Лимфедема нижних конечностей лечение: Лечение лимфостаза (лимфедемы) нижних конечностей в Санкт-Петербурге

Показания

Липоаспирация лимфедемы нижних конечностей показана пациентам с хроническими симптомами при ISL стадии 2 или 3 независимо от причины происхождения.Более того, в первую очередь следует предложить консервативную компрессионную терапию; если не наблюдается дополнительного улучшения в уменьшении объема нижних конечностей, можно рассмотреть возможность хирургического лечения.

Хирургическая техника

Липоаспирацию следует проводить под общим наркозом с последующим обескровливанием конечностей и наложением жгута [10]. Процедуру следует начинать с инфильтрации 1000 мл раствора лактата Рингера с 250 мг лидокаина и 1 мг адреналина 1: 1000 или с помощью тумесцентной техники с 20 мл 0.5% левобупивакаин и 1 мг адреналина 1: 1000 в 1 л раствора Хартмана в подкожной клетчатке голеностопного сустава и тыльной части пораженной ноги для разрешения сужения сосудов [8,11]. Затем, используя канюли длиной 22 и 30 см и шириной от 3 до 5 мм [8, 14], следует выполнить круговое отсасывание всего жира через 12 разрезов и вакуумный насос от ступни до бедра до тех пор, пока не будет достигнута консистенция ткани. мягкая и гладкая. По окончании процедуры разрезы следует оставить открытыми для оттока жидкости и наложить повязки [9].

Послеоперационный уход

Внутривенные антибиотики следует вводить в течение первых 48 часов и менять их на пероральный прием еще в течение семи дней после операции [9]. Кроме того, для профилактики тромбоэмболии можно использовать 2500 единиц далтепарина [8]. Послеоперационное давление следует прикладывать непрерывно с применением давящей повязки в рамках контролируемой компрессионной терапии, при которой для уменьшения отека после операции накладывается индивидуально изготовленное компрессионное белье толщиной от 50 до 80 мм рт. Ст. [10,15]. Эту компрессионную одежду следует использовать постоянно и регулярно менять примерно три-четыре раза в первый год по мере уменьшения объема.Чтобы оценить улучшение, необходимо выполнить объемные измерения через один, шесть, 12 и 24 месяца наблюдения. Однако их постоянное использование, вероятно, со временем сохранит результат.

Измерение объема

Самым распространенным методом измерения объема лимфедемы нижних конечностей было измерение окружности усеченного конуса длиной 4 см. Этот метод определяет различные сегменты объема, используя формулу усеченного конуса, где окружность проксимальной и дистальной конечностей ограничивает конус, и складывая все объемы, чтобы рассчитать общий объем конечности [16].Другим методом, используемым для измерения объема нижней конечности, было оптоэлектронное устройство для измерения объема, которое представляет собой перометрическое соединение квадратной рамки, которое может рассчитывать объем, окружность, контур и площадь поперечного сечения с помощью инфракрасного света, излучаемого на нижнюю конечность и обнаруживается при перемещении по каждой ноге. С другой стороны, метод анализа биоэлектрического импеданса оценивает внеклеточную жидкость с помощью электрического тока низкого напряжения: при наличии лимфедемы объем внеклеточной жидкости увеличивается и, как следствие, ток уменьшается [17] .Отношение L-Dex — это единица биоимпеданса, рассчитанная из импеданса здоровой конечности после деления низкочастотного тока на пораженную конечность. Третий метод, используемый для измерения лимфедемы нижних конечностей, представлял собой метод дисковой модели, при котором объем определялся по уравнению, в котором используются окружности конечностей, измеренные каждые 40 мм от проксимальной до дистальной части конечности [18]. Плетизмография, последний использовавшийся инструмент, позволяла измерять объем внутри камеры, заполненной водой или воздухом, и могла обнаруживать тонкие изменения объема конечности с течением времени [15].

Обсуждение

Лимфедема нижних конечностей — это состояние, которое можно лечить с помощью нескольких различных хирургических методов. Липоаспирация — это одна из хирургических процедур, которые предлагают небольшой разрез с возможностью хорошего выздоровления у многих из этих пациентов; однако было сделано несколько отчетов, в которых изучаются результаты после этой процедуры [19]. Настоящий обзор направлен на оценку эффективности липоаспирации для лечения лимфедемы нижних конечностей.

Анатомическая характеристика нижней конечности (напр.g., тонкий подкожно-жировой слой и неоднородное распределение жира, в зависимости от расположения в ноге), как полагают, влияют на результаты липоаспирации в нижних конечностях и предполагают повышенный риск плохого удовлетворения, аномальной пигментации, неровности границ, изъязвление и стойкий отек [20]. Однако наш систематический обзор показал, что во всех исследованиях сообщалось об уменьшении объема после липоаспирации. Многие исследования липосакции нижних конечностей при лимфедеме продемонстрировали положительные результаты, особенно у пациентов с поздними стадиями лимфедемы, когда лимфатические сосуды полностью отсутствовали [11].В отчете о клиническом случае в 2006 г. описан пациент с лимфедемой нижних конечностей, у которого через 18 месяцев после операции наблюдалось снижение предоперационного объема на 75% без каких-либо из вышеупомянутых возможных осложнений [13]. В другом случае уменьшение объема на 71% было достигнуто через 12 месяцев липоаспирации, хотя объем не изменялся до 18 месяцев, затем продолжал снижаться до 75% через два года наблюдения, с полным уменьшением через четыре года после липоаспирации [15 ]. В другом обзоре шести пациентов с лимфедемой нижних конечностей было выявлено полное уменьшение объема через 12 месяцев наблюдения, а в отдельном случае было описано уменьшение избыточного объема на 86% через 15 месяцев после операции [10,12].С другой стороны, в одном исследовании сообщалось о различном уменьшении объема в зависимости от причины лимфедемы: через 24 месяца после липоаспирации снижение на 79% было достигнуто у пациентов с первичной лимфедемой, а уменьшение объема на 101% было обнаружено у пациентов с вторичной лимфедемой. лимфедема [14]. Возможное объяснение этой разницы между первичной и вторичной лимфедемой может быть связано с более короткой продолжительностью лимфедемы у пациентов с вторичной лимфедемой по сравнению с пациентами с первичной лимфедемой.Более того, у пациентов с вторичной лимфедемой могло быть больше воды, которое могло быть уменьшено с помощью контролируемой компрессионной терапии после липоаспирации. Разница между первичной и вторичной причиной лимфедемы также была обнаружена Stewart et al [8]. Они объяснили, что меньшее уменьшение объема было показано в первичных случаях из-за отсутствия лимфатических сосудов, как известно из патогенеза, и что многие из этих пациентов имеют большие объемы вокруг колена по сравнению с нормальной ногой, что затрудняет уменьшение объема [8]. .В целом, интересным открытием нашего обзора стало то, что полное восстановление было обнаружено только после четырех-пяти лет хирургического лечения. Причина задержки уменьшения объема нижней конечности может быть связана с силой тяжести, которая затрудняет уменьшение объема пораженной нижней конечности с помощью контролируемой компрессионной терапии после операции. Более того, окончательные результаты также зависят от соблюдения пациентом режима использования компрессионного белья после липоаспирации.

В дополнение к преимуществам уменьшения объема, сообщенным при липоаспирации лимфедемы нижних конечностей, после липоаспирации лимфедемы нижних конечностей было обнаружено улучшение функциональности, качества жизни и снижение частоты инфекций. Boyages et al. сообщили об улучшении функциональной оценки с использованием индивидуальной для пациента функциональной шкалы (PSFS), особенно в отношении боли, тяжести, неловкости, беспокойства, ощущаемого отека и эмоционального воздействия [10]. Более того, после процедуры было обнаружено увеличение подвижности нижних конечностей, повседневной активности, улучшение качества жизни и отсутствие инфекции [12].Lamprou et al. сообщили о снижении частоты инфицирования до 0,2 и 0,3 приступа в год для первичной и вторичной лимфедемы соответственно [14].

В результате всех опубликованных исследований липоаспирация рекомендуется пациентам со 2 или 3 стадией ISL для уменьшения жировых отложений и фиброза, представленных на поздних стадиях заболевания.

Сильные стороны и ограничения

Ограничения нашего исследования включают наличие неоднородности между исследованиями из-за различных методов измерения объема, последующего наблюдения и протокола процедуры, установленной в каждом исследовании, что затрудняло сравнение статистических анализов между исследованиями. .Кроме того, неотъемлемые ограничения методологии обзора могут привести к предвзятости поиска, отбора и публикации, которые следует учитывать. Тем не менее, мы считаем, что эти опубликованные данные являются ценными, поскольку это исследование, насколько нам известно, является первым систематическим обзором, анализирующим результаты этого метода лечения лимфедемы нижних конечностей.

Комментарий эксперта: Лимфедема нижних конечностей

Рисунок 1.Лимфедема правой ноги. Все клинические фотографии в этой статье любезно предоставлены автором.

Лимфедема нижних конечностей, о которой часто забывают, становится все более распространенным явлением, поскольку старение, ожирение и лечение рака берут свое. Выявление — ключ к получению соответствующего лечения.

Стэнли Г. Роксон, MD

Лимфедема нижних конечностей — распространенное, сложное и хорошо поддающееся лечению заболевание, которое требует признания со стороны медицинских работников. Это изнурительное расстройство имеет глубокие психологические, социальные, функциональные последствия и последствия для здоровья пострадавшего человека, и слишком часто его игнорируют или игнорируют в среде здравоохранения.Если мы признаем, что предрасполагающие факторы к лимфедеме включают, чаще всего, рак, хронические заболевания вен, ожирение и инфекцию, легко понять, что лимфедема — это очень распространенное заболевание, и что ее распространенность, вероятно, значительно возрастет в ближайшее время. десятилетие.

Прежде чем рассматривать клинические признаки лимфедемы нижних конечностей, уместно дать определение терминам. Лимфедема — это патология, которая проявляется всякий раз, когда лимфатическая сосудистая система по своей природе аномальна в своем развитии или функционировании.Эта форма заболевания, называемая первичной лимфедемой, может проявляться в течение всей жизни, хотя в 25% случаев заболевание возникает при рождении или вскоре после него. Первичная лимфедема, приписываемая врожденным дефектам структуры или функции, представляет собой наименьший сегмент (<1%) сообщества лимфедемы. Хотя первичная лимфедема встречается относительно редко, она представляет собой очень важную проблему как из-за генетических последствий, требующих прямого обследования, так и из-за глубокого воздействия пожизненного заболевания, которое часто возникает в младенчестве или юношеском возрасте.

Намного более распространенными, чем первичные лимфедемы, являются те, которые возникают, когда ранее здоровое лимфатическое кровообращение вторично повреждено болезнью, инфекциями, травмой или медицинским вмешательством. В большинстве этих обстоятельств повреждение носит структурный характер, но хроническое заболевание вен и другие системные заболевания могут привести к относительной лимфатической недостаточности, когда со временем и постоянной потребностью в значительно усиленном лимфатическом потоке производительность системы становится слишком большой, и последующая патология лимфедемы.

Последствия рака

Лимфедема как следствие рака и лечения рака представляет собой наиболее распространенную форму лимфедемы нижних конечностей, которая наблюдается сегодня в Соединенных Штатах и ​​в развитых странах. Для многих видов рака кожи и мочеполовой системы, в частности, для определения стадии и лечения требуется хирургическое удаление большого количества лимфатических узлов. Это ятрогенное лимфатическое поражение, часто сопровождающееся радиационным поражением лимфатических узлов, может привести к относительной неспособности системы поддерживать водный баланс в тканях, и в результате возникает лимфедема.Заболеваемость лимфедемой нижних конечностей, связанной с раком, варьируется в зависимости от конкретного типа опухоли, но, как правило, у 20-50% выживших после соответствующего рака впоследствии проявляется проблема лимфедемы.

Рисунок 2. Выраженная лихенификация и папилломатоз при хронической лимфедеме ног.

Учитывая преобладающую роль лимфедемы нижних конечностей, связанной с раком, полезно изучить этот подтип, чтобы лучше понять проблему в целом.

Вторичную лимфедему ног чаще всего связывают с хирургическим удалением пахово-бедренных лимфатических узлов.Лучевая терапия соответствующих узловых участков может быть причинной сама по себе, но чаще всего играет дополнительную роль в хирургической травме. Заболевание проявляется в виде прогрессирующего отека одной или обеих ног, чаще всего в течение первых 12 месяцев после лечения рака. Как только оно развивается, оно часто прогрессирует и редко, если вообще когда-либо, возвращается к нормальному состоянию.

Опубликованные оценки заболеваемости существенно различаются в зависимости от типа рака, стадии рака, конкретного протокола лечения и чувствительности инструмента измерения, используемого для обнаружения отека.Самая высокая относительная заболеваемость наблюдалась при раке вульвы, а самая низкая — после лечения рака простаты. Заболеваемость лимфедемой увеличивается наиболее предсказуемо, когда проводится дополнительная лучевая терапия, когда наблюдаются самые высокие показатели.

В большинстве случаев вторичной лимфедемы конечности отек конечности не появляется сразу во время лимфатической травмы. В контексте рака время начала лимфедемы существенно различается. В одной опубликованной серии случаев 75% случаев лимфедемы возникли в течение первого года после лечения, 19% — в следующем году и 6% — между 2 и 5 годами после постановки диагноза.Чаще всего на практике можно ожидать, что начало заболевания будет в пределах одного года после причинного лечебного вмешательства. Первоначальная жалоба пациента обычно — безболезненный отек одной или обеих нижних конечностей. Пациент также может описать ощущение тяжести в конечности, особенно в конце дня и в жаркую погоду. У пораженных женщин симптомы могут меняться в течение менструального цикла.

Обнаружение / оценка

К сожалению, лимфедема часто не обнаруживается и не оценивается на самой ранней и наиболее поддающейся лечению стадии.Первая стадия лимфедемы может быть довольно преходящей, но она, как и любое отечное состояние, характеризуется наличием ямок, которые описывают способность исследователя временно вытеснять избыток тканевой жидкости за счет давления, оказываемого исследующим пальцем, тем самым создавая мимолетную заметную вмятину на поверхности кожи. Однако естественная история лимфедемы и один из ее уникальных признаков в категории отечных расстройств — это тенденция неумолимо прогрессировать до состояния без ямок.В конечном итоге именно этот относительно без язвенный отек считается отличительным признаком лимфедемы (рис. 1).

При лимфедеме отек распределяется асимметрично. Положительный признак Штеммера (неспособность исследователя натянуть кожу у основания второго пальца стопы) — полезный, но не неизменный клинический результат, который, если он присутствует, считается патогномоничным для лимфедемы. На ранних стадиях отек может распространяться либо проксимально, либо дистально вдоль нижних конечностей, но после первого года, хотя величина отека может продолжать увеличиваться, степень поражения вдоль оси конечности редко меняется после первого года. .

Пациенты с лимфедемой нижних конечностей с большей вероятностью будут иметь отек, тяжесть, стянутость и кожные изменения, чем пациенты с лимфедемой верхних конечностей.

Неспособность решить проблему лимфедемы с помощью соответствующего лечения увеличивает вероятность прогрессирования болезни в тяжелой форме. Повреждение органа-мишени при неконтролируемой лимфедеме происходит за счет кожи и ее поддерживающих структур. В таких случаях со временем в лимфедематозной ноге накапливаются нарастающие патологические изменения кожи.Эти лимфедематозные изменения могут быть довольно драматичными, с выраженными кожными складками, прогрессирующей потерей эластичности кожи, гиперкератозом, лихенификацией и папилломатозом (рис. 2). Симптоматически почти все пациенты описывают тяжесть в конечностях, ощущение полноты или хроническую тупую боль. Дополнительные субъективные признаки лимфедемы нижних конечностей включают стеснение обуви или явную неспособность носить обувь; выпадение волос на пораженной конечности; жжение или зуд ног, стоп или пальцев ног; и нарушения сна.Интересно отметить, что опубликованная медицинская литература поддерживает наблюдение о том, что пациенты с лимфедемой нижних конечностей с большей вероятностью будут иметь отек, тяжесть, стянутость и изменения кожи, чем те, кто испытывает проблемы с лимфедемой верхних конечностей.

В тяжелых случаях происходит разрушение кожи, как и лимфорея (экссудация тканевой жидкости через поверхность кожи). Эти последние условия предрасполагают пациента к повышенному риску инфицирования мягких тканей.Действительно, даже при отсутствии лимфореи или разрушения кожи рецидивирующие инфекции, целлюлит и лимфангит чрезвычайно распространены при лимфедеме нижних конечностей; более половины этих пациентов испытывают по крайней мере один эпизод целлюлита, и, возможно, одна треть пациентов испытывает повторные эпизоды инфекции. Повторная инфекция может еще больше повредить лимфатические структуры и тем самым снизить лимфатическую функцию, создавая порочный круг инфекции и последовательное ухудшение здоровья конечностей.

Клинический диагноз / дифференциальный диагноз

Клинический диагноз лимфедемы нижних конечностей основывается на наблюдениях, которые могут быть сделаны в кабинете для осмотра. Документирование и количественное определение отека основывается на измерении окружности и / или объема конечности. Когда опухла только одна нога, для оценки степени опухоли пораженной конечности можно использовать одновременное измерение не вовлеченной ноги. Однако часто болезнь поражает обе нижние конечности. Кроме того, у некоторых пациентов ранее существовавшая асимметрия двух нижних конечностей может препятствовать возможности точного сравнения конечностей для оценки наличия и степени отека.Окружные измерения конечностей могут быть ненадежными, но если они выполняются методично вдоль оси ноги, данные можно использовать для точного расчета объема конечности с использованием установленных геометрических формул. Волюметрия вытеснения воды, хотя она обычно не используется, напрямую измеряет объем конечности. Этот метод громоздкий, но точный. Наблюдение за группами пациентов из группы риска все чаще проводится с помощью биоимпедансной спектроскопии, неинвазивного метода, который может обнаруживать незначительную степень асимметрии в объеме внеклеточной жидкости до того, как отек станет клинически проявленным.

Как и во всех медицинских представлениях, существует дифференциальный диагноз лимфедемы нижних конечностей. Главным из них является распознавание отеков из-за венозных патологий. Как уже упоминалось, наличие хронического венозного отека может привести к функциональной, вторичной лимфатической недостаточности. Поэтому часто можно встретить комбинированный лимфатический отек. Тщательный поиск доказательств венозной гипертензии (рис. 3), включая такие результаты, как поверхностное варикозное расширение вен, зависимый рубец, отложения гемосидерина и липодерматосклероз, может помочь клиницисту определить компоненты проявления, которые можно исправить или улучшить.Хотя обращение вспять венозной гипертензии не искоренит сопутствующих проявлений установленной вторичной лимфедемы, такие стратегии, безусловно, могут уменьшить степень заболевания, ограничить прогрессирование заболевания и сделать лимфедему более чувствительным к соответствующим физическим вмешательствам.

Рисунок 3. Липедема.

Липедема — еще одна патология, которую можно принять за лимфедему нижних конечностей. Липедема довольно распространена, но все еще плохо изучена. Проблема почти исключительно у женщин, она обычно возникает либо в период полового созревания, либо в связи с беременностью, либо во время менопаузального изменения.Липедема — заболевание подкожно-жировой клетчатки нижних конечностей. Его патогенез, вероятно, инициируется лимфатической микрососудистой патологией (возможно, вызванной гормональными и генетическими факторами), однако, в отличие от лимфедемы, точечный отек не будет присутствовать, если лимфедема не наступит на поздних стадиях заболевания. Также в отличие от лимфедемы поражение конечностей довольно симметрично. Поражение стопы при лимфедеме варьирует, но при липедеме стопы обычно не вовлечены (рис. 4).Липедема характеризуется значительным болевым компонентом и часто вызывает легкие синяки, что не является признаком лимфедемы.

Цели лечения

Цели лечения лимфедемы нижних конечностей просты: предотвратить прогрессирование заболевания, добиться значимого уменьшения объема отека и впоследствии поддерживать уменьшение размеров конечностей, облегчить симптоматическое бремя лимфедемы, улучшить функцию конечностей и предотвратить кожные покровы. инфекция. Указанная стратегия лечения будет зависеть от симптомов и тяжести состояния.Хотя фармакологические и хирургические вмешательства могут играть роль в лечении лимфедемы, основой лечебного вмешательства являются консервативные физические подходы. Эти лечебные стратегии, известные под общим названием хроническая противоотечная терапия, включают:

• ручной лимфатический массаж (также известный как ручной лимфодренаж или MLD)
• Перевязка многослойная и другие комплексные противоотечные физиотерапевтические мероприятия
• соответствующее наложение компрессионного белья
• Упражнения на конечности и подъем конечностей
• пневматическая биокомпрессия и
• низкоуровневая лазеротерапия

Все эти терапевтические методы имеют острые и хронические последствия для их использования.Как правило, противоотечная терапия с использованием многослойной перевязки начинается высококвалифицированными терапевтами по лечению лимфедемы и используется в течение 4-6 недель интенсивного курса этих вмешательств, направленных на минимизацию существующего объема отека. После этого пациента обучают самостоятельному уходу за кожей, упражнениям и ежедневному (а иногда и ночному) ношению правильно подогнанного компрессионного белья. Домашнее использование пневматической биокомпрессии и других устройств может быть дополнительно включено в схему лечения.

Следует подчеркнуть, что компрессионное белье само по себе не уменьшает объем конечностей; скорее, они предназначены для предотвращения повторного накопления отеков. Следовательно, одежда не играет роли и не должна назначаться при первичном уходе за нелеченным пациентом (если цель не состоит в стабилизации недавно диагностированного легкого или субклинического отека).

Хирургическое лечение лимфедемы нижних конечностей может дополнительно включать операции по удалению отека, такие как липэктомия с отсасыванием или микрохирургические процедуры, предназначенные для восстановления функции лимфатических сосудов.Исторически фармакологическая терапия не играла важной роли в лечении лимфедемы, но это может измениться в будущем, поскольку новые идеи определяют противовоспалительные и другие терапевтические стратегии для минимизации патологии лимфедемы. Кроме того, рассмотрение хронической супрессии антибиотиками может быть целесообразным для отдельных пациентов, у которых проявляются повторяющиеся тяжелые эпизоды инфекции мягких тканей.

Неспособность принять меры по качеству жизни

Рисунок 4. Физические данные венозной гипертензии.

В большинстве случаев диагностика лимфедемы нижних конечностей должна быть довольно простой, а лечебные вмешательства, особенно если они проводятся на ранней стадии заболевания, эффективно стабилизируют пораженную конечность и приводят к значительному улучшению ее размера и функции. Тем не менее, пациенты с опухшими конечностями продолжают страдать из-за постоянной ограниченной мотивации медицинских работников распознавать и лечить проблему. В опубликованной медицинской литературе документально подтверждается, что при лимфедеме, связанной с раком, пациенты сталкиваются с задержками в постановке диагноза, препятствиями в доступе к лечению и противоречивыми советами по лечению лимфедемы.В общем, лечение лимфедемы нижних конечностей, когда она выявлена ​​и оценена, лечится на относительно поздней стадии. Осведомленность широкой общественности о лимфедеме ног отстает от признания лимфедемы верхней конечности, связанной с раком груди. В центрах лечения рака медицинские работники все чаще предоставляют консультации и услуги для переживших рак груди, однако сопоставимые вмешательства по профилактике и раннему выявлению лимфедемы нижних конечностей, как правило, гораздо менее доступны.

Сообщается, что среди онкологических больных появление лимфедемы является одной из центральных проблем выживаемости. У этих пациентов, как и у пациентов с лимфедемой по любой причине, ее наличие оказывает сильное влияние на выбор одежды и обуви, качество жизни, финансовое положение, а также физическую и социальную активность. Лимфедема оказывает объективно задокументированное влияние на эмоциональное благополучие. Воздействие лимфедемы на верхние конечности сравнимо по своей природе, однако у пациентов с поражением ног сообщения об утомляемости гораздо более распространены, а интенсивность и уровень дистресса при лимфедеме нижних конечностей преувеличены.

Практически все провоцирующие факторы лимфедемы нижних конечностей обычно встречаются среди населения, что объясняет высокую распространенность хронического отека нижних конечностей среди населения. Более того, заболеваемость раком и распространенность ожирения продолжают расти, что позволяет прогнозировать параллельный рост заболеваемости и бремени лимфедемы нижних конечностей для общественного здравоохранения. Совершенно очевидно, что необходимо предоставить соответствующие рекомендации не только для пациентов, но и для медицинских работников.Одним из препятствий на пути разработки основанных на фактических данных рекомендаций по рискам, диагностике и управлению является историческое отсутствие методически проводимых исследований по этим темам. Несомненно, предстоит еще многое изучить и изучить, но, безусловно, нынешнего объема знаний достаточно, чтобы вызвать беспокойство по поводу болезни, влияние которой и бремя населения, вероятно, будет недооценено. В частности, для онкологических больных целенаправленные образовательные усилия могут помочь определить потенциальные триггеры для начала явной лимфедемы и, таким образом, предоставить эффективные стратегии для снижения риска и модификации болезни.Пациенты могут быть проинформированы, чтобы облегчить принятие соответствующих решений относительно лечения и выборного образа жизни. Для тех, кто переживает явное начало болезни, уверенность можно получить, зная, что лечение лимфедемы конечностей может улучшить функцию и восстановить качество жизни.

Стэнли Г. Роксон, доктор медицины, является профессором лимфатических исследований и медицины Аллана и Тины Нил в Медицинской школе Стэнфордского университета. Он также является соучредителем Lymphatic Research and Education Network (LE&RN), всемирно признанной некоммерческой организации, основанной в 1998 году для борьбы с лимфатическими заболеваниями и лимфедемой посредством образования, исследований и пропаганды.

Рекомендуемая литература

1. Джанезини С., Оби А., Онида С. и др. Тенденции и противоречия в глобальных рекомендациях по венозным и лимфатическим заболеваниям нижних конечностей: обзор описательной литературы и мнения экспертов по итогам международной встречи vWINter по флебологии, лимфологии и эстетике, 23-25 ​​января 2019 г. Флебол. 2019; 34 (1 приложение): 4-66. DOI: 10.1177 / 0268355519870690.
2. Lerman M, Gaebler JA, Hoy S, et al. Польза для здоровья и экономики от современных пневматических компрессионных устройств у пациентов с флеболимфедемой.J Vasc Surg. 2019; 69 (2): 571-580.
3. Роксон С.Г., Тиан В., Цзян Х и др. Пилотные исследования демонстрируют потенциальные преимущества противовоспалительной терапии лимфедемы человека. JCI Insight. 2018; 3 (20). pii: 123775. DOI: 10.1172 / jci.insight.123775.
4. Роксон С.Г., Кили В., Килбрит С., Сзуба А., Тауэрс А. Вторичная лимфедема, связанная с раком. Nat Rev Dis Primers. 2019; 5 (1): 22. DOI: 10.1038 / s41572-019-0072-5.

Д-р Стэнли Г. Роксон является председателем-основателем Научно-медицинского консультативного совета Лимфатической образовательной и исследовательской сети (LE&RN).LE&RN — международно признанная некоммерческая организация, основанная в 1998 году для борьбы с лимфатическими заболеваниями (LD) и лимфедемой (LE) посредством обучения, исследований и пропаганды. Среди множества своих программ и инициатив, направленных на то, чтобы сделать ЛЭ и ЛД глобальным приоритетом, в 2016 году LE&RN написала законопроект, который был единогласно принят Сенатом США, об объявлении 6 марта Всемирным днем ​​лимфедемы. Посетите веб-сайт LE & RN: LymphaticNetwork.org

Дифференциальная диагностика, исследование и современное лечение лимфедемы нижних конечностей | Радиология | JAMA Surgery

Гипотеза Причины и лечение лимфедемы нижних конечностей у населения западных стран отличаются от таковых в развивающихся странах.

Объектив Ознакомиться с дифференциальным диагнозом, методами исследования и доступными методами лечения лимфедемы нижних конечностей на Западе.

Источник данных Поиск в PubMed проводился с 1980 по 2002 год по ключевому слову «лимфедема». Были проанализированы только аннотации на английском языке и человеческие предметы, и только те статьи, которые касались лимфедемы нижних конечностей, были подвергнуты дополнительному анализу. Остальные статьи были извлечены из перекрестных ссылок.

Результаты Первоначально были изучены четыреста двадцать пять обзорных статей, касающихся лимфедемы. В этом обзоре обобщены результаты соответствующих статей, а также наша собственная практика лечения лимфедемы.

Выводы Обычным дифференциальным диагнозом у западных пациентов с отеком нижних конечностей является вторичная лимфедема, заболевание вен, липедема и побочная реакция на операцию на ипсилатеральной конечности. Лимфедему можно подтвердить с помощью лимфосцинтиграммы, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или УЗИ.Лимфатическая анатомия демонстрируется с помощью лимфосцинтиграфии, которая особенно показана, если рассматривается хирургическое вмешательство. Выбор лечения лимфедемы является междисциплинарным. В первую очередь следует начать комбинированную физиотерапию (полная деконгестивная терапия) с возможностью хирургического вмешательства в небольшом количестве случаев.

ЛИМФЕДЕМА — это опухоль части тела из-за нарушения локально-регионарного лимфатического дренажа. Это приводит к увеличению интерстициального объема вследствие скопления тканевой (лимфатической) жидкости.Чаще всего встречается в нижних конечностях (80% случаев), но также может возникать на руках, лице, туловище и наружных половых органах. ¹

Лимфедема — важный дифференциальный диагноз при отеке нижних конечностей, для которого доступны различные исследования и варианты лечения. В этом обзоре мы рассмотрим распространенные причины отека нижних конечностей и их клинические особенности, исследования, использованные для исключения нелимфедематозных причин, а также текущие методы лечения лимфедемы у населения западных стран.Филяриоз, наиболее распространенная причина во всем мире, и лечение постмастэктомической лимфедемы не обсуждаются, хотя общие принципы применимы к обоим этим состояниям.

Поиск в PubMed проводился за 1980-2002 годы по ключевому слову «лимфедема». Все аннотации были изучены, и только статьи, посвященные лимфедемой нижних конечностей, подверглись дальнейшему изучению. Остальные статьи были извлечены путем перекрестных ссылок.

Опухание ноги может быть вызвано местными или системными причинами.Системные причины включают застойную сердечную недостаточность, почечную недостаточность, гипоальбуминемию и нефропатию с потерей белка. К местным причинам относятся первичная и вторичная лимфедема, ^{2 -8} липедема, ^{2 , 4 , 5,9 -12} тромбоз глубоких вен (ТГВ) и хроническое заболевание вен, ^{2 — 5,7 , 8} послеоперационные осложнения после ипсилатеральной операции, ^{3 , 13 -17} целлюлит, ^{4 , 8 , 18} киста Бейкера ^{13 , 18} и циклическая ¹⁹ и идиопатический отек. ^{5 , 7} У детей опухоль нижних конечностей ассоциируется с артритом, но основной механизм этой ассоциации неизвестен. ²⁰

Это вызвано врожденной аномалией или дисфункцией лимфатической системы и может быть дополнительно классифицировано в зависимости от возраста при первичном осмотре. Врожденная форма выявляется при рождении или на первом году жизни и может быть спорадической или семейной.Семейная форма, известная как болезнь Милроя, встречается редко. ²¹ Считается, что это результат аутосомного наследования одного гена. ²² Ранняя лимфедема начинается в возрасте от 1 до 35 лет. ⁶ Поздняя лимфедема начинается после 35 лет. ⁶

Самым распространенным из них является сорт прекокс. Первичная лимфедема чаще встречается у женщин, особенно ранняя лимфедема, начало которой особенно характерно для менархе. ²³ Симптомы могут быть связаны с незначительной травмой, ²⁴ свидетельствует о том, что аномальные лимфатические сосуды справились в нормальных условиях, но не могут справиться с увеличением тканевой жидкости.

В качестве альтернативы первичную лимфедему можно классифицировать в соответствии с патологией, обнаруженной в лимфатических сосудах. Таким образом, он может быть апластическим, гипопластическим или гиперпластическим. Эти термины предполагают нарушение развития лимфатической системы. Хотя это верно для врожденной лимфедемы, случаи более поздней первичной лимфедемы могут быть связаны с приобретенными аномалиями.Трудно доказать, существовали ли аномальные лимфатические узлы, обнаруженные при обследовании этих пациентов, в одном и том же состоянии с момента рождения. Брауз и Стюарт выступили за новую систему классификации, которая избавляется от этих терминов. ²⁵

Первичную гипопластическую лимфедему можно подразделить на проксимальную и дистальную гипоплазию. Наиболее частая форма первичной лимфедемы — дистальная гипоплазия. Он протекает мягче, часто двусторонний, и симптомы ограничиваются областью ниже колена. ²⁴ Неудивительно, что проксимальное поражение вызывает более серьезные симптомы с отеком всей конечности. У пациентов с первичной гиперпластической лимфедемой увеличивается количество и размер лимфатических сосудов. Он необычен тем, что имеет преобладание мужского пола и чаще носит семейный характер. ²⁶ Иногда наблюдается связь с другими врожденными аномалиями. ²⁶ Грудной проток у таких пациентов может отсутствовать или иметь аномалию. ²⁶

Это отек, вызванный уменьшением лимфотока по приобретенной причине.Причины вторичной лимфедемы включают травмы, ^{, 4,} , ^{, 5,7} , рецидивирующую инфекцию, ^{, 4,} , ^{, 5,7,} и злокачественные новообразования, включая метастатическое заболевание. ^{5 , 27 -29} В развитых странах наиболее частой причиной вторичной лимфедемы является злокачественная опухоль (в том числе вызванная лечением рака). Лимфедема распространена в развивающихся странах вследствие заражения паразитарной нематодой Wuscheria bancrofti (также известной как филяриатоз), что делает ее наиболее частой причиной лимфедемы во всем мире.

Необычно, чтобы одна только операция вызывала лимфедему, поскольку лимфатические сосуды обладают прекрасными регенеративными способностями. Некоторые исследования показали значительное лимфатическое повреждение более чем у 60% пациентов, перенесших операцию на варикозном расширении вен. ³⁰ Лимфедема возникает редко после операции на варикозном расширении вен, но пациенты должны быть обследованы перед операцией, поскольку удаление вен может значительно усугубить легкую лимфедему. Было показано, что у пациентов с заболеваниями вен нарушен лимфодренаж. ³¹

Даже после радикального иссечения лимфатических узлов по поводу злокачественных новообразований лимфедема не всегда возникает. Когда это действительно происходит, это часто является поздним осложнением. Причины этого позднего развития неясны, но постулируется постепенный отказ дистальных лимфатических сосудов, которые должны «качать» лимфу под большим давлением через поврежденные проксимальные протоки. Пересеченные лимфатические сосуды будут восстанавливаться после процедур по удалению узлов. Однако в сочетании с лучевой терапией риск лимфедемы выше, поскольку фиброзное рубцевание снижает рост протоков. ³²

Рецидивирующий целлюлит может осложнить венозное заболевание нижних конечностей, усугубляя отек при венозной гипертензии и затрудняя лечение венозных язв, поскольку через язвы выделяется лимфа. Общие причины лимфедемы показаны на Рисунке 1.

Клинические особенности отека конечностей

Обсуждаются клинические признаки распространенных причин отека нижних конечностей, что позволяет провести дифференциальный диагноз и провести соответствующие исследования.

Лимфедема встречается у обоих полов, хотя женщины обследуются на это заболевание чаще, чем мужчины. ⁵ Это можно увидеть в любом возрасте, как уже отмечалось, и две трети случаев являются односторонними. ⁵ Первоначально поражается дистальная часть голени, позже происходит разгибание проксимального отдела. Ноги не щадят. Пациенты с полным отсутствием лимфатических сосудов в анамнезе имеют длительный отек, в то время как пациенты с нарушением лимфатических сосудов имеют более короткий анамнез. ¹⁸

Первым симптомом обычно является безболезненный отек. Также пациент может жаловаться на чувство тяжести в конечности, особенно в конце дня и в жаркую погоду. Симптомы могут меняться в течение менструального цикла. ³³

При первичном осмотре опухоль выглядит как точечный отек, но со временем фиброз подкожных тканей вызывает классические признаки отсутствия ямок. ³⁴ Распределение асимметрично, пациенты имеют положительный признак Штеммера (невозможность защемить кожу тыльной стороны второго пальца стопы большим и указательным пальцами). ¹² На ранних стадиях заболевания отек может распространяться проксимально (или дистально), но это нечасто после первого года. Однако радиальное увеличение обычно прогрессирует, если не назначено лечение. ²⁴ Со временем на пораженной области видны изменения кожи; кожа становится толще (гиперкератоз) и грубее (папилломатоз), тургор кожи увеличивается ^{34 , 35} (рис. 2). В тяжелых случаях кожа может разрушиться, и лимфа будет сочиться через любые разрывы кожи.Это затрудняет заживление и приводит к повышенному риску заражения. Часто встречаются рецидивирующие инфекции, целлюлит и лимфангит. К сожалению, это может привести к дальнейшему ухудшению лимфодренажа, что приведет к возникновению порочного круга инфекции и усугублению отека.

Лимфангиосаркома — редкое позднее осложнение лимфедемы. ³⁴ Это было первоначально описано в лимфедематозной группе пациентов после радикальной мастэктомии (синдром Стюарта Тревеса ³⁶ ), но также было описано у пациентов с болезнью Милроя. ³⁷ По-видимому, это более раннее осложнение после радикальной мастэктомии, чем у пациентов с врожденной лимфедемой (в среднем 10 и 38 лет после постановки диагноза). ³⁸ Лечение — это первичная лучевая терапия, при которой хирургическое вмешательство предназначено только для пациентов с дискретным неметастатическим заболеванием.

Клинические признаки липедемы (также известной как липоматоз голени) включают ранний возраст начала, женскую исключительность и положительный семейный анамнез у некоторых пациентов. ^{11 , 12} Клинические признаки включают эластичное симметричное увеличение обеих ног с сохранением стопы, ^{11 , 12} так называемые «бедра верховой части ягодиц» и «ножки печной трубы», ³⁹ гипотермия кожа, отрицательный признак Штеммера и изменения подошвенного положения. ^{10 , 12} Потеря веса не влияет на внешний вид ног. ¹²

ТГВ и хроническое венозное заболевание

Тромбоз глубоких вен приводит к обструкции венозного кровотока, возникающей в основном в подошвенном сплетении.Таким образом, клиническая картина — это опухший, теплый и болезненный теленок. Возникающий в результате отек имеет питтинговую природу и обычно намного мягче, чем при установленной лимфедеме. Часто существуют основные факторы риска, такие как недавняя операция или неподвижность, злокачественное новообразование, предшествующий длительный перелет или тромбофилия. Диагноз подтверждается дуплексным сканированием или венографией. Лечение проводится антикоагулянтами. ⁴⁰

Одно из отдаленных последствий ТГВ — постфлебитический синдром.Здесь возникает рефлюкс в глубоких венах или недостаточность глубоких вен, что приводит к хроническому отеку конечности, липодерматосклерозу и варикозному расширению вен, а в тяжелых случаях — к венозным изъязвлениям. Только по клиническим причинам это может быть труднее отличить от лимфедемы, и могут потребоваться дальнейшие исследования, как описано ниже в этой статье. ⁴⁰

Послеоперационный отек (преимущественно после реконструкции артерии)

Частота периферических отеков после артериальной реконструкции высока, особенно если процедура представляет собой бедренно-подколенное шунтирование. ⁴¹ Если опухоль значительная (увеличение диаметра> 4,5 см), она, скорее всего, связана с тромбозом большеберцовых или подколенных вен. ⁴² После реконструкции артерии может наблюдаться нарушение лимфатического дренажа или лимфатический разрыв, вторичный по отношению к хирургическому рассечению бедра и подколенной области. ^{14 , 15,17 , 41} Отек может сохраняться до 3 месяцев.

Исследование отека конечностей

Основной причиной исследования является не только подтверждение диагноза, но и исключение потенциально летального состояния, такого как ТГВ.Необходимо общее обследование для исключения медицинских причин, например, сердечной недостаточности. Простой биохимический анализ сыворотки должен исключить печеночную или почечную недостаточность, а анализ мочи должен исключить любую нефропатию с потерей белка.

Контралатеральная нога может использоваться, чтобы оценить, действительно ли пораженная нога опухла. Однако болезнь сама может поражать обе стороны, или же здоровая нога раньше могла быть больше, чем больная нога.Leg-O-Meter (François Zuccarelli, MD, Hôpital St-Michel, Service de Chirurgie Vasculaire, Départment de Phlébologie et d’Angeiologie, Париж, Франция) предназначен для измерения окружности лодыжки или голени. ⁴³ Он отличается высокой надежностью между наблюдателями и прост в использовании. Он в основном использовался для оценки отека ног, связанного с заболеванием вен, и до сих пор не был подтвержден при лимфедеме. Обычная рулетка позволит оценить опухоль относительно контралатеральной ноги, но это не надежный метод.

Объем вытеснения воды, хотя он обычно не используется, измеряет объем ноги ⁴⁴ и является более точным, чем вычисление объема ноги по окружным измерениям с помощью рулетки. ⁴⁵ При лимфедеме тоничность ткани (степень сопротивления ткани механическому сжатию) либо выше, либо ниже по сравнению с безотечной ногой. ⁴⁶ Измерение тонометрии тканей более полезно для оценки реакции на лечение, чем для первоначальной оценки заболевания.Биоэлектрический импеданс успешно использовался для оценки отека у пациентов с постмастэктомической лимфедемой, но еще не оценивался на предмет отека ног. ⁴⁷

Наконец, Cesarone и соавторы ⁴⁸ разработали тестер отеков. Это включает в себя наложение пластиковой пластины с выступами или отверстиями на опухшую область, приложение давления и измерение нанесенных отметок. Он может позволить различать первичную и вторичную лимфедему, хотя в настоящее время рекомендуется только в качестве инструмента скрининга.

До того, как лимфосцинтиграфия стала золотым стандартом, это была основная техника, используемая для визуализации лимфатических сосудов. Он включает прямую канюляцию лимфатических сосудов через разрез кожи и может привести к инфекции, местному воспалению и фиброзу. Это технически сложный, болезненный и трудоемкий процесс с повышенным риском реакций гиперчувствительности и эмболии. ⁴⁹ В качестве диагностического инструмента от этого метода в значительной степени отказались.Тем не менее, это по-прежнему полезно, если необходимо предпринять оперативное вмешательство (например, процедуру обходного анастомоза). ⁵⁰

Этот метод был впервые представлен в 1953 году и в настоящее время является золотым стандартом для оценки лимфатических сосудов. Используемый радиоактивно меченный белок обычно представляет собой меченный технецием Tc 99m коллоид, включая сурьму, серу ^{4 , 5,7 , 10 , 51} и альбумин. ^{15 , 18 , 52 , 53} Позволяет измерять лимфатическую функцию, движение лимфы, лимфодренаж и реакцию на лечение ^{51 , 54}

Чтобы помочь в измерении лимфотока, пациенту следует принять пероральную дозу гептаминола аденозинфосфата для увеличения лимфатического потока. ⁵⁵ Чувствительность лимфосцинтиграммы составляет от 73% до 97%, а специфичность — 100%. ^{4 , 56 , 57} Лимфосцинтиграммы может быть достаточно, если предполагается какая-либо процедура обходного анастомоза, но некоторым пациентам может также потребоваться контрастная лимфангиограмма, чтобы полностью прояснить лимфатическую анатомию. ^{50 , 58}

Не менее важно время, в течение которого лимфатические сосуды визуализируются. Если лимфатические сосуды не визуализируются в течение первого часа после инъекции изотопа, диагноз может быть пропущен. ⁴ У некоторых пациентов 1-часовое изображение может показать нормальные лимфатические сосуды, в то время как только отсроченные снимки (2-24 часа после инъекции) могут показать истинное отклонение. ^{8 , 9} В одной серии 32% пациентов имели бы нормальные результаты лимфосцинтиграммы, если бы рассматривался только 1-часовой фильм. Другие методы, улучшающие обнаружение лимфатической аномалии, включают обработку сжатых изображений с использованием модифицированной шкалы Клейнханса и кривых временной активности. ^{5 , 59 , 60}

Только лимфосцинтиграфия может исключить лимфедему как причину отека конечностей примерно у одной трети пациентов. ^{5 , 52} Лимфосцинтиграмма также позволяет различать лимфедему и отек венозного происхождения. ⁸ У пациентов с венозными язвами нижних конечностей лимфосцинтиграфия выявляет значительно меньший отток лимфы как в пораженной, так и в неязвенной ноге по сравнению с контрольной группой. ⁵¹ Он также ниже у пациентов с варикозным расширением вен, особенно при недостаточности глубоких вен. ⁵¹ Это говорит о том, что хроническая венозная недостаточность также связана с лимфатической недостаточностью.

При посттромботическом заболевании наблюдается уменьшение субфасциального лимфатического потока, тогда как эпифасциальный кровоток остается нормальным. ⁵³ При лимфедеме как эпифасциальные, так и субфасциальные лимфатические узлы являются аномальными. ⁵³ Следовательно, необходимо оценивать как эпифасциальный, так и субфасциальный отделы, чтобы различать посттромботическое заболевание и лимфедему. ^{19 , 53}

У пациентов с липедемой лимфосцинтиграфия подтвердит, что периферические лимфатические сосуды в основном нормальные, хотя у этих пациентов может наблюдаться замедление лимфатических сосудов по сравнению с нормальными субъектами. ^{10 , 12 , 61} Изображения лимфосцинтиграммы при липедеме часто асимметричны, даже если заболевание двустороннее. ¹⁰ Это можно объяснить динамическим характером лимфосцинтиграммы или необходимостью прогуливать пациента. Болезненный процесс в первую очередь поражает нижнюю треть голени. ¹⁰ Лимфосцинтиграфия также показывает нарушение лимфодренажа или лимфатические нарушения после реконструкции артерий. ^{14 , 15,17}

Ультразвуковые признаки лимфедемы — это объемные изменения (минимальное увеличение толщины дермы, ⁶² увеличение подкожного слоя, ^{62 , 63} и увеличение, уменьшение или отсутствие изменения мышечной массы ⁶² ) и структурные изменения (гиперэхогенная дерма и гипоэхогенный подкожный слой). ⁶² Позволяет оценить изменения мягких тканей, но не дает информации об анатомии туловища лимфатических сосудов. ⁶²

У пациентов с лимфедемой наблюдается постепенный импеданс венозного возврата, который затем усиливает отек. Дуплексное ультразвуковое исследование может быть полезным исследованием у пациентов с отеком нижних конечностей. ⁶³ В одном исследовании комбинация дуплексного сканирования и лимфосцинтиграммы позволила диагностировать причину необъяснимого отека конечности у 82% пациентов. ¹⁸ Некоторые авторы, однако, не обнаружили никакой связи между хроническим отеком и усилением венозного рефлюкса. ⁶⁴

Компьютерная томография (КТ) может использоваться не только для подтверждения диагноза, но и для наблюдения за эффектом лечения. ⁶⁵ Общие результаты КТ при лимфедеме включают утолщение кожи теленка, утолщение подкожного отдела, повышенную плотность жира и утолщение перимускулярного апоневроза. ^{2 , 13 , 65} Типичный сотовый вид наблюдается у большинства пациентов ² (рис. 3).

У пациентов с хроническим заболеванием вен наблюдается увеличение подкожного отсека и утолщение кожи, но без ячеистых структур. ² При липедеме наблюдается увеличение подкожного отдела, нормальной толщины кожи и нормального субфасциального отдела. ² Компьютерная томография пациентов с ТГВ показывает увеличение подкожного слоя с признаками лимфедемы, а также увеличение площади поперечного сечения мышц и расширенных поверхностных вен. ¹³ Однако, если после ТГВ отека голени нет, в мышце не будет никаких изменений, и КТ станет ненадежным исследованием.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография позволяет дифференцировать лимфедему, липедему и флебедему. ⁶⁶ Признаки лимфедемы на МРТ включают периферический отек, увеличенный объем подкожной ткани и сотовый рисунок над фасцией между мышцами и подкожным слоем с заметным утолщением дермы. ^{3 , 66 , 67} Однако обычно трудно отличить первичную лимфедему от вторичной с помощью МРТ. ⁶⁸ Магнитно-резонансная томография также покажет типичные особенности ангиосаркомы ⁶⁹ при оценке опухшей конечности.

После реконструктивной хирургии МРТ показывает, что отек располагается по всей окружности конечности, но ограничивается подкожной клетчаткой, увеличивая объем ноги в среднем на 26% (диапазон от 8% до 45%). ³ При ТГВ наблюдается отек мышц ног, особенно в задних отделах, с увеличением объема ноги на 23% (диапазон от 15% до 90%). ³ При хронической лимфедеме наблюдается увеличение объема ноги на 40% (диапазон 27–120%). Магнитно-резонансная томография при липедеме подтвердит, что периферические лимфатические узлы в норме, отек мягких тканей состоит исключительно из жира, а подкожный отек отсутствует. ⁶⁷

Основные цели лечения пациентов с лимфедемой — предотвратить прогрессирование заболевания, добиться механического уменьшения и сохранения размеров конечностей, облегчить симптомы, возникающие при лимфедеме, и предотвратить кожные инфекции.Следовательно, лечение зависит от симптомов и тяжести состояния. Лечение можно разделить на консервативное, фармакологическое и хирургическое.

В очень легких случаях может быть достаточно поднятия пораженной конечности в сочетании с уходом за кожей. Последнее особенно важно для снижения повышенного риска целлюлита и лимфангита.

Этот метод состоит из компрессии, специальных упражнений, массажа или их комбинации для улучшения лимфодренажа.Компрессия эластичным чулком, изготовленным на заказ (минимальное давление 40 мм рт. Ст.), Является эффективным методом, особенно при вторичной лимфедеме. ⁷⁰ В исследовании с участием 40 пациентов с первичной и вторичной лимфедемой, только 1 конечность из группы вторичной лимфедемы ухудшилась после компрессии эластичными чулками. ⁷⁰

Многослойная повязка — еще одна форма компрессии, которая, как было показано, эффективна при лимфедеме как верхних, так и нижних конечностей. ⁷¹ Эта форма сжатия состоит из внутреннего слоя трубчатого трикотажа, за которым следуют пена и набивка для защиты суставов и выравнивания контуров конечности, чтобы давление распределялось равномерно.Сжатие обеспечивается внешним слоем из не менее 2-х короткоэластичных растяжимых бинтов. Лечение с использованием этой техники у 90 пациенток с лимфедемой верхних или нижних конечностей было значительно более эффективным, чем использование только чулочно-носочных изделий. ⁷¹ При липедеме компрессионные чулки не различались. ¹¹

Другой вид сжатия и массажа исходит от пневматических насосов. ^{72 -74} Эти насосы позволяют создавать высокое давление до 150 мм рт.Эти насосы позволяют уменьшить обхват конечностей на 37–68,6%. ^{74 , 75} Однако после лечения пациенты должны продолжать носить компрессионные чулки, поскольку существует высокий риск рецидива. В исследовании с использованием компрессии с помощью внешнего насоса у значительного числа пациентов развился отек половых органов. ⁷⁶ Насосы могут не подходить для использования у пациентов с сопутствующей почечной недостаточностью или застойной сердечной недостаточностью. В идеале у пациентов также не должно быть метастазов в конечности, чтобы предотвратить риск распространения злокачественного новообразования. ⁷³ Одно исследование показало, что использование пневматического насоса показало больший эффект у женщин, хотя трудно объяснить, почему это должно быть так. ⁷³

Обычно для достижения оптимального эффекта используется комбинация этих методов. ^{77 -79} Некоторые авторы назвали этот подход комбинированной или комплексной физиотерапией (СРТ), в то время как другие назвали его полной противозастойной терапией. Было продемонстрировано, что они значительно уменьшают количество отеков и микролимфатической гипертензии, параллельно со значительным уменьшением средней окружности лодыжки и передней части стопы. ^{45 , 75 , 77 -80} После начальных стадий CPT, для этих пациентов важно продолжать носить компрессионное белье, чтобы предотвратить рецидив. Эффект физического лечения заключается в том, чтобы вызвать очаговое лимфатическое повреждение эндотелиальной выстилки лимфатических сосудов, а также лимфатических бассейнов. Это приводит к перемещению жидкости из интерстиция в лимфатический просвет. ⁸¹ Некоторым пациентам с отеком ног могут быть полезны упражнения с приподнятыми ногами, но не было доказано, что это приносит пользу, когда причиной отека ног является лимфедема. ⁸²

Тепловая терапия дала некоторые преимущества, которые могут быть достигнуты путем погружения в горячую воду, микроволнового излучения и электромагнитного излучения. Микроволновая термотерапия сочетается с компрессионным трикотажем, ⁸³ погружением в горячую воду, ⁸⁴ и бензопиронами ⁸⁵ для уменьшения объема ног и улучшения тонометрии кожи. Насколько нам известно, этот метод лечения не привел к осложнениям во время или после лечения.

Механизм действия термической обработки полностью не известен. Одна группа предположила, что тепло с помощью электромагнитного излучения производит свой эффект за счет увеличения венозного возврата, а не за счет улучшения лимфатического потока. ⁸⁶ Однако одно из критических замечаний к этому исследованию состоит в том, что субъекты были нормальными, а не пациентами с лимфедемой, и тепло может вызывать разные эффекты в двух группах. Гистологически кожа после термической обработки лимфедемы показывает близкое разрешение периваскулярной клеточной инфильтрации, исчезновение так называемых лимфатических озер и расширение кровеносных капилляров. ⁸⁴ Это уменьшение кожного воспалительного процесса, связанное с изменением внеклеточного матрикса, может объяснить уменьшение лимфедемы, наблюдаемое после тепловой обработки.

Микронизированная очищенная фракция флавоноидов

Это эффективное лекарство для уменьшения венозного застоя, а также его эффективность при идиопатическом циклическом отеке, хронической венозной недостаточности и постмастэктомической лимфедеме. ⁸⁷ Он оказывает свое действие за счет снижения проницаемости капилляров и воспалительного компонента, типичного для этого состояния. Ожидаются испытания этого препарата при лимфедеме нижних конечностей.

Эта группа препаратов также показала свою эффективность при лечении лимфедемы за счет уменьшения отека жидкости, увеличения мягкости конечностей и снижения повышенной температуры кожи. ⁸⁸ Что еще более важно, было заметно меньше случаев вторичной инфекции, и наблюдалось улучшение симптомов, таких как уменьшение разрывающей боли и ощущения твердости, стеснения, тяжести, отека и увеличения подвижности.Побочные эффекты, такие как тошнота и диарея, были редкими и исчезли к 1 месяцу лечения. Эти результаты были поддержаны другими группами, использовавшими комбинацию бензопиронов в дополнение к микроволновой тепловой терапии и компрессионной терапии. ⁸⁵

Бензопироны сами по себе могут обеспечить адекватное уменьшение симптомов и признаков, а также уменьшение случаев вторичной инфекции. ⁸⁹ Однако эффект был медленнее по сравнению с физиотерапией.Заявленные преимущества бензопиронов включали низкую токсичность при пероральном или местном применении и отсутствие необходимости в компрессионной терапии, что особенно полезно для пациентов, которые не переносят лечение высоким давлением. ⁹⁰ Комбинация бензопиронов, будь то в препаратах для местного или перорального применения, и CPT значительно лучше, чем только CPT. ⁸⁰

Бензопироны работают за счет увеличения количества макрофагов, тем самым усиливая протеолиз и приводя к удалению белка и, следовательно, к отеку. ⁹¹ Кроме того, устраняется стимул, который избыток белка обеспечивает для воспалительного и фиброзного процесса, а также устраняется его присутствие в качестве хорошей культуральной среды для роста бактерий. Однако бензопироны не лицензированы для использования в Великобритании, Австралии или Франции из-за сообщений о гепатотоксичности ⁹²

Невозможно переоценить важность точной предоперационной оценки. Перед любой операцией пациенты должны быть госпитализированы на несколько дней, чтобы можно было поднять ногу и сжать ее, чтобы оптимизировать ногу для операции. ⁹³ После операции важно, чтобы пациент носил чулки, чтобы предотвратить рецидив. Это особенно верно для пациентов, которым выполняются процедуры по удалению опухоли. Лечение можно разделить на операции по удалению опухоли, обходные процедуры и профилактическую операцию. ⁹⁴

Один метод, который был описан, но не получил широкого распространения и не является процедурой удаления отека в соответствии с общепринятым определением, — это подкожный дренаж лимфедемной жидкости с помощью силиконовых трубок с множеством отверстий, соединенных с камерой односторонним клапаном. ⁹⁵ Эта камера, в свою очередь, связана с венозной системой через длинную подкожную вену почти так же, как перитонеовенозный шунт. В исследовании с участием 10 пациентов с лимфедемой средней и тяжелой степени было отмечено снижение периферических отеков в среднем на 70%. Одной из проблем такого устройства является ограниченная долговременная проходимость, поскольку оно может блокироваться из-за высокого содержания белка в отечной жидкости. Это может объяснить непопулярность этого метода.

Хорошо испытанный метод, процедура Чарльза, представляет собой радикальное иссечение подкожной клетчатки вместе с первичной или поэтапной трансплантацией кожи.Это включает удаление кожи, подкожной клетчатки и глубокой фасции единым блоком. Некоторые хирурги предпочитают первичную пересадку кожи либо из иссеченной ткани, либо из непораженного участка. Другие предпочитают отсроченный подход к пересадке кожи. Как одноэтапные процедуры ⁹⁶ , так и двухэтапные процедуры ^{97 , 98} показали хорошие результаты с точки зрения функции, контура и снижения частоты вторичного целлюлита. Не было разницы в результатах между врожденной и приобретенной лимфедемой, но было показано, что у мужчин улучшение было меньше, чем у женщин. ⁹⁷ Иссечение кожи и подкожных тканей отдельно или в сочетании с липосакцией улучшает симптомы, но приводит к отеку стопы. ¹¹ Servelle ⁹⁹ описал методику, при которой вся пораженная конечность подвергается двухэтапной репозиции (сначала медиальный аспект, а затем латеральный аспект конечности). Это было названо тотальной поверхностной лимфангиэктомией и, вероятно, является модификацией процедуры Хомана. Это контрастирует с процедурой Чарльза, когда обрабатывается только пораженная часть конечности, а косметический результат посредственный.

Основным осложнением вышеописанной процедуры удаления опухоли является инфекция и некроз кожного трансплантата, что может привести к плохим косметическим и функциональным результатам. Успешный результат операции показан на рисунке 4, а осложнение показано на рисунке 5. Липосакция использовалась у ограниченного числа пациентов с уменьшением объема до 23% ¹⁰⁰ и целлюлитом в качестве основного осложнения.

Процедуры обхода выполняются только в отдельных случаях; это отражено в литературе по небольшому количеству пациентов в опубликованных сериях.Эти микрохирургические процедуры предназначены для пациентов, у которых интенсивная комбинированная медикаментозная терапия не принесла клинических улучшений. Лимфо-венозный анастомоз может быть выполнен только при наличии компетентной венозной системы и неповрежденных лимфатических структур, таких как открытые регионарные лимфатические узлы и лимфатические узлы. ¹⁰¹

Nielubowicz and Olszewski ¹⁰² первая попытка лимфовенозного анастомоза при лечении лимфедемы. К сожалению, было отмечено, что этот ранний метод окклюзии из-за венозного тромбоза в месте анастомоза или реэндотелизации над разрезанной анастомотической поверхностью лимфатического узла. ¹⁰³ С усовершенствованием техники можно выполнить прямой лимфатический венозный анастомоз конец в бок. ¹⁰³ Этот метод позволяет избежать венозного рефлюкса в лимфатические сосуды, наблюдаемого при сквозном методе, и, таким образом, снижает риск венозного тромбоза. Кроме того, использование вторичного притока основной вены в качестве места анастомоза позволяет избежать риска стриктуры анастомоза. Для маленьких педиатрических пациентов возможен лимфатико-венозный анастомоз. ¹⁰³

В другой серии из 15 пациентов, перенесших лимфовенозное шунтирование, наблюдалось уменьшение диаметра ноги более чем на 5 см у 9 (70%) из 13 пациентов, наблюдавшихся в среднем в течение 6 месяцев, ¹⁰⁴ , в то время как Struick с соавторами ¹⁰⁵ сообщили, что 5 из 8 оперированных пациентов продемонстрировали значительное улучшение.В обоих исследованиях также наблюдалось значительное снижение послеоперационной заболеваемости целлюлитом. В более крупном исследовании (91 пациент) Huang и соавторы ¹⁰⁶ показали, что после среднего периода наблюдения в течение 2 лет эта процедура привела к уменьшению диаметра конечности более чем на 3 см у 79,1% пациентов. Только 4 пациента не смогли пройти процедуру шунтирования из-за фиброза и, следовательно, отсутствия подходящего лимфатического сосуда.

Ipsen и соавторы ¹⁰⁷ обнаружили, что лимфовенозный обходной анастомоз уменьшает окружность конечности на 0.От 8 до 4,1 см, если обходной анастомоз выполнялся при вторичной лимфедеме, но реальной разницы не наблюдалось, если процедура проводилась при первичной лимфедеме.

При наличии сопутствующего венозного заболевания сегментарная лимфатическая аутотрансплантация была выполнена с успешными результатами ^{108 , 109} , но довольно утомительна и связана с вторичной лимфедемой в месте операции.

Еще одна процедура шунтирования при сопутствующем венозном заболевании — аутологичная интерпозиционная трансплантация вены. ¹¹⁰ Это прямой лимфатико-венозно-лимфатический анастомоз. Однако, как и лимфо-венозный обходной анастомоз, тяжелая гипоплазия, аплазия лимфатических или лимфатических узлов или обширное повреждение поверхностных и глубоких лимфатических сосудов являются противопоказаниями к процедуре. Единственная хирургическая альтернатива для этих пациентов с обширным лимфатическим поражением и сопутствующим заболеванием вен — это операция по удалению опухоли.

Tanaka и соавторы ¹¹¹ предприняли попытку адиполимфатико-венозного переноса, при котором используется длинная подкожная вена вместе с лимфатическими сосудами.Было показано, что это было успешным у 3 пациентов, которым оно было выполнено. Свободные аутотрансплантаты большого сальника были использованы Егоровым с сотрудниками у 21 пациента. ¹¹² Из 19 наблюдаемых пациентов у всех наблюдалось снижение от удовлетворительного до хорошего. Осложнения включали частичный некроз трансплантата сальника у 2 пациентов.

У пациентов, которым проводят обширное удаление лимфатических узлов в тазовой области, существует больший риск лимфедемы и лимфоцист.Этим пациентам может быть полезна оментопластика. Это было оценено Logmans и соавторами ¹¹³ у 12 пациентов и 10 контрольных пациентов, перенесших операцию на органах малого таза. Магнитно-резонансная томография выявила постпроцедурную лимфедему у 5 (50%) из 10 пациентов в контрольной группе и у 2 (16,7%) из 12 пациентов в группе соматопластики.

Orefice с соавторами ¹¹⁴ выполнили профилактические лимфовенозные анастомозы у пациентов после подвздошно-паховой диссекции, в основном по поводу злокачественной меланомы.У пациентов с обходным профилактическим путем было значительно меньше лимфоцеле и сокращено время пребывания в стационаре. Частота заражения не снижалась. У 7 (30,4%) из 23 пациентов развилась лимфедема после профилактического лечения, а у 39 (75%) из 52 пациентов в группе, не получавшей лечения, лимфедема развилась.

Мы проанализировали литературу по диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей в западном мире за последние 20 лет.Мы суммировали доступные методы исследования с показателями для дифференциального диагноза. Основа лечения — неоперативная, предпочтительным методом является CPT. Фармакологическая терапия бензопиронами кажется успешной, но во многих странах не доступна по лицензии. Доступно множество хирургических процедур, но количество клинических испытаний все еще невелико, и требуется дальнейшая оценка. Хирургическое вмешательство следует применять только в случаях с высокой степенью рефрактерности (рис. 6).

Автор, ответственный за перепечатку, и оттиски: Джордж Гамильтон, FRCS, Университетский отдел хирургии, Королевская свободная больница и Медицинская школа университетского колледжа, Понд-стрит, Лондон, NW3 2QG England (электронная почта: [email protected]) .

Принята к публикации 15 сентября 2002 г.

Эффективное лечение лимфедемы конечностей | Инфекционные болезни | JAMA Surgery

Цель Чтобы определить немедленное и долгосрочное уменьшение объема после полной деконгестивной физиотерапии (CDP) для лимфедемы.

Дизайн Проспективное исследование последовательно пролеченных пациентов.

Настройка Отдельно стоящие амбулаторные справочные центры.

Пациенты Двести девяносто девять пациентов, направленных для оценки лимфедемы верхних (2% первичных, 98% вторичных) или нижних (61,3% первичных, 38,7% вторичных) конечностей, получали лечение CDP в течение средней продолжительности 15,7 дней. Уменьшение лимфедемы измерялось после завершения лечения и при контрольных визитах через 6 и 12 месяцев.

Вмешательство Полная деконгестивная физиотерапия — это двухэтапный неинвазивный терапевтический режим. Первый этап состоит из ручного лимфатического массажа, многослойной неэластичной компрессионной повязки, лечебных упражнений и тщательного ухода за кожей. Фаза 2 фокусируется на уходе за собой с помощью дневного сжатия эластичного рукава или чулок, ночного обертывания и непрерывных упражнений.

Основные результаты деятельности Средние объемы конечностей в миллилитрах были рассчитаны до лечения, в конце фазы 1 и с интервалами от 6 до 12 месяцев во время фазы 2 для оценки процентного уменьшения объема.

Результаты Уменьшение лимфедемы в среднем составило 59,1% после CDP верхних конечностей и 67,7% после лечения нижних конечностей. При среднем периоде наблюдения 9 месяцев это улучшение сохранялось у пациентов (86%) на уровне 90% от первоначального уменьшения для верхних и нижних конечностей. Пациенты, не соблюдающие режим лечения, потеряли часть (33%) первоначального сокращения. Частота инфекций снизилась с 1,10 инфекций на пациента в год до 0,65 случаев инфицирования на пациента в год после полного курса CDP.

Выводы Полная противоотечная физиотерапия — это высокоэффективное лечение как первичной, так и вторичной лимфедемы. Достигнутое первоначальное уменьшение объема сохраняется у большинства пролеченных пациентов. Эти пациенты обычно сообщают о значительном выздоровлении от своих предыдущих косметических и функциональных нарушений, а также от психосоциальных ограничений, с которыми они столкнулись из-за физической стигмы, которую, по их мнению, часто преуменьшали врачи и сообщества плательщиков.

ЭФФЕКТИВНОЕ лечение хронической лимфедемы конечностей ускользало от медицины на протяжении многих поколений. Врачи обычно советуют использовать рукава для конечностей или чулки и пневматические насосные устройства для лечения этого состояния. Иногда для уменьшения периферических отеков назначают диуретики. В наиболее тяжелых случаях пациентам может быть рекомендовано либо хирургическое удаление массы тела, ^{1 -4} аутотрансплантат ткани, ^{5 , 6} или, в последнее время, микрохирургическую операцию ^{7 -10} для облегчения симптомов лимфедемы и улучшения качества жизни.Большинству пациентов рекомендуется научиться жить с хроническим отеком, потому что нет эффективной терапии.

Еще в 1892 году Winiwarter ¹¹ предложил использовать лимфатический массаж и перевязку для уменьшения размера опухшей конечности. Этот метод был возрожден в 1950-х годах Стилвеллом ¹² в клинике Майо, а затем бездействовал, пока Фоелди ^{13 , 14} красноречиво не объяснил причины этого лечения в 1970-х годах. Фоелди подчеркнул важность ухода за кожей, необходимость искоренения инфекций, положительный эффект компрессионных перевязок и необходимость лечебных упражнений.Он также пропагандировал метод лимфатического массажа Воддера, известный как ручной лимфодренаж. ¹⁵

Поскольку результаты хирургического вмешательства и пневматической помпы при лимфедеме менее чем удовлетворительны, в 1989 году мы начали лечение пациентов с лимфедемой по методу Фельди, также известному как полная (или комплексная) противоотечная физиотерапия (CDP).

Цель этого отчета — оценить немедленное и отдаленное уменьшение объема верхних и нижних лимфедематозных конечностей после однократного курса CDP.

Двести девяносто девять последовательно леченных пациентов с лимфедемой были проспективно изучены для определения уменьшения объема пораженной конечности сразу после курса CDP и при контрольных визитах через 6 и 12 месяцев. Все эти пациенты были направлены в наш центр третичной медицинской помощи после того, как полное медицинское обследование в первичном учреждении исключило другие причины отека конечностей, особенно рецидив опухоли или узловые метастазы у пациентов со вторичной лимфедемой.Если диагноз лимфедемы оставался под вопросом, мы посоветовали провести дальнейшие лабораторные исследования сосудов, лимфангиосцинтиграфию или магнитно-резонансную томографию для оценки клинического состояния. Поскольку хроническая венозная недостаточность может способствовать развитию лимфедемы с течением времени, любой подозреваемый острый венозный процесс оценивался с помощью допплеровских исследований вен, чтобы исключить тромбоз глубоких вен. В этот обзор были включены только пациенты с односторонней лимфедемой. Сто сорок девять пациентов страдали лимфедемой верхних конечностей; у других 150 пациентов была лимфедема нижних конечностей.Возраст пролеченных пациентов колебался от 3 до 84 лет. Из 299 пациентов с лимфедемой 196 ранее получали неудовлетворительное лечение с использованием пневматических насосов и эластичной одежды. Восемь пациентов из этой серии перенесли 1 или более хирургических вмешательств в попытке контролировать лимфедему.

Из пациентов верхних конечностей у 3 была первичная лимфедема и 146 — вторичная (таблица 1). Большинство из последней группы ранее получали лечение от рака груди.Из пациентов нижних конечностей 93 были случаями первичной лимфедемы и 57 — вторичными (таблица 1). Большинство первичных случаев можно отнести к категории ранней лимфедемы. Вторичные случаи заболевания нижних конечностей в основном были результатом лечения злокачественной меланомы, лимфомы, рака шейки матки или рака предстательной железы. Причины вторичной лимфедемы обобщены в таблице 1. Характеристики пациентов с лимфедемой верхних и нижних конечностей представлены в таблицах 2 и 3.

Полная противоотечная физиотерапия — это двухэтапный неинвазивный терапевтический режим, который полностью соответствует методике Фельди. ¹⁶ Во время фазы 1 используются ежедневные терапевтические сеансы, которые включают ручной лимфодренажный массаж, многослойную неэластичную компрессионную повязку и тщательный уход за кожей. ^{17 , 18} Курс лечения фазы 1 варьировался от 4 до 25 дней, с одной или двумя 90-минутными процедурами каждый день.В среднем пациенту требовалось 15,7 дней (таблица 2) лечения, чтобы достичь плато уменьшения объема пораженной конечности. Все пациенты получали лечение CDP фазы 1 в амбулаторных центрах. Наблюдалась тенденция к увеличению количества процедур, необходимых для увеличения продолжительности лимфедемы, большей степени фиброза и более обширных ранее применявшихся методов лечения рака; однако различия в продолжительности лечения CDP не достигли статистической значимости (таблица 3).

На этапе 1 пациента и членов его семьи обучают методам перевязки и выполнения упражнений.Их также обучают основам ухода за кожей и ногтями. Подробный семинар предназначен для информирования пациентов об изменении образа жизни, необходимом для постоянного контроля над этим хроническим заболеванием. Пациентам с ожирением рекомендуется сбросить вес и получить специальные диетические инструкции. Подробное описание фаз CDP представлено в Таблице 4.

Фаза 2 (фаза обслуживания) затем выполняется пациентом и его семьей дома. Он состоит из дневного хирургического рукава или компрессионного чулка.Кроме того, применяется ночная перевязка конечности с использованием неэластичных многослойных перевязочных материалов. При обертывании пораженной конечности рекомендуются лечебные упражнения (Таблица 5). Несколько пациентов также получали еженедельные сеансы ручного лимфодренажного массажа от члена семьи.

Объем конечностей измеряли до и в конце курса лечения фазы 1. Стандартизированные окружные измерения были выполнены в 7 конкретных местах на каждой конечности: стопа, лодыжка, голень, верхняя часть голени, колено, голень и верхняя часть бедра; или кисть, запястье, нижняя часть предплечья, верхняя часть предплечья, локоть, нижняя часть руки и верхняя часть руки.Объем был рассчитан по формуле усеченного конуса: Объем = [Σ (x2 + y2 + xy)] / 3π, где x указывает расстояние от вершины конуса до основания, а y указывает длину окружности конуса на расстоянии х . Ошибки, возникающие при использовании этого математического метода определения объема конечности, оказались незначительными по сравнению с ошибками при объемном определении. ^{22 , 23} Кроме того, в наших оценках все объемные сокращения после лечения определялись путем сравнения с исходным рассчитанным исходным объемом, что обеспечивает внутреннюю согласованность.

В дальнейшем измерения повторялись с интервалом в 6 и 12 месяцев. В некоторых случаях пациент пропустил 6-месячный осмотр, в то время как другие измерялись как при 6-, так и в 12-месячных посещениях.

Уменьшение лимфедемы в среднем составляло 59,1 ± 8,2% (среднее ± стандартное отклонение) после курса 1 фазы CDP верхних конечностей и 67,7 ± 6,7% после лечения нижних конечностей (таблица 6). Сто сорок пять (97,3%) из 149 пациентов с лимфедемой верхних конечностей продемонстрировали устойчивое улучшение при долгосрочном наблюдении после лечения CDP (таблица 7).У всех 150 пациентов, получавших лечение по поводу лимфедемы нижних конечностей, наблюдались заметные улучшения после лечения фазы 1 и при последующих визитах (таблица 7). При среднем периоде наблюдения 9 месяцев это улучшение сохранялось в пределах 95% от первоначального уменьшения объема у 84% пациентов, соблюдающих режим лечения, для верхних конечностей и у 82% пациентов для нижних конечностей. Пациенты, не соблюдающие комплаенс (16% и 12% для верхних и нижних конечностей, соответственно) потеряли часть первоначального уменьшения лимфедемы (таблица 8).Многие пациенты смогли сообщить о значительном выздоровлении от прежних косметических и функциональных нарушений. В частности, частота целлюлита конечностей, пораженных лимфедемой, снизилась после лечения CDP (таблица 2). Клинические примеры таких пациентов показаны на рисунке 1.

Первичная и вторичная лимфедема — это прогрессирующие неизлечимые заболевания, которые исторически не поддавались как медицинским, так и хирургическим попыткам эффективно декомпрессировать хронически опухшие конечности.Пациенты с этими расстройствами обычно перемещаются между специалистами, поскольку обычные терапевтические рекомендации, включая компрессионное белье, пневматические насосы и даже радикальные хирургические процедуры, часто не позволяют адекватно контролировать их отек. Прогрессирующий фиброз мягких тканей, рецидивирующие инфекции и психосоциальные проблемы в конечном итоге усложняют первоначальное чисто косметическое заболевание. Наш опыт показывает, что лечение лимфедемы CDP — это точно определенное терапевтическое вмешательство, которое является неинвазивным, не требует лекарств, практически не имеет рисков и дает более 80% успеха после продолжительного наблюдения.

Первые пациенты, включенные в этот отчет, проходили лечение в 1989 и 1990 годах, когда ни в одной другой клинике США не использовался метод CDP. Результаты, наблюдаемые у этих первых пациентов, совпадали с результатами, о которых сообщали Foeldi et al в 1989 году. ¹⁹ В отчете Casley-Smith и Casley-Smith ²⁴ в 1996 году обсуждались их наблюдения на 628 опухших конечностях, а также были показаны хорошие результаты. Борис и др. ²⁵ первоначально сообщили в 1993 году о своих результатах у 24 пациентов, успешно пролеченных в США.Недавно они опубликовали более крупную серию из 119 последовательных пациентов с лимфедемой после 36 месяцев наблюдения, продемонстрировав среднее снижение на 63,8% у пациентов с 1 пораженной рукой и 62,7% — с 1 пораженной ногой. ²⁶

Полная противоотечная физиотерапия требует, чтобы лечащий врач оценил состояние пациента, точно диагностировал состояние, исключил другие причины опухших конечностей и проследил за ходом лечения. Пациентам с осложнениями лимфангита или целлюлита требуется лечение этих проблем до начала CDP.Пациенты с активным раком также не получают лечения, если это не проводится совместно с онкологом и по его указанию.

Полная противоотечная физиотерапия также требует наличия хорошо обученных сертифицированных терапевтов CDP, преданных этому методу и имеющих опыт лечения лимфедемы. Терапевты из Европы лицензированы и сертифицированы национальными комиссиями по физиотерапии в каждой стране. Однако в Соединенных Штатах их обучают 2 сертифицированных инструктора из новаторской клиники Foeldi Clinic, Хинтерцартен, Германия.Каждый стажер получает 135 часов обучения с последующим сертификационным экзаменом, проводимым Программой обучения лимфедеме Лернера, Бостон, Массачусетс. Структура учебного плана аналогична Vodder School of CDP в Австрии. Наконец, для успешной терапии CDP требуется собственный опыт в измерении и подгонке компрессионного белья у пациентов, которое должно удобно сидеть, если ожидается соблюдение режима лечения на этапе 2 лечения.

Как и другие методы лечения лимфедемы, CDP не излечивает; тем не менее, это метод, который обеспечивает превосходный долгосрочный контроль лимфедематозной конечности.Уменьшение лимфедемы снижает риск инфекции и других осложнений лимфедемы, таких как фиброз, изъязвление кожи и обширные бородавчатые высыпания, что позволяет вести максимально нормальный образ жизни. При соблюдении режима поддерживающей терапии во время фазы 2 можно ожидать продолжения контроля лимфедемы и даже дальнейшего улучшения. Полная противоотечная физиотерапия — это высокоэффективное лечение как первичной, так и вторичной лимфедемы. Это можно сделать без заболеваемости или смертности.

В сегодняшних условиях управляемой помощи эта форма терапии лимфедемы все чаще признается эффективным методом лечения, и соответственно предоставляется компенсация. Высокий уровень компетентности и преданности делу, требуемый для начальной физиотерапии, в настоящее время ограничивает эту форму лечения небольшим количеством специализированных центров по всей территории Соединенных Штатов. Тем не менее, поскольку основным компонентом лечения CDP является самостоятельная поддерживающая терапия, эта форма лечения лимфедемы является рентабельной и должна применяться более широко.В частности, нет зависимости от фармакотерапии или необходимости в сложных последующих оценках. Благодаря отличным и устойчивым результатам CDP, мы предполагаем, что хроническая лимфедема — это состояние, при котором пневматические насосы или хирургическое лечение больше не должны быть в первую очередь рекомендуемой терапией.

Daniel B. Walsh, MD, Ливан, NH: Я благодарю доктора Ко и его соавторов за то, что они обратили наше внимание на этот метод лечения лимфедемы.Похоже, что единственное различие между наиболее часто применяемыми методами лечения и полной физиотерапией против застойных явлений в первую или две недели лечения — это массаж. Разве это не так?

Можете ли вы дать нам некоторые сравнительные данные или хотя бы некоторое представление о том, как этот метод изменил вашу практику, чтобы мы могли судить о конкретных улучшениях, связанных с этим лечением?

Большинство из тех, кто имеет дело с такими пациентами, знают, что хорошие результаты со стандартными методами достигаются при хорошем соблюдении пациентом режима лечения.Ваш метод — это способ улучшить комплаенс, а не изменить физиологию?

Меня несколько удивляет отсутствие разницы между реакцией на лечение верхних и нижних конечностей. Фиброз, вызванный операцией и лучевой терапией, может вызывать гораздо более тяжелую лимфедему, чем различные врожденные аномалии, чаще всего возникающие в нижних конечностях.

Роберт М. Куинлан, доктор медицины, Вустер, Массачусетс: Примерно у 20% пациентов после рассечения подмышечных лимфоузлов развивается какой-либо тип отека, и пациенты сами лечат его.Они поднимают руку. Они не делают повторяющихся упражнений, которые делали раньше, и отек проходит. Будет меньший процент, может быть, 1%, у которых в конечном итоге будет значительный отек, поэтому в этих легких случаях есть элемент обратимости. У вас было две трети пациентов, у которых раньше были помпы. В одной трети, которая, возможно, была лучше, был ли у них лучший результат, потому что у них не было хронических изменений? Я ожидал этого. Это то, что вы нашли? И если так, это повлияет на то, когда вы отправляете пациентов на консультацию для этого типа лечения.

Блейк Кэди, доктор медицинских наук, Провиденс, Род-Айленд: Я думаю, что это захватывающий терапевтический метод, поскольку все мы были так разочарованы этим на протяжении многих лет, но мы должны помнить, что лучший способ справиться с инвалидностью — это попробовать чтобы предотвратить это, и лучший способ предотвратить большое количество вторичных лимфедем — это исключить расслоение бассейнов региональных узлов, особенно в подмышечных впадинах, при раке груди, который составляет большинство ваших пациентов. Мы должны постоянно помнить, что лимфатические узлы являются индикаторами, а не регуляторами.Они не контролируют результат, и их удаление, если вы не чувствуете их, не является терапевтическим; это только диагностический и прогностический инструмент. Итак, одна из наших задач в лечении рака груди и меланомы — избавиться от расслоения регионарных лимфоузлов, чтобы предотвратить ту самую проблему, с которой вы столкнулись. Я думаю, мы можем сделать это с помощью биопсии сторожевого узла, при которой просто удаляется один или два узла и, по крайней мере, диссекция ограничивается теми, у которых есть положительные узлы; имея в виду, что в наши дни, если кто-то входит в дверь с раком груди с пальпируемым подмышечным узлом, у него действительно запущенное заболевание, и его следует рассматривать для индукционной химиотерапии, когда вам нужно оставить узел, чтобы вы могли видеть, что эффект от терапии есть.

Мой вопрос: есть ли у вас что-нибудь об общих факторах того, у кого в дальнейшем появляются отеки? Это тип вскрытия? Это ожирение? Это количество собранных узлов или что-то еще, что может дать нам ключ к разгадке?

Уильям В. Бэбсон, младший, доктор медицины, Плимут, Массачусетс: Интересно, почему авторы решили не продолжать неупругое сжатие для второй фазы, когда она была достаточно успешной в первой фазе.

Dr Ko: В дополнение к первым двум неделям ручного лимфодренажа существует ряд отличий, которые позволяют легко отличить полную физиотерапию от застойных явлений от обычно применяемых техник перевязки / компрессии.Фазы полной деконгестивной физиотерапии включают лечение лимфатической перегрузки и поддержание лимфатической декомпрессии как двух различных конечных точек. Фаза лечения состоит из (1) тщательного ухода за кожей и ногтями, включая искоренение любой инфекции с помощью антибиотиков; (2) ручной лимфодренаж — техника массажа, которая стимулирует лимфатические сосуды сокращаться чаще и направляет лимфу и отечную жидкость в прилегающие функционирующие лимфатические системы; и (3) компрессионная повязка, которая выполняется сразу после ручного лимфодренажа.Повязки накладываются последовательно от самого дистального конца конечности с максимальным давлением, прогрессирующего до самого проксимального с минимальным давлением. Затем перевязанный пациент проходит ряд лечебных упражнений с мышцами и суставами, функционирующими в замкнутом пространстве, что может помочь увеличить поток лимфы во всех доступных лимфатических каналах и в коллатеральных путях. Фаза обслуживания состоит из (1) постоянного тщательного ухода за кожей и ногтями; (2) хирургическая поддерживающая одежда, которую носят в течение дня, а низкоэластичные бинты накладываются каждый вечер и носят всю ночь; и (3) короткую последовательность определенных упражнений, которые выполняются каждое утро с перевязкой.Таким образом, в дополнение к ручному лимфодренажному массажу, есть много компонентов полной физиотерапии против застойных явлений, которые могут объяснить наблюдаемые впечатляющие результаты.

Результаты, которые мы представили, позволяют предположить, что первоначальные улучшения в полной физиотерапии против застойных явлений поддерживаются при длительном последующем наблюдении. Недавние сообщения Boris et al в Oncology , описывающие стойкое уменьшение лимфедемы после неинвазивной комплексной терапии лимфедемы или полной противоотечной физиотерапии, также подтверждают наши выводы.В настоящее время в нашем учреждении, после того как все другие причины отека конечностей были исключены путем тщательного медицинского обследования и подтвержден диагноз лимфедемы, наша первоначальная терапия лимфедемы представляет собой полную деконгестивную физиотерапию.

Д-р Уолш, очень важны ваши комментарии о том, имеют ли эти пациенты хорошие результаты из-за улучшения режима лечения, а не из-за изменения физиологии. Большинство наших пациентов испробовали все другие методы лечения своих хронических заболеваний.Есть те, кто даже пытался хирургическое вмешательство. Тот факт, что они недовольны своей функциональной инвалидностью, сделал их очень мотивированной группой пациентов. Следовательно, их легче включить в нашу полную программу физиотерапии против застойных явлений и назначить подробное изменение образа жизни, которое включает в себя тщательные техники перевязки и постоянные упражнения. Резкие улучшения, наблюдаемые в начальной фазе полной деконгестивной физиотерапии, интуитивно предполагают, что ручной лимфодренаж действительно играет роль в физиологии декомпрессии лимфедемы.Однако было бы уместно провести рандомизированное исследование, сравнивающее полный курс полной противоотечной физиотерапии с полной деконгестивной физиотерапией без ручного лимфодренажа, чтобы полностью выяснить относительный вклад массажного компонента.

Хотя фиброз, вызванный операциями и лучевой терапией для лечения рака груди, может вызывать гораздо более тяжелую лимфедему, чем врожденные аномалии, наиболее часто встречающиеся в нижних конечностях, реакция на полную деконгестивную физиотерапию не отличается.Это может означать, что существуют огромные лимфатические резервы, которые могут быть открыты с помощью ручной декомпрессивной техники или полной деконгестивной физиотерапии. Более того, после получения первоначального ответа поддерживающая фаза полной противоотечной физиотерапии не зависит от физиологических ограничений, связанных с фиброзом.

Д-р Куинлан сделал очень достоверное наблюдение, что в легких случаях вторичной лимфедемы, связанной с расслоением подмышечных лимфоузлов, есть элемент обратимости.Наши пациенты, которые использовали пневматические насосы в двух третях случаев, не позволяют предположить степень или продолжительность лимфедемы. Часто метод лечения лимфедемы определяет лечащий врач или хирург. Неисправность пневматических устройств не свидетельствует о наличии хронического компонента лимфедемы. В частности, многие пациенты использовали эти устройства вскоре после появления первых симптомов отека конечностей. К сожалению, использование пневматической помпы при лечении лимфедемы неизменно оставляет желать лучшего; поэтому, по нашему мнению, его не следует рекомендовать как эффективную форму терапии.

Я полностью согласен с комментариями доктора Кэди о превентивных стратегиях устранения потенциальных причин вторичной лимфедемы. В нашем исследовании мы попытались выделить такие факторы, как отбор образцов из подмышечных лимфатических узлов, лучевая терапия, лампэктомия и модифицированная мастэктомия, чтобы увидеть, является ли какой-либо из них прогнозирующим для продолжительности полной деконгестивной физиотерапии (фаза 1), необходимой для первоначального уменьшения лимфедемы. . Статистически значимых различий в нашей группе пациентов не наблюдалось.Мы не исследовали возможные общие факторы, которые могут быть ответственны за развитие лимфедемы, такие как ожирение, тип рассечения и количество извлеченных узлов. Эти и другие компоненты станут неотъемлемой частью нашего продолжающегося анализа полной противоотечной физиотерапии лимфедемы.

Представлено на 78-м ежегодном собрании Хирургического общества Новой Англии, Болтон-Лендинг, Нью-Йорк, 19 сентября 1997 г.

Отпечатки: Дикен С.C. Ko, MD, Массачусетская больница общего профиля, 55 Fruit St, Blake 655, Boston, MA 02114.

Winiwarter А Слоновая болезнь . Штутгарт, Германия Ф. Энке 1892;

Klose G Перевязка лимфедемы: практические инструкции по перевязке для пациентов с лимфедемой и терапевта .Нойвид, Германия, Lohmann GmbH & Co, 1994;

Подходы, Компрессионная терапия, Мануальные методы лечения

Лимфедема и отек нижних конечностей

Лимфедему не следует путать с отеком, возникающим в результате венозной недостаточности, когда вены не могут перекачивать достаточно крови обратно к сердцу. Однако невылеченная венозная недостаточность может перерасти в комбинированное венозно-лимфатическое заболевание, которое лечится так же, как лимфедема.

Отек определяется как скопление чрезмерного количества водянистой жидкости в мягких тканях ноги, включая кожу, жир и мышцы.Отек возникает при недостаточной перекачке крови по венам (венозная недостаточность). Возникающее в результате повышенное противодавление в венах заставляет жидкость оставаться в конечностях (особенно в лодыжках и ступнях). Обычно это происходит в нижней части ноги в результате действия силы тяжести.

Лимфедема — это состояние, при котором имеется обструкция лимфатической системы лимфатических узлов или мелких лимфатических сосудов. Эта блокада может возникнуть в результате расслоения лимфатических узлов, инфекций, травм или врожденного отсутствия лимфатических путей.Лимфатическая жидкость богата белком и является питательной средой для бактерий, вызывающих инфекцию. Когда жидкость накапливается, в мягких тканях увеличивается отек, что приводит к их затвердеванию и фиброзу.

Признаки / Симптом: Более 4 миллионов человек в США страдают от отеков нижних конечностей. Типичные жалобы могут включать тяжесть, стеснение, тупые боли, покалывание, онемение и изменение цвета кожи ноги или ступни. Пациенты склонны жаловаться на то, что их ноги отекают сильнее к концу дня или после того, как они длительное время стояли на ногах.Припухлость проходит за ночь, если держать ноги приподнятыми.

Лечение отека нижних конечностей начинается с выявления основного заболевания. Отеки могут быть вызваны системными заболеваниями различных систем организма (наиболее распространенными являются сердце, печень, почки и легкие). Наиболее частыми периферическими причинами являются: венозная недостаточность и варикозное расширение вен, первичная / вторичная лимфедема и т. Д. опасная причина образования тромбов (тромбоз глубоких вен).

Комплексная противоотечная терапия (CDT) является эффективным средством лечения лимфедемы и может использоваться в качестве вспомогательного средства при лечении заболеваний периферических сосудов.В исследовании, опубликованном в Archives of Medical Science, изучалось использование CDT (ручной лимфодренаж, компрессионная перевязка, специальные упражнения и уход за кожей) до сосудистой хирургии. Ручной лимфодренаж улучшает качество жизни пациентов с хроническим заболеванием вен: рандомизированное исследование. судебное разбирательство, 7 июля 2011 г.

В исследовании сделан вывод: «Ручной лимфодренаж снижает степень тяжести заболевания и объем стопы / нижних конечностей у пациентов с хроническим заболеванием вен, а также улучшает качество их жизни.Ручной лимфодренаж, применяемый у пациентов с хроническим заболеванием вен до операции, обеспечивает лучшие результаты лечения ». Это проявилось в снижении степени тяжести заболевания, объема нижних конечностей и улучшении качества жизни.

Для отека LE доступны различные варианты лечения, которые будут зависеть от причины / степени отека. Варианты могут включать мочегонные средства, ручной лимфодренаж с компрессионной повязкой, хирургическое вмешательство и подобранную компрессионную одежду.Проконсультируйтесь с врачом, чтобы узнать, какие варианты лучше всего подходят для вашей конкретной ситуации.

Лимфедема нижних конечностей

Пример. На приведенном ниже рисунке показана острая двусторонняя лимфедема, поражающая ноги. (левый рисунок) и результаты эффективного лечения комплексной лимфедемотерапии (правый рисунок).

Лечение проводится в нашем офисе и состоит из:

• Тщательный уход за кожей и ногтями
• Очищение, смазка, удаление грязи и проведение антимикробной терапии.

Терапия лимфедемы уменьшает и контролирует отечность пораженной конечности, а также восстанавливает ее функцию. Цель этого метода — перенаправить и усилить поток лимфы через неповрежденные лимфатические сосуды кожи. Техника начального мягкого массажа или (метод Воддера) предназначена для перенаправления лимфы и отечной жидкости к соседним функционирующим лимфатическим узлам.

Для предотвращения повторного накопления выделенной отечной жидкости и ультрафильтрации дополнительной жидкости в межклеточное пространство.

Чтобы усилить лимфатический поток от периферических к центральным компонентам дренажа, упражнения направлены на усиление мышечного сокращения, увеличение подвижности суставов, укрепление конечностей и уменьшение мышечной атрофии, которая часто возникает вторично по отношению к лимфедему.

Инструкция для пациента по непрерывному ведению собственного дела:

Пациент поддерживает и оптимизирует результаты, применяя изученные методы, а также нося одежду / рукав в течение дня или перевязав пораженную конечность на ночь и выполняя упражнения в течение 15 минут в день с ношением повязок.Так продолжают до исчезновения отека.

На этих иллюстрациях ниже показаны различные участки тела, пораженные лимфедемой, и некоторые из реакций.