Рецидивирующий цистит у женщин лечение: Рецидивирующий цистит у женщин: симптомы и лечение

Лечение рецидивирующего цистита и профилактика его обострений у женщин

Согласно статистическим данным, в России регистрируют 26-36 миллионов случаев заболевания острым циститом в год [1-4]. Установлено, что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив, у 27% молодых женщин рецидив возникает в течение 6 месяцев, причем у 50% больных рецидивы наблюдают более трех раз в год [1,5-9]. В настоящее время хронический цистит у женщин является распространенным заболеванием и отличается длительным упорным течением [10,11]. Несмотря на пристальный интерес урологов к лечению хронического цистита, эта задача по-прежнему далека от окончательного решения. Сложность данной проблемы заключается в полиэтиологичной природе заболевания и множественности факторов, поддерживающих течение патологического процесса в стенке мочевого пузыря [3,12-15].

У женщин молодого и среднего возраста рецидивирующий цистит может приводить к длительной или повторной нетрудоспособности вследствие частых обострений [8,16]. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей, микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря и наличие бактериального агента во многом способствуют развитию и поддержанию воспалительного процесса в мочевом пузыре [17,18]. Причиной недостаточной эффективности лечения больных с хроническим циститом и частого рецидивирования заболевания является отсутствие рационального подхода к проведению лечебных мероприятий [2,9,19,20].

Целью исследования явилась оценка эффективности фосфомицина у женщин с хроническим циститом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено обследование 40 женщин с хроническим циститом. Все пациентки в зависимости от вида проводимого лечения разделены на основную и контрольную группы по 20 человек. Женщины основной группы получали фосфомицин каждые 7 дней на протяжении 6-9 недель. Пациентки контрольной группы получали фосфомицин 2 раза с промежутком 24 или 48 часов. Возраст пациенток в обеих группах колебался от 20 до 68 лет (средний возраст 45±2,7 лет).

Длительность заболевания в исследуемых группах составила от десяти месяцев до двадцати лет (табл. 1).

Таблица 1. Длительность заболевания у пациенток с рецидивирующим циститом

Критерий	Контрольная группа (n=20)	Основная группа (n=20)
До 5 лет	8	11
До 10 лет	8	4
Более 10 лет	4	5

Многие пациентки неоднократно получали лечение как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Терапия включала в том числе и инстилляции в мочевой пузырь. Длительность безрецидивного течения заболевания составляла от трех месяцев до пяти лет.

Диагностика заболевания проводилась на основании совокупности анамнестических и объективных клинических данных, лабораторноинструментальных методов, а также уродинамического обследования.

При первом обращении на каждую пациентку заводилась специальная карта, в которой отмечались особенности анамнеза жизни и заболевания, данные дополнительныхметодов обследования. При сборе жалоб уделяли внимание интенсивности и выраженности болевого синдрома, частоте мочеиспускания, чувству неполного опорожнения мочевого пузыря. Анамнез заболевания включал длительность заболевания, предшествующие возникновению заболевания факторы, виды проводимого ранее лечения, а также их эффективность и длительность безрецидивного периода. Тщательно анализировался гинекологический статус. Отмечали наличие очагов хронической инфекции как возможного источника инфицирования мочевого пузыря нисходящим путем.

Всем женщинам двукратно до курса терапии и после проводилось исследование показателей клинического анализа крови по общепринятой методике; общего анализа мочи для выявления наличия лейкоцитурии, бактериурии, гематурии; бактериологического посева мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Биохимический анализ крови включал определение мочевины и креатинина.

В течение двух суток приема препарата и за двое суток до окончания курса пациентки основной группы вели дневник мочеиспускания. В контрольной группе заполнение дневников осуществлялось в первые двое суток и через 1 месяц. По результатам кратности мочеиспусканий и объема выделяемой мочи исходно и в конце лечения судили о динамике дизурических явлений.

Важным звеном в обследовании пациенток являлось уродинамическое исследование. Диагностика проводилась на аппарате Delphis IP, посредством которого выполнялась урофлоуметрия и цистометрия для оценки сократительной способности детрузора и выявления расстройств мочеиспускания. Для исключения ошибочных результатов уродинамический мониторинг выполнялся перед цистоскопией.

Неотъемлемой частью обследования являлась цистоскопия для определения состояния слизистой мочевого пузыря. Эндоскопическое исследование выполняли всем пациенткам эндоскопом фирмы Storz. При осмотре слизистой мочевого пузыря обращали внимание на зоны гиперемии, кровоизлияний, наличие эрозивных и язвенных дефектов, состояние слизистой в зоне треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, выраженность сосудистого рисунка.

После проведенного обследования пациентки получали лечение по выше приведенной схеме.

Через 1 месяц все пациентки были повторно обследованы для оценки эффективности проведенного лечения, которая определялась по результатам контрольного бактериологического посева мочи, купированием воспалительного процесса по данным общего анализа мочи, исчезновением клинических симптомов у пациенток. Динамика исходных показателей уродинамики определялась при повторном проведении уродинамического мониторинга по окончании курса проводимой терапии. Изменения слизистой мочевого пузыря оценивались по результатам повторной цистоскопии через месяц. Еще через один месяц все пациентки являлись на прием для анкетирования и установления факта возможного обострения заболевания за данный период времени.

Сравнительный анализ количественных переменных, характеризующих клинико-лабораторное и функциональное состояние мочевыделительной системы, проводился методом описательной статистики с использованием непараметрического критерия УилкоксонаМанна-Уитни. Обработка и графическое представление данных проводилась с помощью компьютерных программ Statisticа 6.0 и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наиболее частыми жалобами пациенток были боли в проекции мочевого пузыря, частое мочеиспускание малыми порциями, чувство дискомфорта в уретре, болезненное или с чувством дискомфорта мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (табл. 2).

Таблица 2. Жалобы пациенток при поступлении

Симптомы	Кол-во	%
Поллакиурия	36	90
Боли в надлобковой области	32	80
Жжение в уретре	18	45
Рези при мочеиспускании	29	72,5
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря	21	52,5
Боли в поясничной области	2	5
Повышение температуры тела	3	7,5

Показатели клинического анализа крови у пациенток обеих групп были в пределах нормы. Показатели азотовыделительной функции почек не превышали нормальные пределы.

При изучении результатов общего анализа мочи имела место лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия. При исследовании мочи, содержание лейкоцитов более 10 в поле зрения наблюдалось у 11 (27,5%) больных; у 4 (10%) пациенток отмечалось наличие эритроцитов, при микроскопии бактериурия была выявлена в 16 (40%) случаях. У остальных пациенток моча была без изменений (рис. 1).

Рис. 1. Показатели общего анализа мочи в исследуемых группах

Всем пациенткам выполнялось бактериологическое исследование мочи с определением вида микроорганизма и микробного числа мочи. При этом, у 24 (60%) больных моча была стерильной. У остальных пациенток выявлялась следующая флора: Е. Coli – 8 (20%), Enteroccocus – 4 (10%), Staphylococcus haemolyticus – 1 (2,5%), Staphylococcus aureus – 3 (7,5%).

При выполнении цистоскопического исследования отмечены изменения, характерные для обострения хронического цистита – гиперемия, отек, в некоторых случаях имели место пролиферативные изменения слизистой (плоскоклеточная метаплазия по результатам патолого-гистологического исследования). При анализе эндоскопической картины с высокой частотой отмечались участки диффузной гиперемии, имелись разрастания слизистой мочевого пузыря. В основном изменения затрагивали область мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря. Покровный эпителий в пораженных участках терял блеск, приобретал темно-красный цвет, становился отечным, легко кровоточил. Наиболее часто встречающиеся изменения слизистой оболочки мочевого пузыря представлены в таблице 3.

При выполнении цистоскопического исследования отмечены изменения, характерные для обострения хронического цистита – гиперемия, отек, в некоторых случаях имели место пролиферативные изменения слизистой (плоскоклеточная метаплазия по результатам патолого-гистологического исследования). При анализе эндоскопической картины с высокой частотой отмечались участки диффузной гиперемии, имелись разрастания слизистой мочевого пузыря. В основном изменения затрагивали область мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря. Покровный эпителий в пораженных участках терял блеск, приобретал темно-красный цвет, становился отечным, легко кровоточил. Наиболее часто встречающиеся изменения слизистой оболочки мочевого пузыря представлены в таблице 3.

Таблица 3. Исходные данные цистоскопического исследования

Критерий	Контрольная группа (n=20)	Основная группа(n=20)
Гиперемия шейки мочевого пузыря	18(90)	17(85)
Ворсинчатые разрастания в зоне треугольника Льето	8(40)	9(45)
Фолликулярные разрастания	7 (35) 1	11 (55)
Белесоватые разрастания в области шейки мочевого пузыря	2(10)	—
Трабекулярная исчерченность слизистой мочевого пузыря	—	1(5)
Петехиальные кровоизлияния	1(5)	3(15)
Буллезный отек слизистой	3(15)	5(25)

Выраженность дизурических явлений отражалась пациентками в дневниках мочеиспускания, которые они вели на протяжении двух суток с момента начала и за двое суток до окончания курса лечения (табл. 4).

Таблица 4. Данные дневников мочеиспускания в первые двое суток лечения

Показатель	Контрольная группа (n=20)	Основная группа (n=20)
До 10 микций за сутки	7 (35%)	5 (25%)
До 15 микций за сутки	9 (45%)	10 (50%)
Более 15 микций за сутки	4 (20%)	5 (25%)

При проведении цистометрии у ряда пациенток выявлены признаки гиперактивности. Цистометрическая емкость мочевого пузыря у пациенток в среднем составила от 200-300 мл. Результаты урофлоуметрии показали наличие обструктивного типа мочеиспускания у 12 (30%) пациенток, что вероятно было обусловлено явлениями тригонита. У 28 (70%) женщин уродинамических нарушений выявлено не было.

Через один месяц после проведенного лечения пациентки вновь были обследованы. В результате беседы и заполнения шкалы качества жизни пациентки основной группы отмечали снижение интенсивности клиники заболевания и выраженности дизурических явлений, что так же подтверждалось результатами дневников мочеиспускания в конце лечения. 

У пациенток обеих групп не было обнаружено изменений показателей клинического и биохимического анализа крови. В моче 2 (10%) женщин контрольной группы и у 1 (5%) пациентки основной группы выявлена лейкоцитурия без клинических проявлений заболевания.

Согласно результатам бактериологического посева мочи лишь у 1 (5%) пациентки контрольной группы микрофлора была представлена Staphylococcus epidermidis. Остальные пробы мочи были стерильными.

При проведении повторной урофлоуметрии восстановление нормального мочеиспускания к концу лечения отмечено у всех пациенток исследуемых групп.

По результатам контрольной цистоскопии после курса лечения в основной группе в сравнении с контрольной отмечены более выраженные изменения слизистой оболочки в лучшую сторону (уменьшение гиперемии, петехиальных кровоизлияний, буллезного отека), что свидетельствует о выраженном противовоспалительном эффекте фосфомицина при еженедельном приеме.

На протяжении исследования у пациенток основной группы на фоне лечения непереносимости компонентов препарата или побочных явлений отмечено не было.

По результатам третьего посещения через месяц после проведенного лечения у 2 (10%) пациенток контрольной группы и у 1(5%) пациентки основной группы отмечался кратковременный эпизод обострения цистита, который был купирован приемом уросептиков.

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам исследования у женщин контрольной группы в более ранние сроки отмечено снижение клинических проявлений заболевания, купирование дизурических явлений.

По результатам бактериологического исследования на фоне лечения фосфомицином, принимаемым 1 раз в неделю на протяжении 6 – 9 недель, отмечается стойкий противомикробный эффект.

У пациенток основной группы отмечается восстановление уродинамики нижних мочевых путей, происходит устранение гиперактивности, о чем свидетельствуют показатели уродинамического исследования.

Согласно анализу результатов цистоскопических исследований отмечено положительное действие длительного приема фосфомицина на регресс эндоскопической картины при хроническом цистите у женщин.

Наблюдение пациенток через месяц после проведенного лечения указывает на низкий процент повторного возникновения заболевания у женщин основной группы.

В конечном итоге длительная схема лечения фосфомицином является эффективной и предупреждает рецидивы заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Антибактериальный препарат фосфомицин оказывает противомикробное, противовоспалительное действие, способствует нормализации уродинамики нижнихмочевых путей, снижает риск повторных рецидивов хронического цистита. Препарат хорошо переносится пациентками. За время проведения исследования побочных эффектов на фоне лечения у пациенток выявлено не было. Таким образом, фосфомицин может быть рекомендован в качестве антибактериального препарата для лечения обострений хронического цистита, а так же средства для профилактики рецидивов данного заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран, О.Б. Хронический цистит у женщин. Врач 1996;(8):6-9.
2. Урология. Российские клинические рекомендации [под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря]. М.: Гэотар-Медиа, 2015.
3. Сизов К.А., Лушникова А.К., Неймарк А.И., Раздорская М.В. Нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин с расстройствами мочеиспускания. Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья». М., 2012. С. 338–341.
4. Oteo J, Bautista V, Lara N, Cuevas O, Arroyo M, Fernández S, et al. Parallel increase in community use of fosfomycin and resistance to fosfomycin in extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli. J Antimicrob Chemother. 2010;65(11):2459-63. doi: 10.1093/jac/dkq346.
5. Лопаткин Н.А., И.И. Деревянко И.И., Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Решедько Г.К., Сехин С.В. и др. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых: методическое пособие. URL: http://www.antibiotic.ru/rus/all/metod/ocp/
6. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция мочевых путей. Венеролог 2006;(2):38-39
7. Скрябин Г.Н., Александров В.П., Кореньков Д.Г., Назаров Т.Н.. Циститы: учебное пособие. СПб., 2006. 127 с.
8. Синякова Л.А., Косова И.В. Антибактериальная терапия острых циститов. Русский медицинский журнал 2005;13(7): 478-81.
9. Абрарова Э.Р., Страчунский Л.С., Сехин С.В., Рафальский В.В. Практические подходы к выбору антибиотиков при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей. Урология 2000;(2):8-15.
10. Lecomte F, Allaert FA. Single-dose treatment of cystitis with fosfomycin trometamol (Monuril): analysis of 15 comparative trials on 2,048 patients. Giorn It Ost Gin 1997;19(1):399–404.
11. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trial. J Antimicrob Chemother 2010;65(9):1862–1877. doi: 10.1093/jac/dkq237
12. Левин Е.И. Цистит у женщин: диагностика и лечение: автореф. дис. … канд. мед. наук. М, 1991. 298 с.
13. Зайцев А.В. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин: дис. … д-ра мед. наук. М., 1999. 245 с.
14. Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания: дис. … д-ра мед. наук. М., 2009. 352 с.
15. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Бреусов А.А. Результаты длительного применения растительно-витаминного комплекса в комплексной терапии перименопаузальных женщин, больных хроническим циститом. Медицинский совет 2016;( 9):102–105.
16. Кульчавеня Е.В.,ШевченкоС.Ю.,ЧередниченкоА.Г.Диагностика и лечение цистита: вопросов больше, чем ответов? Урология 2016;(5):37–42.
17. МацаевА.Б. Нарушение микроциркуляции и методыее коррекции при хроническом цистите у женщин: дис. … канд. мед. Наук. М., 2004. 118 с
18. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Шевелев А.Н., Гринев А.В. и др. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010–2011). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2012;14(4): 280–302.
19. Лоран О.Б., Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Синякова Л.А., Косова И.В., Шевелев А.Н. Микробиологическая характеристика и клиническая эффективность фосфомицина. Урология 2004;(3):18-21.
20. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И., Эйдельштейн И.А. и др. Оптимизация антимикробной терапии амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-1, UTIAP-11. Урология 2004;(4):13-17

Прикрепленный файл	Размер
Скачать статью	220.19 кб

Ключевые слова: рецидивирующий цистит, фосфомицин, урофлоуметрия

Острый и рецидивирующий цистит. Сложный пациент | Царева А.В.

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из самых распространенных инфекционных заболеваний, которые поражают представителей обоих полов и все возрастные группы [1]. Наиболее часто регистрируемая форма неосложненных ИМП — острый цистит, который чаще развивается у женщин и составляет 0,5–0,7 эпизода на одну женщину в год [2]. В России ежегодно регистрируется не менее 26–36 млн случаев острого бактериального цистита [3].

Термин «цистит» применяют для описания воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, локализующегося преимущественно в слизистой оболочке [4]. Воспалительная реакция возникает в различных клинических ситуациях и может быть как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Для цистита характерно частое рецидивирование. После впервые перенесенного острого неосложненного цистита в течение 6 мес. повторный эпизод развивается у 27% женщин [5], в течение года — у 50% [6], при этом у 75% больных рецидивы возникают более 4 раз в год [7].

Распространенность острого цистита, выраженность и интенсивность дизурических расстройств, значительное снижение качества жизни в острый период заболевания объясняют высокий интерес потенциальных пациентов к этому диагнозу, способам лечения и профилактики. Это зачастую приводит к непривычному диалогу на приеме, когда на вопрос врача: «Что Вас беспокоит?» — пациентка отвечает: «У меня цистит…». Больные сами ставят себе диагноз, занимаются самолечением, далеко не всегда прибегая к помощи специалистов. В подобных случаях практически любой симптом, связанный с мочеиспусканием, ошибочно рассматривается как воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Это приводит к чрезмерной терапии, включая антибактериальные препараты, внося тем самым значительный отрицательный вклад в глобальную проблему антибиотикорезистентности [8].

К огромному сожалению, врачи-терапевты, гинекологи и даже урологи также пренебрегают правилами детальной клинической и лабораторной диагностики цистита, принимая за цистит совершенно другие заболевания. Это предопределяет множество тактических ошибок в терапии дизурии, способствуя значительному росту больных с рецидивирующим и хроническим течением данного патологического процесса.

Клинические проявления острого бактериального цистита характеризуются внезапным началом и развитием учащенного мочеиспускания малыми порциями, резью и болью в процессе мочеиспускания, императивными позывами к микции с болью над лоном или ее отсутствием, иногда c примесью крови в моче (особенно в последней порции). При этом для острого цистита не характерны гипертермия (свыше 38 °C), боль в поясничной области, зуд и дискомфорт в области преддверия влагалища и наружного отверстия уретры вне мочеиспускания и обильные влагалищные выделения [9].

Для объективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (ACSS), состоящая из 18 вопросов, отражающих основные клинические признаки цистита и дифференциальные симптомы, на которые пациентка отвечает самостоятельно. Данный метод исследования имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита [10]. Всем пациентам с циститом рекомендуется заполнять дневник мочеиспускания в течение двух суток для объективной оценки частоты и объема мочеиспускания [11].

Лабораторная диагностика острого и рецидивирующего цистита предполагает проведение анализа мочи с помощью тест-полосок, в качестве альтернативы общему анализу мочи — положительный тест на нитриты и лейкоцитарную эстеразу. При остром неосложненном цистите общий анализ мочи не обладает высокой диагностической ценностью. При осложненном или рецидивирующем (хроническом) цистите рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков воспаления мочевыводящих путей [12]. Не рекомендуется пациентам с острым неосложненным циститом микробиологическое (культуральное) исследование мочи при первичной диагностике в связи с длительностью исследования и при этом незначительным увеличением диагностической точности.

Согласно федеральным клиническим рекомендациям Минздрава России 2020 г. применение рутинной инструментальной диагностики острого цистита с использованием ультразвукового исследования мочевого пузыря, цистоскопии не рекомендовано пациентам женского пола до 40 лет без факторов риска мочекаменной болезни, обструкции мочевыводящих путей, интерстициального цистита или уротелиального рака [13]. Пациенткам с подозрением на острый цистит, при рецидивах заболевания, а также при отсутствии эффекта от проводимого лечения рекомендовано измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия) с определением объема остаточной мочи для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения [14].

Эти несложные в исполнении клинические и диагностические инструменты могут позволить врачам разных специальностей провести правильную диагностику острого и рецидивирующего цистита и исключить неурологические заболевания, проявляющиеся симптомами дизурии. Невыполнение изложенного алгоритма приводит к множеству клинических ошибок, что чревато развитием осложнений.

Клиническое наблюдение № 1

Пациентка Б., 32 года. Предъявляла жалобы на жжение и рези в уретре в процессе мочеиспускания, учащенные ургентные позывы к мочеиспусканию, до 3 эпизодов мочеиспускания за время ночного сна, умеренный дискомфорт в надлонной области, подъем температуры до 37,2 °C.

При сборе анамнеза выяснено, что симптомы дизурии возникли 3 дня назад, их интенсивность нарастала в течение последующих суток. Урологический анамнез не отягощен. Не выявлено фактора переохлаждения, не было полового контакта в течение 5 дней до развития симптомов заболевания. Пациентка находилась в контакте с больным COVID-19 (болен супруг).

Учитывая особенность жалоб, скорость развития патологического процесса, врач выставил предварительный диагноз «острый цистит». Согласно федеральным клиническим рекомендациям Минздрава России «Бактериальный цистит» проведено обследование: оценка по опроснику симптомов острого цистита (ACSS) составила 15 баллов, в т. ч. выраженность типичных симптомов острого цистита — 6 баллов; анализ мочи (тест-полоска): нитритовый тест и тест на лейкоцитарную эстеразу — отрицательные, микрогематурия.

Полученные результаты исключили диагноз острого бактериального цистита и потребовали дообследования в плановом порядке в объеме: УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек, уретроцистоскопия, определение РНК коронавируса SARS-CoV-2 в отделяемом со слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки методом ПЦР.

На период дообследования рекомендован прием биологически активной добавки (БАД) Уронекст (ООО «НПО Петровакс Фарм») в режиме дозирования 1 саше 1 р/сут в течение 7 дней.

В результате дообследования исключены конкременты мочевого пузыря, верхних мочевыводящих путей по данным УЗИ почек, мочевого пузыря; по данным уретроцистоскопии исключены признаки эпителиального рака мочевого пузыря, выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки мочевого пузыря в области шейки и треугольника Льето. Тест на SARS-CoV-2 — положительный.

В результате установлен диагноз: COVID-19, положительный результат теста на вирус. Острый вирусный цистит.

Начатое в режиме монотерапии лечение БАД Уронекст способствовало улучшению состояния за счет значительного снижение жжения и резей в уретре при мочеиспускании. На фоне дополненного лечения COVID-19 пациентка отметила исчезновение ургентных учащенных позывов к мочеиспусканию.

С развитием в мире пандемии COVID-19 стали появляться описания клинических наблюдений, характеризующихся увеличением частоты мочеиспускания, ургентных позывов к микции, резью и диcкомфортом при мочеиспускании у больных COVID-19 [15]. При этом лабораторных признаков острого воспалительного процесса, локализованного в слизистой мочевого пузыря, — лейкоцитурии и бактериурии не выявлялось. Пациентам устанавливался диагноз вирусного цистита, ассоциированного с COVID-19.

Предполагается, что на фоне системной воспалительной реакции повышается концентрация воспалительных цитокинов, которые высвобождаются в мочу или выделяются на слизистой оболочке мочевого пузыря. Исследователи рассматривают цистит, ассоциированный с COVID-19, как проявление длительного системного воспалительного ответа организма, в частности со стороны мочевого пузыря [16].

Уронекст — БАД, состоящая из трех активных компонентов в оптимальной дозировке: D-маннозы 2000 мг (эффективность этой дозы была подтверждена в рамках рандомизированных клинических исследований с ежедневным приемом в целях профилактики ИМП) [17], Cran-Maх 500 мг (в эквиваленте 36 мг проантоцианидинов) — запатентованного экстракта североамериканской клюквы с повышенной эффективностью за счет запатентованной формы высвобождения молекул клюквы, препятствующей разрушению активных компонентов в кислой среде желудка и позволяющей увеличить биодоступность в 2 раза, а также витамина D₃ 1 мкг.

Cran-Maх и D-манноза обладают противовоспалительным и мочегонным действием. За счет этих эффектов Уронекст облегчает симптоматику и ускоряет выздоровление, что позволяет применять его при остром цистите и рекомендовать для профилактики ИМП. Уронекст обладает хорошим профилем безопасности и может быть рекомендован беременным и людям, страдающим сахарным диабетом.

Клиническое наблюдение № 2

Пациентка М., 34 года. Жалобы на периодически возникающие интенсивные рези и боль в уретре при мочеиспускании, учащенные позывы к мочеиспусканию, появление крови в моче, тянущую боль внизу живота, мутность и неприятный запах мочи. На момент осмотра активных жалоб не было, отмечала умеренный дискомфорт в преддверии влагалища вне мочеиспускания, который усиливается в конце и после микции.

Подобные эпизоды возникают в среднем 1 раз в 2 мес. последние 4 года. Связывает обострение с половыми контактами с супругом без использования барьерных методов контрацепции после периода вынужденного полового воздержания (по причине вахтового метода работы супруга).

Обращалась с жалобами к урологу. Проводилось исследование общего анализа мочи, где определялся повышенный уровень лейкоцитов, установлен диагноз «острый цистит». Было рекомендовано лечение пероральными и инъекционными антибактериальными препаратами: защищенными аминопенициллинами, цефалоспоринами III поколения, фосфомицином, нитрофурантоином, фуразидином. Данная терапия приводила к исчезновению симптомов на короткий период без формирования стойких периодов ремиссии.

Учитывая особенность анамнеза пациентки, частоту возникновения острой дизурии, подтвержденную лейкоцит-урию при каждом эпизоде, лечащий врач установил предварительный диагноз «рецидивирующий цистит».

Согласно федеральным клиническим рекомендациям Минздрава России «Бактериальный цистит» проведено обследование в объеме: лабораторное исследование мочи (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко) — без признаков воспалительных изменений; бактериологическое исследование мочи — общее микробное число менее 10² КОЕ/мл. Признаков нарушения мочеиспускания по данным урофлоуметрии не выявлено, объем остаточной мочи в пределах нормы.

При проведении бактериологического исследования отделяемого влагалища, соскоба из влагалища методом ПЦР реал-тайм «Фемофлор 16» выявлены признаки бактериального вагиноза с уменьшением концентрации лактобактерий, повышением количества анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis более 10⁶ и Enterobacteriaceae 10⁵). При проведении дообследования у врача-гинеколога установлен диагноз «бактериальный вагиноз», проведено лечение, направленное на нормализацию микрофлоры влагалища. В результате проведенного лечения симптомы дискомфорта в преддверии влагалища вне мочеиспускания исчезли.

Согласно полученным результатам на момент обследования признаков активного инфекционно-воспалительного заболевания в органах мочевыделительной системы не выявлено. Основным направлением ведения больной был выбран подбор адекватной противорецидивной схемы профилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей.

Даны общие рекомендации: употребление большого количества жидкости (более 1,5 л/сут), принудительное мочеиспускание сразу после полового акта, отказ от использования спермицидов и диафрагмы в качестве методов контрацепции, тщательный правильный туалет наружных половых органов, ограничение половых контактов на время дообследования и лечения у гинеколога. В качестве медикаментозной схемы противорецидивной терапии выбрана иммуноактивная профилактика препаратом ОМ-89 в течение 3 мес.

Определенным трендом последнего времени стало применение неантимикробных средств противорецидивной профилактики рецидивирующей инфекции органов мочевыделительной системы. В данном случае был рекомендован Уронекст в режиме приема 1 саше в течение 6 ч после полового контакта.

Клиническое наблюдение врачом-урологом и гинекологом осуществлялось в течение 5 мес. За период наблюдения рецидивов острого цистита при возобновлении половых контактов с супругом в прежнем режиме активности не выявлено.

В последнее время в связи с нарастанием проблемы антибиотикорезистентности уропатогенов к основным используемым классам антибиотиков резко ограничено применение длительных схем антимикробной профилактики. На примере данной пациентки антибактериальная нагрузка была значительной — до 6 курсов в год 4 года подряд. Этот фактор в настоящий момент рассматривают как предиктор усугубления дисбиозов кишечника и влагалища, что лишь увеличивает риск очередного рецидива острого цистита [18].

Особенностью представленного наблюдения рецидивирующего ИМП была связь с половыми контактами после периода воздержания. Это обстоятельство предполагало выбор посткоитальной профилактики как наиболее предпочтительной. Использование антибактериальных препаратов было нежелательным.

У пациентов с рецидивирующими ИМП применение Уронекста способствует увеличению безрецидивного периода. D-манноза и Cran-Max прямо воздействуют на основной уропатоген — кишечную палочку (E. coli), не позволяя ей прикрепиться к уротелию и запустить воспалительную реакцию. Антиадгезивное действие D-маннозы (блокирование фимбрий 1-го типа) при цистите и других ИМП эффективно дополняется проантоцианинами клюквы, так как E. coli имеют P-фимбрии (37,2%) и фимбрии 1-го типа (62,8%) [19]. Витамин D₃ необходим для поддержания адекватного иммунного ответа на уропатоген. Показано, что активные компоненты БАД Уронекст могут способствовать снижению частоты обострений цистита в 4 раза [20].

Заключение

Острый цистит и рецидивирующий цистит являются широко распространенными и социально значимыми заболеваниями, выявляемыми у женщин активного репродуктивного возраста и периода менопаузы. Данные клинические состояния вызывают значительную социальную и сексуальную дезадаптацию пациенток, ощутимо снижая качество жизни. Симптомы острого цистита в силу низкой специфичности требуют тщательной дифференциальной диагностики, в первую очередь с инфекционно-воспалительными заболеваниями влагалища и неинфекционными урологическими заболеваниями. Это позволяет рационализировать антибактериальную терапию острого цистита, использовать ее только в тех случаях, когда она действительно необходима. Важно расширить применение неантибактериальных средств лечения и профилактики острого и рецидивирующего цистита. Все это позволит снизить хронизацию заболевания и сократить частоту развития рецидивирующих воспалительных процессов в мочевыводящих путях.

Благодарность

Редакция благодарит ООО «Петровакс Фарм» за помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgment

Editorial Board is grateful to LLC «NGO Petrovax Pharm» for the assistance in technical edition of this publication.

Сведения об авторе:

Царева Анна Викторовна — к.м.н., врач-уролог, руководитель урологической группы ООО «ММЦ Мульти Клиник Томск»; 634029, Россия, г. Томск, ул. Сибирская, д. 9/1.

Контактная информация: Царева Анна Викторовна, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 04.03.2021, поступила после рецензирования 30.03.2021, принята в печать 22.04.2021.

About the author:

Anna V. Tsareva — Cand. of Sci. (Med.), urologist, Head of the Urology Group, International Medical Center “Multi Clinic”; 9/1, Sibirskaya str., Tomsk, 634029, Russian Federation.

Contact information: Anna V. Tsareva, e-mail: [email protected]. Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 04.03.2021, revised 30.03.2021, accepted 22.04.2021.

.

Место иммунотерапии в лечении рецидивирующего цистита | Ибишев

Введение

Изучение различных аспектов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ХРЦ является междисциплинарной проблемой урологии, гинекологии и репродуктологии, так как большую долю таких больных составляют именно женщины сексуально-активного и репродуктивного возраста [1][2][3][4].

Стратегия литературного поиска

Электронный поиск литературы был проведен с использованием базы данных Medline, PubMed, EMBASE и двух китайских баз данных (CNKI и WANG FANG) для того, чтобы выделить соответствующие исследования, проведённые до июля 2017 года, которые имеют отношение к анализу хронического рецидивирующего цистита. Были использованы следующие ключевые слова: «хронический рецидивирующий цистит», «рецидивирующая инфекция», «папилломавирусная инфекция», «вирус папилломы человека» без ограничений. Статья выполнена в рамках диссертационной работы, одобренной Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Результаты

Данные литературного поиска свидетельствуют о том, что ХРЦ является распространённым заболеванием, особенно часто встречающимся среди женщин репродуктивного возраста. Считается, что риск развития ХРЦ в женской популяции в 14 раз выше, чем в мужской, что обусловлено, в том числе, анатомо-физиологическими особенностями женского организма. Рецидивирующее течение заболевания снижает качество жизни пациенток, нарушает не только физическое состояние, но и эмоциональное здоровье женщин. Это изменяет тонус вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, приводит к местным патологическим изменениям в стенке мочевого пузыря. Персистирующая инфекция мочевых путей, негативные эмоции, связанные с ней и постоянные стрессы способны привести к функциональным нарушениям мочеиспускания и хронизации цистита [1]. Из этого следует, что для возникновения рецидивирующего характера течения цистита необходимо наличие не только уропатогена, но и предрасполагающих факторов [2].

К факторам, способствующим рецидивированию цистита, можно отнести: раннее начало половой жизни (возраст менее чем 15 лет определяет максимальный риск ХРЦ) и частую смену половых партнёров; сопутствующие гинекологические заболевания; пре- и постменопаузу; сопутствующие хронические соматические заболевания, такие как сахарный диабет, гипотериоз, хроническую почечную недостаточность и др.; любые причины, вызывающие стаз мочи; дисбиотические нарушения: кишечника, влагалища, нижних мочевых путей; необоснованную и нерациональную антибактериальную терапию; нарушение местного иммунологического статуса [1][2]. Также имеются исследования, подтверждающие наличие высокого риска дисфункции нижних мочевых путей (ДНМП) у пациентов с ХРЦ (дисфункция удержания и опорожнения мочевого пузыря, дисфункция шейки мочевого пузыря, гипер- и гипоактивность детрузора и плохое расслабление мышц тазового дна), что требует соответствующего лечения [4]. При этом не только ДНМП способствует возникновению или поддерживает уже возникший цистит, но и наоборот — цистит способствует возникновению ДНМП, формируя порочный круг. Краеугольным камнем и одной из основных причин роста числа заболеваний ХРЦ является снижение факторов местной защиты слизистых оболочек и иммунологической резистентности организма, позволяющее маловирулентным возбудителям проявлять свои патогенные свойства [1][4].

Наиболее часто встречающимися патогенами, этиологическая роль которых в возникновении ХРЦ имеет научно обоснованную базу, являются грамотрицательные микроорганизмы, в частности представители семейства энтеробактерий E. coli, Proteus spp., K. pneumoniae, Enterobacter sp. и др. Особенно акцентируется роль уропатогенных штаммов E. coli, которые в превалирующем большинстве способствуют рецидивированию и хронизации цистита [5][6][7]. Превалирование бактериальной составляющей в этиологической картине ХРЦ привело к значительному нерациональному потреблению антибиотиков широкого спектра действия в процессе лечения, что, в свою очередь, вызвало увеличение числа резистентных уропатогенов [5].

Бактериальная составляющая этиологической структуры ХРЦ в настоящее время широко изучена и известна, однако неразрешенным вопросом в сфере профилактики и лечения уроинфекций является именно вклад вирусов в развитии ХРЦ [8][9][10][11][12], в связи с чем в современной литературе всё чаще появляются исследования касательно причастности вирусной инфекции к развитию ХРЦ, хотя по-прежнему отсутствуют рекомендации РОУ и EAU по диагностике и лечению цистита вирусной этиологии.

К настоящему времени изучена и доказана причастность герпетической, цитамегаловирусной и ПВИ инфекций в развитии ХРЦ.

Наиболее сложным и дискутабельным аспектом данной проблемы является диагностика и лечение ХРЦ именно ПВИ этиологии. Обусловлено данное обстоятельство многогранностью патогенеза и сложностью лечения ПВИ-поражения мочевого пузыря. Кроме того, ПВИ, как правило, является первоначальным повреждающим фактором уротелия, нарушающим его проницаемость и вызывающим дисфункцию иммунокомпетентных клеток. При этом даже нормальная микробиота мочи может быть патогенной и вызывать коллаборационно с ПВИ инфекционно-воспалительный процесс в мочевом пузыре. Важно отметить, что вирусы могут быть причиной развития рецидивирующего цистита гиперактивного мочевого пузыря или синдрома болезненного мочевого пузыря и др. [5][13].

Дисфункция иммунной системы организма хозяина играет ключевую роль в развитии ХРЦ ПВИ. У пациенток с ПВИ отмечается снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), количества клеток Лангерганса и иммунного ответа цервикальных лимфоцитов. Также снижены функциональная активность натуральных киллеров (NK) и уровень основных сывороточных иммуноглобулинов. Течение ПВИ определяется степенью компетентности иммунной системы пациента. Ее активация приводит к прекращению дальнейшего развития вирусной инфекции и транзиторному присутствию вируса в организме, в то время как при неполноценности иммунной системы развивается вариант персистирующего течения латентной ПВИ [14].

Если для ХРЦ бактериального происхождения есть рекомендации по диагностике и лечению, то для ХРЦ вирусной этиологии, особенно обусловленных ПВИ, рекомендаций нет. В этой связи принимаемые согласно рекомендациям антибактериальные препараты являются патогенетически необоснованными при лечении ХРЦ вирусной этиологии и вызывают только рост резистентности в популяциях уропатогенов. Указанный факт, а также наличие вирусной составляющей этиологической структуры ХРЦ диктуют необходимость применения у данной группы пациентов иммуноактивных и противовирусных препаратов [5][13].

В настоящее время для лечения и профилактики ХРЦ бактериальной этиологии широко применяются следующие препараты с доказанной эффективностью: ОМ-89 (Уро-Ваксом®), Уромун, Генферон и др. [15][16].

По данным литераторы, в результате хронического течения рецидивирующего цистита бактериального происхождения происходят нарушения клеточного и гуморального иммунитета, которые проявляются ингибированием факторов защиты местного иммунитета и снижением в несколько раз в сравнении с нормой уровня иммуноглобулинов, участвующих в обеспечении гуморального иммунитета, что указывает на вторичное иммунодефицитное состояние. Данное обстоятельство способствует не только персистенции бактериальной флоры, но и — в некоторых случаях — присоединению на фоне местного иммунодефицитного состояния вирусной инфекции, которая усугубляет дисфункцию иммунной системы. Наличие в этиологической структуре цистита как бактериальной, так и вирусной инфекции является показанием для проведения комплексной антибактериальной, противовирусной и иммуноактивной терапии [17]. Среди них фармацевтической промышленностью в настоящее время предлагается большая группа препаратов, однако эффективность большинства из них не подтверждена результатами многоцентровых рандомизированных клинических исследований. Кроме того, для большинства из них показанием к применению остаются лишь вирусные инфекции вне урогенитального тракта либо профилактика хронических воспалительных заболеваний различной этиологии и локализации. И только немногие из них показаны для лечения острых и рецидивирующих форм цистита, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [17][18].

Одним из представителей такой группы препаратов является Полиоксидоний (азоксимера бромид) — высокомолекулярное физиологически активное соединение, являющееся N-оксидированным производным полиэтиленпиперазина. По сведениям разработчика, Полиоксидоний — единственный высокомолекулярный полимерный препарат, созданный с помощью направленного химического синтеза, который не несёт чужеродной антигенной нагрузки, не содержит растительных компонентов и может применяться у пациентов с аллергией. N-оксидные группы обеспечивают водорастворимость, биодеградацию в организме, высокую детоксикационную и антиоксидантную способность. Действующее вещество блокирует растворимые токсические вещества и микрочастицы, снижает интоксикационную нагрузку и быстро улучшает самочувствие [18].

Действие Полиоксидония на организм человекапроявляетсячетырьмяосновнымиэффектами — иммуномодулирующим, детоксицирующим, антиоксидантным и мембраностабилизирующим. Иммуномодулирующий эффект полиоксидония связан с его способностью воздействовать на факторы естественной резистентности: моноциты/макрофаги, нейтрофилы и естественные киллеры, а также факторы приобретенного иммунитета (гуморального и клеточного). Он оказывает корригирующее действие исключительно на измененные параметры иммунитета, не затрагивая нормальные. При этом не происходит истощения резервных возможностей иммунной и кроветворной систем. Антиоксидантное свойство Полиоксидония проявляется в способности нейтрализовать свободные радикалы и, как итог, предотвращает их повреждающее действие на ткани, что снижает выраженность воспалительного процесса [17][18][19].

Как уже было сказано, помимо восстановления иммунных реакций, Полиоксидоний обладает выраженной детоксицирующей и антиоксидантной активностью, повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность. Данные эффекты Полиоксидония позволяют повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, уменьшить использование антибиотиков и удлинить срок ремиссии [18].

После лечения пациенток с хроническим циститом, протекающим на фоне урогенитальной инфекции, с включением в терапию иммуномодулирующего препарата Полиоксидоний, наблюдались выраженная положительная клиническая динамика основных симптомов заболевания, ликвидация лабораторных признаков воспаления, значительный процент элиминации возбудителей, а также нормализация показателей иммунного статуса. Кроме того, местное применение Полиоксидония усиливает механизмы иммунной защиты слизистой оболочки. При этом уровень иммуноглобулинов в слизи цервикального канала достигает нормальных значений. Элиминация патогенной флоры происходит эффективнее на 30%, в 2 раза быстрее купируются клинические проявления и нормализуется состав микробиоценоза влагалища. Ускоряется эпите- лизация и регенерация слизистой оболочки, снижается риск рецидивов [19].

Однако необходимо отметить, что клинические многоцентровые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования по применению Полиоксидония при лечении ХРЦ ПВИ этиологии практически отсутствуют.

Для лечения ХРЦ как бактериальной, так и вирусной этиологий широко используются интерфероны [16]. Наиболее широкое применение получил рекомбинантный интерферон α-2b в сочетании с антиоксидантами (Виферон^®) [20].

Виферон^® (рекомбинантного интерферона альфа-2b) — противовирусный, иммуномодулирующий препарат, в состав которого входит интерферон человеческий рекомбинантный α-2b, аскорбиновая кислота и а-токоферола ацетат, в присутствии которых возрастает противовирусная активность интерферона, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется уровень иммуноглобулина Е, происходит восстановление функционирования эндогенной системы интерферона [20][21]. Кроме того, данные компоненты обладают мембраностабилизирующим и регенерирующим свойствами, улучшают тканевое дыхание, тем самым снижая процессы воспаления в стенке мочевого пузыря при нарушенной проницаемости его мукополисахаридной субстанции, что очень важно, учитывая патогенез ХРЦ, где основным звеном является нарушение проницаемости гликозаминогликанового (ГАГ) слоя слизистой мочевого пузыря. Этот слой представляет собой уникальный, тонкий, главный защитный слой, препятствующий проникновению патогенных бактерий в стенку мочевого пузыря. Как мы уже отмечали выше, проводимая антибактериальная терапия не всегда эффективна, а иногда необоснованность и нерациональность данной терапии являются дополнительными факторами, приводящими к хронизации инфекционновоспалительного процесса в мочевом пузыре и дисфункции иммунокомпетентных клеток. Указанные обстоятельства позволяют использовать Виферон^® как при нарушении проницаемости ГАГ слоя слизистой мочевого пузыря, так и при нарушении иммунорегуляторных механизмов защиты органа [2][20].

Особенностью Виферона^® также является отсутствие побочных эффектов, обычно возникающих при парентеральном введении иных препаратов интерферона. Кроме того, преимущество препарата Виферон^® заключается в многогранности воздействия на инфекционно-воспалительный процесс мочевых путей. Комплексное противовирусное, иммуномодулирующее и антипролиферативное действия позволяют рекомендовать его при ХРЦ, особенно когда этиологическим фактором высыпает микст-инфекция [2].

В связи с вышеназванными факторами интерферонотерапия в последние годы часто применяется в составе комбинированной терапии ХРЦ и способствует снижению рецидивов заболевания. Так, через 12 месяцев после завершения курса клинико-лабораторная эффективность в группе комплексной терапии, сочетающей антибактериальную терапию с препаратом Виферон^®, составила 91,4%, а в группе, в которой назначалась только антибиотикотерапия, — лишь 60%. Кроме того, при использовании препарата Виферон^® в комплексной терапии при ХРЦ частота рецидивов снизилась в полтора раза [2][22].

Несмотря на имеющийся большой опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь при лечении различных инфекционных заболеваний, в том числе и мочевых путей, вопрос применения интерферонов для лечения и профилактики ХРЦ требует дальнейших многоцентровых рондомизированных плацебо-контролируемых исследований с целью получения убедительных данных за их эффективность при большой выборке пациентов с ХРЦ.

Указанные выше работы акцентируют внимание на лечении ХРЦ, как правило, бактериальной этиологии, тогда как касательно ХРЦ вирусной этиологии рекомендованных стандартов по лечению инфекции мочевых путей нет. Особенно сложным и неразрешимым разделом данной проблемы является лечение ХРЦ папилломавирусной этиологии.

На сегодняшний день для иммунотерапии ПВИ урогенитального тракта используется узкий спектр противовирусных препаратов, одним из которых является Аллокин-альфа (Аллоферон). Он разработан международным коллективом ученых, запатентован в России и за рубежом. Аллоферон представляет собой противовирусный препарат, который, в отличие от других представителей данной фармакологической группы, производит только локальное иммуноактивирующее воздействие в месте персистирования вирусной инфекции на элементы иммунной защиты макроорганизма, что особенно актуально при ХРЦ. Его действующим веществом является цитокиноподобный пептид аллоферон, который через систему транскрипционных факторов семейства NFkB нормализирует физиологически нормальное функционирование Т-клеточного звена иммунитета, а также производит стимулирующее воздействие на выработку эндогенных фракций интерферона и активирует систему естественных киллеров. Такой механизм действия актуален при лечении не только герпесвирусных инфекций, но и заболеваний, обусловленных другими патогенами с внутриклеточным паразитированием. В результате такого действия Аллоферона активируются иммунокомпетентные клетки и, как следствие, возрастает их цитотоксическая активность. В течение двух часов после использования лекарственного средства наблюдается повышение уровня эндогенного интерферона по сравнению с обычным фоновым в (2-2,5 раза). Такое количество белка, обладающее иммунными свойствами, сохраняется на следующие 6-8 часов. Увеличенное количество естественных киллеров отмечается на протяжении 7 дней после однократного применения Аллоферона. Терапевтическое действие препарата связано с усилением распознавания вирусных антигенов иммунокомпетентными клетками и уничтожением очагов вирусной инфекции. Аллоферон способствует распознаванию и последующему лизису цитотоксическими T-лимфоцитами чужеродных клеток. Также показано, что Аллоферон оказывает противоопухолевый эффект, опосредованный повышением экспрессии рецептора 2B4, активирующего NK-клетки, и усилением гранулярного экзоцитоза NK-клеток [23].

Данный препарат продемонстрировал высокий уровень эффективности лечения в отношении герпетической инфекции; ПВИ; смешанных инфекций (бактерии и вирусы) в составе комплексной терапии; воспалительных заболеваний глаз; острого вирусного гепатита B; вирусных инфекций Эпштейна-Барра. Аллоферон малотоксичен, очень редко вызывает аллергические реакции, не обладает мутагенным, эмбриотоксическим и тератогенным действиеями, не канцерогенен [24].

Имеются исследования, подтверждающие высокую эффективность методов терапии мочеполовых инфекций, включающих применение Аллоферона, что позволяет рекомендовать этот фармацевтический препарат для комбинированного лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями урогенитального тракта [25].

При папилломавирусной инфекции мочевого пузыря характерно, как правило, поражение треугольника Льето. В этой зоне расположены многочисленные нервные ганглии, рассеянные нейроны вегетативной нервной системы, чувствительные нервные окончания, которые, по- видимому, поражаются ПВИ. Клинически это проявляется выраженным болевым синдромом, локализующимся не только в надлонной области, но и в преддверии влагалища, в уретре. Этот болевой синдром не связан с процессом мочеиспускания. Данное обстоятельство является дифференциальным признаком между папилломавирусным и бактериальным циститом. В связи с этим очень ценными являются свойства Аллоферона касательно папилломавирусного поражения мочевого пузыря. Аллоферон регулирует проведение возбуждения через клетки и нервы гладкой мускулатуры, при этом происходит стимулирование передачи нервно-мышечных импульсов, которые были нарушены ввиду блокады калиевых каналов ПВИ. Кроме того, усиливается воздействие гистамина, окситоцина, ацетилхолина и серотонина на гладкую мускулатуру, то есть оказывается мощное антипролиферативное воздействие как уротелиальных, так и нервных структур.

Для пациенток с персистирующей ПВИ характерна выраженная иммунная супрессия, которая способствует усиленному размножению ПВИ. Как следствие, данный процесс сопровождается повышенной экспрессией молекулярных маркеров регуляторных лимфоцитов-супрессоров. Применение Аллоферона вызывает снижение экспрессии гена цитокина-ингибина, что позволяет использовать названный препарат для иммунной модуляции на уровне регуляторных лимфоцитов с целью усиления противовирусного иммунного ответа.

Терапевтическое действие Аллоферона направлено на значительное усиление способности естественных киллеров распознавать и лизировать патологические клетки, а также продукцию интерферона лейкоцитами в ответ на патогенные действия ВПЧ. В обоих случаях препарат выступает в качестве мощного кофактора активации иммунного ответа, для запуска которого необходимо наличие вирусного патогенного потенциала. Эта особенность позволяет локализовать действие препарата в очаге поражения, избегая избыточных реакций иммунной системы за его пределами (характерных для большинства имму- нотропных лекарственных средств) [26].

Однако, опыт применения Аллоферона в случаях инфекций мочевых путей минимален, что требует дальнейших масштабных многоцентровых клинических исследований, которые должны подтвердить эффективность и безопасность Аллоферона при лечении ХРЦ.

Заключение

Анализ литературы подтвердил, что ХРЦ, обусловленный как бактериальной, так и вирусной инфекцией, затрагивающая гемодинамические, иммунокомпетентные структуры мочевого пузыря и требующая разработки комплексного стандартизированного подхода к лечению, — это сложная и нерешённая проблема современной медицины. Самым сложным и не до конца изученным разделом этой проблемы является лечение вирусного цистита ПВИ этиологии.

В настоящее время не существует единой этиотропной терапии ПВИ мочевых путей и репродуктивных органов, отсутствует системное лечение пациенток с ВПЧ-ассоциированными поражениями, в том числе и мочевого пузыря. Тем не менее, применяется важный принцип терапии, уже ставший аксиомой, — комплексный подход, включающий противовоспалительную, антиадгезивную, противовирусную и иммуноактивную терапию. Изменённую вирусом ткань, конечно, можно удалить, однако ВПЧ встраивается в клеточный геном и его носительство после хирургического вмешательства продолжается, что характеризируется персистирующим течением и хронизацией цистита, что требует назначения медикаментозной терапии, влияющей на патогенез заболевания.

1. Вилюха А.И., Антонова О.В. Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей: лечение и профилактика. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2016;6(2):250-257. eLIBRARY ID: 25732808

2. Гаджиева З.К., Казилов Ю.Б. Особенности подхода к профилактике рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей. Урология. 2016;(3):65-76. eLIBRARY ID: 26436155

3. Ибишев Х.С. Современный взгляд на лечение и профилактику рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Эффективная фармакотерапия. 2015;(26):28-30. eLIBRARY ID: 23850639

4. Lee PJ, Kuo HC. High incidence of lower urinary tract dysfunction in women with recurrent urinary tract infections. Low Urin Tract Symptoms. 2020;12(1):33-40. DOI 10.1111/luts.12280.

5. Ибишев Х.С., Крахоткин Д.В., Васильев А.А., Крайний П.А. Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей вирусной этиологии. Вестник урологии. 2017;5(1):26-31. DOI: 10.21886/2308-6424-2017-5-1-26-31

6. Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н., Аль-Шукри С.Х. D-манноза в профилактике и лечении инфекций нижних мочевыводящих путей: патогенетические основы и клинические результаты. Урология. 2020;(4):131-138. DOI: 10.18565/urology.2020.4.131-138

7. . Перепанова Т.С., Волкова Е.М. К вопросу патогенеза рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;(3):100-105. eLIBRARY ID: 2562273

8. Jhang JF, Hsu YH, Peng CW, Jiang YH, Ho HC, Kuo HC. Epstein-Barr Virus as a Potential Etiology of Persistent Bladder Inflammation in Human Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome. J Urol. 2018;200(3):590-596. DOI 10.1016/j.juro.2018.03.133.

9. Robles MTS, Cantalupo PG, Duray AM, Freeland M, Murkows-ki M, van Bokhoven A, Stephens-Shields AJ, Pipas JM, Impe-riale MJ. Analysis of viruses present in urine from patients with interstitial cystitis. Virus Genes. 2020;56(4):430-438. DOI 10.1007/s11262-020-01767-z.

10. Shigehara K, Sasagawa T, Namiki M. Human papillomavirus infection and pathogenesis in urothelial cells: a mini-review. J Infect Chemother. 2014;20(12):741-7. DOI 10.1016/j.jiac.2014.08.033.

11. Mumm JN, Osterman A, Ruzicka M, Stihl C, Vilsmaier T, Munker D, Khatamzas E, Giessen-Jung C, Stief C, Staehler M, Rodler S. Urinary Frequency as a Possibly Overlooked Symptom in COVID-19 Patients: Does SARS-CoV-2 Cause Viral Cystitis? Eur Urol. 2020;78(4):624-628. DOI 10.1016/j.euru-ro.2020.05.013.

12. Hsu CY, Lin CL, Kao CH. Association between Chronic Interstitial Cystitis and Herpes Zoster. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(7):2228. DOI 10.3390/ijerph27072228.

13. Ибишев Х.С., Лаптева Т.О., Крахоткин Д.В., Рябенченко Н.Н. Роль папилломавирусной инфекции в развитии рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Урология. 2019;(5):134-137. DOI 10.18565/urology.2019.5.136-139.

14. Хисматуллина З.Р., Мустафина Г.Р., Терегулова Г.А., Маликова Ю.О., Цынк С.С. Использование препарата Аллокин-альфа в комплексном лечении папилломавирусных поражений аногенитальной области у женщин. Медицинский вестник Башкортостана. 2011;6(3):111-114. eLIBRARY ID: 17047867

15. Wade D, Cooper J, Derry F, Taylor J. Uro-Vaxom® versus placebo for the prevention of recurrent symptomatic urinary tract infections in participants with chronic neurogenic bladder dysfunction: a randomised controlled feasibility study. Trials. 2019;20(1):223. doi 10.1186/s13063-019-3275-x.

16. Перепанова Т.С., Шевелев А.Н., Сорока И.В., Дунец К.А., Горелышева Н.Е. Клиническая эффективность интерферонотерапии в составе комплексного лечения хронического цистита. Русский медицинский журнал. 2012;20(36):1723. eLIBRARY ID: 18763212

17. Деревянко Т.И., Рыжкова Э.В., Толчанов С.А. Применение препарата Полиоксидоний при лечении женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних отделов мочевых путей. Эффективная фармакотерапия. 2012;(40):12-15. eLIBRARY ID: 21955899

18. Дикке Г.Б., Остроменский В.В. Применение иммуномодуляторов в комплексной терапии инфекций нижнего отдела урогенитального тракта у женщин. Гинекология. 2019;21(1):69-74. DOI: 10.26442/20795696.2019.1.190220

19. Кондратьева Ю.С., Неймарк А.И., Желтикова Я.Д. Эффективность комплексной терапии хронических рецидивирующих циститов у женщин, протекающих на фоне урогенитальных инфекций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(6):94-99. eLIBRARY ID: 23060912

20. Ибишев Х.С. Некоторые аспекты лечения персистирую-щей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин. Урология. 2012;(5):30-34.

21. Милованов А.П., Малиновская В.В., Выжлова Е.Н., За-роченцева Н.В., Кещьян Л.В., Фокина Т.В., Микаэлян А.В. Противовоспалительный эффект препарата Виферон при хронической папилломавирусной инфекции беременных женщин по данным морфометрии плацент. Клиническая и экспериментальная морфология. 2017;2:28-33. eLIBRARY ID: 29946263

22. Ибишев Х.С. Целесообразность интерферонотерапии при рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Лечащий врач. 2012;10:88. eLIBRARY ID: 21786054

23. Ракитянская И.А., Рябова Т.С., Тоджибаев У.А., Калашникова А.А. Аллокин-альфа — новые подходы к лечению хронической вирус Эпштейн-Барр инфекции. Вопросы вирусологии. 2019;64(3):118-124. DOI: 10.18821/0507-4088-2019-64-3-118-124

24. Ибишев Х.С., Крайний П.А., Магомедов Р.Г., Улитина И.В., Евстафьева Н.А., Гусова З.Р., Ильяш А.В. Иммунологические аспекты патогенеза хронического рецидивирующего бактериального простатита. Цитокины и воспаление. 2017;16(3):24-29. eLIBRARY ID: 32844310

25. Акимов О.В., Костромеев С.А., Дышковец А.А. Опыт применения Аллокина-альфа в лечении инфекционновоспалительных заболеваний мочеполовой системы, осложнённых экскреторно-токсической формой бесплодия. Урология. 2013;(1):48-53. eLIBRARY ID: 18808799

26. Гайдуков С.Н., Петряева М.А., Клюс О.С., Комиссарова О.Н. Роль Аллокина-альфа в комплексном лечении папилломавирусных поражений шейки матки. TERRA MEDICA NOVA. 2007;2(46):44-46. eLIBRARY ID: 16370660

Цистит у женщин : симптомы и лечение

Цистит широко распространен у мужчин и женщин всех возрастов и относится к наиболее распространенным бактериальным инфекциям. У женщин риск развития цистита в 30 раз выше, чем у мужчин.

Факторы риска развития цистита

• У женщин более часто, чем у мужчин, развивается цистит в связи с анатомическими особенностями: уретра у женщин короткая, прямая и широкая, близость к естественным резервуарам инфекции — анус, влагалище.
• Проникновение микроорганизмов с наружных половых органов  является наиболее распространенной причиной острого цистита у женщин.  Поэтому изменение нормальной микрофлоры влагалища может повлиять на развитие цистита.
• Сексуально активные женщины подвергаются большему риску цистита по сравнению с женщинами, которые не живут половой жизнью. 
• Пренебрежение правилами гигиены также является фактором риска цистита.  Считается, что мочеиспускание до и после полового акта, туалет наружных половых органов в направлении спереди назад снижают риск развития цистита.
• Использование контрацептивов влияет на развитие цистита, особенно у женщин, использующих спермициды.
• Инородные тела (камни, катетеры) в мочевыделительной системе являются очагами инфекции, в том числе рецидивирующей. 
• После наступления  менопаузы женщины подвергаются более высокому риску развития цистита, чем женщины репродуктивного возраста, поскольку дефицит эстрогенов приводит к нарушению нормальной кислотности влагалищной среды. Кислая среда влагалища имеет решающее значение для жизнедеятельности Lactobacillus – основного компонента нормальной вагинальной флоры, которая выступает в качестве естественного защитного механизма  против цистита. Другие факторы, связанные с повышенным риском цистита в постменопаузе – недержание мочи, цистоцеле, увеличенный остаточный объем мочи.

Возбудители цистита

Цистит вызывается различными возбудителями, чаще всего бактериями. Наиболее часто бактериальные инфекции у взрослых вызываются кишечной палочкой, которая является компонентом нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

Жалобы при цистите

Цистит представляет собой воспалительный процесс в мочевом пузыре. Цистит может быть острым и хроническим, являясь спутником женщинына протяжении всей жизни:

• цистит у девочек
• дефлорационный цистит
• цистит медового месяца
• посткоитальный цистит
• цистит у беременных
• послеродовой  цистит
• постклимактерический цистит.

Цистит проявляется дизурией (болезненное мочеиспускание), возникновением сильных, непреодолимых позывов к мочеиспусканию, частым мочеиспусканием малыми порциями. Температура тела выше 38 °С для острого цистита нехарактерна, и если она регистрируется на фоне дизурических расстройств, то следует заподозрить развитие острого пиелонефрита.

Лабораторная диагностика основана на данных общего анализа мочи.  Гематурия (большое количество эритроцитов), наблюдаемая у 40% пациенток с циститом, не является признаком осложненного течения заболевания.

При подозрении на острый  цистит необходимо определение анализа мочи и бактериологического исследования мочи с идентификацией возбудителя  и его чувствительности к антибактериальным препаратам. 

Вагиниты и цервициты, часто встречаемые при инфекциях, передающихся половым путем, также могут проявляться симптомами, схожими с клиникой цистита и уретрита.

Лечение цистита

Наиболее частой ошибкой в лечении цистита является применение антибактериальных препаратов  с низкой эффективностью в отношении возбудителей, а также неоправданное увлечение народными средствами (фитотерапия, теплые ванны, грелка).  Часто пациенты занимаются самолечением. Более чем в 60% случаев острого цистита должное лечение не проводится.  Гарантией успешного лечения цистита является своевременное назначение антибактериальных средств при возникновении первых клинических проявлений заболевания. Грамотный подбор антибактериального средства является ведущим в лечении этих пациентов, поскольку от этого зависит течение заболевания, вероятность рецидивов у конкретного больного.

Если при остром неосложненном цистите предпочтительны короткие курсы антибактериальной терапии (3–5-дневные), то при хроническом рецидивирующем – продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней.

Профилактика цистита

• Модификация образа жизни (избегать переохлаждений, не использовать спермициды, соблюдение правил личной гигиены).
• Местная гормонзаместительная терапия. У женщин в постменопаузальном периоде рекомендуется интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены, при отсутствии противопоказаний (наличие гормонально-зависимых опухолей).
• Иммунопрофилактика. ОМ-89 (Уро-Ваксом) может быть рекомендован для профилактики у женщин с рецидивирующим циститом.
• Пробиотики Применение средств, содержащих лактобациллы интравагинально  (Биоселак, Ацилакт, Лактриол)1 или 2 раза в неделю у пременопаузальных женщин.
• Растительные препараты (клюква, растительный препарат Канефрон).
  
• D-манноза эффективна в предотвращении рецидивирующего цистита.
• У пациенток с рецидивами цистита, связанных с половым актом, рекомендуется посткоитальный прием антибактериального препарата. 

Особенности лечения хронического цистита и его острой формы

Острый и хронический цистит: диагностика, лечение, профилактика

Цистит – воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря. Возбудителем заболевания чаще всего служит бактериальная, вирусная или грибковая инфекция. Женщины болеют циститом чаще, чем мужчины. Причина тому – более короткая и широкая уретра. Заболевание бывает острым и хроническим. Комплексное лечение цистита на ранних стадиях позволит избежать многих осложнений, включая вялотекущее воспаление мочевого пузыря и пиелонефрит.

Учитывая характер течения болезни, выделяют острый и хронический (рецидивирующий) цистит, первичный и вторичный. В зависимости от распространения воспалительного процесса заболевание может быть очаговым или диффузным. Чаще всего причинами являются стафилококк, энтерококк, кишечная палочка и протеи. Нередко болезнь возникает в результате механического воздействия (травмы, раздражения и т.д). Перед началом лечения цистита важно выяснить причину, от этого во многом зависит успех лечения. Заниматься самолечением нельзя.

Предрасполагающие к возникновению заболевания факторы:

• снижение иммунитета;
• переохлаждение организма;
• тесное белье;
• преобладание в рационе жирной, острой и копченой пищи;
• эндокринные заболевания;
• хроническая задержка мочи;
• беременность;
• несоблюдение личной гигиены;
• оперативные вмешательства;
• беспорядочная половая жизнь.

Симптоматика и лечение цистита

Симптомы заболевания характерны: частые позывы и болезненное мочеиспускание, изменение цвета мочи, боль внизу живота. Общее состояние в целом не нарушается. Исключение – дети, воспаление мочевого пузыря у которых протекает, как правило, с повышенной температурой, нарушением сна и стула. Отличия острого цистита, лечение которого должно проводиться под наблюдением врача, от хронического – тяжесть и выраженность клинических симптомов.

Лечение заболевания, как правило, комплексное. Эффективное лечение цистита включает в себя применение антибиотиков, уросептиков, спазмолитиков и обезболивающих средств. В некоторых случаях уместна физиотерапия и фитотерапия. Больному рекомендуется постельный и водный режим, а также молочно-растительная диета. Лечебные процедуры и назначения – в компетенции лечащего врача. Специалисты нашей клиники – информацию о которых ищите на сайте https://www.dobrobut.com/ – обеспечат надлежащую диагностику и сопровождение при лечении острого цистита. Беспрекословное выполнение врачебных рекомендаций гарантирует полное выздоровление и отсутствие осложнений. Помните, что частые циститы – часто результат неполного лечения или же самолечения.

Острый цистит с кровью в моче

Кровь в моче может появиться на любой стадии болезни. При этом цвет мочи от светло-розового до грязно-коричневого. Запах – резкий. Наличие крови – тревожный знак, сигнализирующий о серьезных функциональных нарушениях. Лечение цистита с кровью должен проводить исключительно врач.

Диагностика и комплексное лечение цистита

Лечение при цистите любой формы должно начинаться с диагностики. Осмотр больного, его жалобы, общий анализ мочи помогут специалисту поставить правильный диагноз. При необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: УЗИ, анализ мочи по Нечипоренко и бак. посев. После всестороннего обследования врач назначит необходимые препараты. Лечение цистита при кормлении грудью имеет свои нюансы.

Как было сказано выше, в терапии применяются антибиотики, спазмолитические и обезболивающие препараты, в некоторых случаях уросептики и мочегонные. Лечить цистит должен высококвалифицированный специалист — уролог.

Профилактика острого цистита и фитотерапия

Предупредить опасное заболевание можно и нужно. Частые циститы, по отзывам пациентов, – это результат неполного лечения и игнорирования методов профилактики. Что же нужно делать, чтобы забыть о цистите?

К проверенным методам профилактики относятся соблюдение личной гигиены, правильный водный режим и повышение иммунитета. Неукоснительное выполнение рекомендаций актуально и для пациентов, которые часто задают вопрос о том, можно ли вылечить хронического цистита.

Несколько слов о фитотерапии. В профилактических целях уместно употребление морсов из ягод клюквы и брусники. Также не стоит забывать о мочегонных свойствах хвоща полевого и побегов багульника. Но помните, что это вспомогательные средства. Диагностика цистита и его лечение должны проводиться специалистом.

Лечение острого цистита при беременности и кормлении грудью

При легкой форме заболевания можно обойтись фитотерапией. Напоминаем, что лечение хронического цистита или его острой формы должно проводиться квалифицированным врачом. Не рискуйте своим здоровьем и подумайте о малыше, отнеситесь к этому ответственно. Особенно если речь идет об остром цистите с кровью в моче.

Лечение острого цистита у детей

Схему лечения должен назначать педиатр после всестороннего обследования. Родителям следует четко выполнять рекомендации специалиста, благодаря которым ребенок достаточно быстро почувствует облегчение. Общими назначениями будут постельный режим, соответствующая диета, обилье питье, антибиотики и фитотерапия. Каждый отдельный случай требует индивидуального подхода. Заниматься самолечением недопустимо. Необходимо пройти полный курс терапии во избежание осложнений. Наблюдая за состоянием ребенка во время болезни, врач будет вносить коррективы и дополнения. Не оттягивайте визит к врачу. Квалифицированная помощь специалиста сэкономит время и финансы. Ваше здоровье зависит исключительно от вас.

Связанные услуги:
Консультация уролога
Терапевтический стационар

диагностика и лечение – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Л.А.СИНЯКОВА, д.м.н., профессор, МЛ.ШТЕЙНБЕРГ, А.М.ПЛЕСОВСКИЙ, РМАПО, Москва

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей:

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин, затрагивающая не только физическое здоровье женщины, но и сексуальную жизнь семейной пары, деторождение, в настоящее время не только приобретает социальный характер, но и является междисциплинарной. РИНМП встречаются часто (каждая 10 женщина страдает хроническим, часто рецидивирующим циститом), однако только у 40% женщин с дизурией развивается хронический цистит. Недостаточная изученность этиологии и патогенеза РИНМП, отсутствие алгоритма диагностики и лечения и единых подходов к этой серьезной проблеме у различных специалистов (урологов, гинекологов, терапевтов, дерматовенерологов) приводят к неэффективности проводимой терапии

и высокой частоте развития рецидивов.

Ключевые слова: рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей, дисбактериозы, дизурия, хронический цистит

В подавляющем большинстве случаев РИНМП являются вторичными, развиваются на фоне инфекций, передающихся половым путем, аномалий расположения наружного отверстия уретры, гипоэстрогене-мии, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), эндометриоза, тазового венозного полнокровия. К сожалению, лечение чаще всего сводится к назначению различных антибактериальных препаратов, причем врачи не учитывают роль эндометриоза, сальпингоофорита, герпеса в ге-незе жалоб больной. Неполноценное обследование больных РИНМП (в частности, терапевтами, которые и не должны заниматься обследованием и лечением данных больных) усугубляет проблему, приводит к развитию дисбактериозов, дисбио-зов влагалища. Хронический цистит с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет гораздо более серьезную проблему. Ошибки в лечении данных заболеваний дорого обходятся больным. Часто в клинической практике врачи, не получая эффекта от антибактериальной терапии, вместо того чтобы попытаться выяснить причину развития и рецидивов заболевания, назначают длительные непрерывные курсы лечения препаратами различных групп. На фоне неадекватного лечения сохраняется

диспареуния, заставляющая женщин отказываться от сексуальных отношений, затрудняющая планирование беременности. Еще одной проблемой является лечение только женщины и отсутствие обследования и лечения полового партнера.

В 2005 г. мы предложили алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей [1], согласно которому необходимо проводить обследование пациенток на наличие ИППП, аномалий расположения наружного отверстия уретры, что обусловливает необходимость дифференцированного подхода к лечению этой категории больных и проведения не только этиологической, но и патогенетической терапии (табл. 1).

В последнее время мы убедились, что указанный алгоритм является неполным. Среди 200 пациенток с дизурией, обследованных в клинике за последние 3 года, у 5 больных был диагностирован интерстициальный цистит, подтвержденный данными цистоскопии и морфологически. При этом некоторые из этих больных до поступления в клинику никогда не заполняли дневники мочеиспускания, и им была назначена антибактериальная терапия по поводу хронического цистита. Это свидетельствует о незнании врачами алгоритмов обследования больных при определенных заболеваниях. Еще одной проблемой является то, что при наличии явных клинических признаков интерстициального цистита цистоскопия выполняется без адекватного (общего) обезболивания из-за незнания врачами рекомендаций Европейской ассоциации урологов, рекомендаций, разработанных Национальным институтом здоровья США, а также непонимания сути проблемы.

■ Хронический цистит с частыми рецидивами может приводить к развитию восходящего пиелонефрита, нарушению замыкательного аппарата устьев мочеточника с возникновением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, что представляет проблему.

И медицинский

совет №7-8 2011

В последнее время все чаще встречаются больные хроническим уретритом и рецидивирующим циститом, которые развиваются на фоне вирусных инфекций. Поражение органов мочевой системы является вторичным, а нарушения мочеиспускания в ряде случаев возникают на фоне выраженного нарушения нормальной микрофлоры влагалища. Поэтому мы считаем, что в алгоритм обследования пациенток с дизурией необходимо включить заполнение дневников мочеиспускания (как минимум за двое суток), мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, посев из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с обязательным количественным определением лактобактерий, иммуноферментный анализ (ИФА) с определением иммуноглобулинов G и М к герпесу 1 и 2 типа и цитомегаловирусу.

Распространенной ошибкой является то, что врачи амбулаторной практики выполняют цистоскопию и при обнаружении лейкоплакии не производят биопсию.

Больной ставят диагноз «лейкоплакия мочевого пузыря» и этим ограничиваются. Однако в зависимости от результатов морфологического исследования принципиально меняется тактика, т.к. и плоскоклеточная папиллома, требующая выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря, и истинная лейкоплакия мочевого пузыря (плоскоклеточная метаплазия с ороговением — пред-рак) внешне выглядят одинаково. Для плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря без ороговения, которая является результатом хронического воспаления, чаще всего на фоне урогенитальных инфекций, характерно разрушение гликозаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря. Патогенетическая терапия в данном слу-

чае, как и при интерстициальном цистите, должна быть направлена на восстановление мукополисахаридного слоя [2]. Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем следующий алгоритм диагностики рецидивирующего цистита (табл. 2).

Существуют две субъективные причины увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий:

1. Нерациональное, зачастую необоснованное проти-вомикробное лечение несуществующих заболеваний, обусловленное неправильной трактовкой результатов лабораторных исследований врачами, в частности качественной ПЦР.

2. Самолечение различными безрецептурными и рецептурными препаратами с антимикробным действием.

Препаратами выбора для лечения острого цистита, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2010 г., являются фосфомицина трометамол, нит-рофурантоин, триметоприм-суль-фаметоксазол (только в регионах, где резистентность <20%) (табл.

3).

В данных рекомендациях фторхинолоны отнесены к альтернативным препаратам, не рекомендуется назначение препаратов при остром неосложненном цистите, т.к. во всем мире отмечается прогрессирующее нарастание резистентности к фтор-хинолонам. Антибактериальная терапия рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей не может быть эмпирической, поэтому показано целенаправленное применение антибиотиков с учетом результатов бактериологического исследования мочи. Назначение уроан-тисептиков не эффективно, что обусловлено низкими

■ В алгоритм обследования пациенток с дизурией необходимо включить заполнение дневников мочеиспускания (как минимум за двое суток), мазки из уретры, влагалища, цервикального канала, посев из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с обязательным количественным определением лактобактерий, иммуноферментный анализ (ИФА) с определением иммуноглобулинов G и M к герпесу 1 и 2 типа и цито-мегаловирусу.

Таблица 1. Алгоритм диагностики и лечения рецидивирующих инфекций мочевых путей

Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов

Алгоритм диагностики необструктивного пиелонефрита

Тщательный сбор анамнеза! Выявление факторов риска: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, дисбиозы влагалища

Влагалищный осмотр

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови

Посев мочи

Обследование на наличие ИППП

Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи

Ультразвуковое исследование почек с использованием ЦДК, энергетического допплера, мочевого пузыря

Цистоскопия с биопсией

Рентгенологические исследования

Осмотр гинекологом

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Таблица 2. Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов

Алгоритм диагностики рецидивирующих циститов Анализ жалоб больной

Тщательный сбор анамнеза! Выявление факторов риска: раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие инвазивных манипуляций, сопутствующие хронические гинекологические заболевания, вирусные инфекции

(герпес, цитомегаловирус), дисбиозы влагалища Заполнение дневников мочеиспускания Влагалищный осмотр Общий анализ мочи Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам Мазок: уретра, влагалище, цервикальный канал Обследование на наличие ИППП (ПЦР — уретра, цервикальный канал)

ИФА с определением иммуноглобулинов G и M к герпесу 1 и 2 типа и цитомегаловирусу Посев отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам с количественным определением лактобактерий Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, матки, придатков, допплерография сосудов малого таза Цистоскопия с биопсией Осмотр гинекологом

Таблица 3. Рекомендации Европейской урологической ассоциации для лечения НИМП, 2010 г.

Диагноз Наиболее частый возбудитель Инициальная эмпирическая терапия (2003 г.) Инициальная эмпирическая терапия (2010 г.)

Цистит острый, неосложненный Е. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci Фторхинолоны Триметоприм-сульфаметокса-зол* (только в регионах, где резистентность <20% для E. т1л)

Фосфомицина трометамол Нитрофурантоин

Ампициллин Фосфомицина трометамол

Нитрофурантоин Фторхинолон (альтерн.) (избегать назначения при неосложненном цистите всякий раз, когда возможно)

Таблица 4. Условно-патогенная микрофлора биоптатов мочевого пузыря

103—105 РИНМП (n=34) Способность к формированию биопленок(п=12)

Staphylococcus spp. 6 4

Kocuria spp. 5 4

Acinetobacter spp. 4 2

Klebsiella pneumoniae 4

Proteus mirabilis 4

Pseudomonas spp. 3

Burkholderia cepacia 3 2

Flavimonas oryzihabitans 2

Brevundimonas vesicularis 3

тканевыми концентрациями препаратов и высокой резистентностью к ним основных возбудителей РИНМП.

И РОЛЬ БИОПЛЕНОК В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ РИНМП

В настоящее время во всем мире признано, что основной формой существования бактерий в естественных условиях является биопленка. Их обнаруживают более чем в 80% случаев хронических инфекционных и воспалительных заболеваний, что позволяет выдвинуть концепцию хронических болезней как болезней биопленок.

До 60% инфекций (инфекции дыхательных и мочевых путей, остеомиелиты, эндокардиты, инфекционные осложнения при муковисцидозе и др.) вызваны сессильными фор-

мами бактерий [3, 4]. Формирование биопленок в очаге воспаления ведет к хронизации инфекционного процесса и сопровождается неудовлетворительными результатами анти-биотикотерапии. Наиболее актуальными видами бактерий,

И медицинский

СОВеТ №7-i 2011

образующих биопленки при инфекциях, являются стафилококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., а также микоплазмы различных видов [5].

Еще одним доказательством является наблюдение при бактериологическом исследовании биоптатов слизистой мочевого пузыря, полученных в нашей клинике при цистоскопии у больных РИНМП.

При исследовании 38 биоптатов мочевого пузыря в 89% случаев (n=34) получен рост условно-патогенной микрофлоры 103—105 КоЕ (табл. 4).

Биопленка — это структурированное сообщество бактериальных клеток, заключенное в продуцируемый им самим полимерный матрикс и адгезированное к инертным или живым поверхностям. Она содержит большое количество бактерий, погруженных в межклеточный матрикс, покрыта оболочкой, состоящей из би-липидного компонента, полисахаридов и белков. Били-пидный слой поверхностной оболочки сообществ содержит больше кардиолипина и меньше лизофосфо-липидов, чем мембраны бактериальных клеток, что придает этой структуре повышенную прочность.

Образование биопленок — это сложный комплексный динамический процесс, состоящий из нескольких этапов: первый — фиксация планктонических бактериальных клеток к поверхности — адгезия, второй — пролиферация адгезировавших клеток с образованием первичных колоний, а также абсорбция в пленку планктони-ческих клеток и третий — колонизация биотопа и образование матрикса с отделением бактериальных клеток от биопленки с последующим их распространением.

Адгезия к биологическим поверхностям (клеткам тканей, стенкам сосудов) обусловлена специфическим взаимодействием белков-адгезинов или лектинов фимбрий экзоплазматического компартмента бактериальной клетки с рецепторами или определенными доменами поверхности мембран хозяйских клеток.

Матрикс биопленки способен препятствовать скорости диффузии некоторых антибиотиков и других био-цидных препаратов, это зависит от его биохимического состава и метаболической активности популяции. Например, аминогликозиды достаточно длительно диффундируют через матрикс, а фторхинолоны легко проникают через этот барьер [7, 8]. Проблема повышенной резистентности биопленок к действию антимикробных препаратов имеет несколько аспектов: диффузионный барьер; способность бактерий накапливать в матриксе внеклеточные ферменты, разрушающие антибиотики; агрегационная природа биопленок, связанная с уменьшением площади открытой поверхности клеток, — физическая недоступность молекул; резистентный фенотип клеток. Сниженный метаболизм микроорганизмов в биопленке ведет к появлению антибиотикотолерантно-сти [9, 10].

Формирование, рост, миграция планктонных форм клеток для колонизации в биопленках регулируются на

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

уровне популяции посредством механизмов межклеточной коммуникации. «Quorum sensing» (QS) — это процесс коллективной координации экспрессии генов в популяции бактерий, опосредующий специфическое поведение клеток. Коммуникативные механизмы передачи мобильных генетических элементов при инфекционных поражениях позволяют с максимальной скоростью распространять гены антибиотикорезистент-ности, вирулентности, дополнительные физиологические возможности [11].

Все факторы иммунной защиты способствуют элиминации бактериальных клеток вне биопленок (планктонных форм), но антитела, белки комплемента и фагоцитирующие клетки не способны проникать через экзополисахаридный слой. Антибиотики способны проникать сквозь этот барьер и уничтожать микроорганизмы внутри самой биопленки, но выжившие клетки-персистеры с их высокой толерантностью и способностью к выживанию остаются интактными.

Через некоторое время после прекращения антибиотико-терапии начинается синтез и накопление в клетках-перси-стерах антитоксинов, цитотоксины нейтрализуются, активируются все биологические процессы. Для макроорганизма этот процесс сопровождается хронизацией инфекции, появлением манифестирующих признаков заболевания, связанных с повторной активацией иммунной системы и действием вирулентных факторов клеток бактерий.

Таким образом, современное осмысление биологии существования микроорганизмов, их поведение как колониально-социальных организмов позволяет иначе рассматривать процессы, лежащие в основе течения инфекции. Форма существования микроорганизмов в виде биопленок является эволюционно выгодным способом надклеточной организации патогенных, условно-патогенных прокариот при паразитировании макроорганизма. В настоящее время биопленкообразование как госпитальными, так и не госпитальными штаммами бактерий является серьезной угрозой для практического здравоохранения. Большие экономические потери обусловлены неэффективной антибиотикоте-рапией инфекций биопленок. В связи с этим разрабатываются новые подходы для идентификации и изучения биопленок, в частности генотипирование, основанное на детекции специфических генов. Ведется разработка новых антибиотиков, изменение тактики антибиотикотерапии, а также поиск ингибиторов QS.

Полученные данные отчасти объясняют причины неэффективности антибактериальной терапии, т.к. большинство антибактериальных препаратов, применяемых для лечения РИНМП, не проникают внутрь биопленок, а действуют

только на планктонные формы бактерий. Доказанной способностью проникать внутрь биопленок обладают системные фторхинолоны и фосфомицина трометамол. Рост резистентности основных возбудителей РИНМП к фторхино-лонам вынуждает ограничивать их применение, в связи с чем расширяются показания к применению фосфомицина трометамола длительными курсами (1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев).

Лечение РИНМП должно быть патогенетически обоснованным и включать в себя:

■ коррекцию анатомических нарушений;

■ лечение ИППП;

■ коррекцию гормональных нарушений;

■ посткоитальную профилактику;

■ лечение воспалительных и дис-биотических гинекологических заболеваний;

■ коррекцию гигиенических и сексуальных факторов;

■ коррекцию иммунных нарушений;

■ местное лечение.

Соблюдение принципов патогенетической терапии доказало свою эффективность. Однако необходимо помнить и предупреждать больных, что транспозиция наружного отверстия уретры у пациенток с влагалищной эктопией уретры не избавляет от уретрита, а лишь создает анатомические условия, способствующие более эффективному лечению.

Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев у пациенток молодого возраста, длительное время страдающих РИНМП, особенно на фоне урогенитальных инфекций, выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия без ороговения при биопсии, в алгоритм патогенетической терапии необходимо включать методы лечения, направленные на восстановление гликозаминогликанового слоя слизистой мочевого пузыря: инстилляции гепарина в мочевой пузырь длительными курсами (3 месяца), внутрипузырное введение Уро-Гиала, применение Лонгидазы. Инстилляции целесообразно выполнять на фоне приема больными Канефрона®Н, который, обладая разнонаправленным действием (антибактериальным, противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим), доказал свою эффективность и хорошую переносимость в качестве лечебного и противорецидивного средства. Продолжительность применения Канефрона®Н при РИНМП должна составлять 3 месяца. Одним их важных достоинств препарата является его высокая безопасность, подтвержденная экспериментальными и клиническими данными, в т.ч. и во время беременности (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).

После адекватно проведенного лечения РИНМП необходима длительная, индивидуально подобранная профи-

■ Формирование биопленок в очаге воспаления ведет к хронизации инфекционного процесса и сопровождается неудовлетворительными результатами антибиоти-котерапии. Наиболее актуальными видами бактерий, образующих биопленки при инфекциях, являются стафилококки, представители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa и др., а также микоплазмы различных видов.

И медицинский

СОВЄТ №7-i 2011

лактика с учетом рекомендаций, разработанных ЕАи. Таким образом, можно сделать следующие выводы. Проблема РИНМП является междисциплинарной, поэтому лечение должны проводить урологи, гинекологи и терапевты. При-

менение разработанных алгоритмов позволяет с успехом применять их в клинической практике, уменьшает количество диагностических ошибок и улучшает результаты лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных пиелонефритов у женщин: Дисс. … канд. мед. наук. — М., 2005.

2. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Алгоритм диагностики и лечения. — М., МИА. — 2008, С. 29.

3. Blango M.G. Persistence of uropathogenic Escherichia coli in the face of multiple antibiotics / M.G.Blango, M.A.Mulvey // Antimicrob. Agents Chemother. — 2010. — Vol. 54, №5. — P. 855—1863.

4. Kirov S.M. Biofilm differentiation and dispersal in mucoid Pseudomonas aeruginosa isolates from patients with cystic fibrosis / S.M.Kirov, [et. al.] // Microbiology. — 2007. — №153. — P. 3264—3274.

5. McAuliffe L. Biofilm formation by mycoplasma species and its role in environmental persistence and survival / L. McAuliffe, [et al.] // Microbiology. — 2006. — №152. — P. 913—922.

6. Biofilms, Infection and Antimicrobial Therapy / ed. J.L. Pace, [et. al.]. — Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006. — 495 p.

7. Donlan R.M. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms / R.M. Donlan, J.W. Costerton // CLIN. MIC. REV. — 2002. — Vol. 15, №2. — P. 167—193.

8. Lewis K. Riddle of Biofilm Resistance / K. Lewis // J. Antimicrob. Chemother. — 2001. — Vol. 45, №4. — P. 999—1007.

9. H.ibya N. Antibiotic resistance of bacterial biofilms / Niels H.ibya, [et. al.] // Int. J. of Antimic. Agents. — 2010. — №35. — P. 322—332.

10. Jian L. Bacterial Resistance to Antimicrobials: Mechanisms, Genetics, Medical Practice and Public Healt / L. Jian, [et. al.] // Biot. Let. — 2002. — Vol.24, №10. — P. 801—805.

11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa Increases Formation of Multidrug-Tolerant Persister Cells in Response to Quorum-Sensing Signaling Molecules / N. Moker, [et. al.] // J. of Bact. — 2010. — Vol. 192, №7. — P. 1946—1955.

УРОЛОГИЯ И ГИНЕКОЛОГИЯ

Лечение хронического цистита

 

Лечение хронического цистита внутрипузырным введением препарата УРОЛАЙФ в Клинике МСЧ №1

 

Уролайф это препарат на основе гиалуроновой кислоты (гиалуронат натрия):

• Восстанавливает защитный слой мочевого пузыря;
• Оказывает местное противовоспалительное действие;
• Защищает мочевой пузырь от прикрепления бактерий;
• Предохраняет уротелий от воздействия токсических компонентов мочи.

Препарат «Уролайф» показан всем пациентам с заболеванием цистита. Более 200 000 000 женщин на планете Земля страдают от различных форм хронического цистита. Традиционные методы лечения хронического цистита включают антибактериальную терапию, внутрипузырные инстилляции раствора серебра, фитотерапию. Недостатком антибактериальной терапии хронического цистита является:

Не все виды цистита вызваны бактериями, интерстициальный и лучевой цистит вызваны другими причинами.

Антибактериальная терапия уничтожает бактерии в мочевом пузыре, но не способна уничтожить бактерии в кишечнике, а именно кишечник является основным резервуаром инфекции при хроническом бактериальном цистите. Поэтому бактерии из кишечника снова попадают на кожу промежности, затем во влагалище, оттуда в уретру и далее в мочевой пузырь.

Общая информация

Происходит это из-за анатомических особенностей женской уретры — она короткая и широкая, поэтому бактерии легко достигают мочевого пузыря.

Анатомия у всех женщин примерно одинакова, однако некоторые болеют хроническим циститом, а некоторые нет. Одна из основных причин хронического цистита — повреждение защитного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря — уротелия. Эта оболочка (т.н. гликозаминогликановый слой) состоит из гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата, дерматансульфата и гепарансульфата. Ее назначение — защищать мочевой пузырь от прикрепления бактерий и воздействия токсичных компонентов мочи. При разрушении гликозаминогликанового слоя бактерии беспрепятственно прикрепляются к уротелию, колонизируют его — именно таким образом возникает сначала острый, а затем хронический бактериальный цистит. Под воздействием токсичных компонентов мочи разрушение защитного слоя продолжается, что усугубляет течение хронического цистита и может привести к возникновению интерстициального цистита.

Для восстановления защитного (гликозаминогликанового) слоя мочевого пузыря канадскими учеными было предложено вводить его компоненты в мочевой пузырь извне. Таким образом возникли препараты гиалуроната натрия («Cystistat») и хондроитинсульфата («Gepan Instill»). Доказано, что внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты приводят к длительной ремиссии а иногда к полному излечению хронического цистита.

В России разработан и выпускается российский препарат (гиалуронат натрия) для внутрипузырной терапии хронического цистита — «Уролайф».

Давайте посмотрим, как действует внутрипузырная терапия хронического цистита «Уролайфом»:

В норме гликозаминогликановый слой защищает слизистую мочевого пузыря от воздействия токсичных компонентов мочи и бактерий.

В эпителии мочевого пузыря, пораженном хроническим циститом, присутствуют лейкоциты и тучные клетки. Тучные клетки выделяют медиаторы воспаления, цитокины, которые поддерживают воспаление, в данном случае хроническое.

Возникает вопрос — а почему это воспаление вообще возникло? Одна из теорий возниконовения хронического цистита — разрушение защитного мукополисахаридного слоя мочевого пузыря. Если коротко, то в моче содержатся токсичные вещества, которые могут воздействовать на стенку мочевого пузыря, вызывая воспаление. Защитный слой, который состоит из гликозаминогликанов: гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата и гепарансульфата, покрывает уротелий и защищает его от воздействия агрессивных компонентов мочи и атаки бактерий. Таким образом, разрушение защитного гликозаминогликанового слоя приводит к возникновению одного из видов хронического цистита, восстановление — к ремиссии или даже излечению цистита.

«Уролайф» (гиалуронат натрия) предназначен для восстановления гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря. «Уролайф» можно применять в виде раствора для внутрипузырных инстилляций или в виде капсул для приема внутрь. Оптимальным является сочетание внутрипузырного и перорального применения «Уролайфа».

«Уролайф» для внутрипузырных инстилляций представляет собой 0,08% раствор гиалуроната натрия в 50 мл флаконах. В коробке «Уролайфа» также находится шприц и катетер для инстилляций в мочевой пузырь.

В первый месяц лечения хронического цистита инстилляции «Уролайфа» выполняются 1-2 раза в неделю (в зависимости от степени тяжести заболевания). В дальнейшем, инстилляции выполняются 1-2 раза в месяц на протяжении 4 — 6 месяцев.

Какого эффекта можно ожидать от внутрипузырной терапии «Уролайфом»: в случае с интерстициальным или лучевым циститом это уменьшение болевого синдрома и снижение частоты мочеиспускания. Если говорить об эффекте «Уролайфа» при хроническом бактериальном рецидивирующем цистите — здесь можно ожидать уменьшения частоты рецидивов или вообще их исчезновения.

В начало страницы

Рецидивирующие симптомы ИМП и цистита у женщин

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются чрезвычайно распространенной проблемой у женщин и являются причиной серьезных заболеваний, а также затрат для системы здравоохранения. В то время как случайные ИМП легко поддаются лечению, рецидивирующие ИМП (рутинные ИМП) и цистит с различными или отрицательными результатами посева мочи представляют собой сложную диагностическую и терапевтическую проблему. В этой статье термин «цистит» определяется как симптомы раздражающего мочеиспускания, которые связаны с инфекцией, неинфекционным воспалением и симптомами при отсутствии воспаления мочевого пузыря.

Классификация ИМП у женщин

РУМИ определяется как ≥2 эпизода ИМП в течение шести месяцев или ≥3 или эпизода ИМП в течение 12 месяцев с выделением> 10 ³ КОЕ / мл. ¹

Сравнение несложных и сложных ИМП

UTI также можно разделить на сложные и несложные. Целью исследования является определение и устранение осложняющих факторов, предрасполагающих к рецидиву ИМП.

Как правило, эпизод острой неосложненной ИМП возникает у здоровой небеременной женщины, у которой нет данных о патологии мочевыводящих путей (таблица 1).Наиболее частой причиной острого неосложненного цистита является Escherichia coli в 70–95% случаев. ²

Осложненные ИМП возникают у женщин, у которых есть основные аномалии анатомии или физиологии мочевыводящих путей (Таблица 1). Женщинам с осложненными ИМП требуется направление для дальнейшего обследования.

Таблица 1. Осложняющие факторы инфекции мочевыводящих путей
Структурные аномалии мочевыводящих путей	Врожденный	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Обструкция тазового перехода Поликистоз почек
	Препятствие	Камни — почечные, мочеточниковые или мочевые Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря Стриктура мочеточника / уретры
	Неопластические
	Функциональный	Инструменты для мочевыводящих путей Инородное тело, например, уретральный катетер, мочеточниковый стент Периодическая самокатетеризация Отвод мочи Недержание мочи или кала Плохое опорожнение мочевого пузыря / повышенный остаток после мочеиспускания
	Неврологический	Неврологическое заболевание, поражающее мочевыводящие пути, например: рассеянный склероз Болезнь Паркинсона Травма спинного мозга Периферическая невропатия сахарный диабет
Общие условия		Беременность Диабет Иммуносупрессия Почечная недостаточность Трансплантат почки
Демографические факторы		Внутрибольничная инфекция

Определения ИМП

Существуют разногласия относительно бактериологического определения ИМП.В 1960 году Касс определил значительную бактериурию как> 10 ⁵ КОЕ / мл, ³ , но теперь признано, что у женщин с симптомами E. coli с количеством> 10 ² КОЕ / мл могут точно подтвердить бактериурию мочевого пузыря. . ⁴ Разбавляющий эффект высокого потребления жидкости во время ИМП на точность результатов посева и пороговую концентрацию для ИМП не совсем понят. E. coli в смешанной флоре в среднем потоке мочи (MSU) также является прогностическим фактором бактериурии мочевого пузыря у женщин с симптомами и не должна считаться контаминантом. ⁴ Это открытие заслуживает лечения у женщин с симптомами. Бессимптомная бактериурия — это термин, используемый, когда стандартный посев мочи обнаруживает уропатоген> 10 ⁵ КОЕ / мл у человека без симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей.

Невозможно недооценить значение MSU для РУТИ. MSU определяет, есть ли у пациента бактериальная ИМП в отличие от других потенциальных причин цистита (таблица 2), а также имеет основополагающее значение для обеспечения оптимального и точного лечения соответствующим антибиотиком.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика симптомов цистита у женщин с отрицательными посевами мочи
Инфекция мочевыводящих путей с ложноотрицательным средним потоком мочи (МГУ) тест	Низкое количество бактерий ниже порога для лабораторных отчетов Низкое количество бактерий из-за разведения из-за большого потребления жидкости Образец интерпретирован как загрязненный Трудно культивируемый мочевой патоген Антибиотики, принимаемые до MSU
Инфекционный	Уретрит Инфекция, передающаяся половым путем, например, Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrohoea , простой герпес Вульвовагинит Цервицит
Дерматологический	Атрофический вагинит Дерматит — контактный или раздражающий Склеротический лишай Псориаз Другие кожные заболевания влагалища
Неинфекционные	Чрезмерное потребление жидкости Камень, например, камень дистального отдела мочеточника или камень мочевого пузыря Синдром гиперактивного мочевого пузыря Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре Дисфункция мышц тазового дна Эндометриоз Уретрит, например реактивный артрит / болезнь Бехчета
Неопластические	Рак мочевого пузыря — переходно-клеточная карцинома или карцинома мочевого пузыря in situ Рак почек, вызывающий гематурию Рак уретры Метастатический рак Прилегающий рак, инфильтрирующий мочевой пузырь Рак влагалища или вульвы
Структурная — в пределах мочевыводящих путей	Дивертикул уретры Киста периуретрального / Скинского протока Раздражение уретры после полового акта Стриктура уретры Выпадение тазовых органов — цистоцеле высокой степени или другое пролапс
Структурная — прилегает к мочевыводящим путям	Патология желудочно-кишечного тракта — дивертикулит, дивертикулярный абсцесс, пузырно-кишечный свищ Опухоль яичника Другая масса таза
Травма / ятрогенная	Стент мочеточниковый Инородное тело в мочевыводящих путях, связанное с предыдущей операцией на органах малого таза, например, слинг сеткой, восстановление пролапса сетки, наложение швов из кольпосуспензии Берча Хирургия мочеполовой системы или инструменты, например мочевой катетер Облучение таза Травма промежности, например, после полового акта, связанная с ездой на велосипеде или верховой ездой
Лекарства	Спермициды Дезодоранты или моющие средства для местного применения Циклофосфамидный цистит Кетаминовый цистит

Пять распространенных клинических сценариев «цистита»: рецидивирующая ИМП?

Цистит относится к симптомам раздражающего мочеиспускания (дизурия или боль после мочеиспускания), частым позывам, позывам, мутной или зловонной моче и дискомфорту или боли в мочевом пузыре, уретре или влагалище.

Существует пять клинических сценариев, с которыми врачи общей практики сталкиваются при лечении женщин с циститом, каждый из которых требует особого подхода к диагностике и лечению (рис. 1):

1. Женщины с подтвержденными ИМП (положительные посевы мочи)
2. Женщины с симптомами цистита с различными культурами мочи (как положительными, так и отрицательными)
3. Женщины с симптомами цистита и отрицательными посевами мочи с микрогематурией +/– микропурия
4. Женщины с симптомами цистита с нормальным посевом мочи (без пиурии или гематурии)
5. Женщины с продолжающимися симптомами после определенной ИМП (положительный посев мочи), у которых теперь отрицательный посев мочи.

Рисунок 1. Путь ведения женщин с рецидивирующим циститом. Нажмите здесь для увеличения

MSU, средний поток мочи; ИМП, инфекция мочевыводящих путей

---

1. Женщины с подтвержденными рецидивирующими ИМП (положительный посев мочи)

A. Обследование женщин с подтвержденными рецидивирующими ИМП

История

Острое начало дизурии и частота у молодой женщины при отсутствии сопутствующего раздражения влагалища или выделений из влагалища дают 90% вероятность ИМП. ⁵

Сбор анамнеза должен выявить красные флаги для РУИ (вставка 1), а также факторы, вызывающие осложнения ИМП.

Вставка 1. Красные флажки для раннего направления к урологу для дальнейшего обследования у женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей и симптомами цистита

Посев мочи и симптомы не совпадают Стойкая гематурия, несмотря на адекватный контроль инфекций Стойкая стерильная пиурия Постоянная боль Стойкая бактериурия, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию Наличие бактерий, расщепляющих мочевину (например, Proteus spp.и Pseudomonas spp.) на повторных культурах, которые связаны с зубным камнем Мочевой пузырь или почечный камень, подтвержденный визуализацией Рецидивирующий пиелонефрит Предыдущая операция на мочевыводящих путях, операция при недержании мочи (например, слинг) или травма мочевыводящих путей Злокачественные новообразования органов брюшной полости или таза в анамнезе Облучение органов малого таза Неврологические заболевания, например, травма спинного мозга, рассеянный склероз Симптомы обструктивного опорожнения, например, плохой поток, нерешительность, неполное опорожнение Плохое опорожнение мочевого пузыря при УЗИ (особенно остатки> 150 мл) Известные аномалии почек, которые могут способствовать рецидиву инфекции, например пузырно-мочеточниковый рефлюкс, цистоцеле высокой степени или пролапс, обструкция выходного отверстия мочевого пузыря Пациент с ослабленным иммунитетом Симптомы свища между мочевым пузырем и кишечником, например пневмурия (воздух в моче) или фекалурия (кал в моче) Женщины, не принявшие меры профилактики Если диагноз рецидивирующей неосложненной инфекции мочевыводящих путей не определен

Медицинский осмотр

Абдоминальное и тазовое обследование следует проводить для выявления анатомических или функциональных аномалий мочевыводящих путей, включая атрофические изменения влагалища и пролапс тазовых органов. ⁶

Посев мочи

Посев мочи при наличии симптомов у женщин имеет решающее значение для оценки и лечения РУИ. ⁶ Результаты посева мочи подтверждают диагноз, выявляют чувствительность к антибиотикам, позволяют проводить целенаправленное лечение ИМП, подтверждают эффективность лечения и определяют выбор антибиотиков для профилактики. Отсутствие корреляции между MSU и клиническим диагнозом также поднимает красный флаг для рассмотрения альтернативных диагнозов (вставка 1).

Рекомендуется, чтобы каждый эпизод ИМП клинически оценивался как отдельный случай, требующий посева, с учетом катетеризованного образца, если вопрос о загрязнении образца мочи возникает из-за высокого количества эпителиальных клеток. ⁶

Визуализация мочевыводящих путей

В то время как исследования у здоровых женщин с неосложненными ИМП имеют низкую диагностическую ценность, ⁶ простой неинвазивный тест, такой как УЗИ почек, позволит выявить небольшую долю женщин с анатомическими аномалиями.

Женщины, не попадающие в категорию неосложненных ИМП (Таблица 1) и у которых есть подозрение на наличие осложняющих факторов, должны пройти визуализацию почек, начиная с УЗИ почек, которая предоставляет информацию как об опорожнении почек, так и об опорожнении мочевого пузыря.

Цистоскопия

Цистоскопия может выполняться под местной анестезией в амбулаторных условиях в кабинетах уролога или под общим наркозом.

Цистоскопия малоэффективна для индексной пациентки (в остальном здоровая взрослая небеременная женщина в пременопаузе) ⁷ с неосложненными ИМП, но ее следует рассматривать даже у индексной пациентки, когда присутствуют атипичные признаки или пациент не отвечает на лечение.

Цистоскопия должна рассматриваться на ранней стадии процесса оценки для всех других пациентов с осложняющими факторами или с опасностями для раннего направления к урологу (вставка 1).

Уродинамические исследования

Другие тесты, такие как уродинамическое исследование, предназначены для женщин, у которых рассматриваются другие диагнозы, в том числе нейрогенный мочевой пузырь, а также у женщин с высоким риском осложнений со стороны мочевого пузыря от предыдущего лечения (например, обструкция выходного отверстия мочевого пузыря в результате предыдущей операции по недержанию мочи и лучевой терапии таза).

B. Общие рекомендации по профилактике рецидивов ИМП

Рекомендуется, чтобы пациент и врач участвовали в совместном процессе принятия решений, который включает обсуждение рисков и преимуществ всех вариантов ведения, прежде чем приступить к составлению плана ведения, адаптированного для конкретной женщины. ⁶

Повышенное потребление жидкости

Несмотря на то, что рекомендации увеличить потребление жидкости для предотвращения инфекции часто даются, существует мало доказательств, подтверждающих это. ⁸ Однако это недорогое вмешательство с низким уровнем риска.

Сексуальные обычаи

Посткоитальное мочеиспускание — Взаимосвязь между половым актом и ИМП является противоречивой, результаты исследований различаются. ^9,10 Простая мера, такая как посткоитальное мочеиспускание, может быть рекомендована женщинам, которые считают половой акт триггером ИМП.

Использование противозачаточных средств — Следует избегать использования спермицидов или диафрагмальных противозачаточных средств, поскольку было показано, что они увеличивают риск ИМП. ¹¹

Факторы риска, которые нельзя изменить

Генетическая предрасположенность — Имеются данные о генетической предрасположенности к рутинным инфекциям у некоторых женщин с факторами риска, включая возраст первого инфицирования <15 лет и наличие матери, у которой в анамнезе были ИМП. ¹²

Анатомические факторы — У некоторых молодых женщин с РУИ показано более короткое расстояние между проходным отверстием уретры и анусом. ¹³

с.Варианты лечения антибиотиками для женщин с подтвержденными рецидивирующими ИМП

Антибиотикопрофилактика — очень эффективный способ борьбы с ИМП.

У женщин с РУИ можно рассмотреть три схемы лечения антибиотиками (таблица 3). ^2,14

Выбор антибиотика должен основываться, по возможности, на подтвержденных результатах посева мочи и чувствительности, региональной структуре устойчивости к антибиотикам, а также на предпочтениях и переносимости пациента.

Таблица 3.Схемы приема антибиотиков при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей 2,14
	Продолжительность	Режим дозирования	Используемые антибиотики	Преимущества / недостатки
Непрерывная профилактика малыми дозами	От трех до шести месяцев или дольше	Ночные антибиотики в низких дозах	Триметоприм 150 мг перорально на ночь Цефалексин 250 мг перорально на ночь Нитрофурантоин 50 мг перорально на ночь *	Побочные эффекты антибиотиков Потенциальная устойчивость к антибиотикам Редкие побочные реакции на длительный прием нитрофурантоина *
Посткоитальный антибиотик	Неопределенный	Разовая доза антибиотика, которую необходимо принять в течение двух часов после полового акта		Снижает общее потребление антибиотиков
Лечение по инициативе пациента	Стандартный короткий (3-5 дней) курс лечебного антибиотика	Лечебная доза антибиотика для применения после проведения МГУ	Триметоприм 300 мг ежедневно в течение трех дней Цефалексин 500 мг 12 часов в течение пяти дней Нитрофурантоин 100 мг каждые шесть часов в течение пяти дней	Снижает общее потребление антибиотиков Требуется соответствие испытаниям МСУ
* Следует соблюдать осторожность при длительном применении нитрофурантоина из-за редких побочных эффектов, таких как легочная токсичность, гепатотоксичность и периферическая невропатия 2 MSU, средний поток мочи

Кокрановский обзор 10 исследований непрерывной профилактики низкими дозами антибиотиков показал, что относительный риск клинического рецидива ИМП на пациента в год составлял 0.15 сторонников антибиотиков. ¹⁵ Другой способ заявить об этом — то, что у женщины, перенесшей рутинные инфекции, проходящей антибиотикопрофилактику, в 6,67 раза меньше вероятность заболеть ИМП в течение одного года. Количество, необходимое для лечения, составляет 1,85. Эффект не поддерживался должным образом: два исследования показали, что ИМП рецидивировали и соответствовали группе плацебо после прекращения профилактики. ¹⁵ К сожалению, нет четких данных об оптимальной продолжительности непрерывной профилактики, частоте ее повторения, преимуществах постпрофилактики, пороговом количестве ИМП для начала профилактики или оптимальных дозах различных антибиотиков.

У женщин с РУМИ, ассоциированными с половым актом, посткоитальная профилактика оказывается столь же эффективной, как и ежедневный прием антибиотиков.

Антибиотики, назначенные пациентом (с предварительным выполнением MSU), должны рассматриваться у пациентов, соблюдающих соответствующие правила, с соответствующим последующим наблюдением.

D. Варианты лечения без применения антибиотиков для женщин с подтвержденными рецидивирующими ИМП

Вагинальный эстроген — Использование местного вагинального эстрогена у женщин в постменопаузе помогает снизить частоту РУМИ.Вагинальный эстроген защищает от колонизации уропатогенами за счет увеличения защитных вагинальных лактобацилл. ¹⁶

Гиппурат метенамина — Обладает бактериостатическим действием на мочу. Кокрановский обзор 2012 года показал, что краткосрочное использование предотвращает ИМП у женщин без аномалий мочевыводящих путей или невропатического мочевого пузыря и хорошо переносится с небольшими побочными эффектами. ¹⁷ Рекомендуемая дозировка гиппурата метенамина составляет 1 г два раза в день, но исследования не определили оптимальную продолжительность.

Продукты из клюквы — Доказательства использования продуктов из клюквы противоречивы и могут отражать крайнюю вариативность продуктов и дозировок, а также отсутствие стандартизированного режима. Кокрановский обзор 2008 года пришел к выводу, что продукты из клюквы потенциально могут снизить частоту симптоматических ИМП, но повторный анализ с дальнейшими исследованиями в 2012 году не показал значительного преимущества. ¹⁸

D-манноза — D-манноза, как полагают, обладает антибактериальной активностью, подавляя прилипание бактерий к уротелиальным клеткам, и в ограниченных рандомизированных испытаниях по профилактике было показано, что она снижает частоту рецидивов ИМП у женщин.Прежде чем давать определенные рекомендации, необходимы дальнейшие исследования. ¹

Пробиотики ( Lactobacillus spp.) — Недавний Кокрановский обзор не показал убедительной пользы продуктов, содержащих лактобациллы, в профилактике ИМП. ¹⁹ Необходимы дальнейшие исследования из-за заметной вариабельности препаратов, что затрудняет стандартизацию и сравнение.

Вакцины против бактерий мочевыводящих путей — Существуют различные вакцины для перорального, назального и интравагинального введения, которые были разработаны против E.coli Они показали переменную эффективность. OM-89 представляет собой пероральный препарат 18 различных серотипов убитых нагреванием уропатогенных бактерий E. coli . Это единственная вакцина, рекомендованная в руководящих принципах ¹ , поскольку в нескольких рандомизированных исследованиях было показано, что она более эффективна, чем плацебо, в снижении частоты ИМП у женщин; однако его долгосрочная эффективность неясна.

2. Женщины с симптомами цистита с различными культурами мочи (как положительными, так и отрицательными)

Большинство этих женщин имеют истинные ИМП, и их следует лечить как группу 1 (женщины с подтвержденными ИМП), но может потребоваться более тщательное обследование, чтобы убедиться в отсутствии структурных проблем мочевыводящих путей (Таблица 1).

Альтернативные дифференциальные диагнозы для ИМП (таблица 2 и рисунок 1) также должны быть более тщательно рассмотрены и исследованы с помощью визуализации почечного тракта и цистоскопии.

3. Женщины с симптомами цистита и отрицательными посевами мочи с микрогематурией +/– микропурия

Эта группа женщин имеет определенное раздражение мочевого пузыря / уретры, которое с меньшей вероятностью связано со стандартной бактериальной инфекцией, если несколько культур мочи не обнаруживают бактерии. Их не следует лечить несколькими курсами антибиотиков, если другие признаки их оценки (например, результаты цистоскопии) не указывают на РУИ.

Альтернативные дифференциальные диагнозы для РУМИ (таблица 2 и рисунок 1) должны быть более тщательно рассмотрены, включая злокачественные новообразования мочевыводящих путей, зубные камни, такие как конкремент пузырно-мочеточникового перехода, и аномалии тазовой анатомии (например, пролапс тазовых органов высокой степени, дивертикул уретры и т. патология малого таза).

Из-за отсутствия диагноза этим женщинам требуются дальнейшие обследования, включая визуализацию верхних мочевых путей (УЗИ почек +/– компьютерная томография) и цистоскопию для исключения патологии мочевого пузыря и уретры.

4. Женщины с симптомами цистита с нормальным посевом мочи (без пиурии или гематурии)

У женщин с полностью нормальным анализом мочи с продолжающимися раздражающими симптомами мочеиспускания необходимо рассмотреть альтернативные дифференциальные диагнозы, кроме РУМП (таблица 2 и рисунок 1), особенно раздражение уретры после полового акта, инфекции, передаваемые половым путем, синдром гиперактивного мочевого пузыря, гиперчувствительность мочевого пузыря, интерстициальный цистит / болевой синдром в мочевом пузыре, дисфункция мышц тазового дна и аномалии вне мочевыводящих путей.

Необходимо рассмотреть возможность проведения дальнейших исследований, чтобы исключить нарушения функции мочевого пузыря, уретры и функциональные нарушения; эти исследования включают визуализацию мочевыводящих путей, цистоскопию и уродинамические исследования в зависимости от симптомов женщины.

5. Женщины с продолжающимися симптомами после определенной ИМП (положительный посев мочи), у которых в настоящее время отрицательный посев мочи

После длительной или особенно симптоматически тяжелой ИМП у некоторых женщин могут наблюдаться стойкие мочевые симптомы из-за гиперчувствительности мочевого пузыря, что может быть связано с дисфункцией мышц тазового дна.Предполагается, что продолжающаяся боль может быть вызвана сенсибилизацией периферических органов чувств и центральной нервной системы. ²⁰

При подтверждении продолжающегося отрицательного посева мочи лечение должно быть сосредоточено на избегании дополнительных антибиотиков, минимизации потребления признанных раздражителей мочевого пузыря, таких как кофеин, использовании лекарств для снижения гиперчувствительности мочевого пузыря (например, амитриптилина в низких дозах) и физиотерапии тазового дна для лечения аномально высокий тонус мышц тазового дна / дисфункция мышц тазового дна.

Если симптомы у женщины не исчезнут, несмотря на принятые меры, можно рассмотреть вопрос о дальнейшем обследовании.

Заключение

Существует множество потенциальных причин рецидивов симптомов цистита у женщин, помимо рутинных инфекций. Тестирование MSU обеспечивает подтверждение бактериальной инфекции у женщин для постановки диагноза РУТИ. При лечении женщин с РУИ могут использоваться как меры, не связанные с антибиотиками, так и меры, связанные с антибиотиками. Необходимо рассмотреть другие диагнозы у женщин с симптомами цистита и стерильными посевами мочи, которые также требуют дальнейшего исследования.

Ключевые моменты

• Следует избегать повторного лечения антибиотиками предполагаемых РУИ без посева мочи.
• Повторный анализ мочи важен для установления диагноза и правильного приема антибиотиков.
• Раннее обследование мочевыводящих путей следует рассматривать у женщин с осложненными ИМП, у женщин с неосложненными ИМП, которые имеют атипичные признаки или которые не реагируют на лечение, а также у женщин с признаками опасности.
• Важно учитывать диагнозы, отличные от рутинных, у женщин с симптомами и отрицательными культурами.
• Женщинам с РУТИ полезно использовать неантибиотические меры для предотвращения инфекции, а также продуманное использование антибиотикопрофилактики.

Конкурирующие интересы: Нет.

Происхождение и экспертная оценка: заказано, внешняя экспертная оценка.

Ведение рецидивирующего цистита | Новости урологии

Острый неосложненный инфекционный цистит чаще всего встречается у здоровых женщин с частотой около 0.5-0,7 эпизода на женщину в год [1]. Около 10% женщин ежегодно сообщают об эпизодах инфекции мочевыводящих путей (ИМП), и более 50% всех женщин имеют хотя бы один эпизод в своей жизни [2,3]. Напротив, у мужчин цистит встречается гораздо реже [4].

Рецидивирующий цистит или рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей (РУМП) обычно считается рецидивирующей, если вторая симптоматическая инфекция следует за клиническим разрешением предыдущей. Хотя общепринятого определения не существует, было высказано предположение о возникновении по крайней мере двух эпизодов острого неосложненного цистита в течение шести месяцев или по крайней мере трех эпизодов в течение 12 месяцев [5].РУТИ очень распространена среди молодых здоровых женщин, но редко связана с анатомическими или функциональными аномалиями урогенитального тракта. В 1970-х годах датское исследование показало, что около половины женщин, у которых первоначально разрешилась ИМП, имели рецидивы в течение первого года [6]. Аналогичные результаты были получены в финском исследовании, которое продемонстрировало, что женщины старше 55 лет особенно подвержены рецидивам [7].

Рецидив ИМП возникает в одной из двух ситуаций:

• Устойчивость бактерий
• Повторное заражение

Устойчивость бактерий обычно характеризуется инфекцией одним и тем же организмом, повторяющейся через очень короткие промежутки времени.В этом случае выявление и удаление резервуаров инфекции приведет к разрешению. Напротив, повторные инфекции обычно происходят с более разнообразными и продолжительными интервалами и не обязательно могут быть вызваны одним и тем же организмом. Реинфекция, хотя и чаще встречается у женщин, чем бактериальная персистенция, представляет собой более сложную ситуацию, при которой гораздо менее вероятно обнаружение единственной исправимой аномалии. У мужчин РУПН встречается реже и чаще всего связана с лежащей в основе аномалией, например, обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря.

Рис. 1. Инфекция мочевыводящих путей очень часто встречается у женщин (адаптировано из Brumbaugh AR, Mobley HL [3]).

Устойчивость бактерий

Диагностика

После разрешения острого цистита и отсутствия дополнительных микробиологических доказательств бактериурии при определенных обстоятельствах организм может «спрятаться» в той части мочевыводящих путей, которая подверглась воздействию менее высоких концентраций антимикробной химиотерапии.Конкретные отклонения, которые могут привести к этой ситуации, указаны в Таблице 1 [8]. Посев мочи может быть особенно полезен для определения устойчивости бактерий, например из-за Proteus mirabilis , наиболее распространенного микроорганизма, связанного с наличием инфекционных камней. P. mirabilis может вызывать значительное ощелачивание мочи с осаждением солей кальция, магния, аммония и фосфата и последующим образованием разветвленных струвитных (тройных фосфатных) почечных камней.Это имеет серьезные последствия, поскольку бактерии могут сохраняться внутри струвитных камней, даже если моча не показывает роста. Следовательно, камни струвитной инфекции являются основной причиной устойчивости бактерий у женщин.

Многие другие аномалии могут быть идентифицированы путем сочетания визуализации и эндоскопической оценки мочевыводящих путей. Хотя обычная внутривенная урография все еще может использоваться, КТ KUB (неконтрастная) и КТ-урография (поздняя фаза с усилением контраста) и цистоскопия обеспечивают наиболее чувствительное исследование (особенно потому, что струвитные камни часто относительно рентгенопрозрачны), также можно использовать ретроградную урографию и уретероскопию. полезно в некоторых ситуациях.

Лечение

Если выявлен резервуар для стойкой инфекции, стандартным лечением является удаление инородного тела или исправление анатомической аномалии. Многие из аномалий, перечисленных в Таблице 1, потребуют хирургического вмешательства для облегчения удаления и искоренения источника персистенции бактерий.

Там, где резервуар инфекции не может быть удален, длительное лечение низкими дозами антибиотиков может быть единственным вариантом подавления роста бактерий и предотвращения симптомов.Обычно для этого рекомендуются антибиотики узкого спектра действия, такие как нитрофурантоин и триметоприм. Другие препараты, такие как цефалексин и фторхинолоны, по возможности следует избегать из-за более высокого риска изменения естественной флоры.

Реинфекции

Диагностика

Рецидивирующие инфекции, возникающие через более длительные промежутки времени или вызываемые разными бактериями, часто указывают на повторное инфицирование, и поэтому диагноз ставится клинически.Это чаще всего вторично по отношению к восходящей инфекции, вызванной колиформными бактериями, особенно уропатогенной кишечной палочкой (UPEC), но менее распространенные причины, такие как фистулы (энтеровезикальные или пузырно-влагалищные) или другие структурные аномалии, по-прежнему могут быть рассмотрены, особенно у пациентов с предыдущим дивертикулитом. операция или лучевая терапия. Это особенно верно в отношении мужчин.

У молодых женщин инфекции, передающиеся половым путем, такие как chlamydia trachomatis и neisseria gonorrhoeae , также могут вызывать симптомы типа РУПИ.У женщин хламидиоз часто протекает бессимптомно, но и он, и гонорея могут проявляться дизурией, выделениями или воспалительными заболеваниями органов малого таза. Оба микроорганизма лучше всего обнаруживаются с помощью ПЦР посевов мочи и мазков. Скрининг на хламидиоз рекомендуется всем женщинам в возрасте до 25 лет.

Как и в случае персистенции бактерий, любые аномалии мочевыводящих путей, которые снижают образование мочи или ее отток через мочевыводящие пути, могут увеличить частоту повторного инфицирования и ограничить эффективность лечения антибиотиками.Ультразвуковое или рентгенологическое изображение полезно для демонстрации анатомии и основного функционального состояния. Цистоскопию также следует выполнять, если симптомы указывают на непроходимость мочевого пузыря, дисфункцию или свищ. Рак мочевого пузыря может проявляться стойкими симптомами накопления и случайными положительными результатами посева мочи, имитирующими рутинные ИМП.

Хотя многие считают цистоскопию необходимой, чтобы исключить возникновение осложненной ИМП, диагностическая ценность многих исследований была низкой, что заставило некоторых авторов предположить, что она бесполезна в этих случаях.В исследовании, включающем 74 цистоскопических оценки, Fowler et al. пришел к выводу, что цистоскопия не нужна при исследовании рутины [9]. Этот вывод был подтвержден в исследовании Parsons et al. который обследовал 244 женщины с РУИ и пришел к выводу, что гибкая цистоскопия не выявила какой-либо значимой патологии [10]. Напротив, в исследовании Lawrentschuk et al. с участием 118 пациентов, «значительные» отклонения были обнаружены в 8% случаев, и цистоскопия была рекомендована, особенно пациентам старше 50 лет [11].Однако самые последние рекомендации, опубликованные EAU, не рекомендуют использовать цистоскопию [12].

Лечение

Как и в случае с большинством заболеваний, начальное лечение должно быть направлено на устранение обратимых факторов риска. Это включает в себя: контроль гликемии у пациентов с диабетом, альтернативные методы контрацепции у женщин, использующих спермициды или диафрагму, обзор ведения пациентов с катетерами Фолея, возможные добавки эстрогена у женщин с постменопаузальной атрофией влагалища и у пожилых пациентов, гидратация, фекальные и мочевыводящие пути. недержание мочи следует решать.

Также часто даются общие советы в отношении повышенного потребления жидкости, использования гигиенических прокладок вместо тампонов, посткоитального мочеиспускания и отказа от мыла в области влагалища, хотя связь с рутинной ИМП слабая [13,14, 15].

При возникновении инфекции необходимо провести полный курс лечения соответствующими антибиотиками (как в случае острого неосложненного цистита). После разрешения острого эпизода существуют различные стратегии лечения для предотвращения рецидивов, которые можно условно разделить на три категории:

• Неантибиотическое (и неинвазивное) лечение
• Лечение антибиотиками
• Внутрипузырные средства.

Неантибиотическое (и неинвазивное) лечение
Продукты из клюквы

Клюквенный сок уже много лет является популярным средством профилактики. Считается, что он действует за счет подкисления мочи и уменьшения бактериальной адгезии. Клюквенный сок содержит проантоцианидины, которые конкурентно препятствуют связыванию фимбриальной субъединицы E. coli с уроэпителиальными клетками и предотвращают экспрессию нормальных фимбрий [16]. Avorn et al. изучили 153 женщин и показали, что 300 мл / день снижает бактериурию и пиурию на 42% [17].Однако фактическое содержание клюквы в соках и таблетках сильно варьируется, поэтому эффекты непредсказуемы. Более того, последующие испытания не показали положительных результатов, а последний систематический обзор Кокрейна показал, что в целом продукты из клюквы существенно не снижали частоту симптоматических ИМП [18].

Эстрогеновая терапия

Женщины в постменопаузе считаются группой, более склонной к частым повторным инфекциям [19,20]. В то время как в некоторых случаях выпадение мочевого пузыря или матки способствует остаточной мочи после мочеиспускания, в других случаях недостаток эстрогена вызывает заметные изменения во влагалищной микрофлоре и влагалищном pH, что приводит к снижению количества лактобацилл и увеличению колонизации E Coli [19].Считается, что заместительная терапия эстрогенами восстанавливает нормальную среду влагалища, что способствует повторной колонизации лактобацилл, снижает уропатогенную бактериальную колонизацию и, следовательно, частоту ИМП [19]. Однако механизм действия не типичен для классического эндокринного эффекта. Местный эстроген снижает возникновение ИМП; системной терапии нет [21]. Вагинальный ответ также является быстрым, но непродолжительным и продолжается только на время лечения. Благоприятные эффекты при РУТИ также наблюдаются у молодых женщин, использующих оральные контрацептивы без признаков дефицита эстрогена [22].Не исключено, что эстроген также может воздействовать на механизмы врожденной иммунной защиты мочевыводящих путей [23]. Несмотря на неясный механизм, использование вагинального эстрогена у женщин в постменопаузе подтверждается Кокрановским систематическим обзором [21], а также может иметь значение у женщин в пременопаузе.

гиппурат метенамина

В качестве альтернативы обычным антибиотикам, описанным ниже, также существуют доказательства использования гиппурата метенамина (принимаемого перорально) [24].Метенамин выводится почками, которые при кислом pH разлагаются до формальдегида и аммиака, а формальдегид обладает бактерицидным действием. Кислотность мочи может быть обеспечена одновременным введением витамина С (аскорбиновая кислота) или хлорида аммония. Метенамин особенно полезен для долгосрочной профилактики, поскольку у бактерий не развивается устойчивость к формальдегиду. Однако его не следует использовать при почечной недостаточности и следует избегать подщелачивания. В 2016 году в Великобритании проводится рандомизированное клиническое исследование «не меньшей эффективности», в котором сравнивается этот агент с обычными профилактическими антибиотиками, при финансовой поддержке Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR) [25].

Вакцины

Концепция вакцинации против UPEC является привлекательной, но практически труднодостижимой, учитывая примат врожденного иммунного ответа (а не адаптивного иммунитета) в патофизиологии ИМП и трудность терапевтического доступа к эпителию мочевого пузыря для стимулирования локализованного иммунного ответа. реакция. Тем не менее, использование одного подхода к оральной вакцинации получило поддержку в нескольких исследованиях и включено в рекомендации EAU [26].Этот агент, известный как Uro Vaxom® (OM-89), включает пероральное введение (в форме капсул) иммунологически активных бактериальных лизатов 18 штаммов E. coli. Было показано, что он более эффективен, чем плацебо, в нескольких рандомизированных контрольных испытаниях, в самом крупном из которых участвовали 453 женщины, и было показано снижение ИМП на 34% в течение 12 месяцев по сравнению с плацебо [27]. Механизм действия не изучен, но предполагается, что он связан с врожденным иммунитетом за счет увеличения фагоцитоза нейтрофилов и макрофагов за счет активации дендритных клеток.Другой агент, Уровак®, представляет собой вагинальную вакцину, содержащую 10 убитых нагреванием уропатогенных бактерий, которые, как полагают, индуцируют IgG и IgA в урогенитальном тракте, тем самым снижая потенциальную колонизацию влагалища и мочевого пузыря уропатогенами. Мета-анализ трех исследований незначительно снизил количество рецидивов ИМП (ОР 0,81), но до 27,8% женщин сообщили о раздражении влагалища [28]. Оба «вакцинных» продукта еще не лицензированы в Великобритании.

Лечение на основе антибиотиков
Непрерывная профилактика в низких дозах

Долгосрочная профилактика обычно применяется в виде однократной суточной дозы антибиотика (обычно принимаемой перед сном).Успех профилактики зависит от способности противомикробного агента устранять патогенные бактерии из интроитального и кишечного резервуаров, не вызывая значительного сопротивления. Доказательства эффективности существуют для следующих противомикробных препаратов: триметроприм, триметроприм / сульфаметоксазол, нитрофурантоин и норфлоксацин [29,30].

Длительная профилактика обычно продолжается в течение 6–12 месяцев, хотя ее можно продлить до нескольких лет. Если во время профилактического лечения возникает симптоматическое повторное инфицирование, то мочу следует отправить на посев и использовать полную терапевтическую дозу другого противомикробного препарата для лечения инфекции.Профилактика может быть возобновлена ​​после того, как инфекция исчезнет, ​​при условии, что результаты посева не покажут наличие устойчивости к профилактическому средству. Кокрановский систематический обзор продемонстрировал, что при профилактике [31] относительный риск возникновения одного микробиологического рецидива составлял 0,21, а для клинических рецидивов — 0,15 с числом, необходимым для лечения, равным 1,85. Долгосрочная профилактика эффективна для предотвращения рецидивов у 95% пациентов во время профилактики, но около 50% пациентов будут инфицированы в течение трех месяцев после прекращения профилактики [32].

Самостоятельная терапия

Прерывистая или самостоятельная терапия по инициативе пациента — полезная альтернатива долгосрочной профилактике. Признано, что 85-95% женщин, перенесших ИМП в анамнезе, могут успешно поставить себе диагноз [33]. Ключевая цель — дать пациенту возможность начать короткий курс эмпирического лечения антибиотиками при первом появлении симптомов или «раннем предупреждающем знаке», который соответствует развитию предыдущих эпизодов цистита [33,34].Противомикробный агент, выбранный для терапии по инициативе пациента, в основном используется на эмпирической основе, поэтому в идеале он должен обладать широким спектром активности и достигать высоких уровней в моче, чтобы минимизировать резистентность, а также оказывать минимальное влияние на флору кишечника. Нитрофурантоин и триметоприм являются обычным выбором для терапии, назначаемой пациентом, тогда как тетрациклин, ампициллин и цефалексин в полных дозах с большей вероятностью вызывают резистентность [35].

У женщин, у которых половой акт был идентифицирован как «пусковое событие» в анамнезе, профилактика после полового акта является полезной альтернативной формой самостоятельного лечения [32].Небольшая доза противомикробного средства, такого как нитрофурантоин, триметоприм или фторхинолон, сразу после мочеиспускания после полового акта может эффективно снизить реинфекцию [36] с эффективностью, сопоставимой с ежедневной профилактикой, и меньшим количеством побочных эффектов [37].

Внутрипузырные препараты

Хорошо известно, что значительное количество бактерий способно проникать в эпителий мочевого пузыря и сохраняться в мочевом пузыре после острой ИМП [38]. Предполагается, что эти покоящиеся внутриклеточные бактерии могут способствовать рецидиву ИМП и что повреждение гликозаминогликанового слоя (ГАГ) может быть связано как с рецидивом ИМП, так и с интерстициальным циститом.Нарушение слоя GAG может подвергать эпителиальные клетки воздействию инфекционных компонентов мочи и увеличивать прилипание бактерий [39], таким образом, играя роль в этиологии rUTI. Как и в случае с лечением интерстициального цистита, предлагается использовать мукополисахариды, такие как гиалуроновая кислота (HA) и хондроитинсульфат (CS), которые являются компонентами внеклеточного матрикса и составляют важный компонент слоя GAG мочевого пузыря. внутрипузырно для усиления защитной функции уротелия.В настоящее время доступны следующие интравезикальные агенты: Cystistat® (только HA), Hyacyst® (только HA), iAluril® (HA & CS) — все три агента доставляются через катетер. Недавний систематический обзор четырех исследований De Vita et al. продемонстрировали снижение частоты ИМП на пациенто-год (средняя разница 3,41), значительно более длительное среднее время рецидива ИМП (средняя разница 187,35 дня), а также общий балл по шкале боли в области таза и неотложности позывов / частоты (PUF) [40]. Однако было отмечено, что анализ был ограничен небольшим количеством пациентов, вносящих возможную систематическую ошибку.Был сделан вывод, что «необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этого многообещающего метода лечения».

Прочие стратегии

У пациентов, у которых остаточная моча после мочеиспускания считается значительной и из-за сужения уретры, целесообразно однократное расширение уретры для улучшения опорожнения мочевого пузыря. Однако имеется мало доказательств того, что повторное расширение уретры показано при рутинном ведении большинства женщин. Также в настоящее время нет доказательств того, что такие факторы, как частота мочеиспускания, время мочеиспускания, характер вытирания, использование горячих ванн или тип нижнего белья, играют какую-либо значительную роль в РУТИ.Следовательно, нет оснований давать женщинам конкретные инструкции относительно этих факторов.

Заключение

В заключение, хотя РУТИ остается распространенной и вызывающей беспокойство проблемой, влияющей, в частности, на качество жизни женщин, в настоящее время доступен ряд вариантов лечения. Доказательная база этих методов лечения постоянно растет, многие из них прошли систематические обзоры и метаанализы. Как и в случае с другими урологическими состояниями, может быть применен поэтапный подход, начиная с консервативного лечения и лечения, не основанного на антибиотиках, и переходя к антибиотикам с наиболее инвазивными внутрипузырными мерами, предназначенными для пациентов с наихудшими симптомами.Такой подход должен помочь восстановить качество жизни у большинства больных.

Список литературы

1. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. Проспективное исследование факторов риска симптоматической инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин. Медицинский журнал Новой Англии 1996; 335 : 468-74.
2. Фоксман Б., Барлоу Р., Д’Арси Х., и др. . Инфекция мочевыводящих путей: заболеваемость и связанные с этим расходы по самооценке. Ann Epidemiol 2000; 10 (8) : 509-15.
3. Брамбо AR, Mobley HL. Профилактика инфекции мочевыводящих путей: прогресс в создании эффективной вакцины против Escherichia coli. Expert Rev Vaccines 2012; 11 (6) : 663-76.
4. Кригер Дж. Н., Росс С. О., Симонсен Дж. М.. Инфекции мочевыводящих путей у здоровых университетских мужчин. J Urol 1993; 149 (5) : 1046-8.
5. Hooton TM, Stamm WE. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин. В: Роза Б.Д. (ред.). UpToDate, Уолтем, Массачусетс, США; UpToDate ; 2006 г.
6. Mabeck CE. Лечение неосложненной инфекции мочевыводящих путей у небеременных женщин. Postgrad Med J 1972; 48 : 69-75.
7. Икахеймо Р., Сутонен А., Хейсканен Т., и др. Рецидив инфекции мочевыводящих путей в учреждении первичной медико-санитарной помощи: анализ 1-летнего наблюдения за 179 женщинами. Clin Infect Dis 1996; 22 : 91-9.
8. Али А., Пикард Р. Инфекция нижних мочевыводящих путей. В Turner N, Goldsmith D, Winearls C, et al. (ред.). Оксфордский учебник клинической нефрологии Оксфорд, Великобритания; Издательство Оксфордского университета; 2015: 1495-505.
9. Fowler JE Jr, Pulaski ET. Экскреторная урография, цистография и цистоскопия в оценке женщин с инфекцией мочевыводящих путей: проспективное исследование. N Engl J Med 1981; 304 (8) : 462-5.
10. Парсонс С.Д., Корниш, Северная Каролина, Мартин Б., Эванс С.Д. Исследование неосложненных рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин. Журнал клинической урологии 2016 [онлайн].
11. Лоурентчук Н., Оои Дж., Панг А., и др. Цистоскопия у женщин с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей. Int J Urol 2006; 13 (4) : 350.
12. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al. Руководство по урологическим инфекциям. EAU 2015.
13. Remis RS, Gurwith MJ, Gurwith D, et al. Факторы риска инфекции мочевыводящих путей. Американский журнал эпидемиологии 1987; 126: 685-94.
14. Стром Б.Л., Коллинз М., Вест С.Л., и др. Сексуальная активность, использование противозачаточных средств и другие факторы риска симптоматической бактериурии. Annals of Internal Medicine 1987; 107 : 816-23.
15. Фоксман Б., Чи Дж. У. Поведение в отношении здоровья и инфекции мочевыводящих путей у женщин студенческого возраста. Журнал клинической эпидемиологии 1990; 43 : 329-37.
16. Патель Н., Дэниелс И. Ботанические перспективы здоровья цистита и клюквы. Журнал Королевского общества здравоохранения 2000; 120 : 52-3.
17. Аворн Дж., Монане М., Гурвиц Дж., и др. . Уменьшение бактериурии и пиурии после приема клюквенного сока. JAMA 1994; 271 : 751-4.
18. Джепсон Р.Г., Уильямс Дж., Крейг Дж. Клюква для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 10 : CD001321.
19. Hooton TM, Stam WE. Лечение острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей у взрослых. Med Clin North Am 1991; 75 (2) : 339-57.
20. Raz R, Stamm WE. Контролируемое испытание интравагинального эстриола у женщин в постменопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. N Engl J Med 1993; 329 : 753-6.
21. Perrotta C, Aznar M, Mejia R, et al. Эстрогены для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе. Кокрановская база данных Syst Rev 2008; 2 : CD005131
22. Pinggera GM, Feuchtner G, Frauscher F, et al. Эффекты местной терапии эстрогенами при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей у молодых женщин, принимающих оральные контрацептивы. Eur Urol 2005; 47 : 243-9.
23. Lüthje P, Hirschberg AL, Brauner A. Эстрогенное действие на врожденные защитные механизмы в мочевыводящих путях. Maturitas 2014; 77 (1) : 32-6.
24. Ли Б.С., Бхута Т., Симпсон Дж. М., Крейг Дж. С.. Метенамин гиппурат для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 10 : CD003265.
25. http://www.nets.nihr.ac.uk/projects/hta/138821
26. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al. Руководство по урологическим инфекциям. Арнем, Нидерланды; Европейская ассоциация урологов; 2015.
27. Bauer HW, Alloussi S, Egger G, et al. Многоцентровая исследовательская группа по ИМП. Долгосрочное многоцентровое двойное слепое исследование экстракта Escherichia coli (OM-89) у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Eur Urol 2005; 47 (4) : 542-8.
28. Beerepoot MA, Geerlings SE, van Haarst EP, et al. Неантибиотическая профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Дж Урол 2013; 190 (6) : 1981-9.
29. Nicolle LE, Ronald AR. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей у взрослых женщин: диагностика и лечение. Infect Dis Clin North Am 1 987; 1 : 793-806.
30. Николь Л.Е., Хардинг Г.К., Томпсон М., и др. . Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование норфлоксацина для профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей у женщин. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33 (7) : 1032-5.
31. Альберт X, Уэртас I, Перейро II, et al. Антибиотики для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у небеременных женщин. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; 3 : CD001209.
32. Nicolle LE. Инфекция мочевыводящих путей: традиционные фармакологические методы лечения. Американский журнал медицины 2002; 113 (1А) : 35С-44С.
33. Гупта К., Хутон ТМ, Робертс П.Л., Штамм ВЕ. Лечение неосложненных рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у молодых женщин по инициативе пациента. Annals of Internal Medicine 2001; 135 : 9-16.
34. Шеффер А.Дж., Стаппи Б.А. Эффективность и безопасность самостоятельной терапии у женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Урологический журнал 1999; 161 : 207-11.
35. Wong ES, McKevitt M, Running K, et al. Управление рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей с помощью одноразовой терапии, вводимой пациентом. Ann Intern Med 1985; 102 : 302-7.
36. Пфау А., Сакс Т., Энгельштейн Д.Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин в пременопаузе: профилактика, основанная на понимании патогенеза. J Urol 1983; 129 : 1153-7.
37. Melekos MD, Asback HW, Gerharz E, et al . Пост-половой акт в сравнении с ежедневной профилактикой ципрофлоксацином рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у женщин в пременопаузе. Урологический журнал 1997; 157 : 935-9.
38. Mulvey MA, Lopez-Boado YS, Wilson CL, et al. Индукция и уклонение от защиты хозяина уропатогенной Escherichia coli, опосредованной типом 1. Science 1999; 282 : 1494-7.
39. Parsons CL. Методы эпителиального покрытия в лечении интерстициального цистита. Урология 1997; 49 : 100-4.
40. Де Вита Д., Антелл Х., Джордано С. Эффективность внутрипузырной гиалуроновой кислоты с хондроитинсульфатом или без него для рецидивирующего бактериального цистита у взрослых женщин: метаанализ. Int Urogynecol J 2013; 24 (4) : 545-52.

Заявление о конкурирующих интересах: Не заявлено.

эффект повышенного ежедневного потребления воды у женщин в пременопаузе с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей: рандомизированное клиническое испытание | Урология | JAMA Internal Medicine

Ключевые моменты

Вопрос Предотвращает ли увеличение ежедневного потребления воды цистит у женщин в пременопаузе, страдающих рецидивирующим циститом, которые ежедневно пьют небольшое количество жидкости?

Выводы В этом рандомизированном клиническом исследовании 140 женщин в пременопаузе, страдающих рецидивирующим циститом, сообщают о потреблении менее 1 алкоголя.При приеме 5 л жидкости в день эпизоды цистита были значительно реже у женщин, которые пили больше воды в течение 12 месяцев, по сравнению с женщинами, которые поддерживали свой обычный прием жидкости.

Значение Увеличение ежедневного потребления воды защищает от рецидива цистита у женщин в пременопаузе, страдающих рецидивирующим циститом, которые ежедневно пьют небольшое количество жидкости.

Важность Повышенное увлажнение часто рекомендуется в качестве профилактической меры женщинам с рецидивирующим циститом, но подтверждающих данных мало.

Объектив Оценить эффективность увеличения суточного потребления воды на частоту рецидивов цистита у женщин в пременопаузе.

Дизайн, обстановка и участники Рандомизированное открытое контролируемое 12-месячное исследование в клиническом исследовательском центре (2013–2016 гг.). Среди 163 здоровых женщин с рецидивирующим циститом (≥3 эпизодов в прошлом году), употребляющих менее 1,5 л жидкости в день, 23 были исключены, а 140 были отнесены к группе воды или контрольной группе.Оценка ежедневного потребления жидкости, гидратации мочи и симптомов цистита проводилась на исходном уровне, при посещениях через 6 и 12 месяцев и ежемесячных телефонных звонках.

Вмешательства Участники были случайным образом распределялись между питьем, помимо обычного потребления жидкости, 1,5 л воды в день (группа с водой) или без дополнительных жидкостей (контрольная группа) в течение 12 месяцев.

Основные результаты и мероприятия Первичным критерием оценки была частота рецидивов цистита в течение 12 месяцев.Вторичными исходами были количество использованных антимикробных схем, средний временной интервал между эпизодами цистита и суточные измерения гидратации мочи.

Результаты Средний возраст (SD) 140 участников составлял 35,7 (8,4) года, а среднее (SD) количество эпизодов цистита в предыдущем году было 3,3 (0,6). В течение 12-месячного периода исследования среднее (SD) количество эпизодов цистита составляло 1,7 (95% ДИ, 1,5–1,8) в группе, получавшей воду, по сравнению с 3,2 (95% ДИ, 3,0–3,4) в контрольной группе, при этом разница в средствах 1.5 (95% ДИ 1,2–1,8; P <0,001). Всего было 327 эпизодов цистита, 111 в группе с водой и 216 в контрольной группе. Среднее количество антимикробных схем, используемых для лечения эпизодов цистита, составило 1,9 (95% ДИ, 1,7–2,2) и 3,6 (95% ДИ, 3,3–4,0), соответственно, с разницей в средних значениях 1,7 (95% ДИ, 1,3- 2.1; P <.001). Средний временной интервал между эпизодами цистита составил 142,8 (95% ДИ, 127,4–160,1) и 84,4 (95% ДИ, 75,4–94,5) дня, соответственно, с разницей в средних значениях 58.4 (95% ДИ, 39,4-77,4; P <0,001). Между исходным уровнем и 12 месяцами у участников группы воды по сравнению с участниками контрольной группы был увеличен средний (SD) объем мочи (1,4 [0,04] ​​против 0,1 [0,04] ​​л; P <0,001) и количество мочеиспусканий ( 2,4 [0,2] против -0,1 [0,2]; P <0,001) и снижение осмоляльности мочи (-402,8 [19,6] против -24,0 [19,5] мОсм / кг; P <0,001).

Выводы и актуальность Повышенное потребление воды — эффективная стратегия сохранения антимикробных препаратов для предотвращения рецидива цистита у женщин в пременопаузе с высоким риском рецидива, которые ежедневно пьют небольшое количество жидкости.

Регистрация пробной Идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT02444975

Острый неосложненный цистит — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний у женщин, с риском для жизни более 50%. ¹ Примерно у 27% женщин с первым эпизодом цистита будет как минимум 1 рецидив в течение 6 месяцев, ² , а среди женщин с предыдущей инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) у 44% до 70% рецидив будет в течение 1 месяца. год. ^{3 , 4} Многие женщины с циститом имеют серьезные заболевания, такие как боль, общий дискомфорт и снижение качества жизни. ^{5 , 6}

По оценкам, около 15% противомикробных препаратов у людей приходится на лечение ИМП. ⁷ Кроме того, противомикробные препараты часто используются для предотвращения рецидивов цистита, если методы сохранения антимикробных препаратов неэффективны. ⁸ Степень, в которой использование противомикробных препаратов для лечения или профилактики цистита способствует всемирной проблеме устойчивости к противомикробным препаратам, неизвестна, но почти наверняка она значительна, учитывая частое возникновение ИМП и сильную корреляцию между применением противомикробных препаратов и устойчивостью. ^{9 -12}

Всемирная организация здравоохранения и другие организации подчеркнули острую необходимость в новых подходах к борьбе с инфекционными заболеваниями, сохраняющими противомикробные препараты. ^{12 -15} В этом отношении женщин с рецидивирующим циститом часто консультируют о поведенческих подходах, прежде чем рассматривать стратегии противомикробной профилактики. ⁸ Одна из распространенных рекомендаций — увеличить гидратацию, основываясь на убеждении, что разбавление и промывание бактериурии полезно. ^{16 -22} Однако опубликованные исследования связи между гидратационным статусом и риском ИМП немногочисленны и неубедительны. ^{20 , 23 -29} Поэтому мы провели рандомизированное клиническое исследование, чтобы определить, снижает ли повышенное ежедневное потребление воды риск рецидива цистита у здоровых женщин в пременопаузе с рецидивирующим циститом в анамнезе.

Дизайн исследования и надзор

Это было рандомизированное открытое контролируемое исследование повышенного потребления воды у женщин с рецидивирующим циститом.Исследование было проведено в соответствии с руководящими принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларацией в COMAC Medical, центре клинических исследований, расположенном в Софии, Болгария, комитет по этике которого одобрил исследование. Методы исследования и отчеты соответствуют рекомендациям, рекомендованным для рандомизированных исследований нефармакологических методов лечения. Исследователи вместе со спонсором разработали исследование и несли основную ответственность за разработку протокола. Надзор за испытаниями осуществляла компания «Фарм-Олам Интернэшнл Болгария» по контрактным исследованиям (CRO).Анализы, относящиеся к первичным и вторичным исходам, были выполнены Lincoln CRO, Булонь-Бийанкур, Франция. Протокол доступен в Приложении 1.

Главный исследователь COMAC связался с местными врачами в Софии, внесенными в реестр направляющих врачей и оказывающих первичную помощь женщинам с рецидивирующими ИМП, и объяснил требования для участия в исследовании. Потенциальным участникам было предложено посетить объект COMAC для скринингового визита, в ходе которого были проверены критерии включения и исключения.Женщины в пременопаузе имели право на участие в исследовании, если они были не менее 18 лет, имели хорошее общее состояние здоровья, не имели текущих симптомов ИМП, сообщили как минимум о 3 симптоматических эпизодах цистита за последний год, которые привели к посещению клинициста (требуется документация) ), по крайней мере, 1 эпизод из которых должен был быть подтвержден посевом (≥10 ³ колониеобразующих единиц [КОЕ] / мл бактерий в посеве мочи после мочи), и самооценка употребления менее 1,5 л жидкости в день. Женщины не соответствовали критериям включения в исследование, если у них были текущие симптомы ИМП, пиелонефрит в анамнезе за последние 12 месяцев, интерстициальный цистит, симптоматический вульвовагинит или если они были беременны, кормили грудью или планировали забеременеть в следующие 12 месяцев.Все участники предоставили письменное информированное согласие.

Подходящих участников были случайным образом распределены (1: 1) для питья 1,5 л воды в день в дополнение к их обычному потреблению жидкости (группа воды) или без дополнительных жидкостей (контрольная группа) в течение 12 месяцев. Женщинам в группе воды были предоставлены три бутылки воды (Evian) объемом 500 мл для ежедневного употребления, а также было предложено начинать бутылку в начале каждого приема пищи и полностью пить ее перед следующим приемом пищи.Мероприятия назначались централизованно по телефону с использованием централизованной интерактивной веб-системы ответов, которая распределяла участников с помощью компьютерного списка рандомизации без факторов стратификации. Список рандомизации был подготовлен независимым статистиком и был скрыт до распределения. Доступ был предоставлен исследовательскому персоналу COMAC через разрешение на основе входа в систему для рандомизации подходящих участников.

Перед рандомизацией участников попросили заполнить 3-дневный дневник потребления жидкости (eMethods 1 в Приложении 2), чтобы записать тип и количество всех напитков, потребляемых в течение 3 дней подряд.Затем участники вернулись на предварительный визит (исходный уровень). Объем и осмоляльность мочи оценивались с помощью 24-часового образца мочи, взятого за день до базового визита. Участников попросили начать сбор мочи утром, после удаления пробы, у которой был первый мочеиспускание, и собрать все пустоты в следующие 24 часа, включая первую мочу на следующее утро. Для продолжения исследования участники должны были иметь 24-часовой объем мочи менее 1,2 л и суточную осмоляльность мочи не менее 500 мОсм / кг.Этот последний критерий включения был добавлен в качестве поправки к протоколу, чтобы уточнить наше определение пьющего с низким объемом потребления.

После рандомизации исследователи COMAC ежемесячно связывались с участниками для телефонных интервью в течение 12 месяцев. На каждом звонке участников спрашивали о текущих или недавних симптомах мочеиспускания, побочных эффектах, принимаемых лекарствах и соблюдении протокола исследования. Женщин в группе водного спорта поощряли придерживаться протокола гидратации.Потребление жидкости оценивалось ежемесячно с использованием трехдневного дневника потребления жидкости, а суточный объем мочи и осмоляльность оценивались через 6 и 12 месяцев. В течение 24-часового периода сбора данных участников просили сообщать о своих ежедневных мочеиспусканиях в дневнике мочеиспускания (eMethods 2 в Приложении 2). Бутилированная вода доставлялась в дома участников группы водоснабжения каждые 2 недели.

Участникам было поручено связываться с исследовательским персоналом в COMAC или с клиницистом за пределами COMAC, если они того пожелают, каждый раз, когда у них возникают какие-либо симптомы мочеиспускания, для выполнения посева мочи в середине потока.Все клинические, микробиологические данные и данные о лечении из сторонних учреждений были запрошены для предоставления исследователям COMAC после того, как они были уведомлены участниками исследования. Критерии диагностики цистита были одинаковыми для учреждений COMAC и других учреждений.

Первичным результатом исследования была частота повторных эпизодов цистита в течение 12 месяцев, определяемая как наличие по крайней мере 1 симптома ИМП (дизурия, частота, неотложность и / или надлобковая боль) плюс не менее 10 ³ КОЕ / мл уропатогенов в посев мочи в середине потока. ^{30 , 31} Уропатогены включали грамотрицательные бактерии, стафилококки (включая Staphylococcus aureus , Staphylococcus saprophyticus, и другие коагулазонегативные стафилококки), энтерококки и стрептококки группы B. Вторичными результатами исследования были количество использованных антимикробных схем, средний временной интервал между эпизодами цистита и суточные измерения гидратации мочи (объем, пористость и осмоляльность). Мы также оценили время до первого эпизода цистита.Безопасность оценивалась путем оценки нежелательных явлений, определяемых как любой неблагоприятный и непреднамеренный симптом или признак, и серьезных нежелательных явлений, определяемых как смерть, опасное для жизни событие, госпитализация или значительная инвалидность.

Мы предположили, что частота повторных эпизодов цистита в контрольной группе не изменится (3 за 12-месячный период) и что снижение по крайней мере на 20% в группе, употребляющей воду, будет клинически значимым.Исходя из этих предположений, размер выборки из 42 оцениваемых участников на группу был необходим для достижения 80% мощности для обнаружения разницы с коэффициентом двусторонних ошибок типа I 5% в модели Пуассона. Предполагая, что процент отсева составляет 40%, было рандомизировано 70 участников в каждой группе.

Все непрерывные переменные были рассчитаны как среднее (стандартное отклонение), среднее (диапазон), среднее значение (95% доверительный интервал) или медиана (диапазон). Категориальные данные рассчитывались как частота и процент.Статистический анализ проводился для всех участников, прошедших рандомизацию в соответствии с принципом назначения лечения. В качестве анализа чувствительности статистический анализ также проводился на популяции согласно протоколу.

Описательный анализ измерений гидратации мочи был проведен у женщин, прошедших 6- и 12-месячный период наблюдения. Все значения P для анализов, кроме первичного результата, являются номинальными. Учитывая ограниченный объем отсутствующих данных, метод вменения не использовался.Обработка данных и статистический анализ были выполнены с использованием SAS, версия 9.2 (SAS Institute Inc).

Не скорректированная модель Пуассона использовалась для сравнения частоты эпизодов цистита в течение периода исследования между исследуемыми группами. Значение P , считающееся статистически значимым, было 0,05.

Количество антимикробных схем лечения цистита в ходе исследования сравнивалось с использованием модели Пуассона с поправкой на возраст.Временные интервалы между эпизодами цистита сравнивали с использованием гамма-модели с поправкой на возраст. 24-часовые измерения гидратации мочи были проанализированы с использованием ковариационного анализа повторных измерений с поправкой на возраст, чтобы сравнить изменения по сравнению с исходным уровнем. Статистический анализ мочеиспускания был проведен апостериорно. Время до первого эпизода цистита сравнивали между исследуемыми группами с использованием модели Кокса с поправкой на возраст (апостериорный анализ).

Набор пациентов и последующее наблюдение проводились с 13 декабря 2013 г. по 13 июля 2016 г.В сентябре 2014 года мы остановили набор в исследование, чтобы пересмотреть протокол и добавить требование о суточной осмоляльности мочи к критериям включения, и мы возобновили набор в июне 2015 года. В общей сложности 163 женщины прошли скрининг на предмет участия; 23 были исключены из-за нежелания участвовать или несоответствия критериям включения (Рисунок 1). Остальные 140 подходящих женщин были случайным образом распределены в группы, принимающие воду, или в контрольную группу. После внесения поправки в протокол, чтобы добавить требование осмоляльности мочи, 7 участников (3 группы воды и 4 группы контроля) были исключены из исследования, потому что они больше не соответствовали критериям включения пьющих с низким объемом.Трое участников (все из водной группы) отозвали свое согласие и были исключены из исследования. Кроме того, у 17 участников (10 водных групп и 7 контрольных групп) были серьезные отклонения от протокола (Рисунок 1). Шестьдесят четыре (91%) участника в группе воды и 66 (94%) в контрольной группе завершили 12-месячное наблюдение, а 54 (77%) и 59 (84%), соответственно, завершили 12-месячное наблюдение. месяц исследования без каких-либо серьезных отклонений от протокола (популяция по протоколу) (рисунок 1).

Демографические и поведенческие характеристики при зачислении были одинаковыми между двумя группами (таблица 1).Средний возраст (стандартное отклонение) составлял 35,7 (8,4) года, 129 (92%) были сексуально активными, а среднее количество эпизодов цистита за предыдущие 12 месяцев составляло 3,3 (диапазон от 3 до 6). Население нашего исследования было в основном здоровым без значительных сопутствующих заболеваний. Базовое суточное потребление жидкости и измерения гидратации мочи были одинаковыми между двумя группами.

Самооценка приверженности к вмешательству

Суточное потребление жидкости, о котором сообщают сами пациенты, увеличилось в группе, принимавшей воду, после рандомизации и оставалось повышенным на протяжении всего исследования.К 12 месяцу среднее ежедневное потребление жидкости увеличилось на 1,7 л (диапазон 1,1–2,8 л), а среднее дневное потребление воды на 1,15 л (диапазон 0,48–1,63 л) выше исходного уровня в группе, принимавшей воду. Ни один параметр не изменился в контрольной группе.

За 12-месячное исследование среднее количество эпизодов цистита составило 1,7 (95% ДИ, 1,5–1,8) в группе воды по сравнению с 3,2 (95% ДИ, 3,0–3,4) в контрольной группе, с разницей в средства 1.5 (95% ДИ 1,2–1,8; P <0,001). Всего было 327 эпизодов цистита, 111 в группе с водой и 216 в контрольной группе. Анализы, проведенные в популяции по протоколу, показали аналогичные результаты. В общей сложности у 93% женщин в группе, принимавшей воду, было 2 или меньше эпизодов цистита, тогда как у 88% женщин в контрольной группе было 3 или более эпизода (в среднем 2 и 3, соответственно) (Рисунок 2).

Двадцать четыре (7%) из 327 эпизодов цистита были диагностированы и лечились в учреждениях, не входящих в систему COMAC: 9 (8%) из 111 эпизодов в группе, употребляющей воду, и 15 (7%) из 216 в контрольной группе.

Участники исследования сообщили только об одном эпизоде ​​симптомов цистита, при котором посев мочи не проводился. Среди 416 эпизодов, в которых у женщин наблюдались симптомы цистита и проводился посев мочи, не было различий между исследуемыми группами в доле, дающей положительные результаты: 111 (77%) из 144 в группе, принимавшей воду, по сравнению с 216 (79%). %) из 272 в контрольной группе.

Escherichia coli являлась возбудителем уропатогенов у 87 (78%) и 167 (77%), видов Klebsiella у 9% и 10%, и Proteus видов у 4% и 5% в водной и контрольной группах. , соответственно.

Среднее количество антимикробных схем, используемых для лечения эпизодов цистита, составляло 1,9 (95% ДИ 1,7-2,2) в группе воды по сравнению с 3,6 (95% ДИ, 3,3-4,0) в контрольной группе, с разницей в средних значениях 1,7 (95% ДИ 1,3-2,1; P <0,001). Средний временной интервал между эпизодами цистита составил 142,8 (95% ДИ, 127,4–160,1) и 84,4 (95% ДИ, 75,4–94,5) дня, соответственно, с разницей в средних значениях 58,4 (95% ДИ, 39,4–77.4) дни ( P <0,001). Среднее время до первого эпизода цистита составило 148,0 (диапазон 8,0-369,0) дней в группе воды по сравнению с 93,5 (диапазон 7,0-291,0) дней в контрольной группе (отношение рисков 0,51; 95% ДИ 0,36-0,74. ; P <.001).

За время исследования средний 24-часовой объем мочи увеличился на 1,3 л в группе с водой по сравнению с 0,1 л в контрольной группе ( P <0,001) (Таблица 2). Среднее количество ежедневных мочеиспусканий увеличилось, а осмоляльность мочи снизилась в группе воды по сравнению с отсутствием изменений в контрольной группе ( P <.001 для обоих параметров). Данные через 6 месяцев для обеих групп были аналогичными (таблица 2).

Возникновение нежелательных явлений было одинаковым между двумя группами. Наиболее частыми из них были головная боль, о которой сообщили 12 женщин, и желудочно-кишечные симптомы, о которых сообщили 8 женщин в каждой группе. Серьезных нежелательных явлений не произошло.

Острый неосложненный цистит у женщин — один из наиболее распространенных диагнозов, и его лечение требует значительного использования противомикробных препаратов. ⁷ Учитывая связь между применением противомикробных препаратов и растущей проблемой устойчивости к противомикробным препаратам, ^{9 -12} необходимы новые стратегии сохранения антимикробных препаратов для лечения инфекций. ^{12 -15} Сдерживающие противомикробные препараты стратегии профилактики рецидивирующего цистита у женщин включают обучение факторам риска, таким как половой акт и поведенческое консультирование, чтобы ограничить потребление жидкости, не задерживать мочеиспускание, помочиться вскоре после полового акта и обеспечить хорошее гигиена таза. ^{8 , 20 , 32 (pp344-345) 33 , 34} Однако до этого испытания проспективных рандомизированных клинических испытаний для оценки эффективности таких мер не проводилось.

Считается, что увеличение потребления жидкости для профилактики цистита связано с разбавлением и вымыванием бактериурии, тем самым уменьшая прикрепление к уроэпителиальным клеткам, уменьшая количество питательных веществ для роста и / или улучшая клиренс. ^{16 -22} Однако ранее опубликованные доказательства связи между низким потреблением жидкости и / или низкой частотой мочеиспускания и циститом немногочисленны и неубедительны. ^{20 , 23 -29} Например, исследования случай-контроль не показали, что низкое потребление жидкости связано с рецидивирующими ИМП, но в этих исследованиях четко не определено низкое потребление жидкости. ^{23 , 24} Несколько исследований с участием женщин показали связь между низким потреблением жидкости (обычно менее 1 л в день) или низкой частотой мочеиспускания (обычно менее 3 раз в день) и частотой ИМП, но они не были рандомизированы и неконтролируемый. ^{25 -29} Некоторые из этих исследований продемонстрировали снижение уровня самооценки ИМП после образовательных кампаний, призванных побудить женщин увеличить потребление воды и не задерживать мочеиспускание. ^{26 , 28} Единственное опубликованное интервенционное исследование гидратации ограничено небольшим размером выборки, отсутствием определения ИМП и отсутствием оценки потребления жидкости. ³⁵

Это исследование является первым рандомизированным клиническим испытанием по оценке увеличения гидратации для профилактики рецидивирующего цистита у женщин.Мы продемонстрировали, что увеличение ежедневного потребления воды в течение 12-месячного периода привело примерно к 50% снижению частоты рецидивов цистита и аналогичному сокращению использования противомикробных схем. Кроме того, значительно увеличилось количество дней до первого рецидива цистита и между эпизодами. Хотя она не так эффективна, как противомикробная профилактика, которая, как было показано, снижает риск рецидива цистита примерно на 85-95%, положительные эффекты наблюдаются при использовании воды, которая является безопасной и недорогой. , и не выбирают по устойчивости к противомикробным препаратам, являются существенными и важными.

Мы выбрали для этого исследования женщин, которые сообщали о ежедневном потреблении жидкости менее 1,5 л. Эти женщины считаются пьющими мало жидкости на основании рекомендаций Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов, которое рекомендует ежедневное потребление жидкости 1,6 л для women, ³⁸ и Институтом медицины, который рекомендует ежедневное потребление жидкости 2,2 л. ³⁹ Ежедневное потребление воды женщинами часто ниже, чем эти рекомендуемые количества, как показано в исследовании с участием 8696 женщин из 13 стран. который показал, что в среднем 40% женщин (60% в некоторых странах) сообщают о том, что они выпивают менее 1.6 л в день. ⁴⁰

Сильные стороны и ограничения

Сильными сторонами нашего исследования являются сходство демографических и поведенческих характеристик между группами вмешательства и контрольной группой, увеличенная продолжительность исследования с 93% участников, завершивших все 12 месяцев, ежемесячные телефонные звонки для опроса участников о симптомах и поощрение соблюдения протокола. , использование объективных показателей объема и осмоляльности мочи для оценки соблюдения протокола, а также необходимость подтверждения цистита посевом.Эти сильные стороны помогают смягчить неизбежное использование дизайна открытого исследования для изучения воздействия гидратации. Хотя исследование проводилось в одном месте, демографические характеристики исследуемой популяции, молодых здоровых женщин с частыми рецидивирующими ИМП, аналогичны таковым в других исследованиях неосложненного цистита. ⁴¹ Мы считаем, что результаты нашего исследования можно обобщить на эту популяцию здоровых женщин в пременопаузе.

Наши данные подтверждают пользу увеличения потребления воды в снижении риска рецидивирующего цистита у женщин с частыми рецидивирующими циститами в анамнезе, которые пьют мало жидкости.Мы не проводили исследование «доза-реакция», поэтому мы не знаем, какое увеличение суточного потребления воды достаточно для снижения риска ИМП. Кроме того, мы не знаем, полезно ли повышенное потребление воды для женщин, которые подвержены более низкому риску повторного цистита или которые регулярно пьют больше жидкости, чем женщины, участвовавшие в этом исследовании. Следует отметить, что нет опубликованных данных о доле женщин с рецидивирующими ИМП, которые употребляют мало алкоголя. Тем не менее, врачам, которые консультируют здоровых женщин с рецидивирующим циститом, кажется целесообразным регулярно спрашивать о ежедневном потреблении жидкости и рекомендовать повышенное потребление воды, особенно тем, кто пьет не более 1 жидкости.5 л жидкости в день как безопасная и недорогая альтернатива стратегиям, в которых используются противомикробные препараты. В результате сокращение использования противомикробных препаратов для лечения и профилактики цистита у женщин, вероятно, окажет важное положительное влияние на устойчивость к противомикробным препаратам. ⁴²

Принято к публикации: 4 июля 2018 г.

Опубликовано в Интернете: 1 октября 2018 г. doi: 10.1001 / jamainternmed.2018.4204

Открытый доступ: Эта статья опубликована под лицензией JN-OA и является читать бесплатно в день публикации.

Автор, ответственный за переписку: Томас М. Хутон, доктор медицины, факультет медицины, медицинский факультет, Университет Майами, 1120 NW 14th St, Clinical Research Building, Ste 853, Miami, FL 33136 ([email protected] ).

Вклад авторов: Доктора Хутон и Веккио имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Доктора Хутон и Веккио внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн кабинета: Hooton, Vecchio, Tack, Seksek, Lotan.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Hooton, Iroz, Tack, Dornic, Lotan.

Составление рукописи: Хутон, Веккьо, Ироз.

Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания: Hooton, Vecchio, Tack, Dornic, Seksek, Lotan.

Статистический анализ: Дорник.

Получено финансирование: Веккьо, Сексек.

Административная, техническая или материальная поддержка: Vecchio, Iroz.

Научный руководитель: Веккьо, Сексек, Лотан.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Доктора Веккио, Ироз, Дорник и Сексек работают в компании Danone Research, Франция; Доктор Так получил консультационные услуги от компании Danone Research, Франция. О других раскрытиях информации не сообщается.

Финансирование / поддержка: Это исследование финансировалось компанией Danone Research, которая занимается продажей воды в бутылках, включая воду Evian, которая использовалась в этом исследовании.

Роль спонсора / спонсора: Роль Danone Research в каждой из следующих областей заключалась в следующем: Дизайн и проведение исследования: Исследование разработано Danone Research в сотрудничестве с авторами.Сбор, обработка, анализ и интерпретация данных: Danone Research профинансировала независимую CRO, Pharm-Olam International, для наблюдения за исследованием и другую независимую CRO, Lincoln, для управления данными и анализа первичных и вторичных результатов. Сотрудники Danone Research участвовали в интерпретации данных; подготовка, рецензирование и утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Встреча, презентации: Это исследование было частично представлено на IDWeek 2017, которая включает ежегодное собрание следующих организаций: Американского общества инфекционных заболеваний, Американского общества эпидемиологии здравоохранения, Ассоциации медицины ВИЧ и Детского инфекционного общества. Общество болезней; 4-8 октября 2017 г .; Сан-Диего, Калифорния.

Дополнительные вклады: Мы благодарим участников исследования; Майя Дабчева, доктор медицины, COMAC Medical, София, Болгария, за набор участников и надзор за общим проведением исследования в клинике; исследователи из COMAC для набора и наблюдения за участниками, а также лабораторной помощи; Пакита Л. Робертс, магистр наук, Вашингтонский университет, Сиэтл, за критический обзор рукописи; и Inmaculada Buendia-Jimenez, DVM, Probelte Pharma, Мерсия, Испания, за поддержку в проведении этого исследования.Д-р Дабчева была оплачиваемым сотрудником COMAC, который получил финансовую поддержку от Danone Research для проведения исследования. Доктора Робертс и Буэндиа-Хименес не получили компенсации за свой вклад.

Дополнительная информация: Анализ данных: Lincoln CRO выполнила анализ первичных и вторичных результатов; Квентин Дорник, магистр наук (Danone), отвечал за валидацию анализа данных.

6.Вагенленер F, Wullt B, Балларини S, Zingg Д, Набер КГ.Социально-экономическое бремя рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и качество жизни: интернет-исследование пациентов (GESPRIT). Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res . 2018; 18 (1): 107-117.PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Бронцваер SL, Автомобили О, Бухгольц U, и другие; Европейская система надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам. Европейское исследование взаимосвязи между применением противомикробных препаратов и устойчивостью к противомикробным препаратам. Emerg Infect Dis . 2002; 8 (3): 278-282.DOI: 10.3201 / eid0803.010192PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Джозеф Нью-Мексико, Бхануприя B, Шеваде Д.Г., Хариш Б.Н. Взаимосвязь между потреблением противомикробных препаратов и частотой устойчивости к противомикробным препаратам в изолятах Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae . J Clin Diagn Res . 2015; 9 (2): DC08-DC12.PubMedGoogle Scholar11.Costelloe C, Меткалф C, любящий А, Мант D, Hay ОБЪЯВЛЕНИЕ. Влияние назначения антибиотиков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. BMJ . 2010; 340: c2096. DOI: 10.1136 / bmj.c2096PubMedGoogle ScholarCrossref 13.

Всемирная организация здравоохранения. Антибактериальные агенты в клинической разработке: анализ канала клинической разработки антибактериальных препаратов, включая туберкулез. WHO / EMP / IAU / 2017.12. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2017.

18.Cattell WR, Фрай ИК, Спиро FI, Sardeson JM, Сатклифф МБ, О’Грейди F. Влияние диуреза и частого мочеиспускания на бактериальный состав инфицированной мочи: мера компетентности внутренних механизмов гидрокинетического клиренса. Бр Дж Урол . 1970; 42 (3): 290-295. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.1970.tb11922.xPubMedGoogle ScholarCrossref 24.Scholes Д, Хутон TM, Робертс PL, Степлтон А.Е., Гупта К, Штамм МЫ. Факторы риска рецидива инфекции мочевыводящих путей у молодых женщин. Дж Заражать Дис . 2000; 182 (4): 1177-1182. DOI: 10.1086 / 315827PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Nielsen AF, Уолтер С. Эпидемиология нечастого мочеиспускания и связанных с ним симптомов. Scand J Urol Nephrol Suppl . 1994; 157: 49-53. PubMedGoogle Scholar32.

Кунин C. Инфекции мочевыводящих путей: выявление, профилактика и лечение . 5-е изд. Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс; 1997.

36. Альберт X, Уэртас Я, Перейро II, Санфеликс Дж., Госальбес V, Перрота C. Антибиотики для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у небеременных женщин. Кокрановская база данных Syst Rev .2004; (3): CD001209.PubMedGoogle Scholar42.Gottesman BS, Кармели Y, Шитрит П, Човерс M. Влияние ограничения хинолонов на структуру устойчивости Escherichia coli , выделенного из мочи путем посева в условиях сообщества. Клин Инфекция Дис . 2009; 49 (6): 869-875. DOI: 10.1086 / 605530PubMedGoogle ScholarCrossref

Лечение неосложненного цистита

Фарм США . 2013; 38 (8): 34-37.

РЕФЕРАТ: Мочевой инфекции тракта относительно часто встречаются у женщин.Их можно классифицировать как несложные, так и сложные в зависимости от анатомии и физиология мочевыводящих путей. Цистит — это инфекция мочевого пузыря. с которыми можно справиться с помощью рецептурных лекарств, а также стратегии без рецепта. Текущие рекомендации Инфекционного Американское общество болезней рекомендует несколько краткосрочных и долгосрочных схемы лечения антибиотиками для лечения неосложненного цистита. Профилактический стратегии ведения пациентов с рецидивирующим циститом также доступный.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) можно разделить на несложный и сложный в зависимости от анатомических и патофизиологические элементы мочевыводящих путей. ¹ Инфекция неповрежденного нормально функционирующего тракта классифицируется как неосложненная инфекция. ¹ Если есть какие-либо аномалии мочевыводящих путей, такие как непроходимость или пациент предрасположен к ИМП, тогда инфекция классифицируется как сложный. ¹ Кроме того, инфекция может поражать только нижний тракт (мочевой пузырь и уретра) или оба верхних и нижних тракта. В в некоторых случаях можно классифицировать инфекцию верхних мочевыводящих путей как осложненная инфекция. ¹

Цистит — это инфекция мочевого пузыря, которая можно лечить с помощью рецептурных лекарств, а также без рецепта стратегии. ¹ Поскольку цистит так часто встречается в в аптеке, фармацевту полезно иметь глубокое знание того, как им можно эффективно управлять.

Эпидемиология

В 2007 г. было зарегистрировано 8,6 миллиона визитов к врачу по поводу ИМП, из которых 84% были женщинами. ² Женщины более восприимчивы, чем мужчины, поскольку у них уретра короче. Примерно пятая часть всех случаев ИМП попадает в отделение неотложной помощи. ³

Было показано, что почти треть всех женщин имеют имели эпизод ИМП к 24 годам, и половина всех женщин имели имели хотя бы одну неосложненную ИМП в течение жизни к 32 годам годы. ^2,4,5 Цистит рецидивирует у 25% здоровых женщин в течение 6 месяцев после первого заражения и у 20% женщин в течение 1 года. ⁶ Частота рецидивов прямо пропорциональна количеству ранее перенесенных ИМП. ²

Все эти цифры означают высокие экономические затраты. (более 1 миллиарда долларов в год), снижение производительности труда, и заболеваемость. ^5,7 У пожилых женщин симптоматические и бессимптомная бактериурия представляет собой фактор риска бактериемии и сепсис, а также повышенная летальность. ⁸

Патофизиология

Цистит возникает, когда патогенные микроорганизмы в моче из кишечника или влагалища колонизируют периуретральную слизистую оболочку и попадают в мочевой пузырь. ² Более 80% неосложненных ИМП вызываются уропатогенными Escherichia coli (UPEC), от 5% до 15% — Staphylococcus saprophyticus , а в оставшихся нескольких случаях — Enterococcus и Protectus и Klebsiella . Мирабилис . ^5-7

Факторы риска

Диабет, рецидивирующие ИМП в анамнезе, мочевые камни и мочевые катетеры, а также любые другие препятствия являются факторами риска при развивающемся цистите.У женщин беременность, ИМП в анамнезе родственница первой степени родства, половой акт и использование спермициды являются дополнительными факторами риска. ² Мужчины, которые гомосексуалист, необрезанный или имел половой контакт с инфицированным женщины подвергаются более высокому риску заражения ИМП. ⁷

Признаки и симптомы

Острая неосложненная ИМП характеризуется дизурией, учащением мочеиспусканий и позывами к мочеиспусканию. ^6,7,9 Моча может быть темной, мутной или иметь розовый оттенок и неприятный запах, и появление симптомов внезапное. Признаками являются лихорадка, озноб и боль в боку. осложненной ИМП. ^6,7,9

Диагностика

Тестирование с помощью щупа обнаруживает нитриты и лейкоцитарную эстеразу как средство скрининга на ИМП. Нитриты обнаруживаются в моче в виде результат разложения нитратов бактериями и, следовательно, не присутствует в нормальной моче. Эстераза лейкоцитов высвобождается из нейтрофилов. которые привлечены к зараженной области. ¹⁰ Пока щуп имеет высокую отрицательную прогностическую ценность, позволяющую исключить ИМП с помощью уверенность, он имеет относительно низкую прогностическую положительную ценность. ¹⁰ У пациентов с высоким риском заражения ИМП моча отрицательная. Тест с помощью тест-полоски не исключает возможности заражения. ¹¹ Кроме того, этот метод ненадежен для беременных женщин и детей младше 3 лет. ¹⁰

Посев образца мочи — самый точный способ диагностики ИМП, хотя он занимает больше времени, чем тест с помощью индикаторной полоски. ¹⁰ Микроскопический анализ также может использоваться для выявления патогенов, присутствующих в моче. ¹¹

Домашние тесты, такие как азотные полоски, также обнаруживают нитриты. и лейкоциты. Они полезны для раннего выявления ИМП у пациентов. которые испытывают рецидивирующие ИМП. ¹² Следует проинформировать пациентов что ложноотрицательные результаты могут возникнуть у тех, кто принимает тетрациклин или строгие вегетарианцы, не потребляющие достаточное количество нитратов. Кроме того, пациенты, которые проходят тестирование в течение 24 часов после приема> 500 мг витамина С может получить ложноотрицательный результат, так как аскорбиновая кислота мешает тесту.Использование тест-полосок во время менструального цикла приведет к ложноположительный результат. ¹²

Лечение

Цистит очень редко переходит в более тяжелую форму, даже при отсутствии лечения. Основная цель лечения — улучшить состояние симптомы, которые испытывает пациент. ²

Феназопиридина гидрохлорид — мочевой анальгетик, широко доступный во многих безрецептурных препаратах ( ТАБЛИЦА 1 ). ¹³ Это азокраситель, оказывающий местноанестезирующее действие на слизистую оболочку мочевыводящие пути, облегчая дизурию и спазмы мочевого пузыря. Рекомендуемая дозировка составляет от 100 до 200 мг два раза в день в течение 2 дней. Пациенты следует сообщить, что от лекарства моча и слезы темнеют. оранжевый, окрашивает контактные линзы и мешает анализу мочи. ¹³

Ряд схем лечения антибиотиками, обе стандартные (7-14 дней) и краткосрочные (1-3 дня) в настоящее время доступны для лечения бактериальная инфекция. ¹⁴ Обновленные инструкции, выпущенные Американское общество инфекционных болезней (IDSA) в 2010 году может помочь здоровью специалисты по уходу за женщинами с неосложненными ИМП. ¹⁵ Рекомендуемые дозировки перечислены в ТАБЛИЦЕ 2 . ^2,15

Нитрофурантоин: Нитрофурантоин внесен в список подходящего выбора терапии, поскольку имеет аналогичную эффективность к триметоприм-сульфаметоксазолу (TMP-SMX), минимальная устойчивость и минимальный побочный ущерб. ¹⁵ Он используется более 50 лет и до сих пор остается одним из самых активных препаратов против E coli . ¹⁶

Наиболее частые побочные эффекты нитрофурантоина затрагивают желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и обычно зависят от дозы. ¹⁷ Эти эффекты, включая тошноту, рвоту, анорексию, боль в животе, метеоризм и диарея, как правило, встречаются реже, когда нитрофурантоин вводится в его макрокристаллической форме. Другие побочные эффекты включают головную боль, сонливость, головокружение, головокружение, нистагм и внутричерепная гипертензия.В редких случаях тяжелые периферические может развиться полинейропатия, и у пациентов может возникнуть гиперчувствительность. реакции, доходящие до приступа астмы. Пациентам следует посоветовать что нитрофурантоин может вызывать ложноположительную реакцию в анализах мочи для глюкозы с использованием методов восстановления меди, и может обесцветить мочу коричневый. ¹⁷

Нитрофурантоин следует избегать у пациентов с почечной недостаточностью. сбой или пиелонефрит; у пациентов, чувствительных к нитрофуранам; и у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD). ^2,17 Хотя нитрофурантоин безопасен при беременности, он может вызывать гемолитический анемия из-за нестабильности глутатиона в незрелых эритроцитах плод или новорожденный. По этой причине в ближайшем будущем лучше избегать или во время родов. ¹⁸

Хинолоны, принимаемые одновременно, противодействуют действие нитрофурантоина, в то время как пробенецид и сульфинпиразон снижают его выделение. ¹⁷

TMP-SMX: TMP-SMX считается терапия первой линии, так как она эффективна, несмотря на повышение резистентности и имеет меньше экологических побочных эффектов, чем при применении фторхинолонов. ^2,15 Это означает, что TMP-SMX имеет более низкую вероятность индукции резистентности. к противомикробным препаратам, чем к фторхинолонам. Рандомизированное сравнительное исследование показали, что 3-дневный курс TMP-SMX более эффективен и менее эффективен. дороже, чем курс нитрофурантоина, цефадроксила или амоксициллина такая же продолжительность лечения неосложненного цистита у женщин. ¹⁹

TMP-SMX является недорогим и относительно хорошо переносимым препаратом. наиболее частыми побочными эффектами являются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота и анорексия, а также кожные реакции, включая сыпь, крапивница и светочувствительность.Редко гематологические осложнения. привели к смерти, особенно у пожилых пациентов. ^2,17 Если появляется сыпь, лечение следует немедленно прекратить в связи с риск серьезных аллергических реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона с SMX. ¹⁷

Пациентам следует рекомендовать пить достаточное количество жидкости для предотвращения риска кристаллурии при применении SMX. ¹⁷ По тем же причинам следует избегать одновременного применения любого соединения, которое делает мочу кислой. ¹⁷

С осторожностью следует применять пациентам с почечной или печеночной недостаточностью. отказа, а в тяжелых случаях следует вообще избегать TMP-SMX из-за содержимое SMX. Аналогичным образом следует избегать применения ТМП у пациентов с гематологические нарушения и у лиц с дефицитом фолиевой кислоты. В то время как TMP-SMX широко используется во время беременности, но недавние исследования показывают, что это не так. будьте осторожны, особенно в первом триместре. ²⁰ Фторхинолоны или бета-лактамы могут быть показаны в качестве подходящей альтернативы пациентам, которые не переносят TMP-SMX. ²

Фторхинолоны: фторхинолоны, офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин следует применять только использоваться в качестве терапии первой линии в сообществах с высокими показателями TMP-SMX устойчивость (≥10%) к E coli , поскольку у этих агентов есть другие важные показания. ² Было показано, что фторхинолоны имеют аналогичные эффекты с TMP-SMX при назначении в течение 3 дней для лечения неосложненных ИМП у женщин. ¹⁴

Эта группа препаратов имеет склонность к побочным эффектам. включая тошноту, рвоту, диарею, головную боль, сонливость, бессонницу, сыпь и кожный зуд.В редких случаях пациенты могут испытывать псевдомембранозный колит. ¹⁷ Сообщалось о других побочных эффектах включают гематологические нарушения, почечные эффекты, кристаллурию и сердечно-сосудистые эффекты, такие как тахикардия. Пациентам следует посоветовать для поддержания адекватного потребления жидкости, чтобы снизить риск кристаллурии и избегать сильного солнечного света или солнечных лучей. ¹⁷

Фторхинолоны следует назначать пациентам с осторожностью. с эпилепсией или другими нарушениями центральной нервной системы (ЦНС), почек или печеночная недостаточность или дефицит G6PD. ¹⁷ Их нельзя давать детям, подросткам, беременным или кормящим матерям из-за риска повреждения сухожилий. ^17,21 Всасывание фторхинолонов снижается при сопутствующем прием продуктов, содержащих алюминий, магний или железо. ¹⁷

Бета-лактамы: Бета-лактамы обычно не рекомендуются из-за ограниченной эффективности при лечении ИМП, поскольку многие штаммы E coli стали устойчивыми к ампициллину. ^2,3 Однако эти агенты, как правило, имеют меньше вредных экологических эффектов. чем при парентеральном введении цефалоспоринов широкого спектра действия. ² Наиболее частые побочные эффекты, связанные с бета-лактамами: реакции гиперчувствительности, особенно сыпь и крапивница, а также как расстройства желудочно-кишечного тракта.

Бета-лактамы не следует назначать пациентам с известная аллергия на пенициллины или цефалоспорины. В отличие от некоторых других противомикробные препараты, доступные для лечения ИМП, бета-лактамы считаются безопасными использовать во время беременности. ^8,22,23

Фосфомицин: В то время как фосфомицин имеет меньшее сопротивление и меньшая склонность к экологическому ущербу, он также имеет меньшая эффективность по сравнению с TMP-SMX или фторхинолонами. ¹⁵ Диапазон возможных побочных эффектов включает тошноту, головную боль, диарея, вагинит, кожная сыпь и нарушения зрения. Должен быть следует избегать при подозрении на пиелонефрит из-за риска поражения печени эффекты. Фосфомицин считается безопасным при беременности, но его использование в беременным женщинам ограничено. ²² Порошок фосфомицина, содержащий в саше нельзя принимать в сухом виде. Его необходимо смешать с водой перед внутрь, и его можно принимать с пищей или без нее.

Другие рекомендации по лечению: Дополнительно для эффективности режима важно учитывать рассмотрение аллергии пациентов, анамнез, местная практика закономерности, тенденции местного сопротивления, доступность и стоимость пациент. ² Поскольку многие уропатогенные штаммы развивают устойчивость к противомикробные препараты, включая TMP-SMX, эффективное лечение ИМП в том числе цистит усложняется. ³

Было показано, что краткосрочные методы лечения улучшают комплаентность, более низкий риск побочных реакций и более низкая стоимость по сравнению с к обычным методам лечения. ¹⁴ Рандомизированное исследование показало, что краткосрочная терапия ципрофлоксацином продолжительностью от 3 до 5 дней дала аналогичный результат по сравнению с традиционной терапией ципрофлоксацином или норфлоксацином в течение 7 дней. ¹⁴ В рамках краткосрочного курса терапии режимы однократной дозы показали: более низкие показатели излечения и более высокая частота рецидивов, чем 3-дневный режимы. ¹⁴ Однако у пожилых женщин есть некоторые свидетельства для 7-дневного режима антибиотикотерапии, хотя Кокрановский обзор не показал дополнительное преимущество увеличения продолжительности терапии. ²⁴ мужчин обычно требуют более продолжительного лечения, чем женщины, из-за плохое проникновение в ткани, а также наличие большего количества осложняющие факторы. ^2,25

Рецидивирующий цистит

В случае рецидивирующего цистита долгосрочная цель состоит в том, чтобы свести к минимуму использование противомикробных препаратов и улучшить качество жизни пациента. ² При выборе подходящей антимикробной терапии для пациентов с рецидивирующим циститом необходимо учитывать следующие моменты.

• Если у пациента рецидив цистита. в течение одной-двух недель лечения неосложненного цистита ей следует рекомендуется получить посев в лаборатории, чтобы исключить возможность резистентного штамма. ²

• Если состояние рецидивирует по крайней мере через 1 месяц после первого эпизода, может быть назначен более длительный курс терапии первой линии. ¹⁶ Препарат первого ряда должен отличаться от препарата, применяемого для первый эпизод, особенно если инфекция рецидивировала в течение 6 лет. месяцев или препарат был TMP-SMX. ¹⁶

Профилактические стратегии

Ряд превентивных стратегий доступен для пациентам, хотя использование некоторых из них не изучено. Различный поведенческие стратегии также могут быть полезны в некоторых случаях повторяющихся цистит ( ТАБЛИЦА 3 ). ^2,13

Клюквенный сок уже много лет используется в профилактика цистита, хотя Кокрановский обзор не обнаружил доказательств поддержите его использование для этой цели. ²⁶ Рекомендуемая доза составляет 16 унций несладкого сока в день или 500 мг экстракта клюквы два раза в день. ¹³

Эстроген для местного применения можно использовать для нормализации вагинального флора, особенно у женщин в постменопаузе; пероральные эстрогены не эффективен в этом отношении. ²⁷ Рекомендуется применение 0,5 мг эстриола вагинально каждую ночь в течение 2 недель с последующим приемом дважды в неделю. ¹³

Блокаторы адгезии, такие как D-манноза, могут оказаться полезными при предотвращение адгезии бактерий к маннозилированным рецепторам в уротелий. Хотя клинических испытаний для оценки этих данных не проводилось, дозировка от до 1 чайной ложки 3 раза в день считается идеальной. ^2,13

Показан прием метенамина гиппурата 1 г два раза в день. быть эффективным для предотвращения цистита, особенно при использовании краткосрочная профилактика. ^17,28

У пациентов, которые способны распознать начальное начало симптомы цистита, антимикробные схемы первого ряда могут быть прописывается пациенту держать под рукой. ² В остальных случаях разовая доза антимикробной терапии может быть назначена к применению сразу же по возможности после полового акта. Выбор агента должен основываться на на предрасположенность пациента к каким-либо лекарственным аллергическим реакциям и наличие у него в анамнезе. ² Рекомендуемые дозировки в таких случаях перечислены в ТАБЛИЦЕ 4 . ²

Разработка вакцины: В настоящее время разрабатывается вакцина против UPEC, которая может снизить уровень заболеваемости и рецидивов ИМП. ⁵ Уромон, доступный в Испании, представляет собой сублингвальную бактериальную вакцину для профилактики рецидивов ИМП. ²⁹ Информации об испытаниях его использования в США не обнаружено.

Заключение

Несмотря на широкий спектр противомикробных препаратов, доступных для лечения ИМП, их частота и частота рецидивов по-прежнему остаются высокими.Эффективный управление осложняется еще и тем, что причинная уропатогенные организмы продолжают развивать устойчивость к противомикробные препараты. Фармацевты играют важную роль в консультировании пациенты о правильном применении назначенных им лекарств и обсуждение различных стратегий предотвращения рецидива цистита.

ССЫЛКИ

1. Манделл Г.Л., Беннетт Дж.Э., Долин Р. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 7 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 2009 г.
2. Hooton TM. Клиническая практика. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей. N Engl J Med . 2012; 366: 1028-1037.
3. Brusch JL . Цистит у женщин . Medscape Артикул . http://emedicine.medscape.com/article/233101-overview. По состоянию на 28 марта 2013 г.
4. Блондо Дж. М.. Актуальные вопросы в управлении Инфекции мочевыводящих путей: новый ципрофлоксацин с расширенным высвобождением вариант лечения. Наркотики . 2004; 64: 611-628.
5. Брамбо AR, Mobley HL. Профилактика инфекции мочевыводящих путей: прогресс в создании эффективной вакцины против Escherichia coli . Вакцины Эксперт Рев . 2012; 11: 663-676.
6. Fihn SD. Клиническая практика. Острая неосложненная инфекция мочевыводящих путей у женщин. N Engl J Med . 2003; 349: 259-266.
7. Mehnert-Kay SA. Диагностика и лечение неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Ам Фам Врач . 2005; 72: 451-456.
8. Weissenbacher ER, Reisenberger K. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей у беременных и небеременных женщин. Curr Opin Obstet Gynecol. 1993; 5: 513-516.
9. Уоррен Дж. У., Абрутин Э., Хебель Дж. Р. и др. Руководящие принципы для противомикробное лечение неосложненного острого бактериального цистита и острый пиелонефрит у женщин. Общество инфекционных болезней Америки (IDSA). Clin Infect Dis. 1999; 29: 745-758.
10. Балакришнан И. Лечение инфекций мочевыводящих путей. Pharm J. 2011; 287: 687-690.
11. Панесар К. Анализ мочи: руководство для фармацевтов. Фарм США . 2009; 34 (6): 52-60. www.uspharmacist.com/continuing_education/ceviewtest/lessonid/106254. По состоянию на 28 марта 2013 г.
12. Berardi RR. Справочник по безрецептурным лекарствам. 17-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская фармацевтическая ассоциация; 2011 г.
13. Ракель Д. Интегративная медицина. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер Сондерс; 2012 г.
14. Маккарти Дж. М., Ричард Дж., Хак В. и др.Рандомизированный проба короткого курса ципрофлоксацина, офлоксацина или триметоприм / сульфаметоксазол для лечения острых мочевых путей инфекция у женщин. Группа инфекций мочевыводящих путей ципрофлоксацином. Ам Дж. Мед. . 1999; 106: 292-299.
15. Гупта К., Хутон Т.М., Набер К.Г. Международная клиническая практические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрит у женщин: обновление 2010 г. от Infectious Diseases Общество Америки и Европейское общество микробиологов и Инфекционные заболевания. Клиническая инфекция . 2011; 52: e103-e120.
16. Hooton TM. Современные стратегии лечения внебольничной инфекции мочевыводящих путей. Инфекция Dis Clin North Am . 2003; 17: 303-332.
17. Sweetman SC, ed. Мартиндейл: Полный справочник лекарств. 34-е изд. Лондон, Великобритания: Pharmaceutical Press; 2005 г.
18. Nicolle LE. Эмпирическое лечение острого цистита у женщин. Int J Антимикробные агенты . 2003; 22: 1-6.
19. Hooton TM, Winter C, Tiu F, et al.Рандомизированный сравнительное исследование и анализ стоимости 3-дневных схем антимикробных препаратов для лечение острого цистита у женщин . ДЖАМА . 1995; 273: 41-45.
20. Stamm WE, Hooton TM. Лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых. N Engl J Med . 1993; 329: 1328-1334.
21. Schaefer C., Amoura-Elefant E, Vial T, et al. Беременность исход после пренатального воздействия хинолонов. Оценка дела реестр Европейской сети тератологических информационных служб (ENTIS). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .1996; 69: 83-89.
22. Кристенсен Б. Какие антибиотики подходят для лечения бактериурии во время беременности? J Antimicrob Chemother. 2000; 46 (приложение 1): 29-34; обсуждение 63-65.
23. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Лечение инфекции нижних мочевыводящих путей во время беременности. Int J Antimicrob Agents. 2001; 17: 279-282.
24. Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Продолжительность приема антибиотиков на лечение неосложненных симптоматических инфекций нижних мочевыводящих путей при пожилые женщины. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (3): CD001535.
25. Naber KG. Варианты лечения острого неосложненного цистита у взрослых. J Антимикробный Chemother . 2000; 46 (приложение 1): 23–27; обсуждение 63-65.
26. Джепсон Р.Г., Уильямс Дж., Крейг Дж. С.. Клюква для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; 10: CD001321.
27. Raz R, Stamm WE. Контролируемое исследование интравагинального эстриол у женщин в постменопаузе с рецидивом мочевыводящих путей инфекции. N Engl J Med. 1993; 329: 753-756.
28. Ли Б.С., Симпсон Дж. М., Крейг Дж. С. и др. Метенамин гиппурат для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev. 2007; (4): CD003265.
29. Lorenzo-Gómez MF, Padilla-Fernández B, García-Criado FJ, et al. Оценка терапевтической вакцины для предотвращения рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей по сравнению с профилактическим лечением антибиотики. Int Urogynecol J . 2013; 24: 127-134.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ uspharmacist.com.

% PDF-1.3 % 2 0 obj > эндобдж 8 0 объект [ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0750750 278 333 474 556 556 889 722 238 333 333 389 584 278 333 278 278 556 556 556 556 556 556 556 556 556 556 333 333 584 584 584 611 975 722 722 722 722 667 611 778 722 278 556 722 611 833 722 778 667778722 667 611 722 667 944 667 667 611 333 278 333 584 556 333 556 611 556 611 556 333 611 611 278 278 556 278 889 611 611 611 611 389 556 333 611 556 778 556 556 500 389 280 389 584 750 556750 278 556 500 1000 556 556 333 1000 667 333 1000 750 611 750 750 278 278 500 500 350 556 1000 333 1000 556 333 944 750 500 667 278 333 556 556 556 556 280 556 333 737 370 556 584 333 737 552 400 549 333 333 333 576 556 278 333 333 365 556 834 834 834 611 722 722 722 722 722 722 1000 722 667 667 667 667 278 278 278 278 722 722 778 778 778 778 778 584 778 722 722 722 722 667 667 611 556 556 556 556 556 556 889 556 556 556 556 556 278 278 278 278 611 611 611 611 611 611 611 549 611 611 611 611 611 556 611 556 ] эндобдж 11 0 объект [ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0750750 278 278 355 556 556 889 667 191 333 333 389 584 278 333 278 278 556 556 556 556 556 556 556 556 556 556 278 278 584 584 584 556 1015 667 667 722 722 667 611 778722 278 500 667 556 833 722 778 667778722 667 611 722 667 944 667 667 611 278 278 278 469 556 333 556 556 500 556 556 278 556 556 222 222 500 222 833 556 556 556 556 333 500 278 556 500 722 500 500 500 334 260 334 584 750 556750 222 556 333 1000 556 556 333 1000 667 333 1000 750 611 750 750 222 222 333 333 350 556 1000 333 1000 500 333 944 750 500 667 278 333 556 556 556 556 260 556 333 737 370 556 584 333 737 552 400 549 333 333 333 576 537 278 333 333 365 556 834 834 834 611 667 667 667 667 667 667 1000 722 667 667 667 667 278 278 278 278 722 722 778 778 778 778 778 584 778 722 722 722 722 667 667 611 556 556 556 556 556 556 889 500 556 556 556 556 278 278 278 278 556 556 556 556 556 556 556 549 611 556 556 556 556 500 556 500 ] эндобдж 13 0 объект ] / Длина 14844 / Фильтр / FlateDecode >> транслировать x} CQ @ 4HAA @ A «* & «» PT, ((З.pUpAEТbѶ *?} ~ -d! `wZb29 ~ ȗ, _ * b {bI_zu.G.S8Œ EWQ װ u΢! Y Ÿqi, 4 «x, 1aW> c8j, XR. # 78U + PS] Y (z4Wi + MhR_9 $ rDVR, ‘eDnh5 AS {L3D3n

Женщинам, страдающим рецидивирующим циститом или хронической болью в мочевом пузыре, может быть полезно длительное лечение антибиотиков — ScienceDaily

Антибиотики могут успешно помочь пациенту избавиться от симптомов хронической инфекции мочевыводящих путей. Это открытие нового клинического исследования, проведенного Шилой Свами из Университетского колледжа Лондона в Великобритании. Исследование, опубликованное в Международном журнале урогинекологии , опубликованный Springer, подчеркивает растущую обеспокоенность многих практикующих врачей тем, что тесты, которые они используют для диагностики инфекций мочевыводящих путей, неадекватны.

До 1,4 миллиона британских женщин страдают от длительных болей в мочевом пузыре и проблем с мочеиспусканием. Многие врачи считают, что состояние, известное как интерстициальный цистит или синдром болезненного мочевого пузыря, вызвано воспалением, когда нервные окончания в мочевом пузыре становятся сверхсенсибилизированными, а не бактериальными инфекциями. Но диагностические тесты на инфекции мочевыводящих путей часто неточны и не позволяют обнаружить множество различных штаммов бактерий, которые могут вызвать инфекцию. В результате пациентам часто рекомендуют контролировать свое состояние с помощью таких мер, как инстилляции мочевого пузыря, хирургические вмешательства и прием определенных лекарств.

Свами и ее коллеги проанализировали тематические исследования 624 женщин, собранные в течение десяти лет в Клинике симптомов нижних мочевыводящих путей при больнице Уиттингтона. Это амбулаторное учреждение на севере Лондона — единственная клиника в Великобритании, специализирующаяся на лечении хронических инфекций мочевыводящих путей.

До начала лечения большинство пациентов в среднем уже страдали от симптомов более шести лет, и никакое лечение не принесло облегчения. Пациенты получали полную дозу пероральных антибиотиков первого ряда узкого спектра действия, таких как цефалексин, нитрофурантоин или триметоприм, а также мочевой антисептик Hiprex.Всем пациентам, которые завершили лечение, также давали дополнительные антибиотики для домашнего использования при первых признаках возобновления симптомов. Этот подход использовался для предотвращения перехода новой инфекции в хроническую форму, поскольку мочевой пузырь пациентов, перенесших много инфекций мочевыводящих путей, менее способен бороться с бактериями.

Лечение антибиотиками было связано со значительным уменьшением позывов у пациентов, боли, частоты и симптомов мочеиспускания, а также уменьшением пиурии (лейкоцитов) и уротелиальных клеток, которые являются маркерами воспаления мочевого пузыря.

В целом, 64 процента женщин сообщили, что их симптомы стали намного лучше, а еще 20 процентов сообщили, что им стало намного лучше. Во многих случаях для исчезновения симптомов пациентов, прежде чем они могли полностью прекратить прием антибиотиков, требовалось более года и более одного цикла лечения. Проверки на возникшую устойчивость к антибиотикам были проведены, но повышения не наблюдалось.

«Пероральные антибиотики являются эффективным средством лечения хронических инфекций мочевыводящих путей и подтверждают идею о том, что симптомы вызваны бактериальными инфекциями», — говорит Свами, который считает полученные результаты важным шагом на пути к разработке эффективного лечения этого состояния.«Эти результаты предоставляют предварительные данные для дальнейших рандомизированных контрольных исследований».

История Источник:

Материалы предоставлены Springer . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Женщины с рецидивирующими ИМП нуждаются в более эффективных стратегиях ведения

24 августа 2021 г.

Читать 6 мин.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если проблема не исчезнет, ​​обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Боль и дискомфорт, которые женщины испытывают при рецидивирующих ИМП, усугубляются разочарованием, которое они испытывают из-за ограниченных возможностей лечения, согласно исследованию фокус-группы, опубликованному в журнале The Journal of Urology .

Исследователи отметили, что более половины всех женщин в какой-то момент своей жизни будут испытывать ИМП, а около четверти женщин будут страдать от рецидивирующих ИМП.

Кроме того, по мнению исследователей, подавляющее большинство женщин с ИМП недовольны своим лечением, которое в первую очередь включает повторную антибактериальную терапию с небольшими усилиями по обучению пациентов и стратегиям профилактики.

Кроме того, из-за совпадения симптомов ИМП и других состояний, многие пациенты, у которых были диагностированы рецидивирующие ИМП, были неправильно диагностированы или плохо обращались, как выяснили исследователи.

Виктория К.С. Скотт

Чтобы помочь изменить парадигму лечения рецидивирующих ИМП, исследователи набрали 29 пациентов из специализированной практики мочеиспускания для участия в шести фокус-группах. Автор Виктория С.С. Скотт, доктор медицины, уролог из медицинского центра Cedars-Sinai в Беверли-Хиллз, поделилась своим видением исследования и его результатов с Healio.

Healio : W Как рецидивирующие ИМП влияют на качество жизни пациента?

Scott: Наши исследования показывают, что это серьезное негативное воздействие.Большинство медработников не считают, что ни один эпизод ИМП существенно повлияет на жизнь пациента. Но когда они повторяются и могут произойти в любое время — а у многих из этих женщин нет хороших стратегий управления или планов, которые помогли бы им получить быстрое лечение — они действительно оказывают негативное влияние на их социальную жизнь, работу, семьи и отношения. .

Healio : Какие курсы лечения наиболее распространены для этих пациентов?

Скотт: Чаще всего, когда у женщины развиваются симптомы ИМП, она может быстро прогрессировать до такой степени, что она, вероятно, позвонит своему лечащему врачу и опишет свои симптомы или явится в центр неотложной помощи или скорую помощь для оценки.Основываясь на рекомендациях для простых эпизодов одиночной ИМП или эпизода острого цистита, многие медицинские работники прописывают антибиотики без получения данных о посеве мочи.

Цель — обеспечить более быстрое лечение. Но для многих из этих женщин их инфекции рассматриваются как единичные эпизоды, а не признание того, что они имеют несколько эпизодов в год. Очень часто они не получают адекватной оценки или консультирования с образованием, которые помогли бы им сосредоточиться на профилактике.

Healio : какие самые большие риски лечения антибиотиками?

Скотт: Многие женщины боятся антибиотиков, если у них было много инфекций, и у них были побочные эффекты от антибиотиков. Кроме того, многие из них осведомлены о рисках развития устойчивости бактерий к антибиотикам. Они также осознают «побочный ущерб» антибиотиков и нарушение нормального баланса «хороших» и «плохих» бактерий, населяющих их желудочно-кишечный тракт и мочеполовые пути.

Healio : Обмениваются ли женщины схожими знаниями об ИМП и их лечении?

Скотт: Я уверен, что в нашей фокус-группе была некоторая предвзятость в выборе тех, кто хотел участвовать в исследовании, особенно женщин, которые были очень разочарованы и хорошо разбирались в теме. В целом, я вижу широкий спектр знаний, но определенно есть одинаковые уровни разочарования во всех направлениях. Некоторые женщины могут знать не так много, но эти женщины все же могут прийти и выразить значительное негативное влияние на свою жизнь рецидивирующих ИМП.

Healio : Насколько распространен неправильный диагноз среди женщин в ваших фокус-группах и какие осложнения могут возникнуть в результате неправильного диагноза?

Скотт: У ряда состояний есть частично совпадающие симптомы с ИМП. Например, гиперактивный мочевой пузырь, интерстициальный цистит и, возможно, даже что-то вроде рака мочевого пузыря, могут иметь частично совпадающие симптомы. Если пациенты продолжают сообщать о симптомах и не делают посев мочи каждый раз, то им, безусловно, могут назначить антибиотики для лечения состояния, не связанного с бактериальной инфекцией.Мы могли бы полностью с ними справиться, оказывая им ненужное лечение и чрезмерное лечение основных состояний, которые мы не обязательно диагностировали, если мы не лечим их должным образом.

Healio : I s трудно женщинам с ИМП выразить это разочарование своим врачам ?

Скотт: Я думаю, многим из них действительно приходилось нелегко, потому что — особенно если они обращаются только к своему основному лечащему врачу — часто у этих поставщиков действительно нет времени обсуждать все проблемы и проблемы со здоровьем пациента и, конечно, необходимо сосредоточиться на тех, которые, вероятно, наиболее эффективны с точки зрения здравоохранения.Таким образом, такие вещи, как рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, отодвигаются в сторону, потому что обычно они не оказывают значительного влияния на их здоровье.

Я думаю, что женщины чувствовали себя бессильными из-за того, что у них не было достаточно времени, чтобы поговорить о желании получить больше знаний и больше возможностей. Я думаю, что те, кто видел специалистов, почувствовали себя более сильными, потому что у них было больше времени, чтобы по-настоящему погрузиться в происходящее, пройти более обширную оценку и разработать более индивидуальные планы управления и профилактики.

Healio : Влияет ли смущение на то, комфортно ли этим женщинам обсуждать эти темы со своими врачами?

Скотт: Смущение не позволяет им говорить об этом, особенно с женщинами старшего возраста. Я думаю, это распространяется и на их личную жизнь, поэтому они не могли рассчитывать на такую ​​поддержку у друзей и семьи. Конечно, это усугубило все проблемы.

Healio : Какие решения предложили эти женщины во время фокус-групп?

Scott: Многие из них хотели, чтобы медицинские специалисты и ученые в этой области сосредоточились на разработке более быстрой диагностики, чтобы они могли быстрее получить диагноз, какие бактерии с чувствительностью к антибиотикам растут в их моче, если таковые имеются.Они также призвали к проведению дополнительных исследований по оценке эффективных стратегий профилактики, не связанных с антибиотиками.

Healio : Что необходимо для перехода лечения от реактивной модели к более профилактической?

Скотт: Конечно, больше времени уделять обучению пациентов и предоставлению им возможностей для профилактики, что выходит за рамки простого вытирания в правильном направлении после мочеиспускания или мочеиспускания после полового акта. Варианты профилактики могут включать вагинальный эстроген для женщин в постменопаузе, добавки клюквы и другие добавки, пробиотики, употребление более 1.5 л воды в день для предотвращения запоров или низкие дозы антибиотиков после полового акта.

Опять же, женщины просят более быструю диагностику, чтобы убедиться, что мы выявляем, а не чрезмерно лечим людей антибиотиками, и что мы не даем им антибиотик более широкого спектра действия, в то время как мы могли бы давать им антибиотик более узкого спектра действия. , тот, который адаптирован к любым бактериям, которые растут.

Еще одним важным моментом является информирование женщин о том, что есть хорошие исследования, позволяющие предположить, что некоторые инфекции можно вылечить без антибиотиков и без большого риска развития почечных инфекций или госпитализаций, например, с помощью ибупрофена и увеличения потребления жидкости.Пока симптомы улучшаются, они могут безопасно пытаться управлять легкими симптомами таким способом. Если симптомы прогрессируют, им необходимо обратиться за медицинской помощью и обследованием.

Healio : Некоторые женщины выразили удовлетворение своей заботой. Какие уроки можно извлечь из их ответов?

Скотт: Я думаю, что самыми счастливыми женщинами были те, кто действительно мог сесть, обсудить с врачом свои приоритеты и разработать планы профилактики и лечения, адаптированные к их предпочтениям.Кроме того, те женщины, которые понимали, что каждый из их эпизодов ИМП оценивается должным образом, их поставщики исключают любые основные условия, которые могут увеличивать их риск, и те, кто получил много информации об этом состоянии от своего врача.

Healio : Основываясь на этих выводах, каковы следующие шаги для улучшения медицинского обслуживания?

Скотт: Разумеется, для поставщиков первичной медико-санитарной помощи, чтобы направлять пациентов с рецидивирующими ИМП к специалистам для дальнейшей оценки и возможного лечения.Кроме того, чтобы провести время с этими пациентами, обсуждая варианты профилактики и стратегии лечения. Технически мы определяем рецидив ИМП как две или более инфекции в течение 6 месяцев или три или более инфекций в течение 12 месяцев.

Хотя руководящие принципы действительно предполагают, что мы можем лечить простой эпизод ИМП только эмпирически с помощью антибиотиков, для пациентов с рецидивирующими ИМП наблюдается сдвиг в сторону того, чтобы всегда проверять мочу перед началом антибиотикотерапии. Эта практика действительно может улучшить уход за пациентами с рецидивирующими инфекциями.

В более широком масштабе, с точки зрения дальнейших исследований, более быстрая диагностика и стратегии неантибиотической профилактики могут быть очень полезными.

Еще одна область, о которой, я думаю, мы начинаем больше узнавать, — это микробиомы влагалища и мочи женщин — какие типы бактерий и грибков обычно присутствуют и что приводит к дисбалансу, предрасполагающему к инфекциям. Раньше мы думали, что моча стерильна. Но теперь мы знаем, что многие микробы живут в мочевом пузыре и мочевыводящих путях.

Healio : Какие дополнительные шаги n для исследования?

Scott: Мы собираемся сосредоточиться на изучении моделей оказания помощи среди экспертов, которые наблюдают за пациентами с рецидивирующими ИМП. Американская урологическая ассоциация только что разработала набор полезных руководящих принципов, но нам также очень интересно посмотреть, что происходит на практике, а затем сравнить это с тем, что происходит на уровне первичной медико-санитарной помощи.Мы проводим экспертные интервью с обоими группами групп, чтобы сравнить методы оказания помощи этим пациентам, а затем, надеюсь, помогаем внедрить более совершенные модели, рекомендации и способы, которые мы можем представить для оптимизации лечения пациентов с рецидивирующими ИМП.

Артикул:

Для доп. Информации:

Victoria C.S. Scott , MD, можно связаться по адресу [email protected].

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.