Рестеноз это: Рестеноз стента – это не приговор — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

Рестеноз стента – это не приговор — ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России

В эпоху бурного роста малоинвазивных операций на сосудистом русле во всем мире, в частности и в Российской Федерации, остается нерешенным вопрос о риске повторных вмешательств при возникающих рестенозах ранее имплантированных стентов. Современное состояние технологий позволяет создавать стенты нового поколения с частично биодеградируемым каркасом и снизить риск повторных операций в среднем до 10%. Это означает, что только 10 пациентов из 100 в течение года после операции вернутся в стационар, и им будет предложено лечение.

Причинами рестеноза стентов у пациентов являются как механические повреждения (недораскрытие стента, поломка стента, длинный стентированный участок, наличие калициноза, неполное покрытие стентом атеросклеротической бляшки, слабая радиальная жесткость металлического каркаса стента, отсутствие лекарственного покрытия у стента), так и клинические факторы (наличие сахарного диабета и хронической болезни почек, резистентность к лекарственному покрытию стента, аллергические реакции на компоненты стента).

На сегодняшний день зарастание стента не является неизлечимым состоянием. В арсенале эндоваскулярных хирургов имеются современные диагностические технологии, которые позволяют выявить вероятную причину рестеноза и выполнить необходимое лечение. В частности, одним из таких диагностических методов является оптическая когерентная томография (ОКТ). Этот метод позволяет заглянуть внутрь сосуда, оценить состояние сосудистой стенки и каркаса стента, а также выявить механические причины рестеноза.

Возможными вариантами лечения рестеноза могут быть: имплантация нового стента с другими характеристиками каркаса и лекарственного покрытия внутрь «старого» стента, раздувание «старого стента» баллоном с нанесенным лекарственным веществом и/или рассмотрение вопроса об открытой операции – коронарном шунтировании. Не существует официальных рекомендаций, регламентирующих количество имплантируемых стентов в одну и ту же локализацию артерии, однако в клинической практике чаще всего допустимо не более 3 слоев стентов.

Мы хотим представить клинический случай пациента 51 года, который обратился в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России через 6 месяцев после стентирования коронарных артерий с жалобами на возобновление приступов стенокардии. При проведении коронарографии был выявлен рестеноз в ранее имплантированном стенте в передней нисходящей артерии (рисунок 1). Оптическая когерентная томография подтвердила такой феномен, как уменьшение диаметра стента в отдаленном периоде наблюдения («stent recoil») вследствие недостаточной его радиальной жесткости (рисунок 2).

После раздуваний баллонами высокой прочности был применен баллон с лекарственным покрытием. Однако на контрольной ангиографии сохранялся выраженный дефект контрастирования, обусловленный надорванным участком избыточной рестенотической ткани. В связи с чем был имплантирован дополнительно второй стент с большей радиальной силой, более прочным каркасом. На контрольной ангиографии был достигнут хороший результат, стент был полностью расправлен (рисунок 3,4). Пациент отметил улучшение самочувствия, отсутствие приступов стенокардии и был выписан из стационара.

 

Рисунок 1. Участок передней нисходящей артерии (ПНА) с рестенозом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 2. Участок передней нисходящей артерии (ПНА) с рестенозом по данным ОКТ (белой линией отмечен стент)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 3. Результат после стентирования ПНА

Рисунок 4. Результат после стентирования ПНА по данным ОКТ (белой линий отмечен стент)

Рестеноз, причины возникновения рестеноза, методы борьбы с рестенозом

Развитие современной медицины привело к возникновению новых, уникальных методов лечения ИБС – таких как ангиопластика и стентирование коронарных сосудов. Сегодня применение эндоваскулярных (внутрисосудистых) способов восстановления коронарного кровотока сохраняет жизнь и здоровье сотням тысяч людей во всем мире.

Однако случается, что в течение первого полугода (реже до года) после эффективного внутрисосудистого вмешательства, у пациента возобновляются симптомы стенокардии. Связано это с возникновением повторного сужения в зоне устраненного стеноза – рестенозом.

Причины, по которым возникает рестеноз, различны. Чаще всего это избыточное нарастание внутренней оболочки сосуда (неоинтимы) на участке сосуда, где был восстановлен нормальный просвет. Так человеческий организм реагирует на внедрение инородного тела.
Абсолютно исключить рестеноз после внутрисосудистого восстановления просвета сосуда пока невозможно. Но существуют способы, позволяющие свести риск повторного сужения к минимуму. На этом пути медицина прошла несколько важнейших этапов:

• широкое применение коронарной ангиопластики как метода лечения ИБС;

• появление методики стентирования сосуда;

• использование стентов с лекарственным покрытием, препятствующим возникновению рестеноза;

• использование биодеградируемых стентов.

На первом этапе, после внедрения ангиопластики в широкую практику основной проблемой оказалась недостаточно долгосрочная ее эффективность: через несколько месяцев рестеноз развивался у значительного числа пациентов вновь.
Затем выяснилось, что в тех случаях, когда классическая ангиопластика (расширение сосуда путем раздавливания бляшки специальным раздуваемым баллоном) сопровождается или завершается установкой стента в этом месте, рестеноз у пациентов возникает значительно реже. Поэтому баллонную ангиопластику в чистом виде во многих случаях сменило первичное стентирование, в ходе которого происходит одномоментное расширение просвета сосуда баллоном, на котором установлен стент, остающийся после удаления баллона в качестве каркаса, удерживающего стенку сосуда. 

Настоящим прорывом в эндоваскулярном лечении ИБС, позволяющим добиться высокого процента успешных результатов, особенно в случае тяжелых атеросклеротических поражений сосудов, стало использование стентов с лекарственным покрытием. Стенты покрывают полимером с лекарственными веществами, постепенное выделение которых с поверхности стента успешно противодействует развитию рестеноза.  Поскольку основной риск повторного сужения сосуда приходится на первые полгода (до года) после стентирования, в течение которого и происходит полное выделение лекарства,  процент возникновения рестеноза резко уменьшился (до 2%).
Новейшая генерация стентов — биоабсорбируемые, которые изготавливаются из биополимеров, а не из металла. После выполнения ими стабилизирующей стенку сосуда функции в течение необходимого после стентирования времени, их материал подвергается биодеградации и стент рассасывается. Это исключает избыточную реакцию сосуда на него.

причины и механизмы развития при различных видах эндоваскулярного лечения – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Рестеноз: причины и механизмы развития при различных видах эндоваскулярного лечения

А. Н. Самко, Е.В. Меркулов, В. М. Власов, Д. Н. Филатов

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс М3 РФ, Москва Абстракт

В статье рассматриваются причины и механизмы развития рестеноза при различных видах эндоваскулярных вмешательств. Использование биорастворимых стентов видится перспективным в плане снижения частоты рестенозов после эндоваскулярных вмешательств.

Ключевые слова: биорастворимые стенты,рестеноз, чрескожное коронарное вмешательство.

Restenosis: causes and mechanisms of development with different types of endovascular treatment

A.N. Samko, E.V Merkulov, VM. Mironov, D.N. Filatov Russian Cardiology Research Complex, Moscow, Russia

Abstract

™ The article tells about the causes and mechanisms that lead to the development of restenosis in the result of various types of endovascular “ interventions.promising in terms of reducing the incidence of restenosis after endovascular interventions.

~ Key words: bioresorbable stents, restenosis, percutaneous coronary intervention.

В настоящее время эндоваскулярный метод реваскуляризации миокарда занял лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца, во многом этому способствовало бурное развитие медицинских технологий в последние десятилетия. Изначально данный метод рассматривался исключительно в качестве прикладного к сердечнососудистой хирургии. Родоначальником данного направления по праву считается баллонная ангиопластика, выполненная впервые в 70-х годах прошлого столетия. К концу 80-х годов прошлого столетия показания к выполнению ангиопластики ограничивались однососудистыми поражениями (тип А) с неосложненной морфологией, связано это было с высокой частотой острых осложнений и рестенозов [1-3]. Огромный прорыв в развитии метода эндоваскулярного лечения ИБС произошел после появления коронарных стентов. С появлением стентов инвазивный кардиолог получил практически полный контроль над непосредственными результатами процедуры. Морфология и степень осложненности поражения сосудов перестали иметь принципиальное значение для прогнозирования непосредственного риска вмешательства, значительно снизилась и частота рестенозов. Появление стентов с лекарственным покрытием стало следующим прорывом в развитии эндоваскулярной хирургии. Концепция локальной доставки лекарственного препарата является одной из наиболее перспективных областей современной медицины. Внедрение стентов с лекарственным покрытием в клиническую прак-

тику позволило радикально улучшить отдаленные результаты лечения [4, 5]. Главное достижение новой эндоваскулярной технологии — локальное воздействие лекарств с антипролиферативными свойствами, позволившее значительно снизить риск развития рестеноза в месте имплантации инородного тела. Специалисты в области инвазивной кардиологии получили возможность устранять поражения различной морфологии при наличии осложняющих клинических факторов с гарантией стойкого клинического эффекта в отдаленном периоде. Эндоваскулярные вмешательства стали выполняться при поражениях ствола ЛКА, диффузном поражении коронарного русла, у больных с малым диаметром сосудов и сахарным диабетом, что ранее традиционно считалось исключительной областью применения сердечно-сосудистой хирургии [6, 7]. Однако, несмотря на все достижения медицинской науки, частота рестенозов остается достаточно высокой даже при имплантации самых современных стентов с лекарственным покрытием, что является одним из лимитирующих факторов, препятствующих еще более широкому использованию эндоваскулярного метода в лечении ИБС. Частота рестеноза после баллонной ангиопластики, имплантации голометаллического стента и стента с лекарственным покрытием различна, связано это во многом с различием механизма, приводящего к развитию рестеноза.

При достижении оптимального результата при ангиопластике происходит фрагментация атеросклеротической бляшки с последующим внедрени-

ем ее элементов через надрывы эндотелиального и среднего слоев в глубокие слои сосудистой стенки. В результате повреждения эндотелия и медии усиливается агрегация тромбоцитов, что приводит к формированию пристеночного тромба в месте раздувания баллона. Сформированный пристеночный тромб является источником экспрессии тромбоцитарного фактора, который в свою очередь запускает процессы пролиферации и миграции гладкомышечных элементов из медии в неоинтиму, что является клеточной основой рестеноза. Именно пристеночный тромб является основным триггером в цепи последовательных реакций, приводящих к рестенозу после баллонной ангиопластики. Также тромбоцитарный фактор стимулирует синтез белков внеклеточного матрикса, в результате которого отмечается ускоренный рост гипоцеллю-лярной грубоволокнистой ткани, содержащей в основном глюкозаминогликаны и различные формы коллагена. Именно белки внеклеточного матрикса составляют наибольший объем измененной неоинтимы [8]. Еще один механизм, приводящий к развитию рестеноза, — так называемое отрицательное ремоделирование стенки артериальных сосудов [9]. После проведенной ангиопластики в течение первых нескольких часов в ответ на растяжение артерии происходит эластическое спадение ее просвета. Доказано, что раннее эластическое сужение способствует позднему рестенозу, который возникает из-за возвращения диаметра артерии исходному уровню, имевшемуся до проведения процедуры, при этом в некоторых случаях диаметр артерии может становиться даже меньше исходного [10].

Таким образом, можно выделить три основных механизма, приводящих к развитию рестеноза после баллонной ангиопластики. Это отрицательное ремоделирование, усиление синтеза внеклеточных белков, миграция и пролиферация гладкомышечных элементов.

Имплантация стентов без лекарственного покрытия позволила значительно снизить частоту рестеноза по сравнению с баллонной ангиопластикой. Мощный каркас стента препятствует развитию отрицательного ремоделирования. Кроме того, установка стента предотвращает последствия микродиссекций в интиме и медии, возникающих при баллонной ангиопластике. Стент формирует металлический каркас, и надорванная интима прочно прилегает к стенке сосуда. Таким образом устраняется диссекция интимы и медии, а, следовательно, выключается механизм гладкомышечной пролиферации — агрегации тромбоцитов и формирования пристеночного тромба. Однако, нахождение инородного металлического тела внутри сосуда, баротравма сосуда во время стентирования вызывают местную воспалительную реакцию, которая и является основным триггером рестеноза при стентировании. Воспалительный процесс инициирует адгезию, миграцию моноцитов и нейтрофилов

в ответ на повреждение интимы и разрушение атеросклеротической бляшки [11]. Локальные воспалительные инфильтраты, содержащие моноциты, лимфоциты, эозинофилы и гистиоциты стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток. Далее клеточный механизм формирования рестеноза соответствует механизму формирования рестеноза после баллонной ангиопластики — пролиферация и миграция гладкомышечных элементов в неоинтиму с секрецией белков внеклеточного матрикса [12, 13]. Таким образом, происходят те же процессы, что и при формировании рестеноза после баллонной ангиопластики.

Рестеноз после имплантации голометаллического стента развивается в результате пролиферации, а затем выраженной экскреторной активности гладкомышечных клеток в ответ на повреждение сосудистой стенки и локальное воспаление, вследствие нахождения инородного тела внутри сосуда. Для снижения частоты рестенозов после имплантации стента, необходимо максимально подавить пролиферативную активность гладкомышечных клеток. Достигнуть этого можно следующими способами: подавить пролиферацию с помощью лекарственных антипролиферативных препаратов, ускорить процесс формирования нормального эндотелиального слоя после стентирования, так как эндотелиальные клетки обладают антипролиферативной активностью, и сразу же после реэндотелизации на участке повреждения прекращается пролиферация сосудистых гладкомышечных клеток, и, наконец, снизить травмируемость сосудистой стенки с помощью снижения металлонасыщенности эндопротеза.

Первый путь представлялся наиболее реализуемым и увенчался созданием стентов с лекарственным (антипролиферативным) покрытием [14]. Существует несколько видов покрытий стентов. Один из самых изученных — рапамицин (Sirolimus). Рапамицин относится по химическому составу к естественным макроциклическим лактонам, по фармакологическим свойствам является цитоста-тиком-иммуносупрессором (стент Cypher). Другой широко известный антипролиферативный препарат на сегодняшний день — эверолимус, аналог сиролимуса, его действие (иммуносупрессивное и антипролиферативное) также связано с блокированием и выраженным ингибирующим действием на пролиферацию гладкомышечных клеток (стенты Xience, Promus). Многочисленные рандомизированные исследования, изучающие сравнительную эффективность непокрытых стентов и стентов с лекарственным покрытием, доказали радикальное снижение частоты рестеноза в отдаленном периоде при имплантации стентов с лекарственным покрытием. При имплантации стентов с лекарственным покрытием воспалительный компонент проявляется более интенсивно по сравнению с непокрытыми стентами, поскольку лекарственные эндопротезы содержат полимер для постепенного высвобождения лекарственного препарата. Полимер явля-

ется базисным слоем и резервуаром для активного действующего вещества (рапамицин, эверолимус). Дополнительный внешний тонкий слой полимера, являющийся диффузионным барьером, замедляет высвобождение активного вещества и, тем самым способствует равномерному распределению концентрации вещества в окружающих тканях в течение длительного времени. Наличие полимера и вызванный этим каскад воспалительных реакций, как правило, блокируется действием лекарственного вещества. В случаях перелома металлического каркаса стента, и, как следствие, разрушения полимера, а также при неполном раскрытии стента, отсутствии полного соприкосновения с эндотелием, активируются процессы миграции и пролиферации гладкомышечных клеток, что приводит к развитию рестеноза [15]. Однако, даже в случае отсутствия погрешностей в технике стентирования, возможно развитие рестенозов после имплантации стентов с лекарственным покрытием. По мнению многих исследователей, связано это с аллергической реакцией в месте имплантации стента с лекарственным покрытием [16]. Но на сегодняшний день все механизмы локальной аллергической реакции, приводящие к рестенозу, до конца не изучены.

Существует ряд заболеваний, при наличии которых у стентированных пациентов частота рестеноза резко возрастает. Так, имплантация лекарственных стентов при сахарном диабете может сопровождаться развитием рестеноза в 20-30% случаев по данным различных исследователей. Агрессивность атеросклероза у больных сахарным диабетом обусловлена высокой активностью воспалительных процессов. Имплантация стентов у таких больных служит мощным триггером воспалительной активности и выделения факторов гладкомышечной пролиферации. Важную роль в процессах формирования рестеноза играет инсулиноподобный фактор роста (^-1) и ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А).-1 были идентифицированы в качестве предикторов рестеноза. Более высокие уровни РАРР-А ассоциировались с повышенной частотой рестенозов и сердечно-сосудистых событий (включая повторную реваскуляризацию, инфаркт миокарда и смерть от сердечно-сосудистых причин) после эндоваскулярных вмешательств [17]. Выраженность пролиферативных процессов у больных диабетом может быть настолько интенсивна, что с ними не может справиться даже мощный цитостатический препарат.

Не до конца изучена зависимость рестеноза от локализации стеноза. В частности известно, что устьевое поражение огибающей артерии даже при использовании лекарственных стентов является независимым предиктором развития рестеноза [18].

Выраженность пролиферативных процессов при такой локализации атеросклероза обусловлена особенностью анатомии и выраженной турбулентности кровотока в устье огибающей артерии. Как уже отмечалось ранее, эндотелиальные клетки обладают выраженной антипролиферативной активностью. Наличие полимера на ребрах стентов с лекарственным покрытием значительно замедляет скорость эндотелизации этих стентов, тем самым повышая риск развития рестеноза и дополнительно повышая частоту поздних и очень поздних тромбозов.

Для еще большего снижения частоты рестенозов необходимо создать устройство, сочетающие в себе положительные свойства стентов (радиальную жесткость, возможность локальной доставки лекарственных препаратов) и лишенное их негативных качеств (способность вызывать воспалительную и аллергическую реакцию). Во многом этим требованиям удовлетворяют биорастворимые стенты. Концепция использования биорастворимых стентов основана на предположении, что поддержка сосуда изнутри и доставка лекарственного вещества в пораженный атеросклерозом участок коронарной артерии необходимы непродолжительное время после эндоваскулярного вмешательства. Несколько исследований поддержали эту концепцию и доказали отсутствие клинической пользы от долгосрочного постоянного нахождения стента в сосуде [19, 20]. Биорастворимые технологии предполагают восстановление сосуда до более естественного состояния, сохраняя его исходные физиологические функции. В сосуде отсутствует металлический каркас с полимером, причина воспалительной и аллергической реакции, а, следовательно, должна снижаться частота рестенозов, и нет необходимости в длительной двойной антиагрегантной терапии. На сегодняшний день для более полной оценки эффективности и безопасности биорастворимых стентов, устанавливающихся в коронарных артериях, требуются большие рандомизированные исследования и длительный период наблюдения за отдаленными (3-5 лет) результатами лечения.

Использование стентов с лекарственным покрытием позволило снизить частоту рестенозов до 5-7%, однако главным недостатком стентов с лекарственным покрытием, лимитирующим их отдаленную клиническую эффективность, является локальная воспалительная и аллергическая реакции, которые могут в значительной степени подавить антипролиферативный эффект лекарственного покрытия. Этого недостатка во многом лишены биорастворимые стенты, но возможность их широкого использования в настоящее время до конца не изучена. Необходимо проведение крупных рандомизированных клинических исследований с большим периодом наблюдения.

Список литературы

1. Savchenko A.P.,Nudnov N.V., Rudenko В. A., Bolotov P. A.. Secondary endovascular revascularization in patients with coronary heart disease. Moscow: Russian doctor. 2006;4-5. Russian (Савченко А. П., Нудное H. В., Руденко Б. А., Болотов П. А. Вторичная ждоваскулярная реваскуляризация у больных ишемической болезнью сердца. Москва: Русский врач. 200б;4-5).

2. Fishman D.L.,Leon М.В.,Baim D.S. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl } Med. 1994;331:496-501.

3. Serruys PW,de Jaegere P,Kiemeneij F. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. N Engl } Med. 1994;331:489-95.

4. Tilli FV,Aliabadi D,Kinn J.W. Real life stenting: a comparison of target vessel revascularization in BENESTE-NT-STRESS lesions to non-BENESTENT-STRESS lesion (abstr). Circulation. 1996;94 Suppl 1:1-332.

5. Serruys PW,Emanuelsson H,van der Giessen W,et al. Heparin-coated Palmaz-Schatz stents in human coronary arteries: Early out-come of the BENESTENT H Pilot Study. Circulation. 1996;93:412-22.

6. Varani E,Balducelli M,Vecchi G,et al. Comparison of multiple drug-eluting stent percutaneous coronary intervention and surgical revascularization in patients with multivessel coronary artery disease: one-year clinical results and total treatment costs. } lnvas Cardiol. 2007 Nov;19(ll):476-7.

7. Yang H,Gwon H,Cho S,et al. Comparison of coronary artery bypass grafting with drug-eluting stent implantation for the treatment of multivessel coronary artery disease. Ann Thorac Surg. 2008 Jan;85(l):25-7.

8. Klomp M,Beijk MA,Tijssen JG,de Winter RJ. One year clinical outcome in an unselected patient population treated with the genous endothelial progenitor cell capturing stent. Catheter Cardiovasc Interv. 2011 May;77(6):809-17.

9. Haude M,Erbel R,Issa H, Meyer }. Quantitative analysis of elastic recoil after balloon angioplasty and after intracoronary implantation of ballon-expandable Palmaz-Schatz stents. } Am Coll Cardiol. 1993;21:26-34.

10. Mintz GS,Popma JJ,Pichard AD,et al. Arterial remodeling after coronary angioplasty: a serial intravascular ultrasound study. Circulation. 1996;94:35-43-

11. Neumann F,Gawaz M,Puchner G,et al. Neutrophil and platelet activation at balloon-injured coronary artery plaque in patients undergoing angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1996;27:819-24.

12. Kornowski R,Hong M,Tio F,et al. In-stent restenosis: contributions of inflammatory responses and arterial injury to neointimal hyperplasia. J Am Coll Cardiol. 1998;31:224-30.

13- Carter A.}.,Kopia G.A. Long-term effects of polymer-based,slow-release,sirolimus-eluting stents in a porcine coronary model. Am J Med. 2006;119:1056-61.

14. Vaknin-Assa H,AssaliA,Lev E,et al. Characterization and clinical outcomes of drug-eluting in-stent restenosis. Isr Med Assoc J. 2010;12(5):273-6.

15. Grewe P, Deneke T, Machraoui A, et al. Acute and chronic tissue response to coronary stent implantation: pathologic findings in human specimen. J Am Coll Cardiol. 2000;35:157-63-

16. Novack V, Nguyen MC, Rooney M,et al. Effect of coronary target lesion revascularization on late cardiac events after insertion of sirolimus-eluting or bare metal stents. Am J Cardiol. 2010;106(6):774-9-

17. Pellitero S., Reverter JL,Tassies D,et al. Polymorphisms in platelet glycoproteins la and 111a are associated with arterial thrombosis and carotid atherosclerosis in type 2 diabetes. Thromb. Haemost. 2010;103(3)’630-7.

18. Savchenko A.P.,Cherkavskaia O.V., Rudenko B.A., Bolotov P.A. Interventional cardiology. Coronary angiography and stenting. Moscow: GEOTAR-Media. 2010,302-32. Russian (Савченко А.П.,Черкавская О. В., Руденко Б. А., Болотов П. А. Интервенционная кардиология. Коронарная ангиография и стентирование. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2010,302-32).

19- Asakura M,Ueda Y,Nanto S,et al. Remodeling of in-stent neointima, which became thinner and transparent over 3 years: serial angiographic and angioscopic follow-up. Circulation. 1998 May;97(20):2003-6.

20. Kandzari DE, Tuttle RH,Zidar }P, JollisJG. Comparison of long-term (seven year) outcomes among patients undergoing percutaneous coronary revascularization with versus without stenting. Am J Cardiol. 2006 May;97(10):l467-72.

Сроки возникновения и возможные предикторы коронарного рестеноза | Филатова

1. George CJ, Baim DS, Brinker JA, Fischman DL, Goldberg S, Holubkov R et al. One-Year Follow-Up of The Stent Restenosis (STRESS I) Study. The American Journal of Cardiology. 1998;81(7):860–5. DOI: 10.1016/S0002-9149(98)00004-6

2. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Attubato MJ, Feit F et al. Short and Long-Term Outcomes With Drug-Eluting and BareMetal Coronary Stents: A Mixed-Treatment Comparison Analysis of 117 762 Patient-Years of Follow-Up From Randomized Trials. Circulation. 2012;125(23):2873–91. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.097014

3. Badour SA, Dimitrova KR, Kanei Y, Tranbaugh RF, Hajjar MM, Kabour A et al. First and second generation DESs reduce diabetes adverse effect on mortality and re-intervention in multivessel coronary disease: 9-Year analysis. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2017;18(4):265–73. DOI: 10.1016/j.carrev.2017.01.012

4. Mangione FM, Biering-Sørensen T, Nochioka K, Jatene T, Silvestre OM, Hansen KW et al. Second generation drug-eluting stents versus bare-metal stents for percutaneous coronary intervention of the proximal left anterior descending artery: An analysis of the BASKET-PROVE I and II trials. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2018;91(5):867–73. DOI: 10.1002/ccd.27200

5. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O’Shaughnessy C et al. Sirolimus-Eluting Stents versus Standard Stents in Patients with Stenosis in a Native Coronary Artery. New England Journal of Medicine. 2003;349(14):1315–23. DOI: 10.1056/NEJMoa035071

6. Weisz G, Leon MB, Holmes DR, Kereiakes DJ, Popma JJ, Teirstein PS et al. Five-Year Follow-Up After Sirolimus-Eluting Stent Implantation results of the SIRIUS (sirolimus-eluting stent in de novo native coronary lesions) trial. Journal of the American College of Cardiology. 2009;53(17):1488–97. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.01.050

7. Kim YH, Her A-Y, Rha S-W, Choi BG, Choi SY, Byun JK et al. Fiveyear major clinical outcomes between first-generation and secondgeneration drug-eluting stents in acute myocardial infarction patients underwent percutaneous coronary intervention. Journal of geriatric cardiology: JGC. 2018;15(8):523–33. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2018.08.006

8. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. EuroIntervention. 2019;14(14):1435–534. DOI: 10.4244/EIJY19M01_01

9. Алекян Б.Г., Григорьян А.М., Стаферов А.В., Карапетян Н.Г. Рентгеэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации – 2018 г. Эндоваскулярная хирургия. 2019;6(2 Специальный выпуск):5s-188s

10. Rodriguez AE, Santaera O, Larribau M, Sarmienko R, Haiek C, POZO JFD et al. Second vs. first-generation drug-eluting stents in complex lesions subsets: 3 years’ follow-up of ERACI IV study. Minerva Cardioangiologica. 2016;65(1):81–90. DOI: 10.23736/S00264725.16.04252-3

11. Qian F, Zhong Y, Hannan EL. Long-term comparative effectiveness of paclitaxel-eluting and everolimus-eluting stents in New York. International Journal of Cardiology. 2017;227:490–6. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.10.116

12. Zandvoort LJC, Bommel RJ, Masdjedi K, Tovar Forero MN, Lemmert MM, Wilschut J et al. Long‐term outcome in patients treated with first‐ versus second‐generation drug‐eluting stents for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2019;ccd.28387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/ccd.28387

13. Kimura T, Morimoto T, Nakagawa Y, Kawai K, Miyazaki S, Muramatsu T et al. Very Late Stent Thrombosis and Late Target Lesion Revascularization After Sirolimus-Eluting Stent Implantation: Five-Year Outcome of the j-Cypher Registry. Circulation. 2012;125(4):584–91. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.046599

14. Völz S, Angerås O, Odenstedt J, Ioanes D, Haraldsson I, Dworeck C et al. Sustained risk of stent thrombosis and restenosis in first generation drug-eluting Stents after One Decade of Follow-up: A Report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2018;92(6):E403–9. DOI: 10.1002/ccd.27655

15. Morice M-C, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M et al. A Randomized Comparison of a Sirolimus-Eluting Stent with a Standard Stent for Coronary Revascularization. New England Journal of Medicine. 2002;346(23):1773–80. DOI: 10.1056/NEJMoa012843

16. Dawkins KD, Grube E, Guagliumi G, Banning AP, Zmudka K, Colombo A et al. Clinical Efficacy of Polymer-Based Paclitaxel-Eluting Stents in the Treatment of Complex, Long Coronary Artery Lesions From a Multicenter, Randomized Trial: Support for the Use of Drug-Eluting Stents in Contemporary Clinical Practice. Circulation. 2005;112(21):3306–13. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.552190

17. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, Mann JT, Greenberg JD, Spriggs D et al. Comparison of a Polymer-Based Paclitaxel-Eluting Stent With a Bare Metal Stent in Patients With Complex Coronary Artery Disease: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2005;294(10):1215–23. DOI: 10.1001/jama.294.10.1215

18. Kereiakes DJ, Cox DA, Hermiller JB, Midei MG, Bachinsky WB, Nukta ED et al. Usefulness of a cobalt chromium coronary stent alloy. The American Journal of Cardiology. 2003;92(4):463–6. DOI: 10.1016/S0002-9149(03)00669-6

19. Nguyen SH, Dang TP, MacPherson C, Maibach H, Maibach HI. Prevalence of patch test results from 1970 to 2002 in a multi-centre population in North America (NACDG). Contact Dermatitis. 2007;58(2):101–6. DOI: 10.1111/j.1600-0536.2007.01281.x

20. Sheiban I. Next-generation drug-eluting stents in coronary artery disease: focus on everolimus-eluting stent (Xience V®). Vascular Health and Risk Management. 2008;4(1):31–8. DOI: 10.2147/vhrm.2008.04.01.31

21. Chen JP, Hou D, Pendyala L, Goudevenos JA, Kounis NG. Drug-Eluting Stent Thrombosis: the Kounis hypersensitivity-associated acute coronary syndrome revisited. JACC: Cardiovascular Interventions. 2009;2(7):583–93. DOI: 10.1016/j.jcin.2009.04.017

22. Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, Joner M, Nakazawa G, Tanner FC et al. Drug-eluting stent and coronary thrombosis: biological mechanisms and clinical implications. Circulation. 2007;115(8):1051–8. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.675934

23. Finn AV, Nakazawa G, Joner M, Kolodgie FD, Mont EK, Gold HK et al. Vascular Responses to Drug Eluting Stents: Importance of Delayed Healing. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2007;27(7):1500–10. DOI: 10.1161/ATVBAHA.107.144220

24. Pache J ürgen, Kastrati A, Mehilli J, Schühlen H, Dotzer F, Hausleiter J örg et al. Intracoronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO-2) trial. Journal of the American College of Cardiology. 2003;41(8):1283–8. DOI: 10.1016/S0735-1097(03)00119-0

25. Wilson GJ, Nakazawa G, Schwartz RS, Huibregtse B, Poff B, Herbst TJ et al. Comparison of Inflammatory Response After Implantation of Sirolimusand Paclitaxel-Eluting Stents in Porcine Coronary Arteries. Circulation. 2009;120(2):141–9. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.730010

26. Virmani R, Guagliumi G, Farb A, Musumeci G, Grieco N, Motta T et al. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation. 2004;109(6):701–5. DOI: 10.1161/01.CIR.0000116202.41966.D4

27. Yeh JS, Oh SJ, Hsueh CM. Frequency of Vascular Inflammation and Impact on Neointimal Proliferation of Drug Eluting Stents in Porcine Coronary Arteries. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(5):570–7. DOI: 10.6515/acs20151013g

28. Claessen BE, Stone GW, Mehran R, Witzenbichler B, Brodie BR, Wöhrle J et al. Relationship between biomarkers and subsequent clinical and angiographic restenosis after paclitaxel-eluting stents for treatment of STEMI: a HORIZONS-AMI substudy. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2012;34(2):165–79. DOI: 10.1007/s11239012-0706-x

29. Kazmierczak E, Grajek S, Kowal J, Chmara E, Grygier M, Pyda M et al. Prognostic usefulness of IL-6 and VEGF for the occurrence of changes in coronary arteries of patients with stable angina and implanted stents. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2014;18(15):2169–75. PMID: 25070823

30. Wang Z, Liu C, Fang H. Blood Cell Parameters and Predicting Coronary In-Stent Restenosis. Angiology. 2019;70(8):711–8. DOI: 10.1177/0003319719830495

31. Haybar H, Sadegh Pezeshki SM, Saki N. Platelets in In-stent Restenosis: From Fundamental Role to Possible Prognostic Application. Current Cardiology Reviews. 2019;15. [Epub ahead of print]. DOI: 10.2174/1573403X15666190620141129

32. Oemrawsingh RM, Cheng JM, Akkerhuis KM, Kardys I, Degertekin M, van Geuns R-J et al. High-sensitivity C-reactive protein predicts 10-year cardiovascular outcome after percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2016;12(3):345–51. DOI: 10.4244/EIJY15M07_04

33. Cheng G, Chang F, Wang Y, You P-H, Chen H, Han W et al. Factors Influencing Stent Restenosis After Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Coronary Heart Disease: A Clinical Trial Based on 1-Year Follow-Up. Medical Science Monitor. 2019;25:240–7. DOI: 10.12659/MSM.908692

34. Hsieh I-C, Chen C-C, Hsieh M-J, Yang C-H, Chen D-Y, Chang S-H et al. Prognostic Impact of 9-Month High-Sensitivity C-Reactive Protein Levels on Long-Term Clinical Outcomes and In-Stent Restenosis in Patients at 9 Months after Drug-Eluting Stent Implantation. PLOS ONE. 2015;10(9):e0138512. DOI: 10.1371/journal.pone.0138512

35. Zhu X, Chen Y, Xiang L, You T, Jiao Y, Xu W et al. The long-term prognostic significance of high-sensitive C-reactive protein to instent restenosis. Medicine. 2018;97(27):e10679. DOI: 10.1097/MD.0000000000010679

36. Shiiba M, Zhang B, Miura S, Ike A, Nose D, Kuwano T et al. Association between discordance of LDL-C and non-HDL-C and clinical outcomes in patients with stent implantation: from the FU-Registry. Heart and Vessels. 2018;33(2):102–12. DOI: 10.1007/s00380-017-1036-x

37. Valgimigli M, Tebaldi M, Borghesi M, Vranckx P, Campo G, Tumscitz C et al. Two-Year Outcomes After Firstor Second-Generation Drug-Eluting or Bare-Metal Stent Implantation in All-Comer Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: a pre-specified analysis from the PRODIGY study (PROlonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading stent-induced Intimal hyperplasia study). JACC: Cardiovascular Interventions. 2014;7(1):20–8. DOI: 10.1016/j.jcin.2013.09.008

38. Smits PC, Vlachojannis GJ, McFadden EP, Royaards K-J, Wassing J, Joesoef KS et al. Final 5-Year Follow-Up of a Randomized Controlled Trial of Everolimusand Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization in Daily Practice. JACC: Cardiovascular Interventions. 2015;8(9):1157–65. DOI: 10.1016/j.jcin.2015.03.028

39. Wu G, Sun G, Zhao R, Sun M. Systematic review/Meta-analysis Clinical outcomes of secondversus first-generation drug-eluting stents in patients with acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Medical Science. 2014;10(4):643–50. DOI: 10.5114/aoms.2014.44855

Повторное стентирование

Наиболее часто волнующий вопрос пациента после стентирования, как долго будут функционировать стенты и возможно ли повторное стентирование.

Следует заметить, что подавляющее большинство людей, перенесших данную процедуру, не имеют никаких осложнений и живут с вживленным стентом всю жизнь, так как изготавливают их из материалов, способных выполнять предназначенную им функцию постоянно, то есть в течение десятилетий.

Это происходит в связи с тем, что через некоторое время после операции стент начинает обрастать эндотелиальными клетками, становясь единым целым с артериальной стенкой. Но бывают случаи, когда происходит рестеноз стента. Чаще это случается при установлении стента в месте расположения крупной атеросклеротической бляшки или большой протяженности сужения сосуда.

В последнее время в целях предотвращения рестеноза специалисты стали активно применять стенты с лекарственным покрытием, из которых после имплантации в коронарный сосуд в течение нескольких недель высвобождается фармакологический препарат, предупреждающий избыточный рост интимы (внутренней оболочки) артерии и увеличение атеросклеротической бляшки. С учетом современных возможностей успешные результаты стентирования наблюдаются у 95% пациентов его перенесших.

Выбор конкретного типа стента определяется врачом рентгенэндоваскулярным хирургом на основании диагностических данных, полученных в ходе предварительного обследования пациентов, а также сопутствующей патологии (например, сахарный диабет).

Снижает вероятность рестенозов проводимая немедикаментозная медикаментозная терапия: изменение образа жизни, регулярные динамические физические нагрузки, отказ от курения, правильное питание, прием препаратов для предотвращения тромбозов (аспирин и клопидогрель) в течение года, постоянный прием статинов в адекватных дозах под контролем биохимии и других препаратов для лечения ишемической болезни сердца.

Часто причиной ухудшения состояния является не рестеноз уже установленного стента, а прогрессирование атеросклероза в других коронарных артериях с развитием выраженного стеноза. Поэтому после проведения стентирования, если у Вас появились вновь приступы стенокардии или снизилась толерантность к физической нагрузке, Вам необходимо обратиться к врачу для проведения дообследования: ЭХОКГ, нагрузочные пробы. В случае подтверждения ишемии, Вам будет предложена повторная коронароангиография.

По ее результатам определяется какой сосуд поражен. Если развился рестеноз стента, то существуют 2 способа от него избавиться: заблокированный тромбом стент расширяют введенным в него воздушным баллончиком (ангиопластика) или внутрь заблокированного стента вводят другой стент. Если выявлены стенозы в других ранее непораженных артериях, то выполняется их стентирование.  

Доклад «Прогнозирование риска рестеноза коронарных артерий после стентирования у пациентов с ожирением»

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РЕСТЕНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ ИХ СТЕНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ

 

Н.Г.Веселовская

 

ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово,  ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

 

 

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют по причинам смерти трудоспособного населения. Помимо развития высоко-технологической помощи  этой категории пациентов, сохраняется актуальность в изучение и внедрение программ вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий (КА) является эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС).  Но до настоящего времени остается проблема возобновления клиники стенокардии, вызванной рестенотическим процессом в стенте  [1]. Частота возникновения рестеноза колеблется от 12 до 40% в зависимости от ангиографической и клинической ситуации [2].

Ожирение является важным фактором риска ССЗ. Сохранение  тенденции к увеличению пациентов с повышенным весом,  создает актуальность изучения особенностей течения ИБС у данной категории пациентов, а также исследование патогенетических  механизмов, связывающих ожирение и ССО, в том числе после реваскуляризации миокарда.

При прогрессировании ожирения гипертрофия и гиперплазия адипоцитов происходит не только в подкожно-жировой клетчатке и абдоминальной области, но и в эктопических локальных жировых депо, в том числе и эпикардиальном [3]. Доказано, что в эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ), вырабатывается множество биологически-активных веществ, участвующих в процессах воспаления, атерогенеза  и эндотелиальной дисфункции [4]. 

В развитие рестеноза принимают участие аутокринные и паракринные медиаторы воспаления индуцирующие пролиферацию и миграцию гладко-мышечных клеток сосудов (ГМК), формирование экстрацеллюлярного матрикса с образование неоинтимы в просвете стента [5]. Возможно, одним из патогенетических механизмов ССО у пациентов с ожирением является паракринная активность ЭЖТ, расположенной как на поверхности миокарда, так и на адвентици КА. Поэтому  показатель толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) в качестве предиктора рестеноза был включен в исследование наряду с известными метаболическими ФР.

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить прогностическое значение метаболических ФР в  развитие  рестеноза КА после их стентирования у пациентов с ожирением.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследование проводилось на базе Алтайского краевого кардиологического диспансера  (г.Барнаул) в период с 2009 по 2012 г. В исследование было включено 186 мужчин (средний возраст 54,4 ± 9,1 лет и) с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения II–IV функциональных классов и общим ожирением I–III степени (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 30 кг/ м²) (34,23±3,97), поступивших  в диспансер для планового проведения ЧКВ со стентированием КА. В исследование не включали больных с сахарным диабетом 2-го типа и тяжелой сопутствующей патологией. Решение о проведении ЧКВ принималось на основании результатов диагностической коронароангиографии (КАГ), выполненной до начала настоящего исследования. ЧКВ со стентированием одной КА проводилось в плановом порядке на ангиокомплексе INTEGRIS 3000 (PHILLIPS, Голландия) стентами без лекарственного покрытия SINUS (Россия). После ЧКВ наблюдение пациентов в течение 1года (9,4±1,2 мес) было продолжено в амбулаторных условиях в кабинете восстановительного лечения поликлинического отделения диспансера. Рестенозом КА считали сужение просвета сосуда ≥ 50%  в месте вмешательства. Рестеноз диагностировался при проведении повторной КАГ у больных с возобновлением клиники стенокардии и/или появлением признаков ишемии миокарда на электрокардиограмме (ЭКГ) при проведении теста с физической нагрузкой.

При включении в исследование измеряли рост и вес пациента, рассчитывали ИМТ по формуле: вес (кг)/рост (м²). При ИМТ ≥ 30 кг/м² диагностировалось общее ожирение (ВНОК, 2009) [6], при окружности талии (ОТ)  ≥ 94 см – у мужчин – абдоминальное ожирение (ВНОК, 2009) [6]. До проведения ЧКВ у всех пациентов определяли уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛПВП/ЛПНП), глюкозы. Определение липопротеина а (Лп(а)), аполипопротеина В (АпоВ) и аполипопртеина А1 (АпоА1) проводилось с использованием метода, основанного на измерении иммунопреципитации. С целью оценки инсулинорезистентности проводилось определение инсулина и индекса HOMA-IR по формуле [инсулин натощак (мкМЕ/мл) х глюкоза крови натощак (ммоль/л)]/22,5.  Уровень лептина, адипонектина и резистина, а также  концентрацию интерлейкина -6 (ИЛ- 6) и фактора некроза опухоли (ФНО) α в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (наборы BioSource, Бельгия). Эпикардиальное ожирение оценивалось с помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) в В-режиме на аппарате Vivid 5 (General Electrics, США) с механическим секторным датчиком 3,5 МГц. Линейная толщина эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) измерялась в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка за свободной стенкой правого желудочка в конце систолы по линии максимально перпендикулярной фиброзному кольцу аортального клапана, которое использовалось как анатомический ориентир [7].

 

Статистический анализ

Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: [email protected]). Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов  STATISTICA 10  и SPSS-21. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в  группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. Для сравнения центральных параметров групп использовались параметрические и непараметрические методы: t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна–Уитни. При проведении частотного анализа использовался тест Пирсона Хи-квадрат.  Анализ взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого результирующего показателя (наличие рестеноза) и подмножеством изучаемых количественных  признаков, проводился с использованием модели логистической регрессии с пошаговым включением предикторов.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом,  52 пациента (28%) были госпитализированы в связи с возобновлением клиники стенокардии или появлением положительного результата нагрузочного теста. Всем госпитализированным пациентам была выполнена контрольная КАГ. В 17,3% случаев (n=32) был выявлен рестеноз в зоне стента.  

 В нашем исследовании для оценки связи изучаемых ФР с рестенозом  был применен метод бинарной логистической регрессии, который позволяет проводить расчет вероятности принадлежности конкретного пациента к группе с рестенозом.

Нами для построения логистических уравнений использовалось около 30 количественных и качественных ФР (см.материалы и методы) в самых разнообразных сочетаниях. На первом этапе производился отбор переменных для включения в модели с помощью оценки значимости различий между группами с наличием или отсутствием рестеноза  по каждому признаку.

Всего было получено несколько десятков  уравнений логит-регрессии, из которых производился отбор уравнения  имеющего самые высокие значения процента верного предсказания.  Таким образом, было получено уравнение, которое показало практическую значимость и наибольшую предсказательную ценность совокупности предикторов. При оценке уравнения регрессии использовался метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель.          

Пошаговый порядок (Step)  включения отобранных предикторов (Variable) в уравнение,  c указанием процента верного предсказания на каждом шаге и коэффициентов регрессии отражен в таблице 1,  по которой можно проследить динамику предсказательной ценности предикторов и их совокупности при оценки уравнения логит- регрессии в целом. Согласие модели и реальных данных оценивалась с использованием теста согласия Хосмера-Лемешова (Hosmer and Lemeshov Goodness –of-Fit Test).  Для полученного уравнения уровень значимости теста согласия составил 0,5003, т.е. созданная модель является адекватной. Совокупность предикторов, вошедших в уравнение логит-регрессии составили: лептин, ЛПа, тЭЖТ, глюкоза, ИЛ-6, ХСЛПВП.

                                                                                                                       

Таблица 1

Результаты пошаговой процедуры логистической регрессии

Step	Variable	Статистика Вальда Хи-квадрат	Стандартизованный коэффициент регрессии	Процент верного предсказания	Р
1	лептин	15,327	0,3394	66,2%
2	ЛПа	25,815	0,4095	76,3%
3	тЭЖТ	27,789	0,1936	78,1%
4	глюкоза	30,202	0,2083	79,3%
5	ИЛ-6	31,451	0,2023	80,6%
6	ХСЛПВП	31,813	0,1612	81,5%

Примечание: Association of Predicted Probabilities and Observed Responses Concordant=81,5%, Somers’D 0,630, Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test=7,3416 with 8 DF (p=0,5003)                      

 

Полученное уравнение с одним предиктором обеспечивало уровень конкордации в 66,2%, тогда как с двумя предикторами эта величина составила  уже 76,3%, т.е. второй предиктор добавил в этот показатель 10%. Далее, при включении остальных предикторов в уравнение логит-регресии уровень конкордации увеличивался незначительно и его значение для всего уравнения составило 81,5%.

Максимальный модуль стандартизованного коэффициента регрессии, отражающий силу вклада каждого предиктора в риск развития рестеноза был получен у ЛПа (0,4095). Так, ранее было изучено, что ЛПа участвует в процессе сосудистого воспаления, индуцируя экспрессию молекул адгезии на эндотелий сосудов, хемотаксис моноцитов и пролиферацию ГМК [8].  Кроме того, было выявлено, что ЛПа, циркулируя в кровотоке  стимулирует продукцию провоспалительных цитокинов сосудистым эндотелием [9].  В одном из исследований, проведенном в Японии  ЛПа был связан с риском развития  рестеноза [10]. В другом исследовании (n=1834) ЛПа ассоциировался с риском рестеноза у пациентов со стентированием КА стентами с лекарственным покрытием [11].

Также высокий стандартизованный коэффициент регрессии в нашем исследовании был у лептина (0,3394).  Доказано, что лептин в повышенных концентрациях стимулирует эндотелиоз, участвует в формировании окислительного стресса, пролиферации ГМК сосудистой стенки [12]. Кроме того, было выявлено, что лептин блокирует действие NО- синтазы, индуцирует эндотелиальную дисфункцию и способствует развитию атеросклероза [13]. Ранее была доказана связь гиперлептинемии с риском рестеноза после стентирования КА [14]. Также было показано, что полиморфизм генов лептина (LEP 2548G/A и LEP 188С/А) является генетическим предиктором рестеноза КА [15].

Примерно одинаковый вклад в развитие рестеноза внесли показатели глюкозы (0,2083) и ИЛ-6 (0,2023). В ответ на повреждение сосудистой стенки при проведении стентирования возникает местное воспаление, которое усугубляется системной провоспалительной активностью плазмы вызванной разными клиническими ситуациями. В одном из ранее проведенных исследований у 36 пациентов с острым инфарктом миокарда и стентированием КА было доказано, что повышение концентрации ИЛ- 6 ассоциировалось с риском рестеноза при проведении контрольной КАГ через 12 месяцев после вмешательства [16]. В другом исследовании  (n=61) у пациентов с рестенозом стента сонной артерии были более высокие показатели провоспалительных маркеров  [17].  В одном из исследований (n=77) возникновение рестеноза при имплантации голометалического стента было связано с повышенными показателями индекса HOMA-IR и постпрандиальным уровнем глюкозы крови [18]. 

На пятом шаге в уравнение логистическоц регрессии вошел показатель тЭЖТ (0,1936) и на последнем шестом шаге  ХСЛПВП (0,1612). Доказано, что эпикардиальный жир имеет тесные анатомические связи с миокардом, кроме того обладает гормональной активностью [19,20]. Ранее проводились исследования для изучения взаимосвязи тЭЖТ с наличием или тяжестью коронарного атеросклероза. Так, в исследовании, проведенном в Корее (n = 557), было выявлено, что увеличение тЭЖТ >3 мм являлось независимым фактором риска коронарного атеросклероза с наличием стенозов коронарных артерий > 50% [21]. В другом исследовании показатель тЭЖТ > 7,6 мм ассоциировался с более тяжелым поражением коронарного русла [22].

Для оценки качества полученной модели кроме  процента верных отнесений использовалось построение ROC-кривой. Оценивалась площадь под ROC-кривой, которая составила 0,8150.  Полученные значения площади  указывают на высокое качество  данной математической модели для прогнозирования рестеноза.

Для удобства и простоты практического применения предлагаемой математической модели  создан вероятностный калькулятор для расчета риска развития рестеноза на базе табличного редактора MS Exсel в составе стандартного пакета программ MS Office 2007, использующий указанное выше уравнение, в которое вносятся числовые характеристики  полученной совокупности ФР неблагоприятного прогноза, а искомая величина «Р» (вероятность возникновения рестеноза) отображается в числовом выражении в процентах автоматически.                                

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: От изученности предоперационной клинической ситуации пациента во многом зависит успех оперативного вмешательства. Поиск   наиболее неблагоприятной совокупности метаболических ФР  связанной с рестенозом у пациентов с ожирением поможет оптимизировать вторичную профилактику и снизить риск осложнений после стентирования. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о патогенетической связи между нейрогуморальной активностью висцеральной жировой ткани, провоспалительной активностью плазмы, нарушением углеводного обмена, а также степенью эпикардиального ожирения с риском осложнений после стентирования. Результаты полученного исследования имеют не только прогностическое, но и дифференциально-диагностическое значение с предложением набора наиболее значимых метаболических предикторов у пациентов с ожирением, которые могут быть  включены в алгоритм обследования  перед проведением  стентирования КА. Полученная совокупность предикторов позволит выбрать более перспективные и рациональные схемы комплексной медикаментозной и немедикаментозной предоперационной подготовки перед плановой реваскуляризацией миокарада в зависимости от исходных значений ФР рестеноза у  пациентов с ожирением. 

 

Биография

Веселовская Надежда Григорьевна, 34 года (14.02.1979). В 2002 г закончила Алтайский государственный медицинский университет (АГМУ), по специальности лечебно дело. 2002-2003 интернатура по терапии на кафедре госпитальной терапии АГМУ. С 2003 по настоящее время врач-кардиолог Алтайского краевого кардиологического диспансера (АККД). Работает в течение 10 лет в кардиологическом отделение №2, которое специализируется на лечении пациентов с некоронарогенными заболеваниями сердца, диагностики и лечении сердечно-сосудистой патологии у беременных, подготовки к оперативному лечению и  реабилитации после протезирования клапанов пациентов с инфекционным эндокардитом. Первичная специализация по кардиологии в 2005 г, в 2010 г повышение квалификации. С 2007 г старший ординатор КО№2.  С 2010 г — I категория по кардиологии.

В 2010 прошла первичную специализацию по функциональной диагностики. Владеет методикой эхокардиографии и  совмещает работу врача-кардиолога с работой врача-функционалиста в отделение функциональной диагностики АККД.

Научная деятельность: В 2008 г защитила кандидатскую диссертацию  как соискатель по специальности кардиология. Тема: «Неинвазивный маркер кардиоваскулярного риска при метаболическом синдроме». Защита состоялась 14.11.2008 на диссертационном совете при ГУ НИИ терапии СО РАМН (г. Новосибирск).  С 2009 г является старшим научным сотрудником   отдела мультифокального атеросклероза ФГБУ НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово по совместительству. Область научных интересов: ожирение, метаболический синдром, локальные жировые депо и их роль в сердечно-сосудистой патологии, факторы риска осложнений у пациентов с ожирением после реваскуляризации миокарда. В настоящее время работает над докторской диссертацией  по теме: «Клиническое и прогностическое значение эпикардиального ожирения у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска».

За последние 3 года  опубликовано  более 15  статей по теме научной работы (Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Козаренко А.А. Факторы риска рестенозов после  реваскуляризации миокарда у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа;  «Сердце» 2010; Том 9.- №1 С. 14-19; Веселовская Н.Г., Чумакова Г.А., Козаренко А.А., Адипокины как корригируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний; Российский кардиологический журнал.-2010.-№6.-С.88-93; Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Козаренко А.А., Барбараш Л.С. Локальные жировые депо как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний; Артериальная гипертензия 2010.- Том 16.-№ 4- С.1-8; Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Козаренко А.А. Связь активности и величины локальных жировых депо с эффективностью  реваскуляризации миокарда Сибирский медицинский журнал.- Том 25.- №2.-2010.-С.171; Г.А.Чумакова, О.В.Гриценко,  Н.Г.Веселовская, Клиническое значение аполипопротеинов А и В; Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация, 2011.-№ 6-С.105-111; Г.А.Чумакова,  Н.Г.Веселовская, А.А.Козаренко.  Эпикардиальное жировое депо: морфология, диагностика, клиническое значение«Сердце»-2011.-№3.-С143-147; Н.Г.Веселовская, Г.А.Чумакова,  А.А.Козаренко.  Взаимосвязь эпикардиального ожирения и коронарного атеросклероза у пациентов с метаболическим синдромом Российский медицинский журнал.-2011.- №6.-С.12-16; G.A.  Chumakova,N.G.Veselovskaya.Сlinical importance of defining epicardial fat thickness in obesity patients International Journal of Biomedicine 2(3) (2012) 161-168; Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская, О.В. Гриценко, Эпикардиальное ожирение  как фактор риска коронарного атеросклероза Кардиология– 2013. – № 1-С.51-55; Н.Г. Веселовская,  Г.А. Чумакова, В.А. Елыкомов Факторы риска рестеноза после коронарного стентирования у пациентов с ожирением Кардиоваскулярная терапия и профилактика – 2013 — №3  и др).

Представляла результаты своей работы на европейских кардиологических конгрессах в виде постерных докладов.

В 2012 г – победитель конкурса молодых ученых на секции «Внутренние болезни» VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых; в 2012 г –победитель конкурса молодых ученых на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России».

Семейное положение: замужем, 2 детей.

 

Коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

(Ангиопластика сердца, стентирование, коронарная ангиопластика, стентирование сосудов сердца)

Правильное название процедуры: Коронарная ангиопластика со стентированием или чрескожное коронарное вмешательство.

Для простоты иногда говорят просто «стентирование».

Что такое стентирование коронарных артерий

Более 2 миллионов стентов имплантируют ежегодно. И это объяснимо, ведь стентами лечат одну из самых частых болезней — ишемическую болезнь сердца.

Коронарная ангиопластика и стентирование — это внутрисосудистый метод лечения ишемической болезни сердца. Основа ишемической болезни сердца — сужение кровеносных сосудов, питающих сердце (коронарных артерий) холестериновыми бляшками. Стентирование позволяет расширить суженные артерии. Для этого специальный баллон заводится внутрь артерии и раздувается, «расплющивая» таким образом холестериновую бляшку и восстанавливая кровоток по артерии. После этого в место сужения для «закрепления» результата имплантируется металлический каркас — стент. При этом нет необходимости вскрывать грудную клетку и все манипуляции проводятся через небольшой прокол в артерии на руке или в паху.

Кому показано стентирование сосудов сердца?

Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.

Какие альтернативные стентированию методы существуют?

• Медикаментозная терапия. Нужно понимать, что именно таблетки, а не стенты прежде всего снижают риск инфаркта миокарда и определяют прогноз у пациентов с ишемической болезнью. Поэтому у многих пациентов с контролируемой стенокардией, отсутствием объективных доказательств выраженной ишемии (нехватки крови) миокарда, от коронарного стентирования можно отказаться, не смотря на значительные сужения в коронарных артериях.
• Коронарное шунтирование. Полостная операция, которая часто проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Во время шунтирования из артерий и вен пациента сооружаются обходы (шунты), позволяющие питать кровью сердце, минуя пораженные холестериновыми бляшками участки артерий.

Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?

Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:

• Выраженность симптомов, а именно: тяжесть стенокардии, выраженность одышки, другими словами насколько ишемическая болезнь «мешает жить» пациенту.
• Объективные доказательства ишемии (нехватки крови) миокарда. Чаще всего это нагрузочная проба, в идеале стресс-эхокардиография, которая должна быть выполнена квалифицированными врачами в центре с большим проведения подобных исследований.
• Данные коронарографии. При распространенном тяжелом поражении всех трех коронарных артерий, результаты шунтирования лучше.
• Сопутствующие заболевания. При наличии у пациента сахарного диабета и многососудистого поражения артерий сердца, например, как правило, показано коронарное шунтирование.

Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)

«Ставим интродьюсер»

Чтобы добраться до сосудов сердца врачу необходимо попасть в артериальную систему пациента. Для этого используется одна из периферических артерий — бедренная (в паху) или лучевая (на предплечье). Под местной анестезией в артерии делается прокол и устанавливается интродьюсер- специальная трубка, которая является «входными воротами» для всех необходимых инструментов.

«Ставим гайд»

Затем специальная тонкостенная трубка длиной около метра — проводниковый катетер («гайд») проводится через артерии пациента и останавливается, немного не доходя сердца, в аорте. Именно от аорты и отходят коронарные артерии, питающие сердце. Кончики катетеров загнуты таким образом, чтобы врачу было удобно попасть в одну из коронарных артерий, правую или левую. Управляя катетером врач «попадает» в одну из коронарных артерий. Половина дела сделана.

«Заводим проводник»

Но как добраться до места максимального сужения в артерии? Для этого нужна «рельса» по которой «поедут» все наши инструменты. Эта рельса — коронарный проводник — тонкая (0.014 дюйма = 0,35 мм) металлическая «ворсина» с мягким кончиком (чтобы не «поцарапать» артерию по ходу операции). Иногда довольно сложно завести проводник за место сужения, мешает извитость артерии, угол отхождения веток артерии или выраженные сужения из-за наличия бляшек. Можно взять проводник «пожестче» или «скользкий». Ну или просто любимый, ведь у каждого врача свои предпочтения. Так или иначе проводник оказывается за местом сужения на периферии артерии, которую хотим стентировать.

«Баллонируем»

Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.

«Ставим стент»

Далее по проводнику к месту, которое было суженным до раздувания баллона заводится такой же баллон, на поверхности которого закреплен стент в сложенном состоянии. Баллон раздувается, стент расправляется и «вжимается» в стенку артерии. Не всегда стент расправляется идеально и тогда нужен завершающий этап процедуры — постдилатация (по простому — додувание).

«Додуваем»

Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.

Контрольная коронарография

Стентирование всегда заканчивается коронарографией — необходимо оценить кровоток по стентированной артерии, отсутствие расслоения артерии (диссекции), исключить образование тромбов на недавно имплантированном стенте. Если все в порядке — процедура закончена.

Интродьюсер удаляется.

Гемостаз

Что делать с отверстием в артерии?

Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.

В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:

• Мануальный (ручной) гемостаз. После того как вынут интрадьюсер врач давит 15 минут руками на место вкола. После чего накладывает давящую повязку на 6-8 часов. Пациент должен лежать на спине с прямой ногой.
• Закрывающие устройства — специальные «заглушки», позволяющие закрыть артерию изнутри. В этом случае давить на ногу не надо и давящая повязка не нужна. Наклеивается специальный пластырь на место вкола и рекомендуется несколько часов постельного режима.

Стентирование выполнено.

Коронарная ангиопластика и стентирование

Возможные осложнения

Стентирование — инвазивная процедура и, естественно, имеет определенные риски.

Риск серьезных осложнений очень зависит от степени поражения артерий, локализации бляшек, извитости артерий, наличия кальциноза и, конечно, опыта оператора.

В среднем риск серьезного осложнения не превышает 1%. Этими осложнениями могут быть:

• Инфаркт миокарда. По самым разным причинам (расслоение артерии, разрыв артерии, тромбоз стента) вовремя стентирования кровоток по артериям может нарушаться (почти всегда временно), что может приводить к повреждению миокарда и инфаркту. Опыт оператора и наличие под рукой необходимого инструмента — залог выхода из любых сложных ситуаций. Нужно понимать, что небольшое повреждение миокарда очень часто сопутствует стентированию и не вызывает никаких серьезных последствий в будущем.
• Инсульт. Очень редко, но любые манипуляции на артериях приводят к эмболиям (попаданию тромбов, частей холестериновых бляшек в сосуды головного мозга). В последнее время с развитием внутрисосудистых методов лечения инсультов, такие осложнения можно эффективно и быстро лечить. Грубо говоря, появились инструменты, позволяющие «вытащить тромб», улетевший в сосуды головного мозга.
• Тяжелые аллергические реакции. Такие реакции – это большая редкость в инвазивной кардиологии при использовании современных контрастных веществ. В любом случае постоянный мониторинг артериального давления, дыхания, всех жизненных функций, проводящийся в операционной, позволяет быстро справиться с таким осложнением.
• Разрыв коронарной артерии и тампонада перикарда. Это очень редкое осложнение, сопровождающееся кровотечением из коронарной артерии в сердечную сумку (перикард). Опасно сдавлением сердца кровью, требует быстрых действий — пункции перикарда для удаления избытка крови и имплантации «покрытого» стента в месте разрыва коронарной артерии.

«Малые осложнения» стентирования:

• Кровотечение из места пункции (вкола в артерию). При работе через лучевую артерию (через руку) риск кровотечения минимален. Это связано с тем, что место пункции хорошо видно и находится неглубоко под кожей. Именно это преимущество лучевого доступа сделало его предпочтительным во всем мире. Кровотечение из бедренной артерии опаснее, т.е. распознается значительно позже и может приводить к серьезной кровопотере, требующей иногда переливания крови.
• Окклюзия лучевой артерии. Иногда артерия, через которую выполнялась операция закрывается тромбом — возникает окклюзия лучевой артерии. Кисть у человека снабжается по крайней мере двумя артериями: лучевой и локтевой, в случае окклюзии (закрытия тромбом) лучевой артерии, локтевая берет на себя ее функции и пациент чаще всего не замечает «отсутствующей» артерии. Однако может возникать преходящая болезненность и онемение в руке. Существуют специальные методы, сводящие к минимуму риск окклюзии лучевой артерии, при этом большое значение имеет раннее удаление давящей манжеты.
• Спазм лучевой артерии. По сравнению с бедренной, диаметр лучевой артерии небольшой и ее стенка содержит в себе немало мышечных волокон. В связи с этим, артерия может «нервно реагировать» на использование ее в качестве доступа к системе кровообращения. Спазм лучевой артерии это, прежде всего, дискомфорт и болезненные ощущения у пациента, а также затруднение манипуляций катетерами для врача. Для профилактики спазма перед началом и по ходу процедуры в артерию вводятся специальные медикаменты, позволяющие расслабить и расширить лучевую артерию.

Часто задаваемые Вопросы :

?

Можно ли делать коронарографию если у меня аллергия на йод?

Чаще всего да, с соблюдением необходимых мер предосторожности перед плановой процедурой.

?

Сколько занимает процедура?

Длится коронарография чаще всего не более 30 минут. Продолжительность стентирования составляет в среднем 1 час, но время зависит от многих факторов, и может быть от 20 минут до 4 часов.

?

Сколько я проведу в клинике?

При неосложненном стентировании можно выписаться на следующий день.

?

Какие ограничения накладывает наличие в коронарной артерии стента?

Можно ли делать МРТ? Проходить через рамки в аэропорту? Ограничений нет. Делать МРТ и проходить через рамки можно. Единственное ограничение связано с антитромботической (разжижающей кровь) терапией — нужно избегать травмоопасных видов спорта (хоккей, бокс или регби) по крайней мере первый год после стентирования, когда терапия наиболее активная.

?

Можно ли заниматься спортом?

Конечно! Даже нужно, кардио-нагрузки и умеренные силовые тренировки значительно улучшают состояние наших пациентов. Они должны проводится, по согласованию с лечащим врачом и, часто, после проведения нагрузочной пробы.

?

А какой срок службы стентов?

Срок не ограничен. Более уязвимый период – первый год после стентирования, выше риск рестеноза и тромбоза стента. Затем стент врастает в стенку артерии и не вызывает серьезных проблем.

?

Что такое рестеноз стента?

Это специфическая воспалительная реакция артерии на чужеродное металлическое устройство, которая проявляется в разрастании внутренней стенки артерии (не путать с атеросклерозом) и возникает в первый год после стентирования. Угрожает постепенным (к счастью) закрытием стентированного участка артерии. Для предотвращения рестеноза и были придуманы стенты с лекарственным покрытием.

?

Как вывить рестеноз?

Предположить рестеноз в стенте позволят симптомы стенокардии у стентированного пациента, признаки ишемии при проведении стресс- теста. Окончательный диагноз будет поставлен при проведении коронарографии.

?

Как лечить рестеноз?

Можно поставить стент в стент, можно расширить сужение в стенте специальным баллоном с лекарственным покрытием, в некоторых случаях приходится отправлять пациента на коронарное шунтирование.

?

Чем отличаются «покрытые» и «непокрытые» стенты?

Специальное покрытие позволяет затормозить воспалительную реакцию артерии на стент и предотвратить рестеноз, риск рестеноза на покрытом стенте около 1%, на непокрытом 15-20%. При этом непокрытые стенты позволяют раньше (уже через месяц) отменить двойную дезагрегантную (разжижающую кровь) терапию.

?

Есть ли ситуации, когда непокрытые стенты предпочтительны?

Да, в редких случаях при высоком риске кровотечений у пациента. Кроме того, непокрытые стенты можно ставить в шунты.

?

Почему часто используют непокрытые стенты?

Непокрытые стенты дешевле.

?

Зачем принимать плавикс или брилинту после стентирования?

Плавикс или брилинта вместе с аспирином нужны для того, чтобы предотвратить тромбоз стента, пока он не «врос» в артерию.

?

Можно ли заменить Плавикс или Брилинту более дешевыми аналогами?

У Брилинты пока таких аналогов нет, а Плавикс можно. Хотя и нежелательно, так как полной уверенности в качестве заменителей нет.

?

Можно ли делать стентирование после шунтирования?

Да, можно. При этом возможно выполнение как стентирования самих шунтов, так и своих собственных артерий, которые эти шунты обходят.

?

Что делать, чтобы стентирование больше не понадобилось?

Найти своего кардиолога и выполнять его назначения. Принимать все препараты, в том числе статины в большой дозе, которая позволит затормозить рост новых бляшек в артериях.

?

Нужно ли повторять коронарографию после стентирования «для проверки»?

Чаще всего нет, достаточно наблюдения у кардиолога и выполнения нагрузочной пробы (стресс-ЭхоКГ) 1 раз в год.

Автор статьи

Константинов Илья
Михайлович

Заведующий отделением рентгенохирургии, врач-кардиолог, к.м.н.

Стаж работы : c 2006 года, 14 лет

Подробнее

Остались вопросы?

Задайте нам вопрос и мы в ближайшее время вам ответим

CAD: Рестеноз внутри стента

Обзор

Что такое рестеноз?

Рестеноз означает, что участок заблокированной артерии, вскрытый с помощью ангиопластики или стента, снова сузился.

Существует множество вариантов лечения пациентов с рестенозом после установки стента. Первым шагом в лечении является встреча с опытным кардиологом (врачом, который выполняет процедуры по открытию закупоренных артерий). Врач может определить лучший тип лечения на основе местоположения заблокированного стента, степени его блокировки и информации о пациенте (например, возраста, типа сердечно-сосудистого заболевания и других заболеваний).Врач выполнит катетеризацию и может использовать тесты во время процедуры, чтобы получить больше информации о закупорке, заглянув внутрь артерии. Эти тесты включают внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ).

Ведение и лечение

Какие варианты лечения рестеноза внутри стента?

Повторное стентирование

Если требуется интервенционная процедура, подход будет варьироваться в зависимости от того, был ли исходный стент (ы) полностью расширен, сколько стентов перекрывается, и от длины повторной блокировки.

Нехирургические варианты

Возможно, стент установлен неправильно или не расширился так, как должен. IVUS или OCT могут помочь проверить, существует ли какая-либо из этих проблем. Если да, то иногда решение просто повторное расширение стента. Это можно сделать с помощью баллона высокого давления (иногда с помощью лазера, чтобы ослабить твердую ткань вокруг стента). Если стент был хорошо расширен и проблема заключается в возобновлении роста ткани внутри стента, лучшим вариантом лечения часто является установка другого стента с лекарственным покрытием (DES).Однако риск повторной блокировки увеличивается с увеличением количества перекрывающихся стентов. Если 2-3 стента уже установлены, мы обычно рекомендуем брахитерапию или иногда использование баллона с лекарственным покрытием. Более короткие блокировки обычно лучше реагируют на все эти подходы.

Дополнительные лекарства

Некоторым пациентам может быть полезен пероральный прием сиролимуса (препарат, применяемый при первом DES) или цилостазола. Хотя эти препараты часто вызывают побочные эффекты, они могут помочь уменьшить количество нарастающей ткани при рестенозе.Лекарство иногда назначают пациентам, у которых рестеноз в одной и той же области был более двух раз.

Медицинский менеджмент

Для лечения некоторых пациентов с рестенозом коронарных артерий можно использовать лекарства и изменить образ жизни. Цель лечения — контролировать симптомы ишемической болезни сердца и замедлить или остановить прогрессирование болезни.

Хирургия

Шунтирование

При операции по аортокоронарному шунтированию кровеносные сосуды из других частей тела используются для создания трансплантатов, которые перемещают кровь по заблокированным участкам коронарных артерий.Процедура восстанавливает нормальный кровоток к сердцу. Трансплантаты поступают из собственных артерий и вен пациента в груди, ноге или руке. Трансплантаты создают новые пути для потока богатой кислородом крови к сердцу. Шунтирование — хороший вариант лечения для пациентов (особенно пациентов с диабетом) с рестенозом коронарных артерий.

Каковы варианты лечения пациентов с полной закупоркой коронарных артерий (тотальная коронарная окклюзия)?

Чрескожные методы

Если стент полностью заблокирован, можно выполнить чрескожную технику (выполняемую через отверстие в коже, а не через открытый разрез).Специальные проводники и катетеры используются для проверки степени закупорки и очистки области. Эти специальные инструменты наряду с опытом их использования также помогают повысить шансы на успешное лечение (почти 80% успеха).

Ретроградный заход на посадку

Кливлендские интервенционисты могут использовать «ретроградный» подход для перемещения крови по заблокированной области. Это лечение предполагает использование коллатеральных кровеносных сосудов. Это новые кровеносные сосуды, которые образуются при сильном сужении заблокированной области.

Перспективы / Прогноз

После процедуры

Долгосрочная антитромбоцитарная терапия

Практически все интервенционные вмешательства на коронарных артериях используют стенты. Пока артерия вокруг стента не заживет, существует риск образования тромбов на металле. Пациентам с металлическими стентами необходимо принимать антиагрегантные препараты в течение как минимум 4 недель после процедуры. Пациентам, у которых установлен стент с лекарственным покрытием, необходимо принимать антиагрегантные препараты в течение как минимум года после процедуры, а пациентам с высоким риском — дольше.Есть несколько видов этого лекарства. Наиболее распространены клопидогрель (Плавикс), прасугрель (Эффиент) и тикагрелор (Брилинта). Пациентам, вероятно, также потребуется ежедневно принимать аспирин, чтобы снизить риск сердечного приступа. Не начинайте и не прекращайте принимать какие-либо лекарства, не посоветовавшись предварительно со своим врачом. .

Жить с

Изменения образа жизни

Здоровый образ жизни — важная часть предотвращения рестеноза в будущем и успеха лечения.Пациентам, которые проходят лечение от рестеноза, следует:

Сообщите нам, если вам понадобится какая-либо информация или советы, которые помогут вам вести здоровый образ жизни. Ваша медицинская бригада может помочь вам в достижении ваших целей, но вы сами должны быть активным членом лечебной бригады. Спросите своего врача о кардиологической реабилитации, чтобы узнать больше о снижении риска сердечных заболеваний.

Ресурсы

Центр комплексных коронарных вмешательств

Центр комплексных вмешательств клиники Кливленда предлагает комплексное лечение пациентов со сложной ишемической болезнью сердца.

Специалисты интервенционной кардиологии разрабатывают индивидуальные подходы к своим пациентам.

Придя в Центр комплексных вмешательств Cleveland Clinic, вы получите помощь от ведущих специалистов мира. Многие из наших врачей участвуют в исследованиях и разработке новейших методов лечения.

Доктора различаются по квалификации из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для получения комплексной специализированной медицинской помощи, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер.

Кливлендская клиника кардиологов и хирургов Института сердечно-сосудистой и торакальной хирургии

Выбор врача для лечения ишемической болезни сердца зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь.

Щелкните следующие ссылки, чтобы узнать больше о отделах и отделениях, занимающихся лечением пациентов с ишемической болезнью сердца:

Семейный институт сердца, сосудов и грудной клетки Миллера предлагает специализированные центры и клиники для пациентов, лечение которых требует опыта группы врачей и хирургов, которые борются с определенным заболеванием.

См. Раздел «О нас», чтобы узнать больше о Семейном кардиологическом, сосудистом и торакальном институте Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщаться в чате с медсестрой или позвонить в Ресурсную и информационную медсестру Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии семьи Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики ишемической болезни сердца и наиболее эффективного метода лечения.

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Дополнительная информация и ресурсы

* Откроется новое окно браузера с этой ссылкой. Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя.Пожалуйста, ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас есть какие-либо вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Рестеноз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Несмотря на достижения в области сердечно-сосудистой системы и интервенционной кардиологии, коронарный рестеноз продолжает оставаться проблемой для интервенционных кардиологов. Варианты лечения сложны и постоянно меняются. Понимание эпидемиологии, патофизиологии, характеристик поражения, диагноза и полных вариантов лечения позволяет интервенционисту принимать оптимальные индивидуальные клинические решения.В этом упражнении рассматриваются текущие знания в области этиологии, эпидемиологии, патофизиологии, клинических проявлений, оценки, а также плюсов и минусов доступных терапевтических вариантов при рестенозе. Рассмотрена роль межпрофессиональной команды.

Целей:

• Изучите этиологию рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства.

• Опишите патофизиологию рестеноза.

• Опишите доступные варианты лечения и лечения рестеноза.

• Обобщите важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для обеспечения наилучших клинических результатов у пациентов с коронарным рестенозом

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Рестеноз — это уменьшение диаметра просвета сосуда после ангиопластики. Несмотря на достижения в технологии стентов, рестеноз продолжает оставаться наиболее частой причиной несостоятельности целевого поражения после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).После внедрения в середине 1990-х годов голых металлических стентов (BMS) для лечения ишемической болезни сердца возникла новая клиническая форма, называемая рестенозом внутри стента (ISR), который представляет собой рестеноз имплантированного коронарного стента. Ангиографически ISR представляет собой стеноз более чем на 50% внутри или в непосредственной близости от ранее стентированной области. Клинический рестеноз возникает при повторении клинических проявлений ишемии на фоне ISR, часто требующих повторной процедуры реваскуляризации.Внутрисегментный рестеноз часто определяют как рестеноз на расстоянии 5 мм от проксимального и дистального краев стента [1]. Рецидивирующий рестеноз в стенте определяется как неэффективность как минимум двух процедур реваскуляризации сегмента стента [2].

В старой баллонной ангиопластике (POBA) без стента механизмы рестеноза включают ремоделирование сосудов и эластическую отдачу. Напротив, рестеноз в стенте ангиопластики включает чрезмерную пролиферацию ткани, называемую неоинтимальной пролиферацией, или новый атеросклеротический процесс, называемый неоатеросклерозом.[3] Паттерны рестеноза в стенте были описаны как диффузные (поражение более 10 мм в длину) или фокальные (поражение менее 10 мм в длину) в соответствии с критериями классификации Мехрана. [4] Клинически рестеноз коронарного сосуда проявляется как рецидив стенокардии или острого коронарного синдрома. ISR ассоциируется со значительной заболеваемостью. В проспективном когортном исследовании 10004 пациентов, которым выполнялась рутинная контрольная ангиография через 6-8 месяцев после коронарного стентирования, наличие рестеноза при контрольной ангиографии было предиктором 4-летней смертности.[5] [4]

Усилия по снижению частоты рестеноза и варианты лечения рестеноза внутри стента значительно изменились за последние два десятилетия. Развитие платформ стентов (например, тонкие стойки и биоразлагаемые), элюирующие препараты (биолимус A9 и зотаролимус, разработанные специально для интракоронарного применения) и методы внутрисосудистой визуализации, улучшающие технику имплантации, побудили интервенционного кардиолога лечить пациентов, которые ранее были ограничены хирургическая реваскуляризация (т.е. левая основная ножка, многососудистая болезнь, сложные бифуркации и сложные и сильно кальцинированные поражения). В результате реальные реестры, включающие более сложных пациентов и поражений, показывают более высокий уровень ISR по сравнению с отчетами рандомизированных исследований [3].

Этиология

Факторы риска рестеноза классифицируются в зависимости от особенностей пациента, типа поражения и процедурных факторов (Таблица 1). Биологические факторы, связанные с повышенным риском рестеноза, включают сахарный диабет и почечную недостаточность.Согласно многомерному регрессионному анализу, сахарный диабет сам по себе увеличивает риск BMS-ISR от 30% до 50%. [1] Аналогичным образом, риск стента ISR с лекарственным покрытием (DES-ISR) повышен у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами без диабета.

Биохимические факторы, такие как повышенные металлопротеиназы матрикса сыворотки (MMP), протеолитические ферменты, которые разрушают внеклеточный матрикс (ECM) и способствуют пролиферации и миграции эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, связаны с более высоким риском ISR.Гематологические индексы, включая соотношение нейтрофилов / лимфоцитов, соотношение тромбоцитов / лимфоцитов, ширину распределения эритроцитов, средний объем тромбоцитов и ширину распределения тромбоцитов, были предположены в некоторых исследованиях для прогнозирования возникновения повышенного риска DES-ISR [6]. Исследование GENetic Determinants of Restenosis (GENDER) выявило однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в генах AGTR, GPX1, KAT2B, MMP12, FGB, и VDR как связанные с повышенным риском рестеноза.[7] Существенные механические предикторы рестеноза включают сложные поражения ACC / AHA типа B2 / C (поражения B2 и C не только чаще связаны с субоптимальными острыми результатами, но также с более высокой частотой рестеноза и худшими долгосрочными клиническими исходами), [ 2] длина очага поражения и диаметр малого сосуда. Длина стента более 35 мм коррелирует с почти двойным риском ISR по сравнению со стентом менее 20 мм. Основными факторами риска повторного ISR являются сахарный диабет и предыдущий ISR, а также тип по классификации Мехрана (с увеличением от I до IV).[2] [4]

Процессуальные факторы риска

Самая известная и предотвратимая причина ISR — недостаточное расширение стента. Недостаточное расширение стента может быть связано с недостаточным размером стента, раскрытием низкого давления, недостаточной подготовкой сосуда или обширной кальцификацией сосуда, ведущей к недостаточно расширенному стенту. Однако занижение размера — не единственный фактор риска для ISR. Неспособность установить стент из здорового сегмента в здоровый сегмент или географическое отсутствие — еще один распространенный фактор риска. Географический промах проявляется как характерный вид «фантики» на краю стентированного сегмента.Кроме того, перелом стента является еще одним возможным механическим преципитатором ISR. Наконец, разработка и использование DES привело к признанию лекарственной устойчивости и местных реакций гиперчувствительности как потенциальной причины отказа ISR и DES [8] [9].

Эпидемиология

Несколько различных факторов и переменных часто затрудняют попытки определить точную частоту рестеноза. В период до установки стентирования частота рестеноза колебалась от 32 до 55% всех ангиопластик.В эпоху BMS этот показатель упал до 17–41% [3]. Появление DES привело к дальнейшему снижению частоты рестенозов до значений менее 10% [1].

Частота ISR часто выше при многососудистом заболевании по сравнению с поражением одного сосуда, как показано в исследовании Zhao et al; частота ISR была значительно выше у пациентов с заболеванием с двумя сосудами (OR: 2,922; 95% ДИ: 1,266–6,745; P = 0,012) или трехсосудистым заболеванием (OR: 2,574; 95% ДИ: 1,128-5,872; P = 0,025) по сравнению с пациентами с заболеванием одного сосуда.[10] [3] В отдельном исследовании с ангиографическим наблюдением 10004 пациентов, перенесших стентирование, имплантация DES первого поколения по сравнению с BMS (OR 0,35, 95% ДИ 0,31–0,39) и DES второго поколения по сравнению с первым поколением. поколение DES (OR 0,67, 95% ДИ 0,58–0,77) оказались независимыми предикторами более низкой частоты рестеноза [11]. Многофакторный анализ выявил малый размер сосудов, общую длину стента, сложную морфологию поражения, наличие сахарного диабета и историю шунтирования в качестве независимых предикторов худших исходов рестеноза, и они были сходными для всего спектра стент-устройств.[11]

ISR является важным предиктором будущего рестеноза, и эти поражения создают множество проблем для успешного ЧКВ. В исследовании сотрудничества ICARUS в общей сложности 546 пациентов, получавших баллонную ангиопластику с лекарственным покрытием (DCB) по поводу рестеноза стента с лекарственным покрытием (DES), прошли ангиографию через 6–9 месяцев. Исследователи наблюдали рецидив рестеноза у 101 (20,8%) пациента. Аналогичным образом, при многомерном анализе увеличение длины поражения и уменьшение размера сосудов были независимо связаны с рецидивирующим рестенозом.[12]

Патофизиология

Рестеноз может возникать в результате чрезмерной реакции на сосудистое повреждение, полученное в результате ЧКВ. Первая сосудистая реакция после травмы ЧКВ включает упругую отдачу, тромбоцитарную пробку и образование тромба, происходящие в первые минуты и часы после вмешательства. За этой начальной реакцией следует сложный воспалительный и репаративный процесс, который длится от недель до месяцев или даже лет в случае DES-ISR. Острая фаза характеризуется отложением тромбоцитов и фибрина с адгезией циркулирующих нейтрофилов и моноцитов.В течение нескольких недель хронические воспалительные клетки (макрофаги и гигантские клетки) постепенно заменяют клетки острого воспаления в месте повреждения сосудов. Эти процессы происходят в течение относительно короткого периода (от недель до месяцев), в отличие от медленного прогрессирования (годы) атеросклеротического заболевания в естественных поражениях коронарных артерий. Двумя основными биологическими механизмами ISR являются неоинтимальная гиперплазия и неоатеросклероз. [13]

Гиперплазия неоинтимы — это репаративный процесс, при котором различные факторы свертывания крови и воспалительные факторы и клетки стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов (VSMC) и образование внеклеточного матрикса (ECM) в месте повреждения.Помимо начального воспалительного ответа, факторы роста, связанные с тромбоцитами и лейкоцитами, стимулируют дальнейшую пролиферацию VSMC и миграцию из среды в инцептивную неоинтиму с образованием ECM. Примерно через две недели после имплантации стента над стойками стента виден неоинтимальный слой, состоящий из VSMC и богатого протеогликанами ECM. Впоследствии эндотелиальные клетки пролиферируют и покрывают ЕСМ со стороны просвета.

Распространенная картина ISR, характеризующаяся преобладанием VSMC, окруженных меньшим количеством ECM, типична для BMS-ISR.Пик BMS-ISR наблюдается через 3–6 месяцев и остается относительно стабильным после одного года. Имплантация DES, с другой стороны, обеспечивает местное высвобождение антипролиферативных агентов [паклитаксел или группа препаратов «-лимус» (сиролимус, эверолимус, зотаролимус, биолимус и т. Д.)], Что приводит к замедленному заживлению стенки сосуда, характеризующемуся наличием хронического фибрина. отложения, неполная неоэндотелизация и длительные воспалительные изменения, сохраняющиеся до 48 месяцев. Этот процесс предотвращает чрезмерную гиперплазию неоинтимы после имплантации стента DES и приводит к снижению частоты возникновения ISR.[1]

Неоатеросклероз, с другой стороны, связан с неполной регенерацией эндотелия, ведущей к чрезмерному поглощению циркулирующих липидов и ускоренному развитию атеросклеротических бляшек в формирующейся неоинтиме. Утолщение интимы, отложение внутриклеточных липидов с фиброатеромой с тонким колпачком (TCFA) или наличие некротической ткани было обнаружено с помощью гистопатологической оценки или оптической когерентной томографии (ОКТ). Накадзава, и др. . в своем гистопатологическом аутопсийном исследовании обнаружили, что неоатеросклероз в результате стойкой эндотелиальной дисфункции и неполной неоэндотелизации встречается чаще (31% против .16%; P <0,001) и ранее (медиана: 420 против , 2160 дней; P <0,001) после имплантации DES, чем имплантация BMS.

Более того, неоатеросклероз при DES демонстрирует нестабильные характеристики (TCFA или разрыв бляшки) раньше (около двух лет) после имплантации, тогда как аналогичные особенности при BMS возникают относительно позже (около шести лет). Независимые предикторы неоатеросклероза включают более молодой возраст, большую продолжительность имплантации, имплантацию стента, выделяющего сиролимус или паклитаксел, курение, хроническое заболевание почек и уровень холестерина ЛПНП выше 3.9 ммоль / л. Считается, что неоатеросклероз, наряду с разрывом TCFA, являются одними из основных причин позднего отказа стента (т.е. отсроченного ISR и позднего или очень позднего тромбоза стента). [14] [1] Посмертное обследование 299 пациентов показало, что по сравнению с BMS, DES почти в два раза чаще неоатеросклероза (31% против 16%, p <0,001) [15].

История и физика

Рестеноз имеет широкий спектр клинических признаков, которые отражают различные уровни ишемии сердца на фоне предыдущего коронарного вмешательства.Клинические особенности рестеноза зависят от индивидуального пациента и характеристик поражения, а также от анатомической локализации. Они могут проявляться в виде стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии (от 26 до 53% для BMS, от 16 до 66% для DES) или острого инфаркта миокарда (MI) (от 3,5 до 20% для BMS, от 1 до 20% для DES) [15]. ] Классификация ISR Мехрана является предиктором клинического исхода на основе BMS-ISR, при этом необходимость повторной реваскуляризации целевого сосуда составляет 19% для группы I, 35% для группы II, 50% для группы III и 83% для группы IV ( P <0.001). [1] В зависимости от продолжительности с момента развертывания стента, ISR также можно разделить на острую (в течение 24 часов), подострую (от 24 часов до 30 дней), позднюю (от 30 дней до 1 года) и очень позднюю (> 1 года). ). [8]

В исследовании 909 пациентов, у которых был ISR после BMS, DES первого поколения или DES второго поколения, клинической картиной был острый коронарный синдром у 67,8%, 71,0% и 66,7% пациентов, соответственно (P = 0,470 ). Напротив, инфаркт миокарда произошел у 10,6%, 10.1% и 5,2% пациентов соответственно (P = 0,273). Они не являются статистически значимыми и могут свидетельствовать о том, что характеристики пациента и поражения, а не конкретное начальное развернутое устройство, являются основными детерминантами клинической картины ISR. [16] Было обнаружено, что текущий статус курения и хроническая почечная недостаточность коррелируют с наличием ИМ (отношение шансов, 3,02; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,78-5,13; P <0,001) и (отношение шансов, 2,73; 95% ДИ, 1,60. -4,70; P <0,001) соответственно; в то время как DES-ISR второго поколения считался защитным для презентации с MI (отношение шансов, 0.35; 95% ДИ, 0,12-1,03; P = 0,060). [16]

Evaluation

Коронарная ангиография исторически была хорошо зарекомендовавшим себя диагностическим методом для выявления рестеноза и проведения ЧКВ. В исследовании 288 поражений BMS-ISR у 245 пациентов Мехран и его коллеги классифицировали ISR на четыре ангиографических образца (таблицы 2 и 3). Картина I: очаговые (длиной 10 мм и менее) поражения; образец II: ISR, охватывающий более 10 мм внутри стента; образец III: ISR более 10 мм, выходящий за пределы стента; а шаблон IV — это полностью закрывающий ISR.Частота встречаемости составила 42%, 21%, 30% и 7% для схемы I, схемы II, схемы III и схемы IV соответственно [4]. В таблице 3 представлены характеристики поражения и соответствующие результаты баллонной ангиопластики.

Методы внутрисосудистой визуализации, включая внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ), обеспечивают дополнительные преимущества перед ангиографией, обеспечивая более четкую характеристику поражения и определение этиологии ISR, потенциально оптимизируя краткосрочные и долгосрочные результаты PCI для ISR .[17] [18] [19]

Внутрисосудистая визуализация с ВСУЗИ или ОКТ, определение потенциальных механизмов ISR может помочь в выборе соответствующего лечения. Оба метода визуализации могут идентифицировать недостаточное расширение стента, наличие неоинтимальной гиперплазии и границы внешней эластической пластинки для определения соответствующего размера баллона во время постдилатации. ОКТ имеет превосходное осевое разрешение и может дополнительно подчеркнуть морфологические различия между BMS-ISR и DES-ISR. Обнаружение однородных, непрерывных тканевых полос на ОКТ согласуется с неоинтимальной гиперплазией, типичной для BMS-ISR, в то время как очаговый, гетерогенный и многослойный вид представляет отложение протеогликана и фибрина, которое происходит в условиях неоатеросклероза.Другие специфические данные, указывающие на неоатеросклероз, включают разрыв неоинтимы, образование TCFA, микрососуды, наличие липидных пулов, накопление макрофагов и доказательства неокклюзионного тромбоза. [8] [20]

В метаанализе тринадцати исследований с 1384 стентами на компьютерной томографической ангиографии с двумя источниками (DSCTA) и пяти исследований, включающих 622 стента на 320-строчной компьютерной томографической ангиографии (320-рядная CTA), чувствительность, специфичность и Площадь под кривой DSCTA при диагностике ISR составляла 0.92 (0,87–0,96), 0,91 (0,87–0,94) и 0,97 (0,95–0,98), соответственно, и они составляли 0,91 (0,82–0,96), 0,95 (0,88–0,98) и 0,96 (0,94–0,97) для 320 -row CTA. Эти данные свидетельствуют о том, что и DSCTA, и 320-рядный CTA обладают высокой диагностической точностью при обнаружении ISR, особенно для диаметров стентов более 3 мм, и могут быть подходящими инструментами для дальнейшей оценки ISR в будущем. [21] [22]

Разрабатываются новые методики слияния данных и гибридные катетеры с двумя зондами, которые позволят провести полную и детальную оценку морфологии и патофизиологии бляшек, а также для надежной идентификации высокорисковых и уязвимых поражений.Примерами этих двухзондовых катетеров являются комбинированная ВСУЗИ-ОКТ, ближняя инфракрасная спектроскопия (NIRS) -IVUS, ОКТ-NIRS, ОКТ-ближняя инфракрасная флуоресценция (NIRF), молекулярная визуализация (ВСУЗИ-NIRF), внутрисосудистая фотоакустическая визуализация ВСУЗИ и комбинированные время жизни флуоресценции — визуализация ВСУЗИ. Эти мультимодальные подходы могут обеспечить всестороннюю визуализацию состава бляшек и морфологии бляшек и полезны для принятия оптимальных решений о вмешательстве. [23]

Несколько исследований показали, что бессимптомные пациенты с ISR средней степени тяжести вряд ли получат пользу от обычного повторного вмешательства.Оценка фракционного резерва кровотока (FFR) во время катетеризации сердца может помочь в определении тех, кому реваскуляризация принесет пользу. Проспективные исследования показали, что отсрочка реваскуляризации у пациентов с ISR и FFR более 0,75 безопасна и целесообразна [24] [8] [25].

Лечение / ведение

Для лечения ISR существует множество методов лечения, и лечение часто включает более одного метода. Оптимальная терапия индивидуализирована для каждого случая ISR и часто зависит от этиологии ISR, а также характеристик пациента и поражения.Внутрисосудистая визуализация позволяет идентифицировать механизм ISR и соответствующим образом адаптировать лечение.

Медикаментозная терапия: Вторичная профилактика аспирином и статинами у лиц, перенесших ЧКВ по поводу ишемической болезни сердца, должна соответствовать текущим рекомендациям. Однако крупные клинические испытания не показали лекарств с продемонстрированной эффективностью в остановке прогрессирования установленного ISR. Доказательства эффективности медикаментозной терапии для лечения ISR ограничены.Антиагреганты используются в соответствии с текущими рекомендациями, но они неэффективны для лечения ISR. Несмотря на первоначальные обещания, более крупные испытания, посвященные использованию абциксимаба для предотвращения рецидивов ISR, не показали клинической пользы. Ограниченные данные также предполагают, что пероральный сиролимус перед повторным вмешательством может предотвратить повторные ISR. Однако отсутствие долгосрочных результатов и профиль побочных эффектов препарата показали, что сиролимус является плохим вариантом для лечения ISR.[8] [24]

POBA: Простая старая баллонная ангиопластика (POBA) исторически была одним из основных методов лечения, используемых при лечении ISR. POBA часто приводит к приемлемому острому ангиографическому результату. POBA является особенно привлекательным вариантом в очаговых областях рестеноза и когда есть документальные доказательства несоответствия размеров стента и нативной артерии при внутрисосудистой визуализации. Тем не менее, ПОБА сопряжено с риском, и травмы и осложнения, связанные с краем стента, всегда вызывают беспокойство всякий раз, когда стенозируемый участок подвергается расширению.Соскальзывание баллона — еще один элемент POBA, который может не только продлить процедуру, но также может привести к расслоению края и неоптимальным результатам. Постепенное увеличение размера баллона, а также использование коротких, низкопрофильных баллонов может помочь избежать соскальзывания баллона и осложнений, связанных с краем. Хотя острые ангиографические результаты могут показать значительное улучшение, повторная интрузия ткани может произойти в течение нескольких минут после последнего надувания баллона; это один из факторов, которые способствуют рецидиву ISR у 50% пациентов, получавших POBA.[8] [26]

Сосудистая брахитерапия (VBT): Брахитерапия включает временное внутрикоронарное отложение радиоактивного изотопа в пораженном сегменте. Целью лечения является подавление роста новых тканей в областях установленного ISR. Этот подход продемонстрировал большую эффективность в остановке прогрессирования ISR, а также в улучшении клинических результатов, чем методы удаления массы или POBA. Сложность процедуры и проблемы с радиозащитой / дозированием излучения ограничили использование этой техники несколькими экспертными центрами.Основано на результатах исследований SISR (стенты с сиролимусом в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе стента внутри металлических стентов) и TAXUS V ISR (стенты с паклитакселом в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе стента внутри стента из чистого металла) В клинических испытаниях DES превосходил по снижению частоты рестенозов и необходимости реваскуляризации по сравнению с брахитерапией, продолжавшейся до 5 лет. Во многом из-за результатов этих двух исследований от сосудистой брахитерапии по существу отказались от лечения BMS-ISR.[27] [28] VBT, однако, продолжает играть важную роль в лечении DES ISR, особенно при поражениях с несколькими слоями стента. [29] [30] [31]

Вырезание и надрезание баллонов: Эти баллоны работают, рассекая неоинтимальную ткань, тем самым обеспечивая лучшее закрепление баллона во время ангиопластики. Разрезание или надрез также помогает подготовить поражение перед баллонной ангиопластикой, чтобы обеспечить лучшую экструзию ткани. Тем не менее, крупнейшее на сегодняшний день рандомизированное исследование по сравнению ангиопластики с разрезным баллоном и POBA при лечении ISR, Restenosis Cutting Balloon Evaluation (RESCUT), не показало улучшения ангиографического стеноза или частоты клинических событий в течение семи месяцев наблюдения. вверх.Резкая баллонная ангиопластика коррелировала с необходимостью использования меньшего количества баллонов, меньшего количества дополнительных стентирований и более низкой скорости соскальзывания баллона. В исследовании ISAR-DESIRE IV (Интракоронарное стентирование и ангиографические результаты: оптимизация лечения рестеноза стент-стент с лекарственным покрытием 4) впоследствии оценивалось использование баллонных баллонов перед баллонной ангиопластикой, покрытой паклитакселом, для лечения DES-ISR. Испытание показало превосходные ангиографические результаты через шесть месяцев в группе баллонного баллона, но было недостаточно, чтобы показать какую-либо значительную разницу в клинических исходах.В настоящее время нет крупных рандомизированных испытаний, показывающих улучшение клинических исходов при использовании либо разрезания, либо баллонов для оценки при лечении ISR. Их использование может быть рассмотрено в тех ситуациях, когда миграция баллона вызывает особую озабоченность, а также при наличии значительного количества ткани. [8] [32] [33]

Ротационная атерэктомия и лазерные методы: Развитие технологий удаления массы, таких как ротационная / направленная атерэктомия и эксимерный лазер, позволило разработать новый подход к лечению ISR путем физического удаления неоинтимальной ткани или неоатеросклеротической бляшки.Техника включает в себя первоначальное удаление избытка стенотической ткани с помощью устройства для удаления массы с последующим последующим расширением баллона низкого давления. Однако последующее многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее ПОБА с ротационной атерэктомией, выявило более низкие показатели рестеноза, улучшенный профиль безопасности и лучшие клинические исходы в группе ПОБА. В результате этого исследования технология удаления массы не считается рутинной частью управления ISR. Вместо этого теперь это вариант предварительной обработки сильно кальцинированных поражений, которые в противном случае могут поставить под угрозу расширение баллона.[8]

Повторное стентирование с BMS: Хотя стентирование может улучшить краткосрочные ангиографические характеристики ISR, два недавно перекрывающихся слоя стентов (сэндвич-метод) с BMS могут предрасполагать к последующей потере просвета. Пациенты с ISR большого сосуда (более 3 мм) и пациенты с поражением краев стента имели лучшие ангиографические и клинические результаты, когда они получали повторную установку BMS, чем POBA. На сегодняшний день не проводилось крупных рандомизированных испытаний для оценки роли размещения BMS в DES-ISR, и BMS не следует использовать в качестве основного варианта.[34]

Повторное стентирование с использованием DES: Таким образом, использование DES стало привлекательным вариантом лечения неоинтимальной гиперплазии, наблюдаемой при BMS-ISR. Действительно, несколько крупномасштабных исследований, в том числе ISAR-DESIRE (интракоронарное стентирование и ангиографические результаты: стенты с лекарственным покрытием для рестеноза стента) и RIBS-II (баллонная ангиопластика по сравнению с избирательным стентированием с сиролимусом), показали, что использование DES значительно снизили частоту рестеноза, уменьшили пролиферацию неоинтимы, как видно на ВСУЗИ, и улучшили клинические результаты по сравнению с баллонной ангиопластикой.Некоторые школы мысли также предположили, что использование стента с другим лекарством (подход гетеро-DES) может помочь преодолеть проблему лекарственной устойчивости. Использование повторного стентирования остается распространенной стратегией лечения DES-ISR. Однако текущие данные показывают, что у 10-20% этих пациентов будут развиваться рецидивы ISR. Инновационные подходы, в том числе использование баллонов с лекарственным покрытием (DCB) и биорезорбируемых сосудистых каркасов (BVS), продолжают разрабатываться, чтобы избежать недостатка нескольких слоев стоек стента; так называемый «эффект снятия шкуры с лука».”[8] [34] [35] Несмотря на более высокие первоначальные затраты, недавние метаанализы доказали экономическую эффективность имплантации DES второго поколения. Снижение затрат в долгосрочной перспективе было связано, прежде всего, с предотвращением вторичных реваскуляризаций и отсутствием инфаркта миокарда. [36] [34] [8]

Баллоны с лекарственным покрытием (DCB): Желание доставить антипролиферативное лекарство в область ISR, не оставляя после себя дополнительного слоя стента, привело к развитию DCB.Хотя данные в настоящее время не подтверждают использование DCB вместо BMS или DES для недавно диагностированной обструктивной атеросклеротической коронарной болезни сердца, использование DCB может играть важную роль в управлении как неизолированным металлом, так и ISR с лекарственным покрытием. Важно отметить, что общие не худшие результаты при использовании DCB по сравнению с размещением DES поддерживают использование DCB для лечения BMS-ISR, особенно в ситуациях, когда предпочтительно избегать дополнительного наслоения стента или есть опасения по поводу кровотечения.Использование DCB для управления DES-ISR также было темой исследования. Как и в случае с другими методами лечения, данные свидетельствуют о том, что терапия DCB, вероятно, более эффективна для BMS-ISR, чем DES-ISR, подчеркивая терапевтические проблемы, представленные DES-ISR. [37]

Как и в случае с BMS-ISR, исходные данные, подтверждающие использование DCB в DES-ISR, были получены в результате небольшого одноцентрового исследования. [38] Впоследствии два крупных многоцентровых рандомизированных исследования предоставили важные сравнительные данные для использования DCB в DES первого и второго поколения.В исследовании ISAR-DESIRE 3 (Исследование эффективности баллона с паклитакселом, стента по сравнению с простой ангиопластикой при рестенозе стента с лекарственным покрытием) сравнивали терапию DCB с DES и POBA 1-го поколения. Результаты исследования показали, что применение DCB не уступает размещению DES, и оба превосходят POBA. [39] Возможно, более клинически значимым исследованием является исследование рестеноза интра-стента стентов с лекарственным покрытием: баллон с паклитакселом и стент с эверолимусом (RIBS-IV) [40], в котором сравнивали стенты с эверолимусом второго поколения с ангиопластикой DCB. для лечения DES-ISR.DES второго поколения показал лучшие ангиографические и клинические результаты, чем DCB, тем самым предполагая, что в ситуациях, когда нет явных противопоказаний к повторному стентированию, стратегия DES может быть предпочтительным вариантом [8].

Биорезорбируемые сосудистые каркасы (BVS): Использование биорассасывающихся каркасов позволяет доставлять антипролиферативный препарат в область ISR, аналогично тому, как это наблюдается при ангиопластике DCB. Однако, в отличие от DCB, каркас также предотвращает раннюю потерю просвета, связанную с ретракцией ткани, наблюдаемой при баллонной ангиопластике.Кроме того, в отличие от традиционной архитектуры DES, биоабсорбируемая природа каркаса позволяет избежать постоянного отложения дополнительного слоя стойки стента, потенциально снижая риск рестеноза. Эти характеристики делают BVS привлекательным вариантом для управления ISR. Минимальный диаметр просвета после BVS был сравним с диаметром просвета, полученным с DCB (1,88 +/- 0,6 мм; p = NS), но меньше, чем тот, который был достигнут после эверолимус-элюирующего стента (EES) (2,16 +/- 0,7 мм; p <0,001) . Точно так же частота реваскуляризации целевого поражения после BVS была аналогична таковой при DCB (10.4%), но выше, чем с EES (3,2%; p <0,001). BVS получил поздние ангиографические и клинические результаты, аналогичные DCB, но уступающие EES. [41] [42] [43]

Сравнение всех методов лечения: Варианты лечения для ISR находятся в постоянном развитии, и, несмотря на большой объем опубликованных данных о различных методах лечения для ISR, трудно определить, какой метод является золотым стандартом, поскольку большинство исследований сравнивают его. или не более двух установленных модальностей нового подхода.Два недавних метаанализа крупных сетей попытались выяснить, какая стратегия имеет лучшие доказательства.

Siontis et al. выявили 27 испытаний с участием 5923 пациентов [44]. Первичным результатом этого метаанализа был процент стеноза диаметра при самом длительном доступном последующем наблюдении (от 6 месяцев до 1 года). Вторичные конечные точки включали бинарный рестеноз (наличие или отсутствие стеноза), частоту реваскуляризации целевого поражения, инфаркта миокарда или смерти. Терапия ISR включала POBA, методы удаления массы тела, брахитерапию, BMS, DES и DCB.Повторное стентирование стентами, выделяющими эверолимус, показало статистическое превосходство над другими методами по первичному результату, частоте бинарного рестеноза и реваскуляризации целевого поражения. DCB был вторым наиболее предпочтительным подходом, но не достиг значительных различий по сравнению со стентами, элюирующими сиролимус или паклитаксел.

Giacoppo et al. включены 24 исследования с участием 4880 пациентов [45]. Для этого анализа были предварительно определены один клинический (реваскуляризация целевого поражения) и один ангиографический (поздняя потеря просвета) первичный результат.Включенные ISR-терапии были аналогичны тем, которые оценивал Siontis. И DCB, и DES продемонстрировали превосходство над другими подходами на основе заранее определенного клинического результата, и при прямом сравнении не было существенной разницы. Ангиографические результаты снова были в пользу DCB или DES по сравнению со всеми другими методами, однако поздняя потеря ткани была немного ниже в группе DCB по сравнению с DES. По сравнению с доступными вариантами лечения рестеноза коронарных артерий в стенте, баллоны с лекарственным покрытием второго поколения и стенты с лекарственным покрытием были связаны с лучшими ангиографическими и клиническими результатами с аналогичной сравнительной эффективностью.[8] [44]

Дифференциальный диагноз

Рецидив признаков и симптомов ишемии сердца у пациента с ишемической болезнью сердца в анамнезе и предшествующей имплантацией стента может быть результатом неполной реваскуляризации во время первоначальной имплантации стента, в- тромбоз стента, прогрессирование заболевания на других артериальных территориях или рестеноз. Пациенты с неполной реваскуляризацией обычно испытывают остаточные симптомы ишемии сердца с момента реваскуляризации, и это может проявляться как «географический промах» при повторной ангиографии.Тромбоз внутри стента представляет собой острое событие, возникающее в результате внезапного образования тромба внутри стента и острой окклюзии. Патогенез неоатеросклероза после имплантации стента с лекарственным покрытием связан с повышенным риском позднего тромбоза стента. Большинство пациентов с ишемической болезнью сердца, требующей реваскуляризации, имеют сопутствующее многососудистое заболевание различной степени тяжести.

Прогноз

Появление стентов второго поколения с лекарственным покрытием резко улучшило результаты ЧКВ, при этом показатель ISR составил примерно от 5 до 10%.Пациенты, которые следуют программам кардиологической реабилитации с помощью физических упражнений и диеты, оптимизированы с медицинской точки зрения и проходят соответствующую двойную антиагрегантную терапию, которая может помочь свести к минимуму побочные эффекты. Возникновение клинических нежелательных явлений тесно коррелирует с конечной площадью стента, и максимальное увеличение минимальной площади стента может помочь уменьшить нежелательные явления. [46] [47] [48] [49]

Осложнения

Осложнения рестеноза включают стабильную стенокардию, нестабильную стенокардию, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда или смерть.Процедуры реваскуляризации для ISR также могут вызывать осложнения, связанные с кровотечением из места доступа, недостаточным расширением стента, неполной реваскуляризацией, расслоением коронарной артерии и тромбозом стента.

Сдерживание и обучение пациентов

Хотя использование стентов с лекарственным покрытием нового поколения при лечении коронарного стеноза с чрескожным коронарным вмешательством улучшило результаты, частота возникновения ISR остается примерно 10%. Следующие условия повышают риск рестеноза после имплантации стента:

1.Неконтролируемый сахарный диабет

2. Продолжение курения

3. Высокий уровень холестерина ЛПНП

4. Неконтролируемая гипертензия

5. Почечная недостаточность

Эти состояния следует надлежащим образом контролировать и контролировать. Отказ от курения, умеренные физические нагрузки и снижение веса — это рекомендуемые меры по изменению образа жизни.

Металл каркаса стента может предрасполагать к образованию тромбов внутри стента с серьезными последствиями. Двойная антитромбоцитарная терапия [DAPT], аспирин и второй препарат, предотвращающий образование тромбов, могут помочь предотвратить это, и соблюдение DAPT должно соответствовать инструкциям и продолжительности лечения лечащего кардиолога.Любое прерывание или прекращение DAPT должно быть одобрено кардиологом.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Исторически процесс принятия решений при ведении пациентов с ишемической болезнью сердца, включая медицинское лечение, чрескожное коронарное вмешательство, а также направление на операцию по аортокоронарному шунтированию, был исключительной ответственностью кардиолог. Лечение рестеноза коронарных артерий является сложным и трудным делом; Исследования показывают, что межпрофессиональная бригада кардиологов дает наилучшие клинические результаты.Бригада кардиологов для коронарной реваскуляризации может включать интервенционного кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, при необходимости, специалистов по внутрисосудистой визуализации и основного кардиолога. Некоторым пациентам со сложными поражениями, не подходящими для чрескожного лечения, в конечном итоге будет полезно провести коронарное шунтирование, и присутствие сердечно-сосудистого хирурга в бригаде облегчит это решение при наличии показаний.

Пациенты с рестенозом коронарных артерий в стенте часто имеют другие сопутствующие заболевания, поэтому в межпрофессиональную команду входят соответствующие субспециалисты, например, опытный эндокринолог по сахарному диабету, пульмонолог по легочным заболеваниям или нефролог по хроническим заболеваниям почек. болезнь обязательно.Индивидуальная оптимизация пациентов в периоперационном периоде приводит к улучшению результатов. Зарегистрированные медсестры и радиологи-технологи, обладающие высокоспециализированной интенсивной терапией и техническими навыками, являются важными компонентами команды лаборатории катетеризации сердца. В постпроцедурный период невозможно переоценить роль медсестер и социальных работников в решении социальных обстоятельств, которые могут препятствовать соблюдению пациентами приема лекарств и необходимым изменениям образа жизни.Их лечение должно быть согласовано с клиницистами.

Медперсонал может оценивать приверженность к лечению (особенно DAPT), а также отслеживать нежелательные явления, связанные с медикаментозной терапией, сообщая о проблемах команде. Фармацевты должны проводить сверку лекарств и проверять дозировку; они также могут предложить рекомендации относительно того, какие антитромбоцитарные препараты могут быть наиболее эффективными, совместно с лечащим сосудистым хирургом или кардиологом. Управление рестенозом или потенциальным рестенозом для достижения оптимальных результатов — это совместная межпрофессиональная работа всей медицинской бригады.[Уровень 5]

Рисунок

Вверху слева; Таблица 1 Факторы риска рестеноза Нижняя левая; Таблица 2 Класс ISR Верно; Таблица 3 Характеристики поражения. Предоставлено Демианом Джидеофором Оме, доктором медицины

Ссылки

1.

Плева Л., Кукла П., Хлиномаз О. Лечение рестеноза коронарного стента: систематический обзор. J Geriatr Cardiol. 2018 Февраль; 15 (2): 173-184. [Бесплатная статья PMC: PMC5895957] [PubMed: 29662511]

2.

Пираино Д., Чимино Д., Буккери Д., Дендрамис Г., Андолина Г., Кортез Б.Рецидивирующий рестеноз внутри стента, достоверность его происхождения, неопределенность лечения. Int J Cardiol. 01 марта 2017; 230: 91-96. [PubMed: 28038808]

3.

Buccheri D, Piraino D, Andolina G, Cortese B. Понимание и управление рестенозом в стенте: обзор клинических данных, от патогенеза до лечения. J Thorac Dis. 2016 Октябрь; 8 (10): E1150-E1162. [Бесплатная статья PMC: PMC5107494] [PubMed: 27867580]

4.

Мехран Р., Дангас Г., Абизаид А.С., Минц Г.С., Лански А.Дж., Сатлер Л.Ф., Пичард А.Д., Кент К.М., Стоун Г.В., Леон МБ.Ангиографические паттерны рестеноза в стенте: классификация и значение для отдаленных результатов. Тираж. 1999, 2 ноября; 100 (18): 1872-8. [PubMed: 10545431]

5.

Cassese S, Byrne RA, Schulz S, Hoppman P, Kreutzer J, Feuchtenberger A, Ibrahim T., Ott I, Fusaro M, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A. Прогностическая роль рестеноз у 10 004 пациентов, перенесших плановую контрольную ангиографию после коронарного стентирования. Eur Heart J. 2015 7 января; 36 (2): 94-9. [PubMed: 25298237]

6.

Ван З., Лю С., Фанг Х. Параметры клеток крови и прогнозирование рестеноза коронарного стента. Ангиология. 2019 сентябрь; 70 (8): 711-718. [PubMed: 30773906]

7.

Verschuren JJ, Trompet S, Postmus I, Sampietro ML, Heijmans BT, Houwing-Duistermaat JJ, Slagboom PE, Jukema JW. Систематическое тестирование литературы сообщило о генетической изменчивости, связанной с коронарным рестенозом: результаты исследования GENDER. PLoS One. 2012; 7 (8): e42401. [Бесплатная статья PMC: PMC3411750] [PubMed: 22879966]

8.

Николай С., Лахтер В., Вирк Х.У., Сардар П., Бавиши С., О’Мурчу Б., Чаттерджи С. Терапевтические варианты рестеноза стента. Curr Cardiol Rep., 12 февраля 2018; 20 (2): 7. [PubMed: 29435779]

9.

Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, Sanidas EA, Mintz GS, Mehran R. Рестеноз внутреннего стента в эпоху стентов с лекарственным покрытием. J Am Coll Cardiol. 30 ноября 2010 г .; 56 (23): 1897-907. [PubMed: 21109112]

10.

Zhao LP, Xu WT, Wang L, Li H, Shao CL, Gu HB, Chan SP, Xu HF, Yang XJ.Влияние инсулинорезистентности на рестеноз внутри стента у пациентов, перенесших имплантацию коронарного стента с лекарственным покрытием, после длительного ангиографического наблюдения. Coron Artery Dis. 2015 Янв; 26 (1): 5-10. [PubMed: 25211654]

11.

Cassese S, Byrne RA, Tada T, Pinieck S, Joner M, Ibrahim T., King LA, Fusaro M, Laugwitz KL, Kastrati A. Заболеваемость и предикторы рестеноза после коронарного стентирования в 10 004 пациента с контрольной ангиографией. Сердце. 2014 Янв; 100 (2): 153-9. [PubMed: 24270744]

12.

Cassese S, Xu B, Habara S, Rittger H, Byrne RA, Waliszewski M, Pérez-Vizcayno MJ, Gao R, Kastrati A, Alfonso F. Частота и предикторы повторного рестеноза после баллонной ангиопластики с лекарственным покрытием при рестенозе Стент с антибактериальным покрытием: сотрудничество с ICARUS. Преподобный Эсп Кардиол (англ. Ред.). 2018 август; 71 (8): 620-627. [PubMed: 28916429]

13.

Ким М.С., Дин Л.С. Рестеноз внутри стента. Cardiovasc Ther. 2011 июн; 29 (3): 190-8. [PubMed: 20406239]

14.

Накадзава Г., Оцука Ф., Накано М., Ворпал М., Яздани С.К., Ладич Э., Колоджи Ф.Д., Финн А.В., Вирмани Р.Патология неоатеросклероза коронарных имплантатов человека без покрытия металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием. J Am Coll Cardiol. 2011 15 марта; 57 (11): 1314-22. [Бесплатная статья PMC: PMC3093310] [PubMed: 21376502]

15.

Looser PM, Kim LK, Feldman DN. Рестеноз стента: патофизиология и лечение. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2016 Февраль; 18 (2): 10. [PubMed: 26781658]

16.

Magalhaes MA, Minha S, Chen F, Torguson R, Omar AF, Loh JP, Escarcega RO, Lipinski MJ, Baker NC, Kitabata H, Ota H, Suddath WO, Satler LF, Пичард А.Д., Ваксман Р.Клиническая картина и исходы рестеноза коронарных артерий в стенте в трех поколениях стентов. Circ Cardiovasc Interv. 2014 декабрь; 7 (6): 768-76. [PubMed: 25466551]

17.

Очиевич Д., Томаниак М., Колтовски Л., Рдзанек А., Пьетрасик А., Кохман Дж. Внутрисосудистая визуализация ишемической болезни сердца: недавний прогресс и будущие направления. J Cardiovasc Med (Хагерстаун). 2017 Октябрь; 18 (10): 733-741. [PubMed: 28834786]

18.

Джакоппо Д., Гарджуло Г., Арута П., Капранцано П., Тамбурино С., Каподанно Д.Стратегии лечения коронарного рестеноза в стенте: систематический обзор и иерархический байесовский сетевой метаанализ 24 рандомизированных исследований и 4880 пациентов. BMJ. 2015 4 ноября; 351: h5392. [Бесплатная статья PMC: PMC4632210] [PubMed: 26537292]

19.

Шлофмитц Э., Куку К.О., Ваксман Р., Гарсия-Гарсия Х.М. Внутрисосудистая имплантация стента с лекарственным покрытием под контролем УЗИ. Минерва Кардиоангиол. 2019 август; 67 (4): 306-317. [PubMed: 30845795]

20.

Лю Ц.Дж., Ши Б., Дэн С.К., Сюй Г.Х., Чжао Р.З., Шэнь Ц.Й., Ван З.Л., Лю Х.Л.[Анализ оптической когерентной томографии раннего и очень позднего рестеноза стента после имплантации стента с лекарственным покрытием]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2017 июн 20; 97 (23): 1778-1783. [PubMed: 28647998]

21.

Лю Х.Ф., Ван М., Сюй Ю.С., Шреста М.К., Лу XR, Лей Дж.К. Диагностическая точность двухисточниковой и 320-строчной компьютерной томографической ангиографии при обнаружении коронарного рестеноза в стенте: систематический обзор и метаанализ. Acta Radiol. 2019 Февраль; 60 (2): 149-159. [PubMed: 29758995]

22.

Wang LF, Tao LW, Huang MX, Liao WB, Zhu YZ, Zhou WB, Li H, Li D, Lu HT, Zhang BZ, Chen Z. Клиническая оценка рестеноза коронарного стента с использованием компьютерной томографии с двумя источниками. Эхокардиография. 2015 ноя; 32 (11): 1681-7. [PubMed: 25816917]

23.

Бурантас CV, Джаффер Ф.А., Гийсен Ф.Дж., ван Сост Дж., Мэдден С.П., Кортни Б.К., Фард А.М., Тенекечиоглу Э., Зенг Й., ван дер Стин AFW, Емельянов С., Мюллер Дж., Стоун PH, Марку Л., Тирни Г.Дж., Серруис П.В. Гибридная внутрисосудистая визуализация: последние достижения, технические соображения и современные приложения в изучении патофизиологии бляшек.Eur Heart J. 7 февраля 2017 г .; 38 (6): 400-412. [Бесплатная статья PMC: PMC5837589] [PubMed: 27118197]

24.

Nam CW, Rha SW, Koo BK, Doh JH, Chung WY, Yoon MH, Tahk SJ, Lee BK, Lee JB, Yoo KD, Cho YK , Chung IS, Hur SH, Kim KB, Choi CU, Oh DJ. Полезность измерения коронарного давления для функциональной оценки рестеноза стента с лекарственным покрытием. Am J Cardiol. 2011, 15 июня; 107 (12): 1783-6. [PubMed: 21481824]

25.

Учида Т., Попма Дж., Стоун Г.В., Эллис С.Г., Турко Массачусетс, Ормистон Дж.А., Мурамацу Т., Накамура М., Нанто С., Йокои Х., Баим Д.С.Клиническое влияние рутинного ангиографического наблюдения в рандомизированных испытаниях стентов с лекарственным покрытием: критическая оценка повторного вмешательства «окулостеноза» у пациентов с промежуточными поражениями. JACC Cardiovasc Interv. 2010 апр; 3 (4): 403-11. [PubMed: 20398868]

26.

Alfonso F, García P, Fleites H, Pimentel G, Sabaté M, Hernández R, Escaned J, Bañuelos C, Pérez-Vizcayno MJ, Moreno R, Macaya C. предотвращение феномена ранней потери просвета у пациентов с рестенозом внутри стента.Ангиографические и внутрисосудистые ультразвуковые данные рандомизированного исследования. Am Heart J. 2005 февраль; 149 (2): e1-8. [PubMed: 15846250]

27.

Холмс Д. Р., Тейрстайн П., Сатлер Л., Скетч М., О’Мэлли Дж., Попма Дж. Дж., Кунц Р. Э., Фицджеральд П. Дж., Ван Х., Караманика Е., Коэн С.А., следователи SISR. Стенты, выделяющие сиролимус, в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе внутри стента внутри металлических стентов: рандомизированное исследование SISR. ДЖАМА. 2006 15 марта; 295 (11): 1264-73. [PubMed: 16531619]

28.

Стоун Г.В., Эллис С.Г., О’Шонесси К.Д., Мартин С.Л., Сатлер Л., МакГарри Т., Турко М.А., Керейакес Д.Д., Келли Л., Попма Дж.Дж., Рассел М.Э., следователи TAXUS V ISR. Стенты с паклитакселом в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе внутри стента внутри металлических стентов: рандомизированное исследование TAXUS V ISR. ДЖАМА. 2006 15 марта; 295 (11): 1253-63. [PubMed: 16531618]

29.

Ваксман Р., Янторно М. Рефрактерный рестеноз стента: улучшение результатов за счет стандартизации нашего подхода. Curr Cardiol Rep.2018 22 октября; 20 (12): 140. [PubMed: 30350271]

30.

Неги С.И., Торгусон Р., Гай Дж., Кирамиджян С., Койфман Э., Чан Р., Рэндольф П., Пичард А., Сатлер Л.Ф., Ваксман Р. Интракоронарная брахитерапия при рецидивирующей недостаточности стента с лекарственным покрытием . JACC Cardiovasc Interv. 2016, 27 июня; 9 (12): 1259-1265. [PubMed: 27339842]

31.

Varghese MJ, Bhatheja S, Baber U, Kezbor S, Chincholi A, Chamaria S, Buckstein M, Bakst R, Kini A, Sharma S. Внутрисосудистая брахитерапия для лечения повторяющихся мультиметаллических заболеваний. Многослойный рестеноз коронарного стента с лекарственным покрытием.Circ Cardiovasc Interv. 2018 Октябрь; 11 (10): e006832. [PubMed: 30354630]

32.

Альбьеро Р., Зильбер С., Ди Марио С., Чернильяро С., Батталья С., Реймерс Б., Фрашери А., Клаусс В., Оуге Дж. М., Рубартелли П., Морис М. К., Кремонези А., Шофер Дж. , Бортоне А., Коломбо А., следователи RESCUT. Разрезание баллона по сравнению с традиционной баллонной ангиопластикой для лечения рестеноза в стенте: результаты оценочного исследования баллона для разрезания рестеноза (RESCUT). J Am Coll Cardiol. 2004 17 марта; 43 (6): 943-9.[PubMed: 15028348]

33.

Куфнер С., Йонер М., Шнайдер С., Тёльг Р., Зреннер Б., Репп Дж., Штаркманн А., Хепа Е., Ибрагим Т., Кассезе С., Фузаро М., Отт I, Хенгстенберг С., Шункерт Х., Абдель-Вахаб М., Лаугвиц К.Л., Кастрати А., Бирн Р.А., ISAR-DESIRE 4 Investigators. Модификация неоинтимы с баллоном для оценки и эффективность терапии баллоном с лекарственным покрытием у пациентов с рестенозом в коронарных стентах с лекарственным покрытием: рандомизированное контролируемое исследование. JACC Cardiovasc Interv. 2017 10 июля; 10 (13): 1332-1340.[PubMed: 28683939]

34.

Кастрати А., Мехилли Дж., Фон Бекерат Н., Дибра А., Хауслейтер Дж., Паче Дж., Шюлен Х., Шмитт С., Диршингер Дж., Шёмиг А., Исследователи исследования ISAR-DESIRE. Стент с сиролимусовым покрытием или стент с паклитакселом в сравнении с баллонной ангиопластикой для предотвращения рецидивов у пациентов с рестенозом коронарных артерий в стенте: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2005 12 января; 293 (2): 165-71. [PubMed: 15644543]

35.

Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Hernández R, Bethencourt A, Martí V, López-Mínguez JR, Angel J, Iñiguez A, Morís C, Cequier MJ, Escaned A. , Хименес-Кеведо П., Бануэлос К., Суарес А., Макая К., Исследователи RIBS-II. Долгосрочная клиническая польза стентов, выделяющих сиролимус, у пациентов с рестенозом внутри стента — результаты исследования RIBS-II (рестеноз внутри стента: баллонная ангиопластика по сравнению с плановым стентированием с сиролимусом). J Am Coll Cardiol. 2008 11 ноября; 52 (20): 1621-7. [PubMed: 18992651]

36.

Baschet L, Bourguignon S, Marque S, Durand-Zaleski I., Teiger E, Wilquin F, Levesque K. Экономическая эффективность стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голыми металлическими стентами у пациентов, проходящих лечение чрезкожное коронарное вмешательство.Открытое сердце. 2016; 3 (2): e000445. [Бесплатная статья PMC: PMC5013343] [PubMed: 27621830]

37.

Хабара С., Ивабути М., Иноуэ Н., Накамура С., Асано Р., Нанто С., Хаяси Ю., Шиоде Н., Сайто С., Икари Ю., Кимура Т. , Хосокава Дж., Накамура М., Котани Дж., Кодзума К., Мицудо К. Многоцентровое рандомизированное сравнение баллонного катетера, покрытого паклитакселом, с традиционной баллонной ангиопластикой у пациентов с рестенозом стента без покрытия и рестенозом стента с лекарственным покрытием. Am Heart J. 2013 сентябрь; 166 (3): 527-33.[PubMed: 24016503]

38.

Habara S, Mitsudo K, Kadota K, Goto T, Fujii S, Yamamoto H, Katoh H, Oka N, Fuku Y, Hosogi S, Hirono A, Maruo T., Tanaka H, Shigemoto Y, Hasegawa D, Tasaka H, ​​Kusunose M, Otsuru S, Okamoto Y, Saito N, Tsujimoto Y, Eguchi H, Miyake K, Yoshino M. Эффективность баллонного катетера с паклитакселом у пациентов с рестенозом стента с сиролимусом. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Февраль; 4 (2): 149-54. [PubMed: 21349452]

39.

Бирн Р.А., Нойман Ф.Дж., Мехилли Дж., Пинек С., Вольф Б., Тирох К., Шульц С., Фузаро М., Отт I, Ибрагим Т., Хауслейтер Дж., Валина К., Паш Дж., Лаугвиц К.Л., Массберг С., Кастрати А., ISAR-DESIRE 3 следователя. Баллоны с паклитакселом, стенты с паклитакселом и баллонная ангиопластика у пациентов с рестенозом после имплантации стента с лекарственным покрытием (ISAR-DESIRE 3): рандомизированное открытое исследование. Ланцет. 2013, 9 февраля; 381 (9865): 461-7. [PubMed: 23206837]

40.

Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cárdenas A, García del Blanco B. M, Морено Р., Майнар В., Домингес А., Помар Ф., Мельгарес Р., Риверо Ф., Хименес-Кеведо П., Гонсало Н., Фернандес К., Макая К., Исследователи исследования RIBS IV (под эгидой Рабочей группы интервенционной кардиологии Испанского общества кардиологов). Проспективное рандомизированное испытание баллонов с лекарственным покрытием и стентов с эверолимусом у пациентов с рестенозом стента стентов с лекарственным покрытием: рандомизированное клиническое испытание RIBS IV. J Am Coll Cardiol. 2015 07 июля; 66 (1): 23-33. [PubMed: 26139054]

41.

Alfonso F, Cuesta J, Pérez-Vizcayno MJ, García Del Blanco B, Rumoroso JR, Bosa F, Pérez de Prado A, Masotti M, Moreno R, Cequier A, Gutiér Гарсиа Тушард А., Лопес-Мингес-младший, Зуэко Дж., Марти В., Веласкес М., Морис К., Бастанте Т., Гарсиа-Гимарайнш М., Риверо Ф., Фернандес К., Рабочая группа по интервенционной кардиологии Испанского общества кардиологов. Биорезорбируемые сосудистые каркасы для пациентов с рестенозом стента: исследование RIBS VI. JACC Cardiovasc Interv. 2017 25 сентября; 10 (18): 1841-1851. [PubMed: 28866036]

42.

Пикард Ф., Аврам Р., Маркиз-Гравел Дж., Тадрос В. X., штаб-квартира Ли, де Хемптинн К., Дорваль Дж. Ф., Л’Алье П.Л., Тангуай Дж. Ф. Биорезорбируемый сосудистый каркас для лечения рестеноза внутри стента: опыт единого центра. J Interv Cardiol. 2017 декабрь; 30 (6): 558-563.[PubMed: 28786151]

43.

Moscarella E, Tanaka A, Ielasi A, Cortese B, Coscarelli S, De Angelis MC, Piraino D, Latib A, Grigis G, Bianchi R, Buccheri D, Calabrò P, Tespili M , Silva Orrego P, Colombo A, Varricchio A. Биорезорбируемый сосудистый каркас в сравнении со стентами с эверолимусом или баллончиком с лекарственным покрытием для лечения рестеноза коронарных артерий в стенте: 1-летний период наблюдения за сравнением сопоставимых баллов (BIORESOLVE-ISR Учиться). Катетер Cardiovasc Interv. 01 октября 2018 г .; 92 (4): 668-677.[PubMed: 29356269]

44.

Siontis GC, Stefanini GG, Mavridis D, Siontis KC, Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Byrne RA, Kastrati A, Meier B, Salanti G, Jüni Percutaneous коронарные интервенционные стратегии для лечения рестеноза в стенте: сетевой метаанализ. Ланцет. 2015 15 августа; 386 (9994): 655-64. [PubMed: 26334160]

45.

Джакоппо Д., Коллеран Р., Кассезе С., Франджи А. Х., Вибе Дж., Йонер М., Шункерт Х., Кастрати А., Бирн Р. А.. Чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование у пациентов со стенозом левой коронарной артерии: систематический обзор и метаанализ.JAMA Cardiol. 2017, 01 октября; 2 (10): 1079-1088. [Бесплатная статья PMC: PMC5710445] [PubMed: 28

9]

46.

Goto K, Zhao Z, Matsumura M, Dohi T, Kobayashi N, Kirtane AJ, Rabbani LE, Collins MB, Parikh MA, Kodali SK, Leon MB , Moses JW, Mintz GS, Maehara A. Механизмы и паттерны рестеноза внутрисосудистого ультразвукового стента среди неизолированных металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием первого и второго поколений. Am J Cardiol. 2015 г., 01 ноября; 116 (9): 1351-7. [PubMed: 26341188]

47.

Кан С.Дж., Минц Г.С., Ким В.Дж., Ли Дж.Й., Пак Д.В., Юн С.К., Ли С.В., Ким Ю.Х., Ли К.В., Хан К.Х., Ким Дж.Дж., Пак С.В., Пак С.Дж.Влияние результатов внутрисосудистого ультразвукового исследования на длительную повторную реваскуляризацию у пациентов, перенесших имплантацию стента с лекарственным покрытием по поводу тяжелого незащищенного сужения основной левой бифуркации. Am J Cardiol. 2011 г., 01 февраля; 107 (3): 367-73. [PubMed: 21257000]

48.

Якову И., Минц Г.С., Дангас Г., Абизаид А., Мехран Р., Лански А.Дж., Кобаяши Ю., Хиросе М., Эшби Д.Т., Стоун Г.В., Моисей Д.В., Леон МБ. Оптимальная площадь конечного просвета и предикторы реваскуляризации целевого очага поражения после имплантации стента в мелкие коронарные артерии.Am J Cardiol. 2003 15 ноября; 92 (10): 1171-6. [PubMed: 14609591]

49.

Mintz GS, Choi SY. Оптимальное расширение стента и полное покрытие неоинтимы: имеет ли эта связь смысл? JACC Cardiovasc Interv. 2009 Октябрь; 2 (10): 995-6. [PubMed: 19850261]

Рестеноз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Несмотря на достижения в области сердечно-сосудистой системы и интервенционной кардиологии, коронарный рестеноз продолжает оставаться проблемой для интервенционных кардиологов.Варианты лечения сложны и постоянно меняются. Понимание эпидемиологии, патофизиологии, характеристик поражения, диагноза и полных вариантов лечения позволяет интервенционисту принимать оптимальные индивидуальные клинические решения. В этом упражнении рассматриваются текущие знания в области этиологии, эпидемиологии, патофизиологии, клинических проявлений, оценки, а также плюсов и минусов доступных терапевтических вариантов при рестенозе. Рассмотрена роль межпрофессиональной команды.

Целей:

• Изучите этиологию рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства.

• Опишите патофизиологию рестеноза.

• Опишите доступные варианты лечения и лечения рестеноза.

• Обобщите важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для обеспечения наилучших клинических результатов у пациентов с коронарным рестенозом

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Рестеноз — это уменьшение диаметра просвета сосуда после ангиопластики.Несмотря на достижения в технологии стентов, рестеноз продолжает оставаться наиболее частой причиной несостоятельности целевого поражения после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). После внедрения в середине 1990-х годов голых металлических стентов (BMS) для лечения ишемической болезни сердца возникла новая клиническая форма, называемая рестенозом внутри стента (ISR), который представляет собой рестеноз имплантированного коронарного стента. Ангиографически ISR представляет собой стеноз более чем на 50% внутри или в непосредственной близости от ранее стентированной области.Клинический рестеноз возникает при повторении клинических проявлений ишемии на фоне ISR, часто требующих повторной процедуры реваскуляризации. Внутрисегментный рестеноз часто определяют как рестеноз на расстоянии 5 мм от проксимального и дистального краев стента [1]. Рецидивирующий рестеноз в стенте определяется как неэффективность как минимум двух процедур реваскуляризации сегмента стента [2].

В старой баллонной ангиопластике (POBA) без стента механизмы рестеноза включают ремоделирование сосудов и эластическую отдачу.Напротив, рестеноз в стенте ангиопластики включает чрезмерную пролиферацию тканей, называемую неоинтимальной пролиферацией, или новый атеросклеротический процесс, называемый неоатеросклерозом [3]. Паттерны рестеноза внутри стента были описаны как диффузные (поражение более 10 мм в длину) или фокальные (поражение менее 10 мм в длину) в соответствии с критериями классификации Mehran [4]. Клинически рестеноз коронарного сосуда проявляется как рецидив стенокардии или острого коронарного синдрома. ISR ассоциируется со значительной заболеваемостью.В проспективном когортном исследовании 10004 пациентов, которым выполнялась рутинная контрольная ангиография через 6–8 месяцев после коронарного стентирования, наличие рестеноза при контрольной ангиографии было предиктором 4-летней смертности [5] [4].

Усилия по снижению частоты рестеноза и варианты лечения рестеноза внутри стента значительно изменились за последние два десятилетия. Развитие платформ стентов (например, тонкие стойки и биоразлагаемые), элюирующие препараты (биолимус A9 и зотаролимус, разработанные специально для интракоронарного применения) и методы внутрисосудистой визуализации, улучшающие технику имплантации, побудили интервенционного кардиолога лечить пациентов, которые ранее были ограничены хирургическая реваскуляризация (т.е. левая основная ножка, многососудистая болезнь, сложные бифуркации и сложные и сильно кальцинированные поражения). В результате реальные реестры, включающие более сложных пациентов и поражений, показывают более высокий уровень ISR по сравнению с отчетами рандомизированных исследований [3].

Этиология

Факторы риска рестеноза классифицируются в зависимости от особенностей пациента, типа поражения и процедурных факторов (Таблица 1). Биологические факторы, связанные с повышенным риском рестеноза, включают сахарный диабет и почечную недостаточность.Согласно многомерному регрессионному анализу, сахарный диабет сам по себе увеличивает риск BMS-ISR от 30% до 50%. [1] Аналогичным образом, риск стента ISR с лекарственным покрытием (DES-ISR) повышен у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами без диабета.

Биохимические факторы, такие как повышенные металлопротеиназы матрикса сыворотки (MMP), протеолитические ферменты, которые разрушают внеклеточный матрикс (ECM) и способствуют пролиферации и миграции эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, связаны с более высоким риском ISR.Гематологические индексы, включая соотношение нейтрофилов / лимфоцитов, соотношение тромбоцитов / лимфоцитов, ширину распределения эритроцитов, средний объем тромбоцитов и ширину распределения тромбоцитов, были предположены в некоторых исследованиях для прогнозирования возникновения повышенного риска DES-ISR [6]. Исследование GENetic Determinants of Restenosis (GENDER) выявило однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в генах AGTR, GPX1, KAT2B, MMP12, FGB, и VDR как связанные с повышенным риском рестеноза.[7] Существенные механические предикторы рестеноза включают сложные поражения ACC / AHA типа B2 / C (поражения B2 и C не только чаще связаны с субоптимальными острыми результатами, но также с более высокой частотой рестеноза и худшими долгосрочными клиническими исходами), [ 2] длина очага поражения и диаметр малого сосуда. Длина стента более 35 мм коррелирует с почти двойным риском ISR по сравнению со стентом менее 20 мм. Основными факторами риска повторного ISR являются сахарный диабет и предыдущий ISR, а также тип по классификации Мехрана (с увеличением от I до IV).[2] [4]

Процессуальные факторы риска

Самая известная и предотвратимая причина ISR — недостаточное расширение стента. Недостаточное расширение стента может быть связано с недостаточным размером стента, раскрытием низкого давления, недостаточной подготовкой сосуда или обширной кальцификацией сосуда, ведущей к недостаточно расширенному стенту. Однако занижение размера — не единственный фактор риска для ISR. Неспособность установить стент из здорового сегмента в здоровый сегмент или географическое отсутствие — еще один распространенный фактор риска. Географический промах проявляется как характерный вид «фантики» на краю стентированного сегмента.Кроме того, перелом стента является еще одним возможным механическим преципитатором ISR. Наконец, разработка и использование DES привело к признанию лекарственной устойчивости и местных реакций гиперчувствительности как потенциальной причины отказа ISR и DES [8] [9].

Эпидемиология

Несколько различных факторов и переменных часто затрудняют попытки определить точную частоту рестеноза. В период до установки стентирования частота рестеноза колебалась от 32 до 55% всех ангиопластик.В эпоху BMS этот показатель упал до 17–41% [3]. Появление DES привело к дальнейшему снижению частоты рестенозов до значений менее 10% [1].

Частота ISR часто выше при многососудистом заболевании по сравнению с поражением одного сосуда, как показано в исследовании Zhao et al; частота ISR была значительно выше у пациентов с заболеванием с двумя сосудами (OR: 2,922; 95% ДИ: 1,266–6,745; P = 0,012) или трехсосудистым заболеванием (OR: 2,574; 95% ДИ: 1,128-5,872; P = 0,025) по сравнению с пациентами с заболеванием одного сосуда.[10] [3] В отдельном исследовании с ангиографическим наблюдением 10004 пациентов, перенесших стентирование, имплантация DES первого поколения по сравнению с BMS (OR 0,35, 95% ДИ 0,31–0,39) и DES второго поколения по сравнению с первым поколением. поколение DES (OR 0,67, 95% ДИ 0,58–0,77) оказались независимыми предикторами более низкой частоты рестеноза [11]. Многофакторный анализ выявил малый размер сосудов, общую длину стента, сложную морфологию поражения, наличие сахарного диабета и историю шунтирования в качестве независимых предикторов худших исходов рестеноза, и они были сходными для всего спектра стент-устройств.[11]

ISR является важным предиктором будущего рестеноза, и эти поражения создают множество проблем для успешного ЧКВ. В исследовании сотрудничества ICARUS в общей сложности 546 пациентов, получавших баллонную ангиопластику с лекарственным покрытием (DCB) по поводу рестеноза стента с лекарственным покрытием (DES), прошли ангиографию через 6–9 месяцев. Исследователи наблюдали рецидив рестеноза у 101 (20,8%) пациента. Аналогичным образом, при многомерном анализе увеличение длины поражения и уменьшение размера сосудов были независимо связаны с рецидивирующим рестенозом.[12]

Патофизиология

Рестеноз может возникать в результате чрезмерной реакции на сосудистое повреждение, полученное в результате ЧКВ. Первая сосудистая реакция после травмы ЧКВ включает упругую отдачу, тромбоцитарную пробку и образование тромба, происходящие в первые минуты и часы после вмешательства. За этой начальной реакцией следует сложный воспалительный и репаративный процесс, который длится от недель до месяцев или даже лет в случае DES-ISR. Острая фаза характеризуется отложением тромбоцитов и фибрина с адгезией циркулирующих нейтрофилов и моноцитов.В течение нескольких недель хронические воспалительные клетки (макрофаги и гигантские клетки) постепенно заменяют клетки острого воспаления в месте повреждения сосудов. Эти процессы происходят в течение относительно короткого периода (от недель до месяцев), в отличие от медленного прогрессирования (годы) атеросклеротического заболевания в естественных поражениях коронарных артерий. Двумя основными биологическими механизмами ISR являются неоинтимальная гиперплазия и неоатеросклероз. [13]

Гиперплазия неоинтимы — это репаративный процесс, при котором различные факторы свертывания крови и воспалительные факторы и клетки стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов (VSMC) и образование внеклеточного матрикса (ECM) в месте повреждения.Помимо начального воспалительного ответа, факторы роста, связанные с тромбоцитами и лейкоцитами, стимулируют дальнейшую пролиферацию VSMC и миграцию из среды в инцептивную неоинтиму с образованием ECM. Примерно через две недели после имплантации стента над стойками стента виден неоинтимальный слой, состоящий из VSMC и богатого протеогликанами ECM. Впоследствии эндотелиальные клетки пролиферируют и покрывают ЕСМ со стороны просвета.

Распространенная картина ISR, характеризующаяся преобладанием VSMC, окруженных меньшим количеством ECM, типична для BMS-ISR.Пик BMS-ISR наблюдается через 3–6 месяцев и остается относительно стабильным после одного года. Имплантация DES, с другой стороны, обеспечивает местное высвобождение антипролиферативных агентов [паклитаксел или группа препаратов «-лимус» (сиролимус, эверолимус, зотаролимус, биолимус и т. Д.)], Что приводит к замедленному заживлению стенки сосуда, характеризующемуся наличием хронического фибрина. отложения, неполная неоэндотелизация и длительные воспалительные изменения, сохраняющиеся до 48 месяцев. Этот процесс предотвращает чрезмерную гиперплазию неоинтимы после имплантации стента DES и приводит к снижению частоты возникновения ISR.[1]

Неоатеросклероз, с другой стороны, связан с неполной регенерацией эндотелия, ведущей к чрезмерному поглощению циркулирующих липидов и ускоренному развитию атеросклеротических бляшек в формирующейся неоинтиме. Утолщение интимы, отложение внутриклеточных липидов с фиброатеромой с тонким колпачком (TCFA) или наличие некротической ткани было обнаружено с помощью гистопатологической оценки или оптической когерентной томографии (ОКТ). Накадзава, и др. . в своем гистопатологическом аутопсийном исследовании обнаружили, что неоатеросклероз в результате стойкой эндотелиальной дисфункции и неполной неоэндотелизации встречается чаще (31% против .16%; P <0,001) и ранее (медиана: 420 против , 2160 дней; P <0,001) после имплантации DES, чем имплантация BMS.

Более того, неоатеросклероз при DES демонстрирует нестабильные характеристики (TCFA или разрыв бляшки) раньше (около двух лет) после имплантации, тогда как аналогичные особенности при BMS возникают относительно позже (около шести лет). Независимые предикторы неоатеросклероза включают более молодой возраст, большую продолжительность имплантации, имплантацию стента, выделяющего сиролимус или паклитаксел, курение, хроническое заболевание почек и уровень холестерина ЛПНП выше 3.9 ммоль / л. Считается, что неоатеросклероз, наряду с разрывом TCFA, являются одними из основных причин позднего отказа стента (т.е. отсроченного ISR и позднего или очень позднего тромбоза стента). [14] [1] Посмертное обследование 299 пациентов показало, что по сравнению с BMS, DES почти в два раза чаще неоатеросклероза (31% против 16%, p <0,001) [15].

История и физика

Рестеноз имеет широкий спектр клинических признаков, которые отражают различные уровни ишемии сердца на фоне предыдущего коронарного вмешательства.Клинические особенности рестеноза зависят от индивидуального пациента и характеристик поражения, а также от анатомической локализации. Они могут проявляться в виде стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии (от 26 до 53% для BMS, от 16 до 66% для DES) или острого инфаркта миокарда (MI) (от 3,5 до 20% для BMS, от 1 до 20% для DES) [15]. ] Классификация ISR Мехрана является предиктором клинического исхода на основе BMS-ISR, при этом необходимость повторной реваскуляризации целевого сосуда составляет 19% для группы I, 35% для группы II, 50% для группы III и 83% для группы IV ( P <0.001). [1] В зависимости от продолжительности с момента развертывания стента, ISR также можно разделить на острую (в течение 24 часов), подострую (от 24 часов до 30 дней), позднюю (от 30 дней до 1 года) и очень позднюю (> 1 года). ). [8]

В исследовании 909 пациентов, у которых был ISR после BMS, DES первого поколения или DES второго поколения, клинической картиной был острый коронарный синдром у 67,8%, 71,0% и 66,7% пациентов, соответственно (P = 0,470 ). Напротив, инфаркт миокарда произошел у 10,6%, 10.1% и 5,2% пациентов соответственно (P = 0,273). Они не являются статистически значимыми и могут свидетельствовать о том, что характеристики пациента и поражения, а не конкретное начальное развернутое устройство, являются основными детерминантами клинической картины ISR. [16] Было обнаружено, что текущий статус курения и хроническая почечная недостаточность коррелируют с наличием ИМ (отношение шансов, 3,02; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,78-5,13; P <0,001) и (отношение шансов, 2,73; 95% ДИ, 1,60. -4,70; P <0,001) соответственно; в то время как DES-ISR второго поколения считался защитным для презентации с MI (отношение шансов, 0.35; 95% ДИ, 0,12-1,03; P = 0,060). [16]

Evaluation

Коронарная ангиография исторически была хорошо зарекомендовавшим себя диагностическим методом для выявления рестеноза и проведения ЧКВ. В исследовании 288 поражений BMS-ISR у 245 пациентов Мехран и его коллеги классифицировали ISR на четыре ангиографических образца (таблицы 2 и 3). Картина I: очаговые (длиной 10 мм и менее) поражения; образец II: ISR, охватывающий более 10 мм внутри стента; образец III: ISR более 10 мм, выходящий за пределы стента; а шаблон IV — это полностью закрывающий ISR.Частота встречаемости составила 42%, 21%, 30% и 7% для схемы I, схемы II, схемы III и схемы IV соответственно [4]. В таблице 3 представлены характеристики поражения и соответствующие результаты баллонной ангиопластики.

Методы внутрисосудистой визуализации, включая внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ), обеспечивают дополнительные преимущества перед ангиографией, обеспечивая более четкую характеристику поражения и определение этиологии ISR, потенциально оптимизируя краткосрочные и долгосрочные результаты PCI для ISR .[17] [18] [19]

Внутрисосудистая визуализация с ВСУЗИ или ОКТ, определение потенциальных механизмов ISR может помочь в выборе соответствующего лечения. Оба метода визуализации могут идентифицировать недостаточное расширение стента, наличие неоинтимальной гиперплазии и границы внешней эластической пластинки для определения соответствующего размера баллона во время постдилатации. ОКТ имеет превосходное осевое разрешение и может дополнительно подчеркнуть морфологические различия между BMS-ISR и DES-ISR. Обнаружение однородных, непрерывных тканевых полос на ОКТ согласуется с неоинтимальной гиперплазией, типичной для BMS-ISR, в то время как очаговый, гетерогенный и многослойный вид представляет отложение протеогликана и фибрина, которое происходит в условиях неоатеросклероза.Другие специфические данные, указывающие на неоатеросклероз, включают разрыв неоинтимы, образование TCFA, микрососуды, наличие липидных пулов, накопление макрофагов и доказательства неокклюзионного тромбоза. [8] [20]

В метаанализе тринадцати исследований с 1384 стентами на компьютерной томографической ангиографии с двумя источниками (DSCTA) и пяти исследований, включающих 622 стента на 320-строчной компьютерной томографической ангиографии (320-рядная CTA), чувствительность, специфичность и Площадь под кривой DSCTA при диагностике ISR составляла 0.92 (0,87–0,96), 0,91 (0,87–0,94) и 0,97 (0,95–0,98), соответственно, и они составляли 0,91 (0,82–0,96), 0,95 (0,88–0,98) и 0,96 (0,94–0,97) для 320 -row CTA. Эти данные свидетельствуют о том, что и DSCTA, и 320-рядный CTA обладают высокой диагностической точностью при обнаружении ISR, особенно для диаметров стентов более 3 мм, и могут быть подходящими инструментами для дальнейшей оценки ISR в будущем. [21] [22]

Разрабатываются новые методики слияния данных и гибридные катетеры с двумя зондами, которые позволят провести полную и детальную оценку морфологии и патофизиологии бляшек, а также для надежной идентификации высокорисковых и уязвимых поражений.Примерами этих двухзондовых катетеров являются комбинированная ВСУЗИ-ОКТ, ближняя инфракрасная спектроскопия (NIRS) -IVUS, ОКТ-NIRS, ОКТ-ближняя инфракрасная флуоресценция (NIRF), молекулярная визуализация (ВСУЗИ-NIRF), внутрисосудистая фотоакустическая визуализация ВСУЗИ и комбинированные время жизни флуоресценции — визуализация ВСУЗИ. Эти мультимодальные подходы могут обеспечить всестороннюю визуализацию состава бляшек и морфологии бляшек и полезны для принятия оптимальных решений о вмешательстве. [23]

Несколько исследований показали, что бессимптомные пациенты с ISR средней степени тяжести вряд ли получат пользу от обычного повторного вмешательства.Оценка фракционного резерва кровотока (FFR) во время катетеризации сердца может помочь в определении тех, кому реваскуляризация принесет пользу. Проспективные исследования показали, что отсрочка реваскуляризации у пациентов с ISR и FFR более 0,75 безопасна и целесообразна [24] [8] [25].

Лечение / ведение

Для лечения ISR существует множество методов лечения, и лечение часто включает более одного метода. Оптимальная терапия индивидуализирована для каждого случая ISR и часто зависит от этиологии ISR, а также характеристик пациента и поражения.Внутрисосудистая визуализация позволяет идентифицировать механизм ISR и соответствующим образом адаптировать лечение.

Медикаментозная терапия: Вторичная профилактика аспирином и статинами у лиц, перенесших ЧКВ по поводу ишемической болезни сердца, должна соответствовать текущим рекомендациям. Однако крупные клинические испытания не показали лекарств с продемонстрированной эффективностью в остановке прогрессирования установленного ISR. Доказательства эффективности медикаментозной терапии для лечения ISR ограничены.Антиагреганты используются в соответствии с текущими рекомендациями, но они неэффективны для лечения ISR. Несмотря на первоначальные обещания, более крупные испытания, посвященные использованию абциксимаба для предотвращения рецидивов ISR, не показали клинической пользы. Ограниченные данные также предполагают, что пероральный сиролимус перед повторным вмешательством может предотвратить повторные ISR. Однако отсутствие долгосрочных результатов и профиль побочных эффектов препарата показали, что сиролимус является плохим вариантом для лечения ISR.[8] [24]

POBA: Простая старая баллонная ангиопластика (POBA) исторически была одним из основных методов лечения, используемых при лечении ISR. POBA часто приводит к приемлемому острому ангиографическому результату. POBA является особенно привлекательным вариантом в очаговых областях рестеноза и когда есть документальные доказательства несоответствия размеров стента и нативной артерии при внутрисосудистой визуализации. Тем не менее, ПОБА сопряжено с риском, и травмы и осложнения, связанные с краем стента, всегда вызывают беспокойство всякий раз, когда стенозируемый участок подвергается расширению.Соскальзывание баллона — еще один элемент POBA, который может не только продлить процедуру, но также может привести к расслоению края и неоптимальным результатам. Постепенное увеличение размера баллона, а также использование коротких, низкопрофильных баллонов может помочь избежать соскальзывания баллона и осложнений, связанных с краем. Хотя острые ангиографические результаты могут показать значительное улучшение, повторная интрузия ткани может произойти в течение нескольких минут после последнего надувания баллона; это один из факторов, которые способствуют рецидиву ISR у 50% пациентов, получавших POBA.[8] [26]

Сосудистая брахитерапия (VBT): Брахитерапия включает временное внутрикоронарное отложение радиоактивного изотопа в пораженном сегменте. Целью лечения является подавление роста новых тканей в областях установленного ISR. Этот подход продемонстрировал большую эффективность в остановке прогрессирования ISR, а также в улучшении клинических результатов, чем методы удаления массы или POBA. Сложность процедуры и проблемы с радиозащитой / дозированием излучения ограничили использование этой техники несколькими экспертными центрами.Основано на результатах исследований SISR (стенты с сиролимусом в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе стента внутри металлических стентов) и TAXUS V ISR (стенты с паклитакселом в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе стента внутри стента из чистого металла) В клинических испытаниях DES превосходил по снижению частоты рестенозов и необходимости реваскуляризации по сравнению с брахитерапией, продолжавшейся до 5 лет. Во многом из-за результатов этих двух исследований от сосудистой брахитерапии по существу отказались от лечения BMS-ISR.[27] [28] VBT, однако, продолжает играть важную роль в лечении DES ISR, особенно при поражениях с несколькими слоями стента. [29] [30] [31]

Вырезание и надрезание баллонов: Эти баллоны работают, рассекая неоинтимальную ткань, тем самым обеспечивая лучшее закрепление баллона во время ангиопластики. Разрезание или надрез также помогает подготовить поражение перед баллонной ангиопластикой, чтобы обеспечить лучшую экструзию ткани. Тем не менее, крупнейшее на сегодняшний день рандомизированное исследование по сравнению ангиопластики с разрезным баллоном и POBA при лечении ISR, Restenosis Cutting Balloon Evaluation (RESCUT), не показало улучшения ангиографического стеноза или частоты клинических событий в течение семи месяцев наблюдения. вверх.Резкая баллонная ангиопластика коррелировала с необходимостью использования меньшего количества баллонов, меньшего количества дополнительных стентирований и более низкой скорости соскальзывания баллона. В исследовании ISAR-DESIRE IV (Интракоронарное стентирование и ангиографические результаты: оптимизация лечения рестеноза стент-стент с лекарственным покрытием 4) впоследствии оценивалось использование баллонных баллонов перед баллонной ангиопластикой, покрытой паклитакселом, для лечения DES-ISR. Испытание показало превосходные ангиографические результаты через шесть месяцев в группе баллонного баллона, но было недостаточно, чтобы показать какую-либо значительную разницу в клинических исходах.В настоящее время нет крупных рандомизированных испытаний, показывающих улучшение клинических исходов при использовании либо разрезания, либо баллонов для оценки при лечении ISR. Их использование может быть рассмотрено в тех ситуациях, когда миграция баллона вызывает особую озабоченность, а также при наличии значительного количества ткани. [8] [32] [33]

Ротационная атерэктомия и лазерные методы: Развитие технологий удаления массы, таких как ротационная / направленная атерэктомия и эксимерный лазер, позволило разработать новый подход к лечению ISR путем физического удаления неоинтимальной ткани или неоатеросклеротической бляшки.Техника включает в себя первоначальное удаление избытка стенотической ткани с помощью устройства для удаления массы с последующим последующим расширением баллона низкого давления. Однако последующее многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее ПОБА с ротационной атерэктомией, выявило более низкие показатели рестеноза, улучшенный профиль безопасности и лучшие клинические исходы в группе ПОБА. В результате этого исследования технология удаления массы не считается рутинной частью управления ISR. Вместо этого теперь это вариант предварительной обработки сильно кальцинированных поражений, которые в противном случае могут поставить под угрозу расширение баллона.[8]

Повторное стентирование с BMS: Хотя стентирование может улучшить краткосрочные ангиографические характеристики ISR, два недавно перекрывающихся слоя стентов (сэндвич-метод) с BMS могут предрасполагать к последующей потере просвета. Пациенты с ISR большого сосуда (более 3 мм) и пациенты с поражением краев стента имели лучшие ангиографические и клинические результаты, когда они получали повторную установку BMS, чем POBA. На сегодняшний день не проводилось крупных рандомизированных испытаний для оценки роли размещения BMS в DES-ISR, и BMS не следует использовать в качестве основного варианта.[34]

Повторное стентирование с использованием DES: Таким образом, использование DES стало привлекательным вариантом лечения неоинтимальной гиперплазии, наблюдаемой при BMS-ISR. Действительно, несколько крупномасштабных исследований, в том числе ISAR-DESIRE (интракоронарное стентирование и ангиографические результаты: стенты с лекарственным покрытием для рестеноза стента) и RIBS-II (баллонная ангиопластика по сравнению с избирательным стентированием с сиролимусом), показали, что использование DES значительно снизили частоту рестеноза, уменьшили пролиферацию неоинтимы, как видно на ВСУЗИ, и улучшили клинические результаты по сравнению с баллонной ангиопластикой.Некоторые школы мысли также предположили, что использование стента с другим лекарством (подход гетеро-DES) может помочь преодолеть проблему лекарственной устойчивости. Использование повторного стентирования остается распространенной стратегией лечения DES-ISR. Однако текущие данные показывают, что у 10-20% этих пациентов будут развиваться рецидивы ISR. Инновационные подходы, в том числе использование баллонов с лекарственным покрытием (DCB) и биорезорбируемых сосудистых каркасов (BVS), продолжают разрабатываться, чтобы избежать недостатка нескольких слоев стоек стента; так называемый «эффект снятия шкуры с лука».”[8] [34] [35] Несмотря на более высокие первоначальные затраты, недавние метаанализы доказали экономическую эффективность имплантации DES второго поколения. Снижение затрат в долгосрочной перспективе было связано, прежде всего, с предотвращением вторичных реваскуляризаций и отсутствием инфаркта миокарда. [36] [34] [8]

Баллоны с лекарственным покрытием (DCB): Желание доставить антипролиферативное лекарство в область ISR, не оставляя после себя дополнительного слоя стента, привело к развитию DCB.Хотя данные в настоящее время не подтверждают использование DCB вместо BMS или DES для недавно диагностированной обструктивной атеросклеротической коронарной болезни сердца, использование DCB может играть важную роль в управлении как неизолированным металлом, так и ISR с лекарственным покрытием. Важно отметить, что общие не худшие результаты при использовании DCB по сравнению с размещением DES поддерживают использование DCB для лечения BMS-ISR, особенно в ситуациях, когда предпочтительно избегать дополнительного наслоения стента или есть опасения по поводу кровотечения.Использование DCB для управления DES-ISR также было темой исследования. Как и в случае с другими методами лечения, данные свидетельствуют о том, что терапия DCB, вероятно, более эффективна для BMS-ISR, чем DES-ISR, подчеркивая терапевтические проблемы, представленные DES-ISR. [37]

Как и в случае с BMS-ISR, исходные данные, подтверждающие использование DCB в DES-ISR, были получены в результате небольшого одноцентрового исследования. [38] Впоследствии два крупных многоцентровых рандомизированных исследования предоставили важные сравнительные данные для использования DCB в DES первого и второго поколения.В исследовании ISAR-DESIRE 3 (Исследование эффективности баллона с паклитакселом, стента по сравнению с простой ангиопластикой при рестенозе стента с лекарственным покрытием) сравнивали терапию DCB с DES и POBA 1-го поколения. Результаты исследования показали, что применение DCB не уступает размещению DES, и оба превосходят POBA. [39] Возможно, более клинически значимым исследованием является исследование рестеноза интра-стента стентов с лекарственным покрытием: баллон с паклитакселом и стент с эверолимусом (RIBS-IV) [40], в котором сравнивали стенты с эверолимусом второго поколения с ангиопластикой DCB. для лечения DES-ISR.DES второго поколения показал лучшие ангиографические и клинические результаты, чем DCB, тем самым предполагая, что в ситуациях, когда нет явных противопоказаний к повторному стентированию, стратегия DES может быть предпочтительным вариантом [8].

Биорезорбируемые сосудистые каркасы (BVS): Использование биорассасывающихся каркасов позволяет доставлять антипролиферативный препарат в область ISR, аналогично тому, как это наблюдается при ангиопластике DCB. Однако, в отличие от DCB, каркас также предотвращает раннюю потерю просвета, связанную с ретракцией ткани, наблюдаемой при баллонной ангиопластике.Кроме того, в отличие от традиционной архитектуры DES, биоабсорбируемая природа каркаса позволяет избежать постоянного отложения дополнительного слоя стойки стента, потенциально снижая риск рестеноза. Эти характеристики делают BVS привлекательным вариантом для управления ISR. Минимальный диаметр просвета после BVS был сравним с диаметром просвета, полученным с DCB (1,88 +/- 0,6 мм; p = NS), но меньше, чем тот, который был достигнут после эверолимус-элюирующего стента (EES) (2,16 +/- 0,7 мм; p <0,001) . Точно так же частота реваскуляризации целевого поражения после BVS была аналогична таковой при DCB (10.4%), но выше, чем с EES (3,2%; p <0,001). BVS получил поздние ангиографические и клинические результаты, аналогичные DCB, но уступающие EES. [41] [42] [43]

Сравнение всех методов лечения: Варианты лечения для ISR находятся в постоянном развитии, и, несмотря на большой объем опубликованных данных о различных методах лечения для ISR, трудно определить, какой метод является золотым стандартом, поскольку большинство исследований сравнивают его. или не более двух установленных модальностей нового подхода.Два недавних метаанализа крупных сетей попытались выяснить, какая стратегия имеет лучшие доказательства.

Siontis et al. выявили 27 испытаний с участием 5923 пациентов [44]. Первичным результатом этого метаанализа был процент стеноза диаметра при самом длительном доступном последующем наблюдении (от 6 месяцев до 1 года). Вторичные конечные точки включали бинарный рестеноз (наличие или отсутствие стеноза), частоту реваскуляризации целевого поражения, инфаркта миокарда или смерти. Терапия ISR включала POBA, методы удаления массы тела, брахитерапию, BMS, DES и DCB.Повторное стентирование стентами, выделяющими эверолимус, показало статистическое превосходство над другими методами по первичному результату, частоте бинарного рестеноза и реваскуляризации целевого поражения. DCB был вторым наиболее предпочтительным подходом, но не достиг значительных различий по сравнению со стентами, элюирующими сиролимус или паклитаксел.

Giacoppo et al. включены 24 исследования с участием 4880 пациентов [45]. Для этого анализа были предварительно определены один клинический (реваскуляризация целевого поражения) и один ангиографический (поздняя потеря просвета) первичный результат.Включенные ISR-терапии были аналогичны тем, которые оценивал Siontis. И DCB, и DES продемонстрировали превосходство над другими подходами на основе заранее определенного клинического результата, и при прямом сравнении не было существенной разницы. Ангиографические результаты снова были в пользу DCB или DES по сравнению со всеми другими методами, однако поздняя потеря ткани была немного ниже в группе DCB по сравнению с DES. По сравнению с доступными вариантами лечения рестеноза коронарных артерий в стенте, баллоны с лекарственным покрытием второго поколения и стенты с лекарственным покрытием были связаны с лучшими ангиографическими и клиническими результатами с аналогичной сравнительной эффективностью.[8] [44]

Дифференциальный диагноз

Рецидив признаков и симптомов ишемии сердца у пациента с ишемической болезнью сердца в анамнезе и предшествующей имплантацией стента может быть результатом неполной реваскуляризации во время первоначальной имплантации стента, в- тромбоз стента, прогрессирование заболевания на других артериальных территориях или рестеноз. Пациенты с неполной реваскуляризацией обычно испытывают остаточные симптомы ишемии сердца с момента реваскуляризации, и это может проявляться как «географический промах» при повторной ангиографии.Тромбоз внутри стента представляет собой острое событие, возникающее в результате внезапного образования тромба внутри стента и острой окклюзии. Патогенез неоатеросклероза после имплантации стента с лекарственным покрытием связан с повышенным риском позднего тромбоза стента. Большинство пациентов с ишемической болезнью сердца, требующей реваскуляризации, имеют сопутствующее многососудистое заболевание различной степени тяжести.

Прогноз

Появление стентов второго поколения с лекарственным покрытием резко улучшило результаты ЧКВ, при этом показатель ISR составил примерно от 5 до 10%.Пациенты, которые следуют программам кардиологической реабилитации с помощью физических упражнений и диеты, оптимизированы с медицинской точки зрения и проходят соответствующую двойную антиагрегантную терапию, которая может помочь свести к минимуму побочные эффекты. Возникновение клинических нежелательных явлений тесно коррелирует с конечной площадью стента, и максимальное увеличение минимальной площади стента может помочь уменьшить нежелательные явления. [46] [47] [48] [49]

Осложнения

Осложнения рестеноза включают стабильную стенокардию, нестабильную стенокардию, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда или смерть.Процедуры реваскуляризации для ISR также могут вызывать осложнения, связанные с кровотечением из места доступа, недостаточным расширением стента, неполной реваскуляризацией, расслоением коронарной артерии и тромбозом стента.

Сдерживание и обучение пациентов

Хотя использование стентов с лекарственным покрытием нового поколения при лечении коронарного стеноза с чрескожным коронарным вмешательством улучшило результаты, частота возникновения ISR остается примерно 10%. Следующие условия повышают риск рестеноза после имплантации стента:

1.Неконтролируемый сахарный диабет

2. Продолжение курения

3. Высокий уровень холестерина ЛПНП

4. Неконтролируемая гипертензия

5. Почечная недостаточность

Эти состояния следует надлежащим образом контролировать и контролировать. Отказ от курения, умеренные физические нагрузки и снижение веса — это рекомендуемые меры по изменению образа жизни.

Металл каркаса стента может предрасполагать к образованию тромбов внутри стента с серьезными последствиями. Двойная антитромбоцитарная терапия [DAPT], аспирин и второй препарат, предотвращающий образование тромбов, могут помочь предотвратить это, и соблюдение DAPT должно соответствовать инструкциям и продолжительности лечения лечащего кардиолога.Любое прерывание или прекращение DAPT должно быть одобрено кардиологом.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Исторически процесс принятия решений при ведении пациентов с ишемической болезнью сердца, включая медицинское лечение, чрескожное коронарное вмешательство, а также направление на операцию по аортокоронарному шунтированию, был исключительной ответственностью кардиолог. Лечение рестеноза коронарных артерий является сложным и трудным делом; Исследования показывают, что межпрофессиональная бригада кардиологов дает наилучшие клинические результаты.Бригада кардиологов для коронарной реваскуляризации может включать интервенционного кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, при необходимости, специалистов по внутрисосудистой визуализации и основного кардиолога. Некоторым пациентам со сложными поражениями, не подходящими для чрескожного лечения, в конечном итоге будет полезно провести коронарное шунтирование, и присутствие сердечно-сосудистого хирурга в бригаде облегчит это решение при наличии показаний.

Пациенты с рестенозом коронарных артерий в стенте часто имеют другие сопутствующие заболевания, поэтому в межпрофессиональную команду входят соответствующие субспециалисты, например, опытный эндокринолог по сахарному диабету, пульмонолог по легочным заболеваниям или нефролог по хроническим заболеваниям почек. болезнь обязательно.Индивидуальная оптимизация пациентов в периоперационном периоде приводит к улучшению результатов. Зарегистрированные медсестры и радиологи-технологи, обладающие высокоспециализированной интенсивной терапией и техническими навыками, являются важными компонентами команды лаборатории катетеризации сердца. В постпроцедурный период невозможно переоценить роль медсестер и социальных работников в решении социальных обстоятельств, которые могут препятствовать соблюдению пациентами приема лекарств и необходимым изменениям образа жизни.Их лечение должно быть согласовано с клиницистами.

Медперсонал может оценивать приверженность к лечению (особенно DAPT), а также отслеживать нежелательные явления, связанные с медикаментозной терапией, сообщая о проблемах команде. Фармацевты должны проводить сверку лекарств и проверять дозировку; они также могут предложить рекомендации относительно того, какие антитромбоцитарные препараты могут быть наиболее эффективными, совместно с лечащим сосудистым хирургом или кардиологом. Управление рестенозом или потенциальным рестенозом для достижения оптимальных результатов — это совместная межпрофессиональная работа всей медицинской бригады.[Уровень 5]

Рисунок

Вверху слева; Таблица 1 Факторы риска рестеноза Нижняя левая; Таблица 2 Класс ISR Верно; Таблица 3 Характеристики поражения. Предоставлено Демианом Джидеофором Оме, доктором медицины

Ссылки

1.

Плева Л., Кукла П., Хлиномаз О. Лечение рестеноза коронарного стента: систематический обзор. J Geriatr Cardiol. 2018 Февраль; 15 (2): 173-184. [Бесплатная статья PMC: PMC5895957] [PubMed: 29662511]

2.

Пираино Д., Чимино Д., Буккери Д., Дендрамис Г., Андолина Г., Кортез Б.Рецидивирующий рестеноз внутри стента, достоверность его происхождения, неопределенность лечения. Int J Cardiol. 01 марта 2017; 230: 91-96. [PubMed: 28038808]

3.

Buccheri D, Piraino D, Andolina G, Cortese B. Понимание и управление рестенозом в стенте: обзор клинических данных, от патогенеза до лечения. J Thorac Dis. 2016 Октябрь; 8 (10): E1150-E1162. [Бесплатная статья PMC: PMC5107494] [PubMed: 27867580]

4.

Мехран Р., Дангас Г., Абизаид А.С., Минц Г.С., Лански А.Дж., Сатлер Л.Ф., Пичард А.Д., Кент К.М., Стоун Г.В., Леон МБ.Ангиографические паттерны рестеноза в стенте: классификация и значение для отдаленных результатов. Тираж. 1999, 2 ноября; 100 (18): 1872-8. [PubMed: 10545431]

5.

Cassese S, Byrne RA, Schulz S, Hoppman P, Kreutzer J, Feuchtenberger A, Ibrahim T., Ott I, Fusaro M, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A. Прогностическая роль рестеноз у 10 004 пациентов, перенесших плановую контрольную ангиографию после коронарного стентирования. Eur Heart J. 2015 7 января; 36 (2): 94-9. [PubMed: 25298237]

6.

Ван З., Лю С., Фанг Х. Параметры клеток крови и прогнозирование рестеноза коронарного стента. Ангиология. 2019 сентябрь; 70 (8): 711-718. [PubMed: 30773906]

7.

Verschuren JJ, Trompet S, Postmus I, Sampietro ML, Heijmans BT, Houwing-Duistermaat JJ, Slagboom PE, Jukema JW. Систематическое тестирование литературы сообщило о генетической изменчивости, связанной с коронарным рестенозом: результаты исследования GENDER. PLoS One. 2012; 7 (8): e42401. [Бесплатная статья PMC: PMC3411750] [PubMed: 22879966]

8.

Николай С., Лахтер В., Вирк Х.У., Сардар П., Бавиши С., О’Мурчу Б., Чаттерджи С. Терапевтические варианты рестеноза стента. Curr Cardiol Rep., 12 февраля 2018; 20 (2): 7. [PubMed: 29435779]

9.

Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, Sanidas EA, Mintz GS, Mehran R. Рестеноз внутреннего стента в эпоху стентов с лекарственным покрытием. J Am Coll Cardiol. 30 ноября 2010 г .; 56 (23): 1897-907. [PubMed: 21109112]

10.

Zhao LP, Xu WT, Wang L, Li H, Shao CL, Gu HB, Chan SP, Xu HF, Yang XJ.Влияние инсулинорезистентности на рестеноз внутри стента у пациентов, перенесших имплантацию коронарного стента с лекарственным покрытием, после длительного ангиографического наблюдения. Coron Artery Dis. 2015 Янв; 26 (1): 5-10. [PubMed: 25211654]

11.

Cassese S, Byrne RA, Tada T, Pinieck S, Joner M, Ibrahim T., King LA, Fusaro M, Laugwitz KL, Kastrati A. Заболеваемость и предикторы рестеноза после коронарного стентирования в 10 004 пациента с контрольной ангиографией. Сердце. 2014 Янв; 100 (2): 153-9. [PubMed: 24270744]

12.

Cassese S, Xu B, Habara S, Rittger H, Byrne RA, Waliszewski M, Pérez-Vizcayno MJ, Gao R, Kastrati A, Alfonso F. Частота и предикторы повторного рестеноза после баллонной ангиопластики с лекарственным покрытием при рестенозе Стент с антибактериальным покрытием: сотрудничество с ICARUS. Преподобный Эсп Кардиол (англ. Ред.). 2018 август; 71 (8): 620-627. [PubMed: 28916429]

13.

Ким М.С., Дин Л.С. Рестеноз внутри стента. Cardiovasc Ther. 2011 июн; 29 (3): 190-8. [PubMed: 20406239]

14.

Накадзава Г., Оцука Ф., Накано М., Ворпал М., Яздани С.К., Ладич Э., Колоджи Ф.Д., Финн А.В., Вирмани Р.Патология неоатеросклероза коронарных имплантатов человека без покрытия металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием. J Am Coll Cardiol. 2011 15 марта; 57 (11): 1314-22. [Бесплатная статья PMC: PMC3093310] [PubMed: 21376502]

15.

Looser PM, Kim LK, Feldman DN. Рестеноз стента: патофизиология и лечение. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2016 Февраль; 18 (2): 10. [PubMed: 26781658]

16.

Magalhaes MA, Minha S, Chen F, Torguson R, Omar AF, Loh JP, Escarcega RO, Lipinski MJ, Baker NC, Kitabata H, Ota H, Suddath WO, Satler LF, Пичард А.Д., Ваксман Р.Клиническая картина и исходы рестеноза коронарных артерий в стенте в трех поколениях стентов. Circ Cardiovasc Interv. 2014 декабрь; 7 (6): 768-76. [PubMed: 25466551]

17.

Очиевич Д., Томаниак М., Колтовски Л., Рдзанек А., Пьетрасик А., Кохман Дж. Внутрисосудистая визуализация ишемической болезни сердца: недавний прогресс и будущие направления. J Cardiovasc Med (Хагерстаун). 2017 Октябрь; 18 (10): 733-741. [PubMed: 28834786]

18.

Джакоппо Д., Гарджуло Г., Арута П., Капранцано П., Тамбурино С., Каподанно Д.Стратегии лечения коронарного рестеноза в стенте: систематический обзор и иерархический байесовский сетевой метаанализ 24 рандомизированных исследований и 4880 пациентов. BMJ. 2015 4 ноября; 351: h5392. [Бесплатная статья PMC: PMC4632210] [PubMed: 26537292]

19.

Шлофмитц Э., Куку К.О., Ваксман Р., Гарсия-Гарсия Х.М. Внутрисосудистая имплантация стента с лекарственным покрытием под контролем УЗИ. Минерва Кардиоангиол. 2019 август; 67 (4): 306-317. [PubMed: 30845795]

20.

Лю Ц.Дж., Ши Б., Дэн С.К., Сюй Г.Х., Чжао Р.З., Шэнь Ц.Й., Ван З.Л., Лю Х.Л.[Анализ оптической когерентной томографии раннего и очень позднего рестеноза стента после имплантации стента с лекарственным покрытием]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2017 июн 20; 97 (23): 1778-1783. [PubMed: 28647998]

21.

Лю Х.Ф., Ван М., Сюй Ю.С., Шреста М.К., Лу XR, Лей Дж.К. Диагностическая точность двухисточниковой и 320-строчной компьютерной томографической ангиографии при обнаружении коронарного рестеноза в стенте: систематический обзор и метаанализ. Acta Radiol. 2019 Февраль; 60 (2): 149-159. [PubMed: 29758995]

22.

Wang LF, Tao LW, Huang MX, Liao WB, Zhu YZ, Zhou WB, Li H, Li D, Lu HT, Zhang BZ, Chen Z. Клиническая оценка рестеноза коронарного стента с использованием компьютерной томографии с двумя источниками. Эхокардиография. 2015 ноя; 32 (11): 1681-7. [PubMed: 25816917]

23.

Бурантас CV, Джаффер Ф.А., Гийсен Ф.Дж., ван Сост Дж., Мэдден С.П., Кортни Б.К., Фард А.М., Тенекечиоглу Э., Зенг Й., ван дер Стин AFW, Емельянов С., Мюллер Дж., Стоун PH, Марку Л., Тирни Г.Дж., Серруис П.В. Гибридная внутрисосудистая визуализация: последние достижения, технические соображения и современные приложения в изучении патофизиологии бляшек.Eur Heart J. 7 февраля 2017 г .; 38 (6): 400-412. [Бесплатная статья PMC: PMC5837589] [PubMed: 27118197]

24.

Nam CW, Rha SW, Koo BK, Doh JH, Chung WY, Yoon MH, Tahk SJ, Lee BK, Lee JB, Yoo KD, Cho YK , Chung IS, Hur SH, Kim KB, Choi CU, Oh DJ. Полезность измерения коронарного давления для функциональной оценки рестеноза стента с лекарственным покрытием. Am J Cardiol. 2011, 15 июня; 107 (12): 1783-6. [PubMed: 21481824]

25.

Учида Т., Попма Дж., Стоун Г.В., Эллис С.Г., Турко Массачусетс, Ормистон Дж.А., Мурамацу Т., Накамура М., Нанто С., Йокои Х., Баим Д.С.Клиническое влияние рутинного ангиографического наблюдения в рандомизированных испытаниях стентов с лекарственным покрытием: критическая оценка повторного вмешательства «окулостеноза» у пациентов с промежуточными поражениями. JACC Cardiovasc Interv. 2010 апр; 3 (4): 403-11. [PubMed: 20398868]

26.

Alfonso F, García P, Fleites H, Pimentel G, Sabaté M, Hernández R, Escaned J, Bañuelos C, Pérez-Vizcayno MJ, Moreno R, Macaya C. предотвращение феномена ранней потери просвета у пациентов с рестенозом внутри стента.Ангиографические и внутрисосудистые ультразвуковые данные рандомизированного исследования. Am Heart J. 2005 февраль; 149 (2): e1-8. [PubMed: 15846250]

27.

Холмс Д. Р., Тейрстайн П., Сатлер Л., Скетч М., О’Мэлли Дж., Попма Дж. Дж., Кунц Р. Э., Фицджеральд П. Дж., Ван Х., Караманика Е., Коэн С.А., следователи SISR. Стенты, выделяющие сиролимус, в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе внутри стента внутри металлических стентов: рандомизированное исследование SISR. ДЖАМА. 2006 15 марта; 295 (11): 1264-73. [PubMed: 16531619]

28.

Стоун Г.В., Эллис С.Г., О’Шонесси К.Д., Мартин С.Л., Сатлер Л., МакГарри Т., Турко М.А., Керейакес Д.Д., Келли Л., Попма Дж.Дж., Рассел М.Э., следователи TAXUS V ISR. Стенты с паклитакселом в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе внутри стента внутри металлических стентов: рандомизированное исследование TAXUS V ISR. ДЖАМА. 2006 15 марта; 295 (11): 1253-63. [PubMed: 16531618]

29.

Ваксман Р., Янторно М. Рефрактерный рестеноз стента: улучшение результатов за счет стандартизации нашего подхода. Curr Cardiol Rep.2018 22 октября; 20 (12): 140. [PubMed: 30350271]

30.

Неги С.И., Торгусон Р., Гай Дж., Кирамиджян С., Койфман Э., Чан Р., Рэндольф П., Пичард А., Сатлер Л.Ф., Ваксман Р. Интракоронарная брахитерапия при рецидивирующей недостаточности стента с лекарственным покрытием . JACC Cardiovasc Interv. 2016, 27 июня; 9 (12): 1259-1265. [PubMed: 27339842]

31.

Varghese MJ, Bhatheja S, Baber U, Kezbor S, Chincholi A, Chamaria S, Buckstein M, Bakst R, Kini A, Sharma S. Внутрисосудистая брахитерапия для лечения повторяющихся мультиметаллических заболеваний. Многослойный рестеноз коронарного стента с лекарственным покрытием.Circ Cardiovasc Interv. 2018 Октябрь; 11 (10): e006832. [PubMed: 30354630]

32.

Альбьеро Р., Зильбер С., Ди Марио С., Чернильяро С., Батталья С., Реймерс Б., Фрашери А., Клаусс В., Оуге Дж. М., Рубартелли П., Морис М. К., Кремонези А., Шофер Дж. , Бортоне А., Коломбо А., следователи RESCUT. Разрезание баллона по сравнению с традиционной баллонной ангиопластикой для лечения рестеноза в стенте: результаты оценочного исследования баллона для разрезания рестеноза (RESCUT). J Am Coll Cardiol. 2004 17 марта; 43 (6): 943-9.[PubMed: 15028348]

33.

Куфнер С., Йонер М., Шнайдер С., Тёльг Р., Зреннер Б., Репп Дж., Штаркманн А., Хепа Е., Ибрагим Т., Кассезе С., Фузаро М., Отт I, Хенгстенберг С., Шункерт Х., Абдель-Вахаб М., Лаугвиц К.Л., Кастрати А., Бирн Р.А., ISAR-DESIRE 4 Investigators. Модификация неоинтимы с баллоном для оценки и эффективность терапии баллоном с лекарственным покрытием у пациентов с рестенозом в коронарных стентах с лекарственным покрытием: рандомизированное контролируемое исследование. JACC Cardiovasc Interv. 2017 10 июля; 10 (13): 1332-1340.[PubMed: 28683939]

34.

Кастрати А., Мехилли Дж., Фон Бекерат Н., Дибра А., Хауслейтер Дж., Паче Дж., Шюлен Х., Шмитт С., Диршингер Дж., Шёмиг А., Исследователи исследования ISAR-DESIRE. Стент с сиролимусовым покрытием или стент с паклитакселом в сравнении с баллонной ангиопластикой для предотвращения рецидивов у пациентов с рестенозом коронарных артерий в стенте: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2005 12 января; 293 (2): 165-71. [PubMed: 15644543]

35.

Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Hernández R, Bethencourt A, Martí V, López-Mínguez JR, Angel J, Iñiguez A, Morís C, Cequier MJ, Escaned A. , Хименес-Кеведо П., Бануэлос К., Суарес А., Макая К., Исследователи RIBS-II. Долгосрочная клиническая польза стентов, выделяющих сиролимус, у пациентов с рестенозом внутри стента — результаты исследования RIBS-II (рестеноз внутри стента: баллонная ангиопластика по сравнению с плановым стентированием с сиролимусом). J Am Coll Cardiol. 2008 11 ноября; 52 (20): 1621-7. [PubMed: 18992651]

36.

Baschet L, Bourguignon S, Marque S, Durand-Zaleski I., Teiger E, Wilquin F, Levesque K. Экономическая эффективность стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голыми металлическими стентами у пациентов, проходящих лечение чрезкожное коронарное вмешательство.Открытое сердце. 2016; 3 (2): e000445. [Бесплатная статья PMC: PMC5013343] [PubMed: 27621830]

37.

Хабара С., Ивабути М., Иноуэ Н., Накамура С., Асано Р., Нанто С., Хаяси Ю., Шиоде Н., Сайто С., Икари Ю., Кимура Т. , Хосокава Дж., Накамура М., Котани Дж., Кодзума К., Мицудо К. Многоцентровое рандомизированное сравнение баллонного катетера, покрытого паклитакселом, с традиционной баллонной ангиопластикой у пациентов с рестенозом стента без покрытия и рестенозом стента с лекарственным покрытием. Am Heart J. 2013 сентябрь; 166 (3): 527-33.[PubMed: 24016503]

38.

Habara S, Mitsudo K, Kadota K, Goto T, Fujii S, Yamamoto H, Katoh H, Oka N, Fuku Y, Hosogi S, Hirono A, Maruo T., Tanaka H, Shigemoto Y, Hasegawa D, Tasaka H, ​​Kusunose M, Otsuru S, Okamoto Y, Saito N, Tsujimoto Y, Eguchi H, Miyake K, Yoshino M. Эффективность баллонного катетера с паклитакселом у пациентов с рестенозом стента с сиролимусом. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Февраль; 4 (2): 149-54. [PubMed: 21349452]

39.

Бирн Р.А., Нойман Ф.Дж., Мехилли Дж., Пинек С., Вольф Б., Тирох К., Шульц С., Фузаро М., Отт I, Ибрагим Т., Хауслейтер Дж., Валина К., Паш Дж., Лаугвиц К.Л., Массберг С., Кастрати А., ISAR-DESIRE 3 следователя. Баллоны с паклитакселом, стенты с паклитакселом и баллонная ангиопластика у пациентов с рестенозом после имплантации стента с лекарственным покрытием (ISAR-DESIRE 3): рандомизированное открытое исследование. Ланцет. 2013, 9 февраля; 381 (9865): 461-7. [PubMed: 23206837]

40.

Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cárdenas A, García del Blanco B. M, Морено Р., Майнар В., Домингес А., Помар Ф., Мельгарес Р., Риверо Ф., Хименес-Кеведо П., Гонсало Н., Фернандес К., Макая К., Исследователи исследования RIBS IV (под эгидой Рабочей группы интервенционной кардиологии Испанского общества кардиологов). Проспективное рандомизированное испытание баллонов с лекарственным покрытием и стентов с эверолимусом у пациентов с рестенозом стента стентов с лекарственным покрытием: рандомизированное клиническое испытание RIBS IV. J Am Coll Cardiol. 2015 07 июля; 66 (1): 23-33. [PubMed: 26139054]

41.

Alfonso F, Cuesta J, Pérez-Vizcayno MJ, García Del Blanco B, Rumoroso JR, Bosa F, Pérez de Prado A, Masotti M, Moreno R, Cequier A, Gutiér Гарсиа Тушард А., Лопес-Мингес-младший, Зуэко Дж., Марти В., Веласкес М., Морис К., Бастанте Т., Гарсиа-Гимарайнш М., Риверо Ф., Фернандес К., Рабочая группа по интервенционной кардиологии Испанского общества кардиологов. Биорезорбируемые сосудистые каркасы для пациентов с рестенозом стента: исследование RIBS VI. JACC Cardiovasc Interv. 2017 25 сентября; 10 (18): 1841-1851. [PubMed: 28866036]

42.

Пикард Ф., Аврам Р., Маркиз-Гравел Дж., Тадрос В. X., штаб-квартира Ли, де Хемптинн К., Дорваль Дж. Ф., Л’Алье П.Л., Тангуай Дж. Ф. Биорезорбируемый сосудистый каркас для лечения рестеноза внутри стента: опыт единого центра. J Interv Cardiol. 2017 декабрь; 30 (6): 558-563.[PubMed: 28786151]

43.

Moscarella E, Tanaka A, Ielasi A, Cortese B, Coscarelli S, De Angelis MC, Piraino D, Latib A, Grigis G, Bianchi R, Buccheri D, Calabrò P, Tespili M , Silva Orrego P, Colombo A, Varricchio A. Биорезорбируемый сосудистый каркас в сравнении со стентами с эверолимусом или баллончиком с лекарственным покрытием для лечения рестеноза коронарных артерий в стенте: 1-летний период наблюдения за сравнением сопоставимых баллов (BIORESOLVE-ISR Учиться). Катетер Cardiovasc Interv. 01 октября 2018 г .; 92 (4): 668-677.[PubMed: 29356269]

44.

Siontis GC, Stefanini GG, Mavridis D, Siontis KC, Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Byrne RA, Kastrati A, Meier B, Salanti G, Jüni Percutaneous коронарные интервенционные стратегии для лечения рестеноза в стенте: сетевой метаанализ. Ланцет. 2015 15 августа; 386 (9994): 655-64. [PubMed: 26334160]

45.

Джакоппо Д., Коллеран Р., Кассезе С., Франджи А. Х., Вибе Дж., Йонер М., Шункерт Х., Кастрати А., Бирн Р. А.. Чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование у пациентов со стенозом левой коронарной артерии: систематический обзор и метаанализ.JAMA Cardiol. 2017, 01 октября; 2 (10): 1079-1088. [Бесплатная статья PMC: PMC5710445] [PubMed: 28

9]

46.

Goto K, Zhao Z, Matsumura M, Dohi T, Kobayashi N, Kirtane AJ, Rabbani LE, Collins MB, Parikh MA, Kodali SK, Leon MB , Moses JW, Mintz GS, Maehara A. Механизмы и паттерны рестеноза внутрисосудистого ультразвукового стента среди неизолированных металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием первого и второго поколений. Am J Cardiol. 2015 г., 01 ноября; 116 (9): 1351-7. [PubMed: 26341188]

47.

Кан С.Дж., Минц Г.С., Ким В.Дж., Ли Дж.Й., Пак Д.В., Юн С.К., Ли С.В., Ким Ю.Х., Ли К.В., Хан К.Х., Ким Дж.Дж., Пак С.В., Пак С.Дж.Влияние результатов внутрисосудистого ультразвукового исследования на длительную повторную реваскуляризацию у пациентов, перенесших имплантацию стента с лекарственным покрытием по поводу тяжелого незащищенного сужения основной левой бифуркации. Am J Cardiol. 2011 г., 01 февраля; 107 (3): 367-73. [PubMed: 21257000]

48.

Якову И., Минц Г.С., Дангас Г., Абизаид А., Мехран Р., Лански А.Дж., Кобаяши Ю., Хиросе М., Эшби Д.Т., Стоун Г.В., Моисей Д.В., Леон МБ. Оптимальная площадь конечного просвета и предикторы реваскуляризации целевого очага поражения после имплантации стента в мелкие коронарные артерии.Am J Cardiol. 2003 15 ноября; 92 (10): 1171-6. [PubMed: 14609591]

49.

Mintz GS, Choi SY. Оптимальное расширение стента и полное покрытие неоинтимы: имеет ли эта связь смысл? JACC Cardiovasc Interv. 2009 Октябрь; 2 (10): 995-6. [PubMed: 19850261]

Рестеноз — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Несмотря на достижения в области сердечно-сосудистой системы и интервенционной кардиологии, коронарный рестеноз продолжает оставаться проблемой для интервенционных кардиологов.Варианты лечения сложны и постоянно меняются. Понимание эпидемиологии, патофизиологии, характеристик поражения, диагноза и полных вариантов лечения позволяет интервенционисту принимать оптимальные индивидуальные клинические решения. В этом упражнении рассматриваются текущие знания в области этиологии, эпидемиологии, патофизиологии, клинических проявлений, оценки, а также плюсов и минусов доступных терапевтических вариантов при рестенозе. Рассмотрена роль межпрофессиональной команды.

Целей:

• Изучите этиологию рестеноза после чрескожного коронарного вмешательства.

• Опишите патофизиологию рестеноза.

• Опишите доступные варианты лечения и лечения рестеноза.

• Обобщите важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для обеспечения наилучших клинических результатов у пациентов с коронарным рестенозом

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Рестеноз — это уменьшение диаметра просвета сосуда после ангиопластики.Несмотря на достижения в технологии стентов, рестеноз продолжает оставаться наиболее частой причиной несостоятельности целевого поражения после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). После внедрения в середине 1990-х годов голых металлических стентов (BMS) для лечения ишемической болезни сердца возникла новая клиническая форма, называемая рестенозом внутри стента (ISR), который представляет собой рестеноз имплантированного коронарного стента. Ангиографически ISR представляет собой стеноз более чем на 50% внутри или в непосредственной близости от ранее стентированной области.Клинический рестеноз возникает при повторении клинических проявлений ишемии на фоне ISR, часто требующих повторной процедуры реваскуляризации. Внутрисегментный рестеноз часто определяют как рестеноз на расстоянии 5 мм от проксимального и дистального краев стента [1]. Рецидивирующий рестеноз в стенте определяется как неэффективность как минимум двух процедур реваскуляризации сегмента стента [2].

В старой баллонной ангиопластике (POBA) без стента механизмы рестеноза включают ремоделирование сосудов и эластическую отдачу.Напротив, рестеноз в стенте ангиопластики включает чрезмерную пролиферацию тканей, называемую неоинтимальной пролиферацией, или новый атеросклеротический процесс, называемый неоатеросклерозом [3]. Паттерны рестеноза внутри стента были описаны как диффузные (поражение более 10 мм в длину) или фокальные (поражение менее 10 мм в длину) в соответствии с критериями классификации Mehran [4]. Клинически рестеноз коронарного сосуда проявляется как рецидив стенокардии или острого коронарного синдрома. ISR ассоциируется со значительной заболеваемостью.В проспективном когортном исследовании 10004 пациентов, которым выполнялась рутинная контрольная ангиография через 6–8 месяцев после коронарного стентирования, наличие рестеноза при контрольной ангиографии было предиктором 4-летней смертности [5] [4].

Усилия по снижению частоты рестеноза и варианты лечения рестеноза внутри стента значительно изменились за последние два десятилетия. Развитие платформ стентов (например, тонкие стойки и биоразлагаемые), элюирующие препараты (биолимус A9 и зотаролимус, разработанные специально для интракоронарного применения) и методы внутрисосудистой визуализации, улучшающие технику имплантации, побудили интервенционного кардиолога лечить пациентов, которые ранее были ограничены хирургическая реваскуляризация (т.е. левая основная ножка, многососудистая болезнь, сложные бифуркации и сложные и сильно кальцинированные поражения). В результате реальные реестры, включающие более сложных пациентов и поражений, показывают более высокий уровень ISR по сравнению с отчетами рандомизированных исследований [3].

Этиология

Факторы риска рестеноза классифицируются в зависимости от особенностей пациента, типа поражения и процедурных факторов (Таблица 1). Биологические факторы, связанные с повышенным риском рестеноза, включают сахарный диабет и почечную недостаточность.Согласно многомерному регрессионному анализу, сахарный диабет сам по себе увеличивает риск BMS-ISR от 30% до 50%. [1] Аналогичным образом, риск стента ISR с лекарственным покрытием (DES-ISR) повышен у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами без диабета.

Биохимические факторы, такие как повышенные металлопротеиназы матрикса сыворотки (MMP), протеолитические ферменты, которые разрушают внеклеточный матрикс (ECM) и способствуют пролиферации и миграции эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов, связаны с более высоким риском ISR.Гематологические индексы, включая соотношение нейтрофилов / лимфоцитов, соотношение тромбоцитов / лимфоцитов, ширину распределения эритроцитов, средний объем тромбоцитов и ширину распределения тромбоцитов, были предположены в некоторых исследованиях для прогнозирования возникновения повышенного риска DES-ISR [6]. Исследование GENetic Determinants of Restenosis (GENDER) выявило однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в генах AGTR, GPX1, KAT2B, MMP12, FGB, и VDR как связанные с повышенным риском рестеноза.[7] Существенные механические предикторы рестеноза включают сложные поражения ACC / AHA типа B2 / C (поражения B2 и C не только чаще связаны с субоптимальными острыми результатами, но также с более высокой частотой рестеноза и худшими долгосрочными клиническими исходами), [ 2] длина очага поражения и диаметр малого сосуда. Длина стента более 35 мм коррелирует с почти двойным риском ISR по сравнению со стентом менее 20 мм. Основными факторами риска повторного ISR являются сахарный диабет и предыдущий ISR, а также тип по классификации Мехрана (с увеличением от I до IV).[2] [4]

Процессуальные факторы риска

Самая известная и предотвратимая причина ISR — недостаточное расширение стента. Недостаточное расширение стента может быть связано с недостаточным размером стента, раскрытием низкого давления, недостаточной подготовкой сосуда или обширной кальцификацией сосуда, ведущей к недостаточно расширенному стенту. Однако занижение размера — не единственный фактор риска для ISR. Неспособность установить стент из здорового сегмента в здоровый сегмент или географическое отсутствие — еще один распространенный фактор риска. Географический промах проявляется как характерный вид «фантики» на краю стентированного сегмента.Кроме того, перелом стента является еще одним возможным механическим преципитатором ISR. Наконец, разработка и использование DES привело к признанию лекарственной устойчивости и местных реакций гиперчувствительности как потенциальной причины отказа ISR и DES [8] [9].

Эпидемиология

Несколько различных факторов и переменных часто затрудняют попытки определить точную частоту рестеноза. В период до установки стентирования частота рестеноза колебалась от 32 до 55% всех ангиопластик.В эпоху BMS этот показатель упал до 17–41% [3]. Появление DES привело к дальнейшему снижению частоты рестенозов до значений менее 10% [1].

Частота ISR часто выше при многососудистом заболевании по сравнению с поражением одного сосуда, как показано в исследовании Zhao et al; частота ISR была значительно выше у пациентов с заболеванием с двумя сосудами (OR: 2,922; 95% ДИ: 1,266–6,745; P = 0,012) или трехсосудистым заболеванием (OR: 2,574; 95% ДИ: 1,128-5,872; P = 0,025) по сравнению с пациентами с заболеванием одного сосуда.[10] [3] В отдельном исследовании с ангиографическим наблюдением 10004 пациентов, перенесших стентирование, имплантация DES первого поколения по сравнению с BMS (OR 0,35, 95% ДИ 0,31–0,39) и DES второго поколения по сравнению с первым поколением. поколение DES (OR 0,67, 95% ДИ 0,58–0,77) оказались независимыми предикторами более низкой частоты рестеноза [11]. Многофакторный анализ выявил малый размер сосудов, общую длину стента, сложную морфологию поражения, наличие сахарного диабета и историю шунтирования в качестве независимых предикторов худших исходов рестеноза, и они были сходными для всего спектра стент-устройств.[11]

ISR является важным предиктором будущего рестеноза, и эти поражения создают множество проблем для успешного ЧКВ. В исследовании сотрудничества ICARUS в общей сложности 546 пациентов, получавших баллонную ангиопластику с лекарственным покрытием (DCB) по поводу рестеноза стента с лекарственным покрытием (DES), прошли ангиографию через 6–9 месяцев. Исследователи наблюдали рецидив рестеноза у 101 (20,8%) пациента. Аналогичным образом, при многомерном анализе увеличение длины поражения и уменьшение размера сосудов были независимо связаны с рецидивирующим рестенозом.[12]

Патофизиология

Рестеноз может возникать в результате чрезмерной реакции на сосудистое повреждение, полученное в результате ЧКВ. Первая сосудистая реакция после травмы ЧКВ включает упругую отдачу, тромбоцитарную пробку и образование тромба, происходящие в первые минуты и часы после вмешательства. За этой начальной реакцией следует сложный воспалительный и репаративный процесс, который длится от недель до месяцев или даже лет в случае DES-ISR. Острая фаза характеризуется отложением тромбоцитов и фибрина с адгезией циркулирующих нейтрофилов и моноцитов.В течение нескольких недель хронические воспалительные клетки (макрофаги и гигантские клетки) постепенно заменяют клетки острого воспаления в месте повреждения сосудов. Эти процессы происходят в течение относительно короткого периода (от недель до месяцев), в отличие от медленного прогрессирования (годы) атеросклеротического заболевания в естественных поражениях коронарных артерий. Двумя основными биологическими механизмами ISR являются неоинтимальная гиперплазия и неоатеросклероз. [13]

Гиперплазия неоинтимы — это репаративный процесс, при котором различные факторы свертывания крови и воспалительные факторы и клетки стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов (VSMC) и образование внеклеточного матрикса (ECM) в месте повреждения.Помимо начального воспалительного ответа, факторы роста, связанные с тромбоцитами и лейкоцитами, стимулируют дальнейшую пролиферацию VSMC и миграцию из среды в инцептивную неоинтиму с образованием ECM. Примерно через две недели после имплантации стента над стойками стента виден неоинтимальный слой, состоящий из VSMC и богатого протеогликанами ECM. Впоследствии эндотелиальные клетки пролиферируют и покрывают ЕСМ со стороны просвета.

Распространенная картина ISR, характеризующаяся преобладанием VSMC, окруженных меньшим количеством ECM, типична для BMS-ISR.Пик BMS-ISR наблюдается через 3–6 месяцев и остается относительно стабильным после одного года. Имплантация DES, с другой стороны, обеспечивает местное высвобождение антипролиферативных агентов [паклитаксел или группа препаратов «-лимус» (сиролимус, эверолимус, зотаролимус, биолимус и т. Д.)], Что приводит к замедленному заживлению стенки сосуда, характеризующемуся наличием хронического фибрина. отложения, неполная неоэндотелизация и длительные воспалительные изменения, сохраняющиеся до 48 месяцев. Этот процесс предотвращает чрезмерную гиперплазию неоинтимы после имплантации стента DES и приводит к снижению частоты возникновения ISR.[1]

Неоатеросклероз, с другой стороны, связан с неполной регенерацией эндотелия, ведущей к чрезмерному поглощению циркулирующих липидов и ускоренному развитию атеросклеротических бляшек в формирующейся неоинтиме. Утолщение интимы, отложение внутриклеточных липидов с фиброатеромой с тонким колпачком (TCFA) или наличие некротической ткани было обнаружено с помощью гистопатологической оценки или оптической когерентной томографии (ОКТ). Накадзава, и др. . в своем гистопатологическом аутопсийном исследовании обнаружили, что неоатеросклероз в результате стойкой эндотелиальной дисфункции и неполной неоэндотелизации встречается чаще (31% против .16%; P <0,001) и ранее (медиана: 420 против , 2160 дней; P <0,001) после имплантации DES, чем имплантация BMS.

Более того, неоатеросклероз при DES демонстрирует нестабильные характеристики (TCFA или разрыв бляшки) раньше (около двух лет) после имплантации, тогда как аналогичные особенности при BMS возникают относительно позже (около шести лет). Независимые предикторы неоатеросклероза включают более молодой возраст, большую продолжительность имплантации, имплантацию стента, выделяющего сиролимус или паклитаксел, курение, хроническое заболевание почек и уровень холестерина ЛПНП выше 3.9 ммоль / л. Считается, что неоатеросклероз, наряду с разрывом TCFA, являются одними из основных причин позднего отказа стента (т.е. отсроченного ISR и позднего или очень позднего тромбоза стента). [14] [1] Посмертное обследование 299 пациентов показало, что по сравнению с BMS, DES почти в два раза чаще неоатеросклероза (31% против 16%, p <0,001) [15].

История и физика

Рестеноз имеет широкий спектр клинических признаков, которые отражают различные уровни ишемии сердца на фоне предыдущего коронарного вмешательства.Клинические особенности рестеноза зависят от индивидуального пациента и характеристик поражения, а также от анатомической локализации. Они могут проявляться в виде стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии (от 26 до 53% для BMS, от 16 до 66% для DES) или острого инфаркта миокарда (MI) (от 3,5 до 20% для BMS, от 1 до 20% для DES) [15]. ] Классификация ISR Мехрана является предиктором клинического исхода на основе BMS-ISR, при этом необходимость повторной реваскуляризации целевого сосуда составляет 19% для группы I, 35% для группы II, 50% для группы III и 83% для группы IV ( P <0.001). [1] В зависимости от продолжительности с момента развертывания стента, ISR также можно разделить на острую (в течение 24 часов), подострую (от 24 часов до 30 дней), позднюю (от 30 дней до 1 года) и очень позднюю (> 1 года). ). [8]

В исследовании 909 пациентов, у которых был ISR после BMS, DES первого поколения или DES второго поколения, клинической картиной был острый коронарный синдром у 67,8%, 71,0% и 66,7% пациентов, соответственно (P = 0,470 ). Напротив, инфаркт миокарда произошел у 10,6%, 10.1% и 5,2% пациентов соответственно (P = 0,273). Они не являются статистически значимыми и могут свидетельствовать о том, что характеристики пациента и поражения, а не конкретное начальное развернутое устройство, являются основными детерминантами клинической картины ISR. [16] Было обнаружено, что текущий статус курения и хроническая почечная недостаточность коррелируют с наличием ИМ (отношение шансов, 3,02; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,78-5,13; P <0,001) и (отношение шансов, 2,73; 95% ДИ, 1,60. -4,70; P <0,001) соответственно; в то время как DES-ISR второго поколения считался защитным для презентации с MI (отношение шансов, 0.35; 95% ДИ, 0,12-1,03; P = 0,060). [16]

Evaluation

Коронарная ангиография исторически была хорошо зарекомендовавшим себя диагностическим методом для выявления рестеноза и проведения ЧКВ. В исследовании 288 поражений BMS-ISR у 245 пациентов Мехран и его коллеги классифицировали ISR на четыре ангиографических образца (таблицы 2 и 3). Картина I: очаговые (длиной 10 мм и менее) поражения; образец II: ISR, охватывающий более 10 мм внутри стента; образец III: ISR более 10 мм, выходящий за пределы стента; а шаблон IV — это полностью закрывающий ISR.Частота встречаемости составила 42%, 21%, 30% и 7% для схемы I, схемы II, схемы III и схемы IV соответственно [4]. В таблице 3 представлены характеристики поражения и соответствующие результаты баллонной ангиопластики.

Методы внутрисосудистой визуализации, включая внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ), обеспечивают дополнительные преимущества перед ангиографией, обеспечивая более четкую характеристику поражения и определение этиологии ISR, потенциально оптимизируя краткосрочные и долгосрочные результаты PCI для ISR .[17] [18] [19]

Внутрисосудистая визуализация с ВСУЗИ или ОКТ, определение потенциальных механизмов ISR может помочь в выборе соответствующего лечения. Оба метода визуализации могут идентифицировать недостаточное расширение стента, наличие неоинтимальной гиперплазии и границы внешней эластической пластинки для определения соответствующего размера баллона во время постдилатации. ОКТ имеет превосходное осевое разрешение и может дополнительно подчеркнуть морфологические различия между BMS-ISR и DES-ISR. Обнаружение однородных, непрерывных тканевых полос на ОКТ согласуется с неоинтимальной гиперплазией, типичной для BMS-ISR, в то время как очаговый, гетерогенный и многослойный вид представляет отложение протеогликана и фибрина, которое происходит в условиях неоатеросклероза.Другие специфические данные, указывающие на неоатеросклероз, включают разрыв неоинтимы, образование TCFA, микрососуды, наличие липидных пулов, накопление макрофагов и доказательства неокклюзионного тромбоза. [8] [20]

В метаанализе тринадцати исследований с 1384 стентами на компьютерной томографической ангиографии с двумя источниками (DSCTA) и пяти исследований, включающих 622 стента на 320-строчной компьютерной томографической ангиографии (320-рядная CTA), чувствительность, специфичность и Площадь под кривой DSCTA при диагностике ISR составляла 0.92 (0,87–0,96), 0,91 (0,87–0,94) и 0,97 (0,95–0,98), соответственно, и они составляли 0,91 (0,82–0,96), 0,95 (0,88–0,98) и 0,96 (0,94–0,97) для 320 -row CTA. Эти данные свидетельствуют о том, что и DSCTA, и 320-рядный CTA обладают высокой диагностической точностью при обнаружении ISR, особенно для диаметров стентов более 3 мм, и могут быть подходящими инструментами для дальнейшей оценки ISR в будущем. [21] [22]

Разрабатываются новые методики слияния данных и гибридные катетеры с двумя зондами, которые позволят провести полную и детальную оценку морфологии и патофизиологии бляшек, а также для надежной идентификации высокорисковых и уязвимых поражений.Примерами этих двухзондовых катетеров являются комбинированная ВСУЗИ-ОКТ, ближняя инфракрасная спектроскопия (NIRS) -IVUS, ОКТ-NIRS, ОКТ-ближняя инфракрасная флуоресценция (NIRF), молекулярная визуализация (ВСУЗИ-NIRF), внутрисосудистая фотоакустическая визуализация ВСУЗИ и комбинированные время жизни флуоресценции — визуализация ВСУЗИ. Эти мультимодальные подходы могут обеспечить всестороннюю визуализацию состава бляшек и морфологии бляшек и полезны для принятия оптимальных решений о вмешательстве. [23]

Несколько исследований показали, что бессимптомные пациенты с ISR средней степени тяжести вряд ли получат пользу от обычного повторного вмешательства.Оценка фракционного резерва кровотока (FFR) во время катетеризации сердца может помочь в определении тех, кому реваскуляризация принесет пользу. Проспективные исследования показали, что отсрочка реваскуляризации у пациентов с ISR и FFR более 0,75 безопасна и целесообразна [24] [8] [25].

Лечение / ведение

Для лечения ISR существует множество методов лечения, и лечение часто включает более одного метода. Оптимальная терапия индивидуализирована для каждого случая ISR и часто зависит от этиологии ISR, а также характеристик пациента и поражения.Внутрисосудистая визуализация позволяет идентифицировать механизм ISR и соответствующим образом адаптировать лечение.

Медикаментозная терапия: Вторичная профилактика аспирином и статинами у лиц, перенесших ЧКВ по поводу ишемической болезни сердца, должна соответствовать текущим рекомендациям. Однако крупные клинические испытания не показали лекарств с продемонстрированной эффективностью в остановке прогрессирования установленного ISR. Доказательства эффективности медикаментозной терапии для лечения ISR ограничены.Антиагреганты используются в соответствии с текущими рекомендациями, но они неэффективны для лечения ISR. Несмотря на первоначальные обещания, более крупные испытания, посвященные использованию абциксимаба для предотвращения рецидивов ISR, не показали клинической пользы. Ограниченные данные также предполагают, что пероральный сиролимус перед повторным вмешательством может предотвратить повторные ISR. Однако отсутствие долгосрочных результатов и профиль побочных эффектов препарата показали, что сиролимус является плохим вариантом для лечения ISR.[8] [24]

POBA: Простая старая баллонная ангиопластика (POBA) исторически была одним из основных методов лечения, используемых при лечении ISR. POBA часто приводит к приемлемому острому ангиографическому результату. POBA является особенно привлекательным вариантом в очаговых областях рестеноза и когда есть документальные доказательства несоответствия размеров стента и нативной артерии при внутрисосудистой визуализации. Тем не менее, ПОБА сопряжено с риском, и травмы и осложнения, связанные с краем стента, всегда вызывают беспокойство всякий раз, когда стенозируемый участок подвергается расширению.Соскальзывание баллона — еще один элемент POBA, который может не только продлить процедуру, но также может привести к расслоению края и неоптимальным результатам. Постепенное увеличение размера баллона, а также использование коротких, низкопрофильных баллонов может помочь избежать соскальзывания баллона и осложнений, связанных с краем. Хотя острые ангиографические результаты могут показать значительное улучшение, повторная интрузия ткани может произойти в течение нескольких минут после последнего надувания баллона; это один из факторов, которые способствуют рецидиву ISR у 50% пациентов, получавших POBA.[8] [26]

Сосудистая брахитерапия (VBT): Брахитерапия включает временное внутрикоронарное отложение радиоактивного изотопа в пораженном сегменте. Целью лечения является подавление роста новых тканей в областях установленного ISR. Этот подход продемонстрировал большую эффективность в остановке прогрессирования ISR, а также в улучшении клинических результатов, чем методы удаления массы или POBA. Сложность процедуры и проблемы с радиозащитой / дозированием излучения ограничили использование этой техники несколькими экспертными центрами.Основано на результатах исследований SISR (стенты с сиролимусом в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе стента внутри металлических стентов) и TAXUS V ISR (стенты с паклитакселом в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе стента внутри стента из чистого металла) В клинических испытаниях DES превосходил по снижению частоты рестенозов и необходимости реваскуляризации по сравнению с брахитерапией, продолжавшейся до 5 лет. Во многом из-за результатов этих двух исследований от сосудистой брахитерапии по существу отказались от лечения BMS-ISR.[27] [28] VBT, однако, продолжает играть важную роль в лечении DES ISR, особенно при поражениях с несколькими слоями стента. [29] [30] [31]

Вырезание и надрезание баллонов: Эти баллоны работают, рассекая неоинтимальную ткань, тем самым обеспечивая лучшее закрепление баллона во время ангиопластики. Разрезание или надрез также помогает подготовить поражение перед баллонной ангиопластикой, чтобы обеспечить лучшую экструзию ткани. Тем не менее, крупнейшее на сегодняшний день рандомизированное исследование по сравнению ангиопластики с разрезным баллоном и POBA при лечении ISR, Restenosis Cutting Balloon Evaluation (RESCUT), не показало улучшения ангиографического стеноза или частоты клинических событий в течение семи месяцев наблюдения. вверх.Резкая баллонная ангиопластика коррелировала с необходимостью использования меньшего количества баллонов, меньшего количества дополнительных стентирований и более низкой скорости соскальзывания баллона. В исследовании ISAR-DESIRE IV (Интракоронарное стентирование и ангиографические результаты: оптимизация лечения рестеноза стент-стент с лекарственным покрытием 4) впоследствии оценивалось использование баллонных баллонов перед баллонной ангиопластикой, покрытой паклитакселом, для лечения DES-ISR. Испытание показало превосходные ангиографические результаты через шесть месяцев в группе баллонного баллона, но было недостаточно, чтобы показать какую-либо значительную разницу в клинических исходах.В настоящее время нет крупных рандомизированных испытаний, показывающих улучшение клинических исходов при использовании либо разрезания, либо баллонов для оценки при лечении ISR. Их использование может быть рассмотрено в тех ситуациях, когда миграция баллона вызывает особую озабоченность, а также при наличии значительного количества ткани. [8] [32] [33]

Ротационная атерэктомия и лазерные методы: Развитие технологий удаления массы, таких как ротационная / направленная атерэктомия и эксимерный лазер, позволило разработать новый подход к лечению ISR путем физического удаления неоинтимальной ткани или неоатеросклеротической бляшки.Техника включает в себя первоначальное удаление избытка стенотической ткани с помощью устройства для удаления массы с последующим последующим расширением баллона низкого давления. Однако последующее многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее ПОБА с ротационной атерэктомией, выявило более низкие показатели рестеноза, улучшенный профиль безопасности и лучшие клинические исходы в группе ПОБА. В результате этого исследования технология удаления массы не считается рутинной частью управления ISR. Вместо этого теперь это вариант предварительной обработки сильно кальцинированных поражений, которые в противном случае могут поставить под угрозу расширение баллона.[8]

Повторное стентирование с BMS: Хотя стентирование может улучшить краткосрочные ангиографические характеристики ISR, два недавно перекрывающихся слоя стентов (сэндвич-метод) с BMS могут предрасполагать к последующей потере просвета. Пациенты с ISR большого сосуда (более 3 мм) и пациенты с поражением краев стента имели лучшие ангиографические и клинические результаты, когда они получали повторную установку BMS, чем POBA. На сегодняшний день не проводилось крупных рандомизированных испытаний для оценки роли размещения BMS в DES-ISR, и BMS не следует использовать в качестве основного варианта.[34]

Повторное стентирование с использованием DES: Таким образом, использование DES стало привлекательным вариантом лечения неоинтимальной гиперплазии, наблюдаемой при BMS-ISR. Действительно, несколько крупномасштабных исследований, в том числе ISAR-DESIRE (интракоронарное стентирование и ангиографические результаты: стенты с лекарственным покрытием для рестеноза стента) и RIBS-II (баллонная ангиопластика по сравнению с избирательным стентированием с сиролимусом), показали, что использование DES значительно снизили частоту рестеноза, уменьшили пролиферацию неоинтимы, как видно на ВСУЗИ, и улучшили клинические результаты по сравнению с баллонной ангиопластикой.Некоторые школы мысли также предположили, что использование стента с другим лекарством (подход гетеро-DES) может помочь преодолеть проблему лекарственной устойчивости. Использование повторного стентирования остается распространенной стратегией лечения DES-ISR. Однако текущие данные показывают, что у 10-20% этих пациентов будут развиваться рецидивы ISR. Инновационные подходы, в том числе использование баллонов с лекарственным покрытием (DCB) и биорезорбируемых сосудистых каркасов (BVS), продолжают разрабатываться, чтобы избежать недостатка нескольких слоев стоек стента; так называемый «эффект снятия шкуры с лука».”[8] [34] [35] Несмотря на более высокие первоначальные затраты, недавние метаанализы доказали экономическую эффективность имплантации DES второго поколения. Снижение затрат в долгосрочной перспективе было связано, прежде всего, с предотвращением вторичных реваскуляризаций и отсутствием инфаркта миокарда. [36] [34] [8]

Баллоны с лекарственным покрытием (DCB): Желание доставить антипролиферативное лекарство в область ISR, не оставляя после себя дополнительного слоя стента, привело к развитию DCB.Хотя данные в настоящее время не подтверждают использование DCB вместо BMS или DES для недавно диагностированной обструктивной атеросклеротической коронарной болезни сердца, использование DCB может играть важную роль в управлении как неизолированным металлом, так и ISR с лекарственным покрытием. Важно отметить, что общие не худшие результаты при использовании DCB по сравнению с размещением DES поддерживают использование DCB для лечения BMS-ISR, особенно в ситуациях, когда предпочтительно избегать дополнительного наслоения стента или есть опасения по поводу кровотечения.Использование DCB для управления DES-ISR также было темой исследования. Как и в случае с другими методами лечения, данные свидетельствуют о том, что терапия DCB, вероятно, более эффективна для BMS-ISR, чем DES-ISR, подчеркивая терапевтические проблемы, представленные DES-ISR. [37]

Как и в случае с BMS-ISR, исходные данные, подтверждающие использование DCB в DES-ISR, были получены в результате небольшого одноцентрового исследования. [38] Впоследствии два крупных многоцентровых рандомизированных исследования предоставили важные сравнительные данные для использования DCB в DES первого и второго поколения.В исследовании ISAR-DESIRE 3 (Исследование эффективности баллона с паклитакселом, стента по сравнению с простой ангиопластикой при рестенозе стента с лекарственным покрытием) сравнивали терапию DCB с DES и POBA 1-го поколения. Результаты исследования показали, что применение DCB не уступает размещению DES, и оба превосходят POBA. [39] Возможно, более клинически значимым исследованием является исследование рестеноза интра-стента стентов с лекарственным покрытием: баллон с паклитакселом и стент с эверолимусом (RIBS-IV) [40], в котором сравнивали стенты с эверолимусом второго поколения с ангиопластикой DCB. для лечения DES-ISR.DES второго поколения показал лучшие ангиографические и клинические результаты, чем DCB, тем самым предполагая, что в ситуациях, когда нет явных противопоказаний к повторному стентированию, стратегия DES может быть предпочтительным вариантом [8].

Биорезорбируемые сосудистые каркасы (BVS): Использование биорассасывающихся каркасов позволяет доставлять антипролиферативный препарат в область ISR, аналогично тому, как это наблюдается при ангиопластике DCB. Однако, в отличие от DCB, каркас также предотвращает раннюю потерю просвета, связанную с ретракцией ткани, наблюдаемой при баллонной ангиопластике.Кроме того, в отличие от традиционной архитектуры DES, биоабсорбируемая природа каркаса позволяет избежать постоянного отложения дополнительного слоя стойки стента, потенциально снижая риск рестеноза. Эти характеристики делают BVS привлекательным вариантом для управления ISR. Минимальный диаметр просвета после BVS был сравним с диаметром просвета, полученным с DCB (1,88 +/- 0,6 мм; p = NS), но меньше, чем тот, который был достигнут после эверолимус-элюирующего стента (EES) (2,16 +/- 0,7 мм; p <0,001) . Точно так же частота реваскуляризации целевого поражения после BVS была аналогична таковой при DCB (10.4%), но выше, чем с EES (3,2%; p <0,001). BVS получил поздние ангиографические и клинические результаты, аналогичные DCB, но уступающие EES. [41] [42] [43]

Сравнение всех методов лечения: Варианты лечения для ISR находятся в постоянном развитии, и, несмотря на большой объем опубликованных данных о различных методах лечения для ISR, трудно определить, какой метод является золотым стандартом, поскольку большинство исследований сравнивают его. или не более двух установленных модальностей нового подхода.Два недавних метаанализа крупных сетей попытались выяснить, какая стратегия имеет лучшие доказательства.

Siontis et al. выявили 27 испытаний с участием 5923 пациентов [44]. Первичным результатом этого метаанализа был процент стеноза диаметра при самом длительном доступном последующем наблюдении (от 6 месяцев до 1 года). Вторичные конечные точки включали бинарный рестеноз (наличие или отсутствие стеноза), частоту реваскуляризации целевого поражения, инфаркта миокарда или смерти. Терапия ISR включала POBA, методы удаления массы тела, брахитерапию, BMS, DES и DCB.Повторное стентирование стентами, выделяющими эверолимус, показало статистическое превосходство над другими методами по первичному результату, частоте бинарного рестеноза и реваскуляризации целевого поражения. DCB был вторым наиболее предпочтительным подходом, но не достиг значительных различий по сравнению со стентами, элюирующими сиролимус или паклитаксел.

Giacoppo et al. включены 24 исследования с участием 4880 пациентов [45]. Для этого анализа были предварительно определены один клинический (реваскуляризация целевого поражения) и один ангиографический (поздняя потеря просвета) первичный результат.Включенные ISR-терапии были аналогичны тем, которые оценивал Siontis. И DCB, и DES продемонстрировали превосходство над другими подходами на основе заранее определенного клинического результата, и при прямом сравнении не было существенной разницы. Ангиографические результаты снова были в пользу DCB или DES по сравнению со всеми другими методами, однако поздняя потеря ткани была немного ниже в группе DCB по сравнению с DES. По сравнению с доступными вариантами лечения рестеноза коронарных артерий в стенте, баллоны с лекарственным покрытием второго поколения и стенты с лекарственным покрытием были связаны с лучшими ангиографическими и клиническими результатами с аналогичной сравнительной эффективностью.[8] [44]

Дифференциальный диагноз

Рецидив признаков и симптомов ишемии сердца у пациента с ишемической болезнью сердца в анамнезе и предшествующей имплантацией стента может быть результатом неполной реваскуляризации во время первоначальной имплантации стента, в- тромбоз стента, прогрессирование заболевания на других артериальных территориях или рестеноз. Пациенты с неполной реваскуляризацией обычно испытывают остаточные симптомы ишемии сердца с момента реваскуляризации, и это может проявляться как «географический промах» при повторной ангиографии.Тромбоз внутри стента представляет собой острое событие, возникающее в результате внезапного образования тромба внутри стента и острой окклюзии. Патогенез неоатеросклероза после имплантации стента с лекарственным покрытием связан с повышенным риском позднего тромбоза стента. Большинство пациентов с ишемической болезнью сердца, требующей реваскуляризации, имеют сопутствующее многососудистое заболевание различной степени тяжести.

Прогноз

Появление стентов второго поколения с лекарственным покрытием резко улучшило результаты ЧКВ, при этом показатель ISR составил примерно от 5 до 10%.Пациенты, которые следуют программам кардиологической реабилитации с помощью физических упражнений и диеты, оптимизированы с медицинской точки зрения и проходят соответствующую двойную антиагрегантную терапию, которая может помочь свести к минимуму побочные эффекты. Возникновение клинических нежелательных явлений тесно коррелирует с конечной площадью стента, и максимальное увеличение минимальной площади стента может помочь уменьшить нежелательные явления. [46] [47] [48] [49]

Осложнения

Осложнения рестеноза включают стабильную стенокардию, нестабильную стенокардию, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда или смерть.Процедуры реваскуляризации для ISR также могут вызывать осложнения, связанные с кровотечением из места доступа, недостаточным расширением стента, неполной реваскуляризацией, расслоением коронарной артерии и тромбозом стента.

Сдерживание и обучение пациентов

Хотя использование стентов с лекарственным покрытием нового поколения при лечении коронарного стеноза с чрескожным коронарным вмешательством улучшило результаты, частота возникновения ISR остается примерно 10%. Следующие условия повышают риск рестеноза после имплантации стента:

1.Неконтролируемый сахарный диабет

2. Продолжение курения

3. Высокий уровень холестерина ЛПНП

4. Неконтролируемая гипертензия

5. Почечная недостаточность

Эти состояния следует надлежащим образом контролировать и контролировать. Отказ от курения, умеренные физические нагрузки и снижение веса — это рекомендуемые меры по изменению образа жизни.

Металл каркаса стента может предрасполагать к образованию тромбов внутри стента с серьезными последствиями. Двойная антитромбоцитарная терапия [DAPT], аспирин и второй препарат, предотвращающий образование тромбов, могут помочь предотвратить это, и соблюдение DAPT должно соответствовать инструкциям и продолжительности лечения лечащего кардиолога.Любое прерывание или прекращение DAPT должно быть одобрено кардиологом.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Исторически процесс принятия решений при ведении пациентов с ишемической болезнью сердца, включая медицинское лечение, чрескожное коронарное вмешательство, а также направление на операцию по аортокоронарному шунтированию, был исключительной ответственностью кардиолог. Лечение рестеноза коронарных артерий является сложным и трудным делом; Исследования показывают, что межпрофессиональная бригада кардиологов дает наилучшие клинические результаты.Бригада кардиологов для коронарной реваскуляризации может включать интервенционного кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, при необходимости, специалистов по внутрисосудистой визуализации и основного кардиолога. Некоторым пациентам со сложными поражениями, не подходящими для чрескожного лечения, в конечном итоге будет полезно провести коронарное шунтирование, и присутствие сердечно-сосудистого хирурга в бригаде облегчит это решение при наличии показаний.

Пациенты с рестенозом коронарных артерий в стенте часто имеют другие сопутствующие заболевания, поэтому в межпрофессиональную команду входят соответствующие субспециалисты, например, опытный эндокринолог по сахарному диабету, пульмонолог по легочным заболеваниям или нефролог по хроническим заболеваниям почек. болезнь обязательно.Индивидуальная оптимизация пациентов в периоперационном периоде приводит к улучшению результатов. Зарегистрированные медсестры и радиологи-технологи, обладающие высокоспециализированной интенсивной терапией и техническими навыками, являются важными компонентами команды лаборатории катетеризации сердца. В постпроцедурный период невозможно переоценить роль медсестер и социальных работников в решении социальных обстоятельств, которые могут препятствовать соблюдению пациентами приема лекарств и необходимым изменениям образа жизни.Их лечение должно быть согласовано с клиницистами.

Медперсонал может оценивать приверженность к лечению (особенно DAPT), а также отслеживать нежелательные явления, связанные с медикаментозной терапией, сообщая о проблемах команде. Фармацевты должны проводить сверку лекарств и проверять дозировку; они также могут предложить рекомендации относительно того, какие антитромбоцитарные препараты могут быть наиболее эффективными, совместно с лечащим сосудистым хирургом или кардиологом. Управление рестенозом или потенциальным рестенозом для достижения оптимальных результатов — это совместная межпрофессиональная работа всей медицинской бригады.[Уровень 5]

Рисунок

Вверху слева; Таблица 1 Факторы риска рестеноза Нижняя левая; Таблица 2 Класс ISR Верно; Таблица 3 Характеристики поражения. Предоставлено Демианом Джидеофором Оме, доктором медицины

Ссылки

1.

Плева Л., Кукла П., Хлиномаз О. Лечение рестеноза коронарного стента: систематический обзор. J Geriatr Cardiol. 2018 Февраль; 15 (2): 173-184. [Бесплатная статья PMC: PMC5895957] [PubMed: 29662511]

2.

Пираино Д., Чимино Д., Буккери Д., Дендрамис Г., Андолина Г., Кортез Б.Рецидивирующий рестеноз внутри стента, достоверность его происхождения, неопределенность лечения. Int J Cardiol. 01 марта 2017; 230: 91-96. [PubMed: 28038808]

3.

Buccheri D, Piraino D, Andolina G, Cortese B. Понимание и управление рестенозом в стенте: обзор клинических данных, от патогенеза до лечения. J Thorac Dis. 2016 Октябрь; 8 (10): E1150-E1162. [Бесплатная статья PMC: PMC5107494] [PubMed: 27867580]

4.

Мехран Р., Дангас Г., Абизаид А.С., Минц Г.С., Лански А.Дж., Сатлер Л.Ф., Пичард А.Д., Кент К.М., Стоун Г.В., Леон МБ.Ангиографические паттерны рестеноза в стенте: классификация и значение для отдаленных результатов. Тираж. 1999, 2 ноября; 100 (18): 1872-8. [PubMed: 10545431]

5.

Cassese S, Byrne RA, Schulz S, Hoppman P, Kreutzer J, Feuchtenberger A, Ibrahim T., Ott I, Fusaro M, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A. Прогностическая роль рестеноз у 10 004 пациентов, перенесших плановую контрольную ангиографию после коронарного стентирования. Eur Heart J. 2015 7 января; 36 (2): 94-9. [PubMed: 25298237]

6.

Ван З., Лю С., Фанг Х. Параметры клеток крови и прогнозирование рестеноза коронарного стента. Ангиология. 2019 сентябрь; 70 (8): 711-718. [PubMed: 30773906]

7.

Verschuren JJ, Trompet S, Postmus I, Sampietro ML, Heijmans BT, Houwing-Duistermaat JJ, Slagboom PE, Jukema JW. Систематическое тестирование литературы сообщило о генетической изменчивости, связанной с коронарным рестенозом: результаты исследования GENDER. PLoS One. 2012; 7 (8): e42401. [Бесплатная статья PMC: PMC3411750] [PubMed: 22879966]

8.

Николай С., Лахтер В., Вирк Х.У., Сардар П., Бавиши С., О’Мурчу Б., Чаттерджи С. Терапевтические варианты рестеноза стента. Curr Cardiol Rep., 12 февраля 2018; 20 (2): 7. [PubMed: 29435779]

9.

Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, Sanidas EA, Mintz GS, Mehran R. Рестеноз внутреннего стента в эпоху стентов с лекарственным покрытием. J Am Coll Cardiol. 30 ноября 2010 г .; 56 (23): 1897-907. [PubMed: 21109112]

10.

Zhao LP, Xu WT, Wang L, Li H, Shao CL, Gu HB, Chan SP, Xu HF, Yang XJ.Влияние инсулинорезистентности на рестеноз внутри стента у пациентов, перенесших имплантацию коронарного стента с лекарственным покрытием, после длительного ангиографического наблюдения. Coron Artery Dis. 2015 Янв; 26 (1): 5-10. [PubMed: 25211654]

11.

Cassese S, Byrne RA, Tada T, Pinieck S, Joner M, Ibrahim T., King LA, Fusaro M, Laugwitz KL, Kastrati A. Заболеваемость и предикторы рестеноза после коронарного стентирования в 10 004 пациента с контрольной ангиографией. Сердце. 2014 Янв; 100 (2): 153-9. [PubMed: 24270744]

12.

Cassese S, Xu B, Habara S, Rittger H, Byrne RA, Waliszewski M, Pérez-Vizcayno MJ, Gao R, Kastrati A, Alfonso F. Частота и предикторы повторного рестеноза после баллонной ангиопластики с лекарственным покрытием при рестенозе Стент с антибактериальным покрытием: сотрудничество с ICARUS. Преподобный Эсп Кардиол (англ. Ред.). 2018 август; 71 (8): 620-627. [PubMed: 28916429]

13.

Ким М.С., Дин Л.С. Рестеноз внутри стента. Cardiovasc Ther. 2011 июн; 29 (3): 190-8. [PubMed: 20406239]

14.

Накадзава Г., Оцука Ф., Накано М., Ворпал М., Яздани С.К., Ладич Э., Колоджи Ф.Д., Финн А.В., Вирмани Р.Патология неоатеросклероза коронарных имплантатов человека без покрытия металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием. J Am Coll Cardiol. 2011 15 марта; 57 (11): 1314-22. [Бесплатная статья PMC: PMC3093310] [PubMed: 21376502]

15.

Looser PM, Kim LK, Feldman DN. Рестеноз стента: патофизиология и лечение. Варианты лечения Curr Cardiovasc Med. 2016 Февраль; 18 (2): 10. [PubMed: 26781658]

16.

Magalhaes MA, Minha S, Chen F, Torguson R, Omar AF, Loh JP, Escarcega RO, Lipinski MJ, Baker NC, Kitabata H, Ota H, Suddath WO, Satler LF, Пичард А.Д., Ваксман Р.Клиническая картина и исходы рестеноза коронарных артерий в стенте в трех поколениях стентов. Circ Cardiovasc Interv. 2014 декабрь; 7 (6): 768-76. [PubMed: 25466551]

17.

Очиевич Д., Томаниак М., Колтовски Л., Рдзанек А., Пьетрасик А., Кохман Дж. Внутрисосудистая визуализация ишемической болезни сердца: недавний прогресс и будущие направления. J Cardiovasc Med (Хагерстаун). 2017 Октябрь; 18 (10): 733-741. [PubMed: 28834786]

18.

Джакоппо Д., Гарджуло Г., Арута П., Капранцано П., Тамбурино С., Каподанно Д.Стратегии лечения коронарного рестеноза в стенте: систематический обзор и иерархический байесовский сетевой метаанализ 24 рандомизированных исследований и 4880 пациентов. BMJ. 2015 4 ноября; 351: h5392. [Бесплатная статья PMC: PMC4632210] [PubMed: 26537292]

19.

Шлофмитц Э., Куку К.О., Ваксман Р., Гарсия-Гарсия Х.М. Внутрисосудистая имплантация стента с лекарственным покрытием под контролем УЗИ. Минерва Кардиоангиол. 2019 август; 67 (4): 306-317. [PubMed: 30845795]

20.

Лю Ц.Дж., Ши Б., Дэн С.К., Сюй Г.Х., Чжао Р.З., Шэнь Ц.Й., Ван З.Л., Лю Х.Л.[Анализ оптической когерентной томографии раннего и очень позднего рестеноза стента после имплантации стента с лекарственным покрытием]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи. 2017 июн 20; 97 (23): 1778-1783. [PubMed: 28647998]

21.

Лю Х.Ф., Ван М., Сюй Ю.С., Шреста М.К., Лу XR, Лей Дж.К. Диагностическая точность двухисточниковой и 320-строчной компьютерной томографической ангиографии при обнаружении коронарного рестеноза в стенте: систематический обзор и метаанализ. Acta Radiol. 2019 Февраль; 60 (2): 149-159. [PubMed: 29758995]

22.

Wang LF, Tao LW, Huang MX, Liao WB, Zhu YZ, Zhou WB, Li H, Li D, Lu HT, Zhang BZ, Chen Z. Клиническая оценка рестеноза коронарного стента с использованием компьютерной томографии с двумя источниками. Эхокардиография. 2015 ноя; 32 (11): 1681-7. [PubMed: 25816917]

23.

Бурантас CV, Джаффер Ф.А., Гийсен Ф.Дж., ван Сост Дж., Мэдден С.П., Кортни Б.К., Фард А.М., Тенекечиоглу Э., Зенг Й., ван дер Стин AFW, Емельянов С., Мюллер Дж., Стоун PH, Марку Л., Тирни Г.Дж., Серруис П.В. Гибридная внутрисосудистая визуализация: последние достижения, технические соображения и современные приложения в изучении патофизиологии бляшек.Eur Heart J. 7 февраля 2017 г .; 38 (6): 400-412. [Бесплатная статья PMC: PMC5837589] [PubMed: 27118197]

24.

Nam CW, Rha SW, Koo BK, Doh JH, Chung WY, Yoon MH, Tahk SJ, Lee BK, Lee JB, Yoo KD, Cho YK , Chung IS, Hur SH, Kim KB, Choi CU, Oh DJ. Полезность измерения коронарного давления для функциональной оценки рестеноза стента с лекарственным покрытием. Am J Cardiol. 2011, 15 июня; 107 (12): 1783-6. [PubMed: 21481824]

25.

Учида Т., Попма Дж., Стоун Г.В., Эллис С.Г., Турко Массачусетс, Ормистон Дж.А., Мурамацу Т., Накамура М., Нанто С., Йокои Х., Баим Д.С.Клиническое влияние рутинного ангиографического наблюдения в рандомизированных испытаниях стентов с лекарственным покрытием: критическая оценка повторного вмешательства «окулостеноза» у пациентов с промежуточными поражениями. JACC Cardiovasc Interv. 2010 апр; 3 (4): 403-11. [PubMed: 20398868]

26.

Alfonso F, García P, Fleites H, Pimentel G, Sabaté M, Hernández R, Escaned J, Bañuelos C, Pérez-Vizcayno MJ, Moreno R, Macaya C. предотвращение феномена ранней потери просвета у пациентов с рестенозом внутри стента.Ангиографические и внутрисосудистые ультразвуковые данные рандомизированного исследования. Am Heart J. 2005 февраль; 149 (2): e1-8. [PubMed: 15846250]

27.

Холмс Д. Р., Тейрстайн П., Сатлер Л., Скетч М., О’Мэлли Дж., Попма Дж. Дж., Кунц Р. Э., Фицджеральд П. Дж., Ван Х., Караманика Е., Коэн С.А., следователи SISR. Стенты, выделяющие сиролимус, в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе внутри стента внутри металлических стентов: рандомизированное исследование SISR. ДЖАМА. 2006 15 марта; 295 (11): 1264-73. [PubMed: 16531619]

28.

Стоун Г.В., Эллис С.Г., О’Шонесси К.Д., Мартин С.Л., Сатлер Л., МакГарри Т., Турко М.А., Керейакес Д.Д., Келли Л., Попма Дж.Дж., Рассел М.Э., следователи TAXUS V ISR. Стенты с паклитакселом в сравнении с сосудистой брахитерапией при рестенозе внутри стента внутри металлических стентов: рандомизированное исследование TAXUS V ISR. ДЖАМА. 2006 15 марта; 295 (11): 1253-63. [PubMed: 16531618]

29.

Ваксман Р., Янторно М. Рефрактерный рестеноз стента: улучшение результатов за счет стандартизации нашего подхода. Curr Cardiol Rep.2018 22 октября; 20 (12): 140. [PubMed: 30350271]

30.

Неги С.И., Торгусон Р., Гай Дж., Кирамиджян С., Койфман Э., Чан Р., Рэндольф П., Пичард А., Сатлер Л.Ф., Ваксман Р. Интракоронарная брахитерапия при рецидивирующей недостаточности стента с лекарственным покрытием . JACC Cardiovasc Interv. 2016, 27 июня; 9 (12): 1259-1265. [PubMed: 27339842]

31.

Varghese MJ, Bhatheja S, Baber U, Kezbor S, Chincholi A, Chamaria S, Buckstein M, Bakst R, Kini A, Sharma S. Внутрисосудистая брахитерапия для лечения повторяющихся мультиметаллических заболеваний. Многослойный рестеноз коронарного стента с лекарственным покрытием.Circ Cardiovasc Interv. 2018 Октябрь; 11 (10): e006832. [PubMed: 30354630]

32.

Альбьеро Р., Зильбер С., Ди Марио С., Чернильяро С., Батталья С., Реймерс Б., Фрашери А., Клаусс В., Оуге Дж. М., Рубартелли П., Морис М. К., Кремонези А., Шофер Дж. , Бортоне А., Коломбо А., следователи RESCUT. Разрезание баллона по сравнению с традиционной баллонной ангиопластикой для лечения рестеноза в стенте: результаты оценочного исследования баллона для разрезания рестеноза (RESCUT). J Am Coll Cardiol. 2004 17 марта; 43 (6): 943-9.[PubMed: 15028348]

33.

Куфнер С., Йонер М., Шнайдер С., Тёльг Р., Зреннер Б., Репп Дж., Штаркманн А., Хепа Е., Ибрагим Т., Кассезе С., Фузаро М., Отт I, Хенгстенберг С., Шункерт Х., Абдель-Вахаб М., Лаугвиц К.Л., Кастрати А., Бирн Р.А., ISAR-DESIRE 4 Investigators. Модификация неоинтимы с баллоном для оценки и эффективность терапии баллоном с лекарственным покрытием у пациентов с рестенозом в коронарных стентах с лекарственным покрытием: рандомизированное контролируемое исследование. JACC Cardiovasc Interv. 2017 10 июля; 10 (13): 1332-1340.[PubMed: 28683939]

34.

Кастрати А., Мехилли Дж., Фон Бекерат Н., Дибра А., Хауслейтер Дж., Паче Дж., Шюлен Х., Шмитт С., Диршингер Дж., Шёмиг А., Исследователи исследования ISAR-DESIRE. Стент с сиролимусовым покрытием или стент с паклитакселом в сравнении с баллонной ангиопластикой для предотвращения рецидивов у пациентов с рестенозом коронарных артерий в стенте: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2005 12 января; 293 (2): 165-71. [PubMed: 15644543]

35.

Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Hernández R, Bethencourt A, Martí V, López-Mínguez JR, Angel J, Iñiguez A, Morís C, Cequier MJ, Escaned A. , Хименес-Кеведо П., Бануэлос К., Суарес А., Макая К., Исследователи RIBS-II. Долгосрочная клиническая польза стентов, выделяющих сиролимус, у пациентов с рестенозом внутри стента — результаты исследования RIBS-II (рестеноз внутри стента: баллонная ангиопластика по сравнению с плановым стентированием с сиролимусом). J Am Coll Cardiol. 2008 11 ноября; 52 (20): 1621-7. [PubMed: 18992651]

36.

Baschet L, Bourguignon S, Marque S, Durand-Zaleski I., Teiger E, Wilquin F, Levesque K. Экономическая эффективность стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голыми металлическими стентами у пациентов, проходящих лечение чрезкожное коронарное вмешательство.Открытое сердце. 2016; 3 (2): e000445. [Бесплатная статья PMC: PMC5013343] [PubMed: 27621830]

37.

Хабара С., Ивабути М., Иноуэ Н., Накамура С., Асано Р., Нанто С., Хаяси Ю., Шиоде Н., Сайто С., Икари Ю., Кимура Т. , Хосокава Дж., Накамура М., Котани Дж., Кодзума К., Мицудо К. Многоцентровое рандомизированное сравнение баллонного катетера, покрытого паклитакселом, с традиционной баллонной ангиопластикой у пациентов с рестенозом стента без покрытия и рестенозом стента с лекарственным покрытием. Am Heart J. 2013 сентябрь; 166 (3): 527-33.[PubMed: 24016503]

38.

Habara S, Mitsudo K, Kadota K, Goto T, Fujii S, Yamamoto H, Katoh H, Oka N, Fuku Y, Hosogi S, Hirono A, Maruo T., Tanaka H, Shigemoto Y, Hasegawa D, Tasaka H, ​​Kusunose M, Otsuru S, Okamoto Y, Saito N, Tsujimoto Y, Eguchi H, Miyake K, Yoshino M. Эффективность баллонного катетера с паклитакселом у пациентов с рестенозом стента с сиролимусом. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Февраль; 4 (2): 149-54. [PubMed: 21349452]

39.

Бирн Р.А., Нойман Ф.Дж., Мехилли Дж., Пинек С., Вольф Б., Тирох К., Шульц С., Фузаро М., Отт I, Ибрагим Т., Хауслейтер Дж., Валина К., Паш Дж., Лаугвиц К.Л., Массберг С., Кастрати А., ISAR-DESIRE 3 следователя. Баллоны с паклитакселом, стенты с паклитакселом и баллонная ангиопластика у пациентов с рестенозом после имплантации стента с лекарственным покрытием (ISAR-DESIRE 3): рандомизированное открытое исследование. Ланцет. 2013, 9 февраля; 381 (9865): 461-7. [PubMed: 23206837]

40.

Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cárdenas A, García del Blanco B. M, Морено Р., Майнар В., Домингес А., Помар Ф., Мельгарес Р., Риверо Ф., Хименес-Кеведо П., Гонсало Н., Фернандес К., Макая К., Исследователи исследования RIBS IV (под эгидой Рабочей группы интервенционной кардиологии Испанского общества кардиологов). Проспективное рандомизированное испытание баллонов с лекарственным покрытием и стентов с эверолимусом у пациентов с рестенозом стента стентов с лекарственным покрытием: рандомизированное клиническое испытание RIBS IV. J Am Coll Cardiol. 2015 07 июля; 66 (1): 23-33. [PubMed: 26139054]

41.

Alfonso F, Cuesta J, Pérez-Vizcayno MJ, García Del Blanco B, Rumoroso JR, Bosa F, Pérez de Prado A, Masotti M, Moreno R, Cequier A, Gutiér Гарсиа Тушард А., Лопес-Мингес-младший, Зуэко Дж., Марти В., Веласкес М., Морис К., Бастанте Т., Гарсиа-Гимарайнш М., Риверо Ф., Фернандес К., Рабочая группа по интервенционной кардиологии Испанского общества кардиологов. Биорезорбируемые сосудистые каркасы для пациентов с рестенозом стента: исследование RIBS VI. JACC Cardiovasc Interv. 2017 25 сентября; 10 (18): 1841-1851. [PubMed: 28866036]

42.

Пикард Ф., Аврам Р., Маркиз-Гравел Дж., Тадрос В. X., штаб-квартира Ли, де Хемптинн К., Дорваль Дж. Ф., Л’Алье П.Л., Тангуай Дж. Ф. Биорезорбируемый сосудистый каркас для лечения рестеноза внутри стента: опыт единого центра. J Interv Cardiol. 2017 декабрь; 30 (6): 558-563.[PubMed: 28786151]

43.

Moscarella E, Tanaka A, Ielasi A, Cortese B, Coscarelli S, De Angelis MC, Piraino D, Latib A, Grigis G, Bianchi R, Buccheri D, Calabrò P, Tespili M , Silva Orrego P, Colombo A, Varricchio A. Биорезорбируемый сосудистый каркас в сравнении со стентами с эверолимусом или баллончиком с лекарственным покрытием для лечения рестеноза коронарных артерий в стенте: 1-летний период наблюдения за сравнением сопоставимых баллов (BIORESOLVE-ISR Учиться). Катетер Cardiovasc Interv. 01 октября 2018 г .; 92 (4): 668-677.[PubMed: 29356269]

44.

Siontis GC, Stefanini GG, Mavridis D, Siontis KC, Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Byrne RA, Kastrati A, Meier B, Salanti G, Jüni Percutaneous коронарные интервенционные стратегии для лечения рестеноза в стенте: сетевой метаанализ. Ланцет. 2015 15 августа; 386 (9994): 655-64. [PubMed: 26334160]

45.

Джакоппо Д., Коллеран Р., Кассезе С., Франджи А. Х., Вибе Дж., Йонер М., Шункерт Х., Кастрати А., Бирн Р. А.. Чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование у пациентов со стенозом левой коронарной артерии: систематический обзор и метаанализ.JAMA Cardiol. 2017, 01 октября; 2 (10): 1079-1088. [Бесплатная статья PMC: PMC5710445] [PubMed: 28

9]

46.

Goto K, Zhao Z, Matsumura M, Dohi T, Kobayashi N, Kirtane AJ, Rabbani LE, Collins MB, Parikh MA, Kodali SK, Leon MB , Moses JW, Mintz GS, Maehara A. Механизмы и паттерны рестеноза внутрисосудистого ультразвукового стента среди неизолированных металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием первого и второго поколений. Am J Cardiol. 2015 г., 01 ноября; 116 (9): 1351-7. [PubMed: 26341188]

47.

Кан С.Дж., Минц Г.С., Ким В.Дж., Ли Дж.Й., Пак Д.В., Юн С.К., Ли С.В., Ким Ю.Х., Ли К.В., Хан К.Х., Ким Дж.Дж., Пак С.В., Пак С.Дж.Влияние результатов внутрисосудистого ультразвукового исследования на длительную повторную реваскуляризацию у пациентов, перенесших имплантацию стента с лекарственным покрытием по поводу тяжелого незащищенного сужения основной левой бифуркации. Am J Cardiol. 2011 г., 01 февраля; 107 (3): 367-73. [PubMed: 21257000]

48.

Якову И., Минц Г.С., Дангас Г., Абизаид А., Мехран Р., Лански А.Дж., Кобаяши Ю., Хиросе М., Эшби Д.Т., Стоун Г.В., Моисей Д.В., Леон МБ. Оптимальная площадь конечного просвета и предикторы реваскуляризации целевого очага поражения после имплантации стента в мелкие коронарные артерии.Am J Cardiol. 2003 15 ноября; 92 (10): 1171-6. [PubMed: 14609591]

49.

Mintz GS, Choi SY. Оптимальное расширение стента и полное покрытие неоинтимы: имеет ли эта связь смысл? JACC Cardiovasc Interv. 2009 Октябрь; 2 (10): 995-6. [PubMed: 19850261]

Почему возникает рестеноз? — Клиника Кливленда

Очевидно, что хороший кровоток по всему телу важен. Вот почему стеноз или сужение кровеносных сосудов — проблема. К сожалению, эта проблема может возникнуть снова после повторного открытия заблокированной артерии.Вот тогда это перерастает в рестеноз.

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Установка стента помогает восстановить кровоток через ранее заблокированные артерии, но у некоторых пациентов со временем развивается рестеноз (повторное сужение).

Стивен Эллис, доктор медицинских наук, директор по интервенционной кардиологии, объясняет: «Существуют эффективные способы восстановления кровотока в случае рестеноза, но важно оценить причину и соответствующим образом адаптировать лечение.”

Почему возникает рестеноз?

Несмотря на успехи, доктор Эллис говорит, что «рестеноз внутри стента все еще возникает примерно в 3–10% случаев. пациенты в течение шести-девяти месяцев, а иногда и после этого. Мы узнали рестеноз — очень сложный процесс ».

Вот некоторые известные причины:
• Стенты слишком малы или смещены в кровеносном сосуде.
• Стенты старого поколения.
• Обильное заживление внутри стента с рубцеванием.

Как ваш врач определяет причину рестеноза?

Перед лечением рестеноза ваш врач проведет анализы, чтобы понять, что вызывает проблемы.Катетеризация позволяет врачам заглянуть внутрь артерии и провести тесты, в том числе:

• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование, при котором используются звуковые волны, чтобы заглянуть внутрь кровеносных сосудов.
• Оптическая когерентная томография, использующая свет для создания изображений.

Как будет лечить мой рестеноз?

Есть разные варианты доступны для лечения рестеноза в первый раз:

1. Снова откройте стентированную область. Это особенно полезно, если исходный стент оказался слишком маленьким.Ваш врач может провести повторную баллонную ангиопластику, которая увеличивает отверстие кровеносного сосуда, отталкивая бляшку и рубцовую ткань от стенок кровеносных сосудов. В разрезе баллонной ангиопластики используются крошечные встроенные лезвия, которые (после развертывания) могут вырезать часть накопившихся бляшек. Иногда для полного расширения стента требуется лазер или литотрипсия, если рубцовая ткань особенно плотная. Эти типы ангиопластики являются вариантами относительно коротких блокировок.
2. Используйте стент лучшего качества. Стенты более раннего поколения (из чистого металла или с лекарственным покрытием первого поколения) могут быть покрыты новыми стентами с лекарственным покрытием.
3. Доставить лекарства с помощью баллонной ангиопластики. Баллонная ангиопластика сама по себе может доставить дозу лекарства, подавляющего рубцы. Этот вариант лечения позволяет избежать установки еще одного стента. Исследования этого еще не утвержденного метода продолжаются.

Что происходит при повторном рестенозе?

Для некоторых пациентов рестеноз является повторяющейся проблемой.Если закупорка повторялась несколько раз или если есть несколько закупорок, ваш врач может порекомендовать операцию обходного анастомоза для восстановления адекватного кровотока.

Другие варианты включают:

Лекарства. Два пероральных препарата могут несколько снизить риск рестеноза: сиролимус, препарат, используемый в первом поколении стентов с лекарственным покрытием, и цилостазол, еще один вид лекарства, которое помогает расширить кровеносные сосуды и уменьшить скопление красные кровяные клетки. Обычно они используются вместе с баллоном или разрезная баллонная ангиопластика.

Хотя иногда и полезны, эти лекарства не для всех д-р Эллис, говорит, что они требуют дополнительных исследований.

Брахитерапия. Для этого лечения используется излучение, чтобы предотвратить повторное образование рубцовой ткани в стенте. Врачи проводят брахитерапию одновременно с ангиопластикой.

После ангиопластики, врач продевает другой катетер «лентой» из радиоактивных частиц (изотопов) в блокировку, оставляет его на месте на несколько минут, а затем удаляет катетер.

Если у вас или кого-то из ваших знакомых есть рестеноз

Когда вы сталкиваетесь с проблемами, вызванными рестенозом, важно найти центр, в котором есть опытные врачи, которые могут предоставить вам широкий спектр вариантов лечения.

Рестеноз — обзор | Темы ScienceDirect

14 Что такое рестеноз?

Рестеноз означает рецидив излеченного стеноза коронарной артерии с течением времени. Клинически рестеноз обычно проявляется в течение периода от 1 до 6 месяцев после ЧКВ.Пациенты с рестенозом чаще всего проявляют стенокардию напряжения и реже — нестабильную стенокардию или ИМ. Процесс рестеноза управляется следующими механизмами:

•

Гиперплазия неоинтимы, вызванная миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток и образованием внеклеточного матрикса

•

Отложение тромбоцитов и образование тромба

•

Эластичная отдача сосуда после надувания баллона и отрицательного ремоделирования сосуда с течением времени

Рестеноз чаще возникает у пациентов с диабетом, почечной недостаточностью, бифуркацией устья или локализацией SVG, мелких сосудов (<2.5 мм) и длинные поражения (> 40 мм).

На основании рандомизированных контролируемых исследований, частота ангиографического рестеноза после баллонной ЧТКА колеблется от 32% до 42%; примерно половине этих пациентов требуется повторная реваскуляризация целевого очага по клиническим причинам в течение первого года.

Коронарные стенты предотвращают эластичную отдачу и негативное ремоделирование сосудов и значительно снижают ангиографические и клинические показатели рестеноза. Основным фактором, приводящим к рестенозу коронарных артерий, подвергнутых лечению с помощью BMS, является неоинтимальная гиперплазия в результате пролиферации гладкомышечных клеток и образования внеклеточного матрикса.Частота ангиографического рестеноза с BMS колеблется от 16% до 32%, с целевой частотой реваскуляризации поражения 12% и целевой частотой реваскуляризации сосудов 14% через 1 год. Как и в случае PTCA, рестеноз после установки BMS обычно возникает в течение первых 6 месяцев.

DES покрыты полимером, который содержит антирестенотический (антипролиферативный) препарат, который медленно высвобождается в течение нескольких недель. Рестеноз после установки DES составляет от 5% до 10%, в зависимости от типа DES, размера стента, длины стента, морфологии поражения и наличия диабета.По сравнению с BMS, DES значительно снижает частоту реваскуляризации целевого поражения (примерно 6,2% против 16,6%) без какого-либо влияния на смертность от всех причин.

Варианты лечения рестеноза включают агрессивную медикаментозную терапию, повторное ЧКВ и АКШ. При устранении рестенозных поражений следует учитывать такие факторы пациента, как соблюдение режима ДАТ, тип первоначально выполненного вмешательства (BMS или DES), вероятность рецидива рестеноза и целесообразность АКШ.

Что такое рестеноз? Причины и способы лечения

Рестеноз возникает, когда артерия, открытая с помощью стента или ангиопластики, снова сужается.Атеросклероз — это накопление жировых отложений и холестерина внутри ваших артерий. Это скопление может ограничить кровоснабжение вашего сердца. Стенты часто устанавливаются, чтобы открыть артерию, чтобы кровь снова могла свободно течь к сердцу. Когда эта область снова сужается, это называется рестенозом.

Каковы симптомы рестеноза?

Симптомы рестеноза, вероятно, будут похожи на ваши первоначальные симптомы атеросклероза, которые могут включать:

Рестеноз обычно возникает в течение 3–6 месяцев после установки стента.Это необычно, если это происходит более чем через 12 месяцев после процедуры. У людей с диабетом может быть меньше симптомов, необычных симптомов или вообще никаких симптомов.

Что вызывает рестеноз?

Рестеноз вызывается чрезмерным разрастанием рубцовой ткани. Когда стент устанавливается впервые, внутри него вырастает здоровая ткань, выстилающая клеточные стенки. Это хорошо, потому что предотвращает свертывание крови при прохождении через стент. Однако рубцовая ткань может образовываться под здоровой тканью.В некоторых случаях рубцовая ткань может разрастаться настолько, что препятствует кровотоку.

Каковы факторы риска рестеноза?

Рестеноз развивается у 3–20% людей, у которых установлен стент с лекарственным покрытием. Стент с лекарственным покрытием медленно высвобождает лекарство, чтобы помочь остановить накопление ткани, вызывающее рестеноз. Рестеноз развивается у 16–44% людей с металлическими стентами. В металлических стентах нет этого лекарства. ‌

У вас может быть более высокий риск развития рестеноза, если у вас:

• диабет
• хроническая болезнь почек
• аллергия на металлы
• женщины
• многососудистая ишемическая болезнь сердца, т. Е. когда две или более ваших сердечных артерий значительно сужены
• Старше
• Есть воспалительная реакция на лекарство в стенте с лекарственным покрытием

Как лечить рестеноз?

Есть много различных вариантов лечения рестеноза.Вы встретитесь с кардиологом, который занимается вскрытием артерий. Ваш врач может определить лучший курс лечения для вас в зависимости от ваших индивидуальных обстоятельств. Некоторые варианты могут включать: ‌

Повторное стентирование. Если ваш стент был вставлен неправильно или неправильно расширился, возможно, вам потребуется повторно расширить стент с помощью баллона высокого давления. Если проблема заключается в чрезмерном разрастании тканей, может потребоваться установка другого стента. ‌

Медицина. Если у вас более двух случаев рестеноза в одной и той же области, ваш врач может назначить сиролимус или цилостазол. Эти лекарства помогают уменьшить количество ткани, скапливающейся в артерии. ‌

Брахитерапия . Это вид лучевой терапии. Он доставляет излучение непосредственно внутрь артерии в течение примерно 10 минут. Это может помочь предотвратить будущий рост ткани в артерии, чтобы рестеноз больше не повторился.

Операция по аортокоронарному шунтированию. Эта операция использует здоровые кровеносные сосуды из других частей тела, чтобы обойти заблокированную часть артерии. Один конец кровеносного сосуда будет прикреплен ниже закупорки, а один конец будет прикреплен выше закупорки. ‌

Чрескожная техника. Если у вас полная закупорка, ваш врач может выполнить чрескожную технику, чтобы ее устранить. Это делается с помощью разреза на коже. Затем используются проволочные направители и катетеры для устранения закупорки. ‌

Ретроградный подход. Эта процедура перемещает кровеносные сосуды вокруг закупорки. Это связано с использованием новых кровеносных сосудов, которые образуются при сильном сужении артерии.

Как предотвратить рестеноз

Люди, которые следуют плану «Простой 7 жизни» Американской кардиологической ассоциации, имеют более низкий риск рестеноза. В этом руководстве описаны семь факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые люди контролируют путем изменения образа жизни. ‌

Life’s Simple 7 включает следующие шаги:

• Поддерживайте свое кровяное давление в нормальном диапазоне.Высокое кровяное давление вызывает нагрузку на сердце, артерии и почки.
• Контролируйте свой холестерин. Высокий уровень холестерина приводит к образованию бляшек, которые закупоривают артерии.
• Понизьте уровень сахара в крови. Высокий уровень сахара в крови может повредить ваши органы.
• Оставайся активным. Достаточное количество упражнений поможет вам прожить дольше и повысит качество жизни.
• Соблюдайте здоровую диету.