Гастроэнтероколит лечение препараты: симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Гастроэнтероколит — профилактика и лечение

При вовлечении в патологический процесс как тонкого, так и толстого кишечника, а также иногда и желудка развивается тотальное поражение всего желудочно-кишечного тракта — гастроэнтероколит. При гастроэнтероколитах или энтероколитах поносы носят смешанный характер — каловые массы могут быть обильными, но с примесью слизи, реже —крови или гноя.

Пищевые токсикоинфекции

Типичным примером гастроэнтероколитов являются пищевые токсикоинфекции. Это группа заболеваний, возникающих при попадании в организм вместе с пищей микробных агентов и (или) их токсинов. Для болезни типично острое начало, бурное течение, симптомы общей интоксикации и поражения органов пищеварения. Причиной пищевых токсикоинфекций может служить множество бактерий: сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, стрептококки, споровые анаэробы, споровые аэробы, галофильные вибрионы, стафилококковые энтеротоксины типа А, В, С, Д, Е.

Источник инфекции

— больной человек или бактерионоситель, а также больные животные и бактериовыделители. Микробы попадают на пищевые продукты, преимущественно те, которые не подвергаются тепловой обработке. Например, стафилококки способны размножаться в молоке и молочных изделиях с выделением в них специфических токсинов. При этом внешний вид и запах продукта ничем не отличается от обычного. Часто заболевание может быть связано с употреблением тортов и пирожных с молочным или масляным кремом, творога. Другие бактерии чаще обсеменяют мясные паштеты, рыбные консервы в масле, овощные блюда, салаты. Болезнь может протекать как в виде спорадических случаев, так и вспышек. Заболеваемость регистрируется в течение всего года, но несколько увеличивается в теплое время.

Симптомы

Инкубационный период короткий — до нескольких часов, что позволяет думать о всасывании токсинов уже в желудке. Отмечаются озноб, повышение температуры тела, тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в животе, преимущественно в подвздошных и околопупочной областях. Затем присоединяется частый жидкий стул, иногда с примесью слизи. Крови и гноя при пищевых токсикоинфекциях в кале не бывает. Наблюдаются явления общей интоксикации: головокружение, головная боль, слабость, снижение аппетита. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие. Язык также сухой, обложен серо-белым налетом.

Диагноз пищевых инфекционных отравлений ставится на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. Решающее значение имеют результаты бактериологического исследования испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка.

Ротавирусный гастроэнтерит у взрослых – причины, клинические проявления, лечение

Лечение острого инфекционного гастроэнтерита у детей и взрослых

Воспаление слизистой кишечника и желудка называется гастроэнтеритом. Заболевание может быть вызвано бактериями, паразитами и вирусами. Симптомы гастроэнтерита у детей – боли в животе, жидкий стул, повышенная температура, головная боль, слабость, раздражительность, рвота и метеоризм. Патология может носить инфекционный характер либо быть вызвана несовместимостью продуктов (алиментарный гастроэнтерит). Болезнь в педиатрической практике занимает второе место после гриппа и острых респираторно-вирусных инфекций. Ротавирусный гастроэнтерит у взрослых протекает субклинически.

Причины заболевания:

• несоблюдение правил личной гигиены;
• просроченные продукты;
• недостаточная термическая обработка;
• глистные инвазии;
• чрезмерное употребление алкогольных напитков.

Гастроэнтерит неуточненной этиологии может быть вызван нарушением питания, употреблением слишком острой пищи, длительным приемом определенных лекарственных препаратов.

Чаще всего заболевание возникает у людей с пониженным иммунитетом, с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также на фоне переохлаждения.

Классификация гастроэнтерита

Острая форма имеет три степени тяжести. Первая характеризуется незначительной рвотой и диареей. Высокая температура и симптомы обезвоживания отсутствуют. Средняя степень – диарея до 10 раз в сутки, повышенная температура, рвота, болевой синдром. Тяжелая степень сопровождается выраженной дегидротацией, высокой температурой (свыше 38 градусов), диареей (больше 15 раз в сутки) и спутанностью сознания.

Хроническая форма болезни делится на хронический гастроэнтерит без атрофии, с атрофией, гастроэнтерит с повреждением эпителиальных клеток. Заболевание имеет периоды ремиссии и обострения. Симптоматика хронической формы более сглажена. На нашем сайте https://www.dobrobut.com/ вы найдете ответы на многие вопросы, в том числе какая длительность периода карантина по гастроэнтериту в детском саду.

Клинические проявления заболевания

Инкубационный период длится от нескольких часов до трех суток. Выраженность симптоматики зависит от причины заболевания. Общие проявления:

• слабость, общее недомогание;
• головная боль;
• тошнота, метеоризм;
• спастические боли в животе, тяжесть в области желудка;
• повышенная температура;
• рвота, диарея.

Течение бактериального гастроэнтерита более тяжелое, нежели форма, вызванная вирусом.

При остром гастроэнтерите особое внимание следует обратить на обезвоживание организма, которое в результате неукротимой рвоты и диареи нарастает очень быстро. Дегидратация проявляется спутанностью сознания, судорогами, выраженной слабостью, тахикардией и снижением АД. Кожа становится сухой, ее упругость снижается. Наблюдается уменьшение выделяемой мочи, вплоть до анурии. Лечение острого инфекционного гастроэнтерита в первую очередь должно быть направлено на восстановление водно-электролитного баланса организма и устранение возбудителя.

Симптомы гастроэнтерита у детей

В детском возрасте бактериальный и вирусный гастроэнтерит протекает очень тяжело. Особую опасность заболевание представляет для грудничков, поскольку при наличии обезвоживания в организме малыша происходят необратимые процессы.

Первые симптомы острого гастроэнтерита возникают через несколько часов после заражения. Клиника зависит от возраста ребенка, состояния иммунитета и вида возбудителя. Симптомы начальной стадии:

• боль в желудке, метеоризм;
• общая слабость;
• тошнота, рвота;
• головная боль;
• диарея.

По мере развития заболевания начальные проявления усиливаются повышением температуры, снижением артериального давления и брадикардией.

Чем лечить детский гастроэнтерит? Используются антибиотики широкого спектра действия и противомикробные средства. Кроме того, показано назначение противорвотных, энтеросорбентов, спазмолитиков, ферментов.

Как подтвердить диагноз алиментарный гастроэнтерит

Ведущую роль при постановке диагноза имеет осмотр больного и сбор анамнеза. В качестве дополнительных исследований врач назначает общий анализ крови, кала, а также исследование рвотных масс. После получения результатов специалист распишет схему лечения и ответит на все вопросы.

Диагноз алиментарный гастроэнтерит не требует дополнительных обследований и ставится после осмотра больного и сбора жалоб.

Лечение

При первых проявлениях заболевания необходимо ограничить потребление пищи и пить больше воды. Восполнить потерю жидкости поможет регидрон, оралит и раствор поваренной соли. Пить нужно часто небольшими порциями. Показаны сорбенты, ферментные препараты, пробиотики, противорвотные, жаропонижающие. Крайне важно соблюдать диету при неинфекционном гастроэнтерите.

Профилактические мероприятия

Для профилактики гастроэнтерита следует придерживаться правильного образа жизни, соблюдать правила личной гигиены, избегать грязных общественных мест и отказаться от вредных привычек. Профилактика вирусного гастроэнтерита достаточно проста, но действенна.

Связанные услуги:
Педиатрия
Выездная консультация педиатра

Гастроэнтероколит:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Виды

Протекать это заболевание может в разных формах. Выделяют пять видов гастроэнтероколита в зависимости от наличия воспаления:

• геморрагический;
• катаральный;
• фибринозный;
• язвенный;
• флегмонозный.

В зависимости от течения самого заболевания, гастроэнтероколит можно разделить на хронический, острый и подострый. Острая форма заболевания может возникнуть в результате осложнений после гриппа, после пищевых отравлений, после перенесения ряда инфекционных заболеваний (инфекционный гастроэнтероколит), как результат аллергической реакции организма. Инфекция может проникнуть в кишечник двумя способами: через рот или через кровь. Хронический гастроэнтероколит развивается как следствие поражения органов пищеварительного тракта. Болезнь рецидивирует и может не проявляться на протяжении многих лет.

Причины

Возникает заболевание вследствие поражения организма инфекцией, вследствие курения или употребления алкоголя. Причиной гастроэнтероколита также могут являться испорченные продукты, в которых могут присутствовать болезнетворные бактерии и микроорганизмы. Основными возбудителями заболевания можно считать инфекции: стафилококк, кишечная палочка, сальмонелла и другие вирусы.

Симптомы

Инкубационный период гастроэнтероколита очень короткий. Наличие симптомов гастроэнтероколита может дать о себе знать уже через пару часов.

Признаки гастроэнтероколита:

• метеоризм;
• урчание в животе;
• слабость;
• болевые ощущения в области живота;
• понижение аппетита;
• горечь во рту;
• рвота;
• тошнота;
• диарея с кровью или слизью;
• кожа становится бледной;
• повышается температура тела;
• нарушается метаболизм;
• резкое похудение.

Часто бывает такое, что заболевание поражает близлежащие органы пищеварения. Гастроэнтероколит острой формы обычно внезапно начинается. Болезнь сопровождается наличием таких симптомов, как рвота, тошнота, диарея, повышается температура тела, чувствуется общее недомогание организма, головокружение, озноб, могут даже присутствовать обмороки. Симптомы появляются через пару часов после поражения организма токсинами либо же через несколько дней после этого.

Диагностика

Залог своевременного и правильного лечения заболевание – это его диагностирование с точным определением формы и вида болезни. Чтобы правильно установить диагноз, врач должен изучить историю болезни пациента, уточнить, какие продукты питания он употреблял в последнее время. Если сам продукт может вызвать какие-либо подозрения, то его отправляют на специальный анализ для уточнения наличия в нем болезнетворных бактерий.

Лечение

Лечение гастроэнтероколита проходит стационарно. Обязательно необходима госпитализация пациента. Больному проводят антимикробные, дезинтоксиционные и дегидратационные процедуры. Промывают желудок и назначают антибиотики, спазмолитики и витамины. Обязательно придерживаться при гастроэнтероколите строгой диеты, это благотворно влияет как на эффективность лечения, так и на скорейшее выздоровление больного. Для начала, чтобы вывести все токсины из организма, назначают только питье в больших количествах.

После этого пациенту уже можно давать продукты, но обязательно такие, которые не раздражали бы кишечник. Поэтому в диете преобладает пища с повышенным содержанием белка. Из рациона больного убираются все раздражители, такие как копченые продукты, жареные блюда, консервы, черный хлеб, грубые сорта овощей и мяса, свежее молоко. Для начала лучше давать больному крупяные отвары, при этом он должен употреблять их дробно (пять или шесть раз в день). Позже в рацион пациента можно включить и творог, мясной бульон, кефир, сыр, вареную рыбу. Компот и сухари можно давать в маленьких количествах.

Гастроэнтероколит у детей так же распространен, как и увзрослых. Их иммунная система еще не развита до конца и во многом она не может защитить организм от негативного воздействия токсинов, которые способствуют развитию этого заболевания. Если появились симптомы гастроэнтероколита у ребенка, то необходимо сразу же вызвать врача. Он осмотрит малыша и назначит соответствующее лечение. Если у ребенка острый гастроэнтероколит, то ему необходимо первые дни развития заболевания максимально обеспечить желудку покой. Рекомендуется в эти дни давать ребенку теплое питье в большом количестве. Затем уже чуть-чуть можно добавлять в рацион желе и кисель, а затем и другие продукты питания.

Такие продукты питания как овощи, грибы, закуски, кондитерские изделия и сладости, горох, фасоль, молоко употреблять нельзя ни в коем случае. Если придерживаться назначенной диеты и лечения, то уже спустя неделю ребенку станет лучше, и он выздоровеет, тогда уже спокойно можно перевести его на нормальное питание.

Гастроэнтерит у собак — симптомы, лечение

Гастрoэнтерит у собак – это болезнь желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая характеризуется воспалением (различного вида) слизистой оболочки желудка и тонкого отдела кишечника. Тип воспаления зависит от причины, которая его вызывает.

Причины гастроэнтерита у собак

Источником заболевания часто становится пища. Низкокачественный корм, системное превышение норм кормления и отсутствие необходимых нутриентов в составе рациона могут вызывать реакции брожения в ЖКТ. Многие собаки могут находить и съедать, например, во время прогулки, продукты неподходящего качества или совсем испорченные, что может быть запускным механизмом острых отравлений, повреждений слизистой кишечника и желудка, и, как следствие, гастроэнтерита.

Вторичная форма может возникнуть при перекручивании кишечника, при заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии, инвазиях различными эндопаразитами, отравлениях различными химическими веществами.

Инфекции вирусного происхождения у собак. Гастроэнтерит представляет собой неотъемлемый симптом кишечной инфекции у собак. Чаще всего этот симптом вызывают такие инфекционные болезни: кишечная форма чумы, парвовирусная и коронавирусная инфекции.

Парвовирусный гастроэнтерит – это одна опаснейших инфекционных болезней поражающих ЖКТ. Парвовирусный гастроэнтерит собак является молодой болезнью, но уже есть случаи массового заражения собак в России. Возбудитель инфекции установлен, это оказался мельчайший вирус, малочувствительный к внешним воздействиям. Уничтожить вирусный организм возможно исключительно кипячением.

Взрослые собаки с вирусным гастроэнтеритом обычно поддаются лечению, но для щенков болезнь во многих случаях оканчивается сильными осложнениями или гибелью. Все породы одинаково подвержены инфицированию. Более всего подвержены заболеванию щенки до одного года и ослабленные пожилые животные.

Источником передачи вируса является заболевшая собака, при этом вирус выделяется в окружающую среду с фекалиями и рвотой. Пик концентрации вирионов бывает на четвёртый день после старта заболевания.

Коронавирусный гастроэнтерит – высококонтагиозное заболевание собак, характеризующееся в основном геморрагическим воспалением желудочно-кишечного тракта, дегидратацией и истощением организма. Отсутствие своевременного лечения часто влечёт за собой гибель животного. Болезнь передаётся от больной собаки к здоровой. Коронавирусный гастроэнтерит может протекать в острой и скрытой форме. Острая форма у молодых животных обуславливается совокупностью нескольких видов инфекций и может вызвать гибель животного в короткое время (от 1-3х дней). Такому течению болезни характерны безудержная рвота и стул с кровью. При скрытом типе течения болезни симптомы почти отсутствуют. Может проявляться незначительная вялость и подъём температуры тела. Коронавирусный гастроэнтерит – это, в основном, заболевание животных с ослабленным иммунитетом.

Отравление у собак. Отравление собак какими-либо токсическими веществами сопровождается симптомами воспаления желудочно-кишечного тракта.

Гельминты у собак. Внутренние паразиты собак вызывают воспалительный процесс в ЖКТ, это связанно как с повреждением слизистой оболочки из-за особенностей паразитирования глиста, так и с общей интоксикацией организма продуктами жизнедеятельности паразита.

Травматический гастроэнтерит часто встречается, возникает при игре с палками и при проглатывании целых костей или их фрагментов. Это непосредственно повреждает слизистую оболочку желудка и кишечника, и также может приводить к частичной или полной непроходимости кишечника.

Хроническая интоксикация. Проявляется при болезнях почек, печени и онкопроцессе у собаки, вследствие чего развиваются симптомы характерные для гастроэнтерита.

Токсическое воздействие препаратов. Медикаментозный гастроэнтерит можно увидеть при применении нестероидных и стероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков (лекарства для лечения и стабилизации онкологического процесса), некоторых антибиотиков.

Виды гастроэнтерита у собак

По типам патологического течения отмечают следующие виды гастроэнтерита:

• слизисто-мембранозный;
• дифтеритический;
• гнойный;
• крупозный;
• флегмонозный;
• геморрагический;
• смешанный.

Классифицируют гастроэнтериты также на хронический и острый, первичный и вторичный.

Симптомы гастроэнтерита у собак

Симптомы гастроэнтерита у собак могут разниться в зависимости от причины самого гастроэнтерита, но чаще всего они следующие:

• Рвота. Патогенез возникновения рвоты при воспалении ЖКТ у собак различен и зависит от первопричины воспаления. Во всяком случае, наличие рвоты сильно ухудшает самочувствие животного и требует немедленного купирования процесса.
• Диарея. У собак этот процесс часто очень болезненный, он обуславливается газообразованием и сильными спазмами. Стул может быть от слабо оформленного до водянистого, что зависит также от этиологии гастроэнтерита.
• Боль. Живот животного плотный, при пальпации собака напрягает мышцы брюшной стенки, больной зверь не даёт дотронуться до себя. Может проявлять агрессивность поведения. Спазм сопровождается громкими булькающими звуками в животе.
• Отказ от еды. Собака может полностью отказаться от корма или есть намного меньше прежнего.
• Апатия у больного животного. Снижение общего тонуса.
• Собака худеет. У собаки снижается вес из-за плохого аппетита и потери жидкости, все, что животное съедает, почти не усваивается.
• Температура. Воспаление слизистой оболочки ЖКТ у собак обычно сопровождаться повышенной температурой. Но при нарастающей тяжести заболевания, вне зависимости от причины, возможно снижение температуры тела, что будет являться угрожающим фактором.
• Обезвоживание. Дегидратация у животного при гастроэнтерите обусловлена потерей жидкости со рвотой и диареей. Наиболее опасно то, что теряется не только вода, но и электролиты, что вызывает расстройство водно-электролитного баланса. Это состояние нельзя оставлять без лечения ни в коем случае, ведь следствием этого может стать гиповолемический шок и смерть собаки.

Диагностика гастроэнтерита у собак

Диагноз гастроэнтерит собак определяется по результатам комплексного обследования животного. В начале специалист опрашивает владельцев (собирает анамнез), на данном этапе очень важно не упустить нюансы (смена рациона, вакцинации, где производятся прогулки животного и т.д.). Далее

проводятся клинический осмотр собаки и оценка состояния животного (термометрия, аускультация, пальпация и т.д.), а затем прибегают к дополнительным диагностическим мерам: анализы крoви (ОКА и биохимия) и кала, исследования различными способами на вирусные инфекции, обзорное УЗИ брюшной полости, рентгенография, гастроскопия и т.д.

Ветеринарный врач интерпретирует анализы крови, после этого определяет хорошо ли справляются внутренние системы и органы, насколько сильно воспален кишечник у собаки, возможно ли кровотечение, функции почек и печени, нет ли отклонений в работе свертывающей системы крови, насколько напряжён иммунитет животного.

Анализ кала – это важное исследование, которое даёт оценить функциональность пищеварения больного животного, наличие простейших и глистов у собаки.

Ультразвуковое исследование для собак с гастроэнтеритом – это базовое исследование, которое позволяет сделать оценку состояния кишечника и желудка, определить насколько выражен отёк и воспаление стенки желудка и кишечника, оценить степень моторики кишечника, заподозрить непроходимость или инвагинацию. Для собаки с признаками гастроэнтерита УЗИ диагностика чрезвычайно важна, ведь она позволяет выявить патологии, которые невозможно увидеть при других исследованиях, плюс ко всему, УЗИ – малоинвазивный метод исследования.

При появлении подозрения на инфекционную этиологию процесса, берется кровь или кал на исследование методом ПЦР или ИФА, которое позволит поставить диагноз на парвовирус, коронавирус, вирус чумы плотоядных и т.д.

Рентгенологическое исследование приходится выполнять при признаках непроходимости из-за возможной инвагинации или инородного предмета. Для этого необходимо задать внутрь животному рентгеноконтрастное вещество для обнаружения неконтрастных предметов в кишечнике или желудке (плёнка, ткань, нитки, бумага и т.д.).

Гастроскопическое исследование у собак при гастроэнтерите, как ещё один метод визуальной диагностики, назначается с целью уточнения диагноза, отбора патматериала для гистологического исследования. Во время гастроскопии возможно безоперационное извлечение инородных предметов из желудка при их обнаружении с помощью специального манипулятора.

Лечение гастроэнтерита у собак

Лечение гастроэнтерита собак должно включать в себя комплекс мероприятий. Терапия направляется на устранение первопричины заболевания. При этом нельзя забывать про симптоматическую терапию, ликвидирующую системные нарушения организма. Терапия первопричины зависит от этиологии гастроэнтерита.

Если болезнь имеет вирусный генез, то больное животное дополнительно должно получать противовирусные препараты и иммуностимуляторы, которые помогут уменьшить количество вируса.

При гастроэнтерите из-за отравления основной лечебной манипуляцией будет промывание желудка (если к этому будут показания). Если это отравление крысиным ядом или химическими веществами, обязательно производится применение антидотов (если таковые есть) в совокупности с симптоматическим лечением.

При гастроэнтеритах из-за заражения паразитами необходимо применять антигельминтные и антипротозойные препараты.

Если поставлен диагноз инородное тело, то сначала производится извлечение предмета, который травмирует слизистую желудка или кишечника, или с помощью гастроскопа или хирургическим методом – энтеротомией (вскрытие кишечника). Сравнительно не часто возможно извлечение мелких травмирующих предметов естественным путём посредством дачи внутрь вазелинового масла.

Гастроэнтерит, который является результатом хронических болезней внутренних органов (печень, почки) или опухолевого процесса, требует терапии основного заболевания, тем самым это будет помогать улучшить и состояние кишечника.

Отмена приема препарата, который вызывает гастроэнтерит, или уменьшение его концентрации, будет способствовать улучшению состояния ЖКТ. Если нет возможности отмены таких препаратов (по жизненным показаниям), то необходимо применять гастропротекторы, при чём назначать их необходимо сразу, параллельно приёму токсичных препаратов.

Говоря о симптоматическом лечении, нельзя не сказать о том, что оно также обязано быть комплексным. И заключается она в устранении: рвоты (противорвотные препараты), диареи (крепящие вещества, антибиотики, обязательно диета), дегидратации (внутривенные инфузии с растворами электролитов, витаминов, гастро- и энтеропротектеров) и инфекции (антибиотики широкого спектра действия). При серьёзных кровопотерях и развивающейся анемии жизненно важна гемотрансфузия.

Питание/диета при гастроэнтерите у собак

При гастроэнтеритах у собак необходимо назначать хорошо усвояемый корм. Обычно это гастроэнтерологические промышленные диеты.

Профилактика гастроэнтерита у собак

Профилактическими мерами гастроэнтеритов у собак являются:

• Регулярные обработки животных от паразитов (внешних и внутренних).
• Своевременные первичные вакцинации щенков и ежегодные вакцинации взрослых собак.
• Не допущение поедания различных испорченных продуктов и несъедобных предметов на улице.
• Игры с игрушками под присмотром владельцев.
• Качественное и сбалансированное питание.

Автор статьи:
ветеринарный врач-терапевт
Васильева Александра Михайловна

Медикаментозное лечение

Медикаментозне лечение болезни Крона направлено на купирование воспаления  в тканях кишечника. При этом главными задачами являются добиться заживления слизистой оболочки кишки и наступления ремиссии , а в последующем — поддержание  ремиссии. Препараты, действие которых направлено на достижение этих двух целей, могут содержать одно действующее вещество, однако, длительность приема и дозировка могут отличаться. Ряд лекарственных средств для лечения болезни Крона используются в медицине на протяжении многих лет. Другие были разработаны совсем недавно.

Наиболее распространенные препараты, которые назначают для лечения заболевания,  можно разделить на пять категорий:

Аминосалицилаты:  Они включают препараты по составу похожие на аспирин, действующее вещество у них — 5-аминосалициловая кислота . К ним относятся имеющиеся в нашей стране: салофальк, пентаса, мезакол, месалазин. Эти препараты назначаются в таблетках, в свечах и в виде клизм и действуют на воспаление в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Они эффективны для лечения болезни Крона легкой и среднетяжелой формы, а также для поддержания ремиссии и предотвращения возникновения рецидива .

Кортикостероиды:  Препараты данной группы являются гормонами. К ним относятся преднизолон , метипред, гидрокортизон и др. Они также воздействуют на воспаление в желудочно-кишечном тракте, подавляют активность иммунной системы.  Кортикостероиды назначаются пациентам с болезнью Крона при среднетяжелой и тяжелой формах, в виде таблеток, внутримышечных и внутривенных инъекций, в виде клизм и в виде свечей. Они никогда не назначаются для поддержания ремиссии.  В последние годы появился препарат, который оказывает противовоспалительное действие  только в кишечнике – будесонид. Он применяется у пациентов болезнью  Крона с легкой и среднетяжелой формами и чаще при ее локал изации в терминальном отделе подвздошной кишки. Будесонид вызывает меньшее количество побочных реакций.

Иммуномодуляторы: к ним относятся азатиоприн, 6-меркаптопурин  (6-МП), метотрексат и циклоспорин. Этот класс препаратов подавляет активность иммунной системы, оказывая при этом противовоспалительный эффект. Данный класс препаратов обычно принимают в виде таблеток, однако некоторые из них назначают в виде инъекций. Иммуномодуляторы назначают пациентам, у которых прием аминосалицилатов и кортикостероидов не был эффективным или был частично эффективным. Они могут быть полезны для снижения или устранения зависимости от кортикостероидов. Они также могут быть эффективными для поддержания состояния ремиссии у лиц, у которых не наблюдалось эффекта от лечения другими  препаратами. Однако надо помнить, что их действие наступает не сразу, иной раз оно возникает лишь через три месяца после начала лечения.

Антибиотики:  Метронидазол, ципрофлоксацин и прочие антибиотики могут использоваться при развитии осложнений, таких как абсцессы , инфильтраты, которые часто возникают при болезни Крона.

Биологические препараты для лечения воспалительных заболеваний кишечника: Биопрепараты – это новейший класс лекарственных средств, используемый у пациентов, страдающих болезнью Крона в среднетяжелой и тяжелой формах. Эти препараты содержат антитела , к определенными молекулами, которые вызывают воспаление в кишечной стенке. Поэтому биологическая терапия позволяет подавлять развитие воспаления и тем самым добиться ремиссии.  Это направленное действие позволяет также снизить побочные реакции до минимума.

В последнее десятилетие был разработан новый класс биопрепаратов для лечения болезни Крона, которые называют анти-ФНО . Эти препараты связываются и дезактивируют фактор некроза опухоли  (ФНО). Фактор некроза опухоли — это белок в иммунной системе, который действует при воспалении. Первый препарат класса анти-ФНО, который был утвержден для лечения болезни Крона, — это инфликсимаб. Он назначается пациентам с болезнью Крона от умеренной до тяжелой степени, для который традиционная терапия не была эффективной. Другой препарат, адалимумаб, был утвержден для использования при лечении болезни Крона недавно.

[Translate to Russia:]

CLASS OF DRUGS	EXAMPLES	INDICATION	ROUTE OF DELIVERY
Aminosalicylates (5-ASA)	• sulfasalazine • mesalamine • olsalazine • balsalazide	Effective for mild-tomoderate episodes of Crohn’s disease. Also useful in preventing  relapses of disease.	Oral or rectal
Corticosteroids	• budesonide • prednisone • prednisolone	For mild to moderate Crohn’s disease. A newer type of non-systemic steroid. For moderate-to-severe Crohn’s disease. Also effective for short-term control of flares.	Oral       Oral, rectal, or intravenous (by vein)
Immuno-modulators	• azathioprine • 6-MP • cyclosporine • methotrexate	Indicated for use in people who have not responded adequately to aminosalicylates and corticosteroids. Useful for reducing dependency on corticosteroids. May take up to 3 months to work.	Oral
Biologic therapies	• infliximab   • adalimumab	For people with moderateto- severe Crohn’s disease. Effective for maintaining remission and for tapering people off steroids.	Intravenous (infliximab)   Injection under the skin (adalimumab)
Antibiotics	• metronidazole  • ciprofloxacin	For infections of Crohn’s disease, such as abscesses.	Oral or injection

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гастроэнтероколит — это сочетанное воспаление желудка, тонкого и толстого кишечника. Заболевание зачастую имеет инфекционную природу (вирусные бактериальные или паразитарные возбудители), реже начинается под влиянием аллергенов, экзогенных токсинов, некоторых лекарств. Патология проявляется тошнотой, рвотой, разнообразными болями в животе, нарушениями стула. Диагностика требует проведения анализов кала, исследований крови, УЗИ органов брюшной полости и других инструментальных методик. Лечение включает ликвидацию этиологического фактора (по возможности), восстановление функций системы пищеварения, ликвидацию обезвоживания.

Общие сведения

Гастроэнтероколит — одно из наиболее распространенных патологических состояний в медицине, с которым сталкиваются семейные доктора, а также узкопрофильные специалисты: инфекционисты, гастроэнтерологи, токсикологи. Острые формы болезни находятся на втором месте по частоте встречаемости после респираторных инфекций. Актуальность желудочно-кишечного воспаления обусловлена большим разнообразием этиологических факторов, серьезными нарушениями процессов пищеварения, склонностью больных проводить лечение самостоятельно, не обращаясь к специалистам, что часто приводит к осложнениям.

Гастроэнтероколит

Причины гастроэнтероколита

Тотальное воспаление желудка и кишечника является неспецифическим синдромом, имеет полиэтиологическую природу, которая определяется возрастом пациента, пищевыми привычками, наличием хронических сопутствующих заболеваний и другими особенностями. Причины развития гастроэнтероколита объединяются в несколько категорий, таких как:

• Бактериальные инфекции. Подобный воспалительный процесс в ЖКТ является результатом многих кишечных инфекций: сальмонеллеза, шигеллеза (дизентерии), эшерихиоза, кампилобактериоза. Нередко патология возникает при пищевых токсикоинфекциях, вызываемых стафилококками, стрептококками, энтерококками.
• Вирусные инфекции. Инфекционное поражение желудка и кишечника нередко наблюдается при заражении вирусами: ротавирусом, аденовирусом, норовирусом. Такие формы заболевания более характерны для детского возраста. Также гастроэнтероколит возможен при гриппе, полиомиелите, реовирусной инфекции и других инфекционных процессах.
• Паразитарные инвазии. Поражение пищеварительного тракта характерно для протозойных инфекций: амебиаза, балантидиаза, лямблиоза. Вовлечение в патологический процесс большинства отделов ЖКТ возможно при длительном течении гельминтозов.
• Токсические влияния. Заболевание встречается при случайном проглатывании растворов бытовой химии, косметики, промышленных щелочных или кислотных жидкостей. Реже патология формируется при употреблении ядовитых грибов, экзотических морепродуктов, некоторых растений.
• Аллергены. Аллергическое желудочно-кишечное воспаление — распространенная патология, которая возникает как при употреблении специфических для конкретного человека сенсибилизирующих продуктов, так и вследствие пищевой непереносимости красителей, ароматизаторов, других некачественных компонентов пищи.
• Ятрогенные факторы. Длительный лечение антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами провоцирует дисбиоз кишечника, на фоне чего развивается гастроэнтероколит. Острое поражение возможно в результате лучевой нагрузки при радиотерапии онкопатологии, при случайном или преднамеренном употреблении большой дозы медикаментов.

Факторы риска

Основным предрасполагающим фактором являются погрешности в питании. Манифестация симптоматики наблюдается при нездоровых перекусах и отсутствии полноценных приемов пищи, злоупотреблении острыми или копчеными блюдами, одномоментном приеме большого количества сладостей. Отказ от горячих блюд в разрезе причин болезни остается дискутабельным вопросом, однако у многих пациентов при еде всухомятку обостряются признаки поражения ЖКТ.

К факторам риска относят наличие соматической патологии: хронического панкреатита, холецистита, гепатита, особенно если не проводится своевременное лечение. Вероятность развития заболевания повышается у больных с ахилией вследствие отсутствия обеззараживающей функции соляной кислоты желудка. Нарушения иммунного статуса чреваты быстрым распространением кишечных инфекций с тотальным вовлечением в процесс всех отделов ЖКТ.

Патогенез

Механизм развития болезни различается в зависимости от основного этиологического фактора, исходного состояния органов ЖКТ. При инвазивном типе кишечной инфекции происходит колонизация возбудителей на кишечной стенке, их внедрение в слизистую с развитием воспаления, язвенно-некротических изменений. При секреторном типе нарушаются биохимические механизмы всасывания воды и электролитов в кишечнике, а при осмотическом — в основе болезни лежит гиперосмолярность химуса.

При токсическом и ятрогенном гастроэнтероколитах отмечается прямое повреждение стенок всех отделов ЖКТ с образованием эрозий, язв, ожогов (при действии кислот или щелочей). Особый механизм формирования аллергического поражения ЖКТ: чаще всего это происходит по немедленному (реагиновому) типу, связанному с гиперпродукцией иммуноглобулинов Е, изредка диагностируются реакции замедленной чувствительности (клеточный тип).

Независимо от механизма поражения желудка и кишечника при желудочно-кишечном воспалении происходят серьезные нарушения пищеварительной функции. Из-за снижения выработки соляной кислоты и пепсина белковая пища не переваривается в желудке, дефицит панкреатических и кишечных ферментов вызывает мальдигестию. В результате у человека развивается мальабсорбция, организм недополучает основные макронутриенты, витамины и минералы, что проявляется разнообразными дефицитными состояниями.

Симптомы гастроэнтероколита

Патология характеризуется сочетанием симптомов, которые типичны для гастрита, энтерита и колита. Гастритические признаки заболевания включают боли и рези в верхней зоне живота, тошноту, многократную рвоту. Для энтерита специфична болезненность по всем отделам живота, урчание в кишечнике, частый жидкий стул. Колит проявляется спастическими болями в левых нижних отделах живота, примесями слизи и крови в каловых массах, мучительными позывами на дефекацию.

Для определения типа поражения кишечника учитывается характер каловых масс. Для секреторной диареи патогномоничен обильный водянистый стул без посторонних примесей в количестве более 1 л за сутки. Осмотическая диарея проявляется зловонным «жирным» калом, в котором присутствуют непереваренные частицы пищи. Для инвазивной диареи, которая типична для обширного поражения толстого кишечника, характерен жидкий слизисто-каловый стул с прожилками крови.

При острой форме болезни возникает тяжелый интоксикационный синдром. У больных повышается температура тела до субфебрильных или фебрильных значений, беспокоит сильная слабость и адинамия, в некоторых случаях происходит умеренное угнетение сознания, требующие срочного начала лечения. При воздействии экзогенных токсинов возможны боли в суставах и мышцах, нарушение рефлекторной деятельности, тремор пальцев рук.

Вышеописанная клиническая картина типична для острого варианта гастроэнтероколита, тогда как хроническая форма болезни протекает со скудной симптоматикой. Пациенты жалуются на умеренные боли в животе, нарушения стула, снижение аппетита. При нутритивной недостаточности беспокоят усталость, ухудшение работоспособности, головные боли. Симптомы имеют волнообразное течение с периодами обострений, частичных или полных ремиссий.

Осложнения

К местным осложнениям патологии относят перфорацию кишечной стенки, быстропрогрессирующий колит, токсический мегаколон. При глубоком повреждении кишечной стенки есть риск профузного кровотечения, которое при отсутствии своевременного лечения завершается смертью больного. Длительный воспалительный процесс при хроническом варианте заболевания чреват развитием рака желудка или кишечника.

Острые осложнения токсического/лекарственного гастроэнтероколита включают поражение других органов: мочевыделительной системы, сердца, головного мозга. Негативное влияние экзогенных веществ проявляется острой почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, токсической энцефалопатией. При массивной бактериальной инвазии есть риск развития инфекционно-токсического шока.

Чем дольше не проводится лечение болезни, тем сильнее угнетается пищеварительная функция. Недостаточность полостного и/или пристеночного переваривания нутриентов сопровождается нарушениями всасывания аминокислот, моносахаров, липидов, микроэлементов. Организм находится в состоянии нутритивного дефицита, возникают полигиповитаминозы. На фоне этого ухудшается состояние кожи и волос, происходят функциональные расстройства внутренних органов.

При гастроэнтероколитах любой этиологии неизбежно проявляется дисбактериоз, характеризующийся преобладанием патогенной кишечной микрофлоры. Если лечение дисбиоза не было назначено, пациенты испытывают тяжесть и вздутие живота, имеют неустойчивый зловонный стул, к тому же эти признаки усугубляются при употреблении жирной пищи, блюд из фаст-фуда, алкоголя. На фоне нарушения синтеза витаминов в толстой кишке без соответствующего лечения витаминными препаратами усугубляются симптомы авитаминозов.

Диагностика

Обследование пациентов с признаками острого гастроэнтероколита лежит в зоне ответственности инфекциониста, а хроническими вариантами болезни в основном занимаются врачи-гастроэнтерологи. При первичном осмотре большое значение уделяется сбору анамнеза заболевания: когда появились симптомы, с какими событиями больной связывает ухудшение самочувствия, проводилось ли лечение в домашних условиях. Для уточнения причины поражения ЖКТ применяются следующие методы:

• Физикальный осмотр. Поверхностная и глубокая пальпация живота требуется для выявления зон максимальной болезненности, исключения острой хирургической патологии. Также производится осмотр языка, кожных покровов, слизистых оболочек — дополнительные симптомы дают ценную информацию для предположения причины болезни.
• УЗИ органов живота. Ультразвуковая диагностика необходима локализации воспалительного процесса в ЖКТ, исключения других заболеваний, которые могут иметь сходную клиническую картину, быстро оценить состояние всей брюшной полости.
• Дополнительные инструментальные методы. Для уточнения анатомо-функциональных особенностей пищеварительного тракта назначается рентгенография с пассажем бария, ФЭГДС, колоноскопия. Современным и комфортным для пациентов вариантом исследования является видеокапсульная эндоскопия — информативная визуализация всех отделов кишечника без введения зонда.
• Копрограмма. Нарушения пищеварительной функции определяются по содержанию в кале большого количества непереваренной клетчатки, исчерченных мышечных волокон, капель нейтрального жира. На воспалительный процесс указывает слизь, значительное число лейкоцитов, присутствие эритроцитов.
• Микробиологическая диагностика. Бактериологический посев кала — информативный метод для обнаружения большинства видов бактериальных кишечных инфекций. Микроскопия фекалий проводится для диагностики яиц гельминтов, цист простейших. Из современных методов используется ИФА, ПЦР кала.
• Исследования крови. Изменения в гемограмме указывают на неспецифический воспалительный процесс (лейкоцитоз или лейкопения, повышение СОЭ). Отклонения в биохимическом анализе крови встречаются при хроническом гастроэнтероколите. При необходимости ставятся серологические реакции на антитела к кишечным инфекциям.

Лечение гастроэнтероколита

При гастроэнтероколитическом воспалении лечение включает два основных направления: немедикаментозные меры коррекции состояния (диетотерапия, лечебно-охранительный режим), медикаментозная терапия — этиотропная, патогенетическая, симптоматическая, восстановительная. Лечение неосложненных форм болезни у пациентов без дополнительных факторов риска и эпидемиологической опасности возможно дома, в остальных случаях требуется госпитализация в профильный стационар.

Назначается лечебное питание с учетом интенсивности диарейного синдрома, общего состояния больного. После нормализации стула диету постепенно расширяют. При хроническом гастроэнтероколите требуется постоянное соблюдение щадящей диеты с преобладанием легкоусвояемой пищи. Для коррекции водного баланса выполняется оральная или парентеральная регидратация. Медикаментозное лечение может включать такие препараты:

• Антибиотики. Лекарства используются при доказанной бактериальной этиологии гастроэнтероколита для быстрой ликвидации этиологического фактора. В случае паразитарных инвазий показано лечение специфические антипротозойные или антигельминтные средства.
• Энтеросорбенты. Препараты связывают и выводят токсические вещества из ЖКТ, поэтому они применяются как патогенетическое лечение при различных формах гастроэнтероколитов.
• Иммуномодуляторы. Лекарства назначаются для лечения тяжелых бактериальных или вирусных инфекций, особенно у иммунокомпрометированных пациентов.
• Пробиотики. Медикаменты с содержанием полезных лакто- и бифидобактерий необходимы для восстановления микрофлоры кишечника после воспалительного процесса, проведения антибиотикотерапии. Для усиления эффективности пробиотиков их комбинируют с пребиотиками.
• Ферменты. При сниженной активности пищеварительных энзимов целесообразна медикаментозная коррекция функции полостного переваривания, что позволяет устранить нутритивную недостаточность, нормализовать стул при хронической форме заболевания.

Прогноз и профилактика

Большинство случаев острого гастроэнтероколита удается успешно ликвидировать с помощью комплексной медикаментозной терапии. Если лечение проводится своевременно, прогноз благоприятный, отдаленные последствия не возникают. Повышенный риск осложнений имеют больные с хронической соматической патологией, сниженным иммунным статусом, а также люди, которые занимаются самолечением.

Меры личной профилактики гастроэнтероколита включают рациональное питание, отказ от курения, минимизацию употребления алкоголя. Также рекомендуется соблюдать правила личной гигиены не покупать продукты «с рук», не посещать подозрительные заведения общепита. На государственном уровне необходимо обеспечить контроль качества продуктов питания, питьевой воды, предупреждать загрязнение водоемов канализационными стоками.

Лечение гастроэнтерита у собак — Ветеринарная клиника Vetstate

   Гастроэнтерит у собак — это патологическое состояние желудочно-кишечного тракта, которое проявляется воспалительным процессом слизистой оболочки кишечника в желудке и кишечнике. При вовлечении в процесс и толстого отдела кишечника у животного диагностируется гастроэнтероколит. Воспаление кишечника у собаки может носить весьма различный характер, в зависимости от причины, его вызвавшей.

Причины гастроэнтерита у собак

Вирусные инфекции у собак. Если у собаки кишечная инфекция, то гастроэнтерит является неотъемлемым симптомом ее течения. Наиболее часто его вызывает парвовирусная инфекция, кишечная форма чумы или короновирусная инфекция у собак.

Отравление у собак. Если собака отравилась, то гастроэнтерит и рвота у собаки будут неотъемлемой частью клинической картины, помогая врачу в диагностике первопричины заболевания.

Гельминты у собак. Глисты у собак часто вызывают воспаление пищеварительного тракта, это обусловлено как непосредственным повреждением слизистой оболочки в процессе жизнедеятельности глиста, так и токсинами с продуктами обмена веществ.

Травматический гастроэнтерит. Травматический гастроэнтерит у собак — явление нередкое, возникает чаще всего при поедании палок и костей, механически повреждающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Хроническая интоксикация. Может наблюдаться при заболеваниях почек, печени и опухолевом процессе у собаки, и приводить к симптомам гастроэнтерита у собак.

Токсическое воздействие препаратов. Лекарственный гастроэнтерит можно наблюдать при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков (препаратов для лечения онкологического процесса) и т.д.

Симптомы гастроэнтерита у собак

Симптомы гастроэнтерита у собак могут быть разнообразными, в зависимости от причины их возникновения, но наиболее часто наблюдаются следующие.

Рвота у собаки. Механизмы возникновения рвоты у собак при гастроэнтерите весьма разнообразны, в зависимости от первопричины воспалительного процесса. Но в любом случае, присутствие рвоты сильно ухудшает общее состояние животного и требует коррекции.

У собаки понос. Диарея у собаки с гастроэнтеритом — состояние весьма болезненное, сопровождается сильными спазмами и обильным газообразованием. В зависимости от причины основного заболевания стул может быть слабо оформленным, жидким или водянистым.

Боль в животе у собаки. Живот на ощупь плотный, напряженный, болезненный. Собака не дает трогать живот, иногда может проявлять агрессию при попытке близкого контакта. Часто спазм у собаки может сопровождаться бурлением и бульканьем в животе.

Собака плохо ест (отказ от еды частичный или полный)

Вялость, апатия у животного. Снижение общей активности.

Собака худеет. Собака теряет вес, как из-за потери жидкости, так и из-за того, что собака плохо ест, а все что она съедает — плохо усваивается, или усваивается не полностью.

Температура. Гастроэнтерит у собак может сопровождаться как повышенной температурой, так и нормальной или пониженной. В основном, это зависит от того, чем вызвано заболевание. Если причина воспаления кишечника и желудка в инфекции, то температура повышается выше 39-39.5С, и мы наблюдаем лихорадку у собаки. Если причина гастроэнтерита в поглощении не доброкачественного корма или наличии гельминтов, то температура может оставаться нормальной, или становится пониженной (особенно у ослабленных собак).

Обезвоживание. Дегидратация у собаки при гастроэнтерите, в основном обусловлена потерей жидкости с рвотой и диареей. Теряется не только собственно жидкость, но и минеральные соли, что приводит к обезвоживанию и нарушению водно-электролитного баланса. Если данное состояние оставить без внимания, то животное может погибнуть от гиповолемического шока.

Диагностика гастроэнтерита у собак

Диагноз «гастроэнтерит» у собак ставится на основании комплексного обследования животного. Сначала ветеринарный врач проводит опрос владельцев (сбор анамнеза), затем осматривает животное, а после назначает дополнительные исследования, такие как анализ крови и кала, ПЦР-исследования на вирусные инфекции, УЗИ брюшной полости, рентген, гастроскопию и т.д.

Ветеринарный врач смотрит анализ крови у собак с гастроэнтеритом и определяет, насколько хорошо работают все системы и органы, сильно ли выражено воспаление кишечника у собаки, есть ли кровотечение, как работает печень и почки, нет ли проблем со свертывающей системой, хороший ли иммунитет у собаки. Анализ кала — это чрезвычайно информативное исследование, которое позволяет непосредственно оценить, в каком функциональном состоянии находится пищеварительная система собаки, есть ли у собаки глисты, простейшие или инородные включения в кале.

Узи для собак с гастроэнтеритом является одним из основных исследований. Оно позволяет оценить структурное состояние желудка и кишечника, выраженность отека и воспаления кишечной и желудочной стенки, оценить моторику кишечника, предположить непроходимость у собаки и т.д. Сделать узи собаке необходимо при любых подозрениях на заболевания желудка и кишечника, ведь узи брюшной полости у собаки позволяет нам заглянуть внутрь организма и понять первопричину заболевания.

Если ветеринар подозревает, что у собаки кишечная инфекция, то у больного обязательно берется кал и кровь для ПЦР исследования на наличие парвовируса, коронавирусной инфекции и на вирус чумы плотоядных.

Рентгеновское исследование назначается при подозрении на непроходимость кишечника из-за наличия инородного предмета или инвагинации кишечника, при этом предварительно животному в рот вводится контрастное вещество для визуализации рентген неконтрастных объектов.

Гастроскопия у собак с гастроэнтеритом проводится с целью постановки и уточнения диагноза, забора материалов для гистологического исследования. Если во время гастроскопии обнаруживаются инородные тела в желудке и 12-перстной кишке, то возможно их безоперационное извлечение.

Особенности лечение гастроэнтерита у собак

Лечение гастроэнтерита у собак происходит комплексно: с одной стороны, терапия направлена на ликвидацию первопричины заболевания, с другой стороны, мы проводим симптоматическую терапию, направленную на ликвидацию системных нарушений в организме.

Если мы говорим об этиотропной терапии (терапия, направленная на лечение первопричины заболевания), то она будет различаться в зависимости от первопричины гастроэнтерита у собак.

· Вирусные инфекции у собак. Если гастроэнтерит имеет вирусную природу, то в первую очередь, больное животное получает противовирусные препараты, иммуностимуляторы или иммунокорректоры, направленные на ликвидацию вируса в организме собаки.

· Отравление у собак. При гастроэнтерите в следствие пищевого отравления основным лечебным приемом будет промывание желудка, для удаления остатков не доброкачественного корма из желудка собаки. Если отравление произошло химическими веществами или крысиным ядом, то производится введение антидотов (если таковые имеются) или симптоматическая терапия, направленная на стабилизацию жизнедеятельности животного.

· Гельминты у собак. При гастроэнтеритах паразитарного происхождения двукратная дегельминтизация является основой этиотропного лечения.

· Травматический гастроэнтерит. Если поставлен такой диагноз, то в первую очередь производится извлечение травмирующего предмета или посредством гастроскопа или хирургически при помощи энтеротомии (вскрытие кишечника). В редких случаях инородные предметы могут быть извлечены естественным путем при пероральном использовании вазелинового масла.

· Хроническая интоксикация. Если гастроэнтерит является следствием хронического заболевания печени, почек или опухоли в организме, то терапия основного заболевания будет опосредованно улучшать и состояние кишечника.

· Токсическое воздействие препаратов. Исключение приема токсичного препарата или снижение его концентрации будет улучшать состояние пищеварительного тракта, при невозможности отмены лекарств, провоцирующих гастроэнтерит хорошие результаты дает применение гастропротекторов.

Если говорить о симптоматической терапии, то в основном она заключается в борьбе с рвотой (противорвотные препараты), диареей (крепящие вещества, антибактериальные препараты, диета), обезвоживанием (внутривенные капельницы с растворами электролитов) и вторичной бактериальной инфекцией (антибиотики широкого спектра действия), если присутствует кровотечение, то мы применяем еще и кровоостанавливающие препараты. Отдельное внимание уделяется диете высокопитательной и легко переваримой.

Профилактика гастроэнтерита у собак

Профилактика гастроэнтерита у собак заключается в регулярном проведении профилактических обработок, таких как ежегодная вакцинация и обработка от гельминтов (не реже чем 1 раз в 3 месяца), качественное полнорационное питание собаки, исключение возможности поглощения инородных предметов и регулярное диспансерное обследование животного, для своевременного выявления проблем со здоровьем.

Если у Вашего животного появились симптомы гастроэнтерита, то терапевты ветеринарной городской поликлиники «VetState» помогут провести полную диагностику Вашему питомцу и эффективно справится с проблемой.  

Мы рады видеть вас 7 дней в неделю, 365 дней в году. Без праздников и выходных дней круглосуточно.

За более подробной информацией Вы можете обращаться по многоканальному телефону

8 (499) 704-08-74

8 (499) 372-08-74

Как лечат желудочный грипп

В большинстве случаев вирусный гастроэнтерит (известный как желудочный грипп) не требует лечения. Домашние средства, такие как обильное питье и щадящая диета, могут лечить симптомы до тех пор, пока болезнь не пройдет. Однако людям, страдающим заболеванием пищеварительной системы или другим серьезным заболеванием, может потребоваться консультация врача, чтобы избежать осложнений.

Диарея или рвота, которая длится более нескольких дней, содержит кровь или слизь, имеет черный цвет или выглядит как кофейная гуща, или вызывает сильную боль, — это повод как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Веривелл / Брианна Гилмартин

Домашние средства и образ жизни

Диарея и рвота при вирусном гастроэнтерите являются обычным явлением и в большинстве случаев проходят сами по себе в течение нескольких дней. Конечно, это, как правило, вызывает дискомфорт, поэтому вполне понятно желание попытаться сократить продолжительность и уменьшить тяжесть заболевания. симптомы.

Сохранение комфорта и гидратации будет иметь важное значение при борьбе с вирусами, вызывающими желудочный грипп, и выздоровлении от них.

Жидкости

Диарея и рвота могут привести к потере большого количества воды из организма, поэтому важно избегать обезвоживания. Маловероятно, что здоровый человек станет обезвоженным через день или два после рвоты и диареи, но следите за признаками обезвоживания в тем, кто уязвим перед ней, важно.

Прозрачные жидкости : После того, как рвота прекратится и жидкость снова утихнет, для начала выпейте прозрачные жидкости, такие как вода и бульон (например, куриный или овощной).Постепенно добавляйте другие напитки, такие как спортивные напитки и травяной чай, чтобы избежать обезвоживания. Также обычно рекомендуется воздерживаться от напитков с кофеином, алкоголя и сладких напитков, чтобы не усугубить симптомы.

Приобретаемые в магазине растворы для пероральной регидратации : В некоторых случаях может оказаться полезным использование раствора для пероральной регидратации (ПРС). ПРС можно купить в большинстве аптек. Некоторые из них продаются в пакетах в виде порошка, который затем смешивают с водой. Остальные продаются в виде готовых к употреблению жидкостей.

Домашние растворы для пероральной регидратации : ORS также можно приготовить из ингредиентов, которые у вас уже есть на кухне. Простую ПРС можно приготовить, смешав половину чайной ложки поваренной соли и 6 столовых ложек сахара в 4¼ чашках чистой воды (это примерно литр воды, хотя добавление немного большего количества не повредит). Важно правильно отмерить соль и сахар; Избегайте употребления слишком большого количества, так как это может усугубить диарею.

Диета

Когда возникает рвота, может быть невозможно съесть много еды, если вообще есть.Это нормально, сосредоточьтесь на обезвоживании.

Когда рвота прекращается и пища снова перестает поступать, можно употреблять мягкую крахмалистую пищу. Поначалу у людей с гастроэнтеритом может отсутствовать особый аппетит, поэтому важно съесть что-нибудь, что кажется аппетитным и не вызывает еще большей рвоты.

Многие люди возвращаются к так называемой диете BRAT, что означает бананы, рис, яблочное пюре и тосты. Эти продукты легче переносятся желудком и могут способствовать увеличению объема стула и уменьшению его водянистости.

Некоторые моменты, которые следует помнить о потреблении продуктов BRAT:

• Избегайте коричневого или дикого риса; лучше всего подходит белый рис.
• Избегайте хлеба, который содержит слишком много клетчатки (например, цельнозерновой, орехов или семян).

Что касается детей, то медицинские работники высказали опасения, что диета BRAT недостаточно питательна. Американская академия педиатрии больше не рекомендует использовать его при желудочном гриппе.

Консультация педиатра важна, но теперь рекомендуется кормить детей их обычной диетой, пока они хотят есть, а продукты не должны оставаться в покое.

Остальное

Важная, но, возможно, упускаемая из виду часть выздоровления от желудочного гриппа — это достаточный отдых. Не ходите на работу или в школу, спите или как можно больше отдыхайте.

Чтобы остановить распространение инфекции, важно избегать людей, которые не болеют, а пребывание в тихой, спокойной обстановке, где можно отдохнуть, может помочь выздоровлению.

Безрецептурные препараты

Лекарства, отпускаемые без рецепта, могут помочь при симптомах, но важно проконсультироваться с врачом по поводу их использования, особенно для детей, пожилых людей или тех, кто живет с другими заболеваниями.Поставщик медицинских услуг может помочь решить, какие безрецептурные продукты могут облегчить симптомы, но ни один из них не станет лекарством или поможет быстрее вылечить вирусную инфекцию.

Противодиарейные препараты

Два типа противодиарейных препаратов, доступных без рецепта, — это имодиум (лоперамида гидрохлорид) и пепто-бисмол (субсалицилат висмута).

Имодиум может вызывать сонливость и доступен для использования у взрослых и детей, но не должен использоваться у детей в возрасте до 2 лет и не должен использоваться, если в стуле есть кровь.

Pepto-Bismol не следует применять у детей и подростков, у которых наблюдается повышенная температура, из-за риска развития серьезного состояния, называемого синдромом Рея. Это также может вызвать побочный эффект темного стула.

Противодиарейные средства могут помочь, а могут и не помочь замедлить стул при желудочном гриппе, а в некоторых случаях они не рекомендуются. Перед тем, как принимать противодиарейные средства, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.

Безрецептурные обезболивающие

При болях и лихорадке тем, кто может принимать эти препараты, могут быть полезны обезболивающие, такие как парацетамол (тайленол) или ибупрофен (адвил).

Ибупрофен может нести риск кровотечения у некоторых людей с определенными заболеваниями, поэтому важно проконсультироваться с врачом, если есть какие-либо опасения.

Ацетаминофен следует использовать с осторожностью у людей, употребляющих более 2 алкогольных напитков в день, и также следует проявлять осторожность, чтобы избежать одновременного приема более одного лекарства с ацетаминофеном. Чтение этикеток с ингредиентами и проверка у фармацевта могут помочь избежать приема слишком большого количества парацетамола, который может вызвать повреждение печени.

Противорвотные средства

Лекарства, которые могут помочь остановить рвоту, называются противорвотными; некоторые доступны без рецепта.

Драмамин (дименгидринат) — это антигистаминный препарат, предназначенный для лечения укачивания, но его также можно использовать для лечения тошноты, вызванной другими причинами. Драмамин может вызывать сонливость, которая помогает отдыхать, но может ухудшить способность управлять автомобилем или выполнять другие действия.

Бонин (меклизин) — еще один антигистаминный препарат, который часто используется при укачивании, но также может быть полезен при лечении общей тошноты.Бонин может вызвать сонливость, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при управлении автомобилем или других занятиях, требующих повышенной бдительности.

Пробиотики

«Дружественные» бактерии, называемые пробиотиками, которые попадают в организм при употреблении их в пищу или путем приема добавок, были изучены при вирусном гастроэнтерите. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что они действуют при желудочном гриппе, или каких-либо печатных руководств по их использованию для лечения или профилактика диареи. Проконсультируйтесь с врачом по поводу использования пробиотиков для лечения диареи или других состояний.

Рецепты

В некоторых случаях, если рвота и тошнота сильные, врач может прописать лекарства, которые помогут с этими симптомами.

Компазин (прохлорперазин) — противорвотное средство, отпускаемое по рецепту. Некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов могут включать запор, головокружение и потливость. Противопоказан пожилым людям, страдающим психозами и слабоумием.

Зофран (ондансетрон) — еще одно противорвотное средство, которое может быть назначено, особенно детям старше 2 лет.Некоторые из возможных побочных эффектов — головокружение, сонливость или запор.

Фенерган (прометазин) — антигистаминный препарат, который можно использовать для лечения тошноты. Он не используется у детей младше 2 лет, поскольку может вызвать поверхностное дыхание. Фенерган связан с потенциальными побочными эффектами в виде сонливости, головокружения и запоров.

Часто задаваемые вопросы

• Как долго обычно длится желудочный грипп?

  Обычно всего несколько дней, но иногда это может длиться больше недели.Например, симптомы норовируса обычно длятся от одного до трех дней, а симптомы аденовируса могут длиться от одной до двух недель.

• Как долго вы заразны, если заболели желудочным гриппом?

  Это зависит от вируса, вызывающего его. В некоторых случаях вы можете заразиться еще до того, как почувствуете себя больным. Например, если у вас есть норовирус, вы можете передать вирус другим до того, как у вас появятся симптомы, и в течение двух недель после того, как вы почувствуете себя лучше.

Гастроэнтерит — канал лучшего здоровья

Гастроэнтерит — это заболевание, вызванное инфекцией и воспалением пищеварительной системы.Типичные симптомы включают спазмы в животе, диарею и рвоту. Во многих случаях заболевание проходит в течение нескольких дней.

Основным осложнением гастроэнтерита является обезвоживание, но его можно предотвратить, если восполнить потерю жидкости при рвоте и диарее. Человеку, страдающему тяжелым гастроэнтеритом, может потребоваться введение жидкости внутривенно (непосредственно в кровоток через вену — это часто называют «капельницей»). Некоторые из причин гастроэнтерита включают вирусы, бактерии, бактериальные токсины, паразитов, определенные химические вещества и некоторые лекарства.

Симптомы гастроэнтерита

Симптомы гастроэнтерита могут включать:

• Потеря аппетита.
• Вздутие живота.
• Тошнота.
• Рвота.
• Спазмы в животе.
• Боль в животе.
• Диарея.
• Стул с кровью (фекалия) — в отдельных случаях.
• Гной в стуле — в отдельных случаях.
• Общее плохое самочувствие, включая вялость и ломоту в теле.

Причины гастроэнтерита

Есть много вещей, которые могут вызвать гастроэнтерит, в том числе:

• Вирусы, такие как норовирус, калицивирус, ротавирус, астровирус и аденовирус.
• Бактерии — например, бактерия Campylobacter .
• Паразиты — такие как Entamoeba histolytica, Giardia lamblia и Cryptosporidium.
• Бактериальные токсины — сами бактерии не вызывают болезней, но их ядовитые побочные продукты могут загрязнять пищу. Некоторые штаммы стафилококковых бактерий выделяют токсины, которые могут вызвать гастроэнтерит.
• Химические вещества — например, отравление свинцом может вызвать гастроэнтерит.
• Лекарства — некоторые лекарства (например, антибиотики) могут вызывать гастроэнтерит у восприимчивых людей.

Инфекционный гастроэнтерит

Инфекционный гастроэнтерит вызывается вирусами, бактериями или паразитами. В каждом случае заражение происходит при проглатывании возбудителя, обычно при приеме пищи или питье. Некоторые из распространенных типов инфекционного гастроэнтерита включают:

• Escherichia coli инфекция — это обычная проблема для путешественников в страны с плохими санитарными условиями.Инфекция вызывается употреблением загрязненной воды или употреблением зараженных сырых фруктов и овощей.
• Инфекция Campylobacter — бактерии обнаруживаются в фекалиях животных (фекалиях) и сыром мясе, особенно в домашней птице. Инфекция вызывается, например, употреблением зараженной пищи или воды, употреблением недоваренного мяса (особенно курицы) и невымыванием рук после работы с инфицированными животными
• Инфекция Cryptosporidium — паразиты обнаруживаются в кишечнике человека и животных.Инфекция вызывается, например, плаванием в зараженном бассейне и случайным проглатыванием воды или контактом с инфицированными животными. Зараженный человек может распространить паразитов на продукты питания или поверхности, если он не моет руки после посещения туалета.
• Лямблиоз — паразитарная инфекция кишечника. Инфекция вызывается, например, употреблением загрязненной воды, обращением с инфицированными животными или сменой подгузников инфицированного ребенка и непоследовательным мытьем рук.
• Сальмонеллез — бактерии обнаруживаются в фекалиях животных.Инфекция вызывается употреблением зараженной пищи или контактом с инфицированными животными. Зараженный человек может также передавать бактерии другим людям или поверхностям, если не мыть руки должным образом.
• Шигеллез — бактерии обнаруживаются в человеческих фекалиях. Зараженный человек может распространить бактерии на продукты питания или поверхности, если он не моет руки после посещения туалета
• Вирусный гастроэнтерит — инфекция вызывается личным контактом, например прикосновением к зараженным рукам, фекалиям или рвоте, или употребляя зараженную воду или пищу.

Диагностика гастроэнтерита

Важно установить причину, поскольку разные типы гастроэнтерита поддаются разному лечению. Диагностические методы могут включать:

• история болезни
• физикальное обследование
• анализы крови
• анализы кала.

Лечение гастроэнтерита

Лечение зависит от причины, но может включать:

• Обильное питье.
• Напитки для пероральной регидратации, можно приобрести у фармацевта.
• Поступление в больницу и внутривенное восполнение жидкости в тяжелых случаях.
• Антибиотики, если причиной являются бактерии.
• Препараты для уничтожения паразитов, если причиной являются паразиты.
• Избегайте лекарств от рвоты или диареи, если они не прописаны или рекомендованы вашим врачом, потому что эти лекарства будут удерживать инфекцию внутри вашего тела.

Профилактика гастроэнтерита

Старое доброе мытье рук с мылом и водой по-прежнему является лучшей защитой от распространения вируса.

Гастроэнтерит очень заразен. Общие предложения по снижению риска заражения включают:

• Оставайтесь дома, пока болеете, до 48 часов после исчезновения симптомов. Если симптомы не исчезнут, обратитесь к терапевту.
• Тщательно вымойте руки водой с мылом после посещения туалета или смены подгузников, после курения, использования носового платка или салфетки или после контакта с животными.
• Тщательно вымойте руки водой с мылом перед приготовлением пищи или приемом пищи.
• Для сушки рук используйте одноразовые бумажные полотенца, а не тканевые полотенца, так как бактерии могут какое-то время жить на предметах.
• Не работайте с сырыми и приготовленными продуктами с помощью одних и тех же инструментов (щипцы, ножи, разделочные доски), если они не были тщательно вымыты между использованиями.
• Содержите все кухонные поверхности и оборудование в чистоте.
• Держите холодную пищу холодной (ниже 5 ° C), а горячую — горячей (выше 60 ° C), чтобы препятствовать росту бактерий.
• Убедитесь, что продукты тщательно приготовлены.
• Очистите кухонные поверхности, игрушки, сиденья унитаза, столики для смены подгузников и краны, чтобы не передать инфекцию другим людям.
• Регулярно очищайте туалет и ванную (особенно сиденье унитаза, дверные ручки и краны).
• Регулярно очищайте пеленальные столики.
• Путешествуя за границу в страны, где есть подозрения в отношении санитарии, пейте только воду в бутылках. Не забывайте чистить зубы и в бутилированной воде. Избегайте «шведского стола», сырых продуктов или очищенных фруктов и овощей, а также льда в напитках.

Примечание. Вымойте руки водой с мылом, так как это лучший способ предотвратить заражение. Дезинфицирующие средства для рук на спиртовой основе, хотя и эффективны против некоторых вирусов (например, коронавируса), неэффективны против гастроэнтерита.

Узнайте больше о гастроэнтерите у детей и о том, как стать мыльным героем!

Куда обратиться за помощью

Гастроэнтерит | Инфекция желудка (кишечника) | Симптомы, причины и профилактика

Гастроэнтерит — это ужасный опыт, имеющий только один положительный момент — он действительно дает вам вескую причину для нескольких дней с пуховым одеялом.Обратной стороной является то, что большую часть времени вы будете проводить в туалете, бегая и рвавшись. Гастроэнтерит — это инфекция кишечника микробами, которая обычно вызывает легкое расстройство желудка на день или два.

Однако есть более тяжелая форма, которая сохраняется в течение нескольких дней. Помимо водянистого стула и рвоты, вы получаете кровь в помете и боли в животе без дополнительной оплаты. Иногда добавляются высокая температура (жар), ноющие конечности и головная боль.

Когда мне нужно обратиться к врачу?

Вам необходимо обратиться за медицинской помощью, если вы считаете, что у вас наблюдается обезвоживание, у вас сильная рвота и вы не можете удерживать жидкость, у вас кровь в помете или вы больны (рвота) или у вас сильные боли в животе.Постоянная высокая температура (лихорадка), диарея или рвота, которые продолжаются дольше, чем ожидалось, — это другие причины, по которым следует обратиться к врачу. Кроме того, если вы пожилой человек, страдаете хроническим заболеванием, например диабетом, беременны или имеете проблемы с иммунной системой, не стесняйтесь обращаться к врачу.

Гастроэнтерит — обычное дело. Примерно у 1 из 5 человек в Великобритании через год разовьется эпизод гастроэнтерита.

У большинства людей легкая форма гастроэнтерита, и им не нужно обращаться за медицинской помощью или посещать врача.

• Основным симптомом является диарея, часто сопровождающаяся рвотой. Диарея означает жидкий или водянистый стул (фекалии), обычно не реже трех раз в 24 часа. Кровь или слизь могут появляться в стуле при некоторых инфекциях.
• Спастические боли в животе — обычное явление. Боли могут уменьшаться на некоторое время каждый раз, когда у вас проходит диарея.
• Иногда возникает высокая температура (жар), головная боль и ломота в конечностях.

Если возникает рвота, она часто длится всего день или около того, а иногда и дольше.Диарея часто продолжается после прекращения рвоты и обычно длится несколько дней или дольше. Слегка жидкий стул может продолжаться еще неделю или около того, прежде чем вернется нормальный режим. Иногда симптомы длятся дольше.

Каковы симптомы обезвоживания?

Диарея и тошнота (рвота) могут вызывать недостаток жидкости в организме (обезвоживание). Если вы подозреваете, что у вас обезвоживание, быстро обратитесь к врачу. Легкое обезвоживание является обычным явлением, и его обычно легко исправить, выпив много жидкости.Сильное обезвоживание может привести к летальному исходу, если его быстро не вылечить, потому что органам вашего тела для функционирования требуется определенное количество жидкости.

• Симптомы обезвоживания у взрослых включают:
• Усталость.
• Головокружение или бред.
• Головная боль.
• Мышечные судороги.
• Запавшие глаза.
• Выделение небольшого количества мочи.
• Сухость во рту и языке.
• Слабость.
• Становится раздражительным.
• Симптомы тяжелого обезвоживания у взрослых включают:
• Слабость.
• Путаница.
• Учащенное сердцебиение.
• Кома.
• Вырабатывает очень мало мочи.
Сильное обезвоживание требует неотложной медицинской помощи.

Обезвоживание у взрослых с гастроэнтеритом чаще встречается у:

• Пожилых или ослабленных людей.
• Беременные.
• Люди с сильной диареей и рвотой. В частности, если вы не можете восполнить потерю жидкости достаточным количеством напитков.

Что вызывает гастроэнтерит?

Инфекция, вызванная норовирусами и аденовирусами, является частой причиной гастроэнтерита у взрослых в Великобритании. Однако причиной могут быть и другие вирусы.

Гастроэнтерит — это инфекция кишечника. Тяжесть может варьироваться от легкого расстройства живота (брюшной полости) в течение одного или двух дней с легкой диареей до тяжелой диареи и тошноты (рвоты) в течение нескольких дней или дольше. Многие микробы (вирусы, бактерии и другие микробы) могут вызывать гастроэнтерит.

Вирусы легко передаются от человека к человеку при близком контакте. Часто это происходит из-за того, что вирус попадает на руки людей после того, как они побывали в туалете. Поверхности или предметы, к которым прикоснулся инфицированный человек, также могут стать причиной передачи вируса. Вирус также может передаваться, если инфицированный человек готовит пищу. Вспышки вируса, вызывающего гастроэнтерит, могут возникать у многих людей — например, в школах, больницах или домах престарелых.

Пищевое отравление в результате употребления пищи, зараженной микробами, вызывает некоторые случаи гастроэнтерита.Пищевое отравление может вызывать множество различных типов микробов. Обычными примерами являются виды бактерий, называемые кампилобактером, сальмонеллой и Escherichia coli (обычно сокращенно до E. coli ). Яды (токсины), вырабатываемые бактериями, также могут вызывать пищевое отравление. Другая группа микробов, называемых паразитами, также может быть причиной. Вода, загрязненная бактериями или другими микробами, — еще одна частая причина, особенно в странах с плохой санитарией. См. Дополнительную информацию в отдельной брошюре «Пищевое отравление у взрослых».

Как диагностируется гастроэнтерит?

Большинство людей с гастроэнтеритом распознают это по своим типичным симптомам, и им обычно не нужно обращаться к врачу или обращаться за медицинской помощью. Симптомы часто довольно легкие и обычно проходят в течение нескольких дней без какого-либо лечения.

Однако в некоторых случаях вам может потребоваться обратиться к врачу, если у вас гастроэнтерит. Врач может задать вам вопросы о недавней поездке за границу, контактировали ли вы с кем-то с похожими симптомами, принимали ли вы недавно антибиотики или были госпитализированы.Это необходимо для поиска возможных причин гастроэнтерита. Врач также обычно проверяет вас на наличие признаков нехватки жидкости в организме (обезвоживания). Они могут проверить вашу температуру, пульс и артериальное давление. Они также могут осмотреть ваш животик (живот) на предмет чувствительности.

Обычно анализы не нужны. Однако, если вы особенно плохо себя чувствуете, у вас кровавый стул (фекалии), вы недавно ездили за границу, были госпитализированы или ваши симптомы не улучшаются, ваш врач может попросить вас взять образец стула.Затем это можно исследовать в лаборатории, чтобы найти причину инфекции.

Когда мне следует обратиться за медицинской помощью?

Обратитесь за медицинской помощью в любой из следующих ситуаций или при появлении каких-либо других симптомов, которые вас беспокоят:

• Если вы подозреваете, что вам не хватает жидкости в организме (обезвоживание).
• Если вас сильно тошнит (рвота) и вы не можете удерживать жидкость.
• Если у вас есть кровь при диарее или если вы больны (рвота).
• Если у вас сильная боль в животе (животе).
• Если у вас серьезные симптомы или вы чувствуете, что ваше состояние ухудшается.
• Если у вас постоянно высокая температура (жар).
• Если симптомы не проходят, например, рвота более 1-2 дней или диарея, которая не проходит через 3-4 дня.
• Инфекция, обнаруженная за границей.
• Если вы пожилой человек или у вас есть проблемы со здоровьем, например диабет, эпилепсия, воспалительное заболевание кишечника или заболевание почек.
• Если у вас ослабленная иммунная система, например, из-за химиотерапии, длительного лечения стероидами или ВИЧ-инфекции.
• Если вы беременны.

Какие существуют варианты лечения гастроэнтерита?

Симптомы часто проходят в течение нескольких дней или около того, поскольку ваша иммунная система обычно излечивает инфекцию. Иногда требуется госпитализация, если симптомы серьезны или развиваются осложнения.

Обычно рекомендуется следующее, пока симптомы не исчезнут.

Жидкости — надо много пить

Если вы подозреваете, что у вас обезвоживание, вам следует обратиться к врачу.

• В качестве приблизительного ориентира выпивайте не менее 200 мл после каждого приступа диареи (после каждого водянистого стула).
• Эта дополнительная жидкость составляет в дополнение к тому, что вы обычно пьете. Например, взрослый человек обычно выпивает около двух литров в день, но в жарких странах больше. Вышеуказанный совет: 200 мл после каждого приступа диареи — это дополнение к обычному количеству, которое вы бы выпили.
• Если вы заболели (рвота), подождите 5-10 минут, а затем снова начните пить, но медленнее. Например, делайте глоток каждые 2-3 минуты, но следите за тем, чтобы ваше общее потребление было таким, как описано выше.
• Вам нужно будет пить еще больше, если вы обезвожены. Врач посоветует, сколько пить, если вы обезвожены.

Для большинства взрослых в качестве жидкости для поддержания гидратации следует использовать в основном воду. Лучше не употреблять напитки, содержащие много сахара, поскольку иногда они могут усугубить диарею.

Напитки для регидратации рекомендуются для слабых людей, старше 60 лет или имеющих проблемы со здоровьем. Их делают из пакетиков, которые можно купить в аптеке. (Пакеты также доступны по рецепту.) Вы добавляете содержимое пакетика в воду. Напитки для регидратации обеспечивают хороший баланс воды, солей и сахара.

Небольшое количество сахара и соли способствует лучшему всасыванию воды из кишечника в организм. Они не останавливают и не уменьшают диарею.Домашние смеси соли / сахара используются в развивающихся странах, если напитки для регидратации недоступны, но их нужно готовить осторожно, так как слишком много соли может быть опасно. Напитки для регидратации дешевы, легко доступны в Великобритании и являются лучшим лечением.

Антисекреторные препараты предназначены для лечения регидратации. Они уменьшают количество воды, попадающей в кишечник во время эпизода диареи.

Ешьте как можно более нормально

Раньше рекомендовали не есть какое-то время, если у вас гастроэнтерит.Однако теперь по возможности рекомендуется есть небольшими легкими блюдами. Руководствуйтесь своим аппетитом. Вы можете не чувствовать аппетита, и большинство взрослых могут обходиться без еды в течение нескольких дней. Ешьте, как только сможете, но не прекращайте пить. Если вам все же хочется поесть, сначала избегайте жирной, острой или тяжелой пищи. Простые продукты, такие как хлеб из непросеянной муки и рис, — это хорошие продукты, которые стоит попробовать в первую очередь.

Лекарства

Противодиарейные лекарства обычно не требуются. Однако вы можете уменьшить количество походов в туалет.Вы можете купить противодиарейные лекарства в аптеках. Самый безопасный и эффективный — лоперамид. Сначала доза для взрослых составляет две капсулы. Затем следует по одной капсуле после каждого прохождения диареи, максимум до восьми капсул за 24 часа. Он работает, замедляя деятельность кишечника. Не следует принимать лоперамид дольше пяти дней.

Примечание : не давайте противодиарейные препараты детям младше 12 лет. Кроме того, не используйте противодиарейные препараты, если при диарее у вас выделяется кровь или слизь, или если у вас высокая температура (жар).Людям с определенными заболеваниями не следует принимать лоперамид. Поэтому, чтобы быть в безопасности, прочтите листовку, прилагаемую к лекарству. Например, беременным женщинам нельзя принимать лоперамид.

Парацетамол или ибупрофен полезны для облегчения высокой температуры или головной боли.

Как объяснялось, если симптомы серьезны или продолжаются более нескольких дней, ваш врач может попросить образец диареи. Его отправляют в лабораторию для поиска инфекционных микробов (бактерий, паразитов и т. Д.).Иногда необходимы антибиотики или другие методы лечения, если обнаруживается, что причиной являются определенные бактерии или другие инфекции. Антибиотики не нужны при гастроэнтерите, вызванном вирусами, и могут даже ухудшить ситуацию.

Каковы возможные осложнения?

Они также более вероятны, если у вас есть постоянное (хроническое) заболевание, такое как диабет, или если ваша иммунная система может не работать в полной мере. Например, если вы длительное время принимаете стероидные препараты или проходите курс химиотерапии от рака.

Возможные осложнения включают следующее:

• Недостаток жидкости (обезвоживание) и солевой (электролитный) дисбаланс в организме . Это наиболее частое осложнение. Это происходит, если вода и соли, которые теряются с калом (фекалиями) или когда вы заболели (рвота), не восполняются употреблением достаточного количества жидкости. Если вам удастся пить много жидкости, то обезвоживание маловероятно или, скорее всего, будет умеренным и скоро восстановится после питья.Сильное обезвоживание может привести к падению артериального давления. Это может вызвать снижение притока крови к жизненно важным органам. Если обезвоживание не лечить, также может развиться почечная недостаточность. Некоторым людям, страдающим сильным обезвоживанием, необходимо закапать жидкость прямо в вену. Для этого требуется госпитализация.
• Реактивные осложнения . В редких случаях другие части тела могут реагировать на инфекцию, возникающую в кишечнике (кишечнике). Это может вызвать такие симптомы, как воспаление суставов (артрит), воспаление кожи и воспаление глаз (конъюнктивит или увеит).Когда вирус вызывает гастроэнтерит, реактивные осложнения возникают редко.
• Распространение инфекции на другие части вашего тела, такие как кости, суставы или мозговые оболочки, окружающие головной и спинной мозг. Это редко. Если это действительно происходит, это более вероятно, если гастроэнтерит вызван инфекцией сальмонеллы.
• Синдром стойкой диареи может развиваться редко.
• Синдром раздраженного кишечника иногда вызывается приступом гастроэнтерита.
• Непереносимость лактозы иногда может возникать в течение некоторого времени после гастроэнтерита. Это называется вторичной или приобретенной непереносимостью лактозы. Эпизод гастроэнтерита может повредить слизистую оболочку кишечника. Это приводит к нехватке химического вещества (фермента), называемого лактазой, которое необходимо для того, чтобы помочь вашему организму переваривать содержащийся в молоке сахар, называемый лактозой. Непереносимость лактозы приводит к вздутию живота, болям в животе (животу), ветру и водянистому стулу после употребления молока. Состояние улучшается, когда инфекция проходит и слизистая оболочка кишечника заживает.Это чаще встречается у детей.
• Гемолитико-уремический синдром — еще одно возможное осложнение. Это редко и обычно связано с гастроэнтеритом, вызванным определенным типом инфекции E. coli определенного типа. Это серьезное заболевание, сопровождающееся анемией, низким содержанием тромбоцитов в крови и почечной недостаточностью. Это чаще встречается у детей. Если распознать и лечить, большинство людей выздоравливают хорошо.
• Снижение эффективности некоторых лекарственных средств . Во время эпизода гастроэнтерита некоторые лекарства, которые вы принимаете по другим причинам или причинам, могут быть не столь эффективными.Это связано с тем, что диарея и / или рвота означают, что меньшее количество лекарств попадает (всасывается) в ваш организм. Примеры таких лекарств — лекарства от эпилепсии, диабета и противозачаточные средства. Поговорите со своим врачом или практикующей медсестрой, если вы не знаете, что делать, если вы принимаете другие лекарства и страдаете гастроэнтеритом.

Как предотвратить гастроэнтерит?

Гастроэнтерит легко передается от человека к человеку. Если у вас гастроэнтерит, для предотвращения передачи инфекции другим рекомендуется следующее:

• Тщательно вымойте руки после посещения туалета.В идеале используйте жидкое мыло в теплой проточной воде, но лучше любое мыло, чем никакое. После стирки тщательно просушите.
• Не делитесь полотенцами и фланелевыми тканями.
• Не готовьте и не подавайте еду для других.
• Регулярно очищайте туалеты, которыми вы пользуетесь, дезинфицирующим средством. Протирайте ручку смыва, сиденье унитаза, краны в ванной, поверхности и дверные ручки горячей водой с моющим средством не реже одного раза в день. Держите тряпку только для чистки унитаза (или используйте одноразовую каждый раз).
• Не ходить на работу, в колледж и т. Д., По крайней мере, в течение 48 часов после последнего эпизода диареи или болезни (рвоты).
• Обработчики пищевых продуктов: если вы работаете с пищевыми продуктами и у вас возникла диарея или рвота, вы должны немедленно покинуть зону обработки пищевых продуктов. Для большинства не требуется никаких других мер, кроме как воздерживаться от работы в течение как минимум 48 часов после последнего эпизода диареи или рвоты. Могут возникнуть особые ситуации, и иногда требуется более длительный перерыв. Консультации специалиста могут потребоваться при некоторых необычных причинах гастроэнтерита. В случае сомнений обратитесь за советом к своему работодателю или терапевту.
• Если известно (или предполагается), что причиной гастроэнтерита является микроб, называемый Cryptosporidium spp., не следует плавать в бассейнах в течение двух недель после последнего приступа диареи.

Можно ли предотвратить гастроэнтерит?

Рекомендации, приведенные в предыдущем разделе, в основном направлены на предотвращение распространения инфекции среди других людей. Однако, даже если мы не контактируем с больным гастроэнтеритом, правильное хранение, приготовление и приготовление пищи, а также соблюдение правил гигиены помогают предотвратить гастроэнтерит.

В частности, всегда мойте руки:

• После того, как вы сходите в туалет.
• Перед тем, как прикоснуться к еде.
• Между работой с сырым мясом и готовой едой. (На сыром мясе могут быть микробы (бактерии).)
• После садоводства.
• После игр с домашними животными (здоровые животные могут переносить определенные вредные бактерии).

Известно, что простое регулярное и правильное мытье рук значительно снижает вероятность развития гастроэнтерита.

Вам также следует принять дополнительные меры в странах с плохими санитарными условиями.Например, избегайте воды и других напитков, которые могут быть небезопасными, и не мыть пищу в небезопасной воде.

Бактериальный гастроэнтерит | Johns Hopkins Medicine

Что такое гастроэнтерит?

Гастроэнтерит — воспаление желудка и кишечника. Это может вызвать симптомы от легких до тяжелых. Гастроэнтерит может вызвать вирус, бактерия или паразит. Когда это вызвано какой-либо бактерией, это называется бактериальным гастроэнтеритом.

Гастроэнтерит — очень распространенное заболевание.Бактериальный гастроэнтерит встречается реже, чем вирусный. Но это по-прежнему серьезный риск для здоровья. Это потому, что вы можете получить обезвоживание из-за рвоты и / или диареи.

Что вызывает гастроэнтерит?

Наиболее распространенные типы бактерий, вызывающих гастроэнтерит, включают:

• E. coli
• Сальмонелла
• Campylobacter

Каковы симптомы гастроэнтерита?

Симптомы могут варьироваться от легкого дискомфорта до опасных для жизни.Каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Тошнота
• Рвота
• Лихорадка (иногда очень высокая)
• Спазмы и боли в животе
• Диарея, возможно, с кровью
• Обезвоживание
• Дисбаланс электролита

Эти симптомы могут возникать при всех формах гастроэнтерита (как вирусных, так и бактериальных). Высокая температура и кровавый понос чаще встречаются при бактериальном гастроэнтерите.

Симптомы бактериального гастроэнтерита могут быть похожи на другие заболевания или проблемы. Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется гастроэнтерит?

Ваш лечащий врач проведет осмотр и спросит о вашей истории болезни. Ваш лечащий врач, скорее всего, попросит образец стула, чтобы определить источник вашего заболевания и его бактериальный или вирусный характер.

Как лечится гастроэнтерит?

После того, как врач диагностирует ваш бактериальный гастроэнтерит, его легко вылечить.Антибиотики излечивают некоторые формы бактериального гастроэнтерита в течение нескольких дней. Вам может потребоваться дополнительное лечение для восполнения жидкости и электролитов в вашем организме. Это будет зависеть от тяжести вашего заболевания. В некоторых случаях может потребоваться замена жидкости внутривенно.

Можно ли предотвратить гастроэнтерит?

Лучший способ предотвратить бактериальный гастроэнтерит — соблюдать гигиену.

• Тщательно мойте руки, когда берете пищу или готовите ее.
• Не оставляйте еду на столе слишком долго, когда подаете ее.Выбросьте его, если есть вероятность, что он испортился.
• Если вы узнали о вспышке зараженных продуктов или напитков из новостей, избегайте употребления этих продуктов.
• Ограничьте контакты с людьми, у которых есть такие симптомы, как рвота и / или диарея.
• Избегайте недоваренной пищи.
• Используйте дезинфицирующие средства для рук на спиртовой основе.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если у вас есть какие-либо из описанных выше симптомов, и они не улучшаются через день или два, обратитесь к своему врачу для диагностики и лечения.

Основные сведения о гастроэнтерите

• Бактериальный гастроэнтерит — это проблема пищеварения, вызванная бактериями.
• Симптомы включают тошноту, рвоту, жар, диарею, спазмы в животе и боль.
• В тяжелых случаях возможно обезвоживание и нарушение электролитного баланса.
• Бактериальный гастроэнтерит иногда лечат антибиотиками.
• Если не лечить тяжелые случаи, они могут привести к серьезному обезвоживанию, неврологическим проблемам, почечной недостаточности и даже смерти.
• Хорошая гигиена — лучший способ предотвратить бактериальный гастроэнтерит.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит ваш лечащий врач.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты.Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш лечащий врач.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться со своим врачом, если у вас возникнут вопросы.

Обзор гастроэнтерита — желудочно-кишечные расстройства

• Рассмотрение возможности применения противодиарейных средств, если C. difficile или E. coli O157: инфекция H7 не подозревается Поддерживающее лечение — это все, что необходимо большинству пациентов.Желателен постельный режим с удобным доступом к унитазу или поддону. Пероральные растворы глюкозы и электролитов, бульон или бульон могут предотвратить обезвоживание или лечить легкое обезвоживание. Даже при рвоте пациенту следует часто пить такую ​​жидкость маленькими глотками; рвота может уменьшиться после замены объема. Для пациентов с инфекцией E. coli O157: H7 регидратация изотоническими внутривенными жидкостями может уменьшить тяжесть любого повреждения почек в случае развития гемолитико-уремического синдрома. Дети могут быстрее обезвоживаться, и им следует давать соответствующий раствор для регидратации (некоторые из них доступны в продаже — см. Пероральная регидратация. Пероральная регидратация. Пероральная инфузионная терапия эффективна, безопасна, удобна и недорога по сравнению с внутривенной терапией.Оральная жидкостная терапия рекомендована Американской академией педиатрии и ВОЗ и должна быть … читать дальше). В газированных и спортивных напитках отсутствует правильное соотношение глюкозы и натрия, поэтому они не подходят, особенно для детей 5 лет. Если ребенок находится на грудном вскармливании, грудное вскармливание следует продолжать. Если рвота затяжная или если выражено сильное обезвоживание, необходимо в / в восполнение объема и электролитов (см. Внутривенная инфузионная реанимация. Внутривенная инфузионная реанимация. к поносу или тепловому удару).Дефицит внутрисосудистого объема … подробнее).

  Когда пациент может переносить жидкости без рвоты и аппетит начал возвращаться, можно постепенно возобновить прием пищи. Хотя обычно рекомендуется, но нет продемонстрированной пользы от ограничения диеты мягкой пищей (например, хлопьями, желатином, бананами, тостами). У некоторых пациентов наблюдается временная непереносимость лактозы.

  Противодиарейные средства не рекомендуются в педиатрических случаях, и поэтому их следует избегать в клинических рекомендациях по диагностике и лечению инфекционной диареи для детей, 2017 г.).Использование противодиарейных средств противопоказано детям, инфицированным C. difficile или E. coli O157: H7, и, следовательно, их не следует назначать пациентам с недавним приемом антибиотиков, гемопозитивным или кровавым стулом или диареей с лихорадкой в ​​ожидании конкретного диагноза. .

  Эффективные противодиарейные средства включают лоперамид 4 мг перорально вначале, затем 2 мг перорально для каждого последующего эпизода диареи (максимум 8 доз по 2 мг / день или 16 мг / день), или дифеноксилат от 2,5 до 5 мг 3 раза в день или 4 раза в день в таблетированной или жидкой форме.

  Если рвота тяжелая и хирургическое состояние (например, непроходимость тонкой кишки) исключено, может оказаться полезным противорвотное средство. Лекарства, полезные для взрослых, включают ондансетрон, прохлорперазин и прометазин. Ондансетрон безопасен и эффективен для уменьшения тошноты и рвоты у детей и взрослых, в том числе с гастроэнтеритом.

  Ондансетрон можно давать взрослым и детям перорально или внутривенно. Дозировка для перорального и внутривенного введения для взрослых составляет 4 или 8 мг 3 или 4 раза в день.Внутривенная доза для детей составляет 0,15 или 0,3 мг / кг (максимум 16 мг). Пероральная доза для детей зависит от веса и составляет 2 мг для детей от 8 до 15 кг, 4 мг для детей> 15-30 кг и 8 мг для детей> 30 кг. Одной дозы ондансетрона обычно достаточно для детей, но при необходимости дозу можно повторять каждые 8 ​​часов еще 2 приема.

  Дозировка прохлорперазина составляет от 5 до 10 мг внутривенно 3 раза в день или 4 раза в день или по 25 мг ректально 2 раза в день. Дозировка прометазина — 12.От 5 до 25 мг внутримышечно 3 раза в день или 4 раза в день или от 25 до 50 мг ректально 4 раза в день. Эти препараты обычно не назначают детям из-за отсутствия доказанной эффективности и высокой частоты дистонических реакций.

  Детям, у которых по прошествии 24 часов по-прежнему рвота, требуется повторное обследование.

  При доказанном бактериальном гастроэнтерите антибиотики не всегда требуются. Они не помогают при сальмонелле и могут увеличить продолжительность выделения с калом.Исключение составляют пациенты с ослабленным иммунитетом, новорожденные и пациенты с бактериемией Salmonella . Антибиотики также неэффективны против токсического гастроэнтерита (например, S. aureus , B. cereus , C. perfringens ). Неизбирательное использование антибиотиков способствует появлению резистентных к лекарствам организмов, увеличивает риск побочных эффектов и увеличивает вероятность заражения C. difficile . Однако при некоторых инфекциях требуются антибиотики (см. Таблица: Избранные пероральные антибиотики при инфекционном гастроэнтерите * Отдельные пероральные антибиотики при инфекционном гастроэнтерите * Гастроэнтерит — это воспаление слизистой оболочки желудка, тонкого и толстого кишечника.Большинство случаев инфекционные, хотя гастроэнтерит может возникнуть после приема лекарств и химикатов … подробнее).

  Первоначальное лечение колита, вызванного C. difficile , включает прекращение применения антибиотика, являющегося причиной этого заболевания, если это возможно. Препаратом выбора для лечения колита C. difficile является пероральный ванкомицин, который превосходит метронидазол. К сожалению, рецидивы возникают примерно у 20% пациентов, получающих ванкомицин. Более новый препарат, фидаксомицин, может иметь несколько меньшую частоту рецидивов и может рассматриваться как терапия первой линии в новых случаях C.difficile (1 Ссылки на противомикробные препараты Гастроэнтерит — это воспаление слизистой оболочки желудка, тонкого и толстого кишечника. Большинство случаев являются инфекционными, хотя гастроэнтерит может возникнуть после приема лекарств и химических веществ … подробнее). Многие центры используют микробную трансплантацию фекалий пациентам с множественными рецидивами колита C. difficile . В целом это лечение оказалось безопасным и эффективным, но все еще существуют проблемы с контролем качества, особенно в отношении передачи инфекции (см. Лечение Лечение Токсины, продуцируемые штаммами Clostridioides difficile в желудочно-кишечном тракте, вызывают псевдомембранозный колит, как правило, после применения антибиотиков.Симптомы — диарея, иногда с кровью, редко … читать дальше) (2 ссылки на противомикробные препараты Гастроэнтерит — это воспаление слизистой оболочки желудка, тонкого и толстого кишечника. В большинстве случаев инфекционные заболевания, хотя гастроэнтерит может возникнуть после приема лекарств и химических веществ .. . Подробнее ).

  При криптоспоридиозе 3-дневный курс нитазоксанида может быть полезен пациентам с ослабленным иммунитетом. Дозировка составляет 100 мг перорально 2 раза в день для детей от 1 до 3 лет, 200 мг перорально 2 раза в день для детей от 4 до 11 лет и 500 мг перорально 2 раза в день для детей ≥ 12 лет и взрослых.Лямблиоз лечится метронидазолом или нитазоксанидом.

  • 1. Нельсон Р.Л., Суда К.Дж., Эванс СТ: Лечение антибиотиками диареи, вызванной Clostridium difficile , у взрослых. Cochrane Database Syst Rev 3 (3): CD004610, 2017. doi: 10.1002 / 14651858.CD004610.pub5

  • 2. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Долгосрочная эффективность и безопасность фекалий. трансплантация микробиоты для лечения рецидивирующей инфекции Clostridioides difficile . J Clin Gastroenterol 54 (8): 701–706, 2020. doi: 10.1097 / MCG.0000000000001281

  Симптоматическое лечение первичного острого гастроэнтерита

  ---

  Юрий Лоуренс, DVM, MA, MS, дипломированный специалист ACVIM (внутренняя медицина мелких животных) и Джонатан Лидбери, BVMS, MRCVS, дипломированный ACVIM (внутренняя медицина мелких животных) и ECVIM (животные-компаньоны)
  Texas A&M University

  Острый гастроэнтерит — это термин, используемый для описания синдрома, характеризующегося внезапным началом рвоты и / или диареи, вызванным воспалением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

  Этот диагноз редко подтверждается гистологическими исследованиями; вместо этого он основан на последовательной клинической картине и исключении других потенциальных причин клинических признаков пациента. Предполагается воспаление слизистой, но его наличие не доказано. Следовательно, острая гастроэнтеропатия , пожалуй, более подходящее название.

  ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

  Острый гастроэнтерит является одной из многих потенциальных причин острой рвоты и диареи ( Таблица 1, ).Однако во многих случаях причина первичного острого гастроэнтерита не устанавливается. Быстрое исчезновение клинических признаков часто означает, что обширная диагностическая оценка не требуется.

  Физический осмотр

  Никакие конкретные результаты физикального обследования не являются патогномоничными для острого гастроэнтерита, и у некоторых собак нет каких-либо значительных отклонений. Признаки острого гастроэнтерита включают летаргию, питализм и дискомфорт в животе.

  Особенно важно оценить состояние гидратации пациента и тщательно пальпировать живот, проверяя результаты физикального обследования, которые потребуют дальнейшей диагностической оценки (т. Е. Отклонения, которые предполагают, что проблема более значительна, чем простой острый гастроэнтерит) ( Таблица 2 ) . Результаты, указывающие на обезвоживание, включают сухость слизистых оболочек полости рта, длительное время наполнения капилляров и длительное наложение кожи. Тахикардия, слабый пульс и прохладные конечности соответствуют гиповолемии.

  Лабораторный анализ

  Пациентам с нормальным физикальным обследованием и легкими клиническими признаками может не потребоваться лабораторное тестирование при первичном обращении. Однако могут быть показаны лабораторные исследования, чтобы исключить внегастроинтестинальные причины острых желудочно-кишечных симптомов, таких как острое повреждение почек, острый гепатит и панкреатит, а также метаболические осложнения острого гастроэнтерита, такие как электролитные и кислотные нарушения.

  При выполнении лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, биохимический профиль сыворотки и анализ мочи.Измерение сывороточной концентрации специфической липазы поджелудочной железы также может быть показано для диагностики панкреатита, а исходная сывороточная концентрация кортизола может быть измерена для исключения гипоадренокортицизма.

  Следует рассмотреть возможность проведения дополнительных лабораторных исследований на инфекционное заболевание в зависимости от географического положения и наличия сигналов. Например, серология помогает диагностировать болезнь отравления лососем на северо-западе Тихого океана. У собак, страдающих диареей, для выявления первичного или сопутствующего паразитизма следует проводить флотирование фекалий и прямой анализ мазка (, рисунок 1, ).

  РИСУНОК 1. Желудочная нематода, предположительно, Physaloptera rara , визуализированная во время гастроскопии. Наблюдаемое кровотечение связано с биопсией желудка.

  Пациентам с клиническими данными (, таблица 2, ) или лабораторными результатами, указывающими на серьезную первопричину, или пациентам, которые не реагируют на терапию, показана дальнейшая диагностическая оценка. Раннее выявление особенно важно у пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство, например, у пациентов с непроходимым кишечным инородным телом (, рис. 2, ).

  РИСУНОК 2. Тканевое инородное тело желудка, визуализированное во время гастроскопии.

  Изображения

  УЗИ и / или рентгенография брюшной полости настоятельно рекомендуется пациентам с болью в животе для выявления заболеваний, требующих хирургического вмешательства. Важно помнить, что концентрация специфической липазы поджелудочной железы может быть увеличена у собак и кошек с инородными телами из желудочно-кишечного тракта. Поэтому важно исключить инородные тела желудочно-кишечного тракта с помощью рентгенографии брюшной полости и, возможно, УЗИ брюшной полости до диагностики панкреатита.Если есть серьезные подозрения на инородное тело из желудочно-кишечного тракта, которое могло быть скрыто жидкостью или газом, диагностическую визуализацию следует повторить.

  Узнать больше

  Прочтите статью, Эндоскопическое извлечение инородного тела .

  ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

  Когда острый гастроэнтерит является основной причиной рвоты и / или диареи, симптоматические методы лечения, описанные в этой статье, подходят для лечения.Однако, если гастроэнтерит возникает вторично по отношению к основному заболеванию, например гипоадренокортицизму, важно лечить первичное состояние в дополнение к проведению симптоматической и поддерживающей терапии.

  В этой статье делается упор на симптоматическое лечение первичного острого гастроэнтерита, а не на конкретное лечение серьезных основных заболеваний, которые могут вызывать аналогичные клинические признаки.

  ПРОТИВОЭМЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

  При остром гастроэнтерите противорвотная терапия часто применяется в течение первых 24–48 часов, когда рвота является заметным клиническим признаком ( Таблица 3 ).Преимущества включают:

  • Повышенный комфорт пациента
  • Снижение текущих потерь жидкости и электролита
  • Возобновление энтерального питания ранее
  • Сниженный риск образования эзофагита и стриктуры пищевода.

  Будьте осторожны, , а не , чтобы замаскировать продолжающееся заболевание с помощью длительной (т.е. более 3 дней) противорвотной терапии. Кроме того, чтобы снизить риск перфорации желудочно-кишечного тракта и избежать задержки хирургического вмешательства за счет маскировки клинических признаков кишечной непроходимости, , а не , назначать противорвотную или прокинетическую лекарственную терапию при подозрении или подтверждении наличия инородного тела.

  В медицине мелких животных используется несколько классов противорвотных препаратов. Иногда в рефрактерных случаях требуется одновременный прием более одного из этих препаратов.

  Ондансетрон и Доласетрон

  Ондансетрон и доласетрон являются антагонистами серотонина (5-HT ₃ ) с сильной противорвотной активностью, которые обычно используются не по назначению для контроля тошноты у собак и кошек. Препараты этого класса блокируют триггерную зону хеморецепторов и афферентные пути блуждающего нерва, участвующие в рвоте.По нашему опыту, эти препараты очень эффективны для контроля рвоты у собак и кошек.

  Маропитант

  Вещество P — нейромедиатор, который связывается с рецепторами нейрокинина-1 (NK-1) и может вызывать рвоту. Следовательно, антагонисты рецепторов NK-1 являются мощными противорвотными средствами, эффективными при лечении как периферических, так и центральных причин рвоты.

  Маропитант, антагонист рецептора NK-1, в настоящее время является единственным разрешенным противорвотным средством для применения у собак и кошек и, по нашему мнению, очень эффективным.Этот препарат также может оказывать обезболивающее действие и поэтому широко используется у пациентов с рвотой и болями в животе, например, с панкреатитом. ¹ Эффективность маропитанта для контроля предполагаемой тошноты является спорной, поскольку некоторые исследования показали пользу, а другие не подтвердили ее. ^2-6

  Хотя маропитант не лицензирован для внутривенного применения, мы и другие клиницисты вводили его этим путем — в дозе 1 мг / кг каждые 24 часа — без явных побочных эффектов.Производитель рекомендует после 5 дней непрерывного приема прекратить прием препарата на 24 часа, чтобы избежать кумуляции препарата; затем при необходимости лечение можно возобновить.

  метоклопрамид

  Антидопаминергические средства, такие как метоклопрамид, обладают как центральным, так и периферическим противорвотным действием и используются не по назначению у собак и кошек. Метоклопрамид также стимулирует высвобождение ацетилхолина из постганглионарных нервов в периферической нервной системе, что приводит к усилению сокращений желудка и повышению тонуса гастроэзофагеального сфинктера.Этот стимулирующий эффект может также способствовать его противорвотным свойствам.

  Метоклопрамид может вызывать неврологические побочные эффекты, включая возбуждение и беспокойство. Короткий период полувыведения этого препарата требует частого приема. По нашему опыту, он наиболее эффективен при внутривенной инфузии с постоянной скоростью, но не так эффективен, как маропитант, ондансетрон или доласетрон. Метоклопрамид может не иметь прямого центрального противорвотного действия и является менее эффективным противорвотным средством у кошек, чем у собак. ⁷ По этой причине мы редко используем его для этой цели в первом случае, если также не указан прокинетический агент.

  Фенотиазины

  Фенотиазины, такие как хлорпромазин и прохлорперазин, являются мощными антидофаминергическими средствами центрального действия, которые подавляют центр рвоты и триггерную зону хеморецепторов. Препараты этого класса также обладают антигистаминными и холинолитическими свойствами. ⁸

  Они не рекомендуются у пациентов с гиповолемией из-за потенциальной гипотензии, и эти препараты не лицензированы для применения у собак и кошек.Фенотиазины могут вызывать легкий седативный эффект и больше не используются из-за доступности других эффективных противорвотных препаратов.

  ГАСТРОЗАЩИТНЫЕ СРЕДСТВА
  Сукральфат

  Сукральфат представляет собой сульфатированный дисахарид, который связывается с кислотными фрагментами открытого коллагена в поврежденной слизистой оболочке, создавая защитный барьер против дальнейшего повреждения кислотой. Он также стимулирует высвобождение простагландинов и клеточную пролиферацию в местах изъязвления и увеличивает выработку слизи и секрецию бикарбонатов.

  Сукральфат рекомендуется только при подозрении на эрозию или изъязвление желудочно-кишечного тракта, например, при гематемезисе или мелене. Он может мешать абсорбции других лекарств и обычно назначается по крайней мере за 2 часа до или после приема других лекарств.

  Фамотидин и ранитидин

  Фамотидин и ранитидин являются антагонистами рецепторов гистамина-2 (H ₂ ), которые конкурентно ингибируют индуцированную гистамином секрецию кислоты париетальными клетками желудка.

  Фамотидин более эффективен в повышении pH желудочного сока собак по сравнению с ранитидином, но ранитидин также обладает антихолинэстеразной активностью. Эта активность может приводить к некоторому прокинетическому действию, но в исследованиях она была столь же эффективна, как и плацебо в физиологическом растворе, при повышении pH желудочного сока у собак и кошек; таким образом, он не рекомендуется из-за его кислотоподавляющего действия. ^9,10

  H _{2 антагонисты рецептора} менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы (ИПП) in vivo , но степень ингибирования кислоты желудочного сока, необходимая для терапевтического эффекта, неизвестна.Антагонисты рецепторов H ₂ могут также обладать цитопротекторными свойствами. ^11,12

  Омепразол и пантопразол

  Омепразол и пантопразол — это ИПП, которые необратимо подавляют выработку кислоты париетальными клетками желудка. Препараты этого класса более эффективны и обладают большей продолжительностью действия, чем антагонисты рецепторов H ₂ ; он также может оказывать цитопротекторный эффект за счет усиления синтеза простагландинов. ^9-11,13

  У собак и кошек прием омепразола дважды в день более эффективен для снижения секреции желудочного сока, чем прием омепразола один раз в день. ^9,10 Совместное введение фамотидина и пантопразола, по-видимому, не более эффективно, чем терапия одним пантопразолом, и, таким образом, нет никакой пользы от использования антагониста рецептора H ₂ в течение первых 24 часов терапии. ¹⁴

  По этой причине ИПП являются предпочтительным средством лечения собак и кошек, у которых заведомо или предполагается наличие язвы пищевода или гастродуоденальной кишки. ^11,14

  Как ни странно, некоторые собаки и кошки с острым гастроэнтеритом, но никакие другие признаки, указывающие на гастродуоденальную язву, такую ​​как гематемезис или мелена, по-видимому, благоприятно реагируют на препараты, подавляющие кислоту.Однако ни в одном исследовании на собаках и кошках с неосложненным гастроэнтеритом эффективность этих препаратов не доказана; таким образом, они обычно не рекомендуются для коротких эпизодов.

  У людей длительное использование ИПП связано с такими побочными эффектами, как дефицит кобаламина, дефицит железа, гипомагниемия, повышенная восприимчивость к пневмонии, кишечным инфекциям, переломам, гипергастринемии и раку. ¹⁵ Насколько нам известно, за исключением гипергастринемии, описанные выше побочные эффекты не наблюдались у собак и кошек, получавших длительное лечение ИПП.

  Мизопростол

  Мизопростол — синтетический простагландин E1, который действует на париетальные клетки, подавляя секрецию кислоты желудочного сока. Кроме того, он обладает цитопротекторным действием, увеличивая секрецию слизи бокаловидными клетками желудка, увеличивая кровоток в слизистой оболочке желудка и увеличивая обмен клеток слизистой оболочки желудка.

  ИПП и антагонисты рецепторов H ₂ считаются более эффективными для лечения язв желудочно-кишечного тракта, а мизопростол может вызывать рвоту, диарею и боль в животе.Таким образом, применение мизопростола не рекомендуется собакам с острым гастроэнтеритом, за исключением случаев, когда причиной является гастродуоденальная язва, связанная с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

  ПРОТИВОИДИАРЕАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

  Большинство случаев неосложненного острого гастроэнтерита, проявляющегося диареей тонкой или толстой кишки, разрешаются без терапевтического вмешательства. Пациентам с диареей следует провести исследование кала и рассмотреть возможность эмпирической дегельминтизации с помощью противоглистных средств широкого спектра действия.Однако существует несколько вариантов симптоматического лечения диареи.

  Лоперамид

  Лоперамид, опиоидный препарат, снижающий моторику, применялся не по назначению у собак с диареей. Снижает перистальтику кишечника и уменьшает секрецию слизистых оболочек. Дозы, используемые для лечения диареи, могут вызывать неврологическую токсичность у собак с мутацией ABCB1 (ранее MDR1 ); поэтому избегайте приема этого препарата у всех собак, несущих этот аллель, и собак из группы риска (например, австралийская овчарка, шетландская овчарка, длинношерстная гончая, колли, английская овчарка, немецкая овчарка) с неизвестным статусом.Мы , а не , рекомендуем использовать этот препарат для лечения собак или кошек с острым гастроэнтеритом из-за его потенциальной токсичности и потому, что диарея, связанная с гастроэнтеритом, обычно проходит самостоятельно.

  Пробиотики

  Пробиотики — это живые микроорганизмы, приносящие пользу здоровью хозяина. ¹⁶ Эти последствия для здоровья проявляются путем прямого ингибирования колонизации патогенными микроорганизмами или путем иммуностимулирующего воздействия на лимфоидную ткань, ассоциированную с кишечником. ^17-19

  Пробиотики (, таблица 4, ) иногда используются для лечения собак и кошек с острой диареей. Каждый пробиотик имеет различный состав бактерий, и неизвестно, какие из них наиболее полезны для лечения острого гастроэнтерита с последующей диареей. Следовательно, необходимо дальнейшее изучение этих продуктов, прежде чем можно будет дать окончательные рекомендации.

  Эффективность некоторых пробиотиков для лечения хронической диареи у собак и кошек была оценена, но, насколько нам известно, было проведено только 2 исследования, оценивающих эффективность пробиотиков у собак с острой диареей; оба обнаружили, что пробиотики уменьшают продолжительность диареи у собак с острой идиопатической диареей. ^20-23

  При выборе пробиотика важно выбрать продукт, который прошел надлежащий контроль качества в процессе производства, например, те, которые перечислены в Таблица 4 .

  Антимикробная терапия

  Противомикробная терапия метронидазолом или тилозином иногда эмпирически применяется у собак и кошек с идиопатическим острым гастроэнтеритом, проявляющимся диареей тонкой или толстой кишки. Оба антибиотика потенциально используются для лечения определенных бактерий, которые могут вызвать острый гастроэнтерит (например, Clostridium perfringens ).

  Однако исследование, оценивающее эффективность амоксициллина / клавулановой кислоты у собак с синдромом острой геморрагической диареи (ранее называвшимся геморрагическим гастроэнтеритом), не показало пользы у леченных собак по сравнению с контрольными собаками. ²⁴ Таким образом, рутинная антибактериальная терапия (включая использование метронидазола) не рекомендуется собакам и кошкам с острым гастроэнтеритом.

  Антибактериальная терапия может иметь значение у собак и кошек, у которых есть подозрение на бактериальную транслокацию через поврежденный барьер слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, и это потенциально более вероятно в случаях желудочно-кишечного кровотечения.Однако мы резервируем антимикробную терапию для пациентов с:

  • Более убедительные доказательства транслокации, такие как лейкоцитоз, повышенное количество незрелых лейкоцитов и гипертермия
  • Лейкопения или лейкопения с подавленным иммунитетом
  • Специфический бактериальный энтеропатоген (например, кампилобактериоз)
  • Хроническая диарея (как терапевтическое испытание для исключения дисбактериоза).
  ПИТАНИЕ
  Пост

  В последние годы концепция полного голодания подвергалась сомнению для собак с острым гастроэнтеритом.Полное ограничение пищи может быть разумным на короткий период, но рекомендуется скорейшее возвращение к соответствующему пероральному приему, если нет противопоказаний, например, в случаях, когда есть подозрение на наличие инородных тел.

  Особенности диеты

  Для собак и кошек, страдающих гастроэнтеритом, продается большое количество имеющихся в продаже диет. Каждый из них содержит немного разные источники белков и углеводов, а также содержание жира; некоторые содержат другие потенциально полезные компоненты, такие как фруктоолигосахариды или омега-3 жирные кислоты.

  Кошки должны получать энтеральное питание как можно скорее, чтобы избежать белкового дефицита калорий, который может привести к липидозу печени у кошек. Рекомендуется коммерчески доступная, легкоусвояемая диета. Цель кормления легкоусвояемой диетой — снизить риск мальабсорбции.

  Пищевые волокна

  Для пациентов с диареей толстой кишки пищевые волокна являются важным компонентом диеты. Хотя оптимальное количество и тип пищевых волокон для лечения собак и кошек с острым гастроэнтеритом неизвестны, существует общее мнение, что для собак и кошек:

  • Диетическое , ферментируемое волокно улучшает нормальную функцию толстой кишки, обеспечивая источник топлива для колоноцитов
  • Диетические неферментируемые волокна увеличивают объем фекалий, что способствует нормализации моторной функции толстой кишки и дефекации.

  Потенциальные источники включают консервированную тыкву, коричневый рис, горох и морковь. Нет установленных рекомендаций по добавлению клетчатки в случае диареи тонкого кишечника.

  В одном исследовании у собак с колитом, получавших добавленную клетчатку, наблюдалось значительное клиническое улучшение по сравнению с собаками, получавшими диету без добавленной клетчатки. ²⁵

  ТЕРАПИЯ ЖИДКОСТЬЮ

  Острый гастроэнтерит может привести к потере жидкости и дисбалансу электролитов, что требует инфузионной терапии.

  Подкожная терапия Инфузионная терапия

  SC может быть подходящей при умеренном обезвоживании или при выборе амбулаторного лечения из-за финансовых проблем; однако это будет считаться неприемлемым при значительном обезвоживании или гиповолемии. К жидкостям SC не следует добавлять декстрозу, поскольку могут развиться бактериальное заражение и целлюлит. Если необходима добавка декстрозы, предпочтительнее внутривенное введение.

  Оральная терапия

  Растворы электролитов для перорального применения можно использовать при легком обезвоживании.В недавнем исследовании этот способ введения был безопасным и эффективным у собак с геморрагической диареей. ²⁶

  Внутривенная терапия

  Целенаправленная, прицельная инфузионная терапия для коррекции предполагаемого процента обезвоживания в течение определенного периода времени и для достижения нормоволемии рекомендуется при умеренном и тяжелом обезвоживании или гиповолемии. Сбалансированные замещающие кристаллоидные растворы, такие как раствор Рингера с лактатом, являются подходящим выбором для большинства пациентов.Рекомендуется постоянный мониторинг концентрации электролитов в сыворотке, поскольку иногда требуется прием добавок.

  H ₂ = гистамин-2; NK-1 = нейрокинин-1; НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат; ИПП = ингибитор протонной помпы

  Список литературы
  1. Boscan P, Monnet E, Mama K и др. Влияние маропитанта, антагониста рецепторов нейрокинина 1, на потребности в анестезии во время токсической висцеральной стимуляции яичников у собак. Am J Vet Res 2011; 72 (12): 1576-1579.
  2. де ла Пуэнте-Редондо, VA, Tilt N, Rowan TG, Clemence RG. Эффективность маропитанта для лечения и профилактики рвоты, вызванной внутривенной инфузией цисплатина у собак. Am J Vet Res 2007; 68 (1): 48-56.
  3. Rau SE, Парикмахерская LG, Burgess KE. Эффективность маропитанта в предотвращении отсроченной рвоты, связанной с введением доксорубицина собакам. J Vet Intern Med 2010; 24 (6): 1452-1457.
  4. Lorenzutti AM, Martin-Flores M, Litterio NJ, et al.Оценка противорвотной эффективности маропитанта у собак, получавших морфин и ацепромазин. Vet Anaesth Analg июнь 2015 г. [epub перед печатью].
  5. Мейсон С.Л., Грант И.А., Эллиотт Дж. И др. Желудочно-кишечная токсичность после применения винкристина или циклофосфамида с маропитантом или без него у собак: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. J Small Anim Pract 2014; 55 (8): 391-398.
  6. Hay Kraus BL. Эффективность маропитанта в предотвращении рвоты у собак, которым премедикация была проведена гидроморфоном. Vet Anaesth Analg 2013; 40 (1): 28-34.
  7. Trepanier L. Острая рвота у кошек: выбор рационального лечения. J Feline Med Surg 2010; 12 (3): 225-230.
  8. Peroutka SJ, Synder SH. Связь эффектов нейролептических препаратов на дофаминовые, серотониновые, альфа-адренорецепторы и гистаминовые рецепторы мозга с клинической эффективностью. Am J Psychiatry 1980; 137 (12): 1518-1522.
  9. Берсенас AM, Мэтьюз К.А., Аллен Д.Г., Конлон П.Д. Влияние ранитидина, фамотидина, пантопразола и омепразола на внутрижелудочный pH у собак. Am J Vet Res 2005; 66 (3): 425-431.
  10. Sutalo S, Ruetten M, Hartnack S и др. Влияние перорального приема ранитидина и перорального приема один или два раза в день омепразола на внутрижелудочный pH у кошек. J Vet Intern Med 2015; 29 (3): 840-846.
  11. Толберт К., Биссет С., Кинг А. и др. Эффективность пероральных форм фамотидина и 2 омепразола для контроля внутрижелудочного pH у собак. J Vet Intern Med 2011; 25 (1): 47-54.
  12. Уильямсон К.К., Уиллард, доктор медицины, Пэйтон, штат Мэн, Дэвис, М.Эффективность омепразола по сравнению с высокими дозами фамотидина для профилактики гастрита, вызванного физической нагрузкой, у гоночных аляскинских ездовых собак. J Vet Intern Med 2010; 24 (2): 285-288.
  13. Чандранат С.И., Бастаки С.М., Сингх Дж. Сравнительное исследование активности лансопразола, омепразола и PD-136450 на поражениях желудка у крыс, вызванных подкисленным этанолом и индометацином. Clin Exp Pharmacol Physiol 2002; 29 (3): 173-180.
  14. Толберт М.К., Одунайо А., Хауэлл Р.С. и др. Эффективность внутривенного введения комбинированных кислотоподавляющих средств у здоровых собак. J Vet Intern Med 2015; 29 (2): 556-560.
  15. Sheen E, Triadafilopoulos G. Неблагоприятные эффекты длительной терапии ингибиторами протонной помпы. Dig Dis Sci 2011; 56 (4): 931-950.
  16. Schrezenmeir J, de Vrese M. Пробиотики, пребиотики и синбиотики — приближение к определению. Am J Clin Nutr 2001; 73: 361С-364С.
  17. Сандерс ME. Пробиотики: соображения для здоровья человека. Nutr Rev 2003; 61 (3): 91-99.
  18. Макферсон А.Дж., Ур Т.Индукция защитного IgA дендритными клетками кишечника, несущими комменсальные бактерии. Science 2004; 303: 1662-1665.
  19. Isolauri E, Sütas Y, Kankaanpää P, et al. Пробиотики: влияние на иммунитет. Am J Clin Nutr 2001; 73 (2): 444С-450С.
  20. Келли Р.Л., Минихим Д., Кили Б. и др. Клинические преимущества пробиотика собачьего Bifidobacterium animalis штамма AHC7 у собак с острой идиопатической диареей. Vet Therap 2009; 10 (3) 121-130.
  21. Bybee SN, Scorza AV, Lappin MR. Влияние пробиотика Enterococcus faecium SF68 на наличие диареи у кошек и собак, содержащихся в приюте для животных. J Vet Intern Med 2011; 25 (4): 856-860.
  22. Herstad HK, Nesheim BB, L’Abée-Lund T, et al. Эффекты пробиотического вмешательства при остром гастроэнтерите собак — контролируемое клиническое испытание. J Small Anim Pract 2010; 51: 34-38.
  23. Hart ML, Suchodolski JS, Steiner JM, et al. Открытое испытание мультиштаммового синбиотика у кошек с хронической диареей. J Feline Med Surg 2012; 14: 240-245.
  24. Unterer S, Strohmeyer K, Kruse BD, et al. Лечение асептических собак с геморрагическим гастроэнтеритом амоксициллином / клавулановой кислотой: проспективное слепое исследование. J Vet Intern Med 2011; 25 (5): 973-979.
  25. Leib MS. Лечение хронической идиопатической диареи толстой кишки у собак с помощью хорошо усвояемой диеты и растворимой клетчатки: ретроспективный обзор 37 случаев. J Vet Intern Med 2000; 14 (1): 27-32.
  26. Рейнеке Э.Л., Уолтон К., Отто СМ.Оценка перорального раствора электролита для лечения обезвоживания легкой и средней степени тяжести у собак с геморрагической диареей. JAVMA 2013; 243 (6): 851-857.

  Юрий Лоуренс , доктор медицинских наук, магистр медицины, магистр медицины, дипломированный специалист ACVIM (внутренняя медицина мелких животных), зачислен на докторскую программу по гастроэнтерологии Техасского университета A&M, а также работает старшим врачом в больнице для мелких животных этого учреждения. Доктор Лоуренс получил степень DVM в Университете Тафтса; затем получил степень магистра анатомии и нейробиологии в Бостонском университете, стажировку в области медицины мелких животных и хирургии в Государственном университете Северной Каролины, а также ординатуру по внутренней медицине мелких животных и магистра ветеринарии в Университете штата Орегон.

  Джонатан Лидбери , BVMS, MRCVS, дипломированный специалист ACVIM (внутренняя медицина мелких животных) и ECVIM (животные-компаньоны), доцент кафедры внутренней ветеринарии мелких животных в Техасском университете A&M. Доктор Лидбери получил степень бакалавра медицины в Университете Глазго в Шотландии и закончил резидентуру по внутренней медицине мелких животных в Техасском университете A&M. Его клинические и исследовательские интересы включают гепатологию мелких животных и гастроэнтерологию.

  Лечение гастроэнтерита антибиотиками в первичной медико-санитарной помощи | Журнал антимикробной химиотерапии

  Аннотация

  Предпосылки

  Гастроэнтерит (ГЭ) — частая причина обращения к терапевту. Однако мало что известно о назначении антибиотиков пациентам первичной медико-санитарной помощи с ГЭ. В этом исследовании мы количественно оценили эмпирическое и целевое лечение ГЭ антибиотиками, соблюдение рекомендаций из руководств по клинической практике первичной медико-санитарной помощи (CPG) и степень устойчивости к противомикробным препаратам у пациентов, проходящих диагностический анализ кала (DFT).

  Методы

  Мы провели когортное исследование с использованием данных о повседневной помощи 160 врачей общей практики, включая электронные карты пациентов с 2013 по 2014 годы. Эпизоды ГЭ были извлечены и связаны с записями микробиологических лабораторий для получения результатов DFT. Для каждого эпизода были собраны данные о характеристиках пациентов, результаты DFT, включая тестирование на устойчивость к противомикробным препаратам, и рецепты на антибиотики.

  Результаты

  Мы идентифицировали 13217 эпизодов ГЭ. Лечение антибиотиками было назначено 1163 (8.8%), чаще всего с метронидазолом ( n = 646, 4,9%), азитромицином ( n = 254, 1,9%) или ципрофлоксацином ( n = 184, 1,4%). Лечение было эмпирическим для 641 (5%) эпизодов ГЭ, из которых 30% ( n = 191) следовали рекомендованному CPG антибиотику. Целевое лечение по результатам DFT было назначено для 537 эпизодов ГЭ (4%), из которых 99% ( n = 529) следовали рекомендациям CPG.Невосприимчивость к антибиотикам первого или второго выбора была продемонстрирована у трех изолятов Salmonella (9–13% всех изолятов) и одного изолята Campylobacter (1%).

  Выводы

  Лечение ГЭ антибиотиками в учреждениях первичной медико-санитарной помощи проводится относительно нечасто, лечится 1 из 11 эпизодов. Эмпирическое лечение проводилось чаще по сравнению с таргетным лечением и в основном антибиотиками, не рекомендованными КПГ. Однако лечение, основанное на результатах DFT, следовало рекомендациям CPG.

  Введение

  Ежегодно примерно каждый третий человек страдает гастроэнтеритом (ГЭ). ^{1 , 2} В Нидерландах 5–12% пациентов с ГЭ обращаются к своему терапевту. Проводя 240000–600000 тысяч консультаций в год, GE возлагает существенную нагрузку на первичную медико-санитарную помощь. ^{1 , 2} Поскольку ГЭ преимущественно вирусной этиологии и обычно самоограничивающийся, ^{2 , 3} рутинное назначение антибиотиков не рекомендуется в клинических рекомендациях (CPG) для первичной медико-санитарной помощи. ^{4 , 5} Однако мало что известно о частоте и характере назначения антибиотиков для лечения ГЭ в первичной медико-санитарной помощи. Кроме того, устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) Campylobacter spp. и Salmonella spp. к ципрофлоксацину было обнаружено значительное количество в Нидерландах, ⁶ , но данные об УПП, специфичные для первичной медико-санитарной помощи, отсутствуют. Однако эти данные важны для разработки рекомендаций по оптимальному лечению антибиотиками. На международном уровне УПП Salmonella spp., Shigella spp. и Campylobacter spp. к антибиотикам первого и второго выбора широко распространена и считается серьезной проблемой общественного здравоохранения. ^7–11

  Здесь мы сообщаем о частоте и детерминантах лечения антибиотиками для ГЭ в первичной медико-санитарной помощи, о соблюдении рекомендаций CPG по лечению антибиотиками и результатах рутинных тестов на чувствительность к противомикробным препаратам (AST) у пациентов, прошедших молекулярно-диагностическое исследование фекалий. (ДПФ).

  Методы

  Дизайн исследования

  Мы провели ретроспективное когортное исследование с использованием стандартных данных первичной медико-санитарной помощи из сети врачей общей практики Julius (JGPN), содержащих псевдонимизированные стандартные данные первичной медико-санитарной помощи из 45 врачей общей практики (с 160 терапевтами и ~ 2

  пациентами) в академической сети первичной медико-санитарной помощи Утрехта. , Нидерланды. Участвовавшие центры включали как малые и средние практики, так и крупные центры первичной медико-санитарной помощи, все они располагались в типичной западноевропейской (суб) городской среде.База данных содержит подробную информацию обо всех контактах с пациентами (телефонные, практические консультации и домашние визиты) участвующих врачей общей практики в рабочее время. Диагнозы во время этих контактов кодируются в соответствии с Международной классификацией первичной медицинской помощи (ICPC)

  ¹² , а рецепты на антибиотики регистрируются в соответствии с рекомендациями ВОЗ по анатомо-терапевтической химической классификации (ATC). ¹³ врачи общей практики участвующих практик обучены правильному использованию кодирования ICPC и имеют в среднем 10-летний опыт систематического кодирования эпизодов заболеваний. ¹⁴

  Мы выбрали пациентов по крайней мере с одним эпизодом ГЭ, который был представлен терапевтам, участвующим в JGPN в период с 2013 по 2014 год. Эпизод ГЭ был определен как контакт терапевта с присвоенным кодом ICPC D11 (диарея), D70 (инфекционная диарея) или D73 (подозрение на инфекционную диарею). Множественные контакты терапевта для GE в течение 60-дневного периода считались одним эпизодом. Более подробную информацию о дизайне исследования и популяции можно найти в заявлении о дизайне исследования. ¹⁵

  Сбор данных

  Для каждого эпизода ГЭ мы собрали информацию о возрасте, поле, количестве контактов терапевта на эпизод заболевания, сопутствующих заболеваниях, иммунодефицитных расстройствах, иммуносупрессивной терапии (таблица S1, доступная в качестве дополнительных данных в JAC Online), рецептах противомикробных препаратов и, если выполнено, результаты ДПФ.Согласно голландским руководящим принципам первичной медико-санитарной помощи по ГЭ, DFT и лечение антибиотиками рекомендуются только пациентам с тяжелыми заболеваниями, лицам с ослабленным иммунитетом или лицам с повышенным риском заболевания или передачи патогенов с точки зрения общественного здравоохранения (например, лица, занимающиеся обработкой пищевых продуктов или медицинские работники). . ^{4 , 16} Результаты DFT были получены из Saltro Diagnostic Center, главной региональной лаборатории первичной медико-санитарной помощи, и связаны с когортой JGPN с помощью процедуры псевдонимизации, выполненной «доверенной третьей стороной» в соответствии с правилами конфиденциальности.Примерно 96% врачей общей практики в JGPN используют лабораторное оборудование Saltro Diagnostic Center для выполнения микробиологической диагностики.

  Таблица 1.

  Характеристики пациентов с эпизодами ГЭ при лечении антибиотиками и без него

  61384 паразитов3)

  Характеристика пациентов .	Лечение антибиотиками ( n = 1163) .	Без лечения антибиотиками ( n = 12108) .	п .
  Возраст (лет), медиана (IQR)	35 (12,5–53)	28 (4–53)	<0,001
  Женский	651 (56,0)	651 (56,0)	651 (56,0)	54,1)	0,227
  Количество консультаций, медианное значение (IQR) a	3 (1–4)	1 (1–2)	<0,001
  Сопутствующие заболевания 80 b
  любые	369 (31.7)	3616 (29,9)	0,197
  кишечник	169 (14,5)	1470 (12,1)	0,02
  злокачественная опухоль	3613		3613			0,384
  сахарный диабет	73 (6,3)	923 (7,6)	0,108
  ХОБЛ	54 (4,6)	413 (3,4)										(11.7)	1261 (10,4)	0,191
  иммунодефицитное состояние	52 (4,5)	453 (3,7)	0,245
  Хронические препараты b 4					системные кортикостероиды	97 (8,3)	616 (5,1)	<0,001
  химиотерапия	4 (0,3)	47 (0,4)	1
  	9 иммунодепрессантов9)	65 (0,5)	0,118
  кислотоупорный препарат	290 (24,9)	2726 (22,5)	0,065
  DFT														DFT	684 (58,8)	1745 (14,4)	<0,001
  бактерии	493 (42,4)	1378 (11,4)	<0,001
  1457 (12,0)	<0,001
  вирусов	78 (6,7)	228 (1,9)	<0,001
  любые положительные	560 (8113,985% от всех тестов) 517 (29,6% тестов)	<0,001
  положительный результат по бактериям	107 (21,7% тестов)	177 (12,8% тестов)	<0,001
  положительный результат на паразиты	481 ( .1% тестов)	350 (24,0% тестов)	<0,001
  вирус-положительный	3 (3,8% тестов)	17 (7,5% тестов)	0,396

  61384 паразитов3)

  Характеристика пациента .	Лечение антибиотиками ( n = 1163) .	Без лечения антибиотиками ( n = 12108) .	п .
  Возраст (лет), медиана (IQR)	35 (12,5–53)	28 (4–53)	<0,001
  Женский	651 (56,0)	651 (56,0)	651 (56,0)	54,1)	0,227
  Количество консультаций, медианное значение (IQR) a	3 (1–4)	1 (1–2)	<0,001
  Сопутствующие заболевания 80 b
  любые	369 (31.7)	3616 (29,9)	0,197
  кишечник	169 (14,5)	1470 (12,1)	0,02
  злокачественная опухоль	3613		3613			0,384
  сахарный диабет	73 (6,3)	923 (7,6)	0,108
  ХОБЛ	54 (4,6)	413 (3,4)										(11.7)	1261 (10,4)	0,191
  иммунодефицитное состояние	52 (4,5)	453 (3,7)	0,245
  Хронические препараты b 4					системные кортикостероиды	97 (8,3)	616 (5,1)	<0,001
  химиотерапия	4 (0,3)	47 (0,4)	1
  	9 иммунодепрессантов9)	65 (0,5)	0,118
  кислотоупорный препарат	290 (24,9)	2726 (22,5)	0,065
  DFT														DFT	684 (58,8)	1745 (14,4)	<0,001
  бактерии	493 (42,4)	1378 (11,4)	<0,001
  1457 (12,0)	<0,001
  вирусов	78 (6,7)	228 (1,9)	<0,001
  любые положительные	560 (8113,985% от всех тестов) 517 (29,6% тестов)	<0,001
  положительный результат по бактериям	107 (21,7% тестов)	177 (12,8% тестов)	<0,001
  положительный результат на паразиты	481 ( .1% тестов)	350 (24,0% тестов)	<0,001
  вирус-положительный	3 (3,8% тестов)	17 (7,5% тестов)	0,396

  Таблица 1.

  Характеристики пациентов с эпизодами ГЭ при лечении антибиотиками и без него

  61384 паразитов3)

  Характеристика пациентов .	Лечение антибиотиками ( n = 1163) .	Без лечения антибиотиками ( n = 12108) .	п .
  Возраст (лет), медиана (IQR)	35 (12,5–53)	28 (4–53)	<0,001
  Женский	651 (56,0)	651 (56,0)	651 (56,0)	54,1)	0,227
  Количество консультаций, медианное значение (IQR) a	3 (1–4)	1 (1–2)	<0,001
  Сопутствующие заболевания 80 b
  любые	369 (31.7)	3616 (29,9)	0,197
  кишечник	169 (14,5)	1470 (12,1)	0,02
  злокачественная опухоль	3613		3613			0,384
  сахарный диабет	73 (6,3)	923 (7,6)	0,108
  ХОБЛ	54 (4,6)	413 (3,4)										(11.7)	1261 (10,4)	0,191
  иммунодефицитное состояние	52 (4,5)	453 (3,7)	0,245
  Хронические препараты b 4					системные кортикостероиды	97 (8,3)	616 (5,1)	<0,001
  химиотерапия	4 (0,3)	47 (0,4)	1
  	9 иммунодепрессантов9)	65 (0,5)	0,118
  кислотоупорный препарат	290 (24,9)	2726 (22,5)	0,065
  DFT														DFT	684 (58,8)	1745 (14,4)	<0,001
  бактерии	493 (42,4)	1378 (11,4)	<0,001
  1457 (12,0)	<0,001
  вирусов	78 (6,7)	228 (1,9)	<0,001
  любые положительные	560 (8113,985% от всех тестов) 517 (29,6% тестов)	<0,001
  положительный результат по бактериям	107 (21,7% тестов)	177 (12,8% тестов)	<0,001
  положительный результат на паразиты	481 ( .1% тестов)	350 (24,0% тестов)	<0,001
  вирус-положительный	3 (3,8% тестов)	17 (7,5% тестов)	0,396

  61384 паразитов3)

  Характеристика пациента .	Лечение антибиотиками ( n = 1163) .	Без лечения антибиотиками ( n = 12108) .	п .
  Возраст (лет), медиана (IQR)	35 (12,5–53)	28 (4–53)	<0,001
  Женский	651 (56,0)	651 (56,0)	651 (56,0)	54,1)	0,227
  Количество консультаций, медианное значение (IQR) a	3 (1–4)	1 (1–2)	<0,001
  Сопутствующие заболевания 80 b
  любые	369 (31.7)	3616 (29,9)	0,197
  кишечник	169 (14,5)	1470 (12,1)	0,02
  злокачественная опухоль	3613		3613			0,384
  сахарный диабет	73 (6,3)	923 (7,6)	0,108
  ХОБЛ	54 (4,6)	413 (3,4)										(11.7)	1261 (10,4)	0,191
  иммунодефицитное состояние	52 (4,5)	453 (3,7)	0,245
  Хронические препараты b 4					системные кортикостероиды	97 (8,3)	616 (5,1)	<0,001
  химиотерапия	4 (0,3)	47 (0,4)	1
  	9 иммунодепрессантов9)	65 (0,5)	0,118
  кислотоупорный препарат	290 (24,9)	2726 (22,5)	0,065
  DFT														DFT	684 (58,8)	1745 (14,4)	<0,001
  бактерии	493 (42,4)	1378 (11,4)	<0,001
  1457 (12,0)	<0,001
  вирусов	78 (6,7)	228 (1,9)	<0,001
  любые положительные	560 (8113,985% от всех тестов) 517 (29,6% тестов)	<0,001
  положительный результат по бактериям	107 (21,7% тестов)	177 (12,8% тестов)	<0,001
  положительный результат на паразиты	481 ( .1% тестов)	350 (24,0% тестов)	<0,001
  вирус-положительный	3 (3,8% тестов)	17 (7,5% тестов)	0,396

  Мы извлекли данные обо всех рецептах противомикробных препаратов с кодом ATC, которые в настоящее время рекомендуются для лечения ГЭ голландскими CPG первичной и вторичной медико-санитарной помощи. ^{4 , 16} К ним относятся «кишечные противоинфекционные препараты» (паромомицин и ванкомицин), «антибактериальные препараты для системного применения» (котримоксазол, эритромицин, азитромицин, ципрофлоксацин, тейкопланин, антибактериальные препараты (фидакспроомицин) и «антибактериальные препараты»). метронидазол и клиохинол).Лечение антибиотиками классифицировалось как эмпирическое или целевое, последнее определялось как антибиотики, назначаемые при наличии положительных результатов DFT, а эмпирические определялись как рецепты, которые были выписаны для эпизодов GE без выполнения DFT, начаты в ожидании результатов DFT или с отрицательными результатами DFT. CPG в Нидерландах рекомендуют ограниченное использование эмпирически назначаемых антибиотиков для лечения ГЭ, но рекомендуют рассмотреть возможность эмпирического лечения азитромицином у тяжелобольных или пациентов с ослабленным иммунитетом с подозрением на бактериальную инфекцию.В этих CPG не рекомендуется эмпирическое лечение пациентов с подозрением на паразитарный ГЭ. ^{4 , 16} Целевое лечение было определено как назначение антибиотиков для эпизода ГЭ, когда предполагаемый причинный патоген был идентифицирован с помощью DFT. Как для эмпирического, так и для целевого лечения мы оценивали, соответствовал ли назначенный антибиотик рекомендациям, описанным в голландских CPGs ^{4 , 16} (Таблица S2).

  Таблица 2.

  Эмпирическое и целевое лечение антибиотиками при эпизодах ГЭ ( n = 13271)

  80

  Антибиотик .	GE эпизоды с лечением a .
  	эмпирический b (%) .	целевые c (%) .	эмпирические / целевые (% GE) .
  Любой рецепт	641 (100)	537 (100)	1163 (8.8)
  Метронидазол	205 (32)	442 (82)	646 (4,9)
  Азитромицин	191 (30)	65 (12) 5	25 (12) 5	25
  Ципрофлоксацин	165 (26)	19 (4)	184 (1,4)
  Ко-тримоксазол	56 (9)	3 (1)	59 (0,4)					Клиохинол	31 (5)	27 (5)	57 (0.4)
  Эритромицин	12 (2)	1 (0)	13 (0,1)
  Паромомицин	4 (1)	3 (1)	9 (0,11380)
  Ванкомицин	3 (0)	2 (0)	5 (<0,1)
  Рекомендуется CPG	191 (30)	529 (99)	—

  Антибиотик . GE эпизоды с лечением ^a

  ---

  . эмпирический ^b (%) . целевые ^c (%) . эмпирические / целевые (% GE) . Любой рецепт 641 (100) 537 (100) 1163 (8,8) Метронидазол 205 (32) 442 (82) (82) 442 (82)9) Азитромицин 191 (30) 65 (12) 254 (1,9) Ципрофлоксацин 165 (26) 19 (4) Ко-тримоксазол 56 (9) 3 (1) 59 (0,4) Клиохинол 31 (5) 27 (5) 57 (0,4) Эритромицин 12 (2) 1 (0) 13 (0.1) Паромомицин 4 (1) 3 (1) 7 (0,1) Ванкомицин 3 (0) 2 (0) 5 (<0,1) 9 (<0,1) 9 Рекомендуется CPG 191 (30) 529 (99) — Таблица 2.

  Эмпирическое и целевое лечение антибиотиками для эпизодов ГЭ ( n = 132761 ^{03 03 03 03 03 03 03 Антибиотик . GE эпизоды с лечением a}

  ---

  . эмпирический ^b (%) . целевые ^c (%) . эмпирические / целевые (% GE) . Любой рецепт 641 (100) 537 (100) 1163 (8,8) Метронидазол 205 (32) 442 (82) (82) 442 (82)9) Азитромицин 191 (30) 65 (12) 254 (1,9) Ципрофлоксацин 165 (26) 19 (4) Ко-тримоксазол 56 (9) 3 (1) 59 (0,4) Клиохинол 31 (5) 27 (5) 57 (0,4) Эритромицин 12 (2) 1 (0) 13 (0.1) Паромомицин 4 (1) 3 (1) 7 (0,1) Ванкомицин 3 (0) 2 (0) 5 (<0,1) 9 (<0,1) 9 Рекомендуется CPG 191 (30) 529 (99) —

  Антибиотик .	GE эпизоды с лечением a .
  	эмпирический b (%) .	целевые c (%) .	эмпирические / целевые (% GE) .
  Любой рецепт	641 (100)	537 (100)	1163 (8,8)
  Метронидазол	205 (32)	44213 641385
  Азитромицин	191 (30)	65 (12)	254 (1,9)
  Ципрофлоксацин	165 (26)	19 (4)	184 (1.4)
  Ко-тримоксазол	56 (9)	3 (1)	59 (0,4)
  Клиохинол	31 (5)	27 (5)	57 (0,4)
  Эритромицин	12 (2)	1 (0)	13 (0,1)
  Паромомицин	4 (1)	3 (1)													Ванкомицин	3 (0)	2 (0)	5 (<0.1)
  Рекомендуется CPG	191 (30)	529 (99)	—

  Микробиологические диагностические исследования

  Наличие вирусов проверяли с помощью иммунохроматографических полосок для каждого отдельного патогена (например, аденовируса 40/41, норовируса, ротавируса). Бактерии и паразиты были протестированы для каждой группы патогенов с помощью методов мультиплексной ПЦР в реальном времени, которые описаны в другом месте. ¹⁵ Тестирование на бактериальные патогены включало Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Campylobacter spp. . и Plesiomonas spp., И тестирование на паразитов включало Blastocystis hominis , Cryptosporidium spp., Dientamoeba fragilis , Entamoeba histolytica / dispar и Gipparia. Мы выполнили AST на бактериальных изолятах, используя дисковую диффузию для Campylobacter и автоматизированные системы тестирования чувствительности (Vitek 2, bioMérieux) для других бактерий. Campylobacter Изоляты были протестированы на устойчивость к ципрофлоксацину, эритромицину и тетрациклину; другие бактерии были протестированы на устойчивость к ципрофлоксацину, котримоксазолу, амоксициллину и амоксициллину / клавулановой кислоте.

  Анализ

  Мы рассчитали частоту обращения к врачу общей практики по поводу ГЭ в популяции путем деления общего количества эпизодов ГЭ на человеко-годы наблюдения. Мы оценили долю эпизодов лечения любым антибиотиком и для каждого противомикробного агента.Характеристики пациентов сравнивали между эпизодами с лечением антибиотиками и без него, используя статистику теста Пирсона × ² для дихотомических переменных и тест Краскела – Уоллиса для непрерывных и категориальных переменных. Различия в пропорциях лечения антибиотиками между месяцами и возрастными группами оценивали с использованием статистики теста Пирсона × ² ; последующее попарное сравнение было выполнено с поправкой Холма на множественное тестирование. ¹⁷ Мы классифицировали рецепты на антибиотики как эмпирические или целевые и рассчитанные доли эпизодов ГЭ, пролеченных в соответствии с рекомендованными CPG вариантами антибиотиков. Кроме того, для каждого вида желудочно-кишечных патогенов, обнаруженных с помощью DFT, мы оценили долю инфекций, леченных антибиотиками.

  Наконец, уровни устойчивости к антибиотикам были оценены для видов бактерий, обнаруженных с помощью DFT, путем расчета пропорций и 95% доверительных интервалов устойчивых изолятов для каждого антибиотика, но только для тех комбинаций микробов и лекарств с результатами AST, доступными по крайней мере для 20 изолятов на вид.Статистический анализ проводился в R 3.3.2 с использованием пакетов tableone, dplyr, xts и rms.

  Этика

  Институциональный наблюдательный совет Медицинского центра Утрехтского университета посчитал, что это исследование не подпадает под действие Закона о медицинских исследованиях с участием людей, поэтому полная этическая оценка не была сочтена необходимой (дело № 13-480).

  Результаты

  С января 2013 г. по декабрь 2014 г. база данных JGPN содержала в общей сложности 515811 человеко-лет от 277578 зарегистрированных пациентов.В общей сложности в базе данных было зарегистрировано 13217 эпизодов ГЭ, в результате чего общая частота обращений за консультациями первичного звена ГЭ составила 26 на 1000 человеко-лет (Рисунок 1).

  Рис. 1.

  Блок-схема эпизодов первичного медико-санитарного обслуживания ГЭ и лечения антибиотиками.

  Рис. 1.

  Блок-схема эпизодов ГЭ первичной медико-санитарной помощи и лечения антибиотиками.

  Лечение антибиотиками GE

  Лечение антибиотиками было назначено 1163 (8.8%) эпизодов (таблица 1), всего было назначено 1393 антибиотика (105 на 1000 эпизодов ГЭ). В большинстве эпизодов ( n = 982, 84,5%) назначали один антибиотик. В 145 (12,5%) и 36 (3%) эпизодах было назначено два, три и более антибиотиков соответственно. Наиболее часто назначали метронидазол ( n = 646, 4,9% всех эпизодов ГЭ), что составляет более половины курсов лечения антибиотиками при ГЭ, за которым следует азитромицин ( n = 254, 1.9% всех эпизодов ГЭ), ципрофлоксацин ( n = 184, 1,4%), котримоксазол ( n = 59, 0,4%) и клиохинол ( n = 57, 0,4% ) (Таблица 2).

  Детерминанты лечения антибиотиками

  По сравнению с пациентами без лечения антибиотиками, те, кто лечился, были старше (медиана 35 против 28 лет, P < 0,001), чаще имели кишечную коморбидность (14,5% против 12,1%, P = 0.02) и хронической обструктивной болезни легких (4,6% против 3,4%, P = 0,036) и чаще назначались системные кортикостероиды (8,3% против 5,1%, P < 0,001). Пациенты, получавшие антибиотики, в среднем имели больше консультаций терапевта за эпизод (медиана 3 против 1, P < 0,001) и более высокие показатели тестирования DFT (59% против 14%, P < 0,001). Пациенты в возрасте 0 и 1–4 лет (1,7% и 5% соответственно) получали антибиотики реже, чем пациенты старшего возраста (> 4 лет) (от 8 до 8 лет).1% и 11,4%, P < 0,05) (рисунок 2а). Показатели рецептов значительно различались в разные месяцы года ( P = 0,003) (рис. 2b).

  Рисунок 2.

  (a) Антибиотикотерапия пациентов с ГЭ, стратифицированных по возрастным категориям. (b) Ежемесячный ( n = 24) назначение антибиотиков пациентам с ГЭ ( n = 13217).

  Рис. 2.

  (a) Антибиотикотерапия пациентов с ГЭ, стратифицированных по возрастным категориям.(b) Ежемесячный ( n = 24) назначение антибиотиков пациентам с ГЭ ( n = 13217).

  Эмпирическое и целевое лечение антибиотиками

  Эмпирическое лечение было назначено 641 (4,9%) пациенту с эпизодами ГЭ; У 479 (74,7%) из этих 641 пациента не было запроса DFT, 41 (6,4%) получил рецепт до того, как стали доступны результаты DFT, и 121 (18,9%) получил рецепт после отрицательного результата DFT.Таргетное лечение было назначено 537 (4,1%) пациентам с эпизодом ГЭ. Эмпирическое назначение предшествовало последующему целевому назначению антибиотиков в 1,3% ( n = 15) эпизодов ГЭ с лечением (таблица 2).

  Азитромицин, рекомендуемый для эмпирического лечения в соответствии с CPG, был назначен 30% ( n = 191) эмпирически пролеченных пациентов. Также часто назначали метронидазол ( n = 205, 32%) и ципрофлоксацин ( n = 165, 26%), хотя они не рекомендуются для эмпирического лечения (таблица 2).

  Метронидазол чаще всего назначали в качестве таргетного лечения антибиотиками ( n = 442, 82%) (таблица 2). Выбор антибиотика для таргетного лечения соответствовал рекомендациям CPG в 99% ( n = 529) эпизодов ГЭ с таргетными антибиотиками.

  Лечение патоген-специфическими антибиотиками

  Регулярное тестирование DFT выявило в общей сложности 1437 потенциальных возбудителей ГЭ энтеропатогенов в 2429 эпизодах ГЭ.В целом 751 (52%) идентифицированных энтеропатогенов лечились антибиотиками, рекомендованными CPG, и 32 (2%) не рекомендованными антибиотиками. Остальные 654 пациента (46%) с выявленными энтеропатогенами не получали лечения антибиотиками (таблица 3). Пациентам с подтвержденным бактериальным или протозойным энтеропатогеном антибиотик был назначен 32% ( n = 94) и 58% ( n = 657) соответственно. Blastocystis и Dientamoeba относительно часто лечили антибиотиками у 52% ( n = 234) и 60% ( n = 292) положительных пациентов, соответственно.Пациенты, получавшие целенаправленное лечение от бактерий или паразитов, имели больше контактов с терапевтом на один эпизод ГЭ (медиана 4 против 2, P < 0,001) и более высокие показатели направления к специалистам (9% против 5%, P = 0,05) по сравнению с пациентами, которые не получали лечения. Другие характеристики пациентов (возраст, сопутствующие заболевания и хроническое употребление лекарств) существенно не различались между теми, кто лечился, и теми, кто не лечился.

  Таблица 3.

  Лечение патоген-специфическими антибиотиками для ГЭ и в соответствии с антибиотиками первого и второго выбора, рекомендованными CPG

  84 1437

  Патоген .	Количество инфекций .	Лечение антибиотиками, нет. пациентов (%) .
  		Рекомендуется CPG a .	не рекомендуется CPG .	без лечения .
  Бактерии	293	94 (32)	11 (4)	188 (64)
  Clostridium difficile	83 12						)	2 (17)
  Campylobacter	204	67 (33)	—	127 (62)
  Shigella									1 (3)	25 (69)
  Salmonella	30	6 (20)	—	24 (80)
  Йерсиния 71385			)	—	6 (86)
  Plesiomonas	4	—	—	4 (100)
  Паразиты	1124	1124 4 657 (58)	20 (2)	447 (40)
  Лямблии лямблии	160	140 (88)	3 (2)	17 (11)							Д.fragilis	477	283 (59)	9 (2)	185 (39)
  B. hominis	451	226 (50)	9 (21384 9) (48)
  E. histolytica / dispar	18	8 (44)	—	10 (56)
  Криптоспоридиум										18 (100)
  Вирусы	20	—	1 (5)	19 (95)
  аденовирус	3	—	—	3	норовирус	10	—	—	10 (100)
  ротавирус	7	—	1 (14)	6 (86)	Всего
  751 (52)	32 (2)	654 (46)

  84 1437

  Возбудитель .	Количество инфекций .	Лечение антибиотиками, нет. пациентов (%) .
  		Рекомендуется CPG a .	не рекомендуется CPG .	без лечения .
  Бактерии	293	94 (32)	11 (4)	188 (64)
  Clostridium difficile	83 12						)	2 (17)
  Campylobacter	204	67 (33)	—	127 (62)
  Shigella									1 (3)	25 (69)
  Salmonella	30	6 (20)	—	24 (80)
  Йерсиния 71385			)	—	6 (86)
  Plesiomonas	4	—	—	4 (100)
  Паразиты	1124	1124 4 657 (58)	20 (2)	447 (40)
  Лямблии лямблии	160	140 (88)	3 (2)	17 (11)							Д.fragilis	477	283 (59)	9 (2)	185 (39)
  B. hominis	451	226 (50)	9 (21384 9) (48)
  E. histolytica / dispar	18	8 (44)	—	10 (56)
  Криптоспоридиум										18 (100)
  Вирусы	20	—	1 (5)	19 (95)
  аденовирус	3	—	—	3	норовирус	10	—	—	10 (100)
  ротавирус	7	—	1 (14)	6 (86)	Всего
  751 (52)	32 (2)	654 (46)

  Таблица 3.

  Лечение патоген-специфическими антибиотиками для ГЭ и в соответствии с антибиотиками первого и второго выбора, рекомендованными CPG

  84 1437

  Патоген .	Количество инфекций .	Лечение антибиотиками, нет. пациентов (%) .
  		Рекомендуется CPG a .	не рекомендуется CPG .	без лечения .
  Бактерии	293	94 (32)	11 (4)	188 (64)
  Clostridium difficile	83 12						)	2 (17)
  Campylobacter	204	67 (33)	—	127 (62)
  Shigella									1 (3)	25 (69)
  Salmonella	30	6 (20)	—	24 (80)
  Йерсиния 71385			)	—	6 (86)
  Plesiomonas	4	—	—	4 (100)
  Паразиты	1124	1124 4 657 (58)	20 (2)	447 (40)
  Лямблии лямблии	160	140 (88)	3 (2)	17 (11)							Д.fragilis	477	283 (59)	9 (2)	185 (39)
  B. hominis	451	226 (50)	9 (21384 9) (48)
  E. histolytica / dispar	18	8 (44)	—	10 (56)
  Криптоспоридиум										18 (100)
  Вирусы	20	—	1 (5)	19 (95)
  аденовирус	3	—	—	3	норовирус	10	—	—	10 (100)
  ротавирус	7	—	1 (14)	6 (86)	Всего
  751 (52)	32 (2)	654 (46)

  84 1437

  Возбудитель .	Количество инфекций .	Лечение антибиотиками, нет. пациентов (%) .
  		Рекомендуется CPG a .	не рекомендуется CPG .	без лечения .
  Бактерии	293	94 (32)	11 (4)	188 (64)
  Clostridium difficile	83 12						)	2 (17)
  Campylobacter	204	67 (33)	—	127 (62)
  Shigella									1 (3)	25 (69)
  Salmonella	30	6 (20)	—	24 (80)
  Йерсиния 71385			)	—	6 (86)
  Plesiomonas	4	—	—	4 (100)
  Паразиты	1124	1124 4 657 (58)	20 (2)	447 (40)
  Лямблии лямблии	160	140 (88)	3 (2)	17 (11)							Д.fragilis	477	283 (59)	9 (2)	185 (39)
  B. hominis	451	226 (50)	9 (21384 9) (48)
  E. histolytica / dispar	18	8 (44)	—	10 (56)
  Криптоспоридиум										18 (100)
  Вирусы	20	—	1 (5)	19 (95)
  аденовирус	3	—	—	3	норовирус	10	—	—	10 (100)
  ротавирус	7	—	1 (14)	6 (86)	Всего
  751 (52)	32 (2)	654 (46)

  Чувствительность к противомикробным препаратам

  Микробиологический посев и AST были выполнены в 144 (71%) из 204 эпизодов, в которых было обнаружено изолятов Campylobacter , и в 23 из 30 (77%) эпизодов, в которых было обнаружено Salmonella .Один изолят Campylobacter (1%, 95% ДИ 0,1% –4%) был устойчив к эритромицину (таблица 4). Три изолята Salmonella (13%, 95% ДИ 3–35%) были устойчивы к ципрофлоксацину, а два — к ко-тримоксазолу (9%, 95% ДИ 2–30%). Ни один из пациентов с устойчивыми бактериями не лечился антибиотиками, к которым была продемонстрирована устойчивость.

  Таблица 4.

  Количество изолятов (для n ≥ 20), протестированных на устойчивость к противомикробным препаратам, и доля устойчивых изолятов для каждого вида бактерий

  34 ^{— 41}

  Антибиотик a .	Campylobacter spp. .			Salmonella spp. .
  	изолятов, n .	резистентных изолятов .		изолятов, n .	резистентных изолятов .
  		n .	процента (95% ДИ) .		n .	процента (95% ДИ) .
  Ципрофлоксацин	147	90	61 (53–69)	23	3	13 (3–35)					144	1	1 (<0,1–4)	—		—
  Тетрациклин	147	60		—
  Ко-тримоксазол	—		—	23	2	9 (2–30)				9 (2–30)												—	23	5	22 (8–44)
  Амоксициллин / клавулановая кислота	—		—	23	0	0 (0–18)

  34 ^{— 41}

  Антибиотик a .	Campylobacter spp. .			Salmonella spp. .
  	изолятов, n .	резистентных изолятов .		изолятов, n .	резистентных изолятов .
  		n .	процента (95% ДИ) .		n .	процента (95% ДИ) .
  Ципрофлоксацин	147	90	61 (53–69)	23	3	13 (3–35)					144	1	1 (<0,1–4)	—		—
  Тетрациклин	147	60		—
  Ко-тримоксазол	—		—	23	2	9 (2–30)				9 (2–30)												—	23	5	22 (8–44)
  Амоксициллин / клавулановая кислота	—		—	23	0	0 (0–18)

  Таблица 4.

  Количество изолятов (для n ≥ 20), протестированных на устойчивость к противомикробным препаратам, и доля устойчивых изолятов для каждого вида бактерий

  Антибиотик a .	Campylobacter spp. .			Salmonella spp. .
  	изолятов, n .	резистентных изолятов .		изолятов, n .	резистентных изолятов .
  		n .	процента (95% ДИ) .		n .	процента (95% ДИ) .
  Ципрофлоксацин	147	90	61 (53–69)	23	3	13 (3–35)					144	1	1 (<0.1–4)	—		—
  Тетрациклин	147	60	41 (34–50)	—		—		триммер					—	23	2	9 (2–30)
  Амоксициллин	—		—	2384	—				—				—	44)
  Амоксициллин / клавулановая кислота	—		—	23	0	0 (0–18)

  20 Антибиотик . 34 ^{— 41}

  Campylobacter spp. .			Salmonella spp. .
  изолятов, n .	резистентных изолятов .		изолятов, n .	резистентных изолятов .
  	n .	процента (95% ДИ) .		n .	процента (95% ДИ) .
  Ципрофлоксацин	147	90	61 (53–69)	23	3	13 (3–35)					144	1	1 (<0,1–4)	—		—
  Тетрациклин	147	60		—
  Ко-тримоксазол	—		—	23	2	9 (2–30)				9 (2–30)												—	23	5	22 (8–44)
  Амоксициллин / клавулановая кислота	—		—	23	0	0 (0–18)

  Обсуждение

  Основные выводы

  Мы обнаружили, что врачи общей практики назначают лечение антибиотиками 1 из 11 пациентов, у которых был эпизод ГЭ в первичной медико-санитарной помощи.Чаще всего назначают метронидазол, затем азитромицин и ципрофлоксацин. Около половины антибиотиков при ГЭ назначается эмпирически, без наличия результатов микробиологических тестов. Хотя азитромицин является эмпирическим препаратом первого выбора в соответствии с рекомендациями CPG, чаще назначали метронидазол, за которым следовали азитромицин и ципрофлоксацин. Целевое лечение почти во всех случаях соответствует рекомендациям CPG. После подтверждения DFT врачи общей практики воздерживаются от лечения антибиотиками у большинства пациентов с бактериальными инфекциями, но они лечат большинство пациентов с паразитарными инфекциями.Результаты AST предполагают, что почти все инфекции Campylobacter и Salmonella у пациентов с DFT чувствительны к антибиотикам, рекомендованным в настоящее время CPG.

  Интерпретация результатов

  Лечение ГЭ антибиотиками проводится реже по сравнению с другими инфекционными заболеваниями в системе первичной медико-санитарной помощи. ^{18 , 19} Например, лечение антибиотиками назначают 55% пациентов с острым средним отитом, лечение антибиотиками и 14% эпизодов с острыми инфекциями верхних дыхательных путей. ¹⁹

  При лечении антибиотиками от ГЭ более половины (55%) рецептов выписываются эмпирически, в основном пациентам без тестирования на энтеропатогены. Эта доля кажется относительно высокой, если учесть, что CPG препятствуют назначению эмпирических антибиотиков. ^{4 , 16} В частности, метронидазол и ципрофлоксацин часто назначают в качестве эмпирического лечения, несмотря на рекомендации CPG для азитромицина в качестве эмпирического лечения подозреваемого бактериального ГЭ. ^{4 , 16} Возможно, врачи общей практики назначают метронидазол при подозрении на паразитарную инфекцию на основании текущей клинической картины или из-за предшествующей паразитарной инфекции пациента или членов его семьи. Ципрофлоксацин часто назначают в качестве превентивной терапии диареи путешественников, ^{4 , 16} , что потенциально объясняет относительно высокую эмпирическую частоту назначения этого антибиотика. Хотя с ГЭ назначение эмпирических антибиотиков может быть оправдано для некоторых пациентов, еще предстоит исследовать, можно ли это считать хорошей клинической практикой и должны ли CPG расширять рекомендации по эмпирическому лечению ГЭ в первичной медико-санитарной помощи, включая альтернативные антибиотики, такие как метронидазол. и ципрофлоксацин. ²⁰ Наше исследование, однако, не предназначалось для ответа на этот вопрос.

  Микробиологические исследования могут позволить переключить эмпирически начатое лечение антибиотиками на целевое. Наши результаты, тем не менее, показывают, что врачи общей практики ждут результатов микробиологических тестов, чтобы определить дальнейшее лечение антибиотиками. Фактически, только 1,3% всех эпизодов эмпирического лечения сопровождались целевым лечением антибиотиками.

  Мы обнаружили положительную связь между возрастом и назначением антибиотиков, при этом антибиотики в наименьшей степени назначались детям в возрасте до 4 лет.Это контрастирует с другими (в основном респираторными) инфекциями, при которых процент назначения антибиотиков наиболее высок у детей младшего возраста. ¹⁹ По-видимому, врачи общей практики рассматривают ГЭ у детей как легкое, самоограничивающееся и предположительно вирусного происхождения. ^{2 , 21}

  Только 32% пациентов с эпизодами ГЭ, у которых потенциальная бактериальная причина инфекции была идентифицирована с помощью DFT, фактически лечились антибиотиками. У этих пациентов было меньше контактов к терапевту и более низкий процент направлений к специалистам по сравнению с пациентами, получавшими целевое лечение, что свидетельствует о доброкачественном и самоограничивающем течении ГЭ.Поскольку врачи общей практики не сочли необходимым для этих пациентов лечение антибиотиками post hoc , остается неясным, каковы были фактические показания для диагностического тестирования. Можно утверждать, что, если нет четких показаний к лечению, DFT не имеет прямого клинического значения и может не применяться у таких пациентов. Кроме того, около 60% эпизодов ГЭ, в которых DFT выявила Blastocystis и Dientamoeba , лечились антибиотиками, хотя клиническое значение этих паразитов при ГЭ остается неясным.Поскольку лечение этих паразитов не всегда может быть клинически полезным ^22–25 , а во многих случаях даже неэффективным, ^{24 , 26 , 27} необходимы дальнейшие исследования для оценки роли антибиотиков в лечении. этих паразитов и определите, когда у пациентов первичной медико-санитарной помощи с ГЭ уместно лечение антибиотиками.

  Сильные стороны и ограничения

  Мы использовали большой набор данных по плановому уходу, состоящий из репрезентативной выборки населения Нидерландов, ¹⁴ , и включили подробные лабораторные результаты молекулярного ПЦР-тестирования фекалий для определения статуса инфекции.

  Основным ограничением нашего исследования является то, что мы могли выполнить только описательный анализ диагностической практики и использования антибиотиков в популяции первичной медико-санитарной помощи. Нам не удалось связать детерминанты диагностического поведения врачей общей практики и назначения антибиотиков с течением заболевания, так как данные не давали такой исчерпывающей информации. То же самое можно сказать и об оценке приверженности КПГ при отсутствии назначения эмпирического или целевого лечения антибиотиками. Наконец, мы получили данные об УПП только для небольшого числа изолятов.Таким образом, ценность этих данных для определения антибиотикотерапии CPG ограничена.

  Выводы

  Лечение ГЭ антибиотиками в учреждениях первичной медико-санитарной помощи проводится относительно нечасто, в 1 из 11 эпизодов проводится лечение. Эмпирическое лечение проводилось чаще по сравнению с таргетным лечением и в основном проводилось антибиотиками, не рекомендованными КПГ. Однако лечение, основанное на результатах DFT, следовало рекомендациям CPG. Поскольку бактериальные инфекции в основном не лечат, клиническое значение DFT у пациентов с подозрением на бактериальный ГЭ неясно.Невосприимчивость к антибиотикам первого или второго выбора наблюдалась нечасто.

  Благодарности

  Мы благодарим Marloes van Beurden и Marcel Moes за их ценный вклад в сбор данных исследования.

  Финансирование

  Это исследование поддержано внутренним финансированием.

  Заявления о прозрачности

  Не подлежат декларированию.

  Список литературы

  1

  de Wit

  MA

  ,

  Kortbeek

  LM

  ,

  Koopmans

  MP

  et al.

  Сравнение гастроэнтерита в исследовании общей практики и исследовании на уровне сообщества

  .

  Epidemiol Infect

  2001

  ;

  127

  :

  389

  —

  97

  ,2

  Там

  CC

  ,

  Родригес

  LC

  ,

  Вивиани

  L

  и др.

  Лонгитюдное исследование инфекционных кишечных заболеваний в Великобритании (исследование IID2): заболеваемость в обществе и представление врачей общей практики

  .

  Кишечник

  2012

  ;

  61

  :

  69

  —

  77

  .3

  De Wit

  MAS

  ,

  Koopmans

  MPG

  ,

  Kortbeek

  LM

  et al.

  Sensor, популяционное когортное исследование гастроэнтерита в Нидерландах: заболеваемость и этиология

  .

  Am J Epidemiol

  2001

  ;

  154

  :

  666

  —

  74

  .4

  Бело

  J

  ,

  Bos

  M

  ,

  Брюль

  P

  и др.

  NHG-Standaard Acute diarree

  .

  Huisarts Wet

  2014

  ;

  57

  :

  462

  —

  71

  ,6

  MARAN

  . Nethmap 2015: Потребление противомикробных препаратов и устойчивость к противомикробным препаратам среди важных с медицинской точки зрения бактерий в Нидерландах / Маран 2015: Мониторинг устойчивости к противомикробным препаратам и использования антибиотиков у животных в Нидерландах в 2014 г. . Билтховен, Нидерланды: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM,

  2016

  .8

  Hoffmann

  C

  ,

  Sahly

  H

  ,

  Jessen

  A

  et al.

  Высокий уровень хинолон-резистентных штаммов Shigella sonnei у ВИЧ-инфицированных МСМ

  .

  Инфекция

  2013

  ;

  41

  :

  999

  —

  1003

  .9

  Bhattacharya

  D

  ,

  Sugunan

  AP

  ,

  Bhattacharjee

  H

  et al.

  Устойчивость к противомикробным препаратам Shigella — быстрое увеличение и расширение спектра на Андаманских островах, Индия

  .

  Indian J Med Res

  2012

  ;

  135

  :

  365

  —

  70

  .10

  Zhang

  J

  ,

  Jin

  H

  ,

  Hu

  J

  et al.

  Устойчивость к противомикробным препаратам Shigella spp. от людей в Шанхае, Китай, 2004–2011 гг.

  .

  Диагностика Microbiol Infect Dis

  2014

  ;

  78

  :

  282

  —

  6

  .11

  Луангтонгкум

  T

  ,

  Jeon

  B

  ,

  Han

  J

  et al.

  Устойчивость к антибиотикам у Campylobacter : появление, передача и устойчивость

  .

  Future Microbiol

  2009

  ;

  4

  :

  189

  —

  200

  .12

  Всемирная организация национальных колледжей, академий и академических ассоциаций врачей общей практики / семейных врачей

  .

  ICPC-2-R: Международная классификация первичной медико-санитарной помощи

  .

  Oxford University Press

  ,

  США

  ,

  2005

  .13

  Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств

  .

  Руководство по классификации УВД и присвоению DDD 2018

  .

  Осло, Норвегия

  ,

  2017

  .14

  Grobbee

  DE

  ,

  Hoes

  AW

  ,

  Verheij

  TJM

  et al.

  Утрехтский проект здравоохранения: оптимизация стандартных медицинских данных для исследований

  .

  Eur J Epidemiol

  2005

  ;

  20

  :

  285

  —

  7

  .15

  Schierenberg

  A

  ,

  Nipshagen

  MD

  ,

  Broekhuizen

  BDL

  et al.

  Дизайн исследования PROUD: ПЦР-анализ кала у амбулаторных больных с диареей

  .

  BMC Infect Dis

  2016

  ;

  16

  :

  39.

  17

  Holm

  S.

  Простая процедура последовательного множественного отбора

  .

  Scand J Stat

  1979

  ;

  6

  :

  65

  —

  70

  .18

  van den Broek d’Obrenan

  J

  ,

  Verheij

  TJM

  ,

  Numans

  ME

  et al.

  Использование антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи в Нидерландах: связь между диагностикой, консультацией и лечением

  .

  J Antimicrob Chemother

  2014

  ;

  69

  :

  1701

  —

  7

  ,19

  Деккер

  ARJ

  ,

  Верхей

  TJM

  ,

  van der Velden

  AW.

  Антибиотикотерапия у детей с инфекционными заболеваниями в первичной медико-санитарной помощи Нидерландов

  .

  Fam Pract

  2017

  ;

  34

  :

  169

  —

  74

  .20

  Аврейн

  L

  ,

  Вернозы-Розанд

  C

  ,

  Кемпф

  I.

  Доказательства естественного горизонтального переноса гена tetO между штаммами Campylobacter jejuni у кур

  .

  J Appl Microbiol

  2004

  ;

  97

  :

  134

  —

  40

  .21

  de Wit

  MA

  ,

  Koopmans

  MP

  ,

  Kortbeek

  LM

  et al.

  Этиология гастроэнтерита в дозорной общей врачебной практике в Нидерландах

  .

  Clin Infect Dis

  2001

  ;

  33

  :

  280

  —

  8

  .22

  Heyland

  K

  ,

  Friedt

  M

  ,

  Buehr

  P

  et al.

  Нет преимуществ лечения антибиотиками перед плацебо у Blastocystis hominis -положительных детей с рецидивирующими болями в животе

  .

  J Педиатр Гастроэнтерол Нутр

  2012

  ;

  54

  :

  677

  —

  9

  ,23

  Нигро

  L

  ,

  Ларокка

  L

  ,

  Massarelli

  L

  и др.

  Плацебо-контролируемое испытание лечения инфекции Blastocystis hominis метронидазолом

  .

  J Travel Med

  2006

  ;

  10

  :

  128

  —

  30

  .24

  Roser

  D

  ,

  Simonsen

  J

  ,

  Stensvold

  CR

  et al.

  Терапия метронидазолом для лечения диентамебиаза у детей не связана с лучшими клиническими результатами: рандомизированное, двойное слепое и плацебо-контролируемое клиническое исследование

  .

  Clin Infect Dis

  2014

  ;

  58

  :

  1692

  —

  9

  .25

  Dinleyici

  EC

  ,

  Eren

  M

  ,

  Dogan

  N

  et al.

  Клиническая эффективность Saccharomyces boulardii или метронидазола у детей с симптомами инфекции Blastocystis hominis

  .

  Parasitol Res

  2011

  ;

  108

  :

  541

  —

  5

  ,26

  Нагата

  N

  ,

  Marriott

  D

  ,

  Harkness

  et al.

  Текущие варианты лечения инфекций Dientamoeba fragilis

  .

  Int J Parasitol Drugs Drug Resist

  2012

  ;

  2

  :

  204

  —

  15

  .27

  Stensvold

  CR

  ,

  Smith

  HV

  ,

  Nagel

  R

  et al.

  Ликвидация носительства Blastocystis с помощью противомикробных препаратов: реальность или заблуждение?

  Дж Клин Гастроэнтерол

  2010

  ;

  44

  :

  85

  —

  90

  .

  © Автор (ы) 2018. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества антимикробной химиотерапии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected].

  .