Патогенез пиелонефрита: 404 — Категория не найдена

этиология, клиника, диагностика, лечение (обзор литературы)



Пиелонефрит – это воспаление мочевыделительной системы инфекционного генеза, которое протекает в острой и хронической форме. Преимущественно поражению подвергается чашечно-лоханочная система и интерстициальная ткань почек.

По статистическим данным, около 2/3 урологических больных страдают именно пиелонефритом. Опасность этого заболевания заключается в том, что симптомы часто не выражены. Его можно принять как цистит, простуду, радикулит и даже гастрит. Пиелонефрит может не беспокоить больного годами, но, если его вовремя не обнаружить, то он переходит в хроническую форму. Хронический пиелонефрит, который лечится долгое время, может привести к серьезным осложнениям. К ним относятся:

1. Почечная недостаточность
2. Гнойные заболевания почек (абсцесс почки)
3. Сепсис

Этиология пиелонефрита

Возбудителями пиелонефрита является грамположительные и грамотрицательные бактерии к ним относят:

1. Кишечную палочку
2. Протей
3. Стафилококк
4. Стафилококк

В некоторых случаях пиелонефрит вызывается одной бактерией. Как правило, у больных выявляется сразу несколько возбудителей. Бактерия попадает в почку восходящим (при заболеваниях мочевого пузыря, уретры) или гематогенным (с током крови, из инфицированного очага) путем.

Возникновению пиелонефрита также способствуют:

1. Затруднение оттока мочи из почки (камень, перекрут мочеточника и др.)
2. Недостаточное кровоснабжение почек
3. Снижение иммунитета
4. Несоблюдение личной гигиены

Бактерии в первую очередь попадают в мочевой пузырь, далее перемещаются в почку, где со временем развивается пиелонефрит. Он может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением уже существующих патологий, таких как:

1. Мочекаменная болезнь
2. Аденома предстательной железы
3. Заболевания женских половых органов
4. Опухоль в мочеполовой системе
5. Сахарный диабет

Пиелонефритом можно заболеть в любом возрасте.

Группу риска составляют:

1. Дети до семи лет в силу анатомических особенностей развития
2. Мужчины после 55 лет с аденомой предстательной железы

Зачастую пиелонефрит развивается у женщин молодого возраста. По их короткой и широкой уретре микробы легко могут проникнуть в мочевой пузырь, а оттуда в почки, вызывая процесс воспаления.

Симптомы пиелонефрита

Симптомы заболевания зависят от формы болезни. Их можно разделить на общие и местные. Пиелонефрит в острой стадии проявляет себя следующими признаками:

1. Высокая температура (38–40)
2. Тошнота и рвота
3. Частые позывы к мочеиспусканию
4. Потливость
5. Жажда
6. Тупая боль в пояснице
7. Озноб
8. Слабость

Иногда болезни предшествует острый цистит, сопровождающийся частым и болезненным мочеиспусканием, болями в области мочевого пузыря, появлением крови в моче.

При выявлении этих симптомов, больному следует немедленно обратиться кврачу. Если терапию не начать вовремя, пиелонефрит может перейти в хроническую форму, и вылечить его будет очень сложно.

Симптоматика хронического пиелонефрита выражена не так ярко, из-за чего болезнь часто принимается за обычную простуду, так как часто сопровождается следующими проявлениями:

1. Повышенная температура
2. Слабость в мышцах
3. Головная боль

Помимо этих симптомов, могут быть и такие:

1. Частое мочеиспускание
2. Резкий, неприятный запах мочи
3. Ноющая боль в пояснице
4. Сухость во рту
5. Отрыжка
6. Отеки
7. Бледность кожи

Вышеперечисленные симптомы не постоянны и часто больной не обращает на них внимания. Так может продолжаться несколько лет, а воспаление будет постепенно распространяться на почки и близлежащие ткани. Основные отличия хронического пиелонефрита от острого:

1. При хроническом пиелонефрите поражаются обе почки, а в острой стадии только одна.
2. Хронический пиелонефрит имеет стадии ремиссии и обострения, во время которого симптомы проявляют себя так же ярко, как и при остром

Осложнения пиелонефрита

Пиелонефрит в запущенной стадии может дать следующие осложнения:

1. Почечная недостаточность
2. Паранефрит
3. Сепсис
4. Карбункул почки

Диагностика

Лабораторные методы исследования:

1. Общий клинический анализ крови (лейкоцитоз, лейкопения)
2. Общий клинический анализ мочи (пиурия, лейкоцитарные цилиндры, протеинурия, гематурия).

Инструментальные методы исследования:

1. УЗИ почек и брюшной полости
2. Компьютерная томография или рентген для выявления структурных изменений пораженных почек

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита проводится комплексно. Терапия включает медикаментозные и физиотерапевтические мероприятия. Только при этом методе можно получить положительный результат. При остром пиелонефрите назначаются антибиотики для быстрого снятия воспалительного процесса в почке.

Разная комбинация препаратов — один из основных принципов успешного лечения. Помимо антибактериальной терапии врач может назначить иммуномодуляторы, для повышения сопротивляемости организма инфекции и предупреждения перехода заболевания в хроническую стадию. Для повышения иммунитета также используются поливитамины.

Лечение хронического пиелонефрита схоже с терапией острой стадии заболевания, но оно долговременное и трудоемкое. Проводятся следующие мероприятия:

1. Устранение причин, вызывающих затруднение оттока мочи или нарушение кровообращения в почке
2. Медикаментозная терапия
3. Повышение иммунитета

Лечение может продолжаться в течение года. Первичный непрерывный курс антибиотиков длится 6–8 недель. Именно столько времени нужно, чтобы подавить воспалительный процесс в почке и предотвратить осложнения. О положительной динамике терапии, можно судить по следующим признакам:

1. Нормализация оттока мочи
2. Нормализация анализов (крови и мочи)
3. Температура тела 36,6
4. Исчезновение отеков
5. Стабилизация артериального давления

Если у больного не наблюдается положительных результатов, симптоматика ухудшилась, требуется оперативное лечение. По правилам, операция проводится при обнаружении гнойного пиелонефрита или абсцесса. В зависимости от степени тяжести заболевания, назначаются следующие виды хирургического вмешательства:

1. Удаление аденомы предстательной железы

2. Выведение камней из почек и мочевых путей

3. Нефрэктомия (операция по удалению почки)

4. Пластика мочеиспускательного канала и т. п.

Профилактика:

– Постоянное наблюдение у нефролога (диспансеризация)

– Лечение хронических очагов инфекции

– Витаминотерапия (А, Е)

– Лечение инфекций почек и мочевых путей

Литература:

1. https://medsi.ru/articles/pielonefrit-simptomy-i-lechenie/
2. Гребенев А. Л., Пропедевтика внутренних болезней. 6-е изд.М., 2018. 522–524 с.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Оглавление

Пиелонефритом называют воспаление мочевыделительной системы, которое может протекать в острой и хронической форме. По статистике, около 2/3 урологических больных страдают именно пиелонефритом. Его опасность в том, что симптомы заболевания часто не выражены – его можно принять за цистит, простуду, радикулит и даже гастрит. Пиелонефрит может не проявляться годами, но, если его вовремя не обнаружить, он перетекает в хроническую форму. Хронический пиелонефрит, лечение которого более долгое и трудоемкое, может дать серьезные осложнения. К ним относятся:

• Почечная недостаточность
• Гнойные заболевания почек
• Сепсис

Причины пиелонефрита

Очень редко пиелонефрит вызывается одной бактерией. Как правило, у больных обнаруживается сразу несколько возбудителей.

Главной причиной пиелонефрита является инфекция. К бактериям, ее вызывающим, относят:

• Кишечную палочку
• Протей
• Стафилококк

Очень редко пиелонефрит вызывается одной бактерией. Как правило, у больных обнаруживается сразу несколько возбудителей. Не всегда бактерии, попадая в мочевыделительную систему, вызывают болезнь. Она может развиться на фоне следующих факторов:

• Нерегулярного оттока мочи
• Недостаточного кровоснабжения почек
• Сниженного иммунитета
• Отсутствия личной гигиены

Попавшие в мочевой пузырь бактерии перемещаются в почку, где со временем развивается пиелонефрит. Он может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением уже существующих патологий, таких как:

• Мочекаменная болезнь
• Аденома предстательной железы
• Заболевания женских половых органов
• Опухоль в мочеполовой системе
• Сахарный диабет

Заболеть пиелонефритом человек может в любом возрасте.

В группе риска:

• Дети до семи лет в силу анатомических особенностей развития
• Мужчины после 55 лет с аденомой предстательной железы

Также часто развивается пиелонефрит у женщин (симптомы и лечение у них отчаются от мужских) молодого возраста. По их короткой и широкой уретре микробы легко могут проникнуть в мочевой пузырь, а оттуда в почки, вызывая процесс воспаления.

Симптомы пиелонефрита

Симптомы заболевания зависят от формы болезни. Пиелонефрит в острой стадии проявляет себя:

• Высокой температурой
• Тошнотой и рвотой
• Частыми позывами к мочеиспусканию
• Потливостью
• Жаждой
• Тупой болью в пояснице

При хроническом пиелонефрите болезнью поражены обе почки, тогда как в острой стадии заболевание дает о себе знать только с одной стороны

Иногда болезни предшествует острый цистит, сопровождающийся частым и болезненным мочеиспусканием, болями в районе мочевого пузыря, появлением крови в моче.

При обнаружении у себя перечисленных симптомов следует немедленно обратиться к врачу. Если терапию не начать вовремя, пиелонефрит может перейти в хроническую форму, и вылечить его будет очень трудно.

Симптоматика хронического пиелонефрита выражена не так ярко, из-за чего болезнь часто принимается за обычную простуду, так как часто сопровождается следующими проявлениями:

• Повышенная температура
• Слабость в мышцах
• Головная боль

Помимо этих симптомов, могут быть и такие:

• Частое мочеиспускание
• Резкий, неприятный запах мочи
• Ноющая боль в пояснице
• Сухость во рту
• Отрыжка
• Отеки
• Бледность кожи

Эти симптомы не постоянны и часто больной не обращает на них внимания. Так может продолжаться несколько лет, а, между тем, воспаление будет постепенно распространяться на почки и близлежащие ткани. Основные отличия хронического пиелонефрита от острого:

• При хроническом пиелонефрите болезнью поражены обе почки, тогда как в острой стадии заболевание дает о себе знать только с одной стороны
• Хронический пиелонефрит имеет стадии ремиссии и обострения, во время которого симптомы проявляют себя так же ярко, как и при остром

Осложнения пиелонефрита

При грамотно проведенном оперативном вмешательстве и соблюдении пациентом всех предписаний врача прогноз благоприятный.

Если при острой стадии пиелонефрита полное выздоровление не наступает в течение трех месяцев, заболевание перетекает в хроническую форму. Пиелонефрит в запущенной стадии может дать следующие осложнения:

• Почечная недостаточность
• Паранефрит
• Сепсис
• Карбункул почки

Пиелонефрит,  лечение которого не было проведено, переходит в терминальную стадию: больная почка полностью заполняется гноем и продуктами тканевого распада – наступает пионефроз. В данном случае потребуется удаление почки. При грамотно проведенном оперативном вмешательстве и соблюдении пациентом всех предписаний врача прогноз благоприятный. Это заболевание больше характерно для пациентов старше 40 лет. У детей оно практически не встречается.

Диагностика

Обычно для опытного врача диагностировать пиелонефрит не составляет труда – это делается во время осмотра. Однако для более точного диагноза назначаются лабораторные исследования, включающие:

• Общий клинический анализ крови
• Общий клинический анализ мочи

Из инструментальных методов исследования назначаются: УЗИ почек и брюшной полости, компьютерная томография или рентген для выявления структурных изменений пораженных почек

Из инструментальных методов исследования назначаются:

• УЗИ почек и брюшной полости
• Компьютерная томография или рентген для выявления структурных изменений пораженных почек

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита проводится комплексно. Терапия включат медикаментозные и физиотерапевтические методы.

Лечение пиелонефрита проводится комплексно. Терапия включат медикаментозные и физиотерапевтические методы. Только такой подход обеспечивает эффект и способствует скорейшему выздоровлению пациента.

При остром пиелонефрите назначаются антибиотики для скорейшей ликвидации воспалительного процесса в почке.

Частая смена препаратов – один из основных принципов успешного лечения, так как бактерии очень быстро становятся невосприимчивыми к тому или иному антибиотику. Кроме антибиотиков врач может назначить иммуномодуляторы для повышения сопротивляемости организма инфекции и предупреждения перехода заболевания в хроническую стадию. Для повышения иммунитета также используются поливитамины.

Лечение хронического пиелонефрита мало чем отличается от терапии острой стадии заболевания, но оно гораздо более длительное и трудное. Предусматриваются следующие основные мероприятия:

• Устранение причин, вызывающих затруднение оттока мочи или нарушение кровообращения в почке
• Медикаментозная терапия
• Повышение иммунитета организма

Цель терапии – добиться устойчивой ремиссии. Иногда для этого может потребоваться год. Первичный непрерывный курс антибиотиков длится 6-8 недель. Именно столько времени нужно, чтобы подавить воспалительный процесс в почке и предотвратить осложнения. Об успешности терапии говорят следующие признаки:

• Нормализуется отток мочи
• Анализ крови и мочи приходит в норму
• Температура тела держится стабильно 36,6
• Исчезают отеки
• Стабилизируется артериальное давление

Если цели лечения не были достигнуты и состояние больного не изменилось или стало хуже, требуется оперативное вмешательство. Как правило, операция проводится при обнаружении гнойного пиелонефрита или абсцесса. В зависимости от степени тяжести заболевания, назначаются следующие виды хирургического вмешательства:

• Удаление аденомы предстательной железы
• Выведение камней из почек и мочевых путей
• Нефрэктомия (операция по удалению почки)
• Пластика мочеиспускательного канала и т. д.

В связи с анатомическими особенностями мочевыводящей системы у женщин и у мужчин инфекция в организм попадает по-разному. Терапия тоже различается и имеет следующие особенности.

Лечение пиелонефрита у женщин

Терапия направлена на восстановление оттока мочи и уничтожение очага воспаления. Для этого врач назначает:

• Антибиотики
• Антибактериальные средства
• Уросептики

При хронической форме заболевания стойкой ремиссии удается достичь в срок от 6 недель до года.

В курс лечения включается и диета с высоким содержанием легких углеводов и кисломолочных продуктов, рекомендуется обильное питье. Курс терапии острого пиелонефрита рассчитан на 10-14 дней. При хронической форме заболевания стойкой ремиссии удается достичь в срок от 6 недель до года.

Лечение пиелонефрита у мужчин

Для предупреждения распространения инфекции назначается курс антибиотиков – перорально, инфузионно или внутривенно.

Кроме антибиотиков могут быть назначены спазмолитики. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря (в условиях стационара). После выхода из острой фазы заболевания назначаются:

• Витамины группы В и аскорбиновая кислота
• Антиоксиданты – селен, токоферол
• Мочегонные препараты

Наряду с перечисленными видами лечения больному прописывается специальная диета, целью которой является укрепление иммунитета и минимизация нагрузки на мочевыводящую систему.

В исключительных ситуациях прибегают к хирургическому вмешательству. При пиелонефрите проводятся следующие операции:

• Декапсуляция почки – удаление фиброзной капсулы почки
• Пиелостомия – создание свища на почечной лоханке для оттока мочи
• Нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки
• Нефрэктомия – удаление почки (проводится при обширном гнойном поражении)

Наряду с перечисленными видами лечения больному прописывается специальная диета, целью которой является укрепление иммунитета и минимизация нагрузки на мочевыводящую систему.

Если в течение года после ремиссии хотя бы раз был рецидив, диспансерный учет пациенту продлевают до трех лет и назначают регулярный контроль анализов.

Преимущества лечения в МЕДСИ

МЕДСИ – это сеть современных клиник, которые уже почти 25 лет успешно работают в частном российском здравоохранении.

Мы оказываем полный спектр медицинских услуг любой сложности. Кроме того, осуществляем комплексную диагностику и лечение в условиях современного стационара. Наша команда – это штат высококлассных специалистов, имеющих степень кандидата и доктора медицинских наук.  Преимущества обращения к нам:

• Команда врачей международного уровня
• Комплексное решение конкретной проблемы
• Индивидуальный подход к каждому пациенту

Индивидуальный подход к каждому пациенту

Записаться на консультацию к специалисту можно любым удобным вам способом:

• По телефону +7 (495) 7-800-500
• Заполнив онлайн-форму
• Заказав звонок нашему специалисту

Наши врачи

Врач-терапевт, врач-нефролог

 

Врач-педиатр, врач-нефролог

 

Врач-нефролог

 

Врач-нефролог

Доцент, Кандидат медицинских наук

Этиология и патогенез пиелонефрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

О А.Ш.Румянцев. Н.С.Гончарова. 2000 УДК 616.613-002-02-092

А. Ш. Румянцев, Н. С. Гончарова

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА

A.Sh.Rumyantsev, N.S.Goncharova

ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF PYELONEPHRITIS

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия

Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, этиология, патогенез. Key words: urinary tract infections, pyelonephritis, etiology, pathogenesis.

В современных руководствах по нефрологии можно встретить различные определения пиелонефрита (ПН). В связи с этим он попадает то в группу инфекций мочевых путей (ИМП), то в группу интерстициальных поражений почек [22, 70, 75]. Мы придерживаемся традиционных взглядов на данное заболевание: ПН — это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в ло-ханочно-чашечной системе почки и ее тубуло-интерстициальной зоне [2].

ПН хорошо знаком практическому врачу. Его распространенность в России достигает 100 человек на 100 тыс. населения [12], а при аутопсиях он выявляется у каждого двенадцатого умершего [3]. Среди больных всех возрастов большинство составляют женщины, соотношение между ними и мужчинами колеблется от 1:3 до 1:30 [13]. Впрочем, частота ПН среди мужчин нарастает после 40 лет, что в большинстве случаев связано с развитием у них доброкачественной гиперплазии предстательной железы [2].

Актуальность проблемы ХП обусловлена не только его широкой распространенностью, но и заметным изменением клинической картины за последние два десятилетия [7]. Значительно увеличилось (в 2—2,5 раза) число латентных форм, редко наступает полная ремиссия и излечение даже малосимптомных форм [7, 12, 17, 27]. Неэффективность терапии необструктивно-го ПН связана с развитием полиантибиотико-резистентности, наличием Ь-форм бактерий или реинфекции новым возбудителем, снижением общей резистентности организма [12, 14, 20, 27, 42, 48].

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие ПН, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань и нарушения уродинамики.

Уропатогенные микроорганизмы. Среди возбудителей ПН преобладает грамотрицательная флора, которая высевается, в среднем, в 80% случаев [20]. По данным M.G.Bergeron [27], отмечается постепенное увеличение доли грампо-ложительной флоры (Enterococci, Staphilococ-cus.aureus, Staphilococcus. epidermidis, Staphylococcus. saprophyticus, Corinebacterium группы D2). Так в 1987—1989 гг. при ПН грамположи-тельные бактерии высевались в 28%, а в 1995 г. частота их выделения увеличилась до 32,3%. В целом среди возбудителей ПН лидирует E.coli, которая обнаруживается примерно у 80% пациентов [4, б, 27, 36, 60, 71, 76]. На втором месте, по данным разных авторов, находится Proteus mirabilis — 14—16% [20], Enterecocci — 21% [3], Klebsiella pneumoniae — в 12-15% [60].

При неосложненном ПН наиболее часто встречаются: E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, S.saprophyticus, S.epidermidis. При осложненном ПН высеваются E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Candida [39, 57].

Возрастные особенности заключаются в следующем: среди молодых пациентов наиболее распространенным возбудителем ПН является E.coli, у пожилых больных чаше обнаруживаются Enterobacteriaceae других групп, Enterococci и Staphylococci [80]. Proteus инфекция довольно часто встречается у мальчиков в возрасте 1 — 12 лет, a Streptococcus faecalis — у пожилых мужчин с гиперплазией предстательной железы [70]. ПН, обусловленный анаэробами, наблюдается при обструкции мочевыводящих путей (МВП) злокачественными опухолями, которые способствуют местному снижению содержания кислорода [70]. Тип возбудителя отчасти определяется тяжестью функциональных нарушений у пожилых, наличием анатомических аномалий

мочеполового тракта, использованием мочевого катетера [80].

ИМП, вызванные Candida, в основном наблюдаются у больных с сахарным диабетом, тяжелобольных, длительно получающих антибиотики широкого спектра действия, при лечении кортикостероидами, иммунодепрессантами, ци-тостатиками и любых других пациентов с иммунодефицитом иного генеза и длительно стоящим катетером [34, 56, 77]. Клинически кандидозная инфекция может проявиться бессимптомной бактериурией (ББ), септицемией, ПН; грибковые безоары способны вызвать обструкцию мочеточников при поражении верхних мочевых путей [34]. В последнее время в связи с появлением новых диагностических методов возросла роль Ureaplasma urialiticum в генезе ПН [20].

Вирусный ПН встречается в основном у детей в период эпидемии гриппа группы А. В начале заболевания он характеризуется абактери-альным течением, однако уже через 4—5 дней присоединяется условно-патогенная флора (чаще E.coli) [7, 20].

Различные виды возбудителей по-своему влияют на характер течения заболевания. Например, обнаружение Proteus mirabilis ассоциируется с мочекаменной болезнью (МКБ). В США на сегодняшний день колиморфные бактерии (Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter) и Proteus в 29% вызывают нозокоми-альные инфекции 142]. ПН, вызванный Pseudomonas aeruginosa, также относят к госпитальным инфекциям, его отличает хроническое бессимптомное течение [70]. В США из 40 млн ежегодных госпитализаций в стационар в 5% случаев или у 2,5 млн пациентов отмечали хотя бы одну госпитальную инфекцию 142].

Колиморфные бактерии и Proteus являются основной причиной нозокомиальных инфекций [27] приблизительно у 600 тыс. пациентов в год. Эта группа возбудителей ответственна в 46% за ИМП, в 30% — за пневмонию, в 24% — за хирургические осложнения и в 17% — за бактериемию. Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas обладают высокой устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, что затрудняет борьбу с ними. Они могут находиться в больничной пише, особенно в салатах, на любом оборудовании, в том числе аппаратуре для искусственной вентиляции легких и гемодиализа, в растворах глюкозы для парентерального использования. Важным источником инфекции является медицинский персонал, роль которого в переносе бактерий является ведущей [31, 42]. Факторы риска развития внутрибольничных инфекций подразделяют на 2 группы:

1. Экзогенные факторы: хирургическое вмешательство; прием стероидов; химиотерапия

омепразолом и сукральфатом; наркомания, длительно стоящие мочевые, венозные и артериальные катетеры, интубация трахеи; поступление в больницу в экстренном порядке.

2. Эндогенные факторы: тяжесть сопутствующей патологии (в частности —вирусного гепатита), степень функциональных расстройств, трансплантация органов [24].

Доказано, что длительность госпитализации коррелирует со степенью колонизации кишечника госпитальными штаммами бактерий [42, 74]. Мочевая флора при поступлении в стационар за 2—3 сут может замещаться на внутри-больничные резистентные штаммы.

При изучении данных посева мочи от амбулаторных больных, пациентов обычных отделений и больных реанимационных отделений при остром ПН отчетливо прослеживается тенденция к увеличению роли Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Enterococci у последней группы.

Огромное эпидемиологическое значение имеет идентификация госпитальных штаммов и их источника. Ранее использовались фенотипи-ческие методы определения, включавшие био-типирование (биохимические профили), анти-биотикограммы, фаготипирование. Недавно появились методы генотипирования, такие как определение плазмидных профилей, анализ полиморфизма ДНК и полимеразная цепная реакция [42].

В диагностике ПН по-прежнему огромное значение имеют количественные методы оценки бактериурии. Достоверность этих методов зависит от выраженности симптомов воспаления мочевых путей, от техники сбора мочи и от вида возбудителя [70]. При высеве монокультуры грамотрицательные бациллы в титре более 105/мл достоверность ИМП подтверждается в 92%, при обнаружении грамположительной флоры в том же титре достоверность составляет всего 70%. При высеве возбудителя в титре 103— 105/мл чувствительность для грамотрица-тельной флоры составляет 74%, а для грамположительной — 30% [70]. Высев возбудителя в титре менее 105/мл (недиагностический) при наличии ПН может быть связан с острым уретритом, антибиотикотерапией, быстрым мочеиспусканием, выраженной закисленностью мочи, обструкцией МВП [70]. Следует иметь в виду, что бактерии, заселяющие кожу промежности, дистальную часть уретры и влагалище, часто являются контаминантами мочи. К ним относятся: Staphylococcus epidermidis, Corynebacteria (diphtheroides), Lactobacillus, Gardnerella vaginalis, Anaerobic bacteria. Однако эти микроорганизмы крайне редко выявляют при ПН [70]. Трудности в интерпретации анализов возникают приблизительно у 20% женщин, у которых

Enterobacteriaceae обнаруживаются не только в моче, но и во влагалище [70].

Как правило, ПН вызван одним возбудителем. Полимикробные инфекции могут наблюдаться в следующих случаях: при длительно стоящем мочевом катетере или других инородных телах (конкременты), нейрогенном мочевом пузыре, фистуле между мочевым, гастроинтести-нальным и/или генитальным трактах. Если признаки перечисленных расстройств отсутствуют, выделение двух микробов и более из мочи свидетельствует о контаминации [70

Особенности возбудителей ПН. На настоящий момент E.coli является наиболее изученным возбудителем ПН. Какие-либо морфологические особенности уропатогенных E.coli не обнаружены [53]. Их дифференцировка основана на различиях в структуре поверхностных антигенов: липополисахаридного О-АГ, капсульного поли-сахаридного К-АГ и жгутикового Н-АГ.

Вирулентные факторы, определяющие уро-патогенность E.coli (особенно продукция а-ге-молизина и цитотоксического фактора некроза опухоли), наиболее часто встречаются у штаммов: 01,02,04, 06, 07, 014, 018, 022, 075, 083 и K1,K2,K3,K12,K13. Эти штаммы с одинаковой частотой обнаруживаются в различных частях света у больных с ПН [30, 70].

Уропагогенные штаммы E.coli способны синтезировать факторы вирулентности, которые помогают микроорганизму устоять против защитных механизмов макроорганизма, колонизировать МВП, вызвать повреждение ткани почек и персистировать, приводя к хронизации процесса.

Наиболее важными вирулентными факторами в патогенезе ПН являются адгезины: пили I типа — маннозорезистентные гемагглютини-ны (МРГА) и пили II типа — маннозочувстви-тельные гемагглютинины (МЧГА) [6, 30, 58, 65, 73]. МЧГА обеспечивают адгезию через углеводные цепи к маннозорецепторам уроэпите-лия, фагоцитам и эритроцитам, а МРГА прикрепляются к рецепторам дисахаридной природы [6]. Эти адгезины находятся на поверхности E.coli. Они являются первым этапом в развитии ИМП [27, 58, 73]. В зависимости от наличия МЧГА и МРГА процесс адгезии может состоять из двух фаз: первой — обратимой и второй — необратимой. МЧГА отвечают за обратимую адгезию E.coli к слизистому слою мочевыводящих путей. Однако, если при этом отсутствуют другие адгезины, E.coli будет выделена вместе с отторгающейся слизью. Если же еще имеются МРГА, то бактерия плотно прикрепляется к рецепторам уроэпителия [70].

Некоторые штаммы E.coli имеют рар-пили, с помощью которых бактерия прикрепляется к

особым рецепторам эпителия верхних мочевых путей, клеткам эпителия почечных канальцев и вызывает ПН [55, 67]. Рецепторы уроэпителия по своей структуре являются гликолипидами глобосерии, идентичной гликофосфолипидам Р-антигенов эритроцитов человека. Выделяют три вида Р-антигенов: Р, Р1, Рк. Отмечено, что у 75% индивидов с Р1 группой крови имеются все три вида антигенов, тогда как у остальных 25% с Р2 группой крови может отсутствовать Р1 -антиген, а содержание Рк-антигена уменьшено. Такое различие в составе и количестве Р-антигенов на поверхности эритроцитов соответствует характеру их распределения (плотности) на урогенитальном эпителии и клетках почечных канальцев, а также объясняет разную восприимчивость людей к инфекции и развитию ПН [70].

Известно, что один и тот же штамм E.coli способен продуцировать несколько разных типов фимбрий, кодируемых определенными участками хромосом или плазмидами, что позволяет микроорганизму адаптироваться к различным условиям организма хозяина. Экспрессия рар-пилей регулируется генным фазовым механизмом: фаза—on (положительная экспрессия) и фаза—off (отрицательная экспрессия) [46, 58]. В экспериментах на крысах было доказано, что штаммы, несущие пили I типа, вызывают более тяжелое повреждение почечной ткани, включающее интерстициальное воспаление, фиброз, атрофию канальцев. При этом в участках ин-терстициального воспаления и фиброза определялся фимбриальный антиген |41, 65]. Штаммы E.coli с рар-пилями способны инокулироваться в ткань почки, что в дальнейшем стимулирует развитие склероза, образование рубцов, деформирующих почки [73]. Однако существуют данные, согласно которым афимбрильные штаммы E.coli способны индуцировать большее повреждение тканей продуктами кислородного макро-фал ьного взрыва [44].

Противоречивость сведений относительно роли пилей может быть связана с тем, что в ходе инфекционного процесса E.coli может терять адгезины. Это обусловлено различными причинами: гетерогенностью исходной популяции, вызвавшей заболевание с последующей селекцией бактерий, наиболее приспособленных к условиям среды; сменой исходной популяции на другую в результате реинфекции [6]. Однако открыты специфические сенсорно-регулятор-ные механизмы, которые координируют экспрессию генов вирулентности в течение инфекционного процесса [47], что может объяснить потерю адгезинов как переход их синтеза в фазу—off. Этот механизм хорошо подтверждается наличием фазовой генной экспрессии рар-пи-

лей [46, 58]. Таким образом, МЧГА, МРГА и особенно рар-фимбрии являются важнейшими факторами колонизации МВП, проникновения в почку и развития ПН у индивидов с анатомически и функционально нормальным строением МВП [68, 70].

Важное значение в распространении E.coli вверх по МВП имеет О-антиген, эндотоксиче-ский эффект которого связан с липидом А, входящим в состав мукополисахарида (МПС) мембраны [8]. МПС сам обладает свойствами адгезии. Липид А индуцирует реакцию воспаления, усиливает адгезию, а также через систему про-стагландинов влияет на гладкую мускулатуру МВП, вызывая обструкцию, повышение давления и развитие рефлюксов [3]. Штаммы E.coli, несущие pap-пили, способны вызывать восходящий необструктивный ПН с помощью паралитического эффекта липида А на перистальтику мочеточников [67]. Кроме того, цитокины и бактериальные эндотоксины стимулируют синтез пептида адреномедулина, который обладает релаксирующим влиянием на гладкую мускулатуру [38]. Его содержание при ИМП увеличивается и коррелирует со степенью лейкоцитурии [38]. K-антиген E.coli препятствует опсониза-ции и фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами на слизистой оболочке МВП [70].

Успешному росту и колонизации МВП способствует способность E.coli персистировать в условиях постоянно меняющейся осмоляльно-сти мочи благодаря поглощению глицин бетаина и пролин бетаина, которые в норме присутствуют в моче млекопитающих и выполняют функцию гидрофобных осмопротекторов в микроорганизме. У штаммов E.coli, вызывающих ПН, отмечена более высокая активность транспортных белков Pro Р и Pro U, участвующих в накоплении бетаинов [35]. Гидрофобные свойства поверхности E.coli также относятся к факторам вирулентности [51].

Относительно недавно показано, что уропа-тогенные штаммы E.coli выделяют аэробактин (колицин) [8, 14J. Функции этого вещества до конца не изучены, но для нас важно, что он подавляет рост других микроорганизмов, обеспечивая стабильность колонии кишечной палочки [8, 14, 27].

Непосредственными агентами, вызывающими повреждение ткани почек, являются а-гемо-лизин и цитотоксический фактор I типа [27, 30, 79]. а-Гемолизин вызывает массивную гибель лейкоцитов и эритроцитов [62], в результате железо, необходимое для клеточного роста E.coli, становится более доступным [42]. Однако только после индуцированной рар-пилями адгезии к рецепторам верхних мочевых путей происходит активация сенсорно-регулирующе-

го белка, который контролирует метаболизм железа бактерии [32]). Кроме того, а-гемолизин подавляет клеточный рост [64]. Рар-фимбри-альные штаммы E.coli с высокой гемолитической активностью, вызывающие острый ПН, в 50% случаев именно с помощью а-гемолизина повреждают эпителиальные клетки проксимальных канальцев [6].

Выработка вирулентных факторов более характерна для определенных генетически связанных групп, которые образуют вирулентные клоны внутри большой гетерогенной популяции E.coli. Доказано существование у уропато-генных E.coli блоков ДНК, названных участками патогенности (PAIs), которые отвечают за экспрессию вирулентных свойств. Так, ген hly кодирует выработку гемолизинов, а ген рар — пилей, ассоциированных с ПН. Кроме того, выявлены и другие гены вирулентности, а также железотранспортная система [451, которая связывает большое количество железа, необходимого для роста E.coli [4]. Наиболее важным является то, что сочетание и выраженность вирулентных признаков генетически детерминированы и различны у уропатогенных штаммов E.coli, вызывающих ПН, цистит (Ц) и бессимптомную бактериурию (ББ) [45].

D.E.Johnson [52] отметил, что штаммы, вызывающие Ц, колонизируют мочевой пузырь быстрее, в большем количестве, но скорее элиминируются, чем штаммы E.coli, вызывающие ПН [52]. У нефритогенных E.coli в 88% выявляют факторы вирулентности, такие как а-гемолизин, pap-пили, МРГА, тогда как у штаммов, выделенных при Ц — в 60%, а при ББ они присутствуют в 56% ]29|. У нефритогенных штаммов pap-ген определялся чаще, чем у E.coli, вызывающих Ц и ББ [26].

Что касается других бактерий, вызывающих ПН, то у них также имеются факторы адгезии, колонизации, повреждения и персистенции. Pseudomonas aeruginosa имеет «липкий» слой — мукополисахаридную капсулу, которая предотвращает взаимодействие с антителами и возможно ингибирует фагоцитоз [70], пили, а также гемолизины, протеазы и экзотоксины. Klebsiella обладает капсулярным К-антигеном, пилями I типа, экзотоксинами [18]. Proteus считается камнеобразующим микробом. Он с помощью уреазы расщепляет мочевину до аммиака, в результате чего повышается рН мочи, увеличивается повреждение клеток эпителия и происходит осаждение солей кальция и магния. Продукция уреазы коррелирует с тяжестью заболевания [3].

За последние несколько лет появились сведения о существенной роли факторов персистенции (ФП) уропатогенных энтеробактерий в

развитии воспалительного процесса в почечной ткани [3—5, 14]. Следует отметить, что при ПН в период клинического выздоровления в 50% случаев не происходит полной элиминации возбудителей, наблюдается лишь снижение степени бактериурии в 1000—10 000 раз до формально нормативных показателей, что позволяет думать о возможности внутриклеточного паразитирования E.coli [60]. В связи с этим приобретают особое значение ФП, к которым относят антиинтерфероновую (АИА), антилизо-цимную (АЛА), антикомплементарную (АКА) активность [4, 5, 14, 60]. Так, степень АЛА коррелирует со способностью бактерий к внутриклеточному паразитированию и их вирулентностью [60J.

E.coli, выделенные из окружающей среды и фекалий здоровых людей, также имеют ФП, включающие 1—2 признака, но с низкой степенью их выраженности. ФП, как и остальные вирулентные свойства, очень подвержены влиянию среды обитания. Установлено, что экспрессия ФП количественно и качественно усиливается в ряду внешняя среда—здоровый организм—больной организм [14, 47].

При исследовании различных микроорганизмов, вызывающих ПН, АИА, АЛА и адгезивные свойства были обнаружены у E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, с наибольшей их выраженностью у E.coli |60]. Установлена взаимосвязь между степенью выраженности адгезивности, АЛА, АИА у бактерий и стадией патологического процесса. В динамике острого и хронического ПН, включая период реконвалесценции, увеличивается частота выделения штаммов энтеробактерий с высоким уровнем адгезии, АЛА, АИА [60], что является достоверным прогностическим критерием хронизации ПН. При оценке корреляции ФП с адгезивностью было выявлено, что анти-биотикорезистентность наблюдалась у E.coli, обладающих комплексом ФП: АЛА, АИА и АКА с адгезивными свойствами высокой степени выраженности |14|.

Таким образом, нефритогенные E.coli — это небольшая группа О-, К-, Н-штаммов, обладающих пиелонефритогенными рар-пилями, гемолизинами, МРГА, системой аэробактина, гидрофобными свойствами поверхности и имеющих в 100% комплекс ФП с высокой степенью их выраженности.

Пути проникновения инфекции. В настоящее время ПН считается исключительно восходящей уриногенной инфекцией, при которой бактерия из мочевого пузыря попадает в почечную паренхиму [27, 33].

Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность и уретра [18,

50, 54, 63]. Большинство рецидивов ПН связаны с теми же штаммами уропатогенных E.coli, которые обнаруживают в прямой кишке, промежности, уретре с помощью ПЦР [18]. При обследовании больных с неосложненным ПН было доказано на генетическом уровне единство и одинаковая частота встречаемости нефри-тогенных E.coli в ректальном мазке и урокуль-туре [19, 63]. Кроме того, у мужчин источником патогенных E.coli является предстательная железа [18], а у женщин — влагалище [3, 36].

К наиболее важным «местным» факторам макроорганизма, предрасполагающим к проникновению уропатогенных бактерий в уретру и мочевой пузырь, относятся следующие.

1. Анатомические особенности женских МВП: короткая широкая уретра и близость ано-ректальной зоны, чем отчасти можно объяснить то, что женщины приблизительно в 8 раз чаще, чем мужчины, страдают ИМП.

2. Интенсивная половая жизнь, которая может вызвать раздражение тканей и увеличить восприимчивость к инфекции, а также усилить механический перенос бактерий из анально-влагалищной зоны к уретре. Считается, что даже мягкое массирование уретры способствует проникновению бактерий в мочевой пузырь. Так, в общей популяции женщин бактериурия встречалась в 12 раз чаще, чем у монашек того же возраста. Большинство бактерий, попадающих во время коитуса, являются частью нормальной флоры влагалища и дистальной части уретры (S.Epidermidis,diphtheroides, lactobaciiii). Они редко вызывают ПН [53, 57, 70, 76].

3. Использование с контрацептивной целью диафрагмы и спермицидов, которые способствуют колонизации влагалища E.coli [36, 57, 76].

4. Секс с партнершами, у которых во влагалище присутствуют уроиагогенные E.coli [36].

5. Отсроченное посткоитальное мочеиспускание [36].

6. Гомосексуальные контакты [36].

7. Период менопаузы: вследствие падения уровня эстрогенов уменьшается количество лактобацилл во влагалище и нарастает колонизация E.coli, происходит снижение тонуса мочевого пузыря, увеличивается объем остаточной мочи [3, 36, 57, 72]. Примерно 10-15% женщин после 60 лет страдают часто ИМП [57].

8. Нерегулярный туалет мужских половых органов, так как на поверхности головки полового члена и крайней плоти имеются рецепторы к E.coli. При отсутствии циркумцизии у мальчиков до 6 мес частота ПН составляет 1—4%, тогда как при наличии обрезания ИМП наблюдаются всего у 0,1—0,2% [69].После проведения циркумцизии риск развития ИМП в возрасте от 1 до 14 лет уменьшается в 2,5—5 раз [28, 36].

9. Недостаточность местного иммунитета в виде сниженной секреции IgA в слизисто-под-слизистом слое МВП [4].

10. Наличие у некоторых индивидов особых генетически детерминированных Р-рецепторов на поверхности уроэпителия, которые позволяют прикрепляться уропатогенным бактериям [70]. Так, у носителей PI-антигена более часто наблюдается ПН по сравнению с носителями Р2-антигена [22].

11. Более плотное распределение рецепторов на уроэпителии — повышается вероятность колонизации МВП и развития заболевания [10].

12. «Несекреторы» — люди, у которых слизистая оболочка не секретирует фукозилтранс-феразу, фермент, блокирующий бактериальную адгезию к рецепторам уроэпителия. Носители специфических уроэпителиальных рецепторов и несекретирующие защитный фермент более склонны к развитию ПН [57].

13. Любые анатомические или функциональные расстройства, ведущие к нарушению оттока мочи, а также инструментальные манипуляции [27, 57, 70].

Первичный и вторичный ПН. Пиелонефрит считается исключительно восходящей урино-генной инфекцией [27, 43, 67]. По мнению H.Huland [50], ПН не развивается без нарушения пассажа мочи. Деление ПН на первичный и вторичный (в зарубежной литературе на не-осложненный и осложненный) весьма условно [7]. О неосложненном ПН говорят в том случае, когда в результате обследования не находят явных нарушений уродинамики, например, вези-коуретрального рефлюкса или факторов, способствующих затруднению пассажа мочи.

Надо отметить, что взрослым больным с хроническим ПН крайне редко проводится такое высокоинформативное исследование как мик-ционная цистоуретерография с целью определения ВУР. В основном диагностика ВУР широко применяется среди детей с ИМП. Поэтому весьма возможно, что у какого-то количества взрослых больных с первичным хроническим ПН имеется недиагностированный ВУР.

Проникновение возбудителя в паренхиму почки при исходно нормальной уродинамике можно объяснить особенностями уропатоген-ных бактерий: штаммы E.coli, имеющие Р-фимбрии, способны вызывать восходящий ПН с помощью паралитического влияния ли-пида А на перистальтику мочеточников [3, 61, 67]. При вторичном или осложненном ПН в почечную паренхиму проникают бактерии, лишенные специфических инвазивных факторов. При наличии ВУР, аномалий МВП, недавних инструментальных манипуляций только у 30-46% штаммов E.coli, выделенных от паци-

ентов с ПН, определялись рар-фимбрии, тогда как при неосложненном ПН рар-фимбриаль-ные штаммы встречались в 88% [29, 77].

В генезе первичного хронического пиелонефрита (ХП) определенную роль играют наследственные факторы — антигены главного комплекса гистосовместимости. Так, по наблюдениям Н.Н. Кулаевой [9] и Б.И.Шулутко [10] заболеваемость ХП среди жителей Санкт-Петербурга ассоциируется с наличием антигенов Н1А-А1 и В17, антигенных сочетаний А1В5, А1В7, А1В17, с наибольшим риском развития заболевания при наличии последних двух [9, 10]. Интересная взаимосвязь была прослежена между видом возбудителя, вызвавшего ПН, и антигенами НЬА. У больных с ПН, обусловленным Е.соН, в 60,9% определялся антиген В7, в 30,4% — В8 и в 26,1% — В27 [15].

Осложненный пиелонефрит (вторичный) рекомендуется выделять при следующих состояниях [27]:

1. МКБ.

2. Аномалии развития почек и МВП. ПН в 7—10 раз чаще встречается при поликистозе, подковообразной почке, удвоение МВП [12].

3. Сдавление МВП извне. Считается, что даже запоры вызывают уростаз, сдавливая МВП [201.

4. Инструментальные исследования, манипуляции. Около 96% пациентов с мочевым катетером с открытой дренажной системой, стоящим более 48 ч, становятся инфицированными [70].

5. ПН беременных. При гестационном ПН в патогенезе участвуют несколько механизмов. Ги-перэстрогения и гиперпрогестинемия вызывают снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря. Увеличенная матка сдавливает правую яичниковую вену и правый мочеточник, в результате чего развивается расширение мочеточника (уротероцеле) [3, 20], нарушается уродина-мика. Более того, беременность сопровождается состоянием иммунодефицита, вследствие повышенной выработки стероидных гормонов.

6. Везикоуретральный рефлюкс.

7. Заболевания мочевого пузыря. У ‘/з пациентов с симптомами цистита присутствует ПН [36, 57].

8. Неврологические заболевания: больные с повреждениями позвоночника, нейрогенным мочевым пузырем.

9. Сахарный диабет. При сахарном диабете ПН развивается в 5 раз чаще. Этому способствует диабетический ангиосклероз, глюкозурия, дефекты местного и системного иммунитета, нарушение функции фагоцитов, диабетическая нейропатия мочевого пузыря, вульвовагиниты [27, 31, 70, 77].

10. Период после трансплантации почки. У этой категории пациентов в 30—50% в течение 2 мес после пересадки наблюдаются ИМ П. ПН развивается как в результате иммуносу-прессии, так и в результате ВУР, который появляется вследствие наложенного анастомоза. ПН чаще всего протекает латентно [20, 27].

11. Иммунодефицита, вызванные применением цитостатиков, глюкокортикостероидов, ВИЧ-инфекцией, тяжелой соматической патологией. Однако, вне зависимости от вышеперечисленных факторов, вызывающих иммунодефицит, у больных с хроническим ПН, осложненным и неосложненным, даже в латентной фазе воспаления наблюдаются значительные нарушения в иммунной системе. Отмечаются количественный (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов) и качественный (уменьшение субпопуляции CD4 при нормальном содержании CD8) дефицит Т-клеточ-ного звена иммунитета в сочетании с подавлением функциональной активности фагоцитов при относительно удовлетворительном состоянии системы В-лимфоцитов. Более выраженный иммунодефицит наблюдается у больных с первичным ПН.

12. Пожилой возраст. У пожилых ПН обусловлен многочисленными причинами: гиперплазией предстательной железы и снижением антибактериальной активности секрета предстательной железы у мужчин, неполным опорожнением мочевого пузыря вследствие снижения его тонуса, атрофии детрузора; недержанием кала; гипоэстрогенией у женщин [27, 70].

Везикоуретральный рефлюкс. Большой интерес представляет роль ВУР в развитии ПН. До сих пор не совсем понятным остается вопрос: вызывает ли инфекция МВП рефлюкс [40]. J.A.Roberts [67] при рассмотрении патогенеза ПН говорит о паралитическом влиянии липи-да А нефритогенных E.coli на перистальтику мочеточников. Поэтому можно считать, что вторичный ВУР индуцируется бактериальными факторами и является непосредственным способом проникновения бактерий в почку [3, 27, 61, 67]. ВУР может быть вторичным при повышении давления в мочевом пузыре, вследствие анатомических дефектов или повреждений мочеиспускательного канала, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, опухолях мочевого пузыря, мочекаменной болезни. ВУР наблюдается у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем и у 18% у больных с повреждениями позвоночника [70].

Первичный ВУР возникает в результате первичного анатомического дефекта в месте соединения мочеточника и мочевого пузыря, наследуется по аутосомно-доминантному типу,

делая эту патологию одним из самых распространенных наследственных расстройств [40]. Иногда ВУР может наследоваться как часть синдрома, включающего колобому зрительного нерва. Первичный ВУР может сочетаться с аномалиями развития почек типа дисплазии.

ВУР в основном встречается среди белого населения [70], в 5 раз чаще у мальчиков [70], часто бывает массивным и двусторонним. Распространенность и тяжесть ВУР выше у детей до 2 лет по сравнению со старшей возрастной группой [28]. В большинстве случаев (80%) ВУР—транзиторное состояние [92] и с возрастом может самостоятельно исчезнуть [40, 69, 70, 81]. Описана тесная взаимосвязь между степенью ВУР, возрастом и вовлеченностью в процесс противоположной стороны. При ВУР I и II степени и поражении одной почки увеличиваются шансы самопроизвольного излечения [86]. При ВУР III степени с увеличением возраста и билатеральном поражении возможность спонтанной реконвалесценции минимальна [81]. Так, при пятилетнем наблюдении ВУР I—II степени с возрастом исчезал в 80%, III степени — в 46-50% [40, 69], IV степени — в 25% случаев [69].

Гистологически так называемая рефлюкс-нефропатия представляет собой интерстициаль-ный фиброз и мононуклеароклеточную инфильтрацию между перигломерулярным склерозом. Все эти изменения неспецифичны и могут наблюдаться после острого ПН у пациентов без ВУР [40]. M.J.Dillon и соавт. выделяют два типа рефлюкс-нефропатий [37]:

1) преимущественно у девочек — сморщивание почек вследствие ИМП и ВУР;

2) преимущественно у мальчиков — врожденное склеротическое изменение почек с чертами дисплазии, связанное с пренатальным ВУР без присоединения инфекции.

В экспериментах на животных развитие ре-флюкс-нефропатии вследствие гидродинамического эффекта стерильной мочи происходит исключительно в условиях перевязки выходного отверстия мочевого пузыря. У детей рефлюкс стерильной мочи не вызывает склероза почечной паренхимы, более того новые склеротические участки всегда возникают только после атаки острого ПН [40]. Таким образом, склероз почек при ВУР или рефлюкс-нефропатия может быть вызван только гидродинамическим эффектом интраренального рефлюкса на фоне диспластических изменений или ВУР в сочетании с ИМП.

Важным моментом в проникновении бактерий в почечную паренхиму является интраре-нальный рефлюкс, который возникает при тяжелых степенях ВУР [70]. Интраренальный ре-

флкжс носит фокальный характер, поражает преимущественно полюса почек и имеет морфологическую основу в виде определенных «ре-флюксирующих» почечных сосочков. «Нереф-люксирующие» сосочки имеют коническую форму и их протоки открываются косо возле верхушки сосочка на выгнутой поверхности через щелевидные устья. Эти сосочки могут быть простыми и состоять из одной почечной дольки или сложными, слившимися из 2—3 долек. В таких сосочках никогда не возникает реф-люкс, так как их отверстия закрыты высоким давлением в чашечках [70]. «Рефлюксирующие» сосочки отличаются крупными размерами в результате слияния нескольких соседних почечных долек, вогнутыми верхушками, открытыми сосочковыми протоками с зияющими устьями, которые не закрывает высокое давление в чашечке. Такие «рефлюксирующие» сосочки располагаются преимущественно в верхнем и нижнем полюсах почки. Приблизительно у 2/з людей в почках имеется хотя бы один потенциально «рефлюксирующий» сосочек и у У5 — сосочки в 30% имеют вогнутую поверхность. В ходе прогрессирования ВУР и развития ИМП «нере-флюксирующие» сосочки могут модифицироваться в «рефлюксирующие» [70].

Частота ВУР в популяции без анамнестических данных об ИМП достаточно низкая: при радиологическом обследовании 1095 здоровых новорожденных и более старших детей только у 4 был обнаружен ВУР [40]. По другим данным, первичный бессимптомный ВУР присутствует у 1—2% детей. ВУР обычно диагностируют у пациентов с ИМП [40]. Интересно, что у 34% сибсов больных также имеется ВУР, однако у 75% из них ИМП отсутствуют [40]. У детей, страдающих рецидивирующими и персистиру-ющими ИМП, по данным микционной цисто-уретерографии, ВУР выявляется в 30—50%. Такое различие в частоте обнаружения ВУР обусловлено возрастом больных, течением заболевания, техникой цистографии (контрастное вещество и его концентрация, способ его введения и давление, использование анестезии, наличие или отсутствие инфекции) [70]. В 50% у детей до 1 года ВУР осложняется ИМП [61].

ВУР ведет к ИМП, ПН с последующим склерозом почки, развитием гипертензии, почечной недостаточности. При ВУР IV—V степени склероз почек развивается в 4—6 раз чаще, чем при ВУР I—III степени и в 8-10 раз чаще по сравнению с детьми без ВУР [28].

Несмотря на патогенетически ясный механизм возникновения ПН при ВУР, достоверных данных о прямой корреляции между ПН и ВУР нет [40]. В 50% случаев ПН у детей развивается при отсутствии ВУР и в этом случае ос-

новное значение имеют вирулентные свойства микроорганизма и в 30-50% случаев отмечается ВУР [61]. После трех лет риск развития ПН у детей с ВУР и ИМП — не более 10% [43]. Возникновение ПН в возрасте до 2—3 лет имеет большой риск последующего склерозирования тканей почек, развития гипертензии и ХПН в юношестве или во взрослом возрасте [61]. Поэтому всем детям, перенесшим хотя бы один эпизод ИМП в этом возрасте, необходимо проводить обследование с целью выявления нарушений уродинамики, ВУР [69]. И хотя УЗИ является неинвазивным и безопасным методом, оно не может использоваться в качестве скрининга, так как не способно выявить ВУР в 50-75% [69]. Наиболее информативным методом в диагностике ВУР считается микционная цистоуретерограмма [69].

В диагностике острого ПН при ВУР наиболее достоверны исследования с использованием сцинтиграфии коры почек с 99тТс димеркапто-пуриновой кислотой (99mTcDMSA) в качестве «золотого» стандарта для оценки вовлеченности почечной паренхимы при острой ИМП. DMSA задерживается клетками проксимальных канальцев и петли Генле. Этот метод визуализирует только корковое вещество почек, поэтому первоначальное поражение мозговой части пирамид может не обнаруживаться. Тем не менее экспериментальные исследования свидетельствуют о ее высокой степени чувствительности и специфичности в диагностике инфекционных повреждений почечной паренхимы [40].

С целью профилактики ИМП назначают антибактериальные препараты. При этом дети с ВУР I—II степени имеют такой же риск развития ПН, как и дети при отсутствии ВУР [61, 81], тогда как при ВУР III—IV степени риск увеличивается в 2—2,5 раза [61]. Хирургическое лечение показано, если на фоне антибиотико-профилактики развивается ИМП, новые участки склероза почечной ткани, увеличивается степень ВУР |69]. Стандартной операцией при ВУР считается реимплантация мочеточника, ее эффективность составляет 95%. Альтернативой является субтригональная инъекция коллагена, выполняемая цистоскопически. Однако эффективность данного метода — 65-70% и отдаленные его результаты еще не известны [69]. При оперативном лечении ВУР эффективность лечения при I стадии составляет 99%, при II стадии — 99,1%, при III стадии — 98,3%, при IV стадии — 98,5% и при V — 80,7% [61].

Бессимптомная бактериурия. Частота ББ, как и ПН, значительно различается среди возрастных групп и полов [70]). Приблизительно у 1% новорожденных отмечается ББ, при этом среди мальчиков встречается в 2—4 раза чаще вслед-

ствие большей частоты врожденных урогени-тальных аномалий. ББ в 4 раза чаще обнаруживается среди недоношенных детей (2,9% против 0,7% — у доношенных), у половины этих детей имеется ВУР [70]. Начиная от периода новорожденное™ и до 10 лет, ПН преобладает среди девочек и составляет 1,2%, лишь у ‘/3 из них имеются клинические симптомы [70]. Было установлено, что как минимум у 5—6% школьниц в возрасте от 5 до 18 лет был хотя бы один эпизод ИМ П. И приблизительно у 20% школьниц с ББ есть ВУР [70]. Среди мальчиков школьного возраста частота ББ намного ниже и составляет 0,04-0,14% [70]. Персистируюшая ББ наиболее распространена у детей с ВУР [70]. Несмотря на то, что моча в течение длительного времени может оставаться стерильной, с началом половой жизни или во время беременности ББ возобновляется. Распространенность ББ особенно нарастает во время беременности: ББ наблюдалась у 63,8% беременных женщин, имевших ББ в школьные годы, против 26,7% беременных с отсутствием ББ в анамнезе [68]. По другим наблюдениям у всех беременных женщин ББ встречается в 7%, а у небеременных — в 3% и является фактором риска младенческой и материнской смертности, развития ПН в 3—7% [27], задержки внутриутробного развития [55]. В большинстве случаев высевается E.coli (46%), Staphylococcus коагулазонегативный (33%) и Citrobater (8%). У беременных женщин с ББ, не леченных вовремя, в 13% развивается ПН. Лечение ББ у беременных уменьшает частоту развития ПН и риск рождения ребенка с малой массой тела [55].

Популяционные исследования показали, что Б Б встречается у 2—4% сексуальноактивных молодых женщин, к 60 годам ее частота возрастает до 6-8% [59] — 10% [80], а к 80 годам — до 20—30% [59, 80]. Для молодых мужчин ББ не характерна, до 60 лет ББ отмечается только у 1% мужчин, с возрастом ее частота увеличивается до 10% [80], при этом довольно часто ББ самопроизвольно внезапно прекращается [59]. Нарастание частоты обнаружения ББ с возрастом связано с функциональными дефектами МВП (атония стенки мочевого пузыря, атрофия детру-зора), гиперплазией предстательной железы, усилением колонизации МВП бактериями и сопутствующей патологией, которая часто требует стационарного лечения [59]. У стационарных больных ББ диагностируется намного чаще. Так, у женщин ББ встречается в 30—50% случаев, а у мужчин — в 20—30% [59]. Однако ББ не относят к нозокомиальной инфекции [24].

Проводились работы, исследовавшие эффективность лечения ББ у пожилых людей, в результате которых было показано, что заболе-

ваемость И МП была практически одинаковой у групп, получавших и не получавших антибио-тикотерапию [59]. Более того, с антибиотиками было связано увеличение числа и тяжести побочных эффектов, тенденция к развитию анти-биотикорезистентности (АБР) |59], а также у 50% стационарных пациентов в течение 2-4 нед после прекращения приема антибиотиков наступал рецидив ББ [59]. Таким образом, лечение ББ в старшей возрастной популяции неэффективно. Оно не уменьшает частоты развития ИМП и не изменяет ее исход у стационарных больных, что может быть связано с увеличением АБР микроорганизмов [59].

ББ в 85% встречается при гидронефрозе и мочекаменной болезни, у больных с иммуноде-фицитами, детей с нейрогенным мочевым пузырем, после проведения инструментальных урологических манипуляций [22].

Больные с сахарным диабетом особенно предрасположены к ИМП и ББ, которая встречается в 20%. ПН при этом развивается довольно часто и может протекать латентно [22, 77].

Схема патогенеза восходящего ПН. Для восходящего ПН не обязательно наличие грубых нарушений уродинамики. Как уже упоминалось, Рар-фимбриальные штаммы E.coli оказывают паралитический эффект на мочеточники, вызывают функциональную обструкцию [67], причем давление в МВП может достигать 35 мм рт. ст., что вполне сравнимо с давлением при ВУР [70]. В дальнейшем с помощью пи-елоренального рефлюкса Рар-фимбриальные штаммы E.coli попадают в почечную ткань и прикрепляются к эпителию канальцев, к которому у них есть рецепторы, способствуя развитию воспалительного процесса [70].

Гематогенный путь инфицирования грамот-рицательными бактериями из других очагов инфекции не свойствен ПН [22, 27], он встречается менее чем в 3% случаев [70]. Гематогенный путь инфицирования почек в основном характерен для S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella species и Candida species [70]. Приблизительно у 25% больных тифом S.typhi обнаруживается в культурах мочи [70]. Септицемия, вызванная S.aureus или другим возбудителем, может привести к образованию интра-кортикальных абсцессов, однако эту клиническую нозологию нельзя считать ПН [22, 27]. Иногда ИМП вызывают Brucella, Nocardia, Actinomyces species и Bacillus tuberculosis [70]. Незначительная роль гематогенного пути инфицирования в патогенезе ПН обусловлена различной восприимчивостью коркового и мозгового вещества к инфекционным агентам [70|. По результатам экспериментальных исследований было обнаружено, что для развития

инфекционного процесса в мозговом веществе требуется 103 бактерий, а в корковом веществе — 105 бактерий [701. Большое значение в развитии и поддержании инфекционного процесса играет гиперосмолярность мозгового слоя, которая вызывает выраженную задержку миграции лейкоцитов (до 12 ч) и соответственно способствует более длительному пребыванию бактерий в ткани, их размножению. Экспериментально на животных было доказано, что достаточный водный диурез предотвращает инфицирование почек при внутривенном введении S.aureus или Candida albicans и увеличивает скорость миграции гранулоцитов в мозговое вещество [70]. Кроме того, гиперосмолярность мозгового слоя влияет на реакции антиген—антитело, бактерицидность сыворотки, фагоцитоз и позволяет выживать бактериальным формам без клеточной стенки, таким как L-формы, сферопласты и протопласты [70].

При восходящем ПН, как только бактерия преодолевает везикоуретеральный барьер, ей требуется приблизительно 6 ч для достижения проксимальных и дистальных канальцев. В течение 24 ч эпителий канальцев остается нормальным и в это время бактерии размножаются и удваивают свою численность каждые 20 мин. Присутствие бактерий, их рост и выделение эн-до- и экзотоксинов вызывает местный и гуморальный ответ организма. Под воздействием хе-мотаксического фактора в интерстиций мигрируют полиморфно-ядерные клетки, макрофаги, лимфоциты, эндотелиальные клетки, где они активируются и выделяют цитокины (фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, интерферон), свободные радикалы кислорода (02, ОН и Н202), лизосомальные ферменты, медиаторы воспаления (лейкотриены, тромбоксан, проста-циклин, простагландины), а также вызывают образование оксида азота. Эти вещества поражают не только бактерии, но и собственные клетки хозяина, вызывают в последующем образование рубцов [27]. Особое значение в повреждении клеточных мембран, протеинов, ДНК, базальных мембран имеют свободные радикалы кислорода и уровень антиоксидантов, которые играют защитную роль [25]. У больных с ПН отмечаются активация перекисного окисления липидов и снижение содержания жирорастворимых антиоксидантов в мембранах эритроцитов [21]. Кроме того, в активную фазу заболевания подавляется функциональная активность коры надпочечников и соответственно уменьшается антиоксидантное действие глюко-кортикостероидов, повышается функциональная активность щитовидной железы, что может усиливать прооксидантный метаболический эффект [21].

Через 48 ч с момента попадания инфекционного агента в мочевой пузырь полиморфо-нуклеары инфильтрируют канальцы и в их вакуолях начинается фагоцитоз бактерий, при этом обязательно повреждаются клетки канальцев. Увеличение сосудистой проницаемости и отек интерстиция становятся более выраженными [27].

Г.М.Летифов и Г.В.Хорунжий [11] изучали влияние эндотоксинов грамотрицательной флоры (показатель повреждения лейкоцитов липи-дом А Е.соН ) на характер течения патологического процесса, условия формирования антиок-сидантной зашиты и иммунитета при ПН у детей. По данным их наблюдений, в активной фазе ПН имеет место токсикоаллергическое повреждение лейкоцитов у 76% больных.М, увеличение ЦИК, снижение Т-лимфоци-тов и увеличение В-лимфоцитов. Эти изменения носили кратковременный характер и коррелировали с тяжестью интоксикации. Вместе с тем, даже при небольшой выраженности интоксикации часто отмечается стойкое уменьшение Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов.

Дополнительная травма почечной ткани происходит в связи с нарушением кровотока, вследствие агрегации гранулоцитов внутри капилляров почки развивается ишемия с последующим парезом сосудистой стенки, увеличением ее проницаемости. В результате реперфузии в ткань устремляются недоокисленные продукты метаболизма, накопившиеся во время ишемии, свободные радикалы [68].

Несколько местных факторов, включающих гиперосмоляльность, недостаточную оксигена-цию и кровоснабжение, препятствуют адекватному местному и гуморальному защитному ответу, способствуют росту бактерий и проникновению инфекции в мозговой слой, который служит микроорганизму защитной средой [27].

Говоря о патогенезе ПН и механизмах хро-низации, необходимо сказать и об особенностях иммунитета у больных с ПН. При ПН происходит активация местного и гуморального иммунитета в виде выработки антител (АТ) против возбудителя. В частности, при ПН, вызванном Е.соН, определяются АТ к О-АГ, Р-пи-лям и в меньшей степени к К-АГ. и

1§А обнаруживаются в месте инфильтрации почечной ткани лимфоцитами [70]. После первичной бактериальной пролиферации антиген пер-

систирует в аморфной форме внутри макрофагов. Несмотря на тенденцию к исчезновению бактериального антигена со временем, он был найден в стерильных почках животных и людей, болевших ПН [70]. Синтез AT имеет исключительно защитную роль, а механизмы ау-тоагрессии при ХП не подтверждаются [70]. У больных с ПН в сыворотке крови отсутствуют противопочечные аутоантитела и не синтезируются местно IgG, IgM [70]. Иммунизация людей антителами к О-, К-АГ и рар-пилям значительно уменьшает частоту развития как гематогенного, так и восходящего ПН [70].

Рассматривалась возможность иммунных реакций с белком Тамм—Хорсфалл (БТХ), который может участвовать в повреждении почечной ткани [70]. Сывороточные антитела к БТХ были обнаружены у пациентов с острым ПН и ВУР, но их связь с повреждением почечной ткани остается не ясной [701. На некоторые штаммы E.coli, наиболее часто высевающиеся при ПН, вырабатываются антитела, перекрестно реагирующие с БТХ [22].

Процесс хронизации обусловлен двумя факторами: 1) особенностями иммунитета у больных; 2) особенностями микроорганизма, вызвавшего ПН. У больных с хроническим ПН, осложненным и неосложненным, в латентной фазе воспаления наблюдаются значительные нарушения иммупореактивности в виде количественного (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов) и качественного (уменьшение субпопуляции CD4 при нормальном содержании CD8) дефицита Т-клеточного звена иммунитета, сочетающимся со снижением функциональной активности фагоцитов при относительно удовлетворительном состоянии B-системы. Более выраженный иммунодефицит наблюдается у больных с первичным хроническим пиелонефритом. При хроническом пиелонефрите нарушено функционирование кисло-родозависимых антиинфекционных систем фагоцитов. При ПН отмечается депрессия миграции мононуклеарных фагоцитов, при этом при остром ПН существует прямая зависимость между степенью активности фагоцитов и активностью воспаления. Тогда как при ХП данная корреляция отсутствует, что свидетельствует о декомпенсации этого звена иммунитета. Угнетение функциональной активности фагоцитов при ПН может быть связано с недостаточной опсонической функцией фибронектина [22]. Предсушествуюшая депрессия клеточных факторов иммунитета способствует как хронизации ПН, так и обострению процесса [9].

Относительно особых характеристик микроорганизмов, предрасполагающих к хронизации ПН, можно отметить наличие факторов перси-

стенции (АИА, АЛА, АКА), полиантибиотико-резистентности, К-антигена, подавляющего оп-сонизацию и фагоцитоз, а также способности трансформироваться в формы с неполноценной клеточной стенкой (сферопласты, протопласты, L-формы), которые в течение длительного времени могут сохраняться в паренхиме почек [70]. Экспериментально была доказана возможность индуцирования протопластами повреждения почечной ткани, однако исключительно в случае реверсии их в родительские бактериальные формы [70].

Некоторые бактерии способны оставаться в почечной паренхиме в течение длительного времени. Например, клебсиеллы персистиру-ют в течение 24 нед, возможно вследствие недостатка продукции антител против этих бактерий [68].

Приведенные в обзоре данные не претендуют на абсолютную полноту и окончательность. Авторы лишь попытались привлечь внимание нефрологов-практиков к проблеме этиопатоге-неза пиелонефрита, которая пока далека от своего разрешения.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Бомбеева Е.С. Биологическая характеристика штаммов энтеробактерий, выделенных при пиелонефрите у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук.—Ростов н/Д, 1998,— С. ?5.

2. Борисов И.А. Пиелонефрит// Нефрология / И.Е.Таре-ева,—М.: Медицина, 1995.—Т. 2.—С. 109-140.

3. Борисов И.А. Пиелонефрит и его лечение на современном этапе //Тер. арх.—1997.—Т.69, № 8.—С. 49-54.

4. Вялкова А.А., Бухарин О.В. Микробиологические критерии бактериурии у детей с латентным пиелонефритом // Российский вестник перинатологии и педиатрии,—1996.— Т. 41, № 6.-С. 54-58.

5. Гриценко В.А, Ляшенко И.Е., Вялкова А.А. Информативность маркеров персистенции Е. coll при бактериологической диагностике хронического пиелонефрита у детей // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол,—1996.— № 3.—С. 80-83.

6. Ермоленко Е.И., Герасименко Л.М. Особенности пи-елонефритогенных Escherichia coli, выделенных в различные сроки инфекционного процесса //Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол,—1989,—Т. 12, № 2.—С. 3-7.

7. Калугина Г.В., Клушанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хронический пиелонефрит// Клин, мед.—1996.—№ 2,—С. 54-56.

8. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология.—СПб., 1998.—478 с.

9. Кулаева Н.Н. Клиническое значение некоторых иммунных, генетических и морфологических маркеров пиелонефрита: Автореф. дис. … канд. мед. наук,—СПб., 1993,— 25 с.

10. Кулаева Н.Н., Шулутко Б.И. Клиническое значение антигенов гистосовместимости и их комбинации в диагностике хронического пиелонефрита // Тер. арх,—1994.—Т. 66, № 6.-С. 37-39.

11. Летифов Г.М., Хорунжий Г.В. К патогенезу пиелонефрита у детей // Педиатрия.—1997.—№ 3,—С. 39-41.

12. Лоран О., Гвоздев М., Дубов С. Острый пиелонефрит// Врач.—1998.—№ 1,—С. 13-16.

13. Люлько А.В., Суходольская А.В. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей,—Киев: Здоровье, 1980,—210 с.

14. Ляшенко И.Э. Факторы персистенции Е. coli.: Авто-реф. дис…. канд. мед. наук,—Оренбург, 1995,—25 с.

15. Майданник В.Г., Митюряева И.А. Прогностическое значение факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита // Лекарска Справа,—1995,—Т. 5-6.— С. 105-109.

16. Покровский В.И., Поздеев O.K. Медицинская микробиология.—М., 1998,—453 с.

17. Полушин В.И. Эпидемиология заболевания почек в г. Пскове и области. Методика и некоторые итоги диспансеризации больных хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом // Диспансеризация нефрологиче-ских больных/С.И.Рябов.—Л., 1988.—С. 15-22.

18. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Терапия хронического необструктивного пиелонефрита // Урол. и нефрол,— 1994,—№ 1,—С. 20-22.

19. Сенцова Т.Б. Иммунобиологические критерии хро-низации пиелонефрита // Педиатрия,—1997,—№ 2,— С. 64-66.

20. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты.— СПб.: Медиа Пресс, 1996,—256 с.

21. Цветцих В.Е., Крылов В.И., Лернер Г.Я. Активность процессов перекисного окисления липидов и состояние нейрогуморальных механизмов регуляции у больных хроническим пиелонефритом //Тер. арх.—1992.—Т. 62, № 11,— С. 80-82.

22. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек: пиелонефрит и другие тубулоинтерстициальные заболевания,—СПб.: Ренкор, 1996,—254 с.

23. Шулутко Б.И., Кулаева Н.Н. Клиническое значение некоторых иммунологических показателей при хроническом пиелонефрите //Тер. арх.—1993.—Т. 65, № 6.—С. 11-13.

24. Allard J.D., Bertrand К.Р. Membrane topology of the pBR322 tetracycline resistance protein tetA-proA gene fusions and implications for the mechanism of the tetA membrane insertion// J. Biol. Chem.—1992,—Vol. 267,—P. 17809-17819.

25. Andreoli S.P. Reactive oxygen molecules, oxidant injury and renal disease // Pediatr. Nephrol.—1991.—Vol. 5, № 6.— P. 733-742.

26. Bartkova G., Ciznar I., Lehotska V. Characterization of adhesion associated surface properties of uropathogenic E.coli // Folia Microbiol.—1994,—Vol. 39, № 5,—P. 373-377.

27. Bergeron M. G. Treatment of pyelonephritis in adults // Med. Clin. North Amer. Antimicrobial Therapy.—1995.—Vol. 79, № 3,—P. 619-649.

28. Bergman A., Baltz D. Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infections in febrile infants and young children // Pediatrics.—1999.— Vol. 103, №4,—P. 843-852.

29. Bingen E. Escherichia coli virulence factors in pediatric urinary tract infections // Archive Pediatrics.—1998.—Vol. 5, Suppl. 3,—P. 279-281.

30. Blanco M., Blanco J.E., Alonso M.P. Virulence factors and О groups of E. coli isolates from patients with acute pyelonephritis; cystitis and asymptomatic bacteriuria // Europ. J. Epidemiol.—1996.—Vol. 12, №2,—P. 191-198.

31. Boyko E.J., Lipsky B.A. Infection and diabetes // National Diabetes Data Group(NDDG). Diabetes in America / M.I.Harris.—Bethesda.M.D: National Institute of Diabetes and

Digestive and Kidney Diseases, National Institution of Health,

1995,—2nd ed.—P. 485-499.

32. Clague J.E., Horan M.A. Urine culture in the elderly: scientifically doubtful and practically useless? // Lancet.— 1994,—Vol. 344, № 15.—P. 1035-1036.

33. Claudius H. Dysuria in adolescents // West J. Med.— 2000,—Vol. 172, № 3.-P. 201-205.

34. Craig J.C., Knight J.F., Suresh Kumar P. Effect of circumcision on incidence of urinary tract in preschool boys // J. Pediatrics.-1996.-Vol. 128, № 1.-P. 23-27.

35. Culham D. E., Dalgado C., Cyles C.L., Mamelak D. Osmoregulatory transporter ProP influences colonization of the urinary tract by E. coli//Microbiology.—1998.—Vol. 144, № 1,— P. 91-102.

36. Darouiche R.O., Cadle R„ Kil Ki-Soo. Recurrence of bacteriuria and progress to symptomatic urinary tract infections in spinal cord — injured patients // J. Rehabil. Res. Develop.—

1996.—Vol. 33.-P. 264-269.

37. Dillon M.J., Goonasekara C.D.A. Reflux nephropathy // J. Amer. Soc. Nephrol.—1998,-Vol. 9, № 12.-P. 2377-2383.

38. Dotsch J., Hanze J. Increased urinary adrenomedullin excretion in children with urinary tract infections // Nephrol. Dial. Transplant.—1998.—Vol. 13, №7,—P. 1686-1689.

39. Finkelstein R., Kasis E., Reinhertz G. Community — aquired UTI in adults: a hospital viewpoint // J. Hosp. Infections.— 1998,-Vol. 38, № 3.—P. 193-202.

40. Garin E.H. Campos A., Homsy Y. Primary vesicoureteral reflux: review of current concepts // Pediatr. Nephrol.—1998.— Vol. 12, №3.—P. 249-256.

41. Goluszko P., Moseley S.L., Truong L.D. Development of experimental model of chronic pyelonephritis with Escherichia coli 075: k5:H — bearing Dr fimbriae: mutation in the dry region prevented tubulointerstitial nephritis // J. Clin. Invest.—1997.— Vol. 99, №7.-P. 1662-1672.

42. Guentzel M. Escherichia, Enterobacter, Serratia, Citro-bacter, and Proteus // Infectious diseases involving genitourinary system.—Medmicro.—1996,—Vol. 26.—P. 237-245.

43. Guibert J. Bacteriology of urinary germs responsible for pyelonephritis // Revue du Practicien.—1993.—Vol. 43, № 9.— P. 1081-1085.

44. Gupta R., Gupta S., Ganguly N.K. Role of type-1 fimbriae in the pathogenesis of chronic pyelonephritis in relation to reactive oxygen species//J. Med. Microbiol.—1997,—Vol. 46, № 5.— P. 403-406.

45. Guyer D.M., Kao J.S., Mobley H.L. Genomic analysis of a pathogenicity island in uropathogenic E. coli CFT 073. Distribution of homologous sequences among isolates from patients with pyelonephritis, cystitis, and catheter-associated bacteriuria and from fecal samples // Infect. Immun.—1988.—Vol. 66, № 9,—P. 4411-4417.

46. Hale W.B., Van der Woude M.W., Braaten B.A. Regulation of uropathogenic E.coli adheson expression by DNA methylation // Mol. Genet. Metab.—1998,—Vol. 65, № 3.—P. 191-196.

47. Harel J., Martin C. Virulence gene regulation in pathogenic Escherichia coli // Vet. Res.—1999.—Vol. 30, № 2-3.— P. 131-155.

48. Hirose T. Interstitial nephropathy due to chronic bacterial pyelonephritis // Nippon Rinsho.—1995.—Vol. 53, № 8.— P. 1963-1968.

49. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection // Infect. Dis. Clin North Amer—1997,—Vol. challenged mice // Infect. Immun. J.—1998,—Vol. 66, №7,—P. 3059-3065.

53. Johnson J.R. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection // Clin. Microbiol. Rev.—1991,—Vol. 4, № 1.— P. 80-128.

54. Kerneis S., Gabastou J.M., Bernet-Camard M.F. Human cultured intestinal cells express attachment sites for uropatho-genic Escherichia coll bearing adherins of the Dr adherin family // FEMS Microboil. Lett.—1994.—Vol. 119, № 1-2.—P. 27-32.

55. Kiningham R.B. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Amer. Family Physician.-1993.—Vol. 47, № 5.-P. 1232-1238.

56. Krcmery S., Dubrava M. Fungal urinary tract infection in patients at risk// Int. J. Antimicrob. Agents.—1999.—Vol. 11.— P. 3-4.

57. Kurowski K. The women with dysuria // Amer. Family Physician.—1998,—Vol. 57, № 9,—P. 2155-2164, 2169-2170.

58. Lim J.K., Gunther N. W. 4th, Zhao H. In vivo phase variation of E. coli type 1 fimbrial genes In women urinary tract infections // Infect. Immun. J.—1998,—Vol. 66, № 7,—P. 3303-3310.

59. Lindsay E., Nicolle M.D. Screening for asymptomatic bacteriuria in the elderly // Canadian Task Force on the Periodic Health Examination / Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care—Ottawa: Health Canada, 1994.—P. 966-973.

60. Loefler I. J. P. Microbes, chemotherapy, evolution and folly// Lancet.- 1996.-Vol. 348, № 9043.-P. 1703-1704.

61. Majd M., Rushton V.G., Jantausch B. Relationship among vesicoureteral reflux, p-fimbriated Escherichia coli, and acute pyelonephritis in children with febrile urinary tract infection // J. Pediatrics.—1991,—Vol. 119, №4,—P. 578-585.

62. Marre R., Hacker J. Contribution of cloned virulence factors from uropathogenic Escherichia coli strains to nephropatho-genlcity in an experimental rat pyelonephritis model // Infect. Immun.—1986.—Vol. 54, № 3,—P. 761-767.

63. Mitsumori K., Terai A., Yamamoto S., Yoshida D. Virulence characteristics and DNA fingerprints of E.coli isolated from women with acute uncomplicated pyelonephritis // J. Urology.—1997,—Vol. 158, № 6.-P. 2329-2332.

64. Miyata H., Isokawa S., Yamamoto T. Influence for cultured renal cell growth ability by toxins of Escherichia coil // Nippon Jinzo Gakkai Shi.—1997.—Vol. 39, № 7—P. 710-717.

65. Mizunoe Y., Matsumoto T., Sakumoto M. Renal scarring by mannose -sensitive adhesin of E.coli type 1 pili // Nephron.— 1997,—Vol. 77, № 4.—P. 406-412.

66. Nicolle L.E. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care.—Ottawa: Health Canada, 1994,—P. 100-106.

67. Roberts J.A. Etiology and pathophysiology of pyelonephritis // Amer. J. Kidney Dis.—1991.—Vol. 17, № 1,— P. 1-9.

68. Roberts J.A. Contribution of experimental pathology to the understanding of human pyelonephritis // Revue de Practi-cien.-1993.-Vol. 43, № 9.—P. 1063-1068.

69. RossJ.H., KayR. Pediatric urinary tract infection and reflux//AFP.-1999,—Vol. 15,—P. 345-348.

70. Rubin R.H., Cotran R.S. Urinary tract infection, pyelonephritis and reflux nephropathy // The Kidney / B.M.Brenner, F.C.Rector.—Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1996.— Vol. 2,—P. 1597-1654.

71. Schaad U.B., Eskola J., Kafetzis D. Cefepine vs. ceftazidime treatment of pyelonephritis: a European, randomized, controlled study of 300 pediatric cases. European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) Pyelonephritis Study Group // Pediat. Infectious Dis. J.—1998 —Vol. 17, № 7,— P. 639-644.

72. Scott A.G. Diagnosis and management of urinary tract infections: a disease stratification model // Emergency medicine reports.—1999.—Vol. 15.—P. 1245-1258.

73. Shaeffer A.J. Die Rolle der Bacterie nadharenz bei Harnwegsinfekten // Urologe — Ausgabe, 1993.—Bd. 32, № 1,—S. 17-15.

74. Smith M.B.N. Screening for urinary infection in asymptomatic infants and children // Canadian Task Force on the Periodic Health Examination / Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care.—Ottawa: Health Canada, 1994,— P. 220-230.

75. Stamm W.E., Tucrk M. Urinary tract infection // Harrison’s principles of internal medicine / E.Braunwald, K.J.Is-selbacher, R.G.Petersdorf et al.—New York: McGraw-Hill Book Company, 1998,—Vol. 2,—P. 1347-1401.

76. Sulowicz W. Can we prevent late complications of urinary tract infection? // Przegl. Lek. 1998.—Vol. 55, Suppl. 1.— P. 58-60.

77. Sultana S.R., Mc Neil! S.A., Phillips G. Candidal urinary tract infection as a cause of pneumaturia // J. Royal Coll. Surgeons Edinburgh—1998.—Vol. 43,—P. 198-199.

78. Walter E., Stamm H.D., Hooton Т. M. Management of urinary tract infections in adults // New Engl. J. Med.—1993.— Vol. 329, № 18.-P. 1328-1334.

79. Yamamoto S., Tsukamoto Т., Terai A. Distribution of virulence factors in E. coli isolated from urine of cyctitis patients // Microbiol. Immunol—1995.—Vol. 39, № 6,—P. 401-404.

80. YoshikawaT.T., Nicolle L.E., Norman D.C. Management of complicated urinary tract infection in older patients //J. Amer. Geriatr. Soc.—1996,—Vol. 44.—P. 1235-1241.

81. Zhang J.P., Normar K.S. Induction of gene expression in E.coli after pilus-mediated adherence // Science.—1996.—Vol. 273, № 5279,—P. 1234-1236.

Поступила в редакцию 12.04.2000 г.

Пиелонефрит

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит — воспалительное заболевание почек, при котором основной областью поражения является канальцевая система органа. В патологический процесс вовлекается лоханка почки, чашечки и промежуточная ткань паренхимы. В большинстве случаев пиелонефрит имеет бактериальную природу возникновения. В урологии выделяют три основных формы заболевания:

• острую;
• хроническую;
• хроническую, течение которой характеризуется сменой ремиссий и обострений.

Кроме того, пиелонефрит может:

• характеризоваться поражением одной или обеих почек: односторонний, двусторонний;
• отличаться по степени проходимости мочевыводящих путей: обструктивный, необструктивный;
• разделяться по путям проникновения инфекционного агента: нисходящий, восходящий, гематогенным, лимфогенным.

Симптомы

Общая симптоматика при пиелонефрите характеризуется:

• повышением температуры тела до критических показателей;
• ознобом, лихорадкой;
• слабостью, недомоганием;
• снижением аппетита;
• головной болью;
• приступами тошноты, иногда с рвотой.

Местными проявлениями при остром пиелонефрите являются:

Боль в пояснице со стороны поражения. Для необструктивного пиелонефрита характерны тупые ноющие боли разной интенсивности. Иногда болевые ощущения принимают приступообразный характер, например, при обструкции мочевого канала конкрементом. Учащенное мочеиспускание, сопровождающееся болезненностью, является наиболее характерным при цистите или уретрите, на фоне которых нередко развивается восходящий пиелонефрит.

Важно! Хронический пиелонефрит проявляется частыми ноющими болями в спине, редким мочеиспусканием, которые свидетельствуют об развитии активного воспаления в почках, ослаблении мочевого пузыря и снижении функциональности мочевой системы.

Течение хронического пиелонефрита, характеризуется периодическим возникновением обострений, во время которых у пациентов наблюдаются все признаки острого процесса. У мужчин и женщин симптомы заболевания идентичны.

Пиелонефрит у детей также проявляется аналогичным образом. У них отмечается выраженность интоксикационного синдрома, возникновение боли в поясничной области и в животе.

Причины

В урологии выделяют два пути инфицирования почек: восходящий и нисходящий. В первом случае заболевание развивается на фоне недолеченного цистита, преимущественно острой формы, или воспаления органов половой системы.

Самые распространенные возбудители, вызывающие воспаление в почке, это: кишечная или синегнойная палочка, стафилококки, энтерококки и протеи.

Попадание возбудителя в почки часто происходит по мочевых путям. Болезнетворные микроорганизмы могут проникнуть в почку через кровоток из воспалительного очага в любом месте организма.

Важно! При возникновении первых проявлений пиелонефрита необходимо сразу обращаться к врачу.

Осложнения пиелонефрита

Если при пиелонефрите не прибегать к своевременному лечению, то существует вероятность развития осложнений болезни, среди которых выделяют:

• почечный абсцесс;
• папиллит, сопровождающийся некротическими проявлениями;
• острую или хроническую почечную недостаточность;
• паранефрит;
• уроселис.

Пиелонефрит при беременности

Риск развития пиелонефрита у беременных в несколько раз выше, чем у обычных пациентов. Данная патология является самой распространенной среди женщин в положении. Подверженность инфекционным заболеваниям в этот период обусловлена снижением иммунитета, которое является естественным процессом в организме матери, предотвращающим отторжение ребенка.

Вероятность воспаления почек у женщин при беременности возрастает из-за физиологических изменений в работе мочеполовой системы, приводящих к расширению мочеточников, лоханок и почечных чашек. Заболевание может стать причиной осложненного течения беременности и повлиять на развитие плода.

Хронический пиелонефрит выявляется у 15% беременных женщин во время вынашивания ребенка. Послеродовые воспалительные осложнения почек диагностируют примерно у 22-24% молодых мам.

Лечение пиелонефрита при беременности проводится при помощи антибиотиков и дезитоксикационной терапии.

Диагностика

Диагностика острого и хронического пиелонефрита осуществляется на основании жалоб больного и детального анализа клинических проявлений болезни. При опросе пациента значение имеет наличие сопутствующих патологий, хронических заболеваний в анамнезе и провоцирующих факторов.

Обязательно проводится исследование пациента при помощи инструментальных и лабораторных методов:

• УЗИ мочевыделительной системы, с  оценкой кровотока;
• анализов мочи (расширенного и общего) и крови (клинического, биохимического и общего).
• бак. посев мочи;
• обследование на ИППП;

Иногда пациентам назначают рентгенологическое исследование, КТ с контрастным веществом

Лечение

Лечение разных форм пиелонефрита зависит от тяжести проявлений и характера протекания болезни.

При остром обструктивном пиелонефрите больной подлежит госпитализации. Медикаментозное лечение проводится в стационарных условиях. Оно предполагает прием антибиотиков, мембраностабилизирующих препаратов и средств c противовоспалительным спектром действия.

Назначение антибактериальных препаратов и коррекция дозировок осуществляется по результатам анализов.

Бактериологический посев мочи, позволяющий установить вид микрофлоры, вызвавшей воспаление.

Лечение пиелонефрита, совмещенного с мочекаменной болезнью, может быть проведено консервативным или хирургическим путем. Практикуются малоинвазивные эндоскопические методы, дробление камней и выведение их посредством естественных мочевых путей.

Открытые хирургические операции применяются реже.

Профилактика пиелонефрита

Чтобы предупредить развитие пиелонефрита, рекомендуется придерживаться правильного образа жизни, в том числе и в питании, избегать переохлаждений организма и постараться исключить все провоцирующие факторы.

Важно регулярно посещать уролога и своевременно проходить обследование. Особое внимание своему здоровью необходимо уделять людям, страдающим хронической формой пиелонефрита. Им рекомендуется периодически сдавать анализы и получать консультации специалистов.

Стать на диспансерный учет можно в одной из наших клиник.

причины, симптомы и лечение в статье уролога Закуцкий А. Н.

Дата публикации 11 октября 2018Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Острый пиелонефрит — это воспалительное заболевание почек бактериальной причины с преимущественным поражением лоханки, чашечек и межуточной ткани паренхимы почек. В Международной классификации болезней отказались от термина «острый пиелонефрит», заменив его на «острый интерстициальный нефрит».^[3]

 

Пиелонефрит следует отличать от гломерулонефрита. Обе формы нефрита характеризуются воспалением паренхимы почек, но при пиелонефрите поражается межуточная ткань, а при гломерулонефрите — клубочки почек. Поэтому пиелонефрит называют «интерстициальным нефритом», от слова «интерстиций» — межуточная ткань, а гломерулонефрит можно назвать «клубочковым нефритом», от слова «гломерула» — почечный клубочек.^[2]

 

Причина пиелонефрита — бактериальная инфекция. Среди возбудителей заболевания лидирует кишечная палочка (Escherichia coli). Реже встречаются другие микробы, такие как протей, энтерококк, синегнойная палочка и стафилококк.^[4]

 

Особую опасность представляют БЛРС+ бактериями. Аббревиатура «БЛРС» расшифровывается как «бета-лактамазы расширенного спектра действия». БЛРС — это группа бактериальных ферментов, которые позволяют бактериям игнорировать антибиотики. Благодаря БЛРС бактерии расщепляют и нейтрализуют несколько групп антибактериальных препаратов, включая пенициллины и цефалоспорины. Продуцировать подобные ферменты могут далеко не все микробы, довольно часто эта способность наблюдалась у кишечной палочки и клебсиеллы пневмонии. Современные микробиологические лаборатории всегда отмечают подобные микробы либо русской аббревиатурой БЛРС+, либо английским аналогом ESBL+. Согласно европейским данным, БЛРС, продуцируемые кишечной палочкой, встречаются в 10% случаев, а клебсиелла пневмонии продуцирует БЛРС в 20% случаев. Таким образом, проблема БЛРС+ бактерий имеет важное клиническое значение.^[8]

Острый пиелонефрит может возникнуть в любом возрасте и у любого пола. Чаще всего заболевание возникает у женщин активного репродуктивного возраста, что объясняется особенностями строения женской мочеполовой системы. Однако нередко пиелонефрит выявляют у детей и половозрелых мужчин, поэтому возраст и пол заболевавшего не могут быть использованы в качестве дифференциального признака данного заболевания.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого пиелонефрита

Для острого пиелонефрита типично сочетание высокой температуры с болями в области воспалённой почки. Если почка располагается на своём месте, то боль беспокоит в проекции рёберно-позвоночного угла. При опущении почки боль возникает по фланкам живота. Пиелонефрит может затрагивать как одну почку, так и обе почки, соответственно боль может беспокоить как с одной стороны, так и с обеих сторон одновременно.

 

Выраженность боли может быть различной — от умеренной до интенсивной. Как правило, боль носит постоянный характер и не зависит от положения тела или движений. Иными словами, невозможно найти такое положение в кровати, когда боль будет беспокоить меньше или пройдет совсем. Также верно и то, что движения туловищем в виде сгибания, разгибания или поворотов не приводят к обострению болей.

В отдельных случаях боль носит приступообразный характер. Это характерно для пиелонефритов, которые возникают на фоне закупорки мочевых путей камнем. Если при классической почечной колике боль между приступами отступает совсем, то при сопутствующем пиелонефрите болевой синдром сохраняется и между приступами.

Общая симптоматика при пиелонефрите характеризуется повышение температуры. Как правило, температура достигает 38-40 градусов. Повышение температуры сопровождается ознобом. Также характерно максимальное повышение температуры в вечернее время с резким падением температуры в утренние часы. Кроме повышения температуры могут быть и другие проявления общего отравления организма в виде слабости, вялости, усталости и отсутствия аппетита.

Развитие острого пиелонефрита может сопровождаться изменения со стороны мочеиспускания, хотя это не является обязательным условием. Можно отметить появление мути в моче и неприятного запаха. Кроме того, воспалённая моча потенциально способна спровоцировать учащённое мочеиспускание. В целом мочевые симптомы выходят на первый план только в том случае, если острый пиелонефрит осложняет уже имеющееся воспаление мочевого пузыря.^[1][4]

Патогенез острого пиелонефрита

Бактерия попадает в почку либо с кровью, либо с мочой. Кровяной занос бактериальной инфекции получил название «гематогенного» пути передачи. Иногда врачи говорят о нисходящем пути развития острого пиелонефрита. Например, тот же нелеченный бронхит может осложниться развитием пиелонефрита за счёт обильного поступления бактерий в кровь. Нужно понимать, что почки фильтруют кровь со всего организма, поэтому пиелонефрит может осложнить любой несвоевременно пролеченный гнойник, даже расположенный в ногах или руках.

 

Альтернативой кровяному пути попаданию бактерий является мочевой путь распространения микробов. В научной литературе такой путь передачи возбудителя именуется «уриногенным», от слова «урина» — моча. Раньше такой путь заражения называли «восходящим», так как инфекция фактически «карабкается» вверх из мочевого пузыря. Вот почему очень важно своевременно пролечивать воспаление мочевого пузыря в виде цистита, не дожидаясь распространения бактерий вверх в почку.

Уриногенный путь передачи особенно характерен для детей из-за широкого распространения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Так называют заброс мочи из мочевого пузыря обратно в почку. Несмотря на широкое распространение рефлюкса именно в детском возрасте, многие взрослые страдают аналогичным заболеванием. Особенно часто рефлюкс, то есть обратный заброс мочи, наблюдается при переполнении мочевого пузыря. Поэтому очень важно своевременно опорожнять мочевой пузырь.^[8]

 

Классификация и стадии развития острого пиелонефрита

Традиционно острый пиелонефрит подразделяют на серозный и гнойный, хотя гнойный пиелонефрит является скорее осложнением острого пиелонефрита.

Существует несколько форм гнойного пиелонефрита:

• апостематозный пиелонефрит;
• абсцесс почки;
• карбункул почки;
• некротический папиллит;
• эмфизематозный пиелонефрит.

Если гнойников много, и они небольшие по размеру, то говорят об апостематозном пиелонефрите. В том случае, если гнойник большой и одиночный, то мы имеем дело с абсцессом почки.

 

Почечный абсцесс нужно дифференцировать с карбункулом почки. Карбункул — это часть почечной паренхимы, погибшая вследствие закупорки крупного почечного сосуда микробным эмболом. Рано или поздно погибшие от эмболии ткани подвергаются гнойному расплавлению, что приводит к абсцедированию карбункула.

 

Особой формой острого пиелонефрита является некротический папиллит — это грозное и смертельно опасное заболевание. К счастью, эта болезнь встречается настолько редко, что даже опытные урологи со стажем работы в несколько десятков лет могут вспомнить лишь несколько случаев данной формы острого пиелонефрита. При некротической папиллите происходит некроз, то есть омертвление и гибель почечного сосочка. Это сопровождается почечной недостаточностью и появлением крови в моче. Причина некротического папиллита сходна с причиной карбункула: закупорка почечного сосуда микробным эмболом. Только при папиллите страдает сосуд, питающий почечный сосочек.^[4]

Также пиелонефрит можно подразделить на первичную и вторичную форму. Первичный острый пиелонефрит развивается в интактной почке, то есть без аномалий развития, камней и значимых нарушений оттока мочи. Вторичный острый пиелонефрит возникает на фоне заболеваний, которые нарушают пассаж мочи. Между вторичной формой острого пиелонефрита и первичным обострением хронического пиелонефрита очень тонкая грань, поэтому в МКБ-10 введён код № 12 «Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточнённый как острый или хронический».^[3]

Осложнения острого пиелонефрита

Местные осложнения острого пиелонефрита включают апостематоз, абсцесс почки, эмфизематозный пиелонефрит, а также тромбоз почечных сосудов либо в виде карбункула почки, либо в виде некротизирующего папиллита.^[10]

Эмфизематозный пиелонефрит является исключительно редким заболеванием и отличается от прочих гнойных осложнений пиелонефрита появлением пузырьков газа. Воздушные скопления могут быть в почечной паренхиме, полостной системе почек или даже в паранефральной клетчатке. К счастью, эмфизематозный пиелонефрит встречаются существенно реже других гнойных осложнений почки.^[7]

Среди системных осложнений нужно отметить острую почечную недостаточность и синдром системной воспалительной реакции (сепсис). Именно поэтому часть пациентов нуждается в госпитализации в урологические стационары. В условиях стационара проводится регулярный контроль анализов и УЗИ для своевременного выявления осложнений острого пиелонефрита.^[4]

Некоторые осложнения пиелонефрита в большей степени ассоциированы с хронической формой этого заболевания, но так как острый пиелонефрит может перейти в хронический, то нельзя не упомянуть о таком важном осложнении как мочекаменная болезнь. В некоторых ситуациях воспаление почечной паренхимы вызывают уреаза-продуцирующие микробы. Уреаза — это фермент, который позволяет бактериям расщеплять мочевину из мочи. После срабатывания фермента мочевина расщепляется до углекислоты и аммиака. Именно эти два компонента запускают сложный биохимический каскад, который приводит к образованию инфекционных камней: струвита и гидроксиапатита. К счастью, самый частый возбудитель пиелонефрита — кишечная палочка — не умеет производить уреазу, этой способностью обладают другие более редкие возбудители пиелонефрита — протей, клебсиелла и синегнойная палочка.

Важным осложнением острого пиелонефрита является хроническая форма этого заболевания. Именно поэтому очень важно диспансерное наблюдение после удачного излечения острого пиелонефрита. Словосочетание «диспансерное наблюдение» немного пугает своей бюрократической составляющей, но по сути это означает необходимость контролировать анализы мочи в течение минимум трёх месяцев после перенесённого острого пиелонефрита.

 

Диагностика острого пиелонефрита

Минимальный объём обследований:

• общий анализ мочи;
• посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам;
• клинический анализ крови;
• анализ крови на креатинин;
• УЗИ почек и мочевого пузыря.

Общий анализ мочи

Типичным для пиелонефрита является повышение уровня лейкоцитов и обнаружение бактерий. Могут быть и другие неспецифичные для данного заболевания изменения, включая повышенный уровень белка или положительный тест на нитриты. Обнаружение большого количества эритроцитов требует проведения дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью и гломерулонефритом.

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

Этот анализ имеет смысл сдавать до назначения антибиотиков. Посев мочи позволяет выявить возбудитель пиелонефрита и определить наиболее эффективные антибактериальные препараты.

Клинический анализ крови

Неспецифическим признаком пиелонефрита является повышенный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Как правило, больной с острым пиелонефритом повторяет клинический анализ крови два или три раза во время лечения. Данный анализ позволяет оценить эффективность антибактериальной терапии и своевременно сигнализировать о развитии гнойных осложнений в воспаленной почке.

Анализ крови на креатинин

Этот анализ является обязательным для всех пациентов с пиелонефритом прежде всего потому, что в ряде случаев острый пиелонефрит может осложниться развитием острой почечной недостаточности. Кроме того, анализ крови на креатинин необходим для решения вопроса о рентгенологическом исследовании почек с применением контраста.

УЗИ почек и мочевого пузыря

Ультразвуковое исследование позволяет исключить обструктивный пиелонефрит, связанный с нарушением оттока мочи из почки. Кроме того, УЗИ почек необходимо для своевременного выявления апостематоза, абсцесса и карбункула в паренхиме почки. Все вышеперечисленные термины используются для описания осложнений острого пиелонефрита.

Важнейшим преимуществом ультразвукового исследования является возможность повторения этого исследования в динамике без нанесения какого-либо вреда или даже дискомфорта организму. Важно помнить, что нормальные результаты УЗИ не исключают наличие острого пиелонефрита.

Рентгеновское обследование почек: внутривенная урография или компьютерная томография почек с внутривенным контрастированием.

 

Рентгеновское обследование почек является самым точным и достоверным методом диагностики. Традиционный рентген в виде внутривенной урографии подразумевает обязательное внутривенное введение йодсодержащего контраста. Это не всегда возможно из-за сопутствующих причин: аллергия на йод, приём гормонов щитовидной железы и повышенный уровень креатинина в крови. По сути, в настоящее время внутривенная урография необходима только для установления степени нефроптоза при опущении почек.

Значительно более широко применяется КТ почек (компьютерная томография). КТ относится к рентгеновским методам исследования, однако его информативность значительно выше, чем у обычного рентгена. Вопрос о введении йодсодержащего внутривенного контраста решается лечащим урологом индивидуально с каждым пациентом.^[2][4]

Лечение острого пиелонефрита

Стационарное лечение обычно требуется для беременных, детей, пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом, плохо контролируемым диабетом, после трансплантации почек и, конечно же, всех людей с обструкцией мочевых путей. Также желательно госпитализировать людей с острым пиелонефритом единственной существующей или единственно функционирующей почки. Здоровые, молодые, небеременные женщины, которые болеют неосложнённым пиелонефритом, могут лечиться амбулаторно.

Обычно острый пиелонефрит требует исключительно медикаментозного лечения. Показания к хирургическому лечению возникают крайне редко.

Основу лечения острого пиелонефрита составляют антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства. НПВС уменьшают болевой синдром, ослабляют симптомы интоксикации и помогают справиться с высокой температурой. Антибактериальная терапия острого пиелонефрита требует отдельного разбора.

Первоначальный выбор антибиотика при остром пиелонефрите является эмпирическим. Через 4-7 дней антибактериальная терапия может быть скорректирована по результатам посева мочи. Эмпирический выбор антибиотика остаётся на усмотрение лечащего врача.

В национальных рекомендациях в качестве средства выбора при остром пиелонефрите указаны фторхинолоны второго и третьего поколения.^[4] Тоже самое сказано и в рекомендациях Европейской ассоциации урологов. Между тем, ещё в 2016 году FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) рекомендовала отказаться от использования данных антибиотиков из-за большого количества осложнений в отношении связок, суставов и периферических нервов.^[6] Поэтому в качестве первой линии терапии рекомендуют использовать цефалоспорины третьего поколения.

Наиболее широко используемым цефалоспорином третьего поколения является цефтриаксон. Активно практикуется ступенчатая терапия с плавным переходом от внутривенно вводимого антибиотика к его пероральному аналогу. С внутривенного цефтриаксона можно перейти на пероральный цефиксим, который также относится к цефалоспоринам третьего поколения. Цефиксим больше известен под своими торговыми названиями: «Супракс», «Супракс солютаб» и «Панцеф».

Часто можно встретить комбинацию из двух антибиотиков для лечения острого пиелонефрита. Как правило, комбинируют цефалоспорины с фторхинолонами или аминогликозидами. Аминогликозиды в виде амикацина обладают явным нефротоксическим действием, поэтому их использование для эмпирической терапии оправдано только в тяжёлых случаях. В целом выбор антибиотика — на усмотрение лечащего врача.^[9]

Показания к оперативному лечению возникают при гнойной форме воспаления и остром вторичном пиелонефрите. При вторичном пиелонефрите главная цель хирургического вмешательства состоит в дренировании мочи. Это можно сделать как путём установки почечного стента, так и благодаря чрезкожной пункционной нефростомии.

 

Гнойная форма острого пиелонефрита требует ревизии и декапсуляции почки, вскрытия гнойных очагов или даже нефрэктомии при гнойном разрушении большей части почки.^[4]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при пиелонефрите благоприятный. Большинство острых пиелонефритов успешно лечатся амбулаторно, и лишь небольшая доля случаев требует госпитализации. Тем не менее сохраняется определённый процент летальный исходов. Причиной неблагоприятного течения заболевания являются возраст старше 65 лет, присоединение острой почечной недостаточности, несвоевременно выявленные гнойные осложнения, требующие хирургического вмешательства, и тяжёлые сопутствующие заболевания наподобие декомпенсированного сахарного диабета.^[5]

Составление плана индивидуальной профилактики начинается с изучения истории конкретного заболевания. В частности, необходимо ответить на вопрос, каким образом бактерии попали в почку: с кровью или с мочой? При гематогенном пути заражения необходимо санировать имеющиеся в организме очаги хронической инфекции, исключить переохлаждение и проводить профилактику сезонных простудных заболеваний. При уриногенном пути заражения необходимо заняться профилактикой воспалительных заболеваний мочевого пузыря.

В случае вторичной формы острого пиелонефрита целесообразно восстановить нормальный отток мочи из поражённой почки.

Вне зависимости от пути попадания микробов в почку всем пациентам рекомендуется потреблять достаточное количество жидкости и разнообразные урологические сборы растительного происхождения.^[4]

Хронический пиелонефрит / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Хронический пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс неспецифического характера, который может развиваться в одной или обеих почках и верхних отделах мочевыводящих путей. При этом происходит поражение паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Среди заболеваний почек пиелонефрит является одним из самых распространенных.

Как правило, причина данной патологии бактериальная. В основном, инфекция попадает в почки по мочеточникам из мочевого пузыря и уретры. Другим путем возникновения воспалительного процесса является попадание микроорганизмов из очага инфекции с током крови или лимфы.

По статистике пиелонефрит больше характерен для женщин, которые страдают данной патологией в 6 раз чаще мужчин. Связано это, прежде всего, с анатомическими особенностями строения уретры – у женщин она более короткая, следовательно, инфекция быстрее попадает в почечную ткань. Кроме этого, пиелонефриту подвержены больше женщины в период беременности, а также дети в возрасте до 7 лет. У мужчин данное заболевание чаще развивается на фоне аденомы простаты и хронического простатита, что связано с затрудненным оттоком мочи. При наличии мочекаменной болезни развитию пиелонефрита одинаково подвержены представители обоих полов.

Классификация

Пиелонефрит по характеру течения классифицируют на:

• острый
• хронический

В зависимости от количества пораженных почек пиелонефрит бывает:

• двухсторониий
• односторонний

В зависимости от того, каким образом произошло проникновение инфекционного агента:

• восходящий вариант (встречается чаще)
• нисходящий вариант (встречается реже)

В зависимости от условий возникновения воспалительного процесса:

• первичный
• вторичный

По проходимости мочевыводящих путей выделяют пиелонефрит:

• обструктивный
• необстркутивный

Симптомы пиелонефрита

В зависимости от течения заболевания клинические проявления могут варьироваться.

• При острой форме у пациента внезапно повышается температура, возникают боли в поясничной области,которые могут отдавать в паховую область и переднюю поверхность бедра.
• Может появиться головная боль и общая слабость, что связано с проявлением интоксикации.
• Помимо этого, при остром пиелонефрите могут возникать отеки, а также может быть повышение артериального давления.
• В общем анализе мочи наблюдается возрастание уровня лейкоцитов, что является первым признаком начала острого воспалительного процесса. Реже встречаются в анализе мочи эритроциты, белок, цилиндры.
• В общем анализе крови регистрируются изменения воспалительного характера, в частности, лейкоцитоз.

При хроническом пиелонефрите наблюдается сочетание следующих симптомов, выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания:

• Болевой синдром. Как правило, он является характерным для фазы активного воспаления, в то время как в течение латентного воспаления может полностью отсутствовать. Боль умеренной выраженности локализуется в поясничной области, а также в области боковых флангов живота. Обычно при первичном пиелонефрите болевой синдром наблюдается с обеих сторон, при вторичном – односторонний. Боль не зависит от положения тела. Может присутствовать симптом покалачивания в области поясницы (возникновение болезненности).
• Часто аналогом боли может быть чувство зябкости в поясничной области.
• Интоксикационный синдром. Проявляется слабостью и познабливанием при сохранении нормальной температуры тела. В вечернее время может быть лихорадка. Значительное повышение температуры наблюдается лишь у 20% пациентов.
• Отечный синдром. Как правило, оечность возникает в утренние часы в области лица.
• Синдром артериальной гипертензии. Развивается в среднем у 50-75% больных, чаще отмечается в период обострений.
• Синдром нарушенного ритма отделения мочи. Для хронического пиелонефрита характерна никтурия (выделения большей части суточного объема мочи в ночное время) и поллакиурия (учащенное мочеиспускание).
• Анемия, возникновение которой связано с угнетением выработки эритропоэтического фактора в почках за счет воспалительного процесса.
• Изменения в общем анализе мочи носят непостоянный характер, выражаются в низком удельном весе мочи при отсутствии обострения, бактериурии и лейкоцитурии в период обострения заболевания.

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения острого или хронического пиелонефрита!

При любой степени тяжести заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу нефрологу за помощью, так как хронический пиелонефрит, особенно при наличии частых осложнений и отсутствии противорецидивного лечения, может привести к многочисленным осложнениям, среди которых основными являются следующие:

• артериальная гипертензия почечного происхождения
• хроническая почечная недостаточность.

Диагностика

В Клинике ЭКСПЕРТ отработан четкий алгоритм диагностики хронического пиелонефрита. Необходимое комплексное обследование включает:

Лабораторные методы

• общий анализ мочи для выявления в ней признаков воспаления (бактерии, лейкоциты)
• при выявлении бактерий в общем анализе мочи проводится посев мочи на флору и чувствительность ее к антибиотикам
• выполняются клинический, биохимический анализ крови.

Вы можете начать обследование с проведения комплексного скрининга на пиелонефрит.

Инструментальные исследования

УЗИ почек, во время которого оцениваются ультразвуковые признаки изменения структуры почек.

Важно! Объем необходимого обследования может определить только врач нефролог.

Лечение пиелонефрита

Учитывая частоту заболеваемости пиелонефритом и высокую вероятность развития осложнений, подход к лечению должен осуществляться исключительно на профессиональном уровне. Самолечение чревато увеличением риска осложнений, а при острой форме – переходом в хроническую.

При выборе схемы лечения наши врачи руководствуются не только основными принципами лечения пиелонефрита, но и учитывают целый ряд прочих факторов: наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы, возраст пациента.

При остром пиелонефрите выбор лечебной тактики будет зависеть от характера воспалительного процесса, формы заболевания, а также от индивидуальных особенностей течения. Общий подход к лечению базируется на подборе:

• диеты
• режима
• гидратации
• дезинтоксикационной терапии
• антибактериальных медикаментов

Антибактериальная терапия является основным средством в быстром купировании симптомов острого пиелонефрита. Она сочетается с препаратами, оказывающими дезинтоксикационное действие, антигистаминными медикаментами, а также теми средствами, которые способствуют активизации защитных реакций организма. С целью повышения эффективности комплексной терапии острого пиелонефрита таже может быть назначена гипербарическая оксигенация.

При хроническом пиелонефрите подход к лечению определяется такими факторами, как давность заболевания, частота и продолжительность обострений. Режим в период обострения рекомендуется постельный, а при отсутствии обострения – обычный, исключая выраженные физические нагрузки, занятия профессиональным спортом.Диетического питания следует придерживаться всем пациентам, страдающим хроническим пиелонефритом, но в период обострений оно должно контролироваться более строго и соответствовать рекомендациям врача. В случае такого осложнения, как ренальная артериальная гипертензия, следует к минимуму свести употребление соли и уменьшить водные нагрузки в период выраженности отечного синдрома.

Медикаментозное лечение острого пиелонефрита направлено на устранение инфекционной причины заболевания. Еще одной группой препаратов, которые рекомендуется применять для лечения хронического пиелонефрита, являются средства, улучшающие микроциркуляцию в почечной ткани и уменьшающие проницаемость капилляров. В качестве вспомогательных средств, необходимых для проведения противорецидивного лечения, используют адаптогены, поливитамины, фитотерапевтические препараты с уросептическим эффектом.

В Клинике ЭКСПЕРТ придерживаются принципа этапности в лечении.

На первом этапе составляется план лечения, который включает:

• режим
• диету
• подбор базисной терапии антибактериальными препаратами в сочетании с растительными уросептиками.

На втором этапе оценивается эффективность проводимой терапии:

• Если на фоне применения антибактериальных препаратов активность заболевания снижается, клиническая симптоматика становится менее выраженной, то расширяется режим и диета, назначается профилактический курс лечения и назначается дата повторного визита к врачу.
• Если на фоне проводимой терапии улучшения самочувствия не наступает, решается вопрос о назначении более сильных антибактериальных препаратов.

Третий этап лечения осуществляется после достижения стойкой ремиссии. Он представляет собой схему курсового профилактического лечения.

Даже после достижения долгосрочной ремиссии пациенту рекомендуется быть внимательным к себе и регулярно наблюдаться у врача нефролога, так как возможен рецидив заболевания.

Практически всем пациентам необходимо принимать рекомендованные врачом средства противорецидивной терапии. Некоторые препараты способствуют снижению риска развития обострений и хронической почечной недостаточности.

Прогноз

Если диагностика и лечение острого пиелонефрита начинается вовремя, сразу же после возникновения первых симптомов заболевания, то в большинстве случаев оно позволяет добиться полного выздоровления. Как правило, такой исход наблюдается в 90% клинических случаев. При развитии острого гнойного пиелонефрита благоприятный прогноз обеспечен при своевременно проведенном оперативном вмешательстве. В том случае, когда гнойный пиелонефрит осложняется уросепсисом или бактериотоксическим шоком, что бывает в 20% случаев, то прогноз, к сожалению, неблагоприятный.

При хроническом пиелонефрите прогноз определяется такими факторами, как длительность заболевания и активность воспалительного процесса. Неблагоприятный прогноз грозит в тех случаях, когда состояние пациента осложняется артериальной гипертензией почечного происхождения и хронической почечной недостаточностью.

Помните, что очень важно начать лечение на ранних стадиях болезни, так как в запущенных случаях, как правило, требуется применение длительной, тяжелой и дорогостоящей терапии.

Рекомендации и профилактика

Пациентам с пиелонефритом рекомендуется соблюдать диету. Режим питания подбирается с таким учетом, чтобы питание было энергетически ценным за счет углеводов и жиров растительного происхождения. Источником белка для таких пациентов являются белки куриных яиц, отварная рыба и мясо нежирных сортов. Абсолютно противопоказаны острые приправы. Также требуется уменьшить потребление соли и увеличить употребление жидкости для улучшения эффективности дезинтоксикационной терапии.

Для профилактики развития заболевания необходимо устранить причины, ведущие к формированию воспаления и нарушения нормального функционирования мочевыводящих путей (своевременное лечение инфекции мочевыводящих путей, регулярное мочеиспускание, обучение правильному туалету наружных половых органов у девочек и пр.).

С целью профилактики рецидивов всем пациентам рекомендуется один раз в квартал консультация врача нефролога для оценки функции почек и разработки или коррекции противорецидивного лечения. Для профилактики рецидивов используются методы восстановления нормального мочеотделения и антибактериальное лечение.

Пациентам, страдающим пиелонефритом, рекомендуется посещать санаторий не менее одного раза в год, а также проводить плановое лечение в условиях стационара.

Часто задаваемые вопросы

Излечим ли хронический пиелонефрит?

Хронический пиелонефрит – это хроническое заболевание инфекционной природы.Таким образом, имеющиеся лекарственные препараты направлены на уменьшение интенсивности воспалительного процесса, позволяют добиться длительной, а иногда и пожизненной ремиссии, но не могут полностью излечить заболевание.

Из-за чего возникает заболевание?

В основе пиелонефрита лежит инфекция мочевыводящих путей и формирование нарушения уродинамики(заброса мочи в вышележащие отделы мочевыделительной системы). Чаще болеют женщины, что связано с анатомическими особенностями. В пожилом возрасте заболевание одинаково распространено как у женщин, так и у мужчин.

Является ли заболевание противопоказанием к беременности?

Вынашивание беременности разрешается при стойкой ремиссии в течение 2-х лет отсутствия высокой степени повышения артериального давления. В этот период необходим регулярный контроль анализов мочи, применение растительных уросептиков (клюква, брусника).

Частые обострения, гипертензия, нарушение функции почек служит показанием к прерыванию беременности на любых сроках.

Может ли пиелонефрит проявляться резями при мочеиспускании?

Наличие рези или боли при мочеиспускании является проявлением цистита – воспаления мочевого пузыря, что может быть причинным фактором для дальнейшей восходящей инфекции, но не симптомом пиелонефрита.

Увеличивается ли риск заболеть пиелонефритом, если близкий родственник страдает данным заболеванием?

По наследству передается не пиелонефрит, а особенности анатомического строения мочевыводящих путей, что косвенно может в дальнейшем повышать риски нарушений уродинамики.

В основе заболевания – инфекция, не имеющая отношение к наследственным факторам.

Истории лечения

История №1

Пациентка Д., 26 лет обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание в ночное время, повышение температуры до 37 С. Из анамнеза заболевания известно, что с детства выявлялись изменения в анализах мочи, проводилось лечение (какое не помнит) и до настоящего времени жалоб не предъявляла. Из анамнеза жизни известно, что пациентка недавно вышла замуж и свадебное путешествие семейная пара проводила в туристической поездке в апреле, проживая в палатке. Отмечает наличие переохлаждения, так как промочила ноги.

При объективном обследовании врач выявил симптом болезненного поколачивания по поясничной области с обеих сторон. При лабораторно-инструментальном обследовании выявлены бактерии и лейкоциты в общем анализе мочи, а при последующем посеве мочи определена микрофлора, вызвавшая обострение пиелонефрита и чувствительность к антибиотикам. При УЗИ почек установлены ультразвуковые критерии хронического пиелонефрита.

Пациентке было объяснено, что обострение хронического пиелонефрита было вызвано 2-мя важными для женщины факторами: изменение микрофлоры урогенитальной зоны (т.н. пиелонефрит «медового месяца») и переохлаждение.

До получения результатов посева мочи (длительность его выполнения – до 8-10 дней) пациентке было назначено антибактериальное лечение антибиотиком широкого спектра действия в сочетании с растительными уросептиками. Были даны рекомендации по образу жизни (не переохлаждаться, на время лечения – половой покой). После получения результатов чувствительности микроорганизмов к антибиотикам лечение выбранным препаратом было продолжено, так как к нему была подтверждена чувствительность выделенного микроорганизма.

Пациентка успешно окончила курс лечения, продолжает наблюдаться в Клинике ЭКСПЕРТ в течение 2-х лет. За период наблюдения рецидивов заболевания не отмечалось. Семья планирует рождение первенца под наблюдением акушера-гинеколога и нефролога.

История №2

Пациент Ш., 58 лет, обратился к неврологу с жалобами на дискомфорт в поясничной области. При осмотре неврологом причинно-следственной связи между симптоматикой и состоянием периферической нервной системы обнаружено не было. При тщательном сборе анамнеза было выявлено, что в течение нескольких лет пациента беспокоит затрудненное мочеиспускание. Обследовался урологом 8 лет назад, тогда же выявлена начальная стадия аденомы простаты с рекомендациями динамического наблюдения, чего пациент не выполнял.

Неврологом был проведен заочный консилиум с урологом и нефрологом, в результате которого было назначено обследование: клинический и биохимический анализы крови, онкомаркер патологии простаты, общий анализ мочи и УЗИ почек и простаты с определением остаточной мочи. В результате обследования были выявлены признаки воспаления мочевыделительной системы (признаки пиелонефрита) и прогрессирование аденомы простаты при сравнении с данными 8-летней давности.

Пациенту было объяснено, что виной обострения пиелонефрита явилось нарушение оттока и застой мочи в результате роста аденомы предстательной железы.
Мужчине было назначено антибактериальное лечение параллельно с консервативной терапией аденомы простаты. На фоне комплексной терапии воспаление купировано, больной продолжает лечение у уролога с регулярными осмотрами и своевременным обследованием у специалиста.

Пиелонефрит — симптомы, лечение — Медицинский центр

Пиелонефрит (воспалительное заболевание почек) – инфекционный процесс, поражающий почки.

Заболеваемость пиелонефритом составляет до миллиона человек в год. Часто на вскрытии выявляется  это заболевание, т.е. часто это заболевание протекает скрыто, особенно в настоящее время, когда допуск а антибиотикам открыт для всех и человек бесконтрольно  принимает множество антибиотиков и других препаратов в течении года , что в свою очередь ведет к смазыванию клинической картины  и раннее выявление заболевания становится практически невозможным. Конечно в последующем диагноз будет выявлен, но  когда уже появятся признаки почечной недостаточности , злокачественной гипертезии (повышения давления , инсульты, инфаркты). Еще самая страшная проблема современности, когда больные лечатся по интернету по инфо телевизора, радио и прочим источникам.

Различают острый и хронический пиелонефрит

Осложниться может острый пиелонефрит гнойником почки, сепсисом и даже летальным исходом. Особенно опасно заболевание при сахарном диабете, иммунодефиците, бенременности, ожирении.

Хронический пиелонефрит ведет к почечной недостаточности

Этиология пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы, кокого то специфического возбудителя не существует. В 5 раз чаще страдают женщины.

Основой возникновения острого воспалительного процесса является ослабление иммунитета (грипп, простуда, переохлаждение), нарушение уродинамики (какое-то нарушение оттока мочи – камни, опухоли, стриктуры), и инфекция. Часто сресс является пусковым моментом.

Жалобы (клиническая картина или клинические признаки) пиелонефрита следующие:

• Боли в пояснице
• Резкое повышение температуры (лихорадка)
• Изменения мочи (выявляются не сразу)
• Часто больные жалуются на головную боль, тошноту, ломоту во всем теле, болезненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание.

Сходную картину имеют многие заболевания, тут важно быстро осмотреть пациента урологом, гинекологом, терапевтом. Взять общие анализы и УЗИ почек – уже предварительный диагноз будет поставлен и решен вопрос о дальнейшей тактике  либо госпитализация в урологический стационар либо лечение амбулаторное.

Медикаментозное лечение пиелонефрита

Лечение комплексное в зависимости от стадии  степени тяжести. Никогда не лечитесь дома самостоятельно антибиотиками.

Неосложненный пиелонефрит  или обострение хронического можно лечить и в условиях дневного стационара под контролем уролога.  При осложненном течении возможно оперативное лечение вплоть до удаления почки.

Профилактика

• исключении переохлаждения
• выявление конкрементов, камней почек и мочеточников и по возможности их рассасывание , удаление, дробление.
• своевременное лечение цистита

Выявление и лечение заболеваний мочеполовой сферы влияющих на распространение инфекции по мочеточникам к почкам (своевременное обследование у гинеколога, уролога, терапевта ) позволит снизить риск возникновения острого воспалительного заболевания почек (пиелонефрит)!!!

Какова патофизиология острого пиелонефрита (почечной инфекции)?

Автор

Тибор Фулоп, доктор медицины, доктор философии, FACP, FASN Профессор медицины, кафедра медицины, отделение нефрологии, Медицинский колледж Медицинского университета Южной Каролины; Лечащий врач, медицинские службы, Медицинский центр Ральфа Х. Джонсона, штат Вирджиния,

Тибор Фулоп, доктор медицины, доктор философии, FACP, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицинской помощи, Американского колледжа врачей, Американского общества гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество афереза, Международное общество гемодиализа, Мадьяр Орвози Камара (Венгерская медицинская палата)

Раскрытие: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Элеонора Ледерер, доктор медицинских наук, FASN Профессор медицины, руководитель нефрологического отделения, директор программы обучения нефрологии, директор клиники метаболических камней, Программа лечения заболеваний почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультант, Госпиталь по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицины, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества биохимии и молекулярной биологии, Американского общества костей. и исследования минералов, Американское общество нефрологии, Американское общество трансплантологии, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек, Phi Beta Kappa

. консультант или попечитель: Американского общества нефрологов
Получил доход в размере 250 долларов США от: Healthcare Quality Strategies, Inc
Получил грант / средства на исследования от Департамента по делам ветеранов для исследований; Получал зарплату от Американского общества нефрологов за должность в совете; Получал зарплату от Университета Луисвилля за работу; Получал зарплату от врачей Университета Луисвилля за работу; Получена оплата по контракту от Американского института врачей для продвинутых профессиональных исследований, LLC для независимого подрядчика; Получена оплата по контракту от Healthcare Quality Strategies, Inc для независимого продолжения.

Главный редактор

Ветихи Батуман, доктор медицины, FASN Хубервальд, профессор медицины, отделение нефрологии и гипертонии, временный председатель, кафедра медицины Деминга, медицинский факультет Тулейнского университета

Вечихи Батуман, доктор медицины, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное нефрологическое общество, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эми Дж. Берман, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, директор отделения медицины труда Медицинской школы Пенсильванского университета

Эми Дж. Берман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж профессиональной и экологической медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Кристофер Эдвардс, MD Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Пенсильвании

Кристофер Эдвардс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джудит Грин-Маккензи, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент, директор клинической практики, директор резидентуры по профессиональной медицине, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Джудит Грин-Маккензи, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американского колледжа врачей, Американского колледжа профилактической медицины, Национальной медицинской ассоциации и Общества общей внутренней медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Элеонора Ледерер, доктор медицины Профессор медицины, руководитель нефрологического отделения, директор программы обучения нефрологии, директор клиники метаболических камней, Программа лечения заболеваний почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультант, Госпиталь по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества биохимии и молекулярной биологии, Американского общества исследований костей и минералов, Американского общества нефрологов, Американского общества. Общество трансплантологии, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек и Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: Грант Департамента по делам ветеранов / исследовательские фонды Исследования

Чике Магнус Нзеруэ, MD Заместитель декана по клиническим вопросам, заместитель председателя кафедры внутренних болезней Медицинского колледжа Мехарри

Чике Магнус Нзеру, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американского общества нефрологов и Национального фонда почек

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Suzanne Moore Shepherd, MD, MS, DTM & H, FACEP, FAAEM Адъюнкт-профессор, специалист по образованию, отделение неотложной медицины, больница Пенсильванского университета; Директор по образованию и исследованиям, PENN Travel Medicine

Сюзанна Мур Шепард, доктор медицины, магистр медицины, DTM и H, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американское общество тропической медицины и гигиены, Международное общество медицины путешествий, Общество академических наук. Общество неотложной медицины и медицины дикой природы

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Уильям Х. Шофф, доктор медицины, DTM & H Директор, PENN Travel Medicine; Доцент кафедры неотложной медицины, больница Пенсильванского университета, медицинский факультет Пенсильванского университета

Уильям Шофф, доктор медицины, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества тропической медицины и гигиены, Международного общества медицины путешествий, Общества академической неотложной медицины и Общества дикой природы

Раскрытие информации: Glaxo Smith Kline Нет Нет; Глаксо Смит Клайн Гонорария Выступление и обучение

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Каков двухэтапный путь в патогенезе острого пиелонефрита (почечной инфекции)?

Автор

Тибор Фулоп, доктор медицины, доктор философии, FACP, FASN Профессор медицины, кафедра медицины, отделение нефрологии, Медицинский колледж Медицинского университета Южной Каролины; Лечащий врач, медицинские службы, Медицинский центр Ральфа Х. Джонсона, штат Вирджиния,

Тибор Фулоп, доктор медицины, доктор философии, FACP, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицинской помощи, Американского колледжа врачей, Американского общества гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество афереза, Международное общество гемодиализа, Мадьяр Орвози Камара (Венгерская медицинская палата)

Раскрытие: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Элеонора Ледерер, доктор медицинских наук, FASN Профессор медицины, руководитель нефрологического отделения, директор программы обучения нефрологии, директор клиники метаболических камней, Программа лечения заболеваний почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультант, Госпиталь по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицины, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества биохимии и молекулярной биологии, Американского общества костей. и исследования минералов, Американское общество нефрологии, Американское общество трансплантологии, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек, Phi Beta Kappa

. консультант или попечитель: Американского общества нефрологов
Получил доход в размере 250 долларов США от: Healthcare Quality Strategies, Inc
Получил грант / средства на исследования от Департамента по делам ветеранов для исследований; Получал зарплату от Американского общества нефрологов за должность в совете; Получал зарплату от Университета Луисвилля за работу; Получал зарплату от врачей Университета Луисвилля за работу; Получена оплата по контракту от Американского института врачей для продвинутых профессиональных исследований, LLC для независимого подрядчика; Получена оплата по контракту от Healthcare Quality Strategies, Inc для независимого продолжения.

Главный редактор

Ветихи Батуман, доктор медицины, FASN Хубервальд, профессор медицины, отделение нефрологии и гипертонии, временный председатель, кафедра медицины Деминга, медицинский факультет Тулейнского университета

Вечихи Батуман, доктор медицины, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное нефрологическое общество, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эми Дж. Берман, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, директор отделения медицины труда Медицинской школы Пенсильванского университета

Эми Дж. Берман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж профессиональной и экологической медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Кристофер Эдвардс, MD Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Пенсильвании

Кристофер Эдвардс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джудит Грин-Маккензи, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент, директор клинической практики, директор резидентуры по профессиональной медицине, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Джудит Грин-Маккензи, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американского колледжа врачей, Американского колледжа профилактической медицины, Национальной медицинской ассоциации и Общества общей внутренней медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Элеонора Ледерер, доктор медицины Профессор медицины, руководитель нефрологического отделения, директор программы обучения нефрологии, директор клиники метаболических камней, Программа лечения заболеваний почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультант, Госпиталь по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества биохимии и молекулярной биологии, Американского общества исследований костей и минералов, Американского общества нефрологов, Американского общества. Общество трансплантологии, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек и Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: Грант Департамента по делам ветеранов / исследовательские фонды Исследования

Чике Магнус Нзеруэ, MD Заместитель декана по клиническим вопросам, заместитель председателя кафедры внутренних болезней Медицинского колледжа Мехарри

Чике Магнус Нзеру, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американского общества нефрологов и Национального фонда почек

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Suzanne Moore Shepherd, MD, MS, DTM & H, FACEP, FAAEM Адъюнкт-профессор, специалист по образованию, отделение неотложной медицины, больница Пенсильванского университета; Директор по образованию и исследованиям, PENN Travel Medicine

Сюзанна Мур Шепард, доктор медицины, магистр медицины, DTM и H, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американское общество тропической медицины и гигиены, Международное общество медицины путешествий, Общество академических наук. Общество неотложной медицины и медицины дикой природы

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Уильям Х. Шофф, доктор медицины, DTM & H Директор, PENN Travel Medicine; Доцент кафедры неотложной медицины, больница Пенсильванского университета, медицинский факультет Пенсильванского университета

Уильям Шофф, доктор медицины, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества тропической медицины и гигиены, Международного общества медицины путешествий, Общества академической неотложной медицины и Общества дикой природы

Раскрытие информации: Glaxo Smith Kline Нет Нет; Глаксо Смит Клайн Гонорария Выступление и обучение

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Острый пиелонефрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек.Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение и позывы. В этом упражнении излагаются клинические проявления, диагностика и лечение острого пиелонефрита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентом с этим заболеванием.

Цели:

• Описать группу населения, наиболее подверженную риску пиелонефрита.

• Опишите ожидаемые признаки и симптомы у пациента с пиелонефритом.

• Различайте пациентов, которым можно вести амбулаторное лечение, от пациентов, которым требуется стационарное лечение.

• Объясните важность скоординированного межпрофессионального командного подхода к уходу за пациентами с острым пилонефритом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек, и одно из наиболее распространенных заболеваний почек.Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая распространяется из мочевого пузыря в почки и их собирательные системы. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и позывы. Двумя наиболее частыми симптомами обычно являются лихорадка и боль в боку. Острый пиелонефрит можно разделить на неосложненный и осложненный. Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, трансплантатами почек, анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с внутрибольничными бактериальными инфекциями.Важно различать осложненный и неосложненный пиелонефрит, поскольку от этого зависит ведение пациента и его расположение.

Этиология

Основной причиной острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии, наиболее распространенной из которых является кишечная палочка . Другие грамотрицательные бактерии, вызывающие острый пиелонефрит, включают Proteus, Klebsiella и Enterobacter. У большинства пациентов возбудителем инфекции является фекальная флора. Бактерии могут попасть в почки двумя путями: гематогенным путем и через восходящую инфекцию из нижних мочевыводящих путей.Гематогенное распространение встречается реже и обычно возникает у пациентов с обструкцией мочеточника или у пациентов с ослабленным иммунитетом. Большинство пациентов заболевают острым пиелонефритом в результате восходящей инфекции. Восходящее заражение происходит в несколько этапов. Бактерии сначала прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой оболочки уретры, а затем попадают в мочевой пузырь через уретру либо через инструменты, либо через инфекции мочевыводящих путей, которые чаще возникают у женщин. ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин из-за более короткой уретры, гормональных изменений и близкого расстояния до анального отверстия.Обструкция мочевыводящих путей, вызванная чем-то вроде камня в почках, также может привести к острому пиелонефриту. Нарушение оттока мочи может привести к неполному опорожнению и застою мочи, в результате чего бактерии размножаются, не вымываясь. Менее распространенной причиной острого пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс — врожденное заболевание, при котором моча течет из мочевого пузыря в почки.

Эпидемиология

Острый пиелонефрит в США ежегодно выявляется от 15 до 17 случаев на 10 000 женщин и от 3 до 4 случаев на 10 000 мужчин.Наиболее часто острым пиелонефритом страдают молодые сексуально активные женщины. Группы крайнего возраста, такие как пожилые люди и младенцы, также подвержены риску из-за аномалий анатомии и изменений гормонов. Беременные женщины также могут быть подвержены риску, и у 20–30% разовьется острый пиелонефрит, обычно во втором и начале третьего триместра. Острый пиелонефрит не имеет расовой предрасположенности. [1]

Патофизиология

E. coli — наиболее распространенная бактерия, вызывающая острый пиелонефрит, благодаря своей уникальной способности прикрепляться к мочевыводящим путям и почкам и колонизировать их. E.coli имеет адгезивные молекулы, называемые P-фимбриями, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Почки, инфицированные E. coli , могут вызвать острую воспалительную реакцию, которая может вызвать рубцевание паренхимы почек. Хотя механизм образования почечных рубцов до сих пор плохо изучен, была выдвинута гипотеза, что адгезия бактерий к почечным клеткам нарушает защитные барьеры, что приводит к локализованной инфекции, гипоксии, ишемии и свертыванию крови в попытке сдержать инфекцию. .Воспалительные цитокины, бактериальные токсины и другие реактивные процессы также приводят к полному пиелонефриту и во многих случаях системным симптомам сепсиса и шока.

Гистопатология

Гистопатология обычно выявляет некроз или гнилостное образование абсцесса в почечной паренхиме. Почечные ткани инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Однако архитектура не полностью дезорганизована.

История и физика

Острый пиелонефрит обычно представляет собой триаду, состоящую из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или в течение дня. Симптомы цистита, такие как дизурия и гематурия, обычно проявляются у женщин. У детей общие симптомы острого пиелонефрита могут отсутствовать. Такие симптомы, как задержка развития, лихорадка и трудности с кормлением, наиболее часто встречаются у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. У пожилых пациентов может наблюдаться изменение психического статуса, лихорадка, ухудшение состояния и повреждение других систем органов. При физикальном обследовании общий вид пациента будет изменяться.Некоторые пациенты будут казаться больными и чувствовать себя неудобно, в то время как другие могут казаться здоровыми. Пациенты обычно не проявляют токсичности. Когда у пациента лихорадка, температура может быть высокой, часто более 103 F. Болезненность реберно-позвоночного угла обычно односторонняя по отношению к пораженной почке, но в некоторых случаях может присутствовать двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла. Надлобковая болезненность во время обследования брюшной полости будет варьироваться от легкой до умеренной, с болезненностью отскока или без нее.

Оценка

Хороший анамнез и физикальное обследование являются основой оценки острого пиелонефрита, но лабораторные исследования и исследования изображений могут быть полезны.Для анализа мочи необходимо взять образец мочи. В анализе мочи следует искать пиурию, поскольку это наиболее частая находка у пациентов с острым пиелонефритом. Производство нитритов будет указывать на то, что бактерия-возбудитель — E.coli . Также в анализе мочи могут присутствовать протеинурия и микроскопическая гематурия. Если присутствует гематурия, можно рассмотреть другие причины, например, камни в почках. Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит также следует направить посев мочи для надлежащего лечения антибиотиками.Анализ крови, такой как общий анализ крови (CBC), направляется на поиск повышения уровня лейкоцитов. Полная метаболическая панель может использоваться для поиска аберраций креатинина и АМК для оценки функции почек. При остром пиелонефрите предпочтительным методом воображения является КТ брюшной полости / таза с контрастированием. Визуализирующие исследования обычно не требуются для диагностики острого пиелонефрита, но показаны пациентам с трансплантатом почки, пациентам с септическим шоком, пациентам с плохо контролируемым диабетом, осложненными ИМП, пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с токсичностью, сохраняющейся более 72 часы.Ультрасонография может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательное исследование не исключает острого пиелонефрита. Тем не менее, ультразвуковое исследование может быть полезным исследованием при оценке острого пиелонефрита, поскольку оно может проводиться у постели больного, не подвергается радиационному воздействию и может выявить почечные аномалии, которые могут потребовать дальнейшего тестирования или окончательного лечения.

Лечение / ведение

Острый пиелонефрит можно лечить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Здоровые молодые небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно.Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым людям, с ослабленным иммунитетом, людям с плохо контролируемым диабетом, трансплантатом почки, пациентам, пациентам со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным пациентам или тем, кто не переносит пероральный прием. Основа лечения острого пиелонефрита — антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо помогают при лечении боли и лихорадки, связанных с острым пиелонефритом.Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи. Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней. Осложненные случаи острого пиелонефрита требуют внутривенного (IV) лечения антибиотиками до тех пор, пока не появятся клинические улучшения. Примеры внутривенных антибиотиков включают пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, меропенем и цефепим.Пациентам, страдающим аллергией на пенициллин, можно применять ванкомицин. Наблюдение за не госпитализированными пациентами для разрешения симптомов должно быть через 1-2 дня. Последующие посевы мочи должны быть получены только у пациентов со сложным течением и обычно не нужны здоровым небеременным женщинам. Любого пациента, у которого была осложненная ИМП, следует отправить на последующее обследование для выявления любых аномалий, которые предрасполагают пациента к дальнейшим инфекциям.

Дифференциальный диагноз

При диагностировании острого пиелонефрита разумно сохранять широкий дифференциал.Врачи должны учитывать и другие заболевания, когда пациенты обращаются с лихорадкой, болью в боку и болезненностью реберно-позвоночного угла. Поскольку симптомы могут быть разными (односторонние, двусторонние, лучевые, резкие, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальные диагнозы, связанные с пиелонефритом, могут быть обширными. Общие имитаторы острого пиелонефрита могут включать, но не ограничиваются ими:

• Аппендицит

• Абдоминальный абсцесс

• Нефролитиаз

• Холецистит

• Воспалительное заболевание мочевыводящих путей

• Панкреатит

Прогноз

В целом, большинство случаев пиелонефрита лечатся в амбулаторных условиях, при этом состояние большинства пациентов улучшается при приеме пероральных антибиотиков.Обычно молодые женщины относятся к числу тех, кого чаще всего лечат амбулаторно. [1] Несмотря на улучшение пиелонефрита в большинстве случаев, все еще существует значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания. В некоторых исследованиях сообщалось, что общая смертность составляет от 10% до 20%, а недавнее исследование из Гонконга показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови были связаны с повышенной смертностью.При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже пациенты с тяжелым пиелонефритом обычно имеют хороший результат. [3]

Осложнения

Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН). [4] Эмфизематозный пиелонефрит — это некротическая инфекция почек, обычно вызываемая E.coli или Klebsiella pneumoniae и является тяжелым осложнением острого пиелонефрита. EPN обычно наблюдается при диабете и чаще встречается у женщин. Диагноз можно поставить с помощью УЗИ, но обычно требуется КТ. В целом уровень смертности оценивается примерно в 38% с лучшими результатами, связанными с пациентами, которые получают как медикаментозное, так и хирургическое лечение, по сравнению с одним только медикаментозным лечением. [5]

Консультации

Большинство случаев острого пиелонефрита протекает без осложнений и не требует консультации.В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера и гинеколога, а также инфекционистов. Уролога обычно консультируют с пациентами с обструкцией уретры, аномалиями мочеполовой системы или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом следует проконсультироваться с акушерством и гинекологом. При инфекционном заболевании можно проконсультироваться с пациентами с ослабленным иммунитетом, с резистентными патогенами или с положительными культурами крови более 48 часов.

Сдерживание и обучение пациентов

Для здоровых молодых женщин в предменструальный период одним из лучших способов избежать острого пиелонефрита является профилактика одной из наиболее распространенных предрасполагающих причин — инфекций мочевыводящих путей. Хотя многие факторы могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, простой способ профилактики — это опорожнение до и сразу после полового акта, а также вытирание спереди назад после мочеиспускания и дефекации. Это поможет остановить попадание бактерий в уретру и последующие восходящие структуры.Помимо поведенческих вмешательств, были также проведены исследования, посвященные клюквенному соку, пробиотикам и низким дозам профилактических антибиотиков для предотвращения ИМП. [6] Чтобы избежать рецидива острого пиелонефрита, пациенты должны завершить весь курс антибиотиков и принимать их в соответствии с указаниями. Предотвращение обезвоживания также помогает предотвратить острый пиелонефрит и улучшает функцию почек.

Жемчуг и другие проблемы

• Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, пациентов с трансплантатами, пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом

• Острый пиелонефрит как триада из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.

• Ультразвуковое исследование может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острый пиелонефрит.

• Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациенты могут лечиться пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней.

• Пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови связаны с повышенной смертностью.

• Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лечение острого пиелонефрита обычно проводится группой медицинских работников, в которую входят нефролог, консультант по инфекционным заболеваниям, специалист по боли, терапевт, уролог и акушер, если пациентка беременна.И медсестра, и фармацевт играют решающую роль в наблюдении за пациентом, назначении антибиотиков и наблюдении за выздоровлением. Если пациент страдает диабетом, необходимо вызвать диетолога, но главное — это гидратация. Сегодня упор делается на профилактику состояния. Женщин следует информировать о безопасном сексе, использовании противозачаточных средств и раннем лечении цистита. Если повторное инфицирование происходит в течение 14 дней после выписки, следует проконсультироваться с урологом для исследования анатомической проблемы, предрасполагающей к заболеванию.Фармацевт должен следить за результатами посева и гарантировать, что пациент принимает правильные лекарства, чтобы покрыть микроорганизмы, вызывающие инфекцию. Кроме того, фармацевты должны убедиться, что пациент не принимает нефротоксическое средство, которое может усугубить поражение почек. (Уровень V)

Результаты

Ключом к результатам у пациентов с острым пиелонефритом является своевременная диагностика и лечение. Любая задержка в лечении часто может привести к очень высокой заболеваемости. Задержки с надлежащим лечением могут привести к более длительной госпитализации, сильной боли и инвалидности.Даже после выписки необходимо наблюдение, чтобы гарантировать полное выздоровление. Беременные женщины с острым пиелонефритом имеют очень высокий риск преждевременных родов.

Кроме того, у диабетиков инфекция протекает намного тяжелее, чем у населения в целом. Смертность выше у пожилых людей с другими сопутствующими заболеваниями. Известные осложнения острого пиелонефрита включают сепсис, острую почечную недостаточность, рубцевание почек и пиелонефрит после трансплантации почки.(Уровень V)

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.

Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Clin Infect Dis. 2007, 1 августа; 45 (3): 273-80. [PubMed: 17599303]

2.

Бетел Дж. Острый пиелонефрит: факторы риска, диагностика и лечение. Стенд Нурс. 2012 3–9 октября; 27 (5): 51–6; викторина 58. [PubMed: 23256302]

,

, 3.

,

, Чанг В.Ю., Тай CK, Фан CW, Тан CN.Тяжелый острый пиелонефрит: обзор клинических исходов и факторов риска смерти. Hong Kong Med J. 2014 августа; 20 (4): 285-9. [PubMed: 24625386]

4.

Шилдс Дж., Максвелл А.П. Острый пиелонефрит может иметь серьезные осложнения. Практик. 2010 апр; 254 (1728): 19, 21, 23-4, 2. [PubMed: 20486480]

5.

Stone SC, Мэллон В.К., Чайлдс Дж.М., Дочерти С.Д. Эмфизематозный пиелонефрит: ключи к быстрой диагностике в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2005 Апрель; 28 (3): 315-319.[PubMed: 15769576]

6.

Stamm WE, Norrby SR. Инфекции мочевыводящих путей: панорама болезней и проблемы. J Infect Dis. 01 марта 2001 г .; 183 Приложение 1: S1-4. [PubMed: 11171002]

Острый пиелонефрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки.Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение и позывы. В этом упражнении излагаются клинические проявления, диагностика и лечение острого пиелонефрита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентом с этим заболеванием.

Цели:

• Описать группу населения, наиболее подверженную риску пиелонефрита.

• Опишите ожидаемые признаки и симптомы у пациента с пиелонефритом.

• Различайте пациентов, которым можно вести амбулаторное лечение, от пациентов, которым требуется стационарное лечение.

• Объясните важность скоординированного межпрофессионального командного подхода к уходу за пациентами с острым пилонефритом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек, и одно из наиболее распространенных заболеваний почек.Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая распространяется из мочевого пузыря в почки и их собирательные системы. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и позывы. Двумя наиболее частыми симптомами обычно являются лихорадка и боль в боку. Острый пиелонефрит можно разделить на неосложненный и осложненный. Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, трансплантатами почек, анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с внутрибольничными бактериальными инфекциями.Важно различать осложненный и неосложненный пиелонефрит, поскольку от этого зависит ведение пациента и его расположение.

Этиология

Основной причиной острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии, наиболее распространенной из которых является кишечная палочка . Другие грамотрицательные бактерии, вызывающие острый пиелонефрит, включают Proteus, Klebsiella и Enterobacter. У большинства пациентов возбудителем инфекции является фекальная флора. Бактерии могут попасть в почки двумя путями: гематогенным путем и через восходящую инфекцию из нижних мочевыводящих путей.Гематогенное распространение встречается реже и обычно возникает у пациентов с обструкцией мочеточника или у пациентов с ослабленным иммунитетом. Большинство пациентов заболевают острым пиелонефритом в результате восходящей инфекции. Восходящее заражение происходит в несколько этапов. Бактерии сначала прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой оболочки уретры, а затем попадают в мочевой пузырь через уретру либо через инструменты, либо через инфекции мочевыводящих путей, которые чаще возникают у женщин. ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин из-за более короткой уретры, гормональных изменений и близкого расстояния до анального отверстия.Обструкция мочевыводящих путей, вызванная чем-то вроде камня в почках, также может привести к острому пиелонефриту. Нарушение оттока мочи может привести к неполному опорожнению и застою мочи, в результате чего бактерии размножаются, не вымываясь. Менее распространенной причиной острого пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс — врожденное заболевание, при котором моча течет из мочевого пузыря в почки.

Эпидемиология

Острый пиелонефрит в США ежегодно выявляется от 15 до 17 случаев на 10 000 женщин и от 3 до 4 случаев на 10 000 мужчин.Наиболее часто острым пиелонефритом страдают молодые сексуально активные женщины. Группы крайнего возраста, такие как пожилые люди и младенцы, также подвержены риску из-за аномалий анатомии и изменений гормонов. Беременные женщины также могут быть подвержены риску, и у 20–30% разовьется острый пиелонефрит, обычно во втором и начале третьего триместра. Острый пиелонефрит не имеет расовой предрасположенности. [1]

Патофизиология

E. coli — наиболее распространенная бактерия, вызывающая острый пиелонефрит, благодаря своей уникальной способности прикрепляться к мочевыводящим путям и почкам и колонизировать их. E.coli имеет адгезивные молекулы, называемые P-фимбриями, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Почки, инфицированные E. coli , могут вызвать острую воспалительную реакцию, которая может вызвать рубцевание паренхимы почек. Хотя механизм образования почечных рубцов до сих пор плохо изучен, была выдвинута гипотеза, что адгезия бактерий к почечным клеткам нарушает защитные барьеры, что приводит к локализованной инфекции, гипоксии, ишемии и свертыванию крови в попытке сдержать инфекцию. .Воспалительные цитокины, бактериальные токсины и другие реактивные процессы также приводят к полному пиелонефриту и во многих случаях системным симптомам сепсиса и шока.

Гистопатология

Гистопатология обычно выявляет некроз или гнилостное образование абсцесса в почечной паренхиме. Почечные ткани инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Однако архитектура не полностью дезорганизована.

История и физика

Острый пиелонефрит обычно представляет собой триаду, состоящую из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или в течение дня. Симптомы цистита, такие как дизурия и гематурия, обычно проявляются у женщин. У детей общие симптомы острого пиелонефрита могут отсутствовать. Такие симптомы, как задержка развития, лихорадка и трудности с кормлением, наиболее часто встречаются у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. У пожилых пациентов может наблюдаться изменение психического статуса, лихорадка, ухудшение состояния и повреждение других систем органов. При физикальном обследовании общий вид пациента будет изменяться.Некоторые пациенты будут казаться больными и чувствовать себя неудобно, в то время как другие могут казаться здоровыми. Пациенты обычно не проявляют токсичности. Когда у пациента лихорадка, температура может быть высокой, часто более 103 F. Болезненность реберно-позвоночного угла обычно односторонняя по отношению к пораженной почке, но в некоторых случаях может присутствовать двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла. Надлобковая болезненность во время обследования брюшной полости будет варьироваться от легкой до умеренной, с болезненностью отскока или без нее.

Оценка

Хороший анамнез и физикальное обследование являются основой оценки острого пиелонефрита, но лабораторные исследования и исследования изображений могут быть полезны.Для анализа мочи необходимо взять образец мочи. В анализе мочи следует искать пиурию, поскольку это наиболее частая находка у пациентов с острым пиелонефритом. Производство нитритов будет указывать на то, что бактерия-возбудитель — E.coli . Также в анализе мочи могут присутствовать протеинурия и микроскопическая гематурия. Если присутствует гематурия, можно рассмотреть другие причины, например, камни в почках. Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит также следует направить посев мочи для надлежащего лечения антибиотиками.Анализ крови, такой как общий анализ крови (CBC), направляется на поиск повышения уровня лейкоцитов. Полная метаболическая панель может использоваться для поиска аберраций креатинина и АМК для оценки функции почек. При остром пиелонефрите предпочтительным методом воображения является КТ брюшной полости / таза с контрастированием. Визуализирующие исследования обычно не требуются для диагностики острого пиелонефрита, но показаны пациентам с трансплантатом почки, пациентам с септическим шоком, пациентам с плохо контролируемым диабетом, осложненными ИМП, пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с токсичностью, сохраняющейся более 72 часы.Ультрасонография может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательное исследование не исключает острого пиелонефрита. Тем не менее, ультразвуковое исследование может быть полезным исследованием при оценке острого пиелонефрита, поскольку оно может проводиться у постели больного, не подвергается радиационному воздействию и может выявить почечные аномалии, которые могут потребовать дальнейшего тестирования или окончательного лечения.

Лечение / ведение

Острый пиелонефрит можно лечить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Здоровые молодые небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно.Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым людям, с ослабленным иммунитетом, людям с плохо контролируемым диабетом, трансплантатом почки, пациентам, пациентам со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным пациентам или тем, кто не переносит пероральный прием. Основа лечения острого пиелонефрита — антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо помогают при лечении боли и лихорадки, связанных с острым пиелонефритом.Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи. Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней. Осложненные случаи острого пиелонефрита требуют внутривенного (IV) лечения антибиотиками до тех пор, пока не появятся клинические улучшения. Примеры внутривенных антибиотиков включают пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, меропенем и цефепим.Пациентам, страдающим аллергией на пенициллин, можно применять ванкомицин. Наблюдение за не госпитализированными пациентами для разрешения симптомов должно быть через 1-2 дня. Последующие посевы мочи должны быть получены только у пациентов со сложным течением и обычно не нужны здоровым небеременным женщинам. Любого пациента, у которого была осложненная ИМП, следует отправить на последующее обследование для выявления любых аномалий, которые предрасполагают пациента к дальнейшим инфекциям.

Дифференциальный диагноз

При диагностировании острого пиелонефрита разумно сохранять широкий дифференциал.Врачи должны учитывать и другие заболевания, когда пациенты обращаются с лихорадкой, болью в боку и болезненностью реберно-позвоночного угла. Поскольку симптомы могут быть разными (односторонние, двусторонние, лучевые, резкие, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальные диагнозы, связанные с пиелонефритом, могут быть обширными. Общие имитаторы острого пиелонефрита могут включать, но не ограничиваются ими:

• Аппендицит

• Абдоминальный абсцесс

• Нефролитиаз

• Холецистит

• Воспалительное заболевание мочевыводящих путей

• Панкреатит

Прогноз

В целом, большинство случаев пиелонефрита лечатся в амбулаторных условиях, при этом состояние большинства пациентов улучшается при приеме пероральных антибиотиков.Обычно молодые женщины относятся к числу тех, кого чаще всего лечат амбулаторно. [1] Несмотря на улучшение пиелонефрита в большинстве случаев, все еще существует значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания. В некоторых исследованиях сообщалось, что общая смертность составляет от 10% до 20%, а недавнее исследование из Гонконга показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови были связаны с повышенной смертностью.При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже пациенты с тяжелым пиелонефритом обычно имеют хороший результат. [3]

Осложнения

Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН). [4] Эмфизематозный пиелонефрит — это некротическая инфекция почек, обычно вызываемая E.coli или Klebsiella pneumoniae и является тяжелым осложнением острого пиелонефрита. EPN обычно наблюдается при диабете и чаще встречается у женщин. Диагноз можно поставить с помощью УЗИ, но обычно требуется КТ. В целом уровень смертности оценивается примерно в 38% с лучшими результатами, связанными с пациентами, которые получают как медикаментозное, так и хирургическое лечение, по сравнению с одним только медикаментозным лечением. [5]

Консультации

Большинство случаев острого пиелонефрита протекает без осложнений и не требует консультации.В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера и гинеколога, а также инфекционистов. Уролога обычно консультируют с пациентами с обструкцией уретры, аномалиями мочеполовой системы или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом следует проконсультироваться с акушерством и гинекологом. При инфекционном заболевании можно проконсультироваться с пациентами с ослабленным иммунитетом, с резистентными патогенами или с положительными культурами крови более 48 часов.

Сдерживание и обучение пациентов

Для здоровых молодых женщин в предменструальный период одним из лучших способов избежать острого пиелонефрита является профилактика одной из наиболее распространенных предрасполагающих причин — инфекций мочевыводящих путей. Хотя многие факторы могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, простой способ профилактики — это опорожнение до и сразу после полового акта, а также вытирание спереди назад после мочеиспускания и дефекации. Это поможет остановить попадание бактерий в уретру и последующие восходящие структуры.Помимо поведенческих вмешательств, были также проведены исследования, посвященные клюквенному соку, пробиотикам и низким дозам профилактических антибиотиков для предотвращения ИМП. [6] Чтобы избежать рецидива острого пиелонефрита, пациенты должны завершить весь курс антибиотиков и принимать их в соответствии с указаниями. Предотвращение обезвоживания также помогает предотвратить острый пиелонефрит и улучшает функцию почек.

Жемчуг и другие проблемы

• Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, пациентов с трансплантатами, пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом

• Острый пиелонефрит как триада из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.

• Ультразвуковое исследование может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острый пиелонефрит.

• Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациенты могут лечиться пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней.

• Пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови связаны с повышенной смертностью.

• Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лечение острого пиелонефрита обычно проводится группой медицинских работников, в которую входят нефролог, консультант по инфекционным заболеваниям, специалист по боли, терапевт, уролог и акушер, если пациентка беременна.И медсестра, и фармацевт играют решающую роль в наблюдении за пациентом, назначении антибиотиков и наблюдении за выздоровлением. Если пациент страдает диабетом, необходимо вызвать диетолога, но главное — это гидратация. Сегодня упор делается на профилактику состояния. Женщин следует информировать о безопасном сексе, использовании противозачаточных средств и раннем лечении цистита. Если повторное инфицирование происходит в течение 14 дней после выписки, следует проконсультироваться с урологом для исследования анатомической проблемы, предрасполагающей к заболеванию.Фармацевт должен следить за результатами посева и гарантировать, что пациент принимает правильные лекарства, чтобы покрыть микроорганизмы, вызывающие инфекцию. Кроме того, фармацевты должны убедиться, что пациент не принимает нефротоксическое средство, которое может усугубить поражение почек. (Уровень V)

Результаты

Ключом к результатам у пациентов с острым пиелонефритом является своевременная диагностика и лечение. Любая задержка в лечении часто может привести к очень высокой заболеваемости. Задержки с надлежащим лечением могут привести к более длительной госпитализации, сильной боли и инвалидности.Даже после выписки необходимо наблюдение, чтобы гарантировать полное выздоровление. Беременные женщины с острым пиелонефритом имеют очень высокий риск преждевременных родов.

Кроме того, у диабетиков инфекция протекает намного тяжелее, чем у населения в целом. Смертность выше у пожилых людей с другими сопутствующими заболеваниями. Известные осложнения острого пиелонефрита включают сепсис, острую почечную недостаточность, рубцевание почек и пиелонефрит после трансплантации почки.(Уровень V)

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.

Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Clin Infect Dis. 2007, 1 августа; 45 (3): 273-80. [PubMed: 17599303]

2.

Бетел Дж. Острый пиелонефрит: факторы риска, диагностика и лечение. Стенд Нурс. 2012 3–9 октября; 27 (5): 51–6; викторина 58. [PubMed: 23256302]

,

, 3.

,

, Чанг В.Ю., Тай CK, Фан CW, Тан CN.Тяжелый острый пиелонефрит: обзор клинических исходов и факторов риска смерти. Hong Kong Med J. 2014 августа; 20 (4): 285-9. [PubMed: 24625386]

4.

Шилдс Дж., Максвелл А.П. Острый пиелонефрит может иметь серьезные осложнения. Практик. 2010 апр; 254 (1728): 19, 21, 23-4, 2. [PubMed: 20486480]

5.

Stone SC, Мэллон В.К., Чайлдс Дж.М., Дочерти С.Д. Эмфизематозный пиелонефрит: ключи к быстрой диагностике в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2005 Апрель; 28 (3): 315-319.[PubMed: 15769576]

6.

Stamm WE, Norrby SR. Инфекции мочевыводящих путей: панорама болезней и проблемы. J Infect Dis. 01 марта 2001 г .; 183 Приложение 1: S1-4. [PubMed: 11171002]

Острый пиелонефрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки.Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение и позывы. В этом упражнении излагаются клинические проявления, диагностика и лечение острого пиелонефрита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентом с этим заболеванием.

Цели:

• Описать группу населения, наиболее подверженную риску пиелонефрита.

• Опишите ожидаемые признаки и симптомы у пациента с пиелонефритом.

• Различайте пациентов, которым можно вести амбулаторное лечение, от пациентов, которым требуется стационарное лечение.

• Объясните важность скоординированного межпрофессионального командного подхода к уходу за пациентами с острым пилонефритом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек, и одно из наиболее распространенных заболеваний почек.Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая распространяется из мочевого пузыря в почки и их собирательные системы. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и позывы. Двумя наиболее частыми симптомами обычно являются лихорадка и боль в боку. Острый пиелонефрит можно разделить на неосложненный и осложненный. Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, трансплантатами почек, анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с внутрибольничными бактериальными инфекциями.Важно различать осложненный и неосложненный пиелонефрит, поскольку от этого зависит ведение пациента и его расположение.

Этиология

Основной причиной острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии, наиболее распространенной из которых является кишечная палочка . Другие грамотрицательные бактерии, вызывающие острый пиелонефрит, включают Proteus, Klebsiella и Enterobacter. У большинства пациентов возбудителем инфекции является фекальная флора. Бактерии могут попасть в почки двумя путями: гематогенным путем и через восходящую инфекцию из нижних мочевыводящих путей.Гематогенное распространение встречается реже и обычно возникает у пациентов с обструкцией мочеточника или у пациентов с ослабленным иммунитетом. Большинство пациентов заболевают острым пиелонефритом в результате восходящей инфекции. Восходящее заражение происходит в несколько этапов. Бактерии сначала прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой оболочки уретры, а затем попадают в мочевой пузырь через уретру либо через инструменты, либо через инфекции мочевыводящих путей, которые чаще возникают у женщин. ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин из-за более короткой уретры, гормональных изменений и близкого расстояния до анального отверстия.Обструкция мочевыводящих путей, вызванная чем-то вроде камня в почках, также может привести к острому пиелонефриту. Нарушение оттока мочи может привести к неполному опорожнению и застою мочи, в результате чего бактерии размножаются, не вымываясь. Менее распространенной причиной острого пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс — врожденное заболевание, при котором моча течет из мочевого пузыря в почки.

Эпидемиология

Острый пиелонефрит в США ежегодно выявляется от 15 до 17 случаев на 10 000 женщин и от 3 до 4 случаев на 10 000 мужчин.Наиболее часто острым пиелонефритом страдают молодые сексуально активные женщины. Группы крайнего возраста, такие как пожилые люди и младенцы, также подвержены риску из-за аномалий анатомии и изменений гормонов. Беременные женщины также могут быть подвержены риску, и у 20–30% разовьется острый пиелонефрит, обычно во втором и начале третьего триместра. Острый пиелонефрит не имеет расовой предрасположенности. [1]

Патофизиология

E. coli — наиболее распространенная бактерия, вызывающая острый пиелонефрит, благодаря своей уникальной способности прикрепляться к мочевыводящим путям и почкам и колонизировать их. E.coli имеет адгезивные молекулы, называемые P-фимбриями, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Почки, инфицированные E. coli , могут вызвать острую воспалительную реакцию, которая может вызвать рубцевание паренхимы почек. Хотя механизм образования почечных рубцов до сих пор плохо изучен, была выдвинута гипотеза, что адгезия бактерий к почечным клеткам нарушает защитные барьеры, что приводит к локализованной инфекции, гипоксии, ишемии и свертыванию крови в попытке сдержать инфекцию. .Воспалительные цитокины, бактериальные токсины и другие реактивные процессы также приводят к полному пиелонефриту и во многих случаях системным симптомам сепсиса и шока.

Гистопатология

Гистопатология обычно выявляет некроз или гнилостное образование абсцесса в почечной паренхиме. Почечные ткани инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Однако архитектура не полностью дезорганизована.

История и физика

Острый пиелонефрит обычно представляет собой триаду, состоящую из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или в течение дня. Симптомы цистита, такие как дизурия и гематурия, обычно проявляются у женщин. У детей общие симптомы острого пиелонефрита могут отсутствовать. Такие симптомы, как задержка развития, лихорадка и трудности с кормлением, наиболее часто встречаются у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. У пожилых пациентов может наблюдаться изменение психического статуса, лихорадка, ухудшение состояния и повреждение других систем органов. При физикальном обследовании общий вид пациента будет изменяться.Некоторые пациенты будут казаться больными и чувствовать себя неудобно, в то время как другие могут казаться здоровыми. Пациенты обычно не проявляют токсичности. Когда у пациента лихорадка, температура может быть высокой, часто более 103 F. Болезненность реберно-позвоночного угла обычно односторонняя по отношению к пораженной почке, но в некоторых случаях может присутствовать двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла. Надлобковая болезненность во время обследования брюшной полости будет варьироваться от легкой до умеренной, с болезненностью отскока или без нее.

Оценка

Хороший анамнез и физикальное обследование являются основой оценки острого пиелонефрита, но лабораторные исследования и исследования изображений могут быть полезны.Для анализа мочи необходимо взять образец мочи. В анализе мочи следует искать пиурию, поскольку это наиболее частая находка у пациентов с острым пиелонефритом. Производство нитритов будет указывать на то, что бактерия-возбудитель — E.coli . Также в анализе мочи могут присутствовать протеинурия и микроскопическая гематурия. Если присутствует гематурия, можно рассмотреть другие причины, например, камни в почках. Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит также следует направить посев мочи для надлежащего лечения антибиотиками.Анализ крови, такой как общий анализ крови (CBC), направляется на поиск повышения уровня лейкоцитов. Полная метаболическая панель может использоваться для поиска аберраций креатинина и АМК для оценки функции почек. При остром пиелонефрите предпочтительным методом воображения является КТ брюшной полости / таза с контрастированием. Визуализирующие исследования обычно не требуются для диагностики острого пиелонефрита, но показаны пациентам с трансплантатом почки, пациентам с септическим шоком, пациентам с плохо контролируемым диабетом, осложненными ИМП, пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с токсичностью, сохраняющейся более 72 часы.Ультрасонография может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательное исследование не исключает острого пиелонефрита. Тем не менее, ультразвуковое исследование может быть полезным исследованием при оценке острого пиелонефрита, поскольку оно может проводиться у постели больного, не подвергается радиационному воздействию и может выявить почечные аномалии, которые могут потребовать дальнейшего тестирования или окончательного лечения.

Лечение / ведение

Острый пиелонефрит можно лечить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Здоровые молодые небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно.Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым людям, с ослабленным иммунитетом, людям с плохо контролируемым диабетом, трансплантатом почки, пациентам, пациентам со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным пациентам или тем, кто не переносит пероральный прием. Основа лечения острого пиелонефрита — антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо помогают при лечении боли и лихорадки, связанных с острым пиелонефритом.Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи. Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней. Осложненные случаи острого пиелонефрита требуют внутривенного (IV) лечения антибиотиками до тех пор, пока не появятся клинические улучшения. Примеры внутривенных антибиотиков включают пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, меропенем и цефепим.Пациентам, страдающим аллергией на пенициллин, можно применять ванкомицин. Наблюдение за не госпитализированными пациентами для разрешения симптомов должно быть через 1-2 дня. Последующие посевы мочи должны быть получены только у пациентов со сложным течением и обычно не нужны здоровым небеременным женщинам. Любого пациента, у которого была осложненная ИМП, следует отправить на последующее обследование для выявления любых аномалий, которые предрасполагают пациента к дальнейшим инфекциям.

Дифференциальный диагноз

При диагностировании острого пиелонефрита разумно сохранять широкий дифференциал.Врачи должны учитывать и другие заболевания, когда пациенты обращаются с лихорадкой, болью в боку и болезненностью реберно-позвоночного угла. Поскольку симптомы могут быть разными (односторонние, двусторонние, лучевые, резкие, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальные диагнозы, связанные с пиелонефритом, могут быть обширными. Общие имитаторы острого пиелонефрита могут включать, но не ограничиваются ими:

• Аппендицит

• Абдоминальный абсцесс

• Нефролитиаз

• Холецистит

• Воспалительное заболевание мочевыводящих путей

• Панкреатит

Прогноз

В целом, большинство случаев пиелонефрита лечатся в амбулаторных условиях, при этом состояние большинства пациентов улучшается при приеме пероральных антибиотиков.Обычно молодые женщины относятся к числу тех, кого чаще всего лечат амбулаторно. [1] Несмотря на улучшение пиелонефрита в большинстве случаев, все еще существует значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания. В некоторых исследованиях сообщалось, что общая смертность составляет от 10% до 20%, а недавнее исследование из Гонконга показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови были связаны с повышенной смертностью.При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже пациенты с тяжелым пиелонефритом обычно имеют хороший результат. [3]

Осложнения

Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН). [4] Эмфизематозный пиелонефрит — это некротическая инфекция почек, обычно вызываемая E.coli или Klebsiella pneumoniae и является тяжелым осложнением острого пиелонефрита. EPN обычно наблюдается при диабете и чаще встречается у женщин. Диагноз можно поставить с помощью УЗИ, но обычно требуется КТ. В целом уровень смертности оценивается примерно в 38% с лучшими результатами, связанными с пациентами, которые получают как медикаментозное, так и хирургическое лечение, по сравнению с одним только медикаментозным лечением. [5]

Консультации

Большинство случаев острого пиелонефрита протекает без осложнений и не требует консультации.В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера и гинеколога, а также инфекционистов. Уролога обычно консультируют с пациентами с обструкцией уретры, аномалиями мочеполовой системы или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом следует проконсультироваться с акушерством и гинекологом. При инфекционном заболевании можно проконсультироваться с пациентами с ослабленным иммунитетом, с резистентными патогенами или с положительными культурами крови более 48 часов.

Сдерживание и обучение пациентов

Для здоровых молодых женщин в предменструальный период одним из лучших способов избежать острого пиелонефрита является профилактика одной из наиболее распространенных предрасполагающих причин — инфекций мочевыводящих путей. Хотя многие факторы могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, простой способ профилактики — это опорожнение до и сразу после полового акта, а также вытирание спереди назад после мочеиспускания и дефекации. Это поможет остановить попадание бактерий в уретру и последующие восходящие структуры.Помимо поведенческих вмешательств, были также проведены исследования, посвященные клюквенному соку, пробиотикам и низким дозам профилактических антибиотиков для предотвращения ИМП. [6] Чтобы избежать рецидива острого пиелонефрита, пациенты должны завершить весь курс антибиотиков и принимать их в соответствии с указаниями. Предотвращение обезвоживания также помогает предотвратить острый пиелонефрит и улучшает функцию почек.

Жемчуг и другие проблемы

• Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, пациентов с трансплантатами, пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом

• Острый пиелонефрит как триада из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.

• Ультразвуковое исследование может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острый пиелонефрит.

• Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациенты могут лечиться пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней.

• Пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови связаны с повышенной смертностью.

• Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лечение острого пиелонефрита обычно проводится группой медицинских работников, в которую входят нефролог, консультант по инфекционным заболеваниям, специалист по боли, терапевт, уролог и акушер, если пациентка беременна.И медсестра, и фармацевт играют решающую роль в наблюдении за пациентом, назначении антибиотиков и наблюдении за выздоровлением. Если пациент страдает диабетом, необходимо вызвать диетолога, но главное — это гидратация. Сегодня упор делается на профилактику состояния. Женщин следует информировать о безопасном сексе, использовании противозачаточных средств и раннем лечении цистита. Если повторное инфицирование происходит в течение 14 дней после выписки, следует проконсультироваться с урологом для исследования анатомической проблемы, предрасполагающей к заболеванию.Фармацевт должен следить за результатами посева и гарантировать, что пациент принимает правильные лекарства, чтобы покрыть микроорганизмы, вызывающие инфекцию. Кроме того, фармацевты должны убедиться, что пациент не принимает нефротоксическое средство, которое может усугубить поражение почек. (Уровень V)

Результаты

Ключом к результатам у пациентов с острым пиелонефритом является своевременная диагностика и лечение. Любая задержка в лечении часто может привести к очень высокой заболеваемости. Задержки с надлежащим лечением могут привести к более длительной госпитализации, сильной боли и инвалидности.Даже после выписки необходимо наблюдение, чтобы гарантировать полное выздоровление. Беременные женщины с острым пиелонефритом имеют очень высокий риск преждевременных родов.

Кроме того, у диабетиков инфекция протекает намного тяжелее, чем у населения в целом. Смертность выше у пожилых людей с другими сопутствующими заболеваниями. Известные осложнения острого пиелонефрита включают сепсис, острую почечную недостаточность, рубцевание почек и пиелонефрит после трансплантации почки.(Уровень V)

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.

Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Clin Infect Dis. 2007, 1 августа; 45 (3): 273-80. [PubMed: 17599303]

2.

Бетел Дж. Острый пиелонефрит: факторы риска, диагностика и лечение. Стенд Нурс. 2012 3–9 октября; 27 (5): 51–6; викторина 58. [PubMed: 23256302]

,

, 3.

,

, Чанг В.Ю., Тай CK, Фан CW, Тан CN.Тяжелый острый пиелонефрит: обзор клинических исходов и факторов риска смерти. Hong Kong Med J. 2014 августа; 20 (4): 285-9. [PubMed: 24625386]

4.

Шилдс Дж., Максвелл А.П. Острый пиелонефрит может иметь серьезные осложнения. Практик. 2010 апр; 254 (1728): 19, 21, 23-4, 2. [PubMed: 20486480]

5.

Stone SC, Мэллон В.К., Чайлдс Дж.М., Дочерти С.Д. Эмфизематозный пиелонефрит: ключи к быстрой диагностике в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2005 Апрель; 28 (3): 315-319.[PubMed: 15769576]

6.

Stamm WE, Norrby SR. Инфекции мочевыводящих путей: панорама болезней и проблемы. J Infect Dis. 01 марта 2001 г .; 183 Приложение 1: S1-4. [PubMed: 11171002]

Острый пиелонефрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки.Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение и позывы. В этом упражнении излагаются клинические проявления, диагностика и лечение острого пиелонефрита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентом с этим заболеванием.

Цели:

• Описать группу населения, наиболее подверженную риску пиелонефрита.

• Опишите ожидаемые признаки и симптомы у пациента с пиелонефритом.

• Различайте пациентов, которым можно вести амбулаторное лечение, от пациентов, которым требуется стационарное лечение.

• Объясните важность скоординированного межпрофессионального командного подхода к уходу за пациентами с острым пилонефритом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек, и одно из наиболее распространенных заболеваний почек.Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая распространяется из мочевого пузыря в почки и их собирательные системы. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и позывы. Двумя наиболее частыми симптомами обычно являются лихорадка и боль в боку. Острый пиелонефрит можно разделить на неосложненный и осложненный. Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, трансплантатами почек, анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с внутрибольничными бактериальными инфекциями.Важно различать осложненный и неосложненный пиелонефрит, поскольку от этого зависит ведение пациента и его расположение.

Этиология

Основной причиной острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии, наиболее распространенной из которых является кишечная палочка . Другие грамотрицательные бактерии, вызывающие острый пиелонефрит, включают Proteus, Klebsiella и Enterobacter. У большинства пациентов возбудителем инфекции является фекальная флора. Бактерии могут попасть в почки двумя путями: гематогенным путем и через восходящую инфекцию из нижних мочевыводящих путей.Гематогенное распространение встречается реже и обычно возникает у пациентов с обструкцией мочеточника или у пациентов с ослабленным иммунитетом. Большинство пациентов заболевают острым пиелонефритом в результате восходящей инфекции. Восходящее заражение происходит в несколько этапов. Бактерии сначала прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой оболочки уретры, а затем попадают в мочевой пузырь через уретру либо через инструменты, либо через инфекции мочевыводящих путей, которые чаще возникают у женщин. ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин из-за более короткой уретры, гормональных изменений и близкого расстояния до анального отверстия.Обструкция мочевыводящих путей, вызванная чем-то вроде камня в почках, также может привести к острому пиелонефриту. Нарушение оттока мочи может привести к неполному опорожнению и застою мочи, в результате чего бактерии размножаются, не вымываясь. Менее распространенной причиной острого пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс — врожденное заболевание, при котором моча течет из мочевого пузыря в почки.

Эпидемиология

Острый пиелонефрит в США ежегодно выявляется от 15 до 17 случаев на 10 000 женщин и от 3 до 4 случаев на 10 000 мужчин.Наиболее часто острым пиелонефритом страдают молодые сексуально активные женщины. Группы крайнего возраста, такие как пожилые люди и младенцы, также подвержены риску из-за аномалий анатомии и изменений гормонов. Беременные женщины также могут быть подвержены риску, и у 20–30% разовьется острый пиелонефрит, обычно во втором и начале третьего триместра. Острый пиелонефрит не имеет расовой предрасположенности. [1]

Патофизиология

E. coli — наиболее распространенная бактерия, вызывающая острый пиелонефрит, благодаря своей уникальной способности прикрепляться к мочевыводящим путям и почкам и колонизировать их. E.coli имеет адгезивные молекулы, называемые P-фимбриями, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Почки, инфицированные E. coli , могут вызвать острую воспалительную реакцию, которая может вызвать рубцевание паренхимы почек. Хотя механизм образования почечных рубцов до сих пор плохо изучен, была выдвинута гипотеза, что адгезия бактерий к почечным клеткам нарушает защитные барьеры, что приводит к локализованной инфекции, гипоксии, ишемии и свертыванию крови в попытке сдержать инфекцию. .Воспалительные цитокины, бактериальные токсины и другие реактивные процессы также приводят к полному пиелонефриту и во многих случаях системным симптомам сепсиса и шока.

Гистопатология

Гистопатология обычно выявляет некроз или гнилостное образование абсцесса в почечной паренхиме. Почечные ткани инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Однако архитектура не полностью дезорганизована.

История и физика

Острый пиелонефрит обычно представляет собой триаду, состоящую из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или в течение дня. Симптомы цистита, такие как дизурия и гематурия, обычно проявляются у женщин. У детей общие симптомы острого пиелонефрита могут отсутствовать. Такие симптомы, как задержка развития, лихорадка и трудности с кормлением, наиболее часто встречаются у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. У пожилых пациентов может наблюдаться изменение психического статуса, лихорадка, ухудшение состояния и повреждение других систем органов. При физикальном обследовании общий вид пациента будет изменяться.Некоторые пациенты будут казаться больными и чувствовать себя неудобно, в то время как другие могут казаться здоровыми. Пациенты обычно не проявляют токсичности. Когда у пациента лихорадка, температура может быть высокой, часто более 103 F. Болезненность реберно-позвоночного угла обычно односторонняя по отношению к пораженной почке, но в некоторых случаях может присутствовать двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла. Надлобковая болезненность во время обследования брюшной полости будет варьироваться от легкой до умеренной, с болезненностью отскока или без нее.

Оценка

Хороший анамнез и физикальное обследование являются основой оценки острого пиелонефрита, но лабораторные исследования и исследования изображений могут быть полезны.Для анализа мочи необходимо взять образец мочи. В анализе мочи следует искать пиурию, поскольку это наиболее частая находка у пациентов с острым пиелонефритом. Производство нитритов будет указывать на то, что бактерия-возбудитель — E.coli . Также в анализе мочи могут присутствовать протеинурия и микроскопическая гематурия. Если присутствует гематурия, можно рассмотреть другие причины, например, камни в почках. Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит также следует направить посев мочи для надлежащего лечения антибиотиками.Анализ крови, такой как общий анализ крови (CBC), направляется на поиск повышения уровня лейкоцитов. Полная метаболическая панель может использоваться для поиска аберраций креатинина и АМК для оценки функции почек. При остром пиелонефрите предпочтительным методом воображения является КТ брюшной полости / таза с контрастированием. Визуализирующие исследования обычно не требуются для диагностики острого пиелонефрита, но показаны пациентам с трансплантатом почки, пациентам с септическим шоком, пациентам с плохо контролируемым диабетом, осложненными ИМП, пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с токсичностью, сохраняющейся более 72 часы.Ультрасонография может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательное исследование не исключает острого пиелонефрита. Тем не менее, ультразвуковое исследование может быть полезным исследованием при оценке острого пиелонефрита, поскольку оно может проводиться у постели больного, не подвергается радиационному воздействию и может выявить почечные аномалии, которые могут потребовать дальнейшего тестирования или окончательного лечения.

Лечение / ведение

Острый пиелонефрит можно лечить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Здоровые молодые небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно.Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым людям, с ослабленным иммунитетом, людям с плохо контролируемым диабетом, трансплантатом почки, пациентам, пациентам со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным пациентам или тем, кто не переносит пероральный прием. Основа лечения острого пиелонефрита — антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо помогают при лечении боли и лихорадки, связанных с острым пиелонефритом.Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи. Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней. Осложненные случаи острого пиелонефрита требуют внутривенного (IV) лечения антибиотиками до тех пор, пока не появятся клинические улучшения. Примеры внутривенных антибиотиков включают пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, меропенем и цефепим.Пациентам, страдающим аллергией на пенициллин, можно применять ванкомицин. Наблюдение за не госпитализированными пациентами для разрешения симптомов должно быть через 1-2 дня. Последующие посевы мочи должны быть получены только у пациентов со сложным течением и обычно не нужны здоровым небеременным женщинам. Любого пациента, у которого была осложненная ИМП, следует отправить на последующее обследование для выявления любых аномалий, которые предрасполагают пациента к дальнейшим инфекциям.

Дифференциальный диагноз

При диагностировании острого пиелонефрита разумно сохранять широкий дифференциал.Врачи должны учитывать и другие заболевания, когда пациенты обращаются с лихорадкой, болью в боку и болезненностью реберно-позвоночного угла. Поскольку симптомы могут быть разными (односторонние, двусторонние, лучевые, резкие, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальные диагнозы, связанные с пиелонефритом, могут быть обширными. Общие имитаторы острого пиелонефрита могут включать, но не ограничиваются ими:

• Аппендицит

• Абдоминальный абсцесс

• Нефролитиаз

• Холецистит

• Воспалительное заболевание мочевыводящих путей

• Панкреатит

Прогноз

В целом, большинство случаев пиелонефрита лечатся в амбулаторных условиях, при этом состояние большинства пациентов улучшается при приеме пероральных антибиотиков.Обычно молодые женщины относятся к числу тех, кого чаще всего лечат амбулаторно. [1] Несмотря на улучшение пиелонефрита в большинстве случаев, все еще существует значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания. В некоторых исследованиях сообщалось, что общая смертность составляет от 10% до 20%, а недавнее исследование из Гонконга показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови были связаны с повышенной смертностью.При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже пациенты с тяжелым пиелонефритом обычно имеют хороший результат. [3]

Осложнения

Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН). [4] Эмфизематозный пиелонефрит — это некротическая инфекция почек, обычно вызываемая E.coli или Klebsiella pneumoniae и является тяжелым осложнением острого пиелонефрита. EPN обычно наблюдается при диабете и чаще встречается у женщин. Диагноз можно поставить с помощью УЗИ, но обычно требуется КТ. В целом уровень смертности оценивается примерно в 38% с лучшими результатами, связанными с пациентами, которые получают как медикаментозное, так и хирургическое лечение, по сравнению с одним только медикаментозным лечением. [5]

Консультации

Большинство случаев острого пиелонефрита протекает без осложнений и не требует консультации.В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера и гинеколога, а также инфекционистов. Уролога обычно консультируют с пациентами с обструкцией уретры, аномалиями мочеполовой системы или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом следует проконсультироваться с акушерством и гинекологом. При инфекционном заболевании можно проконсультироваться с пациентами с ослабленным иммунитетом, с резистентными патогенами или с положительными культурами крови более 48 часов.

Сдерживание и обучение пациентов

Для здоровых молодых женщин в предменструальный период одним из лучших способов избежать острого пиелонефрита является профилактика одной из наиболее распространенных предрасполагающих причин — инфекций мочевыводящих путей. Хотя многие факторы могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, простой способ профилактики — это опорожнение до и сразу после полового акта, а также вытирание спереди назад после мочеиспускания и дефекации. Это поможет остановить попадание бактерий в уретру и последующие восходящие структуры.Помимо поведенческих вмешательств, были также проведены исследования, посвященные клюквенному соку, пробиотикам и низким дозам профилактических антибиотиков для предотвращения ИМП. [6] Чтобы избежать рецидива острого пиелонефрита, пациенты должны завершить весь курс антибиотиков и принимать их в соответствии с указаниями. Предотвращение обезвоживания также помогает предотвратить острый пиелонефрит и улучшает функцию почек.

Жемчуг и другие проблемы

• Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, пациентов с трансплантатами, пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом

• Острый пиелонефрит как триада из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.

• Ультразвуковое исследование может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острый пиелонефрит.

• Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациенты могут лечиться пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней.

• Пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови связаны с повышенной смертностью.

• Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лечение острого пиелонефрита обычно проводится группой медицинских работников, в которую входят нефролог, консультант по инфекционным заболеваниям, специалист по боли, терапевт, уролог и акушер, если пациентка беременна.И медсестра, и фармацевт играют решающую роль в наблюдении за пациентом, назначении антибиотиков и наблюдении за выздоровлением. Если пациент страдает диабетом, необходимо вызвать диетолога, но главное — это гидратация. Сегодня упор делается на профилактику состояния. Женщин следует информировать о безопасном сексе, использовании противозачаточных средств и раннем лечении цистита. Если повторное инфицирование происходит в течение 14 дней после выписки, следует проконсультироваться с урологом для исследования анатомической проблемы, предрасполагающей к заболеванию.Фармацевт должен следить за результатами посева и гарантировать, что пациент принимает правильные лекарства, чтобы покрыть микроорганизмы, вызывающие инфекцию. Кроме того, фармацевты должны убедиться, что пациент не принимает нефротоксическое средство, которое может усугубить поражение почек. (Уровень V)

Результаты

Ключом к результатам у пациентов с острым пиелонефритом является своевременная диагностика и лечение. Любая задержка в лечении часто может привести к очень высокой заболеваемости. Задержки с надлежащим лечением могут привести к более длительной госпитализации, сильной боли и инвалидности.Даже после выписки необходимо наблюдение, чтобы гарантировать полное выздоровление. Беременные женщины с острым пиелонефритом имеют очень высокий риск преждевременных родов.

Кроме того, у диабетиков инфекция протекает намного тяжелее, чем у населения в целом. Смертность выше у пожилых людей с другими сопутствующими заболеваниями. Известные осложнения острого пиелонефрита включают сепсис, острую почечную недостаточность, рубцевание почек и пиелонефрит после трансплантации почки.(Уровень V)

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.

Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Clin Infect Dis. 2007, 1 августа; 45 (3): 273-80. [PubMed: 17599303]

2.

Бетел Дж. Острый пиелонефрит: факторы риска, диагностика и лечение. Стенд Нурс. 2012 3–9 октября; 27 (5): 51–6; викторина 58. [PubMed: 23256302]

,

, 3.

,

, Чанг В.Ю., Тай CK, Фан CW, Тан CN.Тяжелый острый пиелонефрит: обзор клинических исходов и факторов риска смерти. Hong Kong Med J. 2014 августа; 20 (4): 285-9. [PubMed: 24625386]

4.

Шилдс Дж., Максвелл А.П. Острый пиелонефрит может иметь серьезные осложнения. Практик. 2010 апр; 254 (1728): 19, 21, 23-4, 2. [PubMed: 20486480]

5.

Stone SC, Мэллон В.К., Чайлдс Дж.М., Дочерти С.Д. Эмфизематозный пиелонефрит: ключи к быстрой диагностике в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2005 Апрель; 28 (3): 315-319.[PubMed: 15769576]

6.

Stamm WE, Norrby SR. Инфекции мочевыводящих путей: панорама болезней и проблемы. J Infect Dis. 01 марта 2001 г .; 183 Приложение 1: S1-4. [PubMed: 11171002]

Острый пиелонефрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки.Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение и позывы. В этом упражнении излагаются клинические проявления, диагностика и лечение острого пиелонефрита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентом с этим заболеванием.

Цели:

• Описать группу населения, наиболее подверженную риску пиелонефрита.

• Опишите ожидаемые признаки и симптомы у пациента с пиелонефритом.

• Различайте пациентов, которым можно вести амбулаторное лечение, от пациентов, которым требуется стационарное лечение.

• Объясните важность скоординированного межпрофессионального командного подхода к уходу за пациентами с острым пилонефритом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек, и одно из наиболее распространенных заболеваний почек.Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая распространяется из мочевого пузыря в почки и их собирательные системы. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и позывы. Двумя наиболее частыми симптомами обычно являются лихорадка и боль в боку. Острый пиелонефрит можно разделить на неосложненный и осложненный. Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, трансплантатами почек, анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с внутрибольничными бактериальными инфекциями.Важно различать осложненный и неосложненный пиелонефрит, поскольку от этого зависит ведение пациента и его расположение.

Этиология

Основной причиной острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии, наиболее распространенной из которых является кишечная палочка . Другие грамотрицательные бактерии, вызывающие острый пиелонефрит, включают Proteus, Klebsiella и Enterobacter. У большинства пациентов возбудителем инфекции является фекальная флора. Бактерии могут попасть в почки двумя путями: гематогенным путем и через восходящую инфекцию из нижних мочевыводящих путей.Гематогенное распространение встречается реже и обычно возникает у пациентов с обструкцией мочеточника или у пациентов с ослабленным иммунитетом. Большинство пациентов заболевают острым пиелонефритом в результате восходящей инфекции. Восходящее заражение происходит в несколько этапов. Бактерии сначала прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой оболочки уретры, а затем попадают в мочевой пузырь через уретру либо через инструменты, либо через инфекции мочевыводящих путей, которые чаще возникают у женщин. ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин из-за более короткой уретры, гормональных изменений и близкого расстояния до анального отверстия.Обструкция мочевыводящих путей, вызванная чем-то вроде камня в почках, также может привести к острому пиелонефриту. Нарушение оттока мочи может привести к неполному опорожнению и застою мочи, в результате чего бактерии размножаются, не вымываясь. Менее распространенной причиной острого пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс — врожденное заболевание, при котором моча течет из мочевого пузыря в почки.

Эпидемиология

Острый пиелонефрит в США ежегодно выявляется от 15 до 17 случаев на 10 000 женщин и от 3 до 4 случаев на 10 000 мужчин.Наиболее часто острым пиелонефритом страдают молодые сексуально активные женщины. Группы крайнего возраста, такие как пожилые люди и младенцы, также подвержены риску из-за аномалий анатомии и изменений гормонов. Беременные женщины также могут быть подвержены риску, и у 20–30% разовьется острый пиелонефрит, обычно во втором и начале третьего триместра. Острый пиелонефрит не имеет расовой предрасположенности. [1]

Патофизиология

E. coli — наиболее распространенная бактерия, вызывающая острый пиелонефрит, благодаря своей уникальной способности прикрепляться к мочевыводящим путям и почкам и колонизировать их. E.coli имеет адгезивные молекулы, называемые P-фимбриями, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Почки, инфицированные E. coli , могут вызвать острую воспалительную реакцию, которая может вызвать рубцевание паренхимы почек. Хотя механизм образования почечных рубцов до сих пор плохо изучен, была выдвинута гипотеза, что адгезия бактерий к почечным клеткам нарушает защитные барьеры, что приводит к локализованной инфекции, гипоксии, ишемии и свертыванию крови в попытке сдержать инфекцию. .Воспалительные цитокины, бактериальные токсины и другие реактивные процессы также приводят к полному пиелонефриту и во многих случаях системным симптомам сепсиса и шока.

Гистопатология

Гистопатология обычно выявляет некроз или гнилостное образование абсцесса в почечной паренхиме. Почечные ткани инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Однако архитектура не полностью дезорганизована.

История и физика

Острый пиелонефрит обычно представляет собой триаду, состоящую из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или в течение дня. Симптомы цистита, такие как дизурия и гематурия, обычно проявляются у женщин. У детей общие симптомы острого пиелонефрита могут отсутствовать. Такие симптомы, как задержка развития, лихорадка и трудности с кормлением, наиболее часто встречаются у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. У пожилых пациентов может наблюдаться изменение психического статуса, лихорадка, ухудшение состояния и повреждение других систем органов. При физикальном обследовании общий вид пациента будет изменяться.Некоторые пациенты будут казаться больными и чувствовать себя неудобно, в то время как другие могут казаться здоровыми. Пациенты обычно не проявляют токсичности. Когда у пациента лихорадка, температура может быть высокой, часто более 103 F. Болезненность реберно-позвоночного угла обычно односторонняя по отношению к пораженной почке, но в некоторых случаях может присутствовать двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла. Надлобковая болезненность во время обследования брюшной полости будет варьироваться от легкой до умеренной, с болезненностью отскока или без нее.

Оценка

Хороший анамнез и физикальное обследование являются основой оценки острого пиелонефрита, но лабораторные исследования и исследования изображений могут быть полезны.Для анализа мочи необходимо взять образец мочи. В анализе мочи следует искать пиурию, поскольку это наиболее частая находка у пациентов с острым пиелонефритом. Производство нитритов будет указывать на то, что бактерия-возбудитель — E.coli . Также в анализе мочи могут присутствовать протеинурия и микроскопическая гематурия. Если присутствует гематурия, можно рассмотреть другие причины, например, камни в почках. Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит также следует направить посев мочи для надлежащего лечения антибиотиками.Анализ крови, такой как общий анализ крови (CBC), направляется на поиск повышения уровня лейкоцитов. Полная метаболическая панель может использоваться для поиска аберраций креатинина и АМК для оценки функции почек. При остром пиелонефрите предпочтительным методом воображения является КТ брюшной полости / таза с контрастированием. Визуализирующие исследования обычно не требуются для диагностики острого пиелонефрита, но показаны пациентам с трансплантатом почки, пациентам с септическим шоком, пациентам с плохо контролируемым диабетом, осложненными ИМП, пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с токсичностью, сохраняющейся более 72 часы.Ультрасонография может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательное исследование не исключает острого пиелонефрита. Тем не менее, ультразвуковое исследование может быть полезным исследованием при оценке острого пиелонефрита, поскольку оно может проводиться у постели больного, не подвергается радиационному воздействию и может выявить почечные аномалии, которые могут потребовать дальнейшего тестирования или окончательного лечения.

Лечение / ведение

Острый пиелонефрит можно лечить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Здоровые молодые небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно.Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым людям, с ослабленным иммунитетом, людям с плохо контролируемым диабетом, трансплантатом почки, пациентам, пациентам со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным пациентам или тем, кто не переносит пероральный прием. Основа лечения острого пиелонефрита — антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо помогают при лечении боли и лихорадки, связанных с острым пиелонефритом.Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи. Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней. Осложненные случаи острого пиелонефрита требуют внутривенного (IV) лечения антибиотиками до тех пор, пока не появятся клинические улучшения. Примеры внутривенных антибиотиков включают пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, меропенем и цефепим.Пациентам, страдающим аллергией на пенициллин, можно применять ванкомицин. Наблюдение за не госпитализированными пациентами для разрешения симптомов должно быть через 1-2 дня. Последующие посевы мочи должны быть получены только у пациентов со сложным течением и обычно не нужны здоровым небеременным женщинам. Любого пациента, у которого была осложненная ИМП, следует отправить на последующее обследование для выявления любых аномалий, которые предрасполагают пациента к дальнейшим инфекциям.

Дифференциальный диагноз

При диагностировании острого пиелонефрита разумно сохранять широкий дифференциал.Врачи должны учитывать и другие заболевания, когда пациенты обращаются с лихорадкой, болью в боку и болезненностью реберно-позвоночного угла. Поскольку симптомы могут быть разными (односторонние, двусторонние, лучевые, резкие, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальные диагнозы, связанные с пиелонефритом, могут быть обширными. Общие имитаторы острого пиелонефрита могут включать, но не ограничиваются ими:

• Аппендицит

• Абдоминальный абсцесс

• Нефролитиаз

• Холецистит

• Воспалительное заболевание мочевыводящих путей

• Панкреатит

Прогноз

В целом, большинство случаев пиелонефрита лечатся в амбулаторных условиях, при этом состояние большинства пациентов улучшается при приеме пероральных антибиотиков.Обычно молодые женщины относятся к числу тех, кого чаще всего лечат амбулаторно. [1] Несмотря на улучшение пиелонефрита в большинстве случаев, все еще существует значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания. В некоторых исследованиях сообщалось, что общая смертность составляет от 10% до 20%, а недавнее исследование из Гонконга показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови были связаны с повышенной смертностью.При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже пациенты с тяжелым пиелонефритом обычно имеют хороший результат. [3]

Осложнения

Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН). [4] Эмфизематозный пиелонефрит — это некротическая инфекция почек, обычно вызываемая E.coli или Klebsiella pneumoniae и является тяжелым осложнением острого пиелонефрита. EPN обычно наблюдается при диабете и чаще встречается у женщин. Диагноз можно поставить с помощью УЗИ, но обычно требуется КТ. В целом уровень смертности оценивается примерно в 38% с лучшими результатами, связанными с пациентами, которые получают как медикаментозное, так и хирургическое лечение, по сравнению с одним только медикаментозным лечением. [5]

Консультации

Большинство случаев острого пиелонефрита протекает без осложнений и не требует консультации.В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера и гинеколога, а также инфекционистов. Уролога обычно консультируют с пациентами с обструкцией уретры, аномалиями мочеполовой системы или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом следует проконсультироваться с акушерством и гинекологом. При инфекционном заболевании можно проконсультироваться с пациентами с ослабленным иммунитетом, с резистентными патогенами или с положительными культурами крови более 48 часов.

Сдерживание и обучение пациентов

Для здоровых молодых женщин в предменструальный период одним из лучших способов избежать острого пиелонефрита является профилактика одной из наиболее распространенных предрасполагающих причин — инфекций мочевыводящих путей. Хотя многие факторы могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, простой способ профилактики — это опорожнение до и сразу после полового акта, а также вытирание спереди назад после мочеиспускания и дефекации. Это поможет остановить попадание бактерий в уретру и последующие восходящие структуры.Помимо поведенческих вмешательств, были также проведены исследования, посвященные клюквенному соку, пробиотикам и низким дозам профилактических антибиотиков для предотвращения ИМП. [6] Чтобы избежать рецидива острого пиелонефрита, пациенты должны завершить весь курс антибиотиков и принимать их в соответствии с указаниями. Предотвращение обезвоживания также помогает предотвратить острый пиелонефрит и улучшает функцию почек.

Жемчуг и другие проблемы

• Осложненный пиелонефрит включает беременных пациентов, пациентов с неконтролируемым диабетом, пациентов с трансплантатами, пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом

• Острый пиелонефрит как триада из лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.

• Ультразвуковое исследование может использоваться для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острый пиелонефрит.

• Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli , от которой пациенты могут лечиться пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней.

• Пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови связаны с повышенной смертностью.

• Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Лечение острого пиелонефрита обычно проводится группой медицинских работников, в которую входят нефролог, консультант по инфекционным заболеваниям, специалист по боли, терапевт, уролог и акушер, если пациентка беременна.И медсестра, и фармацевт играют решающую роль в наблюдении за пациентом, назначении антибиотиков и наблюдении за выздоровлением. Если пациент страдает диабетом, необходимо вызвать диетолога, но главное — это гидратация. Сегодня упор делается на профилактику состояния. Женщин следует информировать о безопасном сексе, использовании противозачаточных средств и раннем лечении цистита. Если повторное инфицирование происходит в течение 14 дней после выписки, следует проконсультироваться с урологом для исследования анатомической проблемы, предрасполагающей к заболеванию.Фармацевт должен следить за результатами посева и гарантировать, что пациент принимает правильные лекарства, чтобы покрыть микроорганизмы, вызывающие инфекцию. Кроме того, фармацевты должны убедиться, что пациент не принимает нефротоксическое средство, которое может усугубить поражение почек. (Уровень V)

Результаты

Ключом к результатам у пациентов с острым пиелонефритом является своевременная диагностика и лечение. Любая задержка в лечении часто может привести к очень высокой заболеваемости. Задержки с надлежащим лечением могут привести к более длительной госпитализации, сильной боли и инвалидности.Даже после выписки необходимо наблюдение, чтобы гарантировать полное выздоровление. Беременные женщины с острым пиелонефритом имеют очень высокий риск преждевременных родов.

Кроме того, у диабетиков инфекция протекает намного тяжелее, чем у населения в целом. Смертность выше у пожилых людей с другими сопутствующими заболеваниями. Известные осложнения острого пиелонефрита включают сепсис, острую почечную недостаточность, рубцевание почек и пиелонефрит после трансплантации почки.(Уровень V)

Дополнительное образование / Вопросы для повторения

Список литературы

1.

Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Clin Infect Dis. 2007, 1 августа; 45 (3): 273-80. [PubMed: 17599303]

2.

Бетел Дж. Острый пиелонефрит: факторы риска, диагностика и лечение. Стенд Нурс. 2012 3–9 октября; 27 (5): 51–6; викторина 58. [PubMed: 23256302]

,

, 3.

,

, Чанг В.Ю., Тай CK, Фан CW, Тан CN.Тяжелый острый пиелонефрит: обзор клинических исходов и факторов риска смерти. Hong Kong Med J. 2014 августа; 20 (4): 285-9. [PubMed: 24625386]

4.

Шилдс Дж., Максвелл А.П. Острый пиелонефрит может иметь серьезные осложнения. Практик. 2010 апр; 254 (1728): 19, 21, 23-4, 2. [PubMed: 20486480]

5.

Stone SC, Мэллон В.К., Чайлдс Дж.М., Дочерти С.Д. Эмфизематозный пиелонефрит: ключи к быстрой диагностике в отделении неотложной помощи.