Цистит у женщин рецидивирующий лечение: Рецидивирующий цистит: лечение и профилактика

Рецидивирующий цистит: лечение и профилактика

Андрей Зиновьевич Винаров Д.м.н., проф. Урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова avinarov@hotmail.com

Подавляющее большинство урологов согласится, что рецидивирующий цистит является одним из тех урологических заболеваний, которое заставляет страдать пациента от возникающей дизурии, а врача, предпринимающего различное лечение, от отсутствия желаемого результата. Вновь и вновь возникает рецидив цистита.

Больная с рецидивирующим циститом подлежит обязательному обследованию. Это необходимо, во-первых, потому, что под «клинической маской» рецидивирующего цистита могут скрываться различные заболевания. Как урологические: рак мочевого пузыря, туберкулез мочевых путей, камень мочевого пузыря или уретероцеле и т. д., так и «неурологические»: гинекологические, заболевания кишечника, пояснично-крестцового отдела позвоночника и многие другие.

Во-вторых, всестороннее обследование больной с рецидивирующим циститом необходимо для выявления причины, которая приводит к рецидивирующему течению заболевания. Именно поэтому обследование пациентки с рецидивирующим циститом не должно ограничиваться анализом мочи. Только весь комплекс исследований: урологических вплоть до биопсии слизистой мочевого пузыря, гинекологических и других позволит попытаться выявить и провести коррекцию той причины, которая определяет возникновение рецидива. Ликвидация или хотя бы коррекция поддерживающего фактора является «краеугольным камнем» успешной терапии рецидивирующего цистита.

Важнейшее значение также принадлежит правильно выбранной антибактериальной терапии как первичного эпизода заболевания, так и рецидивов цистита. Выбор антибиотика для лечения первичного эпизода неосложненной инфекции нижних (неосложненный цистит) мочевых путей осуществляется эмпирически на основании многочисленных эпидемиологических исследований (ECO-SENCE, 2003; ARESC, 2006; UTIAP, 2006; и др.). Сохранение высокой чувствительности штаммов E. coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae, которые в 80-85 % случаев являются этиологическим фактором заболевания, к фосфомицина трометамолу и нитрофуранам определяет выбор этих препаратов для лечения первичного эпизода острого неосложненного цистита. В качестве альтернативной терапии могут быть использованы фторхинолоны в тех регионах, где уровень резистентности не превышает 20 % (Рекомендации EAU, 2011). По нашему мнению, при рецидивирующем течении инфекции нижних мочевых путей необходимо микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, более длительные (14 дней) курсы антибиотикотерапии, проведение профилактического антибактериального лечения в сроки от 180 до 360 дней.

С целью увеличения сроков ремиссии и профилактики рецидивов цистита применяют Уро-Ваксом, обладающий иммуноактивным действием. Его эффективность отмечена в нескольких рандомизированных исследованиях, на основании которых препарат может быть рекомендован для профилактики рецидивов инфекции нижних мочевых путей у женщин (Рекомендации EAU, 2011).

Исследования, проводимые в последние годы на основании принципов доказательной медицины, достоверно подтвердили известное значение клюквы для профилактики рецидивирования инфекции мочевых путей (P.T. Bodel et al., 1959; D.V. Moen, 1962; A.B. Howell et al., 2010; G. Tempera et al., 2010).

Получены новые объективные доказательства, что применение клюквы (Vaccinium macrocarpon) в дозировке 36-72 мг/сут эффективно уменьшает частоту рецидивов инфекции нижних мочевых путей у женщин (A.B. Howell et al., 2010). Установлен доказанный механизм действия клюквы. Он состоит в эффективном блокировании проантоцианидинами (действующим веществом клюквы) бактериальной адгезии E. coli к клеткам уротелия (G. Tempera et al., 2010). Применение клюквы в дозировке 36-72 мг/сут рекомендуется EAU для профилактики инфекции нижних мочевых путей у женщин (Рекомендации EAU, 2011).

В Урологической клинике и Научноисследовательском институте уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова проводится исследование по изучению профилактического влияния препарата клюквы Монурель (Zambon) на частоту рецидива цистита. Одна таблетка Монурель содержит 36 мг проантоцианидина. После эффективного антибактериального лечения (исчезновение симптомов, нормализация анализа мочи, эрадикация возбудителя) и очередного эпизода рецидива цистита 23 пациентки в возрасте 27-44 лет были разделены на 2 группы. Первая группа, состоящая из 12 больных, принимала 1 таблетку Монурель перед сном, больным 2-й группы (11 пациенток) были даны рекомендации по режиму жизни (диета, обильное питье, соблюдение правил гигиены и др.) и рекомендован прием растительных диуретиков. Исследование рассчитано на 12 мес. Мы провели предварительную оценку через 6 мес. Из обеих групп выбыли по 1 больной. Среди 11 пациенток 1-й группы рецидив возник у 2 (18,2 %), а из 10 больных 2-й группы рецидив цистита произошел у 5 (50 %) пациенток.

Таким образом, получена достоверно значительно меньшая частота рецидива цистита в группе пациенток, принимавших препарат клюквы, по сравнению с больными, которым были даны рекомендации по режиму жизни и принимавшими растительные диуретики. Это исследование пока продолжается.

Частота рецидива цистита

В отношении пробиотиков и растительных диуретиков достоверные исследования их эффективности для профилактики рецидивов инфекции мочевых путей пока отсутствуют. Значение восстановления гликозоаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря при хроническом рецидивирующем цистите с помощью внутрипузырных инстилляций препаратов гиалуроновой кислоты заслуживает внимания, но пока требует дальнейшего изучения и подтверждения эффективности.

Таким образом, противорецидивное лечение и профилактику инфекции нижних мочевых путей следует начинать при первичном эпизоде инфекции. Они должны состоять в тщательном обследовании, эффективной адекватной антибиотикотерапии, которые при осложненной инфекции целесообразно проводить с одновременной коррекцией осложняющего фактора. Последующее длительное применение низких профилактических доз антибиотиков, УроВаксом и препарата клюквы (Монурель, Vaccinium macrocarpon) в дозировке 36-72 мг/сут рекомендуется EAU для профилактики инфекции нижних мочевых путей у женщин.

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет

Лечение рецидивирующего цистита и профилактика его обострений у женщин

Неймарк А.И., Раздорская М.В., Оберемок П.А.

Сведения об авторах:

• Неймарк А.И. – д.м.н., заведующий кафедрой урологии и нефрологии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, urologagmu@mail.ru, AuthorID 527832
• Раздорская М.В. – д.м.н., уролог НУЗ Областная клиническая больница на ст. Барнаул ОАО «Российские железные дороги», mvrazdorskaya@mail.ru, AuthorID 425652
• Оберемок П.А. – доцент ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, pasha22ru@mail.ru

Согласно статистическим данным, в России регистрируют 26-36 миллионов случаев заболевания острым циститом в год [1-4]. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив возникает в течение 6 месяцев, причем у 50% больных рецидивы наблюдают более трех раз в год [1,5-9]. В настоящее время хронический цистит у женщин является распространенным заболеванием и отличается длительным упорным течением [10,11]. Несмотря на пристальный интерес урологов к лечению хронического цистита, эта задача по-прежнему далека от окончательного решения. Сложность данной проблемы заключается в полиэтиологичной природе заболевания и множественности факторов, поддерживающих течение патологического процесса в стенке мочевого пузыря [3,12-15].

У женщин молодого и среднего возраста рецидивирующий цистит может приводить к длительной или повторной нетрудоспособности вследствие частых обострений [8,16]. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей, микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря и наличие бактериального агента во многом способствуют развитию и поддержанию воспалительного процесса в мочевом пузыре [17,18]. Причиной недостаточной эффективности лечения больных с хроническим циститом и частого рецидивирования заболевания является отсутствие рационального подхода к проведению лечебных мероприятий [2,9,19,20].

Целью исследования явилась оценка эффективности фосфомицина у женщин с хроническим циститом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено обследование 40 женщин с хроническим циститом. Все пациентки в зависимости от вида проводимого лечения разделены на основную и контрольную группы по 20 человек. Женщины основной группы получали фосфомицин каждые 7 дней на протяжении 6-9 недель. Пациентки контрольной группы получали фосфомицин 2 раза с промежутком 24 или 48 часов. Возраст пациенток в обеих группах колебался от 20 до 68 лет (средний возраст 45±2,7 лет).

Длительность заболевания в исследуемых группах составила от десяти месяцев до двадцати лет (табл. 1).

Таблица 1. Длительность заболевания у пациенток с рецидивирующим циститом

Критерий	Контрольная группа (n=20)	Основная группа (n=20)
До 5 лет	8	11
До 10 лет	8	4
Более 10 лет	4	5

Многие пациентки неоднократно получали лечение как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Терапия включала в том числе и инстилляции в мочевой пузырь. Длительность безрецидивного течения заболевания составляла от трех месяцев до пяти лет.

Диагностика заболевания проводилась на основании совокупности анамнестических и объективных клинических данных, лабораторноинструментальных методов, а также уродинамического обследования.

При первом обращении на каждую пациентку заводилась специальная карта, в которой отмечались особенности анамнеза жизни и заболевания, данные дополнительныхметодов обследования. При сборе жалоб уделяли внимание интенсивности и выраженности болевого синдрома, частоте мочеиспускания, чувству неполного опорожнения мочевого пузыря. Анамнез заболевания включал длительность заболевания, предшествующие возникновению заболевания факторы, виды проводимого ранее лечения, а также их эффективность и длительность безрецидивного периода. Тщательно анализировался гинекологический статус. Отмечали наличие очагов хронической инфекции как возможного источника инфицирования мочевого пузыря нисходящим путем.

Всем женщинам двукратно до курса терапии и после проводилось исследование показателей клинического анализа крови по общепринятой методике; общего анализа мочи для выявления наличия лейкоцитурии, бактериурии, гематурии; бактериологического посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Биохимический анализ крови включал определение мочевины и креатинина.

В течение двух суток приема препарата и за двое суток до окончания курса пациентки основной группы вели дневник мочеиспускания. В контрольной группе заполнение дневников осуществлялось в первые двое суток и через 1 месяц. По результатам кратности мочеиспусканий и объема выделяемой мочи исходно и в конце лечения судили о динамике дизурических явлений.

Важным звеном в обследовании пациенток являлось уродинамическое исследование. Диагностика проводилась на аппарате Delphis IP, посредством которого выполнялась урофлоуметрия и цистометрия для оценки сократительной способности детрузора и выявления расстройств мочеиспускания. Для исключения ошибочных результатов уродинамический мониторинг выполнялся перед цистоскопией.

Неотъемлемой частью обследования являлась цистоскопия для определения состояния слизистой мочевого пузыря. Эндоскопическое исследование выполняли всем пациенткам эндоскопом фирмы Storz. При осмотре слизистой мочевого пузыря обращали внимание на зоны гиперемии, кровоизлияний, наличие эрозивных и язвенных дефектов, состояние слизистой в зоне треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, выраженность сосудистого рисунка.

После проведенного обследования пациентки получали лечение по выше приведенной схеме.

Через 1 месяц все пациентки были повторно обследованы для оценки эффективности проведенного лечения, которая определялась по результатам контрольного бактериологического посева мочи, купированием воспалительного процесса по данным общего анализа мочи, исчезновением клинических симптомов у пациенток. Динамика исходных показателей уродинамики определялась при повторном проведении уродинамического мониторинга по окончании курса проводимой терапии. Изменения слизистой мочевого пузыря оценивались по результатам повторной цистоскопии через месяц. Еще через один месяц все пациентки являлись на прием для анкетирования и установления факта возможного обострения заболевания за данный период времени.

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводился методом описательной статистики с использованием непараметрического критерия УилкоксонаМанна-Уитни. Обработка и графическое представление данных проводилась с помощью компьютерных программ Statisticа 6.0 и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наиболее частыми жалобами пациенток были боли в проекции мочевого пузыря, частое мочеиспускание малыми порциями, чувство дискомфорта в уретре, болезненное или с чувством дискомфорта мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (табл. 2).

Таблица 2. Жалобы пациенток при поступлении

Симптомы	Кол-во	%
Поллакиурия	36	90
Боли в надлобковой области	32	80
Жжение в уретре	18	45
Рези при мочеиспускании	29	72,5
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря	21	52,5
Боли в поясничной области	2	5
Повышение температуры тела	3	7,5

Показатели клинического анализа крови у пациенток обеих групп были в пределах нормы. Показатели азотовыделительной функции почек не превышали нормальные пределы.

При изучении результатов общего анализа мочи имела место лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия. При исследовании мочи, содержание лейкоцитов более 10 в поле зрения наблюдалось у 11 (27,5%) больных; у 4 (10%) пациенток отмечалось наличие эритроцитов, при микроскопии бактериурия была выявлена в 16 (40%) случаях. У остальных пациенток моча была без изменений (рис. 1).

Рис. 1. Показатели общего анализа мочи в исследуемых группах

Всем пациенткам выполнялось бактериологическое исследование мочи с определением вида микроорганизма и микробного числа мочи. При этом, у 24 (60%) больных моча была стерильной. У остальных пациенток выявлялась следующая флора: Е. Coli – 8 (20%), Enteroccocus – 4 (10%), Staphylococcus haemolyticus – 1 (2,5%), Staphylococcus aureus – 3 (7,5%).

При выполнении цистоскопического исследования отмечены изменения, характерные для обострения хронического цистита – гиперемия, отек, в некоторых случаях имели место пролиферативные изменения слизистой (плоскоклеточная метаплазия по результатам патолого-гистологического исследования). При анализе эндоскопической картины с высокой частотой отмечались участки диффузной гиперемии, имелись разрастания слизистой мочевого пузыря. В основном изменения затрагивали область мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря. Покровный эпителий в пораженных участках терял блеск, приобретал темно-красный цвет, становился отечным, легко кровоточил. Наиболее часто встречающиеся изменения слизистой оболочки мочевого пузыря представлены в таблице 3.

При выполнении цистоскопического исследования отмечены изменения, характерные для обострения хронического цистита – гиперемия, отек, в некоторых случаях имели место пролиферативные изменения слизистой (плоскоклеточная метаплазия по результатам патолого-гистологического исследования). При анализе эндоскопической картины с высокой частотой отмечались участки диффузной гиперемии, имелись разрастания слизистой мочевого пузыря. В основном изменения затрагивали область мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря. Покровный эпителий в пораженных участках терял блеск, приобретал темно-красный цвет, становился отечным, легко кровоточил. Наиболее часто встречающиеся изменения слизистой оболочки мочевого пузыря представлены в таблице 3.

Таблица 3. Исходные данные цистоскопического исследования

Критерий	Контрольная группа (n=20)	Основная группа(n=20)
Гиперемия шейки мочевого пузыря	18(90)	17(85)
Ворсинчатые разрастания в зоне треугольника Льето	8(40)	9(45)
Фолликулярные разрастания	7 (35) 1	11 (55)
Белесоватые разрастания в области шейки мочевого пузыря	2(10)	—
Трабекулярная исчерченность слизистой мочевого пузыря	—	1(5)
Петехиальные кровоизлияния	1(5)	3(15)
Буллезный отек слизистой	3(15)	5(25)

Выраженность дизурических явлений отражалась пациентками в дневниках мочеиспускания, которые они вели на протяжении двух суток с момента начала и за двое суток до окончания курса лечения (табл. 4).

Таблица 4. Данные дневников мочеиспускания в первые двое суток лечения

Показатель	Контрольная группа (n=20)	Основная группа (n=20)
До 10 микций за сутки	7 (35%)	5 (25%)
До 15 микций за сутки	9 (45%)	10 (50%)
Более 15 микций за сутки	4 (20%)	5 (25%)

При проведении цистометрии у ряда пациенток выявлены признаки гиперактивности. Цистометрическая емкость мочевого пузыря у пациенток в среднем составила от 200-300 мл. Результаты урофлоуметрии показали наличие обструктивного типа мочеиспускания у 12 (30%) пациенток, что вероятно было обусловлено явлениями тригонита. У 28 (70%) женщин уродинамических нарушений выявлено не было.

Через один месяц после проведенного лечения пациентки вновь были обследованы. В результате беседы и заполнения шкалы качества жизни пациентки основной группы отмечали снижение интенсивности клиники заболевания и выраженности дизурических явлений, что так же подтверждалось результатами дневников мочеиспускания в конце лечения. 

У пациенток обеих групп не было обнаружено изменений показателей клинического и биохимического анализа крови. В моче 2 (10%) женщин контрольной группы и у 1 (5%) пациентки основной группы выявлена лейкоцитурия без клинических проявлений заболевания.

Согласно результатам бактериологического посева мочи лишь у 1 (5%) пациентки контрольной группы микрофлора была представлена Staphylococcus epidermidis. Остальные пробы мочи были стерильными.

При проведении повторной урофлоуметрии восстановление нормального мочеиспускания к концу лечения отмечено у всех пациенток исследуемых групп.

По результатам контрольной цистоскопии после курса лечения в основной группе в сравнении с контрольной отмечены более выраженные изменения слизистой оболочки в лучшую сторону (уменьшение гиперемии, петехиальных кровоизлияний, буллезного отека), что свидетельствует о выраженном противовоспалительном эффекте фосфомицина при еженедельном приеме.

На протяжении исследования у пациенток основной группы на фоне лечения непереносимости компонентов препарата или побочных явлений отмечено не было.

По результатам третьего посещения через месяц после проведенного лечения у 2 (10%) пациенток контрольной группы и у 1(5%) пациентки основной группы отмечался кратковременный эпизод обострения цистита, который был купирован приемом уросептиков.

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам исследования у женщин контрольной группы в более ранние сроки отмечено снижение клинических проявлений заболевания, купирование дизурических явлений.

По результатам бактериологического исследования на фоне лечения фосфомицином, принимаемым 1 раз в неделю на протяжении 6 – 9 недель, отмечается стойкий противомикробный эффект.

У пациенток основной группы отмечается восстановление уродинамики нижних мочевых путей, происходит устранение гиперактивности, о чем свидетельствуют показатели уродинамического исследования.

Согласно анализу результатов цистоскопических исследований отмечено положительное действие длительного приема фосфомицина на регресс эндоскопической картины при хроническом цистите у женщин.

Наблюдение пациенток через месяц после проведенного лечения указывает на низкий процент повторного возникновения заболевания у женщин основной группы.

В конечном итоге длительная схема лечения фосфомицином является эффективной и предупреждает рецидивы заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Антибактериальный препарат фосфомицин оказывает противомикробное, противовоспалительное действие, способствует нормализации уродинамики нижнихмочевых путей, снижает риск повторных рецидивов хронического цистита. Препарат хорошо переносится пациентками. За время проведения исследования побочных эффектов на фоне лечения у пациенток выявлено не было. Таким образом, фосфомицин может быть рекомендован в качестве антибактериального препарата для лечения обострений хронического цистита, а так же средства для профилактики рецидивов данного заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран, О.Б. Хронический цистит у женщин. Врач 1996;(8):6-9.
2. Урология. Российские клинические рекомендации [под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря]. М.: Гэотар-Медиа, 2015.
3. Сизов К.А., Лушникова А.К., Неймарк А.И., Раздорская М.В. Нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с расстройствами мочеиспускания. Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья». М., 2012. С. 338–341.
4. Oteo J, Bautista V, Lara N, Cuevas O, Arroyo M, Fernández S, et al. Parallel increase in community use of fosfomycin and resistance to fosfomycin in extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli. J Antimicrob Chemother. 2010;65(11):2459-63. doi: 10.1093/jac/dkq346.
5. Лопаткин Н.А., И.И. Деревянко И.И., Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Решедько Г.К., Сехин С.В. и др. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых: методическое пособие. URL: http://www.antibiotic.ru/rus/all/metod/ocp/
6. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей. Венеролог 2006;(2):38-39
7. Скрябин Г.Н., Александров В.П., Кореньков Д.Г., Назаров Т.Н.. Циститы: учебное пособие. СПб., 2006. 127 с.
8. Синякова Л.А., Косова И.В. Антибактериальная терапия острых циститов. Русский медицинский журнал 2005;13(7): 478-81.
9. Абрарова Э.Р., Страчунский Л.С., Сехин С.В., Рафальский В.В. Практические подходы к выбору антибиотиков при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей. Урология 2000;(2):8-15.
10. Lecomte F, Allaert FA. Single-dose treatment of cystitis with fosfomycin trometamol (Monuril): analysis of 15 comparative trials on 2,048 patients. Giorn It Ost Gin 1997;19(1):399–404.
11. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trial. J Antimicrob Chemother 2010;65(9):1862–1877. doi: 10.1093/jac/dkq237
12. Левин Е.И. Цистит у женщин: диагностика и лечение: автореф. дис. … канд. мед. наук. М, 1991. 298 с.
13. Зайцев А.В. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин: дис. … д-ра мед. наук. М., 1999. 245 с.
14. Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания: дис. … д-ра мед. наук. М., 2009. 352 с.
15. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Бреусов А.А. Результаты длительного применения растительно-витаминного комплекса в комплексной терапии перименопаузальных женщин, больных хроническим циститом. Медицинский совет 2016;( 9):102–105.
16. Кульчавеня Е.В.,ШевченкоС.Ю.,ЧередниченкоА.Г.Диагностика и лечение цистита: вопросов больше, чем ответов? Урология 2016;(5):37–42.
17. МацаевА.Б. Нарушение микроциркуляции и методыее коррекции при хроническом цистите у женщин: дис. … канд. мед. Наук. М., 2004. 118 с
18. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В. и др. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2012;14(4): 280–302.
19. Лоран О.Б., Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Синякова Л.А., Косова И.В., Шевелев А.Н. Микробиологическая характеристика и клиническая эффективность фосфомицина. Урология 2004;(3):18-21.
20. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Эйдельштейн И.А. и др. Оптимизация антимикробной терапии амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-1, UTIAP-11. Урология 2004;(4):13-17

Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» №2 2019 г., стр. 92-97

Тематики и теги

Особенности лечения врачом-урологом цистита у женщин

Воспаление мочевого пузыря относится к категории наиболее распространенных заболеваний среди женщин. Цистит может протекать в различных формах. По всем вопросам профилактики, лечения патологии необходимо своевременно обращаться к урологу. Такой подход к заботе о здоровье — залог результативности мер борьбы с заболеванием.

Основные разновидности патологии

Воспаление мочевого пузыря может носить инфекционный и неинфекционный характер. Во втором случае заболевание нередко возникает как следствие переохлаждения организма. Причина инфекционного цистита: болезнетворные бактерии. Последние могут «перебираться» в мочевой пузырь из других частей выделительной системы. Главное отличие острого цистита от рецидивирующего: первый начинается внезапно, характеризуется выраженными симптомами, быстрым развитием. Рецидивирующее воспаление называют вялотекущей формой заболевания. Симптомы данной патологии регулярно обостряются. Без принятия своевременных врачебных мер такой цистит постепенно приобретает хроническую форму.

По степени тяжести последствий заболевание делят на осложненное и неосложненное. При втором виде цистита мочевыделительная система продолжает функционировать в пределах нормы, отсутствуют отклонения в строении внутренних органов. Осложненное воспаление мочевого пузыря характеризуется прямо противоположными свойствами, оно становится причиной возникновения новых, в том числе почечных, патологий.

Строение внутренних органов — предпосылка болезни?

В медицинской практике самой распространённой формой заболевания считается острый неосложненный цистит. Длина женской уретры в 5-10 раз короче мужского мочеиспускательного канала. Данная часть системы выделения у женщин более широкая, близко расположена анусу, влагалищу, не имеет дополнительных барьеров против болезнетворных бактерий. Мужская уретра разделена на отделы. Ее защищает от инфицирования патогенными микробами предстательная железа (находится рядом с мочевым пузырем). Такая разница в строении выделительных систем — главная причина подверженности женщин циститу.

Спровоцировать заболевание способны:

• изменения в расположении мочеиспускательного канала, в том числе из-за травмы внутренних органов,
• чрезмерно активная половая жизнь (особенно если она сопровождается постоянной сменой партнеров),
• использование средств барьерной контрацепции со спермицидами,
• инфицирование в детском возрасте мочевыводящих путей.

Предрасположенность к циститу может передаваться по наследству. Если женщина перенесла болезнь во время беременности, патология системы выделения окажет влияние на здоровье плода.

О диагностике заболевания

Первоочередное условие успешной борьбы с циститом: точная диагностика. Для уролога крайне важна информация о возбудителе заболевания. Это может быть E.coli (кишечная палочка). Она становится причиной до 95% инфекционных патологий. В некоторых случаях заболевание способны спровоцировать другие бактерии: стафилококки, клебсиеллы, протеи.

Эти симптомы в 90% укажут на цистит и его острую форму:

1. Болевые ощущения при учащенном мочеиспускании.
2. Неприятный резкий запах мочи, наличие в ней частиц крови (гематурия).
3. Боли в нижней части живота.

Высокой температуры среди основных признаков заболевания нет. Когда температур тела поднимается выше 37,3 °С, в большинстве случаев врачи диагностируют пиелонефрит и другие заболевания почек. Важный момент: острые патологии выделительной системы могут сопровождаться гематурией без болевых симптомов.

Сложность диагностики состоит и в том, что признаки цистита появляются при наличии новообразований. Кровь в таких случаях в моче отсутствует, а во время химиотерапии, радиотерапии, приема различных медикаментозных средств — наоборот. Предварительный диагноз «острый цистит» может быть поставлен при первичном обращении к урологу, но далее следуют лабораторные анализы. Они необходимы для определения возбудителя инфекции, внесения корректив в схему лечения. Врач-уролог во время первичного осмотра имеет право поставить предварительный диагноз и назначить медикаменты, чтобы уменьшить интенсивность симптомов, скорость развития патологии. А данных общего анализа мочи вполне достаточно для подтверждения наличия цистита.

Если он протекает без осложнений, уролог может не назначать дополнительный бактериологический анализ. Такое исследование включает в себя метод бакпосева. Он состоит в том, что специалисты помещают в питательную среду микроорганизмы и следят за развитием последних. Бактериологический анализ требуется, когда есть подозрения на наличие цистита у беременной женщины, велика вероятность, что параллельно протекает острый пиелонефрит. Бакпосев используют для определения причин затяжного течения патологии, ее атипичного развития. Если во время исследования показатель лейкоцитов оказывается в 10 раз выше нормы, это указывает на наличие острой формы цистита.

Важный нюанс: ультразвуковая диагностика способна выявить воспаление мочевого пузыря далеко не во всех случаях, потому ее методы для диагностики цистита не являются основными. Такой вариант исследований активно применяют для обнаружения новообразований, отклонений в строении, наличия камней во внутренних органах.

Специфика лечения цистита: почему одного антибиотика мало?

При воспалении мочевого пузыря госпитализация требуется редко. В станционар обычно помещают беременных, тех, у кого наблюдается тяжелая интоксикация, диагностированы инфекционные патологии почек либо есть риск возникновения последних. Опытному врачу-урологу для лечения цистита потребуется 2-3 суток. Борьба с хронической патологией длится несколько недель. Рецидивирующий цистит сложнее всего поддается лечению из-за того, что у патогенных организмов (в том числе кишечной палочки) быстро развивается резистентность — устойчивость к воздействию медикаментов. Чтобы противостоять заболеванию, надо увеличивать дозировку антибиотиков. Данный подход отрицательно влияет на состояние здоровья.

Новым словом в лечении цистита считается препарат «Мамирор». Его главное отличие от аналогов: он одновременно уничтожает болезнетворные грибки, нарушает синтез и предотвращает размножение патогенных бактерий. Молекулы медикамента не позволяют большинству микроорганизмов вырабатывать резистентность. Однако для эффективного лечения патологии одного препарата недостаточно! Перечень мер против болезни включает постельный либо постельный режим. Его длительность зависит от особенностей заболевания, остроты проявления симптомов. Рацион питания при цистите строго ограничен растительной пищей, кисломолочными продуктами. Отварное мясо, рыбу добавляют в рацион в ограниченных количествах, при острой форме патологии полностью исключают из питания.

При воспалении мочевого пузыря:

1. Нельзя есть любые острые, жареные блюда.
2. Запрещены соленья, пряности.
3. Недопустимы употребление спиртных напитков, табакокурение.

Алкоголь, никотин снижают эффективность воздействия препаратов, ухудшают функционирование органов, способны вызвать острую интоксикацию организма и привести к летальному исходу.

Антибактериальная терапия строится по принципу пирамиды. После использования препаратов широкого спектра применения врач анализирует результаты анализов, антибиотикограмму и назначает новые медикаменты, которые нацелены на уничтожение определенных возбудителей инфекции. На этом этапе лечения специалисты могут вносить коррективы в применение обезболивающих, спазмолитических препаратов, антисептиков.

О дополнительных средствах и хирургических вмешательствах

Мочегонные сборы лекарственных трав во время цистита снимают болевые симптомы, ускоряют вывод токсинов, вредных веществ из организма. Ряд фитотерапевтических препаратов по эффективности воздействия не уступят синтетическим средствам. Официальная медицина признает применение лекарственных трав, равно как и средств физиотерапии. Хирургическое вмешательство для лечения цистита врачи применяют редко. Операция остается единственным шансом спасения жизни, когда камень перекрывает отток мочи, обнаружено новообразование, инородное тело в мочевом пузыре, деформация стенок внутреннего органа. Важно понимать: в любом случае самолечение патологии антибиотиками, фитотерапевтическими, физиотерапевтическими методами недопустимо. Оно способно ускорить переход заболевания в хроническую стадию, нанести непоправимый вред здоровью. При первом подозрении на цистит обращайтесь за услугами к урологу! Строго соблюдайте рекомендации врача. Это единственный реальный путь сохранения здоровья!

Клиническая больница | Хронический цистит

Особенности диагностики и лечения больных хроническим циститом в урологическом стационаре

Неосложненная инфекция мочевыводящих путей уступает по своей распространенности в человеческой популяции только острым респираторным инфекциям. Заболеваемость циститом во всем мире составляет до 0,5 эпизодов на каждую женщину в год. В России с диагнозом острый цистит ежегодно за медицинской помощью обращаются до 36 млн больных. Известны возрастные пики заболеваемости, которые у женщин приходятся на период активной половой жизни (20–30 лет) и постменопаузальный возраст (старше 50 лет). У мужчин пик заболеваемости циститом приходится на возраст старше 60 лет. Ведущее значение в патогенезе развития мочевой инфекции у мужчин принадлежит обструктивным нарушениям уродинамики нижних мочевых путей, обусловленным заболеваниями предстательной железы. Цистит у мужчин, как правило, является вторичным по природе.
В последние годы, цистит стали считать исключительно амбулаторным заболеванием, при котором лечение может быть назначено врачом общей практики. Упрощенный подход к диагностике и широкое использование эмпирической антибактериальной терапии приводит к высокой частоте рецидивов цистита во всем мире. В странах Евросоюза до 44% женщин переносят повторную атаку цистита в течение года после первого эпизода. В России, по разным данным, частота рецидивов инфекции нижних мочевых путей достигает 82%, у 50% больных рецидивы цистита отмечаются более 3 раз в год. Большую опасность представляет развитие восходящего пиелонефрита, которое отмечается у 15% больных острым циститом.

Вышеизложенные обстоятельства свидетельствуют об актуальности вопросов диагностики и лечения больных острым циститом, необходимости повышения уровня грамотности врачей первичного звена, строгого соблюдения утвержденных стандартов диагностики и антибактериальной терапии инфекций мочевых путей.

Тактика и основные принципы стационарного лечения больных с циститом

В основу нашего подхода к проблеме стационарного лечения больных с циститом положен более чем 20 летний опыт лечения хронического цистита у 1467 пациентов основного контингента ФГУ «Клиническая больница». В этом плане, характерными особенностями ведомственных лечебных учреждений являются качество и единая форма первичной медицинской документации, приемственность ведения пациентов между стационаром и поликлиниками, возможности мониторинга эффективности лечения, диспансерное наблюдение за больными. В настоящей публикации представлены некоторые обобщенные выводы и взгляды, которые могут оказаться интересными, прежде всего, с практической точки зрения.

Ретроспективный анализ медицинской документации пациентов госпитализированных с диагнозом острый цистит показал, что основным поводом для госпитализации в урологическое отделение является выраженное снижение качества жизни в результате тяжелой дизурии и отсутствие эффекта от проводимой терапии. На наш взгляд следует отметить ряд дополнительных показаний к госпитализации, следуя которым удается предупредить развитиеинфекционно-воспалительных осложений. У больных с клинической картиной инфекции мочевыводящих путей показаниями к госпитализации являются:

• тяжелые клинические проявления (макрогематурия, жестокая дизурия, боли, поллакиурия)
• отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение 3 суток
• лихорадка, подозрение на острый восходящий пиелонефрит
• рецидивирующая инфекция (чаще чем 3 обострения в год)
• полирезистентный возбудитель
• мочевая инфекция у больного с тяжелым интеркуррентным заболеванием, иммунодефицитом
• нарушения уродинамики, аномалии и сопутствующие заболевания почек и мочевых путей
• импланты мочеполовой системы (эндопротезы, стенты)
• сахарный диабет
• возраст менее 15 и старше 65 лет
• беременность

Основными задачами обследования в условиях стационара являются бактериологическая верификация возбудителя и диагностика структурных и функциональных нарушений, которые могут приводить к расстройствам уродинамики нижних мочевых путей.

План комплексного обследования у больных с хроническим циститом должен включать:

• сбор жалоб, анамнеза, использование анкетирования, дневника мочеиспускания
• осмотр, включающий исследование в гинекологическом кресле «в зеркалах»
• общеклинические лабораторные анализы
• бактериологическое исследование мочи, посева из половых путей
• диагностику урогенитальных инфекций
• ультразвуковое исследование мочевой системы и органов малого таза (ТвУЗИ)
• уродинамическое исследование по показаниям
• цистоскопию и биопсию мочевого пузыря (после купирования активного воспаления)

Дифференциально-диагностический скрининг должен быть нацелен на поиск следующих заболеваний:

• склероз шейки мочевого пузыря
• дистальный стеноз уретры
• генитальный пролапс (цистоцеле, ректоцеле)
• нейрогенные нарушения мочеиспускания
• интравагинальная дистопия наружного отверстия уретры
• узкий интроитус, уретрогименальные спайки
• снижение защитной функции уротелия (гипоэстрогения)
• эндометриоз, аденомиоз
• псевдополипоз шейки мочевого пузыря
• инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (вестибулит, кольпит, цервицит)
• онкологические заболевания (рак мочевого пузыря, опухоли гениталий)
• туберкулез

Целью стационарного лечения больных с острым циститом является эрадикация возбудителя мочевой инфекции и устранение причин способствующих развитию рецидива заболевания. Известно, что наиболее частым возбудителем мочевой инфекции является E.coli. Считается, что в амбулаторной практике кишечная палочка является основным и единственным возбудителем острого цистита у более чем 80% больных. Особенностью больных госпитализированных в стационары с диагнозом цистит является существенно меньшая доля моноинфекции вызванной E.coli. По нашим данным у 63% больных циститом, находившихся на лечении в ФГУ «Клиническая больница» с 1984 по 2008 г., в посеве мочи были выявлены грамотрицательные бактерии кишечной группы (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Результаты бактериологических исследований у больных с циститом в ФГУ «Клиническая больница»

Моноинфекция E.coli была обнаружена у 28% пациентов. Грамположительные микроорганизмы в основном встречены в составе микробных ассоциаций с бактериями семейства Enterobacteriaceae. По данным литературы, такие находки нередко являются результатом бактериальной контаминации мочи при заборе материала. Из грам-положительныхмикроорганизмов, которые следует рассматривать в качестве возбудителей, по-видимому, основная роль принадлежит бактериям рода Staphylococcus, которые наиболее часто обнаруживаются у стационарных больных с циститом в виде монокультуры (16%). По нашим данным Proteus mirabilis и Klebsiella sp. определеяются у 13% и 6% пациентов, соответственно. Особенностью стационарных больных следует считать то обстоятельство, что у 19% и 9% больных выделяются штаммы Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis, которые относительно редко встречаются в амбулаторной практике. Обращает внимание тот факт, что все больные, у которых обнаружены штаммы Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcesnces и Proteus mirabilis в анамнезе перенесли разного рода инвазивные медицинские манипуляции или находились на стационарном лечении более 2 недель. Полученные результаты дают основания рассматривать эти микроорганизмы как госпитальную инфекцию. В пользу этого утверждения свидетельствуют данные исследования уровня антибиотикорезистентности. Ее анализ показывает, что 70,5% культур Pseudomonas aeruginosa, 51,3% Serratia marcesnces и 61,3% Proteus mirabilis, выделенных у больных, характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам.

Диаграмма 2. Структура возбудителей мочевой инфекции у больных циститом в ФГУ «Клиническая больница»

Для большинства больных госпитализированных в отделение с диагнозом цистит, характерной особенностью является бессистемный амбулаторный прием антибактериальных препаратов разных классов. Назначение антибиотикотерапии у таких больных, как правило, проводится без бактериологического и должного лабораторного контроля. В последние годы многие исследователи высказываются за пересмотр критерия Kassa-Finlanda (1956) согласно которому доказательством этиологической роли возбудителя является его присутствие в 105 КОЕ/мл. Нельзя не согласиться с тем, что материал для посева взятый в условиях длительного приема антибиотиков может содержать меньшее количество возбудителя или оказаться стерильным. С этим обстоятельством мы во многом связываем тот факт, что у 28% наших больных, в посеве мочи роста не выявлено (Диаграмма 1). Согласно ряду исследований у половины больных хронической мочевой инфекцией диагностический порог должен быть пересмотрен. Установлено, что у таких пациентов выявление бактерий в 102 КОЕ/мл обладает 95% чувствительностью и 85% специфичностью. На наш взгляд не вызывает сомнения, что у стационарных больных для выбора рациональной антибиотикотерапии необходимо 2–3 кратное бактериологическое исследование. У больных с полирезистентной мочевой инфекцией повторные бакпосевы «в динамике» оказывают существенную помощь в подборе эффективной терапии.

По общему мнению, следует категорически отказаться от катетеризации мочевого пузыря с целью получения мочи для исследования. На сегодняшний день, многочисленными исследованиями показаны не информативность и опасность таких манипуляций с точки зрения развития госпитальной и суперинфекции у больных. Для исследования рекомендовано направлять среднюю порцию мочи взятую после обычного гигиенического туалета гениталий.
В последние годы появились убедительные данные свидетельствующие о роли атипичных возбудителей урогенитальной инфекции в развитии рецидивирующего цистита. В настоящее время можно считать установленной значимость следующих возбудителей: Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urelyticum, Mycoplasma hominis, T.vaginalis, N.gonorhoeae (Диаграмма 3).

Диаграмма 3. Частота инфекций передаваемых половым путем у больных с циститом в ФГУ «Клиническая больница» и доля отдельных возбудителей по данным ПИФ

Атипичные возбудители часто реализовывают свои патогенные свойства в ассоциации с условно-патогеннымимикроорганизмами. Считают, что хроническая урогенитальная инфекция способствует декомпенсации факторов местной резистентности и системы иммунитета, в связи с этим создаются благоприятные условия для возникновения мочевой инфекции. На наш взгляд, в связи с этими обстоятельствами, у больных с циститом показано исследование соскобов из гениталий на инфекции передаваемые половым путем. На сегодняшний день рекомендовано использовать методы прямой идентификации возбудителей, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ).

Лечение хронического цистита в условиях урологического стационара

Терапия острого цистита является в первую очередь этиотропной. Лечение больных хроническим циститом в условиях стационара должно быть направлено не только на эрадикацию возбудителя, но и на устранение причин способствующих персистенции мочевой инфекции в организме.

С целью восстановления уродинамики и нормальной анатомии нижних мочевых путей необходимо использовать хирургические методы. По нашим данным, показания к оперативному лечению имеют около 6% больных хроническим циститом. Для устранения инфравезикальной обструкции предложены меатотомия, трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря, внутренняя уретротомия. У больных с псевдополипозом шейки мочевого пузыря электровапоризация шейки приводит к улучшению результатов лечения больных более чем в 1,5 раза. По данным ряда авторов, оперативное лечение в объеме транспозиции уретры у больных с интравагинальной дистопией наружного отверстия позволяет существенно уменьшить частоту рецидивов цистита.

Вместе с тем, большинство больных хроническим циститом нуждается в консервативном лечении. Терапия цистита должна быть комплексной, оказывающей влияние на основные звенья патогенеза заболевания. В условиях стационара выбор антибактериального препарата должен быть основан на принципе максимальной достаточности, который предполагает использование уже на этапе эмпирической терапии средств с доказанной высокой клинической эффективностью. Последующий переход на целенаправленную терапию проводят после верификации возбудителей и определения уровня их антибиотикорезистентности. Такой подход позволяет избежать неадекватной эмпирической терапии и развития возможных осложнений у больных.

Особенности этиотропной терапии хронического цистита

В соответствие с принципами доказательной медицины для лечения мочевой инфекции целесообразно использовать препараты с ожидаемой 95% эффективностью в отношении возбудителей типичных для данного региона (клиники, стационара). Согласно действующим на сегодняшний день официальным рекомендациям такими препаратами являются фторированные хинолоны. В случае неосложненных инфекций мочевых путей препаратом выбора считают ципрофлоксацин. Вместе с тем, ряд исследований последних лет показал существенный рост резистентности к ципрофлоксацину, который среди больных урологических стационаров может достигать 20%. Недостатком ципрофлоксацина является его низкая активность в отношении грамм-положительных возбудителей. Существенной проблемой при его использовании является большое число представленных на фармацевтическом рынке генерических препаратов ципрофлоксацина с сомнительной активностью, что во многом приводит к дискредитации действующего вещества и недоверию к этому препарату со стороны клиницистов.
Учитывая вышеуказанные обстоятельства, на сегодняшний день ряд урологических клиник предпочитают использовать фторхинолоны III (левофлоксацин, спарфлоксацин) или IV поколения (моксифлоксацин). Для этих препаратов характерны высокая проникающая способность, создание больших терапевтических концентраций в тканях и внутриклеток. Наличие у фторхинолонов III, IV поколений длительного периода полувыведения от 12 до 18 часов позволяет использовать эти препараты 1р в сутки. Исходя из принципа максимальной достаточности, антибактериальную терапию следует проводить в максимальной суточной дозе, что целесообразно и с точки зрения преодоления механизмов резистентности возбудителя.

Наличие у препарата первой линии парентеральной формы является существенным преимуществом при его использовании в стационаре. Для препаратов с парентеральным путем введения характерна высокая биодоступность, отмечается большая приверженность к лечению у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, облегчается контроль за лечением у пациентов со сниженным интеллектом и престарелых больных, нередко составляющих большую часть контингента отделения. Широкое распространение фторхинолонов в амбулаторной практике привело к значительному росту резистентности к ним возбудителей мочевой инфекции, которая сегодня в России встречается примерно у 8% больных. В условиях стационара у таких пациентов хороших результатов удается достигнуть при использовании аминогликозидов III поколения (амикацин). С точки зрения снижения нефро- и ототоксических реакций показано введение амикацина 1г-1раз в сутки в\м. У больных с подозрением на госпитальную инфекцию при соответствующей степени тяжести клинических проявлений, у пациентов с высоким риском развития осложнений, целесообразно использование комбинированной терапии цефалоспоринами III и IV поколения (цефотаксим, цефтраксон, цефепим 1г-2р\сут в\в) в сочетании с аминогликозидами.

В условиях стационара наряду с клиническими данными, простым и удобным методом контроля эффективности эмпирической терапии является количественная оценка степени бактериурии при микроскопии осадка мочи по Грамму. В любом случае эмпирическая терапия проводится до получения развернутых результатов бактериологического исследования и ПЦР-диагностики урогенитальных инфекций.

У больных со смешанной инфекцией вызванной условно-патогенными бактериями и возбудителями передаваемыми половым путем препаратами выбора являются фторхинолоны III и IV поколения. При наличии противопоказаний к назначению фторхинолонов у таких больных используют последовательное назначение препаратов разных групп, реже комбинацию антибиотиков с учетом их совместимости. При выявлении гонококка у пациента с циститом препаратом выбора является цефтриаксон. Неотложного назначения метронидазола требуют больные с верифицированной трихомонадной инфекцией. Лечение урогенитальной инфекции вызванной Chlam. trachomatis, Urea.urelyticum, Myc.hominis обычно проводят после эрадикации условно-патогенных возбудителей. Для эрадикации атипических микроорганизмов, в качестве второй линии терапии используют препараты тетрациклинового ряда и макролиды.
После окончательной идентификации возбудителя и получения антибиотикорезистограммы коррекция лечения для целенаправленной терапии, как правило, не составляет труда. Исключение составляют больные с инфекцией вызванной полирезистентными госпитальными штаммами. Для таких больных возможно назначение антибиотиков резерва из группы карбопенемов (меропенем 0,5-2р\сут в\в).

Обычная продолжительность использования антибиотиков в условиях стационара составляет 10–14 дней. Объективными критериями эффективности лечения считают получение негативного результата бакпосева мочи и нормализация уровня лейкоцитов в анализах мочи. Необходимо отметить, что целенаправленная антибактериальная терапия будет иметь стойкий клинический эффект только при устранении причин развития цистита. Их поиск и коррекция является основной задачей лечения больных в условиях урологического отделения.

Этиопатогенетические аспекты стационарного лечения

Наряду с рациональной антибактериальной терапией в стационарных условиях используют целый ряд дополнительных методов консервативного лечения. С целью коррекции аффективных реакций обусловленных ирритативными симптомами у больных с выраженной психической лабильностью целесообразно использовать трициклические антидепрессанты (амитриптилин 0,25; 0,5 на ночь). Амитриптилин обладает антихолинэргическим действием, что уменьшает гиперактивность мочевого пузыря и наряду с центральным седативным эффектом снижает выраженность поллакиурии.

Важным патогенетическим моментом является противовоспалительная терапия. С этой целью наиболее эффективно использование нестероидных препаратов в суппозиториях (вольтарен, кетонал, индометацин), которые обычно назначают пред сном 1-2р в сутки. Хорошие результаты достигаются при использовании антигистаминовых препаратов и стабилизаторов тучных клеток (ципрогептадин, задитен, циннаризин, атаракс). В ряде исследований показана целесообразность применения в составе комплексной терапии ангиопротекторов и антагонистов кининов (пармидин 0,25 3р\сут).

Существенная роль в раннем устранении наиболее тяжелых для больных ирритативных симптомов принадлежит антихолинергическим препаратам (солифенацин 5 мг 1р\сут, оксибутинин 5 мг 2р\сут, толтеродин 2 мг 2р\сут). Важным является то обстоятельство, что постоянный прием селективных М-холинолитиков у больных с гиперактивным мочевым пузырем эффективно устраняет симптомы поллакиурии, позволяет улучшить качество жизни больных и может рассматриваться в качестве основного пути профилактики рецидива мочевой инфекции после выписки из стационара.

При выявлении у пациенток дисгормональных нарушений, по согласованию с гинекологом, целесообразно назначение таблетированых гормональных препаратов, проведение заместительной гормональной терапии с использованием эстрогенсодержащих вагинальных суппозиториев (овестин на ночь в течение 2 недель, затем не менее 2р в неделю в течение 3–6 мес).

В последние годы для лечения рецидивирующей мочевой инфекции предложено использовать иммунотерапию препаратами содержащими антигенный материал типичных возбудителей (лиофинизированный экстракт гидролизата 16 штаммов E.coli — уро-ваксом). Показано, что использование такой иммунотерапии является прямой альтернативой низкодозовой антибиотикопрофилактике у больных. Убедительные положительные результаты получены рядом исследователей при использовании в лечении больных острым циститом поливалентных бактериофагов. В России значительное число сторонников находит применение иммуномодуляторов (полиоксидоний, иммунофан, глутоксим).
В лечении пациенток с рецидивирующим циститом, у больных с затяжным циститом с преобладанием ирритативной симптоматики, пациентов с полирезистентными и госпитальными штаммами в условиях стационара может быть использована внутрипузырная фармакотерапия. Внутрипузырные инстилляции лекарственных препаратов позволяют создавать высокие концентрации действующих веществ на поверхности уротелия и стенке мочевого пузыря, при этом, как правило, отсутствует риск развития системных и побочных эффектов. Это обстоятельство приобретает особое значение при использовании антибактериальных средств, ферментов и гормональных препаратов предназначенных для местного применения. На сегодняшний день наибольший опыт накоплен по использованию внутрипузырной терапии диметилсульфоксидом (ДМСО, димексид, RIMSO-50). Чаще используют монотерапию 30–50 мл 50% р-ра ДМСО в разбавлении 0,5% р-ра новокаина с экспозицией 15–20 мин, 1–2 раза в неделю. Диметилсульфоксид обладает антисептическим, противовоспалительным, обезболивающим, фибрино- и коллагенолитическим свойствами.По-видимому, следует считать предпочитительным использование комбинации ДМСО с кортикостероидами (гидрокортизон 100 мг, кеналог). С целью коррекции нарушений микроциркуляции и восстановления слоя протективных мукополисахаридов слизистой предложено использование гепарина 10 000ЕД в составе комбинированной внутрипузырной терапии.

Существенную помощь в стационарном лечении больных с циститом оказывают физиотерапевтические методики. Хорошие результаты удается получить при использовании эндовезикального электрофореза анестетиков (лидокаин, маркаин), ганглиоблокаторов, спазмолитиков. Методика основана на улучшении проникновения лекарственного вещества в стенку мочевого пузыря под действием постоянного электрического тока (ионофорез). Положительные результаты дает внутрипузырная низкоэнергетическая лазеротерапия.

Цистит является одним из самых распространенных заболеваний на планете. Этиологическими факторами этого заболевания являются восходящая инфекция, вызванная бактериями кишечной группы, возникающая на фоне дефицита местных механизмов защиты и наличия уродинамических нарушений. Низкая эффективность терапии цистита обусловлена несоблюдением алгоритма обследования больных, нерациональным выбором антибиотиков, а так же ограниченностью исключительно этиотропного подхода в лечении. Главными задачами стационарного обследования у больных циститом являются определение возбудителя и его резистентности, диагностика заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, которые могут приводить к нарушению уродинамики. Основой стационарного лечения больных с хроническим циститом является этиопатогенетический подход, который заключается в устранении причин способствующих развитию рецидивов заболевания, эрадикации возбудителя и воэдействии на главные звенья патогенеза при помощи всех доступных лечебных факторов.

Место иммунотерапии в лечении рецидивирующего цистита | Ибишев

Введение

Изучение различных аспектов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ХРЦ является междисциплинарной проблемой урологии, гинекологии и репродуктологии, так как большую долю таких больных составляют именно женщины сексуально-активного и репродуктивного возраста [1][2][3][4].

Стратегия литературного поиска

Электронный поиск литературы был проведен с использованием базы данных Medline, PubMed, EMBASE и двух китайских баз данных (CNKI и WANG FANG) для того, чтобы выделить соответствующие исследования, проведённые до июля 2017 года, которые имеют отношение к анализу хронического рецидивирующего цистита. Были использованы следующие ключевые слова: «хронический рецидивирующий цистит», «рецидивирующая инфекция», «папилломавирусная инфекция», «вирус папилломы человека» без ограничений. Статья выполнена в рамках диссертационной работы, одобренной Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Результаты

Данные литературного поиска свидетельствуют о том, что ХРЦ является распространённым заболеванием, особенно часто встречающимся среди женщин репродуктивного возраста. Считается, что риск развития ХРЦ в женской популяции в 14 раз выше, чем в мужской, что обусловлено, в том числе, анатомо-физиологическими особенностями женского организма. Рецидивирующее течение заболевания снижает качество жизни пациенток, нарушает не только физическое состояние, но и эмоциональное здоровье женщин. Это изменяет тонус вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, приводит к местным патологическим изменениям в стенке мочевого пузыря. Персистирующая инфекция мочевых путей, негативные эмоции, связанные с ней и постоянные стрессы способны привести к функциональным нарушениям мочеиспускания и хронизации цистита [1]. Из этого следует, что для возникновения рецидивирующего характера течения цистита необходимо наличие не только уропатогена, но и предрасполагающих факторов [2].

К факторам, способствующим рецидивированию цистита, можно отнести: раннее начало половой жизни (возраст менее чем 15 лет определяет максимальный риск ХРЦ) и частую смену половых партнёров; сопутствующие гинекологические заболевания; пре- и постменопаузу; сопутствующие хронические соматические заболевания, такие как сахарный диабет, гипотериоз, хроническую почечную недостаточность и др.; любые причины, вызывающие стаз мочи; дисбиотические нарушения: кишечника, влагалища, нижних мочевых путей; необоснованную и нерациональную антибактериальную терапию; нарушение местного иммунологического статуса [1][2]. Также имеются исследования, подтверждающие наличие высокого риска дисфункции нижних мочевых путей (ДНМП) у пациентов с ХРЦ (дисфункция удержания и опорожнения мочевого пузыря, дисфункция шейки мочевого пузыря, гипер- и гипоактивность детрузора и плохое расслабление мышц тазового дна), что требует соответствующего лечения [4]. При этом не только ДНМП способствует возникновению или поддерживает уже возникший цистит, но и наоборот — цистит способствует возникновению ДНМП, формируя порочный круг. Краеугольным камнем и одной из основных причин роста числа заболеваний ХРЦ является снижение факторов местной защиты слизистых оболочек и иммунологической резистентности организма, позволяющее маловирулентным возбудителям проявлять свои патогенные свойства [1][4].

Наиболее часто встречающимися патогенами, этиологическая роль которых в возникновении ХРЦ имеет научно обоснованную базу, являются грамотрицательные микроорганизмы, в частности представители семейства энтеробактерий E. coli, Proteus spp., K. pneumoniae, Enterobacter sp. и др. Особенно акцентируется роль уропатогенных штаммов E. coli, которые в превалирующем большинстве способствуют рецидивированию и хронизации цистита [5][6][7]. Превалирование бактериальной составляющей в этиологической картине ХРЦ привело к значительному нерациональному потреблению антибиотиков широкого спектра действия в процессе лечения, что, в свою очередь, вызвало увеличение числа резистентных уропатогенов [5].

Бактериальная составляющая этиологической структуры ХРЦ в настоящее время широко изучена и известна, однако неразрешенным вопросом в сфере профилактики и лечения уроинфекций является именно вклад вирусов в развитии ХРЦ [8][9][10][11][12], в связи с чем в современной литературе всё чаще появляются исследования касательно причастности вирусной инфекции к развитию ХРЦ, хотя по-прежнему отсутствуют рекомендации РОУ и EAU по диагностике и лечению цистита вирусной этиологии.

К настоящему времени изучена и доказана причастность герпетической, цитамегаловирусной и ПВИ инфекций в развитии ХРЦ.

Наиболее сложным и дискутабельным аспектом данной проблемы является диагностика и лечение ХРЦ именно ПВИ этиологии. Обусловлено данное обстоятельство многогранностью патогенеза и сложностью лечения ПВИ-поражения мочевого пузыря. Кроме того, ПВИ, как правило, является первоначальным повреждающим фактором уротелия, нарушающим его проницаемость и вызывающим дисфункцию иммунокомпетентных клеток. При этом даже нормальная микробиота мочи может быть патогенной и вызывать коллаборационно с ПВИ инфекционно-воспалительный процесс в мочевом пузыре. Важно отметить, что вирусы могут быть причиной развития рецидивирующего цистита гиперактивного мочевого пузыря или синдрома болезненного мочевого пузыря и др. [5][13].

Дисфункция иммунной системы организма хозяина играет ключевую роль в развитии ХРЦ ПВИ. У пациенток с ПВИ отмечается снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), количества клеток Лангерганса и иммунного ответа цервикальных лимфоцитов. Также снижены функциональная активность натуральных киллеров (NK) и уровень основных сывороточных иммуноглобулинов. Течение ПВИ определяется степенью компетентности иммунной системы пациента. Ее активация приводит к прекращению дальнейшего развития вирусной инфекции и транзиторному присутствию вируса в организме, в то время как при неполноценности иммунной системы развивается вариант персистирующего течения латентной ПВИ [14].

Если для ХРЦ бактериального происхождения есть рекомендации по диагностике и лечению, то для ХРЦ вирусной этиологии, особенно обусловленных ПВИ, рекомендаций нет. В этой связи принимаемые согласно рекомендациям антибактериальные препараты являются патогенетически необоснованными при лечении ХРЦ вирусной этиологии и вызывают только рост резистентности в популяциях уропатогенов. Указанный факт, а также наличие вирусной составляющей этиологической структуры ХРЦ диктуют необходимость применения у данной группы пациентов иммуноактивных и противовирусных препаратов [5][13].

В настоящее время для лечения и профилактики ХРЦ бактериальной этиологии широко применяются следующие препараты с доказанной эффективностью: ОМ-89 (Уро-Ваксом®), Уромун, Генферон и др. [15][16].

По данным литераторы, в результате хронического течения рецидивирующего цистита бактериального происхождения происходят нарушения клеточного и гуморального иммунитета, которые проявляются ингибированием факторов защиты местного иммунитета и снижением в несколько раз в сравнении с нормой уровня иммуноглобулинов, участвующих в обеспечении гуморального иммунитета, что указывает на вторичное иммунодефицитное состояние. Данное обстоятельство способствует не только персистенции бактериальной флоры, но и — в некоторых случаях — присоединению на фоне местного иммунодефицитного состояния вирусной инфекции, которая усугубляет дисфункцию иммунной системы. Наличие в этиологической структуре цистита как бактериальной, так и вирусной инфекции является показанием для проведения комплексной антибактериальной, противовирусной и иммуноактивной терапии [17]. Среди них фармацевтической промышленностью в настоящее время предлагается большая группа препаратов, однако эффективность большинства из них не подтверждена результатами многоцентровых рандомизированных клинических исследований. Кроме того, для большинства из них показанием к применению остаются лишь вирусные инфекции вне урогенитального тракта либо профилактика хронических воспалительных заболеваний различной этиологии и локализации. И только немногие из них показаны для лечения острых и рецидивирующих форм цистита, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [17][18].

Одним из представителей такой группы препаратов является Полиоксидоний (азоксимера бромид) — высокомолекулярное физиологически активное соединение, являющееся N-оксидированным производным полиэтиленпиперазина. По сведениям разработчика, Полиоксидоний — единственный высокомолекулярный полимерный препарат, созданный с помощью направленного химического синтеза, который не несёт чужеродной антигенной нагрузки, не содержит растительных компонентов и может применяться у пациентов с аллергией. N-оксидные группы обеспечивают водорастворимость, биодеградацию в организме, высокую детоксикационную и антиоксидантную способность. Действующее вещество блокирует растворимые токсические вещества и микрочастицы, снижает интоксикационную нагрузку и быстро улучшает самочувствие [18].

Действие Полиоксидония на организм человекапроявляетсячетырьмяосновнымиэффектами — иммуномодулирующим, детоксицирующим, антиоксидантным и мембраностабилизирующим. Иммуномодулирующий эффект полиоксидония связан с его способностью воздействовать на факторы естественной резистентности: моноциты/макрофаги, нейтрофилы и естественные киллеры, а также факторы приобретенного иммунитета (гуморального и клеточного). Он оказывает корригирующее действие исключительно на измененные параметры иммунитета, не затрагивая нормальные. При этом не происходит истощения резервных возможностей иммунной и кроветворной систем. Антиоксидантное свойство Полиоксидония проявляется в способности нейтрализовать свободные радикалы и, как итог, предотвращает их повреждающее действие на ткани, что снижает выраженность воспалительного процесса [17][18][19].

Как уже было сказано, помимо восстановления иммунных реакций, Полиоксидоний обладает выраженной детоксицирующей и антиоксидантной активностью, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность. Данные эффекты Полиоксидония позволяют повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, уменьшить использование антибиотиков и удлинить срок ремиссии [18].

После лечения пациенток с хроническим циститом, протекающим на фоне урогенитальной инфекции, с включением в терапию иммуномодулирующего препарата Полиоксидоний, наблюдались выраженная положительная клиническая динамика основных симптомов заболевания, ликвидация лабораторных признаков воспаления, значительный процент элиминации возбудителей, а также нормализация показателей иммунного статуса. Кроме того, местное применение Полиоксидония усиливает механизмы иммунной защиты слизистой оболочки. При этом уровень иммуноглобулинов в слизи цервикального канала достигает нормальных значений. Элиминация патогенной флоры происходит эффективнее на 30%, в 2 раза быстрее купируются клинические проявления и нормализуется состав микробиоценоза влагалища. Ускоряется эпите- лизация и регенерация слизистой оболочки, снижается риск рецидивов [19].

Однако необходимо отметить, что клинические многоцентровые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования по применению Полиоксидония при лечении ХРЦ ПВИ этиологии практически отсутствуют.

Для лечения ХРЦ как бактериальной, так и вирусной этиологий широко используются интерфероны [16]. Наиболее широкое применение получил рекомбинантный интерферон α-2b в сочетании с антиоксидантами (Виферон^®) [20].

Виферон^® (рекомбинантного интерферона альфа-2b) — противовирусный, иммуномодулирующий препарат, в состав которого входит интерферон человеческий рекомбинантный α-2b, аскорбиновая кислота и а-токоферола ацетат, в присутствии которых возрастает противовирусная активность интерферона, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется уровень иммуноглобулина Е, происходит восстановление функционирования эндогенной системы интерферона [20][21]. Кроме того, данные компоненты обладают мембраностабилизирующим и регенерирующим свойствами, улучшают тканевое дыхание, тем самым снижая процессы воспаления в стенке мочевого пузыря при нарушенной проницаемости его мукополисахаридной субстанции, что очень важно, учитывая патогенез ХРЦ, где основным звеном является нарушение проницаемости гликозаминогликанового (ГАГ) слоя слизистой мочевого пузыря. Этот слой представляет собой уникальный, тонкий, главный защитный слой, препятствующий проникновению патогенных бактерий в стенку мочевого пузыря. Как мы уже отмечали выше, проводимая антибактериальная терапия не всегда эффективна, а иногда необоснованность и нерациональность данной терапии являются дополнительными факторами, приводящими к хронизации инфекционновоспалительного процесса в мочевом пузыре и дисфункции иммунокомпетентных клеток. Указанные обстоятельства позволяют использовать Виферон^® как при нарушении проницаемости ГАГ слоя слизистой мочевого пузыря, так и при нарушении иммунорегуляторных механизмов защиты органа [2][20].

Особенностью Виферона^® также является отсутствие побочных эффектов, обычно возникающих при парентеральном введении иных препаратов интерферона. Кроме того, преимущество препарата Виферон^® заключается в многогранности воздействия на инфекционно-воспалительный процесс мочевых путей. Комплексное противовирусное, иммуномодулирующее и антипролиферативное действия позволяют рекомендовать его при ХРЦ, особенно когда этиологическим фактором высыпает микст-инфекция [2].

В связи с вышеназванными факторами интерферонотерапия в последние годы часто применяется в составе комбинированной терапии ХРЦ и способствует снижению рецидивов заболевания. Так, через 12 месяцев после завершения курса клинико-лабораторная эффективность в группе комплексной терапии, сочетающей антибактериальную терапию с препаратом Виферон^®, составила 91,4%, а в группе, в которой назначалась только антибиотикотерапия, — лишь 60%. Кроме того, при использовании препарата Виферон^® в комплексной терапии при ХРЦ частота рецидивов снизилась в полтора раза [2][22].

Несмотря на имеющийся большой опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь при лечении различных инфекционных заболеваний, в том числе и мочевых путей, вопрос применения интерферонов для лечения и профилактики ХРЦ требует дальнейших многоцентровых рондомизированных плацебо-контролируемых исследований с целью получения убедительных данных за их эффективность при большой выборке пациентов с ХРЦ.

Указанные выше работы акцентируют внимание на лечении ХРЦ, как правило, бактериальной этиологии, тогда как касательно ХРЦ вирусной этиологии рекомендованных стандартов по лечению инфекции мочевых путей нет. Особенно сложным и неразрешимым разделом данной проблемы является лечение ХРЦ папилломавирусной этиологии.

На сегодняшний день для иммунотерапии ПВИ урогенитального тракта используется узкий спектр противовирусных препаратов, одним из которых является Аллокин-альфа (Аллоферон). Он разработан международным коллективом ученых, запатентован в России и за рубежом. Аллоферон представляет собой противовирусный препарат, который, в отличие от других представителей данной фармакологической группы, производит только локальное иммуноактивирующее воздействие в месте персистирования вирусной инфекции на элементы иммунной защиты макроорганизма, что особенно актуально при ХРЦ. Его действующим веществом является цитокиноподобный пептид аллоферон, который через систему транскрипционных факторов семейства NFkB нормализирует физиологически нормальное функционирование Т-клеточного звена иммунитета, а также производит стимулирующее воздействие на выработку эндогенных фракций интерферона и активирует систему естественных киллеров. Такой механизм действия актуален при лечении не только герпесвирусных инфекций, но и заболеваний, обусловленных другими патогенами с внутриклеточным паразитированием. В результате такого действия Аллоферона активируются иммунокомпетентные клетки и, как следствие, возрастает их цитотоксическая активность. В течение двух часов после использования лекарственного средства наблюдается повышение уровня эндогенного интерферона по сравнению с обычным фоновым в (2-2,5 раза). Такое количество белка, обладающее иммунными свойствами, сохраняется на следующие 6-8 часов. Увеличенное количество естественных киллеров отмечается на протяжении 7 дней после однократного применения Аллоферона. Терапевтическое действие препарата связано с усилением распознавания вирусных антигенов иммунокомпетентными клетками и уничтожением очагов вирусной инфекции. Аллоферон способствует распознаванию и последующему лизису цитотоксическими T-лимфоцитами чужеродных клеток. Также показано, что Аллоферон оказывает противоопухолевый эффект, опосредованный повышением экспрессии рецептора 2B4, активирующего NK-клетки, и усилением гранулярного экзоцитоза NK-клеток [23].

Данный препарат продемонстрировал высокий уровень эффективности лечения в отношении герпетической инфекции; ПВИ; смешанных инфекций (бактерии и вирусы) в составе комплексной терапии; воспалительных заболеваний глаз; острого вирусного гепатита B; вирусных инфекций Эпштейна-Барра. Аллоферон малотоксичен, очень редко вызывает аллергические реакции, не обладает мутагенным, эмбриотоксическим и тератогенным действиеями, не канцерогенен [24].

Имеются исследования, подтверждающие высокую эффективность методов терапии мочеполовых инфекций, включающих применение Аллоферона, что позволяет рекомендовать этот фармацевтический препарат для комбинированного лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта [25].

При папилломавирусной инфекции мочевого пузыря характерно, как правило, поражение треугольника Льето. В этой зоне расположены многочисленные нервные ганглии, рассеянные нейроны вегетативной нервной системы, чувствительные нервные окончания, которые, по- видимому, поражаются ПВИ. Клинически это проявляется выраженным болевым синдромом, локализующимся не только в надлонной области, но и в преддверии влагалища, в уретре. Этот болевой синдром не связан с процессом мочеиспускания. Данное обстоятельство является дифференциальным признаком между папилломавирусным и бактериальным циститом. В связи с этим очень ценными являются свойства Аллоферона касательно папилломавирусного поражения мочевого пузыря. Аллоферон регулирует проведение возбуждения через клетки и нервы гладкой мускулатуры, при этом происходит стимулирование передачи нервно-мышечных импульсов, которые были нарушены ввиду блокады калиевых каналов ПВИ. Кроме того, усиливается воздействие гистамина, окситоцина, ацетилхолина и серотонина на гладкую мускулатуру, то есть оказывается мощное антипролиферативное воздействие как уротелиальных, так и нервных структур.

Для пациенток с персистирующей ПВИ характерна выраженная иммунная супрессия, которая способствует усиленному размножению ПВИ. Как следствие, данный процесс сопровождается повышенной экспрессией молекулярных маркеров регуляторных лимфоцитов-супрессоров. Применение Аллоферона вызывает снижение экспрессии гена цитокина-ингибина, что позволяет использовать названный препарат для иммунной модуляции на уровне регуляторных лимфоцитов с целью усиления противовирусного иммунного ответа.

Терапевтическое действие Аллоферона направлено на значительное усиление способности естественных киллеров распознавать и лизировать патологические клетки, а также продукцию интерферона лейкоцитами в ответ на патогенные действия ВПЧ. В обоих случаях препарат выступает в качестве мощного кофактора активации иммунного ответа, для запуска которого необходимо наличие вирусного патогенного потенциала. Эта особенность позволяет локализовать действие препарата в очаге поражения, избегая избыточных реакций иммунной системы за его пределами (характерных для большинства имму- нотропных лекарственных средств) [26].

Однако, опыт применения Аллоферона в случаях инфекций мочевых путей минимален, что требует дальнейших масштабных многоцентровых клинических исследований, которые должны подтвердить эффективность и безопасность Аллоферона при лечении ХРЦ.

Заключение

Анализ литературы подтвердил, что ХРЦ, обусловленный как бактериальной, так и вирусной инфекцией, затрагивающая гемодинамические, иммунокомпетентные структуры мочевого пузыря и требующая разработки комплексного стандартизированного подхода к лечению, — это сложная и нерешённая проблема современной медицины. Самым сложным и не до конца изученным разделом этой проблемы является лечение вирусного цистита ПВИ этиологии.

В настоящее время не существует единой этиотропной терапии ПВИ мочевых путей и репродуктивных органов, отсутствует системное лечение пациенток с ВПЧ-ассоциированными поражениями, в том числе и мочевого пузыря. Тем не менее, применяется важный принцип терапии, уже ставший аксиомой, — комплексный подход, включающий противовоспалительную, антиадгезивную, противовирусную и иммуноактивную терапию. Изменённую вирусом ткань, конечно, можно удалить, однако ВПЧ встраивается в клеточный геном и его носительство после хирургического вмешательства продолжается, что характеризируется персистирующим течением и хронизацией цистита, что требует назначения медикаментозной терапии, влияющей на патогенез заболевания.

1. Вилюха А.И., Антонова О.В. Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей: лечение и профилактика. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2016;6(2):250-257. eLIBRARY ID: 25732808

2. Гаджиева З.К., Казилов Ю.Б. Особенности подхода к профилактике рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей. Урология. 2016;(3):65-76. eLIBRARY ID: 26436155

3. Ибишев Х.С. Современный взгляд на лечение и профилактику рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Эффективная фармакотерапия. 2015;(26):28-30. eLIBRARY ID: 23850639

4. Lee PJ, Kuo HC. High incidence of lower urinary tract dysfunction in women with recurrent urinary tract infections. Low Urin Tract Symptoms. 2020;12(1):33-40. DOI 10.1111/luts.12280.

5. Ибишев Х.С., Крахоткин Д.В., Васильев А.А., Крайний П.А. Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей вирусной этиологии. Вестник урологии. 2017;5(1):26-31. DOI: 10.21886/2308-6424-2017-5-1-26-31

6. Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н., Аль-Шукри С.Х. D-манноза в профилактике и лечении инфекций нижних мочевыводящих путей: патогенетические основы и клинические результаты. Урология. 2020;(4):131-138. DOI: 10.18565/urology.2020.4.131-138

7. . Перепанова Т.С., Волкова Е.М. К вопросу патогенеза рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;(3):100-105. eLIBRARY ID: 2562273

8. Jhang JF, Hsu YH, Peng CW, Jiang YH, Ho HC, Kuo HC. Epstein-Barr Virus as a Potential Etiology of Persistent Bladder Inflammation in Human Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2018;200(3):590-596. DOI 10.1016/j.juro.2018.03.133.

9. Robles MTS, Cantalupo PG, Duray AM, Freeland M, Murkows-ki M, van Bokhoven A, Stephens-Shields AJ, Pipas JM, Impe-riale MJ. Analysis of viruses present in urine from patients with interstitial cystitis. Virus Genes. 2020;56(4):430-438. DOI 10.1007/s11262-020-01767-z.

10. Shigehara K, Sasagawa T, Namiki M. Human papillomavirus infection and pathogenesis in urothelial cells: a mini-review. J Infect Chemother. 2014;20(12):741-7. DOI 10.1016/j.jiac.2014.08.033.

11. Mumm JN, Osterman A, Ruzicka M, Stihl C, Vilsmaier T, Munker D, Khatamzas E, Giessen-Jung C, Stief C, Staehler M, Rodler S. Urinary Frequency as a Possibly Overlooked Symptom in COVID-19 Patients: Does SARS-CoV-2 Cause Viral Cystitis? Eur Urol. 2020;78(4):624-628. DOI 10.1016/j.euru-ro.2020.05.013.

12. Hsu CY, Lin CL, Kao CH. Association between Chronic Interstitial Cystitis and Herpes Zoster. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(7):2228. DOI 10.3390/ijerph27072228.

13. Ибишев Х.С., Лаптева Т.О., Крахоткин Д.В., Рябенченко Н.Н. Роль папилломавирусной инфекции в развитии рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Урология. 2019;(5):134-137. DOI 10.18565/urology.2019.5.136-139.

14. Хисматуллина З.Р., Мустафина Г.Р., Терегулова Г.А., Маликова Ю.О., Цынк С.С. Использование препарата Аллокин-альфа в комплексном лечении папилломавирусных поражений аногенитальной области у женщин. Медицинский вестник Башкортостана. 2011;6(3):111-114. eLIBRARY ID: 17047867

15. Wade D, Cooper J, Derry F, Taylor J. Uro-Vaxom® versus placebo for the prevention of recurrent symptomatic urinary tract infections in participants with chronic neurogenic bladder dysfunction: a randomised controlled feasibility study. Trials. 2019;20(1):223. doi 10.1186/s13063-019-3275-x.

16. Перепанова Т.С., Шевелев А.Н., Сорока И.В., Дунец К.А., Горелышева Н.Е. Клиническая эффективность интерферонотерапии в составе комплексного лечения хронического цистита. Русский медицинский журнал. 2012;20(36):1723. eLIBRARY ID: 18763212

17. Деревянко Т.И., Рыжкова Э.В., Толчанов С.А. Применение препарата Полиоксидоний при лечении женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних отделов мочевых путей. Эффективная фармакотерапия. 2012;(40):12-15. eLIBRARY ID: 21955899

18. Дикке Г.Б., Остроменский В.В. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии инфекций нижнего отдела урогенитального тракта у женщин. Гинекология. 2019;21(1):69-74. DOI: 10.26442/20795696.2019.1.190220

19. Кондратьева Ю.С., Неймарк А.И., Желтикова Я.Д. Эффективность комплексной терапии хронических рецидивирующих циститов у женщин, протекающих на фоне урогенитальных инфекций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6):94-99. eLIBRARY ID: 23060912

20. Ибишев Х.С. Некоторые аспекты лечения персистирую-щей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин. Урология. 2012;(5):30-34.

21. Милованов А.П., Малиновская В.В., Выжлова Е.Н., За-роченцева Н.В., Кещьян Л.В., Фокина Т.В., Микаэлян А.В. Противовоспалительный эффект препарата Виферон при хронической папилломавирусной инфекции беременных женщин по данным морфометрии плацент. Клиническая и экспериментальная морфология. 2017;2:28-33. eLIBRARY ID: 29946263

22. Ибишев Х.С. Целесообразность интерферонотерапии при рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Лечащий врач. 2012;10:88. eLIBRARY ID: 21786054

23. Ракитянская И.А., Рябова Т.С., Тоджибаев У.А., Калашникова А.А. Аллокин-альфа — новые подходы к лечению хронической вирус Эпштейн-Барр инфекции. Вопросы вирусологии. 2019;64(3):118-124. DOI: 10.18821/0507-4088-2019-64-3-118-124

24. Ибишев Х.С., Крайний П.А., Магомедов Р.Г., Улитина И.В., Евстафьева Н.А., Гусова З.Р., Ильяш А.В. Иммунологические аспекты патогенеза хронического рецидивирующего бактериального простатита. Цитокины и воспаление. 2017;16(3):24-29. eLIBRARY ID: 32844310

25. Акимов О.В., Костромеев С.А., Дышковец А.А. Опыт применения Аллокина-альфа в лечении инфекционновоспалительных заболеваний мочеполовой системы, осложнённых экскреторно-токсической формой бесплодия. Урология. 2013;(1):48-53. eLIBRARY ID: 18808799

26. Гайдуков С.Н., Петряева М.А., Клюс О.С., Комиссарова О.Н. Роль Аллокина-альфа в комплексном лечении папилломавирусных поражений шейки матки. TERRA MEDICA NOVA. 2007;2(46):44-46. eLIBRARY ID: 16370660

Хронический цистит: описание болезни, причины, симптомы, диагностика и лечение

Если воспалительный процесс в мочевом пузыре протекает на протяжении длительного времени и приводит к структурно-функциональному изменению его стенки, пациенту ставят диагноз хронический цистит. Может наблюдаться латентное течение патологии, при котором чередуются ремиссии и обострения, а может постоянно присутствовать симптоматика.

Диагностические мероприятия проводят на основании результатов некоторых исследований (анализ мочи, ультразвуковое исследование, анализ на заболевания, передающиеся половым путем, цистография, цистоскопия, эндовезикальная биопсия). Пациенту назначают антибактериальную и местную терапию, корректируют гормональный и иммунный статус. При необходимости проводится оперативное вмешательство.

Почему развивается хронический цистит

• Присутствие в организме пациента источника с хронической инфекцией. Сюда относят как инфекцию мочеполовой системы (вагинит, метрит, простатит, уретрит), так и ту, которая не связана с органами малого таза. Имеется в виду наличие тонзиллита, кариеса.

• Застойный процесс в мочевыводящем пути (новообразование, камень).

• Застойное явление, которое не связано с заболеваниями мочевыделительной системы (инсульт, травмирован спинной мозг).

• Нарушен местный иммунитет, то есть, снижена сопротивляемость слизистых оболочек мочевого пузыря (при климаксе), присутствует вирусное или грибковое поражение, полипы.

• Инфекция, которая передается половым путем.

• Анатомическая особенность мочеиспускательного канала у женщин. У них он шире и короче, что позволяет инфекции проникнуть в мочевой пузырь без каких-либо препятствий.

Факторы риска

Существуют факторы, при наличии которых повышается вероятность развития цистита. Это бывает при:

• малоподвижном образе жизни.

• регулярном переохлаждении организма.

• Постоянном использовании узкого белья.

• Частой смене полового партнера, когда не используются контрацептивы.

• Несоблюдении гигиенических правил.

• Хроническом заболевании того или иного внутреннего органа.

• Переутомлении, гиповитаминозе.

• Нарушенном опорожнении мочевого пузыря.

• Сниженных защитных функциях организма.

• Наличии инородного тела, которое расположено в мочевом пузыре.

Как классифицируют хронический цистит

• Латентная форма. В свою очередь, подразделяется на подвиды. Первый подвид характеризуется отсутствием симптоматики. Его можно выявить только при эндоскопическом обследовании. У такого вида хронического цистита стабильное латентное течение. Второй подвид – это хроническая форма цистита с появлением редких обострений. Воспалительный процесс активизируется не более одного раза в 12 месяцев. Третий подвид – это наличие частых обострений (около трех-четырех раз в течении года).

• Персистирующая форма. Характеризуется положительными лабораторными и эндоскопическими данными, персистирующей симптоматикой. Кроме этого, резервуарная функция мочевого пузыря не нарушена.

• Интерстициальная форма. Характеризуется стойкими болезненными ощущениями, ярко выраженной симптоматикой, нарушается резервуарная функция мочевого пузыря.

Учитывая характер и глубину изменений, которые произошли при хроническом цистите, он бывает катаральным, язвенным, полипозным, кистозным, инкрустирующим, некротическим.

Что делать при лечении болезни

Во время лечения хронической формы цистита пациенту рекомендуется соблюдать некоторые правила.

• Постельный режим. При обострении заболевания следует как можно больше времени находиться в постели. При повышенной температуре тела пациенту назначается прием жаропонижающего средства. В день необходимо выпивать достаточное количество жидкости, чтобы происходило скорейшее вымывание инфекции. Кроме этого, пациенту назначается специальная диета, то есть запрещено употреблять в пищу кислое и острое.

• Прием лекарственных препаратов. Врач назначит пациенту антибактериальные средства. Следует помнить, что выбор такого лекарства проводится исключительно квалифицированным специалистом после того, как определен возбудитель и выяснена его чувствительность к тому или иному препарату. В большинстве случаев, мужчине назначают прием нитрофуранов, фторхинолонов, цефалоспоринов. Использовать препарат, который входит в одну из этих групп, необходимо только после врачебной рекомендации. Средняя длительность одного курса не превышает неделю.

• Использование фитотерапии. Это обязательный пункт в комплексном лечении цистита. Часто назначается фиточай, у которого мочегонное и противовоспалительное свойство. Такой чай состоит из растительных компонентов (брусника, толокнянка, хвощ). При отсутствии аллергической реакции могут назначить лекарство с растительной основой. Снятие интенсивности воспалительного процесса и уменьшение неприятной симптоматики возможно с помощью цистона, фитолизина, канефрона. Чтобы организму было проще побороть инфекцию, могут назначить прием клюквенного морса или сока, который можно готовить самостоятельно. Фитотерапия не оказывает моментального эффекта, ее используют продолжительное время. Необходимо помнить, что растительные препараты могут быть только дополнением к лекарственным препаратам, которые назначены врачом.

• Обезболивающие препараты. Чтобы купировать болезненные ощущения, которые являются верным спутником цистита, используется спазмолитик. Пациенту разрешен прием но-шпы или папаверина. Также, возможен прием нестероидного противовоспалительного препарата (диклофенака, нимесила).

• ПЦР. Если в организме выявили инфекцию, которая передалась при половом контакте, схему лечебных мероприятий подбирают, основываясь на вид возбудителя заболевания. Чтобы определить микроорганизм или вирус, используют методику ПЦР.

Хроническая форма цистита является достаточной серьезной медицинской проблемой, так как эта форма заболевания широко распространена среди пациентов и устойчива к этиотропной терапии. Если говорить о статистике, то приблизительно в третьей части всех случаев острый цистит переходит в хроническую форму.

Воспалительный процесс при хроническом цистите протекает длительное время. На протяжении этого периода происходит поражение, как слизистой оболочки мочевого пузыря, так и глубоких его стенок. В результате длительного воспалительного процесса в стенках мочевого пузыря склеротически изменяются соединительнотканные элементы мышечного слоя, и сморщивается пузырь.

В большинстве случаев, цистит провоцирует инфекция (грамотрицательная энтеробактерия). Часто, причиной возникновения заболевания является инфекция, которая передается половым путем, вследствие чего присоединяется бактериальная инфекция.

У мочевого пузыря женщины есть значительная резистентность, обусловленная некоторыми антибактериальными механизмами, которая постоянно и эффективно действуют у здоровой женщины. Бактериальное проникновение в мочевой пузырь – не основное условие для развития воспаления. Это клинически и экспериментально подтверждено.

При нормальном токе мочи и своевременном опорожнении мочевого пузыря понижается риск инфицирования мочевого пути. Кроме этого, если инфицированная моча будет своевременно выделяться, это значительно понизит вероятность адгезии бактериальных клеток к слизистым оболочкам.

Диагностика и лечение

Если началось обострение хронической формы цистита, и появилась характерная симптоматика, пациенту необходимо как можно скорее посетить медицинский центр, где ему окажут высококвалифицированную медицинскую помощь. Выбор диагностических методов и схему лечения способен определить только опытный и профессиональный врач. Для постановки максимального точного диагноза и выявления первопричины хронического цистита пациенту назначается прохождение тщательного обследования.

В схему комплексного обследования входят следующие диагностические мероприятия:

• Бактериальный посев. Такой анализ способствует выявлению возбудителя. Кроме этого, определяется его чувствительность к тому или иному препарату.

• Урогенитальный мазок. Обнаруживает скрытую инфекцию, которая способна передаваться половым путем.

• Общий анализ мочи. При воспалительном процессе повышаются лейкоциты и эритроциты. Нормальное явление – отсутствие в моче слизи. При кислой реакции мочи можно заподозрить, что присутствует туберкулезная инфекция.

• Цистоскопия. Проведение такого диагностического метода проводится только в том случае, если отсутствует острая фаза цистита. Благодаря цистоскопии, выявляется наличие новообразований, камней и других инородных тел. Также, во время проведения данной методики проводится биопсия.

При наличии сильного болезненного синдрома, острой задержки мочи, и отсутствии желаемого эффекта от обезболивающих средств, пациенту необходима госпитализация. В нашем медицинском центре проводится комплексная диагностика с использованием современного оборудования, в результате чего, без затруднений выявляют возбудителя цистита или сопутствующую патологию.

Описание клинической картины

При обострении хронического цистита проявляются аналогичные симптомы, которые характерны острой форме заболевания. Также, учитывается основная патология, которая стала причиной хронизации болезни (камень в мочевом пузыре, атония и др.).

Если цистит перешел в стадию обострения, пациент будет жаловаться на то, что мочеиспускание стало значительно чаще, появились при этом болезненные ощущения. Учитывая степень поражения мочевого пузыря, при хроническом цистите боль бывает постоянной. Ее локализацией является лобок или глубина малого таза. Позывы к мочеиспусканию тоже сопровождаются болью.

Появление болезненных ощущений пациент наблюдает перед началом процесса (причина – растягивается мочевой пузырь), в процессе мочеиспускания или после него. Необходимо запомнить, что болезненные ощущения могут являться следствием воспалительного заболевания женской половой системы.

Какие осложнения могут возникнуть

Цистит является не безобидным заболеванием, поэтому заниматься самолечением и бесконтрольно употреблять лекарственные препараты строго запрещено.

При отсутствии своевременного лечения произойдет появление следующих последствий:

• Поражаются почки. Медицинская статистика говорит о том, что практически во всех случаях при не вылеченном цистите происходит развитие пиелонефрита, нефрита. К более тяжелому последствию относят почечную недостаточность. Её формирование связано с чрезмерным отравлением почечных тканей продуктами жизнедеятельности инфекции.

• Происходит возвращение мочи из мочевого пузыря в обратном направлении, то есть в почки. Это происходит в редких случаях. Появление подобного синдрома чаще встречается у детей.

• Органические изменения мочевого пузыря. Вследствие эпителиальной дегенерации мочевой пузырь становится не таким эластичным. Кроме этого, уменьшается его размер, происходит потеря способности к регенерации. В результате такого последствия, мочевой пузырь может разорваться.

• При отсутствии своевременного специфического лечения повышается вероятность того, что заболевание приобретет хроническую форму. При хроническом цистите появляются постоянные воспалительные процессы. Согласно медицинским данным, цистит это не изолированная патология. В большинстве случаев, под поражение попадают близлежащие органы. Если у женщины появился хронический цистит, она может стать бесплодной, а также развиваются рецидивы заболевания, обостряется кольпит, образовываются спайки в структуре матки. Репродуктивная функция не только снижается, но и может полностью исчезнуть.

• Непосредственным осложнением цистита является появление стресса и депрессии. Неизлечимая патология перерастает в хроническую форму. Цистит часто рецидивирует, вплоть до нескольких раз в месяц. Во время заболевания пациент поддаётся сильнейшему психологическому давлению. То есть здоровый член общества становится заложником туалета.

• Сфинктер мочевого пузыря становится слабым. В результате этого, развивается недержание мочи. В основном это наблюдают у пациентов преклонного возраста.

Как предотвратить развитие цистита

Существует ряд рекомендаций, при соблюдении которых понижается вероятность развития болезни.

• Необходимо подмываться каждый день один раз в сутки. Для этих целей использовать мыло, лучше детское. В нем отсутствуют ароматизаторы и красители.

• Внимательно следить, чтобы сексуальным партнером соблюдались элементарные правила личной гигиены. Он должен каждый день подмывать наружные половые органы.

• До и после полового контакта следует тщательно подмываться. Использовать мыло. Такое правило должно соблюдаться обоими половыми партнерами.

• При стоматите, ангине, кандидозе полости рта и других инфекциях не рекомендовано заниматься оральным сексом. Такое правило легко объяснить – со слюной передается инфекция на наружные половые органы, а затем и в мочеиспускательный канал.

• Всегда одеваться по погоде. Многие представительницы женского пола предпочитают носить мини-юбки даже в холодное время года. Это может стать причиной хронического рецидивирующего цистита. Следует учесть, что цистит является не самой страшной патологией, которую способно вызвать переохлаждение. Помимо цистита развивается воспалительный процесс в близлежащих органах, что является причиной бесплодия и многолетних походов к врачам.

• Следить, в каком состоянии собственный иммунитет. Если у человека часто появляется простудное заболевание, можно судить о том, что снижена работа иммунной системы. Чтобы её восстановить, необходимо обратиться к квалифицированному специалисту.

• Максимально стараться не сдерживать мочеиспускание. При длительной задержке мочи в мочевом пузыре развивается инфекция.

• Употреблять достаточное количество жидкости.

• Если есть возможность, женщина должна пользоваться прокладками, а не тампонами. Тампоны способствуют механическому сдавливанию мочеиспускательного канала, а также, это источник инфекции, который расположен достаточно близко к наружному отверстию мочеиспускательного канала.

• Мужчина должен каждый день проводить смену нижнего белья. Благодаря такому правилу, минимизируется риск развития заболевания.

• После опорожнения кишечника подтирание проводить спереди назад. Ни в коем случае не наоборот. Такую тактику легко объяснить – если подтираться сзади наперед, можно перенести кишечные бактерии на наружные половые органы. После этого патогенные микроорганизмы достигнут и мочеиспускательного канала.

• При обострении болезни пациент должен принимать около 2,5 л жидкости в сутки. Это может быть как вода, так и свежие натуральные соки, клюквенный морс. Газированную воду и искусственные напитки следует исключить из рациона.

• Не носить тесное синтетическое белье.

• Не допускать частые запоры.

Лечения цистита — Услуги

---

Воспалительное поражение слизистого слоя мочевого пузыря, или цистит, встречается у женщин довольно часто и может протекать как остро, так и хронически.

Болезнь сопровождается болью при мочеиспускании, которое носит учащенный характер. После мочеиспускания наблюдаются остаточные ощущения рези и жжения, а также боли в области малого таза. Нередко женщины чувствуют недостаточно полное опорожнение мочевого пузыря или видят в моче кровь и слизь.

Если у вас наблюдаются подобные симптомы — приходите к нам лечиться!

Мы проведем диагностику цистита у женщин, которая состоит из тщательного исследования мочи, исследования микрофлоры влагалища, УЗИ мочевого пузыря.

Лечение цистита у женщин, как правило, проходит с помощью физиотерапии при назначении антибиотиков и уросептиков.

Цистит — наиболее распространенное заболевание женщин. По нашим данным с этой болезнью хотя бы раз в жизни сталкивается каждая вторая женщина. Наиболее часто наблюдается цистит у женщин детородного возраста (20-40 лет). Однако бывают случаи, когда с таким заболеванием к нам приводят девочек 4-12 лет.

Лечите цистит вовремя! В 11-21% случаев цистит у женщин переходит в хроническую стадию, при которой обострения возникают не реже 2 раз в год.

Почему у женщин появляется цистит

Как правило, цистит у женщин носит инфекционный характер. Возбудителями болезни становятся кишечная палочка, стафилококки или клебсиелла, протей, синегнойная палочка. Нередко цистит возникает на фоне кольпита, вульвита и уретрита.

Наиболее часто обострение цистита возникает после переохлаждения, смены полового партнера, ОРВИ, началом половой жизни или неудовлетворительной гигиене половых органов. Это лишь часть причин, по которым развивается цистит у женщин, на практике их гораздо больше.

С каким циститом женщины приходят к нам в центр

Наши пациентки чаще лечатся от бактериального (инфекционного) и реже от небактериального (лучевого, аллергического, химического, токсического или лекарственного) цистита.

По характеру течения заболевания принято разделять цистит на острый и хронический, первичный или вторичный, то есть развившийся на фоне других урологических проблем.

Когда следует идти к врачу?

Симптомы цистита у женщин

Планировать визит к врачу следует при первых симптомах цистита. Острый цистит проявляется внезапно и, как правило, сразу же после переохлаждения, травмы, инфекции, полового акта или других провоцирующих факторов. Симптомы нарастают очень быстро. Позывы на мочеиспускание возникают каждые 5-15 минут.

При цистите характер боли и её интенсивность варьируются от слабого дискомфорта до сильнейшей рези, которую невозможно терпеть.

Если вы чувствуете боль или дискомфорт, если вы заметили, что моча приобрела мутный характер, если температура тела повысилась до 37,5-38°С и ухудшилось самочувствие — пора записаться к врачу.

Особенности диагностики цистита у женщин

В нашей клинике цистит диагностируется после проведения эхоскопического и эндоскопического обследований, а также проведения клинико-лабораторных исследований.

Плановое обследование пациентки с циститом включает осмотр в гинекологическом кресле, а также взятие мазков на исследование.

Для точной диагностики рецидивирующего цистита у женщин проводится цистография, которые позволяют определить наличие опухолей и камней, язвы, инородных тел и морфологическую форму поражения мочевого пузыря.

Лечение цистита у женщин

Лечение цистита проходит под контролем двух специалистов: гинеколога и уролога. Назначаются антибиотики, а при необходимости противогрибковые и противомикробные препараты или противовирусные средства. Болевые ощущения снимаются с помощью дополнительных препаратов НПВП и спазмолитиков.

В нашем центре вам подробно расскажут о том, какие лекарства и зачем назначаются, врач даст советы на время лечения, расскажет о том, как повысить иммунитет, чтобы вы избавились от цистита как можно скорее.

---

Приём врача-уролога для мужчин В стоимость входит*: беседа с врачом физикальное обследование пальцевое обследование предстательной железы ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ — КОНТРОЛЬНЫЙ АНАЛИЗ (секрет простаты) В ПОДАРОК! Цель первичного приёма — постановка первичного диагноза, назначение плана обследования. ЦЕНА: 1360  700
Последующие приёмы ЦЕНА: 700

Приём врача-уролога для женщин В стоимость входит*: беседа с врачом физикальное обследование Цель первичного приёма — постановка первичного диагноза, назначение плана обследования. ЦЕНА: 1360  900
Последующие приёмы ЦЕНА: 700

Рецидивирующий цистит у женщин | Профилактика цистита

Как часто бывает рецидивирующий цистит?

Доктор Сара Джарвис MBE

Цистит означает воспаление мочевого пузыря. Обычно это вызвано инфекцией мочеиспускания. У некоторых женщин повторные приступы цистита. Врачи определяют рецидивирующую инфекцию как три подтвержденных отдельных инфекции за год или как две за шесть месяцев. Во многих случаях у женщины нет видимых причин для частых приступов цистита. Следует рассмотреть ряд вариантов лечения.Это может быть своевременное лечение каждого эпизода коротким курсом антибиотиков, регулярный прием низких доз антибиотиков в течение длительного времени или прием однократной дозы антибиотика после полового акта (если секс вызывает приступы цистита). Вы можете узнать больше о цистите в отдельной брошюре «Цистит (инфекция мочи) у женщин».

Почему у некоторых женщин рецидивирующий цистит?

У вашего тела есть защитные силы, которые не позволяют микробам (бактериям) вызывать цистит. Слизь вокруг влагалища и отверстия уретры слегка кислая, что препятствует размножению бактерий.Хотя бактерии могут размножаться в моче, вы регулярно опорожняете мочевой пузырь, в результате чего моча выводится наружу. Кроме того, клетки, выстилающие уретру и мочевой пузырь, обладают некоторой устойчивостью к бактериям.

В большинстве случаев очевидной причины, по которой цистит возвращается, нет. Обычно нет никаких проблем с мочевым пузырем или защитной (иммунной) системой, которые можно определить. Возможно, есть небольшое изменение в способности организма противостоять бактериям, попадающим в мочевой пузырь и вызывающим инфекцию.Небольшое изменение защиты организма может склонить чашу весов в пользу бактерий, вызывающих инфекцию. (Подобным образом некоторые люди кажутся более предрасположенными к простуде, боли в горле и т. Д.)

Некоторым женщинам может способствовать одно из следующего:

• Проблемы с мочевым пузырем или почками могут с большей вероятностью привести к инфекциям. Например, камни в почках или состояния, при которых моча скапливается и не отводится должным образом. Ваш врач может назначить несколько анализов, если есть подозрение на проблему.
• Секс увеличивает вероятность цистита у некоторых женщин (см. Ниже).
• Выбор контрацептива: использование диафрагм и спермицидов может повысить вероятность цистита.
• Гормоны: влагалище, мочевой пузырь и уретра реагируют на химическое вещество (гормон), называемое эстрогеном. После менопаузы, когда уровень эстрогена в организме снижается, ткани этих органов становятся более тонкими, слабыми и сухими. Эти изменения могут увеличить риск повторного цистита. Цистит также чаще встречается во время беременности из-за изменений мочевыводящих путей.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить цистит?

К сожалению, нет никаких доказательств того, что какие-либо изменения в образе жизни действительно помогают предотвратить цистит.Традиционно врачи советуют пить много жидкости, чтобы «вымыть» микробы (бактерии), и пить клюквенный сок. Однако нет никаких доказательств того, что это имеет значение. Исследователи также изучают влияние пробиотиков на предотвращение цистита, но в настоящее время недостаточно доказательств, чтобы знать, полезны ли они. Другие изменения, такие как то, как вы чиститесь и какое нижнее белье носите, также не имеют никакого значения. Если рецидивирующий цистит является проблемой, вам может потребоваться обсудить с врачом один из приведенных ниже вариантов.

Какие варианты лечения рецидивирующего цистита?

Своевременное самолечение каждого приступа цистита

Для лечения приступов рецидивирующего цистита обычно необходимы антибиотики. Если у вас легкие симптомы, обычно рекомендуется дождаться результатов анализа мочи, чтобы узнать, какие антибиотики вам следует лечить. Однако, если ваши симптомы ухудшаются или ухудшаются, вам следует незамедлительно начать прием антибиотиков.

Некоторым женщинам прописывают запас антибиотиков на всякий случай.Затем вы можете лечить приступ цистита, как только появятся симптомы, не дожидаясь приема врача. Трехдневный курс антибиотиков — обычное лечение каждого приступа цистита. Обычно используемые антибиотики включают триметоприм и нитрофурантоин.

В идеале, перед началом приема любых антибиотиков вам следует сделать средний образец мочи (MSU) для отправки в лабораторию. Вам следует обратиться к врачу, если ваши симптомы не исчезнут в течение нескольких дней или они ухудшатся.

Еще один вариант — профилактика антибиотиками

Это означает регулярный прием низкой дозы антибиотика.Одна доза каждую ночь обычно снижает количество приступов цистита. Обычно назначают шестимесячный курс антибиотиков.

У вас могут быть приступы цистита, если вы регулярно принимаете антибиотики, но эпизоды должны быть гораздо реже. Если приступ все же происходит, он обычно вызван микробом (бактерией), устойчивым к антибиотику, который вы принимаете регулярно. Образец мочи необходим, чтобы определить, какая бактерия вызывает приступ цистита. Затем вам может потребоваться временная замена антибиотика на другой.

Если вы пережили менопаузу, вагинальный эстроген может быть вариантом.

Если вы пережили менопаузу и у вас был последний естественный период (постменопаузальный), у вас упадет уровень гормонов. Как объяснялось ранее, это приводит к изменениям во влагалище и уретре, которые могут увеличить вероятность повторного цистита, а также других проблем, таких как сухость и болезненный секс. Вы можете узнать больше об этом в отдельной брошюре «Сухость влагалища (атрофический вагинит)».

Было показано, что вагинальный эстроген снижает количество приступов цистита у женщин в постменопаузе, у которых рецидивирующий цистит. Однако это не так эффективно, как регулярный прием антибиотиков. Обычно его принимают в виде таблетки эстрадиола, которую вы вводите во влагалище на ночь два раза в неделю, или в виде кольца, которое непрерывно высвобождает эстрадиол и остается во влагалище в течение трех месяцев. Это может помочь даже женщинам в постменопаузе, у которых нет других вагинальных симптомов.

Цистит, связанный с половым актом

Некоторые женщины обнаруживают, что они предрасположены к циститу в течение дня или около того после полового акта.Частично это может быть связано с движениями во время секса, которые могут выталкивать микробы (бактерии) в мочевой пузырь. Также может быть небольшое повреждение трубки отвода мочи (уретры). Это небольшое повреждение способствует размножению бактерий. Это более вероятно, если влагалище сухое во время секса. Нормальная слизь во влагалище и вокруг него также может быть нарушена при использовании спермицидов или диафрагмальных контрацептивов. Следующие факторы могут снизить вероятность развития цистита после секса:

• После секса сходите в туалет, чтобы опорожнить мочевой пузырь.
• Если влагалище сухое, используйте смазывающее желе во время секса.
• Доказано, что прием однократной дозы антибиотика в течение двух часов после полового акта снижает вероятность заболевания циститом, если вы предрасположены к нему после полового акта.
• Не используйте спермициды и / или диафрагму для контрацепции. Обратитесь к своему врачу или медсестре за советом о других формах контрацепции.

Рецидивирующий цистит у небеременных женщин — Справочник по клиническим доказательствам

Справочник по клиническим данным

15 марта 2009 г .; 79 (6): 503-504.

Цистит — это бактериальная инфекция нижних мочевыводящих путей, которая вызывает боль при мочеиспускании, частоту позывов, позывы, гематурию и надлобковую боль, не связанную с мочеиспусканием.

• Рецидивирующий цистит обычно определяется как три эпизода инфекции мочевыводящих путей (ИМП) за предыдущие 12 месяцев или два эпизода за предыдущие шесть месяцев.

• Часто встречается у молодых здоровых женщин. Одно исследование показало, что у 27 процентов женщин вторая инфекция развивалась в течение шести месяцев после первой, и 2.У 7 процентов был второй рецидив в этот период.

Непрерывная антибиотикопрофилактика продолжительностью от шести до 12 месяцев снижает частоту рецидивов, хотя нет единого мнения о том, когда начинать лечение или как долго оно должно длиться.

• Триметоприм, триметоприм / сульфаметоксазол (ко-тримоксазол), нитрофурантоин, цефаклор или хинолоны кажутся одинаково эффективными для снижения частоты рецидивов.

Посткоитальные антибиотики (принимаемые в течение двух часов после полового акта) снижают частоту клинических рецидивов цистита так же эффективно, как и продолжительное лечение.

Мы не знаем, эффективны ли однократный самостоятельный прием триметоприма / сульфаметоксазола или непрерывная профилактика гиппуратом метенамина для предотвращения рецидива цистита, поскольку исследования были слишком малы, чтобы показать клинически значимые различия.

Продукты из клюквы (сок или капсулы), по-видимому, значительно сокращают рецидивы симптоматического цистита.

Нет никаких доказательств того, что мочеиспускание после полового акта эффективно для предотвращения ИМП.

Мы обнаружили недостаточные данные о влиянии местного эстрогена у женщин в постменопаузе на профилактику рецидивирующего цистита.

Просмотреть / распечатать таблицу

Клинические вопросы

сульфамазол

антибактериальный антибактериальный антибиотик

для женщин после менструации

Какие вмешательства предотвращают дальнейшее рецидивирование цистита у женщин, перенесших не менее двух инфекций в год?
Beneficial	Непрерывная антибиотикопрофилактика (триметоприм, триметоприм / сульфаметоксазол, нитрофурантоин, цефаклор или хинолон)
	Вероятно, принесет пользу	Продукты из клюквы (сок, капсулы)
Эффективность неизвестна	Непрерывная профилактика метенаминовым гиппуратом 901 после менструального цикла29
	Моча после полового акта
	Самостоятельное введение однократной дозы триметоприма / сульфаметоксазола

Клинические вопросы

e цистита у женщин, перенесших не менее двух инфекций в год?

сульфамазол

антибактериальный антибактериальный антибиотик

Beneficial	Непрерывная антибиотикопрофилактика (триметоприм, триметоприм / сульфаметоксазол, нитрофурантоин, цефаклор или хинолон)
	Вероятно, принесет пользу	Продукты из клюквы (сок, капсулы)
Эффективность неизвестна	Непрерывная профилактика метенаминовым гиппуратом 901 для женщин после менструации27
	Моча после полового акта
	Самостоятельное введение однократной дозы триметоприма / сульфаметоксазола

Определение

В большинстве случаев цистит нижних мочевых путей является бактериальной инфекцией t, который вызывает боль при мочеиспускании и частоту позывов, гематурию и надлобковую боль, не связанную с мочеиспусканием.Лейкоциты и бактерии почти всегда присутствуют в моче. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей — это симптоматическая инфекция, которая обычно, но не обязательно, наступает после клинического разрешения более ранней инфекции после лечения. Рецидивирующий цистит обычно определяется в литературе как три эпизода ИМП за предыдущие 12 месяцев или два эпизода за предыдущие шесть месяцев. Рецидивирующие ИМП вызывают серьезный дискомфорт у женщин и сильно влияют на расходы на амбулаторное лечение, связанные с посещениями амбулаторных больных, диагностическими тестами и назначением рецептов.

Заболеваемость

Рецидивирующий цистит часто встречается среди молодых здоровых женщин, даже если у них обычно анатомически и физиологически нормальные мочевыводящие пути. Одно исследование показало, что почти у половины женщин, у которых неосложненная ИМП разрешилась спонтанно, рецидив ИМП развился в течение одного года. В исследовании женщин из колледжа с их первой ИМП у 27 процентов был хотя бы один подтвержденный культурой рецидив в течение шести месяцев после первоначальной инфекции, а у 2,7 процента был второй рецидив в течение этого периода.В финском исследовании женщин в возрасте от 17 до 82 лет, у которых был цистит, вызванный Escherichia coli, у 44 процентов был рецидив в течение одного года (53 процента у женщин старше 55 лет, 36 процентов у более молодых женщин). Не проводилось крупных популяционных исследований, чтобы определить пропорционально количество женщин с ИМП, у которых развиваются высокочастотные рецидивы.

Иногда рецидивы возникают из-за постоянного очага инфекции, но в большинстве случаев считается, что это повторное инфицирование. Рецидив клинически определяется как рецидив, если он вызван тем же видом, который вызвал исходную ИМП, и если он возникает в течение двух недель после лечения.Повторное инфицирование считается повторным, если оно происходит более чем через две недели после лечения исходной инфекции. Большинство женщин могут диагностировать свои собственные эпизоды рецидивирующего цистита по симптомам (положительная прогностическая ценность в одном рандомизированном контролируемом исследовании составила 92 процента).

Этиология

Цистит вызывается уропатогенными бактериями фекальной флоры, которые колонизируют влагалищные и периуретральные отверстия и поднимаются по уретре в мочевой пузырь. Было показано, что половой акт, использование спермицидов для диафрагмы и рецидив ИМП в анамнезе являются сильными независимыми факторами риска цистита.Использование презервативов, покрытых спермицидом, также может увеличить риск ИМП. Было показано, что использование противомикробных препаратов отрицательно влияет на микрофлору влагалища у животных и людей, а недавнее использование антибиотиков сильно связано с риском цистита.

Однако факторы риска, специфичные для женщин с рецидивирующим циститом, мало изучены. В большом исследовании «случай-контроль» женщин с рецидивом ИМП в анамнезе и без него (включающее 229 случаев и 253 контрольных) частота половых сношений была самым сильным фактором риска рецидива при многофакторном анализе.К другим факторам риска относились использование спермицидов в прошлом году, появление нового полового партнера в прошлом году, первая инфекция мочевыводящих путей в возрасте 15 лет или раньше и наличие матери с историей инфекции мочевых путей. Расстройства мочеиспускания, например, связанные с пролапсом, рассеянным склерозом, раком мочевого пузыря или камнями в мочевом пузыре, также связаны с повышенным риском. Была обнаружена связь с мочеиспусканием до и после полового акта, частотой мочеиспускания, отложенными привычками к мочеиспусканию, спринцеванием и индексом массы тела. Возможная связь между курением (которое сильно связано с раком мочевого пузыря) и рецидивирующим циститом не оценивалась.Эти модели поведения никогда не оценивались в проспективных рандомизированных исследованиях.

Данные показывают, что анатомические различия органов малого таза могут иметь значение в предрасположенности некоторых молодых женщин к рецидивам ИМП, особенно у женщин без других факторов риска. У женщин в постменопаузе сниженный уровень эстрогенов, по-видимому, способствует повторному циститу у здоровых женщин. Влагалище, мочевой пузырь и уретра реагируют на эстроген, и когда гормональный уровень в организме снижается, ткани этих органов становятся тоньше, слабее и сушат.Изменения в тканях мочевого пузыря и уретры и связанная с ними потеря защиты от микробов, вызывающих инфекцию, могут увеличить риск ИМП у женщин в постменопаузе.

Цистит также чаще встречается во время беременности из-за изменений мочевыводящих путей. По мере роста матки ее увеличенный вес может блокировать отток мочи из мочевого пузыря, вызывая инфекцию. Женщины подвергаются повышенному риску рецидива цистита на сроке от 6 до 24 недель беременности.

Прогноз

Мы обнаружили мало доказательств долгосрочных последствий нелеченого цистита.Одно исследование показало, что прогрессирование пиелонефрита было необычным и что в большинстве случаев цистит регрессировал спонтанно, хотя симптомы иногда сохранялись в течение нескольких месяцев. Однако бактериурия у беременных несет гораздо больший риск развития пиелонефрита, чем у небеременных (28 против 1 процента), и связана с серьезными рисками.

Лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин

Sultan Qaboos Univ Med J. 2013 Aug; 13 (3): 359–367.

Обзор

Ахмед Аль-Бадр

¹ Медицинский городок короля Фахда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия;

Гадир аш-Шейх

² Университет Короля Сауда, Университетская больница Короля Халида, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

¹ Медицинский городок короля Фахда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия;

² Университет Короля Сауда, Университетская больница Короля Халида, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Получено 2 января 2013 г .; Изменения запрошены 3 февраля 2013 г .; Пересмотрено 23 февраля 2013 г .; Принята в печать 27 марта 2013 г.

© Copyright 2013, Медицинский журнал Университета Султана Кабуса, Все права защищены. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одна из наиболее частых клинических бактериальных инфекций у женщин, составляющая почти 25% всех инфекций. Около 50–60% женщин заболевают ИМП в течение жизни. Escherichia coli — это организм, вызывающий ИМП у большинства пациентов. Рецидивирующие ИМП (ИМП) в основном вызваны повторным инфицированием тем же патогеном.Частые половые контакты — один из самых серьезных факторов риска ИМП. В подгруппе людей с сопутствующими патологическими состояниями осложненные ИМП могут привести к инфекциям верхних мочевых путей или уросепсису. Хотя начальное лечение представляет собой противомикробную терапию, для уменьшения воздействия антибиотиков доступны различные схемы профилактики и альтернативные стратегии.

Ключевые слова: Инфекция мочевыводящих путей, терапия; Антибиотикопрофилактика; Профилактика

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) чаще возникают у женщин, чем у мужчин, в соотношении 8: 1.Приблизительно 50–60% женщин сообщают по крайней мере об одной ИМП в течение своей жизни, и каждая третья будет иметь хотя бы одну симптоматическую ИМП, требующую лечения антибиотиками в возрасте 24,1–3 лет

Обычно мочевыводящие пути стерильны, но бактерии могут расти из-за перианальная область, возможно ведущая к ИМП. Патогенные микроорганизмы в мочевом пузыре могут молчать или вызывать раздражающие симптомы, такие как частое мочеиспускание и позывы к мочеиспусканию, а у 8% женщин может быть бессимптомная бактериурия. Попадание бактерий в кровоток может вызвать серьезные осложнения, включая сепсис, шок и, в редких случаях, смерть.4,5 Определение рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — это три ИМП с тремя положительными результатами посева мочи в течение 12-месячного периода или две инфекции в течение предыдущих 6 месяцев. актуальный обзор эпидемиологии, патофизиологии, факторов риска, диагностики, ведения и профилактики ИМП у женщин.

Классификация инфекций мочевыводящих путей

ИМП подразделяются на 6 категорий. Первая категория — неосложненная инфекция ; это когда мочевыводящие пути нормальны, как структурно, так и физиологически, и нет связанного нарушения, которое нарушает механизмы защиты хозяина.Вторая категория — осложненная инфекция ; это когда инфекция возникает в аномальных мочевых путях, например, при обструкции мочеточника, почечных камнях или пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Третья категория, изолированная инфекция , — это первый эпизод ИМП или эпизоды с разницей в 6 месяцев. Изолированные инфекции поражают 25–40% молодых женщин. Четвертая категория, неразрешенная инфекция , — это когда терапия неэффективна из-за бактериальной резистентности или из-за инфекции двумя разными бактериями с одинаково ограниченной восприимчивостью.Пятая категория, повторное инфицирование , возникает там, где не было роста после лечения инфекции, но затем тот же самый организм вырастает снова через две недели после терапии, или когда другой микроорганизм растет в течение любого периода времени.9,10 Это составляет 95 % РУТИ у женщин. Устойчивость бактерий возникает, когда терапия ухудшается из-за накопления бактерий в местах, недоступных для антибиотиков, таких как инфицированные камни, дивертикулы уретры и инфицированные парауретральные железы.Шестая категория, рецидив , возникает, когда тот же самый микроорганизм вызывает ИМП в течение двух недель терапии; однако, как правило, трудно отличить повторное инфицирование от рецидива11.

Эпидемиология и патофизиология

ИМП — одна из наиболее частых клинических бактериальных инфекций у женщин, составляющая почти 25% всех инфекций. Около 50–60% женщин будут испытывать ИМП в течение своей жизни.2,9 Расчетное количество ИМП на человека в год составляет 0,5 у молодых женщин.12 Рецидивы обычно происходят в течение трех месяцев после первоначальной инфекции, и 80% ИМП являются повторными инфекциями.13 Заболеваемость ИМП увеличивается с возрастом и сексуальной активностью.14 У женщин в постменопаузе частота ИМП выше из-за пролапса таза и недостатка эстрогена. , потеря лактобацилл во влагалищной флоре, увеличение периуретральной колонизации Escherichia coli ( E. coli ) и более высокая частота медицинских заболеваний, таких как сахарный диабет (СД) .15 Микроорганизмы, вызывающие ИМП, похожи. , в большинстве случаев, к спорадической инфекции.Большинство уропатогенов из ректальной флоры поднимаются в мочевой пузырь после колонизации периуретральной области и уретры.

Несмотря на то, что большая часть E. coli уничтожается с помощью защитных механизмов хозяина в течение нескольких дней, наблюдаются лишь небольшие кластеры внутриклеточной E. coli , которые сохраняются в течение нескольких месяцев в состоянии устойчивости к антибиотикам.16 Реактивация уропатогенного вещества. E. coli (UPEC), внутриклеточная бактерия, может вызывать ИМП.17

Другие важные патогены, которые могут вызывать ИМП, включают Proteus mirabilis , Staphylococcus saprophyticus , Staphylococcus epidermidis , и18 У больных сахарным диабетом чаще встречаются инфекции Klebsiella и стрептококк группы B . Инфекции, вызванные Pseudomonas , чаще встречаются у пациентов с хронической катетеризацией.18,19

Факторами риска ИППП у сексуально активных женщин в пременопаузе являются появление симптомов вскоре после полового акта, использование спермицидов для контрацепции, появление новых половые партнеры, возраст первой ИМП, история ИМП и дисфункция мочеиспускания у матери. [5,8,20,21 техника, ношение обтягивающего нижнего белья, отложенное мочеиспускание и спринцевание; тем не менее, доказанной связи не было.22 Медицинские состояния, такие как беременность, СД и иммуносупрессия, увеличивают риск ИМП у женщин, облегчая доступ уропатогенов, преодолевая нормальные механизмы защиты хозяина. 23 Пациенты с СД имеют более высокий риск бессимптомной бактериурии, ИМП и пиелонефрита. Диагноз

Общие симптомы ИМП: дизурия, учащенное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию, надлобковая боль и возможная гематурия. Системные симптомы обычно незначительны или отсутствуют. Моча может иметь неприятный запах и казаться мутной.23 Диагноз РУМП зависит от характеристик клинических проявлений, анамнеза, трех положительных посевов мочи за предыдущий 12-месячный период у пациентов с симптомами и наличия нейтрофилов в моче (пиурия) .7,8,21 Симптомы раздражения при мочеиспускании присутствует у 25–30% женщин с ИМП.25 Вероятность обнаружения положительного посева при наличии вышеуказанных симптомов и отсутствии выделений из влагалища составляет около 81% .26 При осложненных ИМП, таких как пиелонефрит, симптомы более низкий уровень ИМП будет сохраняться более недели с системными симптомами стойкой лихорадки, озноба, тошноты и рвоты.25

Недавнее исследование показало, как отличить клинические симптомы ИМП от раздражающих симптомов мочеиспускания (позывы к мочеиспусканию, дизурия и частое мочеиспускание) без инфекции. Женщины с ИМП с большей вероятностью испытывали симптомы после полового акта, имели в анамнезе пиелонефрит и испытывали быстрое исчезновение симптомов после антибактериальной терапии, чем женщины с симптомами раздражающего мочеиспускания.5,6 Более того, женщины с ИМП с большей вероятностью сообщали об этом. никтурия и симптомы между эпизодами ИМП, чем у женщин без инфекции.Наличие симптомов раздражающего мочеиспускания между предполагаемыми эпизодами ИМП указывает на неинфекционную причину, которая проявляется в интерстициальном цистите, уретральном синдроме или гиперактивности детрузора. физикальное обследование и обследование органов малого таза; последнее важно для выявления пролапса тазовых органов и оценки состояния вагинального эпителия.28 Общий анализ мочи и чувствительный посев мочи также являются ценными исследованиями.Женщины с положительным семейным анамнезом по СД, ожирению или ИМП должны пройти скрининг на СД28,29. Женщин с подозрением на задержку мочи необходимо обследовать на предмет высокого объема остаточной мочи после мочеиспускания.

Посев мочи и тестирование чувствительности являются стандартными диагностическими исследованиями для выявления возбудителя болезни и определения типа необходимой противомикробной терапии. 8,21 ИМП определяется как положительный посев мочи с более чем 100000 колониеобразующих единиц (КОЕ) / мл. При остром цистите даже 1000 КОЕ / мл, а при остром пиелонефрите 10 000 КОЕ / мл может быть достаточно для постановки диагноза у пациента с симптомами.Посев мочи рекомендуется при ИМП или при наличии осложняющих факторов.9,21 Посев мочи может оставаться положительным в течение более двух недель даже после лечения в случаях хронических ИМП или ИМП. При сборе пробы мочи необходимо использовать метод «чистого улова» или метод промежуточного потока, который снижает риск заражения влагалища и кожи примерно до 30% .30 Анализ мочи с помощью индикаторной полоски или микроскопии для выявления пиурии в качестве критерия Метод прогнозирования ИМП имеет чувствительность 80–90% и специфичность 50%, но он обнаруживает только те бактерии, которые восстанавливают нитраты до нитритов в моче.Бактерии, такие как Staphylococcus saprophyticus , не имеют этого фермента, что делает нитритный тест значительно менее полезным. Анализ полосками на лейкоцитарную эстеразу (фермент, продуцируемый нейтрофилами) является непрямым и наименее дорогостоящим тестом, который выявляет пиурию с чувствительностью 72–97% и специфичностью 41–86%, поскольку организмы, отличные от уропатогенов, также могут продуцировать лейкоцитарную эстеразу. .31

Женщинам старше 50 лет рекомендуется проводить более сложные исследования, такие как цистоскопия.32 УЗИ почек, внутривенная пиелограмма (ВВП) и компьютерная томография (КТ) могут помочь в обнаружении врожденных структурных урогенитальных аномалий. получить информацию о характеристиках повторного заражения и рецидива; правильный способ практиковать посткоитальное мочеиспускание; важность избегания кожных аллергенов, тесной одежды и пенных ванн; способы обеспечения личной гигиены и выбор альтернативных форм контрацепции вместо спермицидов.21,33,34

ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ

Пациентам следует рекомендовать и поощрять пить много жидкости (два-три литра в день) и часто мочиться, чтобы помочь вывести бактерии из мочевого пузыря. Задержка мочи в течение длительного времени позволяет бактериям размножаться в мочевыводящих путях, что приводит к циститу. Профилактические меры, связанные с половым актом, могут снизить частоту рецидивов. Более того, женщинам рекомендуется чистить половые органы до и после секса и протирать спереди назад, что снизит распространение E.coli из перигенитальной области в уретру.35 Избегание нескольких половых партнеров снижает риск ИМП и инфекций, передаваемых половым путем. Женщинам рекомендуется избегать спермицидных контрацептивов, диафрагм и спринцеваний, которые могут раздражать влагалище и уретру и способствовать проникновению и колонизации бактерий в мочевыводящих путях. Кожные аллергены, попавшие в область гениталий, такие как жидкости для пены для ванн, масла для ванн, вагинальные кремы и лосьоны, дезодорирующие спреи или мыло, лучше избегать, поскольку они могут изменить флору влагалища и в конечном итоге привести к ИМП.36

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

Антимикробная терапия является основным методом лечения ИМП, основной целью которого является искоренение роста бактерий в мочевыводящих путях с помощью эффективного, безопасного и экономичного противомикробного агента. Это может быть достигнуто в течение нескольких часов, если уровень антибиотиков поддерживается на достаточном уровне в моче.37 Чтобы обеспечить комплаентность и удобство для пациента, препарат следует вводить в течение короткого периода времени, чтобы предотвратить резистентность бактерий. Противомикробные препараты следует назначать в зависимости от восприимчивости инфекционных бактерий, концентрации уропатогенов в моче и жалоб на мочеиспускание.Это важно учитывать при сепсисе или паренхиматозной инфекции, так как антимикробные препараты обычно находятся на более высоком уровне в моче, чем в сыворотке.33

Для пациентов с почечной недостаточностью и в случае наличия других факторов, таких как возраст, требуется изменение дозы. состояние беременности или кормления грудью, первичные или рецидивирующие инфекции, госпитализированные пациенты, сахарный диабет, заболевания печени, состояние с ослабленным иммунитетом, уровень гидратации и психиатрические проблемы.34

Для профилактики и лечения ИМП используются различные противомикробные препараты.6,15,24,29,33,38–41 Кокрановский обзор показал, что антибиотики по сравнению с плацебо более эффективны в предотвращении рецидивов у женщин в пре- и постменопаузе с РУИ. Наиболее эффективный антибиотик зависит от картины устойчивости пациента, побочных эффектов, взаимодействия с лекарствами и стоимости.

Ампициллин, амоксициллин и сульфаниламиды больше не являются препаратами выбора для эмпирического лечения из-за повсеместного появления резистентности у 15–20% E.coli в нескольких регионах США и других странах.18,42–44 Нитрофурантоин или амоксициллин / клавулановая кислота остаются эффективными с точки зрения бактериальной чувствительности, но нитрофурантоина следует избегать у пациентов с пиелонефритом из-за его плохого уровня в сыворотке и тканях. Менее 5% из штаммов E. coli устойчивы к нитрофурантоину, тогда как другие штаммы часто к нему устойчивы. Уровень устойчивости E. coli к фторхинолонам, даже при неосложненных ИМП, варьируется от страны к стране и равен 0.5–7,6% в Европе, 45–15% в Корее, 46 и до 35% в некоторых частях Индии47.

Пенициллины и цефалоспорины считаются безопасными во время беременности, но следует избегать применения триметоприма, сульфаниламидов и фторхинолонов. Пероральная антибактериальная терапия излечивает 94% неосложненных ИМП, хотя рецидивы не редкость. В недавно опубликованном Международном клиническом руководстве по лечению острого цистита трехдневный курс триметоприм-сульфаметоксазола (TMP-SMX) и пятидневный курс нитрофурантоина рекомендованы в качестве терапии первой линии для лечения. неосложненных ИМП.5-дневный курс нитрофурантоина имеет эффективность, эквивалентную 3-дневному курсу TMP-SMX.48,49 При первом подходе подходит 3-7-дневный режим приема бета-лактамов, таких как цефаклор или амоксициллин / клавулановая кислота. линейную терапию использовать нельзя.43,48 Хотя 3-дневный курс фторхинолонов может быть достаточно эффективным, он обычно не рекомендуется в качестве терапии первой линии из-за возникающей резистентности к ним и их потенциальных побочных эффектов, а также из-за высокая цена; тем не менее, фторхинолоны являются препаратом выбора для женщин с низкой переносимостью или аллергической реакцией после эмпирической терапии.48,50 В метаанализе было показано, что однократная доза фосфомицина трометамола является безопасной и эффективной альтернативой для лечения ИМП как у беременных, так и у небеременных женщин, а также у пожилых и педиатрических пациентов. но кажется, что он немного менее эффективен, чем вышеупомянутые методы лечения.43,48,51 Пивмециллинам в 3-7-дневном курсе также эффективен, но недоступен в большинстве регионов. Из-за низкой эффективности амоксициллин и ампициллин не следует использовать для эмпирического лечения ИМП.48

TMP-SMX и фторхинолоны предотвращают RUTI, подавляя скорость восстановления уропатогенов (особенно E. coli ) из ​​фекального резервуара, 52 в то время как нитрофурантоин играет свою роль в лечении RUTI, стерилизуя мочу и подавляя прикрепление бактерий. 24,53,54 Контрольный анализ мочи и посев мочи, также называемый «тестом на излечение», не показан женщинам с неосложненными ИМП, но должен проводиться тем женщинам, которые страдают ИМП или осложненными ИМП.

Различные режимы антибиотикопрофилактики, такие как непрерывная профилактика, посткоитальная профилактика и острое самолечение, являются важными стратегиями лечения в предотвращении ИМП. Самолечение рекомендуется пациентам с ≤2 эпизодами ИМП в год, тогда как непрерывная антимикробная профилактика, профилактика низкими дозами или посткоитальная профилактика обычно рассматривается при ≥3 эпизодах ИМП ежегодно.24

НЕПРЕРЫВНЫЙ АНТИБИОТИК PROPHYLAXIS

Непрерывная профилактика рассматривается, когда простые меры не помогают.С этой целью можно назначать антибиотики в низких дозах ежедневно в течение 6 месяцев или дольше. Некоторые врачи рекомендуют проводить профилактику через ночь или 3 ночи в неделю. Одно исследование показало, что профилактика, проводимая еженедельно, была более эффективной, чем профилактика, проводимая ежемесячно, но нет исследования, сравнивающего дневной и еженедельный режимы.6,21,55

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ АНТИБИОТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Когда ИМП связан с сексуальной активностью, после -коитальная терапия считается эффективным альтернативным профилактическим подходом.21,28,56 Профилактика после полового акта имеет меньше побочных эффектов, чем ежедневная профилактика, поскольку потребление антибиотиков сокращается только на одну треть.53 После полового акта используется разовая доза наиболее распространенных антибиотиков, таких как нитрофурантоин, TMP-SMX или фторхинолон. 21,54 Исследования показали, что женщины, использующие постоянную или посткоитальную профилактику, будут сообщать о 1,2-1,3 ИМП в год. в течение 6 месяцев после прекращения лечения.6

ОСТРАЯ САМООБРАБОТКА

Стратегия самолечения пациента — идеальная попытка снизить общее потребление антибиотиков и для женщин, которые не подходят для долгосрочной ежедневной профилактики.Шеффер показал, что «самостоятельную терапию» следует ограничивать только самомотивированными женщинами и хорошо соблюдающими режим лечения57. Пациентке необходимо немедленно проконсультироваться с врачом, если она забеременеет, или если есть какие-либо изменения в симптомах, учащение рецидивов. эпизодов инфекции или отсутствия изменения симптомов в течение 48 часов после лечения антимикробными препаратами. Эти пациенты могут эффективно лечить ИМП, начав стандартный трехдневный курс рекомендованных противомикробных препаратов с минимальными побочными эффектами.58

Адъювант Меры

ЭСТРОГЕН

Использование эстрогенов стимулирует пролиферацию лактобацилл в вагинальном эпителии , снижает pH и предотвращает колонизацию влагалища уропатогенами. После менопаузы снижается уровень эстрогенов и количество лактобацилл ; это играет важную роль в развитии бактериурии и делает женщин в постменопаузе восприимчивыми к ИМП. Вагинальное употребление эстрогенов снижает ИМП на 36–75% и имеет минимальную системную абсорбцию.Основываясь на Кокрановском обзоре у женщин в постменопаузе с ИМП, по сравнению с плацебо, вагинальные эстрогены предотвращали ИМП, но пероральный эстроген не оказывал такого же эффекта.59,60 Местный крем с эстрогеном два раза в неделю и эстрадиол- высвобождение вагинального кольца эффективно снижает приступы ИМП.59,61,62 Они восстанавливают флору влагалища , снижают pH и, следовательно, уменьшают ИМП; однако повторное появление вагинальных лактобацилл занимает не менее 12 недель при использовании вагинального кольца с эстрогеном.61–63 Хотя данные не подтверждают использование определенного типа или формы вагинальных кремов для местного применения с эстрогеном, они дешевле, чем вагинальные кольца, высвобождающие эстрадиол, но имеют больше побочных эффектов.21,57,59,64

Клюквенный сок и таблетки

Клюква Было показано, что сок и таблетки уменьшают ИМП, поскольку они содержат соединение, называемое танином или проантоцианидином, которое уменьшает вагинальную колонизацию E. coli .65,66 Хотя ранее более мелкие исследования показали, что употребление клюквенного сока или таблеток может предотвратить ИМП, обновленный Кокрановский обзор показал, что доказательств его пользы в предотвращении ИМП немного; поэтому клюквенный сок больше не может быть рекомендован для профилактики ИМП.21,67–69

ACUPUNCTURE

Недавние исследования показывают, что частота цистита среди склонных к циститу женщин, получавших лечение иглоукалыванием, была в три раза ниже, чем среди женщин, не получавших лечения, и вдвое меньше среди женщин, получавших имитацию иглоукалывания. Следовательно, иглоукалывание может предотвратить ИМП у здоровых взрослых женщин.21,70,71

ПРОБИОТИКИ

Пробиотики — это полезные микроорганизмы, которые могут защитить от ИМП. Lactobacilli Штаммы являются наиболее известными пробиотиками и содержатся в кисломолочных продуктах, в основном в йогурте.Другие пробиотики включают Lactobacilli bifidobacteria , rhamnosus , casei , planetarium , bulgaricus и salivarius; Streptococcus thermophiles и Enterococcus faecium . Рид и др. . показали in vitro , что lactobacillus может предотвращать уропатогенные инфекции.72,73 Другие испытания показали, что L. rhamnosus gr-1 и L. fermentum rc-14 могут колонизировать влагалище, что впоследствии может предотвратить ИМП.Тем не менее, необходимо провести дополнительные клинические исследования, чтобы определить их роль в профилактике ИМП.72–76

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

Иммунопрофилактика, принимаемая перорально, может оказаться эффективной альтернативой антибиотикам в профилактике ИМП. Мета-анализ 5 исследований показал, что пероральная иммунопрофилактика с экстрактом Uro-Vaxom ^® E. coli (Terra-Laba, Загреб, Хорватия), принимаемая в течение 3 месяцев, была эффективной в предотвращении ИМП в течение периода 6 месяцев.77 Другое двойное слепое исследование подтвердило, что экстракты E. coli эффективны и хорошо переносятся при лечении ИМП, снижая потребность в антибиотиках и предотвращая ИМП.78

Другие методы лечения

Гиппурат метенамина используется для профилактики и лечения инфекций мочевых путей. лечение РУТИ. Метенамин гидролизуется до аммиака и формальдегида в кислой моче, которые действуют как бактерицид для некоторых штаммов бактерий.79 Они хорошо переносятся и имеют легкие побочные эффекты, такие как желудочно-кишечные расстройства, сыпь, анорексия и стоматит.Пациентов следует проинформировать об адекватном увлажнении, побочных эффектах и ​​необходимости избегать молочных продуктов и антацидов, чтобы моча оставалась кислой. В недавнем Кокрановском обзоре использования гиппурата метенамина сделан вывод о том, что кратковременное применение эффективно для предотвращения ИМП у пациентов с нормальными почечными путями. Тем не менее, он не эффективен у женщин с аномалиями мочевыводящих путей или невропатическим мочевым пузырем. 80,81

Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей при беременности

ИМП — наиболее частое медицинское осложнение беременности.Факторы риска преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и абортов чаще всего связаны с симптоматической и бессимптомной бактериурией во время беременности.77 Факторами риска ИМП во время беременности являются расширение мочеточника и почечной лоханки; повышенный pH мочи; снижение мышечного тонуса мочеточников и глюкозурия, что способствует росту бактерий. Лечение бессимптомной бактериурии при беременности снижает риск пиелонефрита. Поскольку РУМП являются обычным явлением во время беременности, в случае их возникновения требуется профилактическое лечение.Скрининг на бактериурию рекомендуется всем беременным женщинам при их первом дородовом посещении, а затем в третьем триместре.82,83 Впоследствии их следует лечить антибиотиками, такими как нитрофурантоин, сульфизоксазол или цефалексин.21,24,82–84 Антибиотикопрофилактика при РУТИ. у беременных эффективен непрерывный или посткоитальный режимы. Возбудители ИМП во время беременности аналогичны возбудителям ИМП у небеременных пациенток: 80–90% инфекций приходится на E. coli .85,86 Инфекции, вызываемые стрептококками группы В у беременных, нуждаются в лечении и последующей профилактике во время родов.21

Заключение

ИМП являются одними из наиболее частых клинических бактериальных инфекций у женщин. ИППП встречаются реже и в основном вызваны повторным заражением тем же патогеном. Женщин с ИМП необходимо должным образом обследовать с помощью анализа мочи, посевов мочи и других радиологических методов, чтобы исключить причины рецидива, а также оценить возможные анатомические или функциональные аномалии мочевыводящих путей.Хотя стандартная терапия ИМП начинается с антимикробной терапии, существуют альтернативные стратегии для снижения воздействия антибиотиков, такие как использование солей метенамина, пробиотиков, клюквенного сока, иммунопрофилактики и вагинальных эстрогенов у женщин в постменопаузе. Непрерывная антибиотикопрофилактика, посткоитальная профилактика и острое самолечение являются экономически эффективными стратегиями лечения для уменьшения количества РУМИ у некоторых пациентов.

Список литературы

1. Rahn DD. Инфекции мочевыводящих путей: современное лечение.Урол Нурс. 2008; 28: 333–41. [PubMed] [Google Scholar] 2. Фоксман Б., Барлоу Р., Д’Арси Г., Гиллеспи Б., Собел Дж. Д. Инфекция мочевыводящих путей: заболеваемость и связанные с этим расходы по самооценке. Ann Epidemiol. 2000; 10: 509–15. [PubMed] [Google Scholar] 3. Фоксман Б. Эпидемиология инфекций мочевыводящих путей: заболеваемость, заболеваемость и экономические затраты. Am J Med. 2002; 113: 5–11С. [PubMed] [Google Scholar] 4. Миннини Л., Карроли Дж., Абалос Э., Видмер М., Амигот С., Нардин Дж. М. и др. Группа исследования бессимптомной бактериурии Всемирной организации здравоохранения Точность диагностических тестов для выявления бессимптомной бактериурии во время беременности.Obstet Gynecol. 2009. 113: 346–52. [PubMed] [Google Scholar] 5. Мохсин Р., Сиддики К.М. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин. J Pak Med Assoc. 2010; 60: 55–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Альберт X, Huertas I, Pereiro I, Sanfelix J, Gosalbes V, Perrotta C. Антибиотики для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у небеременных женщин. Кокрановская база данных Syst Rev.2004; 3: CD001209. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Гопал М., Нортингтон Г., Арья Л. Клинические симптомы, позволяющие прогнозировать рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.Am J Obstet Gynecol. 2007; 197: 74.e1–4. [PubMed] [Google Scholar] 8. Foster RT., Sr. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008. 35: 235–48. [PubMed] [Google Scholar] 9. Американский колледж акушеров и гинекологов Практический бюллетень ACOG № 91: Лечение инфекций мочевыводящих путей у небеременных женщин. Obstet Gynecol. 2008; 111: 785–94. [PubMed] [Google Scholar] 10. Каррам М.М., Маллипедди ПК. Инфекция нижних мочевых путей. В: Уолтерс М.Д., Каррам М.М., редакторы.Урогинекология и реконструктивная хирургия таза. 2-е изд. Сент-Луис: Мосби; 1999. С. 341–53. [Google Scholar] 11. О’Рейли М. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей. В: Stanton SL, Dwyer PL, редакторы. Инфекция мочевыводящих путей у женщин. Лондон: Мартин Дуниц; 2000. С. 227–40. [Google Scholar] 12. Hooton TM. Проспективное исследование факторов риска симптоматической инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин. N Engl J Med. 1996; 335: 468. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гупта К., Штамм В.Е. Патогенез и лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин.Мир Дж Урол. 1999; 17: 415–20. [PubMed] [Google Scholar] 14. Стэплтон А. Профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин. Ланцет. 1999; 353: 7–8. [PubMed] [Google Scholar] 15. Джексон С.Л., Бойко И.Дж., Скоулз Д., Абрахам Л., Гупта К., Фин С.Д. Предикторы инфекции мочевыводящих путей после менопаузы. Am J Med. 2004; 117: 903. [PubMed] [Google Scholar] 16. Шеффер А.Дж., Джонс Дж. М., Данн Дж. К. Связь адгезии кишечной палочки к вагинальным и буккальным эпителиальным клеткам vitro с предрасположенностью женщин к рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей.N Engl J Med. 1981; 304: 1062–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Розен Д.А., Хутен TM, Штамм В.Е., Хамфри П.А., Халтгрен С.Дж. Обнаружение внутриклеточных бактериальных сообществ при инфекции мочевыводящих путей человека. PLOS Med. 2007; 4: e329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Гупта К., Хутон TM, Набер К.Г., Вулт Б., Колган Р., Миллер Л.Г. и др. Общество инфекционных болезней Америки; Европейское общество микробиологии и инфекционных болезней. Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний.Clin Infect Dis. 2011; 52: e103–20. [PubMed] [Google Scholar] 19. Рональд А. Этиология инфекции мочевыводящих путей: традиционные и новые возбудители. Am J Med. 2002; 113: 14–19С. [PubMed] [Google Scholar] 20. Скоулз Д., Хутон Т.М., Робертс П.Л., Стэплтон А.Е., Гупта К., Штамм В.Е. Факторы риска рецидива инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин. J Infect Dis. 2000; 182: 1177–82. [PubMed] [Google Scholar] 21. Эпп А., Ларошель А., Ловацис Д., Уолтер Дж. Э., Истон В., Фаррелл С. А. и др. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей.J Obstet Gynaecol Can. 2010. 32: 1082–101. [PubMed] [Google Scholar] 22. Скоулз Д., Хутон Т.М., Робертс П.Л., Стэплтон А.Е., Гупта К., Штамм В.Е. Факторы риска рецидива инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин. J Infect Dis. 2000; 182: 1177–82. [PubMed] [Google Scholar] 23. Франко ВМА. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Передовой опыт и исследования Clinical Obstet Gynecol. 2005; 19: 861–73. [PubMed] [Google Scholar] 24. Стэплтон А., Штамм В.Е. Профилактика инфекций мочевыводящих путей. Заражение Dis Clin North Am. 1997; 11: 719–33.[PubMed] [Google Scholar] 25. Штамм В.Е., Вагнер К.Ф., Амстел Р. Причины острого уретрального синдрома у женщин. N Engl J Med. 1980; 303: 409–15. [PubMed] [Google Scholar] 26. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Есть ли у этой женщины острая инфекция мочевыводящих путей? ДЖАМА. 2002; 287: 2701–10. [PubMed] [Google Scholar] 27. Иосиф К.С., Бекассы З. Распространенность мочеполовой симптоматики в позднем климаксе. Acta Obstet Gynecol Scand. 1984; 63: 257–60. [PubMed] [Google Scholar] 29. Hooton TM. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей у женщин.Int J Antimicrobial Agents. 2001. 17: 259–68. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лифшиц Э., Крамер Л. Посев мочи в амбулаторных условиях. Имеет ли значение техника сбора? Arch Intern Med. 2000; 160: 2537–40. [PubMed] [Google Scholar] 31. Симервилль Дж. А., Максстед В. К., Пахира Дж. Дж. Общий анализ мочи: всесторонний обзор. Я семейный врач. 2005. 71: 1153–62. [PubMed] [Google Scholar] 32. Лоурентчук Н., Оои Дж., Панг А., Найду К.С., Болтон Д.М. Цистоскопия у женщин с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей. Int J Urol. 2006; 13: 350–3. [PubMed] [Google Scholar] 33.Якобсон Ш. Пятилетнее проспективное наблюдение за женщинами с необструктивным пиелонефритическим рубцеванием почек. Сканд Дж Урол Нефрол. 1991; 25: 51–3. [PubMed] [Google Scholar] 34. Рокко Ф., Франкини В. Антимикробная терапия для лечения ИМП у пожилых людей. Eur Urol. 1991; 19: 7–15. [PubMed] [Google Scholar] 35. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, et al. Проспективное исследование факторов риска симптоматической инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин. N Engl J Med. 1996; 335: 468–74.[PubMed] [Google Scholar] 36. Фоксман Б., Чи Дж. У. Поведение в отношении здоровья и инфекции мочевыводящих путей у женщин студенческого возраста. J Clin Epidemiol. 1990; 43: 329–37. [PubMed] [Google Scholar] 37. Hooton TM, Stamm WE. Лечение острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей у взрослых. Med Clin North Am. 1991; 75: 339–57. [PubMed] [Google Scholar] 38. Рид Г. Возможные стратегии профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей. Мир Дж Урол. 1999; 17: 359–63. [PubMed] [Google Scholar] 39. Оренштейн Р., Вонг Е.С. Инфекции мочевыводящих путей у взрослых.Я семейный врач. 1999; 59: 1225–34. 1237. [PubMed] [Google Scholar] 40. Дуайер П.Л., О’Рейли М. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей у женщин. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14: 537–43. [PubMed] [Google Scholar] 41. Николь ЛЕ. Инфекция мочевыводящих путей: традиционные фармакологические методы лечения. Am J Med. 2002; 113: 35–44С. [PubMed] [Google Scholar] 42. Дреконья Д.М., Джонсон-младший. Инфекции мочевыводящих путей. Prim Care. 2008. 35: 345–67. [PubMed] [Google Scholar] 43. Hooton TM, Stamm WE. Диагностика и лечение неосложненной инфекции мочевыводящих путей.Заражение Dis Clin North Am. 1997; 11: 551–81. [PubMed] [Google Scholar] 44. Гупта К., Скоулз Д., Штамм В.Е. Увеличение распространенности устойчивости к противомикробным препаратам среди уропатогенов, вызывающих острый неосложненный цистит. J Am Med Assoc. 1999; 281: 736–8. [PubMed] [Google Scholar] 45. Kahlmeter G, Poulsen HO. Чувствительность к противомикробным препаратам Escherichia coli в результате внебольничных инфекций мочевыводящих путей в Европе: новое исследование ECO * SENS. Int J Antimicrob Agents. 2012; 39: 45–51. [PubMed] [Google Scholar] 46.Shin J, Kim J, Wie SH, Cho YK, Lim SK, Shin SY и др. Устойчивость к фторхинолонам при неосложненном остром пиелонефрите: эпидемиология и клиническое влияние. Microb Drug Resist. 2012; 18: 169–75. [PubMed] [Google Scholar] 47. Ризви М., Хан Ф., Шукла И., Малик А., Шахин Растущая распространенность устойчивости к противомикробным препаратам при инфекциях мочевыводящих путей во время беременности: необходимость изучения новых вариантов лечения. Врачи лаборатории J. 2011; 3: 98–103. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Уоррен Дж. У., Абрутин Э, Хебель Дж. Р., Джонсон Дж., Шеффер А. Дж., Штамм В. Е..Рекомендации по противомикробной терапии неосложненного острого бактериального цистита и острого пиелонефрита у женщин. Clin Infect Dis. 1999; 29: 745–58. [PubMed] [Google Scholar] 49. Гупта К., Хутон TM, Робертс М.С., Штамм В.Е. Краткосрочный курс нитрофурантоина для лечения острого неосложненного цистита у женщин. Arch Intern Med. 2007. 167: 2207–12. [PubMed] [Google Scholar] 50. Райт С.В., Ренн К.Д., Хейнс М.Л. Устойчивость к триметоприму-сульфаметоксазолу среди изолятов мочевой группы кишечной палочки. J Gen Intern Med. 1999; 14: 606–9.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis P, et al. Фосфомицин по сравнению с другими антибиотиками для лечения цистита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Antimicrob Chemother. 2010; 65: 1862–77. [PubMed] [Google Scholar] 52. Stamm WE, Counts GW, Wagner K, Martine D, Gregory D, McKevitt M, et al. Антимикробная профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Ann Intern Med. 1980; 92: 770–5. [PubMed] [Google Scholar] 53. Николь ЛЕ. Профилактика: рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин. Инфекционное заболевание. 1992; 20: S203–5. [PubMed] [Google Scholar] 54. Жанель Г.Г., Николь Л.Е. Влияние субингибирующей концентрации антимикробных препаратов (суб-МПК) на адгезию бактерий in vitro к уроэпителиальным клеткам. J Antimicrob Chemother. 1992; 29: 617–27. [PubMed] [Google Scholar] 55. Guibert J, Humbert G, Meyrier A, Jardin A, Vallancien G, Piccoli S и др. Антибиопрофилактика рецидивирующего цистита.Рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование двух доз пефлоксацина. Presse Med. 1995; 24: 213–6. [PubMed] [Google Scholar] 56. Стэплтон А., Лэтхэм Р.Х., Джонсон С., Стамм В.Е.. Посткоитальная антимикробная профилактика рецидивов инфекции мочевыводящих путей: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. ДЖАМА. 1990; 264: 703–6. [PubMed] [Google Scholar] 57. Шеффер А.Дж., Стаппи Б.А. Эффективность и безопасность самостоятельной терапии у женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. J Urol. 1999; 161: 207–11. [PubMed] [Google Scholar] 58.Энгель Дж. Д., Шеффер А. Дж. Оценка и антимикробная терапия рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин. Urol Clin North Am. 1998. 25: 685–701. [PubMed] [Google Scholar] 59. Перротта К., Азнар М., Мехиа Р., Альберт Икс, Нг CW. Эстрогены для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 16: CD005131. [PubMed] [Google Scholar] 60. Brown JS, Vittinghoff E, Kanaya AM, Agarwal SK, Hulley S, Foxman B, Исследовательская группа по изучению замены сердца и эстрогена / прогестина Инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе: влияние гормональной терапии и факторы риска.Obstet Gynecol. 2001; 98: 1045–52. [PubMed] [Google Scholar] 61. Raz R, Stamm WE. Контролируемое испытание интравагинального эстриола у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. N Engl J Med. 1993. 329: 753–6. [PubMed] [Google Scholar] 62. Эриксен Б. Рандомизированное открытое исследование в параллельных группах по профилактическому эффекту эстрадиол-высвобождающего вагинального кольца (Estring) на рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 1072–9. [PubMed] [Google Scholar] 63.Раз Р. Заместительная гормональная терапия или профилактика у женщин в постменопаузе с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей. J Infect Dis. 2001; 183: S74–6. [PubMed] [Google Scholar] 64. Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E, de Koning Gans H. Систематический обзор эстрогенов при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей: третий отчет комитета по гормональной и урогенитальной терапии (HUT). Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна. 2001; 12: 15–20. [PubMed] [Google Scholar] 65. Шмидт Д.Р., Собота А.Е. Изучение антиадгезивной активности клюквенного сока в отношении изолятов мочи и других бактерий.Microbios. 1988; 55: 173–81. [PubMed] [Google Scholar] 66. Zafriri D, Ofek I, Adar R, Pocino M, Sharon N. Ингибирующая активность клюквенного сока в отношении присоединения Escherichia coli типа 1 и типа P к эукариотическим клеткам. Антимикробные агенты Chemother. 1989; 33: 92–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Джепсон Р.Г., Крейг Дж. С.. Клюква для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 1: CD001321. [PubMed] [Google Scholar] 68. Сен А. Рецидивирующий цистит у небеременных женщин.Клинические данные. 2006; 15: 2558–64. [PubMed] [Google Scholar] 69. Шеффилд Дж. С., Каннингем Ф. Г.. Инфекция мочевыводящих путей у женщин. Obstet Gynecol. 2005; 106: 1085–92. [PubMed] [Google Scholar] 70. Aune A, Alreak T, LiHua H, Baerheim A. Иглоукалывание в профилактике рецидивов инфекции нижних мочевыводящих путей у взрослых женщин. Scand J Prim Health Care. 1998; 16: 37–9. [PubMed] [Google Scholar] 71. Alraek T, Soedal LIF, Fagerheim SU, Digranes A, Baerheim A. Лечение иглоукалыванием в профилактике неосложненных рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у взрослых женщин.Am J Public Health. 2002; 92: 1609–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 72. Рид Дж., Брюс А. В.. Пробиотики для профилактики инфекций мочевыводящих путей: обоснование и доказательства. Мир Дж Урол. 2006; 24: 28–32. [PubMed] [Google Scholar] 73. Рид Дж., Брюс А.В., Тейлор М. Инстилляция лактобацилл и стимуляция местных организмов для предотвращения рецидива инфекций мочевыводящих путей. Microecol Ther. 1995; 23: 32–45. [Google Scholar] 74. Uehara S, Monden K, Nomoto K, Seno Y, Kariyama R, Kumon H. Пилотное исследование по оценке безопасности и эффективности вагинальных суппозиториев Lactobacillus у пациентов с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.Int J Antimicrob Agents. 2006; 28: S30–4. [PubMed] [Google Scholar] 75. Baerheim A, Larsen E, Digranes A. Вагинальное применение лактобацилл для профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у женщин. Scand J Prim Health Care. 1994; 12: 239–43. [PubMed] [Google Scholar] 76. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T, Athanasiou S. Пробиотики для профилактики рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин. Наркотики. 2006; 66: 1253–61. [PubMed] [Google Scholar] 77. Кульчавеня Е.В., Бреусов А.А. Эффективность уроваксома при рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы.Урология. 2011; 4: 7–11. [PubMed] [Google Scholar] 78. Шульман С.С., Корбюзье А., Михильс Х., Тэнзер Х.Дж. Пероральная иммунотерапия рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей: двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. J Urol. 1993; 150: 917–21. [PubMed] [Google Scholar] 79. Майрер А.Р., Андриоле В.Т. Антисептики мочевыводящих путей. Med Clin North Am. 1982; 66: 199–208. [PubMed] [Google Scholar] 81. Ли Б.С., Бхута Т., Симпсон Дж. М., Крейг Дж. Метенамин гиппурат для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 10: CD003265. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Мета-анализ взаимосвязи между бессимптомной бактериурией и преждевременными родами / низкой массой тела при рождении. Obstet Gynecol. 1989; 73: 576–82. [PubMed] [Google Scholar] 84. Пфау А, Сакс Т.Г. Эффективная профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей во время беременности. Clin Infect Dis. 1992; 14: 810–14. [PubMed] [Google Scholar] 85. Smaill FM, Васкес JC. Антибиотики при бессимптомной бактериурии при беременности.Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 2: CD000490. [PubMed] [Google Scholar] 86. Шейнер Э., Максор-Дрей Э., Леви А. Бессимптомная бактериурия во время беременности. J Matern Fetal Neonat Med. 2009; 22: 423–7. [PubMed] [Google Scholar]

Рекомендации по диагностике и лечению рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин

Can Urol Assoc J. 2011 Oct; 5 (5): 316–322.

, ^* , MBBS, CCFP, ^† и, доктор медицины, FRCSC ^*

Шон Дейсон

^* Отделение урологии, Отделение хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

Джеяпанди Т.Дейсон

^† Отделение семейной медицины, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио

Анил Капур

^* Отделение урологии, Отделение хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

^* Отделение урологии, Отделение хирургии, Университет Макмастера, Гамильтон, Онтарио;

^† Кафедра семейной медицины, Университет Макмастера, Гамильтон, ON

Переписка: Д-р Анил Капур, доцент хирургии (урология), Университет Макмастера, директор программы резидентуры по урологии Макмастера, Чарлтон-Эйв, 50, Гамильтон, Онтарио L8N 4A6; ac.retsamcm @ roopaka Авторские права © Канадская урологическая ассоциация, 2011 г. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Введение

Рецидивирующая неосложненная инфекция мочевыводящих путей (ИМП) часто встречается у урологов и семейных врачей. Данные опроса показывают, что каждая третья женщина будет иметь диагностированную и пролеченную ИМП к 24 годам, и более половины из них будут затронуты в течение своей жизни. ¹ В ходе 6-месячного исследования женщин студенческого возраста было обнаружено, что 27% этих ИМП повторяются один раз, а 3% — повторно. ²

В данном руководстве рассматриваются следующие темы. Мы также включаем сводку рекомендаций (текстовое поле 1).

Текстовое поле 1.

Сводка рекомендаций

Определение рецидивирующей неосложненной ИМП Неосложненная ИМП — это инфекция, которая возникает у здорового хозяина при отсутствии структурных или функциональных аномалий мочевыводящих путей. Рецидивирующая неосложненная ИМП может быть определена как 3 или более неосложненных ИМП в течение 12 месяцев (уровень доказательности 4, рекомендация уровня C). Рецидивирующие ИМП возникают из-за повторного инфицирования или персистенции бактерий. При персистенции одни и те же бактерии не уничтожаются с мочой через 2 недели после лечения с поправкой на чувствительность. Реинфекция — это рецидив с другим организмом, тем же организмом в течение более 2 недель или стерильной промежуточной культурой (уровень доказательности 4, рекомендация уровня C). Диагностика рецидивирующих неосложненных ИМП Клинический диагноз каждого эпизода ИМП подтверждается симптомами дизурии, частотой, позывами, гематурией, болью в спине, самодиагностикой ИМП, никтурией, реберно-позвоночной болезненностью и отсутствием выделений из влагалища или раздражения (уровень доказательности 1, степень Рекомендация). Осложненные причины ИМП также можно исключить на основании анамнеза и медицинского осмотра (). Урофлоуметрия и определение остаточного мочеиспускания являются дополнительными тестами у женщин в постменопаузе для исключения сложных причин ИМП (уровень доказательности 3, рекомендация уровня C). Анализ культуры и чувствительности следует проводить при появлении симптомов и через 2 недели после лечения с поправкой на чувствительность, чтобы подтвердить ИМП, направить дальнейшее лечение и исключить постоянство.(Уровень доказательности 4, рекомендация степени C) Исследование рецидивирующей неосложненной ИМП Цистоскопия и визуализация не являются рутинной необходимостью для всех женщин с рецидивирующими ИМП (уровень доказательности 2, рекомендация уровня B). Женщин с факторами риска () по осложненной причине рецидива инфекции мочевыводящих путей следует обследовать с помощью цистоскопии и визуализации. Женщины с подозрением на осложненную ИМП (), не зная о конкретной патологии (), должны пройти КТ-урограмму или УЗИ брюшной полости +/- рентген брюшной полости.У женщин с подозрением на конкретную причину ИМП (ИМП) следует проводить визуализацию после консультации с рентгенологом или рекомендаций ACR 2011 г. (уровень доказательности 4, рекомендация уровня C). Показания для направления к специалисту Направление к специалисту рекомендуется для обследования женщин с факторами риска осложненных ИМП (), хирургической коррекции причины ИМП () или когда диагноз рецидивирующей неосложненной ИМП не определен (уровень доказательности 4, рекомендация степени C) . Профилактические меры против рецидивирующих неосложненных ИМП Консервативным мерам, включая ограничение использования спермицидов и посткоитальное опорожнение, не хватает доказательств их эффективности, но они вряд ли будут вредными (уровень доказательности 4, рекомендация степени C). Продукты из клюквы имеют противоречивые данные об их эффективности (уровень доказательности 1, рекомендация степени D). Непрерывная профилактика антибиотиками () эффективна для предотвращения ИМП.(Уровень доказательств 1, рекомендация уровня А). Посткоитальная антибиотикопрофилактика () в течение 2 часов после полового акта также эффективна для предотвращения ИМП (уровень доказательности 1, рекомендация уровня А). Самостоятельное начало антибактериальной терапии с использованием 3-дневной лечебной дозы антибиотика при появлении симптомов — еще один безопасный вариант лечения рецидивирующей неосложненной ИМП (уровень доказательности 1, рекомендация степени A). Влагалищные кремы или кольца с эстрогеном также могут снизить риск клинических ИМП по сравнению с плацебо или отсутствием лечения у женщин в постменопаузе (уровень доказательности 1, рекомендация уровня A). Из-за отсутствия сравнительных данных решение о начале терапии, выбор терапии и продолжительности должно основываться на предпочтениях пациента, аллергии, местных моделях резистентности, предшествующей восприимчивости, стоимости и побочных эффектах (уровень доказательности 4, степень C рекомендация).

1. Определение рецидивирующей неосложненной ИМП

2. Диагностика рецидивирующей неосложненной ИМП

3. Обследование рецидивирующей неосложненной ИМП по направлению к специалисту

5. 9000

6. 9000

7. 9000 рецидивирующие неосложненные ИМП

Методы

Рекомендации сделаны на основе систематического поиска в Ovid MEDLINE , Кокрановской библиотеке , EMBASE и MacPLUS FS .Где применимо, были включены исследования английского языка на людях с 1980 по апрель 2011 года. Были также рассмотрены следующие рекомендации: Общество акушеров и гинекологов Канады ( SOGC , 2010), ³ Европейская ассоциация урологов ( EAU , обновлено 2010), ⁴ Американский колледж радиологии (ACR, обновлено 2011) ⁵ и Американский колледж акушерства и гинекологии ( ACOG , 2008). ⁶

Определения

ИМП отражает инфекцию мочевыделительной системы, вызывающую воспалительную реакцию. В этом документе рассматриваются только бактериальные инфекции. ИМП возникает, когда нормальная флора периуретральной области заменяется уропатогенными бактериями, которые затем поднимаются вверх, вызывая бактериальный цистит. Нечасто эта инфекция проникает в почки и вызывает бактериальный пиелонефрит. Считается, что восходящая инфекция вызывается факторами бактериальной вирулентности, что способствует улучшению приверженности, инфекции и колонизации уропатогенами.Обычные уропатогены включают Escherichia coli , Staphylococcus saprophyticus , Klebsiella pneumoniae и Proteus mirabilis . ⁷

ИМП может быть рецидивирующей, если она следует за полным клиническим разрешением предыдущей ИМП. ⁸ Пороговое значение 3 ИМП за 12 месяцев используется для обозначения рецидива ИМП. ³ Патогенез рецидива ИМП включает повторное инфицирование или персистирование бактерий, причем первое встречается гораздо чаще. ⁸ При персистенции бактерий те же бактерии могут культивироваться в моче через 2 недели после начала терапии с корректировкой чувствительности. Реинфекция — это рецидив, вызванный другим организмом, тем же организмом более чем через 2 недели после лечения или стерильной промежуточной культурой. ⁹ Хотя посев остается золотым стандартом для диагностики рецидивирующих неосложненных ИМП, следует проявлять осторожность при принятии анамнеза положительных результатов тестов, микроскопии и симптоматики в качестве суррогатных маркеров эпизодов ИМП.

Неосложненная ИМП — это инфекция, которая возникает у здорового хозяина при отсутствии структурных или функциональных аномалий мочевыводящих путей. ¹⁰ Все остальные ИМП считаются сложными ИМП (). Хотя неосложненная ИМП включает инфекцию нижних мочевых путей (цистит) и инфекцию верхних мочевых путей (пиелонефрит), повторный пиелонефрит требует рассмотрения сложной этиологии.

Таблица 1.

Факторы-хозяева, которые классифицируют инфекцию мочевыводящих путей как осложненную

31

Осложнение	Примеры
Анатомическая аномалия, свищевой ход	Цистула
Цистула	Постоянный катетер, внутрибольничная инфекция, хирургическое вмешательство
Дисфункция мочеиспускания	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, неврологическое заболевание, дисфункция тазового дна, высокий постмошной остаточный мочевой пузырь, недержание мочи
907 Обструкция мочевого пузыря, обструкция мочевыводящих путей 907 Обструкция мочевыводящих путей 907 обструкция соединения
Другое	Беременность, мочекаменная болезнь, диабет или другая иммуносупрессия

Диагноз

Клинический

Врачи должны документировать симптомы, которые пациенты считают показательными для ИМП, результаты y исследования и ответы на лечение.Положительный посев, независимо от определения, прогнозируется на основе симптомов дизурии, частоты, срочности, гематурии, боли в спине, самодиагностики ИМП, никтурии, болезненности реберно-позвоночного угла и отсутствия выделений из влагалища или раздражения. ^{11 , 12} Факторы, предрасполагающие к рецидиву неосложненных ИМП, включают менопаузу, семейный анамнез, половую активность, использование спермицидов и недавнее применение противомикробных препаратов. ^{13 , 14} Также необходимо провести физикальное обследование, включая тазовое обследование.Сбор анамнеза и физикальное обследование должны быть направлены на исключение структурных или функциональных аномалий мочевыводящих путей (осложненные ИМП) (). ¹⁵

Если возможно, остаточное мочеиспускание и урофлоуметрия являются дополнительными тестами у женщин в постменопаузе. В исследовании с участием 149 женщин в постменопаузе с рецидивирующими неосложненными ИМП и 53 контрольных групп того же возраста отмечалось более высокое остаточное количество мочи после мочеиспускания (23% рецидивирующих ИМП против 2% контрольных, p <0,001) и снижение потока мочи (45% рецидивирующих неосложненных ИМП против23% контроля, p = 0,004) присутствовали у женщин с рецидивирующими неосложненными ИМП. ¹⁶ В сочетании с другими клиническими параметрами отклонения в этих тестах могут указывать на осложнения ИМП (). Для сравнения, исследование 213 небеременных женщин в возрасте 18–30 лет, проведенное Hooton и его коллегами, не обнаружило значительной разницы в остаточном объеме после мочеиспускания и скорости потока мочи между женщинами с рецидивирующими неосложненными ИМП и контрольной группой. ¹⁷

Лаборатория

При лечении рецидивирующей неосложненной ИМП, культуральный анализ и анализ чувствительности следует проводить хотя бы один раз, пока у пациента есть симптомы.Это обследование подтверждает, что ИМП является причиной повторяющихся симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. Кроме того, корректировка эмпирической терапии, основанная на чувствительности, может уничтожить резистентные бактерии как причину устойчивости бактерий и рецидивов ИМП.

Число бактерий в среднем потоке мочи 1 × 105 КОЕ / л следует рассматривать как положительный посев, пока у пациента имеются симптомы. ¹² Возможность заражения при сборе мочи в середине требует тщательной оценки культивируемых видов, о которых сообщается.Отрицательная культура при сохранении реакции на лечение может присутствовать у меньшинства женщин. ¹⁸ Отрицательный посев и отсутствие реакции на лечение позволяют предположить другой диагноз. Затем пациенты могут быть повторно культивированы через 1-2 недели после начала терапии с корректировкой чувствительности для оценки устойчивости бактерий.

Дальнейшее исследование

Несколько исследований продемонстрировали очень низкую частоту анатомических аномалий (от 0 до 15%) при цистоскопии, выполненной по поводу рецидива ИМП. ^{19 — 24} Таким образом, кажется излишним проводить цистоскопию у всех женщин с рецидивирующими неосложненными ИМП, учитывая такую ​​низкую вероятность до тестирования. Небольшой размер этих исследований не позволил провести одномерный или многомерный анализ для оценки предтестовых факторов риска аномальной цистоскопии. Тем не менее, некоторые факторы предполагают осложнение ИМП и требуют цистоскопии ().

Таблица 2.

Показания для дальнейшего исследования рецидива инфекции мочевыводящих путей

Предыдущая операция или травма мочевыводящих путей
Макрогематурия после разрешения инфекции
Предыдущий мочевой пузырь или почечный камень	Обструктивные симптомы (напряжение, слабая струя, прерывистость, неуверенность), низкая урофлоуметрия или высокий PVR
Бактерии, расщепляющие мочевину, в культуре (например,g., Proteus, Yersinia)
Устойчивость бактерий после терапии, основанной на чувствительности
Злокачественные новообразования органов брюшной полости и таза в анамнезе
Диабет или другой иммунодефицит
Пневматурия или анамнез бактерии 1212125
Повторный пиелонефрит (лихорадка, озноб, рвота, болезненность ЦВА)
Бессимптомную микрогематурию после разрешения инфекции следует оценивать в соответствии с рекомендациями CUA 25

Визуализация у всех женщин с рецидивом ИМП также не требуется из-за низкой предтестовой вероятности осложненных ИМП (отсутствие критериев в).Несколько серий демонстрируют низкий уровень случайных результатов визуализации для рецидивирующих ИМП, и это обычно не рекомендуется Обществом акушеров и гинекологов Канады (SOGC), Американским колледжем радиологии (ACR), рекомендациями Европейской ассоциации урологов. ^{3 , 5 , 9 , 20 — 24}

При высоком клиническом подозрении на аномалию (), компьютерная томография и изображение брюшной полости с контрастом и без него — лучший метод визуализации для выявления причин осложненных ИМП. ²⁵ Для минимизации радиационного облучения целесообразно также ультразвуковое исследование мочевыводящих путей с дополнительным рентгеновским снимком брюшной полости. ^{26 — 31} Визуализация для исключения конкретных причин ИМП оптимизируется после консультации с радиологом или рекомендаций ACR 2011 года. ⁵

Показания для направления к специалисту

Большинство пациентов с рецидивирующими неосложненными ИМП могут успешно лечить семейные врачи. ³² Направление к специалисту по поводу рецидивирующих неосложненных ИМП показано при наличии факторов риска осложненных ИМП ().Направление также показано при подозрении на хирургически исправляемую причину ИМП () или если диагноз ИМП как причина рецидивирующих симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей не определен. Перед направлением посев мочи при наличии симптомов и через 2 недели после лечения с поправкой на чувствительность может помочь в подтверждении диагноза ИМП, а также при проведении дальнейшей специализированной оценки и лечения.

Управление

Консервативные меры

Не существует убедительных доказательств консервативных мер для предотвращения рецидивов ИМП.Пациентов можно проконсультировать по изменяемым факторам предрасположенности к ИМП, включая сексуальную активность и использование спермицидов. ^{14 , 33 — 35} Мочеиспускание до или после полового акта также вряд ли будет вредным, но нет никаких доказательств такой практики. ³⁶ Доказательства использования пробиотиков Lactobacillus для профилактики ИМП также неубедительны. ^{37 , 38}

Доказательства эффективности продуктов из клюквы для профилактики ИМП противоречивы, и нельзя дать никаких рекомендаций за или против их использования.Систематический обзор Кокрановской базы данных, обновленный в 2008 году, показал, что есть некоторые доказательства того, что продукты из клюквы могут предотвращать рецидивы ИМП у женщин. ³⁹ Это было основано на рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, проведенных Stothers ⁴⁰ и Kontiokari et al. ⁴¹ , демонстрирующих объединенный относительный риск 0,61 (95% ДИ 0,40–0,91) в пользу клюквы перед плацебо у 241 объединенного пациента. В 2011 году рандомизированное плацебо-контролируемое исследование клюквенного сока и плацебо с 319 участниками не показало существенной разницы в частоте рецидивов ИМП между этими двумя группами. ⁴² Каждое из этих исследований подвергалось различной критике. ^{9 , 39 , 42}

Антибиотики

Непрерывное лечение низкими дозами антибиотиков

Непрерывная профилактика низкими дозами антибиотиков эффективна для предотвращения ИМП. Систематический обзор Кокрановской базы данных 2008 года объединил 10 испытаний с участием 430 женщин в оценке непрерывной профилактики антибиотиками по сравнению с плацебо. ⁴³ Метаанализ этих исследований показал, что относительный риск клинического рецидива на пациенто-год (CRPY) был равен 0.15 (95% ДИ 0,08–0,28) в пользу антибиотиков. Относительный риск серьезных побочных эффектов (требующих отмены лечения) составлял 1,58 (95% ДИ 0,47–5,28), а других побочных эффектов составлял 1,78 (95% ДИ 1,06–3,00) в пользу плацебо. Побочные эффекты включали кандидоз влагалища и полости рта, а также желудочно-кишечные симптомы. К серьезным побочным эффектам чаще всего относились кожная сыпь и сильная тошнота. Никаких дополнительных испытаний, опровергающих этот систематический обзор, выявлено не было.

Поскольку оптимальный профилактический антибиотик неизвестен, выбор антибиотика должен зависеть от аллергии, предшествующей восприимчивости, местных структур резистентности, стоимости и побочных эффектов. ³⁹ Нитрофурантоин, за которым следует цефалексин, демонстрируют самые высокие показатели прекращения лечения. ³⁹ Перед профилактикой пациенты должны понимать возможность общих побочных эффектов и тот факт, что тяжелые побочные эффекты действительно редко возникают при применении всех антибиотиков. ⁴⁴

Было обнаружено, что после прекращения профилактики женщины вернулись к прежней частоте ИМП. Объединение 2 исследований продемонстрировало относительный риск микробиологического рецидива 0,82 (95% ДИ 0,44–1,53) на пациенто-год по сравнению с плацебо после прекращения профилактики. ³⁹ От шести до 12 месяцев терапии использовались в испытаниях, демонстрирующих пользу; нет четких доказательств для руководства лечением после этого момента, хотя низкие дозы триметоприма / сульфаметоксазола испытывались в течение 5 лет. ⁵⁷ Если пациенты хотят продолжать антибиотикопрофилактику в течение более длительных периодов, им следует сообщить, что для этого нет данных о долгосрочной безопасности и существует небольшая вероятность серьезных побочных эффектов ⁴⁴ и резистентных прорывных инфекций. ⁹

Посткоитальные антибиотики

Посткоитальная антибиотикопрофилактика — еще одна эффективная мера предотвращения ИМП у женщин, когда сексуальная активность обычно предшествует ИМП.Стэплтон и его коллеги провели рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с 16 пациентами в группе лечения и 11 пациентами плацебо, чтобы продемонстрировать CRPY 0,3 в группе лечения и 3,6 CRPY в группе плацебо. ⁵⁸ Дальнейшее рандомизированное контролируемое исследование не обнаружило разницы в эффективности ципрофлоксацина перорально после полового акта и ежедневного приема с 70 пациентами в группе после полового акта и 65 пациентами в группе ежедневного приема. ⁴⁸ Дополнительные неконтролируемые испытания показали эквивалентность других схем лечения антибиотиками. ⁸ Посткоитальное лечение включает в себя курс антибиотиков в течение 2 часов после полового акта, что позволяет снизить стоимость и предположительно побочные эффекты ().

Таблица 3.

Предлагаемая профилактика антибиотиками ³⁹

dacin 200 мг aily) ⁵³ 9018 9018 9018

Самостоятельный запуск антибиотиков

Самостоятельный запуск антибактериальной терапии — это дополнительный вариант для женщин, которые могут распознать ИМП по симптомам и начать прием антибиотиков. ^{59 — 61} Пациентам следует выписывать рецепты на 3-дневную лечебную дозу антибиотиков. Нет необходимости в посеве мочи после самодиагностики ИМП, так как соответствие между самодиагностикой и посевом мочи у надлежащим образом отобранной популяции пациентов составляет от 86% до 92%. ^{59 — 61} Пациентам рекомендуется обратиться к врачу, если симптомы не исчезнут в течение 48 часов для лечения, основанного на культуре и чувствительности.

Другое

Эстроген

Вагинальный эстроген может быть эффективным средством профилактики ИМП у женщин в постменопаузе. ⁶² Систематический обзор Кокрановской базы данных 2007 года выявил два рандомизированных исследования, которые продемонстрировали относительный риск симптоматических ИМП в течение периода исследования 0,25 (95% ДИ 0,13–0,50) ⁶³ и 0,64 (95% ДИ 0,47–0,86) ⁶⁴ в пользу эстрогена в обоих. Побочные эффекты включают болезненность груди, вагинальное кровотечение или кровянистые выделения, нефизиологические выделения, раздражение влагалища, жжение и зуд.SOGC также рекомендует вагинальный эстроген для лечения атрофического вагинита, и наблюдение за эндометрием для этого эстроген-ассоциированного рака не является необходимым. ⁶⁵ Тип вагинального эстрогена лучше всего определяется предпочтениями пациента. Местный эстроген в испытании включал использование 0,5 мг крема эстриола вагинально каждую ночь в течение 2 недель, затем два раза в неделю в течение 8 месяцев. Исследуемое кольцо было Estring (Pharmacia и Upjohn), кольцо, высвобождающее эстрадиол, меняли каждые 12 недель, всего 36 недель.Неоднородность исследований не позволила провести сравнение вагинальных эстрогенов с антибиотиками.

Оценка рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей.

Лечение рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей.

Сноски

Конкурирующие интересы: Не заявлены.

Работа прошла рецензирование.

Ссылки

1. Фоксман Б., Барлоу Р., Д’Арси Н. и др. Инфекция мочевыводящих путей: заболеваемость и связанные с этим расходы по самооценке.Ann Epidemiol. 2000; 10: 509–15. [PubMed] [Google Scholar] 3. Эпп А., Ларошель А., Ловацис Д. и др. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей. J Obstet Gynaecol Can. 2010. 32: 1082–101. [PubMed] [Google Scholar] 4. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, et al. Европейская ассоциация урологов: Рекомендации по урологическим инфекциям. 2010 [Google Scholar] 5. Сигал А.Дж., Эмис Э.С., мл., Бигонгиари Л.Р. и др. Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей у женщин. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR.Радиология. 2000; 215: 671–6. [PubMed] [Google Scholar] 6. Бюллетень ACOG № 91: Лечение инфекций мочевыводящих путей у небеременных женщин. Obstet Gynecol. 2008; 111: 785–94. [PubMed] [Google Scholar] 7. Echols RM, Tosiello RL, Haverstock DC, et al. Демографические, клинические и лечебные параметры, влияющие на исход острого цистита. Clin Infect Dis. 1999; 29: 113–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Hooton TM. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей у женщин. Int J Antimicrob Agents. 2001. 17: 259–68.[PubMed] [Google Scholar] 10. Кэмпбелл М.Ф., Вейн А.Дж., Кавусси Л.Р. Кэмпбелл-Уолш Урология. 9-е издание. Филадельфия: W.B. Сондерс; 2007. [Google Scholar] 11. Бент С., Налламоту Б.К., Симел Д.Л. и др. У этой женщины острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей? ДЖАМА. 2002; 287: 2701–10. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гизен Л.Г., Кузинс Г., Димитров Б.Д. и др. Прогнозирование острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей у женщин: систематический обзор диагностической точности симптомов и признаков. BMC Fam Pract.2010; 11: 78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Dielubanza EJ, Schaeffer AJ. Инфекции мочевыводящих путей у женщин. Med Clin North Am. 2011; 95: 27–41. [PubMed] [Google Scholar] 14. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. Проспективное исследование факторов риска симптоматической инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин. N Engl J Med. 1996; 335: 468–74. [PubMed] [Google Scholar] 15. Neal DE., Jr. Осложненные инфекции мочевыводящих путей. Urol Clin North Am. 2008; 35: 13–22. v. [PubMed] [Google Scholar] 16. Raz R, Gennesin Y, Wasser J и др.Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе. Clin Infect Dis. 2000. 30: 152–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL, et al. Анатомия промежности и характеристики мочеиспускания у молодых женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей и без них. Clin Infect Dis. 1999; 29: 1600–1. [PubMed] [Google Scholar] 18. Николь ЛЕ. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей у взрослых, включая неосложненный пиелонефрит. Urol Clin North Am. 2008; 35: 1–12. v. [PubMed] [Google Scholar] 19.Лоурентчук Н., Оои Дж., Панг А. и др. Цистоскопия у женщин с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей. Int J Urol. 2006; 13: 350–3. [PubMed] [Google Scholar] 20. Энгель Дж., Шеффер А.Дж., Грейхак Дж. Т. и др. Роль экскреторной урографии и цистоскопии в оценке и ведении женщин с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей. J Urol. 1980; 123: 190–1. [PubMed] [Google Scholar] 21. Фаулер JE, младший, Pulaski ET. Экскреторная урография, цистография и цистоскопия в оценке женщин с инфекцией мочевыводящих путей: проспективное исследование.N Engl J Med. 1981; 304: 462–5. [PubMed] [Google Scholar] 22. ван Хаарст Е.П., ван Андел Г., Хельдевег Е.А. и др. Оценка диагностического обследования молодых женщин, направленных по поводу рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей. Урология. 2001; 57: 1068–72. [PubMed] [Google Scholar] 23. Могенсен П., Хансен Л.К. Предоставляют ли внутривенная урография и цистоскопия важную информацию для здоровых женщин с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей? Br J Urol. 1983; 55: 261–3. [PubMed] [Google Scholar] 24. Никель Дж. К., Уилсон Дж., Моралес А. и др.Значение урологического исследования в целевой группе женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Может J Surg. 1991; 34: 591–4. [PubMed] [Google Scholar] 25. Wollin T, Laroche B, Psooy K. Канадские рекомендации по ведению бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых. Джан Урол Асс Дж. 2009; 3: 77–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Aslaksen A, Baerheim A, Hunskaar S, et al. Внутривенная урография в сравнении с ультрасонографией при обследовании женщин с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.Scand J Prim Health Care. 1990; 8: 85–9. [PubMed] [Google Scholar] 27. Спенсер Дж., Линдселл Д., Мастораку И. Ультрасонография в сравнении с внутривенной урографией при исследовании инфекции мочевыводящих путей у взрослых. BMJ. 1990; 301: 221–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Эндрюс С.Дж., Брукс П.Т., Ханбери, округ Колумбия, и др. Ультрасонография и рентгенография брюшной полости в сравнении с внутривенной урографией при исследовании инфекции мочевыводящих путей у мужчин: проспективное когортное исследование инцидентов. BMJ. 2002. 324: 454–6.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. МакНиколас М.М., Гриффин Дж. Ф., Кэнтуэлл Д. Ф. УЗИ лоханки и почек в сочетании с плоским снимком живота у молодых женщин с инфекцией мочевыводящих путей: может ли оно заменить внутривенную урографию? Перспективное исследование. Br J Radiol. 1991; 64: 221–4. [PubMed] [Google Scholar] 30. Льюис-Джонс HG, Lamb GH, Hughes PL. Может ли УЗИ заменить внутривенную урограмму при предварительном обследовании заболевания почек? Перспективное исследование. Br J Radiol. 1989; 62: 977–80.[PubMed] [Google Scholar] 31. Джагживан Б., Мур ди-джей, Наик ДР. Относительные достоинства ультразвуковой и внутривенной урографии при исследовании мочевыводящих путей. Br J Surg. 1988. 75: 246–8. [PubMed] [Google Scholar] 32. Коднер CM, Томас Гуптон EK. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин: диагностика и лечение. Я семейный врач. 2010; 82: 638–43. [PubMed] [Google Scholar] 33. Скоулз Д., Хутон Т.М., Робертс П.Л. и др. Факторы риска рецидива инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин. J Infect Dis. 2000; 182: 1177–82.[PubMed] [Google Scholar] 34. Фин С.Д., Бойко Э.Дж., Чен С.Л. и др. Использование презервативов со спермицидным покрытием и других факторов риска инфекции мочевыводящих путей, вызванной Staphylococcus saprophyticus. Arch Intern Med. 1998; 158: 281–7. [PubMed] [Google Scholar] 35. Хэндли М.А., Рейнгольд А.Л., Шибоски С. и др. Заболеваемость острой инфекцией мочевыводящих путей у молодых женщин и использование мужских презервативов со спермой ноноксинола-9 и без нее [PubMed] [Google Scholar] 37. Бэрронс Р., Тассон Д. Использование пробиотиков Lactobacillus для лечения бактериальных мочеполовых инфекций у женщин: обзор.Clin Ther. 2008. 30: 453–68. [PubMed] [Google Scholar] 38. Абад С.Л., Сафдар Н. Роль пробиотиков лактобацилл в лечении или профилактике урогенитальных инфекций — систематический обзор. J Chemother. 2009; 21: 243–52. [PubMed] [Google Scholar] 39. Джепсон Р.Г., Крейг Дж. С.. Клюква для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev.2008: CD001321. [PubMed] [Google Scholar] 40. Stothers L. Рандомизированное испытание для оценки эффективности и рентабельности натуропатических продуктов из клюквы в качестве профилактики инфекции мочевыводящих путей у женщин.Может Дж Урол. 2002; 9: 1558–62. [PubMed] [Google Scholar] 41. Контиокари Т., Сундквист К., Нуутинен М. и др. Рандомизированное испытание клюквенно-брусничного сока и напитка Lactobacillus GG для профилактики инфекций мочевыводящих путей у женщин. BMJ. 2001; 322: 1571. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Барбоса-Чесник С., Браун М.Б., Бакстон М. и др. Клюквенный сок не может предотвратить рецидивирующую инфекцию мочевыводящих путей: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования. Clin Infect Dis. 2011; 52: 23–30.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Альберт X, Уэртас I, Перейро II и др. Антибиотики для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у небеременных женщин. Кокрановская база данных Syst Rev.2004: CD001209. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Cetti RJ, Venn S, Woodhouse CR. Риски долгосрочной профилактики нитрофурантоином у пациентов с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей: недавнее судебно-медицинское дело. BJU Int. 2009. 103: 567–9. [PubMed] [Google Scholar] 45. Stamm WE, Counts GW, Wagner KF и др.Антимикробная профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med. 1980; 92: 770–5. [PubMed] [Google Scholar] 46. Пфау А., Сакс Т., Энгельштейн Д. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин в пременопаузе: профилактика, основанная на понимании патогенеза. J Urol. 1983; 129: 1153–7. [PubMed] [Google Scholar] 47. Брамфитт В., Смит Г. В., Гамильтон-Миллер Дж. М. и др. Клиническое сравнение между Макродантином и триметопримом для профилактики у женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей.J Antimicrob Chemother. 1985; 16: 111–20. [PubMed] [Google Scholar] 48. Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, et al. Пост-половой акт в сравнении с ежедневной профилактикой ципрофлоксацином рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин в пременопаузе. J Urol. 1997; 157: 935–9. [PubMed] [Google Scholar] 49. Мартинес ФК, Киндрачук Р.В., Томас Э. и др. Влияние профилактических, низких доз цефалексина на фекальные и вагинальные бактерии. J Urol. 1985; 133: 994–6. [PubMed] [Google Scholar] 50. Пфау А, Сакс Т.Г. Эффективная профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин в пременопаузе путем посткоитального введения цефалексина.J Urol. 1989; 142: 1276–8. [PubMed] [Google Scholar] 51. Брамфитт В., Гамильтон-Миллер Дж. М.. Сравнительное испытание низких доз цефаклора и макрокристаллического нитрофурантоина в профилактике рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Инфекционное заболевание. 1995; 23: 98–102. [PubMed] [Google Scholar] 52. Бейли Р.Р., Робертс А.П., Гауэр П.Е. и др. Профилактика инфекций мочевыводящих путей низкими дозами нитрофурантоина. Ланцет. 1971; 2: 1112–4. [PubMed] [Google Scholar] 53. Раз Р., Богер С. Долгосрочная профилактика норфлоксацином по сравнению с нитрофурантоином у женщин с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей.Антимикробные агенты Chemother. 1991; 35: 1241–2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Николь Л.Е., Хардинг Г.К., Томпсон М. и др. Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование норфлоксацина для профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей у женщин. Антимикробные агенты Chemother. 1989; 33: 1032–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Руденко Н., Дорофеев А. Профилактика рецидивов инфекций нижних мочевыводящих путей длительным приемом фосфомицина трометамола. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в параллельных группах.Arzneimittelforschung. 2005; 55: 420–7. [PubMed] [Google Scholar] 56. Пфау А, Сакс Т.Г. Эффективная посткоитальная хинолоновая профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин. J Urol. 1994; 152: 136–8. [PubMed] [Google Scholar] 57. Николь Л.Е., Хардинг Г.К., Томсон М. и др. Эффективность пятилетней непрерывной профилактики инфекций мочевыводящих путей низкими дозами триметоприм-сульфаметоксазола. J Infect Dis. 1988; 157: 1239–42. [PubMed] [Google Scholar] 58. Стэплтон А., Латам Р.Х., Джонсон С. и др. Посткоитальная антимикробная профилактика рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. ДЖАМА. 1990; 264: 703–6. [PubMed] [Google Scholar] 59. Шеффер А.Дж., Стаппи Б.А. Эффективность и безопасность самостоятельной терапии у женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. J Urol. 1999; 161: 207–11. [PubMed] [Google Scholar] 60. Гупта К., Хутон Т.М., Робертс П.Л. и др. Лечение неосложненных рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у молодых женщин по инициативе пациента. Ann Intern Med. 2001; 135: 9–16. [PubMed] [Google Scholar] 61. Вонг Э.С., МакКевитт М., Бегущий К. и др.Лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей с помощью одноразовой терапии, назначаемой пациентом. Ann Intern Med. 1985. 102: 302–7. [PubMed] [Google Scholar] 62. Perrotta C, Aznar M, Mejia R и др. Эстрогены для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev.2008: CD005131. [PubMed] [Google Scholar] 63. Raz R, Stamm WE. Контролируемое испытание интравагинального эстриола у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. N Engl J Med. 1993. 329: 753–6.[PubMed] [Google Scholar] 64. Эриксен Б. Рандомизированное открытое исследование в параллельных группах по профилактическому эффекту эстрадиол-высвобождающего вагинального кольца (Estring) на рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 1072–9. [PubMed] [Google Scholar] 65. Руководство по клинической практике Общества акушеров и гинекологов Канады. Выявление и лечение атрофии влагалища. Int J Gynaec ol Obstet. 2004; 88: 222–8. [PubMed] [Google Scholar]

Рекомендации по подходу, неосложненный цистит у небеременных пациентов, осложненный цистит у небеременных женщин

Автор

Джон Л. Бруш, доктор медицины, FACP Член-корреспондент, Гарвардская медицинская школа

Джон Л. Бруш, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества инфекционных болезней

Раскрытие информации: ничего расскрыть.

Соавтор (ы)

Мэри Ф. Баваро, доктор медицины Старший директор отдела инфекционных заболеваний, Медицинский центр ВМС, Сан-Диего

Мэри Ф. Баваро, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество инфекционных болезней

Раскрытие: нечего раскрывать.

Джеффри М. Тессье, доктор медицины Доцент, отделение инфекционных заболеваний, факультет внутренней медицины, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Джеффри М. Тессье, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей-Американского общества of Internal Medicine

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Государственная медицинская ассоциация Оклахомы, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Burke A Cunha, MD Профессор медицины Медицинской школы государственного университета Нью-Йорка в Стоуни-Брук; Заведующий отделением инфекционных заболеваний больницы Уинтропского университета

Берк А. Кунья, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американского общества инфекционных болезней

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Майкл С. Бисон, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP Профессор неотложной медицины, Колледж медицины и фармации Северо-Восточного Университета Огайо; Лечебный факультет, Акронский общий медицинский центр

Майкл С. Бисон, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Совета директоров резидентур по неотложной медицине, Национальной ассоциации врачей скорой медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Памела Л. Дайн, доктор медицины Профессор клинической медицины / неотложной медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Лечащий врач отделения неотложной медицины, Olive View-UCLA Medical Center

Памела Л. Дайн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэвид С. Хоуз, доктор медицины Профессор медицины и педиатрии, руководитель отделения и директор программы резидентуры по неотложной медицине, Отделение биологических наук Чикагского университета, Медицинская школа Притцкера

Дэвид С. Хоус, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Элисия С. Кеннеди, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский университет Арканзаса

Элисия С. Кеннеди, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Доцент клинической медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории физиологии легких; Директор по исследованиям в области легочной медицины, отделение медицины, отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского торакального общества и Общества интенсивной терапии

Раскрытие информации: Sepracor Нет Нет

Эллисон М. Лойнд, DO Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна, Приемная больница Детройта

Allison M Loynd, DO является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации и Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Джеффри Ноубл, MD Консультант, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов, Канзасского медицинского общества, Sigma Xi, Общества университетских урологов и Юго-западной онкологической группы

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Адам Дж. Рош, доктор медицины Доцент, отделение неотложной медицины, Детройтская приемная больница, Медицинский факультет Государственного университета Уэйна

Адам Дж. Рош, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины Адъюнкт-профессор и обслуживающий персонал, Медицинские центры Трумэна, Медицинская школа Университета Миссури в Канзас-Сити; Медицинский директор EMS, Канзас-Сити, Миссури,

Джозеф А. Саломон III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Ричард Х. Синерт, DO Доцент кафедры неотложной медицины, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультант, Отделение неотложной медицины, Больничный центр округа Кингс

Ричард Х. Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Джефферсона Университета Томаса Джефферсона

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Американской медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

рецидивирующих ИМП | Центр здоровья таза и реконструктивной хирургии

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — это инфекции любой части мочевыводящих путей, включая уретру, мочевой пузырь, мочеточники или почки.

Наиболее распространенным типом ИМП является инфекция мочевого пузыря, также известная как цистит. Среди женщин 60% испытают инфекцию мочевого пузыря в какой-то момент своей жизни, и для большинства этих женщин лечение антибиотиками устранит их симптомы. Некоторые, однако, страдают рецидивирующими ИМП, определяемыми как две или более инфекций, подтвержденных врачом в течение шести месяцев, и могут потребовать дальнейшего обследования и лечения.

Если у вас частые ИМП, доверьте женскому центру здоровья тазовой и реконструктивной хирургии Джонса Хопкинса долгосрочное решение.

Рецидивирующее лечение ИМП: почему выбирают Johns Hopkins

• Наша команда экспертов специализируется на диагностике и лечении ИМП и использует комплексные диагностические инструменты для выявления любой причины хронических ИМП для создания эффективного плана лечения.
• После лечения активной ИМП мы консультируем наших пациентов об их факторах риска ИМП и о том, как защитить их здоровье мочевыводящих путей в долгосрочной перспективе.Мы будем работать с вами над разработкой индивидуальных планов лечения, которые включают комбинацию методов лечения и изменения образа жизни, которые снижают риск рецидива ИМП.

Рецидивирующее лечение ИМП: чего ожидать

Во время первичной консультации врач обсудит вашу историю болезни. Пожалуйста, принесите с собой все соответствующие медицинские записи, такие как лабораторные анализы и записи о полученном вами лечении, чтобы ваш поставщик медицинских услуг мог их просмотреть вместе с вами.

Диагностическое обследование в Johns Hopkins может включать:

• Посев мочи (для выявления бактерий, вызывающих вашу инфекцию)
• Обследование с помощью цистоскопа (специальной камеры) для просмотра внутренней части мочевого пузыря
• Ультразвук или компьютерная томография для оценки анатомии почек

После завершения диагностических тестов мы вместе с вами рассмотрим результаты и создадим долгосрочный план лечения, который защитит вас от ИМП в будущем.Это будет включать в себя сочетание терапии и изменения образа жизни. Мы будем регулярно встречаться с вами, чтобы оценить ваш прогресс и при необходимости скорректировать план.

Наши специалисты

Команда центра тазовой хирургии и реконструктивной хирургии.

Специалисты по урогинекологии

Виктория Ханда, доктор медицины
Мелиндия Манн, C.R.N.P.

Специалисты по партнерству

Эксперт по инфекционным заболеваниям

Сьюзан Тадденхэм, доктор медицины, магистр медицины

Урология

Эдвард Джеймс Райт, M.D.

Эффективное и экономичное альтернативное лечение рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и интерстициального цистита у женщин: отчет о двух случаях

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций, поражающих женщин. ИМП в первую очередь вызываются кишечной палочкой Escherichia coli , что увеличивает вероятность рецидива инфекции. Мы столкнулись с двумя случаями рецидивирующих ИМП (РУТИ) с положительной культурой E. coli , не улучшающейся с антибиотиками из-за развития устойчивости к антибиотикам.Предложен альтернативный терапевтический режим на основе петрушки и чеснока, L-аргинина, пробиотиков и таблеток клюквы. Этот режим показал значительное улучшение здоровья и облегчение симптомов без рецидивов в течение более 12 месяцев. В заключение, случай подтверждает концепцию использования альтернативной медицины при лечении ИМП и в качестве профилактики или у пациентов, у которых развилась устойчивость к антибиотикам.

1. Введение

Мочевыводящие пути являются стерильной средой для здоровых людей и остаются одним из наиболее уязвимых мест для бактериальных инфекций [1].Около 50% женщин страдают ИМП по сравнению с 12% мужчин, при этом частота рецидивов составляет 25% в течение 6–12 месяцев [2, 3]. Неосложненная ИМП — это инфекция, которая не прогрессирует до тяжелого заболевания у нормального хозяина без функциональных или анатомических аномалий мочевыводящих путей, и ее основное лечение направлено на облегчение симптомов [4]. Кроме того, преобладающей этиологией неосложненных ИМП у молодых женщин является уропатогенная Escherichia coli (UPEC), что составляет более 80% случаев и увеличивает вероятность рецидива ИМП [3, 5].Рецидивирующие ИМП определяются как две неосложненные инфекции, возникающие в течение шести месяцев, или три инфекции в течение одного года после лечения и полного исчезновения предыдущей симптоматической инфекции [6]. Очевидно, что антибиотики — это наиболее часто назначаемое лечение ИМП, а тем, кто страдает рецидивом ИМП, назначают низкие профилактические дозы антибиотиков [7]. Однако серьезная проблема возникает из-за повышенного уровня устойчивости к лечению ИМП, что затрудняет их лечение при поиске более дорогих и менее эффективных лекарств [8, 9].

В этой статье описываются два случая женщин, которые лечились диетическими добавками после того, как у них были диагностированы рецидивирующие ИМП, устойчивые к большинству антибиотиков, и у них было полное выздоровление.

2. Случай 1

У 28-летней женщины в анамнезе возникла ИМП, которая началась в возрасте 11 лет. У нее были симптомы сильного запора, которые она лечила слабительными на травах. У нее были приступы утомляемости, боли в лобке, потеря аппетита, недомогание, дизурия, полиурия, недержание мочи и макроскопическая гематурия.Частота и тяжесть симптомов увеличивались с возрастом, и их повторение сместилось с одного раза в год на один раз в 2-3 месяца после того, как она начала регулярно заниматься половым актом. Кроме того, она страдала диспареунией и неотложным мочеиспусканием, которые усилились после использования тампонов. Ультразвуковое исследование органов малого таза не показало почечных камней или увеличения мочевого пузыря, но выявило признаки интерстициального цистита.

Для лечения были назначены различные антибиотики, включая ципрофлоксацин (500 мг b.i.d), офлоксацин (200 мг два раза в день) или норфлоксацин (400 мг два раза в день), цефуроксим (500 мг два раза в день) или амоксициллин / клавулановая кислота (1 г два раза в день). К этим препаратам была выработана устойчивость, и были назначены другие препараты с целью предотвращения рецидива, такие как нитрофурантоин (100 мг 2 раза в день) и фосфомицин (3 г / день), к которым она была чувствительна. Однако симптомы интерстициального цистита сохранялись, несмотря на терапию антибиотиками, и у пациента развился кандидоз, который разрешился флуконазолом (150 мг), принимаемым каждые 5 дней после начала лечения антибиотиками.Тем не менее, пациент не реагировал на флуконазол, который был заменен итраконазолом (100 мг два раза в день каждые 2 дня).

Год назад она начала альтернативное лечение, которое включало одновременный прием таблеток клюквы (содержащих 700 мг экстракта клюквы, конц. Tit 1%, прием проантоцианидина 7 мг, сухой экстракт семян грейпфрута 4/1 100 мг, Ортосифон титрованный. сухой экстракт 0,2% 100 мг, прием синенсетина 0,2 мг и титрованный сухой экстракт золотарника 10/1 100 мг), пробиотики (содержащие витамин B1 0.42 мг, витамин B2 0,48 мг, витамин B6 0,6 мг, ниацин 5,4 мг, витамин B5 1,8 мг, витамин B12 0,3 μ г и общее количество ферментов молока: L. rhamnosus , L. acidophilus , Streptococcus thermophilus , Bifidobacterium bifidum и L. bulgaricus , живых клеток не менее 2 миллиардов), L-аргинин (2 таблетки в день, аргинин гидрохлорид 1000 мг в одной порционной капсуле) и 1 таблетка магния на ночь ( оксид магния 300 мг в каждой порционной капсуле).После этого режима частота и позывы к мочеиспусканию уменьшились, и через 2 месяца ИМП возобновились. После этого она начала принимать мягкие гелевые таблетки чеснока (размер порции 2 мягких геля: чесночное масло 4,6 мг, концентрат 500: 1, равный 2300 мг свежего чеснока) и таблетки масла семян петрушки (110 мкМ, г, 2000: 1 концентрат, равный 220 мг. свежая петрушка). Они показали снижение частоты рецидивов ИМП до 6-7 месяцев, и в конечном итоге рецидивов зарегистрировано не было в течение последних 12 месяцев. Более того, уменьшилась тяжесть рецидивов, а реакция на антибиотики стала более выраженной.Позже, когда она прекратила употребление чеснока и перестала принимать это лечение, ИМП снова появились через 2 месяца.

3. Случай 2

28-летняя женщина поступила с ИМП в анамнезе с 23 лет. Симптомы пациентки включают жжение в нижней части с колющей болью, позывы к позывам и дизурию с последующими колебаниями. . Пациент также сообщил о высокой частоте мочеиспускания, достигающей 10 раз в час. В ее первом рецидивирующем эпизоде ​​анализ мочи показал пиурию (8–10 лейкоцитов / hpf), положительный тест на нитриты и E.coli культура. Затем был назначен ципрофлоксацин (500 мг 2 раза в день в течение 5 дней), и у нее было 2-3 эпизода рецидива с положительными культурами E. coli . Позже резистентность к ципрофлоксацину была выявлена ​​с помощью эхограммы таза и цистоскопии, не показавших никаких отклонений, в то время как анализ мочи показал стойкую бактериурию и культуры E. coli , устойчивые к фторхинолонам.

Наряду с рецидивирующими ИМП на протяжении многих лет, интерстициальный цистит также начался в дополнение к хроническим ежедневным симптомам чрезмерной активности мочевого пузыря, позывам, частым позывам и болям в лобке.Нитрофурантоин (2 таблетки в день) был назначен вместе с флувоксамином (1 таблетка три раза в день) для облегчения симптомов чрезмерно реактивного мочевого пузыря. Ее предыдущая история включала в себя отсутствие половой жизни в течение последних 4 лет, постоянные запоры, здоровое питание и образ жизни, недостаточное потребление воды и использование ароматизированного геля для интимной гигиены с ароматизаторами, прокладок и синтетического полиэстера, а также гигиеническое вытирание.

Со временем у пациента возникла депрессия из-за рутинной инвазии с постоянным E.coli и хронический интерстициальный цистит, который оставался неизлечимым. Была назначена альтернативная схема лечения, в которую входили таблетки клюквы (1 таблетка три раза в день), пробиотики (по 1 таблетке перед завтраком и ужином), чеснок и петрушка (6 таблеток на ночь), таблетки магния (2 таблетки по 300 мг на ночь), вечером. масло примулы (2 таблетки после обеда) и L-аргинин (500 мг, 1 таблетка три раза в день). Через несколько недель после этого режима симптомы пациента, включая чрезмерную реактивность мочевого пузыря, уменьшились, а необходимость позывов, частота и боль в лобке уменьшились на 80%.Культуры оставались отрицательными, и у пациента был только один эпизод интерстициального цистита, который был облегчен L-аргинином (1000 мг), таблетками магния и устойчивой гидратацией.

4. Обсуждение

Неспособность традиционной антибактериальной терапии предотвратить и лечить ОРМП из-за устойчивости к антибиотикам в настоящее время представляет серьезную проблему в клинической практике. Следовательно, появилась альтернативная терапия, которая помогает многим молодым женщинам облегчить симптомы, предотвратить рецидивы и снизить частоту бактериальной резистентности [10].В этом исследовании мы сообщаем об эффективном комплексном альтернативном терапевтическом режиме для лечения и профилактики рутинных ИМП, которые не отвечают на наиболее часто используемые клинические протоколы и руководства.

Для женщин, страдающих РУИ, традиционное лечение основано на профилактике низкими дозами антибиотиков с использованием триметоприм-сульфаметоксазола (40 мг / 200 мг в день), нитрофурантоина (100 мг в день) или цефалексина (250 мг в день) [11]. Однако использование триметоприм-сульфаметоксазола ограничено пациентами с уровнем резистентности, не превышающим 20%, и без аллергии на сульфамидные препараты [5, 9].Однако эти антибиотики имеют потенциально смертельные побочные эффекты, когда нитрофурантоин может вызывать респираторный дистресс и повреждение печени [9]. Кроме того, FDA недавно выпустило новое предупреждение о приеме фторхинолона из-за его связи с постоянной невропатией и повышенным риском отслоения сетчатки [12]. Проблема устойчивости к антибиотикам также растет, поскольку женщины с частыми рецидивирующими инфекциями и симптомами могут самостоятельно начать трехдневный курс лечения антибиотиками без консультации с врачом.Из-за растущей устойчивости уропатогенных бактерий к различным антибиотикам карбапенемы и эртапенем остаются последней линией защиты, требующей осторожного применения, и применяются только в случаях рецидивирующих ИМП, вызванных штаммами ESBL уропатогенной E. coli [13].

Несколько факторов способствовали относительному успеху этой схемы лечения. Значение этой схемы объясняется тем, что симптомы ИМП исчезали на более длительный период времени по сравнению с предыдущими рецидивирующими ИМП в описанных случаях.В результате этот режим может помочь снизить использование антибиотиков среди пациентов с ИМП, а также снизить риск развития устойчивости к антибиотикам. Сохранение бактериурии в первом случае и ее отсутствие во втором случае можно объяснить серьезным соблюдением данной схемы лечения вторым пациентом над другим.

Кроме того, было показано, что апигенин, основной компонент петрушки, обладает мочегонным действием в дополнение к противовоспалительным свойствам, которые необходимы при лечении ИМП [14, 15].Чеснок, в свою очередь, хорошо известен своими антибактериальными, противогрибковыми и противовирусными свойствами, которые приписываются диаллилтиосульфату (аллицину) и другим серосодержащим соединениям [16, 17]. Чеснок также проявляет антиоксидантные, противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты, которые помогают в лечении интерстициального цистита [18]. Было проведено очень мало исследований о влиянии чеснока на лечение ИМП, но одно исследование показало, что чеснок оказывает значительное влияние на ослабление вирулентности Pseudomonas aeruginosa in vivo на экспериментальной модели ИМП [19].Следовательно, сочетание чесночного масла и петрушки в таблетках может иметь синергетический эффект на рост и распространение бактерий. Более того, клюква содержит значительное количество D-маннозы, которая способна прилипать к эпителию мочевого пузыря, тем самым препятствуя прикреплению E. coli и заставляя ее просто вымываться во время мочеиспускания [20]. Важность клюквы была показана в рандомизированном клиническом исследовании, которое продемонстрировало снижение частоты рецидивов ИМП в течение 6 месяцев [21].Кроме того, в недавнем исследовании изучалось использование таблеток клюквы в качестве профилактики рутинных инфекций у женщин и было обнаружено, что они снижают частоту рецидивов до 1,1 в год и являются наиболее экономически эффективным методом из всех других протестированных методов лечения [22].

Во время половой жизни мочевыводящие пути могут быть колонизированы бактериями, которые перемещаются из кишечника или влагалища [23]. Следовательно, пероральные препараты пробиотиков используются для восстановления нормальной флоры в желудочно-кишечном тракте. Считается, что пробиотики помогают желудочно-кишечному тракту или влагалищу противостоять инвазии и адгезии уропатогенов, регулируют кишечную флору, уменьшают запор при правильных дозах, укрепляют иммунную систему и увеличивают популяцию Lactobacillus , которые модулируют местный pH [24].Голландское двойное слепое исследование показало, что препарат, содержащий Lactobacillus rhamnosus , снижает устойчивость к антибиотикам по сравнению с триметоприм-сульфаметоксазолом [25]. Другие исследования показали, что препараты Lactobacillus восстанавливали и поддерживали нормальную флору у женщин [26], увеличивали количество лактобацилл [27], улучшали здоровье влагалища [28] и вызывали облегчение симптомов ИМП у женщин [29]. . Следовательно, восстановление сбалансированной микробной флоры необходимо в присутствии различных факторов, способствующих развитию ИМП, таких как синтетическое белье, ароматизированный гель для интимной гигиены и тампоны.Кроме того, в вышеупомянутом протоколе есть компонент, обладающий противовоспалительной активностью, что делает его полезным как при ИМП, так и при цистите.

Окисление L-аргинина синтазой оксида азота приводит к образованию оксида азота (NO), который проявляет антибактериальные свойства, релаксацию гладких мышц, высвобождение гормонов и иммуномодулирующие свойства [30]. Кроме того, высокая концентрация NO может подавлять рост различных микроорганизмов, снижать окислительный стресс, регулировать и регенерировать уроэпителиальные клетки мочевого пузыря, а также облегчать и лечить интерстициальный цистит [31].Таким образом, L-аргинин может играть важную роль в профилактике после лечения ИМП для предотвращения развития новых инфекций, а также для лечения чрезмерно реактивного мочевого пузыря. С другой стороны, магний оказывает двойное действие, поскольку он может помочь уменьшить запор, тем самым уменьшить частоту рецидивов, а также расслабить гладкую мускулатуру мочевого пузыря, что приводит к менее частому мочеиспусканию [10].

В свете текущих общих клинических исходов ИМП потребность в терапевтических методах, альтернативных антибиотикам, стала более важной, особенно в отношении РУМИ.Кроме того, увеличение количества госпитализаций и связанных с ними затрат увеличивает риск приобретения ESBL-продуцирующих E. coli , устойчивых к нескольким антибиотикам [10]. Текущий альтернативный подход представляет собой комплексный режим, который может эффективно работать не только при профилактике, но и при РУТИ благодаря своим противовоспалительным и бактериостатическим компонентам. Следовательно, женщины, перенесшие первый эпизод острой ИМП, могут следовать этому режиму, чтобы предотвратить рецидивы в будущем. В целом, этот комплексный режим лечения может быть начат всякий раз, когда симптомы появляются снова, при положительных бактериальных культурах, и L-аргинин будет использоваться, в частности, для облегчения пациентов с чрезмерно реактивным мочевым пузырем, не создавая риска пиелонефрита.

Непрерывный	Посткоитальный (в течение 2 часов после полового акта)
/ 200 мг в день или трижды в неделю) 45	TMP / SMX (от 40 мг / 200 мг до 80 мг / 400 мг) 46
Триметоприм (100 мг в день) 45 , 47
Ципрофлоксацин (125 мг в день) 48	Ципрофлоксацин (125 мг) 48
Цефалексин (от 125 до 250 мг в день) 49 Цефак	Цефалексин (250 мг) 50
Нитрофурантоин (от 50 до 100 мг) 52	Нитрофурантоин (50–100 мг в день) 46
Норфлоксацин (200 мг) 56
Фосфомицин (3 г каждые 10 дней) 55
	Офлоксацин