Связки матки
По краям матки листки брюшины, покрывающие ее пузырную и кишечную поверхности, сближаются и образуют правую и левую широкие связки матки. Широкая связка матки состоит из двух листков брюшины — переднего и заднего. Правая и левая широкие связки матки направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. В свободном верхнем крае широкой связки матки, между ее листками, располагается маточная труба. Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки берет начало круглая связка матки. Эта связка представляет собой плотный фиброзный тяж округлой формы толщиной 3-5 мм, содержащий мышечные пучки и расположенный между листками широкой связки матки. Круглая связка матки направляется вниз и кпереди к глубокому отверстию пахового канала, проходит через него и в виде отдельных фиброзных пучков вплетается в клетчатку лобка. В основании широких связок матки между маткой и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки. Своими нижними краями кардинальные связки матки соединяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и удерживают матку от боковых смещений.
Сосуды и нервы матки
Кровоснабжение матки происходит за счет парной маточной артерии, ветвей внутренней подвздошной артерии. Каждая маточная артерия проходит вдоль бокового края матки между листками широкой связки матки, отдавая ветви к передней и задней ее поверхностям. Возле дна матки маточная артерия делится на ветви, идущие к маточной трубе и яичнику. Венозная кровь оттекает в правое и левое маточное венозное сплетение, из которого берут начало маточная вена, а также вены, впадающие в яичниковые, внутренние подвздошные вены и венозные сплетения прямой кишки.
Лимфатические сосуды от дна матки направляются в поясничные лимфатические узлы, от тела и шейки матки — во внутренние подвздошные лимфатические узлы, а также в крестцовые и паховые лимфатические узлы.
Иннервация матки осуществляется из нижнего подчревного сплетения по тазовым внутренностным нервам.
Функции
Матка является органом, в котором происходит развитие эмбриона и вынашивание плода. Благодаря высокой эластичности стенок, матка может увеличиваться в объеме в несколько раз за период беременности. Но наряду с «растяжением» стенок матки, также, период беременности, за счет гипертрофии миоцитов и переобводнения соединительной ткани, матка значительно увеличивается в своих размерах. Будучи органом с развитой мускулатурой, матка активно участвует в изгнании плода в процессе родов.
Патологии Аномалии развития
Аплазия (Агенезия) матки — крайне редко матка может отсутствовать совсем. Может иметь место маленькая инфантильная матка, обычно с выраженным передним загибом.
Удвоение тела матки — дефект развития матки, который характеризуется удвоением матки или ее тела, что происходит вследствие неполного слияния двух мюллеровых протоковна этапе раннего эмбрионального развития. Как результат у женщины с двойной маткой могут быть одна или две шейки матки и одно влагалище. При полном неслиянии этих протоков развиваются и две матки с двумя шейками и двумя влагалищами.
Внутриматочная перегородка — неполное слияние эмбриональных зачатков матки в различных вариантах, может приводить к наличию в матке перегородки — «двурогой» матке с хорошо заметным сагиттальным углублением на дне или «седловидной» матке без перегородки в полости, но с выемкой на дне. При двурогой матке один из рогов может быть очень маленьким, рудиментарным, а иногда и отшнурованным.
Гипоплазия — недоразвитие данного органа у женщины. В этом случае матка имеет меньшие размеры, чем должно быть в норме.
Связки матки — Школа перцептивных технологий Галины Серёгиной
Сегодня поговорим про связки матки. Это хорошая тема и перед Модулем 5 («Про отношения», речь все равно зайдёт про женщину, а значит и про матку), и перед Модулем 3 («Внутренние органы»), и просто для понимания, с чем этот орган связан и как влияет на опорно-двигательный аппарат и другие органы.
Связки матки делятся на две группы по своим основным функциям:
- Подвешиваюший аппарат.
- Закрепляющий аппарат.
Подвешивающий аппарат
Круглые связки
Отходят от углов матки (немного кпереди и ниже от места отхождения труб), идут внутри широкой связки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки притягивают дно матки кпереди. Какие выводы? Если во время беременности, во время месячных тянет большие половые губы — значит, есть напряжение со стороны матки. На симфизит, расхождение лобкового симфиза состояние этих связок будет влиять? Да, конечно!
Широкие связки матки
— двойные листки брюшины, продолжающие оболочку, покрывающую переднюю и заднюю поверхности матки, идущие до боковых стенок таза. Эти связки не особо фиксируют матку с боков, лежат свободно, следуют за маткой при ее смещениях, больше служат для упаковки! Сверху в них залегают трубы, у основания залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой проходят сосуды, нервы и мочеточник.
Подвешивающие связки яичника
— это продолжения широких связок матки от ампулы трубы к стенке таза. Эти связки достаточно хорошо удерживают ампулярный конец трубы и яичника в подвешенном состоянии. Таким образом, матка-таки закреплена по бокам к тазовым костям за трубы (+ запомним, что яичник у нас фиксирован к стенке таза). В толще связок проходят яичниковые артерия и вена. О чем это говорит? При слипании, малой подвижности связок будет нарушаться трофика (питание) яичника.
Закрепляющий аппарат матки
Галина думает, можно было бы не писать все выше написанное, а оставить только про эти связки, и у вас уже была бы картина, что матка влияет НА ВСЁ!
Смотрите:
Закрепляющий аппарат представляет собой соединительнотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон (т.е. имеющих тенденцию к неконтролируемому сознанием сокращению под влиянием стресса с последующим формированием фиброза), которые непосредственно связаны с мускулатурой нижнего отдела матки.
Связки идут от нижней части матки к задней, боковым и передней стенкам таза, основательно фиксируя положение матки в тазу. А значит что?
Если у нас имеется перекос таза, сколиоз, была в детстве дисплазия ТБС, есть спазм в слепой или сигмовидной кишке — то связки утянут матку в сторону, заодно создавая напряжение в противоположной трубе и яичнике. Поэтому там всё так плохо корректируется медикаментозно, и так отлично руками!
Маточно-пузырные связки
Идут от нижней части матки к мочевому пузырю, охватывают его и продолжаются к лобковому симфизу, меняя название на пузырно-лобковые. Эти связки фиксируют мочевой пузырь и шейку матки кпереди. И мы делаем вывод о взаимном влиянии друг на друга этих двух органов. И это проливает свет на причину приступов цистита после полового акта. Понятно почему? Корректируется руками.
Кардинальные (главные) связки матки
Отходят от тела матки на уровне внутреннего маточного зева (где шейка переходит в тело матки). Представляют собой плотную соединительную ткань с небольшим включением мышечных волокон. Расположены в основании широких связок и идут к боковым стенкам таза. С чем связь? С тазобедренными суставами!
Крестцово-маточные связки
Отходят от места перехода шейки в тело матки, идут назад, охватывают с обеих сторон прямую кишку и прикрепляются к внутренней поверхности крестца. Притягивают шейку кзади. Изменения стула во время месячных, боль в крестце и в пояснице, грыжи L5-S1 — приветы от этих связок!
Какие из вышеперечисленного выводы?
- Напряжение в матке будет влиять и на состояние мочевого пузыря, и на состояние нижних отделов кишечника, и наоборот!
- Положение матки по центру зависит от наличия или отсутствия напряжения в прямой кишке или мочевом пузыре.
- Матка будет смещаться в сторону в случае перекоса таза (и сколиоза), поскольку фиксирована связками к боковым поверхностям таза.
- Смещения матки от центра приводят к смещению яичников относительно фаллопиевых труб, и это может стать критично для зачатия (расстояние становится слишком велико, яйцеклетка не может попасть в трубу).
- Смещения матки от центра приводят к напряжению в ее стенках, нарушению трофики, а это риски новообразований…
- В случае смещения матки в сторону, на противоположной стороне возможно избыточное натяжение подвешивающей связки яичника, что будет нарушать трофику яичника, приводить к различным нарушениям в его работе, создавать избыточное трение о петли кишечника, в результате чего возможно образование кист.
Поэтому не пренебрегайте специалистами с волшебными ручками и глубокими знаниями анатомии.
Препараты не регулируют положение органов!
Статьи по теме:
Матка, uterus (metra), представляет непарный полый гладкомышечный орган в полости малого таза, женщины, грушевидной формы: широкая часть ее вверх и вперед, узкая — вниз. Длина матки у половозрелой нерожавшей женщины 7–8 см, у рожавшей — 8–9,5 см, ширина на уровне дна 4–5,5 см; масса колеблется от 30 до 100 г, в зависимости от периода жизни и индивидуальных особенностей. В матке различают шейку, тело и дно. Шейка матки у разных индивидуумов может плавно переходить в тело или быть резко обособленной; длина ее достигает 3 см. Верхняя часть матки называется дном матки, Hindus uteri. Оно имеет выпуклую форму, а по бокам от него входят маточные трубы. Участок тела матки, куда входят трубы, именуется рогами матки. Полость матки, cavum uteri, имеет длину 6–7 см и треугольное сечение; величина полости различна у нерожавших и рожавших. У нерожавших женщин боковые стенки резче вогнуты внутрь полости. Передняя стенка тела матки тесно соприкасается с задней стенкой, а потому полостьб на сагиттальном разрезе выгоядит как щель. Внизу она сообщается с каналом шейки матки, canalis cervicis uteri, имеющим форму веретена. Канал выходит во влагалище отверстием матки, ostium uteri. Стенка матки имеет трехслойную структуру. Она состоит из следующих трех тканей: наружной — серозной оболочки, tunica serosa (perimetrium), подсерозной основы, tela subserosa, средней — мышечной, tunica muscularis (myometrium), и внутренней — слизистой, tunica mucosa (endometrium). Нижний отдел матки — шейка — является естественным переходом к влагалищу. Матка в полости малого таза изогнута вперед, anteversio, в результате чего ее тело наклонено над передней поверхностью мочевого пузыря. Кроме того, матка может быть отклонена от срединной линии в одну из сторон, правую или левую, У верхнего края широкой связки расположена маточная труба. Ниже ее ампулы отходит брыжейка яичника, mesowrium, а книзу от ее медиальной части находится собственная связка яичника, lig. ovarii proprium. Участок широкой связки между трубой и брыжейкой яичника называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней, в свою очередь, находятся fimbria ovarica, epoophoron и paraoophoron. Верхнебоковой край широкой связки образует еще одну связку, которая подвешивает яичник, lig. suspensorium ovarii. |
Матка : Внутренние женские половые органы : Женские половые органы
Матка, uterus (metra), представляет непарный полый гладкомышечный орган, расположенный в полости малого таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и крестца, на такой высоте, что самый верхний ее участок, дно матки, не выступает за уровень верхней апертуры таза. Матка имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем направлении. Широкая часть ее обращена кверху и кпереди, узкая — книзу и кпереди. Форма и размеры матки значительно изменяются в различные периоды жизни и главным образом в связи с беременностью. Длина матки у нерожавшей женщины 7—8 см, у рожавшей — 8—9,5 см, ширина на уровне дна 4—5,5 см; масса колеблется от 30 до 100г. В матке различают шейку, тело и дно. Шейка матки, cervix uteri, иногда постепенно переходит в тело матки, иногда резко от него отграничивается; длина ее достигает 3 см; она делится на две части: надвлагалищную и влагалищную. Верхние две трети шейки располагаются выше влагалища и составляют ее надвлагалищную часть, portio supra vaginalis (cervicis). Нижняя треть шейки как бы вдавлена во влагалище и составляет ее влагалищную часть, portio vaginalis (cervicis). На ее нижнем конце имеется округлое или овальное отверстие матки, ostium uteri, края которого образуют переднюю губу, labium anterius, и заднюю губу, labium posterius. У рожавших женщин отверстие матки имеет вид поперечной щели, у нерожавших — округлую форму. Задняя губа несколько длиннее и менее толстая, располагается выше передней. Отверстие матки направлено к задней стенке влагалища. В шейке матки находится шеечный канал, canalis cervicalis uteri, ширина которого неодинакова на его протяжении: средние отделы канала шире, чем область наружного и внутреннего отверстий, в силу чего полость канала имеет веретенообразную форму. Тело матки, corpus uteri, имеет треугольную форму с усеченным нижним углом, продолжающимся в шейку. Тело отделено от шейки суженной частью — перешейком матки, isthmus uteri, который соответствует положению внутреннего отверстия матки. В теле матки различают переднюю пузырную поверхность, facies vesicalis, заднюю кишечную поверхность, facies intestinalis, и боковые, правый и левый, края матки, marlines uteri (dexter et sinister), где передняя и задняя поверхности переходят одна в другую. Верхняя часть матки, которая поднимается в виде свода над отверстиями маточных труб, получает название дна матки, Hindus uteri. Оно представляет выпуклость и образует с боковыми краями матки углы, в которые входят маточные трубы. Участок тела матки, соответствующий месту впадения труб, носит название рогов матки. Полость матки, cavum uteri, длиной 6—7 см, на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются устья маточных труб, в нижнем -внутреннее отверстие матки, которое ведет в канал шейки матки; величина полости у нерожавших иная, чем у рожавших. У первых боковые стенки резче вогнуты внутрь полости. Передняя стенка тела матки примыкает к задней стенке, в силу чего полость на сагиттальном разрезе имеет форму щели. Нижняя узкая часть полости сообщается с каналом шейки матки, canalis cervicis uteri, имеющим веретенообразную форму. Канал открывается во влагалище отверстием матки, ostium uteri. Стенка матки состоит из трех слоев: наружной — серозной оболочки, tunica serosa (perimetrium), подсерозной основы, tela subserosa, средней — мышечной, tunica muscularis (myomet-rium), и внутренней — слизистой, tunica mucosa (endometrium). Серозная оболочка (периметрий). tunica serosa (perimetrium). представляет собой непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря. На большом протяжении передней и задней поверхностей и дна матки она плотно сращена с миометрием; на границе перешейка брюшинный покров прикрепляется рыхло. Мычшечная оболочка матки (миометрий), tunica muscularis (myometrium). наиболее мощный слой маточной стенки, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон с примесью волокнистой соединительной ткани и эластических волокон. Все три слоя своими мышечными волокнами переплетаются между собой в самых различных направлениях, в силу чего разделение на слои недостаточно хорошо выражено. Тонкий наружный слой (подсерозный) с продольно расположенными волокнами и в небольшом количестве с круговыми, как было сказано, плотно сращен с серозным покровом. Средний слой круговой, наиболее развит. Он состоит из колец, расположенных в области трубных углов перпендикулярно к их оси, в области тела матки в круговом и косом направлениях. Этот слой содержит большое количество сосудов, преимущественно венозных, поэтому его еще называют сосудистым слоем, stratum vasculosum. Внутренний слой (подслизистый) самый тонкий, с продольно идущими волокнами. Слизистая оболочка матки (эндометрий), tunica mucosa (endometrium), срастаясь с мышечной оболочкой, выстилает полость матки без подслизистого слоя. В области маточных отверстий труб она переходит в их слизистую оболочку, в области дна и тела она имеет гладкую поверхность. На передней и задней стенках канала шейки матки слизистая оболочка (endocervix) образует продольно идущие пальмовидные складки, plicae palmatae. Слизистая оболочка матки состоит из одно-слойного цилиндрического мерцательного эпителия; в ней заложены трубчатые маточные железы, glandulae uterinae, которые в области шейки носят название шеечных желез, glandulae cervicales (uteri). Матка занимает в полости малого таза центральное положение. Кпереди от нее, соприкасаясь с ее передней поверхностью, располагается мочевой пузырь, кзади — прямая кишка и петли тонкой кишки. Различают верхнюю, внутрибрюшинную, часть матки (дно, тело и частично шейка) и нижнюю, внебрюшинную. Брюшина покрывает переднюю и заднюю поверхности матки и переходит на соседние органы: спереди, на уровне середины высоты шейки, она переходит на мочевой пузырь, при этом здесь образуется пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina; сзади брюшина по поверхности тела матки спускается на шейку, далее вниз на заднюю стенку влагалища и переходит на переднюю стенку прямой кишки. Брюшинное углубление между маткой и кишкой называется прямокишечно-маточным, excavatio rectouterina. По сторонам на месте перехода в широкие связки брюшина соединена с маткой рыхло. В основании широких связок, на уровне шейки матки, между листками брюшины расположена околоматочная клетчатка, или параметрий. parametrium. Нижняя половина передней поверхности шейки матки лишена серозного покрова и отделена от верхнего отдела задней стенки мочевого пузыря соединительнотканной перегородкой, фиксирующей друг к другу оба органа. Нижний отдел матки — шейка — фиксирована к начинающемуся от нее влагалищу. Матка занимает в полости малого таза не вертикальное, а изогнутое кпереди положение, anteversio, в результате чего ее тело наклонено над передней поверхностью мочевого пузыря. По оси тело матки образует относительно ее шейки открытый кпереди угол 70—100° — изгиб кпереди, anteflexio. Кроме того, матка может быть отклонена от срединной линии в одну из сторон, правую или левую, lateropositio dextra или lateropositio sinistra. В зависимости от наполнения мочевого пузыря или прямой кишки наклон матки изменяется. Матка удерживается в своем положении рядом связок: парной круглой связкой матки, правой и левой широкими связками матки, парными прямокишечно-маточными и крестцово-маточными связками. Круглая связка матки, ligamentum teres uteri, представляет собой тяж из соединительной и гладкомышечной ткани длиной 10—15 см, который начинается от края матки тотчас ниже и кпереди от маточной трубы. Круглая связка располагается в брюшинной складке, у начала широкой связки матки, и направляется к боковой стенке малого таза, далее кверху и вперед к глубокому паховому кольцу. На своем пути она пересекает запирательные сосуды и нерв, vasa obturatoria et n. obturatorius, боковую пупочную связку, наружную подвздошную вену, v. iliaca externa, нижние надчревные сосуды, vasa epigastrica inferiora. Пройдя через паховый канал, она выходит через поверхностное его кольцо и рассыпается в подкожной клетчатке области лобкового возвышения и больших половых губ. В паховом канале круглую связку матки сопровождают: артерия круглой связки матки, a. lig. teretis uteri, половая нервная ветвь, г. genitalis, и пучки мышечных волокон от m. obli-quus internus abdominis и m.. transversus abdominis. Широкая связка матки, lig. latum uteri, состоит из двух — переднего и заднего — листков брюшины, которая следует от матки в стороны к боковой стенке малого таза. Достигнув ее, а у своего основания подойдя ко дну таза, листки широкой связки переходят в париетальную брюшину малого таза. Между листками широкой связки матки, у ее основания, находятся соединительнотканные тяжи с гладко-мышечными пучками, образующие по обеим сторонам матки кардинальную связку, играющую значительную роль в фиксации матки и влагалища. Медиально ткань этой связки переходит в околоматочную клетчатку, parametrium, которая окружает шейку матки и верхнюю часть боковых отделов влагалища (на уровне его сводов).В околоматочной клетчатке проходят мочеточник, маточная артерия, a. uterina, и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis. Между листками верхнего края широкой связки залегает маточная труба. От заднего листка латерального отдела широкой связки, ниже ампулы маточной трубы, отходит брыжейка яичника, mesowrium. Ниже медиальной части трубы на задней поверхности широкой связки находится собственная связка яичника, lig. ovarii proprium. Участок широкой связки между трубой и брыжейкой яичника называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В этой брыжейке, ближе к ее латеральным отделам, располагаются fimbria ovarica, epoophoron и paraoophoron. Верхнебоковой край широкой связки образует свяжу, подвешивающую яичник, lig. suspensorium ovarii. На передней поверхности начальной части широкой связки видна круглая связка матки, lig. teres uteri. К фиксирующему аппарату матки следует отнести связки, которые залегают в правой и левой прямокишечно-маточных складках. Обе они содержат соединительнотканные тяжи, пучки прямокишечно-маточной мышцы и следуют от шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки и к тазовой поверхности крестца. Иннервация: plexus hypogastricus, uterinus, uterovaginalis. Кровоснабжение: aa.. uterina, ovarica.
Особенности строения лимфангионов широкой связки матки у человека. | Щикунова
1. Аничков, Н. М. Лимфатические пути и метастазирование рака / Н. М. Аничков, А. В. Борисов, У. А. Габуния. — Тбилиси: Мецниереба, 1989. — 128 с.
2. Борисов, А. В. Анатомия лимфангиона / А. В. Борисов. — Нальчик: Полиграфсервис и Т, 2007. — 296 с
3. Бородин, Ю. И. Общая анатомия лимфатической системы / Ю. И. Бородин [и др.]. — Новосибирск: Наука, СО, 1990. — 243 с.
4. Бутова, Е. А. Структурно-функциональные основы лимфатической системы и ее роль при воспалительных процессах в женских половых органах / Е. А. Бутова, И. Н. Путалова // Морфология. — 2002. — Т. 121. — № 1. — С. 95-99.
5. Жданов, Д. А. Сравнительная анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов туловища у млекопитающих / Д. А. Жданов //Материалы к анатомии лимфат. сосудов и узлов. — Горький, 1942. — С. 147-198.
6. Коваленко, П. П. Лимфатическое и венозное микроциркуляторное русло при фибромиомах и раке матки (клинико-морфологическое исследование): автореф. … дисс. канд. мед. наук/П. П. Коваленко. — Львов, 1972. — 16 с.
7. инева, О. И. Женщина: Акушерские и гинекологические проблемы / О. И. Линева, В. В. Павлов. — Самара: Перспектива, 1988. — 414 с.
8. Петренко, В. М. Структурные основы активного лимфооттока / В. М. Петренко // Успехи современного естествознания. — 2003. — № 2. — С. 52-55.
9. Петренко, В. М. Функциональная морфология лимфатических сосудов /В. М. Петренко. — СПб.: ДЕАН, 2003. — 248 с.
10. Поташов, Л. В. Хирургическая лимфология / Л. В. Поташов [и др.]. — СПб.: ЛЭТИ, 2000. — 270 с.
11. Сапин, М. Р. Внеорганные пути транспорта лимфы / М. Р. Сапин, Э. И. Борзяк. — М.: Медицина, 1982. — 264 с.
12. Шкварко, М. Г. О внеорганном лимфооттоке от матки женщин: онкологические аспекты / М. Г. Шкварко // Морфология. — 2000. — Т. 117. — № 3. — С. 140.
13. Ярема, И. В. Эндолимфатическая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после эхинококкэктомии из печени / И. В. Ярема, Р. С. Бабаев // Мат-лы I съезда лимфологов России //Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева. — 2003. — Т. 4. — № 5. — С. 6.
14. Mislin, H. The lymphangion / H. Mislin // Lymphangiology — Stuttgart; N.-Y.: Schattauer, 1983. — P. 166-175.
15. Horstman, E. M. Die motoric der lymphgefasse / E. M. Horstman // Biblioth. Anat. — 1961. — P 306-308.
Экстирпация матки — лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]
Экстрафасциальная экстирпация матки с придатками. Тазовая лимфаденэктомия. Иссечение имплантационного метастаза в области шейки матки
Экстрафасциальная экстирпация матки с придатками. Тазовая лимфаденэктомия. Иссечение имплантационного метастаза в области шейки матки Оперирует профессор К. В. Пучков (2021г).
Профессор Пучков К. В. лапароскопическую экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками, тазовую лимфаденэктомию с иссечением имплантационного метастаза в области шейки матки.
В видео вы увидите, что на левой крестцово-маточной связке определяется плотный инфильтрат с полиповидными разрастаниями бледно-розового цвета размерами 15х10мм.
При помощи биполярной коагуляции облитерированы просветы маточных труб с обеих сторон. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad выполнено разделение инфильтрата с иссечением пораженного участка левой крестцово-маточной связки. Иссечение инфильтрата передней стенки прямой кишки тонким игольчатым монополярным электродом с использованием техники «shaving». В месте иссечения инфильтрата на передней стенке прямой кишки наложены укрепляющие швы нитью Polysorb 3-0 на атравматичной игле с интракорпоральным завязыванием узлов в поперечном направлении. При помощи аппарата LigaSure последовательно коагулированы и пересечены круглые связки матки, мезосальпинксы, воронко-тазовые связки с обеих сторон, которые резецированы. Вскрыты листки широкой связки матки и пузырно-маточная складка брюшины, мочевой пузырь отсепарован книзу. С помощью коагуляции в режиме ForceTriad, аппарата Harmonic с обеих сторон выполнена послойная диссекция, отдельно выделены наружная и внутренняя подвздошные артерии и вены, мочеточники до места перекреста их с маточными сосудами, запирательные нервы, визуализирована область обтураторных ямок. Подвздошно-тазовые лимфоузлы справа и слева удалены с жировой клетчаткой едиными блоками. При помощи аппарата LigaSure последовательно коагулированы и пересечены маточные сосуды у места отхождения от подвздошных сосудов. Последовательно коагулированы и пересечены крестцово-маточные связки с обеих сторон. ⠀
С помощью коагуляции матка с придатками отсечена от сводов, извлечена из брюшной полости через влагалище. Купол влагалища ушит отдельными швами нитью Monocril 0. Перитонизация брюшиной пузырно-маточной складки. Выполнена пластика крестцово-маточных связок по MacCoul.
Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти
Публикации в СМИ
Эндометриоз — гормонозависимый патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь. При гематогенном распространении крайне редко могут поражаться другие органы (почки, лёгкие, конъюнктива). Эндометриоз — доброкачественное заболевание, обычно возникающее у женщин детородного возраста.
Статистические данные. В 2001 г. в России заболеваемость эндометриозом составила 84,0 на 100 000 женского населения. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз стоит на 3 месте после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки.
Этиология и патогенез • Ретроградное поступление менструальной крови — проникновение клеток эндометрия в полость таза, имплантация в различные органы • Распространение по сосудам — перенос фрагментов эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам (экстрагенитальный эндометриоз) • Относительный риск эндометриоза составляет 7% среди сибсов по сравнению с 1% в общей популяции. В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения иммунной системы. Возможна генетическая предрасположенность — наследование дефектов иммунной системы.
Классификация. Единая классификация отсутствует • Эндометриоз половых органов •• Внутренний эндометриоз — процесс развивается в миометрии (аденомиоз). Возникает наиболее часто ••• 1 степень — прорастание на глубину 1 см ••• 2 степень — прорастание в миометрий ••• 3 степень — в патологический процесс вовлечён весь миометрий ••• 4 степень — вовлечение париетальной брюшины и соседних органов •• Наружный эндометриоз — эндометриоз яичников (2 место по частоте), маточных труб, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины дугласова пространства. Классификация наружного эндометриоза по распространённости ••• Малые формы наружного эндометриоза: единичные очаги на брюшине, единичные очаги на яичниках без спаек и рубцов ••• Наружный эндометриоз средней тяжести: очаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист, нерезко выраженный периовариальный или околотрубный спаечный процесс, очаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстой кишки ••• Тяжёлая форма наружного эндометриоза: эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром >2 см, поражение яичников с выраженным периовариальным и/или околотрубным процессом, поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости, поражение брюшины с облитерацией дугласова пространства, поражение прямокишечно-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией, вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника • Экстрагенитальный эндометриоз — эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и др.
Клиническая картина. Во всех случаях женского бесплодия, особенно сопровождающегося дисменореей и диспареунией, необходимо исключить эндометриоз.
• У многих женщин эндометриоз протекает бессимптомно.
• Боли в низу живота (альгоменорея). Боль может быть разлитой или локализованной (часто в области прямой кишки). Между степенью эндометриоза и выраженностью болевых ощущений нет прямой зависимости.
• Диспареуния. Болезненные ощущения, связанные с половым актом, периодически возникающие как у мужчин, так и у женщин. Боль при дефлорации к диспареунии не относят. Большинство сексуально активных женщин отмечают единичные эпизоды диспареунии. У 15% активных в половом отношении женщин диспареуния возникает несколько раз в год. У 1–2% женщин болезненность при совершении полового акта возникает чаще. Частота заболевания у мужчин не выяснена. Причины крайне разнообразные, от патологии входа во влагалище до индивидуально-психологических (в т.ч. очаги эндометриоза, расположенные на прямокишечно-маточных связках; эндометриоидная опухоль яичника, фиксированное смещение матки кзади вследствие эндометриоза). МКБ-10 • F52.6 Психогенная диспареуния • N94.1 Диспареуния.
• Бесплодие (10–30%). Причины •• Эндометриомы, локализованные около маточных труб и яичников, секретирующие значительное количество Пг •• Нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса •• При эндометриозе нередко возникает синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (яйцеклетка не высвобождается из фолликула). Очевидно, причиной бывает ранний подъём уровня ЛГ: яйцеклетка не успевает созреть к этому времени, происходит лютеинизация до овуляции.
• Особенности клиники эндометриоза в зависимости от локализации процесса •• Внутренний эндометриоз — длительные и обильные менструации, боли в нижних отделах живота незадолго и в первые дни менструации, увеличение матки •• Эндометриоз яичников может быть бессимптомным. В последующем происходят микроперфорации камер и в процесс вовлекаются окружающие ткани и брюшина таза — возникают тупые боли ноющего характера в низу живота и в пояснице, усиливающиеся во время месячных или после их окончания •• Нерегулярный менструальный цикл, циклические боли или кровотечения из прямой кишки при эндометриозе прямой кишки, гематурия при эндометриозе мочевого пузыря, кровохарканье при эндометриозе лёгких.
Диагностика • Обследование органов малого таза •• Узловатость и болезненность прямокишечно-маточных связок •• Эндометриоидные опухоли, или «шоколадные» кисты яичников, в виде объёмных образований придатков, часто фиксированных к латеральным стенкам таза или сзади к широкой связке матки. На ранних стадиях эндометриоидные очаги располагаются на поверхности яичника, затем постепенно увеличиваются в размерах с образованием кист диаметром 2–3 см, сливающихся между собой, — возникают полости с геморрагическим содержимым. Эндометриоидная киста образует сращения с окружающими тканями, особенно с задней поверхностью матки и широкой связкой матки •• Матка часто бывает фиксирована кзади • Проба СА-125 основана на выявлении специфичного для эндометриоидных клеток маркёра •• При эндометриозе повышено содержание СА-125 в сыворотке крови •• Титр СА-125 коррелирует со степенью заболевания •• Положительная проба — маркёр рецидива эндометриоза • Лапароскопия — увеличение яичников и узлы, определяемые в прямокишечно-маточном пространстве, могут быть следствием метастатической карциномы яичников, рака кишечника или кальцифицированной мезотелиомы • Патоморфология эктопического очага эндометрия. Трубчатые, ветвящиеся, кистообразно расширенные железы, выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Часть клеток имеет реснички (мерцательный эпителий), некоторые — секреторные гранулы. Синхронно со слизистой оболочкой матки в эктопических очагах возникают циклические изменения, однако десквамации не происходит (отсутствуют условия для выделения десквамированного эпителия). При беременности в атопических очагах эндометрия возникают децидуальные изменения.
Дифференциальная диагностика — «острый» живот: осложнения эктопической беременности, инфекции мочевых путей, синдром раздражённой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, спайки тазовой области, острый сальпингит, разрыв кисты яичника и другие состояния; при эндометриозе матки — миома матки, рак матки.
ЛЕЧЕНИЕ
Выжидательная тактика лечения. Лечение молодых женщин с непродолжительным бесплодием считают нецелесообразным. В течение 1 года беременность наступает у 72% пациенток, не получавших лечения, и у 76% женщин, прошедших курс терапии.
Медикаментозная терапия направлена на гормональное подавление менструации.
Препараты выбора • Агонисты гонадолиберина. При длительном приёме вызывают медикаментозную гипофизэктомию.
•• Гозерелин п/к каждые 28 дней в течение 6 мес.
•• Поддерживающее лечение ••• После 6–9 мес лечения возможно наступление желаемой беременности. При её отсутствии следует продолжить лечение приёмом пероральных контрацептивов с высоким содержанием прогестинов непрерывно в течение 9 мес. Длительное применение комбинации эстрогенов и прогестинов способствует развитию псевдобеременности, вызывающей отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия ••• Кальций (препараты кальция) в дозе 1000–1500 мг/сут рекомендован при приёме агонистов гонадолиберина для предупреждения гипокальциемии вследствие гипоэстрогенемии.
Альтернативные препараты
• Даназол 400–800 мг/сут в течение 6–9 мес вызывает псевдоменопаузу, временно снижается синтез стероидов в яичниках, в результате атрофируется ткань эндометрия, включая эктопическую.
• Медроксипрогестерон по 100–200 мг/мес в течение 6–9 мес угнетает гипоталамо-гипофизарную гонадотропную функцию, что приводит к аменорее.
• Пероральные контрацептивы с высоким содержанием прогестинов (1–3 таблетки/сут) в течение 9 мес до момента планирования беременности — в лёгких случаях эндометриоза, без выраженных нарушений анатомии таза. Длительное непрерывное применение препаратов способствует развитию псевдобеременности с аменореей. Псевдобеременность вызывает отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия.
• НПВС — при лечении дисменореи, обусловленной эндометриозом.
Хирургическое лечение проводят при среднетяжёлой форме заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не даёт положительных результатов • Щадящее хирургическое лечение — иссечение, фульгурация или лазерная вапоризация эндометрия, иссечение кист яичников и резекция глубоко поражённых органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника • Радикальное хирургическое лечение (экстирпация матки и придатков) проводят женщинам зрелого возраста, имеющим детей, а также при тяжёлом эндометриозе, исключающем любую попытку реконструктивной операции. После менее радикальной операции возможен рецидив. После радикального хирургического лечения эндометриоза (с удалением яичников) женщинам репродуктивного возраста необходима заместительная терапия эстрогенами для предотвращения декальцификации костей, атрофических изменений органов малого таза, особенно влагалища, и преждевременного старения ССС.
Осложнения • Бесплодие • Хронический болевой синдром тазовой области.
Беременность • У 30–40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие, у 15–20% женщин при бесплодии находят эндометриоз с помощью лапароскопии • После лечения пероральными контрацептивами беременность наступает у 25–50% женщин • После хирургического лечения частота зачатия составляет 62% у женщин с лёгкой формой заболевания, 55% — при средней форме и 50% — при тяжёлой форме заболевания.
Синоним. Гетеротопия эндометриоидная.
МКБ-10 • N80 Эндометриоз
Анатомия, брюшная полость и таз, широкие связки — StatPearls
Введение
Широкая связка матки представляет собой двухслойную складку брюшины, которая прикрепляет боковые части матки к боковым стенкам таза. [1] [2] [3] Широкая связка делится на мезометрий (самая большая часть), мезосальпинкс (брыжейка маточных [фаллопиевых] труб) и мезовариум (соединяет яичники с широкой связкой). Широкая связка содержит следующие структуры:
Широкая связка матки служит брыжейкой для женских тазовых органов и содержит кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды.
Строение и функции
Широкая связка выполняет функцию защитного слоя женских тазовых органов. Он переносит кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды к структурам брыжейки. Широкая связка состоит из двойного слоя брюшины, и различные части названы в зависимости от структур, содержащихся между двойным слоем. Мезометрий является самой большой частью и выходит латерально от всей поверхности матки. Мезосальпинкс — это складка брюшины, покрывающая обе маточные трубы, а мезовариум — это складка, прикрепляющая переднюю часть каждого яичника к задней части широкой связки.Мезовариум не покрывает всю поверхность каждого яичника, но помогает сохранять свое положение в тазу. [4] [5]
Хотя широкая связка помогает поддерживать матку и сохранять ее положение в полости малого таза, она не служит основной опорой для матки. Три пары связок помогают поддерживать положение матки в тазу. К ним относятся кардинальные связки, пубо-шейные связки и маточно-крестцовые связки. Эти 3 набора связок проходят вдоль основания широкой связки и служат в качестве основных опор.Кардинальные связки, также известные как поперечные шейные связки, боковые шейные связки или связки Маккенродта, представляют собой фиброзные связки, которые прикрепляют шейку матки к боковым стенкам таза. Пубоцервикальные связки представляют собой пару фиброзных тяжей, которые прикрепляют переднюю часть шейки матки к заднему лобковому симфизу. Крестцово-маточные связки — это еще одна пара фиброзных лент, которые прикрепляют заднюю шейку матки к передней поверхности крестца. [6]
Широкая связка и круглые связки матки служат вторичной опорой для матки внутри таза.
Эмбриология
Широкая связка формируется после соединения мюллеровых протоков во время развития. Сращение этих протоков приводит к развитию женских тазовых органов. Во время этого процесса 2 слоя брюшины соединяются вместе, охватывая органы малого таза, которые затем называются широкой связкой.
Круглые связки — остатки губчатой кости, образующейся в процессе развития. У мужчин губернаклюм направляет яички через паховый канал в мошонку.У женщин остатки называются круглыми связками матки. Они соединяются с передними рогами матки и проходят вперед по тазу к глубоким паховым кольцам, где проходят через паховый канал и прикрепляются к большим половым губам. Круглые связки помогают удерживать матку в перевернутом положении, согнутом вперед над мочевым пузырем. У большинства женщин матка находится в обратном направлении. Однако угол и положение матки сильно различаются. Во время беременности, когда матка расширяется и выходит из таза, круглые связки могут растягиваться, что у некоторых женщин вызывает дискомфорт.[7]
Кровоснабжение и лимфатика
Широкая связка содержит кровеносные сосуды, ведущие к яичникам, маточным трубам и матке. Яичниковые артерии ответвляются от брюшной аорты и проходят через поддерживающие связки яичников, также известные как воронко-тазовые связки. Поддерживающие связки прикрепляют каждый яичник к боковой стенке таза. Связки яичников, соединяющие каждый яичник с боковой стороной матки, не содержат кровеносных сосудов. Они также известны как маточно-яичниковые связки или собственно связки яичников.
Маточные артерии ответвляются от внутренних подвздошных артерий и проходят в матку через кардинальные связки или боковые (поперечные) шейные связки, которые проходят вдоль основания широкой связки. Яичниковые артерии проходят выше мочеточников в тазу, что можно запомнить по мнемоническому слову «вода под мостом».
Фаллопиевы трубы получают артериальное кровоснабжение как из яичниковой, так и из маточной артерий. [8]
Хирургические соображения.
Дефекты широкой связки могут привести к грыже кишечника, маточных труб или яичников.Большинство дефектов широкой связки односторонние и могут быть частичными или полными. Когда дефект частичный, существует риск возникновения грыжи внутреннего кишечника, обычно подвздошной кишки и реже толстой кишки. Если это происходит, на простом рентгеновском снимке брюшной полости могут быть обнаружены расширенные петли кишечника с уровнями воздуха и жидкости. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии и требует хирургической коррекции. К другим редким типам грыж относятся перекруты маточных труб и яичников. Дефекты широкой связки могут быть врожденными или приобретенными в результате предшествующей операции на органах малого таза, беременности, эндометриоза или воспалительного заболевания органов малого таза.[9]
При выполнении гистерэктомии хирург должен перевязать кровоток к матке после удаления матки и маточных труб. Во время этого процесса хирург должен пощадить мочеточники, так как они проходят очень близко к маточным артериям. Важно помнить, что мочеточники проходят ниже (под) маточными артериями, как указано в мнемонической «воде под мостом». После завершения гистерэктомии хирург выполнит цистоскопию, чтобы убедиться, что не было нанесено никаких повреждений. мочеточники во время операции.Если хирург удаляет также яичники, необходимо перевязать сосуды яичников, а также провести через воронко-тазовые связки.
Клиническая значимость
Широкая связка, проходящая через органы малого таза, способствует образованию пузырно-маточного мешка между мочевым пузырем и маткой, а также прямокишечно-маточного мешка между маткой и прямой кишкой. Прямоугольный маточный мешок, также известный как мешок Дугласа или задний тазовый тупик, может накапливать жидкость после разрыва внематочной беременности или кисты яичника.Это связано с тем, что прямокишечно-маточный мешок является самой низкой точкой брюшной полости, когда человек сидит или стоит. Во-вторых, яичники расположены кзади от широкой связки, поэтому любая жидкость, возникающая в результате патологии яичников, будет собираться в прямокишечно-маточном мешке. Может быть выполнен кульдоцентез, который включает аспирацию перитонеальной жидкости из прямокишечно-маточного мешка для диагностических целей. Это выполняется путем введения иглы во влагалище и доступа к пространству позади шейки матки через задний свод влагалища.[10] [5]
Широкая связка — это место, где обычно встречается эндометриоз. Это происходит, когда небольшие участки эндометрия, внутренней оболочки матки, вырастают за пределы матки и все еще подвержены влиянию гормональных циклов. Эти кусочки ткани могут образовывать кисты, называемые эндометриомами, которые заполняются кровью из желез эндометрия. Они могут возникать в любом месте таза и вызывать боль в тазу, кровотечение и спайки. Во время лапароскопии эти кисты выглядят темно-коричневыми, синими или черными и иногда называются «шоколадными кистами» или «ожогами от порошка».»
В очень редких случаях злокачественная лейомиосаркома может возникнуть из широкой связки. В этих случаях опухоль должна быть удалена полностью, что может потребовать полной гистерэктомии. Липолейомиомы также могут возникать из широкой связки, которые являются доброкачественными опухолями, которые являются вариант лейомиомы матки. Они представлены массой в нижней части живота, которая может быть болезненной, а может и не быть. Опухоли также могут нуждаться в хирургическом удалении при наличии симптомов.
Рисунок
Связки матки, мезосальпинкс, мезоварий, яичниковая артерия, яичниковая вена, Подвесная связка, маточная труба, яичник, широкая связка, круглая связка, яичниковая связка, кардинальная связка, маточно-крестцовая связка, влагалище.Предоставлено иллюстрацией Бекки Палмер (подробнее …)
Ссылки
- 1.
- Сельчук И., Ясса М., Татар И., Хури Э. Анатомическая структура внутренней подвздошной артерии и ее расслоение при послеродовых и тазовых кровотечениях. Turk J Obstet Gynecol. 2018 июн; 15 (2): 126-129. [Бесплатная статья PMC: PMC6022419] [PubMed: 29971190]
- 2.
- Рамеш Б., Чайтра Т.М., Прасанна Г. Лапароскопический трансабдоминальный шейный сегмент с использованием техники широких связок.Gynecol Minim Invasive Ther. 2018 июль-сентябрь; 7 (3): 139-140. [Бесплатная статья PMC: PMC6135161] [PubMed: 30254959]
- 3.
- El-Agwany AS. Огромная миома широких связок с парацервикальным расширением: безопасный подход с той же настройкой миомэктомии перед гистерэктомией. J Med Ultrasound. 2018 январь-март; 26 (1): 45-47. [Бесплатная статья PMC: PMC6029196] [PubMed: 30065513]
- 4.
- Чаудри С.Р., Чаудри К. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 23 августа 2020 г.Анатомия, брюшная полость и таз, круглая связка матки. [PubMed: 29763145]
- 5.
- Хайя Н., Файнер Б., Бесслер К., Кристманн-Шмид К., Махер С. Периоперационные вмешательства в хирургии пролапса тазовых органов. Кокрановская база данных Syst Rev.2018, 19 августа; 8: CD013105. [Бесплатная статья PMC: PMC6513581] [PubMed: 30121957]
- 6.
- Кларк К.М., Пандья А.М.. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Анатомия, брюшная полость и таз, кардинальные (Маккенродтс, поперечные шейные или боковые шейные) связки.[PubMed: 32491316]
- 7.
- Уилсон Д., Бордони Б. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 7 мая 2021 г. Эмбриология, Мюллеровы протоки (Парамезонефрические протоки) [PubMed: 32491659]
- 8.
- Абд-Элнаим М.М., Зайед А.Е., Лейзер Р. Сосудистая сеть как формирующий элемент матка эстрального осла (Equus asinus). Ital J Anat Embryol. 2001; 106 (2 Дополнение 2): 307-15. [PubMed: 11732590]
- 9.
- Тан Л., Лу Б. Внутривенный лейомиоматоз матки: клинико-патологический анализ 13 случаев с акцентом на гистогенез.Pathol Res Pract. 2018 июн; 214 (6): 871-875. [PubMed: 29699902]
- 10.
- Chen S, Zheng Y, Chen L, Yi Q. Солитарная фиброзная опухоль широкой связки с синдромом Доге-Поттера. Медицина (Балтимор). 2018 сентябрь; 97 (39): e12564. [Бесплатная статья PMC: PMC6181570] [PubMed: 30278559]
Связки женского репродуктивного тракта
Связки женских половых путей — это ряд структур, которые поддерживают внутренние женские гениталии в тазу.
Связки женских половых путей можно разделить на три категории:
- Широкая связка — лист брюшины, связанный как с маткой, так и с яичниками.
- Маточные связки — связки, в основном связанные с маткой.
- Связки яичников — связки, связанные с яичниками.
В совокупности эти связки жесткие и нерастяжимые. Они действуют, чтобы поддерживать женские внутренние органы и обеспечивать канал для сосудисто-нервных структур.
В этой статье мы рассмотрим крепления и анатомические отношения связок женских половых путей.
Широкая связка
Широкая связка представляет собой плоский лист из брюшины , связанный с маткой, маточными трубами и яичниками. Он отходит от боковых стенок таза с обеих сторон и складывается над внутренними женскими гениталиями, покрывая их поверхность спереди и сзади.
Подразделения
Анатомически широкую связку можно разделить на три области:
- Мезометрий — окружает матку и является самой большой частью широкой связки.Он проходит сбоку, покрывая наружные подвздошные сосуды, образуя над ними отчетливую складку. Мезометрий также охватывает проксимальную часть круглой связки матки.
- Мезоварий — Часть широкой связки, связанной с яичниками. Он выступает из задней поверхности широкой связки и прикрепляется к воротам яичника, ограничивая его сосудисто-нервное кровоснабжение. Однако он не покрывает поверхность самого яичника.
- Мезосальпинкс — Возникает выше мезовариума, охватывая маточные трубы.
Анатомические отношения
Широкая связка связана со многими структурами женского таза. Он прикрепляется к матке, маточным трубам и яичникам. Эти органы снабжены яичниками и маточными артериями, которые также находятся внутри широкой связки.
Три другие связки женских половых путей расположены в пределах широкой связки:
- Связка яичника.
- Круглая связка матки.
- Подвесная связка яичника (также известная как воронко-тазовая связка).
(Эти связки будут рассмотрены более подробно позже в статье).
Связки, связанные с яичником
К яичнику прикрепляются две основные связки — связка яичника и поддерживающая связка яичника.
Рис. 1.1 — Основные связки яичника. [/ caption]Связка яичников
Связка яичника прикрепляется к яичнику снизу.Он соединяет яичник со стороной матки. Структурно это фиброзная полоса ткани, лежащая внутри широкой связки. Он присоединяется к матке чуть ниже начала маточных труб.
Подвесная связка яичника
Поддерживающая связка яичника проходит от яичника к боковой стенке живота. Он состоит из складки брюшины, поэтому некоторые источники считают его частью широкой связки. Функция этой связки заключается в том, чтобы содержать сосуды и нервы яичников (яичниковую артерию, яичниковую вену, нервное сплетение яичника и лимфатические сосуды).
Связки, связанные с маткой
К матке прикрепляется ряд связочных структур. Их можно разделить по месту прикрепления к матке:
- Улучшенный вид — поддерживается широкой связкой и круглыми связками.
- Средний аспект — поддерживается кардинальными, пубоцервикальными и маточно-крестцовыми связками.
Нижнюю часть матки поддерживают структуры тазового дна — поднимающий задний проход, промежностная оболочка и тело промежности.
Рис. 1.2 — Обзор матки, маточных труб и связанных с ними связок [/ caption]Круглая связка
Круглая связка — остаток зародышевой губки.
Он берет начало в рогах матки (точки, в которых маточные трубы входят в матку) и прикрепляется к большим половым губам, проходя через паховый канал.
Круглая связка может быть источником боли во время беременности из-за увеличения силы, прикладываемой к связке расширяющейся маткой.
Кардинальные связки
Кардинальные связки также известны как боковые, поперечные шейные связки или связки Маккенродта. Они расположены вдоль нижней границы широкой связки и содержат маточную артерию и маточные вены.
Эти связки отходят от шейки матки и бокового свода влагалища. Они обеспечивают обширное прикрепление к боковой стенке таза на уровне седалищных шипов. Некоторые волокна кардинальных связок пересекаются с волокнами маточно-крестцовых связок.
Когда гистерэктомия выполняется из-за злокачественного новообразования, часто удаляют кардинальные связки, поскольку они являются обычным резервуаром раковых клеток.
Рис. 1.3 — Основные связки шейки матки. [/ caption]Пубоцервикальные связки
Лобно-шейные связки — это двусторонние образования, которые прикрепляют шейку матки к задней поверхности лонного симфиза. Они служат для поддержки матки в полости малого таза.
Маточно-крестцовые связки
Крестцово-маточные связки также представляют собой двусторонние фиброзные связки, которые прикрепляют шейку матки к крестцу. Они также известны как прямокишечно-маточные связки или крестцово-шейные связки. Это поддерживает матку и удерживает ее на месте.
Связки матки: функции и клинические случаи
Связки матки: хотите узнать об этом больше?
Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.
С чем вы предпочитаете учиться?
«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Подробнее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер
Автор:
Адриан Рад Бакалавр (с отличием)
• Рецензент:
Урудж Зехра MBBS, MPhil, PhD
Последняя редакция: 4 октября 2021 г.
Время чтения: 15 минут
Перед тем, как погрузиться в глубокое понимание так называемых связок матки , важно сначала получить общее представление об этом удивительном органе, который называется маткой .Так же, как перед выполнением / изучением какой-либо задачи или навыка, нужно сначала научиться ходить, прежде чем он или она сможет бегать.
Матка — полый орган, расположенный по средней линии в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Маточные трубы выступают латерально из верхней части матки, а влагалище соединяется снизу. Его толстые и мускулистые стенки способствуют изгнанию плода во время родов. Внутри матки есть небольшая полость, которая выглядит как щель при осмотре сбоку и перевернутый треугольник при осмотре спереди.
| Функция | Удерживать матку на месте и закрывать нервы, сосуды и части матки |
| Типы | Складки брюшины (дубликаты брюшины, прикрепляющиеся к телу матки): широкая связка, маточно-пузырная складка, ректовагинальная складка Истинные связки (фиброзные структуры, прикрепляющиеся к шейке матки): круглые, лобно-шейные, поперечно-шейные , маточно-крестцовые связки |
| Складки брюшины | Широкая связка — проходит от боков матки к боковым стенкам и дну таза; состоит из мезосальпинкса (охватывает маточную трубу), мезовариума (несет сосуды и нервы яичников), мезометрия (содержит часть поперечной шейной связки) Маточно-пузырная складка — проходит от сочленения шейки матки к мочевому пузырю; создает маточно-пузырный мешок Ректовагинальная складка — простирается от заднего свода влагалища до прямой кишки; создает прямокишечно-маточную почку (Дугласа) |
| Истинные связки | Круглая связка — проходит от бокового рога матки через широкую связку до соединительной ткани большой губы; содержит нервно-сосудистую сеть и лимфатические сосуды от матки Поперечная шейная связка — проходит от боковых стенок таза до надвлагалищной части шейки матки; несет маточную артерию Крестцово-маточная связка — простирается от передней стороны крестца к боковым сторонам шейки матки и тела матки |
| Клинические отношения | Выпадение матки |
В этой статье будут представлены некоторые основные понятия о матке, а затем мы углубимся в связанные с ней структуры — связки.
Матка
Матка, отдел, в котором каждый человек в прошлом и настоящем развивался и в обозримом будущем начнут развиваться. Это место, где начинают формироваться системы органов и узнаваемая форма. Другими словами, это место, где каждый становится человеком. Матка является одним из основных компонентов женской репродуктивной системы , которая расположена в тазовой полости . Другими основными компонентами этой системы являются яичники , маточные трубы , влагалище 1, клитор и большие вестибулярные железы .
Основная функция матки — вынашивание беременности. Плод очень велик по сравнению с внебеременной маткой, и можно оценить этот орган и размер его полости, если немного взглянуть на картинку в перспективе. У небеременной женщины матка размером с теннисный мяч, но половина его толщины. Напротив, у беременной женщины прямо перед родами матка размером с арбуз. Размер увеличивается в пять раз, а объем в 500 раз.
Матка — лишь один из многих органов репродуктивной системы.Насколько хорошо вы знаете окружающие конструкции? Проверьте себя с помощью наших вопросов викторины по анатомии : ваш секрет успеха!
Этот орган расположен вперед по отношению к влагалищу и смещен по отношению к шейке матки. Эти две характеристики заставляют матку наклоняться и сгибаться в передневерхнем направлении, в результате чего она располагается над мочевым пузырем почти в поперечной плоскости. Представьте себе, что влагалище и матка образуют слегка наклоненную заглавную букву P в сагиттальном разрезе женского таза.Этот орган делится на три части: тело, перешеек и шейку матки, которые поддерживаются несколькими связками и тазовыми мышцами.
Связки матки
В этом обсуждении «связка » относится к прикреплению к матке. Все связки , соединенные с маткой, вместе известны как связки матки и подразделяются на перитонеальных складок и настоящих связок , как показано ниже:
Складки брюшины
- Широкая связка
- Маточно-пузырная складка
- Ректовагинальная складка
Истинные связки
- Связка круглая
- Пубоцервикальные связки
- Связки шейные поперечные
- Маточно-крестцовые связки
Складки брюшины — это тонкие структуры, в которых два слоя брюшины очень близко подходят друг к другу.Они прикрепляются к первой части матки, ее телу. Напротив, настоящие связки имеют волокнистый состав и прикрепляются ко второй части матки, шейке матки . Исключение составляет круглая связка, которая прикрепляется к боковому рогу матки. Некоторые из них не являются ни складками, ни настоящими связками, а представляют собой отчетливые уплотнения внутри тазовой фасции. Внутри тазовая фасция — это общий термин для обозначения соединительной ткани, которая окружает тазовые органы, сосуды и нервы и прикрепляет их к боковым стенкам таза.Прежде чем переходить к мельчайшим деталям, попробуйте представить, что вы идете в большую и знаменитую часовню или зал Tropicana’s Havana Room в Лас-Вегасе и видите огромную люстру, свисающую с потолка. У него есть всевозможные цепи и кабели, идущие наружу и поддерживающие его от стен и потолка, которые переносят к нему электричество или « живую жидкость ». Матка и связки расположены в тазу очень похожим образом — связки — это цепи и тросы, по которым сосуды и нервы или жизнь движутся к люстре, матке.
Пройдите тест ниже, чтобы проверить и закрепить свои знания о строении матки!
Складки брюшины
Широкая связка
Широкие связки (Ligamentum latum uteri) матки — это латеральные перитонеальные складки , отражающие париетальную брюшину над верхними половыми путями женщины. По сути, они образуют пластинчатую складку в коронарной плоскости. Их две, по одной с каждой стороны матки, каждая из которых состоит из двойного слоя брюшины.Он простирается от боков матки к боковым стенкам и дну таза, где становится продолжением париетальной брюшины, удерживая матку на месте.
Эти связки имеют две границы: верхнюю и нижнюю. Верхняя граница свободна и содержит маточную трубу, где перитонеальный слой объединяется после обволакивания. Нижняя граница переходит в брюшину, проходящую через мочевой пузырь, прямую кишку и боковые стенки таза. Эта связка содержит две другие структуры: связку яичника (Ligamentum ovarii proprium) и круглую связку матки в определенных частях.Широкая связка состоит из трех небольших брыжейки: мезосальпинкса, мезовариума и мезометрия.
Мезосальпинкс — это самая верхняя часть широкой связки, а также ее свободный край. Он прикрепляется вверху к маточной трубе и сзади внизу к мезовариуму. Мезосальпинкс охватывает и удерживает маточную трубу в полости таза. Кроме того, он заключает анастомозы между маточными и яичниковыми сосудами.
Мезовариум является продолжением широкой связки, вмещающей яичник.Он прикрепляется к воротам яичника, несущим сосуды и нервы яичника.
Мезометрий — самая нижняя и самая большая часть широкой связки. Он простирается от тазового дна до связки яичника и тела матки. Он охватывает маточную артерию, поддерживающую связку яичника и проксимальную часть круглой связки матки. Нервы и сосуды яичников проходят через поддерживающую связку яичника.
Поддерживающая связка яичника (Ligamentum Suspensorium ovarii) — еще одна складка брюшины, которая прикрепляется к боковой брюшной стенке, считается частью широкой связки и содержит сосуды и нервы яичников (яичниковую артерию, яичниковую вену, нервное сплетение яичника). и лимфатические сосуды).
Маточно-пузырная складка
Маточно-пузырная складка — это передняя перитонеальная складка, которая отражается от места соединения тела матки и шейки матки на мочевой пузырь. Он создает маточно-пузырный мешок, который располагается спереди между мочевым пузырем и маткой.
Ректовагинальная складка
Ректовагинальная складка — это задняя перитонеальная складка , которая отражается от заднего свода влагалища в прямую кишку, образуя прямокишечно-маточный мешок (мешок Дугласа) между двумя органами.
Вы неправильно изучали анатомию? Узнайте, совершали ли вы какие-либо из этих распространенных ошибок, которые мешают изучению анатомии. — и как вы можете начать обучение более эффективно!
В то время как широкие и круглые связки матки прикрепляются к телу матки, есть еще три связки, которые прикрепляются ко второму компоненту матки, шейке матки. Это лобно-шейные, поперечно-шейные и маточно-крестцовые связки.
Верные связки
Связка круглая
Круглая связка матки (Ligamentum teres uteri) — остаток яичника gubernaculum .Эта структура способствовала опусканию яичников во время эмбрионального развития от задней брюшной стенки. Всего их два, каждый из которых проходит от бокового рога матки через широкую связку, входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо и заканчивается соединительной тканью большой губы в промежности.
Гладкая мускулатура в этой связке больше всего находится ближе к матке и продолжает уменьшаться дальше, становясь чисто фиброзными по краям.Круглая связка содержит сосуды, нервы и лимфатические сосуды, дренирующие область матки вокруг входа маточных труб в поверхностные паховые лимфатические узлы.
Пубоцервикальные связки
Две пубоцервикальные связки (Ligamentum pubocervicale) проходят от передней поверхности шейки матки и верхней части влагалища до задней поверхности лобковых костей.
Связки шейные поперечные
Две поперечные шейные или кардинальные связки (Ligamentum transversus cervicis, Mackenrodt’s) являются наиболее важными из этой группы.Они идут от боковых стенок таза к надвлагалищной части шейки матки и боковым частям свода влагалища. По ним проходят мочеточники и кровеносные сосуды таза.
Крестцово-маточные связки
Две маточно-крестцовые или прямокишечно-маточные связки (Ligamentum rectouterinum) содержат как гладкую мускулатуру, так и фиброзную ткань. Они простираются от середины передней части крестца до двух точек, расположенных вверху и немного сзади по бокам шейки матки и тела матки.Эти связки покрывают прямокишечно-маточные складки.
Пубоцервикальная, поперечная шейная и маточно-крестцовая связки расходятся наружу от шейки матки к боковым стенкам таза , как спицы колеса.
Функция
Матка нуждается в опоре , чтобы оставаться в центре полости таза. Он получает поддержку двух видов: динамический и пассивный . Связки матки играют важную роль в обоих случаях.Динамическая поддержка обеспечивается тазовой диафрагмой посредством тонических сокращений в положении стоя и сидя и активных сокращений в моменты повышенного давления в брюшной полости, таких как кашель или чихание. В эти моменты связки матки передают силу диафрагмы самому органу, сохраняя его положение.
Связки также имеют решающее значение для обеспечения пассивной поддержки. Сводя к минимуму движения тела и шейки матки, они поддерживают матку в типичном антевертированном и антефлексном положении непосредственно над мочевым пузырем.Это обеспечивает опору для матки при повышении давления в брюшной полости. Следовательно, участвуя как в динамической, так и в пассивной поддержке, связки матки предотвращают ее выпадение через влагалище, состояние, известное как выпадение матки . Возвращаясь к предыдущей аналогии — тросы действительно поддерживают люстру в некоторой степени, но необходимы прочные цепи, чтобы надежно подвесить ее к куполу. Важно понимать, что связки работают не в одиночку, а в унисон с мышцами тазового дна, промежности и тела промежности, поддерживая матку.
Испытайте себя в полностью настраиваемой викторине о структурах женской репродуктивной системы.
Клинические случаи
Слабые или поврежденные связки матки и / или мышцы таза могут привести к осложнению, известному как пролапс . Это означает, что матка буквально падает внутрь / через влагалище, частично или полностью. Этого можно избежать благодаря действию мышц тазового дна и связок матки, которые удерживают ее в согнутом и согнутом положении.Это наиболее частое положение матки. Однако из-за генетики или повышенного давления в брюшной полости матка может принимать другие положения, такие как чрезмерная антефлексия, антефлексия с ретроверсией и ретрофлексия с ретроверсией. Это в основном означает, что связь между маткой и влагалищем больше не имеет наклонной конфигурации с большой буквой Р, и теперь они почти выровнены по прямой линии или матка даже слегка изгибается назад к прямой кишке. Вероятность возникновения таких ситуаций повышается, особенно при потере целостности связок и мышц таза.Необычное положение матки увеличивает вероятность выпадения, поскольку мочевой пузырь не может поддерживать ее во время эпизода повышения давления внутри брюшной полости. Эта патология была бы идентична перерезанию одной или нескольких цепей на нашей иллюстрации. Как вариант, их можно было просто носить и менее прочными. В любом случае, это дестабилизирует люстру и поставит ее в ненадежное положение, но она не обязательно сразу рухнет, а скорее увеличит эту вероятность.
Следовательно, связки являются важными компонентами в поддержании нормального положения матки в тазовой полости женщины.Любое ненормальное отклонение от нормы имеет высокий потенциал патологического развития, которое серьезно скажется на здоровье и благополучии женщины.
Источники
Артикул:
- Susan Standring: Анатомия Грея: анатомические основы клинической практики, 41-е издание, Elsevier.
- К. Л. Мур, А. Ф. Далли, А. М. Р. Агур: Клинически ориентированная анатомия, 7-е издание, Lippincott Williams & Wilkins.
- Ричард Л. Дрейк, А. Уэйн Фогл, Адам. W.M. Митчелл: Анатомия Грея для студентов, 2-е издание, Черчилль Ливингстон Эльзевьер.
Связки матки: хотите узнать об этом больше?
Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.
С чем вы предпочитаете учиться?
«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое.” — Подробнее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер
© Если не указано иное, все содержимое, включая иллюстрации, является исключительной собственностью Kenhub GmbH и защищено немецкими и международными законами об авторских правах. Все права защищены.Тактика при расширении широких связок и гематоме во время кесарева сечения
Вернуться к результатам поиска01.05.2013
Автор: Пол Дж. Вендель, MD
Редактор: Риган Тейлер, доктор медицины, Тимоти Клатт, доктор медицины
Зарегистрированные пользователи также могут скачать PDF-файл или послушать подкаст об этой жемчужине.
Войдите в систему или создайте бесплатную учетную запись, чтобы получить доступ к бонусным функциям Pearls.
Широкие связки состоят из передней и задней створок брюшины, которые покрывают латеральное тело матки и верхнюю шейку матки и проходят от боковых стенок матки к боковым стенкам таза. Широкая связка ограничена сверху круглой связкой, снизу кардинальной и маточно-крестцовой связками и латерально воронко-тазовой связкой, где она сливается с боковой стенкой таза.Мезосальпинкс маточной трубы прилегает к широкой связке.
Первичное кровоснабжение матки осуществляется через маточные и яичниковые артерии. Эти кровеносные сосуды анастомозируют около верхней боковой поверхности матки. Кровь из верхней части матки, яичника и верхней части широкой связки собирается несколькими венами, которые образуют большое лозовидное сплетение внутри широкой связки.
Гематомы широких связок во время кесарева сечения могут быть результатом травмы или распространения гистеротомии на широкую связку.Гематомы также могут сопровождать перевязку маточных труб. Гематомы широких связок могут привести к потере большого объема крови из-за их рассечения в забрюшинное пространство.
Источник гематомы широкой связки может быть венозным, артериальным или и тем, и другим. Артериальное кровотечение обычно приводит к быстро разрастающейся гематоме. Венозное кровотечение обычно замедляет расширение. Небольшие стабильные гематомы не требуют лечения и под наблюдением. Если кажется, что гематома расширяется, следует надавить на это место.Повышенное давление может привести к гемостазу более мелких сосудов. Давление также ограничит кровопотерю во время сбора припасов. По возможности кровоточащие сосуды следует прижигать или при необходимости наложить швы.
Если источником кровотечения является маточная артерия или ветвь, обычно требуется перевязка маточной артерии. Особая осторожность требуется, когда мочеточник находится рядом. Мочеточник проходит под маточной артерией на 1-2 см латеральнее матки на уровне внутреннего зева шейки матки, а также находится в зоне риска вблизи основания воронко-лоханочной связки.Выделение матки наружу может облегчить перевязку и отделение мочеточника. Хирурги часто используют тот же шов и иглу, которые использовались для закрытия гистеротомии. Чтобы установить лигатуру, область вокруг места кровотечения зажимается между большим и одним или двумя пальцами. Затем иглу вводят через переднюю стенку матки, медиальнее маточной артерии, обычно ниже места кровотечения. Поскольку игла изогнута кзади, хирург растягивает широкую связку своей недоминантной рукой.Игла вводится через относительно бессосудистую область широкой связки. Затем этот шов надежно завязывается. Может потребоваться перевязка второй маточной артерии над местом кровотечения.
Если гематома продолжает быстро увеличиваться в размерах, необходимо удерживать давление во время получения продуктов крови. Проконсультируйтесь с опытным хирургом, который поможет открыть забрюшинное пространство для перевязки отдельных кровоточащих сосудов. В редких случаях может потребоваться гистерэктомия и / или овариэктомия.
При подозрении на продолжение кровотечения после операции следует рассмотреть возможность консультации с отделением интервенционной радиологии для эмболизации сосудов.
Дополнительная литература:
Каннингем Ф., Левено К.Дж., Блум С.Л. и др. al, Акушерское кровотечение . Акушерство Уильямса, 25e Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2018, Глава 41.
Первоначальное одобрение: май 2013 г .; Редакция: март 2017 г., ноябрь 2018 г., основная редакция, май 2021 г.
********** Уведомление об использовании ************
Общество ученых-специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc.(«SASGOG») стремится к точности и будет проверять и проверять все Жемчужины на постоянной основе, чтобы отразить текущую практику.
Этот документ разработан, чтобы помочь практикующим врачам в предоставлении соответствующей акушерской и гинекологической помощи. Рекомендации основаны на основных принципах общества и высококачественных доказательствах, если таковые имеются, дополненных мнением автора и редакционной коллегии, когда это необходимо. Его не следует толковать как предписание исключительного курса лечения или процедуры.
Варианты на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограничениями доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. SASGOG регулярно просматривает статьи; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Хотя мы прилагаем все усилия, чтобы представить точную и надежную информацию, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо гарантий точности, надежности или иных явных или подразумеваемых гарантий.SASGOG не гарантирует и не подтверждает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни SASGOG, ни его соответствующие должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с данной публикацией или полагаться на представленную информацию.
Copyright 2021 Общество ученых-специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc.Все права защищены. Перепечатка, копирование или размещение по почте без предварительного письменного согласия запрещены.
Вернуться к результатам поиска
Рецидив грыжи широкой связки матки: история болезни | Отчеты о хирургических случаях
BLH — это редкая женская внутренняя грыжа, на которую приходится от 4% до 5% всех внутренних грыж [1]. В Японии увеличилось количество случаев BLH [2, 4,5,6,7]. Эта тенденция может быть связана с опережающим старением населения Японии или может быть объяснена предвзятостью публикаций, поскольку большинство отчетов из Японии были связаны с лапароскопической хирургией.Несмотря на то, что это интригующий вопрос, остается неясным, существует ли расовое различие или нет, поскольку точные данные о заболеваемости BLH пока отсутствуют.
Чтобы узнать, были ли зарегистрированы случаи рецидива BLH или нет, мы провели поиск в литературе, используя базу данных PubMed, выбрав «широкая связка», «грыжа» и «рецидив» в качестве ключевых слов. Хотя нам удалось получить два совпадения, тщательное изучение показало, что ни один из них не зарегистрировал случаев рецидива. Затем мы аналогичным образом провели поиск в базе данных Japana Centra Revuo Medicina и нашли один отчет о рецидивном случае BLH, сделанный Aisu et al.[2] на японском языке. В этом случае 49-летняя женщина, у которой за два года до этого была левая БГ, перенесла лапароскопическую операцию по восстановлению ипсилатеральной БГ. Они сообщили, что дефект широкой связки был закрыт рассасывающимся швом во время первой операции.
Две классификации используются для диагностики BLH на основе характера и местоположения дефекта. Хант классифицировал BLH на два типа: фенестра и мешочек в зависимости от характера дефекта [8]. Наиболее распространенный тип фенестры характеризуется полным двухслойным дефектом широкой связки.Тип мешочка — грыжа, образующая мешочек, вызванная однослойным дефектом или утяжением мезометрия. Классификация Силли основана на анатомии и включает три типа [9]. При 1-м типе дефект развивается каудальнее круглой связки матки. При 2-м типе дефект располагается над круглой связкой между мезосальпинксом и мезосальпинксом, а при 3-м типе дефект возникает в круговой связке мезолигамента матки. Мы суммируем эти две классификации на рисунке (рис. 4). Наш настоящий случай был классифицирован как тип фенестра и тип 1 соответственно.
Рис. 4Две классификации грыжи широких связок. Классификация Ханта делит заболевание на типы окон и мешочков в зависимости от характера грыжевых дефектов ( a ). Классификация Силли основана на анатомии: при типе 1 дефект развивается каудальнее круглой связки матки; при 2 типе дефект располагается над круглой связкой между мезовариумом и мезосальпинксом; а при типе 3 дефект возникает в круглой связке матки ( b ).Пунктирные овалы представляют отверстия, а стрелка указывает путь грыжи 3 типа
Что касается механизмов образования дефекта, выдвигаются две гипотезы: врожденная и приобретенная. Дефект широкой связки матки наблюдался в 0,5% случаев вскрытия [10]. Rose [11] сообщил о BLH у 16-летней девочки, что может быть важным доказательством того, что дефекты широкой связки являются врожденными, по крайней мере, в некоторых случаях BLH. С другой стороны, Slezak et al. [12] указали, что более 85% случаев BLH произошло у рожавших женщин, предполагая, что снижение эластичности широкой связки, связанное с беременностью или травмой во время родов, имеет отношение к образованию дефекта.Пациент в данном случае имел в анамнезе две роды. Более того, тот факт, что существуют случаи рецидива, может поддерживать гипотезу о приобретении дефектов BLH.
Диагностика БГ была трудной до того, как распространилась КТ. Обычные обследования, включая рентгенологию брюшной полости и лабораторные анализы, в данном случае не дали никаких отклонений от нормы. КТ с контрастным усилением считается важным для диагностики БГ [13]. BLH имеет следующие характеристики: (1) расширенная петля тонкой кишки в непосредственной близости от кармана Дугласа или матки; (2) смещение или сжатие матки, сигмовидной или прямой кишки в результате петли тонкой кишки; и (3) застойная брыжейка, сходящаяся в широкой связке, которая связана с петлей тонкой кишки [14].Все эти характеристики были отмечены в данном случае, что побудило нас принять решение о раннем вмешательстве и привело к успешному спасению кишечника. BLH имеет высокий риск удушения и требует операции по уменьшению грыжи кишечника. Клиницисты должны помнить о вышеупомянутых характеристиках при чтении изображений компьютерной томографии пациентов с острым животом, особенно у рожениц среднего возраста.
Из-за редкости BLH стандартная процедура ремонта BLH еще не определена.Поскольку дефекты мезометрия имеют небольшие размеры, обычно выбирают простое закрытие [4,5,6,7,13,14,15]. Исходя из своего опыта рецидивов, Aisu et al. [2] . предложил использовать нерассасывающиеся нити для закрытия дефекта широких связок или широкого отверстия с разрезом маточной трубы и круглой связки в качестве более безопасной альтернативы, чем простое ушивание, поскольку предполагается, что пациенты с BLH имеют врожденный слабый мезометрий. . Несмотря на отсутствие описания используемых нитей, мы предположили, что рассасывающийся шовный материал использовался в первой операции по поводу BLH, учитывая, что в больнице обычно выбирали рассасывающийся шовный материал, а для восстановления дефекта мезометрия использовалось двухслойное закрытие нерассасывающейся нитью. .
|
Редкое содержимое внутренней грыжи через дефект широкой связки матки
Грыжа через дефект широкой связки матки — это редкая внутренняя грыжа, которую трудно диагностировать окончательно.В обычном содержимом грыжи имеются петли подвздошной кишки. Здесь мы сообщаем о редком случае внутренней грыжи подвздошной кишки и маточной трубы через дефект широкой связки. В нашу больницу обратилась 52-летняя женщина с надлобковой болью и рвотой. У нее в анамнезе была непроходимость кишечника после кесарева сечения. На компьютерной томографии брюшной полости мы заподозрили непроходимость замкнутого контура, связанную с грыжей кишечника в правой широкой связке. Однако мы не смогли идентифицировать область слабого усиления, прилегающую к растянутому тонкому кишечнику.Экстренное лапароскопическое исследование показало жизнеспособную подвздошную петлю и ущемленный орган. Поэтому мы перешли на лапаротомию, которая показала, что правая маточная труба является ишемическим органом. Вправили грыжу, удалили некротизированную правую маточную трубу и закрыли дефект широкой связки. Послеоперационное течение прошло без осложнений. Редкое содержимое грыжи может затруднить предоперационную клиническую диагностику. Лапароскопия полезна для постановки окончательного диагноза и лечения грыж широких связок.
1. Введение
Внутренние грыжи являются редкой причиной непроходимости кишечника, а внутренние грыжи через дефект широкой связки матки встречаются еще реже и составляют 4-5% всех внутренних грыж [1]. Содержимое грыжи обычно включает подвздошную кишку. Кроме того, в нескольких исследованиях сообщалось о сужении таких органов, как толстая кишка и маточная труба, у пациентов с внутренней грыжей [2, 3]. Недавно мы столкнулись с редким случаем грыжи широких связок, ущемляющей не только подвздошную кишку, но и маточную трубу у пациентки среднего возраста.Мы предполагаем, что этот случай может иметь клиническое значение для диагностики и лечения внутренних грыж.
2. Описание клинического случая
52-летняя женщина обратилась в нашу больницу с болью в нижней части живота и рвотой, которая началась за 6 часов до обращения. Ее история болезни имела важное значение для непроходимости кишечника после кесарева сечения. Она отрицала, что у нее жар или озноб. Не было никакой болезненности отскока или защиты живота.
Результаты лабораторных исследований показали повышенное количество лейкоцитов (11000 / мм 3 ).Компьютерная томография (КТ) брюшно-тазовой области с контрастированием показала растянутую, заполненную жидкостью замкнутую петлю с помутнением брыжеечного жира на правой стороне матки, которая была отклонена влево. Улучшение стенок кишечника было нормальным. Однако имелась сфероидальная область с плохим усилением, прилегающая к растянутому тонкому кишечнику, если предположить, что это был правый яичник или асцит (рис. 1).
После постановки диагноза обструкции с замкнутым контуром, связанной с грыжей кишечника в правой широкой связке матки, была проведена экстренная операция.Лапароскопическое исследование выявило жизнеспособную петлю подвздошной кишки и орган, предположительно ишемический (рис. 2). Затем мы перешли на лапаротомию, чтобы можно было исследовать этот заключенный орган. Лапаротомия показала, что ущемление было вызвано грыжей через правую широкую связку матки в задне-переднем направлении (рис. 3). Длина ущемленной подвздошной петли составляла около 30 см, она сохранилась и не имела ишемических изменений. Органом с подозрением на ишемию была увеличенная ампулярная часть правой маточной трубы, которая была ущемлена и гангренозна.Мы уменьшили грыжу и сделали правую сальпингэктомию. Диаметр грыжевого отверстия 3,0 см, дефект ушит непрерывным швом. Послеоперационное течение прошло благоприятно, на 8-е сутки выписана домой.
3. Обсуждение
Внутренняя грыжа через дефект широкой связки матки встречается крайне редко. Дефекты широких связок могут быть врожденными или приобретенными [4]. Врожденные дефекты возникают в результате спонтанного разрыва врожденных кистозных структур внутри широкой связки.Приобретенные дефекты могут быть вторичными после операции, беременности, родовой травмы или перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза. Врожденные дефекты обычно двусторонние, приобретенные — односторонние. В недавних исследованиях случаи без хирургического вмешательства или родов в анамнезе не были редкостью. Поэтому оценка двусторонних связок во время операции важна.
Грыжи широких связок обычно включают подвздошную кишку. Однако предыдущие исследования показали, что толстая кишка или маточные трубы также могут быть ущемлены [2, 3].Насколько нам известно, это единственный случай, в котором описывается ущемление фаллопиевой трубы при грыже широкой связки. В нашем случае содержимое грыжи включало ампульную часть правой маточной трубы, обнаруженную во время операции.
Ранняя диагностика внутренней грыжи через дефект широкой связки матки важна для быстрого оперативного лечения до развития ишемического некроза. Однако, как правило, диагностировать грыжу широких связок сложно из-за неспецифических физических симптомов и лабораторных исследований.В последнее время появились сообщения о том, что КТ с постоянным внутривенным контрастированием важна для диагностики грыж широких связок [5]. Результаты КТ включают: (i) расширенные петли тонкой кишки с уровнями воздуха и жидкости в мешочке Дугласа; (ii) растянутые петли, давящие на матку, прямую кишку и сигмовидную кишку; и (iii) застойная брыжейка, сходящаяся в широкой связке, которая связана с петлей тонкой кишки. В этом случае были обнаружены все три характеристики. Поэтому заподозрили грыжу широкой связки.Однако фаллопиевы трубы в заключении не обнаружено. На компьютерной томографии сфероидальная область с плохим усилением, которую мы приняли за асцит, была увеличенной маточной трубой. Редкое грыжевое содержимое затрудняло постановку диагноза.
Лечение грыжи широкой связки — это операция, которую следует проводить немедленно, чтобы сократить продолжительность лишения свободы. Органы, лишенные некроза, подлежат резекции. Что касается отверстия, стандартная процедура неоднозначна. Предыдущие исследования предлагали использование нерассасывающихся швов для закрытия дефекта или широкого отверстия с разрезом маточной трубы и круглой связки [6].Последнее — более безопасная альтернатива, чем простое закрытие, когда связки врожденно слабые. В недавних исследованиях простое закрытие выполнялось чаще.
Увеличилось использование лапароскопической хирургии внутренних грыж, в том числе грыж широких связок. КТ может предложить диагноз грыжи широкой связки, в то время как лапароскопия может помочь в установлении окончательного диагноза, особенно в случаях редкого грыжевого содержимого. Лапароскопическая хирургия также позволяет проводить лечение после обследования.Переход на лапаротомию может потребоваться, когда результаты лапароскопии указывают на признаки некротического повреждения заключенных органов или ограниченное рабочее пространство из-за вздутия кишечника. Установление окончательного диагноза с помощью лапароскопии перед лапаротомией может позволить сделать разрез меньшего размера. По сравнению с открытой операцией лапароскопическая операция обеспечивает лучшее послеоперационное течение и более короткий период госпитализации. В таблице 1 представлена сводка результатов обзора литературы с 2018 года.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сокращения: O: открытый; L: лапароскопическая хирургия; SILS: лапароскопическая операция с одним разрезом. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Выводы
Мы заподозрили диагноз внутренней грыжи через дефект широкой связки матки на предоперационной компьютерной томографии, и лапароскопическое исследование позволило поставить окончательный диагноз. Редкие грыжи органов (подвздошная кишка и правая маточная труба) затрудняли диагностику.
Доступность данных
Наборы данных, подтверждающие выводы, включены в этот документ.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить Editage (http://www.
