Диффузные изменения поджелудочной железы симптомы и лечение: Лечение диффузных изменений поджелудочной железы в Москве

Хронический панкреатит развивается в результате хронического воспаления поджелудочной железы, которое приводит к необратимым и прогрессирующим гистологическим изменениям.Это включает фиброз и стриктуры протоков, которые непосредственно разрушают поджелудочную железу, а также снижение эндокринной и экзокринной функций, что может негативно повлиять на другие системы организма. В отличие от острого панкреатита эта форма заболевания характеризуется рецидивирующими или стойкими симптомами. ^{[1] [2]}

По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется от 50 000 до 80 000 случаев заболевания, что приводит к 210 000 госпитализаций.Из них 80% являются легкими по своей природе, 20% — некротическими и тяжелыми, и примерно 2000 пациентов умирают ежегодно от сопутствующих осложнений. Кроме того, мужчины страдают чаще, чем женщины. ^{[3] [4] [5]}

Во всем мире ежегодно регистрируется от 1,6 до 23 случаев на 100 000 человек. В одних только Соединенных Штатах хронический панкреатит вызывает более 122 000 амбулаторных посещений и 56 000 госпитализаций ежегодно.Хронический панкреатит также чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и часто развивается в возрасте от 30 до 40 лет. Это заболевание редко встречается у детей. ^{[5] [4]}

Характеристики / Клиническое представление [редактировать | править источник]

Первичный симптом острого панкреатита — резкая абдоминальная боль в медиэпигатрии, часто затрагивающая всю верхнюю часть живота, которая усиливается в течение нескольких часов и может длиться от нескольких дней до более недели.Кроме того, примерно 50% пациентов с острым панкреатитом испытывают иррадирующую боль в спине, и, хотя это бывает редко, некоторые пациенты могут сначала испытывать боль внизу живота. Хотя в целом характерна постоянная и скучная по своей природе, боль может первоначально проявляться как слабая, тупая и неспецифическая, но может усиливаться до глубокой, резкой и сильной боли в сочетании с системными симптомами и приводить к шоку, коме или смерти. Кроме того, боль обычно возникает внезапно, будучи вторичной по отношению к камням в желчном пузыре, но прогрессирует в течение нескольких дней, если возникает из-за употребления алкоголя.Определенные движения также могут повлиять на боль; сидение прямо и наклонение вперед могут уменьшить боль, в то время как кашель, высокая активность, ходьба, лежа на спине и глубокое дыхание могут усилить ее. Кроме того, боль может быть спровоцирована или усилена при употреблении жирной пищи или алкоголя. Наряду с болью это заболевание также вызывает тошноту, анорексию и рвоту у 90% людей с панкреатитом. ^{[1] [6]} Пациенты также демонстрируют заметные изменения внешнего вида в результате изменений функций организма.Обычно пациенты выглядят остро больными, потными и сообщают о недомогании, в то время как около 20% испытывают вздутие живота, связанное с вздутием живота или смещением желудка воспалительным образованием поджелудочной железы. Симптомы Грея Тернера и / или Каллена или голубоватое изменение цвета бока и пупка также могут указывать на тяжелый геморрагический панкреатит, в то время как у других пациентов наблюдается желтуха. Также страдают жизненно важные показатели: частота сердечных сокращений увеличивается до 100-140 ударов в минуту, поверхностное и учащенное дыхание, а также временное высокое или низкое кровяное давление со значительной постуральной гипотензией.Первоначально температура может оставаться нормальной, но может подняться до 100–101 ° F, и ощущения также могут уменьшиться. ^{[2] [6]} При пальпации выявляется явная болезненность живота, обычно в верхних квадрантах. Хотя в нижней части живота может наблюдаться легкая болезненность, прямая кишка не болит, а стул без крови. Наряду с болезненностью верхние мышцы живота могут быть жесткими; однако в нижней части живота это бывает редко. В редких случаях сильное раздражение брюшины может привести к жесткости живота, похожего на дощечку.Кроме того, аускультация кишечных шумов может выявить гипоактивность и общую мышечную слабость. ^[2]

Помимо этих симптомов, небольшой процент случаев перерастает в тяжелый панкреатит, который может иметь серьезные осложнения. Тяжелый панкреатит включает вышеупомянутые признаки и симптомы, а также системный воспалительный процесс с шоком, полиорганной недостаточностью и / или местными осложнениями.Симптомы развития тяжелого панкреатита включают тахикардию, гипоксию, тахипноэ и изменения психического статуса. ^{[1] [2]} Осложнения, которые могут возникнуть при тяжелых формах этого заболевания, включают скопления жидкости поджелудочной железы (57% случаев), псевдокисты и некроз. Заполненные жидкостью скопления могут увеличиваться и усиливать боль, и как заполненные жидкостью скопления, так и некротические участки могут инфицироваться, что приводит к боли, лейкоцитозу, лихорадке, гипотонии и гиповолемии.Асцит и плевральный выпот также являются возможными, но редкими осложнениями. ^[1]

Как и острый панкреатит, центральной проблемой, возникающей при хроническом панкреатите, является боль в животе, хотя от 10 до 15% пациентов не испытывают боли и страдают нарушением всасывания. Эта боль обычно локализуется в эпигастрии и левом верхнем квадранте с направлением в верхнюю левую поясничную область и часто связана с тошнотой, рвотой, анорексией, запором, метеоризмом и потерей веса.Когда в первую очередь поражается головка поджелудочной железы, боль обычно проявляется в областях T5-T9; однако, когда задействован хвост поджелудочной железы, боль имеет тенденцию относиться к левому плечу из-за его иннервации C3-5. Боль усиливается во время еды и облегчается, если колени приложить к груди или наклониться вперед. Однако частота и тяжесть боли могут варьироваться: у некоторых пациентов возникают острые приступы, продолжающиеся всего несколько часов, которые становятся более хроническими по своей природе, продолжаются до двух недель и становятся все более частыми с течением времени, в то время как другие испытывают постоянную боль, которая постепенно усиливается. интенсивно со временем.Пациенты с панкреатитом, связанным с алкоголем, часто испытывают боль через 12–48 часов после приема большого количества алкоголя, в то время как пациенты с панкреатитом, связанным с желчными камнями, испытывают боль после обильного приема пищи. Эта сильная и хроническая боль часто приводит к злоупотреблению опиоидами, снижению аппетита, потере веса и снижению качества жизни, а также является основной причиной хирургического вмешательства у людей с этим заболеванием. ^{[2] [1] [6]} Наряду с хронической болью разрушение ткани поджелудочной железы и, как следствие, потеря функции поджелудочной железы часто приводят к диарее и стеатореи.Стеаторея, или объемный, маслянистый и зловонный стул, возникает на поздних стадиях заболевания, когда большая часть анцинарных клеток разрушена и вырабатывается менее 10% нормального уровня липазы, что приводит к нарушению пищеварения жиров. Плохое пищеварение приводит к недоеданию из-за выделения жира с калом и может привести к снижению веса пациентов, несмотря на нормальный аппетит и пищевые привычки. Другие осложнения, которые могут возникнуть, включают развитие больших псевдокист, кровотечение из псевдоаневризмы, тромбоз селезеночной вены и образование свищей. ^{[1] [5]} Сахарный диабет также может развиться на более поздних стадиях заболевания, особенно если поджелудочная железа была удалена хирургическим путем. Поскольку как бета-клетки, производящие инсулин, так и альфа-клетки, производящие глюкагон, разрушаются, это может привести к тяжелой гипогликемии при использовании инсулина в течение длительного периода времени. ^[1]

^[7]

• Алкоголизм
• У 15% больных острым панкреатитом развивается хронический панкреатит
• 5-7% смертность от легких форм с воспалением, ограниченным поджелудочной железой
• 10-50% при тяжелых формах с некрозом и кровоизлиянием железы и системным воспалительным ответом
• Инфекция некротизированной ткани поджелудочной железы может произойти через 5-7 дней 100% летальность от инфекции поджелудочной железы без обширной хирургической обработки или дренирования инфицированной области
• У пациентов с перипанкреатическим воспалением или одним местом скопления жидкости вероятность образования абсцесса составляет от 10 до 15%
• У пациентов с двумя или более зонами скопления жидкости 60% случаев образования абсцесса
• Сахарный диабет (повышенный риск алкогольного панкреатита)
• Рецидивирующие эпизоды (повышенный риск алкогольного панкреатита) ^{[2] [1]}

• Алкоголизм
• Муковисцидоз
• Сахарный диабет развивается у 20-30% пациентов в течение 10-15 лет от начала заболевания
• Рак поджелудочной железы развивается у 3–4% пациентов
• Хроническая инвалидность
• 70% 10-летняя выживаемость
• 45% 20-летняя выживаемость
• Уровень смертности 60% среди пациентов с хроническим панкреатитом, связанных с алкоголем, которые не прекращают прием алкоголя ^[1]

Для облегчения боли часто назначают парентеральные опиоды, такие как морфин.Кроме того, для минимизации рвоты пациентам могут назначаться противорвотные препараты, такие как прохлорперазин 5-10 мг внутривенно каждые 6 часов. Также назначаются парентеральные блокаторы h3 или ингибиторы протонной помпы. ^[2]

Доказательства не показали положительного воздействия лекарств, направленных на улучшение физиологического процесса тяжелого панкреатита, включая ингибиторы фактора активации тромбоцитов, соматостатин и ингибиторы протеазы.Кроме того, использование профилактических антибиотиков при тяжелом панкреатите в настоящее время вызывает споры и дискуссии. Профилактика антибиотиками имипенимом (500 мг внутривенно каждые 8 ​​часов) может применяться для предотвращения инфицирования некротизированной ткани поджелудочной железы, хотя ее влияние на снижение смертности неясно. ^[2]

Ненаркотические обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен и трамадол, обычно используются для лечения хронической боли, связанной с хроническим панкреатитом.Однако, поскольку это заболевание прогрессирует, пациенты могут со временем нуждаться в низких дозах легких наркотиков, таких как кодеин от 15 до 60 мг / день или пропсифен от 65 до 260 мг / день. Если боль не исчезнет, ​​могут быть назначены более сильные опиаты. При нарушении пищеварения можно принимать ферменты поджелудочной железы. Существует много доступных препаратов ферментов поджелудочной железы, которые различаются составом ферментов, использованием микросфер или микротаблеток, а также наличием или отсутствием покрытия. Несмотря на это, липаза является ключевым ингредиентом смесей из-за того, что для адекватного переваривания жира и белка у большинства пациентов требуется минимум 30 000 ед. Липазы на один прием пищи; однако можно давать от 60 000 до 80 000 ед. липазы за один прием пищи, поскольку не вся липаза обязательно достигнет тонкого кишечника в активном состоянии.Поскольку ферментные препараты без покрытия могут быть денатурированы желудочной кислотой, блокатор h3 или ингибитор протонной помпы, такой как 20 мг омепразола один раз в день, часто назначают в сочетании с терапией ферментами поджелудочной железы для подавления кислоты. ^[4]

диагностических тестов / лабораторных тестов / лабораторных значений [править | править источник]

Диагноз острого панкреатита формулируется на основании клинической картины пациента, сывороточных маркеров и отсутствия других причин, которые могли бы вызвать аналогичные симптомы.Из-за этого обычно проводится множество тестов, включая общий анализ крови, электролиты, Ca, Mg, глюкозу, BUN, креатинин, амилазу и липазу. Другие тесты включают ЭКГ и серию брюшной полости грудной клетки, плоского и вертикального живота, а также тест-полоску мочи на трипсиноген-2, который имеет чувствительность и специфичность> 90% для острого панкреатита. ^[2]

Лабораторные испытания

Поскольку острый панкреатит приводит к высвобождению ферментов поджелудочной железы из поврежденных анцинарных клеток, повышение уровня ферментов в сыворотке крови является ключом к диагностике этого заболевания.Два фермента поджелудочной железы, уровень которых повышается в сыворотке крови в первые 24–72 часа острого приступа поджелудочной железы, — это амилаза и липаза. В то время как уровни амилазы обычно повышаются в три раза выше нормы в течение первых двух часов с момента появления симптомов, уровни быстро снижаются за 36 часов, что делает ее полезной только в том случае, если человек очень рано обращается за медицинской помощью. Однако уровень липазы увеличивается в течение 4-8 часов после появления симптомов, достигает пика примерно через 24 часа и остается повышенным в течение как минимум 14 дней.Уровни от 10 до 140 Ед / л, что в 3 раза выше нормы, указывают на острый панкреатит. Кроме того, важно отметить, что предыдущие эпизоды панкреатита могут привести к разрушению анцинарных клеток, что снижает количество ферментов, высвобождаемых в сыворотку, в результате чего уровни амилазы и липазы кажутся нормальными. Точно так же у пациентов с панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией, в их сыворотке часто присутствует циркулирующий ингибитор, который маскирует присутствие повышенного уровня амилазы до тех пор, пока сыворотка не будет разбавлена. ^{[2] [1]} Хотя повышенные уровни липазы и амилазы повышаются при всех причинах острого панкреатита, включая злоупотребление алкоголем, повышение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) от нормального диапазона от 5 до 35 Ед / л наблюдается только тогда, когда причиной панкреатита являются камни в желчном пузыре. ^[1] Другие тесты, указывающие на острый панкреатит, включают гипертриглицеридемию и гиперкальциемию, увеличение количества лейкоцитов до 12000 — 20000 / мкл, повышение гематокрита до 50-55% из-за потери жидкости в третьем пространстве и повышение уровня билирубина. у 15–25% пациентов, поскольку отек поджелудочной железы сдавливает общий желчный проток. ^{[1] [2]} Ниже представлена ​​таблица лабораторных тестов, наиболее часто используемых для диагностики панкреатита: ^[8]

Медицинская визуализация

КТ — это стандартные методы визуализации для выявления острого панкреатита, которые позволяют точно идентифицировать некротический панкреатит, что дает ценную управленческую и прогностическую информацию.Они также могут идентифицировать скопления жидкости или псевдокисты при введении в сочетании с внутривенным контрастированием и особенно рекомендуются при тяжелом панкреатите или развитии осложнений. ^{[2] [1]}

^[9]

• МРТ может использоваться для пациентов с противопоказаниями к КТ с контрастированием, так как этот тест также может определить наличие некроза.
• Трансабдоминальное УЗИ используется для исследования желчного пузыря и пузырного протока при подозрении на наличие камней в желчном пузыре, что является основной причиной этого заболевания. ^[1]
  
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) может помочь выявить менее распространенные причины панкреатита, такие как микролитиаз, дисфункция сфинктера Одди, деление поджелудочной железы и стриктуры протоков поджелудочной железы.ЭРХПГ следует немедленно проводить пациентам с риском билиарного сепсиса, тяжелого панкреатита с обструкцией желчевыводящих путей, холангитом, повышенным билирубином, ухудшающейся и стойкой желтухой или признаками усиления боли во время аномального ультразвукового исследования. Так как этим пациентам может потребоваться немедленное хирургическое или гастроэнтерологическое вмешательство. ^[8]
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) — это неинвазивный метод, который можно использовать до операции, чтобы определить, каким пациентам может помочь ERCP.MRCP так же точен, как и КТ с контрастным усилением, в прогнозировании тяжести панкреатита и выявлении панкреонекроза, может оценивать кисты поджелудочной железы и перипанкреатические кисты и полезен, когда ERCP невозможен или неудачен.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) используется для выявления камней и опухолей, но реже, чем ERCP. Тем не менее, он полезен для пациентов с ожирением и пациентов с кишечной непроходимостью и может помочь определить, какие пациенты с острым панкреатитом являются лучшими кандидатами на терапевтическую ЭРХПГ.
• Ниже представлена ​​таблица, в которой сравниваются различные методы визуализации, используемые при остром панкреатите: ^[8]

Проверка степени серьезности

Тяжесть острого панкреатита может быть определена путем сбора критериев Рэнсона, что требует сбора данных как при поступлении, так и через 48 часов.При поступлении зарегистрировано пять признаков: возраст> 55 лет, лейкоциты> 16000 / мкл, ЛДГ в сыворотке> 350 МЕ / л, АСТ> 250 МЕ / л и уровень глюкозы в сыворотке> 200 мг / дл. Двумя днями позже анализируются пять других значений: снижение гематокрита> 10%, увеличение АМК> 4 мг / дл, сывороточный кальций <8 мг / дл, PaO2 <60 мм рт.ст. и секвестрация жидкости> 6 л. Риск смертности увеличивается с увеличением количество положительных знаков. Если менее 3 из вышеперечисленных положительных результатов, уровень смертности составляет <5%; если 3-4 положительные, ставка увеличивается до 15-20%. ^[2] Также на второй день госпитализации степень тяжести заболевания определяется по шкале оценки острой физиологии и хронического здоровья (APACHE II). Это предсказывает тяжесть заболевания, осложнения и вероятность смерти. У пациентов с тяжелой формой заболевания у них будет повышенный уровень С-реактивного белка, повышение гематокрита более 44% и индекс массы тела более 30 (ожирение). Знание этой информации определит агрессивность лечения и уровень наблюдения во время лечения. ^[1]

В отличие от острого панкреатита, диагностировать хронический панкреатит часто сложно, особенно на ранних стадиях заболевания, когда в поджелудочной железе присутствуют незначительные функциональные или структурные изменения. ^[1]

Лабораторные испытания Поскольку пациенты с хроническим панкреатитом со временем испытывают значительную потерю функции поджелудочной железы, липаза и амилаза часто не повышаются на ранних стадиях, что делает эти лабораторные тесты неэффективными.Точно так же билирубин может быть ненормальным, только если имеется значительная компрессия желчных протоков псевдокистой или фиброзом. В дополнение к этим тестам были разработаны более специализированные тесты. Эти тесты либо непосредственно измеряют ферменты поджелудочной железы, которые вырабатываются поджелудочной железой, косвенно измеряют продукт действия фермента поджелудочной железы, либо идентифицируют присутствие побочного продукта фермента поджелудочной железы в сыворотке или стуле; однако эти тесты плохо переносятся и доступны не везде.

Медицинская визуализация

В отличие от лабораторных тестов, визуализирующие исследования позволяют выявить структурные изменения поджелудочной железы. К ним относятся стриктуры, камни поджелудочной железы, дольчатость, атрофия и расширение протоков поджелудочной железы (как больших, так и малых). Расширение протоков поджелудочной железы или заболевание крупных протоков обычно наблюдается при употреблении алкоголя и связано с функциональными проблемами, в то время как расширение протоков поджелудочной железы или заболевание протоков поджелудочной железы труднее диагностировать и имеет идиопатический характер.Хотя несколько различных процедур визуализации могут точно проиллюстрировать эти изменения и диагностировать это заболевание, золотым стандартом является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), при которой эндоскоп и инъекции контрастного вещества вводятся в двенадцатиперстную кишку, пока пациент находится в седативном состоянии, так что поджелудочная железа и желчь протоки можно визуализировать на рентгеновском снимке. Однако существует 5-10% -ная вероятность вызвать острый панкреатит просто после проведения этого теста. ^{[1] [3]}

^[10]

Другие используемые тесты включают трансабдоминальное ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP) или МРТ. ^[1] На поздних стадиях панкреатита тесты экзокринной функции становятся ненормальными, такие как 72-часовой анализ содержания жира в стуле на стеаторею, определение секретиновой функции поджелудочной железы и снижение уровней трипсиногена в сыворотке и химотрипсина в фекалиях; однако эти тесты менее чувствительны и проактивны при диагностике этого заболевания, чем вышеупомянутые методы. ^[2] Несмотря на эти тесты, хронический панкреатит нередко остается невыявленным в течение месяцев или даже лет. ^[3]

Острый панкреатит [править | править источник]

Наиболее частой причиной острого панкреатита являются камни в желчном пузыре, за которыми следует хроническое употребление алкоголя, на которые в совокупности приходится более 80% случаев острого панкреатита; однако 10% случаев являются идиопатическими.Кроме того, в настоящее время исследуются несколько генов, поскольку считается, что сочетание генетики и условий окружающей среды может способствовать развитию этого заболевания. ^[1] Хотя это основные факторы, связанные с острым панкреатитом, ниже приводится полный список всех возможных причин:

• Злоупотребление алкоголем или метанолом (> 100 г / день в течение> 3-5 лет)
• Аутоиммунные болезни
• Киста холедухала
• Муковисцидоз
• Камни в желчном пузыре
• Наследственный (семейный) панкреатит (включая аутосомно-доминантную мутацию катионного гена трипсиногена, которая вызывает панкреатит у 80% носителей)
• Гиперкальциемия
• Гиперлипидемия или гипертриглицеридемия (уровни более 1000 мг / дл)
• Гиперкальциемия (включая гиперпаратиреоз)
• Инфекция (вирус Коксаки B, цитомегаловирус, эпидемический паротит)
• Ишемия от гипотонии или атероэмболии
• Лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, аспариганаза, азатипрон, пероральные эстрогены, антибиотики, 2 ’, 3’-дидезоксиинозин, фуросемид, 6-меркаптурид, пентамидин, сульфамидные препараты, вальпроат, тиазидный диуретик, кортикостероиды)
• Новообразование
• Рак поджелудочной железы или периампулярный рак
• Поджелудочная железа
• Язвенная болезнь
• Постэндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
• Послеоперационное воспаление
• Постпочечный трансплантат
• Беременность (третий триместр)
• Стеноз сфинктера Одди
• Тупая или проникающая травма (включая ишемию / перфузию, возникающую во время некоторых хирургических процедур)
• Тропический панкреатит
• Васкулит
• Вирусные инфекции
• Неизвестно ^{[1] [2] [6]}

Эти источники запускают сложный клеточный и ферментативный процесс, который проявляется как острый панкреатит.В то время как пищеварительные ферменты поджелудочной железы обычно не становятся активными, пока не достигнут тонкой кишки, панкреатит вызывает необоснованную активацию трипсиногена в анцинарных клетках поджелудочной железы, который затем превращается в фермент трипсин. Большие количества трипсиногена превращаются в трипсин, поэтому нормальное регулирование и удаление трипсина из клеток не может адекватно поддерживать надлежащий баланс. Следовательно, анцинарные клетки, сосудистая сеть и ткань повреждаются ферментами, вызывая усиленный воспалительный ответ, отек, возможный некроз и выработку цитокинов.Следовательно, поскольку трипсин контролирует активацию других ферментов поджелудочной железы, активация этих ферментов создает накопление и может привести к самоперевариванию поджелудочной железы. ^{[1] [5]}

Хронический панкреатит в первую очередь вызван хроническим употреблением алкоголя, тяжелым острым панкреатитом в анамнезе, аутоиммунными источниками, наследственными факторами или идиопатическими причинами. Из них наиболее распространенным источником хронического панкреатита в западных промышленно развитых странах является злоупотребление алкоголем, на которое приходится более 50% всех случаев и более 90% случаев среди взрослых.Связанный с алкоголем панкреатит, как правило, поражает мужчин в возрасте от 35 до 45 лет, которые употребляли большие количества (150 г и более) алкоголя в течение 6 лет и более, в то время как наследственный панкреатит встречается у пациентов, в семейном анамнезе которых два или более человека. родственники с заболеванием, включая муковисцидоз (недавние исследования показали, что по крайней мере 30% взрослых пациентов с необъяснимым хроническим панкреатитом имеют мутации в гене муковисцидоза). Между тем, аутоиммунный хронический панкреатит обычно встречается на Дальнем Востоке и связан с повышенным уровнем IgG, диффузным поражением поджелудочной железы, наличием новообразования в поджелудочной железе, нерегулярностью главного протока поджелудочной железы и присутствием аутоантител.Это также иногда связано с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шёргена, язвенный колит и системная красная волчанка. ^{[1] [3] [6]} В дополнение к этим причинам было обнаружено несколько генетических мутаций, которые связаны с этим заболеванием, хотя причина и следствие этих мутаций до сих пор точно не известны. К ним относятся катионные гены трипсиногена PRSS1 и R122H; гены ингибитора панкреатического секреторного трипсина PST1 / SPINKI; и ген трансмембранного регулятора проводимости при муковисцидозе CFTR. ^[1] Клинические проявления хронического панкреатита до сих пор полностью не изучены, а процесс его развития объясняется несколькими различными гипотезами, которые в первую очередь направлены на хронический панкреатит, связанный с алкоголем. Каждая из этих гипотез будет исследована: Первая гипотеза предполагает, что употребление алкоголя приводит к выделению поджелудочной железы с высоким содержанием белка, но с низким объемом и бикарбонатом. Эти особенности приводят к увеличению количества белка, который создает пробки в протоках поджелудочной железы и может кальцифицироваться с образованием камней поджелудочной железы.Когда эти пробки и камни создают закупорку протоков, давление увеличивается, ткань поджелудочной железы и протоки повреждаются, что приводит к хронической боли. Вторая гипотеза предполагает, что алкоголь или один из его метаболитов действует либо как токсин непосредственно на ткань поджелудочной железы, либо увеличивает чувствительность анцинарных клеток к воздействию патологических стимулов. В нем также говорится, что алкоголь может способствовать высвобождению холецистокинина (ХЦК), что приводит к транскрипции воспалительных ферментов в присутствии алкоголя.Третья гипотеза объясняет, что повторяющиеся эпизоды острого панкреатита приводят к образованию участков рубцовой ткани или фиброза, которые образуются во время заживления некротической ткани, в то время как у тех, у кого в анамнезе нет рецидивирующего острого панкреатита, может развиться непрерывный некроз с постепенным рубцеванием. Другие теории подтверждают роль генетических мутаций, особенно мутаций гена трипсиногена, которые приводят к увеличению количества активированного трипсина. Хотя точная причина все еще исследуется, большинство исследователей полагают, что причиной болезни является сочетание генетических факторов и факторов окружающей среды. ^[1]

Как острая, так и хроническая формы панкреатита могут вызвать системные осложнения. Повреждение поджелудочной железы может нарушить нормальную работу, особенно ее эндокринную и экзокринную функции. Анцинарные клетки в поджелудочной железе вносят вклад в экзокринную функцию поджелудочной железы, секретируя бикарбонат и пищеварительные ферменты в протоки, соединяющие поджелудочную железу с двенадцатиперстной кишкой в ​​ампуле Фатера, которая соединяется с желчью, чтобы помочь переваривать пищу.Когда эти клетки разрушаются в случае панкреатита, может возникнуть нарушение пищеварения жиров. И наоборот, бета-клетки в поджелудочной железе выполняют эндокринную функцию, секретируя инсулин и глюкагон непосредственно в кровь, чтобы помочь организму регулировать уровень глюкозы, и когда эти клетки разрушаются, может возникнуть сахарный диабет. ^{[2] [5]}

Некоторые ферменты и цитокины поджелудочной железы, активируемые при панкреатите, могут попадать в брюшную полость, вызывая химический ожог и третье отхождение жидкости.Однако другие попадают в системный кровоток, вызывая воспалительную реакцию, которая может привести к полиорганной недостаточности, включая почечную недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром. Считается, что это вызвано фосфолипазой А2, ферментом поджелудочной железы, который, возможно, повреждает альвеолярные мембраны легких. Фактически, все эти системные эффекты в первую очередь вызваны повышенной проницаемостью капилляров и снижением тонуса сосудов. ^[2]

Тяжелое воспаление поджелудочной железы и ишемия могут привести к утечке панкреатической жидкости и развитию скоплений жидкости и псевдокист.Псевдоцисты содержат жидкие скопления некротических остатков и ферментов поджелудочной железы, заключенные либо в ткани поджелудочной железы, либо в прилегающих тканях. Эти псевдокисты могут вызывать перегиб, кровотечение или разрыв брюшины; может повлиять на сердце, легкие, почки или другие органы; и развиваются примерно в 40% случаев. ^{[2] [1] [5]}

Другие специфические системы, пораженные острым панкреатитом, включают:

• Сосудистые: гипотензия и шок, выпот в перикард и тампонада
• Легочные: гипоксия, ателектаз, пневмония, острое повреждение легких, плевральный выпот
• Желудочно-кишечный тракт: желудочно-кишечное кровотечение, синдром брюшной полости
• Урогенитальная: острая почечная недостаточность, тромбоз почечной артерии или вены
• Метаболические: гипокальциемия, гипергликемия, метаболический ацидоз, гипомагнезия
• Гематологические: тромбоз сосудов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание ^[11]
  

Смерть также может наступить в результате системного поражения панкреатитом.Смерть в течение первых нескольких дней после начала болезни обычно является результатом сердечно-сосудистой нестабильности в сочетании с шоком и почечной недостаточностью или от дыхательной недостаточности с гипоксемией и, иногда, с респираторным дистресс-синдромом у взрослых. Смерть может также наступить в первые несколько дней болезни в результате сердечной недостаточности, вызванной неустановленным депрессивным фактором миокарда, хотя это случается редко. После первой недели смерть обычно вызвана инфекцией поджелудочной железы или разрывом псевдокисты. ^[2]

• Как упоминалось ранее, после нескольких лет воспаления и структурных повреждений прогрессирующий фиброз может привести к снижению эндокринных и экзокринных функций. Наиболее серьезные последствия хронического панкреатита заключаются в нарушении переваривания жиров и снижении выработки инсулина и глюкагона. В совокупности эти осложнения могут привести к развитию сахарного диабета. ^[1]

Медицинский менеджмент (текущие наилучшие доказательства) [править | править источник]

Лечение панкреатита легкой степени направлено на поддержание нормальной функции поджелудочной железы и предотвращение осложнений в условиях неотложной помощи.Для этого пациентам вводят анальгетики для снятия боли, внутривенные жидкости для гидратации (6-8 л / день) и парентеральное питание в течение 2-3 дней, чтобы поджелудочная железа отдыхала. Если у пациента продолжается рвота, назначают противорвотные средства для ее облегчения. Если симптомы не исчезнут по истечении этого периода времени, проводится компьютерная томография для выявления осложнений. В течение этого начального периода госпитализации признаки жизнедеятельности и диурез отслеживаются ежечасно; гематокрит, глюкоза и электролиты проверяются каждые 8 ​​часов; центральные венозные линии давления или измерения с помощью катетера Свана-Ганца проводятся каждые 8 ​​часов, если пациент гемодинамически нестабилен или если потребности в жидкости неясны; Ежедневно измеряются общий анализ крови, количество тромбоцитов, параметры свертывания, общий белок с альбумином, азотно-мочевина, креатинин, кальций и магний.Как только уровень боли будет под контролем и пациенты смогут есть, пить и принимать пероральные анальгетики, их выписывают с соблюдением диетических рекомендаций. Эти рекомендации состоят из диеты, состоящей из прозрачных жидкостей в течение 24 часов, с последующим приемом небольшого количества обезжиренных приемов пищи с медленным увеличением количества потребления, которое переносится в течение нескольких дней. Симптомы обычно проходят в течение 2 недель. ^{[2] [1]} Если панкреатит вызван желчными камнями, перед выпиской может быть проведена лапароскопическая холецистэктомия для их удаления.Однако эта операция может быть выполнена только при отсутствии скоплений жидкости поджелудочной железы и других осложнений и должна быть отложена до их исчезновения. Если через шесть недель скопление жидкости все еще существует, может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия с дренажом жидкости. ^[1] Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с эндоскопической сфинктеротомией может выполняться после лапароскопической холецистэктомии, если обнаружены камни в общем желчном протоке, или пациентам, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство. ^[1]

Пациенты с тяжелым панкреатитом поступают в отделение интенсивной терапии, где им вводят внутривенную гидратацию и анальгетики для купирования боли. В отличие от панкреатита легкой степени, эти пациенты обычно получают энтеральное питание в течение 2–3 дней, а не парентеральное, поскольку было показано, что это снижает риск осложнений, связанных с инфекцией. Кроме того, доказательства не показали положительного воздействия лекарств, направленных на улучшение физиологического процесса тяжелого панкреатита, включая ингибиторы фактора активации тромбоцитов, соматостатин и ингибиторы протеазы.Поскольку тяжелый панкреатит часто связан с такими осложнениями, как скопление жидкости поджелудочной железы, псевдокисты, некроз, бактериальный холагит, скопления инфицированной жидкости и некротические участки, для выявления улучшения необходимы скопления жидкости и последовательное сканирование КТ. Для предотвращения инфекции может применяться профилактика антибиотиками имипенимом; однако, если скопления жидкости инфицированы, их лечат антибиотиками, а затем сливают. Следует осторожно наблюдать за некротическими участками, которые не инфицированы.В случае развития инфекции может быть выполнена некроэктомия или после того, как состояние пациента стабилизируется, можно дренировать эту область чрескожно. ^{[1] [2]} Когда это заболевание является результатом камней в общем желчном протоке, на ранней стадии следует проводить ЭРХПГ со сфинктеротомией, так как было показано, что это снижает риск осложнений. Следует избегать хирургических вмешательств у пациентов с тяжелым панкреатитом из-за высокой смертности, когда они выполняются в течение первых нескольких дней от начала заболевания. ^[1] Использование профилактических антибиотиков при тяжелом панкреатите в настоящее время вызывает споры и дискуссии.

Лечение хронического панкреатита делает упор на предотвращение дополнительных повреждений поджелудочной железы, облегчение боли, нутритивную поддержку и восстановление утраченной эндокринной / экзокринной функции. Для этого необходимо полностью исключить алкоголь из рациона людей с алкогольным панкреатитом и избегать курения, поскольку оно связано с повышенным риском смертности у людей с алкогольным панкреатитом. ^[1] Боль, связанная с этим заболеванием, можно лечить ненаркотическими препаратами на ранних стадиях заболевания, с переходом на наркотики по мере развития болезни, когда боль становится более хронической. Тем не менее, риск привыкания составляет от 10% до 30% для пациентов с хроническим панкреатитом, принимающих наркотики для снятия боли. В дополнение к этим лекарствам, терапия высокими дозами ферментов поджелудочной железы эффективна для уменьшения боли у пациентов с заболеванием малого протока, но не заболеванием большого протока, в то время как блокада нервов также может способствовать облегчению боли.Также можно использовать блокатор h3 или ингибитор протонной помпы для уменьшения кислотно-стимулированного высвобождения секретина и, следовательно, циркуляции ферментов поджелудочной железы. ^{[1] [2]} Боль, непосредственно связанную со структурными изменениями или осложнениями поджелудочной железы, можно лечить по-разному. Для облегчения боли, связанной с доминирующей стриктурой, которая характерна более чем у половины пациентов с заболеванием крупных протоков, часто используются стенты и сфинктеротомия протока поджелудочной железы; тем не менее, долгосрочное лечение стентов спорно.Когда псевдокисты существуют как источник сильной боли, можно использовать хирургическое дренирование или хирургическое удаление для предотвращения закупорки протока поджелудочной железы; однако боль часто возвращается после обеих этих процедур. Последний вариант, который может применяться в качестве последнего средства для облегчения неконтролируемой боли после того, как другие методы оказались бесполезными, — это резекция поджелудочной железы. Пациенты, которые проходят этот курс действий, могут получить аутотрансплантацию островковых клеток, которая была успешной в небольшой группе пациентов, или может потребоваться инсулин, если имеется дисфункция островковых клеток.После этой процедуры также необходимо принимать оральные заменители ферментов до, во время и после еды, чтобы предотвратить мальабсорбцию и способствовать перевариванию пищи. ^[1]

Пациентам, у которых развивается сахарный диабет, также необходим инсулин для контроля уровня сахара в крови, и им можно посоветовать придерживаться диеты с низким содержанием жиров с меньшими порциями, потребляемыми с повышенной частотой. Кроме того, пероральные добавки с ферментами поджелудочной железы часто назначают при каждом приеме пищи, чтобы помочь пациентам переваривать пищу, если поджелудочная железа сама по себе не выделяет достаточное количество ферментов. ^[3]

Управление физиотерапией (текущее достоверное свидетельство) [редактировать | править источник]

Пациенты с острым панкреатитом могут обратиться за физиотерапевтическим лечением с основной жалобой на боль в спине. Боль в спине часто встречается у пациентов с панкреатитом, поскольку воспаление и рубцы, связанные с этим заболеванием, могут привести к уменьшению разгибания позвоночника, особенно в грудопоясничном переходе. Это снижение подвижности трудно лечить даже при соблюдении режима лечения пациентом и разрешении воспаления из-за глубины рубца.В эту ткань часто трудно проникнуть с помощью методов мобилизации, и поэтому она продолжает уменьшать подвижность. Несмотря на это, боль можно облегчить за счет использования тепла для уменьшения мышечного напряжения, техник расслабления и специальных приемов позиционирования, включая наклон вперед, сидя или лежа на левом боку в позе плода. Важно отметить, что пациент может обратиться к физиотерапевту до постановки диагноза острого панкреатита с болью в спине. Хотя острый панкреатит связан с желудочно-кишечными симптомами, включая диарею, боль после еды, анорексию и необъяснимую потерю веса, пациент может не осознавать важность или необходимость сообщать о том, что, по их мнению, не связаны с симптомами.Поэтому физиотерапевты должны тщательно расспрашивать пациентов обо всех системах организма и предупреждающих знаках. Также важно знать, что панкреатит часто связан с сахарным диабетом. В настоящее время более 23 миллионов американцев страдают диабетом, многие из которых будут обращаться за физиотерапевтическими услугами. В связи с этим важно знать признаки симптомов панкреатита, поскольку пациенты с диабетом подвергаются повышенному риску этого состояния. ^[12] Пациенты с острым панкреатитом также нуждаются в физиотерапевтических услугах, если острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) развивается как осложнение.Вспомогательная вентиляция легких и легочная помощь являются критически важными вмешательствами для этих пациентов. Для пациентов, получающих неотложную помощь, которым запрещено есть или пить, чтобы поджелудочная железа отдыхала, даже кусочки льда могут стимулировать ферменты и усиливать боль. Поэтому физиотерапевты должны внимательно выполнять все медицинские предписания и не выполнять запросы пациентов до тех пор, пока они не будут одобрены медсестрой или медицинским персоналом. Госпитализированные пациенты с острым панкреатитом также должны находиться под наблюдением на предмет признаков и симптомов кровотечения, включая синяки. ^[1]

Подобно острому панкреатиту, пациенты с хроническим панкреатитом могут обращаться к физиотерапевту с жалобами на боль в верхнем грудном отделе позвоночника или в пояснично-грудном отделе, тогда как пациенты с хроническим панкреатитом, связанным с алкоголем, могут иметь симптомы периферической невропатии. Поскольку пациенты могут жаловаться на эти, казалось бы, проблемы с опорно-двигательным аппаратом, необходимо, чтобы физиотерапевты получили полный анамнез и провели тщательное обследование для выявления этого заболевания.Если эта висцеральная проблема не определена при первоначальной оценке, отсутствие улучшения с помощью терапевтического вмешательства требует направления к специалисту. Пациентам с известным панкреатитом или постпанкреатэктомией могут потребоваться физиотерапевтические услуги, такие как мониторинг основных показателей жизнедеятельности и / или уровня глюкозы в крови, в зависимости от имеющихся осложнений. Физиотерапевты также должны информировать этих пациентов о последствиях мальабсорбции и связанного с ними остеопороза, с которыми они могут столкнуться. ^[1]

Заболевания, проявляющиеся симптомами, сходными с симптомами острого панкреатита, включают перфорированную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, инфаркт брыжейки, прием лекарств, ущемление кишечной непроходимости, расслаивающую аневризму, желчную колику, аппендицит, дивертикулит, инфаркт миокарда нижней стенки, почечную недостаточность и тубово-яичниковую недостаточность. заболевание желез, гематома мышц живота или селезенки, холецистит, окклюзия сосудов, пневмония, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, инфекция, посттравматическое повреждение, беременность и диабетический кетоацидоз. ^{[2] [4] [8] [11]}

Пациенты, у которых в анамнезе нет типичного злоупотребления алкоголем и частых эпизодов острого панкреатита, следует исключить злокачественные новообразования поджелудочной железы как причину боли. Кроме того, хронический панкреатит можно изначально спутать с острым панкреатитом, потому что симптомы схожи: камни в желчном пузыре, опухолевые или воспалительные образования. ^{[2] [4]}

Демографические данные пациента: мужчина шестидесяти лет, поступивший в больницу в октябре 2001 г.

Основные жалобы: боль в животе и темная моча, которые начались за две недели до этого.

История болезни: лимфедема левой нижней конечности, болезнь Рейно, транзиторные ишемические атаки, ишемическая болезнь сердца, левосторонний гидронефроз, биопсия лимфатических узлов в 1999 году и хроническое курение.

Лабораторные тесты / Медицинская визуализация: функциональные тесты печени, трансабдоминальное УЗИ, ERCP и компьютерная томография.

Первоначальный медицинский диагноз: Предполагалось, что у пациента рак поджелудочной железы.

Дополнительные исследования: Биопсия опухоли, обнаруженной в общем желчном протоке, сопровождалась паллиативным шунтированием для уменьшения симптомов, гастроеюностомией, холедохоеюностомией и холецистэктомией.Эти биопсии (поджелудочной железы, желчного пузыря, печени и лимфатического узла) были рассмотрены гистопатологом, и был рассмотрен диагноз склерозирующего ретроперитонита.

У пациента прогрессирование симптомов: у пациента появилась узловатая зудящая сыпь, результаты биопсии кожи подтверждают это.

Окончательный медицинский диагноз: Диагностика аутоиммунного панкреатита

PT Релевантность: этот случай иллюстрирует, насколько сложным может быть панкреатит и насколько сложно его диагностировать, поскольку несколько органов (поджелудочная железа, лимфатический узел, печень, желчный пузырь, забрюшинное пространство, перикард и кожа) могут быть поражены в разное время в течение болезненный процесс.

Наяр М., Чарнли Р., Скотт Дж., Хогк Б. и Оппонг К. Аутоиммунный панкреатит с поражением нескольких органов. Случай вовлечения перикарда. Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (5): 539-542. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.). ^[13]

Демографические данные пациента: представленный мужчина 57 лет

Основные жалобы: острая боль в эпигастрии, тошнота, сильное обезвоживание и сухость во рту наутро после пробежки марафона. Накануне пациент не только участвовал в марафоне, но и посетил сауну, и во время обоих мероприятий у него было недостаточное потребление жидкости и пищи.

Физикальное обследование: У пациента обнаружен увеличенный, гипертимпанальный и болезненный живот с активной перистальтикой.

Жизненно важные признаки: артериальное давление 165/100 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 81 удар в минуту и ​​частота дыхания 24 вдоха / мин.

Лабораторные тесты: повышенные уровни глюкозы, амилазы, CPK и CRP

Медицинская визуализация: Трансабдоминальное ультразвуковое исследование обнаружило свободную внутрибрюшную жидкость, содержащую кровь и концентрацию амилазы 944 Ед / л.КТ с контрастным усилением показала, что более 90% функционирующей ткани поджелудочной железы было потеряно. Через 10 дней после госпитализации другая компьютерная томография показала скопления некротической ткани поджелудочной железы и перипанкреатической жидкости.

PT Актуальность: Этот случай особенно полезен для амбулаторных физиотерапевтов, потому что, хотя механические, стрессовые, физические нагрузки или обезвоживание сами по себе редко вызывают повреждения, сочетание этих факторов может привести к ишемии поджелудочной железы и, в конечном итоге, к острому панкреатиту .

Маст Дж., Морак М., Бретт Б., ван Эйк С. Ишемический острый некротический панкреатит у марафонца. Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (1): 53-54. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.). ^[14]

Демографические данные пациента: 18-летний мужчина доставлен в отделение неотложной помощи

Главные жалобы: Сильная боль в эпигастрии продолжительностью 6 часов. За пять часов до появления симптомов пациент принял 7 таблеток ибупрофена по 400 мг. Он также принимал ибупрофен по назначению для лечения боли в пояснице в течение 1 недели до этого инцидента.

Лабораторные исследования: повышенные уровни амилазы в сыворотке, амилазы в моче, лактатдегидрогеназы и лейкоцитоза, указывающие на острый панкреатит

Медицинская визуализация: компьютерная томография, соответствующая легкому панкреатиту. Чтобы исключить прием внутрь больших доз НПВП как прямой желудочный источник боли в эпигастрии, была проведена гастроскопия, которая оказалась нормальной.

PT Актуальность: НПВП редко вызывают острые панкреатические атаки, но вместе с некоторыми другими лекарствами могут вызывать острый панкреатит.Поскольку многие пациенты, обращающиеся за физиотерапевтическим лечением, также принимают какие-либо лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту или без рецепта, важно спрашивать об их использовании и следить за любыми побочными эффектами. В этой статье представлен список препаратов класса I, II и III, связанных с острым панкреатитом, к которым могут обратиться терапевты.

Мэджилл П., Риджуэй П., Конлон К., Нири П. Случай вероятного острого панкреатита, вызванного ибупрофеном. Журнал поджелудочной железы. 2006; 7 (3): 311-314. http: // www.joplink.net/. (по состоянию на 21 марта 2010 г.). ^[15]

Демографические данные пациента: мальчик 16 лет

Основные жалобы: Боль в околопупочной области слева, а иногда и в эпигастрии, умеренная интенсивность боли в животе. Через 3 месяца боли эти симптомы исчезли. Однако через 20 дней у пациента появилась боль в правом плече и груди, а также одышка, и он обратился за медицинской помощью.

Первоначальный медицинский диагноз: врач неправильно диагностировал проблемы пациента как мышечно-скелетную боль.

У пациента прогрессирование симптомов: поскольку у пациента сохранялись симптомы боли в правом плече и груди и одышки, он обратился в больницу.

Лабораторные исследования: Повышенная плевральная амилаза

Медицинская визуализация: Рентген грудной клетки выявил массивный правосторонний геморрагический плевральный выпот, а компьютерная томография брюшной полости — псевдокиста поджелудочной железы.Когда плевральный выпот не исчез полностью после 3 недель лечения, была проведена еще одна компьютерная томография, которая показала, что псевдокиста все еще присутствует в поджелудочной железе и вызывает плевральный выпот.

PT Актуальность: это важно отметить, поскольку симптомы панкреатита могут проявляться по-разному и могут быть ошибочно приняты за легочные или скелетно-мышечные заболевания, если не пройти надлежащее тестирование и скрининг.

Намази М. и Моула А. Массивный правосторонний геморрагический плевральный выпот из-за панкреатита; отчет о болезни.BMC Pulmonary Medicine. 2004; 4: 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC362879/. (по состоянию на 21 марта 2010 г.). ^[16]

Демографические данные пациента: 63-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи

Основная жалоба: боль в левом боку и спине, сохраняющаяся в течение последних 5 дней. У пациентки не было ни лихорадки, ни боли в животе, ни боли в груди, ни одышки, ни симптомов, связанных с мочевыводящей системой, ни каких-либо недавних травм.

История болезни: 5 лет истории болезни гипертонии и сахарного диабета 2 типа, которые лечились регулярно, но без истории болезни сердца, инсульта, почек, курения или употребления алкоголя.

Объективное обследование: Боль в левом боку, усиливающаяся при перкуссии.

Лабораторные тесты: повышенные уровни C-реактивного белка (CRP); однако все остальные лабораторные данные, анализ мочи и рентген брюшной полости были без особенностей.

Медицинская визуализация: в связи с повышенным уровнем СРБ и болями в левом боку было выполнено ультразвуковое исследование; однако не было обнаружено никаких отклонений от нормы в почках, селезенке, поджелудочной железе или гепатобилиарной системе.В связи с этим была проведена компьютерная томография, которая выявила аномальный сбор жидкости над периренальным пространством и хвостом поджелудочной железы, а также некротические изменения и отек хвоста поджелудочной железы, в то время как ферменты поджелудочной железы в сыворотке выявили нормальную амилазу (90 ед / л) и слегка повышенный уровень липазы (336 ед / л)

Медицинский диагноз: острый панкреатит.

Релевантность: этот случай иллюстрирует тот факт, что, хотя панкреатит обычно проявляется болью в верхней части живота, тошнотой, рвотой и повышенным уровнем амилазы и липазы, пациенты могут иметь только один или несколько типичных симптомов.В этом случае единственной жалобой была боль в левом боку, симптом, который может проявляться у многих пациентов физиотерапии. Поэтому физиотерапевтам важно выяснить, является ли эта боль мышечно-скелетной или системной по своей природе.

Chen JH, Chern CH, Chen JD, How CK, Wang LM, Lee CH. Боль в левом боку как единственное проявление острого панкреатита: случай с первоначальным ошибочным диагнозом. Emerg Med J 2005; 22: 452-453. http://emj.bmj.com/content/22/6/452.full (по состоянию на 31 марта 2010 г.). ^[17]

Журнал поджелудочной железы. http://www.joplink.net/ (по состоянию на 31 марта 2010 г.). ^[18]

Национальный фонд поджелудочной железы. Панкреатит. http://www.pancreasfoundation.org/learn/pancreatitis.shtml (по состоянию на 21 марта 2010 г.). ^[3]

Американская панкреатическая ассоциация. http://www.american-pancreatic-association.org/ (по состоянию на 21 марта 2010 г.). ^[19]

1. ↑ ^{1,00 1,01 1,02 1.03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,16 1,17 1,18 1,16 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1.31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 1,37 1,38 Goodman CC, Fuller KS. Патология: значение для физиотерапевта. 3-е изд. Сент-Луис, Миссури: Сондерс; 2009 г.}
2. ↑ ^{2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2.13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25} Пиво MH и др. al. ред. Руководство Merck по диагностике и терапии. 18 изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 2006 г.
3. ↑ ^{3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5} Национальный фонд поджелудочной железы.Панкреатит. http://www.pancreasfoundation.org/learn/pancreatitis.shtml (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
4. ↑ ^{4,0 4,1 4,2 4,3 4,4} Клиника Кливленда: Центр непрерывного образования. Хронический панкреатит. http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/gastroenterology/chronic-pancreatitis/ (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
5. ↑ ^{5,0 5,1 5,2 5,3 5.4 5.5} Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC). Панкреатит. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/pancreatitis/ (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
6. ↑ ^{6,0 6,1 6,2 6,3 6,4} Гудман К., Снайдер Т. Дифференциальный диагноз для физиотерапевтов: скрининг для направления. Сент-Луис, Миссури: Saunders Elsevier, 2007.
7. ↑ Система здравоохранения Университета Лойолы. Панкреатический рак. http: // www.meddean.luc.edu/LUMEN/meded/Radio/curriculum/Mechanisms/pancreas_mass.htm (по состоянию на 1 апреля 2010 г.).
8. ↑ ^{8,0 8,1 8,2 8,3} Кэрролл Дж., Херрик Б., Гипсон Т. Острый панкреатит: диагностика, прогноз и лечение. Я семейный врач. 1 марта 2008 г .; 77 (5): 594. http://www.aafp.org/afp/2007/0515/p1513.html (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
9. ↑ Наяр М., Чарнли Р., Скотт Дж., Хогк Б. и Оппонг К. Аутоиммунный панкреатит с поражением нескольких органов.Случай вовлечения перикарда. Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (5): 539-542. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.).
10. ↑ Франк А., Морс М., Смит Б., Шаффер К. Аутоиммунный панкреатит, проявляющийся новообразованием и обструкцией желчевыводящих путей. Отчеты по радиологическим случаям 2008 г .; 3: 189. http://radiology.casereports.net/index.php/rcr/article/viewArticle/189/505 (по состоянию на 1 апреля 2010 г.).
11. ↑ ^{11,0 11,1} Отделение анестезии и интенсивной терапии. Острый панкреатит.http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/acute_pancreatitis.htm (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
12. ↑ Американская диабетическая ассоциация. http://www.diabetes.org/ (по состоянию на 11 апреля 2010 г.).
13. ↑ Наяр М., Чарнли Р., Скотт Дж., Хогк Б. и Оппонг К. Аутоиммунный панкреатит с поражением нескольких органов. Случай вовлечения перикарда. Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (5): 539-542. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.).
14. ↑ Маст Дж., Морак М., Бретт Б., ван Эйк С. Ишемический острый некротический панкреатит у марафонца.Журнал поджелудочной железы. 2009; 10 (1): 53-54. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 27 марта 2010 г.).
15. ↑ Мэджилл П., Риджуэй П., Конлон К., Нири П. Случай вероятного острого панкреатита, вызванного ибупрофеном. Журнал поджелудочной железы. 2006; 7 (3): 311-314. http://www.joplink.net/. (по состоянию на 21 марта 2010 г.).
16. ↑ Намази М. и Моула А. Массивный правосторонний геморрагический плевральный выпот из-за панкреатита; отчет о болезни. BMC Pulmonary Medicine. 2004; 4: 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC362879/.(по состоянию на 21 марта 2010 г.).
17. ↑ Chen JH, Chern CH, Chen JD, How CK, Wang LM, Lee CH. Боль в левом боку как единственное проявление острого панкреатита: случай с первоначальным ошибочным диагнозом. Emerg Med J 2005; 22: 452-453. http://emj.bmj.com/content/22/6/452.full (по состоянию на 31 марта 2010 г.).
18. ↑ Журнал поджелудочной железы. http://www.joplink.net/ (по состоянию на 31 марта 2010 г.).
19. ↑ Американская панкреатическая ассоциация. http://www.american-pancreatic-association.org/ (по состоянию на 21 марта 2010 г.).

Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы: симптомы и признаки

НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: Вы узнаете больше об изменениях тела и других вещах, которые могут сигнализировать о проблеме, которая может потребовать медицинской помощи. Используйте меню для просмотра других страниц.

НЕТ поджелудочной железы на ранних стадиях часто не вызывает никаких симптомов. Люди с НЕТ поджелудочной железы могут испытывать следующие симптомы или признаки. Иногда у людей с НЭО поджелудочной железы эти изменения отсутствуют. Или причиной симптома может быть другое заболевание, не являющееся опухолью.

Симптомы гастриномы

Симптомы инсулиномы

• Гипогликемия, вызывающая утомляемость, нервозность и дрожь, головокружение или головокружение, судороги и обмороки

• Путаница

Симптомы глюкагономы

• Гипергликемия, вызывающая учащенное мочеиспускание, повышенную жажду и голод

• Сыпь, распространяющаяся на лицо, живот или нижние конечности

Симптомы VIPoma

• Водянистая диарея

• Слишком мало калия в крови, что может вызвать нерегулярное сердцебиение, мышечные спазмы и слабость, а также снижение рефлексов

• Слишком мало кислоты в желудке, что может вызвать проблемы с пищеварением и плохое усвоение витаминов и питательных веществ

• Покраснение или покраснение лица, шеи или груди

• Усталость

• Тошнота

Симптомы соматостатиномы

Другие симптомы

• Боль в животе

• Желтуха — пожелтение кожи и белков глаз

• Рвота кровью

• потеет

• Учащенное сердцебиение

• Беспокойство

• Головная боль

• Судороги

• Потеря сознания

• Помутнение зрения

• Необъяснимое увеличение или потеря веса

• Воспаление рта и языка

• Образование или шишка в брюшной полости

Если вас беспокоят какие-либо изменения, которые вы испытываете, проконсультируйтесь с врачом.В дополнение к другим вопросам ваш врач спросит, как долго и как часто вы испытываете этот симптом (ы). Это поможет выяснить причину проблемы, которая называется диагностикой.

Если диагностирована опухоль, облегчение симптомов остается важной частью вашего ухода и лечения. Это может называться паллиативной или поддерживающей терапией. Часто его начинают вскоре после постановки диагноза и продолжают на протяжении всего лечения. Обязательно поговорите со своим лечащим врачом о симптомах, которые вы испытываете, включая любые новые симптомы или изменение симптомов.

Узнайте больше об управлении распространенными симптомами рака и побочными эффектами лечения.

Следующий раздел в этом руководстве — Диагностика . В нем объясняется, какие тесты могут потребоваться, чтобы узнать больше о причине симптомов. Используйте меню, чтобы выбрать другой раздел для чтения в этом руководстве.

Хронический панкреатит: симптомы, причины и лечение

Любое воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом.

Острый панкреатит приводит к тяжелому воспалению железы.Пациенты могут серьезно заболеть.

Хронический панкреатит развивается либо в результате повторных приступов острого панкреатита, либо в результате других повреждений поджелудочной железы. Однако иногда хронический панкреатит может протекать без каких-либо предшествующих проблем или симптомов и может быть связан с определенными генетическими мутациями.

Считается, что повреждение поджелудочной железы происходит в результате того, что пищеварительные ферменты проникают в поджелудочную железу и начинают ее переваривать. Это вызывает воспаление, и когда воспаление проходит, процесс рубцевания деформирует поджелудочную железу, делая вероятными дальнейшие приступы воспаления.Таким образом возникает порочный круг.

В результате длительного повреждения поджелудочной железы поджелудочная железа не может производить достаточное количество пищеварительных ферментов, чтобы обеспечить адекватное переваривание пищи, особенно трудно усваиваемых жиров.

Это приводит к потере веса и частому выделению бледного жирного стула, содержащего избыточное количество жира. Кроме того, разрушение клеток, вырабатывающих инсулин, может привести к развитию диабета.

Что такое поджелудочная железа?

Поджелудочная железа представляет собой удлиненную железу, расположенную в задней части верхней части брюшной полости за желудком.

Он разделен на голову (через которую проходит общий желчный проток, когда он входит в двенадцатиперстную кишку из печени), тело (которое проходит через позвоночник) и хвост.

Хвост поджелудочной железы находится близко к левой почке и селезенке. Поскольку поджелудочная железа находится в задней части брюшной полости, заболевания поджелудочной железы может быть трудно диагностировать.

Что делает поджелудочная железа?

Поджелудочная железа выполняет две основные функции:

• Экзокринная функция кишечника, производящая ряд ферментов, которые помогают в переваривании пищи.Ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, важны для переваривания белков, углеводов и особенно жиров. Бикарбонат также вырабатывается в больших количествах для нейтрализации кислоты, вырабатываемой желудком.
• Эндокринная функция крови, вырабатывающая ряд гормонов, которые важны для поддержания нормального уровня сахара в крови. Самый известный из этих гормонов — инсулин. Дефицит инсулина этого гормона приводит к развитию инсулинозависимого сахарного диабета (IDDM).Другой гормон (глюкагон) помогает повысить уровень сахара в крови, а некоторые другие гормоны контролируют функцию кишечника.

Причины хронического панкреатита

Что вызывает хронический панкреатит? Наиболее частой причиной хронического панкреатита является длительное чрезмерное употребление алкоголя.

Существует прямая зависимость между количеством потребляемого алкоголя и риском развития хронического панкреатита.

Другие причины включают:

• повторяющиеся приступы панкреатита, связанные с камнями в желчном пузыре
• высокий уровень кальция в крови
• аномалии анатомии, которые обычно присутствуют при рождении
• муковисцидоз
• высокое содержание жиров в крови (гипертриглицеридемия)
• в редких случаях некоторые лекарства могут вызывать панкреатит
• недавно был описан аутоиммунный панкреатит, характеризующийся диффузным увеличением поджелудочной железы и повышенным уровнем IgG4, который имитирует рак поджелудочной железы, но обычно резко поддается стероидной терапии
• в ряде случаев не специфичен причину можно определить, состояние, известное как идиопатический панкреатит.

Симптомы хронического панкреатита

Симптомы хронического панкреатита очень разнообразны.

Боль

Боль возникает у большинства пациентов на той или иной стадии заболевания. Это может варьироваться по интенсивности от легкой до тяжелой. Это может длиться часами, а иногда и днями, и для его контроля могут потребоваться сильные обезболивающие.

Часто иррадиирует в спину, и иногда ее можно облегчить, наклонившись вперед. Обычно это вызвано потреблением пищи, поэтому пациенты могут бояться есть.Это также обычно очень тяжело в ночное время.

Боль разная по своему характеру: грызущая, колющая, ноющая или жгучая, но она имеет тенденцию быть постоянной, а не приходить и уходить волнами. Иногда он может выгореть, но может оставаться постоянной проблемой.

Боль часто трудно диагностировать, и ее можно ошибочно принять за боль, вызванную практически любым другим заболеванием, возникающим в области живота или нижней части грудной клетки.

Иногда бывает трудно отличить боль, вызванную панкреатитом, от боли, вызванной язвенной болезнью, синдромом раздраженного кишечника, стенокардией, желчными камнями.

Особой проблемой является дифференциация хронического панкреатита от рака поджелудочной железы.

---

---

Диабет

Диабет также является распространенным симптомом, которым страдает более половины всех пациентов с длительным хроническим панкреатитом.

Длительное хроническое воспаление приводит к рубцеванию поджелудочной железы, которое разрушает специализированные области поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин.

Дефицит инсулина приводит к диабету.

Диарея

Диарея встречается чуть менее чем у половины пациентов.Обычно весь жир в пище расщепляется ферментами поджелудочной железы и тонкой кишки, а затем жир всасывается в тонком кишечнике.

При пониженном уровне пищеварительных ферментов жир не всасывается.

Когда жир достигает толстой кишки, он частично расщепляется бактериями толстой кишки.

Вырабатывает вещества, раздражающие толстую кишку и вызывающие диарею.

Непереваренный жир также задерживает воду в фекалиях, в результате чего стул становится бледным, объемным и жирным, который трудно смыть.Из-за них вода в туалете может выглядеть маслянистой, иметь неприятный запах и может быть связано с плохим ветром.

---

---

Похудание

Похудание происходит практически у всех пациентов с хроническим панкреатитом.

Это происходит из-за неспособности усваивать калории из пищи, и диабет также может этому способствовать.

Кроме того, пациенты могут бояться есть, потому что еда вызывает боль.

Желтуха

Желтуха (когда у пациентов появляются желтые глаза и кожа) встречается примерно у трети пациентов с хроническим панкреатитом.Обычно это происходит из-за повреждения общего желчного протока, отводящего желчь из печени в двенадцатиперстную кишку.

Общий желчный проток обычно проходит через головку поджелудочной железы. При длительном хроническом панкреатите рубцевание головки поджелудочной железы сужает общий желчный проток.

Некоторая степень сужения может наблюдаться почти у половины пациентов с хроническим панкреатитом, но когда сужение серьезное, оно препятствует оттоку желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Затем он снова попадает в кровь, и глаза и кожа пациента становятся желтыми.Кроме того, стул становится бледнее (так как желчь делает стул коричневым), а моча темнеет (поскольку в ней содержится больше желчи, чем обычно).

Развитие желтухи у любого пациента с хроническим панкреатитом является серьезным признаком и требует срочного обследования (УЗИ брюшной полости или компьютерной томографии) для исключения рака поджелудочной железы.

Дефицит витаминов и минералов

Длительный стул, содержащий жир, может привести к снижению уровня кальция и магния в крови.Кроме того, некоторые витамины могут не усваиваться должным образом. Сюда входят витамины A, D, E и K.

---

---

Диагностика хронического панкреатита

Как диагностируется хронический панкреатит? Хронический панкреатит часто протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно в ходе исследования симптомов, не связанных с панкреатитом.

Например, кальциноз поджелудочной железы можно увидеть на рентгеновском снимке брюшной полости, выполненном по другим причинам.

Если ваш врач подозревает, что у вас хронический панкреатит, то первым обследованием, скорее всего, будет ультразвуковое сканирование брюшной полости.

КТ брюшной полости лучше подходит для детального исследования поджелудочной железы. Также можно использовать МРТ брюшной полости.

ERCP обычно применяется в случаях, когда требуется терапия, поскольку сама ERCP может вызвать панкреатит.

---

---

Ультразвуковое исследование брюшной полости

Это УЗИ идентично тому, которое проводится беременным женщинам для оценки роста ребенка.

Он использует ультразвуковой датчик для генерации высокочастотных звуковых волн, которые отражаются от глубоких тканей и обнаруживаются тем же датчиком.

Это очень безопасный и широко используемый метод. Для этого намазывают немного желе на верхнюю часть живота, а затем перемещают ультразвуковой датчик по коже верхней части живота.

Однако, поскольку поджелудочная железа расположена в задней части брюшной полости и, следовательно, далеко от транспондера, изображения поджелудочной железы могут быть затруднены.

Иногда проблема заключается в ожирении, иногда поджелудочная железа закрыта воздухом в кишечнике.

Даже если результат ультразвукового исследования нормальный, это не исключает возможности хронического панкреатита.

КТ брюшной полости

КТ — это очень сложный рентгеновский снимок, при котором пациент лежит на столе, который перемещается через рентгеновскую трубку.

Полученная таким образом информация затем анализируется мощным компьютером, который затем производит «срезы» брюшной полости.

Этот метод более надежен при визуализации поджелудочной железы, чем УЗИ брюшной полости.

Однако нормальная компьютерная томография не исключает диагноз хронического панкреатита, но, вероятно, это лучший широко доступный тест.

Преимущество этого метода заключается в отсутствии серьезного риска и дискомфорта.

МРТ брюшной полости

МРТ-сканирование — это новый метод исследования органов брюшной полости. Это не связано с рентгеновскими лучами.

Пациента пропускают через большой и мощный магнит, который возбуждает молекулы в тканях тела. Это безвредно, но очень шумно.

МРТ брюшной полости в настоящее время оценивается на предмет точности диагностики заболеваний поджелудочной железы.

---

---

ERCP

ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — это процедура, при которой рентгеноконтрастное вещество вводится в желчный проток и проток поджелудочной железы, чтобы сделать рентгеновские снимки этих протоков.

Под седативным действием эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку, небольшая канюля (очень маленькая трубка) вводится в проток поджелудочной железы и вводится рентгеновский контраст. Затем делают рентгеновские снимки.

Однако ERCP обычно не используется в качестве первой линии исследования при подозрении на панкреатит.

Существует вполне реальный риск вызвать новый приступ панкреатита в результате раздражающего действия рентгеновского контраста на двенадцатиперстную кишку.

ERCP скорее всего будет выполнена, если потребуется какая-либо терапия или лечение. С помощью этой процедуры можно удалить камни из протока поджелудочной железы или вставить трубки (стенты) для дренирования поджелудочной железы.

Анализ панкреатического сока

В Великобритании этот тест редко проводится за пределами исследовательских центров.

Эндоскопическое ультразвуковое сканирование (EUS)

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) включает установку небольшого ультразвукового датчика, подобного тем, которые используются на брюшной стенке, на специальный эндоскоп или трубку.

Пациент под седативным действием проглатывает зонд, и зонд прижимается непосредственно к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки рядом с поджелудочной железой.

Это позволяет получить гораздо более точные изображения и помогает отделить хронический панкреатит от рака поджелудочной железы, что может быть затруднительно.

Иглы, прикрепленные к зонду, позволяют получать образцы тканей или жидкости непосредственно из поджелудочной железы для лабораторного анализа.

Этот метод становится все более распространенным и доступным и часто используется в сложных случаях поджелудочной железы.

Анализ кала

Пациенты с хроническим панкреатитом могут иметь определенный тип диареи. Это называется стеатореей.

Стул обычно бледный, объемный, зловонный, его трудно смыть. В этом случае стул отправляется на анализ фекальной эластазы.

Это фермент, вырабатываемый поджелудочной железой и выводимый в неизмененном виде с калом.

Снижение фекальной эластазы лечится ферментами поджелудочной железы в капсулах, принимаемых с каждым приемом пищи.

Опасен ли хронический панкреатит?

Основная проблема хронического панкреатита — обезболивание. Боль при хроническом панкреатите может быть постоянной, сильной и продолжительной.

Для этого может потребоваться использование морфиноподобных препаратов (петидин, морфин (например, MST continus) и диаморфин).

Риск привыкания к этим наркотикам существует всегда, особенно если их употребление не контролируется.

Хронический панкреатит связан с сокращением продолжительности жизни.

Только половина пациентов с диагнозом хронический панкреатит выживут более семи лет после постановки диагноза.

Также наблюдается повышенный уровень заболеваемости раком поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом, на который приходится пятая часть смертей.

Другие причины смерти включают осложнения диабета и алкоголизма.

---

---

Лечение хронического панкреатита

Как лечится хронический панкреатит? От хронического панкреатита нет лекарства.

Как только поджелудочная железа повреждена, она не может вернуться к нормальному функционированию, и всегда есть вероятность дальнейших приступов.

Таким образом, лечение направлено на предотвращение приступов, снятие боли и лечение осложнений.

Предотвращение ухудшения симптомов

Пациентам с хроническим панкреатитом следует полностью избегать употребления алкоголя.

Если панкреатит вызван чрезмерным употреблением алкоголя, это необходимо.

Если была выявлена ​​основная причина, ее следует лечить.Ваш врач может порекомендовать удаление желчного пузыря, если предполагается, что панкреатит вызван желчными камнями.

Редкие нарушения обмена кальция и жирового обмена будут лечиться соответствующим образом.

Предотвращение приступов

Если причина приступов панкреатита обнаружена, ее следует лечить.

Жизненно необходимо прекратить употребление алкоголя у тех пациентов, у которых он является фактором.

Некоторым пациентам может быть рекомендовано хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия).

Желчные камни в общем желчном протоке между печенью и двенадцатиперстной кишкой могут быть удалены при ЭРХПГ.

Иногда может использоваться другая эндоскопическая терапия (внутренняя трубка). Перерезание нижнего конца желчного протока для улучшения оттока желчи может снизить частоту приступов панкреатита у некоторых пациентов.

Можно использовать удаление камней в протоке поджелудочной железы для уменьшения закупорки или установку стентов для дренирования поджелудочной железы. Это сложные методы, которые обычно выполняются в центрах, специализирующихся на поджелудочной железе, поскольку результаты не могут быть гарантированы, а осложнения всегда сопряжены с риском.

Отдых поджелудочной железы путем перорального приема добавок поджелудочной железы, таких как креон, может помочь уменьшить приступы панкреатита.

Контроль боли

Это очень важный аспект лечения хронического панкреатита.

Боль поджелудочной железы различается по степени тяжести от легкой (поддается лечению простыми анальгетиками, такими как парацетамол (например, Панадол)) до сильной (для контроля требуются морфиноподобные препараты).

Сильная боль поджелудочной железы может быть постоянной, непрекращающейся и привести к депрессии и даже самоубийству.

В дополнение к профилактическим мерам, перечисленным выше, основным принципом является использование препарата, находящегося на нижнем уровне анальгетической лестницы, который контролирует боль.

Поскольку боль часто усиливается ночью, а тело и разум находятся в самом низком состоянии в ранние утренние часы, самой низкой ступенью анальгетической лестницы может быть петидин или морфин (например, таблетки MST Continus).

Поскольку боль хроническая и сильная, существует тонкая грань между адекватным обезболиванием и зависимостью.

Новые обезболивающие, такие как прегабалин, могут быть более эффективными при этой нервной боли и иметь меньше побочных эффектов. Риск привыкания также ниже.

Антидепрессанты могут снизить потребность в болеутоляющих или даже сами облегчить боль.

Антидепрессанты также могут помочь при депрессии, которая часто ассоциируется с самой хронической болью.

Для обезболивания при хроническом панкреатите часто требуется помощь специалиста.

В настоящее время в большинстве больниц есть специализированные клиники по лечению боли, которые часто обслуживают анестезиологи с особыми навыками, которым помогают обученные медсестры.

Ваш терапевт или гастроэнтеролог больницы может помочь с направлением в клинику боли.

Помимо получения максимальной пользы от лекарственной терапии, специалисты по боли могут блокировать нервы, ведущие к поджелудочной железе, для уменьшения боли.

Он включает инъекцию агентов через иглу в поджелудочную железу и вокруг нее, но требует большого мастерства и тщательного рассмотрения.

Лечение осложнений

Пищевая мальабсорбция, вызванная недостатком ферментов поджелудочной железы, лечится введением тех же ферментов внутрь в таблетках или порошке.

Эти добавки, такие как Creon или Pancrex, часто добавляют в пищу.

Они работают лучше всего в сочетании с препаратами, подавляющими кислотность, такими как омепразол или лансопразол.

Также часто рекомендуется диета с низким содержанием жиров.

Диабет, осложняющий хронический панкреатит, лечится с помощью комбинации диеты, таблеток или инсулина обычным способом.

Конкретные осложнения, такие как желтуха или киста поджелудочной железы, можно облегчить путем стентирования или обхода закупорки, но для этого требуется консультация специалиста.

Операция при хроническом панкреатите

В редких случаях может возникнуть необходимость рассматривать операцию как лечение хронического панкреатита.

Показанием к операции обычно является сильная боль, не поддающаяся лечению стандартными методами, или высокий уровень употребления морфина или аналогичных препаратов у молодых людей.

Операция может включать меры по улучшению дренирования протока поджелудочной железы, частичному или полному удалению поджелудочной железы.

Основная проблема с удалением поджелудочной железы полностью или частично состоит в том, что это может привести к развитию диабета у тех пациентов, у которых его еще нет.

На основе текста доктора Торбена Натана, доктора Карла Дж. Брандта, доктора Ове Б. Шаффалицки де Макадель, профессора внутренней медицины.

---

Последнее обновление: 12-05-2020

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Заболевания и лечение печени и поджелудочной железы

Печень выполняет широкий спектр функций, включая детоксикацию и выработку желчи для улучшения пищеварения.Он также играет большую роль в обмене веществ.

Поджелудочная железа выполняет две роли. Как эндокринная железа, она вырабатывает несколько важных гормонов, в том числе инсулин и глюкагон. Как пищеварительный орган, он выделяет панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты, которые помогают пищеварению и всасыванию питательных веществ в тонком кишечнике.

Заболевания и состояния печени и поджелудочной железы включают:

• Острый и хронический панкреатит
• Цирроз
• Жировая болезнь печени (стеатогепатит)
• Печеночная недостаточность
• Опухоли печени
• Рак поджелудочной железы
• Гепатит

Признак и симптомы заболеваний печени и поджелудочной железы

Общие симптомы заболевания печени или поджелудочной железы включают:

• Боль в животе
• Боль в спине
• Вздутие живота
• Холестаз. Отток желчи снижен или остановлен.
• Табурет глиняный
• Темная моча
• Лихорадка
• Метеоризм
• Скопление жидкости в брюшной полости.
• Расстройство желудка
• Желтуха. Пожелтение кожи и глаз.
• Увеличение печени
• Печеночная недостаточность
• Потеря аппетита
• Тошнота
• Рвота
• Похудание

Диагностика заболеваний печени и поджелудочной железы

Ваш врач сначала соберет полную историю болезни и проведет медицинский осмотр.Затем для помощи в разработке плана лечения вашего состояния будут использованы диагностические тесты, которые могут включать:

• Анализы крови
• Тест стимуляции секретином. Secretin стимулирует поджелудочную железу выделять жидкость, которая нейтрализует желудочную кислоту и способствует пищеварению. Тест стимуляции секретином измеряет способность поджелудочной железы реагировать на секретин.
• Тест стула
• Компьютерная томография (КТ)
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) .Через горло в желудок, а затем в тонкий кишечник вводится трубка. Вводится краситель, и протоки желчного пузыря можно увидеть на рентгеновском снимке.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) специализированный ультразвуковой датчик, устанавливаемый на эндоскоп, который используется для визуализации поджелудочной железы

Лечение заболеваний печени и поджелудочной железы

Для каждой болезни или расстройства будет свой режим лечения. Однако ваш гастроэнтеролог может порекомендовать в качестве первого шага изменить диету и / или образ жизни:

• Снизить потребление алкоголя
• Уменьшите потребление жирных блюд
• Сократить употребление рецептурных / рекреационных наркотиков
• Сократить курение

При таких состояниях, как хронический панкреатит, госпитализация может быть включена в ваш план лечения.После того, как вы вернетесь к нормальной диете, вам могут потребоваться ферменты поджелудочной железы для улучшения пищеварения.

Лечение различных заболеваний поджелудочной железы может включать ERCP, которая может использоваться для следующих процедур:

• Увеличить забитое отверстие воздуховода
• Удаление камней из поджелудочной железы или желчных протоков
• Установите стент, чтобы сохранить открытыми проток поджелудочной железы или желчный проток
• Расширение или растяжение суженного протока поджелудочной железы или желчного протока

Если будет поставлен диагноз рака — рак печени или поджелудочной железы — пациент будет направлен в онкологический институт Summa Health для лечения и сотрудничества с онкологом.

Ваш врач может порекомендовать операцию в качестве лечебной меры. Если требуется хирургическое вмешательство, пациенты имеют доступ к новейшим технологиям и хирургическим методам, включая малоинвазивные операции с использованием роботов, что позволяет хирургам безопасно выполнять деликатные и сложные процедуры.

Минимально инвазивные методы обеспечивают пациентам преимущества, в том числе: уменьшение послеоперационной боли, более быстрое восстановление, меньшее кровотечение и меньшее количество рубцов. Ваш врач может объяснить все доступные варианты лечения вашего состояния, в том числе то, подходите ли вы для малоинвазивной роботизированной хирургии.

Чтобы записаться на прием к врачу Summa для обсуждения лечения вашего желудочно-кишечного заболевания, позвоните по телефону 330.375.6149.

Боль при хроническом панкреатите: постоянная клиническая проблема

Br J Боль. 2013 фев; 7 (1): 8–22.

Больницы Королевского Ливерпуля и Университета Бродгрина, Ливерпуль, Великобритания

Автор, ответственный за переписку М. Р. Гоулден, Больницы Королевского Ливерпульского и Бродгринского университетов, Прескот-стрит, Ливерпуль L7 8XP, Великобритания Электронная почта: moc.cam @ nedluogekimЭту статью цитируют другие статьи в PMC.

Abstract

Боль при хроническом панкреатите представляет собой серьезную проблему для тех, кто работает в этой области, включая специалистов по боли, гастроэнтерологов и хирургов. В этой статье описываются различные этиологии хронического панкреатита и перечислены модели патогенеза боли, включая новые идеи, такие как роль иммунной системы в модуляции боли. Обсуждается профиль пациента с хроническим панкреатитом, а также социальные последствия заболевания в связи со злоупотреблением алкоголем.

Оценивается диапазон лечебных стратегий, включая медикаментозный, эндоскопический и хирургический подходы. Рассмотрены общие режимы обезболивания и их ограничения.

Боль при хроническом панкреатите во многих случаях остается невосприимчивой к эффективному лечению, поэтому требуются дальнейшие исследования и понимание лежащей в основе патофизиологии.

Ключевые слова: Панкреатит, хронический, боль, невропатический, опиоид

Введение

Медицина боли представляет множество клинических проблем, особенно в точной диагностике сложных болевых синдромов и в установлении эффективности фармакологических вмешательств, интервенционных обезболивающих, хирургических процедуры и психотерапия.Мультимодальный подход, не только с точки зрения фармакологии, но и по отношению ко всем стратегиям лечения, обычно используется для борьбы с симптомами пациентов с хроническими болевыми расстройствами. За последние несколько десятилетий в области медицины боли были достигнуты огромные успехи, но неизменно эффективное лечение некоторых из более сложных болевых синдромов все еще остается труднодостижимым. Боль при хроническом панкреатите попадает в эту категорию. Многое было сделано и будет проделано для углубления нашего понимания этого состояния.Хронический панкреатит — это изнурительное, болезненное состояние, которое требует от пациента обращения к ряду медицинских и хирургических специалистов, что приводит к разнообразным медицинским и хирургическим вмешательствам. Несмотря на множество методов лечения хронического панкреатита, последствия заболевания могут сохраняться на протяжении всей жизни пациента после постановки диагноза.

В Великобритании ежегодная заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 1 на 100 000 с распространенностью 3 на 100 000. ¹ Он чаще поражает мужчин, чем женщин (4: 1), и средний возраст начала заболевания составляет 40 лет.Заболевания, связанные с алкоголем, являются растущей проблемой для населения Великобритании, и, поскольку употребление алкоголя является наиболее частой (но не единственной) причиной хронического панкреатита, в ближайшем будущем могут возникнуть более высокие требования к службам обезболивания при лечении боли в поджелудочной железе. . Также разумно предсказать, что число пострадавших женщин увеличится, а средний возраст начала заболевания снизится. Хронический панкреатит и связанная с ним боль грозят стать скрытой «бомбой замедленного действия», которая не попала в поле зрения медицинского сообщества при рассмотрении всех болезней, связанных с алкоголем.

Определение и классификация

Острый панкреатит определяется как острое состояние, обычно проявляющееся болью в животе, обычно связанной с повышением уровня ферментов поджелудочной железы в крови или моче из-за воспалительного заболевания поджелудочной железы. Хронический панкреатит определяется как продолжающееся воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями. ² Эти изменения обычно вызывают боль и потерю внешнесекреторной и эндокринной функции поджелудочной железы.

Использовалось несколько систем классификации хронического панкреатита, из которых наиболее широко использовалась Марсельская классификация 1963 г. ^3,4 с изменениями в 1984 г. ⁵ и 1988 ⁶ и Кембриджская классификация 1984 г. ² Марсельская система отличает острый панкреатит от хронического. Диагноз хронического панкреатита требует постоянной гистологической аномалии со стойкой болью, ключевыми признаками которой являются клинические и функциональные нарушения функции поджелудочной железы.Кембриджская классификация (см.) Использует результаты визуализации ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) для оценки степени тяжести заболевания.

Таблица 1.

Кембриджская классификация хронического панкреатита

7 Визуально без отклонений от нормы 41833 Умеренная главного воздуховода или более признаков из-за больших полостей> 10 мм

Степень	ЭРХПГ	Ультразвук / КТ
1. Нормальный	Исследование качества
2.Сомнительный	Менее трех аномальных ответвлений	Один знак только из главного воздуховода> 4 мм
		Сальник увеличен в 2 раза нормальный
		Полости> 10 мм
	Менее трех аномальных ветвей	Два или более признаков неправильных протоков
	Очаговый острый панкреатит
	Паренхиматозная неоднородность
Ненормальный главный воздуховод и ответвления	Два или более признаков от эхосигналов стенок воздуховода увеличены
	Неровный контур головы / тела
5. Маркированные	Аномальные ответвления
		Крупное увеличение сальника> 2 × нормальное
		Дефекты внутрипротокового наполнения или камни
		37 Непроходимость протока, стриктура
	Поражение смежных органов

Классификация

Марсельско-римская классификация панкреатита выглядит следующим образом: ⁷ :

Этиология

В Великобритании и остальных развитых странах злоупотребление алкоголем является наиболее распространенным и наиболее важным этиологический фактор.По оценкам, 60–70% пациентов с хроническим панкреатитом в анамнезе употребляли алкоголь до начала заболевания. Многие пациенты злоупотребляли алкоголем, но другие рассказывают истории о легком или умеренном потреблении алкоголя. Неизвестно, каков «безопасный» уровень употребления алкоголя в отношении развития хронического панкреатита. Очевидно, что злоупотребление алкоголем является важным и потенциально предотвратимым триггером хронического панкреатита, но есть много других причин развития хронического панкреатита, и пациенты часто жалуются, что медицинские работники предполагают, что их хронический панкреатит является результатом употребления алкоголя. ^8,9

Общие причины хронического панкреатита следующие:

Система классификации факторов риска TIGAR-O ¹⁰ () была разработана Midwest Multicenter Pancreatic Study Group для организации, изучения и определения риска факторы, которые, вероятно, связаны с развитием хронического панкреатита. Эта система вводит понятие модификаторов риска, а не дискретных этиологий. У одного пациента может быть более одного фактора.Взаимодействие различных этиологических факторов способствует повышению риска развития хронического панкреатита.

ТИГАР-О Система классификации факторов риска.

Воспроизведено из Stevens T, Conwell DL и Zuccaro G. Патогенез хронического панкреатита: научно обоснованный обзор прошлых теорий и недавних разработок патогенеза хронического панкреатита. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2256–2270 с разрешения Nature Publishing Group. ¹⁰

Патогенез хронического панкреатита

Существует несколько теорий, постулирующих механизмы повреждения тканей при хроническом панкреатите.

Теория окислительного стресса

Braganza ¹¹ предположил, что повышенная активность печеночных оксидаз смешанной функции вызывает заболевание поджелудочной железы. Секреция окисленных соединений с желчью приводит к загрязнению протоков поджелудочной железы. Окислительное повреждение происходит в ацинарных и протоковых клетках. Если это повреждение будет повторяться и продолжаться, результатом будет воспаление и фиброз.

Токсико-метаболическая теория

Бордало и др. ¹² выдвинули теорию о том, что внутриклеточный метаболизм ацинарных клеток нарушается прямым токсическим действием алкоголя.Жировая дегенерация, клеточный некроз и фиброз являются результатом накопления цитоплазматических липидов в ацинарных клетках. Считается, что этиловые эфиры жирных кислот, образующиеся в результате метаболизма алкоголя поджелудочной железы, являются токсичными веществами, а не самим алкоголем. Однако не у всех хронических алкоголиков развивается острый или хронический панкреатит (10–20%). ¹³ Кажется, что существует взаимодействие факторов окружающей среды, связанное с генетикой, которое усиливает действие алкоголя. Мутация ингибитора сериновой протеазы Kazal типа 1 (SPINK-1) присутствует у большого числа пациентов с хроническим панкреатитом, которые в противном случае могли бы быть классифицированы как страдающие идиопатическим хроническим панкреатитом. ¹⁴ Активированному трипсину противодействует секреторный ингибитор трипсина поджелудочной железы, который кодируется SPINK-1. Мутации этого гена приводят к потере эффективности этого белка и развитию хронического панкреатита. Мутации CFTR (трансмембранного регулятора проводимости при муковисцидозе) также участвуют в развитии хронического панкреатита.

Другие токсины и нарушения обмена веществ связаны с развитием хронического панкреатита. Курение — очень важный независимый фактор риска, отличный от употребления алкоголя.Maisonneuve и его коллеги ¹⁵ продемонстрировали, что прогрессирование заболевания, особенно развитие кальцификации и диабета, ускоряется у курильщиков независимо от употребления алкоголя. Курильщики с хроническим панкреатитом также имеют более высокие показатели боли, чем некурящие с хроническим панкреатитом. ^16,17 Гиперкальциемия и хроническая почечная недостаточность являются важными причинами хронического панкреатита из-за «токсико-метаболических» механизмов.

Теория обструкции камней и протоков

Сарлес обратил внимание на то, что острый и хронический панкреатит рассматриваются как разные заболевания с разными патологическими процессами. ¹⁸ При остром панкреатите повреждение ткани является вторичным по отношению к неконтролируемой активации трипсина, что приводит к самоперевариванию ткани поджелудочной железы. Картина повреждения тканей иная при хроническом панкреатите. Алкоголь изменяет внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, что приводит к увеличению образования камней () и белковых пробок. Со временем эти камни внутри протоков поджелудочной железы приводят к образованию рубцов, изъязвлений, непроходимости, застоя, атрофии и фиброза.

Большой камень в головке поджелудочной железы.

Теория некроза-фиброза

Эта теория, в отличие от теории обструкции камней и протоков, требует наличия ранее повторяющихся приступов острого панкреатита. Воспалительные изменения с некрозом приводят к рубцеванию перипротоковых областей. Каналы закупориваются, и застой жидкости поджелудочной железы приводит к камнеобразованию. Атрофия и фиброз являются следствием тяжелой обструкции. Подтверждением этой теории является работа Ammann and Muellhaupt, ¹⁹ , которые проспективно обследовали 254 пациентов после первого эпизода алкогольного панкреатита.Развитие хронического панкреатита было связано с тяжестью и частотой дальнейших эпизодов острого панкреатита. Генетический механизм наследственного панкреатита теперь лучше изучен. Единственная мутация гена, кодирующая трипсиноген, означает, что активированный белок не может быть инактивирован. Самостоятельное переваривание паренхиматозной ткани поджелудочной железы приводит к острому панкреатиту. При повторных приступах острого панкреатита у большинства пациентов с наследственным панкреатитом развивается хронический панкреатит, что подтверждает теорию некроза-фиброза.

Гипотеза сигнального события острого панкреатита

Whitcomb и Schneider ²⁰ предложили эту теорию, которая подчеркивает важность «дозорного события», то есть первого эпизода острого панкреатита в результате нерегулируемой активации трипсина. Дозор вызывает массивную воспалительную реакцию, разделенную на раннюю и позднюю фазы. Воспалительные клетки и цитокины, такие как трансформирующий фактор роста (TGF) -β1, фактор некроза опухоли (TNF) -α, интерлейкин (IL) -1, IL-6 и тромбоцитарный фактор роста (PDGF) преобладают на ранней стадии.Клетки, способствующие фиброзу, в том числе звездчатые, составляют позднюю фазу. Если больше не будет воздействия провоцирующих факторов, таких как алкоголь или окислительный стресс, поджелудочная железа должна зажить и восстановиться. Однако, если эти триггеры сохраняются, активированные звездчатые клетки будут напрямую стимулироваться цитокинами, алкоголем и окислительным стрессом, чтобы откладывать коллаген, что приводит к фиброзу и хроническому панкреатиту. Гипотеза дозорного острого панкреатита в некоторой степени способствует объединению других теорий и описывает общий путь для многих различных причин хронического панкреатита.Дозор важен тем, что это может быть время, когда проводятся агрессивные терапевтические вмешательства для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания поджелудочной железы.

Патогенез боли при хроническом панкреатите

Боль является преобладающим симптомом при хроническом панкреатите; У 80–90% пациентов боль является основным симптомом либо при первом приступе острого панкреатита, либо основной причиной повторной госпитализации в последующие месяцы и годы, когда болезнь прогрессирует до того, что можно определить как хронический панкреатит.

Анатомические причины боли при хроническом панкреатите постулируются на протяжении многих лет. Хронический панкреатит можно условно разделить на заболевание большого и малого протока. Большие или расширенные протоки возникают в результате закупорки камнями или фиброза. Обструкции могут возникать внутри протоков поджелудочной железы, в ампуле, а также в результате внепанкреатических причин, таких как стеноз желчных протоков и стеноз двенадцатиперстной кишки. Гипертензия протока поджелудочной железы и связанная с ней ишемия описываются как компартментальная модель боли. ²¹ Эндоскопическое удаление камня и хирургические процедуры декомпрессии, такие как боковая панкреатикоеюностомия, у большинства пациентов приводят к облегчению боли. К сожалению, дальнейшие исследования показали, что существует слабая корреляция между снятием обструкции и улучшением показателей боли. ^22,23 Анатомические и морфологические изменения не различаются у лиц с болезненным панкреатитом и лиц с безболезненным панкреатитом. ²⁴ Anaparthy and Pasricha ²⁵ опубликовали интересный обзор под названием «Боль и хронический панкреатит: водопровод или проводка?», В котором исследовались не только эмпирические подходы, направленные на устранение обструкции, но и нейронные или «проводящие» причины стойкого боль при хроническом панкреатите.

По мере развития фиброза поджелудочной железы псевдокисты поджелудочной железы могут вызывать сильную боль при хроническом панкреатите. Несомненно, воспалительный процесс поражает нервные ткани в поджелудочной железе и в соседних структурах. Рецидивирующие эпизоды воспаления поджелудочной железы (см.) Затрагивают соседние структуры, такие как желчная система, двенадцатиперстная кишка, желудок и селезенка. Современные концепции патогенеза боли при хроническом панкреатите рассматривают повреждение нейронов, ведущее к периферической сенсибилизации и, как следствие, центральной сенсибилизации, как основополагающее для развития стойкой, часто рефрактерной боли при хроническом панкреатите.

Воспалительное образование головки поджелудочной железы.

На периферии множество местных медиаторов, таких как простаноиды, брадикинин, серотонин, тахикинины и другие неизвестные соединения, поддерживают и способствуют периферической сенсибилизации, наблюдаемой при хроническом панкреатите. Повышенная активность в калиевых каналах и временном рецепторном потенциале ваниллоида 1 (TRPV1) была продемонстрирована на крысиной модели хронического панкреатита. ^26,27 Фактор роста нервов, важный для ноцицептивной сенсибилизации, увеличивает экспрессию поджелудочной железы при хроническом панкреатите.Трипсин может оказывать прямое воздействие на сенсорные нейроны через рецептор 2, активируемый протеазой (PAR-2). Было показано, что активация PAR-2 ​​приводит к сенсибилизации рецептора TRPV1 через вызванное капсаицином высвобождение пептида, родственного гену кальцитонина (CGRP). ²⁸ Помимо изменений на периферии, центральная нервная система подвержена длительным и повторяющимся приступам боли при хроническом панкреатите. Dimcevski и его коллеги ²⁹ измерили следы электроэнцефалографии у пациентов с хроническим панкреатитом, которые получали электрическую стимуляцию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа.Они зафиксировали изменения в лимбической системе и в корковых центрах, таких как передняя поясная извилина коры. Они пришли к выводу, что хронический панкреатит приводит к изменениям кортикальных проекций ноцицептивной системы. Дальнейшее понимание этих процессов может привести к более целенаправленному подходу к выбору обезболивающих.

Фрегни и его коллеги ³⁰ развили эту концепцию. Они отмечают, что тотальная панкреатэктомия не может облегчить боль почти у 30% пациентов с хроническим панкреатитом, ³¹ , и используют это как подтверждение идеи о том, что независимый от поджелудочной железы механизм должен играть роль в непрекращающейся боли, наблюдаемой при хроническом панкреатите. .Они предполагают, что, помимо анатомических и нейрональных факторов, модулирующих боль, иммунная система участвует в «салютогенном» механизме, увековечивая циклы воспаления и продолжающейся боли — салютогенный ответ представляет собой модуляцию иммунного ответа центрами мозга. Следовательно, можно улучшить функцию иммунной системы, способствуя заживлению воспаленной поджелудочной железы. Вместо этого может произойти то, что аномальные иммунные процессы, связанные с механизмами, опосредованными мозгом, поддерживают висцеральное воспаление и продлевают боль.В конечном итоге этот процесс является дезадаптивной реакцией мозга, и они считают, что необходимы новые подходы к лечению боли при хроническом панкреатите. Они предполагают, что транскраниальная магнитная стимуляция нуждается в дальнейшей оценке в качестве варианта лечения хронического панкреатита. ³² Автор призывает всех читателей этой статьи прочитать статью Фрегни для нового подхода к патофизиологии боли при хроническом панкреатите.

Подходит ли боль при хроническом панкреатите к другой висцеральной боли?

Висцеральная боль имеет пять важных характеристик: ³³

1. Она возникает не всеми внутренностями.

2. Это не связано с травмой.

3. Называется стенкой корпуса.

4. Он диффузный, слабо локализованный.

5. Он включает интенсивные моторные и вегетативные реакции.

Боль при хроническом панкреатите, безусловно, демонстрирует все черты висцеральной боли. Боль не всегда связана с новой травмой, и «обострения» не обязательно означают новый приступ воспаления поджелудочной железы.Боль при хроническом панкреатите обычно относится к брюшной стенке более чем в одном месте. Признаки боли при хроническом панкреатите постоянны и воспроизводимы у разных пациентов с этим заболеванием. Боль возникает в эпигастрии, обычно иррадиирует в спину. Облучение правого или левого подреберья является обычным явлением. Пациенты описывают боль как сильную, постоянную и непрекращающуюся. Это боль, которая их никогда не покидает. Некоторые описывают это как «грызть», «скрежетать» или «зубную боль».Обычно это хуже после еды и связано с тошнотой и рвотой после приема пищи. Пациенты с хроническим панкреатитом часто избегают регулярного приема пищи, опасаясь боли, связанной с приемом пищи. Следовательно, у них есть комбинированные проблемы мальабсорбции, связанные с внешнесекреторной недостаточностью, и беспокойство, которое они испытывают при мысли о том, что еда вызывает приступ боли. Неудивительно, что многие пациенты с хроническим панкреатитом недоедают. Помимо тошноты обычно возникают вегетативные и двигательные симптомы.Потоотделение, спазм кишечника, сердцебиение, вздутие живота и мышечные спазмы — все это ассоциированные симптомы хронического панкреатита.

В дополнение к постоянной фоновой боли пациенты обычно описывают «дополнительную» боль. Это можно описать как «сильную» боль, которая приходит неожиданно, без предупреждения, «внезапно». Если пациенты не могут контролировать эту боль с помощью своего обычного обезболивающего режима, конечным результатом обычно является госпитализация. Пациенты с хроническим панкреатитом используют графические слова для описания боли, которую они испытывают; «горящий», «рвущий», «разрывной», «колющий», «безжалостный», «сокрушающий», «тряска», «электрический шок» и «горячий покер» — все эти прилагательные слышал автор, когда собирал истории болезни пациентов. .Области гипералгезии и аллодинии могут быть продемонстрированы у тех пациентов, которые перенесли операцию, но также и у тех, кто ожидает операции. Автор утверждает, что хронический панкреатит проявляет некоторые черты соматической боли, а также некоторые признаки висцеральной боли, но невропатический компонент боли при хроническом панкреатите часто недооценивается и недостаточно лечится. Характеристики сильной, внезапной, неожиданной боли, испытываемой всеми пациентами с хроническим панкреатитом, неотличимы от характеристик, наблюдаемых при многих других нейропатических болевых синдромах.Подробный сбор анамнеза и конкретные вопросы, направленные, в частности, на выявление невропатических симптомов, имеют важное значение при выборе терапии.

Профиль пациента с хроническим панкреатитом

Хотя и не универсален, следующие общие черты у пациентов, которые в течение многих лет страдают от боли и сопутствующих симптомов хронического панкреатита:

• История злоупотребления алкоголем у большинства этих пациентов .

• Несколько предыдущих госпитализаций.

• Социальные / семейные / трудовые трудности.

• Депрессия / тревога.

• Плохой сон.

• У них обычно есть «любимый» опиоид.

• У них обычно есть любимый способ введения (внутримышечный).

• Полифармация является обычным явлением.

Это состояние становится всеобъемлющим. Он доминирует во всех аспектах повседневной жизни и влияет не только на жизнь пациента, но и на жизнь его друзей и семьи.Повторное посещение больницы означает, что эта группа пациентов часто хорошо известна медицинскому и медперсоналу, ухаживающему за ними.

Больничная среда и степень безопасности, которую она обеспечивает, становятся безопасным убежищем для многих пациентов с хроническим панкреатитом. Повседневная жизнь пациента с хроническим панкреатитом может стать невыносимой не только из-за боли, но и из-за многофакторного воздействия, которое болезнь оказывает на жизнь пациента. Безработица, финансовые трудности, разорванные или натянутые личные отношения, социальная изоляция, плохие жилищные условия и продолжающееся злоупотребление наркотиками и алкоголем — все это способствует «токсичной» смеси лишений.У этой группы пациентов будет значительное ухудшение качества жизни, связанного со здоровьем. Степень нарушения напрямую связана с тяжестью симптомов. ^34,35 Повторная госпитализация по поводу эпизодов боли часто встречается у пациентов с хроническим панкреатитом. Очевидно, что боль является преобладающим симптомом, но не всегда может быть основной причиной, по которой пациент с хроническим панкреатитом ищет убежище на больничной койке.

Стратегии лечения боли при хроническом панкреатите

Изменение образа жизни

Алкоголь

Если в анамнезе есть злоупотребление алкоголем, то воздержание от алкоголя имеет важное значение.Даже тем пациентам, у которых есть другие причины хронического панкреатита, настоятельно рекомендуется избегать употребления алкоголя.

Курение

Все пациенты с хроническим панкреатитом должны быть побуждены и поддержаны в отказе от курения. Курение является независимым фактором риска хронического панкреатита, ускоряет его прогрессирование и ухудшает восприятие боли.

Диета

Должны быть даны подробные диетические рекомендации. Хронический панкреатит приводит к нарушению всасывания жирной пищи и многих связанных с ней микроэлементов (витамина Е, рибофлавина, холина, магния, меди, марганца и серы). ³⁶ Диеты с низким содержанием жиров, витаминные добавки и антиоксидантная терапия рекомендуются при хроническом панкреатите.

Группы поддержки

Многие пациенты с хроническим панкреатитом имеют сложные социальные и семейные / семейные ситуации из-за воздействия хронического заболевания. Они часто могут оказаться в социальной изоляции, и группы поддержки сверстников могут быть неоценимыми в помощи пациентам с трудностями, возникающими из-за их симптомов. Пациенты часто делятся знаниями о лучших доступных анальгетиках или новых методах лечения, которые они пробовали.Хронический панкреатит — это состояние, при котором нет четких и надежных стратегий лечения, и большинство пациентов испробовали множество различных методов лечения. Общий опыт пациентов с хроническим панкреатитом может помочь как другим пациентам, так и их врачам.

Медикаментозное лечение хронического панкреатита

Медикаментозное лечение хронического панкреатита включает в себя многочисленные стратегии для облегчения симптомов и физиологического воздействия болезни. Многие лекарства назначаются вместе с анальгетиками для борьбы с экзокринными и эндокринными нарушениями, недостаточностью питания и сопутствующими желудочно-кишечными симптомами (например,г. тошнота, вздутие живота). Немедикаментозные вмешательства, такие как эндоскопическая сфинктеротомия, установка стентов протока поджелудочной железы и удаление камней поджелудочной железы, также относятся к категории медикаментозной терапии (см.).

Таблица 2.

Стратегии медикаментозного лечения хронического панкреатита

39018 9123 Подавляют секрецию
3 9037

Выживающая (неспецифическая) терапия	Анальгетики
	Антидепрессанты
	ИПП и H 2 -блокаторы
	Ферменты поджелудочной железы
Октреотид
Устраняет обструкцию
	Устранение обструкции
			9149
Изменить нервную передачу	Блокада чревного сплетения (под контролем EUS или CT)
	BITS
Снижение окислительного стресса	Витаминная и антиоксидантная терапия

Анальгетические препараты, используемые при хроническом панкреатите

Анальгетическая лестница Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ³⁷ обеспечивает логическую и последовательную основу для начала приема анальгетиков при лечении боли при хроническом панкреатите.Хотя это руководство было опубликовано в 1986 году и было разработано в первую очередь для лечения боли при раке, его простота и гибкость полезны при лечении хронического панкреатита.

Существует множество анальгетиков, используемых при лечении хронического панкреатита, и некоторые примеры показаны в. Диапазон используемых лекарств и выбор отдельных практикующих врачей будут варьироваться от учреждения к учреждению. Тот факт, что не существует единого мнения об идеальном режиме обезболивания, является общим для многих синдромов хронической боли.

Таблица 3.

Примеры анальгетиков, применяемых при хроническом панкреатите

90p

Группа анальгетиков	Примеры
Простые анальгетики	Парацетамол 12
	Парацетамол