При беременности воспаление кишечника: Городская клиническая больница №31 — ВЗК: Воспалительные заболевания кишечника и беременность

Городская клиническая больница №31 — ВЗК: Воспалительные заболевания кишечника и беременность

Страница 1 из 12

 Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона и язвенный колит, часто встречаются у молодых пациентов, которые  озабочены планированием семьи и связанными с ним (планированием) вопросами.

Мужчины и женщины, болеющие ВЗК, часто не уверены в  безопасности диагностики и лечения этих заболеваний во время беременности. Пациенты интересуются воздействием эндоскопического и рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта на течение беременности, не говоря уже о возможных последствиях  хирургического и медикаментозного лечения.

Они интересуются влиянием беременности на течение воспалительного заболевания кишечника и возможными способами родоразрешения у этой категории рожениц. Может ли беременность спровоцировать развитие воспалительных заболеваний кишечника при наличии предрасполагающих факторов или стать причиной их обострения?

Пациенты часто интересуются, не повлияют ли воспалительные заболевания кишечника на репродуктивную функцию и на возможность наступления беременности. Пациенты и их семьи могут также интересоваться, имеется ли наследственная предрасположенность к развитию воспалительных заболеваний кишечника.

Для больных воспалительными заболеваниями кишечника важно адекватное наблюдение до, во время и после беременности. Это уменьшит необоснованные опасения  за беременность и позволит как можно скорее распознать осложнения у матери и ребенка.

Цель этого сообщения – ответить на основные вопросы пациентов. Сведения, приведенные здесь, основываются на последних научных исследованиях. Однако мы предупреждаем читателей, что они не содержат однозначных ответов на многие спорные вопросы, касающиеся беременности и воспалительных заболеваний кишечника и не заменяют наблюдение и рекомендации вашего лечащего врача. К сожалению, в представленном материале невозможно предусмотреть все возможные варианты течения беременности у больных воспалительными заболеваниями кишечника.

Могут ли мужчины и женщины, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника, стать родителями?

В целом, ответ на этот вопрос «да». Однако существует ряд обследований, которые необходимо провести перед планированием беременности. Как будет сказано ниже, особенно важно планировать беременность во время ремиссии (отсутствия активности заболевания), когда фертильность не снижается и течение беременности не отличается от таковой у здоровых людей.

Однако иногда в целях подержания ремиссии необходимо принимать лекарственные средства, которые могут быть опасны при беременности. В этих случаях необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

Могут ли оральные контрацептивы быть причиной развития воспалительных заболеваний кишечника или усугубить течение заболевания?

Известно, что у женщин использующих оральные контрацептивы несколько чаще встречается болезнь Крона и обострение воспалительных заболеваний кишечника. Другие исследования, однако, не подтверждают это. Сегодня нет определенных доказательств, подтверждающих неблагоприятную связь между приемом оральных контрацептивов и развитием язвенного колита.

Исследования ряда зарубежных исследователей показали, что риск развития воспалительных заболеваний кишечника или ухудшения течения заболевания при применении оральных контрацептивов довольно низкий. Таким образом, ясно, что противопоказаний для применения оральных контрацептивов у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника нет.

Однако важно помнить, что выраженная диарея, встречающаяся при воспалительных заболеваниях кишечника, в некоторых случаях может нарушить всасывание гормональных контрацептивов в кишке и таким образом снизить эффективность метода.

Известно, что при применении препаратов с низким содержанием гормонов (так называемые «мини-пили»), возможно снижение эффективности препарата. Желательно обсуждение вопроса о применении оральных контрацептивов со своим гинекологом.

Медицинские показания для прерывания беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника.

При наличии у женщины воспалительного заболевания кишечника прерывания беременности по медицинским показаниям не выполняется. Вместо этого необходимо назначение адекватной терапии для лечения основного заболевания под тщательным наблюдением лечащего врача (и контролем лабораторных показателей).

• Вперёд

Беременность и воспалительные заболевания кишечника

Охтырская Т.А.

Хронические воспалительные заболевания кишечника (англ. Inflammatoryboweldisease, IBD) включают в себя болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Причины возникновения окончательно не известны, клинические проявления и методы терапии имеют сходство.

Оба заболевания наиболее распространены у лиц молодого репродуктивного возраста. Пик заболевания приходится на 20-40 лет.

При воспалительных заболеваниях кишечника в целом фертильность сопоставима с фертильностью в популяции людей. Хотя, частота рождения детей меньше, чем в популяции. Это может быть как следствием нарушений в состоянии здоровья, так и сознательным выбором. Ряд супружеских пар отказывается от беременности из страха наследования заболевания детьми, из страха обострения болезни во время беременности, из опасения негативного влияния препаратов на течение беременности. Проведенные исследования показывают, что вероятность наследования болезни составляет около 7%, если один из родителей имеет болезнь Крона и менее 7% при НЯК. Риск наследования возрастает до 37%, если болеют оба родителя. Риск передачи по наследству выше в еврейской расе (7,8%), чем в европейской (5,8%).

Высокая частота бесплодия, невынашивания и осложнений беременности в основном связана с активной стадией болезни. По данным разных авторов беременность на фоне активной стадии болезни до 75% случае может сопровождаться осложнениями.

Какие же аутоиммунные болезни влияют на репродуктивную функцию?

Воспалительные заболевания кишечника, ХАИТ, ревматоидный артит, СКВ, васкулиты, сах/диабет.

У женщин в активной стадии болезни снижение фертильности может быть обусловлено несколькими механизмами:

1. Страх и нежелание половой жизни (диспареуния), вследствие болевого синдрома и снижения либидо
2. Активное воспаление в кишечнике может приводить к воспалению в маточных трубах и яичниках. Женщины в активной стадии болезни, а также прошедшие хирургическое лечение, в группе риска по спаечной болезни и трубному фактору бесплодия.
3. Активное воспаление кишечника может приводить к нарушениям менструального цикла (ановуляция, поздняя овуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперпролактинемия). Как правило, достижение ремиссии болезни приводит к улучшению характера цикла.
4. Активное воспаление кишечника отражает состояние иммунной системы (аутоиммунитет), что нарушается микроокружение в полости матки и маточных трубах, участвующее в миграции плодного яйца, активный иммунный ответ может приводить к нарушениям имплантации плодного яйца и нарушениям формирования ворсин хориона.

Т.к. все этапы развития беременности проходят последовательно, то каждый последующий этап зависит от предыдущего. Нарушение формирования первичных ворсин хориона в дальнейшем может стать основой плацентарной недостаточности и развития осложнений на поздних сроках беременности.

Нарушение самых ранних этапов имплантации может стать причиной раннего невынашивания беременности (биохимическая беременность).

Лекарственные препараты, используемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, не оказывают прямого влияния на женскую репродуктивную функцию. В то время, как у мужчин терапия сульфасалазином в 60% случаев приведет к снижению количества и подвижности сперматозоидов. Эффект обратим через 2 месяца после отмены препарата.

Оптимальный период для зачатия – период стойкой ремиссии. Продолжительность периода ремиссии перед отменой контрацепции не определена, но наиболее частой рекомендацией является период в 3 месяца.

Если зачатие происходит в состоянии ремиссии, беременность в большинстве случаев протекает без осложнений. Одно из возможных объяснений поддержания ремиссии болезни в период беременности – релаксин – гормон, образующийся только во время беременности и подавляющий функцию макрофагов, что уменьшает активность фиброза и частоту образования спаек.

Существует теория о снижении активности болезни в связи с даун-регуляцией иммунной системы вследствие несоответствия по системе HLA матери и плода. Частота активных стадий болезни во время беременности была выше при совпадении матери и плода по определенным локусам HLA.

Если зачатие произошло в активной стадии болезни, в 2/3 случаев высокая активность сохраняется всю беременность, а в 33% случаев будет наблюдаться ухудшение симптомов, что делает высоким риск осложнений – самопроизвольное невынашивание беременности, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Активная стадия болезни, не поддающаяся терапии, может быть показанием к прерыванию беременности.

По статистике у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника зафиксирована более высокая частота рождения детей с низкой массой тела (2500 г). Учитывая иммунные факторы, лежащие в основе развития заболевания, необходимо помнить о высоком риске плацентарной недостаточности и своевременно проводить обследование и профилактику.

Важным моментом является обследование на дополнительные (к основному заболеванию) факторы плацентарной недостаточности: мутации системы гемостаза, аутоантитела к кардиолипину, ДНК, ЩЖ, гомоцистеин.

Диагностика во время беременности:

У беременной женщины уровень гемоглобина и альбумина уменьшается, СОЭ возрастает. Это нормальные физиологические изменения. Поэтому для оценки состояния здоровья во время беременности больше важны клинические, а не лабораторные данные. Рентгенологические исследования и МРТ во время беременности используют редко. Особенно в ранние сроки радиационного воздействия лучше избегать.

Большинство пациентов проходит обследование с помощью сигмоидоскопии или колоноскопии. Случаев преждевременных родов, спровоцированных проведением колоноскопии, зафиксировано не было.

Методы терапии:

В активной стадии болезни в качестве метода терапии могут быть использованы кортикостероиды. Теоретическая польза от применения КС в активной стадии болезни выше потенциального риска для плода (ссылка на статью о программировании).

Данных о тератогенном действии КС на плод получено не было.

Основным методом терапии во время беременности является 5-аминосалициловая кислота и ее производные – сульфасалазин и мезаламин. Препараты проникают в маточно-плацентарный и плодовый кровоток только в небольшом количестве. Применение сульфасалазина и 5-АSА в дозах менее 3 г в день не оказывает тератогенного эффекта и допустимо во время беременности. На фоне терапии сульфасалазином существует риск индуцированного сульфасалазином дефицита фолатов. Помимо этого IBD в большинстве случаев протекают с нарушениями процессов пищеварения и обмена веществ, что часто приводит к развитию анемии (дефицит железа, дефицит витаминов) и синдрому мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ) и требует более высокого поступления фолатов и витаминов других групп. Дефицит фолатов повышает риск пороков развития плода, участвует в развитии сосудистых нарушений (тромбофилия) и может способствовать формированию плацентарной недостаточности.

Исследований по применению иммуномодуляторов (азатиоприн, 6-меркаптопурин) при воспалительных заболеваниях кишечника во время беременности не проводилось. Применение метотрексата сопровождается тератогенным действием и противопоказано во время беременности. Женщина должна отменить метотрексат как минимум за месяц до отмены контрацепции, мужчина – за 3 месяца.

В ряде случаев по показаниям может быть рекомендована терапия антибактериальными препаратами: ампициллин, цефалоспорины, эритромицин и короткие курсы метронидазола.

Антидиарейный препарат Лоперамид не обладает тератогенным действием при исследовании на животных. Данных о тератогенном действии во время беременности не получено, однако его применение во время беременности может быть связано с низкой массой новорожденных детей и его назначение на поздних сроках беременности может вызвать нарушение работы кишечника у новорожденных.

Показания к хирургическому лечению воспалительных заболеваний кишечника во время беременности идентичны показаниям вне беременности – перфорация, обструкция, абсцессы, кровотечения.

Категория В	Категория С,D	Противопоказаны
Пероральные, местные формы мезаламина	Кортикостероиды	метотрексат
Сульфасалазин, олсалазин, балзалазид	Азатиоприн
Инфликсимаб	6-меркаптопурин
Ципрофлоксацин, метронидазол (со II триместра)	циклоспорин

Безопасность лекарств во время беременности

Родоразрешение:

Несмотря на то, что акушерские показания к кесареву сечению при воспалительных заболеваниях кишечника не отличаются от популяционных, по статистике кесарево сечение проводится более часто. Зафиксированы случаи инициирования перинеальной болезни естественными родами. Стресс в родах может спровоцировать обострение заболевания.

Грудное вскармливание:

Практически все препараты, применяемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, секретируются в молоко. Основным критерием является безопасность для ребенка.

Для кормящих матерей в период обострения болезни допускается прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты в дозах до 3 г/сут.

В период грудного вскармливания могут применяться глюкокортикоиды в небольших дозах с соблюдением четырехчасового интервала между приемом препарата и кормлением. При тяжелых формах ВЗК целесообразно переводить ребенка на искусственное вскармливание как из-за тяжести состояния женщины, так и из-за опасности развития неблагоприятных эффектов терапии.

Теги: беременность

Беременность и воспалительные заболевания кишечника

1. Mountifield R, Bampton P, Prosser R, Muller K, Andrews JM. Страх и фертильность при воспалительном заболевании кишечника: несоответствие восприятия и реальности влияет на решения о планировании семьи. Воспаление кишечника Dis. 2009;15(5):720–725. [PubMed] [Google Scholar]

2. Хадсон М., Флетт Г., Синклер Т.С., Брант П.В., Темплтон А., Моват Н.А. Фертильность и беременность при воспалительных заболеваниях кишечника. Int J Gynaecol Obstet. 1997;58(2):229–237. [PubMed] [Академия Google]

3. Winger EE, Reed JL, Ashoush S, Ahuja S, El-Toukhy T, Taranissi M. Лечение адалимумабом (Humira) и внутривенным иммуноглобулином улучшает частоту наступления беременности у женщин, перенесших ЭКО. Am J Reprod Immunol. 2009;61(2):113–120. [PubMed] [Google Scholar]

4. Willoughby CP, Truelove SC. Язвенный колит и беременность. Кишка. 1980;21(6):469–474. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. Tavernier N, Fumery M, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF, Gower-Rousseau C. Систематический обзор: фертильность при нехирургическом лечении воспалительного заболевания кишечника. Алимент Фармакол Тер. 2013;38(8):847–853. [PubMed] [Академия Google]

6. Ørding Olsen K, Juul S, Berndtsson I, Oresland T, Laurberg S. Язвенный колит: женская плодовитость до постановки диагноза, во время болезни и после операции по сравнению с популяционной выборкой. Гастроэнтерология. 2002;122(1):15–19. [PubMed] [Google Scholar]

7. Olsen KO, Juul S, Bulow S, et al. Женская плодовитость до и после операции по поводу семейного аденоматозного полипоза. Бр Дж Сур. 2003;90(2):227–231. [PubMed] [Google Scholar]

8. Bartels SA, D’Hoore A, Cuesta MA, Bensdorp AJ, Lucas C, Bemelman WA. Значительное увеличение частоты наступления беременности после лапароскопической восстановительной проктоколэктомии: перекрестное исследование. Энн Сург. 2012;256(6):1045–1048. [PubMed] [Академия Google]

9. Mortier PE, Gambiez L, Karoui M, et al. Колэктомия с илеоректальным анастомозом сохраняет женскую фертильность при язвенном колите. Гастроэнтерол Клин Биол. 2006;30(4):594–597. [PubMed] [Google Scholar]

10. Khosla R, Willoughby CP, Jewell DP. Болезнь Крона и беременность. Кишка. 1984;25(1):52–56. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

11. Fréour T, Miossec C, Bach-Ngohou K, et al. Овариальный резерв у молодых женщин репродуктивного возраста с болезнью Крона. Воспаление кишечника Dis. 2012;18(8):1515–1522. [PubMed] [Академия Google]

12. Stephansson O, Larsson H, Pedersen L, et al. Болезнь Крона является фактором риска преждевременных родов. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2010;8(6):509–515. [PubMed] [Google Scholar]

13. Cornish J, Tan E, Teare J, et al. Метаанализ влияния воспалительного заболевания кишечника на беременность. Кишка. 2007;56(6):830–837. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

14. Stephansson O, Larsson H, Pedersen L, et al. Врожденные аномалии и другие исходы родов у детей, рожденных женщинами с язвенным колитом в Дании и Швеции. Воспаление кишечника Dis. 2011;17(3):795–801. [PubMed] [Google Scholar]

15. Bortoli A, Pedersen N, Duricova D, et al. Европейская организация по изучению хронического колита (ECCO) Исследовательская группа эпидемиологического комитета (EpiCom). Исход беременности при воспалительном заболевании кишечника: проспективное европейское исследование случай-контроль ECCO-EpiCom, 2003–2006 гг. Алимент Фармакол Тер. 2011;34(7):724–734. [PubMed] [Google Scholar]

16. Махадеван У., Сандборн В.Дж., Ли Д.К., Хакимян С., Кейн С., Корли Д.А. Исходы беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника: крупное общественное исследование в Северной Калифорнии. Гастроэнтерология. 2007;133(4):1106–1112. [PubMed] [Академия Google]

17. Molnar T, Farkas K, Nagy F, et al. Исход беременности у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника в зависимости от активности заболевания и медикаментозного лечения: исследование случай-контроль. Scand J Гастроэнтерол. 2010;45(11):1302–1306. [PubMed] [Google Scholar]

18. Baiocco PJ, Korelitz BI. Влияние воспалительных заболеваний кишечника и их лечения на беременность и исход плода. Дж. Клин Гастроэнтерол. 1984;6(3):211–216. [PubMed] [Google Scholar]

19. Моралес М. , Берни Т., Дженни А., Морел П., Экстерманн П. Болезнь Крона как фактор риска исхода беременности. Гепатогастроэнтерология. 2000;47(36):1595–1598. [PubMed] [Google Scholar]

20. Нильсен О.Х., Андреассон Б., Бондесен С., Ярнум С. Беременность при язвенном колите. Scand J Гастроэнтерол. 1983;18(6):735–742. [PubMed] [Google Scholar]

21. Нильсен О.Х., Андреассон Б., Бондесен С., Якобсен О., Ярнум С. Беременность при болезни Крона. Scand J Гастроэнтерол. 1984;19(6):724–732. [PubMed] [Google Scholar]

22. Доминиц Дж.А., Янг Дж.К., Бойко Е.Дж. Исходы младенцев, рожденных от матерей с воспалительным заболеванием кишечника: популяционное когортное исследование. Am J Гастроэнтерол. 2002;97(3):641–648. [PubMed] [Google Scholar]

23. Mogadam M, Korelitz BI, Ahmed SW, Dobbins WO, III, Baiocco PJ. Течение воспалительных заболеваний кишечника во время беременности и в послеродовом периоде. Am J Гастроэнтерол. 1981;75(4):265–269. [PubMed] [Google Scholar]

24. Миллер Дж. П. Воспалительные заболевания кишечника при беременности: обзор. JR Soc Med. 1986;79(4):221–225. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

25. Pedersen N, Bortoli A, Duricova D, et al. Европейская организация по борьбе с хроническим колитом – ECCO – Исследовательская группа эпидемиологического комитета – EpiCom. Течение воспалительных заболеваний кишечника во время беременности и после родов: проспективное европейское исследование ECCO-EpiCom 209беременные женщины. Алимент Фармакол Тер. 2013;38(5):501–512. [PubMed] [Google Scholar]

26. De Santis M, Straface G, Cavaliere AF, Carducci B, Caruso A. Воздействие гадолиния в периконцепционный период: беременность и неонатальный исход. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(1):99–101. [PubMed] [Google Scholar]

27. Каппелл М.С., Колон В.Дж., Сидхом О.А. Исследование в 10 медицинских центрах безопасности и эффективности 48 гибких ректороманоскопов и 8 колоноскопий во время беременности с последующим наблюдением за исходом плода и сравнением с контрольными группами. Dig Dis Sci. 1996;41(12):2353–2361. [PubMed] [Google Scholar]

28. Рахими Р., Никфар С., Резайе А., Абдоллахи М. Исход беременности у женщин с воспалительным заболеванием кишечника после воздействия препаратов 5-аминосалициловой кислоты: метаанализ. Репрод Токсикол. 2008;25(2):271–275. [PubMed] [Google Scholar]

29. Diav-Citrin O, Park YH, Veerasuntharam G, et al. Безопасность месаламина при беременности человека: проспективное контролируемое когортное исследование. Гастроэнтерология. 1998;114(1):23–28. [PubMed] [Академия Google]

30. Hernandez-Diaz S, Mitchell AA, Kelley KE, Calafat AM, Hauser R. Лекарства как потенциальный источник воздействия фталатов на население США. Перспектива охраны окружающей среды. 2009;117(2):185–189. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

31. Baggott JE, Morgan SL, Ha T, Vaughn WH, Hine RJ. Ингибирование фолатзависимых ферментов нестероидными противовоспалительными препаратами. Biochem J. 1992; 282 (часть 1): 197–202. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

32. Mahadevan U, Kane S. Технический обзор института Американской гастроэнтерологической ассоциации по использованию желудочно-кишечных препаратов во время беременности. Гастроэнтерология. 2006;131(1):283–311. [PubMed] [Академия Google]

33. Маталон С.Т., Орной А., Лишнер М. Обзор потенциального воздействия трех часто используемых противоопухолевых и иммунодепрессивных препаратов (циклофосфамид, азатиоприн, доксорубицин на эмбрион и плаценту) Reprod Toxicol. 2004;18(2):219–230. [PubMed] [Google Scholar]

34. Полифка Дж. Э., Фридман Дж. М. Обновление тератогена: азатиоприн и 6-меркаптопурин. Тератология. 2002;65(5):240–261. [PubMed] [Google Scholar]

35. Cleary BJ, Källén B. Использование азатиоприна на ранних сроках беременности и исходы беременности. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol. 2009 г.;85(7):647–654. [PubMed] [Google Scholar]

36. Норгорд Б., Педерсен Л., Фонагер К., Расмуссен С.Н. , Соренсен Х.Т. Азатиоприн, меркаптопурин и исход родов: популяционное когортное исследование. Алимент Фармакол Тер. 2003;17(6):827–834. [PubMed] [Google Scholar]

37. Акбари М., Шах С., Велайос Ф.С., Махадеван У., Чейфец А.С. Систематический обзор и метаанализ влияния тиопуринов на исходы родов у пациентов женского и мужского пола с воспалительным заболеванием кишечника. Воспаление кишечника Dis. 2013;19(1): 15–22. [PubMed] [Google Scholar]

38. Hutson JR, Matlow JN, Moretti ME, Koren G. Безопасность тиопуринов для лечения воспалительных заболеваний кишечника у беременных. J Obstet Gynaecol. 2013;33(1):1–8. [PubMed] [Google Scholar]

39. Coelho J, Beaugerie L, Colombel JF, et al. Группа изучения беременности CESAME (Франция). Исход беременности у пациенток с воспалительным заболеванием кишечника, получавших тиопурины: когорта исследования CESAME. Кишка. 2011;60(2):198–203. [PubMed] [Академия Google]

40. Casanova MJ, Chaparro M, Domènech E, et al. Безопасность тиопуринов и препаратов против TNF-α во время беременности у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника. Am J Гастроэнтерол. 2013;108(3):433–440. [PubMed] [Google Scholar]

41. Mahadevan U, Martin CF, Sandler RS, et al. PIANO: проспективный регистр исходов беременности у 1000 пациенток с ВЗК, получавших иммуномодуляторы и биологическую терапию [аннотация 865] Гастроэнтерология. 2012;142(5 доп.1):S-149. [Академия Google]

42. Jharap B, de Boer NK, Stokkers P, et al. Голландская инициатива по Крону и колиту. Внутриутробное воздействие и фармакология традиционной терапии тиопурином у беременных с воспалительными заболеваниями кишечника. Кишка. 2014;63(3):451–457. [PubMed] [Google Scholar]

43. Lloyd ME, Carr M, McElhatton P, Hall GM, Hughes RA. Влияние метотрексата на беременность, фертильность и лактацию. QJM. 1999;92(10):551–563. [PubMed] [Google Scholar]

44. Дубинский М., Абрахам Б., Махадеван У. Ведение беременной пациентки с ВЗК. Воспаление кишечника Dis. 2008;14(12):1736–1750. [PubMed] [Академия Google]

45. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD, et al. Серьезные инфекции и смертность в связи с терапией болезни Крона: регистр TREAT. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2006;4(5):621–630. [PubMed] [Google Scholar]

46. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD, et al. Серьезная инфекция и смертность у пациентов с болезнью Крона: более 5 лет наблюдения в регистре TREAT™. Am J Гастроэнтерол. 2012;107(9):1409–1422. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

47. Nørgård B, Hundborg HH, Jacobsen BA, Nielsen GL, Fonager K. Активность заболевания у беременных с болезнью Крона и исходы родов: региональное датское когортное исследование. Am J Гастроэнтерол. 2007; 102(9):1947–1954. [PubMed] [Google Scholar]

48. Jürgens M, Brand S, Filik L, et al. Безопасность адалимумаба при болезни Крона во время беременности: клинический случай и обзор литературы. Воспаление кишечника Dis. 2010;16(10):1634–1636. [PubMed] [Google Scholar]

49. Мартин П.Л., Онеда С., Трейси Г. Влияние моноклонального антитела против TNF-альфа, вводимого во время беременности и лактации, на развитие иммунной системы макаки. Am J Reprod Immunol. 2007; 58(2):138–149.. [PubMed] [Google Scholar]

50. Арсенеску Р., Арсенеску В., де Вильерс В.Дж. TNF-α и развитие иммунной системы новорожденных: последствия использования ингибиторов во время беременности. Am J Гастроэнтерол. 2011;106(4):559–562. [PubMed] [Google Scholar]

51. Zelinkova Z, van der Ent C, Bruin KF, et al. Голландская группа Delta IBD. Влияние прекращения терапии фактором некроза опухоли во время беременности на течение воспалительного заболевания кишечника и неонатальное воздействие. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2013;11(3):318–321. [PubMed] [Академия Google]

52. Ng SW, Mahadevan U. Лечение воспалительных заболеваний кишечника во время беременности. Эксперт преподобный Клин Иммунол. 2013;9(2):161–173. [PubMed] [Google Scholar]

53. Moscandrew M, Kane S. Воспалительные заболевания кишечника и вопросы лечения: фертильность и беременность. Curr Gastroenterol Rep. 2009;11(5):395–399. [PubMed] [Google Scholar]

54. Nazareth M, Hogge GS, Cristiano L, et al. Применение натализумаба во время беременности. Представлено на: 73-м ежегодном научном собрании Американского колледжа гастроэнтерологии; 3-8 октября 2008 г. Орландо, Флорида.

55. Hellwig K, Haghikia A, Gold R. Беременность и натализумаб: результаты обсервационного исследования 35 случайных беременностей во время лечения натализумабом. Мульт Склер. 2011;17(8):958–963. [PubMed] [Google Scholar]

56. Koss CA, Baras DC, Lane SD, et al. Изучение применения метронидазола во время беременности и неблагоприятных исходов родов. Противомикробные агенты Chemother. 2012;56(9):4800–4805. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

57. Isaacs KL, Sandler RS, Abreu M, et al. Фонд Крона и Колита Американского клинического альянса. Рифаксимин для лечения активного поухита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование. Воспаление кишечника Dis. 2007;13(10):1250–1255. [PubMed] [Академия Google]

58. Кармайкл С.Л., Шоу Г.М. Применение кортикостероидов матерью и риск отдельных врожденных аномалий. Am J Med Genet. 1999;86(3):242–244. [PubMed] [Google Scholar]

59. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, et al. Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований. Тератология. 2000;62(6):385–392. [PubMed] [Google Scholar]

60. Гур С., Диав-Цитрин О., Шехтман С., Арнон Дж., Орной А. Исход беременности после воздействия кортикостероидов в первом триместре: проспективное контролируемое исследование. Репрод Токсикол. 2004;18(1):93–101. [PubMed] [Google Scholar]

61. Hviid A, Mølgaard-Nielsen D. Использование кортикостероидов во время беременности и риск орофациальных расщелин. CMAJ. 2011;183(7):796–804. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

62. Østensen M, Forger F. Управление лекарствами от РА у беременных. Нат Рев Ревматол. 2009;5(7):382–390. [PubMed] [Google Scholar]

63. Тегетхофф М., Прайс С., Майнлшмидт Г. Влияние внутриутробного воздействия синтетических глюкокортикоидов на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у плода, новорожденного и младенца: систематический обзор. Эндокр Ред. 2009 г.;30(7):753–789. [PubMed] [Google Scholar]

ВЗК и беременность: решение проблемы

Перейти к содержимому

ВЗК и беременность: встреча с вызовомGIS2020-09-29T13:10:37-07:00

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), которое включает болезнь Крона, язвенный колит и язвенный проктит, представляет собой сложное состояние, которое представляет собой уникальный набор проблем, поскольку заболевание протекает по-разному у разных людей. Хотя ВЗК является хроническим, оно непостоянно; у многих пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом интенсивность симптомов может колебаться от ремиссии до тяжелого заболевания, требующего госпитализации. Если человек недавно не начал принимать новое лекарство, обычно невозможно предсказать, когда болезнь обострится или пройдет.

Еще одной проблемой является выбор времени для развития ВЗК; хотя это может произойти у маленьких детей, его часто диагностируют в раннем и среднем взрослом возрасте, когда волнение (и, возможно, тревога) семейного и карьерного роста часто доминируют в жизни человека. Лекарства, используемые для лечения ВЗК средней и тяжелой степени, хотя и эффективны и полезны, требуют внимательности врача и пациента. Многие препараты являются сильнодействующими противовоспалительными средствами с обычными, хотя и управляемыми, побочными эффектами, в то время как некоторые имеют очень редкие, но более серьезные побочные эффекты. Большинству пациентов приходится постоянно принимать лекарства, чтобы контролировать болезнь.

Еще одним осложняющим фактором является сложный характер биологических процессов, лежащих в основе заболевания. Определенные гены связаны с развитием ВЗК и тяжестью заболевания. Однако сами по себе гены не определяют, разовьется ли у человека болезнь; есть убедительные доказательства того, что факторы окружающей среды играют большую роль. Поиск новых и эффективных методов лечения затруднен, поскольку никто не знает точной причины (или причин) этого сложного заболевания.

Рассмотрим женщину двадцати пяти лет с болезнью Крона. Поскольку ВЗК поражает многих в раннем взрослом возрасте, в такой ситуации находится множество женщин. Если она заинтересована в том, чтобы забеременеть, есть несколько очень важных вопросов, которые ей необходимо решить:

• Поскольку я потенциально являюсь носителем этой болезни в своих генах, каков риск того, что мой ребенок получит ту или иную форму ВЗК? Могу ли я что-нибудь сделать, чтобы уменьшить этот риск?
• Когда мне следует забеременеть? Влияет ли ВЗК или его лечение на мою способность забеременеть?
• Какова вероятность того, что мои симптомы ухудшатся или обострятся в любой момент времени? Не вызовет ли беременность обострение? Что будет с моим ребенком, если я заболею во время беременности? Что со мной будет?
• Не повредят ли лекарства, которые я принимаю, моему ребенку? Должен ли я прекратить прием лекарств, пока я пытаюсь забеременеть? Что произойдет, если я случайно забеременею во время их приема?
• Могу ли я кормить грудью, пока принимаю лекарства?

К счастью, есть несколько надежных ответов. Большинство пациенток с ВЗК могут иметь нормальную беременность здоровыми детьми. Один из лучших способов обеспечить положительный результат — хорошо проинформировать всех участников.

Природа и воспитание

Существуют определенные гены, которые есть у всех нас, но которые немного отличаются от человека к человеку; некоторые из этих вариаций связаны с болезнью Крона, а другие — с язвенным колитом. Они, несомненно, играют определенную роль в определении восприимчивости человека к этим заболеваниям, но приходят ли эти варианты генов с абсолютным диагнозом ВЗК в какой-то момент жизни человека? Ответ – громкое «нет». Исследования, в которых изучались пациенты с болезнью Крона, у которых есть однояйцевые близнецы, показали, что примерно в половине случаев болезнь развивается только у одного близнеца, и примерно в половине случаев она развивается у обоих близнецов. Поскольку однояйцевые близнецы имеют одинаковую генетическую информацию при зачатии, гены не могут быть единственной детерминантой болезни Крона.

Кроме того, наиболее изученные варианты гена (в пределах гена NOD2/CARD15), которые также являются одними из наиболее тесно связанных с диагнозом болезни Крона, присутствуют в популяции Крона на уровне 40-50%, но они также присутствуют у 20% населения без ВЗК. Язвенный колит также специфически связан с определенными генами, хотя кажется, что при этой форме ВЗК генетика играет меньшую роль, чем при болезни Крона.

Самым сильным фактором риска развития ВЗК является наличие родственника с заболеванием, особенно родственника первой степени родства. Хотя это тревожный факт для будущих родителей с ВЗК, мы можем оценить этот риск, поняв разницу между абсолютный риск и относительный риск .

Для расчета абсолютного риска мы сравниваем количество людей с заболеванием с количеством людей, подверженных риску его развития. Например, ваш «риск» выиграть в лотерею при покупке одного билета в основном определяется тем, сколько других людей покупают билеты — если миллион человек, включая вас, купили один билет, ваш абсолютный риск составляет один на миллион. Однако представьте, что у вас есть друг, который купил двадцать билетов вместо одного. Ваш друг имеет «риск» выиграть в лотерею, который в двадцать раз превышает ваш риск; этот друг имеет относительный риск 20. Конечно, ваш друг, скорее всего, должен сохранить эту дневную работу, поскольку двадцатикратное увеличение одного события на миллион все еще не очень значительно. См. Таблица 1 для абсолютных и относительных рисков развития ВЗК с учетом конкретного семейного анамнеза. Имейте в виду, что эти данные получены из смешанных источников, а риски широко варьируются в зависимости от типа ВЗК, расы и изучаемого региона.

Таблица 1

Количество родственников с ВЗК	Относительный риск (по сравнению с общей популяцией)	Абсолютный риск (фактическая вероятность наличия ВЗК в Канаде)
Население в целом (нет)	1,0 (без дополнительного риска)	1 из 250
Родной брат	1-17	1-17 дюймов 250
Один родитель	2-13	2-13 дюймов 250
Двое родителей	90	90 дюймов 250

Ясно, что даже при самых сильных семейных факторах риска вероятность того, что ребенок не заболеет, достаточно высока. Все еще проводятся исследования, которые в конечном итоге могут помочь определить шаги, которые семья может предпринять, чтобы снизить вероятность развития ВЗК у ребенка в будущем. Это исследование включает изучение любого возможного защитного эффекта грудного вскармливания и возможных связей между здоровой беременностью и соответствующим уровнем риска развития ВЗК.

Птицы и пчелы и ВЗК

Женщины с ВЗК, которые планируют семью, могут задаться вопросом о фертильности. В большинстве случаев способность человека с болезнью Крона или язвенным колитом забеременеть очень похожа на общую популяцию. В обоих случаях бесплодие составляет около 10%. Тем не менее, есть причины бесплодия, связанные с ВЗК, которые следует учитывать. Одним из них является состояние болезни, так как активные симптомы как бы снижают способность к зачатию; когда симптомы находятся под контролем, фертильность нормализуется.

Обычные хирургические методы лечения ВЗК, в частности язвенного колита, могут привести к снижению фертильности. В исследовании 2005 года, в котором исследователи объединили данные нескольких ранее опубликованных исследований (метаанализ), они обнаружили 15%-й уровень бесплодия у женщин с язвенным колитом, которые лечились лекарствами, по сравнению с 48%-м уровнем бесплодия в те, у кого было удаление толстой кишки с повторным прикреплением тонкой кишки к анусу в хирургии подвздошно-анального анастомоза (IPAA). Это не означает, что если женщине сделают операцию, у нее будет только 50 на 50 шансов родить ребенка. Фертильность – это способность забеременеть после определенного периода незащищенных половых контактов, обычно в течение года. Для многих пациентов, перенесших ИППП или другую операцию, связанную с заболеванием, и у которых возникают проблемы с зачатием, более длительные попытки завести ребенка могут привести к успешной беременности.

Исследование, проведенное в Финляндии, показало, что 67 % женщин смогли забеременеть естественным путем после операции на IPAA, а 72 % в конечном итоге успешно забеременели, по сравнению с 88 % в контрольной популяции без признаков заболевания.

Большинство экспертов считают, что послеоперационное снижение фертильности связано с проблемами транспортировки яйцеклетки из яичника в матку, возможно, из-за внутреннего рубцевания. Такие методы, как экстракорпоральное оплодотворение, могут быть весьма успешными у таких пациентов. Наконец, такие стратегии, как создание временной стомы, чтобы попытаться сохранить фертильность до тех пор, пока женщина не завершит деторождение, также могут быть вариантом, если операция неизбежна.

Беременная пациентка с ВЗК – Обострение для двоих

Любая женщина, перенесшая умеренное или тяжелое обострение болезни Крона или язвенного колита, понимает, насколько физически тяжелыми могут быть симптомы, связанные с частым и часто кровавым поносом, болью в животе, сильной усталостью , лихорадка, а иногда и другие симптомы, такие как воспаление суставов и глаз. Вспышки заболевания могут длиться от нескольких дней до недель или даже дольше, а возникающее в результате системное воспаление и недоедание могут вызвать серьезный стресс у будущего ребенка женщины с ВЗК.

Какова вероятность того, что у матери во время беременности возникнет обострение болезни?

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у беременных женщин вероятность обострения заболевания в течение года не выше, чем у небеременных. Несколько исследований даже показали, что активность заболевания может немного снижаться во время беременности и в течение некоторого времени после нее. Женщинам, у которых во время зачатия проявляются активные симптомы заболевания, повезло меньше; Эмпирическое правило как для болезни Крона, так и для язвенного колита состоит в том, что у одной трети состояние улучшается, у одной трети ухудшается, а у одной трети симптомы во время беременности остаются постоянными, но стабильными. Существует мало данных о тяжести обострений и эффективности лечения беременных и небеременных пациентов, и, по-видимому, до сих пор не сообщалось о каких-либо различиях. Небольшое исследование случай-контроль, в котором рассматривались беременные пациентки, госпитализированные по поводу тяжелых обострений колита, выявило высокие показатели ответа на лечение, аналогичные таковым у небеременных пациенток.

Возможны два сценария исхода беременности у ребенка с ВЗК: мать с низкой активностью заболевания или ее отсутствием и мать со значительной активностью заболевания. Подавляющее большинство данных касается матерей с легким бременем симптомов болезни Крона и/или язвенного колита.

Недавний мета-анализ, в котором были рассмотрены результаты 12 исследований, показал, что частота преждевременных родов и низкой массы тела при рождении у пациенток с ВЗК примерно удваивается по сравнению со здоровой контрольной группой, а частота кесарева сечения увеличивается примерно на 50%. Эти результаты статистически значимы.

В одном из более крупных, недавних и более качественных исследований, проведенных в Северной Америке, у женщин с ВЗК вероятность выкидыша, мертворождения, или осложнение во время родов. В исследовании было очень мало пациентов с ВЗК со значительными симптомами во время беременности. Общепризнано, что у матерей с ВЗК выше вероятность преждевременных родов или маловесного ребенка независимо от активности заболевания, и подавляющее большинство данных подтверждает это.

Менее определенно, связана ли беременность с ВЗК с более высоким уровнем врожденных дефектов (врожденных аномалий). Описанный выше метаанализ выявил повышенную частоту аномалий при беременности с язвенным колитом по сравнению с беременностью без признаков заболевания; однако эти результаты в основном были получены только в 2 из 12 исследований. Недостатки этих отчетов заключаются в том, что дизайн исследований не позволял оценить, была ли активность заболевания, лекарства, принимаемые во время беременности, или просто наличие ВЗК в значительной степени связаны с врожденными аномалиями. Наконец, чтобы доказать, что заболевание или лекарство имеют значительную связь с врожденными аномалиями, один и тот же паттерн или типы врожденных аномалий должны встречаться неоднократно. Доказательства последовательной картины врожденных аномалий, связанных с ВЗК или лекарствами, которые его лечат, очень ограничены.

Существует несколько исследований, адекватно разработанных для изучения влияния умеренных или тяжелых обострений ВЗК на исходы для плода и новорожденного. Количество исследований, включающих в основном пациентов с хорошо документированным активным или тяжелым заболеванием, невелико. Лучшее исследование беременности с тяжелыми симптомами ВЗК сравнило только 18 пациенток, которым потребовалась госпитализация по поводу их симптомов во время беременности, с 41 пациенткой с ВЗК, у которых не было рецидивов заболевания. У пациенток с тяжелыми рецидивами рождались дети значительно меньшего размера, многие из них имели очень низкую массу тела при рождении. У матерей с обострением 70% родов были преждевременными и с низкой массой тела при рождении по сравнению с 7% родов у матерей без обострения заболевания. Несмотря на то, что дети, подвергшиеся вспышкам болезни, имели значительно более низкую массу тела при рождении и родились недоношенными, их 1- и 5-минутная оценка по шкале Апгар (стандартный метод, используемый для оценки новорожденных) существенно не уменьшилась. Не было мертворождений или врожденных аномалий ни в группе с вспышкой, ни в группе без вспышек.

Таким образом, несмотря на высокий уровень недоношенности и низкой массы тела при рождении, дети, подвергшиеся тяжелым обострениям ВЗК, как правило, в краткосрочной перспективе чувствовали себя довольно хорошо. Однако риск таких проблем, как инфекция, респираторный дистресс и кровоизлияние в мозг, среди других проблем со здоровьем, от которых страдают недоразвитые новорожденные, вероятно, был все же выше, чем у тех детей, у которых не было обострения.

Препараты для лечения ВЗК и беременность

Лечение ВЗК обычно осуществляется поэтапно. Это означает, что в начале течения болезни врачи назначают препараты с наименьшей токсичностью или те, которые не требуют от пациента постоянного приема для лечения активных симптомов. Если использование этих препаратов в оптимальных дозах неадекватно, тогда врач переключается на все более сильные лекарства, которые могут иметь больше побочных эффектов или которые пациент должен постоянно принимать для контроля симптомов.

Важно помнить следующее:

• Лекарственные препараты относятся к препаратам низкого, среднего или высокого риска для плода; нет лекарств с нулевым риском. Если у вас ВЗК и вы беременны или думаете о беременности, поговорите со своим врачом и/или фармацевтом о профилях рисков, связанных с вашими лекарствами. Вместе вы сможете понять риски и преимущества, разработав правильный план лечения для себя и своей беременности.
• Доказательства, подтверждающие каждый профиль риска, удовлетворительны, но не превосходны. Чтобы обнаружить редкие побочные эффекты, которые могут быть связаны с каждым лекарством, исследователям необходимо изучить больше беременностей с данными о воздействии, поскольку в настоящее время данных недостаточно, чтобы делать абсолютные выводы.
• Прежде всего, важно поговорить со своим врачом, если вы хотите прекратить прием лекарства от ВЗК или отказаться от лекарства по причинам беременности. Тяжесть индивидуального ВЗК будет варьироваться. Если в прошлом у вас были сильные обострения, и сейчас ваше заболевание хорошо контролируется, или вы принимаете иммуномодуляторы или биологические препараты, то прекращать прием этого лекарства может быть плохой идеей. Если вы это сделаете, значительное обострение во время беременности станет гораздо более вероятным, что также повысит вероятность того, что беременность приведет к рождению ребенка с низким весом или недоношенности. Серьезно недоразвитый ребенок подвергается более высокому риску необратимого вреда, чем ребенок, подвергшийся воздействию препарата низкого (или даже умеренного) риска во время беременности.

Предупреждение: 23 сентября 2020 г. Министерство здравоохранения Канады опубликовало заявление, в котором говорится, что оно рассмотрело потенциальный риск врожденных дефектов у детей, связанный с использованием продуктов, содержащих месалазин, у беременных женщин. Чтобы узнать больше, нажмите сюда.

Выводы

Хотя мысль о рождении ребенка во время жизни с ВЗК пугает, улучшения в медикаментозной терапии, произошедшие за последнее десятилетие, в сочетании с постоянно растущим количеством данных об этих иногда осложненных беременностях обнадеживают.