Клебсиелла в зеве лечение: klebsiella pneumoniae в мазке из зева

Чтобы заразиться инфекцией Klebsiella , человек должен подвергнуться воздействию бактерий. Например, Klebsiella должна попасть в дыхательные пути, чтобы вызвать пневмонию, или в кровь, чтобы вызвать инфекцию кровотока.

В медицинских учреждениях бактерии Klebsiella могут передаваться от человека к человеку (например, от пациента к пациенту через зараженные руки медицинского персонала или других лиц) или, что реже, через загрязнение окружающей среды.Бактерии не передаются по воздуху.

Пациенты в медицинских учреждениях также могут подвергаться воздействию Klebsiella , когда они находятся на аппаратах искусственной вентиляции легких (дыхательных аппаратах), или имеют внутривенные (вены) катетеры или раны (вызванные травмой или хирургическим вмешательством). К сожалению, эти медицинские инструменты и условия могут позволить Klebsiella проникнуть в организм и вызвать инфекцию.

Предотвращение распространения

Чтобы предотвратить распространение инфекции Klebsiella между пациентами, медицинский персонал должен соблюдать особые меры инфекционного контроля (см. Руководство по мерам предосторожности при изоляции: Предотвращение передачи инфекционных агентов в медицинских учреждениях, 2007 г.).Эти меры могут включать строгое соблюдение гигиены рук и ношение халатов и перчаток при входе в палаты, где находятся пациенты с заболеваниями, связанными с Klebsiella . Медицинские учреждения также должны соблюдать строгие процедуры очистки, чтобы предотвратить распространение Klebsiella .

Для предотвращения распространения инфекций пациенты также должны очень часто мыть руки, в том числе:

• Перед приготовлением или употреблением пищи
• Прежде, чем дотронуться до глаз, носа или рта
• До и после смены повязок или повязок на рану
• После туалета
• После сморкания, кашля или чихания
• После прикосновения к больничным поверхностям, таким как перила кровати, прикроватные тумбочки, дверные ручки, пульты дистанционного управления или телефон

Лекарственная устойчивость

Некоторые бактерии Klebsiella приобрели высокую устойчивость к антибиотикам.Когда бактерии, такие как Klebsiella pneumoniae , производят фермент, известный как карбапенемаза (называемый организмами, продуцирующими KPC), тогда класс антибиотиков, называемых карбапенемами, не будет работать, чтобы убить бактерии и лечить инфекцию. Виды Klebsiella являются примерами Enterobacterales, нормальной части кишечных бактерий человека, которые могут стать устойчивыми к карбапенемам. CRE, что означает устойчивые к карбапенемам Enterobacterales, представляют собой группу микробов, которую трудно лечить, поскольку они обладают высокой устойчивостью к антибиотикам.К сожалению, карбапенемные антибиотики часто являются последней линией защиты от грамотрицательных инфекций, устойчивых к другим антибиотикам.

Лечение

Инфекции Klebsiella , не устойчивые к лекарствам, можно лечить антибиотиками. Инфекции, вызванные бактериями, продуцирующими KPC, трудно поддаются лечению, поскольку против них действует меньшее количество антибиотиков. В таких случаях микробиологическая лаборатория должна провести тесты, чтобы определить, какие антибиотики будут лечить инфекцию.

Что должны делать пациенты, если они думают, что у них

Обратитесь к врачу.

Что должны делать пациенты, если им поставили диагноз

Они должны соблюдать режим лечения, предписанный врачом. Если поставщик медицинских услуг прописывает антибиотик, пациенты должны принимать его точно в соответствии с указаниями врача. Пациенты должны пройти назначенный курс лечения, даже если симптомы исчезли.Если лечение прекращается слишком рано, некоторые бактерии могут выжить, и пациент может снова заразиться. Пациенты должны мыть руки как можно чаще и соблюдать все остальные гигиенические рекомендации.

Как можно узнать, является ли инфекция

Поставщик медицинских услуг назначит лабораторные анализы, чтобы определить, является ли инфекция Klebsiella лекарственной устойчивостью.

Может ли инфекция

Если члены семьи здоровы, они имеют очень низкий риск заражения инфекцией Klebsiella .По-прежнему необходимо соблюдать все меры предосторожности, особенно гигиену рук. Бактерии Klebsiella распространяются в основном при контакте между людьми, и гигиена рук — лучший способ предотвратить распространение микробов.

Рекомендации и руководящие указания

Для получения дополнительной информации о профилактике и лечении HAI см. Ресурсы ниже:

История болезни и обзор литературы

Abstract

Синдром Лемьера характеризуется ротоглоточной инфекцией с тромбозом внутренней яремной вены с последующими метастатическими инфекциями в других органах.Эта инфекция обычно вызывается Fusobacterium spp. В этом отчете мы представляем редкий случай синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , у пациента с плохо контролируемым сахарным диабетом. Инфекция осложнилась септическими эмболами во многих органах, что привело к смерти пациента, несмотря на комбинированную антибиотикотерапию, антикоагулянтную терапию и хирургическое вмешательство. В нем был проведен обзор литературы по зарегистрированным случаям синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae , и результаты суммированы здесь.

Ключевые слова: Klebsiella pneumoniae , синдром Лемьера, сахарный диабет, обзор, осложнения

Введение

Синдром Лемьера — редкое и почти забытое, но потенциально опасное для жизни заболевание. Заболевание обычно характеризуется инфекцией ротоглотки, приводящей к тромбофлебиту внутренней яремной вены и последующим метастатическим инфекциям. ¹ Эта инфекция обычно вызывается Fusobacterium necrophorum и F.нуклеотум . Однако с увеличением разнообразия сопутствующих заболеваний, использованием иммунодепрессантов и распространением бактерий, устойчивых к лекарствам, сообщалось о синдроме Лемьера с атипичными патогенами и проявлениями. ² Мы сообщаем о редком случае синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae у пациента с диабетом.

История болезни

51-летняя женщина с гипертонией, недавно диагностированным сахарным диабетом (СД) 2 типа, поступила в общественную больницу после 2 недель лихорадки, локальной боли и отека в области правой шеи.По мере прогрессирования симптомов ей было трудно двигать шеей. Она отрицала наличие в анамнезе травм шеи, ночного потоотделения, потери веса, внутривенного употребления наркотиков, употребления алкоголя или недавних стоматологических процедур. При физикальном обследовании выявлено: температура 38 ° C, артериальное давление 124/62 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 104 / мин, частота дыхания 20 / мин, пульсовое насыщение кислородом 95% в помещении, а также выраженная эритема и припухлость в правой верхней части шеи. Лабораторные данные показали количество лейкоцитов 18400 клеток / мм ³ (79.4% нейтрофилов, 10,7% лимфоцитов и 9,0% моноцитов), уровень гемоглобина 9,4 г / дл, количество тромбоцитов 407000 клеток / мм ³ . Компьютерная томография (КТ) шеи была выполнена и выявила большое многокомпонентное кистозное образование размером 6x3x8 см, увеличивающее край, занимающее правое парафарингеальное пространство и, вероятно, являющееся правым парафарингеальным абсцессом. В качестве эмпирической терапии пациенту выполнено рассечение и дренирование абсцесса правой шеи с внутривенным введением цефтазидима в дозе 2 грамма каждые 8 ​​часов. Klebsiella pneumoniae была обнаружена в посеве гноя. Организм был чувствителен к пенициллинам с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринам, карбапенамам, фторхинолонам и аминогликозидам и был устойчив только к ампициллину. Затем цефтазидим внутривенно деэскалировали до ампициллин-сульбактама. Несмотря на лечение, на 5-й день у нее ухудшилась одышка. Рентгенограмма ее грудной клетки показала новую пятнистую инфильтрацию в правом среднем легком и плевральный выпот в левом нижнем легком.Посев мокроты вырастил Klebsiella pneumoniae с тем же паттерном устойчивости, что и посев гноя. Ни в одном образце культуры крови не было обнаружено ни одного микроорганизма. На 8-й день лечения антибиотиками пациентка была переведена в нашу больницу из-за подозрения на недостаточное дренирование правого абсцесса шеи. КТ шеи и грудной клетки в нашей больнице выявила гиподензивное поражение неправильной формы с усилением ободка вдоль правого сонного пространства, вероятно, остаточным абсцессом () с тромбозом правой внутренней яремной вены вплоть до правого сигмовидного синуса (и), связанного с множеством различных размеров узелки и полостные уплотнения в обоих легких, вероятно, являются септическими эмболами (, и).Все результаты соответствовали синдрому Лемьера. На третьи сутки после перевода пациенту произведен обширный разрез и дренирование абсцесса. Была начата антикоагулянтная терапия эноксапарином, и антибиотикотерапия была изменена на меропенем в дозе 1 грамм внутривенно каждые 8 ​​часов, чтобы покрыть другие нозокомиальные инфекции и возникающую лекарственную устойчивость K. pneumoniae . Несмотря на все лечение, у пациента сохранялась лихорадка, и ему требовалась искусственная вентиляция легких.Повторная компьютерная томография грудной клетки выявила множественные воздушно-жидкостные полости различного размера и рассеивания в обоих легких, плевральный выпот слева, слияние с участками некроза и бронхоэктазий в обеих нижних долях, что свидетельствует о некротической пневмонии. Плевральная жидкость была аспирирована и показала отрицательный посев на экссудативный профиль с полиморфноядерным преобладанием. Ее состояние не улучшилось, несмотря на отсутствие доказательств устойчивой к карбапенемам бактериальной инфекции. На 23-е сутки после поступления в нашу больницу ее течение в стационаре осложнилось пневмонией, ассоциированной с множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter baumannii , и септическим шоком.Колистин 300 мг внутривенно, а затем 150 мг внутривенно каждые 12 часов был добавлен к ее схеме приема антибиотиков. Однако из-за полиорганной недостаточности в результате септического шока больная скончалась на 26-е сутки после поступления в нашу больницу.

1А. Осевой вид на компьютерной томографии шеи, показывающий гиподензивное поражение неправильной формы с усилением края вдоль правой сонной артерии (стрелка)

1B. Коронарная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

1C.Сагиттальная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

2A. Рентгенограмма грудной клетки показывает альвеолярную инфильтрацию в правой средней области легкого и плевральный выпот в левой нижней части легкого (стрелки)

2B. Осевой вид компьютерной топографии грудной клетки, показывающий множественные узелки разного размера с кавитацией (белые стрелки) в обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

2С.Компьютерная топография грудной клетки в коронарной проекции, показывающая множественные узелки разных размеров с кавитацией (белые стрелки) на обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

Обсуждение

Синдром Лемьера — редкое заболевание с распространенностью 0,6–2,3 на 1 000 000 населения и уровнем смертности от 4% до 18% в мире. ¹ В 1936 году д-р Андре Лемьер опубликовал серию клинических случаев из 20 пациентов и описал термин «синдром Лемьера» как синдром с развитием септического тромбофлебита миндалин и перитонзиллярных вен вторичным по отношению к фаринготонзиллиту или формированию перитонзиллярного абсцесса.Затем быстро прогрессирующий тромбофлебит распространится на внутренние яремные и лицевые вены с последующим развитием метастатических эмболов в дыхательные пути и, в конечном итоге, в оставшиеся конечные точки кровообращения. ^{2 , 3} Большинство случаев были вызваны Fusobacterium necrophorum , что составляло 81%, в то время как другие виды Fusobacterium , такие как F. nucleatum , составляли 11% случаев. Кроме того, несколько микроорганизмов были идентифицированы как причины синдрома Лемьера во многих отчетах и ​​сериях случаев, например, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Eikenella corrodens, Enterococcus spp. , Peptostreptococci, Proteus mirabilis и многие другие. ⁴

Мы провели поиск литературы в Pubmed по англоязычным статьям, опубликованным с момента создания до января 2015 года, используя поисковый запрос « Klebsiella pneumoniae » и «синдром Лемьера». В англоязычной литературе имеется 9 сообщений о случаях K.pneumoniae , ассоциированного с синдромом Лемьера (KLS), включая наш случай (). Klebsiella pneumoniae ассоциированный синдром Лемьера встречался у взрослых среднего возраста (возраст от 44 до 68 лет) без преобладания пола. Восемь из девяти пациентов (89%) с KLS имели плохо контролируемый СД с гемоглоблином A1C в диапазоне от 9,9% до 14,2% и случайным уровнем глюкозы в сыворотке в диапазоне от 197 до 843 мг / дл при поступлении. Из восьми пациентов с СД у 3 (38%) впервые был диагностирован СД в течение одного месяца. Эти данные указывают на сильную корреляцию между DM и K.pneumoniae, ассоциированных с инфекциями, и согласуются с данными наблюдательного исследования, проведенного в Сингапуре, которое показало, что K. pneumoniae является причиной более высокой доли глубоких инфекций шеи среди людей с СД по сравнению с населением в целом (50% против 26%). . ⁵ Нарушение фагоцитоза нейтрофилов из-за гипергликемии было описано как важный фактор, связанный с повышенным риском инфекций, вызываемых K. pneumoniae , особенно штаммами капсульного серотипа K1 и K2. ⁶ Кроме того, пациенты с KLS были старше, чем пациенты с классическим синдромом Лемьера (44–68 против 10–35 лет). ⁴ Это можно объяснить более высокой распространенностью СД среди пожилого населения. ^{6 , 7} У всех девяти пациентов с KLS была лихорадка, восемь пациентов (89%) имели отек и боль в шее, а у трех (33%) были симптомы со стороны ротоглотки, такие как боль в горле и дисфагия. Метастатические инфекции были обнаружены у шести пациентов (67%).К наиболее распространенным органам с дистанционным поражением относились легкие (56%) и мозг (11%). Легкие были наиболее частыми инфицированными метастатическими участками при KLS, аналогичными таковым при классическом синдроме Лемьера. ⁸ Гемагглютинин бактерий-возбудителей был идентифицирован как важный фактор, способствующий агрегации тромбоцитов, тромбофлебиту и последующему метастазированию септических эмболов при классическом синдроме Лемьера. ⁹ В KLS гемаглютинин обнаружен в пилюлях 3 типа, вирулентном факторе, ответственном за прилипание к эндотелиальным клеткам размером K.пневмония . ¹⁰ Кроме того, образованию септических эмболов и септических метастазов в KLS может способствовать свойство гипермуковязкости, связанное с геном MagA, K. pneumoniae . Это позволяет бактериям образовывать экзополисахаридную сеть, покрывающую себя, и позволяет избежать активации сывороточного комплемента и фагоцитарного поглощения. ¹¹ В нашем обзоре двое из девяти пациентов с KLS (22%) были инфицированы бета-лактамазой расширенного спектра (ESBL), продуцирующей K. pneumoniae .Учитывая, что в обоих случаях не было выявлено факторов риска, связанных с инфекциями из-за продуцирующего БЛРС K. pneumoniae , возникновение этих лекарственно-устойчивых инфекций, скорее всего, было связано с высокой распространенностью штамма К., продуцирующего БЛРС. pneumoniae в районах этих двух зарегистрированных случаев. ^{12 , 13 , 14} Другие лекарственно-устойчивые штаммы K. pneumoniae , такие как устойчивые к карбапенаму Enterobacteriaceae K.pnumoniae (CRE-KP) и серотипы K1 / K2 не были обнаружены ни в одном из отчетов о случаях. Однако инфекции, вызванные этим лекарственно-устойчивым штаммом, были связаны с длительным пребыванием в больнице и увеличением затрат ().

Таблица 1

Сводка случаев синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , описанных в литературе.

Среди множества характеристик синдрома Лемьера диагноз основан на отличительных признаках, которые включают (1) болезненное заболевание в анамнезе или сопоставимые клинические данные, (2) доказательства либо метастатических поражений легких, либо метастатических поражений в других местах, и (3) либо свидетельство тромбофлебита внутренней яремной вены, либо выделение F.necrophorum или Fusobacterium spp. из посевов крови или обычно стерильного участка. ⁴ Признаки тромбофлебита внутренней яремной вены являются одним из критериев, необходимых для постановки диагноза. Ретроградная венография — золотой стандарт диагностики венозного тромбоза, но эта процедура является инвазивной. ^{15 , 16 , 17} Таким образом, для выявления венозного тромбоза использовались многие неинвазивные методы исследования, такие как КТ-венография, магнитно-резонансная венография (MRV), УЗИ.КТ с венозным усилением может выявить дефекты внутрипросветного наполнения с низким затуханием и анатомию прилегающих мягких тканей, что дает преимущество в подходе к хирургическим вмешательствам. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с MRV имеет самую высокую чувствительность (97%) для обнаружения тромбоза. ¹⁸ МРТ рекомендуется проводить при подозрении на внутримозговый венозный тромбоз при более точном отображении на паренхиме головного мозга. ¹⁹ Однако из-за высокой стоимости МРТ и ограниченной доступности КТ обычно рекомендуется в качестве основного инструмента исследования для доказательства тромобоза. ²⁰ Ультрасонография показывает преимущество наименьшей стоимости и отсутствия радиации и контрастного воздействия. Однако из-за того, что ему трудно увидеть свежий тромб с низкой эхогенностью и анатомией области под ключицей, он скорее используется в последующих обследованиях, ранняя диагностика и анатомическая структура которых были успешно исследованы. ²¹

Основываясь на стандартной практике, микробиологические исследования должны включать окрашивание гноя по Граму для изучения морфологии, посев гноя и посев крови как в аэробных, так и в анаэробных условиях, а также, при наличии, газожидкостную хроматографию для обнаружения продуцируемой масляной кислоты. по Fusobacterium spp. ⁴ Из-за сложности культивирования возбудителей, проведение полимеразных цепных реакций (ПЦР) в реальном времени, таких как нацеливание ПЦР на последовательность rpoB при классическом синдроме Лемьера и нацеливание ПЦР на ген 16s рРНК в случаях подозрения на наличие К. .pneumoniae . ²²

Основным методом лечения синдрома Лемьера является сочетание антибактериальной терапии и хирургического вмешательства. ²³ При классическом синдроме Лемьера в качестве эмпирической терапии рекомендуется бета-лактамный антибиотик, устойчивый к бета-лактамазе, поскольку были сообщения о неэффективности лечения пенициллином и бета-лактамазой, продуцирующими F.Кирилл . ^{24 , 25} Лечебные препараты включают ампициллин-сульбактам и пиперациллин-тазобактам. Антибиотики следует подбирать в соответствии с данными о культуре и восприимчивости, если таковые имеются. Альтернативным вариантом является клиндамицин или метронидазол, если обнаруживается чувствительность организма. ^{4 , 19 , 26 , 27 , 28} Для пациентов с подозрением на KLS эмпирическая схема должна включать антибиотики, которые можно использовать при классическом синдроме Лемьера и также активен против К.pneumoniae на основании данных о местной восприимчивости и риске приобретения штамма, продуцирующего БЛРС. Эти антибиотики включают ампициллин-сульбактам или пиперациллин-тазобактам, в то время как карбапенем следует использовать в случаях с риском развития инфекций, связанных с БЛРС. ²⁹ В условиях преобладания CRE-KP комбинированную терапию тигециклином и колистином следует рассматривать как эмпирическую терапию. ³⁰ Окончательный антибиотик для пациентов с KLS должен основываться на результатах определения чувствительности.Обычно используемые антибиотики, которые активны против K. pneumoniae , представляют собой ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам, цефалоспорины, фторхинолоны и карбапенемы. ²⁹ Продолжительность терапии должна быть увеличена (2–6 недель), чтобы обеспечить проникновение антибиотика через фибриновые сгустки и предотвратить рецидив. ²⁸

Хирургическое лечение часто проводится с целью контроля первичного источника у пациентов с рефрактерным сепсисом и / или множественными септическими метастазами, респираторным дистресс-синдромом из-за метастазирования тромба в легкие, а также у пациентов с интрацеребральным или средостенным распространением тромба. ³¹ Хирургические вмешательства могут включать в себя разрез и дренирование инфицированных участков, а также иссечение пораженной вены и ее притоков, если только разрез и дренаж не могут адекватно удалить очаг заражения и бактериемия сохраняется. ³² Антикоагулянтная терапия у пациентов с синдромом Лемьера является противоречивой. Терапия может быть рассмотрена в случаях тромбофилии, тромбоза, распространяющегося в пазухи головного мозга, и / или плохого улучшения симптомов в течение 72 часов, несмотря на адекватные антибиотики и хирургические вмешательства. ^{9 , 27 , 33 , 34} Предыдущие отчеты предлагали назначать антикоагулянт в течение 4 недель — 6 месяцев в зависимости от реакции пациентов. ^{27 , 34} В нашем обзоре девяти случаев KLS антикоагулянты были назначены шести пациентам (67%) из-за внутрицеребрального тромбоза (3 случая) и плохого ответа после терапии антибиотиками (3 случая). В этих шести случаях средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составляла 16.5 дней (диапазон 7–26 дней).

Сообщается, что уровень смертности от классического синдрома Лемьера составляет 4,9% в случаях с септическими метастазами и до 18% в некоторых сериях случаев. ^{1 , 4 , 26} В нашем обзоре уровень смертности пациентов с KLS составил 11%, а уровень смертности в случаях с септическими метастазами — 17%. Общая смертность от KLS была выше, чем при классическом синдроме Лемьера, в то время как в обеих группах не было различий в частоте септических метастазов.Возможным объяснением может быть более высокая частота резистентности к бета-лактамам у K. pneumoniae (51%) по сравнению с таковой у Fusobacterium spp. (41,1%), что могло привести к неправильной начальной эмпирической терапии. ^{35 , 36} Предыдущие исследования классического синдрома Лемьера показали, что задержка в лечении антибиотиками, множественные метастазы, пожилой возраст и стойкая лихорадка были связаны со смертностью. ^{8 , 37 , 38} В этом отчете наш пациент с KLS подвергался высокому риску смерти из-за отсроченного лечения антибиотиками (5 дней после начала инфекции), наличия метастазов в легких и стойких лихорадка в течение 26 дней.

В заключение, KLS — это редкое и возникающее заболевание, связанное с плохо контролируемым СД. Хотя клинические проявления KLS аналогичны классическому синдрому Лемьера, необходимо дополнительное покрытие антибиотиками, активными против K. pneumoniae . В случаях с факторами риска приобретения K. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, такими как штаммы, продуцирующие ESBL и CRE-KP, следует соответствующим образом скорректировать эмпирические схемы приема антибиотиков. Ранний контроль инфекции в первичном очаге с помощью соответствующих эмпирических антибиотиков и хирургических вмешательств остается критически важной стратегией для предотвращения метастазирования, достижения клинического ответа и снижения смертности среди пациентов с KLS.

История болезни и обзор литературы

Реферат

Синдром Лемьера характеризуется ротоглоточной инфекцией с тромбозом внутренней яремной вены с последующими метастатическими инфекциями в других органах. Эта инфекция обычно вызывается Fusobacterium spp. В этом отчете мы представляем редкий случай синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , у пациента с плохо контролируемым сахарным диабетом. Инфекция осложнилась септическими эмболами во многих органах, что привело к смерти пациента, несмотря на комбинированную антибиотикотерапию, антикоагулянтную терапию и хирургическое вмешательство.В нем был проведен обзор литературы по зарегистрированным случаям синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae , и результаты суммированы здесь.

Ключевые слова: Klebsiella pneumoniae , синдром Лемьера, сахарный диабет, обзор, осложнения

Введение

Синдром Лемьера — редкое и почти забытое, но потенциально опасное для жизни заболевание. Заболевание обычно характеризуется инфекцией ротоглотки, приводящей к тромбофлебиту внутренней яремной вены и последующим метастатическим инфекциям. ¹ Эту инфекцию обычно вызывают Fusobacterium necrophorum и F. nucleotum . Однако с увеличением разнообразия сопутствующих заболеваний, использованием иммунодепрессантов и распространением бактерий, устойчивых к лекарствам, сообщалось о синдроме Лемьера с атипичными патогенами и проявлениями. ² Мы сообщаем о редком случае синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae у пациента с диабетом.

История болезни

51-летняя женщина с гипертонией, недавно диагностированным сахарным диабетом (СД) 2 типа, поступила в общественную больницу после 2 недель лихорадки, локальной боли и отека в области правой шеи.По мере прогрессирования симптомов ей было трудно двигать шеей. Она отрицала наличие в анамнезе травм шеи, ночного потоотделения, потери веса, внутривенного употребления наркотиков, употребления алкоголя или недавних стоматологических процедур. При физикальном обследовании выявлено: температура 38 ° C, артериальное давление 124/62 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 104 / мин, частота дыхания 20 / мин, пульсовое насыщение кислородом 95% в помещении, а также выраженная эритема и припухлость в правой верхней части шеи. Лабораторные данные показали количество лейкоцитов 18400 клеток / мм ³ (79.4% нейтрофилов, 10,7% лимфоцитов и 9,0% моноцитов), уровень гемоглобина 9,4 г / дл, количество тромбоцитов 407000 клеток / мм ³ . Компьютерная томография (КТ) шеи была выполнена и выявила большое многокомпонентное кистозное образование размером 6x3x8 см, увеличивающее край, занимающее правое парафарингеальное пространство и, вероятно, являющееся правым парафарингеальным абсцессом. В качестве эмпирической терапии пациенту выполнено рассечение и дренирование абсцесса правой шеи с внутривенным введением цефтазидима в дозе 2 грамма каждые 8 ​​часов. Klebsiella pneumoniae была обнаружена в посеве гноя. Организм был чувствителен к пенициллинам с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринам, карбапенамам, фторхинолонам и аминогликозидам и был устойчив только к ампициллину. Затем цефтазидим внутривенно деэскалировали до ампициллин-сульбактама. Несмотря на лечение, на 5-й день у нее ухудшилась одышка. Рентгенограмма ее грудной клетки показала новую пятнистую инфильтрацию в правом среднем легком и плевральный выпот в левом нижнем легком.Посев мокроты вырастил Klebsiella pneumoniae с тем же паттерном устойчивости, что и посев гноя. Ни в одном образце культуры крови не было обнаружено ни одного микроорганизма. На 8-й день лечения антибиотиками пациентка была переведена в нашу больницу из-за подозрения на недостаточное дренирование правого абсцесса шеи. КТ шеи и грудной клетки в нашей больнице выявила гиподензивное поражение неправильной формы с усилением ободка вдоль правого сонного пространства, вероятно, остаточным абсцессом () с тромбозом правой внутренней яремной вены вплоть до правого сигмовидного синуса (и), связанного с множеством различных размеров узелки и полостные уплотнения в обоих легких, вероятно, являются септическими эмболами (, и).Все результаты соответствовали синдрому Лемьера. На третьи сутки после перевода пациенту произведен обширный разрез и дренирование абсцесса. Была начата антикоагулянтная терапия эноксапарином, и антибиотикотерапия была изменена на меропенем в дозе 1 грамм внутривенно каждые 8 ​​часов, чтобы покрыть другие нозокомиальные инфекции и возникающую лекарственную устойчивость K. pneumoniae . Несмотря на все лечение, у пациента сохранялась лихорадка, и ему требовалась искусственная вентиляция легких.Повторная компьютерная томография грудной клетки выявила множественные воздушно-жидкостные полости различного размера и рассеивания в обоих легких, плевральный выпот слева, слияние с участками некроза и бронхоэктазий в обеих нижних долях, что свидетельствует о некротической пневмонии. Плевральная жидкость была аспирирована и показала отрицательный посев на экссудативный профиль с полиморфноядерным преобладанием. Ее состояние не улучшилось, несмотря на отсутствие доказательств устойчивой к карбапенемам бактериальной инфекции. На 23-е сутки после поступления в нашу больницу ее течение в стационаре осложнилось пневмонией, ассоциированной с множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter baumannii , и септическим шоком.Колистин 300 мг внутривенно, а затем 150 мг внутривенно каждые 12 часов был добавлен к ее схеме приема антибиотиков. Однако из-за полиорганной недостаточности в результате септического шока больная скончалась на 26-е сутки после поступления в нашу больницу.

1А. Осевой вид на компьютерной томографии шеи, показывающий гиподензивное поражение неправильной формы с усилением края вдоль правой сонной артерии (стрелка)

1B. Коронарная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

1C.Сагиттальная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

2A. Рентгенограмма грудной клетки показывает альвеолярную инфильтрацию в правой средней области легкого и плевральный выпот в левой нижней части легкого (стрелки)

2B. Осевой вид компьютерной топографии грудной клетки, показывающий множественные узелки разного размера с кавитацией (белые стрелки) в обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

2С.Компьютерная топография грудной клетки в коронарной проекции, показывающая множественные узелки разных размеров с кавитацией (белые стрелки) на обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

Обсуждение

Синдром Лемьера — редкое заболевание с распространенностью 0,6–2,3 на 1 000 000 населения и уровнем смертности от 4% до 18% в мире. ¹ В 1936 году д-р Андре Лемьер опубликовал серию клинических случаев из 20 пациентов и описал термин «синдром Лемьера» как синдром с развитием септического тромбофлебита миндалин и перитонзиллярных вен вторичным по отношению к фаринготонзиллиту или формированию перитонзиллярного абсцесса.Затем быстро прогрессирующий тромбофлебит распространится на внутренние яремные и лицевые вены с последующим развитием метастатических эмболов в дыхательные пути и, в конечном итоге, в оставшиеся конечные точки кровообращения. ^{2 , 3} Большинство случаев были вызваны Fusobacterium necrophorum , что составляло 81%, в то время как другие виды Fusobacterium , такие как F. nucleatum , составляли 11% случаев. Кроме того, несколько микроорганизмов были идентифицированы как причины синдрома Лемьера во многих отчетах и ​​сериях случаев, например, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Eikenella corrodens, Enterococcus spp. , Peptostreptococci, Proteus mirabilis и многие другие. ⁴

Мы провели поиск литературы в Pubmed по англоязычным статьям, опубликованным с момента создания до января 2015 года, используя поисковый запрос « Klebsiella pneumoniae » и «синдром Лемьера». В англоязычной литературе имеется 9 сообщений о случаях K.pneumoniae , ассоциированного с синдромом Лемьера (KLS), включая наш случай (). Klebsiella pneumoniae ассоциированный синдром Лемьера встречался у взрослых среднего возраста (возраст от 44 до 68 лет) без преобладания пола. Восемь из девяти пациентов (89%) с KLS имели плохо контролируемый СД с гемоглоблином A1C в диапазоне от 9,9% до 14,2% и случайным уровнем глюкозы в сыворотке в диапазоне от 197 до 843 мг / дл при поступлении. Из восьми пациентов с СД у 3 (38%) впервые был диагностирован СД в течение одного месяца. Эти данные указывают на сильную корреляцию между DM и K.pneumoniae, ассоциированных с инфекциями, и согласуются с данными наблюдательного исследования, проведенного в Сингапуре, которое показало, что K. pneumoniae является причиной более высокой доли глубоких инфекций шеи среди людей с СД по сравнению с населением в целом (50% против 26%). . ⁵ Нарушение фагоцитоза нейтрофилов из-за гипергликемии было описано как важный фактор, связанный с повышенным риском инфекций, вызываемых K. pneumoniae , особенно штаммами капсульного серотипа K1 и K2. ⁶ Кроме того, пациенты с KLS были старше, чем пациенты с классическим синдромом Лемьера (44–68 против 10–35 лет). ⁴ Это можно объяснить более высокой распространенностью СД среди пожилого населения. ^{6 , 7} У всех девяти пациентов с KLS была лихорадка, восемь пациентов (89%) имели отек и боль в шее, а у трех (33%) были симптомы со стороны ротоглотки, такие как боль в горле и дисфагия. Метастатические инфекции были обнаружены у шести пациентов (67%).К наиболее распространенным органам с дистанционным поражением относились легкие (56%) и мозг (11%). Легкие были наиболее частыми инфицированными метастатическими участками при KLS, аналогичными таковым при классическом синдроме Лемьера. ⁸ Гемагглютинин бактерий-возбудителей был идентифицирован как важный фактор, способствующий агрегации тромбоцитов, тромбофлебиту и последующему метастазированию септических эмболов при классическом синдроме Лемьера. ⁹ В KLS гемаглютинин обнаружен в пилюлях 3 типа, вирулентном факторе, ответственном за прилипание к эндотелиальным клеткам размером K.пневмония . ¹⁰ Кроме того, образованию септических эмболов и септических метастазов в KLS может способствовать свойство гипермуковязкости, связанное с геном MagA, K. pneumoniae . Это позволяет бактериям образовывать экзополисахаридную сеть, покрывающую себя, и позволяет избежать активации сывороточного комплемента и фагоцитарного поглощения. ¹¹ В нашем обзоре двое из девяти пациентов с KLS (22%) были инфицированы бета-лактамазой расширенного спектра (ESBL), продуцирующей K. pneumoniae .Учитывая, что в обоих случаях не было выявлено факторов риска, связанных с инфекциями из-за продуцирующего БЛРС K. pneumoniae , возникновение этих лекарственно-устойчивых инфекций, скорее всего, было связано с высокой распространенностью штамма К., продуцирующего БЛРС. pneumoniae в районах этих двух зарегистрированных случаев. ^{12 , 13 , 14} Другие лекарственно-устойчивые штаммы K. pneumoniae , такие как устойчивые к карбапенаму Enterobacteriaceae K.pnumoniae (CRE-KP) и серотипы K1 / K2 не были обнаружены ни в одном из отчетов о случаях. Однако инфекции, вызванные этим лекарственно-устойчивым штаммом, были связаны с длительным пребыванием в больнице и увеличением затрат ().

Таблица 1

Сводка случаев синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , описанных в литературе.

Среди множества характеристик синдрома Лемьера диагноз основан на отличительных признаках, которые включают (1) болезненное заболевание в анамнезе или сопоставимые клинические данные, (2) доказательства либо метастатических поражений легких, либо метастатических поражений в других местах, и (3) либо свидетельство тромбофлебита внутренней яремной вены, либо выделение F.necrophorum или Fusobacterium spp. из посевов крови или обычно стерильного участка. ⁴ Признаки тромбофлебита внутренней яремной вены являются одним из критериев, необходимых для постановки диагноза. Ретроградная венография — золотой стандарт диагностики венозного тромбоза, но эта процедура является инвазивной. ^{15 , 16 , 17} Таким образом, для выявления венозного тромбоза использовались многие неинвазивные методы исследования, такие как КТ-венография, магнитно-резонансная венография (MRV), УЗИ.КТ с венозным усилением может выявить дефекты внутрипросветного наполнения с низким затуханием и анатомию прилегающих мягких тканей, что дает преимущество в подходе к хирургическим вмешательствам. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с MRV имеет самую высокую чувствительность (97%) для обнаружения тромбоза. ¹⁸ МРТ рекомендуется проводить при подозрении на внутримозговый венозный тромбоз при более точном отображении на паренхиме головного мозга. ¹⁹ Однако из-за высокой стоимости МРТ и ограниченной доступности КТ обычно рекомендуется в качестве основного инструмента исследования для доказательства тромобоза. ²⁰ Ультрасонография показывает преимущество наименьшей стоимости и отсутствия радиации и контрастного воздействия. Однако из-за того, что ему трудно увидеть свежий тромб с низкой эхогенностью и анатомией области под ключицей, он скорее используется в последующих обследованиях, ранняя диагностика и анатомическая структура которых были успешно исследованы. ²¹

Основываясь на стандартной практике, микробиологические исследования должны включать окрашивание гноя по Граму для изучения морфологии, посев гноя и посев крови как в аэробных, так и в анаэробных условиях, а также, при наличии, газожидкостную хроматографию для обнаружения продуцируемой масляной кислоты. по Fusobacterium spp. ⁴ Из-за сложности культивирования возбудителей, проведение полимеразных цепных реакций (ПЦР) в реальном времени, таких как нацеливание ПЦР на последовательность rpoB при классическом синдроме Лемьера и нацеливание ПЦР на ген 16s рРНК в случаях подозрения на наличие К. .pneumoniae . ²²

Основным методом лечения синдрома Лемьера является сочетание антибактериальной терапии и хирургического вмешательства. ²³ При классическом синдроме Лемьера в качестве эмпирической терапии рекомендуется бета-лактамный антибиотик, устойчивый к бета-лактамазе, поскольку были сообщения о неэффективности лечения пенициллином и бета-лактамазой, продуцирующими F.Кирилл . ^{24 , 25} Лечебные препараты включают ампициллин-сульбактам и пиперациллин-тазобактам. Антибиотики следует подбирать в соответствии с данными о культуре и восприимчивости, если таковые имеются. Альтернативным вариантом является клиндамицин или метронидазол, если обнаруживается чувствительность организма. ^{4 , 19 , 26 , 27 , 28} Для пациентов с подозрением на KLS эмпирическая схема должна включать антибиотики, которые можно использовать при классическом синдроме Лемьера и также активен против К.pneumoniae на основании данных о местной восприимчивости и риске приобретения штамма, продуцирующего БЛРС. Эти антибиотики включают ампициллин-сульбактам или пиперациллин-тазобактам, в то время как карбапенем следует использовать в случаях с риском развития инфекций, связанных с БЛРС. ²⁹ В условиях преобладания CRE-KP комбинированную терапию тигециклином и колистином следует рассматривать как эмпирическую терапию. ³⁰ Окончательный антибиотик для пациентов с KLS должен основываться на результатах определения чувствительности.Обычно используемые антибиотики, которые активны против K. pneumoniae , представляют собой ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам, цефалоспорины, фторхинолоны и карбапенемы. ²⁹ Продолжительность терапии должна быть увеличена (2–6 недель), чтобы обеспечить проникновение антибиотика через фибриновые сгустки и предотвратить рецидив. ²⁸

Хирургическое лечение часто проводится с целью контроля первичного источника у пациентов с рефрактерным сепсисом и / или множественными септическими метастазами, респираторным дистресс-синдромом из-за метастазирования тромба в легкие, а также у пациентов с интрацеребральным или средостенным распространением тромба. ³¹ Хирургические вмешательства могут включать в себя разрез и дренирование инфицированных участков, а также иссечение пораженной вены и ее притоков, если только разрез и дренаж не могут адекватно удалить очаг заражения и бактериемия сохраняется. ³² Антикоагулянтная терапия у пациентов с синдромом Лемьера является противоречивой. Терапия может быть рассмотрена в случаях тромбофилии, тромбоза, распространяющегося в пазухи головного мозга, и / или плохого улучшения симптомов в течение 72 часов, несмотря на адекватные антибиотики и хирургические вмешательства. ^{9 , 27 , 33 , 34} Предыдущие отчеты предлагали назначать антикоагулянт в течение 4 недель — 6 месяцев в зависимости от реакции пациентов. ^{27 , 34} В нашем обзоре девяти случаев KLS антикоагулянты были назначены шести пациентам (67%) из-за внутрицеребрального тромбоза (3 случая) и плохого ответа после терапии антибиотиками (3 случая). В этих шести случаях средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составляла 16.5 дней (диапазон 7–26 дней).

Сообщается, что уровень смертности от классического синдрома Лемьера составляет 4,9% в случаях с септическими метастазами и до 18% в некоторых сериях случаев. ^{1 , 4 , 26} В нашем обзоре уровень смертности пациентов с KLS составил 11%, а уровень смертности в случаях с септическими метастазами — 17%. Общая смертность от KLS была выше, чем при классическом синдроме Лемьера, в то время как в обеих группах не было различий в частоте септических метастазов.Возможным объяснением может быть более высокая частота резистентности к бета-лактамам у K. pneumoniae (51%) по сравнению с таковой у Fusobacterium spp. (41,1%), что могло привести к неправильной начальной эмпирической терапии. ^{35 , 36} Предыдущие исследования классического синдрома Лемьера показали, что задержка в лечении антибиотиками, множественные метастазы, пожилой возраст и стойкая лихорадка были связаны со смертностью. ^{8 , 37 , 38} В этом отчете наш пациент с KLS подвергался высокому риску смерти из-за отсроченного лечения антибиотиками (5 дней после начала инфекции), наличия метастазов в легких и стойких лихорадка в течение 26 дней.

В заключение, KLS — это редкое и возникающее заболевание, связанное с плохо контролируемым СД. Хотя клинические проявления KLS аналогичны классическому синдрому Лемьера, необходимо дополнительное покрытие антибиотиками, активными против K. pneumoniae . В случаях с факторами риска приобретения K. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, такими как штаммы, продуцирующие ESBL и CRE-KP, следует соответствующим образом скорректировать эмпирические схемы приема антибиотиков. Ранний контроль инфекции в первичном очаге с помощью соответствующих эмпирических антибиотиков и хирургических вмешательств остается критически важной стратегией для предотвращения метастазирования, достижения клинического ответа и снижения смертности среди пациентов с KLS.

История болезни и обзор литературы

Реферат

Синдром Лемьера характеризуется ротоглоточной инфекцией с тромбозом внутренней яремной вены с последующими метастатическими инфекциями в других органах. Эта инфекция обычно вызывается Fusobacterium spp. В этом отчете мы представляем редкий случай синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , у пациента с плохо контролируемым сахарным диабетом. Инфекция осложнилась септическими эмболами во многих органах, что привело к смерти пациента, несмотря на комбинированную антибиотикотерапию, антикоагулянтную терапию и хирургическое вмешательство.В нем был проведен обзор литературы по зарегистрированным случаям синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae , и результаты суммированы здесь.

Ключевые слова: Klebsiella pneumoniae , синдром Лемьера, сахарный диабет, обзор, осложнения

Введение

Синдром Лемьера — редкое и почти забытое, но потенциально опасное для жизни заболевание. Заболевание обычно характеризуется инфекцией ротоглотки, приводящей к тромбофлебиту внутренней яремной вены и последующим метастатическим инфекциям. ¹ Эту инфекцию обычно вызывают Fusobacterium necrophorum и F. nucleotum . Однако с увеличением разнообразия сопутствующих заболеваний, использованием иммунодепрессантов и распространением бактерий, устойчивых к лекарствам, сообщалось о синдроме Лемьера с атипичными патогенами и проявлениями. ² Мы сообщаем о редком случае синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae у пациента с диабетом.

История болезни

51-летняя женщина с гипертонией, недавно диагностированным сахарным диабетом (СД) 2 типа, поступила в общественную больницу после 2 недель лихорадки, локальной боли и отека в области правой шеи.По мере прогрессирования симптомов ей было трудно двигать шеей. Она отрицала наличие в анамнезе травм шеи, ночного потоотделения, потери веса, внутривенного употребления наркотиков, употребления алкоголя или недавних стоматологических процедур. При физикальном обследовании выявлено: температура 38 ° C, артериальное давление 124/62 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 104 / мин, частота дыхания 20 / мин, пульсовое насыщение кислородом 95% в помещении, а также выраженная эритема и припухлость в правой верхней части шеи. Лабораторные данные показали количество лейкоцитов 18400 клеток / мм ³ (79.4% нейтрофилов, 10,7% лимфоцитов и 9,0% моноцитов), уровень гемоглобина 9,4 г / дл, количество тромбоцитов 407000 клеток / мм ³ . Компьютерная томография (КТ) шеи была выполнена и выявила большое многокомпонентное кистозное образование размером 6x3x8 см, увеличивающее край, занимающее правое парафарингеальное пространство и, вероятно, являющееся правым парафарингеальным абсцессом. В качестве эмпирической терапии пациенту выполнено рассечение и дренирование абсцесса правой шеи с внутривенным введением цефтазидима в дозе 2 грамма каждые 8 ​​часов. Klebsiella pneumoniae была обнаружена в посеве гноя. Организм был чувствителен к пенициллинам с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринам, карбапенамам, фторхинолонам и аминогликозидам и был устойчив только к ампициллину. Затем цефтазидим внутривенно деэскалировали до ампициллин-сульбактама. Несмотря на лечение, на 5-й день у нее ухудшилась одышка. Рентгенограмма ее грудной клетки показала новую пятнистую инфильтрацию в правом среднем легком и плевральный выпот в левом нижнем легком.Посев мокроты вырастил Klebsiella pneumoniae с тем же паттерном устойчивости, что и посев гноя. Ни в одном образце культуры крови не было обнаружено ни одного микроорганизма. На 8-й день лечения антибиотиками пациентка была переведена в нашу больницу из-за подозрения на недостаточное дренирование правого абсцесса шеи. КТ шеи и грудной клетки в нашей больнице выявила гиподензивное поражение неправильной формы с усилением ободка вдоль правого сонного пространства, вероятно, остаточным абсцессом () с тромбозом правой внутренней яремной вены вплоть до правого сигмовидного синуса (и), связанного с множеством различных размеров узелки и полостные уплотнения в обоих легких, вероятно, являются септическими эмболами (, и).Все результаты соответствовали синдрому Лемьера. На третьи сутки после перевода пациенту произведен обширный разрез и дренирование абсцесса. Была начата антикоагулянтная терапия эноксапарином, и антибиотикотерапия была изменена на меропенем в дозе 1 грамм внутривенно каждые 8 ​​часов, чтобы покрыть другие нозокомиальные инфекции и возникающую лекарственную устойчивость K. pneumoniae . Несмотря на все лечение, у пациента сохранялась лихорадка, и ему требовалась искусственная вентиляция легких.Повторная компьютерная томография грудной клетки выявила множественные воздушно-жидкостные полости различного размера и рассеивания в обоих легких, плевральный выпот слева, слияние с участками некроза и бронхоэктазий в обеих нижних долях, что свидетельствует о некротической пневмонии. Плевральная жидкость была аспирирована и показала отрицательный посев на экссудативный профиль с полиморфноядерным преобладанием. Ее состояние не улучшилось, несмотря на отсутствие доказательств устойчивой к карбапенемам бактериальной инфекции. На 23-е сутки после поступления в нашу больницу ее течение в стационаре осложнилось пневмонией, ассоциированной с множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter baumannii , и септическим шоком.Колистин 300 мг внутривенно, а затем 150 мг внутривенно каждые 12 часов был добавлен к ее схеме приема антибиотиков. Однако из-за полиорганной недостаточности в результате септического шока больная скончалась на 26-е сутки после поступления в нашу больницу.

1А. Осевой вид на компьютерной томографии шеи, показывающий гиподензивное поражение неправильной формы с усилением края вдоль правой сонной артерии (стрелка)

1B. Коронарная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

1C.Сагиттальная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

2A. Рентгенограмма грудной клетки показывает альвеолярную инфильтрацию в правой средней области легкого и плевральный выпот в левой нижней части легкого (стрелки)

2B. Осевой вид компьютерной топографии грудной клетки, показывающий множественные узелки разного размера с кавитацией (белые стрелки) в обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

2С.Компьютерная топография грудной клетки в коронарной проекции, показывающая множественные узелки разных размеров с кавитацией (белые стрелки) на обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

Обсуждение

Синдром Лемьера — редкое заболевание с распространенностью 0,6–2,3 на 1 000 000 населения и уровнем смертности от 4% до 18% в мире. ¹ В 1936 году д-р Андре Лемьер опубликовал серию клинических случаев из 20 пациентов и описал термин «синдром Лемьера» как синдром с развитием септического тромбофлебита миндалин и перитонзиллярных вен вторичным по отношению к фаринготонзиллиту или формированию перитонзиллярного абсцесса.Затем быстро прогрессирующий тромбофлебит распространится на внутренние яремные и лицевые вены с последующим развитием метастатических эмболов в дыхательные пути и, в конечном итоге, в оставшиеся конечные точки кровообращения. ^{2 , 3} Большинство случаев были вызваны Fusobacterium necrophorum , что составляло 81%, в то время как другие виды Fusobacterium , такие как F. nucleatum , составляли 11% случаев. Кроме того, несколько микроорганизмов были идентифицированы как причины синдрома Лемьера во многих отчетах и ​​сериях случаев, например, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Eikenella corrodens, Enterococcus spp. , Peptostreptococci, Proteus mirabilis и многие другие. ⁴

Мы провели поиск литературы в Pubmed по англоязычным статьям, опубликованным с момента создания до января 2015 года, используя поисковый запрос « Klebsiella pneumoniae » и «синдром Лемьера». В англоязычной литературе имеется 9 сообщений о случаях K.pneumoniae , ассоциированного с синдромом Лемьера (KLS), включая наш случай (). Klebsiella pneumoniae ассоциированный синдром Лемьера встречался у взрослых среднего возраста (возраст от 44 до 68 лет) без преобладания пола. Восемь из девяти пациентов (89%) с KLS имели плохо контролируемый СД с гемоглоблином A1C в диапазоне от 9,9% до 14,2% и случайным уровнем глюкозы в сыворотке в диапазоне от 197 до 843 мг / дл при поступлении. Из восьми пациентов с СД у 3 (38%) впервые был диагностирован СД в течение одного месяца. Эти данные указывают на сильную корреляцию между DM и K.pneumoniae, ассоциированных с инфекциями, и согласуются с данными наблюдательного исследования, проведенного в Сингапуре, которое показало, что K. pneumoniae является причиной более высокой доли глубоких инфекций шеи среди людей с СД по сравнению с населением в целом (50% против 26%). . ⁵ Нарушение фагоцитоза нейтрофилов из-за гипергликемии было описано как важный фактор, связанный с повышенным риском инфекций, вызываемых K. pneumoniae , особенно штаммами капсульного серотипа K1 и K2. ⁶ Кроме того, пациенты с KLS были старше, чем пациенты с классическим синдромом Лемьера (44–68 против 10–35 лет). ⁴ Это можно объяснить более высокой распространенностью СД среди пожилого населения. ^{6 , 7} У всех девяти пациентов с KLS была лихорадка, восемь пациентов (89%) имели отек и боль в шее, а у трех (33%) были симптомы со стороны ротоглотки, такие как боль в горле и дисфагия. Метастатические инфекции были обнаружены у шести пациентов (67%).К наиболее распространенным органам с дистанционным поражением относились легкие (56%) и мозг (11%). Легкие были наиболее частыми инфицированными метастатическими участками при KLS, аналогичными таковым при классическом синдроме Лемьера. ⁸ Гемагглютинин бактерий-возбудителей был идентифицирован как важный фактор, способствующий агрегации тромбоцитов, тромбофлебиту и последующему метастазированию септических эмболов при классическом синдроме Лемьера. ⁹ В KLS гемаглютинин обнаружен в пилюлях 3 типа, вирулентном факторе, ответственном за прилипание к эндотелиальным клеткам размером K.пневмония . ¹⁰ Кроме того, образованию септических эмболов и септических метастазов в KLS может способствовать свойство гипермуковязкости, связанное с геном MagA, K. pneumoniae . Это позволяет бактериям образовывать экзополисахаридную сеть, покрывающую себя, и позволяет избежать активации сывороточного комплемента и фагоцитарного поглощения. ¹¹ В нашем обзоре двое из девяти пациентов с KLS (22%) были инфицированы бета-лактамазой расширенного спектра (ESBL), продуцирующей K. pneumoniae .Учитывая, что в обоих случаях не было выявлено факторов риска, связанных с инфекциями из-за продуцирующего БЛРС K. pneumoniae , возникновение этих лекарственно-устойчивых инфекций, скорее всего, было связано с высокой распространенностью штамма К., продуцирующего БЛРС. pneumoniae в районах этих двух зарегистрированных случаев. ^{12 , 13 , 14} Другие лекарственно-устойчивые штаммы K. pneumoniae , такие как устойчивые к карбапенаму Enterobacteriaceae K.pnumoniae (CRE-KP) и серотипы K1 / K2 не были обнаружены ни в одном из отчетов о случаях. Однако инфекции, вызванные этим лекарственно-устойчивым штаммом, были связаны с длительным пребыванием в больнице и увеличением затрат ().

Таблица 1

Сводка случаев синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , описанных в литературе.

Среди множества характеристик синдрома Лемьера диагноз основан на отличительных признаках, которые включают (1) болезненное заболевание в анамнезе или сопоставимые клинические данные, (2) доказательства либо метастатических поражений легких, либо метастатических поражений в других местах, и (3) либо свидетельство тромбофлебита внутренней яремной вены, либо выделение F.necrophorum или Fusobacterium spp. из посевов крови или обычно стерильного участка. ⁴ Признаки тромбофлебита внутренней яремной вены являются одним из критериев, необходимых для постановки диагноза. Ретроградная венография — золотой стандарт диагностики венозного тромбоза, но эта процедура является инвазивной. ^{15 , 16 , 17} Таким образом, для выявления венозного тромбоза использовались многие неинвазивные методы исследования, такие как КТ-венография, магнитно-резонансная венография (MRV), УЗИ.КТ с венозным усилением может выявить дефекты внутрипросветного наполнения с низким затуханием и анатомию прилегающих мягких тканей, что дает преимущество в подходе к хирургическим вмешательствам. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с MRV имеет самую высокую чувствительность (97%) для обнаружения тромбоза. ¹⁸ МРТ рекомендуется проводить при подозрении на внутримозговый венозный тромбоз при более точном отображении на паренхиме головного мозга. ¹⁹ Однако из-за высокой стоимости МРТ и ограниченной доступности КТ обычно рекомендуется в качестве основного инструмента исследования для доказательства тромобоза. ²⁰ Ультрасонография показывает преимущество наименьшей стоимости и отсутствия радиации и контрастного воздействия. Однако из-за того, что ему трудно увидеть свежий тромб с низкой эхогенностью и анатомией области под ключицей, он скорее используется в последующих обследованиях, ранняя диагностика и анатомическая структура которых были успешно исследованы. ²¹

Основываясь на стандартной практике, микробиологические исследования должны включать окрашивание гноя по Граму для изучения морфологии, посев гноя и посев крови как в аэробных, так и в анаэробных условиях, а также, при наличии, газожидкостную хроматографию для обнаружения продуцируемой масляной кислоты. по Fusobacterium spp. ⁴ Из-за сложности культивирования возбудителей, проведение полимеразных цепных реакций (ПЦР) в реальном времени, таких как нацеливание ПЦР на последовательность rpoB при классическом синдроме Лемьера и нацеливание ПЦР на ген 16s рРНК в случаях подозрения на наличие К. .pneumoniae . ²²

Основным методом лечения синдрома Лемьера является сочетание антибактериальной терапии и хирургического вмешательства. ²³ При классическом синдроме Лемьера в качестве эмпирической терапии рекомендуется бета-лактамный антибиотик, устойчивый к бета-лактамазе, поскольку были сообщения о неэффективности лечения пенициллином и бета-лактамазой, продуцирующими F.Кирилл . ^{24 , 25} Лечебные препараты включают ампициллин-сульбактам и пиперациллин-тазобактам. Антибиотики следует подбирать в соответствии с данными о культуре и восприимчивости, если таковые имеются. Альтернативным вариантом является клиндамицин или метронидазол, если обнаруживается чувствительность организма. ^{4 , 19 , 26 , 27 , 28} Для пациентов с подозрением на KLS эмпирическая схема должна включать антибиотики, которые можно использовать при классическом синдроме Лемьера и также активен против К.pneumoniae на основании данных о местной восприимчивости и риске приобретения штамма, продуцирующего БЛРС. Эти антибиотики включают ампициллин-сульбактам или пиперациллин-тазобактам, в то время как карбапенем следует использовать в случаях с риском развития инфекций, связанных с БЛРС. ²⁹ В условиях преобладания CRE-KP комбинированную терапию тигециклином и колистином следует рассматривать как эмпирическую терапию. ³⁰ Окончательный антибиотик для пациентов с KLS должен основываться на результатах определения чувствительности.Обычно используемые антибиотики, которые активны против K. pneumoniae , представляют собой ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам, цефалоспорины, фторхинолоны и карбапенемы. ²⁹ Продолжительность терапии должна быть увеличена (2–6 недель), чтобы обеспечить проникновение антибиотика через фибриновые сгустки и предотвратить рецидив. ²⁸

Хирургическое лечение часто проводится с целью контроля первичного источника у пациентов с рефрактерным сепсисом и / или множественными септическими метастазами, респираторным дистресс-синдромом из-за метастазирования тромба в легкие, а также у пациентов с интрацеребральным или средостенным распространением тромба. ³¹ Хирургические вмешательства могут включать в себя разрез и дренирование инфицированных участков, а также иссечение пораженной вены и ее притоков, если только разрез и дренаж не могут адекватно удалить очаг заражения и бактериемия сохраняется. ³² Антикоагулянтная терапия у пациентов с синдромом Лемьера является противоречивой. Терапия может быть рассмотрена в случаях тромбофилии, тромбоза, распространяющегося в пазухи головного мозга, и / или плохого улучшения симптомов в течение 72 часов, несмотря на адекватные антибиотики и хирургические вмешательства. ^{9 , 27 , 33 , 34} Предыдущие отчеты предлагали назначать антикоагулянт в течение 4 недель — 6 месяцев в зависимости от реакции пациентов. ^{27 , 34} В нашем обзоре девяти случаев KLS антикоагулянты были назначены шести пациентам (67%) из-за внутрицеребрального тромбоза (3 случая) и плохого ответа после терапии антибиотиками (3 случая). В этих шести случаях средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составляла 16.5 дней (диапазон 7–26 дней).

Сообщается, что уровень смертности от классического синдрома Лемьера составляет 4,9% в случаях с септическими метастазами и до 18% в некоторых сериях случаев. ^{1 , 4 , 26} В нашем обзоре уровень смертности пациентов с KLS составил 11%, а уровень смертности в случаях с септическими метастазами — 17%. Общая смертность от KLS была выше, чем при классическом синдроме Лемьера, в то время как в обеих группах не было различий в частоте септических метастазов.Возможным объяснением может быть более высокая частота резистентности к бета-лактамам у K. pneumoniae (51%) по сравнению с таковой у Fusobacterium spp. (41,1%), что могло привести к неправильной начальной эмпирической терапии. ^{35 , 36} Предыдущие исследования классического синдрома Лемьера показали, что задержка в лечении антибиотиками, множественные метастазы, пожилой возраст и стойкая лихорадка были связаны со смертностью. ^{8 , 37 , 38} В этом отчете наш пациент с KLS подвергался высокому риску смерти из-за отсроченного лечения антибиотиками (5 дней после начала инфекции), наличия метастазов в легких и стойких лихорадка в течение 26 дней.

В заключение, KLS — это редкое и возникающее заболевание, связанное с плохо контролируемым СД. Хотя клинические проявления KLS аналогичны классическому синдрому Лемьера, необходимо дополнительное покрытие антибиотиками, активными против K. pneumoniae . В случаях с факторами риска приобретения K. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, такими как штаммы, продуцирующие ESBL и CRE-KP, следует соответствующим образом скорректировать эмпирические схемы приема антибиотиков. Ранний контроль инфекции в первичном очаге с помощью соответствующих эмпирических антибиотиков и хирургических вмешательств остается критически важной стратегией для предотвращения метастазирования, достижения клинического ответа и снижения смертности среди пациентов с KLS.

История болезни и обзор литературы

Реферат

Синдром Лемьера характеризуется ротоглоточной инфекцией с тромбозом внутренней яремной вены с последующими метастатическими инфекциями в других органах. Эта инфекция обычно вызывается Fusobacterium spp. В этом отчете мы представляем редкий случай синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , у пациента с плохо контролируемым сахарным диабетом. Инфекция осложнилась септическими эмболами во многих органах, что привело к смерти пациента, несмотря на комбинированную антибиотикотерапию, антикоагулянтную терапию и хирургическое вмешательство.В нем был проведен обзор литературы по зарегистрированным случаям синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae , и результаты суммированы здесь.

Ключевые слова: Klebsiella pneumoniae , синдром Лемьера, сахарный диабет, обзор, осложнения

Введение

Синдром Лемьера — редкое и почти забытое, но потенциально опасное для жизни заболевание. Заболевание обычно характеризуется инфекцией ротоглотки, приводящей к тромбофлебиту внутренней яремной вены и последующим метастатическим инфекциям. ¹ Эту инфекцию обычно вызывают Fusobacterium necrophorum и F. nucleotum . Однако с увеличением разнообразия сопутствующих заболеваний, использованием иммунодепрессантов и распространением бактерий, устойчивых к лекарствам, сообщалось о синдроме Лемьера с атипичными патогенами и проявлениями. ² Мы сообщаем о редком случае синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae у пациента с диабетом.

История болезни

51-летняя женщина с гипертонией, недавно диагностированным сахарным диабетом (СД) 2 типа, поступила в общественную больницу после 2 недель лихорадки, локальной боли и отека в области правой шеи.По мере прогрессирования симптомов ей было трудно двигать шеей. Она отрицала наличие в анамнезе травм шеи, ночного потоотделения, потери веса, внутривенного употребления наркотиков, употребления алкоголя или недавних стоматологических процедур. При физикальном обследовании выявлено: температура 38 ° C, артериальное давление 124/62 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 104 / мин, частота дыхания 20 / мин, пульсовое насыщение кислородом 95% в помещении, а также выраженная эритема и припухлость в правой верхней части шеи. Лабораторные данные показали количество лейкоцитов 18400 клеток / мм ³ (79.4% нейтрофилов, 10,7% лимфоцитов и 9,0% моноцитов), уровень гемоглобина 9,4 г / дл, количество тромбоцитов 407000 клеток / мм ³ . Компьютерная томография (КТ) шеи была выполнена и выявила большое многокомпонентное кистозное образование размером 6x3x8 см, увеличивающее край, занимающее правое парафарингеальное пространство и, вероятно, являющееся правым парафарингеальным абсцессом. В качестве эмпирической терапии пациенту выполнено рассечение и дренирование абсцесса правой шеи с внутривенным введением цефтазидима в дозе 2 грамма каждые 8 ​​часов. Klebsiella pneumoniae была обнаружена в посеве гноя. Организм был чувствителен к пенициллинам с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринам, карбапенамам, фторхинолонам и аминогликозидам и был устойчив только к ампициллину. Затем цефтазидим внутривенно деэскалировали до ампициллин-сульбактама. Несмотря на лечение, на 5-й день у нее ухудшилась одышка. Рентгенограмма ее грудной клетки показала новую пятнистую инфильтрацию в правом среднем легком и плевральный выпот в левом нижнем легком.Посев мокроты вырастил Klebsiella pneumoniae с тем же паттерном устойчивости, что и посев гноя. Ни в одном образце культуры крови не было обнаружено ни одного микроорганизма. На 8-й день лечения антибиотиками пациентка была переведена в нашу больницу из-за подозрения на недостаточное дренирование правого абсцесса шеи. КТ шеи и грудной клетки в нашей больнице выявила гиподензивное поражение неправильной формы с усилением ободка вдоль правого сонного пространства, вероятно, остаточным абсцессом () с тромбозом правой внутренней яремной вены вплоть до правого сигмовидного синуса (и), связанного с множеством различных размеров узелки и полостные уплотнения в обоих легких, вероятно, являются септическими эмболами (, и).Все результаты соответствовали синдрому Лемьера. На третьи сутки после перевода пациенту произведен обширный разрез и дренирование абсцесса. Была начата антикоагулянтная терапия эноксапарином, и антибиотикотерапия была изменена на меропенем в дозе 1 грамм внутривенно каждые 8 ​​часов, чтобы покрыть другие нозокомиальные инфекции и возникающую лекарственную устойчивость K. pneumoniae . Несмотря на все лечение, у пациента сохранялась лихорадка, и ему требовалась искусственная вентиляция легких.Повторная компьютерная томография грудной клетки выявила множественные воздушно-жидкостные полости различного размера и рассеивания в обоих легких, плевральный выпот слева, слияние с участками некроза и бронхоэктазий в обеих нижних долях, что свидетельствует о некротической пневмонии. Плевральная жидкость была аспирирована и показала отрицательный посев на экссудативный профиль с полиморфноядерным преобладанием. Ее состояние не улучшилось, несмотря на отсутствие доказательств устойчивой к карбапенемам бактериальной инфекции. На 23-е сутки после поступления в нашу больницу ее течение в стационаре осложнилось пневмонией, ассоциированной с множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter baumannii , и септическим шоком.Колистин 300 мг внутривенно, а затем 150 мг внутривенно каждые 12 часов был добавлен к ее схеме приема антибиотиков. Однако из-за полиорганной недостаточности в результате септического шока больная скончалась на 26-е сутки после поступления в нашу больницу.

1А. Осевой вид на компьютерной томографии шеи, показывающий гиподензивное поражение неправильной формы с усилением края вдоль правой сонной артерии (стрелка)

1B. Коронарная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

1C.Сагиттальная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

2A. Рентгенограмма грудной клетки показывает альвеолярную инфильтрацию в правой средней области легкого и плевральный выпот в левой нижней части легкого (стрелки)

2B. Осевой вид компьютерной топографии грудной клетки, показывающий множественные узелки разного размера с кавитацией (белые стрелки) в обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

2С.Компьютерная топография грудной клетки в коронарной проекции, показывающая множественные узелки разных размеров с кавитацией (белые стрелки) на обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

Обсуждение

Синдром Лемьера — редкое заболевание с распространенностью 0,6–2,3 на 1 000 000 населения и уровнем смертности от 4% до 18% в мире. ¹ В 1936 году д-р Андре Лемьер опубликовал серию клинических случаев из 20 пациентов и описал термин «синдром Лемьера» как синдром с развитием септического тромбофлебита миндалин и перитонзиллярных вен вторичным по отношению к фаринготонзиллиту или формированию перитонзиллярного абсцесса.Затем быстро прогрессирующий тромбофлебит распространится на внутренние яремные и лицевые вены с последующим развитием метастатических эмболов в дыхательные пути и, в конечном итоге, в оставшиеся конечные точки кровообращения. ^{2 , 3} Большинство случаев были вызваны Fusobacterium necrophorum , что составляло 81%, в то время как другие виды Fusobacterium , такие как F. nucleatum , составляли 11% случаев. Кроме того, несколько микроорганизмов были идентифицированы как причины синдрома Лемьера во многих отчетах и ​​сериях случаев, например, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Eikenella corrodens, Enterococcus spp. , Peptostreptococci, Proteus mirabilis и многие другие. ⁴

Мы провели поиск литературы в Pubmed по англоязычным статьям, опубликованным с момента создания до января 2015 года, используя поисковый запрос « Klebsiella pneumoniae » и «синдром Лемьера». В англоязычной литературе имеется 9 сообщений о случаях K.pneumoniae , ассоциированного с синдромом Лемьера (KLS), включая наш случай (). Klebsiella pneumoniae ассоциированный синдром Лемьера встречался у взрослых среднего возраста (возраст от 44 до 68 лет) без преобладания пола. Восемь из девяти пациентов (89%) с KLS имели плохо контролируемый СД с гемоглоблином A1C в диапазоне от 9,9% до 14,2% и случайным уровнем глюкозы в сыворотке в диапазоне от 197 до 843 мг / дл при поступлении. Из восьми пациентов с СД у 3 (38%) впервые был диагностирован СД в течение одного месяца. Эти данные указывают на сильную корреляцию между DM и K.pneumoniae, ассоциированных с инфекциями, и согласуются с данными наблюдательного исследования, проведенного в Сингапуре, которое показало, что K. pneumoniae является причиной более высокой доли глубоких инфекций шеи среди людей с СД по сравнению с населением в целом (50% против 26%). . ⁵ Нарушение фагоцитоза нейтрофилов из-за гипергликемии было описано как важный фактор, связанный с повышенным риском инфекций, вызываемых K. pneumoniae , особенно штаммами капсульного серотипа K1 и K2. ⁶ Кроме того, пациенты с KLS были старше, чем пациенты с классическим синдромом Лемьера (44–68 против 10–35 лет). ⁴ Это можно объяснить более высокой распространенностью СД среди пожилого населения. ^{6 , 7} У всех девяти пациентов с KLS была лихорадка, восемь пациентов (89%) имели отек и боль в шее, а у трех (33%) были симптомы со стороны ротоглотки, такие как боль в горле и дисфагия. Метастатические инфекции были обнаружены у шести пациентов (67%).К наиболее распространенным органам с дистанционным поражением относились легкие (56%) и мозг (11%). Легкие были наиболее частыми инфицированными метастатическими участками при KLS, аналогичными таковым при классическом синдроме Лемьера. ⁸ Гемагглютинин бактерий-возбудителей был идентифицирован как важный фактор, способствующий агрегации тромбоцитов, тромбофлебиту и последующему метастазированию септических эмболов при классическом синдроме Лемьера. ⁹ В KLS гемаглютинин обнаружен в пилюлях 3 типа, вирулентном факторе, ответственном за прилипание к эндотелиальным клеткам размером K.пневмония . ¹⁰ Кроме того, образованию септических эмболов и септических метастазов в KLS может способствовать свойство гипермуковязкости, связанное с геном MagA, K. pneumoniae . Это позволяет бактериям образовывать экзополисахаридную сеть, покрывающую себя, и позволяет избежать активации сывороточного комплемента и фагоцитарного поглощения. ¹¹ В нашем обзоре двое из девяти пациентов с KLS (22%) были инфицированы бета-лактамазой расширенного спектра (ESBL), продуцирующей K. pneumoniae .Учитывая, что в обоих случаях не было выявлено факторов риска, связанных с инфекциями из-за продуцирующего БЛРС K. pneumoniae , возникновение этих лекарственно-устойчивых инфекций, скорее всего, было связано с высокой распространенностью штамма К., продуцирующего БЛРС. pneumoniae в районах этих двух зарегистрированных случаев. ^{12 , 13 , 14} Другие лекарственно-устойчивые штаммы K. pneumoniae , такие как устойчивые к карбапенаму Enterobacteriaceae K.pnumoniae (CRE-KP) и серотипы K1 / K2 не были обнаружены ни в одном из отчетов о случаях. Однако инфекции, вызванные этим лекарственно-устойчивым штаммом, были связаны с длительным пребыванием в больнице и увеличением затрат ().

Таблица 1

Сводка случаев синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , описанных в литературе.

Среди множества характеристик синдрома Лемьера диагноз основан на отличительных признаках, которые включают (1) болезненное заболевание в анамнезе или сопоставимые клинические данные, (2) доказательства либо метастатических поражений легких, либо метастатических поражений в других местах, и (3) либо свидетельство тромбофлебита внутренней яремной вены, либо выделение F.necrophorum или Fusobacterium spp. из посевов крови или обычно стерильного участка. ⁴ Признаки тромбофлебита внутренней яремной вены являются одним из критериев, необходимых для постановки диагноза. Ретроградная венография — золотой стандарт диагностики венозного тромбоза, но эта процедура является инвазивной. ^{15 , 16 , 17} Таким образом, для выявления венозного тромбоза использовались многие неинвазивные методы исследования, такие как КТ-венография, магнитно-резонансная венография (MRV), УЗИ.КТ с венозным усилением может выявить дефекты внутрипросветного наполнения с низким затуханием и анатомию прилегающих мягких тканей, что дает преимущество в подходе к хирургическим вмешательствам. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с MRV имеет самую высокую чувствительность (97%) для обнаружения тромбоза. ¹⁸ МРТ рекомендуется проводить при подозрении на внутримозговый венозный тромбоз при более точном отображении на паренхиме головного мозга. ¹⁹ Однако из-за высокой стоимости МРТ и ограниченной доступности КТ обычно рекомендуется в качестве основного инструмента исследования для доказательства тромобоза. ²⁰ Ультрасонография показывает преимущество наименьшей стоимости и отсутствия радиации и контрастного воздействия. Однако из-за того, что ему трудно увидеть свежий тромб с низкой эхогенностью и анатомией области под ключицей, он скорее используется в последующих обследованиях, ранняя диагностика и анатомическая структура которых были успешно исследованы. ²¹

Основываясь на стандартной практике, микробиологические исследования должны включать окрашивание гноя по Граму для изучения морфологии, посев гноя и посев крови как в аэробных, так и в анаэробных условиях, а также, при наличии, газожидкостную хроматографию для обнаружения продуцируемой масляной кислоты. по Fusobacterium spp. ⁴ Из-за сложности культивирования возбудителей, проведение полимеразных цепных реакций (ПЦР) в реальном времени, таких как нацеливание ПЦР на последовательность rpoB при классическом синдроме Лемьера и нацеливание ПЦР на ген 16s рРНК в случаях подозрения на наличие К. .pneumoniae . ²²

Основным методом лечения синдрома Лемьера является сочетание антибактериальной терапии и хирургического вмешательства. ²³ При классическом синдроме Лемьера в качестве эмпирической терапии рекомендуется бета-лактамный антибиотик, устойчивый к бета-лактамазе, поскольку были сообщения о неэффективности лечения пенициллином и бета-лактамазой, продуцирующими F.Кирилл . ^{24 , 25} Лечебные препараты включают ампициллин-сульбактам и пиперациллин-тазобактам. Антибиотики следует подбирать в соответствии с данными о культуре и восприимчивости, если таковые имеются. Альтернативным вариантом является клиндамицин или метронидазол, если обнаруживается чувствительность организма. ^{4 , 19 , 26 , 27 , 28} Для пациентов с подозрением на KLS эмпирическая схема должна включать антибиотики, которые можно использовать при классическом синдроме Лемьера и также активен против К.pneumoniae на основании данных о местной восприимчивости и риске приобретения штамма, продуцирующего БЛРС. Эти антибиотики включают ампициллин-сульбактам или пиперациллин-тазобактам, в то время как карбапенем следует использовать в случаях с риском развития инфекций, связанных с БЛРС. ²⁹ В условиях преобладания CRE-KP комбинированную терапию тигециклином и колистином следует рассматривать как эмпирическую терапию. ³⁰ Окончательный антибиотик для пациентов с KLS должен основываться на результатах определения чувствительности.Обычно используемые антибиотики, которые активны против K. pneumoniae , представляют собой ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам, цефалоспорины, фторхинолоны и карбапенемы. ²⁹ Продолжительность терапии должна быть увеличена (2–6 недель), чтобы обеспечить проникновение антибиотика через фибриновые сгустки и предотвратить рецидив. ²⁸

Хирургическое лечение часто проводится с целью контроля первичного источника у пациентов с рефрактерным сепсисом и / или множественными септическими метастазами, респираторным дистресс-синдромом из-за метастазирования тромба в легкие, а также у пациентов с интрацеребральным или средостенным распространением тромба. ³¹ Хирургические вмешательства могут включать в себя разрез и дренирование инфицированных участков, а также иссечение пораженной вены и ее притоков, если только разрез и дренаж не могут адекватно удалить очаг заражения и бактериемия сохраняется. ³² Антикоагулянтная терапия у пациентов с синдромом Лемьера является противоречивой. Терапия может быть рассмотрена в случаях тромбофилии, тромбоза, распространяющегося в пазухи головного мозга, и / или плохого улучшения симптомов в течение 72 часов, несмотря на адекватные антибиотики и хирургические вмешательства. ^{9 , 27 , 33 , 34} Предыдущие отчеты предлагали назначать антикоагулянт в течение 4 недель — 6 месяцев в зависимости от реакции пациентов. ^{27 , 34} В нашем обзоре девяти случаев KLS антикоагулянты были назначены шести пациентам (67%) из-за внутрицеребрального тромбоза (3 случая) и плохого ответа после терапии антибиотиками (3 случая). В этих шести случаях средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составляла 16.5 дней (диапазон 7–26 дней).

Сообщается, что уровень смертности от классического синдрома Лемьера составляет 4,9% в случаях с септическими метастазами и до 18% в некоторых сериях случаев. ^{1 , 4 , 26} В нашем обзоре уровень смертности пациентов с KLS составил 11%, а уровень смертности в случаях с септическими метастазами — 17%. Общая смертность от KLS была выше, чем при классическом синдроме Лемьера, в то время как в обеих группах не было различий в частоте септических метастазов.Возможным объяснением может быть более высокая частота резистентности к бета-лактамам у K. pneumoniae (51%) по сравнению с таковой у Fusobacterium spp. (41,1%), что могло привести к неправильной начальной эмпирической терапии. ^{35 , 36} Предыдущие исследования классического синдрома Лемьера показали, что задержка в лечении антибиотиками, множественные метастазы, пожилой возраст и стойкая лихорадка были связаны со смертностью. ^{8 , 37 , 38} В этом отчете наш пациент с KLS подвергался высокому риску смерти из-за отсроченного лечения антибиотиками (5 дней после начала инфекции), наличия метастазов в легких и стойких лихорадка в течение 26 дней.

В заключение, KLS — это редкое и возникающее заболевание, связанное с плохо контролируемым СД. Хотя клинические проявления KLS аналогичны классическому синдрому Лемьера, необходимо дополнительное покрытие антибиотиками, активными против K. pneumoniae . В случаях с факторами риска приобретения K. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, такими как штаммы, продуцирующие ESBL и CRE-KP, следует соответствующим образом скорректировать эмпирические схемы приема антибиотиков. Ранний контроль инфекции в первичном очаге с помощью соответствующих эмпирических антибиотиков и хирургических вмешательств остается критически важной стратегией для предотвращения метастазирования, достижения клинического ответа и снижения смертности среди пациентов с KLS.

История болезни и обзор литературы

Реферат

Синдром Лемьера характеризуется ротоглоточной инфекцией с тромбозом внутренней яремной вены с последующими метастатическими инфекциями в других органах. Эта инфекция обычно вызывается Fusobacterium spp. В этом отчете мы представляем редкий случай синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , у пациента с плохо контролируемым сахарным диабетом. Инфекция осложнилась септическими эмболами во многих органах, что привело к смерти пациента, несмотря на комбинированную антибиотикотерапию, антикоагулянтную терапию и хирургическое вмешательство.В нем был проведен обзор литературы по зарегистрированным случаям синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae , и результаты суммированы здесь.

Ключевые слова: Klebsiella pneumoniae , синдром Лемьера, сахарный диабет, обзор, осложнения

Введение

Синдром Лемьера — редкое и почти забытое, но потенциально опасное для жизни заболевание. Заболевание обычно характеризуется инфекцией ротоглотки, приводящей к тромбофлебиту внутренней яремной вены и последующим метастатическим инфекциям. ¹ Эту инфекцию обычно вызывают Fusobacterium necrophorum и F. nucleotum . Однако с увеличением разнообразия сопутствующих заболеваний, использованием иммунодепрессантов и распространением бактерий, устойчивых к лекарствам, сообщалось о синдроме Лемьера с атипичными патогенами и проявлениями. ² Мы сообщаем о редком случае синдрома Лемьера, вызванного Klebsiella pneumoniae у пациента с диабетом.

История болезни

51-летняя женщина с гипертонией, недавно диагностированным сахарным диабетом (СД) 2 типа, поступила в общественную больницу после 2 недель лихорадки, локальной боли и отека в области правой шеи.По мере прогрессирования симптомов ей было трудно двигать шеей. Она отрицала наличие в анамнезе травм шеи, ночного потоотделения, потери веса, внутривенного употребления наркотиков, употребления алкоголя или недавних стоматологических процедур. При физикальном обследовании выявлено: температура 38 ° C, артериальное давление 124/62 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 104 / мин, частота дыхания 20 / мин, пульсовое насыщение кислородом 95% в помещении, а также выраженная эритема и припухлость в правой верхней части шеи. Лабораторные данные показали количество лейкоцитов 18400 клеток / мм ³ (79.4% нейтрофилов, 10,7% лимфоцитов и 9,0% моноцитов), уровень гемоглобина 9,4 г / дл, количество тромбоцитов 407000 клеток / мм ³ . Компьютерная томография (КТ) шеи была выполнена и выявила большое многокомпонентное кистозное образование размером 6x3x8 см, увеличивающее край, занимающее правое парафарингеальное пространство и, вероятно, являющееся правым парафарингеальным абсцессом. В качестве эмпирической терапии пациенту выполнено рассечение и дренирование абсцесса правой шеи с внутривенным введением цефтазидима в дозе 2 грамма каждые 8 ​​часов. Klebsiella pneumoniae была обнаружена в посеве гноя. Организм был чувствителен к пенициллинам с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринам, карбапенамам, фторхинолонам и аминогликозидам и был устойчив только к ампициллину. Затем цефтазидим внутривенно деэскалировали до ампициллин-сульбактама. Несмотря на лечение, на 5-й день у нее ухудшилась одышка. Рентгенограмма ее грудной клетки показала новую пятнистую инфильтрацию в правом среднем легком и плевральный выпот в левом нижнем легком.Посев мокроты вырастил Klebsiella pneumoniae с тем же паттерном устойчивости, что и посев гноя. Ни в одном образце культуры крови не было обнаружено ни одного микроорганизма. На 8-й день лечения антибиотиками пациентка была переведена в нашу больницу из-за подозрения на недостаточное дренирование правого абсцесса шеи. КТ шеи и грудной клетки в нашей больнице выявила гиподензивное поражение неправильной формы с усилением ободка вдоль правого сонного пространства, вероятно, остаточным абсцессом () с тромбозом правой внутренней яремной вены вплоть до правого сигмовидного синуса (и), связанного с множеством различных размеров узелки и полостные уплотнения в обоих легких, вероятно, являются септическими эмболами (, и).Все результаты соответствовали синдрому Лемьера. На третьи сутки после перевода пациенту произведен обширный разрез и дренирование абсцесса. Была начата антикоагулянтная терапия эноксапарином, и антибиотикотерапия была изменена на меропенем в дозе 1 грамм внутривенно каждые 8 ​​часов, чтобы покрыть другие нозокомиальные инфекции и возникающую лекарственную устойчивость K. pneumoniae . Несмотря на все лечение, у пациента сохранялась лихорадка, и ему требовалась искусственная вентиляция легких.Повторная компьютерная томография грудной клетки выявила множественные воздушно-жидкостные полости различного размера и рассеивания в обоих легких, плевральный выпот слева, слияние с участками некроза и бронхоэктазий в обеих нижних долях, что свидетельствует о некротической пневмонии. Плевральная жидкость была аспирирована и показала отрицательный посев на экссудативный профиль с полиморфноядерным преобладанием. Ее состояние не улучшилось, несмотря на отсутствие доказательств устойчивой к карбапенемам бактериальной инфекции. На 23-е сутки после поступления в нашу больницу ее течение в стационаре осложнилось пневмонией, ассоциированной с множественной лекарственной устойчивостью Acinetobacter baumannii , и септическим шоком.Колистин 300 мг внутривенно, а затем 150 мг внутривенно каждые 12 часов был добавлен к ее схеме приема антибиотиков. Однако из-за полиорганной недостаточности в результате септического шока больная скончалась на 26-е сутки после поступления в нашу больницу.

1А. Осевой вид на компьютерной томографии шеи, показывающий гиподензивное поражение неправильной формы с усилением края вдоль правой сонной артерии (стрелка)

1B. Коронарная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

1C.Сагиттальная компьютерная томография шеи, показывающая тромбоз правой внутренней яремной вены до правого сигмовидного синуса (стрелка)

2A. Рентгенограмма грудной клетки показывает альвеолярную инфильтрацию в правой средней области легкого и плевральный выпот в левой нижней части легкого (стрелки)

2B. Осевой вид компьютерной топографии грудной клетки, показывающий множественные узелки разного размера с кавитацией (белые стрелки) в обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

2С.Компьютерная топография грудной клетки в коронарной проекции, показывающая множественные узелки разных размеров с кавитацией (белые стрелки) на обоих легких, вероятно, септической эмболой и плевральным выпотом (стрелки).

Обсуждение

Синдром Лемьера — редкое заболевание с распространенностью 0,6–2,3 на 1 000 000 населения и уровнем смертности от 4% до 18% в мире. ¹ В 1936 году д-р Андре Лемьер опубликовал серию клинических случаев из 20 пациентов и описал термин «синдром Лемьера» как синдром с развитием септического тромбофлебита миндалин и перитонзиллярных вен вторичным по отношению к фаринготонзиллиту или формированию перитонзиллярного абсцесса.Затем быстро прогрессирующий тромбофлебит распространится на внутренние яремные и лицевые вены с последующим развитием метастатических эмболов в дыхательные пути и, в конечном итоге, в оставшиеся конечные точки кровообращения. ^{2 , 3} Большинство случаев были вызваны Fusobacterium necrophorum , что составляло 81%, в то время как другие виды Fusobacterium , такие как F. nucleatum , составляли 11% случаев. Кроме того, несколько микроорганизмов были идентифицированы как причины синдрома Лемьера во многих отчетах и ​​сериях случаев, например, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Eikenella corrodens, Enterococcus spp. , Peptostreptococci, Proteus mirabilis и многие другие. ⁴

Мы провели поиск литературы в Pubmed по англоязычным статьям, опубликованным с момента создания до января 2015 года, используя поисковый запрос « Klebsiella pneumoniae » и «синдром Лемьера». В англоязычной литературе имеется 9 сообщений о случаях K.pneumoniae , ассоциированного с синдромом Лемьера (KLS), включая наш случай (). Klebsiella pneumoniae ассоциированный синдром Лемьера встречался у взрослых среднего возраста (возраст от 44 до 68 лет) без преобладания пола. Восемь из девяти пациентов (89%) с KLS имели плохо контролируемый СД с гемоглоблином A1C в диапазоне от 9,9% до 14,2% и случайным уровнем глюкозы в сыворотке в диапазоне от 197 до 843 мг / дл при поступлении. Из восьми пациентов с СД у 3 (38%) впервые был диагностирован СД в течение одного месяца. Эти данные указывают на сильную корреляцию между DM и K.pneumoniae, ассоциированных с инфекциями, и согласуются с данными наблюдательного исследования, проведенного в Сингапуре, которое показало, что K. pneumoniae является причиной более высокой доли глубоких инфекций шеи среди людей с СД по сравнению с населением в целом (50% против 26%). . ⁵ Нарушение фагоцитоза нейтрофилов из-за гипергликемии было описано как важный фактор, связанный с повышенным риском инфекций, вызываемых K. pneumoniae , особенно штаммами капсульного серотипа K1 и K2. ⁶ Кроме того, пациенты с KLS были старше, чем пациенты с классическим синдромом Лемьера (44–68 против 10–35 лет). ⁴ Это можно объяснить более высокой распространенностью СД среди пожилого населения. ^{6 , 7} У всех девяти пациентов с KLS была лихорадка, восемь пациентов (89%) имели отек и боль в шее, а у трех (33%) были симптомы со стороны ротоглотки, такие как боль в горле и дисфагия. Метастатические инфекции были обнаружены у шести пациентов (67%).К наиболее распространенным органам с дистанционным поражением относились легкие (56%) и мозг (11%). Легкие были наиболее частыми инфицированными метастатическими участками при KLS, аналогичными таковым при классическом синдроме Лемьера. ⁸ Гемагглютинин бактерий-возбудителей был идентифицирован как важный фактор, способствующий агрегации тромбоцитов, тромбофлебиту и последующему метастазированию септических эмболов при классическом синдроме Лемьера. ⁹ В KLS гемаглютинин обнаружен в пилюлях 3 типа, вирулентном факторе, ответственном за прилипание к эндотелиальным клеткам размером K.пневмония . ¹⁰ Кроме того, образованию септических эмболов и септических метастазов в KLS может способствовать свойство гипермуковязкости, связанное с геном MagA, K. pneumoniae . Это позволяет бактериям образовывать экзополисахаридную сеть, покрывающую себя, и позволяет избежать активации сывороточного комплемента и фагоцитарного поглощения. ¹¹ В нашем обзоре двое из девяти пациентов с KLS (22%) были инфицированы бета-лактамазой расширенного спектра (ESBL), продуцирующей K. pneumoniae .Учитывая, что в обоих случаях не было выявлено факторов риска, связанных с инфекциями из-за продуцирующего БЛРС K. pneumoniae , возникновение этих лекарственно-устойчивых инфекций, скорее всего, было связано с высокой распространенностью штамма К., продуцирующего БЛРС. pneumoniae в районах этих двух зарегистрированных случаев. ^{12 , 13 , 14} Другие лекарственно-устойчивые штаммы K. pneumoniae , такие как устойчивые к карбапенаму Enterobacteriaceae K.pnumoniae (CRE-KP) и серотипы K1 / K2 не были обнаружены ни в одном из отчетов о случаях. Однако инфекции, вызванные этим лекарственно-устойчивым штаммом, были связаны с длительным пребыванием в больнице и увеличением затрат ().

Таблица 1

Сводка случаев синдрома Лемьера, ассоциированного с Klebsiella pneumoniae , описанных в литературе.

Среди множества характеристик синдрома Лемьера диагноз основан на отличительных признаках, которые включают (1) болезненное заболевание в анамнезе или сопоставимые клинические данные, (2) доказательства либо метастатических поражений легких, либо метастатических поражений в других местах, и (3) либо свидетельство тромбофлебита внутренней яремной вены, либо выделение F.necrophorum или Fusobacterium spp. из посевов крови или обычно стерильного участка. ⁴ Признаки тромбофлебита внутренней яремной вены являются одним из критериев, необходимых для постановки диагноза. Ретроградная венография — золотой стандарт диагностики венозного тромбоза, но эта процедура является инвазивной. ^{15 , 16 , 17} Таким образом, для выявления венозного тромбоза использовались многие неинвазивные методы исследования, такие как КТ-венография, магнитно-резонансная венография (MRV), УЗИ.КТ с венозным усилением может выявить дефекты внутрипросветного наполнения с низким затуханием и анатомию прилегающих мягких тканей, что дает преимущество в подходе к хирургическим вмешательствам. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетании с MRV имеет самую высокую чувствительность (97%) для обнаружения тромбоза. ¹⁸ МРТ рекомендуется проводить при подозрении на внутримозговый венозный тромбоз при более точном отображении на паренхиме головного мозга. ¹⁹ Однако из-за высокой стоимости МРТ и ограниченной доступности КТ обычно рекомендуется в качестве основного инструмента исследования для доказательства тромобоза. ²⁰ Ультрасонография показывает преимущество наименьшей стоимости и отсутствия радиации и контрастного воздействия. Однако из-за того, что ему трудно увидеть свежий тромб с низкой эхогенностью и анатомией области под ключицей, он скорее используется в последующих обследованиях, ранняя диагностика и анатомическая структура которых были успешно исследованы. ²¹

Основываясь на стандартной практике, микробиологические исследования должны включать окрашивание гноя по Граму для изучения морфологии, посев гноя и посев крови как в аэробных, так и в анаэробных условиях, а также, при наличии, газожидкостную хроматографию для обнаружения продуцируемой масляной кислоты. по Fusobacterium spp. ⁴ Из-за сложности культивирования возбудителей, проведение полимеразных цепных реакций (ПЦР) в реальном времени, таких как нацеливание ПЦР на последовательность rpoB при классическом синдроме Лемьера и нацеливание ПЦР на ген 16s рРНК в случаях подозрения на наличие К. .pneumoniae . ²²

Основным методом лечения синдрома Лемьера является сочетание антибактериальной терапии и хирургического вмешательства. ²³ При классическом синдроме Лемьера в качестве эмпирической терапии рекомендуется бета-лактамный антибиотик, устойчивый к бета-лактамазе, поскольку были сообщения о неэффективности лечения пенициллином и бета-лактамазой, продуцирующими F.Кирилл . ^{24 , 25} Лечебные препараты включают ампициллин-сульбактам и пиперациллин-тазобактам. Антибиотики следует подбирать в соответствии с данными о культуре и восприимчивости, если таковые имеются. Альтернативным вариантом является клиндамицин или метронидазол, если обнаруживается чувствительность организма. ^{4 , 19 , 26 , 27 , 28} Для пациентов с подозрением на KLS эмпирическая схема должна включать антибиотики, которые можно использовать при классическом синдроме Лемьера и также активен против К.pneumoniae на основании данных о местной восприимчивости и риске приобретения штамма, продуцирующего БЛРС. Эти антибиотики включают ампициллин-сульбактам или пиперациллин-тазобактам, в то время как карбапенем следует использовать в случаях с риском развития инфекций, связанных с БЛРС. ²⁹ В условиях преобладания CRE-KP комбинированную терапию тигециклином и колистином следует рассматривать как эмпирическую терапию. ³⁰ Окончательный антибиотик для пациентов с KLS должен основываться на результатах определения чувствительности.Обычно используемые антибиотики, которые активны против K. pneumoniae , представляют собой ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат, пиперациллин-тазобактам, цефалоспорины, фторхинолоны и карбапенемы. ²⁹ Продолжительность терапии должна быть увеличена (2–6 недель), чтобы обеспечить проникновение антибиотика через фибриновые сгустки и предотвратить рецидив. ²⁸

Хирургическое лечение часто проводится с целью контроля первичного источника у пациентов с рефрактерным сепсисом и / или множественными септическими метастазами, респираторным дистресс-синдромом из-за метастазирования тромба в легкие, а также у пациентов с интрацеребральным или средостенным распространением тромба. ³¹ Хирургические вмешательства могут включать в себя разрез и дренирование инфицированных участков, а также иссечение пораженной вены и ее притоков, если только разрез и дренаж не могут адекватно удалить очаг заражения и бактериемия сохраняется. ³² Антикоагулянтная терапия у пациентов с синдромом Лемьера является противоречивой. Терапия может быть рассмотрена в случаях тромбофилии, тромбоза, распространяющегося в пазухи головного мозга, и / или плохого улучшения симптомов в течение 72 часов, несмотря на адекватные антибиотики и хирургические вмешательства. ^{9 , 27 , 33 , 34} Предыдущие отчеты предлагали назначать антикоагулянт в течение 4 недель — 6 месяцев в зависимости от реакции пациентов. ^{27 , 34} В нашем обзоре девяти случаев KLS антикоагулянты были назначены шести пациентам (67%) из-за внутрицеребрального тромбоза (3 случая) и плохого ответа после терапии антибиотиками (3 случая). В этих шести случаях средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составляла 16.5 дней (диапазон 7–26 дней).

Сообщается, что уровень смертности от классического синдрома Лемьера составляет 4,9% в случаях с септическими метастазами и до 18% в некоторых сериях случаев. ^{1 , 4 , 26} В нашем обзоре уровень смертности пациентов с KLS составил 11%, а уровень смертности в случаях с септическими метастазами — 17%. Общая смертность от KLS была выше, чем при классическом синдроме Лемьера, в то время как в обеих группах не было различий в частоте септических метастазов.Возможным объяснением может быть более высокая частота резистентности к бета-лактамам у K. pneumoniae (51%) по сравнению с таковой у Fusobacterium spp. (41,1%), что могло привести к неправильной начальной эмпирической терапии. ^{35 , 36} Предыдущие исследования классического синдрома Лемьера показали, что задержка в лечении антибиотиками, множественные метастазы, пожилой возраст и стойкая лихорадка были связаны со смертностью. ^{8 , 37 , 38} В этом отчете наш пациент с KLS подвергался высокому риску смерти из-за отсроченного лечения антибиотиками (5 дней после начала инфекции), наличия метастазов в легких и стойких лихорадка в течение 26 дней.

В заключение, KLS — это редкое и возникающее заболевание, связанное с плохо контролируемым СД. Хотя клинические проявления KLS аналогичны классическому синдрому Лемьера, необходимо дополнительное покрытие антибиотиками, активными против K. pneumoniae . В случаях с факторами риска приобретения K. pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью, такими как штаммы, продуцирующие ESBL и CRE-KP, следует соответствующим образом скорректировать эмпирические схемы приема антибиотиков. Ранний контроль инфекции в первичном очаге с помощью соответствующих эмпирических антибиотиков и хирургических вмешательств остается критически важной стратегией для предотвращения метастазирования, достижения клинического ответа и снижения смертности среди пациентов с KLS.