Внутрибольничная пневмония — причины, симптомы, диагностика и лечение
Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.
Общие сведения
Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение.
Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).
Внутрибольничная пневмония
Причины
Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств.
Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.
Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.
Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр.
Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.
Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.
Классификация
По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.
Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.
С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:
При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.
Симптомы внутрибольничной пневмонии
Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.
Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.
) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД
Диагностика
Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).
Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02
С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.
Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами.
Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.
В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.
Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.
Прогноз и профилактика
Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.
Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций.
особенности течения заболевания. Лечение госпитальной пневмонии в Москве
Внутрибольничная или госпитальная пневмония развивается во время пребывания пациента в стационаре по поводу других заболеваний. Воспаление лёгких характеризуется тяжёлым течением и устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам. Пульмонологи Юсуповской больницы для лечения внутрибольничной пневмонии применяют современные антибактериальные препараты, используют индивидуальные схемы лечения.
В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории, имеющие большой опыт лечения госпитальных пневмоний. Для диагностики заболевания используют современные аппараты ведущих фирм мира, применяют антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов. Все сложные случаи госпитальной пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета.
Виды госпитальных пневмоний
Различают следующие виды внутрибольничных пневмоний:
- послеоперационная пневмония – является одним из наиболее тяжёлых осложнений операций;
- аспирационная пневмония – развивается при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути;
- гипостатическая пневмония – наблюдается у пациентов, которые длительно находятся в горизонтальном положении;
- инфаркт-пневмония – возникает вследствие попадания в малый круг кровообращения тромбов, воздуха или жира;
- токсико-септическая пневмония – развивается на фоне гнойно-септических заболеваний;
- вентилятор-ассоциированную пневмонию выявляют у пациентов, которые длительно находятся на искусственной вентиляции лёгких.
Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются энтеробактерии, кишечная палочка, золотистый стафилококк, легионеллы.
Госпитальная пневмония развивается при наличии следующих факторов риска:
- тяжесть основного заболевание;
- наличие сопутствующей патологии;
- неполноценное питание;
- бесконтрольное применение антибиотиков;
- иммунодефицитные состояния.
Высока вероятность развития внутрибольничной пневмонии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, печёночной недостаточностью. Факторами риска развития госпитальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии считаются длительная искусственная вентиляция лёгких, профилактическое применение антибиотиков, повторная бронхоскопия.
Механизмы развития внутрибольничной пневмонии
Выделяют 2 пути инфицирования лёгких во время пребывания пациента в стационаре: эндогенный (аутоинфицирование) и экзогенный (от медицинского персонала, других больных, воздухом, обсеменённым микроорганизмами, через предметы и аппаратуру, контактирующую с дыхательными путями).
Микроорганизмы могут проникнуть в дыхательные пути при аспирации секрета ротоглотки, в котором находятся возбудители инфекции, или содержимого желудка, вдыхании инфицированного аэрозоля. Возбудители пневмонии проникают в легочную ткань гематогенным путём из отдалённых очагов инфекции.
Может произойти прямое заражение пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких, от медицинского персонала.
Симптомы внутрибольничной пневмонии
Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стёртость симптомов. Заподозрить госпитальную пневмонию можно на основании клинических данных:
- нового эпизода лихорадки;
- увеличения количества мокроты или трахеального аспирата;
- изменения их характера (цвета, вязкости, запаха).
Пациенты жалуются на появление или усиление одышки, кашля, болей в грудной клетке. У больных, которые находятся в тяжёлом или бессознательном состоянии, врачи обращают следу внимание на повышение температуры тела, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, признаки гипоксемии. Во время физикального обследования выявляют притупление легочного звука, бронхиальное дыхания, ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы.
Критериями тяжёлого инфекционного процесса в лёгких служат признаки выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушение сознания, мультилобарное или двухстороннее поражение лёгких.
Ранними осложнениями госпитальной пневмонии являются дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок.
Диагностика госпитальной пневмонии
Диагностика внутрибольничной пневмонии основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологических, микробиологических и лабораторных исследований. На рентгенограммах выявляют появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнение, плевральный выпот или плевральные сращения. В общем анализе крови количество лейкоцитов может быть больше 12×109 /л или меньше 4×109 /л, появляется сдвиг нейтрофилов влево.
Во время микробиологического исследования выявляют возбудителя в выделениях из дыхательных путей, крови. Наличие пневмонии подтверждают данные гистологического исследования. Наряду с культуральным выделением возбудителя врачи Юсуповской больницы широко используют полимеразную цепную реакцию.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Сложность выбора схемы терапии внутрибольничной пневмонии заключается в устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния пациентов.
Антибиотик выбирают эмпирическим путём сразу же после установки диагноза, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. После идентификации возбудителя внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы при необходимости заменяют антибиотик более действенным препаратом.
Препаратами выбора при госпитальной пневмонии, вызванной кишечной палочкой и клебсиеллой служат цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищённые пенициллины. Синегнойная палочка чувствительна к комбинации карбапенемов или цефалоспоринов III-IV поколения с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы микроорганизмов представлены золотистым стафилококком, назначают цефазолин, оксациллин, амоксициллин с клавулановой кислотой. Для терапии аспергиллёза легких используют каспофунгин или вориконазол.
В начальном периоде антибактериальные препараты вводят внутривенно. В дальнейшем при положительной динамике переходят на внутримышечные инъекции либо приём антибиотиков внутрь. Продолжительность курса антибактериальной терапии у пациентов с госпитальной пневмонией составляет 14-21 день.
При внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы важное внимание уделяют санации дыхательных путей. Пульмонологи проводят бронхоальвеолярный лаваж, трахеальную аспирацию, назначают ингаляционную терапию. Пациентам показан активный двигательный режим: частая смена положения в постели, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.
Для дезинтоксикационной терапии применяют кристаллоидные (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Трисоль, Ацесоль) и коллоидные (Стабизол, Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман) растворы. Пациентам с тяжёлой госпитальной пневмонией в Юсуповской больнице с целью детоксикации делают плазмаферез. Для парентерального питания используют растворы витаминов, аминокислот, микроэлементов и жиров, а также их комбинации для компенсации чрезмерных энергетических расходов и потери веса.
Состояние пациентов с госпитальной пневмонией улучшается после внутривенного введения поликлональных иммуноглобулинов. Пациентам с септическим шоком, развившимся на фоне внутрибольничной пневмонии, которые не реагируют на инфузионную терапию и вазопрессоры, назначают глюкокортикостероиды.
Больным с дыхательной недостаточностью проводят неинвазивную вентиляцию лёгких или выполняют интубацию трахеи. Показаниями к искусственной вентиляции лёгких являются отсутствие самостоятельного дыхания, кома, патологические типы дыхания, остановка кровообращения и реанимация. При закупорке дыхательных путей густым секретом пациентам проводят санационную бронхоскопию.
Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. В Юсуповской больнице проводят комплексное лечение госпитальной пневмонии.
Госпитальные пневмонии | Новиков Ю.К.
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.
Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%. Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.
Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний.
Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность. Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.
Этиология
Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для
H. influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.
Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер. Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.
Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя.
Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента, медицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.
Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.
Патогенез
Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.
Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей.
Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:
• тяжесть исходного заболевания;
• длительная госпитализация;
• длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;
• антибактериальная терапия;
• эндотрахеальная интубация;
• трахеостомия;
• антацидная терапия;
• курение;
• хирургические вмешательства;
• уремия.
Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.
Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:
• длительность ИВЛ;
• хронические легочные заболевания;
• подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;
• торакальные или абдоминальные операции;
• назогастральный зонд;
• бронхоскопия и др.
Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).
Выбор антибактериальной терапии
Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим (Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл.
2). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.
Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима или цефоперазона. При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).
Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную (аминогликозиды и фторхинолоны).
При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3–5).
В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний.
Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)
(Merck Sharp & Dohme Idea)
Цефотаксим –
Цефабол (торговое название)
(ООО АБОЛмед)
Цефтриаксон –
Цефтриабол (торговое название)
(ООО АБОЛмед)
| Приложения к статье |
| Госпитальная пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации |
В Роспотребнадзоре объяснили, какими бывают внебольничные пневмонии
Пневмонии бывают больничные и внебольничные, вирусные и бактериальные, гриппозные и ковидные. Во Всемирный день борьбы с пневмонией Роспотребнадзор напомнил, какие микроорганизмы вызывают воспаление легких и как они могут передаваться.
В период пандемии коронавируса внебольничная пневмония стала самым частым осложнением. Чем отличается больничная пневмония от внебольничной?
Внебольничная пневмония — это воспаление легких, которое развивается дома, то есть вне стационара, или обнаруживается в течение первых 48 часов нахождения пациента в больнице.
Внутрибольничная пневмония возникает в стенах медучреждения. Она делится на 2 группы: ранняя нозокомиальная (развивается на 3-5 сутки пребывания в стационаре) и поздняя нозокомиальная (развивается после 5-7 суток).
Любая пневмония всегда сопровождается характерными симптомами: лихорадкой, кашлем, болью в грудной клетке, одышкой разной степени выраженности. При этом кашель бывает как с мокротой, так и без нее. По этому симптому можно заподозрить, что вызвало болезнь.
В обычное, нековидное время около 70% регистрирующихся в Петербурге пневмоний — внебольничные. Они развиваются из-за попадания в нижние дыхательные пути бактерий, вирусов или бактерий и вирусов вместе. В Роспотребнадзоре рассказали, что особую роль в образовании очагов инфекции в закрытых коллективах играют бактерии — микоплазмы и хламидии. Если у человека понижен иммунитет, в развитии пневмонии могут участвовать вирусы герпеса и грибы.
Читайте также: Петербургский пульмонолог: После ковидной пневмонии необычный «узор» в легких часто принимают за фиброз
Источник распространения внебольничной пневмонии (вызываемой условно-патогенными микроорганизмами и вирусами, в том числе вирусом SARS-CoV-2) — уже заболевший человек, носитель вируса. Передается она воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями.
Внебольничная пневмония может стать осложнением инфекционных заболеваний, вызванных вирусами гриппа, коронавирусами, зоонозными инфекциями (к примеру, орнитоз и коксиеллез), источником которых могут быть птицы и различные теплокровные животные.
Сегодня, во Всемирный день борьбы с пневмонией, пульмонолог Мариинской больницы ответила на волнующие пациентов вопросы: как отличить ковидную пневмонию от бактериальной, почему храп провоцирует риск развития пневмонии и по каким признакам можно выявить воспаление легких.
© Доктор Питер
Внутрибольничная пневмония — Википедия с видео // WIKI 2
Внутрибольничная пневмония (синонимы: госпитальная пневмония, нозокомиальная пневмония) — пневмония, которая развивается через 48-72 часа после поступления больного в стационар и которая не существовала и не находилась в фазе инкубационного периода до момента поступления.
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ, — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация нозокомиальной пневмонии возможна и в более ранние сроки.
Энциклопедичный YouTube
1/3
Просмотров:1 110
611
963
Нозокомиальная пневмония в ОИТ – современный взгляд 27.05.17 Кузьков В.В.
Лечение нозокомиальной пневмонии Белоцерковский Б.З. 22.04.17
ЖКТ при критических состояниях Мазурок В.А. 22.04.17
Содержание
Эпидемиология
Частота больничной пневмонии достигает 20 % от числа всех больничных инфекций и наблюдается чаще у больных после операций на грудной или брюшной полости, у больных, которые находятся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с иммунодефицитом.
При любой лечебно-диагностической процедуре увеличивается риск развития внутрибольничных инфекций и увеличивается при росте инвазивности вмешательств. По некоторым данным, почти 15% пациентов инфицируются во время оказания медицинской помощи[1].
До 86% случаев внутрибольничной пневмонии среди хирургических пациентов приходится на пациентов на ИВЛ.
Причины больничных пневмоний
Патогенез
Развитие внутрибольничной пневмонии происходит в результате дисбаланса между механизмами антиинфекционной защиты, факторами, связанными с основным заболеванием и лечением пациента, и факторами патогенности возбудителей, колонизирующих дыхательные пути в процессе оказания медицинской помощи
Классификация
В зависимости от времени возникновения внутрибольничной пневмонии выделяют:
- раннюю, возникающую в течение первых 4 дней с момента госпитализации, для неё характерны возбудители, чувствительные к традиционно используемым антибактериальным препаратам;
- позднюю, развивающуюся не ранее пятого дня госпитализации, для неё характерен высокий риск инфицирования полирезистентными бактериями и менее благоприятный прогноз[1].
Факторы, предрасполагающие к развитию больничной пневмонии
Диагностика
Стандартом для исследования лёгких является спиральная компьютерная томография. В последнее время в отделениях интенсивной терапии для выявления лёгочной патологии применяют ультразвуковое исследования. Одним из важных исследований является микробиологическая диагностика, в неё входит исследование мокроты, крови и плевральной жидкости при наличии плеврита. У пациентов на ИВЛ для получения биологического материала из дыхательных путей используют эндотрахеальную аспирацию.
Centers for Disease Control and Prevention в 2008 году впервые опубликовали общепринятые в настоящее время диагностические критерии внутрибольничной пневмонии:
Рентгенологические критерии (любой из признаков на двух рентгенограммах грудной клетки)
- новые или прогрессирующие и стойкие инфильтраты;
- консолидация;
- кавитация (деструкция).
Системные критерии, как минимум, один:
- лихорадка более 38 °С;
- лейкопения менее 4000 лейкоцитов/мкл или лейкоцитоз более 12 000 лейкоцитов/мкл;
- для взрослых старше 70 лет измененное психическое состояние, при отсутствии других причин, которые могли его вызвать.
Лёгочные критерии, как минимум, два:
- появление гнойной мокроты, или изменение характера мокроты, или увеличение количества секрета трахеобронхиального дерева, или увеличение потребности в аспирационной санации;
- появление или усугубление кашля, диспноэ или тахипноэ;
- хрипы или бронхиальное дыхание;
- ухудшение газообмена.
Дифференциальная диагностика
Внутрибольничную пневмонию необходимо дифференцировать в первую очередь с тромбоэмболией лёгочной артерии, отёком лёгких и острым респираторным дистресс-синдромом. При высокой вероятности ТЭЛА необходимо немедленное выполнение КТ-ангиопульмонографии[1].
Лечение
В большинстве случаев лечение начинается с эмпирической терапии, после идентификации возбудителя лечение корректируется с учётом чувствительности конкретного возбудителя к антимикробным препаратам. Эмпирическая терапия должна быть начата в максимально ранние сроки после подтверждения диагноза внутрибольничной пневмонии.
Примечания
- ↑ 1 2 3 Под редакцией академика РАН Б.Р. Гельфанда. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ / ответственные редакторы к.м.н., доцент Д.Н. Проценко, к.м.н., доцент Б.З. Белоцерковский. — 2. — Медицинское информационное агентство, 2016. — 176 с. — ISBN 978-5-9986-0284-9.
| |||||||||||
| |||||||||||
Госпитальная пневмония —
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) — одна из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что они являются одним из наиболее частых осложнений госпитализации. Предложено множество различных определений ВБИ, одним из наиболее удачных и полных, на наш взгляд, является определение, предложенное в 1979 году Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения: «Внутрибольничная инфекция (госпитальная, больничная, нозокомиальная инфекция) — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, возникшее у больного в результате госпитализации в лечебное учреждение (ЛУ) или при обращении за медицинской помощью, а также инфекционное заболевание сотрудника ЛУ, возникшее вследствие его работы в данном учреждении, независимо от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в ЛУ».
Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония — это пневмония, развившаяся через 48 и больше часов госпитализации больного в стационар, при условии отсутствия признаков воспаления на момент госпитализации. Инфекции нижних дыхательных путей (НДП) входят в так называемую «большую четверку» основных форм ВБИ. Согласно данным Национальной системы Эпидемиологического Наблюдения за Нозокомиальными Инфекциями США (NNIS), госпитальные пневмонии (ГП) являются третьей по частоте формой ВБИ (после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевыделительной системы). Частота развития ГП составляет от 13 до 18% в общей структуре ВБИ, а по уровню летальности данное осложнение стойко занимает первое место [1]. Особенно остро стоит проблема ГП у критических больных в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), где частота развития ГП в 5 — 10 раз выше, чем в других отделениях больниц, и занимает лидирующее место среди всех инфекционных осложнений, составляя по данным многоцентрового исследования структуры инфекционных осложнений в ОИТ 46,9% (European Prevalence of Infection in Intensive Care, 1992 год, 17 стран Европы, 1417 ОИТ, 9565 больных) [2]. Летальность при ГП у больных ОИТ остается чрезвычайно высокой — от 10 до 80% [3].
Структура госпитальной пневмонии В структуре ГП можно выделить несколько форм: Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) — развивается у пациентов, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). У больных, находящихся на длительной ИВЛ, пневмония возникает в 20 раз чаще, а риск развития последней после проведения трех дней ИВЛ с каждым днем возрастает на 1% 4 . Большинство авторов указывают, что частота развития ВАП составляет от 35 до 68%, а летальность может достигать 70% 5 .
Послеоперационная пневмония (ПП) — одно из наиболее частых и тяжелых послеоперационных осложнений. Частота ее достигает, по данным Dupont et al (2003), 18,6%. Летальность по данным разных авторов колеблется от 9 до 46% и в среднем составляет 21%.
Аспирационная пневмония (АП) — четкого определения не имеет. Развивается вследствие аспирации желудочного содержимого. В отличие от других видов пневмоний в ее этиологии большую роль играет не только инфекция, но агрессивный характер аспирата. Деление в определенной степени является условным, так как эти формы пневмонии могут наслаиваться одна на другую. Так, частой причиной послеоперационной пневмонии является аспирация. Некоторые авторы вообще считают, что в основе любой ГП лежит аспирация.
Влияние госпитальной пневмонии на заболеваемость, смертность и дополнительные материальные затраты
Удлинение срока госпитализации
Согласно данным Центра Контроля Заболеваемости США (США), сроки госпитализации пациентов в связи с развитием ГП увеличиваются в среднем на 5,9 суток [5].
Дополнительные затраты на лечение
По величине дополнительных затрат ГП занимает лидирующее положение среди всех ВБИ. Существенные материальные затраты связаны прежде всего со сложностями этиотропной терапии и высокой стоимостью антибактериальных препаратов.
Смертность По данным американских исследователей, смертность, непосредственно вызванная ГП, составляет 13-43% [6].
Диагностика госпитальной Пневмонии
Стандартное определение случая пневмонии основывается преимущественно на клинико-рентгенологических данных и является наиболее спорным в сравнении с критериями эпидемиологической диагностики других форм ВБИ. С этим связана высокая частота несоответствий между клиническим, патологоанатомическим и гистологическим диагнозами. Даже инвазивные методы диагностики не во всех случаях позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать ГП. Трудности диагностики ГП, особенно в ОИТ, заключаются также в том, что пневмония развивается на фоне уже имеющихся определенных изменений в организме, обусловленных основным заболеванием, что может нивелировать признаки присоединения нозокомиальной инфекции.
Диагностические критерии пневмонии включают различные комбинации клинических, рентгенологических и лабораторных признаков инфекционного процесса. Как правило, результаты посевов откашливаемой больным мокроты для установления диагноза ГП оказываются бесполезными, однако они могут помочь идентифицировать возбудителя и получить полезные данные относительно чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
В соответствии с рекомендациями ЦКЗ 1988 года диагноз пневмонии должен основываться на таких критериях [5]:
1. Хрипы или тупой перкуторный звук во время физикального обследования грудной клетки, а также наличие одного из нижеприведенных симптомов:
появление гнойной мокроты или изменение характера мокроты;
выделение микроорганизма (ов) в посевах крови;
выделение микроорганизма (ов) в материале, полученном методом чрестрахеальной аспирации, смывов бронхов или биопсии.
2. Рентгенологическое исследование грудной клетки — появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнения, образование плевральных сращений или плевральный выпот и наличие одного из нижеприведенных обстоятельств:
появление гнойной мокроты или изменение характера мокроты;
выделение микроорганизма (ов) в посевах крови;
выделение микроорганизма (ов) в материале, полученном методом чрестрахеальной аспирации, смывов бронхов или биопсии;
выделение вируса или обнаружение вирусного агента в секрете бронхов;
диагностически значимый титр антител класса IgM или четырехкратное возрастание в парных образцах сыворотки уровня антител класса IgG к возбудителю;
гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии.
Фактически врачи при постановке диагноза ГП руководствуются данными рентгенограммы, клиническими симптомами и лабораторными показателями: гипертермия, лейкоцитоз, характерная аускультативная картина в легких.
Этиология
госпитальные пневмонии чаще всего вызываются бактериями, часто в ассоциациях;
этиологическая структура ГП варьирует в зависимости от профиля отделения и микроэкологических особенностей конкретного стационара;
у пациентов с патологией дыхательных путей в роли возбудителей ГП могут выступать Streptococcus pneumoniae и Haemophylus influenzae;
стафилококки чаще вызывают ГП у пациентов с ожогами и больных с раневой инфекцией;
грибы, прежде всего рода Candida, чаще встречаются в ОИТ для новорожденных;
у пациентов с угнетенным иммунитетом вероятными этиологическими агентами ГП могут быть Aspergillius, Legionella, Pneumocystis carinii, а также цитомегаловирус;
ГП вирусной этиологии возникают, как правило, в зимнее время года.
Главное отличие госпитальной пневмонии от негоспитальной в том, что первая чаще развивается на фоне применения антибиотиков и ее возбудители чаще обладают резистентностью к антибактериальным препаратам.
Источники инфекции
Микроорганизмы, вызывающие ГП, могут попадать в дыхательные пути различными путями.
Выделяют два основных источника инфицирования легких:
первый, на долю которого приходится до 80% ВАП, — это эндогенный путь заражения (аутоинфицирование) 7 ;
второй — экзогенный путь инфицирования, который реализуется за счет других лиц (пациентов или медицинского персонала), контаминированного воздуха, пищи, воды, контаминированных предметов, которые контактируют с дыхательными путями больного (бронхоскопы, катетеры для санации трахеобронхиального дерева (ТБД) и др.).
Основные факторы риска.
Таких факторов в литературе насчитывается до 20, но основными из них следует считать: пожилой возраст пациента, тяжесть основного заболевания, сопутствующая патология легких, травма, коматозное состояние, иммунодефицитные состояния, бесконтрольное применение антибиотиков.
Лечение госпитальной пневмонии
Литературные данные, а также результаты наших клинических наблюдений указывают на значительные трудности в выборе адекватной антибактериальной терапии (АБТ) при развитии ГП, вызванной полирезистентной нозокомиальной флорой.
Первым и, безусловно, одним из главных компонентов лечения ГП является рациональная АБТ. Основным ее принципом должно быть назначение антибиотика в зависимости от чувствительности к нему выделяемого инфекционного возбудителя. Однако в случаях тяжелой пневмонии, угрожающей жизни больного, АБТ должна начинаться сразу после постановки диагноза ГП. Определяющее значение может играть начальный выбор антибиотиков. При двухвариантном анализе адекватная начальная антимикробная терапия была связана с достоверно более низкой смертностью при ВАП (40 против 62 %). Начальная АБТ считается адекватной, если назначение антибиотиков состоялось в пределах 24 часов после развития пневмонии и все причинные болезнетворные организмы были восприимчивы по крайней мере к одному из назначенных антибиотиков [8]. Для большей вероятности выбора адекватного антибактериального препарата необходимо учитывать множество факторов, например спектр госпитальной микрофлоры, преобладающий в данном отделении, и ее чувствительность к определенным антибиотикам. Часто этот принцип на практике не выполняется. Во многих даже крупных стационарах нет соответствующей бактериологической службы, а если она есть — то систематический бактериологический мониторинг отделения не проводится, санитарные службы не занимаются вопросами нозокомиальной инфекции. Все это приводит к неадекватному назначению антибиотика(ов), что приносит только вред и усугубляет состояние больного.
Помочь в назначении адекватного антибиотика до получения результатов бактериологического исследования может выполнение мазка мокроты с окраской по Граму с выявлением преобладающей микрофлоры у конкретного больного (грамположительная или грамотрицательная). При преобладании кокковой флоры и тяжелом состоянии пациента остановить свой выбор необходимо на ванкомицине или тейкопланине, так как не исключена возможность наличия метициллин-резистентных штамов стафилококка или энтерококка, в этом случае назначение цефалоспоринов III поколения будет способствовать только прогрессированию инфекции. Если обнаруживается скудный рост бактериальной флоры с преобладанием грибов, необходимо сразу же применять антигрибковые препараты (флюконазол) и даже решать вопрос об отмене антибиотика.
До настоящего времени остается спорным вопрос относительно проведения монотерапии при лечении ГП. Отсутствуют абсолютные свидетельства преимущества комбинированной антибиотикотерапии над монотерапией в отношении исхода заболевания. Одновременное применение нескольких препаратов потенциально способно привести к синергическому эффекту и расширению спектра антимикробного действия. Некоторые авторы считают, что комбинированная терапия позволяет избежать развития устойчивости к антибиотикам. Изложенные данные позволяют предположить, что комбинированная АБТ может уменьшить риск неудач при лечении ГП, особенно это относится к такому патогену, как Pseudomonas aeruginosa.
Однако, c другой стороны, избыточная эмпирическая терапия, несомненно, содействует развитию антибиотикорезистентности и потенциально может способствовать ухудшению исходов. Paterson DL и Rice LB провели обзор трех стратегий, которые все шире применяются для уменьшения опасности широкоспектровой эмпирической антибиотикотерапии без снижения ее адекватности. Самой используемой стратегией является прекращение или корректировка эмпирической терапии после получения результатов посева. Второй подход — это изъятие определенных классов антибиотиков из арсенала отделений интенсивной терапии (в первую очередь цефалоспоринов третьего поколения). Третьей применяемой стратегией является циклическая замена антибиотиков, которая также производит впечатление действенной. Однако, как отмечают сами авторы, опубликованные в настоящее время исследования ставят под сомнение непредвзятость результатов этих стратегий, и только первая стратегия доказала свою эффективность [9]. После получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности появляется возможность для коррекции АБТ. Здесь уместно использовать принцип деэскалации, когда антибиотик широкого спектра действия (в первую очередь это карбапенемы и цефалоспорины IV поколения) заменяют на антибиотик более узкого спектра действия.
Кроме выбора антибиотика важным моментом является выбор адекватной дозировки и пути введения.
Сейчас доказано отсутствие преимуществ внутривенного метода введения перед приемом внутрь, если это возможно. Нуждается в дополнительных исследованиях вопрос о внутритрахеальном применении антибиотиков. По нашим данным, при развитии тяжелой пневмонии внутритрахеальное введение аминогликозидов, фторхинолонов и др. при наличии к ним чувствительности микрофлоры, выделенной из НДП, может быть более эффективным, чем внутривенное. При выборе АБТ врач должен принимать во внимание величину МПК (минимальная подавляющая концентрация) антибиотика по отношению к инфицирующему патогену in vivo, способность антибактериального препарата проникать внутрь микроорганизма, а также способность антибиотика накапливаться в легочной ткани. Кроме того, следует учитывать состояние иммунной системы пациента и наличие воспалительной реакции.
Для более продуманной и обоснованной АБТ необходим мультидисциплинарный командный подход. Клинические фармацевты должны быть интегральными членами этой команды. Даже добросовестному и грамотному лечащему врачу (пульмонологу, анестезиологу, терапевту) при современном объеме информации по новым антибиотикам невозможно быть в курсе последних достижений науки. Именно клинические фармакологи должны были бы занять эту нишу. В тех странах, где клинические фармакологи введены в штат отделений для лечения больных с ГП, они вносят ценный вклад в улучшение клинических, экономических и гуманистических результатов лечения пациентов, особенно с тяжелой пневмонией. Вмешательства фармацевта включают коррекцию назначений, разъяснения о фармакодинамике лекарственных средств, возможных альтернативах применяемой терапии, идентификацию интеракции лекарственных средств и обеспечение мониторинга лекарственной терапии. Вклад фармацевта в улучшение клинических результатов у критически больных также связан с определением оптимальной инфузионной терапии и существенным уменьшением риска неблагоприятных побочных эффектов лекарственных средств, ошибок при их назначении и риска вентилятор-ассоциированной пневмонии. Кроме того, в задачи клинического фармацевта входит экономическая оценка аптечных услуг в ОИТ, и, как показывает практика, этот вклад приводит к последовательному снижению стоимости лекарственной терапии [10]. В Украине вопросы о выделении ставки клинического фармаколога и подготовке соответствующих специалистов не решаются.
Бесспорно, АБТ является необходимым компонентом лечения пневмонии, но не единственным. В литературе часто основное внимание уделяется именно этому методу лечения ГП и неоправданно игнорируются другие методы терапии.
Поддержание проходимости нижних дыхательных путей имеет, возможно, не меньшее значение, чем антибиотикотерапия. При наличии обтурационного компонента резко увеличивается риск прогрессирования инфекции в легких. Особенно опасна полная обтурация бронхов с развитием ателектаза участка паренхимы легкого. Без восстановления проходимости бронха даже самые мощные современные антибиотики не обеспечат положительный результат лечения. К методам санации дыхательных путей относят аэрозолетерапию, физметоды, назотрахеальные заливки и аспирации. Но наиболее эффективным и безопасным методом восстановления проходимости нижних дыхательных путей является фибробронхоскопия (ФБС). У нас, в клинической больнице №17 г. Киева, имеется опыт применения ФБС более чем у 1000 больных с пневмониями, и еще несколько тысяч случаев, когда ФБС проводились с целью профилактики. Даже тяжелые больные удовлетворительно переносят манипуляцию без развития осложнений. Метод доказал свою высокую эффективность. Так, при широком использовании этого метода у больных в послеоперационном периоде удалось снизить частоту ГП более чем в 2 раза (9,9 против 4,4%), а летальность, связанную с этим осложнением, — примерно в 2,5 раза (4,4 против 1,8%) [11]. Кроме поддержания проходимости нижних дыхательных путей при ФБС можно получить материал для бактериологического исследования. Абсолютными показаниями к применению ФБС для профилактики и лечения пневмонии считаем:<><>подозрение на ателектаз участка паренхимы легкого;
наличие стойких влажных разнокалиберных хрипов, которые не исчезают после применения других методов терапии.
Мы являемся сторонниками подхода, при котором каждый случай тяжелой пневмонии является показанием для ФБС. Если необходимо, при большом количестве гнойной вязкой мокроты ФБС необходимо выполнять 2-3 раза в сутки. Активный двигательный режим. Легкие являются тем органом, для которого неподвижность в силу ряда морфологических и функциональных особенностей является важным патогенным фактором.
При активном двигательном режиме (садиться в кровати не менее 10 раз в день, делать по 20 глубоких вдохов и дышать с сопротивлением на выдохе) у хирургических больных с ГП достоверно снижалась летальность и продолжительность лечения в стационаре.
Как указано выше, важным компонентом профилактики и лечения пневмонии является дыхание с сопротивлением на выдохе (дуть в трубочку, погруженную в емкость с водой, раздувать детскую игрушку). Дыхание с сопротивлением на выдохе увеличивает функциональную остаточную емкость, стабилизирует альвеолы, уменьшает шунтирование крови в легких и степень гипоксемии.
Важным компонентом лечения является также полноценное питание больного, включающее омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, которые содержатся в жирной морской рыбе, специальных энтеральных питательных смесях. Антикоагулянты и активаторы фибринолиза. Гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза является неотъемлемой частью воспаления, в том числе и пневмонии. Осаждение фибрина является важной особенностью легочной инфекции и тяжелого воспаления. Механизмы, которые способствуют этому процессу: бронхоальвеолярный тканевой фактор инициирует генерацию тромбина и локальную депрессию фибринолиза, вызываемого активатором урокиназы и плазминогена путем увеличения активности ингибитора активатора плазмогена [12]. Поэтому технологии, направленные на снижение гиперкоагуляции и повышение активности фибринолиза, могут оказаться эффекти
Lungenentzündung — Wikipedia
Da eine Einteilung der Pneumonien nach dem Erreger (Bakterien, Obligat intrazelluläre Bakterien wie Rickettsien und Chlamydien, Viren, Mykoplasmen, Pilze, Protozoen, Würmerzhenzünchen, Schürmerzungen, Schürmerzungen) weitergehende Diagnostik und Therapie von Bedeutung sind.
Primäre und sekundäre LungenentzündungenBearbeiten
Man unterscheidet primäre und sekundäre Pneumonie: Erkrankt ein gesunder Mensch an einer Lungenentzündung, ohne dass er besondere Risikofaktoren aufweist, spricht man von einer primären Pneumonie.Im Gegensatz dazu findet sich bei der sekundären Pneumonie ein prädisponierender Faktor oder ein auslösendes Ereignis für die Krankheit (siehe Risikogruppen).
Erreger primärer Lungenentzündungen sind meistens Pneumokokken, Staphylokokken, Haemophilus influenzae, Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen und bei einer Viruspneumonie Viren wie diredas Grippezavirus und Parainfenlupvirus, Adenfenwiedas Grippezavirus und Parainfenlupvirus. Das Erregerspektrum verschiebt sich bei sekundären Pneumonien zu Herpesviren (CMV, HSV), Pilzen, Pneumocystis jirovecii , Protozoen (Toxoplasmose) sowie anaeroben Bakterien.
Klinische EinteilungBearbeiten
Für die Einschätzung des Erregerspektrums, Diagnostische Erwägungen, die weitergehende Therapie und den Verlauf werden die Pneumonien eingeteilt nach der Situation, in der sie erworben wurden:
- Ambulant , das heißt eine im täglichen Leben außerhalb eines Krankenhauses, erworbene Pneumonie (abgekürzt als AEP für ‚ambulant erworbene Pneumonie‘ bzw. englisch пневмония, приобретенная по месту жительства).Dazu zählen auch Pneumonien, die in Altenoder Pflegeheimen erworben wurden. Man unterscheidet ambulant erworbene Pneumonien, die ambulant behandelt werden können ( aCAP genannt), von solchen, die einer stationären Aufnahme bedürfen und mit hCAP [5] bezeichnet werden. Häufige Erreger sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и selten Legionella pneumophila.
- Liegt eine schwere ambulant erworbene Pneumonie vor, wird diese als sCAP bezeichnet (англ. тяжелая внебольничная пневмония ). Eine sCAP liegt vor, wenn sich die in der Lunge lokalisierte Entzündung generalisiert auf den Körper ausbreitet und zu sepsis-assoziierten Komplikationen wie Sepsis, septischer Schock oder Organversagen führt. [6] Eine sCAP hat eine hohe Letalität und bedarf einer Интенсивная антибиотическая терапия — часто больше Beatmungstherapie auf einer Intensivstation. Das Vorliegen einer sCAP kann anhand von verschiedenen klinischen Kriterien von der normalen CAP unterschieden werden. [7]
- Nosokomiale Pneumonie , das heißt im Krankenhaus erworbene Pneumonie (англ. Entlassung entwickelt. [8] Eine Sonderform stellt die beatmungsassoziierte Pneumonie ( Пневмония, связанная с аппаратом ИВЛ, VAP ) дар. Häufigste Erreger sind Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, E.coli, Proteus, Serratia, Klebsiella pneumoniae (Friedländer-Pneumonie).
- Von munsupprimierten , das heißt abwehrgeschwächten Patienten erworbene Pneumonien. Die Immunsuppression kann hierbei durch Krankheiten wie AIDS hervorgerufen werden oder aber durch Medikamente herbeigeführt und gewünscht sein, z. B. nach Organtransplantationen.
Амбулаторное средство erworbene Pneumonien haben meist eine gute Prognose. Die nosokomialen Lungenentzündungen bedürfen von Beginn an einer aggren Behandlung.Bei abwehrgeschwächten Patienten können spezielle Erreger wie Mykobakterien, die Tuberkulose auslösen können, gehäuft auftreten.
ЭпидемиологияBearbeiten
Die ambulant erworbene Pneumonie ist die nach Durchfallerkrankungen weltweit am zweithäufigsten registrierte Infektionskrankheit [9] und darum von hoher sozialmedizinischer und ökonomischer Bedeutung. Rund 90% sind bakteriellen Ursprungs.
Allein in den USA werden jährlich zwei bis drei Millionen Fälle Diagnostiziert, die zu zehn Millionen Hausarztkontakten und etwa 500.000 Krankenhauseinweisungen führen.
Für Deutschland fehlen vergleichbare Daten, vor allem darüber, wie viele AEP-Fälle ausschließlich im ambulanten Bereich behandelt werden. [10] Die Inzidenz (= Anzahl neuer Erkrankungsfälle) в Gesamtbevölkerung wird auf ein bis elf Fälle pro 1000 Einwohner und Jahr, bei Altenheimbewohnern sogar auf 68 до 114 Fälleä pro 1000 Personzt gescht. Dies entspricht etwa 400,000–600,000 Fällen pro Jahr в Германии. [11] Über 30% der Erkrankten müssen im Krankenhaus, davon 10% auf der Intensivstation behandelt werden (ум.час ок. 3% аллергия Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie). Damit führte die ambulant erworbene Pneumonie häufiger zur stationären Aufnahme als Herzinfarkt (132,000 Aufnahmen) или Apoplex (= Schlaganfall, 162,000 Aufnahmen). Etwa 20.000 Menschen sterben jährlich в Deutschland an einer Pneumonie. Die durch die Erkrankung entstehenden Kosten dürften mehr als 500 Millionen Euro pro Jahr Betragen. Unter den Erregern sind Pneumokokken mit rund 25–45% der AEPs führend, gefolgt von Haemophilus influenzae (5–20%). Mycoplasma pneumoniae (5–15%) hat vor allem bei jüngeren Menschen eine Bedeutung. [10] Allerdings stammen diese Zahlen überwiegend aus Untersuchungen stationär aufgenommener Patienten, so dass sie aufgrund des ausgewählten Patientengutes wahrscheinlich nicht die Verteilung im Ambulanten Beregeln widersp. В 5–25% от Fälle werden auch Viren nachgewiesen, häufig mit Beteiligung von Bakterien. Vor allem Influenza-Viren sind häufig, dabei tritt oft eine Superinfektion durch Pneumokokken auf. [10]
Die Lungenentzündung trägt weltweit erheblich zur Kindersterblichkeit bei: Es sterben laut Спасите детей пост eine Million Kinder jährlich an Lungenentzündung. [12]
Typische und atypische PneumonienBearbeiten
Typisches Röntgenbild einer Lobärpneumonie im linken Oberlappen. Die Pfeile im Seitbild zeigen auf die Grenze zum Unterlappen.Traditionell wird zwischen der typischen , durch Bakterien wie Pneumokokken oder Staphylokokken ausgelösten, und der atypischen , durch Viren, Pilze или Обязательные внутренние Bakterien ausgelösten Pneumdenonie.Diese Unterscheidung wird mit einer jeweils charakteristischen Verteilung der Befunde im Röntgenbild assoziiert:
- Die typische Lobärpneumonie beginnt akut ( Acuta Pneumonia , genannt auch akute Pneumonie [13] ), ist auf einen oder mehrere Lungenlappen beschränkt, gehtühtmüe müttelieber, ehtmühtüe müttellefen, ehtmühtée métélée, et al. typischen Auskultationszeichen einher. Im Blut finden sich Entzündungszeichen: Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, Leukozytose, erhöhte Akute-Phase-Proteine.Pleuraergüsse sind häufig und ausgeprägt. Erreger sind meistens Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae), Welche als Krankheitserreger erstmals 1886 von Albert Fraenkel nachgewiesen wurden, aber auch Staphylokokken sowie Klebsiellen, Pseudomonas oder Proteus. Bei älteren Patienten können die Entzündungszeichen (Fieber, typische Blutwerte) bei einer Lobärpneumonie fehlen. Die typischen Phasen der Lobärpneumonie , die einen Zusammenhang zwischen histologischen Strukturänderungen und Pathophysiologie herstellen, sind: Anschoppung> Rote Hepatisation> Graue Hepatisation> Gelbe Hepatisation> Lyse.
- Atypische Pneumonien oder interstitielle Pneumonien beginnen häufig weniger akut, gehen mit nur mäßigem Fieber einher und werden meist von Kopf- und Gliederschmerzen begleitet. Bei dieser Art der Pneumonie werden die Erreger (Chlamydien, Rickettsien, Mykoplasmen, Legionellen, Pneumocystis jirovecii, Coxiella burnetii, auch Viren) durch Alveolarmakrophagen aufgenommen und gelangen somit inscheneveungen.Das Entzündungsgeschehen findet также im «Gerüst» der Lunge statt. Ein unproduktiver Husten (keine Eiterbildung) sowie das Interstitium nachzeichnende Strukturen im Röntgenbild sind charakteristische Zeichen.
- Dazwischen anzusiedeln ist die Bronchopneumonie (genannt auch herdförmige Pneumonie , lobuläre Pneumonie [14] ), die sich als sekundäre sekundäre Pneumonie aus einer absteigenbeellungennenchétée de l’einer absteengelungennée de l’énée enée née en enée en enée en de lénée en de liée nér.
Einschränkend muss gesagt werden, dass der Röntgenbefund keine zuverlässigen Rückschlüsse auf das in Frage kommende Erregerspektrum erlaubt.
Durch die Einführung von Antibiotika, Chemotherapeutika und Immunsuppressiva, aber auch durch die allgemein gestiegene Lebenserwartung hat sich das Spektrum der Pneumonien in den letzten 70 Jahren deutlich verändert. Waren früher ganz überwiegend Pneumokokken für Lungenentzündungen verantwortlich, so sind heute Viren und обязательный intrazelluläre Bakterien häufiger geworden.
nosokomiale Pneumonie — это … Что такое nosokomiale Pneumonie?
Pneumonie — Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren или Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Вдыхание подарка…… Deutsch Wikipedia
Nosokomiale Infektionen — Klassification nach ICD 10 A00 B99 Best Infektiöse und Parasitäre Krankheiten Y95 Nosokomiale Faktoren… Deutsch Wikipedia
Nosokomiale Infektion — Klassification nach ICD 10 A00 B99 Best Infektiöse und Parasitäre Krankheiten Y95 Nosokomiale Faktoren… Deutsch Wikipedia
Interstitielle Pneumonie — Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes.Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren или Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Вдыхание подарка…… Deutsch Wikipedia
Ambulant erworbene Pneumonie — Die ambulant erworbene Pneumonie (англ. Внебольничная пневмония (ВП)) bezeichnet solche Lungenentzündungen, deren auslösende Erreger außerhalb des Krankenhauses aufgenommen wurden. Angewandte Klassifikation teilt Lungenentzündungen nach… Deutsch Wikipedia
Atypische Lungenentzündung — Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes.Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren или Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Вдыхание подарка…… Deutsch Wikipedia
Bronchiopneumonie — Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren или Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Вдыхание подарка…… Deutsch Wikipedia
Bronchopneumonie — Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes.Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren или Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Вдыхание подарка…… Deutsch Wikipedia
Lobärpneumonie — Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren или Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Вдыхание подарка…… Deutsch Wikipedia
Lungenentzündung — Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes.Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren или Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Вдыхание подарка…… Deutsch Wikipedia
Пневмония — Bei der Lungenentzündung oder Pneumonie handelt es sich um eine akute oder chronische Entzündung des Lungengewebes. Sie wird meist durch eine Infektion mit Bakterien, Viren или Pilzen verursacht, selten auch toxisch durch Вдыхание подарка…… Deutsch Wikipedia
% PDF-1.3 % 108 0 объект > endobj xref 108 177 0000000016 00000 н. 0000003892 00000 н. 0000004082 00000 н. 0000005436 00000 н. 0000005669 00000 н. 0000005753 00000 п. 0000005884 00000 н. 0000005945 00000 н. 0000006104 00000 н. 0000006193 00000 п. 0000006253 00000 н. 0000006358 00000 п. 0000006418 00000 н. 0000006570 00000 н. 0000006656 00000 п. 0000006743 00000 н. 0000006803 00000 н. 0000007006 00000 н. 0000007135 00000 н. 0000007249 00000 н. 0000007309 00000 н. 0000007458 00000 н. 0000007518 00000 н. 0000007659 00000 н. 0000007719 00000 н. 0000007834 00000 н. 0000007894 00000 н. 0000008012 00000 н. 0000008072 00000 н. 0000008221 00000 н. 0000008281 00000 п. 0000008414 00000 н. 0000008474 00000 н. 0000008689 00000 п. 0000008749 00000 н. 0000008892 00000 н. 0000008952 00000 п. 0000009108 00000 п. 0000009240 00000 п. 0000009328 00000 н. 0000009388 00000 п. 0000009522 00000 н. 0000009582 00000 н. 0000009720 00000 н. 0000009780 00000 н. 0000009897 00000 н. 0000009957 00000 н. 0000010078 00000 п. 0000010138 00000 п. 0000010327 00000 п. 0000010386 00000 п. 0000010546 00000 п. 0000010646 00000 п. 0000010870 00000 п. 0000010960 00000 п. 0000011067 00000 п. 0000011126 00000 п. 0000011185 00000 п. 0000011296 00000 п. 0000011355 00000 п. 0000011474 00000 п. 0000011533 00000 п. 0000011592 00000 п. 0000011651 00000 п. 0000011792 00000 п. 0000011851 00000 п. 0000011957 00000 п. 0000012016 00000 п. 0000012140 00000 п. 0000012199 00000 п. 0000012293 00000 п. 0000012393 00000 п. 0000012452 00000 п. 0000012511 00000 п. 0000012628 00000 п. 0000012687 00000 п. 0000012801 00000 п. 0000012861 00000 п. 0000012921 00000 п. 0000012981 00000 п. 0000013131 00000 п. 0000013225 00000 п. 0000013322 00000 п. 0000013382 00000 п. 0000013442 00000 п. 0000013502 00000 п. 0000013600 00000 п. 0000013691 00000 п. 0000013751 00000 п. 0000013811 00000 п. 0000013871 00000 п. 0000013931 00000 п. 0000013991 00000 п. 0000014051 00000 п. 0000014156 00000 п. 0000014216 00000 п. 0000014325 00000 п. 0000014385 00000 п. 0000014445 00000 п. 0000014506 00000 п. 0000014810 00000 п. 0000015150 00000 п. 0000015662 00000 п. 0000015806 00000 п. 0000016091 00000 п. 0000016368 00000 п. 0000018662 00000 п. 0000019028 00000 п. 0000019266 00000 п. 0000020281 00000 п. 0000020371 00000 п. 0000020720 00000 п. 0000023377 00000 п. 0000023593 00000 п. 0000023813 00000 п. 0000024269 00000 п. 0000024655 00000 п. 0000027384 00000 п. 0000027970 00000 н. 0000028011 00000 п. 0000028382 00000 п. 0000028617 00000 п. 0000028640 00000 п. 0000030111 00000 п. 0000030969 00000 п. 0000031517 00000 п. 0000031963 00000 п. 0000032401 00000 п. 0000033031 00000 п. 0000033563 00000 п. 0000037458 00000 п. 0000045163 00000 п. 0000045465 00000 п. 0000046164 00000 п. 0000046804 00000 п. 0000047209 00000 п. 0000051079 00000 п. 0000051445 00000 п. 0000051854 00000 п. 0000052277 00000 п. 0000052781 00000 п. 0000053440 00000 п. 0000056801 00000 п. 0000057069 00000 п. 0000057092 00000 п. 0000058438 00000 п. 0000058461 00000 п. 0000059826 00000 п. 0000059848 00000 п. 0000060639 00000 п. 0000060661 00000 п. 0000061336 00000 п. 0000061358 00000 п. 0000062019 00000 п. 0000062133 00000 п. 0000062396 00000 п. 0000063791 00000 п. 0000064199 00000 п. 0000064489 00000 п. 0000068784 00000 п. 0000069205 00000 п. 0000069742 00000 п. 0000070229 00000 п. 0000070993 00000 п. 0000071107 00000 п. 0000071370 00000 п. 0000071777 00000 п. 0000072067 00000 п. 0000073443 00000 п. 0000073465 00000 п. 0000074147 00000 п. 0000074170 00000 п. 0000075534 00000 п. 0000075613 00000 п. 0000076769 00000 п. 0000004146 00000 п. 0000005413 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 109 0 объект > endobj 110 0 объект > endobj 283 0 объект > ручей HU] Le> o [6 ] 4۲Dcf1 [2hmYK? Zu :.6mƏ (E% & x! B7M7UK \}
Нозокомиальная (нозокомиальная, больничная) пневмония
Нозокомиальная пневмония относится к воспалительным заболеваниям легких с поражением альвеол, которые возникают через два или более суток после госпитализации пациента. В этом случае основная роль в установлении этого диагноза — исключение инфекции вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония — это воспаление легких, приобретенное в период нахождения пациента в лечебном учреждении.
Согласно медицинской статистике, внутрибольничная пневмония встречается у 1% стационарных больных, из них около 40% — у пациентов реанимации.
Е. Малышева: Всегда каждый день избавляться от ПНЕВМОНИИ Чтобы ваши легкие всегда были ЗДОРОВЫМИ, нужно перед сном. .. Сайт Елены Малышевой Официальный сайт malisheva.ru Как я вылечила ПНЕВМОНИЮ. Настоящая история доктора Галины Савиной рассказывает свою историю победы над ПНЕВМОНИЕЙ. .. Пневмония Кашель Личные истории олегких.RU Древний способ лечения ПНЕВМОНИИ Выпивать легкий ЧИСТЫЙ напиток перед сном. .. Советы и хитрости Народные способы bezkashla.ru- Причины внутрибольничной пневмонии
- Виды патологии и клиника заболевания
- Лечение госпитальной пневмонии
Причины внутрибольничной пневмонии
Эта дифференцированная пневмония излечима так же трудно, как и внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной терапии антибиотиками.Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.
Этиология внутрибольничной пневмонии специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован пациент:
- В отделениях интенсивной терапии (особенно при использовании аппарата искусственной вентиляции легких) — стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка. , Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa;
- В отделениях пульмонологии — Pseudomonas aeruginosa, энтерококки, клебсиеллы;
- В урологических больницах — Е.кишечная палочка, протей, энтерококки;
- В хирургических отделениях — золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка;
- В гематологии — E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa;
- В дерматовенерологических больницах — Staphylococcus aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.
Наиболее частыми этиологическими факторами в начале нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка и золотистый стафилококк.
