Лечение после операции рак прямой кишки: Рак прямой кишки: эффективное лечение современными методами

Содержание

Рак прямой кишки: эффективное лечение современными методами

Если у вас или ваших близких диагностирован рак прямой кишки, очень важно понимать как можно больше о сути болезни. Это поможет вам правильно вести диалог с лечащим врачом и принять наилучшее решение. В этом разделе мы подготовили максимально подробную информацию как о самой болезни, так и способах ее диагностики и лечения для всех, кто столкнулся с этим серьезным заболеванием.

Рак прямой кишки и рак ободочной кишки часто упоминаются вместе как колоректальный рак или рак толстой кишки. Обычно колоректальный рак прямой кишки появляется из полипов – это небольшие разрастания на слизистой оболочке, являющейся внутренним покрытием нашего кишечника. Процесс перерождения полипа в раковую опухоль занимает несколько лет. Однако после появления рака в полипе рост опухоли принимает стремительный характер и становится угрозой для жизни заболевшего.

Хотя оба этих рака во многом схожи, их лечение совершенно отличается друг от друга.

Профессор Петр Владимирович Царьков о раке прямой кишки

Профессор Петр Владимирович Царьков рассказывает об особенностях лечения рака прямой кишки

Прямая кишка является конечным отрезком кишечника и располагается непосредственно перед анусом — в узком, глубоком и ограниченном пространстве малого таза. Непосредственно вокруг прямой кишки располагаются другие органы и структуры полости малого таза. Благодаря этому тесному соседству удаление прямой кишки при раковой опухоли представляет сложную задачу даже для опытных онкохирургов, которые блестяще оперируют на других органах брюшной полости.

Еще несколько лет назад долгая продолжительность жизни, не говоря о выздоровлении, были редкостью для людей, заболевших раком прямой кишки, даже после комбинированного интенсивного лечения. Благодаря достижениям медицины за последние 30 лет, на сегодняшний день рак прямой кишки может быть успешно вылечен у большинства заболевших.

Основным методом лечения является хирургическая операция. Однако для снижения вероятности возобновления роста опухоли на месте удаленной кишки (рецидив) или появления ее отсевов в других органах и тканях (метастазов) вместе с хирургическим используются дополнительные методы лечения.

Строение прямой кишки. Немного анатомии

Чтобы лучше понять все последствия, которые несет в себе рак прямой кишки, вначале будет полезно точнее узнать, какая часть кишечника поражена и как она работает в нормальном состоянии.

Толстая кишка – это часть кишечника, соединяющая тонкую кишку с заднепроходным отверстием (анусом). Толстая кишка состоит из ободочной и прямой кишок.

Ободочная кишка представляет собой приблизительно 1,5-1,8 м трубку, которая соединяет тонкую кишку с прямой кишкой.

Ободочная кишка «специализируется» на окончательной переработке пищи, извлечения из нее полезных составляющих, в основном воды и солей. Оставшийся от пищевого комка кал проталкивается в прямую кишку.

Прямая кишка представляет собой заключительные 16-18 см кишечной трубки, которая соединяет ободочную кишку и анус и имеет мешкообразную форму. Ее работа заключается в накоплении кала и периодическом выведении его через задний проход наружу.

Рак прямой кишки возникает, когда в ДНК здоровых клеток слизистой оболочки прямой кишки начинают систематически вырабатываться ошибки (мутации). Конкретные причины появления этих ошибок неизвестны. Известны лишь факторы риска, увеличивающие вероятность возникновения этих ошибок.

Здоровые клетки прямой кишки растут и делятся соответствии с программой, чтобы обеспечивать ее нормальную функцию. За реализацию этой программы отвечает клеточная ДНК. В случае ее повреждения клетка становится раковой и продолжает делиться, даже в том случае, когда новые клетки не нужны, то есть бесконтрольно. Поврежденные клетки накапливаются и в итоге образуют раковую опухоль.

Плохой новостью является то, что, по мере роста, клетки переходят сначала на соседние слои стенки прямой кишки (подслизистый, мышечный и жировую ткань, окружающую орган), а также могут распространяться на соседние органы и структуры. Со временем раковые клетки могут перемещаться в другие части тела.

«О раке прямой кишки». Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics

Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics подробно и доступно рассказывает о причинах, симптомах, диагностике и эффективных методах лечения рака прямой кишки.

Хорошей новостью является точно установленный факт, что раковая опухоль прямой кишки на протяжении длительного времени растет лишь в пределах самой прямой кишки, что дает шанс на излечение большинству заболевших. Поэтому рак прямой кишки относится к относительно благоприятно протекающим ракам, которые могут развиться у человека.

У незначительного числа людей встречаются наследственные изменения (мутации) генов, которые повышают риск появления рака ободочной и прямой кишки. В этих случаях причиной развития рака прямой кишки является наследственность.

Характерным для них является то, что они передаются от родителей к детям, что увеличивает риск развития колоректального рака. Следует помнить, что в ряде случаев, некоторые гены значительно повышают риск развития раком прямой кишки, но не делают его появление неизбежным.

Сегодня определены несколько видов наследственного рака толстой кишки, из которых выделяются два синдрома, имеющих четко выраженный генетический характер:

Наследственный неполипозный колоректальный рак, также называемый синдром Линча. Люди с этим заболеванием склонны к развитию рака толстой кишки в возрасте до 50 лет. Кроме того, повышается риск появления других видов рака (рак желудочно-кишечного тракта различной локализации или раки женских половых органов).
Семейный аденоматозный полипоз. Это достаточно редкое расстройство, при котором на слизистой оболочке прямой и ободочной кишки развиваются тысячи полипов. В случае отсутствия лечения у большинства людей с семейным полипозом к 40 годам развивается рак прямой или ободочной кишки.

Эти и другие, более редкие, синдромы наследственно передающегося колоректального рака могут быть обнаружены посредством генетического тестирования. Если в истории вашей семьи (прямые родственники) регистрировались случаи рака толстой кишки, желудка или женских половых органов, то вам обязательно необходимо обсудить с врачом возможный риск наследственной предрасположенности к развитию рака прямой кишки

Возраст

Подавляющее большинство людей, у которых выявлен рак прямой кишки — старше 50 лет. Более того, в каждые последующие 10 лет жизни после 50-ти риск заболевание раком прямой кишки возрастает. Злокачественная опухоль прямой кишки может возникнуть и у молодых людей, но это происходит гораздо реже. Существует мнение, что рак прямой кишки молодеет. Однако это не так. Просто отмечается увеличение заболеваемости раком прямой кишки, в том числе и в России, что сказывается на пропорциональном росте абсолютного числа заболевших в возрасте младше 50 лет.

Личная история

Если у вас в прошлом находили полипы или вы лечились по поводу рака толстой кишки, вы имеете большой риск заболеть раком прямой кишки в будущем.

Воспалительные заболевания кишечника

Хронические воспалительные заболевания ободочной и прямой кишки, такие как язвенный колит и болезнь Крона, повышают риск возникновения рака прямой кишки. При этом каждый последующий год жизни с диагнозом болезни Крона или неспецифического язвенного колита увеличивают вероятность развития рака прямой.

Наследственные заболевания

Если у членов вашей семьи (родителей или их родителей, брата, сестры или вашего ребенка) ранее выявляли заболевания, которые передаются по наследству из поколения в поколение, это серьезно повышает риск возникновения рака прямой кишки у вас. Эти заболевания включают семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный кооректальный рак. Если у кого-то из вышеперечисленных родственников уже развился колоректальный рак, то это еще более повышает ваш риск заболеть раком прямой кишки.

Диетические факторы

Диета с низким содержанием овощей и высоким содержанием красного, сильно прожаренного или проваренного мяса (более 350 гр. в неделю) увеличивает риски развития рака прямой кишки

Малоподвижный образ жизни

Физически малоактивный образ жизни увеличивает риск развития рака прямой кишки, особенно если это сочетается с другими факторами риска. Напротив, высокая физическая активность (прогулки, гимнастика, плавание) снижают вероятность заболевания раком прямой кишки.

Сахарный диабет

Люди с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и резистентностью к инсулину могут иметь повышенный риск развития колоректального рака и рака прямой кишки в частности.

Ожирение

Повышенный вес тела или ожирение является серьезным фактором, увеличивающим риск заболевания раком прямой и ободочной кишки, а также риск смерти в результате данного заболевания в сравнении с людьми с нормальным весом тела.

Курение

Курение любых видов изделий из табака является одним из серьезнейших факторов риска заболеть раком прямой или ободочной кишки. Кроме того, курение одновременно увеличивает вероятность развития серьезных осложнений во время лечения рака прямой кишки, которые могут приводить к смертельному исходу или значительно ухудшать качество жизни после проведенного лечения.

Необходимо помнить, что отказ от курения на любом этапе жизни, даже после того, как вам был установлен диагноз рака прямой кишки, увеличит ваши шансы на благополучный исход лечения и выздоровление от рака.

Алкоголь

Употребление даже одного алкоголь содержащего напитка более трех раз в неделю существенно повышает риск развития рака прямой кишки. Напротив, отказ от приема алкоголя снижают вероятность заболевания раком прямой и ободочной кишок.

Лучевая терапия по поводу ранее перенесенного рака органов таза и промежности

Существуют данные о том, что ранее перенесенная лучевая терапия на область малого таза по поводу рака других органов, расположенных в этой области (рак предстательной железы, мочевого пузыря, шейки матки, матки или влагалища) увеличивает вероятность развития рака в прямой кишке. Людям, перенесшим подобное лечение в прошлом необходимо регулярное (не реже одного раза в год) обследование прямой кишки.

Симптомы рака прямой кишки можно разделить на две группы:

Относительно характерные для рака прямой кишки:
- Темная или алая кровь в стуле
- Любые изменения в привычной для вас работе кишечника, такие как понос, запор или более частый чем обычно стул (опорожнение кишечника)
- Слизь в кале
- Ощущение после опорожнения, что кишечник не полностью пустой
- Изменение диаметра выделенного содержимого (стул похожий на ленточку)
- Болезненные дефекации
Общие:
- Боли в животе
- Железодефицитная анемия
- Необъяснимая потеря веса
- Слабость или усталость
- Рвота

Рак прямой кишки часто диагностируется, когда врач назначает обследование, чтобы выяснить причину ректального кровотечения или железодефицитной анемии. Колоноскопия является самым точным из диагностических методов. Для опухолей, расположенных близко к заднему проходу — до 10см от ануса, опытному колопроктологу достаточно выполнить пальцевое исследование, чтобы заподозрить рак прямой кишки. При колоноскопии используется тонкая и гибкая трубка с ламой и камерой на конце, которые позволяют с разрешением высокого качества осмотреть просвет вашей прямой и ободочной кишки изнутри и при необходимости взять кусок ткани из подозрительного участка (биопсию), чтобы в последующем со 100% уверенностью установить диагноз рака прямой кишки.

Внимание

Только результат биопсии может служить 100% основанием для установки диагноза рака прямой кишки.

Исходя из того, что рак прямой кишки является относительно медленно растущей опухолью, первые симптомы этого заболевания часто появляются на поздних стадиях развития болезни, когда возможности лечения ограничены. Именно поэтому так важна роль ранней диагностики рака прямой кишки, когда человека еще ничто не беспокоит. Этого можно добиться, если по достижении 50-летнего возраста проходить так называемое скрининговое обследование – сдавать анализ кала на скрытую кровь и регулярно выполнять колоноскопию для лиц с высоким или средним риском развития рака прямой кишки.

Внимание

Необходимо как можно быстрее обратиться к колопроктологу, если у вас появилась кровь в стуле, устойчиво изменилась привычная работа кишечника или отмечается необъяснимая потеря веса. Эти симптомы указывают на высокий риск того, что у Вас может быть диагностирован рак прямой кишки

Диагностика для установления стадии рака прямой кишки

Выявление рака прямой кишки — это необходимый, но всего лишь первый шаг на пути определения того, какое оптимальное лечение требуется выбрать и каковы его перспективы. Для этого необходимо установить стадию и другие характеристики злокачественности опухоли прямой кишки. Говоря другими словами, врач должен определить, распространен ли рак, и если да, то насколько далеко и каков его потенциал агрессивности.

Для этого врачу необходимо найти ответы на следующие вопросы:

Насколько глубоко опухоль вросла в стенку прямой кишки и не проросла ли она в соседние органы или ткани?
Повреждены ли лимфатические сосуды вокруг опухоли?
Распространился ли рак на отдаленные органы и/или лимфатические сосуды?

Определение стадии рака прямой кишки базируется на результатах осмотра врача, включающего обязательное пальцевое исследование прямой кишки через задний проход (а у женщин еще и через влагалище), биопсию и инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, рентгенографию, томографию и другие).

В связи с этим обязательными и необходимыми для выбора правильного метода лечения являются следующие анализы и инструментальные методы исследования:

Общий анализ крови
Этот тест позволяет оценить число разных типов клеток в крови. Например, эритроцитов, низкий уровень которых может свидетельствовать о потере крови через опухоль, или высокий уровень лейкоцитов, позволяющий заподозрить воспаление в зоне опухоли, что усугубляет течение заболевания.
Раково-Эмбриональный Антиген (РЭА)
Наличие в организме раковой опухоли прямой кишки особенно на поздних стадиях, когда злокачественные клетки попадают в лимфу или кровь, сопровождается появлением в организме специфических белков-антигенов, которые могут быть обнаружены при выполнении специального анализа — определения онкомаркеров. Тестирование на этот маркер позволяет отследить ответ на лечение или заподозрить возврат заболевания при неуклонном росте его значений в процессе наблюдения после проведенного лечения.
Биохимический анализ крови
Этот тест измеряет количество различных химических веществ в крови. Аномальные уровни некоторых из этих химических веществ могут указывать на то, что рак распространился на другие органы в частности на печень. Высокие уровни других химических веществ может указывать на проблемы с другими органами, такими как почки.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости
Эти два исследования, как правило, выполняющиеся одновременно, помогают определить распространение рака прямой кишки на другие органы — печень и легкие, а также установить вовлеченность в процесс отдаленных от прямой кишки групп лимфатических узлов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза
МРТ крайне важное для определения распространенности рака прямой кишки исследование. Оно обеспечивает детальное изображение всех деталей строения прямой кишки и вовлеченности в злокачественный процесс слоев стенки кишки и окружающей ее брыжейки, поражение лимфатических узлов рядом с прямой кишкой, прорастание опухоли в мышцы запирательного аппарата, соседние органы и структуры.
Благодаря своей сверхвысокой точности (более 95%) МРТ используется врачами для установления стадии раковой опухоли и правильного планирования лечения. Кроме того, благодаря получению первоначальных данных о раке прямой кишки в последующем можно точно оценить эффективность проводимого лечения, что крайне важно при использовании лучевой терапии до операции, поскольку проводимое лечение может в корне изменить ситуацию в пользу проведения более благоприятных для пациента функционально и органосохраняющих операций.

Ознакомившись с результатами обследования, врач должен проинформировать Вас о стадии Вашего заболевания. Чтобы говорить на одном понятном для всех специалистов во всех странах мира языке в повседневной практике используют систему буквенных (T, N и М, а также a, b, и c) и цифровых (от 0 до 4) символов для обозначения стадии рака любой локализации, в том числе и рака прямой кишки.

Символ Т (tumor) характеризует саму опухоль прямой кишки и показывает насколько она распространилась по стенке прямой кишки и на близ лежащие ткани иорганы.
Символ N (node) показывает состояние лимфатических узлов, расположенных как в прямой кишке рядом с опухолью, так и в других частях организма человека. Это очень важный показатель, так как лимфатические узлы — это небольшие скопления клеток вашей иммунной системы круглой или бобовидной формы, по которым рак часто распространяется в самую первую очередь.
Символ М (metastasis) характеризует наличие или отсутствие распространения рака на другие органы и обозначает отдаленные метастазы. Рак прямой кишки в принципе может поражать любой орган человеческого тела, но наиболее часто метастазы обнаруживаются в печени или легких.

Цифры и буквы после обозначенных символов дают более подробную информацию, поскольку указывают на степень распространения опухолевого процесса в соответствии с этими тремя направлениями. Общий принцип заключается в том, что чем больше распространен рак, тем выше порядок используемой цифры или буквы после символа.

Стадия опухоли по системе TNM

T	N	M
is – рост опухоли в пределах слизистой	0 – нет данных за поражение лимфатических узлов	0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов
1 опухоль врастает, но не прорастает подслизистый слой кишки	1 поражение от 1 до 3 лимфатических узлов	1 наличие отдаленных метастазов опухоли
2 опухоль врастает, но не прорастает мышечный слой кишки	2 поражение больше, чем 3 лимфатических узлов	х неизвестно, имеются ли метастазы
3 опухоль прорастает через мышечный слой в окружающие ткани	х неизвестно, поражены ли лимфатические узлы
4 опухоль врастает в окружающие органы

После того, как врач ознакомится с результатами вашего обследования, он получает возможность сгруппировать все три символа с их обозначениями в единое целое. Совокупность этих обозначений позволяет ему определить клиническую стадию конкретно вашего рака прямой кишки.

Все раки прямой кишки попадают в одну из пяти возможных стадий (от стадии 0 до стадии IV). Стадия рака прямой кишки определяется на основании суммы данных о глубине прорастания кишечной стенки опухолью, вовлеченности в процесс соседних с прямой кишкой тканей и органов, лимфатических узлов, а также распространением на отдаленные органы (печень, легкие и др.). Описанное ранее для символов правило действует и при обозначении стадий — чем выше цифра, тем более поздней и запущенной является стадия заболевания.

Ниже описаны стадии заболевания и варианты их лечения. В большинстве случаев при лечении необходимо выполнять хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции (удалении) участка кишки с опухолью. Однако целому ряду заболевших для достижения лучших результатов требуется проведение дополнительных методов лечения, таких как лучевая или химиотерапия.

Для неспециалистов, каковыми являются большинство заболевших раком прямой кишки, понять все нюансы бывает не просто, поэтому не стесняйтесь задавать любые волнующие вас вопросы лечащему врачу.

В упрощенной форме, стадии можно представить следующим образом:

Стадия 0

Раковые клетки обнаруживаются лишь на слизистой оболочке, чаще на слизистой выстилающей поверхность полипа. Эта стадия известна как неинвазивный или интраэпителиальный рак и обозначается как рак insitu (символ Tis). Поэтому полипэктомия при колоноскопии или операции через задний проход (анус), если очаг поражения слишком велик, чаще всего представляют из себя окончательный вариант лечения.

Стадия I

Опухоль распространяется по слизистой оболочке, переходит на подслизистый слой прямой кишки, иногда проникая в ее стенку, но не выходит за пределы мышечного слоя. Стандартным лечением I стадии рака прямой кишки обычно является ее резекция, при которой пораженная часть кишки и ее лимфатические узлы, располагающиеся в брыжейке, удаляются. В зависимости от места расположения опухоли применяется передняя резекция или низкая передняя резекция, реже — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Исключительно редко в условиях специализированных центров возможен отказ от резекции прямой кишки в пользу полностенной полипэктомии или местного иссечения с оставлением большей части кишки, однако этот вопрос всегда находится в рамках совместного решения врача и пациента, ознакомленного с повышенным риском возврата болезни с неблагоприятным в последующем исходом в результате такого подхода.

Стадия II

Рак проник за пределы мышечного слоя толстой кишки (стадия IIа) и даже смог распространиться окружающую ее на жировую ткань (стадия IIb) и даже прорасти в соседние органы (IIc). Однако он еще не достиг лимфатических узлов. Как правило, лучшим решением является выполнение хирургической резекции прямой кишки (передняя резекция или экстирпация). В некоторых случаях возможно применение дополнительной химиотерапии после операции.

Стадия III

Опухоль вовлекает лимфатические узлы рядом с прямой кишкой, а также ткани и соседние органы за пределами стенки прямой кишки. Хотя большинство национальных руководств призывает начинать лечение III стадии с химиолучевой терапии, в ряде стран Европы, где достигнуты наилучшие результаты лечения, рекомендуют выделять среди больных этой стадии группу с низким риском местного возврата заболевания. Данная группа выделяется на основании совместного решения МРТ-специалиста и оперирующего хирурга о том, возможно ли достичь негативного края резекции при удалении опухоли, то есть не соприкоснувшись с ее поверхностью. В этом случае целесообразно отказаться от проведения лучевой терапии до операции, поскольку она часто ухудшает функциональные результаты лечения, вызывая расстройства мочеиспускания, импотенцию, недержание кала). Если признается, что достичь негативного края резекции невозможно или есть надежда на уменьшение опухоли, что может существенно изменить первоначальный план хирургического лечения, то решение принимается в пользу проведения перед операцией химиолучевой терапии.

Стадия IV

Опухоль распространилась на отдаленные органы и лимфатические узлы, лежащие на значительном расстоянии от прямой кишки. Вся группа пациентов IV стадией рака очень неоднородна, и в целом характеризуется плохим прогнозом, однако следует сказать, что в их лечении за последние 10-15 лет достигнут значительный прогресс. При определенном стечении обстоятельств возможно добиться даже выздоровления или более чем 5-летней продолжительности жизни с момента установки диагноза. Как правило, этого удается достичь среди части больных с единичными (не более 3) метастазами в печени, реже — в легкие. Для остальных пациентов с IV стадией рака прямой кишки стандартом является проведение различных вариантов химиотерапии с подключением таргетных препаратов (усиливающих эффект химиолечения) с целью максимального продления жизни и уменьшения симптомов проявления заболевания. Хирургическое лечение кроме первой группы с благоприятным течением метастатической формы рака прямой кишки применяется лишь для устранения симптомов, связанных с прогрессией первичной опухоли в прямой кишке. В последние годы в ряде стран Востока в лечении больных, которым невозможно удалить метастазы с успехом используется удаление первичной опухоли до начала химиотерапии. Опыт этих центров, наряду с опытом нашей клиники, свидетельствует о продлении жизни таким больным от 6 до 12 месяцев дополнительно к химиотерапии при лучшем качестве жизни из-за отсутствия проявлений, связанных с ростом первичной опухоли прямой кишки. Иногда с паллиативной целью могут быть использованы радиочастотная абляция и криодеструкция, а также высокоточная терапия опухолевых метастатических очагов.

До начала лечения стадия устанавливается с помощью магнитно-резонансной томографии малого таза (МРТ), которая сегодня является “золотым стандартом” диагностики рака прямой кишки, компьютерной томографии грудной клетки и органов брюшной полости. Кроме того, ваш врач должен принять во внимание выполненные анализы крови и отклонения в них.

Кроме стадии заболевания для правильного выбора метода лечения врачу необходимо знать — насколько агрессивна опухоль в прямой кишке. Об агрессивности судят по степени дифференцировки опухоли при изучении биопсии. Выделены три степени, располагающиеся от менее к более агрессивной: хорошо или высоко дифференцированная аденокарцинома, средне или умеренно дифференцированная и низко или плохо дифференцированная аденокарцинома. Высокодифференцированные опухоли имеют тенденцию к медленному росту и распространению на другие органы. В отличие от них, низкодифференцированные раки отличаются быстрым ростом и более частым поражением отдаленных органов (печень, легкие), поэтому им часто требуется более агрессивное лечение.

Дополнительно об агрессивности опухоли и о возможности возврата рака прямой кишки могут свидетельствовать выявление в удаленном участке кишки отдельно лежащих от очагов опухоли, называемых опухолевыми депозитами, а также признаков вовлечения в злокачественный процесс окружающих опухоль кровеносных (венозных) или лимфатических сосудов, которые обозначаются как лимфо-венозная инвазия. Присутствие любого из вышеперечисленных признаков агрессивного характера опухолевого процесса является поводом для обсуждения с врачом необходимости назначения химиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.

В том случае, если вы, по рекомендации лечащего врача, приняли решение о необходимости проведения химиотерапии, на повестку дня встает вопрос об оптимальном выборе препаратов, режимов их введения и дополнительной терапии, усиливающей эффект от химиолечения — таргетной терапии. Здесь главным помощником выступает молекулярно-генетическая диагностика опухоли. Прежде всего это исследование видов мутаций генов Kras и Braf и маркеров механизмов, направленных на восстановление поврежденных участков генов — MMR и MSI. Комплексный анализ полученных данных позволит врачу оптимизировать проводимое лечение, а в некоторых случаях отказаться от него в виду заведомой неэффективности.

В заключении следует сказать, что до операции врач устанавливает стадию рака прямой кишки исключительно по данным инструментальных методов исследования, которая с высокой степенью вероятности, в зависимости от опыта врачей их проводивших, позволяет правильно разработать программу вашего лечения. В этом случае определяется КЛИНИЧЕСКАЯ стадия заболевания. Она является лишь предварительной.

Внимание

Окончательно стадия заболевания устанавливается на основании данных исследования удаленного участка кишечника врачом-морфологом в отделении патоморфологии, поэтому она носит название ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ.

Только после получения патоморфологического заключения врач получает возможность обсудить с вами прогноз течения болезни и наметить шаги дальнейшего лечения и наблюдения.

Для того чтобы вам было проще представить себе общие правила, которыми должен руководствоваться лечащий врач при принятии решения на основании установленной клинической стадии заболевания, мы свели все вышеизложенное в таблицу, которая позволит вам легче ориентироваться в получаемой информации

Стадия	Лечение
Стадия 0	Полипэктомия через колоноскоп/ректоскоп или местное иссечение
Стадия I	Резекция кишки, редко местное иссечение
Стадия II	Резекция кишки, редко дополнительная химиотерапия
Стадия III	Резекция кишки+химиотерапия Химиолучевая терапия+резекция кишкиc + химиотерапия Химиотерапия+резекция кишки + химиотерапия
Стадия IV	Химиотерапия + резекция кишки с резекцией метастазов+химиотерапия с использованием таргетных препаратов. Химиотерапия с возможным использованием таргетных препаратов. Резекция кишки + Химиотерапия + Резекция метастазов + Химиотерапия с использованием таргетных препаратов. Резекция кишки + Химиотерапия с возможным использованием таргетных препаратов.

Ведущую роль в лечении рака прямой кишки играет хирургическое лечение. Однако для более эффективного воздействия на опухоль прямой кишки, также, как и на большинство других онкологических заболеваний, часто требуется применение более чем одного вида лечения. Другими словами, для лечения рака прямой кишки в ряде случаев требуется комбинированное лечение — применение комбинаций из двух или даже трех методов лечения.

Также как и во всей онкологии для лечения рака прямой кишки используются следующие методы лечения:

Операция по удалению опухоли
Лучевая терапия, которая использует мощные пучки ионизующего излучения, чтобы убить или значительно повредить раковые клетки ^*
Химиотерапия, как правило, состоящая из двух или более препаратов, воздействующих на раковые клетки ^*

^* — у больных раком прямой кишки, химиотерапия часто используется вместе с лучевой терапией до операции.

Хирургия

Выбор вида операции зависит от целого ряда факторов, к числу которых относятся факторы, связанные с болезнью, с общим состоянием организма заболевшего человека, с лечебным учреждением, в котором будет проводиться лечение и, возможно, один из главных фактов – квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении.

Факторы, связанные с болезнью:

Стадия рака прямой кишки
Высота расположения опухоли в прямой кишке
Степень злокачественности опухоли (агрессивность)
Нарушение проходимости кишечника через зону расположения опухоли
Воспаление в области расположения опухоли или ее перфорация (разрушение целостности станки прямой кишки)
Анемия, вызванная кровотечением из опухоли или токсическим воздействием на организм
Нарушения функции различных органов (печени, почек, легких, желудка или тонкой кишки и т.д.) из-за поражения метастазами или собственно опухолью
Истощение (значительная потеря веса за относительно короткий промежуток времени)

Факторы, связанные с общим состоянием здоровья:

Возраст
Инфаркты миокарда и инсульты головного мозга в прошлом
Плохо контролируемые лечением заболевания сердечно-сосудистой системы или легких
Заболевания, связанные с значительным ухудшением функции печени или почек
Сахарный диабет
Психические расстройства
Недержание кала вследствие возраста, травм, неврологических заболеваний и других причин, не связанных с заболеванием раком прямой кишки
Ваши предпочтения, когда вы узнаете подробности о последствиях различных операций

Факторы, связанные с лечебным учреждением:

Оснащенность учреждения оборудованием для проведения необходимых исследований
Обеспеченность современным оборудованием и инструментами для проведения операций
Число плановых оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки, выполняемых в год

Факторы, связанные с квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении:

Число больных пролеченных в год
Число оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака прямой кишки в год
Стажировки, тренинги, курсы повышения квалификации непосредственно по лечению рака прямой кишки
Место в рейтингах среди пациентов

Первые две категории факторов, определяющих выбор метода лечения рака прямой кишки можно изменить лишь в незначительной степени, тогда как анализ факторов, связанных с учреждением, в котором вы собираетесь проходить лечение и выбор хирурга — являются целиком вашей прерогативой.

Хорошо известна история с одним из основателей современной классификации рака прямой кишки по стадиям Гутбертом Дюксом. Всю свою жизнь этот выдающийся морфолог посвятил изучению факторов, влияющих на исход хирургического лечения (других видов в начале 20-го века просто не было).

В конце жизни ему задали вопрос, надеясь получить чудесный рецепт избавления от рака прямой кишки от этого экстраординарного человека:

«Что бы Вы сделали, если бы у Вас обнаружили рак прямой кишки?».

Последовал на удивление краткий, но практически всеобъемлющий ответ:

«Я бы нашел самого лучшего хирурга, попросил бы его лечь пораньше спать накануне моей операции и …. вверил бы свою судьбу Богу!».

В этом на первый взгляд ироничном ответе заложено все то, о чем мы говорили с вами выше. Есть вещи, которые при этом заболевании мы изменить не можем, а можем лишь уповать на провидение.

В то же время есть самое главное, что находится в руках заболевшего рака прямой кишки – это выбор хирурга и учреждения, в котором он может выполнить вам операцию. Помните, что невозможно для хорошего хирурга работать в среднем или слабом учреждении.

И еще. Рак прямой кишки относится к категории хирургически зависимых заболеваний (от качества хирургии зависит и факт выздоровления и качество жизни после операции), поэтому не торопитесь делать свой выбор, возьмите второе мнение, поинтересуйтесь результатами — не забудьте про факторы, которые влияют на результат.

После того, как вы определитесь с местом, где будете лечиться и врачом, который будет вас оперировать, вам предстоит узнать о том, какая операция будет выполнена, какие изменения она принесет в вашу жизнь и каков вероятный прогноз после ее выполнения. При раке прямой кишки, хотя и редко, но случаются ситуации, когда при одной и той же опухоли в разных учреждениях и даже разными хирургами вам могу предложить различные варианты операции. Поэтому внимательно ознакомьтесь с кратким описанием каждой из приведенных ниже операций, чтобы подробно обсудить с врачом все возможные варианты.

Общие принципы

Перед каждым хирургом, готовящимся к операции по поводу рака прямой кишки, стоит необходимость удалить опухоль и минимизировать возможные негативные последствия, которыми сопровождается это удаление. Применительно к хирургии рака прямой кишки эти цели достигаются в процессе решения следующих задач:

Удалить опухоль, избежав контакта с ее поверхностью или ее разрушения
Максимально удалить лимфатические узлы, располагающиеся не только непосредственно рядом с опухолью, но и те, которые расположены на значительном отдалении от нее, но собирающие лимфатическую жидкость от прямой кишки с возможно распространяющимися по ним раковыми клетками.
Если возможно, удалить опухолевые узлы, расположенные в других органах, обеспечив максимальное уменьшение опухолевой массы в организме (циторедукция), для создания благоприятных условий для последующего лечения
Восстановить естественный ход кишечника
Избежать действий, сопровождающихся ухудшением или потерей важных для человека функций, а при невозможности этого минимизировать их негативные последствия.

Достижениями последних десятилетий в хирургии и хирургии рака прямой кишки в частности является то, что наряду с традиционной хирургией, в которой для удаления опухоли используются разрезы передней брюшной стенки или промежности, появилась возможность использовать малоинвазивные методы. К ним относятся:

лапароскопические операции, когда хирург выполняет выделение прямой кишки через отдельные маленькие проколы на передней брюшной стенки под контролем видеокамеры, также введенной в брюшную полость через маленький разрез;
роботические операции, когда в качестве инструмента хирург использует сложнейший роботизированный комплекс.
Кроме того, для доступа через анальный канал применяется специальное оборудование, которое получило название трансанальная эндоскопическая платформа.

Сегодня нет данных о преимуществах какого-либо из этих методов с точки зрения онкологического исхода лечения, однако имеется ряд данных свидетельствующих о преимуществах малоинвазивных методов (лапароскопического или роботического) с точки зрения течения раннего и позднего послеоперационного периода.

Уникальные операции по удалению рака прямой кишки

Операции по удалению рака прямой кишки в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Виды операций при раке прямой кишки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием постоянной одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.

В начале 20-го века эта операция открыла путь к успешному лечению рака прямой кишки. Она заключается в удалении не только прямой кишки, но и заднего прохода (анального сфинктера) с выведением противоестественного ануса (колостомы) на переднюю брюшную стенку слева от пупка. На протяжении почти всего прошлого столетия эта операция рассматривалась как самая радикальная по отношению к опухоли. Однако, неконтролируемое выделение кишечного содержимого через не естественное отверстие на протяжении всей последующей, пусть и спасенной жизни, было и остается главным недостатком этой операции.

Появление специальных приспособлений для сбора кала и газов, выделяющихся через стому, в значительной степени изменили ситуацию к лучшему, сделали жизнь после экстирпации прямой кишки социально и физиологически более удобной. Однако страх перед последствиями этой операции все еще присутствует у людей, которым впервые сообщили о необходимости дальнейшей жизни со стомой.

Широкое использование операций с сохранением естественного хода кишечника почти вытеснило брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из арсенала хирургических вмешательств, однако она все еще остается наиболее эффективным вмешательством в ситуации, когда раковая опухоль проросла большую или значительную часть сфинктера. В таких случаях только полное удаление ануса позволит хирургу избежать фатального для больного контакта с опухолью во время операции.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с коло-анальным анастомозом

Альтернативой экстирпации прямой кишки при расположении опухоли не менее 1 см выше уровня анального сфинктера является брюшно-анальная резекция прямой кишки с последующим соединением вышележащего отдела ободочной кишки (как правило, сигмовидной с анальным каналом). При этом хирург использует комбинированный доступ для резекции участка прямой кишки несущего опухоль – со стороны брюшной полости и со стороны анального канала. Именно отсюда данная операция получила свое название – брюшно-анальная резекция.

Соединение резецированных участков кишечника производят со стороны анального канала путем наложения отдельных швов. Поскольку при этой операции удаляется вся прямая кишка, в процессе последующей жизни и наиболее остро в первый год после операции человек остро ощущает ее утрату, так как другие участки ободочной кишки, в том числе и сигмовидная, не обладают способностью к накоплению кишечного содержимого, что проявляется частыми и порой мучительными опорожнениями. С целью компенсации этого явления, хирурги часто формируют мешкообразное расширение из сигмовидной кишки, чтобы увеличить накопительную способность последней. Такое расширение обозначается как резервуар.

Еще одним непременным атрибутом этой операции является формирование временной стомы на вышерасположенные отделы кишечника с целью отведения каловой струи от зоны сформированного анастомоза и создания для него благоприятных условий для заживления. Связано это с тем, что в случае прохождения кала в послеоперационном периоде из-за подвижности ануса возникает высокая вероятность расхождения наложенных хирургом швов и разрушения линии анастомоза.

Такое осложнение кроме непосредственной угрозы жизни может привести к тяжелым функциональным расстройствам в течение всей последующей жизни человека. Поэтому хирургами всего мира принята тактика формирования защитной (протективной или превентивной) стомы. Такая стома носит сугубо временный характер и, как правило, закрывается в течение ближайших 1,5 – 2-х месяцев после первой операции, возвращая оперированному человеку привычный способ опорожнения кишечника через естественный задний проход.

Низкая передняя резекция

Данная операция во многом похожа на вышеописанную брюшно-анальную резекцию. Отличием является то, что формирование анастомоза осуществляется при помощи специальных сшивающих аппаратов, используя для удаления прямой кишки доступ со стороны брюшной полости, то есть спереди от прямой кишки. Отсюда и название операции – передняя резекция. Кроме того, появление в названии термина «низкая» означает, что также, как и при брюшно-анальной резекции прямой кишки, удалению подлежит практически вся прямая кишка, а анастомоз формируется непосредственно над уровнем заднего прохода. Это, в свою очередь, означает необходимость формирования резервуара на конце сигмовидной кишки и создание временной стомы на передней брюшной стенки.

Передняя резекция прямой кишки

Отличительной особенностью этой операции от предыдущих двух является то, что она выполняется для более высоко расположенных раков прямой кишки – выше 10 см от края заднего прохода. Онкологические правила позволяют хирургу при таком расположении опухоли оставить нижнюю часть прямой кишки (не менее 3см), удаляя при этом все возможно пораженные отсевы опухоли. Сохранение части прямой кишки дает значительные преимущества по сравнению с полным ее удалением. Первое – это сохраняется первоначальная способность оставшейся части кишки к накоплению калового содержимого, а значит, отпадает необходимость в формировании резервуара. Второе – в связи с отдаленностью линии швов анастомоза от анального отверстия, вероятность его разрушения в послеоперационном периоде резко уменьшается, хотя и не исчезает совсем. Поэтому большинство хирургов предпочитают обходится без формирования временной стомы для защиты этого анастомоза. Данная операции является таким образом одноэтапной. Следует также сказать, что операция выполняется со стороны брюшной полости, а концы кишечника соединяются как с помощью специальных сшивающих аппаратов, так и швами, которые накладывает непосредственно хирург.

Интерсфинктерная резекция прямой кишки

Этот относительно молодой вид операций, разработанный в мире в конце 20-го века, в том числе при огромном вкладе проф. Царькова П.В., который одним из первых в мире обосновал правомерность такого рода операции с онкологических позиций. Она используется при раках прямой кишки в относительно ранних стадиях с расположением в зоне запирательного аппарата, но лишь частичным его поражением. Техника выполнения ее в целом аналогичная брюшно-анальной резекции прямой кишки, однако, линия резекции со стороны анального канала проходит на уровне его середины и сопровождается частичным или полным удалением внутреннего сфинктера анального канала, который отвечает за непроизвольное (неконтролируемое человеком) держание кишечного содержимого. Несмотря на сохранение части внутреннего сфинктера и наружного сфинктера, которым человек может целенаправленно контролировать процесс сжатия анального канала, функциональные исходы операции далеки от идеальных (недержание газов и жидкого кала), поскольку в верхней части анального канала расположена зона, где располагаются нервные окончания, которыми человек может регулировать процесс нормального опорожнения. В связи со сложностью выполнения этапа операции через задний проход без нарушения принципов онкологического радикализма, эта операция остается прерогативной лишь узкого круга специализированных учреждений и имеет ограниченные показания.

Реверсивная трансанальная резекция прямой кишки

Это самый молодой вид хирургического вмешательства при раке прямой кишки, когда для выделения дистальной части прямой кишки, которая у ряда людей представляет определенные анатомические трудности, используется специальная эндоскопическая трансанально устанавливаемая платформа, позволяющая выполнить данный этап операции, снизив вероятность повреждения прямой кишки и контакта с ее краем. Следует сказать, что в настоящий момент данный вид операций при раке прямой кишки проходит стадию клинической апробации в клиниках экспертного уровня и еще не рекомендован ни в одной стране мира, как метод выбора лечения рака прямой кишки.

Тотальная колпроктэктомия с формированием резервуара из тонкой кишки и созданием резервуаро-анального анастомоза

Эта операция при раке прямой кишки предполагает удаление всей толстой кишки вплоть до анального канала или вместе с ним при прорастании последнего опухолью. Тотальная колэктомия используется крайне редко и только в тех случаях, когда одновременно с раковой опухолью прямой кишки выявляются другие опухоли в ободочной кишке, которые не позволяют сохранить хотя бы небольшой участок последней. Кроме того, эта операция выполняется людям с наследственными заболеваниями, при которых уже выявлена или раковая опухоль, или же риск ее появления крайне высок. В последнем случае диагноз должен быть подтвержден генетическими анализами.

Операция Гартмана или обструктивная резекция

Операция заключается в резекции участка прямой кишки, ушивании ее культи наглухо и выведении вышележащего отдела сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Выполняется достаточно редко в специализированных учреждениях, поскольку повторная операция по восстановлению естественного хода кишечника представляется собой технически сложное и травматичное вмешательство с высокой вероятностью осложнений как во время самой повторной операции, так и после нее. Самым частым показанием к ее проведению, является кишечная непроходимость, обусловленная сужением просвета кишки опухолью, которая многократно увеличивает риск разрушения анастомоза в послеоперационном периоде, которое может повлечь серьезные осложнения вплоть до гибели. Реже операцию Гартмана выполняют пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при частичном удалении опухоли.

Местное иссечение опухоли прямой кишки

Местное иссечение представляет из себя операцию через задний проход (крайне редко через параректальный доступ), когда опухоль удаляется в пределах здоровых тканей (отступ не менее 0,5 см во все стороны от нее, в том числе и вглубь кишечной стенки). Местное иссечение вынимает опухоль прямой кишки вместе с запасом здоровой ткани и разрез стенки прямой кишки ниже опухоли. Особенностью применения данной операции является необходимость тщательного обследования на экспертном уровне до операции, чтобы решить вопрос о возможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей и быть уверенным в отсутствии поражения лимфатического аппарата вне зоны удаления. Присутствие метастазов в лимфатических узлах или неполностью удаленная опухоль неизбежно станут причиной возврата заболевания и с большой степенью вероятности приведут к гибели. И это несмотря на то, что правильное использование вышеописанных резекций почти на 100% может гарантировать выздоровление. Поэтому большинство центров экспертного уровня расценивает местное удаление опухоли, как способ окончательной диагностики стадии процесса и после выполнения интра- или послеоперационной биопсии уже принимается окончательное решение – остановиться на этом и наблюдать или резецировать прямую кишку одним из вышеописанных способов.

Преимуществами местных операций является их малая травматичность и хорошие функциональные исходы. К числу неудобств после местного удаления опухоли можно отнести более тщательный (более частый) режим послеоперационного наблюдения, с практически ежемесячными обследованиями в течение первого года после операции.

Трансанальное эндоскопическое удаление опухоли

Это разновидность местного иссечения опухоли с использованием специальной эндовидеохирургической платформы, позволяющей удалять и восстанавливать целостность стенки кишки более точно и с хорошей визуализацией.

D3 лимфодиссекция или расширенная лимфодиссекция

Чаще всего является этапом выполнения стандартных резекций прямой кишки по поводу рака, описанных выше. Включает три вида лимфодиссекций:

Парааортальная, при которой удаляются лимфатические узлы, расположенные рядом с аортой, у места, где берет свое начало основная артерия, питающая прямую кишку, и вокруг которой расположены последние лимфатические узлы, которые могут быть поражены метастазами. В запущенных стадиях она может быть дополнена аорто-кавальной и паравертебральной лимфодиссекциями.
Латеральная лимфодиссекция – выполняется при наличии данных МРТ о поражении латеральной группы лимфатических узлов малого таза. Более характерно для низко расположенных раков прямой кишки. Пионером и пропогандистом использования обоих видов лимфодиссекций в России является проф. П.В. Царьков, продемонстрировавший их безопасность и высокую онкологическую эффективность по сравнению с трабиционно используемыми видами лечения.
Паховая лимфодиссекция (операция Дюкена) – используется при наличии пораженных метастазами лимфалических узлов паховой области. Заключается в удалении этой группы лимфоузлов вокруг бедренных сосудов из отдельных разрезов в паховых областях.

Комбинированные операции с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов

В том случае, когда опухоль близко подходит к какому-либо органу малого таза или брюшной полости или прорастает в него, для обеспечения радикального ее удаления необходимо выполнять их одновременные резекции. Спереди от прямой кишки это могут быть влагалище, матка, яичники у женщин и предстательная железа, смененные пузырьки и мочевой пузырь с мочеточниками и уретрой у мужчин. Максимальный объем оперативного вмешательства в такой ситуации обозначается как Эвисцерация таза или удаление органов таза. Более часто используются резекции указанных органов. Следует отметить, что выполнение таких операций сопряжено с более высоким риском развития послеоперационных осложнений и более длительного периода послеоперационного восстановления.

Удаление отделенных метастазов рака прямой кишки

В тех ситуациях, когда до операции выявляются отдаленные метастазы (в печени, легких, селезенке, почках, по брюшине) может быть выполнено одномоментное вмешательство на прямой кишке и органе, несущем метастаз. Следует сказать, что это решение всегда принимается индивидуально и подлежит тщательному обсуждению с больным для понимания возникающих преимуществ и недостатков такого рода подхода к лечению рака IV стадии.

Люди с раком прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, язвенным колитом или генетическая предрасположенность к колоректального рака, как правило, необходима операция, которая является более обширной, чем описанные здесь. Химиотерапия тоже нужно до или после операции.

Перитонеумэктомия с гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия

Это этап хирургического вмешательства при IV стадии рака прямой кишки, когда метастазы опухоли распространяются по поверхности брюшины, которая покрывает как стенки брюшной полости, так и все органы в ней расположенные. Удаление участков брюшины, пораженных раковыми клетками, направлено на удаление очагов, которые видимы хирургу. Раствором химиопрепарата (Митомицин) нагретым до 40°C, который с помощью специальной аппаратуры либо распыляют под давлением в брюшной полости, либо заставляют циркулировать в ней на протяжении 2-х часов, воздействуют на клетки, которые остаются на поверхности брюшины, но невидимы глазу хирурга или не могут быть удалены в силу объективных причин.

После операции

В зависимости от тяжести оперативного вмешательства и общего состояния вашего здоровья пребывание в палате интенсивной терапии продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

Особого внимания в этот период требуют пациенты старческой возрастной группы (старше 75 лет) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда или инсульт в прошлом и т.п.). Участие родственников на данном этапе для таких людей становится критически важным и крайне полезным.

Обычный срок пребывания пациента в стационаре колеблется от 5-7 дней (после эндоскопических или роботических операций) до 10-12 дней после традиционных вмешательств. На протяжении этого периода оперирующий хирург, врач и медсестры посоветуют вам, как правильно питаться, принимать медикаменты и проводить процедуры, определят оптимальный режим физических нагрузок.

Как правило, прием жидкостей или пищи начинается в конце первого дня или на следующий день после операции и одновременно начинается постепенно возрастающая физическая активность. Такой подход позволит предупредить целый ряд осложнений в послеоперационном периоде и снизить отрицательные последствия оперативного вмешательства.

После выписки вы можете продолжить наблюдение и лечение как с участием врачей клиники, так и с участием врачей поликлиники по месту жительства.

Согласно большинству мировых национальных и общеевропейских рекомендаций, стандартом лечения рака прямой кишки III стадии является сочетание химиотерапии и лучевой (химиолучевой терапии),проводимой до хирургической операции. При этом подчеркивается, что данный подход предпочтительнее использовать при раках, имеющих высокую вероятность возникнуть повторно в месте, где находилась удаленная опухоль. Целый ряд исследований, проведенных в Европе в конце 90-х и начале 00-х годов, а также появление в арсенале диагностических методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) высокого разрешения, позволили прийти к заключению, что III стадия до операции может быть разделена на опухоли высокого и низкого риска развития местного рецидива. Это позволило в ряде стран северной Европы успешно реализовать селективный подход к проведению химиолучевой терапии на дооперационном этапе, подвергая ей только пациентов с высоким риском местного возврата заболевания. Такой подход позволяет исключить негативные последствия проведения химиолучевой терапии.

Преимущества предоперационной химиолучевой терапии включают в себя:

Уничтожение опухолевых клеток и/или снижение их злокачественного потенциала
Уменьшение размера опухоли
Уменьшение в ряде случаев стадии рака
Повышение вероятности выполнения сфинктеросохраняющей или нервосохраняющей операции за счет уменьшения размеров и стадии опухоли
Снижение риска местного возврата рака
Улучшение качества подготовки к операции за счет восстановления проходимости через зону опухоли при больших образованиях

Нежелательные последствия предоперационной химиолучевой терапии:

Общая токсичность, проявляющаяся в виде тошноты, рвоты, плохого самочувствия, изменениях в анализах крови
Местные осложнения (проктит, повреждение тонкой кишки, цистит, вагинит, ожоги кожи, образование свищей с соседними органами)
Повышение риска внезапной клинической смерти у пациентов старческого возраста или с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями
Импотенция у мужчин
Нарушения мочеиспускания
Боли при половом акте у женщин
Повышение риска переломов шейки бедра и костей таза
Повышение риска развития рака органов мочеполовой системы
Ухудшение функции держания кала
Повышение риска тромбозов вен таза и тромбоэмболии легочной артерии

Обычный период между предоперационной химиолучевой терапии и хирургии составляет от 6 недель до 12 недель в зависимости от эффекта проведенного лечения.

Стратегия «наблюдай и жди» после полного исчезновения опухоли в результате проведения химиолучевой терапии.

У ряда людей результатом проведения химиолучевой терапии является полное исчезновение опухоли в просвете кишки. В случае с высоким расположением опухоли, когда она первоначально располагалась вне зоны сфинктера, рекомендуется выполнение резекции прямой кишки, поскольку на сегодня нет методов обследования, включая МРТ и ПЭТ-КТ, позволяющих полностью исключить поражение прежде всего лимфатических узлов вокруг опухоли и на отдалении от нее. Это неизбежно приведет к возврату заболевания.

В случаях, когда опухоль располагалась и вовлекала в процесс анальный сфинктер, сегодня признается возможным наблюдение опухоли в случае ее полного исчезновения по данным МРТ через 12-16 недель после химиолучевой терапии. Это отличие от предыдущего подхода для более высокорасположенных раков определяется тем, что больным с такой локализацией необходимо выполнять операцию с удалением заднего прохода и формированием стомы на передней брюшной стенке. С учетом желания пациентов сохранить естественный путь опорожнения и вероятностью полного выздоровления из (20-30%) врачебное сообщество допускает в исключительных случаях продолжить тщательное наблюдение за больными (в течение первых 2-3 лет с интервалами 1-3 месяца с частым МРТ и КТ контролем). При этом пациент должен четко осознавать и подписать информированное согласие о том, что повышенный риск продолжения заболевания означает более частое обследование по сравнению с людьми, перенесшими традиционное лечение, а потеря времени на переход к традиционной хирургии может означать потерю контроля за течение заболевания и привести к гибели, которой можно было бы избежать, выполнив операцию в обычные для лечебной тактики рака прямой кишки сроки.

Роль удаления первичной опухоли в лечении рака прямой кишки IV стадии

Стандартно ведущим методом лечения рака прямой кишки с диагностированными метастазами в другие органы является химиотерапия, которая в большинстве случаев позволяет продлить жизнь и уменьшить тягостные симптомы, связанные с ростом опухоли. Однако в тех ситуациях, когда имеются такие осложнения опухоли, как непроходимость, воспаление в зоне опухоли, образование свищей или кровотечение, целесообразно начинать лечение с ее удаления одним из описанных выше методов. Такой подход позволяет не только предупредить фатальные последствия этих осложнений, но и продлить жизнь, улучшив условия для проведения химиотерапии и ее эффективность.

Последнее обстоятельство и наблюдение за больными, перенесшими удаление первичной опухоли, позволили целому ряду ведущих мировых центров, в том числе и Клинике Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии, реализовать концепцию предпочтительного и радикального удаления опухоли прямой кишки при метастатическом колоректальном раке. Результаты, полученные в ходе наблюдения за оперированными больными, получавшими впоследствии современную химиотерапию, показали, что операция сама по себе позволяет больным дополнительно прожить еще год без тягостных проявлений прогрессии первичного опухолевого очага. При этом у ряда пациентов после проведения химиотерапии появляется возможность удаления метастатических очагов, что может привести к выздоровлению 20-30% людей.

Химиотерапия при раке прямой кишки

Химиотерапия является средством лекарственного воздействия на опухолевый процесс. Принцип ее действия основан на способности целого ряда химиопрепаратов уничтожать раковые клетки, обладающие способностью к более быстрому делению, чем здоровые клетки организма. Лекарства воздействую на клетки, находящиеся в фазе активного деления и убивают их. Следует понимать, что опухолевые клетки крайне разнородны и поразному отвечают на химиотерапевтические препараты. Вот почему случаев излечения после применения только химиотерапии при раке прямой кишки нет, и она должна быть использована в совокупности с хирургическим или лучевым лечением, усиливая эффект последних.

Кроме использования химиотерапии в качестве средства усиливающего эффективность лучевой терапии опухоли, она может также применяться в послеоперационном периоде у больных с высоким риском появления отделенных метастазов, у которых выявлены поражение лимфатических узлов, опухолевые депозиты, лимфоваскулярная инвазия, прорастание в соседние органы или ткани.

Также обязательным (при отсутствии противопоказаний) является использование химиолечения у больных IV стадией рака.

Для проведения химиотерапии сегодня доступен целый ряд химиопрепаратов и наилучшим выбором является их различные сочетания, поскольку они по-разному воздействуют на раковые клетки. По разным оценкам проведение химиотерапии у больных III стадии заболевания, перенесших радикальное удаление опухоли, позволяет снизить риск возврата заболевания на 3 – 10% по сравнению с людьми, которым в дополнение к операции не проводилось такого лечения.

Перед назначением химиотерапии необходимо учитывать риски побочных эффектов, которые она в себе несет. Некоторые из них имею обратимый и не выраженный характер и могут быть вылечены, в то время как другие могут привести к серьезным последствиям и даже повлечь за собой гибель. Поэтому назначение химиотерапии всегда остается прерогативой команды врачей, которая занимается вашим лечением.

Кроме химиопрепаратов в арсенале лечения рака прямой кишки в последние годы появились специальные биологические препараты, которые воздействуют на различные факторы роста опухолевых клеток, блокируя их, но не убивая саму клетку. Совместное использование таких лекарств, получивших название таргетные препараты, с химиопрепаратами позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки метастатических очагов, особенно печеночные метастазы.

Поддерживающая (паллиативная) помощь

Следует признать, что из-за поздней обращаемости или в результате неэффективности проводимого лечения в целом ряде случаев отсутствует реальная возможность предпринять попытка радикального воздействия на опухоль. Отсутствие возможности излечить заболевание не означает, что больному нельзя помочь. В данных ситуациях человеку оказывается паллиативная помощь, которая направлена на облегчение болей и других серьезных и порой угрожающих жизни симптомов болезни. Специалисты паллиативной помощи призваны работать как с самим пациентом, так и с его семьей и другими врачами, чтобы обеспечить дополнительный уровень поддержки.

Примером паллиативной помощи может быть хирургическое вмешательство по формированию стомы, чтобы ликвидировать непроходимость, вызванную сужением кишки в зоне опухоли, или отвести каловую струю от места образования свища между прямой кишкой и мочевым пузырем.

Паллиативный уход предоставляется группой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов, которые объединяются в отделения паллиативной помощи или хосписы и призваны улучшить качество жизни людей страдающих раком и их семей.

Рак прямой кишки, возможно как никакое другое заболевание, требует участия в нем многих специалистов как одновременно, так и последовательно, принимая эстафету один от другого. В клинической практике это получило название мультидисциплинарный подход. Чтобы правильно выбрать и провести все этапы лечения в Вашем лечении должны принимать участие следующие специалисты:
Хирург, обладающий опытом лечения рака прямой кишки
Специалист лучевой диагностики, владеющий современными методами выполнения МРТ малого таза и КТ органов брюшной полости и грудной клетки
Анестезиолог, имеющий опыт ежедневной практики проведения различных анестезий, в том числе у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пациентов с травматичными вмешательствами большого объема
Лучевой терапевт, обладающий опытом проведения лучевой терапии при раке прямой кишки
Химиотерапевт, владеющий современными протоколами лечения рака прямой кишки, в том числе с использованием таргетных препаратов
Терапевт, имеющий опыт ведения больных до и после операций по поводу рака прямой кишки
Патоморфолог, владеющий опытом исследования резецированной прямой кишки в соответствии с международными протоколами
Специалист по проведению эндоскопических исследований, владеющий всем арсеналом средств малоинвазивных полипэктомий, включая подслизистые резекции и паллиативные стентирования опухолевых стенозов
Стоматерапевт – медицинская сестра, специализирующаяся на уходе за стомами на передней брюшной стенке

Перечисленная группа врачей на постоянной основе (еженедельно) обсуждает все важнейшие этапы вашего лечения. Важным фактором успеха лечения является высокая квалификация каждого участника, обладание определенным опытом работы в прошлом и способность к высокой степени взаимодействия внутри этой группы. Только эти факторы помогут правильно, без субъективных предпочтений каждого из участников команды предложить вам для обсуждения все самые современные методы лечения и помочь вам и вашим родным принять верное решение о пути лечения заболевания. Этот выбор должен быть основан на точном понимании особенностей течения вашего заболевания, включая данные о стадии рака, его биологических и генетических особенностях персонализируя лечебную тактику и программу последующего наблюдения.

Кроме перечисленных специалистов в ситуациях, когда опухоль прорастает в соседние органы или ткани, могут быть привлечены уролог, гинеколог, сосудистый хирург, вертеброг (специалист по операциям на позвоночнике), гепато-билиарный хирург, нейрохирург, торакальный хирург, эндокринолог, психиатр, психолог, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтрологи т.д.

Рак прямой кишки относится к категории раков с относительно благоприятным течением. Это означает, что большинство заболевших имеют шанс навсегда избавиться от болезни, хотя порой лечение будет достаточно продолжительным и нелегким. Несмотря на то, что после получения результатов морфологичесого анлиза и других исследований врач в целом может описать возможные варианты развития событий, следует признать, что точное составление индивидуального прогноза на сегодняшний день невозможно. Это значит, в течение как минимум ближайшего времени вам предстоит жить в состоянии неопределенности относительно своей дальнейшей судьбы, лучшим лекарством от которой будет время, прожитое вне заболевания и постепенное обретение уверенности в благоприятном исходе. Всегда помните, что это состояние присуще любому человеку, прошедшему лечение по поводу рака.

Следует также признать, что, несмотря на проводимое лечение, у части заболевших не удается полностью излечить рак прямой кишки. В этой ситуации часто приходится прибегать к проведению химио- или лучевой терапии, чтобы попытаться взять под контроль течение заболевания. Такое лечение может быть трудным и потребует концентрации всех ваших сил. Кроме физических сил, вам будет необходимо научиться жить со своей болезнью, что является трудной задачей. И здесь вам потребуется не только помощь специалистов медиков, но и поддержка окружающих вас близких людей.

Уже в стационаре и конечно сразу после выписки вам необходимо шаг за шагом предпринимать усилия для того, чтобы возвратиться к привычным для себя вещам. Иногда этого удается достичь в полной мере, хотя нередко после лечения рака прямой кишки приходится сталкиваться с необходимостью изменений в части своих привычек и предпочтений.

Обязательно обратитесь к лечащему врачу перед тем как покинете стационар, для того чтобы детально обсудить лан действий в ближайшей и отдаленной перспективе. Этот план должен обязательно включать в себя график ваших дальнейших визитов к врачу и обследования, чтобы уловить едва заметные признаки продолжения болезни, побочные эффекты лечения или появление других заболеваний, которые могут существенно ухудшить состояние здоровья. Следует сразу сказать, что если вы закончили лечение по поводу рака прямой кишки, то следующие несколько лет вы должны находится под бдительным наблюдением врача и лучше, если это будет врач проводивший лечение. В течение первых двух лет после окончания лечения частота визитов оставляет от 3 до 6 месяцев. В последующем встречи с врачом могут носить ежегодный характер.

К обязательным процедурам можно отнести осмотр врача и обсуждение с ним появившихся изменений в состоянии, исследование им прямой кишки, исследование крови на онкомаркеры, колоноскопию, МРТ таза и компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки. При невозможности регулярного выполнения последних двух исследований они могут быть заменены ультразвуковым исследованием брюшной полости и рентгенографией грудной клетки.

Анализы крови на онкомаркеры

Карциноэмбриональный антиген (РЭА) — это определение опухолевого маркера, который может быть найден в крови некоторых людей с раком прямой кишки. Изучение уровня этого маркера начинается еще до начала лечения и продолжается после операции с интервалами от 1 до 3 месяцев. Если его уровень повышен до начала лечения, а затем снижается до нормального после операции, он должен быть проверен с особой тщательностью. Медленное или стремительное повышение уровня маркера по сравнению с предыдущими показателями, как правило, свидетельствует о возврате заболевания, признаки которого с помощью других методов могут быть еще не уловимы. Следует сказать, что у ряда людей возврат заболевания может быть выявлен с нормальными значениями РЭА.

Внимание

Всегда сохраняйте копии выписок и заключений исследований, которые проходите. В случае, если вы столкнетесь с необходимостью визита к врачу ранее не знакомому с историй вашей болезни, именно медицинские документы помогут специалисту быстрее и точнее определиться с тем, какие действия ему необходимо предпринять, чтобы помочь Вам.
Вопросы, которые необходимо задать лечащему врачу при выписке
Каковы размеры опухоли и ее стадия?
Возможен ли прогноз, насколько быстро растет моя опухоль и каков ее потенциал к поражению других органов?
Нужно ли мне провести дополнительное генетические или молекулярное обследование для установления агрессивности опухоли или чувствительности к разным группам химиопрепаратов?
Каковы мои шансы на выздоровление?
Есть ли риск возврата заболевания по окончании лечения?
Как долго будет проходить период восстановления по окончании лечения?
Подтверждает ли заключение патоморфолога, что удалось радикально удалить опухоль?
Были ли признаки перфорации опухоли или непроходимости во время операции?
Как я могу получить выписку, копию анализов, обследований и патоморфологическое заключение?
Были ли признаки прорастания опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды?
Нуждаюсь ли я в проведении химио- или лучевой терапии?
Если мне необходима дополнительная химиолучеваятерапия, что ждет меня в период ее проведения и в более поздние сроки?
Есть ли данные обследования, которые свидетельствуют о наличии у меня метастазов или подозревают их присутствие?
Нуждаюсь ли я в наблюдении и обследовании в течение последующей после лечения периода жизни?
Как часто я должен проходить обследование?
Какие исследования и анализы являются обязательными?
Что я могу сделать, чтобы снизить риск возврата рака прямой кишки или развитие рака другой локализации?
Несмотря на то, что данная информация содержится в выписке, лабораторных анализах и заключениях различных методов обследования, наиболее важным из которых является патоморфологическое заключение, вам необходимо детальное обсуждение всей этой информации со своим лечащим врачом и хирургом. Попытайтесь узнать до этой встречи как можно больше информации о значении каждого из вышеобозначеннных вопросов. Это сделает вашу беседу максимально эффективной.
Рак прямой кишки: эффективное лечение современными методами
Если у вас или ваших близких диагностирован рак прямой кишки, очень важно понимать как можно больше о сути болезни. Это поможет вам правильно вести диалог с лечащим врачом и принять наилучшее решение. В этом разделе мы подготовили максимально подробную информацию как о самой болезни, так и способах ее диагностики и лечения для всех, кто столкнулся с этим серьезным заболеванием.
Рак прямой кишки и рак ободочной кишки часто упоминаются вместе как колоректальный рак или рак толстой кишки. Обычно колоректальный рак прямой кишки появляется из полипов – это небольшие разрастания на слизистой оболочке, являющейся внутренним покрытием нашего кишечника. Процесс перерождения полипа в раковую опухоль занимает несколько лет. Однако после появления рака в полипе рост опухоли принимает стремительный характер и становится угрозой для жизни заболевшего.
Хотя оба этих рака во многом схожи, их лечение совершенно отличается друг от друга.
Профессор Петр Владимирович Царьков о раке прямой кишки
Профессор Петр Владимирович Царьков рассказывает об особенностях лечения рака прямой кишки
Прямая кишка является конечным отрезком кишечника и располагается непосредственно перед анусом — в узком, глубоком и ограниченном пространстве малого таза. Непосредственно вокруг прямой кишки располагаются другие органы и структуры полости малого таза. Благодаря этому тесному соседству удаление прямой кишки при раковой опухоли представляет сложную задачу даже для опытных онкохирургов, которые блестяще оперируют на других органах брюшной полости.
Еще несколько лет назад долгая продолжительность жизни, не говоря о выздоровлении, были редкостью для людей, заболевших раком прямой кишки, даже после комбинированного интенсивного лечения. Благодаря достижениям медицины за последние 30 лет, на сегодняшний день рак прямой кишки может быть успешно вылечен у большинства заболевших.
Основным методом лечения является хирургическая операция. Однако для снижения вероятности возобновления роста опухоли на месте удаленной кишки (рецидив) или появления ее отсевов в других органах и тканях (метастазов) вместе с хирургическим используются дополнительные методы лечения.
Строение прямой кишки. Немного анатомии
Чтобы лучше понять все последствия, которые несет в себе рак прямой кишки, вначале будет полезно точнее узнать, какая часть кишечника поражена и как она работает в нормальном состоянии.
Толстая кишка – это часть кишечника, соединяющая тонкую кишку с заднепроходным отверстием (анусом). Толстая кишка состоит из ободочной и прямой кишок.
Ободочная кишка представляет собой приблизительно 1,5-1,8 м трубку, которая соединяет тонкую кишку с прямой кишкой.
Ободочная кишка «специализируется» на окончательной переработке пищи, извлечения из нее полезных составляющих, в основном воды и солей. Оставшийся от пищевого комка кал проталкивается в прямую кишку.
Прямая кишка представляет собой заключительные 16-18 см кишечной трубки, которая соединяет ободочную кишку и анус и имеет мешкообразную форму. Ее работа заключается в накоплении кала и периодическом выведении его через задний проход наружу.
Рак прямой кишки возникает, когда в ДНК здоровых клеток слизистой оболочки прямой кишки начинают систематически вырабатываться ошибки (мутации). Конкретные причины появления этих ошибок неизвестны. Известны лишь факторы риска, увеличивающие вероятность возникновения этих ошибок.
Здоровые клетки прямой кишки растут и делятся соответствии с программой, чтобы обеспечивать ее нормальную функцию. За реализацию этой программы отвечает клеточная ДНК. В случае ее повреждения клетка становится раковой и продолжает делиться, даже в том случае, когда новые клетки не нужны, то есть бесконтрольно. Поврежденные клетки накапливаются и в итоге образуют раковую опухоль.
Плохой новостью является то, что, по мере роста, клетки переходят сначала на соседние слои стенки прямой кишки (подслизистый, мышечный и жировую ткань, окружающую орган), а также могут распространяться на соседние органы и структуры. Со временем раковые клетки могут перемещаться в другие части тела.
«О раке прямой кишки». Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics
Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics подробно и доступно рассказывает о причинах, симптомах, диагностике и эффективных методах лечения рака прямой кишки.
Хорошей новостью является точно установленный факт, что раковая опухоль прямой кишки на протяжении длительного времени растет лишь в пределах самой прямой кишки, что дает шанс на излечение большинству заболевших. Поэтому рак прямой кишки относится к относительно благоприятно протекающим ракам, которые могут развиться у человека.
У незначительного числа людей встречаются наследственные изменения (мутации) генов, которые повышают риск появления рака ободочной и прямой кишки. В этих случаях причиной развития рака прямой кишки является наследственность.
Характерным для них является то, что они передаются от родителей к детям, что увеличивает риск развития колоректального рака. Следует помнить, что в ряде случаев, некоторые гены значительно повышают риск развития раком прямой кишки, но не делают его появление неизбежным.
Сегодня определены несколько видов наследственного рака толстой кишки, из которых выделяются два синдрома, имеющих четко выраженный генетический характер:
Наследственный неполипозный колоректальный рак, также называемый синдром Линча. Люди с этим заболеванием склонны к развитию рака толстой кишки в возрасте до 50 лет. Кроме того, повышается риск появления других видов рака (рак желудочно-кишечного тракта различной локализации или раки женских половых органов).
Семейный аденоматозный полипоз. Это достаточно редкое расстройство, при котором на слизистой оболочке прямой и ободочной кишки развиваются тысячи полипов. В случае отсутствия лечения у большинства людей с семейным полипозом к 40 годам развивается рак прямой или ободочной кишки.
Эти и другие, более редкие, синдромы наследственно передающегося колоректального рака могут быть обнаружены посредством генетического тестирования. Если в истории вашей семьи (прямые родственники) регистрировались случаи рака толстой кишки, желудка или женских половых органов, то вам обязательно необходимо обсудить с врачом возможный риск наследственной предрасположенности к развитию рака прямой кишки
Возраст
Подавляющее большинство людей, у которых выявлен рак прямой кишки — старше 50 лет. Более того, в каждые последующие 10 лет жизни после 50-ти риск заболевание раком прямой кишки возрастает. Злокачественная опухоль прямой кишки может возникнуть и у молодых людей, но это происходит гораздо реже. Существует мнение, что рак прямой кишки молодеет. Однако это не так. Просто отмечается увеличение заболеваемости раком прямой кишки, в том числе и в России, что сказывается на пропорциональном росте абсолютного числа заболевших в возрасте младше 50 лет.
Личная история
Если у вас в прошлом находили полипы или вы лечились по поводу рака толстой кишки, вы имеете большой риск заболеть раком прямой кишки в будущем.
Воспалительные заболевания кишечника
Хронические воспалительные заболевания ободочной и прямой кишки, такие как язвенный колит и болезнь Крона, повышают риск возникновения рака прямой кишки. При этом каждый последующий год жизни с диагнозом болезни Крона или неспецифического язвенного колита увеличивают вероятность развития рака прямой.
Наследственные заболевания
Если у членов вашей семьи (родителей или их родителей, брата, сестры или вашего ребенка) ранее выявляли заболевания, которые передаются по наследству из поколения в поколение, это серьезно повышает риск возникновения рака прямой кишки у вас. Эти заболевания включают семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный кооректальный рак. Если у кого-то из вышеперечисленных родственников уже развился колоректальный рак, то это еще более повышает ваш риск заболеть раком прямой кишки.
Диетические факторы
Диета с низким содержанием овощей и высоким содержанием красного, сильно прожаренного или проваренного мяса (более 350 гр. в неделю) увеличивает риски развития рака прямой кишки
Малоподвижный образ жизни
Физически малоактивный образ жизни увеличивает риск развития рака прямой кишки, особенно если это сочетается с другими факторами риска. Напротив, высокая физическая активность (прогулки, гимнастика, плавание) снижают вероятность заболевания раком прямой кишки.
Сахарный диабет
Люди с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и резистентностью к инсулину могут иметь повышенный риск развития колоректального рака и рака прямой кишки в частности.
Ожирение
Повышенный вес тела или ожирение является серьезным фактором, увеличивающим риск заболевания раком прямой и ободочной кишки, а также риск смерти в результате данного заболевания в сравнении с людьми с нормальным весом тела.
Курение
Курение любых видов изделий из табака является одним из серьезнейших факторов риска заболеть раком прямой или ободочной кишки. Кроме того, курение одновременно увеличивает вероятность развития серьезных осложнений во время лечения рака прямой кишки, которые могут приводить к смертельному исходу или значительно ухудшать качество жизни после проведенного лечения.
Необходимо помнить, что отказ от курения на любом этапе жизни, даже после того, как вам был установлен диагноз рака прямой кишки, увеличит ваши шансы на благополучный исход лечения и выздоровление от рака.
Алкоголь
Употребление даже одного алкоголь содержащего напитка более трех раз в неделю существенно повышает риск развития рака прямой кишки. Напротив, отказ от приема алкоголя снижают вероятность заболевания раком прямой и ободочной кишок.
Лучевая терапия по поводу ранее перенесенного рака органов таза и промежности
Существуют данные о том, что ранее перенесенная лучевая терапия на область малого таза по поводу рака других органов, расположенных в этой области (рак предстательной железы, мочевого пузыря, шейки матки, матки или влагалища) увеличивает вероятность развития рака в прямой кишке. Людям, перенесшим подобное лечение в прошлом необходимо регулярное (не реже одного раза в год) обследование прямой кишки.
Симптомы рака прямой кишки можно разделить на две группы:
Относительно характерные для рака прямой кишки:
Темная или алая кровь в стуле
Любые изменения в привычной для вас работе кишечника, такие как понос, запор или более частый чем обычно стул (опорожнение кишечника)
Слизь в кале
Ощущение после опорожнения, что кишечник не полностью пустой
Изменение диаметра выделенного содержимого (стул похожий на ленточку)
Болезненные дефекации
Общие:
Боли в животе
Железодефицитная анемия
Необъяснимая потеря веса
Слабость или усталость
Рвота
Рак прямой кишки часто диагностируется, когда врач назначает обследование, чтобы выяснить причину ректального кровотечения или железодефицитной анемии. Колоноскопия является самым точным из диагностических методов. Для опухолей, расположенных близко к заднему проходу — до 10см от ануса, опытному колопроктологу достаточно выполнить пальцевое исследование, чтобы заподозрить рак прямой кишки. При колоноскопии используется тонкая и гибкая трубка с ламой и камерой на конце, которые позволяют с разрешением высокого качества осмотреть просвет вашей прямой и ободочной кишки изнутри и при необходимости взять кусок ткани из подозрительного участка (биопсию), чтобы в последующем со 100% уверенностью установить диагноз рака прямой кишки.
Внимание
Только результат биопсии может служить 100% основанием для установки диагноза рака прямой кишки.
Исходя из того, что рак прямой кишки является относительно медленно растущей опухолью, первые симптомы этого заболевания часто появляются на поздних стадиях развития болезни, когда возможности лечения ограничены. Именно поэтому так важна роль ранней диагностики рака прямой кишки, когда человека еще ничто не беспокоит. Этого можно добиться, если по достижении 50-летнего возраста проходить так называемое скрининговое обследование – сдавать анализ кала на скрытую кровь и регулярно выполнять колоноскопию для лиц с высоким или средним риском развития рака прямой кишки.
Внимание
Необходимо как можно быстрее обратиться к колопроктологу, если у вас появилась кровь в стуле, устойчиво изменилась привычная работа кишечника или отмечается необъяснимая потеря веса. Эти симптомы указывают на высокий риск того, что у Вас может быть диагностирован рак прямой кишки
Диагностика для установления стадии рака прямой кишки
Выявление рака прямой кишки — это необходимый, но всего лишь первый шаг на пути определения того, какое оптимальное лечение требуется выбрать и каковы его перспективы. Для этого необходимо установить стадию и другие характеристики злокачественности опухоли прямой кишки. Говоря другими словами, врач должен определить, распространен ли рак, и если да, то насколько далеко и каков его потенциал агрессивности.
Для этого врачу необходимо найти ответы на следующие вопросы:
Насколько глубоко опухоль вросла в стенку прямой кишки и не проросла ли она в соседние органы или ткани?
Повреждены ли лимфатические сосуды вокруг опухоли?
Распространился ли рак на отдаленные органы и/или лимфатические сосуды?
Определение стадии рака прямой кишки базируется на результатах осмотра врача, включающего обязательное пальцевое исследование прямой кишки через задний проход (а у женщин еще и через влагалище), биопсию и инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, рентгенографию, томографию и другие).
В связи с этим обязательными и необходимыми для выбора правильного метода лечения являются следующие анализы и инструментальные методы исследования:
Общий анализ крови
Этот тест позволяет оценить число разных типов клеток в крови. Например, эритроцитов, низкий уровень которых может свидетельствовать о потере крови через опухоль, или высокий уровень лейкоцитов, позволяющий заподозрить воспаление в зоне опухоли, что усугубляет течение заболевания.
Раково-Эмбриональный Антиген (РЭА)
Наличие в организме раковой опухоли прямой кишки особенно на поздних стадиях, когда злокачественные клетки попадают в лимфу или кровь, сопровождается появлением в организме специфических белков-антигенов, которые могут быть обнаружены при выполнении специального анализа — определения онкомаркеров. Тестирование на этот маркер позволяет отследить ответ на лечение или заподозрить возврат заболевания при неуклонном росте его значений в процессе наблюдения после проведенного лечения.
Биохимический анализ крови
Этот тест измеряет количество различных химических веществ в крови. Аномальные уровни некоторых из этих химических веществ могут указывать на то, что рак распространился на другие органы в частности на печень. Высокие уровни других химических веществ может указывать на проблемы с другими органами, такими как почки.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости
Эти два исследования, как правило, выполняющиеся одновременно, помогают определить распространение рака прямой кишки на другие органы — печень и легкие, а также установить вовлеченность в процесс отдаленных от прямой кишки групп лимфатических узлов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза
МРТ крайне важное для определения распространенности рака прямой кишки исследование. Оно обеспечивает детальное изображение всех деталей строения прямой кишки и вовлеченности в злокачественный процесс слоев стенки кишки и окружающей ее брыжейки, поражение лимфатических узлов рядом с прямой кишкой, прорастание опухоли в мышцы запирательного аппарата, соседние органы и структуры.
Благодаря своей сверхвысокой точности (более 95%) МРТ используется врачами для установления стадии раковой опухоли и правильного планирования лечения. Кроме того, благодаря получению первоначальных данных о раке прямой кишки в последующем можно точно оценить эффективность проводимого лечения, что крайне важно при использовании лучевой терапии до операции, поскольку проводимое лечение может в корне изменить ситуацию в пользу проведения более благоприятных для пациента функционально и органосохраняющих операций.
Ознакомившись с результатами обследования, врач должен проинформировать Вас о стадии Вашего заболевания. Чтобы говорить на одном понятном для всех специалистов во всех странах мира языке в повседневной практике используют систему буквенных (T, N и М, а также a, b, и c) и цифровых (от 0 до 4) символов для обозначения стадии рака любой локализации, в том числе и рака прямой кишки.
Символ Т (tumor) характеризует саму опухоль прямой кишки и показывает насколько она распространилась по стенке прямой кишки и на близ лежащие ткани иорганы.
Символ N (node) показывает состояние лимфатических узлов, расположенных как в прямой кишке рядом с опухолью, так и в других частях организма человека. Это очень важный показатель, так как лимфатические узлы — это небольшие скопления клеток вашей иммунной системы круглой или бобовидной формы, по которым рак часто распространяется в самую первую очередь.
Символ М (metastasis) характеризует наличие или отсутствие распространения рака на другие органы и обозначает отдаленные метастазы. Рак прямой кишки в принципе может поражать любой орган человеческого тела, но наиболее часто метастазы обнаруживаются в печени или легких.
Цифры и буквы после обозначенных символов дают более подробную информацию, поскольку указывают на степень распространения опухолевого процесса в соответствии с этими тремя направлениями. Общий принцип заключается в том, что чем больше распространен рак, тем выше порядок используемой цифры или буквы после символа.
Стадия опухоли по системе TNM
T N M
is – рост опухоли в пределах слизистой 0 – нет данных за поражение лимфатических узлов 0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов
1
опухоль врастает, но не прорастает подслизистый слой кишки
1
поражение от 1 до 3 лимфатических узлов
1
наличие отдаленных метастазов опухоли
2
опухоль врастает, но не прорастает мышечный слой кишки
2
поражение больше, чем 3 лимфатических узлов
х
неизвестно, имеются ли метастазы
3
опухоль прорастает через мышечный слой в окружающие ткани
х
неизвестно, поражены ли лимфатические узлы
4
опухоль врастает в окружающие органы
После того, как врач ознакомится с результатами вашего обследования, он получает возможность сгруппировать все три символа с их обозначениями в единое целое. Совокупность этих обозначений позволяет ему определить клиническую стадию конкретно вашего рака прямой кишки.
Все раки прямой кишки попадают в одну из пяти возможных стадий (от стадии 0 до стадии IV). Стадия рака прямой кишки определяется на основании суммы данных о глубине прорастания кишечной стенки опухолью, вовлеченности в процесс соседних с прямой кишкой тканей и органов, лимфатических узлов, а также распространением на отдаленные органы (печень, легкие и др.). Описанное ранее для символов правило действует и при обозначении стадий — чем выше цифра, тем более поздней и запущенной является стадия заболевания.
Ниже описаны стадии заболевания и варианты их лечения. В большинстве случаев при лечении необходимо выполнять хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции (удалении) участка кишки с опухолью. Однако целому ряду заболевших для достижения лучших результатов требуется проведение дополнительных методов лечения, таких как лучевая или химиотерапия.
Для неспециалистов, каковыми являются большинство заболевших раком прямой кишки, понять все нюансы бывает не просто, поэтому не стесняйтесь задавать любые волнующие вас вопросы лечащему врачу.
В упрощенной форме, стадии можно представить следующим образом:
Стадия 0
Раковые клетки обнаруживаются лишь на слизистой оболочке, чаще на слизистой выстилающей поверхность полипа. Эта стадия известна как неинвазивный или интраэпителиальный рак и обозначается как рак insitu (символ Tis). Поэтому полипэктомия при колоноскопии или операции через задний проход (анус), если очаг поражения слишком велик, чаще всего представляют из себя окончательный вариант лечения.
Стадия I
Опухоль распространяется по слизистой оболочке, переходит на подслизистый слой прямой кишки, иногда проникая в ее стенку, но не выходит за пределы мышечного слоя. Стандартным лечением I стадии рака прямой кишки обычно является ее резекция, при которой пораженная часть кишки и ее лимфатические узлы, располагающиеся в брыжейке, удаляются. В зависимости от места расположения опухоли применяется передняя резекция или низкая передняя резекция, реже — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Исключительно редко в условиях специализированных центров возможен отказ от резекции прямой кишки в пользу полностенной полипэктомии или местного иссечения с оставлением большей части кишки, однако этот вопрос всегда находится в рамках совместного решения врача и пациента, ознакомленного с повышенным риском возврата болезни с неблагоприятным в последующем исходом в результате такого подхода.
Стадия II
Рак проник за пределы мышечного слоя толстой кишки (стадия IIа) и даже смог распространиться окружающую ее на жировую ткань (стадия IIb) и даже прорасти в соседние органы (IIc). Однако он еще не достиг лимфатических узлов. Как правило, лучшим решением является выполнение хирургической резекции прямой кишки (передняя резекция или экстирпация). В некоторых случаях возможно применение дополнительной химиотерапии после операции.
Стадия III
Опухоль вовлекает лимфатические узлы рядом с прямой кишкой, а также ткани и соседние органы за пределами стенки прямой кишки. Хотя большинство национальных руководств призывает начинать лечение III стадии с химиолучевой терапии, в ряде стран Европы, где достигнуты наилучшие результаты лечения, рекомендуют выделять среди больных этой стадии группу с низким риском местного возврата заболевания. Данная группа выделяется на основании совместного решения МРТ-специалиста и оперирующего хирурга о том, возможно ли достичь негативного края резекции при удалении опухоли, то есть не соприкоснувшись с ее поверхностью. В этом случае целесообразно отказаться от проведения лучевой терапии до операции, поскольку она часто ухудшает функциональные результаты лечения, вызывая расстройства мочеиспускания, импотенцию, недержание кала). Если признается, что достичь негативного края резекции невозможно или есть надежда на уменьшение опухоли, что может существенно изменить первоначальный план хирургического лечения, то решение принимается в пользу проведения перед операцией химиолучевой терапии.
Стадия IV
Опухоль распространилась на отдаленные органы и лимфатические узлы, лежащие на значительном расстоянии от прямой кишки. Вся группа пациентов IV стадией рака очень неоднородна, и в целом характеризуется плохим прогнозом, однако следует сказать, что в их лечении за последние 10-15 лет достигнут значительный прогресс. При определенном стечении обстоятельств возможно добиться даже выздоровления или более чем 5-летней продолжительности жизни с момента установки диагноза. Как правило, этого удается достичь среди части больных с единичными (не более 3) метастазами в печени, реже — в легкие. Для остальных пациентов с IV стадией рака прямой кишки стандартом является проведение различных вариантов химиотерапии с подключением таргетных препаратов (усиливающих эффект химиолечения) с целью максимального продления жизни и уменьшения симптомов проявления заболевания. Хирургическое лечение кроме первой группы с благоприятным течением метастатической формы рака прямой кишки применяется лишь для устранения симптомов, связанных с прогрессией первичной опухоли в прямой кишке. В последние годы в ряде стран Востока в лечении больных, которым невозможно удалить метастазы с успехом используется удаление первичной опухоли до начала химиотерапии. Опыт этих центров, наряду с опытом нашей клиники, свидетельствует о продлении жизни таким больным от 6 до 12 месяцев дополнительно к химиотерапии при лучшем качестве жизни из-за отсутствия проявлений, связанных с ростом первичной опухоли прямой кишки. Иногда с паллиативной целью могут быть использованы радиочастотная абляция и криодеструкция, а также высокоточная терапия опухолевых метастатических очагов.
До начала лечения стадия устанавливается с помощью магнитно-резонансной томографии малого таза (МРТ), которая сегодня является “золотым стандартом” диагностики рака прямой кишки, компьютерной томографии грудной клетки и органов брюшной полости. Кроме того, ваш врач должен принять во внимание выполненные анализы крови и отклонения в них.
Кроме стадии заболевания для правильного выбора метода лечения врачу необходимо знать — насколько агрессивна опухоль в прямой кишке. Об агрессивности судят по степени дифференцировки опухоли при изучении биопсии. Выделены три степени, располагающиеся от менее к более агрессивной: хорошо или высоко дифференцированная аденокарцинома, средне или умеренно дифференцированная и низко или плохо дифференцированная аденокарцинома. Высокодифференцированные опухоли имеют тенденцию к медленному росту и распространению на другие органы. В отличие от них, низкодифференцированные раки отличаются быстрым ростом и более частым поражением отдаленных органов (печень, легкие), поэтому им часто требуется более агрессивное лечение.
Дополнительно об агрессивности опухоли и о возможности возврата рака прямой кишки могут свидетельствовать выявление в удаленном участке кишки отдельно лежащих от очагов опухоли, называемых опухолевыми депозитами, а также признаков вовлечения в злокачественный процесс окружающих опухоль кровеносных (венозных) или лимфатических сосудов, которые обозначаются как лимфо-венозная инвазия. Присутствие любого из вышеперечисленных признаков агрессивного характера опухолевого процесса является поводом для обсуждения с врачом необходимости назначения химиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.
В том случае, если вы, по рекомендации лечащего врача, приняли решение о необходимости проведения химиотерапии, на повестку дня встает вопрос об оптимальном выборе препаратов, режимов их введения и дополнительной терапии, усиливающей эффект от химиолечения — таргетной терапии. Здесь главным помощником выступает молекулярно-генетическая диагностика опухоли. Прежде всего это исследование видов мутаций генов Kras и Braf и маркеров механизмов, направленных на восстановление поврежденных участков генов — MMR и MSI. Комплексный анализ полученных данных позволит врачу оптимизировать проводимое лечение, а в некоторых случаях отказаться от него в виду заведомой неэффективности.
В заключении следует сказать, что до операции врач устанавливает стадию рака прямой кишки исключительно по данным инструментальных методов исследования, которая с высокой степенью вероятности, в зависимости от опыта врачей их проводивших, позволяет правильно разработать программу вашего лечения. В этом случае определяется КЛИНИЧЕСКАЯ стадия заболевания. Она является лишь предварительной.
Внимание
Окончательно стадия заболевания устанавливается на основании данных исследования удаленного участка кишечника врачом-морфологом в отделении патоморфологии, поэтому она носит название ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ.
Только после получения патоморфологического заключения врач получает возможность обсудить с вами прогноз течения болезни и наметить шаги дальнейшего лечения и наблюдения.
Для того чтобы вам было проще представить себе общие правила, которыми должен руководствоваться лечащий врач при принятии решения на основании установленной клинической стадии заболевания, мы свели все вышеизложенное в таблицу, которая позволит вам легче ориентироваться в получаемой информации
Стадия Лечение
Стадия 0
Полипэктомия через колоноскоп/ректоскоп или местное иссечение
Стадия I
Резекция кишки, редко местное иссечение
Стадия II
Резекция кишки, редко дополнительная химиотерапия
Стадия III
Резекция кишки+химиотерапия
Химиолучевая терапия+резекция кишкиc + химиотерапия
Химиотерапия+резекция кишки + химиотерапия
Стадия IV
Химиотерапия + резекция кишки с резекцией метастазов+химиотерапия с использованием таргетных препаратов.
Химиотерапия с возможным использованием таргетных препаратов.
Резекция кишки + Химиотерапия + Резекция метастазов + Химиотерапия с использованием таргетных препаратов.
Резекция кишки + Химиотерапия с возможным использованием таргетных препаратов.
Ведущую роль в лечении рака прямой кишки играет хирургическое лечение. Однако для более эффективного воздействия на опухоль прямой кишки, также, как и на большинство других онкологических заболеваний, часто требуется применение более чем одного вида лечения. Другими словами, для лечения рака прямой кишки в ряде случаев требуется комбинированное лечение — применение комбинаций из двух или даже трех методов лечения.
Также как и во всей онкологии для лечения рака прямой кишки используются следующие методы лечения:
Операция по удалению опухоли
Лучевая терапия, которая использует мощные пучки ионизующего излучения, чтобы убить или значительно повредить раковые клетки ^*
Химиотерапия, как правило, состоящая из двух или более препаратов, воздействующих на раковые клетки ^*
^* — у больных раком прямой кишки, химиотерапия часто используется вместе с лучевой терапией до операции.
Хирургия
Выбор вида операции зависит от целого ряда факторов, к числу которых относятся факторы, связанные с болезнью, с общим состоянием организма заболевшего человека, с лечебным учреждением, в котором будет проводиться лечение и, возможно, один из главных фактов – квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении.
Факторы, связанные с болезнью:
Стадия рака прямой кишки
Высота расположения опухоли в прямой кишке
Степень злокачественности опухоли (агрессивность)
Нарушение проходимости кишечника через зону расположения опухоли
Воспаление в области расположения опухоли или ее перфорация (разрушение целостности станки прямой кишки)
Анемия, вызванная кровотечением из опухоли или токсическим воздействием на организм
Нарушения функции различных органов (печени, почек, легких, желудка или тонкой кишки и т.д.) из-за поражения метастазами или собственно опухолью
Истощение (значительная потеря веса за относительно короткий промежуток времени)
Факторы, связанные с общим состоянием здоровья:
Возраст
Инфаркты миокарда и инсульты головного мозга в прошлом
Плохо контролируемые лечением заболевания сердечно-сосудистой системы или легких
Заболевания, связанные с значительным ухудшением функции печени или почек
Сахарный диабет
Психические расстройства
Недержание кала вследствие возраста, травм, неврологических заболеваний и других причин, не связанных с заболеванием раком прямой кишки
Ваши предпочтения, когда вы узнаете подробности о последствиях различных операций
Факторы, связанные с лечебным учреждением:
Оснащенность учреждения оборудованием для проведения необходимых исследований
Обеспеченность современным оборудованием и инструментами для проведения операций
Число плановых оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки, выполняемых в год
Факторы, связанные с квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении:
Число больных пролеченных в год
Число оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака прямой кишки в год
Стажировки, тренинги, курсы повышения квалификации непосредственно по лечению рака прямой кишки
Место в рейтингах среди пациентов
Первые две категории факторов, определяющих выбор метода лечения рака прямой кишки можно изменить лишь в незначительной степени, тогда как анализ факторов, связанных с учреждением, в котором вы собираетесь проходить лечение и выбор хирурга — являются целиком вашей прерогативой.
Хорошо известна история с одним из основателей современной классификации рака прямой кишки по стадиям Гутбертом Дюксом. Всю свою жизнь этот выдающийся морфолог посвятил изучению факторов, влияющих на исход хирургического лечения (других видов в начале 20-го века просто не было).
В конце жизни ему задали вопрос, надеясь получить чудесный рецепт избавления от рака прямой кишки от этого экстраординарного человека:
«Что бы Вы сделали, если бы у Вас обнаружили рак прямой кишки?».
Последовал на удивление краткий, но практически всеобъемлющий ответ:
«Я бы нашел самого лучшего хирурга, попросил бы его лечь пораньше спать накануне моей операции и …. вверил бы свою судьбу Богу!».
В этом на первый взгляд ироничном ответе заложено все то, о чем мы говорили с вами выше. Есть вещи, которые при этом заболевании мы изменить не можем, а можем лишь уповать на провидение.
В то же время есть самое главное, что находится в руках заболевшего рака прямой кишки – это выбор хирурга и учреждения, в котором он может выполнить вам операцию. Помните, что невозможно для хорошего хирурга работать в среднем или слабом учреждении.
И еще. Рак прямой кишки относится к категории хирургически зависимых заболеваний (от качества хирургии зависит и факт выздоровления и качество жизни после операции), поэтому не торопитесь делать свой выбор, возьмите второе мнение, поинтересуйтесь результатами — не забудьте про факторы, которые влияют на результат.
После того, как вы определитесь с местом, где будете лечиться и врачом, который будет вас оперировать, вам предстоит узнать о том, какая операция будет выполнена, какие изменения она принесет в вашу жизнь и каков вероятный прогноз после ее выполнения. При раке прямой кишки, хотя и редко, но случаются ситуации, когда при одной и той же опухоли в разных учреждениях и даже разными хирургами вам могу предложить различные варианты операции. Поэтому внимательно ознакомьтесь с кратким описанием каждой из приведенных ниже операций, чтобы подробно обсудить с врачом все возможные варианты.
Общие принципы
Перед каждым хирургом, готовящимся к операции по поводу рака прямой кишки, стоит необходимость удалить опухоль и минимизировать возможные негативные последствия, которыми сопровождается это удаление. Применительно к хирургии рака прямой кишки эти цели достигаются в процессе решения следующих задач:
Удалить опухоль, избежав контакта с ее поверхностью или ее разрушения
Максимально удалить лимфатические узлы, располагающиеся не только непосредственно рядом с опухолью, но и те, которые расположены на значительном отдалении от нее, но собирающие лимфатическую жидкость от прямой кишки с возможно распространяющимися по ним раковыми клетками.
Если возможно, удалить опухолевые узлы, расположенные в других органах, обеспечив максимальное уменьшение опухолевой массы в организме (циторедукция), для создания благоприятных условий для последующего лечения
Восстановить естественный ход кишечника
Избежать действий, сопровождающихся ухудшением или потерей важных для человека функций, а при невозможности этого минимизировать их негативные последствия.
Достижениями последних десятилетий в хирургии и хирургии рака прямой кишки в частности является то, что наряду с традиционной хирургией, в которой для удаления опухоли используются разрезы передней брюшной стенки или промежности, появилась возможность использовать малоинвазивные методы. К ним относятся:
лапароскопические операции, когда хирург выполняет выделение прямой кишки через отдельные маленькие проколы на передней брюшной стенки под контролем видеокамеры, также введенной в брюшную полость через маленький разрез;
роботические операции, когда в качестве инструмента хирург использует сложнейший роботизированный комплекс.
Кроме того, для доступа через анальный канал применяется специальное оборудование, которое получило название трансанальная эндоскопическая платформа.
Сегодня нет данных о преимуществах какого-либо из этих методов с точки зрения онкологического исхода лечения, однако имеется ряд данных свидетельствующих о преимуществах малоинвазивных методов (лапароскопического или роботического) с точки зрения течения раннего и позднего послеоперационного периода.
Уникальные операции по удалению рака прямой кишки
Операции по удалению рака прямой кишки в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова
Виды операций при раке прямой кишки
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием постоянной одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.
В начале 20-го века эта операция открыла путь к успешному лечению рака прямой кишки. Она заключается в удалении не только прямой кишки, но и заднего прохода (анального сфинктера) с выведением противоестественного ануса (колостомы) на переднюю брюшную стенку слева от пупка. На протяжении почти всего прошлого столетия эта операция рассматривалась как самая радикальная по отношению к опухоли. Однако, неконтролируемое выделение кишечного содержимого через не естественное отверстие на протяжении всей последующей, пусть и спасенной жизни, было и остается главным недостатком этой операции.
Появление специальных приспособлений для сбора кала и газов, выделяющихся через стому, в значительной степени изменили ситуацию к лучшему, сделали жизнь после экстирпации прямой кишки социально и физиологически более удобной. Однако страх перед последствиями этой операции все еще присутствует у людей, которым впервые сообщили о необходимости дальнейшей жизни со стомой.
Широкое использование операций с сохранением естественного хода кишечника почти вытеснило брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из арсенала хирургических вмешательств, однако она все еще остается наиболее эффективным вмешательством в ситуации, когда раковая опухоль проросла большую или значительную часть сфинктера. В таких случаях только полное удаление ануса позволит хирургу избежать фатального для больного контакта с опухолью во время операции.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с коло-анальным анастомозом
Альтернативой экстирпации прямой кишки при расположении опухоли не менее 1 см выше уровня анального сфинктера является брюшно-анальная резекция прямой кишки с последующим соединением вышележащего отдела ободочной кишки (как правило, сигмовидной с анальным каналом). При этом хирург использует комбинированный доступ для резекции участка прямой кишки несущего опухоль – со стороны брюшной полости и со стороны анального канала. Именно отсюда данная операция получила свое название – брюшно-анальная резекция.
Соединение резецированных участков кишечника производят со стороны анального канала путем наложения отдельных швов. Поскольку при этой операции удаляется вся прямая кишка, в процессе последующей жизни и наиболее остро в первый год после операции человек остро ощущает ее утрату, так как другие участки ободочной кишки, в том числе и сигмовидная, не обладают способностью к накоплению кишечного содержимого, что проявляется частыми и порой мучительными опорожнениями. С целью компенсации этого явления, хирурги часто формируют мешкообразное расширение из сигмовидной кишки, чтобы увеличить накопительную способность последней. Такое расширение обозначается как резервуар.
Еще одним непременным атрибутом этой операции является формирование временной стомы на вышерасположенные отделы кишечника с целью отведения каловой струи от зоны сформированного анастомоза и создания для него благоприятных условий для заживления. Связано это с тем, что в случае прохождения кала в послеоперационном периоде из-за подвижности ануса возникает высокая вероятность расхождения наложенных хирургом швов и разрушения линии анастомоза.
Такое осложнение кроме непосредственной угрозы жизни может привести к тяжелым функциональным расстройствам в течение всей последующей жизни человека. Поэтому хирургами всего мира принята тактика формирования защитной (протективной или превентивной) стомы. Такая стома носит сугубо временный характер и, как правило, закрывается в течение ближайших 1,5 – 2-х месяцев после первой операции, возвращая оперированному человеку привычный способ опорожнения кишечника через естественный задний проход.
Низкая передняя резекция
Данная операция во многом похожа на вышеописанную брюшно-анальную резекцию. Отличием является то, что формирование анастомоза осуществляется при помощи специальных сшивающих аппаратов, используя для удаления прямой кишки доступ со стороны брюшной полости, то есть спереди от прямой кишки. Отсюда и название операции – передняя резекция. Кроме того, появление в названии термина «низкая» означает, что также, как и при брюшно-анальной резекции прямой кишки, удалению подлежит практически вся прямая кишка, а анастомоз формируется непосредственно над уровнем заднего прохода. Это, в свою очередь, означает необходимость формирования резервуара на конце сигмовидной кишки и создание временной стомы на передней брюшной стенки.
Передняя резекция прямой кишки
Отличительной особенностью этой операции от предыдущих двух является то, что она выполняется для более высоко расположенных раков прямой кишки – выше 10 см от края заднего прохода. Онкологические правила позволяют хирургу при таком расположении опухоли оставить нижнюю часть прямой кишки (не менее 3см), удаляя при этом все возможно пораженные отсевы опухоли. Сохранение части прямой кишки дает значительные преимущества по сравнению с полным ее удалением. Первое – это сохраняется первоначальная способность оставшейся части кишки к накоплению калового содержимого, а значит, отпадает необходимость в формировании резервуара. Второе – в связи с отдаленностью линии швов анастомоза от анального отверстия, вероятность его разрушения в послеоперационном периоде резко уменьшается, хотя и не исчезает совсем. Поэтому большинство хирургов предпочитают обходится без формирования временной стомы для защиты этого анастомоза. Данная операции является таким образом одноэтапной. Следует также сказать, что операция выполняется со стороны брюшной полости, а концы кишечника соединяются как с помощью специальных сшивающих аппаратов, так и швами, которые накладывает непосредственно хирург.
Интерсфинктерная резекция прямой кишки
Этот относительно молодой вид операций, разработанный в мире в конце 20-го века, в том числе при огромном вкладе проф. Царькова П.В., который одним из первых в мире обосновал правомерность такого рода операции с онкологических позиций. Она используется при раках прямой кишки в относительно ранних стадиях с расположением в зоне запирательного аппарата, но лишь частичным его поражением. Техника выполнения ее в целом аналогичная брюшно-анальной резекции прямой кишки, однако, линия резекции со стороны анального канала проходит на уровне его середины и сопровождается частичным или полным удалением внутреннего сфинктера анального канала, который отвечает за непроизвольное (неконтролируемое человеком) держание кишечного содержимого. Несмотря на сохранение части внутреннего сфинктера и наружного сфинктера, которым человек может целенаправленно контролировать процесс сжатия анального канала, функциональные исходы операции далеки от идеальных (недержание газов и жидкого кала), поскольку в верхней части анального канала расположена зона, где располагаются нервные окончания, которыми человек может регулировать процесс нормального опорожнения. В связи со сложностью выполнения этапа операции через задний проход без нарушения принципов онкологического радикализма, эта операция остается прерогативной лишь узкого круга специализированных учреждений и имеет ограниченные показания.
Реверсивная трансанальная резекция прямой кишки
Это самый молодой вид хирургического вмешательства при раке прямой кишки, когда для выделения дистальной части прямой кишки, которая у ряда людей представляет определенные анатомические трудности, используется специальная эндоскопическая трансанально устанавливаемая платформа, позволяющая выполнить данный этап операции, снизив вероятность повреждения прямой кишки и контакта с ее краем. Следует сказать, что в настоящий момент данный вид операций при раке прямой кишки проходит стадию клинической апробации в клиниках экспертного уровня и еще не рекомендован ни в одной стране мира, как метод выбора лечения рака прямой кишки.
Тотальная колпроктэктомия с формированием резервуара из тонкой кишки и созданием резервуаро-анального анастомоза
Эта операция при раке прямой кишки предполагает удаление всей толстой кишки вплоть до анального канала или вместе с ним при прорастании последнего опухолью. Тотальная колэктомия используется крайне редко и только в тех случаях, когда одновременно с раковой опухолью прямой кишки выявляются другие опухоли в ободочной кишке, которые не позволяют сохранить хотя бы небольшой участок последней. Кроме того, эта операция выполняется людям с наследственными заболеваниями, при которых уже выявлена или раковая опухоль, или же риск ее появления крайне высок. В последнем случае диагноз должен быть подтвержден генетическими анализами.
Операция Гартмана или обструктивная резекция
Операция заключается в резекции участка прямой кишки, ушивании ее культи наглухо и выведении вышележащего отдела сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Выполняется достаточно редко в специализированных учреждениях, поскольку повторная операция по восстановлению естественного хода кишечника представляется собой технически сложное и травматичное вмешательство с высокой вероятностью осложнений как во время самой повторной операции, так и после нее. Самым частым показанием к ее проведению, является кишечная непроходимость, обусловленная сужением просвета кишки опухолью, которая многократно увеличивает риск разрушения анастомоза в послеоперационном периоде, которое может повлечь серьезные осложнения вплоть до гибели. Реже операцию Гартмана выполняют пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при частичном удалении опухоли.
Местное иссечение опухоли прямой кишки
Местное иссечение представляет из себя операцию через задний проход (крайне редко через параректальный доступ), когда опухоль удаляется в пределах здоровых тканей (отступ не менее 0,5 см во все стороны от нее, в том числе и вглубь кишечной стенки). Местное иссечение вынимает опухоль прямой кишки вместе с запасом здоровой ткани и разрез стенки прямой кишки ниже опухоли. Особенностью применения данной операции является необходимость тщательного обследования на экспертном уровне до операции, чтобы решить вопрос о возможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей и быть уверенным в отсутствии поражения лимфатического аппарата вне зоны удаления. Присутствие метастазов в лимфатических узлах или неполностью удаленная опухоль неизбежно станут причиной возврата заболевания и с большой степенью вероятности приведут к гибели. И это несмотря на то, что правильное использование вышеописанных резекций почти на 100% может гарантировать выздоровление. Поэтому большинство центров экспертного уровня расценивает местное удаление опухоли, как способ окончательной диагностики стадии процесса и после выполнения интра- или послеоперационной биопсии уже принимается окончательное решение – остановиться на этом и наблюдать или резецировать прямую кишку одним из вышеописанных способов.
Преимуществами местных операций является их малая травматичность и хорошие функциональные исходы. К числу неудобств после местного удаления опухоли можно отнести более тщательный (более частый) режим послеоперационного наблюдения, с практически ежемесячными обследованиями в течение первого года после операции.
Трансанальное эндоскопическое удаление опухоли
Это разновидность местного иссечения опухоли с использованием специальной эндовидеохирургической платформы, позволяющей удалять и восстанавливать целостность стенки кишки более точно и с хорошей визуализацией.
D3 лимфодиссекция или расширенная лимфодиссекция
Чаще всего является этапом выполнения стандартных резекций прямой кишки по поводу рака, описанных выше. Включает три вида лимфодиссекций:
Парааортальная, при которой удаляются лимфатические узлы, расположенные рядом с аортой, у места, где берет свое начало основная артерия, питающая прямую кишку, и вокруг которой расположены последние лимфатические узлы, которые могут быть поражены метастазами. В запущенных стадиях она может быть дополнена аорто-кавальной и паравертебральной лимфодиссекциями.
Латеральная лимфодиссекция – выполняется при наличии данных МРТ о поражении латеральной группы лимфатических узлов малого таза. Более характерно для низко расположенных раков прямой кишки. Пионером и пропогандистом использования обоих видов лимфодиссекций в России является проф. П.В. Царьков, продемонстрировавший их безопасность и высокую онкологическую эффективность по сравнению с трабиционно используемыми видами лечения.
Паховая лимфодиссекция (операция Дюкена) – используется при наличии пораженных метастазами лимфалических узлов паховой области. Заключается в удалении этой группы лимфоузлов вокруг бедренных сосудов из отдельных разрезов в паховых областях.
Комбинированные операции с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов
В том случае, когда опухоль близко подходит к какому-либо органу малого таза или брюшной полости или прорастает в него, для обеспечения радикального ее удаления необходимо выполнять их одновременные резекции. Спереди от прямой кишки это могут быть влагалище, матка, яичники у женщин и предстательная железа, смененные пузырьки и мочевой пузырь с мочеточниками и уретрой у мужчин. Максимальный объем оперативного вмешательства в такой ситуации обозначается как Эвисцерация таза или удаление органов таза. Более часто используются резекции указанных органов. Следует отметить, что выполнение таких операций сопряжено с более высоким риском развития послеоперационных осложнений и более длительного периода послеоперационного восстановления.
Удаление отделенных метастазов рака прямой кишки
В тех ситуациях, когда до операции выявляются отдаленные метастазы (в печени, легких, селезенке, почках, по брюшине) может быть выполнено одномоментное вмешательство на прямой кишке и органе, несущем метастаз. Следует сказать, что это решение всегда принимается индивидуально и подлежит тщательному обсуждению с больным для понимания возникающих преимуществ и недостатков такого рода подхода к лечению рака IV стадии.
Люди с раком прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, язвенным колитом или генетическая предрасположенность к колоректального рака, как правило, необходима операция, которая является более обширной, чем описанные здесь. Химиотерапия тоже нужно до или после операции.
Перитонеумэктомия с гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
Это этап хирургического вмешательства при IV стадии рака прямой кишки, когда метастазы опухоли распространяются по поверхности брюшины, которая покрывает как стенки брюшной полости, так и все органы в ней расположенные. Удаление участков брюшины, пораженных раковыми клетками, направлено на удаление очагов, которые видимы хирургу. Раствором химиопрепарата (Митомицин) нагретым до 40°C, который с помощью специальной аппаратуры либо распыляют под давлением в брюшной полости, либо заставляют циркулировать в ней на протяжении 2-х часов, воздействуют на клетки, которые остаются на поверхности брюшины, но невидимы глазу хирурга или не могут быть удалены в силу объективных причин.
После операции
В зависимости от тяжести оперативного вмешательства и общего состояния вашего здоровья пребывание в палате интенсивной терапии продолжается от нескольких часов до нескольких дней.
Особого внимания в этот период требуют пациенты старческой возрастной группы (старше 75 лет) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда или инсульт в прошлом и т.п.). Участие родственников на данном этапе для таких людей становится критически важным и крайне полезным.
Обычный срок пребывания пациента в стационаре колеблется от 5-7 дней (после эндоскопических или роботических операций) до 10-12 дней после традиционных вмешательств. На протяжении этого периода оперирующий хирург, врач и медсестры посоветуют вам, как правильно питаться, принимать медикаменты и проводить процедуры, определят оптимальный режим физических нагрузок.
Как правило, прием жидкостей или пищи начинается в конце первого дня или на следующий день после операции и одновременно начинается постепенно возрастающая физическая активность. Такой подход позволит предупредить целый ряд осложнений в послеоперационном периоде и снизить отрицательные последствия оперативного вмешательства.
После выписки вы можете продолжить наблюдение и лечение как с участием врачей клиники, так и с участием врачей поликлиники по месту жительства.
Согласно большинству мировых национальных и общеевропейских рекомендаций, стандартом лечения рака прямой кишки III стадии является сочетание химиотерапии и лучевой (химиолучевой терапии),проводимой до хирургической операции. При этом подчеркивается, что данный подход предпочтительнее использовать при раках, имеющих высокую вероятность возникнуть повторно в месте, где находилась удаленная опухоль. Целый ряд исследований, проведенных в Европе в конце 90-х и начале 00-х годов, а также появление в арсенале диагностических методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) высокого разрешения, позволили прийти к заключению, что III стадия до операции может быть разделена на опухоли высокого и низкого риска развития местного рецидива. Это позволило в ряде стран северной Европы успешно реализовать селективный подход к проведению химиолучевой терапии на дооперационном этапе, подвергая ей только пациентов с высоким риском местного возврата заболевания. Такой подход позволяет исключить негативные последствия проведения химиолучевой терапии.
Преимущества предоперационной химиолучевой терапии включают в себя:
Уничтожение опухолевых клеток и/или снижение их злокачественного потенциала
Уменьшение размера опухоли
Уменьшение в ряде случаев стадии рака
Повышение вероятности выполнения сфинктеросохраняющей или нервосохраняющей операции за счет уменьшения размеров и стадии опухоли
Снижение риска местного возврата рака
Улучшение качества подготовки к операции за счет восстановления проходимости через зону опухоли при больших образованиях
Нежелательные последствия предоперационной химиолучевой терапии:
Общая токсичность, проявляющаяся в виде тошноты, рвоты, плохого самочувствия, изменениях в анализах крови
Местные осложнения (проктит, повреждение тонкой кишки, цистит, вагинит, ожоги кожи, образование свищей с соседними органами)
Повышение риска внезапной клинической смерти у пациентов старческого возраста или с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями
Импотенция у мужчин
Нарушения мочеиспускания
Боли при половом акте у женщин
Повышение риска переломов шейки бедра и костей таза
Повышение риска развития рака органов мочеполовой системы
Ухудшение функции держания кала
Повышение риска тромбозов вен таза и тромбоэмболии легочной артерии
Обычный период между предоперационной химиолучевой терапии и хирургии составляет от 6 недель до 12 недель в зависимости от эффекта проведенного лечения.
Стратегия «наблюдай и жди» после полного исчезновения опухоли в результате проведения химиолучевой терапии.
У ряда людей результатом проведения химиолучевой терапии является полное исчезновение опухоли в просвете кишки. В случае с высоким расположением опухоли, когда она первоначально располагалась вне зоны сфинктера, рекомендуется выполнение резекции прямой кишки, поскольку на сегодня нет методов обследования, включая МРТ и ПЭТ-КТ, позволяющих полностью исключить поражение прежде всего лимфатических узлов вокруг опухоли и на отдалении от нее. Это неизбежно приведет к возврату заболевания.
В случаях, когда опухоль располагалась и вовлекала в процесс анальный сфинктер, сегодня признается возможным наблюдение опухоли в случае ее полного исчезновения по данным МРТ через 12-16 недель после химиолучевой терапии. Это отличие от предыдущего подхода для более высокорасположенных раков определяется тем, что больным с такой локализацией необходимо выполнять операцию с удалением заднего прохода и формированием стомы на передней брюшной стенке. С учетом желания пациентов сохранить естественный путь опорожнения и вероятностью полного выздоровления из (20-30%) врачебное сообщество допускает в исключительных случаях продолжить тщательное наблюдение за больными (в течение первых 2-3 лет с интервалами 1-3 месяца с частым МРТ и КТ контролем). При этом пациент должен четко осознавать и подписать информированное согласие о том, что повышенный риск продолжения заболевания означает более частое обследование по сравнению с людьми, перенесшими традиционное лечение, а потеря времени на переход к традиционной хирургии может означать потерю контроля за течение заболевания и привести к гибели, которой можно было бы избежать, выполнив операцию в обычные для лечебной тактики рака прямой кишки сроки.
Роль удаления первичной опухоли в лечении рака прямой кишки IV стадии
Стандартно ведущим методом лечения рака прямой кишки с диагностированными метастазами в другие органы является химиотерапия, которая в большинстве случаев позволяет продлить жизнь и уменьшить тягостные симптомы, связанные с ростом опухоли. Однако в тех ситуациях, когда имеются такие осложнения опухоли, как непроходимость, воспаление в зоне опухоли, образование свищей или кровотечение, целесообразно начинать лечение с ее удаления одним из описанных выше методов. Такой подход позволяет не только предупредить фатальные последствия этих осложнений, но и продлить жизнь, улучшив условия для проведения химиотерапии и ее эффективность.
Последнее обстоятельство и наблюдение за больными, перенесшими удаление первичной опухоли, позволили целому ряду ведущих мировых центров, в том числе и Клинике Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии, реализовать концепцию предпочтительного и радикального удаления опухоли прямой кишки при метастатическом колоректальном раке. Результаты, полученные в ходе наблюдения за оперированными больными, получавшими впоследствии современную химиотерапию, показали, что операция сама по себе позволяет больным дополнительно прожить еще год без тягостных проявлений прогрессии первичного опухолевого очага. При этом у ряда пациентов после проведения химиотерапии появляется возможность удаления метастатических очагов, что может привести к выздоровлению 20-30% людей.
Химиотерапия при раке прямой кишки
Химиотерапия является средством лекарственного воздействия на опухолевый процесс. Принцип ее действия основан на способности целого ряда химиопрепаратов уничтожать раковые клетки, обладающие способностью к более быстрому делению, чем здоровые клетки организма. Лекарства воздействую на клетки, находящиеся в фазе активного деления и убивают их. Следует понимать, что опухолевые клетки крайне разнородны и поразному отвечают на химиотерапевтические препараты. Вот почему случаев излечения после применения только химиотерапии при раке прямой кишки нет, и она должна быть использована в совокупности с хирургическим или лучевым лечением, усиливая эффект последних.
Кроме использования химиотерапии в качестве средства усиливающего эффективность лучевой терапии опухоли, она может также применяться в послеоперационном периоде у больных с высоким риском появления отделенных метастазов, у которых выявлены поражение лимфатических узлов, опухолевые депозиты, лимфоваскулярная инвазия, прорастание в соседние органы или ткани.
Также обязательным (при отсутствии противопоказаний) является использование химиолечения у больных IV стадией рака.
Для проведения химиотерапии сегодня доступен целый ряд химиопрепаратов и наилучшим выбором является их различные сочетания, поскольку они по-разному воздействуют на раковые клетки. По разным оценкам проведение химиотерапии у больных III стадии заболевания, перенесших радикальное удаление опухоли, позволяет снизить риск возврата заболевания на 3 – 10% по сравнению с людьми, которым в дополнение к операции не проводилось такого лечения.
Перед назначением химиотерапии необходимо учитывать риски побочных эффектов, которые она в себе несет. Некоторые из них имею обратимый и не выраженный характер и могут быть вылечены, в то время как другие могут привести к серьезным последствиям и даже повлечь за собой гибель. Поэтому назначение химиотерапии всегда остается прерогативой команды врачей, которая занимается вашим лечением.
Кроме химиопрепаратов в арсенале лечения рака прямой кишки в последние годы появились специальные биологические препараты, которые воздействуют на различные факторы роста опухолевых клеток, блокируя их, но не убивая саму клетку. Совместное использование таких лекарств, получивших название таргетные препараты, с химиопрепаратами позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки метастатических очагов, особенно печеночные метастазы.
Поддерживающая (паллиативная) помощь
Следует признать, что из-за поздней обращаемости или в результате неэффективности проводимого лечения в целом ряде случаев отсутствует реальная возможность предпринять попытка радикального воздействия на опухоль. Отсутствие возможности излечить заболевание не означает, что больному нельзя помочь. В данных ситуациях человеку оказывается паллиативная помощь, которая направлена на облегчение болей и других серьезных и порой угрожающих жизни симптомов болезни. Специалисты паллиативной помощи призваны работать как с самим пациентом, так и с его семьей и другими врачами, чтобы обеспечить дополнительный уровень поддержки.
Примером паллиативной помощи может быть хирургическое вмешательство по формированию стомы, чтобы ликвидировать непроходимость, вызванную сужением кишки в зоне опухоли, или отвести каловую струю от места образования свища между прямой кишкой и мочевым пузырем.
Паллиативный уход предоставляется группой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов, которые объединяются в отделения паллиативной помощи или хосписы и призваны улучшить качество жизни людей страдающих раком и их семей.
Рак прямой кишки, возможно как никакое другое заболевание, требует участия в нем многих специалистов как одновременно, так и последовательно, принимая эстафету один от другого. В клинической практике это получило название мультидисциплинарный подход. Чтобы правильно выбрать и провести все этапы лечения в Вашем лечении должны принимать участие следующие специалисты:
Хирург, обладающий опытом лечения рака прямой кишки
Специалист лучевой диагностики, владеющий современными методами выполнения МРТ малого таза и КТ органов брюшной полости и грудной клетки
Анестезиолог, имеющий опыт ежедневной практики проведения различных анестезий, в том числе у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пациентов с травматичными вмешательствами большого объема
Лучевой терапевт, обладающий опытом проведения лучевой терапии при раке прямой кишки
Химиотерапевт, владеющий современными протоколами лечения рака прямой кишки, в том числе с использованием таргетных препаратов
Терапевт, имеющий опыт ведения больных до и после операций по поводу рака прямой кишки
Патоморфолог, владеющий опытом исследования резецированной прямой кишки в соответствии с международными протоколами
Специалист по проведению эндоскопических исследований, владеющий всем арсеналом средств малоинвазивных полипэктомий, включая подслизистые резекции и паллиативные стентирования опухолевых стенозов
Стоматерапевт – медицинская сестра, специализирующаяся на уходе за стомами на передней брюшной стенке
Перечисленная группа врачей на постоянной основе (еженедельно) обсуждает все важнейшие этапы вашего лечения. Важным фактором успеха лечения является высокая квалификация каждого участника, обладание определенным опытом работы в прошлом и способность к высокой степени взаимодействия внутри этой группы. Только эти факторы помогут правильно, без субъективных предпочтений каждого из участников команды предложить вам для обсуждения все самые современные методы лечения и помочь вам и вашим родным принять верное решение о пути лечения заболевания. Этот выбор должен быть основан на точном понимании особенностей течения вашего заболевания, включая данные о стадии рака, его биологических и генетических особенностях персонализируя лечебную тактику и программу последующего наблюдения.
Кроме перечисленных специалистов в ситуациях, когда опухоль прорастает в соседние органы или ткани, могут быть привлечены уролог, гинеколог, сосудистый хирург, вертеброг (специалист по операциям на позвоночнике), гепато-билиарный хирург, нейрохирург, торакальный хирург, эндокринолог, психиатр, психолог, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтрологи т.д.
Рак прямой кишки относится к категории раков с относительно благоприятным течением. Это означает, что большинство заболевших имеют шанс навсегда избавиться от болезни, хотя порой лечение будет достаточно продолжительным и нелегким. Несмотря на то, что после получения результатов морфологичесого анлиза и других исследований врач в целом может описать возможные варианты развития событий, следует признать, что точное составление индивидуального прогноза на сегодняшний день невозможно. Это значит, в течение как минимум ближайшего времени вам предстоит жить в состоянии неопределенности относительно своей дальнейшей судьбы, лучшим лекарством от которой будет время, прожитое вне заболевания и постепенное обретение уверенности в благоприятном исходе. Всегда помните, что это состояние присуще любому человеку, прошедшему лечение по поводу рака.
Следует также признать, что, несмотря на проводимое лечение, у части заболевших не удается полностью излечить рак прямой кишки. В этой ситуации часто приходится прибегать к проведению химио- или лучевой терапии, чтобы попытаться взять под контроль течение заболевания. Такое лечение может быть трудным и потребует концентрации всех ваших сил. Кроме физических сил, вам будет необходимо научиться жить со своей болезнью, что является трудной задачей. И здесь вам потребуется не только помощь специалистов медиков, но и поддержка окружающих вас близких людей.
Уже в стационаре и конечно сразу после выписки вам необходимо шаг за шагом предпринимать усилия для того, чтобы возвратиться к привычным для себя вещам. Иногда этого удается достичь в полной мере, хотя нередко после лечения рака прямой кишки приходится сталкиваться с необходимостью изменений в части своих привычек и предпочтений.
Обязательно обратитесь к лечащему врачу перед тем как покинете стационар, для того чтобы детально обсудить лан действий в ближайшей и отдаленной перспективе. Этот план должен обязательно включать в себя график ваших дальнейших визитов к врачу и обследования, чтобы уловить едва заметные признаки продолжения болезни, побочные эффекты лечения или появление других заболеваний, которые могут существенно ухудшить состояние здоровья. Следует сразу сказать, что если вы закончили лечение по поводу рака прямой кишки, то следующие несколько лет вы должны находится под бдительным наблюдением врача и лучше, если это будет врач проводивший лечение. В течение первых двух лет после окончания лечения частота визитов оставляет от 3 до 6 месяцев. В последующем встречи с врачом могут носить ежегодный характер.
К обязательным процедурам можно отнести осмотр врача и обсуждение с ним появившихся изменений в состоянии, исследование им прямой кишки, исследование крови на онкомаркеры, колоноскопию, МРТ таза и компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки. При невозможности регулярного выполнения последних двух исследований они могут быть заменены ультразвуковым исследованием брюшной полости и рентгенографией грудной клетки.
Анализы крови на онкомаркеры
Карциноэмбриональный антиген (РЭА) — это определение опухолевого маркера, который может быть найден в крови некоторых людей с раком прямой кишки. Изучение уровня этого маркера начинается еще до начала лечения и продолжается после операции с интервалами от 1 до 3 месяцев. Если его уровень повышен до начала лечения, а затем снижается до нормального после операции, он должен быть проверен с особой тщательностью. Медленное или стремительное повышение уровня маркера по сравнению с предыдущими показателями, как правило, свидетельствует о возврате заболевания, признаки которого с помощью других методов могут быть еще не уловимы. Следует сказать, что у ряда людей возврат заболевания может быть выявлен с нормальными значениями РЭА.
Внимание
Всегда сохраняйте копии выписок и заключений исследований, которые проходите. В случае, если вы столкнетесь с необходимостью визита к врачу ранее не знакомому с историй вашей болезни, именно медицинские документы помогут специалисту быстрее и точнее определиться с тем, какие действия ему необходимо предпринять, чтобы помочь Вам.
Вопросы, которые необходимо задать лечащему врачу при выписке
Каковы размеры опухоли и ее стадия?
Возможен ли прогноз, насколько быстро растет моя опухоль и каков ее потенциал к поражению других органов?
Нужно ли мне провести дополнительное генетические или молекулярное обследование для установления агрессивности опухоли или чувствительности к разным группам химиопрепаратов?
Каковы мои шансы на выздоровление?
Есть ли риск возврата заболевания по окончании лечения?
Как долго будет проходить период восстановления по окончании лечения?
Подтверждает ли заключение патоморфолога, что удалось радикально удалить опухоль?
Были ли признаки перфорации опухоли или непроходимости во время операции?
Как я могу получить выписку, копию анализов, обследований и патоморфологическое заключение?
Были ли признаки прорастания опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды?
Нуждаюсь ли я в проведении химио- или лучевой терапии?
Если мне необходима дополнительная химиолучеваятерапия, что ждет меня в период ее проведения и в более поздние сроки?
Есть ли данные обследования, которые свидетельствуют о наличии у меня метастазов или подозревают их присутствие?
Нуждаюсь ли я в наблюдении и обследовании в течение последующей после лечения периода жизни?
Как часто я должен проходить обследование?
Какие исследования и анализы являются обязательными?
Что я могу сделать, чтобы снизить риск возврата рака прямой кишки или развитие рака другой локализации?
Несмотря на то, что данная информация содержится в выписке, лабораторных анализах и заключениях различных методов обследования, наиболее важным из которых является патоморфологическое заключение, вам необходимо детальное обсуждение всей этой информации со своим лечащим врачом и хирургом. Попытайтесь узнать до этой встречи как можно больше информации о значении каждого из вышеобозначеннных вопросов. Это сделает вашу беседу максимально эффективной.
Рак прямой кишки: эффективное лечение современными методами
Если у вас или ваших близких диагностирован рак прямой кишки, очень важно понимать как можно больше о сути болезни. Это поможет вам правильно вести диалог с лечащим врачом и принять наилучшее решение. В этом разделе мы подготовили максимально подробную информацию как о самой болезни, так и способах ее диагностики и лечения для всех, кто столкнулся с этим серьезным заболеванием.
Рак прямой кишки и рак ободочной кишки часто упоминаются вместе как колоректальный рак или рак толстой кишки. Обычно колоректальный рак прямой кишки появляется из полипов – это небольшие разрастания на слизистой оболочке, являющейся внутренним покрытием нашего кишечника. Процесс перерождения полипа в раковую опухоль занимает несколько лет. Однако после появления рака в полипе рост опухоли принимает стремительный характер и становится угрозой для жизни заболевшего.
Хотя оба этих рака во многом схожи, их лечение совершенно отличается друг от друга.
Профессор Петр Владимирович Царьков о раке прямой кишки
Профессор Петр Владимирович Царьков рассказывает об особенностях лечения рака прямой кишки
Прямая кишка является конечным отрезком кишечника и располагается непосредственно перед анусом — в узком, глубоком и ограниченном пространстве малого таза. Непосредственно вокруг прямой кишки располагаются другие органы и структуры полости малого таза. Благодаря этому тесному соседству удаление прямой кишки при раковой опухоли представляет сложную задачу даже для опытных онкохирургов, которые блестяще оперируют на других органах брюшной полости.
Еще несколько лет назад долгая продолжительность жизни, не говоря о выздоровлении, были редкостью для людей, заболевших раком прямой кишки, даже после комбинированного интенсивного лечения. Благодаря достижениям медицины за последние 30 лет, на сегодняшний день рак прямой кишки может быть успешно вылечен у большинства заболевших.
Основным методом лечения является хирургическая операция. Однако для снижения вероятности возобновления роста опухоли на месте удаленной кишки (рецидив) или появления ее отсевов в других органах и тканях (метастазов) вместе с хирургическим используются дополнительные методы лечения.
Строение прямой кишки. Немного анатомии
Чтобы лучше понять все последствия, которые несет в себе рак прямой кишки, вначале будет полезно точнее узнать, какая часть кишечника поражена и как она работает в нормальном состоянии.
Толстая кишка – это часть кишечника, соединяющая тонкую кишку с заднепроходным отверстием (анусом). Толстая кишка состоит из ободочной и прямой кишок.
Ободочная кишка представляет собой приблизительно 1,5-1,8 м трубку, которая соединяет тонкую кишку с прямой кишкой.
Ободочная кишка «специализируется» на окончательной переработке пищи, извлечения из нее полезных составляющих, в основном воды и солей. Оставшийся от пищевого комка кал проталкивается в прямую кишку.
Прямая кишка представляет собой заключительные 16-18 см кишечной трубки, которая соединяет ободочную кишку и анус и имеет мешкообразную форму. Ее работа заключается в накоплении кала и периодическом выведении его через задний проход наружу.
Рак прямой кишки возникает, когда в ДНК здоровых клеток слизистой оболочки прямой кишки начинают систематически вырабатываться ошибки (мутации). Конкретные причины появления этих ошибок неизвестны. Известны лишь факторы риска, увеличивающие вероятность возникновения этих ошибок.
Здоровые клетки прямой кишки растут и делятся соответствии с программой, чтобы обеспечивать ее нормальную функцию. За реализацию этой программы отвечает клеточная ДНК. В случае ее повреждения клетка становится раковой и продолжает делиться, даже в том случае, когда новые клетки не нужны, то есть бесконтрольно. Поврежденные клетки накапливаются и в итоге образуют раковую опухоль.
Плохой новостью является то, что, по мере роста, клетки переходят сначала на соседние слои стенки прямой кишки (подслизистый, мышечный и жировую ткань, окружающую орган), а также могут распространяться на соседние органы и структуры. Со временем раковые клетки могут перемещаться в другие части тела.
«О раке прямой кишки». Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics
Петр Владимирович Царьков в эфире Mediametrics подробно и доступно рассказывает о причинах, симптомах, диагностике и эффективных методах лечения рака прямой кишки.
Хорошей новостью является точно установленный факт, что раковая опухоль прямой кишки на протяжении длительного времени растет лишь в пределах самой прямой кишки, что дает шанс на излечение большинству заболевших. Поэтому рак прямой кишки относится к относительно благоприятно протекающим ракам, которые могут развиться у человека.
У незначительного числа людей встречаются наследственные изменения (мутации) генов, которые повышают риск появления рака ободочной и прямой кишки. В этих случаях причиной развития рака прямой кишки является наследственность.
Характерным для них является то, что они передаются от родителей к детям, что увеличивает риск развития колоректального рака. Следует помнить, что в ряде случаев, некоторые гены значительно повышают риск развития раком прямой кишки, но не делают его появление неизбежным.
Сегодня определены несколько видов наследственного рака толстой кишки, из которых выделяются два синдрома, имеющих четко выраженный генетический характер:
Наследственный неполипозный колоректальный рак, также называемый синдром Линча. Люди с этим заболеванием склонны к развитию рака толстой кишки в возрасте до 50 лет. Кроме того, повышается риск появления других видов рака (рак желудочно-кишечного тракта различной локализации или раки женских половых органов).
Семейный аденоматозный полипоз. Это достаточно редкое расстройство, при котором на слизистой оболочке прямой и ободочной кишки развиваются тысячи полипов. В случае отсутствия лечения у большинства людей с семейным полипозом к 40 годам развивается рак прямой или ободочной кишки.
Эти и другие, более редкие, синдромы наследственно передающегося колоректального рака могут быть обнаружены посредством генетического тестирования. Если в истории вашей семьи (прямые родственники) регистрировались случаи рака толстой кишки, желудка или женских половых органов, то вам обязательно необходимо обсудить с врачом возможный риск наследственной предрасположенности к развитию рака прямой кишки
Возраст
Подавляющее большинство людей, у которых выявлен рак прямой кишки — старше 50 лет. Более того, в каждые последующие 10 лет жизни после 50-ти риск заболевание раком прямой кишки возрастает. Злокачественная опухоль прямой кишки может возникнуть и у молодых людей, но это происходит гораздо реже. Существует мнение, что рак прямой кишки молодеет. Однако это не так. Просто отмечается увеличение заболеваемости раком прямой кишки, в том числе и в России, что сказывается на пропорциональном росте абсолютного числа заболевших в возрасте младше 50 лет.
Личная история
Если у вас в прошлом находили полипы или вы лечились по поводу рака толстой кишки, вы имеете большой риск заболеть раком прямой кишки в будущем.
Воспалительные заболевания кишечника
Хронические воспалительные заболевания ободочной и прямой кишки, такие как язвенный колит и болезнь Крона, повышают риск возникновения рака прямой кишки. При этом каждый последующий год жизни с диагнозом болезни Крона или неспецифического язвенного колита увеличивают вероятность развития рака прямой.
Наследственные заболевания
Если у членов вашей семьи (родителей или их родителей, брата, сестры или вашего ребенка) ранее выявляли заболевания, которые передаются по наследству из поколения в поколение, это серьезно повышает риск возникновения рака прямой кишки у вас. Эти заболевания включают семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный кооректальный рак. Если у кого-то из вышеперечисленных родственников уже развился колоректальный рак, то это еще более повышает ваш риск заболеть раком прямой кишки.
Диетические факторы
Диета с низким содержанием овощей и высоким содержанием красного, сильно прожаренного или проваренного мяса (более 350 гр. в неделю) увеличивает риски развития рака прямой кишки
Малоподвижный образ жизни
Физически малоактивный образ жизни увеличивает риск развития рака прямой кишки, особенно если это сочетается с другими факторами риска. Напротив, высокая физическая активность (прогулки, гимнастика, плавание) снижают вероятность заболевания раком прямой кишки.
Сахарный диабет
Люди с плохо контролируемым сахарным диабетом 2 типа и резистентностью к инсулину могут иметь повышенный риск развития колоректального рака и рака прямой кишки в частности.
Ожирение
Повышенный вес тела или ожирение является серьезным фактором, увеличивающим риск заболевания раком прямой и ободочной кишки, а также риск смерти в результате данного заболевания в сравнении с людьми с нормальным весом тела.
Курение
Курение любых видов изделий из табака является одним из серьезнейших факторов риска заболеть раком прямой или ободочной кишки. Кроме того, курение одновременно увеличивает вероятность развития серьезных осложнений во время лечения рака прямой кишки, которые могут приводить к смертельному исходу или значительно ухудшать качество жизни после проведенного лечения.
Необходимо помнить, что отказ от курения на любом этапе жизни, даже после того, как вам был установлен диагноз рака прямой кишки, увеличит ваши шансы на благополучный исход лечения и выздоровление от рака.
Алкоголь
Употребление даже одного алкоголь содержащего напитка более трех раз в неделю существенно повышает риск развития рака прямой кишки. Напротив, отказ от приема алкоголя снижают вероятность заболевания раком прямой и ободочной кишок.
Лучевая терапия по поводу ранее перенесенного рака органов таза и промежности
Существуют данные о том, что ранее перенесенная лучевая терапия на область малого таза по поводу рака других органов, расположенных в этой области (рак предстательной железы, мочевого пузыря, шейки матки, матки или влагалища) увеличивает вероятность развития рака в прямой кишке. Людям, перенесшим подобное лечение в прошлом необходимо регулярное (не реже одного раза в год) обследование прямой кишки.
Симптомы рака прямой кишки можно разделить на две группы:
Относительно характерные для рака прямой кишки:
Темная или алая кровь в стуле
Любые изменения в привычной для вас работе кишечника, такие как понос, запор или более частый чем обычно стул (опорожнение кишечника)
Слизь в кале
Ощущение после опорожнения, что кишечник не полностью пустой
Изменение диаметра выделенного содержимого (стул похожий на ленточку)
Болезненные дефекации
Общие:
Боли в животе
Железодефицитная анемия
Необъяснимая потеря веса
Слабость или усталость
Рвота
Рак прямой кишки часто диагностируется, когда врач назначает обследование, чтобы выяснить причину ректального кровотечения или железодефицитной анемии. Колоноскопия является самым точным из диагностических методов. Для опухолей, расположенных близко к заднему проходу — до 10см от ануса, опытному колопроктологу достаточно выполнить пальцевое исследование, чтобы заподозрить рак прямой кишки. При колоноскопии используется тонкая и гибкая трубка с ламой и камерой на конце, которые позволяют с разрешением высокого качества осмотреть просвет вашей прямой и ободочной кишки изнутри и при необходимости взять кусок ткани из подозрительного участка (биопсию), чтобы в последующем со 100% уверенностью установить диагноз рака прямой кишки.
Внимание
Только результат биопсии может служить 100% основанием для установки диагноза рака прямой кишки.
Исходя из того, что рак прямой кишки является относительно медленно растущей опухолью, первые симптомы этого заболевания часто появляются на поздних стадиях развития болезни, когда возможности лечения ограничены. Именно поэтому так важна роль ранней диагностики рака прямой кишки, когда человека еще ничто не беспокоит. Этого можно добиться, если по достижении 50-летнего возраста проходить так называемое скрининговое обследование – сдавать анализ кала на скрытую кровь и регулярно выполнять колоноскопию для лиц с высоким или средним риском развития рака прямой кишки.
Внимание
Необходимо как можно быстрее обратиться к колопроктологу, если у вас появилась кровь в стуле, устойчиво изменилась привычная работа кишечника или отмечается необъяснимая потеря веса. Эти симптомы указывают на высокий риск того, что у Вас может быть диагностирован рак прямой кишки
Диагностика для установления стадии рака прямой кишки
Выявление рака прямой кишки — это необходимый, но всего лишь первый шаг на пути определения того, какое оптимальное лечение требуется выбрать и каковы его перспективы. Для этого необходимо установить стадию и другие характеристики злокачественности опухоли прямой кишки. Говоря другими словами, врач должен определить, распространен ли рак, и если да, то насколько далеко и каков его потенциал агрессивности.
Для этого врачу необходимо найти ответы на следующие вопросы:
Насколько глубоко опухоль вросла в стенку прямой кишки и не проросла ли она в соседние органы или ткани?
Повреждены ли лимфатические сосуды вокруг опухоли?
Распространился ли рак на отдаленные органы и/или лимфатические сосуды?
Определение стадии рака прямой кишки базируется на результатах осмотра врача, включающего обязательное пальцевое исследование прямой кишки через задний проход (а у женщин еще и через влагалище), биопсию и инструментальные методы обследования (КТ или МРТ, рентгенографию, томографию и другие).
В связи с этим обязательными и необходимыми для выбора правильного метода лечения являются следующие анализы и инструментальные методы исследования:
Общий анализ крови
Этот тест позволяет оценить число разных типов клеток в крови. Например, эритроцитов, низкий уровень которых может свидетельствовать о потере крови через опухоль, или высокий уровень лейкоцитов, позволяющий заподозрить воспаление в зоне опухоли, что усугубляет течение заболевания.
Раково-Эмбриональный Антиген (РЭА)
Наличие в организме раковой опухоли прямой кишки особенно на поздних стадиях, когда злокачественные клетки попадают в лимфу или кровь, сопровождается появлением в организме специфических белков-антигенов, которые могут быть обнаружены при выполнении специального анализа — определения онкомаркеров. Тестирование на этот маркер позволяет отследить ответ на лечение или заподозрить возврат заболевания при неуклонном росте его значений в процессе наблюдения после проведенного лечения.
Биохимический анализ крови
Этот тест измеряет количество различных химических веществ в крови. Аномальные уровни некоторых из этих химических веществ могут указывать на то, что рак распространился на другие органы в частности на печень. Высокие уровни других химических веществ может указывать на проблемы с другими органами, такими как почки.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости
Эти два исследования, как правило, выполняющиеся одновременно, помогают определить распространение рака прямой кишки на другие органы — печень и легкие, а также установить вовлеченность в процесс отдаленных от прямой кишки групп лимфатических узлов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза
МРТ крайне важное для определения распространенности рака прямой кишки исследование. Оно обеспечивает детальное изображение всех деталей строения прямой кишки и вовлеченности в злокачественный процесс слоев стенки кишки и окружающей ее брыжейки, поражение лимфатических узлов рядом с прямой кишкой, прорастание опухоли в мышцы запирательного аппарата, соседние органы и структуры.
Благодаря своей сверхвысокой точности (более 95%) МРТ используется врачами для установления стадии раковой опухоли и правильного планирования лечения. Кроме того, благодаря получению первоначальных данных о раке прямой кишки в последующем можно точно оценить эффективность проводимого лечения, что крайне важно при использовании лучевой терапии до операции, поскольку проводимое лечение может в корне изменить ситуацию в пользу проведения более благоприятных для пациента функционально и органосохраняющих операций.
Ознакомившись с результатами обследования, врач должен проинформировать Вас о стадии Вашего заболевания. Чтобы говорить на одном понятном для всех специалистов во всех странах мира языке в повседневной практике используют систему буквенных (T, N и М, а также a, b, и c) и цифровых (от 0 до 4) символов для обозначения стадии рака любой локализации, в том числе и рака прямой кишки.
Символ Т (tumor) характеризует саму опухоль прямой кишки и показывает насколько она распространилась по стенке прямой кишки и на близ лежащие ткани иорганы.
Символ N (node) показывает состояние лимфатических узлов, расположенных как в прямой кишке рядом с опухолью, так и в других частях организма человека. Это очень важный показатель, так как лимфатические узлы — это небольшие скопления клеток вашей иммунной системы круглой или бобовидной формы, по которым рак часто распространяется в самую первую очередь.
Символ М (metastasis) характеризует наличие или отсутствие распространения рака на другие органы и обозначает отдаленные метастазы. Рак прямой кишки в принципе может поражать любой орган человеческого тела, но наиболее часто метастазы обнаруживаются в печени или легких.
Цифры и буквы после обозначенных символов дают более подробную информацию, поскольку указывают на степень распространения опухолевого процесса в соответствии с этими тремя направлениями. Общий принцип заключается в том, что чем больше распространен рак, тем выше порядок используемой цифры или буквы после символа.
Стадия опухоли по системе TNM
T N M
is – рост опухоли в пределах слизистой 0 – нет данных за поражение лимфатических узлов 0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов
1
опухоль врастает, но не прорастает подслизистый слой кишки
1
поражение от 1 до 3 лимфатических узлов
1
наличие отдаленных метастазов опухоли
2
опухоль врастает, но не прорастает мышечный слой кишки
2
поражение больше, чем 3 лимфатических узлов
х
неизвестно, имеются ли метастазы
3
опухоль прорастает через мышечный слой в окружающие ткани
х
неизвестно, поражены ли лимфатические узлы
4
опухоль врастает в окружающие органы
После того, как врач ознакомится с результатами вашего обследования, он получает возможность сгруппировать все три символа с их обозначениями в единое целое. Совокупность этих обозначений позволяет ему определить клиническую стадию конкретно вашего рака прямой кишки.
Все раки прямой кишки попадают в одну из пяти возможных стадий (от стадии 0 до стадии IV). Стадия рака прямой кишки определяется на основании суммы данных о глубине прорастания кишечной стенки опухолью, вовлеченности в процесс соседних с прямой кишкой тканей и органов, лимфатических узлов, а также распространением на отдаленные органы (печень, легкие и др.). Описанное ранее для символов правило действует и при обозначении стадий — чем выше цифра, тем более поздней и запущенной является стадия заболевания.
Ниже описаны стадии заболевания и варианты их лечения. В большинстве случаев при лечении необходимо выполнять хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции (удалении) участка кишки с опухолью. Однако целому ряду заболевших для достижения лучших результатов требуется проведение дополнительных методов лечения, таких как лучевая или химиотерапия.
Для неспециалистов, каковыми являются большинство заболевших раком прямой кишки, понять все нюансы бывает не просто, поэтому не стесняйтесь задавать любые волнующие вас вопросы лечащему врачу.
В упрощенной форме, стадии можно представить следующим образом:
Стадия 0
Раковые клетки обнаруживаются лишь на слизистой оболочке, чаще на слизистой выстилающей поверхность полипа. Эта стадия известна как неинвазивный или интраэпителиальный рак и обозначается как рак insitu (символ Tis). Поэтому полипэктомия при колоноскопии или операции через задний проход (анус), если очаг поражения слишком велик, чаще всего представляют из себя окончательный вариант лечения.
Стадия I
Опухоль распространяется по слизистой оболочке, переходит на подслизистый слой прямой кишки, иногда проникая в ее стенку, но не выходит за пределы мышечного слоя. Стандартным лечением I стадии рака прямой кишки обычно является ее резекция, при которой пораженная часть кишки и ее лимфатические узлы, располагающиеся в брыжейке, удаляются. В зависимости от места расположения опухоли применяется передняя резекция или низкая передняя резекция, реже — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Исключительно редко в условиях специализированных центров возможен отказ от резекции прямой кишки в пользу полностенной полипэктомии или местного иссечения с оставлением большей части кишки, однако этот вопрос всегда находится в рамках совместного решения врача и пациента, ознакомленного с повышенным риском возврата болезни с неблагоприятным в последующем исходом в результате такого подхода.
Стадия II
Рак проник за пределы мышечного слоя толстой кишки (стадия IIа) и даже смог распространиться окружающую ее на жировую ткань (стадия IIb) и даже прорасти в соседние органы (IIc). Однако он еще не достиг лимфатических узлов. Как правило, лучшим решением является выполнение хирургической резекции прямой кишки (передняя резекция или экстирпация). В некоторых случаях возможно применение дополнительной химиотерапии после операции.
Стадия III
Опухоль вовлекает лимфатические узлы рядом с прямой кишкой, а также ткани и соседние органы за пределами стенки прямой кишки. Хотя большинство национальных руководств призывает начинать лечение III стадии с химиолучевой терапии, в ряде стран Европы, где достигнуты наилучшие результаты лечения, рекомендуют выделять среди больных этой стадии группу с низким риском местного возврата заболевания. Данная группа выделяется на основании совместного решения МРТ-специалиста и оперирующего хирурга о том, возможно ли достичь негативного края резекции при удалении опухоли, то есть не соприкоснувшись с ее поверхностью. В этом случае целесообразно отказаться от проведения лучевой терапии до операции, поскольку она часто ухудшает функциональные результаты лечения, вызывая расстройства мочеиспускания, импотенцию, недержание кала). Если признается, что достичь негативного края резекции невозможно или есть надежда на уменьшение опухоли, что может существенно изменить первоначальный план хирургического лечения, то решение принимается в пользу проведения перед операцией химиолучевой терапии.
Стадия IV
Опухоль распространилась на отдаленные органы и лимфатические узлы, лежащие на значительном расстоянии от прямой кишки. Вся группа пациентов IV стадией рака очень неоднородна, и в целом характеризуется плохим прогнозом, однако следует сказать, что в их лечении за последние 10-15 лет достигнут значительный прогресс. При определенном стечении обстоятельств возможно добиться даже выздоровления или более чем 5-летней продолжительности жизни с момента установки диагноза. Как правило, этого удается достичь среди части больных с единичными (не более 3) метастазами в печени, реже — в легкие. Для остальных пациентов с IV стадией рака прямой кишки стандартом является проведение различных вариантов химиотерапии с подключением таргетных препаратов (усиливающих эффект химиолечения) с целью максимального продления жизни и уменьшения симптомов проявления заболевания. Хирургическое лечение кроме первой группы с благоприятным течением метастатической формы рака прямой кишки применяется лишь для устранения симптомов, связанных с прогрессией первичной опухоли в прямой кишке. В последние годы в ряде стран Востока в лечении больных, которым невозможно удалить метастазы с успехом используется удаление первичной опухоли до начала химиотерапии. Опыт этих центров, наряду с опытом нашей клиники, свидетельствует о продлении жизни таким больным от 6 до 12 месяцев дополнительно к химиотерапии при лучшем качестве жизни из-за отсутствия проявлений, связанных с ростом первичной опухоли прямой кишки. Иногда с паллиативной целью могут быть использованы радиочастотная абляция и криодеструкция, а также высокоточная терапия опухолевых метастатических очагов.
До начала лечения стадия устанавливается с помощью магнитно-резонансной томографии малого таза (МРТ), которая сегодня является “золотым стандартом” диагностики рака прямой кишки, компьютерной томографии грудной клетки и органов брюшной полости. Кроме того, ваш врач должен принять во внимание выполненные анализы крови и отклонения в них.
Кроме стадии заболевания для правильного выбора метода лечения врачу необходимо знать — насколько агрессивна опухоль в прямой кишке. Об агрессивности судят по степени дифференцировки опухоли при изучении биопсии. Выделены три степени, располагающиеся от менее к более агрессивной: хорошо или высоко дифференцированная аденокарцинома, средне или умеренно дифференцированная и низко или плохо дифференцированная аденокарцинома. Высокодифференцированные опухоли имеют тенденцию к медленному росту и распространению на другие органы. В отличие от них, низкодифференцированные раки отличаются быстрым ростом и более частым поражением отдаленных органов (печень, легкие), поэтому им часто требуется более агрессивное лечение.
Дополнительно об агрессивности опухоли и о возможности возврата рака прямой кишки могут свидетельствовать выявление в удаленном участке кишки отдельно лежащих от очагов опухоли, называемых опухолевыми депозитами, а также признаков вовлечения в злокачественный процесс окружающих опухоль кровеносных (венозных) или лимфатических сосудов, которые обозначаются как лимфо-венозная инвазия. Присутствие любого из вышеперечисленных признаков агрессивного характера опухолевого процесса является поводом для обсуждения с врачом необходимости назначения химиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.
В том случае, если вы, по рекомендации лечащего врача, приняли решение о необходимости проведения химиотерапии, на повестку дня встает вопрос об оптимальном выборе препаратов, режимов их введения и дополнительной терапии, усиливающей эффект от химиолечения — таргетной терапии. Здесь главным помощником выступает молекулярно-генетическая диагностика опухоли. Прежде всего это исследование видов мутаций генов Kras и Braf и маркеров механизмов, направленных на восстановление поврежденных участков генов — MMR и MSI. Комплексный анализ полученных данных позволит врачу оптимизировать проводимое лечение, а в некоторых случаях отказаться от него в виду заведомой неэффективности.
В заключении следует сказать, что до операции врач устанавливает стадию рака прямой кишки исключительно по данным инструментальных методов исследования, которая с высокой степенью вероятности, в зависимости от опыта врачей их проводивших, позволяет правильно разработать программу вашего лечения. В этом случае определяется КЛИНИЧЕСКАЯ стадия заболевания. Она является лишь предварительной.
Внимание
Окончательно стадия заболевания устанавливается на основании данных исследования удаленного участка кишечника врачом-морфологом в отделении патоморфологии, поэтому она носит название ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ.
Только после получения патоморфологического заключения врач получает возможность обсудить с вами прогноз течения болезни и наметить шаги дальнейшего лечения и наблюдения.
Для того чтобы вам было проще представить себе общие правила, которыми должен руководствоваться лечащий врач при принятии решения на основании установленной клинической стадии заболевания, мы свели все вышеизложенное в таблицу, которая позволит вам легче ориентироваться в получаемой информации
Стадия Лечение
Стадия 0
Полипэктомия через колоноскоп/ректоскоп или местное иссечение
Стадия I
Резекция кишки, редко местное иссечение
Стадия II
Резекция кишки, редко дополнительная химиотерапия
Стадия III
Резекция кишки+химиотерапия
Химиолучевая терапия+резекция кишкиc + химиотерапия
Химиотерапия+резекция кишки + химиотерапия
Стадия IV
Химиотерапия + резекция кишки с резекцией метастазов+химиотерапия с использованием таргетных препаратов.
Химиотерапия с возможным использованием таргетных препаратов.
Резекция кишки + Химиотерапия + Резекция метастазов + Химиотерапия с использованием таргетных препаратов.
Резекция кишки + Химиотерапия с возможным использованием таргетных препаратов.
Ведущую роль в лечении рака прямой кишки играет хирургическое лечение. Однако для более эффективного воздействия на опухоль прямой кишки, также, как и на большинство других онкологических заболеваний, часто требуется применение более чем одного вида лечения. Другими словами, для лечения рака прямой кишки в ряде случаев требуется комбинированное лечение — применение комбинаций из двух или даже трех методов лечения.
Также как и во всей онкологии для лечения рака прямой кишки используются следующие методы лечения:
Операция по удалению опухоли
Лучевая терапия, которая использует мощные пучки ионизующего излучения, чтобы убить или значительно повредить раковые клетки ^*
Химиотерапия, как правило, состоящая из двух или более препаратов, воздействующих на раковые клетки ^*
^* — у больных раком прямой кишки, химиотерапия часто используется вместе с лучевой терапией до операции.
Хирургия
Выбор вида операции зависит от целого ряда факторов, к числу которых относятся факторы, связанные с болезнью, с общим состоянием организма заболевшего человека, с лечебным учреждением, в котором будет проводиться лечение и, возможно, один из главных фактов – квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении.
Факторы, связанные с болезнью:
Стадия рака прямой кишки
Высота расположения опухоли в прямой кишке
Степень злокачественности опухоли (агрессивность)
Нарушение проходимости кишечника через зону расположения опухоли
Воспаление в области расположения опухоли или ее перфорация (разрушение целостности станки прямой кишки)
Анемия, вызванная кровотечением из опухоли или токсическим воздействием на организм
Нарушения функции различных органов (печени, почек, легких, желудка или тонкой кишки и т.д.) из-за поражения метастазами или собственно опухолью
Истощение (значительная потеря веса за относительно короткий промежуток времени)
Факторы, связанные с общим состоянием здоровья:
Возраст
Инфаркты миокарда и инсульты головного мозга в прошлом
Плохо контролируемые лечением заболевания сердечно-сосудистой системы или легких
Заболевания, связанные с значительным ухудшением функции печени или почек
Сахарный диабет
Психические расстройства
Недержание кала вследствие возраста, травм, неврологических заболеваний и других причин, не связанных с заболеванием раком прямой кишки
Ваши предпочтения, когда вы узнаете подробности о последствиях различных операций
Факторы, связанные с лечебным учреждением:
Оснащенность учреждения оборудованием для проведения необходимых исследований
Обеспеченность современным оборудованием и инструментами для проведения операций
Число плановых оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки, выполняемых в год
Факторы, связанные с квалификацией врачей, принимающих непосредственное участие в лечении:
Число больных пролеченных в год
Число оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака прямой кишки в год
Стажировки, тренинги, курсы повышения квалификации непосредственно по лечению рака прямой кишки
Место в рейтингах среди пациентов
Первые две категории факторов, определяющих выбор метода лечения рака прямой кишки можно изменить лишь в незначительной степени, тогда как анализ факторов, связанных с учреждением, в котором вы собираетесь проходить лечение и выбор хирурга — являются целиком вашей прерогативой.
Хорошо известна история с одним из основателей современной классификации рака прямой кишки по стадиям Гутбертом Дюксом. Всю свою жизнь этот выдающийся морфолог посвятил изучению факторов, влияющих на исход хирургического лечения (других видов в начале 20-го века просто не было).
В конце жизни ему задали вопрос, надеясь получить чудесный рецепт избавления от рака прямой кишки от этого экстраординарного человека:
«Что бы Вы сделали, если бы у Вас обнаружили рак прямой кишки?».
Последовал на удивление краткий, но практически всеобъемлющий ответ:
«Я бы нашел самого лучшего хирурга, попросил бы его лечь пораньше спать накануне моей операции и …. вверил бы свою судьбу Богу!».
В этом на первый взгляд ироничном ответе заложено все то, о чем мы говорили с вами выше. Есть вещи, которые при этом заболевании мы изменить не можем, а можем лишь уповать на провидение.
В то же время есть самое главное, что находится в руках заболевшего рака прямой кишки – это выбор хирурга и учреждения, в котором он может выполнить вам операцию. Помните, что невозможно для хорошего хирурга работать в среднем или слабом учреждении.
И еще. Рак прямой кишки относится к категории хирургически зависимых заболеваний (от качества хирургии зависит и факт выздоровления и качество жизни после операции), поэтому не торопитесь делать свой выбор, возьмите второе мнение, поинтересуйтесь результатами — не забудьте про факторы, которые влияют на результат.
После того, как вы определитесь с местом, где будете лечиться и врачом, который будет вас оперировать, вам предстоит узнать о том, какая операция будет выполнена, какие изменения она принесет в вашу жизнь и каков вероятный прогноз после ее выполнения. При раке прямой кишки, хотя и редко, но случаются ситуации, когда при одной и той же опухоли в разных учреждениях и даже разными хирургами вам могу предложить различные варианты операции. Поэтому внимательно ознакомьтесь с кратким описанием каждой из приведенных ниже операций, чтобы подробно обсудить с врачом все возможные варианты.
Общие принципы
Перед каждым хирургом, готовящимся к операции по поводу рака прямой кишки, стоит необходимость удалить опухоль и минимизировать возможные негативные последствия, которыми сопровождается это удаление. Применительно к хирургии рака прямой кишки эти цели достигаются в процессе решения следующих задач:
Удалить опухоль, избежав контакта с ее поверхностью или ее разрушения
Максимально удалить лимфатические узлы, располагающиеся не только непосредственно рядом с опухолью, но и те, которые расположены на значительном отдалении от нее, но собирающие лимфатическую жидкость от прямой кишки с возможно распространяющимися по ним раковыми клетками.
Если возможно, удалить опухолевые узлы, расположенные в других органах, обеспечив максимальное уменьшение опухолевой массы в организме (циторедукция), для создания благоприятных условий для последующего лечения
Восстановить естественный ход кишечника
Избежать действий, сопровождающихся ухудшением или потерей важных для человека функций, а при невозможности этого минимизировать их негативные последствия.
Достижениями последних десятилетий в хирургии и хирургии рака прямой кишки в частности является то, что наряду с традиционной хирургией, в которой для удаления опухоли используются разрезы передней брюшной стенки или промежности, появилась возможность использовать малоинвазивные методы. К ним относятся:
лапароскопические операции, когда хирург выполняет выделение прямой кишки через отдельные маленькие проколы на передней брюшной стенки под контролем видеокамеры, также введенной в брюшную полость через маленький разрез;
роботические операции, когда в качестве инструмента хирург использует сложнейший роботизированный комплекс.
Кроме того, для доступа через анальный канал применяется специальное оборудование, которое получило название трансанальная эндоскопическая платформа.
Сегодня нет данных о преимуществах какого-либо из этих методов с точки зрения онкологического исхода лечения, однако имеется ряд данных свидетельствующих о преимуществах малоинвазивных методов (лапароскопического или роботического) с точки зрения течения раннего и позднего послеоперационного периода.
Уникальные операции по удалению рака прямой кишки
Операции по удалению рака прямой кишки в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова
Виды операций при раке прямой кишки
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием постоянной одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.
В начале 20-го века эта операция открыла путь к успешному лечению рака прямой кишки. Она заключается в удалении не только прямой кишки, но и заднего прохода (анального сфинктера) с выведением противоестественного ануса (колостомы) на переднюю брюшную стенку слева от пупка. На протяжении почти всего прошлого столетия эта операция рассматривалась как самая радикальная по отношению к опухоли. Однако, неконтролируемое выделение кишечного содержимого через не естественное отверстие на протяжении всей последующей, пусть и спасенной жизни, было и остается главным недостатком этой операции.
Появление специальных приспособлений для сбора кала и газов, выделяющихся через стому, в значительной степени изменили ситуацию к лучшему, сделали жизнь после экстирпации прямой кишки социально и физиологически более удобной. Однако страх перед последствиями этой операции все еще присутствует у людей, которым впервые сообщили о необходимости дальнейшей жизни со стомой.
Широкое использование операций с сохранением естественного хода кишечника почти вытеснило брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из арсенала хирургических вмешательств, однако она все еще остается наиболее эффективным вмешательством в ситуации, когда раковая опухоль проросла большую или значительную часть сфинктера. В таких случаях только полное удаление ануса позволит хирургу избежать фатального для больного контакта с опухолью во время операции.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с коло-анальным анастомозом
Альтернативой экстирпации прямой кишки при расположении опухоли не менее 1 см выше уровня анального сфинктера является брюшно-анальная резекция прямой кишки с последующим соединением вышележащего отдела ободочной кишки (как правило, сигмовидной с анальным каналом). При этом хирург использует комбинированный доступ для резекции участка прямой кишки несущего опухоль – со стороны брюшной полости и со стороны анального канала. Именно отсюда данная операция получила свое название – брюшно-анальная резекция.
Соединение резецированных участков кишечника производят со стороны анального канала путем наложения отдельных швов. Поскольку при этой операции удаляется вся прямая кишка, в процессе последующей жизни и наиболее остро в первый год после операции человек остро ощущает ее утрату, так как другие участки ободочной кишки, в том числе и сигмовидная, не обладают способностью к накоплению кишечного содержимого, что проявляется частыми и порой мучительными опорожнениями. С целью компенсации этого явления, хирурги часто формируют мешкообразное расширение из сигмовидной кишки, чтобы увеличить накопительную способность последней. Такое расширение обозначается как резервуар.
Еще одним непременным атрибутом этой операции является формирование временной стомы на вышерасположенные отделы кишечника с целью отведения каловой струи от зоны сформированного анастомоза и создания для него благоприятных условий для заживления. Связано это с тем, что в случае прохождения кала в послеоперационном периоде из-за подвижности ануса возникает высокая вероятность расхождения наложенных хирургом швов и разрушения линии анастомоза.
Такое осложнение кроме непосредственной угрозы жизни может привести к тяжелым функциональным расстройствам в течение всей последующей жизни человека. Поэтому хирургами всего мира принята тактика формирования защитной (протективной или превентивной) стомы. Такая стома носит сугубо временный характер и, как правило, закрывается в течение ближайших 1,5 – 2-х месяцев после первой операции, возвращая оперированному человеку привычный способ опорожнения кишечника через естественный задний проход.
Низкая передняя резекция
Данная операция во многом похожа на вышеописанную брюшно-анальную резекцию. Отличием является то, что формирование анастомоза осуществляется при помощи специальных сшивающих аппаратов, используя для удаления прямой кишки доступ со стороны брюшной полости, то есть спереди от прямой кишки. Отсюда и название операции – передняя резекция. Кроме того, появление в названии термина «низкая» означает, что также, как и при брюшно-анальной резекции прямой кишки, удалению подлежит практически вся прямая кишка, а анастомоз формируется непосредственно над уровнем заднего прохода. Это, в свою очередь, означает необходимость формирования резервуара на конце сигмовидной кишки и создание временной стомы на передней брюшной стенки.
Передняя резекция прямой кишки
Отличительной особенностью этой операции от предыдущих двух является то, что она выполняется для более высоко расположенных раков прямой кишки – выше 10 см от края заднего прохода. Онкологические правила позволяют хирургу при таком расположении опухоли оставить нижнюю часть прямой кишки (не менее 3см), удаляя при этом все возможно пораженные отсевы опухоли. Сохранение части прямой кишки дает значительные преимущества по сравнению с полным ее удалением. Первое – это сохраняется первоначальная способность оставшейся части кишки к накоплению калового содержимого, а значит, отпадает необходимость в формировании резервуара. Второе – в связи с отдаленностью линии швов анастомоза от анального отверстия, вероятность его разрушения в послеоперационном периоде резко уменьшается, хотя и не исчезает совсем. Поэтому большинство хирургов предпочитают обходится без формирования временной стомы для защиты этого анастомоза. Данная операции является таким образом одноэтапной. Следует также сказать, что операция выполняется со стороны брюшной полости, а концы кишечника соединяются как с помощью специальных сшивающих аппаратов, так и швами, которые накладывает непосредственно хирург.
Интерсфинктерная резекция прямой кишки
Этот относительно молодой вид операций, разработанный в мире в конце 20-го века, в том числе при огромном вкладе проф. Царькова П.В., который одним из первых в мире обосновал правомерность такого рода операции с онкологических позиций. Она используется при раках прямой кишки в относительно ранних стадиях с расположением в зоне запирательного аппарата, но лишь частичным его поражением. Техника выполнения ее в целом аналогичная брюшно-анальной резекции прямой кишки, однако, линия резекции со стороны анального канала проходит на уровне его середины и сопровождается частичным или полным удалением внутреннего сфинктера анального канала, который отвечает за непроизвольное (неконтролируемое человеком) держание кишечного содержимого. Несмотря на сохранение части внутреннего сфинктера и наружного сфинктера, которым человек может целенаправленно контролировать процесс сжатия анального канала, функциональные исходы операции далеки от идеальных (недержание газов и жидкого кала), поскольку в верхней части анального канала расположена зона, где располагаются нервные окончания, которыми человек может регулировать процесс нормального опорожнения. В связи со сложностью выполнения этапа операции через задний проход без нарушения принципов онкологического радикализма, эта операция остается прерогативной лишь узкого круга специализированных учреждений и имеет ограниченные показания.
Реверсивная трансанальная резекция прямой кишки
Это самый молодой вид хирургического вмешательства при раке прямой кишки, когда для выделения дистальной части прямой кишки, которая у ряда людей представляет определенные анатомические трудности, используется специальная эндоскопическая трансанально устанавливаемая платформа, позволяющая выполнить данный этап операции, снизив вероятность повреждения прямой кишки и контакта с ее краем. Следует сказать, что в настоящий момент данный вид операций при раке прямой кишки проходит стадию клинической апробации в клиниках экспертного уровня и еще не рекомендован ни в одной стране мира, как метод выбора лечения рака прямой кишки.
Тотальная колпроктэктомия с формированием резервуара из тонкой кишки и созданием резервуаро-анального анастомоза
Эта операция при раке прямой кишки предполагает удаление всей толстой кишки вплоть до анального канала или вместе с ним при прорастании последнего опухолью. Тотальная колэктомия используется крайне редко и только в тех случаях, когда одновременно с раковой опухолью прямой кишки выявляются другие опухоли в ободочной кишке, которые не позволяют сохранить хотя бы небольшой участок последней. Кроме того, эта операция выполняется людям с наследственными заболеваниями, при которых уже выявлена или раковая опухоль, или же риск ее появления крайне высок. В последнем случае диагноз должен быть подтвержден генетическими анализами.
Операция Гартмана или обструктивная резекция
Операция заключается в резекции участка прямой кишки, ушивании ее культи наглухо и выведении вышележащего отдела сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Выполняется достаточно редко в специализированных учреждениях, поскольку повторная операция по восстановлению естественного хода кишечника представляется собой технически сложное и травматичное вмешательство с высокой вероятностью осложнений как во время самой повторной операции, так и после нее. Самым частым показанием к ее проведению, является кишечная непроходимость, обусловленная сужением просвета кишки опухолью, которая многократно увеличивает риск разрушения анастомоза в послеоперационном периоде, которое может повлечь серьезные осложнения вплоть до гибели. Реже операцию Гартмана выполняют пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или при частичном удалении опухоли.
Местное иссечение опухоли прямой кишки
Местное иссечение представляет из себя операцию через задний проход (крайне редко через параректальный доступ), когда опухоль удаляется в пределах здоровых тканей (отступ не менее 0,5 см во все стороны от нее, в том числе и вглубь кишечной стенки). Местное иссечение вынимает опухоль прямой кишки вместе с запасом здоровой ткани и разрез стенки прямой кишки ниже опухоли. Особенностью применения данной операции является необходимость тщательного обследования на экспертном уровне до операции, чтобы решить вопрос о возможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей и быть уверенным в отсутствии поражения лимфатического аппарата вне зоны удаления. Присутствие метастазов в лимфатических узлах или неполностью удаленная опухоль неизбежно станут причиной возврата заболевания и с большой степенью вероятности приведут к гибели. И это несмотря на то, что правильное использование вышеописанных резекций почти на 100% может гарантировать выздоровление. Поэтому большинство центров экспертного уровня расценивает местное удаление опухоли, как способ окончательной диагностики стадии процесса и после выполнения интра- или послеоперационной биопсии уже принимается окончательное решение – остановиться на этом и наблюдать или резецировать прямую кишку одним из вышеописанных способов.
Преимуществами местных операций является их малая травматичность и хорошие функциональные исходы. К числу неудобств после местного удаления опухоли можно отнести более тщательный (более частый) режим послеоперационного наблюдения, с практически ежемесячными обследованиями в течение первого года после операции.
Трансанальное эндоскопическое удаление опухоли
Это разновидность местного иссечения опухоли с использованием специальной эндовидеохирургической платформы, позволяющей удалять и восстанавливать целостность стенки кишки более точно и с хорошей визуализацией.
D3 лимфодиссекция или расширенная лимфодиссекция
Чаще всего является этапом выполнения стандартных резекций прямой кишки по поводу рака, описанных выше. Включает три вида лимфодиссекций:
Парааортальная, при которой удаляются лимфатические узлы, расположенные рядом с аортой, у места, где берет свое начало основная артерия, питающая прямую кишку, и вокруг которой расположены последние лимфатические узлы, которые могут быть поражены метастазами. В запущенных стадиях она может быть дополнена аорто-кавальной и паравертебральной лимфодиссекциями.
Латеральная лимфодиссекция – выполняется при наличии данных МРТ о поражении латеральной группы лимфатических узлов малого таза. Более характерно для низко расположенных раков прямой кишки. Пионером и пропогандистом использования обоих видов лимфодиссекций в России является проф. П.В. Царьков, продемонстрировавший их безопасность и высокую онкологическую эффективность по сравнению с трабиционно используемыми видами лечения.
Паховая лимфодиссекция (операция Дюкена) – используется при наличии пораженных метастазами лимфалических узлов паховой области. Заключается в удалении этой группы лимфоузлов вокруг бедренных сосудов из отдельных разрезов в паховых областях.
Комбинированные операции с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов
В том случае, когда опухоль близко подходит к какому-либо органу малого таза или брюшной полости или прорастает в него, для обеспечения радикального ее удаления необходимо выполнять их одновременные резекции. Спереди от прямой кишки это могут быть влагалище, матка, яичники у женщин и предстательная железа, смененные пузырьки и мочевой пузырь с мочеточниками и уретрой у мужчин. Максимальный объем оперативного вмешательства в такой ситуации обозначается как Эвисцерация таза или удаление органов таза. Более часто используются резекции указанных органов. Следует отметить, что выполнение таких операций сопряжено с более высоким риском развития послеоперационных осложнений и более длительного периода послеоперационного восстановления.
Удаление отделенных метастазов рака прямой кишки
В тех ситуациях, когда до операции выявляются отдаленные метастазы (в печени, легких, селезенке, почках, по брюшине) может быть выполнено одномоментное вмешательство на прямой кишке и органе, несущем метастаз. Следует сказать, что это решение всегда принимается индивидуально и подлежит тщательному обсуждению с больным для понимания возникающих преимуществ и недостатков такого рода подхода к лечению рака IV стадии.
Люди с раком прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, язвенным колитом или генетическая предрасположенность к колоректального рака, как правило, необходима операция, которая является более обширной, чем описанные здесь. Химиотерапия тоже нужно до или после операции.
Перитонеумэктомия с гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия
Это этап хирургического вмешательства при IV стадии рака прямой кишки, когда метастазы опухоли распространяются по поверхности брюшины, которая покрывает как стенки брюшной полости, так и все органы в ней расположенные. Удаление участков брюшины, пораженных раковыми клетками, направлено на удаление очагов, которые видимы хирургу. Раствором химиопрепарата (Митомицин) нагретым до 40°C, который с помощью специальной аппаратуры либо распыляют под давлением в брюшной полости, либо заставляют циркулировать в ней на протяжении 2-х часов, воздействуют на клетки, которые остаются на поверхности брюшины, но невидимы глазу хирурга или не могут быть удалены в силу объективных причин.
После операции
В зависимости от тяжести оперативного вмешательства и общего состояния вашего здоровья пребывание в палате интенсивной терапии продолжается от нескольких часов до нескольких дней.
Особого внимания в этот период требуют пациенты старческой возрастной группы (старше 75 лет) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда или инсульт в прошлом и т.п.). Участие родственников на данном этапе для таких людей становится критически важным и крайне полезным.
Обычный срок пребывания пациента в стационаре колеблется от 5-7 дней (после эндоскопических или роботических операций) до 10-12 дней после традиционных вмешательств. На протяжении этого периода оперирующий хирург, врач и медсестры посоветуют вам, как правильно питаться, принимать медикаменты и проводить процедуры, определят оптимальный режим физических нагрузок.
Как правило, прием жидкостей или пищи начинается в конце первого дня или на следующий день после операции и одновременно начинается постепенно возрастающая физическая активность. Такой подход позволит предупредить целый ряд осложнений в послеоперационном периоде и снизить отрицательные последствия оперативного вмешательства.
После выписки вы можете продолжить наблюдение и лечение как с участием врачей клиники, так и с участием врачей поликлиники по месту жительства.
Согласно большинству мировых национальных и общеевропейских рекомендаций, стандартом лечения рака прямой кишки III стадии является сочетание химиотерапии и лучевой (химиолучевой терапии),проводимой до хирургической операции. При этом подчеркивается, что данный подход предпочтительнее использовать при раках, имеющих высокую вероятность возникнуть повторно в месте, где находилась удаленная опухоль. Целый ряд исследований, проведенных в Европе в конце 90-х и начале 00-х годов, а также появление в арсенале диагностических методов магнитно-резонансной томографии (МРТ) высокого разрешения, позволили прийти к заключению, что III стадия до операции может быть разделена на опухоли высокого и низкого риска развития местного рецидива. Это позволило в ряде стран северной Европы успешно реализовать селективный подход к проведению химиолучевой терапии на дооперационном этапе, подвергая ей только пациентов с высоким риском местного возврата заболевания. Такой подход позволяет исключить негативные последствия проведения химиолучевой терапии.
Преимущества предоперационной химиолучевой терапии включают в себя:
Уничтожение опухолевых клеток и/или снижение их злокачественного потенциала
Уменьшение размера опухоли
Уменьшение в ряде случаев стадии рака
Повышение вероятности выполнения сфинктеросохраняющей или нервосохраняющей операции за счет уменьшения размеров и стадии опухоли
Снижение риска местного возврата рака
Улучшение качества подготовки к операции за счет восстановления проходимости через зону опухоли при больших образованиях
Нежелательные последствия предоперационной химиолучевой терапии:
Общая токсичность, проявляющаяся в виде тошноты, рвоты, плохого самочувствия, изменениях в анализах крови
Местные осложнения (проктит, повреждение тонкой кишки, цистит, вагинит, ожоги кожи, образование свищей с соседними органами)
Повышение риска внезапной клинической смерти у пациентов старческого возраста или с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями
Импотенция у мужчин
Нарушения мочеиспускания
Боли при половом акте у женщин
Повышение риска переломов шейки бедра и костей таза
Повышение риска развития рака органов мочеполовой системы
Ухудшение функции держания кала
Повышение риска тромбозов вен таза и тромбоэмболии легочной артерии
Обычный период между предоперационной химиолучевой терапии и хирургии составляет от 6 недель до 12 недель в зависимости от эффекта проведенного лечения.
Стратегия «наблюдай и жди» после полного исчезновения опухоли в результате проведения химиолучевой терапии.
У ряда людей результатом проведения химиолучевой терапии является полное исчезновение опухоли в просвете кишки. В случае с высоким расположением опухоли, когда она первоначально располагалась вне зоны сфинктера, рекомендуется выполнение резекции прямой кишки, поскольку на сегодня нет методов обследования, включая МРТ и ПЭТ-КТ, позволяющих полностью исключить поражение прежде всего лимфатических узлов вокруг опухоли и на отдалении от нее. Это неизбежно приведет к возврату заболевания.
В случаях, когда опухоль располагалась и вовлекала в процесс анальный сфинктер, сегодня признается возможным наблюдение опухоли в случае ее полного исчезновения по данным МРТ через 12-16 недель после химиолучевой терапии. Это отличие от предыдущего подхода для более высокорасположенных раков определяется тем, что больным с такой локализацией необходимо выполнять операцию с удалением заднего прохода и формированием стомы на передней брюшной стенке. С учетом желания пациентов сохранить естественный путь опорожнения и вероятностью полного выздоровления из (20-30%) врачебное сообщество допускает в исключительных случаях продолжить тщательное наблюдение за больными (в течение первых 2-3 лет с интервалами 1-3 месяца с частым МРТ и КТ контролем). При этом пациент должен четко осознавать и подписать информированное согласие о том, что повышенный риск продолжения заболевания означает более частое обследование по сравнению с людьми, перенесшими традиционное лечение, а потеря времени на переход к традиционной хирургии может означать потерю контроля за течение заболевания и привести к гибели, которой можно было бы избежать, выполнив операцию в обычные для лечебной тактики рака прямой кишки сроки.
Роль удаления первичной опухоли в лечении рака прямой кишки IV стадии
Стандартно ведущим методом лечения рака прямой кишки с диагностированными метастазами в другие органы является химиотерапия, которая в большинстве случаев позволяет продлить жизнь и уменьшить тягостные симптомы, связанные с ростом опухоли. Однако в тех ситуациях, когда имеются такие осложнения опухоли, как непроходимость, воспаление в зоне опухоли, образование свищей или кровотечение, целесообразно начинать лечение с ее удаления одним из описанных выше методов. Такой подход позволяет не только предупредить фатальные последствия этих осложнений, но и продлить жизнь, улучшив условия для проведения химиотерапии и ее эффективность.
Последнее обстоятельство и наблюдение за больными, перенесшими удаление первичной опухоли, позволили целому ряду ведущих мировых центров, в том числе и Клинике Колопроктологии и Малоинвазивной Хирургии, реализовать концепцию предпочтительного и радикального удаления опухоли прямой кишки при метастатическом колоректальном раке. Результаты, полученные в ходе наблюдения за оперированными больными, получавшими впоследствии современную химиотерапию, показали, что операция сама по себе позволяет больным дополнительно прожить еще год без тягостных проявлений прогрессии первичного опухолевого очага. При этом у ряда пациентов после проведения химиотерапии появляется возможность удаления метастатических очагов, что может привести к выздоровлению 20-30% людей.
Химиотерапия при раке прямой кишки
Химиотерапия является средством лекарственного воздействия на опухолевый процесс. Принцип ее действия основан на способности целого ряда химиопрепаратов уничтожать раковые клетки, обладающие способностью к более быстрому делению, чем здоровые клетки организма. Лекарства воздействую на клетки, находящиеся в фазе активного деления и убивают их. Следует понимать, что опухолевые клетки крайне разнородны и поразному отвечают на химиотерапевтические препараты. Вот почему случаев излечения после применения только химиотерапии при раке прямой кишки нет, и она должна быть использована в совокупности с хирургическим или лучевым лечением, усиливая эффект последних.
Кроме использования химиотерапии в качестве средства усиливающего эффективность лучевой терапии опухоли, она может также применяться в послеоперационном периоде у больных с высоким риском появления отделенных метастазов, у которых выявлены поражение лимфатических узлов, опухолевые депозиты, лимфоваскулярная инвазия, прорастание в соседние органы или ткани.
Также обязательным (при отсутствии противопоказаний) является использование химиолечения у больных IV стадией рака.
Для проведения химиотерапии сегодня доступен целый ряд химиопрепаратов и наилучшим выбором является их различные сочетания, поскольку они по-разному воздействуют на раковые клетки. По разным оценкам проведение химиотерапии у больных III стадии заболевания, перенесших радикальное удаление опухоли, позволяет снизить риск возврата заболевания на 3 – 10% по сравнению с людьми, которым в дополнение к операции не проводилось такого лечения.
Перед назначением химиотерапии необходимо учитывать риски побочных эффектов, которые она в себе несет. Некоторые из них имею обратимый и не выраженный характер и могут быть вылечены, в то время как другие могут привести к серьезным последствиям и даже повлечь за собой гибель. Поэтому назначение химиотерапии всегда остается прерогативой команды врачей, которая занимается вашим лечением.
Кроме химиопрепаратов в арсенале лечения рака прямой кишки в последние годы появились специальные биологические препараты, которые воздействуют на различные факторы роста опухолевых клеток, блокируя их, но не убивая саму клетку. Совместное использование таких лекарств, получивших название таргетные препараты, с химиопрепаратами позволяет более эффективно воздействовать на опухолевые клетки метастатических очагов, особенно печеночные метастазы.
Поддерживающая (паллиативная) помощь
Следует признать, что из-за поздней обращаемости или в результате неэффективности проводимого лечения в целом ряде случаев отсутствует реальная возможность предпринять попытка радикального воздействия на опухоль. Отсутствие возможности излечить заболевание не означает, что больному нельзя помочь. В данных ситуациях человеку оказывается паллиативная помощь, которая направлена на облегчение болей и других серьезных и порой угрожающих жизни симптомов болезни. Специалисты паллиативной помощи призваны работать как с самим пациентом, так и с его семьей и другими врачами, чтобы обеспечить дополнительный уровень поддержки.
Примером паллиативной помощи может быть хирургическое вмешательство по формированию стомы, чтобы ликвидировать непроходимость, вызванную сужением кишки в зоне опухоли, или отвести каловую струю от места образования свища между прямой кишкой и мочевым пузырем.
Паллиативный уход предоставляется группой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов, которые объединяются в отделения паллиативной помощи или хосписы и призваны улучшить качество жизни людей страдающих раком и их семей.
Рак прямой кишки, возможно как никакое другое заболевание, требует участия в нем многих специалистов как одновременно, так и последовательно, принимая эстафету один от другого. В клинической практике это получило название мультидисциплинарный подход. Чтобы правильно выбрать и провести все этапы лечения в Вашем лечении должны принимать участие следующие специалисты:
Хирург, обладающий опытом лечения рака прямой кишки
Специалист лучевой диагностики, владеющий современными методами выполнения МРТ малого таза и КТ органов брюшной полости и грудной клетки
Анестезиолог, имеющий опыт ежедневной практики проведения различных анестезий, в том числе у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и пациентов с травматичными вмешательствами большого объема
Лучевой терапевт, обладающий опытом проведения лучевой терапии при раке прямой кишки
Химиотерапевт, владеющий современными протоколами лечения рака прямой кишки, в том числе с использованием таргетных препаратов
Терапевт, имеющий опыт ведения больных до и после операций по поводу рака прямой кишки
Патоморфолог, владеющий опытом исследования резецированной прямой кишки в соответствии с международными протоколами
Специалист по проведению эндоскопических исследований, владеющий всем арсеналом средств малоинвазивных полипэктомий, включая подслизистые резекции и паллиативные стентирования опухолевых стенозов
Стоматерапевт – медицинская сестра, специализирующаяся на уходе за стомами на передней брюшной стенке
Перечисленная группа врачей на постоянной основе (еженедельно) обсуждает все важнейшие этапы вашего лечения. Важным фактором успеха лечения является высокая квалификация каждого участника, обладание определенным опытом работы в прошлом и способность к высокой степени взаимодействия внутри этой группы. Только эти факторы помогут правильно, без субъективных предпочтений каждого из участников команды предложить вам для обсуждения все самые современные методы лечения и помочь вам и вашим родным принять верное решение о пути лечения заболевания. Этот выбор должен быть основан на точном понимании особенностей течения вашего заболевания, включая данные о стадии рака, его биологических и генетических особенностях персонализируя лечебную тактику и программу последующего наблюдения.
Кроме перечисленных специалистов в ситуациях, когда опухоль прорастает в соседние органы или ткани, могут быть привлечены уролог, гинеколог, сосудистый хирург, вертеброг (специалист по операциям на позвоночнике), гепато-билиарный хирург, нейрохирург, торакальный хирург, эндокринолог, психиатр, психолог, кардиолог, эндокринолог, гастроэнтрологи т.д.
Рак прямой кишки относится к категории раков с относительно благоприятным течением. Это означает, что большинство заболевших имеют шанс навсегда избавиться от болезни, хотя порой лечение будет достаточно продолжительным и нелегким. Несмотря на то, что после получения результатов морфологичесого анлиза и других исследований врач в целом может описать возможные варианты развития событий, следует признать, что точное составление индивидуального прогноза на сегодняшний день невозможно. Это значит, в течение как минимум ближайшего времени вам предстоит жить в состоянии неопределенности относительно своей дальнейшей судьбы, лучшим лекарством от которой будет время, прожитое вне заболевания и постепенное обретение уверенности в благоприятном исходе. Всегда помните, что это состояние присуще любому человеку, прошедшему лечение по поводу рака.
Следует также признать, что, несмотря на проводимое лечение, у части заболевших не удается полностью излечить рак прямой кишки. В этой ситуации часто приходится прибегать к проведению химио- или лучевой терапии, чтобы попытаться взять под контроль течение заболевания. Такое лечение может быть трудным и потребует концентрации всех ваших сил. Кроме физических сил, вам будет необходимо научиться жить со своей болезнью, что является трудной задачей. И здесь вам потребуется не только помощь специалистов медиков, но и поддержка окружающих вас близких людей.
Уже в стационаре и конечно сразу после выписки вам необходимо шаг за шагом предпринимать усилия для того, чтобы возвратиться к привычным для себя вещам. Иногда этого удается достичь в полной мере, хотя нередко после лечения рака прямой кишки приходится сталкиваться с необходимостью изменений в части своих привычек и предпочтений.
Обязательно обратитесь к лечащему врачу перед тем как покинете стационар, для того чтобы детально обсудить лан действий в ближайшей и отдаленной перспективе. Этот план должен обязательно включать в себя график ваших дальнейших визитов к врачу и обследования, чтобы уловить едва заметные признаки продолжения болезни, побочные эффекты лечения или появление других заболеваний, которые могут существенно ухудшить состояние здоровья. Следует сразу сказать, что если вы закончили лечение по поводу рака прямой кишки, то следующие несколько лет вы должны находится под бдительным наблюдением врача и лучше, если это будет врач проводивший лечение. В течение первых двух лет после окончания лечения частота визитов оставляет от 3 до 6 месяцев. В последующем встречи с врачом могут носить ежегодный характер.
К обязательным процедурам можно отнести осмотр врача и обсуждение с ним появившихся изменений в состоянии, исследование им прямой кишки, исследование крови на онкомаркеры, колоноскопию, МРТ таза и компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки. При невозможности регулярного выполнения последних двух исследований они могут быть заменены ультразвуковым исследованием брюшной полости и рентгенографией грудной клетки.
Анализы крови на онкомаркеры
Карциноэмбриональный антиген (РЭА) — это определение опухолевого маркера, который может быть найден в крови некоторых людей с раком прямой кишки. Изучение уровня этого маркера начинается еще до начала лечения и продолжается после операции с интервалами от 1 до 3 месяцев. Если его уровень повышен до начала лечения, а затем снижается до нормального после операции, он должен быть проверен с особой тщательностью. Медленное или стремительное повышение уровня маркера по сравнению с предыдущими показателями, как правило, свидетельствует о возврате заболевания, признаки которого с помощью других методов могут быть еще не уловимы. Следует сказать, что у ряда людей возврат заболевания может быть выявлен с нормальными значениями РЭА.
Внимание
Всегда сохраняйте копии выписок и заключений исследований, которые проходите. В случае, если вы столкнетесь с необходимостью визита к врачу ранее не знакомому с историй вашей болезни, именно медицинские документы помогут специалисту быстрее и точнее определиться с тем, какие действия ему необходимо предпринять, чтобы помочь Вам.
Вопросы, которые необходимо задать лечащему врачу при выписке
Каковы размеры опухоли и ее стадия?
Возможен ли прогноз, насколько быстро растет моя опухоль и каков ее потенциал к поражению других органов?
Нужно ли мне провести дополнительное генетические или молекулярное обследование для установления агрессивности опухоли или чувствительности к разным группам химиопрепаратов?
Каковы мои шансы на выздоровление?
Есть ли риск возврата заболевания по окончании лечения?
Как долго будет проходить период восстановления по окончании лечения?
Подтверждает ли заключение патоморфолога, что удалось радикально удалить опухоль?
Были ли признаки перфорации опухоли или непроходимости во время операции?
Как я могу получить выписку, копию анализов, обследований и патоморфологическое заключение?
Были ли признаки прорастания опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды?
Нуждаюсь ли я в проведении химио- или лучевой терапии?
Если мне необходима дополнительная химиолучеваятерапия, что ждет меня в период ее проведения и в более поздние сроки?
Есть ли данные обследования, которые свидетельствуют о наличии у меня метастазов или подозревают их присутствие?
Нуждаюсь ли я в наблюдении и обследовании в течение последующей после лечения периода жизни?
Как часто я должен проходить обследование?
Какие исследования и анализы являются обязательными?
Что я могу сделать, чтобы снизить риск возврата рака прямой кишки или развитие рака другой локализации?
Несмотря на то, что данная информация содержится в выписке, лабораторных анализах и заключениях различных методов обследования, наиболее важным из которых является патоморфологическое заключение, вам необходимо детальное обсуждение всей этой информации со своим лечащим врачом и хирургом. Попытайтесь узнать до этой встречи как можно больше информации о значении каждого из вышеобозначеннных вопросов. Это сделает вашу беседу максимально эффективной.
Лечение рака прямой кишки в Израиле, Резекция
Рак толстой кишки – один из наиболее распространенных видов онкологических заболеваний как среди мужчин (второе место после рака простаты), так и среди женщин (второе место после рака груди). Рак прямой кишки (ректума) составляет около 30% от случаев рака толстой кишки и занимает девятое место по распространенности (как среди мужчин, так и среди женщин).
В случае обнаружения рака проводится операция, объем и местоположение которой зависит от характеристик опухоли. Зачастую до и после операции будут проведены химиотерапия и лучевая терапия. Нельзя не отметить чрезвычайную важность ранней диагностики заболевания и факторов, способствующих его развитию (полипов). Чем раньше выявлен рак, тем эффективнее лечение и тем больше шансов на выздоровление.
Операция по удалению опухоли из прямой кишки может быть проведена по-разному, в зависимости от местоположения и размера опухоли. Варианты хирургического вмешательства различаются как по объему, так и по степени сохранения функциональности толстой кишки, прямой кишки и анального отверстия.
Наиболее простая процедура называется полипэктомией и производится при обнаружении маленьких поверхностных опухолей и полипов, расположенных довольно близко к анальному отверстию. Удалить их можно с помощью малоинвазивных процедур. Подобные операции делаются через анальное отверстие, зачастую – с помощью лапароскопии, без разреза брюшной полости или кожи.
При наличии более обширных раковых опухолей или повреждений, причиной которых являются те или иные заболевания кишечника, операция требует разреза брюшной полости и производится под полным наркозом. Хирург, специализирующийся на болезнях кишечника, также удалит расположенные рядом с поврежденным участком лимфоузлы и отправит их на гистологическое исследование, чтобы определить, насколько распространилась раковая опухоль. Выбор конкретной процедуры удаления опухоли будет зависеть от ее расположения.
Обратиться в отдел медицинского туризма больницы Ихилов можно несколькими способами: отправив заявку на почту [email protected] или оставить заявку на официальном сайте больницы Ихилов. После получения заявки врачи больницы проведут ревизию результатов диагностических исследований, проведенных на родине, и в течении 24, максимум 48 часов, дадут ответ, можем ли мы помочь пациенту в условиях пандемии и предоставят предварительный прайс-лист, чтобы заранее понимать стоимость обследования/лечения.
Это позволяет избежать ненужных проверок по приезде, а также существенно экономит время и деньги пациента, прибывшего на лечение.

Рак прямой кишки
Вам поставили диагноз: рак прямой кишки?
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать». Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Рак прямой кишки прогрессирует среди онкологических заболеваний. В 2017 году было выявлено 29918 новых случаев данного заболеваний у мужчин и у женщин в Российской Федерации. Смертность от этого заболевания также остаётся очень высокой. В 2017 году от этой локализации умерло 16360 человек.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака прямой кишки. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Рак прямой кишки. Эпидемиология
Рак прямой кишки становится одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований.
Эта тенденция за последние десятилетия все отчетливее проявляет себя во всех экономически развитых странах Европы и Северной Америки.
По данным одного из крупнейших исследований по эпидемиологии рака, World Cancer Report, заболеваемость раком прямой кишки стоит на третьем месте среди всех онкологических новообразований.

Анатомия прямой кишки
Прямая кишка (rectum) является дистальным отделом толстой кишки. Ее верхняя граница находится на уровне верхнего края 3-го крестцового позвонка , внизу прямая кишка переходит в анальный канал. Длина прямой кишки колеблется от 12 до 18 см, в месте перехода сигмовидной кишки в прямую ее диаметр составляет 3—4 см, ниже кишка значительно расширяется (ампула прямой кишки). Ампулу прямой кишки делят на верхний, средний и нижний отделы. Форма и ширина просвета ампулы во многом зависят от наполнения кишки. Верхний отдел прямой кишки расположен в брюшной полости, он смещен во фронтальной плоскости и располагается немного левее срединной линии, являясь как бы продолжением сигмовидной ободочной кишки.
Причины возникновения
1. Возраст старше 50 лет. Риск возникновения рака прямой кишки увеличивается с возрастом. Более 90 % случаев диагностируется у людей после 50 лет, причём он в равной степени касается мужчин и женщин. Риск развития рака прямой кишки удваивается с каждым прожитым десятилетием.
2. Наследственный фактор. Около 5% раков толстой кишки составляет наследственный рак, предрасположенность к которому передаётся по аутосомно-доминантному типу. Так, если риск возникновения рака толстой кишки у лиц, не имеющих предрасполагающих факторов, составляет 1–3%, то при его наличии у родственников первого порядка, риск повышается до 5%.
3. Генетические изменения. Изменения в определенных генах также повышают риск развития рака прямой кишки.
4. Наличие онкологического заболевания в прошлом. В некоторых случаях возможно повторное возникновение рака. К факторам риска также следует относить злокачественные опухоли других органов. Так, у женщин, имеющих рак молочной железы или репродуктивной системы, риск заболеть раком толстой кишки значительно увеличивается.
5. Хронические неспецифические воспалительные заболевания толстой кишки. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота возникновения колоректального рака значительно выше, чем в общей популяции.
6. Питание. Исследования показали, что прием пищи с высоким содержанием жиров, недостаток кальция, фолиевой кислоты и клетчатки, ограниченное количество фруктов и овощей увеличивает риск развития колоректального рака.
Классификация
В настоящее время рак прямой кишки классифицируют:
— по стадии опухолевого процесса (TNM, Dukes, Dukes в модификации Aster et Coller)
-по гистологической структуре опухоли
— по типу роста опухоли.
Классификация TNM, 8-издание.
В зарубежной научной литературе для стадирования опухолевого процесса и определения клинического прогноза широко используют классификацию по C.E.Duke`s.
Т первичная опухоль
ТХ первичный очаг невозможно выявить.
Т0 отсутствие признаков первичной опухоли.
Tis неинвазивный (карцинома in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки). Сюда относят и элементы опухоли в пределах кишечных желёз при отсутствии поражения мышечного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя.
Т1 опухоль инфильтрирует подслизистый слой.
Т2 прорастание собственной мышечной оболочки.
Т3 опухоль прорастает субсерозный слой или неперитонизированные отделы стенки с выходом в прилежащую ткань (брыжейку ободочной кишки).
T4 опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
Т4а опухоль прорастает висцеральную брюшину
Т4b опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры
N регионарные лимфатические узлы
NX состояние регионарных зон оценить невозможно.
N0 регионарных метастазов нет.
N1 метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных лимфоузлов;
N1a в одном лимфоузле
N1b в 2-3 лимфоузлах
N1c опухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения лимфоузлов*
N2 метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ.
N2a 4-6 поражённых лимфоузла
N2b 7 и более поражённых лимфоузлов
М отдалённые метастазы
Mx отдалённые метастазы не могут быть подтверждены.
М0 отдалённых метастазов нет.
M1a поражение одного органа
M1b поражение более одного органа или диссеминация по брюшине
M1c Перитонеальные метастазы самостоятельные или с метастазами в другие органы или анатомические участки.
Duke`s А рост опухоли ограничен стенкой кишки.
Duke`s В опухоль распространена на окружающие ткани; метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.
Duke`s С опухоль с любой степенью местного распространения при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Международная гистологическая классификация
При разделении опухолей по гистологическому строению учитывается преобладание тканевой структуры паренхимы, характер клеточных элементов и их способность к секреции.
Ниже представлены четыре наиболее распространённые формы рака прямой кишки.
Аденокарцинома — наиболее часто встречаемая форма рака прямой кишки.
Выделяют три степени ее дифференцировки: высокодифференцированная; умеренно дифференцированная; низкодифференцированная.
Симптоматика
Клиническая картина рака прямой кишки находится в прямой зависимости от уровня расположения опухоли, характера ее роста, стадии заболевания. В начальных стадиях симптомокомплекс выражен слабо.
Выделяют несколько симптомокомплексов при раке прямой кишки. Наиболее частым являются патологические выделения из прямой кишки. Кровь темного цвета со сгустками выделяется до кала, во время тенезмов, или вне акта дефекации. Кроме крови при раке прямой кишки из заднего прохода может выделяться слизь. При распространенных формах и вовлечении в опухолевый процесс соседних органов и тканей возможно выделение гноя с калом.
Другим частым симптомокомплексом является нарушение функции толстой кишки. Характерным являются ложные позывы к дефекации – тенезмы. При тенезмах вместо кала выделяется кровь, слизь. При обтурации опухолью просвета кишки развивается запор. При этом изменяется вид кала – он становится лентовидный или «овечий». При вовлечении в процесс сфинктеров прямой кишки может развиться недержание.
Развитие болевого синдрома является характерным симптомом лишь при вовлечении в опухолевый процесс анального канала. Выше аноректальной линии болевых рецепторов в слизистой оболочке прямой кишки нет. Поэтому при ампулярном раке боль появляется в поздних стадиях, при прорастании опухолью соседних органов. К неспецифическим клиническим проявлениям относится нарушение общего состояния пациента. Снижение массы тела, изменение цвета кожных покровов (бледный, землистый, иногда чуть желтушный) связано с хронической опухолевой интоксикацией. Анемия развивается из-за длительной кровопотери. Однако эти симптомы развиваются в поздних стадиях опухолевого процесса. Возникновение регионарных и отдаленных метастазов, как правило, изменение клинической картины не сопровождаются и специальной симптоматики не имеют.
Диагностика
Одним из основных методов обследования пациентов раком прямой кишки является пальцевое исследование прямой кишки и/или бидигитальное исследование через прямую кишку и влагалище (у женщин). При исследовании оценивается высота расположения нижнего полюса опухоли над уровнем аноректальной линии, протяженность и форму роста опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При локализации нижнего полюса опухоли в верхне-среднеампулярных отделах прямой кишки необходимо выполнение ректороманоскопии. При этом удается осмотреть все отделы прямой кишки (до 25 см). Во время исследования проводится визуализация патологического процесса и объективизации данных пальцевого исследования. В ходе исследования, с целью определения гистологического строения первичной опухоли, производится забор материала для цитологического и/или гистологического исследования.
Колоноскопия выполняется с целью выявления патологических изменений толстой и прямой кишки проксимальнее опухоли.
Рентгенологическое исследование толстой и прямой кишок проводится методом трехэтапной ирригоскопии в прямой и боковой проекциях (полутугое-тугое наполнение, двойное контрастирование после опорожнения кишки, двойное контрастирование с нагнетанием воздуха). При исследовании оценивается протяженность опухолевого процесса и наличие сопутствующих заболеваний толстой кишки на участках, расположенных проксимальнее опухоли (синхронный рак, дивертикулез и др.).
Ультрасонография органов брюшной полости и малого таза позволяет оценить глубину инвазии первичной опухоли, вовлеченность в процесс соседних органов и тканей, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции осуществлялось в условиях рентгенологического отделения на стандартном рентгенологическом оборудовании с целью выявления патологических изменений в легких и органах средостения.
КТ органов брюшной полости используют для диагностики наличия отдаленных метастазов.
МРТ органов малого таза следует выполнить для оценки вовлеченности смежных органов в опухолевый процесс. Также методика позволяет оценить латеральный клиренс распространения опухоли и поражение параректальных лимфатических узлов.
Определение уровня онкомаркёров. Наиболее часто используемые в практике при раке прямой кишки — раковоэмбриональный антиген (РЭА) и СА19-9. Маркеры неспецифичны и их концентрация не всегда коррелирует с распространённостью процесса и степенью дифференцировки опухоли, хотя чаще повышается при распространённом раке, особенно при метастазах в печени.
Лечение
Хирургический метод
Единственным радикальным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки в стадии сT3-4 с поражением регионарных лимфатических узлов перед оперативным вмешательством, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии.
Выбор объема операции зависит от:
— Локализация опухоли
— степени распространенности опухолевого процесса
— общее состояние больного.
Для радикального удаления опухоли прямой кишки при ее резекции необходимо отступать в проксимальном направлении от верхнего края новообразования на 12-15см, в дистальном до 2- 5см.
Лучевая / химиолучевая терапия
Основными задачами применения лучевой / химиолучевой терапия на дооперационном этапе при раке прямой кишки являются уменьшение распространенности опухолевого процесса и улучшение местного контроля.
При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, прорастанием всех слоев кишечной стенки и выходом в мезоректальную клетчатку, при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, при отсутствии противопоказаний, всем пациентам на дооперационном этапе проводится предоперационная лучевая терапия. Послеоперационное облучение призвано снизить частоту возникновения локальных рецидивов, особенно у пациентов с R1-R2 резекцией.
Лекарственная терапия
Цель адъювантной терапии после радикальной операции является уничтожение отдаленных микрометастазов, что приводит к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Вопрос о её назначении следует решать с учётом исходной стадии заболевания. Показанием для проведения адьювантной химиотерапии больным раком прямой кишки служит III стадии (Dukes C) опухолевого процесса.
Минимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя назначение фторпиримидинов, которые можно применять в различных вариантах: струйном (режим клиники Mayo, Roswell Park), инфузионном (режимы DeGramont, AIO) или пероральном (капецитабин).
Оптимальный объем адъювантной химиотерапии включает в себя комбинацию оксалиплатина с фторпиримидинами. Наиболее оптимальными являются режимы FOLFOX или XELOX.
Диспансерное наблюдение
Основной целью диспансерного наблюдение за пациентами, перенесших радикальное лечение по поводу рака прямой кишки, является ранняя диагностика рецидива и метастазов опухоли. Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу рака прямой кишки, должны находится под строгим динамическим контролем.
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Комплексного лечения больных раком прямой кишки включает предоперационную лучевую терапию, хирургическое вмешательство и адъювантную химиотерапию. Использование подобного подхода позволяет снизить частоту местных рецидивов, увеличить 5-летнюю выживаемость, улучшить качество жизни больных раком прямой кишки. Комплексное лечение с предоперационной лучевой (химиолучевой) терапией и адъювантной полихимиотерапией показано при наличии прорастания опухоли за пределы стенки кишки либо при метастатическом поражении лимфатических узлов.
После завершения предоперационной лучевой терапии выполняют хирургический этап лечения. После завершения данного этапа и полной реабилитации пациента через 3-4 недели проводят адъювантную химиотерапию. Проведение адъювантной химиотерапии показано пациентам при III стадии рака прямой кишки, а также ее можно рассматривать у отдельных больных при II стадии и наличии высокого риска рецидива заболевания.
ФГБУ «НМИЦ радиологии Минздрава России обладает всем спектром методик проведения комплексного лечения у больных раком прямой кишки, что позволяет достигнуть таких же результатов лечения пациентов, как в ведущих мировых клиниках.
НЕРВОСБЕРЕГАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Наряду с усовершенствованием методики и техники операций, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, в последнее время все большее внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на профилактику ранних и отсроченных осложнений, в частности, проблеме послеоперационной мочеполовой дисфункции у оперированных больных. По данным разных авторов частота нарушения функции мочевого пузыря в послеоперационном периоде может достигать 40% и более. Основными признаками нарушения уродинамики являются: увеличение емкости мочевого пузыря, увеличение остаточного объема мочи, ослабление чувства наполнения пузыря, снижение внутрипузырного давления и другие. Все это зачастую приводит к необходимости больным производить самокатетеризацию мочевого пузыря или постановке постоянного катетера.
Указанные осложнения снижают качество жизни, а также социальную, психо-эмоциональную и семейную реабилитацию у оперированных больных. Одной из причин развития подобного рода осложнений является травма нервных стволов, отвечающих за иннервацию мочевого пузыря.
В ФГБУ «НМИЦ радиологии Минздрава России используется техника нервосберегающих операций при раке нижне — и среднеампулярного отделов прямой кишки, которая включает в себя выполнение стандартного хирургического вмешательства с использованием приемов, направленных на максимально возможное сохранение элементов вегетативной нервной системы таза.
СФИНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Стремление любого онкопроктолога при вмешательствах на прямой кишке направлено с одной стороны на попытку улучшения онкологических результатов лечения, а с другой – выполнение органосохраняющих операций, что позволило бы улучшить качество жизни пациентов. В связи с этим, на протяжении долгого времени, не ослабевает интерес к определению оптимальной дистальной линии резекции, разработке подходов, обеспечивающих сохранение интактных от опухолевого процесса тканей, и вместе с тем расширению объема оперативного вмешательства с целью максимально возможной санации тканей с высоким риском опухолевого поражения.
До настоящего времени, во многих медицинских учреждениях, единственным радикальным оперативным вмешательством при раке средне- и нижнеампулярного отдела считалось выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенки. Однако, многочисленные исследования, проведенные как в России, так и за рубежом, показали, что при определенных показаниях, возможно сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки, что позволяет в последующем сохранить естественный пассаж по кишечнику у оперированных пациентов.
ФГБУ «НМИЦ радиологии Минздрава России в абдоминальной онкологии активно применяются современные методики оперативных вмешательств, направленные на сохранение «жома» прямой кишки, что позволяет улучшить качество жизни и психо-социальную адаптацию оперированных пациентов.
Филиалы и отделения Центра, в которых лечат рак прямой кишки
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.
Рак прямой кишки можно лечить:
В Абдоминальном отделении МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделения – д.м.н. Дмитрий Владимирович Сидоров.

Контакты: (495) 150 11 22
В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08
Лечение рака толстой кишки | Клиника Рассвет
Вид лечения, который назначает врач, в значительной степени зависит от стадии рака, и может включать химиотерапию, иммунотерапию, лучевую терапию, таргетную терапию и различные виды хирургического лечения.
В клинике Рассвет работает многопрофильная команда гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, радиационных онкологов, что позволяет проводить лечение рака толстой кишки любой стадии. Другие специалисты, такие как общие хирурги, гинекологи, урологи, подключаются к лечебному процессу по мере необходимости.
В результате слаженных действий мультидисциплинарной команды и современной морфологической диагностики, в клинике Рассвет для каждого пациента подбирается индивидуальный план лечения.
Хирургия рака толстой кишки на ранней стадии
Если рак толстой кишки небольшого размера, возможно применение минимально инвазивного хирургического лечения, такого как:
— Удаление полипов во время колоноскопии. Если рак небольшой и полностью локализован внутри полипа, и находится на очень ранней стадии, врач может полностью удалить его во время данной манипуляции.
— Эндоскопическая резекция слизистой оболочки. Данное вмешательство может быть выполнено, если границы опухоли четко определимы при эндоскопии, нет визуальных признаков глубокой распространенности в подслизистый слой стенки кишки, степень дифференцировки опухоли G1 или G2.
Хирургия при местном распространенном раке толстой кишки
Если рак глубоко врастает в стенку толстой кишки, могут быть применены следующие виды операций:
Резекция толстой кишки, частичная колэктомия, гемиколэктомия. Во время этой процедуры хирург удаляет часть толстой кишки, которая содержит рак, вместе с краем нормальной ткани по обе стороны от опухоли. Обычно хирург может восстановить связь здоровых участков толстой кишки. Эта процедура также может быть выполнена с помощью минимально инвазивного подхода (лапароскопия).

Операция с выведением колостомы. Иногда опухоль блокирует просвет кишки, это называется кишечная непроходимость. В таком случае происходит перерастяжение стенок кишки каловыми массами, в стенке кишки нарушается кровообращение и возникает воспаление. При выраженных изменения в стенке кишки бывает невозможно восстановить соединение частей толстой кишки, и может потребоваться формирование колостомы. Речь идет о создании отверстия в стенке живота из оставшейся части кишечника для выведения стула в мешок (калоприемник), который надежно прикрепляется над этим отверстием. Иногда колостомия бывает только временной, позволяя стенкам толстой кишки восстановить нормальное состояние после операции, и затем, после разрешения воспалительного процесса, проводится восстановление непрерывности кишечника. Однако в некоторых случаях колостомия может быть постоянной.

Операция на лимфатических узлах. Близлежащие лимфатические узлы обычно также удаляются во время операций по удалению рака толстой кишки и проверяются на наличие метастазов.

В особых случаях, когда имеются отдаленные метастазы рака толстой кишки в печень без поражения других органов, и общее состояние здоровья пациента в остальном хорошее, требуется операция по удалению метастазов из печени. Химиотерапия может применяться до или после этого вида хирургии. Такой подход дает шанс избавиться от рака в долгосрочной перспективе.

Хирургия при распространенном раке толстой кишки
Если рак очень распространен, или общее состояние здоровья пациента слишком плохое, может потребоваться операция для снятия блокировки толстой кишки, когда опухоль полностью перекрыла ее просвет. Обычно выполняется эндоскопическое вмешательство, при котором через суженное место проводится специальное устройство – стент. Стент раскрывается и восстанавливает нормальное проведение каловых масс. Положение стента обязательно дополнительно контролируется рентгеновскими снимками.
Также могут проводиться другие операции, чтобы уменьшить симптомы заболевания. Эти операции проводятся не для того, чтобы вылечить рак, а для того, чтобы облегчить симптомы и признаки болезни, такие как кровотечение и боль.
Химиотерапия
Химиотерапия использует лекарства для уничтожения раковых клеток.
Химиотерапия рака толстой кишки обычно проводится после операции, если рак распространился на лимфатические узлы. Таким образом, химиотерапия может помочь снизить риск рецидива рака и смерти от него.
Иногда химиотерапию можно проводить и перед операцией, чтобы уменьшить риск прогрессирования рака. Однако перед операцией она чаще проводится при раке прямой кишки, чем при онкологии ободочной кишки.
Химиотерапия также может быть проведена для облегчения симптомов рака толстой кишки, который распространился на другие участки тела.
Лучевая терапия
При лучевой терапии используются мощные источники энергии, такие как рентгеновские лучи, которые уничтожают раковые клетки.
Лучевая терапия используется для уменьшения крупных опухолей перед операцией, чтобы их легче было удалить, или для облегчения симптомов рака толстой кишки.
Данная терапия, либо сама по себе, либо в сочетании с химиотерапией является одним из стандартных методов лечения опухоли прямой кишки на начальном этапе, после чего проводится хирургическое вмешательство.
Таргетная терапия
Таргетная терапия использует препараты, которые атакуют специфические рецепторы в раковых клетках. Они могут назначаться одновременно с химиотерапией или как самостоятельное лечение. Таргетные препараты обычно предназначены для людей с распространенным раком толстой кишки.
Одним пациентам таргетные препараты помогают, а другим — нет. В последнее время достигнут прогресс в определении того, кто, скорее всего, извлечет наибольшую пользу из конкретных таргетных препаратов. Для этого проводится молекулярно-генетический и иммуногистохимический анализы образцов опухолевой ткани.
Иммунотерапия
При безуспешности проведения химиотерапии может быть проведено исследование для выявления так называемой микросателлитной нестабильности (MSI/MMR). При выявлении этого маркера может быть применена иммунотерапия ингибиторами контрольных точек. Имеет ли рак толстой кишки шанс отреагировать на иммунные препараты также можно определить с помощью специального морфологического теста опухолевой ткани.
Поддерживающий (паллиативный) уход
Паллиативная помощь — это специализированная медицинская помощь, направленная на облегчение боли и других симптомов серьезного заболевания. Специалисты по паллиативному уходу работают с пациентом, его семьей и сотрудничают с другими врачами, чтобы обеспечить дополнительный уровень поддержки, дополняющий текущий уход.
Когда паллиативный уход используется вместе со всеми другими соответствующими видами лечения, больные раком чувствуют себя лучше и живут дольше.
Паллиативная помощь в клинике Рассвет предоставляется командой врачей, медсестер и других специально обученных специалистов. Команды паллиативной помощи стремятся улучшить качество жизни людей с онкологическими заболеваниями. Эта форма ухода предлагается наряду с различными видами лечения.
Информация о заболевании
Рак толстой кишки: описание заболевания
Быстрый переход
Колоректальный рак – это рак толстой кишки, которая является конечной частью желудочно-кишечного тракта и включает в себя ободочную, сигмовидную и прямую кишку.
Большинство случаев рака толстой кишки начинается с небольших доброкачественных опухолей, которые называются аденоматозные полипы и аденомы. Со временем некоторые из этих полипов могут перерождаться в злокачественную опухоль и становиться раком толстой кишки.
Полипы могут не вызывать симптомов, либо симптомы малозаметны. По этой причине врачи рекомендуют проводить регулярные скрининговые тесты для предотвращения рака толстой кишки, путем выявления и удаления полипов до того, как они превратятся в рак.
Какие симптомы у рака толстой кишки?
Признаки рака толстой кишки включают в себя:
Изменения в привычной работе кишечника, включая диарею или запор, изменение консистенции стула, которые длятся более четырех недель.

Выделение крови или примесь крови в стуле.

Постоянный дискомфорт в животе, такой как вздутие живота, боли переменного характера.

Чувство не полного опорожнения кишечника.

Общая слабость, быстрая утомляемость.

Необъяснимая потеря веса.

На ранних стадиях рака толстой кишки многие люди не испытывают симптомов. Когда появляются симптомы, они обычно изменяются в зависимости от размера опухоли и ее локализации в толстом кишечнике.
Когда необходимо обратиться к врачу?
Если вы заметили какие-либо симптомы рака толстой кишки, такие как примесь крови в стуле или постоянный дискомфорт в кишечника, не стесняйтесь записаться на прием к врачу.
В клинике Рассвет работает мультидисциплинарная команда высококвалифицированных специалистов – гастроэнтерологов, терапевтов, диетологов, к которым вы можете обратиться за помощью.
Врач сначала изучит более распространенные причины этих признаков и симптомов, а при выявлении опухолевого процесса направит на консультацию к врачу-онкологу клиники Рассвет.
Также вы можете узнать, когда следует начать скрининг рака толстой кишки. Как правило, его рекомендуется начинать в возрасте после 50 лет. Но ваш врач может порекомендовать более частое или раннее обследование, если у вас есть факторы риска.
Каковы причины возникновения рака толстой кишки?
В большинстве случаев окончательно не установлено, что именно вызывает рак толстой кишки. Врачи знают, что он возникает тогда, когда у здоровых клеток толстой кишки возникают ошибки в их генетическом коде – ДНК.
Здоровые клетки растут и делятся таким образом, чтобы поддерживать нормальное функционирование организма. Но когда ДНК-клетки повреждается и клетка становится раковой, она продолжают делиться, даже если новые клетки не нужны. Иммунная система в норме выявляет и уничтожает такие клетки, но со временем раковые клетки приобретают способность «ускользать» от иммунной системы. Так образуется злокачественная опухоль.
Со временем количество раковых клеток растет, они проникают в близлежащие ткани и разрушают их. Также раковые клетки могут перемещаться в другие части тела. Это называется метастазирование.
Наследственный рак толстой кишки
Унаследованные мутации генов, повышающие риск развития рака толстой кишки, могут передаваться в семье, но эти наследственные изменения в генах связаны лишь с небольшим процентом случаев рака толстой кишки.
Унаследованные мутации генов не всегда обязательно приводят к раку, но могут значительно повысить риск заболевания.
Наиболее распространенными наследственными онкологическими синдромами, связанными с раком толстой кишки, являются:
Семейный аденоматозный полипоз (Familial adenomatous polyposis, FAP). FAP – это редкое заболевание, которое приводит к образованию тысяч полипов в слизистой оболочки толстой и прямой кишки. При этом заболевании у пациента имеется почти 100%-ная вероятность развития рака толстой кишки к 40 летнему возрасту.

Наследственный рак толстой кишки без полипоза (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC), также называемый синдромом Линча. Это генетическое заболевание, связанное с высоким риском развития рака толстой кишки, а также других онкологических заболеваний, включая рак эндометрия, рак яичника, рак желудка, рак тонкого кишечника, рак печени, мочевыводящих путей, опухолей мозга и кожи. Повышенный риск развития этих онкологических заболеваний обусловлен унаследованными мутациями, ухудшающими восстановление повреждений ДНК.

Пациенты с синдромом Линча имеют 50-70%-ный риск заболевания раком толстой кишки в течение жизни.
FAP, синдром Линча и другие, более редкие, наследственные онкологические синдромы толстой кишки могут быть обнаружены с помощью генетического тестирования. Если вас беспокоит история заболевания раком толстой кишки в вашей семье, и вы хотите выяснить, насколько высок риск заболеть раком толстой кишки, запишитесь на консультацию онколога клиники Рассвет.
Врач определит необходимую программу обследования для определения степени риска и расскажет о методах профилактики рака в вашем случае.
Связь между питанием и повышенным риском развития рака толстой кишки
Исследования больших групп людей показали связь между типичным «западным» рационом питания и повышенным риском рака толстой кишки. Типичный «западный» рацион питания отличается высоким содержанием жиров и малым содержание клетчатки.
Когда люди переезжают из районов, где принята диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки в районы с типичной «западной» диетой, риск развития рака толстой кишки у них значительно возрастает. Это объясняется влиянием диеты с высоким содержанием жира и низким содержанием клетчатки на бактерий, которые в норме живут в толстой кишке, и поддержанием хронического воспаления, способствующего возникновению рака. В настоящее время эта тема является предметом активных исследований.
Также риск развития рака толстой кишки увеличивает повышенное употребление красного мяса и продуктов мясной переработки.
Какие существуют факторы риска рака толстой кишки?
Факторы, которые могут увеличить риск развития рака толстой кишки, включают в себя:
Пожилой возраст. В подавляющем большинстве случаев рак толстой кишки возникает у лиц старше 50 лет. Данное заболевание может встречаться и у молодых людей, но гораздо реже.

Афроамериканская раса. Афроамериканцы имеют больший риск заболевания раком толстой кишки, чем представители других рас.

Рак толстой кишки в анамнезе. Если у вас уже был рак толстой кишки или аденоматозный полип, то вы имеете повышенный риск развития рака толстой кишки в будущем.

Воспалительные заболевания кишечника. Хронические воспалительные заболевания толстой кишки, такие как язвенный колит или болезнь Крона, могут повысить риск развития рака толстой кишки.

Наследственные синдромы. Генетические синдромы, передающиеся из поколения в поколение, могут повысить риск заболевания раком толстой кишки. Эти синдромы включают семейный аденоматозный полипоз и наследственный рак толстой кишки без полипоза, который также известен как синдром Линча.

Семейная история рака толстой кишки. Вероятность развития данного заболевания выше, если у вас есть родители, братья, сестры или ребенок с этой болезнью.

Диета с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием жиров.

Малоподвижный образ жизни. У лиц с низкой физической активностью повышен риск развития рака толстой кишки. Регулярная физическая активность может снизить риск его развития.

Сахарный диабет. Люди с диабетом и резистентностью к инсулину имеют повышенный риск развития рака толстой кишки.

Ожирение. Люди с ожирением имеют повышенный риск развития онкологии толстой кишки и риск смерти от нее по сравнению с людьми, чей вес находится в норме.

Курение. Курящие люди имеют повышенный риск развития рака толстой кишки.

Алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя повышает риск развития этого онкологического заболевания.

Лучевая терапия. Лица, прошедшие лучевую терапию на область живота или область таза по поводу лечения другой онкологии, имеют повышенный риск развития рака толстой кишки.

Профилактика рака толстой кишки. Скрининг
Важнейшее место в профилактике рака толстой кишки занимает скрининг.
Врачи рекомендуют определенные скрининговые тесты здоровым людям без признаков или симптомов болезни для выявления рака толстой кишки на ранней стадии.
Обнаружение рака толстой кишки на самой ранней стадии дает наибольшие шансы на излечение. Было показано, что скрининг снижает риск смерти от этого заболевания.
В соответствии с рекомендациями Американского онкологического сообщества, следует начинать регулярный скрининг рака толстой кишки в возрасте 45–50 лет. Это можно сделать либо с помощью теста на скрытую кровь в кале, либо с помощью осмотра толстой кишки при эндоскопической процедуре – колоноскопии или нижних ее отделов — ректосигмоидоскопии. Также возможно проведение КТ–колонографии – это исследование с помощью компьютерной томографии.
Людям с хорошим здоровьем следует проводить регулярное обследование на рак толстой кишки до достижения 75-летнего возраста.
Для людей в возрасте 76-85 лет решение о прохождении скрининга принимается индивидуально, совместно с врачом, и должно основываться на предпочтениях, ожидаемой продолжительности жизни, общем состоянии здоровья и истории предыдущих скрининговых обследований.
Людям старше 85 лет проведение скрининга рака толстой кишки не рекомендовано.
Различают следующие виды скрининга рака толстой кишки:
Колоноскопия. Обычно проводится 1 раз в 10 лет при отсутствии признаков патологии.

КТ-колонография. Проводится каждые 5 лет.

Еще одной скрининговой опцией является ежегодный анализ кала на скрытую кровь в комбинации с ректосигмоидоскопией раз в 5 лет.
Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Проконсультируйтесь с врачом, и вместе вы сможете решить, какие анализы подходят именно вам. Если для скрининга используется колоноскопия, полипы могут быть удалены во время процедуры, прежде чем они превратятся в рак.
Самое главное – пройти скрининг. В клинике Рассвет вы можете получить консультацию онколога о видах обследований для скрининга рака толстой кишки и решить, какой метод подойдет именно вам.
Людям с повышенным риском развития колоректального рака может быть предписана индивидуальная программа, так как может понадобиться начать скрининг до 45 лет, чаще проходить его и/или проходить специальные тесты.
Риск рака толстой кишки повышен, если:
Имеется семейная история рака толстой кишки или некоторых типов полипов.

Лечение рака толстой кишки или некоторых типов полипов в пролом.

Имеются воспалительные болезни кишечника (язвенный колит или болезнь Крона).

Известнен семейный анамнез наследственного колоректального рака, такого как семейный аденоматоз (FAP) или синдром Линча.

Ранее проводилась лучевая терапия на область живота или области таза по поводу лечения другого рака.

В семье один или несколько членов, больных раком толстой кишки.

Люди, у которых во время колоноскопии были удалены определенные типы полипов.

Если вы имеете повышенный риск рака толстой кишки, вы можете проконсультироваться у специалистов клиники Рассвет, получить индивидуальную программу скрининга, которая необходима в вашем случае.
Советы врачей клиники Рассвет по изменению образа жизни для снижения риска заболевания раком толстой кишки
Вы можете предпринять шаги для снижения риска развития рака толстой кишки, внося изменения в вашу повседневную жизнь. Для этого необходимо:
Есть разнообразные фрукты, овощи и цельные зерна. Фрукты, овощи и цельные зерна содержат витамины, минералы, клетчатку и антиоксиданты, которые могут играют важную роль в профилактике рака. Выбирайте разнообразные фрукты и овощи, чтобы получать различные витамины и питательные вещества.

Употребляйте алкоголь умеренно, или не пейте вообщее. Если вы употребляете спиртное, ограничивайте количество выпиваемого вами алкоголя не более чем одним напитком в день для женщин и двумя — для мужчин.

Откажитесь от курения. Бросить курить самостоятельно может быть очень сложно, вы можете обратиться к врачам клиники Рассвет. Вам предоставят практические советы и информацию о существующих медикаментах, позволяющих облегчить отказ от курения.

Будьте физически активны как можно больше дней в неделе. Постарайтесь выполнять физические упражнения не менее 30 минут как можно чаще. Если вы были неактивны, начинайте постепенно и наращивайте время до 30 минут.

Поддерживайте нормальный вес. Для поддержания веса сочетайте здоровое питание с ежедневными физическими упражнениями. Если вам необходимо сбросить вес, в клинике Рассвет вы можете получить консультацию диетолога о здоровых способах достижения вашей цели. Стремитесь к медленному похудению, увеличивая количество выполняемых упражнений и уменьшая количество потребляемых калорий.

Диагностика рака толстой кишки
Если ваши симптомы указывают на то, что у вас может быть рак толстой кишки, вам необходимо провести дополнительное обследование. Для этого используют следующие процедуры:
Эндоскопическая диагностика:
1. Колоноскопия. При колоноскопии используется специальный инструмент (колоноскоп), представляющий длинную, гибкую и тонкую трубку, совмещенную с видеокамерой и монитором. Тем самым врач осуществляет осмотр слизистой оболочки всей толстой кишки.

При обнаружении подозрительной ткани или полипов, он проводит через колоноскоп хирургические инструменты и выполняет забор образцов ткани (биопсии) или выполняет удаление полипов. В клинике Рассвет процедура проходит под общей анестезией, что позволяет сделать ее безболезненной и избежать дискомфорта при исследовании.
Биопсия ткани крайне важна, так ткань подвергается современной патоморфологической диагностике, с проведением гистологического, иммуногистохимического и молекулярно–генетического исследования, это позволяет не только поставить диагноз, но и правильно назначить лечение.
После того как установлен диагноз «рак толстой кишки», назначаются обследования, позволяющие определить степень его распространенности. Правильное определение степени распространенности опухолевого процесса (стадии) необходимо для подбора наиболее подходящего протокола лечения.
Эти обследования включают визуализирующие процедуры, такие как компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки.
2. Магнито-резонансная томография органов малого таза. Окончательный объем обследования устанавливает врач, исходя из жалоб и клинической картины заболевания.
3. Также проводятся клинические анализы крови. Анализ крови не может определить рак толстой кишки. Но врач способен проверить вашу кровь на предмет выявления признаков нарушений общего состояния здоровья.
Проводится анализ крови на наличие в ней онкомаркеров — химических веществ, иногда вырабатываемых клетками рака толстой кишки (карциноэмбриональный антиген СА19-9 или СЕА). Отслеживаемый в динамике уровень онкомаркера, также может помочь врачу оценить прогноз болезни и понять, реагирует ли ваш рак на лечение.
В некоторых случаях стадия распространенности опухоли может быть определена только после операции по удалению рака толстой кишки.
Стадии рака толстой кишки
Существует 4 стадии протекания данного заболевания:
I стадия. Рак распространяется в пределах стенки толстого кишечника, но не распространяется за ее стенку или прямую кишку.

II стадия. Рак прорастает через всю толщу стенки толстой кишки и может прорастать на соседние ткани, но не распространяется на соседние лимфатические узлы.

III стадия. Рак распространяется на близлежащие лимфатические узлы, но не поражает другие части организма.

IV стадия. Рак распространяется на отдаленные органы, такие как, например, печень или легкие.

Как лечить рак толстой кишки
В лечении рака толстой кишки, как и при большинстве остальных злокачественных опухолей, применяются хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия и их комбинации. Необходимость и последовательность каждого их этих этапов определяется с учетом распространенности процесса, а также состояния пациента и выявленных сопутствующих заболеваний.
В клинике Рассвет для лечения злокачественных опухолей толстой кишки применяется тактика мультидисциплинарного подхода с обсуждением сложных случаем на консилиуме с привлечением хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта.
В клинике Рассвет есть все необходимое для проведения химиотерапии при раке толстой кишки по российским и западным протоколам, а также сопроводительной терапии. При необходимости осуществляется маршрутизация пациента на другие методы лечения.
Автор:
Послеоперационная лучевая терапия рака прямой кишки в сочетании с UFT / лейковорином
РЕЗЮМЕ: Послеоперационная комбинированная терапия фторурацилом (5-FU) и лучевой терапией является общепринятой практикой для лечения рака прямой кишки высокого риска. Только послеоперационная лучевая терапия органов малого таза может улучшить контроль над тазом, но не связана с улучшением выживаемости. Длительное вливание 5-ФУ было связано с уменьшением рецидивов опухоли и улучшением выживаемости в сочетании с послеоперационной адъювантной лучевой терапией таза.Желательно использование новых препаратов и альтернативных способов введения 5-ФУ. UFT плюс лейковорин представляет собой пролекарство 5-ФУ для перорального применения с эффективностью, равной 5-ФУ плюс лейковорин при метастатическом колоректальном раке. Комбинация послеоперационной адъювантной UFT плюс лейковорин одновременно с лучевой терапией должна быть возможной, и представлен план продолжающегося исследования фазы I. [ONCOLOGY 14 (Suppl 9): 59-62, 2000]
Introduction
Стандартной послеоперационной терапией в США трансмуральной или лимфоузловой аденокарциномы прямой кишки является химиотерапия и облучение органов малого таза.[1] Сама по себе послеоперационная лучевая терапия может улучшить местный контроль, но не влияет на выживаемость. [2] Однако было показано, что добавление к лучевой терапии одновременной химиотерапии на основе фторурацила
улучшает контроль над опухолью и увеличивает выживаемость по сравнению с одной хирургией [3] или только лучевой терапией [4]. Межгрупповые послеоперационные испытания были сосредоточены на определении наиболее эффективных химиотерапевтических агентов и схемы дозирования в сочетании с лучевой терапией.
Основное внимание в послеоперационных исследованиях уделялось роли семустина (MeCCNU), модуляции фторурацила (5-FU) лейковорином и / или левамизолом, а также сравнению болюсного и инфузионного 5-FU.Семустин не улучшает местный контроль или выживаемость, поэтому его больше не рекомендуется использовать в качестве адъювантного лечения рака прямой кишки. [5,6]
Одинарный и комбинированный 5-FU
Межгрупповое исследование 0114, оценивающее монотерапию 5-FU. и три комбинации модулированной химиотерапии фторурацилом (5-ФУ плюс лейковорин, 5-ФУ плюс левамизол и 5-ФУ / лейковорин / левамизол) в сочетании с послеоперационной адъювантной лучевой терапией рака прямой кишки. Все пациенты прошли шесть циклов послеоперационной адъювантной химиотерапии с лучевой терапией в течение 3 и 4 циклов.Не было значительных различий в локальном контроле или выживаемости между четырьмя группами при медиане 4-летнего наблюдения [7]. Общая токсичность 3 степени также была сходной, но были различия в типах токсичности между группами.
Одноэлементный 5-ФУ имел более высокую гематологическую токсичность, а 5-ФУ плюс левамизол вызывал более выраженную диарею. Были отмечены гендерные различия в токсичности: женщины имели значительно большую частоту токсичности 3 степени во всех группах без четкого объяснения.Эти данные предполагают, что левамизол не играет рутинной роли, но анализ условной вероятности показал, что добавление лейковорина может быть преимуществом при более длительном наблюдении, несмотря на то, что многие ожидаемые рецидивы уже произошли к моменту анализа.
Болюс против инфузионного 5-ФУ
Болюс против инфузионного 5-ФУ, вводимого одновременно с послеоперационной лучевой терапией, оценивался в исследовании клиники Мэйо и Северной Центральной совместной испытательной группы (NCCTG) 86-47-51.[5] В этом испытании болюсное введение 5-ФУ сравнивалось с непрерывной инфузией 5-ФУ во время облучения. Инфузионная терапия была связана со значительным уменьшением общего рецидива (47% против 37%, P = 0,01), отдаленных метастазов (31% против 40%, P = 0,03) и улучшением в течение 4 лет. выживаемость (70% против 60%, P = 0,005). [5] Эти данные свидетельствуют о том, что 5-ФУ в виде одного агента более эффективен при введении в виде непрерывной инфузии, а не в виде болюса одного агента в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.
Важно отметить, что эти фактические результаты безрецидивной выживаемости при инфузии 5-ФУ очень похожи на результаты, полученные при болюсном введении 5-ФУ плюс лейковорин в исследовании Intergroup 0114 [7]. Настоящие данные не позволяют нам сравнивать непрерывную инфузию 5-ФУ с болюсным 5-ФУ плюс лейковорин; оба режима считаются приемлемыми на практике во время послеоперационной адъювантной лучевой терапии рака прямой кишки. В настоящее время проводится межгрупповое исследование для уточнения оптимальной адъювантной терапии.
Токсичность одновременной лучевой терапии и непрерывной инфузии по сравнению с болюсным 5-ФУ была различной. Инфузионная терапия привела к значительному увеличению диареи 3 степени (24% против 14%, P > 0,01), но наблюдалось снижение лейкопении 3 степени (2% против 11%, P > 0,01). ). Однако на основании улучшенной общей выживаемости в этой проспективной рандомизированной обстановке многие исследователи считают инфузионное введение 5-ФУ во время облучения стандартной практикой.
Практические соображения по поводу инфузионной терапии 5-ФУ включают приемлемость пациента, трудоемкость, необходимость длительного венозного доступа, стоимость внешнего насоса и техническое обслуживание. Длительный венозный доступ был связан с риском инфицирования линии и венозного тромбоза. [8] Если бы столь же эффективный пероральный агент заменил инфузионный 5-ФУ, он мог бы повысить удобство и был бы менее трудоемким.
Другие новые химиотерапевтические агенты, разрабатываемые или одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для лечения колоректального рака, включают иринотекан (Camptosar, CPT-11), ралтитрексед (Tomudex), триметрексат (NeuTrexin), оксалиплатин и несколько пероральных пролекарств фторпиримидина.Капецитабин (Кселода) всасывается в кишечнике в неизмененном виде и впоследствии метаболизируется до 5-ФУ. [9] Этинилурацил (энилурацил) является ингибитором дигидропиримидиндегидрогеназы (DPD) и сочетается с пероральным 5-ФУ. [10] BOF-A2 представляет собой пролекарство 5-FU в сочетании с другим ингибитором метаболизма 5-FU, 3-циано-2,6-дегидропиримидином (CNDP). [11] S-1 сочетает тегафур с двумя ингибиторами катаболизма 5-ФУ, а именно оксоновой кислотой и 5-хлор-2,4-дигидропиридином (CDHP). [12]
Тегафур — пролекарство для перорального применения, которое in vivo превращается в 5-ФУ.Урацил увеличивает концентрацию 5-ФУ, ингибируя DPD-опосредованный катаболизм 5-ФУ. [13] Комбинация перорального лейковорина и UFT (урацила и тегафура) разрабатывается под торговым названием Orzel. Лейковорин дополнительно модулирует цитотоксичность за счет увеличения пула восстановленного фолата, необходимого как часть ковалентного тройного комплекса с тимидилатсинтазой и фтордезоксиуридин-5´-монофосфатом. [14-16]
Клиническое обоснование комбинирования лейковорина и UFT такое же, как и у преимущество с точки зрения объективного ответа опухоли на комбинацию лейковорина с внутривенным болюсным введением 5-ФУ по сравнению с одним только 5-ФУ.UFT коммерчески доступен в Японии и широко используется как альтернатива 5-FU. [17] UFT разрабатывается в США с начала 1990-х годов. Рекомендуемая доза для фазы II составляет 300 мг / м² / сут, но она переносится даже при более высоких дозах. [18]
Испытания UFT / лейковорина
Было проведено два испытания фазы III, в которых сравнивали UFT плюс лейковорин с болюсным 5-FU плюс лейковорин при колоректальном раке IV стадии. В исследовании 001 пациенты получали либо УФТ 300 мг / м² / сут с лейковорином 75 мг / сут в течение 5 дней в неделю в течение всего 28 дней, либо 5-ФУ 425 мг / м² / сут и лейковорин 20 мг / м² / сут для 5 дней каждые 4 недели.[19] В этом международном исследовании приняли участие 816 пациентов. Не было значительных различий в общей выживаемости или частоте ответа.
Был улучшен профиль токсичности UFT в снижении нейтропении, фебрильной нейтропении, тошноты, рвоты и диареи. Мукозит 3/4 степени по критериям общей токсичности снизился с 19% до 1% ( P > 0,001). Подтверждающее исследование (012) с аналогичным дизайном привело к такому же выводу [20].
Эти данные позволяют предположить, что UFT плюс лейковорин является хорошо переносимым полностью пероральным препаратом для пациентов с метастатическим колоректальным раком с эффективностью, сравнимой с внутривенным введением 5-ФУ.Поскольку лучевая токсичность тазовых органов включает проктит и диарею, во время лучевой терапии тазовых органов предпочтительнее будет режим фторпиримидина с меньшей перекрывающейся токсичностью. Кроме того, ежедневный пероральный режим может имитировать фармакокинетику инфузии, что позволяет проводить терапию фторпиримидином в оптимальном режиме доз до, во время и после облучения.
Продолжающееся исследование фазы I было начато в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга для определения максимальной переносимой дозы UFT плюс лейковорин и ограничивающей дозу токсичности при одновременном применении с лучевой терапией таза для пациентов с резектированным раком прямой кишки.Это испытание недавно было открыто для начисления в Онкологическом центре Университета Пенсильвании.
Пациенты с гистологически подтвержденной резецированной аденокарциномой прямой кишки и с адекватным функциональным статусом, а также почечным, печеночным и гематологическим резервом подходят для исследования, если опухоль имеет трансмуральное распространение и / или узловые метастазы. Лучевая терапия состоит из трех- или четырехпольных фотонов ³ 10 мегавольт (МВ), направленных в таз с интенсивностью от 1,8 до 45 Гр / 5 недель с увеличением ложа опухоли до 50.4 Гр.
UFT вводится перорально три раза в день, 7 дней в неделю для каждого 28-дневного цикла. Препарат выпускается в неделимых капсулах по 100 мг. Индивидуальные дозы округляются до ближайших 100 мг. Лейковорин в фиксированной дозе 30 мг также принимают внутрь три раза в день с UFT.
Приведены пять 28-дневных циклов UFT плюс лейковорин. Цикл 1 начинается в течение 10 недель после операции, при этом все пациенты получают известную максимально переносимую дозу UFT 300 мг / м² / день (если вводится отдельно) плюс лейковорин.Облучение таза начинают на 35-й день после недельного перерыва вместе со 2-м циклом UFT плюс лейковорин. Начальная доза, вводимая при облучении, составляла 175 мг / м² / сут, и UFT повышается в когортах пациентов с шагом 50 мг / м² / сут. Постлучевой цикл 3 начинается после трехнедельного отдыха, а циклы 4 и 5 начинаются после недельного отдыха, как показано на Рисунке 1.
Обсуждение
В других исследованиях использовалась комбинация UFT плюс лейковорин с лучевой терапией тазовых органов при раке прямой кишки. Группа из М.Онкологический центр Д. Андерсона проводит исследование, в котором UFT плюс лейковорин сочетается с предоперационной лучевой терапией рака прямой кишки. [21] Группа из Испании недавно сообщила о своем опыте применения UFT плюс лейковорин с лучевой терапией тазовых органов при неоперабельном или рецидивирующем раке прямой кишки. Тридцать пять пациентов получили лучевую терапию тазовых органов 45 Гр с UFT в дозе 300 мг / м² / день плюс лейковорин в дозе 30 мг / день [22]. Пятнадцать из 22 (68%) пациентов с неоперабельным раком смогли сделать резекции, и в трех случаях был полный патологический ответ.У восьми из 35 (23%) была диарея 3 степени.
Эта частота диареи 3 степени аналогична частоте 24%, описанной в исследовании Mayo / NCCTG 86-47-51. Это говорит о том, что ежедневный пероральный UFT плюс лейковорин может быть, по крайней мере, таким же активным и хорошо переносимым, как инфузионный 5-ФУ при введении во время облучения. Следует признать, что UFT плюс лейковорин вводился в полной рекомендованной дозе в качестве единственного агента, в отличие от длительной инфузии 5-FU, которая вводилась в дозе 225 мг / м² / день в исследовании Mayo / NCCTG.[5] Эта доза меньше, чем доза 250–300 мг / м² / сут, обычно используемая при длительной венозной инфузии фторурацила без лучевой терапии.
Пероральное введение устраняет необходимость в венозном доступе и связанных с этим осложнений. Эти потенциальные преимущества, однако, должны быть сопоставлены с потенциальными недостатками, такими как непостоянство кишечной абсорбции у некоторых пациентов [23,24] и соблюдение пациентом режима лечения.
Во многих [25,26], но не во всех [27] исследованиях сообщалось, что соблюдение режима приема онкологических препаратов для полости рта было отличным.Обследование 103 пациентов с недавно диагностированным метастатическим раком, ранее не получавших химиотерапию, показало, что 89% пациентов предпочитают пероральный режим, а не внутривенный, если он столь же эффективен. [28] Причины, названные в пользу предпочтения, включали удобство, отсутствие внутривенного доступа, контроль условий лечения и проблемы с поездками. Однако лишь небольшая часть пациентов согласилась бы на пероральный режим с более низким или менее длительным ответом. Некоторые предполагали, что режим пероральной химиотерапии приведет к улучшению качества жизни, но это не изучалось проспективно.
Продолжается текущая фаза I исследования UFT плюс лейковорин в сочетании с послеоперационной лучевой терапией рака прямой кишки. Другие исследователи также проводят фазу I испытаний UFT плюс лейковорин и лучевой терапии для других типов опухолей. Группа из Медицинского центра Университета Алабамы [29] сочетает UFT плюс лейковорин с лучевой терапией у пациентов с резектированным и нерезецированным раком поджелудочной железы.
Заключение
Предыдущие исследования с участием пациентов с колоректальным раком IV стадии, рандомизированных для UFT по сравнению с парентеральным 5-FU, подтверждают одинаковую эффективность со значительно меньшим количеством мукозита и диареи.Потенциальным терапевтическим преимуществом UFT плюс лейковорин является очевидное снижение перекрывающейся токсичности в сочетании с облучением органов малого таза. Результаты одного завершенного исследования показывают, что частота ответа и токсичность UFT плюс лейковорин, по крайней мере, сопоставимы с инфузионным 5-FU в сочетании с окончательной или предоперационной лучевой терапией тазовых органов при раке прямой кишки.
Обследование показало, что большинство онкологических больных предпочли бы столь же эффективный режим пероральной химиотерапии.Режим перорального приема фторпиримидина может имитировать фармакокинетику непрерывной инфузии. UFT плюс лейковорин является привлекательной альтернативой болюсной или непрерывной инфузии 5-ФУ в сочетании с послеоперационной лучевой терапией тазовых органов при раке прямой кишки. Начисление средств на это исследование продолжается.
Ссылки:
1. Консенсусная конференция NIH: Адъювантная терапия для пациентов с раком прямой и толстой кишки. JAMA 264: 1444-1450, 1990.
2. Фишер Б., Волмарк Н., Рокетт Х. и др.: Послеоперационная адъювантная химиотерапия или лучевая терапия рака прямой кишки: результаты протокола NSABP R-01.J Natl Cancer Inst 80: 21-29, 1988.
3. Группа исследования опухолей желудочно-кишечного тракта: выживаемость после послеоперационного комбинированного лечения рака прямой кишки. N Engl J Med 315: 1294-1295, 1986.
4. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL и др.: Эффективная хирургическая адъювантная терапия рака прямой кишки с высоким риском. N Engl J Med 324: 709-715, 1991.
5. O’Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS и др.: Улучшение адъювантной терапии рака прямой кишки путем сочетания длительной инфузии фторурацила с лучевой терапией после излечивающей хирургии.N Engl J Med 331: 502-507, 1994.
6. Группа исследования опухолей желудочно-кишечного тракта: лучевая терапия и фторурацил с семустином или без него для лечения пациентов с адъювантной адъювантной аденокарциномой прямой кишки. J Clin Oncol 10: 549-557, 1992.
7. Теппер Дж., О’Коннелл М.Дж., Петрони Г.Р. и др.: Адъювантная послеоперационная химиотерапия, модулированная фторурацилом, в сочетании с лучевой терапией тазовых органов при раке прямой кишки: первоначальные результаты Интергруппы 0144. Дж. Клин Онкол 15: 2030-2039, 1997.
8. Хилл М., Норман А., Каннингем Д. и др.: Влияние длительной венозной инфузии фторурацила с интерфероном альфа-2а или без него на реакцию опухоли, выживаемость и качество жизни при распространенном колоректальном раке. J Clin Oncol 13: 2317-2323, 1995.
9. Финдли М., Ван Катсем Э., Коча В. и др.: Рандомизированное исследование фазы II применения Кселоды (капецитабина) у пациентов с распространенным колоректальным раком (аннотация). Proc Am Soc Clin Oncol 16: 227a, 1997.
10. Baker S, Khor S, Adjej A, et al: Фармакокинетическое, пероральное исследование биодоступности и безопасности фторурацила у пациентов, получавших 776C85, инактиватор дигидропиримидиндегидрогеназы.J Clin Oncol 14: 3085-3096, 1996.
11. Fujii S: BOF-A1 и BOF-A2: новые агенты, ингибирующие разложение 5-FU. Gan To Kagaku Ryoho 14: 2244-2250, 1987.
12. Peters GJ, Van Groeningen CJ, Shomage JH и др.: Фаза I клинического и фармакокинетического исследования S-1, перорального 5-фторурацила (5-FU). противоопухолевое средство на основе (аннотация 800). Proc Am Soc Clin Oncol 16: 227a, 1997.
13. Fujii S, Ikenaka K, Fukushima M, et al: Влияние урацила и его производного на противоопухолевую активность 5-фторурацила 1- (2-тетрагидриофурил) -5- фторурацил.Ган 69: 763-772, 1978.
14. Evans RM, Mech LV, Laskin JD, et al: Влияние избытка фолатов и дезоксиинозина на активность и сайт 5-фторурацила. Cancer Res 41: 3288-3295, 1981.
15. Petrelli N, Herrara L, Rustum Y и др.: Проспективное рандомизированное исследование 5-фторурацила против 5-фторурацила и высоких доз лейковорина против 5-фторурацила и метотрексата в ранее не леченные пациенты с прогрессирующей колоректальной карциномой. Дж. Клин Онкол 5: 1559-1565, 1987.
16. Петрелли Н., Дуглас Х.О., Херрара Л. и др.: Модуляция фторурацила лейковорином при метастатической колоректальной карциноме. Проспективное рандомизированное исследование III фазы. J Clin Oncol 7: 1419-1426, 1989.
17. Тагучи Т. Опыт работы с UFT в Японии. Oncology 11: 30-34, 1997.
18. Saltz L, Leichman C, Young C. и др.: Комбинация урацила и фторафура с фиксированным соотношением (UFT) с низкой дозой лейковорина. Cancer 75: 782-785, 1995.
19. Pazdur R, Douillard JY, Skillings JR и др.: Многоцентровое исследование фазы III 5-фторурацила (5-FU) или UFT в сочетании с лейковорином (LV) у пациентов с метастатический колоректальный рак (аннотация).Онкологический центр М. Д. Андерсона. Proc Am Soc Clin Oncol 263a: 1009, 1999.
20. Кармайкл Дж., Попела Т., Радстон Д. и др.: Рандомизированное сравнительное исследование Орзела (пероральный урацил / тегафур [UFT] плюс лейковорин [LV]) по сравнению с парентеральным введением 5- фторурацил (5-ФУ) плюс ЛЖ у пациентов с метастатическим колоректальным раком (аннотация). Proc Am Soc Clin Oncol 264a: 1015, 1999.
21. Hoff P, Janjan N, Skibber J и др.: Предоперационная терапия UFT / лейковорином при раке прямой кишки. Онкология 14 (приложение 9): 56-58, 2000.
22. Де Ла Торре А., Ромос С., Валкарсель Ф. Дж. И др.: Фаза II исследования радиохимиотерапии с UFT и низкими дозами перорального лейковорина у пациентов с неоперабельным раком прямой кишки. Int J Radiat Oncol Biol Phys 45: 629-634, 1999.
23. Карни Д. Фармакология внутривенного и перорального этопозида. Cancer 67: 299-302, 1991.
24. Zhou X, Zhou-Pan X, Favre R, et al: Относительная биодоступность двух пероральных составов Навельбина у онкологических больных. Biopharm Drug Dispos, 15: 577-586, 1994.
25. Lee C, Nicholson P, Souhami R, et al: Соблюдение пациентом режима пролонгированного перорального приема низких доз этопозида при мелкоклеточном раке легкого. Br J Cancer 67: 630-634, 1993.
26. Садахиро С., Оки С., Такахаши Т. и др.: Пилотное исследование новой схемы интенсивной пероральной UFT-терапии дозой в качестве адъювантной химиотерапии колоректального рака (аннотация 1054). Proc Am Soc Clin Oncol 17: 274a, 1998.
27. Lebovits AH, Strain JJ, Schleifer SJ, et al: Несоблюдение пациентом режима самостоятельной химиотерапии.Cancer 65: 17-22, 1990.
28. Лю Дж., Франссен Э., Фитч М.И., Уорнер Э .: Предпочтения пациентов о пероральной или внутривенной паллиативной химиотерапии. J Clin Oncol 15: 110-115, 1997.
29. Роберт Ф., Рабен Д., Спенсер С.: UFT / пероральное введение фолината кальция плюс облучение при раке поджелудочной железы. Онкология 13 (приложение 3): 127-128, 1999.
Насколько эффективна послеоперационная лучевая терапия при лечении рака прямой кишки?
Американское онкологическое общество. Факты и цифры о раке 2020.Американское онкологическое общество. Доступно по адресу https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/annual-cancer-facts-and-figures/2020/cancer-facts-and-figures- 2020.pdf. Доступ: 11 марта 2020 г.
Джованнуччи Э, Ву К. Рак толстой и прямой кишки. Schottenfeld D, Fraumeni J, ред. Рак. Эпидемиология и профилактика . 3-е изд. Издательство Оксфордского университета; 2006.
Anagnostopoulos G, Sakorafas GH, Kostopoulos P, et al.Плоскоклеточный рак прямой кишки: описание случая и обзор литературы. Eur J Cancer Care (Engl) . 2005 14 марта (1): 70-4. [Медлайн].
[Рекомендации] Национальная комплексная онкологическая сеть. Руководство NCCN по клинической практике в онкологии. Рак прямой кишки. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf. Версия 2.2020 — 3 марта 2020 г .; Доступ: 11 марта 2020 г.
Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T.Предоперационная лучевая терапия в сочетании с полным мезоректальным иссечением при резектабельном раке прямой кишки. N Engl J Med . 2001 30 августа. 345 (9): 638-46. [Медлайн].
Leggett BA, Devereaux B, Biden K, Searle J, Young J, Jass J. Гиперпластический полипоз: связь с колоректальным раком. Am J Surg Pathol . 2001 25 февраля (2): 177-84. [Медлайн].
Уиллер Дж. М., Бодмер В. Ф., Мортенсен, штат Нью-Джерси. Гены репарации несоответствия ДНК и колоректальный рак. Кишечник . 2000 июл. 47 (1): 148-53. [Медлайн]. [Полный текст].
Сигель Р.Л., Федева С.А., Андерсон В.Ф., Миллер К.Д., Ма Дж., Розенберг П.С. и др. Модели заболеваемости колоректальным раком в США, 1974–2013 гг. Национальный институт рака . 28 февраля 2017 г. 109: [Полный текст].
Сигель Р.Л., Миллер К.Д., Годинг Зауэр А., Федева С.А., Баттерли Л.Ф., Андерсон Дж.С. и др. Статистика колоректального рака, 2020. CA Cancer J Clin . 2020 мар 5.[Медлайн]. [Полный текст].
Всемирная организация здравоохранения. Колоректальный рак. КТО. Доступно по адресу http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/10_8_9-Colorectum-fact-sheet.pdf. 2018; Доступ: 11 марта 2020 г.
Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов. Информационные бюллетени SEER Stat: рак толстой и прямой кишки. Национальный институт рака. Доступно по адресу http://seer.cancer.gov/statfacts/html/colorect.html. Доступ: 11 марта 2020 г.
Yothers G, Sargent DJ, Wolmark N, et al.Результаты среди чернокожих пациентов со стадией II и III рака толстой кишки, получающих химиотерапию: анализ испытаний адъюванта ACCENT. Национальный институт рака . 2011, 19 октября. 103 (20): 1498-1506. [Медлайн]. [Полный текст].
Роббинс А.С., Сигель Р.Л., Джемал А. Расовые различия в уровнях смертности от колоректального рака в зависимости от стадии с 1985 по 2008 год. J Clin Oncol . 2012 1 февраля. 30 (4): 401-5. [Медлайн].
Ротвелл П.М., Фаукс Г.Р., Белч Дж.Ф., Огава Х., Варлоу С.П., Мид Т.В.Влияние ежедневного приема аспирина на долгосрочный риск смерти от рака: анализ данных отдельных пациентов из рандомизированных исследований. Ланцет . 7 декабря 2010 г .; Ранняя онлайн-публикация. [Полный текст].
Burn J, Gerdes AM, Macrae F и др. Долгосрочное влияние аспирина на риск рака у носителей наследственного колоректального рака: анализ рандомизированного контролируемого исследования CAPP2. Ланцет . 2011 17 декабря. 378 (9809): 2081-7. [Медлайн]. [Полный текст].
Rothwell PM, Price JF, Fowkes FG, Zanchetti A, Roncaglioni MC, Tognoni G, et al.Краткосрочные эффекты ежедневного приема аспирина на заболеваемость раком, смертность и несосудистую смертность: анализ динамики рисков и преимуществ в 51 рандомизированном контролируемом исследовании. Ланцет . 2012 28 апреля. 379 (9826): 1602-12. [Медлайн].
Stitzenberg KB, Sanoff HK, Penn DC, Meyers MO, Tepper JE. Практические шаблоны и долгосрочное выживание при ранней стадии рака прямой кишки. Дж Клин Онкол . 2013 г., 1 декабря. 31 (34): 4276-82. [Медлайн]. [Полный текст].
Eu KW, Seow-Choen F, Ho JM, Ho YH, Leong AF.Местный рецидив после резекции прямой кишки по поводу рака. J R Coll Surg Edinb . 1998 декабрь 43 (6): 393-6. [Медлайн]. [Полный текст].
Thong MS, Mols F, Lemmens VE, et al. Влияние предоперационной лучевой терапии на общее и конкретное заболевание состояние здоровья выживших после рака прямой кишки: популяционное исследование. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2011 г. 1. 81 (3): e49-58. [Медлайн].
Харрисон П. Провоспалительная диета способствует риску CRC у обоих полов.Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/8
. 23 января 2018 г .; Доступ: 30 января 2018 г.
Табунг Ф.К., Лю Л., Ван В., Фунг Т.Т., Ву К., Смит-Уорнер С.А. и др. Ассоциация диетического воспалительного потенциала с риском колоректального рака у мужчин и женщин. ЯМА Онкол . 18 января 2018 г. [Medline].
Джанфреди В., Нуччи Д., Сальватори Т., Даллагиакома Г., Фатигони С., Моретти М. и др. Рак прямой кишки: снижение риска на 20% благодаря потреблению пищевых волокон.Систематический обзор и метаанализ. Питательные вещества . 2019 12 июля. 11 (7): 916-32. [Медлайн]. [Полный текст].
Чао А., Тун М.Дж., Коннелл С.Дж. и др. Употребление мяса и риск колоректального рака. ЯМА . 2005 12 января 293 (2): 172-82. [Медлайн].
Барон Дж. А., Бич М., Мандель Дж. С., ван Столк РУ, Хайле Р. У., Сандлер Р. С. и др. Добавки кальция для профилактики колоректальных аденом. Исследовательская группа по профилактике полипов кальция. N Engl J Med . 1999, 14 января. 340 (2): 101-7. [Медлайн].
Феррари П, Дженаб М, Норат Т., Москаль А., Слимани Н., Олсен А. и др. Пожизненное и исходное потребление алкоголя и риск рака толстой и прямой кишки в Европейском проспективном исследовании рака и питания (EPIC). Инт Дж. Рак . 2007 г. 1. 121 (9): 2065-72. [Медлайн].
Kabat GC, Howson CP, Wynder EL. Потребление пива и рак прямой кишки. Int J Epidemiol .1986, 15 декабря (4): 494-501. [Медлайн].
Цой К.К., Пау С.Й., Ву В.К., Чан Ф.К., Гриффитс С., Сун Дж.Дж. Курение сигарет и риск колоректального рака: метаанализ проспективных когортных исследований. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2009 июн. 7 (6): 682-688.e1-5. [Медлайн].
Фиппс А.И., Барон Дж., Ньюкомб, Пенсильвания. Преддиагностический анамнез курения, употребления алкоголя и выживаемость при колоректальном раке: Семейный реестр рака толстой кишки в Сиэтле. Рак . 2011 г. 1. 117 (21): 4948-57. [Медлайн]. [Полный текст].
Johns LE, Houlston RS. Систематический обзор и метаанализ риска семейного колоректального рака. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2001 Октябрь 96 (10): 2992-3003. [Медлайн].
Берт RW. Семейный риск и колоректальный рак. Гастроэнтерол Clin North Am . 1996 25 декабря (4): 793-803. [Медлайн].
[Рекомендации] Национальная комплексная онкологическая сеть.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Genetic / Family High Risk Assessment: Colorectal. NCCN. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_colon.pdf. Версия 3.2019 — 13 декабря 2019 г .; Доступ: 11 марта 2020 г.
Хендерсон Д. Домашний тест стула выявляет 79% колоректального рака. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/820194. Доступ: 10 февраля 2014 г.
Ли Дж. К., Лайлз Э. Г., Бент С., Левин Т. Р., Корли Д. А..Точность иммунохимических тестов кала на колоректальный рак: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. 2014. 160: 171-181.
de Wijkerslooth TR, Stoop EM, Bossuyt PM, Meijer GA, van Ballegooijen M, van Roon AH, et al. Иммунохимический анализ кала на скрытую кровь одинаково чувствителен для проксимальных и дистальных продвинутых неоплазий. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2012 31 июля. [Medline].
Нельсон Х, Петрелли Н, Карлин А, Кутюр Дж, Флешман Дж, Гиллем Дж и др.Рекомендации 2000 г. по хирургии рака прямой и толстой кишки. Национальный институт рака . 2001, 18 апреля. 93 (8): 583-96. [Медлайн].
Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, Yokochi LA, Church T., Laiyemo AO, et al. Заболеваемость и смертность от рака прямой и прямой кишки при скрининговой гибкой сигмоидоскопии. N Engl J Med . 2012 21 мая. [Medline].
[Рекомендации] Целевая группа превентивных служб США, Биббинс-Доминго К., Гроссман Д.К., Карри С.Дж., Дэвидсон К.В., Эплинг Дж. У. мл. И др.Скрининг колоректального рака: Рекомендация рабочей группы США по профилактическим услугам. ЯМА . 2016, 21 июня. 315 (23): 2564-75. [Медлайн]. [Полный текст].
Макнамара Д. Доказательства поддержки скрининга молодых людей на колоректальный рак. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/887768. 30 октября 2017 г .; Доступ: 15 ноября 2017 г.
Браунтс Л.Р., Леманн Р.К., Лесперанс К.Э., Браун Т.А., Стил С.Р. Повышение показателей скрининга на колоректальный рак среди населения с равным доступом. Am J Surg . 2009 Май. 197 (5): 609-12; обсуждение 612-3. [Медлайн].
Бакстер Н.Н., Гарсия-Агилар Дж. Консервация органов при раке прямой кишки. Дж Клин Онкол . 2007 10 марта. 25 (8): 1014-20. [Медлайн].
Rothenberger D, Garcia-Aquilar J. Рак прямой кишки, местное лечение. Современная терапия в хирургии толстой и прямой кишки . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби; 2005.
Пэн Дж., Чен В., Венук А. П. и др.Отдаленный исход рака прямой кишки на ранней стадии после стандартной резекции и местного иссечения. Клин Колоректальный рак . 2011 г. 1. 10 (1): 37-41. [Медлайн].
Брукс М. Местное иссечение рака прямой кишки увеличивается, но неэффективно. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/815376. Доступ: 23 декабря 2013 г.
Weiser MR, Landmann RG, Wong WD, Shia J, Guillem JG, Temple LK, et al. Хирургическое лечение рецидива рака прямой кишки после трансанального иссечения. Диск прямой кишки . 2005 июн. 48 (6): 1169-75. [Медлайн].
Буллард К.М., Ротенбергер Д.А. Толстая кишка, прямая кишка и анус. Шварц С.Е., изд. Принципы хирургии . 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; 2005.
Li S, Chi P, Lin H, Lu X, Huang Y. Долгосрочные результаты лапароскопической хирургии по сравнению с открытой резекцией при раке средней и нижней прямой кишки: исследование NTCLES. Эндоскопическая хирургия . 2011 25 октября (10): 3175-82. [Медлайн].
Green BL, Marshall HC, Collinson F, Quirke P, Guillou P, Jayne DG и др. Долгосрочное наблюдение за результатами исследования CLASICC, проведенного Советом по медицинским исследованиям, по сравнению традиционной и лапароскопической резекции при колоректальном раке. Br J Surg . 2012 6 ноября [Medline].
Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, Cuesta MA, van der Pas MH, de Lange-de Klerk ES, et al. Рандомизированное исследование лапароскопических и открытых операций при раке прямой кишки. N Engl J Med . 2015 Апрель 2. 372 (14): 1324-32. [Медлайн].
ван Хелмонд Дж., Беарт Р.В. Рак прямой кишки: оперативное лечение и адъювантная терапия. Современная терапия в хирургии толстой и прямой кишки . 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Мосби; 2005.
Maurer CA, Renzulli P, Kull C, et al. Влияние введения тотального мезоректального иссечения на частоту местных рецидивов и выживаемость при раке прямой кишки: отдаленные результаты. Энн Сург Онкол . 2011 июл.18 (7): 1899-906. [Медлайн].
Fujita S, Akasu T, Mizusawa J, Saito N, Kinugasa Y, Kanemitu Y, et al. Послеоперационная заболеваемость и смертность после мезоректального иссечения с и без латеральной лимфодиссекции для клинической стадии II или III стадии рака нижней прямой кишки (JCOG0212): результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности. Ланцет Онкол . 2012 июн.13 (6): 616-21. [Медлайн].
Хан Ю.Д., Ким В.Р., Парк С.В., Чо М.С., Хур Х., Мин Б.С. и др.Предикторы патологического полного ответа у пациентов с раком прямой кишки, подвергающихся полному иссечению мезоректального отдела после предоперационной химиолучевой терапии. Медицина (Балтимор) . Ноябрь 2015. 94 (45): e1971. [Медлайн]. [Полный текст].
Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, Michalski W, Chmielik E, Kusnierz J. Основано ли правило резекции дистального отдела кишечника на расстоянии 1 см при раке прямой кишки на основании клинических данных? Систематический обзор. Индийский Дж. Сург Онкол . 2012 июн. 3 (2): 139-46.[Медлайн]. [Полный текст].
Quan D, Gallinger S, Nhan C, Auer RA, Biagi JJ, Fletcher GG, et al. Роль резекции печени при метастазах колоректального рака в эпоху мультимодального лечения: систематический обзор. Хирургия . 2012 Июнь 151 (6): 860-70. [Медлайн].
Дир М., Лайден Э.Р., Ван А. и др. Влияние границ на общую выживаемость после резекции печени по поводу колоректального метастаза: метаанализ. Энн Сург .2011 Август 254 (2): 234-42. [Медлайн].
Маргалит Д. Н., Мамон Х. Дж., Анчукевич М. и др. Переносимость комбинированной терапии рака прямой кишки у пожилых пациентов в возрасте 75 лет и старше. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2011 декабрь 1. 81 (5): e735-41. [Медлайн].
Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K. Предоперационная химиолучевая терапия в сравнении с одной только радиацией при резектабельном раке прямой кишки II и III стадии. Кокрановская база данных Syst Rev .2009 21 января. CD006041. [Медлайн].
Якобсен А., Плоен Дж., Вуонг Т., Аппельт А., Линдебьерг Дж., Рафаэльсен С.Р. Зависимость эффекта от дозы в химиолучевой терапии для местнораспространенного рака прямой кишки: рандомизированное испытание, сравнивающее две дозы облучения. Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2012 15 мая. [Medline].
Вонг Р.К., Тандан В., Де Силва С., Фигередо А. Предоперационная лучевая терапия и лечебная хирургия для лечения локализованной карциномы прямой кишки. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 апреля 2007 г. CD002102. [Медлайн].
Кэссиди Р.Дж., Лю Й., Патель К., Чжун Дж., Стойер С.Е., Куби Д.А. и др. Можем ли мы отказаться от неоадъювантной химиолучевой терапии в пользу неоадъювантной мультиагентной химиотерапии для некоторых ректальных аденокарцином II / III стадии: анализ национальной базы данных по раку. Рак . Март 2017. 123 (5): 783-793. [Медлайн]. [Полный текст].
Ng K, Ogino S, Meyerhardt JA, et al.Взаимосвязь между использованием статинов и рецидивом рака толстой кишки и выживаемостью: результаты CALGB 89803. J Natl Cancer Inst . 2011 Октябрь 19, 103 (20): 1540-51. [Медлайн]. [Полный текст].
Kidwell KM, Yothers G, Ganz PA, Land SR, Ko CY, Cecchini RS, et al. Долгосрочные нейротоксические эффекты оксалиплатина, добавленного к фторурацилу и лейковорину в качестве адъювантной терапии рака толстой кишки: результаты испытаний C-07 и LTS-01 Национального хирургического адъювантного проекта груди и кишечника. Рак . 2012 8 мая. [Medline].
Цао С., Бхаттачарья А., Дуррани Ф.А., Факих М. Иринотекан, оксалиплатин и ралтитрексед для лечения распространенного колоректального рака. Заключение эксперта по фармакотерапии . 2006. 7 (6): 687-703.
Моган Т.С., Адамс Р.А., Смит К.Г. и др. Добавление цетуксимаба к комбинированной химиотерапии первой линии на основе оксалиплатина для лечения распространенного колоректального рака: результаты рандомизированного исследования MRC COIN фазы 3. Ланцет . 2011, 18 июня. 377 (9783): 2103-14. [Медлайн].
Douillard JY, Siena S, Cassidy J, Tabernero J, Burkes R, Barugel M и др. Рандомизированное испытание фазы III панитумумаба с инфузией фторурацила, лейковорина и оксалиплатина (FOLFOX4) по сравнению с одним только FOLFOX4 в качестве терапии первой линии у пациентов с ранее нелеченным метастатическим колоректальным раком: исследование PRIME. Дж Клин Онкол . 2010, 1. 28 (31): 4697-705. [Медлайн].
Peeters M, Price TJ, Cervantes A, Sobrero AF, Ducreux M, Hotko Y.Рандомизированное исследование фазы III панитумумаба с фторурацилом, лейковорином и иринотеканом (FOLFIRI) по сравнению с одним только FOLFIRI в качестве лечения второй линии у пациентов с метастатическим колоректальным раком. Дж Клин Онкол . 2010 г., 1. 28 (31): 4706-13. [Медлайн].
Simkens LH, Koopman M, Mol L, et al. Влияние индекса массы тела на исход у пациентов с запущенным колоректальным раком, получающих химиотерапию с таргетной терапией или без нее. евро J Рак .2011 ноябрь 47 (17): 2560-7. [Медлайн].
Boisen MK, Johansen JS, Dehlendorff C, Larsen JS, Osterlind K, Hansen J, et al. Первичная локализация опухоли и эффективность бевацизумаба у пациентов с метастатическим колоректальным раком. Энн Онкол . 17 июля 2013 г. [Medline].
Райан ЭДЖ, О’Салливан Д.П., Келли М.Э., Сайед А.З., Нири ПК, О’Коннелл П.Р. и др. Мета-анализ эффекта увеличения интервала после длительного курса химиолучевой терапии перед операцией при местнораспространенном раке прямой кишки. Br J Surg . 2019, 19 июня, 10 (9): e0138720. [Медлайн].
Эберт М.П., Танцер М., Баллафф Б. и др. TFAP2E-DKK4 и химиорезистентность при колоректальном раке. N Engl J Med . 2012, 5 января, 366 (1): 44-53. [Медлайн].
Hendlisz A, Van den Eynde M, Peeters M, Maleux G, Lambert B, Vannoote J, et al. Испытание фазы III, сравнивающее длительную внутривенную инфузию только фторурацила или радиоэмболизацию микросфер из смолы иттрия-90 при метастатическом колоректальном раке, резистентном к стандартной химиотерапии. Дж Клин Онкол . 2010 10 августа. 28 (23): 3687-94. [Медлайн].
Wasan HS, et al; Исследователи испытаний FOXFIRE., Исследователи испытаний SIRFLOX., Исследователи испытаний FOXFIRE-Global., Van Hazel G, Sharma RA. Селективная внутренняя лучевая терапия первой линии плюс химиотерапия по сравнению с одной химиотерапией у пациентов с метастазами в печень от колоректального рака (FOXFIRE, SIRFLOX и FOXFIRE-Global): комбинированный анализ трех многоцентровых рандомизированных исследований фазы 3. Ланцет Онкол .2017 сентября 18 (9): 1159-1171. [Медлайн]. [Полный текст].
Сантьяго I, Барата М., Фигейредо Н., Пареш О, Энрикес В., Галцерано А. и др. Признак расщепленного рубца как показатель устойчивого полного ответа на неоадъювантную терапию при раке прямой кишки. евро Радиол . 26 июля 2019 г. [Medline].
Song M, Wu K, Meyerhardt JA, Ogino S, Wang M, Fuchs CS и др. Потребление клетчатки и выживаемость после диагностики колоректального рака. ЯМА Онкол .2 ноября 2017 г. [Medline]. [Полный текст].
Давенпорт Л. Высокое потребление клетчатки связано с улучшением выживаемости при раке толстой кишки. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/888006. 3 ноября 2017 г .; Дата обращения: 8 ноября 2017 г.
FDA: Гардасил одобрен для предотвращения рака анального канала. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://wayback.archive-it.org/7993/20161022094130/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2010/ucm237941.htm. 22 декабря 2010 г .; Дата обращения: 8 ноября 2017 г.
Вакцина Mulcahy N. GSK против ВПЧ, Cervarix, больше не доступна в США. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/870853. 24 октября 2016 г .; Дата обращения: 8 ноября 2017 г.
[Рекомендации] Кахи С.Дж., Боланд С.Р., Доминиц Д.А., Джардиелло Ф.М., Джонсон Д.А., Кальтенбах Т. и др. Наблюдение за колоноскопией после резекции колоректального рака: Рекомендации Рабочей группы многих обществ США по колоректальному раку. Гастроэнтерология . 2016 Mar.150 (3): 758-768.e11. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Левин Б., Либерман Д.А., МакФарланд Б. и др. Скрининг и наблюдение для раннего обнаружения колоректального рака и аденоматозных полипов, 2008 г .: совместное руководство Американского онкологического общества, Целевой группы США по колоректальному раку и Американского колледжа радиологии. CA Cancer J Clin . 2008 май-июнь. 58 (3): 130-60. [Медлайн].
[Рекомендации] Рекомендации Американского онкологического общества по скринингу колоректального рака.Американское онкологическое общество. Доступно по адресу https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations.html. 30 мая 2018 г .; Доступ: 11 марта 2020 г.
Уилт Т.Дж., Харрис Р.П., Касим А., Целевая группа по высокому уходу Американского колледжа врачей. Скрининг на рак: рекомендации Американского колледжа врачей по оказанию высококачественной помощи. Энн Интерн Мед. 2015 19 мая. 162 (10): 718-25. [Медлайн].
[Рекомендации] Рекс Д.К., Джонсон Д.А., Андерсон Дж.С., Шонфельд П.С., Берк Калифорния, Инадоми Дж. М. и др.Рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии по скринингу на колоректальный рак, 2009 г. [исправлено]. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Март 104 (3): 739-50. [Медлайн].
[Рекомендации] Национальная комплексная онкологическая сеть. Руководство NCCN по клинической практике в онкологии: скрининг колоректального рака. NCCN. Доступно на http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colorectal_screening.pdf. Версия 2.2019 — 2 августа 2019 г .; Доступ: 11 марта 2020 г.
[Рекомендации] Рубинштейн Дж. Х., Эннс Р., Хайдельбо Дж., Баркун А., Комитет по клиническим руководствам.Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению синдрома Линча. Гастроэнтерология . 2015 сентябрь 149 (3): 777-82; викторина e16-7. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Бальманья Дж., Балагер Ф., Сервантес А., Арнольд Д., Рабочая группа по рекомендациям ESMO. Семейный риск колоректального рака: Руководство по клинической практике ESMO. Энн Онкол . 2013 24 октября Дополнение 6: vi73-80. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Стоффель Э.М., Мангу П.Б., Грубер С.Б., Гамильтон С.Р., Калади М.Ф., Лау М.В. и др.Синдромы наследственного колоректального рака: Американское общество клинической онкологии. Подтверждение рекомендаций по клинической практике семейного риска — колоректального рака: Руководства по клинической практике Европейского общества медицинской онкологии. Дж Клин Онкол . 2015 10 января. 33 (2): 209-17. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW и др. Клинические рекомендации ACG: Генетическое тестирование и лечение наследственных синдромов рака желудочно-кишечного тракта. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2015 февраль 110 (2): 223-62; викторина 263. [Medline]. [Полный текст].
Umar A, Boland CR, Terdiman JP, et al. Пересмотренные рекомендации Bethesda по наследственному неполипозному колоректальному раку (синдром Линча) и микросателлитной нестабильности. Национальный институт рака . 2004 18 февраля. 96 (4): 261-8. [Медлайн].
[Рекомендации] Гупта С., Либерман Д., Андерсон Дж. К., Берк CA, Доминиц Дж. А., Кальтенбах Т. и др. Рекомендации по наблюдению после колоноскопии и полипэктомии: обновленный консенсус Целевой группы США по колоректальному раку. Гастроэнтерология . 2020 Март 158 (4): 1131-1153.e5. [Медлайн].
[Рекомендации] Раттер, М.Д., Ист Дж., Риз С.Дж., Криппс Н., Дочерти Дж., Долвани С. и др. Британское общество гастроэнтерологов / Ассоциация колопроктологов Великобритании и Ирландии / Управление общественного здравоохранения Англии после полипэктомии и постколоректальной резекции рака. Кишечник . 2020 Февраль 69 (2): 201-223. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Черч Дж., Симманг С., Целевая группа по стандартам, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, Совместная группа Америк по наследственному колоректальному раку и Комитет по стандартам Американского общества хирургов толстой и прямой кишки.Параметры практики лечения пациентов с доминантно наследственным колоректальным раком (семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный колоректальный рак). Диск прямой кишки . 2003 августа 46 (8): 1001-12. [Медлайн].
[Рекомендации] Монсон Дж. Р., Вайзер М. Р., Буйе В. Д., Чанг Дж. Дж., Рафферти Дж. Ф., Буйе В. Д. и др. Параметры практики лечения рака прямой кишки (пересмотренная). Диск прямой кишки . 2013 май. 56 (5): 535-50. [Медлайн].
[Рекомендации] Глинн-Джонс Р., Вирвиц Л., Тирет Е., Браун Г., Редель С., Сервантес А. и др.Рак прямой кишки: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2018 г., 1. 29 (Приложение_4): iv263. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Мейерхардт Дж. А., Мангу П. Б., Флинн П. Дж., Корде Л., Лопринзи С. Л., Мински Б. Д. и др. Последующее наблюдение, протокол наблюдения и меры вторичной профилактики для переживших колоректальный рак: одобрение руководства по клинической практике Американского общества клинической онкологии. Дж Клин Онкол .2013 декабрь 10. 31 (35): 4465-70. [Медлайн].
[Рекомендации] Лабианка Р., Нордлингер Б., Беретта Г.Д., Москони С., Мандала М., Сервантес А. и др. Ранний рак толстой кишки: Руководство ESMO по клинической практике по диагностике, лечению и последующему наблюдению. Энн Онкол . 2013 24 октября Дополнение 6: vi64-72. [Медлайн].
[Рекомендации] Стил С.Р., Чанг Г.Дж., Хендрен С., Вайзер М., Ирани Дж., Буйе В.Д. и др. Практическое руководство по наблюдению за пациентами после лечения рака прямой и толстой кишки. Диск прямой кишки . 2015 Август 58 (8): 713-25. [Медлайн]. [Полный текст].
[Рекомендации] Аллегра С.Дж., Рамбл Р.Б., Гамильтон С.Р., Мангу П.Б., Роуч Н., Хантел А. и др. Расширенное тестирование мутации генов RAS при метастатической колоректальной карциноме для прогнозирования ответа на терапию моноклональными антителами рецептора против эпидермального фактора роста: Обновление предварительного клинического заключения Американского общества клинической онкологии, 2015 г. J Clin Oncol . 2016 10 января. 34 (2): 179-85. [Медлайн].[Полный текст].
[Рекомендации] Ван Катсем Э., Сервантес А., Адам Р. и др. Консенсусное руководство ESMO по ведению пациентов с метастатическим колоректальным раком. Энн Онкол . 2016 27 августа (8): 1386-422. [Медлайн]. [Полный текст].
Нильсен А, Мунк С, Кьяер СК. Тенденции заболеваемости раком заднего прохода и интраэпителиальной неоплазией заднего прохода высокой степени в Дании, 1978–2008 гг. Инт Дж. Рак . 2012 г. 1. 130 (5): 1168-73. [Медлайн].
Mulcahy N. NCCN: Тестирование всех видов колоректального рака на синдром Линча. Медицинские новости Medscape . 14 марта 2014 г. [Полный текст].
Ченг X, Чен В.В., Стил Б., Руис Б., Фултон Дж., Лю Л. и др. Уровень заболеваемости и стадии заболевания колоректальным раком на субпункте по расе, полу и возрастным группам в США, 1992–1997 годы. Рак . 2001 15 ноября. 92 (10): 2547-54. [Медлайн].
Ведение рака прямой кишки II / III стадии — Вагнер
Обзорная статья
Ведение рака прямой кишки II / III стадии
Тимоти Д. Вагнер ¹, Марван Г. Факих ², Гэри Янг ³
¹ Отделение радиологии, Медицинский центр Тройной армии, Гонолулу, Гавайи; ² Отделение медицинской онкологии, Институт рака Розуэлл-Парк, Буффало, Нью-Йорк; ³ Отделение радиационной медицины, Медицинский центр Университета Лома Линда, Лома Линда, Калифорния
Для корреспонденции: Тимоти Д.Вагнер, доктор медицины, магистр делового администрирования, майор медицинского корпуса армии США, начальник службы радиационной онкологии, отделение радиологии, Медицинский центр армии Триплер, 1 Jarrett White Road, Гонолулу, HI 96859, США ТЕЛ: + 11-808-4332312, факс: + 11-808-4333372. Эл. Почта: [email protected].
Аннотация
Тазовые и отдаленные рецидивы рака прямой кишки могут быть связаны со значительной заболеваемостью, а пациенты со стадией II и III имеют повышенный риск как локальной, так и отдаленной недостаточности по сравнению с пациентами с более ранней стадией заболевания.Совершенствование хирургических методов помогло снизить риск рецидива, а адъювантные методы лечения, такие как облучение опухоли и регионарных лимфатических узлов и системная терапия на основе 5-фторурацила, помогли в дальнейшем обеспечить местный контроль и могут повлиять на общую выживаемость. На международном уровне были проведены многочисленные исследования с целью определения оптимальной схемы лечения для этой популяции пациентов. Важность предварительной стадии лечения имеет ключевое значение, поскольку последовательность терапии, по-видимому, значительно влияет на результат.В Соединенных Штатах пациентам с раком прямой кишки II / III стадии рекомендуется пройти предоперационную сопутствующую лучевую терапию и химиотерапию с последующей операцией через несколько недель, чтобы максимизировать ответ на лечение, после чего следует приблизительно 4 месяца адъювантной терапии 5-фторурацилом. основанная на системной терапии. В Европе есть существенные доказательства, подтверждающие использование неоадъювантной лучевой терапии, однако роль сопутствующей химиотерапии остается предметом дискуссий.Независимо от окончательной стратегии лечения, тщательное наблюдение в период после лечения важно для раннего выявления опухоли и управления побочными эффектами, связанными с лечением.
Ключевые слова
Рак прямой кишки II / III стадии, Комбинированная терапия, неоадъювантная терапия, Лучевая терапия, 5-Фторурацил
J Гастроинтест Онкол 2010; 1: 112-119. DOI: 10.3978 / j.issn.2078-6891.2010.002
Введение
По оценкам, только в США в 2009 г. у более 40 000 пациентов был диагностирован рак прямой кишки [1].В то время как лечебная хирургия остается основой окончательного лечения, частота местных и отдаленных рецидивов рака прямой кишки после лечебной резекции может быть значительной. Основным прогностическим фактором является стадия, при которой пациенты, у которых проявляется инвазия через мышечную стенку или поражение лимфатических узлов (стадия II или III Американского объединенного комитета по раку [AJCC]), подвергаются повышенному риску локорегиональной и системной недостаточности [2]. В большей степени, чем при раке толстой кишки, локорегиональная недостаточность является серьезной проблемой из-за отсутствия серозной оболочки в прямой кишке и технических трудностей хирургии рака прямой кишки.В дополнение к этому, рецидив в тазу сопряжен с серьезными осложнениями [3]. В дополнение к этим опасениям, в последние несколько лет были усовершенствованы хирургические методы, а также исследованы различные виды адъювантной терапии и схемы лечения. Были опубликованы результаты нескольких рандомизированных исследований, в которых пытались определить идеальную последовательность и технику хирургического вмешательства, лучевой терапии и системной терапии. В этой рукописи содержится обзор текущих клинических рекомендаций для пациентов с раком прямой кишки II / III стадии и опубликованных данных, подтверждающих эти рекомендации.
Осмотр / постановка пациента
В лечении рака прямой кишки существует множество различных парадигм лечения в зависимости от степени заболевания, что делает первоначальную стадию и обследование чрезвычайно важными. А с недавними исследованиями, показывающими важность последовательности лечения, неточная начальная стадия потенциально может существенно повлиять на результат лечения.
Пациентам с недавно диагностированным раком прямой кишки следует провести полную колоноскопию, чтобы убедиться, что в толстой кишке нет других поражений, которые могут повлиять на лечение. Кроме того, хирург должен выполнить жесткую проктоскопию, чтобы определить размер и расположение опухоли, особенно расстояние поражения от анального края. Дополнительное обследование включает полное физикальное обследование, компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза, а также определение уровня карциноэмбрионального антигена (РЭА) [4].В идеале каждый пациент должен пройти либо эндоскопическое ультразвуковое исследование, либо магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы более точно оценить как глубину опухоли, так и наличие соседних лимфатических узлов. Как УЗИ, так и МРТ были обнаружены в метаанализе как более чувствительные, чем КТ для определения глубины инвазии опухоли при обследовании перед лечением, в то время как все три метода имели одинаковую чувствительность и специфичность при определении поражения лимфатических узлов [5]. После оценки клинической стадии рекомендуется представить случай пациента в междисциплинарной манере с участием хирургических, медицинских и лучевых онкологов, патологов и радиологов для достижения консенсуса по рекомендуемому курсу лечения.
Хирургический
Анатомия костного таза делает технически сложными полную резекцию опухоли и рассечение брыжеечных узлов с риском метастазирования в мезоректум [6]. Кроме того, непосредственная близость органов мягких тканей, таких как мочевой пузырь, влагалище и мочеточники, наряду с отсутствием серозного барьера, позволяющего раннее распространение опухоли в периректальную ткань, еще больше влияет на уровень сложности.Ранние рандомизированные исследования пациентов со стадией II / III выявили частоту местных рецидивов (LR) примерно 25–30% у пациентов, получавших только хирургическое лечение [7–10]. Хирургическое вмешательство в этих исследованиях часто основывалось на тупом рассечении фасции прямой кишки, методике, которая часто не удаляла всю ткань, несущую опухоль, особенно на периферийном крае [11, 12]. Эта относительно высокая частота рецидивов заставила сосредоточиться на более анатомически точной хирургии; тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ).При ТМЭ выполняется резкое рассечение всей брыжейки задней кишки. В нескольких отчетах результаты TME были впечатляющими как с точки зрения LR, так и с точки зрения общего рецидива [11-14]. Хотя ТМЭ является более обширной операцией, данные свидетельствуют об отсутствии существенных различий в операционной смертности или осложнениях между ТМЭ и традиционной хирургией [15]. Максимальный радиальный край должен быть достигнут во время операции, поскольку было показано, что положительный и близкий край увеличивает частоту как местных, так и отдаленных рецидивов [16-18].В США пациентам с раком прямой кишки II / III стадии рекомендуется трансабдоминальная резекция, и сохранение сфинктера предпочтительнее, если это технически возможно. Пациентам с опухолями верхнего отдела прямой кишки может быть выполнена низкая передняя резекция (LAR), продлен на несколько сантиметров за опухоль дистально с последующим созданием колоректального анастомоза. При опухолях нижней части прямой кишки пациентам рекомендуется пройти ТМЭ с колоректальным или колоанальным анастомозом или, в качестве альтернативы, абдоминоперинеальную резекцию (APR) с созданием колостомы [4,19].
Обоснование лучевой терапии
У пациентов со стадией II / III, леченных традиционным хирургическим вмешательством, часто применялась лучевая терапия с системной терапией и без нее, чтобы снизить риск местного рецидива. Сроки (до операции по сравнению с послеоперационной), доза и продолжительность лечения, а также его последовательность с адъювантной системной терапией были исследованы в этой популяции пациентов.В Европе интенсивно изучается 25 Грей (Гр) в 5 ежедневных лечебных фракциях, вводимых до операции с последующим немедленным хирургическим вмешательством. Несмотря на то, что многие исследования показали пользу с точки зрения местного контроля (LC), не было большого рандомизированного исследования, показывающего значительную разницу в общей выживаемости (OS) между пациентами, получавшими неоадъювантную терапию с лучевой терапией, и пациентами, получавшими только хирургическое лечение, до завершения шведской ректальной терапии. Исследование рака [20]. В этом исследовании группа неоадъювантной терапии получала короткий курс лучевой терапии с последующей операцией в течение 1 недели после окончания лучевой терапии.Через 5 лет частота местных рецидивов снизилась с 27% до 11% (p [10]. Более ранние исследования, в том числе шведское исследование рака прямой кишки, подвергались критике за то, что не использовались стандартные хирургические методы. Сторонники TME утверждали, что с улучшением хирургической техники лучевая терапия принесла незначительные преимущества [11,12,14]. Это привело к голландскому исследованию CKVO 95-04, в котором пациенты с клинически операбельным раком прямой кишки были рандомизированы для хирургического вмешательства с использованием только ТМЭ или короткого курса облучения с последующим ТМЭ [21].В этом исследовании не было существенной разницы в OS, но LR была уменьшена при коротком курсе неоадъювантной радиации (12% против 6% через 5 лет). Пациенты с III стадией заболевания, рандомизированные для проведения только хирургического вмешательства, имели LR 15% через 2 года по сравнению с 4,3% для пациентов, получавших неоадъювантную терапию [21,22]. Мета-анализы, сравнивающие только хирургическое вмешательство с неоадъювантной лучевой терапией и хирургическим вмешательством, подтвердили пользу LC, но остается спорным, приводит ли это к улучшению OS [23,24]. Возникают вопросы относительно радиобиологических ограничений короткого курса неоадъювантной радиации [25-27].Было обнаружено, что короткие курсы облучения с высокой дозой на фракцию вызывают относительно высокий уровень острых токсических реакций и увеличивают периоперационную заболеваемость [28,29]. Острая токсичность в голландском исследовании включала 10% пациентов с нейротоксичностью, 12% с послеоперационной несостоятельностью анастомоза и 29% с осложнениями раны промежности [30]. Кроме того, при больших размерах фракции (5 Гр) существует вероятность увеличения поздних побочных эффектов, как было показано в шведском исследовании. В этом исследовании у ряда пациентов наблюдались нейрогенные симптомы в области ягодиц и подколенных сухожилий, что приводило к хронической боли и трудностям при передвижении [31].Несмотря на потенциальную повышенную токсичность, неоадъювантная лучевая терапия с коротким курсом удобна для пациентов, требует своевременного хирургического вмешательства и сопряжена с большими затратами, что побудило многие европейские учреждения принять этот режим у пациентов со стадией II / III [21].
Обоснование химиотерапии и химиолучевой терапии
Системные методы лечения, особенно с использованием 5-фторурацила (5-FU), широко изучались в качестве адъювантного лечения рака прямой кишки II / III стадии.5-ФУ служит радиосенсибилизатором для улучшения терапевтического соотношения лучевой терапии, а также работает для уменьшения микроскопических системных заболеваний [32]. Национальный институт здоровья США (NIH) рекомендовал в 1990 году, чтобы все пациенты с раком прямой кишки II или III стадии получали адъювантную химиолучевую терапию, то есть комбинированную терапию (CMT) после публикации результатов серии проспективных рандомизированных исследований, показывающих эффективность послеоперационная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией на основе 5-ФУ [7,8,33-36].Исследование Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) 7175 показало улучшение LC и OS у пациентов, получавших послеоперационное облучение (40-44 Гр) с одновременным приемом 5-FU с последующей поддерживающей химиотерапией [7]. Национальный хирургический адъювантный проект груди и кишечника (NSABP) R-01 показал снижение ЦП при использовании только адъювантной лучевой терапии и улучшение ОВ у мужчин, получавших только адъювантную химиотерапию на основе 5-ФУ [9]. В исследовании North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) 79-47-51 послеоперационная лучевая терапия сравнивалась с послеоперационной CMT на основе 5-FU, при этом группа CMT имела статистически значимые преимущества при ЦП, контроле отдаленных метастазов и ОВ [34].NSABP R-02 сравнил послеоперационную химиотерапию с ШМТ и обнаружил, что частота ЦП значительно улучшилась в группе ШМТ [37]. В Европе изучается роль системной терапии в условиях неоадъювантной терапии. Во французском исследовании FFCD 9203 пациенты с операбельными опухолями T3 / T4 неоаювантно получали либо только лучевую терапию (45 Гр за 25 фракций), либо такое же облучение одновременно с болюсным введением 5-ФУ / лейковорина, причем все пациенты подвергались операции через 3-10 недель после терапии, после которой все пациенты получали в послеоперационном периоде 5-ФУ / лейковорин [38].Острая токсичность 3/4 степени чаще встречалась с ШМТ (14,6% против 2,7%; p В исследовании 22921 Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) пациенты с клиническими резектабельными поражениями прямой кишки T3 или T4 были рандомизированы для предоперационной лучевой терапии, предоперационной ШМТ, предоперационной лучевой терапии и послеоперационной химиотерапии или предоперационной ШМТ с послеоперационной химиотерапией. Лучевая терапия состояла из 45 Гр за 25 фракций, химиотерапия состояла из болюсного введения 5-ФУ и лейкворина (2 цикла при предоперационном введении и 4 цикла при послеоперационном введении) [39].Добавление предоперационной химиотерапии позволило значительно увеличить стадию уменьшения опухоли (p [40]. Среди 4 групп не было существенной разницы в OS. Однако добавление химиотерапии действительно значительно повлияло на скорость LR с 5-летним периодом Частота LR составила 8,7%, 9,6% и 7,6% в группах, получавших химиотерапию до операции, после операции или и то, и другое, соответственно, и 17,1% в группе только лучевой терапии (p = 0,002). Не все исследования подтвердили терапевтический эффект неоадъювантной ШМТ.В исследовании фазы III, проведенном Польской группой по лечению рака прямой кишки, пациенты с операбельным клиническим заболеванием Т3 или Т4 лечились либо предоперационным коротким курсом облучения (25 Гр за 5 фракций) и хирургическим вмешательством в течение недели, либо предоперационным CMT (50,4 Гр в 28 фракциях). болюс 5-ФУ и лейковорин) и хирургическое вмешательство через 4-6 недель [41]. В то время как ранний анализ исследования показал более высокую частоту патологической полной ремиссии, уменьшение положительных периферических границ и более частое понижение стадии при хирургическом вмешательстве в группе ШМТ, дальнейший анализ показал, что среди этих двух групп не было значительных преимуществ с точки зрения сохранения сфинктера, ОС. , DFS, LC или уровень поздней токсичности [41].Кроме того, в группе предоперационной ШМТ уровень острой токсичности был значительно выше (18,2% против 3,2%; p
Секвенирование адъювантной терапии
Предоперационная лучевая терапия (с системной терапией или без нее) дает определенные теоретические преимущества по сравнению с послеоперационной лучевой терапией или ШМТ. При поражении дистального отдела прямой кишки предоперационная терапия может позволить сохранить сфинктер.А для местнораспространенных (Т4) поражений, которые в противном случае могут быть неоперабельными, предоперационная терапия может позволить снизить стадию опухоли и удалить ее. Предоперационная лучевая терапия также позволяет лучше определить общий объем опухоли во время планирования лучевой терапии и может позволить использовать меньшие лечебные порталы. При предоперационной лучевой терапии часто избегают лечения промежности и облучают потенциально меньшую часть тонкой кишки, поскольку она более подвижна и анастомоз не входит в область лечения.Кроме того, облучение перед операцией может потенциально стерилизовать операционное поле, тем самым снижая риск разлива опухолевых клеток во время операции. Облучение до операции повышает радиочувствительность по сравнению с послеоперационной терапией из-за сохранности сосудистой сети, что позволяет улучшить оксигенацию опухоли [25]. Следовательно, предоперационное облучение теоретически должно улучшить терапевтическое соотношение по сравнению с послеоперационной терапией [25–27]. Были разработаны три крупных рандомизированных исследования для сравнения предоперационной и послеоперационной ШМТ при раке прямой кишки II / III стадии.Все трое использовали обычные дозы ежедневного облучения и одновременную химиотерапию на основе 5-ФУ с оценкой запланированной хирургической процедуры перед лечением. Два испытания (NSABP R-03 и Intergroup 0147) были закрыты досрочно из-за низкого количества набираемых, поэтому данные этих исследований ограничены. Предварительные результаты исследования NSABP R-03 продемонстрировали, что 23% пациентов, получавших неоадъювантное лечение, имели клиническую реальную ремиссию, и большему количеству пациентов, получавших неоадъювантную терапию, были выполнены операции с сохранением сфинктера по сравнению с пациентами, получавшими послеоперационное лечение [42].Третье исследование, Немецкое испытание рака прямой кишки CAO / ARO / AIO-94, достигло целевого набора [43]. В этом исследовании пациенты со стадией II / III в группе неоадъювантной терапии получали 50,4 Гр в 28 фракциях, одновременно получая 5-ФУ в виде 120-часовой непрерывной венозной инфузии (CVI) 1000 мг / м² / день в течение 1-й и 5-й недель лечения. Затем назначили ТМЕ через 4-6 недель после завершения предоперационной терапии. Через 3-4 недели после операции пациенты получали 4 дополнительных цикла 5-ФУ в виде болюсной инъекции 500 мг / м² / день в течение 5 дней подряд, повторяемых каждые 4 недели.В послеоперационной группе пациенты начали ШМТ в течение 4 недель после операции, с тем же графиком одновременной химиотерапии и лучевой терапии, что и в неоадъювантной группе ШМТ. После завершения начальных 50,4 Гр в ложе опухоли было доставлено 3 фракции повышения на 5,4 Гр с последующими 4 циклами болюсного введения 5-ФУ, как в предоперационной группе CMT. Пятилетний LR был значительно ниже в предоперационной группе (6% против 13%, p = 0,006), в то время как не было существенной разницы в DFS и OS. У восьми процентов пациентов был патологический CR, и больший процент выполняемых сфинктеросохраняющих операций (39% vs.19%, p = 0,004) в дооперационной группе. Острая токсичность 3 или 4 степени была значительно меньше в группе неоадъювантной терапии (27% против 40%, p = 0,001), как и частота поздней токсичности 3 или 4 степени (14% против 24%, p = 0,01). Следует отметить, что у 18% пациентов в группе немедленного хирургического вмешательства было обнаружено заболевание I стадии при патологической оценке хирургического образца. Поскольку все пациенты были поставлены перед лечением и считались имеющими болезнь II / III стадии, авторы пришли к выводу, что это число (18%) представляет собой приблизительное число пациентов с риском избыточного лечения неоадъювантной ШМТ, снова подчеркивая важность точного предварительного лечения. этапность лечения [43].Недавно были опубликованы результаты исследования CR07, проведенного Советом по медицинским исследованиям (MRC), в котором оцениваются достоинства краткосрочного предоперационного облучения [44]. В этом рандомизированном исследовании пациенты получали 25 Гр в 5 фракциях с последующим хирургическим вмешательством или получали немедленную резекцию с селективной послеоперационной ШМТ (45 Гр в 25 фракциях с одновременным приемом 5-ФУ) у пациентов с положительным периферическим хирургическим краем. Следует также отметить, что все пациенты с III стадией заболевания должны были получать 5-ФУ в послеоперационном периоде.У пациентов, получавших предоперационное облучение, наблюдалось снижение относительного риска LR на 61% (отношение рисков [HR]: 0,39, 95% доверительный интервал [CI] 0,27-0,58, p
Предпочтительные методики / схемы
В США рекомендуется, чтобы пациенты с операбельным раком прямой кишки II или III стадии сначала получали предоперационную ШМТ, если нет медицинских противопоказаний [4].Лучевая терапия должна использовать несколько лечебных порталов, а объем лечения должен включать опухоль с краем, а также внутренние подвздошные и пресакральные лимфатические узлы (а также внешние подвздошные лимфатические узлы с заболеванием Т4) (рисунки 1 и 2). Рекомендуемая лечебная доза составляет 45-50 Гр при стандартном фракционировании (1,8-2,0 Гр / фракция). Как указано в Немецком исследовании рака прямой кишки, предпочтительнее одновременное введение 5-ФУ путем непрерывной инфузии. Окончательная операция должна быть проведена через 4-6 недель после завершения CMT.Послеоперационная системная терапия должна быть начата примерно через 4 недели после резекции, с целью примерно 6 месяцев общей периоперационной системной терапии (комбинированная предоперационная ШМТ и послеоперационная химиотерапия). В послеоперационном периоде химиотерапия должна быть основана на 5-FU, с появлением ректальных исследований и экстраполяцией результатов адъювантных исследований рака толстой кишки, предполагающих потенциальные преимущества использования капецитабина или FOLFOX вместо адъювантного 5-FU [45,46]. Пациентам, у которых предполагается стадия I на предоперационной стадии, которые впоследствии отодвигаются на второй план после хирургической операции до стадии болезни II / III, рекомендуется пройти обследование на предмет адъювантного лечения.Рекомендуемая стратегия в этом сценарии — это «сэндвич» подход с адъювантной химиотерапией на основе 5-FU с последующей CMT с последующей дополнительной химиотерапией на основе 5-FU с общей примерно 6-месячной системной терапией [4].
Рис. 1 Конформный 3-мерный план лучевой терапии с сагиттальным, коронарным и аксиальным видами через изоцентр лечения вместе с видом задне-переднего (ПА) лечебного портала для пациента с раком прямой кишки III стадии, проходящего неоадъювантную комбинированную терапию терапия.Показаны линии изодозы, представляющие дозу облучения в региональные лимфатические узлы и ткани таза, находящиеся в зоне риска, а также более высокие дозы в зонах обширного заболевания.
Рис. 2 План лечения лучевой терапией с модуляцией интенсивности (IMRT) с сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциями через изоцентр лечения для пациента с раком прямой кишки III стадии, проходящего неоадъювантную комбинированную терапию.Показаны линии изодозы, представляющие дозу облучения в региональные лимфатические узлы и ткани таза, находящиеся в зоне риска, а также более высокие дозы в зонах обширного заболевания.
Последующая деятельность
Рандомизированные исследования продемонстрировали терапевтические преимущества активной программы интенсивного наблюдения после лечения у пациентов со стадией II / III [4,47-49]. Для пациентов, которые прошли окончательную тримодальную терапию, последующее наблюдение, включая анамнез, физический осмотр и уровень CEA, следует проводить каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, а затем каждые 6 месяцев до 5 лет.Колоноскопия рекомендуется через 1 год после резекции, снова через 3 года после операции и каждые 5 лет после этого (при условии, что за это время не будет обнаружено никаких подозрительных результатов). КТ грудной клетки / живота / таза рекомендуется ежегодно в течение 3-5 лет после окончательного лечения. Кроме того, пациентам рекомендуется проходить проктоскопию каждые 6 месяцев в течение первых 5 лет после лечения для оценки рецидивов на анастомозе.
Конклюзия
У пациентов со II и III стадиями рака прямой кишки, как местные, так и отдаленные рецидивы вызывают беспокойство после окончательной хирургической резекции, несмотря на достижения в хирургической технике.Адъювантная терапия, такая как облучение ложа опухоли / опухоли и регионарных лимфатических узлов, а также системная терапия на основе 5-ФУ помогли уменьшить эти рецидивы. В настоящее время в США рекомендуется проводить предоперационную ШМТ с хирургическим вмешательством через несколько недель после завершения ШМТ, чтобы максимизировать ответ на лечение, с последующим примерно 4 месяцами адъювантной системной терапии на основе 5-ФУ. В Европе преимущества неоадъювантной лучевой терапии (как краткосрочного, так и длительного курса) были продемонстрированы в рандомизированных исследованиях III фазы, но роль сопутствующей химиотерапии остается предметом дискуссий.Подчеркивается важность предварительной стадии лечения, поскольку последовательность терапии, по-видимому, значительно влияет на результат. Кроме того, тщательное наблюдение в период после лечения имеет большое значение как с точки зрения управления побочными эффектами, связанными с лечением, так и с точки зрения раннего выявления рецидивов.
Референции
Джемал А., Сигел Р., Вард Е., Хао И, Сюй Дж., Тун М.Дж. Статистика рака, 2009 г. CA Cancer J Clin 2009; 59: 225–49. [LinkOut]
Грин, Флорида, страница D, Флеминг I, Фриц А. Руководство по стадированию рака AJCC. Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 2002. [LinkOut]
Skibber JM, Hoff PM, Minsky BD: Рак прямой кишки, в Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA. (ред.): Рак: принципы и практика онкологии, 6-е издание. Филадельфия, Липпинкотт, Уильямс и Вилкенс, 2001: 1271-1318.
Национальная комплексная онкологическая сеть (2010 г.).Рак прямой кишки, версия 1, 2010. Доступно в Интернете: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/rectal.pdf. [LinkOut]
Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Рак прямой кишки: локальная стадия и оценка поражения лимфатических узлов с помощью эндолюминальной УЗИ, КТ и МРТ — метаанализ. Радиология 2004; 232: 773-83. [LinkOut]
Кейн Дж. М. 3-й, Петрелли, штат Нью-Джерси. Споры в хирургическом лечении рака прямой кишки. Семин Радиат Онкол 2003; 13: 403-18. [LinkOut]
Группа изучения опухолей желудочно-кишечного тракта. Продление периода без признаков заболевания при хирургическом лечении рака прямой кишки. N Engl J Med 1985; 312: 1465-72. [LinkOut]
Дуглас Х.О. мл., Moertel CG, Майер Р.Дж., Томас П.Р., Линдблад А.С., Миттлман А, и др. Выживаемость после послеоперационного комбинированного лечения рака прямой кишки [письмо]. N Engl J Med 1986; 315: 1294-5.[LinkOut]
Fisher B, Wolmark N, Rockette H, Redmond C, Deutsch M, Wickerham DL, et al. Послеоперационная адъювантная химиотерапия или лучевая терапия рака прямой кишки: результаты согласно протоколу NSABP R-01. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 21-9. [LinkOut]
Шведское исследование рака прямой кишки. Повышение выживаемости с помощью предоперационной лучевой терапии при резектабельном раке прямой кишки. N Engl J Med 1997; 336: 980-7. [LinkOut]
MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ.Мезоректальное иссечение при раке прямой кишки. Lancet 1993; 341: 457-60. [LinkOut]
.
Энкер В.Е., Талер Х.Т., Кранор М.Л., Поляк Т. Тотальное мезоректальное иссечение при оперативном лечении рака прямой кишки. J Am Coll Surg 1995; 181: 335-45. [LinkOut]
.
Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. Мезоректум в хирургии рака прямой кишки — ключ к рецидиву тазовых органов? Br J Surg 1982; 69: 613-6. [LinkOut]
.
Martling AL, Holm T., Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B.Влияние программы хирургического обучения на исход рака прямой кишки в графстве Стокгольм. Lancet 2000; 356: 93-6. [LinkOut]
Arbman G, Nilsson E, Hallböök O, Sjödahl R. Местный рецидив после тотального мезоректального иссечения рака прямой кишки. Br J Surg 1996; 83: 375-9. [LinkOut]
.
Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, Scott N, Finan PJ, Johnston D, et al. Роль вовлечения периферического края в локальный рецидив рака прямой кишки. Lancet 1994; 344: 707-11. [LinkOut]
Холл Н.Р., Финан П.Дж., аль-Джабери Т., Цанг С.С., Браун С.Р., Диксон М.Ф., и др. Поражение окружного края после мезоректального иссечения рака прямой кишки с лечебной целью: предиктор выживаемости, но не местный рецидив? Dis Colon Rectum 1998; 41: 979-83. [LinkOut]
Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, van de Velde CJ, van Krieken JH. Поражение окружного края по-прежнему является важным предиктором местного рецидива при карциноме прямой кишки: не один миллиметр, а два миллиметра — это предел. Am J Surg Pathol 2002; 26: 350-7. [LinkOut]
Марр Р., Бирбек К., Гарвикан Дж., Маклин С.П., Тиффин Н.Дж., Парсонс В.Дж., et al. Современное абдоминоперинеальное иссечение: следующая проблема после тотального мезоректального иссечения. Ann Surg 2005; 242: 74-82. [LinkOut]
Палман Л., Глимелиус Б. Лучевая терапия в дополнение к хирургии при лечении первичной карциномы прямой кишки. Acta Chir Scand 1990; 156: 475-85.[LinkOut]
Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, et al. Предоперационная лучевая терапия в сочетании с полным мезоректальным иссечением резектабельного рака прямой кишки. New Engl J Med 2001; 345: 638-46. [LinkOut]
.
ван де Велде CJH. Предоперационная лучевая терапия и TME-хирургия рака прямой кишки: подробный анализ в отношении контроля качества в рандомизированном исследовании. Плюсы ASCO 2002; 21: 127а.
Cammà C, Giunta M, Fiorica F, Pagliaro L, Craxì A, Cottone M.Предоперационная лучевая терапия при резектабельном раке прямой кишки. Метаанализ. JAMA 2000; 284: 1008-15. [LinkOut]
.
Совместная группа по колоректальному раку. Адъювантная лучевая терапия рака прямой кишки: систематический обзор 22 рандомизированных испытаний с участием 8507 пациентов. Lancet 2001; 358: 1291-1304. [LinkOut]
Ян Г, Вагнер Т.Д., Томас CR. Мультимодальные подходы к лечению рака прямой кишки. Curr Probl Cancer 2004; 28: 316-42.[LinkOut]
Минский БД. Адъювантная терапия рака прямой кишки — хороший первый шаг [письмо]. New Engl J Med 1997; 14: 1016-7. [LinkOut]
Rödel C, Sauer R. Периоперационная лучевая терапия и сопутствующая радиохимиотерапия при раке прямой кишки. Semin Surg Oncol 2001; 20: 3-12. [LinkOut]
Holm T, Singnomklao T, Rutqvist LE, Cedermark B. Адъювантная предоперационная лучевая терапия у пациентов с карциномой прямой кишки. Побочные эффекты при длительном наблюдении за двумя рандомизированными испытаниями. Cancer 1996; 78: 968-76. [LinkOut]
Холм Т., Рутквист Л.Е., Йоханссон Х., Седермарк Б. Послеоперационная смертность от рака прямой кишки, леченного с предоперационной лучевой терапией или без нее: причины и факторы риска. Br J Surg 1996; 83: 964-8. [LinkOut]
.
Marijnen CA, Kapiteijn E, van de Velde CJ, Martijn H, Steup WH, Wiggers T, et al .; Совместные исследователи голландской группы по лечению рака прямой кишки. Острые побочные эффекты и осложнения после краткосрочной предоперационной лучевой терапии в сочетании с полным мезоректальным иссечением при первичном раке прямой кишки: отчет о многоцентровом рандомизированном исследовании. J Clin Oncol 2002; 20: 817-25. [LinkOut]
Фрихольм Г.Дж., Синторн К., Монтелиус А., Юнг Б., Полман Л., Глимелиус Б. Острая пояснично-крестцовая плексопатия после лучевой терапии при карциноме прямой кишки. Radiother Oncol 1996; 38: 121-30. [LinkOut]
Willett CG, Czito BG. Химиолучевая терапия при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2009; 21: 543-56. [LinkOut]
Национальная конференция по консенсусу в области здравоохранения.Адъювантная терапия для больных раком прямой и толстой кишки. JAMA 1990; 264: 1444-50. [LinkOut]
.
Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, Wieand HS, Collins RT, Beart RW, et al. Эффективная хирургическая адъювантная терапия рака прямой кишки высокого риска. N Engl J Med 1991; 324: 709-15. [LinkOut]
.
Группа изучения опухолей желудочно-кишечного тракта. Лучевая терапия и 5-ФУ с семустином или без него для лечения пациентов с хирургической адъювантной аденокарциномой прямой кишки. J Clin Oncol 1992; 10: 549-57.
O’Connell MJ, Martenson JA, Wieand HS, Krook JE, Macdonald JS, Haller DG, et al. Улучшение адъювантной терапии рака прямой кишки путем сочетания длительной инфузии фторурацила с лучевой терапией после излечивающей хирургии. N Engl J Med 1994; 331: 502-7. [LinkOut]
.
Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM, Colangelo L, Dimitrov NV, Romond EH, et al. Рандомизированное испытание послеоперационной адъювантной химиотерапии с лучевой терапией или без нее для рака прямой кишки: Протокол R-02 Национального проекта хирургического адъювантного лечения молочной железы и кишечника. J Nat Can Inst 2000; 92: 388-96. [LinkOut]
Жерар Дж. П., Конрой Т., Боннетен Ф, Буше О, Шапет О, Клосон-Дежардин М.Т., et al. Предоперационная лучевая терапия с или без одновременного применения фторурацила и лейковорина при раке прямой кишки T3-4: результаты FFCD 9203. J Clin Oncol 2006; 24: 4620-5. [LinkOut]
Bosset JF, Calais G, Mineur L. Усиление онкоцидного эффекта химиотерапии с предоперационной лучевой терапией при раке прямой кишки: предварительные результаты EORTC 22921. J Clin Oncol 2005; 23: 5620-7. [LinkOut]
Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, и др. .; Групповое исследование EORTC по лучевой терапии 22921. Химиотерапия с предоперационной лучевой терапией при раке прямой кишки. N Engl J Med 2006; 355: 1114-23. [LinkOut]
.
Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W, Bebenek M, Kryj M. Долгосрочные результаты рандомизированного исследования, сравнивающего предоперационную краткосрочную лучевую терапию с предоперационной условно фракционированной химиолучевой терапией при раке прямой кишки. Br J Surg 2006; 93: 1215-23. [LinkOut]
.
Roh MS, Petrelli N, Weiand H. Рандомизированное исследование фазы III предоперационной и послеоперационной мультимодальной терапии у пациентов с карциномой прямой кишки (NSABP R-03). Профи ASCO 2001; 20: 123а.
Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind C, Fietkau R, et al .; Немецкая группа по изучению рака прямой кишки. Сравнение предоперационной и послеоперационной химиолучевой терапии при раке прямой кишки. N Engl J Med 2004; 351: 1731-40. [LinkOut]
.
Себаг-Монтефиоре Д., Стивенс Р. Дж., Стил Р., Монсон Дж., Грив Р., Кханна С., и др. Предоперационная лучевая терапия в сравнении с селективной послеоперационной химиолучевой терапией у пациентов с раком прямой кишки (MRC CR07 и NCIC-CTG C016): многоцентровое рандомизированное исследование. Lancet 2009 г .; 373: 811-20. [LinkOut]
.
Андре Т., Бони С., Наварро М., Табернеро Дж., Хикиш Т., Топхэм С., и др. Повышение общей выживаемости с оксалиплатином, фторурацилом и лейковорином в качестве адъювантного лечения рака толстой кишки II или III стадии в исследовании MOSAIC. J Clin Oncol 2009; 27: 3109-16. [LinkOut]
Twelves C, Wong A, Nowacki MP, Abt M, Burris H 3rd, Carrato A, и др. . Капецитабин в качестве адъювантного лечения рака толстой кишки III стадии. N Engl J Med 2005; 352: 2696-704. [LinkOut]
Фигередо А., Шаретт М.Л., Марун Дж., Брауэрс М.С., Зурав Л.Адъювантная терапия рака толстой кишки II стадии: систематический обзор программы Cancer Care Ontario Program в группе пациентов с раком желудочно-кишечного тракта, основанной на доказательствах. J Clin Oncol 2004; 22: 3395-407. [LinkOut]
Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O’Dwyer ST. Влияние интенсивного наблюдения после радикальной резекции колоректального рака на выживаемость: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. BMJ 2002; 324: 813. [LinkOut]
Desch CE, Benson AB 3rd, Somerfield MR, Flynn PJ, Krause C, Loprinzi CL, и др. .; Американское общество клинической онкологии. Эпиднадзор за колоректальным раком: обновление 2005 г. практического руководства Американского общества клинической онкологии. J Clin Oncol 2005; 23: 8512-9. [LinkOut]
Цитируйте эту статью как: Вагнер Т., Факих М., Ян Г. Лечение рака прямой кишки II / III стадии. J Гастроинтест Онкол. 2010; 1 (2): 112-119. DOI: 10.3978 / j.issn.2078-6891.2010.002
Как мы лечим рак прямой кишки — Институт рака Дана-Фарбер
Центр рака толстой и прямой кишки Дана-Фарбер / Бригам и женский Центр рака толстой кишки и прямой кишки объединяет экспертов, специализирующихся на лечении рака прямой кишки.Мы видим более 300 случаев рака прямой кишки в год и предлагают пациентам самые современные методы лечения рака прямой кишки, включая инновационные хирургические процедуры, индивидуализированные методы лечения на основе генов и клинические испытания для различных стадий заболевания. Наши собственные исследователи разработали многие из этих методов лечения.
Индивидуальные планы лечения
Наши специалисты работают в тесном сотрудничестве, чтобы гарантировать, что ваш план обслуживания предлагает наилучшие возможные результаты и что все ваши потребности будут удовлетворены.Мы рассматриваем каждого пациента как личность, с уникальными потребностями и ожиданиями, и уделяем время, чтобы привлечь вас и ваши семья на каждом этапе лечебного процесса. Ваши потребности и желания направляют нас при разработке плана, учитывающего ваш образ жизни и личную ситуацию.
По мере прохождения лечения и выздоровления у вас будет доступ к широкому спектру ресурсов — от услуг по питанию до комплексных методов лечения — для поддержки вас и вашей семьи.
Многопрофильный подход
Интегрированная команда медицинских специалистов, медсестер, специализирующихся на раке прямой кишки, и другой вспомогательный персонал сотрудничают в управлении вашим лечением.Ваша команда (включая гастроэнтерологов, онкологов-медиков, онкологов-радиологов, онкологов-хирургов, патологи, радиологи, медсестры, социальные работники и диетологи) работают вместе на протяжении всего вашего лечения и выздоровления, обеспечивая четкую координацию вашего лечения. Благодаря тесной интеграции с другими специалистами, наша команда предлагает вы их коллективный опыт при составлении и выполнении оптимального плана ухода.
Клинические испытания и генетический скрининг
Как новый пациент, ваша опухоль будет проверена на молекулярные изменения, результаты которых лягут в основу вашего лечения.Наши специалисты активно участвуют в исследованиях и применяют новейшие знания для вашего ухода. Наши клинические испытания являются важной частью нашего подхода к лечению, и многие из наших пациентов выбирают участие.
Консультации и второе мнение
Если у вас диагностирован рак прямой кишки, важно, чтобы вас быстро осмотрели, чтобы вы могли начать лечение и, возможно, пройти клиническое испытание. Мы предоставляем услуги по оценке и диагностике для людей, которые:
Есть подозрение на опухоль или отклонения в результатах анализов, и вы хотите, чтобы вас обследовали.
Получили диагноз «рак» и хотите лечиться в онкологическом центре Дана-Фарбер / Бригам и женщин.
Хотелось бы получить второе мнение, включая направление к врачам по всей стране.
Мы регулярно консультируем пациентов на всех стадиях рака прямой кишки. Мы проводим специализированную диагностику и операции для пациентов со всей страны, которые затем возвращаются в свои местные больницы для дальнейшего лечения.
Вот некоторые причины, по которым стоит подумать о втором мнении:
Для подтверждения диагноза и стадии заболевания.
Для определения оптимальной терапии.
Чтобы узнать больше о своем раке от специалиста, который лечил таких же пациентов, как вы.
Чтобы узнать, соответствуете ли вы критериям проведения клинических испытаний или целевой генной терапии.
Наша команда часто координирует свои действия с поставщиками в других больницах по телефону:
Проведите специализированное сканирование.
Порекомендуйте план лечения.
Выполните операцию.
Продолжайте выполнять роль консультанта.
Провести генетическое профилирование.
Оцените, может ли пациент иметь право на участие в клиническом исследовании.
Телефон: 877-442-DFCI или 877-442-3324
Онлайн: Заполните форму заявки на прием
Если вы не можете приехать в Бостон лично, вы можете воспользоваться нашей онлайн-службой «Второе мнение».
Лечение рака прямой кишки
Существуют разные виды лечения — от стандартных до тех, которые проходят клинические испытания.Стандартные процедуры включают:
Хирургия
Хирургическое вмешательство (удаление злокачественного новообразования во время операции) часто является ключевым компонентом лечения пациентов с раком прямой кишки. Это наиболее распространенное лечение для людей со всеми стадиями заболевания.
Ректальные хирурги в Бригаме и женской больнице (BWH) — хирургическая бригада Центра лечения рака желудочно-кишечного тракта DF / BWCC, уникального центра, объединяющего некоторых из ведущих мировых экспертов в области рака желудочно-кишечного тракта. Наши хирурги являются лидерами в хирургии рака прямой кишки, выполняя большой объем малоинвазивных, сфинктеросохраняющие хирургические методы, включая тотальное мезоректальное иссечение и трансанальную эндоскопическую микрохирургию.
Хирургическая бригада преследует две основные цели: удаление всей раковой ткани и сохранение анального сфинктера, чтобы избежать постоянной колостомы. Эти хирургические методы могут включать:
Низкая передняя резекция : выполняется, если опухоль расположена значительно выше заднего прохода. Через разрез брюшной полости хирурги полностью или частично удаляют прямую кишку и извлекают здоровую кишку из толстой кишки. Затем они подключают его к оставшимся прямая кишка.
Иногда, если соединение находится очень близко к анусу (или анальному сфинктеру), пациенту требуется временная колостома или мешок.
Эта сумка позволяет зажить после сложной хирургической операции без прохождения стула через новое соединение.
Через несколько месяцев колостому можно будет удалить с помощью второй операции.
Местное иссечение : выполняется через задний проход или через область копчика для удаления небольшого рака без колостомы. Опухоль удаляется через задний проход и хирургическое удаление ушивается.Лимфатические узлы возле прямой кишки удалены.
Иногда эту процедуру можно провести амбулаторно.
В зависимости от степени небольшого рака рекомендуется дополнительная лучевая и химиотерапия.
Преимущество этой процедуры в том, что она сохраняет мышцы заднего прохода, поэтому пациенту не требуется постоянная колостома. Тем не менее, за пациентами, которым действительно сделали местное иссечение, необходимо очень внимательно следить, чтобы отслеживать любые возможные рецидив рака.
Абдоминоперинеальная резекция : выполняется при раке нижней части прямой кишки или при поражении мускулов удержания (анальных сфинктеров).
Преимущество этой операции в том, что она удаляет всю злокачественную ткань, но требует постоянной колостомы.
Если вам понадобится эта операция, вы обратитесь к одному из наших энтеростомических терапевтов перед процедурой, чтобы обсудить жизнь с колостомой.Это образование продолжается после операции как в больнице, так и при нескольких последующих амбулаторных визитах.
Было показано, что качество жизни пациентов от хорошего до отличного при хорошо функционирующей колостоме.
Даже если врач удалит все раковые опухоли во время операции, вам могут назначить химиотерапию с лучевой терапией или без нее, чтобы удалить все оставшиеся раковые клетки. Это лечение направлено на снижение риска рецидива рака.это называется адъювантной терапией.
Ваш хирург и онколог обсудят с вами, целесообразна ли адъювантная терапия. Часто пациенты получают как химиотерапию, так и лучевую терапию перед операцией, в зависимости от стадии заболевания. Стадия определяется либо эндоскопическим ультразвуком. или МРТ (см. Как мы диагностируем рак прямой кишки).
Если ваш рак распространился, вам могут быть предложены варианты хирургического лечения. Бывают случаи, когда метастазы можно удалить, и у нас есть команда хирургических онкологов, которая специализируется на удалении метастазов (рака, который распространился) из печени.Существование Возможность определить, какие пациенты являются кандидатами на операцию, имеет важное значение для оптимизации результатов. Командный подход Даны-Фарбер / Бригама и женского онкологического центра позволяет тщательно обсудить, каким пациентам с метастатическим заболеванием следует провести хирургическое удаление метастазов.
Дополнительные процедуры
Помимо хирургического вмешательства, наши интервенционные радиологи в Бригаме и женской больнице проводят определенные процедуры при метастазах. Их процедуры включают:
Радиочастотная абляция : использование специального зонда с крошечными электродами, которые уничтожают раковые клетки.Иногда зонд вводится непосредственно через кожу, и требуется только местная анестезия. В остальных случаях зонд вставляется через разрез в брюшной полости.
Криохирургия : лечение, при котором используется инструмент для замораживания и разрушения аномальных тканей. Этот вид лечения еще называют криотерапией.
Химиотерапия
По показаниям наши врачи-онкологи используют химиотерапию — метод лечения рака, при котором используются лекарства, останавливающие рост раковых клеток, либо путем уничтожения клеток, либо путем прекращения их деления.Например, вам могут дать химиотерапия с лучевой терапией или без нее для удаления оставшихся раковых клеток. Это лечение направлено на снижение риска рецидива рака. Это называется адъювантной терапией.
Наши 25 медицинских онкологов являются национальными лидерами в улучшении использования химиотерапии при раке прямой кишки посредством клинических испытаний и лабораторных исследований. Они имеют большой опыт в оптимизации химиотерапии и уменьшении побочных эффектов, а также используют свои обширные опыт, чтобы определить наиболее подходящий для вас план ухода.
Во время курса химиотерапии в онкологическом центре Дана-Фарбер / Бригам и в женском онкологическом центре вам будут помогать онколог и медсестры. Наши врачи-онкологи имеют опыт применения новейших методов лечения и умеют индивидуализировать эти методы лечения для наибольшей вероятности хорошего результата.
На протяжении всего лечения ваша команда медицинских онкологов, практикующих медсестер, медсестер, диетологов, социальных работников и другого персонала будет работать над минимизацией побочных эффектов химиотерапии и повышением качества вашей жизни.
Наша команда займется другими симптомами, которые могут у вас возникнуть, такими как потеря веса и эмоциональное расстройство.
Таргетная терапия
Таргетная терапия — это вид лечения, при котором используются лекарства или другие вещества для выявления и атаки определенных раковых клеток без повреждения нормальных клеток. Некоторые методы таргетной терапии, используемые при раке прямой кишки, сосредоточены на определенных изменениях, происходящих вокруг опухолей, в частности кровоснабжение опухолей. Эти методы лечения называются ингибиторами ангиогенеза, и они останавливают рост новых кровеносных сосудов, которые необходимы опухоли для роста и распространения.
Другой вид таргетной терапии рака прямой кишки атакует белок в клетке, называемый рецептором эпидермального фактора роста (EGFR), который заставляет клетки делиться и распространяться.
Все больше и больше таргетных методов лечения сосредотачиваются на специфических молекулярных изменениях в индивидуальной опухоли пациента. Онкологический центр Даны-Фарбер / Бригама и женщин является лидером в области точной медицины рака (также называемой персонализированной медициной). Вам предлагают проверить вашу опухоль на генетические мутации. Это может помочь вам сориентироваться в лечении, используя стандартное лечение, а также направить вас к нужному клиническому исследованию вашей опухоли для поиска лучших методов лечения.
См. Слайд-шоу об исследованиях, направленных на проведение целенаправленной желудочно-кишечной терапии с учетом генома (ДНК).
Клинические испытания
Наши специалисты активно участвуют в исследованиях и применяют новейшие знания для вашего лечения. Наши многочисленные целевые методы лечения, прошедшие клинические испытания, являются важной частью нашего подхода к лечению и предоставляют вам самые инновационные варианты лечения, которые могут быть недоступны где-либо еще.
Обычно у нас одновременно открываются несколько клинических испытаний для пациентов с раком прямой кишки.
Что такое клинические испытания?
Клинические испытания изучают безопасность и эффективность новых методов лечения или новых комбинаций методов лечения. Большинство современных стандартных методов лечения рака основаны на ранее проведенных клинических испытаниях.
Некоторые клинические испытания включают только пациентов, которые еще не получали лечения. В других испытаниях проверяются методы лечения пациентов, у которых состояние рака не улучшилось. Существуют также клинические испытания, в которых проверяются новые способы предотвращения рецидива рака или уменьшения побочного эффекта. эффекты лечения.Пациенты могут участвовать в клинических испытаниях до, во время или после лечения рака, в зависимости от дизайна испытания.
Во время вашего первого визита — и в течение всего периода вашего лечения в Центре рака Дана-Фарбер / Бригама и женщин — мы обсудим с вами, будет ли целесообразно участие в клиническом исследовании для вашего конкретного типа рака.
Лучевая терапия
Наши онкологи-радиологи являются национальными лидерами в использовании и изучении лучевой терапии.Вы получите тщательно продуманный и индивидуальный план использования лучевой терапии, когда и где она будет наиболее эффективной.
Лучевая терапия использует высокоэнергетические рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток или предотвращения их роста.
Внешняя лучевая терапия использует устройство, расположенное вне тела, чтобы направить излучение на рак.
Внутренняя лучевая терапия использует радиоактивное вещество, запечатанное в иглах, семенах, проводах или катетерах, которые вводятся непосредственно в опухоль или рядом с ней.
Радиация часто используется как часть лечения рака прямой кишки перед операцией, но может быть назначена и после нее. Если у вас рак прямой кишки II или III стадии, вам может быть назначена лучевая терапия, чтобы снизить риск рецидива рака прямой кишки (местное повторение). Облучение также может помочь облегчить симптомы конкретных метастазов и уменьшить боль в этой области.
Краткое изложение лечения по этапам
Этап 0
Хирургия местного иссечения.
Полипэктомия.
Резекция (выполняется, когда опухоль слишком велика, чтобы удалить ее путем местного иссечения).
Внутренняя или внешняя лучевая терапия.
I этап
Хирургия местного иссечения.
Резекция.
II и III ступени
Резекция в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией до или после операции.
Резекция с химиотерапией или без нее после операции.
Клиническое испытание нового лечения.
IV этап
Резекция с комбинацией лучевой терапии и химиотерапии или без нее перед операцией.
Резекция или экзентерация таза для облегчения симптомов и улучшения качества жизни.
Лучевая терапия, химиотерапия или их комбинация для облегчения симптомов рака.
Установка стента, помогающего держать прямую кишку открытой, если она частично заблокирована опухолью; используется для облегчения симптомов.
Клинические испытания химиотерапии и / или таргетной терапии.
Для некоторых пациентов операция по удалению частей других органов, таких как печень, легкие и яичники, где рак мог рецидивировать или распространиться. Радиочастотная абляция или криохирургия могут использоваться для пациентов, которым операция невозможна.
Дополнительные ресурсы
Чтобы удовлетворить все ваши физические и эмоциональные потребности, мы призываем вас и вашу семью изучить наш широкий спектр услуг поддержки и комплексных методов лечения.
Уход за выжившими
Если у вас рак прямой кишки на ранней стадии или метастатический рак прямой кишки, при котором вся болезнь была удалена, наши врачи-онкологи и практикующие медсестры будут следить за вами в течение нескольких лет после лечения.По окончании лечения ваша команда обсудить с вами, какие анализы и когда следует проводить, включая определенные анализы крови, визуализацию и колоноскопию.
Кроме того, наша программа помощи взрослым выжившим поможет вам получить опыт, образование и поддержку для решения проблем, связанных с выживанием после рака. Программа Survivorship работает со специалистами, ориентированными на вызовы. что вы можете столкнуться. К специалистам относятся кардиология, эндокринология, здоровье костей, сексуальное здоровье, репродуктивное здоровье, нефрология (почки) и физиология упражнений.
Эксперты Центра лечения рака желудочно-кишечного тракта в Дана-Фарбер / Бригам и Женского онкологического центра являются лидерами в изучении факторов питания и образа жизни у выживших после рака прямой кишки. Мы были первым сообщил, что у пациентов, которые занимаются спортом, меньше риск рецидива рака. Мы провели много исследований о потенциальной пользе диеты и витамина D у выживших после рака прямой кишки. Мы предлагаем исследования, в которых могут иметь право участвовать лица, перенесшие рак прямой кишки.
Рецидив рака прямой кишки
Хотя многие новые методы лечения рака прямой кишки эффективны, рак может вернуться, несмотря на выполнение всех рекомендованных методов лечения.
Если рак действительно возвращается, это обычно происходит в первые два-три года после операции. Рак может вернуться обратно в прямую кишку или в другие части тела, такие как печень, легкие или и то, и другое. Иногда операция может быть проведена в области, где рак вернулся. Однако чаще рецидивирующий рак прямой кишки лечат химиотерапией и таргетной терапией, включая клинические испытания.
Наши врачи-ученые изучают способы снижения риска рецидива.
Ваша больничная помощь
Послеоперационная и дополнительная стационарная помощь предоставляется командой Дана-Фарбер / Бригама и женского онкологического центра либо в Бригаме и женской больнице, либо в стационарной больнице Даны-Фарбер, расположенной в Бригаме и женской больнице.
Все виды амбулаторного лечения проводятся в онкологическом центре Yawkey при Институте рака Дана-Фарбер, одном из самых современных амбулаторных онкологических центров в стране.
Отделение радиационной онкологии имеет два отдельных отделения, одно в Бригаме и женской больнице, а другое в Дана-Фарбер.В них работают 25 онкологов-радиологов, которые работают в обоих местах.
Для лечащих врачей
Поскольку вы, лечащий врач, являетесь неотъемлемой частью команды по уходу за вашим пациентом, мы стремимся к сотрудничеству, чтобы обеспечить наилучшее лечение вашего пациента.
Если вы врач и у вас есть пациент с диагностированным или подозреваемым раком прямой кишки, мы надеемся на сотрудничество с вами и рекомендуем вам связаться с нами, прежде чем начинать лечение вашего пациента.Как направить пациента.
Лечение рака прямой кишки | Johns Hopkins Medicine
Прежде чем разработать индивидуальный план лечения рака прямой кишки, ваша медицинская бригада определит степень заболевания с помощью различных тестов, которые могут включать магнитно-резонансную томографию (МРТ), эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ) и анализы крови.
Эта оценка — важный шаг, помогающий команде разработать наилучшую и наиболее эффективную схему лечения.На основе этих исследований мы сможем определить стадию вашей опухоли клинически. Планы лечения основаны на клинической стадии вашей опухоли. Эти планы могут включать одну терапию или комбинацию терапий. Варианты лечения включают хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию.
По большей части лечение рака прямой кишки зависит от стадии опухоли, в частности от размера и расположения опухоли в прямой кишке, а также от степени метастазирования (насколько далеко опухоль могла распространиться).
Узнайте о вариантах лечения для каждой из следующих стадий рака:
Кроме того, обучение биологической обратной связи в нашей программе реабилитации от рака может принести пользу пациентам с раком прямой кишки до и после лечения.
Лечение рака прямой кишки 0 стадия
Рак прямой кишки, ограниченный внутренней оболочкой прямой кишки, обычно можно удалить с помощью минимально инвазивной хирургии. Дополнительные методы лечения обычно не требуются.
Лечение рака прямой кишки I стадии
Рак прямой кишки I стадии включает опухоли, которые вросли в стенку прямой кишки, но все еще локализованы (не распространились за пределы прямой кишки).Большинство опухолей прямой кишки I стадии лечат хирургическим путем. Когда расположение опухоли позволяет это, хирурги стараются избежать абдоминальной хирургии, используя минимально инвазивные методы. К наиболее распространенным малоинвазивным хирургическим методам I стадии относятся следующие:
Местная трансанальная резекция или иссечение: эта процедура используется для удаления рака прямой кишки на ранней стадии в нижней части прямой кишки. Это выполняется с помощью инструментов, которые вводятся через прямую кишку. Помимо удаления раковой опухоли со стенки прямой кишки, хирург может удалить часть окружающей ткани прямой кишки.
Трансанальная эндоскопическая хирургия: Эта процедура используется для удаления более крупных раковых образований, которые могут располагаться выше в прямой кишке и которые трудно удалить с помощью местной трансанальной резекции. Для этой процедуры хирург вводит эндоскоп через задний проход в прямую кишку, чтобы лучше визуализировать опухоль.
Когда опухоль I стадии не может быть удалена через прямую кишку, может потребоваться более инвазивная хирургическая техника, которая более характерна для рака прямой кишки стадии II и стадии III.Эти методы включают следующее:
Передняя резекция: Этот метод используется при раке верхнего отдела прямой кишки. Хирург удаляет часть прямой кишки, содержащую опухоль, а затем повторно прикрепляет толстую кишку к оставшейся части прямой кишки. Разрезы для этой операции делаются через брюшную полость.
Нижняя передняя резекция: Нижняя передняя резекция используется для лечения рака средней и нижней части прямой кишки. Во время процедуры хирург удаляет всю прямую кишку через надрезы в брюшной полости.Затем толстую кишку прикрепляют к анальному отверстию с помощью процедуры, называемой колоанальным анастомозом . Во время операции по наложению анастомоза хирург может создать в толстой кишке небольшой мешочек, чтобы заменить прямую кишку сбором фекалий.
Абдоминоперинеальная резекция (APR): Эта процедура обычно используется для лечения рака нижней части прямой кишки. Хирург удаляет прямую кишку через разрезы в брюшной полости и удаляет мышцы заднего прохода и сфинктера через разрезы вокруг заднего прохода.
Ваш хирург обсудит с вами варианты хирургического вмешательства, включая возможные методы сохранения сфинктера, которые могут снизить ваши шансы на необходимость постоянной колостомы.
Лечение рака прямой кишки II и III стадии
Рак прямой кишки II стадии — это рак, который пророс через стенку прямой кишки и, возможно, в близлежащие ткани. Однако поражения лимфатических узлов нет.
Рак прямой кишки III стадии — это рак, распространившийся на близлежащие лимфатические узлы.
Большинство случаев рака прямой кишки II и III стадии лечат с помощью комбинации химиотерапии, лучевой терапии и хирургического вмешательства. Конкретный порядок и время проведения этих процедур зависит от пациентов.
Лучевая и / или химиотерапия перед операцией
Лучевая терапия, отдельно или в сочетании с химиотерапией, часто рекомендуется перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли и еще больше уменьшить потребность в колостомии. Передовые методы визуализации позволяют хирургам оценить размер и глубину опухоли перед операцией, чтобы определить, каким пациентам будет полезно дооперационное лечение.
Сначала может быть проведена химиотерапия, за которой следует комбинация лучевой терапии и дополнительной химиотерапии. Некоторые из основных химиотерапевтических препаратов, используемых отдельно или в комбинации для лечения рака прямой кишки, включают следующее:
Фторурацил (5-FU)
лейковорин
Оксалиплатин
Капецитабин (Кселода)
Дозирование излучения
Лучевая терапия рака прямой кишки может проводиться в малых дозах в течение пяти-шести недель ежедневного лечения или в более высоких дозах в течение сжатого пятидневного периода.Пациенты могут работать со своей бригадой по лечению рака прямой кишки, чтобы определить идеальную лучевую терапию.
Например, более длительное лечение может дать больше времени для уменьшения опухоли. Это может быть важно при опухолях около анального сфинктера, когда хирург захочет удалить как можно меньше ткани, чтобы избежать мышцы сфинктера и сохранить естественную функцию кишечника. В других случаях тонкий кишечник может оказаться в зоне облучения опухолей, которые возникают очень высоко в прямой кишке и ближе к толстой кишке.Поскольку тонкий кишечник очень чувствителен к радиации, интенсивный пятидневный курс лечения может быть не лучшим выбором для пациентов и их бригады радиационной онкологии.
Виды лучевой терапии
Типы лучевой терапии, наиболее часто используемые при раке прямой кишки, включают следующие:
Внешнее лучевое излучение: это лечение d направляет пучок высокоэнергетических рентгеновских лучей на опухоль пациента извне. Следующие два метода лечения помогают радиационным онкологам сосредоточить излучение только на самой опухоли, избегая при этом окружающих здоровых тканей:
Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) обеспечивает подачу целевых доз радиации в соответствии с формой, соответствующей форме опухоли.
Лучевая терапия под визуальным контролем (IGRT) использует изображения, сделанные до и во время облучения, чтобы направлять лечение.
Брахитерапия: Эта целенаправленная высокодозная терапия применяется реже, чем внешнее лучевое излучение для лечения рака прямой кишки, непосредственно в опухоль или рядом с ней.
Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ): Во время операции это лечение направляется непосредственно к месту опухоли после удаления опухоли.Лечение исходит от радиоактивного источника, питаемого через провода, прикрепленные к опухоли. ИОЛТ можно использовать при опухоли прямой кишки, в которую проникли мышцы или кости таза. Его также можно использовать, когда рак прямой кишки вернулся после того, как опухоль была ранее подвергнута лучевой терапии или хирургическому вмешательству.
Протокол лечения рака прямой кишки 5×5 | Q&A

Башар Сафар, руководитель отделения колоректальной хирургии, описывает один из последних подходов к лечению рака прямой кишки на поздней стадии: протокол 5×5.В качестве агрессивной формы лечения рака прямой кишки протокол 5×5 доставляет пациентам 5 грей (Гр) излучения в течение пяти дней, что в сумме составляет 25 Гр.
Хирургия
После завершения неоадъювантной химиолучевой терапии вы должны ожидать повторения многих исследований с визуализацией, которые у вас были ранее, чтобы определить реакцию вашей опухоли на терапию. Вы встретитесь со своим хирургом и ознакомитесь с планом операции. Варианты хирургического вмешательства приведены ниже. Существуют некоторые предварительные исследования, в которых оценивается меньшее количество операций или их полное отсутствие, если реакция на вашу терапию была хорошей.Ваш хирург подробно обсудит эти варианты, когда вы снова увидите своего хирурга.
Лечение после операции
После неоадъювантной химиолучевой терапии и хирургического вмешательства пациенты получат дополнительные 5-6 месяцев химиотерапии. Эти методы лечения помогают предотвратить возвращение рака или его распространение на другие окружающие ткани и органы.
Колостомия и илеостомия
Колостомия — это процедура, при которой конец толстой кишки проходит через отверстие в брюшной стенке, позволяя фекальным массам выходить из организма при удалении прямой кишки.. Илеостома — это стома, которая устанавливается после восстановления непрерывности кишечника. В этой процедуре конец тонкой кишки выводится через брюшное отверстие, позволяя потоку фекалий выходить из кишечника в стомный мешок, а не через задний проход, давая этой области время для заживления. .
Для некоторых хирургических процедур, при которых полностью или частично удаляется прямая кишка, пациентам может потребоваться временная илеостомия на время заживления ректальной области. Пациенты, у которых удален задний проход и окружающая мышца сфинктера (например,(например, во время абдоминоперинеальной резекции) потребуется постоянная колостома. Независимо от того, является ли ваша стома постоянной или временной, ваша медицинская бригада покажет вам, как управлять стомой и ухаживать за ней.
Лечение рака прямой кишки IV стадии
Рак прямой кишки, распространившийся за пределы прямой кишки в отдаленные органы и ткани, называется стадией IV или метастатическим раком прямой кишки. Для лечения этой стадии может потребоваться комбинация методов лечения или ограничения роста рака, включая химиотерапию, лучевую терапию и хирургическое вмешательство.Химиотерапия обычно является первым методом выбора, позволяющим контролировать распространение болезни. В зависимости от локализации заболевания также могут потребоваться другие методы лечения, включая лучевую терапию и хирургическое вмешательство. Пожалуйста, обратитесь к приведенным выше страницам, чтобы узнать о типах других используемых методов лечения.
Химиотерапия
Пациенты с раком прямой кишки IV стадии, вероятно, будут получать химиотерапию от их первичного и метастатического рака — как до, так и после операции. К основным химиотерапевтическим препаратам, используемым отдельно или в комбинации для лечения рака прямой кишки IV стадии, относятся следующие:
Фторурацил (5-FU)
лейковорин
Оксалиплатин
Капецитабин (Кселода)
Иринотекан
Бевацизумаб (Авастин)
Цетуксимаб (Эрбитукс)
Панитумумаб (Вектибикс)
Регорафениб (Стиварга)
ТАС-102 (Лонсурф)
Неоперабельный (неоперабельный) метастатический рак прямой кишки
Если рак нельзя полностью удалить хирургическим путем, ваш онколог может вместо этого порекомендовать лекарственную терапию, которая включает химиотерапию, таргетную терапию и / или иммунотерапию.Если эти препараты могут уменьшить опухоли настолько, чтобы они стали работоспособными, возможно хирургическое вмешательство.
Когда операция невозможна, симптомы можно лечить, используя следующие методы:
Хирургическое или лазерное удаление опухоли прямой кишки
Криотерапия
Элективная колостомия для обхода опухоли
Стент ректальный
Химиотерапия
Радиация
Лечение рецидивирующего рака прямой кишки
Если рак прямой кишки возвращается после того, как его уже лечили, его повторное лечение может быть сложным и трудным.Рак может вернуться в то же место, где его первоначально лечили, или он может вернуться в виде метастатического рака в отдаленные органы, такие как печень или легкие. Пациентам следует обратиться за помощью в центр рака толстой кишки, имеющий опыт лечения этого сложного заболевания.
Локализованный рецидивирующий рак
Локализованный рецидив рака прямой кишки лечится хирургическим путем. Однако это может быть более сложным, чем первоначальная операция, и потребовать интраоперационной лучевой терапии (назначается во время операции).Химиотерапия и лучевая терапия также могут быть назначены после операции в зависимости от того, что использовалось во время первоначального лечения.
Отдаленный рецидивирующий рак
Отдаленный рецидивирующий рак прямой кишки лечится хирургическим путем, если это возможно, а также до- и послеоперационной химиотерапией. Если опухоль неоперабельна, может использоваться лекарственная терапия, включая химиотерапию и / или таргетную терапию.
Реабилитационная терапия рака прямой кишки с биологической обратной связью
До и после лечения пациенты могут получить пользу от физиотерапии, которая фокусируется на мышце около прямой кишки, известной как поднимающие мышцы (тазовое дно).
Пациентам с раком прямой кишки важно найти физиотерапевта, обученного лечению тазового дна (включая проблемы с недержанием кишечника) и имеющего опыт оказания терапии тазового дна онкологическим больным.
Рак с биологической обратной связью Реабилитационная терапия рака прямой кишки состоит из тренировки внешних и внутренних мышц тазового дна, которые могут быть затронуты хирургическим вмешательством или облучением. Хирургия может удалить или ослабить ключевые мышцы, участвующие в пищеварении и дефекации.Радиация может укорачивать мышечные волокна тазового дна. Эти эффекты радиации могут длиться от пяти до десяти лет после лечения.
Преимущества реабилитации при раке с биологической обратной связью
Физическая терапия с биологической обратной связью может помочь улучшить следующее:
Воздержание мочи
Запор
Кластеризация (испражнение от трех до семи раз подряд)
Сексуальная дисфункция, включая проблемы с достижением и поддержанием эрекции, сухость или стеснение влагалища из-за радиации и боли во время полового акта (проблемы могут возникнуть впервые после лечения рака прямой кишки, или лечение может усугубить предыдущую сексуальную дисфункцию.)
Типы реабилитационной терапии рака с биологической обратной связью
Лечебная физкультура с биологической обратной связью включает:
Посещения клиники: Во время этих посещений физиотерапевт манипулирует тазовыми мышцами, чтобы помочь им скоординированно работать вместе после лечения. Биологическая обратная связь (тренировка для включения и выключения мышечной активности) может быть важной частью этой терапии.
Домашние упражнения: Сюда могут входить упражнения для мышц Кегеля, техники глубокого дыхания и упражнения на расслабление.Они могут помочь пациентам контролировать функцию мочеиспускания и дефекацию.
Когда используется терапия
Если возможно, пациенты с раком прямой кишки перед лечением должны пройти физиотерапию, чтобы обеспечить наилучшую форму тазового дна. Пациенты с временной стомой должны получать терапию тазового дна, пока стома остается на месте. Это помогает подготовить мышцы к правильному функционированию после прекращения стомы и возобновления дефекации через задний проход.После лечения рака прямой кишки физиотерапия с биологической обратной связью обычно начинается с терапевтических сеансов, проводимых один или два раза в неделю, и постепенно сокращается до меньшего количества сеансов лечения в течение трех-шести месяцев.
Лечение рака толстой кишки | Johns Hopkins Medicine
Если у вас рак толстой кишки, в вашу команду будут входить медицинские онкологи, хирурги и онкологи-радиологи. Эти специалисты будут работать вместе, чтобы разработать лучший план лечения для вашего состояния.
Лечение рака толстой кишки будет зависеть от того, насколько рано рак обнаружен. Иногда ваш врач может удалить полипы во время колоноскопии, и дальнейшее лечение не требуется. В других случаях вам может потребоваться операция и / или химиотерапия.
Стратегии лечения рака толстой кишки по стадиям
Определение стадии (степени) заболевания — важный шаг в разработке наилучшей и наиболее эффективной схемы лечения. Этап поможет определить, когда и как используются различные методы лечения.
Ранняя стадия заболевания
По данным Американского общества клинической онкологии, примерно у 39 процентов пациентов с раком толстой кишки имеется локализованное заболевание. Наиболее распространенным методом лечения рака толстой кишки на ранней стадии является хирургическое вмешательство. Некоторые пациенты с ранней стадией заболевания также могут получать химиотерапию после операции. Для пациентов с локализованным раком толстой кишки пятилетняя выживаемость составляет 90 процентов.
Поздняя стадия заболевания
Когда рак толстой кишки метастазирует (распространяется), он обычно появляется в печени.Он также может распространяться на легкие, мозг, брюшину (слизистую оболочку брюшной полости) и / или отдаленные лимфатические узлы. Для пациентов с этим типом болезни на поздней стадии пятилетняя выживаемость составляет 14 процентов. (Пациенты, у которых рак толстой кишки распространился на окружающие ткани или органы и / или региональные лимфатические узлы, имеют пятилетнюю выживаемость около 71 процента.)
Если рак толстой кишки распространился на близлежащие лимфатические узлы, но не на другие части тела , может использоваться операция с последующей химиотерапией.Когда болезнь распространилась на отдаленные участки, химиотерапия может использоваться в качестве основного лечения, особенно если хирургическое вмешательство вряд ли поможет вылечить рак. Если болезнь распространилась в виде небольшого количества отдаленных опухолей, можно использовать хирургическое вмешательство, чтобы помочь вылечить болезнь или продлить жизнь пациента.
Другие варианты лечения поздних стадий рака желудочно-кишечного тракта могут включать циторедуктивную операцию (удаление опухоли) и гипертермическую внутрибрюшинную химиотерапию (HIPEC). Эти процедуры оказались эффективным вариантом лечения некоторых злокачественных новообразований на поверхности брюшины и других видов рака желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время разрабатываются инновационные методы лечения, чтобы дать пациентам с запущенной стадией заболевания больше возможностей. Некоторые пациенты могут участвовать в клинических испытаниях, чтобы попробовать эти новые методы лечения.
Варианты лечения
Ваш конкретный курс лечения будет зависеть от точного местоположения рака и того, как рано он был обнаружен. Лечение рака толстой кишки включает:
Эндоскопическое лечение
Часто полипы безопасно удаляются во время колоноскопии. Некоторые очень большие полипы могут быть удалены без хирургического вмешательства специально обученными гастроэнтерологами, известными как терапевты-эндоскописты.Если полипы были большими, ваш врач мог пометить место полипэктомии (удаления полипа) специальными чернилами во время колоноскопии. Маркировка области может помочь при последующих колоноскопических исследованиях.
Как правило, пациенты с небольшими полипами не имеют повышенного риска развития рака толстой кишки и должны регулярно проходить скрининг. Пациентам с более крупными полипами или с более чем тремя полипами контрольные колоноскопии следует проводить чаще. Проконсультируйтесь с врачом по поводу рекомендованного графика обследования..
Хирургия
Лучшим методом лечения рака толстой кишки является хирургическая резекция, которая включает удаление рака хирургическим путем. Операция проводится для полного удаления рака и восстановления кишечника, если это возможно, чтобы ваша послеоперационная функция кишечника была нормальной или почти нормальной.
Факторы, влияющие на хирургическую технику
Ваша конкретная стратегия резекции толстой кишки будет зависеть от многих факторов, включая следующие:
Местоположение опухоли
Наличие других видов рака или полипов
Стадия рака
Риск развития рака толстой кишки в будущем
Ваши предпочтения
Во время резекции хирург удаляет ту часть толстой кишки, которая содержит опухоль, а также небольшую часть окружающих нормальная ткань.Хирург также может удалить лимфатические узлы и проверить их на наличие рака. Если рак полностью удален во время операции и подтверждена ранняя стадия заболевания, дальнейшее лечение не требуется. Если раковые клетки обнаруживаются в окружающих тканях или лимфатических узлах, ваш врач может порекомендовать адъювантную (что означает «в дополнение к») химиотерапию.
Наблюдение после операции
После операции по поводу рака толстой кишки бдительный контроль является важной частью последующего наблюдения. Существует риск рецидива, особенно если рак поражает лимфатические узлы.После операции ваш врач будет посещать вас в следующее время:
С интервалом от трех до шести месяцев в течение трех лет
После этого каждые шесть-12 месяцев в течение пяти лет
Колоноскопии проводятся тоже важно. Через год после операции по поводу рака толстой кишки вам сделают колоноскопию. Затем каждые один-три года после первой контрольной колоноскопии вам будет проводиться колоноскопия, чтобы проверить наличие новых полипов или рака.
Регулярное обследование, медицинский осмотр и анализы крови важны для послеоперационного обследования и являются наилучшими способами контроля рецидивов заболевания.
Химиотерапия
Химиотерапевтические препараты проходят через кровоток для уничтожения опухолевых клеток, которые, возможно, откололись от исходной опухоли и могут снова начать расти в других частях тела. Их можно вводить перорально или внутривенно.
Химиотерапия может применяться на различных стадиях лечения рака толстой кишки. Иногда перед операцией проводят химиотерапию, чтобы уменьшить опухоль и уменьшить объем операции. Это называется неоадъювантной терапией. При более запущенных формах рака вам может потребоваться курс химиотерапии после операции.Этот тип химиотерапии обычно проводится в амбулаторных условиях.
Химиолучевая терапия (химиотерапия в сочетании с лучевой терапией) также может применяться после операции. Для некоторых пациентов химиотерапия может сделать облучение более эффективным при лечении рака толстой кишки. (Лучевая терапия обычно не используется для лечения рака толстой кишки.)
[[Colon_cancer_pages]]
Адъювантных стратегий при раке прямой кишки в
г. до н.э.
Оптимальное лечение рака прямой кишки продолжает развиваться, и недавние исследования рассматривали двойную модель рецидива заболевания: местный рецидив в тазу и отдаленные метастазы.В сочетании с тщательной предоперационной визуализацией, улучшенными хирургическими методами и точным патологическим стадированием были достигнуты значительные улучшения в результатах лечения рака прямой кишки. Традиционным подходом к адъювантному лечению рака прямой кишки стадии II (опухоли без лимфоузлов, проникающие в периректальный жир) и стадии III (опухоли с положительными лимфоузлами) в Северной Америке является послеоперационная химиолучевая терапия. Напротив, в Европе предпочтительным подходом к терапии является предоперационная лучевая терапия с большим упором на предоперационную визуализацию, полное мезоректальное иссечение и точную патологию периферических краев.Предоперационный подход, по-видимому, предлагает некоторые преимущества с точки зрения контроля тазовых заболеваний и общей выживаемости, но имеет тот недостаток, что предоперационная оценка опухоли не так надежна, как послеоперационная стадия. Некоторые пациенты, которым послеоперационное адъювантное лечение могло не потребоваться, все же получают предоперационное лечение.
Предоперационное облучение
Метаанализ 3722 пациентов, сравнивающих предоперационное облучение с хирургическим, подтвердил, что предоперационное облучение уменьшило количество местных рецидивов (отношение шансов [OR] = 0.49; P <0,001), а также улучшение выживаемости (OR = 0,85; P = 0,03). [1] Важно различать два основных показания к предоперационной лучевой терапии: для снижения риска рецидива тазовых органов у пациентов с операбельным раком или для уменьшения количества неоперабельных опухолей или опухолей в нижней части прямой кишки, когда планируется хирургическое вмешательство с сохранением сфинктера.
Испытание пациентов с операбельным раком прямой кишки в Швеции показало, что недельный курс предоперационного лечения был по меньшей мере таким же эффективным в снижении рецидивов тазовых органов, как и длительное послеоперационное лечение высокими дозами.[2] Впоследствии шведское исследование рака прямой кишки показало, что короткий курс предоперационного облучения — с использованием пяти фракций по 5 Гр в течение 5 дней с последующим хирургическим вмешательством — уменьшал рецидивы тазовых органов и улучшал 5-летнюю выживаемость по сравнению с одной только операцией [2]. 3] Более недавнее исследование рака прямой кишки в Нидерландах [4] показало, что аналогичный короткий курс предоперационного лечения значительно снизил риск местного рецидива после тотального мезоректального иссечения по сравнению с одним хирургическим вмешательством, хотя частота рецидивов в обеих группах исследования была похвально низкой.Краткосрочный курс лечения, вероятно, стерилизует микроскопическое заболевание, которое может остаться в тазу, хотя статистически значимого снижения стадии макроскопического заболевания нет. Обратите внимание, что операция должна быть проведена в течение недели после завершения лучевой терапии, прежде чем разовьется значительная воспалительная реакция.
Хотя в шведские и голландские исследования были включены все пациенты с операбельным раком прямой кишки, и некоторая польза наблюдалась на всех стадиях заболевания, максимальная польза наблюдается у пациентов с поражением собственной мышечной ткани (стадия II) или поражением регионарных лимфатических узлов (III стадия).Когда доступно эндоректальное УЗИ с подходящим ректальным датчиком и / или МРТ, рекомендуется визуализация для выявления пациентов с более низким риском, которым предоперационное лечение может быть ненужным. Сопутствующая химиотерапия не может быть интегрирована в схему краткосрочного курса без чрезмерной токсичности, но наша нынешняя практика состоит в том, чтобы предлагать 6 циклов послеоперационной химиотерапии 5-фторурацилом и фолиевой кислотой (5FU-FA) с ежемесячными интервалами для пациентов со стадией II или стадией. III опухоли.
Для пациентов с неоперабельным заболеванием или заболеванием нижнего отдела прямой кишки предоперационное лечение направлено на максимальное увеличение потенциала лечебной (R0) резекции опухоли и, в некоторых случаях, на поддержание функции сфинктера.В недавнем исследовании в Германии [5] сравнивали предоперационную лучевую и химиотерапию с аналогичным режимом после операции. Исследователи обнаружили, что для пациентов, которым при первоначальном предоперационном обследовании требовалась абдоминоперинеальная резекция, частота операций по сохранению сфинктера увеличилась с 18% у тех, кто был рандомизирован для послеоперационного лечения, до 35% у тех, кто прошел предоперационное лечение. В этом случае цель — добиться клинически значимого уменьшения объема опухоли. 5-недельный курс облучения обычно сочетается с непрерывной инфузией низких доз 5-фторурацила (5FU).Повторная оценка рекомендуется через 4–6 недель после окончания лечения, к этому времени острая воспалительная реакция, связанная с лечением, должна утихнуть, и опухоль должна стать меньше. Хирургическое вмешательство рекомендуется в период от 6 до 10 недель после завершения облучения, до того, как разовьется какой-либо значительный фиброз. Подходящим пациентам могут быть предложены дополнительные циклы послеоперационной химиотерапии.
Послеоперационная лучевая терапия и химиотерапия
Несколько рандомизированных исследований показали, что адъювантная химиотерапия 5FU с послеоперационной лучевой терапией снижает частоту местных рецидивов и улучшает общую выживаемость по сравнению с хирургией или хирургией и лучевой терапией.Основываясь на этих исследованиях и новых данных послеоперационной химиотерапии рака толстой кишки, Национальные институты здравоохранения в 1990 году выпустили консенсусное заявление, в котором рекомендовали адъювантную терапию для рака прямой кишки II и III стадий. Адъювантное лечение состояло из облучения органов малого таза в дозе от 45 до 55 Гр и химиотерапии на основе 5FU, при этом два цикла химиотерапии проводились во время облучения в виде болюса в течение 4 дней подряд. Одним из подходов к повышению эффективности послеоперационной химиолучевой терапии является использование 5FU путем длительной внутривенной инфузии во время облучения.Это приводит к повышению общей выживаемости, хотя количество местных рецидивов в области таза существенно не уменьшилось [6]. Интригующее недавнее исследование, в котором изучалась продолжительность послеоперационного облучения, предполагает, что введение облучения в первом цикле химиотерапии дает преимущество в выживаемости без болезней. [7]
Адъювантная химиотерапия
Основная цель адъювантной химиотерапии — уменьшение отдаленных метастазов и последующее улучшение общей выживаемости. Однако радиосенсибилизирующий эффект некоторых химиотерапевтических агентов является явным преимуществом, поскольку он усиливает эффекты лучевой терапии.Стандартный препарат, используемый для адъювантной химиотерапии рака прямой кишки, — 5FU с фолиевой кислотой (5FU-FA). Потенциальным прогрессом в химиолучевой терапии является замена капецитабина, перорального препарата 5FU, на внутривенный 5FU. Это не только упрощает проведение химиотерапии, но и уникальный механизм избирательной активации капецитабина ферментом тимидинфосфорилазы в опухолевых клетках приводит к более высокой концентрации активного лекарственного средства в опухолях. [8] Кроме того, было показано, что радиация активирует тимидинфосфорилазу в опухолевых клетках.[9]
Помимо 5FU, полезной активностью при колоректальном раке обладают два других класса препаратов. Во-первых, было показано, что иринотекан, ингибитор топоизомеразы, улучшает выживаемость пациентов с метастатическим колоректальным раком, и исследования, изучающие его роль в адъювантном режиме, продолжаются. [10] Во-вторых, оксалиплатин является еще одним активным лекарством при метастазах и в настоящее время проходит испытания в качестве адъювантного лечения. [11]
Текущие рекомендации BC по лечению рака прямой кишки II и III стадии
Настоятельно рекомендуется, чтобы пациенты проходили адекватную предоперационную визуализацию — см. «Предоперационная визуализация рака прямой кишки» в этом выпуске.
Пациенты до операции
Пациенты с резектабельными опухолями, особенно с рентгенологическими признаками стадии II или III, получают краткосрочное облучение (25 Гр за пять фракций в течение 5 дней) с последующим хирургическим вмешательством в течение следующей недели. Через 4-6 недель после операции начинается адъювантная химиотерапия (шесть циклов 5FU-FA с 4-недельными интервалами).
Пациенты с неоперабельными опухолями и пациенты с низкорасположенными опухолями, цель которых — избежать абдоминоперинеального иссечения, получают 45 Гр за 25 фракций в течение 5 недель с одновременной непрерывной инфузией низких доз 5FU.Операция планируется через 6-10 недель после облучения, если при повторной оценке не будет обнаружено противопоказаний.
Послеоперационные пациенты
Пациенты, перенесшие операцию по поводу рака прямой кишки II и III стадии, должны получать послеоперационную терапию, если им еще не было проведено предоперационное лечение. Он состоит из химиолучевой терапии (от 45 до 55 Гр в течение 4–5 недель с одновременной инфузией 5FU), обычно начинающейся через 4–6 недель после операции. Затем следует еще четыре цикла болюсного введения 5FU-FA с 4-недельными интервалами.
Клиническое исследование
Исследование CO16 Национального института рака Канады — это исследование Совета медицинских исследований Великобритании, открытое для пациентов с РМЖ через BCCA. В нем сравнивается предоперационное краткосрочное облучение с послеоперационной химиотерапией и лучевой терапией только для пациентов с очень близкими или вовлеченными хирургическими границами. Наиболее важным фактором в этом исследовании является подробный патологический анализ хирургического образца, который используется для принятия решения о необходимости адъювантного лечения.Результаты этого исследования могут помочь прояснить роль адъювантного лечения в современную эру хирургии рака прямой кишки.
Конкурирующие интересы
Не заявлены.
Список литературы
1. Камма С., Джунта М., Фиорика Ф. и др. Предоперационная лучевая терапия при резектабельном раке: метаанализ. JAMA 2000; 284: 1008-1015. PubMed Abstract Полный текст
2. Палман Л., Глимелиус Б. Пред- или послеоперационная лучевая терапия при карциноме прямой и прямой кишки.Энн Сург 1990; 211: 187-195. PubMed Abstract
3. Шведское исследование рака прямой кишки. Повышение выживаемости при предоперационной лучевой терапии при резектабельном раке. N Engl J Med 1997; 336: 980-987. PubMed Аннотация Полный текст
4. Капитейн Э., Маринен К.А., Нагтегаал И.Д. и др. Голландская группа по лечению рака прямой кишки. Предоперационная лучевая терапия в сочетании с полным мезоректальным иссечением при резектабельном раке прямой кишки. N Engl J Med 2001; 345: 638-646. PubMed Аннотация Полный текст
5. Зауэр Р., Фиткау Р., Родель С. и др. Адъювантная и неоадъювантная радиохимиотерапия при распространенном раке прямой кишки — первые результаты многоцентрового исследования фазы III в Германии (протокол CAO / ARO / AIO-94) Radiother Oncol 2002; 64 (приложение 1): S39.
6. О’Коннелл М.Дж., Мартенсен Дж.А., Вианд Х.С. и др. Совершенствование адъювантной терапии рака прямой кишки путем сочетания длительной инфузии фторурацила с лучевой терапией после лечебных операций. N Engl J Med 1994; 331: 502-507. PubMed Аннотация Полный текст
7. Ли Дж. Х., Ли Дж. Х., Ан Дж. Х. и др. Рандомизированное испытание послеоперационной адъювантной терапии рака прямой кишки II и III стадии для определения оптимальной последовательности химиотерапии и лучевой терапии: предварительный отчет. Дж. Клин Онкол 2002; 20: 1751-1758. PubMed Аннотация Полный текст
8.Шуллер Дж., Кэссиди Дж., Дюмон Э. и др. Предпочтительная активация капецитабина в опухоли после перорального введения пациентам с колоректальным раком. Cancer Chemother Pharmacol 2000; 45: 291-297. PubMed Аннотация Полный текст
9. Савада Н., Исикава Т., Секигучи Ф. и др. Облучение рентгеновскими лучами индуцирует тимидинфосфорилазу и увеличивает эффективность капецитабина в ксенотрансплантатах рака человека. Clin Cancer Res 1999; 5: 2948-2953. PubMed Abstract Полный текст
10. Сальц Л.Б., Кокс Дж. В., Бланке С. и др. Иринотекан плюс фторурацил и лейковорин при метастатическом колоректальном раке.N Engl J Med 2000; 343: 905-914. PubMed Аннотация Полный текст
11. Гольдберг Р. М., Мортон Д. Д., Сарджент К. С.. Оксалиплатин или СРТ-11 + 5фторурацил / лейковорин или оксалиплатин + СРТ-11 при распространенном колоректальном раке. Proc Amer Soc Clin Oncol 2002; 21: 128a.