Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей анального канала | Тимофеев Ю.М.
Актуальность проблемы Анальный канал и анальная зона – это конечный отдел пищеварительного тракта, по Международной анатомической классификации они выделены в самостоятельный анатомический отдел. Злокачественные опухоли анальной зоны (плоскоклеточный рак, меланома, аденокарцинома, саркомы) отличаются особенно тяжелым течением, часто метастазируют, обладают плохим прогнозом [В.И. Кныш, Ю.М. Тимофеев, 1997]. Другие заболевания анальной зоны (геморрой, анальная трещина, парапроктит и др.) встречаются очень часто. Таким образом, является важной практической задачей дифференцировать эти заболевания на ранних этапах, при первом обращении больного к врачу, чтобы с самого начала правильно проводить лечение.
Хотя протяженность анального канала всего 5 см, однако около 80% всех проктологических заболеваний локализуются в зоне анального канала [А.М. Аминев, 1969]. Это является, несомненно, одной из причин того, что при первичном обращении к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала в первую очередь подозреваются наиболее часто встречающиеся неонкологические заболевания. Ошибки при постановке диагноза анального рака на догоспитальном этапе достигают 34,9% [Р.А. Мельников и др., 1984]. Эти опухоли длительное время ошибочно оценивались врачами амбулаторно–поликлинической сети как одно из широко распространенных проктологических заболеваний (геморрой, анальная трещина и т.д.).
Материалы и методы
Клиническое течение анального рака было изучено в РОНЦ РАМН у 159 больных. Анальный рак имеет яркую клиническую симптоматику, бессимптомного течения заболевания, даже на ранних стадиях, практически не отмечается. Самый частый и наиболее рано проявляющийся симптом анального рака – примесь алой крови в кале, этот симптом выявляется у 92,5% больных. Примесь слизи в кале наблюдается реже (34% случаев). Другой частый симптом при анальном раке – боли в заднем проходе, он отмечен в 84,3% случаев. В начале заболевания боли возникали во время дефекации, постепенно они усиливались, приобретали постоянный характер, иногда иррадиировали в половые органы, бедро, низ живота. У 26,4% пациентов боли были настолько интенсивными, что больные были вынуждены принимать анальгетики и наркотики. В 32,1% случаев отмечены запоры, они были вызваны не нарушением проходимости кишечника, а стулобоязнью из–за боли в заднем проходе, ограничительной диетой, произвольной задержкой стула. Поносы встречались редко – в 3,8% случаев. Значительная часть больных (22,6%) предъявляли жалобы на наличие опухоли в заднем проходе. Некоторые из этих больных сами определяли у себя опухоль при пальцевом исследовании прямой кишки. Реже отмечались такие симптомы, как анальный зуд, выделение гноя из параректальных свищей, вздутие и урчание в животе, дизурические расстройства, повышение температуры тела, снижение аппетита, похудание, недомогание. Общие симптомы в виде похудания, снижения аппетита, недомогания, слабости далеко не всегда свидетельствуют о запущенности опухолевого процесса, наличии отдаленных метастазов. Чаще всего они бывают реакцией организма на сильную боль в заднем проходе, а также психогенную травму.
По данным РОНЦ РАМН, в 32,1% случаев опухоль определялась визуально [В.И. Кныш, Ю.М. Тимофеев, 1997]. Все опухоли анального канала можно было обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки. Ректоскопия позволяла детально осмотреть опухоль, сделать биопсию или взять мазки. Тем не менее, как показал анализ медицинской документации, у значительной части больных были допущены грубые диагностические ошибки. Неправильный диагноз был поставлен у 31,4% больных при первом обращении к врачу. Наиболее частый неправильный диагноз – геморрой (18,2%), другие ошибочные диагнозы: анальная трещина, парапроктит и параректальный свищ, паховая и бедренная грыжи, полипы анального канала, папиллома, язва промежности, аденома предстательной железы, дизентерия, ректит, паховый лимфаденит, бартолинит, актиномикоз промежности и даже такие весьма «далекие» в диагностическом плане заболевания, как внематочная беременность, саркома матки, язвенная болезнь желудка, аднексит. По поводу этих ошибочных диагнозов больные длительное время обследовались и лечились у хирургов, терапевтов, гинекологов, урологов и даже у проктологов и онкологов. У 6,3% больных анальным раком по поводу ошибочных диагнозов были проведены неадекватные операции: геморроидэктомия, грыжесечение, вскрытие парапроктита, вскрытие бартолинита, иссечение свища, паховая лимфаденэктомия. Диагноз пахово–бедренной грыжи и пахового лимфаденита был поставлен при наличии метастазов в паховые лимфоузлы, при далекозашедшем опухолевом процессе.
Доброкачественные заболевания анальной зоны могут предшествовать злокачественным опухолям анального канала. Анальные раки, развившиеся в доброкачественных анальных заболеваниях, диагностируются поздно, что в большинстве случаев задерживает начало специфического лечения. Поэтому при длительном отсутствии эффекта от консервативной терапии доброкачественные заболевания анальной зоны (геморрой, свищ, трещина и др.) должны быть иссечены и подвергнуты обязательному морфологическому исследованию (это позволило отдельным авторам обнаружить рак в 2% случаев) [P. Matteucci et al., 1983].
Злокачественные опухоли анального канала надо дифференцировать от следующих заболеваний: геморрой, анальная трещина, полипы, папиллит и анальные сосочки (бахромки), остроконечная кондилома, ректит (проктит), дизентерия, колит, болезнь Крона, специфические язвы (сифилис, туберкулез, ВИЧ–инфекция, актиномикоз и др.), параректальные свищи, синдром солитарной язвы прямой кишки, доброкачественные опухоли перианальной области (фибромы, липомы и др.), пектеноз заднепроходного отверстия, лучевая язва, анальный зуд и др.
Геморрой. Наиболее часто встречающееся проктологическое заболевание – геморрой. «Геморрой у взрослых, что корь у детей,» – писал еще в XIX веке профессор М.С. Субботин. Американский проктолог W.E. Miles считал, что 80% всех людей среднего возраста страдают геморроем. По данным А.М. Аминева (1971), геморрой встречается у 13,3% всех проктологических больных и у 1,42% всех хирургических больных. По данным ГНЦ колопроктологии, на долю геморроя приходится 38,2% всех проктологических заболеваний, распространенность геморроя составляет 139,6 на 1000 взрослого населения [В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, 1984]. Таким образом, геморрой – очень распространенное заболевание.
Очевидно, поэтому самый частый ошибочный диагноз при первичном обращении к врачу больных со злокачественными опухолями анального канала – геморрой. Действительно, наиболее частые симптомы геморроя – кровотечение при дефекации и боли в заднем проходе. При анальном раке это также наиболее характерные симптомы. Особые трудности при дифференциальной диагностике представляют тромбированные геморроидальные узлы. Они выглядят как гиперемированные, болезненные, с цианотичным оттенком образования в зоне анального канала.
При аноскопии видно, что слизистая над геморроидальным узлом в неосложненных случаях не изменена. В поздних стадиях, при осложненных формах, когда наступают тромбирование, некроз, изъязвление геморроидальных узлов, образовавшаяся язва может напоминать язвенную форму анального рака. Кроме того, в длительно существующей язве может со временем наступить малигнизация. В таких случаях необходимо морфологическое исследование язвы: цитологическое исследование мазков–отпечатков или биопсия краев язвы.
Определенную трудность для дифференциальной диагностики представляет тромбированный геморроидальный узел, определяемый при пальцевом исследовании в толще стенки кишки. Обычно такие узлы безболезненные, подвижные, небольших размеров, легко смещаемые при пальцевом исследовании. Подобный узел можно спутать с меланомой в начальных стадиях. При таком подозрении целесообразно будет сделать широкое иссечение узла в пределах здоровых тканей и гистологическое исследование препарата, что в практических лечебных учреждениях производится, к сожалению, далеко не всегда. Несомненно, что при всяком иссечении геморроидальных узлов должно быть обязательным правилом их последующее гистологическое исследование.
В клинике анальных трещин имеются симптомы, аналогичные злокачественным опухолям анального канала: боли в заднем проходе, усиливающиеся при дефекации, стулобоязнь, примесь крови в кале, запоры, спазм анального сфинктера. Боли при трещинах заднего прохода имеют зачастую очень выраженный характер, вынуждающий больных принимать анальгетики и наркотики. По своей интенсивности эти боли напоминают боли при злокачественных опухолях анального канала. Анальными трещинами чаще всего страдают женщины – более 60% всех больных [В.Д. Федоров, Ю.И. Дульцев, 1984].
Анальная трещина чаще всего располагается в области задней спайки (по данным А.М. Аминева, 1979, – в 91,5%), реже – на передней стенке, и совсем редко – на боковых. Анальные трещины имеют, как правило, характерный макроскопический вид. Они имеют продольное направление, длина их, в среднем, около 10 мм, ширина – около 1–2 мм, глубина – около 2–3 мм. Как правило, трещина локализуется в области linea mucocutanea, пересекая ее и заходя своим дистальным концом на кожу, а проксимальным – на слизистую оболочку. Обычно трещина не зияет, края ее находятся в спавшемся состоянии. При длительном существовании трещины края ее утолщаются, уплотняются, омозолевают. Такая трещина приобретает вид трофической язвы, края ее не спадаются, она имеет зияющий вид. У дистального, реже и у проксимального края образуется плотный выступ, так называемый пограничный бугорок.
При пальцевом исследовании определяется выраженный спазм анального сфинктера, а при длительно существующих трещинах определяется циркулярное, хрящевой консистенции уплотнение – пектеноз, являющийся следствием фиброзного перерождения и уплотнения анального мышечного кольца.
Таким образом, анальная трещина имеет яркую клиническую картину, характерный макроскопический вид и локализацию.
Злокачественные опухоли анального канала имеют ряд симптомов, сходных с анальными трещинами: жгучие боли в заднем проходе, выделение крови из заднего прохода, запоры, спазм сфинктера. Однако при острых и недолго существующих трещинах макроскопический вид их настолько типичен, что позволяет довольно точно отдифференцировать от раковых язв. Раковые язвы имеют чаще всего округлую форму, значительную инфильтрацию вокруг них (язвенно–инфильтративная форма), края их, как правило, не смыкаются. Излюбленной локализации на какой–либо стенке анального канала у злокачественных опухолей нет, они примерно одинаково поражают все стенки анального канала.
При пальцевом исследовании и при том, и при другом заболевании определяется спазм сфинктера. Однако пектеноз при злокачественных опухолях, разумеется, не успевает развиться вследствие быстротечного характера заболевания.
При длительном существовании трещин, когда края их приобретают плотный, омозолелый вид, трещины зияют и не спадаются, приобретают вид трофической язвы. В этом случае подобные трещины бывает трудно макроскопически отличить от раковых язв. Не может быть исключена при длительном существовании трещин и их малигнизация. В таком случае взятие мазков – отпечатков на цитологическое исследование, а также биопсия краев язвы позволяют установить окончательный диагноз.
Анальные сосочки, анальные бахромки, папиллит. Анальные сосочки – это остатки эмбриональной анальной мембраны, которая у плода разделяет слепо оканчивающуюся первичную кишку и эктодермальную воронку – proctodeum. В конце 8–й недели внутриутробного развития анальная мембрана перфорируется, при этом восстанавливается непрерывность желудочно–кишечного тракта. У основания мембраны остается циркулярная рана, которая, покрываясь многослойным плоским эпителием, превращается в белую линию Хилтона. А остатки этой мембраны покрываются многослойным плоским эпителием и превращаются в анальные сосочки. А.М. Аминев (1973) в своих работах называет их carunculae cloacales. Он различает внутренние анальные сосочки, которые расположены выше линии Хилтона, и наружные анальные сосочки, расположенные ниже. В зарубежной литературе наружные анальные сосочки обычно называются skin tags, anal tabs, anal tags, Molluscum pendulum (анальные бахромки) и считаются не эмбриональными остатками, а гипертрофическими изменениями слизистой анального канала и кожи в результате, например, хронического воспаления.
В норме анальные сосочки можно выявить при пальцевом исследовании, они определяются в виде плотноватых, округлых, безболезненных образований, размером 2–4 мм (как просяное зерно). При ано– и ректоскопии они определяются в виде небольших конусовидных образований на широком основании, иногда на узкой ножке.
Неизмененные анальные сосочки не вызывают субъективных ощущений. Однако ряд причин (беременность, роды, мацерация анальной зоны, тяжелая или сидячая работа) приводят к воспалению, увеличению, гипертрофии анальных сосочков. Гипертрофированные анальные сосочки на ножке напоминают по внешнему виду полипы, поэтому в этом случае некоторые авторы называют их фиброзными полипами, псевдополипами, папилломами [С.А. Холдин, 1977]. Воспаление сосочков носит название папиллит.
Такие полиповидные образования, несомненно, трудно отличить от полиповидных форм анального рака, меланом или других злокачественных опухолей анального канала. Да и малигнизация таких гипертрофированных сосочков, хотя и редко, но происходит. Очевидно, что гипертрофированные, изъязвленные анальные сосочки необходимо удалять, чтобы не допускать их злокачественного перерождения. Тщательное гистологическое исследование поможет выявить их малигнизацию в ранних стадиях.
Выявление неизмененных анальных сосочков надо считать нормой, они не подлежат удалению, малигнизация их наступает не чаще, чем всего остального эпителия анального канала. Даже гипертрофированные анальные сосочки малигнизируются редко [А.М. Аминев, 1973]. Неизмененные анальные сосочки не являются предраковым заболеванием. Гипертрофированные, часто воспаляющиеся, изъязвленные сосочки имеют повышенный риск малигнизации.
Остроконечные кондиломы. Остроконечные кондиломы в области анального отверстия представляют собой сосочковые разрастания в виде «цветной капусты», иногда «петушиного гребня». Они имеют широкое основание, иногда в виде ножки. Поверхность кондилом при мацерации эпителия имеет белый цвет, если же эрозирована – приобретает ярко–красный цвет, легко кровоточит при дотрагивании. Иногда анальные кондиломы достигают значительных размеров, приобретают дольчатый вид. По консистенции эти кондиломы мягкие. Часто имеют неприятный запах (особенно при невыполнении гигиенических мероприятий), вследствие разложения серозно–гнойного экссудата, который скапливается и разлагается между дольками. В глубину анального канала кондиломы не распространяются.
Этиология их не имеет ничего общего с опухолями, они вызываются вирусами; заболевание имеет определенную контагиозность. Их следует отличать от специфических папул – широких кондилом, с которыми они не имеют ничего общего.
Характерная локализация кондилом: в перианальной области, у входа во влагалище. Своеобразный макроскопический вид кондилом позволяет довольно легко отличать их от экзофитных раков, локализующихся в области анального кольца. Их достаточно несколько раз увидеть, чтобы никогда ни с чем не спутать. В затруднительных случаях, при малейшем сомнении в диагнозе, необходимо произвести биопсию образования.
Кондиломы не являются предраковым заболеванием. Даже гигантские кондиломы перианальной области, так называемые опухоли Buscke–Lowenstein, протекающие с деструкцией перианальной области, являются доброкачественными. Однако при длительном существовании гигантских кондилом, хроническом раздражении кожи перианальной области, мацерации, воспалении возможна их малигнизация. Поэтому необходимо удаление кондилом, санация окружающих тканей.
Специфические воспаления анальной зоны (туберкулез, сифилис, ВИЧ–инфекции, актиномикоз и др.). К числу редких заболеваний, с которыми приходится дифференцировать злокачественные опухоли анального канала, относятся сифилис, туберкулез, актиномикоз. Сами по себе эти заболевания встречаются относительно редко, проктологу с ними приходится встречаться еще реже, однако помнить о них и знать их надо, для того чтобы квалифицированно отдифференцировать злокачественные опухоли анального канала.
Сифилис. Анальный сифилис раньше встречался очень редко. Сейчас в связи с ростом венерических заболеваний и распространением анального секса это перестало быть казуистикой. Перианальная зона и анальный канал могут быть поражены сифилисом в первичный, вторичный и третичный период. Сифилитические язвы этой области описаны еще в XIX веке.
а) Первичная сифилома (или твердый шанкр). В анальных складках шанкр приобретает вид трещины, которая как бы скрывается между увеличенными отечными складками. Если складки развести в стороны, то обнаружится язва с ровными краями, иногда блюдцеобразной формы, с хрящевидным дном, имеющим вид сырого мяса, иногда со своеобразным зеркальным блеском. Чаще всего язва покрыта серовато–желтым налетом (цвета «испорченного сала», по выражению старых авторов), после снятии этого налета обнаружится вышеописанная картина. Язва подвижная, безболезненная, не кровоточит. Размеры ее от 2–3 мм до, редко 6 см, обычно около 1,5–2 см. Паховые лимфоузлы увеличены. Надо подчеркнуть, что жалобы при твердом шанкре заднего прохода очень незначительные: мокнутие заднего прохода, пачкание белья, нет болевого синдрома. Таким образом, твердый шанкр имеет своеобразную клиническую картину, резко отличающуюся от опухолевых язв. Различна макроскопическая картина. Кроме того, патогномоничными в дифференциальной диагностике являются безболезненность шанкра и отсутствие кровоточивости, в отличие от раковой язвы, когда сильно выражен болевой синдром и выражена кровоточивость тканей. Помогают в дифференциальной диагностике также серологические реакции.
б) Вегетирующие папулы (или широкие кондиломы). Эти образования могут обнаружиться в перианальной области во вторичном периоде сифилиса. Они имеют вид бугристых, неровных вегетирующих сосочков, покрытых сероватым налетом. В основании их имеется плотный инфильтрат. Подробный анамнез, тщательный осмотр больных на предмет выявления других кожных проявлений вторичного сифилиса (так называемых сифилид), серологические реакции (реакция Вассермана и др.) дают возможность заподозрить сифилис и направить диагностику в нужное русло.
в) Гуммозные язвы. В третичном периоде сифилиса гуммозные язвы перианальной области и анального канала – редкое явление, однако могут иметь место. Характерными особенностями их является необыкновенная плотность стенок, обширная перифокальная инфильтрация. Дно гуммозной язвы имеет плотную консистенцию, покрыто темно–коричневым налетом, после снятия этой корочки обнажается дно язвы. Дно неглубокое, края ровные, круто обрезаны. По заживлении язвы остаются рубцы, ведущие к прогрессивному сужению заднего прохода, если гумма располагалась в зоне анального канала. Нередко гуммозный процесс в анальном канале протекает изолированно, без поражения других органов, это осложняет дифференциальную диагностику. Следует подчеркнуть, что дифференциальная диагностика гуммозных язв анального канала представляет большие трудности, здесь очень помогает анамнез, положительные результаты серологических реакций.
В заключении этого раздела следует отметить, что для дифференциальной диагностики сифилитических поражений области анального канала важное значение имеют тщательно собранный анамнез, определенная настороженность врача, обязательное исследование крови пациента на серологические реакции.
Перианальная зона и анальный канал могут поражаться и другими венерическими заболеваниями, а именно: гонореей, мягким шанкром (шанкроидом), четвертой венерической болезнью. Все они встречаются в практике проктолога чрезвычайно редко. Очевидно, нет надобности приводить здесь их подробную клиническую картину. Необходимо лишь помнить о возможности поражения этой зоны венерическими заболеваниями; тщательно собранный анамнез, внимательный осмотр пациента позволяют заподозрить венерическое заболевание и направить диагностику в нужное русло.
Поражение анальной зоны при СПИДе. Поражение кишечника при СПИДе бывает часто, занимает 3–е место после поражения нервной системы и костей. Встречаются поражения анального канала. СПИД проявляется в виде саркомы Капоши и др. онкологических заболеваний, в том числе в виде плоскоклеточного рака анального канала [П.Р. МакНелли, 1999]. Поражение перианальной области макроскопически выглядит в виде бородавчатых образований (рак). Есть доказательства того, что ВИЧ является фактором риска возникновения анального рака. Одним из излюбленных мест локализации ВИЧ–инфекции является слизистая прямой кишки и анального канала, что объясняет частую заболеваемость СПИДом у гомосексуалистов. Учитывая катастрофический рост ВИЧ–инфекции в нашей стране (чума «XXI века»), проктолог должен быть готов к встрече с этим заболеванием.
Туберкулез. Туберкулез может вызвать поражение кожи перианальной области и эпителиального покрова анального канала, хотя встречается здесь очень редко. Различаются поражения этой зоны в виде: волчанки, язв и свищей, бородавчатых поражений.
а) Волчанка заднего прохода – наиболее редкая форма поражения. Она характеризуется появлением в толще кожи специфических бугорков – люпом (от «lupus» – «волчанка») величиной в несколько миллиметров. Бугорки имеют буровато–розовый цвет, мягкую эластическую консистенцию, в поздней стадии они сливаются в единый конгломерат.
б) Туберкулезные язвы – наиболее частая форма туберкулезного поражения анальной зоны. Язвы имеют неровные, фестончатые края, дно покрыто налетом, по удалении которого обнажается неровное, легко кровоточащее при дотрагивании дно. На дне язвы и вокруг нее можно обнаружить свежие желтые узелки. Язвы резко болезненные. В мазках из гнойного отделяемого язв в 70–90% при исследовании обнаруживаются M. tuberculosis.
в) Бородавчатая форма туберкулеза в области заднего прохода встречается реже, чем поражение других участков кожи. Она представляет собой плотную плоскую бляшку, на поверхности которой видны бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения серого цвета. Поверхность образования неровная, шероховатая. Вокруг бородавчатого разрастания обычно имеется характерная фиолетово–красная каемка. Больные предъявляют жалобы на обильное мокнутие в области заднего прохода.
Для дифференциальной диагностики туберкулезных поражений необходимо тщательно собирать анамнез, так как у этих больных не бывает изолированного туберкулеза только заднего прохода. При подозрении на туберкулез следует производить бактериоскопическое и бактериологическое исследование экссудата, а также ставить туберкулиновые реакции. Внимательный осмотр области заднего прохода позволит выявить специфические черты, характерные только для туберкулезных поражений кожи и слизистых.
В затруднительных случаях, несомненно, необходимо морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование патологических образований.
Актиномикоз. Актиномикоз заднего прохода – чрезвычайно редкое заболевание грибковой этиологии. Оно характеризуется образованием в области заднего прохода и прилежащих тканей чрезвычайно плотного («деревянистого») инфильтрата бугристой формы, на которой имеется несколько небольших свищевых отверстий, из них выделяется жидкий гной, в котором визуально можно обнаружить желтоватые зерна – это друзы грибка. Окончательный диагноз ставится на основании микроскопического исследования и обнаружения актиномицетов, а также кожных аллергических проб с актинолизатом.
Болезнь Крона. По данным последних исследований, болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно–кишечного тракта с образованием единичных или множественных очагов [В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984]. Анальное поражение встречается при этом у 75–80% больных. В некоторых случаях встречается только анальная форма болезни Крона, без других локализаций патологического процесса. Макроскопически заболевание выглядит в виде анальных язв–трещин. Характерной особенностью их является различная локализация, множественный характер, незначительная болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев и сфинктероспазма. Часто образуются свищи, окруженные инфильтрированной тканью, иногда в виде вяло текущей язвы, локализующейся в заднепроходном канале и переходящей на кожу промежности. Могут быть различные перианальные абсцессы. Малигнизация происходит редко. При дифференциальной диагностике следует обратить внимание на явления илеоколита у пациентов с болезнью Крона. Взятие материала для гистологического и цитологического исследования позволит уточнить характер заболевания.
Лучевая язва. При облучении малого таза по поводу различных заболеваний (рак шейки матки, рак прямой кишки и др.) на зону анального канала и перианальной области может попасть доза, превышающая толерантность тканей. В этом случае в облученной зоне сразу же после облучения или спустя некоторый промежуток времени образуются ранние (в первые 3 мес. после облучения) или поздние (позже 3 мес.) лучевые язвы [В.И. Кныш, 1997]. Лучевая язва выглядит в виде дефекта слизистой, с подрытыми краями, с гнойно–некротическим тканевым детритом на дне. Для лучевых язв характерны периодические или постоянные геморрагии. Лучевые язвы анального канала и прямой кишки располагаются, как правило, на передней стенке кишки. Для поздних лучевых язв характерно торпидное течение с вялой воспалительной реакцией. При длительном существовании лучевых язв нельзя исключить их малигнизацию. Решающим методом в диагностике злокачественного процесса является биопсия краев язвы с последующим морфологическим исследованием.
Синдром солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК) – хроническое доброкачественное заболевание, в классической форме встречается редко. Точные этиологические факторы ССЯПК неизвестны и нуждаются в уточнении. Многие авторы отмечают частое сочетание ССЯПК с выпадением прямой кишки, объясняя образование язвы выпадением слизистой оболочки, тканевой ишемией и постоянной травматизацией. Однако существуют, очевидно, и другие этиологические моменты возникновения этого синдрома. Клинические проявления ССЯПК: выделение слизи и крови из заднего прохода, боли в заднем проходе, расстройство дефекации в разных вариантах (запоры, поносы, тенезмы). Заболевание чаще всего встречается в возрасте 20–40 лет, наиболее часто поражает женщин, особенно при выпадении прямой кишки. При пальцевом исследовании сразу за сфинктером, в анальной переходной зоне или выше ее, на передней стенке определяется утолщение и патологическая подвижность слизистой, наличие язвы. При ректоскопии выявляется язва, имеющая характерные признаки: язва поверхностная, «штампованная», серо–белого цвета, с мягким, «вязким» основанием. Вокруг нее имеется кольцевая зона гиперемии без четких границ. Язва чаще всего круглая или овальная, редко – линейной и серповидной формы. Размеры ее от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Иногда можно видеть не одну, а несколько маленьких афтоидных язв. Язвы располагаются на высоте 4–12 см от анального кольца, на передней стенке. Слизистая вокруг язвы подвижная, при натуживании пациента пораженный участок слизистой может заходить в ректоскоп. Однако при длительном существовании язвы возможно развитие фиброза и стеноза кишки. Солитарные язвы не малигнизируются даже при длительном их существовании. Гистологическая картина ССЯПК не имеет каких–либо патогномоничных черт, хотя и очень подробно изучена.
Криптит – воспаление морганиевой крипты. Морганиевы крипты расположены между морганиевыми валиками, то есть в зоне анального канала. На дне крипт открываются устья анальных желез. Воспаление крипты может перейти на зону сфинктера. Основные симптомы криптита: боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации, примесь крови в кале, иногда зуд в заднем проходе. При осмотре анальной зоны отмечается гиперемия и отек в той части анального кольца, на которой расположена воспаленная крипта. Per rectum: отек анального канала, болезненность при осмотре, на пальце – гной и фибрин, реже – кровь. Ректоскопия: гиперемия и отек пораженной крипты и тканей вокруг нее, хлопья фибрина, при надавливании на крипту выделяется гной. Общие проявления: гипертермия, недомогание, разбитость. Отличия от злокачественных опухолей анального канала: обычно острое начало, выраженные местные воспалительные явления, общая температурная реакция; при аноскопии – гиперемия и отек крипты, нет изъязвления и экзофитного опухолевого компонента. Хронический, длительно текущий криптит больше похож на инфильтративную форму рака анального канала. В этих случаях цитологическое исследование мазков с пораженной крипты позволит выявить наличие опухолевого процесса.
Доброкачественные опухоли. В перианальной области, в зоне анального канала могут встречаться доброкачественные образования, имеющие сходство со злокачественными опухолями анальной зоны. К ним относятся липомы, фибромы, лейомиомы и др. Обычно доброкачественная опухоль представляет собой округлое образование, на ножке, покрытое неизмененной слизистой или перианальной кожей, без инфильтрации и воспаления окружающих тканей. Следует подчеркнуть, что доброкачественные новообразования в анальной зоне подлежат локальной эксцизии с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата. Это позволит установить окончательный диагноз.
Прочие заболевания. Возможны и другие заболевания (ректит, дизентерия, анальный зуд, парапроктит и др.), при которых возникают симптомы, сходные с клиническими проявлениями анального рака: боли в заднем проходе, наличие крови в кале и т.д. Однако внимательный осмотр анальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, ректоскопия и др. позволяют исключить опухолевое поражение анального канала.
Заключение
Таковы основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику злокачественных опухолей анального канала. Ключевым моментом дифференциальной диагностики злокачественных опухолей анального канала следует считать внимательно собранный анамнез, онкологическую настороженность, обязательное тщательное пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, ректоскопию, морфологическое исследование (цитологическое и гистологическое) любого подозрительного патологического очага в анальной зоне.
Литература
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. – Куйбышев, 1965, 1971, 1973, 1979. – Т. 1–4.
2. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии.– Москва; Санкт–Петербург, 1999. – 1024 с.
3. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.– М.: Медицина, 1997 – 304 с.
4. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала.– М.,1997.– 304 с.
5. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. – М.:Медицина, 1987. – 320 с.
6. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология.– М.:Медицина, 1984. –384 с.
.
Диагностика рака толстой кишки. Все ли решено? (Обзор литературы и клинические наблюдения) | Колганова
1. Клиническая хирургия: Национальное руководство. В 3-х томах; Под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 666 с.
2. Денисенко В.Л., Гаин Ю.М. Осложнения колоректального рака: проблемы и перспективы. Новости хирургии. 2011; 19 (1): 103-111.
3. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. 585 с.
4. Яицкий Н.А., Седов В. М. Опухоли кишечника. СПб.: АНТ-М, 1995. 224-260.
5. Geenen R.W.F., Shahid M.H., Cademartiri F. et al. CT and MR Colonography: Scanning Techniques, Postprocessing, and Emphasis on Polyp Detection. Radiographics. 2004; 24 (1): http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.e18.
6. Winawer S., Fletcher R., Rex D. et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence. Gastroenterology. 2003; 124 (2): 544-60.
7. Егоренков В.В., Моисеенко Ф.В. Скрининг рака толстой кишки. Практ. онкол. 2010; 11 (2): 81-87.
8. Weiss E.G., Lavery I. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, chapter Colon Cancer Evaluation and Staging. Springer, 2007; 384-394.
9. Pericleous M., Mandair D., Caplin M.E. Diet and supplements and their impact on colorectal cancer. J. Gastrointest. Oncol. 2013; 4 (4): 409-423.
10. Neri E., Mantarro A., Scandiffio R. et al. MSCT of the Abdomen: Colon, Rectum and CT Colonography. Diagnostic Imaging. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2012. 301-319.
11. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. М.: Медицина. 1987; 360-375.
12. Ruedi F., Thoeni M.D. Book Abdominal Imaging, chapter Colon and Rectum Malignant Neoplasms. Springer, 2013. 829-848.
13. Nielsen H.J., Jakobsen K.V., Christensen I.J. et al. Screening for colorectal cancer: possible improvements by risk assessment evaluation? Scand. J. Gastroenterol. 2011; 46 (11): 1283-1294.
14. Бурцев Д.В., Кит О.И., Максимов А.Ю. Эффективность и оптимизация эпигенетических методов при молекулярном скрининге рака толстой кишки. Практ. мед. 2012; 4: http://pmarchive.ru/effektivnost-i-opti-mizaciya-epigeneticheskix-metodov-pri-molekulyarnom-skrininge-raka-tolstoj-kishki/
15. Locker G.Y., Hamilton S., Harris J. et al. ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J. Clin. Oncol. 2006; 24 (33): 5313-5327.
16. Giordano P., Efron J., Vernava A.M. 3rd, et al. Strategies of follow-up for colorectal cancer: a survey of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Tech. Coloproctol. 2006; 10 (3): 199-207.
17. Brown A.L., Skehan S.J., Greaney T. et al. Value of double-contrast barium enema performed immediately after incomplete colonoscopy. Am. J. Roentgenol. 2001; 176 (4): 943-945.
18. Портной Л.М., Сташук Г.А. Современная лучевая диагностика опухолей толстой кишки. Мед. виз. 2000; 4: 4-19.
19. Шнигер Н.У. Рентгенодиагностика опухолей прямой и толстой кишок. М.: Медицина, 1973. 30-48.
20. Thoeni R.F., Rogalla P. Current CT/MRI examination of the lower intestinal tract. Bailliere’s Clin. Gastroenterol. 1994; 8 (4): 765-796.
21. Hoeffel C., Crema M.D., Belkacem A. et al. Multi-detector row CT: spectrum of diseases involving the ileocecal area. Radiographics. 2006; 26 (5): 1373-1390.
22. Дмитращенко А.А. Возможности компьютерной томографии на различных этапах диагностики и лечения рака толстой кишки: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. М., 1995. 7-30.
23. Зароднюк И.В., Тихонов А.А., Орлова Л.П. и др. Возможности МСКТ в оценке местного распространения рака ободочной кишки (предварительное сообщение). Мед. виз. 2010; 6: 32-40.
24. Хомутова Е.Ю. Методика проведения виртуальной колоноскопии. Современный подход. Эндоскоп. хир. 2011; 3: 58-66.
25. Зароднюк И.В., Тихонов А.А., Веселов В.В., Маркова Е.В. Применение виртуальной колоноскопии убольных стенозирующим раком толстой кишки. Мед. виз. 2012; 6: 127-129.
26. Thornton E., Morrin M.M., Yee J. Current status of MR colonography. Radiographics. 2010; 30 (1): 201-318.
27. Kuzmich S., Harvey C.J., Kuzmich T., Tan K.L. Ultrasound detection of colonic polyps: perspective. Br. J. Radiol. 2012; 85 (1019): e1155-е1164.
28. Орлова Л. П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки. Рус. мед. журн. 1998; 6 (19): 20-26.
29. Громов М.С., Чанышев Ф.З., Хабицов В.С. Возможности эндоскопического ультразвукового исследования в стадировании злокачественных опухолей толстой кишки. Эндоскоп. хир. 2008; 6: 25-27.
30. Okita А., Kubo Y., Tanada M. et al. Unusual abscesses associated with colon cancer: report of three cases. Acta Med. Okayama. 2007; 61 (2): 107-113.
31. Kim S.W., Shin H.C., Kim I.Y. et al. CT findings of colonic complications associated with colon cancer. Korean J. Radiol. 2010; 11 (2): 211-221.
32. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. В 2-х томах. II том. М.: Медпресс, 2009. 370-377.
33. Антипова С.В., Калинин Е.В., Шляхтин В.В. Алгоритм и методы хирургического лечения осложненных форм колоректального рака. Онкология. 2009; 11 (4): 293-297.
34. Яицкий Н.А., Мошкова Т.А. Рак толстой кишки, осложненный воспалительным процессом и перфорацией. Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2001; 160 (1): 92-96.
35. Виячки И.В. Диагностические и хирургические проблемы осложненного рака ободочной и прямой кишок. Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова, 1993; 12: 35-39.
36. Псарас Г.Г. Первично-восстановительные операции при лечении рака толстой кишки, осложненного воспалительным процессом. Межд. мед. журн. 1999; 4: 104-108.
37. Силантьева Н.К., Бердов Б.А., Агабабян Т.А. и др. КТ-диагностика местнораспространенного рака ободочной кишки. Сиб. онкол. журн. 2008; 6 (30): 11-16.
38. Tsai H.L., Hsieh J.S., Yu F.J. et al. Perforated colonic cancer presenting as intra-abdominal abscess. Int. J. Colorectal Dis. 2007; 22 (1): 15-19.
39. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Краснов Е.И. и др. Особенности клиники и лечения больных раком толстой кишки, осложненным перифокальным абсцедированием опухоли. Тезисы межд. учеб. семинара, 1998. 124-126.
40. Дешкевич В.С., Абрамян А.Г. Причины поздней диагностики рака толстой кишки и его осложнения. Неотложная онкология: Сборник науч. трудов. Уфа: БГМУ, 1991. 8-10.
41. Horton K.M., Corl F.M., Fishman E.K. CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics. 2000; 20 (2): 399-418.
42. Macari M., Balthazar E.J. CT of bowel wall thickening: significance and pitfalls of interpretation. Am. J. Roentgenol. 2001; 176 (5): 1105-1116.
43. Goh V., Halligan S., Taylor S.A. et al. Differentiation between diverticulitis and colorectal cancer: quantitative CT perfusion measurements versus morphologic criteria-initial experience. Radiology. 2007; 242 (2): 456-462.
| Выпуск | Название | |
| Том 26, № 1 (2016) | Морфологические и эндоскопические критерии диагностики зубчатых аденом толстой кишки | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| А. М. Нечипай, М. В. Зобнина, Л. М. Черкасова, И. Б. Перфильев, В. А. Кривопусков | ||
| «… или бессимптомного колоректального рака, локализующегося преимущественно в проксимальных отделах …» | ||
| Том 29, № 2 (2019) | Диагноз синдрома раздраженного кишечника: должна ли быть онконастороженность? | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| А. А. Шептулин, Н. Л. Джахая, А. В. Седова | ||
| «… Цель обзора. Обосновать необходимость включения колоректального рака (КРР) в круг дифференциально …» | ||
| Том 27, № 1 (2017) | Эффективность комбинированного лечения колоректального рака у пациентов старческого возраста | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| П. В. Царьков, Д. Р. Маркарьян, В. М. Нековаль | ||
| «… Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного лечения колоректального рака (КРР) у …» | ||
| Том 28, № 1 (2018) | Тактика экстренного хирургического лечения при обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной колоректальным раком | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| Ф. Ш. Ахметзянов, Н. А. Валиев, В. И. Егоров, Б. Ш. Бикбов | ||
| «… хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, привело к …» | ||
| Том 28, № 6 (2018) | Дифференциальный диагноз MutYH-ассоциированного полипоза и спорадических полипов толстой кишки | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| А. С. Цуканов, В. П. Шубин, А. М. Кузьминов, М. Х. Тобоева, Т. А. Савельева, В. Н. Кашников, Ю. А. Шелыгин | ||
| Том 29, № 5 (2019) | Внутриартериальная химиоэмболизация при метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| О. Ю. Стукалова, Г. П. Генс, З. Х. Шугушев, В. В. Маслов, А. Г. Чепурной | ||
| «… метастазами колоректального рака в печень. Материалы и методы. В онкологическом центре НУЗ ЦКБ № 2 им. Н …» | ||
| Том 30, № 1 (2020) | Воспалительные заболевания кишечника и статины | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| В. В. Генкель, И. И. Шапошник | ||
| Том 26, № 2 (2016) | Алгоритм использования иммунохимических копротестов ввыявлении группы риска наличия колоректального рака и других клинически значимых заболеваний желудочно-кишечного тракта | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| Наталья Сергеевна Сергеева, Нина Викторовна Маршутина, Евгения Викторовна Зенкина | ||
| «… колоректального рака (КРР) и других социально значимых заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ …» | ||
| Том 28, № 3 (2018) | Наследственный колоректальный рак: генетика и скрининг | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| О. И. Кит, Д. И. Водолажский, Ю. А. Геворкян, Н. В. Солдаткина, Ф. Н. Гречкин, М. А. Кожушко, И. Ю. Ефимова | ||
| «… наследственных синдромов, таких как синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак), семейный …» | ||
| Том 27, № 6 (2017) | Микробиом человека в приложении к клинической практике | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| В. Т. Ивашкин, К. В. Ивашкин | ||
| «… лекарственные взаимодействия и иммунный статус. Изучается модель участия бактерий в развитии колоректального …» | ||
| Том 27, № 6 (2017) | Тотальная колэктомия с лимфодиссекцией в объеме D3 при колоректальном раке, развившемся на фоне воспалительных заболеваний кишечника, безопасна и онкологически эффективна (исследование случай-контроль) | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| П. В. Царьков, И. А. Тулина, С. К. Ефетов, Ю. Е. Киценко, Д. Н. Федоров | ||
| «… спорадическим колоректальным раком и раком толстой кишки, развившимся на фоне неспецифических воспалительных …» | ||
| Том 29, № 5 (2019) | Раннее выявление онкологических заболеваний органов пищеварения (методическое руководство Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации онкологов России для врачей первичного звена здравоохранения) | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, А. Д. Каприн, М. Ю. Агапов, Д. Н. Андреев, А. С. Водолеев, М. Ю. Жаркова, М. П. Королев, Ю. А. Кучерявый, Т. Л. Лапина, М. В. Маевская, А. В. Охлобыстин, Ч. С. Павлов, А. В. Параскевова, С. С. Пирогов, Е. А. Полуэктова, Д. Е. Румянцева, А. С. Трухманов, П. В. Царьков, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин | ||
| «… желудка, колоректальному раку, гепатоцеллюлярной карциноме и раку внепеченочных желчных протоков и …» | ||
| Том 26, № 5 (2016) | Техника резекции крестца при комбинированных операциях по поводу местно-распространенного рака прямой кишки | Аннотация PDF (Rus) похожие документы |
| Петр Владимирович Царьков, Сергей Константинович Ефетов, Инна Андреевна Тулина, Людмила Валерьевна Сидорова | ||
| 1 — 13 из 13 результатов | ||
А может это не геморрой? Лечение заболеваний прямой и ободочной кишки.
Надо знать, что многие проктологические заболевания на ранних стадиях развития болезни не имеют яркой клинической картины. Поэтому даже малые, на первый взгляд, незначительные признаки (выделение слизи, периодические запоры или поносы, дискомфорт и зуд в области заднего прохода, похудание, боль в прямой кишкеи боль в заднем проходе, кровь при дефекации (капли крови в кале), или кровь на туалетной бумаге) должны насторожить пациента и послужить поводом для обращения к проктологу. В последние годы значительно возросло число больных раком прямой и ободочной кишки, а так же участились случаи выявления рака у молодых людей.
Профилактика заболеваний прямой и ободочной кишки.
Врачи городской больницы №40 огромное значение придают профилактике заболеваний. Это относится ко всем медицинским направлениям, представленным в больнице.
Трудно переоценить значение профилактических осмотров для предотвращения различных заболеваний прямой и ободочной кишки и диагностики заболеваний на ранних стадиях развития. В первую очередь это относится к онкологическим заболеваниям. Многие расценивают кровотечение из прямой кишки или образование узлов как проявление банального геморроя. Однако не все знают, что и кровотечение, и различные уплотнения у заднего прохода могут быть причиной более серьезных болезней.
Из-за ложного чувства стыда, страха, неприятных воспоминаний о посещении поликлиники и надеясь на «авось», пациенты стараются отсрочить визит к врачу. Пользуясь советами знакомых, соседей, покупают в аптеке различные, порой малоэффективные лекарства, и занимаются самолечением. Часто это приводит к печальным последствиям.
На отделении колопроктологии нашей больницы широко применяют безоперационные методы лечения ранних стадий внутреннего геморроя, анальных трещин, полипов прямой и ободочной кишки. Лечение проходит амбулаторно, без боли, без наркоза и за 2-3 посещения позволяет избавиться от геморроя и трещины. При этом пациент трудоспособен и может заниматься своей привычной работой.
Операции при раке прямой и ободочной кишки, других заболеваниях кишечника.
На отделении также активно проводят оперативное лечение различных доброкачественных и злокачественных заболеваний прямой и ободочной кишки (геморрой, анальные трещины, свищи прямой кишки, косметические дефекты в области заднего прохода, рак прямой кишки, рак ободочной кишки, дивертикулез, реконструктивно-восстановительные операции у пациентов с колостомами и другие.) Проводится дифференциальная диагностика различных заболеваний и лечение запоров.
При операциях используется современное, в основном импортное хирургическое оборудование, и наркозные аппараты. После операции пациенты имеют возможность находиться в комфортабельных палатах, оборудованных всем необходимым для отдыха и восстановления. Не стоит стесняться, бояться, ждать и рисковать своим здоровьем. Запишитесь на прием к колопроктологу нашей больницы и Вам подберут наиболее эффективный метод лечения, который позволит избавиться от страданий.
Лучевая диагностика болезней органов брюшной полости
В.Е. Синицын
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Современная лучевая диагностика болезней органов брюшной полости совершенно не похожа на рентгенологию пищеварительного канала 40-70-х годов ХХ века. На протяжении десятилетий для исследований этой анатомической зоны использовались лишь обзорные снимки, контрастирование барием желудка и кишки и холецистография. Возможности оценки печени, поджелудочной железы и желчных протоков, внеорганных опухолей были ограниченными и основывались, в основном, на косвенных признаках. По мере развития эндоскопии частота использования рентгеновских методов для исследований пищевода, желудка и толстой кишки стала уменьшаться. С другой стороны, рентгеноскопия и рентгенография органов пищеварительного канала остаются важнейшими методами комплексного исследования этих органов. Такие методы, как пероральная или внутривенная холецистография, а также диагностический ретроперитонеум, практически вышли из употребления.
Неизбежный технический прогресс техники, изменения в организации медицины и быстрое накопление научных данных неузнаваемо изменили абдоминальную радиологию. В первую очередь, это касается исследования паренхиматозных органов брюшной полости, где ведущую роль на сегодняшний день занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и реже – магнитно-резонансная томография (МРТ).
УЗИ стал основным, стандартным методом исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости. Фазированные датчики и ложные микропроцессорные системы предоставили возможность существенно улучшить качество изображений и уменьшить выраженность артефактов. Цветовое доплеровское исследование является стандартным методом изучения сосудов органов брюшной полости и исследования васкуляризации выявленных патологических образований и структур. Появились методики трехмерного УЗИ. Применение эндоскопических датчиков для внутриполостных исследований существенно расширяет возможности этого метода в сложных случаях. Исследуются контрастные средства для УЗИ, предназначенные для изучения перфузии и выявления очаговых поражений печени.
Другой базовый метод исследований органов брюшной полости – КТ – также претерпел огромные изменения. До 1989 г. она была «шаговой» – стол перемещался ступенями, соответственно толщине среза, что ограничивало ее временное и пространственное разрешение и, соответственно, диагностическую информативность.
После появления спиральной КТ (СКТ) в 1989 г. метод стал объемным. При СКТ постоянно включенная рентгеновская трубка вращается вокруг непрерывно движущегося стола. Соответственно этому существенно возросло пространственное и временное разрешение метода, уменьшился риск пропустить мелкие патологические очаги. Метод стал стандартизованным. Следующим шагом (1999 г.) стало появление мультиспиральной КТ (МСКТ). Системы МСКТ первого поколения могли выполнять одновременно 4 среза толщиной от 0,5 мм за один оборот трубки (длительность его удалось сократить до 0,5 с). В настоящее время основной парк МСКТ составляют приборы с 16-64 рядами детекторов, у которых время оборота трубки составляет всего 320-350 мс, а толщина среза – 0,5 с. В 2008 г. появились приборы с 256 и 320 рядами детекторов. В настоящее время все новые системы КТ являются мультиспиральными. Благодаря техническому прогрессу, КТ стала применяться в областях, ранее недоступных для нее. Появилась КТ-ангиография, метод стал использоваться для визуализации полых органов. Были созданы методики КТ-колонографии и гастрографии. Было доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии сопоставимо с таковой традиционной фиброволоконной колоноскопии. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колонографии пациентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.
Однако наиболее распространенным является применение КТ для диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени и поджелудочной железы. Стандартным является выполнение КТ с болюсным введением 100-140 мл контрастного средства. Многофазное исследование в различные фазы контрастирования (из которых важнейшими являются артериальная и портально-венозная) позволяет выявлять и характеризовать очаговые поражения печени и поджелудочной железы, планировать лечение и оценивать его результаты. С помощью МСКТ можно с высокой точностью визуализировать артерии и вены органов брюшной полости, а также желчные протоки.
Благодаря быстроте и надежности МСКТ все чаще используется при обследовании пациентов с диагнозом «острый живот» (выявление перфорации полых органов, кровотечений, кишечной непроходимости, мезентериальной ишемии, острого аппанедицита, панкреатита, холецистита и другой патологии).
МРТ реже используется в исследованиях органов брюшной полости, чем УЗИ и МСКТ, – в первую очередь, по экономическим соображениям. Тем не менее, при правильно выбранных показаниях она дает важную диагностическую информацию. Одной из важнейших областей применения МРТ являются исследования печени. Благодаря мультипараметрическому характеру МР-изображений, возможности получения серий срезов с варьирующими параметрами, подчеркивающих контрастность по параметрам магнитной релаксации (Т1, Т2), подавлению сигнала от жира, хорошей визуализации артерий и вен без контрастирования, МРТ стала важнейшим методом выявления очаговых поражений печени. Методика МР-холангиографии позволяет видеть вне- и внутрипеченочные желчные протоки неинвазивно, не прибегая к искусственному контрастированию. Эта методика основывается на усилении сигнала от неподвижной жидкости (желчь) и подавлению сигнала от плотных тканей и крови. При раздутии очищенных от внутрикишечного содержимого петель толстой кишки воздухом или специальными жидкостями возможно выполнение методики МР-энтерографии или колонографии. Использование контрастных препаратов на основе гадолиния («Магневист», «Гадовист», «Омнискан», «Оптимарк» и пр.) еще более расширяет возможности метода. Относительно недавно появился новый класс контрастных средств для МРТ – гепатотропные (орган-специфические) агенты, такие как «Примовист», «Тесласкан» и ряд других. Эти препараты обладают двойным механизмом действия, позволяя характеризовать как васкуляризацию, так и клеточный состав изучаемых внутрипеченочных структур.
УЗИ, МСКТ и МРТ используются, как уже говорилось, и для изучения структур пищеварительного канала. В качестве примера следует упомянуть эндоскопическое УЗИ (исследования прямой кишки, пищевода, головки поджелудочной железы), КТ- и МРТ-колонографию, гастро- и энтерографию.
Область использования радионуклидных методов в абдоминальной радиологии существенно сократилась. Они утратили свое значение в качестве методик изучения анатомии внутренних органов. Основная роль радионуклидных методов (в первую очередь – позитрон-эмиссионной томографии /ПЭТ/) в абдоминальной радиологии – стадирование опухолей, выявление метастатических поражений (прежде всего – печени). Реже радионуклидные методы применяют для выявления скрытых (оккультных) кровотечений из ЖКТ и изучения функции печени.
Ангиографические методы, в связи с развитием УЗИ, МСКТ и МРТ, в значительной степени утратили свое диагностическое значение. Сейчас они преимущественно используются для планирования и проведения интервенционных вмешательств на полых и паренхиматозных органах (стентирование, остановка кровотечений, хемоэмболизация и пр.).
Основные области использования лучевых методов диагностики болезней органов брюшной полости представлены в таблице 1.
Таблица 1. Методы исследования органов брюшной полости
| Исследуемый орган | Метод | Цель исследования |
|---|---|---|
| Органы брюшной полости |
Обзорный снимок брюшной полости | Обследование пациентов с «острым животом», диагностика кишечной непроходимости, перфорации полых органов, выявление рентгенопозитивных конкрементов |
| Пищевод | Рентгенография/рентгеноскопия пищевода | Выявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов, стриктур, обтураций, варикозного расширения вен, опухолей, инородных тел |
| Желудок и 12-перстная кишка | Рентгенография/рентгеноскопия по обычной методике Рентгенография/рентгеноскопия двойным контрастированием |
Диагностика язв, опухолей, стриктур, обтураций, синдрома нарушенного всасывания, контроль результатов операции |
| 12-перстная кишка | Релаксационная дуоденография | Диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, болезней 12-перстной кишки |
| Тонкая кишка | Пассаж бария (пероральное контрастирование) Энтероклизма (чреззондовое введение контрастного вещества) |
Диагностика проходимости кишки, выявление причин стриктур, обструкции, опухолей, воспалительных заболеваний |
| Толстая кишка | Ирриогоскопия (ретроградное контрастирование) Двойное контрастирование КТ-колоноскопия МР-колоноскопия Эндоскопическое УЗИ |
Диагностика опухолей, воспалительных заболеваний, дивертикулов, выявление причин кишечной непроходимости |
| Желчный пузырь и протоки |
Ретроградная панкреатохолангиография Прямая (пункционная) холангиография УЗИ, КТ, МРТ МР-холангиография |
Оценка состояния внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (конкременты, стриктуры, опухоли), диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, воспалительных и опухолевых заболеваний |
| Печень | УЗИ КТ МРТ ПЭТ |
Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, диффузных болезней, травм |
| Поджелудочная железа | УЗИ Эндоскопическое УЗИ КТ МРТ |
Воспалительные заболевания, конкременты, опухоли, травмы, аномалии развития |
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Пищевод
Для исследования пищевода традиционно используется рентгенологическое исследование с барием (рис.1). Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или специального бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в реальном масштабе времени. Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода – диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой взвеси из желудка в пищевод при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. В случае обструкции пищевода инородным телом рентгенологическое исследование позволяет немедленно установить его уровень и выраженность. С помощью этого метода хорошо видны участки расширения и сужения пищевода при доброкачественных стриктурах (рубцовых, ахалазии). Для ахалазии характерно расширение проксимальной части пищевода и сужение его дистального отдела в форме «клюва». При опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных) виден дефект наполнения пищевода. Характерным признаком злокачественных образований (рака) является изъязвление слизистой и изменение ее рентгенологического рисунка, ригидность стенок пищевода, неровные контуры опухоли (рис.2). Различные виды патологии пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, расширения) хорошо выявляются с помощью КТ или МРТ. КТ позволяет хорошо выявлять распространение опухолей за пределы пищевода. Для детальной оценки стенок пищевода иногда используют эндоскопическое УЗИ.
У пациентов с циррозом печени рентгенографию пищевода назначают для обнаружения варикозно-расширенных вен. С целью уточнения нарушения моторики пищевода иногда назначается манометрия нижнего пищеводного сфинктера с измерением силы и длительности перистальтических сокращений.
Желудок и 12-перстная кишка
Как уже говорилось, из-за более высокой информативности эндоскопические методы несколько потеснили рентгенологические при диагностике болезней желудка и 12-перстной кишки. В то же время существенно, что рентгеноскопия желудка дает цельную картину об анатомии и функции исследуемых органов (рис.3). Это особенно важно при выявлении диффузно растущих опухолей, оценке степени рубцовых поражений стенок, нарушений эвакуации содержимого. По этой причине рентгеноскопия и рентгенография желудка и 12-перстной кишки входят в большинство стандартных схем обследования пациентов с болезнями этих органов.
При диагностике гастритов данные рентгенографии неспецифичны и лишь в случае гипертрофического или склерозирующего (ригидного) гастрита можно увидеть грубые изменения рисунка слизистой (гипертрофия или сглаживание, ригидность стенок).
Классическим показанием к рентгенологическому исследованию желудка является диагностика язв желудка и 12-перстной кишки. Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне, а 12-перстной кишки – в области ее луковицы. Однако возможна любая локализация язв. Наиболее надежными рентгенологическими симптомами язв являются симптомы «ниши» и «кратера», локальные изменения рисунка слизистой, отек и ригидность стенки в месте локализации язвы (рис.4, рис.5). Рентгенография хорошо выявляет последствия язвенной болезни – участки рубцовой деформации желудка и 12-перстной кишки. Иногда язвы могут осложняться пенетрацией в окружающие органы (поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, сальник, печень и желчные пути), а также в брюшную полость. В этом случае при обзорной рентгенографии или при выполнении снимка на правом боку (латерография) выявляется свободный воздух в брюшной полости, указывающий на перфорацию полого органа. Следует заметить, что при подозрении на перфорацию одного из органов пищеварительного канала противопоказан прием бария. Для контрастирования органов пищеварительного канала в этом случае используют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества. Диагностика перфораций и сопутствующих им осложнений возможна также с помощью УЗИ и КТ.
Рентгенография и рентгеноскопия остаются важными методами диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Их дифференциальная диагностика основывается на анализе контуров опухоли, характера изменений складок желудка и локальной ригидности его стенок (рис.6). Во всех случаях при выявлении опухоли при рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки назначается эндоскопия с биопсией. В настоящее время все чаще и чаще опухоли желудка впервые выявляют при проведении КТ органов брюшной полости (рис.7) (чаще всего как случайную находку), после чего пациентов направляют на специализированное исследование. УЗИ и МСКТ широко используются для оценки локальной инвазии злокачественных опухолей (прорастание стенки желудка и окружающих структур) и выявления локальных и удаленных метастазов.
Тонкая кишка
Как уже упоминалось, для исследований тонкой кишки используют оценку пассажа по ней бариевой взвеси или водорастворимого контрастного средства, а также чреззондовую энтерографию. В последнее время большое внимание привлекли такие методики, как КТ- или МР-энтерография, при которых возможно построение трехмерных изображений органа и построение изображений просвета кишки в эндоскопическом режиме. Опухоли тонкой кишки, по сравнению с выше- и нижележащими отделами пищеварительного канала, встречаются редко. При лучевом исследовании этого органа частым показанием к исследованию является диагностика тонкокишечной непроходимости и выяснение ее причины, выявление локальных воспалительных поражений (чаще всего – терминального отдела при болезни Крона), обследование пациентов с синдромом «острого живота». При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость выполняют обзорный снимок брюшной полости (рис.9), еще более информативным в выявлении обструкции и диагностике ее причины назначают КТ или УЗИ. Использование МР- или КТ-энтерографии при болезни Крона позволяет получить информацию, зачастую недоступную для эндоскопического исследования. Так, эти методы дают возможность видеть не только утолщенные, изъязвленные участки стенки подвздошной кишки, но и инфильтрацию окружающей клетчатки, локальное расширение сосудов брыжейки, увеличение региональных лимфатических узлов.
Толстая кишка
Ирригоскопия по-прежнему является одним из важнейших методов исследования всех отделов толстой кишки. Она дополняет данные колоноскопии и позволяет получить более полную информацию о состоянии органа (рис.10). Одно из самых частых показаний к ирригоскопии – диагностика рака толстой кишки, полипов и дивертикулов. При ирригоскопии рак толстой кишки виден как дефект наполнения с четкой границей между неизмененной слизистой оболочкой и опухолью; выявляются признаки ригидности кишечной стенки. Нередко участок опухолевого поражения вызывает циркулярное сужение просвета кишки (симптом «яблочного огрызка»). Рентгенологические проявления рака толстой кишки зависят от гистологической формы опухоли, локализации и степени ее распространения. МСКТ и в особенности методика КТ-колонографии могут служить альтернативой ирригоскопии в скрининге и диагностике рака толстой кишки. КТ позволяет лучше видеть изменения кишечной стенки и стадировать заболевание (рис.12). Для диагностики ранних стадий рака прямой и сигмовидной кишки стало применяться и трансректальное УЗИ.
Помимо злокачественных опухолей, рентгенологические исследования толстой кишки позволяют выявить воспалительные заболевания толстой кишки (дивертикулит (рис.13), язвенный или гранулематозный колит), врожденные аномалии развития (болезнь Гиршпрунга, мегаколон), нарушения мезентериального кровообращения.
Обзорный снимок брюшной полости, УЗИ и КТ позволяют выяснить причину острого живота и кишечной непроходимости. Одной из самых частых причин синдрома «острого живота» при локализации боли в правом нижнем квадранте является аппендицит. КТ и УЗИ (рис.14) обеспечивают визуализацию воспаленного и увеличенного червеобразного отростка, своевременную диагностику осложнений (развитие инфильтратов, абсцедирования, перфорации). Эти два метода незаменимы и для диагностики других причин «острого живота» (обструкция мочеточника камнем, острый панкреатит, острый холецистит, панкреатит, перфорация полого органа и другой патологии).
Та же тенденция прослеживается и в диагностике кишечной непроходимости. Чаще всего встречается механическая кишечная непроходимость, вызванная опухолями, спайками, инвагинациями, грыжами, желчными и каловыми камнями. При развитии кишечной непроходимости развивается пневматоз кишечника, по мере ее прогрессирования в петли кишечника жидкостью. Уровни жидкости со скоплениями газа над ними в расширенных петлях кишки («чаши Клойбера») являются классическим симптомом кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости вертикальные размеры «чаш Клойбера» преобладают над горизонтальными, видны характерные полулунные складки слизистой петель кишки; при толстокишечной горизонтальные размеры уровней жидкости превалируют над вертикальными, видны гаустры. КТ и УЗИ лучше выявляют кишечную непроходимость на ранних стадиях ее развития нежели обзорный снимок, кроме того, обычно с их помощью удается установить и ее причину (рис.15).
Печень
Как уже упоминалось выше, лучевая диагностика заболеваний печени сегодня в основном основывается на использовании УЗИ, КТ и МРТ, реже – ПЭТ.
Применение методов лучевой диагностики при основных болезнях печени зависит от характеристик самого заболевания и возможностей метода.
При диффузных заболевания печени лучевые методы диагностики играют вспомогательную роль. Они используются для дифференциального диагноза (исключение опухолевых поражений), оценки размеров и структуры органа, динамического наблюдения.
Так, при гепатитах (вирусных, токсических, алкогольных) данные методов лучевой диагностики неспецифичны. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах, могут встречаться признаки неоднородности структуры печени при УЗИ. Может определяться диффузное увеличение органа.
Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью лучевых методов вполне надежна. Как правило, области жировой инфильтрации чередуются с участками нормальной паренхимы печени. Жировая инфильтрация не приводит к нарушению архитектоники сосудов печени или масс-эффекту. Картина жировой инфильтрации может претерпевать быструю динамику, что имеет важное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При УЗИ жировая дистрофия печени хорошо видна. Она выглядит как диффузные изменения печени с пониженной эхогенностью, перемежающиеся с участками неизмененной ткани. При КТ отмечается значительное снижение плотности паренхимы органа (до 20-30 единиц Хаунсфилда) (рис.16). Из-за понижения ее плотности пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененных участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме плотность печени несколько выше, чем плотность селезенки. Поэтому при жировой инфильтрации снижение плотности ткани печени видно даже без помощи денситометрии. МРТ редко применяется для подтверждения диагноза, т.к. УЗИ и КТ вполне достаточно для этой цели. Однако если у этих больных проводится МРТ, то применяют специальные программы исследования (импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани).
При диагностике цирроза печени информативность методов лучевой диагностики существенно выше. Выделяют макроузловую, микроузловую и смешанную формы цирроза печени. При микроузловом циррозе печень уменьшена в размерах и значительно уплотнена, регенеративная активность выражена незначительно. При макроузловом циррозе выявляются множественных узлы регенерации, некоторые из них мультилобулярные, с перегородками. Основными критериями диагностики цирроза являются уменьшение размеров печени (на начальных этапах заболевания печень может быть увеличена в размерах), выявление множественных узлов регенерации, наличие признаков портальной гипертензии, спленомегалии, асцита. Наиболее информативными для диагностики являются КТ, УЗИ и МРТ (рис.17). Оценка характера кровотока в портальной вене и печеночных венах с помощью УЗ-допплерографии может оказывать помощь в оценке степени нарушения венозного кровотока в органе. Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике очагов печеночно-клеточного рака и узлов регенерации при циррозе. В сложных для диагностики случаях прибегают к пункционной биопсии. Она может выполняться под контролем УЗИ или КТ, что повышает точность забора материала и уменьшает риск осложнений.
При ряде заболеваний печени, связанных с метаболическими нарушениями, лучевые методы диагностики позволяют выявить специфические симптомы, облегчающие их диагностику. В качестве примера можно привести болезнь Коновалова-Вильсона и гемохроматоз.
Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона) обусловлена нарушениями обмена меди, которая откладывается в печени, почках, головном мозге. При обследованиях печени обнаруживают явления гепатита или цирроза различной степени выраженности. Однако самым важным является характерное увеличение плотности паренхимы печени при КТ (или повышение интенсивности сигнала при МРТ). Это связано с повышенным содержанием в органе ионов меди. При гемохроматозе (первичном или вторичном) происходит повышенное накопление железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Соответственно этому меняется характер изображения печени на компьютерных томограммах (повышение плотности) и изменение сигнала при МРТ (низкая интенсивность сигнала от паренхимы печени как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях – рис.18). Последнее объясняется особенностями магнитных свойств оксидов железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы.
Исключительно важным является диагностика и дифференциальная диагностика объемных образований печени. К ним относятся простые кисты печени, паразитарные болезни, абсцессы, эхинококкоз и альвеококкоз, метастазы органных опухолей и первичные опухоли печени.
Простые кисты печени встречаются достаточно часто. На ультразвуковых и томо- графических изображениях они имеют различные размеры, тонкие стенки, однородное содержимое с характеристиками, характерными для жидкости, по плотности близкой к воде. Внутри кист отсутствуют сосуды. Содержимое простых кист не усиливается при введении контрастного препарата. Кисты печени встречаются у 20-40% пациентов с поликистозом почек.
Все методы лучевой диагностики – УЗИ, КТ, МРТ – позволяют с высокой точностью выявлять кисты печени (рис.19).
Абсцессы печени могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются микробные (кишечная палочка, стрептококк, анаэробная инфекция) и паразитарные (амебные) абсцессы печени.
Инфекционные абсцессы могут возникать после травм печени, хирургических вмешательств, при холангите, сепсисе, флебите портальной вены. При допплеровском ультразвуковом исследовании видна повышенная васкуляризация капсулы, отсутствие сигнала от кровотока внутри полости абсцесса. При УЗИ абсцесс печени проявляется как округлая структура с плотной, неровной капсулой, имеющая толстые стенки и неровную внутреннюю поверхность. Внутри лоцируется плотное жидкое содержимое, возможно наличие газа. Для амебных абсцессов характерна толстая капсула с множественным внутренними перегородками, отсутствие скоплений газа в абсцессе, нередки множественные поражения. Схожая картина получается при использовании КТ и МРТ. В сомнительных случаях прибегают к внутривенному контрастированию. Повышение контрастности капсулы абсцесса и выявление пузырьков газа в его полости позволяет поставить правильный диагноз (рис.20).
С помощью методов лучевой диагностики (чаще всего КТ и УЗИ) выполняют различные виды манипуляций для лечения абсцессов, такие как пункция и дренирование.
Печень, селезенка и легкие являются основными органами диссеминации личинок эхинококка и альвеококка. Поражения других органов (почки, мог, сердце и пр.) встречаются гораздо реже. Первоначально, после заражения, кисты имеют небольшой размер (2-3 мм), и выявление их бывает крайне затруднительным. По мере их роста диагноз облегчается. Для всех методов наиболее характерными признаками эхинококкоза являются наличие в печени кист различного размера с четкими, тонкими и ровными стенками. Диагноз эхинококкоза облегчается при обнаружении внутри или снаружи образования дочерних кист (рис.21). При эхинококкозе в 30% случаев стенки кисты кальцинированы. В случае гибели паразита часто наблюдается частичное или полное отслоение внутренней оболочки, которая становится хорошо видимой внутри кистозной полости. При альвеококкозе кисты множественные, контуры их нечеткие из-за инфильтративного роста с воспалительными и некротическими реакциями по периферии кист. Плотность внутри кисты выше, чем при эхинококкозе. Поэтому образование может напоминать растущую опухоль.
К очаговым поражениям печени относятся доброкачественные и злокачественные опухоли печени и метастазы органных опухолей в печень.
Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангиомы, фокальная узловая гиперплазия и аденома печени.
Гемангиома – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. Она встречается у 1-5% взрослого населения. В подавляющем большинстве случаев гемангиомы обнаруживают случайно при УЗИ или томографии печени. Очень редко гигантские (>10 см) гемангиомы могут сопровождаться клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза, геморрагий. При УЗИ гемангиома выглядит как округлое образование с множественными сигналами внутри опухоли от мелких сосудов. На КТ-изображениях гемангиомы в типичных случаях выглядят как округлые образования с низкой плотностью и четкими контурами. При выявлении образования, похожего на гемангиому, обязательно проводить внутривенное контрастирование. Характерным для гемангиом является центропетальная (от периферии к центру) последовательность заполнения гемангиомы контрастным препаратом (рис.22).
При МРТ, из-за длительного времени релаксации на Т2-взвешенных изображениях, характерно очень яркое изображение опухоли на фоне темной паренхимы печени. При динамическом контрастном МР-исследовании с гадолинием характер заполнения опухоли контрастом тот же, что и при КТ. Большие гемангиомы могут иметь нетипичный вид – протяженные центральные зоны, плохо, или не накапливающие контрастный препарат (рубцы, участки гиалиноза). В редких случаях для диагностик гемангиом используют сцинтиграфию печени с меченными эритроцитами или ангиографию.
Фокальная узловая гиперплазия – редкая доброкачественная опухоль печени, обычно встречающаяся у молодых женщин (до 75% случаев). Она состоит из гепатоцитов, купферовских клеток и желчных протоков. В ее центральной части обычно располагается рубец, от которого расходятся перегородки (септы). Она может быть множественной. На изображениях эта опухоль характеризуется отсутствием капсулы, гомогенностью структуры и гиперваскулярностью. Без контрастного усиления опухоль обычно имеет такие же характеристики сигнала, что и паренхима печени. Большая опухоль может вызывать нарушение хода сосудов печени. Эта опухоль гиперваскулярна, поэтому она хорошо выявляется при динамической КТ или МРТ с контрастным усилением в артериальную фазу (рис.23). Обычно хорошо виден гипоинтенсивный центральный рубец, который в отстроченную фазу накапливает контрастный препарат, в то время как паренхима опухоли становится мало отличимой от нормальной печени.
Аденома – редкая доброкачественная опухоль печени, состоящая из гепатоцитов. Кровоснабжается она одной или несколькими дополнительными веточками почечной артерии. При выполнении УЗИ, КТ или МРТ выглядит как объемное образование, нередко окруженное тонкой псевдокапсулой (зоной фиброза). В ткани опухоли могут выявляться участки кровоизлияний, центральный рубец отсутствует. При проведении КТ и МРТ с контрастным усилением аденома контрастируется преимущественно в артериальную фазу. При этом отмечается негомогенное повышение плотности. Иногда аденому трудно дифференцировать от гепатоцеллюлярного рака.
Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и вторичные (метастазы). Из злокачественных опухолей часто встречается гепатома (гепатоцеллюлярный рак), реже – холангиокарцинома (холангиоклеточный рак).
Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) – наиболее часто встречающаяся первичная опухоль печени. Риск развития гепатомы повышен у пациентов с циррозом печени, гепатитами В и С, гемохроматозом. Выделяют узловую (солитарную), многоузловую и диффузную формы заболевания. Характерна инвазия опухоли в портальную и печеночные вены (до 30% случаев). Гепатома может метастазировать в другие органы (легкие, кости, лимфатические узлы).
Изображения гепатомы, получаемые при лучевых методах диагностики, достаточно разнообразны. Для опухоли характерна негомогенность внутреннего строения, внутриопухолевые перегородки, может выявляться центральный рубец, некротические или кистозные участки, капсула, наличие дочерних узлов. Опухоль может проникать в сосуды, иметь включения кальция и сопровождаться асцитом. Гепатомы, как правило, характеризуются повышенной васкуляризацией и наличием артерио-венозных шунтов. По этой причине при выполнении УЗ-допплерографии, ангиографии или КТ и МРТ с контрастированием они лучше всего видны в артериальную фазу (рис.24).
При диагностике гепатом лучевые методы позволяют определить размеры и расположение опухоли и выявить наличие локальных внутрипеченочных метастазов, инвазии в вены печени. Эти данные очень важны для выбора метода лечения и определения прогноза.
Холангиоклеточный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, растущая из внутрипеченочных желчных протоков. При УЗИ или КТ может иметь вид гиподенсного (гипоинтенсивного при МРТ) очага или мультифокального образования с инфильтративным ростом по ходу желчных протоков (рис.25). Наиболее яркое проявление заболевания – выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков выше места их обструкции опухолью и контрастирование ткани самого образования. КТ, МРТ и особенно МР-холангиография облегчают диагностику опухолевого поражения желчных протоков. Холангиокарцинома, поражающая область слияния внутрипеченочных желчных протоков и вызывающая их обструкцию, получила название опухоли Клацкина. Заболевание следует дифференцировать со случаями доброкачественного врожденного кистозного расширения желчных протоков (болезнь Кароли).
Среди всех очаговых поражений печени важное значение придается выявлению метастазов злокачественных опухолей в печень. Выявление даже единичного небольшого по размеру метастаза в печень меняет стадию процесса и, соответственно, выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Все методы современной лучевой диагностики позволяют визуализировать метастазы в печень. Их чувствительность и специфичность колеблются в пределах 75-90% и зависят от характеристик самого метода, методики исследования, гистологического строения, васкуляризации и размеров очагов. Чаще всего в качестве начального метода исследования назначают УЗИ. В сложных ситуациях диагностический алгоритм расширяется. Выполняют КТ с многофазным контрастированием и/или МРТ (также с контрастированием).
Метастазы в печень обнаруживают примерно у 30-40% пациентов, умерших от злокачественных заболеваний. Чаще всего источником метастатического поражения печени являются опухоли кишечника и желудка, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы. В печень метастазируют и опухоли других органов.
При УЗИ и томографии метастазы в печень видны как множественные мягкотканые очаги (симптом «монеток») (рис.26). В зависимости от гистологии первичного очага, они могут быть гиперваскулярными или гиповаскулярными (чаще всего). От вакуляризации во многом зависит вид метастатических очагов на томограммах и изменение их плотности (интенсивности при МРТ) во время контрастирования. Иногда встречаются метастазы с кальцинатами или с выраженным кистозным компонентом. В сомнительных случаях помощь в диагностике метастатических поражений может оказать ПЭТ или ПЭТ/КТ с 18-ФДГ.
Лучевые методы важны для диагностики портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии встречается при целом ряде заболеваний: тромбозе и компрессии портальной вены и ее ветвей, циррозе печени, холангите, застойной сердечной недостаточности и других заболеваниях. Поэтому при исследовании органов брюшной полости в обязательном порядке положено изучить и описать состояние сосудов печени и селезенки. Портальную гипертензию диагностируют на основании расширения воротной вены, выявления варикозного расширения коллатеральных вен, спленомегалии, асцита. При диагностике тромбоза воротной вены или синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) большую роль играют КТ или МРТ, выполненные в ангиографическом режиме. Методом УЗ-допплерографии можно определить скорость и направления кровотока в воротной и селезеночной венах.
Заболевания селезенки встречаются значительно реже, чем болезни печени. Диагностика осуществляется с помощью УЗИ и КТ, реже методом МРТ. В селезенке могут встречаться доброкачественные опухоли: гамартомы и гемангиомы. Из злокачественных опухолей чаще всего диагностируются метастазы и поражение селезенки лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематоз, лимфомы). Первичные злокачественные опухоли селезенки очень редки. Принципы диагностики поражений селезенки такие же, как и печени.
Травмы селезенки ведут к образованию гематом и разрыву органа. Точная информация о состоянии селезенки влияет на выбор тактики лечения. Диагностика при этом, как правило, проводится в срочном порядке. Поэтому на первый план выходят УЗ- и КТ-исследования. И при УЗИ, и при КТ можно быстро получить исчерпывающую информацию. Инфаркты селезенки эмбологенного происхождения в острой стадии хорошо выявляются при КТ или МРТ с контрастным усилением. В хронической стадии в местах инфарктов КТ можно выявлять кальцинаты.
Поджелудочная железа
Заболевания поджелудочной железы являются частыми показаниями к направлению пациента на лучевое исследование.
Острый панкреатит в начальной стадии своего развития проявляется увеличением органа, диффузным изменением структуры железы из-за ее отека. По мере прогрессирования заболевания появляются перипанкреатические скопления жидкости, инфильтрация окружающей жировой клетчатки. Важно выявление некротических очагов в железе при тяжелом течении заболевания. Для обнаружения очагов панкреонекроза требуется проведение КТ с контрастным усилением (рис.27). В отдаленном периоде с помощью методов лучевой диагностики могут выявляться псевдокисты, кальцинаты, аневризмы артерий (чаще всего – ветвей селезеночной артерии). Панкреатит головки поджелудочной железы, приводящий к обструкции холедоха, иногда приходится дифференцировать с опухолью. Для этой цели прибегают к выполнению КТ или МРТ с контрастированием.
На хронический панкреатит указывает атрофия железы (иногда в сочетании с участками локальной гипертрофии), жировая дистрофия, фиброз или кальциноз ее паренхимы (рис.28), камни в панкреатическом протоке и его расширение.
Наиболее серьезные требования к методам лучевой диагностики предъявляются при подозрении на опухоль поджелудочной железы. К основным типам опухолей железы относятся рак железы (аденокарцинома и цистаденокарцинома), эндокринные опухоли, лимфома и метастазы.
Рак поджелудочной железы – самая частая злокачественная опухоль органа. Более половины случаев заболевания возникают в головке поджелудочной железы. В этой связи первыми признаками заболевания является желтуха. При диагностике приходится проводить дифференциацию между опухолью, отечной формой панкреатита и некальцинированным конкрементом желчного протока. Опухоли тела и хвоста железы долгое время не проявляются и поэтому часто диагностируются, достигнув большого размера (4-5 см).
Диагноз опухоли поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ или МРТ преимущественно основывается на выявлении локального утолщения железы и очагового изменения характеристик сигнала в месте поражения. При уточнении причины желтухи и выявлении изменений в головке железы большую помощь оказывает эндоскопическое УЗИ и ретроградная панкреатохолангиография. Для уточнения диагноза часто выполняется Кт с динамическим контрастированием с тонкими срезами. Опухоль обычно выявляется в виде гиподенсного образования на фоне лучше контрастированной паренхимы железы (рис.29). МРТ с использованием болюсного усиления гадолинием увеличивает чувствительность и специфичность метода в выявлении образований.
Для определения возможности выполнения резекции опухоли необходимо выявить распространенность опухоли. Методика КТ-ангиографии позволяет определить наличие инвазии опухоли в верхнебрыжеечную артерию и вену, чревный ствол или воротную вену или в прилежащие к железе органы (желудок, кишечник, сальник).
Большие трудности в диагностике представляют кистозные опухоли поджелудочной железы (цистаденокарцинома). Это злокачественная кистозного строения опухоль, содержащая муцин. Опухоль обычно локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. При УЗИ, КТ или МРТ опухоль выглядит как гиповаскулярная структура, ее перегородки и узлы накапливают контрастный препарат. Схожим образом может выглядеть доброкачественная опухоль – цистаденома или же многокамерная псевдокиста.
Относительно редко в поджелудочной железе встречаются эндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, випомы, соматостиномы, глюкагеномы и нефункционирующие опухоли). В большинстве случаев эти опухоли являются гиперваскулярными, поэтому они хорошо видны в артериальную фазу контрастирования при выполнении КТ или МРТ (рис.30). Селективная ангиография также позволяет выявить патологические сосуды опухоли. Большое значение для диагноза имеют признаки гормональной активности опухоли (гипогликемия в случае инсулиномы, синдром Золлингера-Эллисона при гастриномах и пр.). Метастазы в печень опухолей APUD системы также обычно бывают гиперваскулярными.
Желчный пузырь и желчные протоки
Частым показанием к лучевому исследованию является подозрение на желчекаменную болезнь и холециститы (калькулезный и безкалькулезный).
Ведущим методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей является УЗИ. С помощью этого метода можно видеть конкременты в полости желчного пузыря и симптом «акустической тени» за конкрементом (рис.31). Конкременты в желчном пузыре и протоках хорошо видны при КТ (рис.32), а также при МР-холангиографии (как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от желчи). На современных мультиспиральных компьютерных томографах удается визуализировать даже «рентгенонегативные» (холестериновые) конкременты в пузыре, так как они обычно отличаются по плотности от желчи.
Для диагностики острого и хронического холецистита предпочтение отдают УЗИ. С его помощью можно выявить утолщение и инфильтрацию стенок пузыря (рис.33), расширение его полости, неоднородность желчи. При осложненном холецистите (абсцедирование или гангренозные изменения пузыря) можно выявить скопления газа и гноя. Часто выявляется скопление экссудата в ложе пузыря.
Применение ультразвукового исследования также предпочтительно при подозрении на холангиты. С помощью метода визуализируют расширение внутрипеченочных желчных протоков, перипротоковую инфильтрацию паренхимы печени, изменение плотности желчи внутри протоков. При хронических холангитах характерно выявление чередующихся участков сужения (стриктур) и расширения желчных протоков, фибротических и воспалительных изменений по их периферии, которые можно диагностировать с помощью РХПГ, МР-холангиографии или УЗИ. Могут выявляться камни во внутрипеченочных желчных протоках. При осложненных холангитах УЗИ, КТ и МРТ используют для диагностики таких осложнений заболевания, как внутрипеченочные абсцессы.
Лимфатические узлы и внеорганные опухоли
В забрюшинном пространстве расположены лимфатические протоки и несколько групп лимфатических узлов. Выявление их поражения при злокачественных заболеваниях имеет важное диагностическое значение. Даже при условно нормальных размерах узлов их количественное увеличение должно восприниматься с настороженностью. Чаще всего причиной увеличения забрюшинных лимфатических узлов являются метастазы злокачественных опухолей органов брюшной полости или таза. При лимфомах (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы) пораженные лимфатические узлы отличаются от пораженных метастатическим процессом. Они сливаются в полициклические массы, которые могут вызывать смещение внутренних органов, обструкцию мочеточников, сосудов. Мезентериальная, забрюшинная или тазовая лимфоаденопатия могут быть проявлением СПИДа.
Выраженное увеличение лимфатических узлов может быть обнаружено при выполнении УЗИ. Однако оптимальным методом оценки всех групп лимфатических узлов брюшной полости является КТ. В сомнительных случаях прибегают к радионуклидным методам диагностики (ПЭТ).
В брюшной полости могут быть расположены внеорганные опухоли. Эти опухоли долгое время могут не проявлять себя клинически и обнаруживаться при диспансеризации либо при обследовании по другому поводу. В зависимости от гистологического типа (липомы, липосаркомы, мезотелиомы, тератомы и т.д.) они могут иметь различную плотность и отношение к контрастному веществу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на прогресс лучевой диагностики, до сих пор нет единого универсального метода диагностики болезней органов брюшной полости. Их выбор и методика выполнения исследования во многом зависят от характера предполагаемого заболевания, остроты процесса и ведущего клинического синдрома. Тем не менее, очевидно, что продолжает увеличиваться роль УЗИ и КТ. Эти методики все чаще используются в острых, неотложных ситуациях, а также начали применяться и для обследования полых органов (кишка, желудок). МРТ и ПЭТ имеют большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени.
Брандмед.Эндоскопия (Эндовидеоскопия) колоноскопия / Медицинские услуги нашего центра: / Брандмед
Эндоскопическая система видеоизображения
Olympus EVIS LUCERA SPECTRUM для наблюдения с использованием специфических спектров света NBI,
высокого разрешения HDTV (Hi-Vision) и высоким увеличением.
Опции: Технология NBI (формирование изображения при освещении в узком диапазоне частот (390–445 нм / 530–550 нм), которые сильно поглощаются циркулирующим гемоглобином.) — для улучшения видимости капилляров и других структур на слизистой оболочке (только для желудочно-кишечного тракта).
Доступны два типа структурного усиления изображения — оригинальный Тип А для визуализации крупных структур на слизистой оболочке с высоким контрастом и новый Тип В для визуализации мелких структур, таких как капилляры.
Потенциальные приложения |
NBI был исследован при обследованиях гортаноглотки, пищевода, толстой кишки, желудка и различных других областей, опубликовано много научных работ о его применении в профессиональных журналах и научных собраниях. |
Области применения | Потенциальные приложения |
Гипофаринкс, пищевод, желудок (ЭГДС) | Идентификация области поражения и дифференциальная диагностика доброкачественности/злокачественности при раке гортаноглотки, ранней стадии рака пищевода, пищевода Барретта *, возможность диагностики гистологического типа рака желудка. |
Толстая кишка (колоноскопия) | Обнаружение мельчайших полипов, диагностика злокачественных новообразований путем наблюдения за паттерном ямы (структура железистого протока) в сочетании с наблюдением крупным планом / увеличением |
* Аномальное изменение слизистой пищевода по типу столбчатых клеток, обычно обнаруживаемое в слизистой оболочке желудка, в результате воспаления слизистой пищевода, вызванного хроническим рефлюксом желудочной кислоты. | |
Визуализация толстой кишки
при нормальном освещении
(колоноскопия)
Визуализация аденомы
толстой кишки NBI
Отображение аденомы толстой кишки
с помощью NBI
в сочетании с функцией увеличения
(Pictures by Dr. Yasushi Sano, Division of Digestive Endoscopy and Gastrointestinal Oncology, National Cancer Center, East Hospital)
Предпосылки запуска продукта | |
| |
Поэтому компания Olympus разработала LUCERA SPECTRUM, чтобы помочь в раннем обнаружении мелких повреждений, таких как рак, и в предоперационной точной диагностике пораженных участков. Чтобы помочь врачам в постановке точных диагнозов, Olympus разработал ряд методов обработки изображений, включая HDTV-совместимый эндоскоп, выпускаемый с 2002 года, который создал высокую репутацию во врачебной среде. Основываясь на наших ноу-хау при наблюдении поверхности слизистой оболочки при нормальном освещении с использованием методов обработки изображений, мы успешно разработали новый диагностический инструмент: эндоскоп, который оптически отображает улучшенные изображения характерных повреждений в поверхностных и глубоких слоях слизистой оболочки с помощью специфического спектра света для визуализации. Новый LUCERA SPECTRUM позволяет Olympus поддерживать весь спектр эндоскопических процедур от скрининга до точного обследования, тем самым помогая улучшить качество жизни пациентов. Olympus стремится создавать изображения с использованием определенных световых спектров в качестве фактического стандарта для эндоскопических систем следующего поколения. |
С целью содействия раннему выявлению мелких повреждений, таких как рак, и точной предоперационной диагностики пораженных участков, эта новая система обеспечивает улучшенные изображения характерных изменений поражений — капиллярных сосудов на поверхности слизистой оболочки и небольшого утолщения слизистой, а также глубоких сосудов в слизистой оболочке — контролируя длину волны используемого света, а также поддерживает эндоскопическое лечение и предоперационную диагностику для хирургического лечения.
Эндоскопические обследования в «ООО БрандМед»
- ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия (в т.ч. для детей)
- КОЛОНОСКОПИЯ
- ПЦР — исследование материала эндоскопии слизистой желудка на выявление ДНК Helicobacter pylori
- Гистологическое исследование биоптата слизистой желудка
- Цитологическое исследование эндоскопического материала (с окрашиванием на Helicobacter pylori)
- Гистологическое исследование материала эндоскопии желудка с дополнительным окрашиванием на Helicobacter pylori
- Антитела к Helicobacter pylori (ИФА,IgG(колич.)-(кровь)
Локальная гипертермия в неоадъювантной химиолучевой терапии рака прямой кишки | Игнатенков
1. Каприн АД, Старинский ВВ, Петрова ГВ. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году. М. 2019. 236 c.
2. Тамразов РИ, Барсуков ЮА, Ткачев СИ, Николаев АВ, Гордеев СС. Возможности и перспективы локальной гипертермии в лечении больных раком прямой кишки. Онкологическая колопроктология. 2011;(3):12-21.
3. Афанасьев СГ, Старцева ЖА, Добродеев АЮ, Тарасова АС, Савосина СИ, Усова АВ. и др. Непосредственные результаты радикальных операций в условиях комбинированного лечения рака прямой кишки. Сибирский онкологический журнал. 2016;15(1):5-10. DOI: 10.21294/1814-4861-2016-15-1-5-10.
4. Карпов АА, Ерыгин ДВ. Термохимиолучевая терапия в неоадъювантном лечении местнораспространенного рака прямой кишки. Сборник материалов конгресса молодых ученых. Под ред. Е.Л. Чойнзонова. 2018:241-3.
5. Лушников ЕФ. Лучевой патоморфоз опухолей человека. М.: Медицина. 1977. 327 с.
6. Стародубцева ДА, Старцева ЖА, Афанасьев СГ, Добродеев АЮ. Терморадиотерапия в комбинированном лечении рака прямой кишки (литературный обзор). Сибирский онкологический журнал. 2018;17(2):89-94 DOI: 10.21294/1814-4861-2018-17-2-89-94.
7. Maluta S, Romano M, Dall’oglio S, Genna M, Oliani C, Pioli F. Regional hyperthermia added to intensified preoperative chemo-radiation in locally advanced adenocarcinoma of middle and lower rectum. Int J Hyperthermia. 2010;26(2):108-17.
8. Sahinbas H, Rosch M, Demiray M. Temperature measurements in a capacitive system of deep loco-regional hyperthermia. Electromagnetic Biology and Medicine, 2017;36(3):1-11. DOI: 10.1080/15368378.2017.1307221.
9. Schroeder C, Gani C, Lamprecht U, Hann von Weyhern C, Weinmann M, Bamberg M, Berger B. Pathological complete response and sphincter-sparing surgery after neoadjuvant radiochemotherapy with regional hyperthermia for locally advanced rectal cancer compared with radiochemotherapy alone. Int J Hyperthermia. 2012;28(8):707-14. DOI: 10.3109/02656736.2012.722263.
Дифференциальные диагнозы рака анального канала
Редакционный совет по лечению взрослых PDQ. Лечение рака анального канала (PDQ®): Версия для специалистов в области здравоохранения. 3 июня 2021 г. [Medline]. [Полный текст].
Велтон М.Л., Ламберт Р., Босман ФТ. Заднепроходной канал. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND. Классификация опухолей пищеварительной системы ВОЗ . Лион: МАИР; 2010. 183–193.
de Sanjosé S, Bruni L, Alemany L. ВПЧ при раке половых органов (за исключением рака шейки матки) и раке заднего прохода. Пресс Мед . 2014 30 октября, 43 (12P2): e423-e428. [Медлайн].
Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJ, Wohlfahrt J, Meijer CJ, Walboomers JM, et al. Инфекция, передающаяся половым путем, как причина рака анального канала. N Engl J Med . 1997, 6 ноября. 337 (19): 1350-8. [Медлайн].
Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Тестирование вируса папилломы человека в профилактике рака шейки матки. Национальный институт рака .2 марта 2011 г. 103 (5): 368-83. [Медлайн].
Bean SM, Chhieng DC. Анально-ректальная цитология: обзор. Диагностика Цитопатол . 2010 июл. 38 (7): 538-46. [Медлайн].
Сколфилд Дж. Х., Хиксон В. Г., Смит Дж. Х., Роджерс К., Шарп Ф. Анальная интраэпителиальная неоплазия: часть процесса мультифокального заболевания. Ланцет . 1992, 21 ноября. 340 (8830): 1271-3. [Медлайн].
Уотсон А.Дж., Смит ББ, Уайтхед М.Р., Сайкс PH, Фризель Ф.А.Злокачественное прогрессирование анальной интраэпителиальной неоплазии. ANZ J Surg . 2006 августа 76 (8): 715-7. [Медлайн].
Crum-Cianflone NF, Hullsiek KH, Marconi VC, Ganesan A, Weintrob A, Barthel RV и др. Рак анального канала среди ВИЧ-инфицированных: ВААРТ не замедляет рост заболеваемости. СПИД . 2010 20 февраля. 24 (4): 535-43. [Медлайн].
ван Сетерс М., ван Берден М., тен Кейт Ф.Дж., Бекманн И., Юинг П.С., Эйкеманс М.Дж. и др.Лечение интраэпителиальной неоплазии вульвы имиквимодом для местного применения. N Engl J Med . 2008 г., 3. 358 (14): 1465-73. [Медлайн].
Американский объединенный комитет по раку. Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, Brookland RK и др., Под ред. Руководство по стадированию рака, AJCC . 8-е издание. Нью-Йорк: Спингер; 2017.
Информационные бюллетени SEER Stat: анальный рак. Программа NIH по надзору, эпидемиологии и конечным результатам. Доступно по адресу http: // seer.Cance.gov/statfacts/html/anus.html. Дата обращения: 16 июня 2021 г.
Deshmukh AA, Suk R, Shiels MS, Sonawane K, Nyitray AG, Liu Y, et al. Последние тенденции заболеваемости и смертности от плоскоклеточного рака заднего прохода в США, 2001-2015 гг. Национальный институт рака . 19 ноября 2019 г. [Medline].
Рак в цифрах и фактах 2021. Американское онкологическое общество. Доступно по адресу https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2021/cancer-facts-and-figures- 2021 г.pdf. Дата обращения: 16 июня 2021 г.
Сигель Р.Л., Миллер К.Д., Фукс Х.Э., Джемаль А. Статистика рака, 2021. CA Cancer J Clin . 2021 января 71 (1): 7-33. [Медлайн]. [Полный текст].
Редакционная коллегия PDQ Screening and Prevention. Профилактика рака анального канала (PDQ®): Версия для пациентов. 2 апреля 2020 г. [Medline]. [Полный текст].
Грулич А.Е., Пойнтен И.М., Мачалек Д.А., Джин Ф., Темплтон Д.Д., Хиллман Р.Дж. Эпидемиология анального рака. Сексуальное здоровье . 2012 декабрь 9 (6): 504-8. [Медлайн].
Дарвич Л., Видела С., Каньядас М.П., Пиньол М., Гарсия-Куйас Ф., Вела С. и др. Распределение генотипов вируса папилломы человека в анальных цитологических и гистологических образцах от ВИЧ-инфицированных мужчин, практикующих секс с мужчинами, и мужчин, практикующих секс с женщинами. Диск прямой кишки . 2013 Сентябрь 56 (9): 1043-52. [Медлайн].
Клиффорд Г.М., Жорж Д., Шилс М.С., Энгельс Е.А., Альбукерке А., Пойнтен И.М. и др.Метаанализ заболеваемости анальным раком по группам риска: к единой шкале риска анального рака. Инт Дж. Рак . 2021, 1. 148 (1): 38-47. [Медлайн]. [Полный текст].
Форман Д., де Мартель С., Лейси С.Дж., Сурджоматарам И., Лорте-Тьелент Дж., Бруни Л. и др. Глобальное бремя вируса папилломы человека и связанных с ним заболеваний. Вакцина . 2012 20 ноября. 30 Приложение 5: F12-23. [Медлайн].
Майерсон Р.Дж., Карнелл Л.Х., Менк Х.Р. Национальная база данных по раку сообщает о раке заднего прохода. Рак . 1997 15 августа. 80 (4): 805-15. [Медлайн].
Джонс К.М., Го В., Себаг-Монтефиоре Д., Гилберт округ Колумбия. Биомаркеры рака анального канала: от биологического понимания к стратифицированному лечению. Br J Рак . 2017 17 января. 116 (2): 156-162. [Медлайн]. [Полный текст].
Райан Д.П., Комптон СС, Майер Р.Дж. Карцинома анального канала. N Engl J Med . 2000 16 марта. 342 (11): 792-800. [Медлайн].
Чиу С., Джозеф К., Гош С., Корнанд Р.М., Шиллер Д.Причины задержки диагностики рака анального канала и влияние на удовлетворенность пациентов. Кан Фам Врач . 2015 Ноябрь 61 (11): e509-16. [Медлайн].
Möller C, Saksela E. Рак заднего прохода и анального канала. Акта Чир Сканд . 1970. 136 (4): 340-8. [Медлайн].
Hiorns LR, Scholefield JH, Palmer JG, Shepherd NA, Kerr IB. Мутации онкогена Ki-ras при карциноме анального канала, не связанной с ВПЧ. Дж. Патол . 1990 июн.161 (2): 99-103. [Медлайн].
Далинг Дж. Р., Мадлен М. М., Джонсон Л. Г., Шварц С. М., Шера К. А., Вуршер М. А. и др. Вирус папилломы человека, курение и сексуальная практика в этиологии рака анального канала. Рак . 2004 15 июля. 101 (2): 270-80. [Медлайн].
Учакар В., Елен М.М., Фауст Х., Поляк М., Диллнер Дж., Клавс И. Распространенность до вакцинации 15 типов вируса папилломы человека (ВПЧ) среди женщин в рамках словенской программы скрининга шейки матки на уровне населения. Вакцина . 2013 9 октября. 31 (43): 4935-9. [Медлайн].
[Рекомендации] Стил С.Р., Варма М.Г., Мелтон Г.Б., Росс Х.М., Рафферти Дж. Ф., Буйе В. Д. и др. Параметры практики при плоскоклеточном новообразовании заднего прохода. Диск прямой кишки . 2012 Июль 55 (7): 735-49. [Медлайн]. [Полный текст].
[Руководство] NCCN Руководство по клинической практике в онкологии: карцинома анального канала. NCCN.org. Доступно на https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp # анальный. Версия 1.2021 — 16 февраля 2021 г .; Дата обращения: 18 июня 2021 г.
Лидс, Иллинойс, Фанг Ш. Скрининг анального рака и интраэпителиальной неоплазии: обзор. World J Gastrointest Surg . 2016 27 января. 8 (1): 41-51. [Медлайн].
[Рекомендации] Аберг Дж. А., Галлант Дж. Э., Ганем К. Г., Эммануэль П., Зингман Б. С., Хорберг М. А. и др. Руководство по первичной медико-санитарной помощи для людей, инфицированных ВИЧ: обновленное издание 2013 г., подготовленное Ассоциацией медицины ВИЧ Американского общества инфекционных болезней. Clin Infect Dis . 2014 Январь 58 (1): 1-10. [Медлайн]. [Полный текст].
Далла Приа А., Альфа-Вали М., Фокс П., Холмс П., Вейр Дж., Фрэнсис Н. и др. Скрининг ВИЧ-положительных МСМ с помощью аноскопии высокого разрешения: продольные результаты пилотного исследования. СПИД . 2014 27 марта, 28 (6): 861-7. [Медлайн].
[Рекомендации] Гех И., Голлинз С., Ренехан А., Шолефилд Дж., Го В., Преззи Д. и др. Ассоциация колопроктологов Великобритании и Ирландии (ACPGBI): Рекомендации по лечению рака толстой кишки, прямой кишки и заднего прохода (2017 г.) — Рак анального канала. Колоректальный дис . 2017 июл.19 Приложение 1: 82-97. [Медлайн]. [Полный текст].
Нигро Н.Д., Вайткявичюс В.К., Консидайн Б. мл. Комбинированная терапия рака анального канала: предварительный отчет. 1974. Dis Colon Rectum . 1993 июл. 36 (7): 709-11. [Медлайн].
Gunderson LL, Winter KA, Ajani JA, Pedersen JE, Moughan J, Benson AB 3rd, et al. Долгосрочное обновление результатов исследования III фазы межгруппового исследования RTOG 98-11 в желудочно-кишечном тракте США по поводу карциномы анального канала: выживаемость, рецидив и неэффективность колостомии с одновременной химиолучевой терапией с участием фторурацила / митомицина по сравнению с фторурацилом / цисплатином. Дж. Клин Онкол . 2012 декабрь 10. 30 (35): 4344-51. [Медлайн].
Peiffert D, Tournier-Rangeard L, Gérard JP, Lemanski C, François E, Giovannini M, et al. Индукционная химиотерапия и усиление дозы радиации при местнораспространенной карциноме анального канала: окончательный анализ рандомизированного исследования UNICANCER ACCORD 03. Дж. Клин Онкол . 2012 г., 1 июня. 30 (16): 1941-8. [Медлайн].
Хак В., Верма В., Батлер Е.Б., Тех Б.С.Использование лучевой терапии с модуляцией интенсивности для лечения рака анального канала в США. Дж Гастроинтест Онкол . 2018 июн.9 (3): 466-477. [Медлайн]. [Полный текст].
Пепек Дж. М., Уиллетт К. Дж., Ву К. Дж., Ю С., Клаф Р. У., Чито Б. Г.. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности при злокачественных новообразованиях заднего прохода: предварительный анализ токсичности и исходов заболевания. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2010 декабрь 1. 78 (5): 1413-9. [Медлайн].
Джавери Дж., Рэйфилд Л., Лю Й., Чоудхари М., Тиан С., Кэссиди Р. Дж. И др.Влияние модулированной по интенсивности лучевой терапии на выживаемость при раке анального канала. Дж Гастроинтест Онкол . 2018 9 августа (4): 618-630. [Медлайн]. [Полный текст].
Моррис В., Энг С. Метастатический рак анального канала и новые агенты. Surg Oncol Clin N Am . 2017 26 января (1): 133-142. [Медлайн].
Кейтруда (пембролизумаб) [вкладыш в упаковке]. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc., июнь 2020 г. Доступно на [Полный текст].
Holm T, Ljung A, Häggmark T, Jurell G, Lagergren J.Расширенная абдоминоперинеальная резекция с реконструкцией лоскута большой ягодичной мышцы тазового дна при раке прямой кишки. Br J Surg . 2007 февраль 94 (2): 232-8. [Медлайн].
Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA. Профилактика парастомальной грыжи с помощью протезной сетки: 5-летнее наблюдение рандомизированного исследования. Мир J Surg . 2009, январь, 33 (1): 118–21; обсуждение 122-3. [Медлайн].
Серра-Арацил X, Бомбардо-Юнка Дж., Морено-Матиас Дж., Дарнелл А., Мора-Лопес Л., Алькантара-Морал М и др.Рандомизированное контролируемое проспективное исследование использования сетки для предотвращения парастомальной грыжи. Энн Сург . 2009 Апрель 249 (4): 583-7. [Медлайн].
Brandsma HT, Hansson BM, Aufenacker TJ, van Geldere D, van Lammeren FM, Mahabier C, et al. Профилактическое размещение сетки для предотвращения парастомальной грыжи, первые результаты проспективного многоцентрового рандомизированного исследования. Грыжа . 2016 20 августа (4): 535-41. [Медлайн].
Прюдом М., Аллин М., Човат Дж., Фаббро-Перре П., Рипош Дж., Бертран М.М. и др.Первичная профилактика перистомиальных грыж с помощью париетальных протезов: рандомизированное многоцентровое исследование (исследование GRECCAR 7). Dig Liver Dis . 2016 5 апреля. [Medline].
de Jong JS, Beukema JC, van Dam GM, Slart R, Lemstra C, Wiggers T. Ограниченная ценность стадирования плоскоклеточного рака анального края и канала с использованием процедуры дозорного лимфатического узла: перспективное исследование с долгосрочным наблюдением -вверх. Энн Сург Онкол . 2010 17 октября (10): 2656-62. [Медлайн].
Hirche C, Dresel S, Krempien R, Hünerbein M. Биопсия сторожевого узла с помощью определения флуоресценции удержания индоцианинового зеленого для определения стадии анального рака в паховых лимфатических узлах: предварительный опыт. Энн Сург Онкол . 2010 Сентябрь 17 (9): 2357-62. [Медлайн].
Джонстон MJ, Робертсон GM, Фризель Ф.А. Лечение поздних осложнений тазового облучения прямой кишки и ануса: обзор. Диск прямой кишки . 2003 Февраль 46 (2): 247-59.[Медлайн].
Sheth S, Bleibel W, Thukral C, A-Rahim Y, Beldi G, Csizmadia E, et al. Повышенная экспрессия NTPDase-1 / CD39 и ангиогенез при лучевом проктите. Пуринергический сигнал . 2009 Сентябрь 5 (3): 321-6. [Медлайн].
Lan ML, Yu X, Xiao H, Zhou P, Hu N, Li J и др. Клинические результаты и токсичность послеоперационной лучевой терапии с модулированной интенсивностью по сравнению с трехмерной конформной лучевой терапией у пациентов с раком шейки матки. Азия Пак Дж. Клин Онкол . 2016 28 февраля. [Medline].
Йошиока Й, Сузуки О, Нисимура К., Иноуэ Х, Хара Т., Йошида К. и др. Анализ поздней токсичности, связанной с дистанционной лучевой терапией рака простаты с унифицированной установкой классической 4-полевой дозы 70 Гр в 35 фракциях: обзорное исследование, проведенное Осакской группой по изучению урологической лучевой терапии опухолей. J Radiat Res . 2013 января 54 (1): 113-25. [Медлайн].
Heemsbergen WD, Peeters ST, Koper PC, Hoogeman MS, Lebesque JV.Острая и поздняя желудочно-кишечная токсичность после лучевой терапии у пациентов с раком простаты: последующие поздние повреждения. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2006 Сентябрь 1. 66 (1): 3-10. [Медлайн].
Джансон С., Вестерборн О., Гердин Б. Прогноз хирургически леченного радиационно-индуцированного повреждения кишечника. евро J Surg Oncol . 1992 18 октября (5): 487-93. [Медлайн].
Кимура Т., Ивагаки Х, Хизута А, Нонака Й, Танака Н., Орита К.Колоректальный рак после облучения по поводу рака шейки матки — истории болезни. Anticancer Res . 1995 март-апрель. 15 (2): 557-8. [Медлайн].
Марковиц Л.Е., Данн Э.Ф., Сарайя М., Чессон Х.В., Кертис С.Р., Джи Дж. И др. Вакцинация против вируса папилломы человека: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep . 2014 29 августа, 63 (RR-05): 1-30. [Медлайн]. [Полный текст].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.FDA одобряет расширенное использование Гардасила 9 для лиц в возрасте от 27 до 45 лет. Пресс-релиз FDA . 5 октября 2018 г. Доступно по адресу https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm622715.htm.
Ким Дж.Дж. Целевая вакцинация против вируса папилломы человека мужчин, практикующих секс с мужчинами, в США: анализ моделирования экономической эффективности. Ланцет Infect Dis . 2010 декабря 10 (12): 845-52. [Медлайн].
Blaser N, Bertisch B, Kouyos RD, Calmy A, Bucher HC, Cavassini M и др.Влияние скрининга и АРТ на заболеваемость раком анального канала у ВИЧ-положительных мужчин, практикующих секс с мужчинами: исследование математического моделирования. СПИД . 2017 16 мая. [Medline].
Местное или абляционное лечение в профилактике рака анального канала у пациентов с ВИЧ и плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями анального канала высокой степени: NCT02135419. Clinicaltrials.gov. Доступно на https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02135419. 1 июня 2018 г .; Дата обращения: 25 сентября 2018 г.
Richel O, de Vries HJ, van Noesel CJ, Dijkgraaf MG, Prins JM.Сравнение имиквимода, местного фторурацила и электрокоагуляции для лечения анальной интраэпителиальной неоплазии у ВИЧ-положительных мужчин, практикующих секс с мужчинами: открытое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Онкол . 2013 Апрель 14 (4): 346-53. [Медлайн].
Кристенсен А.Ф., Нильсен МБ, Свендсен Л.Б., Энгельхольм С.А. Трехмерная анальная эндосонография может улучшить выявление рецидивирующего рака анального канала. Диск прямой кишки . 2006 Октябрь 49 (10): 1527-32.[Медлайн].
Nguyen BT, Joon DL, Khoo V, Quong G, Chao M, Wada M и др. Оценка влияния ФДГ-ПЭТ на лечение рака анального канала. Радиатор Oncol . 2008 июнь 87 (3): 376-82. [Медлайн].
Roach SC, Hulse PA, Molding FJ, Wilson R, Carrington BM. Магнитно-резонансная томография рака анального канала. Клин Радиол . 2005 Октябрь 60 (10): 1111-9. [Медлайн].
[Рекомендации] Рао С., Гурен М.Г., Хан К., Браун Г., Ренехан А.Г., Стейген С.Е. и др.Рак анального канала: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению ☆ . Энн Онкол . 2021, 24 июня. [Medline]. [Полный текст].
[Рекомендации] Стюарт Д. Б., Гертнер В. Б., Глазго СК, Херциг Д. О., Фейнгольд Д., Стил С. Р. и др. Руководство по клинической практике плоскоклеточного рака анального канала Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (пересмотрено в 2018 г.). Диск прямой кишки . 2018 июл.61 (7): 755-774. [Медлайн]. [Полный текст].
Long KC, Menon R, Bastawrous A, Billingham R.Скрининг, наблюдение и лечение анальной интраэпителиальной неоплазии. Clin Colon Rectal Surg . 2016 29 марта (1): 57-64. [Медлайн].
Махто М., Натан М., О’Махони С. Более десяти лет спустя: обзор использования имиквимода при аногенитальной интраэпителиальной неоплазии нижних отделов. Int J STD AIDS . 2010 21 января (1): 8-16. [Медлайн].
Machalek DA, Poynten M, Jin F, Fairley CK, Farnsworth A, Garland SM и др. Анальная инфекция вируса папилломы человека и связанные с ней неопластические поражения у мужчин, практикующих секс с мужчинами: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Онкол . 2012 май. 13 (5): 487-500. [Медлайн].
Марковиц Л.Е., Харири С., Лин С., Данн Э.Ф., Стейнау М., Маккуиллан Г. и др. Снижение распространенности вируса папилломы человека (ВПЧ) среди молодых женщин после внедрения вакцины против ВПЧ в США, Национальные обследования здоровья и питания, 2003-2010 гг. J Заразить Dis . 2013 1 августа 208 (3): 385-93. [Медлайн].
Smyczek P, Singh AE, Romanowski B. Анальная интраэпителиальная неоплазия: обзор и рекомендации по скринингу и лечению. Int J STD AIDS . 2013 24 ноября (11): 843-51. [Медлайн].
Сильвера Р., Гайса М.М., Голдстоун SE. Случайная биопсия во время аноскопии с высоким разрешением увеличивает диагностику плоских интраэпителиальных поражений заднего прохода высокой степени. J Синдр иммунодефицита Acquir . 2014 г. 1. 65 (1): 65-71. [Медлайн].
Берри Дж. М., Джей Н., Крэнстон Р. Д., Дарра Т. М., Холли Е. А., Велтон М. Л. и др. Прогрессирование плоскоклеточных интраэпителиальных поражений заднего прохода высокой степени в инвазивный рак заднего прохода у ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Инт Дж. Рак . 2014 г. 1. 134 (5): 1147-55. [Медлайн].
Crawshaw BP, Russ AJ, Stein SL, Reynolds HL, Marderstein EL, Delaney CP и др. Аноскопия с высоким разрешением или выжидательная тактика при анальной интраэпителиальной неоплазии для профилактики анального рака: действительно ли разница ?. Диск прямой кишки . 2015 Январь 58 (1): 53-9. [Медлайн].
Диагностика рака прямой кишки
Диагноз колоректального рака зависит от стадии, точности скринингового теста или диагностического теста и симптомов пациента.
Семейная история
Если есть симптомы, пациента спрашивают о семейном анамнезе рака кишечника. Подробно запрашивается история симптомов. Наличие местных симптомов вокруг ануса, например, указывает на рак прямой кишки.
Медицинский осмотр
После этого следует физикальное обследование, известное как пальцевое ректальное исследование (DRE). В DRE врач осторожно вводит смазанный кончик пальца в перчатке в задний проход, а затем вверх по прямой кишке.Локальную область обезболивают с помощью местного обезболивающего геля. Обычно это не очень болезненное обследование. DRE проверяет наличие шишек в прямой кишке или анусе. Это обнаруживается примерно в 40-80% случаев рака прямой кишки.
Ригмоидоскопия
Следующий этап — ректороманоскопия. Это включает в себя введение тонкой гибкой трубки с камерой на конце для просмотра внутренних стенок нижней части толстой кишки на мониторе. Это называется знакмоидоскопом.
Сигмоидоскопия также может использоваться для удаления небольших образцов ткани с подозрением на злокачественную опухоль, чтобы их можно было проверить в лаборатории.Это называется биопсией. Это может быть немного неудобно, но обычно безболезненно. Ригмоидоскопия проводится в амбулаторных условиях.
Колоноскопия
Колоноскопия — это исследование всего толстого кишечника. Для этого используется более длинная трубка, которая называется колоноскопом. Как при ректороманоскопии, так и при колоноскопии необходимо полностью опорожнить кишечник с использованием специальной диеты и слабительных средств.
Как и сигмоидоскоп, колоноскоп можно использовать для получения биопсии, а также для ретрансляции изображений любых аномальных областей в стенках толстой кишки.Колоноскопия обычно занимает около часа и проводится в амбулаторных условиях.
Биопсия
Образцы биопсии из колоскопии и ректороманоскопии отправляются патологу, который берет микроскопически тонкие срезы образца и окрашивает их на предметное стекло перед исследованием под микроскопом. Это часто является подтверждением диагноза колоректального рака.
Бариевая клизма
В некоторых учреждениях также можно заказать бариевую клизму перед синмоидоскопией или колоноскопией.Это включает в себя прием рентгеноконтрастного напитка с барием и рентгеновский снимок брюшной полости через определенные промежутки времени после этого. Шишка обнаруживается на рентгеновском снимке, когда рентгеноконтрастный краситель проходит через толстую кишку.
Анализ кала на скрытую кровь
Колоректальный рак также может быть обнаружен при обычном исследовании скрытой крови в кале. Это называется анализ кала на скрытую кровь или FBT.
Дифференциальный диагноз
Другие диагнозы, которые могут показаться похожими на колоректальный рак или дифференциальный диагноз:
- Дивертикулярная болезнь
- Синдром раздраженного кишечника
- Воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенный колит
- Геморрой или геморрой
- Ишемический колит
- Пневматоз кишечной палочки
Дальнейшее тестирование после постановки диагноза
После подтверждения диагноза обычно проводят дальнейшее обследование по двум причинам.Один из них — проверить возможное распространение рака на другие части тела, а другой — определить стадию рака для определения подходящей терапии. В число тестов вошли:
- Стандартные анализы крови. Функциональные пробы печени назначаются для выявления возможного распространения на печень. Также назначаются специальные анализы крови. Они проверяют особый белок, известный как маркер опухоли, выделяемый раковыми клетками. Это может быть положительным для некоторых видов рака. Например, повышенные уровни карциноэмбрионального антигена (СЕА) в сыворотке крови до лечения имеют отрицательное значение с точки зрения результата.
- Ультразвуковое сканирование брюшной полости для выявления возможного распространения на печень и другие органы.
- Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Рентген грудной клетки для обнаружения распространения в легкие.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) полезна для обнаружения рецидивирующего колоректального рака.
Стадия и степень рака
Диагностика включает определение стадии и степени злокачественности.Это помогает определить наиболее подходящую терапию, а также помогает оценить возможный результат и спрогнозировать реакцию на терапию и выживаемость пациента.
- Стадия 1 указывает на то, что рак все еще находится внутри внутренней оболочки толстой или прямой кишки.
- Стадия 2 указывает на то, что рак распространился на мышечный слой, окружающий толстую или прямую кишку.
- Стадия 3 указывает на то, что рак распространился на близлежащие лимфатические узлы.
- Стадия 4 указывает на то, что рак распространился на другую часть тела, например, на печень.
Рак также классифицируется для определения его агрессивности. 1 степень — это медленнорастущий рак. У него наименьший шанс распространения на другие органы по сравнению с другими сортами. 2 степень — это рак с умеренным ростом и средней вероятностью распространения. 3 степень — это рак, который быстро растет и имеет высокую вероятность распространения на отдаленные органы, такие как печень, легкие и т. Д.
| Ступень AJCC | TNM этап | Критерии стадии колоректального рака по TNM |
|---|---|---|
| Этап 0 | Тис Н0 М0 | Tis: Опухоль, ограниченная слизистой оболочкой; рак — ‘in’ — ‘situ’ |
| I этап | Т1 Н0 М0 | T1: Опухоль поражает подслизистую основу |
| I этап | Т2 Н0 М0 | T2: Опухоль поражает собственную мышечную мышцу |
| Этап II-A | T3 N0 M0 | T3: Опухоль проникает в суберозную оболочку или за ее пределы (без вовлечения других органов) |
| Этап II-B | Т4 Н0 М0 | T4: Опухоль проникает в соседние органы или перфорирует висцеральную брюшину |
| Стадия III-A | Т1-2 У1 М0 | N1: Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узла.Т1 или Т2. |
| Стадия III-B | Т3-4 У1 М0 | N1: Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узла. Т3 или Т4. |
| Стадия III-C | любой T, N2 M0 | N2: Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узла. Любая Т. |
| IV этап | любой Т, любой N, M1 | M1: Имеются отдаленные метастазы. Любая Т, любая Н. |
Дополнительная литература
Колоректальная аденома с псевдоинвазией / смещенными железами — критерии хирургической патологии
Определение
- Доброкачественный эпителий в ножке аденоматозного полипа, имитирующий карциному
Альтернативные / исторические имена
- Аденоматозный полип с глубоким кистозным колитом
- Псевдокарциноматозный захват
Покрывается отдельно
Диагностические критерии
- Гнезда аденоматозного эпителия в подслизистой основе и / или стебель
- Отсутствует инфильтративная картина
- Часто окружены хроническим воспалением и грануляционной тканью
- Часто сопровождается собственной пластинкой
- Отсутствует десмопластический стромальный ответ
- Часто демонстрируемая преемственность с вышележащей аденомой
- Пересекает разрыв в мышечной оболочке слизистой оболочки
- Нет инфильтрации слизистой оболочки мышечной ткани
- Слизистые оболочки Muscularis могут быть гиперпластичными
- Может потребоваться несколько секций для демонстрации
- Пересекает разрыв в мышечной оболочке слизистой оболочки
- Цитологически и архитектурно безвредный, за исключением случаев дисплазии высокой степени
- Дисплазия высокой степени, обычно сопровождающаяся смещением обычной аденомы
- Железы часто демонстрируют кистозное расширение
- Гемосидерин в строме стебля часто встречается
- Гемосидерин часто встречается в строме головки полипа, но редко встречается в строме ножки
- Гемосидерин редко встречается при инвазивной карциноме
- Свежее кровотечение также часто встречается в стебле
- Менее надежен из-за процедурной травмы
- Практически ограничен левой ободочной кишкой
- Могут быть полезны красители на коллаген типа IV и кадгерин E, см. Дополнительные исследования слева
- Подобные признаки защемления слизистой оболочки были зарегистрированы при гиперпластических полипах и полипах Пейтца-Йегерса тонкой кишки
Роберт В. Роуз, доктор медицины
Кафедра патологии
Медицинский факультет Стэнфордского университета
Стэнфорд, Калифорния 94305-5342
Оригинальная публикация / обновление: 31.01.10, 13.11.11
Колоректальный рак — Клинические особенности — Лечение
Введение
Колоректальный рак — четвертый по распространенности рак в Великобритании, с приблизительно 40 000 новых случаев ежегодно, и второй по уровню смертности среди всех видов рака.На его долю приходится примерно 10% всех диагностированных онкологических заболеваний и смертей, связанных с раком, во всем мире , причем самые высокие показатели наблюдаются в более развитых странах.
Хотя, как и большинство видов рака, случаев рака тесно связаны с возрастом , оно может возникать у пациентов в возрасте от 20 лет (при этом заболеваемость у пациентов в возрасте от 40 лет растет), особенно у пациентов с унаследованными синдромами рака .
В этой статье мы рассмотрим факторы риска, клинические особенности и лечение колоректального рака.
Этиология
Колоректальный рак происходит из эпителиальных клеток , выстилающих толстую или прямую кишку, чаще всего из аденокарциномы . К более редким типам относятся лимфома (~ 1%), карциноид (<1%) и саркома (<1%).
Большинство колоректального рака развивается через прогрессий нормальной слизистой оболочки от до аденомы толстой кишки (колоректальные «полипы») до инвазивной аденокарциномы (называемой «последовательность аденома-карцинома»). Аденомы могут присутствовать в течение 10 и более лет, прежде чем стать злокачественными; прогрессирование до аденокарциномы происходит примерно в 10% аденом .
Определенные генетических мутаций были причастны к предрасположенности людей к колоректальному раку, в первую очередь:
- Аденоматозный полипоз кишечной палочки (APC)
- Ген супрессора опухоли, мутация гена APC приводит к росту аденоматозной ткани, такой как семейный аденоматозный полипоз (FAP)
- Наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC)
- Ген репарации несоответствия ДНК, мутация HNPCC приводит к дефектам репарации ДНК, таким как синдром Линча
Факторы риска
Примерно 75% случаев колоректального рака — спорадических , развивающихся у людей без специфических факторов риска.
Однако потенциальные факторы риска включают возрастающий возраст , мужской пол , семейный анамнез (положительный семейный анамнез присутствует у 10-20% всех пациентов с колоректальным раком), воспалительное заболевание кишечника , диета с низким содержанием клетчатки , потребление большого количества обработанного мяса, курение и избыточное потребление алкоголя.
Клинические характеристики
Общие клинические признаки рака кишечника включают изменение привычки кишечника , ректальное кровотечение , потерю веса *, боли в животе и симптомы (железодефицитной) анемии.
Классически клинические признаки незначительно различаются в зависимости от локализации рака:
- Рак правой толстой кишки — боль в животе, железодефицитная анемия, пальпируемое образование в правой подвздошной ямке, часто присутствует поздно
- Левосторонний рак толстой кишки — ректальное кровотечение, изменение привычки кишечника, тенезмы, пальпируемое образование в левой подвздошной ямке или при осмотре PR
В Великобритании руководство NICE рекомендует направлять пациентов для срочного расследования подозрения на рак кишечника, если:
- ≥40 лет с необъяснимой потерей веса и болями в животе
- ≥50 лет с необъяснимым ректальным кровотечением
- ≥60 лет с железодефицитной анемией или изменением привычки кишечника
- Положительный скрининговый тест на скрытую кровь
* В отличие от злокачественных новообразований верхних отделов ЖКТ прогрессирующая потеря веса обычно наблюдается только в случаях колоректального рака с ассоциированным метастазом (или редко при подострой кишечной непроходимости)
Дифференциальная диагностика
Симптомы, связанные с колоректальным раком, могут иметь множество возможных диагнозов, однако следует учитывать основные различия:
- Воспалительное заболевание кишечника — Средний возраст начала воспалительного заболевания кишечника моложе (20-40 лет), чем при колоректальном раке, и обычно проявляется диареей, содержащей кровь и слизь
- Геморрой — Ярко-красное ректальное кровотечение на поддоне или поверхности стула, но редко проявляется дискомфортом или болью в животе, изменением привычек кишечника или потерей веса
[начало клинической практики]
Скрининг колоректального ракаВ Англии и Уэльсе обследование проводится каждые 2 года мужчинам и женщинам в возрасте 60–75 лет.На большей части территории Великобритании используется иммунохимический тест фекалий (FIT), который заменяет предыдущий тест на оккультизм фекалий, в котором для обнаружения крови в фекалиях используются антитела против гемоглобина человека.
Если какой-либо из образцов окажется положительным, пациентам предлагается прием к медсестре-специалисту и дальнейшее обследование с помощью колоноскопии. С момента своего появления в 2006 году Программа скрининга рака кишечника Национальной службы здравоохранения увеличила обнаружение колоректального рака у людей в возрасте 60-69 лет на 11%.
[окончание клинической]
Расследования
Лабораторные исследования
Во всех подозреваемых случаях следует проводить плановый анализ крови.Полный анализ крови (FBC) может показать микроцитарную анемию (железодефицитная анемия), а также LFT и свертывание крови.
Онкомаркер Карциноэмбриональный антиген (CEA) * не должен использоваться в качестве диагностического теста из-за низкой чувствительности и специфичности, однако он используется для мониторинга прогрессирования заболевания и должен проводиться как до, так и после лечения, скрининг на наличие повторение.
* Повышенное исходное значение CEA связано с худшим прогнозом
Обработка изображенийЗолотой стандарт диагностики колоректального рака — колоноскопия с биопсией .Если колоноскопия не подходит для пациента, например, из-за слабости, сопутствующих заболеваний или непереносимости, для первоначального диагноза может быть проведена КТ-колонография.
После постановки диагноза требуется еще несколько исследований (в первую очередь для определения стадии):
- Компьютерная томография (грудная клетка / брюшная полость / таз) для поиска отдаленных метастазов и локальных инвазий
- МРТ прямой кишки (только для рака прямой кишки) для оценки глубины инвазии и потенциальной потребности в предоперационной химиотерапии
- Эндо-анальное ультразвуковое исследование (только для раннего рака прямой кишки, T1 или T2) для оценки пригодности для трансанальной резекции
Образцы биопсии , отправленные на гистологию , будут оцениваться с использованием TNM стадии , гистологического подтипа , градации и оценки лимфатической инвазии , периневральной и венозной . Все чаще образцы также обычно оцениваются на предмет различных опухолевых маркеров (включая тестирование на восстановление несоответствия), чтобы помочь в идентификации синдрома Линча и для оптимизации потенциальных режимов химиотерапии .
[старт-клинический]
Постановка герцогов
Как и многие другие виды рака, колоректальный рак классифицируется согласно системе TNM. Эта стадия рака зависит от глубины проникновения опухоли в стенку кишечника (стадия T), степени распространения на локальные лимфатические узлы (стадия N) и наличия отдаленных метастазов (стадия M).
Хотя постановочная система Герцога в настоящее время в значительной степени заменена, она все еще используется в некоторых центрах для дополнительной постановки.
| Ступень | Описание | 5 лет выживания |
| A | Ограничено собственной мышечной мышцей | 90% |
| B | Разгибание через собственную мышечную мышцу | 65% |
| C | Поражение регионарных лимфатических узлов | 30% |
| D | Отдаленные метастазы | <10% |
[окончание клинической]
Менеджмент
Всех пациентов следует обсудить с многопрофильной командой (MDT).Единственный окончательный вариант лечения — это хирургия *, хотя химиотерапия и лучевая терапия играют важную роль в качестве неоадъювантного и адъювантного * лечения, наряду с их ролью в паллиативной терапии.
ХирургическийХирургия — основа лечения при локализованном раке кишечника.Общий план в большинстве планов хирургического лечения подходит для регионарной колэктомии , чтобы гарантировать удаление первичной опухоли с адекватными краями и лимфатическим дренажом с последующим первичным анастомозом или формированием стомы :
- Правая гемиколэктомия или Расширенная правая гемиколэктомия
- Хирургический доступ к опухолям слепой кишки или восходящей ободочной кишке опухолям , с расширенным вариантом, применяемым для любых опухолей поперечной ободочной кишки .Во время процедуры подвздошно-ободочная кишка, правая колика и правая ветвь сосудов средней ободочной кишки (ветви ВБА) разделяются и удаляются вместе с их брыжейками
- Гемиколэктомия слева
- Хирургический доступ для опухолей нисходящей ободочной кишки опухолей . Подобно правой гемиколэктомии, левая ветвь сосудов средней толстой кишки (ветвь SMA / SMV), нижняя брыжеечная вена и сосуды левой колики (ветви IMA / IMV) разделяются и удаляются вместе с их брыжейками
- Сигмоидколэктомия
- Хирургический доступ для опухолей сигмовидной кишки опухолей .В этом случае IMA полностью иссекается вместе с опухолью, чтобы гарантировать получение адекватных полей.
- Передняя резекция
- Хирургический доступ для высоких ректальных опухолей опухолей , как правило, если> 5 см от заднего прохода. Этот подход является предпочтительным, поскольку при наложении анастомоза ректальный сфинктер остается нетронутым (в отличие от резекции AP). Часто для защиты анастомоза и уменьшения осложнений в случае несостоятельности анастомоза выполняется илеостомия с разъединением петли, которая затем может быть отменена планово через четыре-шесть месяцев спустя
- Абдоминоперинеальная резекция
- Хирургический доступ для опухолей нижней прямой кишки опухолей , обычно <5 см от заднего прохода.Этот метод включает иссечение дистального отдела толстой кишки, прямой кишки и анального сфинктера, что приводит к постоянной колостомии.
операционная боль без разницы в частоте рецидивов заболевания или общей выживаемости по сравнению с открытой операцией
- Процедура Хартмана
- Эта процедура используется в экстренной хирургии кишечника , например, при непроходимости или перфорации кишечника.Это включает в себя полную резекцию ректо-сигмовидной кишки с формированием концевой колостомы и закрытием культи прямой кишки (рис. 3)
Колоректальный рак с непроходимостью кишечника может быть купирован декомпрессирующей колостомой или эндоскопическим стентированием , после чего можно оптимизировать стадию и статус пациента
Химиотерапия
Химиотерапия обычно показана пациентам с запущенным заболеванием (было обнаружено, что адъювантная химиотерапия при колоректальном раке Dukes C снижает смертность на 25%).Системная терапия метастатического колоректального рака — это адаптированных с специфическими для пациента и специфичными для болезни прогностическими маркерами.
Примером режима химиотерапии для пациентов с метастатическим колоректальным раком является FOLFOX, состоящий из Fol, иновой кислоты, F, луорурацила (5-FU) и Ox алиплатина, который продемонстрировал значительное улучшение при 3-летнем течении болезни. -свободная выживаемость для пациентов с распространенным раком толстой кишки.
Новые биологических агентов или иммунотерапевтов разрабатываются и используются с растущим успехом.
РадиотерапияЛучевая терапия может использоваться при раке прямой кишки (она редко применяется при раке толстой кишки из-за риска повреждения тонкой кишки), чаще всего как неоадъювантное лечение, и может проводиться вместе с химиотерапией.
Это особенно полезно у пациентов с раком прямой кишки, которые смотрят на МРТ, чтобы иметь «угрожающую» периферическую резекцию (т.е.е. в пределах 1 мм). Они могут пройти предоперационную длительную химиолучевую терапию , чтобы уменьшить опухоль, тем самым увеличивая шанс полной резекции и излечения; временной интервал до операции составляет примерно 8-10 недель.
В связи с тем, что в некоторых случаях достигается полного ответа при химиолучевой терапии , некоторые пациенты с раком прямой кишки будут выбирать подходы к ректально-сохраняющему лечению, при котором используется стратегия «ждать и ждать» с пропуском радикального хирургического вмешательства и тщательным наблюдением. .
Паллиативная помощьОчень запущенные формы колоректального рака будут лечиться паллиативно , уделяя особое внимание снижению роста рака и обеспечению адекватного контроля симптомов .
[старт-клинический]
Ключевые точки- Основными симптомами колоректального рака являются изменение привычки кишечника и ректальное кровотечение
- Возраст, семейный анамнез и диета являются важными факторами риска развития колоректального рака
- Золотой стандарт диагностики ставится с помощью колоноскопии с биопсией
- CEA используется только для мониторинга эффективности лечения и рецидива заболевания, а не для диагностики
- Хирургическая резекция остается единственным окончательным методом лечения
[окончание клинической картины]
Американский журнал рентгенологии Vol.179, № 1 (AJR)
| Выбирать Начало страницы << Стадирование леченияРадиологическая оценка Последующее наблюдение Скрининг рака Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ |
Колоректальный рак — это заболевание, которое излечимо при раннем обнаружении и предотвратимо при обнаружении и удалении предшественников аденомы. В 2000 году в США было диагностировано около 130 000 новых случаев заболевания, и около 56 000 смертей были связаны с этим заболеванием.Типичный возраст, в котором ставится диагноз большинству пациентов, — это шестое и седьмое десятилетия жизни [1].
Факторы риска развития колоректального рака включают влияние питания, наследственности и окружающей среды. Активация протоонкогенов и инактивация генов-супрессоров опухолей в конечном итоге приводит к развитию злокачественных новообразований [2]. Последовательность аденома-карцинома также хорошо установлена. Считается, что большинство видов рака толстой кишки развивается непосредственно из аденоматозных полипов.Совокупный риск развития инвазивной карциномы у нерезеченных полипов составляет 2,5% через 5 лет, 8% через 10 лет и 24% через 20 лет [2]. Злокачественный потенциал полипа определяется его размером. Полипы размером более 2 см имеют более 40% риска злокачественности, тогда как полипы менее 0,5 см практически не подвержены риску злокачественного образования. Другими особенностями полипа, предрасполагающими к злокачественному образованию, являются ворсинчатая архитектура и степень клеточной атипии и дисплазии [2] (Рис. 1A, 1B).
| Увеличенная версия (162K) | Рис.1А. — Мужчина 50 лет с полипом на ножке. На пятнистой рентгенограмме, полученной во время бариевой клизмы, виден полип. |
| Увеличенная версия (97K) | Рис. 1B. — Мужчина 50 лет с полипом на ножке. Фотография макропрепарата, полученного при патологии. |
Примерно 30% колоректального рака возникает в сигмовидной кишке, 25% — в прямой кишке и 25% — в слепой и восходящей ободочной кишке [2].Остальные 20% случаев рака возникают в поперечной и нисходящей ободочной кишке. В целом, эти опухоли могут быть большими, некротическими, полиповидными или язвенными, инфильтративными поражениями, которые имеют худший прогноз. Более дистальные раковые образования имеют тенденцию к инфильтрации и имеют вид сердцевины яблока (рис. 2A, 2B). Опухоли правой толстой кишки могут вырасти очень большими, прежде чем вызвать такие симптомы, как непроходимость. Гистологически рак толстой кишки — это аденокарциномы, которые образуют умеренно или хорошо дифференцированные железы, секретирующие различные количества муцина [2].В этом обзоре мы представляем результаты визуализации, с которыми можно столкнуться при диагностике, определении стадии и последующем наблюдении колоректального рака.
| Увеличенная версия (131K) | Рис. 2A. — Женщина 59 лет с раком толстой кишки. Рентгенограмма, полученная во время бариевой клизмы с двойным контрастированием, показывает поражение в виде сердцевины яблока ( стрелки, ) в сигмовидной кишке. Обратите внимание на небольшой дефект наполнения (, стрелка ) в нисходящей кишке. |
| Увеличенная версия (121K) | Рис. 2B. — Женщина 59 лет с раком толстой кишки. На точечной рентгенограмме дефекта наполнения нисходящей ободочной кишки обнаружен полип ( стрелка ). |
| Промежуточный | Выбирать Начало страницы Стадия << ЛечениеРадиологическая оценка Последующее наблюдение Скрининг рака Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ |
|---|
Как только опухоль становится инвазивной, она может распространяться через слои стенки толстой кишки и вторгаться в соседние структуры [2, 3] (рис.3). Также может произойти лимфатическое, гематогенное и перитонеальное распространение. Общий прогноз и исход зависят от стадии опухоли на момент постановки диагноза. Поражения T1 проникают в подслизистую основу. Опухоли Т2 затрагивают мышечные слои. Опухоли Т3 проникают в подсерозу, а поражения Т4 выходят за пределы толстой кишки и вовлекают соседние структуры. В таблице 1 обобщена система классификации TNM, установленная Международным союзом борьбы с раком [4], а в таблице 2 перечислены стадии, соответствующие комбинированной классификации TNM и модифицированной классификации Дьюка.
| Посмотреть увеличенную версию (89K) | Рис. 3. — Диаграмма аденомы-карциномы показывает развитие рака толстой кишки и соответствующую стадию первичной опухоли (Т). |
ТАБЛИЦА 1 Модифицированная система классификации TNM для определения стадии колоректального рака
ТАБЛИЦА 2 Стадия колоректального рака на основе двух систем классификации
Узловые пути распространения рака толстой кишки показаны на рисунке 4 [2, 3].Узловое распространение от карциномы правой ободочной кишки следует по маргинальным сосудам слепой и восходящей ободочной кишки, а затем по подвздошно-ободочной кишке к корню верхней брыжеечной артерии (рис. 5A, 5B и 6A, 6B). Опухоли проксимальной поперечной ободочной кишки имеют тенденцию распространяться по маргинальным сосудам на мезоколенной стороне ободочной кишки (рис. 7A, 7B). Эти краевые сосуды, в свою очередь, стекают к правым или средним сосудам толстой кишки и к корню мезоколон, кпереди от головки поджелудочной железы. Лимфатические сосуды от дистального отдела поперечной ободочной кишки и изгиба селезенки следуют по левым средним колическим сосудам к нижней брыжеечной вене, расположенной каудальнее тела и хвоста поджелудочной железы.Рак нисходящей ободочной и сигмовидной кишки будет распространяться на узлы вдоль левых восходящих колических и сигмовидных сосудов, которые затем могут быть прослежены до истока нижней брыжеечной артерии [5].
| Увеличенная версия (136K) | Рис. 4. — На рисунке показаны пути лимфодренажа от злокачественных опухолей, возникающих в различных областях толстой кишки. |
| Увеличенная версия (151K) | Рис.5А. — Мужчина 68 лет с раком слепой кишки. Осевая компьютерная томография брюшной полости показывает образование в слепой кишке (, черная стрелка, ) и прилегающая лимфаденопатия (, белая стрелка, ). |
| Увеличенная версия (153K) | Рис. 5B. — Мужчина 68 лет с раком слепой кишки. Осевая компьютерная томография брюшной полости показывает лимфаденопатию ( стрелка ) с последующим корнем брыжейки. |
| Посмотреть увеличенную версию (157K) | Рис.6А. — 60-летний мужчина с раком толстой кишки при изгибе печени. Осевая компьютерная томография брюшной полости показывает образование (M) при изгибе печени и лимфаденопатии ( стрелка ) перед верхними брыжеечными сосудами ( звездочки, ). |
| Увеличенная версия (206K) | Рис. 6B. — 60-летний мужчина с раком толстой кишки при изгибе печени. Осевая компьютерная томография брюшной полости показывает лимфаденопатию ( стрелка, ), прослеживаемая вдоль желудочно-ободочного ствола (GC) впереди верхних брыжеечных сосудов ( звездочки, ). |
| Увеличенная версия (215K) | Рис. 7A. — Мужчина 45 лет с раком толстой кишки с поражением поперечной ободочной кишки. Осевое КТ брюшной полости показывает первичную опухоль ( черная стрелка ) с прилегающей лимфаденопатией ( белая стрелка ). |
| Увеличенная версия (189K) | Рис. 7B. — Мужчина 45 лет с раком толстой кишки с поражением поперечной ободочной кишки.Осевая компьютерная томография брюшной полости показывает лимфаденопатию ( стрелка ), сопровождаемая сосудами средней толстой кишки (, звездочка, ) в поперечной ободочной кишке. |
| Лечение | Выбирать Начало страницы Стадирование лечения << Радиологическая оценка Последующее наблюдение Скрининг рака Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ |
|---|
Полное хирургическое удаление опухоли вместе с регионарными лимфатическими узлами дает наилучший прогноз.Типичным хирургическим подходом при проксимальном раке толстой кишки является праворадикальная колэктомия или расширенная праворадикальная колэктомия при опухолях с изгибом печени или поперечной ободочной кишке. Леворадикальная колэктомия обычно выполняется при опухолях нисходящей ободочной кишки или проксимального отдела сигмовидной кишки. Карциномы ректосигмоидной кишки можно лечить с помощью передней или нижней передней резекции по сравнению с абдоминоперинеальной резекцией в зависимости от размера и степени опухоли и близости к анальному сфинктеру [2].
Неоадъювантную химиотерапию и лучевую терапию все чаще назначают перед операцией при опухолях прямой кишки ниже стадии, которые классифицируются как Т3 или выше; Этот подход позволяет выполнять больше резекций нижних передних отделов с сохранением сфинктера с уменьшением частоты рецидивов.Частота местных рецидивов рака прямой кишки II стадии составляла примерно 30% и более 50% для III стадии только после хирургического вмешательства. Риск местного рецидива снижен на 50% при использовании неоадъювантной терапии [2, 6]. В большинстве протоколов неоадъювантной химиотерапии используется 5-фторурацил с гидрохлоридом левамизола или лейковорином. Предоперационное облучение в сочетании с химиотерапией при раке прямой кишки назначают в дозах порядка 40-50 Гр [2, 6].
| Радиологическое обследование | Выбирать К началу страницы Стадирование леченияРадиологическая оценка << Последующее наблюдение Скрининг рака Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ |
|---|
Визуализация играет роль в определении стадии заболевания при постановке диагноза, которая затем определяет соответствующую терапию.Эндоскопическая сонография показывает слои стенки кишечника и обычно позволяет дифференцировать подслизистую оболочку и собственную мышечную мышцу, а также собственную мышечную ткань и окружающий жир, что дает возможность определить глубину проникновения опухоли с общей точностью 80-85%. [3, 7] (рис. 8 и 9). Спиральные компьютерные томограммы, полученные во время пиковой фазы усиления фрески с использованием коллимации срезов 5 мм или меньше, могут выявить опухоль и прилегающее к ней распространение, а сообщаемая чувствительность к локальной инвазии составляет приблизительно от 50% до 70% [3].
| Посмотреть увеличенную версию (169K) | Рис. 8. — Мужчина 50 лет с раком прямой кишки (T) показан на эндоректальной сонограмме. Обратите внимание на то, что опухоль не проникает через гипоэхогенную мышечную слизистую оболочку ( стрелки, ) или подслизистую оболочку. |
| Посмотреть увеличенную версию (197K) | Рис. 9. — Мужчина 55 лет с раком прямой кишки (T).Эндоректальная сонограмма показывает, что опухоль проникает через все слои в гиперэхогенный периректальный жир (F). |
Адекватное растяжение просвета важно для визуализации и может быть достигнуто с помощью воды в качестве отрицательного контрастного вещества [3, 7] (рис. 10). Для пациентов с опухолями прямой кишки Т2-взвешенная МРТ с эндоректальной катушкой показывает вовлечение слоев стенки кишечника и прилегающих тканей с общей точностью примерно 80% [3, 7]. Все методы ограничены в своей способности отличить опухоль от перитуморального отека и десмопластической реакции, и ни один из них не имеет 100% точности [7].
| Посмотреть увеличенную версию (225K) | Рис. 10. — 46-летняя женщина с раком сигмовидной кишки. Осевая компьютерная томография малого среза таза показывает распространение опухоли на периколонический жир ( стрелки, ) и соседние узлы (, стрелка ). |
Определение стадии узлов на основе результатов визуализации остается проблемой. На изображениях поперечного сечения размер (> 1 см) остается основным критерием для прогнозирования метастазов в лимфоузлы с использованием любого метода, хотя хорошо известно, что размер не является идеальным индикатором заболевания: доброкачественные узлы могут быть увеличены, а узлы размером менее 1 сантиметра могут содержать метастатическая опухоль [3, 7].
Сонография, КТ и МРТ также играют роль в идентификации участков отдаленных метастазов, особенно в печени, потому что ограниченное распространение болезни на печень может быть удалено для лечения. Трансабдоминальная сонография является наименее чувствительной из трех методов. Хотя очевидно, что интраоперационная сонография не может использоваться для скрининга, этот метод считается наиболее чувствительным средством обнаружения поражений печени, с зарегистрированной чувствительностью не менее 95% [3, 7].
Кровоснабжение метастазов в печени происходит из системы печеночной артерии, тогда как нормальная паренхима печени в основном снабжается системой воротной вены.Таким образом, КТ артериальная портография является очень чувствительным методом обнаружения повреждений. Эта процедура требует катетеризации верхней брыжеечной артерии и внутриартериальной инъекции контрастного вещества, что приводит к интенсивному усилению воротной вены нормальной печени. Метастазы выглядят как дефекты наполнения, как и дефекты перфузии, поэтому специфичность не идеальна. Обычная, спиральная или мультидетекторная компьютерная томография, выполняемая с внутривенным контрастным веществом во время воротной вены — доминирующей фазы улучшения функции печени, примерно через 60-70 секунд после начала болюсного введения со скоростью 2-3 мл / с, обычно показывает неоднородную, усиливающие кольцо метастазы, которые преимущественно гиподенсны по отношению к окружающей паренхиме печени (рис.11). Изображения, полученные после более длительной задержки, могут не выявить признаков заболевания, поскольку поражения становятся изоденсными окружающей печени и, таким образом, затемняются [3, 7]. Можно отметить некроз и кальциноз очагов поражения (рис. 12).
| Посмотреть увеличенную версию (128K) | Рис. 11. — Мужчина 53 лет с раком толстой кишки и метастазами в печень ( стрелка ) показан на аксиальной компьютерной томографии брюшной полости . |
| Увеличенная версия (147K) | Рис.12. — Мужчина 48 лет с раком толстой кишки. Осевое КТ брюшной полости показывает кальцифицированные метастазы в печень ( стрелка ) и кальциноз ( стрелки ) в первичной опухоли в нисходящей кишке. |
По сравнению с окружающей паренхимой печени на МРТ, метастазы в печень от колоректального рака обычно показывают повышенную интенсивность сигнала на T2-взвешенных изображениях и пониженную интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях. Поведение метастатических поражений после введения контрастного вещества, такого как гадопентетат димеглумин, во внеклеточное пространство аналогично поведению поражений на КТ после введения йодированного контрастного вещества (рис.13А, 13Б, 13С). Тканеспецифические контрастные вещества для гепатобилиарной системы, такие как ферумоксиды (суперпарамагнитный оксид железа) и манагенез-дипиридоксилдифосфат, могут дополнительно повысить чувствительность обнаружения поражения за счет увеличения контраста между поражением печени и поражением [3, 8]. Ферумоксиды фагоцитируются ретикулоэндотелиальными клетками печени, что снижает интенсивность сигнала нормальной печени на Т2-взвешенных изображениях. Метастазы не будут поглощать агент и будут выглядеть относительно гиперинтенсивными по сравнению с окружающей нормальной печенью на T2-взвешенных изображениях [8] (рис.14А, 14Б). Дипиридоксилдифосфат марганца включается в гепатоциты; следовательно, нормальная паренхима печени будет показывать повышенную интенсивность сигнала на T1-взвешенных изображениях по сравнению с метастатическими поражениями, которые не включают агент [8].
| Увеличенная версия (151K) | Рис. 13A. — Мужчина 45 лет с раком толстой кишки. Осевые Т1-взвешенные ( A ) и аксиальные Т2-взвешенные ( B ) МР-изображения брюшной полости показывают метастазы в печень ( стрелка ). |
| Увеличенная версия (142K) | Рис. 13B. — Мужчина 45 лет с раком толстой кишки. Осевые Т1-взвешенные ( A ) и аксиальные Т2-взвешенные ( B ) МР-изображения брюшной полости показывают метастазы в печень ( стрелка ). |
| Увеличенная версия (109K) | Рис. 13C. — Мужчина 45 лет с раком толстой кишки.Сагиттальное Т1-взвешенное МРТ-изображение брюшной полости с усилением гадолинием показывает периферическое усиление метастазов в печень (, стрелка ). |
| Увеличенная версия (179K) | Рис. 14A. — Мужчина 60 лет с раком толстой кишки и метастазами в печень. Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение живота показывает плохо очерченное поражение (, стрелка ) в левой доле печени. |
| Увеличенная версия (168K) | Рис.14B. — Мужчина 60 лет с раком толстой кишки и метастазами в печень. Осевое Т2-взвешенное МРТ-изображение брюшной полости после введения ферумоксида показывает повышенный контраст между печенью и поражением ( стрелка ) по сравнению с A . |
| Доработка | Выбирать К началу страницы Стадирование леченияРадиологическая оценка Последующее наблюдение << Скрининг рака Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ |
|---|
Риск рецидива варьируется в зависимости от предоперационной стадии, гистологии и адекватности удаления опухоли.Последующее наблюдение может включать лабораторное, эндоскопическое и визуализационное наблюдение. Визуализация может показать рецидив опухоли локально или отдаленные метастазы (рис. 15A, 15B и 16). Хотя ранние исследования предполагали, что МРТ будет лучше при дифференциации рецидивирующей опухоли от рубца на операционном ложе, более недавнее исследование опровергло эту теорию [7]. Следует распознать воспалительные изменения, связанные с бессимптомной утечкой анастомоза после низкой передней резекции [9] (рис. 17A, 17B). Иммуносцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография с ФДГ показали первые перспективы в различении рецидива от рубца и в выявлении отдаленных метастазов [3, 7] (рис.18A, 18B и 19A, 19B). У некоторых пациентов местно рецидивирующее заболевание таза может быть удалено для лечения. Учитывая повышенное разрешение мягких тканей и мультипланарные возможности МРТ, плоскости тканей, окружающие известную рецидивирующую опухоль, становятся более очевидными, что особенно важно, когда рассматривается возможность резекции (рис. 20A, 20B, 20C, 20D).
| Увеличенная версия (163K) | Рис. 15A. — 67-летняя женщина, которая обратилась с признаками и симптомами непроходимости кишечника после перенесенной правой гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки.Рентгенограмма, полученная во время бариевой клизмы, показывает полную непроходимость анастомоза ( стрелка ). |
| Увеличенная версия (123K) | Рис. 15B. — 67-летняя женщина, которая обратилась с признаками и симптомами непроходимости кишечника после перенесенной правой гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки. Осевая компьютерная томография брюшной полости показывает, что рецидивирующее новообразование ( стрелка ) вызывает непроходимость тонкой кишки. |
| Посмотреть увеличенную версию (178K) | Рис. 16. — Мужчина 57 лет, перенесший нижнюю переднюю резекцию по поводу колоректального рака. Контрольная аксиальная компьютерная томография таза показывает рецидив анастомоза (, стрелка ). |
| Увеличенная версия (214K) | Рис. 17A. — Мужчина 49 лет, у которого обнаружена несостоятельность анастомоза после выполнения резекции передней передней части по поводу колоректального рака.Осевая компьютерная томография таза ( A ) и бариевой клизмы ( B ) показывает пресакральную коллекцию ( стрелки ), заднюю часть прямой кишки (R), сообщающуюся с ректосигмоидным анастомозом ( стрелки ). |
| Увеличенная версия (152K) | Рис. 17B. — Мужчина 49 лет, у которого обнаружена несостоятельность анастомоза после выполнения резекции передней передней части по поводу колоректального рака.Осевая компьютерная томография таза ( A ) и бариевой клизмы ( B ) показывает пресакральную коллекцию ( стрелки ), заднюю часть прямой кишки (R), сообщающуюся с ректосигмоидным анастомозом ( стрелки ). |
| Увеличенная версия (115K) | Рис. 18A. — Мужчина 70 лет, перенесший правую гемиколэктомию по поводу рака толстой кишки. Позитронно-эмиссионная томограмма (ПЭТ) показывает поглощение ( стрелка ) в средней части живота. |
| Увеличенная версия (179K) | Рис. 18B. — Мужчина 70 лет, перенесший правую гемиколэктомию по поводу рака толстой кишки. Осевая компьютерная томография брюшной полости показывает аденопатию ( стрелка ) в узловой группе средней колики перед верхними брыжеечными сосудами ( звездочки, ), что соответствует результатам исследования A и впоследствии доказано, что это рецидивирующее заболевание. |
| Увеличенная версия (198K) | Рис.19А. — Мужчина 71 года, поступивший на плановое наблюдение после перенесенной левой гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки. Осевая компьютерная томография брюшной полости показывает линейные мягкие ткани ( стрелка ) вдоль фасции Героты. |
| Увеличенная версия (127K) | Рис. 19B. — Мужчина 71 года, поступивший на плановое наблюдение после перенесенной левой гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки.Позитронно-эмиссионная томограмма показывает повышенное поглощение ( стрелка ), соответствующее поражению, выявленному на A . Впоследствии была проведена биопсия поражения, и было доказано, что это рецидивирующее заболевание. |
| Увеличенная версия (107K) | Рис. 20A. — 40-летний мужчина с повышенным уровнем карцино-эмбрионального антигена после перенесенной низкой передней резекции по поводу ректосигмоидного рака.Изображение SPECT показывает поглощение радиоактивно меченного моноклонального антитела против CEA (, стрелка ) в левой части таза. |
| Увеличенная версия (147K) | Рис. 20B. — 40-летний мужчина с повышенным уровнем карцино-эмбрионального антигена после перенесенной низкой передней резекции по поводу ректосигмоидного рака. Неулучшенная аксиальная компьютерная томография таза показывает нормальные результаты. |
| Увеличенная версия (224K) | Рис.20С. — 40-летний мужчина с повышенным уровнем карцино-эмбрионального антигена после перенесенной низкой передней резекции по поводу ректосигмоидного рака. Осевые ( C ) и коронарные ( D ) Т2-взвешенные МРТ-изображения таза показывают массу ( стрелка ), прилегающую к простате. |
| Увеличенная версия (197K) | Рис. 20D. — 40-летний мужчина с повышенным уровнем карцино-эмбрионального антигена после перенесенной низкой передней резекции по поводу ректосигмоидного рака.Осевые ( C ) и коронарные ( D ) Т2-взвешенные МРТ-изображения таза показывают массу ( стрелка ), прилегающую к простате. |
| Скрининг рака | Выбирать Начало страницыСтадированное лечениеРадиологическая оценка Последующее наблюдение Скрининг рака << Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ |
|---|
Поскольку злокачественные новообразования толстой кишки развиваются медленно с течением времени, чаще всего от предсуществующих аденом, скрининг имеет большое значение.Идеальный скрининговый тест должен быть безопасным, точным и недорогим. Хотя в настоящее время ни одно обследование не отвечает всем этим критериям для скрининга, в настоящее время используются следующие тесты: анализ кала на скрытую кровь, гибкая ректороманоскопия, бариевая клизма и обычная колоноскопия.
Бариевая клизма с воздушным контрастом была радиологическим средством тотального обследования толстой кишки, обеспечивающим минимально инвазивное обследование, недорогое и не требующее седативных средств. Тем не менее, выполнение и интерпретация этого исследования приводят к большим колебаниям в сообщаемой частоте обнаружения поражений размером более 1 см; уровень обнаружения колеблется от 48% до 90% [10, 11].
КТ-колонография или виртуальная колоноскопия является многообещающим инструментом для скрининга колоректальных аденом с чувствительностью 90% для полипов размером более 10 мм [12]. После выполнения инсуффляции толстой кишки воздухом или углекислым газом брюшная полость и таз сканируются во время одной задержки дыхания, в идеале с использованием многодетекторного спирального сканера с коллимацией от 3 до 5 мм и реконструкциями от 1 до 3. миллиметровые интервалы. Сканирование обычно выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине и животе.Затем можно просмотреть двумерные изображения для выявления поражений толстой кишки, а трехмерные реконструкции с внутрипросветной визуализацией перспективного объема можно использовать для решения проблем или для сквозного просмотра толстой кишки (рис. 21A, 21B, 21C). Качество подготовки кишечника и адекватность растяжения просвета ограничивают эффективность метода КТ-колонографии.
| Увеличенная версия (148K) | Рис. 21A. — 58-летняя женщина с раком груди, поступившая на плановый скрининг толстой кишки. Двумерное осевое компьютерное сканирование ( A ) и трехмерное компьютерное сканирование с визуализацией эндолюминально-перспективного объема ( B ) толстой кишки показывают полип размером 1 см ( стрелка ) в прямой кишке. |
| Увеличенная версия (142K) | Рис. 21B. — 58-летняя женщина с раком груди, поступившая на плановый скрининг толстой кишки.Двумерное осевое компьютерное сканирование ( A ) и трехмерное компьютерное сканирование с визуализацией эндолюминально-перспективного объема ( B ) толстой кишки показывают полип размером 1 см ( стрелка ) в прямой кишке. |
| Увеличенная версия (182K) | Рис. 21C. — 58-летняя женщина с раком груди, поступившая на плановый скрининг толстой кишки. Фотография, полученная при колоноскопии, показывает тот же полип (, стрелка ), что и полипы A и B , и оказался тубуловиллярной аденомой с очагами дисплазии высокой степени. |
КТ-колонография требует подготовки кишечника. В настоящее время исследователи сосредотачиваются на использовании контрастных веществ и компьютерных методов вычитания для выявления фекального материала в толстой кишке [13]. Фекальные метки могут уменьшить количество ложноположительных результатов, которые возникают, когда очищение кишечника неоптимально. Также изучается компьютерная диагностика для более быстрой оценки КТ-изображений толстой кишки. Эти более сложные подходы могут предотвратить очищение толстой кишки, тем самым обеспечивая более быстрое, приятное и минимально инвазивное обследование для раннего выявления рака толстой кишки и его предшественников.
Колоректальный рак. Скрининг рака кишечника и его симптомы
Большинство видов рака прямой кишки — это аденокарциномы, которые развиваются из полипов, которые могут присутствовать в течение десяти или более лет, прежде чем разовьется злокачественная опухоль. Колоректальный рак является местно-инвазивным, но метастатическое распространение может быть очевидным до того, как местный рост вызовет симптомы. Наиболее частым местом распространения метастазов является печень. Другие участки (например, легкие, мозг и кости) необычны при отсутствии метастазов в печени.
Эпидемиология
[1]В Великобритании:
- Рак кишечника является четвертым по распространенности раком в Великобритании (после рака груди, простаты и легких), на него приходится 11% всех новых случаев рака.
- Уровень заболеваемости раком кишечника в Великобритании самый высокий среди людей в возрасте от 85 до 89 лет.
- Ежегодно более 4 из 10 (44%) всех новых случаев рака кишечника в Великобритании диагностируются у людей в возрасте 75 лет и старше.
- Наиболее частая локализация — прямая кишка (32% мужчин, 23% женщин).
- Более половины случаев рака кишечника диагностируются на поздней стадии.
- Рак кишечника чаще встречается у белых, чем у азиатских или чернокожих.
Факторы риска
[2]- Колоректальная неоплазия в семейном анамнезе: карцинома; аденома в возрасте до 60 лет [3] .
- В анамнезе колоректальное новообразование: карцинома, аденома.
- Воспалительное заболевание кишечника: язвенный колит, колит Крона.
- Синдромы полипоза: семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера), синдром Тюрко, аттенуированный аденоматозный полипоз кишечной палочки, синдром плоской аденомы, синдромы гамартоматозного полипоза (синдром Пейтца-Егерса, синдром ювенильного полипоза, синдром Каудена).
- Наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC).
- Гормональные факторы: нерожание, поздний возраст первой беременности, ранняя менопауза.
- Диета: богатая мясом и жиром; бедный клетчаткой, фолиевой кислотой и кальцием.
- Сидячий образ жизни, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем.
- Сахарный диабет.
- Предыдущее облучение, профессиональные опасности — например, воздействие асбеста.
- История рака тонкой кишки, рака эндометрия, рака груди или рака яичников.
Презентация
- Представление зависит от локализации рака:
- Рак правой толстой кишки: потеря веса, анемия, скрытое кровотечение, образование в правой подвздошной ямке, заболевание с большей вероятностью будет прогрессировать при поступлении.
- Рак левой толстой кишки: часто колики, кровотечение из прямой кишки, непроходимость кишечника, тенезмы, образование в левой подвздошной ямке, раннее изменение привычки кишечника, менее выраженное заболевание при обращении.
- Наиболее частыми симптомами и признаками рака или крупных полипов являются ректальное кровотечение, стойкое изменение режима кишечника и анемия.
- Все пациенты с симптомами, подозрительными на колоректальный рак, должны пройти тщательное обследование брюшной полости и ректальное исследование.
- У некоторых пациентов симптомы не проявляются до тех пор, пока рак не продвинется далеко.
- Желтуха и гепатомегалия указывают на запущенное заболевание с обширными метастазами в печени. Также часто присутствуют перитонеальные метастазы с асцитом. 20-25% пациентов имеют клинически обнаруживаемые метастазы в печени на момент постановки первичного диагноза, а еще у 40-50% пациентов метастазы в печени развиваются в течение трех лет после первичной операции.
- К более редким клиническим признакам относятся: пневмурия, желудочно-ободочная фистула, ишиоректальный или промежностный абсцесс, тромбоз глубоких вен.
Дифференциальный диагноз
Исследования
[4, 5]Первоначальные исследования включают анализы крови, в частности, общий анализ крови и функцию печени.
Примечание редактора
Д-р Сара Джарвис, 1 февраля 2021 г.
Обновление NICE
Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) обновил свое руководство [6] , чтобы рекомендовать количественное иммунохимическое тестирование фекалий (FIT) в первичной медико-санитарной помощи для оценки колоректального рака у взрослых без ректального кровотечения, которые:
- В возрасте 50 лет и старше с необъяснимой болью в животе или потерей веса; или
- Лица в возрасте до 60 лет с изменениями в привычке кишечника или с железодефицитной анемией; или
- Люди в возрасте 60 лет и старше, страдающие анемией даже при отсутствии дефицита железа.
Пациентам без серьезных сопутствующих заболеваний следует предлагать колоноскопию для подтверждения диагноза колоректального рака. При обнаружении поражения с подозрением на рак следует отправить образец биопсии на гистологию. Гибкую ректороманоскопию, а затем бариевую клизму можно использовать как альтернативу колоноскопии, но аудит показывает, что они гораздо менее эффективны и должны быть зарезервированы в качестве второй линии для пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями [7] .
Компьютерная томографическая (КТ) колонография также может использоваться в качестве альтернативы, если местная радиологическая служба может продемонстрировать компетентность в этой технике.Если при КТ-колонографии обнаруживается поражение с подозрением на рак, следует провести колоноскопию с биопсией для подтверждения диагноза.
- Проктоскопия с ректороманоскопией или без нее, если она доступна, но не откладывайте направление.
- Гибкий сигмоидоскоп может проникать в кишечник достаточно глубоко, чтобы обнаружить около 60% опухолей.
- Колоноскопия — золотой стандарт диагностики колоректального рака.
- Бариевую клизму можно использовать, если колоноскопия не позволяет визуализировать слепую кишку и / или пациент не переносит процедуру.
- КТ-колонография — эффективный и безопасный метод исследования толстой и прямой кишки для выявления таких аномалий, как полипы и рак [8] .
- УЗИ печени (иногда внутриректальное УЗИ) и компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) полезны для определения стадии. МРТ более специфична для выявления метастазов в печени, чем КТ.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) полезна для обнаружения рецидивирующего колоректального рака, но мало влияет на стадию первичного рака.
- Нет единого мнения о наиболее чувствительном методе обнаружения метастазов колоректального рака в печень. Мета-анализ показал, что ПЭТ является наиболее чувствительным методом, а также особенно ценным для выявления внепеченочных заболеваний. Однако ни одно рандомизированное исследование еще не подтвердило ценность ПЭТ в этой ситуации, и поэтому КТ и МРТ остаются диагностическими стандартами.
- Повышенные уровни карциноэмбрионального антигена (CEA) в сыворотке крови до лечения имеют отрицательное прогностическое значение (CEA не используется при скрининге, но может быть полезен для прогнозирования рецидива у пациентов после операции, подходящих для дальнейшей резекции).
Критерии направления
[6]Направление пациентов с подозрением на направление рака (осмотр в течение двух недель):
- Возраст 40 лет и старше с необъяснимой потерей веса и болями в животе; или
- В возрасте 50 лет и старше с необъяснимым ректальным кровотечением; или
- В возрасте 60 лет и старше с:
- Железодефицитная анемия; или
- Изменения в привычке кишечника; или
- Анализы показывают скрытую кровь в их фекалиях.
- Рассмотрите возможность направления к специалисту с подозрением на путь рака у взрослых с новообразованием в брюшной или прямой кишке.
- Рассмотрите предполагаемый путь рака у взрослых в возрасте до 50 лет с ректальным кровотечением и любой из следующих необъяснимых симптомов или обнаружений:
- Боль в животе.
- Похудание.
- Изменение привычки кишечника.
- Железодефицитная анемия.
Стадия
КТ грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастированием следует использовать для оценки стадии заболевания у пациентов с раком толстой кишки.МРТ следует использовать для оценки риска местного рецидива (определяемого ожидаемым краем резекции, стадией опухоли и лимфатического узла) у всех пациентов с раком прямой кишки. Эндоректальное УЗИ следует предложить, если МРТ показывает заболевание, поддающееся локальному удалению, или если МРТ противопоказана [4] .
Классификация Герцогов по стадиям следующая:
- Герцоги A — рак находится только в самой внутренней оболочке кишечника или слегка прорастает в мышечный слой.
- Dukes ‘B — рак пророс через мышечный слой кишечника.
- Dukes ‘C — рак распространился по крайней мере на один лимфатический узел рядом с кишечником.
- Dukes ‘D — рак метастазировал в другие области, например, в печень, легкие или кости.
Система Dukes в настоящее время постепенно заменяется классификацией опухолей / узлов / метастазов (TNM):
- TX: первичная не может быть оценена:
- T0: нет признаков первичной карциномы in situ (Tis) — интраэпителиальная или только собственная пластинка.
- T1: поражает подслизистую основу.
- T2: поражает собственную мышечную мышцу.
- T3: проникает в суберозную оболочку или неперитонеализированные периколичественные ткани.
- T4: непосредственно проникает в другие ткани и / или проникает в висцеральную брюшину.
- NX: региональные узлы не могут быть оценены:
- N0: региональные узлы не задействованы.
- N1: задействовано 1-3 региональных узла.
- N2: задействовано 4 или более региональных узла.
- MX: отдаленные метастазы не поддаются оценке:
- M0: отдаленные метастазы отсутствуют.
- M1: имеются отдаленные метастазы (возможно транскеломическое распространение).
Колоректальный рак затем можно классифицировать следующим образом: [9] :
- Стадия 0: карцинома in situ (CIS).
- Стадия 1: рост рака через внутреннюю оболочку кишечника или мышечную стенку, но не дальше. В лимфатических узлах нет рака (T1, N0, M0 или T2, N0, M0).
- Стадия 2: дальнейшее локальное распространение рака, но не поражены лимфатические узлы (N0), и рак не распространился на другую область тела (M0):
- Стадия 2а: рост рака во внешнее покрытие стенка кишечника (T3, N0, M0).
- Стадия 2b: рост рака через внешнее покрытие стенки кишечника в ткани или органы рядом с кишечником (T4).
- Стадия 3: поражение лимфатических узлов:
- Стадия 3a: рост рака в мышечный слой, и от 1 до 3 близлежащих лимфатических узлов содержат раковые клетки (T1, N1, M0 или T2, N1, M0).
- Стадия 3b: рост рака во внешнюю оболочку стенки кишечника или в окружающие ткани или органы тела, и от 1 до 3 близлежащих лимфатических узлов содержат раковые клетки (T3, N1, M0 или T4, N1, M0).
- Стадия 3c: опухоль любого локального размера, но распространилась на 4 или более близлежащих лимфатических узла (любые T, N2, M0).
- Стадия 4: рак распространился на другие части тела — например, печень или легкие — (любой T, любой N, M1).
Оценка
[9]Колоректальный рак также может быть классифицирован в соответствии с дифференцировкой раковых клеток:
- Степень 1 (низкая степень): хорошо дифференцированный.
- 2 сорт (средний сорт): умеренно дифференцированный.
- 3 сорт (высший): слабо дифференцированный.
Ведение
Хирургия остается окончательным методом лечения явно локализованного колоректального рака. И лучевая терапия, и химиотерапия могут улучшить выживаемость после потенциально излечивающей операции.
Если стенты толстой кишки рассматриваются для пациентов с острой непроходимостью толстой кишки, необходимо предложить КТ грудной клетки, брюшной полости и таза для подтверждения диагноза механической непроходимости и определения наличия у пациента метастазов или перфорации толстой кишки [4 ] .
Операция
Может выполняться либо для попытки излечения (удаление дренирующего лимфатического поля), либо для облегчения симптомов:
- Гемиколэктомия справа: для опухолей слепой, восходящей и проксимальной поперечной ободочной кишки.
- Гемиколэктомия слева: если в дистальном отделе поперечной ободочной кишки или нисходящей ободочной кишке.
- Колэктомия сигмовидной кишки: при опухолях сигмовидной кишки.
- Передняя резекция: нижняя сигмовидная или высокая прямая кишка. Анастомоз достигается при первой операции.
- Абдоминально-промежностная резекция: при опухолях в нижней части прямой кишки (менее примерно 8 см от анального канала). Постоянная колостома и удаление прямой кишки и ануса.
- Лапароскопическая хирургия стала золотым стандартом хирургического лечения. Однако недавний метаанализ не показал различий в онкологических исходах лапароскопии для лечения рака прямой кишки [10] .
- Одним из наиболее важных достижений в хирургии рака прямой кишки стала концепция тотального мезоректального иссечения, которое снижает количество местных рецидивов и периоперационную заболеваемость.Трансанальный путь кажется сопоставимым с лапароскопическим, хотя необходимы дальнейшие исследования [11] .
- Предоперационная брахитерапия с высокой мощностью дозы может использоваться у пациентов с раком средней или нижней трети прямой кишки для уменьшения опухоли. Имеются данные о краткосрочной безопасности и эффективности в уменьшении объема опухоли. Однако нет никаких доказательств каких-либо дополнительных преимуществ при использовании в качестве усиления к дистанционной лучевой терапии. Доказательств клинической эффективности при использовании без дистанционной лучевой терапии недостаточно. [12] .
- Всем пациентам с резектабельными метастазами в печени следует рассмотреть возможность хирургической резекции.
Лучевая терапия
- Лучевая терапия — это признанный метод лечения местнораспространенного рака прямой кишки. Тем не менее, он имеет значительные побочные эффекты, и существует ряд мнений относительно его рисков и преимуществ для отдельных пациентов [13] .
- NICE рекомендует рассмотреть возможность радиочастотной абляции при колоректальных метастазах в печени у пациентов, непригодных или не подходящих по другим причинам для резекции печени, или у тех, кто ранее перенес резекцию печени. [14] .
- Селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT) при неоперабельных колоректальных метастазах в печени может вызвать серьезные осложнения, но они хорошо известны и нечасты. NICE рекомендует использовать эту процедуру только с особыми условиями для клинического руководства, согласия и аудита или исследований для людей, которые не переносят химиотерапию или имеют метастазы в печени, которые не поддаются химиотерапии, и должны использоваться только в контексте исследований для людей. кто может пройти химиотерапию [15] .
Химиотерапия
[4]- NICE рекомендует, чтобы при предложении нескольких химиотерапевтических препаратов пациентам с запущенным и метастатическим колоректальным раком, при отсутствии противопоказаний следует рассмотреть одну из следующих последовательностей химиотерапии:
- FOLFOX (= фолиновый кислота плюс фторурацил плюс оксалиплатин) в качестве лечения первой линии, затем монотерапия иринотекан в качестве лечения второй линии; или
- FOLFOX в качестве лечения первой линии, затем FOLFIRI (= фолиновая кислота плюс фторурацил плюс иринотекан) в качестве лечения второй линии; или
- XELOX (= капецитабин плюс оксалиплатин) в качестве лечения первой линии, затем FOLFIRI в качестве лечения второй линии.
- Ралтитрексед следует назначать только пациентам с прогрессирующим колоректальным раком, которые не переносят 5-фторурацил и фолиновую кислоту, или если эти препараты не подходят.
- NICE рекомендовал использовать пероральную терапию капецитабином в качестве варианта лечения метастатического колоректального рака первой линии (хотя изначально рекомендовалось, тегафур с урацилом больше не доступен) [16] .
- Капецитабин и оксалиплатин рекомендуются в качестве возможных адъювантных методов лечения после операции по поводу рака толстой кишки III стадии (С по Дьюку) [17] :
- Капецитабин назначается отдельно.
- Оксалиплатин назначается вместе с 5-фторурацилом и фолиевой кислотой.
- Цетуксимаб в комбинации с FOLFOX или FOLFIRI рекомендуется для лечения первой линии метастатического колоректального рака только при соблюдении всех следующих критериев:
- Первичная колоректальная опухоль удалена или потенциально операбельна.
- Метастатическое заболевание поражает печень и не поддается лечению.
- Пациент подходит для операции по резекции первичной колоректальной опухоли и для операции на печени, если метастазы становятся резектабельными после лечения цетуксимабом.
- Бевацизумаб в сочетании с оксалиплатином и фторурацилом с фолиевой кислотой или капецитабином не рекомендуется для лечения метастатического колоректального рака [18] .
Метастатическое заболевание
[19]- Более чем у 50% пациентов с колоректальным раком разовьются метастазы в печень, но только у меньшинства пациентов имеется технически резектабельная болезнь.
- Резекция печени с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией является оптимальным методом лечения колоректальных метастазов.Около 40% подвергшихся хирургической резекции живы через пять лет после постановки диагноза.
- Частота рецидивов значительна, может потребоваться дополнительная резекция.
- Легкие являются вторым по частоте местом метастазирования колоректального рака после печени. Лечение является междисциплинарным, и варианты лечения включают системную терапию, радикальное местное лечение (например, хирургическую резекцию, стереотаксическую лучевую терапию и абляционную терапию) и местное паллиативное лечение [20] .
Последующее наблюдение после явно лечебной резекции
NICE рекомендует [4] :
- Как минимум два КТ-сканирования грудной клетки, брюшной полости и таза в первые три года; и
- Регулярные тесты CEA сыворотки (не реже одного раза в шесть месяцев в течение первых трех лет).
Будущие тенденции
Текущие исследовательские центры по идентификации конкретных биомаркеров, которые могут быть использованы для адаптации химиотерапии к индивидуальному пациенту [21] .
Прогноз
Около половины людей с диагнозом колоректальный рак выживают не менее пяти лет после постановки диагноза [4] :
- 60% поддаются радикальной хирургии, и 70% из них будут живы через семь лет (или умрет от причин, не связанных с опухолью).
- Показатели выживаемости по сравнению с группами соответствующего возраста без колоректального рака в настоящее время составляют около 45% через пять лет после постановки диагноза. По прошествии пяти лет относительные показатели выживаемости снижаются незначительно (большинство из тех, кто живет так долго, выздоравливают).
- Уровень выживаемости в Великобритании неуклонно растет на протяжении трех десятилетий.
Профилактика
Более низкий риск был связан с:
- Образ жизни: нечастое потребление мяса, соответствие потреблению калорий в соответствии с потребностями, низкое количество пищевых жиров, активный образ жизни, отказ от курения, частое употребление овощей и, возможно, фруктов, с высоким содержанием клетчатки диета [22] .
- Пищевые добавки и лекарства: витаминные добавки, содержащие фолиевую кислоту, селен, кальций, регулярное использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), заместительная гормональная терапия [22, 23, 24] .
- Исследование общей практики в Великобритании показало, что пациенты, начинающие терапию низкими дозами аспирина (75–300 мг в день), имеют сниженный риск развития колоректального рака на стадиях B – D, что предполагает роль низких доз аспирина в прогрессировании установленного заболевания; значительное снижение риска развития колоректального рака Dukes A может произойти после пяти лет терапии [25] .
Дифференциальная диагностическая и функциональная роль мультимаркерного фенотипа CDX2 / CK20 / CK7 при колоректальном раке, стратифицированном по статусу исправления несоответствия
Loy TS, Calaluce RD.Полезность иммуноокрашивания цитокератина при отделении аденокарциномы легких от аденокарциномы толстой кишки. Am J Clin Pathol 1994; 102 : 764–767.
CAS Статья PubMed Google ученый
Рубин Б.П., Скарин А.Т., Писик Э., и др. . Использование цитокератинов 7 и 20 для определения происхождения метастатической карциномы неизвестной первичной, с особым акцентом на рак легкого. Eur J Cancer Prev 2001; 10 : 77–82.
CAS Статья PubMed Google ученый
Tot T. Роль цитокератинов 20 и 7 и анализ рецепторов эстрогена в разделении метастатической лобулярной карциномы молочной железы и метастатической карциномы из перстневых клеток желудочно-кишечного тракта. Apmis 2000; 108 : 467–472.
CAS Статья PubMed Google ученый
Кенде А.И., Карр Нью-Джерси, Собин Л.Х., и др. .Экспрессия цитокератинов 7 и 20 в карциномах желудочно-кишечного тракта. Гистопатология. 2003; 42 : 137–140.
CAS Статья PubMed Google ученый
Varadhachary GR, Abbruzzese JL, Lenzi R, et al . Стратегии диагностики неизвестного первичного рака. Cancer 2004; 100 : 1776–1785.
CAS Статья PubMed Google ученый
Осборн М., Ван Лессен Г., Вебер К., и др. .Дифференциальная диагностика карцином желудочно-кишечного тракта с использованием моноклональных антител, специфичных к отдельным полипептидам кератина. Lab Invest 1986; 55 : 497–504.
CAS PubMed Google ученый
Дьюре К.А., Моррисон А.Л. Экспрессия цитокератина 7 и 20 в опухолях сосудистого сплетения: полезность для дифференциации этих новообразований от метастатических карцином. Mod Pathol 2000; 13 : 638–643.
CAS Статья PubMed Google ученый
Lagendijk JH, Mullink H, Van Diest PJ, et al . Отслеживание происхождения аденокарцином с неизвестной первичной с помощью иммуногистохимии: дифференциальный диагноз между карциномами толстой кишки и яичников в качестве первичных локализаций. Хум Патол 1998; 29 : 491–497.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Молл Р., Франке В.В., Шиллер Д.Л., и др. .Каталог цитокератинов человека: паттерны экспрессии в нормальном эпителии, опухолях и культивируемых клетках. Cell 1987; 31 : 11–24.
Артикул Google ученый
Молл Р., Зимбельманн Р., Гольдшмидт М.Д., и др. . Ген человека, кодирующий цитокератин 20, и его экспрессия во время развития плода и при карциномах желудочно-кишечного тракта. Differentiation 1993; 53 : 75–93.
CAS Статья PubMed Google ученый
Park SY, Kim HS, Hong EK, et al .Экспрессия цитокератинов 7 и 20 в первичных карциномах желудка и толстой кишки и их значение в дифференциальной диагностике метастатических карцином в яичниках. Хум Патол 2002; 33 : 1078–1085.
CAS Статья PubMed Google ученый
Roh MS, Hong SH. Использование фактора транскрипции щитовидной железы-1 и цитокератина 20 в определении происхождения метастатических карцином шейных лимфатических узлов. J Korean Med Sci 2002; 17 : 512–517.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Молл Р., Шиллер Д.Л., Франке В.В., и др. . Идентификация белка IT цитоскелета кишечника как нового цитокератина типа I с необычными свойствами и паттернами экспрессии. J Cell Biol 1990; 111 : 567–580.
CAS Статья PubMed Google ученый
Молл Р., Лоу А., Лауфер Дж., и др. .Цитокератин 20 в карциномах человека. Новый гистодиагностический маркер, обнаруживаемый моноклональными антителами. Am J Pathol 1992; 140 : 427–447.
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
Зильберштейн Э, Корец М., Каньяно Э, и др. . Нейроэндокринная карцинома (из клеток Меркеля) в регионарных лимфатических узлах без первичного очага. Isr Med Assoc J 2003; 5 : 450–451.
PubMed Google ученый
Ванг Р., Гоун А.М., Барри Т.С., и др. .Цитокератины 7 и 20 в первичных и вторичных муцинозных опухолях яичника: анализ согласованных профилей иммуногистохимической экспрессии и распределения окрашивания в 179 случаях. Am J Surg Pathol 2006; 30 : 1130–1139.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Драммонд Ф., Путт В., Фокс М., и др. . Клонирование и определение хромосом гена CDX2 человека. Ann Hum Genet 1997; 61 : 393–400.
CAS Статья PubMed Google ученый
Верлинг Р.В., Язиджи Х., Бакки С.Е., и др. . CDX2, высокочувствительный и специфический маркер аденокарцином кишечного происхождения: иммуногистохимическое исследование 476 первичных и метастатических карцином. Am J Surg Pathol 2003; 27 : 303–310.
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
Ванг Р., Гоун А.М., Ву Л.С., и др. .Иммуногистохимическая экспрессия CDX2 в первичных муцинозных опухолях яичников и метастатических муцинозных карциномах с поражением яичников: сравнение с CK20 и корреляция с координированной экспрессией CK7. Mod Pathol 2006; 19 : 1421–1428.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Kinzler KW, Vogelstein B. Уроки наследственного колоректального рака. Cell 1996; 87 : 159–170.
CAS Статья PubMed Google ученый
Камбара Т., Симмс Л.А., Уайтхолл В.Л., и др. . Мутация BRAF связана с метилированием ДНК в зубчатых полипах и раке толстой кишки. Gut 2004; 53 : 1137–1144.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Кейн М.Ф., Лода М., Гайда Г.М., и др. .Метилирование промотора hMLh2 коррелирует с отсутствием экспрессии hMLh2 в спорадических опухолях толстой кишки и дефектных по восстановлению спаривания линиях опухолевых клеток человека. Cancer Res 1997; 57 : 808–811.
CAS PubMed PubMed Central Google ученый
Jass JR. Классификация колоректального рака на основе соотношения клинических, морфологических и молекулярных признаков. Histopathology 2007; 50 : 113–130.
CAS Статья PubMed Google ученый
Хайниманн К., Мюллер Х., Добби З. Нестабильность микросателлитов при колоректальном раке. N Engl J Med 2000; 342 : 1607–1608.
CAS Статья PubMed Google ученый
Хайниманн К., Мюллер Х., Вебер В., Скотт Р.Дж. Выражение заболевания у родственников швейцарского наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC). Int J Cancer 1997; 74 : 281–285.
CAS Статья PubMed Google ученый
Heinimann K, Scott RJ, Buerstedde JM, et al . Влияние критериев отбора на выявление мутаций у пациентов с наследственным неполипозным колоректальным раком. Cancer 1999; 85 : 2512–2518.
CAS Статья PubMed Google ученый
Хейниманн К., Скотт Р.Дж., Чаппуис П., и др. .N-ацетилтрансфераза 2 влияет на распространенность рака у носителей мутации hMLh2 / hMSh3. Cancer Res 1999; 59 : 3038–3040.
CAS PubMed Google ученый
Truninger K, Menigatti M, Luz J, et al . Иммуногистохимический анализ показывает высокую частоту дефектов PMS2 при колоректальном раке. Гастроэнтерология 2005; 128 : 1160–1171.
CAS Статья PubMed Google ученый
Вестфален А.А., Рассел А.М., Бузер М., и др. .Доказательства генетической предвкушения при наследственном неполипозном колоректальном раке. Hum Genet 2005; 116 : 461–465.
CAS Статья PubMed Google ученый
Чжан Дж., Линдроос А., Оллила С., и др. . Конверсия гена — частый механизм инактивации аллеля дикого типа при раке от носителей делеции MLh2 / MSh3. Cancer Res 2006; 66 : 659–664.
CAS Статья PubMed Google ученый
Сондерс М., Ивсон Т.Лечение распространенного колоректального рака: современное состояние. Br J Cancer 2006; 95 : 131–138.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Пласилова М., Чжан Дж., Оховат Р., и др. . Мутация зародышевой линии de novo MLh2 у 31-летнего пациента с колоректальным раком. Гены Хромосомы Рак 2006; 45 : 1106–1110.
CAS Статья PubMed Google ученый
МакГрегор Д.К., Ву Т.Т., Рашид А., Лутра Р., Гамильтон С.Р.Снижение экспрессии цитокератина 20 в колоректальных карциномах с высоким уровнем микросателлитной нестабильности. Am J Surg Pathol 2004; 28 : 712–718.
Артикул PubMed Google ученый
Заутер Г., Саймон Р., Хиллан К. Тканевые микроматрицы в открытии лекарств. Nat Rev Drug Discov 2003; 2 : 962–972.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Хэмпел Х., Стивенс Дж. А., Пуккала Е., и др. .Риск рака при синдроме наследственного неполипоза колоректального рака: более поздний возраст начала. Гастроэнтерология 2005; 129 : 415–421.
Артикул PubMed Google ученый
Zlobec I, Terracciano L, Jass JR, Lugli A. Значение интенсивности окрашивания в интерпретации иммуногистохимии онкомаркеров при колоректальном раке. Virchows Arch 2007; 45 : 763–769.
Артикул Google ученый
Злобец И., Стил Р., Терраччиано Л., Ясс Дж. Р., Лугли А.Выбор иммуногистохимических пороговых значений для новых биомаркеров прогрессирования и выживаемости при колоректальном раке. J Clin Pathol 2007; 60 : 1112–1116.
Артикул PubMed Google ученый
Умар А., Боланд ЧР, Тердиман Дж. П., и др. . Пересмотренные рекомендации Bethesda по наследственному неполипозному колоректальному раку (синдром Линча) и микросателлитной нестабильности. J Natl Cancer Inst 2004; 96 : 261–268.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Дженкинс М.А., Хаяши С., О’Ши А.М., и др. . Особенности патологии в рекомендациях Bethesda предсказывают нестабильность микросателлитов колоректального рака: популяционное исследование. Гастроэнтерология 2007; 133 : 48–56.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Линдор Н.М., Бургарт Л.Дж., Леонтович О., и др. .Иммуногистохимия в сравнении с тестированием на микросателлитную нестабильность при фенотипировании колоректальных опухолей. J Clin Oncol 2002; 20 : 1043–1048.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Jass JR. Re: Ward et al. Регулярное тестирование дефицита репарации несовпадений при спорадическом колоректальном раке оправдано. J Pathol 2005; 207 : 377–384. Дж. Патол 2006; 208: 590–1.
Артикул Google ученый
Бубендорф Л., Носито А., Мох Х, и др. . Технология тканевых микрочипов (ТМА): миниатюрные архивы патологий для высокопроизводительных исследований in situ . J Pathol 2001; 195 : 72–79.
CAS Статья PubMed Google ученый
Цанков А., Вент П., Цимпфер А., и др. .Технология тканевых микрочипов: принципы, подводные камни и перспективы — уроки, извлеченные из гематологических злокачественных новообразований. Exp Gerontol 2005; 40 : 737–744.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Каймакчиев В., Терраччиано Л., Торнилло Л., и др. . Гомеобоксный фактор кишечной дифференциации CDX2 избирательно экспрессируется в аденокарциномах желудочно-кишечного тракта. Mod Pathol 2004; 17 : 1392–1399.
CAS Статья PubMed Google ученый
Мацциотта Р.М., Борчук А.С., Пауэлл Калифорния, и др. . Иммуноокрашивание CDX2 как гастроинтестинальный маркер: экспрессия в карциномах легких является потенциальной ловушкой. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2005; 13 : 55–60.
Артикул PubMed Google ученый
Ортис-Рей, Дж. А., Альварес К., Сан-Мигель П., и др. .Экспрессия CDX2, цитокератинов 7 и 20 в аденокарциноме придаточных пазух носа кишечника. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2005; 13 : 142–146.
CAS Статья PubMed Google ученый
Ятабэ Й., Кога Т., Мицудоми Т., и др. . Экспрессия CK20, экспрессия CDX2, мутация K-ras и морфология бокаловидных клеток в подгруппе аденокарцином легких. J Pathol 2004; 203 : 645–652.
CAS Статья PubMed Google ученый
Деннис Дж. Л., Хвидстен Т. Р., Вит ЕС, и др. . Маркеры аденокарциномы, характерные для очага возникновения: разработка диагностического алгоритма. Clin Cancer Res 2005; 11 : 3766–3772.
CAS Статья PubMed Google ученый
Wu XS, Akiyama Y, Igari T, и др. .Экспрессия гомеодоменного белка CDX2 в карциномах желчного пузыря. J Cancer Res Clin Oncol 2005; 131 : 271–278.
CAS Статья PubMed Google ученый
Логани С., Олива Э., Арнелл П.М., и др. . Использование новых иммуногистохимических маркеров, экспрессируемых при аденокарциноме толстой кишки, для дифференциации первичных опухолей яичников от метастатической колоректальной карциномы. Mod Pathol 2005; 18 : 19–25.
CAS Статья PubMed Google ученый
Березовский К., Стастный Дж. Ф., Корнштейн М. Дж., и др. . Цитокератины 7 и 20 и карциноэмбриональный антиген при карциноме яичников и толстой кишки. Mod Pathol 1996; 9 : 426–429.
CAS PubMed Google ученый
Куммар С., Фогараси М., Канова А., и др. .Окрашивание цитокератином 7 и 20 для диагностики аденокарциномы легких и толстой кишки. Br J Cancer 2002; 86 : 1884–1887.
CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый
Tot T. Значение цитокератинов 20 и 7 в различении метастатических аденокарцином от мезотелиом плевры. Cancer 2001; 92 : 2727–2732.
CAS Статья PubMed Google ученый
Tot T.Цитокератины 20 и 7 как биомаркеры: полезность в различении первичной аденокарциномы от метастатической. Eur J Cancer 2002; 38 : 758–763.
