Средний двухсторонний отит: Острые средние отиты у детей — Лечение и диагностика в клинике ЕМС в Москве

Острый средний катаральный отит — ЛОР клиника №1

Лечение острого среднего катарального отита в ЛОР клинике №1

Рейтинг статьи

1.00 (Проголосовало: 1)

Острый средний катаральный отит – это воспаление слизистой оболочки барабанной полости, полости среднего уха.

Эта полость расположена в толще височной кости и ограничена снаружи барабанной перепонкой, отделяющей её от наружного слухового прохода. При остром среднем отите в воспалительный процесс вовлекаются также расположенные рядом структуры: внутренняя слуховая (евстахиева) труба, клетки сосцевидного отростка височной кости. При остром среднем катаральном отите происходит воспаление слизистой оболочки этих структур.

Причины острого среднего катарального отита

Острый средний катаральный отит

вызывается различными патогенными микроорганизмами – бактериями и вирусами. Чаще всего они попадают в барабанную полость (полость среднего уха) через слуховую трубу при воспалительных заболеваниях носа, околоносовых пазух, носоглотки, горла.

Наиболее часто, катаральный отит встречается в детском возрасте из-за возрастных анатомических особенностей. Но так же встречается и у взрослых людей, развиваясь, как правило, после простудных заболеваний. Процесс может быть двусторонний или односторонний.

Клиническая картина

При остром катаральном отите возникают болевые ощущения ноющего, стреляющего характера в поражённом ухе, отмечается ухудшение слуха, заложенность, шум.

При катаральном отите инфекционного происхождения, все вышеперечисленные симптомы могут сопровождаться повышением температуры тела.

Врач оториноларинголог, при осмотре, отмечает покраснение барабанной перепонки, ее втянутость. Может наблюдаться выраженная болезненность при надавливании на козелок.

При отсутствии соответствующей терапии, средний катаральный отит может перейти в экссудативный и гнойный перфоративный отит. Поэтому необходимо, при возникновении выше перечисленных симптомов, вовремя обращаться за помощью к врачу оториноларингологу.

Лечение острого среднего катарального отита в ЛОР клинике №1

В «ЛОР клинике № 1», высококвалифицированные специалисты окажут Вам необходимую помощь в лечение этого заболевания. Произведут осмотр ЛОР органов с применением видеоэндоскопической аппаратуры, назначат адекватное лечение и предложат комплекс физиотерапевтических процедур, которые многократно ускорят Ваше выздоровление:

Хронический гнойный средний отит. Нужна ли операция?

Хронический гнойный средний отит. Нужна ли операция?

Хронический гнойный средний отит – воспалительный процесс в среднем ухе, обусловленный стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным, длительным или периодическим гноетечением из уха, нарушением слуха. Данное заболевание в основном бывает связано с перенесенным в детстве средним отитом, возможно и следствием травмы уха.

Различают две формы – туботимпанальная (мезотимпанит) и аттико-антральная (эпи- , эпимезотимпанит).

Мезотимпанит характеризируется гноетечением из уха, как правило, в большинстве случаев осложнений не дает.

Эпитимпанальная форма протекает более тяжело с деструкцией структур среднего уха, с возможным образованием холестеатомы – опухолевидного образования, состоящего из плотной массы эпидермиса.

Холестеатома в народе именуется как «костоеда». Действительно такая эпидермальная опухоль развивается и увеличивается, полностью разрушая костные структуры, как среднего, так и внутреннего уха с возможным развитием внутричерепных осложнений, пареза или паралича лицевого нерва, снижения слуха до глухоты.

Таким образом, если пациент отмечает периодически гноетечение из уха, снижение слуха, а при отоскопии имеется перфорация барабанной перепонки необходимо проводить КТ (компьютерная томография) височных костей и исследование слуха – аудиометрия, после чего установить диагноз хронический гнойный средний отит и направить его в клинику для лечения.

На современном этапе единственным эффективным способом лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом является хирургическое лечение вне зависимости от формы заболевания. При мезотимпаните производится тимпанопластика, при необходимости – оссикулопластика с применением аутотканей пациента или оссикулярных протезов.

Наличие холестеатомы является абсолютным показанием к санирующей операции с реконструкцией структур среднего и наружного уха. Только полное удаление всей холестеатомы вместе с ее оболочкой может предотвратить ее рецидив. Своевременное лечение данной патологии предупреждает развитие отогенных осложнений.

В нашей клинике проводится весь спектр обследования и хирургического лечения при хроническом гнойном среднем отите, в том числе при наличии холестеатомы. Применяются авторские методики санирующих операций с восстановлением целостности среднего и наружного уха одномоментно.

Мухамедов Иса Туктарович – отоларинголог, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, профессор.

Лечение хронического туботимпанального отита и тимпанопластика

Лечение хронического туботимпанального отита и тимпанопластика

Хронический туботимпанальный отит

Хронический туботимпанальный отит – заболевание  среднего уха, характеризующееся наличием перфорации барабанной перепонки. При этом костные структуры  среднего уха не поражаются процессом, сохранены слуховые косточки. Перфорация может стать следствием перенесенного острого отита, механического разрыва перепонки вследствие травмы, а в ряде случаев является случайной находкой при профилактическом осмотре.

Основные жалобы при туботимпанальном отите:

• снижение слуха на больное ухо;
• шум в больном ухе;
• при обострении — появление выделений из уха различной выраженности.

Зачастую пациенты интересуются, можно ли жить с перфорацией барабанной перепонки? Особенно, если нет жалоб?

При длительном существовании перфорации в перепонке благоприятная по течению туботимпанальная форма отита может трансформироваться в более серьезный – эпитимпаноантральный отит, который чреват серьезными осложнениями.

Диагностика хронического туботимпанального отита

Для диагностики данной формы отита применяются:

• осмотр,
• отомикроскопия,
• исследование слуха с помощью аппаратов,
• компьютерная томография височных костей.

Лечение туботимпанального отита – тимпанопластика 1 типа.

Основным методом лечения хронического туботимпанального отита является хирургический, а сама операция носит название тимпанопластики 1 типа. Поскольку при данной форме отита нет разрушений костной ткани и сохранена цепь слуховых косточек, основной целью ее является восстановление барабанной перепонки.

---

Система мониторинга фунцкии лицевого нерва используется при выполнении хирургических вмешательств на среднем и внутреннем ухе. Интраоперационно производится измерение электромиографической активности нерва, что позволяет выполнить операцию в достаточном объеме и минимизировать риск  травмирования нервной ткани и возникновения такого осложнения хирургического вмешательства, как нейропатия лицевого нерва.

---

Операция выполняется под местной анестезией (если нет  аллергии на препараты для таковой), под контролем операционных микроскопов высокого разрешения. В большинстве случаев операция выполняется внутриушным доступом с использованием небольшого разреза. В редких случаях (когда перфорация перепонки расположена в передних отделах и плохо видна через наружный слуховой проход) приходится прибегать к использованию разреза за ухом.

Во время операции осматривается барабанная полость, оценивается ее состояние, выполняется забор хряща и восстановление целостности   перепонки. Для этих целей применяется хрящ (козелка либо ушной раковины), истонченный особым способом, либо фасция височной мышцы.  Наружный слуховой проход тампонируется специальными шариками, которые удаляются через 7-8 дней.

Что происходит после операции?

После операции в прооперированном ухе могут возникать пульсирующий шум, чувство заложенности, что является нормальным в послеоперационном периоде.

В отделении пациент находится 10-14 дней, ежедневно выполняются перевязки и осмотры, назначается комплексное восстановительное лечение, физиопроцедуры. При выписке осуществляется контрольное исследование слуха. В течение 1 месяца (до контрольного осмотра) необходимо избегать продувания уха и попадания в него жидкости. Соблюдение этих простых правил улучшает прогноз приживления трансплантата.

Через 1 месяц осуществляется контрольный осмотр и аудиометрия (проверка слуха). Контрольные осмотры и их кратность определяется хирургом.

Окончательный результат вмешательства можно оценить через три месяца.

Положительный результат (отсутствие перфорации в раннем и позднем послеоперационном периоде, улучшение слуха) наблюдается в 83-85% случаев.

В Беларуси на высоком профессиональном уровне производится реабилитация пациентов после операций на ЛОР-органах.

Хронический отит, холестеатома

Хронический гнойный средний отит(ХГСО) – хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков : наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически возникающим гноетечением из уха и выраженным в различной степени снижением слуха.

В настоящее время ХГСО болеют до 0.8-1 % населения. Заболевание ,как правило, является следствием перенесенного острого гнойного отита или травматического разрыва барабанной перепонки.

Хроническое гнойное воспаление среднего отдела уха характеризуется постепенным распространением воспалительного процесса на нервные окончания, оболочки мозга с развитием таких грозных осложнений как парезы и параличи нервов, лабиринтит, отогенные менингиты, абсцессы мозга, сепсис. Избежать неприятностей позволяет диспансерное наблюдение ЛОР-врачом, своевременное санирующее хирургическое лечение по показаниям.

Перфорация барабанной перепонки может быть центральной (мезотимпанит) и краевой (эпитимпанит)

Длительное вялотекущее воспаление хронического гнойного среднего отита может приводить к образованию холестеатомы, как правило при эпитимпанитах (4.3% случаев) .
Холестеатома, или жемчужная опухоль, представляет собой опухолевидное образование, состоящее из эпидермальных пленок, заключающих в себе кристаллы холестерина и бактерии. Под влиянием ею же поддерживаемого нагноения эпидермальная масса приводит к развитию кариеса и некроза кости с проникновением инфекции на оболочки мозга.

Хронический средний отит, холестеатомаХолестеатома слева, деструкция костных стенок (КТ)

Сегодня показания к оперции на среднем отделе уха значительно расширились.
Это связано с развитием профилактического направления в лечении хронических гнойных средних отитов, возможностями отохирургии.

Когда оперировать в плановом порядке?

• Когда выставлен диагноз холестеатома, в том числе по данным КТ, МРТ и т.д.
• Хронический эпитимпанит с распространением процесса на клетки сосцевидного отростка, височной кости.
• Когда планируется операция по закрытию дефекта барабанной перепонки (тимпанопластика), выполняется санирующий (очищающий от кариозного процесса) этап для последующего улучшения слуха.

Санирующая операция проводится под наркозом с применением микроскопа. Разрез, как правило, заушный, иногда возможно проведение операции через слуховой проход (эндаурально). С помощью бор-машины поэтапно аккуратно удаляются разрушенные кариесом участки височной кости, грануляции.

Схема заушного доступа, забор кусочка фасции для этапа тимпанопластикиОперация на ухе с применением микроскопа

Срок реабилитации 10-14 дней.

Дополнительная информация в разделе «Вопрос-ответ»

Воспаление уха у ребенка: как не допустить осложнений

Отит — одно из самых распространенных заболеваний в детском возрасте. По международной статистике, 98% детей переносят воспаление уха как минимум один раз, 60% — сталкиваются с болезнью дважды. Что является эффективной профилактикой и, как лечится отит, рассказал врач-оториноларинголог Морозовской детской больницы, кандидат медицинских наук, обладатель статуса «Московский врач» Александр Михайлович Иваненко.

 

Почему возникает отит?

В зависимости от локализации воспалительного процесса отит может быть наружным, средним или внутренним. Наружный отит вызывается микробами, чаще всего проявляется поражением кожи слухового прохода и фурункулами в области ушной раковины. Внутренний отит в большинстве случаев наступает при запущенной форме среднего отита.

Острый средний отит — острое воспаление слизистой оболочки полости среднего уха. Развивается на фоне респираторных инфекций. Инфицирование уха происходит через слуховую трубу, когда слизь из носоглотки попадает в среднее ухо и вирусы, бактерии, грибковая флора беспрепятственно проникают из носоглотки через устье слуховой трубы в барабанную полость.

В силу анатомических особенностей, чем меньше ребенок — тем короче и шире слуховая труба, соединяющая полость уха с носоглоткой. Поэтому у грудного ребенка, который большую часть времени проводит лежа, и у ребенка младшего возраста, который не умеет чистить нос, затекание слизи возможно в любой момент. У детей подросткового возраста слуховая труба представляет извилистую узкую трубочку, поэтому заброс инфекции из носоглотки в среднее ухо менее возможен.

Развитию воспаления уха способствуют также аденоидные вегетации. Это разрастание носоглоточной миндалины, являющейся основным очагом бактериальной инфекции в носоглотке.

Как проявляется заболевание?

Основной симптом отита — боль в ухе. Дети до года, как правило, отказываются от еды, ведь сосательные движения вызывают боль. Малыши часто трогают ухо, трут его, плачут. Заподозрить отит можно, нажав на козелок ушной раковины ребенка.

Ключевым методом диагностики среднего отита является отоскопия — осмотр врачом наружного слухового прохода и барабанной перепонки с применением специального инструмента.

Как лечить отит?

Если воспалительный процесс находится на первоначальном этапе, проводится амбулаторное лечение. Терапия подбирается педиатром или оториноларингологом в зависимости от состояния ребенка. Обязательно используются сосудосуживающие капли в нос.

Если своевременно не оказать медицинскую помощь, воспалительный процесс переходит в острый средний катаральный отит, а затем в острый средний гнойный отит, характеризующийся появлением гнойных выделений из уха. В некоторых случаях при неадекватном оттоке содержимого или его отсутствии ребенку в стационаре проводится парацентез — разрез барабанной перепонки. Вмешательство выполняется под анестезией. Затем продолжается медикаментозное консервативное лечение.

Какие меры профилактики наиболее эффективны?

Среди многих родителей бытует мнение, что предупредить отит можно, если «закрывать ваткой ухо на улице» или «надевать ребенку несколько шапок». Подобные рекомендации не застрахуют от отита.

В связи с тем, что инфицирование уха происходит через слуховую трубу, сообщающуюся с носоглоткой, необходимо тщательно ухаживать за полостью носа, если у ребенка появился насморк. Иначе происходит затекание слизи из носоглотки в среднее ухо, что приводит к воспалительному процессу в ухе.

При чрезмерном разрастании носоглоточной миндалины, рекомендовано ее удаление.

Острый средний отит у взрослых: современный выбор рациональной терапии | Николаев М.П.

Проблема лечения острого среднего отита у взрослых до сих пор остается одной из актуальных в современной оториноларингологии. Обусловлено это большой распространенностью (20–30%) и частотой случаев невосприимчивости микрофлоры к основным антибиотикам, повышением вирусных поражений среднего уха, неудовлетворительными результатами лечения, а нередко и переходом острого воспаления в хроническую форму [2,3,5].

Заболевание характеризуется в одних случаях легким течением и симптомы его проходят даже без лечения в течение 2–3 суток, в других – отличается тяжелым и затяжным течением, а в некоторых случаях принимает характер рецидивирующего течения. Вероятность развития в таких случаях внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга) или тромбоза сигмовидного синуса, лабиринтита, пареза лицевого нерва, мастоидита, сепсиса остается довольно высокой [1,7,8].
Существует несколько путей проникновения инфекции в среднее ухо: тубогенный, травматический, гематогенный. Наиболее частым из них является тубогенный. Острые и хронические заболевания полости носа, пазух носа, носоглотки, опухоли, как правило, приводят к развитию острого среднего отита. Процесс начинается с дисфункции слуховой трубы и нарушения ее проходимости или функционального нарушения, вызванного неэффективностью механизма ее активного открытия. Оба механизма приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер, направленный на элиминацию возбудителя, регенерацию поврежденных тканей и восстановление функциональных структур. На первом этапе в очаге воспаления усиливается кровоток, повышается проницаемость стенок капилляров, увеличивается миграция клеток белой крови непосредственно в ткани. Затем запускаются защитные механизмы – выделяются медиаторы воспаления, свободные радикалы кислорода, что в остром периоде оказывает положительный эффект на воспалительный процесс. Однако длительное присутствие в очаге высокоактивных клеток и свободных радикалов приводит к серьезным изменениям тканей за счет преобразования коллагена и переокисления клеточных мембран. В этом случае изначально направленная на стимуляцию иммунитета и процессов репарации воспалительная реакция может перейти в неконтролируемую, образуется так называемый «порочный круг» (инфекция и воспаление усиливают друг друга), что способствует хронизации патологического процесса с развитием осложнений и присоединением суперинфекции [12].
Этиологическими факторами острого среднего отита могут служить также иммунодефицит (в частности, низкий уровень IgA, IgG2), ВИЧ–инфекция, генетическая предрасположенность [9].
Острый средний отит – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, снижение слуха). Обычно заболевание длится не более 3 недель и может даже спонтанно закончиться выздоровлением с полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций, однако может принять характер затянувшегося или рецидивирующего течения.
При остром среднем отите в воспалительный процесс вовлекается не только барабанная полость, но и клеточная система сосцевидного отростка, антрум, адитус и слуховая труба.
Основными возбудителями острого среднего отита являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), составляющие в среднем 60% бактериальных возбудителей, реже мораксела (Moraxella cataralis) – 3–10%, стрептококк (Streptococcus pyogenus) – 2–10%, стафилококк (Staphilococcus aureus) – 1–5%. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что причиной около 10% острых воспалений среднего уха являются вирусы, определенную роль может играть микоплазма (Micoplasma pneumoniae), способная вызывать буллезный геморрагический мирингит [1,7].
Диагностика острого среднего отита базируется на типичных жалобах и данных инструментального исследования.
Отоскопией обычно определяется гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики (отоскоп, микроскоп) позволяет увидеть перфорацию, которая в ряде случаев бывает щелевидной, нередко прикрытой отечной слизистой оболочкой.
В течение острого среднего отита выделяют обычно 3 стадии или фазы: доперфоративная, перфоративнвя и репаративная.
Для стадии катарально–гнойного воспаления (доперфоративная) характерны умеренная или сильная боль в ухе, отсутствие выделений из уха, тугоухость, шум в ухе, аутофония, повышение температуры тела до суб– или фебрильных цифр, гиперемия барабанной перепонки, ее выбухание, сглаженность или отсутствие опознавательных знаков.
На стадии перфоративной боль в ухе бывает умеренной или отсутсвует, зато в слуховом проходе появляется гной, снижение слуха усиливается и носит кондуктивный характер, температура тела снижается и становится субфебрильной или нормализуется, определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гной.
В стадии репаративной отсутствуют и боль, и выделения, нормализуется температура тела, но сохраняется умеренная кондуктивная тугоухость в ряде случаев, барабанная перепонка становится серой, перфорация прикрывается рубцом.
В каждой стадии воспалительного процесса предусматривается свой индивидуальный подход лечения. Важным компонентом симптоматической и этиопатогенетической терапии является местная противовоспалительная терапия, отвечающая определенным принципиальным критериям, а именно – обеспечивать концентрацию оптимальной дозы активного вещества непосредственно в очаге воспаления; не иметь системного воздействия назначаемого препарата с целью сокращения нежелательных побочных эффектов; быть доступной широким слоям населения.
Снижение уровня благосостояния населения, качества жизни, рост инфекционных заболеваний существенно затрудняют оказание соответствующей помощи больным с воспалением среднего уха.
В неперфоративной стадии воспаления среднего уха необходимы действия, направленные на восстановление функции слуховой трубы. Для этого требуется применение сосудосуживающих капель в нос (ксилометазолин и др., по 5 капель в каждую ноздрю 3–4 раза в сутки), а также капли в ухо (холинасалицилат, гентамицин + бетаметазон по 5 капель 3 раза в день). Эти капли назначаются в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Ушные капли, содержащие неопиоидный анальгетик–антипиретик феназон и лидокаин, следует закапывать в ухо, герметически закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Если через сутки не наступает положительный эффект, следует прибегнуть к парацентезу или тимпанопункции.
На стадии перфоративной, когда в слуховом проходе появляется гной, следует проводить туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов (риванол, фурацилин, эктерицид и др. или 3% перекисью водорода с последующим введением ушных капель (ципрофлоксацин, рифамицин) [4,5,6], содержащих антибиотики. Преимуществом такого способа введения – местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. При закапывании в ухо и попадании в барабанную полость препарат оказывает выраженное антимикробное действие. Эти капли не обладают ототоксическим действием, поэтому их можно использовать при перфорации барабанной перепонки, но такие капли, как холинасалицилат, гентамицин + бетаметазон, оказывают ототоксическое воздействие, и их применение в этой стадии нежелательно.
Ципрофлоксацин – антибиотик из группы фторхинолонов, обладает широким спектром антибактериального действия, действует бактерицидно на грамположительную и грамотрицательную флору, в том числе на синегнойную палочку. Препарат ингибирует ДНК бактерий, вследствие чего нарушается микробный синтез клеточных белков и ДНК. Ципрофлоксацин действует как на размножение бактерий, так и на бактерии, находящиеся в стадии покоя [13]. Клиническая эффективность ципрофлоксацина в ушных каплях «Ципромед» усиливается за счет вязкой основы – пропиленгликоля. Кроме этих капель, можно применять раствор амоксициллин/клавуланата и дексаметазона в разведении 3:1 с добавкой 1–2 капель 0,1% раствора адреналина с последующим нагнетанием путем надавливания на козелок [8].
Существует комбинированный препарат, содержащий хлорамфеникол – бактериостатический антибиотик широкого спектра действия, нарушающий процесс синтеза белка в микробной клетке. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Беклометазон дипропионат – глюкокортикоид, оказывающий противовоспалительное и антигистаминное действие. Лидокаин гидрохлорид – местный анестетик, вызывает обратимую блокаду проведения импульса по нервным волокнам за счет блокирования прохождения ионов натрия через мембрану. Наличием в препарате клотримазола обеспечивается, кроме всего прочего, противогрибковое действие, обусловленное нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующий лизис. Таким образом, препарат позволяет достичь антибактериального, противовоспалительного, противогрибкового и обезболивающего эффекта при воспалительных процессах в среднем ухе.
На репаративной стадии воспалительного процесса следует предпринять попытки восстановить слух, так как велика опасность хронизации процесса. Хороший эффект оказывает катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж, лазеротерапия (5–7 процедур) по 5 минут продолжительностью.
В начальной стадии острого среднего отита для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции обычно назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.).
Антигистаминные препараты обычно используют для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы.
Особого разговора заслуживает антибиотикотерапия при остром среднем отите. При этом заболевании в значительном проценте случаев не требуется назначения системных антибактериальных препаратов. Почти 75% антибиотиков, используемых в настоящее время, имеют спорную терапевтическую ценность [12]. Кроме того, пропорционально потреблению системных антибиотиков происходит развитие устойчивости к ним микрофлоры. Феномен бактериальной устойчивости представляет большую проблему в терапии инфекционных заболеваний всего населения.
Наиболее частыми механизмами защиты бактерий от антибиотика являются: перестройка мишеней (мишенью является определенная функция жизнедеятельности микроорганизма, специфически подавляемая данным лекарственным средством) таким образом, что препарат больше не способен взаимодействовать с ними; нарушение проникновения антибиотика в микробную клетку; его инактивация бактериальными ферментами; вытеснение антибиотика ферментными системами возбудителя.
Принято считать, что предупредить дальнейшее развитие бактериальной резистентности возможно за счет введения в медицинскую практику строгих правил по применению антибиотиков – они должны назначаться только тогда, когда абсолютно необходимы, их антимикробный спектр должен быть адекватным, а используемые дозировки и продолжительность лечения оптимальными.
В этой связи большое значение приобретает топическое антибактериальное и противовоспалительное лечение, что помогает избежать системного метаболизма лекарственного препарата, а также способствует доставке оптимальной дозы активного препарата непосредственно в очаг воспаления.
Системная антибиотикотерапия необходима в случаях, когда требуется исключить риск возможного возникновения внутричерепных осложнений. Она обязательна в случаях осложненного течения отита, когда имеется выраженная интоксикация, признаки развития лабиринтита или мастоидита или наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания почек, крови).
При назначении антибактериальной терапии необходимо исследование отделяемого с определением флоры и чувствительности к антибиотикам. Однако проведение подобного исследования не всегда возможно, кроме того, иногда нужна немедленная антибактериальная терапия. В этих случаях требуется назначение эмпирической антибактериальной терапии. Ведущими препаратами для эмпирической терапии следует считать амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Они являются наиболее активными против пенициллинрезистентных пневмококков. В случае аллергии на b–лактамы целесообразно применение макролидных антибиотиков. При устойчивости к амоксициллину возбудителей, при рецидивирующем среднем отите назначают амоксициллин/клавуланат (Панклав) по 625 мг х 3 раза в сутки. Панклав является антибиотиком широкого спектра действия; содержит полусинтетический пенициллин амоксициллин и ингибитор b–лактамаз клавулановую кислоту. Клавулановая кислота ингибирует большинство клинически значимых b–лактамаз и защищает амоксициллин от потери антибактериальной активности, вызванной продукцией b–лактамаз, как основными возбудителями и ко–патогенами, так и условно патогенными микроорганизмами. Данная комбинация обеспечивает высокую бактерицидную активность Панклава. Панклав обладает широким спектром антибактериального действия. Активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении штаммов, продуцирующих b–лактамазы. Другие антибиотики – цефтриаксон, цефуроксим аскетил. Применение остальных антибиотиков из–за устойчивости к ним микрофлоры или из–за токсичности, низкой биодоступности нежелательно (ко–тримоксазол, ампициллин, гентамицин и др.) Поэтому при впервые возникшем остром среднем отите у пациентов, не получавших ранее антибиотики в течение предыдущего месяца, можно рекомендовать амоксициллин (как альтернативу – макролиды). У пациентов, получавших ранее антибиотики, при неэффективности амоксициллина после 1–2 суток наиболее эффективно применение Панклава, альтернативой ему могут служить препараты цефтриаксона, цефуроксим–аксетил, при аллергии на лактамы – современные макролиды. При осложненном среднем отите и неэффективности указанных препаратов рекомендуются фторхинолоны III–IV поколения. Но к ним следует относиться с осторожностью. Они считаются препаратами резерва, их применение целесообразно при высоком риске развития осложнения среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этих случаях можно предложить следующую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин/клавуланат (Панклав) 650 мг 3 раза в день в течение 48 часов, при положительном эффекте – продолжение указанного лечения, в противном случае – левофлоксацин 0,5–1,0 г 1 раз в день.
Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому улучшению в течение 1–2 суток самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т.д.

Литература
1. Косяков С.Я. Острый, затянувшийся и рецидивирующий средний отит: выбор лечения на распутье / С.Я.Косяков,А.С.Лопатин // Consilium Medicum.–2004.–T.6.– N.4.–C.270–274.
2. Кравченко Д.В. Результаты обследования и лечения больных острым гнойным средним отитом / Д.В.Кравченко // Новости оторин. и логопатол.–2002.– № 1. – С.77–78.
3. Николаев В.В. Опыт общего и локального применения антигомотоксических препаратов в оториноларингологии / В.В.Николаев // Биолог.мед.–1997.–№1.–С.34–35.
4. Николаев М.П. Современные подходы к местной терапии при отитах / М.П.Николаев, Н.Э.Байкова,В.М.Зайцев и др. // Рос. оторинол.–2005.–№ 3 (16).–С.82–84.
5. Овчинников А.Ю. Опыт использования препарата кандибиотик в оториноларингологической практике / А.Ю.Овчинников // Рос. оторин.–2004.– № 4 (11).–С.101–103.
6. Романова Е.В. Применение ушных капель «ципромед» в лечении средних отитов / Е.В.Романова,Ф.В.Семенов // Рос. оторин.–2004.–№3 (10).–С.143–144.
7. Туровский А.Б. Острое воспаление наружного и среднего уха./ А.Б. Туровский,А.И.Крюков // Consilium Medicum–2000– Vol.8.– C.323–325.
8. Туровский А.Б. Антибактериальная терапия острого среднего отита в современных условиях / А.Б.Туровский,А.В.Баландин // Вестн. оторинолар.–2004.–№1.–С.35–38.
9. De Castro Junior T. Sih Acute Otitis Media |T.De Castro Junios || JuxFed of ORL (JFOS) –1998.–S.–17–23.
10. Froom J.Diagnosis and antibiotic treatment ofacute otitis media, report from international primary care networa | I.Froom,bL.Culpepper P/Grob et al. || Br.Med J.–1990.– Vol.300.–P 582–588.
11. Kligman E.W. Twenty common problems in primary care | E.W.Kligman Earache. In B.D.Weiss et al. || Ist edition – New York: Mc Grow Yill.– 1999.–P. 123–144/
12. Uhari M. Meta –analitic review of the risk factors for acute otitis media | M. Uhari, K. Mantyssari, M.Niemela||Clin Infect Dis.–1996.–Vol.22.–P. 1079–1083.
13. Vidal–2001 | Havas Medi Media. Справочник.2001.– С.13–455.

.

Двусторонний экссудативный средний отит (ремиссия)

Направляющий диагноз – двусторонний экссудативный средний отит (ремиссия), правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени неясной этиологии. Аллергический ринит. Состояние после аденотонзиллотомии и двусторонней миринготомии (при аспирации получено большое количество вязкого секрета с двух сторон).

Обратился в лор-клинику 17.07.17 с жалобами (мамы) на снижение слуха на правом ухе. По данным аудиологического обследования: тимпанограмма типа С с двух сторон, по данным аудиограммы (7 июля 2017) – правосторонняя кондуктивная тугоухость 2 степени.

Из анамнеза: в октябре 2016 года на фоне ОРВИ резкое снижение слуха на оба уха, диагностирован двусторонний ЭСО, гипертрофия аденоидов, в ноябре 2016 года проведена аденотонзиллотомия. После операции улучшения слуха на правом ухе наступило (со слов матери).

Аллергия на пыль и плесень.

Объективные данные:

• Нос – слизистая полости носа розовая, скудная слизь в общих носовых ходах. Носовое дыхание свободное.
• Носоглотка – свободная.
• Глотка – без признаков острого воспаления.
• Уши – МТ – бледные, хорошо контурированы.
• При проведении повторной тимпанометрии – тип С (-135 мм. вд. ст ) справа, слева тип С (160 мм.вд. ст.).
• На КТ – височных костей от 16.07.17 – все полости среднего уха воздушны, определяются нежные рубцовые тяжи между цепью слуховых косточек и медиальной стенкой справа. Цепь слуховых косточек сохранена с двух сторон.

Рекомендована: двусторонняя тимпаностомия. С целью улучшения вентиляции барабанных полостей, диагностической целью.

19.07. 17 Под АМН произведена двусторонняя тимпаностомия. При аспирации справа секрет не получен, слева получен жидкий секрет. Введены ВТ «KURZ» 1.25 вн. диаметр.

В п\о периоде проводилось транстимпанальное введение Дексаметазона по 0.4 мл в каждое ухо в течение 3–х дней. СТ проходимы хорошо.

Диагноз при выписке — двусторонний экссудативный средний отит, справа в стадии формирования адгезий. Врожденный локальный порок развития цепи слуховых косточек справа. Аллергический ринит.

Рекомендовано:

1. Аудиологичекий контроль через 1 месяц.
2. Э-форез с Лидазой на правый сосцевидный отросток справа №6.
3. Продувание по Политцеру №6.
4. Упражнения для слуховой трубы.
5. Наблюдение в динамике.
6. Беречь уши от воды.
7. Избегать активных физических упражнений.
   

Двусторонний средний отит и потеря слуха у взрослого.

Йельский университет, биол. Мед. 1986, январь-февраль; 59 (1): 17–23.

Abstract

Двусторонний средний отит, редко встречающийся у взрослых, может представлять собой начальное проявление опасного для жизни системного заболевания. Своевременное распознавание и лечение основного заболевания необходимо для сохранения слуховой функции и предотвращения поражения других систем органов. Мы представляем случай 34-летнего мужчины с двусторонним серозным средним отитом и прогрессирующей потерей слуха, который не поддавался антимикробной терапии и дренированию среднего уха.Биопсия сосцевидного отростка показала некротическое гранулематозное воспаление. Обсуждаются дифференциальный диагноз и вероятная причина этой необычной находки.

Полный текст

Полный текст доступен в виде отсканированной копии оригинальной печатной версии. Получите копию для печати (файл PDF) полной статьи (1,3 Мбайт) или щелкните изображение страницы ниже, чтобы просмотреть страницу за страницей. Ссылки на PubMed также доступны для Избранные ссылки .

Изображения в этой статье

Щелкните изображение, чтобы увидеть его в увеличенном виде.

Избранные ссылки

Эти ссылки находятся в PubMed. Это может быть не полный список ссылок из этой статьи.

• Nicklasson B, Stangeland N. Гранулематоз Вегенера проявляется как средний отит. J Laryngol Otol. Март 1982 г., 96 (3): 277–280. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаучи А.С., Хейнс Б.Ф., Кац П., Вольф С.М. Гранулематоз Вегенера: проспективный клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Ann Intern Med.1983, январь; 98 (1): 76–85. [PubMed] [Google Scholar]
• Fienberg R. Затяжной поверхностный феномен при патергическом гранулематозе (Вегенера). Hum Pathol. 1981 Май; 12 (5): 458–467. [PubMed] [Google Scholar]
• Illum P, Thorling K. Отологические проявления гранулематоза Вегенера. Ларингоскоп. Июль 1982; 92 (7, часть 1): 801–804. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаучи А.С., Вольф С.М. Гранулематоз Вегенера: исследования с участием восемнадцати пациентов и обзор литературы. Медицина (Балтимор), ноябрь 1973 г .; 52 (6): 535–561.[PubMed] [Google Scholar]
• Корнблут А.Д., Вольф С.М., Фаучи А.С. Заболевания уха у пациентов с гранулематозом Вегенера. Ларингоскоп. Июль 1982; 92 (7, часть 1): 713–717. [PubMed] [Google Scholar]
• McDonald TJ, DeRemee RA. Гранулематоз Вегенера. Ларингоскоп. 1983 февраль; 93 (2): 220–231. [PubMed] [Google Scholar]
• Калониус И.Х., Кристенсен К.К. Нарушение слуха и паралич лицевого нерва как начальные признаки гранулематоза Вегенера. J Laryngol Otol. 1980 июнь; 94 (6): 649–657. [PubMed] [Google Scholar]
• Фридман I, Бауэр Ф.Гранулематоз Вегенера вызывает глухоту. J Laryngol Otol. 1973 Май; 87 (5): 449–464. [PubMed] [Google Scholar]
• ДеРими Р.А., Макдональд Т.Дж., Вейланд Л.Х. Гранулематоз Вегенера: наблюдения за лечением противомикробными препаратами. Mayo Clin Proc. 1985 Янв; 60 (1): 27–32. [PubMed] [Google Scholar]
• WALTON EW. Гигантоклеточная гранулема дыхательных путей (гранулематоз Вегенера). Br Med J. 1958, 2 августа; 2 (5091): 265–270. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

---

Статьи из Йельского журнала биологии и медицины любезно предоставлены Йельским журналом биологии и медицины

---

Отит — обзор | ScienceDirect Topics

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Злокачественный наружный отит (MEO) чаще всего встречается у пожилых пациентов с сахарным диабетом; почти 90% случаев возникают у диабетиков, большинство из которых старше 60 лет.Определенных гендерных различий не отмечено, но пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску, особенно пациенты с ВИЧ / СПИДом, трансплантацией органов, гематологическими злокачественными новообразованиями и другими злокачественными новообразованиями, леченными химиотерапевтическими агентами.

«ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ» ЗАБОЛЕВАНИЕ ОТИТА

Определение	Агрессивный внешний отит, прогрессирующий до остеомиелита височной кости или основания черепа, чаще всего вызывается Pseudomonas aeruginosa, встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом
Нечасто из-за передовой антибактериальной терапии
Заболеваемость и смертность	Ранняя диагностика и агрессивная антибактериальная терапия снижают смертность с 50% до 10–30%
	Дефицит черепных нервов может сохраняться у выживших
Пол, Раса и возрастное распределение	Равное гендерное распределение
	Большинство пациентов старше 60 лет
Клинические особенности	Примерно 90% — диабетики
	Любые пациенты с ослабленным иммунитетом подвергаются повышенному риску, особенно ВИЧ / СПИД, трансплантация органов , гематолог злокачественные новообразования, лечение химиотерапевтическими средствами
	Инициировано незначительной травмой слизистой оболочки наружного слухового прохода
	Начальным проявлением является простой внешний отит, но с болью, не соответствующей клиническим данным
	Сильная головная боль, гнойная оторея
	Отличительным признаком является грануляционная ткань в наружном слуховом проходе
	Дисфункция черепного нерва (особенно лицевого нерва)
Рентгенологические признаки	Самый ранний результат — положительный результат сканирования костей
	Компьютерная томография определяет степень остеомиелита, с эрозия костей, секвестрация костей и образование абсцесса
	Галлиевое сканирование отслеживает активность инфекции
Прогноз и лечение	Уровень смертности в последнее время: 10–30%, улучшается при своевременной агрессивной терапии антибиотиками
	Осложнения включают сигмо тромбоз синуса, менингит, абсцесс головного мозга
	Строгий контроль сахарного диабета, тщательная обработка некротической и грануляционной ткани и внутривенная мультилекарственная терапия антибиотиками

Считается, что заболевание инициируется незначительной травмой, особенно влажной. окружающей среды, к слизистой оболочке наружного слухового прохода.Незначительная травма может быть связана с чисткой ушного прохода тампоном с ватной палочкой. Это небольшое нарушение слизистой оболочки позволяет проникнуть в организм условно-патогенных микроорганизмов, чаще всего Pseudomonas aeruginosa, , хотя были зарегистрированы многие другие организмы. Было высказано предположение, что у диабетиков микроангиопатия в сочетании с некротическим васкулитом, вызванным организмом Pseudomonas , препятствует проникновению антибиотиков и воспалительных клеток в область активной инфекции, способствуя быстрому распространению заболевания через прилегающие мягкие ткани ( Инжир.13-21).

Первоначально эритематозная ушная раковина и слуховой проход с оталгией; однако боль несоразмерна клиническим данным. Пациенты также могут жаловаться на сильную головную боль, гнойную оторею или боль в височно-нижнечелюстном суставе, но обычно у них нет лихорадки. Если пациенты не принимают местные антибиотики и не соблюдают гигиену слуха, необходимо дальнейшее обследование; MEO будет иметь грануляционную ткань на дне наружного слухового прохода в хондро-костном соединении. Развитие опасного для жизни остеомиелита височной кости или основания черепа проявляется дисфункцией черепно-мозговых нервов, особенно лицевого нерва, хотя также часто поражаются языкоглоточный, блуждающий, спинномозговой добавочный и подъязычный нервы.При прогрессирующем внутричерепном заболевании может развиться тромбоз сигмовидного синуса, менингит или абсцессы головного мозга.

Острый средний отит у детей. Информация об ушной инфекции. Пациент

Средний отит (ОМ) — очень частая проблема в общей врачебной практике. Он описывает два состояния, которые являются частью континуума заболевания: острый средний отит (AOM) и средний отит с выпотом (OME). Оба заболевания возникают в основном в детстве, и оба могут быть вызваны бактериальной или вирусной инфекцией.

Спектр среднего отита

^[1]

Средний отит (ОМ) — это общий термин для группы сложных инфекционных и воспалительных состояний, поражающих среднее ухо.Все ОМ связаны с патологией среднего уха и слизистой оболочки среднего уха. ОМ является ведущей причиной обращений за медицинской помощью во всем мире, а его осложнения — важные причины предотвратимой потери слуха, особенно в развивающихся странах ^[2] .

Существуют различные подтипы ОМ. К ним относятся AOM, OME, хронический гнойный средний отит (CSOM), мастоидит и холестеатома. Обычно их описывают как отдельные заболевания, но на самом деле между различными типами существует большая степень совпадения.ОМ можно рассматривать как континуум / спектр заболеваний:

• ОМ — это острое воспаление среднего уха, которое может быть вызвано бактериями или вирусами. Подтип АОМ — острый гнойный ОМ, характеризующийся наличием гноя в среднем ухе. Примерно в 5% случаев перфорируется барабанная перепонка.
• OME — это хроническое воспалительное состояние без острого воспаления, которое часто следует за медленно проходящим AOM. При отсутствии признаков и симптомов острого воспаления за неповрежденной барабанной перепонкой происходит излияние клейкой жидкости.
• CSOM — это давнее гнойное воспаление среднего уха, обычно с постоянно перфорированной барабанной перепонкой.
• Мастоидит — это острое воспаление надкостницы сосцевидного отростка и воздушных клеток, возникающее, когда инфекция АОМ распространяется из среднего уха.
• Холестеатома возникает, когда ороговевший плоский эпителий (кожа) присутствует в среднем ухе в результате ретракции барабанной перепонки.

Большинство детей с АОМ страдают самоограничивающимся заболеванием, и многие не обращаются к врачу.У некоторых из них будут повторяющиеся или хронические проблемы, и им может потребоваться направление.

Патофизиология

Инфекционные организмы достигают среднего уха через носоглотку. Дети особенно уязвимы для переноса организмов из носоглотки в ухо. По мере того как дети становятся больше, угол между евстахиевой трубой и стенкой глотки становится более острым, так что кашель или чихание имеют тенденцию закрывать ее. У маленьких детей менее острый угол способствует передаче инфицированного материала через трубку к среднему уху.В некоторых исследованиях было обнаружено, что лучшая функция евстахиевой трубы (с точки зрения активного раскрытия мышц) является защитной ^{[3, 4]} .

• В большинстве случаев АОМ можно рассматривать как осложнение предшествующей или сопутствующей инфекции верхних дыхательных путей ^[5] .
• Наиболее распространенными бактериальными патогенами являются Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes .
• Культура жидкости, полученной из среднего уха, выявляет болезнетворные бактерии в 70% случаев. S. pneumoniae и H. influenzae вместе составляют 60-80% из них.
• С момента внедрения пневмококковой вакцины наиболее распространенный патоген может измениться с S. pneumoniae на H. influenzae .
• Бактериальные патогены не могут быть изолированы из жидкости среднего уха примерно в 30% случаев АОМ ^[5] .
• Наиболее распространенными вирусными патогенами являются респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и риновирус.

Эпидемиология

• Более двух третей детей испытают один или несколько приступов АОМ к 3 годам, а около половины — более трех эпизодов ^[6] :
• Пик заболеваемости — 6 лет. -15 месяцев и уменьшается с возрастом.В школьном возрасте встречается реже.
• Более 75% эпизодов происходят у детей в возрасте до 10 лет.
• Средний отит чаще возникает зимой, чем летом, так как обычно связан с простудой ^[7] .
• У мальчиков встречается немного чаще, чем у девочек.
• AOM — особая проблема в развивающихся странах. Обзор литературы 2012 года показал, что ежегодная заболеваемость АОМ в мире составляет около 10% — более 700 миллионов случаев в год и около половины среди детей в возрасте до 5 лет ^[8] .
• Заболеваемость варьируется более чем в десять раз между странами с высоким и низким уровнем доходов. Из них хронический гнойный средний отит развивается примерно у 5% ^[8] .
• По оценкам авторов, 33 из 10 миллионов умирают от осложнений ОМ, большинство из них — младенцы в возрасте до 12 месяцев в развивающихся странах ^[8] .

Факторы риска

К факторам риска относятся:

• Младший возраст.
• Мужской пол.
• Курение в хозяйстве.
• Ясли / уход за детьми.
• Смесь для кормления — грудное вскармливание в течение трех месяцев и старше оказывает защитное действие.
• Черепно-лицевые аномалии — например, синдром Дауна, волчья пасть.

Кроме того, повторяющийся AOM связан с:

• Ранний первый эпизод.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
• Использование пустышки.
• Зимний сезон.
• Кормление лежа на спине.

Презентация

Симптомы

АОМ обычно проявляется острым началом симптомов:

• Боль (дети младшего возраста могут тянуть за ухо).
• Недомогание.
• Раздражительность, плач, плохое питание, возбужденное состояние.
• Лихорадка.
• Насморк / ринорея.
• Рвота.

Признаки

При осмотре можно выявить:

• Высокая температура (фебрильные судороги могут быть связаны с повышением температуры при АОМ).
• Красная, желтая или мутная барабанная перепонка.
• Выпячивание барабанной перепонки.
• Уровень жидкости и воздуха за барабанной перепонкой.
• Выделение из слухового прохода вследствие перфорации барабанной перепонки — это может полностью скрыть обзор.
• Ушная раковина может быть красной.

У детей младше 6 месяцев могут проявляться неспецифические симптомы. У них также может быть сопутствующее заболевание, такое как бронхиолит, и барабанная перепонка может быть трудно увидеть: она часто находится в наклонном положении, и слуховой проход имеет тенденцию к закрытию.

Перфорация барабанной перепонки часто снимает боль.Кричащий и расстроенный ребенок может очень быстро успокоиться, и тогда из уха начнет выделяться зеленый гной.

Дифференциальный диагноз

Список дифференциальных диагнозов довольно длинный; однако тщательный сбор анамнеза и осмотр должны четко различать их.

• Наружный отит (OE).
• ОМЕ — жидкость в среднем ухе без воспаления.
• Только инфекция дыхательных путей (может наблюдаться легкое покраснение барабанной перепонки)
• Боль (особенно от зубов).
• Герпетическая инфекция уха.
• Инородное тело во внешнем канале.
• Боль в височно-нижнечелюстном суставе.
• Травма.
• Хронический гнойный средний отит (стойкое воспаление и выделения через перфорированную барабанную перепонку более двух недель).
• Холестеатома.
• Буллезный мирингит (редко — вызывается микоплазменной пневмонией, вызывающей буллезные красные пузыри на барабанной перепонке. Обычно проходит в течение нескольких дней).

Часто у нездоровых детей барабанная перепонка слегка красная, но при АОМ она очень красная.

Расследования

• Обычно расследования не требуется.
• Посев выделений из уха может быть показан при хронической или рецидивирующей перфорации или при наличии люверсов.
• При подозрении на хроническую потерю слуха следует проводить аудиометрию; однако не во время острой инфекции.
• При подозрении на осложнения могут потребоваться КТ или МРТ.

Управление

^[9]

Примечание редактора

Май 2018 г. — Д-р Хейли Уилласи рекомендует последнее руководство Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания (NICE), касающееся назначения противомикробных препаратов при среднем отите ^[10] .Это рекомендует, чтобы детям, которые системно очень плохо себя чувствуют, имеют симптомы и признаки более серьезного заболевания или подвержены более высокому риску осложнений, следует немедленно предложить рецепт и совет антибиотиков. Детей и молодых людей следует направлять в больницу, если у них острый средний отит, связанный с тяжелой системной инфекцией, или есть острые осложнения, включая мастоидит, менингит, внутричерепной абсцесс, тромбоз синуса или паралич лицевого нерва.

Большинство случаев АОМ разрешается спонтанно.Без специального лечения симптомы улучшаются в течение 24 часов у 60% детей и исчезают в течение трех дней у 80% детей. Хотя во всех случаях следует назначать адекватную анальгезию, следует избегать приема антибиотиков в случаях легкой и средней степени тяжести, а также при диагностической неопределенности у пациентов в возрасте 2 лет и младше ^[11] .

Принять для немедленного обследования

• Дети до 3 месяцев с температурой 38 ° C и выше.
• Дети с подозрением на острые осложнения АОМ, такие как менингит, мастоидит или паралич лицевого нерва.

Рассмотрите возможность приема

• Детей, которые системно очень плохо себя чувствуют.
• Детский возраст до 3-х месяцев.
• Детский возраст 3-6 месяцев с температурой 39 ° С и выше.

Для всех остальных людей с АОМ

• Для лечения боли и лихорадки используйте парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен. Если ребенок по-прежнему обеспокоен, подумайте о переключении на другого агента. Не давайте оба агента одновременно.
• Рассматривайте возможность чередования парацетамола и ибупрофена только в том случае, если дистресс сохраняется или повторяется до того, как назначена следующая доза.
• Для большинства детей следует придерживаться стратегии отказа от назначения антибиотиков или отсроченного назначения антибиотиков:
• Стратегия отсутствия назначения антибиотиков — убедить в том, что антибиотики могут незначительно повлиять на симптомы, но могут иметь побочные эффекты и способствовать устойчивости к антибиотикам .
• Стратегия отсроченного назначения антибиотиков — предоставление отсроченного назначения антибиотиков.Сообщите, что следует начать прием антибиотиков, если симптомы не улучшаются в течение четырех дней с момента появления симптомов или если в любое время наблюдается значительное ухудшение.
• Для обеих стратегий советуем пересмотреть, если состояние ухудшается или если симптомы не улучшаются в течение четырех дней с момента появления симптомов.

Немедленно выписать рецепт на антибиотики.

• Детям с системным недомоганием, которые не нуждаются в госпитализации.
• Для лиц с высоким риском осложнений из-за серьезных заболеваний сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечных заболеваний; или с ослабленным иммунитетом.
• Тем, у кого симптомы продолжались четыре дня и более и не улучшались.

В зависимости от степени тяжести, рассмотрите возможность немедленного получения рецепта на антибиотики.

• Детям младше 2 лет с двусторонним АОМ.
• Детям любого возраста с перфорацией и / или выделениями из слухового прохода.

Если требуется антибиотик

• Назначить пятидневный курс амоксициллина.
• Детям с аллергией на пенициллин назначают пятидневный курс эритромицина или кларитромицина ^[9] .

Другие методы лечения

• Антигистаминные препараты, противоотечные средства и эхинацея бесполезны ^[12] .
• Теплый компресс на пораженное ухо может помочь уменьшить боль.

Если эпизод АОМ не улучшился или не улучшился

• Пересмотреть и повторно обследовать
• Допустить для немедленного педиатрического обследования детей младше 3 месяцев с температурой 38 ° C или выше.
• Принять для немедленного обследования детей с подозрением на острые осложнения АОМ (например, менингит, мастоидит).
• Рассмотрите возможность приема детей с системным очень плохим самочувствием и детей в возрасте 3–6 месяцев с температурой 39 ° C и выше.
• Исключить другие причины воспаления среднего уха.
• Если госпитализация или направление не нужны и человек не принимал антибиотик:
• Назначьте пятидневный курс амоксициллина.
• Детям, страдающим аллергией на пенициллин, назначают пятидневный курс кларитромицина или эритромицина.
• Если госпитализация или направление не требуются и ребенок принимал антибиотики первой линии, предложите антибиотики второй линии:
• Назначьте пятидневный курс коамоксиклава.
• Если у вас аллергия на пенициллин, ознакомьтесь с местными правилами.
• Если симптомы не исчезнут, несмотря на два курса антибиотиков, обратитесь за консультацией к ЛОР-специалисту.

Лечение рецидивирующего АОМ

• Рассмотрите возможность направления к ЛОР-специалисту, особенно если:
• У ребенка черепно-лицевая аномалия.
• Рецидивирующие эпизоды очень тревожны или связаны с осложнениями.
• У детей с выделениями или перфорацией симптомы не исчезли в течение трех недель.
• У детей был рецидив АОМ (более трех эпизодов за шесть месяцев или более четырех за один год).
• Дети с нарушением слуха после АОМ. Если в возрасте до 3 лет с ОМЕ, двусторонним выпотом и легкой потерей слуха без проблем с речью, языком или развитием, сначала наблюдайте.В противном случае обратитесь к рассмотрению прокладок.
  
• Дети старше 3 лет, у них развился ОМЕ, или у них есть языковые или поведенческие проблемы. Им может помочь хирургическое вмешательство, такое как установка втулок, и их следует направить для получения заключения специалиста ^[13] .
• Если направление не требуется:
• Управляйте острыми эпизодами так же, как и при первичном обращении.
• У людей с люверсами, которые поступают с острыми выделениями:
• Рассмотрите возможность взятия мазка из уха для посева и чувствительности.
• Лечите как при первичном обращении или обратитесь за советом к ЛОР-специалисту.

Не начинайте длительную профилактическую антибиотикотерапию в первичной медико-санитарной помощи.

Осложнения

• В большинстве случаев АОМ разрешается спонтанно без каких-либо последствий.
• Перфорация барабанной перепонки встречается довольно часто: может развиться хронический гнойный средний отит.
• Лабиринтит, менингит, внутричерепной сепсис или паралич лицевого нерва очень редки и встречаются менее чем у 1 из 1000.
• Рецидивирующие эпизоды могут привести к рубцеванию барабанной перепонки с постоянным нарушением слуха, хронической перфорацией и отореей, холестеатомой или мастоидитом.
• У маленького ребенка с высокой температурой есть риск фебрильных судорог. Более подробно это обсуждается в отдельной статье.
• Редкие осложнения:
• Петрозит.
• Острый некротический отит,
• Отитическая гидроцефалия (гидроцефалия, связанная с АОМ, обычно сопровождается тромбозом бокового синуса, но точная патофизиология неясна).
• Субарахноидальный абсцесс.
• Субдуральный абсцесс.
• Тромбоз сигмовидного синуса.
• Редко могут возникнуть системные осложнения, в том числе:

Прогноз

За исключением нескольких вышеперечисленных осложнений, обычно полное излечение проходит через несколько дней.

Профилактика

При рецидиве (три или более острых инфекций расщелины среднего уха в течение шести месяцев или не менее четырех эпизодов в год) стратегии управления состоянием включают оценку и изменение факторов риска, где это возможно , повторные курсы антибиотиков при каждой новой инфекции и антибиотикопрофилактика.Последнее не следует начинать без консультации специалиста (из-за опасений по поводу устойчивости к антибиотикам).

Советовать взрослым пациентам и родителям детей-пациентов избегать пассивного курения. Маленьким детям не рекомендуется использовать пустышки и кормить их на спине. Убедитесь, что дети прошли полный курс вакцинации от пневмококка в рамках календаря плановой иммунизации детей ^[6] .

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что введение втулок приводит к меньшему количеству эпизодов АОМ в первые шесть месяцев.Превалирующий совет — обратиться за этой опцией, если этого потребуют родители.

Двусторонние тимпанокератомы (холестеатомы) с двусторонним средним отитом, односторонним внутренним отитом и слуховым невритом у собак | Acta Veterinaria Scandinavica

11-летний неповрежденный кобель далматинца обратился с жалобами на перемежающуюся атаксию и летаргию после хирургического удаления опухоли кожи 10 днями ранее. Клинические признаки собаки включали слегка повышенную ректальную температуру, умеренную депрессию, выраженную двустороннюю атрофию радужной оболочки и снижение непрямых и прямых световых реакций зрачка.Обе ушные раковины были утолщенными и фиброзными с коричневым экссудатом в наружном слуховом проходе, что соответствовало хроническому наружному отиту. Через восемь часов у собаки возникли проблемы с поддержанием равновесия, у нее появился спонтанный нистагм, она, казалось, кружила влево, была атаксичной и потеряла позиционные рефлексы в обеих задних конечностях. Был поставлен предварительный диагноз вестибулярного синдрома, но из-за преклонного возраста владелец выбрал эвтаназию без какого-либо дальнейшего обследования или лечения.

Дополнительная историческая информация включала хронический атопический дерматит и перемежающийся наружный отит с возраста 6 месяцев.Местное лечение проводилось с перерывами и включало антибиотики (фуцидин, полимиксин B), противогрибковые капли (миконазол) и неуточненные кортикостероиды. Кроме того, собака получала низкие дозы преднизолона перорально в течение последних 6 лет.

При аутопсии серый мягкий материал присутствовал в наружных слуховых проходах, а жемчужно-белый сухой материал, соответствующий кератину, был обнаружен в барабанных пузырях с обеих сторон (рис. 1). Серо-белая плотная фиброзная ткань частично стерла правый булл.Мозг и мозговые оболочки совершенно ничем не примечательны. Обе почки имели ямки, неправильную форму коры и зернистую поверхность разреза, а в лоханке правой почки и мочевом пузыре были обнаружены мочевые камни. Мазки для бактериологического посева были взяты из мочевого пузыря и хирургического разреза кожи, но, к сожалению, не из мозга или ушей.

Рис. 1

Кератиновый мусор в левом среднем ухе. На разрезе левого уха виден серый мягкий материал в наружном слуховом проходе (e) и жемчужно-белый кератин (звездочка) в барабанной булле (t).Слева от изображения — свод черепа (cv). Барабанная булла образована каменистой частью височной кости (наконечники стрел)

Мозг и ткани почек, миокарда, кишечника, печени и легких были взяты для гистологии. Оба уха собирали единым блоком путем транзакционного распиливания барабанных булл и черепа. Образцы тканей фиксировали в 10% забуференном формалине, а костную ткань после этого декальцинировали в 10% EDTA. Мозг был разрезан в поперечном направлении, чтобы включить ткань из трех уровней головного мозга, непосредственно краниально от перекреста зрительных нервов, в краниальном аспекте гипофиза и каудально через средний мозг, включая гиппокамп и церебральный водопровод.Мозжечок был разрезан в срединно-сагиттальной плоскости, а затем в поперечном направлении, чтобы включить мосты, при этом был сделан единственный поперечный разрез продолговатого мозга ствола головного мозга. Все образцы стандартно обрабатывали, заливали парафином, делали срезы 2–4 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Последовательные микротомические срезы обоих ушей и самого каудального отдела головного мозга окрашивали по Граму и окрашивали периодической кислотой-Шиффом. Иммуногистохимический анализ антигена вируса бешенства проводили с использованием моноспецифической поликлональной кроличьей сыворотки N161-5 (Friedrich-Loeffler-Institut, Федеральный научно-исследовательский институт здоровья животных, Германия).В качестве отрицательного контроля использовали сыворотку неиммунизированного кролика и срезы мозга лисы, отрицательной по бешенству. Мозговая ткань оленя с положительной реакцией на бешенство служила положительным контролем. Срезы контрастировали гематоксилином, дегидратировали и помещали в водную среду (Aquatex; Merck, Дармштадт, Германия).

Наружные слуховые проходы стенозированы с выраженным ортокератотическим гиперкератозом, гиперплазией эпидермальных и церуминозных желез и фиброзом дермы, расширяющим слуховой покров.Церуминозные железы были расширены и содержали смешанные воспалительные инфильтраты. В дерме присутствовали мультифокальные инфильтраты плазматических клеток, нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов, тогда как в роговом слое были пустулы, дрожжевые клетки и кокковидные бактерии.

По сравнению с нормальным собачьим ухом (рис. 2) в среднем ухе этой собаки были обнаружены заметные гистопатологические изменения. И левая, и правая барабанные перепонки не были видны, а между наружным слуховым проходом и барабанной полостью имелась прямая связь.Ороговевающий слой плоского эпителия, продолжающийся с наружным слуховым проходом, выстилал отдел среднего уха, что соответствует двусторонним тимпанокератомам (рис. 3). Обильное количество ламинарного кератина и бактериальных кокков было обнаружено в просвете правой барабанной буллы. Кроме того, правая булла была заполнена зрелой плотной фиброзной тканью, содержащей несколько желез, выстланных одним слоем мерцательного респираторного эпителия, смешанного с бокаловидными клетками. Заметный слизисто-надкостничный фиброз, образование псевдогландов и холестериновые расщелины со смесями нейтрофилов и макрофагов были обнаружены в остальной части компартмента среднего уха.

Рис. 2

Микрофотография среднего уха собаки. Неповрежденная барабанная перепонка (стрелки) отделяет наружный слуховой проход (e) от барабанной полости (t). Барабанная полость, сагиттальный разрез улитки (c), утрикулюс (u), саккулус (sa) и вестибулокохлеарный нерв (vcn). На этом изображении изображены лицевой нерв (fa), стремечковая мышца (-ы), отверстие лицевого канала (наконечник стрелки), полукружные каналы (sc), эндолимфатический мешок (-и) и рукоятка (m) молоточка.Тройничный нерв (tn) расположен ростральнее улитки. Обратите внимание, что плоскость сечения на рис. 2 и 3. Этот раздел был взят у 5-летней немецкой овчарки с сердечным червем. Окраска гематоксилином и эозином, полоса: 4 мм

Рис. 3

Микрофотография левого уха. Барабанная перепонка отсутствует, что приводит к прямому сообщению между наружным слуховым проходом (e) и барабанной полостью (t). Ороговевающий слой плоского эпителия, продолжающийся с наружным слуховым проходом (стрелки), выстилает отдел среднего уха.Врезка (квадрат): внутри улитки (c) присутствует большое скопление плоского эпителия (звездочка), смешанное с нейтрофильным воспалением. Это поддерживает эрозию каменистой части височной кости и расширение тимпанокератомы через этот дефект в кости. Окраска гематоксилином и эозином, полоса: 5 мм

В очаге левого уха имелась полная костная эрозия каменистой части височной кости, прилегающей к тимпанокератоме (рис. 4). В левой улитке наблюдали скопление ороговевших клеток плоского эпителия, заметные инфильтраты нейтрофилов и множественные грамположительные бактериальные кокки (рис.5). Воспаление распространилось на спиральный ганглий вестибулокохлеарного нерва (черепной нерв VIII), а воспалительные инфильтраты и кровотечение наблюдались внутри спирального ганглия и в окружающей костной ткани (рис. 6). Не было доказательств распространения инфекции через вестибулярное (овальное) окно, но вовлечение кохлеарного (круглого) окна нельзя было ни подтвердить, ни исключить.

Рис. 4

Микрофотография тимпанокератомы, разрушающей височную кость.В левом ухе очевидна очаговая костная эрозия каменистой части височной кости, расположенной ниже тимпанокератомы (стрелки). В улитке присутствует множество воспалительных клеток (c). Заметный слизисто-надкостничный фиброз, образование псевдогландов и скопления холестериновых расщелин обнаруживаются в оставшейся части компартмента среднего уха (m), окружающего наковальню (i) и стремечку (и). Стремя остается закрепленным в вестибулярном (овальном) окне (наконечники стрелок), поддерживающее распространение во внутреннее ухо не через вестибулярное окно.Врезка (квадрат): выраженный слизисто-надкостничный фиброз, образование псевдогландов и скопление холестериновых расщелин в среднем ухе. Окраска гематоксилином и эозином, полоса: 2 мм

Рис. 5

Микрофотография, демонстрирующая бактерии во внутреннем ухе. Обильные внутриклеточные и внеклеточные грамположительные бактериальные кокки, образующие скопления, были обнаружены в левой улитке. Окраска по Граму, столбик: 5 мкм

Рис. 6

Микрофотография, демонстрирующая гнойное воспаление во внутреннем ухе.Инфильтраты нейтрофилов, некротические частицы и кровотечения присутствуют в левой улитке и спиральном ганглии (звездочка). Врезка: инфильтраты нейтрофилов и кровотечение в спиральном узле. Окраска гематоксилином и эозином, полоса: 500 мкм

Мультифокальный коалесцирующий воспалительный инфильтрат нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, свидетельствующий о бактериальном менингите, был обнаружен в мозговых оболочках всех исследованных срезов головного мозга, включая головной мозг, мозжечок и ствол мозга (рис.7). Однако бактерии не были идентифицированы в окрашенном по Граму срезе мозга. Эозинофильные интрацитоплазматические включения округлой или овальной формы были обнаружены в нейронах таламуса и в клетках Пуркинье мозжечка (микрофотография см. В дополнительном файле 1). Включения были PAS-отрицательными и отрицательными по антигену вируса бешенства, что наиболее соответствовало включениям, подобным бешенству. Смесь бактерий с преобладанием Staphylococcus pseudintermedius была выращена из мочевого пузыря, в то время как из хирургического разреза бактерии не росли.Дополнительные диагнозы включали хронический интерстициальный, лимфоплазмоцитарный нефрит и гломерулосклероз, легкий эозинофильный энтерит и легкую интерстициальную лимфогистиоцитарную пневмонию.

Рис. 7

Микрофотография, демонстрирующая гнойный менингит. В мозговых оболочках были мультифокальные коалесцирующие воспалительные инфильтраты нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, что свидетельствует о бактериальном менингите. Окраска гематоксилином и эозином, полоса: 50 мкм

Двусторонний средний отит, вызывающий инфекцию атланто-затылочного сустава и неврологические признаки

Поскольку средний и внутренний отит сложно диагностировать без расширенной визуализации, важно серьезно относиться даже к малозаметным клиническим признакам.

Кэтлин Р. ХипплCVT

Кэтлин окончила в 2007 году Институт ветеринарной техники в Питтсбурге, штат Пенсильвания, по специальности «Ветеринарная специализированная технология». В 2015 году она получила степень бакалавра наук в Питтсбургском университете со специализацией в химии, биологии и психологии. Она проработала 7 лет в общей практике и 7 лет в специализированной практике, в первую очередь неврологии.

Романюк Катерина / shutterstock.com

26 марта 2019 года «Сэм», 9-летний мальчик 4.7-килограммовый неповрежденный самец домашней короткошерстной кошки подвергся чистке зубов и удалению зубов 308, 309, 408 и 409. Во время процедуры было обнаружено образование, которое было определено как костный выступ от сломанного зуба. Он был выписан в тот же день, но вернулся 29 марта из-за того, что скрывался дома. На рентгенограммах зубов были обнаружены корни, оставшиеся от зубов 308 и 309, поэтому их удалили. Затем Сэм был госпитализирован для лечения (клиндамицин в дозе 0,27 мг / кг перорально каждые 12 часов) и наблюдения, и 5 апреля его выписали.

---

Кто выиграет главный приз? Судейская коллегия выберет 4 финалиста, отчеты о которых будут опубликованы в журнале Today’s Veterinary Nurse в 2021 году. Подписчики TVN в Facebook затем выберут победителя Гран-при из 4 финалистов; победитель получает бесплатную регистрацию на VMX 2022. Конкурс по отчету о болезни 2021 года спонсируется Assisi Animal Health.

---

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

8 апреля Сэм был доставлен в отделение неотложной помощи нашей больницы из-за проблем с ходьбой и двухнедельной истории того, что он прятался, лапал свое лицо, снижался аппетит и «не был самим собой».Общий анализ крови был в пределах нормы, а биохимический анализ крови показал увеличение общего белка (9,6 г / дл, референсный диапазон от 6,5 до 8,4 г / дл), снижение альбумина (2,3 г / дл, эталон от 2,8 до 4 г / дл), повышенный уровень глобулина (7,3 г / дл, эталон от 2 до 5 г / дл) и повышенный уровень глюкозы (236 мг / дл, эталон от 70 до 160 г / дл).

В то время повышенный уровень общего белка и гипоальбуминемия объяснялись обезвоживанием и отсутствием аппетита. ^1,2 Гипоальбуминемия может быть вызвана недоеданием, заболеванием печени, заболеванием почек или сепсисом. ³ Повышенный уровень глобулина указывает на инфекцию или воспаление. ³ Гипергликемия коррелировала с острым стрессом пациента. ²

Во время медицинского осмотра Сэм был умным, внимательным и отзывчивым. Он ходил амбулаторно, но с тетрапарезом и костяшками пальцев на передних конечностях. Остаток осмотра был ничем не примечательным. Были сделаны рентгенограммы грудной клетки, шейки матки и черепа. Рентгенограммы черепа показали некоторый костный лизис нижней челюсти черепа, что согласуется с его недавними удалениями зубов.Других отклонений не было. Пациенту давали жидкости (раствор Рингера с лактатом в дозе 2,8 мл / кг и расход 13 мл / час) вместе с клиндамицином (22,34 мг / кг внутривенно).

На следующий день Сэма перевели в неврологическое отделение, где его обследование показало спастический тетрапарез, генерализованную атаксию и снижение двигательной функции всех конечностей. Его постуральные реакции, которые помогают определить местоположение поражения, ⁴ были ненормальными: от +0 до 1 (от отсутствия до слабости) в грудных конечностях и +1 (слабые) в тазовых конечностях.Дефицита черепных нервов не отмечалось. Спинальные рефлексы в норме. При пальпации явных признаков боли в спине не выявлено. Исследование черепных нервов, используемое для оценки различных нервных путей к головному мозгу и помощи в локализации поражения, ⁴ не выявило дефицита. Поскольку обследование черепных нервов Сэма не выявило никаких аномалий, а его тетрапарез и аномальные постуральные реакции были более выражены в грудных, чем в тазовых конечностях, было установлено, что нейроанатомическое заболевание локализовано в шейном (от C1 до C5) сегменте спинного мозга.

ДИАГНОСТИКА, РЕЗУЛЬТАТЫ И ДИАГНОСТИКА

Магнитно-резонансная томография (МРТ) мозга Сэма и шейного отдела черепа была выполнена с использованием контраста (гадолиний в дозе 100 мг / кг внутривенно). Ему предварительно назначили бупренорфин (0,4 мг / кг внутривенно), а анестезию индуцировали мидазоламом (0,2 мг / кг внутривенно) и пропофолом (4 мг / кг внутривенно).

После индукции был введен болюс жидкости (4,26 мг / кг внутривенно) для лечения брадикардии (120 ударов в минуту) и гипотонии (76/57 мм рт. Ст., Среднее значение 65 мм рт. Ст., Измеренное косвенно).Частота сердечных сокращений Сэма увеличилась до 138 ударов в минуту, но его артериальное давление не изменилось. Затем был введен атропин (0,04 мг / кг внутривенно), после чего его кровяное давление повысилось до 88/56 мм рт. Ст. (В среднем 68 мм рт. Ст.) И оставалось стабильным в течение 25 минут. Анестезию поддерживали изофлураном при 1,5 л / мин и кислородом при 1 л / мин. Когда частота сердечных сокращений и артериальное давление снова снизились до 133 ударов в минуту и ​​65/44 мм рт. Ст. (В среднем 59 мм рт. Ст.), Соответственно, была введена вторая доза атропина. Изофлуран был уменьшен до 1 л / мин, а 2 дозы гетакрахмала (гидроксиэтилкрахмала) — до 2.1 мл / кг внутривенно вводили с интервалом в 5 минут. Hetastarch вызывает увеличение объема плазмы, что, в свою очередь, увеличивает и поддерживает соответствующее кровяное давление. Артериальное давление Сэма повысилось и оставалось на уровне середины 80-х (мм рт. Ст.) Для систолического и середины 40-х (мм рт.

МРТ показала гиперинтенсивный материал в обеих барабанных буллах, более выраженный справа, но более широкий слева ( РИСУНОК 1–5 ). Атланто-затылочный (АО) сустав показал повышенное накопление жидкости, что вызывало экстрадуральную компрессию хвостового и спинного мозга в области С1, сужаясь к позвонку С2.Повышенная жидкость и более сильное усиление периферического контраста АО-сустава соответствовали септическому артриту. Двусторонний средний и внутренний отит были диагностированы и признаны наиболее вероятным источником инфекции сустава.

После МРТ было проведено УЗИ для лучшей визуализации АО сустава. Сустав сочли доступным, и его удалили с удалением 2–3 мл полупрозрачной жидкости для цитологического исследования, посева и определения чувствительности.

После аспирации выполнена двусторонняя миринготомия.Для визуализации барабанной перепонки использовался отоскоп. Затем через барабанную перепонку во внутренний слуховой проход осторожно вводили шприц объемом 12 мл с прикрепленной к нему спинальной иглой 22-го калибра, в каждую буллу вводили 4 мл физиологического раствора и аспирировали обратно. Аспирированная жидкость была помещена в культуральный сосуд. Когда игла оставалась на месте, шприц выключали 4 раза, чтобы вымыть мусор и аспирировать его обратно. При прокалывании барабанной перепонки любая оставшаяся застрявшая жидкость может стекать в наружный слуховой проход. ⁵ Миринготомии выполняются для получения образцов для цитологии, посева и определения чувствительности к антибиотикам; они также могут немедленно облегчить боль, вызванную давлением, связанным со средним и внутренним отитом. ⁵

Сэм был экстубирован и выздоровел с тепловой поддержкой. Раствор Лактата Рингера снова вводили со скоростью 13 мл / час. Цефазолин вводили в дозе 30 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов. Энрофлоксацин (15 мг / кг внутривенно), дексаметазон SP (0,15 мг / кг внутривенно) и цефовецин (8,5 мг / кг SQ) вводили по 1 разу.

Показатели жизнедеятельности Сэма вернулись в нормальные пределы, а его поведение ночью было ничем не примечательным. После того, как большая часть жидкости из АО-сустава была откачана вместе с лечением стероидами, его состояние значительно улучшилось в течение следующих нескольких часов. Предполагалось, что это улучшение произошло из-за того, что АО-сустав больше не был таким опухшим и больше не давил на ствол мозга, тем самым облегчая его симптомы.

Цитология АО-сустава показала, что аспират был высококлеточным, состоящим из 97% нейтрофилов, 2% макрофагов и 1% малых лимфоцитов.Инфекционных организмов не наблюдалось, и рост в культуре не наблюдался, предположительно в результате лечения антибиотиками перед госпитализацией. Аспират миринготомии не был отправлен на посев, потому что лечение септического сустава АО также лечит средний и внутренний отит.

ЛЕЧЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ

На следующий день после операции состояние Сэма заметно улучшилось, и его лекарства были переведены с внутривенных на пероральные. Ему дали прадофлоксацин (7,4 мг / кг перорально каждые 24 часа) и габапентин (10.6 мг / кг перорально каждые 12 ч), чтобы предотвратить нервную боль, которая может быть связана с инфицированным АО-суставом.

При медицинском осмотре обнаружено небольшое количество засохшей крови в левом слуховом проходе и серозные выделения из глаз. Неврологически пациент находился амбулаторно с маргинальной атаксией. В остальном осмотр был ничем не примечательным. На следующий день Сэма выписали домой. Продолжали прием габапентина в течение 1 недели, прадофлоксацина в течение 1 месяца и цефовецина в течение 2 месяцев (инъекции каждые 2 недели).

При 6-недельной проверке клиент сообщил, что Сэм чувствует себя хорошо, ест и пьет нормально и вернулся к «своему прежнему состоянию».«Физические и неврологические обследования не выявили никаких отклонений от нормы, и о рецидивах не сообщалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Средний и внутренний отит довольно часто встречаются у кошек. Предполагается, что при отсутствии лечения наружный отит может прогрессировать до среднего и внутреннего отита, со временем повреждая структуры уха. ⁵ Точный механизм среднего отита неизвестен, но предполагается, что инфекция (например, респираторный патоген) поднимается по евстахиевой трубе. ⁵ Инфекция также может накапливаться в наружном слуховом проходе и разрывать барабанную перепонку, в результате чего инфекция распространяется из наружного слухового прохода в среднее ухо. ⁵ Если не лечить, средний и внутренний отит могут привести к инфицированию близлежащих структур, включая головной мозг. ⁵ Только очень редко отит приводит к инфекции суставов АО. Общие клинические признаки среднего и внутреннего отита включают тряску головой, боль при пальпации ушной раковины или канала уха и нежелание открывать рот из-за опухоли внутри буллы, поражающей височно-нижнечелюстной сустав. ⁵ Средний и внутренний отит могут поражать симпатические нервы, проходящие через среднее ухо, например лицевой и тройничный нервы. Когда они это сделают, это может привести к синдрому Хорнера, наклону головы или параличу лицевого нерва. ⁵ Даже после тщательного обследования уха средний и внутренний отит трудно диагностировать, особенно если барабанная перепонка не повреждена. Классическим клиническим признаком является гнойный слизистый экссудат вдоль дна горизонтального канала, но он не обязательно является диагностическим, а рентгенологическая оценка не всегда позволяет сделать вывод. ⁵ Средний и внутренний отит можно диагностировать с помощью МРТ или компьютерной томографии.

Инфекция Сэма, скорее всего, перешла из среднего уха в АО-сустав через позвоночную артерию, которая проходит впереди АО-сустава и входит в большое затылочное отверстие ( РИСУНОК 6 ). ⁵ Однако могли быть задействованы и другие пути, включая сонную артерию и яремную вену. ⁴ Симпатические нервы Сэма не пострадали. Первоначально предполагалось, что его клинические признаки возникли в результате абсцесса зуба.Его диагноз был исследован только после того, как Сэм стал тетрапарезом. Оглядываясь назад, было установлено, что его клинические симптомы были вызваны отитом. Сдавление ствола головного мозга также способствовало появлению клинических симптомов Сэма. Этот тип компрессии может привести к тетрапарезу, генерализованной атаксии, аномальным постуральным реакциям, слабости, головокружению, нарушению зрения, боли в шее, слабости в конечностях и проприоцептивным нарушениям. ⁶

Средний и внутренний отит трудно диагностировать без доступа к современным методам визуализации, таким как МРТ или компьютерная томография.Поэтому важно серьезно относиться даже к едва заметным клиническим признакам. Если уходящая кошка внезапно начинает прятаться в ненормальных местах, стесняется головы или показывает более темный оттенок красного на ушах, эти признаки должны вызывать беспокойство. Если бы наружный отит Сэма был обнаружен и вылечен раньше, инфекция могла бы не прогрессировать. Однако, как и в случае с Сэмом, у некоторых кошек не наблюдается многих клинических признаков, пока наружный отит не прогрессирует.

Ссылки

1. Gatta A, Verardo A, Bolognesi M.Гипоальбуминемия. Intern Emerg Med. 2012; 7 Приложение 3: S193–199. DOI: 10.1007 / s11739-012-0802-0

2. Jain NC. Основы ветеринарной гематологии. 1 января 1993 г. archive.org/details/essentialsofvete0000jain/page/n11/mode/2up?view=theater. По состоянию на январь 2021 г.

3. Medline Plus. Глобулин-тест. 2020 31 июля. Medlineplus.gov/lab-tests/globulin-test. По состоянию на январь 2021 г.

4. Дьюи CW, да Коста RC, Ducoté JM. Глава 5: Нейродиагностика. В: Dewey CW, da Costa RC, eds. Практическое руководство по неврологии собак и кошек . Хобокен, Нью-Джерси: Уайли-Блэквелл; 2016: 61–86.

5. Gotthelf LN. Диагностика и лечение среднего отита у собак и кошек. Ветеринарная клиника North Am Small Anim Pract. 2004; 34 (2): 469–487. DOI: 10.1016 / j.cvsm.2003.10.007

6. Рубин М. Заболевания краниоцервикального перехода. Руководство Merck. merckmanuals.com/home/brain,-spinal-cord,-and-nerve-disorders/craniocervical-junction-disorders/craniocervical-junction-disorders.По состоянию на декабрь 2020 г.

Испытание терапии острого среднего отита (ОСО) у детей раннего возраста — Просмотр полного текста

Распределение клинических неудач при посещении во время терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: посещение во время терапии. Средний день для этого визита был 5.0. ]

Клиническая неудача при посещении врача определяется как неспособность достичь существенного улучшения симптомов или ухудшение отоскопических признаков, либо и то, и другое.

Распределение клинических неудач по визиту в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: визит в конце терапии.Средний день для этого визита был 11.6. ]

Клиническая неудача к концу посещения терапевта определяется как неспособность достичь полного или практически полного исчезновения симптомов и отоскопических признаков, но без учета сохранения выпота в среднем ухе.

Средняя оценка острого среднего отита — степень тяжести симптомов (AOM-SOS), после включения в исследование, в течение первых 7 дней терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: в течение первых 7 дней терапии]

Родитель оценил каждый из 7 симптомов (дергание за ухо, плач, раздражительность, трудности со сном, снижение активности, снижение аппетита и лихорадка) на 0, 1 или 2 (нет, немного, много) и записал оценки в дневник после регистрации в День 1, два раза в день в дни 2 и 3, затем один раз в день в дни 4-7.Каждый набор оценок был суммирован, чтобы получить оценку AOM-SOS как меру тяжести симптомов. Максимально возможный балл составлял 14, а минимальный — 0.

Распределение детей с ухудшающимися симптомами до получения 72 часов исследуемого лекарства в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: до получения 72 часов исследуемого лекарства]

Родитель оценил каждый из 7 симптомов (дергание за ухо, плач, раздражительность, трудности со сном, снижение активности, снижение аппетита и лихорадка) на 0, 1 или 2 (нет, немного, много) и записал оценки в дневник после регистрации в День 1 и два раза в день, 2-й и 3-й дни.Каждый набор оценок был суммирован, чтобы получить оценку тяжести симптомов острого среднего отита (AOM-SOS). Мы сравнили баллы AOM-SOS ребенка в первые 72 часа с его / ее баллами при зачислении, чтобы определить, ухудшились ли симптомы ребенка (увеличились баллы), остались неизменными или улучшились (баллы остались такими же или уменьшились).

Среднее количество раз, когда ребенку вводили обезболивающее в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: первые 10 дней наблюдения]

Родителей попросили заполнить памятку в течение первых 10 дней после начала лечения. изучение.Один из участников попросил их записать лекарства, которые вводили ребенку в дополнение к исследуемому лекарству. Представленные данные показывают среднее количество введений анальгетика, например, ибупрофена или ацетаминофена.

Распределение детей с наблюдаемыми или зарегистрированными родителями нежелательными явлениями или осложнениями в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: мы наблюдали за детьми и опрашивали родителей относительно нежелательных явлений при каждом посещении исследования, т.е. и День 21-25, и во время промежуточных посещений.Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого визита был 22.8. ]

Анализ ограничивался теми нежелательными явлениями, которые были идентифицированы как связанные либо с исследуемым препаратом, либо с противомикробными препаратами, назначенными детям, которые не прошли лечение, или как осложнение острого среднего отита.

Распределение детей с носоглоточной (NP) колонизацией патогенами AOM на визите в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: визит в конце терапии.Средний день для этого визита был 11.6. ]

Возбудители АОМ определены как Streptococcus Pneumoniae или Haemophilus Influenzae, или Moraxella Catarrhalis, или Streptococcus Pyogenes. Культуры из носоглотки были получены в конце терапевтического визита.

Распределение детей с носоглоточной (NP) колонизацией пенициллин-чувствительным Streptococcus Pneumoniae (S. pn) на визите в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: визит в конце терапии. Средний день для этого визита был 11.6.]

Распределение детей с носоглоточной (NP) колонизацией патогенами AOM при последующем посещении в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: контрольный визит. Средний день для этого визита был 22.8. ]

Возбудители АОМ определены как Streptococcus Pneumoniae или Haemophilus Influenzae, или Moraxella Catarrhalis, или Streptococcus Pyogenes. Посевы из носоглотки были получены при контрольном визите.

Распределение детей с носоглоточной (NP) колонизацией пенициллин-чувствительным Streptococcus Pneumoniae (S.pn) при контрольном посещении [Временные рамки: контрольный визит. Средний день для этого визита был 22.8. ]

Вероятность выпота среднего уха, основанная на алгоритме, который оценивает вероятность выпота среднего уха на основании интерпретируемой тимпанографической конфигурации, во время визита во время терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: посещение во время терапии. Средний день для этого визита был 5.0. ]

Для тимпанограмм со значениями высоты, давления воздуха в среднем ухе и ширины градиента вероятность выпота в среднем ухе (MEE) оценивалась с применением алгоритма, разработанного Smith et al.Если тимпанограмма была плоской и не имела напечатанных значений для трех полей, вероятность MEE оценивалась в 0,82 на основе доли ушей с плоскими графиками, которые были обнаружены отоскопическим методом Смита и др., Чтобы иметь MEE.

Вероятность выпота среднего уха, основанная на алгоритме, который оценивает вероятность выпота среднего уха на основе интерпретируемой тимпанографической конфигурации, на визите в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: конец терапии визит.Средний день для этого визита был 11.6. ]

Для тимпанограмм со значениями высоты, давления воздуха в среднем ухе и ширины градиента вероятность выпота в среднем ухе (MEE) оценивалась с применением алгоритма, разработанного Smith et al. Если тимпанограмма была плоской и не имела напечатанных значений для трех полей, вероятность MEE оценивалась в 0,82 на основе доли ушей с плоскими графиками, которые были обнаружены отоскопическим методом Смита и др., Чтобы иметь MEE.

Вероятность выпота среднего уха, основанная на алгоритме, который оценивает вероятность выпота среднего уха на основе интерпретируемой тимпанографической конфигурации, при контрольном посещении в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: контрольный визит.Средний день для этого визита был 22.8. ]

Для тимпанограмм со значениями высоты, давления воздуха в среднем ухе и ширины градиента вероятность выпота в среднем ухе (MEE) оценивалась с применением алгоритма, разработанного Smith et al. Если тимпанограмма была плоской и не имела напечатанных значений для трех полей, вероятность MEE оценивалась в 0,82 на основе доли ушей с плоскими графиками, которые были обнаружены отоскопическим методом Смита и др., Чтобы иметь MEE.

Среднее количество посещений поставщика первичной медицинской помощи (PCP) в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, т.е.е. День 4-5, День 10-12, День 21-25 и промежуточные посещения. Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

При каждом посещении родителей спрашивали, водили ли они своего ребенка к его / ее лечащему врачу с момента последнего контакта. Также были просмотрены медицинские записи.

Среднее количество посещений отделения неотложной помощи в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, то есть в дни 4-5, дни 10-12, дни 21-25 и во время промежуточных посещений.Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

При каждом посещении мы спрашивали родителей, нужно ли им отвозить ребенка в отделение неотложной помощи. Мы также проверили медицинские записи, чтобы обеспечить еще более точную отчетность.

Среднее количество рецептов антибиотиков без учета исследуемого лекарства, в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, то есть в дни 4-5, дни 10-12, дни 21-25 и промежуточные посещения.Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

Это количество раз, когда в ходе исследования ребенку требовалось лечение антибиотиком, отличным от лекарственного препарата для слепого исследования.

Общее количество посещений, суммированное для всех участников, во время которых член семьи сообщил о пропуске работы в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, то есть в дни 4-5, дни 10-12 , 21-25 день и при промежуточных визитах.Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

При каждом посещении родителя или родителей спрашивали, не привело ли болезнь их ребенка к тому, что один из родителей пропустил рабочий день или неполный рабочий день. Общее количество посещений суммируется для всех участников в соответствующих группах лечения.

Общее количество посещений, суммированное для всех участников, во время которых член семьи сообщил о том, что он организовал специальный детский сад в соответствии с назначенным лечением [Временные рамки: это оценивалось при каждом посещении исследования, т.е.е. День 4-5, День 10-12, День 21-25 и промежуточные посещения. Последняя оценка была сделана во время посещения 21-25 дней. Средний день для этого последнего визита был 22.8. ]

При каждом посещении родителя или родителей спрашивали, заставила ли их болезнь их ребенка организовать альтернативный детский сад. Общее количество посещений суммируется для всех участников в соответствующих группах лечения.

Средний балл, отражающий удовлетворенность родителей исследуемым препаратом, зарегистрированный во время посещения терапевта в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: посещение во время терапии.Средний день для этого визита был 5.0. ]

Родителей попросили обвести выражение, которое лучше всего отражает их удовлетворенность исследуемым лекарством. Этим выражениям присвоено значение: очень неудовлетворен = 1, частично не удовлетворен = 2, ни удовлетворен, ни неудовлетворен = 3, частично удовлетворен = 4 и очень доволен = 5.

Средний балл, отражающий удовлетворенность родителей исследуемым лекарством в соответствии с записью во время визита в конце терапии в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: визит в конце терапии.Средний день для этого визита был 11.6. ]

Родителей попросили обвести выражение, которое лучше всего отражает их удовлетворенность исследуемым лекарством. Этим выражениям присвоено значение: очень неудовлетворен = 1, частично не удовлетворен = 2, ни доволен, ни недоволен = 3, частично удовлетворен = 4 и очень доволен = 5.

Средний балл, отражающий удовлетворенность родителей исследуемым лекарством в соответствии с записью при контрольном посещении в соответствии с назначением лечения [Временные рамки: контрольный визит.Средний день для этого визита был 22.8. ]

Родителей попросили обвести выражение, которое лучше всего отражает их удовлетворенность исследуемым лекарством. Этим выражениям присвоено значение: очень неудовлетворен = 1, частично не удовлетворен = 2, ни удовлетворен, ни неудовлетворен = 3, частично удовлетворен = 4 и очень доволен = 5.

ICD-10-CM / PCS MS-DRGv33 Определения Руководство

левое ухо8 H653392, левое ухо Неуточненный неуточненный отит689292 9006

6611 90

9006 6 90 892 H661322

8 гнойный средний отит, левое ухо 90 0738 Средний отит неуточненный, неуточненный7, левое ухо8 ухо 900 66

66

H7090812 9 00668

3 7 Острый рецидивирующий этмоидальный синусит892 J

Острый рецидивирующий синусит

Стрептококковый фарингит

неуточненный

9066 J043046880 ринит Хронический синусит этмоидального синусита92 90032

A545	Гонококковый фарингит
A564	Хламидийная инфекция глотки
A691	Другие инфекции Винсента B
B053	Корь, осложненная отитом	везикулярный фарингит
H61001	Неуточненный перихондрит правого наружного уха
H61002	Неуточненный перихондрит левого наружного уха
H61003			H Неуточненный перихондрит 86892	U	перихондрит наружного нижнее ухо, неуточненное ухо
H6500	Острый средний серозный отит, неуточненное ухо
H6501	Острый средний серозный отит, правое ухо
H6502	Острый серозный средний отит73
H6503	Острый серозный средний отит двусторонний
H6504	Острый серозный средний отит, рецидивирующий, правое ухо
H6505	Острый серозный средний отит, рецидивирующий, левое ухо
H6506 Острый серозный средний отит, рецидивирующий, двусторонний
H6507	Острый серозный средний отит, рецидивирующий, неуточненный
H65111	Острый и подострый средний аллергический отит (слизистый) (кровянистый) (серозный), правое ухо
H65112	Острый и подострый аллергический средний отит (слизистый) (кровянистый) (серозный), левый r
H65113	Острый и подострый аллергический средний отит (слизистый) (кровянистый) (серозный), двусторонний
H65114	Острый и подострый средний аллергический отит (слизистый) (кровянистый) (серозный), рецидивирующий, рецидивирующий, правое ухо
H65115	Острый и подострый аллергический средний отит (слизистый) (кровянистый) (серозный), рецидивирующий, левое ухо
H65116	Острый и подострый средний аллергический отит (слизистый) (кровянистый) (серозный) ), рецидивирующий, двусторонний
H65117	Острый и подострый аллергический средний отит (слизистый) (кровянистый) (серозный), рецидивирующий, неуточненный ухо
H65119	Острый и подострый средний аллергический отит (слизистый) (кровянистый ) (серозный), ухо неуточненное
H65191	Другой острый негнойный средний отит, правое ухо
H65192	Другой острый негнойный отит Гнойный средний отит, левое ухо
H65193	Другой острый негнойный средний отит, двусторонний
H65194	Другой острый негнойный средний отит, рецидивирующий, правое ухо
H65195	Другой острый негнойный средний отит рецидивирующий, левое ухо
H65196	Другой острый негнойный средний отит, рецидивирующий, двусторонний
H65197	Другой острый негнойный средний отит рецидивирующий, неуточненное ухо
H65199	Другой неуточненный гнойный средний отит ухо
H6520	Хронический средний серозный отит, неуточненное ухо
H6521	Хронический средний серозный отит, правое ухо
H6522	Хронический средний серозный отит, левое ухо
H6523 H6523 H6523 H6523 Хронический серозный отити s средний, двусторонний
H6530	Хронический мукоидный средний отит, неуточненное ухо
H6531	Хронический мукоидный средний отит, правое ухо
H6532	Хронический мукоидный средний отит, левое ухо
Хронический мукоидный средний отит, двусторонний
H65411	Хронический аллергический средний отит, правое ухо
H65412	Хронический аллергический средний отит, левое ухо
H65413	Хронический средний аллергический отит
H65419	Хронический аллергический средний отит неуточненного уха
H65491	Другой хронический негнойный средний отит, правое ухо
H65492	Другой хронический негнойный средний отит
Другой хронический негнойный отит средний, двусторонний
H65499	Другой хронический негнойный средний отит, неуточненное ухо
H6590	Неуточненный негнойный средний отит, неуточненный ухо
H6591
H6592	Неуточненный негнойный средний отит, левое ухо
H6593	Неуточненный негнойный средний отит, двусторонний
H66001	Острый гнойный средний отит без спонтанного разрыва правой барабанной перепонки
Острый гнойный средний отит без спонтанного разрыва барабанной перепонки левого уха
H66003	Острый гнойный средний отит без спонтанного разрыва барабанной перепонки, двусторонний
H66004	Острый гнойный средний отит без спонтанного us Разрыв барабанной перепонки, рецидивирующий, правое ухо
H66005	Острый гнойный средний отит без спонтанного разрыва барабанной перепонки, рецидивирующий, левое ухо
H66006	Острый гнойный средний отит без самопроизвольного разрыва барабанной перепонки, рецидивирующий, двусторонний
H66007	Острый гнойный средний отит без спонтанного разрыва барабанной перепонки, рецидивирующий, неуточненный ухо
H66009	Острый гнойный средний отит без спонтанного разрыва барабанной перепонки неуточненного уха	Острый гнойный средний отит со спонтанным разрывом барабанной перепонки правого уха
H66012	Острый гнойный средний отит со спонтанным разрывом барабанной перепонки левого уха
H66013	Острый гнойный средний отит со спонтанным разрывом барабанная перепонка двусторонняя
H66014	Острый гнойный средний отит со спонтанным разрывом барабанной перепонки, рецидивирующий, правое ухо
H66015	Острый гнойный средний отит со спонтанным разрывом барабанной перепонки, рецидивирующий, левое ухо
H66016	гнойный средний отит со спонтанным разрывом барабанной перепонки, рецидивирующий, двусторонний
H66017	Острый гнойный средний отит со спонтанным разрывом барабанной перепонки, рецидивирующий, неуточненный уха
H66019	Острый гнойный средний отит со спонтанным разрывом барабанная перепонка неуточненного уха
H6610	Хронический туботимпанальный гнойный средний отит неуточненный
H6611	Хронический туботимпанальный гнойный средний отит, правое ухо
H6612	Хронический туботимпанальный гнойный средний отит	Хронический туботимпанальный средний отит	Хронический туботимпанальный гнойный средний отит
Хронический туботимпанальный гнойный средний отит, двусторонний
H6620	Хронический аттикоантральный гнойный средний отит, неуточненное ухо
H6621	Хронический аттикоантральный гнойный средний отит
у правого уха
H6623	Хронический аттикоантральный гнойный средний отит, двусторонний
H663X1	Другой хронический гнойный средний отит, правое ухо
H663X2	Другой хронический гнойный средний отит, левое ухо
H663X3	Другой хронический гнойный средний отит, двусторонний
H663X9	Другой хронический гнойный средний отит, неуточненное ухо
H6640	Гнойный средний отит, неуточненный, неуточненное ухо
H6641	Гнойный средний отит, неуточненный, правое ухо
H6642	Гнойный средний отит, неуточненный, левое ухо
H6643	Гнойный средний отит, неуточненный
H6691	Средний отит неуточненный, правое ухо
H6692	Средний отит неуточненный, левое ухо
H6693	Средний отит неуточненный, двусторонний
H671	Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках, правое ухо
H672	Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках, левое ухо
H673	Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках, двусторонний
H679	Средний отит при болезнях, классифицированных как el в другом месте, неуточненное ухо
H68001	Неуточненный евстахиевый сальпингит, правое ухо
H68002	Неуточненный евстахиевый сальпингит, левое ухо
H68003	Неуточненный евстахиевый сальпинг	Неуточненный евстахиевый сальпинг	Евстахиева сальпингит, неуточненное ухо
H68011	Острый евстахиевый сальпингит, правое ухо
H68012	Острый евстахиевый сальпингит, левое ухо
H68013	Острый евстахиевый сальпингит		Острый евстахиевый сальпингит	Острый евстахиева сальпингит, неуточненное ухо
H68021	Хронический евстахиева сальпингит, правое ухо
H68022	Хронический евстахиева сальпингит, левое ухо
H68023	Хроническое евстахиева сальпингит лпингит, двусторонний
H68029	Хронический евстахиевый сальпингит, неуточненное ухо
H70001	Острый мастоидит без осложнений, правое ухо
H70002	Острый мастоидит без осложнений
Острый мастоидит без осложнений, двусторонний
H70009	Острый мастоидит без осложнений, неуточненное ухо
H70011	Поднадкостничный абсцесс сосцевидного отростка, правое ухо
H70012	Поднадкостничный абсцесс
H70013	Поднадкостничный абсцесс сосцевидного отростка двусторонний
H70019	Поднадкостничный абсцесс сосцевидного отростка неуточненного уха
H70091	Острый мастоидит с другими осложнениями, правое ухо
H70092	Острый мастоидит с другими осложнениями, левое ухо
H70093	Острый мастоидит с другими осложнениями, двусторонний
H70099	Острый мастоидит с другими осложнениями, неуточненное ухо
H мастоидит неуточненный
H7011	Хронический мастоидит, правое ухо
H7012	Хронический мастоидит, левое ухо
H7013	Хронический мастоидит, двусторонний
H70201 правый ухо
H70202	Петрозит неуточненный, левое ухо
H70203	Петрозит неуточненный, двусторонний
H70209	Петрозит неуточненный, ухо неуточненное
H70211 Острый ухо
H70212	Острый петрозит, левое ухо
H70213	Острый петрозит, двусторонний
H70219	Острый петрозит, правое ухо
H70221
H70221
H70221
H70222	Хронический петрозит, левое ухо
H70223	Хронический петрозит, двусторонний
H70229	Хронический петрозит, неуточненное ухо
неуточненное сосцевидное отросток H7091	Неуточненный мастоидит, правое ухо
H7092	Неуточненный мастоидит, левое ухо
H7093	Неуточненный мастоидит, двусторонний
H73001	Острый мирингит
, правое ухо 7 Острый мирингит, левое ухо
H73003	Острый мирингит, двусторонний
H73009	Острый мирингит, неуточненное ухо
H73011	Буллезный мирингит правого уха
H , левое ухо
H73013	Буллезный мирингит двусторонний
H73019	Буллезный мирингит неуточненное ухо
H73091	Другой острый мирингит, правое ухо
H73092 Другой острый мирингит
H73092 левое ухо
H73093	Другой острый мирингит двусторонний
H73099	Другой острый мирингит неуточненное ухо
H7310	Хронический мирингит неуточненного уха
H7311	Хронический ухо
H7312	Хронический мирингит, левое ухо
H7313	Хронический мирингит, двусторонний
H7320	Мирингит неуточненный, ухо неуточненное
H7321	Мирингит неуточненное			Мирингит неуточненный, левое ухо
H7323	Мирингит неуточненный, двусторонний
J00	Острый ринофарингит [простуда]
J0100	Острый верхнечелюстной синусит				Острый рецидивирующий верхнечелюстной синусит
J0110	Острый лобный синусит неуточненный
J0111	Острый рецидивирующий лобный синусит
J0120	Острый решетчатый синусит неуточненный
J0130	Острый сфеноидальный синусит неуточненный
J0131	Острый рецидивирующий сфеноидальный синусит
J0140	Острый рецидивирующий пансинусит 068 068 7 Острый рецидивирующий пансинусит 067
J0180	Другой острый синусит
J0181	Другой острый рецидивирующий синусит
J0190	Острый синусит неуточненный
J0191 9068	Острый рецидивирующий
J028	Острый фарингит, вызванный другими уточненными микроорганизмами
J029	Острый фарингит неуточненный
J0300	Острый стрептококковый тонзиллит неуточненный
J0301	Острый рецидивирующий стрептококковый тонзиллит
J0380	Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными микроорганизмами
J0381	Острый рецидивирующий тонзиллит, вызванный другими уточненными организмами
J0391	Острый рецидивирующий тонзиллит неуточненный
J040	Острый ларингит
J042	Острый ларинготрахеит
		Супраглоттит неуточненный с непроходимостью
J050	Острый обструктивный ларингит [круп]
J0510	Острый эпиглоттит без непроходимости
J0511	Острый надгортанник titis с непроходимостью
J060	Острый ларингофарингит
J069	Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
J111	Грипп, вызванный неидентифицированным вирусом гриппа
с другими респираторными проявлениями
J301	Аллергический ринит, вызванный пыльцой
J302	Другой сезонный аллергический ринит
J305	Аллергический ринит, вызванный пищей
J3081	Аллергический ринит, вызванный животным ) (собака) шерсть и перхоть
J3089	Другой аллергический ринит
J309	Аллергический ринит неуточненный
J310	Хронический ринит
J311	Хронический нос 073
J312	Хронический фарингит
J320	Хронический верхнечелюстной синусит
J321	Хронический лобный синусит
J322
J324	Хронический пансинусит
J328	Другие хронические синуситы
J329	Хронический синусит неуточненный
J3501	Хронический тонзиллит
J3503	Хронический тонзиллит и аденоидит
J36	Перитонзиллярный абсцесс
J370	Хронический ларингит
J371	Хронический ларинготрахеит
J390	Заглоточный и парафарингеальный абсцесс
J391	Другой абсцесс глотки
J393	Реакция гиперчувствительности верхних дыхательных путей, участок неуточненный
J399	Заболевание верхних дыхательных путей	T700XXA	Отитическая баротравма, первичная встреча
T701XXA	Баротравма синуса, первичная встреча

.