Расспрос пациента алгоритм: Алгоритмы по терапии — 1. Расспрос пациента

Опрос больного и сбор анамнеза

Опрос больного. В психиатрии опрос больного считается важ­нейшим методом обследования Большинство симптомов психи­ческих расстройств можно выявить только со слов больного (явле­ния психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.). Некоторые психические на­рушения на основании наблюдения за поведением больного мож­но лишь заподозрить (слуховые галлюцинации, когда больной к чему-то прислушивается, бред преследования — по напряженному и испуганному виду и т.д.). При резком возбуждении, ступоре, на­рушенном сознании расспрашивать приходится после того, как эти состояния минуют. С больным в психотическом состоянии лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких, но при непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого больного, что повышает его доверие к врачу. 

Опрос требует от психиатра определенных навыков, которые приобретаются в процессе накопления профессионального опыта. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с дру­гой — инициатива всегда должна быть в руках врача. Какая-либо единая схема невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило причиной обращения к психиатру. От врача всегда требуются выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и сочувствие даже при явно враждебном отношении к нему боль­ного. Однако всегда необходимо сохранять дистанцию, не допус­кать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного це­ли расспроса, представляться кем-либо другим, а не врачом-пси­хиатром. При отказе отвечать на вопросы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них. 

В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной по­нимает происходящее вокруг, ориентирован в месте и времени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на собы­тия, предшествовавшие обращению к врачу. Больного просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о психическом расстройстве. 

Если больной сам не высказывается о своих болезненных пере­живаниях, то ему задают наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах, наличие которых можно предполо­жить, судя по его поведению или по полученным о нем сведени­ям. Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко всем выявленным болез­ненным переживаниям и особенностям поведения: отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним. 

Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких. 

Анамнез в психиатрии принято разделять на субъективный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны. 

. Сведения от самого больного собира­ются в процессе его опроса. Анамнез болезни сводится к выясне­нию, когда и какие ее признаки впервые появились, какие собы­тия этому предшествовали, как эти проявления изменялись, когда исчезали и т.д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой се­мье вырос, кто родители, как учился, какие в детском и подрост­ковом возрасте были нарушения поведения (побеги из дома и т.д.). Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотика­ми и другими дурманящими средствами, в каком возрасте нача­лось, насколько интенсивным было. Существенными являются данные о том, как больной оценивает свой социальный статус — трудовой и семейный: удовлетворен ли им, чем тяготится и чего ему недостает. Представляет интерес спросить больного о тех со­бытиях прошлой жизни, которые он сам считает самыми тяжелы­ми, как он их переживал, были ли суицидальные мысли и попыт­ки. Соматический анамнез, кроме перенесенных тяжелых заболе­ваний, должен учитывать сведения о черепно-мозговых травмах, даже с мгновенной потерей сознания, о нейроинтоксикациях и мозговых инфекциях и склонность к аллергическим реакциям. 

 — сведения, получаемые от родных и близких и других лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения лучше получать от каждого по отдельности, в отсутствие других. Название «объективный» является условным, так как каждый оп­рашиваемый в свой рассказ привносит субъективное отношение к больному. Врач должен руководить беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение. Так же собирают анамнез болезни: выясняют, когда и какие ее проявления возник­ли и что этому могло способствовать, а также анамнез жизни: све­дения о наследственной отягощенности (психические болезни, слабоумие, алкоголизм и наркомании, суициды среди кровных родственников, а также наличие среди них лиц с необычно тяжелым характером). От родителей можно узнать об особенностях развития в детстве. Далее им задают те же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить, о чем больной умолчал и что предста­вил по-иному.

%PDF-1.6 % 1 0 obj /MarkInfo > /Metadata 2 0 R /PageLayout /OneColumn /Pages 3 0 R /StructTreeRoot 4 0 R /Type /Catalog >> endobj 5 0 obj /ModDate (D:20161020150053+02’00’) >> endobj 2 0 obj > stream application/pdf

[email protected]

Библиотека УО «ВГМУ»

[email protected]; Библиотека УО «ВГМУ»2016-10-20T15:00:53+02:002016-10-20T11:52:42+02:002016-10-20T15:00:53+02:00uuid:22cfea0b-dff7-4517-a158-b6520b9e0a3euuid:d7d18ce9-2309-4cd4-88b3-ac33d078c315 endstream endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > endobj 6 0 obj > /Font > /XObject > >> /Rotate 0 /StructParents 0 /Tabs /S /Type /Page /Annots [29 0 R] >> endobj 7 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 1 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 8 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 2 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 9 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 3 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 10 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 4 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 11 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 5 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 12 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 6 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 13 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 7 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 14 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 8 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 15 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 9 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > stream HWˊ0+lR!bǡ-PE̢_=m9qrc)>s{a_xx? ‘t+’/’L;’?;@R

Общая психопатология | Обучение | РОП

Первым этом психопатологического исследования является сбор информации. Обычно говорят, что основной диагностической техникой в психопатологии являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве, однако при более детальном рассмотрении, можно выделить следующие источники информации, ценные для психопатологического метода:

1. Жалобы пациента

Сбор жалоб пациента в свободной форме является — первым этапом клинической беседы. Он выполняет несколько важных задач:

1. Выявить наиболее значимые для пациента аспекты его состояния, получить информацию для дальнейшего прицельного расспроса
2. Установить «контакт«/доверительные отношения (понимание того, что врач готов выслушать и сопереживать)
3. Выслушать свободный (ненаправляемый) монолог пациента (важно для оценки особенностей формальной стороны мышления, внимания, эрудиции, богатства речи и пр.)

Отсутствие спонтанно предъявляемых жалоб также является диагностически значимой информацией: либо у пациента нет субъективного неблагополучия (ничего не беспокоит), либо нет критического отношения к своему состоянию/проблемам (например, жалуется не на свое состояние, а на родственников, отправивших в больницу и пр.).

Сбор жалоб не должен быть слишком длителен, т.к. без целенаправленного расспроса, монолог пациента будет сосредоточен только на отдельных, наиболее важных для него, аспектах его состояния или жизни, а другие аспекты будут упущены.

2. Расспрос — целенаправленная беседа с пациентом, ставящая перед собой целью выявление сути психического неблагополучия.

Чтобы не пропустить важные аспекты психического статуса и анамнеза болезни, расспрос должен происходить не хаотически, а планомерно, затрагивая последовательно оценку всех психических функций. Во время расспроса, выявив ту или иную жалобу, тот или иной симптом психического расстройства, необходимо перепроверить свое заключение, задав уточняющие вопросы другими словами, уточнить детали, условия проявления симптома, его частоту и интенсивность. По возможности нужно стремиться задавать открытые вопросы, т.е. те, на которые пациент сам попытается сформулировать ответ своими словами, так как вопросами, подразумевающими ответы «да» или «нет», можно ненароком склонить собеседника к тому или иному ответу, который заранее ожидал услышать врач.

Кроме того, задавая вопросы, необходимо следить за тем, чтобы их формулировки были понятны пациенту (соответствовали его образовательному и интеллектуальному уровню), а также не вызывали бы у него ненужной конфронтации или каких-либо защитных реакций.

Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус больного, врач-психиатр вынужден ограничиться преимущественно наблюдением.

3. Наблюдение — заключается во внимательном наблюдении за особенностями поведения пациента во время беседы, его позой, особенностями моторики, мимики, взглядом, а также интонациями, с которой он говорит, эмоциональными реакциями, сопровождающими беседу. Важно оценить то, насколько охотно пациент вступает в беседу с врачом, как он держится во время нее, какую соблюдает дистанцию, насколько готов делиться своими переживаниями с врачом, особенности его внимания. В некоторых случаях для того, чтобы оценить особенности эмоционального реагирования, врачу следует попытаться затронуть какие-либо эмоционально значимые для пациента аспекты жизни, его убеждения и оценить его реакцию. Таким образом, во время беседы врач должен оценивать не только что говорит пациент, но и как он говорит.

Также следует обратить внимание на особенности одежды пациента, его прическу (естественно, оценивая внешний вид пациента, нужно учитывать условия, в которых проходит беседа — в больницах не всегда есть все возможности для того, чтобы следить за своим внешним видом).

4. Выполнение специальных заданий, направленных на оценку тех или иных психических процессов.

Не обо всех психических процессах можно получить объективную информацию из расспроса или жалоб пациента. Для объективизации особенностей ряда психических процессов необходимо попросить пациента выполнить некоторые специальные задания, включая:

• Ответить на вопросы на общую и профессиональную эрудицию (база знаний, память) — кто президент в нашей стране, какая столица Франции и пр.
• Задания на счёт, чтение, письмо, устойчивость внимания (н., «счет по Крепелину» — из 100 просим вычесть 13, затем снова 13 и так далее)
• Задания по интерпретации пословиц и поговорок, нестандартные вопросы (абстрактное мышление, гибкость мышления)
• Задания на запоминание и воспроизведение (попросить запомнить ряд слов и воспроизвести их сразу и отсрочено)
• Задания для оценки праксиса и гнозиса (пользование бытовыми приборами, понимание времени на часах и пр.)
• Задания по намеренной демонстрации и узнаванию эмоций (попросить продемонстрировать различные эмоции, оценить эмоциональное состояние другого человека по картинке и пр.)
• Провокации эмоциональных реакций (попробовать рассмешить или рассердить пациента в ходе беседы)

5. Сбор информации о текущей повседневной активности пациента. Данная информация важна для оценки:

• Оценка двигательной, волевой, социальной активности
• Самостоятельности в обслуживании своих потребностей, решении бытовых вопросов, выполнении профессиональных и семейных функций
• Оценка особенностей сна, аппетита, сексуального влечения, физиологических отправлений
• Оценка частоты различных пароксизмальных состояний за определенный промежуток времени (н., предшествующую неделю): раздражительности, конфликтов, слёз, приступов паники, эпизодов самоповреждения, эпилептических приступов и пр.

Важную информацию о состоянии пациентов можно получить из дневников наблюдения за пациентами, которые ведут в психиатрических стационарах медицинские сестры, а в амбулаторных условиях своими наблюдениями необходимо попросить поделиться близких больного

6. Обзор жизненного пути пациента и динамики психопатологических расстройств

• Наследственность
• Раннее психомоторное развитие
• Обстановка в семье и характер воспитания
• Адаптация в детских коллективах
• Академическая успеваемость и профессиональная деятельность
• Семейный статус
• Перенесенные соматические болезни
• Поведенческие расстройства в детстве и юности, особенности характера
• Употребление ПАВ
• История проявлений агрессии/аутоагрессии

Особенности динамики психопатологических расстройств (анамнез болезни):

• Обстоятельства, сопутствующие развитию болезни
• Ремиссии/компенсации симптоматики
• Предшествующий ответ на терапию
• Обстоятельства текущего обращения

Анамнез

a. Анамнез жизни и анамнез болезни. Зачастую анамнез жизни и анамнез психического заболевания настолько переплетаются друг с другом, что их невозможно разделить, поэтому в некоторых случаях их описывают вместе. Анамнез жизни включает: в отношении истории развития болезни необходимо собрать информацию о первых ее признаках, условиях их появления, связанных факторах, особенности течения заболевания, социальных и психологических последствиях, проводимом лечении, информацию о текущем ухудшении состояния.

b. Субъективный и объективный анамнез. Первый собирается со слов пациента. Однако не все психопатологические расстройства осознаются, кроме того, некоторые психически расстройства приводят пациентов к искажениям в оценке многих аспектов их жизни и болезни [например, в маниакальном состоянии пациент склонен переоценивать свои способности, преувеличивать значение событий своей жизни, недооценивать симптоматику своего заболевания; при приобретенном слабоумии (деменции) зачастую никаких достоверных данных о жизни и болезни пациента собрать совсем не удается]. Поэтому в психиатрии большее значение, чем в других медицинских специальностях, имеет сбор объективного анамнеза, т.е. анамнеза, полученного от лиц из окружения больного (их родных, сослуживцев, соседей, участковых врачей, полицейских и пр.), способных предоставить объективные сведения о жизни и болезни человека. При этом необходимо учитывать, что не всегда и близкие пациента могут предоставить действительно объективные сведения (а в некоторых случаях способны, например, намеренно оговорить его, преследуя свои личные интересы), в истории болезни следует делать указания о том, откуда получены те или иные анамнестические сведения.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

13141516171819

20212223242526

27282930   

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

диагностический алгоритм для врача на амбулаторном приеме

Рассматриваются принципы диагностического поиска при наличии у пациента хронической одышки. Подчеркивается, что в большинстве случаев одышка связана с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В то же время задача врача амбулаторного звена заключается в том, чтобы, зная о наиболее частых заболеваниях, сопровождающихся одышкой, не пропускать более редкие, но требующие не меньшего внимания нозологические формы.

В этой статье мы поговорим не об острых состояниях, когда одышка начинается внезапно, а о т. н. хронической одышке [1], т. е. одышке, сохраняющейся у пациента в течение не менее месяца и бес-
покоящей ежедневно. В основном подобную жалобу предъявляют лица в возрасте от 55 до 69 лет [2]. По статистике, у 2/3 пациентов с хронической одышкой ее причиной являются заболевания дыхательной или сердечно-сосудистой системы. В то же время следует помнить о том, что одышка
как нормальный физиологический процесс может возникать при интенсивной физической нагрузке и даже носить психогенный характер. Ряд пациентов жалуется не собственно на одышку, а на т. н. чувство нехватки воздуха, многие считают, что одышка является неотъемлемой частью старения.

Для того чтобы четко понять, что происходит с пациентом, который жалуется на одышку, в процессе сбора анамнеза врачу следует получить ответы на следующие вопросы:
• Как давно пациента беспокоит одышка?
• Одинакова ли одышка по интенсивности, или ее выраженность постепенно нарастает?
• Почему именно сейчас (а не раньше) пациент обратился за медицинской помощью?

Следующим важным компонентом анализа такой жалобы, как одышка, является наличие ее только при нагрузке или в покое. В целом расспрос пациента должен касаться трех основных направлений:
1. Вопросы, уточняющие состояние сердечно-сосудистой системы. Следует поинтересоваться о наличии болей в грудной клетке, ортопноэ, одышки в ночное время, периферических отеков; прибавке в весе за последнее время, а также о прежде диагностированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и/или принимаемых сердечно-сосудистых препаратах.
2. Вопросы, уточняющие состояние дыхательной системы. Врач должен узнать о возможном наличии хрипов, кашля, отхождении мокроты, нарушении дыхания во сне и курении.
3. Другие вопросы. В частности, необходимо задать вопросы о наличии у пациента ранее диагностированных других патологических состояний, таких как цирроз печени, почечная недостаточность, анемия и эндокринные заболевания.

При беседе с больным можно отметить, позволяет ли ему одышка договаривать предложения до конца или ему необходимо делать паузы, чтобы перевести дыхание. При объективном (физическом) обследовании больного следует обращать внимание на цвет кожных покровов, использование
дополнительных дыхательных мышц, набухание шейных вен на шее, наличие периферических отеков, эмфизематозную форму грудной клетки и деформацию грудной клетки (например, кифосколиоз). Подробнейшим образом проводится исследование состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Необходимые дополнительные инструментальные методы исследования включают спирометрию, рентгенографию (при необходимости – компьютерную томографию) органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию и другие методики.

Задача амбулаторного звена оказания медицинской помощи – заподозрить заболевание, по возможности подтвердить его, а далее направить пациента на стационарное лечение соответственно его профилю.

В табл. 1 представлены соответствия между информацией, полученной в ходе анализа жалоб и сбора анамнеза, и вероятным заболеванием или состоянием, проявляющимся одышкой.

Объективное исследование также может выявить важные признаки и симптомы, которые можно соотнести с большой вероятностью наличия тех или иных заболеваний, приводящих к развитию одышки (табл. 2).

Таблица 2. Вероятные корреляции между данными анамнеза и объективного обследования и возможными диагнозами [3].

Необходимо всегда помнить о том, что хроническая одышка имеет не одну, а несколько причин примерно у трети пациентов, предъявляющих данную жалобу. Когда у пациента, несмотря на адекватную терапию, сохраняется одышка, нужно исключать более редкие ее причины. Если суммировать алгоритм ведения пациента с хронической одышкой, его можно представить следующим образом (см. рисунок).

Рисунок. Алгоритм ведения пациента с хронической одышкой [3].

Когда все перечисленные выше подходы и приемы не позволяют выявить причину одышки либо когда симптомы диссонируют с тяжестью заболевания, вне всяких сомнений требуется стационарное обследование пациента с проведением необходимых консультаций специалистов разного профиля.
В отсутствие эффекта от проводимой терапии также требуется госпитализация в стационар для подтверждения (или пересмотра) диагноза и усиления проводимой терапии.

Несмотря на сложный алгоритм поиска причин одышки, большинству пациентов уже на первом этапе будет установлен правильный диагноз. Задача врача амбулаторного звена заключается в том, чтобы, зная о наиболее частых заболеваниях, сопровождающихся одышкой, не пропускать более редкие, но требующие не меньшего внимания нозологические формы.

1. Buckner JK, Ditchey RV, Good JT, et al. Dyspnea. The Snowdrift Pulmonary Foundation, Inc. 2001:120.
2. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 1989;149:2277–82.
3. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 2005;71:1529–38.

Напалков Д.А. – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ

Информио

×

Неверный логин или пароль

×

Все поля являются обязательными для заполнения

×

Сервис «Комментарии» — это возможность для всех наших читателей дополнить опубликованный на сайте материал фактами или выразить свое мнение по затрагиваемой материалом теме.

Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:

1. Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
2. Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения — заголовке, тексте, подписи и пр.)
3. Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
4. Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
5. Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
6. Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
7. Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
8. Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.

Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес

×

Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.

×

Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.

Анамнез при головной боли

В большинстве случаев головные боли не связаны с какими-либо структурными поражениями головного мозга. Современные методы исследования, к сожалению не оказывают помощи при установке диагноза. Поэтому, крайне важен сбор жалоб и анамнеза у пациентов и его родственников.

Здесь приводится набор вопросов, который позволит собрать достаточно полную информацию:

 

Длительность и частота

• Когда появились головные боли?

• Какова частота возникновения приступов головной боли (сколько раз в месяц/в день/в неделю/год)?

Характеристики головной боли

• В каких областях головы Вы ощущаете боль?

• Куда она распространяется (в другие области головы, шею, в глаз, в челюсть)?

• Какой характер боли: тупая/острая, постоянная/пульсирующая, с какими местными ощущениями схожа (колет, давит, режет, жжёт)?

• У Вас постоянная или приступообразная головная боль?

• Какова продолжительность приступов боли?

• Насколько интенсивна головная боль (оцените по цифровой рейтинговой шкале)?

Течение приступа головной боли

• Как начинается приступ и как он прекращается (опишите изменение интенсивности и характера головной боли во время приступа)?

• В какое время суток чаще всего развивается головная боль?

• Как вы себя ведёте во время приступа (как обычно/стараетесь уменьшить активность/мечетесь от боли)?

• Укажите симптомы (предвестники), которые предшествуют приступу боли (если такие есть)?

• Сопутствующие симптомы во время приступа (тошнота, двоение/нечёткость зрения, судороги, потеря сознания)?

Факторы, влияющие на риск развития и течение приступа головной боли

• Что вызывает приступы головной боли?

• Что усиливает приступ и что способствует его прекращению?

• Что уменьшает головную боль (лечение, покой, сон)?

Выполненные ранее обследования и лечение

• Какие обследования проводились в связи с головной болью и каков их результат?

• Какие препараты, когда и как долго вы уже принимали для лечения головной боли и какой был эффект?

Сопутствующие состояния

• Выявлялись ли ранее другие заболевания: состояния с повышенной свёртываемостью крови, заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта; заболевания органов дыхания/апноэ сна, системные воспалительные заболевания, опухоли, ВИЧ-инфекция?

• Какие лекарственные препараты вы принимаете: НПВС, стероидные гормоны, оральные антикоагулянты, противоопухолевые препараты, нитраты, психотропные препараты (прежде всего, антидепрессанты)?

• Были ли осложнения от лечения лекарственными препаратами: аллергия, нежелательные явления?

Как алгоритм должен генерировать рекомендации по уходу за пациентом?

Допустим, вы врач. Вам нужны рекомендации о том, как лечить конкретного пациента, и у вас есть возможность спросить группу врачей о том, что они будут делать дальше.

Кого вы включаете в эту группу? Все врачи, которые видели подобных пациентов? Меньшее количество врачей, считающихся лучшими?

Эти вопросы лежат в основе недавнего Стэнфордского исследования.

Исследование , , опубликованное в журнале Journal of Biomedical Informatics , исследует ключевой аспект медицинского искусственного интеллекта: если машины должны давать советы по уходу за пациентами, у кого эти машины должны учиться?

Джонатан Чен, доктор медицины, доктор философии, рассмотрел этот вопрос как последний шаг в своем стремлении создать OrderRex, инструмент, который будет извлекать данные из электронных медицинских карт для принятия медицинских решений.В прототипе алгоритм, который работает как функция рекомендаций Amazon, предоставлял врачам информацию о том, как их коллеги управляли аналогичными случаями пациентов, то есть он сообщает пользователям, что другие врачи в этой ситуации заказывали это лекарство или этот тест.

Сейчас Чен и его коллеги прорабатывают логистику того, как компьютер решает, что рекомендовать. Научный сотрудник Джейсон Ку Ван является ведущим автором исследования. Чен, старший автор, сказал мне,

Отличительный вопрос заключался в том, если вам приходилось изучать медицинскую практику, следует ли вам просто пытаться получить данные всех и учиться у всех? Или попробовать найти «хороших» врачей? Тогда это вызывает некоторые действительно глубокие вопросы, например, какой врач предпочтительнее, а какой хороший эксперт? Что это обозначает? Как бы мы это определили?

Он задал нескольким врачам упрощенную версию этих вопросов — если бы вам пришлось оценивать каждого врача по номеру, как бы вы пришли по этому номеру? — и вывалился в обычные чащи окружающих врачебных оценок.Какие исходы следует учитывать? Что делать, если вы видите более больных пациентов? А как насчет повторной госпитализации, продолжительности пребывания и удовлетворенности пациентов?

В конечном итоге Чен и его коллеги остановились на показателе 30-дневной смертности пациентов: фактическое количество смертей по сравнению с ожидаемыми, как надежно рассчитано компьютером с использованием данных электронной истории болезни за три года.

«Мы попробовали несколько вещей, но обнаружили, что они достаточно коррелированы, так что в принципе это не имело значения.Доктора, которые поднялись на вершину списка по сравнению с последним — это был довольно стабильный список, — сказал Чен. — К тому же, вы не можете реально играть со смертностью: это наиболее ориентированный на пациента результат ».

Когда «опытные» врачи были идентифицированы как имеющие низкий уровень смертности пациентов, исследователи обратились к определению «оптимального» лечения, чтобы сравнить его с рекомендациями, которые мог бы дать алгоритм. Решили попробовать два разных варианта. Одним из них был уход, основанный на стандартах клинических практических руководств, основанных на литературе, доступной в таких учреждениях, как Национальный центр обмена рекомендациями.Во-вторых, лечение, отражающее модели, которые обычно приводили к лучшим, чем ожидалось, исходам для пациентов, рассчитанным компьютером на основе данных в электронных картах пациентов.

Установив это, они протестировали алгоритм, чтобы увидеть, насколько его рекомендации по лечению такого состояния, как пневмония, сравниваются как со стандартными клиническими практическими рекомендациями, так и с компьютерными методами лечения пациентов с уровнем выше среднего. Во-первых, они скармливали алгоритму информацию от пациентов, которых осматривали опытные врачи.Затем алгоритм отдельно просматривал пациентов, которых осматривали все врачи.

Результат? Нет особой разницы между рекомендациями, полученными в результате лечения в экспертной группе по сравнению с рекомендациями всех врачей.

По сути, сказал Чен, постороннее поведение конкретных врачей было нейтрализовано. И без существенных различий в результатах, результаты свидетельствуют в пользу построения моделей машинного обучения на основе данных большего числа врачей, а не группы кураторов. Логика аналогична вычислению среднего: чем больше чисел в уравнении, тем меньше вес каждого числа и на среднее меньше влияют отдельные числа, включая аномалии.

Чен подвел итог:

Для человека невозможно взять интервью у тысяч людей, чтобы научиться медицинской практике, поэтому я собираюсь найти несколько ключевых наставников и экспертов. То, что позволяют нам большие наборы данных и вычислительные алгоритмы, — это, по сути, учиться у «всех», а не ограничиваться обучением у небольшого числа «экспертов».

Решив этот вопрос, Чен и его коллеги создали прототип пользовательского интерфейса, включающего систему подсказок, и планируют привлечь врачей, чтобы протестировать его на смоделированных случаях пациента.

«Следующая большая проблема на пути к тому, чтобы замкнуть цикл обучающейся системы здравоохранения, — сказал он, — это … где мы не просто узнаем интересные вещи из клинических данных, но мы проектируем, изучаем и оцениваем, как предоставлять эта информация возвращается врачам и пациентам «.

Фото Ильи Павлова

Использование алгоритмов в оценке и лечении постоянной боли у пожилых людей

Am J Nurs. Авторская рукопись; доступно в PMC 2015, 23 июля.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC4512293

NIHMSID: NIHMS708172

Anita M.Яблонски, PhD, RN, Анна Р. ДюПен, MN, ARNP, ACHPN, и Мэри Эрсек, PhD, RN, FAAN

Анита М. Яблонски — доцент Колледжа медсестер Сиэтлского университета. На момент написания этой статьи Анна Р. ДюПен была продвинутым НП в хосписе округа Китсап, Бремертон, Вашингтон; в настоящее время она работает НП по паллиативной помощи в Консультационной службе паллиативной помощи Департамента семейной медицины Вашингтонского университета в Сиэтле. Мэри Эрсек — заместитель директора Центра интегративной науки о старении и Института Джона А.Хартфордский центр передового опыта в области гериатрического ухода, а также доцент Школы медсестер Пенсильванского университета в Филадельфии. Ранее она была директором по исследованиям в Центре передового опыта в области сестринского дела, а также научным сотрудником в Шведском медицинском центре в Сиэтле

. Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на сайте Am J Nurs. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья. .

Abstract

Поскольку население U.S. возрастов, медсестры будут ухаживать за растущим числом пожилых людей, большинство из которых страдает по крайней мере одним хроническим заболеванием. Постоянная боль, связанная со многими хроническими заболеваниями, вызывает беспокойство из-за ее пагубного воздействия на функционирование и качество жизни. Медсестры играют первостепенную роль в обеспечении эффективного контроля постоянной боли и поддержания оптимального функционирования. Успешное лечение боли зависит от навыков комплексной оценки, глубоких знаний научно обоснованных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения, подходящих для пожилых людей, постоянной переоценки и принятия обоснованных решений.Алгоритмы, разработанные на основе руководств по клинической практике, основанных на фактических данных, являются инструментами, которые могут поддержать и усилить усилия медсестер по оценке и устранению постоянной боли, испытываемой пожилыми людьми. Этот документ знакомит читателя с использованием алгоритмов для оценки и лечения боли и иллюстрирует их использование в тематическом исследовании.

Ключевые слова: боль, пожилые люди, алгоритм, принятие клинических решений, оценка медсестер

По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC), средняя продолжительность жизни в США.S. увеличился с 68,2 до 77,7 лет за последние 50 лет (CDC, 1999; 2009). Доля граждан старше 65 лет растет и, по прогнозам, к 2030 году составит около 20% населения, что составляет 71 миллион человек (CDC и Фонд компании Merk, 2007). Вследствие старения Америки медсестры будут заботиться о растущем числе пожилых людей во всех медицинских учреждениях, 80% из которых страдают, по крайней мере, одним хроническим заболеванием (CDC and the Merk Company Foundation, 2007).

Постоянная боль, связанная с хроническим заболеванием у пожилых людей, вызывает особую озабоченность из-за ее пагубного воздействия на функционирование и качество жизни. Исследования показывают, что стойкая боль широко распространена как среди пожилых людей, проживающих в сообществах, так и среди жителей домов престарелых (Американское гериатрическое общество [AGS], 2009; McCarthy, Bigal, Katz, Derby, & Lipton, 2009; Won et al. , 2004). Боль, связанная с остеоартритом в верхних конечностях (Zhang et al., 2002), позвоночника (Weiner et al., 2003) и нижних конечностей (Jinks, Jordan, & Croft, 2007; Dawson et al., 2004) вызывают значительное функциональное снижение у пожилых людей. Было показано, что прогрессирующее ослабление мышечной силы и физической работоспособности происходит по мере увеличения тяжести боли у людей старше 80 лет, которые испытывают ежедневную боль (Onder, Cesari, & Russo, 2006). Пожилые люди, которые испытывают постоянную боль, также имеют повышенный риск падений независимо от хронических заболеваний и связанных с ними физических изменений (Leveille et al., 2009). Это важно, поскольку падения являются одной из основных причин смерти и инвалидности среди пожилого населения (Gorina, Hoyert, Lentzner, & Goulding, 2005; Всемирная организация здравоохранения, 2010). Поскольку медсестры тратят больше времени на уход за пожилыми людьми как в общине, так и в жилых помещениях, чем другие медицинские работники, они играют ключевую роль в качестве защитников для обеспечения эффективного купирования боли.

Успех усилий медсестер по купированию боли зависит от навыков всесторонней оценки, глубоких знаний научно обоснованных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения, подходящих для пожилых людей, постоянной переоценки и принятия обоснованных решений.Однако базовые программы медсестер часто не обеспечивают надлежащей подготовки медсестер к уходу за гериатрическим населением и не применяют передовые доказательства в своей практике (Институт медицины [IOM], 2008; McConnell et al., 2009).

Алгоритмы, разработанные на основе научно обоснованных руководств по клинической практике (CPG), таких как опубликованные Американским гериатрическим обществом (AGS) (2009) и Американской ассоциацией медицинских директоров (AMDA) (2009), являются инструментами, которые могут поддерживать и улучшать работу медсестер ». усилия по оценке и управлению постоянной болью у пожилых людей.Хотя алгоритмы используются как врачами, так и медсестрами в качестве вспомогательных средств для принятия клинических решений (Hadorn, 1995; Society for Medical Decision Making, 1992), более широкое использование может облегчить применение лучших научных данных на практике.

Исторически медсестры часто использовали протоколы и процедуры для оказания помощи. В последнее время медсестры использовали клинические методы для введения в действие руководств или протоколов (Miller & Kearney, 2004). Алгоритмы добавляют к руководству или протоколу более сложный компонент «если — то», что согласуется с акцентом на критическое мышление в современном медсестринском деле.

Целью данной статьи является описание алгоритмов, а также преимуществ и потенциальных недостатков, связанных с их использованием в клинической практике. Будут представлены алгоритмы, ориентированные на оценку боли и лечение опиоидами. Их использование будет продемонстрировано на примере пожилого взрослого, который испытывает постоянную боль.

Определение алгоритма

Алгоритм — это пошаговая формула или набор правил для решения проблемы (Venes, 2005).Это схематическое представление процесса принятия решений, состоящее из блок-схем с ветвящимися путями, ведущими к желаемому результату (Hadorn, 1995). Принятие алгоритмических решений требует от медсестры оценки состояния пациента с помощью набора вопросов с ответами «да» или «нет». Ответ «да» ведет к одной ветви дерева решений, ответ «нет» — к другой. Процесс приводит к рекомендуемому действию (см.).

Алгоритм оценки боли

APAP = ацетаминофен; НПВП = нестероидные противовоспалительные средства; ИМП = инфекция мочевыводящих путей.

В здравоохранении алгоритмы обеспечивают единую стратегию для претворения основанных на фактических данных CPG в практику (Du Pen et al., 2000; Hadorn, 1995; Siddall & Middleton, 2006). CPG получены на основе строгих систематических обзоров текущей литературы. Они синтезируют и трансформируют научные данные и мнения экспертов в рекомендации по передовой практике. Они помогают практикующим врачам и пациентам принимать решения о надлежащем медицинском обслуживании в конкретных клинических обстоятельствах (Институт медицины, 1990, стр.38). Алгоритмы суммируют CPG, используя пошаговую, удобную для пользователя методологию, которая расширяет возможности медсестры принимать обоснованные клинические решения на основе достоверных доказательств.

Преимущества использования алгоритмов

Алгоритмы — это визуальные дорожные карты, которые медсестры могут использовать для принятия решений при планировании и оценке помощи. Они направляют как оценку, так и управление клинической проблемой, а также определяют конечную точку процесса принятия решения. Хотя алгоритмы четко определяют этапы принятия решения, это не механический процесс.Медсестрам по-прежнему требуется здравое критическое мышление и навыки оценки для безопасной и эффективной реализации алгоритма.

Медсестры в клинической практике каждый день принимают решения, последствия которых напрямую влияют на результаты лечения. Поскольку алгоритмы четко иллюстрируют поток мышления в логическом, пошаговом подходе, их можно использовать для обучения и совершенствования навыков медсестер в принятии клинических решений. Они помогают выявить пробелы в оценке, а также ошибки в логическом осмыслении клинической проблемы.Алгоритмы являются особенно ценными инструментами для начинающих медсестер, которым может не хватать опыта и уверенности в своих решениях. Хорошо продуманный алгоритм может повысить эффективность планирования ухода, дать медсестрам понять, что нужно делать при критическом мониторинге, и поможет повысить уверенность в принимаемых ими решениях. Алгоритмы структурируют мышление медсестер и помогают предотвратить ошибочные решения, которые могут отрицательно повлиять на результаты.

Текущее внимание к практике, основанной на фактических данных, требует, чтобы медсестры были осведомлены о научной основе своих вмешательств и обладали способностью применять доказательства на практике.Однако многие медсестры недостаточно подготовлены для того, чтобы находить, интерпретировать и применять результаты исследований (McConnell et al., 2009). Алгоритмы, полученные из CPG, которые определяют текущую передовую практику, служат обучающими инструментами для устранения этих недостатков. Было показано, что формат алгоритмов в виде блок-схемы эффективен в содействии обучению и соблюдению передовых практик (Hadorn, 1995; Комитет по принятию медицинских решений по стандартизации клинических алгоритмов, 1992).

Наконец, алгоритмы предоставляют модели для дальнейших исследований и разработок.Рекомендации, сделанные на разных этапах принятия решения в алгоритме, подтверждаются разными уровнями эмпирических (т. Е. Исследовательских) доказательств. Например, алгоритм, разработанный AGS (2002; 2009) для лечения стойкой боли у пожилых людей, основанный на CPG, рекомендует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) только в редких случаях и с особой осторожностью, в очень тяжелых случаях. избранные лица. Эта рекомендация получила серьезную поддержку, полученную в результате рандомизированных контролируемых исследований (AGS, 2009).С другой стороны, эмпирическая поддержка использования нефармакологических методов лечения стойкой боли (например, жара, холода, акупунктуры и чрескожной электрической стимуляции нервов) намного слабее, исходя из мнения экспертов или клинического опыта (AGS, 2002). ). Это подчеркивает необходимость дальнейших исследований эффективности нефармакологических методов, часто используемых для обезболивания без серьезного научного обоснования.

Недостатки использования алгоритмов

Несмотря на то, что использование алгоритмов для оценки и управления болью дает много преимуществ, потенциальные проблемы, связанные с ними, требуют обсуждения.Критики алгоритмов утверждают, что они жесткие и не учитывают все факторы, такие как сопутствующие заболевания, медицинский и социальный анамнез, а также потенциальное лекарство-лекарственное взаимодействие, которые необходимо учитывать при принятии обоснованных клинических решений о лечении. Невозможно встроить в алгоритм все возможные непредвиденные обстоятельства, и это не является целью. Также важно подчеркнуть, что, хотя алгоритмы являются отличным руководством для принятия клинических решений, они не заменяют тщательного наблюдения и критического мышления.Алгоритмы используются как вспомогательные средства для принятия решений, а не как предписания. Доказательная практика также требует, чтобы личные предпочтения пациентов были включены в план лечения (Melnyk & Fineout-Overholt, 2006). Медсестры должны быть гибкими в своем применении, чтобы учитывать индивидуальные различия между пациентами, а также личные предпочтения и цели.

Алгоритмы представляют собой лучшие доказательства, доступные в настоящее время для руководства практикой, хотя не все рекомендации подтверждены эмпирическими данными высокого уровня.Мнение экспертов о передовой практике дополняет исследования, в которых отсутствуют убедительные доказательства. Алгоритмы предназначены для покрытия непредвиденных обстоятельств клинической ситуации для большинства пациентов с данным состоянием.

Алгоритмы для оценки и лечения боли у пожилых людей

Примеры двух алгоритмов, один из которых ориентирован на оценку боли, а другой — на опиоидную терапию, представлены в и. Это два из серии алгоритмов, которые были разработаны для исследования, финансируемого Национальным институтом здравоохранения, для оценки эффективности алгоритмов обезболивания для оценки и лечения боли у пожилых людей, проживающих в домах престарелых (Ersek, DuPen, & Herr, 2005).Полная коллекция включает в себя несколько алгоритмов, каждый из которых относится к основному компоненту обезболивания, включая: общую оценку боли для лиц, способных сообщать о себе самостоятельно, оценку боли для лиц, не способных к самоотчету, анальгетики (например, ацетаминофен). , НПВП, опиоиды и адъювантные препараты), а также оценка и лечение побочных эффектов, связанных с анальгетиками (например, запор, седативный эффект, тошнота / рвота). Алгоритмы собраны в справочнике, из которого медсестра выбирает соответствующие алгоритмы для принятия клинических решений в зависимости от конкретной ситуации.

Опиоидный алгоритм

APAP = ацетаминофен; НПВП = нестероидные противовоспалительные средства.

Алгоритмы были получены из руководств по клинической практике, основанных на фактических данных, разработанных AGS (2002, 2009) и AMDA (2009). Группа экспертов по гериатрии и боли рассмотрела алгоритмы, и окончательные проекты были пересмотрены на основе их критики. Первоначально разработанные в 2005 году, алгоритмы были обновлены в последний раз в 2009 году. Они предназначены для оказания помощи медсестрам в оценке и лечении боли с использованием методов, поддерживаемых лучшими на данный момент данными исследований.Следующее тематическое исследование иллюстрирует использование алгоритмов для пожилого взрослого, испытывающего постоянную боль.

Пример из практики

Хелен, 80-летняя жительница дома престарелых Сансет-Хиллз. Она страдает несколькими хроническими заболеваниями, в том числе хронической почечной недостаточностью, гипертонией, остеопорозом и дегенеративным заболеванием суставов, поражающим несколько суставов, особенно правое бедро и оба колена. За последнюю неделю Хелен часто жаловалась на боль. До этого она могла самостоятельно передвигаться с помощью ходунков.Сейчас она проводит большую часть своего времени в инвалидном кресле, и ей требуется умеренная помощь при перемещении. Медсестра, ухаживающая за Хелен, понимает, что боль является важным фактором, ограничивающим ее подвижность. Медсестра обеспокоена сниженным уровнем ее функционирования, но не уверена, какое лечение будет наиболее эффективным, чтобы помочь ей восстановить прежний уровень независимости. Первым важным шагом на пути к избавлению от боли Хелен является тщательная оценка боли. Медсестра обращается к алгоритму оценки, начиная с овала в верхнем левом углу диаграммы.

Алгоритм оценки боли

Может ли резидент самостоятельно сообщить? Да.

В соответствии с алгоритмом медсестра сначала определяет, что Хелен настороже, ориентирована и способна сообщить о своей боли. Ее медсестру направили бы к алгоритму оценки невербальных пожилых людей, если бы Хелен не могла самостоятельно сообщить об этом. Затем алгоритм дает медсестре указание провести оценку боли Хелен.

Испытывает ли в настоящее время резидент какой-либо тип боли? Да.

На основании опроса пациента и медицинского осмотра медсестра определяет, что Хелен испытывает умеренную или сильную неизлучающую боль в левом колене, которая обычно бывает легкой или умеренной и была терпимой в прошлом. Однако Хелен сообщает об усилении боли за последнюю неделю и оценивает боль в 6 баллов по шкале от 0 до 10. При дополнительном допросе медсестра обнаруживает, что, хотя текущая боль Хелен обычно составляет 6 баллов, она усиливается утром, часто 7–8/10. Боль усиливается при чрезмерном движении и длительных периодах неподвижности.Хелен очень расстроена влиянием боли на ее способность удовлетворять основные потребности, такие как принятие душа и ходьба до еды. Она заявляет, что находится в депрессии, потому что ацетаминофен, который она принимала, больше не облегчает ее боль.

Является ли боль следствием излечимой этиологии? No.

Медсестра разговаривает с Хелен, которая утверждает, что она не падала и не получала травм за последние 2 недели. Хелен также заявляет, что локализация и качество боли не изменились по сравнению с ее хронической болью, только интенсивность, кажется, ухудшается.Медсестра проводит медицинский осмотр, чтобы исключить новый источник боли. Результаты физикального обследования согласуются с известной историей Хелен, а анализ медицинской карты (отчеты о рентгеновских снимках, записи врача) не обнаруживает никаких доказательств того, что боль Хелен возникла из нового или поддающегося лечению источника. Зная свою историю болезни, медсестра приходит к выводу, что боль является результатом остеоартрита, хронического прогрессирующего дегенеративного заболевания суставов. Хотя Хелен принимает лекарства от остеопороза и общеукрепляющую терапию, чтобы замедлить функциональные последствия остеоартрита, ни одно из этих состояний не излечимо.

Следуя шагам, описанным в алгоритме, медсестра переходит к дальнейшему исследованию боли Хелен. Этот шаг имеет решающее значение, поскольку информация, полученная в результате систематической оценки, помогает определить схему лечения, особенно подходящие анальгетики.

Провести оценку характера боли. Является ли боль ноцицептивной, невропатической или комбинацией обоих типов? Nociceptive

Алгоритм оценки предписывает медсестре определить тип боли, которую испытывает Хелен.Эта информация является ключом к определению источника боли, а также к соответствующему лечению. Ноцицептивная боль, вызванная повреждением соматической (например, костей, мышц) или висцеральной (например, мочевого пузыря, легких) ткани, лечится иначе, чем невропатическая боль, вызванная повреждением периферической или центральной нервной системы. См. Сравнение ноцицептивной и невропатической боли. Хелен описывает боль как глубокую боль в коленях. Она отрицает жжение, онемение, покалывание или стреляющую боль. Основываясь на характере и местонахождении, медсестра определяет, что боль у Хелен ноцицептивная, вызванная артритом в ее коленях.В зависимости от интенсивности боли медсестра будет направлена ​​либо на алгоритм ацетаминофена, либо на алгоритм опиоидов.

Таблица 1

Сравнение ноцицептивной и нейропатической боли

	Ноцицептивная боль	Нейропатическая боль
Определение нормального воздействия на ткань 5 Нормальная обработка ткани так что если продлить.	Аномальная обработка сенсорной информации периферической или центральной нервной системой.
Типы	Поверхностная соматическая боль возникает от кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки; имеет тенденцию быть хорошо локализованной. Примеры: солнечный ожог, ушибы кожи Глубокая соматическая боль возникает в мышцах, фасциях, костях или сухожилиях; локализованный или диффузный и излучающий. Примеры: артрит, тендинит, миофасциальная боль висцеральная боль возникает из внутренних органов, таких как желудочно-кишечный тракт или мочевой пузырь; хорошо или плохо локализован; часто ссылаются на участки кожи. Примеры: аппендицит, панкреатит, рак внутренних органов	Центральная боль , вызванная первичным поражением или дисфункцией центральной нервной системы. Примеры: Боль после инсульта, боль, связанная с рассеянным склерозом Периферические невропатии ощущается вдоль распределения одного или нескольких периферических нервов; вызвано повреждением нерва. Примеры: диабетическая невропатия, алкогольная или алиментарная полинейропатия, невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия Деафферентационная боль возникает в результате потери афферентного входа. Примеры: фантомная боль в конечностях, боль после мастэктомии Симпатическая поддерживаемая боль сохраняется вторично по отношению к активности симпатической нервной системы. Примеры: фантомная боль в конечностях, комплексные региональные болевые синдромы
Знак (как обычно описывается боль)	Боль, пульсация, спазмы, тупые, острые, болезненные.	Стрельба электрическая, прижигающая, колющая, булавками и иглами.
Лечение	Обычно поддается лечению неопиоидными препаратами, опиоидными препаратами или и тем, и другим.	Обычно включает адъювантные анальгетики. Например: местные агенты, такие как капсаицин (Capsagel и другие), лидокаин (Lidoderm и другие) противосудорожные средства, такие как габапентин (нейронтин), прегабалин (Lyrica) антиконвульсанты, такие как нортриптаминтрициклинн (Pamelor, Aventyl) Альтернативные антидепрессанты, такие как венлафаксин (Эффексор), бупропион (Веллбутрин и другие)

Опиоидный алгоритм

Затем алгоритм оценки направляет алгоритм управления медсестрам соответствующим медсестрам. боль.Поскольку Хелен испытывает ноцицептивную боль, которую она оценивает как умеренную или сильную, медсестру направляют к описанному в ней опиоидному алгоритму. Хелен уже принимает до трех граммов парацетамола в день без удовлетворительного обезболивания. Поскольку Хелен оценивает свою боль как> 4/10, находится на оптимизированном режиме приема парацетамола и испытывает снижение функции из-за боли, медсестра решает, что ей могут потребоваться опиоиды для эффективного обезболивания. Медсестра переходит к следующему шагу алгоритма.

Пробовал ли резидент принимать местные анальгетики? No.

Хелен еще не проходила испытания местных лекарств, и региональный характер боли Хелен может хорошо подойти для этой терапии. Медсестра получила заказ на нанесение 1% геля диклофенака на оба колена и поясницу три раза в день. Ноцицептивный характер боли и региональное расположение боли делают местные НПВП подходящим выбором. Имеются убедительные доказательства эффективности местных НПВП в.краткосрочный (McCleane, 2008; Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, 2009; Heyneman, Lawless-Liday, & Wall, 2000), хотя долгосрочная эффективность этих агентов не установлена ​​(Lin, Zhang, Dones, & Doherty, 2004) . Наконец, уменьшение побочных эффектов при применении местных анальгетиков по сравнению с системными анальгетиками и тенденция системных анальгетиков взаимодействовать с другими системными препаратами у пожилых людей делают местное применение преимуществом для этой популяции (Agency for Health Policy and Research, 2009; McCleane, 2008).

Этот шаг указывает на разную силу доказательств для некоторых элементов алгоритма. Несколько местных средств используются для снятия боли, включая лидокаин, капсаицин и препараты НПВП. Отсутствуют убедительные эмпирические данные, подтверждающие использование местных анальгетиков, особенно при ненейропатической боли (AGS, 2009). Однако они рекомендуются в качестве начальной анальгетической стратегии в алгоритме из-за их низкой токсичности по сравнению с большинством пероральных и парентеральных анальгетиков и отсутствия у них лекарственного взаимодействия.Диклофенак для местного применения и ибупрофен для местного применения являются наиболее широко изученными из НПВП для местного применения (Агентство политики и исследований в области здравоохранения, 2009 г.). Дальнейшие исследования необходимы для выяснения надлежащей роли этих агентов в лечении боли.

Хелен заказала гель диклофенака по факсу в контрактную аптеку учреждения, но, к сожалению, агента нет в предпочтительном формуляре аптеки. Впоследствии рекомендация не может быть исполнена. Этот барьер указывает на необходимость критического мышления и гибкости в применении алгоритма.Другими непредвиденными обстоятельствами, которые могут потребовать корректировки при применении алгоритма, являются лекарственная аллергия и предварительное испытание лекарства, которое привело к недопустимым побочным эффектам или неадекватной анальгезии. В этом случае медсестра просит фармацевта изучить альтернативы.

Принимает ли резидент опиоиды в настоящее время? №

Боль Хелен умеренная или сильная. Поскольку в последнее время она не принимала регулярные дозы опиоидов, алгоритм рекомендует начать с опиоидов короткого действия (SAO).Использование SAO предлагается потому, что их можно титровать для облегчения боли быстрее и безопаснее, чем опиоиды длительного действия (LAO) (Fine, Mahajan, & McPhearson, 2009). Кроме того, если побочные эффекты возникают с SAO, с ними можно справиться быстрее, чем с эффектами, связанными с LAO. По этой причине LOA, такие как фентаниловые пластыри и оксикодон с пролонгированным высвобождением, не следует первоначально использовать у пожилых людей, которые не принимали наркотики в течение недели или более. Хроническая почечная недостаточность Хелен представляет собой еще одно основание для начала приема препаратов с более коротким периодом полувыведения, чтобы минимизировать токсичность.

После завершения тщательной оценки медсестра использует шаги SBAR (Ситуация-Предпосылки-Оценка-Рекомендации) при консультации с врачом по поводу боли Хелен, чтобы убедиться, что информация передается четко и полностью (Haig, Sutton, & Whittington, 2006). Описывая ситуацию, которая побудила ее позвонить врачу, медсестра сообщает, что Хелен испытывает усиливающуюся и неуклонную боль в коленях. Врачу также предоставляется справочная информация, в том числе история болезни Хелен и обезболивающие, прописанные в настоящее время, но неэффективные для снятия боли.Медсестра также сообщает свои данные оценки боли вместе с рекомендацией добавить PRN SAO в схему лечения Хелен.

Медсестра предполагает, что врач может быть против или отказываться прописать опиоид от боли Хелен. Постоянная боль у пожилых людей часто не лечится из-за опасений передозировки, когнитивных нарушений и зависимости (Kaasalainen et al., 2007; Weiner & Rudy, 2002). Основываясь на данных текущих исследований, медсестра объясняет причину предложения опиоида.После обсуждения плюсов и минусов использования опиоидов и уверенности медсестры в том, что медсестра знает литературу о боли, медработник назначает от боли 2,5 мг оксикодона перорально каждые 4–6 часов (PRN) (AGS, 2009). Врач также просит медсестру повторно оценить уровень боли и побочные эффекты Хелен, отправив отчет по факсу через 72 часа.

Есть ли у резидента стойкие неприемлемые побочные эффекты? №

После начала приема новых обезболивающих, алгоритм предупреждает медсестру о побочных эффектах.Медсестра запросила заказ на смягчитель стула и стимулирующее слабительное средство, когда был получен заказ на опиоид, зная, что запор является частым побочным эффектом. В течение первых 72 часов Хелен давали PRN оксикодон 2,5 мг ежедневно ранним утром, чтобы помочь ей справиться с усилением боли, когда она впервые встает с постели. Она испытала легкую сонливость при первой дозе оксикодона, но не при последующих дозах. Хелен поддерживает более регулярный режим ежедневного опорожнения кишечника.

Контролируется ли боль? Нет.

Следующий шаг в алгоритме происходит вместе с мониторингом побочных эффектов. Успешная терапия зависит от баланса обезболивания и побочных эффектов анальгетика. Иногда немедленные и серьезные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, требуют изменения лечения, прежде чем медицинская бригада сможет определить, эффективно ли лекарство. В других случаях возникают побочные эффекты, с которыми можно справиться, что дает достаточную возможность оценить эффективность лекарства в облегчении боли.

На вопрос Хелен указала, что ее обычная боль уменьшилась до 3/10 с оксикодоном PRN, но ее утренняя боль сохраняется на 5/10. Снова обращаясь к алгоритму, медсестра повторно оценивает боль, в том числе ее характер. Боль Хелен довольно постоянная, с периодами обострения по утрам. Этот паттерн обычно лучше всего регулируется с помощью круглосуточного дозирования ее SAO для постоянной боли плюс дозы PRN для эпизодов обострения боли. Поскольку обострение боли происходит регулярно и предсказуемо, следует назначать дозу короткого действия, а не назначать PRN, чтобы предотвратить утреннюю боль.Медсестра связалась с врачом по факсу и сообщила обновленную оценку боли и предложенные рекомендации. Вместе они решили назначить дозу оксикодона 5 мг ежедневно ранним утром и попробовать запланированную дозу 2,5 мг в полдень и перед сном. После двух дней применения этого нового режима боль Хелен обычно составляет 3/10, а утренняя боль уменьшилась до 2–3/10. Она немного сонная после утренней дозы оксикодона, но не хочет менять дозу из-за эффективности опиоидов в уменьшении боли.Она рада, что снова может ходить на завтрак.

Согласно алгоритму, на этом этапе медсестра должна рассмотреть возможность преобразования в LAO. Пожилые люди, которым требуется более четырех доз SAO в день, могут получить пользу от перехода на LAO по нескольким причинам. В исследовании более 10 000 жителей домов престарелых было обнаружено, что LAO превосходят SAO в улучшении функций и повышении социальной активности (Won et al., 2006). Также было показано, что качество сна улучшается, когда LAO заменяют SAO (Caldwell, et al., 1999). Использование LAO может также улучшить соблюдение рекомендованного режима дозирования и уменьшить внимание к боли, которое требуется при назначении SAO (Rauck, 2009). Это позволяет пожилым людям сосредоточиться на других аспектах своей жизни, помимо обезболивания (Valler and, 2003).

Однако неясно, лучше ли использование LAO по сравнению с SAO для облегчения боли. Существующие доказательства часто противоречивы (Adler, McDonald, O’Brien, & Wilson, 2002; Bodalia, McDonald, Smith, & O’Brien, 2003; Caldwell, et al., 1999; Hale, et al., 1999) и представляет собой аспект лечения боли, требующий дальнейшего изучения. Хотя как SAO, так и LAO играют важную роль в управлении болью (Fine, Mahajan, & McPherson, 2009), критическое мышление и тщательная оценка характера боли имеют решающее значение для оценки того, когда следует использовать тот или иной или оба препарата.

Пример оценки и лечения боли, представленный здесь, относительно прост. В клинической практике некоторые случаи настолько просты, а другие нет.Например, в некоторых случаях требуется несколько испытаний увеличения доз анальгетиков (для которых существуют алгоритмы титрования) или добавления лекарств от определенных типов боли, таких как невропатии (что требует использования алгоритма нейропатической боли). Кроме того, нежелательная реакция на анальгетики может потребовать использования отдельных алгоритмов, ориентированных на оценку и лечение побочных эффектов. Это подчеркивает необходимость индивидуализировать стратегии лечения боли, которые основываются на алгоритмах, а не контролируются ими.

Резюме

В последние годы исследования привели к значительному прогрессу в знаниях о боли и ее лечении. CPG для лечения стойкой боли у пожилых людей, разработанные AGS (2009) и AMDA (2009), эффективно обобщают текущую передовую практику, полученную в ходе этого исследования. Алгоритмы обеспечивают удобный метод применения CPG в клинической практике.

Алгоритмы, с которыми консультировалась медсестра Хелен, предписали ей / ему провести тщательную оценку боли, которая привела к выводу, что испытание опиоидов короткого действия было подходящим первым шагом к лучшему обезболиванию.Хотя алгоритмы предоставили медсестре логический подход к принятию решений, они не предоставили подробных инструкций по выполнению тщательной оценки боли или определению конкретных опиоидов, которые можно использовать для снятия боли. Эффективное использование алгоритмов требует навыков критического мышления, а также знания фармакологических и нефармакологических методов лечения стойкой боли у пожилых людей.

Исследования показывают, однако, что медсестрам часто не хватает базовых знаний о том, как проводить тщательную оценку боли и лекарств, используемых для лечения боли (Fink & Gates, 2006, Weiner & Rudy, 2002).В свете этого дефицита знаний алгоритмы лучше всего представлять в классе и / или вместе с справочными материалами, которые предоставляют базовую информацию для оценки боли и управления. Этот комплексный подход к обучению, поддержке и алгоритмам в настоящее время тестируется в рамках исследования, финансируемого из федерального бюджета (Ersek, DuPen, & Kerr, 2005). Другой подход, который может оказаться полезным, — это разработка веб-версий алгоритма со встроенными ссылками на дополнительные ресурсы; этот подход также исследуется (Teigland & Ersek, 2008).

Алгоритмы предоставляют полезный инструмент для руководства сестринской практикой и улучшения результатов лечения пациентов. При лечении боли хорошо подходят алгоритмы оценки и лечения. Указаны будущие исследования в области сестринского дела с использованием алгоритмов для управления другими аспектами ухода за пациентами.

Основные элементы оценки боли

• Местоположение

• Интенсивность

• Узор (например: постоянный, прерывистый)

• Продолжительность

• Характер (например, острый) )

• Влияние на физическое функционирование и подвижность

• Влияние на настроение, социальное функционирование и сон

• Факторы, которые усугубляют и смягчают

• Текущий режим лечения

Побочные эффекты терапии

Благодарности

Исследования и разработка обсуждаемых здесь алгоритмов финансировались Национальным институтом здравоохранения, Национальным институтом исследований в области сестринского дела (грант №R01-NR009100). Авторы этой статьи не выявили каких-либо значительных связей,

Ссылки

• Adler L, McDonald C, O’Brien C, Wilson M. Сравнение трамадола, принимаемого один раз в день, с трамадолом с нормальным высвобождением при лечении боли при остеоартрите. Журнал ревматологии. 2002; 29: 2196–2199. [PubMed] [Google Scholar]
• Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения. Выбор неопиоидных анальгетиков при остеоартрите: краткое руководство для клинициста. Журнал фармакотерапии боли и паллиативной помощи.2009; 23: 433–457. [PubMed] [Google Scholar]
• Американское гериатрическое общество. Фармакологическое лечение стойкой боли у пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества. 2009. 57: 1331–1346. [PubMed] [Google Scholar]
• Американское гериатрическое общество. Управление стойкой болью у пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества. 2002; 57: 1331–1346. [PubMed] [Google Scholar]
• Американская ассоциация медицинских директоров. Руководство по клинической практике: Обезболивание.Колумбия, Мэриленд: Автор; 2009. [Google Scholar]
• Bodalia B, McDonald CJ, Smith KJ, O’Brien C, Cousens L. Сравнение фармакокинетики, клинической эффективности и переносимости таблеток трамадола, принимаемых один раз в день, с капсулами трамадола с нормальным высвобождением. Журнал управления болью и симптомами. 2003. 25: 142–149. [PubMed] [Google Scholar]
• Колдуэлл Дж. Р., Хейл М. Е., Бойд Р. Э., Гаага Дж. М., Иван Т., Ши М. и др. Лечение боли при остеоартрите оксикодоном с контролируемым высвобождением или фиксированной комбинацией оксикодона и ацетаминофена с добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов: двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование.Журнал ревматологии. 1999; 26: 862–869. [PubMed] [Google Scholar]
• Центры по контролю заболеваний. Quickstats: Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, по расе и полу — США, 2000, 2006 и 2007 годы. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. 2009; 58 (42): 1185. Получено 5 января 2010 г. с веб-сайта http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5842a7.htm. [Google Scholar]
• Центры по контролю за заболеваниями. Таблицы дожития за десятилетие в США за 1989–1991 гг. 1999 г. Получено 6 января 2010 г. с сайта http: / www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life_1_3.pdf.
• Центры по контролю за заболеваниями и Фонд компании Merk. Состояние старения и здоровья в Америке, 2007 г. 2007 г. Получено 6 января 2010 г. с веб-сайта http://www.cdc.gov/aging/pdf/saha_2007.pdf.
• Доусон Дж., Линселл Л., Зондерван К., Роуз П., Рэндалл Т., Карр А. и др. Эпидемиология боли в бедре и колене и ее влияние на общее состояние здоровья пожилых людей. Ревматология. 2004. 43: 497–504. [PubMed] [Google Scholar]
• Дю Пен А. Р., Дю Пен С., Хансберри Дж., Миллер-Крайбилл Б., Миллен Дж., Эверли Р. и др.Образовательная реализация алгоритма боли при раке для амбулаторной помощи. Сестринское дело по обезболиванию. 2000. 1 (4): 116–128. [PubMed] [Google Scholar]
• Эрсек М., ДюПен А., Герр К. Клиническое испытание алгоритма лечения боли в домах престарелых. Национальные институты здравоохранения, Национальный институт медсестринских исследований; 2005. грант № R01 NR009100–01. [Google Scholar]
• Fine PG, Mahajan G, McPherson ML. Опиоиды длительного действия и опиоиды короткого действия: целесообразное использование при лечении хронической боли.Медицина боли. 2009; 10 (Приложение 2): S79 – S88. [PubMed] [Google Scholar]
• Финк Р., Гейтс Р. Оценка боли. В: Феррелл Б., Койл Н., редакторы. Учебник паллиативного сестринского дела. 2. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2006. [Google Scholar]
• Gorina Y, Hoyert D, Lentzner H, Goulding M. Тенденции причин смерти среди пожилых людей в США. 2005 Получено 26 марта 2010 г. с http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/agingtrends/06olderpersons.pdf. [PubMed]
• Хадорн, округ Колумбия.Использование алгоритмов при разработке клинических руководств. 1995 г. Получено 20 января 2010 г. с http://www.acponline.org/clinical_information/guidelines/process/algorithms/hadorn.pdf.
• Хейг К.М., Саттон С., Уиттингтон Дж. SBAR: общая ментальная модель для улучшения коммуникации между врачами. Журнал качества и безопасности пациентов. 2006. 32: 167–175. [PubMed] [Google Scholar]
• Hale ME, Fleischmann R, Salzman R, Wild J, Iwan T., Swanton RE, et al. Эффективность и безопасность оксикодона с контролируемым высвобождением по сравнению с оксикодоном с немедленным высвобождением: рандомизированная двойная слепая оценка у пациентов с хронической болью в спине.Клинический журнал боли. 1999; 15: 179–183. [PubMed] [Google Scholar]
• Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC. Пероральные НПВП в сравнении с местными при ревматических заболеваниях. Сравнение. Наркотики. 2000. 60: 555–574. [PubMed] [Google Scholar]
• Институт медицины. Рекомендации по клинической практике: направления для новой программы. 1990 Получено 20 января 2010 г. с http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=1626&page=38.
• Медицинский институт. Переоборудование для стареющей Америки: создание кадров здравоохранения.2008 Получено 20 января 2010 г. с сайта http: www.nap.edu.openbook.php? Record_id = 12089. [PubMed]
• Джинкс К., Джордан К., Крофт П. Остеоартрит как проблема общественного здравоохранения: влияние развития боли в коленях на физическое функционирование взрослых, живущих в сообществе: (KNEST 3) Ревматология. 2007; 46: 877–881. [PubMed] [Google Scholar]
• Каасалайнен С., Кокер Э., Долович Л., Папайоанну А., Хаджиставропулос Т., Эмили А. и др. Принятие решений по обезболиванию врачами и медсестрами, занимающимися долгосрочным уходом.Западный журнал исследований медсестер. 2007; 29: 561–580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Левейль С.Г., Джонс Р.Н., Кили Д.К., Хаусдорф Дж. М., Шмерлинг Р. Х., Гуральник Дж. М. и др. Хроническая скелетно-мышечная боль и падение у пожилых людей. Журнал Американской медицинской ассоциации. 2009; 302: 2214–2220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лин Дж., Чжан В., Джонс А., Доэрти М. Эффективность местных нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении остеоартрита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Британский медицинский журнал. 2004. 329 (7461): 324–326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• McCarthy LH, Bigal ME, Katz M, Derby C, Lipton RB. Хроническая боль и ожирение у пожилых людей: результаты исследования старения Эйнштейна. Журнал Американского гериатрического общества. 2009. 57: 115–119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• МакКлин Г. Местные анальгетики. Клиники гериатрической медицины. 2008. 24: 299–312. [PubMed] [Google Scholar]
• McConnell EE, Likan D, Bunn M, Egerton E, Corazini KN, Hendrix C, et al.Обучение медсестринской практике, основанной на фактических данных, в гериатрических учреждениях. Журнал геронтологического ухода. 2009. 35 (4): 26–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Мельник Б., Файноут-Оверхолт Э. Потребительские предпочтения и ценности как неотъемлемый ключ к практике, основанной на фактах. Медсестринское управление Ежеквартально. 2006. 30: 123–127. [PubMed] [Google Scholar]
• Миллер М., Кирни Н. Рекомендации для клинической практики: разработка, распространение и внедрение. Международный журнал сестринских исследований.2004. 41: 813–821. [PubMed] [Google Scholar]
• Ондер Дж., Сезари М., Руссо А. Связь между повседневной болью и физическим состоянием пожилых людей пожилого возраста, живущих в сообществе: результаты исследования ilSIRENTE. Боль. 2006; 121: 53–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Раук Р. Каковы основания для назначения опиоидов длительного действия вместо опиоидов короткого действия пациентам с хронической болью? Критический обзор. Практика боли. 2009; 9: 468–479. [PubMed] [Google Scholar]
• Сиддалл П.Дж., Миддлтон Дж.В.Предлагаемый алгоритм лечения боли после травмы спинного мозга. Спинной мозг: официальный журнал Международного медицинского общества параплегии. 2006. 44 (2): 67–77. [PubMed] [Google Scholar]
• Общество принятия медицинских решений. Комитет по стандартизации клинических алгоритмов. Предложение по стандартам клинических алгоритмов. Принятие медицинских решений: Международный журнал Общества принятия медицинских решений. 1992. 12 (2): 53–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Тейгланд С., Эрсек М.Оценка и лечение боли у жителей с деменцией с использованием веб-обучения и информатики в сельских домах престарелых. Грант Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по борьбе с деменцией; 2002. [Google Scholar]
• Vallerand AH. Использование опиоидов длительного действия при лечении хронической боли. Медицинские клиники Северной Америки. 2003. 38: 435–445. [PubMed] [Google Scholar]
• Венес Д., редактор. Циклопедический медицинский словарь Табора. Филадельфия: Компания Ф. А. Дэвиса; 2005. [Google Scholar]
• Weiner DK, Haggerty CL, Kritchevsky SB, Harris T, Simonsick EM, Nevitt M, et al.Как боль в пояснице влияет на физическое функционирование у независимых, хорошо функционирующих пожилых людей? Данные из когорты Health ABC и их значение для будущего. Медицина боли. 2003. 4: 311–320. [PubMed] [Google Scholar]
• Вайнер Д.К., Руди Т.Э. Установочные барьеры на пути к эффективному лечению стойкой боли у обитателей домов престарелых. Журнал Американского гериатрического общества. 2002; 50: 2035–2040. [PubMed] [Google Scholar]
• Вон А., Лапан К., Валлоу С., Шейн Дж., Моррис Дж., Липсиц, Лос-Анджелес.Долгосрочные эффекты анальгетиков у пожилых жителей домов престарелых с постоянной незлокачественной болью. Журналы геронтологии серии А, биологических и медицинских наук. 2006. 61: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Вон А., Лапан К., Валлоу С., Шейн Дж., Моррис Дж., Липсиц Л. Стойкая незлокачественная боль и схемы назначения анальгетиков у пожилых жителей дома престарелых. Журнал Американского гериатрического общества. 2004; 52 (Дополнение 2): 867–874. [PubMed] [Google Scholar]
• Всемирная организация здравоохранения.Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. 2010 г. Получено 26 марта 2010 г. с http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_olderadults/en/index.html.
• Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Распространенность симптоматического остеоартрита кисти и его влияние на функциональный статус среди пожилых людей: исследование Framingham. Американский журнал эпидемиологии. 2002; 156: 1021–1027. [PubMed] [Google Scholar]

Использование алгоритмов для оценки и управления постоянной болью у пожилых людей

Am J Nurs.Авторская рукопись; доступно в PMC 2015, 23 июля.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4512293

NIHMSID: NIHMS708172

Анита М. Яблонски, PhD, RN, Анна Р. Дюпен, MN, ARNP, ACHPN Мэри Эрсек, PhD, RN, FAAN

Анита М. Яблонски — доцент Медицинского колледжа Сиэтлского университета. На момент написания этой статьи Анна Р. ДюПен была продвинутым НП в хосписе округа Китсап, Бремертон, Вашингтон; в настоящее время она работает НП по паллиативной помощи в Консультационной службе паллиативной помощи Департамента семейной медицины Вашингтонского университета в Сиэтле.Мэри Эрсек — заместитель директора Центра интегративной науки о старении и Центра передового опыта в области гериатрического ухода имени Джона А. Хартфорда, а также доцент Школы медсестер Пенсильванского университета в Филадельфии. Ранее она была директором по исследованиям в Центре передового опыта в области сестринского дела, а также научным сотрудником в Шведском медицинском центре в Сиэтле

. Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на сайте Am J Nurs. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья. .

Abstract

По мере того, как население США стареет, медсестры будут заботиться о растущем числе пожилых людей, большинство из которых страдает по крайней мере одним хроническим заболеванием. Постоянная боль, связанная со многими хроническими заболеваниями, вызывает беспокойство из-за ее пагубного воздействия на функционирование и качество жизни. Медсестры играют первостепенную роль в обеспечении эффективного контроля постоянной боли и поддержания оптимального функционирования. Успешное лечение боли зависит от навыков комплексной оценки, глубоких знаний научно обоснованных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения, подходящих для пожилых людей, постоянной переоценки и принятия обоснованных решений.Алгоритмы, разработанные на основе руководств по клинической практике, основанных на фактических данных, являются инструментами, которые могут поддержать и усилить усилия медсестер по оценке и устранению постоянной боли, испытываемой пожилыми людьми. Этот документ знакомит читателя с использованием алгоритмов для оценки и лечения боли и иллюстрирует их использование в тематическом исследовании.

Ключевые слова: боль, пожилые люди, алгоритм, принятие клинических решений, оценка медсестер

По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC), средняя продолжительность жизни в США.S. увеличился с 68,2 до 77,7 лет за последние 50 лет (CDC, 1999; 2009). Доля граждан старше 65 лет растет и, по прогнозам, к 2030 году составит около 20% населения, что составляет 71 миллион человек (CDC и Фонд компании Merk, 2007). Вследствие старения Америки медсестры будут заботиться о растущем числе пожилых людей во всех медицинских учреждениях, 80% из которых страдают, по крайней мере, одним хроническим заболеванием (CDC and the Merk Company Foundation, 2007).

Постоянная боль, связанная с хроническим заболеванием у пожилых людей, вызывает особую озабоченность из-за ее пагубного воздействия на функционирование и качество жизни. Исследования показывают, что стойкая боль широко распространена как среди пожилых людей, проживающих в сообществах, так и среди жителей домов престарелых (Американское гериатрическое общество [AGS], 2009; McCarthy, Bigal, Katz, Derby, & Lipton, 2009; Won et al. , 2004). Боль, связанная с остеоартритом в верхних конечностях (Zhang et al., 2002), позвоночника (Weiner et al., 2003) и нижних конечностей (Jinks, Jordan, & Croft, 2007; Dawson et al., 2004) вызывают значительное функциональное снижение у пожилых людей. Было показано, что прогрессирующее ослабление мышечной силы и физической работоспособности происходит по мере увеличения тяжести боли у людей старше 80 лет, которые испытывают ежедневную боль (Onder, Cesari, & Russo, 2006). Пожилые люди, которые испытывают постоянную боль, также имеют повышенный риск падений независимо от хронических заболеваний и связанных с ними физических изменений (Leveille et al., 2009). Это важно, поскольку падения являются одной из основных причин смерти и инвалидности среди пожилого населения (Gorina, Hoyert, Lentzner, & Goulding, 2005; Всемирная организация здравоохранения, 2010). Поскольку медсестры тратят больше времени на уход за пожилыми людьми как в общине, так и в жилых помещениях, чем другие медицинские работники, они играют ключевую роль в качестве защитников для обеспечения эффективного купирования боли.

Успех усилий медсестер по купированию боли зависит от навыков всесторонней оценки, глубоких знаний научно обоснованных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения, подходящих для пожилых людей, постоянной переоценки и принятия обоснованных решений.Однако базовые программы медсестер часто не обеспечивают надлежащей подготовки медсестер к уходу за гериатрическим населением и не применяют передовые доказательства в своей практике (Институт медицины [IOM], 2008; McConnell et al., 2009).

Алгоритмы, разработанные на основе научно обоснованных руководств по клинической практике (CPG), таких как опубликованные Американским гериатрическим обществом (AGS) (2009) и Американской ассоциацией медицинских директоров (AMDA) (2009), являются инструментами, которые могут поддерживать и улучшать работу медсестер ». усилия по оценке и управлению постоянной болью у пожилых людей.Хотя алгоритмы используются как врачами, так и медсестрами в качестве вспомогательных средств для принятия клинических решений (Hadorn, 1995; Society for Medical Decision Making, 1992), более широкое использование может облегчить применение лучших научных данных на практике.

Исторически медсестры часто использовали протоколы и процедуры для оказания помощи. В последнее время медсестры использовали клинические методы для введения в действие руководств или протоколов (Miller & Kearney, 2004). Алгоритмы добавляют к руководству или протоколу более сложный компонент «если — то», что согласуется с акцентом на критическое мышление в современном медсестринском деле.

Целью данной статьи является описание алгоритмов, а также преимуществ и потенциальных недостатков, связанных с их использованием в клинической практике. Будут представлены алгоритмы, ориентированные на оценку боли и лечение опиоидами. Их использование будет продемонстрировано на примере пожилого взрослого, который испытывает постоянную боль.

Определение алгоритма

Алгоритм — это пошаговая формула или набор правил для решения проблемы (Venes, 2005).Это схематическое представление процесса принятия решений, состоящее из блок-схем с ветвящимися путями, ведущими к желаемому результату (Hadorn, 1995). Принятие алгоритмических решений требует от медсестры оценки состояния пациента с помощью набора вопросов с ответами «да» или «нет». Ответ «да» ведет к одной ветви дерева решений, ответ «нет» — к другой. Процесс приводит к рекомендуемому действию (см.).

Алгоритм оценки боли

APAP = ацетаминофен; НПВП = нестероидные противовоспалительные средства; ИМП = инфекция мочевыводящих путей.

В здравоохранении алгоритмы обеспечивают единую стратегию для претворения основанных на фактических данных CPG в практику (Du Pen et al., 2000; Hadorn, 1995; Siddall & Middleton, 2006). CPG получены на основе строгих систематических обзоров текущей литературы. Они синтезируют и трансформируют научные данные и мнения экспертов в рекомендации по передовой практике. Они помогают практикующим врачам и пациентам принимать решения о надлежащем медицинском обслуживании в конкретных клинических обстоятельствах (Институт медицины, 1990, стр.38). Алгоритмы суммируют CPG, используя пошаговую, удобную для пользователя методологию, которая расширяет возможности медсестры принимать обоснованные клинические решения на основе достоверных доказательств.

Преимущества использования алгоритмов

Алгоритмы — это визуальные дорожные карты, которые медсестры могут использовать для принятия решений при планировании и оценке помощи. Они направляют как оценку, так и управление клинической проблемой, а также определяют конечную точку процесса принятия решения. Хотя алгоритмы четко определяют этапы принятия решения, это не механический процесс.Медсестрам по-прежнему требуется здравое критическое мышление и навыки оценки для безопасной и эффективной реализации алгоритма.

Медсестры в клинической практике каждый день принимают решения, последствия которых напрямую влияют на результаты лечения. Поскольку алгоритмы четко иллюстрируют поток мышления в логическом, пошаговом подходе, их можно использовать для обучения и совершенствования навыков медсестер в принятии клинических решений. Они помогают выявить пробелы в оценке, а также ошибки в логическом осмыслении клинической проблемы.Алгоритмы являются особенно ценными инструментами для начинающих медсестер, которым может не хватать опыта и уверенности в своих решениях. Хорошо продуманный алгоритм может повысить эффективность планирования ухода, дать медсестрам понять, что нужно делать при критическом мониторинге, и поможет повысить уверенность в принимаемых ими решениях. Алгоритмы структурируют мышление медсестер и помогают предотвратить ошибочные решения, которые могут отрицательно повлиять на результаты.

Текущее внимание к практике, основанной на фактических данных, требует, чтобы медсестры были осведомлены о научной основе своих вмешательств и обладали способностью применять доказательства на практике.Однако многие медсестры недостаточно подготовлены для того, чтобы находить, интерпретировать и применять результаты исследований (McConnell et al., 2009). Алгоритмы, полученные из CPG, которые определяют текущую передовую практику, служат обучающими инструментами для устранения этих недостатков. Было показано, что формат алгоритмов в виде блок-схемы эффективен в содействии обучению и соблюдению передовых практик (Hadorn, 1995; Комитет по принятию медицинских решений по стандартизации клинических алгоритмов, 1992).

Наконец, алгоритмы предоставляют модели для дальнейших исследований и разработок.Рекомендации, сделанные на разных этапах принятия решения в алгоритме, подтверждаются разными уровнями эмпирических (т. Е. Исследовательских) доказательств. Например, алгоритм, разработанный AGS (2002; 2009) для лечения стойкой боли у пожилых людей, основанный на CPG, рекомендует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) только в редких случаях и с особой осторожностью, в очень тяжелых случаях. избранные лица. Эта рекомендация получила серьезную поддержку, полученную в результате рандомизированных контролируемых исследований (AGS, 2009).С другой стороны, эмпирическая поддержка использования нефармакологических методов лечения стойкой боли (например, жара, холода, акупунктуры и чрескожной электрической стимуляции нервов) намного слабее, исходя из мнения экспертов или клинического опыта (AGS, 2002). ). Это подчеркивает необходимость дальнейших исследований эффективности нефармакологических методов, часто используемых для обезболивания без серьезного научного обоснования.

Недостатки использования алгоритмов

Несмотря на то, что использование алгоритмов для оценки и управления болью дает много преимуществ, потенциальные проблемы, связанные с ними, требуют обсуждения.Критики алгоритмов утверждают, что они жесткие и не учитывают все факторы, такие как сопутствующие заболевания, медицинский и социальный анамнез, а также потенциальное лекарство-лекарственное взаимодействие, которые необходимо учитывать при принятии обоснованных клинических решений о лечении. Невозможно встроить в алгоритм все возможные непредвиденные обстоятельства, и это не является целью. Также важно подчеркнуть, что, хотя алгоритмы являются отличным руководством для принятия клинических решений, они не заменяют тщательного наблюдения и критического мышления.Алгоритмы используются как вспомогательные средства для принятия решений, а не как предписания. Доказательная практика также требует, чтобы личные предпочтения пациентов были включены в план лечения (Melnyk & Fineout-Overholt, 2006). Медсестры должны быть гибкими в своем применении, чтобы учитывать индивидуальные различия между пациентами, а также личные предпочтения и цели.

Алгоритмы представляют собой лучшие доказательства, доступные в настоящее время для руководства практикой, хотя не все рекомендации подтверждены эмпирическими данными высокого уровня.Мнение экспертов о передовой практике дополняет исследования, в которых отсутствуют убедительные доказательства. Алгоритмы предназначены для покрытия непредвиденных обстоятельств клинической ситуации для большинства пациентов с данным состоянием.

Алгоритмы для оценки и лечения боли у пожилых людей

Примеры двух алгоритмов, один из которых ориентирован на оценку боли, а другой — на опиоидную терапию, представлены в и. Это два из серии алгоритмов, которые были разработаны для исследования, финансируемого Национальным институтом здравоохранения, для оценки эффективности алгоритмов обезболивания для оценки и лечения боли у пожилых людей, проживающих в домах престарелых (Ersek, DuPen, & Herr, 2005).Полная коллекция включает в себя несколько алгоритмов, каждый из которых относится к основному компоненту обезболивания, включая: общую оценку боли для лиц, способных сообщать о себе самостоятельно, оценку боли для лиц, не способных к самоотчету, анальгетики (например, ацетаминофен). , НПВП, опиоиды и адъювантные препараты), а также оценка и лечение побочных эффектов, связанных с анальгетиками (например, запор, седативный эффект, тошнота / рвота). Алгоритмы собраны в справочнике, из которого медсестра выбирает соответствующие алгоритмы для принятия клинических решений в зависимости от конкретной ситуации.

Опиоидный алгоритм

APAP = ацетаминофен; НПВП = нестероидные противовоспалительные средства.

Алгоритмы были получены из руководств по клинической практике, основанных на фактических данных, разработанных AGS (2002, 2009) и AMDA (2009). Группа экспертов по гериатрии и боли рассмотрела алгоритмы, и окончательные проекты были пересмотрены на основе их критики. Первоначально разработанные в 2005 году, алгоритмы были обновлены в последний раз в 2009 году. Они предназначены для оказания помощи медсестрам в оценке и лечении боли с использованием методов, поддерживаемых лучшими на данный момент данными исследований.Следующее тематическое исследование иллюстрирует использование алгоритмов для пожилого взрослого, испытывающего постоянную боль.

Пример из практики

Хелен, 80-летняя жительница дома престарелых Сансет-Хиллз. Она страдает несколькими хроническими заболеваниями, в том числе хронической почечной недостаточностью, гипертонией, остеопорозом и дегенеративным заболеванием суставов, поражающим несколько суставов, особенно правое бедро и оба колена. За последнюю неделю Хелен часто жаловалась на боль. До этого она могла самостоятельно передвигаться с помощью ходунков.Сейчас она проводит большую часть своего времени в инвалидном кресле, и ей требуется умеренная помощь при перемещении. Медсестра, ухаживающая за Хелен, понимает, что боль является важным фактором, ограничивающим ее подвижность. Медсестра обеспокоена сниженным уровнем ее функционирования, но не уверена, какое лечение будет наиболее эффективным, чтобы помочь ей восстановить прежний уровень независимости. Первым важным шагом на пути к избавлению от боли Хелен является тщательная оценка боли. Медсестра обращается к алгоритму оценки, начиная с овала в верхнем левом углу диаграммы.

Алгоритм оценки боли

Может ли резидент самостоятельно сообщить? Да.

В соответствии с алгоритмом медсестра сначала определяет, что Хелен настороже, ориентирована и способна сообщить о своей боли. Ее медсестру направили бы к алгоритму оценки невербальных пожилых людей, если бы Хелен не могла самостоятельно сообщить об этом. Затем алгоритм дает медсестре указание провести оценку боли Хелен.

Испытывает ли в настоящее время резидент какой-либо тип боли? Да.

На основании опроса пациента и медицинского осмотра медсестра определяет, что Хелен испытывает умеренную или сильную неизлучающую боль в левом колене, которая обычно бывает легкой или умеренной и была терпимой в прошлом. Однако Хелен сообщает об усилении боли за последнюю неделю и оценивает боль в 6 баллов по шкале от 0 до 10. При дополнительном допросе медсестра обнаруживает, что, хотя текущая боль Хелен обычно составляет 6 баллов, она усиливается утром, часто 7–8/10. Боль усиливается при чрезмерном движении и длительных периодах неподвижности.Хелен очень расстроена влиянием боли на ее способность удовлетворять основные потребности, такие как принятие душа и ходьба до еды. Она заявляет, что находится в депрессии, потому что ацетаминофен, который она принимала, больше не облегчает ее боль.

Является ли боль следствием излечимой этиологии? No.

Медсестра разговаривает с Хелен, которая утверждает, что она не падала и не получала травм за последние 2 недели. Хелен также заявляет, что локализация и качество боли не изменились по сравнению с ее хронической болью, только интенсивность, кажется, ухудшается.Медсестра проводит медицинский осмотр, чтобы исключить новый источник боли. Результаты физикального обследования согласуются с известной историей Хелен, а анализ медицинской карты (отчеты о рентгеновских снимках, записи врача) не обнаруживает никаких доказательств того, что боль Хелен возникла из нового или поддающегося лечению источника. Зная свою историю болезни, медсестра приходит к выводу, что боль является результатом остеоартрита, хронического прогрессирующего дегенеративного заболевания суставов. Хотя Хелен принимает лекарства от остеопороза и общеукрепляющую терапию, чтобы замедлить функциональные последствия остеоартрита, ни одно из этих состояний не излечимо.

Следуя шагам, описанным в алгоритме, медсестра переходит к дальнейшему исследованию боли Хелен. Этот шаг имеет решающее значение, поскольку информация, полученная в результате систематической оценки, помогает определить схему лечения, особенно подходящие анальгетики.

Провести оценку характера боли. Является ли боль ноцицептивной, невропатической или комбинацией обоих типов? Nociceptive

Алгоритм оценки предписывает медсестре определить тип боли, которую испытывает Хелен.Эта информация является ключом к определению источника боли, а также к соответствующему лечению. Ноцицептивная боль, вызванная повреждением соматической (например, костей, мышц) или висцеральной (например, мочевого пузыря, легких) ткани, лечится иначе, чем невропатическая боль, вызванная повреждением периферической или центральной нервной системы. См. Сравнение ноцицептивной и невропатической боли. Хелен описывает боль как глубокую боль в коленях. Она отрицает жжение, онемение, покалывание или стреляющую боль. Основываясь на характере и местонахождении, медсестра определяет, что боль у Хелен ноцицептивная, вызванная артритом в ее коленях.В зависимости от интенсивности боли медсестра будет направлена ​​либо на алгоритм ацетаминофена, либо на алгоритм опиоидов.

Таблица 1

Сравнение ноцицептивной и нейропатической боли

	Ноцицептивная боль	Нейропатическая боль
Определение нормального воздействия на ткань 5 Нормальная обработка ткани так что если продлить.	Аномальная обработка сенсорной информации периферической или центральной нервной системой.
Типы	Поверхностная соматическая боль возникает от кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки; имеет тенденцию быть хорошо локализованной. Примеры: солнечный ожог, ушибы кожи Глубокая соматическая боль возникает в мышцах, фасциях, костях или сухожилиях; локализованный или диффузный и излучающий. Примеры: артрит, тендинит, миофасциальная боль висцеральная боль возникает из внутренних органов, таких как желудочно-кишечный тракт или мочевой пузырь; хорошо или плохо локализован; часто ссылаются на участки кожи. Примеры: аппендицит, панкреатит, рак внутренних органов	Центральная боль , вызванная первичным поражением или дисфункцией центральной нервной системы. Примеры: Боль после инсульта, боль, связанная с рассеянным склерозом Периферические невропатии ощущается вдоль распределения одного или нескольких периферических нервов; вызвано повреждением нерва. Примеры: диабетическая невропатия, алкогольная или алиментарная полинейропатия, невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия Деафферентационная боль возникает в результате потери афферентного входа. Примеры: фантомная боль в конечностях, боль после мастэктомии Симпатическая поддерживаемая боль сохраняется вторично по отношению к активности симпатической нервной системы. Примеры: фантомная боль в конечностях, комплексные региональные болевые синдромы
Знак (как обычно описывается боль)	Боль, пульсация, спазмы, тупые, острые, болезненные.	Стрельба электрическая, прижигающая, колющая, булавками и иглами.
Лечение	Обычно поддается лечению неопиоидными препаратами, опиоидными препаратами или и тем, и другим.	Обычно включает адъювантные анальгетики. Например: местные агенты, такие как капсаицин (Capsagel и другие), лидокаин (Lidoderm и другие) противосудорожные средства, такие как габапентин (нейронтин), прегабалин (Lyrica) антиконвульсанты, такие как нортриптаминтрициклинн (Pamelor, Aventyl) Альтернативные антидепрессанты, такие как венлафаксин (Эффексор), бупропион (Веллбутрин и другие)

Опиоидный алгоритм

Затем алгоритм оценки направляет алгоритм управления медсестрам соответствующим медсестрам. боль.Поскольку Хелен испытывает ноцицептивную боль, которую она оценивает как умеренную или сильную, медсестру направляют к описанному в ней опиоидному алгоритму. Хелен уже принимает до трех граммов парацетамола в день без удовлетворительного обезболивания. Поскольку Хелен оценивает свою боль как> 4/10, находится на оптимизированном режиме приема парацетамола и испытывает снижение функции из-за боли, медсестра решает, что ей могут потребоваться опиоиды для эффективного обезболивания. Медсестра переходит к следующему шагу алгоритма.

Пробовал ли резидент принимать местные анальгетики? No.

Хелен еще не проходила испытания местных лекарств, и региональный характер боли Хелен может хорошо подойти для этой терапии. Медсестра получила заказ на нанесение 1% геля диклофенака на оба колена и поясницу три раза в день. Ноцицептивный характер боли и региональное расположение боли делают местные НПВП подходящим выбором. Имеются убедительные доказательства эффективности местных НПВП в.краткосрочный (McCleane, 2008; Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, 2009; Heyneman, Lawless-Liday, & Wall, 2000), хотя долгосрочная эффективность этих агентов не установлена ​​(Lin, Zhang, Dones, & Doherty, 2004) . Наконец, уменьшение побочных эффектов при применении местных анальгетиков по сравнению с системными анальгетиками и тенденция системных анальгетиков взаимодействовать с другими системными препаратами у пожилых людей делают местное применение преимуществом для этой популяции (Agency for Health Policy and Research, 2009; McCleane, 2008).

Этот шаг указывает на разную силу доказательств для некоторых элементов алгоритма. Несколько местных средств используются для снятия боли, включая лидокаин, капсаицин и препараты НПВП. Отсутствуют убедительные эмпирические данные, подтверждающие использование местных анальгетиков, особенно при ненейропатической боли (AGS, 2009). Однако они рекомендуются в качестве начальной анальгетической стратегии в алгоритме из-за их низкой токсичности по сравнению с большинством пероральных и парентеральных анальгетиков и отсутствия у них лекарственного взаимодействия.Диклофенак для местного применения и ибупрофен для местного применения являются наиболее широко изученными из НПВП для местного применения (Агентство политики и исследований в области здравоохранения, 2009 г.). Дальнейшие исследования необходимы для выяснения надлежащей роли этих агентов в лечении боли.

Хелен заказала гель диклофенака по факсу в контрактную аптеку учреждения, но, к сожалению, агента нет в предпочтительном формуляре аптеки. Впоследствии рекомендация не может быть исполнена. Этот барьер указывает на необходимость критического мышления и гибкости в применении алгоритма.Другими непредвиденными обстоятельствами, которые могут потребовать корректировки при применении алгоритма, являются лекарственная аллергия и предварительное испытание лекарства, которое привело к недопустимым побочным эффектам или неадекватной анальгезии. В этом случае медсестра просит фармацевта изучить альтернативы.

Принимает ли резидент опиоиды в настоящее время? №

Боль Хелен умеренная или сильная. Поскольку в последнее время она не принимала регулярные дозы опиоидов, алгоритм рекомендует начать с опиоидов короткого действия (SAO).Использование SAO предлагается потому, что их можно титровать для облегчения боли быстрее и безопаснее, чем опиоиды длительного действия (LAO) (Fine, Mahajan, & McPhearson, 2009). Кроме того, если побочные эффекты возникают с SAO, с ними можно справиться быстрее, чем с эффектами, связанными с LAO. По этой причине LOA, такие как фентаниловые пластыри и оксикодон с пролонгированным высвобождением, не следует первоначально использовать у пожилых людей, которые не принимали наркотики в течение недели или более. Хроническая почечная недостаточность Хелен представляет собой еще одно основание для начала приема препаратов с более коротким периодом полувыведения, чтобы минимизировать токсичность.

После завершения тщательной оценки медсестра использует шаги SBAR (Ситуация-Предпосылки-Оценка-Рекомендации) при консультации с врачом по поводу боли Хелен, чтобы убедиться, что информация передается четко и полностью (Haig, Sutton, & Whittington, 2006). Описывая ситуацию, которая побудила ее позвонить врачу, медсестра сообщает, что Хелен испытывает усиливающуюся и неуклонную боль в коленях. Врачу также предоставляется справочная информация, в том числе история болезни Хелен и обезболивающие, прописанные в настоящее время, но неэффективные для снятия боли.Медсестра также сообщает свои данные оценки боли вместе с рекомендацией добавить PRN SAO в схему лечения Хелен.

Медсестра предполагает, что врач может быть против или отказываться прописать опиоид от боли Хелен. Постоянная боль у пожилых людей часто не лечится из-за опасений передозировки, когнитивных нарушений и зависимости (Kaasalainen et al., 2007; Weiner & Rudy, 2002). Основываясь на данных текущих исследований, медсестра объясняет причину предложения опиоида.После обсуждения плюсов и минусов использования опиоидов и уверенности медсестры в том, что медсестра знает литературу о боли, медработник назначает от боли 2,5 мг оксикодона перорально каждые 4–6 часов (PRN) (AGS, 2009). Врач также просит медсестру повторно оценить уровень боли и побочные эффекты Хелен, отправив отчет по факсу через 72 часа.

Есть ли у резидента стойкие неприемлемые побочные эффекты? №

После начала приема новых обезболивающих, алгоритм предупреждает медсестру о побочных эффектах.Медсестра запросила заказ на смягчитель стула и стимулирующее слабительное средство, когда был получен заказ на опиоид, зная, что запор является частым побочным эффектом. В течение первых 72 часов Хелен давали PRN оксикодон 2,5 мг ежедневно ранним утром, чтобы помочь ей справиться с усилением боли, когда она впервые встает с постели. Она испытала легкую сонливость при первой дозе оксикодона, но не при последующих дозах. Хелен поддерживает более регулярный режим ежедневного опорожнения кишечника.

Контролируется ли боль? Нет.

Следующий шаг в алгоритме происходит вместе с мониторингом побочных эффектов. Успешная терапия зависит от баланса обезболивания и побочных эффектов анальгетика. Иногда немедленные и серьезные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, требуют изменения лечения, прежде чем медицинская бригада сможет определить, эффективно ли лекарство. В других случаях возникают побочные эффекты, с которыми можно справиться, что дает достаточную возможность оценить эффективность лекарства в облегчении боли.

На вопрос Хелен указала, что ее обычная боль уменьшилась до 3/10 с оксикодоном PRN, но ее утренняя боль сохраняется на 5/10. Снова обращаясь к алгоритму, медсестра повторно оценивает боль, в том числе ее характер. Боль Хелен довольно постоянная, с периодами обострения по утрам. Этот паттерн обычно лучше всего регулируется с помощью круглосуточного дозирования ее SAO для постоянной боли плюс дозы PRN для эпизодов обострения боли. Поскольку обострение боли происходит регулярно и предсказуемо, следует назначать дозу короткого действия, а не назначать PRN, чтобы предотвратить утреннюю боль.Медсестра связалась с врачом по факсу и сообщила обновленную оценку боли и предложенные рекомендации. Вместе они решили назначить дозу оксикодона 5 мг ежедневно ранним утром и попробовать запланированную дозу 2,5 мг в полдень и перед сном. После двух дней применения этого нового режима боль Хелен обычно составляет 3/10, а утренняя боль уменьшилась до 2–3/10. Она немного сонная после утренней дозы оксикодона, но не хочет менять дозу из-за эффективности опиоидов в уменьшении боли.Она рада, что снова может ходить на завтрак.

Согласно алгоритму, на этом этапе медсестра должна рассмотреть возможность преобразования в LAO. Пожилые люди, которым требуется более четырех доз SAO в день, могут получить пользу от перехода на LAO по нескольким причинам. В исследовании более 10 000 жителей домов престарелых было обнаружено, что LAO превосходят SAO в улучшении функций и повышении социальной активности (Won et al., 2006). Также было показано, что качество сна улучшается, когда LAO заменяют SAO (Caldwell, et al., 1999). Использование LAO может также улучшить соблюдение рекомендованного режима дозирования и уменьшить внимание к боли, которое требуется при назначении SAO (Rauck, 2009). Это позволяет пожилым людям сосредоточиться на других аспектах своей жизни, помимо обезболивания (Valler and, 2003).

Однако неясно, лучше ли использование LAO по сравнению с SAO для облегчения боли. Существующие доказательства часто противоречивы (Adler, McDonald, O’Brien, & Wilson, 2002; Bodalia, McDonald, Smith, & O’Brien, 2003; Caldwell, et al., 1999; Hale, et al., 1999) и представляет собой аспект лечения боли, требующий дальнейшего изучения. Хотя как SAO, так и LAO играют важную роль в управлении болью (Fine, Mahajan, & McPherson, 2009), критическое мышление и тщательная оценка характера боли имеют решающее значение для оценки того, когда следует использовать тот или иной или оба препарата.

Пример оценки и лечения боли, представленный здесь, относительно прост. В клинической практике некоторые случаи настолько просты, а другие нет.Например, в некоторых случаях требуется несколько испытаний увеличения доз анальгетиков (для которых существуют алгоритмы титрования) или добавления лекарств от определенных типов боли, таких как невропатии (что требует использования алгоритма нейропатической боли). Кроме того, нежелательная реакция на анальгетики может потребовать использования отдельных алгоритмов, ориентированных на оценку и лечение побочных эффектов. Это подчеркивает необходимость индивидуализировать стратегии лечения боли, которые основываются на алгоритмах, а не контролируются ими.

Резюме

В последние годы исследования привели к значительному прогрессу в знаниях о боли и ее лечении. CPG для лечения стойкой боли у пожилых людей, разработанные AGS (2009) и AMDA (2009), эффективно обобщают текущую передовую практику, полученную в ходе этого исследования. Алгоритмы обеспечивают удобный метод применения CPG в клинической практике.

Алгоритмы, с которыми консультировалась медсестра Хелен, предписали ей / ему провести тщательную оценку боли, которая привела к выводу, что испытание опиоидов короткого действия было подходящим первым шагом к лучшему обезболиванию.Хотя алгоритмы предоставили медсестре логический подход к принятию решений, они не предоставили подробных инструкций по выполнению тщательной оценки боли или определению конкретных опиоидов, которые можно использовать для снятия боли. Эффективное использование алгоритмов требует навыков критического мышления, а также знания фармакологических и нефармакологических методов лечения стойкой боли у пожилых людей.

Исследования показывают, однако, что медсестрам часто не хватает базовых знаний о том, как проводить тщательную оценку боли и лекарств, используемых для лечения боли (Fink & Gates, 2006, Weiner & Rudy, 2002).В свете этого дефицита знаний алгоритмы лучше всего представлять в классе и / или вместе с справочными материалами, которые предоставляют базовую информацию для оценки боли и управления. Этот комплексный подход к обучению, поддержке и алгоритмам в настоящее время тестируется в рамках исследования, финансируемого из федерального бюджета (Ersek, DuPen, & Kerr, 2005). Другой подход, который может оказаться полезным, — это разработка веб-версий алгоритма со встроенными ссылками на дополнительные ресурсы; этот подход также исследуется (Teigland & Ersek, 2008).

Алгоритмы предоставляют полезный инструмент для руководства сестринской практикой и улучшения результатов лечения пациентов. При лечении боли хорошо подходят алгоритмы оценки и лечения. Указаны будущие исследования в области сестринского дела с использованием алгоритмов для управления другими аспектами ухода за пациентами.

Основные элементы оценки боли

• Местоположение

• Интенсивность

• Узор (например: постоянный, прерывистый)

• Продолжительность

• Характер (например, острый) )

• Влияние на физическое функционирование и подвижность

• Влияние на настроение, социальное функционирование и сон

• Факторы, которые усугубляют и смягчают

• Текущий режим лечения

Побочные эффекты терапии

Благодарности

Исследования и разработка обсуждаемых здесь алгоритмов финансировались Национальным институтом здравоохранения, Национальным институтом исследований в области сестринского дела (грант №R01-NR009100). Авторы этой статьи не выявили каких-либо значительных связей,

Ссылки

• Adler L, McDonald C, O’Brien C, Wilson M. Сравнение трамадола, принимаемого один раз в день, с трамадолом с нормальным высвобождением при лечении боли при остеоартрите. Журнал ревматологии. 2002; 29: 2196–2199. [PubMed] [Google Scholar]
• Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения. Выбор неопиоидных анальгетиков при остеоартрите: краткое руководство для клинициста. Журнал фармакотерапии боли и паллиативной помощи.2009; 23: 433–457. [PubMed] [Google Scholar]
• Американское гериатрическое общество. Фармакологическое лечение стойкой боли у пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества. 2009. 57: 1331–1346. [PubMed] [Google Scholar]
• Американское гериатрическое общество. Управление стойкой болью у пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества. 2002; 57: 1331–1346. [PubMed] [Google Scholar]
• Американская ассоциация медицинских директоров. Руководство по клинической практике: Обезболивание.Колумбия, Мэриленд: Автор; 2009. [Google Scholar]
• Bodalia B, McDonald CJ, Smith KJ, O’Brien C, Cousens L. Сравнение фармакокинетики, клинической эффективности и переносимости таблеток трамадола, принимаемых один раз в день, с капсулами трамадола с нормальным высвобождением. Журнал управления болью и симптомами. 2003. 25: 142–149. [PubMed] [Google Scholar]
• Колдуэлл Дж. Р., Хейл М. Е., Бойд Р. Э., Гаага Дж. М., Иван Т., Ши М. и др. Лечение боли при остеоартрите оксикодоном с контролируемым высвобождением или фиксированной комбинацией оксикодона и ацетаминофена с добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов: двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование.Журнал ревматологии. 1999; 26: 862–869. [PubMed] [Google Scholar]
• Центры по контролю заболеваний. Quickstats: Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, по расе и полу — США, 2000, 2006 и 2007 годы. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. 2009; 58 (42): 1185. Получено 5 января 2010 г. с веб-сайта http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5842a7.htm. [Google Scholar]
• Центры по контролю за заболеваниями. Таблицы дожития за десятилетие в США за 1989–1991 гг. 1999 г. Получено 6 января 2010 г. с сайта http: / www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life_1_3.pdf.
• Центры по контролю за заболеваниями и Фонд компании Merk. Состояние старения и здоровья в Америке, 2007 г. 2007 г. Получено 6 января 2010 г. с веб-сайта http://www.cdc.gov/aging/pdf/saha_2007.pdf.
• Доусон Дж., Линселл Л., Зондерван К., Роуз П., Рэндалл Т., Карр А. и др. Эпидемиология боли в бедре и колене и ее влияние на общее состояние здоровья пожилых людей. Ревматология. 2004. 43: 497–504. [PubMed] [Google Scholar]
• Дю Пен А. Р., Дю Пен С., Хансберри Дж., Миллер-Крайбилл Б., Миллен Дж., Эверли Р. и др.Образовательная реализация алгоритма боли при раке для амбулаторной помощи. Сестринское дело по обезболиванию. 2000. 1 (4): 116–128. [PubMed] [Google Scholar]
• Эрсек М., ДюПен А., Герр К. Клиническое испытание алгоритма лечения боли в домах престарелых. Национальные институты здравоохранения, Национальный институт медсестринских исследований; 2005. грант № R01 NR009100–01. [Google Scholar]
• Fine PG, Mahajan G, McPherson ML. Опиоиды длительного действия и опиоиды короткого действия: целесообразное использование при лечении хронической боли.Медицина боли. 2009; 10 (Приложение 2): S79 – S88. [PubMed] [Google Scholar]
• Финк Р., Гейтс Р. Оценка боли. В: Феррелл Б., Койл Н., редакторы. Учебник паллиативного сестринского дела. 2. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2006. [Google Scholar]
• Gorina Y, Hoyert D, Lentzner H, Goulding M. Тенденции причин смерти среди пожилых людей в США. 2005 Получено 26 марта 2010 г. с http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/agingtrends/06olderpersons.pdf. [PubMed]
• Хадорн, округ Колумбия.Использование алгоритмов при разработке клинических руководств. 1995 г. Получено 20 января 2010 г. с http://www.acponline.org/clinical_information/guidelines/process/algorithms/hadorn.pdf.
• Хейг К.М., Саттон С., Уиттингтон Дж. SBAR: общая ментальная модель для улучшения коммуникации между врачами. Журнал качества и безопасности пациентов. 2006. 32: 167–175. [PubMed] [Google Scholar]
• Hale ME, Fleischmann R, Salzman R, Wild J, Iwan T., Swanton RE, et al. Эффективность и безопасность оксикодона с контролируемым высвобождением по сравнению с оксикодоном с немедленным высвобождением: рандомизированная двойная слепая оценка у пациентов с хронической болью в спине.Клинический журнал боли. 1999; 15: 179–183. [PubMed] [Google Scholar]
• Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC. Пероральные НПВП в сравнении с местными при ревматических заболеваниях. Сравнение. Наркотики. 2000. 60: 555–574. [PubMed] [Google Scholar]
• Институт медицины. Рекомендации по клинической практике: направления для новой программы. 1990 Получено 20 января 2010 г. с http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=1626&page=38.
• Медицинский институт. Переоборудование для стареющей Америки: создание кадров здравоохранения.2008 Получено 20 января 2010 г. с сайта http: www.nap.edu.openbook.php? Record_id = 12089. [PubMed]
• Джинкс К., Джордан К., Крофт П. Остеоартрит как проблема общественного здравоохранения: влияние развития боли в коленях на физическое функционирование взрослых, живущих в сообществе: (KNEST 3) Ревматология. 2007; 46: 877–881. [PubMed] [Google Scholar]
• Каасалайнен С., Кокер Э., Долович Л., Папайоанну А., Хаджиставропулос Т., Эмили А. и др. Принятие решений по обезболиванию врачами и медсестрами, занимающимися долгосрочным уходом.Западный журнал исследований медсестер. 2007; 29: 561–580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Левейль С.Г., Джонс Р.Н., Кили Д.К., Хаусдорф Дж. М., Шмерлинг Р. Х., Гуральник Дж. М. и др. Хроническая скелетно-мышечная боль и падение у пожилых людей. Журнал Американской медицинской ассоциации. 2009; 302: 2214–2220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лин Дж., Чжан В., Джонс А., Доэрти М. Эффективность местных нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении остеоартрита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Британский медицинский журнал. 2004. 329 (7461): 324–326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• McCarthy LH, Bigal ME, Katz M, Derby C, Lipton RB. Хроническая боль и ожирение у пожилых людей: результаты исследования старения Эйнштейна. Журнал Американского гериатрического общества. 2009. 57: 115–119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• МакКлин Г. Местные анальгетики. Клиники гериатрической медицины. 2008. 24: 299–312. [PubMed] [Google Scholar]
• McConnell EE, Likan D, Bunn M, Egerton E, Corazini KN, Hendrix C, et al.Обучение медсестринской практике, основанной на фактических данных, в гериатрических учреждениях. Журнал геронтологического ухода. 2009. 35 (4): 26–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Мельник Б., Файноут-Оверхолт Э. Потребительские предпочтения и ценности как неотъемлемый ключ к практике, основанной на фактах. Медсестринское управление Ежеквартально. 2006. 30: 123–127. [PubMed] [Google Scholar]
• Миллер М., Кирни Н. Рекомендации для клинической практики: разработка, распространение и внедрение. Международный журнал сестринских исследований.2004. 41: 813–821. [PubMed] [Google Scholar]
• Ондер Дж., Сезари М., Руссо А. Связь между повседневной болью и физическим состоянием пожилых людей пожилого возраста, живущих в сообществе: результаты исследования ilSIRENTE. Боль. 2006; 121: 53–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Раук Р. Каковы основания для назначения опиоидов длительного действия вместо опиоидов короткого действия пациентам с хронической болью? Критический обзор. Практика боли. 2009; 9: 468–479. [PubMed] [Google Scholar]
• Сиддалл П.Дж., Миддлтон Дж.В.Предлагаемый алгоритм лечения боли после травмы спинного мозга. Спинной мозг: официальный журнал Международного медицинского общества параплегии. 2006. 44 (2): 67–77. [PubMed] [Google Scholar]
• Общество принятия медицинских решений. Комитет по стандартизации клинических алгоритмов. Предложение по стандартам клинических алгоритмов. Принятие медицинских решений: Международный журнал Общества принятия медицинских решений. 1992. 12 (2): 53–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Тейгланд С., Эрсек М.Оценка и лечение боли у жителей с деменцией с использованием веб-обучения и информатики в сельских домах престарелых. Грант Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по борьбе с деменцией; 2002. [Google Scholar]
• Vallerand AH. Использование опиоидов длительного действия при лечении хронической боли. Медицинские клиники Северной Америки. 2003. 38: 435–445. [PubMed] [Google Scholar]
• Венес Д., редактор. Циклопедический медицинский словарь Табора. Филадельфия: Компания Ф. А. Дэвиса; 2005. [Google Scholar]
• Weiner DK, Haggerty CL, Kritchevsky SB, Harris T, Simonsick EM, Nevitt M, et al.Как боль в пояснице влияет на физическое функционирование у независимых, хорошо функционирующих пожилых людей? Данные из когорты Health ABC и их значение для будущего. Медицина боли. 2003. 4: 311–320. [PubMed] [Google Scholar]
• Вайнер Д.К., Руди Т.Э. Установочные барьеры на пути к эффективному лечению стойкой боли у обитателей домов престарелых. Журнал Американского гериатрического общества. 2002; 50: 2035–2040. [PubMed] [Google Scholar]
• Вон А., Лапан К., Валлоу С., Шейн Дж., Моррис Дж., Липсиц, Лос-Анджелес.Долгосрочные эффекты анальгетиков у пожилых жителей домов престарелых с постоянной незлокачественной болью. Журналы геронтологии серии А, биологических и медицинских наук. 2006. 61: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Вон А., Лапан К., Валлоу С., Шейн Дж., Моррис Дж., Липсиц Л. Стойкая незлокачественная боль и схемы назначения анальгетиков у пожилых жителей дома престарелых. Журнал Американского гериатрического общества. 2004; 52 (Дополнение 2): 867–874. [PubMed] [Google Scholar]
• Всемирная организация здравоохранения.Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. 2010 г. Получено 26 марта 2010 г. с http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_olderadults/en/index.html.
• Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Распространенность симптоматического остеоартрита кисти и его влияние на функциональный статус среди пожилых людей: исследование Framingham. Американский журнал эпидемиологии. 2002; 156: 1021–1027. [PubMed] [Google Scholar]

Использование алгоритмов для оценки и управления постоянной болью у пожилых людей

Am J Nurs.Авторская рукопись; доступно в PMC 2015, 23 июля.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4512293

NIHMSID: NIHMS708172

Анита М. Яблонски, PhD, RN, Анна Р. Дюпен, MN, ARNP, ACHPN Мэри Эрсек, PhD, RN, FAAN

Анита М. Яблонски — доцент Медицинского колледжа Сиэтлского университета. На момент написания этой статьи Анна Р. ДюПен была продвинутым НП в хосписе округа Китсап, Бремертон, Вашингтон; в настоящее время она работает НП по паллиативной помощи в Консультационной службе паллиативной помощи Департамента семейной медицины Вашингтонского университета в Сиэтле.Мэри Эрсек — заместитель директора Центра интегративной науки о старении и Центра передового опыта в области гериатрического ухода имени Джона А. Хартфорда, а также доцент Школы медсестер Пенсильванского университета в Филадельфии. Ранее она была директором по исследованиям в Центре передового опыта в области сестринского дела, а также научным сотрудником в Шведском медицинском центре в Сиэтле

. Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на сайте Am J Nurs. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья. .

Abstract

По мере того, как население США стареет, медсестры будут заботиться о растущем числе пожилых людей, большинство из которых страдает по крайней мере одним хроническим заболеванием. Постоянная боль, связанная со многими хроническими заболеваниями, вызывает беспокойство из-за ее пагубного воздействия на функционирование и качество жизни. Медсестры играют первостепенную роль в обеспечении эффективного контроля постоянной боли и поддержания оптимального функционирования. Успешное лечение боли зависит от навыков комплексной оценки, глубоких знаний научно обоснованных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения, подходящих для пожилых людей, постоянной переоценки и принятия обоснованных решений.Алгоритмы, разработанные на основе руководств по клинической практике, основанных на фактических данных, являются инструментами, которые могут поддержать и усилить усилия медсестер по оценке и устранению постоянной боли, испытываемой пожилыми людьми. Этот документ знакомит читателя с использованием алгоритмов для оценки и лечения боли и иллюстрирует их использование в тематическом исследовании.

Ключевые слова: боль, пожилые люди, алгоритм, принятие клинических решений, оценка медсестер

По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC), средняя продолжительность жизни в США.S. увеличился с 68,2 до 77,7 лет за последние 50 лет (CDC, 1999; 2009). Доля граждан старше 65 лет растет и, по прогнозам, к 2030 году составит около 20% населения, что составляет 71 миллион человек (CDC и Фонд компании Merk, 2007). Вследствие старения Америки медсестры будут заботиться о растущем числе пожилых людей во всех медицинских учреждениях, 80% из которых страдают, по крайней мере, одним хроническим заболеванием (CDC and the Merk Company Foundation, 2007).

Постоянная боль, связанная с хроническим заболеванием у пожилых людей, вызывает особую озабоченность из-за ее пагубного воздействия на функционирование и качество жизни. Исследования показывают, что стойкая боль широко распространена как среди пожилых людей, проживающих в сообществах, так и среди жителей домов престарелых (Американское гериатрическое общество [AGS], 2009; McCarthy, Bigal, Katz, Derby, & Lipton, 2009; Won et al. , 2004). Боль, связанная с остеоартритом в верхних конечностях (Zhang et al., 2002), позвоночника (Weiner et al., 2003) и нижних конечностей (Jinks, Jordan, & Croft, 2007; Dawson et al., 2004) вызывают значительное функциональное снижение у пожилых людей. Было показано, что прогрессирующее ослабление мышечной силы и физической работоспособности происходит по мере увеличения тяжести боли у людей старше 80 лет, которые испытывают ежедневную боль (Onder, Cesari, & Russo, 2006). Пожилые люди, которые испытывают постоянную боль, также имеют повышенный риск падений независимо от хронических заболеваний и связанных с ними физических изменений (Leveille et al., 2009). Это важно, поскольку падения являются одной из основных причин смерти и инвалидности среди пожилого населения (Gorina, Hoyert, Lentzner, & Goulding, 2005; Всемирная организация здравоохранения, 2010). Поскольку медсестры тратят больше времени на уход за пожилыми людьми как в общине, так и в жилых помещениях, чем другие медицинские работники, они играют ключевую роль в качестве защитников для обеспечения эффективного купирования боли.

Успех усилий медсестер по купированию боли зависит от навыков всесторонней оценки, глубоких знаний научно обоснованных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения, подходящих для пожилых людей, постоянной переоценки и принятия обоснованных решений.Однако базовые программы медсестер часто не обеспечивают надлежащей подготовки медсестер к уходу за гериатрическим населением и не применяют передовые доказательства в своей практике (Институт медицины [IOM], 2008; McConnell et al., 2009).

Алгоритмы, разработанные на основе научно обоснованных руководств по клинической практике (CPG), таких как опубликованные Американским гериатрическим обществом (AGS) (2009) и Американской ассоциацией медицинских директоров (AMDA) (2009), являются инструментами, которые могут поддерживать и улучшать работу медсестер ». усилия по оценке и управлению постоянной болью у пожилых людей.Хотя алгоритмы используются как врачами, так и медсестрами в качестве вспомогательных средств для принятия клинических решений (Hadorn, 1995; Society for Medical Decision Making, 1992), более широкое использование может облегчить применение лучших научных данных на практике.

Исторически медсестры часто использовали протоколы и процедуры для оказания помощи. В последнее время медсестры использовали клинические методы для введения в действие руководств или протоколов (Miller & Kearney, 2004). Алгоритмы добавляют к руководству или протоколу более сложный компонент «если — то», что согласуется с акцентом на критическое мышление в современном медсестринском деле.

Целью данной статьи является описание алгоритмов, а также преимуществ и потенциальных недостатков, связанных с их использованием в клинической практике. Будут представлены алгоритмы, ориентированные на оценку боли и лечение опиоидами. Их использование будет продемонстрировано на примере пожилого взрослого, который испытывает постоянную боль.

Определение алгоритма

Алгоритм — это пошаговая формула или набор правил для решения проблемы (Venes, 2005).Это схематическое представление процесса принятия решений, состоящее из блок-схем с ветвящимися путями, ведущими к желаемому результату (Hadorn, 1995). Принятие алгоритмических решений требует от медсестры оценки состояния пациента с помощью набора вопросов с ответами «да» или «нет». Ответ «да» ведет к одной ветви дерева решений, ответ «нет» — к другой. Процесс приводит к рекомендуемому действию (см.).

Алгоритм оценки боли

APAP = ацетаминофен; НПВП = нестероидные противовоспалительные средства; ИМП = инфекция мочевыводящих путей.

В здравоохранении алгоритмы обеспечивают единую стратегию для претворения основанных на фактических данных CPG в практику (Du Pen et al., 2000; Hadorn, 1995; Siddall & Middleton, 2006). CPG получены на основе строгих систематических обзоров текущей литературы. Они синтезируют и трансформируют научные данные и мнения экспертов в рекомендации по передовой практике. Они помогают практикующим врачам и пациентам принимать решения о надлежащем медицинском обслуживании в конкретных клинических обстоятельствах (Институт медицины, 1990, стр.38). Алгоритмы суммируют CPG, используя пошаговую, удобную для пользователя методологию, которая расширяет возможности медсестры принимать обоснованные клинические решения на основе достоверных доказательств.

Преимущества использования алгоритмов

Алгоритмы — это визуальные дорожные карты, которые медсестры могут использовать для принятия решений при планировании и оценке помощи. Они направляют как оценку, так и управление клинической проблемой, а также определяют конечную точку процесса принятия решения. Хотя алгоритмы четко определяют этапы принятия решения, это не механический процесс.Медсестрам по-прежнему требуется здравое критическое мышление и навыки оценки для безопасной и эффективной реализации алгоритма.

Медсестры в клинической практике каждый день принимают решения, последствия которых напрямую влияют на результаты лечения. Поскольку алгоритмы четко иллюстрируют поток мышления в логическом, пошаговом подходе, их можно использовать для обучения и совершенствования навыков медсестер в принятии клинических решений. Они помогают выявить пробелы в оценке, а также ошибки в логическом осмыслении клинической проблемы.Алгоритмы являются особенно ценными инструментами для начинающих медсестер, которым может не хватать опыта и уверенности в своих решениях. Хорошо продуманный алгоритм может повысить эффективность планирования ухода, дать медсестрам понять, что нужно делать при критическом мониторинге, и поможет повысить уверенность в принимаемых ими решениях. Алгоритмы структурируют мышление медсестер и помогают предотвратить ошибочные решения, которые могут отрицательно повлиять на результаты.

Текущее внимание к практике, основанной на фактических данных, требует, чтобы медсестры были осведомлены о научной основе своих вмешательств и обладали способностью применять доказательства на практике.Однако многие медсестры недостаточно подготовлены для того, чтобы находить, интерпретировать и применять результаты исследований (McConnell et al., 2009). Алгоритмы, полученные из CPG, которые определяют текущую передовую практику, служат обучающими инструментами для устранения этих недостатков. Было показано, что формат алгоритмов в виде блок-схемы эффективен в содействии обучению и соблюдению передовых практик (Hadorn, 1995; Комитет по принятию медицинских решений по стандартизации клинических алгоритмов, 1992).

Наконец, алгоритмы предоставляют модели для дальнейших исследований и разработок.Рекомендации, сделанные на разных этапах принятия решения в алгоритме, подтверждаются разными уровнями эмпирических (т. Е. Исследовательских) доказательств. Например, алгоритм, разработанный AGS (2002; 2009) для лечения стойкой боли у пожилых людей, основанный на CPG, рекомендует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) только в редких случаях и с особой осторожностью, в очень тяжелых случаях. избранные лица. Эта рекомендация получила серьезную поддержку, полученную в результате рандомизированных контролируемых исследований (AGS, 2009).С другой стороны, эмпирическая поддержка использования нефармакологических методов лечения стойкой боли (например, жара, холода, акупунктуры и чрескожной электрической стимуляции нервов) намного слабее, исходя из мнения экспертов или клинического опыта (AGS, 2002). ). Это подчеркивает необходимость дальнейших исследований эффективности нефармакологических методов, часто используемых для обезболивания без серьезного научного обоснования.

Недостатки использования алгоритмов

Несмотря на то, что использование алгоритмов для оценки и управления болью дает много преимуществ, потенциальные проблемы, связанные с ними, требуют обсуждения.Критики алгоритмов утверждают, что они жесткие и не учитывают все факторы, такие как сопутствующие заболевания, медицинский и социальный анамнез, а также потенциальное лекарство-лекарственное взаимодействие, которые необходимо учитывать при принятии обоснованных клинических решений о лечении. Невозможно встроить в алгоритм все возможные непредвиденные обстоятельства, и это не является целью. Также важно подчеркнуть, что, хотя алгоритмы являются отличным руководством для принятия клинических решений, они не заменяют тщательного наблюдения и критического мышления.Алгоритмы используются как вспомогательные средства для принятия решений, а не как предписания. Доказательная практика также требует, чтобы личные предпочтения пациентов были включены в план лечения (Melnyk & Fineout-Overholt, 2006). Медсестры должны быть гибкими в своем применении, чтобы учитывать индивидуальные различия между пациентами, а также личные предпочтения и цели.

Алгоритмы представляют собой лучшие доказательства, доступные в настоящее время для руководства практикой, хотя не все рекомендации подтверждены эмпирическими данными высокого уровня.Мнение экспертов о передовой практике дополняет исследования, в которых отсутствуют убедительные доказательства. Алгоритмы предназначены для покрытия непредвиденных обстоятельств клинической ситуации для большинства пациентов с данным состоянием.

Алгоритмы для оценки и лечения боли у пожилых людей

Примеры двух алгоритмов, один из которых ориентирован на оценку боли, а другой — на опиоидную терапию, представлены в и. Это два из серии алгоритмов, которые были разработаны для исследования, финансируемого Национальным институтом здравоохранения, для оценки эффективности алгоритмов обезболивания для оценки и лечения боли у пожилых людей, проживающих в домах престарелых (Ersek, DuPen, & Herr, 2005).Полная коллекция включает в себя несколько алгоритмов, каждый из которых относится к основному компоненту обезболивания, включая: общую оценку боли для лиц, способных сообщать о себе самостоятельно, оценку боли для лиц, не способных к самоотчету, анальгетики (например, ацетаминофен). , НПВП, опиоиды и адъювантные препараты), а также оценка и лечение побочных эффектов, связанных с анальгетиками (например, запор, седативный эффект, тошнота / рвота). Алгоритмы собраны в справочнике, из которого медсестра выбирает соответствующие алгоритмы для принятия клинических решений в зависимости от конкретной ситуации.

Опиоидный алгоритм

APAP = ацетаминофен; НПВП = нестероидные противовоспалительные средства.

Алгоритмы были получены из руководств по клинической практике, основанных на фактических данных, разработанных AGS (2002, 2009) и AMDA (2009). Группа экспертов по гериатрии и боли рассмотрела алгоритмы, и окончательные проекты были пересмотрены на основе их критики. Первоначально разработанные в 2005 году, алгоритмы были обновлены в последний раз в 2009 году. Они предназначены для оказания помощи медсестрам в оценке и лечении боли с использованием методов, поддерживаемых лучшими на данный момент данными исследований.Следующее тематическое исследование иллюстрирует использование алгоритмов для пожилого взрослого, испытывающего постоянную боль.

Пример из практики

Хелен, 80-летняя жительница дома престарелых Сансет-Хиллз. Она страдает несколькими хроническими заболеваниями, в том числе хронической почечной недостаточностью, гипертонией, остеопорозом и дегенеративным заболеванием суставов, поражающим несколько суставов, особенно правое бедро и оба колена. За последнюю неделю Хелен часто жаловалась на боль. До этого она могла самостоятельно передвигаться с помощью ходунков.Сейчас она проводит большую часть своего времени в инвалидном кресле, и ей требуется умеренная помощь при перемещении. Медсестра, ухаживающая за Хелен, понимает, что боль является важным фактором, ограничивающим ее подвижность. Медсестра обеспокоена сниженным уровнем ее функционирования, но не уверена, какое лечение будет наиболее эффективным, чтобы помочь ей восстановить прежний уровень независимости. Первым важным шагом на пути к избавлению от боли Хелен является тщательная оценка боли. Медсестра обращается к алгоритму оценки, начиная с овала в верхнем левом углу диаграммы.

Алгоритм оценки боли

Может ли резидент самостоятельно сообщить? Да.

В соответствии с алгоритмом медсестра сначала определяет, что Хелен настороже, ориентирована и способна сообщить о своей боли. Ее медсестру направили бы к алгоритму оценки невербальных пожилых людей, если бы Хелен не могла самостоятельно сообщить об этом. Затем алгоритм дает медсестре указание провести оценку боли Хелен.

Испытывает ли в настоящее время резидент какой-либо тип боли? Да.

На основании опроса пациента и медицинского осмотра медсестра определяет, что Хелен испытывает умеренную или сильную неизлучающую боль в левом колене, которая обычно бывает легкой или умеренной и была терпимой в прошлом. Однако Хелен сообщает об усилении боли за последнюю неделю и оценивает боль в 6 баллов по шкале от 0 до 10. При дополнительном допросе медсестра обнаруживает, что, хотя текущая боль Хелен обычно составляет 6 баллов, она усиливается утром, часто 7–8/10. Боль усиливается при чрезмерном движении и длительных периодах неподвижности.Хелен очень расстроена влиянием боли на ее способность удовлетворять основные потребности, такие как принятие душа и ходьба до еды. Она заявляет, что находится в депрессии, потому что ацетаминофен, который она принимала, больше не облегчает ее боль.

Является ли боль следствием излечимой этиологии? No.

Медсестра разговаривает с Хелен, которая утверждает, что она не падала и не получала травм за последние 2 недели. Хелен также заявляет, что локализация и качество боли не изменились по сравнению с ее хронической болью, только интенсивность, кажется, ухудшается.Медсестра проводит медицинский осмотр, чтобы исключить новый источник боли. Результаты физикального обследования согласуются с известной историей Хелен, а анализ медицинской карты (отчеты о рентгеновских снимках, записи врача) не обнаруживает никаких доказательств того, что боль Хелен возникла из нового или поддающегося лечению источника. Зная свою историю болезни, медсестра приходит к выводу, что боль является результатом остеоартрита, хронического прогрессирующего дегенеративного заболевания суставов. Хотя Хелен принимает лекарства от остеопороза и общеукрепляющую терапию, чтобы замедлить функциональные последствия остеоартрита, ни одно из этих состояний не излечимо.

Следуя шагам, описанным в алгоритме, медсестра переходит к дальнейшему исследованию боли Хелен. Этот шаг имеет решающее значение, поскольку информация, полученная в результате систематической оценки, помогает определить схему лечения, особенно подходящие анальгетики.

Провести оценку характера боли. Является ли боль ноцицептивной, невропатической или комбинацией обоих типов? Nociceptive

Алгоритм оценки предписывает медсестре определить тип боли, которую испытывает Хелен.Эта информация является ключом к определению источника боли, а также к соответствующему лечению. Ноцицептивная боль, вызванная повреждением соматической (например, костей, мышц) или висцеральной (например, мочевого пузыря, легких) ткани, лечится иначе, чем невропатическая боль, вызванная повреждением периферической или центральной нервной системы. См. Сравнение ноцицептивной и невропатической боли. Хелен описывает боль как глубокую боль в коленях. Она отрицает жжение, онемение, покалывание или стреляющую боль. Основываясь на характере и местонахождении, медсестра определяет, что боль у Хелен ноцицептивная, вызванная артритом в ее коленях.В зависимости от интенсивности боли медсестра будет направлена ​​либо на алгоритм ацетаминофена, либо на алгоритм опиоидов.

Таблица 1

Сравнение ноцицептивной и нейропатической боли

	Ноцицептивная боль	Нейропатическая боль
Определение нормального воздействия на ткань 5 Нормальная обработка ткани так что если продлить.	Аномальная обработка сенсорной информации периферической или центральной нервной системой.
Типы	Поверхностная соматическая боль возникает от кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки; имеет тенденцию быть хорошо локализованной. Примеры: солнечный ожог, ушибы кожи Глубокая соматическая боль возникает в мышцах, фасциях, костях или сухожилиях; локализованный или диффузный и излучающий. Примеры: артрит, тендинит, миофасциальная боль висцеральная боль возникает из внутренних органов, таких как желудочно-кишечный тракт или мочевой пузырь; хорошо или плохо локализован; часто ссылаются на участки кожи. Примеры: аппендицит, панкреатит, рак внутренних органов	Центральная боль , вызванная первичным поражением или дисфункцией центральной нервной системы. Примеры: Боль после инсульта, боль, связанная с рассеянным склерозом Периферические невропатии ощущается вдоль распределения одного или нескольких периферических нервов; вызвано повреждением нерва. Примеры: диабетическая невропатия, алкогольная или алиментарная полинейропатия, невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия Деафферентационная боль возникает в результате потери афферентного входа. Примеры: фантомная боль в конечностях, боль после мастэктомии Симпатическая поддерживаемая боль сохраняется вторично по отношению к активности симпатической нервной системы. Примеры: фантомная боль в конечностях, комплексные региональные болевые синдромы
Знак (как обычно описывается боль)	Боль, пульсация, спазмы, тупые, острые, болезненные.	Стрельба электрическая, прижигающая, колющая, булавками и иглами.
Лечение	Обычно поддается лечению неопиоидными препаратами, опиоидными препаратами или и тем, и другим.	Обычно включает адъювантные анальгетики. Например: местные агенты, такие как капсаицин (Capsagel и другие), лидокаин (Lidoderm и другие) противосудорожные средства, такие как габапентин (нейронтин), прегабалин (Lyrica) антиконвульсанты, такие как нортриптаминтрициклинн (Pamelor, Aventyl) Альтернативные антидепрессанты, такие как венлафаксин (Эффексор), бупропион (Веллбутрин и другие)

Опиоидный алгоритм

Затем алгоритм оценки направляет алгоритм управления медсестрам соответствующим медсестрам. боль.Поскольку Хелен испытывает ноцицептивную боль, которую она оценивает как умеренную или сильную, медсестру направляют к описанному в ней опиоидному алгоритму. Хелен уже принимает до трех граммов парацетамола в день без удовлетворительного обезболивания. Поскольку Хелен оценивает свою боль как> 4/10, находится на оптимизированном режиме приема парацетамола и испытывает снижение функции из-за боли, медсестра решает, что ей могут потребоваться опиоиды для эффективного обезболивания. Медсестра переходит к следующему шагу алгоритма.

Пробовал ли резидент принимать местные анальгетики? No.

Хелен еще не проходила испытания местных лекарств, и региональный характер боли Хелен может хорошо подойти для этой терапии. Медсестра получила заказ на нанесение 1% геля диклофенака на оба колена и поясницу три раза в день. Ноцицептивный характер боли и региональное расположение боли делают местные НПВП подходящим выбором. Имеются убедительные доказательства эффективности местных НПВП в.краткосрочный (McCleane, 2008; Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, 2009; Heyneman, Lawless-Liday, & Wall, 2000), хотя долгосрочная эффективность этих агентов не установлена ​​(Lin, Zhang, Dones, & Doherty, 2004) . Наконец, уменьшение побочных эффектов при применении местных анальгетиков по сравнению с системными анальгетиками и тенденция системных анальгетиков взаимодействовать с другими системными препаратами у пожилых людей делают местное применение преимуществом для этой популяции (Agency for Health Policy and Research, 2009; McCleane, 2008).

Этот шаг указывает на разную силу доказательств для некоторых элементов алгоритма. Несколько местных средств используются для снятия боли, включая лидокаин, капсаицин и препараты НПВП. Отсутствуют убедительные эмпирические данные, подтверждающие использование местных анальгетиков, особенно при ненейропатической боли (AGS, 2009). Однако они рекомендуются в качестве начальной анальгетической стратегии в алгоритме из-за их низкой токсичности по сравнению с большинством пероральных и парентеральных анальгетиков и отсутствия у них лекарственного взаимодействия.Диклофенак для местного применения и ибупрофен для местного применения являются наиболее широко изученными из НПВП для местного применения (Агентство политики и исследований в области здравоохранения, 2009 г.). Дальнейшие исследования необходимы для выяснения надлежащей роли этих агентов в лечении боли.

Хелен заказала гель диклофенака по факсу в контрактную аптеку учреждения, но, к сожалению, агента нет в предпочтительном формуляре аптеки. Впоследствии рекомендация не может быть исполнена. Этот барьер указывает на необходимость критического мышления и гибкости в применении алгоритма.Другими непредвиденными обстоятельствами, которые могут потребовать корректировки при применении алгоритма, являются лекарственная аллергия и предварительное испытание лекарства, которое привело к недопустимым побочным эффектам или неадекватной анальгезии. В этом случае медсестра просит фармацевта изучить альтернативы.

Принимает ли резидент опиоиды в настоящее время? №

Боль Хелен умеренная или сильная. Поскольку в последнее время она не принимала регулярные дозы опиоидов, алгоритм рекомендует начать с опиоидов короткого действия (SAO).Использование SAO предлагается потому, что их можно титровать для облегчения боли быстрее и безопаснее, чем опиоиды длительного действия (LAO) (Fine, Mahajan, & McPhearson, 2009). Кроме того, если побочные эффекты возникают с SAO, с ними можно справиться быстрее, чем с эффектами, связанными с LAO. По этой причине LOA, такие как фентаниловые пластыри и оксикодон с пролонгированным высвобождением, не следует первоначально использовать у пожилых людей, которые не принимали наркотики в течение недели или более. Хроническая почечная недостаточность Хелен представляет собой еще одно основание для начала приема препаратов с более коротким периодом полувыведения, чтобы минимизировать токсичность.

После завершения тщательной оценки медсестра использует шаги SBAR (Ситуация-Предпосылки-Оценка-Рекомендации) при консультации с врачом по поводу боли Хелен, чтобы убедиться, что информация передается четко и полностью (Haig, Sutton, & Whittington, 2006). Описывая ситуацию, которая побудила ее позвонить врачу, медсестра сообщает, что Хелен испытывает усиливающуюся и неуклонную боль в коленях. Врачу также предоставляется справочная информация, в том числе история болезни Хелен и обезболивающие, прописанные в настоящее время, но неэффективные для снятия боли.Медсестра также сообщает свои данные оценки боли вместе с рекомендацией добавить PRN SAO в схему лечения Хелен.

Медсестра предполагает, что врач может быть против или отказываться прописать опиоид от боли Хелен. Постоянная боль у пожилых людей часто не лечится из-за опасений передозировки, когнитивных нарушений и зависимости (Kaasalainen et al., 2007; Weiner & Rudy, 2002). Основываясь на данных текущих исследований, медсестра объясняет причину предложения опиоида.После обсуждения плюсов и минусов использования опиоидов и уверенности медсестры в том, что медсестра знает литературу о боли, медработник назначает от боли 2,5 мг оксикодона перорально каждые 4–6 часов (PRN) (AGS, 2009). Врач также просит медсестру повторно оценить уровень боли и побочные эффекты Хелен, отправив отчет по факсу через 72 часа.

Есть ли у резидента стойкие неприемлемые побочные эффекты? №

После начала приема новых обезболивающих, алгоритм предупреждает медсестру о побочных эффектах.Медсестра запросила заказ на смягчитель стула и стимулирующее слабительное средство, когда был получен заказ на опиоид, зная, что запор является частым побочным эффектом. В течение первых 72 часов Хелен давали PRN оксикодон 2,5 мг ежедневно ранним утром, чтобы помочь ей справиться с усилением боли, когда она впервые встает с постели. Она испытала легкую сонливость при первой дозе оксикодона, но не при последующих дозах. Хелен поддерживает более регулярный режим ежедневного опорожнения кишечника.

Контролируется ли боль? Нет.

Следующий шаг в алгоритме происходит вместе с мониторингом побочных эффектов. Успешная терапия зависит от баланса обезболивания и побочных эффектов анальгетика. Иногда немедленные и серьезные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, требуют изменения лечения, прежде чем медицинская бригада сможет определить, эффективно ли лекарство. В других случаях возникают побочные эффекты, с которыми можно справиться, что дает достаточную возможность оценить эффективность лекарства в облегчении боли.

На вопрос Хелен указала, что ее обычная боль уменьшилась до 3/10 с оксикодоном PRN, но ее утренняя боль сохраняется на 5/10. Снова обращаясь к алгоритму, медсестра повторно оценивает боль, в том числе ее характер. Боль Хелен довольно постоянная, с периодами обострения по утрам. Этот паттерн обычно лучше всего регулируется с помощью круглосуточного дозирования ее SAO для постоянной боли плюс дозы PRN для эпизодов обострения боли. Поскольку обострение боли происходит регулярно и предсказуемо, следует назначать дозу короткого действия, а не назначать PRN, чтобы предотвратить утреннюю боль.Медсестра связалась с врачом по факсу и сообщила обновленную оценку боли и предложенные рекомендации. Вместе они решили назначить дозу оксикодона 5 мг ежедневно ранним утром и попробовать запланированную дозу 2,5 мг в полдень и перед сном. После двух дней применения этого нового режима боль Хелен обычно составляет 3/10, а утренняя боль уменьшилась до 2–3/10. Она немного сонная после утренней дозы оксикодона, но не хочет менять дозу из-за эффективности опиоидов в уменьшении боли.Она рада, что снова может ходить на завтрак.

Согласно алгоритму, на этом этапе медсестра должна рассмотреть возможность преобразования в LAO. Пожилые люди, которым требуется более четырех доз SAO в день, могут получить пользу от перехода на LAO по нескольким причинам. В исследовании более 10 000 жителей домов престарелых было обнаружено, что LAO превосходят SAO в улучшении функций и повышении социальной активности (Won et al., 2006). Также было показано, что качество сна улучшается, когда LAO заменяют SAO (Caldwell, et al., 1999). Использование LAO может также улучшить соблюдение рекомендованного режима дозирования и уменьшить внимание к боли, которое требуется при назначении SAO (Rauck, 2009). Это позволяет пожилым людям сосредоточиться на других аспектах своей жизни, помимо обезболивания (Valler and, 2003).

Однако неясно, лучше ли использование LAO по сравнению с SAO для облегчения боли. Существующие доказательства часто противоречивы (Adler, McDonald, O’Brien, & Wilson, 2002; Bodalia, McDonald, Smith, & O’Brien, 2003; Caldwell, et al., 1999; Hale, et al., 1999) и представляет собой аспект лечения боли, требующий дальнейшего изучения. Хотя как SAO, так и LAO играют важную роль в управлении болью (Fine, Mahajan, & McPherson, 2009), критическое мышление и тщательная оценка характера боли имеют решающее значение для оценки того, когда следует использовать тот или иной или оба препарата.

Пример оценки и лечения боли, представленный здесь, относительно прост. В клинической практике некоторые случаи настолько просты, а другие нет.Например, в некоторых случаях требуется несколько испытаний увеличения доз анальгетиков (для которых существуют алгоритмы титрования) или добавления лекарств от определенных типов боли, таких как невропатии (что требует использования алгоритма нейропатической боли). Кроме того, нежелательная реакция на анальгетики может потребовать использования отдельных алгоритмов, ориентированных на оценку и лечение побочных эффектов. Это подчеркивает необходимость индивидуализировать стратегии лечения боли, которые основываются на алгоритмах, а не контролируются ими.

Резюме

В последние годы исследования привели к значительному прогрессу в знаниях о боли и ее лечении. CPG для лечения стойкой боли у пожилых людей, разработанные AGS (2009) и AMDA (2009), эффективно обобщают текущую передовую практику, полученную в ходе этого исследования. Алгоритмы обеспечивают удобный метод применения CPG в клинической практике.

Алгоритмы, с которыми консультировалась медсестра Хелен, предписали ей / ему провести тщательную оценку боли, которая привела к выводу, что испытание опиоидов короткого действия было подходящим первым шагом к лучшему обезболиванию.Хотя алгоритмы предоставили медсестре логический подход к принятию решений, они не предоставили подробных инструкций по выполнению тщательной оценки боли или определению конкретных опиоидов, которые можно использовать для снятия боли. Эффективное использование алгоритмов требует навыков критического мышления, а также знания фармакологических и нефармакологических методов лечения стойкой боли у пожилых людей.

Исследования показывают, однако, что медсестрам часто не хватает базовых знаний о том, как проводить тщательную оценку боли и лекарств, используемых для лечения боли (Fink & Gates, 2006, Weiner & Rudy, 2002).В свете этого дефицита знаний алгоритмы лучше всего представлять в классе и / или вместе с справочными материалами, которые предоставляют базовую информацию для оценки боли и управления. Этот комплексный подход к обучению, поддержке и алгоритмам в настоящее время тестируется в рамках исследования, финансируемого из федерального бюджета (Ersek, DuPen, & Kerr, 2005). Другой подход, который может оказаться полезным, — это разработка веб-версий алгоритма со встроенными ссылками на дополнительные ресурсы; этот подход также исследуется (Teigland & Ersek, 2008).

Алгоритмы предоставляют полезный инструмент для руководства сестринской практикой и улучшения результатов лечения пациентов. При лечении боли хорошо подходят алгоритмы оценки и лечения. Указаны будущие исследования в области сестринского дела с использованием алгоритмов для управления другими аспектами ухода за пациентами.

Основные элементы оценки боли

• Местоположение

• Интенсивность

• Узор (например: постоянный, прерывистый)

• Продолжительность

• Характер (например, острый) )

• Влияние на физическое функционирование и подвижность

• Влияние на настроение, социальное функционирование и сон

• Факторы, которые усугубляют и смягчают

• Текущий режим лечения

Побочные эффекты терапии

Благодарности

Исследования и разработка обсуждаемых здесь алгоритмов финансировались Национальным институтом здравоохранения, Национальным институтом исследований в области сестринского дела (грант №R01-NR009100). Авторы этой статьи не выявили каких-либо значительных связей,

Ссылки

• Adler L, McDonald C, O’Brien C, Wilson M. Сравнение трамадола, принимаемого один раз в день, с трамадолом с нормальным высвобождением при лечении боли при остеоартрите. Журнал ревматологии. 2002; 29: 2196–2199. [PubMed] [Google Scholar]
• Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения. Выбор неопиоидных анальгетиков при остеоартрите: краткое руководство для клинициста. Журнал фармакотерапии боли и паллиативной помощи.2009; 23: 433–457. [PubMed] [Google Scholar]
• Американское гериатрическое общество. Фармакологическое лечение стойкой боли у пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества. 2009. 57: 1331–1346. [PubMed] [Google Scholar]
• Американское гериатрическое общество. Управление стойкой болью у пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества. 2002; 57: 1331–1346. [PubMed] [Google Scholar]
• Американская ассоциация медицинских директоров. Руководство по клинической практике: Обезболивание.Колумбия, Мэриленд: Автор; 2009. [Google Scholar]
• Bodalia B, McDonald CJ, Smith KJ, O’Brien C, Cousens L. Сравнение фармакокинетики, клинической эффективности и переносимости таблеток трамадола, принимаемых один раз в день, с капсулами трамадола с нормальным высвобождением. Журнал управления болью и симптомами. 2003. 25: 142–149. [PubMed] [Google Scholar]
• Колдуэлл Дж. Р., Хейл М. Е., Бойд Р. Э., Гаага Дж. М., Иван Т., Ши М. и др. Лечение боли при остеоартрите оксикодоном с контролируемым высвобождением или фиксированной комбинацией оксикодона и ацетаминофена с добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов: двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование.Журнал ревматологии. 1999; 26: 862–869. [PubMed] [Google Scholar]
• Центры по контролю заболеваний. Quickstats: Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, по расе и полу — США, 2000, 2006 и 2007 годы. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. 2009; 58 (42): 1185. Получено 5 января 2010 г. с веб-сайта http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5842a7.htm. [Google Scholar]
• Центры по контролю за заболеваниями. Таблицы дожития за десятилетие в США за 1989–1991 гг. 1999 г. Получено 6 января 2010 г. с сайта http: / www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life_1_3.pdf.
• Центры по контролю за заболеваниями и Фонд компании Merk. Состояние старения и здоровья в Америке, 2007 г. 2007 г. Получено 6 января 2010 г. с веб-сайта http://www.cdc.gov/aging/pdf/saha_2007.pdf.
• Доусон Дж., Линселл Л., Зондерван К., Роуз П., Рэндалл Т., Карр А. и др. Эпидемиология боли в бедре и колене и ее влияние на общее состояние здоровья пожилых людей. Ревматология. 2004. 43: 497–504. [PubMed] [Google Scholar]
• Дю Пен А. Р., Дю Пен С., Хансберри Дж., Миллер-Крайбилл Б., Миллен Дж., Эверли Р. и др.Образовательная реализация алгоритма боли при раке для амбулаторной помощи. Сестринское дело по обезболиванию. 2000. 1 (4): 116–128. [PubMed] [Google Scholar]
• Эрсек М., ДюПен А., Герр К. Клиническое испытание алгоритма лечения боли в домах престарелых. Национальные институты здравоохранения, Национальный институт медсестринских исследований; 2005. грант № R01 NR009100–01. [Google Scholar]
• Fine PG, Mahajan G, McPherson ML. Опиоиды длительного действия и опиоиды короткого действия: целесообразное использование при лечении хронической боли.Медицина боли. 2009; 10 (Приложение 2): S79 – S88. [PubMed] [Google Scholar]
• Финк Р., Гейтс Р. Оценка боли. В: Феррелл Б., Койл Н., редакторы. Учебник паллиативного сестринского дела. 2. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2006. [Google Scholar]
• Gorina Y, Hoyert D, Lentzner H, Goulding M. Тенденции причин смерти среди пожилых людей в США. 2005 Получено 26 марта 2010 г. с http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/agingtrends/06olderpersons.pdf. [PubMed]
• Хадорн, округ Колумбия.Использование алгоритмов при разработке клинических руководств. 1995 г. Получено 20 января 2010 г. с http://www.acponline.org/clinical_information/guidelines/process/algorithms/hadorn.pdf.
• Хейг К.М., Саттон С., Уиттингтон Дж. SBAR: общая ментальная модель для улучшения коммуникации между врачами. Журнал качества и безопасности пациентов. 2006. 32: 167–175. [PubMed] [Google Scholar]
• Hale ME, Fleischmann R, Salzman R, Wild J, Iwan T., Swanton RE, et al. Эффективность и безопасность оксикодона с контролируемым высвобождением по сравнению с оксикодоном с немедленным высвобождением: рандомизированная двойная слепая оценка у пациентов с хронической болью в спине.Клинический журнал боли. 1999; 15: 179–183. [PubMed] [Google Scholar]
• Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC. Пероральные НПВП в сравнении с местными при ревматических заболеваниях. Сравнение. Наркотики. 2000. 60: 555–574. [PubMed] [Google Scholar]
• Институт медицины. Рекомендации по клинической практике: направления для новой программы. 1990 Получено 20 января 2010 г. с http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=1626&page=38.
• Медицинский институт. Переоборудование для стареющей Америки: создание кадров здравоохранения.2008 Получено 20 января 2010 г. с сайта http: www.nap.edu.openbook.php? Record_id = 12089. [PubMed]
• Джинкс К., Джордан К., Крофт П. Остеоартрит как проблема общественного здравоохранения: влияние развития боли в коленях на физическое функционирование взрослых, живущих в сообществе: (KNEST 3) Ревматология. 2007; 46: 877–881. [PubMed] [Google Scholar]
• Каасалайнен С., Кокер Э., Долович Л., Папайоанну А., Хаджиставропулос Т., Эмили А. и др. Принятие решений по обезболиванию врачами и медсестрами, занимающимися долгосрочным уходом.Западный журнал исследований медсестер. 2007; 29: 561–580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Левейль С.Г., Джонс Р.Н., Кили Д.К., Хаусдорф Дж. М., Шмерлинг Р. Х., Гуральник Дж. М. и др. Хроническая скелетно-мышечная боль и падение у пожилых людей. Журнал Американской медицинской ассоциации. 2009; 302: 2214–2220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лин Дж., Чжан В., Джонс А., Доэрти М. Эффективность местных нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении остеоартрита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Британский медицинский журнал. 2004. 329 (7461): 324–326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• McCarthy LH, Bigal ME, Katz M, Derby C, Lipton RB. Хроническая боль и ожирение у пожилых людей: результаты исследования старения Эйнштейна. Журнал Американского гериатрического общества. 2009. 57: 115–119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• МакКлин Г. Местные анальгетики. Клиники гериатрической медицины. 2008. 24: 299–312. [PubMed] [Google Scholar]
• McConnell EE, Likan D, Bunn M, Egerton E, Corazini KN, Hendrix C, et al.Обучение медсестринской практике, основанной на фактических данных, в гериатрических учреждениях. Журнал геронтологического ухода. 2009. 35 (4): 26–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Мельник Б., Файноут-Оверхолт Э. Потребительские предпочтения и ценности как неотъемлемый ключ к практике, основанной на фактах. Медсестринское управление Ежеквартально. 2006. 30: 123–127. [PubMed] [Google Scholar]
• Миллер М., Кирни Н. Рекомендации для клинической практики: разработка, распространение и внедрение. Международный журнал сестринских исследований.2004. 41: 813–821. [PubMed] [Google Scholar]
• Ондер Дж., Сезари М., Руссо А. Связь между повседневной болью и физическим состоянием пожилых людей пожилого возраста, живущих в сообществе: результаты исследования ilSIRENTE. Боль. 2006; 121: 53–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Раук Р. Каковы основания для назначения опиоидов длительного действия вместо опиоидов короткого действия пациентам с хронической болью? Критический обзор. Практика боли. 2009; 9: 468–479. [PubMed] [Google Scholar]
• Сиддалл П.Дж., Миддлтон Дж.В.Предлагаемый алгоритм лечения боли после травмы спинного мозга. Спинной мозг: официальный журнал Международного медицинского общества параплегии. 2006. 44 (2): 67–77. [PubMed] [Google Scholar]
• Общество принятия медицинских решений. Комитет по стандартизации клинических алгоритмов. Предложение по стандартам клинических алгоритмов. Принятие медицинских решений: Международный журнал Общества принятия медицинских решений. 1992. 12 (2): 53–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Тейгланд С., Эрсек М.Оценка и лечение боли у жителей с деменцией с использованием веб-обучения и информатики в сельских домах престарелых. Грант Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по борьбе с деменцией; 2002. [Google Scholar]
• Vallerand AH. Использование опиоидов длительного действия при лечении хронической боли. Медицинские клиники Северной Америки. 2003. 38: 435–445. [PubMed] [Google Scholar]
• Венес Д., редактор. Циклопедический медицинский словарь Табора. Филадельфия: Компания Ф. А. Дэвиса; 2005. [Google Scholar]
• Weiner DK, Haggerty CL, Kritchevsky SB, Harris T, Simonsick EM, Nevitt M, et al.Как боль в пояснице влияет на физическое функционирование у независимых, хорошо функционирующих пожилых людей? Данные из когорты Health ABC и их значение для будущего. Медицина боли. 2003. 4: 311–320. [PubMed] [Google Scholar]
• Вайнер Д.К., Руди Т.Э. Установочные барьеры на пути к эффективному лечению стойкой боли у обитателей домов престарелых. Журнал Американского гериатрического общества. 2002; 50: 2035–2040. [PubMed] [Google Scholar]
• Вон А., Лапан К., Валлоу С., Шейн Дж., Моррис Дж., Липсиц, Лос-Анджелес.Долгосрочные эффекты анальгетиков у пожилых жителей домов престарелых с постоянной незлокачественной болью. Журналы геронтологии серии А, биологических и медицинских наук. 2006. 61: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Вон А., Лапан К., Валлоу С., Шейн Дж., Моррис Дж., Липсиц Л. Стойкая незлокачественная боль и схемы назначения анальгетиков у пожилых жителей дома престарелых. Журнал Американского гериатрического общества. 2004; 52 (Дополнение 2): 867–874. [PubMed] [Google Scholar]
• Всемирная организация здравоохранения.Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. 2010 г. Получено 26 марта 2010 г. с http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_olderadults/en/index.html.
• Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Распространенность симптоматического остеоартрита кисти и его влияние на функциональный статус среди пожилых людей: исследование Framingham. Американский журнал эпидемиологии. 2002; 156: 1021–1027. [PubMed] [Google Scholar]

Использование алгоритмов для оценки и управления постоянной болью у пожилых людей

Am J Nurs.Авторская рукопись; доступно в PMC 2015, 23 июля.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC4512293

NIHMSID: NIHMS708172

Анита М. Яблонски, PhD, RN, Анна Р. Дюпен, MN, ARNP, ACHPN Мэри Эрсек, PhD, RN, FAAN

Анита М. Яблонски — доцент Медицинского колледжа Сиэтлского университета. На момент написания этой статьи Анна Р. ДюПен была продвинутым НП в хосписе округа Китсап, Бремертон, Вашингтон; в настоящее время она работает НП по паллиативной помощи в Консультационной службе паллиативной помощи Департамента семейной медицины Вашингтонского университета в Сиэтле.Мэри Эрсек — заместитель директора Центра интегративной науки о старении и Центра передового опыта в области гериатрического ухода имени Джона А. Хартфорда, а также доцент Школы медсестер Пенсильванского университета в Филадельфии. Ранее она была директором по исследованиям в Центре передового опыта в области сестринского дела, а также научным сотрудником в Шведском медицинском центре в Сиэтле

. Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на сайте Am J Nurs. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья. .

Abstract

По мере того, как население США стареет, медсестры будут заботиться о растущем числе пожилых людей, большинство из которых страдает по крайней мере одним хроническим заболеванием. Постоянная боль, связанная со многими хроническими заболеваниями, вызывает беспокойство из-за ее пагубного воздействия на функционирование и качество жизни. Медсестры играют первостепенную роль в обеспечении эффективного контроля постоянной боли и поддержания оптимального функционирования. Успешное лечение боли зависит от навыков комплексной оценки, глубоких знаний научно обоснованных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения, подходящих для пожилых людей, постоянной переоценки и принятия обоснованных решений.Алгоритмы, разработанные на основе руководств по клинической практике, основанных на фактических данных, являются инструментами, которые могут поддержать и усилить усилия медсестер по оценке и устранению постоянной боли, испытываемой пожилыми людьми. Этот документ знакомит читателя с использованием алгоритмов для оценки и лечения боли и иллюстрирует их использование в тематическом исследовании.

Ключевые слова: боль, пожилые люди, алгоритм, принятие клинических решений, оценка медсестер

По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC), средняя продолжительность жизни в США.S. увеличился с 68,2 до 77,7 лет за последние 50 лет (CDC, 1999; 2009). Доля граждан старше 65 лет растет и, по прогнозам, к 2030 году составит около 20% населения, что составляет 71 миллион человек (CDC и Фонд компании Merk, 2007). Вследствие старения Америки медсестры будут заботиться о растущем числе пожилых людей во всех медицинских учреждениях, 80% из которых страдают, по крайней мере, одним хроническим заболеванием (CDC and the Merk Company Foundation, 2007).

Постоянная боль, связанная с хроническим заболеванием у пожилых людей, вызывает особую озабоченность из-за ее пагубного воздействия на функционирование и качество жизни. Исследования показывают, что стойкая боль широко распространена как среди пожилых людей, проживающих в сообществах, так и среди жителей домов престарелых (Американское гериатрическое общество [AGS], 2009; McCarthy, Bigal, Katz, Derby, & Lipton, 2009; Won et al. , 2004). Боль, связанная с остеоартритом в верхних конечностях (Zhang et al., 2002), позвоночника (Weiner et al., 2003) и нижних конечностей (Jinks, Jordan, & Croft, 2007; Dawson et al., 2004) вызывают значительное функциональное снижение у пожилых людей. Было показано, что прогрессирующее ослабление мышечной силы и физической работоспособности происходит по мере увеличения тяжести боли у людей старше 80 лет, которые испытывают ежедневную боль (Onder, Cesari, & Russo, 2006). Пожилые люди, которые испытывают постоянную боль, также имеют повышенный риск падений независимо от хронических заболеваний и связанных с ними физических изменений (Leveille et al., 2009). Это важно, поскольку падения являются одной из основных причин смерти и инвалидности среди пожилого населения (Gorina, Hoyert, Lentzner, & Goulding, 2005; Всемирная организация здравоохранения, 2010). Поскольку медсестры тратят больше времени на уход за пожилыми людьми как в общине, так и в жилых помещениях, чем другие медицинские работники, они играют ключевую роль в качестве защитников для обеспечения эффективного купирования боли.

Успех усилий медсестер по купированию боли зависит от навыков всесторонней оценки, глубоких знаний научно обоснованных фармакологических и нефармакологических стратегий лечения, подходящих для пожилых людей, постоянной переоценки и принятия обоснованных решений.Однако базовые программы медсестер часто не обеспечивают надлежащей подготовки медсестер к уходу за гериатрическим населением и не применяют передовые доказательства в своей практике (Институт медицины [IOM], 2008; McConnell et al., 2009).

Алгоритмы, разработанные на основе научно обоснованных руководств по клинической практике (CPG), таких как опубликованные Американским гериатрическим обществом (AGS) (2009) и Американской ассоциацией медицинских директоров (AMDA) (2009), являются инструментами, которые могут поддерживать и улучшать работу медсестер ». усилия по оценке и управлению постоянной болью у пожилых людей.Хотя алгоритмы используются как врачами, так и медсестрами в качестве вспомогательных средств для принятия клинических решений (Hadorn, 1995; Society for Medical Decision Making, 1992), более широкое использование может облегчить применение лучших научных данных на практике.

Исторически медсестры часто использовали протоколы и процедуры для оказания помощи. В последнее время медсестры использовали клинические методы для введения в действие руководств или протоколов (Miller & Kearney, 2004). Алгоритмы добавляют к руководству или протоколу более сложный компонент «если — то», что согласуется с акцентом на критическое мышление в современном медсестринском деле.

Целью данной статьи является описание алгоритмов, а также преимуществ и потенциальных недостатков, связанных с их использованием в клинической практике. Будут представлены алгоритмы, ориентированные на оценку боли и лечение опиоидами. Их использование будет продемонстрировано на примере пожилого взрослого, который испытывает постоянную боль.

Определение алгоритма

Алгоритм — это пошаговая формула или набор правил для решения проблемы (Venes, 2005).Это схематическое представление процесса принятия решений, состоящее из блок-схем с ветвящимися путями, ведущими к желаемому результату (Hadorn, 1995). Принятие алгоритмических решений требует от медсестры оценки состояния пациента с помощью набора вопросов с ответами «да» или «нет». Ответ «да» ведет к одной ветви дерева решений, ответ «нет» — к другой. Процесс приводит к рекомендуемому действию (см.).

Алгоритм оценки боли

APAP = ацетаминофен; НПВП = нестероидные противовоспалительные средства; ИМП = инфекция мочевыводящих путей.

В здравоохранении алгоритмы обеспечивают единую стратегию для претворения основанных на фактических данных CPG в практику (Du Pen et al., 2000; Hadorn, 1995; Siddall & Middleton, 2006). CPG получены на основе строгих систематических обзоров текущей литературы. Они синтезируют и трансформируют научные данные и мнения экспертов в рекомендации по передовой практике. Они помогают практикующим врачам и пациентам принимать решения о надлежащем медицинском обслуживании в конкретных клинических обстоятельствах (Институт медицины, 1990, стр.38). Алгоритмы суммируют CPG, используя пошаговую, удобную для пользователя методологию, которая расширяет возможности медсестры принимать обоснованные клинические решения на основе достоверных доказательств.

Преимущества использования алгоритмов

Алгоритмы — это визуальные дорожные карты, которые медсестры могут использовать для принятия решений при планировании и оценке помощи. Они направляют как оценку, так и управление клинической проблемой, а также определяют конечную точку процесса принятия решения. Хотя алгоритмы четко определяют этапы принятия решения, это не механический процесс.Медсестрам по-прежнему требуется здравое критическое мышление и навыки оценки для безопасной и эффективной реализации алгоритма.

Медсестры в клинической практике каждый день принимают решения, последствия которых напрямую влияют на результаты лечения. Поскольку алгоритмы четко иллюстрируют поток мышления в логическом, пошаговом подходе, их можно использовать для обучения и совершенствования навыков медсестер в принятии клинических решений. Они помогают выявить пробелы в оценке, а также ошибки в логическом осмыслении клинической проблемы.Алгоритмы являются особенно ценными инструментами для начинающих медсестер, которым может не хватать опыта и уверенности в своих решениях. Хорошо продуманный алгоритм может повысить эффективность планирования ухода, дать медсестрам понять, что нужно делать при критическом мониторинге, и поможет повысить уверенность в принимаемых ими решениях. Алгоритмы структурируют мышление медсестер и помогают предотвратить ошибочные решения, которые могут отрицательно повлиять на результаты.

Текущее внимание к практике, основанной на фактических данных, требует, чтобы медсестры были осведомлены о научной основе своих вмешательств и обладали способностью применять доказательства на практике.Однако многие медсестры недостаточно подготовлены для того, чтобы находить, интерпретировать и применять результаты исследований (McConnell et al., 2009). Алгоритмы, полученные из CPG, которые определяют текущую передовую практику, служат обучающими инструментами для устранения этих недостатков. Было показано, что формат алгоритмов в виде блок-схемы эффективен в содействии обучению и соблюдению передовых практик (Hadorn, 1995; Комитет по принятию медицинских решений по стандартизации клинических алгоритмов, 1992).

Наконец, алгоритмы предоставляют модели для дальнейших исследований и разработок.Рекомендации, сделанные на разных этапах принятия решения в алгоритме, подтверждаются разными уровнями эмпирических (т. Е. Исследовательских) доказательств. Например, алгоритм, разработанный AGS (2002; 2009) для лечения стойкой боли у пожилых людей, основанный на CPG, рекомендует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) только в редких случаях и с особой осторожностью, в очень тяжелых случаях. избранные лица. Эта рекомендация получила серьезную поддержку, полученную в результате рандомизированных контролируемых исследований (AGS, 2009).С другой стороны, эмпирическая поддержка использования нефармакологических методов лечения стойкой боли (например, жара, холода, акупунктуры и чрескожной электрической стимуляции нервов) намного слабее, исходя из мнения экспертов или клинического опыта (AGS, 2002). ). Это подчеркивает необходимость дальнейших исследований эффективности нефармакологических методов, часто используемых для обезболивания без серьезного научного обоснования.

Недостатки использования алгоритмов

Несмотря на то, что использование алгоритмов для оценки и управления болью дает много преимуществ, потенциальные проблемы, связанные с ними, требуют обсуждения.Критики алгоритмов утверждают, что они жесткие и не учитывают все факторы, такие как сопутствующие заболевания, медицинский и социальный анамнез, а также потенциальное лекарство-лекарственное взаимодействие, которые необходимо учитывать при принятии обоснованных клинических решений о лечении. Невозможно встроить в алгоритм все возможные непредвиденные обстоятельства, и это не является целью. Также важно подчеркнуть, что, хотя алгоритмы являются отличным руководством для принятия клинических решений, они не заменяют тщательного наблюдения и критического мышления.Алгоритмы используются как вспомогательные средства для принятия решений, а не как предписания. Доказательная практика также требует, чтобы личные предпочтения пациентов были включены в план лечения (Melnyk & Fineout-Overholt, 2006). Медсестры должны быть гибкими в своем применении, чтобы учитывать индивидуальные различия между пациентами, а также личные предпочтения и цели.

Алгоритмы представляют собой лучшие доказательства, доступные в настоящее время для руководства практикой, хотя не все рекомендации подтверждены эмпирическими данными высокого уровня.Мнение экспертов о передовой практике дополняет исследования, в которых отсутствуют убедительные доказательства. Алгоритмы предназначены для покрытия непредвиденных обстоятельств клинической ситуации для большинства пациентов с данным состоянием.

Алгоритмы для оценки и лечения боли у пожилых людей

Примеры двух алгоритмов, один из которых ориентирован на оценку боли, а другой — на опиоидную терапию, представлены в и. Это два из серии алгоритмов, которые были разработаны для исследования, финансируемого Национальным институтом здравоохранения, для оценки эффективности алгоритмов обезболивания для оценки и лечения боли у пожилых людей, проживающих в домах престарелых (Ersek, DuPen, & Herr, 2005).Полная коллекция включает в себя несколько алгоритмов, каждый из которых относится к основному компоненту обезболивания, включая: общую оценку боли для лиц, способных сообщать о себе самостоятельно, оценку боли для лиц, не способных к самоотчету, анальгетики (например, ацетаминофен). , НПВП, опиоиды и адъювантные препараты), а также оценка и лечение побочных эффектов, связанных с анальгетиками (например, запор, седативный эффект, тошнота / рвота). Алгоритмы собраны в справочнике, из которого медсестра выбирает соответствующие алгоритмы для принятия клинических решений в зависимости от конкретной ситуации.

Опиоидный алгоритм

APAP = ацетаминофен; НПВП = нестероидные противовоспалительные средства.

Алгоритмы были получены из руководств по клинической практике, основанных на фактических данных, разработанных AGS (2002, 2009) и AMDA (2009). Группа экспертов по гериатрии и боли рассмотрела алгоритмы, и окончательные проекты были пересмотрены на основе их критики. Первоначально разработанные в 2005 году, алгоритмы были обновлены в последний раз в 2009 году. Они предназначены для оказания помощи медсестрам в оценке и лечении боли с использованием методов, поддерживаемых лучшими на данный момент данными исследований.Следующее тематическое исследование иллюстрирует использование алгоритмов для пожилого взрослого, испытывающего постоянную боль.

Пример из практики

Хелен, 80-летняя жительница дома престарелых Сансет-Хиллз. Она страдает несколькими хроническими заболеваниями, в том числе хронической почечной недостаточностью, гипертонией, остеопорозом и дегенеративным заболеванием суставов, поражающим несколько суставов, особенно правое бедро и оба колена. За последнюю неделю Хелен часто жаловалась на боль. До этого она могла самостоятельно передвигаться с помощью ходунков.Сейчас она проводит большую часть своего времени в инвалидном кресле, и ей требуется умеренная помощь при перемещении. Медсестра, ухаживающая за Хелен, понимает, что боль является важным фактором, ограничивающим ее подвижность. Медсестра обеспокоена сниженным уровнем ее функционирования, но не уверена, какое лечение будет наиболее эффективным, чтобы помочь ей восстановить прежний уровень независимости. Первым важным шагом на пути к избавлению от боли Хелен является тщательная оценка боли. Медсестра обращается к алгоритму оценки, начиная с овала в верхнем левом углу диаграммы.

Алгоритм оценки боли

Может ли резидент самостоятельно сообщить? Да.

В соответствии с алгоритмом медсестра сначала определяет, что Хелен настороже, ориентирована и способна сообщить о своей боли. Ее медсестру направили бы к алгоритму оценки невербальных пожилых людей, если бы Хелен не могла самостоятельно сообщить об этом. Затем алгоритм дает медсестре указание провести оценку боли Хелен.

Испытывает ли в настоящее время резидент какой-либо тип боли? Да.

На основании опроса пациента и медицинского осмотра медсестра определяет, что Хелен испытывает умеренную или сильную неизлучающую боль в левом колене, которая обычно бывает легкой или умеренной и была терпимой в прошлом. Однако Хелен сообщает об усилении боли за последнюю неделю и оценивает боль в 6 баллов по шкале от 0 до 10. При дополнительном допросе медсестра обнаруживает, что, хотя текущая боль Хелен обычно составляет 6 баллов, она усиливается утром, часто 7–8/10. Боль усиливается при чрезмерном движении и длительных периодах неподвижности.Хелен очень расстроена влиянием боли на ее способность удовлетворять основные потребности, такие как принятие душа и ходьба до еды. Она заявляет, что находится в депрессии, потому что ацетаминофен, который она принимала, больше не облегчает ее боль.

Является ли боль следствием излечимой этиологии? No.

Медсестра разговаривает с Хелен, которая утверждает, что она не падала и не получала травм за последние 2 недели. Хелен также заявляет, что локализация и качество боли не изменились по сравнению с ее хронической болью, только интенсивность, кажется, ухудшается.Медсестра проводит медицинский осмотр, чтобы исключить новый источник боли. Результаты физикального обследования согласуются с известной историей Хелен, а анализ медицинской карты (отчеты о рентгеновских снимках, записи врача) не обнаруживает никаких доказательств того, что боль Хелен возникла из нового или поддающегося лечению источника. Зная свою историю болезни, медсестра приходит к выводу, что боль является результатом остеоартрита, хронического прогрессирующего дегенеративного заболевания суставов. Хотя Хелен принимает лекарства от остеопороза и общеукрепляющую терапию, чтобы замедлить функциональные последствия остеоартрита, ни одно из этих состояний не излечимо.

Следуя шагам, описанным в алгоритме, медсестра переходит к дальнейшему исследованию боли Хелен. Этот шаг имеет решающее значение, поскольку информация, полученная в результате систематической оценки, помогает определить схему лечения, особенно подходящие анальгетики.

Провести оценку характера боли. Является ли боль ноцицептивной, невропатической или комбинацией обоих типов? Nociceptive

Алгоритм оценки предписывает медсестре определить тип боли, которую испытывает Хелен.Эта информация является ключом к определению источника боли, а также к соответствующему лечению. Ноцицептивная боль, вызванная повреждением соматической (например, костей, мышц) или висцеральной (например, мочевого пузыря, легких) ткани, лечится иначе, чем невропатическая боль, вызванная повреждением периферической или центральной нервной системы. См. Сравнение ноцицептивной и невропатической боли. Хелен описывает боль как глубокую боль в коленях. Она отрицает жжение, онемение, покалывание или стреляющую боль. Основываясь на характере и местонахождении, медсестра определяет, что боль у Хелен ноцицептивная, вызванная артритом в ее коленях.В зависимости от интенсивности боли медсестра будет направлена ​​либо на алгоритм ацетаминофена, либо на алгоритм опиоидов.

Таблица 1

Сравнение ноцицептивной и нейропатической боли

	Ноцицептивная боль	Нейропатическая боль
Определение нормального воздействия на ткань 5 Нормальная обработка ткани так что если продлить.	Аномальная обработка сенсорной информации периферической или центральной нервной системой.
Типы	Поверхностная соматическая боль возникает от кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки; имеет тенденцию быть хорошо локализованной. Примеры: солнечный ожог, ушибы кожи Глубокая соматическая боль возникает в мышцах, фасциях, костях или сухожилиях; локализованный или диффузный и излучающий. Примеры: артрит, тендинит, миофасциальная боль висцеральная боль возникает из внутренних органов, таких как желудочно-кишечный тракт или мочевой пузырь; хорошо или плохо локализован; часто ссылаются на участки кожи. Примеры: аппендицит, панкреатит, рак внутренних органов	Центральная боль , вызванная первичным поражением или дисфункцией центральной нервной системы. Примеры: Боль после инсульта, боль, связанная с рассеянным склерозом Периферические невропатии ощущается вдоль распределения одного или нескольких периферических нервов; вызвано повреждением нерва. Примеры: диабетическая невропатия, алкогольная или алиментарная полинейропатия, невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия Деафферентационная боль возникает в результате потери афферентного входа. Примеры: фантомная боль в конечностях, боль после мастэктомии Симпатическая поддерживаемая боль сохраняется вторично по отношению к активности симпатической нервной системы. Примеры: фантомная боль в конечностях, комплексные региональные болевые синдромы
Знак (как обычно описывается боль)	Боль, пульсация, спазмы, тупые, острые, болезненные.	Стрельба электрическая, прижигающая, колющая, булавками и иглами.
Лечение	Обычно поддается лечению неопиоидными препаратами, опиоидными препаратами или и тем, и другим.	Обычно включает адъювантные анальгетики. Например: местные агенты, такие как капсаицин (Capsagel и другие), лидокаин (Lidoderm и другие) противосудорожные средства, такие как габапентин (нейронтин), прегабалин (Lyrica) антиконвульсанты, такие как нортриптаминтрициклинн (Pamelor, Aventyl) Альтернативные антидепрессанты, такие как венлафаксин (Эффексор), бупропион (Веллбутрин и другие)

Опиоидный алгоритм

Затем алгоритм оценки направляет алгоритм управления медсестрам соответствующим медсестрам. боль.Поскольку Хелен испытывает ноцицептивную боль, которую она оценивает как умеренную или сильную, медсестру направляют к описанному в ней опиоидному алгоритму. Хелен уже принимает до трех граммов парацетамола в день без удовлетворительного обезболивания. Поскольку Хелен оценивает свою боль как> 4/10, находится на оптимизированном режиме приема парацетамола и испытывает снижение функции из-за боли, медсестра решает, что ей могут потребоваться опиоиды для эффективного обезболивания. Медсестра переходит к следующему шагу алгоритма.

Пробовал ли резидент принимать местные анальгетики? No.

Хелен еще не проходила испытания местных лекарств, и региональный характер боли Хелен может хорошо подойти для этой терапии. Медсестра получила заказ на нанесение 1% геля диклофенака на оба колена и поясницу три раза в день. Ноцицептивный характер боли и региональное расположение боли делают местные НПВП подходящим выбором. Имеются убедительные доказательства эффективности местных НПВП в.краткосрочный (McCleane, 2008; Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения, 2009; Heyneman, Lawless-Liday, & Wall, 2000), хотя долгосрочная эффективность этих агентов не установлена ​​(Lin, Zhang, Dones, & Doherty, 2004) . Наконец, уменьшение побочных эффектов при применении местных анальгетиков по сравнению с системными анальгетиками и тенденция системных анальгетиков взаимодействовать с другими системными препаратами у пожилых людей делают местное применение преимуществом для этой популяции (Agency for Health Policy and Research, 2009; McCleane, 2008).

Этот шаг указывает на разную силу доказательств для некоторых элементов алгоритма. Несколько местных средств используются для снятия боли, включая лидокаин, капсаицин и препараты НПВП. Отсутствуют убедительные эмпирические данные, подтверждающие использование местных анальгетиков, особенно при ненейропатической боли (AGS, 2009). Однако они рекомендуются в качестве начальной анальгетической стратегии в алгоритме из-за их низкой токсичности по сравнению с большинством пероральных и парентеральных анальгетиков и отсутствия у них лекарственного взаимодействия.Диклофенак для местного применения и ибупрофен для местного применения являются наиболее широко изученными из НПВП для местного применения (Агентство политики и исследований в области здравоохранения, 2009 г.). Дальнейшие исследования необходимы для выяснения надлежащей роли этих агентов в лечении боли.

Хелен заказала гель диклофенака по факсу в контрактную аптеку учреждения, но, к сожалению, агента нет в предпочтительном формуляре аптеки. Впоследствии рекомендация не может быть исполнена. Этот барьер указывает на необходимость критического мышления и гибкости в применении алгоритма.Другими непредвиденными обстоятельствами, которые могут потребовать корректировки при применении алгоритма, являются лекарственная аллергия и предварительное испытание лекарства, которое привело к недопустимым побочным эффектам или неадекватной анальгезии. В этом случае медсестра просит фармацевта изучить альтернативы.

Принимает ли резидент опиоиды в настоящее время? №

Боль Хелен умеренная или сильная. Поскольку в последнее время она не принимала регулярные дозы опиоидов, алгоритм рекомендует начать с опиоидов короткого действия (SAO).Использование SAO предлагается потому, что их можно титровать для облегчения боли быстрее и безопаснее, чем опиоиды длительного действия (LAO) (Fine, Mahajan, & McPhearson, 2009). Кроме того, если побочные эффекты возникают с SAO, с ними можно справиться быстрее, чем с эффектами, связанными с LAO. По этой причине LOA, такие как фентаниловые пластыри и оксикодон с пролонгированным высвобождением, не следует первоначально использовать у пожилых людей, которые не принимали наркотики в течение недели или более. Хроническая почечная недостаточность Хелен представляет собой еще одно основание для начала приема препаратов с более коротким периодом полувыведения, чтобы минимизировать токсичность.

После завершения тщательной оценки медсестра использует шаги SBAR (Ситуация-Предпосылки-Оценка-Рекомендации) при консультации с врачом по поводу боли Хелен, чтобы убедиться, что информация передается четко и полностью (Haig, Sutton, & Whittington, 2006). Описывая ситуацию, которая побудила ее позвонить врачу, медсестра сообщает, что Хелен испытывает усиливающуюся и неуклонную боль в коленях. Врачу также предоставляется справочная информация, в том числе история болезни Хелен и обезболивающие, прописанные в настоящее время, но неэффективные для снятия боли.Медсестра также сообщает свои данные оценки боли вместе с рекомендацией добавить PRN SAO в схему лечения Хелен.

Медсестра предполагает, что врач может быть против или отказываться прописать опиоид от боли Хелен. Постоянная боль у пожилых людей часто не лечится из-за опасений передозировки, когнитивных нарушений и зависимости (Kaasalainen et al., 2007; Weiner & Rudy, 2002). Основываясь на данных текущих исследований, медсестра объясняет причину предложения опиоида.После обсуждения плюсов и минусов использования опиоидов и уверенности медсестры в том, что медсестра знает литературу о боли, медработник назначает от боли 2,5 мг оксикодона перорально каждые 4–6 часов (PRN) (AGS, 2009). Врач также просит медсестру повторно оценить уровень боли и побочные эффекты Хелен, отправив отчет по факсу через 72 часа.

Есть ли у резидента стойкие неприемлемые побочные эффекты? №

После начала приема новых обезболивающих, алгоритм предупреждает медсестру о побочных эффектах.Медсестра запросила заказ на смягчитель стула и стимулирующее слабительное средство, когда был получен заказ на опиоид, зная, что запор является частым побочным эффектом. В течение первых 72 часов Хелен давали PRN оксикодон 2,5 мг ежедневно ранним утром, чтобы помочь ей справиться с усилением боли, когда она впервые встает с постели. Она испытала легкую сонливость при первой дозе оксикодона, но не при последующих дозах. Хелен поддерживает более регулярный режим ежедневного опорожнения кишечника.

Контролируется ли боль? Нет.

Следующий шаг в алгоритме происходит вместе с мониторингом побочных эффектов. Успешная терапия зависит от баланса обезболивания и побочных эффектов анальгетика. Иногда немедленные и серьезные побочные эффекты, такие как тошнота и рвота, требуют изменения лечения, прежде чем медицинская бригада сможет определить, эффективно ли лекарство. В других случаях возникают побочные эффекты, с которыми можно справиться, что дает достаточную возможность оценить эффективность лекарства в облегчении боли.

На вопрос Хелен указала, что ее обычная боль уменьшилась до 3/10 с оксикодоном PRN, но ее утренняя боль сохраняется на 5/10. Снова обращаясь к алгоритму, медсестра повторно оценивает боль, в том числе ее характер. Боль Хелен довольно постоянная, с периодами обострения по утрам. Этот паттерн обычно лучше всего регулируется с помощью круглосуточного дозирования ее SAO для постоянной боли плюс дозы PRN для эпизодов обострения боли. Поскольку обострение боли происходит регулярно и предсказуемо, следует назначать дозу короткого действия, а не назначать PRN, чтобы предотвратить утреннюю боль.Медсестра связалась с врачом по факсу и сообщила обновленную оценку боли и предложенные рекомендации. Вместе они решили назначить дозу оксикодона 5 мг ежедневно ранним утром и попробовать запланированную дозу 2,5 мг в полдень и перед сном. После двух дней применения этого нового режима боль Хелен обычно составляет 3/10, а утренняя боль уменьшилась до 2–3/10. Она немного сонная после утренней дозы оксикодона, но не хочет менять дозу из-за эффективности опиоидов в уменьшении боли.Она рада, что снова может ходить на завтрак.

Согласно алгоритму, на этом этапе медсестра должна рассмотреть возможность преобразования в LAO. Пожилые люди, которым требуется более четырех доз SAO в день, могут получить пользу от перехода на LAO по нескольким причинам. В исследовании более 10 000 жителей домов престарелых было обнаружено, что LAO превосходят SAO в улучшении функций и повышении социальной активности (Won et al., 2006). Также было показано, что качество сна улучшается, когда LAO заменяют SAO (Caldwell, et al., 1999). Использование LAO может также улучшить соблюдение рекомендованного режима дозирования и уменьшить внимание к боли, которое требуется при назначении SAO (Rauck, 2009). Это позволяет пожилым людям сосредоточиться на других аспектах своей жизни, помимо обезболивания (Valler and, 2003).

Однако неясно, лучше ли использование LAO по сравнению с SAO для облегчения боли. Существующие доказательства часто противоречивы (Adler, McDonald, O’Brien, & Wilson, 2002; Bodalia, McDonald, Smith, & O’Brien, 2003; Caldwell, et al., 1999; Hale, et al., 1999) и представляет собой аспект лечения боли, требующий дальнейшего изучения. Хотя как SAO, так и LAO играют важную роль в управлении болью (Fine, Mahajan, & McPherson, 2009), критическое мышление и тщательная оценка характера боли имеют решающее значение для оценки того, когда следует использовать тот или иной или оба препарата.

Пример оценки и лечения боли, представленный здесь, относительно прост. В клинической практике некоторые случаи настолько просты, а другие нет.Например, в некоторых случаях требуется несколько испытаний увеличения доз анальгетиков (для которых существуют алгоритмы титрования) или добавления лекарств от определенных типов боли, таких как невропатии (что требует использования алгоритма нейропатической боли). Кроме того, нежелательная реакция на анальгетики может потребовать использования отдельных алгоритмов, ориентированных на оценку и лечение побочных эффектов. Это подчеркивает необходимость индивидуализировать стратегии лечения боли, которые основываются на алгоритмах, а не контролируются ими.

Резюме

В последние годы исследования привели к значительному прогрессу в знаниях о боли и ее лечении. CPG для лечения стойкой боли у пожилых людей, разработанные AGS (2009) и AMDA (2009), эффективно обобщают текущую передовую практику, полученную в ходе этого исследования. Алгоритмы обеспечивают удобный метод применения CPG в клинической практике.

Алгоритмы, с которыми консультировалась медсестра Хелен, предписали ей / ему провести тщательную оценку боли, которая привела к выводу, что испытание опиоидов короткого действия было подходящим первым шагом к лучшему обезболиванию.Хотя алгоритмы предоставили медсестре логический подход к принятию решений, они не предоставили подробных инструкций по выполнению тщательной оценки боли или определению конкретных опиоидов, которые можно использовать для снятия боли. Эффективное использование алгоритмов требует навыков критического мышления, а также знания фармакологических и нефармакологических методов лечения стойкой боли у пожилых людей.

Исследования показывают, однако, что медсестрам часто не хватает базовых знаний о том, как проводить тщательную оценку боли и лекарств, используемых для лечения боли (Fink & Gates, 2006, Weiner & Rudy, 2002).В свете этого дефицита знаний алгоритмы лучше всего представлять в классе и / или вместе с справочными материалами, которые предоставляют базовую информацию для оценки боли и управления. Этот комплексный подход к обучению, поддержке и алгоритмам в настоящее время тестируется в рамках исследования, финансируемого из федерального бюджета (Ersek, DuPen, & Kerr, 2005). Другой подход, который может оказаться полезным, — это разработка веб-версий алгоритма со встроенными ссылками на дополнительные ресурсы; этот подход также исследуется (Teigland & Ersek, 2008).

Алгоритмы предоставляют полезный инструмент для руководства сестринской практикой и улучшения результатов лечения пациентов. При лечении боли хорошо подходят алгоритмы оценки и лечения. Указаны будущие исследования в области сестринского дела с использованием алгоритмов для управления другими аспектами ухода за пациентами.

Основные элементы оценки боли

• Местоположение

• Интенсивность

• Узор (например: постоянный, прерывистый)

• Продолжительность

• Характер (например, острый) )

• Влияние на физическое функционирование и подвижность

• Влияние на настроение, социальное функционирование и сон

• Факторы, которые усугубляют и смягчают

• Текущий режим лечения

Побочные эффекты терапии

Благодарности

Исследования и разработка обсуждаемых здесь алгоритмов финансировались Национальным институтом здравоохранения, Национальным институтом исследований в области сестринского дела (грант №R01-NR009100). Авторы этой статьи не выявили каких-либо значительных связей,

Ссылки

• Adler L, McDonald C, O’Brien C, Wilson M. Сравнение трамадола, принимаемого один раз в день, с трамадолом с нормальным высвобождением при лечении боли при остеоартрите. Журнал ревматологии. 2002; 29: 2196–2199. [PubMed] [Google Scholar]
• Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения. Выбор неопиоидных анальгетиков при остеоартрите: краткое руководство для клинициста. Журнал фармакотерапии боли и паллиативной помощи.2009; 23: 433–457. [PubMed] [Google Scholar]
• Американское гериатрическое общество. Фармакологическое лечение стойкой боли у пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества. 2009. 57: 1331–1346. [PubMed] [Google Scholar]
• Американское гериатрическое общество. Управление стойкой болью у пожилых людей. Журнал Американского гериатрического общества. 2002; 57: 1331–1346. [PubMed] [Google Scholar]
• Американская ассоциация медицинских директоров. Руководство по клинической практике: Обезболивание.Колумбия, Мэриленд: Автор; 2009. [Google Scholar]
• Bodalia B, McDonald CJ, Smith KJ, O’Brien C, Cousens L. Сравнение фармакокинетики, клинической эффективности и переносимости таблеток трамадола, принимаемых один раз в день, с капсулами трамадола с нормальным высвобождением. Журнал управления болью и симптомами. 2003. 25: 142–149. [PubMed] [Google Scholar]
• Колдуэлл Дж. Р., Хейл М. Е., Бойд Р. Э., Гаага Дж. М., Иван Т., Ши М. и др. Лечение боли при остеоартрите оксикодоном с контролируемым высвобождением или фиксированной комбинацией оксикодона и ацетаминофена с добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов: двойное слепое рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование.Журнал ревматологии. 1999; 26: 862–869. [PubMed] [Google Scholar]
• Центры по контролю заболеваний. Quickstats: Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, по расе и полу — США, 2000, 2006 и 2007 годы. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности. 2009; 58 (42): 1185. Получено 5 января 2010 г. с веб-сайта http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5842a7.htm. [Google Scholar]
• Центры по контролю за заболеваниями. Таблицы дожития за десятилетие в США за 1989–1991 гг. 1999 г. Получено 6 января 2010 г. с сайта http: / www.cdc.gov/nchs/data/lifetables/life_1_3.pdf.
• Центры по контролю за заболеваниями и Фонд компании Merk. Состояние старения и здоровья в Америке, 2007 г. 2007 г. Получено 6 января 2010 г. с веб-сайта http://www.cdc.gov/aging/pdf/saha_2007.pdf.
• Доусон Дж., Линселл Л., Зондерван К., Роуз П., Рэндалл Т., Карр А. и др. Эпидемиология боли в бедре и колене и ее влияние на общее состояние здоровья пожилых людей. Ревматология. 2004. 43: 497–504. [PubMed] [Google Scholar]
• Дю Пен А. Р., Дю Пен С., Хансберри Дж., Миллер-Крайбилл Б., Миллен Дж., Эверли Р. и др.Образовательная реализация алгоритма боли при раке для амбулаторной помощи. Сестринское дело по обезболиванию. 2000. 1 (4): 116–128. [PubMed] [Google Scholar]
• Эрсек М., ДюПен А., Герр К. Клиническое испытание алгоритма лечения боли в домах престарелых. Национальные институты здравоохранения, Национальный институт медсестринских исследований; 2005. грант № R01 NR009100–01. [Google Scholar]
• Fine PG, Mahajan G, McPherson ML. Опиоиды длительного действия и опиоиды короткого действия: целесообразное использование при лечении хронической боли.Медицина боли. 2009; 10 (Приложение 2): S79 – S88. [PubMed] [Google Scholar]
• Финк Р., Гейтс Р. Оценка боли. В: Феррелл Б., Койл Н., редакторы. Учебник паллиативного сестринского дела. 2. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2006. [Google Scholar]
• Gorina Y, Hoyert D, Lentzner H, Goulding M. Тенденции причин смерти среди пожилых людей в США. 2005 Получено 26 марта 2010 г. с http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/agingtrends/06olderpersons.pdf. [PubMed]
• Хадорн, округ Колумбия.Использование алгоритмов при разработке клинических руководств. 1995 г. Получено 20 января 2010 г. с http://www.acponline.org/clinical_information/guidelines/process/algorithms/hadorn.pdf.
• Хейг К.М., Саттон С., Уиттингтон Дж. SBAR: общая ментальная модель для улучшения коммуникации между врачами. Журнал качества и безопасности пациентов. 2006. 32: 167–175. [PubMed] [Google Scholar]
• Hale ME, Fleischmann R, Salzman R, Wild J, Iwan T., Swanton RE, et al. Эффективность и безопасность оксикодона с контролируемым высвобождением по сравнению с оксикодоном с немедленным высвобождением: рандомизированная двойная слепая оценка у пациентов с хронической болью в спине.Клинический журнал боли. 1999; 15: 179–183. [PubMed] [Google Scholar]
• Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC. Пероральные НПВП в сравнении с местными при ревматических заболеваниях. Сравнение. Наркотики. 2000. 60: 555–574. [PubMed] [Google Scholar]
• Институт медицины. Рекомендации по клинической практике: направления для новой программы. 1990 Получено 20 января 2010 г. с http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=1626&page=38.
• Медицинский институт. Переоборудование для стареющей Америки: создание кадров здравоохранения.2008 Получено 20 января 2010 г. с сайта http: www.nap.edu.openbook.php? Record_id = 12089. [PubMed]
• Джинкс К., Джордан К., Крофт П. Остеоартрит как проблема общественного здравоохранения: влияние развития боли в коленях на физическое функционирование взрослых, живущих в сообществе: (KNEST 3) Ревматология. 2007; 46: 877–881. [PubMed] [Google Scholar]
• Каасалайнен С., Кокер Э., Долович Л., Папайоанну А., Хаджиставропулос Т., Эмили А. и др. Принятие решений по обезболиванию врачами и медсестрами, занимающимися долгосрочным уходом.Западный журнал исследований медсестер. 2007; 29: 561–580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Левейль С.Г., Джонс Р.Н., Кили Д.К., Хаусдорф Дж. М., Шмерлинг Р. Х., Гуральник Дж. М. и др. Хроническая скелетно-мышечная боль и падение у пожилых людей. Журнал Американской медицинской ассоциации. 2009; 302: 2214–2220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лин Дж., Чжан В., Джонс А., Доэрти М. Эффективность местных нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении остеоартрита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.Британский медицинский журнал. 2004. 329 (7461): 324–326. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• McCarthy LH, Bigal ME, Katz M, Derby C, Lipton RB. Хроническая боль и ожирение у пожилых людей: результаты исследования старения Эйнштейна. Журнал Американского гериатрического общества. 2009. 57: 115–119. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• МакКлин Г. Местные анальгетики. Клиники гериатрической медицины. 2008. 24: 299–312. [PubMed] [Google Scholar]
• McConnell EE, Likan D, Bunn M, Egerton E, Corazini KN, Hendrix C, et al.Обучение медсестринской практике, основанной на фактических данных, в гериатрических учреждениях. Журнал геронтологического ухода. 2009. 35 (4): 26–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Мельник Б., Файноут-Оверхолт Э. Потребительские предпочтения и ценности как неотъемлемый ключ к практике, основанной на фактах. Медсестринское управление Ежеквартально. 2006. 30: 123–127. [PubMed] [Google Scholar]
• Миллер М., Кирни Н. Рекомендации для клинической практики: разработка, распространение и внедрение. Международный журнал сестринских исследований.2004. 41: 813–821. [PubMed] [Google Scholar]
• Ондер Дж., Сезари М., Руссо А. Связь между повседневной болью и физическим состоянием пожилых людей пожилого возраста, живущих в сообществе: результаты исследования ilSIRENTE. Боль. 2006; 121: 53–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Раук Р. Каковы основания для назначения опиоидов длительного действия вместо опиоидов короткого действия пациентам с хронической болью? Критический обзор. Практика боли. 2009; 9: 468–479. [PubMed] [Google Scholar]
• Сиддалл П.Дж., Миддлтон Дж.В.Предлагаемый алгоритм лечения боли после травмы спинного мозга. Спинной мозг: официальный журнал Международного медицинского общества параплегии. 2006. 44 (2): 67–77. [PubMed] [Google Scholar]
• Общество принятия медицинских решений. Комитет по стандартизации клинических алгоритмов. Предложение по стандартам клинических алгоритмов. Принятие медицинских решений: Международный журнал Общества принятия медицинских решений. 1992. 12 (2): 53–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Тейгланд С., Эрсек М.Оценка и лечение боли у жителей с деменцией с использованием веб-обучения и информатики в сельских домах престарелых. Грант Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк по борьбе с деменцией; 2002. [Google Scholar]
• Vallerand AH. Использование опиоидов длительного действия при лечении хронической боли. Медицинские клиники Северной Америки. 2003. 38: 435–445. [PubMed] [Google Scholar]
• Венес Д., редактор. Циклопедический медицинский словарь Табора. Филадельфия: Компания Ф. А. Дэвиса; 2005. [Google Scholar]
• Weiner DK, Haggerty CL, Kritchevsky SB, Harris T, Simonsick EM, Nevitt M, et al.Как боль в пояснице влияет на физическое функционирование у независимых, хорошо функционирующих пожилых людей? Данные из когорты Health ABC и их значение для будущего. Медицина боли. 2003. 4: 311–320. [PubMed] [Google Scholar]
• Вайнер Д.К., Руди Т.Э. Установочные барьеры на пути к эффективному лечению стойкой боли у обитателей домов престарелых. Журнал Американского гериатрического общества. 2002; 50: 2035–2040. [PubMed] [Google Scholar]
• Вон А., Лапан К., Валлоу С., Шейн Дж., Моррис Дж., Липсиц, Лос-Анджелес.Долгосрочные эффекты анальгетиков у пожилых жителей домов престарелых с постоянной незлокачественной болью. Журналы геронтологии серии А, биологических и медицинских наук. 2006. 61: 165–169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Вон А., Лапан К., Валлоу С., Шейн Дж., Моррис Дж., Липсиц Л. Стойкая незлокачественная боль и схемы назначения анальгетиков у пожилых жителей дома престарелых. Журнал Американского гериатрического общества. 2004; 52 (Дополнение 2): 867–874. [PubMed] [Google Scholar]
• Всемирная организация здравоохранения.Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. 2010 г. Получено 26 марта 2010 г. с http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_olderadults/en/index.html.
• Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Распространенность симптоматического остеоартрита кисти и его влияние на функциональный статус среди пожилых людей: исследование Framingham. Американский журнал эпидемиологии. 2002; 156: 1021–1027. [PubMed] [Google Scholar]

Задаем себе алгоритмы и правильные вопросы

Dr.Зиад Обермейер обсудил возможности и проблемы алгоритмов в здравоохранении на лекции Buffmire

Алгоритмы могут быть ответом на некоторые из самых сложных вопросов здравоохранения — от измерения управления здравоохранением до понимания неравенства и предвзятости в отношении здоровья. Зиад Обермейер, доктор медицинских наук, доцент кафедры политики и менеджмента в области здравоохранения в Школе общественного здравоохранения Калифорнийского университета в Беркли, обсудил, как эти алгоритмы могут принести пользу системе здравоохранения, но также могут споткнуться, задавая сложные вопросы.

Зиад Обермейер, доктор медицины 22 октября д-р Обермейер представил серию лекций Фонда Флинна Баффмайра, которая знакомит с Аризоной известных медицинских педагогов и практикующих врачей. Мероприятие Медицинского колледжа Университета Аризоны — Фонд Феникса и Флинна прошло через Zoom.

Доктор Обермейер начал свою презентацию с обсуждения конкретных, измеримых, достижимых, актуальных и основанных на времени (SMART) целей. Он привел несколько примеров того, как поставить эти реалистичные и измеримые цели, в том числе цель хорошей жизни.Чтобы измерить цель хорошей жизни, вам нужно определить прокси.

Доктор Обермейер сказал, что эти прокси напоминают ему жанр шуток, называемый буквальной шуткой о джиннах. Это шутки, которые начинаются со слов «Я хочу быть богатым», а джинн говорит: «Хорошо, Рич. Какое ваше второе желание? »

«Мы должны быть осторожны в своих желаниях в жизни, используя прокси-меры и алгоритмы, потому что алгоритмы — это джин, который вы можете задавать все, что захотите, но вы должны быть очень осторожны», — сказал он.

Работа доктора Обермейера связана с управлением здоровьем населения. Идея улучшения клинических показателей здоровья определенной группы людей за счет проактивных действий и вмешательства до того, как пациенты заболеют. Примером этого являются высококвалифицированные медсестры, которые дежурят, когда у пациентов возникают проблемы. Если этот телефонный звонок заставляет медсестру беспокоиться о том, что пациенту нужна помощь, эта медсестра может организовать посещение в тот же день первичной медико-санитарной помощи, посещения на дому, перераспределение лекарств и пополнение рецептов.

«Проблема в том, что все это дорогое удовольствие», — сказал д-р Обермейер. «Мы не можем сделать это для всех; у нас просто нет ресурсов для этого. Нам нужно нацелить эти вещи на людей, которые действительно в этом нуждаются. Вот тут-то и пригодятся алгоритмы ».

По словам доктора Обермейера, алгоритмы

принимают решения о мерах по управлению здоровьем населения для большей части населения США. Они предсказывают пациентов, которые заболеют, нуждаются в госпитализации, реабилитации, а также пациентов, которые потребуют много ресурсов здравоохранения.Однако эти алгоритмы иногда спотыкаются.

Доктор Обермейер представил пример алгоритма, который был разработан для прогнозирования того, кто будет использовать много ресурсов здравоохранения в течение следующего года. Представьте, что есть два пациента, и алгоритм предсказывает, что оба этих пациента будут иметь показатель высокого риска 97.

«Само собой разумеется, что эти два пациента должны и дальше иметь одинаковые потребности в медицинской помощи и управлении здоровьем населения, независимо от цвета их кожи», — сказал д-р.- сказал Обермейер.

Однако это не так. Исследователи обнаружили, что первый пациент, который был белым, страдал легкой депрессией, принимал циталопрам, перенес замену коленного сустава в начале года и теперь здоров. У второго пациента, чернокожего, был диабет, сердечная недостаточность и ХОБЛ. Он был на инсулине и семи других лекарствах. В течение этого года, когда они прогнозировали его использование, он дважды посетил скорую помощь, две госпитализации, одна закончилась длительной реабилитацией.

«В целом, когда мы смотрели на пациентов с одинаковыми оценками алгоритма, у цветных пациентов было более активное хроническое заболевание; у них были биомаркеры, указывающие на ухудшение состояния здоровья, такие как повышение артериального давления, ухудшение функции почек, ухудшение анемии и т. д.Неважно, как вы измеряете это здоровье. Мы видели чернокожих пациентов с такими же показателями, которые в среднем были гораздо менее здоровыми », — сказал д-р Обермейер.

Согласно этому алгоритму, только 18 процентов группы высокого риска были черными. В непредвзятом мире это число должно было составить около 47 процентов. Изучая проблему, команда доктора Обермейера обнаружила, что это был вопрос, на который отвечал алгоритм, а именно высокие расходы на здравоохранение, а не потребности в медицинском обслуживании. Когда они переориентировали вопрос на потребности здравоохранения, алгоритм снизил его предвзятость на 84 процента.

Это открытие привело к тому, что команда доктора Обермейера разработала инициативу, чтобы помочь организациям исправить ошибки алгоритмов и создать наборы данных, которые позволят создать и скорректировать больше алгоритмов.

«Мы очень беспокоимся об алгоритмической предвзятости, и я думаю, что большая часть этой работы хорошо обоснована, но я думаю, что есть серьезные основания для оптимизма», — сказал д-р Обермейер. «Подобно тому, как алгоритмы могут быть предвзятыми, они также могут быть беспристрастными. Так же, как они могут воспроизвести существующие проблемы с помощью научных знаний, они могут открывать новые знания, слушая пациентов.Это будет зависеть от того, какие данные у нас есть для построения алгоритмов, какие, казалось бы, небольшие технические решения мы сделаем при их обучении. Я думаю, что именно поэтому эта область так интересна для меня, потому что такие мелочи, как предоставление наборов данных, выбор правильного выбора при обучении алгоритма, могут иметь огромное значение ».

Постоянное покрытие

Использование клинических алгоритмов, которые могут внести расовые / этнические предубеждения в систему здравоохранения

Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ) запрашивает у общественности информацию о клинических алгоритмах, которые используются или рекомендуются в медицинской практике, а также любые данные о клинических алгоритмах, которые могут внести предвзятость в принятие клинических решений и / или повлиять на доступ к медицинской помощи. качество медицинской помощи или результаты в отношении здоровья расовых и этнических меньшинств и людей, находящихся в неблагоприятном социально-экономическом положении.Этот запрос также будет размещен в Федеральном реестре.

Фон

AHRQ получил запрос от Конгресса о рассмотрении доказательств использования расы / этнической принадлежности в клинических алгоритмах и потенциальной возможности алгоритмов способствовать неравенству в оказании медицинской помощи темнокожим, коренным народам и другим цветным людям. ¹ Эти усилия связаны с видением и миссией AHRQ по предоставлению доказательств для обеспечения справедливости в области здравоохранения и обеспечения использования наилучших имеющихся доказательств.Кроме того, роль AHRQ включает выявление и документирование различий в сфере здравоохранения, о которых сообщается в ежегодном Национальном отчете о качестве и различиях в здравоохранении, ² , который также согласуется с текущими усилиями. Таким образом, AHRQ намеревается заказать обзор доказательств, который будет критически оценивать доказательства по часто используемым алгоритмам, включая вопрос о том, включена ли раса / этническая принадлежность в качестве явной переменной и как алгоритмы были разработаны и проверены. В обзоре будет изучено, как раса / этническая принадлежность и связанные с ними переменные, включенные в клинические алгоритмы, влияют на использование медицинских услуг, результаты лечения пациентов и различия в медицинском обслуживании.Кроме того, в ходе обзора будут выявлены и оценены другие переменные, которые могут привести к смещению, например, предыдущее использование. В обзоре будут определены и рассмотрены подходы к разработке клинических алгоритмов, позволяющие избежать внесения расовых и этнических предубеждений в процесс принятия клинических решений и результатов.

Основанная в 1997 году, миссия Программы научно-обоснованного практического центра (EPC) заключается в создании обзоров фактических данных, которые улучшают здравоохранение, поддерживая принятие решений пациентами, поставщиками медицинских услуг и политиками на основе фактических данных.Обзоры доказательств суммируют и синтезируют существующую литературу и доказательства с использованием строгих методов. Эта информация будет использоваться для информационного анализа доказательств AHRQ EPC и может использоваться для информации о других действиях, проводимых по заказу AHRQ или в сотрудничестве с ним.

Для целей этого обзора данных клинические алгоритмы определяются как набор шагов, которые врачи используют для принятия решений в профилактических услугах (таких как скрининг), диагностике, клиническом ведении или других оценках, направленных на улучшение здоровья пациента.Алгоритмы основаны на данных и доказательствах исследований и могут включать в себя специфические для пациента факторы или характеристики, которые могут быть социально-демографическими факторами, такими как раса / этническая принадлежность; физиологические факторы, такие как уровень сахара в крови; или другие факторы, такие как схемы использования здравоохранения.

При правильном использовании алгоритмы могут улучшить ведение болезней и улучшить здоровье пациентов за счет повышения эффективности вместо того, чтобы лица, принимающие решения, должны взвешивать множество сложных факторов при вынесении клинического заключения.В результате использование клинических алгоритмов стало широко распространенным в здравоохранении и включает в себя разнородный набор инструментов, включая: клинические пути / рекомендации, установление норм и стандартов, которые могут варьироваться в зависимости от конкретных факторов пациента, поддержка клинических решений, встроенная в электронные медицинские записи (EHR) или в медицинских устройствах, программное обеспечение для распознавания образов, используемое для диагностики, а также приложения и калькуляторы, которые позволяют прогнозировать риск и прогноз пациента.

Некоторые клинические алгоритмы включают в себя информацию о расе или этнической принадлежности пациента и, таким образом, приводят врачей к решениям, которые зависят от расы / этнической принадлежности, включая решения о том, как лучше всего диагностировать и лечить отдельных пациентов.В нескольких недавних публикациях подчеркивается, как клинические алгоритмы, основанные на расе или этнической принадлежности, используемые на практике, могут способствовать неравенству в оказании помощи. Статья Вьяса и др. ³ в Медицинском журнале Новой Англии в августе 2020 года представил частичный список используемых алгоритмов, в которых поправка на расовую / этническую принадлежность или «коррекция» включается в расчеты в различных клинических областях, включая кардиологию, нефрологию, акушерство и урологию. Для нескольких описанных алгоритмов авторы указали, что включение расовой / этнической принадлежности может направить больше ресурсов на белых пациентов и, таким образом, усугубить неравенство в уходе.

Ярким примером является лечение почек, ⁴ , где важным показателем функции почек является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ трудно измерить напрямую, поэтому ее часто оценивают по уровням креатинина, которые можно получить из простого анализа крови. При заданном уровне креатинина предыдущие исследования показали, что в среднем участники исследования чернокожих людей имеют более высокую СКФ, то есть лучшую функцию почек по сравнению с белыми людьми с тем же уровнем креатинина. ⁵ Следовательно, алгоритм, широко используемый в лечении почек, регулирует расчетную СКФ (рСКФ) в зависимости от расы.Принимая во внимание заметно более высокую частоту заболеваний почек и плохие результаты среди чернокожих по сравнению с другими группами, возникает опасение, что эта «корректировка» может быть одним из факторов, способствующих задержкам или отсутствию доступа к медицинской помощи для чернокожих пациентов. Кроме того, раса — это социальный, а не биологический конструкт, и неоднородность среди чернокожего населения означает, что включение расы в качестве переменной приведет к ошибке в оценке СКФ для многих людей. В результате некоторые учреждения исключают поправку на расу / этническую принадлежность при использовании рСКФ. ⁶ Удаление расы может увеличить распространенность хронической болезни почек (ХБП) среди взрослых чернокожих с 14,9% до 18,4% и переклассифицировать тех, кто страдает ХБП, как имеющих более тяжелое заболевание. ⁶ Эта реклассификация может иметь как преимущества, так и вред: расширение доступа к медицинской помощи и эффективному лечению для предотвращения прогрессирования заболевания, а также возможность гипердиагностики в некоторых случаях, что может, например, создать препятствия для получения страхования жизни. Одно из решений — разработать лучшие биомаркеры функции почек.

В другом примере Obermeyer et al. ⁷ обнаружили, что широко используемый коммерческий алгоритм прогнозирования присваивает более низкие оценки риска здоровью более больным чернокожим пациентам, используя косвенный показатель более низкого уровня использования медицинских услуг среди чернокожих в исходном наборе данных, а не тяжесть заболевания или другие критерии клинической необходимости. Более того, многие наборы данных, на основе которых разрабатываются алгоритмы, могут не сообщать или не включать в себя адекватное представление о чернокожих, коренных и других цветных людях, из которых можно сообщать истинные различия между группами или экстраполировать выводы на другие группы населения. ⁸ Эти и другие примеры привели Hernandez-Boussard et al. ⁹ и другие ^10,11 , чтобы призвать к стандартам отчетности и «алгоритмическому управлению», в соответствии с которым разработчики алгоритмов и пользователи, такие как системы здравоохранения, несут ответственность за обеспечение безопасности, эффективности и справедливости — отсутствие предвзятости — клинических алгоритмов. до их внедрения в клиническую практику. Эти авторы рекомендуют стандарты полноты, прозрачности и отчетности для всех данных, используемых для разработки алгоритмов («наземная истина»).Кроме того, аналогично определению безопасности и эффективности других медицинских продуктов, авторы отмечают необходимость тщательной клинической оценки для измерения клинических результатов, связанных с использованием алгоритмов.

Хотя эти авторы ^9,11 были особенно сосредоточены на алгоритмах в машинном обучении и искусственном интеллекте, а не на полном объеме того, как алгоритмы разрабатываются и используются в здравоохранении, они также отметили большое количество и влияние алгоритмов и необходимость выявления большое количество используемых клинических алгоритмов, многие из которых, возможно, не были оценены на предмет предвзятости.Например, систематический обзор ¹² , изучающий риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 2 типа, обнаружил 45 моделей прогнозирования, из которых 12 были специально разработаны для пациентов с диабетом 2 типа.

Запрос информации

Цель этого обзора доказательств — понять: какие алгоритмы в настоящее время используются в различных клинических условиях; тип и степень их проверки; их потенциальная предвзятость, влияющая на доступ, качество и результаты лечения; осведомленность врачей об этих проблемах; и стратегии разработки и тестирования клинических алгоритмов, чтобы гарантировать, что они свободны от предвзятости, чтобы предоставить информацию для объема будущего обзора доказательств.Нам интересно понять, какие алгоритмы в настоящее время используются в клинической практике, в том числе связанные с использованием медицинских профилактических услуг. Сколько из них включает расу / этническую принадлежность и другие факторы, которые могут привести к предвзятости в алгоритме? Нас интересуют все алгоритмы, в том числе клинические пути / руководства, нормы и стандарты (включая лабораторные значения), которые варьируются в зависимости от конкретных факторов пациента, таких как раса / этническая принадлежность и связанные с ними переменные, поддержка клинических решений, встроенная в EHR, программное обеспечение для распознавания образов и приложения и калькуляторы для оценки риска и прогноза пациента.Мы заинтересованы в алгоритмах, разработанных как традиционными методами, так и новыми и существующими методами, включая машинное обучение и искусственный интеллект.

AHRQ запрашивает информацию:

• От поставщиков медицинских услуг, которые используют клинические алгоритмы для скрининга, диагностики, сортировки, лечения или иной помощи пациентам
• От лаборантов или техников, которые используют алгоритмы для интерпретации лабораторных или радиологических данных
• От исследователей и разработчиков поддержки принятия клинических решений, которые разрабатывают алгоритмы, используемые в здравоохранении для пациентов
• От клинических профессиональных обществ или других групп, разрабатывающих клинические алгоритмы для здравоохранения
• От плательщиков, которые используют клинические алгоритмы для принятия решений об оплате за лечение пациентов
• От медицинских организаций, которые используют клинические алгоритмы для определения методов и политики здравоохранения для пациентов
• От разработчиков устройств, которые включают алгоритмы в программное обеспечение устройства для интерпретации данных и установления стандартов
• От пациентов, чьи решения в области здравоохранения и здравоохранения могут быть основаны на клинических алгоритмах

Респонденты могут ответить на один или несколько вопросов, приведенных ниже.AHRQ интересуется всеми вопросами, но респонденты могут задать столько или меньше вопросов, сколько они захотят, и затронуть дополнительные области интересов, не указанные в списке.

1. Какие клинические алгоритмы используются в клинической практике, больницах, системах здравоохранения, платежных системах или других случаях? Каково предполагаемое влияние этих алгоритмов на размер и характеристики затронутого населения, качество помощи, клинические исходы, качество жизни и различия в состоянии здоровья?
2. Включают ли алгоритмы в вопросе 1 расу / этническую принадлежность в качестве переменной и, если да, то как были определены раса и этническая принадлежность (в том числе с чьей точки зрения и есть ли обозначение для лиц смешанной или многорасовой расы)?
3. Включают ли алгоритмы в вопросе 1 меры социальных детерминант здоровья (SDOH), и если да, то как они были определены? Изучены ли они независимо или коллективно на предмет их потенциального вклада в неравенство и предубеждения в сфере здравоохранения?
4. Для алгоритмов, рассматриваемых в вопросе 1, какие доказательства, качество и типы данных (например, данные о заявках / использовании, клинические данные, социальные детерминанты здоровья) и источники данных использовались при их разработке и проверке? Каков размер выборки наборов данных, используемых для разработки и проверки? Что представляют собой чернокожие, коренные народы и другие цветные люди и какова сила выявления межгрупповых различий? Какие методы использовались для проверки алгоритмов и измерения результатов для здоровья, связанных с использованием алгоритмов?
5. Какие подходы используются для обновления этих алгоритмов для алгоритмов в вопросе 1?
6. Какие клинические алгоритмы имеют доказательства того, что они способствуют неравенству в сфере здравоохранения, включая уменьшение доступа к медицинской помощи, качество помощи или ухудшение здоровья чернокожих, коренных жителей и других цветных людей? Каковы приоритетные группы населения или условия для оценки того, увеличивают ли алгоритмы расовые / этнические различия? Каковы механизмы, с помощью которых использование алгоритмов приводит к плохому уходу за чернокожими, коренными народами и другими цветными людьми?
7. В какой степени пользователи алгоритмов, включая врачей, системы здравоохранения и планы медицинского страхования, осведомлены о включении расы / этнической принадлежности или других переменных, которые могут внести систематическую ошибку в эти алгоритмы и последствия для принятия клинических решений? Какие имеются данные о степени, в которой использование клинических алгоритмов способствует предвзятости в оказании помощи и, как следствие, неравенству в результатах для здоровья? В какой степени пациенты осведомлены о включении расовой / этнической принадлежности или других переменных, которые могут привести к смещению в алгоритмах, влияющих на их лечение? Передают ли поставщики медицинских услуг или системы здравоохранения эту информацию пациентам доступным для понимания способом?
8. Каковы подходы к выявлению источников смещения и / или исправлению или разработке новых алгоритмов, которые могут быть свободными от смещения? Какие доказательства, качество и типы данных (например, данные о заявлениях / использовании, клинические данные, информация о социальных детерминантах здоровья), источники данных и размер выборки используются при их разработке и проверке? Как эти новые подходы и алгоритмы влияют на результаты?
9. Какие проблемы возникли или могут возникнуть при разработке алгоритмов, разработанных с использованием традиционных биомедицинских или физиологических факторов (таких как уровень глюкозы в крови), но включающих расовую / этническую принадлежность в качестве прокси для других факторов, таких как конкретные биомаркеры, генетическая информация и т. Д.? Какие стратегии можно использовать для решения этих проблем?
10. Каковы существующие и разрабатываемые стандарты (национальные и международные) о том, как следует разрабатывать, проверять и обновлять клинические алгоритмы, чтобы избежать предвзятости? Известны ли вам инструкции по включению или расовой / этнической принадлежности, связанным переменным, таким как SDOH, предыдущее использование или другим переменным, чтобы минимизировать риск предвзятости?
11. В какой степени пользователи клинических алгоритмов осведомлены о том, как алгоритмы разрабатываются, или могут влиять на их принятие решений? Какие образовательные программы и тренинги доступны для клиницистов, направленных на устранение предвзятости в клинических алгоритмах?

Список литературы

1. Письмо У.Сенаторы Элизабет Уоррен, Рон Виден, Кори А. Букер и член палаты представителей Барбара Ли — директору AHRQ Гопалу Ханне. 22 сентября 2020 г.
2. Национальный отчет о качестве и различиях в здравоохранении. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2019.
3. Вяс Д.А., Эйзенштейн Л.Г., Джонс Д.С. Скрытый на виду — пересмотр использования коррекции расы в клинических алгоритмах. N Engl J Med. 2020 27 августа; 383 (9): 874-82. DOI: 10.1056 / NEJMms2004740. PMID: 32853499.
4. Powe NR.Функция черной почек имеет значение: использование расы или злоупотребление ею? ДЖАМА. 2020 25 августа; 324 (8): 737-8. DOI: 10.1001 / jama.2020.13378. PMID: 32761164.
5. Леви А.С., Титан С.М., Пауэ Н.Р. и др. Заболевание почек, раса и оценка СКФ. Clin J Am Soc Nephrol. 2020 7 августа; 15 (8): 1203-12. DOI: 10.2215 / CJN.127. PMID: 32393465.
6. Diao JA, Wu GJ, Taylor HA, et al. Клинические последствия исключения расы из оценок функции почек. ДЖАМА. 2021, 12 января; 325 (2): 184-6. DOI: 10.1001 / jama.2020.22124. PMID: 33263721.
7. Обермейер З., Пауэрс Б., Фогели С. и др. Рассмотрение расовых предубеждений в алгоритме, используемом для управления здоровьем населения. Наука. 2019 25 октября; 366 (6464): 447-53. DOI: 10.1126 / science.aax2342. PMID: 31649194.
8. Bozkurt S, Cahan EM, Seneviratne MG, et al. Отчетность демографических данных и репрезентативности в моделях машинного обучения с использованием электронных медицинских карт. J Am Med Inform Assoc. 2020 декабря 9; 27 (12): 1878-84. DOI: 10,1093 / Jamia / ocaa164. PMID: 32935131.
9. Эрнандес-Буссард Т., Бозкурт С., Иоаннидис JPA и др.MINIMAR (MINIMAR Information for Medical AI Reporting): Разработка стандартов отчетности для искусственного интеллекта в здравоохранении. J Am Med Inform Assoc. 2020 9 декабря; 27 (12): 2011-5. DOI: 10,1093 / Jamia / ocaa088. PMID: 32594179.
10. Eaneff S, Obermeyer Z, Butte AJ. Аргументы в пользу алгоритмического управления технологиями искусственного интеллекта и машинного обучения. ДЖАМА. 2020 14 сентября. Doi: 10.1001 / jama.2020.9371. PMID: 32926087.
11. Park Y, Джексон Г.П., Форман М.А. и др. Оценка искусственного интеллекта в медицине: фазы клинических исследований.