Лечение спаечной болезни: Лечение гинекологических заболеваний — Альтермед

Показания и противопоказания

Показания

• наличие спаек в брюшной полости;
• повторные атаки кишечной непроходимости;
• несколько операций по удалению спаек в анамнезе;

Противопоказания

• некоторые заболевания крови;
• тяжелые сопутствующие болезни в стадии декомпенсации;
• наличие инфекции или воспалительного процесса в острой форме.

Преимущества лапароскопической операции при спаечной болезни брюшной полости

• малотравматичность;
• отсутствие кровопотери и безболезненность;
• непродолжительная госпитализация и короткий реабилитационный период;
• отличный косметический результат после восстановления.

Комментарий врача

Почему лапароскопическую операцию при спаечной болезни брюшной полости лучше делать в Швейцарской Университетской клинике?

• Лапароскопические операции при спайках в брюшной полости нашими специалистами проводятся с 1993 года, накопленный опыт и мастерство хирургов в сочетании с великолепной оснащенностью клиники современным оборудованием позволяют проводить операции на европейском уровне.
• Видеоэндоскопическое оборудование, атравматичные инструменты, аппарат Liga Sure (Швейцария), позволяющий исключить кровопотерю и т.д. – у нас есть все для безопасного проведения операций. Мы активно используем современные противоспаечные барьеры, что позволяет избежать формирования спаек, обеспечив пациентам достойное качество жизни после окончания реабилитационного периода. У 99,3% пациентов нам удалось устранить острую и рецидивирующую спаечную кишечную непроходимость благодаря сочетанию видеолапароскопии и эффективных барьерных препаратов.
• Среди наших специалистов – высококвалифицированные хирурги с многолетним опытом проведения сложных операций, за плечами каждого из них – сотни успешных вмешательств.
• Мы одними из первых в стране начали проводить симультанные операции, поэтому у наших пациентов есть возможность избавиться сразу от 2-3 заболеваний, требующих хирургического лечения, в ходе одного оперативного вмешательства.

Часто задаваемые вопросы

• Нужна ли специальная подготовка к операции?

  Если пациент поступает на операцию в плановом порядке, то за несколько дней до ее проведения следует отказаться от продуктов, повышающих газообразование. Также по согласованию с врачом следует исключить медикаменты, влияющие на свертываемость крови. Накануне хирургического вмешательства необходимо также очистить кишечник. За 8 часов до операции – последний прием пищи и воды.

• Как проходит реабилитация?

  Спустя несколько часов после операции пациенту разрешается ходить, на следующий день прооперированный человек может принимать жидкую пищу. Выписка возможна через 2-4 дня после операции, спустя неделю после хирургического вмешательства проводится контрольный осмотр. В первые недели лучше избегать физических нагрузок, период восстановления занимает обычно 3-4 недели.

• Возможны ли осложнения при проведении лапароскопии при спайках брюшной полости?

  Основным осложнением при этой операции считается возможное повреждение кишечной стенки электрическим током, что может привести к перфорации и перитониту. Используемая нашими специалистами методика позволяет предупредить такое развитие событий. Что касается таких теоретически возможных осложнений, как кровотечение, перфорация и т.п., то благодаря использованию видеоэндоскопического оборудования и возможности визуализировать зону вмешательства подобные осложнения в нашей клинике исключены.

• Какой вид анестезии используется при лапароскопии при удалении спаек брюшной полости?

  Операция выполняется под общей анестезией, что полностью исключает болезненные ощущения. В первые сутки пациент находится под постоянным контролем хирурга и анестезиолога. Для анестезии в нашей клинике используются препараты последнего поколения, которые отлично переносятся пациентами.

Теги: Общая хирургия Спаечная болезнь брюшной полости (спайки брюшной полости)

Практический обзор организации, о которой часто забывают.

Ann Med Surg (Лондон). 2017 Март; 15: 9–13.

N. Tabibian

^a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины, резидентура, Visalia, Калифорния, США

E. Swehli

^a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины резидентской программы, Visalia , CA, USA

A. Boyd

^a Медицинский центр Kaweah Delta, программа резидентуры Департамента семейной медицины, Visalia, CA, США

A.Umbreen

^a Kaweah Delta Medical Center, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

J.H. Табибиан

^b UC Davis Medical Center, Отдел гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

^a Kaweah Delta Medical Center, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

^b UC Медицинский центр Дэвиса, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Abstract

Образование внутрибрюшных спаек — частое последствие абдоминально-тазовой хирургии, лучевой терапии и воспалительных процессов. У небольшой, но клинически значимой части пациентов может развиться спаечная болезнь, при которой спайки приводят к множеству хронических симптомов, таких как вздутие живота, боль, тошнота и патология дефекации, которая может быть ежедневной, прерывистой или эпизодической. Из-за хронического и тревожного характера этих симптомов спаечная болезнь может изменить жизнь многих пациентов, особенно если ее не распознать и не лечить должным образом, что бывает нередко.Кроме того, мало литературы по оценке и ведению пациентов с подозрением на спаечную болезнь брюшной полости. Поэтому в этом кратком обзоре мы даем клинически практический синопсис этиопатогенеза, симптомов, дифференциальной диагностики, оценки и лечения спаечной болезни брюшной полости.

Ключевые слова: Лапаротомия, Лапароскопическая хирургия, Кишечная непроходимость, Адгезиолиз, Боль в животе

1. Введение

Абдоминальные спайки — это фиброзные связки, которые охватывают два или более внутрибрюшных органов и / или внутреннюю брюшную стенку (т.е.е. перитонеальная мембрана), которые обычно образуются после абдоминальной хирургии. Спайки могут также образовываться вторично по отношению к воспалительным состояниям брюшной полости в отсутствие предшествующей абдоминальной хирургии или как последствия облучения органов брюшной полости и таза. Хотя у большинства пациентов с внутрибрюшными спайками симптомы отсутствуют, у клинически значимой подгруппы пациентов разовьется «спаечная болезнь» — симптоматическое состояние, варьирующееся от легкого и / или неопределенного до крайне тревожных и даже опасных для жизни симптомов [1], [ 2].

Принимая во внимание тот факт, что спаечные процессы не имеют характерных лабораторных особенностей и не легко видны с помощью доступных в настоящее время методов визуализации, многие случаи спаечной болезни не будут диагностированы в течение длительных периодов времени, в результате чего медицинские работники окажутся в затруднительном положении при диагностике и лечении. Следовательно, пациенты после обширного недиагностического тестирования и эмпирического лечения могут не только испытывать затяжные симптомы и неблагоприятные медицинские исходы, но также могут страдать от значительного эмоционального стресса или деморализации, что, в свою очередь, может быть ошибочно диагностировано как депрессия, тревога или функциональное расстройство. расстройство кишечника.

В этом специализированном клиническом обзоре мы обсуждаем этиопатогенез, симптомы, дифференциальную диагностику, оценку и мультимодальное лечение спаек брюшной полости и спаечной болезни.

2. Этиолопатогенез спаек

Механизмы адгезиогенеза не совсем понятны, но считается, что они включают нарушение мезотелиальной поверхности с последующими фибринокоагулятивными и воспалительными процессами передачи сигналов [3]. Этиологические причины спаек обычно можно разделить на следующие категории (помимо врожденных спаек, которые здесь не обсуждаются):

• 1.

  Послеоперационный период: почти 90% спаек брюшной полости формируются в результате предшествующих операций на брюшной полости, в первую очередь лапаротомии (то есть открытой хирургии) и, в гораздо меньшей степени, лапароскопической хирургии [4], [5]. В одном исследовании образование внутрибрюшных спаек было отмечено во время операции у 95% пациентов, ранее перенесших лапаротомию [6]. Показания к начальной лапаротомии в указанном исследовании были широкими, начиная от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, доброкачественного заболевания тонкой кишки, сложной аппендэктомии, холецистэктомии, гистерэктомии или внематочной беременности.Степень спаек, казалось, коррелировала с серьезностью / степенью основного начального процесса. К счастью, в эпоху лапароскопической хирургии частота значительных спаек значительно снизилась, и лишь примерно в 5% таких случаев впоследствии развивается спаечная болезнь.

• 2.

  Поствоспалительные или инфекционные: эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее частыми причинами нехирургических спаек у женщин. Другие этиологии, влияющие на оба пола, включают дивертикулярную болезнь (особенно тонкой кишки), болезнь Крона и туберкулез брюшной полости (в эндемичных районах).

• 3.

  Пострадиационное облучение: Абдоминально-тазовое облучение, используемое для лечения различных злокачественных новообразований, включая гинекологические, простатические, ректальные или лимфопролиферативные заболевания, может вызывать спаечные процессы в качестве поздних последствий, тяжесть которых зависит от анатомических особенностей. протяженность обрабатываемой области, степень фракционирования дозы и общая доза облучения [7]. Пострадиационные спайки могут быть особенно сложными для лечения из-за их протяженности и плотности, а также из-за нарушенного характера подлежащих тканей (например,грамм. хронически ишемический или рыхлый).

3. Симптомы спаечной болезни брюшной полости

Учитывая твердую и фиброзную природу липких лент, они могут влиять, помимо других физиологических функций, на нормальную перистальтику кишечника и транзитные процессы. Остается неизвестным, какая часть пациентов с спаечным процессом в брюшной полости становится симптоматической (то есть страдает спаечной болезнью, а не только бессимптомной спаечной болезнью), и у какой части таких пациентов симптомы непосредственно связаны с спаечным процессом.Симптомы, связанные с спаечной болезнью, неспецифичны, и из-за нехватки чувствительных / точных диагностических тестов пациенты часто не диагностируются. Дальнейшее усложнение симптоматики и оценки спаечной болезни состоит в том, что локализация связанной с ней боли в животе может быть указана и, таким образом, может или не может коррелировать с анатомической областью, вовлеченной в спайки.

В целом, любое из следующего может наблюдаться в связи с / из-за внутрибрюшных спаек:

• —

  Хроническое (постоянное или прерывистое) вздутие живота.

• —

  Спазмы в животе и урчание в животе.

• —

  Измененные привычки кишечника, включая запоры или частый жидкий стул (например, из-за чрезмерного бактериального роста в тонком кишечнике).

• —

  Тошнота с ранним насыщением или без него.

• —

  Непроходимость кишечника, которая может быть временной, частичной или полной (и может вызывать вышеупомянутые симптомы).

• —

  Женское бесплодие и диспареуния.

• —

  Ректальное кровотечение и дисхезия (то есть болезненная дефекация) во время менструации, которые обычно указывают на колоректальное поражение эндометриоза [8].

Кроме того, у многих пациентов, особенно если их симптомы непредсказуемы, не диагностируются и / или не проводится эффективное лечение, может развиться расстройство адаптации и деморализация, что может ошибочно указывать на функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника.

4.Дифференциальный диагноз

Учитывая неспецифические симптомы и клиническую картину спаечной болезни, как упоминалось выше, дифференциальный диагноз может стать обширным. Диагностический подход должен быть поэтапным, методическим и всеобъемлющим, а клинические подозрения должны быть высокими у пациентов с известными факторами риска образования спаек. Соображения включают следующее:

• —

  Непереносимость лактозы: Приблизительно 30–40% населения в целом не переносят лактозу; поэтому разумно начать с эмпирического исследования безлактозной диеты в течение 7–10 дней среди тех, у кого основными симптомами являются вздутие живота или жидкий стул.Это поможет определить, какой компонент симптомов пациента, если таковой имеется, связан с лактозой. Если есть, например, улучшение на 25%, то только этот процент симптомов пациента связан с лактозой; Таким образом, показано дальнейшее расследование.

• —

  Симптомы, вызванные приемом лекарств: Обычно используемые лекарства, такие как ингибиторы протонной помпы, блокаторы кальциевых каналов, холинолитики (например, оксибутинин) и многие другие лекарства, могут вызывать различные побочные эффекты со стороны ЖКТ (в частности, изменение привычки кишечника) у больных. небольшая, но клинически значимая группа пациентов.Если симптомы развиваются в течение нескольких недель после введения нового лекарства или если пациент принимает лекарство, которое, как известно, имеет побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, тогда прекращение приема этого лекарства на 5-7 дней может быть диагностическим. Если есть подозрение на более чем одно лекарство, то следует прекратить прием только одного лекарства, начиная с самого подозреваемого.

• —

  Эндометриоз: это заболевание, также называемое «великим маскарадером» [9], следует подозревать как потенциальную первопричину боли в животе у женщин в пременопаузе.Симптомы эндометриоза могут развиваться как с сопутствующими спайками, так и без них. В то время как некоторым женщинам можно поставить диагноз на основании гинекологических клинических особенностей, другим потребуется диагностическая лапароскопия. Эндометриоз может быть причиной плотных спаек, что приводит к так называемому «замороженному» тазу [10].

• —

  Некалькулезный холецистит: боль, связанная с этим заболеванием, обычно находится в правом верхнем квадранте (RUQ) живота и часто возникает после приема пищи.Результаты визуализации могут быть нормальными (то есть без камней в желчном пузыре или значительного количества перихолекистозной жидкости), но сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) должно воспроизводить боль при инъекции холецистокинина, а фракция выброса желчного пузыря должна быть аномально низкой (обычно ниже 35%).

• —

  Жировая печень: это состояние может быть связано с ожирением (как частью метаболического синдрома), вызванным алкоголем или приемом лекарств. В легких случаях он обычно протекает бессимптомно, но в тяжелых случаях может проявляться хронической и неопределенной болью в животе от RUQ, которая может быть периодической или постоянной.Считается, что патогенез боли при ожирении печени связан с растяжением капсулы Глиссона из-за увеличения печени. Функциональные пробы печени могут быть нормальными или до трех раз нормальными. Визуализирующие исследования, с другой стороны, покажут аномалии, такие как повышенная эхотекстура печени на УЗИ или повышенная плотность на компьютерной томографии, часто с гепатомегалией.

• —

  Другие заболевания: атипичные проявления язвенной болезни, стриктуры тонкой кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта, дивертикулы тонкой кишки, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, хроническая ишемия брыжейки, панкреатобилиарные расстройства (например,грамм. холедохолитиаз, дискинезия сфинктера Одди) и другие расстройства, такие как поздняя кожная порфирия, могут вызывать симптомы, которые могут имитировать спаечную болезнь, и поэтому их следует учитывать и исключать. Компьютерная томография или магнитно-резонансная (МРТ) энтерография и / или холангиопанкреатография, серологические исследования целиакии (например, тканевая трансглутаминаза IgA и IgG) и другие лабораторные тесты (например, порфирины мочи) и эндоскопия обычно достаточны для исключения большинства этих диагнозов и сужения дифференциала.Следует отметить, что диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта должен быть исключен, особенно у пациентов с известными факторами риска образования спаек и у которых установленные критерии (например, Рим III) четко не соблюдаются.

5. Диагностическая оценка подозрения на спаечную болезнь

История открытой абдоминально-тазовой хирургии, воспалительных заболеваний или лучевой терапии должна быть ключом к возможному диагнозу спаечной болезни при наличии вышеупомянутых симптомов.С другой стороны, клинические признаки, такие как необъяснимая потеря веса, лихорадка и ночная потливость, должны отговаривать от спаек как первичной этиологии. За исключением усиленных кишечных шумов, тимпанизма с перкуссией (когда спайки являются обструктивными) и болезненности, физикальное обследование часто ничем не примечательно, за исключением наличия рубца после лапаротомии, который, опять же, должен насторожить врача.

Специфических лабораторных тестов, связанных с спаечной болезнью, не существует, но такие исследования необходимы, чтобы исключить другие заболевания.Например, повышенный уровень С-реактивного белка, глубокая анемия или отклонения в тестах печени в сыворотке крови должны указывать на дальнейшую оценку по поводу другой этиологии.

Результаты визуализации обычно не являются диагностическими, если спайки не вызвали острую непроходимость. У тех, у кого могла быть частичная / временная непроходимость кишечника, радиологические отклонения могут исчезнуть к моменту обращения пациента за помощью или к моменту выполнения визуализации; даже если визуализация выполняется быстро, спайки как причину обструкции, как правило, трудно распознать (т.е. окончательно не визуализируются). Тем не менее, как упоминалось ранее, визуализация брюшной полости полезна для исключения других этиологий симптомов пациента.

Учитывая часто неуловимую природу спаечной болезни, у отдельных пациентов может потребоваться лапароскопия (и даже в некоторых случаях лапаротомия) с целью лечения для облегчения точной диагностики и предоставления лечения, например путем проведения адгезиолиза (при его наличии). В общем, существует четыре возможных сценария относительно результатов хирургического обследования в этой обстановке:

• 1.

  Спайки рассасываются, и симптомы исчезают.

• 2.

  Выявлены спаечные процессы, а также основной патологический процесс.

• 3.

  Выявляется совершенно неожиданное заболевание без спаек.

• 4.

  Обычное обследование, ведущее к диагностике функционального заболевания.

Все эти сценарии могут иметь преимущества, такие как снятие обструктивных липких лент, диагностика трудно обнаруживаемого расстройства (например,грамм. внутрибрюшный эндометриоз) или душевное спокойствие при обычном обследовании (т. е. подтверждение функционального расстройства) [11].

6. Неинвазивное лечение спаечной болезни

В настоящее время нет эффективных целевых фармакотерапевтических средств для лечения спаечной болезни. Часто используются эмпирические и симптоматические методы лечения диспепсии (например, симетикон, ингибиторы протонной помпы, нортриптилин), но их эффективность варьируется в зависимости от степени, в которой симптомы связаны со спаечными процессами, а также их тяжести.Добавки клетчатки для лечения «запора», связанного с спаечной болезнью, не принесут облегчения и, во всяком случае, могут вызвать больший дискомфорт из-за большего количества остатков при механическом сужении просвета от спаек; однако могут быть полезны не набухающие и не стимулирующие вещества, такие как полиэтиленгликоль (вместе с диетой с низким содержанием остатков). Пациентам с преимущественно абдоминальными спазмами можно попробовать релаксанты гладкой мускулатуры, такие как дицикломин.

7. Психосоциальные осложнения спаечной болезни

Как упоминалось ранее, множественность и непредсказуемость хронических симптомов, вызванных спаечной болезнью, может существенно повлиять на семейную, социальную и профессиональную жизнь пациента.Отсутствие ответов часто расстраивает, в то время как страх неизвестного может психологически расстраивать пациента и членов семьи. Это может привести к некоторой степени негодования или гнева, которые могут быть неверно истолкованы как депрессия или тревожное расстройство, что может быть еще более пагубным для психического здоровья пациента и взаимоотношений между врачом и пациентом. Тем не менее, вмешательства, помогающие справиться с ситуацией и повышающие качество жизни, такие как психотерапия в качестве вспомогательного подхода, заслуживают обсуждения и могут помочь, как и при других хронических расстройствах ЖКТ [12].

8. Хирургическое вмешательство при спаечной болезни

Лапароскопическая операция для лечения острой кишечной непроходимости связана с благоприятными долгосрочными показателями успеха, с меньшей частотой рецидивов, чем при открытой операции, обычно порядка 10% в зависимости от животного. модели и исследования на людях [6], [13], [14], [15], [16]. Однако результаты могут отличаться, и существуют некоторые разногласия относительно роли хирургического вмешательства в зависимости от основного заболевания и присутствующих симптомов [17], [18].Если патология определяется лишь несколькими пластырями, лапароскопическая операция может быть целесообразной и весьма успешной; однако сложные и / или плотные спайки могут потребовать более сложной хирургической операции и могут привести к менее благоприятным краткосрочным и долгосрочным результатам, поскольку полное удаление всех спаек сопряжено с высоким риском и склонно к повторному образованию спаек. Следовательно, серьезность и степень спаек могут служить важным прогностическим фактором при определении результата хирургического вмешательства. Риск лапароскопической операции выше при острой непроходимости кишечника по сравнению с плановой процедурой, поскольку, помимо обычных осложнений срочного хирургического вмешательства, существует повышенный риск пункции растянутого кишечника, что требует потенциального перехода на открытую лапаротомию, сценарий, который сообщалось о 20% операций по поводу острой непроходимости [15].

Что касается планового лапароскопического адгезиолиза, общие результаты очень благоприятные [3]. Например, в исследовании, оценивающем отдаленные результаты планового лапароскопического адгезиолиза у пациентов с хроническими желудочно-кишечными симптомами, 70% достигли полного адгезиолиза, а 80% испытали полное исчезновение симптомов, что позволяет предположить, что даже частичный адгезиолиз был эффективным; Кроме того, ни в одном из случаев не потребовалось преобразование в открытую операцию [19]. Было высказано предположение, что частичный ответ может быть вызван неполным адгезиолизом или эффектом плацебо хирургического вмешательства, который со временем ослабевает, в то время как другие считают, что даже частичный адгезиолиз может вызвать устойчивый ответ.В другом исследовании 72 пациента с хронической абдоминальной болью перенесли операцию и проспективно наблюдались для оценки краткосрочных и долгосрочных результатов [20]. Среднее время операции составляло 60 минут, и у 85% пациентов были обнаружены спайки, хотя не все из них могли быть источником симптомов, в то время как у остальных 15% спаек не было. Произошло 2 конверсии в лапаротомию: одно по поводу внутрибрюшного кровотечения и одно по поводу перфорации мочевого пузыря. Долгосрочное наблюдение через 3.7 лет показали, что 33% подвергшихся адгезиолизу полностью избавились от боли, у 46% боли уменьшились, а у остальных не наблюдалось улучшения. В более позднем исследовании среди 52 пациентов, перенесших лапароскопию по поводу хронической боли в животе, 77% пациентов с подозрением на спаечную болезнь испытали полное или частичное облегчение боли после адгезиолиза, и не было никаких операционных осложнений [21]. Несмотря на эти и другие обнадеживающие исследования [22], [23], [24], [25], другие получили неутешительные результаты [26], которые, возможно, могут быть отражением отбора пациентов и податливости спаек хирургическому лечению.

Следует отметить, что были описаны различные методы, позволяющие минимизировать возникновение послеоперационных спаек [3], [27], [28], [29], [30], [31]. Это развивающаяся область, и внедрение таких методов приветствуется, но зависит от конкретного случая и институционального / хирургического опыта.

9. Выводы

Хронические симптомы, связанные с внутрибрюшными спайками, не редкость, однако точный диагноз может быть труднодоступным, несмотря на обширные исследования.Клиницисты должны помнить об этом при оценке пациентов с факторами риска спаек и у которых симптомы не позволяют поставить точный диагноз, но совместимы с спаечной болезнью. В конечном итоге для многих пациентов спаечная болезнь — это диагноз исключения. Не существует единого мнения по диагностике или лечению спаечной болезни, поэтому рекомендации, представленные в этом отношении, основаны на совокупности клинического опыта и ограниченной доступной опубликованной литературы.

Мы считаем, что диагностическая лапароскопия в руках опытного хирурга оправдана у пациентов с подозрением на спаечную болезнь, у которых соответствующие диагностические исследования (биохимические, визуализирующие, эндоскопические) не выявили, особенно если симптомы значительно ухудшают качество жизни и невосприимчив к консервативной симптоматической терапии. Лапароскопический лизис спаек может обеспечить краткосрочные и долгосрочные терапевтические преимущества, но очень важен отбор пациентов путем исключения других возможных образований.Невозможность хирургического лечения всех спаек трудно переоценить. Точная диагностика, симптоматическое лечение и отбор пациентов для хирургического вмешательства могут быть сложной задачей, поэтому в случае неопределенности рекомендуется направление к специалистам, обладающим опытом и знаниями в области лечения спаечной болезни. В таких случаях лапароскопия может подтвердить или изменить диагноз, изменить тактику и исход и / или обеспечить душевное спокойствие пациенту, семье и лечащему врачу.

Раскрытие информации

У авторов нет соответствующей финансовой информации или конфликта интересов, и вышеупомянутая работа была представлена ​​в соответствии с руководящими принципами консенсуса SCARE [32], в зависимости от обстоятельств.

Этическое разрешение

NA — этическое разрешение не требуется.

Источники финансирования

Нет финансирования

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию рукописи, а также в составление или критическое редактирование рукописи.Авторы одобрили представленный вариант рукописи.

Конфликт интересов

Нет конфликта интересов.

Регистрационный номер исследования

N / A.

Поручитель

Доктор Нешан Табибян.

Д-р Эхаб Суэли

Ссылки

Практический обзор объекта, на который часто не обращают внимания.

Ann Med Surg (Лондон). 2017 Март; 15: 9–13.

N. Tabibian

^a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины, резидентура, Visalia, Калифорния, США

E. Swehli

^a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины резидентской программы, Visalia , CA, USA

A.Boyd

^a Медицинский центр Kaweah Delta, программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

A. Umbreen

^a Медицинский центр Kaweah Delta, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

JH Табибиан

^b UC Davis Medical Center, Отдел гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

^a Kaweah Delta Medical Center, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

^b UC Медицинский центр Дэвиса, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Abstract

Образование внутрибрюшных спаек — частое последствие абдоминально-тазовой хирургии, лучевой терапии и воспалительных процессов. У небольшой, но клинически значимой части пациентов может развиться спаечная болезнь, при которой спайки приводят к множеству хронических симптомов, таких как вздутие живота, боль, тошнота и патология дефекации, которая может быть ежедневной, прерывистой или эпизодической. Из-за хронического и тревожного характера этих симптомов спаечная болезнь может изменить жизнь многих пациентов, особенно если ее не распознать и не лечить должным образом, что бывает нередко.Кроме того, мало литературы по оценке и ведению пациентов с подозрением на спаечную болезнь брюшной полости. Поэтому в этом кратком обзоре мы даем клинически практический синопсис этиопатогенеза, симптомов, дифференциальной диагностики, оценки и лечения спаечной болезни брюшной полости.

Ключевые слова: Лапаротомия, Лапароскопическая хирургия, Кишечная непроходимость, Адгезиолиз, Боль в животе

1. Введение

Абдоминальные спайки — это фиброзные связки, которые охватывают два или более внутрибрюшных органов и / или внутреннюю брюшную стенку (т.е.е. перитонеальная мембрана), которые обычно образуются после абдоминальной хирургии. Спайки могут также образовываться вторично по отношению к воспалительным состояниям брюшной полости в отсутствие предшествующей абдоминальной хирургии или как последствия облучения органов брюшной полости и таза. Хотя у большинства пациентов с внутрибрюшными спайками симптомы отсутствуют, у клинически значимой подгруппы пациентов разовьется «спаечная болезнь» — симптоматическое состояние, варьирующееся от легкого и / или неопределенного до крайне тревожных и даже опасных для жизни симптомов [1], [ 2].

Принимая во внимание тот факт, что спаечные процессы не имеют характерных лабораторных особенностей и не легко видны с помощью доступных в настоящее время методов визуализации, многие случаи спаечной болезни не будут диагностированы в течение длительных периодов времени, в результате чего медицинские работники окажутся в затруднительном положении при диагностике и лечении. Следовательно, пациенты после обширного недиагностического тестирования и эмпирического лечения могут не только испытывать затяжные симптомы и неблагоприятные медицинские исходы, но также могут страдать от значительного эмоционального стресса или деморализации, что, в свою очередь, может быть ошибочно диагностировано как депрессия, тревога или функциональное расстройство. расстройство кишечника.

В этом специализированном клиническом обзоре мы обсуждаем этиопатогенез, симптомы, дифференциальную диагностику, оценку и мультимодальное лечение спаек брюшной полости и спаечной болезни.

2. Этиолопатогенез спаек

Механизмы адгезиогенеза не совсем понятны, но считается, что они включают нарушение мезотелиальной поверхности с последующими фибринокоагулятивными и воспалительными процессами передачи сигналов [3]. Этиологические причины спаек обычно можно разделить на следующие категории (помимо врожденных спаек, которые здесь не обсуждаются):

• 1.

  Послеоперационный период: почти 90% спаек брюшной полости формируются в результате предшествующих операций на брюшной полости, в первую очередь лапаротомии (то есть открытой хирургии) и, в гораздо меньшей степени, лапароскопической хирургии [4], [5]. В одном исследовании образование внутрибрюшных спаек было отмечено во время операции у 95% пациентов, ранее перенесших лапаротомию [6]. Показания к начальной лапаротомии в указанном исследовании были широкими, начиная от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, доброкачественного заболевания тонкой кишки, сложной аппендэктомии, холецистэктомии, гистерэктомии или внематочной беременности.Степень спаек, казалось, коррелировала с серьезностью / степенью основного начального процесса. К счастью, в эпоху лапароскопической хирургии частота значительных спаек значительно снизилась, и лишь примерно в 5% таких случаев впоследствии развивается спаечная болезнь.

• 2.

  Поствоспалительные или инфекционные: эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее частыми причинами нехирургических спаек у женщин. Другие этиологии, влияющие на оба пола, включают дивертикулярную болезнь (особенно тонкой кишки), болезнь Крона и туберкулез брюшной полости (в эндемичных районах).

• 3.

  Пострадиационное облучение: Абдоминально-тазовое облучение, используемое для лечения различных злокачественных новообразований, включая гинекологические, простатические, ректальные или лимфопролиферативные заболевания, может вызывать спаечные процессы в качестве поздних последствий, тяжесть которых зависит от анатомических особенностей. протяженность обрабатываемой области, степень фракционирования дозы и общая доза облучения [7]. Пострадиационные спайки могут быть особенно сложными для лечения из-за их протяженности и плотности, а также из-за нарушенного характера подлежащих тканей (например,грамм. хронически ишемический или рыхлый).

3. Симптомы спаечной болезни брюшной полости

Учитывая твердую и фиброзную природу липких лент, они могут влиять, помимо других физиологических функций, на нормальную перистальтику кишечника и транзитные процессы. Остается неизвестным, какая часть пациентов с спаечным процессом в брюшной полости становится симптоматической (то есть страдает спаечной болезнью, а не только бессимптомной спаечной болезнью), и у какой части таких пациентов симптомы непосредственно связаны с спаечным процессом.Симптомы, связанные с спаечной болезнью, неспецифичны, и из-за нехватки чувствительных / точных диагностических тестов пациенты часто не диагностируются. Дальнейшее усложнение симптоматики и оценки спаечной болезни состоит в том, что локализация связанной с ней боли в животе может быть указана и, таким образом, может или не может коррелировать с анатомической областью, вовлеченной в спайки.

В целом, любое из следующего может наблюдаться в связи с / из-за внутрибрюшных спаек:

• —

  Хроническое (постоянное или прерывистое) вздутие живота.

• —

  Спазмы в животе и урчание в животе.

• —

  Измененные привычки кишечника, включая запоры или частый жидкий стул (например, из-за чрезмерного бактериального роста в тонком кишечнике).

• —

  Тошнота с ранним насыщением или без него.

• —

  Непроходимость кишечника, которая может быть временной, частичной или полной (и может вызывать вышеупомянутые симптомы).

• —

  Женское бесплодие и диспареуния.

• —

  Ректальное кровотечение и дисхезия (то есть болезненная дефекация) во время менструации, которые обычно указывают на колоректальное поражение эндометриоза [8].

Кроме того, у многих пациентов, особенно если их симптомы непредсказуемы, не диагностируются и / или не проводится эффективное лечение, может развиться расстройство адаптации и деморализация, что может ошибочно указывать на функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника.

4.Дифференциальный диагноз

Учитывая неспецифические симптомы и клиническую картину спаечной болезни, как упоминалось выше, дифференциальный диагноз может стать обширным. Диагностический подход должен быть поэтапным, методическим и всеобъемлющим, а клинические подозрения должны быть высокими у пациентов с известными факторами риска образования спаек. Соображения включают следующее:

• —

  Непереносимость лактозы: Приблизительно 30–40% населения в целом не переносят лактозу; поэтому разумно начать с эмпирического исследования безлактозной диеты в течение 7–10 дней среди тех, у кого основными симптомами являются вздутие живота или жидкий стул.Это поможет определить, какой компонент симптомов пациента, если таковой имеется, связан с лактозой. Если есть, например, улучшение на 25%, то только этот процент симптомов пациента связан с лактозой; Таким образом, показано дальнейшее расследование.

• —

  Симптомы, вызванные приемом лекарств: Обычно используемые лекарства, такие как ингибиторы протонной помпы, блокаторы кальциевых каналов, холинолитики (например, оксибутинин) и многие другие лекарства, могут вызывать различные побочные эффекты со стороны ЖКТ (в частности, изменение привычки кишечника) у больных. небольшая, но клинически значимая группа пациентов.Если симптомы развиваются в течение нескольких недель после введения нового лекарства или если пациент принимает лекарство, которое, как известно, имеет побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, тогда прекращение приема этого лекарства на 5-7 дней может быть диагностическим. Если есть подозрение на более чем одно лекарство, то следует прекратить прием только одного лекарства, начиная с самого подозреваемого.

• —

  Эндометриоз: это заболевание, также называемое «великим маскарадером» [9], следует подозревать как потенциальную первопричину боли в животе у женщин в пременопаузе.Симптомы эндометриоза могут развиваться как с сопутствующими спайками, так и без них. В то время как некоторым женщинам можно поставить диагноз на основании гинекологических клинических особенностей, другим потребуется диагностическая лапароскопия. Эндометриоз может быть причиной плотных спаек, что приводит к так называемому «замороженному» тазу [10].

• —

  Некалькулезный холецистит: боль, связанная с этим заболеванием, обычно находится в правом верхнем квадранте (RUQ) живота и часто возникает после приема пищи.Результаты визуализации могут быть нормальными (то есть без камней в желчном пузыре или значительного количества перихолекистозной жидкости), но сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) должно воспроизводить боль при инъекции холецистокинина, а фракция выброса желчного пузыря должна быть аномально низкой (обычно ниже 35%).

• —

  Жировая печень: это состояние может быть связано с ожирением (как частью метаболического синдрома), вызванным алкоголем или приемом лекарств. В легких случаях он обычно протекает бессимптомно, но в тяжелых случаях может проявляться хронической и неопределенной болью в животе от RUQ, которая может быть периодической или постоянной.Считается, что патогенез боли при ожирении печени связан с растяжением капсулы Глиссона из-за увеличения печени. Функциональные пробы печени могут быть нормальными или до трех раз нормальными. Визуализирующие исследования, с другой стороны, покажут аномалии, такие как повышенная эхотекстура печени на УЗИ или повышенная плотность на компьютерной томографии, часто с гепатомегалией.

• —

  Другие заболевания: атипичные проявления язвенной болезни, стриктуры тонкой кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта, дивертикулы тонкой кишки, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, хроническая ишемия брыжейки, панкреатобилиарные расстройства (например,грамм. холедохолитиаз, дискинезия сфинктера Одди) и другие расстройства, такие как поздняя кожная порфирия, могут вызывать симптомы, которые могут имитировать спаечную болезнь, и поэтому их следует учитывать и исключать. Компьютерная томография или магнитно-резонансная (МРТ) энтерография и / или холангиопанкреатография, серологические исследования целиакии (например, тканевая трансглутаминаза IgA и IgG) и другие лабораторные тесты (например, порфирины мочи) и эндоскопия обычно достаточны для исключения большинства этих диагнозов и сужения дифференциала.Следует отметить, что диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта должен быть исключен, особенно у пациентов с известными факторами риска образования спаек и у которых установленные критерии (например, Рим III) четко не соблюдаются.

5. Диагностическая оценка подозрения на спаечную болезнь

История открытой абдоминально-тазовой хирургии, воспалительных заболеваний или лучевой терапии должна быть ключом к возможному диагнозу спаечной болезни при наличии вышеупомянутых симптомов.С другой стороны, клинические признаки, такие как необъяснимая потеря веса, лихорадка и ночная потливость, должны отговаривать от спаек как первичной этиологии. За исключением усиленных кишечных шумов, тимпанизма с перкуссией (когда спайки являются обструктивными) и болезненности, физикальное обследование часто ничем не примечательно, за исключением наличия рубца после лапаротомии, который, опять же, должен насторожить врача.

Специфических лабораторных тестов, связанных с спаечной болезнью, не существует, но такие исследования необходимы, чтобы исключить другие заболевания.Например, повышенный уровень С-реактивного белка, глубокая анемия или отклонения в тестах печени в сыворотке крови должны указывать на дальнейшую оценку по поводу другой этиологии.

Результаты визуализации обычно не являются диагностическими, если спайки не вызвали острую непроходимость. У тех, у кого могла быть частичная / временная непроходимость кишечника, радиологические отклонения могут исчезнуть к моменту обращения пациента за помощью или к моменту выполнения визуализации; даже если визуализация выполняется быстро, спайки как причину обструкции, как правило, трудно распознать (т.е. окончательно не визуализируются). Тем не менее, как упоминалось ранее, визуализация брюшной полости полезна для исключения других этиологий симптомов пациента.

Учитывая часто неуловимую природу спаечной болезни, у отдельных пациентов может потребоваться лапароскопия (и даже в некоторых случаях лапаротомия) с целью лечения для облегчения точной диагностики и предоставления лечения, например путем проведения адгезиолиза (при его наличии). В общем, существует четыре возможных сценария относительно результатов хирургического обследования в этой обстановке:

• 1.

  Спайки рассасываются, и симптомы исчезают.

• 2.

  Выявлены спаечные процессы, а также основной патологический процесс.

• 3.

  Выявляется совершенно неожиданное заболевание без спаек.

• 4.

  Обычное обследование, ведущее к диагностике функционального заболевания.

Все эти сценарии могут иметь преимущества, такие как снятие обструктивных липких лент, диагностика трудно обнаруживаемого расстройства (например,грамм. внутрибрюшный эндометриоз) или душевное спокойствие при обычном обследовании (т. е. подтверждение функционального расстройства) [11].

6. Неинвазивное лечение спаечной болезни

В настоящее время нет эффективных целевых фармакотерапевтических средств для лечения спаечной болезни. Часто используются эмпирические и симптоматические методы лечения диспепсии (например, симетикон, ингибиторы протонной помпы, нортриптилин), но их эффективность варьируется в зависимости от степени, в которой симптомы связаны со спаечными процессами, а также их тяжести.Добавки клетчатки для лечения «запора», связанного с спаечной болезнью, не принесут облегчения и, во всяком случае, могут вызвать больший дискомфорт из-за большего количества остатков при механическом сужении просвета от спаек; однако могут быть полезны не набухающие и не стимулирующие вещества, такие как полиэтиленгликоль (вместе с диетой с низким содержанием остатков). Пациентам с преимущественно абдоминальными спазмами можно попробовать релаксанты гладкой мускулатуры, такие как дицикломин.

7. Психосоциальные осложнения спаечной болезни

Как упоминалось ранее, множественность и непредсказуемость хронических симптомов, вызванных спаечной болезнью, может существенно повлиять на семейную, социальную и профессиональную жизнь пациента.Отсутствие ответов часто расстраивает, в то время как страх неизвестного может психологически расстраивать пациента и членов семьи. Это может привести к некоторой степени негодования или гнева, которые могут быть неверно истолкованы как депрессия или тревожное расстройство, что может быть еще более пагубным для психического здоровья пациента и взаимоотношений между врачом и пациентом. Тем не менее, вмешательства, помогающие справиться с ситуацией и повышающие качество жизни, такие как психотерапия в качестве вспомогательного подхода, заслуживают обсуждения и могут помочь, как и при других хронических расстройствах ЖКТ [12].

8. Хирургическое вмешательство при спаечной болезни

Лапароскопическая операция для лечения острой кишечной непроходимости связана с благоприятными долгосрочными показателями успеха, с меньшей частотой рецидивов, чем при открытой операции, обычно порядка 10% в зависимости от животного. модели и исследования на людях [6], [13], [14], [15], [16]. Однако результаты могут отличаться, и существуют некоторые разногласия относительно роли хирургического вмешательства в зависимости от основного заболевания и присутствующих симптомов [17], [18].Если патология определяется лишь несколькими пластырями, лапароскопическая операция может быть целесообразной и весьма успешной; однако сложные и / или плотные спайки могут потребовать более сложной хирургической операции и могут привести к менее благоприятным краткосрочным и долгосрочным результатам, поскольку полное удаление всех спаек сопряжено с высоким риском и склонно к повторному образованию спаек. Следовательно, серьезность и степень спаек могут служить важным прогностическим фактором при определении результата хирургического вмешательства. Риск лапароскопической операции выше при острой непроходимости кишечника по сравнению с плановой процедурой, поскольку, помимо обычных осложнений срочного хирургического вмешательства, существует повышенный риск пункции растянутого кишечника, что требует потенциального перехода на открытую лапаротомию, сценарий, который сообщалось о 20% операций по поводу острой непроходимости [15].

Что касается планового лапароскопического адгезиолиза, общие результаты очень благоприятные [3]. Например, в исследовании, оценивающем отдаленные результаты планового лапароскопического адгезиолиза у пациентов с хроническими желудочно-кишечными симптомами, 70% достигли полного адгезиолиза, а 80% испытали полное исчезновение симптомов, что позволяет предположить, что даже частичный адгезиолиз был эффективным; Кроме того, ни в одном из случаев не потребовалось преобразование в открытую операцию [19]. Было высказано предположение, что частичный ответ может быть вызван неполным адгезиолизом или эффектом плацебо хирургического вмешательства, который со временем ослабевает, в то время как другие считают, что даже частичный адгезиолиз может вызвать устойчивый ответ.В другом исследовании 72 пациента с хронической абдоминальной болью перенесли операцию и проспективно наблюдались для оценки краткосрочных и долгосрочных результатов [20]. Среднее время операции составляло 60 минут, и у 85% пациентов были обнаружены спайки, хотя не все из них могли быть источником симптомов, в то время как у остальных 15% спаек не было. Произошло 2 конверсии в лапаротомию: одно по поводу внутрибрюшного кровотечения и одно по поводу перфорации мочевого пузыря. Долгосрочное наблюдение через 3.7 лет показали, что 33% подвергшихся адгезиолизу полностью избавились от боли, у 46% боли уменьшились, а у остальных не наблюдалось улучшения. В более позднем исследовании среди 52 пациентов, перенесших лапароскопию по поводу хронической боли в животе, 77% пациентов с подозрением на спаечную болезнь испытали полное или частичное облегчение боли после адгезиолиза, и не было никаких операционных осложнений [21]. Несмотря на эти и другие обнадеживающие исследования [22], [23], [24], [25], другие получили неутешительные результаты [26], которые, возможно, могут быть отражением отбора пациентов и податливости спаек хирургическому лечению.

Следует отметить, что были описаны различные методы, позволяющие минимизировать возникновение послеоперационных спаек [3], [27], [28], [29], [30], [31]. Это развивающаяся область, и внедрение таких методов приветствуется, но зависит от конкретного случая и институционального / хирургического опыта.

9. Выводы

Хронические симптомы, связанные с внутрибрюшными спайками, не редкость, однако точный диагноз может быть труднодоступным, несмотря на обширные исследования.Клиницисты должны помнить об этом при оценке пациентов с факторами риска спаек и у которых симптомы не позволяют поставить точный диагноз, но совместимы с спаечной болезнью. В конечном итоге для многих пациентов спаечная болезнь — это диагноз исключения. Не существует единого мнения по диагностике или лечению спаечной болезни, поэтому рекомендации, представленные в этом отношении, основаны на совокупности клинического опыта и ограниченной доступной опубликованной литературы.

Мы считаем, что диагностическая лапароскопия в руках опытного хирурга оправдана у пациентов с подозрением на спаечную болезнь, у которых соответствующие диагностические исследования (биохимические, визуализирующие, эндоскопические) не выявили, особенно если симптомы значительно ухудшают качество жизни и невосприимчив к консервативной симптоматической терапии. Лапароскопический лизис спаек может обеспечить краткосрочные и долгосрочные терапевтические преимущества, но очень важен отбор пациентов путем исключения других возможных образований.Невозможность хирургического лечения всех спаек трудно переоценить. Точная диагностика, симптоматическое лечение и отбор пациентов для хирургического вмешательства могут быть сложной задачей, поэтому в случае неопределенности рекомендуется направление к специалистам, обладающим опытом и знаниями в области лечения спаечной болезни. В таких случаях лапароскопия может подтвердить или изменить диагноз, изменить тактику и исход и / или обеспечить душевное спокойствие пациенту, семье и лечащему врачу.

Раскрытие информации

У авторов нет соответствующей финансовой информации или конфликта интересов, и вышеупомянутая работа была представлена ​​в соответствии с руководящими принципами консенсуса SCARE [32], в зависимости от обстоятельств.

Этическое разрешение

NA — этическое разрешение не требуется.

Источники финансирования

Нет финансирования

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию рукописи, а также в составление или критическое редактирование рукописи.Авторы одобрили представленный вариант рукописи.

Конфликт интересов

Нет конфликта интересов.

Регистрационный номер исследования

N / A.

Поручитель

Доктор Нешан Табибян.

Д-р Эхаб Суэли

Ссылки

Практический обзор объекта, на который часто не обращают внимания.

Ann Med Surg (Лондон). 2017 Март; 15: 9–13.

N. Tabibian

^a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины, резидентура, Visalia, Калифорния, США

E. Swehli

^a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины резидентской программы, Visalia , CA, USA

A.Boyd

^a Медицинский центр Kaweah Delta, программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

A. Umbreen

^a Медицинский центр Kaweah Delta, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

JH Табибиан

^b UC Davis Medical Center, Отдел гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

^a Kaweah Delta Medical Center, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

^b UC Медицинский центр Дэвиса, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Abstract

Образование внутрибрюшных спаек — частое последствие абдоминально-тазовой хирургии, лучевой терапии и воспалительных процессов. У небольшой, но клинически значимой части пациентов может развиться спаечная болезнь, при которой спайки приводят к множеству хронических симптомов, таких как вздутие живота, боль, тошнота и патология дефекации, которая может быть ежедневной, прерывистой или эпизодической. Из-за хронического и тревожного характера этих симптомов спаечная болезнь может изменить жизнь многих пациентов, особенно если ее не распознать и не лечить должным образом, что бывает нередко.Кроме того, мало литературы по оценке и ведению пациентов с подозрением на спаечную болезнь брюшной полости. Поэтому в этом кратком обзоре мы даем клинически практический синопсис этиопатогенеза, симптомов, дифференциальной диагностики, оценки и лечения спаечной болезни брюшной полости.

Ключевые слова: Лапаротомия, Лапароскопическая хирургия, Кишечная непроходимость, Адгезиолиз, Боль в животе

1. Введение

Абдоминальные спайки — это фиброзные связки, которые охватывают два или более внутрибрюшных органов и / или внутреннюю брюшную стенку (т.е.е. перитонеальная мембрана), которые обычно образуются после абдоминальной хирургии. Спайки могут также образовываться вторично по отношению к воспалительным состояниям брюшной полости в отсутствие предшествующей абдоминальной хирургии или как последствия облучения органов брюшной полости и таза. Хотя у большинства пациентов с внутрибрюшными спайками симптомы отсутствуют, у клинически значимой подгруппы пациентов разовьется «спаечная болезнь» — симптоматическое состояние, варьирующееся от легкого и / или неопределенного до крайне тревожных и даже опасных для жизни симптомов [1], [ 2].

Принимая во внимание тот факт, что спаечные процессы не имеют характерных лабораторных особенностей и не легко видны с помощью доступных в настоящее время методов визуализации, многие случаи спаечной болезни не будут диагностированы в течение длительных периодов времени, в результате чего медицинские работники окажутся в затруднительном положении при диагностике и лечении. Следовательно, пациенты после обширного недиагностического тестирования и эмпирического лечения могут не только испытывать затяжные симптомы и неблагоприятные медицинские исходы, но также могут страдать от значительного эмоционального стресса или деморализации, что, в свою очередь, может быть ошибочно диагностировано как депрессия, тревога или функциональное расстройство. расстройство кишечника.

В этом специализированном клиническом обзоре мы обсуждаем этиопатогенез, симптомы, дифференциальную диагностику, оценку и мультимодальное лечение спаек брюшной полости и спаечной болезни.

2. Этиолопатогенез спаек

Механизмы адгезиогенеза не совсем понятны, но считается, что они включают нарушение мезотелиальной поверхности с последующими фибринокоагулятивными и воспалительными процессами передачи сигналов [3]. Этиологические причины спаек обычно можно разделить на следующие категории (помимо врожденных спаек, которые здесь не обсуждаются):

• 1.

  Послеоперационный период: почти 90% спаек брюшной полости формируются в результате предшествующих операций на брюшной полости, в первую очередь лапаротомии (то есть открытой хирургии) и, в гораздо меньшей степени, лапароскопической хирургии [4], [5]. В одном исследовании образование внутрибрюшных спаек было отмечено во время операции у 95% пациентов, ранее перенесших лапаротомию [6]. Показания к начальной лапаротомии в указанном исследовании были широкими, начиная от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, доброкачественного заболевания тонкой кишки, сложной аппендэктомии, холецистэктомии, гистерэктомии или внематочной беременности.Степень спаек, казалось, коррелировала с серьезностью / степенью основного начального процесса. К счастью, в эпоху лапароскопической хирургии частота значительных спаек значительно снизилась, и лишь примерно в 5% таких случаев впоследствии развивается спаечная болезнь.

• 2.

  Поствоспалительные или инфекционные: эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее частыми причинами нехирургических спаек у женщин. Другие этиологии, влияющие на оба пола, включают дивертикулярную болезнь (особенно тонкой кишки), болезнь Крона и туберкулез брюшной полости (в эндемичных районах).

• 3.

  Пострадиационное облучение: Абдоминально-тазовое облучение, используемое для лечения различных злокачественных новообразований, включая гинекологические, простатические, ректальные или лимфопролиферативные заболевания, может вызывать спаечные процессы в качестве поздних последствий, тяжесть которых зависит от анатомических особенностей. протяженность обрабатываемой области, степень фракционирования дозы и общая доза облучения [7]. Пострадиационные спайки могут быть особенно сложными для лечения из-за их протяженности и плотности, а также из-за нарушенного характера подлежащих тканей (например,грамм. хронически ишемический или рыхлый).

3. Симптомы спаечной болезни брюшной полости

Учитывая твердую и фиброзную природу липких лент, они могут влиять, помимо других физиологических функций, на нормальную перистальтику кишечника и транзитные процессы. Остается неизвестным, какая часть пациентов с спаечным процессом в брюшной полости становится симптоматической (то есть страдает спаечной болезнью, а не только бессимптомной спаечной болезнью), и у какой части таких пациентов симптомы непосредственно связаны с спаечным процессом.Симптомы, связанные с спаечной болезнью, неспецифичны, и из-за нехватки чувствительных / точных диагностических тестов пациенты часто не диагностируются. Дальнейшее усложнение симптоматики и оценки спаечной болезни состоит в том, что локализация связанной с ней боли в животе может быть указана и, таким образом, может или не может коррелировать с анатомической областью, вовлеченной в спайки.

В целом, любое из следующего может наблюдаться в связи с / из-за внутрибрюшных спаек:

• —

  Хроническое (постоянное или прерывистое) вздутие живота.

• —

  Спазмы в животе и урчание в животе.

• —

  Измененные привычки кишечника, включая запоры или частый жидкий стул (например, из-за чрезмерного бактериального роста в тонком кишечнике).

• —

  Тошнота с ранним насыщением или без него.

• —

  Непроходимость кишечника, которая может быть временной, частичной или полной (и может вызывать вышеупомянутые симптомы).

• —

  Женское бесплодие и диспареуния.

• —

  Ректальное кровотечение и дисхезия (то есть болезненная дефекация) во время менструации, которые обычно указывают на колоректальное поражение эндометриоза [8].

Кроме того, у многих пациентов, особенно если их симптомы непредсказуемы, не диагностируются и / или не проводится эффективное лечение, может развиться расстройство адаптации и деморализация, что может ошибочно указывать на функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника.

4.Дифференциальный диагноз

Учитывая неспецифические симптомы и клиническую картину спаечной болезни, как упоминалось выше, дифференциальный диагноз может стать обширным. Диагностический подход должен быть поэтапным, методическим и всеобъемлющим, а клинические подозрения должны быть высокими у пациентов с известными факторами риска образования спаек. Соображения включают следующее:

• —

  Непереносимость лактозы: Приблизительно 30–40% населения в целом не переносят лактозу; поэтому разумно начать с эмпирического исследования безлактозной диеты в течение 7–10 дней среди тех, у кого основными симптомами являются вздутие живота или жидкий стул.Это поможет определить, какой компонент симптомов пациента, если таковой имеется, связан с лактозой. Если есть, например, улучшение на 25%, то только этот процент симптомов пациента связан с лактозой; Таким образом, показано дальнейшее расследование.

• —

  Симптомы, вызванные приемом лекарств: Обычно используемые лекарства, такие как ингибиторы протонной помпы, блокаторы кальциевых каналов, холинолитики (например, оксибутинин) и многие другие лекарства, могут вызывать различные побочные эффекты со стороны ЖКТ (в частности, изменение привычки кишечника) у больных. небольшая, но клинически значимая группа пациентов.Если симптомы развиваются в течение нескольких недель после введения нового лекарства или если пациент принимает лекарство, которое, как известно, имеет побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, тогда прекращение приема этого лекарства на 5-7 дней может быть диагностическим. Если есть подозрение на более чем одно лекарство, то следует прекратить прием только одного лекарства, начиная с самого подозреваемого.

• —

  Эндометриоз: это заболевание, также называемое «великим маскарадером» [9], следует подозревать как потенциальную первопричину боли в животе у женщин в пременопаузе.Симптомы эндометриоза могут развиваться как с сопутствующими спайками, так и без них. В то время как некоторым женщинам можно поставить диагноз на основании гинекологических клинических особенностей, другим потребуется диагностическая лапароскопия. Эндометриоз может быть причиной плотных спаек, что приводит к так называемому «замороженному» тазу [10].

• —

  Некалькулезный холецистит: боль, связанная с этим заболеванием, обычно находится в правом верхнем квадранте (RUQ) живота и часто возникает после приема пищи.Результаты визуализации могут быть нормальными (то есть без камней в желчном пузыре или значительного количества перихолекистозной жидкости), но сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) должно воспроизводить боль при инъекции холецистокинина, а фракция выброса желчного пузыря должна быть аномально низкой (обычно ниже 35%).

• —

  Жировая печень: это состояние может быть связано с ожирением (как частью метаболического синдрома), вызванным алкоголем или приемом лекарств. В легких случаях он обычно протекает бессимптомно, но в тяжелых случаях может проявляться хронической и неопределенной болью в животе от RUQ, которая может быть периодической или постоянной.Считается, что патогенез боли при ожирении печени связан с растяжением капсулы Глиссона из-за увеличения печени. Функциональные пробы печени могут быть нормальными или до трех раз нормальными. Визуализирующие исследования, с другой стороны, покажут аномалии, такие как повышенная эхотекстура печени на УЗИ или повышенная плотность на компьютерной томографии, часто с гепатомегалией.

• —

  Другие заболевания: атипичные проявления язвенной болезни, стриктуры тонкой кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта, дивертикулы тонкой кишки, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, хроническая ишемия брыжейки, панкреатобилиарные расстройства (например,грамм. холедохолитиаз, дискинезия сфинктера Одди) и другие расстройства, такие как поздняя кожная порфирия, могут вызывать симптомы, которые могут имитировать спаечную болезнь, и поэтому их следует учитывать и исключать. Компьютерная томография или магнитно-резонансная (МРТ) энтерография и / или холангиопанкреатография, серологические исследования целиакии (например, тканевая трансглутаминаза IgA и IgG) и другие лабораторные тесты (например, порфирины мочи) и эндоскопия обычно достаточны для исключения большинства этих диагнозов и сужения дифференциала.Следует отметить, что диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта должен быть исключен, особенно у пациентов с известными факторами риска образования спаек и у которых установленные критерии (например, Рим III) четко не соблюдаются.

5. Диагностическая оценка подозрения на спаечную болезнь

История открытой абдоминально-тазовой хирургии, воспалительных заболеваний или лучевой терапии должна быть ключом к возможному диагнозу спаечной болезни при наличии вышеупомянутых симптомов.С другой стороны, клинические признаки, такие как необъяснимая потеря веса, лихорадка и ночная потливость, должны отговаривать от спаек как первичной этиологии. За исключением усиленных кишечных шумов, тимпанизма с перкуссией (когда спайки являются обструктивными) и болезненности, физикальное обследование часто ничем не примечательно, за исключением наличия рубца после лапаротомии, который, опять же, должен насторожить врача.

Специфических лабораторных тестов, связанных с спаечной болезнью, не существует, но такие исследования необходимы, чтобы исключить другие заболевания.Например, повышенный уровень С-реактивного белка, глубокая анемия или отклонения в тестах печени в сыворотке крови должны указывать на дальнейшую оценку по поводу другой этиологии.

Результаты визуализации обычно не являются диагностическими, если спайки не вызвали острую непроходимость. У тех, у кого могла быть частичная / временная непроходимость кишечника, радиологические отклонения могут исчезнуть к моменту обращения пациента за помощью или к моменту выполнения визуализации; даже если визуализация выполняется быстро, спайки как причину обструкции, как правило, трудно распознать (т.е. окончательно не визуализируются). Тем не менее, как упоминалось ранее, визуализация брюшной полости полезна для исключения других этиологий симптомов пациента.

Учитывая часто неуловимую природу спаечной болезни, у отдельных пациентов может потребоваться лапароскопия (и даже в некоторых случаях лапаротомия) с целью лечения для облегчения точной диагностики и предоставления лечения, например путем проведения адгезиолиза (при его наличии). В общем, существует четыре возможных сценария относительно результатов хирургического обследования в этой обстановке:

• 1.

  Спайки рассасываются, и симптомы исчезают.

• 2.

  Выявлены спаечные процессы, а также основной патологический процесс.

• 3.

  Выявляется совершенно неожиданное заболевание без спаек.

• 4.

  Обычное обследование, ведущее к диагностике функционального заболевания.

Все эти сценарии могут иметь преимущества, такие как снятие обструктивных липких лент, диагностика трудно обнаруживаемого расстройства (например,грамм. внутрибрюшный эндометриоз) или душевное спокойствие при обычном обследовании (т. е. подтверждение функционального расстройства) [11].

6. Неинвазивное лечение спаечной болезни

В настоящее время нет эффективных целевых фармакотерапевтических средств для лечения спаечной болезни. Часто используются эмпирические и симптоматические методы лечения диспепсии (например, симетикон, ингибиторы протонной помпы, нортриптилин), но их эффективность варьируется в зависимости от степени, в которой симптомы связаны со спаечными процессами, а также их тяжести.Добавки клетчатки для лечения «запора», связанного с спаечной болезнью, не принесут облегчения и, во всяком случае, могут вызвать больший дискомфорт из-за большего количества остатков при механическом сужении просвета от спаек; однако могут быть полезны не набухающие и не стимулирующие вещества, такие как полиэтиленгликоль (вместе с диетой с низким содержанием остатков). Пациентам с преимущественно абдоминальными спазмами можно попробовать релаксанты гладкой мускулатуры, такие как дицикломин.

7. Психосоциальные осложнения спаечной болезни

Как упоминалось ранее, множественность и непредсказуемость хронических симптомов, вызванных спаечной болезнью, может существенно повлиять на семейную, социальную и профессиональную жизнь пациента.Отсутствие ответов часто расстраивает, в то время как страх неизвестного может психологически расстраивать пациента и членов семьи. Это может привести к некоторой степени негодования или гнева, которые могут быть неверно истолкованы как депрессия или тревожное расстройство, что может быть еще более пагубным для психического здоровья пациента и взаимоотношений между врачом и пациентом. Тем не менее, вмешательства, помогающие справиться с ситуацией и повышающие качество жизни, такие как психотерапия в качестве вспомогательного подхода, заслуживают обсуждения и могут помочь, как и при других хронических расстройствах ЖКТ [12].

8. Хирургическое вмешательство при спаечной болезни

Лапароскопическая операция для лечения острой кишечной непроходимости связана с благоприятными долгосрочными показателями успеха, с меньшей частотой рецидивов, чем при открытой операции, обычно порядка 10% в зависимости от животного. модели и исследования на людях [6], [13], [14], [15], [16]. Однако результаты могут отличаться, и существуют некоторые разногласия относительно роли хирургического вмешательства в зависимости от основного заболевания и присутствующих симптомов [17], [18].Если патология определяется лишь несколькими пластырями, лапароскопическая операция может быть целесообразной и весьма успешной; однако сложные и / или плотные спайки могут потребовать более сложной хирургической операции и могут привести к менее благоприятным краткосрочным и долгосрочным результатам, поскольку полное удаление всех спаек сопряжено с высоким риском и склонно к повторному образованию спаек. Следовательно, серьезность и степень спаек могут служить важным прогностическим фактором при определении результата хирургического вмешательства. Риск лапароскопической операции выше при острой непроходимости кишечника по сравнению с плановой процедурой, поскольку, помимо обычных осложнений срочного хирургического вмешательства, существует повышенный риск пункции растянутого кишечника, что требует потенциального перехода на открытую лапаротомию, сценарий, который сообщалось о 20% операций по поводу острой непроходимости [15].

Что касается планового лапароскопического адгезиолиза, общие результаты очень благоприятные [3]. Например, в исследовании, оценивающем отдаленные результаты планового лапароскопического адгезиолиза у пациентов с хроническими желудочно-кишечными симптомами, 70% достигли полного адгезиолиза, а 80% испытали полное исчезновение симптомов, что позволяет предположить, что даже частичный адгезиолиз был эффективным; Кроме того, ни в одном из случаев не потребовалось преобразование в открытую операцию [19]. Было высказано предположение, что частичный ответ может быть вызван неполным адгезиолизом или эффектом плацебо хирургического вмешательства, который со временем ослабевает, в то время как другие считают, что даже частичный адгезиолиз может вызвать устойчивый ответ.В другом исследовании 72 пациента с хронической абдоминальной болью перенесли операцию и проспективно наблюдались для оценки краткосрочных и долгосрочных результатов [20]. Среднее время операции составляло 60 минут, и у 85% пациентов были обнаружены спайки, хотя не все из них могли быть источником симптомов, в то время как у остальных 15% спаек не было. Произошло 2 конверсии в лапаротомию: одно по поводу внутрибрюшного кровотечения и одно по поводу перфорации мочевого пузыря. Долгосрочное наблюдение через 3.7 лет показали, что 33% подвергшихся адгезиолизу полностью избавились от боли, у 46% боли уменьшились, а у остальных не наблюдалось улучшения. В более позднем исследовании среди 52 пациентов, перенесших лапароскопию по поводу хронической боли в животе, 77% пациентов с подозрением на спаечную болезнь испытали полное или частичное облегчение боли после адгезиолиза, и не было никаких операционных осложнений [21]. Несмотря на эти и другие обнадеживающие исследования [22], [23], [24], [25], другие получили неутешительные результаты [26], которые, возможно, могут быть отражением отбора пациентов и податливости спаек хирургическому лечению.

Следует отметить, что были описаны различные методы, позволяющие минимизировать возникновение послеоперационных спаек [3], [27], [28], [29], [30], [31]. Это развивающаяся область, и внедрение таких методов приветствуется, но зависит от конкретного случая и институционального / хирургического опыта.

9. Выводы

Хронические симптомы, связанные с внутрибрюшными спайками, не редкость, однако точный диагноз может быть труднодоступным, несмотря на обширные исследования.Клиницисты должны помнить об этом при оценке пациентов с факторами риска спаек и у которых симптомы не позволяют поставить точный диагноз, но совместимы с спаечной болезнью. В конечном итоге для многих пациентов спаечная болезнь — это диагноз исключения. Не существует единого мнения по диагностике или лечению спаечной болезни, поэтому рекомендации, представленные в этом отношении, основаны на совокупности клинического опыта и ограниченной доступной опубликованной литературы.

Мы считаем, что диагностическая лапароскопия в руках опытного хирурга оправдана у пациентов с подозрением на спаечную болезнь, у которых соответствующие диагностические исследования (биохимические, визуализирующие, эндоскопические) не выявили, особенно если симптомы значительно ухудшают качество жизни и невосприимчив к консервативной симптоматической терапии. Лапароскопический лизис спаек может обеспечить краткосрочные и долгосрочные терапевтические преимущества, но очень важен отбор пациентов путем исключения других возможных образований.Невозможность хирургического лечения всех спаек трудно переоценить. Точная диагностика, симптоматическое лечение и отбор пациентов для хирургического вмешательства могут быть сложной задачей, поэтому в случае неопределенности рекомендуется направление к специалистам, обладающим опытом и знаниями в области лечения спаечной болезни. В таких случаях лапароскопия может подтвердить или изменить диагноз, изменить тактику и исход и / или обеспечить душевное спокойствие пациенту, семье и лечащему врачу.

Раскрытие информации

У авторов нет соответствующей финансовой информации или конфликта интересов, и вышеупомянутая работа была представлена ​​в соответствии с руководящими принципами консенсуса SCARE [32], в зависимости от обстоятельств.

Этическое разрешение

NA — этическое разрешение не требуется.

Источники финансирования

Нет финансирования

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию рукописи, а также в составление или критическое редактирование рукописи.Авторы одобрили представленный вариант рукописи.

Конфликт интересов

Нет конфликта интересов.

Регистрационный номер исследования

N / A.

Поручитель

Доктор Нешан Табибян.

Д-р Эхаб Суэли

Ссылки

Практический обзор объекта, на который часто не обращают внимания.

Ann Med Surg (Лондон). 2017 Март; 15: 9–13.

N. Tabibian

^a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины, резидентура, Visalia, Калифорния, США

E. Swehli

^a Kaweah Delta Medical Center, Департамент семейной медицины резидентской программы, Visalia , CA, USA

A.Boyd

^a Медицинский центр Kaweah Delta, программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

A. Umbreen

^a Медицинский центр Kaweah Delta, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

JH Табибиан

^b UC Davis Medical Center, Отдел гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

^a Kaweah Delta Medical Center, Программа резидентуры Департамента семейной медицины, Визалия, Калифорния, США

^b UC Медицинский центр Дэвиса, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Сакраменто, Калифорния, США

Это статья в открытом доступе под лицензией CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Abstract

Образование внутрибрюшных спаек — частое последствие абдоминально-тазовой хирургии, лучевой терапии и воспалительных процессов. У небольшой, но клинически значимой части пациентов может развиться спаечная болезнь, при которой спайки приводят к множеству хронических симптомов, таких как вздутие живота, боль, тошнота и патология дефекации, которая может быть ежедневной, прерывистой или эпизодической. Из-за хронического и тревожного характера этих симптомов спаечная болезнь может изменить жизнь многих пациентов, особенно если ее не распознать и не лечить должным образом, что бывает нередко.Кроме того, мало литературы по оценке и ведению пациентов с подозрением на спаечную болезнь брюшной полости. Поэтому в этом кратком обзоре мы даем клинически практический синопсис этиопатогенеза, симптомов, дифференциальной диагностики, оценки и лечения спаечной болезни брюшной полости.

Ключевые слова: Лапаротомия, Лапароскопическая хирургия, Кишечная непроходимость, Адгезиолиз, Боль в животе

1. Введение

Абдоминальные спайки — это фиброзные связки, которые охватывают два или более внутрибрюшных органов и / или внутреннюю брюшную стенку (т.е.е. перитонеальная мембрана), которые обычно образуются после абдоминальной хирургии. Спайки могут также образовываться вторично по отношению к воспалительным состояниям брюшной полости в отсутствие предшествующей абдоминальной хирургии или как последствия облучения органов брюшной полости и таза. Хотя у большинства пациентов с внутрибрюшными спайками симптомы отсутствуют, у клинически значимой подгруппы пациентов разовьется «спаечная болезнь» — симптоматическое состояние, варьирующееся от легкого и / или неопределенного до крайне тревожных и даже опасных для жизни симптомов [1], [ 2].

Принимая во внимание тот факт, что спаечные процессы не имеют характерных лабораторных особенностей и не легко видны с помощью доступных в настоящее время методов визуализации, многие случаи спаечной болезни не будут диагностированы в течение длительных периодов времени, в результате чего медицинские работники окажутся в затруднительном положении при диагностике и лечении. Следовательно, пациенты после обширного недиагностического тестирования и эмпирического лечения могут не только испытывать затяжные симптомы и неблагоприятные медицинские исходы, но также могут страдать от значительного эмоционального стресса или деморализации, что, в свою очередь, может быть ошибочно диагностировано как депрессия, тревога или функциональное расстройство. расстройство кишечника.

В этом специализированном клиническом обзоре мы обсуждаем этиопатогенез, симптомы, дифференциальную диагностику, оценку и мультимодальное лечение спаек брюшной полости и спаечной болезни.

2. Этиолопатогенез спаек

Механизмы адгезиогенеза не совсем понятны, но считается, что они включают нарушение мезотелиальной поверхности с последующими фибринокоагулятивными и воспалительными процессами передачи сигналов [3]. Этиологические причины спаек обычно можно разделить на следующие категории (помимо врожденных спаек, которые здесь не обсуждаются):

• 1.

  Послеоперационный период: почти 90% спаек брюшной полости формируются в результате предшествующих операций на брюшной полости, в первую очередь лапаротомии (то есть открытой хирургии) и, в гораздо меньшей степени, лапароскопической хирургии [4], [5]. В одном исследовании образование внутрибрюшных спаек было отмечено во время операции у 95% пациентов, ранее перенесших лапаротомию [6]. Показания к начальной лапаротомии в указанном исследовании были широкими, начиная от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, доброкачественного заболевания тонкой кишки, сложной аппендэктомии, холецистэктомии, гистерэктомии или внематочной беременности.Степень спаек, казалось, коррелировала с серьезностью / степенью основного начального процесса. К счастью, в эпоху лапароскопической хирургии частота значительных спаек значительно снизилась, и лишь примерно в 5% таких случаев впоследствии развивается спаечная болезнь.

• 2.

  Поствоспалительные или инфекционные: эндометриоз и воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее частыми причинами нехирургических спаек у женщин. Другие этиологии, влияющие на оба пола, включают дивертикулярную болезнь (особенно тонкой кишки), болезнь Крона и туберкулез брюшной полости (в эндемичных районах).

• 3.

  Пострадиационное облучение: Абдоминально-тазовое облучение, используемое для лечения различных злокачественных новообразований, включая гинекологические, простатические, ректальные или лимфопролиферативные заболевания, может вызывать спаечные процессы в качестве поздних последствий, тяжесть которых зависит от анатомических особенностей. протяженность обрабатываемой области, степень фракционирования дозы и общая доза облучения [7]. Пострадиационные спайки могут быть особенно сложными для лечения из-за их протяженности и плотности, а также из-за нарушенного характера подлежащих тканей (например,грамм. хронически ишемический или рыхлый).

3. Симптомы спаечной болезни брюшной полости

Учитывая твердую и фиброзную природу липких лент, они могут влиять, помимо других физиологических функций, на нормальную перистальтику кишечника и транзитные процессы. Остается неизвестным, какая часть пациентов с спаечным процессом в брюшной полости становится симптоматической (то есть страдает спаечной болезнью, а не только бессимптомной спаечной болезнью), и у какой части таких пациентов симптомы непосредственно связаны с спаечным процессом.Симптомы, связанные с спаечной болезнью, неспецифичны, и из-за нехватки чувствительных / точных диагностических тестов пациенты часто не диагностируются. Дальнейшее усложнение симптоматики и оценки спаечной болезни состоит в том, что локализация связанной с ней боли в животе может быть указана и, таким образом, может или не может коррелировать с анатомической областью, вовлеченной в спайки.

В целом, любое из следующего может наблюдаться в связи с / из-за внутрибрюшных спаек:

• —

  Хроническое (постоянное или прерывистое) вздутие живота.

• —

  Спазмы в животе и урчание в животе.

• —

  Измененные привычки кишечника, включая запоры или частый жидкий стул (например, из-за чрезмерного бактериального роста в тонком кишечнике).

• —

  Тошнота с ранним насыщением или без него.

• —

  Непроходимость кишечника, которая может быть временной, частичной или полной (и может вызывать вышеупомянутые симптомы).

• —

  Женское бесплодие и диспареуния.

• —

  Ректальное кровотечение и дисхезия (то есть болезненная дефекация) во время менструации, которые обычно указывают на колоректальное поражение эндометриоза [8].

Кроме того, у многих пациентов, особенно если их симптомы непредсказуемы, не диагностируются и / или не проводится эффективное лечение, может развиться расстройство адаптации и деморализация, что может ошибочно указывать на функциональные расстройства кишечника, такие как синдром раздраженного кишечника.

4.Дифференциальный диагноз

Учитывая неспецифические симптомы и клиническую картину спаечной болезни, как упоминалось выше, дифференциальный диагноз может стать обширным. Диагностический подход должен быть поэтапным, методическим и всеобъемлющим, а клинические подозрения должны быть высокими у пациентов с известными факторами риска образования спаек. Соображения включают следующее:

• —

  Непереносимость лактозы: Приблизительно 30–40% населения в целом не переносят лактозу; поэтому разумно начать с эмпирического исследования безлактозной диеты в течение 7–10 дней среди тех, у кого основными симптомами являются вздутие живота или жидкий стул.Это поможет определить, какой компонент симптомов пациента, если таковой имеется, связан с лактозой. Если есть, например, улучшение на 25%, то только этот процент симптомов пациента связан с лактозой; Таким образом, показано дальнейшее расследование.

• —

  Симптомы, вызванные приемом лекарств: Обычно используемые лекарства, такие как ингибиторы протонной помпы, блокаторы кальциевых каналов, холинолитики (например, оксибутинин) и многие другие лекарства, могут вызывать различные побочные эффекты со стороны ЖКТ (в частности, изменение привычки кишечника) у больных. небольшая, но клинически значимая группа пациентов.Если симптомы развиваются в течение нескольких недель после введения нового лекарства или если пациент принимает лекарство, которое, как известно, имеет побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, тогда прекращение приема этого лекарства на 5-7 дней может быть диагностическим. Если есть подозрение на более чем одно лекарство, то следует прекратить прием только одного лекарства, начиная с самого подозреваемого.

• —

  Эндометриоз: это заболевание, также называемое «великим маскарадером» [9], следует подозревать как потенциальную первопричину боли в животе у женщин в пременопаузе.Симптомы эндометриоза могут развиваться как с сопутствующими спайками, так и без них. В то время как некоторым женщинам можно поставить диагноз на основании гинекологических клинических особенностей, другим потребуется диагностическая лапароскопия. Эндометриоз может быть причиной плотных спаек, что приводит к так называемому «замороженному» тазу [10].

• —

  Некалькулезный холецистит: боль, связанная с этим заболеванием, обычно находится в правом верхнем квадранте (RUQ) живота и часто возникает после приема пищи.Результаты визуализации могут быть нормальными (то есть без камней в желчном пузыре или значительного количества перихолекистозной жидкости), но сканирование гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты (HIDA) должно воспроизводить боль при инъекции холецистокинина, а фракция выброса желчного пузыря должна быть аномально низкой (обычно ниже 35%).

• —

  Жировая печень: это состояние может быть связано с ожирением (как частью метаболического синдрома), вызванным алкоголем или приемом лекарств. В легких случаях он обычно протекает бессимптомно, но в тяжелых случаях может проявляться хронической и неопределенной болью в животе от RUQ, которая может быть периодической или постоянной.Считается, что патогенез боли при ожирении печени связан с растяжением капсулы Глиссона из-за увеличения печени. Функциональные пробы печени могут быть нормальными или до трех раз нормальными. Визуализирующие исследования, с другой стороны, покажут аномалии, такие как повышенная эхотекстура печени на УЗИ или повышенная плотность на компьютерной томографии, часто с гепатомегалией.

• —

  Другие заболевания: атипичные проявления язвенной болезни, стриктуры тонкой кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта, дивертикулы тонкой кишки, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, хроническая ишемия брыжейки, панкреатобилиарные расстройства (например,грамм. холедохолитиаз, дискинезия сфинктера Одди) и другие расстройства, такие как поздняя кожная порфирия, могут вызывать симптомы, которые могут имитировать спаечную болезнь, и поэтому их следует учитывать и исключать. Компьютерная томография или магнитно-резонансная (МРТ) энтерография и / или холангиопанкреатография, серологические исследования целиакии (например, тканевая трансглутаминаза IgA и IgG) и другие лабораторные тесты (например, порфирины мочи) и эндоскопия обычно достаточны для исключения большинства этих диагнозов и сужения дифференциала.Следует отметить, что диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта должен быть исключен, особенно у пациентов с известными факторами риска образования спаек и у которых установленные критерии (например, Рим III) четко не соблюдаются.

5. Диагностическая оценка подозрения на спаечную болезнь

История открытой абдоминально-тазовой хирургии, воспалительных заболеваний или лучевой терапии должна быть ключом к возможному диагнозу спаечной болезни при наличии вышеупомянутых симптомов.С другой стороны, клинические признаки, такие как необъяснимая потеря веса, лихорадка и ночная потливость, должны отговаривать от спаек как первичной этиологии. За исключением усиленных кишечных шумов, тимпанизма с перкуссией (когда спайки являются обструктивными) и болезненности, физикальное обследование часто ничем не примечательно, за исключением наличия рубца после лапаротомии, который, опять же, должен насторожить врача.

Специфических лабораторных тестов, связанных с спаечной болезнью, не существует, но такие исследования необходимы, чтобы исключить другие заболевания.Например, повышенный уровень С-реактивного белка, глубокая анемия или отклонения в тестах печени в сыворотке крови должны указывать на дальнейшую оценку по поводу другой этиологии.

Результаты визуализации обычно не являются диагностическими, если спайки не вызвали острую непроходимость. У тех, у кого могла быть частичная / временная непроходимость кишечника, радиологические отклонения могут исчезнуть к моменту обращения пациента за помощью или к моменту выполнения визуализации; даже если визуализация выполняется быстро, спайки как причину обструкции, как правило, трудно распознать (т.е. окончательно не визуализируются). Тем не менее, как упоминалось ранее, визуализация брюшной полости полезна для исключения других этиологий симптомов пациента.

Учитывая часто неуловимую природу спаечной болезни, у отдельных пациентов может потребоваться лапароскопия (и даже в некоторых случаях лапаротомия) с целью лечения для облегчения точной диагностики и предоставления лечения, например путем проведения адгезиолиза (при его наличии). В общем, существует четыре возможных сценария относительно результатов хирургического обследования в этой обстановке:

• 1.

  Спайки рассасываются, и симптомы исчезают.

• 2.

  Выявлены спаечные процессы, а также основной патологический процесс.

• 3.

  Выявляется совершенно неожиданное заболевание без спаек.

• 4.

  Обычное обследование, ведущее к диагностике функционального заболевания.

Все эти сценарии могут иметь преимущества, такие как снятие обструктивных липких лент, диагностика трудно обнаруживаемого расстройства (например,грамм. внутрибрюшный эндометриоз) или душевное спокойствие при обычном обследовании (т. е. подтверждение функционального расстройства) [11].

6. Неинвазивное лечение спаечной болезни

В настоящее время нет эффективных целевых фармакотерапевтических средств для лечения спаечной болезни. Часто используются эмпирические и симптоматические методы лечения диспепсии (например, симетикон, ингибиторы протонной помпы, нортриптилин), но их эффективность варьируется в зависимости от степени, в которой симптомы связаны со спаечными процессами, а также их тяжести.Добавки клетчатки для лечения «запора», связанного с спаечной болезнью, не принесут облегчения и, во всяком случае, могут вызвать больший дискомфорт из-за большего количества остатков при механическом сужении просвета от спаек; однако могут быть полезны не набухающие и не стимулирующие вещества, такие как полиэтиленгликоль (вместе с диетой с низким содержанием остатков). Пациентам с преимущественно абдоминальными спазмами можно попробовать релаксанты гладкой мускулатуры, такие как дицикломин.

7. Психосоциальные осложнения спаечной болезни

Как упоминалось ранее, множественность и непредсказуемость хронических симптомов, вызванных спаечной болезнью, может существенно повлиять на семейную, социальную и профессиональную жизнь пациента.Отсутствие ответов часто расстраивает, в то время как страх неизвестного может психологически расстраивать пациента и членов семьи. Это может привести к некоторой степени негодования или гнева, которые могут быть неверно истолкованы как депрессия или тревожное расстройство, что может быть еще более пагубным для психического здоровья пациента и взаимоотношений между врачом и пациентом. Тем не менее, вмешательства, помогающие справиться с ситуацией и повышающие качество жизни, такие как психотерапия в качестве вспомогательного подхода, заслуживают обсуждения и могут помочь, как и при других хронических расстройствах ЖКТ [12].

8. Хирургическое вмешательство при спаечной болезни

Лапароскопическая операция для лечения острой кишечной непроходимости связана с благоприятными долгосрочными показателями успеха, с меньшей частотой рецидивов, чем при открытой операции, обычно порядка 10% в зависимости от животного. модели и исследования на людях [6], [13], [14], [15], [16]. Однако результаты могут отличаться, и существуют некоторые разногласия относительно роли хирургического вмешательства в зависимости от основного заболевания и присутствующих симптомов [17], [18].Если патология определяется лишь несколькими пластырями, лапароскопическая операция может быть целесообразной и весьма успешной; однако сложные и / или плотные спайки могут потребовать более сложной хирургической операции и могут привести к менее благоприятным краткосрочным и долгосрочным результатам, поскольку полное удаление всех спаек сопряжено с высоким риском и склонно к повторному образованию спаек. Следовательно, серьезность и степень спаек могут служить важным прогностическим фактором при определении результата хирургического вмешательства. Риск лапароскопической операции выше при острой непроходимости кишечника по сравнению с плановой процедурой, поскольку, помимо обычных осложнений срочного хирургического вмешательства, существует повышенный риск пункции растянутого кишечника, что требует потенциального перехода на открытую лапаротомию, сценарий, который сообщалось о 20% операций по поводу острой непроходимости [15].

Что касается планового лапароскопического адгезиолиза, общие результаты очень благоприятные [3]. Например, в исследовании, оценивающем отдаленные результаты планового лапароскопического адгезиолиза у пациентов с хроническими желудочно-кишечными симптомами, 70% достигли полного адгезиолиза, а 80% испытали полное исчезновение симптомов, что позволяет предположить, что даже частичный адгезиолиз был эффективным; Кроме того, ни в одном из случаев не потребовалось преобразование в открытую операцию [19]. Было высказано предположение, что частичный ответ может быть вызван неполным адгезиолизом или эффектом плацебо хирургического вмешательства, который со временем ослабевает, в то время как другие считают, что даже частичный адгезиолиз может вызвать устойчивый ответ.В другом исследовании 72 пациента с хронической абдоминальной болью перенесли операцию и проспективно наблюдались для оценки краткосрочных и долгосрочных результатов [20]. Среднее время операции составляло 60 минут, и у 85% пациентов были обнаружены спайки, хотя не все из них могли быть источником симптомов, в то время как у остальных 15% спаек не было. Произошло 2 конверсии в лапаротомию: одно по поводу внутрибрюшного кровотечения и одно по поводу перфорации мочевого пузыря. Долгосрочное наблюдение через 3.7 лет показали, что 33% подвергшихся адгезиолизу полностью избавились от боли, у 46% боли уменьшились, а у остальных не наблюдалось улучшения. В более позднем исследовании среди 52 пациентов, перенесших лапароскопию по поводу хронической боли в животе, 77% пациентов с подозрением на спаечную болезнь испытали полное или частичное облегчение боли после адгезиолиза, и не было никаких операционных осложнений [21]. Несмотря на эти и другие обнадеживающие исследования [22], [23], [24], [25], другие получили неутешительные результаты [26], которые, возможно, могут быть отражением отбора пациентов и податливости спаек хирургическому лечению.

Следует отметить, что были описаны различные методы, позволяющие минимизировать возникновение послеоперационных спаек [3], [27], [28], [29], [30], [31]. Это развивающаяся область, и внедрение таких методов приветствуется, но зависит от конкретного случая и институционального / хирургического опыта.

9. Выводы

Хронические симптомы, связанные с внутрибрюшными спайками, не редкость, однако точный диагноз может быть труднодоступным, несмотря на обширные исследования.Клиницисты должны помнить об этом при оценке пациентов с факторами риска спаек и у которых симптомы не позволяют поставить точный диагноз, но совместимы с спаечной болезнью. В конечном итоге для многих пациентов спаечная болезнь — это диагноз исключения. Не существует единого мнения по диагностике или лечению спаечной болезни, поэтому рекомендации, представленные в этом отношении, основаны на совокупности клинического опыта и ограниченной доступной опубликованной литературы.

Мы считаем, что диагностическая лапароскопия в руках опытного хирурга оправдана у пациентов с подозрением на спаечную болезнь, у которых соответствующие диагностические исследования (биохимические, визуализирующие, эндоскопические) не выявили, особенно если симптомы значительно ухудшают качество жизни и невосприимчив к консервативной симптоматической терапии. Лапароскопический лизис спаек может обеспечить краткосрочные и долгосрочные терапевтические преимущества, но очень важен отбор пациентов путем исключения других возможных образований.Невозможность хирургического лечения всех спаек трудно переоценить. Точная диагностика, симптоматическое лечение и отбор пациентов для хирургического вмешательства могут быть сложной задачей, поэтому в случае неопределенности рекомендуется направление к специалистам, обладающим опытом и знаниями в области лечения спаечной болезни. В таких случаях лапароскопия может подтвердить или изменить диагноз, изменить тактику и исход и / или обеспечить душевное спокойствие пациенту, семье и лечащему врачу.

Раскрытие информации

У авторов нет соответствующей финансовой информации или конфликта интересов, и вышеупомянутая работа была представлена ​​в соответствии с руководящими принципами консенсуса SCARE [32], в зависимости от обстоятельств.

Этическое разрешение

NA — этическое разрешение не требуется.

Источники финансирования

Нет финансирования

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию рукописи, а также в составление или критическое редактирование рукописи.Авторы одобрили представленный вариант рукописи.

Конфликт интересов

Нет конфликта интересов.

Регистрационный номер исследования

N / A.

Поручитель

Доктор Нешан Табибян.

Д-р Эхаб Суэли

Ссылки

Тазовая спаечная болезнь и симптомы бесплодия

Что такое тазовая спаечная болезнь?

Тазовая спаечная болезнь — это заболевание, которое возникает, когда спайки (рубцовая ткань) заставляют ваши внутренние ткани и органы слипаться. Спайки таза часто возникают после операций на брюшной полости или тазу, а также могут быть вызваны инфекциями, травмами брюшной полости или эндометриозом.У многих людей со спаечными заболеваниями таза отсутствуют какие-либо симптомы.

Симптомы спаечной болезни таза

Некоторые общие симптомы спаечной болезни малого таза включают:

• Бесплодие
• Спазмы в животе / боль в области таза
• Тошнота
• Вздутие живота
• Непроходимость кишечника

Тазовая спаечная болезнь и бесплодие

Спайки, образующиеся вокруг маточных труб или яичников, являются частой причиной бесплодия.Спайки могут препятствовать оплодотворению яйцеклетки спермой или могут препятствовать перемещению эмбриона по маточной трубе в матку, что вызывает внематочную беременность.

Как диагностируют тазовые сращения?

Есть несколько способов диагностики спаек таза:

• Гистеросальпингограмма (HSG): Рентгеновская процедура, во время которой краситель вводится в матку через шейку матки и проходит через маточные трубы.
• Гистероскопия: Тонкая трубка с подсветкой вводится во влагалище для исследования шейки матки и внутренней части матки.
• Лапароскопия: Волоконно-оптический инструмент вводится через небольшой разрез в брюшной стенке для осмотра органов в брюшной полости.

Лечение спаечной болезни таза

В зависимости от расположения и тяжести спаек таза возможно хирургическое вмешательство. Для тех, кто борется с бесплодием, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) часто является успешной формой лечения женщин с спаечной болезнью таза.

Как диагностируются тазовые спайки?

Есть несколько способов диагностики спаек таза:

• Гистеросальпингограмма (HSG): Рентгеновская процедура, во время которой краситель вводится в матку через шейку матки и проходит через маточные трубы.
• Гистероскопия: Тонкая трубка с подсветкой вводится во влагалище для исследования шейки матки и внутренней части матки.
• Лапароскопия: Волоконно-оптический инструмент вводится через небольшой разрез в брюшной стенке для осмотра органов в брюшной полости.

Лечение спаечной болезни таза

В зависимости от расположения и тяжести спаек таза возможно хирургическое вмешательство. Для тех, кто борется с бесплодием, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) часто является успешной формой лечения женщин с спаечной болезнью таза.

Тазовая спаечная болезнь — Институт репродуктивного здоровья

Тазовая спаечная болезнь — это заболевание, которое возникает, когда спайки или рубцы связывают соседние органы вместе.

Все органы брюшной полости, включая органы малого таза, покрыты тонким слоем ткани, называемой брюшиной. Эта гладкая поверхность образует смазку, которая позволяет органам тела скользить друг относительно друга. Может произойти повреждение брюшины, вызывающее рубцевание.Рубцы заставляют две поверхности прилипать друг к другу. Полосы ткани между поверхностями называются спайками. Когда это происходит в тазу между такими органами, как матка, трубы или яичники, это называется спаечной болезнью таза.

Спайки являются частой причиной бесплодия, поскольку образуются вокруг маточных труб. Они могут вызвать бесплодие, образуясь вокруг маточных труб и / или яичников. Когда это происходит, сперматозоиды и яйцеклетки не могут собраться вместе. Таким образом, оплодотворение не может произойти и приводит к бесплодию.Спайки также могут препятствовать перемещению эмбриона по трубке в матку и вызывать внематочную или трубную беременность. Ниже приведены некоторые из распространенных вопросов, касающихся спаечной болезни малого таза.

Как диагностируется тазовая спаечная болезнь?

Если у кого-то были инфекции органов малого таза, такие как разрыв аппендикса, воспалительные заболевания органов малого таза, хламидиоз или гонорея, у вас есть спаечные процессы в области таза. Чем больше операций на тазовой или брюшной полостях, тем выше вероятность заболевания спаечной болезнью таза.Также эндометриоз вызывает воспаление, которое может привести к образованию спаек и спаечной болезни таза. Любой человек с таким анамнезом может иметь спаечную болезнь таза. Спайки также могут образовываться внутри матки в результате хирургического вмешательства или инфекций.

Тазовая спаечная болезнь диагностируется путем прямого осмотра органов малого таза с помощью такой операции, как лапароскопия и гистероскопия. Тест гистеросальпингограммы (HSG) может показать заблокированные или частично заблокированные фаллопиевы трубы или внутриматочные спайки, которые предполагают спаечную болезнь таза.

Каковы симптомы?

В большинстве случаев единственный симптом — бесплодие. Другие пациенты могут испытывать боль и болезненность в области таза или внизу живота. Они могут испытывать боль во время менструации, во время полового акта или при дефекации.

Какие методы лечения доступны?

Хирургическое вмешательство, такое как лапароскопия или гистероскопия, может использоваться для лечения спаек в тазу или внутри матки соответственно. Экстракорпоральное оплодотворение можно использовать для лечения бесплодия, связанного с тазовой спаечной болезнью.

Могут ли спайки снова вырасти?

Да, спайки могут вырасти после хирургического вмешательства. Это менее вероятно при лапароскопии или гистероскопии по сравнению с открытыми процедурами, такими как лапаротомия.

Диагностика и лечение спаек брюшной полости

При диагностике спаек брюшной полости важно собрать тщательный клинический анамнез, чтобы подтвердить подозрения. Это очень важно, потому что достоверный диагноз не может быть получен никакими другими способами, кроме интраоперационного.

Изображение предоставлено: flywish / Shutterstock.com

Спайки могут возникать в любом месте тела, но чаще всего встречаются в желудочно-кишечном тракте, сердце и тазу. Повреждение ткани в результате операции, травмы, инфекции или радиации запускает процесс заживления клеток в организме, таких как макрофаги и фибробласты.

Этот процесс приводит к образованию полос рубцовой ткани или спаек, которые создают поверхность раздела между тканями, которые обычно не соединяются вместе.Хотя эти спайки сами по себе безболезненны, они вызывают осложнения, связанные со спайками, которые могут вызывать боль и непроходимость, что в некоторых случаях может быть потенциально опасным для жизни.

Диагностика спаек брюшной полости обычно проводится с помощью лапароскопии. Эта процедура включает использование камеры для визуализации органов в брюшной полости. Обычные тесты, такие как рентген, компьютерная томография и анализ крови, бесполезны при диагностике самого спайки. Тем не менее, они являются отличным выбором для выявления связанных с спаек осложнений, таких как непроходимость кишечника, которая ограничивает движение пищи, жидкости, стула и кишечных газов.

Лечение спаек живота

Лечение спаек в брюшной полости во многом зависит от проблем, связанных с адгезией, местоположения спаек и степени их образования. Для лечения спаек брюшной полости используются два основных хирургических метода: лапаротомия и лапароскопия. При лапароскопии делается небольшой разрез, и с помощью камеры рассекаются и освобождаются спайки.

Этот метод известен как адгезиолиз и проводится под общим наркозом.Он показан пациентам с непроходимостью тонкой кишки и отсутствием признаков воспаления брюшины, гемодинамической нестабильности, ишемии или перфорации кишечника.

При лапаротомии делается больший разрез, чтобы увидеть спаечные ткани и обработать их. Этот метод также известен как открытый адгезиолиз и связан с потенциальными осложнениями, такими как острая почечная недостаточность, сепсис, инфаркт миокарда, дыхательная недостаточность и раневые инфекции. Более того, парадоксальная взаимосвязь между хирургическим лечением спаек и хирургическим вмешательством как наиболее частой причиной спаек делает лечение спаек особенно трудным.

Профилактика спаек живота

Профилактика спаек в брюшной полости — непростая задача. Однако хирургические методы могут эффективно минимизировать возникновение спаек брюшной полости. Для этого подходит лапароскопическая операция, потому что разрезы меньше, чем при лапаротомии.

Если по каким-либо причинам лапароскопическая операция не может быть проведена и требуется открытый адгезиолиз, между органами и зоной разреза помещается восковая пленка, чтобы предотвратить образование новых спаек.Пленка впитывается организмом в течение недели и при этом увлажняет органы. Это предотвращает обезвоживание, которое, как подозревают, является причиной образования спаек.

Не было опубликовано никаких исследований, подтверждающих, что питание или диета являются защитными или причинными факторами развития спаек в брюшной полости.