Лечение аденомиоз матки что это такое: Аденомиоз матки

Аденомиоз: симптомы и лечение

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз — это заболевание, при котором частицы эндометрия (внутренней оболочки матки) проникают в миометрий (мускулатура матки), что приводит к его утолщению. У большинства женщин аденомиоз никак не проявляется и является только находкой на УЗИ. Запомните, если нет выраженных изменений в матке и нет симптомов, с этим делать ничего не надо! У других женщин наблюдается увеличение матки, маточные кровотечения и болезненные менструации.

Выделяют:

• диффузный аденомиоз – матка равномерно увеличивается 
• очаговый аденомиоз – в матке образуются очаги, которые могут напоминать узлы при миоме матки.

Аденомиоз имеется примерно у каждой третьей женщины, некоторые данные указывают на 65%.
Типичная пациентка с аденомиозом: рожавшая женщина 40-50 лет, часто с ранним началом менструаций, короткими менструальными циклами, болезненными обильными менструациями. В половине случаев аденомиоз сочетается с миомой матки.

• У многих наблюдается депрессия, хроническая тазовая боль. Боли при половом акте для аденомиоза менее характерны.
• При аденомиозе часто наблюдается бесплодие, также он связан с увеличением осложнений беременности, включая выкидыш и преждевременные роды.
• Аденомиоз связан с повышенным риском рака эндометрия и рака щитовидной железы.

Лабораторных тестов для диагностики аденомиоза нет. В выявлении эндометриоза применяют УЗИ (чаще всего) и МРТ. Биопсия эндометрия, которую часто выполняют, не информативна в диагностике аденомиоза, так как это заболевание миометрия, а не эндометрия. Она выполняется при развитии патологических процессов эндометрия.

Окончательно диагноз можно подтвердить только при исследовании матки после ее удаления. 

Лечение аденомиоза:

• Единственным 100% методом лечения аденомиоза является удаление матки, но это крайняя мера.
• Для уменьшения симптомов (менструальных кровотечений, тазовой боли) эффективны гормональные препараты. При обильных менструациях часто используют внутриматочную спираль с гормоном (левоноргестрел).
• Гормональные контрацептивы  при аденомиозе не эффективны.
• Применяют прогестагены (диеногест), аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, ингибиторы ароматазы, антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона.
• После прекращения приема гормональных препаратов симптомы возвращаются в течение 6 месяцев.

Аденомиоз матки — цена операции, хирургическое лечение аденомиоза матки в Москве

Выделяют три формы аденомиоза:

1. Очаговый — характеризуется прорастанием эндометриоидных клеток в подслизистый и мышечный слои матки, при этом клетки скапливаются, образуя очаги.
2. Узловой — характеризуется проникновением железистого эпителия в миометрий с образованием множественных узелков, состоящих из соединительной ткани и железистого компонента, по внешнему виду они напоминают миоматозные узлы.
3. Диффузный — характеризуется равномерным врастанием эндометриоидных клеток по всей поверхности слизистой оболочки матки, иногда с формированием «карманов» — участков скопления эндометриоидных клеток проникающих в толщу миометрия на разную глубину.

Причины аденомиоза

Медицине до сих пор неизвестны точные причины аденомиоза матки. Однако установлены предрасполагающие факторы — дисбаланс половых гормонов, а также нарушение последовательности слоев стенки матки. Эндометрий отделен от миометрия базальной мембраной, в случае повреждения этой структуры, рост эндометрия становится бесконтрольным и в неправильном направлении.

Факторы, способствующие возникновению данной патологии:

• Аборт.
• Выскабливание.
• Кесарево сечение и другие хирургические манипуляции на матке.
• Осложнения во время родов (травма, разрыв, воспаление).
• Генетическая предрасположенность.
• Нарушения гормонального фона и обмена веществ (прием оральных контрацептивов без назначения врача, нерегулярная половая жизнь).
• Установка внутриматочной спирали.
• Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы.
• Сниженный иммунитет.
• Нервное перенапряжение.
• Тяжелый физический труд.
• Вредные привычки.

Стадии аденомиоза матки

Стадии аденомиоза матки зависят от распространенности поражения и глубины прорастания эндометрия в стенку матки.

Выделяют 4 стадии:

1. Эндометрий прорастает в  подслизистый слой на 2-4 мм
2. Эндометрий прорастает в миометрий до 50% его толщины
3. Эндометрий прорастает толщу миометрия более чем на 50%
4. Эндометрий прорастает за пределы мышечного слоя с вовлечением  париетальной брюшины малого таза и других органов.

Клинические симптомы аденомиоза

Симптомы аденомиоза матки зависят от стадии заболевания, возраста пациентки, а также общего состояния организма. Основным и главным признаком аденомиоза — являются обильные и болезненные менструации более 8 дней со сгустками крови. Также к симптомам аденомиоза относятся:

• Болезненность во время полового акта.
• Нарушения менструального цикла.
• Кровянистые выделения в промежутке между менструациями.
• Боли внизу живота.
• Вздутие живота (характерно для четвертой стадии).

Диагностика аденомиоза должна быть своевременной и комплексной, так как в начальной стадии заболевание может протекать бессимптомно. Заподозрить болезнь поможет гинекологический осмотр с помощью зеркал, сбор анамнеза и кольпоскопия. При аденомиозе матка увеличивается примерно до 5-6 недели беременности и приобретает шарообразную форму.

Для постановки точного диагноза и его стадии, что необходимо для подбора максимально эффективной терапии, могут понадобиться:

Лабораторные исследования:

• клинический и биохимический анализ крови;
• гинекологический мазок на флору и цитологию;
• анализ крови на гормоны.

Инструментальные исследования:

• УЗИ органов малого таза;
• гистероскопия с биопсией или полным выскабливанием эндометрия с последующим гистологическим исследованием;
• МРТ матки — в случаях, когда не удается установить стадию заболевания с помощью УЗИ.

В клиниках «Мать и дитя» вы можете пройти полный комплекс обследований, необходимый для диагностики данной патологии. Современное оборудование позволяет выявить заболевание даже на ранних стадиях, когда клинические симптомы отсутствуют. Опытные специалисты помогут установить причину заболевания и подобрать наиболее подходящую терапию.

Лечение аденомиоза матки

В ГК «Мать и дитя» схема лечения аденомиоза матки назначается специалистом в индивидуальном порядке. Сначала устанавливается стадия заболевания, учитываются фоновые заболевания, общее состояние организма, возраст, наследственный анамнез. В зависимости от этих факторов, лечение аденомиоза матки может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение показано только на ранних стадиях заболевания, также оно может сопровождать хирургическую терапию. Лечение медикаментами направлено на стабилизацию гормонального фона, улучшение иммунной системы пациентки, а также на купирование неприятных симптомов.

Лекарства подбираются индивидуально, учитывая уровни гормонов в крови и другие факторы.  Лечение может занять от нескольких месяце до нескольнких лет и требует  регулярного наблюдения врачом. Нормализация менструального цикла наступает, в среднем, через 4-6 недель от начала курса. 

Хирургическое лечение показано на более поздних стадиях заболевания и считается приемлемым при узловых или очаговых формах аденомиоза. Такой вид лечения направлен на удаление участков патологических тканей и узлов, восстановление нормального анатомического строения стенки матки, ее формы, а также удаление чрезмерно разросшегося слизистого слоя матки, который может вызывать кровотечения.

В клиниках «Мать и дитя» хирургическое лечение проводится несколькими способами.

• Гистероскопия — один из методов диагностики и лечения аденомиоза матки, относится к малоинвазивным хирургическим манипуляциям и показывает хорошие результаты как ранней диагностики патологии, так и её лечения. Процедура проводится под внутривенной анестезией и через 2-3 часа по окончании, пациентка может быть выписана домой.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — данный метод широко используется как при миоме матки, так и при аденомиозе. Кровоток, снабжающий патологические узлы приостанавливается и очаги склерозируются. Процедура проводится под местным наркозом и занимает от 10 минут до 2-х часов в зависимости от количества узлов.
• Гистерэктомия — радикальный метод, применяемый в крайних случаях, когда заболевание прогрессирует, несмотря на проводимую терапию и есть вероятность распространения патологии на соседние органы и ткани. Данный метод направлен на удаление матки под общим наркозом, период восстановления после такой операции достаточно длительный.

Аденомиоз матки — не приговор и не повод отказаться от желанной беременности. Это заболевание успешно поддается лечению. В клиниках «Мать и дитя» специалисты помогут индивидуально подобрать схему лечения, максимально направленную на сохранение репродуктивной функции.  

Снизить риск заболеваемости и предупредить патологию очень просто. Необходимо ежегодно проходить профилактический гинекологический осмотр. У большинства женщин аденомиоз матки протекает бессимптомно на ранних этапах, когда достаточно скорректировать гормональный фон, не прибегая к помощи хирурга.

Лучшее лечение — это профилактика, поэтому поспешите записаться на прием к гинекологу.

Аденомиоз: причины, симптомы — лечение аденомиоза матки в СПб

Аденомиоз является одной из разновидностей эндометриоза. Данное заболевание представляет собой не воспалительный процесс патологического характера, который является гормонозависимым. 

Он локализуется в полости матки и характеризуется проникновением и разрастанием эндометрия (слизистой оболочки матки) в мышечном слое. Аденомиоз развивается на фоне негативных последствий, таких как нарушение гормонального фона, деструктивные процессы в матке, общее снижение иммунитета и т.д. В группе риска по этому заболеванию находятся женщины в возрасте 35-40 лет. В отношении причин аденомиоза медики до сих пор не пришли к единому мнению.

Выделяется ряд факторов, которые могут привести к этому заболеванию:

• наследственность;
• перенесенные выкидыши;
• оперативное вмешательство в полость матки;
• пребывание в постоянном стрессе и напряжении;
• выполнение работ, связанных с тяжелой физической нагрузкой;
• чрезмерное пребывание на солнце, в солярии и т.п.

Главная опасность аденомиоза — бесплодие,боль и кровотечение.

Болезнь вызывает распространение железистой ткани эндометрия в мышечный слой матки, что приводит к утолщению стенки матки, нарушению её способности сокращаться, внутренним кровоизлияниям во время менструации.

Аденомиоз, как и многие гинекологические заболевания, имеет достаточно широкий перечень симптомов:

• острые проявления предменструального синдрома;
• обильные менструации с выраженным болевым синдромом;
• сбои в менструальном цикле;
• болезненные ощущения в области поясницы и внизу живота;
• дискомфорт и боль во время полового акта;
• темно-коричневые выделения, появляющиеся до и после очередной менструации;
• изменение в форме и размере матки, которое выявляется врачом-гинекологом.

Диагностика 

Для того, чтобы точно определить наличие у пациентки аденомиоза, гинеколог проводит ряд исследований и тестов. Чтобы поставить точный диагноз, необходимо пройти осмотр, прибегая к гистероскопии (осмотр полости матки с помощью оптического аппарата). Также при подозрении на аденомиоз врач может назначить УЗИ. Для оценки общей картины заболевания медики рекомендуют пройти обследование у эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога и т. д.

Особенности лечения аденомиоза

Аденомиоз, как и эндометриоз, предполагает три основных метода лечения. В зависимости от стадии заболевания, степени поражения мышечной ткани матки, возраста женщины и её состояния здоровья назначаются разные методы лечения аденомиоза.

• Медикаментозная терапия представляет собой первый метод борьбы с аденомиозом. Она считается эффективной на ранних стадиях и в случае отсутствия сопутствующих осложнений. Лечение аденомиоза медикаментами имеет своей целью восстановление нормального баланса гормонов в организме пациентки.
• Хирургический метод лечения аденомиоза является наиболее радикальным. Объем вмешательства решается в каждом случае индивидуально.

Предупреждение и профилактика аденомиоза

Естественно, профилактикой любой болезни является правильный и здоровый образ жизни. Аденомиоз часто является спутником современных деловых женщин, которые ведут чрезмерно активный образ жизни и часто испытывают сильные психологические перегрузки. Исходя из этого, можно выделить ряд правил, следование которым позволит Вам избежать появления аденомиоза:

• Проходить регулярные осмотры у гинеколога.
• Внимательно относиться к своему здоровью и самочувствию.
• Научиться избегать стрессовых ситуаций и находить время для расслабления и отдыха.
• Избегать чрезмерного пребывания под ультрафиолетовыми лучами.

Специалисты Клиники обладают необходимым опытом и современными знаниями в области диагностики и лечения аденомиоза. Благодаря новейшей технической базе и современным методам лечения, которые мы используем в нашей работе, аденомиоз и другие гинекологические заболевания успешно излечиваются в наших гинекологических отделениях.

Аденомиоз

Аденомиоз представляет собой доброкачественный патологический процесс, характеризующийся появлением в миометрии эпителиальных (железистых) и стромальных элементов эндометриального происхождения. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. При очаговой и узловой формах патологические изменения могут отмечаться в любых отделах матки. Основное отличие этих форм аденомиоза от миоматозных узлов состоит в том, что периферические границы очага эндометриоза нечеткие, а при миоматозном узле − четкие и ровные в связи с наличием капсулы.

В последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозначают термином «аденомиоз». Средний возраст больных с внутренним эндометриозом − 40 лет (42,1±3,1).

Классификация по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация аденомиоза:

• cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

• cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

• cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

Клинические проявления

Для больных аденомиозом (внутренний эндометриоз) характерно появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного»цвета), большая не только продолжительность менструации, но и ее обильность (при III–IV ст. распространения вплоть до меноррагий) и как следствие снижение уровня гемоглобина в крови и анемия.

Диагностика

В настоящее время для диагностики внутреннего эндометриоза в основном используют эхографию. При подозрении на внутренний эндометриоз УЗИ следует проводить во вторую фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных проявлений эндометриоза, необходимо обращатьна состояние базального слоя эндометрия. Для выявления внутреннего эндометриоза следует использовать только влагалищную эхографию и проводить до и после менструации. Так же эффективно проведение МРТ. Изученные особенности МР-проявлений разных форм аденомиоза позволяют достоверно диагностировать сам процесс и его распространенность. Чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике аденомиоза не менее 95%.

Лечение

Хирургическое лечение аденомиоза тела матки является методом выбора при обширных и множественных очагах аденомиоза, особенно у нерожавших женщин, поскольку хирургическое лечение позволяет восстановить нормальное анатомическое строение внутренних половых органов женщины, удалив при этом максимально возможное число очагов аденомиоза. При наличии узловой формы аденомиоза необходимо выполнить лапароскопическое иссечение узлов эндометриоза с последующим восстановлением стенки матки.

Операция имеет следующие особенности:

— технически сложная, что связано с трудностями при выделении аденомиозного узла из окружающего миометрия вследствие отсутствия чётких границ и «капсулы»;

— тяжело ушивать стенку матки из-за ригидности стенок, т. к. эндометриоз всегда сопровождается персистирующим воспалительным процессом.

Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию (удаление матки), которая может быть выполнена путем лапароскопии или влагалищного доступа. При осуществлении гистерэктомии одновременно следует удалить все видимые эндометриоидные очаги.

Аденомиоз матки — лечение, цены, симптомы и диагностика аденомиоза матки в Клинике «СОЮЗ»

Лечение аденомиоза матки

Аденомиоз – хроническое заболевание. Единственный метод, который позволяет вылечить патологию, это гистерэктомия – удаление матки. Но к этой операции врачи прибегают только в крайних случаях. Предпочтение отдается органосохраняющему лечению.

Ни один метод медикаментозной терапии с точки зрения доказательной медицины неэффективен. Гормональные препараты на некоторое время уменьшают симптомы, но после их отмены все проявления патологии возвращаются. Никаких долговременных эффектов медикаментозное лечение не оказывает.

Цели лечения:

• удаление очагов аденомиоза;
• устранение симптомов – боли, кровотечений;
• восстановление репродуктивной функции;
• предотвращение прогрессирования заболевания.

Разработано множество вариантов органосохраняющего хирургического лечения. Методика выбирается, исходя из клинической формы и степени тяжести аденомиоза, наличия дополнительных эндометриоидных очагов за пределами матки, а также сопутствующих патологий.

Варианты малоинвазивных процедур:

• абляция эндометрия: радиочастотная, ультразвуковая;
• лазерная коагуляция.

Перечисленные методики эффективны при глубине инвазии эндометрия в мышечный слой матки не более 2-5 мм. При большей глубине поражения их эффективность не превышает 20%.

Другие варианты лечения:

• гистероскопическое удаление узлов аденомиоза;
• лапароскопическая резекция миометрия;
• лапароскопическая перевязка или окклюзией внутренних подвздошных артерий;
• эмболизация маточных артерий.

Некоторым женщинам требуется удаление матки, иногда – вместе с придатками. Такие операции проводятся в тяжелых случаях эндометриоза, у женщин после 50 лет, при наличии сопутствующих заболеваний матки.

Аденомиоз | Симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Аденомиоз возникает, когда ткань эндометрия, которая обычно вытягивает матку, врастает в мышечную стенку матки. Вытесненная ткань эндометрия продолжает действовать, как обычно, вызывая утолщение, разрушение и кровотечение во время каждого менструального цикла. Результатом может стать увеличенная матка и болезненные, тяжелые периоды.

Причина аденомиоза остается неизвестной, но болезнь обычно исчезает после менопаузы. Для женщин, которые испытывают серьезный дискомфорт от аденомиоза, некоторые методы лечения могут помочь, но единственным наиболее надежным и эффективным лекарством на сегодняшний день является гистерэктомия.

Симптомы

Иногда аденомиоз происходит спокойно, не вызывая никаких признаков или симптомов, или только легкие неудобства. В других случаях аденомиоз может вызывать:

• Тяжелое или длительное менструальное кровотечение
• Тяжелые судороги или острые, ножевидные боли в области таза во время менструации (дисменорея)
• Менструальные судороги, которые сохраняются в течение всего вашего периода и ухудшаются по мере взросления
• Боль во время полового акта
• Сгустки крови, которые проходят в течение вашего периода

Ваша матка может стать больше. Хотя вы, возможно, не знаете, увеличена ли ваша матка, вы можете заметить, что нижняя часть вашего живота кажется большой или слишком чувствительна. 

Причина аденомиоза неизвестна. Экспертные теории о возможной причине включают:

• Инвазивный рост ткани. Некоторые эксперты считают, что аденомиоз является результатом прямого вторжения клеток эндометрия из подкладки матки в мышцу, которая образует стенки матки. Разрезы матки, сделанные во время операции, такие как кесарево сечение (С-разрез), могут способствовать прямому вторжению клеток эндометрия в стенку матки.
• Происхождение развития. Другие эксперты полагают, что аденомиоз возникает внутри мышцы матки из ткани эндометрия, осажденной там, когда матка сначала образуется у плода.
• Воспаление матки связано с родами. Другая теория предполагает связь между аденомиозом и родами. Воспаление слизистой оболочки матки в послеродовом периоде может привести к нарушению нормальной границы клеток, которые выстилают матку. Хирургические процедуры на матке могут иметь аналогичный эффект.
• Происхождение стволовых клеток. Недавняя теория предполагает, что стволовые клетки костного мозга могут вторгаться в мышцу матки, вызывая аденомиоз.

Независимо от того, как развивается аденомиоз, его рост зависит от циркулирующего эстрогена в организме женщины. Когда производство эстрогенов уменьшается при менопаузе, аденомиоз в конечном итоге уходит.

Факторы риска аденомиоза включают:

• Перед маточной операцией, такой как удаление С-секции или удаление фибромы
• Роды
• Переходный возраст

Большинство случаев аденомиоза, которые зависят от эстрогена, встречаются у женщин в возрасте от 40 до 50 лет. Аденомиоз у женщин среднего возраста может относиться к более длительному воздействию эстрогена по сравнению с более молодыми женщинами. До недавнего времени аденомиоз чаще всего диагностировался только тогда, когда у женщины была гистерэктомия. Современные исследования показывают, что это состояние может быть общим, но часто необнаруженным, у молодых женщин.

Осложнения

Если у вас часто бывает продолжительное, сильное кровотечение во время менструального цикла, может произойти хроническая анемия. Анемия вызывает усталость и другие проблемы со здоровьем. Если вы подозреваете, что у вас может быть анемия, обратитесь к врачу.

Хотя подобное состояние и не является вредным, боль и чрезмерное кровотечение, связанное с аденомиозом, могут нарушить ваш образ жизни. Возможно, вы избегаете действий, которые вам нравились в прошлом, потому что не знаете, когда и где можете начаться кровотечение.

Болезненные менструальные циклы могут заставить вас пропустить работу или школу и могут создать конфликт в отношениях. Периодическая боль может привести к депрессии, раздражительности, беспокойству, гневу и чувству беспомощности. Вот почему важно обратиться к врачу, если вы подозреваете, что у вас может быть аденомиоз.

Диагностика

Врач может подозревать аденомиоз на основе:

• Признаки и симптомы
• Тазовый осмотр, который показывает увеличенную чувствительную матку
• Ультразвуковая визуализация матки
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) матки

В некоторых случаях врач может взять образец ткани матки для тестирования (биопсия эндометрия), чтобы убедиться, что аномальное маточное кровотечение не связано с каким-либо другим серьезным заболеванием. Но биопсия эндометрия не поможет врачу подтвердить диагноз аденомиоза. Единственный способ быть уверенным в аденомиозе — это осмотреть матку после операции, чтобы удалить ее (гистерэктомия).

Другие заболевания матки могут вызывать признаки и симптомы, сходные с аденомиозом, что затрудняет диагностику аденомиоза. Такие состояния включают в себя фиброзные опухоли (лейомиомы), маточные клетки, растущие за пределами матки (эндометриоз), и рост в маточной оболочке (полипы эндометрия). Ваш врач может заключить, что у вас есть аденомиоз только после определения нет ли других возможных причин для ваших признаков и симптомов.

Лечение

Аденомиоз обычно уходит после менопаузы, поэтому лечение может зависеть от того, насколько вы близки к этому этапу жизни.

Варианты лечения аденомиоза включают:

• Противовоспалительные препараты. Если вы приближаетесь к менопаузе, врач может выписать противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие), чтобы контролировать боль. Начав прием противовоспалительное лекарства за два-три дня до начала вашего цикла и продолжая принимать его во время цикла, вы можете уменьшить менструальный кровоток и помочь облегчить боль.
• Гормональные препараты. Комбинированные противозачаточные таблетки для эстроген-прогестина или вагинальные кольца могут уменьшить сильное кровотечение и боль, связанные с аденомиозом. 
• Гистерэктомии. Если боль тяжелая, а до менопаузы ещедовольно далеко, врач может предложить операцию по удалению матки (гистерэктомия). Удаление яичников не требуется для контроля аденомиоза.

Аденомиоз, что за болезнь, симптомы, диагностика, лечение

Аденомиоз является доброкачественным заболеванием матки и относится к разновидности эндометриоза. Основным его признаком является излишнее разрастание (гиперплазия) эндометрия и прорастание его в близлежащие мышечные волокна. Также его определяют, как внутренний генитальный эндометриоз.

Главным отличием этого заболевания от эндометриоза является его четкая локализация и неспособность затрагивать другие органы, кроме мышечной стенки матки (миометрия). С течением времени болезнь приводит к нарушению функционирования матки.

Какие факторы приводят к возникновению аденомиоза

Причины появления болезни до сегодняшнего дня не удалось точно определить. Но существуют определенные закономерности в возникновении патологии.

• Аденомиоз встречается лишь у рожавших женщин, поэтому причинами могут быть инструментальное вмешательство, связанное с обследованием и чисткой стенок матки, установкой противозачаточной спирали.
• Также установлена связь с заболеваниями близких родственников и частыми инфекционно-воспалительными болезнями.
• Отмечается повышение вероятности возникновения болезни в результате бесконтрольного приема гормональных контрацептивов.
• Частое пребывание на солнце или в солярии, эндокринные нарушения также могут быть причиной аденомиоза.
• Выявлена связь между этой болезнью и тяжелыми физическими нагрузками или, наоборот, малоподвижным образом жизни, при сидячей работе.
• К болезни приводят хронический стресс и депрессивные состояния, избыточный вес, плохое питание, ослабленная иммунная система и неблагоприятное влияние среды.

Как проявляется аденомиоз

Как правило, болезнь протекает без ярко выраженных симптомов, присущих исключительно этому заболеванию. Женщину могут беспокоить:

• обильные выделения при месячных;
• продолжительное кровотечение;
• появление сгустков крови.

Из-за большой потери крови возникает бледность, пациентка жалуется на слабость и сонливость, головокружение, обморочные состояния. Впоследствии может развиваться анемия.

За несколько дней до начала месячных и после них появляются кровянистые выделения и болевые ощущения. Боль, как правило, локализуется в месте расположения перешейка матки или в ее углах.

Какие бывают формы и степени поражения при аденомиозе

Различают диффузный, узловой или смешанный (комбинированный) тип поражения. Чаще всего встречается диффузно-узловая форма болезни. В зависимости от длительности и характера болезни медики определяют 4 степени болезни.

Первые две степени (диффузия эндометрия в верхний и средний слой мышц матки) протекают скрытно и в гинекологической практике практически не диагностируются. Если же эндометрий поразил серозный слой или вышел за пределы тела матки, то это угрожает возникновением свища и требует срочного хирургического вмешательства.

Прогноз при лечении аденомиоза

Прогноз при аденомиозе будет зависеть от характера течения болезни, его запущенности. Кроме того, выздоровление обусловлено тем, насколько правильно и своевременно назначено лечение. Важно не дать болезни перерасти в злокачественную форму. Если на протяжении 5 лет после окончания лечения не было рецидивов, то можно считать, что прогноз считается положительным.

Способы лечения аденомиоза

При выявлении аденомиоза врач может назначить консервативную терапию или хирургическое вмешательство. Чаще всего сочетается первый и второй способы избавления отаденомиоза.

Для назначения правильного лечения врач должен учитывать следующие факторы:

• стадия болезни;
• общее состояние и возраст и женщины;
• характер и степень поражения органа;
• желания и возможности пациентки сохранить репродуктивную способность.

Если нет угрожающих жизни состояний, врач-гинеколог вначале пропишет консервативное лечение с помощью гормональных и иммуномодулирующих средств. Также назначают витаминные и противовоспалительные комплексы, препараты для защиты печени. В случае выявления анемии женщина должна принимать железосодержащие препараты. При сопутствующих неврозах врач выпишет успокаивающие средства или транквилизаторы. При запущенных формах заболевания и тяжелых осложнениях показана хирургическая операция.

Смотрите также:

Аденомиоз — Диагностика и лечение

Диагноз

Некоторые другие состояния матки могут вызывать признаки и симптомы, сходные с таковыми при аденомиозе, что затрудняет диагностику аденомиоза. Эти состояния включают фиброидные опухоли (лейомиомы), клетки матки, растущие вне матки (эндометриоз), и разрастания слизистой оболочки матки (полипы эндометрия).

Ваш врач может заключить, что у вас аденомиоз, только после исключения других возможных причин ваших признаков и симптомов.

Ваш врач может заподозрить аденомиоз на основании:

• Признаки и симптомы
• Обследование органов малого таза, которое выявляет увеличенную болезненную матку
• Ультразвуковое исследование матки
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) матки

В некоторых случаях ваш врач может взять образец ткани матки для исследования (биопсия эндометрия), чтобы убедиться, что у вас нет более серьезного заболевания. Но биопсия эндометрия не поможет вашему врачу подтвердить диагноз аденомиоза.

Визуализация органов малого таза, такая как УЗИ и МРТ. может обнаружить признаки аденомиоза, но единственный способ подтвердить это — исследовать матку после гистерэктомии.

Лечение

Аденомиоз часто проходит после менопаузы, поэтому лечение может зависеть от того, насколько вы близки к этому этапу жизни.

Варианты лечения аденомиоза включают:

• Противовоспалительные средства. Ваш врач может порекомендовать противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие), чтобы контролировать боль.Если начать принимать противовоспалительное лекарство за один-два дня до начала менструации и принимать его во время менструации, вы можете уменьшить менструальный кровоток и облегчить боль.
• Гормональные препараты. Комбинированные противозачаточные таблетки эстроген-прогестин или гормоносодержащие пластыри или вагинальные кольца могут уменьшить сильное кровотечение и боль, связанные с аденомиозом. Противозачаточные средства, содержащие только прогестин, такие как внутриматочные спирали или постоянные противозачаточные таблетки, часто вызывают аменорею — отсутствие менструального цикла — что может принести некоторое облегчение.
• Гистерэктомия. Если у вас сильная боль и никакие другие методы лечения не помогли, ваш врач может предложить операцию по удалению матки. Удаление яичников не обязательно для борьбы с аденомиозом.

Образ жизни и домашние средства

Чтобы облегчить тазовую боль и спазмы, связанные с аденомиозом, попробуйте следующие советы:

• Примите теплую ванну.
• Положите грелку на живот.
• Примите безрецептурные противовоспалительные препараты, например ибупрофен (Адвил, Мотрин IB, другие).

Подготовка к приему

Ваш первый прием будет либо у вашего основного лечащего врача, либо у гинеколога.

Что вы можете сделать

Составьте список:

• Ваши признаки и симптомы, и когда они начались
• Все лекарства, витамины и другие добавки , которые вы принимаете, включая дозы
• Медицинская информация, , включая историю менструаций и родов
• Вопросы, которые следует задать вашему врачу

При аденомиозе основные вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

• Могу ли я принимать лекарства для улучшения своих симптомов?
• При каких обстоятельствах вы рекомендуете операцию?
• Может ли мое состояние повлиять на мою способность забеременеть?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может спросить вас:

• Когда обычно возникают симптомы?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Когда у вас были последние месячные?
• Могли ли вы быть беременными?
• Используете ли вы метод контроля рождаемости? Если да, то какой?
• Связаны ли ваши симптомы с менструальным циклом?
• Кажется, что-нибудь улучшает ваши симптомы?
• Что-нибудь ухудшает ваши симптомы?

18 июня 2020 г.

Показать ссылки

1. DeCherney AH, et al., ред. Доброкачественные нарушения тела матки. В: Современная диагностика и лечение: акушерство и гинекология. 12-е изд. McGraw-Hill Education; 2019. https://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 23 марта 2020 г.
2. Chapron C и др. Диагностика аденомиоза: комплексный клинический и визуализационный подход. Обновление репродукции человека. 2020; DOI: 10.1093 / humupd / dmz049.
3. Соаве I и др. Варианты лечения и репродуктивный исход при бесплодии, связанном с аденомиозом. Текущие медицинские исследования и мнения.2017; DOI: 10.1080.03007995.2017.1393404.
4. Smith RP, et al. Дисменорея у взрослых женщин: лечение. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 23 марта 2020 г.
5. Pontis A, et al. Аденомиоз: систематический обзор лечения. Гинекологическая эндокринология. 2016; DOI: 10.1080 / 09513590.2016.1197200.

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Аденомиоз: симптомы, причины и лечение

Аденомиоз — это состояние, при котором внутренняя оболочка матки (эндометрий) прорывается через мышечную стенку матки (миометрий).Аденомиоз может вызывать менструальные спазмы, снижение давления в животе и вздутие живота перед менструацией, а также обильные месячные. Заболевание может располагаться по всей матке или локализоваться в одном месте.

Хотя аденомиоз считается доброкачественным (не опасным для жизни) состоянием, частые боли и сильные кровотечения, связанные с ним, могут отрицательно сказаться на качестве жизни женщины.

Каковы симптомы аденомиоза?

Хотя у некоторых женщин с диагнозом аденомиоз симптомы отсутствуют, болезнь может вызывать:

• Обильное продолжительное менструальное кровотечение
• Сильные менструальные спазмы
• Абдоминальное давление и вздутие живота

У кого возникает аденомиоз?

Аденомиоз — распространенное заболевание.Чаще всего диагностируется у женщин среднего возраста и женщин, родивших детей. Некоторые исследования также предполагают, что женщины, перенесшие ранее операцию на матке, могут иметь риск аденомиоза.

Хотя причина аденомиоза неизвестна, исследования показали, что различные гормоны, включая эстроген, прогестерон, пролактин и фолликулостимулирующий гормон, могут вызывать это состояние.

Диагностика аденомиоза

До недавнего времени единственным окончательным способом диагностики аденомиоза было выполнение гистерэктомии и исследование ткани матки под микроскопом.Однако технология визуализации позволила врачам распознать аденомиоз без хирургического вмешательства. Используя МРТ или трансвагинальное УЗИ, врачи могут увидеть особенности заболевания в матке.

Если врач подозревает аденомиоз, первым делом проводится медицинский осмотр. Осмотр органов малого таза может выявить увеличенную и болезненную матку. Ультразвук может позволить врачу увидеть матку, ее слизистую оболочку и мышечную стенку. Хотя УЗИ не может точно диагностировать аденомиоз, оно может помочь исключить другие состояния с аналогичными симптомами.

Другой метод, который иногда используется для оценки симптомов, связанных с аденомиозом, — соногистерография. В соногистерографии физиологический раствор вводится через крошечную трубку в матку во время ультразвукового исследования.

МРТ — магнитно-резонансная томография — может использоваться для подтверждения диагноза аденомиоза у женщин с аномальным маточным кровотечением.

Поскольку симптомы очень похожи, аденомиоз часто ошибочно принимают за миому матки. Однако эти два условия не совпадают.В то время как миома представляет собой доброкачественную опухоль, растущую в стенке матки или на ней, аденомиоз представляет собой меньшую определенную массу клеток в стенке матки. Точный диагноз — ключ к выбору правильного лечения.

Как лечить аденомиоз?

Лечение аденомиоза частично зависит от ваших симптомов, их тяжести и от того, закончили ли вы деторождение. Легкие симптомы можно лечить с помощью безрецептурных обезболивающих и использования грелки для облегчения судорог.

Противовоспалительные препараты . Ваш врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для облегчения легкой боли, связанной с аденомиозом. НПВП обычно назначают за один-два дня до начала менструации и продолжают принимать в течение первых нескольких дней менструации.

Гормональная терапия . Симптомы, такие как обильные или болезненные месячные, можно контролировать с помощью гормональной терапии, такой как левоноргестрел-высвобождающая ВМС (которая вводится в матку), ингибиторы ароматазы и аналоги гонадолиберина.

Эмболизация маточной артерии. В этой минимально инвазивной процедуре, которая обычно используется для уменьшения размеров миомы, крошечные частицы используются для блокировки кровеносных сосудов, обеспечивающих приток крови к аденомиозу. Частицы направляются через крошечную трубку, вставленную радиологом в бедренную артерию пациента. При прекращении кровоснабжения аденомиоз сокращается.

Абляция эндометрия. Эта малоинвазивная процедура разрушает слизистую оболочку матки.Было обнаружено, что абляция эндометрия эффективна для облегчения симптомов у некоторых пациентов, когда аденомиоз не проник глубоко в мышечную стенку матки.

Вызывает ли аденомиоз бесплодие?

Поскольку многие женщины с аденомиозом также страдают эндометриозом, трудно точно сказать, какую роль аденомиоз может играть в проблемах с фертильностью. Однако некоторые исследования показали, что аденомиоз может способствовать бесплодию.

Можно ли вылечить аденомиоз?

Единственным окончательным лекарством от аденомиоза является гистерэктомия или удаление матки.Часто это лечение выбирают женщины со значительными симптомами.

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Анатомия женского таза

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз (add-en-o-my-OH-sis) — это заболевание женской репродуктивной системы. Это приводит к утолщению и увеличению матки.

Ткань эндометрия выстилает внутреннюю стенку матки (эндометрий). Аденомиоз возникает, когда эта ткань прорастает в миометрий, наружные мышечные стенки матки.Эта лишняя ткань может увеличить размер матки вдвое или втрое и привести к аномальному маточному кровотечению и болезненным менструациям.

В чем разница между аденомиозом и эндометриозом?

Аденомиоз и эндометриоз — это заболевания, поражающие ткань эндометрия. Оба состояния могут быть болезненными. Аденомиоз чаще вызывает обильное менструальное кровотечение. Разница между этими состояниями в том, где растет ткань эндометрия.

• Аденомиоз: Ткань эндометрия прорастает в мышцу матки.
• Эндометриоз: Ткань эндометрия разрастается за пределами матки и может поражать яичники, маточные трубы, боковые стенки таза или кишечник.

Насколько распространен аденомиоз?

Многие женщины не знают, что у них аденомиоз, потому что это заболевание не всегда вызывает симптомы. Заболевание может поражать от 20% до 65% женщин.

Кто может заболеть аденомиозом?

Аденомиоз был обнаружен у подростков, но обычно встречается у женщин в возрасте от 35 до 50 лет, у которых:

Симптомы и причины

Что вызывает аденомиоз?

Эксперты не знают, почему у некоторых людей развивается аденомиоз.Заболевание чаще встречается у женщин, у которых были дети.

Каковы симптомы аденомиоза?

У многих людей аденомиоз не имеет симптомов. Некоторые люди испытывают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется аденомиоз?

Медицинские работники часто диагностируют аденомиоз на основании симптомов и одного или нескольких из следующих тестов:

• Тазовый осмотр: Во время тазового осмотра врач может заметить, что ваша матка стала больше, мягче или болезненнее при пальпации.
• Ультразвук: Трансвагинальное ультразвуковое исследование использует звуковые волны для получения изображений органов малого таза. Эти изображения могут иногда показывать утолщение мышцы, что вызывает подозрение на аденомиоз.
• Сканирование изображений : Сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) может показать увеличение и утолщение определенных областей матки, что может указывать на аденомиоз.
• Биопсия: Поскольку ткань растет внутри стенок матки, единственный способ биопсии ткани — это после гистерэктомии, при которой матка удаляется.

Ведение и лечение

Как лечится аденомиоз?

Поскольку женский гормон эстроген способствует росту ткани эндометрия, симптомы аденомиоза часто проходят после менопаузы. Между тем, эти процедуры могут облегчить боль, сильное кровотечение и другие симптомы:

Каковы осложнения аденомиоза?

Обильное менструальное кровотечение из-за аденомиоза увеличивает риск анемии. Анемия возникает, когда в вашем организме не хватает эритроцитов, богатых железом.Вы можете чувствовать хроническую усталость или холод.

Как аденомиоз влияет на беременность?

Аденомиоз обычно поражает женщин, у которых был хотя бы один ребенок. Однако это состояние может затруднить зачатие в первый раз или еще одного ребенка. Может помочь лечение бесплодия. После беременности существует повышенный риск:

Профилактика

Как предотвратить аденомиоз?

Поскольку никто не знает, что вызывает аденомиоз, медицинские работники не знают, что вы можете сделать, чтобы предотвратить его.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с аденомиозом?

Многие женщины, которые испытывают разрушающие жизнь симптомы аденомиоза, находят облегчение с помощью гормональных препаратов и обезболивающих. Гистерэктомия — это постоянное решение, обеспечивающее долгосрочное облегчение симптомов. После менопаузы симптомы должны исчезнуть.

Жить с

Когда мне следует позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

• Чрезвычайно тяжелые периоды.
• Сильно болезненные спазмы.
• Болезненный половой акт.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас аденомиоз, обратитесь к своему врачу:

• Почему у меня аденомиоз?
• Какое лечение для меня лучше всего?
• Следует ли мне использовать другой метод контроля рождаемости?
• Смогу ли я забеременеть?
• Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Вы можете не знать, что у вас аденомиоз.Состояние не всегда вызывает симптомы. Когда возникают симптомы, такие как обильные месячные, спазмы или болезненный половой акт, они могут нарушить вашу жизнь. Поговорите со своим врачом о способах облегчения симптомов. Могут помочь некоторые гормональные препараты. Если вы не планируете иметь детей, гистерэктомия по удалению матки может вылечить это заболевание. Симптомы проходят после менопаузы.

Симптомы, причины, тесты и методы лечения

Обзор

Анатомия женского таза

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз (add-en-o-my-OH-sis) — это заболевание женской репродуктивной системы.Это приводит к утолщению и увеличению матки.

Ткань эндометрия выстилает внутреннюю стенку матки (эндометрий). Аденомиоз возникает, когда эта ткань прорастает в миометрий, наружные мышечные стенки матки. Эта лишняя ткань может увеличить размер матки вдвое или втрое и привести к аномальному маточному кровотечению и болезненным менструациям.

В чем разница между аденомиозом и эндометриозом?

Аденомиоз и эндометриоз — это заболевания, поражающие ткань эндометрия.Оба состояния могут быть болезненными. Аденомиоз чаще вызывает обильное менструальное кровотечение. Разница между этими состояниями в том, где растет ткань эндометрия.

• Аденомиоз: Ткань эндометрия прорастает в мышцу матки.
• Эндометриоз: Ткань эндометрия разрастается за пределами матки и может поражать яичники, маточные трубы, боковые стенки таза или кишечник.

Насколько распространен аденомиоз?

Многие женщины не знают, что у них аденомиоз, потому что это заболевание не всегда вызывает симптомы.Заболевание может поражать от 20% до 65% женщин.

Кто может заболеть аденомиозом?

Аденомиоз был обнаружен у подростков, но обычно встречается у женщин в возрасте от 35 до 50 лет, у которых:

Симптомы и причины

Что вызывает аденомиоз?

Эксперты не знают, почему у некоторых людей развивается аденомиоз. Заболевание чаще встречается у женщин, у которых были дети.

Каковы симптомы аденомиоза?

У многих людей аденомиоз не имеет симптомов.Некоторые люди испытывают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется аденомиоз?

Медицинские работники часто диагностируют аденомиоз на основании симптомов и одного или нескольких из следующих тестов:

• Тазовый осмотр: Во время тазового осмотра врач может заметить, что ваша матка стала больше, мягче или болезненнее при пальпации.
• Ультразвук: Трансвагинальное ультразвуковое исследование использует звуковые волны для получения изображений органов малого таза.Эти изображения могут иногда показывать утолщение мышцы, что вызывает подозрение на аденомиоз.
• Сканирование изображений : Сканирование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) может показать увеличение и утолщение определенных областей матки, что может указывать на аденомиоз.
• Биопсия: Поскольку ткань растет внутри стенок матки, единственный способ биопсии ткани — это после гистерэктомии, при которой матка удаляется.

Ведение и лечение

Как лечится аденомиоз?

Поскольку женский гормон эстроген способствует росту ткани эндометрия, симптомы аденомиоза часто проходят после менопаузы.Между тем, эти процедуры могут облегчить боль, сильное кровотечение и другие симптомы:

Каковы осложнения аденомиоза?

Обильное менструальное кровотечение из-за аденомиоза увеличивает риск анемии. Анемия возникает, когда в вашем организме не хватает эритроцитов, богатых железом. Вы можете чувствовать хроническую усталость или холод.

Как аденомиоз влияет на беременность?

Аденомиоз обычно поражает женщин, у которых был хотя бы один ребенок. Однако это состояние может затруднить зачатие в первый раз или еще одного ребенка.Может помочь лечение бесплодия. После беременности существует повышенный риск:

Профилактика

Как предотвратить аденомиоз?

Поскольку никто не знает, что вызывает аденомиоз, медицинские работники не знают, что вы можете сделать, чтобы предотвратить его.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с аденомиозом?

Многие женщины, которые испытывают разрушающие жизнь симптомы аденомиоза, находят облегчение с помощью гормональных препаратов и обезболивающих.Гистерэктомия — это постоянное решение, обеспечивающее долгосрочное облегчение симптомов. После менопаузы симптомы должны исчезнуть.

Жить с

Когда мне следует позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

• Чрезвычайно тяжелые периоды.
• Сильно болезненные спазмы.
• Болезненный половой акт.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Если у вас аденомиоз, обратитесь к своему врачу:

• Почему у меня аденомиоз?
• Какое лечение для меня лучше всего?
• Следует ли мне использовать другой метод контроля рождаемости?
• Смогу ли я забеременеть?
• Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Вы можете не знать, что у вас аденомиоз.Состояние не всегда вызывает симптомы. Когда возникают симптомы, такие как обильные месячные, спазмы или болезненный половой акт, они могут нарушить вашу жизнь. Поговорите со своим врачом о способах облегчения симптомов. Могут помочь некоторые гормональные препараты. Если вы не планируете иметь детей, гистерэктомия по удалению матки может вылечить это заболевание. Симптомы проходят после менопаузы.

современных тенденций и эмболизация маточной артерии как потенциальная альтернатива гистерэктомии

Аденомиоз определяется аномальным расположением ткани эндометрия в миометрии, связанным с гипертрофией или гиперплазией стромы миометрия [1, 2].Хотя патогенез и этиология аденомиоза остаются неизвестными, были предложены две основные теории: инвагинация базального слоя эндометрия и метаплазия эмбриональных стволовых клеток [3]. Распространенность аденомиоза колеблется в широких пределах от 5 до 70% [4–7], при этом недавние исследования показали распространенность около 20% [8–10], большинство из которых были в пременопаузе. Несмотря на отсутствие специфических (патогномоничных) диагностических признаков аденомиоза матки, типичные симптомы включают меноррагию, хроническую тазовую боль и дисменорею [11].Эти симптомы обычно встречаются при других гинекологических заболеваниях, включая лейомиомы и эндометриоз, что часто затрудняет постановку клинического диагноза [12].

Более века диагноз зависел от гистопатологического исследования образцов после гистерэктомии до внедрения неинвазивного ультразвука и методов МРТ [13]. С тех пор несколько исследований продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность как для двумерной трансвагинальной сонографии (TVS), так и для магнитно-резонансной томографии (MRI) [13–17].Текущие варианты лечения симптоматического аденомиоза включают гистерэктомию, медикаментозное лечение, консервативную хирургию или минимально инвазивные методы, включая эмболизацию маточной артерии [18]. На сегодняшний день окончательным методом лечения остается гистерэктомия. В основном это связано со сложным диагнозом, диффузным характером заболевания и небольшим количеством доказательной литературы, необходимой для стандартизации лечения [19]. Это, как следствие, приводит к дилемме ведения, особенно у пациенток с симптомами, которые хотят сохранить свою матку [18].

Эмболизация маточной артерии (ЭАЭ) была впервые описана в 1995 г. Ravina et al. [20], а затем был признан эффективным вариантом лечения пациентов с симптоматической миомой матки [21, 22]. С тех пор UAE изучается как неинвазивный вариант лечения аденомиоза с первоначальными многообещающими результатами [23, 24]. Остается неизвестным, можно ли утвердить ОАЭ в качестве более безопасной, неинвазивной и щадящей матки альтернативы гистерэктомии. В этой статье кратко излагаются современные тенденции в лечении аденомиоза матки с особым акцентом на возрастающей роли ОАЭ.

Этиология

Точная этиология и патофизиология, приводящие к развитию аденомиоза, остаются неустановленными. Было предложено несколько теорий, включая травматические, иммунологические, гормональные, метапластические и стволовые клетки [25]. Травматические и иммунологические теории предполагают нарушение взаимодействия эндометрия и миометрия с инвагинацией эутопических (нормально расположенных) клеток эндометрия [26, 27], в то время как теории гормональных, метапластических и стволовых клеток полагаются на измененное поведение атопических (смещенных) клеток [28–2] 30].Считается, что эти механизмы, в дополнение к различным факторам риска, таким как возраст, половая принадлежность, предыдущие операции на матке, курение, внематочная беременность, лечение антидепрессантами и тамоксифеном, способствуют развитию аденомиоза [19]. Независимо от этиологии гистопатологические признаки остаются неизменными, и окончательный диагноз устанавливается по наличию «эктопических, неопухолевых, эндометриальных желез и стромы, окруженных гипертрофическим и гиперпластическим миометрием» на образцах гистерэктомии [1].

Диагноз

Аденомиоз остается недиагностированным состоянием. Во многом это связано с отсутствием патогномоничных симптомов, связанных с этим состоянием [31]. Симптоматические пациенты по-разному проявляют меноррагию, дисменорею, хроническую тазовую боль, диспареунию и недостаточную фертильность [32–34], и до 30% пациентов не имеют симптомов [34]. Более того, смешанные сосуществующие патологии (обычно фибромиома и эндометриоз) усложняют диагностику, поскольку оба объекта имеют схожие клинические признаки [31].

Роль УЗИ и МРТ в диагностике

С появлением и развитием ультразвуковых и МРТ-методов, различные критерии стали использоваться для неинвазивного сужения клинического дифференциала [15, 35, 36], определения глубины инвазии миометрия и мониторинг ответа на лечение [37].

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) представляет собой экономичный метод начального скрининга аденомиоза. Ультразвуковые признаки аденомиоза можно разделить на прямые и косвенные (рис.). Прямые признаки обусловлены наличием ткани эндометрия в миометрии, а косвенные признаки обусловлены гипертрофированным миометрием, как описано Atri et al. [38]. В таблице описаны ультразвуковые признаки аденомиоза, описанные в предыдущей литературе [14, 16, 38–43]. Чтобы сообщить о диагностической точности TVS при аденомиозе, было опубликовано несколько метаанализов [17, 44–46]. Расчетная совокупная чувствительность от 72 до 82%, совокупная специфичность от 81 до 85% и совокупные положительные отношения правдоподобия 3.Сообщалось от 7 до 4,67 [17, 44]; однако один метаанализ показал, что вариабельность исследований не позволяет провести точное статистическое объединение [45]. С внедрением цветного и энергетического допплеровского ультразвука, трехмерного TVS и методов эластографии в диагностику аденомиоза можно надеяться на дальнейшее улучшение диагностической точности [46].

Прямые и непрямые визуализации аденомиоза на УЗИ. a Кисты миометрия задней стенки малые (открытые стрелки). b Плохо очерченный эндо-миометриальный интерфейс (сплошная стрелка). c Диффузная неоднородность миометрия с гиперэхогенными линейными штрихами (три стрелки). d Диффузное асимметричное расширение задней стенки миометрия с гиперэхогенными узелками (четыре стрелки)

Таблица 1

Прямые и косвенные признаки аденомиоза

-my

Признак изображения	Описание УЗИ	Описание MR
Прямые элементы	Крошечные кисты миометрия	Крошечные кисты миометрия
	Гиперэхогенные узелки или полосы	Очаги миометрия с высокой интенсивностью сигнала на T1-взвешенных изображениях
	Интерфейс эндометрия
Косвенные признаки	Диффузная неоднородность миометрия, связанная с тонкими гипоэхогенными линейными полосами внутри неоднородного миометрия	Утолщение зоны соединения
		Аномальная интенсивность сигнала миометрия
	Диффузное асимметричное или симметричное расширение Исследование стенок миометрия	Большая, правильная, асимметричная матка без лейомиом

Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой второй метод детальной визуализации для выявления аденомиоза (рис.). Как и в случае с ультразвуком, для описания аденомиоза можно использовать различные прямые и косвенные признаки, но для этого требуется больше знаний об анатомии матки и ее циклических вариациях [36]. В таблице описаны особенности МРТ аденомиоза, описанные в предыдущей литературе [14–16, 35, 47]. Несколько проспективных исследований оценивали диагностическую точность МРТ в диагностике аденомиоза [15, 16, 48]. Эти исследования показали чувствительность от 70 до 93% и специфичность от 86 до 93%. Несмотря на меньшую зависимость от оператора, МРТ требует большего опыта читателя и оптимизации техники визуализации для достижения более высокой диагностической точности [36].

Коронарное ( a ) и сагиттальное ( b ) T2W 1,5-Т изображения МРТ таза 42-летней женщины с постоянной тазовой болью после кесарева сечения показывают очаговое утолщение переходной зоны задней стенки матки (звездочка) с крошечной миометриальной кистой (сплошная стрелка), что указывает на очаговый аденомиоз

Классификация аденомиоза

Использование сложных методов визуализации выявило различные подтипы аденомиоза, часто связанные с гистопатологическими вариациями железистых и мышечных компонентов [31].Более того, первоначальные исследования связали различные критерии визуализации с симптомами аденомиоза [49–51]. Следовательно, растет потребность в более целостном подходе к идентификации различных характеристик заболевания, включая симптоматологию, морфологию и патологические признаки, чтобы повысить точность диагностики и адекватно направлять решения о лечении. Важными факторами, которые должны быть включены в системы классификации, будут место и расположение патологии, конфигурация и размер / объем относительно общей толщины миометрия [31].Самые последние системы классификации и отчетности по УЗИ и МРТ были разработаны Van den Bosch et al. [52] и Bazot [36, 53] соответственно, но клиническая значимость еще предстоит проверить.

Лечение

Как и многие аспекты аденомиоза, лечение остается спорным. Важными факторами, которые следует учитывать и обсуждать с пациентами, являются возраст, тяжесть симптомов, желание зачатия в будущем и сопутствующие заболевания [32, 54, 55]. Согласно недавним исследованиям, распространенность аденомиоза среди женщин моложе 40 лет составляет около 20–30%, в то время как у остальных пациентов диагноз обычно устанавливается на четвертом или пятом десятилетии [55–57].Кроме того, диффузный аденомиоз, глубина инвазии и сосуществующие миомы и / или эндометриоз связаны с повышенной частотой / тяжестью симптомов и репродуктивными осложнениями [31, 49, 58–60]. В настоящее время лечение проводится в индивидуальном порядке, и гистерэктомия остается окончательным лечением у пациентов, которые хотят и не хотят иметь возможность зачатия в будущем. С внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, более поздним возрастом зачатия и доступностью минимально инвазивных вариантов лечения переход от гистерэктомии как «к возможности» кажется неизбежным.

Медицинское лечение

Медицинское лечение — это вариант лечения первой линии при аденомиозе, направленный на облегчение симптомов и поддержание фертильности с наименьшими возможными побочными эффектами. Это достигается путем нарушения путей, ведущих к воспалению, нейроангиогенезу и нарушению апоптоза [61]. В настоящее время несколько гормональных и негормональных вариантов, а именно аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), прогестины, комбинированные пероральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты используются «не по назначению» для симптоматического лечения аденомиоза. [57, 62].Кроме того, новые препараты, такие как ингибиторы ароматазы, были исследованы Badawy et al. и Tosti et al. [63, 64], в то время как другие методы лечения, такие как селективные модуляторы рецепторов прогестерона, антагонисты GnRH, вальпроевая кислота и антитромбоцитарная терапия, все еще исследуются [55].

Главное преимущество лекарств — облегчение симптомов без хирургического вмешательства. Тем не менее, многие недостатки еще предстоит устранить. Это включает временное облегчение симптомов и общее (т.д., симптомы менопаузы, нерегулярные кровотечения, аменорея) и иногда серьезные (например, тромбоэмболические) побочные эффекты некоторых лекарств. Отсутствие доказательств, необходимых для обоснования выбора лекарств, также вызывает необходимость проведения исследования сравнительной эффективности используемых в настоящее время лекарств и разработки более стандартизированного подхода для пациентов, желающих зачать ребенка при использовании лекарств. Благодаря лучшему пониманию патогенетических механизмов аденомиоза вскоре станет возможным прогресс в разработке лекарств [55].

Минимально инвазивные методы

Это варианты лечения второй линии, направленные на излечение симптомов и сохранение матки у пациентов с неудачной медикаментозной терапией.Консервативное хирургическое лечение направлено на удаление аденомиоза и сохранение оставшихся нормальных мышц матки с помощью лапаротомии, лапароскопии, гистероскопии или комбинированного доступа. Эксцизионная аденомиомэктомия включает полное удаление очаговых поражений (аденомиомы), а миометрэктомия — это хирургическое удаление диффузного аденомиоза. Неэкцизионное лечение направлено на индукцию некроза очагового или диффузного аденомиоза путем избирательной окклюзии сосудов или сфокусированного ультразвука / тепловой энергии без прямого рассечения тканей.В некоторых случаях для достижения максимальной циторедукции и уменьшения повреждения ткани миометрия используется комбинация хирургических и неэкцизионных методов, то есть гистероскопическая резекция / абляция.

Консервативное хирургическое лечение

Дебулкинг / циторедуктивные операции направлены на удаление явно пораженной ткани с восстановлением оставшейся ткани миометрия [65]. Описано несколько лапаротомных техник, включая клиновидную резекцию и ее модификации, поперечный Н-образный разрез [66], клиновидное удаление стенки матки [67], двойной и тройной лоскут [68, 69] и методы асимметричной диссекции [70] .Лапароскопические методы также были описаны при более очаговой патологии, когда продольные или поперечные разрезы [71, 72] используются для доступа к аденомиотическим поражениям с последующей резекцией с использованием монополярной иглы или лазерного ножа [73, 74], удалением мешка и послойной пластикой или пластикой. с использованием двойных закрылков [72, 75]. На сегодняшний день нет единого мнения о лучшем хирургическом методе, но первые результаты обнадеживают. В систематическом обзоре Grigoris et al., Уменьшение дисменореи, контроль меноррагии и успешность беременности варьировались от 81 до 82%, от 50 до 69% и от 47 до 61% среди частичных и полных иссечений аденомиоза соответственно [76] и недавний обзор Younes et al.показали уменьшение симптомов на 75% при краткосрочном наблюдении [77]. Основной проблемой консервативных хирургических методов является высокий риск осложнений, например, разрыва матки и осложненной беременности [54, 65] (особенно при диффузных поражениях и при длительном наблюдении), что делает этот вариант более безопасным при фокальных аденомиомах.

Гистероскопическая резекция / абляция

Гистероскопическая резекция / абляция — это комбинированный метод лечения, включающий рассечение и / или коагуляцию кистозных аденомиотических образований и крипт [78–82].Гистероскопическая резекция может выполняться с использованием лазера на иттрий-алюминиевом гранате (YAG), резекции роллерболом, термической баллонной абляции, криоабляции, абляции циркулирующей горячей жидкостью, микроволновой абляции, биполярной радиочастотной абляции и электрокоагуляции [19].

Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU)

Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) — это использование интенсивной ультразвуковой энергии, направленной непосредственно на патологические ткани и их сосудистую систему посредством нагрева и кавитации, щадя нормальные окружающие ткани.Этот процесс можно контролировать и контролировать с помощью МРТ или ультразвука [83]. С 2008 года сфокусированный ультразвук высокой интенсивности используется для лечения аденомиоза [84]. С тех пор литература показала многообещающие результаты в отношении облегчения симптомов и сохранения матки с небольшим количеством сообщений об осложнениях (а именно, боль, онемение, выделения из влагалища или мочевыводящих путей, лихорадка, ожог кожи или контактный дерматит) [83]. Недавние исследования также изучали использование ультразвуковых контрастных агентов (микропузырьки) и гормонального (GnRH) и негормонального (метформин) лечения для повышения эффективности HIFU.Считается, что микропузырьки улучшают абляционные эффекты HIFU за счет изменения акустических характеристик, увеличивая, таким образом, отложение энергии в тканях-мишенях, в то время как GnRH и метформин ингибируют клеточную пролиферацию и вызывают апоптоз [85–87]. Ограниченная литература по результатам лечения HIFU при аденомиозе показала очень разные результаты в отношении симптомов и уменьшения объема матки [88–97]. Частота меноррагии, дисменореи и уменьшения объема матки широко варьировала от 12,4 до 44,8%, от 25 до 100% и 12.От 7 до 54% ​​соответственно с постепенным увеличением сверхурочной работы (от 1 до 24 месяцев). Тем не менее, недостаток литературы, сравнивающей HIFU с другими малоинвазивными вариантами лечения, ограниченная доступность, общая стоимость, неизвестные исходы фертильности и строгие показания, включая поражения не более 10 см в диаметре [88, 90], отсутствие спаек в области таза [84, 89 , 90, 93], масса тела менее 100 кг [98] и толщина брюшной стенки менее 5 см [93] могут ограничивать его широкое использование.

Эмболизация маточной артерии (ЭАЭ)

Эмболизация маточной артерии — это использование трансартериальных катетеров, направленных на индукцию некроза более чем 34% аденомиотических тканей [99, 100].Техника ЭМА при аденомиозе аналогична той, которая используется при миоме. Во многих частях мира ОАЭ проводят под сознательной седацией. Сосудистый доступ достигается через пункцию бедренной или лучевой артерии с использованием 4–6-французского (F) артериального футляра для бедренной кости [99, 101] и футляра 4-F для лучевого доступа [102]. Под рентгеноскопическим контролем за аортографией следует селективная и суперселективная артериография с использованием катетеров 4–5-F для внутренней подвздошной кости и микрокатетеров 2–3-F для маточной артерии и ее ветвей соответственно.Эмболизация обычно выполняется с использованием перманентных частиц переменного размера [103, 104]. Особое внимание уделяется визуализации ветвей шейно-влагалищной и яичниковой артерий (рис.). Дистальная эмболизация позволяет избежать некроза влагалища и нежелательного заброса микросфер в яичниковую артерию [105].

Изображения цифровой субтракционной ангиографии (DSA) (той же пациентки на рис.) С выборочными инъекциями левой ( a ) маточной артерии демонстрируют множественные извилистые ветви маточной артерии и ( b ) румянец поражения (наиболее заметный на анатомический участок задней стенки матки).Инъекция в правую маточную артерию (не показана) не сопровождалась патологией. Постэмболизационные DSA-изображения показывают окклюзию турбулентных питающих сосудов ( c ) с отсутствием румянца ( d )

Несмотря на то, что они зарекомендовали себя при миомах как экономичная альтернатива хирургическому вмешательству с коротким периодом восстановления с минимальными осложнениями [19, 23, 100], считалось, что он менее эффективен при аденомиозе [106]. За последние 15 лет ЭМА были значительно изучены для лечения симптоматического аденомиоза [107].Более ранние исследования Popovic, Keung и Zhou et al. демонстрируют долгосрочное улучшение симптомов у пациентов (более чем у 60% пациентов) и кратковременное уменьшение объемов матки (более чем у 20% пациентов), особенно при поражении сосудов [23, 107, 108]. Текущая литература Dueholm and Bruijn et al. показывают до 67% долгосрочного (40 месяцев) успеха лечения и до 72% удовлетворенности пациентов, соответственно [24, 100]. В последнем систематическом обзоре и метаанализе de Bruijn et al. Пациенты были разделены на четыре группы, чтобы сообщить о краткосрочных и долгосрочных результатах.Кратковременное улучшение было достигнуто у 89,6% пациентов с чистым аденомиозом и 94,3% пациентов с аденомиозом с миомой, в то время как долгосрочное улучшение было достигнуто у 74,0% пациентов с чистым аденомиозом и 84,5% пациентов с аденомиозом с миомой [109 ].

В целом, ОАЭ показывают благоприятные клинические исходы, но рандомизированные контролируемые исследования все еще отсутствуют [110]. В попытке восполнить этот пробел в знаниях было организовано исследование «Качество жизни после эмболизации по сравнению с гистерэктомией при аденомиозе» (QUESTA).Это многоцентровое неслепое рандомизированное контролируемое исследование в настоящее время продолжается в Нидерландах. Он начался с ноября 2015 года, а его основные результаты ожидаются к маю 2020 года [101]. Расчетный размер выборки для этого исследования составлял 96 пациентов (разделенных на 52 эмболизации и 34 гистерэктомии, включая 10% ожидаемых выбывших), исходя из исходов исследования эмболизация по сравнению с гистерэктомией (EMMY) [111].

Критериями включения были женщины в пременопаузе с симптоматическим чистым аденомиозом или доминантным аденомиозом, когда аденомиоз и миома сосуществуют, и женщины с показанием к гистерэктомии (неудачное лечение или отказ от лечения).Критериями исключения были пациенты младше 18 лет, инфекция органов малого таза, подозрение или подтвержденное злокачественное новообразование, текущее или будущее желание забеременеть, любые абсолютные противопоказания к ангиографии, глубокий инфильтрирующий эндометриоз, требующий хирургического вмешательства или непроходимость кишечника, или сосуществующие гистероскопически удаляемые субмукозные миомы. После отбора были выполнены ТВУЗИ и МРТ для подтверждения аденомиоза, и подходящие пациенты были проинформированы об исследовании. Пациенты с письменным информированным согласием были случайным образом распределены (в соотношении 2: 1) между экспериментальным вмешательством (UAE) и контрольными группами стандартного ухода (гистерэктомия), в то время как пациентам, отказывающимся от рандомизации, предоставлялся стандарт лечения (гистерэктомия) [101].

После процедуры (ОАЭ или гистерэктомии) пациенты наблюдаются немедленно, затем через 6 недель, 3 месяцев, 6 месяцев, 12 месяцев и 24 месяца с использованием системы онлайн-опросов. Были измерены три исходных параметра. Первичные исходы (качество жизни) были измерены через 6, 12 и 24 месяца с использованием комбинации шкалы качества жизни Всемирной организации здравоохранения и краткой формы-12. Вторичные исходы (клинические, симптомы и качество жизни, связанные с выздоровлением, анализ полезности затрат, лабораторные и патологические исходы) были измерены через 6 недель и 3, 6, 12 и 24 месяца. Результаты визуализации были также определены для определения потенциальных прогностических параметров терапевтического эффекта с использованием конкретных критериев TVUS (размер матки / уменьшение объема миомы в случае ассоциированной миомы, сосудистый индекс с помощью трехмерной допплерографии) на исходном уровне, через 6 недель и 6 месяцев и МРТ. критерии (размер матки / уменьшение объема миомы в случае ассоциированной миомы, уменьшение зоны соединения, частота инфаркта и наличие эндометриоза) на исходном уровне и через 6 месяцев после процедуры [101].

Исследование и лечение аденомиоза у женщин, желающих улучшить или сохранить фертильность

Ведение аденомиоза остается серьезной проблемой для практикующих гинекологов.До недавнего времени гистерэктомия была единственным радикальным методом лечения женщин, вынашивающих ребенка. В последнее время был разработан ряд нехирургических и малоинвазивных хирургических методов лечения с сохранением фертильности. В этом обзоре основное внимание уделяется трем аспектам лечения, а именно: (1) недавно появившимся нехирургическим методам лечения; (2) стратегии лечения репродуктивных нарушений, связанных с аденомиозом; и (3) хирургические подходы к лечению кистозной аденомиомы.

1.Введение

Аденомиоз является распространенным доброкачественным гинекологическим заболеванием, но его диагностика и лечение остаются клинической проблемой для врачей. Истинная частота аденомиоза неизвестна, а распространенность широко варьирует из-за отсутствия стандартизированного определения и диагностических критериев. Распространенность по данным предыдущих ретроспективных когортных и проспективных когортных обсервационных исследований суммирована в таблицах 1 и 2 [1–9]. Аденомиоз также часто встречается вместе с эндометриозом.Ди Донато и др. [10] показали распространенность 21,8% среди женщин, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Они также показали связь с рожавшими женщинами, увеличением возраста, интенсивностью дисменореи и наличием глубокого инфильтрирующего эндометриоза.

9022 905 90 622 Исследование Vercellini et al. 1995 [1] Vavilis et al. 1997 [2] Seidman and Kjerulff 1996 [3] Parazzini et al. 1997 [4] Bergholt et al. 2001 [5] Число случаев () 1334 594 1252 707 549 12–58 21 10–18 Миома матки 23 21 15 Генитальный пролапс 26 Киста яичника 21 18 30 Рак шейки матки 19 18 25 Рак яичников 28 21

9022 модальность диффузная аденомия 906 JZZ 21 Определение аденомиоза Распространенность% de Souza et al.1995 [6] 26 Пациенты с бесплодием с дисменореей или меноррагией, всем была выполнена лапароскопия МРТ Фокальная аденомиома: нечеткие поражения в миометрии 54 утолщение Kunz et al. 2005 [7] 227 Исследовательская группа (): пациенты с бесплодием после лапароскопии, показавшие эндометриоз МРТ Фокальная аденомиома: расширения различной формы и размера, которые не распространялись по всей длине полости матки Диффузный аденомиоз: расширение переднего или заднего отдела JZ 79 90 28 Подгруппа исследования: наличие эндометриоза, возраст <36 лет с фертильными партнерами Контрольная группа (): пациенты с бесплодием без эндометриоза и др. тазовые нарушения при лапароскопии Kissler et al.2008 [8] 70 Пациенты с тяжелой дисменореей при лапароскопии МРТ Максимальная толщина> 8 мм или больше на изображениях, взвешенных по шкале Т2 53 87 Группа I: пациенты с дисменореей <11 лет Группа II: пациенты с дисменореей> 11 лет Нафталин и др. 2012 [9] 985 Последовательные пациенты, посещающие поликлинику общей гинекологии TVS Асимметричное утолщение миометрия, не вызванное наличием миомы, параллельным затенением, линейными полосами, кистами миометрия, гиперэхогенными островками, аденомиомой

МРТ: магнитно-резонансная томография; TVS: трансвагинальное УЗИ; JZ: соединительная зона.

Аденомиоз лучше всего определил Берд в 1972 году как «доброкачественное вторжение эндометрия в миометрий, вызывающее диффузно увеличенную матку, которая микроскопически демонстрирует эктопические неопухолевые, эндометриальные железы и строму, окруженные гипертрофическим и гиперпластическим миометрием». [11].

2. Патогенез

Точный патогенез аденомиоза остается спорным. Диагноз аденомиоза ставится при обнаружении внематочных эндометриальных имплантатов в миометрии матки.Наиболее распространенная и широко принятая теория предполагает инвагинацию нижнего слоя базального эндометрия в миометрий из-за либо слабости миометрия, либо из-за измененной иммунологической активности, приводящей к нарушению границы раздела эндометрий-миометрий, также известной как «соединительная зона (JZ)» [ 12]. Leyendecker et al. [13] на основе своего метода «визуализации» с помощью трансвагинального ультразвука (TVS) и кинематографической магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что аутотравматизация матки и инициирование механизма повреждения и восстановления тканей (TIAR) как основная причина развития аденомиоза ( МРТ).Их группа показала, что архиметральная компрессия из-за сокращения неометрального клапана в начале менструации вызывает высокое внутриматочное давление, что приводит к разрыву архимиометрия под роговыми углами. Таким образом, фрагменты базального эндометрия затем отделяются и откладываются в стенке миометрия, где они развиваются в эндометриоидные кисты. Кроме того, поскольку базальные стромальные клетки на дно рогового шва хронически чрезмерно растянуты, это инициирует механизм TIAR и развитие аденомиомы.Другие теории включают развитие de novo из эмбрионально смещенных плюрипотентных остатков Mullerian или инвагинацию вдоль внутримиометриальной лимфатической системы или смещение стволовых клеток костного мозга [14].

3. Диагноз

Гистологическое исследование является золотым стандартом в диагностике аденомиоза, даже несмотря на то, что точные гистологические критерии не получили всеобщего согласия. Одним из принятых критериев является наличие ткани эндометрия более чем на 2,5 мм ниже соединения эндомиометрия или толщина JZ более 12 мм [15].Модификация структуры матки может варьироваться от утолщения JZ на> 12 мм до узловых или диффузных поражений, охватывающих всю матку. Таким образом, аденомиоз классифицируется как «диффузный аденомиоз», когда отложения эндометрия обнаруживаются рассредоточенными в миометрии, или «фокальная аденомиома», где отложения эндометрия более локализованы в одном месте в стенке матки в виде ограниченного поражения [14].

Помимо обнаружений этих эктопических тканей эндометрия в миометрии, часто обнаруживаются изменения гладких мышц, такие как гиперплазия.Ультраструктурные различия между гладкомышечными клетками аденомиоза и нормальной матки были обнаружены с миоцитами, показывающими клеточную гипертрофию, различия в цитоплазматических органеллах, ядерных структурах и межклеточных соединениях [15]. В миоцитах при аденомиозе также отсутствуют циклические изменения, присутствующие в миоцитах нормальной матки [16].

4. Кистозная аденомиома

В редких случаях аденомиоз может проявляться как кистозное поражение, выстланное тканью эндометрия и окруженное тканью миометрия, когда это называется «кистозная аденомиома».Ювенильная кистозная аденомиома (JCA) — это подгруппа кистозной аденомиомы, которая обычно возникает у подростков или женщин моложе 30 лет и не связана с диффузным аденомиозом. Takeuchi et al. [17] предложили следующие диагностические признаки ювенильной кистозной аденомиомы (JCA): (1) возраст <30 лет; (2) кистозное поражение> 1 см в диаметре, не зависящее от просвета матки и покрытое гипертрофическим миометрием на диагностических изображениях; и (3) связь с тяжелой дисменореей. Они обнаружили, что лапароскопическое иссечение поражения продемонстрировало значительное уменьшение дисменореи в этих случаях.

5. Презентации

Классическим проявлением аденомиоза является обильное болезненное менструальное кровотечение, обычно возникающее у повторнородящих женщин в возрасте от 40 до 50 лет [14]. Обильные менструальные кровотечения наблюдаются примерно у 40–60% пациенток, что может быть связано с увеличением площади поверхности эндометрия или повышенной васкуляризацией эндометрия [14]. Дисменорея встречается у 15–30% пациентов, что может быть связано с набуханием ткани эндометрия в миометрии или повышенной выработкой простагландина в миометрии [18].Было показано, что как количество кровотечений, так и степень боли достоверно коррелируют со степенью инвазии миометрия [18]. Другие признаки включают хроническую тазовую боль, диспареунию и обнаружение увеличенной матки у бессимптомного субъекта. Было показано, что у женщин с аденомиозом снижается качество жизни [19], до 33% пациентов могут протекать бессимптомно, а диагноз до 30% пациентов ставится только гистологически после гистерэктомии [20].

Также появляется все больше доказательств связи между бесплодием и аденомиозом [21].Могут быть задействованы несколько механизмов, включая нарушение транспорта сперматозоидов [7], аберрантную сократительную способность матки [22], изменения молекул адгезии, пролиферацию клеток, апоптоз и свободнорадикальный метаболизм [15, 23]. Также предполагается, что аденомиоз является причиной повторной неудачной имплантации во время лечения ЭКО [24].

6. Расследование

6.1. Двумерное УЗИ (USG)

Двумерное (2D) трансабдоминальное УЗИ может выявить увеличение матки или асимметричное утолщение передней и задней стенок миометрия.Однако трансабдоминальное УЗИ часто недостаточно точно при диагностике аденомиоза, так как не обеспечивает достаточного разрешения изображения для визуализации миометрия. Поэтому двухмерное трансвагинальное УЗИ часто является первым исследованием. В обзоре, выполненном Reinhold et al., Было показано, что трансвагинальное УЗИ имеет чувствительность 80–86%, специфичность 50–96% и общую точность 68–86% в диагностике диффузного аденомиоза [25].

УЗИ признаки аденомиоза включают наличие трех или более ультразвуковых критериев: гетерогенность, повышенная эхогенность, пониженная эхогенность и безэховые лакуны или миометриальные кисты [26].В отличие от миомы матки, аденомиома имеет более эллиптическую форму с плохо очерченными границами, без кальцификатов или затенения краев. В сомнительных случаях допплерография может быть полезной, поскольку кровеносные сосуды в случае аденомиомы обычно следуют своим нормальным вертикальным курсом в областях миометрия, в то время как в случае миомы матки кровеносные сосуды обычно расположены на периферии [27].

Сонографическая диагностика аденомиоза не всегда проста, но консенсусное заявление и рекомендации, опубликованные группой MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) о том, как должны быть описаны и измерены сонографические характеристики аденомиоза, должны помочь повысить диагностическую точность [28].

6.2. Трехмерное ультразвуковое исследование

Трехмерное (3D) УЗИ повышает точность диагностики аденомиоза, поскольку позволяет лучше визуализировать JZ [29]. JZ часто видна как гипоэхогенный субэндометриальный ореол, который состоит из продольных и круговых плотно расположенных гладких мышечных волокон. При 3D УЗИ аденомиоз характеризуется утолщенной или нерегулярной JZ [30]. Ahmadi и Haghighi показали, что точность трехмерного трансвагинального УЗИ в диагностике аденомиоза составляет 80%, а положительная прогностическая ценность — 95% на основании обнаружения нерегулярной JZ в коронарной плоскости [31].Exacoustos et al. [30] проанализировали в общей сложности 72 пациентки в пременопаузе с 2D и 3D трансвагинальным УЗИ перед гистерэктомией. В исследовании гистологическая распространенность аденомиоза составила 44,4%. Их группа согласна с тем, что коронарный срез матки, полученный с помощью трехмерной трансвагинальной УЗИ, позволяет точно оценить и измерить JZ, а его изменение показывает хорошую диагностическую точность для аденомиоза. Они показали, что наличие миометриальных кист было наиболее специфическим признаком 2D трансвагинального УЗИ со специфичностью 98% и точностью 78%, в то время как гетерогенный миометрий был наиболее чувствительным признаком с чувствительностью 88% и точностью 75%.Что касается 3D трансвагинального УЗИ, с разницей JZ более или равной 4 мм, инфильтрация и искажение JZ имели высокую чувствительность 88% и лучшую точность 85% и 82% соответственно. Общая точность диагностики аденомиоза для 2D и 3D трансвагинального УЗИ составила 83% и 89%, чувствительность — 75% и 91%, специфичность — 90% и 88%, положительная прогностическая ценность — 86% и 85%, отрицательная прогностическая ценность — 82% и 92% соответственно. 3D USG также имеет то преимущество, что позволяет сохранять изображения с последующей обработкой и интерпретацией в автономном режиме.

6.3. Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это золотой стандарт визуализации для оценки JZ при оценке аденомиоза [32]. Общие признаки аденомиоза на МРТ включают (1) утолщение JZ, толщину JZ ≥ 12 мм или неравномерную толщину стыка с разницей> 5 мм между максимальной толщиной и минимальной толщиной, (2) плохо определенная область низкой интенсивности сигнала в миометрии на T2-взвешенных МР-изображениях и (3) островки эктопической ткани эндометрия, идентифицированные как точечные фокусы высокой интенсивности сигнала на T1-взвешенном изображении [32–34].Однако МРТ стоит дорого и не всегда доступна в каждом отделении. Более того, Reinhold et al. [33] проспективно изучили 119 пациентов, перенесших гистерэктомию, и сравнили результаты TVS и MRI. Исследование показало, что между двумя группами не было значительной разницы в чувствительности и специфичности. Champaneria et al. [34] также выполнили систематический обзор, сравнивая точность результатов УЗИ и МРТ для диагностики аденомиоза. Результаты их исследования представлены в таблице 3.Они согласились с тем, что и TVS, и МРТ показывают высокий уровень точности неинвазивной диагностики аденомиоза. Однако мы считаем, что МРТ может быть особенно полезной при оценке очаговой аденомиомы и дает важную информацию о том, следует ли продолжать операцию.

9022 9022 TVS MRI 89% Отношение положительного правдоподобия 3.7 6,5 Отношение отрицательного правдоподобия 0,3 0,2 ​​

TVS: трансвагинальное ультразвуковое сканирование; МРТ: магнитно-резонансная томография.

6.4. Эластография сдвиговой волной

Недавнее исследование также показало, что использование сканера Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция) с применением эластографии сдвиговой волной во время трансвагинального сканирования может улучшить диагностическую точность аденомиоза [35].Это исследование показало, что аденомиоз был связан со значительным увеличением жесткости миометрия, оцененного с помощью эластографии сдвиговой волной. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить клиническую полезность такого подхода.

6.5. Гистеросальпингография

Гистеросальпингография редко используется для диагностики аденомиоза. Однако у пациенток, проходящих оценку бесплодия, случайное обнаружение спикуляций длиной 1–4 мм, исходящих от эндометрия по направлению к миометрию, или матки с находкой «туба прямоходящая» может указывать на аденомиоз [36].

6.6. Гистероскопия

Было обнаружено, что несколько гистероскопических проявлений связаны с аденомиозом, включая нерегулярный эндометрий с дефектами эндометрия или его поверхностными отверстиями, гиперваскуляризацию, клубничный рисунок или кистозные геморрагические поражения [37]. Тем не менее, данные о диагностической точности этих различных функций ограничены.

6.7. Гистероскопическая и лапароскопическая биопсия миометрия

В 1992 г. McCausland [38] показал, что биопсия миометрия полезна для диагностики аденомиоза.Исследование показало, что глубина аденомиоза коррелировала с тяжестью меноррагии. Из 90 исследованных пациентов у 50 пациентов была нормальная гистероскопия, при этом у 55% ​​из них был значительный аденомиоз (более 1 мм) по сравнению с контрольной группой (0,8 мм). В этом исследовании было высказано предположение, что минимальный аденомиоз можно окончательно лечить аблацией эндометрия, в то время как глубокий аденомиоз лечить гистерэктомией. Они также показали, что железы эндометрия, оставленные под рубцом, могут не только кровоточить и вызывать боль, но и иметь злокачественный потенциал.Авторы предложили рассмотреть возможность рутинной биопсии миометрия во время оперативной гистерэктомии. Однако Darwish et al. [39] показали, что гистероскопическая биопсия миометрия с использованием жестких щипцов для биопсии неадекватна, и не рекомендовали ее использование. Попп и др. [40] показали, что чувствительность однократной биопсии миометрия при диагностике аденомиоза составляет от 8 до 18,7%, в то время как специфичность составляет 100% среди 680 образцов биопсии из 68 хирургически удаленных маток с использованием отбора образцов с автоматической режущей иглы.Gordts et al. [41] рекомендовали использовать гистероскопическую биопсию под контролем для диагностики аденомиоза с использованием нового устройства — Utero-Spirotome. Его также можно использовать под ультразвуковым контролем, чтобы получить доступ к небольшим кистозным аденомиомам.

6,8. Лапароскопическая биопсия миометрия

В проспективном нерандомизированном исследовании, проведенном Jeng et al. [42] при оценке 100 пациентов с клиническими признаками и симптомами, явно указывающими на аденомиоз, чувствительность биопсии миометрия составила 98%, а специфичность — 100%; прогностическая ценность положительного результата составила 100%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 80%, что превосходило результаты трансвагинальной сонографии, определения сывороточного СА-125 или их комбинации.Группа предположила, что биопсия миометрия под контролем лапароскопии является ценным инструментом в диагностике диффузного аденомиоза у женщин с бесплодием, дисменореей или хронической тазовой болью.

7. Ведение

Как и в случае с эндометриозом, стратегия лечения аденомиоза зависит в первую очередь от имеющихся симптомов и от того, связаны ли они с репродуктивной недостаточностью.

7.1. Управление менструальными симптомами

7.1.1. Лечение

Лечение аденомиоза аналогично лечению эндометриоза.Помимо облегчения симптомов, гормональное лечение в основном работает путем подавления овуляции, прекращения менструаций, улучшения гормональной среды и децидуализации отложений эндометрия.

Анальгетик . Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) действуют путем ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и уменьшения выработки простагландинов. Эффективность НПВП при лечении первичной дисменореи была подтверждена Gambone et al. [43]. Обычно это лечение первой линии для симптоматического обезболивания при аденомиозе.

Таблетки для пероральной контрацепции (ОКП). Комбинированные оральные противозачаточные таблетки действуют путем подавления овуляции путем подавления высвобождения гонадотропинов. Многие исследования показали, что они эффективны при лечении дисменореи. Проспективное обсервационное исследование показало, что непрерывный прием низких доз ОКП более эффективен, чем циклический прием низких доз ОКП в контроле симптомов у пациентов после хирургического лечения эндометриоза [44]. Mansouri et al. [45] показали регресс аденомиоза на МРТ после приема оральных противозачаточных таблеток в течение 3 лет у подростков с аденомиозом с хронической тазовой болью.

Даназол. Даназол — изоксазол, производное 12-альфа-этинил-тестостерона. Он вызывает гипогонадическое состояние и поэтому широко используется для лечения эндометриоза и аномальных маточных кровотечений [46]. Однако данные о его применении при аденомиозе остаются ограниченными. Это может быть связано с его нежелательными побочными эффектами после системного лечения. В 2000 году Игараши и др. [47] сообщили о новом консервативном лечении аденомиоза матки с применением внутриматочной спирали с даназолом у 14 женщин.Во время введения ВМС, нагруженной даназолом, наблюдалась полная ремиссия дисменореи у 9 пациентов, уменьшение у 4 и отсутствие изменений у 1 пациента. Полная ремиссия гиперменореи наступила у 12 пациентов и не изменилась у 2 пациентов. У девяти из 14 пациентов также наблюдалось уменьшение максимальной толщины миометрия по данным МРТ. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить клиническую эффективность лечения.

Диеногест . Диеногест — это селективный синтетический пероральный прогестин, сочетающий фармакологические свойства 17-альфа-прогестерона и 19-нор-прогестерона с выраженным местным действием на ткань эндометрия.Доказано, что диеногест эффективен при лечении тазовой боли, связанной с эндометриозом. Проспективное клиническое исследование показало, что диеногест является ценной альтернативой депо трипторелина ацетату для лечения тазовых болей в пременопаузе у женщин с аденомиозом матки. В исследование был включен 41 пациент с аденомиозом с тазовой болью и меноррагией. Пациенты были распределены на пероральный прием диеногеста (2 мг / день) или трипторелина ацетата (3,75 мг / 4 недели) в течение 16 недель. Оба метода лечения были высокоэффективными при лечении дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли, связанной с аденомиозом, хотя ацетат трипторелина оказался лучше диеногеста в борьбе с меноррагией [48].

Внутриматочная спираль, высвобождающая левоноргестрел (СПГ-ВМС) . ЛНГ-ВМС — это внутриматочная спираль, которая выделяет 20 микрограммов левоноргестрела в день. Было показано, что это эффективное лечение аномального маточного кровотечения. ЛНГ-ВМС действует местно и вызывает децидуализацию эндометрия и аденомиотические отложения. ЛНГ-ВМС облегчает дисменорею, улучшая сократительную способность матки и уменьшая локальную продукцию простагландинов в эндометрии. ЛНГ-ВМС, по-видимому, является эффективным методом облегчения дисменореи, связанной с аденомиозом [49], и более эффективным, чем комбинированные таблетки ОК [50], улучшает качество жизни [19] и является многообещающей альтернативой гистерэктомии.

ЛНГ-ВМС может использоваться в сочетании с другими методами лечения, такими как аналог ГнРГ [51] или трансцервикальная резекция эндометрия (TCRE) [52]. В последнем исследовании было обнаружено, что TCRE в сочетании с LNG-IUD был более эффективным в снижении менструального цикла по сравнению с LNG-IUD отдельно, хотя не было значительной разницы в степени уменьшения боли между двумя стратегиями лечения.

Агонисты гонадолиберина . Агонисты ГнРГ эффективны в облегчении дисменореи и уменьшении меноррагии, связанной с аденомиозом [53].Однако из-за нежелательных климактерических побочных эффектов и риска остеопороза лечение агонистами ГнРГ обычно ограничивается короткой продолжительностью 3–6 месяцев, хотя продолжительность использования может быть увеличена, если применяется терапия добавлением эстрогенов [54]. Прекращение лечения обычно приводит к возобновлению роста поражений и повторению симптомов.

Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (SERM) . Селективные модуляторы рецепторов эстрогена, такие как тамоксифен или ралоксифен, были опробованы при лечении эндометриоза [54] на основании наблюдений, что SERM могут уменьшать поражение эндометриоза у мышей [55]; однако их значение в лечении аденомиомы официально не исследовалось.

Ингибиторы ароматазы . Как и эндометриоз, аденомиотические отложения зависят от эстрогена. Ингибиторы ароматазы подавляют превращение эстрогена из андрогенов, тем самым снижая синтез эстрогена. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало, что эффективность ингибиторов ароматазы (летрозол 2,5 мг / день) в уменьшении объема аденомиомы, а также в улучшении симптомов аденомиоза была аналогична эффективности агонистов гонадолиберина (гозерелин 3,6 мг / месяц) [56]. Kimura et al.также сообщили о комбинированном применении ингибиторов ароматазы с агонистом ГнРГ с хорошими результатами у 34-летней женщины с тяжелым аденомиозом матки, которая хотела сохранить фертильность [57]. Они обнаружили уменьшение объема матки на 60% после 8 недель лечения, что было определено с помощью магнитно-резонансной томографии и ультразвука.

Улипристал ацетат. Улипристала ацетат (УПА) — мощный селективный модулятор рецепторов прогестерона. Есть убедительные доказательства того, что его можно использовать для уменьшения размеров миомы и контроля меноррагии [58, 59].Возможно, что он может быть столь же эффективным при лечении аденомиомы, но данных в литературе нет.

Антитромбоцитарная терапия. Появились новые данные, свидетельствующие о роли антитромбоцитарной терапии в лечении аденомиоза. Новые данные свидетельствуют о том, что эндометриоидные поражения представляют собой раны, подвергающиеся повторному повреждению и заживлению тканей (ReTIAR), а тромбоциты вызывают эпителиально-мезенхимальный переход (EMT) и трансдифференцировку фибробластов в миофибробласты (FMT), что в конечном итоге приводит к фиброзу.Считается, что аденомиотические поражения имеют патогенез, аналогичный патогенезу эндометриоза. Недавнее исследование на мышах показало, что антиагрегантное лечение может подавлять инфильтрацию миометрия, улучшать общую гипералгезию и снижать гиперактивность матки [60].

7.1.2. Эмболизация маточной артерии

Эмболизация маточной артерии (ЭМА) используется для лечения симптоматической миомы с 1990-х годов. Появляется все больше доказательств того, что он также эффективен при лечении аденомиоза.В обзоре 15 исследований с участием 511 женщин с аденомиозом Popovic et al. обнаружили [61] значительное клиническое и симптоматическое улучшение у семидесяти пяти процентов пациентов при краткосрочном и долгосрочном наблюдении. Недавнее ретроспективное обсервационное исследование 252 пациентов, перенесших ЭМА с периодом наблюдения до пяти лет, показало, что улучшение при дисменорее и меноррагии с большей вероятностью произойдет при поражении сосудов [62].

7.1.3. Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности

Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU) — еще одно нехирургическое лечение миомы матки, при котором ультразвук высокой интенсивности фокусируется на целевом поражении, вызывая коагуляционный некроз и уменьшение очага поражения.И МРТ, и УЗИ могут использоваться в качестве руководства для процедуры. МРТ имеет лучшее тепловое отображение в реальном времени во время лечения HIFU. Тем не менее, HIFU под ультразвуковым контролем дешевле и предлагает анатомический мониторинг в реальном времени, а изменение шкалы серого во время лечения представляет собой надежный индикатор реакции на лечение. Он эффективен как при очаговых, так и при диффузных поражениях [63, 64]. HIFU под ультразвуковым контролем оказался технически успешным у 94,6% пациентов в обзоре 2549 пациентов из 10 различных центров с симптоматическим аденомиозом [65].

7.1.4. Абляция или резекция эндометрия

В литературе имеется ограниченное количество сообщений об использовании лапароскопического или гистероскопического эндометрия для лечения аденомиоза. Сообщается, что успешность электрокоагуляции миометрия колеблется от 55 до 70% [66]. Wood [67] сообщил об успехе у 4 из 7 пациентов, перенесших электрокоагуляцию миометрия, в то время как Phillips et al. [68] у 7 из 10 пациентов с симптоматическим аденомиозом, диагностированным с помощью МРТ, получавших лапароскопическую биполярную коагуляцию, отмечалось значительное уменьшение или исчезновение дисменореи или обильных менструальных кровотечений.

7.1.5. Гистерэктомия

Гистерэктомия — это окончательный вариант лечения неизлечимого симптоматического аденомиоза, когда медицинские или другие консервативные методы лечения не смогли контролировать симптомы. Пациентам, перенесшим гистерэктомию по поводу аденомиоза, следует предупреждать о повышенном риске повреждения мочевого пузыря и стойкой тазовой боли. Furuhashi et al. [69] проанализировали 1246 вагинальных гистерэктомий и обнаружили, что пациенты, перенесшие вагинальную гистерэктомию по поводу аденомиоза, имеют повышенный риск повреждения мочевого пузыря по сравнению с пациентами, выполненными по поводу лейомиомы (2.3% против 0,7%). Это может быть результатом трудностей в идентификации надвлагалищной перегородки и пузырно-влагалищной или пузырно-цервикальной плоскостей. В нескольких исследованиях сообщалось о стойкой тазовой боли после гистерэктомии по поводу аденомиоза [70]. После принятия решения о проведении гистерэктомии следует обсудить возможность овариэктомии. В целом не считается необходимым рутинное удаление яичников у женщин в пременопаузе [71, 72], но оно может быть показано женщинам, которые страдают от циклических симптомов, с сопутствующим эндометриозом яичников или которые, как считается, имеют повышенный риск развитие рака яичников, в том числе с семейным анамнезом этого состояния.Интересно, что недавнее популяционное исследование Kok et al. [73] предположили, что риск развития рака яичников у женщин с впервые диагностированным аденомиозом увеличивается в 4-5 раз. Если результаты подтвердятся, есть веские основания рассмотреть вопрос о профилактической овариэктомии во время гистерэктомии по поводу аденомиоза у женщин в пременопаузе.

7.2. Репродуктивная недостаточность

Несколько исследований показали, что аденомиоз отрицательно влияет на успешность ЭКО.В недавнем метаанализе, проведенном Vercellini et al. [74], аденомиоз был связан с 28% снижением вероятности клинической беременности у бесплодных женщин, перенесших ЭКО / ИКСИ с аутологичными ооцитами. Было обнаружено, что пациенты с аденомиозом имеют более высокие шансы на выкидыш, независимо от качества ооцитов или эмбрионов. Thalluri и Tremellen [75] также показали, что аденомиоз был связан со значительным сокращением успешной имплантации эмбрионов хорошего качества у пациенток, подвергающихся лечению ЭКО (частота жизнеспособных клинических беременностей 23.6% против 44,6% среди тех, у кого не было аденомиоза,).

Puente et al. [76] выполнили перекрестное исследование 1015 пациентов до лечения вспомогательным оплодотворением. Они обнаружили, что распространенность аденомиоза составляла 24,4% у женщин в возрасте ≥40 лет и 22% у женщин в возрасте ≤40 лет. Было обнаружено, что распространенность аденомиоза была выше у лиц с повторным невынашиванием беременности (38,2%) и предыдущей неудачей АРТ (34,7%) по сравнению с теми, у кого этого не было (22,3% и 24,4% соответственно).Они также обнаружили, что у 4 из 5 пациентов диагноз был пропущен при ранее проведенном трансвагинальном ультразвуковом исследовании.

Было показано, что использование краткосрочных агонистов ГнРГ для уменьшения размера очага аденомиоза улучшает показатель зачатия в течение 6 месяцев после прекращения терапии агонистами ГнРГ [77, 78].

У женщин с аденомиозом, планирующих пройти лечение ЭКО, следует рассмотреть следующие стратегии лечения.

7.2.1. Терапия аналогом ГнРГ перед экстракорпоральным оплодотворением

Несколько исследований показали, что предварительная обработка аналогом ГнРГ перед лечением ЭКО улучшала исход беременности.Чжоу и др. [79] проанализировали клиническую эффективность лейпрорелина ацетата при лечении аденомиоза матки с бесплодием. Они обнаружили, что после 2–6 месяцев терапии лейпрорелина ацетатом средний объем матки значительно уменьшился с ³ см до ³ см, что привело к улучшению показателей имплантации эмбрионов и клинической беременности.

7.2.2. Протокол стимуляции

У женщин без терапии аналогами ГнРГ перед ЭКО, как описано выше, следует рассмотреть протокол длительного приема аналогов ГнРГ, поскольку он помогает вызвать децидуализацию аденомиотических отложений, делая заболевание неактивным.Тао и др. [80] показали, что протокол антагонистов ГнРГ уступает длительному протоколу цикла агонистов ГнРГ, а последний, по-видимому, связан с увеличением частоты беременностей и снижением частоты выкидышей.

7.2.3. Двухэтапное экстракорпоральное оплодотворение

У женщин с аденомиозом можно рассмотреть возможность двухэтапного экстракорпорального оплодотворения. Пациенты могут пройти стимуляцию яичников, получение ооцитов и оплодотворение с последующим переносом замороженных-размороженных эмбрионов (FET) на более позднем этапе.До FET подавляющая терапия аналогами GnRH в течение 3 месяцев или около того приводит к уменьшению аденомиоза. FET в первом цикле ЗГТ после терапии подавляющей терапией аналогами GnRH, прежде чем аденомиозное поражение вырастет до размера до лечения и окажет свое неблагоприятное влияние на имплантацию, может улучшить результат.

7.2.4. Перенос имитационного эмбриона

У женщин с аденомиозом желательно выполнение имитационного переноса эмбриона, поскольку это может помочь оценить длину и положение полости матки, выбрать правильный катетер для переноса и предупредить врачей о любых дополнительных мерах предосторожности (например,g., использование tenaculum или раскрытие шейки матки). Перенос ложного эмбриона особенно желателен у пациентов с увеличенной маткой или деформированной маточной маткой.

7.2.5. Перенос одного эмбриона

Сообщалось, что аденомиоз связан с увеличением частоты преждевременных родов, преэклампсии и выкидышей во втором триместре по сравнению с контрольной группой [81]. Следовательно, следует избегать многоплодной беременности и рекомендовать перенос одного эмбриона. Женщинам, перенесшим аденомиомэктомию до ЭКО, также следует рекомендовать пройти SET, чтобы избежать многоплодной беременности и минимизировать риск разрыва рубца.

7.2.6. Протокол HRT в цикле переноса замороженных-размороженных эмбрионов (FET)

Предварительная обработка агонистом GnRH для подавления гипофизарной оси яичников перед заместительной гормональной терапией для подготовки эндометрия в циклах FET, по-видимому, улучшила результат по сравнению с заместительной гормональной терапией без подавления. В исследовании, в котором участвовали 339 пациентов с аденомиозом, 194 получали длительный агонист ГнРГ плюс ЗГТ (подавляющая регуляция + ЗГТ), а 145 — только ЗГТ. Частота клинической беременности, имплантации и продолжающейся беременности в группе с пониженной регуляцией и ЗГТ была значительно выше, чем в группе, получавшей только ЗГТ — 51.35% против 24,83%, 32,56% против 16,07% и 48,91% против 21,38% соответственно [82].

7.2.7. Сократимость матки и терапия атозибаном

Несколько функциональных исследований показали, что чрезмерная сократимость матки (> 5 сокращений в минуту) была продемонстрирована примерно у 30% пациенток, перенесших перенос эмбриона, и это может иметь значительное неблагоприятное влияние на последующую имплантацию эмбриона и частоту клинической беременности. [83]. Частота аномальной сократимости оказалась выше у женщин с аденомиозом [84], что частично может объяснить более высокую частоту репродуктивной недостаточности, наблюдаемую в этой группе женщин.Хотя недавние данные свидетельствуют о том, что рутинное использование атозибана не улучшает исход [85], возможно, что использование атозибана в выбранной группе женщин с аберрантными сокращениями матки во время переноса эмбриона может улучшить исход. В идеале женщины с аденомиозом должны быть обследованы на предмет аномальных сокращений матки во время ЭТ; если результаты не соответствуют норме, следует обсудить терапию атозибаном; в качестве альтернативы можно рассмотреть возможность эмпирической терапии атозибаном у женщин с аденомиозом и рецидивирующей неудачей имплантации.

7.2.8. Рецидивирующая неудача имплантации

Рецидивирующая неудача имплантации диагностируется, когда не удается достичь клинической беременности после переноса не менее четырех эмбрионов хорошего качества в течение как минимум трех свежих или замороженных циклов у женщины в возрасте до 40 лет [86] . Известно, что аденомиоз связан с рецидивирующей неудачей имплантации [24]. Женщинам с рецидивирующей неудачей имплантации следует предложить 3D-сканирование или МРТ, чтобы установить, есть ли аденомиоз; если присутствует аденомиоз, для улучшения результата следует применить описанные выше стратегии лечения.

7.2.9. Консервативная хирургия с сохранением матки

Хирургия редко требуется женщинам до лечения ЭКО, показанием является (1) четко выраженная аденомиома более 5 см и (2) повторный выкидыш или повторная неудачная имплантация после ЭКО. Ретроспективное когортное исследование, проведенное Kishi et al. [87] с участием 102 женщин показали, что лапароскопическая аденомиомэктомия была полезна для женщин, у которых не было успеха в лечении ЭКО, если им было меньше 39 лет, но не для пациентов в возрасте 40 лет и старше.У пожилых пациентов в возрасте 40 лет и старше польза от операции по сохранению матки не наблюдается. Grimbizis et al. [88] проанализировали текущую литературу и описали три основные категории хирургического лечения с сохранением матки, включая полное удаление путем аденомиомэктомии; цистэктомия или циторедуктивная хирургия частичного иссечения; и неэксцизионные методы, включая перевязку маточной артерии, электрокоагуляцию миометрия, резекцию и абляцию. В обзоре сделан вывод, что щадящее лечение аденомиоза с сохранением матки представляется возможным и эффективным.После полного удаления уменьшение дисменореи, контроль меноррагии и частота наступления беременности составили 82,0%, 68,8% и 60,5% соответственно. После частичного иссечения скорость уменьшения дисменореи была аналогичной и составила 81,8%, хотя контроль меноррагии и частота наступления беременности были немного снижены до 50,0% и 46,9% соответственно.

7.3. Гистероскопическая хирургия

Точно так же, как теперь стало возможным удалить интрамуральную миому с помощью усовершенствованных гистероскопических методов, в некоторых случаях также возможна гистероскопическая аденомиомэктомия, особенно когда аденомиома <5 см или когда она выступает в полость матки.Однако гистероскопическая аденомиомэктомия всегда должна выполняться под контролем УЗИ. Минимальный запас прочности в 5 мм между серозной оболочкой и аденомиомой считается необходимым, чтобы избежать риска перфорации матки, хотя запас безопасности иногда может увеличиваться после удаления части поражения, а последующие сокращения матки помогают продвинуть аденомиому еще дальше в направлении полость. Предварительная обработка 3-месячным курсом агониста ГнРГ может помочь уменьшить васкуляризацию и кровотечение во время операции.Иногда это также может помочь подтолкнуть аденомиому к полости матки из-за уменьшения объема матки.

Перед началом процедуры необходимо четко определить местоположение аденомиомы. Использование более низкого давления перфузии, скажем, 40 мм рт. Ст. Вместо обычных 90–100 мм рт. Вазопрессин, сильнодействующее сосудосуживающее средство, можно вводить в матку с помощью иглы для извлечения яйцеклеток [89], чтобы вызвать сокращение матки и уменьшить кровотечение.После этого эндометрий и миометрий, покрывающий аденомиому, могут быть рассечены с помощью режущей петли или иглы или рассечены с помощью ножниц, после чего аденомиома удаляется с помощью режущей петли или пары захватывающих щипцов в сочетании с скручивающими действиями. отделяя его от подлежащего миометрия. Последний шаг может быть достигнут с использованием эндооперационной системы гистероскопии (HEOS) [90], которая позволяет использовать как механические, так и электрохирургические инструменты.Полное удаление аденомиомы может оказаться затруднительным. Время от времени может потребоваться повторная хирургическая процедура.

Кистозная аденомиома — это особая категория аденомиомы. На рисунках 1 (a) и 1 (b) показано изображение кистозной аденомиомы на УЗИ и МРТ. В начале гистероскопической операции аденомиома, казалось, не выпирала в полость (Рисунок 2 (а)), но после снижения перфузионного давления кистозная аденомиома была видна, выпирая в полость (Рисунок 2 (b)), что позволяет определить точное местоположение поражения.В этом конкретном случае над аденомиомой был сделан продольный разрез, в результате чего из кистозной аденомиомы было удалено большое количество сгустков крови. В этом случае от первоначальных попыток отделить кистозную аденомиому от миометрия (рис. 2 (c)) пришлось отказаться, потому что поражение было слишком плотно прилегающим к миометрию, без четко определенной плоскости деления, в отличие от ситуации. миомы. Следовательно, стенка кисты, включая желто-коричневые отложения, представляющие эктопические эндометриоидные отложения (рис. 2 (d)), была удалена под ультразвуковым контролем с использованием диатермии с роликовым шариком.

8. Заключение

В настоящее время доступно множество методов лечения аденомиоза. План ведения должен быть индивидуальным, в зависимости от имеющихся симптомов и желания добиться успешной беременности. Недавние разработки различных нехирургических и хирургических методов значительно улучшили перспективы успешного лечения у женщин, желающих снова зачать ребенка.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Вклад авторов

Цзинь-Цзяо Ли и Жаклин П. В. Чунг внесли равный вклад в рукопись.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами Китайского национального фонда естественных наук (№ 81270680, № 81571412) и Пекинского муниципального управления больничной клинической медицины, разработка специальной финансовой поддержки (ZYLX201406).

Лечение аденомиоза — эндоваскулярное лечение сегодня

Аденомиоз определяется как эктопическая ткань эндометрия в мускулатуре матки. ¹ Это сложное состояние, поскольку оно часто совпадает по симптомам и обнаруживается в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями, включая эндометриоз и лейомиому матки (миому). ² Типичные клинические проявления аденомиоза возникают у женщин в возрасте от 40 до 50 лет и включают аномальное маточное кровотечение и дисменорею (65% пациентов). ¹ Точный патогенез полностью не определен, но считается, что это результат прямого инвагинации эндометрия в миометрий. ³ Роль интервенциониста — предложить эмболизацию маточной артерии (ЭАЭ), которая дает некоторые преимущества по сравнению с традиционными медикаментозными и хирургическими методами лечения аденомиоза.

ИЗОБРАЖЕНИЕ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ

Трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) и МРТ часто используются для неинвазивной диагностики аденомиоза. ⁴ Так же, как клиническая симптоматика может перекрываться с другими состояниями органов малого таза, визуализация также имеет ограничения, поскольку не существует стандартных диагностических критериев аденомиоза, и многие поражения матки могут сосуществовать на визуализации. ^1,5

Классические находки аденомиоза на УЗИ включают неоднородную эхотекстуру миометрия, асимметричное утолщение стенки миометрия, кисты миометрия, субэндометриальные эхогенные линейные полосы и плохое определение соединения эндометрия с миометрием. ⁶ При ТВУЗИ обнаружение аденомиоза часто зависит от наблюдателя и может быть затруднено для менее опытного клинициста. ⁷ Было высказано предположение, что использование соногистерографии позволяет провести важное различие между поражениями миометрия и эндометрия из-за дополнительного преимущества растянутой полости эндометрия, что приводит к повышению диагностической точности. ⁶

Рис. 1. Т2-взвешенная МРТ с преэмболизацией, показывающая диффузно утолщенную соединительную зону с несколькими высокосигнальными очагами, соответствующими диффузному аденомиозу. Также видны мелкие рассеянные миомы.

Тогда возникает вопрос, какая польза от выполнения МРТ, если таковая имеется? Типичные признаки аденомиоза на МРТ включают утолщение соединительной зоны, превышающее 12 мм, и очаги высокой интенсивности сигнала на T2 / T1-взвешенных изображениях, аналогично случаю, показанному на рисунке 1. ⁴ Во многих исследованиях оценивалась диагностическая точность методов ТВУЗИ и МРТ при аденомиозе. TVUS имеет чувствительность примерно 72% и специфичность 81% против 77% и 89% для МРТ, соответственно. ⁸ Кроме того, МРТ может предоставить более подробную информацию о степени заболевания и дополнительных поражениях матки, а также информацию о менее распространенных проявлениях аденомиоза, когда присутствует очаговое заболевание в форме аденомиомы, а не более типичное диффузное находки при аденомиозе.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение симптоматического аденомиоза может включать медикаментозное лечение, гистерэктомию, консервативную операцию или ЭМА. ⁹ Традиционное лечение с помощью гистерэктомии позволяет поставить точный диагноз и назначить лечение; тем не менее, лекарства, консервативная хирургия и ЭМА — менее инвазивные методы, позволяющие сохранить матку и возможную фертильность. ¹⁰

Медикаментозное лечение с использованием подавляющих гормональных препаратов, таких как постоянное использование оральных контрацептивов, высоких доз прогестинов, селективных модуляторов рецепторов эстрогена / прогестерона, внутриматочной спирали левоноргестрела, ингибиторов ароматазы, даназола и агонистов рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона, может улучшить симптомы временно вызывая регресс аденомиоза. ¹¹ К сожалению, многие из этих медицинских вариантов не обеспечивают устойчивого улучшения и ограничены своими побочными эффектами, подобными менопаузе, а также временным блокированием способности к зачатию. ¹

Для женщин репродуктивного возраста и женщин с очаговой аденомиомой консервативные хирургические подходы могут быть лучшим вариантом. Недавний систематический обзор эксцизионных и неэксцизионных хирургических подходов, включая аденомиомэктомию с уменьшением миометрия или без, абляцию или резекцию эндомиометрия, электрокоагуляцию аденомиомы и иссечение миометрия, показал, что более 75% женщин испытали облегчение симптомов с помощью этих консервативных хирургических методов лечения. ¹⁰ Однако частота рецидивов варьировала от 9% до 32%, в зависимости от метода.

Хотя гистерэктомия является золотым стандартом диагностики и лечения аденомиоза, она предназначена для женщин, закончивших деторождение. ¹ Вагинальные, лапароскопические и абдоминальные гистерэктомии различаются по времени восстановления и послеоперационной заболеваемости. Хотя гистерэктомия известна как окончательное лечение аденомиоза, интересно, что тазовая боль не обязательно устраняется у пациентов, перенесших гистерэктомию.Stovall et al. Обнаружили, что, несмотря на гистологическое подтверждение патологии матки у пациентов с хронической тазовой болью, почти у четверти пациентов после гистерэктомии сохранялась тазовая боль. ¹²

Учитывая ограничения вышеупомянутых методов, несколько исследований изучали использование ЭМА при аденомиозе и показали многообещающие результаты. В целом, недостаточно данных рандомизированных исследований для поддержки одного лечения по сравнению с другим, и при оценке следует учитывать несколько факторов, в том числе возраст, тяжесть симптомов, стремление к будущей фертильности и сопутствующие заболевания. ¹

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТЧНОЙ АРТЕРИИ

Предварительная оценка

При выборе ЭМА для лечения аденомиоза все пациенты в нашем учреждении проходят предпроцедурную консультацию, которая позволяет изучить симптоматику, провести физикальный осмотр и визуализацию. Первый вопрос, на который будет дан ответ в этой обстановке: «Объясняют ли эти визуализационные данные об аденомиозе симптомы пациента?» Если у пациентки наблюдается дисфункциональное маточное кровотечение, такое как кровотечение между циклами, гинеколог иногда рекомендует выполнить биопсию эндометрия, прежде чем рассматривать эмболизацию, в соответствии с рекомендациями Американского колледжа акушеров и гинекологов.

Каждого пациента спросят об их стремлении к будущей фертильности, и при необходимости будет представлен краткий обзор вышеупомянутых альтернативных вариантов. При описании процедуры используются упрощенные изображения таза и установки катетера. Также рассматриваются результаты процедуры и возможные риски. Активная нелеченая инфекция, беременность и подозрение на гинекологическое злокачественное новообразование считаются абсолютными противопоказаниями к ЭМА, тогда как контрастная аллергия, коагулопатия, желание будущей фертильности и почечная недостаточность являются относительными противопоказаниями. ¹³ Дополнительные риски, обсуждаемые с пациентом, включают наступление менопаузы, повреждение артерии в месте прокола, образование сгустка и, в случае сопутствующей миомы, пропущенную злокачественную опухоль (лейомиосаркому) и отхождение миомы.

Результаты лабораторных анализов, включая общий анализ крови на количество тромбоцитов, базовую метаболическую панель для калия и креатинина и международное нормализованное соотношение, рассматриваются или назначаются анализы, если они недоступны. Затем пациентов оценивают на предмет их способности пройти процедуру с использованием умеренной седации.

Процедура

Тест на беременность проводится в день процедуры всем женщинам детородного возраста. Пациенты воздерживаются от еды и питья за 6 часов до ЭМА, процедура проводится под умеренным седативным действием фентанилом и мидазоламом. Катетер Фолея вводится в мочевой пузырь до начала процедуры.

Рис. 2. Цифровая вычитающая ангиограмма с микрокатетерами в двусторонних маточных артериях, показывающая асимметричное наполнение матки.

Рис. 3. Цифровая вычитающая ангиограмма правой яичниковой артерии, показывающая кровоснабжение правого дна.

В зависимости от предпочтений интервенциониста получают односторонний общий бедренный доступ, двусторонний общий бедренный доступ (рис. 2) или левый трансрадиальный доступ. Больному проведено профилактическое лечение кеторолаком и противорвотным средством. Внутреннюю подвздошную артерию катетеризируют катетером от 4 до 5 F. Для катетеризации и эмболии маточных артерий используется катетер 4–5 F или микрокатетер с высокой пропускной способностью.Следует обратить внимание на начало эмболизации дистальнее начала шейно-влагалищных ветвей маточной артерии, если она визуализирована.

Эмболический агент, который мы используем для эмболизации, представляет собой микросферы Embosphere (Merit Medical Systems, Inc.) диаметром 300–500 мкм, хотя также можно использовать другие эмболические вещества, такие как поливиниловый спирт в виде частиц и микросферы Embozene (Boston Scientific Corporation). После введения двух флаконов микросфер Embosphere размер микросфер может быть увеличен в диаметре по усмотрению оператора.Рекомендуемой конечной точкой для эмболизации является состояние, близкое к застою, что определяется визуализацией контраста в поперечном сегменте маточной артерии в течение времени, эквивалентного пяти ударам сердца. Затем в маточную артерию вводят лидокаин без консервантов (50 мг). Недавнее проспективное рандомизированное исследование показало уменьшение боли после процедуры через 4 часа при использовании внутриартериального лидокаина. ¹⁴

Аортография может выполняться пациентам, которые ранее перенесли операцию на органах малого таза, пациентам с подозрением на яичниковую артерию или другой коллатераль (рис. 3) или пациентам с внешней МРТ, которая была выполнена без компонента МРА.По завершении процедуры все катетеры удаляются, и гемостаз достигается с помощью ручного сжатия или с помощью устройства для закрытия артерии по усмотрению оператора.

Постпроцедурное управление

Эмболизация аденомиоза часто ассоциируется с большей болью, чем обычно испытывают пациенты, перенесшие эмболизацию только по поводу миомы, и важно иметь протокол управления болью. Пациентам сразу же после процедуры выдается управляемый пациентом обезболивающий насос.Кеторолак внутривенно вводят через определенные промежутки времени для устранения постэмболизационного воспаления, и пациенты поступают на 23-часовое наблюдение. В последнее время появились сторонники планирования выписки в тот же день, особенно для тех, кто проходит процедуру с использованием доступа лучевой артерии или устройства для закрытия артерии. По мнению авторов, в первую ночь после ЭМА при аденомиозе обычно требуется значительный контроль боли и тошноты, и наиболее безопасно это делается в условиях стационара.Необходимы дальнейшие исследования для оценки новых методов контроля боли в сочетании с поддержанием успешных результатов ЭМА.

Рисунок 4. Постэмболизационная Т2-взвешенная МРТ, показывающая уменьшение общего размера матки и уменьшение выраженности диффузного аденомиоза, как показано на Рисунке 1.

Наутро после процедуры контролируемая пациентом анальгезия прекращается и проводится испытание пероральных анальгетиков перед тем, как пациент будет выписан домой на запланированном приеме ибупрофена с пероральным наркотиком для снятия резкой боли, если это необходимо.Затем пациенты получают телефонный звонок примерно через 48 часов после выписки и назначают трехмесячное клиническое наблюдение. МРТ через 3 месяца проверяется во время визита в клинику на предмет степени инфаркта, уменьшения размера матки и любых осложняющих факторов (рис. 4).

Результаты

Предыдущие тематические исследования показали благоприятные краткосрочные результаты облегчения симптомов аденомиоза после ЭМА; однако частота рецидивов выше, чем при лечении миомы. ¹⁵ Popovic et al. Выявили, что 83,8% пациентов с чистым аденомиозом испытали облегчение симптомов при среднем периоде наблюдения 9,4 месяца, но только 64,9% пациентов испытали устойчивое улучшение после среднего периода наблюдения в 40,6 месяцев. ¹⁵ Общий объем матки уменьшился на 23–32% (в том числе при сочетании аденомиоза и миомы). Осложнения включали аменорею (20,9%) и возможную гистерэктомию (12,8%). Следует отметить, что все пациенты с аменореей были старше 45 лет.

Недавний обзор и метаанализ показали общее улучшение симптомов у 83,1% пациентов, перенесших ЭМА по поводу аденомиоза. ¹⁶ Улучшение симптомов было разделено на четыре группы: краткосрочный чистый аденомиоз (89,6%), краткосрочный аденомиоз с миомой (94,3%), длительный чистый аденомиоз (74,0%) и долгосрочный комбинированный аденомиоз (84,5%). %), и были получены хорошие исходные результаты, но с меньшим устойчивым ответом. Процент уменьшения объема матки был выше и статистически значим в группе чистого аденомиоза через 3 месяца, но результаты были аналогичными между группами через 6 и 12 месяцев наблюдения.Аменорея была зарегистрирована у 6,3% всех пациентов, и все эти пациенты были старше 40 лет. Потребность в гистерэктомии варьировалась между группами в краткосрочной перспективе: 2,6% пациентов с чистым аденомиозом и только 1,4% пациентов с комбинированным аденомиозом подвергались гистерэктомии; однако в этих группах пациентов в долгосрочной перспективе не было значительных различий (7,2% против 7%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с аденомиозом часто испытывают аномальное маточное кровотечение и дисменорею.Доступен ряд вариантов лечения в зависимости от возраста пациента и сопутствующих заболеваний, типа аденомиоза, стремления к бесплодию в будущем и желания сохранить свою матку. ОАЭ представляют собой полезный вариант для тех, кто хочет избежать гистерэктомии и предпочитает малоинвазивную технику с коротким пребыванием в больнице. Симптоматология должна коррелировать с характерными результатами визуализации на ТВУЗИ или МРТ, при этом предпочтение отдается МРТ, поскольку она дает дополнительную информацию о частых сопутствующих заболеваниях органов малого таза.Обезболивание в период после процедуры является важным аспектом, который следует учитывать, и могут быть полезны дополнительные методы, такие как использование внутриартериального лидокаина. ОАЭ предлагают благоприятные краткосрочные результаты для пациентов с аденомиозом, но необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания, чтобы определить, является ли разрешение симптомов устойчивым, и изучить влияние на фертильность.