Лечение скрытого сифилиса: Поздний скрытый сифилис лечение | Лечение сифилиса | Челябинский областной клинический кожно-венерологический диспансер

Содержание

Сифилис — КВД №2

Что такое сифилис?

Сифилис — это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП). Заболевание вызывается спиралевидной бактерией – бледной трепонемой (Treponema pallidum). Сифилис часто называют «великим иммитатором», поскольку он имеет множество проявлений и его сложно отличить от других болезней.

Пути заражения сифилисом

Возбудитель передается при прямых половых контактах (вагинальный, оральный или анальный секс) от зараженных партнеров. Бактерия проникает через слизистые оболочки или поврежденную кожу при контакте с сифилитическими язвочками. Язвочки, вызванные болезнью, могут находиться на наружных гениталиях, во влагалище, на анусе и в прямой кишке. Также язвочки могут быть на губах и во рту. Беременные женщины могут заразить своего ребенка внутриутробно. Сифилис не передается через туалеты, дверные ручки, бассейны, ванны, одежду и посуду.

Проявления сифилиса

Часть зараженных могут не иметь проявлений сифилиса годами, однако это не снижает риска поздних серьезных осложнений, если они не получали лечения. Хотя заражение происходит через сифилитические язвочки от больных с первичным и вторичным сифилисом, у многих из них поражения кожи и слизистых не обнаруживаются. Таким образом, большинство заражений происходит от лиц, которые не знают о своей болезни.

Первичный сифилис

Первичная стадия сифилиса обычно проявляется одной или несколькими язвочками (так называемые шанкры). Период от заражения до появления клинических симптомов от 10 до 90 дней (в среднем 21 день). Обычно, шанкр бывает небольших размеров, округлым, плотным, красного цвета и безболезненным. Шанкр появляется в месте, где возбудитель сифилиса проникает в организм человека. Он может перейти в язвочку, которая выделяет прозрачную жидкость. Чаще шанкры находятся на половом члене, на анусе и в прямой кишке – у мужчин; во влагалище, на шейке матки, перианальной области – у женщин. Гораздо реже – на губах, во рту, на руках. Шанкры во влагалище и в прямой кишке могут не обнаруживаться при осмотрах врачом. Происходит увеличение (уплотнение) лимфатических узлов на внутренней стороне бедра и в паху. Шанкр существует от 3 до 6 недель и заживает без лечения. Однако, если правильное лечение не было назначено инфекция переходит вовторичный сифилис.

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис проявляется в основном сыпью на теле или на видимых слизистых оболочках. Как правило, высыпания не сопровождаются зудом. Высыпания при вторичном сифилисе могут появиться во время заживления шанкра или через несколько недель после него. Высыпания обычно красные или красно-коричневые и появляются на ладонях рук и стопах. Однако, сыпь может проявлятся и на других частях тела, высыпания бывают похожи на сыпь, вызванную другими заболеваниями. Высыпания проходят без лечения через 2 — 6 недели. Кроме высыпаний, клинические проявления следующие — незначительное повышение температуры, увеличение лимфатических узлов, гнездное (частичное) облысение, боли в горле, головные боли, потеря веса, мышечные боли, боли в суставах и слабость. На этой стадии заболевание высокозаразно. Проявления вторичного сифилиса могут пройти и без лечения, но при этом заболевание переходит в поздний и скрытый сифилис.

Поздний сифилис

Поздняя (скрытая) стадия сифилиса начинается после проявлений вторичного сифилиса (через 1 – 2 года после заражения). Без лечения инфицированные лица остаются носителями заболевания, даже если у них нет проявлений болезни. На поздней стадии поражаются внутренние органы: головной мозг, нервы, глаза, сердце, кровеносные сосуды, печень, кости и суставы. Эти повреждения могут провится через много лет. Проявления включают – затруднения в координации движений, паралич, отсутствие чувствительности, постепенная слепота и слабоумие. Эти проявления чаще всего не излечимы. Описанные осложнения могут привести к смерти.

Действие сифилиса на беременную женщину и ее ребенка

Бледная трепонема может инфицировать плод во время беременности. В зависимости от того как долго беременная женщина была инфицирована сифилисом, беременность может привести к мертворождению («замершая беременность») в 25% случаев или к смерти новорожденного сразу после родов – 25 – 30% случаев. Инфицированные новорожденные могут родиться без признаков заболевания. Однако, без немедленного лечения новорожденные могут серьезно пострадать отсифилиса через несколько недель. Без лечения младенцы задерживаются в развитии или умирают.

Диагностика сифилиса

Диагноз первичного сифилиса ставится, если обнаруживается шанкр на половых органах, также проводится тщательный опрос пациента о его сексуальных контактах. Однако, часто больные не имеют никаких проявлений болезни.

Диагностика на ранней стадии может проводиться с использованием так называемой темнопольной микроскопии, в этом случае материал берется с шанкров и где и обнаруживается бледная трепонема.

Чаще всего диагностику сифилиса проводят с помощью специальных точных, безопасных тестов , материалом для исследования служит венозная кровь больного. В крови больного обнаруживаются антитела против бледной трепонемы, которые продуцирует иммунная система больного. Такие тесты называют также серологическими. Антитела появляются не ранее чем через 1 – 4 недели после появления шанкра. Низкий уровень антител может обнаруживаться в крови через месяцы и годы после успешно проведенного лечения. Поскольку нелеченый сифилис у беременных может привести к гибели плода, обследованию на сифилис подвергаются все беременные женщины.

Какая связь между сифилисом и ВИЧ – инфекцией?

Генитальные шанкры могут легко передавать ВИЧ-инфекцию (если больной инфицирован) здоровому человеку, а также быть «входными воротами» для вируса иммунодефицита человека в организм. Риск заражения ВИЧ увеличивается от 2 до 5 раз.

Лечение сифилиса

Сифилис легко излечим на ранних стадиях. Обычно применяется курс пенициллина, применяемого внутримышечно в иньекциях. Больных имеющим аллергию на пенициллин, лечат другими препаратами. Нет домашних средств или неоффициальных препаратов эффективных при сифилисе. Антибиотик убивает бледную трепонему и предотвращает развитие грозных осложнений, но не может восстановить ущерб, вызванный осложнениями. Поскольку эффективное лечение сифилиса на ранних стадиях существует, очень важно проводить обследование на сифилис лицам, имеющим частые беспорядочные половые контакты.

Больные, получающие лечение по поводу сифилиса, должны воздерживаться от незащищенных половых контактов пока шанкры и другие кожные повреждения полностью не заживут. Если у больного обнаружен сифилис, он должен сообщить об этом своим половым партнерам, для того чтобы они прошли полное обследование и соответствующее лечение.

Возможно ли повторное заражение?

Излечившиеся от сифилиса не защищены от повторного заражения. Поскольку шанкры могут быть скрыты во влагалище, в прямой кишке или во рту, без лабораторных тестов половые партнеры не могут быть уверены в здоровье друг друга.

Профилактика сифилиса

Наилучший путь профилактики инфекций, передаваемых половым путем (включая сифилис) – это долговременные половые контакты с одним здоровым половым партнером.

Уход от приема алкоголя и наркотиков, предотвращает заражение сифилисом, поскольку это уменьшает рискованое сексуальное поведение. Мужские презервативы из латекса, при условии защиты от генитальных язв и шанкров, снижают риск передачи сифилиса. Презервативы со смазкой, содержащей спермицид (ноноксинол -9) менее эфективны в плане защиты от ИППП. Последние научные исследования показали, что нонокснол-9 вызывает повреждение слизистых оболочек и облегчает проникновение ВИЧ и других ИППП, в том числе и бледной трепонемы. Центр по Контролю за заболеваемостью в г. Атланте (США) с июня 2001 года не рекомендует использование ноноксинола-9 в качестве спермицида или смазки во время анальных контактов.

Передача ИППП, включая сифилис, не может предотвращена мытьем половых органов, мочеиспусканием или принятием душа после секса.

Любые проявления, такие как выделения или необычная сыпь, особенно в паховой области являются сигналом для прекращения половых контактов и немедленного обследования в условиях специализированной клиники – КВД. Это снизит риск развития серьезных осложнений и предотвратит возможность повторного заражения.

как вылечить сифилис быстро, схема лечения, современные курсы

Как выявить болезнь – симптомы и диагностика

Сифилис – это заболевание инфекционной природы, передающееся преимущественно половым путем. Вызывает его бактерия вида бледная трепонема (Treponema pallidum). Опасность инфекции в том, что на начальных этапах она почти никак себя не проявляет, а вот запущенный сифилис может затронуть практически все органы и ткани больного.

Всего насчитывают четыре стадии сифилиса, включая инкубационный период.

Симптомы

Инкубационный период протекает бессимптомно. Начинается он с момента проникновения в организм возбудителя и продолжается в среднем 3 недели вплоть до появления первых признаков сифилиса. Для каждой стадии заболевания характерны свои особенности.

Первичный сифилис

Наиболее характерное проявление этой стадии – образование так называемого твердого шанкра, который представляет собой рельефную язву, не причиняющую болевых ощущений (рис. 1). Чаще всего шанкр образуется в месте внедрения возбудителя и спустя некоторое время (в среднем — через 3-5 недель) проходит.

Рисунок 1. Твердый шанкр. Источник: Jianjun Qiao/Hong Fang/CMAJ

Наиболее распространенные места изъязвления: половые органы, задний проход и губы. При этом следует помнить, что сифилис передается не только половым путем – заражение может произойти через порез или ссадину, поэтому появление шанкра возможно практически на любом участке тела. Еще одна характерная особенность этой стадии – увеличение лимфатических узлов.

Вторичный сифилис

Обычно эта стадия начинается спустя 2 месяца с момента заражения. Для нее характерны кожные высыпания по всему телу (рис. 2). Они объясняются иммунным ответом организма на проникновение возбудителя. Поражаются внутренние органы, костная ткань, может незначительно повышаться температура, возникает чувство ломоты во всем теле. Лимфоузлы увеличиваются и становятся плотными. Сифилис заразен на любой стадии, однако именно этот этап развития болезни считается наиболее опасным в отношении передачи инфекции.

Рисунок 2. Высыпания при сифилисе. Источник: Jianjun Qiao/Hong Fang/CMAJ

После второй манифестации сифилис снова уходит в «подполье», наступает период скрытой болезни, который может растянуться на много лет. Однако отсутствие симптомов не говорит о выздоровлении, без лечения рано или поздно инфекция снова заявит о себе, на этот раз в куда более опасной форме.

Третичный сифилис

Отсутствие лечения на ранних этапах приводит к развитию последней, третьей стадии сифилиса, когда инфекция поражает почти все внутренние органы больного, его нервную систему, кости и кожу.

Третичный сифилис уродует человека, может полностью лишить зрения. Характерная особенность последней стадии болезни — образование гумм, которые представляют собой мягкие опухоли . Часто сифилис поражает головной мозг, в результате нарушается координация движений, развиваются слабоумие, двигательные и чувствительные нарушения. Большинство этих изменений необратимы.

В таблице 1 кратко приведены стадии сифилиса и характерные симптомы.

Таблица 1. Стадии и симптомы сифилиса
Стадия	Время после заражения	Симптомы	Заразность заболевшего
Инкубационный период	8 — 180 дней (чаще всего – 3 недели)	Внешних проявлений на этой стадии нет	+ (чаще заразны мужчины)
Первичный сифилис	5-7 недель после окончания инкубационного периода	Увеличение лимфатических узлов и образование безболезненных язв, чаще расположенных в области половых органов	+
Вторичный сифилис	8-10 недель	Высыпания по всему телу (чаще всего безболезненные), незначительное повышение температуры, боли в суставах и мышцах, слабость	+
Третичный сифилис	1-2 года	Образование мягких опухолей (гуммы), деформация органов, необратимые поражения нервной системы	+

Важно! Сифилис заразен даже в период так называемого «серонегативного окна», когда человек уже заразился, а лабораторные анализы еще не способны его определить, и никаких симптомов у больного не наблюдается.

Диагностика

Диагностика сифилиса заключается в обнаружении в организме возбудителя болезни, бледной трепонемы, прямыми или непрямыми методами. В первом случае определяют саму бактерию (рис. 3), а во втором — исследуют кровь на наличие антител к ней (IgM/IgG).

Рисунок 3. Бледная трепонема. Источник: CDC/David Cox

Первоначально для подтверждения диагноза применялась реакция Вассермана , предполагающая введение антигена в образец биоматериала с образованием специфических антител. Неоспоримым достоинством этого метода была простота выполнения, но был и большой недостаток – реакция часто давала ложноположительный результат. На сегодняшний день этот метод считается устаревшим. Следует понимать, что даже современные методы имеют как преимущества, так и недостатки (табл. 2).

Таблица 2. Методы диагностики сифилиса
Методы диагностики	Материал для исследования	Достоинства	Недостатки
1. Прямые: Темнопольная микроскопия (ТПМ) Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) Полимеразная цепная реакция (ПЦР)	Образцы тканей пациента, отделяемое шанкра	Простота, низкая стоимость и удобство проведения	Не актуально при выявлении поздних и скрытых форм заболевания
2. Непрямые: 2.1 Нетрепонемные: реакция микропреципитации ускоренный плазмареагиновый тест тест на реагины с непрогретой сывороткой 2.2 Трепонемные: иммуноферментный анализ реакция иммунофлюоресценции реакция иммобилизации бледных трепонем	Сыворотка крови, капиллярная кровь из пальца (только для экспресс-методов)	Удобство, дешевизна, возможность контроля излеченности	Недостаточная чувствительность при выявлении поздних форм заболевания, а также высокий процент ложноположительных результатов

Врач выбирает диагностические методы, основываясь на клинической картине и жалобах больного. При подтверждении диагноза пациента ставят на учет в кожно-венерический диспансер. Исключаются любые сексуальные отношения, запрещен прием алкоголя.

Важно! В случае положительного анализа следует поставить в известность не только половых партнеров, но и всех членов семьи – им тоже необходимо будет пройти соответствующую диагностику.

К какому врачу обратиться?

Диагностикой и лечением заболеваний, передающихся половым путем, занимается дерматовенеролог. Если по какой-либо причине не удается найти именно этого специалиста, женщинам следует обратиться к гинекологу, а мужчинам – к урологу.

Лечение

Фото: freepik.com

Лечение сифилиса предполагает в первую очередь воздействие на причину, то есть на причину возникновения — возбудителя — болезни (в медицине это называется этиотропной терапией). Условно лечение разделяют следующим образом:

Специфическое – назначается в случае подтвержденного диагноза.
Превентивное – проводится половым партнерам больного сифилисом, или людям, имевшим контакт с его кровью.
Пробное – целесообразно в том случае, если врач заподозрил сифилитическое поражение тканей и органов, а диагноз при этом не удается подтвердить при помощи лабораторных исследований.
Дополнительное – назначают при рецидиве болезни пациентам, ранее проходившим этиотропное лечение .

Однако с чего же начать лечение и какой именно специалист этим занимается?

Медикаментозное лечение

Для лечения сифилиса используют антибиотики – их действие направлено на устранение активности бледной трепонемы. Обычно врач назначает препараты пенициллинового ряда, однако эти антибиотики нередко дают аллергическую реакцию, поэтому современное лечение сифилиса предусматривает использование менее аллергенных антибиотиков – например, из групп тетрациклинов, цефалоспоринов (цефтриаксон) или макролидов (азитромицин).

Пенициллины

Антибиотики этой группы применяют при лечении сифилиса уже на протяжении нескольких десятилетий и за это время отлично себя зарекомендовали – бледная трепонема так и не выработала к ним устойчивость. Пенициллин выпускают в форме таблеток и раствора для инъекций, однако для лечения сифилиса предпочтительнее именно второй вариант. Больному делают инъекции 1 раз в 3 часа, поэтому лечение проводят в условиях стационара.

При использовании пенициллина нередко возникают побочные реакции:

тошнота,
рвота,
диарея;
повышение температуры тела,
судороги.

Важно! Наиболее распространенное осложнение при использовании пенициллиновых антибиотиков – развитие аллергических реакций. Чаще всего они проявляются в виде крапивницы и отеков.

Пенициллин подходит не только для специфического, но и для превентивного лечения сифилиса.

Тетрациклины

Антибиотики этой группы наиболее эффективны при лечении первичной и вторичной формы заболевания. Они выпускаются в виде таблеток, капсул, мазей и раствора для инъекций (тетрациклина гидрохлорид). При лечении сифилиса также используют таблетированную форму – прием показан до 4 раз в день. Во время курса лечения нежелательно находиться под прямыми солнечными лучами, поскольку тетрациклины могут повышать чувствительность кожи к ультрафиолету. Очень важно не делать перерывов в приемах препарата – в этом случае возбудитель болезни может выработать устойчивость к антибиотику.

Цефалоспорины

При лечении сифилиса эти антибиотики используют внутримышечно и внутривенно. В зависимости от тяжести течения заболевания, курс лечения составляет от 5 до 20 дней. Цефалоспориныспособны провоцировать развитие таких побочных эффектов, как расстройства пищеварения, ухудшение сна и высыпания на коже. Чтобы снизить риск их развития, параллельно рекомендуется принимать витамины и пробиотики.

Макролиды

Макролиды позволяют быстро вылечить болезнь на ранних стадиях, однако при третичном сифилисе их применение не дает ожидаемого эффекта. Проще говоря, такие антибиотики не убивают бледную трепонему сразу, а постепенно делают ее нежизнеспособной. Препарат выпускают в форме таблеток. Прием показан раз в сутки, курс лечения продолжается 9-12 дней. Дозировку определяет лечащий врач, основываясь на клинической картине, возрасте и антропометрических данных пациента.

Реакция Яриша — Герксгеймера при приеме антибиотиков

Во время приема антибиотиков у пациента может развиться так называемая реакция Яриша — Герксгеймера. Она может проявляться следующими симптомами:

озноб,
повышение температуры тела,
головная боль,
учащенное сердцебиение,
гипотония,
боль в мышцах и суставах.

Важно понимать, что реакция Яриша — Герксгеймера не относится к аллергическим и не является поводом для прекращения лечения. Это иммунный ответ организма, возникающий в результате массовой гибели патогенных микробов, которая сопровождается высвобождением эндотоксинов.

Местное лечение

Местное лечение при сифилисе может включать мази, кремы или гели, направленные на смягчение кожных проявлений болезни.

Физиотерапия

Физиотерапию в лечении сифилиса применяют для общего укрепления организма и борьбы с неврологическими проявлениями заболевания. Физиотерапевтические методы не могут являться основными в борьбе с инфекцией.

Вспомогательное лечение

На правах вспомогательной терапии для лечения сифилиса применяют:

витамины,
БАДы,
иммуномодуляторы.

Такое поддерживающее лечение не оказывает влияния на возбудитель сифилиса и является лишь дополнительной мерой в борьбе с заболеванием.

Народные методы

Народных методов лечения сифилиса не существует. Самостоятельное лечение сифилиса не дает необходимого эффекта. Схему лечения должен определять только профильный специалист.

Ртуть: применяют ли сейчас

Самый старый способ лечения – применение ртути (как перорально, так и в виде мазей). Ртуть эффективно уничтожает бледную трепонему, однако при этом, ввиду своей высокой токсичности, разрушительно действует и на организм пациента. Ртуть использовали для борьбы с сифилисом на протяжении нескольких столетий вплоть до середины прошлого века. В настоящее время препараты ртути назначаются крайне редко из-за большого количества побочных эффектов.

Лечение беременных

При обнаружении сифилиса у беременной женщины врачебная тактика будет зависеть от срока беременности и степени тяжести заболевания. В некоторых случаях велик риск развития у ребенка тяжелых врожденных патологий, тогда рекомендуют прервать беременность . Однако чаще всего назначают лечение антибиотиками. При своевременно начатой терапии прогноз для ребенка чаще всего благоприятный.

Подробнее о лечении сифилиса у беременных читайте в статье «Сифилис у женщин».

Лечение на разных стадиях болезни

В зависимости от стадии сифилиса врачебная тактика имеет свои отличия. На ранних стадиях назначают антибиотики, и, если лечение было начато своевременно, такой подход дает ожидаемый результат. На поздних же стадиях, когда происходят патологические изменения во внутренних органах, обязательна госпитализация, многие пациенты вынуждены проходить стационарное лечение в течение нескольких месяцев.

Дополнительно могут назначать препараты висмута и мышьяка, а при серьезных изменениях со стороны тканей и органов по окончании терапии может потребоваться и хирургическое вмешательство.

Важно! Чем раньше было начато лечение, тем быстрее удастся избавиться от болезни.

По окончании лечения необходимо сдать контрольные серологические тесты, чтобы убедиться в том, что пациент полностью здоров. Недолеченный сифилис чреват тяжелыми осложнениями, поэтому прохождение тестов после лечения обязательно.

Сколько длится лечение?

В случае, если сифилис был рано диагностирован, лечение антибиотиками обычно занимает 2-3 недели. При использовании внутримышечных препаратов курс может включать 1-3 или 5 инъекций, хотя есть препараты, которые нужно колоть каждые 4 часа.

Пациентам с диагностированной вторичной или ранней скрытой инфекцией придется пройти более длительную терапию — около 28 дней. В случае третичного или позднего скрытого сифилиса курс еще дольше, кроме 28 дней первичной терапии он включает повторное лечение в течение 14 дней, назначаемое через 2 недели по завершении первого.

Можно ли контактировать с людьми во время лечения?

Лечение сифилиса чаще всего проводится в стационаре, в инфекционном отделении. На ранних стадиях возможно амбулаторное лечение дома. В этом случае семье больного рекомендуют полную изоляцию. Если такой возможномти нет, необходимо ограничить контакты с заболевшим, не использовать общую с ним посуду, полотенца и средства гигиены. В квартире следует проводить влажную уборку с антисептиками минимум 2 раза в неделю.

Важно! Пот и моча больного не заразны. Слюна может быть инфицирована при наличии во рту больного сифилитических язв.

Излечим ли сифилис? Прогноз

При своевременно поставленном диагнозе и корректном лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Сифилис излечим на ранних стадиях, а также у беременных в первом триместре. Скрытая форма заболевания при своевременно начатой терапии также излечима.

На поздних стадиях вылечить больного намного сложнее, поскольку в большинстве случаев происходит необратимое повреждение внутренних органов, и лечение по большей части ориентировано на то, чтобы остановить дальнейшее развитие патологических процессов.

Возможные осложнения

Осложнения сифилиса затрагивают практически все органы и системы. Чаще всего они развиваются при несвоевременном выявлении болезни или неправильном лечении. Вот список наиболее распространенных осложнений:

гнездное или полное облысение (рост волос может восстановиться после лечения),
фимоз (невозможность обнажения головки полового члена),
гангрена полового члена,
шрамы от язв на коже,
жировое перерождение почек,
сифилитический гепатит с последующим перерождением тканей печени,
поражение костной и мышечной тканей (страдает весь опорно-двигательный аппарат),
сифилитические поражения сердечной мышцы,
деформация носа,
поражение нервной системы (нейросифилис) – слабоумие, паралич, бессонница, нарушения зрения и слуха.

У беременных сифилис может привести к преждевременным родам, мертворождению, врожденному сифилису у ребенка, а также обширному спектру патологий со стороны плода (врожденные заболевания сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.). В 2012 году во всем мире из-за сифилиса было осложнено 350 тысяч беременностей: было зарегистрировано 143 тыс. случаев мертворождений и 62 тыс. случаев смерти новорожденных, у 102 тыс. младенцев выявлен врожденный сифилис.

Что будет, если не лечить сифилис

При отсутствии лечения развивается третичный сифилис. Как уже говорилось выше, эта стадия болезни проявляется необратимыми нарушениями со стороны внутренних органов, кожных покровов и нервной системы. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный – терапия направлена преимущественно на замедление развития инфекционного процесса.

Профилактика

Фото: Fantastic Studio / freepik.com

Чтобы обезопасить себя от заражения сифилисом, следует придерживаться нескольких простых правил:

Избегать случайных половых связей. В крайнем случае — использовать презерватив. Он не дает 100% защиты, но при этом все же существенно снижает риск передачи болезни.
Использовать только свои собственные предметы личной гигиены (например, зубные щетки или полотенца).
Если сифилисом заболел кто-либо из членов семьи, следует избегать тесных контактов с зараженным человеком, не пользоваться общими предметами обихода и регулярно проводить дезинфекцию в доме.
В случае случайного полового контакта с потенциальным или явным носителем болезни следует обратиться к венерологу – он назначит профилактическое лечение антибиотиками.

Соблюдение этих профилактических мер поможет избежать заражения и обезопасить своих близких.

О повторном заражении

Если вы уже болели сифилисом и выздоровели, вы можете заразиться снова. После болезни не формируется защитный иммунитет. Обезопасить себя от повторного заражения можно только, исключив половые контакты с партнерами, не сдавшими лабораторных тестов на сифилис.

Заключение

Одной из главных опасностей сифилиса можно назвать бессимптомное течение болезни, которое создает у носителя ложное впечатление безопасности. А это, в свою очередь, чревато не только переходом заболевания в тяжелые формы, но и риском заражения других людей. При своевременном выявлении заболевания и правильно составленной терапевтической схеме прогноз на излечение благоприятный.

Источники

Батпенова Г.Р., Баев А.И., Джетписбаева З.С., Джулфаева М.Г., Ахмадьяр Н.С. Превентивное лечение сифилиса // Клинический протокол диагностики и лечения
Мавров Г.И., Г. И., Каменев В. И., Миронюк В. И. // Амбулаторное лечение больных ранним сифилисом дюрантными пенициллинами в сочетании с доксициклином
К. Ломоносов // Лечение сифилиса

болезнь или состояние? — СПБ ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 4»

В течение почти 60 лет пенициллин является препаратом выбора при лечении сифилиса. В истории химиотерапии инфекционных заболеваний такое явление по-своему уникально, так как за этот период круг препаратов, применяемых для лечения других инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), значительно обновился. На фоне пенициллина для лечения сифилиса периодически используются и другие антибиотики: тетрациклины, макролиды, цефалоспорины, которые формируют группу препаратов резерва.
Помимо эволюции клинических проявлений основным критерием эффективности лечения являются серологические реакции – связывания комплемента (РСК) и микропреципитации (РМ). Под влиянием специфической терапии происходит эрадикация бледной трепонемы из организма больного, что приводит к клиническому выздоровлению и соответственно отрицательному антительному ответу, т.е. негативации комплекса серологических реакций (РСК+РМ). Однако независимо от используемых методов лечения сифилиса всегда остается определенная часть больных (по разным данным, 2–10%), у которых полной негативации серологических реакций не происходит.
Почему у части больных, несмотря на проведенное полноценное лечение, не наступает полной негативации КСР? Являются ли они опасными в эпидемическом отношении? Насколько велика вероятность рецидива заболевания? Требуется ли проведение дополнительного лечения в этих случаях? Ответов на эти вопросы, к сожалению, до настоящего времени нет. Происходит это по многим причинам, но главная, по-видимому, заключается в том, что сам предмет обсуждения сформулирован недостаточно четко. Сохраняющаяся у больных серопозитивность после проведенного лечения сифилиса получила название серорезистентности, но единого мнения относительно временных рамок этого явления нет. Разночтения в плане формализации понятия серорезистентность отчасти вызваны и тем, что она оценивалась по степени позитивности серореакций (от + до 4+), т.е. способом достаточно субъективным. В международной практике для оценки эффективности лечения принят полуколичественный метод оценки негативации серореакций: если в течение года после окончания лечения титр антител в РМ снижается в 4 раза и более, то лечение признается безусловно эффективным и наблюдение за больным прекращается.
В последнее время интерес к данному вопросу вновь стал возрастать, что объясняется рядом обстоятельств. Во-первых, начинается анализ результатов лечения больных сифилисом дюрантными препаратами бензатин пенициллина, которые стали применяться в России с 1993 г. Очень важно, чтобы эта оценка проводилась исследователями с одинаковых позиций, в противном случае сравнение полученных результатов становится невозможным. Поскольку в нашей стране доказательная медицина еще не получила достаточного развития, роль подобных мультицентровых исследований высока, именно на их основе разрабатываются будущие схемы лечения сифилиса.
С другой стороны, за годы эпидемии сотни тысяч людей, переболевших сифилисом, стали сероположительными. Очень важно понимать, связаны ли положительные результаты серологических реакций с замедленной негативацией или с развитием устойчивой серопозитивности т.е. серорезистентности? Помимо психоэмоциональной травмы, связанной с необходимостью признания перенесенной инфекции и постоянных объяснений причин положительных реакций, эти люди могут действительно нуждаться в проведении дополнительного или профилактического лечения.
В настоящее время для обозначения сохраняющихся у больных после полноценного лечения положительных серологических реакций (имеются в виду только реакции стандартного комплекса) используют два определения: серорезистентный сифилис и серорезистентность при сифилисе. Соответствуют ли оба эти определения природе описываемых явлений и не являются ли они синонимами?
По мнению ведущих специалистов (Н.М.Овчинников, Т.В.Васильев, И.И.Ильин и др.), определение «серорезистентный сифилис» неправильно, поскольку оно заранее предполагает у больного сифилис с положительными КСР. Правильнее будет говорить о серорезистентности у леченных по поводу сифилиса больных или, еще точнее, о «стойко положительных серологических реакциях у больных, леченных по поводу сифилиса». По существу, установив диагноз серорезистентный сифилис лицам с положительными КСР, мы соглашаемся с тем, что инфекционный процесс, вызванный бледной трепонемой, продолжается, хотя это не всегда соответствует действительности.
Понятие “серорезистентный сифилис” в большей степени является нозологическим и предполагает самостоятельное существование отдельной формы заболевания с постоянно положительными серологическими реакциями. Развивая это положение, следует далее признать существование особых штаммов бледных трепонем, устойчивых к терапии, персистенция которых и вызывает подобную серологическую форму заболевания. В таком случае такая же серорезистентность наблюдалась бы и у других половых партнеров, чего практически никогда не бывает.
Исследования изменчивости бледной трепонемы весьма затруднены в связи с невозможностью ее культивирования. Клинический опыт свидетельствует о необходимости повышения вводимых доз пенициллина, что доказывает постепенное возрастание резистентности бледной трепонемы к пенициллину. Если в схемах
1955 г. водный раствор пенициллина вводили при всех формах сифилиса по 50 000 ЕД каждые 3 ч (суточная доза 400 000 ЕД), то через 50 лет пенициллин вводят уже по 1 000 000 ЕД каждые 6 ч (суточная доза 4 000 000 ЕД). В настоящее время удалось зафиксировать штамм бледной трепонемы, не чувствительной к эритромицину, тогда как серорезистентность наблюдается независимо от вида лечения.
Серорезистентность не является самостоятельной болезнью (нозологией), она отражает состояние взаимоотношений возбудителя и конкретного организма больного, поэтому правильнее характеризовать это явление как серорезистентность после проведенного лечения. Научные исследования показали, что иногда по различным причинам (поздно начатое лечение, введение низких дозировок препаратов, прерванное лечение) полного уничтожения трепонем не происходит и часть из них превращается в своеобразные формы, так называемые цисты, или L-формы. Обладая устойчивостью к действию антибиотиков, они способны персистировать в организме больного в течение неопределенно длительного времени. Являясь слабым антигенным раздражителем, видоизмененные формы трепонем способствуют формированию и поддержанию нестойких, колеблющихся положительных серологических реакций.
М.В.Милич предложил различать истинную, относительную и псевдорезистентность. Относительная серорезистентность развивается у больных, получивших специфическое лечение, в организме которых бледные трепонемы продолжают сохраняться в виде авирулентных цист-форм или полимембранных фагосом. Чаще всего относительная серорезистентность развивается после лечения позднего скрытого, позднего врожденного, вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса (со сроком давности более 6 мес), т.е. в тех случаях, когда бледная трепонема находится длительное время в организме больного без лечения. Назначение дополнительного лечения в этих случаях эффекта не дает.
Истинная серорезистентность определялась как результат прогредиентного течения сифилиса, когда по каким-либо причинам микробиологической стерилизации организма после проведенного лечения не наступило. Истинная серорезистентность обычно развивается при первичном, вторичном и раннем скрытом (продолжительностью не более 5–6 мес) сифилисе. При истинной серорезистентности назначение дополнительного лечения обычно приводит к негативации серореакций.
Псевдорезистентностью предлагали считать такое состояние, когда, несмотря на положительные серологические реакции после лечения, возбудитель в организме уже отсутствует. Понятие псевдорезистентности не получило широкого распространения в связи с тем, что дифференцировать его с истинной резистентностью практически невозможно.
Не нашли широкого применения и распространения в практической работе понятия относительной и истинной серорезистентности, так как оба термина означают присутствие возбудителя в организме в неизвестной форме существования.
К настоящему времени установились две точки зрения на иммунную основу серорезистентности. Общепринятым является представление о том, что по различным причинам бледные трепонемы продолжают персистировать в организме больного после проведенного лечения. Это положение принципиальное, и сама форма существования трепонем значения не имеет (М.П.Фришман, 1984; Н.М.Овчинников и соавт., 1987; Е.В.Соколовский, 1995; Luger a.Petzoldt, 1979).
По мнению других авторов, серорезистентность при сифилисе связана с формированием так называемых антиидиотипических антител, т.е. вторичных антител, образующихся в ответ на появление противотрепонемных (Т.М.Бахметьева и соавт., 1988; С.И.Данилов, 1996). При данном варианте серорезистентности возбудитель инфекции в организме отсутствует, следовательно, дополнительное лечение проводить не имеет смысла.
Таким образом, установление причин серорезистентности является достаточно сложной задачей, которая имеет практическое значение в решении вопроса о назначении дополнительного лечения. Ее выполнение зависит от идентификации специфических маркеров персистирующей инфекции. Одним из них является противотрепонемный иммуноглобулин класса М (IgM). Уже через 10–14 сут после инфицирования в крови пациента появляются IgM к основным видоспецифическим белковым антигенам трепонемы. Противотрепонемные IgG появляются не ранее 4-й недели после заражения и впоследствии могут оставаться в крови в течение десятков лет. После полноценного лечения раннего приобретенного сифилиса противотрепонемные IgM исчезают через 3–12 мес, а после лечения позднего сифилиса – через 12–24 мес. Обнаружение противотрепонемных IgM y лиц со стойко положительными серологическими реакциями весьма ценно, так как позволяет определить активность инфекционного процесса и определить тактику дальнейшего лечения. В одном из наблюдений (Т.В.Васильев, 1984) исследовались IgM в реакции РИФ-абс у 100 больных с серорезистентностью. У 90 из них реакция была положительной с титром не менее 1:100, что свидетельствовало о неполной элиминации бледной трепонемы из организма больных. После дополнительного специфического лечения IgM-РИФ-абс негативировались у 50% больных, у оставшихся титр антител снизился до 1:13.
В наших исследованиях (И.А.Чимитова, В.А.Аковбян и соавт., 1999) были выявлены положительные результаты на IgM при иммуноферментном анализе (ИФА) у 42,9% больных с серорезистентностью, сомнительные результаты имели место еще у 9,5%. После дополнительного лечения у 66% этих больных были отмечены отрицательные результаты на IgM при ИФА.
Таким образом, наличие противотрепонемных IgM у части пациентов с серорезистентностью является показателем присутствия в организме возбудителя, свидетельствует об активности инфекционного процесса и может служить показанием к проведению дополнительного специфического лечения.
Дополнительное специфическое лечение при серорезистентности рекомендуется проводить водорастворимым пенициллином в высоких дозах. В последнее время стал все больше применяться цефалоспорин 3-го поколения цефтриаксон. Обладая высокой трепонемоцидной активностью и проникающей способностью, цефтриаксон оказался эффективным при серорезистентности: полная негативация реакций стандартного комплекса наступила у 45,7% пациентов в сроки от 6 до 24 мес (И. А. Чимитова, 2000).
Что же следует понимать под определением “серорезистентность”?
После проведенного лечения сифилиса – это определенное состояние организма, которое характеризуется отсутствием снижения титров реагинов в РМ в 4 раза и более в течение года после окончания специфического лечения или сохранением положительных (слабоположительных) результатов более 2 лет при ранних и 3 лет при поздних формах сифилиса. В случае наступившего в течение 1 года снижения титров более чем в 4 раза дальнейшее сохранение положительных или слабоположительных результатов микрореакции в течение 2 лет может быть оценено как замедленная негативация серореакция. Выявление у пациентов с серорезистентностью в крови антитрепонемных IgM является показанием для проведения дополнительной терапии, исход которой чаще всего бывает успешным. Отсутствие IgM ставит под сомнение успешность дополнительной терапии, если же дополнительное лечение этим больным уже проводилось ранее, то повторные курсы нецелесообразны.
Можно ли утверждать, что длительное сохранение положительных серологических реакции после проведенного лечения сифилиса оказывает какое-либо отрицательное влияние на состояние здоровья в целом? Речь идет о влиянии тех причин, которые лежат в основе серорезистентности. Исследования показателей здоровья лиц с положительными реакциями стандартного серологического комплекса через 15–20 лет после окончания специфического лечения показали, что помимо нарушений в психоэмоциональной сфере в сопоставимых возрастных группах у лиц с серорезистентностью частота поражений сердечно-сосудистой и нервной систем достоверно выше, чем у переболевших сифилисом и достигшим полной негативации КСР (К.А.Юлдашев, 1966). В этой работе проанализированы результаты лечения больных с применением препаратов тяжелых металлов, что не позволяет исключить возможности их повреждающего действия на паренхиматозные органы и нервную систему. Очевидно, что данный вопрос требует дальнейшего изучения с учетом применяющихся в настоящее время схем лечения больных сифилисом, а также новых возможностей серологической диагностики.
Для дальнейшего изучения явления серорезистентности при сифилисе необходимо проведение ретроспективных и проспективных мультицентровых исследовании с целью получения достоверных данных об эффективности наиболее распространенных методов лечения. Необходимо продолжать научные исследования для использования в будущем возможностей молекулярно-биологических методов идентификации бледной трепонемы, а также тест-систем для определения противотрепонемных иммуноглобулинов различных классов в повседневной практической работе.

д.м.н. профессор Теличко И.Н., к.м.н. Ходосевич Е. В.

ОГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер»

СИФИЛИС СЕГОДНЯ

В ХХ веке с появлением антибиотиков ситуация несколько изменилась к лучшему, хотя сифилис до сих пор считается одним из наиболее распространенных венерических заболеваний. Тем не менее, в конце ХХ века Россия переживала настоящую эпидемию сифилиса. Приведем только некоторые цифры. В 1989 году его частота составляла 4,3 случая на 100 000 человек. И вот цифры, которые кажутся нереальными, до того они страшны: к 1997 году (то есть меньше, чем за 10 лет) уровень заболеваемости сифилисом составлял возрос в 70 раз (277,3 случая на 100 000 населения). При этом нужно прибавить к ним еще и те случаи сифилиса, которые не были зарегистрированы официально. Врачи-венерологи полагают, что с учетом незарегистрированных случаев уровень заболеваемости сифилисом был тогда в 2-3 раза выше. Кроме того, не забудем, что среднестатистические показатели рассчитываются исходя из общего количества населения страны, включая грудных детей и стариков. Естественно, что среди сексуально-активной части жителей России заболеваемость сифилисом еще выше. Мужчины и женщины заражаются сифилисом одинаково часто. Сейчас волна заболеваемости постепенно уменьшается, но «больное поколение» середины 90-х все еще может рожать больных детей, поэтому говорить о стабилизации ситуации пока преждевременно.

Бледная трепонема
        Сифилис — венерическое заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема, ранее она называлась бледная спирохета. По форме бледная трепонема спиралевидна и под микроскопом напоминает штопор. если продолжать аналогию со штопором, она как бы ввинчивается в трещинку кожи или слизистой. Бледная трепонема чрезвычайно подвижна, поэтому при малейшей возможности проникнуть внутрь организма, она делает это очень быстро. Каждая бледная трепонема при размножении делится на несколько частей. Проникнув в организм человека, бледные трепонемы начинают размножаться, поражая внутренние органы и ткани, по которым они быстро распространяются. При этом они по-прежнему живут и размножаются на слизистых оболочках, и легко передаются при половом или, в особенно сложных случаях, при близком бытовом контакте (через общее полотенце или посуду, например). Именно поэтому сифилис настолько заразен и распространяется с огромной скоростью.
Важно знать и о том, что стойкого иммунитета к бледным трепонемам организм не вырабатывает, поэтому повторное заражение возможно даже после полного излечения, например, в паре, где болели оба партнера, а лечился только один.
         Опасность трепонем и в том, что они прекрасно чувствуют себя не только внутри организма человека, но и во внешней влажной среде, где они могут ждать своего часа несколько дней. Поэтому они спокойно могут прожить несколько часов, например, на посуде, которой пользовался больной сифилисом человек, и с нее при благоприятных для себя обстоятельствах «перебраться» к новому «владельцу». Они практически нечувствительны к охлаждению. Даже после смерти больного сифилисом бледные трепонемы могут сохранять жизнедеятельность довольно долгое время, до 96 часов. Замораживание тоже не лишает их жизненной силы – по данным экспериментов, бледные трепонемы сохраняли жизнеспособность, проведя год при температуре -78°С. Однако при высыхании, под воздействием дезинфицирующих веществ, кислот и щелочей трепонемы быстро гибнут. Пагубно действует на них высокая температура: при температуре в 55°С трепонемы погибают в течение 15 минут. При кипячении же трепонема гибнет мгновенно.
          Сифилис протекает хронически, без соответствующего лечения в течение многих лет, десятилетий. Он характеризуется поражением не только кожи, но и слизистых оболочек, внутренних органов, крупных сосудов, костно-мышечной и нервной систем.
Сифилис с момента заражения является общим инфекционным заболеванием и отличается волнообразным течением со сменой периодов обострения.
В период обострения сифилиса на слизистых оболочках, коже, во внутренних органах наблюдаются активные проявления заболевания.
Во время скрытого периода клинических признаков сифилиса не наблюдается при визуальном осмотре, однако, серологические реакции крови остаются резко положительными. Скрытому и «стертому» течению сифилиса способствует самостоятельное употребление антибиотиков, в том числе, по поводу другого заболевания, например, «простуды», ангины..
            Симптомы сифилиса. Как правило, сифилис протекает в четыре периода, каждый из которых характеризуется определенными симптомами. Сифилис иногда называют «болезнью-обезьяной», потому что его симптомы сифилиса могут быть похожи на симптомы множества других заболеваний. Известны случаи, когда больной обследовался многими врачами разных специальностей, пока ему не предлагали сдать анализ крови на сифилис. Анализ давал положительные результаты, и только после этого становилось понятно, что симптомы, которые больной относил к диабету, гастриту или онкологическим проблемам, в действительности были порождены сифилисом.
Стадии сифилиса: Инкубационный период, продолжительностью в 3-4 недели, длится с момента попадания в организм больного бледной трепонемы, то есть с момента заражения, до образования твердого шанкра. Длительность инкубационного периода может быть больше и меньше среднего значения: разброс составляет от 10 до 80 дней. Больной в это время уже представляет опасность для окружающих, он заразен, хотя может и сам пока не знать о своем заболевании.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС — стадия сифилиса, характеризующаяся появлением твёрдого шанкра, представляющего собой эрозию или язву. Диаметр шанкра составляет 10-20 мм. Локализуется шанкр наиболее часто на половых органах: в венечной борозде, на головке полового члена, внутреннем и наружном листках крайней плоти; реже — на коже мошонки и лобка, на больших или малых половых губах. Также шанкр может встречаться вне половых органов — наиболее часто красной кайме губ, сосках молочных железы, в горле (на миндалинах).
Также увеличиваются регионарные лимфатические узлы. При отсутствии лечения этот период длится около 2-х месяцев, в конце первичного периода у ряда больных возникают общие симптомы сифилиса, проявляющиеся нарастающей слабостью, снижением аппетита, недомоганием, болями в мышцах и суставах (бледные трепонемы через грудной лимфатический проток поступают в кровь). В этой стадии сифилиса на коже туловища, на слизистой оболочке рта появляются высыпания, свидетельствующие о переходе первичного сифилиса во вторичный.
ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС — стадия заболевания, обусловленная распространением бледной трепонемы через кровь по всему организму. Вторичный сифилис проявляется различными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Течение вторичного сифилиса волнообразное: период активных проявлений сменяется скрытой формой сифилиса. Серологические реакции крови остаются резко положительными во все периоды сифилиса.
Вторичный сифилис длится 3-4 года и характеризуется также увеличением нескольких групп лимфатических узлов и, иногда, поражением нервной системы, ряда внутренних органов..
ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС — следующая за вторичным сифилисом стадия, которая характеризуется необратимыми поражениями внутренних органов и нервной системы с возникновением в них больших язв — сифилитических гумм. Клинические признаки третичного сифилиса могут проявиться спустя многие годы после длительного бессимптомного течения болезни с момента заражения сифилисом. Главной причиной, влияющей на формирование третичного сифилиса, является отсутствие или неполноценное лечение больных более ранними формами сифилиса.
СКРЫТЫЙ СИФИЛИС (syphilis latens) — сифилис, при котором отсутствуют признаки поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, однако серологические реакции крови на сифилис положительные. Ранний скрытый cифилис — скрытый сифилис, с момента заражения которым прошло менее 2 лет. Поздний скрытый сифилис — с момента заражения прошло более 2 лет. Большинство больных этой формой сифилиса выявляются при различных профилактических медицинских обследованиях, диспансерных осмотрах.
СИФИЛИС ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ — сифилис, при котором поражены внутренние органы (сердце, лёгкие, печень, головной мозг, спинной мозг, желудок, почки).

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ СИФИЛИСОМ

Бытовой — сифилис, заражение которым происходит в быту: через посуду, полотенца, зубные щетки и т.д. Наиболее частый путь инфицирования сифилисом, более 97%, — половой, при различных формах половых контактов, в том числе оральных.
Редко заражение сифилисом может произойти при тесном бытовом контакте, в исключительных случаях — через предметы обихода. Возможно заражение сифилисом через молоко кормящей женщины, больной сифилисом. Случаев заражения сифилисом через мочу и пот не отмечено. В слюне бледные трепонемы могут находиться лишь в случае, когда имеются высыпания на слизистой оболочке полости рта.
Сифилисом можно заразиться через сперму больного при отсутствии у него видимых изменений на половых органах. При переливании донорской крови больного сифилисом развивается трансфузионный сифилис. Возможно заражение медицинских работников при осмотре больных сифилисом, проведении лечебных процедур и манипуляций, во время оперативного вмешательства.

Поздние формы сифилиса: современное состояние проблемы | #06/15

Сифилис занимает важнейшее место в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и является социально значимым заболеванием, так как не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны [1–7]. 1990-е гг. в Российской Федерации ознаменовались настоящей эпидемией сифилиса, сравнимой по показателям только с далекой допенициллиновой эпохой. В настоящее время ситуация стабилизировалась, однако на фоне постоянного снижения общей заболеваемости наблюдается заметная тенденция роста числа больных поздними формами [1, 8–10]. В Республике Татарстан удельный вес больных поздним сифилисом увеличился с 1991 по 2014 год в 120 раз.

При поздних формах сифилиса немногочисленные сохранившиеся в тканях бледные трепонемы постепенно теряют свои антигенные свойства и ведущая роль переходит к реакциям клеточного иммунитета. На фоне снижения гуморального иммунитета падает напряженность гуморального ответа и уменьшается количество специфических антител, что сопровождается негативацией серологических тестов, в первую очередь нетрепонемных, из которых в настоящее время используется реакция микропреципитации (МРП) [8, 11–13]. Проведенный нами анализ заболеваемости поздним сифилисом с 1991 по 2013 гг. (901 больной) установил, что большая часть этих пациентов (68,8%) выявлена в период с 2005 по 2014 годы после внедрения в 2005 г. серологического тестирования методами иммуноферментного анализа (ИФА) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). При этом результат МРП у наблюдаемых был отрицательным в 65,7% случаев. Почти все больные инфицировались в период эпидемии сифилиса в 90-е гг. ХХ века. Удлинение диагностического маршрута в подавляющем большинстве случаев было вызвано антибиотикотерапией, причины назначения которой были довольно разнообразны. В 5,0% случаев больные получали в прошлом превентивное лечение (всегда дюрантными препаратами пенициллина) как контактные по сифилису, в 7,3% — лечились по поводу других ИППП, в 13,4% — занимались самолечением или обращались к услугам «теневого» медицинского бизнеса, в 17,8% — антибиотики были назначены как терапия интеркуррентных заболеваний. Ранее перенесли сифилис 22,8%, из них получили лечение дюрантными препаратами 85,0% пациентов. И, наконец, небольшая часть (4,1%) наблюдалась у дерматовенерологов с диагнозом «ложноположительные серологические реакции». Только треть (29,6%) пациентов до выявления у них поздней формы сифилитической инфекции никогда не болела сифилисом и не лечилась антибиотиками. Обращает на себя внимание, что до установления диагноза треть пациентов наблюдаемой группы (35,6%) тестировалась методами МРП и комплексом серологических реакций (КСР) от одного раза в жизни до нескольких в год с отрицательным результатом.

По нашим данным из всех клинических вариантов позднего сифилиса в настоящее время превалирует скрытая форма (83,0%). Поздний сифилис с симптомами чаще всего манифестирует поражением нервной (13,6%) и сердечно-сосудистой (2,7%) системы. Поздние поражения нервной системы в основном диагностируются в виде патологического процесса в сосудах кровоснабжения головного мозга, который сопровождают эпилептоидные припадки, нарушения чувствительности и речи, ишемические инсульты. Пролиферативные изменения и гуммы в ткани головного или спинного мозга встречаются в виде эпизодов. Кардиоваскулярный поздний сифилис чаще определяется в варианте сифилитического аортита неосложненного или сифилитического аортита, осложненного стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты.

Больные с диагнозом «другие симптомы позднего сифилиса» или более привычный по терминологии «третичный сифилис» в настоящее время встречаются крайне редко. Третичный сифилис (syphilis III tertiaria), названный А. Фурнье «самой злополучной станцией, на которой сталкиваются наиболее важные и тяжелые проявления болезни», в конце ХIХ века занимал 59,4–87,0% от всех его форм [4, 9, 14]. В 1911 г. его удельный вес в городах России составлял 29,6%, в селах — 55,9%, в 1921 г. — от 33,0 до 77,0% в различных регионах РСФСР [1]. После введения в арсенал противосифилитической терапии препаратов мышьяка, а затем антибиотиков регистрация третичной формы стала заметно снижаться и в 70–80 гг. прошлого века составляла всего лишь 3,2% от общей заболеваемости сифилисом [4, 9, 15]. В настоящее время третичные сифилиды встречаются редко, т. к. лечение пенициллином ранних форм предупреждает постэпидемический рост поздних проявлений. Не менее значимыми причинами снижения являются активная диспансерная работа и массовые скрининговые мероприятия, проводившиеся в СССР после вспышки сифилитической инфекции 1970-х годов, а также широкое и бесконтрольное употребление населением антибиотиков [4, 15–17]. В Российской Федерации в 2007 г. было диагностировано 5 случаев гуммозного сифилиса, а в 2008 — ни одного. Однако после внедрения в практику дюрантных препаратов пенициллина ожидается рост поздних форм с клинической симптоматикой, о чем уже имеются сообщения в отечественной и зарубежной литературе. К возврату гуммозного сифилиса, спинной сухотки и прогрессирующего паралича может привести также ассоциация бледной трепонемы с возбудителями других ИППП, особенно с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), что подтверждает Н. С. Потекаев (2004), наблюдавший ВИЧ-инфицированного больного с диффузным гуммозным менингоэнцефалитом [10, 18–22]. В Республике Татарстан последняя регистрация гуммозной формы относилась к 1960 году. Однако в 2009 г. было диагностировано сразу 2 случая этого клинического варианта инфекции.

Клиническими проявлениями позднего сифилиса являются деструктивные поражения кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы (рис. 1–3). Существенно меняется и психика человека. Пациенты становятся «странными», страдают психической неустойчивостью, у них может наблюдаться галлюцинаторный бред [1, 14, 20]. На коже и слизистых оболочках сифилиды проявляются бугорками или гуммами. Поражения опорно-двигательного аппарата протекают тяжело и сопровождаются деструктивными изменениями, главным образом, костей голеней, черепа, грудины, ключицы, локтевой, носовой костей и др. Поздний сифилис костей проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Остеопериостит может быть ограниченным и диффузным. Ограниченный остеопериостит развивается чаще и представляет собой гумму, которая в своем развитии либо оссифицируется, либо распадается и превращается в типичную гуммозную язву. Через некоторое время появляются секвестры; реже костная гумма оссифицируется. Заживление заканчивается образованием глубокого втянутого рубца. Диффузный остеопериостит — следствие диффузной гуммозной инфильтрации. Обычно он заканчивается оссификацией с образованием костных мозолей. При диффузном гуммозном остеопериостите изменения сходны с ограниченным процессом, но более распространенные, в виде веретенообразного, бугристого утолщения. Особенно хорошо заметны они в средней части гребня большеберцовой и локтевой костей. При остеомиелите гумма либо оссифицируется, либо в ней образуется секвестр. Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время и при поколачивании по пораженным костям. Иногда секвестрация приводит к развитию гуммозной язвы. В процесс вовлекаются надкостница, корковое, губчатое и мозговое вещество с деструкцией центральной части очага и возникновением реактивного остеосклероза по периферии. В дальнейшем поражаются кортикальный слой кости, надкостница, мягкие ткани, образуется глубокая язва, выделяются костные секвестры, кость становится хрупкой, может возникнуть патологический перелом. На рентгенограмме наблюдается сочетание остеопороза с остеосклерозом. Морфологически наблюдается продуктивно-некротическое воспаление с формированием бугорков, гумм (сифилитическая гранулема) и гуммозных инфильтратов. Гумма и бугорковый сифилид являются инфекционными гранулемами, сопровождающимися выраженными изменениями кровеносных сосудов. Гумма представляет собой обширный очаг коагуляционного некроза, края которого состоят из крупных фибробластов, напоминающих эпителиоидные клетки при туберкулезе. Вокруг определяется воспалительный мононуклеарный инфильтрат из плазмоцитов и небольшого количества лимфоцитов. Гигантские клетки Лангханса встречаются очень редко. В гуммозных инфильтратах наблюдается типичная картина с формированием периваскулярных воспалительных муфт. В сосудах, особенно крупных, отмечается пролиферация эндотелия, вплоть до их облитерации. Иногда по соседству встречаются микроскопические гранулемы, по своему строению практически ничем не отличающиеся от туберкулезных и саркоидных гранулем.

Верификация сифилитического поражения органов в позднем периоде представляет определенные трудности, так как клинические проявления скудны, а серологические реакции информативны лишь в 65–70% случаев. К тому же врачами часто допускаются диагностические ошибки, при этом пациенты получают разнообразное лечение, в том числе хирургическое, которое им противопоказано и не дает желаемого эффекта.

В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Больной Л., 1967 г. р. (46 лет), холостой, ведущий беспорядочную половую жизнь, злоупотребляющий алкоголем, в 2006 г. (7 лет назад) обратился к участковому терапевту, с жалобами на слабость в коленных и локтевых суставах, головную боль, головокружение. В участковой поликлинике после проведения рекомендованного стандартами экспресс-обследования на сифилис был получен положительный результат, в связи с чем пациент направлен в районный кожно-венерологический диспансер (КВД). При осмотре проявления сифилиса на коже и слизистых не обнаружены. При этом у пациента имелась объективная неврологическая симптоматика, которая не привлекла внимание дерматовенеролога. Установлен диагноз: сифилис скрытый ранний, проведено лечение препаратами пенициллина средней дюрантности (Бициллин-3). После окончания курса специфической терапии Л. в течение года находился на клинико-серологическом контроле, который самостоятельно прервал. До осени 2013 г. тестирование на сифилис не проводил. Несмотря на выраженные изменения суставов и носовой перегородки, за медицинской помощью не обращался. Только в сентябре 2013 г. при оформлении на работу был обследован серологически с положительным результатом всех тестов (МРП 3+, ИФА пол., РПГА 4+ от 6.09.13). Догоспитальное обследование в районном КВД позволило заподозрить у Л. позднее сифилитическое поражение нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Пациент госпитализирован в стационарное отделение КВД.

При поступлении: видимые кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы лица гипотрофичны. Объем движений в шейном отделе позвоночника резко ограничен — повороты головы в обе стороны не более 10 градусов. Движения в плечевых, локтевых и коленных суставах сильно ограничены, суставы деформированы, утолщены. Мышцы конечностей гипотрофичны. Проприорефлексы повышены, d = s, кроме ахилловых, которые снижены, d ≤ s, чувствительность не изменена.

Общий анализ крови: эритроциты 2 190 000, гемоглобин 60 г/л, цветной показатель 0,82, лейкоциты 7 600, эозинофилы 1%, палочкоядерные лейкоциты 2%, сегментоядерные лейкоциты 80%, лимфоциты 12%, моноциты 5%, СОЭ 65 мм/ч.

Общий анализ мочи, биохимический анализ крови — в пределах нормы.

Серологическое обследование: кровь МРП 4+, ИФА положителен, РПГА 4+; ликвор МРП отрицательна, ИФА положителен, РПГА 4+, РИФ-200 4+.

Рентгенография локтевых и коленных суставов: с обеих сторон — резкое сужение суставных щелей, склероз и массивные экостозы сочлененных поверхностей, гуммозный периостит передней поверхности локтевой кости, деструкция костной ткани плечевой кости. Заключение: сифилитическое поражение обоих локтевых и коленных суставов (периостит, остеомиелит, артрит).

Консультация окулиста: ретиносклероз.

Консультация оториноларинголога: обширная перфорация носовой перегородки.

Консультация терапевта: анемия гипохромная тяжелой степени тяжести неуточненного генеза.

Консультация невролога: нейросифилис с бульбарными проявлениями пирамидной недостаточности.

На основании этих данных установлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами А52.1.

Другие симптомы позднего сифилиса (сифилис костей, гумма, сифилис синовиальный) А52.7.

Больному проведены 2 курса специфической терапии: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в капельно, 2 раза в сутки, 20 дней, перерыв 2 недели. На фоне лечения улучшилось общее самочувствие, уменьшилась головная боль, слабость в суставах.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях может иметь очень опасные последствия. Особенно удручает то, что удлинение диагностического маршрута произошло по вине дерматовенеролога. Отрицательное отношение пациента к собственному здоровью, возможно, спровоцированное заболеванием, и неадекватные действия лечащего врача привели к тяжелому, калечащему исходу.

При выяснении причин поражения внутренних органов и центральной нервной системы неоценимую помощь оказывает правильно собранный анамнез, который обязательно должен включать следующие сведения.

Сифилис, перенесенный в прошлом.
Любые варианты антибактериальной терапии.
Результаты предыдущих тестирований на сифилис, если они проводились.
Другие перенесенные в прошлом заболевания.
Диспансерное наблюдение у специалистов другого профиля.
У женщин: наличие воспалительных процессов в системе органов репродукции; а также число и исход предыдущих беременностей.
Характерные жалобы.
Результаты специальных исследований и консультаций смежных специалистов, если они проводились.

Особую настороженность следует проявлять в отношении пациентов моложе 40 лет, не страдавших до последнего времени какими-либо соматическими заболеваниями. Напоминаем, что любой клинический вариант поздней сифилитической инфекции является показанием для исследования ликвора!

Все вышесказанное позволяет сделать вывод: на сегодня проблема сифилиса остается такой же актуальной, как и много веков назад. В наши дни клинические проявления позднего сифилиса так же многообразны, как и в допенициллиновую эпоху. Гиподиагностика поздних форм иногда приводит к довольно тяжелым, а порой — трагическим последствиям. Обращает на себя внимание то, что многие врачи продолжают делать акценты и верифицировать сифилис только по результатам серологических тестов. Недостаточная осведомленность специалистов о клинических особенностях сифилитической инфекции в ее поздних проявлениях делает необходимым изменение направления организационной работы с ними, а также более активное вмешательство дерматовенерологов в диагностический процесс. Внедрение в лабораторное обследование таких серологических методов, как ИФА и РПГА, позволяет оптимизировать диагностику сифилиса не только в его ранних, но и поздних проявлениях. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении. В этих условиях необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Литература

Дмитриев Г. А., Доля О. В., Васильева Т. И. Сифилис: феномен, эволюция, новация. М.: Бином. 2010. С. 367.
Кубанова А. А., Лесная И. Н., Кубанов А. А. и др. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2009. № 3. С. 4–12.
Кубанова А. А., Мелехина Л. Е., Кубанов А. А. и др. Заболеваемость врожденным сифилисом в Российской Федерации за период 2002–2012 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 6. С. 24–32.
Милич М. В. Эволюция сифилиса. М.: Медицина, 1987. 159 с.
Чеботарев В. В. Сифилис. Монография. Ставрополь. 2010. С. 444.
Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines // MMWR. 2006. Vol 55. 94 p.
Lewis D. A., Young H. Syphilis // Sex Transm. Infect. 2006. 82 (Suppl IV). Р. 13–15.
Катунин Г. Л., Фриго Н. В., Ротанов С. В. и др. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 3. С. 18–26.
Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А. Поражения внутренних органов при ранних и поздних формах сифилитической инфекции. Учебное пособие для врачей. Казань: ООО «Альфа-К», 2014. 55 с.
Москвин И. П., Бржозовская М. Г., Лукина Ю. С. Гумма позвоночника как проявление третичного сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 1. С. 33–36.
Рунина А. В., Хайруллин Р. Ф., Рог К. В. и др. Новые рекомбинантные антигены Treponema pallidum Тр0453 и Тр0319 в диагностике сифилиса // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 3. С. 72–79.
Фриго Н. В., Манукьян Т. Е., Ротанов С. В. и др. Диагностика ранних форм сифилиса методом иммунохемилюминесценции // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 3. С. 66–73.
Herring A., Ballard R., Mabey D., Peeling R. W. WHO/TDR Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative. Evaluation of rapid diagnostic tests: syphilis // Nat Rev Microbiol. 2006. 4 (12 Suppl). Р. 33–40.
Ге А. Г. Курс венерических болезней. Казань, 1903. 598 c.
Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А., Минуллин И. К. Практические аспекты эволюции клинических маркеров сифилитической инфекции. Учебное пособие для врачей. Казань: Медок, 2013. 36 с.
Hama K., Ishigushi Н., Tuji Т. et al. Neurosyphilis with meziotemporal magnetic resonanse imaging adnormalities // Intern med J. 2008. № 47. Р. 1813–1817.
Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London. 2002. Р. 395–459
Musher D. M. Syphilis, neurosiphilis, penicillin, and AIDS // J. Infect. Dis. 1991. V. 163 (6). P. 1201–1206.
Norris S. J., Pope V., Johnson R. E., Larsen S. A. Treponema and other human host-assciated spirochetes. In Murray P. R., Baron E. J., Jorgensen J. H., Pfaller M. A., Yolken R. H., eds. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology. 2003. Р. 995-10-71.
Parc С. Е. Manifestations and treatment of ocular syphilis during an epidemic in France // Sex Transm Dis. 2007. V. 34, № 8. P. 553–556.
Young A., Mc Millan A. Syphilis and the endemic treponematoses. In: McMillan A., Young H., Ogilvie M. M., Scott G. R. Clinical Practice In: Sexually Transmissible Infections. Elsevier Science Limited, London. 2002. Р. 395–459.
Monteiro F., Julião B. Oral Manifestation of Tertiary Syphilis // Case Report. Braz. Dent. J. 1999. V. 10 (2). P. 117–121.

Г. И. Мавлютова¹, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Мисбахова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

¹ Контактная информация: [email protected]

Лечение сифилиса анонимно | Клиника венерологии РИМ

Лечение сифилиса. Сифилис – это тяжелейшее венерическое(инфекционное) заболевание. передающееся половым путем, поражает кожу, слизистые оболочки, нервную систему и опорно-двигательный аппарат. Лечением Сифилиса занимается только

ВРАЧ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ!!!

Стоимость лечения сифилиса и диагностики. Лечение сифилиса

лечение сифилиса
*Прием врача венеролога — сифилидолога*	1300

Определение суммарных антител класса IgG, IgM к Treponema pallidum (метод ИФА) в сыворотке крови	520
Лечение сифилиса от	7000

Первичный сифилис – характеризуется образованием шанкра (язвы) в месте занесения инфекции (половые органы, анальное отверстие, ротовая полость, любой другой участок тела. И очень важно не упустить момент проявления ШАНКРА, если момент упущен то сифилис переходит в скрытую вторичную стадию и лечится намного сложнее.

Шанкр (язва) может сохраняться от 2-х до 4-х недель, затем полностью разрешается (проходит). Человеку начинает казаться, что все в порядке и возникновение подобной язвы вызвано не заражением.

Спустя определённое время появляется незначительная очаговая сыпь – это уже признаки вторичного сифилиса. Сыпь может пройти самостоятельно и инфекция перетекает в скрытую третичную форму. Спрятавшись в глубинах организма, она начинает поражать внутренние органы и опорно-двигательный аппарат, и нервную систему организма.

Вышеописанные симптомы сифилиса – классические. В настоящее время симптоматика первичного, да и вторичного сифилиса сильно искажена, как и других венерических заболеваний.

Повторимся, позднего скрытого и нейросифилиса (с поражением нервной системы) в последние годы становится всё больше. Это связано с самолечением и безответственным отношением людей к себе и своему окружению. Опыт прошлого – угроза длительного, изматывающего лечения, страх огласки – заставляет людей молча переносить проходящие симптомы сифилиса, заедать первичные проявления антибиотиками и загонять болезнь вглубь, делая полное излечение почти невозможным.

ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА:

Для Лечения СИФИЛИСА в Клинике дерматовенерологии «РИМ» в настоящее время используются антибактериальные препараты 5-ого поколения совместно с иммуномодуляторами, дозировка которых определяется только врачом венерологом исходя из анамнеза, веса, стадии заболевания и общего состояния пациента. Для лечения сифилиса не требуется нахождение пациента в стационаре.

«Уважаемые пациенты — не пытайтесь лечить сифилис самостоятельно, так как самостоятельное лечение сифилиса приводит к усугублению болезни и переходу заболевания в скрытую форму, а затем и к нейросифилису. (ТАБЛЕТКАМИ, МАЗЯМИ, КРЕМАМИ) вылечить сифилис не возможно.»

Период лечения заболевания — зависит от стадии и давности заболевания.

Стоимость лечения зависит от многих факторов перечисленных выше и определяется после осмотра пациента и получения(предоставления из других мед учреждений или лабораторий) всех необходимых результатов анализов (ТЕСТОВ).

Больного сифилисом ведут ОТ и ДО

ОТ постановки диагноза

ДО полного излечения с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ контролем как в процессе лечения, так и после пройденного курса лечения.

На время лечения сифилиса любые половые контакты (АНАЛЬНЫЕ; ВАГИНАЛЬНЫЕ; ОРАЛЬНЫЕ) строго запрещены!

ПРИЕМ ВРАЧА ГИНЕКОЛОГА

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ СИФИЛИСА

ВАГИНАЛЬНЫЙ НЕ ЗАЩИЩЕННЫЙ КОНТАКТ.
ОРАЛЬНЫЙ НЕ ЗАЩИЩЕННЫЙ КОНТАКТ.
АНАЛЬНЫЙ НЕ ЗАЩИЩЕННЫЙ КОНТАКТ.

СТАДИИ СИФИЛИСА:

1: Первичный сифилис — характеризуется шанкром(язвой) в месте заражения (половые органы, ротовая полость, область ануса, увеличение лимфоузлов в зоне заражения). Появляется не сразу, а спустя 2-4 недели. Начинается с того момента, когда в месте внедрения бледных трепонем появляется первичная сифилома – твёрдый шанкр. Твёрдый шанкр – это одиночная, округлой формы эрозия или язва, имеющая чёткие, ровные края и блестящее синюшно – красное дно, безболезненная и невоспаленная.

2: Вторичный сифилис -Симптомом вторичного сифилиса являются высыпания(проявляются через 6-8 недель) на коже и слизистых, которые носят повсеместный характер. Высыпания могут сопровождаться ломотой в теле, головной болью, лихорадкой и напоминать простуду. На этой стадии поражаются все системы и органы больного: суставы, кости, нервная система, органы кроветворения, пищеварения, зрения, слуха.

3: Вторичный скрытый сифилис — высыпания самопроизвольно угасают, сменяясь скрытым(латентным) периодом. Общая продолжительность вторичного периода (около 3—4 лет). В течение этого времени клинические проявления сифилиса несколько раз рецидивируют, причем с каждым разом высыпания становятся все менее обильными, склонными к группировке и локализации на ограниченных участках кожи слизистых. Клинические проявления первичного и вторичного периодов доброкачественны и исчезают, как правило, без следа.

4: Нейросифилис — Сильнейшее инфицирование нервной системы, суставов, костей. Очень сложно поддается лечению. Переход от вторичной скрытой фазы к нейросифилису происходит моментально при неправильном лечении или самолечении. Нейросифилис может протекать бес симптомно или с клиническими проявлениями, характерными для того или иного вида поражения нервной системы.

НА СНИМКАХ ПРЕДСТАВЛЕНЫ ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ СТАДИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Лечение СИФИЛИСА на разных стадиях течения болезни

В зависимости от стадии сифилиса тактика лечения имеет свои отличия. На ранних стадиях назначают антибиотики пятого поколения.

На более поздних стадиях к антибиотикам пятого поколения добавляют иммуномодуляторы.

Дополнительно могут назначать комбинацию нескольких антибиотиков, иммуномодуляторов с группой витаминов.

Важно! Чем раньше было начато лечение, тем быстрее удастся избавиться от болезни.

По окончании лечения необходимо сдать контрольные серологические тесты, чтобы убедиться в том, что пациент полностью здоров. Недолеченный сифилис чреват тяжелыми осложнениями, поэтому прохождение тестов во время и после лечения строго обязательно.

ВАЖНО!!! Следует помнить, что при правильном лечении сифилиса серологические тесты должны быть снижены в четыре раза от показаний серологических тестов до начала лечения, если этого не происходит, то лечение не эффективно и заболевание перешло в скрытую форму и нейросифилис, так же при неправильном назначении лекарственных препаратов развивается — лекарственный (медикаментозный) гепатит.*

*Медикаментозный (лекарственный) гепатит – это поражение тканей печени в результате токсического повреждения гепатоцитов метаболитами лекарственных веществ, с развитием реактивного воспаления и некроза клеток печени.

Сколько длится лечение сифилиса?

В случае, если сифилис был рано диагностирован (ПЕРВИЧНЫЙ), лечение обычно занимает 10 дней. При использовании внутривенных препаратов курс может включать 1-3 или 5 инъекций (по результатам тестов).

Пациентам с диагностированной вторичной скрытой или ранней скрытой инфекцией придется пройти более длительную терапию.

Можно ли контактировать с людьми во время лечения?

Да, можно. Лечение сифилиса проводится амбулаторно. При амбулаторном лечении необходимо ограничить контакты с заболевшим, не использовать общую с ним посуду, полотенца и средства гигиены. В квартире следует проводить влажную уборку с антисептиками минимум 2 раза в неделю.

ВАЖНО! Пот и моча больного не заразны. Слюна может быть инфицирована при наличии во рту больного сифилитических язв.

Излечим ли сифилис? Лечение сифилиса

Да излечим. При своевременно поставленном диагнозе и корректном лечении в большинстве случаев сифилис излечим. Сифилис излечим на ранних стадиях, а также у беременных в первом триместре. Скрытая форма заболевания при своевременно начатой терапии также излечима.

Возможные осложнения.

гнездное или полное облысение (рост волос может восстановиться после лечения),
фимоз (невозможность обнажения головки полового члена),
гангрена полового члена,
шрамы от язв на коже,
жировое перерождение почек,
сифилитический гепатит с последующим перерождением тканей печени,
поражение костной и мышечной тканей (страдает весь опорно-двигательный аппарат),
сифилитические поражения сердечной мышцы,
деформация носа,
поражение нервной системы (нейросифилис) – слабоумие, паралич, бессонница, нарушения зрения и слуха.

Что будет, если не лечить сифилис?

Профилактика Лечение сифилиса

Чтобы обезопасить себя от заражения сифилисом, следует придерживаться нескольких простых правил:

Избегать случайных половых связей.
Использовать только свои собственные предметы личной гигиены (например, зубные щетки или полотенца).
Если сифилисом заболел кто-либо из членов семьи, следует избегать тесных контактов с зараженным человеком, не пользоваться общими предметами обихода и регулярно проводить дезинфекцию в доме.
В случае случайного полового контакта с потенциальным или явным носителем болезни следует обратиться к венерологу – он назначит профилактическое лечение антибиотиками.

Соблюдение этих профилактических мер поможет избежать заражения и обезопасить своих близких.

О повторном заражении Лечение сифилиса

Современные проблемы лечения сифилитической инфекции uMEDp

Сифилис появился в Европе пятьсот лет назад. Методики лечения этого заболевания прошли долгий путь от длительной и малоэффективной терапии высокотоксичными препаратами тяжелых металлов до высокоэффективной и кратковременной – антибиотиками. Последний этап начался сравнительно недавно – с середины 40-х гг. ХХ в., когда при лечении этого заболевания стали применять пенициллин, показавший фантастическую эффективность в сочетании с отличной переносимостью (побочные эффекты ограничивались лишь изредка возникавшими аллергическими реакциями).

Исторический экскурс

Препараты пенициллина с начала их применения в терапии сифилиса были представлены в виде трех различных солей – водорастворимой (натриевой), средней дюрантности (новокаиновой, прокаиновой) и дюрантной – дибензилэтилендиаминовой. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками в терапии сифилиса. Натриевая соль пенициллина дает высокую пиковую концентрацию антибиотика в сыворотке крови: до 15,0–20,0 мкг/мл, в среднем – 2,7 мкг/мл через 30 мин. после введения препарата, что превышает МТК для T.pallidum в 539 раз [1]. Высокий пик концентрации считается благоприятным фактором, так как препарат активно воздействует на возбудитель сифилиса – бледную трепонему. Недостатком является сравнительно быстрое выведение препарата: через 6 часов после инъекции внутримышечно 1 млн ЕД концентрация пенициллина превышает МТК в среднем в 33 раза, а в дальнейшем падает до нулевых значений, в связи с чем необходимо четырехкратное введение препарата в сутки. Меньшие дозы требуют еще более частого введения, что возможно только при стационарном лечении. Дюрантные препараты (бензатинбензилпенициллины) создают длительную (в течение нескольких суток, вплоть до 18–21 дня после однократного введения в дозе 2,4 млн ЕД), но низкую концентрацию пенициллина в организме: пик через 3 часа, в среднем 0,19 мкг/мл, средняя концентрация перед следующей инъекцией – 0,05 мкг/мл [1]. К счастью, бледная трепонема сохранила высокую чувствительность к пенициллину, и минимальный терапевтический уровень (0,018 мкг/мл) все равно оказывается превзойденным. Однако оптимальным считается превышение МТК в сыворотке крови в 6–10 раз, что обеспечивает максимальный трепонемоцидный эффект. В то же время дюрантные формы пенициллина плохо преодолевают ГЭБ, а следовательно, при недиагностированном скрытом сифилитическом менингите не достигается санация ликвора и сохраняется возможность развития поздних манифестных форм нейросифилиса. Препарат «средней» дюрантности (прокаин-пенициллин) дает сравнительно высокий пик (в среднем 3,1 мкг/мг через 2 часа после введения в дозе 1,2 млн ЕД) и обеспечивает довольно высокую концентрацию пенициллина в сыворотке крови в течение суток после введения, к концу которых концентрация снижается до 0,6 мкг/мл [1, 2]. Таким образом, прокаин-пенициллин, вводимый 1 раз в сутки, пригоден как для стационарного, так и для амбулаторного лечения. Отечественный препарат этого ряда – новокаиновая соль пенициллина – показала значительные колебания концентрации антибиотика в сыворотке крови, и у большинства больных после введения в дозе 1,2 млн ЕД не обеспечивала трепонемоцидного уровня через 24 часа [3]. Это послужило причиной рекомендации введения препарата 2 раза в сутки по 600 тыс. ЕД. Разумеется, этот вариант уже исключал возможность амбулаторного применения и мог использоваться только в стационаре. Препараты «средней» дюрантности испытали два взлета популярности: в конце 50-х – начале 60-х гг. (многие венерологи старого поколения до сих пор сожалеют об исчезновении такого препарата, как экмоновоциллин) и в 90-х гг., когда в России, особенно в Москве и Санкт-Петербурге, довольно широко применялся прокаин-пенициллин. К сожалению, этот препарат при повторных инъекциях может давать весьма неприятное осложнение – так называемый «прокаиновый психоз», или синдром Хойне (Hoigne) [4]. Считается, что это происходит в 6 случаях из 1000, но практика показала, что бывает и чаще. Причиной развития синдрома считают прямое воздействие прокаина на лимбические структуры мозга. Его симптоматика пугает как пациента, так и врача: «на кончике иглы» у больного возникает звон в ушах, резкая слабость и панический страх смерти на фоне повышенного артериального давления. Известны моменты, предрасполагающие к возникновению этого осложнения: черепно-мозговые травмы, психические заболевания, «панические атаки» в анамнезе, детский и пожилой возраст, нарушение техники введения препарата (поспешное разведение порошка, слишком быстрое введение препарата с попаданием его в кровеносное русло). Учет перечисленных обстоятельств мог бы значительно снизить частоту подобного осложнения. Интересно, что дюрантные препараты пенициллина подобного побочного эффекта не имеют. Положительные качества различных солей пенициллина еще в 50-х гг. прошлого века пытались соединить в так называемых комбинированных препаратах пенициллина – бициллинах: Бициллин-3, Бициллин-5, которые применяются в практике до сих пор, а также Бициллин-6, Бициллин-122, которые не получили распространения. Все эти препараты представляют соотношение вышеперечисленных солей пенициллина в разных пропорциях. В частности, Бициллин-3 состоит из трех солей пенициллина в соотношении 1:1:1, в Бициллине-5 не содержится натриевой соли, а новокаиновая и дибензилэтилендиаминовая соли соотносятся как 1:4.

С учетом состава и фармакокинетики названных препаратов кратность их внутримышечного введения составляет:

для водорастворимого пенициллина – 4–8 раз в сутки в зависимости от дозы;
для дюрантного пенициллина – 1 раз в 7 дней;
для новокаиновой (прокаиновой) соли – 1 раз в сутки:
для обоих комбинированных препаратов – 2 раза в неделю.

В период эпидемии 90-х–2000-х гг. с пиком заболеваемости в 1997 г. (277,3 случая на 100 000 населения) в России для лечения сифилиса были доступны все перечисленные варианты препаратов пенициллина. В частности, дюрантные препараты, которые сыграли большую положительную роль в купировании заболеваемости ранними формами сифилиса: зарубежные Экстенциллин, Ретарпен и отечественный аналог Бициллин-1; препараты «средней» дюрантности: прокаин-пенициллин и новокаиновая соль пенициллина. Комбинированные препараты были только отечественного производства (Бициллин-3, Бициллин-5), хотя некоторые их аналоги существуют и в Европе.

Отечественные препараты пенициллина – дюрантные и «средней» дюрантности – применялись реже: в связи с устарелой технологией их производства концентрация антибиотика подвержена значительным колебаниям, поэтому необходимо увеличивать как число инъекций, так и кратность их введения. Эти препараты вводят внутримышечно в виде взвеси, двухмоментно, чтобы избежать попадания в сосуд. Новокаиновая соль пенициллина и бициллины неравномерно дисперсны, что может создавать некоторые трудности при их введении (закупорка иглы). Закончив рассмотрение имеющихся препаратов пенициллина, подтвердим, что пенициллин остается препаратом выбора в лечении сифилиса.

Какова же в настоящее время ситуация с применением этих препаратов, в каких случаях какие из них показаны, остаются ли они актуальными в практике сифилидолога?

Современные средства лечения сифилиса

В прошлом, когда в России все больные сифилисом, независимо от формы заболевания, госпитализировались, наиболее распространенным препаратом в лечении этой инфекции была натриевая соль пенициллина, вводимая внутримышечно, сначала 8, а в дальнейшем 4 раза в сутки, в зависимости от дозы. В 90-е годы ХХ в. доминировали дюрантные препараты пенициллина, которые были весьма удобны в применении и позволяли лечить больных амбулаторно. Дюрантные препараты, собственно, и позволили обеспечить лечение огромного числа больных и купировать эпидемию, прервав эпидемиологические «цепочки». Со временем выяснилось, что довольно значительное число больных с давностью заболевания более 12 месяцев остались серорезистентными (15,7% после лечения вторичного и 21,6% – скрытого раннего сифилиса), а у некоторых возникли даже клинические и серологические рецидивы, которые составляли соответственно 7,7% и 28% всех случаев неудач лечения. Лечение водорастворимым пенициллином больных с аналогичными формами сифилиса и длительностью заболевания давало значительно меньшее число неудач (различие статистически достоверно) [5]. Сходные данные получены и в других исследованиях, указывающих, что максимальное число неудач лечения приходится на лиц, получавших бензатинбензилпенициллины [1]. Препараты «средней» дюрантности (прокаин-пенициллин) в период эпидемии хотя и использовались, но широкого применения не нашли, а в 2000-х гг. вовсе исчезли с фармацевтического рынка в связи с прекращением закупок.

Между тем, для каждого из трех видов препаратов пенициллина: растворимого, средней дюрантности и дюрантного – существуют свои показания при лечении сифилиса.

Водорастворимый пенициллин показан прежде всего при нейросифилисе – как на ранней, так и на поздней стадии, оптимально – в виде инфузий (общепринятая методика – 2 инфузии в день по 10–12 млн ЕД в 400,0 мл физиологического раствора при длительности введения 1,5–2 часа). Также он наиболее эффективен при лечении беременных, поскольку обеспечивает достаточное проникновение антибиотика в амниотическую жидкость и ткани плода, и при лечении детей – как с врожденным, так и с приобретенным сифилисом. Кроме того, показанием к назначению водорастворимого пенициллина являются первичный сифилис, осложненный вторичной инфекцией (фимоз, гангренизация) и так называемое «злокачественное» течение вторичного сифилиса (пустулезные сифилиды, алопеция, лейкодерма). Все перечисленные случаи являются показанием для госпитализации, что и создает необходимые условия для проведения пенициллинотерапии. При скрытых формах сифилиса госпитализация нежелательна для больного, а лечение дюрантными препаратами не создает достаточно высокой концентрации антибиотика в организме. Для этих случаев, с нашей точки зрения, наиболее подходит амбулаторная терапия прокаин-пенициллином, естественно, при отсутствии патологических изменений в ликворе. Поскольку при скрытых формах сифилиса показана люмбальная пункция, то выявление патологии в СМЖ служит достаточно весомым аргументом в выборе между водорастворимым пенициллином и прокаин-пенициллином. Однако, как говорилось выше, прокаин-пенициллин на российском рынке отсутствует, а новокаиновую соль, в силу ее фармакокинетических особенностей, нужно вводить не один, а два раза в сутки, т. е. опять же в стационаре. В этом случае лучше остановиться на натриевой, растворимой соли пенициллина. Дюрантные препараты оптимальны для превентивного лечения, лечения первичного сифилиса, могут применяться и в терапии вторичного свежего сифилиса, т. е. при наличии остатков шанкра, регионарного лимфаденита и генерализованной сыпи. За последний год прекратились поставки в аптечную сеть Экстенциллина и Ретарпена. Существует вероятность, что они, как и прокаин-пенициллин, скоро исчезнут из практики. Бициллины, как моно (Бициллин-1), так и комбинированные (Бициллин-3 и Бициллин-5) по фармакокинетическим характеристикам уступают Экстенциллину и Ретарпену. Из-за этого их вводят с меньшими интервалами и большим числом инъекций на курс, что снижает комплаентность. Кроме того, сочетание двух или трех солей пенициллина, каждая из которых входит в комбинированный препарат в небольшой дозе, не дает ожидаемых преимуществ ни в уровне концентрации, ни в дюрантности. Тем не менее, окончательно отказываться от производства этих препаратов, видимо, не следует, поскольку существует опасность прекращения закупок зарубежных дюрантных пенициллинов, и они исчезнут с рынка, как прокаин-пенициллин. Рассмотрим группу препаратов резерва при лечении сифилиса. Наиболее популярен и наиболее эффективен из них цефалоспорин III поколения – цефтриаксон. По механизму действия он близок к пенициллину: нарушает синтез клеточной стенки возбудителя. При внутримышечном и внутривенном введении обеспечивает в организме высокую концентрацию антибиотика, существенно превышающую МТК (0,01 мкг/мл). Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер как при внутривенном, так и при внутримышечном введении (в дозе не менее 1,0) [6]. Эффективность цефтриаксона при лечении больных ранними формами сифилиса отражена в ряде публикаций [7-10]. Наиболее подробно она прослежена в отношении первичного сифилиса [7]. В этом исследовании использовался Роцефин – дорогостоящий швейцарский препарат, заслуживший репутацию наиболее очищенного и защищенного от подделок. Есть результаты изучения концентрации цефтриаксона в сыворотке крови, в ликворе, а также в тканях плаценты и плода (исследования проводились с другими цефтриаксонами – Лендацином и Мегионом) [11, 12]. В дальнейшем появились цефтриаксоны различных отечественных производителей, однако они не сравнивались по эффективности терапии при сифилисе как друг с другом, так и с зарубежными аналогами. Не прослежены отдаленные результаты лечения, особенно при скрытых формах сифилиса. Полностью отсутствуют также работы об эффективности цефтриаксона при поздних формах сифилиса. Тем не менее, несмотря на то, что необходимые исследования не были проведены, цефтриаксон все шире применяется при лечении всех форм сифилиса, в том числе и поздних. Это обусловлено следующими обстоятельствами: во-первых, препарат удобен для амбулаторного лечения – 1 инъекция в сутки; во-вторых, спектр применения препаратов пенициллина постепенно, но неуклонно сужается по ряду причин, о которых уже говорилось. Водорастворимый пенициллин применяется все реже, так как пациенты избегают госпитализации; пенициллин «средней» дюрантности (прокаин-пенициллин) в России давно отсутствует; дюрантные препараты имеют неоднозначную репутацию поскольку опыт применения в 90-х гг. был не только положительным, но и отрицательным, а кроме того, эти препараты (Экстенциллин, Ретарпен) в последнее время поступают в аптечную сеть с перебоями. Однако, поскольку доказательных сравнительных исследований эффективности цефтриаксона не было, вряд ли можно считать обоснованным «вытеснение» им из лечебной практики пенициллина. Поэтому необходим взвешенный подход к использованию цефтриаксона при сифилисе, и пока не проведены необходимые исследования, он должен оставаться в ряду препаратов резерва. Среди резервных препаратов есть группа весьма редко используемых – это полусинтетические пенициллины ампициллин и оксациллин, которые близки по эффективности к бензилпенициллину, но обладают лучшей переносимостью. Это позволяет применять их в большинстве случаев аллергии на бензилпенициллин. Несомненно, основная причина их редкого использования – та же необходимость лечения в стационаре, поскольку инъекции делаются 4 раза в сутки.

Наконец, таблетированные резервные препараты – антибиотики широкого спектра действия доксициклин, тетрациклин, эритромицин – в наши дни при проведении специфической терапии применяются крайне редко, что объясняется прежде всего их значительно более низкой эффективностью в сравнении с бензилпенициллином. В случае же развития аллергии на пенициллин его можно всегда заменить цефтриаксоном или полусинтетическими пенициллинами. Кстати, мнение об опасности перекрестной аллергии на цефтриаксон кажется несколько преувеличенным, такие случаи в нашей практике были буквально единичными. Как правило, больные с аллергией на пенициллин переносили цефтриаксон без осложнений.

Выводы

За последние 20 лет в подходах и возможностях лечения сифилитической инфекции произошли заметные изменения. Существенно уменьшилась доля больных, получающих водорастворимый пенициллин. В 90-е – начале 2000-х годов произошло значительное увеличение доли больных, леченных бензатинбензилпенициллином. Есть основания считать, что это привело к росту случаев серорезистентности. В 90-е годы в практике отечественных сифилидологов появился препарат «средней» дюрантности – прокаин-пенициллин, который в последующее десятилетие исчез с рынка. Это сделало невозможным адекватное амбулаторное лечение препаратами пенициллина больных вторичным и скрытым сифилисом с давностью заболевания более 6 месяцев, а также поздним скрытым сифилисом. Такие больные, при высокой вероятности асимптомного менингита, получали, как правило, дюрантные препараты пенициллина, не обеспечивавшие санации ликвора, что могло привести в дальнейшем к развитию поздних манифестных форм сифилиса. С середины 2000-х годов эта проблема была устранена с помощью все более широкого применения на практике цефтриаксона, который предоставлял возможность амбулаторного лечения, что отвечало желаниям как пациентов, так и врачей. В настоящее время можно наблюдать «вытеснение» препаратов пенициллина цефтриаксоном, без достаточного научного обоснования такой практики.

В связи с этим представляется необходимым:

Вернуть в практику противосифилитической терапии прокаин-пенициллин, что обеспечит более широкие возможности лечения тех форм сифилиса, при которых этот препарат показан.
Провести сравнительное клиническое изучение эффективности препаратов цефтриаксона различных производителей при скрытых и поздних формах сифилиса.
Обеспечить возможность госпитализации социально адаптированных больных сифилисом при наличии у них соответствующих показаний с целью более широкого применения водорастворимого пенициллина как препарата с оптимальной эффективностью при лечении сифилитической инфекции.

Диагностика и лечение сифилиса

Сифилис — это заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), вызываемое спирохетой Treponema pallidum. Это заболевание, ранее известное как «великий подражатель», может иметь многочисленные и сложные проявления. Семейные врачи должны понимать его проявления, диагностические тесты для конкретных стадий и соответствующее лечение антибиотиками, потому что пропущенный или неправильно пролеченный сифилис может привести к серьезным сердечно-сосудистым и неврологическим заболеваниям, а также к врожденному сифилису.

Эпидемиология

Заболеваемость сифилисом значительно снизилась с введением пенициллина в 1940-х годах, но снова резко возросла с появлением инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в 1980-х годах. С 1990 по 2000 год показатели первичного и вторичного сифилиса снизились на 89,2 процента. Несмотря на общее снижение, недавно были зарегистрированы вспышки сифилиса среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. В Соединенных Штатах сифилис более распространен на юге, в городских районах, среди мужчин и чернокожих.1

Стадии сифилиса

Первичный сифилис чаще всего проявляется как единичный безболезненный шанкр, который развивается в очаге инфекции в среднем через три недели после контакта с T. pallidum.

Без лечения распространение T. pallidum через кровь в течение следующих нескольких недель или месяцев приводит к вторичному сифилису, который имеет многочисленные клинические проявления. Наиболее частыми симптомами являются лихорадка, лимфаденопатия, диффузная сыпь и латум-кондилома половых органов или промежности.

Во время латентной стадии сифилиса кожные поражения рассасываются, и у пациентов нет симптомов.Однако серологические тесты на T. pallidum положительны.

Третичный или поздний сифилис развивается через годы после первоначальной инфекции и может поражать любую систему органов. Наиболее опасными осложнениями являются нейросифилис и поражение аортального клапана и корня.

Диагностика

МИКРОСКОПИЯ В ТЕМНОМ ПОЛЕ

Микроскопия в темном поле является наиболее специфическим методом диагностики сифилиса при наличии активного шанкра или латума кондиломы.2 Однако ее точность ограничена опытом оператора, выполняющего тест. количество живых трепонем в поражении и наличие непатологических трепонем в поражениях полости рта или анального канала.3

При подготовке к темнопольной микроскопии поражение очищают, а затем осторожно стирают марлевым тампоном. Как только появляется серозный экссудат, его собирают на предметном стекле и исследуют под микроскопом, оснащенным конденсатором темного поля.2 T. pallidum идентифицируется по его характерному штопорному виду.4 Учитывая трудности, присущие темнопольной микроскопии, отрицательный результат. необходимо пройти обследование в три разных дня, прежде чем поражение можно будет считать отрицательным для T. pallidum.4

НЕРЕПОНЕМАЛЬНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Сифилитическая инфекция приводит к выработке неспецифических антител, которые реагируют на кардиолипин. Эта реакция является основой традиционных нетрепонемных тестов, таких как тест VDRL и экспресс-тест на плазменный реагин.

При нетрепонемных тестах могут возникать ложноположительные реакции из-за беременности, аутоиммунных заболеваний и инфекций.5,6 Кроме того, эти тесты могут показать феномен «прозоны», при котором большие количества антител блокируют реакцию антитело-антиген. вызывая ложноотрицательный результат в неразбавленном образце.2

Качественные нетрепонемные тесты широко используются для скрининга сифилиса. Однако их полезность ограничена сниженной чувствительностью при раннем первичном сифилисе и во время позднего сифилиса, когда до одной трети нелеченных пациентов могут быть нереактивными.3

После адекватного лечения сифилиса нетрепонемные тесты в конечном итоге становятся нереактивными. Однако даже при достаточном лечении у пациентов иногда наблюдается стойкий низкий уровень положительного нетрепонемного теста (называемый реакцией серофаста).

Титры не взаимозаменяемы между разными типами тестов. Следовательно, для последующих оценок следует использовать тот же нетрепонемный тест.

ТРЕПОНЕМНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Трепонемные тесты выявляют антитела к антигенным компонентам T. pallidum. Эти тесты используются в первую очередь для подтверждения диагноза сифилиса у пациентов с реактивным нетрепонемным тестом. Однако иммуноферментный анализ (EIA) на антитрепонемные IgG также можно использовать для скрининга.7 Трепонем-специфические тесты включают EIA для антитрепонемных IgG, тест гемагглютинации T. pallidum (TPHA), тест микрогемагглютинации с антигеном T. pallidum, тест на абсорбцию флуоресцентных трепонемных антител (FTA-abs) и ферментный тест. связанный иммуносорбент.

Трепонемные тесты обладают чувствительностью и специфичностью, равной или более высокой, чем у нетрепонемных тестов.2,5 Однако трепонемные тесты сложнее и дороже в выполнении, что ограничивает их полезность в качестве скрининговых тестов.Кроме того, могут возникать ложноположительные результаты, особенно когда тест FTA-abs используется у пациентов с системной красной волчанкой или болезнью Лайма. 2,8

В отличие от нетрепонемных тестов, которые показывают снижение титров или становятся нереактивными при эффективном лечении. , тесты на трепонемы обычно остаются реактивными на всю жизнь. Следовательно, титры тестов, специфичных для трепонем, бесполезны для оценки эффективности лечения.

Диагностика и лечение в зависимости от стадии

РУКОВОДСТВА ПО ЛЕЧЕНИЮ

Руководства Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют парентерально вводить пенициллин G для лечения всех стадий сифилиса (рис. 1).9 [Уровень доказательности C, консенсус / рекомендации экспертов] У пациентов с аллергией на пенициллин могут использоваться альтернативные схемы лечения. Однако беременным женщинам и пациентам с нейросифилисом требуется лечение пенициллином, даже если у них аллергия на этот препарат. У этих пациентов перед началом терапии пенициллином необходима десенсибилизация.

Просмотр / печать Рисунок

Лечение сифилиса

РИСУНОК 1.

Рекомендуемый подход к лечению сифилиса.(IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; CSF = спинномозговая жидкость; IV = внутривенно)

* — Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель, или тетрациклин по 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; ограниченные данные подтверждают эффективность цефтриаксона (роцефина), 1 г 1 раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней, или азитромицина (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза).

† — Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель, или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель.

Информация из справочника 9.

Лечение сифилиса

РИСУНОК 1.

Рекомендуемый подход к лечению сифилиса. (IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; CSF = спинномозговая жидкость; IV = внутривенно)

Информация из справочника 9.

Лечение сифилиса одинаково у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов. Однако ВИЧ-инфицированные пациенты требуют более частого наблюдения из-за повышенного риска неудачи лечения. Кроме того, необходимо поддерживать более высокий индекс подозрения на поражение центральной нервной системы (ЦНС).9

Лечение сифилиса на любой стадии должно учитывать риски приобретения других ЗППП. При первичной оценке всех пациентов с сифилитической инфекцией следует рассмотреть вопрос о тестировании на ВИЧ.9 Следует также рассмотреть возможность скрининга на гепатиты B и C, гонорею и хламидийную инфекцию.

После того, как было проведено соответствующее лечение, пациенты должны сопровождаться количественными нетрепональными тестовыми титрами, чтобы установить ответ на лечение. Как правило, титры нетрепонемных тестов должны стать как минимум в четыре раза ниже в течение шести месяцев после лечения первичного или вторичного сифилиса и в течение 12–24 месяцев после лечения латентной или поздней инфекции.10 [Уровень доказательности B, когортное исследование]

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Первичный сифилис чаще всего связан с единичным безболезненным шанкром, хотя он может проявляться другими способами (например, множественными шанкрами, болезненными папулами или язвами или отсутствием поражений) .4 Шанкр чаще всего обнаруживается на наружных половых органах и развивается от 10 до 90 дней (в среднем: 21 день) после заражения.11 Часто встречается сопутствующая региональная лимфаденопатия. Шанкр обычно проходит самопроизвольно в течение одного-четырех месяцев.

Поражения, которые можно принять за шанкр первичного сифилиса, включают инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса, шанкроид, фиксированную лекарственную сыпь, венерическую лимфогранулему, паховую гранулему (донованоз), травматическую язву, фурункул (фурункул) и афтозную язву12. Диагноз представлен в таблице 1.12,13

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Выборочная дифференциальная диагностика генитальных поражений

Первичная сифилис: шанкр

первичная стадия вируса папилломы папула, мелкая эрозия или язва; может быть множественным или одиночным

Заболевание или заболевание	Характеристики генитального поражения	Этиология
Одиночная безболезненная язва с уплотненной каймой	Treponema pallidum
Вторичный сифилис: кондилома латум	слегка приподнятый или приподнятый овал округлый или выпуклый овал	т.pallidum
Генитальный герпес	Скопление мелких, мелких болезненных язв на красном основании	Вирус простого герпеса

Болезненный шанкр	Haemophilus ducreyi
Венерические бородавки	Мягкие, обычно безболезненные папулы кожного или красного цвета	Вирус папилломы человека	Вирус папилломы человека	Chlamydia trachomatis

ТАБЛИЦА 1

Выборочная дифференциальная диагностика генитальных поражений

Этиология шанкр

первичная стадия вируса папилломы папула, мелкая эрозия или язва; может быть множественным или одиночным

Заболевание или заболевание	Характеристики генитального поражения
Солитарная безболезненная язва с уплотненным краем	Treponema pallidum
Вторичный сифилис: латумная кондилома	слегка приподнятый или плоский овал овальной формы Т.pallidum
Генитальный герпес	Скопление мелких, мелких болезненных язв на красном основании	Вирус простого герпеса

Болезненный шанкр	Haemophilus ducreyi
Венерические бородавки	Мягкие, обычно безболезненные папулы кожного или красного цвета	Вирус папилломы человека	Вирус папилломы человека	Chlamydia trachomatis

Первичный сифилис диагностируется с помощью микроскопии в темном поле подозреваемого поражения или серологического тестирования (таблица 2).2,9 Любой метод может дать ложноотрицательный результат на ранней стадии заболевания. Таким образом, при высоком клиническом подозрении следует начать лечение сифилиса.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Стадии сифилитической инфекции

Стадия

Клинические проявления

Диагностика (чувствительность)

Лечение

Первичный сифилис

Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (78–86%) Трепонемные тесты (76–84%)	Пенициллин G бензатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно (разовая доза). Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель; тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; цефтриаксон (роцефин), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней; или азитромицин (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза)
Вторичный сифилис	Кожа и слизистые оболочки: диффузная сыпь, латумная кондилома, другие поражения Почечная система: гломерулонефрит: нервный синдром система: головная боль, менингизм, черепная нейропатия, ирит и увеит. Конституциональные симптомы: лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии, потеря веса и т. д.	Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (100%) Трепонема -специфические тесты (100%)	Те же методы лечения, что и при первичном сифилисе
Скрытый сифилис	Нет	Нетрепонемные тесты (специфические для 97% до 100%) Трепонемные тесты до 100%)	Ранний скрытый сифилис: те же методы лечения, что и при первичном и вторичном сифилисе Поздний скрытый сифилис: пенициллин G b энзатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недель. Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель; или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель
Третичный (поздний) сифилис	Гумматозная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания	Нетрепонемные тесты (специфические для 71–73%) Трепонемные тесты От 94% до 96%)	То же лечение, что и при позднем скрытом сифилисе
Нейросифилис	Судороги, атаксия, афазия, парез, гиперрефлексия, изменения личности, когнитивные нарушения, изменения слуха, изменения слуха невропатия, нарушение функции кишечника или мочевого пузыря и др.	Исследование спинномозговой жидкости	Водный кристаллический пенициллин G, 3-4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней; или пенициллин G прокаин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в день плюс пробенецид, 500 мг перорально четыре раза в день, причем оба препарата назначались в течение 10-14 дней

ТАБЛИЦА 2

Стадии сифилитической инфекции

Стадия	Клинические проявления	Диагностика (чувствительность)	Лечение
Первичный сифилис	Шанкр	Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (от 78% до 86%) Трепонемные тесты (76%) до 84%)	Пенициллин G бензатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно (разовая доза). Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель; тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; цефтриаксон (роцефин), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней; или азитромицин (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза)
Вторичный сифилис	Кожа и слизистые оболочки: диффузная сыпь, латумная кондилома, другие поражения Почечная система: гломерулонефрит: нервный синдром система: головная боль, менингизм, черепная нейропатия, ирит и увеит. Конституциональные симптомы: лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии, потеря веса и т. д.	Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (100%) Трепонема -специфические тесты (100%)	Те же методы лечения, что и при первичном сифилисе
Скрытый сифилис	Нет	Нетрепонемные тесты (специфические для 97% до 100%) Трепонемные тесты до 100%)	Ранний скрытый сифилис: те же методы лечения, что и при первичном и вторичном сифилисе Поздний скрытый сифилис: пенициллин G b энзатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недель. Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель; или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель
Третичный (поздний) сифилис	Гумматозная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания	Нетрепонемные тесты (специфические для 71–73%) Трепонемные тесты От 94% до 96%)	То же лечение, что и при позднем скрытом сифилисе
Нейросифилис	Судороги, атаксия, афазия, парез, гиперрефлексия, изменения личности, когнитивные нарушения, изменения слуха, изменения слуха невропатия, нарушение функции кишечника или мочевого пузыря и др.	Исследование спинномозговой жидкости	Водный кристаллический пенициллин G, 3-4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней; или пенициллин G прокаин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в день плюс пробенецид, 500 мг перорально четыре раза в день, при этом оба препарата назначаются в течение 10-14 дней

Первичный сифилис лечится с помощью 2,4 миллиона единиц бензатина пенициллина G, вводимого внутримышечно в виде однократной дозы. Для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин альтернативные схемы лечения включают доксициклин (вибрамицин) в дозе 100 мг, принимаемый перорально два раза в день в течение двух недель, или тетрациклин в дозировке 500 мг, принимаемый перорально четыре раза в день в течение двух недель.Ограниченные данные указывают на то, что цефтриаксон (роцефин) в дозе 1 г, вводимый внутримышечно или внутривенно один раз в день в течение 8-10 дней, или азитромицин (Zithromax) в разовой дозе 2 г, принимаемых перорально, могут быть эффективны для лечения первичный сифилис, хотя для оценки эффективности лечения необходимо тщательное наблюдение.9

Через шесть и 12 месяцев после лечения пациенты с первичным сифилисом должны быть повторно обследованы и пройти повторное серологическое тестирование. Неудача лечения определяется как повторяющиеся или стойкие симптомы или устойчивое четырехкратное повышение титров нетрепонемных тестов, несмотря на соответствующее лечение.Пациенты с неэффективным лечением должны быть проверены на ВИЧ-инфекцию и обследованы на нейросифилис с помощью исследования спинномозговой жидкости (CSF ).9

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС

Вторичный сифилис развивается через несколько недель или месяцев после появления шанкра4. Чаще всего поражается кожа. Пациенты могут иметь макулярные, пятнисто-папулезные или даже пустулезные поражения, начиная с туловища и проксимальных отделов конечностей. Сыпь при вторичном сифилисе может поражать все поверхности кожи, включая ладони и подошвы.Кондилома латум также связана с вторичным сифилисом. Этот мягкий бородавчатый налет, охватывающий в основном теплые и влажные области, такие как промежность и перианальная кожа, безболезнен, но очень заразен.

Другие органы и системы, которые могут быть поражены вторичным сифилисом, включают почечную систему (гломерулонефрит, нефротический синдром), печень (гепатит), ЦНС (головная боль, менингит, краниальная нейропатия, ирит и увеит) и опорно-двигательный аппарат. (артрит, остит, периостит).4 Пациенты также могут иметь такие конституциональные симптомы, как лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии и потеря веса.

Диагноз вторичного сифилиса подтверждается нетрепонемными и трепонемными тестами. В лечении используются те же схемы приема антибиотиков, что и при первичном сифилисе. Последующее наблюдение такое же, как и при первичном сифилисе (Рисунок 2) .9

Посмотреть / распечатать Рисунок

Последующее наблюдение за первичным или вторичным сифилисом

РИСУНОК 2.

Подход к наблюдению за пациентами, пролеченными от первичного или вторичного сифилиса. (IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека)

* — См. В тексте рекомендации по альтернативному лечению для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин.

† — См. Рекомендуемые методы лечения нейросифилиса в тексте.

Информация из справочника 9.

Последующее наблюдение за первичным или вторичным сифилисом

РИСУНОК 2.

Подход к наблюдению за пациентами, пролеченными от первичного или вторичного сифилиса.(IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека)

† — См. Рекомендуемые методы лечения нейросифилиса в тексте.

Информация из справочника 9.

ЛАТЕНТНЫЙ СИФИЛИС

Важно различать ранний и поздний скрытый сифилис, поскольку на ранней латентной стадии возможны рецидивы вторичного сифилиса и рецидивирующая инфекционность.Ранний скрытый сифилис охватывает первый год после заражения. Эта стадия может быть установлена только у пациентов, у которых произошла сероконверсия в течение последнего года, у которых были симптомы первичного или вторичного сифилиса в течение последнего года или у которых был половой партнер с первичным, вторичным или ранним латентным сифилисом в течение последнего года. . Следует предполагать, что пациенты, не соответствующие ни одному из этих критериев, страдают поздним скрытым сифилисом.

Поражение ЦНС может протекать бессимптомно. Поэтому следует учитывать возможность нейросифилиса у пациентов с ранним или поздним скрытым сифилисом.

Ранний скрытый сифилис лечится так же, как первичный и вторичный сифилис. Для лечения позднего латентного сифилиса назначают 2,4 миллиона единиц бензатина пенициллина G, вводимого внутримышечно один раз в неделю в течение трех недель. Альтернативные схемы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин включают доксициклин в дозе 100 мг, принимаемый перорально два раза в день в течение четырех недель, или тетрациклин в дозе 500 мг, принимаемый перорально четыре раза в день в течение четырех недель.9

После лечения ранних или поздний скрытый сифилис, количественные нетрепонемные титры следует измерять через шесть, 12 и 24 месяца.Нейросифилис следует настоятельно рассматривать у пациентов, у которых титры увеличиваются в четыре раза, у пациентов с изначально высоким титром (1:32 или выше), который не снижается как минимум в четыре раза, у пациентов с ВИЧ-инфекцией и у пациентов, у которых появляются признаки или симптомы. нейросифилиса.9

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

Третичный или поздний сифилис подразделяется на гумматозный сифилис, сердечно-сосудистый сифилис и нейросифилис. Гуммы — это гранулематозные образования; они клинически значимы, потому что вызывают локальное разрушение.4 Эти поражения могут поражать любую систему органов, но чаще всего возникают на коже, слизистых оболочках и костях.

Сердечно-сосудистый сифилис возникает в результате разрушения эластичной ткани аорты, что приводит к аортиту и образованию аневризм, которые редко разрываются. Чаще всего поражается восходящая аорта, что может иметь осложнения в виде недостаточности аортального клапана и стеноза коронарной артерии. Диагностическим признаком является наличие линейных кальцификатов аорты на рентгенограмме грудной клетки.Приблизительно у 11 процентов нелеченных пациентов развивается сердечно-сосудистый сифилис14.

Антибиотикотерапия при гумматозном и сердечно-сосудистом сифилисе такая же, как и при позднем скрытом сифилисе, при условии отсутствия признаков неврологического поражения. Отсутствует консенсус относительно надлежащего наблюдения за пациентами с третичным сифилисом без поражения ЦНС. Клинический ответ на лечение варьируется и зависит от типа и локализации гумматозных или сердечно-сосудистых поражений.9

НЕЙРОСИФИЛИС НА ЛЮБОЙ СТАДИИ СИФИЛИСА

Неврологические поражения встречаются у 10 процентов пациентов с нелеченым сифилисом.14 Нейросифилис следует рассматривать у пациентов с признаками или симптомами неврологического поражения на любой стадии инфекции T. pallidum и у всех пациентов с поздним латентным или третичным сифилисом, хотя бессимптомный нейросифилис является наиболее частым проявлением4. пациенты, которые ранее лечились от нейросифилиса, пациенты, которые не ответили на лечение от первичного, вторичного или латентного сифилиса, и пациенты с ВИЧ-инфекцией или другими состояниями, которые ставят под угрозу иммунный статус.

Люмбальная пункция необходима для установления диагноза нейросифилис. ЦСЖ следует проверять на количество лейкоцитов и уровень белка, а также на реактивность с помощью теста VDRL.5,15 Хотя положительный результат теста CSF VDRL специфичен для нейросифилиса, отрицательный результат не исключает возможность этой инфекции, потому что чувствительность менее 100 процентов. Количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости более 10 на мм ³ (10 × 10 ⁶ на л) или уровень белка в спинномозговой жидкости более 50 мг на дл (0.50 г на л) указывает на возможный нейросифилис.

Тестирование на трепонемы (например, TPHA) полезно только в том случае, если результат отрицательный (т.е. он исключает нейросифилис). Поскольку IgG могут преодолевать гематоэнцефалический барьер, положительный результат теста может ошибочно указывать на поражение ЦНС.5 Тестирование на TPHA для сравнения значений сыворотки и CSF (индекс TPHA) может оказаться полезным при установлении диагноза нейросифилиса. Тестирование ДНК спирохет с помощью методов полимеразной цепной реакции — это развивающийся метод, который может быть полезен, поскольку он обнаруживает в спинномозговой жидкости микроорганизмы, а не антитела.16

При позднем нейросифилисе возможны как сосудистые поражения (менинго-сосудистый нейросифилис), так и дегенерация нейронов (паренхиматозный нейросифилис) .4 Клинические проявления нейросифилиса включают судороги, атаксию, афазию, парез, гиперрефлексию, личностные и когнитивные изменения, изменения зрения , потеря слуха, невропатия и потеря функций кишечника и мочевого пузыря.

Пенициллин — единственный препарат, доказавший свою эффективность при лечении нейросифилиса. CDC рекомендует две схемы.9 Первый — водный кристаллический пенициллин G в дозировке от 3 до 4 миллионов единиц, вводимый внутривенно каждые четыре часа в течение 10-14 дней. Второй режим состоит из прокаина пенициллина G в дозе 2,4 миллиона единиц, вводимых внутримышечно один раз в день, плюс пробенецид в дозе 500 мг перорально четыре раза в день, причем оба препарата вводятся в течение 10–14 дней.

Последующее наблюдение за пациентами, лечившимися от нейросифилиса, зависит от первоначальных данных о спинномозговой жидкости.9 Если присутствовал плеоцитоз, то спинномозговую жидкость следует повторно исследовать каждые шесть месяцев до тех пор, пока количество лейкоцитов не станет нормальным.Следует рассмотреть возможность повторного лечения, если количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости не снижается через шесть месяцев или полностью нормализуется через два года.9 [Уровень доказательности C, консенсус / рекомендации экспертов]

CSF также можно повторно исследовать для выявления серийного снижения антител. на тесте VDRL или серийном снижении уровня белка, хотя лечение стойких аномалий хорошо не изучено. Ожидается, что параметры CSF нормализуются в течение двух лет. Отсутствие нормализации может потребовать повторного лечения.Большинство неудач лечения происходит у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Раскрытие информации: не раскрывать.

Дэниел Р. Люси, доктор медицины, магистр, доктор медицины, магистр медицины

Дэниел Р. Люси, доктор медицины, магистр, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей

Раскрытие информации: Ничего особенного. раскрыть.

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM и H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования действий в случае бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине катастроф Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель ЦГБМ по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, клинический доцент кафедры Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM и H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропиков. Медицина и гигиена, Врачи за социальную ответственность, Юго-Восточный хирургический конгресс, Ассоциация практикующих южных онкологов, Южное клиническое неврологическое общество, Медицинское общество дикой природы

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Джозеф Дж. Сактер, доктор медицины, FACEP Консультант, Отделение неотложной медицины, Региональный медицинский центр Муленберга

Джозеф Дж. Сактер, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа неотложной помощи Врачи, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американская медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Тимоти МакКалмонт, доктор медицины Директор, Служба дерматопатологии UCSF, профессор клинической патологии и дерматологии кафедры патологии и дерматологии Калифорнийского университета в Сан-Франциско; Главный редактор журнала кожной патологии

Тимоти МакКалмонт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской медицинской ассоциации, Американского общества дерматопатологов, Калифорнийской медицинской ассоциации, Колледжа американских патологов, США и Канадская академия патологии

Раскрытие информации: Получено консультационное вознаграждение от Apsara для независимого подрядчика.

Ричард Х. Синерт, DO Профессор неотложной медицинской помощи, клинический доцент медицины, директор по исследованиям Медицинского колледжа Государственного университета Нью-Йорка; Консультант, заместитель председателя по исследованиям, Департамент неотложной медицины, Госпитальный центр округа Кингс

Ричард Х. Синерт, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Пол Крусински, доктор медицины Директор дерматологии, Fletcher Allen Health Care; Профессор кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Вермонта

Пол Крусински, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американского колледжа врачей, Общества исследовательской дерматологии

Раскрытие информации: не раскрывать.

Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технологического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Дерматология Маунтин-Вью, PA

Ричард П. Винсон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии, Техасская медицинская ассоциация, Ассоциация военных дерматологов, Техасское дерматологическое общество

Раскрытие: нечего раскрывать.

Брайан Эйерл, доктор медицины, FACEP Доцент кафедры неотложной медицины, директор программы экстренного ультразвукового исследования Медицинской школы Университета Мэриленда

Брайан Эйерл, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной помощи Медицина, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Мария М. Диас, доктор медицины Штатный врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Паркленд

Мария М. Диас, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Phi Beta Kappa, Ассоциации резидентов неотложной медицины

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Сифилис — Диагностика и лечение

Диагностика

Анализы

Сифилис можно диагностировать, исследуя образцы:

Кровь. Анализы крови могут подтвердить наличие антител, которые организм вырабатывает для борьбы с инфекцией. Антитела к бактериям, вызывающим сифилис, остаются в вашем организме годами, поэтому тест можно использовать для определения текущей или прошлой инфекции.
Спинномозговая жидкость. Если есть подозрение, что у вас есть осложнения со стороны нервной системы, связанные с сифилисом, ваш врач может также предложить забор образца спинномозговой жидкости с помощью процедуры, называемой люмбальной пункцией (спинномозговая пункция).

Через Центры по контролю и профилактике заболеваний ваш местный отдел здравоохранения предлагает партнерские услуги, которые помогут вам уведомить ваших сексуальных партнеров о том, что они могут быть инфицированы. Таким образом, ваши партнеры могут пройти обследование и лечение, а распространение сифилиса будет ограничено.

Лечение

Лекарство

При диагностировании и лечении на ранних стадиях сифилис легко вылечить. Предпочтительным лечением на всех стадиях является пенициллин, антибиотик, который может убить организм, вызывающий сифилис. Если у вас аллергия на пенициллин, ваш врач может порекомендовать другой антибиотик или десенсибилизацию пенициллина.

Если у вас диагностирован первичный, вторичный или ранний латентный сифилис (по определению менее года), рекомендуемым лечением является однократная инъекция пенициллина.Если вы болеете сифилисом дольше года, вам могут потребоваться дополнительные дозы.

Пенициллин — единственное рекомендованное средство для лечения сифилиса беременных. Женщины, страдающие аллергией на пенициллин, могут пройти процесс десенсибилизации, который может позволить им принимать пенициллин. Даже если вы лечитесь от сифилиса во время беременности, ваш новорожденный ребенок должен пройти обследование на врожденный сифилис и, если он инфицирован, получить лечение антибиотиками.

В первый день лечения у вас может возникнуть так называемая реакция Яриша-Герксхаймера.Признаки и симптомы включают жар, озноб, тошноту, ноющую и головную боль. Эта реакция обычно длится не более одного дня.

Последующее лечение

После лечения от сифилиса врач попросит вас:

Сдавайте периодические анализы крови и осмотры, чтобы убедиться, что вы реагируете на обычную дозу пенициллина. Ваше конкретное наблюдение будет зависеть от стадии сифилиса, которая у вас диагностирована.
Избегайте половых контактов с новыми партнерами, пока лечение не будет завершено и анализы крови не покажут, что инфекция вылечена.
Сообщите своим половым партнерам, чтобы они могли пройти обследование и при необходимости получить лечение.
Пройдите тестирование на ВИЧ-инфекцию .

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Помощь и поддержка

Обнаружение, что у вас сифилис, может быть очень неприятным.Вы можете испытывать гнев, если чувствуете, что вас предали, или стыд, если думаете, что заразили других.

Однако воздержитесь от обвинений. Не думайте, что ваш партнер изменил вам. Один (или оба) из вас могли быть инфицированы прошлым партнером.

Подготовка к приему

Большинство людей не чувствуют себя комфортно, рассказывая подробности своего сексуального опыта, но кабинет врача — это то место, где вы должны предоставить эту информацию, чтобы получить правильную помощь.

Что вы можете сделать

Помните о любых предварительных ограничениях. Во время записи на прием спросите, нужно ли вам что-нибудь сделать заранее.
Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

Некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

Каково медицинское название моей инфекции?
Как именно передается?
Будет ли это удерживать меня от детей?
Могу ли я дать это своему ребенку, если я забеременею?
Можно ли это снова поймать?
Мог ли я заразиться этим от человека, с которым занимался сексом только один раз?
Могу ли я передать это кому-нибудь, занимаясь сексом с этим человеком только один раз?
Как давно он у меня?
У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
Не следует ли мне вести половую жизнь во время лечения?
Должен ли мой партнер идти к врачу для лечения?

Чего ожидать от врача

Предоставление вашему врачу полного отчета о ваших симптомах и сексуальном анамнезе поможет вашему врачу определить, как лучше всего заботиться о вас. Вот некоторые из вопросов, которые может спросить ваш врач:

Какие симптомы заставили вас прийти? Как долго у вас были эти симптомы?
Ведете ли вы половую жизнь с мужчинами, женщинами или с обоими?
Есть ли у вас в настоящее время один или несколько половых партнеров?
Как долго вы были со своим нынешним партнером или партнерами?
Вы когда-нибудь вводили себе наркотики?
Были ли вы когда-нибудь сексом с кем-то, кто употреблял инъекционные наркотики?
Что вы делаете, чтобы защитить себя от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП)?
Что вы делаете, чтобы предотвратить беременность?
Говорил ли вам когда-нибудь врач или медсестра, что у вас хламидиоз, герпес, гонорея, сифилис или ВИЧ ?
Лечили ли вы когда-нибудь выделения из половых органов, язвы на половых органах, болезненное мочеиспускание или инфекцию половых органов?
Сколько у вас было половых партнеров за последний год? За последние два месяца?
Когда был ваш последний сексуальный контакт?

Что вы можете сделать тем временем

Если вы думаете, что у вас может быть сифилис, лучше избегать секса, пока вы не поговорите со своим врачом.Если вы все-таки вступили в половую жизнь до посещения врача, обязательно соблюдайте правила безопасного секса, например, используйте презерватив.

19 сентября 2019 г.

Скрытый сифилис — обзор

Сифилис

Доказано, что у пациентов с врожденным, вторичным или латентным сифилисом имеется ассоциированное заболевание клубочков. ^711–722 Типичными клиническими проявлениями являются нефротический синдром, сопровождающийся гипертонией.В случае врожденного сифилиса у большого процента случаев может быть поражение почек. ⁷¹² Симптомы, которые обычно включают протеинурию с гематурией или без нее, появляются в течение нескольких недель после рождения. Гистологические данные с помощью светового микроскопа варьируются от болезни с минимальными изменениями до пролиферативного гломерулонефрита с серповидными и интерстициальными инфильтратами, ⁷²³, хотя перепончатые поражения встречаются часто. Результаты просвечивающей электронной микроскопии более согласуются с частым наблюдением субэпителиальных отложений разного размера и сглаживания отростков подоцитов на стопе.Иммунофлуоресцентные микроскопические исследования обычно выявляют мелкие или грубые гранулярные отложения IgG и C3 в капиллярном паттерне клубочков. Трепонемный антиген и антитела были обнаружены в клубочках из биопсий, ^711,712, что указывает на иммуноопосредованный патогенез.

При гломерулярной болезни, связанной с вторичным или латентным сифилисом, пациенты обычно проявляют нефротический синдром, хотя могут протекать бессимптомно. Уровни комплемента в сыворотке обычно нормальные, хотя описаны редкие случаи гипокомплементемии и циркулирующих иммунных комплексов, содержащих комплемент.^720,721 Микроскопические патологические признаки сходны с таковыми при врожденном сифилисе, с наиболее частым проявлением, напоминающим перепончатую нефропатию, хотя иногда встречается болезнь с минимальными изменениями. Трепонемный антиген и антитела были идентифицированы в клубочках пациентов со вторичным и латентным сифилисом. ^718,720,724

При всех формах клубочковой болезни, связанной с сифилисом, реакция на терапию пенициллином отличная с ремиссией нефротического синдрома, ^713,723, хотя остаточная протеинурия наблюдалась редко.

Ресурсы провайдера | Департамент здравоохранения округа Такома-Пирс

12 января 2017 г.

Лечение сифилиса у взрослых

Формулировка взята непосредственно из Руководства по лечению ЗППП CDC 2015.

Предпочтительным лекарством для всех стадий лечения сифилиса является пенициллин G, вводимый парентерально .
- Подготовка, дозировка и продолжительность лечения зависят от стадии и клинических проявлений заболевания.
- Выбор подходящего препарата пенициллина важен .T. pallidum может располагаться в изолированном месте (например, в ЦНС и водянистой влаге), которые плохо доступны для некоторых форм пенициллина.
- Комбинации бензатин-пенициллина, прокаин-пенициллина и пероральных препаратов пенициллина не считаются подходящими для лечения сифилиса.
Пациенты должны быть проинформированы о реакции Яриша-Герксхаймера:
- Острая лихорадочная реакция, часто сопровождающаяся головной болью, миалгией, лихорадкой и другими симптомами, которые могут возникнуть в течение первых 24 часов после начала любой терапии сифилиса.
- Жаропонижающие средства можно использовать для купирования симптомов, но не для предотвращения реакции.
- Реакция чаще всего возникает у людей, заболевших ранним сифилисом.

Особенности

Рекомендации по лечению различаются для следующих групп населения:

Первичный и вторичный сифилис

Для получения информации о клинической диагностике см. Руководство CDC 2015 по лечению ЗППП.

Рекомендуемый режим для взрослых *

Бензатин пенициллин G 2.4 миллиона единиц внутримышечно в однократной дозе

* Рекомендации различаются для людей с ВИЧ-инфекцией и беременных.

Дополнительные соображения

Проверьте людей, у которых есть первичный или вторичный сифилис, на ВИЧ-инфекцию.
- Если результат теста на ВИЧ отрицательный и человек считается группой повышенного риска (например, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами (МСМ), недавний сексуальный партнер — МСМ, секс-бизнес и т. Д.), Проведите повторное тестирование на ВИЧ в 3 месяца.
Если есть признаки, указывающие на неврологическое или офтальмологическое заболевание, требуется дополнительное обследование (см. Рекомендации CDC 2015 по лечению ЗППП).

Продолжение

Клиническую и серологическую оценку следует проводить через 6 и 12 месяцев после лечения.

Скрытый сифилис

Скрытый сифилис определяется как сифилис, характеризующийся серореактивностью без других признаков первичного, вторичного или третичного заболевания. Прочтите рекомендации CDC от 2015 г., чтобы получить дополнительную информацию об определении классификации скрытого сифилиса.

Поскольку латентный сифилис не передается половым путем, целью лечения людей на этой стадии заболевания является предотвращение осложнений и передачи инфекции от беременной женщины к ее плоду.

Все люди с латентным сифилисом должны пройти тщательное обследование всех доступных поверхностей слизистых оболочек (т. Е. Ротовой полости, перианальной области, промежности и влагалища у женщин и под крайней плотью у необрезанных мужчин) для оценки поражений слизистой оболочки.

Ранний скрытый сифилис

Рекомендуемый режим для взрослых *

Бензатин пенициллин G 2,4 миллиона единиц внутримышечно в разовой дозе.

Имеющиеся данные показывают, что дополнительные дозы бензатин-пенициллина G, амоксициллина или других антибиотиков при раннем скрытом сифилисе не повышают эффективность, независимо от ВИЧ-инфекции.

* Рекомендации различаются для людей с ВИЧ-инфекцией и беременных.

Поздний латентный сифилис

Рекомендуемый режим для взрослых *

Бензатин пенициллин G 7,2 миллиона единиц, вводимые в виде 3 доз по 2,4 миллиона единиц внутримышечно с интервалом в 1 неделю.

* Рекомендации различаются для людей с ВИЧ-инфекцией и беременных.

Дополнительные соображения

Тестирование на ВИЧ является обязательным (так же, как и на первичный сифилис).
Если присутствуют неврологические симптомы, пациента следует обследовать на нейросифилис.
Рекомендации относительно действий при пропущенных дозах см. В руководстве CDC по лечению.

Продолжение

Количественные нетрепонемные серологические тесты следует повторить через 6, 12 и 24 месяца.
Исследование спинномозговой жидкости следует проводить, если:
- наблюдается устойчивое (> 2 недель) четырехкратное или более увеличение титра.
- , изначально высокий титр (≥1: 32) не снижается как минимум в четыре раза в течение 12–24 месяцев терапии.
- признаков или симптомов, относящихся к сифилису. В таких обстоятельствах пациентов с аномалиями спинномозговой жидкости следует лечить от нейросифилиса. Если исследование спинномозговой жидкости отрицательное, следует назначить повторное лечение скрытого сифилиса. (см. рекомендации CDC для получения дополнительной информации).

Третичный сифилис

Третичный сифилис относится к гумма и сердечно-сосудистый сифилис, но не к нейросифилису.

Людей, не страдающих аллергией на пенициллин и не имеющих признаков нейросифилиса, следует лечить по следующей схеме.

Третичный сифилис с нормальным исследованием спинномозговой жидкости

Рекомендуемый режим *

* Рекомендации различаются для людей с аллергией на пенициллин или имеющих признаки нейросифилиса.

Дополнительные соображения

Все люди с третичным сифилисом должны пройти тестирование на ВИЧ и пройти обследование спинномозговой жидкости до начала терапии.
- Если присутствуют аномалии спинномозговой жидкости, пациентам следует назначить схему лечения нейрозифилиса.

Нейросифилис

Поражение ЦНС может произойти на любой стадии сифилиса .
Лабораторные отклонения от нормы спинномозговой жидкости часто встречаются у людей с ранним сифилисом, даже если клинические неврологические данные отсутствуют.
Исследование спинномозговой жидкости следует проводить, когда:
- Наблюдается клиническое неврологическое поражение.
- Во всех случаях глазного сифилиса, даже при отсутствии клинических неврологических данных. (Офтальмологический сифилис следует лечить в сотрудничестве с офтальмологом, дополнительную информацию см. В рекомендациях CDC).

Нейросифилис и глазной сифилис

Рекомендуемый режим *

Водный кристаллический пенициллин G 18-24 миллиона единиц в день, вводимый в виде 3-4 миллионов единиц внутривенно каждые 4 часа или непрерывная инфузия в течение 10-14 дней.

* Доступны альтернативные схемы. См. Рекомендации CDC.

Дополнительные соображения

Все люди с нейросифилисом должны пройти тестирование на ВИЧ.
Хотя системные стероиды часто используются в качестве дополнительной терапии отологического сифилиса, эффективность таких препаратов не доказана.

Продолжение

Если плеоцитоз спинномозговой жидкости изначально присутствовал, обследование спинномозговой жидкости следует повторять каждые 6 месяцев до тех пор, пока количество клеток не станет нормальным.
Количество лейкоцитов — чувствительный показатель эффективности терапии. Если количество не уменьшилось через 6 месяцев или количество клеток или белка в спинномозговой жидкости не соответствует норме через 2 года, следует рассмотреть возможность повторного лечения.
См. Рекомендации CDC для получения дополнительной информации и информации о лечении особых групп населения.

Сифилис

Что такое сифилис?

«Сиф» «Оспа» или «Дурная кровь»

Сифилис — это заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), которое встречается во всем мире.В Соединенных Штатах это более распространено в некоторых частях юга.

Что вызывает сифилис?

Сифилис вызывается бактериями (Treponema pallidum), которые проникают через кожу, рот или задний проход. Это вызывает образование безболезненной кожной язвы (шанкра) на месте инфекции. После образования язвы сифилис распространяется через кровь. Это вызывает кожную сыпь. Позже у некоторых людей сифилис может вызвать повреждение любого органа тела.

Как я могу заразиться сифилисом?

Вы можете заразиться сифилисом, если часть вашего тела коснется кожной язвы или сыпи человека, больного сифилисом.Чаще всего это происходит во время секса. Беременная женщина, больная сифилисом, может передать инфекцию своему будущему ребенку. Это называется врожденным сифилисом.

Каковы признаки и симптомы?

Сифилис имеет четыре стадии.

Стадия 1, первичный сифилис

В течение от 10 дней до 3 месяцев после полового акта с больным сифилисом в месте контакта образуется одна или несколько безболезненных язв. Язвы обычно образуются в течение 3-4 недель.
В течение 1–5 недель язвы заживают без лечения.Но это не означает, что у вас больше нет сифилиса. Обратитесь к своему врачу за лечением, даже если ваши язвы проходят.

Стадия 2, вторичный сифилис

Начинается от 2 недель до 6 месяцев после заживления язвы. Этот этап обычно начинается в течение 6 недель.
За это время бактерии пройдут по вашему телу, вызывая обширную сыпь. Сыпь может выглядеть по-разному от человека к человеку. Часто встречается на ладонях рук и подошвах ног.
По мере того, как бактерии распространяются по крови, у вас может подняться температура, появиться боль в горле и опухшие железы. Вы также можете чувствовать общую слабость и усталость.
Как и при первичном сифилисе, признаки и симптомы вторичного сифилиса проходят сами по себе без лечения в течение 2–6 недель. Но у вас все еще есть сифилис, и это опасно. Вам следует обратиться к своему врачу, даже если у вас нет признаков или симптомов. Если вы этого не сделаете, вам может стать хуже.

Стадия 3, скрытый сифилис

После исчезновения признаков вторичного сифилиса инфекция становится скрытой (латентной).Без лечения у вас будет сифилис в течение 20 или более лет, даже если у вас не будет никаких признаков или симптомов. У людей с латентным сифилисом иногда могут наблюдаться такие симптомы (обострения), как кожная сыпь, лихорадка, боль в горле, опухшие железы или чувство слабости и усталости. Это наиболее часто встречается в течение первого года Этапа 3.

Стадия 4, третичный или поздний сифилис

Примерно каждый четвертый человек, который не получит никакого лечения в течение 20 лет после первой кожной язвы, заболеет этим типом сифилиса.
Поздний сифилис может повредить любой орган вашего тела.

Может ли сифилис вызывать другие проблемы, если его не лечить?

Да. Если вы перейдете на 4 стадию сифилиса, повреждение вашего тела со временем только усугубится. Если поражен головной и спинной мозг, вы можете навсегда стать психически больным и парализованным. Вы также можете ослепнуть, а ваши кости и сердце могут пострадать. (Ваша аорта может воспалиться. Это большой кровеносный сосуд, который соединяется с вашим сердцем.) Сифилис 4 стадии может вызвать множество других проблем со здоровьем. Эти проблемы могут быть легкими или достаточно серьезными, чтобы угрожать вашей жизни.

Если у вас сифилис, вам будет легче заразиться ВИЧ — вирусом, вызывающим СПИД. Если у вас ВИЧ или сифилис, вам еще важнее быстро получить надлежащее лечение. Поскольку у вас есть оба заболевания, вы подвергаетесь большему риску серьезных проблем со здоровьем.

Беременная женщина, больная сифилисом, может передать эту инфекцию своему будущему ребенку.Это называется врожденным сифилисом. Это может привести к смерти ребенка до его рождения — мертворождение. У ребенка, заболевшего сифилисом при рождении, может быть необратимое повреждение печени, мозга, глаз, зубов, костей, желез и легких.

Как я узнаю, что у меня сифилис?

Если у вас есть кожные язвы или сыпь, ваш лечащий врач должен осмотреть вас. Он возьмет образец вашей язвы или сыпи и воспользуется микроскопом для поиска бактерий. Даже если у вас нет симптомов, ваш врач может узнать, есть ли у вас сифилис, проверив вашу кровь.

Медицинские работники сдают один из этих анализов крови всем беременным женщинам в штате Нью-Йорк при родах. Эти тесты помогают выяснить, какие дети подвержены риску врожденного сифилиса.

Есть лекарство?

Да. Пенициллин — это препарат первого выбора при каждой стадии сифилиса. Обычно это излечивает болезнь. Если у вас аллергия на пенициллин, ваш лечащий врач может использовать другое лекарство, если вы не беременны. Все беременные женщины должны получать пенициллин для эффективного лечения ребенка.В этих случаях вы можете лечиться безопасно, потому что ваш врач примет меры для предотвращения аллергической реакции на лекарство. Для вас важно посетить вашего врача, чтобы убедиться, что болезнь излечена.

Когда я снова смогу заняться сексом?

Если вы лечились от сифилиса, вы не должны заниматься сексом в течение 7 дней после окончания лечения. Кроме того, если ваши половые партнеры не получат лечения, вы можете снова заразиться сифилисом. Не вступайте в половые отношения с партнером, больным сифилисом, в течение 7 дней после окончания лечения.

А как насчет моего партнера (ов)?

Сифилис передается половым путем. Поэтому, даже если у ваших половых партнеров нет никаких симптомов, их следует проверить на сифилис.

Могу ли я снова заразиться этой инфекцией?

Да. Вы рискуете снова заразиться сифилисом, если ваш партнер (ы) не будет должным образом лечиться перед тем, как снова заняться сексом. Вы также подвергаетесь риску, если занимаетесь незащищенным сексом. Незащищенный секс означает секс без презерватива.

Как предотвратить сифилис?

Отказ от секса (воздержание) — единственный надежный способ избежать заражения.

Если вы решили вести половую жизнь, используйте презервативы из латекса или полиуретана каждый раз, когда у вас есть оральный, анальный или вагинальный секс. Это снизит ваши шансы заразиться или заразиться сифилисом. Но использование презервативов не устранит полностью риск заражения сифилисом. Это потому, что презервативы не закрывают язвы и высыпания, которые могут быть на других частях вашего тела или тела вашего партнера. Презервативы действительно помогают предотвратить распространение других ЗППП, включая ВИЧ, вирус, вызывающий СПИД.

Если вы ведете половую жизнь, вы и ваш партнер (ы) должны пройти полное медицинское обследование.Это включает в себя полный сексуальный анамнез и тестирование на ВИЧ и распространенные ЗППП, такие как гонорея, хламидиоз, сифилис, герпес, остроконечные кондиломы и трихомониаз.

Кто-нибудь узнает результаты экзаменов?

Ваши результаты анализов и любое лечение останутся абсолютно конфиденциальными. Никто не может узнать ваши результаты, кроме вас.

Сифилис — КВД №2

Что такое сифилис?

Пути заражения сифилисом

Проявления сифилиса

Первичный сифилис

Вторичный сифилис

Поздний сифилис

Действие сифилиса на беременную женщину и ее ребенка

Диагностика сифилиса

Какая связь между сифилисом и ВИЧ – инфекцией?

Лечение сифилиса

Возможно ли повторное заражение?

Профилактика сифилиса

как вылечить сифилис быстро, схема лечения, современные курсы

Как выявить болезнь – симптомы и диагностика

Симптомы

Первичный сифилис

Вторичный сифилис

Третичный сифилис

Диагностика

К какому врачу обратиться?

Лечение

Медикаментозное лечение

Пенициллины

Тетрациклины

Цефалоспорины

Макролиды

Реакция Яриша — Герксгеймера при приеме антибиотиков

Местное лечение

Физиотерапия

Вспомогательное лечение

Народные методы

Ртуть: применяют ли сейчас

Лечение беременных

Лечение на разных стадиях болезни

Сколько длится лечение?

Можно ли контактировать с людьми во время лечения?

Излечим ли сифилис? Прогноз

Возможные осложнения

Что будет, если не лечить сифилис

Профилактика

О повторном заражении

Заключение

Источники

болезнь или состояние? — СПБ ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 4»

ОГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер»

Поздние формы сифилиса: современное состояние проблемы | #06/15

Лечение сифилиса анонимно | Клиника венерологии РИМ

Излечим ли сифилис? Лечение сифилиса

Возможные осложнения.

Что будет, если не лечить сифилис?

Профилактика Лечение сифилиса

О повторном заражении Лечение сифилиса

Современные проблемы лечения сифилитической инфекции uMEDp

Диагностика и лечение сифилиса

Эпидемиология

Стадии сифилиса

Диагностика

МИКРОСКОПИЯ В ТЕМНОМ ПОЛЕ

НЕРЕПОНЕМАЛЬНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

ТРЕПОНЕМНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Диагностика и лечение в зависимости от стадии

РУКОВОДСТВА ПО ЛЕЧЕНИЮ

Лечение сифилиса

Лечение сифилиса

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Выборочная дифференциальная диагностика генитальных поражений

Выборочная дифференциальная диагностика генитальных поражений

Стадии сифилитической инфекции

Стадии сифилитической инфекции

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС

Последующее наблюдение за первичным или вторичным сифилисом

Последующее наблюдение за первичным или вторичным сифилисом

ЛАТЕНТНЫЙ СИФИЛИС

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

НЕЙРОСИФИЛИС НА ЛЮБОЙ СТАДИИ СИФИЛИСА

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ СИФИЛИСА — Рекомендации ВОЗ по лечению Treponema pallidum (сифилиса)

ВЗРОСЛЫЕ И ПОДРОСТКИ

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2