СЛУЧАЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО СЕПСИСА С АБСЦЕДИРОВАНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Как известно, в большинстве случаев серозный менингит — заболевание вирусной этиологии, поэтому лечение таких больных осуществляют в инфекционных стационарах. Наиболее распространенными возбудителями вирусного менингоэнцефалита являются энтеровирусы и вирусы эпидемического паротита, менее распространенными — арбовирусы, вирусы гриппа, простого герпеса, кори, краснухи, Эпштейна — Барр, цитомегаловирусы и другие (Бондарев Л.С. и соавт., 1999; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003). Помимо вирусного менингита с серозным плеоцитозом в цереброспинальной жидкости могут развиваться менингиты разной этиологии (Возіанова Ж.І., 2001). К наиболее значимым в клинике инфекционных болезней относятся туберкулезный, микоплазменный, лептоспирозный, боррелиозный менингит и др.
Следует также помнить о том, что спинномозговая жидкость при бактериальном менингите в ранний период болезни (первые часы и даже первые сутки) может быть серозного характера. Многие неинфекционные болезни и даже лекарственная терапия могут обусловить асептический менингит (Шлоссберг Д., Шульман И.А., 1999).
К группе так называемых параменингеальных состояний, которые могут определить картину менингита с изменениями в ликворе, характерными для серозного менингита, относят церебральный тромбофлебит, субдуральные и эпидуральные абсцессы, мастоидит, позвоночный и черепной остеомиелит, абсцесс мозга. В случае последнего различия в содержании клеточных элементов зависят от локализации абсцесса по отношению к желудочкам или субарахноидальному пространству, а также от степени инкапсуляции абсцесса, прямо пропорциональной времени его развития (Михайленко А.А., 2001; Лобзин Ю.В. и соавт., 2002). Точный диагноз заболеваний данной группы устанавливается на основании тщательной оценки клинических и анамнестических данных, результатах комплексного лабораторного и инструментального обследования.
Своевременная постановка правильного диагноза чрезвычайно важна для выбора оптимальной тактики ведения больного, что подтверждает приведенный ниже случай из практики.
Пациентка Т., 29 лет, история болезни № 9213277, доставлена в клинику инфекционных болезней Национального медицинского университета 08.09.2003 г. на 9-й день болезни по направлению поликлиники Подольского р-на Киева с диагнозом «нейроинфекция; менингоэнцефалит?». При поступлении жаловалась на общую слабость, головную боль, тошноту. Начало заболевания острое: умеренно выраженная головная боль в затылочной и теменной областях, повышенная температура тела. В последующие дни выраженность головной боли несколько увеличилась, периодически она сопровождалась тошнотой, температура тела оставалась субфебрильной, в связи с чем больная вызвала участкового врача и была направлена в стационар.
Из анамнеза стало известно, что 11.08.2003 г. (за 20 дней до заболевания) была госпитализирована в одно из акушерских отделений Киева с диагнозом «поздний выкидыш в сроке 27 нед». До этого в женской консультации по поводу беременности на учете не состояла. Из роддома ушла самовольно через сутки после аборта в связи с отъездом на отдых в Одессу. Купалась в море, не исключалось переохлаждение. Самочувствие в этот период не было удовлетворительным: отмечала легкий озноб, общую слабость, но температуру тела не измеряла, к врачу не обращалась. В последние дни перед отъездом из Одессы чувствовала себя настолько ослабевшей, что не могла посещать пляж. По поводу наличия, характера и продолжительности вагинальных выделений больная ничего не сообщила, поскольку не обращала на это внимания.
Объективно при поступлении: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4 °С. В сознании, полностью ориентируется во времени и в собственной личности. Несколько заторможена. Речь замедлена. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны с обеих сторон. Отмечены болезненность тригеминальных точек с обеих сторон, легкая асимметричность носогубных складок, при пробе Барре незначительное отставание левой руки и левой ноги. Сила и тонус мышц не изменены; рефлексы рук S <D умеренной живости, коленные S<D, патологические стопные не выявляются, нарушений чувствительности нет. Кожа и слизистая оболочка ротоглотки обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 68 уд./мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Сердечные тоны звучные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 2 см выступает из-за реберной дуги. Селезенка не пальпируется. На глазном дне диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, вены несколько расширены, извиты. При госпитализации подтвержден диагноз «менингоэнцефалит». При лабораторном и инструментальном обследовании выявлено следующее.
Общий анализ крови: уровень гемоглобина — 118 г/л, содержание эритроцитов — 3,9·1012/л, лейкоцитов — 9,3·109/л, палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов (НГ) — 2%, сегментоядерных НГ — 78%, эозинофильных гранулоцитов — 0%, лимфоцитов — 19%, моноцитов — 1%, СОЭ — 25 мм/ч. Общий анализ мочи без изменений. Биохимические показатели крови: билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинфосфокиназа, мочевина, креатинин, общий белок, белковые фракции — в норме; ревмопробы, коагулограмма — в норме. Анализ спинномозговой жидкости: бесцветная, до центрифугирования — слегка мутная, после — прозрачная; цитоз — 87 клеток в 1 мкл, уровень НГ — 23%, лимфоцитов — 77%, белка — 0,87 г/л, глюкозы — 2,9 ммоль/л; микроскопически флора не обнаружена. ДНК цитомегаловируса, вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типа методом полимеразной цепной реакции в ликворе не обнаружена.
УЗИ органов брюшной полости от 11.09.2003 г.: печень значительно увеличена (переднезадний размер правой доли — 17 см; левой — 12,8 см). Внутрипеченочные желчные протоки, общий желчный проток (холедох) не расширены. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаружена. Селезенка умеренно увеличена (15,2×7,0 см; Smax — 104 см2
), однородная, с нечеткой структурой, незначительно повышенной эхогенности. Почки — без изменений.С учетом самопроизвольного аборта в анамнезе, наличия гепатолиенального синдрома, умеренного нейтрофильного сдвига в формуле крови, повышенной СОЭ было предположено наличие у больной гинекологического сепсиса с вторичным поражением ЦНС, в контексте которого изменения в спиномозговой жидкости можно трактовать как проявление серозной фазы гнойного менингита. Срочно проведен осмотр гинекологом, который назначил дополнительное обследование.
УЗИ органов малого таза: шейка матки — 23 мм, размер матки — 65×34×54 мм; эндометрий — 2 мм, однородный, визуализируется базальный слой, полость матки незначительно расширена до 3 мм, в просвете — однородное гипоэхогенное содержимое. Правый яичник: размер — 41×16 мм, содержит множественные мелкие фолликулярные структуры; левый — 44×21 мм, аналогичен правому; свободной жидкости в малом тазу не обнаружено. Заключение: УЗ-картина может соответствовать послеродовому периоду, объемной патологии на момент осмотра не выявлено. В вагинальных выделениях от 10.09.2003 г. обнаружены
Параллельно с тщательным обследованием больная получала лечение в соответствии с клиническим диагнозом: антибактериальная терапия — бензилпенициллин по 1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м в течение 5 сут, затем с 6-го дня госпитализации — абактал по 400 мг 2 раза в сутки в/в в течение 7 сут; патогенетическая терапия включала р-ры Рингера—Локка, 5% глюкозы с инсулином и хлоридом калия, дексаметазон, фуросемид, аминофиллин.
На фоне проводимого лечения состояние больной значительно улучшилось: на 3-й день после поступления в клинику нормализовалась температура тела, уменьшилась выраженность головной боли, исчезла заторможенность в поведении больной, регрессировали до полного исчезновения менингеальные знаки при сохраняющейся стабильной умеренно выраженной очаговой неврологической симптоматике (описана выше). При повторной спинальной пункции 12.09.2003 г. отмечена положительная динамика: плеоцитоз снизился до 35 клеток в 1 мкл, уровень НГ — 5%, лимфоцитов — 95%, белка — 0,67 г/л, глюкозы — 2,5 ммоль/л.
На 22.09.2003 г. (14-й день госпитализации) самочувствие больной существенно улучшилось, она стала настаивать на выписке домой. К этому времени антибактериальная терапия была отменена, но тем не менее, учитывая сохраняющуюся очаговую симптоматику, генез которой оставался неясным, было принято решение продолжить лечение в стационаре. Не внесли ясности и повторные консультации невропатолога, окулиста. Было запланировано дополнительное обследование, в том числе МРТ головного мозга. Однако 23.09.2003 г. состояние больной вновь ухудшилось: появилась нарастающая пульсирующая головная боль в лобно-теменной области, снова определялась ригидность затылочных мышц, положительный двусторонний симптом Кернига. Глазное дно: диски зрительных нервов с четкими границами, бледноваты, незначительно расширены вены сетчатки. Больной выполнена люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости выявлен повышенный уровень белка — 0,83 г/л при цитозе 8 клеток в 1 мкл. Непосредственно после люмбальной пункции выраженность головной боли несколько уменьшилась, но вскоре, уже через несколько часов, состояние стало прогрессивно ухудшаться: пульсирующая головная боль стала непрерывной, мучительной, появился левосторонний гемипарез, быстро нарастали признаки угнетения сознания от заторможенности до комы I стадии.
При МРТ-исследовании в правой теменно-височной области обнаружен абсцесс головного мозга в стадии формирования капсулы размерами 59×40×49 мм со смещением срединных структур до 15 мм влево, компрессией левого бокового и ІІІ желудочков. Больная срочно переведена в отделение нейрохирургии для оперативного лечения.
24.09.2003 г. больной выполнено тотальное удаление абсцесса головного мозга, содержащего 100 мл гноя. В послеоперационный период осложнений не возникло. Пациентку выписали на 14-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии. На момент выписки неврологический статус полностью нормализовался.
Таким образом, симптомы серозного менингита могут быть маской такого тяжелого заболевания, как абсцесс мозга. Следует иметь в виду возможность развития абсцесса мозга у больных с сепсисом при любой локализации первичного очага, что требует от врача особого внимания к анамнезу и умения правильно его оценить. У каждой женщины, независимо от первичного диагноза, необходимо детально собирать гинекологический анамнез, недооценка которого может ввести врача в заблуждение. Нельзя оставлять без объяснения любые отклонения в поведении и клинической симптоматике больных. К сожалению, жизнь нередко изменяет наши представления о незыблемой диагностической ценности традиционных методов обследования (в данном случае — анализ спинномозговой жидкости, общий анализ крови, результаты бактериологических посевов крови и ликвора). Лишь неудовлетворенность результатами лечения, желание прояснить природу сохраняющейся симптоматики позволили задержать больную в клинике и избежать негативного последствия.
ЛИТЕРАТУРА
- Бондарев Л.С., Бондарев А.Л., Зайцев И.А., Клыса Н.М. (1999) Значение энтеровирусных инфекций в патологии человека. Сучасні інфекції, 1: 28–33.
- Возіанова Ж.І. (2001) Інфекційні і паразитарні хвороби. Здоров’я, Київ, Т. 1., 855 с.
- Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. (2003) Менингиты и энцефалиты. Фолиант, СПб, 122 с.
- Лобзин Ю.В., Финогеев Ю.П., Винакмен Ю.А., Захаренко С.М., Усков А.Н. (2002) Маски инфекционных болезней. Фолиант, СПб, 199 с.
- Михайленко А.А. (2001) Клинический практикум по неврологии. Фолиант, СПб, 480 с.
- Шлоссберг Д., Шульман И.А. (1999) Дифференциальная диагностика инфекционных болезней (Пер. с англ.). Невский диалект, СПб, 305 с.
Возіанова Ж І, Гудзенко Оксана Анатоліївна, Шестакова І В
Резюме. Описано клінічний випадок гінекологічного сепсису з вторинним ураженням центральної нервової системи у вигляді абсцедування головного мозку, яке перебігало під маскою серозного менінгіту.
Ключові слова:гінекологічний сепсис, абсцес головного мозку, серозний менінгіт
Анализ крови при сепсисе у взрослого
Сепсис: виды, процедуры, как определить
О сепсисе
Инфекционное заражение крови, или, более точно, сепсис – состояние, реально угрожающее жизни человека. В онкологии сепсис – результат проникновения в организм человека патогенных микроорганизмов. Именно они провоцируют началу выработки биологически активных веществ, так называемых медиаторов воспаления.
Наши ткани и органы очень активно реагируют на данный процесс, из-за чего в разных частях тела появляются воспалительные очаги. Они-то и вызывают дисбаланс жизненно важных функций. Как уже отметили, в такой ситуации очень возможен летальный исход.
Врачу-онкологу важно уделять особое внимание диагностическим процедурам и лечению сепсиса, ведь именно он довольно часто возникает у онкобольных. Группу риска составляют прооперированные пациенты, находящиеся в терапевтической палате. Даже теоретически невозможно создать стерильные условия идеальные. И здесь задача врачей – применить новейшую диагностику заболевания и умение принять нужные меры по решению данной проблемы.
Почему возникает
Возникновение сепсиса вызывают микроорганизмы. Это и паразиты, и грибы, и бактерии, и вирусы, в большинстве случаев приникающие в организм из внешней среды.
Иногда сепсис развивается от естественной флоры организма, происходит это обычно при чрезвычайно сниженном иммунитете.
Не стоит думать, что сам факт проникновения инфекции в наш организм инициирует сепсис. Существуют дополнительные факторы, приводящие к генерализации данного процесса.
Здесь мы говорим, прежде всего, о группе риска:
- Возраст 75+;
- Травмы;
- Ожоги;
- Алкоголизм;
- Наркомания;
- Заболевания хронического характера;
- Проведенные операции;
- Наличие инвазивных устройств;
- Длительное лечение в клинике;
- Сбой системы иммунитета, вследствие заболеваний или проведенной химиотерапии;
- Беременность, роды.
Виды сепсиса
Классификация заболевания строится на локализации первичного очага:
- Сепсис первичный;
- Сепсис вторичный.
Если при первичном нельзя установить локализацию очага, то при сепсисе вторичном в зависимости от его местоположении классифицируют:
- Чрескожный. Очаг – на коже;
- Одонтогенный. Причина возникновения – болезни зубочелюстной системы;
- Отогенный. Воспаление в ухе;
- Гинекологический сепсис. Очаг – в женских половых органах;
- Хирургический. Инфицирование в ходе хирургической операции или проведения процедур инвазивного характера.
Когда назначают анализ
Бывает, что симптомы сепсиса слабо проявляются и напоминают проявления других заболеваний.
Симптомы, которые должны насторожить врача и назначить анализы:
- Повышение температуры тела;
- Учащающееся дыхание и сокращения сердечной мышцы;
- Обильная потливость;
- Признаки дисфункции различных органов.
В ситуациях тяжелых у пациента наблюдаются:
- Вялость;
- Спутанность сознания;
- Снижение артериальное давление;
- Холод в конечностях, синюшность;
- Появление пятен на коже.
Немаловажная причина назначить анализы на выявление сепсиса – ранее проведенные исследования позволяют заподозрить заражение крови.
Как правило, для исследования применяются критерии шкалы quick SOFA (qSOFA), где важно выявить 3 критерии, суммарно подтверждающих наличие сепсиса:
- Верхнее артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.;
- Частота дыхания до 22 в минуту;
- Изменение мышления.
Для более точной постановки диагноза используют критерии шкалы SOFA, в которых учтены результаты лабораторных анализов.
Процедура проведения анализа
Международный метод количественной диагностики бактериальных токсинов – анализ активности эндотоксина (EАА). Это единственный на сегодняшний день метод, одобренный Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США.
Эндотоксин – липополисахарид по своей химической природе. Он является сильным медиатором воспалительного процесса. И даже на начальных этапах развития сепсиса его уровень резко повышается.
Анализ на уровень эндотоксина представляет собой забор крови с последующим добавлением в нее уникальных антител, которые, связываясь с бактериальным липополисахаридом, поглощают нейтрофилы.
Благодаря этому в клетках начинаются биохимические реакции и происходит быстрое поглощение и расходование кислорода.
Интенсивность возникающего свечения, которое регистрируют посредством люминометра, дает возможность судить об уровне эндотоксина в крови.
Полученный в ходе исследования результат оценивают от 0 до 1:
0– эндотоксин отсутствует;
менее 0,4 – уровень низкий;
0,4–0,59 – уровень промежуточный;
0,6 и более – уровень высокий;
1 – уровень критический.
Проведение данного анализа не вызывает сложностей.
Плюсы теста:
- Быстрое получение результатов;
- Простота;
- Информативность;
- Выявление риска развития сепсиса;
- Диагностика сепсиса на ранних его стадиях.
Клиника Onco.Rehab имеет все необходимое для проведения данного анализа на сепсис.
Эритроциты при сепсисе
Эритроциты – кровяные клетки, содержащие гемоглобин и отвечающие за продвижение кислорода и углекислого газа.
При развитии сепсиса на поздних стадиях они разрушаются. Прежде всего, происходит:
- Анемия, т.е. гемоглобин снижается;
- Уменьшение количества эритроцитов;
- Возникает свободный гемоглобин, который активизирует выработку веществ, с воспалением связанных;
- Снижение их деформирования, а значит, и их основных функций.
СОЭ при сепсисе
СОЭ, или скорость оседания эритроцитов (мужская норма 2–15 мм/час, женская 1–10 мм/час.) при заражении крови повышается. Это явный показатель того, что в организме происходит воспалительный процесс.
Лейкоциты при сепсисе
Увеличение количества лейкоцитов в крови вызывает лейкоцитоз. Причиной увеличения этих белых кровяных телец – развитие процесса воспаления.
В ряде случаев уменьшается особого вида лейкоцитов, нейтрофилов приводит к нейтропении. Это плачевный симптом.
Тромбоциты при сепсисе
Тромбоцитопения, вызванная снижением количества тромбоцитов в крови, – яркий симптом наличия сепсиса.
Риск летального исхода зависит напрямую от того:
- Насколько сильно снижено у пациента число тромбоцитов;
- Сроки такого состояния.
Как определить сепсис?
При сепсисе смертность может достигать от 10 до 40%. Зависит это от нескольких важных факторов:
- Вид возбудителя;
- Общее состояние здоровья пациента;
- Время установления диагноза и начала лечения.
Случается, что воспалительный процесс протекает в виде септического шока, при котором наблюдают нарушение кровообращения, обменных процессов в клетках, значительное падение артериального давления. При таком состоянии смертность достигает своего максимального порога.
В клинике интегративной онкологии Onco.Rehab практикуют все виды лечения сепсиса:
- Антибиотики;
- Медикаменты, способные поддержать жизненно важные функции;
- Терапия инфузионная;
- Новейшие аппараты для плазмафереза и т.д.
Клиника интегративной онкологии Onco.Rehab: наши партнеры делают все необходимое для ранней диагностики сепсиса, мы оказываем немедленную помощь, проводим мероприятия реанимационного характера.
Страница не найдена |
Страница не найдена |404. Страница не найдена
Архив за месяц
ПнВтСрЧтПтСбВс
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930
12
12
1
3031
12
15161718192021
25262728293031
123
45678910
12
17181920212223
31
2728293031
1
1234
567891011
12
891011121314
11121314151617
28293031
1234
12
12345
6789101112
567891011
12131415161718
19202122232425
3456789
17181920212223
24252627282930
12345
13141516171819
20212223242526
2728293031
15161718192021
22232425262728
2930
Архивы
Метки
Настройки
для слабовидящих
Услуги
Оториноларингология — это отрасль медицины, занимающаяся установлением этиологии, диагностикой и лечением заболеваний уха, горла, носа и околоносовых пазух, как консервативным, так и хирургическим.Практикующие врачи по данной специальности называются оториноларингологами или сокращенно ЛОР-докторами. Обычная простуда порой «консервирует» болезнь. Незаметно она может стать хронической. Поэтому при серьезных проблемах уха-горла-носа необходимо обратиться к врачу-отоларингологу.
Наша клиника оснащена аудиологическим, вестибулометрическим, эндоскопическим оборудованием. С современным оборудованием в руках наших квалифицированных специалистов мы способны поставить точный диагноз, выбрать тактику, метод хирургического или консервативного лечения.
Следует помнить, что гнойные заболевания ЛОР-органов (отит, синусит) могут привести к таким серьезным осложнениям, как менингит, абсцесс мозга, сепсис.
Виды деятельности
- Консультация специалиста по любым вопросам, касающимся заболеваний ЛОР-органов
- Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний уха, горла и носа
- Аудиологические и вестибулологические исследования
- Тонзилэктомия, полипоэтмоидотомия
- Операции при гнойных заболеваниях околоносовых пазух
- Операции по поводу искривленной носовой перегородки
- Восстановление носового дыхания при зависимости от сосудосуживающих капель
- Хирургическое удаление кист
- Лечение доброкачественных новообразований ЛОР-органов
- Санирующие вмешательства при хроническом гнойном среднем отите с тимпанопластикой
Мы проводим совместные вмешательства с челюстно-лицевыми хирургами, офтальмологами, нейрохирургами, травматологами и другими специалистами.
Как попасть к специалисту
Для консультации и лечения необходим минимальный набор документов:- Паспорт гражданина РФ
- Страховой полис обязательного медицинского страхования РФ
- Направление из поликлиники по месту жительства
- Результаты исследований
Если вы хотите получить лечение вне очереди или услуги повышенной комфортности, для вас есть платные услуги в любом отделении больницы, как амбулаторно, так и в стационаре. Платные услуги доступны как гражданам РФ, так и гражданам любых государств. С прейскурантом цен вы можете ознакомиться на странице Платных услуг.
гинекологический сепсис — это… Что такое гинекологический сепсис?
- гинекологический сепсис
Medicine: gynecologic sepsis
Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011.
- гинекологический осмотр
- гинекологический элеватор
Смотреть что такое «гинекологический сепсис» в других словарях:
Сепсис — Информация в этой статье или некоторых её разделах устарела. Вы можете помочь проекту, обновив её и убрав после э … Википедия
СЕПСИС — (sepsis, septicaemia), общее инфекционное заболевание, определяемое своеобразной реакцией организма на постоянную или периодическую инфекцию крови различными микроорганизмами и их токсинами, не сопровождающуюся какими либо специфическими… … Большая медицинская энциклопедия
Сепсис — I Сепсис Сепсис (греч. sēpsis гниение) общее инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях неадекватной резистентности… … Медицинская энциклопедия
Сепсис — (от греч. sepsis гниение) тяжёлое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое попаданием в кровь и ткани гноеродных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности токсинов. Возбудители С.: чаще стрептококки и стафилококки,… … Большая советская энциклопедия
Заражение крови (болезнь) — Сепсис МКБ 10 A40. A41.0 МКБ 9 995.91 DiseasesDB … Википедия
Заражение крови — Сепсис МКБ 10 A40. A41.0 МКБ 9 995.91 DiseasesDB … Википедия
Столбняк — Столбняк … Википедия
Ронколейкин — Действующее вещество ›› Интерлейкин 2 человека рекомбинантный (Interleukin 2 human recombinant) Латинское название Roncoleukinum АТХ: ›› L03AC Интерлейкины Фармакологическая группа: Иммуномодуляторы Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› A15… … Словарь медицинских препаратов
Преждевременное излитие околоплодных вод — Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности. Часто воды… … Википедия
СТОЛБНЯК — мед. Столбняк острое тяжёлое инфекционное заболевание, протекающее с перемежающимися тоническими и клони ческими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии. Этиология Возбудитель подвижная анаэробная спорообра зующая палочка… … Справочник по болезням
Инфекционно-токсический шок — МКБ 10 A48.348.3 МКБ 9 040.82040.82 DiseasesDB … Википедия
Учебно-методические пособия
Физиологическое акушерство
Патологическое акушерство
Практические навыки по акушерству и гинекологии
Акушерские кровотечения
Кардиотокография плода
Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке
Ведение родов вне стационара
Актуальные вопросы гинекологии
Зарождение акушерской практики
Биомеханизм родов при затылочном предлежании
Узкие тазы в современном акушерстве
Неправильные положения плода
Акушерские щипцы
Преимущества грудного вскармливания
Асфиксия новорожденных
Детская гинекология
Учебная литература по акушерствуАкушерство: Учебник — Под ред. Савельевой Г.М., 2000 ***
Акушерство: Учебник — Под ред. Айламазяна Э.К.
Национальное руководство по акушерству, 2014 ***
Учебная литература по гинекологииГинекология: Учебник — Под ред. Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г., 2012 ***
Неоперативная гинекология. Часть 1 — Сметник В.П. и др. ***
Неоперативная гинекология. Часть 2 — Сметник В.П. и др. ***
Структура и организация работы гинекологического отделения
Структура и функции женской консультации
Принципы гормональной терапии в гинекологии
Физиотерапевтические методы лечения в гинекологии
Неотложные состояния в гинекологии
АкушерствоКлиника и ведение родов в затылочном предлежании, 2014
Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов), 2017
Кесарево сечение, 2014
Кесарево сечение — классификация М.Робсона, 2019
Анатомически и клинически узкий таз, 2017
Оперативные влагалищные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода), 2017
Гипертензивные расстройства при беременности. Преэклампсия. Эклампсия, 2016
Гестационный сахарный диабет, 2013
Выкидыш в ранние сроки беременности, 2016
Внематочная беременность, 2017
Искусственное прерывание беременности на поздних сроках при аномалиях развития плода, 2018
Преждевременные роды, 2014
Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода, 2017
Профилактика, лечение и алгоритм ведения при послеродовом кровотечении, 2018
Кровесберегающие технологии в акушерстве, 2014
Железодефицитные состояния при беременности, 2013
Профилактика ВТЭО в акушерстве и гинекологии, 2014
Тромботическая микроангиопатия в акушерстве (информационное письмо МЗ РФ), 2017
Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве, 2015
Послеродовый эндометрит, 2016
Септические осложнения в акушерстве, 2017
Начальная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве, 2014
Неотложная помощь при эклампсии, HELLP, 2014
Интенсивная терапия при ДВС в акушерстве, 2015
Интенсивная терапия при эмболии околоплодными водами (проект), 2016
Медицинская эвакуация беременных, родильниц, рожениц при неотлож.состояниях, 2015
ВИЧ-инфекция. Профилактика перинатальной передачи, 2017
ГинекологияМиома матки, 2016
Эндометриоз, 2016
СПКЯ, 2016
Гиперпролактинемия, 2016
ВДКН у взрослых, 2016
Менопауза и климактерическое состояние у женщин, 2016
ИППП, 2012
Доброкачественные новообразования яичников, 2018
Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки, 2017
Недержание мочи у женщин, 2016
Медикаментозное прерывание беременности, 2015
Женское бесплодие, 2018
Вспомогательные репродуктивные технологии, 2018
Интенсивная терапия при синдроме гиперстимуляции яичников, 2014
Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012
Дефицит витамина Д у взрослых, 2016
причины, симптомы, диагностика и лечение
Сепсис — общая гнойная инфекция, развивающаяся вследствие проникновения и циркуляции в крови различных возбудителей и их токсинов. Клиническая картина сепсиса складывается из интоксикационного синдрома (лихорадки, ознобов, бледно-землистой окраски кожных покровов), тромбогеморрагического синдрома (кровоизлияний в кожу, слизистые, конъюнктиву), метастатического поражения тканей и органов (абсцессов различных локализаций, артритов, остеомиелитов и др.). Подтверждением сепсиса служит выделение возбудителя из культуры крови и локальных очагов инфекции. При сепсисе показано проведение массивной дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии; по показаниям – хирургическое удаление источника инфекции.
Общие сведения
Сепсис (заражение крови) – вторичное инфекционное заболевание, вызванное попаданием патогенной флоры из первичного локального инфекционного очага в кровяное русло. Сегодня ежегодно в мире диагностируется от 750 до 1,5 млн. случаев сепсиса. По статистике, чаще всего сепсисом осложняются абдоминальные, легочные и урогенитальные инфекции, поэтому данная проблема наиболее актуальная для общей хирургии, пульмонологии, урологии, гинекологии. В рамках педиатрии изучаются проблемы, связанные с сепсисом новорожденных. Несмотря на использование современных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, летальность от сепсиса остается на стабильно высоком уровне – 30-50%.
Сепсис
Причины сепсиса
Важнейшими факторами, приводящими к срыву противоинфекционной резистентности и развитию сепсиса, выступают:
- со стороны макроорганизма — наличие септического очага, периодически или постоянно связанного с кровяным или лимфатическим руслом; нарушенная реактивность организма
- со стороны инфекционного возбудителя – качественные и количественные свойства (массивность, вирулентность, генерализация по крови или лимфе)
Ведущая этиологическая роль в развитии большинства случаев сепсиса принадлежит стафилококкам, стрептококкам, энтерококкам, менингококкам, грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, кишечной палочке, протею, клебсиелле, энтеробактер), в меньшей степени — грибковым возбудителям (кандидам, аспергиллам, актиномицетам).
Выявление в крови полимикробных ассоциаций в 2,5 раза увеличивает уровень летальности больных сепсисом. Возбудители могут попадать в кровь из окружающей среды или заноситься из очагов первичной гнойной инфекции.
Велико значение внутрибольничной инфекции: ее росту способствует широкое применение инвазивных диагностических процедур, иммуносупрессивных лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, цитостатиков). В условиях иммунодефицита, на фоне травмы, операционного стресса или острой кровопотери инфекция из хронических очагов беспрепятственно распространяется по организму, вызывая сепсис. Развитию сепсиса более подвержены недоношенные дети, больные, длительно находящиеся на ИВЛ, гемодиализе; онкологические, гематологические пациенты; больные сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, первичными и вторичными иммунодефицитами.
Патогенез
Механизм развития сепсиса многоступенчатый и очень сложный. Из первичного инфекционного очага патогены и их токсины проникают в кровь или лимфу, обуславливая развитие бактериемии. Это вызывает активацию иммунной системы, которая реагирует выбросом эндогенных веществ (интерлейкинов, фактора некроза опухолей, простагландинов, фактора активации тромбоцитов, эндотелинов и др.), вызывающих повреждение эндотелия сосудистой стенки. В свою очередь, под воздействием медиаторов воспаления активизируется каскад коагуляции, что в конечном итоге приводит к возникновению ДВС-синдрома. Кроме этого, под влиянием высвобождающихся токсических кислородсодержащих продуктов (оксида азота, перекиси водорода, супероксидов) снижается перфузия, а также утилизация кислорода органами. Закономерным итогом при сепсисе является тканевая гипоксия и органная недостаточность.
Сепсис
Классификация
Формы сепсиса классифицируются в зависимости от локализации первичного инфекционного очага. На основании этого признака различают первичный (криптогенный, эссенциальный, идиопатический) и вторичный сепсис. При первичном сепсисе входные ворота обнаружить не удается. Вторичный септический процесс подразделяется на:
- хирургический – развивается при заносе инфекции в кровь из послеоперационной раны
- акушерско-гинекологический – возникает после осложненных абортов и родов
- уросепсис – характеризуется наличием входных ворот в отделах мочеполового аппарата (пиелонефрит, цистит, простатит)
- кожный – источником инфекции служат гнойные заболевания кожи и поврежденные кожные покровы (фурункулы, абсцессы, ожоги, инфицированные раны и др.)
- перитонеальный (в т. ч. билиарный, кишечный) – с локализацией первичных очагов в брюшной полости
- плевро-легочный – развивается на фоне гнойных заболеваний легких (абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры и др.)
- одонтогенный – обусловлен заболеваниями зубочелюстной системы (кариесом, корневыми гранулемами, апикальным периодонтитом, периоститом, околочелюстными флегмонами, остеомиелитом челюстей)
- тонзиллогенный – возникает на фоне тяжелых ангин, вызванных стрептококками или стафилококками
- риногенный – развивается вследствие распространения инфекции из полости носа и придаточных пазух, обычно при синуситах
- отогенный — связан с воспалительными заболеваниями уха, чаще гнойным средним отитом.
- пупочный – встречается при омфалите новорожденных
По времени возникновения сепсис подразделяется на ранний (возникает в течение 2-х недель с момента появления первичного септического очага) и поздний (возникает позднее двухнедельного срока). По темпам развития сепсис может быть молниеносным (с быстрым развитием септического шока и наступлением летального исхода в течение 1-2 суток), острым (длительностью 4 недели), подострым (3-4 месяца), рецидивирующим (продолжительностью до 6 месяцев с чередованием затуханий и обострений) и хроническим (продолжительностью более года).
Сепсис в своем развитии проходит три фазы: токсемии, септицемии и септикопиемии. Фаза токсемии характеризуется развитием системного воспалительного ответа вследствие начала распространения микробных экзотоксинов из первичного очага инфекции; в этой фазе бактериемия отсутствует. Септицемия знаменуется диссеминацией возбудителей, развитием множественных вторичных септических очагов в виде микротромбов в микроциркуляторном русле; наблюдается стойкая бактериемия. Для фазы септикопиемии характерно образование вторичных метастатических гнойных очагов в органах и костной системе.
Симптомы сепсиса
Симптоматика сепсиса крайне полиморфна, зависит от этиологической формы и течения заболевания. Основные проявления обусловлены общей интоксикацией, полиорганными нарушениями и локализацией метастазов.
В большинстве случаев начало сепсиса острое, однако у четверти больных наблюдается так называемый предсепсис, характеризующийся лихорадочными волнами, чередующимися с периодами апирексии. Состояние предсепсиса может не перейти в развернутую картину заболевания в том случае, если организму удается справиться с инфекцией. В остальных случаях лихорадка принимает интермиттирующую форму с выраженными ознобами, сменяющимися жаром и потливостью. Иногда развивается гипертермия постоянного типа.
Состояние больного сепсисом быстро утяжеляется. Кожные покровы приобретают бледновато-серый (иногда желтушный) цвет, черты лица заостряются. Могут возникать герпетические высыпания на губах, гнойнички или геморрагические высыпания на коже, кровоизлияния в конъюнктиву и слизистые оболочки. При остром течении сепсиса у больных быстро возникают пролежни, нарастает обезвоживание и истощение.
В условиях интоксикации и тканевой гипоксии при сепсисе развиваются полиорганные изменения различной степени тяжести. На фоне лихорадки отчетливо выражены признаки нарушения функций ЦНС, характеризующиеся заторможенностью или возбуждением, сонливостью или бессонницей, головными болями, инфекционными психозами и комой. Сердечно-сосудистые нарушения представлены артериальной гипотонией, ослаблением пульса, тахикардией, глухостью сердечных тонов. На этом этапе сепсис может осложниться токсическим миокардитом, кардиомиопатией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью.
На происходящие в организме патологические процессы дыхательная система реагирует развитием тахипноэ, инфаркта легкого, респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности. Со стороны органов ЖКТ отмечается анорексия, возникновение «септических поносов», чередующихся с запорами, гепатомегалии, токсического гепатита. Нарушение функции мочевыделительной системы при сепсисе выражается в развитии олигурии, азотемии, токсического нефрита, ОПН.
В первичном очаге инфекции при сепсисе также происходят характерные изменения. Заживление ран замедляется; грануляции становятся вялыми, бледными, кровоточащими. Дно раны покрывается грязно-сероватым налетом и участками некрозов. Отделяемое приобретает мутный цвет и зловонный запах.
Метастатические очаги при сепсисе могут выявляться в различных органах и тканях, что обусловливает наслоение дополнительной симптоматики, свойственной гнойно-септическому процессу данной локализации. Следствием заноса инфекции в легкие служит развитие пневмонии, гнойного плеврита, абсцессов и гангрены легкого. При метастазах в почки возникают пиелиты, паранефриты. Появление вторичных гнойных очагов в опорно-двигательной системе сопровождается явлениями остеомиелита и артрита. При поражении головного мозга отмечается возникновение церебральных абсцессов и гнойного менингита. Возможно наличие метастазов гнойной инфекции в сердце (перикардит, эндокардит), мышцах или подкожной жировой клетчатке (абсцессы мягких тканей), органах брюшной полости (абсцессы печени и др.).
Осложнения сепсиса
Основные осложнения сепсиса связаны с полиорганной недостаточностью (почечной, надпочечниковой, дыхательной, сердечно-сосудистой) и ДВС-синдромом (кровотечения, тромбоэмболии).
Тяжелейшей специфической формой сепсиса является септический (инфекционно-токсический, эндотоксический) шок. Он чаще развивается при сепсисе, вызванном стафилококком и грамотрицательной флорой. Предвестниками септического шока служат дезориентация больного, видимая одышка и нарушение сознания. Быстро нарастают расстройства кровообращения и тканевого обмена. Характерны акроцианоз на фоне бледных кожных покровов, тахипноэ, гипертермия, критическое падение АД, олигурия, учащение пульса до 120-160 уд. в минуту, аритмия. Летальность при развитии септического шока достигает 90%.
Сепсис 1
Диагностика сепсиса
Распознавание сепсиса основывается на клинических критериях (инфекционно-токсической симптоматике, наличии известного первичного очага и вторичных гнойных метастазов), а также лабораторных показателях (посев крови на стерильность).
Вместе с тем, следует учитывать, что кратковременная бактериемия возможна и при других инфекционных заболеваниях, а посевы крови при сепсисе (особенно на фоне проводимой антибиотикотерапии) в 20-30% случаев бывают отрицательными. Поэтому посев крови на аэробные и анаэробные бактерии необходимо проводить минимум трехкратно и желательно на высоте лихорадочного приступа. Также производится бакпосев содержимого гнойного очага. В качестве экспресс-метода выделения ДНК возбудителя сепсиса используется ПЦР. В периферической крови отмечается нарастание гипохромной анемии, ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.
Дифференцировать сепсис необходимо от лимфогранулематоза, лейкемии, брюшного тифа, паратифов А и В, бруцеллеза, туберкулеза, малярии и других заболеваний, сопровождающихся длительной лихорадкой.
Лечение сепсиса
Пациенты с сепсисом госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Комплекс лечебных мероприятий включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, иммунотерапию, устранение белковых и водно-электролитных нарушений, восстановление функций органов.
С целью устранения источника инфекции, поддерживающего течение сепсиса, проводится хирургическое лечение. Оно может заключаться во вскрытии и дренировании гнойного очага, выполнении некрэктомии, вскрытии гнойных карманов и внутрикостных гнойников, санации полостей (при абсцессе мягких тканей, флегмоне, остеомиелите, перитоните и др.). В некоторых случаях может потребоваться резекция или удаление органа вместе с гнойником (например, при абсцессе легкого или селезенки, карбункуле почки, пиосальпинксе, гнойном эндометрите и др.).
Борьба с микробной флорой предполагает назначение интенсивного курса антибиотикотерапии, проточное промывание дренажей, местное введение антисептиков и антибиотиков. До получения посева с антибиотикочувствительностью терапию начинают эмпирически; после верификации возбудителя при необходимости производится смена противомикробного препарата. При сепсисе для проведения эмпирической терапии обычно используются цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, различные комбинации препаратов. При кандидосепсисе этиотропное лечение проводится амфотерицином В, флуконазолом, каспофунгином. Антибиотикотерапия продолжается в течение 1-2 недель после нормализации температуры и двух отрицательных бакпосевов крови.
Дезинтоксикационная терапия при сепсисе проводится по общим принципам с использованием солевых и полиионных растворов, форсированного диуреза. С целью коррекции КОС используются электролитные инфузионные растворы; для восстановления белкового баланса вводятся аминокислотные смеси, альбумин, донорская плазма. Для борьбы с бактериемией при сепсисе широко используются процедуры экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация. При развитии почечной недостаточности применяется гемодиализ.
Иммунотерапия предполагает использование антистафилококковой плазмы и гамма-глобулина, переливание лейкоцитарной массы, назначение иммуностимуляторов. В качестве симптоматических средств используются сердечно-сосудистые препараты, анальгетики, антикоагулянты и др. Интенсивная медикаментозная терапия при сепсисе проводится до стойкого улучшения состояния больного и нормализации показателей гомеостаза.
Прогноз и профилактика
Исход сепсиса определяется вирулентностью микрофлоры, общим состоянием организма, своевременностью и адекватностью проводимой терапии. К развитию осложнений и неблагоприятному прогнозу предрасположены больные пожилого возраста, с сопутствующими общими заболеваниями, иммунодефицитами. При различных видах сепсиса летальность составляет 15-50%. При развитии септического шока вероятность летального исхода крайне высока.
Профилактические меры в отношении сепсиса состоят в устранении очагов гнойной инфекции; правильном ведении ожогов, ран, локальных инфекционно-воспалительных процессов; соблюдении асептики и антисептики при выполнении лечебно-диагностических манипуляций и операций; предупреждении госпитальной инфекции; проведении вакцинации (против пневмококковой, менингококковой инфекции и др.).
Ведение сепсиса и септического шока для акушера-гинеколога
Обзор
Акушерская гинекология Clin North Am . 2016 декабрь; 43 (4): 659-678. DOI: 10.1016 / j.ogc.2016.07.010.Принадлежности Расширять
Принадлежность
- 1 Отделение медицины плода и матери, Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Дрексельского университета, 245 North 15th Street, MS 495, Филадельфия, Пенсильвания 19102, США.Электронный адрес: [email protected].
Элемент в буфере обмена
Обзор
Лорен Планте. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016 декабрь.
Показать детали Показать вариантыПоказать варианты
Формат АннотацияPubMedPMID
Акушерская гинекология Clin North Am .2016 декабрь; 43 (4): 659-678. DOI: 10.1016 / j.ogc.2016.07.010.Принадлежность
- 1 Отделение медицины плода и матери, Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Дрексельского университета, 245 North 15th Street, MS 495, Филадельфия, Пенсильвания 19102, США.Электронный адрес: [email protected].
Элемент в буфере обмена
Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplayПоказать варианты
Формат АннотацияPubMedPMID
Абстрактный
Заболеваемость сепсисом в Соединенных Штатах растет как среди взрослого населения в целом, так и среди беременных и послеродовых женщин.Ни инфекция, ни бактериемия не являются синонимами сепсиса: это дисрегулируемая реакция хозяина на патоген, в котором дисфункция органа является ключевой. Опубликованы новые клинические критерии. Краеугольными камнями лечения являются раннее подозрение и распознавание, эффективная жидкостная реанимация и соответствующая противомикробная терапия.
Ключевые слова: Беременность; Послеродовой период; Сепсис; Септический шок.
Авторские права © 2016 Elsevier Inc. Все права защищены.
Похожие статьи
- Сепсис и септический шок при беременности.
Шеффилд Дж. С.. Шеффилд Дж. С.. Crit Care Clin. 2004 Октябрь; 20 (4): 651-60; viii. DOI: 10.1016 / j.ccc.2004.05.012. Crit Care Clin. 2004 г. PMID: 15388194 Рассмотрение.
- [Сепсис и септический шок во время беременности: клиническое ведение].
Кастро Е.О., Фигейредо М.Р., Бортолотто Л., Зугайб М. Castro EO, et al. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008 декабрь; 30 (12): 631-8. DOI: 10.1590 / s0100-72032008001200008. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008 г. PMID: 146 Рассмотрение. Португальский.
- Материнский сепсис.
Морган Дж., Робертс С. Морган Дж. И др. Obstet Gynecol Clin North Am.2013 Март; 40 (1): 69-87. DOI: 10.1016 / j.ogc.2012.11.007. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013. PMID: 23466138 Рассмотрение.
- Сепсис и беременность: знаем ли мы, как лечить эту ситуацию?
Кордиоли Р.Л., Кордиоли Е., Негрини Р., Сильва Е. Кордиоли Р.Л. и др. Rev Bras Ter Intensiva. 2013 октябрь-декабрь; 25 (4): 334-44. DOI: 10.5935 / 0103-507X.20130056. Rev Bras Ter Intensiva.2013. PMID: 24553516 Бесплатная статья PMC. Рассмотрение.
- Тяжелый сепсис и септический шок при беременности.
Бартон-младший, Сибай Б.М. Бартон Дж. Р. и др. Obstet Gynecol. 2012 сентябрь; 120 (3): 689-706. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e318263a52d. Obstet Gynecol. 2012 г. PMID: 222 Рассмотрение.
Процитировано
5 статьи- Частота и лечение материнских инфекций в медицинских учреждениях в 52 странах (GLOSS): начальное когортное исследование продолжительностью 1 неделю.
Исследовательская группа Глобального исследования материнского сепсиса ВОЗ (ГЛОСС). Исследовательская группа ВОЗ по глобальному исследованию материнского сепсиса (ГЛОСС). Ланцет Glob Health. 2020 Май; 8 (5): e661-e671. DOI: 10.1016 / S2214-109X (20) 30109-1. Ланцет Glob Health. 2020. PMID: 32353314 Бесплатная статья PMC.
- Устойчивость к карбапенемам Enterobacter cloacae Причина внутрибольничных инфекций в Юго-Западном Китае: молекулярная эпидемиология, факторы риска и предикторы смертности.
Тянь X, Хуан Ц., Е Икс, Цзян Х, Чжан Р., Ху Х, Сюй Д. Тиан X и др. Устойчивость к заражению лекарствами. 2020 10 января; 13: 129-137. DOI: 10.2147 / IDR.S234678. Электронная коллекция 2020. Устойчивость к заражению лекарствами. 2020. PMID: 32021327 Бесплатная статья PMC.
- Молекулярная эпидемиология и факторы риска широкой лекарственной устойчивости Klebsiella pneumoniae Инфекции в Юго-Западном Китае: ретроспективное исследование.
Тянь X, Хуан Ц., Е Икс, Цзян Х, Чжан Р., Ху Х, Сюй Д. Тиан X и др. Front Pharmacol. 2019 1 ноября; 10: 1307. DOI: 10.3389 / fphar.2019.01307. Электронная коллекция 2019. Front Pharmacol. 2019. PMID: 31736765 Бесплатная статья PMC.
- Сепсис при беременности: распознавание и реанимация.
Бридвелл Р. Э., Кариус Б. М., Лонг Б., Оливер Дж. Дж., Шмитц Г.Bridwell RE, et al. West J Emerg Med. 2019 6 августа; 20 (5): 822-832. DOI: 10.5811 / westjem.2019.6.43369. West J Emerg Med. 2019. PMID: 31539341 Бесплатная статья PMC. Рассмотрение.
- MicroRNA-219 снижает нейротоксичность, вызванную глутаматом, в культивируемых нейронах гиппокампа, воздействуя на кальмодулин-зависимую протеинкиназу II гамма.
Ван Т., Цай Цюй, Ян В.Дж., Фань Х.Х., Йи Дж.Ф., Сюй Ф.Ван Т. и др. Neural Regen Res. 2018 июл; 13 (7): 1216-1224. DOI: 10.4103 / 1673-5374.235059. Neural Regen Res. 2018. PMID: 30028330 Бесплатная статья PMC.
Условия MeSH
- Осложнения беременности, Инфекционные * / диагноз
- Осложнения беременности, Инфекционные * / иммунология
- Осложнения беременности, Инфекционные * / физиопатология
- Осложнения беременности, Инфекционные * / терапия
- Сепсис * / физиопатология
- Шок, Септик * / диагностика
- Шок, сепсис * / иммунология
- Шок, сепсис * / физиопатология
LinkOut — дополнительные ресурсы
Источники полных текстов
Источники другой литературы
Медицинские
цитировать
КопироватьФормат: AMA APA ГНД NLM
Сепсис в акушерстве | BJA Education
Сепсис был основной причиной смерти в последнем отчете Центра по делам матери и ребенка.
Ожирение и кесарево сечение являются значительными факторами риска сепсиса у здоровых беременных пациенток.
Для лучших результатов требуется высокий индекс подозрительности с оперативным управлением.
Образовательные программы для персонала, пациентов и посетителей являются важными мерами.
Гигиена рук для минимизации риска сепсиса имеет первостепенное значение. Ведение сепсиса соответствует рекомендациям Кампании по выживанию при сепсисе.
Сепсис был основной причиной прямой материнской смертности в трехлетнем отчете Центра по расследованию проблем матери и ребенка Соединенного Королевства (CMACE) за 2006–2008 годы. 1 Восемьдесят три женщины умерли от сепсиса в период 2009–2012 годов. Хотя общая материнская смертность значительно снизилась в результате реализации политики, основанной на рекомендациях CMACE, количество смертей от сепсиса увеличивалось и снова снижалось, возможно, как следствие национальных инициатив, но, возможно, из-за изменений в структуре заболеваний. 2
Эта статья посвящена вкладу акушерских анестезиологов в раннее выявление и ведение акушерских пациентов с сепсисом на основе самых последних имеющихся данных.
Заболеваемость / эпидемиология
В отчете за 2006–2008 гг. Подчеркивается роль сепсиса половых путей (29 смертей), в то время как в отчете за 2009–2012 гг. Говорится о смерти 36 женщин от гриппа, почти все из которых были вызваны вариантом h2N1. Сепсис половых путей в результате внебольничного заражения бета-гемолитическим стрептококком, Lancefield Group A– Streptococcus pyogenes (GAS) произошел в 13 из 29 случаев смерти и в 12 из 20 случаев смерти в 2009–2012 гг.Анализ выживших после септического шока во время беременности показал, что у 24 из 34 женщин была инфекция половых путей.
Определения
Сепсис
Считается, что сепсис существует, когда инфекционный процесс вызвал синдром системной воспалительной реакции (SIRS). ССВО представляет собой воспалительную реакцию на физиологическое повреждение, которая характеризуется наличием: Наличие двух или более из вышеперечисленных признаков характеризует SIRS. 3
гипертермия (> 38 ° C) или гипотермия (<36 ° C),
тахикардия (> 90 ударов мин. -1 ),
тахипноэ (> 20 ударов в минуту) или PaCO2 <32 мм рт.
Самым сложным аспектом распознавания ССВО во время беременности является дифференциация состояния от нормальных физиологических изменений беременности, с которыми оно совпадает.Критерии диагноза были предложены UKOSS (как наличие двух или более из перечисленных ниже), но еще не прошли валидацию. 4
Температура> 38 ° C или <36 ° C, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.
Частота сердечных сокращений> 100 мин. −1 измерена в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.
Частота дыхания> 20 ударов в минуту, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.
Количество лейкоцитов> 17 × 10 9 или <4 × 10 9 литров -1 или с> 10% незрелых полос, измеренных в двух случаях.В отчете «Спасение жизней» за 2014 г., 5 критерии, взятые из UK Sepsis Trust, отличаются тем, что диагноз может быть поставлен на основе единичных измерений диагностических критериев, но они не были подтверждены на беременных женщинах.
Тяжелый сепсис
Тяжелый сепсис — это сепсис, связанный с дисфункцией органов (гипотензия, артериальная гипоксемия, лактоацидоз, почечная недостаточность, дисфункция печени, нарушения свертывания крови, изменения психического статуса).
Септический шок
Септический шок — это сепсис, связанный с гипотонией, несмотря на i.v. жидкостная реанимация, приводящая к дисфункции клеток и, если она продолжительна, к гибели клеток.
Послеродовой сепсис
Послеродовой сепсис — инфекция половых путей, возникающая в любое время между разрывом плодных оболочек или родами и 42-м днем послеродового периода 6 , связанная с двумя или более из следующих состояний: боль в области таза, лихорадка, аномальные выделения из влагалища, ненормальный запах выделения, или задержка уменьшения размеров матки.
Беременность и подверженность инфекциям: миф или факт?
Хотя связь между «беременностью и подавлением иммунитета» является общепринятым, нет четких доказательств того, что беременные женщины действительно подвержены инфекциям. 7
Во время беременности иммунные клетки (макрофаги, естественные клетки-киллеры) проникают в децидуальную оболочку и накапливаются вокруг вторгающихся клеток трофобласта, способствуя имплантации, формированию децидуальной оболочки и ангиогенному ответу; таким образом, сохранение беременности.
Уровни цитокинов, реакции на патогены и клеточный иммунитет меняются в течение трех триместров беременности.
Таким образом, беременность — это состояние измененной, а не подавленной иммунной функции, и нет никаких доказательств того, что женщины более восприимчивы к инфекции.
Микробиология
Основными микроорганизмами, идентифицированными в отчетах Великобритании, были Streptococcus группы A, Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli и вирус гриппа h2N1. В небольшом количестве случаев организм не был идентифицирован.
Послеродовой сепсис, стрептококк группы А
Стрептококк группы А (β гемолитический S. pyogenes ) представляет собой грамположительный кокк, который растет длинными цепочками или парами. Около 5–30% населения являются бессимптомными носителями, и он является комменсалом на коже и в горле.Он легко распространяется при контакте человека с человеком или путем распыления капель. 8 Иммунное состояние хозяина определяет проявление и варьируется от отсутствия симптомов или легких респираторных, кожных и мягких инфекций до серьезных инвазивных инфекций. Клинически инвазивная инфекция стрептококком группы А (ГАЗ) может вызвать опасные для жизни состояния, такие как послеродовой эндометрит, синдром токсического стрептококкового шока, некротический фасциит и быстро прогрессирующий сепсис и смерть.
Во время беременности микроорганизмы могут передаваться из горла или носа через руки в промежность.
После родов или разрыва мембраны вагинальные бактерии поднимаются в матку, где кровь и некротизированная децидуальная ткань обеспечивают отличную среду для размножения; вызывая легкие неспецифические гриппоподобные симптомы, эндометрит, бактериемию или раневую инфекцию.
Факторы риска заражения
В остальном здоровые беременные пациентки могут иметь акушерские факторы и факторы, не связанные с беременностью, которые увеличивают риск сепсиса (Таблица 1).
| Акушерские факторы | |
| Во время беременности | Амниоцентез |
| Шовный шов на шейке матки | |
| Во время родов через естественные родовые пути | |
| Пролонгированные роды Травма влагалища | |
| Хирургические процедуры | Эпизиотомия |
| Кесарево сечение | |
| Остаточные продукты | |
| Иммуносупрессия | |
| Анемия | |
| Социально-экономическая депривация | |
| Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе | |
| Чернокожие или представители других этнических меньшинств | |
| Акушерские факторы | |||
| Во время беременности | Амниоцентез | ||
| Продолжительные роды | |||
| Травма влагалища | |||
| Хирургические процедуры | Эпизиотомия | ||
| Диабет | |||
| Иммуносупрессия | |||
| Анемия | |||
| Социально-экономическая депривация | 310Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе | ||
| Чернокожие или представители других этнических меньшинств | |||
| Акушерские факторы | |||||||||||
| Во время беременности | |||||||||||
| Во время родов через естественные родовые пути | Длительный разрыв плодных оболочек | ||||||||||
| Длительные роды | |||||||||||
| Травма влагалища | |||||||||||
| Хирургическое вмешательство | ЭпизодУдерживаемые продукты | ||||||||||
| Неакушерские факторы | Ожирение | ||||||||||
| Диабет | |||||||||||
| Иммуносупрессия | |||||||||||
| Анемия | |||||||||||
| Социально-экономическая депривация | |||||||||||
| Воспалительное заболевание органов малого таза в анамнезе | |||||||||||
| Чернокожие или другие этнические меньшинства | |||||||||||
|
|
|
|
Роль анестезиологов и ведения акушерских пациентов с сепсисом
Акушерские анестезиологи используют навыки интенсивной терапии как часть команды при распознавании, оценке и ведении акушерских пациентов с сепсисом; в эту роль входит проведение реанимационных мероприятий, борьба с инфекциями, обеспечение анестезии при хирургическом вмешательстве, перевод пациентов в отделение визуализации или интенсивной терапии, послеоперационный уход, а также профилактика.
Распознавание акушерского сепсиса
Вследствие измененной физиологии признаки и симптомы, указывающие на сепсис, менее характерны во время беременности. Например, тахикардия является ранним признаком сепсиса, но базальная частота сердечных сокращений у акушерских пациентов уже повышена в результате физиологической адаптации.
У небеременных пациенток сепсис проявляется в виде нерегулируемой вазодилатации, приводящей к состоянию относительной гиповолемии, но при беременности уже наблюдается вазодилатация, вызванная повышенным уровнем прогестерона и компенсируемая увеличением объема крови.Увеличенный объем крови может маскировать сердечно-сосудистые признаки раннего сепсиса. 9 Анаэробный метаболизм, вызванный сепсисом, и лактоацидоз могут вызывать глубокое тахипноэ, но увеличение частоты дыхания может быть ошибочно принято за гипервентиляцию беременных, вызванную прогестероном.
Поскольку физиологические параметры менее надежны, подробный анамнез и высокий индекс подозрительности имеют первостепенное значение при распознавании сепсиса у беременных.
Клинические проявления варьируются в зависимости от источника инфекции, как показано в таблице 3.
( > 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин. 900 10 -1 900 11), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. Ст., САД <70 мм рт. Ст. Или снижение САД> 40 мм рт. у взрослых или <2 sd ниже нормы для возраста), прохладные конечности, снижение наполнения капилляров, острая олигурия, потеря беременности на ранних сроках, брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальный уровень лейкоцитов> 10% незрелые формы, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия| Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, одышка, боль в горле психический статус, специфический симптом oms: боль или болезненность в области живота или таза, выделения из влагалища, преждевременные схватки, серповидно-клеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов минимум -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст., САД <70 мм рт. ст. или снижение САД> 40 мм рт. брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный лактат в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия ( Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия |
| Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, боль в горле, одышка, изменение психического статуса, специфические симптомы: боль или болезненность в животе или тазу, вагинальные разряд, преждевременный со сокращения, серповидноклеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (SAP <90 мм рт. 70 мм рт. Ст. Или снижение SAP> 40 мм рт. лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия | |
В течение 1 часа необходимо следовать «шестерке сепсиса»:
|
| В течение 6 часов: |
В течение 1 часа необходимо следовать «шестерке сепсиса»:
|
| В течение 6 часов: |
В течение 1 часа необходимо следовать «шестерке сепсиса»:
|
| В течение 6 часов: |
В течение 1 часа необходимо следовать «шестерке сепсиса»:
|
| В течение 6 часов: |
Ключевой посыл доклада «Спасение жизней, улучшение медицинского обслуживания 2014»: «Своевременное признание, быстрое введение внутривенных антибиотиков и быстрое участие экспертов-старших экспертов. необходимо’.Другие рекомендации по ведению: Беременная женщина должна находиться в левом боковом положении, чтобы избежать аортокавальной компрессии. Образцы для базовых анализов крови, таких как общий анализ крови, профиль коагуляции, тесты почечной функции и C-реактивный белок, также должны быть отправлены при представлении.
Жидкости: выполняйте тест с кристаллоидной жидкостью до тех пор, пока не будет улучшена гемодинамика на основе целей сепсиса, направленных на центральное венозное давление (ЦВД).
У доношенных акушерских пациентов значительно увеличен объем жидкости, у них может быть преэклампсия или они получают утеротонические препараты, которые приводят к задержке жидкости.Они подвержены риску развития отека легких, поэтому следует рассмотреть возможность неинвазивного мониторинга сердечного выброса для проведения жидкостной реанимации. 11
Вазопрессоры и ионотропы: норэпинефрин — препарат первого выбора в качестве вазопрессора для поддержания среднего артериального давления (САД) ≥65 мм рт. Если САД недостижимо, можно добавить адреналин. Вазопрессин не рекомендуется в качестве начального средства, но может быть добавлен позже для уменьшения дозировки норадреналина. При наличии дисфункции миокарда или продолжающихся признаков гипоперфузии, несмотря на достижение адекватного внутрисосудистого объема и САД, следует назначить добутамин.
Следует избегать применения кортикостероидов; может быть рассмотрено, если гемодинамическая нестабильность сохраняется, несмотря на реанимацию.
При отсутствии ишемической болезни сердца или признаков гипоперфузии рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина на уровне 70–90 г литр –1 .
Сепсис связан с коагулопатией; требуется наблюдение и коррекция коагулопатии.
Следует заранее обратиться за консультацией к врачу-инфекционисту или микробиологу; это важно в случаях, когда женщина не реагирует на антибиотик первого выбора.
Другие образцы, руководствуясь клиническим подозрением на очаг инфекции (мазки из зева, моча в середине, мазок из влагалища, мазок из раны, грудное молоко, стул, эпидуральная анестезия или спинномозговая жидкость, мазки от ребенка) также должны быть взяты в идеале перед началом антибактериальная терапия. Если статус MRSA неизвестен, предварительно смоченный мазок из носа следует отправить на скрининг.
Борьба с инфекциями
Контроль источника инфекции имеет первостепенное значение и может потребовать как медицинского, так и хирургического вмешательства.
Антибиотики следует вводить в первый час распознавания; отсрочка связана с худшим исходом. Дозы антибиотиков при беременности неизменны. Настоятельно рекомендуется раннее привлечение микробиолога.
Ниже приведены рекомендуемые в / в. антибактериальная терапия по CMACE. 1 Противогрибковые препараты не нужны эмпирически при сепсисе, и этих препаратов следует избегать во время беременности и кормления грудью, если потенциальная польза не превышает риск.
Когда пациент не находится в критическом состоянии, коамоксиклав или цефуроксим или цефотаксим и метронидазол; в случаях аллергии на пенициллин — кларитромицин или клиндамицин и гентамицин.
Если у пациента сепсис, назначают пиперациллин-тазобактем, меропенем или ципрофлоксацин и гентамицин. Метронидазол может рассматриваться как анаэробное прикрытие.
При стрептококковой инфекции группы А клиндамицин более эффективен, чем пенициллин.
Для покрытия MRSA рассмотрите тейкопланин или линезолид.
После начала антибактериальной и гемодинамической терапии необходимо установить любой потенциальный хирургический источник инфекции.
После подробного физического обследования и удовлетворительной стабилизации следует рассмотреть возможность проведения радиологических исследований (ультразвуковое сканирование, КТ и МРТ брюшной полости и таза) и пересмотреть их, если есть неадекватный ответ на терапию или клинические проявления предполагают внутрибрюшную патологию.
Хирургический очаг инфекции, указанный в Таблице 5, следует немедленно дренировать. 13
Таблица 5Хирургические процедуры при лечении сепсиса
пиелонефрит |
|
Хирургические процедуры при ведении сепсиса
|
При подозрении на хориоамнионит как наиболее вероятную причину сепсиса следует рассмотреть возможность ранних родов плода.В крайних случаях может потребоваться гистерэктомия, если некроз миометрия является источником инфекции.
Следует помнить о неакушерских источниках инфекции, которые включают аппендицит, абсцессы поджелудочной железы или инфаркт кишечника.
Посев и бактериальная чувствительность инфицированной ткани должны быть выполнены для руководства антибактериальной терапией.
Анестезия при хирургическом вмешательстве
Решение о родах или продолжении беременности зависит от состояния пациентки, срока гестации, статуса плода, наличия хориоамнионита и родов.
Благополучие плода ухудшается, если сепсис снижает АД матери и перфузию плаценты, тогда как беременная матка после 20 недель может вызвать уменьшение объема легких и венозный возврат.
Материнский сепсис может вызвать как роды, так и смерть плода. Иногда, если риски продолжения беременности перевешивают преимущества родов, следует рассмотреть возможность введения дородовых стероидов для улучшения исхода недоношенного плода.
Процесс принятия решения должен включать междисциплинарный подход, и обсуждение между акушером, неонатологом, микробиологом, реаниматологом, анестезиологом и пациентом имеет важное значение.
Если необходимо хирургическое вмешательство, анестезиологи должны принять решение о регионарной или общей анестезии.
Регионарная анестезия
Нейроаксиальная блокада, которая является стандартом безопасности в акушерстве, обычно противопоказана пациентам с сепсисом, потому что: Однако, как и все клинические заключения, решение о проведении операции под регионарной или общей анестезией должно рассматриваться в индивидуальном порядке, оценивая соотношение риска и пользы.
Септические вазодилатированные гипотензивные пациенты могут не переносить симпатический блок, связанный со спинальной анестезией.
Может быть сопутствующая коагулопатия или тромбоцитопения.
Существует риск эпидурального абсцесса или менингита; что очень мало у пациентов, получающих антибиотики, о чем свидетельствуют отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования.
Общая анестезия
Роженицам с сепсисом с большой вероятностью потребуется общая анестезия.Следует соблюдать принципы общей анестезии у акушерских пациентов, а у пациентов с гемодинамической нестабильностью кетамин может быть рассмотрен для индукции анестезии.
Мониторинг АД, ЦВД и сердечного выброса полезен, особенно в послеоперационном периоде.
Болюс окситоцина следует вводить с помощью инфузионного насоса в течение 5 минут, чтобы избежать нестабильности гемодинамики. 14
На решение о экстубации или переводе в отделение интенсивной терапии влияет тяжесть сепсиса и понимание измененной физиологии беременности.
После эксплуатации рекомендуется использовать кислород для удовлетворения повышенных потребностей.
Обезболивание следует поддерживать парацетамолом и опиоидами. Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны, потому что у пациентов с сепсисом нарушена функция почек и профиль коагуляции, и они могут маскировать проявление инвазивной стрептококковой инфекции, что приводит к задержке вмешательства.
Послеоперационный уход и перевод в отделение интенсивной терапии
После операции необходимо отделение интенсивной терапии для непрерывного пристального наблюдения за жизненно важными параметрами.Если пациент находится в критическом состоянии 15 с признаками тяжелого сепсиса, как указано в таблице 6, необходимо перевести его в отделение интенсивной терапии для искусственной вентиляции легких, вазопрессорной поддержки или гемофильтрации.
Таблица 6Показания для перевода в отделение интенсивной терапии
| Респираторные | Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС |
| Сердечно-сосудистые | Устойчивая гипотензия или повышенный уровень лактата в сыворотке крови15, несмотря на реанимацию жидкости почек |
| отказ | |
| Неврологический | Пониженный уровень сознания |
| Разное | Мультиорганная недостаточность |
| Респираторный | Защита дыхательных путей, сывороточная гипертензия |
| Почечная | Острая почечная недостаточность |
| Неврологическая | Снижение сознания |
| Разное | Полиорганная недостаточность |
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии
| Респираторные | Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС |
| Сердечно-сосудистые | Стойкая гипотензия или повышение уровня лактата в сыворотке |
| Острая почечная недостаточность | |
| Неврологическая | Пониженное сознание |
| Разное | Мультиорганная недостаточность |
| Респираторно-сосудистая система гипотония или повышенный уровень лактата в сыворотке крови, несмотря на жидкостную реанимацию | |
| Почечная | Острая почечная недостаточность |
| Неврологическая | Снижение уровня сознания |
| Разное 9031 2 | Полиорганная недостаточность |
Документация, обмен информацией и извлеченные уроки
На всех этапах управления жизненно важно эффективное общение между членами команды и хорошая документация.Также было рекомендовано, чтобы высококачественный мультидисциплинарный анализ серьезных происшествий / первопричин проводился в отношении всех случаев материнской смертности и всех женщин с тяжелым сепсисом в отделении, в котором женщины находились под присмотром 2 .
Профилактика
Как медицинские работники, мы и наши пациенты просвещаем нас по самым основным аспектам гигиены и болезней, чтобы снизить заболеваемость и смертность от тяжелого материнского сепсиса.
Шкала раннего предупреждения широко и эффективно используется в острых условиях для раннего выявления пациентов в критическом состоянии.Физиологические изменения во время беременности делают эти системы оценок не подходящими для акушерских пациентов. Хотя в родильных домах введена модифицированная система раннего акушерского предупреждения, в Великобритании еще нет согласованной на национальном уровне системы.
Подробный анамнез, тщательное физическое обследование и высокий индекс подозрительности, особенно в группе акушерских пациентов высокого риска, необходимы для раннего распознавания сепсиса.
Следует рассмотреть возможность проведения рутинного посева мазка из влагалища у беременных женщин, а наличие ГАЗ следует лечить незадолго до родов, чтобы избежать потенциально летальной ситуации. 16
У акушерского пациента, перенесшего кесарево сечение, предоперационные меры могут снизить риск инфицирования раны. Эти меры включают воздержание от курения (за 30 дней) до операции, контроль гликемии у диабетиков, лечение любой имеющейся инфекции перед плановой секцией, душ с антисептическим средством накануне операции, удаление волос машинкой для стрижки, очищение влагалища и антимикробную профилактику. 17 В дополнение к профилактическим антибиотикам при индукции кесарева сечения следует рассмотреть возможность введения дополнительных доз через 4 часа в длительных хирургических случаях или тех, которые связаны с чрезмерной кровопотерей. 18
Необходимы широкомасштабные и комплексные меры для предотвращения и мониторинга инфекции, как указано в таблице 7.
| Персонал | Образовательные программы для обеспечения |
| 1. Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля | |
| 2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов и т. Д. маска для лица и средства защиты глаз | |
| 3.Наличие руководств по инфекционному контролю | |
| 4. Тренинг команды для того, чтобы следовать указаниям в чрезвычайных ситуациях | |
| 5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом | |
| Персонал | Образовательные программы для обеспечения |
| 1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля | |
| 2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз | |
| 3. Наличие руководств по инфекционному контролю | |
| 4. Тренинг команды для следования указаниям в чрезвычайных ситуациях | |
| 5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом | |
| 6.Привлечение групп инфекционного контроля для мониторинга прогресса | |
| Пациент и посетители: образование около | |
| |
| Персонал | Образовательные программы для обеспечения |
| 1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля | |
| 2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз | |
| 3. Наличие руководств по инфекционному контролю | |
| 4. Тренинг команды для следования указаниям в чрезвычайных ситуациях | |
| 5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом | |
| 6.Привлечение групп инфекционного контроля для мониторинга прогресса | |
| Пациент и посетители: образование около | |
| |
| Персонал | Образовательные программы для обеспечения |
| 1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля | |
| 2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз | |
| 3. Наличие руководств по инфекционному контролю | |
| 4. Тренинг команды для следования указаниям в чрезвычайных ситуациях | |
| 5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом | |
| 6.Привлечение групп инфекционного контроля для мониторинга прогресса | |
| Пациент и посетители: образование около | |
| |
Последние данные показывают, что частота инфицирования после кесарева сечения ниже, когда антибиотик вводится до разреза кожи, а не после пережатия пуповины.
Будущее развитие
Хотя отдельные больницы начали модифицированную систему раннего акушерского предупреждения с учетом физиологических изменений беременности, она еще не утверждена на национальном уровне.
До сих пор не публиковались результаты национального эпидемиологического исследования тяжелого материнского сепсиса. Система акушерского надзора Великобритании недавно провела исследование для описания заболеваемости, связанных факторов риска, возбудителей заболевания, ведения и исходов в течение 2011–2012 годов.Промежуточный анализ данных показал, что существует значительная разница в некоторых демографических, клинических характеристиках и характеристиках доставки между случаями и контрольной группой. 3
Рост заболеваемости ожирением в Великобритании связан с повышенным уровнем инфицирования во время беременности и после оперативных и вагинальных родов. Предложения по снижению инфекций включают местные режимы антибиотиков, подкожное закрытие ран, сложные раневые повязки и измененные дозы i.v. антибиотики. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении.
Анестезиолог играет роль в снижении уровня инфицирования, способствуя надлежащей работе в операционной и соблюдению протоколов инфекционного контроля и обследований.
Заключение
Смертность от тяжелого сепсиса, о которой сообщалось в последних двух отчетах CMACE, высветила коварные и незаметные признаки, которые обычно не распознавались матерью и медицинскими работниками, которые ее посещали.Обучение специалистов, пациентов и использование модифицированной системы раннего акушерского предупреждения может помочь в распознавании акушерских пациентов с ранним сепсисом. Результат у родильниц с сепсисом может быть улучшен за счет своевременного проведения своевременных вмешательств, таких как адекватная гидратация, начало приема антибиотиков широкого спектра действия, устранение источника инфекции и многопрофильное управление командой. Необходима дальнейшая работа по определению диагностических гемодинамических критериев, которые могут быть более клинически специфичными у акушерского пациента с сепсисом.
Декларация интересов
Не объявлено.
MCQ
Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) могут быть доступны на сайте www.access.oxfordjournals.org для подписчиков на BJA Education .
Список литературы
1Информационный центр по делам матери и ребенка (CMACE)
.Спасая жизни матери: анализ материнской смертности для повышения безопасности материнства: 2006–2008 гг. Восьмой отчет о конфиденциальном расследовании случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве
.BJOG
2011
;118
(Дополнение 1)
:1
—203
2.Спасение жизней, улучшение материнской заботыre — Уроки, извлеченные для информирования будущего ухода за беременными из Великобритании и Ирландии Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности и заболеваемости 2009– 12
.Оксфорд
:Национальное отделение перинатальной эпидемиологии, Оксфордский университет
,2014
;27
—44
,3et al.
Определения сепсиса и органной недостаточности и руководящие принципы использования инновационных методов лечения сепсиса.Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей и Общество реаниматологии
.Комод
1992
;101
:1644
—55
4Система акушерского наблюдения Великобритании
.Тяжелый материнский сепсис. Седьмой годовой отчет совместной рабочей группы
. 6Всемирная организация здравоохранения
.Профилактика и лечение послеродовых инфекций. Отчет технической рабочей группы
.Женева
:Отдел охраны здоровья семьи, материнского здоровья и программы безопасного материнства
,1992
. .7.
Иммунная система при беременности: уникальная сложность
.Am J Reprod Immunol
2010
;63
:425
—33
8.
Стрептококковый послеродовой сепсис группы А: лечение и профилактика
.Obstet Gynaecol
2012
;14
:9
—16
9.
Ранняя целенаправленная терапия сепсиса во время беременности
.Obstet Gynecol Clin North Am
2007
;34
:459
—79
10et al.
Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г.
.Crit Care Med
2013
;41
:580
—619
11.
Сепсис в акушерстве и роль анестезиолога
.Int J Obstet Anesth
2012
;21
:56
—67
12.
Сепсис шестой и тяжелая реанимация сепсиса: проспективное обсервационное когортное исследование
.Emerg Med J
2011
;28
:507
—12
13.
Хирургическая инфекция
. В:, ред.Краткая хирургическая практика Bailey & Love
, 26-е изд.Бока-Ратон
:CRC Press
,2013
;50
—67
, 14.
Гемодинамические эффекты окситоцина, вводимого в виде болюса или инфузии внутривенно, у женщин, перенесших кесарево сечение
.Br J Anaesth
2007
;98
:116
—9
15.
Роль анестезиолога в отделении неотложной акушерской помощи
.Лучшая практика клиника акушерства Gynaecol
2008
;22
:917
—35
16.
Стрептококковые инфекции группы А в акушерстве и гинекологии
.Clin Obstet Gynecol
2012
;50
:864
—74
17Центры по контролю и профилактике заболеваний
.Инфекции, связанные со здравоохранением
. (18.
Тяжелый сепсис и септический шок при беременности
.Obstet Gynecol
2012
;120
:689
—706
© Автор, 2015. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии.Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
Сепсис — КРЕОГИ за кофе
Общие акушерские и гинекологические этиологии включают инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит; хориоамнионит / эндометрит; раневые инфекции и некротический фасциит; септические аборты; синдром токсического шока; и разрыв тубовариального абсцесса. Также следует учитывать неакушерские или негинекологические причины. Некоторые из этих более распространенных этиологий включают желудочно-кишечные причины, такие как аппендицит, дивертикулит или перитонит; респираторные причины, такие как грипп или пневмония; и кожные инфекции, включая целлюлит.
В нашей больнице мы помним о первичных вмешательствах при сепсисе, используя аббревиатуру « BLAST »: посев крови, лаборатории / лактат, антибиотики, физиологический раствор, время.
B: Культуры крови; L: Lactate / Laboratories
При подозрении на сепсис лабораторное обследование имеет важное значение. Общий анализ крови, BMP, молочная кислота и посевы крови часто являются частью начального обследования.
Производство молочной кислоты частично является результатом сдвига аэробного клеточного метаболизма на анаэробный, поэтому она функционирует как прокси-маркер плохой перфузии тканей.При сепсисе более высокий уровень молочной кислоты был связан с ухудшением результатов. Руководящие принципы кампании по выживанию при сепсисе рекомендуют проводить реанимацию для нормализации уровня лактата. Консенсусное заявление SMFM действительно рекомендует измерение лактата при подозрении на сепсис во время беременности.
Посев крови важно получить заранее, до начала антибактериальной терапии. Даже при первоначальном воздействии антибиотиков посевы крови могут стать бесполезными. Рекомендуются два набора культур периферической крови, каждый из которых состоит из аэробных и анаэробных культур (13).Если есть подозрение на очаг инфекции и к которому можно своевременно легко получить доступ для посева, рекомендуется посев до начала антибиотикотерапии.
У акушерских пациентов наиболее частыми причинами сепсиса являются септический аборт, хориоамнионит и послеродовой эндометрит, инфекции мочевыводящих путей, пневмония и желудочно-кишечные заболевания, такие как аппендицит.
A: Антибиотики
Эмпирическая противомикробная терапия должна быть широкой по охвату, но также направлена на наиболее вероятный источник, если он известен.Заявление о консенсусе SMFM, Кампания по борьбе с сепсисом и основная мера SEP-1 способствуют назначению соответствующей антибактериальной терапии в течение трех часов после презентации. Риск смертности при септическом шоке, по-видимому, зависит от времени по сравнению с терапией антибиотиками на основе данных наблюдений.
Комбинированная терапия или терапия с «двойным охватом» для тяжелобольных или пациентов с нейтропенией (с использованием двух антибиотиков для лечения одного и того же спектра патогенов) не рекомендуется. Однако одним заметным исключением является источник сепсиса, с которым чаще всего сталкиваются гинекологи: синдром токсического шока (СТШ).
СТШ возникает в результате производства токсичных экзотоксинов Streptococcus и описывается с задержанными предметами, такими как тампоны, во влагалище. В этом случае предпочтительной антибиотикотерапией является комбинация пенициллина и клиндамицина, поскольку клиндамицин действует как ингибитор транскрипции в отношении продукции бактериальных экзотоксинов.
S: Физиологический раствор
Кристаллоидная жидкость — это выбор для начальной реанимации при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Знаковое исследование направленной терапии на раннем этапе (EGDT), опубликованное Rivers в 2001 году, рандомизировало пациентов для стандартной терапии по сравнению с целевой жидкостной терапией с размещением как центральных венозных, так и артериальных линий, со строгими целями для среднего артериального давления (MAP), центрального венозное давление (ЦВД), сатурация венозного кислорода, гематокрит и диурез.Жидкость, вводимая перед рандомизацией в обе группы, составляла 20-30 см3 / кг в течение 30 минут. В конечном итоге это стало стандартом при первичной инфузионной реанимации.
Во время беременности это может быть чрезмерно агрессивным и предрасполагающим к отеку легких; таким образом, консенсус SMFM по сепсису во время беременности рекомендует начальное болюсное введение 1-2 л. Следует проводить частую переоценку статуса объема.
T: Время
Основной показатель SEP-1 от CMS основан на двух основных временных точках, причем время начинается с момента обращения пациента с тяжелым сепсисом или септическим шоком.Требования к пакету SEP-1 для трех часов и шести часов показаны на рисунке 2. Протокол «BLAST» полностью охватывает начальный «трехчасовой» момент времени.
Следующий маркер — шесть часов, который указывает на необходимость перерасчета лактата, если был поставлен диагноз тяжелого сепсиса или септического шока. Также должно быть проведено полное физическое обследование. Повторное обследование может включать измерение центрального венозного давления, измерение центрального венозного кислорода, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы у постели больного или тест на пассивное поднятие ног.Для акушеров и гинекологов, вероятно, легче всего выполнить физический осмотр и пассивное поднятие ног. Это может не сработать во время беременности из-за аортокавальной компрессии; Таким образом, SMFM рекомендует непрерывный болюс с небольшими объемами жидкости (250-500 куб. см) и тщательный мониторинг показателей жизнедеятельности, чтобы определить, реагируют ли пациенты на введение жидкости.
Если пациенты с септическим шоком не реагируют на введение жидкости и имеют стойкую гипотензию, несмотря на адекватную инфузионную реанимацию, основная мера SEP-1 требует введения вазопрессоров через шесть часов.Норэпинефрин является препаратом выбора при сепсисе как во время беременности, так и вне ее. Норэпинефрин связан с более низкими показателями аритмии и общей смертности по сравнению с другими вазопрессорами.
——————————————-
В подкасте мы подробно рассмотрим некоторые дополнительные моменты, но обязательно ознакомьтесь с рекомендациями SMFM по сепсису для всех подробностей. Эта тема!
Саркома матки, проявляющаяся сепсисом от Clostridium perfringens Эндометрит у женщины в постменопаузе
Clostridium perfringens представляет собой анаэробную грамположительную палочку, которая обнаруживается в нормальной влагалищной и цервикальной флоре у 1–10% здоровых женщин.Инфекция матки, вызванная Clostridium perfringens , встречается редко, но часто связана с основной патологией матки и может быстро прогрессировать до сепсиса. Раннее распознавание сепсиса, быстрое лечение антибиотиками и контроль источников с хирургическим вмешательством обеспечивают оптимальные шансы на выздоровление. Мы представляем случай женщины в постменопаузе, у которой был сепсис, вагинальное кровотечение и боль в спине, у которой была обнаружена инфекция Clostridium perfringens на фоне недифференцированной саркомы матки.
1. Введение
Саркомы матки — это новообразования стромы, которые возникают в результате делящихся клеток в миометрии или соединительнотканных элементов в эндометрии. Саркома матки составляет от 3 до 5% всех злокачественных новообразований матки [1]. Как и другие злокачественные новообразования матки, саркомы матки обычно проявляются постменопаузальным или аномальным маточным кровотечением, болью в животе или симптомами тазового давления.
Прогноз при саркоме матки обычно плохой по сравнению с карциномой матки из-за агрессивного характера опухоли.Пятилетняя выживаемость колеблется от 17 до 54% в зависимости от гистопатологического подтипа [1]. Мы рассматриваем случай недифференцированной саркомы матки у женщины в постменопаузе, который первоначально был представлен как сепсис Clostridium perfringens , причем источником сепсиса был эндометрит на фоне большой некротической опухоли.
2. Случай
Этот случай касается 79-летней женщины G5P3023, у которой был сепсис Clostridium perfringens . За два дня до госпитализации она была в своем обычном состоянии здоровья с изменениями психического статуса и болями в пояснице.У нее была температура, и ее семья сообщила, что она казалась сбитой с толку и медленно реагировала. Она сообщила о постменопаузальном кровотечении и боли внизу живота, которые начались за несколько дней до госпитализации. Ее история болезни включала в себя тромбоз глубоких вен левой нижней конечности при пожизненной антикоагуляции, гипертонию, гиперлипидемию, инсулинорезистентность, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ранние стадии деменции. Ее хирургический анамнез в прошлом не повлиял. В ее акушерском анамнезе было пять беременностей с тремя естественными родами, мертворождением и самопроизвольным абортом.
При поступлении в стационар у пациентки была лихорадка до 103 ° F, а количество лейкоцитов (лейкоцитов) составляло 12500 клеток / μ L. Анализ мочи позволял предположить наличие инфекции мочевыводящих путей, поэтому она начала эмпирически принимать ванкомицин. и цефтриаксон. В исходных культурах крови выросли грамположительные бациллы, поэтому был добавлен метронидазол. КТ брюшной полости и таза показала увеличенную матку с утолщением эндометриального канала и воздухом в эндометриальном канале с окружающими воспалительными тяжами, что указывает на эндометрит (рис. 1).Конечные посевы крови вернулись на HD3 как Clostridium perfringens , причем источником предположительно был эндометрит. Ее антибиотики были заменены на эртапенем внутривенно. Последующие посевы крови на HD2 и HD3 показали исчезновение бактериемии. Проведена дилатация и выскабливание с посевом эндометрия. При патологии выявлены фрагменты аденокарциномы на фоне некроза, в культуре эндометрия также выросли Clostridium perfringens, Bacteroides uniformis, и скудные Peptoniphilus asaccharolyticus .Пациентка была клинически стабильной и была переведена в наш центр третичной медицинской помощи для лечения ее аденокарциномы на фоне эндометрита и сепсиса Clostridium perfringens после семи дней пребывания в стационаре и семи дней внутривенного введения антибиотиков. Со временем ее психическое состояние улучшилось и стало клинически стабильным.
При обследовании после перевода пациент чувствовал себя хорошо и отрицал боль или тошноту. Она переносила пероральный прием, мочеиспускание, регулярное опорожнение кишечника и ходьбу.При осмотре ее жизненно важные показатели были в норме, ИМТ — 28,68 кг / м 2 . Ее живот был мягким, не растянутым и безболезненным, без отскока и защиты. Ее конечности были теплыми и хорошо перфузируемыми, со значительными изменениями венозного застоя на двусторонних нижних конечностях с сопутствующим разрушением кожи. Ее неврологический осмотр практически не пострадал. При гинекологическом осмотре у нее была гладкая шейка матки и маленькая подвижная матка шестинедельного размера, а придаточные образования не оценивались. Гнойного отделяемого не отмечалось.
При поступлении в наше учреждение (HD 7) лабораторные показатели были значимыми для нормальных электролитов, INR 3.4 и подсчет лейкоцитов 10 000 клеток / мкл л. Внутривенное введение эртапенема было продолжено. Была проведена повторная компьютерная томография грудной клетки, живота и таза, которая показала уменьшение газового компонента по сравнению с предыдущим исследованием семью днями ранее. Пациент был клинически стабильным, поэтому было предпринято предоперационное планирование и включало отмену терапевтической антикоагуляции. Она получала витамин К на HD 7 с повторным INR 2,1. Затем перед операцией ей дали две единицы свежезамороженной плазмы на HD 8.
На HD 8 ей была выполнена полная лапароскопическая гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. Учитывая ее недавнее клиническое состояние, до операции было принято решение отказаться от лимфаденэктомии, что было обсуждено с пациентом. При интраоперационном исследовании выявлено, что из зева шейки матки вытекает гной. Матка увеличена, шаровидная, но подвижная. Ее маточные трубы и яичники были нормальными. Образований в придатках или признаков метастазирования не было. Процедура была несложной, кровопотеря оценивалась в 300 см3.Во время операции она получила одну единицу эритроцитов из-за острой кровопотери, наложенной на хроническую анемию. Предоперационный гемоглобин был 8,2. После процедуры она была переведена с внутривенного введения эртапенема на внутривенное введение цефтриаксона и перорального клиндамицина в соответствии с рекомендациями консультанта по инфекционным заболеваниям, чтобы обеспечить отличную защиту от клостридиальной бактериемии и кишечных грамотрицательных стержней в ближайшем послеоперационном периоде. Послеоперационное течение прошло без осложнений, и она была выписана в учреждение квалифицированного медперсонала на HD 10 / POD 2.Она была выписана на пероральный прием ципрофлоксацина с планом на три дополнительных дня лечения и пероральный клиндамицин в течение четырнадцати дополнительных дней.
На Рисунке 2 показано изображение разделенного пополам макроскопического образца. Шейка матки находится прямо над отметкой 8–9 см линейки; левая трубка и яичник четко визуализируются, а правая трубка видна примерно на 10 часов позади некротической внутриматочной массы. При патологии выявлена недифференцированная саркома матки преимущественно в эндометрии с инвазией во внутреннюю половину миометрия.При макроскопическом исследовании в полости эндометрия обнаружено экзофитное рыхлое образование (6,2 × 5,4 × 2,3 см), расположенное на расстоянии 2,2 см от нижнего сегмента матки. Дополнительные отделившиеся фрагменты рыхлой опухолевой массы с розовым резервуаром (5,5 × 5,0 × 2,0 см) также были отправлены на гистологическое исследование. Шейка матки, двусторонние яичники и маточные трубы не были сильно вовлечены.
Микроскопически опухоль была сосредоточена в эндометрии и полностью состояла из веретенообразных овальных клеток (Рисунки 3 (a) –3 (c)).Митозы были легко идентифицированы (рис. 3 (c), кружки). Были обширные участки некроза. Дифференциально-диагностические исследования включали карциносаркому (злокачественная смешанная опухоль Мюллера / MMMT), стромальная саркома эндометрия (варианты как низкой, так и высокой степени), аденосаркома с чрезмерным ростом саркомы и лейомиосаркома. Хотя имелось несколько умеренно атипичных железистых эпителиальных элементов, явно карциноматозный компонент не был идентифицирован, что не позволяет поставить диагноз карциносаркомы (Рисунки 3 (a) и 3 (b)).
Иммуногистохимически злокачественные клетки продемонстрировали пятнистую положительную реакцию на цитокератин AE1 / AE3, ER (рецептор эстрогена), PR (рецептор прогестерона), CD10, циклин D1, h-кальдесмон, десмин и SMA (гладкомышечный актин) и были отрицательными для миогенин, ALK и DOG-1 (не показаны). Тестирование флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) для перегруппировок JAZF1 , PHF1 и YWHAE было отрицательным.
Были рассмотрены патологические слайды дилатации и выскабливания из внешней больницы и сравнили с образцом гистерэктомии.Хотя образцы действительно содержали несколько атипичных железистых эпителиальных элементов, они были отделены и не имели явно злокачественной морфологии. При оценке в контексте образца гистерэктомии, который не содержал карциноматного компонента, мы интерпретировали этот железистый компонент как фрагменты доброкачественной шейки матки / эндометрия.
Пациент находился под наблюдением в офисе через 5 недель после операции, и он хорошо выздоровел, хотя по-прежнему требует периодического ухода на дому. В то время была рекомендована адъювантная химиотерапия гемцитабином и доцетакселом, и были приняты меры для посещения онколога поближе к ее дому.В конце концов, через короткое время после выздоровления у нее был диагностирован второй первичный рак легкого, чего не было видно на ее снимках при госпитализации. Несколько месяцев спустя она умерла от того, что считалось медиками, лечившими ее в то время, как диффузное метастатическое заболевание с множественными легочными образованиями.
3. Обсуждение
Clostridium — это анаэробные грамположительные палочки, которые обычно встречаются в природе в почве и морских отложениях из-за их способности образовывать эндоспоры. Clostridium Инфекции мягких тканей наблюдаются при контаминации ран, анаэробном целлюлите, мионекрозе и некротическом фасциите [2]. Клостридиальный мионекроз, также известный как клостридиальная газовая гангрена, представляет собой опасную для жизни мышечную инфекцию, которая часто развивается непрерывно из области травмы или гематогенного распространения из желудочно-кишечного тракта с посевом мышц.
Виды Clostridium продуцируют внеклеточные токсины, известные как альфа- и тета-токсины. Альфа-токсины вызывают отсутствие воспалительной реакции тканей за счет мощной стимуляции агрегации тромбоцитов и активации молекул адгезии на полиморфно-ядерных лейкоцитах и эндотелиальных клетках.Это вызывает снижение мышечного кровотока и ишемический некроз из-за образования окклюзионных внутрисосудистых агрегатов, состоящих из активированных тромбоцитов, лейкоцитов и фибрина. Тета-токсин вызывает снижение системного сосудистого сопротивления и увеличение сердечного выброса за счет индукции эндогенных медиаторов, таких как простациклин и фактор активации тромбоцитов, вызывающих вазодилатацию [3, 4].
Мионекроз Clostridium быстро прогрессирует, часто проявляясь внезапной сильной болью в месте инфекции со средним инкубационным периодом менее 24 часов.Признаки системной инфекции включают тахикардию, лихорадку, шок и полиорганную недостаточность. Другие осложнения клостридиального мионекроза включают желтуху, почечную недостаточность, гипотензию и некроз печени. Так было с нашей пациенткой, которая была в своем обычном состоянии здоровья до тех пор, пока за два дня до обращения у нее не начались боли в пояснице и животе. У нее также была лихорадка за 24 часа до госпитализации, и у нее было измененное психическое состояние, вторичное по отношению к сепсису. Лечение включает раннее распознавание инфекции, хирургическую обработку раны, терапию антибиотиками и поддерживающие меры [5].Антибиотикотерапия должна включать пенициллин плюс клиндамицин или тетрациклин. Наш пациент быстро получил антибиотики, и как только источник инфекции был подтвержден, по прибытии в наше учреждение было выполнено оперативное хирургическое удаление инфицированного органа. Прогноз хуже у пациентов, которые уже находятся в шоке на момент постановки диагноза. В серии из 139 пациентов, получавших антибиотики, хирургическое вмешательство и гипербарический кислород, 67 были в шоке при поступлении, и все смерти (27 пациентов) произошли в этой подгруппе.Общая выживаемость составила 81% [6].
Клостридиальный мионекроз чаще всего встречается при травмах во время войны или среди жертв стихийных бедствий из-за несвоевременного лечения травм. Реже инфекция Clostridium также встречается в акушерстве, связанном с абортом, задержкой плаценты, внутриутробной гибелью плода или длительным разрывом плодных оболочек. C. perfringens считается нормальной микрофлорой влагалища, обнаруживается во влагалище и шейке матки у 1–10% здоровых женщин [7]. При отсутствии инфекции C.perfringens не имеет клинического значения и вызывает клиническое заболевание только у 5% изолятов [7]. C. perfringens Инфекция матки , хотя и редко, но чаще всего связана с инструментарием матки во время таких процедур, как дилатация и выскабливание, или в послеродовой период — ни одно из них не предшествовало этой инфекции.
В литературе мы смогли идентифицировать только шесть других случаев клостридиального сепсиса у женщин в постменопаузе. У этих женщин также была основная патология матки, включая четыре случая аденокарциномы эндометрия [8–10] и два случая дегенерирующей лейомиомы матки [11, 12].Из случаев аденокарциномы эндометрия два лечились внутриутробным радиоцезием, и предполагается, что инфекция передалась от одного пациента к другому. Третий случай был спонтанным случаем клостридиальной инфекции, у которой развился сепсис, как у нашей пациентки, но он прогрессировал до точки перфорации матки, и ему была проведена экстренная операция.
В данном случае лежащая в основе саркома матки, вероятно, сделала матку более восприимчивой к инфекции, что привело к быстрому прогрессированию сепсиса.Опухоль имела обширные участки некроза миометрия и сосудистую недостаточность, что, вероятно, предрасполагало к инфекции. Клинически сепсис был выявлен незамедлительно, и пациенту были начаты антибиотики широкого спектра действия, пока исследовался источник инфекции. Хотя в конечном итоге было проведено хирургическое обследование и удаление пораженных органов, только через восемь дней после постановки диагноза. В идеале операция должна быть предпринята сразу после постановки диагноза или подозрения на некротизирующую инфекцию мягких тканей, поскольку контроль источника имеет решающее значение для исхода пациента и оптимизации противомикробной терапии.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.
Благодарности
Исследование проводилось при поддержке Департамента акушерства и гинекологии Школы медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина.
Бактериальный сепсис: основы практики, предыстория, этиология
Шанкар-Хари М., Филлипс Г.С., Леви М.Л., Сеймур К.В., Лю В.Х., Дойчман К.С. и др.Разработка нового определения и оценка новых клинических критериев септического шока: для Третьего международного согласованного определения сепсиса и септического шока (Сепсис-3). ЯМА . 2016 23 февраля. 315 (8): 775-87. [Медлайн].
Зингер М., Дойчман К.С., Сеймур К.В., Шанкар-Хари М., Аннан Д., Бауэр М. и др. Третий международный консенсус в определениях сепсиса и септического шока (Сепсис-3). ЯМА . 2016 23 февраля. 315 (8): 801-10. [Медлайн]. [Полный текст].
Маршалл Дж. К., Кук Ди-джей, Кристоу Н. В., Бернард Г. Р., Спранг С. Л., Сиббальд В. Дж. Оценка полиорганной дисфункции: надежный показатель сложного клинического исхода. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 1995 23 октября (10): 1638-52. [Медлайн]. [Полный текст].
Меррелл RC. Живот как источник сепсиса у тяжелобольных. Клиника интенсивной терапии . 1995 г., 11 (2): 255-72. [Медлайн].
van Nieuwkoop C, Bonten TN, van’t Wout JW, Kuijper EJ, Groeneveld GH, Becker MJ, et al.Прокальцитонин отражает бактериемию и бактериальную нагрузку при синдроме уросепсиса: проспективное обсервационное исследование. Уход за больными . 2010. 14 (6): R206. [Медлайн]. [Полный текст].
Heyland DK, Johnson AP, Reynolds SC, Muscedere J. Прокальцитонин для снижения воздействия антибиотиков в условиях интенсивной терапии: систематический обзор и экономическая оценка. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2011 июл.39 (7): 1792-9. [Медлайн].
Тан Б.М., Эслик Г.Д., Крейг Дж. С., Маклин А.С.Точность прокальцитонина для диагностики сепсиса у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Инфекция Дис . 2007 марта, 7 (3): 210-7. [Медлайн]. [Полный текст].
Лу Б, Чжан И, Ли Ц, Лю Ц, Яо И, Су М и др. Польза пресепсина в диагностике и стратификации риска для пациентов с сепсисом, находящихся в неотложной помощи. Am J Emerg Med . 2018 г., 36 (8): 1341-1345. [Медлайн]. [Полный текст].
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA и др.Определения сепсиса и органной недостаточности и руководящие принципы использования инновационных методов лечения сепсиса. Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей / Общество интенсивной терапии. Сундук . 1992 июн.101 (6): 1644-55. [Медлайн].
Леви М.М., Финк М.П., Маршалл Дж. К., Абрахам Э., Ангус Д., Кук Д. и др. 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS Международная конференция по определениям сепсиса. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2003 апр. 31 (4): 1250-6.[Медлайн].
Марик ЧП. Лихорадка в отделении интенсивной терапии. Сундук . 2000 Март 117 (3): 855-69. [Медлайн]. [Полный текст].
Dimopoulos G, Falagas ME. Обращение к пациенту с лихорадкой в отделении интенсивной терапии. Инфекция Dis Clin North Am . 2009 Сентябрь 23 (3): 471-84. [Медлайн]. [Полный текст].
Кость RC. Сепсис и его осложнения: клиническая проблема. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 1994 22 июля (7): S8-11. [Медлайн].
Siegel JP, Stein KE, Zoon KC.Моноклональные антитела к эндотоксинам. N Engl J Med . 1992. 327: 890.
Уоррен Х.С., Даннер Р.Л., Манфорд РС. Моноклональные антитела к эндотоксинам. N Engl J Med . 1992, 23 апреля. 326 (17): 1153-7. [Медлайн].
Кобаяши М., Цуда Й., Йошида Т. и др. Бактериальный сепсис и хемокины. Curr Drug Targets . 2006, 7 января (1): 119-34. [Медлайн].
Мартин Г.С., Маннино Д.М., Итон С., Мосс М.Эпидемиология сепсиса в США с 1979 по 2000 год. N Engl J Med . 2003 г., 17 апреля. 348 (16): 1546-54. [Медлайн]. [Полный текст].
Winters BD, Eberlein M, Leung J, Needham DM, Pronovost PJ, Sevransky JE. Долгосрочная смертность и качество жизни при сепсисе: систематический обзор. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2010 май. 38 (5): 1276-83. [Медлайн].
Сариконда К.В., Мичек С.Т., Доэрти Дж. А. и др. Колонизация носа, вызванного метициллин-резистентным золотистым стафилококком, является плохим предиктором инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком в отделениях интенсивной терапии, требующих лечения антибиотиками. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2010 окт. 38 (10): 1991-5. [Медлайн].
Frydrych LM, Bian G, O’Lone DE, Ward PA, Delano MJ. Ожирение и сахарный диабет 2 типа вызывают иммунную дисфункцию, развитие инфекций и смертность от сепсиса. Дж Лейкок Биол . 2018 сентябрь 104 (3): 525-534. [Медлайн].
Перес Бота Д., Лопес Феррейра Ф, Мелот С, Винсент Дж. Л. Изменение температуры тела у тяжелобольных. Центр интенсивной терапии .2004 г., май. 30 (5): 811-6. [Медлайн]. [Полный текст].
Thiery-Antier N, Binquet C, Vinault S, Meziani F, Boisramé-Helms J, Quenot JP, et al. Является ли тромбоцитопения ранним прогностическим маркером септического шока? Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2016 Апрель, 44 (4): 764-72. [Медлайн]. [Полный текст].
van Vught LA, Wiewel MA, Klein Klouwenberg PM, Hoogendijk AJ, Scicluna BP, Ong DS, et al. Гипергликемия при поступлении у тяжелобольных пациентов с сепсисом: ассоциация с исходом и реакцией хозяина. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2016 Июль 44 (7): 1338-46. [Медлайн]. [Полный текст].
Нейра Дж. А., Канепа-Эскаро Ф., Ли Х, Манлло Дж., Адамс-Хуэт Б., Йи Дж. И др. Связь гиперхлоремии с госпитальной смертностью у пациентов с сепсисом в критическом состоянии. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2015 Сентябрь 43 (9): 1938-44. [Медлайн]. [Полный текст].
Шорр А.Ф., Табак Ю.П., Киллиан А.Д., Гупта В., Лю Л.З., Коллеф М.Х. Инфекция кровотока, связанная со здравоохранением: отдельный объект? Выводы из большого U.База данных С. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2006 Октябрь 34 (10): 2588-95. [Медлайн]. [Полный текст].
Labelle A, Juang P, Reichley R, Micek S, Hoffmann J, Hoban A, et al. Детерминанты госпитальной смертности среди пациентов с септическим шоком, получающих соответствующее начальное лечение антибиотиками *. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2012 июл. 40 (7): 2016-21. [Медлайн]. [Полный текст].
Bassetti M, Righi E, Ansaldi F, Merelli M, Trucchi C, De Pascale G и др.Многоцентровое исследование септического шока из-за кандидемии: исходы и предикторы смертности. Центр интенсивной терапии . 2014 июн 40 (6): 839-45. [Медлайн]. [Полный текст].
Cunha BA. Эмпирическая антимикробная терапия бактериемии: начните с самого начала или получите звонок от инфекционного заболевания. Клин Инфекция Дис . 2004 15 октября. 39 (8): 1170-3. [Медлайн].
Cunha BA. Антибиотикотерапия сепсиса. Мед Клин Норт Ам .1995 Май. 79 (3): 551-8. [Медлайн].
Leibovici L, Paul M. Выгода, связанная с соответствующим лечением антибиотиками. Клин Инфекция Дис . 2007 15 ноября. 45 (10): 1400; ответ автора 1401-2. [Медлайн].
Johnson MT, Reichley R, Hoppe-Bauer J, Dunne WM, Micek S, Kollef M. Влияние предшествующей антибактериальной терапии на исход тяжелого грамотрицательного сепсиса. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2011 Август 39 (8): 1859-65. [Медлайн]. [Полный текст].
Lange D, Zappavigna C, Hamidizadeh R, Goldenberg SL, Paterson RF, Chew BH. Бактериальный сепсис после биопсии простаты — новая перспектива. Урология . 6 октября 2009 г. [Medline].
Sacks-Berg A, Calubiran OV, Epstein HY, et al. Сепсис, связанный с чреспеченочной холангиографией. Дж Госпожа Инфекция . 1992 20 января (1): 43-50. [Медлайн].
Price CS, Hacek D, Noskin GA, et al. Вспышка инфекций кровотока в амбулаторном гемодиализном центре. Инфекционная больница Эпидемиол . 2002 23 декабря (12): 725-9. [Медлайн].
Cunha BA. Инфекции центральной внутривенной линии в отделении интенсивной терапии. Cunha BA, изд. Инфекционные болезни в реанимации . 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Informa Healthcare, Inc .; 2007. 283-7 / 13.
Jenny-Avital ER. Катетерные инфекции кровотока. N Engl J Med . 2007 г., 22 марта. 356 (12): 1267; ответ автора 1268. [Medline].
Girard TD, Ely EW. Бактериемия и сепсис у пожилых людей. Клиника Гериатр Мед . 2007 23 августа (3): 633-47, viii. [Медлайн].
Фаро С. Сепсис у акушерских и гинекологических больных. Curr Clin Top Инфекция Дис . 1999. 19: 60-82. [Медлайн].
Cunha BA, Shea KW. Повышенная температура в отделении интенсивной терапии. Инфекция Dis Clin North Am . 1996 10 марта (1): 185-209. [Медлайн].
Cunha BA.Сепсис и его мимики. Медицинский работник . 1992. 13: 48-55.
Сепсис и его имитаторы в отделении интенсивной терапии. Cunha BA, изд. Инфекционные болезни в реанимации . 2-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Informa Healthcare, Inc; 2007. 73-8 / 4.
Вайнштейн М. П., Реллер Л. Б., Мерфи Дж. Р. и др. Клиническое значение положительных посевов крови: комплексный анализ 500 эпизодов бактериемии и фунгемии у взрослых. Я.Лабораторные и эпидемиологические наблюдения. Рев. Заразить Дис . 1983 янв-фев. 5 (1): 35-53. [Медлайн].
Ristuccia PA, Hoeffner RA, Digamon-Beltran M, et al. Обнаружение бактериемии по мазку лейкоцитной пленки. Сканд Дж. Инфекция Дис. . 1987. 19 (2): 215-7. [Медлайн].
Chant C, Smith OM, Marshall JC, Friedrich JO. Связь катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей со смертностью и продолжительностью пребывания у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ обсервационных исследований. Медицинское обслуживание критических заболеваний . 2011 Май. 39 (5): 1167-73. [Медлайн].
Карлет Дж. Методы быстрой диагностики в выявлении сепсиса. Инфекция Dis Clin North Am . 1999 июн.13 (2): 483-94, xi. [Медлайн].
Cunha BA. Основные антибиотики . 5-е изд. Ройал-Оук, штат Мичиган: Пресса врачей; 2006.
Cunha BA. Бактериемия и сепсис. Rakel RE, Bope ET, ред. Терапия Конна .2003. 68-75.
Деллинджер РП. Современная терапия сепсиса. Инфекция Dis Clin North Am . 1999, июнь, 13 (2): 495-509. [Медлайн].
Mackenzie I, Lever A. Ведение сепсиса. BMJ . 2007 г., 3 ноября. 335 (7626): 929-32. [Медлайн].
Morrell MR, Micek ST, Kollef MH. Ведение тяжелого сепсиса и септического шока. Инфекция Dis Clin North Am . 2009 Сентябрь 23 (3): 485-501. [Медлайн].
Neu HC. Общие терапевтические принципы. Инфекционные болезни . Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. 153.
Уиллер А.П., Бернард ГР. Лечение пациентов с тяжелым сепсисом. N Engl J Med . 1999 21 января. 340 (3): 207-14. [Медлайн].
Wiessner WH, Casey LC, Zbilut JP. Лечение сепсиса и септического шока: обзор. Сердце легкое . 1995 сентябрь-октябрь. 24 (5): 380-92; викторина 392-3.[Медлайн].
Карлтон СК. Сердечно-сосудистые эффекты сепсиса. Кардиол Клин . 1995 Май. 13 (2): 249-56. [Медлайн].
Фуллер БМ, Деллингер РП. Гемодинамическая реанимация при септическом шоке: сердечно-сосудистая поддержка и дополнительная терапия. Антиквариат . 2009 Сентябрь 11 (5): 357-64. [Медлайн].
Дэмиан Макнамара. Стратегия тяжелого сепсиса значительно снижает смертность. Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP), 2013 г., Научная ассамблея .Октябрь 2013 г. [Полный текст].
Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP и др. Руководство по клинической практике для диагностики и лечения инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером: Обновление 2009 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Клин Инфекция Дис . 2009 г. 1. 49 (1): 1-45. [Медлайн]. [Полный текст].
Соломкин Дж. С., Мазуски Дж. Э., Брэдли Дж. С., Родволд К. А., Гольдштейн Э. Дж., Барон Э. Дж. И др. Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Клин Инфекция Дис . 2010 15 января. 50 (2): 133-64. [Медлайн]. [Полный текст].
Деллинджер Р.П., Леви М.М., Родос А. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г. Crit Care Med . 2013 Февраль 41 (2): 580-637. [Медлайн].
Родос А., Эванс Л. Е., Альхазани В. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: Международные рекомендации по ведению сепсиса и септического шока: 2016 г. Центр интенсивной терапии . 2017 Март 43 (3): 304-377. [Медлайн]. [Полный текст].
Lehman KD. Основанные на фактах обновления Руководства по выживанию при сепсисе 2016 г. и клинические последствия. Практика медсестры . 2019 Февраль 44 (2): 26-33. [Медлайн].
Барьер КМ. Резюме Международной кампании по борьбе с сепсисом 2016 г .: Руководство для клинициста. Crit Care Nurs Clin North Am . 2018 сентября 30 (3): 311-321. [Медлайн]. [Полный текст].
Целевая группа IDSA по сепсису. ПОЗИЦИОННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ Американского общества инфекционных болезней (IDSA): почему IDSA не одобрила Руководящие принципы кампании по борьбе с сепсисом. Клин Инфекция Дис . 2018 2 мая. 66 (10): 1631-1635. [Медлайн]. [Полный текст].
Уильям Б.М., Корацца Г.Р. Гипоспленизм: всесторонний обзор. Часть I: основные понятия и причины. Гематология . 2007 февраля 12 (1): 1-13. [Медлайн].
Макнамара Д.Стратегия тяжелого сепсиса значительно снижает смертность. Медицинские новости Medscape. 16 октября 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/812674. Доступ: 22 октября 2013 г.
Harding A. Стратегии ухода за катетером помогают снизить риск сепсиса у диализных пациентов. Медскап . 3 января 2014 г. [Полный текст].
Розенблюм А., Ван В., Болл Л.К. и др. Стратегии ухода за гемодиализным катетером: кластерная рандомизированная инициатива по улучшению качества. Ам Дж. Почки Дис . 2013 29 ноября. [Medline].
Гупта С., Сакхуджа А., Кумар Г., МакГрат Е., Нанчал Р.С., Кашани КБ. Тяжелый сепсис с отрицательной культурой: общенациональные тенденции и результаты. Сундук . 2016 Декабрь 150 (6): 1251-1259. [Медлайн]. [Полный текст].
О’Грейди Н.П., Александр М., Бернс Л.А., Деллинджер Е.П., Гарланд Дж., Херд С.О. и др. Рекомендации по профилактике инфекций, связанных с внутрисосудистым катетером. Клин Инфекция Дис .2011 Май. 52 (9): e162-93. [Медлайн]. [Полный текст].
Сепсис и септический шок у беременных
«target =» _ blank «>
Введение
Распознавание и лечение сепсиса и септического шока у беременных женщин остаются проблемой, несмотря на некоторые успехи, достигнутые в популяции небеременных пациенток. По последним оценкам, инфекция составляет 12,7% материнской смертности в Соединенных Штатах, и среди этой группы 6% характеризуются сепсисом.Последние данные из США показывают, что инфекция в настоящее время является третьей по частоте причиной материнской смертности, и, в отличие от материнской смертности от гипертонических расстройств и кровотечений, число смертей, связанных с инфекцией, увеличивается. 1 В этой статье мы рассмотрим, как распознать сепсис и ключевые принципы лечения этого состояния у беременных.
Руководство по кампании Surviving Sepsis
Кампания Surviving Sepsis — это постоянное сотрудничество между Обществом интенсивной терапии и Европейским обществом интенсивной терапии, направленное на преобразование современной науки в практические клинические инструменты для улучшения исхода сепсиса .В руководстве, опубликованном в 2016 году, упрощено определение сепсиса и септического шока. 2 Следует отметить, что акушерские аспекты не были конкретно указаны при разработке этих рекомендаций, и большинство использованных научных данных исключали беременных женщин. Следовательно, при адаптации этих рекомендаций важно учитывать физиологические и гемодинамические изменения во время беременности.
Континуум сепсиса начинается с инфицирования и, если его не прервать, прогрессирует до шока и полиорганной дисфункции.Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) состоит из физиологических изменений, которые связаны с основной инфекцией и включают температуру> 38 ° или <36 ° C, частоту сердечных сокращений> 90 ударов в минуту, RR> 20 или количество лейкоцитов> 12000 мм 3 . Эти критерии больше не нужны для диагностики сепсиса, поскольку они неспецифичны для сепсиса и обычно наблюдаются при других клинических сценариях, включая беременность. 3 Сепсис определяется как опасная для жизни дисфункция органов, вызванная дисрегулируемой реакцией хозяина на инфекцию.Дисфункция органа присутствует, когда оценка последовательной (связанной с сепсисом) органной недостаточности (SOFA) составляет ≥ 2. В таблице 4 представлена шкала SOFA, которая оценивает функцию дыхательной, гематологической, печеночной, сердечно-сосудистой, центральной нервной и почечной систем. 4 Всемирная организация здравоохранения определяет материнский сепсис как опасное для жизни нарушение функции органа, возникшее в результате инфекции во время беременности, родов, после аборта или послеродового периода. 5 Септический шок возникает, когда вазопрессоры необходимы для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт. Ст. Или выше, а уровень лактата в сыворотке выше 2 ммоль / л после объемной реанимации. 2 Доступно несколько онлайн-калькуляторов очков SOFA.
Инструменты для оценки сепсиса
Раннее распознавание сепсиса позволяет реализовать три основные цели управления сепсисом: 1) контроль источников; 2) поддержание перфузии; и 3) антибактериальная терапия. 6 Системы оценки для выявления инфицированных пациентов с риском заболеваемости и смертности от сепсиса и для прогнозирования вероятности поступления в реанимацию (ОИТ) широко используются в отделениях неотложной помощи, медицинских и хирургических отделениях и отделениях интенсивной терапии.Некоторые системы оценки, такие как модифицированная оценка раннего предупреждения (MEWS) и оценка быстрой последовательной (связанной с сепсисом) оценки органной недостаточности (qSOFA), предназначены для пациентов с подозрением на сепсис для прогнозирования поступления в ОИТ. 7,8 Другие, такие как оценка SOFA, оценка острой физиологической и хронической болезни (APACHE) и упрощенная оценка острой физиологии (SAPS), предназначены для прогнозирования смертности у пациентов, поступающих в ОИТ. Только оценка SOFA и qSOFA предназначена специально для пациента с сепсисом.Однако ни одна из систем оценки не включает беременных женщин в свои модели прогнозов. Важно отметить, что оценка SOFA проверена для использования у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и проводится при поступлении и каждые 2 часа после этого. Оценка qSOFA предназначена для оценки пациентов вне отделения интенсивной терапии, у которых есть подозрение на сепсис и риск госпитализации в отделение интенсивной терапии. Оценка qSOFA представлена в Таблице 1.
Все инструменты оценки сепсиса используют различные комбинации показателей жизнедеятельности, клинической оценки и лабораторных параметров для прогнозирования заболеваемости и смертности и выявления пациентов, которым требуется вмешательство.В результате материнская заболеваемость может быть завышена с учетом физиологических изменений во время беременности, которые искусственно увеличивают баллы. 9-13 Следовательно, применимость этих систем оценки и раннее распознавание сепсиса у беременных женщин осложняется нормальной физиологической адаптацией к беременности. Например, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и количества лейкоцитов — это лишь некоторые из изменений, которые может быть трудно отличить от патологических изменений у пациента с риском сепсиса. 3,14 Оценка SOFA была применена к популяции акушерских отделений интенсивной терапии в Индии. Пациенты с сепсисом составили 9% госпитализированных в ОИТ. Было обнаружено, что в этой популяции общий балл SOFA при поступлении, средний общий балл SOFA и максимальный общий балл SOFA позволяют различать выживших и неживших с высокой чувствительностью и специфичностью. 15 Аналогичным образом, в популяции бразильских акушерских отделений интенсивной терапии максимальный балл SOFA ≥ 6 прогнозировал материнскую смертность с чувствительностью 89% и специфичностью 91%. 16
Шкала оценки сепсиса в акушерстве (SOS), представленная в таблице 2, была первоначально предложена в 2014 году для выявления пациентов из группы риска для поступления в ОИТ и включала изменения, учитывающие физиологию беременных. 17 Впоследствии оценка SOS была проспективно оценена, и было обнаружено, что она имеет отрицательную прогностическую ценность 98,6%, если оценка была меньше 6. 18 В результате оценка меньше 6 может быть надежной для прогнозирования того, какие пациенты не потребуются. Уход в отделении интенсивной терапии. Тем не менее, исследование было ограничено небольшим числом пациентов и, по-видимому, не отличалось от других систем оценки при прогнозировании поступления в ОИТ.
В 2014 году Национальное партнерство по охране материнской безопасности предложило Критерии раннего предупреждения матерей, чтобы указать на необходимость срочного обследования у постели больного и потенциального расширения помощи. 19 Это была согласованная рекомендация, которая включала, но не была специфичной для сепсиса во время беременности. Впоследствии крупная больничная система США сообщила об улучшении материнской заболеваемости после внедрения инструмента для раннего предупреждения материнства (MEWT). Инструмент был разработан для устранения 4 наиболее распространенных причин материнской заболеваемости: сепсиса, сердечно-легочной дисфункции, преэклампсии-гипертензии и кровотечения.У пациента с аномальной температурой, с двумя или более триггерами, была инициирована серия вмешательств, которые в конечном итоге привели к госпитализации в ОИТ и внедрению пакетов кампании по выживанию при сепсисе, в зависимости от ситуации. Эти комплекты рассматриваются далее в этой рукописи.
Этиология в акушерстве
Основные состояния, которые с наибольшей вероятностью могут быть связаны с развитием сепсиса у беременных женщин, представлены в таблице 3. Неудивительно, что наиболее распространенными источниками являются легкие и мочеполовые пути. 20 Организмы, часто связанные с акушерским сепсисом, включают: бета-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, такие как Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae и грипп A и B. 21,22 E. coli является наиболее распространенным возбудителем сепсиса. при беременности. Недавние данные также указывают на рост уровня инфицирования, вызванного Streptococcus группы A , высоковирулентным патогеном. Стрептококк группы А часто вызывает быстрое прогрессирование континуума сепсиса, что приводит к шоку, заболеваемости и смертности. 23 Полимикробные инфекции во время беременности также распространены и требуют применения противомикробных препаратов широкого спектра действия; однако у 60% пациентов причина не установлена. 20 Профилактика сепсиса зависит от проведения профилактической антибактериальной терапии по показаниям (например, до операции), распознавания инфекции при ее развитии и начала соответствующей терапии. Соответствующая терапия включает, по возможности, противоинфекционные агенты, выращенные на культуре, и контроль источников. Контроль источника включает устранение исходного источника инфекции и может потребовать хирургического удаления или доставки плода.
Ведение
При подозрении на сепсис необходимо своевременное вмешательство с использованием рекомендованных компонентов связки и ранняя целенаправленная терапия. Несмотря на проблемы с применением диагностических и балльных критериев к беременным женщинам, применяются принципы лечения сепсиса — агрессивная жидкостная реанимация для поддержания перфузии и своевременного введения антибиотиков. В руководстве по кампании «Выжившие при сепсисе» изложены 2 графика мероприятий по оказанию помощи пациентам с сепсисом (Таблица 5).В первые 3 часа после обращения к врачу лечение включает:
- Измерение уровня лактата
- Получение посевов крови перед введением антибиотиков
- Введение антибиотиков широкого спектра действия
- Введение 30 мл / кг кристаллоидов при гипотонии или лактата ≥ 4 ммоль / L
Компоненты связки сепсиса должны быть инициированы независимо от условий оказания помощи, с ожиданием поступления в отделение интенсивной терапии. По результатам неинвазивной гемодинамической оценки женщины может потребоваться дополнительная объемная реанимация.Если есть задержка с получением культур, антибиотики должны быть начаты в течение 1 часа после постановки диагноза, чтобы улучшить результаты.
Как только эти цели достигнуты, вмешательства становятся все более агрессивными, если они показаны, в зависимости от реакции пациента (Таблица 5). Цели лечения в течение первых 6 часов презентации включают:
- Повторная оценка состояния объема и тканевой перфузии и документирование результатов.
- В случае стойкой гипотензии после первоначального введения жидкости (САД <65 мм рт. артериальное давление (САД) ≥ 65 мм рт. ст.
- Повторное измерение лактата, если исходный лактат повышен.
Повторная оценка состояния объема и тканевой перфузии может быть выполнена несколькими способами. Первый — это клиническая оценка, включающая показатели жизненно важных функций, сердечно-легочное обследование, наполнение капилляров, пульс и результаты оценки кожи. В качестве альтернативы, для сбора информации могут быть выполнены 2 из следующих процедур: измерение центрального венозного давления (ЦВД), измерение сатурации центральной венозной крови кислородом (ScvO 2 ), выполнение ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы
у постели больного или динамическая оценка чувствительности к жидкости с помощью пассивный подъем ног или испытание жидкости (SSC).Центральное венозное давление (ЦВД) отражает конечный диастолический объем правого желудочка, а более низкие значения тенденции отражают истощение объема. Должен быть достигнут диапазон от 8 до 12 мм рт. Ст. ЦВД. ScvO 2 измеряет сатурацию центральной венозной крови кислородом в крови, взятой из верхней полой вены через центральный венозный катетер. Эта оценка отражает общий баланс между доставкой и потреблением кислорода тканями. Значения менее 70% отражают либо снижение доставки (т. Е. Гипоксемию), либо повышение метаболической потребности, экстракции и утилизации (т.е. дрожь). Более высокие числа у пациента с сепсисом могут отражать плохую перфузию и, следовательно, снижение экстракции кислорода на тканевом уровне. Новые катетеры непрерывного действия ScvO 2 позволяют использовать технологию, аналогичную пульсоксиметрии, для оценки уровня насыщения кислородом, возвращающегося в правую часть сердца. Снижение значений ScvO 2 обычно отмечается до того, как будут обнаружены нарушения гемодинамики, что позволяет раннее обнаружение и вмешательство. Рекомендации по лечению низких значений ScvO2 включают: 1) снижение метаболической потребности; 2) увеличение доставки кислорода; 3) увеличение циркулирующего гемоглобина; и 4) увеличение сердечного выброса.Прикроватное ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы — еще один способ оценить размер и сократительную способность правого и левого желудочков, а также размер нижней полой вены. Все эти оценки могут определить, есть ли у пациента адекватная предварительная нагрузка и тканевая перфузия.
Сепсис и септический шок приводят к диффузному повреждению эндотелия и проницаемости сосудов. В результате следует ожидать риск некардиогенного отека легких и, как следствие, гипоксемии. Важно поддерживать значения SpO 2 выше 95% у беременной женщины.Если требуется искусственная вентиляция легких, можно ожидать, что седативные препараты и / или нервно-мышечные блокаторы повлияют на оценку частоты сердечных сокращений плода (FHR).
Сепсис может привести к нарушению уровня глюкозы в крови. Данные относительно оптимального уровня глюкозы в крови у небеременной пациентки неубедительны. 24 Однако следует принять меры, чтобы избежать эпизодов гипергликемии или гипогликемии у беременной женщины. Профилактика тромбоэмболии должна проводиться на раннем этапе оказания помощи. Когда женщина находится в неакушерском отделении интенсивной терапии, следует применять стратегии совместного ведения между специалистом по медицине матери и плода и реаниматологом.Также следует рассмотреть возможность консультации со специалистами-инфекционистами.
Оценка плода и родоразрешение
У женщин с сепсисом и жизнеспособным плодом рекомендуется частый (если не постоянный) мониторинг плода. Как и при любом диагнозе, мониторинг плода показан только в том случае, если предполагается вмешательство плода, включая кесарево сечение. У беременной пациентки с сепсисом шунтирование кровообращения от матки вероятно, если септический процесс не может быть прерван, не достигается адекватный внутрисосудистый объем и оптимизация сердечного выброса, а также возникает артериальная гипотензия.Кроме того, использование внутривенных сосудосуживающих средств для улучшения САД может еще больше снизить маточно-плацентарную перфузию. Это приводит к изменениям ЧСС и вероятным сокращениям. У недоношенных пациентов следует рассмотреть возможность применения кортикостероидов для содействия созреванию легких плода.
Меры по устранению источника инфекции и прекращению дальнейшего распространения инфекции описаны как контроль источника. Источником инфекции у беременной может быть матка, что требует родов независимо от срока беременности.В других обстоятельствах решение о родоразрешении или отказе от родов будет основываться на множестве факторов, включая вероятность улучшения состояния матери, способность адекватно лечить сепсис во время невынашивания родов и влияние процесса родов на состояние матери. Данные о пользе родов у беременных в критическом состоянии очень ограничены, противоречивы и неубедительны. 25,26 В таблице 6 перечислены факторы, которые следует учитывать при рассмотрении родоразрешения у пациента с сепсисом.
Заключение
Сепсис у акушерских пациентов растет в США и является основной причиной материнской смертности.Раннее распознавание сепсиса важно для предотвращения прогрессирования заболевания до септического шока и снижения материнской смертности. Если заболевание обнаружено, то можно будет своевременно выполнить комплексные меры по борьбе с сепсисом.
Показатели жизненно важных функций матери и клинические триггеры были предложены для выявления пациентов с сепсисом и содействия раннему вмешательству, однако необходимы дальнейшие исследования.
Ведение сепсиса и септического шока для акушера-гинеколога
Предпосылки Материнские инфекции являются важной причиной материнской смертности и тяжелой материнской заболеваемости.Мы сообщаем об основных результатах Глобального исследования материнского сепсиса ВОЗ, цель которого заключалась в оценке частоты материнских инфекций в медицинских учреждениях в соответствии с характеристиками и исходами матерей, а также с охватом основных методов раннего выявления и лечения. Методы: Мы провели проспективное начальное когортное исследование продолжительностью 1 неделю в 713 медицинских учреждениях, оказывающих акушерскую, акушерскую помощь или услуги по прерыванию беременности, или куда женщины могли быть госпитализированы из-за осложнений беременности, родов, послеродового или послеродового периода. -аборт в 52 странах с низким и средним доходом (СНСД) и странах с высоким доходом (СВД).Мы получили данные из больничных карт для всех беременных или недавно беременных женщин, госпитализированных с подозрением или подтвержденной инфекцией. Мы рассчитали соотношение инфекций и связанных с инфекцией тяжелых материнских исходов (т. Е. Смерть или близкий к ней риск) на 1000 живорождений и долю внутрибольничных смертельных случаев по группам странового дохода, а также распределение демографических, акушерских, клинических характеристик и исходов. , а также охват набора основных практик для выявления и управления в разных группах серьезности инфекции.Результаты за период с 28 ноября 2017 г. по 4 декабря 2017 г. из 2965 женщин, прошедших оценку на соответствие критериям, 2850 беременных или недавно родившихся. были включены беременные женщины с подозрением или подтвержденной инфекцией. 70,4 (95% ДИ 67,7–73,1) госпитализированных женщин на 1000 живорождений имели материнскую инфекцию, и 10,9 (9,8–12,0) женщин на 1000 живорождений имели инфекционные заболевания. (основная или способствующая причина) тяжелые материнские исходы. Самые высокие коэффициенты наблюдались в СНСД, а самые низкие — в СВД. Доля внутрибольничных смертей составила 6,8% среди женщин с тяжелыми материнскими исходами, с самой высокой долей в странах с низкими доходами.Материнская смертность, связанная с инфекциями, составила более половины внутрибольничных смертей. Около двух третей (63,9%, n = 1821) женщин имели полный набор показателей жизненно важных функций или получали противомикробные препараты в день подозрения или диагноза инфекции (70,2%, n = 1875). без заметных различий по группам степени тяжести. Интерпретация: Частота материнских инфекций, требующих лечения в медицинских учреждениях, высока. Наши результаты показывают, что вклад прямых (акушерских) и непрямых (неакушерских) инфекций в общую материнскую смертность больше, чем считалось ранее.Срочно необходимо улучшить раннее выявление, а также оперативное ведение женщин с инфекциями в медицинских учреждениях путем внедрения эффективных методов, основанных на фактических данных.
-
Промывание носа физраствором грудничку: польза, техника и меры предосторожности - Отпадение пупка у новорожденных: сроки, уход и возможные осложнения
- Как сшить пеленки для новорожденного своими руками: пошаговая инструкция
- Развитие мелкой моторики у дошкольников: эффективные упражнения и игры
- Размеры пеленок для новорожденных: как выбрать оптимальный вариант
- Лечение насморка у новорожденных: эффективные методы и рекомендации педиатров