Лечение осложнения пневмонии в Тюмени
Отделение анестезиологии и реанимации №2Пневмония – тяжелое инфекционное заболевание лёгких. Обычно оно поражает людей с ослабленной иммунной системой (например, больных сахарным диабетом, алкоголизмом, ВИЧ-инфицированных) или развивается в результате заражения высокопатогенным штаммом вируса гриппа. Также пневмония может возникнуть в результате длительного горизонтального лежания у хронически больных пациентов. Пневмонией может осложниться острая вирусная инфекция, перенесенная на ногах.Причины пневмонии
Часто причиной является бактериальная флора, в особенности стрептококки, или вирусы. Бактериальная пневмония может развиться после инфекции верхних дыхательных путей, например простуды или гриппа. Примерно в 50% случаев возбудителем пневмонии является вирус.В некоторых случаях возбудителями являются микоплазмы — микроорганизмы со свойствами как вирусов, так и бактерий.
Другими возбудителями пневмонии могут быть грибы и паразиты, но это случается гораздо реже.
Симптомы пневмонии
Симптомы пневмонии могут быть схожи с симптомами простуды или гриппа. Симптомы бактериальной пневмонии могут появляться как остро, так и постепенно. Они включают: лихорадку, дрожь, острую боль в груди, сильное потоотделение, кашель с густой, рыжеватой или зеленоватой мокротой, учащенный пульс и ускоренное дыхание, цианотичность губ и ногтей. Чувство нехватки воздуха – частый симптом пневмонии.Для вирусной пневмонии характерны: жар, сухой кашель, головная боль, мышечная боль, слабость, переутомление и сильная одышка.
Симптомы пневмонии, вызываемой микоплазмами, часто схожи с симптомами бактериальной и вирусной пневмонии, но выражены обычно слабее.
Осложнения пневмонии
Пневмония может осложниться воспалением плевры (плевритом), отеком легких, абсцессом легкого (полость в легком, заполненная гноем), нарушениями дыхания.Что можете сделать вы
При наличии похожих на пневмонию симптомов немедленно проконсультируйтесь с врачом. До этого можно принять жаропонижающее средство, лекарства против кашля. Немедленно обратитесь к врачу или вызовите его на дом в следующих случаях:- непрекращающийся кашель, боль в груди, жар;
- резкое ухудшение общего состояния после простуды или гриппа;
- озноб, затрудненное дыхание.
Что может сделать врач
Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию грудной клетки. Возбудителя определяют с помощью специального анализа крови и мокроты. При выявлении бактериальной или грибковой инфекции назначают антибактериальную терапию и противогрибковые препараты. При вирусной природе – противовирусные препараты.В тяжелых случаях пациента госпитализируют в отделение реанимации. При тяжелой дыхательной недостаточности проводят кислородную терапию или искусственную вентиляцию легких специальными дыхательными аппаратами.
Услуги и цены отделения
Внебольничная пневмония — Критерии | BMJ Best Practice
После диагностики пневмонии врач должен принять решение относительно соответствующего места лечения пациента (амбулаторно, в стационаре или отделении интенсивной терапии [ОИТ]) и соответствующей антибиотикотерапии. Пациенты с низким риском развития осложнений являются кандидатами на амбулаторное лечение, что снижает показатели ненужной госпитализации и соответствующие уровни заболеваемости и расходов.[82]González-Moraleja J, Sesma P, González C, et al. What is the cost of inappropriate admission of pneumonia patients? [in Spanish]. Arch Bronconeumol. 1999 Jul-Aug;35(7):312-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10439127?tool=bestpractice.com
Использование инструментов оценки тяжести, таких как Индекс тяжести пневмонии (PSI),[80]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com CURB-65,[81]Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com тяжелая ВП (SCAP)[83]España PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Dec 1;174(11):1249-56. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200602-177OC#.VtNsC-YYGZM http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16973986?tool=bestpractice.com и SMART-COP[84]Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84. http://cid.oxfordjournals.org/content/47/3/375.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558884?tool=bestpractice.com могут упростить процесс принятия решений и помочь в выборе антибиотика. Шкала PSI классифицирует пациентов по 5 классам рисков, связанных с риском смертности, тогда как шкала CURB-65 использует 5 переменных для расчета степени тяжести. Однако решение о госпитализации пациента зависит не только от тяжести ВП, но и от сопутствующих заболеваний пациента и социальных факторов. Задержка в определении тяжести заболевания и того, где лучше лечить пациента, может повлиять на клинические последствия и расходы.[85]Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, et al. Late admission to the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with higher mortality. Chest. 2010 Mar;137(3):552-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3021366 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19880910?tool=bestpractice.com В США использование PSI предпочтительнее CURB-65, поскольку PSI относит большую часть пациентов к группе низкого риска и характеризуется большей различающей способностью в прогнозировании смертности.[18]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Ведение тяжелой ВП в соответствии с рекомендациями ассоциировано со снижением смертности.[86]Brown SM, Jones JP, Aronsky D, et al. Relationships among initial hospital triage, disease progression and mortality in community-acquired pneumonia. Respirology. 2012 Nov;17(8):1207-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3544548 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22805170?tool=bestpractice.com [87]Phua J, Ngerng WJ, Lim TK. The impact of a delay in intensive care unit admission for community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2010 Oct;36(4):826-33. http://erj.ersjournals.com/content/36/4/826.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20185424?tool=bestpractice.com Увеличение числа факторов риска последовательно увеличивает вероятность перевода в ОИТ и необходимость в вазопрессорах и механической вентиляции. Возможно, лучшее использование этих шкал тяжести — это выявление пациентов группы риска, нуждающихся в дополнительной оценке и мониторинге, даже если они изначально не направляются в ОИТ.
Индекс тяжести пневмонии (PSI)[80]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com
PSI – система оценивания, рекомендованная Американским торакальным обществом (ATS)/Американским обществом специалистов по лечению инфекционных заболеваний (IDSA), которая была получена в ходе ретроспективного анализа когорты из 14 199 пациентов с ВБП и проспективно валидирована в отдельной когорте из 38 039 пациентов.[80]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com Шкала PSI предполагает риск 30-дневной смертности; пациенты с высоким риском наблюдаются в больнице, с наивысшим риском — в отделении интенсивной терапии. PSI делит пациентов на 5 категорий, исходя из возраста пациента, сопутствующих заболеваний, результатов физикального обследования и лабораторных анализов. Основным ограничением является высокая оценка, которая присваивается таким переменным, как возраст и сопутствующие заболевания.
Класс риска I: 0–50 баллов: амбулаторные больные, смертность 0,1%
Класс риска II: 51–70 баллов; амбулаторные больные; смертность 0,6%
Класс риска III: 71–90 баллов: короткое пребывание в больнице для наблюдения, смертность 2,8%
Класс риска IV: 91–130 баллов: госпитализация; смертность 8,2%
Класс риска V: >130 баллов: госпитализация; смертность 29,2%.
Оценка PSI для ВГП
[ Индекс тяжести внебольничной пневмонии у взрослых (ИТП) ]
Шкала CURB-65[81]Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com
CURB-65, рекомендованная Британским торакальным обществом, стратифицирует больных согласно наличию дезориентации, уровней мочевины > 7 ммоль/л (> 19,6 мг/дл), частоты дыхания ≥30 вдохов/минуту, АД <90/60 мм рт. ст. и возраста 65 лет и старше. Смертность в течение 30 дней возрастает в соответствии с количеством критериев. Ограничение этой шкалы – малое количество используемых переменных.[88]Aliberti S, Ramirez J, Cosentini R, et al. Low CURB-65 is of limited value in deciding discharge of patients with community-acquired pneumonia. Respir Med. 2011 Nov;105(11):1732-8. http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111%2811%2900240-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21821405?tool=bestpractice.com Этот инструмент может помочь врачам в отделениях скорой и неотложной помощи категоризировать пациентов по рискам, поскольку подтверждено, что она имеет высокую точность прогнозирования 30-дневной смертности среди пациентов, которые были выписаны.[89]Sharp AL, Jones JP, Wu I, et al. CURB-65 performance among admitted and discharged emergency department patients with community-acquired pneumonia. Acad Emerg Med. 2016 Apr;23(4):400-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26825484?tool=bestpractice.com
Оценка CURB-65 для ВП
[ Шкала тяжести пневмонии CURB-65 ]
Критерии Американского общества специалистов по лечению инфекционных заболеваний/ Американского торакального общества для определения тяжелой внебольничной пневмонии[18]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям IDSA/ATS 2007 года по ВБП, для определения тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в ОИТ, существует два основных и девять дополнительных критериев. Эти критерии прошли повторную валидацию при обновлении этих рекомендаций в 2019 году. Наличие любого из основных критериев или трех и более дополнительных критериев считается признаком тяжелой ВБП и основанием для госпитализации в ОИТ.[18]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Основные критерии:
Дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
Септический шок с необходимостью вазопрессоров.
Второстепенные критерии:
Частота дыхания ≥30 вдохов / мин
Коэффициент артериального напряжения кислорода/фракции вдыхаемого кислорода (РаО₂/FiO₂) ≤250
Инфильтраты, локализующиеся в различных долях легких
Спутанность сознания / дезориентация
Уремия (мочевина ≥7,14 ммоль / л [≥20 мг / дл])
Лейкопения, вызванная инфекцией (лейкоциты <4000 клеток/мм³ [<4,0 × 10⁹ клеток/л])
Тромбоцитопения (тромбоциты <100 000 клеток/мм³ [<10 × 10⁹ клеток/л])
Гипотермия (внутренняя температура <36 ° С [<96,8 ° F])
Гипотония, требующая агрессивной регидратации.
SMART-COP/SCAP[83]España PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Dec 1;174(11):1249-56. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200602-177OC#.VtNsC-YYGZM http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16973986?tool=bestpractice.com [84]Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84. http://cid.oxfordjournals.org/content/47/3/375.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558884?tool=bestpractice.com
Критерии тяжести SMART-COP или SCAP также можно использовать для прогнозирования необходимости направления в ОИТ. SMART-COP – это наиболее простой в использовании инструмент оценивания степени тяжести. Он включает некоторые из самых распространенных факторов риска, входящих в CURB-65 и PSI (систолическое артериальное давление, множественные инфильтраты, альбумин, частота дыхательных движений, тахикардия, спутанность сознания, кислород и рН). Оценка >3 определяет 92% пациентов, нуждающихся в вазопрессорной поддержке. Шкала обладает чувствительностью 58–85% и специфичностью 46–75%.[84]Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84. http://cid.oxfordjournals.org/content/47/3/375.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558884?tool=bestpractice.com
ОБЗОР РЕКОМЕНДАЦИЙ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
ВНИМАНИЕ, КОНКУРС!
Архивъ внутренней медицины
• №
3(23)
•
2015
74
на (287 мкмоль/л), АЛТ (59 ЕД/л), АСТ (164 ЕД/л),
фибриногена (5,7 г/л), удлинение протромбинового
времени (21,9//) и снижение протромбинового ин-
декса 68,5 %. Получены отрицательные результаты
тестов на легионеллезную и пневмококковую анти-
генурию (моча получена катетером).
Пациент из приемного отделения доставлен в ОРИТ,
где были назначены кислородотерапия, цефепим 2 г
2 р/день в/в, азитромицин 500 мг 1 р/день в/в ка-
пельно, дезинтоксикационная терапия, амброксол
30 мг 3 р/день. 08.05.2015 г. рано утром состояние
пациента резко ухудшилось за счет прогрессирую-
щей дыхательной недостаточности, он переведен
на ИВЛ, в связи с гипотонией, некоггегируемой ин-
фузионной терапией, начато введение дофамина, в
605 у пациента произошла остановка дыхания и сер-
дечной дея тельности. Несмотря на проведенные ре-
анимационные мероприятия, констатирована био-
логическая смерть.
8.05.2015 г. при бактериологическом исследовании
мокроты выявлен рост К.pneumoniae в количестве
104 КОЕ/мл (чувствительна к амикацину, амокси-
цилину/клавуланату, цефатаксиму, цефтазидиму,
ципрофлоксацину, эртапинему гентамицину, ими-
пенему; резистентна к ампициллину) и S.aureus
104 КОЕ/мл (чувствительный к цефокситину, ци-
профлоксацину, клиндамицину, эритромицину,
гентамицину, триметоприму/ сульфаметоксазону).
При бактериологическом исследовании крови в двух
флаконах выявлен рост К.pneumoniae с аналогичным
исследованию мокроты профилем чувствительности
к АМП.
Список литературы
1. Заболеваемость насе ления России в 2012 году. Статистические
материалы. Москва, 2013.
2. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония. В кн.: Внеболь-
ничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей.
Под ред. А.И. Синопальникова, Р.С. Козлова. — М: Премьер МТ,
Наш Город, 2007. C. 295–333.
3. Sligl W.I., Marrie T.J. Severe Community-Acquired Pneumonia. Crit
Care Clin 2013; 29: 563– 601.
4. Angus D.C., Marrie T.J., Obrosky D.S., et al. Severe community-
acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of
American and British Thoracic Society diagnostic criteria. Am J Respir
Crit Care Med 2002;166: 717–23.
5. Mortensen E.M., Coley C.M., Singer D.E., et al. Causes of death for
patients with community-acquired pneumonia: results from the
Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch
Intern Med 2002;162: 1059 –64.
6. Tejerina E., Frutos V., Restrepo M.I., et al. Prognosis factors and
outcome of community-acquired pneumonia needing mechanical
ventilation. J Crit Care 2005;20: 56–65.
7. Marrie T.J., Carriere K.C., Jin Y., et al. Factors associated with death
among adults <55 years of age hospitalized for community-acquired
pneumonia. Clin Infect Dis 2003;36(4):413–21.
8. Ewig S., Woodhead M., Torres A. Towards a sensible comprehension
of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2011;
37: 214–223.
9. Torres A., Blasi F., Peetermans W.E., et al. The aetiology and antibiotic
management of community-acquired pneumonia in adults in Europe:
a literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. doi 10.1007/s10096-
014-2067-1.
10. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of
community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax
2010; doi:10.1136/thx.2009.129502.’
11. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шаль Е.П., и соавт. Структура бакте-
риальных возбудителей внебольничной пневмонии в много-
профильных стационарах г. Смоленска. Пульмонология 2011;
1: 5–18.
12. Иванчик Н.В., Козлов С.Н., Рачина С.А., и соавт. Этиология фа-
тальных внебольничных пневмоний у взрослых. Пульмонология
2008; 6: 53–58.
13. Рачина С.А., Козлов Р.С. Современные подходы к микробиологи-
ческой диагностике при внебольничной пневмонии. Пульмоно-
логия 2010; № 5: 5–14.
14. Pavia A.T. What is the Role of Respiratory Viruses in Community-
Acquired Pneumonia? What is the Best Therapy for Influenza and
Other Viral Causes of Community-Acquired Pneumonia? Infect Dis
Clin N Am 2013; 27: 157–175.
15. Пневмококки: уроки прошлого — взгляд в будущее. Козлов Р.С.
Смоленск, 2010.
16. Козлов Р.С., Сухорукова М.В., Сидоренко С.В., и соавт. Чувстви-
тельность к цефтаролину основных возбудителей бактери-
альных инфекций в Российской Федерации. Клин микробиол
антимикроб химиотер 2015; 17(1) — принята к публикации.
17. Сивая О.В., Козлов Р.С., Кречикова О.И., и соавт. Антибиотико-
резистентность Haemophilus influenzae в России: результаты
многоцентрового проспективного исследования ПеГАС. Клин
микробиол антимикроб химиотер 2014; 16: 57–69.
18. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. and the ERS/ESCMID Task Force.
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–59.
19. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C., et al. British Thoracic Society
guidelines for the management of community-acquired pneumonia
in adults — update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iii1–55.
20. Mandell L.M., Wunderink R.G, Anzueto A., et al. Infectious Diseases
Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines
on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.
Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27–72.
21. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., и соавт. Клиниче-
ские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология
2014; 4: 13–48.
22. Sibila O., Restrepo M.I., Anzueto A. What is the Best Antimicrobial
Treatment for Severe Community-Acquired Pneumonia (Including
the Role of Steroids and Statins and Other Immunomodulator y
Agents). Infect Dis Clin N Am 2013; 27: 133–147.
23. Torres A ., Garau J., Arvis P., et al. Moxifloxacin monotherapy
is effective in hospitalized patients with community-acquired
pneumonia: the MOTIV study — a randomized clinical trial. Clin Infect
Dis 2008; 46(10): 1499 –509.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет
и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | 2500 ₽ | |
| B01.014.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный | 3000 ₽ |
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный, к.м.н. | 3500 ₽ | |
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный, д.м.н., ст.н.с. | 4500 ₽ | |
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный, семейная. | 4000 ₽ | |
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный, к.м.н. | 3000 ₽ | |
Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста повторный, семейная | 3500 ₽ | |
| А12.09.001 | Спирография (оценка функции внешнего дыхания) | 1000 ₽ |
| B01.047.002.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный, интерпретация результатов анализов | 2000 ₽ |
| B04.014.004.040 | Комплекс перед вакцинацией для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой SARS-CoV-2 Гам-КОВИД-Вак комбинированной векторной вакциной СПУТНИК V. В стоимость услуги входит прием врача и наблюдение. | 2000 ₽ |
Современные представления о лечении внебольничных пневмоний
Пневмония — острое заболевание, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово- инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний. Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травм и отравлений.
Среди причин, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:
— грамположительные микроорганизмы:
пневмококки (до 60%), стафилококки, стрептококки;
— грамотрицательные микроорганизмы:
палочка Фридлендера, гемофильная палочка, энтеробактерии, протей, кишечная палочка, легионелла;
— микоплазмы;
— вирусные инфекции:
вирусы гриппа и парагриппа, герпеса, аденовирусы;
— грибковые инфекции.
К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития лёгких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.
Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания.
Причины, обуславливающие при прочих равных условиях развитие тяжелого течения заболевания, окончательно не ясны. Как показывают исследования, это может быть связано как с возбудителем, так и с особенностями пациента. Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие определенных факторов вирулентности (например, продукция лейкоцидина Пантона-Валентина CA — MRSA ) и механизмов защиты от действия иммунной системы (например, полисахаридная капсула S.pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз), а также уровень микробной нагрузки.
Со стороны макроорганизма риск тяжёлой пневмонии, помимо известных факторов (сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др.), возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы.
Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани, и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
— остро возникшая лихорадка в начале заболевания ( Т больше 38*С),
— кашель с мокротой,
— физикальные признаки ( фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука,
— лейкоцитоз больше 10х10/л, и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.
По показаниям пациентам проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение С-реактивного протеина, компьютерная томография, фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости.
Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Всем пациентам с тяжёлой пневмонией показано назначение системных антимикробных препаратов и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются противовоспалительные препараты и респираторная поддержка.
Системную антибактериальную терапию целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы на 4 часа и более ухудшает прогноз.
При выборе антибактериального препарата для эмпирической терапии клиницисты должны ориентироваться на локальные данные по резистентности возбудителей. Наиболее обоснованным представляется знание профилей резистентности микроорганизмов. Важным является периодическое обновление этих данных, так как резистентность микроорганизмов изменяется со временем в зависимости от структуры и частоты использования антибактериалоьных препаратов.
По мнению экспертов, при пневмонии неуточненной этиологии продолжительность терапии должна составлять 10 дней. Более длительные курсы АБТ (14-21 день) рекомендуются при развитии осложнений заболевания, наличии внелегочных очагов инфекции, инфицировании такими возбудителями, как S.aureus , Legionella spp ., неферментирующие микроорганизмы (P. aeruginosa и т.п)
С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты.
Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография органов грудной полости не является критерием для отмены антибактериальных препаратов, а сохраняющаяся инфильтрация – показанием к продолжению т у пациентов с положительной клинической динамикой.
При положительной динамике следует рассмотреть возможность перевода пациента на пероральные препараты в рамках ступенчатой терапии. Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение препаратов, при котором терапия начинается с внутривенного введения антибиотика с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо антибиотика со сходным спектром активности и механизмом действия. Переход осуществляется сразу после стабилизации клинического состояния пациента.
Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной терапии, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата.
При снижении интоксикации и стабилизации температуры тела режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез, электростимуляция, УВЧ, ингаляции, небулайзер) для ускорения процессов реабилитации.
Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей.
В пульмонологическом отделении ГБУЗ «ТОКБ им.В.Д.Бабенко» ежегодно получают лечение более 200 пациентов с диагнозом «внебольничная пневмония». Это пациенты, преимущественно, с тяжелым, осложненным течением заболевания.
Лечение больных проводится в соответствии с последними международными рекомендациями и включает в себя проведение комплексной этиотропной антибактериальной и противовоспалительной терапии у больных пневмонией, включая физиотерапевтические методы: ингаляционная терапия с использованием небулайзера, массаж грудной клетки с методикой постурального дренажа, иглорефлексотерапия, дыхательная гимнастика с использованием современных дыхательных тренажеров.
В Санкт-Петербурге производится лекарственный препарат для терапии основного осложнения при коронавирусе
К списку новостей25Марта
В Санкт-Петербурге производится лекарственный препарат для терапии основного осложнения при коронавирусе
Петербургский биохимик и фармаколог, доктор медицинских наук Олег Розенберг рассказал, что лечение пневмонии, наиболее опасного осложнениякоронавируса, позволит в несколько раз сократить смертность. Ученый напомнил, что в России разработан препарат, доказавший свою эффективность в лечении тяжелой пневмонии во время эпидемий свиного гриппа в 2009-2010 гг. и 2015-2016 гг. в Москве, Санкт-Петербурге, Тюмени, Пскове, Сочи, Нижнем Новгороде и других городах России. Смертность среди больных, получавших легочный сурфактант (ТМ Сурфактант-БЛ) вместе с противовирусным препаратом, была очень низкая, а при своевременном приеме смертность была нулевой. В настоящее время препарат включен в список ЖНВЛП.
Речь идет о разработанном в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий им. академика А.М.Гранова(директор института, доктор медицинских наук — Дмитрий Майстренко) в Санкт-Петербурге препарате легочного сурфактанта, прошедшем клинические испытания и разрешенном с 2008г. для лечения некардиогенного отека легких, от которого сегодня, в основном, и умирают больные коронавирусом.Сурфактантпредставляет собой сложный липидно-белковый комплекс,находящийся на поверхностиальвеол. Он обеспечивает вдох за счет снижения поверхностного натяжения и препятствует слипанию стенок альвеол при выдохе. Сурфактантсинтезируется специализированными клетками — альвеолоцитами II типа и выделяется на поверхность альвеолярного эпителия.
Главное осложнение, которое дает коронавирус, — это пневмония. Нередко, она развивается быстро, так как вирус поражает нижние дыхательные пути (гортань, трахею и бронхи), и далее воспаление переходит на альвеолы. Если не удается подавить воспалительный процесс, пневмония переходит внекардиогенный отек легких (медицинское название «острый респираторный дистресс-синдром»), от которого более половины больных, находящихся на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), умирают. В группу риска тяжелого течения заболевания входят пациенты старше 60 лет, а также люди с различными хроническими заболеваниями, такими, как диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и др.
Из Минздрава России в адрес РНЦ им. Гранова был направлен официальный запрос с просьбой сообщить какие препараты были разработаны, какие сейчас находятся в разработке. В ответ ведомственному органу центр направил предложение использовать препарат легочного сурфактанта для предупреждения развития вирусных пневмоний у больных коронавирусом и предотвращения смертности пожилых пациентов от его осложнений. Созданный в Лаборатории медицинской биотехнологии препарат предупреждает развитие осложнений в форме тяжелых пневмоний при респираторном дистресс синдроме. На сегодняшний день ответ от ведомства не поступал.
По словам профессора ОлегаРозенберга, этот препарат сурфактанта является единственным препаратом в мировой практике, разрешенным для применения у взрослых при тяжелых поражениях легких. Российский препарат отличается от других препаратов сурфактанта составом, он получен по оригинальной технологии и обладает высокими лечебными свойствами. «Я убежден, что широкое применениенашего препарата втерапии тяжелой коронавирусной пневмонии позволит многим больным поправить свое здоровье» — добавил эксперт.
Справочная информация:
Сурфактант-БЛ — природный нативный препарат сурфактанта, выделенный из легких крупного рогатого скота, близкий по составу и свойствам сурфактанту легкого человека.
По вопросам приобретения препарата обращаться к официальному дистрибьютеру на территории РФ – ООО «Натива». Официальный сайт компании: www.nativa.pro
Экзогенный сурфактант в комплексном лечении тяжелой пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2 | Баутин
1. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020; 180 (7): 934–943.
2. Suleyman G, Fadel RA, Malette KM, et al. Clinical characteristics and morbidity associated with coronavirus disease 2019 in a series of patients in Metropolitan Detroit. JAMA Netw Open. 2020; 3 (6): e2012270.
3. Chand S, Kapoor S, Orsi D, et al. COVID-19associated critical illness-report of the first 300 patients admitted to intensive care units at a New York City Medical Center. J Intensive Care Med. 2020; 35 (10): 963–970.
4. Zhang H, Zhou P, Wei Y, et al. Histopathologic changes and SARS-CoV-2 immunostaining in the lung of a patient with COVID-19. Ann Intern Med. 2020; 172 (9): 629–632.
5. Günther A, Siebert C, Schmidt R, et al. Surfactant alterations in severe pneumonia, acute respiratory distress syndrome, and cardiogenic lung edema. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153 (1): 176–184.
6. Numata M, Kandasamy P, Nagashima Y, et al. Phosphatidylglycerol suppresses influenza A virus infection. Am J Respir Cell Mol Biol. 2012; 46 (4): 479–487.
7. Fukushi M, Yamashita M, Miyoshi-Akiyama T, et al. Laninamivir octanoate and artificial surfactant combination therapy significantly increases survival of mice infected with lethal influenza h2N1 virus. PLoS One. 2012; 7 (8): e42419.
8. Busani S, Girardis M, Biagioni E, et al. Surfactant therapy and intravenous zanamivir in severe respiratory failure due to persistent influenza A/h2N1 2009 virus infection. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182 (10): 1334.
9. Kula R, Maca J, Sklienka P, et al. Exogenous surfactant as a component of complex non-ECMO therapy for ARDS caused by influenza A virus (2009 h2N1). Bratisl Lek Listy. 2011; 112 (4): 218–222.
10. Witczak A, Prystupa A, Kurys-Denis E, et al. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) complicating influenza A/h2N1v infection — a clinical approach. Ann Agric Environ Med. 2013; 20 (4): 820–822.
11. Takano H. Pulmonary surfactant itself must be a strong defender against SARS-CoV-2. Med Hypotheses. 2020; 144: 110020.
12. Schousboe P, Wiese L, Heiring C, et al. Assessment of pulmonary surfactant in COVID-19 patients. Crit Care. 2020; 24 (1): 552.
13. Busani S, Dall’Ara L, Tonelli R, et al. Surfactant replacement might help recovery of low-compliance lung in severe COVID-19 pneumonia. Ther Adv Respir Dis. 2020; 14: 1753466620951043.
14. Баутин А.Е., Осовских В.В., Хубулава Г.Г. и др. Многоцентровые клинические испытания сурфактанта-BL для лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Клинические исследования лекарственных средств в России. 2002; 2: 18–23.
15. Vlasenko A, Osovskikh V, Tarasenko M, et al. Efficiency of surfactant therapy for ALI/ARDS in homogenous nosologic groups of patients. Eur Respir J. 2005; 26 (SUPPL 49): 90.
16. Bautin A, Khubulava G, Kozlov I, et al. Surfactant therapy for patients with ARDS after cardiac surgery. J Liposome Res. 2006; 16: 265–272.
17. Алексеев А.М., Шупинский О.В., Храпов К.Н. Интенсивная терапия больных с тяжелым течением гриппа А(h2N1), осложненного пневмонией. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009; 6 (6): 35–38.
18. Методические рекомендации по лечению гриппа А/Н1N1/2009 Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011; 8 (1): 41–47.
Пневмония и ваши легкие — клиника Мэйо
Большинство пневмоний возникает, когда нарушение естественной защиты вашего тела позволяет микробам проникать в ваши легкие и размножаться. Чтобы уничтожить атакующие организмы, быстро накапливаются лейкоциты. Вместе с бактериями и грибками они заполняют воздушные мешочки в легких (альвеолы). Может быть затруднено дыхание. Классическим признаком бактериальной пневмонии является кашель с выделением густой, кровавой или желтовато-зеленоватой мокроты с гноем.
Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо. в ваш почтовый ящик.
Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей достижения, советы по здоровью и актуальные темы здоровья, например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.
Узнайте больше о нашем использовании данныхЧтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие Информация выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими информация, которая у нас есть о вас.Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать в себя защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI, и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности. практики. Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте. в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.
Подписывайся!
Спасибо за подписку
Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе на последней информации о здоровье.
Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.
Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.
Пожалуйста, попробуйте еще раз
.
Текущие рекомендации по лечению тяжелой пневмонии и сепсиса
Инфекции у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ), такие как тяжелая пневмония, e.грамм. Нозокомиальную (НП) и внебольничную пневмонию (ВП) или сепсис необходимо лечить быстро и эффективно из-за высокой смертности. Таким образом, лечение является эмпирическим и начинается до того, как станут известны результаты микробиологических культур. Факторы риска, влияющие на смертность, включают тяжесть заболевания, вирулентность этиологических патогенов и использование несоответствующей антибактериальной терапии. Несколько исследований показали, что изменение изначально неадекватной терапии, согласно микробиологическим результатам, не приводит к лучшему результату.В связи с этим для лечения антибиотиками требуются агенты соответствующего спектра, охватывающие вероятные патогены, вызывающие эти инфекции. У пациентов в критическом состоянии потребность в эмпирическом лечении первой линии, охватывающем широкий спектр грамотрицательных и грамположительных бактерий, как рекомендовано в международных руководствах (например, Американского торакального общества или Американского общества инфекционных заболеваний), является оправдано наличием устойчивых микроорганизмов, обычно регистрируемых у этих пациентов.Чтобы выбрать подходящую начальную схему антибиотикотерапии, необходимо учитывать местные и национальные данные об устойчивости. Что касается новых немецких тенденций устойчивости грамотрицательных и грамположительных бактерий, Общество химиотерапии Пауля Эрлиха недавно опубликовало рекомендации по лечению инфекций у госпитализированных пациентов. Особенно у пациентов в отделении интенсивной терапии с тяжелой пневмонией (НП или ВП) или сепсисом и факторами риска, такими как основные заболевания, предварительная обработка антибиотиками или искусственная вентиляция легких, агенты с соответствующим спектром, включая Pseudomonas aeruginosa, а также другие грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. и грамположительные бактерии (например, золотистый стафилококк, пневмококки и стрептококки) рекомендуются в качестве лечения выбора. Этим пациентам рекомендуется комбинированная терапия с применением антипсевдомонадного бета-лактама и фторхинолона или аминогликозида, чтобы обеспечить необходимый спектр активности и предотвратить появление резистентных организмов. С другой стороны, клинические испытания и метаанализы показали эффективность, переносимость и экономическую эффективность режимов монотерапии даже у тяжелобольных и пациентов с ослабленным иммунитетом.
Заключение: Соответствующие бета-лактамные антибиотики, рекомендованные в международных и немецких руководствах по лечению тяжелой ВП, НП и сепсиса в качестве монотерапии или комбинированной терапии, включают цефалоспорин цефепим 4-го поколения, карбапенемы имипенем и меропенем, а также ациламино-бета-лактамаза. Комбинация ингибиторов пиперациллин-тазобактам.
Соображения подхода, Антимикробная терапия бактериальной пневмонии, Амбулаторная эмпирическая антибиотикотерапия
Claudius I, Baraff LJ.Неотложные педиатрические ситуации, связанные с лихорадкой. Emerg Med Clin North Am . 2010 февраля, 28 (1): 67-84, vii-viii. [Медлайн].
Хуссейн А.Н., Кумар В. Легкое. В: Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., ред. Роббинс и Котран: патологические основы болезни . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2005. 711-72.
[Рекомендации] Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуето А., Бартлетт Дж. Г., Кэмпбелл Г. Д., Дин Н. С. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Клин Инфекция Дис . 2007 г. 1. 44 Приложение 2: S27-72. [Медлайн].
Медицинский словарь Стедмана . 27-е изд. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2003.
Brundage JF, Хвостовик GD. Смертность от бактериальной пневмонии во время пандемии гриппа 1918-19 гг. Emerg Infect Dis . 2008 14 августа (8): 1193-9. [Медлайн]. [Полный текст].
Ананд Н., Коллеф М.Х. Алфавитный указатель пневмонии: CAP, HAP, HCAP, NHAP и VAP. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 3-9. [Медлайн].
Эль Солх AA. Пневмония, приобретенная в домах престарелых. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 16-25. [Медлайн].
Kuti JL, Shore E, Palter M, Nicolau DP. Проведение эмпирической антибиотикотерапии респираторно-ассоциированной пневмонии в вашем отделении интенсивной терапии: руководство по применению рекомендаций. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 102-15.[Медлайн].
Чако Р., Раджан А., Лайонел П., Тилагавати М., Ядав Б., Премкумар Дж. Методы обеззараживания полости рта и пневмония, связанная с вентилятором. руб. J Nurs . 2017 июн 8. 26 (11): 594-599. [Медлайн].
Bouglé A, Foucrier A, Dupont H, Montravers P, Ouattara A, Kalfon P и др. Влияние продолжительности приема антибиотиков на клинические события у пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией Pseudomonas aeruginosa: протокол рандомизированного контролируемого исследования. Испытания . 2017 23 января. 18 (1): 37. [Медлайн]. [Полный текст].
Kollef MH, Ricard JD, Roux D, et al. Рандомизированное испытание системы ингаляции амикацина фосфомицина для дополнительной терапии грамотрицательной пневмонии, связанной с вентилятором: испытание IASIS. Сундук . 2017 июн 151 (6): 1239-1246. [Медлайн].
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB и др. Краткое содержание: Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. Клин Инфекция Дис . 2016 Сентябрь 1. 63 (5): 575-82. [Медлайн].
Чалмерс Дж. Д., Ротер С., Салих В., Эвиг С. Пневмония, связанная со здравоохранением, не позволяет точно идентифицировать потенциально устойчивые патогены: систематический обзор и метаанализ. Клин Инфекция Дис . 2014 Февраль 58 (3): 330-9. [Медлайн].
Eggimann P, Pittet D. Инфекционный контроль в отделении интенсивной терапии. Сундук . 2001 декабрь 120 (6): 2059-93. [Медлайн].
Гейнес Р., Эдвардс-младший.Обзор внутрибольничных инфекций, вызванных грамотрицательными палочками. Клин Инфекция Дис . 2005 15 сентября. 41 (6): 848-54. [Медлайн].
Пелег А.Ю., Хупер округ Колумбия. Внутрибольничные инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями. N Engl J Med . 2010 г. 13 мая. 362 (19): 1804-13. [Медлайн].
Марик ЧП. Аспирационный пневмонит и аспирационная пневмония. N Engl J Med . 2001 г., 1. 344 (9): 665-71. [Медлайн].
Mizgerd JP.Острая инфекция нижних дыхательных путей. N Engl J Med . 2008 14 февраля. 358 (7): 716-27. [Медлайн]. [Полный текст].
Рубин Ю.Б., Янофф EN. Пневмолизин: многофункциональный фактор вирулентности пневмококков. Лаборатория Дж. Клин Мед . 1998, январь, 131 (1): 21-7. [Медлайн].
Садикот Р.Т., Блэквелл Т.С., Кристман Дж. В., Принц А.С. Взаимодействие патоген-хозяин при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой. Am J Respir Crit Care Med . 2005 1 июн.171 (11): 1209-23. [Медлайн]. [Полный текст].
McCullers JA. Понимание взаимодействия вируса гриппа и пневмококка. Clin Microbiol Ред. . 2006 июл.19 (3): 571-82. [Медлайн]. [Полный текст].
Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Преобладающая роль бактериальной пневмонии как причины смерти при пандемическом гриппе: последствия для готовности к пандемическому гриппу. Дж. Заразить Дис . 2008 г., 1. 198 (7): 962-70.[Медлайн]. [Полный текст].
Форги С, Марри Т.Дж. Атипичная пневмония, связанная со здоровьем. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 67-85. [Медлайн].
Центры по контролю и профилактике заболеваний. Пневмония. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/Features/Pneumonia/. Доступ: 13 января 2011 г.
Рестрепо М.И., Анзуэто А. Роль грамотрицательных бактерий при пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Semin Respir Crit Care Med .2009 Февраль 30 (1): 61-6. [Медлайн].
Бактериальные коинфекции в образцах легочной ткани от смертельных случаев пандемического гриппа A (h2N1) 2009 г. — США, май-август 2009 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2009 окт. 2. 58 (38): 1071-4. [Медлайн].
Пандемия гриппа A (h2N1), 2009 г. у беременных, нуждающихся в интенсивной терапии — Нью-Йорк, 2009 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2010 26 марта. 59 (11): 321-6. [Медлайн].
Деннис Д.Т., Инглесби Т.В., Хендерсон Д.А., Бартлетт Дж. Г., Ашер М.С., Эйцен Э. и др.Туляремия как биологическое оружие: управление медициной и общественным здравоохранением. ЯМА . 6 июня 2001 г. 285 (21): 2763-73. [Медлайн].
Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Vera-Llonch M, Bellm L, Redman R и др. Эпидемиология и исходы вентилятор-ассоциированной пневмонии в большой базе данных США. Сундук . 2002 Декабрь 122 (6): 2115-21. [Медлайн].
Американская ассоциация легких. Тенденции заболеваемости и смертности от пневмонии и гриппа.Сентябрь 2008 г. Американская ассоциация легких. Доступно на http://bit.ly/gwYJAE. Доступ: 13 января 2011 г.
Kung HC, Hoyert DL, Xu JQ, Murphy SL и Отдел статистики естественного движения населения. Смерти: окончательные данные за 2005 г. Национальные отчеты о статистике естественного движения населения. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения, апрель 2008 г .: 56 (10). http://www.cdc.gov. Доступно на http://bit.ly/i3ATH5. Доступ: 13 января 2011 г.
Муфсон М.А., Станек Р.Дж. Бактериемическая пневмококковая пневмония в одном американском городе: 20-летнее продольное исследование, 1978–1997 гг. Am J Med . 1999 г. 26 июля. 107 (1А): 34С-43С. [Медлайн].
Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Esquinas C, Gabarrús A, et al. Микробная этиология внебольничной пневмонии и ее отношение к степени тяжести. Грудь . 2011 Апрель 66 (4): 340-6. [Медлайн].
van der Poll T, Opal SM. Патогенез, лечение и профилактика пневмококковой пневмонии. Ланцет . 2009 31 октября. 374 (9700): 1543-56. [Медлайн].
Slovis BS, Brigham KL. Сесил Основы медицины. : Андреоли Т., Карпентер К.К., Григгс Р.К., Лоскальцо Дж. Подход к пациенту с респираторным заболеванием . 6-е изд. WB Saunders Co: Филадельфия, Пенсильвания; 2004. 177-80.
Браун С.М., Джонс Б.Е., Джефсон А.Р., Дин Северная Каролина. Подтверждение рекомендаций Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества 2007 г. по тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med .2009 Декабрь 37 (12): 3010-6. [Медлайн]. [Полный текст].
Fang WF, Yang KY, Wu CL, Yu CJ, Chen CW, Tu CY, et al. Применение и сравнение показателей оценки для прогнозирования исходов у пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Центр внимания . 2011 19 января 15 (1): R32. [Медлайн].
Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Грудь . 2003 май. 58 (5): 377-82. [Медлайн]. [Полный текст].
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med . 1997 23 января. 336 (4): 243-50. [Медлайн].
Агентство медицинских исследований и качества. Калькулятор индекса тяжести пневмонии. Доступно на http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp.Доступ: 13 января 2011 г.
Sligl WI, Majumdar SR, Marrie TJ. Сортировка тяжелой пневмонии: какова «оценка» по правилам прогнозирования ?. Crit Care Med . 2009 Декабрь 37 (12): 3166-8. [Медлайн].
Phua J, см. KC, Chan YH, Widjaja LS, Aung NW, Ngerng WJ, et al. Подтверждение и клиническое значение малых критериев IDSA / ATS для тяжелой внебольничной пневмонии. Грудь . 2009 Июль 64 (7): 598-603. [Медлайн].
Bloos F, Marshall JC, Dellinger RP и др.Многонациональное обсервационное исследование прокальцитонина у пациентов ОИТ с пневмонией, которым требуется искусственная вентиляция легких: многоцентровое обсервационное исследование. Центр внимания . 2011 7 марта. 15 (2): R88. [Медлайн].
Кнаус В.А., Дрейпер Е.А., Вагнер Д.П., Циммерман Дж. Э. APACHE II: система классификации тяжести заболевания. Crit Care Med . 1985, 13 октября (10): 818-29. [Медлайн].
Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. Новая упрощенная оценка острой физиологии (SAPS II), основанная на многоцентровом исследовании в Европе / Северной Америке. ЯМА . 1993 22-29 декабря. 270 (24): 2957-63. [Медлайн].
Винсент Дж. Л., Морено Р., Такала Дж., Уиллаттс С., Де Мендонса А., Брюнинг Н. и др. Шкала SOFA (оценка отказа органа, связанного с сепсисом) для описания дисфункции / отказа органа. От имени Рабочей группы по проблемам, связанным с сепсисом Европейского общества интенсивной терапии. Медпункт интенсивной терапии . 1996 22 июля (7): 707-10. [Медлайн].
El-Solh AA, Alhajhusain A, Abou Jaoude P, Drinka P.Достоверность оценок степени тяжести у госпитализированных пациентов с пневмонией, приобретенной на дому. Сундук . 2010 декабрь 138 (6): 1371-6. [Медлайн].
España PP, Capelastegui A, Gorordo I, Esteban C, Oribe M, Ortega M, et al. Разработка и проверка правила клинического прогноза тяжелой внебольничной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med . 2006 декабрь 1. 174 (11): 1249-56. [Медлайн].
Rello J, Rodriguez A, Lisboa T, Gallego M, Lujan M, Wunderink R.Шкала PIRO для внебольничной пневмонии: новое правило прогнозирования для оценки степени тяжести внебольничной пневмонии у пациентов отделения интенсивной терапии. Crit Care Med . 2009 Февраль 37 (2): 456-62. [Медлайн].
Чарльз П.Г., Вулф Р., Уитби М., Файн М.Дж., Фуллер А.Дж., Стирлинг Р. и др. SMART-COP: инструмент для прогнозирования потребности в интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержке при внебольничной пневмонии. Клин Инфекция Дис . 2008 г. 1. 47 (3): 375-84.[Медлайн].
Light RW. Клиническая практика. Плевральный выпот. N Engl J Med . 2002, 20 июня. 346 (25): 1971-7. [Медлайн].
Bafadhel M, Clark TW, Reid C, Medina MJ, Batham S, Barer MR, et al. Прокальцитонин и С-реактивный белок у госпитализированных взрослых пациентов с внебольничной пневмонией, обострением астмы и хронической обструктивной болезнью легких. Сундук . 28 октября 2010 г. [Medline].
Skerrett SJ.Диагностическое тестирование внебольничной пневмонии. Clin Chest Med . 1999 Сентябрь 20 (3): 531-48. [Медлайн].
Смит ПР. Какие диагностические тесты необходимы при внебольничной пневмонии ?. Мед Клин Норт Ам . 2001 ноябрь 85 (6): 1381-96. [Медлайн].
Кетаи Л., Иордания К., Маром Э.М. Визуализирующая инфекция. Clin Chest Med . 2008 29 марта (1): 77-105, vi. [Медлайн].
Купер М.С., Стюарт П.М.Кортикостероидная недостаточность у больных в острой форме. N Engl J Med . 2003 20 февраля. 348 (8): 727-34. [Медлайн].
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B и др. Ранняя целенаправленная терапия в лечении тяжелого сепсиса и септического шока. N Engl J Med . 2001, 8 ноября. 345 (19): 1368-77. [Медлайн].
Кан Я., Квон С.И., Юн Х.И., Ли Дж.Х., Ли CT. Роль С-реактивного белка и прокальцитонина в дифференциации туберкулеза от бактериальной внебольничной пневмонии. Корейский J Intern Med . 2009 24 декабря (4): 337-42. [Медлайн]. [Полный текст].
Pirracchio R, Mateo J, Raskine L, Rigon MR, Lukaszewicz AC, Mebazaa A, et al. Могут ли бактериологические образцы верхних дыхательных путей, полученные при приеме в отделение интенсивной терапии, служить ориентиром для эмпирической антибиотикотерапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии? Crit Care Med . 2009 Сентябрь 37 (9): 2559-63. [Медлайн].
Гариб А.М., Стерн Э.Дж. Радиология пневмонии. Мед Клин Норт Ам .2001 ноябрь 85 (6): 1461-91, x. [Медлайн].
Tarver RD, Teague SD, Heitkamp DE, Conces DJ Jr. Радиология внебольничной пневмонии. Радиол Клин Норт Ам . 2005 г., май. 43 (3): 497-512, viii. [Медлайн].
Gotway MB, Reddy GP, Webb WR, Elicker BM, Leung JW. КТ легкого высокого разрешения: паттерны болезней и дифференциальные диагнозы. Радиол Клин Норт Ам . 2005 Май. 43 (3): 513-42, viii. [Медлайн].
[Рекомендации] Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж. М. и др.Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008 г. Intensive Care Med . 2008, январь, 34 (1): 17-60. [Медлайн]. [Полный текст].
Семенюк Р.А., Мид М.О., Алонсо-Коэльо П., Бриэль М., Эванев Н., Прасад М. и др. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. 2015 Октябрь 6. 163 (7): 519-28. [Медлайн].
Арнольд Ф.В., ЛаДжой А.С., Брок Г.Н., Пейрани П., Релло Дж., Менендес Р. и др.Улучшение результатов у пожилых пациентов с внебольничной пневмонией за счет соблюдения национальных рекомендаций: результаты когортного исследования Международной организации внебольничной пневмонии. Арк Интерн Мед. . 2009 14 сентября. 169 (16): 1515-24. [Медлайн].
МакКейб С., Киршнер С., Чжан Х., Дейли Дж., Фисман Д.Н. Согласованная с рекомендациями терапия и снижение смертности и продолжительности пребывания взрослых с внебольничной пневмонией: игра по правилам. Арк Интерн Мед. .2009 14 сентября. 169 (16): 1525-31. [Медлайн].
[Рекомендации] Центры услуг Medicare и Medicaid, Объединенная комиссия. Руководство по техническим условиям для национальных больничных мер качества стационарных пациентов. V. 2.6b. Ручная загрузка получена в апреле 2009 г.
Калил А.С., Мурти М.Х., Хермсен Э.Д., Нето Ф.К., Сан Дж., Рупп МЭ. Линезолид по сравнению с ванкомицином или тейкопланином при внутрибольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med .2010 Сентябрь 38 (9): 1802-8. [Медлайн].
Лам А.П., Вундеринк РГ. Роль MRSA при пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Semin Respir Crit Care Med . 2009 30 февраля (1): 52-60. [Медлайн].
Центры по контролю и профилактике заболеваний. Грипп h2N1: обновленные оценки CDC случаев, госпитализаций и смертей от гриппа h2N1 в США в 2009 г. — 10 апреля 2010 г. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/h2n1flu/estimates_2009_h2n1.htm. Доступ: 1 июня 2010 г.
Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA. Грипп h2N1 2009 г. Mayo Clin Proc . 2010 январь 85 (1): 64-76. [Медлайн]. [Полный текст].
1. Филлипс Д. ACIP изменяет интервал вакцинации от пневмококка у пожилых людей из группы низкого риска. Medscape Medical News. WebMD Inc . 4 сентября 2015 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/850564.
Кобаяши М., Беннетт Н.М., Гирке Р., Альмендарес О., Мур М.Р., Уитни К.Г. и др.Интервалы между вакцинами против PCV13 и PPSV23: Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2015 4 сентября. 64 (34): 944-7. [Медлайн].
Центры по контролю и профилактике заболеваний. Использование пневмококковой конъюгированной вакцины 13-Valent и пневмококковой полисахаридной вакцины 23-Valent для взрослых с иммунодефицитными состояниями: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2012 Октябрь 12, 61: 816-9. [Медлайн].
Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, Gierke R, Moore MR, Whitney CG, et al. Использование пневмококковой конъюгированной вакцины 13-Valent и пневмококковой полисахаридной вакцины 23-Valent среди взрослых в возрасте 65 лет: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2014 сентябрь 19, 63 (37): 822-5. [Медлайн]. [Полный текст].
Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al.Испытание иммунизации взрослых от внебольничной пневмонии (CAPiTA). № аннотации 0541. Пневмония 2014; 3: 95. Доступно по адресу https://pneumonia.org.au/public/journals/22/PublicFolder/ABSTRACTBOOKMASTERforwebupdated20-3-14.pdf.
Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK, Marrie TJ, Majumdar SR. Частота, корреляты и результаты рентгенографии грудной клетки нового диагноза рака легкого у 3398 пациентов с пневмонией. Арк Интерн Мед. . 2011 г. 11 июля. 171 (13): 1193-8. [Медлайн].
FDA запрашивает упакованные в рамку предупреждения о фторхинолоновых противомикробных препаратах: стремится усилить предупреждения, касающиеся повышенного риска тендинита и разрыва сухожилий [пресс-релиз]. Сильвер-Спринг, Мэриленд: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; 8 июля 2008 г. FDA. Доступно на http://bit.ly/fkBFeA. Доступ: 14 января 2011 г.
Kollef M, et al. ASPECT-NP: рандомизированное двойное слепое исследование III фазы, сравнивающее эффективность и безопасность цефтолозана / тазобактама и меропенема у пациентов с вентилируемой нозокомиальной пневмонией (VNP).Представлен на Европейском конгрессе клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ECCMID) 2019 г. (P1917). Амстердам, Нидерланды. 13-16 апреля 2019 г.
Тяжелая пневмония, вызванная вирусом covid-19: патогенез и клиническое ведение
Введение
Продолжающаяся вспышка коронавирусной болезни 2019 г. (covid-19) поставила огромные проблемы для исследовательского и медицинского сообщества. В этом обзоре основное внимание уделяется эпидемиологическим и клиническим особенностям covid-19, патофизиологическим механизмам, стационарной респираторной поддержке и имеющимся на сегодняшний день данным о лекарственном лечении.Он также охватывает выздоровление и долгосрочное ведение пациентов с пневмонией, вызванной covid-19. Обзор нацелен на врачей и реаниматологов, ухаживающих за пациентами с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, согласно определению Национальных институтов здравоохранения 1, в отношении лиц с инфекцией SARS-CoV-2, подтвержденной тестом полимеразной цепной реакции (ПЦР), у которых есть SpO . 2 <94% для воздуха в помещении на уровне моря, отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (PaO 2 / FiO 2 ) <300 мм рт. Ст., Частота дыхания> 30 вдохов / мин, или инфильтраты легких> 50%.
Аббревиатуры
РКИ (рандомизированные контролируемые испытания), OR (отношение шансов), ECMO (экстракорпоральная мембранная оксигенация), RR (соотношение скоростей), HFNC (высокопоточная назальная канюля), NIV (неинвазивная вентиляция), IMV ( инвазивная механическая вентиляция), HCQ (гидроксихлорохин), CP (плазма выздоравливающего), EUA (разрешение на экстренное использование), ED (отделение неотложной помощи), IV (внутривенное), PICS (синдром пост-интенсивной терапии), ICU (отделение интенсивной терапии), ARDS (острый респираторный дистресс-синдром), MoCA (Монреальская когнитивная оценка), MRI (магнитно-резонансная томография), IQR (межквартильный диапазон), PEEP (положительное давление в конце выдоха), PPE (средства индивидуальной защиты), NMB (нервно-мышечная блокада), CARDS (острый респираторный дистресс-синдром, связанный с коронавирусом), Pplat (давление плато), COPD (хроническая обструктивная болезнь легких), CHF (застойная сердечная недостаточность), SARS-CoV-2 (тяжелый острый респираторный синдром, коронавирус 2), NYC (Нью-Йорк) , IES-R (влияние масштабов событий изменено), EQ-5D (Европейское пятимерное измерение качества жизни), HADS (Госпитальная шкала тревожности и депрессии), ADL (повседневная деятельность), iADL (инструментальная повседневная деятельность)
Патофизиологические механизмы
Структура SARS-CoV-2
SARS-CoV-2 представляет собой вирус с положительной смысловой оболочкой из одноцепочечной РНК, относящийся к роду Betacoronavirus .1217 Летучие мыши и ящеры могут быть животными-хозяевами SARS-CoV-2, поскольку обнаружено, что гомология гена SARS-CoV-2 заражает людей> 90%. 1218 В настоящее время остается неясным, был ли SARS-CoV-2 передан напрямую от летучих мышей / ящеров человеку или промежуточному хозяину для передачи требовалось1218. В свете текущей пандемии исследователи сначала сравнили SARS-CoV-2 с предыдущими эндемичными SARS-CoV (2002-03 гг.) и MERS-CoV (2012). .19 SARS-CoV-2 имеет перекрывающиеся генетические последовательности с SARS-CoV и MERS-CoV, с 79% и 50% гомологией соответственно.172021
SARS-CoV-2 характеризуется четырьмя основными структурными белками, которые важны для инфекционности и репликации.20 Эти белки включают белки шипа (S), мембраны (M), оболочки (E) и нуклеокапсида (N). 2223 Белок S, который включает две белковые субъединицы (S1 и S2), придает вирусу хорошо известный внешний вид, поскольку белок S выступает из мембраны.24 Кончик выступающего белка S имеет корону (латинское corona ) — как форма.24 Белок S также важен для связывания с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), который является точкой проникновения вируса к человеку и животному-хозяину.25 Более того, считается, что белок S вносит основной вклад в иммуногенный ответ; следовательно, S-белок является мишенью для большинства вакцин.2526 M-белок является трансмембранным белком, важным в вирусном патогенезе. 27 Мало что известно о E-белке; однако известно, что он играет роль в вирусной репликации и инфекционности.2829 Наконец, белок N позволяет регулировать репликацию, транскрипцию и синтез вирусной РНК.30
Мутации SARS-CoV-2
Новые данные показывают отличительные мутации в геноме SARS-CoV-2, выделенном от пациентов.31 мутированный вариант SARS-CoV-2 включает B.1.1.7 (вариант для Великобритании), P.1 (вариант для Бразилии) 32 и B.1.351 (вариант для Южной Африки) 33. спайк протеин. Вариант B.1.1.7 имеет более высокую скорость инфицирования и распространения 32, что может быть связано со сродством связывания с рецептором ACE2.34
Инвазия SARS-CoV-2 и репликация в клетках (рис. 1)
Рис. 1Спайковый белок SARS-CoV-2 S связывается с рецептором ACE2, что приводит к протеолитическому расщеплению TMPRSS2, катепсином L и фурином в эпителиальных клетках дыхательных путей.Вирус подвергается эндоцитозу, вирусному созреванию, репликации и высвобождению большего количества вируса в цитоплазме, заражая клетку-хозяин. Последствия инфицирования клеток включают секрецию провоспалительных цитокинов, микроангиопатическую васкулопатию и секрецию B-клетками специфических антител против SARS-CoV-2
Ранние сведения о процессе проникновения SARS-CoV-2 в клетки-хозяева через связывание S белок на рецептор ACE2, был экстраполирован из того, что было известно из SARS-CoV. 3536 Человеческий рецептор ACE2 (hACE) — это тот же рецептор, который используется SARS-CoV для проникновения вируса.37 Рецептор hACE подобен для разных видов животных, но с различной эффективностью связывания.37 Пожилой возраст и мужской пол хозяина также являются детерминантами эффективности связывания S-белок-ACE2.38 ACE2-рецепторы высоко экспрессируются в верхних дыхательных путях человека.17 Протеолитическое расщепление S-белка сериновыми протеазами, включая трансмембранную протеазу серин 2 (TMPRSS2), катепсин L и фурин, необходимо для связывания с рецептором ACE235. высокая экспрессия в носовом и бронхиальном эпителии.39 Кроме того, эпителиальные клетки человека, выстилающие поверхности слизистой оболочки и покрывающие такие органы, как конъюнктива, желудочно-кишечный тракт, печень и почки, также экспрессируют ACE2 и TMPRSS2. 4041 Когда вирус прикрепляется к рецепторам клетки-хозяина, он подвергается эндоцитозу, вирусному созреванию, репликации и высвобождение большего количества вируса в цитоплазму клетки-хозяина.37 Инфекция SARS-CoV-2 начинается с репликации вируса и частично позволяет избежать распознавания хозяином во время начальной инфекции и до того, как активируется врожденный ответ хозяина.42
Ответ хозяина
Доступны ограниченные механистические данные о врожденном иммунном ответе на SARS-CoV-242, хотя расширение исследований in vitro, моделей на животных и сывороточных профилей пациентов с COVID-19 было значительным.43 Теперь очевидно, что В течение первых нескольких дней после заражения SARS-CoV активация толл-подобных рецепторов (TLR 3, 7 и 8) рецепторами распознавания патогенов (PRR) вызывает активацию транскрипции интерферонов (интерфероны типа I и III) и рекрутирование лейкоцитов.43
Величина врожденного противовирусного ответа была связана со степенью инфекции, которая могла бы объяснить гетерогенный вирусный ответ среди инфицированных covid-19. 42 Адаптивный иммунный ответ начинается с высвобождения специфических антител IgA, IgG и IgM, аналогичных на реакцию на SARS-CoV.44 Время высвобождения антител и устойчивость обнаруживаемых уровней варьировались среди пациентов.44 Случайные и наблюдательные исследования у пациентов с SARS-CoV-2 показали раннее обнаружение специфических антител IgA и IgM (в пределах пяти дней) и позднее обнаружение специфических антител IgG (через 14 дней).44 Кроме того, недавно было показано, что тяжесть заболевания вызывает усиленный антительный ответ 4546, который коррелирует с клиническими исходами.47
Клинические наблюдения лимфопении наблюдались с начала пандемии covid-19 и могут быть связаны с обострением болезни. .48 Было показано, что адекватный Т-клеточный ответ (как CD4 + , так и CD8 + Т-лимфоциты), направленный на SARS-CoV-2, связан с более легким течением болезни49. наивных Т-клеток и активации Т-клеток.50 При covid-19 нарушение регуляции гомеостаза Т-клеток было постулировано как механизм тяжелого заболевания, наблюдаемого у пожилых людей.49 Прямые антитела против SARS-CoV-2 были произведены для лечения Regeneron (REGN10933 и REGN 10987) и Eli Lilly (LY-CoV016) для связывания с доменом связывания вирусного рецептора34. Сохраняются опасения, что мутации дадут вирусу способность избегать прямого связывания со специфическими антителами34. Необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью определить влияние вирусных мутаций. иметь о доступных методах лечения.
Ранние описания covid-19 включали развитие цитокинового шторма как предвестника клинического ухудшения.51 Клинические и серологические данные указывают на высокие уровни сывороточного IL-6, IL-1β и TNF-α, которые связаны с клинической нестабильностью. и другие биомаркеры воспаления. 525354 Более поздние исследования, сравнивающие измерения сывороточных цитокинов с другими известными цитокин-опосредованными заболеваниями, такими как сепсис и синдром высвобождения цитокинов, отметили, что уровни цитокинов в сыворотке у пациентов с COVID-19 были значительно ниже.515255 В результате прямая роль цитокинов в патогенезе заболевания была поставлена под сомнение.55 Многие оставшиеся без ответа вопросы связаны с патогенезом воспаления и механизмом действия кортикостероидов при covid-19.
Исследования аутопсии пациентов, умерших от тяжелой инфекции SARS CoV-2, выявляют наличие повреждения альвеолярной стенки и диффузного альвеолярного повреждения, соответствующего ОРДС.5657 Однако, по сравнению с классическим ОРДС, исследования аутопсии также указывают на более высокую тромбовидную нагрузку в легочных капиллярах, что предполагает большую патогенную роль тромботической и микроангиопатической васкулопатии при ОРДС, связанной с covid-19.5657 В совокупности исследования показывают, что тромбоэмболия встречается чаще и связана с более высокой смертностью у пациентов с covid-19. 5859 Необходимы дополнительные исследования, чтобы очертить прямые клинические последствия увеличения тромбоза и его связи со смертностью от covid-19, которые имеют серьезные последствия для лечение дыхательной недостаточности. Текущие исследования продолжаются по изучению лечения антикоагулянтами, которые могут пролить свет на важность тромбоза при ОРДС, вызванном COVID-19.
Респираторная помощь при тяжелой пневмонии, вызванной covid-19
Тяжелая пневмония, вызванная вирусом covid-19, по определению NIh2 в значительной степени пересекается с клиническим определением «классического» ОРДС60. как внутрисосудистый тромбоз, вызванный потерей эндотелиального барьера, заметной потерей гипоксической вазоконстрикции легких в результате эндотелиальной дисфункции и чрезмерным притоком крови к разрушенной легочной ткани.61 Кроме того, не все серии случаев обеспечивают четкое семантическое различие между тяжелой пневмонией covid-19 и CARDS , что затрудняет интерпретацию.В этом разделе мы обобщаем текущую литературу по использованию оборудования для респираторной терапии у пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной вирусом covid-19. На сегодняшний день нет контролируемых проспективных исследований, информирующих о лечении респираторной системы тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19. Тем не менее, среди пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, механика дыхательной системы пациента и клинические результаты, достигнутые при стандартном лечении ОРДС, аналогичны классическому ОРДС. Следовательно, современная респираторная помощь сосредоточена вокруг поддерживающих мер и основана на лечении классического ОРДС.Начнем с общего обзора этих концепций.
Титрование кислородной терапии во избежание гипероксемии 6263 и гипоксемии64 настоятельно рекомендуется при острой гипоксемической дыхательной недостаточности. Диапазон насыщения кислородом 90-96%, подтвержденный кооксиметрией, является разумной целью.63 Для пациентов, которым требуется инвазивная механическая вентиляция (IMV), первой целью является предотвращение высоких дыхательных объемов, которые связаны с искусственной вентиляцией легких. травма.6566 Данные свидетельствуют о том, что подобное повреждение могло произойти из-за устойчивого высокого дыхательного объема во время спонтанного дыхания, также известного как самоиндуцированное повреждение легких пациента (P-SILI).676869 Хотя это не подтверждено в контролируемых клинических испытаниях, оценка деформации, известная как дыхательное давление или управляющее давление 7071 (определяемое как отношение дыхательного объема к податливости дыхательной системы дыхания), позволяет согласовать объем подачи с механикой дыхательной системы и обеспечивает оптимальные настройки механической вентиляции. В наблюдательном исследовании исследований ARDS, не связанных с ковидом, анализ посредничества показал, что 75% положительного эффекта от назначения группы лечения было связано со снижением приливного давления.70
Вторая цель искусственной вентиляции легких при ОРДС — предотвратить постоянное открытие и закрытие альвеол, которые могут повредить легкие (ателектравма). Положительное давление в конце выдоха (PEEP) титруется, чтобы альвеолярные единицы оставались открытыми на протяжении всего дыхательного цикла. Несколько РКИ, нацеленных на оптимизацию набора участников в группу вмешательства, показали клинические результаты, аналогичные результатам в контрольной группе7273, и сигнал о потенциальном вреде, который был приписан маневрам набора.74 С этой целью преимущества более высокого ПДКВ очевидны только при снижении приливного давления, т. Е. меньшее напряжение для данного дыхательного объема.70 Возможность набора (способность открывать и удерживать альвеолы открытыми) может быть оценена у постели больного путем расчета соотношения рекрутмент / инфляция (R / I) 7576 Для пациентов, которые доказали свою пригодность, с использованием высокого ПДКВ и F i O 2 table72 может быть предпочтительнее при мониторинге сердечного выброса и механики дыхания, чтобы избежать одновременной гиперинфляции. 7778
Вентиляция на животе и нервно-мышечная блокада (НМБ) — частые вспомогательные средства при лечении ОРДС. Вентиляция в положении лежа на животе способствует задействованию легких и улучшает соответствие вентиляции и перфузии, создавая более равномерное распределение транспульмонального давления по грудной клетке.Многоцентровое проспективное РКИ показало, что среди пациентов с тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточностью (P a O 2 / F i O 2 <150) положение лежа> 16 часов в день было связано со снижением 28-дневной смертности. .79 NMB при раннем ОРДС потенциально снижает нагрузку на легкие, устраняя спонтанную дыхательную активность. Несмотря на более ранние обнадеживающие результаты, недавний метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований не показал положительного эффекта в отношении смертности с умеренным снижением риска баротравмы и улучшением оксигенации при применении через 48 часов у пациентов с тяжелым ОРДС.80
Вера в то, что принципы респираторной помощи для лечения классического ОРДС должны применяться в CARDS, была поставлена под сомнение, когда более ранние серии пациентов с COVID-19, казалось, указывали на два разных фенотипа дыхательной недостаточности.81 В серии случаев (n = 16) отмечалось, что пациенты имели низкий эластичность, низкое соответствие вентиляции и перфузии, низкая рекрутируемость и вес легких, которые они назвали «L-типом». Вероятно, такое несоответствие вентиляционной перфузии относительно нормальной механике было связано с потерей регуляции легочной перфузии и гипоксической вазоконстрикцией.Остальные случаи были более совместимы с классическим ОРДС (высокая эластичность, высокое соотношение вентиляции / перфузии, высокая возможность рекрутирования и масса легких), называемого «H-типом». Авторы предположили, что пациентам с L-типом может не требоваться вентиляция с низким дыхательным объемом, а попытки вовлечения в исследование могут принести вред. Кроме того, они пришли к выводу, что пациенты с небольшим количеством инфильтратов, низкой эластичностью и гипоксемией должны быть помещены на ИВЛ раньше, чтобы предотвратить спонтанные высокие дыхательные объемы, генерируемые пациентами.Эта предполагаемая потребность в другом лечении была оспорена на основании неубедительных доказательств серии случаев P-SILI и CARDS, которые выявили механику дыхательной системы, аналогичную классической ARDS. часть пациентов с пневмонией, вызванной covid-19, можно лечить неинвазивно (например, с помощью низкопоточной назальной канюли (HFNC) или неинвазивной вентиляции (NIV)) вместо инвазивной механической вентиляции (IMV).Этот подход может также оптимизировать использование аппаратов искусственной вентиляции легких, дефицитного ресурса во время пандемии. Мы рекомендуем использовать весь спектр неинвазивных и инвазивных устройств для респираторной помощи (рис. 2). Рисунок 2 основан на нашей практике лечения тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19, и во многом основан на опыте лечения классического ОРДС. Тщательный мониторинг и внимание к признакам неинвазивного отказа устройства имеют решающее значение для достижения оптимальных результатов. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) доступна для пациентов с рефрактерной гипоксемией после этих мер84, но требуется нечасто.85
Рис. 2Алгоритм лечения респираторных заболеваний у пациента с пневмонией, вызванной covid-19. RR = частота дыхания, PEEP = положительное давление в конце выдоха, R / I = коэффициент набора / инфляции, COPD = хроническая обструктивная болезнь легких, CHF = застойная сердечная недостаточность, HFNC = носовая канюля с высоким потоком, WOB = работа дыхания, P / F = Соотношение PaO2 / FiO2, MAP = среднее артериальное давление, NIV = неинвазивная вентиляция
В следующих разделах представлен обзор различного респираторного оборудования и изложено обоснование их использования при тяжелой пневмонии, вызванной вирусом covid-19.
Кислородная терапия через носовую канюлю с высоким потоком
Кислородная терапия HFNC относится к доставке увлажненного и нагретого кислорода при высоких потоках, обычно 20-60 л / мин, который титруется до точной доли вдыхаемого кислорода (F i O 2 ). Преимущества доставки кислорода таким образом включают повышенный комфорт за счет удовлетворения потребности пациента в потоке воздуха 86, создание резервуара кислорода в верхних дыхательных путях, что сокращает физиологическое мертвое пространство (уменьшение повторного дыхания CO 2 ) 87 и обеспечение умеренного ПДКВ, которое может помочь в рекрутменте. коллапс альвеол88 с последующим снижением работы дыхания.
Недавние метаанализы показывают, что применение HFNC в условиях острой гипоксемической дыхательной недостаточности может снизить риск интубации и инвазивной механической вентиляции легких на 15% по сравнению с традиционной кислородной терапией, не влияя на смертность. 8990 Однако использование HFNC требует бдительного мониторинга на признаки надвигающейся дыхательной недостаточности. Рока и его коллеги разработали и утвердили индекс ROX (отношение насыщения кислородом по данным пульсоксиметрии / F i O 2 к частоте дыхания) в качестве прикроватного инструмента для прогнозирования отказа HFNC в условиях пневмонии и гипоксемической дыхательной недостаточности.91 Соответственно, пациенты с индексом ROX ≥4,88 после 2, 6 и 12 часов лечения имели низкий риск интубации, тогда как индекс ROX <3,85 в те же моменты времени был связан с высоким риском неудачи. Отсрочка интубации до появления явной десатурации, гипотонии, частоты дыхания> 35 вдохов / мин с респираторным дистресс-синдромом или ацидозом была связана с плохими клиническими результатами.92
Доказательства использования HFNC при пневмонии, вызванной covid-19, состоят из отчетов о случаях и корпус серии.939495969798901102 Это свидетельствует о возможности использования HFNC в этой настройке; однако твердые выводы относительно эффективности сделать трудно из-за отсутствия контрольных групп. В таблице 1 показаны большие серии случаев на английском языке и представлена подробная информация о пациентах и результатах. Пациенты в этой серии имели дыхательную недостаточность с P a O 2 / F i O 2 в диапазоне от 68 до 209. Средняя продолжительность HFNC составляла от трех до шести дней; однако пациенты, которым требовалось усиление помощи, сделали это раньше в ходе лечения.HFNC был связан с успешными результатами (т. Е. Без эскалации помощи) в 34–70% случаев. Индекс ROX, определенный через 4-6 часов лечения, предсказывал эскалацию помощи. 939597 Пациенты с P a O 2 / F i O 2 > 200 до начала HFNC и у которых отмечалось снижение частоты дыхания в течение Первые несколько часов дали наилучшие результаты.101 Следует отметить, что лечение HFNC возможно в сочетании с пациентами с пронингом, которые не были интубированы (пронинг в бодрствующем состоянии), и улучшает оксигенацию.Тем не менее, обсервационное исследование не выявило разницы в скорости интубации между пациентами, лежащими на спине и пациентами с проксимальной спинкой.94
Таблица 1Исследования респираторных вспомогательных устройств при covid-19 (HFNC, NIV и IMV)
HFNC избегали в начале пандемия SARS CoV-2 в пользу ранней интубации из-за опасения передачи болезни через выдыхаемый аэрозоль. Однако передача болезни в клинических исследованиях не была показана.103 HFNC не приводит к образованию аэрозолей104105, и их распространение можно ограничить, если пациенты будут носить маски.106 С этой целью эксперты предлагают клиницистам использовать лечение HFNC для пациентов с covid-19 не иначе, чем для пациентов без инфекции107 с уделением особого внимания правильному использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ). 98106 Несмотря на отсутствие контролируемых испытаний по covid-19, большие серия случаев показывает благоприятные исходы для пациентов, получающих терапию HFNC. Недавнее исследование с компьютерным моделированием пришло к выводу, что стратегии, включающие HFNC для пациентов, не нуждающихся в срочной интубации, могут привести к большей доступности аппарата искусственной вентиляции легких и меньшему количеству смертей.108 Анализы, сопоставленные с оценкой предрасположенности, сравнивающие HFNC и другие средства респираторной помощи, предполагают меньшую вероятность интубации, 102 большее количество дней без вентиляции и сокращение продолжительности пребывания в ОИТ109 с первым.
Неинвазивная вентиляция
Неинвазивная вентиляция (НИВ) осуществляется через лицевую маску или шлем, который надевается на голову пациента. Интерфейс шлема потенциально представляет собой более безопасную альтернативу (с точки зрения инфекционного контроля), поскольку он устраняет утечки.В условиях острой застойной сердечной недостаточности и острой гиперкапнической дыхательной недостаточности, вызванной ХОБЛ, НИВЛ оказались чрезвычайно эффективными в предотвращении интубации и снижении смертности. были неоднозначными и дали неоднозначные результаты. 68112113114115 При лечении пациентов с ОРДС было поднято несколько тревожных сигналов для НИВЛ. Например, в исследовании LUNG SAFE общий уровень успеха НИВ при классическом ОРДС составил 63%, а внутрибольничная летальность — 36%.НИВЛ была связана с более высокой смертностью в отделениях интенсивной терапии среди пациентов с ОРДС с P a O 2 / F i O 2 <150 мм рт. высокие дыхательные объемы на выдохе (> 9,5 мл / кг расчетной массы тела) и плохая оксигенация на исходном уровне (P a O 2 / F i O 2 <200 мм рт. NIV, выдыхаемый дыхательный объем> 9 мл / кг от прогнозируемой массы тела и P a O 2 / F i O 2 ≤200 мм рт.112 Апостериорный анализ показал более высокий риск интубации и смертности для пациентов, получавших НИВ, по сравнению с HFNC в группе пациентов с ослабленным иммунитетом и острой дыхательной недостаточностью.117 Недавний сетевой метаанализ 25 РКИ, сравнивающих стандартную кислородную терапию с НИВ или HFNC, показал более низкий риск интубации (отношение рисков HFNC 0,76 [95% доверительный интервал, 0,55–0,99]; отношение рисков NIV 0,76 [95% доверительный интервал, 0,62–0,90]) и более низкий риск смерти (отношение рисков NIV 0,83 [95% доверительный интервал, 0.От 68 до 0,99]) .118 Однако снижение смертности от НИВ, проводимой через лицевую маску, исчезло для пациентов с тяжелой гипоксемией (P a O 2 / F i O 2 ≤200) при исключении ХОБЛ, сердечной недостаточности , или послеоперационные пациенты. В отличие от этого, когда интерфейс шлема использовался для облегчения НИВ, преимущество в отношении смертности сохранялось, что подчеркивает возможную важность того, как предоставляется НИВ.
Беспокойство в отношении НИВ вызывает более высокий риск передачи заболевания, как отмечалось в предыдущих вирусных эпидемиях103, из-за утечки маски и рассеивания аэрозоля.Использование НИВ было ограничено в США и Европе из-за опасений по поводу передачи заболевания и сомнительной эффективности при ОРДС.119120 В Китае, с другой стороны, НИВ использовались в качестве исходной стратегии от 57% до 85% времени, 121122123 и до На сегодняшний день нет четких данных, свидетельствующих об увеличении передачи заболевания медицинским работникам. 122124
Исследования, в которых представлены подробные характеристики пациентов и исходы использования НИВЛ при пневмонии, вызванной covid-19 (таблица 1), ограничены серией случаев. 100121123125126127128129 Из-за характера наблюдения В исследованиях ведение НИВ не регулируется протоколом, и не дается никаких конкретных указаний по титрованию поддерживающей терапии или времени интубации.Данные об исходах страдают из-за неполной отчетности и показывают сильно варьирующуюся выживаемость в больницах от 14% до 95% .125129 Предварительные данные об исходах из Италии также не были такими многообещающими для использования шлемной CPAP при covid-19, как они были для нековидной респираторной недостаточности. .125130 В ретроспективном исследовании125 пациенты с CPAP в шлеме умирали без интубации в 54,9% случаев, что свидетельствует об условиях ограниченных ресурсов, в которых проводилось исследование. Пациенты с хроническим заболеванием, 123 тяжелым заболеванием при поступлении, 121130 и повышенными воспалительными маркерами123129130 были подвержены риску неэффективности НИВЛ.Крупное проспективное однодневное исследование, проведенное в Италии, показало, что НИВЛ успешно использовалась за пределами отделения интенсивной терапии с использованием шлемовой CPAP в двух третях случаев тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19.131 Ретроспективный анализ (n = 40) пациентов с COVID-19, которые В конечном итоге потребовавшаяся IMV показала, что время, затраченное на НИВ и ВПНЯ до интубации, было связано с более высокой летальностью.132 Более недавние ретроспективные когортные исследования, в которых использовалась мультивариантная корректировка риска, предполагают, что НИВЛ безопасна133 и потенциально превосходит стратегию ранней интубации134135136.Поскольку пороговые значения для интубации и клинического мониторинга в течение болезни не были стандартизированы априори, трудно сделать твердые выводы из этих наблюдательных исследований.
При отсутствии сопутствующей ХОБЛ или отека легких, преимущества НИВ при лечении ОРДС неясны, и мы предпочитаем HFNC в качестве начальной неинвазивной поддержки у пациентов с тяжелой гипоксемией с CARDS. Когда используется НИВ, частое наблюдение за выдыхаемым дыхательным объемом, частотой дыхания, гемодинамикой и оксигенацией имеет решающее значение для своевременного усиления поддержки.
Инвазивная механическая вентиляция
В то время как первоначальные серии случаев сообщали о высоких показателях смертности среди пациентов, получавших IMV от пневмонии, 34, эти исследования проводились в больницах, которые были переполнены всплеском пациентов с коронавирусом. В последующих более крупных и полных сериях сообщалось о показателях смертности, соответствующих классическому ОРДС, при соблюдении основных принципов лечения ОРДС. 85137138139140141 В таблице 1 мы суммируем отдельные большие серии случаев с подробной информацией об исходных характеристиках, настройках аппарата ИВЛ и исходах для пациентов, получавших IMV.
Подобно HFNC и NIV, исследования IMV на фоне пневмонии covid-19 страдают ретроспективным дизайном и отсутствием контрольной группы. Тем не менее, они указывают на поразительное сходство в механике дыхательной системы и исходах с классическим ОРДС.
В исследовании LUNG SAFE сообщалось о заболеваемости, исходах, настройках аппаратов ИВЛ, дополнительных методах лечения и исходах у 2377 пациентов с классическим ОРДС, которые получали IMV в 459 отделениях интенсивной терапии в 50 странах142. Средний возраст составлял 61 год, с почти 60% пациентов. с пневмонией как причиной ОРДС.Пациенты оставались на IMV в среднем 8 (4-16) дней. Смертность на 28 дней составила 35% в целом и 41% для пациентов с тяжелым ОРДС. На презентации медиана P a O 2 / F i O 2 161 (158-163) мм рт. Ст., Среднее давление плато (Pplat) составляло 23,2 (22,6-23,7) см H 2 O, ПДКВ составил 8,4 (8,3-8,6) см H 2 O и FiO 2 0,65. Дополнительные меры включали НМБ (22%), положение лежа (8%) и ЭКМО (3%).
По сравнению с наблюдениями в исследовании LUNG SAFE, продолжительность IMV в серии случаев CARDS может быть немного больше 85137138140 с более высокими показателями использования NMB и позиционирования на животе.85137140141 После предварительного ретроспективного анализа респираторной физиологии во время IMV, 76 было опубликовано несколько более крупных проспективных исследований, сравнивающих последовательные типичные пациенты с ОРДС и КАРДС.143144145146 Эти исследования по существу подтверждают идею схожести дыхательной механики и физиологии между двумя состояниями; правда, с некоторыми интересными нюансами. В одном исследовании144 было сопоставлено 30 пациентов с CARDS и 30 типичных пациентов с ОРДС на основе параметров оксигенации, дыхательного объема и ПДКВ.Он подтвердил аналогичную механику дыхательной системы и продемонстрировал высокую способность к привлечению (соотношение R / I> 0,5) как у пациентов с CARDS (73%), так и у пациентов с ARDS (57%), в отличие от предварительного анализа, который показал низкую способность к привлечению к работе в положении лежа на спине. Отношение R / I обратно коррелировало с P — ответом CO 2 на титрование PEEP, что свидетельствует о гиперинфляции и увеличении мертвого пространства при низкой возможности набора. Исследование 301 пациента с CARDS143 показало, что механика дыхательной системы и масса легких аналогичны, как было определено компьютерной томографией, по сравнению с ретроспективной когортой типичных пациентов с ОРДС.Исследователи установили, что у лиц с более низким уровнем комплаентности со стороны нижних дыхательных путей (<41 мл / см H 2 O) и высоким уровнем D-димера смертность была выше по сравнению с другими подгруппами. Коэффициент вентиляции (произведение дыхательного объема, частоты дыхания и PaCO 2 , индексированный для прогнозируемой массы тела), который является маркером мертвого пространства, также коррелировал с уровнями D-димера, вызывая подозрение на внутрисосудистый тромбоз легких.
Спорный вопрос в IMV — когда интубировать пациентов с помощью CARDS.Два ретроспективных когортных исследования пациентов с COVID-19 сообщили о разных выводах: одно в пользу более ранней интубации147, а другое не обнаружило связи между смертностью и временем до интубации или использованием HFNC.148 Интенсивисты боролись с этой дилеммой с самого начала ИВЛ149: триггеры для инициирования IMV в клинических исследованиях и на практике не стандартизированы и могут зависеть от различных факторов, включая клиническую оценку, тяжесть заболевания, предпочтения пациентов и культурные нормы в отношении искусственной вентиляции легких.В случае пневмонии, вызванной covid-19, ограниченность ресурсов, гипотетические опасения по поводу P-SILI, 83 и мнение экспертов о NIV, возможно, сыграли роль в принятии ранних IMV. Учитывая благоприятные результаты испытаний HFNC при классическом ОРДС 8990, мы предполагаем, что вероятность вреда мала, когда применяются стандартизированные индексы для выявления дыхательной недостаточности и пациенты переводятся на IMV по клиническим показаниям.
Трахеобронхиальная гигиена
У пациентов, находящихся на ИВЛ по поводу пневмонии, вызванной covid-19, может развиться повышенное выделение слизи с обструкцией воздушного потока.В большой группе пациентов с COVID-19, перенесших трахеостомию, большинство эндотрахеальных трубок было частично закупорено липким секретом.150 Это проявление может быть связано с изменениями в регуляции слизи, вызванными инфекцией SARS-CoV2.151 Эффективное увлажнение, мониторинг сопротивления дыхательных путей , и потенциально может быть полезным использование муколитиков и устройств для очистки эндотрахеальной трубки152.
Отлучение от ИВЛ и трахеостомия
Мы не нашли подходящих исследований, оценивающих стратегии отлучения от ИВЛ для пациентов с COVID-19.Некоторые авторы рекомендуют повышенную осторожность из-за риска для медицинских работников в процессе экстубации и повторной интубации после неудачной попытки отлучения.153 Новые процедуры, такие как экстубация «маска поверх трубки», потенциально могут снизить воздействие капель и аэрозолей.154 При отсутствии доказательств Напротив, мы рекомендуем не вносить никаких изменений в установленные этапы прекращения ИВЛ.155 Экстубацию можно безопасно проводить при соблюдении стандартных методов СИЗ.
Трахеостомия может потребоваться примерно у 13% типичных пациентов с ОРДС для облегчения продолжения отлучения от груди.156 Однако трахеостомия считается процедурой с образованием аэрозоля. Во время эпидемии атипичной пневмонии у тех, кто выполнял трахеостомию, вероятность заразиться более чем в 4 раза выше.157 Следовательно, колебания относительно выполнения процедуры в первые дни пандемии были оправданы. С тех пор несколько больших серий показали благоприятные исходы и безопасность трахеостомии при лечении covid-19.150158159 В национальном когортном исследовании из Испании 150 1890 трахеостомий были выполнены в течение семи недель тяжелобольным пациентам с COVID-19.Исследователи сообщили, что в среднем от интубации до процедуры составляет 12 (4-42) дней. Более половины пациентов были отлучены от груди (52%), а смертность составила 24%. Открытые трахеостомии были предпочтительнее чрескожного доступа (81,3% против 18,7%). Случаев передачи заболевания среди персонала, проводившего исследования, не сообщалось.150158159 В одном исследовании ранняя трахеостомия (<10 дней после интубации) была связана с более короткой продолжительностью IMV (среднее (SD), 18 (5,4) против 22,3 (5,7) дней) .159 Тип хирургической техники (чрескожная или открытая) и время трахеостомии не были связаны с осложнениями или летальным исходом.158 Для обеспечения оптимальных результатов и безопасности было составлено несколько междисциплинарных руководств.160161 Трахеостомия представляется возможной и безопасной для пациентов с COVID-19 и может облегчить более раннее отлучение от груди и повысить доступность аппаратов ИВЛ.
Медикаментозное лечение Covid-19
С механистической точки зрения лечение, направленное на репликацию вируса, могло бы быть более эффективным на ранних этапах процесса заболевания (например, противовирусная терапия, такая как ремдесивир, терапия пассивными антителами, такая как моноклональные антитела, и плазма выздоравливающих).На более позднем этапе развития болезни, когда избыточный и несоответствующий иммунный ответ является причиной патологии и болезни, противовоспалительные методы лечения, такие как кортикостероиды, могут быть более эффективными. Для клиницистов важно диагностически классифицировать клинические проявления пациента по степени тяжести клинического заболевания и учитывать, есть ли у пациента заболевание легкой / средней степени (не требует дополнительного кислорода), тяжелое (требуется кислород с низким потоком) или критическое заболевание covid-19. (на HFNC, NIV, IMV или ECMO), что имеет большое значение для выбора фармакологического лечения и ведения.Мы суммировали рекомендуемые методы лечения в таблице 2. Лечение моноклональными антителами в настоящее время не рекомендуется пациентам, госпитализированным по поводу covid-19, и не входит в рамки нашего обзора.162163
Таблица 2Терапевтические соображения при остром covid-19 по клиническому синдрому / тяжесть заболевания
Кортикостероиды
Кортикостероиды — единственные терапевтические агенты, которые продемонстрировали явное повышение смертности при лечении тяжелой формы COVID-19. В семи РКИ оценивали лечение стероидами у пациентов в критическом состоянии164 и в одном исследовании у пациентов с тяжелым некритическим заболеванием COVID-19,165, включая средние и высокие дозы дексаметазона, гидрокортизона и метилпреднизолона.В самом крупном испытании (n = 2104) 28-дневная смертность составила 22,9% в группе дексаметазона по сравнению с 25,7% в группе обычного лечения (скорректированное соотношение скоростей 0,83, доверительный интервал 0,75–0,93). Пациенты с самым высоким снижением смертности были на IMV по сравнению с обычным лечением (дексаметазон 29,3% по сравнению с обычным лечением 41,4%; отношение частот 0,64, доверительный интервал 0,51–0,81). У тех, кто нуждался в дополнительном кислороде, также наблюдалось снижение смертности, но величина эффекта была меньше (дексаметазон 23,3% по сравнению с обычным уходом 26.2%; коэффициент ставок 0,82; доверительный интервал от 0,72 до 0,94). У пациентов с заболеваниями легкой и средней степени тяжести, не получавших дополнительный кислород, наблюдалось незначительное увеличение смертности (дексаметазон на 17,8% по сравнению с обычным лечением 14,0%; соотношение показателей 1,19, доверительный интервал от 0,91 до 1,55). Мета-анализ, объединивший данные всех РКИ стероидов, показал значительное снижение смертности для дексаметазона (отношение шансов фиксированного эффекта 0,64, доверительный интервал от 0,50 до 0,82 для дексаметазона из трех испытаний, n = 1282) и незначительное снижение для гидрокортизон (отношение шансов 0.69, доверительный интервал от 0,43 до 1,12; P = 0,13, n = 374). При применении метилпреднизолона не наблюдалось значительного снижения смертности, но это было основано на одном испытании с 47 пациентами (отношение шансов 0,91, доверительный интервал от 0,29 до 2,87; P = 0,87) .165 Мы считаем, что, хотя доказательства наиболее надежны для дексаметазона и гидрокортизона, в настоящее время нет доказательств того, что один стероид превосходит другой. Необходимы прямые исследования, сравнивающие различные типы стероидов.
Ремдесивир
Ремдесивир — противовирусный препарат, который действует путем ингибирования транскрипции вирусной РНК.166 Он обладает активностью in vitro против многих РНК-вирусов, включая SARS CoV-2. Текущие исследования проводились на госпитализированных пациентах с умеренным или тяжелым заболеванием.
Ремдесивир при COVID-19 средней степени тяжести
SIMPLE-2 160 было РКИ, специально разработанным для оценки ремдесивира у госпитализированных пациентов с COVID-19 средней степени тяжести (не нуждающихся в дополнительном кислороде), хотя ACCT-1167 и SOLIDARITY168 также включали пациентов с умеренной болезнь. SIMPLE-2 сравнил пяти-десятидневный курс редемсивира со стандартным лечением.У 5-дневной группы были более высокие шансы (отношение шансов 1,65; 95% доверительный интервал от 1,09 до 2,48; P = 0,02) для улучшения клинического статуса с использованием совокупной оценки тяжести заболевания (например, 1 = выписка из больницы, 7 = смерть). Не было обнаружено статистически значимой разницы между клиническим статусом на 11-й день при 10-дневном курсе ремдесивира и стандартной терапии (P = 0,18 по критерию суммы рангов Вилкоксона), а также не было значительных различий в результатах, таких как время до выздоровления, продолжительность лечения с дополнительным лечением. кислород, продолжительность госпитализации или смертность.169 Результаты двух других исследований, в которых участвовали пациенты с COVID-19 средней степени тяжести, также не показали улучшения показателей смертности.
Ремдесивир при тяжелой форме covid-19
Три РКИ (SIMPLE-1, ACCT-1 и SOLIDARITY) оценивали ремдесивир у госпитализированных пациентов с тяжелой формой COVID-19 (сатурация кислорода <94% в воздухе помещения, требующем дополнительного кислорода или более сложных дыхательных путей). Поддержка / ЭКМО). 167168170 ACCT-1 показал более раннее время выздоровления и выписки после ремдесивира, но не улучшил показатели смертности по сравнению с плацебо (медиана 10 дней для ремдесивира по сравнению с 15 днями для плацебо; соотношение показателей выздоровления 1.29; доверительный интервал от 1,12 до 1,49). Апостериорный субанализ показал, что наибольшая величина эффекта выздоровления была у пациентов, которым требовался кислород с низким потоком кислорода, которые не были в критическом состоянии (n = 957, среднее время до выздоровления 11 против 18 дней, соотношение скоростей выздоровления 1,31; доверительный интервал от 1,12 до 1,52. ). Коэффициенты выздоровления у критически больных (нуждающихся в HFNC, NIV, IMV или ECMO) не были статистически значимыми по сравнению с плацебо. Учитывая меньшее количество пациентов в этих подгруппах, неясно, связано ли это различие с недостаточным размером выборки или ремдесивир оказался неэффективным.Кроме того, на некоторые результаты, использованные для создания 7-балльной порядковой шкалы клинического улучшения, могли повлиять ограничения ресурсов (например, доступность аппарата ИВЛ) или региональные практики. SOLIDARITY (n = 2700), крупнейшее на сегодняшний день исследование, показало, что ремдесивир не был связан со снижением смертности или показателей IMV (коэффициент смертности 0,95, доверительный интервал от 0,81 до 1,11, P = 0,50; ремдесивир 301/2743 по сравнению с 303). / 2708 контроль). Несмотря на ограничение, заключающееся в том, что это было открытое исследование без плацебо, исходы в отношении смертности или потребности в IMV менее подвержены систематической ошибке, чем субъективные клинические исходы.В третьем исследовании (SIMPLE-1) 171 сравнивали 5-10 дней лечения госпитализированных пациентов с тяжелым некритическим заболеванием. 5-дневный курс показал лучшее клиническое улучшение на 14-й день, но пациенты в 10-дневной группе имели более тяжелое заболевание, что вызывает опасения по поводу искажения результатов даже после корректировки.
Таким образом, ремдесивир может иметь умеренное преимущество по времени до выздоровления у пациентов с тяжелым заболеванием, но не показывает значительного улучшения в отношении смертности или других клинических исходов.
Тоцилизумаб
Тоцилизумаб представляет собой моноклональное антитело, которое блокирует рецептор IL-6 и используется для лечения синдрома высвобождения цитокинов, связанного с терапией CAR-T-клетками.В первые месяцы пандемии были опубликованы многочисленные серии случаев и обсервационные исследования, в которых сообщалось об улучшении результатов от тоцилизумаба. 172173174 С тех пор в восьми РКИ сравнивали тоцилизумаб с плацебо или стандартной терапией при тяжелой форме covid-19. (COVATA176, REMAP-CAP180 и RECOVERY) .182 EMPACTA проводилась у госпитализированных пациентов с COVID-19 без вентиляции легких и включала пациентов из расовых и этнических меньшинств высокого риска.Хотя в этом рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось о преимуществах комбинированного исхода в виде смертности и потребности в IMV в группе тоцилизумаба, оно не показало преимущества только в отношении смертности. Кумулятивная доля IMV или смертность на 28 день для тоцилизумаба составила 12,0% по сравнению с плацебо 19,3% (логарифмический ранг P = 0,0360; отношение рисков 0,56; доверительный интервал от 0,33 до 0,97, а смертность от всех причин на 28 день для тоцилизумаба составила 10,4% против 8,6%). % (взвешенная разница 2,0%, доверительный интервал от -5,2 до 7,8). В COVACTA были включены пациенты с тяжелым заболеванием и пациенты в критическом состоянии, и не сообщалось о различиях в смертности (19.7% против 19,4% в группе плацебо на 28 день; разница 0,3%, доверительный интервал от -7,6 до 8,2) или при использовании порядковой шкалы для клинического улучшения (отношение шансов 1,19, доверительный интервал от 0,81 до 1,76).
REMAP-CAP было рандомизированным открытым испытанием с адаптивной платформой (n = 353 тоцилизумаба, n = 402 — обычная помощь). Тоцилизумаб вводили в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, большинство из них также получали кортикостероиды. Среднее количество дней без поддержки органов составляло 10 (IQR -1, 16) и 0 (IQR -1, 15) для тоцилизумаба и контроля, соответственно.Госпитальная летальность составила 28% (98/350) для тоцилизумаба и 35,8% (142/397) для контроля. Авторы использовали байесовскую статистику и среднее скорректированное отношение шансов для выживаемости в больнице (OR 1,64, 1,14–2,35) и предположили, что вероятность лечебного эффекта будет нейтральной, что, по мнению некоторых экспертов, является слишком высоким с учетом предыдущих отрицательных испытаний.180 RECOVERY было рандомизированной адаптивной платформой. открытое испытание (n = 2022 тоцилизумаба, n = 2094 обычного лечения). Учитывая адаптивный дизайн, те, у кого были доказательства прогрессирующего заболевания (saO 2 <92% при комнатной температуре и C-реактивный белок> = 75 мг / л) до 21 дня после рандомизации, рассматривались для лечения тоцилизумабом.Смертность на 28 дней составила 29% (596/2022) для тоцилизумаба и 33% (694/2094) при обычном лечении (отношение скоростей 0,86, доверительный интервал 0,77–0,96; p = 0,007). Авторы также сообщили о явном улучшении смертности у тех, кто получал кортикостероиды, во всех заранее определенных подгруппах (27% против 33%; отношение скоростей 0,80; доверительный интервал от 0,70 до 0,90). В группе тоцилизумаба было меньше шансов достичь комбинированной конечной точки потребности в IMV или смерти (33% против 38%; отношение рисков 0,85, доверительный интервал 0.От 78 до 0,93; p = 0,0005) .182 Учитывая, что пять других исследований175176177178179 не показали существенного улучшения показателей смертности или улучшения клинических исходов, результаты РКИ для тоцилизумаба были неоднозначными. В крупнейших испытаниях180182 сообщается об умеренном улучшении показателей смертности и улучшении результатов; однако адаптивные испытания подвержены риску систематической ошибки, которая может повлиять на исходы, не связанные со смертностью. Причина неоднозначных результатов неясна, и возможные причины включают в себя: более ранние испытания не имели достаточной мощности для выявления умеренного преимущества, необходимость применения кортикостероидов или раннее применение тоцилизумаба при критических состояниях необходимо для обеспечения эффективности тоцилизумаба.
Плазма выздоравливающих
Плазма выздоравливающих или плазма, полученная от пациентов, которые выздоровели от инфекции, исторически использовались для лечения инфекций. Предполагается, что лечение лучше всего работает, когда его назначают на ранней стадии заболевания до того, как у пациента разовьется ответ антител, и когда оно содержит адекватные концентрации нейтрализующих антител.183 Одно крупное обсервационное исследование проанализировало данные об использовании плазмы выздоравливающих пациентов в 2807 учреждениях неотложной помощи. в рамках программы расширенного доступа FDA США.184 Из числа включенных пациентов 52,3% находились в отделении интенсивной терапии и 27,5% находились на ИВЛ. Уровень 7-дневной смертности составил 8,7% (95% доверительный интервал от 8,3% до 9,2%) у пациентов, которым перелили кровь в течение трех дней после постановки диагноза covid-19, но 11,9% (от 11,4% до 12,2%) в течение этих четырех или более дней после постановки диагноза (P <0,001). 30-дневная смертность также была ниже у пациентов, которым перелили рано (21,6% против 26,7%, P <0,0001). В исследовании сообщается, что пациенты, получавшие плазму с высоким уровнем IgG, имели более низкую смертность за 7 дней, чем пациенты, получавшие плазму со средним уровнем IgG и плазму с низким уровнем IgG.Однако в исследовании использовался полуколичественный анализ антител, титры нейтрализующих антител не измерялись, а сравнивались только раннее и позднее введение плазмы выздоравливающих и плазмы выздоравливающих с различными полуколичественными уровнями антител, но не плацебо. С тех пор в восьми РКИ оценивалась плазма выздоравливающих для лечения covid-19. В пяти исследованиях участвовало менее 100 пациентов в обеих группах, в двух - более 200 пациентов в группе выздоравливающей плазмы и 100 пациентов в контрольной группе.185 Большинство РКИ не продемонстрировали положительного влияния на смертность или клинический статус, что наблюдалось в обсервационных исследованиях. В одном РКИ оценивали плазму выздоравливающих с высокими титрами IgG к SARS-CoV2 у пожилых пациентов в течение 72 часов после появления легких симптомов covid-19. В группе выздоравливающей плазмы 16,2% (13/80) прогрессировали до тяжелых респираторных заболеваний (частота дыхания ≥30 или 0 2 сат <93%) 186 по сравнению с 31,2% (25/80) в заранее запланированном промежуточном анализе. Раннее введение плазмы выздоравливающей с высоким титром может сыграть роль при заболевании от легкой до умеренной, но нам нужно больше данных, чтобы определить точную роль плазмы выздоравливающей в лечении covid-19.
Антикоагулянты
Пациенты с тяжелым заболеванием covid-19 имеют повышенный риск тромбоза5859; тем не менее, нет доказательств высокого качества, подтверждающих стратегию антикоагуляции с промежуточной или полной дозой по сравнению со стандартной профилактической антикоагулянтной терапией. Клиническая бдительность необходима при скрининге на тромботические осложнения. D-димеры связаны с тяжестью заболевания187, но в настоящее время не существует проверенных алгоритмов для руководства режимами антикоагуляции, основанными на D-димерах. Поскольку результаты нескольких РКИ продолжаются, три связанных испытания, посвященных повышенным уровням антикоагуляции, приостановили регистрацию пациентов в критическом состоянии из-за бесполезности и безопасности, 188 но в недавнем пресс-релизе предполагалось, что усиление антикоагуляции в некритически больных группах принесет пользу.189 Результаты этих и других текущих исследований должны дать представление о том, улучшает ли нацеливание на более высокую стратегию антикоагуляции в определенных группах населения результаты.
Постострые осложнения COVID-19
По текущим оценкам, 91,5 миллиона пациентов во всем мире выздоровели от инфекции SARS-CoV-2.2 У тех, кто выжил после COVID-19, появляющиеся отчеты выявили стойкие симптомы за пределами острой фазы болезни. . Эти симптомы, которые могут поражать несколько систем органов (таблица 3), возникают не из-за стойкой вирусной инфекции, а из-за серьезного воспаления, вызванного заболеванием.209210211 «Постострый covid-19» определяется как наличие симптомов, продолжающихся более трех недель, а «хронический covid-19» — более 12 недель.209 Из исследований, проведенных до пандемии, мы знаем, что высокий процент пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии В результате оказания медицинской помощи развивается синдром пост-интенсивной терапии (PICS), который представляет собой совокупность новых или ухудшающихся физических и психических расстройств, а также когнитивных нарушений, которые развиваются после критического заболевания.1
Пост-острые осложнения COVID-19 по системе
Смягчение последствий синдрома после ОИТ
Профилактика и смягчение ПИКС может быть достигнута с помощью пакета «ABCDEF» 216217 и другие руководящие принципы, 218 которые сосредоточены на управлении болью, раннем отключении аппарата ИВЛ, оценке и лечении делирия, надлежащем использовании седативных средств, ранней мобильности и физических упражнениях, а также взаимодействии с семьей для предотвращения долгосрочных нарушений.Ранняя физиотерапия и мобилизационные вмешательства208219 имеют первостепенное значение, и их следует продолжать в амбулаторных условиях с помощью физиотерапии на дому. 220221 Другие вмешательства включают дневники интенсивной терапии, 222223 раннее психологическое вмешательство, 224 посещения животных, 225 групп поддержки сверстников для пациентов и их семей, 226227 и использование цифровые технологии для преодоления социальной дистанции. Медицинские работники должны осознавать сложность COVID-19, уникальных факторов стресса, с которыми сталкиваются пациенты и их семьи, и соответствующим образом адаптировать свое общение и поведение.215
Важность программ восстановления после ОИТ
Пациенты, которые проводили время в отделении интенсивной терапии, особенно пациенты с ОРДС, имеют высокий риск развития ПИКС. Без надлежащего распознавания нарушения остаются невыявленными и могут сохраняться от месяцев до лет и серьезно влиять на качество жизни. Междисциплинарный подход важен для помощи в диагностике и лечении критических состояний. Программы восстановления после интенсивной терапии, укомплектованные командой специалистов (например, пульмонологов, реаниматологов, фармацевтов, специалистов передовых практик, медсестер, физиотерапевтов и эрготерапевтов, респираторных терапевтов, социальных работников, кураторов и поставщиков психиатрических услуг) могут диагностировать и лечить PICS. обесценения.228229230 Эти клиники также облегчают доступ к необходимым специальностям (таблицы 3, 4). Комплексный подход клиник после отделения интенсивной терапии отражает масштабы того, насколько серьезное заболевание влияет на многие области здоровья пациента. Эти клиники, объединяющие медицинских работников различных специальностей, способствуют восстановлению разума, тела, социального и духовного здоровья людей, переживших критическое заболевание. Необходима постоянная амбулаторная помощь этим уязвимым пациентам, также известным как «дальнобойщики».231 Долгосрочные продольные обсервационные исследования и клинические испытания будут иметь решающее значение (вставка 1), чтобы прояснить длительность и степень последствий для здоровья, связанных с covid-19, и определить передовой опыт для выживших после COVID-19.
Таблица 4Оценка пациентов в клиниках выздоровления после отделения интенсивной терапии, адаптированных к пациентам с пост-острым COVID-19
Вставка 1Вопросы исследования Covid-19
Каковы патофизиологические механизмы повышения тяжести COVID-19 в определенных группах населения ( т.е. пожилые люди, сопутствующие заболевания и т. д.)?
Чем отличается ОРДС, связанный с covid-19, от классического ОРДС?
Какова наилучшая стратегия профилактики тромботических осложнений у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19?
Чем отличается высокопоточная назальная оксигенотерапия от неинвазивной вентиляции в качестве терапии первой линии для лечения дыхательной недостаточности при пневмонии, вызванной covid-19?
Каковы долгосрочные последствия тяжелого заболевания из-за ОРДС, связанного с COVID-19?
Каковы причины стойких физических и когнитивных нарушений в результате covid-19?
Оценка и лечение тяжелой внебольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии | 2020-10-14 | Relias Media
Сэмюэл Надлер, доктор медицины, доктор философии
Реанимационная помощь, легочная медицина, Поликлинический центр Мэдисона, Сиэтл; Клинический инструктор, Вашингтонский университет, Сиэтл
Др.Надлер сообщает об отсутствии финансовых отношений, относящихся к этой области исследований.
Внебольничная пневмония (ВП) — частая причина госпитализации. Многим пациентам потребуется госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для искусственной вентиляции легких и вазопрессорной поддержки. Обзор госпитальной пневмонии и пневмонии, приобретенной на ИВЛ, был ранее опубликован в Critical Care Alert . 1 Эта статья предназначена для обобщения новых обновлений в определении, прогнозе и лечении, особенно тяжелой бактериальной внебольничной пневмонии (SCAP).
ПРОГНОЗ И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКОВ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ, ПРИОБРЕТЕННОЙ СООБЩЕСТВОМ
Было предложено много определений SCAP. В последних рекомендациях Американского торакального общества / Общества инфекционных заболеваний Америки (ATS / IDSA) повторяются ранее опубликованные критерии от 2007 года. 2 Они включают наличие одного основного или, по крайней мере, трех второстепенных критериев из-за легочной инфекции. ( См. Таблицу 1. ) Два основных критерия включают септический шок с необходимостью вазопрессорной поддержки и дыхательную недостаточность, требующую механической вентиляции.Существует девять второстепенных критериев, в том числе: частота дыхания (ЧД) ≥ 30 вдохов в минуту, PaO 2 / FiO 2 ≤ 250, многодолевые инфильтраты на изображениях, энцефалопатия / спутанность сознания, уремия (азот мочевины крови ≥ 20 мг. / дл), количество лейкоцитов <4000 клеток / мкл, количество тромбоцитов <100000 / мкл, гипотермия (внутренняя температура <36 ° C) и гипотензия, требующая жидкостной реанимации.
Септический шок, требующий вазопрессоров, и дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, явно указывают на тяжелую ВП.Комбинации второстепенных критериев также указывают на необходимость искусственной вентиляции легких или вазопрессорной поддержки (MV / VS). Мета-анализ 5696 и 6240 пациентов оценил прогностическую ценность второстепенных критериев смертности и госпитализации в ОИТ, соответственно. 3 Второстепенные критерии ATS / IDSA предсказывали 30-дневную смертность с рабочей характеристикой приемника (площадь под кривой или AUC) 0,78, AUC поступления в ОИТ 0,85 и требованием для AUC MV / VS 0,85. Упрощенные критерии, исключающие лейкопению, тромбоцитопению и гипотермию, были аналогичными прогностическими, с AUC равными 0.77, 0,85 и 0,85 для 30-дневной смертности, MV / VS и госпитализации в ОИТ, соответственно, при наличии как минимум двух второстепенных критериев.
Таблица 1: Критерии тяжелой внебольничной пневмонии * |
Майор |
|
Незначительный |
|
* Тяжелая внебольничная пневмония определяется наличием одного основного или трех второстепенных критериев, вызванных легочной инфекцией.В качестве альтернативы наличие двух второстепенных критериев из упрощенной системы предсказывает тяжелую пневмонию. ** Обозначает критерии, не включенные в упрощенные второстепенные критерии. |
Существуют и другие системы прогнозирования тяжести пневмонии. Они включают, среди прочего, индекс тяжести пневмонии (PSI), оценку CURB-65, критерии SMART-COP и оценку SCAP. Проспективное исследование 1062 пациентов, сравнивающих эти системы оценки, показало, что для MV / VS критерии ATS / IDSA были наиболее прогностическими с положительным отношением правдоподобия (PLR), равным 4.3, отрицательное отношение правдоподобия (NLR) 0,26, чувствительность 78,6%, специфичность 81,9% и AUC 0,85. 4 Аналогичным образом, для прогнозирования поступления в ОИТ наилучшие результаты показал ATS / IDSA с PLR 4,2, NLR 0,3, чувствительностью 75,3%, специфичностью 82,2% и AUC 0,85. Для прогнозирования 30-дневной смертности критерии ATS / IDSA снова превзошли другие системы оценки: PLR 2,9, NLR 0,52, чувствительность 58,3%, специфичность 79,6% и AUC 0,78. Таким образом, критерии ATS / IDSA не только определяют тяжелую ВП, но и позволяют прогнозировать поступление в ОИТ, необходимость MV / VS и 30-дневную смертность.Другие системы оценки более полезны для сортировки стационарного и амбулаторного лечения.
Интерес к биомаркерам для прогнозирования пациентов с пневмонией сохраняется. Двумя наиболее распространенными из них являются прокальцитонин (ПКТ) и С-реактивный пептид (СРБ). Прокальцитонин представляет собой пептид из 116 аминокислот, продуцируемый К-клетками печени, щитовидной железы и легких в качестве реагента острой фазы, который расщепляется на кальцитонин, катакальцин и N-концевой фрагмент. 5 Хотя исследования показали, что алгоритмы, основанные на PCT, могут снизить воздействие антибиотиков, руководящие принципы IDSA / ATS настоятельно рекомендуют не использовать PCT для диагностики SCAP или принятия решений относительно начала приема антибиотиков. 2 Обоснование этого кроется в трудностях с установлением четких границ для начала приема антибиотиков, высокой вариабельности чувствительности и опасениях относительно задержек в повышении ПКТ, ведущих к задержкам введения антибиотиков. Как описано ранее, одни только клинические критерии ATS / IDSA хорошо помогали прогнозировать необходимость госпитализации в ОИТ. Напротив, протоколы под контролем ПКТ могут играть роль в руководстве антибактериальной терапией, как будет обсуждаться позже.
Другие биомаркеры были изучены для прогнозирования пациентов с SCAP.CRP — это пентамерный белок, вырабатываемый печенью в ответ на инфекцию или воспаление. 2 Хотя это и не обсуждается в рекомендациях 2019 г., предыдущие руководства IDSA / ATS рекомендовали не использовать его для диагностики и при принятии решения о назначении антибиотиков. 6 Это произошло из-за нескольких исследований, показывающих схожие уровни СРБ у пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонией (ВАП) и без нее, поскольку и инфекция, и воспаление приводили к повышенным уровням. В целом, это была слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества.Другие биомаркеры включают растворимый запускающий рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках (sTREM), проадреномедуллин (Pro-ADM), лактат и соотношение нейтрофилов к лимфоцитам (NTLR). Хотя небольшие исследования показали многообещающие, они не получили широкого распространения и не нашли широкого применения.
АНТИБИОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ, ПРИОБРЕТЕННОЙ В СООБЩЕСТВЕ
Антибактериальная терапия является основой лечения SCAP. Обновленные рекомендации ATS / IDSA по антибактериальной терапии кратко изложены в таблице 2.Хотя многие исследования были наблюдательными или ретроспективными, в двух метаанализах предпочтение отдавалось схемам, содержащим макролиды. 7,8 В этих рекомендациях также предлагается не добавлять анаэробное покрытие при подозрении на аспирационную пневмонию в обычном порядке, поскольку анаэробное покрытие, по-видимому, привело к более высокой заболеваемости инфекцией Clostridioides difficile без улучшения исходов от пневмонии. Кроме того, было удалено понятие госпитальной пневмонии (HCAP). Обозначение HCAP привело к использованию слишком широких схем лечения антибиотиками и возросшей озабоченности по поводу развития резистентных к лекарствам организмов.В обновленных рекомендациях предлагается определить специфические факторы риска метициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) и Pseudomonas aeruginosa для руководства лечением. В частности, они рекомендуют использовать антибиотики, направленные против этих организмов, если есть история предшествующей респираторной изоляции или если есть местные данные, указывающие на высокую распространенность этих организмов. Кроме того, если эти микроорганизмы не обнаруживаются в течение 48 часов, рекомендуется снизить уровень антибиотикотерапии.Было предложено руководствоваться продолжительностью терапии, исходя из клинической стабильности, но не менее пяти дней, если не присутствует MRSA или P. aeruginosa , и в этом случае был рекомендован семидневный курс.
Таблица 2: Управление SCAP на основе рекомендаций ATS / IDSA 20192 |
Антибиотики |
|
Другое |
|
Эмпирические варианты антибиотиков предназначены для защиты от наиболее распространенных бактериальных патогенов.Проспективное обсервационное исследование с участием 2149 взрослых в возрасте 65 лет и старше с диагнозом пневмония показало, что Streptococcus pneumoniae остается наиболее часто выявляемым патогеном (41,5%), хотя микробная причина была выявлена только у 39,8% пациентов. 9 Смешанные инфекции встречались у 13,8%. После пневмококка наиболее частыми патогенами были Legionella pneumophila (7,4%), Haemophilus influenzae (6,4%) и P. aeruginosa (4.7%). Более недавнее исследование 664 пациентов с диагнозом SCAP показало аналогичные результаты. 10 Возбудитель был идентифицирован в 50,6% случаев, с S. pneumoniae (55,4%), L. pneumophila (7,4%), P. aeruginosa (7,4%) и Staphylococcus aureus ( 5,9%), что является наиболее распространенным. Хотя рандомизированные испытания не показали положительного эффекта рутинного тестирования на антигены Pneumococcus и Legionella в моче, обсервационные исследования показали снижение смертности; таким образом, рекомендации ATS / IDSA рекомендуют это тестирование пациентам, поступившим с SCAP (условная рекомендация, низкое качество доказательств). 2
Прекращение приема антибиотиков на основе прокальцитонина оказалось многообещающим. Таунсенд и др. Продемонстрировали снижение воздействия антибиотиков с семи до шести дней с использованием такого алгоритма. 11 Однако испытание ProACT не смогло продемонстрировать сокращение продолжительности приема антибиотиков в более общей популяции ВП. 12 Недавний метаанализ с участием 2447 пациентов ОИТ с респираторными инфекциями пришел к выводу, что прекращение приема антибиотиков на основе прокальцитонина снижает их воздействие (9.5 по сравнению с 8,1 дня, 95% доверительный интервал [ДИ], от -1,99 до -0,88; P <0,0001) без повышенной смертности. 13 Примечательно, что продолжительность воздействия этих антибиотиков превышает рекомендуемую. Таким образом, следование рекомендациям ATS / IDSA в отношении продолжительности приема антибиотиков может быть столь же эффективным, как и протоколы, основанные на биомаркерах.
СТЕРОИДЫ ДЛЯ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ, ПРИОБРЕТЕННОЙ В СООБЩЕСТВЕ
Использование кортикостероидов для лечения SCAP остается спорным. Руководства ATS / IDSA не рекомендуют рутинно использовать стероиды у взрослых с SCAP, хотя это условная рекомендация с умеренным качеством доказательств.В Кокрановском обзоре кортикостероидов при пневмонии 2017 года было отмечено снижение смертности в подгруппе взрослых с SCAP, получавших стероиды (относительный риск [ОР] 0,58; 95% ДИ, 0,4-0,84), с умеренным качеством доказательств для некоторого количества, необходимого для лечить 18. 14 Два последующих метаанализа, сфокусированных конкретно на SCAP, аналогичным образом пришли к выводу, что дополнительные стероиды для SCAP имеют преимущество. 15–16 Wu et al. Рассмотрели 10 исследований разного качества с участием 729 пациентов. 16 Они пришли к выводу, что введение кортикостероидов снижает внутрибольничную смертность (ОР 0.49; 95% ДИ, 0,29-0,85) и уменьшение продолжительности пребывания в больнице (LOS) (-4,21 дня; 95% ДИ, от -6,61 до -1,81), хотя не было различий в продолжительности ИВЛ. Хуанг и др. Опубликовали систематический обзор и метаанализ аналогичных, но неперекрывающихся исследований, которые показали, что стероиды приводят к снижению смертности (отношение шансов [OR] 0,63; 95% ДИ, 0,42-0,95), снижению LOS (-2,52 дня; 95 % ДИ, от -4,88 до -0,15), а также тенденцию к уменьшению ИВЛ. 15 В этом анализе кортикостероиды не приводили к усилению гипергликемии, желудочно-кишечному кровотечению или побочным эффектам со стороны сердца.В сводке этих данных ATS / IDSA указывалось на гетерогенность исследований с разными определениями SCAP, схем дозирования стероидов и на отсутствие крупных рандомизированных контролируемых исследований с рекомендациями по отмене стероидов, но также отмечалось, что не было исследований, указывающих на избыточную смертность. Есть данные о гипергликемии, увеличении осложнений и частоте повторных госпитализаций, которые еще больше не позволили ATS / IDSA рекомендовать стероиды, хотя эти данные также различаются. После дополнительных исследований рекомендации относительно стероидов для SCAP могут измениться.
ВЫВОДЫ
Хотя вирусной пневмонии, вызванной COVID-19, в последнее время уделяется много внимания, бактериальные инфекции, приводящие к SCAP, остаются частой причиной госпитализации в ОИТ. Опубликованы новые рекомендации по определению, диагностике и лечению SCAP. Клинические факторы, по-видимому, в наибольшей степени указывают на необходимость госпитализации в ОИТ, хотя разработка прогностических биомаркеров продолжается. Рекомендации по антибиотикам были сужены, чтобы свести к минимуму ненужное покрытие, ведущее к устойчивости к антибиотикам и осложнениям.Понятие пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, было удалено из руководящих принципов. Наконец, стероидная терапия SCAP остается спорной и, вероятно, областью дальнейших исследований.
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
- Thompson W. Вентиляционная пневмония и внутрибольничная пневмония: Профилактика и лечение. Предупреждение о неотложной помощи 2019; 27: 9-13.
- Metlay JP, Waterer GW, Long AC и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: e45-e67.
- Salih W., Schembri S, Chalmers JD. Упрощение критериев IDSA / ATS для тяжелой ВП с использованием метаанализа и данных наблюдений. Eur Respir 2014; 43: 842-851.
- Чалмерс Дж. Д., Тейлор Дж. К., Мандал П. и др. Подтверждение второстепенных критериев Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества для поступления в отделение интенсивной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией без основных критериев или противопоказаний к лечению в отделениях интенсивной терапии. Clin Infect Dis 2011; 53: 503-511.
- Сунгурлу С, Балк РА. Роль биомаркеров в диагностике и лечении пневмонии. Clin Chest Med 2018; 39: 691-701.
- Калил А.С., Метерский М.Л., Кломпас М и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. Clin заразить Dis 2016; 63: e61-e111.
- Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, et al.Макролиды и смертность у тяжелобольных пациентов с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Crit Care Med 2014; 42: 420-432.
- Vardakas KZ, Trigkidis KK, Falagas ME. Фторхинолоны или макролиды в сочетании с b-лактамами у взрослых пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Clin Microbiol Infect 2017; 23: 234-241.
- Cilloniz C, Polverino E, Ewig S и др. Влияние возраста и сопутствующих заболеваний на причины и исход внебольничной пневмонии. Сундук 2013; 144: 999-1007.
- Ferrer M, Travierso C, Cilloniz C и др. Тяжелая внебольничная пневмония: характеристики и прогностические факторы у пациентов с ИВЛ и без ИВЛ. PLoS One 2018; 13: e0191721.
- Таунсенд Дж., Адамс В., Галиатсатос П. и др. Терапия антибиотиками под контролем прокальцитонина снижает использование антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей в медицинском центре США: результаты клинических испытаний. Открытый форум Infect Dis 2018; 5: 1-9.
- Хуанг Д.Т., Йили Д.М., Филбин М.Р. и др. Использование антибиотиков под контролем прокальцитонина при инфекциях нижних дыхательных путей. N Engl J Med 2018; 379: 236-249.
- Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Влияние лечения антибиотиками под контролем прокальцитонина на смертность от острых респираторных инфекций: метаанализ на уровне пациента. Lancet Infect Dis 2018; 18: 95-107.
- Штерн А., Скальский К., Авни Т. и др. Кортикостероиды при пневмонии. Кокрановская база данных Syst Rev 2017; 12: CD007720.
- Хуанг Дж., Го Дж., Ли Х и др. Эффективность и безопасность дополнительной терапии кортикостероидами для пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Медицина 2019; 98: e14636.
- Wu WF, Fang Q, He GJ. Эффективность лечения кортикостероидами тяжелой внебольничной пневмонии: метаанализ. Am J Emerg Med 2018; 36: 179-184.
Сравнение лечения нетяжелой пневмонии у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с антибиотиками и без них
Обзорный вопрос
Мы попытались определить, была ли разница в результатах для детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с нетяжелой пневмонией и хрипом, лечившихся с антибиотиками или без них.
Предпосылки
Пневмония — это инфекция легких. У детей это одна из основных причин смерти во всем мире. Пневмонию можно классифицировать в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Классификация включает оценку определенных клинических признаков и симптомов, тяжести заболевания и его лечения в зависимости от степени тяжести. При нетяжелой пневмонии ВОЗ рекомендует лечение пероральными антибиотиками. Для этого обзора мы использовали определение нетяжелой пневмонии, данное ВОЗ от 2014 года: острый приступ кашля или затрудненное дыхание в сочетании с учащенным дыханием и втягиванием грудной клетки.
Чаще всего пневмония вызывается вирусами, которые требуют поддерживающей терапии, а не лечения антибиотиками; однако пневмонию, вызванную бактериями, следует лечить антибиотиками, чтобы избежать осложнений. Поскольку нет четкого способа быстро определить, какой организм на самом деле вызвал пневмонию, считается безопасным давать антибиотики. Однако это может привести к развитию устойчивости к антибиотикам и ограничить их использование при будущих инфекциях. Вопрос в том, оправдано ли применение антибиотиков при нетяжелой пневмонии.
Дата поиска
Наши доказательства актуальны на 23 декабря 2020 года.
Характеристики исследования
Мы включили три испытания (3256 детей). Они проводились в четырех больницах в трех городах Пакистана (Исламабад, Лахор и Равалпинди), а также в амбулаторных отделениях больниц в Индии и Малави. Детей лечили трехдневным курсом амоксициллина (антибиотика) или плацебо и наблюдали в течение двух недель.Одно испытание ожидает классификации.
Источник финансирования исследования
Включенные испытания были поддержаны USAID через INCLEN и IndiaClen; Исследовательская группа ARI, Детская больница, Пакистанский институт медицинских наук, Исламабад, Пакистан, и за счет гранта Фонда Билла и Мелинды Гейтс.
Ключевые результаты
Ограниченные данные свидетельствуют о 20% снижении неэффективности лечения, однако не наблюдалось никакого влияния на клиническое излечение, рецидивы и вред от лечения.Ни в одной из групп не было зарегистрировано ни одного случая смерти. В нашем обзоре не было достаточно доказательств, чтобы поддержать или оспорить продолжение использования антибиотиков для лечения нетяжелой пневмонии.
Достоверность доказательств
Уверенность в доказательствах клинического излечения была умеренной. Достоверность доказательств неэффективности лечения, рецидива и вреда от лечения была низкой из-за снижения оценки за неточность и риск систематической ошибки.
Какова надлежащая продолжительность лечения антибиотиками взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией?
Случай
У 83-летнего мужчины с гипертонией, ишемической болезнью сердца и обструктивным апноэ во сне наблюдается прогрессирующая одышка, продуктивный кашель, хрипы и тахипноэ.Его артериальное давление 158/70 мм / рт. температура 101,8; дыхание — 26 вдохов в минуту; и насыщение кислородом 87% на воздухе помещения. Он слышит грубое дыхание с обеих сторон и пониженное дыхание над правыми нижними полями легких. Рентген грудной клетки показывает инфильтрат правой нижней доли. Он госпитализирован с диагнозом внебольничная пневмония (ВП), и ему начато медикаментозное лечение. Как следует вести его лечение антибиотиками?
Обзор
Внебольничная пневмония является наиболее частой причиной смерти, связанной с инфекциями, в США.S., и восьмая по значимости причина смертности в целом.1 Согласно опросу 2006 года, ВП вызывает более 1,2 миллиона госпитализаций ежегодно при средней продолжительности пребывания в больнице 5,1 дня.2 Хотя менее 20% пациентов с ВП требуют госпитализации, случаи, требующие госпитализации, составляют более 90% общих затрат на лечение пневмонии3.
За последние несколько лет доступность новых антибиотиков и эволюция паттернов микробной резистентности изменили стратегии лечения ВП.Кроме того, развитие прогностических систем оценки и возрастающее давление с целью оптимизации использования ресурсов при одновременном повышении качества медицинской помощи привели к новым соображениям в отношении лечения, таким как ведение случаев низкого риска в амбулаторных условиях.
В последнее время внимание было направлено на оптимальную продолжительность лечения антибиотиками с упором на сокращение продолжительности терапии. Исторически продолжительность лечения ВП была переменной и не подтвержденной доказательствами. Сокращение курса антибиотиков может ограничить устойчивость к антибиотикам, снизить затраты и улучшить приверженность и переносимость пациентом.4 Однако, прежде чем определять подходящую продолжительность приема антибиотиков для пациента, госпитализированного с ВП, необходимо учитывать другие факторы, такие как выбор эмпирических антибиотиков, первоначальный ответ пациента на лечение, тяжесть заболевания и наличие сопутствующих заболеваний.
Обзор данных
Выбор антибиотика. Наиболее широко используемые практические рекомендации по ведению пациентов с ВП были опубликованы в 2007 году представителями Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) и Американского торакального общества (ATS).5 В таблице 1 (вверху справа) обобщены рекомендации по эмпирическим антибиотикам для пациентов, нуждающихся в стационарном лечении.
Время достижения клинической стабильности. Клиническая реакция пациента на эмпирическую антибактериальную терапию в значительной степени влияет на решение относительно курса и продолжительности лечения. Руководства IDSA / ATS рекомендуют пациентам иметь афебрилитет в течение 48–72 часов и иметь не более одного ассоциированного с ВП признака клинической нестабильности до прекращения терапии. Хотя в исследованиях использовались разные определения клинической стабильности, в общих рекомендациях упоминаются шесть параметров, которые суммированы в таблице 2 (справа).
При соответствующей антибактериальной терапии большинство пациентов, госпитализированных с ВП, достигают клинической стабильности примерно через три дня.6,7 Медицинские работники должны ожидать улучшения показателей жизненно важных функций в течение 48–72 часов после госпитализации. Если в течение этого времени у пациента не наблюдается объективного улучшения, медработники должны искать необычные патогены, резистентные организмы, нозокомиальные суперинфекции или неинфекционные состояния5. оценки, также требуется больше времени для достижения клинической стабильности.8
Перейти на пероральную терапию. Возможность достижения клинической стабильности имеет важное значение для продолжительности пребывания в больнице. Большинство пациентов, госпитализированных с ВП, первоначально получают внутривенное (IV) лечение антибиотиками и требуют перехода на пероральную терапию в ожидании выписки. Несколько исследований показали, что продолжение внутривенного лечения бесполезно, если пациент считается клинически стабильным и может переносить пероральные препараты.9,10 Нет никаких конкретных рекомендаций относительно выбора пероральных антибиотиков, но это обычная практика, поддерживаемая Рекомендации IDSA / ATS: использовать то же самое средство, что и внутривенный антибиотик, или лекарство того же класса.Пациентам, начавшим терапию комбинацией β-лактама и макролидов, обычно целесообразно перейти на только макролид.5 В случаях, когда патоген был идентифицирован, выбор антибиотика должен основываться на профиле восприимчивости.
После того, как пациенты переведены на пероральные антибиотики, им нет необходимости оставаться в больнице для дальнейшего наблюдения, если у них нет других активных медицинских проблем или социальных потребностей. Ретроспективный анализ 39 232 пациентов, госпитализированных с ВП, сравнил тех, кого наблюдали в течение ночи после перехода на пероральные антибиотики, с теми, кто этого не делал, и не обнаружил разницы в 14-дневной частоте повторной госпитализации или 30-дневной смертности.Эти данные в сочетании со стратегией раннего перехода на пероральную терапию позволяют предположить, что продолжительность пребывания в больнице может быть безопасно сокращена для многих пациентов с неосложненной ВП.
Продолжительность терапии. После того, как состояние пациента станет клинически стабильным и будет принято решение перейти на пероральные препараты и составить план выписки из больницы, возникает вопрос, как долго продолжать курс антибиотиков. Исторически сложилось так, что клиническая практика продлевала курс лечения до двух недель, несмотря на отсутствие данных о такой продолжительности терапии.Руководства IDSA / ATS предлагают некоторые общие рекомендации, в которых отмечается, что пациенты должны лечиться не менее пяти дней, в дополнение к отсутствию лихорадки в течение 48-72 часов и соответствовать другим критериям клинической стабильности.5
Ли и его коллеги провели систематический обзор. оценка 15 рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих короткий курс (менее семи дней) с расширенной (более семи дней) монотерапией для ВП у взрослых.4 В целом, авторы не обнаружили разницы в риске неэффективности лечения между коротким курсом и расширенным курсом лечения. курс антибактериальной терапии, и они не обнаружили разницы в бактериологической эрадикации или смертности.Важно отметить, что в исследованиях, включенных в этот анализ, были включены пациенты с ВП от легкой до умеренной, в том числе те, которые лечились амбулаторно, что ограничивает возможность экстраполяции на исключительно стационарные популяции и более тяжелобольных пациентов.
Другой метаанализ, опубликованный вскоре после этого, изучал рандомизированные контролируемые испытания у амбулаторных и стационарных пациентов, не нуждающихся в интенсивной терапии. Было проведено сравнение различной продолжительности лечения одним и тем же агентом в одной и той же дозировке.Авторы аналогичным образом не обнаружили разницы в эффективности или безопасности коротких (менее семи дней) и более длительных (не менее двух дополнительных дней терапии) курсов.12 В Таблице 3 (выше) представлены отдельные исследования коротких курсов антибиотиков, которые были изучены. в стационарных условиях.
В исследованиях, обобщенных в этих метаанализах, изучалась монотерапия левофлоксацином в течение пяти дней; гемифлоксацин в течение семи дней, азитромицин в течение трех-пяти дней; цефтриаксон в течение пяти дней; цефуроксим в течение семи дней; амоксициллин в течение трех дней; или телитромицин в течение пяти-семи дней.Разнообразие антибиотиков в этих исследованиях противоречит рекомендациям IDSA / ATS, которые рекомендуют только фторхинолоны в качестве монотерапии для стационарной ВП.
В одном важном рандомизированном двойном слепом исследовании фторхинолонов сравнивали пятидневный курс левофлоксацина 750 мг в день с 10-дневным курсом левофлоксацина в дозе 500 мг в день у 528 пациентов с ВП от легкой до тяжелой степени.13 Авторы обнаружили нет разницы в клиническом успехе или микробиологической эрадикации между двумя группами, что делает вывод, что высокая доза левофлоксацина в течение пяти дней является эффективной и хорошо переносимой альтернативой более длительному курсу более низкой дозы, что, вероятно, связано со свойствами препарата, зависящими от концентрации.
Азитромицин также имеет потенциал для коротких курсов терапии, поскольку легочные концентрации азитромицина остаются повышенными в течение пяти дней после приема однократной пероральной дозы.14 Несколько небольших исследований продемонстрировали безопасность, эффективность и экономическую эффективность от трех до пяти. дней приема азитромицина, как обобщено в метаанализе Contopoulos-Ioannidis и соавторов.15 Однако большинство этих испытаний были ограничены амбулаторными или стационарными пациентами с легкой формой заболевания или подтвержденной атипичной пневмонией.Одно рандомизированное исследование 40 стационарных пациентов с ВП от легкой до умеренной степени тяжести выявило сопоставимые клинические результаты с трехдневным курсом перорального приема азитромицина 500 мг в день по сравнению с кларитромицином в течение не менее восьми дней16. этот подход у госпитализированных пациентов. Кроме того, из-за растущей распространенности резистентности к макролидам, эмпирическая терапия только макролидами может использоваться только для лечения тщательно отобранных госпитализированных пациентов с нетяжелыми заболеваниями и без факторов риска развития лекарственно-устойчивого Streptococcus pneumoniae.5
Телитромицин — кетолидный антибиотик, который изучался при ВП от легкой до умеренной, включая штаммы S. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, курсами от пяти до семи дней.17 Однако сообщалось о серьезных побочных реакциях, включая гепатотоксичность. . Во время выпуска руководящих принципов 2007 года комитет IDSA / ATS ждал дополнительных данных по безопасности, прежде чем давать какие-либо рекомендации по его использованию.
Еще одним заслуживающим внимания исследованием было испытание амоксициллина у взрослых стационарных пациентов с ВП от легкой до умеренно тяжелой степени.18 Сто двадцать один пациент, у которых клиническое улучшение (на основании совокупной оценки легочных симптомов и общего улучшения) после трех дней внутривенного введения амоксициллина, были рандомизированы на группу перорального амоксициллина в течение дополнительных пяти дней или на плацебо. На 10 и 28 дни не было разницы в клиническом успехе между двумя группами. Авторы пришли к выводу, что в общей сложности три дня лечения не уступали восьми дням у пациентов, у которых значительно улучшилось состояние после первых 72 часов эмпирического лечения.Это испытание проводилось в Нидерландах, где амоксициллин является предпочтительным эмпирическим антибиотиком для лечения ВП, а характер устойчивости к противомикробным препаратам сильно отличается от таковых в США
Другие соображения. Хотя некоторые данные подтверждают более короткие курсы антибиотиков, многие из существующих исследований ограничены включением в них амбулаторных пациентов, взрослых с ВП от легкой до умеренной степени или небольшого размера выборки. Следовательно, клиническая оценка продолжает играть важную роль в определении подходящей продолжительности терапии.Следует учитывать такие факторы, как ранее существовавшие сопутствующие заболевания, тяжесть заболевания и возникновение осложнений. Данные о надлежащей продолжительности приема антибиотиков у пациентов с ВП, нуждающихся в интенсивной терапии, ограничены. Также важно отметить рекомендации IDSA / ATS и большинство рассмотренных исследований исключают пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и неизвестно, подходят ли эти более короткие курсы антибиотиков для ВИЧ-инфицированных.
Наконец, в рекомендациях IDSA / ATS отмечается, что может потребоваться более длительное лечение, если первоначальная терапия не была активна против идентифицированного патогена или в случаях, осложненных внелегочными инфекциями, такими как эндокардит или менингит.
Обратно к делу
Наш пациент с ВП средней степени тяжести был госпитализирован в связи с его возрастом и гипоксией. Его немедленно лечили дополнительным кислородом через назальную канюлю, внутривенно вводили жидкости и вводили левофлоксацин в дозе 750 мг. В течение 48 часов он соответствовал критериям клинической стабильности, включая снижение температуры тела, снижение частоты дыхания до 19 вдохов в минуту и улучшение насыщения кислородом до 95% при комнатной температуре. На этом этапе он был переведен с внутривенного на пероральные антибиотики.Он продолжал принимать левофлоксацин 750 мг в день, а позже в тот же день был выписан домой в хорошем состоянии, чтобы пройти пятидневный курс.
Итог
Для госпитализированных взрослых с ВП от легкой до умеренной степени тяжести в большинстве случаев оказывается эффективным лечение от пяти до семи дней, в зависимости от выбранного антибиотика. У пациентов должна отсутствовать лихорадка в течение 48-72 часов, а также должны быть продемонстрированы признаки клинической стабильности до прекращения терапии. TH
Келли Каннингем, доктор медицины, и Шелли Эллис, доктор медицины, магистр здравоохранения, являются членами отделения больничной медицины Университета Вандербильта в Нэшвилле, штат Теннеси.Сунил Крипалани, доктор медицины, магистр наук, является начальником отдела.
Ссылки
1. Кунг Х.С., Хойерт Д.Л., Сюй Дж., Мерфи С.Л. Смерти: окончательные данные за 2005 г. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56.
2. ДеФрансес С.Дж., Лукас Калифорния, Буйе В.К., Голосинский А. Национальное обследование выписки из больниц, 2006 г.. Статистический отчет национального здравоохранения. 2008; 5.
3. Niederman MS. Последние достижения в области внебольничной пневмонии: в стационаре и амбулаторно. Грудь. 2007; 131: 1205-1215.
4. Ли Дж.З., Уинстон LG, Мур Д.Х., Бент С.Эффективность коротких курсов антибиотиков при внебольничной пневмонии: метаанализ. Am J Med. 2007; 120: 783-790.
5. Манделл Л.А., Вундернк Р.Г., Анзуэто А. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis. 2007; 44 (Приложение 2): С27-72.
6. Рамирес Дж. А., Бордон Дж. Ранний переход от внутривенных к пероральным антибиотикам у госпитализированных пациентов с бактериемической внебольничной пневмонией Streptococcus pneumoniae.Arch Intern Med. 2001; 161: 848-850.
7. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ et al. Время до клинической стабильности у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: значение для практических рекомендаций. ДЖАМА. 1998; 279: 1452-1457.
8. Менендес Р., Торрес А., Родригес де Кастро Ф и др. Достижение стабильности при внебольничной пневмонии: влияние тяжести заболевания, лечения и характеристик пациентов. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1783-1790.
9. Siegal RE, Halpern NA, Almenoff PL et al.Проспективное рандомизированное исследование стационарных внутривенных антибиотиков при внебольничной пневмонии: оптимальная продолжительность терапии. Грудь. 1996; 110: 965-971.
10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM et al. Эффективность раннего перехода с внутривенных на пероральные антибиотики при тяжелой внебольничной пневмонии: многоцентровое рандомизированное исследование. BMJ. 2006; 333: 1193-1197.
11. Натан Р.В., Рью Д.К., Мюррей С. и др. Больничное наблюдение после смены антибиотиков при пневмонии: национальная оценка.Am J Med. 2006; 119: 512-518.
12. Димопулос Г., Маттайу Д.К., Карагеоргопулос Д.Э. и др. Краткосрочная и длительная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: метаанализ. Наркотики. 2008; 68: 1841-1854.
13. Данбар Л.М., Вундеринк Р.Г., Хабиб М.П. и др. Короткий курс левофлоксацина в высоких дозах при внебольничной пневмонии: новая парадигма лечения. Clin Infect Dis. 2003; 37: 752-760.
14. Моррис Д.Л., Де Соуза А., Джонс Дж. А., Морган В.Е. Высокие и длительные концентрации азитромицина в легочной ткани после однократного перорального приема.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991; 10: 859-861.
15. Контопулос-Иоаннидис Д.Г., Иоаннидис JPA, Чу П., Лау Дж. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований сравнительной эффективности и безопасности азитромицина по сравнению с другими антибиотиками при инфекциях нижних дыхательных путей. J Antimicrob Chemother. 2001; 48: 691-703.
16. Риццато Г., Монтемурро Л., Фрайоли П. и др. Эффективность трехдневного курса азитромицина при внебольничной пневмонии средней тяжести.
