Трофическая язва мази лечение: Ируксол и другие мази, гели, кремы

Содержание

Ируксол и другие мази, гели, кремы

Мази, содержащие протеолитические ферменты, для лечения трофических язв: Ируксол

Мази с протеолитическими ферментами (Ируксол) применяются для очищения трофических язв от некротических тканей и фибрина. Основное действующее вещество мази Ируксол – коллагеназа. Учитывая высокий риск местных аллергических реакций в результате воздействия чужеродного белка (коллагеназы), этот препарат следует применять курсом не более 3-5 дней и отменять при первых признаках побочных реакций (зуд, жжение и боль в области раны).

Более эффективной альтернативой Ируксола являются раневые покрытия Протеокс-Т и Протеокс-ТМ. В их состав входит протеолитический фермент трипсин. Самое главное отличие этих средств от всех остальных ферментсодержащих средств для местного применения – в состав покрытий включены ферменты в микродозах, которые присоединяются к целлюлозе на уровне молекулы. Именно поэтому средства Протеокс-Т и Протеокс-ТМ абсолютно гипоаллергенны, не вызывают побочных эффектов, не поступают в системный кровоток, а значит не обладают цитотоксичностью.

На сегодняшний день Протеокс-Т и Протеокс-ТМ – это самые эффективные препараты для очищения гнойных и некротических ран и трофических язв из всех известных медицине средств.

Гепариновые мази и гели от трофических язв: Лиотон, Гепариновая мазь, Гепатромбин и др.

Мази и гели на основе гепарина – одна из самых широких групп средств для местного применения. Их основным различием является концентрация основного активного вещества – гепарина. Гель является наиболее эффективной формой, обеспечивающей проникновение гепарина в слои кожи.

Препарат	Количество гепарина в г.
Лиотон	1000 МЕ
Тромблесс	1000 МЕ
Тромбофоб	300 и 600 МЕ
Гепатромбин	300 и 500 МЕ
Венобене	300 МЕ
Гепароид Лечива	100 МЕ
Гепариновая мазь	100 МЕ

Гепариновые мази и гели используют для профилактики и лечения тромбофлебита подкожных вен, быстрого уменьшения таких симптомов венозной недостаточности как чувство жара, повышенной утомляемости и тяжести в икроножным мышцах, а также с целью резорбции (рассасывания) поверхностных гематом после хирургического или флебосклерозирующего лечения.

Применение этих препаратов с целью профилактики и лечения тромбоза глубоких вен лишено смысла.

Эффект от использования гепариновых мазей – дозозависимый (то есть, чем выше доза гепарина, тем более выраженным будет лечебный эффект). Именно поэтому целесообразно использовать мази и гели с высокой концентрацией гепарина. Препарат следует втирать в зону пораженной вены в течение 1-3 минут. Затем через 15-20 минут необходимо надеть медицинский компрессионный чулок или гольф.

Мази и гели от трофических язв на основе веноактивных препаратов (флебопротекторов): Венорутон, Троксевазин, Гинкор, Венитан и др.

Данные средства могут влиять только на внутрикожные и подкожные сосуды: они оказывают вено- и капилляропротекттивное действие.

Препарат	Основное действующее вещество	Терапевтический эффект
Венитан	Эсцин	Анестезирующий, капилляропротективный и отвлекающий
Венорутон	Рутозиды	Венопротективный, противовоспалительный
Гинкор-гель	Экстракт гинкго двудольного и троксерутин	Венопротективный, антиоксидантный
Мисвенгал	Экстракты лекарственных растений, биофлавоноиды	Вено- и капилляропротективный, антисептический, репаративный
Цикло-3 крем	Экстракт иглицы, экстракт донника лекарственного	Вено- и капилляропротективный
Мадекассол	Centella asiatica	Венопротекторный, стимулятор синтеза и созревания соединительной ткани
Троксевазин	Рутозиды	Венопротективный, противовоспалительный

Мази и гели от трофических язв на основе НПВС

Мази и гели на основе НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) как правило используют для лечения острого тромбофлебита подкожных вен, а также асептического воспаления подкожно-жировой клетчатки (острый индуративный целлюлит), развивающегося при трофических нарушениях кожи или после хирургического вмешательства. Кроме того, средства для местного применения на основе НПВС быстро купируют болевой и судорожный синдром при тяжелых формах хронической венозной недостаточности.

НПВС-содержащие мази и гели наносят на пораженный участок кожи 3-4 раза в сутки.

Самые часто применяемые мази и гели от трофических язв на основе НПВС

Препарат	Активное действующее вещество
Финалгель	Пироксикам
Кетонал Фастум гель	Кетопрофен
Вольтарен Эмульгель Диклобене Диклоран Диклофенак Диклофенак-Акри Ортофена-мазь	Диклофенак
Индометацин Индометацин-Акри	Индометацин
Бутадион Долгит крем	Ибупрофен, Фенилбутазон

Местные глюкокортикоиды для лечения ХВН

Местные глюкокортикостероиды (кортикостероиды) используют при лечении хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими нарушениями кожи (трофические язвы), экземой и дерматитом. Кортикостероиды подавляют разнообразные воспалительные и токсико-аллергические реакции в мягких тканях, возникающиз при тяжелых формах хронической венозной недостаточности.

Обычно кортикостероиды применяют в виде мазей. Основными показаниями к их использованию являются трофические нарушения кожи (трофические язвы), которые сопровождаются острым индуративным целлюлитом, венозной экземой, контактным дерматитом и др.

Местные кортикостероиды наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1-2 раза в сутки. Следует учитывать, что кожа быстро «привыкает» к глюкокортикоидам, поэтому стоит постоянно менять препараты. Длительнное использование фторсодержащих препаратов может привести к атрофии кожи.

Самые часто используемые кортикостероидные мази и гели

Препарат	Действующее вещество	Показания
Акортин	Гидрокортизон	Легкие формы венозной экземы
Гидрокортизон	Гидрокортизон	Легкие формы венозной экземы
Преднизолон	Преднизолон	Легкие формы венозной экземы
Преднизолоновая мазь	Преднизолон	Легкие формы венозной экземы
Адвантан	Метилпреднизолона ацетонид	Венозная экзема, контактный и лекарственный дерматит
Белодерм	Бетаметазон	Тяжелые проявления венозной экземы, переульцерозный и контактный дерматит
Целестодерм	Бетаметазон	Тяжелые проявления венозной экземы, переульцерозный и контактный дерматит
Полькортолон	Триамцинолон	Венозная экзема, индуративный целлюлит
Триамцинолон	Триамцинолон	Венозная экзема, индуративный целлюлит
Фторокорт	Триамцинолон	Венозная экзема, индуративный целлюлит
Локакартен	Флуметазон	Венозная экзема, гемосидероз, дерматит
Лоринден	Флуметазон	Венозная экзема, гемосидероз, дерматит
Лоринден А	Флуметазон	Венозная экзема, гемосидероз, дерматит
Лоринден С	Флуметазон	Венозная экзема, гемосидероз, дерматит
Синалар	Флуционолона ацетонид	Переульцерозный дерматит, гиперкератоз, гемосидероз
Синафлан	Флуционолона ацетонид	Переульцерозный дерматит, гиперкератоз, гемосидероз
Флуцинар	Флуционолона ацетонид	Переульцерозный дерматит, гиперкератоз, гемосидероз
Элоком	Мометазон фуроат	Тяжелый переульцерозный дерматит, индуративный целлюлит

Гели на основе блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов для лечения трофической язвы

Фенистил (гель на основе блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов) оказывает противоаллергическое и противозудное действие, уменьшает проницаемость капилляров. Фенистил используется при лечении венозной экземы. Препарат наносят на пораженные участки кожи 2-4 раза в сутки.

Мази на основе ионизированного серебра для лечения трофических язв (Аргосульфан, Дермазин)

Основные представители данной группы препаратов – Агросульфан и Дермазин. Ионы серебра оказывают антибактериальное действие, а также стимулируют грануляцию и эпителизацию трофических язв. В связи с этим данные препараты могут быть использованы на всех этапах раневого процесса. При венозных трофических язвах рекомендуется применение этих мазей под повязки с обязательным применением эластической компрессии. Основной недостаток данных средств – они быстро вымываются из раны экссудатом и впитываются в повязку. Поэтому более эффективной формой применения серебросодержащих средств являются губчатые повязки с серебром Биатен (Biatain), которые могут находиться на ране до 7 суток, не теряя своей активности. Кроме того, повязки Биатен (Baitain) идеально подходят для использования вместе с компрессионной терапией, так как обладают способностью впитывать очень большое количество раневого экссудата.

Мази на основе антибактериальных препаратов для лечения трофических язв (Левомеколь, Диоксиколь, Левосин)

Данные мази используюся в качестве местных антибиотиков. Их наносят на саму язву и окружающие ее ткани, после чего накладывают повязку. Следует учитывать, что активные компоненты в данных мазях очень быстро дезактивируются в условиях кислой среды раны, поэтому требуют чрезвычайно частых перевязок (каждые 2-3 часа). При венозных язвах также не следует использовать мази с неомицином (Банеоцин, Трофодермин и др.) из-за высокого риска развития местных аллергических реакций.

Мази на основе депротеинизированных дериватов крови телят (Актовегин, Солкосерил)

Механизм действия Актовегина и Солкосерила заключается в неспецифическом стимулировании регенеративных процессов. В то же время у пациентов с трофической язвой эти препараты вызывают быструю аллергическую реакцию. В связи с этим, их использование у больных с ХВН следует проводить с большой осторожностью и при первых признаках развития побочных реакций (зуд, жжение) отменять.

Как видно, видите, кроме Ируксола, существует много альтернативных мазей от трофических язв.

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
Курение ухудшает кровообращение.
Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.

Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

Покраснения в области лодыжки.
Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.

Для этого:

Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
Питание должно быть здоровым.
Постарайтесь снизить излишний вес.
Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.

Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

уменьшает давление на ткани
уменьшает воспаление
способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.

Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.

В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.

Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.

В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.

В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.

Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.

С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.

Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.

Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.

При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.

В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.

Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).

При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
Вымойте руки.
Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.

Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.

Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.

Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.

Обратитесь к врачу, если:

Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
На краях язвы возникли так называемые «карманы».
Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото 25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.

Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

Лечение трофических язв — новое эффективное средство от НПФ «ЛитА-Цвет»

Трофическая язва является осложнением, которое возникает на фоне некоторых заболеваний, в том числе сахарного диабета. Такие язвы могут образовываться в разных частях тела. В случае с диабетом они развиваются преимущественно на коже стоп.

Почему это происходит?

Нарушение кровоснабжения, возникающее при заболевании, приводит к недостатку питательных веществ и кислорода, расстройству микроциркуляции и метаболическим нарушениям в тканях. Кожа стопы становится сухой, бледнеет или приобретает коричневые пигментные пятна, роговой слой утолщается, сами стопы и ногти деформируются, нарушается или полностью исчезает чувствительность в этой области тела.

Тем не менее, некоторые современные средства для лечения трофических язв позволяют эффективно бороться даже с такой серьезной проблемой. Российская компания НПФ «ЛитА-Цвет» разработала ранозаживляющие препараты, продемонстрировавшие высокую эффективность действия.

Средства от трофических язв

При образовании трофических язв в местном лечении доказали свою результативность ранозаживляющие препараты «ЛитА-Цвет», благодаря комбинированному составу. Один из компонентов – уникальная разработка компании, биопротектор «Эксолин». Обогащенный уроновыми кислотами и аминокислотами, данный биорегулятор способен форсировать рост и созревание здоровых клеток тканей, окружающих трофическую язву. Другой компонент препарата – антибиотик гентамицин, который растворяется в гидроле и пропитывает повязку и рану. Он позволяет обеспечить стойкую противомикробную защиту и не допускает дополнительного инфицирования.

Высокоэффективные средства для заживления трофических язв были названы в честь компании – «ЛитА-Цвет – 1» и «ЛитА-Цвет – 2», соответственно, салфетки и гель.

Ранозаживляющие салфетки представляют собой стерильный перевязочный материал в виде трехслойной медицинской марли, которая пропитана составом с двумя лечебными компонентами, описанными выше. Средство обладает антимикробным и биостимулирующим действием, не прилипает к ране, позволяя легко снять салфетку при перевязке.
Гель для заживления трофических язв («ЛитА-Цвет – 2») оказывает те же действия и создает условия, благодаря которым рана быстро и успешно заживает.

Вы также можете оценить следующие материалы

«Сахарная гангрена» — развитие и возможные методы профилактики

Диабетическая язва стопы — эффективные профилактические методы

Каким образом гангрена нижних конечностей может быть предотвращена?

Собственная мазь для заживления язв от «ЛитА-Цвет»

Трофические язвы

Венозные и артериальные трофические язвы нижних конечностей

Трофические язвы обычно связаны с повреждением кожи в области голени, чуть выше лодыжки. Они встречаются у 1 человека из 1000 в Европе, чаще — у пожилых людей (20 человек из 1000), чей возраст ближе к 80 годам.

В 80 % случаев трофические язвы развиваются в связи с венозной недостаточностью, тогда как на заболевания артериальной или смешанной этиологии приходится лишь 20 %. Если не обеспечивать правильный уход за язвой, она может прогрессировать в хроническую рану, требующую более длительного лечения (от 6 месяцев и более) и характеризующуюся высокой частотой рецидива.

Что такое трофические венозные язвы нижних конечностей?

Трофические язвы нижних конечностей венозной этиологии развиваются из-за плохой работы клапанов в крупных венах, вызванной их повреждением. Они могут протекать как безболезненно, так и с значительными болевыми ощущениями. Для данного заболевания также характерен высокий риск инфицирования. Довольно часто трофические язвы окружены зоной воспаления (дерматитом).

Здоровые и хорошо функционирующие клапаны обеспечивают:

отсутствие застойных явлений;
одностороннюю циркуляцию;
нормальное давление крови.

При поврежденных клапанах:

кровь накапливается в голенях;
кровяное давление повышено.

Это означает, что кровеносные сосуды, по которым кровь возвращается к сердцу, функционируют неэффективно. Кровь скапливается в периферических сосудах и давление в венах голени увеличивается, создавая условия для выхода жидкости из венозных сосудов в окружающие их ткани. Это приводит к отеку, утолщению, повреждению кожи и, как следствие,— к образованию язвы.

Факторы риска

Наиболее подвержены риску развития трофических язв те пациенты, которые уже страдали от этого заболевания. Другими факторами риска являются:

варикозные вены;
тромбоз глубоких вен в пораженной ноге;
флебит в пораженной ноге;
предшествующие перелом, травма или операция;
наследственность;
симптомы венозной недостаточности: боль в ногах, тяжелые ноги, боль, зуд, отек, разрушение кожи, пигментация и экзема.

Профилактика

Существует несколько простых мер, которые могут помочь снизить риск развития трофических язв венозной этиологии. Например, ношение компрессионного трикотажа (чулка), снижение избыточного веса, правильный уход за кожей, занятия спортом, отказ от вредных превычек (курение, алкоголь).

Компрессионный трикотаж

Компрессионные чулки специально разработаны для оказания дозированного давления на нижние конечности, улучшающие циркуляцию крови. Они, как правило, плотно прилегают к голени и, по мере удаления от нее, становятся более свободными. Это способствует стимуляции кровотока по направлению от нижних конечностей к сердцу. Для максимальной эффективности их нужно носить постоянно (за исключением тех случаев, когда пациент находится в постели). Компрессионные чулки подбираются индивидуально. Дополнительно существуют различные аксессуары для удобства их надевания.

Сброс избыточного веса

Сброс лишнего веса может помочь предотвратить образование трофических язв нижних конечностей, так как избыточный вес способствует увеличению давления в кровеносных сосудах. Ожирение значительно повышает риск развития трофических язв, по сравнению с людьми с нормальным весом. Сочетание сбалансированной диеты и регулярной, умеренной физической нагрузки может помочь сбросить лишний вес. Необходимо как можно чаще совершать прогулки и избегать длительного нахождения в статичном положении (сидя или стоя), а также поднимать ноги, когда для этого есть возможность.

Рассмотрение основных проблем

Венозная болезнь, приявляющаяся варикозно расширенными венами нижних конечностей, это одна из основных причин возникновения трофических язв. Их можно лечить различными способами, которые, в основном, связаны с воздействием на поврежденные вены. Например, с помощью лазера, инъекций, закрывающих просвет сосуда, или их катетеризации. Иногда может потребоваться традиционное хирургическое вмешательство с целью восстановления поврежденных кровеносных сосудов или их полного удаления.

Лечение венозных язв нижних конечностей

Домашний уход за трофических язвами включает обработку антисептическими растворами или специальными медицинскими средствами и систематическую перевязку. Очень важно, чтобы пациент и его семья были информированы о том, что лечение будет успешным только в случае, если компрессионные повязки носят в соответствии с указаниями врача, так как эффективность заживления язвы значительно возрастает при сохранении компрессии. Поднятие ног и другие профилактические меры также способствуют ускорению репарации раны и снижают риск рецидива.

Что такое артериальные язвы нижних конечностей?

Артериальные язвы нижних конечностей связаны с недостаточным артериальным кровотоком. Прямой причиной его снижения является артериосклероз стенки сосуда и образование атеросклеротической бляшки, которая приводит к окклюзии артерии. Периферические сосудистые заболевания, связанные с артериальной недостаточностью, могут привести к ишемии тканей. В случае прогрессирования данного состояния кожа в области нижних конечностей становится тонкой, теряет волосы, атрофируется подкожная жировая клетчатка и мышцы, ногти утолщаются. Ноги становятся бледными и прохладными, болевые ощущения усиливается при нагрузках, а исследование пульсации сосудов с помощью пальпации затруднительно.

Лечение трофических язв нижних конечностей артериальной этиологии требует многопрофильного подхода. Необходимо обеспечить достаточный кровоток к тканям, что зачастую трубет хирургического вмешательства. Пациенту следует поддерживать здоровый образ жизни с целью улучшения перфузии тканей.

Факторы риска

Ишемическая болезнь сердца
Перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака
Сахарный диабет
Атеросклероз периферических артерий, включая синдром Шарко
Ожирение и малоподвижность

Профилактика

Изменение образа жизни будет способствовать улучшению периферического кровообращения и поможет снизить риск развития трофических язв нижних конечностей артериальной этиологии.

Отказ от курения

Курение сильно уменьшает перфузию тканей и способствует развитию трофических язв. С целью профилактики данного заболевания пациенту рекомендуется бросить курить.

Сбалансированная диета и снижение веса

Важно следить за диетой с целью снижения уровеня холестерина в крови. Следует как можно больше заниматься спортом: это поможет улучшить кровообращение в ногах. Если во время тренировки ощущается некоторая боль в области нижних конечностей, это нормально. Усиление болей может быть признаком сужения просвета артериальных сосудов в следствие их атеросклероза. Необходимо обратиться к врачу.

Забота о ногах

Необходимо носить подходящую обувь.
Ноги должны находиться в тепле и не подвергаться травмированию.
Рукомендуется ежедневный осмотр ног на предмет изменения цвета или развития язв.
Кожа должна быть хорошо увлажнена, что предотвращает повреждение кожи и последующее развитие язвы.

Ацербин – новые возможности в лечении трофических язв венозного генеза | Богданец Л.И., Кириенко А.И., Журавлева О.В.

Трофические язвы – частое осложнение варикозной и посттромботической болезней нижних конечностей. Язвы венозной природы занимают лидирующее место (свыше 70%) среди различных причин язвенного поражения голеней , а их лечение представляет значительные трудности [3]. В общепринятом комплексе лечебных мероприятий, включающем обязательную эластическую компрессию, соблюдение лечебно–охранительного режима, применение системной фармакотерапии, физиотерапевтических процедур, хирургической коррекции нарушенного венозного оттока, особую роль играет местное лечение . Его основной задачей является тщательная санация или полное заживление язвы . С этой целью применяют различные местные фармакологические лекарственные средства, современные раневые покрытия или готовые повязки с лечебными свойствами, соответствующими стадии раневого процесса. Наиболее распространенным и доступным по своей простоте и экономическим затратам методом, несмотря на присущие ему недостатки, служит лечение трофических язв под повязкой с предварительным нанесением на нее того или иного лекарственного средства. За последние полвека число препаратов для местного лечения существенно увеличилось, но сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2–3 месяцев, у ряда больных они не заживают годами, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60–70% [6]. Недостаточная эффективность применяемых в настоящее время лекарственных средств и методов лечения трофических язв обусловлена, с одной стороны, невозможностью в ряде случаев по объективным причинам устранить патологический вено–венозный рефлюкс и флебогипертензию, как основные гемодинамические предпосылки возникновения язв. С другой – следствием неадекватного примененния препаратов: либо маловлияющих на течение раневого процесса (мазь Вишневского) или, наоборот, угнетающих его (гормональные мази). В ряде случаев – это результат хаотичного, шаблонного использования лекарственных средств без учета стадии раневого процесса. Распространенной ошибкой представляется длительное применениекакого–либо одного «очень эффективного» средства, пролонгирующего процессы регенерации на многие месяцы [2]. Кроме того, применение традиционных лекарственных средств с однонаправленным действием часто оказывается малоэффективным. Например, гипертонический раствор способствует оттоку экссудата, раствор диоксидина оказывает антимикробное действие, ферменты – некролитическое. Между тем отличительной особенностью венозных язв является полиморфность морфологических изменений, т.е. на язвенной поверхности одномоментно можно наблюдать явления воспаления, некроза, грануляции и элементы эпителизации. Это делает оправданным применение комбинированных препаратов, обладающих разнонаправленным действием на раневой процесс. Другими словами, залогом успеха в местном лечении венозных язв является дифференцированное использование средств, воздействующих на различные стороны патологического процесса. Так, для язв, в клинической картине которых превалируют признаки некроза и воспаления (I стадия раневого процесса), местные лекарственные средства должны обладать обезболивающим действием, удалять избыточный экссудат, способствовать очищению от гноя и некротических тканей при одновременном подавлении микрофлоры и стимуляции репаративных процессов. Во II–III стадиях раневого процесса (развитие грануляционной ткани и эпителизация) применяемые препараты должны защищать язвенную поверхность от вторичного инфицирования и стимулировать процессы репарации. Наряду с хорошо известными препаратами многоцелевого действия (мази на гидрофильной основе, аэрозоли, пены, гели) для лечения венозных язв в последнее время хорошо себя зарекомендовал комбинированный препарат Ацербин , производимый фармацевтитческой компанией «Монтавит» (Австрия). В странах Западной Европы он применяется с 1960 года в виде мази и раствора, в России зарегистрирован в виде раствора в 2002 году. Выпускается во флаконе объемом 80 мл с распыляющей насадкой, а также в пластиковой бутыли объемом 1000 мл. В настоящее время проходит регистрацию новая форма препарата – крем. Раствор Ацербина представляет собой бесцветнуюжидкость без запаха, содержит пропиленгликоль, бензойную, салициловую и яблочную кислоты на водной основе, которые и определяют его основные свойства. Прежде всего Ацербин является некролитическим препаратом, способствует очищению язвенной поверхности от некротических тканей и фибрина под действием салициловой кислоты. Бензойная кислота оказывает антибактериальное и фунгицидное действие, яблочная – способствует образованию грануляций и ускоряет эпителизацию [4,5,7]. Материалы и методы Нами была проведена клиническая апробация препарата Ацербин при амбулаторном лечении венозных язв у 40 больных в течение одного месяца. Целью иследования явилось изучение влияния Ацербина на очищение язвенной поверхности от гноя и некротических тканей, течение репаративных процессов, скорость заживления, определение эффективности и возможности его применения на разных стадиях раневого процесса. Возраст пациентов (2/3 из них – женщины) варьировал от 35 до 78 лет. Площадь язвенного дефекта у большинства пациентов колебалась от 2,5 до 14 см 2 и в среднем была равна 8,7 см 2 , при этом сроки существования язвы до начала лечения составили 3–4 месяца. У двух пациентов язвы были площадью 20,5 и 30 см 2 с длительностью язвенного анамнеза соответственно 1 и 3 года. При этом у 60% больных (24 человека) язвы носили рецидивирующий характер. Причиной возникновения трофических язв у подавляющего числа больных (29 человек) была длительно существующая, в среднем около 18 лет, варикозная болезнь нижних конечностей, продолжительность посттромботической болезни – около 9 лет. У 18 пациентов в клинической картине преобладали явления воспаления, имелись фибринозно–гнойный налет, обильная экссудация, в то же время наблюдались единичные участки бледных мелкозернистых грануляций. У 10–ти человек в прилегающей к язве зоне были выражены явления индуративного целлюлита, у 6 – экзематозного дерматита. Все пациенты этой группы отмечали выраженный в той или иной степени болевой синдром, для купирования которого 8 из них принимали анальгетики или НПВП. У 22 пациентов преобладали II–III стадии раневого процесса. На фоне грануляционной ткани, частично выполняющейязвенную поверхность, отмечались краевая или островковая эпителизация, на отдельных участках – налеты фибрина, умеренная экссудация. При этом у ряда больных также имелось поражение периульцерозных тканей: в виде целлюлита у 6 больных и дерматита у 8 пациентов. В качестве контрольной группы использовали результаты ранее проведенного стандартного местного лечения 62 больных [1] с помощью мазей метилурациловой, левосин, левомеколь, диоксиколь. Клиническую эффективность препарата оценивали на основании визуального контроля язвенной поверхности в процессе лечения, по изменению ее площади и глубины, сроков заживления, субъективным ощущениям пациентов. Методика лечения . Всем пациентам перед нанесением Ацербина проводился туалет язвенной поверхности и предлежащих к ней кожных покровов мыльным раствором 1–2 раза в неделю, растворами антисептиков (хлоргексидина или мирамистина) ежедневно. В случаях преобладания гнойно–воспалительных процессов и обильной экссудации перевязки проводили 2–3 раза в день. При этом Ацербин применяли в виде повязок из стерильных салфеток, пропитанных его раствором. Во II и III стадиях раневого процесса – 1 раз в день путем распыления препарата с помощью специальной насадки. После заполнения язвенного дефекта грануляционной тканью – 1 раз в 2 дня. Сверху накладывалась стерильная марлевая повязка. Во время исследования все пациенты применяли эластическую компрессию нижних конечностей в виде бинтования в I–II стадии раневого процесса или компрессионного трикотажа (3 класс) на стадии эпителизации. Кроме того, у 3 пациентов с индуративным целлюлитом возникла необходимость в назначении системной антибактериальной терапии и у 8 больных с экзематозным дерматитом – применения гормональных мазей и антигистаминных препаратов. Результаты и обсуждение В результате проведенного клинического исследования выявлено положительное влияние Ацербина на репаративные процессы у всех пациентов . Вместе с тем имелись отличительные особенности его применения в зависимости от стадии раневого процесса. Среди 18 пациентов с преобладающей картиной гнойно–воспалительных изменений в области язвы (I стадия раневого процесса) применение Ацербина в первые 2–3 дня несколько усиливало болевые ощущения в ране сразу после перевязки, но онихорошо купировались местным применением холода в течение 2 часов. В последующем во время перевязки у ряда пациентов отмечалось лишь небольшое жжение, которое проходило самостоятельно. Раневая поверхность быстро очищалась от фибрина и некротических тканей, которые размягчались, приобретали гелеобразную консистенциию, легко удаляемую при туалете язвенной поверхности. По мере очищения регрессировали процессы воспаления в ране. Об этом свидетельствовали уменьшение экссудации и изменение характера отделяемого (от мутного серозно–гнойного в прозрачное серозное), появление ярко–красных мелкозернистых грануляций, уменьшение признаков индуративного целлюлита без дополнительного лечения (за исключением 3 пациентов). Тенденция перехода во II–ю стадию раневого процесса намечалась с третьего дня лечения и в целом завершалась на 3–4 дня раньше, чем при стандартной терапии. Всего в этой группе за один месяц лечения язвы зажили у 4 больных, размер язвенного дефекта уменьшился вдвое у 3–х больных, на 1/3 – у 5. Площадь осталась прежней, но при этом язва стала поверхностной, заполнилась грануляционной тканью у 4 пациентов. В двух случаях пациенты нарушали регламент перевязок, нерегулярно посещали врача для контроля лечения, следствием чего явилось отсутствие клинически значимой динамики в течении раневого процесса (табл. 1). Применение Ацербина во II–III стадиях раневого процесса переносилось хорошо, возникающее у ряда больных кратковременное чувство жжения в ране быстро проходило самостоятельно. Под влиянием Ацербина отмечалось уменьшение отечности и гиперемии тканей в области язвы. На этом фоне образование ярких сочных грануляций одновременно сопровождалось выраженной краевой эпителизацией, наблюдаемой уже с 10–го дня лечения. С этого момента, после заполнения всей язвенной поверхности грануляционной тканью, частоту перевязок с Ацербином уменьшали, проводили не чаще одного раза в 2 дня. Это было обусловлено образованием стекловидных гипергрануляций у 4–х пациентов и «подсушивания» язвы у 5–ти больных, что негативно сказывалось на процессах регенерации. Полное заживление в этой группе произошлоу 12 пациентов, сокращение площади язвы вдвое – у 4–х, на 1/3 – у 3–х больных. Неизменным размер язвы оставался у 3–х пациентов с первоначальным размером язвы более 14 см 2 , но при этом к концу лечения у них были выражены краевая эпителизация, грануляции, частично или полностью заполняющие язвенный деффект, отсутствовали признаки воспаления. Следует отметить также, что у 8 пациентов с имеющимся к началу исследования экзематозным дерматитом, под влиянием Ацербина в первые пять дней лечения отмечалось усиление зуда, гиперемии. Назначение антигистаминных препаратов системно и гормональных мазей местно на область пораженной кожи вокруг язвы купировало проявления дерматита, и в последующем дало возможность продолжить лечение без отмены препарата. Среди пациентов с неосложненными язвами побочных явлений не наблюдали. В общей сложности через месяц лечения язвы зажили у 16 (40%) пациентов (рис. 1). Для сравнения: при стандартном местном лечении, проводимом в течение двух месяцев, удалось достичь заживления лишь у 21% больных. Кроме того, под влиянием Ацербина без дополнительной терапии удалось купировать явления острого индуративного целлюлита почти у 80% пациентов. При стандартном местном лечении в течение 2 месяцев это было возможным лишь в 14,6% случаев (рис. 2). Следует отметить удобство применения препарата благодаря специальной распыляющей насадке, что существенно сокращает время перевязки, способствует экономному его расходу (один флакон на месячный курс лечения). Заключение При выборе лекарственного средства для местного лечения венозной трофической язвы в повседневной практике предпочтение отдается относительно недорогим, доступным и эффективным препаратам, которые могут использоваться на различных стадиях раневого процесса. Проведенное клиническое исследование показало, что одним из таких средств является Ацербин, который эффективен при лечении венозных язв на любой стадии раневого процесса. Его применение в I стадии способствует сокращению сроков лечения и переходу в стадию грануляции на 3–4 дня раньше по сравнению со стандартным лечением. Во II–III стадии целесообразность его применения обусловлена ускорением образования грануляционной ткани и эпителизации при минимальных экономических и временных затратах. Относительно небольшой клинический опыт не дает нам основания делать окончательные выводы о всех возможных вариантах использования этого препарата во флебологической практике. Уникальный состав и многообразие механизма действия дает основание расширить область его применения, в частности, для профилактики нагноения послеоперационных ран в зоне трофических нарушений, пересаженного аутодермального лоскута и др. Для широкого внедрения в повседневную практику необходимо дальнейшее его изучение.

Литература
1. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Богачев В.Ю., Журавлева О.В. «Ре-
зультаты открытого сравнительного исследования эффективности и без-
опасности перевязочного материала Воскопран для местного лечения венозных трофических язв во II – III стадиях раневого процесса». Хи-
рургия 9, 2003, 38–40.
2. Липницкий Е.М. «Лечение трофических язв нижних конечностей».
М.,2001, 160.
3. Baccaglini U. «Эпидемиология венозных язв нижних конечностей в Ев-
ропе». Медикография 22, №3, 2000, 43.
4. De Kock, Van der Merwe, «A study to assess the effects of a new
Betadine cream formulation compared to a standard topical treatment
regimen for burns». Burns 1987, 13, (1): 69–74.
5. Geley L., Wiener Klinische Wochenschrift. «Verwendung e ner
Mischung organischer Sauren mit Propylenglykol als Losung und Salbe
in der Kinderchirurgie (Acerbine)». Jg. 90, Heft 14, 14 Juli 1978: 506–509.
6. Levy E. и P. «Клинические и эпидемиологические особенности веноз-
ных язв нижних конечностей во Франции». Медикография 22, №3, 2000,
35.
7. Lloyd DA, Mickel RE, Kritzinger NA «Topical treatment of burns
using Aserbine». Burns (1989) 15: 125–128.

Лечение трофических язв нижних конечностей в Москве | Язвы на ногах при варикозе, диабете, мокнущие раны

Лечение трофических язв нижних конечностей

Распространенная ошибка, которая часто приводит к неудачам в лечении трофической язвы – назначение терапии без выяснения причин, вызывающих поражения.

Трофические язвы бывают разными и должны лечиться по-разному!

Трофическая язва не самостоятельная болезнь, а тяжелое осложнение того или иного патологического процесса: плохого оттока крови от нижних конечностей, ухудшения артериального кровообращения, нарушения оттока лимфы, нарушений нервной регуляции, повышенного артериального давления, сахарного диабета, инфекционных болезней и других состояний. Зачастую к появлению обширных болезненных незаживающих ран приводит комбинация множества факторов (общих и местных).

Для стойкого излечения язвенного дефекта необходимо комплексное воздействие с учетом причин, послуживших развитию заболевания! Иначе трофическая язва будет заживать крайне медленно (или не заживать вовсе), возможны рецидивы.

Лечение язв на ногах при варикозе, сахарном диабете,

мокнущих труднозаживающих ран ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Современные методы диагностики

Трофическая язвенная болезнь в зависимости от локализации и причины может иметь разную этиологию, поэтому важно правильно диагностировать исходное заболевание. Любые лабораторные исследования, дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей, компьютерная томография, рентгеноконтрастная ангиография: в арсенале врачей «Медика Менте» самые передовые методы диагностики, позволяющие точно установить причину трофической язвы и выбрать оптимальную лечебную программу.

Эффективное лечение

Лечение трофических язв, мокнущих труднозаживающих ран в «Медика Менте» комплексное и всегда подбирается индивидуально: современная антибактериальная терапия, компрессионное бандажирование нижней конечности, хирургическая обработка ран, затем устранение первопричины заболевания (в том числе эндовазальные вмешательства при варикозе, минифлебэктомия, реконструктивные сосудистые операции – ангиопластика, стентирование, шунтирование), при необходимости хирургическое закрытие и пластика длительно незаживающих ран. Комплексный подход к пациенту и его заболеванию, направленный на ликвидацию местных проявлений болезни и устранение основного заболевания, спровоцировавшего появление ран, позволяет оказывать эффективную медицинскую помощь в любых, в том числе сложных случаях трофических язв, независимо от размеров и давности их существования.

Ведущие врачи Москвы в области лечения язв

Приём в «Медика Менте» ведут высококвалифицированные специалисты, имеющие успешный многолетний опыт ведения и (!) излечения большого числа пациентов с трофическими язвами различной этиологии!

Профессиональный уход и комфорт

Лечение трофической язвы проводится амбулаторно и в условиях стационара. В «Медика Менте» пациентов ждут уютная обстановка, приветливые администраторы, удобные холлы для ожидания, прекрасно оснащенные кабинеты, 1 и 2х местные палаты стационара, снабженные всем необходимым для комфортного отдыха и восстановления после лечения. Заботливый медицинский персонал на высоком уровне обеспечит профессиональное наблюдение и постоянный уход.

Длительное время лечите трофическую язву, но ничто не помогает?

Получите «второе мнение» врача центра хирургии «Медика Менте» в Королёве: гнойного хирурга, к.м.н., заведующего 1-м хирургическим отделением Видновской районной клинической больницы Елисеевой Марии Евгеньевны — специалиста с 10-летним опытом работы, на счету которого более тысячи излеченных язв!

Хотите задать вопрос по Вашему случаю?

_{Напишите нам!}

Сикальфат: новые возможности в лечении венозных трофических язв

С.И. Шармазан, к.м.н., зав. дерматовенерологическим отделением, Е.А. Ошивалова, к.м.н. кафедра дерматовенерологии, Е.Н. Трач Государственное научное учреждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

Венозная трофическая язва (ВТЯ) представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и не заживающий в течение 4 нед.

Трофическая язва (ТЯ) – частое осложнение варикозной и посттравматической болезни нижних конечностей. Язвы венозной природы занимают лидирующее место (свыше 70%) среди различных язвенных поражений голеней, а их лечение представляет значительные трудности [2, 3].

Вопрос лечения ТЯ является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества в связи с широким распространением данного заболевания. Анализ его причин показывает, что среди этиологических факторов развития тя большой процент приходится на хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей, которой, по данным различных авторов, страдают от 2 до 15–60% взрослого населения высокоразвитых стран мира [2, 4]. Наличие ТЯ у 81% больных этой группы приводит к постоянным или периодически возникающим болевым ощущениям, ограничению подвижности, органическим и косметическим дефектам [1, 4].

Безуспешное, изнуряющее и нередко нерациональное лечение приводит у 43–48% пациентов к развитию таких осложнений, как экзема и дерматит [1, 4].

Несмотря на то что за последние десятилетия существенно увеличилось количество препаратов для местного лечения данного заболевания, сроки заживления ТЯ у пациентов составляют в среднем 2–3 мес, а у ряда больных – несколько лет. Этот факт обусловлен неадекватным применением препаратов: использованием средств либо мало влияющих на течение раневого процесса (мазь Вишневского), либо, наоборот, угнетающих его (гормональные мази). Кроме того, применение традиционных лекарственных средств с однонаправленным действием часто оказывается малоэффективным. Например, гипертонический раствор способствует оттоку экссудата, раствор диоксидина оказывает антимикробное действие, ферменты – некролитическое.

Развитие трофических нарушений при ХВН провоцирует флебогипертензия, приводящая к каскаду разнообразных патологических реакций на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, знание которых с учетом закономерностей течения раневого процесса и механизма действия лекарственных средств необходимо для выбора рационального лечения.

Местное лечение ВТЯ играет одну из ключевых ролей и во многом предопределяет дальнейшую терапевтическую тактику. Основными задачами местного лечения являются:
• купирование воспалительного процесса;
• очищение язв от гнойно-некротических тканей;
• стимуляция процессов регенерации.

Конечная цель местного лечения – тщательная санация и полное заживление язвы. Выбор того или иного варианта местной терапии определяется прежде всего стадией раневого процесса, сопутствующими осложнениями, индивидуальными особенностями пациента (табл. 1). Оправданным является применение комбинированных препаратов, обладающих разнонаправленным действием на раневой процесс.

**Таблица 1. Современные топические фармакологические препараты и их свойства**
Группы препаратов	Препараты	Основные свойства
Растворы антисептиков	3% раствор перекиси водорода, перманганат калия, диоксидин, хлоргексидин и др.	Антибактериальное действие
Мази	Бактробан, мирамистин, левосин, левомеколь и др.	Антибактериальное, сорбирующее действие
Протеолитические ферменты	Трипсин, химотрипсин, ируксол, диоксизоль	Антибактериальное действие, очищение раны, ускорение регенерации
Препараты гиалуроновой кислоты	Куриозин гель	Антибактериальное действие, очищение раны, ускорение регенерации
Раневые покрытия	Альгипор, аллокожа, дербизан, колласорб и др.	Антибактериальное, сорбирующее действие, ускорение регенерации

Принципиальной особенностью ВТЯ является отсутствие четкой стадийности раневого процесса. При этом в пределах одного язвенного дефекта могут одновременно определяться признаки, соответствующие фазам воспаления, некроза, экссудации, грануляции и эпителизации. В этом случае определяющим фактором в выборе тактики лечения являются превалирующие местные проявления.

При этом туалет ТЯ во всех стадиях развития раневого процесса должен включать промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. В I стадии его необходимо проводить не реже 2–3 раз в неделю, во II–III стадиях – 1 раз в неделю. В противном случае кожа голени покрывается старыми мазевыми наслоениями, засохшим раневым экссудатом, корками, создающими предпосылки для вторичного инфицирования язвы.

Наряду с хорошо известными препаратами многоцелевого действия (мази на гидрофильной основе, аэрозоли, гели) для лечения ТЯ в последнее время хорошо себя зарекомендовал комбинированный препарат Сикальфат компании Авен. Благодаря свойствам компонентов крем Сикальфат обеспечивает эффективное восстановление целостности кожи (табл. 2) [3, 5].

**Таблица 2. Состав и свойства крема Сикальфат**
Состав	Свойства
Термальная вода Авен – 45%	Противовоспалительное, успокаивающее действие
Сульфат меди – 0,2% Оксид цинка – 4% Сульфат цинка – 0,1%	Антибактериальное, противовоспалительное действие
Сукральфат – 1%	Заживляющее действие

Препарат прошел многочисленные доклинические исследования на специально разработанной модели кожи.

Еще одной лекарственной формой препарата является лосьон, состав которого представлен в табл. 3.

**Таблица 3. Состав и свойства лосьона Сикальфат**
Состав	Свойства
Термальная вода Авен – 90%	Противовоспалительное, успокаивающее действие
Силикаты – 1% Сульфат меди – 0,25% Оксид цинка – 4% Сульфат цинка – 0,25%	Антибактериальное, противовоспалительное, подсушивающее действие
Сукральфат – 1%	Заживляющее действие

Особенности действия лосьона Сикальфат:

• подсушивающее действие;
• профилактика вторичного инфицирования;
• защитное действие;
• заживляющее, противовоспалительное действие; снимает раздражение.

В ходе исследования было доказано видимое уменьшение цитоплазматического внутриклеточного отека при применении лосьона Сикальфат, а также выраженное антибактериальное (в отношении Staphylococсus aureus u Escherichia соli) и противогрибковое (в отношении Candida albicans) действие данного средства.

Таким образом, впервые в одном средстве объединены взаимодополняющие активные компоненты. Лосьон обеспечивает подсушивающее и успокаивающее действие, а крем дополнительно снимает раздражение, оказывает антибактериальное действие, предупреждает вторичное инфицирование.

Согласно рекомендациям компании Авен и с учетом уже имеющегося клинического опыта Института дерматовенерологии АМН, показаниями к применению препарата Сикальфат являются:
• экзема;
• мацерация складок под молочными железами;
• воспалительные дерматозы;
• заеды;
• трофические нарушения;
• периоральный дерматит;
• трещины, хейлиты;
• воспалительные явления после электрокоагуляции, электроэпиляции, воздействия лазером;
• пеленочный дерматит;
• вульгарная пузырчатка.

Целью исследования являлось изучение влияния лосьона и крема Сикальфат на очищение поверхности ТЯ, течение репаративных процессов, скорость заживления, а также определение эффективности и возможности его применения в разных стадиях раневого процесса.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 22 пациента в возрасте от 35 до 71 года (2/3 из них – женщины). Площадь язвенного дефекта колебалась от 3,0 до 6,0 см², в среднем составляла 4,7 см². Длительность наличия ТЯ от начала лечения – 2–4 мес. У 60% больных (12 человек) язвы носили рецидивирующий характер. Причиной возникновения ТЯ у всех пациентов была длительно существующая, в среднем 7–10 лет, варикозная болезнь нижних конечностей. У 18 (90%) пациентов в клинической картине преобладали явления воспаления, наблюдались фибринозно-гнойный налет, обильная экссудация, единичные участки бледных мелкозернистых грануляций. У 2 (10%) больных в прилегающей к язве зоне были выражены явления экзематозного дерматита. Все пациенты отмечали наличие той или иной степени выраженности болевого синдрома.

В качестве контроля использовали результаты ранее проведенного стандартного лечения 25 больных с помощью мазей: метилурациловой, левосин, левомеколь, диоксизоль.

Клиническую эффективность препарата оценивали на основании визуального контроля язвенной поверхности в процессе лечения, изменения ее площади и глубины, сроков заживления (рис. 1).

Площадь язвенных дефектов определяли при первом обращении, а затем в динамике на 7-, 15-, 20-, 30-е сутки от начала лечения. Также всем больным проводили цитологическое исследование в начале лечения, а затем на 15- и 30-й день с целью исключения наличия атипических клеток. Кроме того, проводили гистологическое исследование. Биоптат мягких тканей брали из области дна и краев ТЯ до лечения, а также через 15, 20 и более суток от начала лечения. Результаты иммуногистохимического исследования приведены на рис. 2.

Методика лечения

Перед нанесением Сикальфата всем пациентам проводили туалет язвенной поверхности и прилежащих к ней кожных покровов мыльным раствором 1–2 раза в неделю, раствором антисептиков (хлоргексидина или мирамистина) ежедневно. При преобладании гнойно-воспалительных процессов и обильной экссудации перевязки проводили 2–3 раза в день. При этом вначале применяли повязки из стерильных салфеток, пропитанные лосьоном Сикальфат.

Во II и III стадиях раневого процесса переходили к применению крема Сикальфат, который наносили на рану под сухую повязку 1 раз в день; после заполнения язвенного дефекта грануляционной тканью – 1 раз в 2 дня. Во время исследования все пациенты применяли эластическую компрессию нижних конечностей в виде бинтования в I–II стадии раневого процесса или компрессионного трикотажа (3-й класс) в стадии эпителизации.

Пациентам с экзематозным дерматитом на околоязвенную поверхность кожи тонким слоем наносили гормональную мазь.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного клинического исследования выявлено положительное влияние Сикафальта на репаративные процессы у всех пациентов (рис. 3).

Препарат во всех стадиях раневого процесса хорошо переносился пациентами, уменьшая болевые ощущения в ране сразу после перевязки. Раневая поверхность быстро очищалась от фибрина и некротических тканей, которые размягчались, приобретали гелеобразную консистенцию, легко удаляемую при проведении туалета язвенной поверхности. По мере очищения регрессировали процессы воспаления в ране. Об этом свидетельствовали уменьшение экссудации и изменение характера отделяемого (от мутного серозно-гнойного до прозрачного серозного), появление ярко-красных мелкозернистых грануляций, уменьшение признаков экзематозного дерматита.

Тенденция перехода раневого процесса во II стадию намечалась со 2–3-го дня лечения и в целом завершалась на 5–8 дней раньше, чем при стандартной терапии. Всего в этой группе за 1-й месяц лечения заживление ТЯ отмечалось у 12 больных, размер язвенного дефекта уменьшился на 3/4 площади первичного очага у 4 больных, вдвое – у 3 больных, на 1/3 площади – у 1 больного. У 2 пациентов площадь ТЯ осталась прежней, но при этом уменьшилась глубина поражения, язва заполнилась грануляционной тканью.

Под влиянием Сикафальта отмечалось уменьшение отечности и гиперемии в области язвы со 2–3-го дня применения препарата. Образование ярких сочных грануляций сопровождалось выраженной краевой эпителизацией уже с 10-го дня лечения. С этого момента, после заполнения всей язвенной поверхности грануляционной тканью, частоту перевязок с применением Сикальфата уменьшали, проводили не чаще 1 раза в 2 дня. Побочные явления не наблюдались ни в одном случае.

В общей сложности через месяц от начала терапии заживление язв отмечалось у 12 (72,7%) пациентов. При стандартном лечении, проводимом в течение 2 мес, заживления удалось достичь лишь у 21% больных.

Таким образом, клиническое исследование показало, что Сикальфат эффективен при лечении ВТЯ в любой стадии раневого процесса. Его применение способствует сокращению сроков терапии, а уникальный состав и многообразие механизмов действия дает основание широко внедрять его в повседневную практику с целью проведения высокоэффективного поэтапного лечения поражений кожи, сопровождающихся нарушением ее целостности.

Литература
1. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириленко А.И., Брюшков А.Ю., Журавлев О.В. Местное лечение трофических язв // Consilium medicum. – Т. 3. – 2001. – № 11.
2. Кравченко Т.В. Оптимизация комплексного лечения трофических язв венозного генеза и варикозной экземы. Автореф. дис…. канд. мед. наук. – М., 2001.
3. Кутасевич Я.Ф. Место препаратов, стимулирующих репарацию и обладающих антибактериальным действием, в этапном лечении дерматологических больных // Клін. імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2001. № 1. – С. 1–6.
4. Савельев В.С., Кириленко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реалии // Флебология. – 2000. – 11. – С. 10.
5. S. Boisnis, M.C. Branchet–Gumila, T. Nocera. Evolution de l’effet reparateur de CicalfateR crème // Realites therapeutigues en Dermato venerologie. – 2006. – № 157 (may). – Р. 31–34.

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае. Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.В связи с высоким уровнем заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепрой с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания.Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание. В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии. Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез, в котором нейрогенные, ишемические и пищевые факторы вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетических невропатий — невропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления.[2] Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление. Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног.Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются и образуют язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель. Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления.У диабетиков ишемия бывает двух типов.

Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время терапевтических возможностей нет, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований) [4].
Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц.В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета. Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока.Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА. В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Эндоваскулярные вмешательства при хромоте и критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости.[5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение лодыжечно-плечевого индекса с 0,53 до 0,9 ( P <0,0001), а также исчезновение ишемической боли после процедуры [9].

Сопутствующие системные факторы

(a)
Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.
(b)
Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют заживление язв.[10,11]
(c)
Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения. [12]
(d)
Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.
(e)
Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, болезни сердца, почечная недостаточность и т. Д.все влияет на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза). [2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче.[4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) измеряются для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания. У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия.Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна
Самостоятельное измерение температуры подошвы
Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] После того, как пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] При очаговых язвах. обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму. [22]

Оценка артериального кровоснабжения

Пульсации педали.
Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).
Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.
Цифровая субтракционная ангиография (DSA).
Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса на педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в лодыжке и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление на пальцы ног у диабетиков — лучший судья о сосудистой системе. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После постановки диагноза артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и должны стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — повышенная амбулаторная венозная гипертензия с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного венозного давления в амбулаторных условиях на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Связанные системные факторы

(a)
Возраст.
(б)
Ожирение.
(c)
Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижних конечностей. для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, усталость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо провести совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язв. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее неизлечимому характеру.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру ткани. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубоких тканевых культур по сравнению с тампоном. Некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные противомикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Костное зондирование имеет положительную прогностическую ценность 89%. [36] Рентгенограмму следует делать во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебряным сульфадиазином, ионно-серебряные с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки ложа раны, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества могут быть замечены у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии. то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в форме строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса о нагрузках на разгрузку говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшим устройством для разгрузки является полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются местные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы утверждали, что коррекция дисбаланса сухожилий, в частности ахиллова или ахиллова сухожилия, Коррекция сдавливания икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также предлагалось использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневой кости у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические аномалии при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Сдавление и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сдавления. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающи для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском. [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать заживление и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

Простое объяснение их конкретной патологии.
Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.
Отказ от курения.
Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).
Строгий контроль гликемии у диабетиков.
Компрессоры при венозных заболеваниях.
Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.
Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.
Специальная обувь для разгрузки давления.
Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по уходу за ранами, куда могли бы направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В связи с высоким уровнем заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепрой с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез, в котором нейрогенные, ишемические и пищевые факторы вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетической невропатии — нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления [2]. Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление.Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног. Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются и образуют язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель.Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]
Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

(a)
Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.
(b)
Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют закрытие язв. [10,11]
(c)
Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]
(d)
Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.
(e)
Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна
Самостоятельное измерение температуры подошвы
Динамическое измерение подошвенного давления

Оценка артериального кровоснабжения

Пульсации педали.
Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).
Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.
Цифровая субтракционная ангиография (DSA).
Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Связанные системные факторы

(a)
Возраст.
(б)
Ожирение.
(c)
Болезнь тройной системы.

Первоначальная оценка

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Плетизмография

Визуальные исследования

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полноконтактной гипсовой повязки (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление даже длительных язв. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

УПРАВЛЕНИЕ

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Удаление раны

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Остеомиелит

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Выбор перевязочного материала

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

Факторы роста

Меры по разгрузке

Варианты реконструкции

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

Уход за ногами / ногтями

Избегайте курения и табака

Объективное измерение раны / ведение записей

Обучение пациентов и уход на дому

Простое объяснение их конкретной патологии.
Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.
Отказ от курения.
Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).
Строгий контроль гликемии у диабетиков.
Компрессоры при венозных заболеваниях.
Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.
Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.
Специальная обувь для разгрузки давления.
Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В связи с высоким уровнем заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепрой с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез, в котором нейрогенные, ишемические и пищевые факторы вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]
Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

(a)
Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.
(b)
Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют закрытие язв. [10,11]
(c)
Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]
(d)
Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.
(e)
Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна
Самостоятельное измерение температуры подошвы
Динамическое измерение подошвенного давления

Оценка артериального кровоснабжения

Пульсации педали.
Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).
Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.
Цифровая субтракционная ангиография (DSA).
Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса на педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в лодыжке и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление в пальцах ног у диабетиков — лучший судья о васкулярности. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После постановки диагноза артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Связанные системные факторы

(a)
Возраст.
(б)
Ожирение.
(c)
Болезнь тройной системы.

Первоначальная оценка

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Плетизмография

Визуальные исследования

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может образоваться мозоль []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

УПРАВЛЕНИЕ

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Удаление раны

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Рентгенограмму следует делать во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Выбор перевязочного материала

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

Факторы роста

Меры по разгрузке

Варианты реконструкции

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

Уход за ногами / ногтями

Избегайте курения и табака

Объективное измерение раны / ведение записей

Обучение пациентов и уход на дому

Простое объяснение их конкретной патологии.
Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.
Отказ от курения.
Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).
Строгий контроль гликемии у диабетиков.
Компрессоры при венозных заболеваниях.
Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.
Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.
Специальная обувь для разгрузки давления.
Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В связи с высоким уровнем заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепрой с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез, в котором нейрогенные, ишемические и пищевые факторы вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]
Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации, эндоваскулярная ангиопластика является жизнеспособным вариантом. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

(a)
Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.
(b)
Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют закрытие язв. [10,11]
(c)
Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]
(d)
Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.
(e)
Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии

Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна
Самостоятельное измерение температуры подошвы
Динамическое измерение подошвенного давления

Оценка артериального кровоснабжения

Пульсации педали.
Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).
Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.
Цифровая субтракционная ангиография (DSA).
Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Связанные системные факторы

(a)
Возраст.
(б)
Ожирение.
(c)
Болезнь тройной системы.

Первоначальная оценка

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Плетизмография

Визуальные исследования

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полноконтактной гипсовой повязки (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление даже длительных язв. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

УПРАВЛЕНИЕ

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Удаление раны

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Остеомиелит

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Выбор перевязочного материала

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

Факторы роста

Меры по разгрузке

Варианты реконструкции

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

Уход за ногами / ногтями

Избегайте курения и табака

Объективное измерение раны / ведение записей

Обучение пациентов и уход на дому

Простое объяснение их конкретной патологии.
Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.
Отказ от курения.
Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).
Строгий контроль гликемии у диабетиков.
Компрессоры при венозных заболеваниях.
Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.
Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.
Специальная обувь для разгрузки давления.
Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Причины, диагностика, лечение и профилактика

Обзор

Что такое язвы?

Язвы — это раны или открытые язвы, которые не заживают и не возвращаются.

Что вызывает язвы на ногах?

Язвы на ногах могут быть вызваны такими заболеваниями, как:

Какие бывают язвы на ногах и стопах?

Три наиболее распространенных типа язв на ногах и стопах включают:

Язвы венозного застоя
Нейротрофический (диабетический)
Артериальные (ишемические язвы)

Язвы обычно определяются по внешнему виду язвы, расположению язвы и по внешнему виду границ и окружающей кожи язвы.

Язвы венозного застоя

Местоположение на корпусе : Ниже колена — в основном находится на внутренней части ноги, чуть выше щиколотки. Язвы могут поражать одну или обе ноги.
Внешний вид:
- Основа : красного цвета и может быть покрыта желтой волокнистой тканью. Если язва инфицирована, могут появиться зеленые или желтые выделения. Отток жидкости может быть значительным.
- Границы : Обычно неправильной формы.Окружающая кожа часто обесцвечивается и опухает. Он может даже казаться теплым или горячим. Кожа может выглядеть блестящей и упругой в зависимости от степени отека (припухлости).
Кто поражен: Язвы венозного застоя часто встречаются у пациентов, у которых в анамнезе отмечались отеки ног, варикозное расширение вен или сгустки крови в поверхностных или глубоких венах ног. Венозные язвы ежегодно поражают от 500 000 до 600 000 человек в Соединенных Штатах и составляют от 80 до 90 процентов всех язв на ногах.

Нейротрофические (диабетические) язвы

Расположение на корпусе : Обычно находится в точках повышенного давления на подошве ступней. Однако нейротрофические язвы, связанные с травмой, могут возникать на любом участке стопы.
Внешний вид:
- База : переменная, зависит от кровообращения пациента. Он может казаться розовым / красным или коричневым / черным.
- Границы : Перфорированные, а окружающая кожа часто мозолистая.
Кто затронут: Нейротрофические язвы возникают в основном у людей с диабетом, хотя они могут поражать любого, у кого нарушена чувствительность ног.

Невропатия и заболевание периферических артерий часто возникают одновременно у людей, страдающих диабетом. Повреждение нервов (невропатия) стопы может привести к потере чувствительности стопы и изменениям потовых желез, повышая риск незнания мозолей или трещин стопы, травм или риска инфекции.Симптомы невропатии включают покалывание, онемение, жжение или боль.

Легко понять, почему люди с диабетом более склонны к язвам стоп, чем другие пациенты. Вот почему людям, страдающим диабетом, необходимо ежедневно осматривать ноги и носить соответствующую обувь. Людям с диабетом нельзя ходить босиком.

Артериальные (ишемические) язвы

Расположение на body: На ступнях — часто на пятках, кончиках пальцев ног, между пальцами ног, где пальцы ног трутся друг о друга, или в любом месте, где кости могут выступать и тереться о простыни, носки или обувь.Они также часто возникают в ногтевом ложе, если ноготь на пальце ноги врезается в кожу, или если у пациента недавно было агрессивно обрезано ноготь на пальце ноги или удален вросший ноготь.
Внешний вид:
- База : имеет желтый, коричневый, серый или черный цвет и обычно не кровоточит.
- Границы : Границы и окружающая кожа обычно кажутся перфорированными. Если присутствует раздражение или инфекция, вокруг основания язвы может быть отек и покраснение, а может и не быть.Также может появиться покраснение на всей стопе, когда нога свисает; это покраснение часто превращается в бледно-белый / желтый цвет, когда нога приподнята. Артериальные язвы обычно очень болезненны, особенно ночью. Пациент может инстинктивно свесить ногу с кровати, чтобы облегчить боль.
Кто поражен: Пациент обычно заранее знает о плохом кровообращении в ногах и может иметь сопутствующее заболевание, например, перечисленные в разделе «Что вызывает язвы на ногах?»

Симптомы и причины

Каковы симптомы язвы?

Язвы могут быть болезненными, а могут и не быть.У пациента обычно опухает нога, и он может чувствовать жжение или зуд. Также может быть сыпь, покраснение, коричневый цвет или сухая чешуйчатая кожа.

Диагностика и тесты

Как диагностируют язвы на ногах?

Сначала оценивается история болезни пациента. Специалист по ранам тщательно осмотрит рану и может выполнить такие тесты, как рентген, МРТ, компьютерная томография и неинвазивные исследования сосудов, чтобы разработать план лечения.

Ведение и лечение

Как лечат язвы на ногах?

В клинике Кливленда пациентов лечат команда экспертов мирового класса в Клинике ран нижних конечностей отделения сосудистой медицины.В этой клинике работают врачи, медсестры и другие медицинские специалисты.

Эти эксперты работают вместе, чтобы определить причину язвы и разработать индивидуальную программу лечения.

Цели лечения — облегчить боль, ускорить выздоровление и заживить рану. План лечения каждого пациента индивидуален, в зависимости от его здоровья, состояния здоровья и способности ухаживать за раной.

Варианты лечения всех язв могут включать:

Антибиотики при наличии инфекции
Препараты против тромбоцитов или против свертывания крови для предотвращения образования тромба
Местные методы лечения ран
Компрессионное белье
Протезы или ортезы, предназначенные для восстановления или улучшения нормального образа жизни

Лечение венозной язвы

Венозные язвы лечат компрессией ноги, чтобы минимизировать отек или припухлость. Компрессионные процедуры включают ношение компрессионных чулок, многослойных компрессионных бинтов или перевязки ACE или повязки от пальцев ног или стопы до области ниже колена. Тип назначаемого компрессионного лечения определяет врач, исходя из характеристик основания язвы и количества дренажа из язвы.

Тип повязки, назначаемой при язве, определяется типом язвы и внешним видом язвы. Виды повязок включают:

Влажные повязки
Гидрогели / гидроколлоиды
Повязка альгинатная
Коллагеновая повязка на рану
Дебридеры
Повязки противомикробные
Повязки композиционные
Заменители кожи синтетические

Лечение артериальной язвы

Лечение язвы артерий варьируется в зависимости от тяжести заболевания артерий.Неинвазивные сосудистые тесты предоставляют врачу диагностические инструменты для оценки возможности заживления ран. В зависимости от состояния пациента врач может порекомендовать инвазивное обследование, эндоваскулярную терапию или шунтирование для восстановления кровообращения в пораженной ноге.

Цели лечения артериальной язвы включают:

Обеспечивает адекватную защиту поверхности кожи
Профилактика новых язв
Устранение контактного раздражения существующей язвы
Наблюдение за признаками и симптомами инфекции, которая может поражать мягкие ткани или кости

Лечение нейротрофических язв включает недопущение давления и нагрузки на пораженную ногу.Регулярная обработка раны (удаление инфицированной ткани) обычно необходима до того, как нейротрофическая язва сможет заживить. Часто необходимо носить специальную обувь или ортопедические приспособления.

Лечение всех язв начинается с тщательного ухода за кожей и стопами. Осмотр кожи и ног очень важен, особенно для людей с диабетом. Раннее обнаружение и лечение язв на ногах и коже может помочь предотвратить инфекцию и предотвратить ухудшение состояния язвы.

Ежедневно осторожно мойте пораженный участок на ноге и ступнях мягким мылом (Ivory Snow или Dreft) и теплой водой.Мытье помогает ослабить и удалить омертвевшую кожу и другой мусор или дренаж из язвы. Осторожно и тщательно высушите кожу и стопы, в том числе между пальцами ног. Не трите кожу или область между пальцами ног.

Каждый день осматривайте свои ноги, а также верхнюю и нижнюю части ступней и области между пальцами ног. Ищите волдыри, порезы, трещины, царапины или другие язвы. Также проверьте, нет ли покраснения, повышенного тепла, вросших ногтей на ногах, натоптышей и мозолей. При необходимости воспользуйтесь зеркалом, чтобы осмотреть ногу или ступню, или попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть это место вместо вас.

Один или два раза в день наносите крем на основе ланолина на ноги, ступни и верхнюю часть стоп, чтобы предотвратить сухость кожи и растрескивание. Не наносите лосьон между пальцами ног или на участки, где есть открытая рана или порез. Если кожа очень сухая, чаще используйте увлажняющий крем.

Регулярно ухаживайте за ногтями на ногах. Обрежьте ногти на ногах после купания, когда они станут мягкими. Ногти на ногах срежьте ровно и разгладьте пилкой.

Если у вас диабет, важно регулярно посещать ортопеда.

Не лечите самостоятельно натоптыши, мозоли или другие проблемы со стопами. Обратитесь к ортопеду, чтобы вылечить эти состояния.

Не откладывайте лечение незначительной проблемы со стопой или кожей. Следуйте указаниям вашего врача.

Уход за раной в домашних условиях

Пациентам дается инструкция по уходу за ранами в домашних условиях. Эти инструкции включают:

Сохранение раны чистой и сухой
Смена повязки в соответствии с указаниями
Прием прописанных лекарств в соответствии с указаниями
Обильное питье
Соблюдение рекомендованной здоровой диеты, в том числе большого количества фруктов и овощей
Регулярные упражнения по назначению врача
Ношение соответствующей обуви
Ношение компрессионных бинтов, если возможно, в соответствии с указаниями

Профилактика

Как предотвратить образование язвы?

Контроль факторов риска может помочь предотвратить развитие или ухудшение язвы.Вот несколько способов снизить факторы риска:

Бросить курить
Управляйте артериальным давлением
Контролируйте уровень холестерина и триглицеридов в крови, меняя диету и принимая предписанные лекарства
Ограничьте потребление натрия
Управляйте диабетом и другими заболеваниями, если применимо
Упражнение — начните программу ходьбы после разговора с врачом
Худейте, если у вас избыточный вес
Спросите своего врача о терапии аспирином для предотвращения образования тромбов

Ресурсы

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг.Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер.

Cleveland Clinic Heart, Vascular & Thoracic Institute Специалисты и хирурги сосудистой медицины

Выбор врача для лечения сосудистого заболевания зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь.В следующих отделениях и отделениях Института сердца, сосудов и торакала лечат пациентов со всеми типами сосудистых заболеваний, включая нарушения свертываемости крови:

Секция сосудистой медицины: для оценки, лечения или интервенционных процедур для лечения сосудистых заболеваний. Кроме того, неинвазивная лаборатория включает в себя современное компьютерное оборудование для визуализации, которое помогает диагностировать сосудистые заболевания без дополнительного дискомфорта для пациента. Позвоните на прием в сосудистую медицину по бесплатному телефону 800-223-2273, добавочный 44420 или запишитесь на прием через Интернет.

Отделение сосудистой хирургии: хирургическая оценка хирургического лечения сосудистых заболеваний, в том числе заболеваний аорты, периферических артерий и вен. Позвоните на прием в сосудистую хирургию по бесплатному телефону 800-223-2273, добавочный 44508 или запишитесь на прием через Интернет.

Вы также можете воспользоваться консультацией MyConsult о втором мнении через Интернет.

Институт сердца, сосудов и грудной клетки также имеет специализированные центры и клиники для лечения определенных групп пациентов:

Узнайте больше об экспертах, специализирующихся на диагностике и лечении сосудистых и артериальных заболеваний.

См. Раздел «О нас», чтобы узнать больше о Семейном кардиологическом, сосудистом и торакальном институте Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщаться в чате с медсестрой или позвонить в Ресурсную и информационную медсестру Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии семьи Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

Дополнительную информацию о вариантах лечения сосудов можно найти по телефону:

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

* Откроется новое окно браузера с этой ссылкой.

Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя.Ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас возникнут вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Причины, диагностика, лечение и профилактика

Обзор

Что такое язвы?

Язвы — это раны или открытые язвы, которые не заживают и не возвращаются.

Что вызывает язвы на ногах?

Язвы на ногах могут быть вызваны такими заболеваниями, как:

Какие бывают язвы на ногах и стопах?

Три наиболее распространенных типа язв на ногах и стопах включают:

Язвы венозного застоя
Нейротрофический (диабетический)
Артериальные (ишемические язвы)

Язвы венозного застоя

Местоположение на корпусе : Ниже колена — в основном находится на внутренней части ноги, чуть выше щиколотки. Язвы могут поражать одну или обе ноги.
Внешний вид:
- Основа : красного цвета и может быть покрыта желтой волокнистой тканью. Если язва инфицирована, могут появиться зеленые или желтые выделения. Отток жидкости может быть значительным.
- Границы : Обычно неправильной формы.Окружающая кожа часто обесцвечивается и опухает. Он может даже казаться теплым или горячим. Кожа может выглядеть блестящей и упругой в зависимости от степени отека (припухлости).
Кто поражен: Язвы венозного застоя часто встречаются у пациентов, у которых в анамнезе отмечались отеки ног, варикозное расширение вен или сгустки крови в поверхностных или глубоких венах ног. Венозные язвы ежегодно поражают от 500 000 до 600 000 человек в Соединенных Штатах и составляют от 80 до 90 процентов всех язв на ногах.

Нейротрофические (диабетические) язвы

Расположение на корпусе : Обычно находится в точках повышенного давления на подошве ступней. Однако нейротрофические язвы, связанные с травмой, могут возникать на любом участке стопы.
Внешний вид:
- База : переменная, зависит от кровообращения пациента. Он может казаться розовым / красным или коричневым / черным.
- Границы : Перфорированные, а окружающая кожа часто мозолистая.
Кто затронут: Нейротрофические язвы возникают в основном у людей с диабетом, хотя они могут поражать любого, у кого нарушена чувствительность ног.

Артериальные (ишемические) язвы

Расположение на body: На ступнях — часто на пятках, кончиках пальцев ног, между пальцами ног, где пальцы ног трутся друг о друга, или в любом месте, где кости могут выступать и тереться о простыни, носки или обувь.Они также часто возникают в ногтевом ложе, если ноготь на пальце ноги врезается в кожу, или если у пациента недавно было агрессивно обрезано ноготь на пальце ноги или удален вросший ноготь.
Внешний вид:
- База : имеет желтый, коричневый, серый или черный цвет и обычно не кровоточит.
- Границы : Границы и окружающая кожа обычно кажутся перфорированными. Если присутствует раздражение или инфекция, вокруг основания язвы может быть отек и покраснение, а может и не быть.Также может появиться покраснение на всей стопе, когда нога свисает; это покраснение часто превращается в бледно-белый / желтый цвет, когда нога приподнята. Артериальные язвы обычно очень болезненны, особенно ночью. Пациент может инстинктивно свесить ногу с кровати, чтобы облегчить боль.
Кто поражен: Пациент обычно заранее знает о плохом кровообращении в ногах и может иметь сопутствующее заболевание, например, перечисленные в разделе «Что вызывает язвы на ногах?»

Симптомы и причины

Каковы симптомы язвы?

Диагностика и тесты

Как диагностируют язвы на ногах?

Ведение и лечение

Как лечат язвы на ногах?

Эти эксперты работают вместе, чтобы определить причину язвы и разработать индивидуальную программу лечения.

Варианты лечения всех язв могут включать:

Антибиотики при наличии инфекции
Препараты против тромбоцитов или против свертывания крови для предотвращения образования тромба
Местные методы лечения ран
Компрессионное белье
Протезы или ортезы, предназначенные для восстановления или улучшения нормального образа жизни

Лечение венозной язвы

Тип повязки, назначаемой при язве, определяется типом язвы и внешним видом язвы. Виды повязок включают:

Влажные повязки
Гидрогели / гидроколлоиды
Повязка альгинатная
Коллагеновая повязка на рану
Дебридеры
Повязки противомикробные
Повязки композиционные
Заменители кожи синтетические

Лечение артериальной язвы

Цели лечения артериальной язвы включают:

Обеспечивает адекватную защиту поверхности кожи
Профилактика новых язв
Устранение контактного раздражения существующей язвы
Наблюдение за признаками и симптомами инфекции, которая может поражать мягкие ткани или кости

Если у вас диабет, важно регулярно посещать ортопеда.

Не откладывайте лечение незначительной проблемы со стопой или кожей. Следуйте указаниям вашего врача.

Уход за раной в домашних условиях

Пациентам дается инструкция по уходу за ранами в домашних условиях. Эти инструкции включают:

Сохранение раны чистой и сухой
Смена повязки в соответствии с указаниями
Прием прописанных лекарств в соответствии с указаниями
Обильное питье
Соблюдение рекомендованной здоровой диеты, в том числе большого количества фруктов и овощей
Регулярные упражнения по назначению врача
Ношение соответствующей обуви
Ношение компрессионных бинтов, если возможно, в соответствии с указаниями

Профилактика

Как предотвратить образование язвы?

Бросить курить
Управляйте артериальным давлением
Контролируйте уровень холестерина и триглицеридов в крови, меняя диету и принимая предписанные лекарства
Ограничьте потребление натрия
Управляйте диабетом и другими заболеваниями, если применимо
Упражнение — начните программу ходьбы после разговора с врачом
Худейте, если у вас избыточный вес
Спросите своего врача о терапии аспирином для предотвращения образования тромбов

Ресурсы

Cleveland Clinic Heart, Vascular & Thoracic Institute Специалисты и хирурги сосудистой медицины

Вы также можете воспользоваться консультацией MyConsult о втором мнении через Интернет.

Контакт

Стать пациентом

Варианты лечения

Дополнительную информацию о вариантах лечения сосудов можно найти по телефону:

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Веб-чаты

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

* Откроется новое окно браузера с этой ссылкой.

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Причины, диагностика, лечение и профилактика

Обзор

Что такое язвы?

Язвы — это раны или открытые язвы, которые не заживают и не возвращаются.

Что вызывает язвы на ногах?

Язвы на ногах могут быть вызваны такими заболеваниями, как:

Какие бывают язвы на ногах и стопах?

Три наиболее распространенных типа язв на ногах и стопах включают:

Язвы венозного застоя
Нейротрофический (диабетический)
Артериальные (ишемические язвы)

Язвы венозного застоя

Местоположение на корпусе : Ниже колена — в основном находится на внутренней части ноги, чуть выше щиколотки. Язвы могут поражать одну или обе ноги.
Внешний вид:
- Основа : красного цвета и может быть покрыта желтой волокнистой тканью. Если язва инфицирована, могут появиться зеленые или желтые выделения. Отток жидкости может быть значительным.
- Границы : Обычно неправильной формы.Окружающая кожа часто обесцвечивается и опухает. Он может даже казаться теплым или горячим. Кожа может выглядеть блестящей и упругой в зависимости от степени отека (припухлости).
Кто поражен: Язвы венозного застоя часто встречаются у пациентов, у которых в анамнезе отмечались отеки ног, варикозное расширение вен или сгустки крови в поверхностных или глубоких венах ног. Венозные язвы ежегодно поражают от 500 000 до 600 000 человек в Соединенных Штатах и составляют от 80 до 90 процентов всех язв на ногах.

Нейротрофические (диабетические) язвы

Расположение на корпусе : Обычно находится в точках повышенного давления на подошве ступней. Однако нейротрофические язвы, связанные с травмой, могут возникать на любом участке стопы.
Внешний вид:
- База : переменная, зависит от кровообращения пациента. Он может казаться розовым / красным или коричневым / черным.
- Границы : Перфорированные, а окружающая кожа часто мозолистая.
Кто затронут: Нейротрофические язвы возникают в основном у людей с диабетом, хотя они могут поражать любого, у кого нарушена чувствительность ног.

Артериальные (ишемические) язвы

Расположение на body: На ступнях — часто на пятках, кончиках пальцев ног, между пальцами ног, где пальцы ног трутся друг о друга, или в любом месте, где кости могут выступать и тереться о простыни, носки или обувь.Они также часто возникают в ногтевом ложе, если ноготь на пальце ноги врезается в кожу, или если у пациента недавно было агрессивно обрезано ноготь на пальце ноги или удален вросший ноготь.
Внешний вид:
- База : имеет желтый, коричневый, серый или черный цвет и обычно не кровоточит.
- Границы : Границы и окружающая кожа обычно кажутся перфорированными. Если присутствует раздражение или инфекция, вокруг основания язвы может быть отек и покраснение, а может и не быть.Также может появиться покраснение на всей стопе, когда нога свисает; это покраснение часто превращается в бледно-белый / желтый цвет, когда нога приподнята. Артериальные язвы обычно очень болезненны, особенно ночью. Пациент может инстинктивно свесить ногу с кровати, чтобы облегчить боль.
Кто поражен: Пациент обычно заранее знает о плохом кровообращении в ногах и может иметь сопутствующее заболевание, например, перечисленные в разделе «Что вызывает язвы на ногах?»

Симптомы и причины

Каковы симптомы язвы?

Диагностика и тесты

Как диагностируют язвы на ногах?

Ведение и лечение

Как лечат язвы на ногах?

Эти эксперты работают вместе, чтобы определить причину язвы и разработать индивидуальную программу лечения.

Варианты лечения всех язв могут включать:

Антибиотики при наличии инфекции
Препараты против тромбоцитов или против свертывания крови для предотвращения образования тромба
Местные методы лечения ран
Компрессионное белье
Протезы или ортезы, предназначенные для восстановления или улучшения нормального образа жизни

Лечение венозной язвы

Тип повязки, назначаемой при язве, определяется типом язвы и внешним видом язвы. Виды повязок включают:

Влажные повязки
Гидрогели / гидроколлоиды
Повязка альгинатная
Коллагеновая повязка на рану
Дебридеры
Повязки противомикробные
Повязки композиционные
Заменители кожи синтетические

Лечение артериальной язвы

Цели лечения артериальной язвы включают:

Обеспечивает адекватную защиту поверхности кожи
Профилактика новых язв
Устранение контактного раздражения существующей язвы
Наблюдение за признаками и симптомами инфекции, которая может поражать мягкие ткани или кости

Если у вас диабет, важно регулярно посещать ортопеда.

Не откладывайте лечение незначительной проблемы со стопой или кожей. Следуйте указаниям вашего врача.

Уход за раной в домашних условиях

Пациентам дается инструкция по уходу за ранами в домашних условиях. Эти инструкции включают:

Сохранение раны чистой и сухой
Смена повязки в соответствии с указаниями
Прием прописанных лекарств в соответствии с указаниями
Обильное питье
Соблюдение рекомендованной здоровой диеты, в том числе большого количества фруктов и овощей
Регулярные упражнения по назначению врача
Ношение соответствующей обуви
Ношение компрессионных бинтов, если возможно, в соответствии с указаниями

Профилактика

Как предотвратить образование язвы?

Бросить курить
Управляйте артериальным давлением
Контролируйте уровень холестерина и триглицеридов в крови, меняя диету и принимая предписанные лекарства
Ограничьте потребление натрия
Управляйте диабетом и другими заболеваниями, если применимо
Упражнение — начните программу ходьбы после разговора с врачом
Худейте, если у вас избыточный вес
Спросите своего врача о терапии аспирином для предотвращения образования тромбов

Ресурсы

Cleveland Clinic Heart, Vascular & Thoracic Institute Специалисты и хирурги сосудистой медицины

Вы также можете воспользоваться консультацией MyConsult о втором мнении через Интернет.

Контакт

Стать пациентом

Варианты лечения

Дополнительную информацию о вариантах лечения сосудов можно найти по телефону:

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Веб-чаты

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

* Откроется новое окно браузера с этой ссылкой.