Папаверин на поздних сроках: Свечи с папаверином на поздних сроках. — 10 ответов на Babyblog

Папаверин при беременности — для чего назначают

С какой целью назначают папаверин во время беременности

Для чего назначают папаверин при беременности, что это за средство и можно ли без него обойтись? Эти вопросы очень часто возникают у женщин, впервые вынашивающих ребенка. В России принято назначать будущей маме много различных лекарственных средств, в том числе и папаверин при беременности, причем многие из этих средств имеют в противопоказаниях беременность.

Отдельного внимания заслуживает группа препаратов, призванная служить лечением и профилактикой угрозы выкидыша и преждевременных родов. В первом и начале второго триместра папаверин при тонусе матки во время беременности очень часто рекомендуется. Данный препарат является спазмолитическим. Он снимает спазм гладких мышц, в том числе и матки, которая также является мышечным органом.

Зачем снимать этот спазм? Дело в том, что он, вкупе с другими факторами, например, низким уровнем прогестерона, может провоцировать отслойку одного яйца. Папаверин при угрозе выкидыша — это средство скорой помощи. Женщина должна воспользоваться одноименным суппозиторием ректально и лечь при болях внизу живота и пояснице. Если боль прошла — нужно просто при первой возможности посетить врача и рассказать про данный случай. Если же началось кровотечение, при этом на УЗИ у эмбриона определяется сердцебиение, назначают не только свечи с папаверином при беременности, но и кровоостанавливающее средство, например, «Дицинон» или «Транексам», а также перорально «Дюфастон» и (или) вагинально «Утрожестан» — последние два препарата восполнят в организме недостаток прогестерона, который часто провоцирует выкидыши на небольших сроках.

Папаверин во 2 триместре беременности часто используется совместно с еще одним препаратом — сульфатом магния. С ним женщине делают капельницы, обычно в стационарах. Оба препарата в комплексе хорошо воздействуют на матку, «успокаивают» ее. Особенно это важно женщинам, у которых стоит диагноз ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность. То есть шейка матки короткая и размягченная, возможно, даже немного приоткрытая. На нее в этом случае накладывают швы или устанавливают пессарий. И одновременно с этим обязательно колют но-шпу или папаверин уколы при беременности, чтобы не ухудшить ситуацию, не спровоцировать еще большее раскрытие шейки матки.

Но если этот препарат не подходит, и ситуация не столь остро стоит, то чем можно заменить папаверин, какой препарат подходит для длительного использования в домашних условиях? Обычно врачи рекомендуют препараты магния в таблетках. Но они куда менее эффективны, чем те, которые вводятся капельно. Возможен только небольшой эффект. Но если имеется ИЦН и реальная угроза начала преждевременных родов, то таблетки магния здесь не помогут. Равно, как и не поможет применение папаверина при беременности, в тяжелых ситуациях, когда есть регулярные схватки, назначают «Гинепрал», реже — «Индометацин», если у женщины непереносимость первого препарата.

Папаверин в таблетках при беременности назначается редко, так как свечи действуют быстрее и намного эффективнее их. Ведь они вводятся ректально и почти сразу расслабляют матку. Рекомендованная дозировка папаверина при беременности — это 1 свеча разово, использовать можно до 3 свечей в сутки, если это необходимо. Иногда такие дозировки врачи прописывают женщинам, у которых есть угроза выкидыша, но по каким-то причинам они не хотят ложиться в стационар.

Данная дозировка является довольно высокой и побочные эффекты папаверина во время беременности при ней ощущаются чаще. Это может быть снижение артериального давления, потливость, запор, сонливость. А у некоторых женщин возникает диарея. Это индивидуально.

Противопоказания к применению папаверина при беременности также имеются. Это глаукома и тяжелые заболевания печени, в первую очередь, повышенная чувствительность к препарату. Также могут возникнуть разногласия в вопросе можно ли принимать в какой-либо форме папаверин на ранних сроках беременности, если женщина страдает тяжелой патологией почек, надпочечников, гипотериозом или наджелудочковой тахикардией. Так что, даже такое популярное средство для будущих мам нужно принимать осторожно и желательно под контролем врача.

Осталось разобраться с еще одним спорным моментом — может ли без опаски использоваться папаверин на поздних сроках беременности, а именно в третьем триместре? Спорным этот вопрос является потому, что есть мнение, что данный препарат готовит шейку матки к родам. По крайней мере, в стационарах он часто назначается женщинам, которые вот-вот должны родить, чтобы ускорить начало родовой деятельности.
Врачи на это отвечают, что папаверин назначается при угрозе преждевременных родов на любом сроке и является безопасным средством снятия гипертонуса, если прием его происходит под контролем врача, то есть в разрешенных, не чрезмерных дозировках.

И но-шпа при беременности, и папаверина гидрохлорид могут оказывать какое-либо воздействие на шейку матки, если процесс ее подготовки к родам уже начался. Если она уже сглажена и готова к раскрытию.

Папаверин при беременности

Наряду с приятными чувствами, женщины в период вынашивания ребенка часто испытывают тревогу за состояние здоровья своего будущего малыша. Ведь они часто сталкиваются с различного рода недомоганиями, и не всегда могут в таких случаях прибегать к помощи лекарственных средств, множество из которых нельзя применять при беременности. При появлении болей внизу живота женщинам рекомендуется Папаверин при беременности, который уже давно хорошо себя зарекомендовал. Этот препарат позволяет расслабить мышцы при появлении спазмов и является абсолютно безвредным для плода.

1

Папаверин при беременности: форма выпуска, назначение и дозировка

Особенности препарата

Папаверин является спазмолитическим средством, которое способствует расслаблению клеток гладкомышечных тканей. После приема препарата женщина может ощущать легкое успокоение и нормализацию учащенного сердцебиения. Активное вещество препарата – гидрохлорид, который оказывает расслабляющее влияние только на мышцы внутренних органов, не затрагивая при этом скелетную мускулатуру. Женщине после лечения препаратом не придется ощущать мышечную слабость, поскольку Папаверин при беременности снимает только спазмы.

Препарат может отпускаться в разных формах:

1. в таблетках;
   
2. в ампулах;
   
3. в виде суппозиториев.

Чаще всего будущим мамам назначается лекарство в виде свечей. Таблетки используются довольно редко, поскольку они отличаются невысокой всасываемостью. Что же касается уколов, то женщинам они назначаются в тех случаях, когда для снятия спазмов необходима значительная доза препарата. Уколы могут вводиться внутримышечно и внутривенно. В первом случае будущей маме разрешается делать уколы в домашних условиях. Если пациентке назначается Папаверин при беременности внутривенно, то делается это в амбулаторных условиях под наблюдением врача.

В каких случаях назначается препарат?

2 Обычно в период вынашивания малыша организм женщины продуцирует гормон прогестерон, который способствует подавлению спазмов, возникающих в гладких мышцах детородного женского орган. Благодаря этому процессу предупреждается невынашивание, угроза выкидыша или преждевременные роды. Но в некоторых случаях у будущих мам наблюдается низкий уровень этого гормона, что чревато нежелательными последствиями. Спазмы мышц могут привести к угрозе выкидыша, поэтому часто назначают Папаверин при беременности на ранних сроках, когда вероятность появления этой проблемы довольно высока.

Не менее опасным является гипертонус матки в последний период вынашивания ребенка. Он может стать причиной преждевременных родов. В таких случаях женщине назначается Папаверин на поздних сроках беременности.

Довольно часто женщины жалуются на тянущие боли внизу живота при беременности, которые зачастую являются признаками спазмов мышц матки. Препарат устраняет эти болевые ощущения. Также он хорошо помогает в следующих случаях:

1. при артериальной гипертензии;
   
2. высокой температуре;
   
3. почечной, печеночной и кишечной коликах;
   
4. бронхоспазмах.

Применение Папаверина при беременности не оказывает негативного влияния на плод и его развитие. Препарат расслабляет стенки кровеносных сосудов, благодаря чему улучшается кровяной поток, и малыш в утробе матери получает все необходимые для него полезные вещества.

Дозировка и длительность приема

Все женщины, вынашивающие малыша должны принимать лекарственные средства только по рекомендации врача. Папаверин при беременности можно использовать также после его назначения пациентке. Доктор, предварительно оценив состояние будущей мамы, сможет подобрать наиболее подходящую форму лекарства, и подробно расскажет, какую дозу Папаверина можно принимать женщине.

3Доктора редко назначают препарат в таблетках, поскольку такая форма лекарственного средства не обладает быстрым эффектом. Таблетки принимаются пациенткой на протяжении длительного периода. Их рекомендуется употреблять по одной 4 раза в сутки, через равные промежутки времени. Пить их нужно за два часа до приема пищи. Если пациентке назначается трехразовый прием, то таблетки употребляются через каждые 5 часов. Длительность лечения зависит от состояния будущей мамы и от полученных после применения препарата результатов.

Папаверин при тонусе матки при беременности может назначаться женщине в виде уколов как внутримышечные или подкожные инъекции. Их можно делать на дому самостоятельно. При гипертонусе матки пациентке могут назначаться внутривенные инъекции, которые делаются только под наблюдением врача.

Зачастую будущим мамам назначаются суппозитории Папаверина. Их довольно просто использовать, и они обладают эффективным действием. Перед их назначением доктор должен объяснить пациентке, куда вставлять Папаверин при беременности, и какую дозу необходимо применять, что зависит от сложности заболевания. Свечи назначаются зачастую по одной 2 или 4 раза в сутки. Они вставляются в прямую кишку через одинаковые промежутки времени. Ректальное отверстие при этом должно быть чистым, что повысит всасываемость препарата.

Противопоказания препарата

Несмотря на безвредность препарата для плода, таблетки, уколы или свечи с Папаверином при беременности могут применять не все женщины. Лекарство противопоказано будущим мамам, у которых наблюдается:

1. почечная недостаточность;
   
2. заболевания печени
   
3. индивидуальная непереносимость препарата;
   
4. высокое внутриглазное давление;
   
5. проблемы со щитовидной железой;
   
6. тахикардия.

Какие нежелательные последствия могут быть после приема препарата?

Данное лекарственное средство не несет никакой опасности плоду, но может оказывать некоторые нежелательные воздействия на организм будущей мамы. После приема Папаверина женщина может ощущать легкое недомогание, сонливость или головокружение, поэтому после применения препарата рекомендуется хотя бы полчаса провести в постели.

Иногда прием лекарства может вызвать пониженное артериальное давление и привести к нарушениям в сердцебиении. В таких случаях обязательно нужно уведомить доктора о возникшей проблеме, который на основе этого примет решение, стоит ли дальше применять препарат, или нужно заменить его аналогом.

4
У будущих мам после приема Папаверина часто появляется запор при беременности, тошнота или другие незначительные проблемы, связанные с пищеварительной системой. Также в некоторых случаях могут появиться раздражения кожи или зуд, которые возникают из-за прилива крови к эпидермису.

Очень важно не сочетать прием Папаверина с другими медикаментами без разрешения доктора. Если одновременно с препаратом употреблять антидепрессанты, то артериальное давление может очень резко снизиться. Некоторые барбитураты снижают активность Папаверина, и его применение будет неэффективным.

Передозировка

В случае превышения рекомендованной дозировки, у женщины может сильно понизиться давление, появиться нечеткость зрения, сонливость и недомогание. Если такие симптомы возникли, необходимо сразу показаться доктору.

Чтобы избежать передозировки нужно внимательно ознакомиться с инструкцией, из которой можно узнать, сколько Папаверина можно при беременности применять и как долго должен длиться курс лечения. Также необходимо учитывать рекомендации доктора, который более точно сможет установить дозировку.

Можно ли применять лекарство без назначения врача?

Часто женщины, вынашивающие ребенка, самостоятельно пытаются решить возникающие со здоровьем проблемы. При появлении болей внизу живота они самостоятельно диагностируют повышенный тонус матки при беременности и используют для лечения Папаверин. Препарат в этом случае не навредит плоду, но его употребление может негативно отразиться на состоянии матери. Только опытный специалист может точно устанавливать диагноз и назначать препараты.

Не стоит также забывать, что боли в нижней части живота могут быть вызваны не только спазмами, но и другими заболеваниями. Такие болезни без своевременного выявления и лечения могут вызвать тяжелые осложнения или повлечь патологии беременности.

Аналоги Папаверина

Наиболее распространенным препаратом, способным заменить Папаверин является Но-шпа. Она обладает теми же фармакологическими свойствами. Но-шпа также не опасна для плода и может использоваться при беременности. Отличительным ее качеством является более эффективное действие таблеток, которые способны устранить не только спазмы детородного органа, но и головные боли.

5Оба препарата имеют аналогичное активное вещество, при индивидуальной непереносимости которого будущей маме нужно применять другие аналогичные лекарства. Избавиться от спазмов поможет Магний В6, который также назначается женщинам при гипертонусе матки. Этот препарат будет более эффективным, если организм женщины испытывает дефицит магния, что часто бывает причиной появления спазмов. Папаверин будет в этом случае снимать боль и устранять спазмы, но не сможет восполнить нехватку микроэлемента.

Беременность не только чрезвычайно радостное событие для женщины. Это состояние требует от мамы внимательности и заботы о своем здоровье и о нормальном развитии малыша. Женщина должна ответственно относиться ко всем проявлениям каких-либо заболеваний и немедленно обращаться к доктору, поскольку самодиагностика может привести к нежелательному результату.

Папаверин при беременности позволяет женщине избавиться от неприятных болезненных ощущений, вызванных спазмами мышц матки, и уберечься от угрозы выкидыша или преждевременных родов. Применяя этот препарат, будущая мама может быть абсолютно уверена, что он не навредит плоду, а поспособствует его нормальному развитию.

Препараты, назначаемые беременным: свечи Папаверин, Меновазин мазь

Здоровье

Беременность сложный период, когда вдвойне важно сохранять спокойствие и поддерживать здоровье в порядке. Каждый триместр может оказаться непростым. Обыкновенная простуда лечиться только чаем, травами или малиновым вареньем. Но иногда без медикаментов все же не справиться. Тогда нужно внимательно изучить инструкцию, дабы убедиться, что данный препарат безопасен для матери и будущего ребенка. Что в препарате минимум вреда.

Действие свечей

Одним из таких лекарственных средств являются свечи Папаверин при беременности, их часто назначают в качестве спазмолитика. Их действие распространяется на группы гладких мышц организма. Беременным свечи приписывают на разных сроках. Они снимают тонус матки, который наблюдается в первый триместр тем самым, предостерегая от выкидыша.

На более поздних сроках женщины часто страдают повышением артериального давления. Приложенная инструкция по применению Папаверина указывает, что свечи также оказывают успокаивающее действие, нормализуют сердечный ритм и АД.

Меновазин мазь при беременности

Третий триместр, пожалуй, самый тяжелый. Повышается кровяное давление, отекают ноги, появляются растяжки, спинные мышцы болят и так далее. Часто происходит защемление нервов, и воспаляются суставы. Для лечения назначают Меновазин мазь, которая давно применяется в медицине. Хотя ее действие нельзя назвать абсолютно безопасным, скорее недоказанным. Мазь предназначена для наружного применения, поэтому активные компоненты не проникают в кровоток. Риск принести вред ребенку сводится к минимуму.

Показания и противопоказания препарата

В период беременности особенно необходимо учитывать противопоказания того или иного препарата. Любое фармакологическое средство должно назначаться только врачом и только с учетом того, что риск применения оправданный.

Меновазин выпускают в виде мази и раствора. Показания относительно применения:

• боли, поражения нервов;
• растяжение мышц с болевыми ощущениями;
• артралгия;
• зуд кожных покровов.

Компоненты препарата комплексно действуют на восстановление кровотока, обезболивание и заживление.

Препарат противопоказан при кожных заболеваниях таких как: экзема и дерматит. Его нельзя наносить на открытые ранки, которые сочатся и гнойники. Также учитывается индивидуальная чувствительность к компонентам в составе.

Не стоит забывать о том, что боль в спине при беременности может быть вызвана не только растяжением мышц, но и тонусом матки. В данном случае лучше провериться у врача.

18.06.2018 Саша Серова

Сохранение беременности | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Сохранение беременности необходимо при угрозе выкидыша, появлении преждевременных родов и других состояний, угрожающих жизне и здоровью будущего ребенка. Спровоцировать отслойку плаценты или другие патологические изменения могут стрессы, перенесенные инфекции, физические травмы, генетические отклонения. При своевременном обращении в больницу удается сохранить беременность и взять под контроль ее дальнейшее развитие.

В ЧУЗ «КБ «Ржд-Медицина» им. Н.А.Семашко» работают акушеры-гинекологи с многолетним стажем. Женщина может лечь на сохранение беременности, пройти безопасное обследование и получить всю необходимую помощь профессионалов сразу при появлении жалоб.

Показания для сохранения беременности

Чем раньше будущая мать обращается к специалистам, тем выше шанс сохранить беременность. Рекомендуется при первых признаках как можно скорее вызвать бригаду медиков.

Основные признаки угрозы выкидыша:

• кровянистые выделения из половых путей;
• тянущие боли внизу живота;
• повышение тонуса матки, появление спазмов в животе;
• слабость, потеря сознания.

Угрожают будущему ребенку и женщине также различные состояния, которые сопровождаются повышением давления, нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы. При поздних токсикозах ребенок может даже погибнуть до родов. Поэтому так важно сразу обращаться за медицинской помощью.

Помощь на раннем сроке

В первом триместре провоцируют выкидыш разные факторы, включая генетические аномалии плода. Также будущий ребенок может погибнуть на фоне резус-конфликта, гормональной перестройки женского организма. Главный признак выкидыша на раннем сроке — кровотечение. Выделения могут быть сначала умеренными, но без помощи специалистов они становятся более обильными.

Женщину с кровотечением необходимо госпитализировать в стационар. Врачи назначают препараты на основе гормона прогестерона. Его количество при выкидыше резко сокращается. Также специалисты используют спазмолитики, другие средства, расслабляющие матку. Гинекологи рекомендуют соблюдать полный физический и эмоциональный покой.

После выписки из стационара некоторое время придется соблюдать определенные ограничения. Запрещены интимные контакты, посещение бани, сауны. Будущей матери нельзя поднимать тяжелые предметы, выполнять работу по дому. При сохранении угрозы выкидыша ограничения соблюдают на протяжении всего периода вынашивания.

Помощь на позднем сроке

При угрозе преждевременных родов на позднем сроке проводят лечение в стационаре или в домашних условиях, в зависимости от состояния пациентки. Профессионалы следят за показателями артериального давления, весом, состоянием почек, оценивают наличие внутренних и внешних отеков. Важно правильно питаться, чтобы малыш активно развивался и при преждевременных родах имел оптимальный вес.

Препараты для сохранения беременности

Женщина во время беременности принимает лекарства только по назначению врача. Для устранения угрозы выкидыша используют гормональные средства, содержащие гормон прогестерон. Для снижения гипертонуса матки назначают спазмолитики. Они также снимают боли внизу живота и в области поясницы. При появлении кровянистых выделений специалисты назначают кровоостанавливающие препараты.

Мы предупреждаем преждевременные роды, используя медикаментозную терапию, физический покой. Пациентки находятся под присмотром квалифицированных акушеров-гинекологов, проходят все необходимые исследования, позволяющие оценить состояние будущего ребенка. Но иногда по медицинским показаниям приходится проводить срочные роды. Клиника оснащена всем необходимым для оказания квалифицированной помощи новорожденному и самой роженице.

Профилактика осложнений беременности

Повышение тонуса матки, особенно на ранних сроках, кровянистые выделения нередко появляются из-за действия стрессов и нарушения рекомендаций гинеколога. Нагрузки должны быть умеренными. Спать женщине рекомендуется не менее 8-9 часов в сутки. Также стоит принимать витаминные комплексы и в первые месяцы использовать фолиевую кислоту, которая предупреждает развитие у будущего ребенка дефекта нервной трубки.

Перед зачатием необходимо убедиться в отсутствии инфекций, гормональных нарушений, сдать анализы, довести вес до физиологической нормы. Также важно сохранять психоэмоциональный покой, избегать стрессов и лишних переживаний. При появлении даже незначительных признаков угрозы выкидыша необходимо как можно скорее обращаться за медицинской помощью.

Запись на прием

Вы можете записаться к специалисту нашей клиники круглосуточно. Мы принимаем беременных в стационар, проводим все необходимые мероприятия по сохранению жизнеспособности плода и предупреждению осложнений. Также оказываем помощь амбулаторно. Прерывание беременности до 27 недель является выкидышем, после 28 недель — преждевременными родами. Акушеры-гинекологи оказывают помощь пациенткам с учетом срока вынашивания.

Вы можете записаться на прием в удобное время. При угрозе выкидыша медиков необходимо вызывать незамедлительно. Профессионалы клиники назначат исследования, позволяющие оценить состояние будущего ребенка, качество кровотока, работы сердечно-сосудистой системы и другие жизненно важные показатели.

Папаверин при беременности

К сожалению, различные осложнения в период ожидания ребенка возникают практически у каждой женщины. В том числе, нередко у будущих мам диагностируют гипертонус матки, или ее излишнее напряжение. Данное состояние представляет собой серьезную угрозу для нормального вынашивания малыша и, к тому же, может отрицательно сказаться на здоровье и жизнедеятельности плода.

В некоторых случаях диагноз «гипертонус матки» ставится после прохождения ультразвуковой диагностики, но большинство беременных женщин сами чувствуют это состояние и понимают, когда им необходимо использовать лекарственные препараты для расслабления мышц и избавления от неприятных симптомов. Вместе с тем, в период вынашивания младенца разрешена лишь малая часть лекарств, поэтому к их выбору следует относиться с особой осторожностью.

В данной статье мы расскажем вам, можно ли использовать Папаверин при беременности, и в каких ситуациях это нужно делать.

Для чего назначают Папаверин при беременности на ранних и поздних сроках?

Наиболее часто для снятия болезненных спазмов применяется такое лекарственное средство, как Папаверин. Он производится в форме таблеток для перорального приема, ректальных свечей и растворов для внутримышечного введения.

В соответствии с инструкцией по применению, Папаверин при беременности может быть назначен для снятия болезненных спазмов гладких мышц органов брюшной полости, сердца, сосудов головного мозга, периферических сосудов и бронхоспазмов. У будущих мам спазмы наиболее часто проявляются при гипертонусе матки, поэтому именно это показание является основным.

Повышенный тонус матки особенно опасен на ранних сроках, когда он очень часто становится причиной прерывания беременности и возникновения выкидыша, поэтому многие женщины используют Папаверин, начиная с первых недель периода ожидания малыша.

Вместе с тем, на поздних сроках это состояние также влечет за собой неблагоприятные последствия. Под воздействием постоянно напряженных мышц кроха не может всесторонне и полноценно развиваться. К тому же, при гипертонусе всегда имеется большая вероятность начала преждевременных родов. Недоношенные дети могут родиться с пороками и врожденными заболеваниями внутренних органов, поэтому необходимо сделать все возможное для расслабления гладкой мускулатуры.

В редких случаях Папаверин выписывают будущим мамам для снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений, улучшения кровоснабжения мускулатуры матки и достижения общего успокоительного эффекта.

При тонусе матки при беременности обычно назначают свечи с Папаверином, однако, в условиях стационара возможна и постановка уколов. Таблетки беременным женщинам практически никогда не выписывают.

Побочные эффекты и противопоказания к приему Папаверина при беременности

В некоторых случаях беременные женщины после приема препарата чувствуют общую слабость и недомогание. Это связано с падением артериального давления, поэтому данный лекарственный препарат не назначают будущим мамам, склонным к гипотонии. Кроме того, у пациенток, использующих Папаверин, нередко наблюдаются запоры или поносы, тошнота, головокружение, повышенная потливость и постоянная тяга ко сну. Как и любое другое лекарство, Папаверин способен вызвать аллергические реакции.

Свечи с Папаверином, а также данный препарат в других формах выпуска не назначают женщинам, у которых наблюдаются нарушения работы печени, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания, повышение внутриглазного давления и тахикардия. Следует помнить, что Папаверин не является полностью безопасным средством, поэтому перед его применением необходимо обязательно проконсультироваться с квалифицированным доктором.

 

Сравнительная оценка различных методов прерывания беременности в поздние сроки

Введение

Искусственное прерывание беременности является одним из наиболее значимых факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщины. По данным Росстата, за 2015 г. было зафиксировано 848 тыс. абортов, из которых более 20% приходится на прерывание беременности в поздние сроки. Артифициальные аборты в сроки более 12 нед гестации уже долгое время занимают лидирующие позиции среди самых серьезных проблем в акушерстве и гинекологии. Это обусловлено тем, что сложность оперативного вмешательства и, соответственно, частота осложнений возрастают по мере увеличения срока беременности. В связи с этим для акушеров-гинекологов остается актуальной задача поиска наименее травматичного метода прерывания беременности и предупреждения возможных осложнений, особенно таких, как бесплодие и материнская смертность [1].

Увеличение числа прерываний беременности, выполняемых после 12-й недели гестации, связано с поздним обращением беременных в женскую консультацию, усовершенствованием методов пренатальной диагностики состояния плода, а также возникновением медицинских показаний у матери и плода, определенных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации [2—5].

В настоящее время для прерывания беременности в сроки 12—21 нед и 6 дней ВОЗ, Британская Королевская коллегия (RCOG) и Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендуют как хирургический (дилатация и эвакуация), так и медикаментозный методы [6—10]. Эти рекомендации поддерживают ведущие российские ученые, что отражено в Клинических рекомендациях по вопросам искусственного прерывания беременности на позднем сроке по медицинским показаниям, разработанных Российским обществом акушеров-гинекологов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству [3, 11—14].

В соответствии с протоколом ВОЗ (2012 г.) и RCOG (2015 г.) для медикаментозного прерывания беременности предполагается применение 200 мг мифепристона пер-орально и мизопростола в дозе 800 мкг вагинально с последующим использованием повторных доз 400 мкг каж- дые 3 ч (максимальное число доз — 4) в условиях гинекологического стационара [8, 9, 15].

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности и безопасности хирургического и медикаментозного методов прерывания беременности на сроке 12—18 нед гестации, уточнение необходимости применения хирургического метода прерывания беременности на позднем сроке, а также комплексная оценка ранних и поздних осложнений того и другого метода.

Материал и методы

На кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» (клиническая база — городская клиническая больница №17 г. Москвы) за 2016—2018 г. произведено прерывание беременности на сроке 12—18 нед 58 пациенткам в возрасте от 22 до 38 лет.

Перед включением в исследование у каждой пациентки получено информированное согласие, проведена клинико-экспертная комиссия и вынесено решение о наличии медицинских показаний к прерыванию беременности на позднем сроке. Были выявлены следующие показания к проведению артифициального аборта: врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью — 32,7% (синдром Дауна, триплоидия, акрания, менингоэнцефалоцеле, синдром Шерешевского—Тернера, врожденный порок сердца и др.), внутриутробная гибель плода — 62,1%, экстрагенитальные заболевания у матери — 1,7% (первичный гипотиреоз, некомпенсированный, тяжелой степени, после радиойодтерапии) и разрыв плодного пузыря — 3,4%.

Все пациентки обследованы в соответствии с действующим протоколом (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, ВИЧ, RW, HbSAg, HCVAg, группа крови, резус-фактор, микроскопическое исследование отделяемого половых органов, УЗИ органов малого таза).

Изучен соматический и гинекологический анамнезы. Сопутствующая соматическая патология была выявлена только у 1 обследованной (первичный гипотиреоз, некомпенсированный, тяжелой степени, после радиойодтерапии), у остальных пациенток при сборе анамнеза и обследовании клинически значимой соматической патологии отмечено не было.

Сопутствующие гинекологические заболевания зарегистрированы у 4 (6,9%) наблюдаемых — миома матки с наличием интерстициальных и субсерозных миоматозных узлов, не превышающих 4 см в диаметре. Две пациентки в прошлом перенесли лапароскопическую цистэктомию по поводу цистаденомы яичника, а также 5 (8,6%) обследуемых имели рубец на матке после кесарева сечения.

При анализе менструальной функции ни у одной пациентки нарушений выявлено не было. Менархе с 11—14 лет, в среднем с 12,4±0,6 года. Менструальный цикл у всех обследуемых регулярный.

Анализ репродуктивной функции показал, что данная беременность была первой у 18 (31,1%) пациенток. У остальных 40 (68,9%) были выявлены беременности в анамнезе: среди них родами закончились 54, самопроизвольным абортом в ранние сроки — 4, искусственным прерыванием беременности — 16. Все артифициальные аборты были проведены в срок до 12 нед: среди них 13 — по желанию пациентки, 3 — по медицинским показаниям (неразвивающаяся беременность, врожденные пороки развития плода). Только 2 пациенткам прерывание беременности было произведено медикаментозным методом. Осложнений в послеродовом и послеабортном периодах, со слов пациенток, не наблюдалось.

По данным гинекологического исследования и УЗИ, сроки беременности составили от 12 до 18 нед гестации (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациенток обследуемых групп по срокам гестации

Все обследованные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 32 пациентки, которым артифициальный аборт был произведен методом дилатации и эвакуации [9, 10, 16, 17]. Критериями отбора пациенток для прерывания беременности данным методом служили наличие медицинских показаний к прерыванию беременности, отказ пациенток от применения медикаментозных средств, сроки гестации не более 18 нед, отсутствие обильных кровяных выделений из половых путей на момент поступления в стационар.

Эвакуация содержимого полости матки проводилась после предварительного расширения шейки матки интрацервикальным введением простагландина Е₂ (динопрост). Через 6, 12 и 24 ч после введения геля проводили осмотр половых путей при помощи зеркал и влагалищное исследование с целью определения степени раскрытия шейки матки. При наличии мягкой шейки матки, проходимости цервикального канала минимум для одного пальца свободно, пациентку направляли в операционную для искусственного прерывания беременности. В отсутствие эффекта через 12—24 ч введение геля повторяли.

Под внутривенным наркозом осуществляли вакуум-аспирацию околоплодных вод, затем с помощью абортных щипцов, введенных в полость матки, удаляли ткани плода. При затруднении удаления крупных частей плода, во избежание приложения избыточного усилия тяги при прохождении щипцов через внутренний зев производили повторное сжатие тканей щипцами с целью уменьшения их объема. После извлечения крупных частей плода повторно осуществляли вакуум-аспирацию содержимого полости матки под сонографическим контролем. Кюретаж слизистой оболочки матки не проводили.

Во 2-ю группу вошли 26 пациенток, которым было произведено медикаментозное прерывание беременности. Согласно международным клиническим рекомендациям пациентки получили мифепристон перорально в дозе 200 мг однократно под контролем врача. Через 36 ч, после гинекологического осмотра интравагинально вводили 800 мкг мизопростола. В отсутствие эффекта через 3 ч дополнительно вводили повторные дозы мизопростола. Осуществляли дальнейшее динамическое наблюдение за пациентками до момента изгнания плода.

УЗИ пациенткам обеих групп проводили сразу после эвакуации содержимого полости матки или самопроизвольного изгнания плода, перед выпиской из стационара на 1—3-и сутки и на 14-е сутки после прерывания беременности. При этом оценивали размеры матки, содержимое полости матки на наличие остатков плацентарной ткани, частей плода, крови, толщину и однородность эндометрия, признаки возможных осложнений.

Согласно рекомендациям Британской Королевской коллегии акушеров и гинекологов (RCOG) всем пациенткам проводили антибактериальную профилактику инфекционных осложнений во время оперативного вмешательства или сразу после самопроизвольного изгнания плода при медикаментозном аборте (цефтриаксон 2 г внутримышечно однократно) [18].

В обеих группах назначали утеротоническую терапию (окситоцин 10,0 Me в 400 мл 5% раствора глюкозы) после извлечения/изгнания плода. В послеоперационном периоде также проводили терапию, направленную на профилактику коагулопатических осложнений (апротинин 20 тыс. ЕД в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия) [19].

В качестве профилактики нарушений гормональной функции яичников и восстановления репродуктивной функции назначали низкодозированные комбинированные пероральные контрацептивы с 3-го дня после артифициального аборта по схеме 21/7 на срок от 3 до 6 мес [20].

Пациенток наблюдали в течение 3—6 мес после прерывания беременности.

Для статистической обработки данных использовали электронные таблицы Microsoft Excel и пакет статистического анализа Statistica 10.

Результаты

В 1-й группе у 24 (75%) пациенток после однократного введения 3 г динопроста эффект был достигнут через 12—24 ч, в среднем раскрытие шейки матки считали удовлетворительной через 16 ч. У 8 (25%) наблюдаемых возникла необходимость дополнительного введение геля через 24 ч, степень раскрытия шейки матки у пациенток этой группы была удовлетворительной в среднем через 32 ч после введения первой дозы динопроста. В среднем раскрытие шейки матки у пациенток 1-й группы было достигнуто через 20,8±1,4 ч. У 20 (62,5%) пациенток на фоне расширения шейки матки отмечались тянущие боли внизу живота, для купирования которых требовалось однократное применение анальгетиков (кеторол, ибупрофен) [21], 3 (9,4%) пациентки предъявляли жалобы на тошноту и 1 (3,1%) — на головокружение.

Продолжительность операции составила от 10 до 40 мин, в среднем 17,8±3,4 мин. Объем кровопотери колебался от 100 до 450 мл, средняя кровопотеря составила 220±20 мл. Кровопотеря более 0,5% массы тела выявлена у 4 (12,5%) пациенток.

У всех пациенток 1-й группы эвакуация плодного яйца прошла без осложнений, видимых травм шейки матки нами не отмечено.

Ранний послеабортный период у большинства пациенток 1-й группы протекал без особенностей. У всех пациенток отмечались скудные или умеренные кровяные выделения из половых путей, не требующие гемостатической терапии. Жалобы на боли внизу живота предъявляли 6 (18,75%) пациенток (табл. 2), с целью купирования болевых ощущений применялись спазмолитические и анальгетические препараты. Таких признаков инфекционно- воспалительных осложнений, как температура тела выше 37,5 °С, гнойные выделения из половых путей нами не было выявлено ни у одной наблюдаемой.

Таблица 2. Жалобы пациенток, перенесших различные методы прерывания беременности

У 1 пациентки (срок гестации на момент проведения артифициального аборта составлял 15 нед и 3 дня) в 1-е сутки после операции отмечались обильные кровяные выделения из половых путей. При УЗИ органов малого таза обнаружены признаки наличия остатков хориальной ткани в виде расширенной полости матки до 22 мм, заполненной неоднородным содержимым. Кроме того, по задней стенке визуализировался участок повышенной эхогенности размером 12 мм, интимно связанный со стенкой матки, с наличием кровотока. В связи с этим потребовалось проведение повторной вакуум-аспирации под сонографическим контролем [22]. В аспирате из полости матки было получено небольшое количество ткани, визуально напоминающей плацентарную. Диагноз был подтвержден результатами патогистологического исследования.

У 2 пациенток на 2-е сутки после операции при УЗИ отмечены такие признаки гематометры, как М-эхо более 30 мм, визуализация неоднородного эндометрия с наличием мелких анэхогенных включений. С учетом выявленных осложнений, была проведена консервативная терапия спазмолитиками и утеротониками, на фоне которых полость матки опорожнилась самостоятельно, без необходимости хирургического вмешательства. Через 12—24 ч при контрольном УЗИ патологии не обнаружено. Пациенткам с осложнениями (остатки хориальной ткани, гематометра) повторно вводили 2 г цефтриаксона внутримышечно в качестве профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.

При УЗИ на 1—3-и сутки у всех пациенток визуализировались матка нормальных или несколько увеличенных размеров, М-эхо от 6 до 15 мм, снижение эхогенности миометрия в виде лоцирующейся узкой эхопозитивной полоски, окруженной со всех сторон широкой очерченной эхонегативной зоной.

Продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 3,9±0,4 дня. После выписки течение послеабортного периода удалось проконтролировать у 24 пациенток из 32 (табл. 3). Кровяные выделения из половых путей после хирургического прерывания беременности продолжались до 7 дней у 14 пациенток, до 14 дней — у 9 и у 1 пациентки более 14 дней в виде скудных мажущих выделений. При продолжающихся кровяных выделениях более 10 дней 4 пациентки получали симптоматическое лечение (транексамовая кислота 2,0 мг внутрь), оставшиеся 4 пациентки от гемостатической терапии отказались.

При контрольном гинекологическом и сонографическом исследовании на 14-е сутки после операции осложнений и патологических изменений нами выявлено не было, признаков послеабортной инфекции не отмечено. Ультразвуковая картина была в пределах нормы, полость матки визуализировалась в виде узкой эхопозитивной полоски, М-эхо в среднем составило 9,46±1,02 мм (см. табл. 3). У 3 пациенток определялись интерстициальные и интерстициально-субсерозные миоматозные узлы, соответствующие ультразвуковой картине до прерывания беременности.

Среди 24 пациенток только 8 принимали комбинированные пероральные контрацептивные препараты. Менструальная функция у этих пациенток нормализовалась с первого месяца после начала приема гормональных контрацептивов.

У 16 пациенток менструальная функция полностью восстановилась через 1,5—2 мес после искусственного прерывания беременности. У 5 из них в течение 3 мес отмечались обильные менструальные кровотечения, в связи с этим были назначены комбинированные пероральные контрацептивные препараты, на фоне которых менструация полностью нормализовалась.

При анализе репродуктивной функции выявлено, что у одной пациентки наступила самопроизвольная желанная беременность через 4 мес после хирургического аборта. На момент наблюдения беременность протекала без осложнений, срок гестации составлял 10—11 нед. Другие опрошенные пациентки не планировали беременность или применяли средства контрацепции (КОК, барьерные средства контрацепции, прерванный половой акт).

Во 2-й группе через несколько часов после перорального приема мифепристона 8 (30,7%) пациенток предъявляли жалобы на тошноту, 11 (42,3%) — на тянущие боли внизу живота, не требующие применения анальгетиков, у 3 (11,5%) пациенток отмечалось головокружение (см. табл. 2). У 7 (27%) наблюдаемых отмечались скудные кровяные выделения из половых путей. Через 36 ч после приема мифепристона все пациентки получали 800 мкг мизопростола интравагинально. У 22 (84,6%) пациенток после однократного введения мизопростола через 1,5—2,5 ч начинались кровяные выделения из половых путей и схваткообразные боли внизу живота нарастающего характера. Через 3—6 ч происходило прерывание беременности по типу спонтанного аборта мертвым плодом. У 2 пациенток через 4 ч после введения мизопростола схваткообразные боли внизу живота не отмечались, в связи с чем потребовалось повторное интравагинальное введение 400 мкг препарата. После этого через 2—2,5 ч появились схваткообразные боли, кровяные выделения из половых путей, и через 3—4 ч произошло изгнание плода. Экспульсия плодного яйца у пациенток 2-й группы в среднем наблюдалась через 40,3±1,26 ч. Нами было отмечено, что больший срок беременности и отсутствие родов в анамнезе приводили к удлинению времени продолжительности аборта от приема мизопростола до изгнания плода.

После приема мизопростола все пациентки предъявляли жалобы на схваткообразные боли внизу живота. Анальгетики (кеторол) применялись при изгнании плода для купирования болевого синдрома, который был более выражен у нерожавших.

Средняя кровопотеря составила 140±20 мл (от 80 до 250 мл), кровопотери более 0,5% массы тела не наблюдалось ни у одной пациентки.

У 23 (88,5%) пациенток ввиду отсутствия обильных кровяных выделений из половых путей после изгнания плода, визуальной целостности плаценты и отсутствия остатков плацентарной ткани по данным УЗИ, контрольная вакуум-аспирация полости матки не проводилась.

У одной пациентки были обнаружены множественные дефекты плаценты, в связи с чем была произведена вакуум-аспирация под внутривенным наркозом и сонографическим контролем.

У 2 наблюдаемых первобеременных со сроками гестации 15 и 17 нед эффекта от приема мизопростола отмечено не было. Пациентки поступали в стационар с отсутствием околоплодных вод, с безводным промежутком 6 и 8 ч соответственно. Проводилась антибактериальная профилактика инфекционных осложнений через 12 ч после излития околоплодных вод (цефтриаксон 2 г внутримышечно 2 раза в день). Через 36 ч после перорального приема мифепристона у обеих пациенток отмечалась мягкая шейка матки, проходимая для одного пальца свободно. После интравагинального введения 800 мкг мизопростола схваткообразные боли внизу живота не возникали, кровяные выделения из половых путей были скудными. В связи с этим потребовалось повторное введение 400 мкг мизопростола. Через 4,5 ч после повторной дозы простагландина клиническая картина оставалась без изменений (отсутствие схваткообразных болей, кровяных выделений), в результате чего аборт был завершен путем эвакуации продукта зачатия.

Ранний послеабортный период у большинства пациенток протекал без осложнений. У одной наблюдаемой в 1-е сутки после изгнания плода визуализировалась расширенная полость матки до 24 мм, неоднородный эндометрий с наличием мелких анэхогенных включений. На основании поставленного диагноза гематометры была проведена терапия дополнительным интравагинальным введением 400 мкг мизопростола. Через 4 ч матка опорожнилась полностью, ультразвуковая картина в пределах нормы, М-эхо — 6 мм.

У всех пациенток после медикаментозного аборта наблюдались кровяные выделения из половых путей, не требующие гемостатической терапии. На интенсивные боли внизу живота предъявляли жалобы 2 пациентки, болевой симптом купировался спазмолитическими и анальгетическими препаратами (папаверин, диклофенак). Признаков инфекционно-воспалительных осложнений, таких как температура тела выше 37,5 °С, гнойные выделения из половых путей нами выявлено не было.

При УЗИ на 1—3-и сутки у всех пациенток визуализировались матка нормальных размеров, М-эхо шириной от 10 до 18 мм. Полость матки была заполнена гипоэхогенным содержимым с наличием эхопозитивной взвеси.

Продолжительность нахождения в стационаре составила в среднем 4,1±0,3 дня.

Согласно клиническим рекомендациям контрольное УЗИ производилось на 14-е сутки после медикаментозного аборта. Ультразвуковая картина была в пределах нормы, полость матки в виде узкой эхопозитивной полоски, М-эхо в среднем составило 7,94±1,18 мм. У 1 пациентки визуализировался интерстициальный миоматозный узел, размер и локализация которого соответствовали ультразвуковой картине до прерывания беременности. Случаев после-абортной инфекции нами выявлено не было.

Через 1,5 мес после медикаментозного аборта одна из пациенток была повторно госпитализирована в стационар с жалобами на кровяные выделения из половых путей. При УЗИ обнаружены признаки плацентарного полипа эндометрия: расширенная полость матки, в полости — образование повышенной эхогенности с четкими контурами размером до 0,7 см. На основании поставленного диагноза плацентарного полипа произведена полипэктомия под контролем гистероскопии. При гистероскопии визуализировался ровный эндометрий, из задней стенки матки ближе к правому углу исходило полиповидное образование размером 0,6×0,3 см, ярко-красного цвета с неровной поверхностью. Результаты патогистологического исследования подтвердили наличие плацентарного полипа.

После выписки из стационара послеабортный период удалось проследить у 19 пациенток из 26. Кровяные выделения из половых путей после медикаментозного аборта продолжались до 7 дней у 7 наблюдаемых (см. табл. 3), до 14 дней — у 10 и у 2 пациенток — более 14 дней в виде скудных кровяных выделений. Симптоматической гемостатической терапии не потребовалось.

Таблица 3. Характеристика послеабортного периода у пациенток обследуемых групп

Среди 19 пациенток 7 принимали комбинированные пероральные контрацептивы в течение 3—6 мес согласно данным рекомендациям. Нарушений менструального цикла отмечено не было. У 12 пациентк менструальная функция восстановилась через 1—1,5 мес после медикаментозного аборта.

При анализе репродуктивной функции установлено, что ни одна из опрошенных пациенток не планировала беременность. Все наблюдаемые применяли средства контрацепции (КОК, механические средства контрацепции, прерванный половой акт).

Обсуждение

По нашим данным, эффективность медикаментозного прерывания беременности на сроках от 12 до 18 нед гестации составила 92,3%.

У пациенток с отсутствием околоплодных вод медикаментозный аборт не принес должных результатов. Ввиду отсутствия эффекта от введения повторных доз медикаментозных препаратов прерывание беременности было завершено методом эвакуации продуктов зачатия. Итоги рандомизированного контролируемого исследования подтвердили, что инструментальное расширение шейки матки и эвакуация продуктов зачатия могут проводиться до 18 нед гестации, хотя и повышают риск развития осложнений как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде [9]. Мы предполагаем, что отсутствие эффекта связано с наличием инфекции, которая и могла привести к излитию околоплодных вод. O. Karapinar и соавт. [23] и другие авторы [24] в своих исследованиях не обнаружили разницы во времени проведения медикаментозного прерывания беременности у беременных с ангидрамнионом и нормальным количеством околоплодных вод. Возможно, исходы прерывания беременности в этой ситуации зависят от причин излития околоплодных вод и продолжительности безводного промежутка. В связи с этим для определения тактики ведения таких пациенток необходимо проведение исследований достаточной статистической мощности.

Важно отметить, что преимуществом медикаментозного метода прерывания беременности является возможность его использования в более поздние сроки гестации. Применение хирургического метода в сроки беременности более 15 нед сопряжено с высоким риском механического повреждения эндометрия, миометрия, сосудов матки, травмой цервикального канала, перфорацией матки. Напротив, медикаментозный аборт приводит к опорожнению полости матки по типу самопроизвольного выкидыша и в большинстве случаев не требует последующей вакуум-аспирации и тем более кюретажа стенок матки, что значительно уменьшает риск травматизации слизистой оболочки матки.

Мы считаем категорически неприемлемым кюретаж стенок полости матки как при медикаментозном, так и при хирургическом методах прерывания беременности и рекомендуем заменять его менее травматичным методом вакуум-аспирации.

Следует отметить, что наличие обильных кровяных выделений из половых путей не позволяет использовать медикаментозный метод прерывания беременности в связи с длительным ожиданием эффекта от применяемых препаратов. У таких пациенток методом выбора является хирургическое опорожнение полости матки в экстренном порядке без предварительной подготовки шейки матки простагландинами.

Отметим, что осложнения с одинаковой частотой возникают как после хирургического, так и после медикаментозного метода прерывания беременности.

При сравнении кровопотери мы отметили, что больший объем кровопотери наблюдался при хирургическом аборте по сравнению с медикаментозным. Кровопотери более 0,5% от массы тела при медикаментозном прерывании беременности нами отмечено не было, тогда как при хирургическом она имелась у 4 пациенток из 32.

В послеабортном периоде после применения хирургического метода по сравнению с медикаментозным отмечалось более длительное восстановление менструальной функции, что может быть результатом более агрессивного механического повреждения эндометрия.

Нами отмечено, что при УЗИ толщина эндометрия более 15 мм в первые 7 дней после фармакологического аборта не указывает на неполное прерывание беременности и/или остатки хориальной ткани. В течение 7—10 дней матка полностью опорожняется от сгустков крови. В связи с этим ультразвуковую картину целесообразно оценивать не ранее чем через 2 нед после медикаментозного прерывания беременности во избежание гипердиагностики «неудачного» медикаментозного аборта и применения агрессивной хирургической тактики.

К преимуществам медикаментозного прерывания беременности также можно отнести отсутствие риска, связанного с анестезией, отсутствие риска развития осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, снижение риска развития восходящей инфекции, отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте, а также отсутствие неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию [25, 26].

Заключение

Применение хирургического метода прерывания беременности на сроке 12—18 нед целесообразно при излитии околоплодных вод, наличии обильных кровяных выделений из половых путей в отсутствие предлежания плаценты. Хирургическое прерывание беременности должно проводиться после предварительного расширения шейки матки медикаментозными средствами с помощью абортных щипцов и применения исключительно метода вакуум-аспирации содержимого полости матки под сонографическим контролем. Использование кюретажа мы считаем неприемлемым.

Следует подчеркнуть, что контрольное ультразвуковое исследование полости матки должно проводиться не ранее, чем через 14 дней после артифициального аборта.

Клинический опыт медикаментозного прерывания беременности на поздних сроках демонстрирует перспективность и безопасность данного метода по сравнению с хирургическим. Правильное использование методики медикаментозного аборта сопровождается минимальными побочными эффектами и осложнениями, что дает основания к более широкому использованию этого метода в клинической практике.

Таким образом, при необходимости по медицинским показаниям прерывания беременности на сроках от 12 до 18 нед предпочтительным и более безопасным является медикаментозный метод. Однако при отсутствии эффекта от применения медикаментозных препаратов (излитие вод) или при необходимости срочного опорожнения матки при обильном кровотечении в отсутствие предлежания плаценты целесообразно использование хирургического метода с вакуум-аспирацией остатков плодного яйца.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Евсеев, О.В. Шабрина;

Сбор и обработка материала — М.К. Байкова, Е.А. Гаврилова;

Статистическая обработка данных — Е.А. Гаврилова;

Написание текста — Е.А. Гаврилова;

Редактирование — А.А. Евсеев, О.В. Шабрина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Гипертонус матки

«Гипертонус матки… Повышенный тонус матки…» – эти слова довольно часто слышит беременная женщина. Вот только что это – патология или вариант нормы для будущей мамы, – разобраться порой сложно.

Что такое матка

Для начала необходимо вспомнить, что основная ткань, из которой состоит матка, – мышечная. Структурная единица мышечной ткани – мышечное волокно. По законам физиологии, мышечная ткань под воздействием любого фактора сокращается. Таким образом, матка – это мышечный орган, который чутко реагирует на физическое растяжение и нервные импульсы мышечным сокращением, то есть повышением тонуса.
Необходимо отметить, что повышение тонуса матки может как сопровождать нормально протекающую беременность, так и приводить к различным осложнениям.

Норма и патология

Совершенно естественно и физиологично, что за время беременности женщина чувствует, как иногда уплотняется ее животик. Эти ощущения не что иное, как сокращение матки. На более поздних сроках довольно часто возникают тренировочные схватки, или схватки Брекстона–Хикса.
В зависимости от болевого порога тренировочные схватки могут быть ощутимы или едва заметны для будущей мамы. Они, как правило, нерегулярные, могут прекратиться после ходьбы или отдыха, не увеличиваются по интенсивности и частоте.
Но нельзя забывать, что повышение тонуса матки встречается не только при физиологической беременности, но может повлечь за собой и угрозу выкидыша. И только врач акушер-гинеколог может определить в каждом конкретном случае, является гипертонус матки нормой или патологией.

Гипертонус на ранних и поздних сроках беременности

Разберем ситуации, когда повышение тонуса матки может привести к негативным последствиям. Эти эпизоды могут появиться в любом триместре беременности.
На ранних сроках гипертонус возникает чаще из-за того, что выработка гормонов, направленных на пролонгирование беременности, не достигает положенной нормы. Основным гормоном, отвечающим за поддержание тонуса в норме, является прогестерон. Отсутствие его в достаточном количестве может стать причиной невынашивания.

Еще одной серьезной проблемой являются структурные изменения в стенке матки, такие, как миома, эндометриоз, воспалительные заболевания. В этих ситуациях стенка матки становится неполноценной, не способной к растяжению.
На более поздних сроках гипертонус может развиваться не только при наличии гормональной патологии, но и при перерастяжении матки (при многоводии, крупном плоде, многоплодной беременности). В таких случаях будущая мама ощущает тянущие, ноющие боли внизу живота, в пояснице, в области крестца. Ближе к концу беременности могут возникать схваткообразные боли в нижних отделах живота.

Диагностика гипертонуса

Безусловно, для постановки правильного диагноза недостаточно одних только жалоб пациентки. Необходим полный осмотр акушера-гинеколога, который врач начинает с пальпации матки. Пальпация производится в положении беременной на спине, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что устраняет напряжение передней брюшной стенки. Если повышенный тонус матки все же есть, врач чувствует уплотнение, напряжение, вплоть до ощущения камня под рукой.

Дополнительным методом в диагностике является ультразвуковое исследование. Оно помогает определить участки локального утолщения мышечного слоя матки, выявить тотальное утолщение, а также оценить шейку матки, по состоянию которой можно судить о степени угрозы выкидыша.

Причины гиепертонуса

Сокращения матки могут возникать в силу многих факторов. В первую очередь это различные гормональные нарушения, такие, как нарушение функции надпочечников и недостаточная функция яичников. Кроме того, к гипертонусу приводят недоразвитие женских половых органов или их аномалии, опухолевые образования в матке, инфекционные заболевания и воспалительные процессы в органах малого таза женщины и плодном яйце, истмико-цервикальная недостаточность, сбои в иммунной системе, соматические заболевания, не связанные с половой сферой. Представленный список далеко не полон, и разобраться в причинах появления высокого тонуса матки сможет только специалист.

Чем опасен гипертонус

Повышенный тонус матки может привести к самопроизвольному прерыванию беременности как на ранних, так и на поздних сроках, а также к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока в результате сужения просвета маточных сосудов. При длительно существующем гипертонусе могут возникнуть кислородное голодание, отставание роста плода. Именно поэтому, почувствовав боль внизу живота, будущей маме необходимо незамедлительно посетить своего лечащего врача.

Лечение гипертонуса

В большинстве случаев женщине нужно будет соблюдать постельный режим. Скорее всего, врач назначит прием успокаивающих и спазмолитических средств типа Валерианы, Но-шпы, Папаверина, а также комбинированного препарата Магне-В6. Последний, кстати, часто рекомендуется в качестве профилактического средства в течение всей беременности.
Однако при отсутствии эффективности терапии, регулярных схваткообразных болях внизу живота, сопровождающихся кровянистыми выделениями из половых органов, потребуется госпитализация. В стационаре у женщины, помимо влагалищного исследования различными методами, возьмут анализы мочи и крови для определения гормонального уровня, а также проведут обследование на генитальные инфекции.

Если гипертонус диагностирован до 34-й недели беременности, то начало родовой деятельности врачи стремятся подавить с помощью препаратов, расслабляющих мускулатуру матки. Однако делают это лишь в том случае, если плод в утробе не испытывает страданий, в частности, из-за кислородного голодания. В настоящее время специалисты научились выхаживать младенцев, появившихся на свет даже раньше 28 недель гестации, но все-таки по возможности всегда стараются пролонгировать беременность: ведь даже несколько дней, на которые малышу удастся задержаться в материнской утробе, позитивно сказываются на состоянии его организма. Главная же задача в случае угрозы преждевременного начала родов – ускорить созревание легких ребенка, чтобы он как можно раньше смог самостоятельно дышать. Для этого назначается Дексаметазон.

При своевременном обращении к доктору, при выполнении всех его рекомендаций причин для беспокойства нет. Акушер-гинеколог окажет необходимую помощь, и женщина благополучно доносит своего малыша до запланированного природой срока.

Влияние папаверина на первый период родов — Полный текст

Частота раскрытия шейки матки и продолжительность родов являются ключевыми вопросами в ведении родов. Известно, что затяжные роды связаны с рядом потенциальных осложнений у матери и новорожденного, включая более высокую частоту послеродовых кровотечений (ПРК), кесарева сечения, инструментальных родов, материнских или неонатальных инфекций и асфиксии легких у новорожденных [1,2,3]. Таким образом, есть основания для сокращения продолжительности родов с целью уменьшения неблагоприятного исхода беременности.

Активное ведение родов, как было продемонстрировано O’driscoll et al. было обнаружено, что он эффективен в сокращении продолжительности родов [1, 4]. Существует множество механических и медицинских методов индукции и увеличения родов. Механические методы включают искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомию) с использованием или без использования питоцина [5, 6], очистку околоплодных вод вручную, которая способствует высвобождению простагландинов [7], и экстраамниотический баллон [8]. Медицинские методы, такие как простагландины и питоцин, хорошо изучены и, как было установлено, сокращают продолжительность родов.

Папаверин и его производные были изучены в девяностых годах прошлого века и оказались эффективными в сокращении продолжительности первого периода родов [9, 10, 11]. Дротаверина гидрохлорид является аналогом папаверина и селективным ингибитором фосфодиэстеразы 4. Было обнаружено, что он эффективен для ускорения раскрытия шейки матки за счет расслабления гладких мышц.

В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором участвовали 146 женщин со спонтанными вагинальными родами, Madhu et al.показали, что у женщин, получавших дротаверин в латентной фазе родов, время между приемом лекарства и родами было значительно короче по сравнению с женщинами, получавшими плацебо (182 минуты по сравнению с 245 минутами. с плацебо). Более того, скорость раскрытия шейки матки в группе дротаверина была значительно выше, чем в группе плацебо (3 сантиметра в час (см \ час) по сравнению с 1,4 см \ час) [9]. Эти результаты согласуются с данными Shmara et al.которые также продемонстрировали значительное сокращение продолжительности родов и значительное ускорение скорости раскрытия шейки матки при введении дротаверина по сравнению с плацебо. В этом исследовании 100% женщин, получавших дротаверин в латентной фазе родов, родили через 6 часов после приема, по сравнению с 46% в группе плацебо [10].

Лишь несколько предыдущих исследований изучали влияние папаверина на продолжительность родов [9–12], и эти исследования ограничены небольшим размером выборки и различными протоколами приема.Более того, в части этих исследований использование папаверина неотделимо от использования других методов увеличения родов, таких как амниотомия или введение питоцина, что могло повлиять на их результаты.

В исследовательском учреждении Папаверин широко используется в родильных отделениях, но это использование не является обязательным и остается на усмотрение врача.

Цель исследования — проспективно оценить влияние приема Папаверина в латентной фазе родов на продолжительность родов.

Повторное использование папаверина в качестве противовирусного агента против вирусов гриппа и парамиксовирусов

Вирусы гриппа очень заразны и являются основной причиной респираторных заболеваний человека и могут вызывать серьезные эпидемии и периодические пандемии. Несмотря на то, что были разработаны противовирусные препараты против вирусов гриппа, существует острая необходимость в разработке новых стратегий для разработки ингибиторов вируса гриппа из-за растущей устойчивости вирусов к доступным в настоящее время лекарствам.В этом исследовании мы изучили противовирусную активность природных соединений против следующих штаммов вируса гриппа: A / WSN / 33 (h2N1), A / Udorn / 72 (h4N2) и B / Lee / 40. Папаверин (ненаркотический алкалоид, который использовался для лечения сердечных заболеваний, импотенции и психозов) оказался эффективным ингибитором нескольких штаммов вируса гриппа. Кинетические исследования показали, что папаверин подавляет инфицирование вирусом гриппа на поздней стадии жизненного цикла вируса. Изменение морфологии вируса гриппа и локализации вирусного рибонуклеопротеина (vRNP) наблюдалось как эффект лечения папаверином.Папаверин является хорошо известным ингибитором фосфодиэстеразы, а также модифицирует путь митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK), подавляя фосфорилирование MEK и киназы, регулируемой внеклеточными сигналами (ERK). Таким образом, модуляция сигнальных путей клетки-хозяина папаверином может быть связана с сохранением в ядре vRNP и снижением титров вируса гриппа. Интересно, что папаверин также подавлял инфекции парамиксовирусов вируса парагриппа 5 (PIV5), вируса парагриппа 3 (HPIV3) и респираторно-синцитиального вируса (RSV).Мы предполагаем, что папаверин может быть потенциальным кандидатом для использования в качестве противовирусного агента против широкого спектра вирусов гриппа и парамиксовирусов. ВАЖНОСТЬ Вирусы гриппа — важные патогенные микроорганизмы человека, которые являются возбудителями эпидемий и пандемий. Несмотря на доступность ежегодной вакцины, ежегодно во всем мире регистрируется большое количество случаев. Здесь мы сообщаем, что папаверин, сосудорасширяющее средство, проявляет ингибирующее действие против различных штаммов вируса гриппа, а также парамиксовирусов PIV5, HPIV3 и RSV.Наблюдалось значительное влияние папаверина на морфологию вируса гриппа. Обработка папаверином клеток, инфицированных вирусом гриппа, приводила к ингибированию вируса на более позднем этапе жизненного цикла вируса за счет подавления ядерного экспорта vRNP, а также влияла на каскадные пути цАМФ и MEK / ERK клеток хозяина. В этом исследовании рассматривается использование папаверина в качестве эффективного ингибитора как вирусов гриппа, так и парамиксовирусов.

Ключевые слова: ERK; MAPK; МЕК; лагерь; вирус гриппа; ингибиторы; ядерный экспорт; папаверин; парамиксовирус; фосфодиэстераза; vRNP.

Папаверин и его производные радиосенсибилизируют солидные опухоли, подавляя митохондриальный метаболизм.

Значимость

Напряжение кислорода играет решающую роль в ответе на лучевую терапию (ЛТ). Здесь мы показываем, что гипоксические опухоли могут быть сенсибилизированы к RT путем воздействия на митохондриальное дыхание. Мы идентифицировали 150-летний препарат папаверин, одобренный FDA, как ингибитор митохондриального комплекса I. Однократная доза препарата перед ЛТ снимает гипоксию в модельных опухолях и значительно усиливает ответ на ЛТ.Хорошо насыщенные кислородом нормальные ткани не радиочувствительны. Устранение ингибирующей активности фосфодиэстеразы 10A папаверина путем структурной модификации выявило потенциально более безопасное образование радиосенсибилизаторов, ингибирующих комплекс I.

Abstract

Гипоксия опухоли снижает эффективность лучевой терапии за счет ограничения биологически эффективной дозы. Следовательно, резкое увеличение оксигенации опухоли перед лучевой терапией должно значительно улучшить уничтожение опухолевых клеток после лучевой терапии.Попытки увеличить доставку кислорода к опухоли не дали положительных клинических результатов. Здесь мы показываем, что нацеливание на митохондриальное дыхание приводит к значительному снижению потребности опухолевых клеток в кислороде, что приводит к усилению оксигенации опухоли и лучевой реакции. Мы определили активность одобренного FDA препарата папаверина как ингибитора митохондриального комплекса I. Мы также предоставляем генетические доказательства того, что ингибирование комплекса I папаверина непосредственно отвечает за усиление оксигенации и усиление радиационного ответа.Кроме того, мы описываем производные папаверина, которые могут стать клиническими радиосенсибилизаторами с потенциально меньшим количеством побочных эффектов. Важно отметить, что эта стратегия радиосенсибилизации не будет сенсибилизировать хорошо насыщенные кислородом нормальные ткани, тем самым увеличивая терапевтический индекс лучевой терапии.

Гипоксия — это обычная особенность микросреды солидных опухолей (1), которая существует из-за недостаточного поступления кислорода для удовлетворения метаболических потребностей опухоли (2, 3). Плохо сформированные кровеносные сосуды опухоли затрудняют терапевтическое увеличение доставки кислорода для уменьшения гипоксии (4).Более шести десятилетий назад было признано, что гипоксия является препятствием для эффективной лучевой терапии (5). Это представляет собой серьезную клиническую проблему, поскольку более 50% опухолей получают лучевую терапию в рамках лечения (6).

Молекулярный кислород — электрофил, который фиксирует радиационно-индуцированные повреждения ДНК (7, 8), повышая токсичность в 2,5 раза (9). Следовательно, уменьшение гипоксии опухоли перед лучевой терапией должно повысить эффективность облучения без увеличения токсичности в хорошо насыщенных кислородом нормальных тканях.Предыдущие стратегии облегчения гипоксии опухоли были в первую очередь направлены на увеличение доставки кислорода в опухоль (10, 11). Однако ограниченная функциональность сосудистой сети опухоли оказалась главным ограничением для перевода в клинику.

Альтернативная стратегия увеличения оксигенации опухоли заключается в снижении потребности опухоли в кислороде за счет ингибирования митохондриального дыхания (12). Вычислительные модели предсказывают, что снижение скорости потребления кислорода (OCR) снизит гипоксическую фракцию более эффективно, чем увеличение скорости доставки (13).Хотя недавно для этой цели было предложено несколько лекарств (14), их трансляционный потенциал ограничен требованиями к усвоению, биологическим периодом полужизни соединения, токсичностью из-за побочных эффектов или требованиями к мутациям-драйверам, которые ограничивают применимость к конкретным подгруппам рака. Оптимальный препарат должен обладать универсальным ингибированием OCR, быстрым поглощением без необходимости в белках-носителях, коротким периодом полувыведения, хорошим профилем безопасности и быстрым выведением из организма пациента.

Мы представляем здесь данные, показывающие, что одобренный FDA лекарственный препарат папаверин является идеальным средством для метаболической радиосенсибилизации гипоксических опухолей (15). Папаверин — алкалоид спорыньи, впервые выделенный в 1848 г. (16) из Papaver somniferum . Папаверин не обладает наркотическими свойствами, но использовался как релаксант гладких мышц для лечения спазма сосудов и эректильной дисфункции (17, 18). Считалось, что его сосудистые эффекты связаны с его активностью как ингибитора фосфодиэстеразы 10А (19).Наиболее частые побочные эффекты, связанные с длительным использованием, включают фиброз в месте инъекции. Мы обнаружили, что папаверин имеет «нецелевой эффект», который обратимо ингибирует митохондриальный комплекс I во всех протестированных клеточных линиях. In vivo в дозах, одобренных FDA, папаверин увеличивает оксигенацию модели опухоли в течение 30 минут и значительно усиливает ответ опухоли на ЛТ. Генетический анализ показывает, что папаверин радиосенсибилизирует за счет подавления митохондриальной функции. Медицинская химия также показывает, что можно молекулярно отделить классическую активность папаверина как ингибитора фосфодиэстеразы 10A (PDE10A) от недавно признанной активности как митохондриального ингибитора C1.Производные папаверина (PPV), которые ингибируют комплекс I без ингибирования PDE10A, представляют собой потенциальный класс радиосенсибилизирующих препаратов с меньшим количеством побочных эффектов.

Результаты

Папаверин снижает OCR, ингибируя митохондриальный комплекс I.

Недавно было обнаружено, что папаверин (PPV) замедляет рост клеток в средах, содержащих только галактозу в качестве источника углерода (20), что указывает на ингибирование функции митохондрий. Мы протестировали PPV in vitro на панели из 28 линий раковых и нормальных клеток и обнаружили, что он может снижать функцию митохондрий во всех тестируемых клетках за считанные минуты при низких микромолярных концентрациях (рис.1 A и SI Приложение , таблица S1). Чтобы определить механизм его действия, мы протестировали PPV в сочетании с установленными митохондриальными ядами и обнаружили, что он может дозозависимо блокировать активность классического ингибитора комплекса I ротенона (рис. 1 B ), что указывает на некоторую конкуренцию этих двух препаратов. В аналогичном анализе с другими ингибиторами комплекса I пирицидином А или капсаицином взаимодействия не было ( SI Приложение , рис. S1, A и B ).Это говорит о том, что PPV может связываться с сайтом ротенона или, возможно, что его связывание блокирует этот сайт, что согласуется с опубликованными данными (21). Чтобы подтвердить, что PPV ингибирует комплекс I, мы обрабатывали проницаемые клетки EO771 либо PPV, либо ротеноном, а затем сукцинатом субстрата комплекса II, который может обходить ингибирование комплекса I. Фиг.1 C показывает, что сукцинат восстанавливает OCR как ротеноновых, так и обработанных PPV клеток, но не клеток, обработанных антимицином A, ингибитором комплекса 3, подтверждая, что действие PPV происходит выше комплекса 2 (рис.1 С ).

Рис. 1.

Папаверин снижает OCR за счет ингибирования митохондриального комплекса I. ( A ) Репрезентативные данные по морскому коньку, показывающие снижение OCR в клетках EO771. ( B ) Анализ конкуренции между папаверином и ротеноном, введенным, как указано в клетках EO771. ( C ) Анализ спасения сукцината в проницаемых клетках EO771. PPV или ротенон вводили отдельно или в комбинации с ингибитором комплекса III антимицином A (AntA) в момент времени A; сукцинат (Succ) вводили во время B.( D ) Анализ реакции на дозу в клеточной линии A549. ( E ) Эксперимент по вымыванию лекарственного средства в клетках A549, снижение OCR через 3 часа 10 мкМ PPV или 1 мкМ ротенона ( пурпурный, ) и после удаления через T-2 часа ( синий ) или 1 час ( черный ). Планки погрешностей представляют стандартное отклонение.

Чтобы оценить эффективность PPV как ингибитора комплекса I, мы обрабатывали клетки A549 увеличивающимися дозами PPV и ротенона. Анализ «доза-реакция» показывает, что IC50 PPV для OCR примерно в 100 раз выше, чем у ротенона (рис.1 D ). Мы также сравнили действие PPV с другими препаратами, предлагаемыми для использования в качестве метаболических радиосенсибилизаторов, метформином и атоваквоном ( SI Приложение , рис. S1 C ). Анализ морского конька in vitro показал, что в то время как PPV и атоваквон занимали 30 минут (рис. 1 A ), метформину требовалось 24 часа (в мМ концентрациях) для достижения полного митохондриального ингибирования. Идеальные метаболические радиосенсибилизаторы должны обладать обратимой активностью, чтобы ограничить возможность токсичности. Интересно, что митохондриальный эффект PPV обратим in vitro по сравнению с потенциально более токсичными необратимыми эффектами ротенона (22) и атоваквона.В экспериментах по вымыванию лекарств клетки, обработанные PPV, возвращались к исходному уровню OCR менее чем за 1 час, тогда как клетки, обработанные ротеноном и атоваквоном, не показали восстановления митохондриальной функции через 3 часа. Это свойство может объяснить превосходный профиль безопасности папаверина (15) (рис. 1 E и SI, приложение , рис. S1 D ). В подтверждение его безопасности мы не наблюдали клеточной токсичности в клетках, обработанных PPV, ни при нормоксии, ни при гипоксии ( SI Приложение , рис. S1 E и F ).

Папаверин снижает опухолевую гипоксию и усиливает реакцию на лучевую терапию.

Наша модель предсказывает, что уменьшение потребления кислорода внутри опухоли увеличит общую оксигенацию. Поэтому мы исследовали влияние PPV на парциальное давление кислорода (pO ₂ ) в трансплантированных опухолях у мышей в режиме реального времени, используя оптическую спектроскопию в ближней инфракрасной области частот (FD-NIRS), которая вычисляет pO ₂ ткань на ее световом пути, используя соотношение оксигемоглобина и дезоксигемоглобина и кривую диссоциации гемоглобина (23).В гетеротопных опухолях на боковых сторонах FD-NIRS показывает, что исходные уровни pO ₂ были значительно ниже, чем в нормальных мышцах бедра того же животного (фиг. 2 A ). После установления стабильного исходного pO ₂ , мы доставили мыши через хвостовую вену либо физиологический раствор, либо PPV 2 мг / кг в физиологическом растворе. Пять кривых pO ₂ , усредненных вместе, показывают, что лечение PPV значительно увеличивало pO ₂ для моделей опухоли груди и легких в течение первых 30–45 минут, в то время как опухоли, обработанные физиологическим раствором, и обработанные PPV мышцы бедра не показали значительных изменений. (Инжир.2 B и C ). Кроме того, продолжительность эффекта соответствовала ожидаемому периоду полувыведения PPV, составляющему 90–120 мин (24). Данные FD-NIRS рассчитывают pO ₂ в крови как оценку pO ₂ в тканях, поэтому мы дополнительно подтвердили эти результаты с помощью классического препарата-маркера гипоксии пимонидазола, чтобы показать фактические уровни гипоксии в опухолевых клетках (25). PPV, введенный мышам с опухолью за 30 минут до пимонидазола, вызывал значительное 72% снижение гипоксической фракции (положительной по пимонидазолу) гетеротопных опухолей EO771 (рис.2 D и E ).

Рис. 2.

Папаверин снижает гипоксию опухоли и усиливает ответ на лучевую терапию. ( A ) FD-NIRS анализ базовых уровней парциального давления кислорода (pO ₂ ) у иммунодефицитных мышей с боковыми ксенотрансплантатами A549 или EO771 ( n = 3-5). P Значения были рассчитаны для мышцы бедра. ( B и C ) Нормализованное pO ₂ ткани у мышей с опухолью EO771 ( B ) или A549 ( C ) ( n = 5) после инъекции 2 мг / кг PPV или физиологического раствора (показания снимаются каждую минуту, а кривая представляет собой среднее значение из пяти кривых).Значение P было проанализировано с помощью линейной смешанной модели с авторегрессионной корреляционной структурой при T = 30–40 мин. ( D ) Репрезентативное иммунофлуоресцентное изображение, показывающее пимонидазол (, зеленый, ) и ядерный контрастный краситель Hoechst (, синий, ) на криосрезе опухолей из опухолей EO771, обработанных физиологическим раствором или 2 мг / кг PPV. ( E ) Количественное определение гипоксических фракций в D ( n = 4). Значения представляют собой среднюю положительную площадь пимонидазола, оцененную по 20 изображениям на животное ± SEM.Значение P было рассчитано с помощью двустороннего двухвыборочного теста t . ( F ) Схема экспериментального плана PPV + XRT. ( G ) Количественная оценка задержки роста ортотопических опухолей EO771, выращенных на голых мышах, получавших 2 мг / кг PPV ( пурпурный, ), 5 Гр XRT ( синий ) или 2 мг / кг PPV за 35 мин до 5 Гр XRT ( красный ) ( n = 9–10). Кривые представляют собой средние объемы опухолей ± стандартная ошибка среднего. Значения P были рассчитаны относительно XRT с помощью теста t .( H ) Рост опухоли гетеротопных фланговых ксенотрансплантатов A549 у бестимусных мышей, получавших 8 Гр XRT ( пурпурный, ), 2 мг / кг PPV через 35 минут после ( синий ) или до ( красный ) 8 Гр XRT ( n = 6). Планки погрешностей ± SEM. Значения P были рассчитаны относительно XRT с помощью теста t . * P <0,05; ** P <0,01; *** P <0,001; **** П <0,0001.

Перед тестированием PPV на радиосенсибилизацию опухолей мы проверили его на присущую радиосенсибилизирующую активность.Эксперименты in vitro не показали влияния PPV на выжившую фракцию клеток, облученных при нормоксии или гипоксии ( SI Приложение , рис. S2 A и B ). Следовательно, если мы обнаруживаем усиление радиации in vivo, это должно быть связано с каким-то вторичным эффектом, например, изменением уровня оксигенации опухоли.

Имея это в виду, мы оценили эффект местной лучевой терапии и / или лечения PPV на рост модели опухоли (рис. 2 F ). При ортотопических опухолях молочной железы EO771 у мышей однократная доза PPV не оказывала значительного эффекта, но лечение PPV, после которого через 30 минут следовала лучевая терапия (XRT), приводило к значительному увеличению задержки роста опухоли в два-четыре раза по сравнению с одной XRT (рис.2 G и SI Приложение , рис. S2 C ). Интересно, что при гетеротопных опухолях легких A549 лечение PPV до XRT показало аналогичный эффект, но лечение PPV после XRT не имело никакого эффекта по сравнению с одним облучением (рис. 2 H и SI, приложение , рис. S2 D). ). Мы интерпретируем эти результаты как указание на то, что PPV должен влиять на метаболизм опухоли до XRT для достижения радиосенсибилизации.

Терапевтический индекс в радиационной онкологии определяется способностью контролировать опухоль по сравнению с токсичностью для нормальных тканей.Поэтому мы затем исследовали, увеличивает ли PPV вызванную излучением гибель клеток в нормальной ткани, используя анализ крипт GI. Мыши дикого типа получали носитель, только PPV, общее облучение брюшной полости 7,5 Гр или PPV с последующим облучением всего живота через 30 минут. Группы животных умерщвляли через 1 или 3 дня и тощую кишку анализировали на количество кишечных крипт и их пролиферацию (фиг. 3 A ). В соответствии с нашей моделью PPV не усугублял радиационно-индуцированную гибель нормальных клеток крипт через 24 часа и не предотвращал регенерацию через 72 часа.Удивительно, но может быть даже умеренный радиозащитный эффект (рис. 3 B и C ). Преодоление гипоксии может потенциально вызвать радиочувствительность нормальной ткани с низким давлением кислорода. Сообщается, что несколько нормальных тканей содержат области с низким содержанием кислорода, поэтому мы проверили, был ли тонкий кишечник мыши гипоксическим. В соответствии с данными литературы (26) мы обнаружили, что эпителий кишечника нормальных мышей окрашивается пимонидазолом, и наблюдается умеренное снижение этого окрашивания после лечения папаверином (рис.3 D ). Мы интерпретируем эти результаты, чтобы показать, что нормальная ткань желудочно-кишечного тракта имеет умеренную физиологическую гипоксию, но не подвергается радиочувствительности к папаверину, возможно, потому, что этот уровень гипоксии недостаточно серьезен для радиозащиты.

Рис. 3.

Папаверин не увеличивает радиационно-индуцированную токсичность для нормальных тканей. ( A ) Репрезентативные окрашенные H & E- и Ki67 срезы тощей кишки собирали через 24 или 72 часа после лечения папаверином и / или облучением, как указано. (Шкала 100 мкм.) ( B ) Количественная оценка пролиферирующих клеток / крипт путем окрашивания Ki67. Данные представляют собой среднее значение по меньшей мере 30 подсчитанных крипт на группу ( n = 3) ± стандартная ошибка среднего. ( C ) Число регенерирующих крипт / поле зрения (FOV). Значения представляют собой среднее количество крипт с> 10 Ki67-положительными клетками на поле зрения ± стандартная ошибка среднего. Значения P были рассчитаны с помощью теста t . *** P <0,001; n.s., не имеет значения. ( D ) Иммунофлуоресценция, показывающая гипоксический маркер пимонидазол ( зеленый ) и ядерный контрастный краситель Hoechst ( синий ) в криосрезе тощей кишки мышей с опухолью MiaPaca-2, получавших физиологический раствор или 2 мг / кг PPV ( n = 4 ).(Шкала 50 мкм.)

Папаверин радиосенсибилизирует через ингибирование комплекса I.

Чтобы механически установить, что PPV является радиосенсибилизирующим путем ингибирования митохондриального комплекса I, мы сконструировали клетки с устойчивыми к PPV митохондриями. Мы использовали CRISPR / Cas9 для удаления существенной субъединицы комплекса I NDUFV1 (27), а затем ввели устойчивый к ротенону дрожжевой комплекс 1 паралог NDI1 в клетки A549 (Рис.4 A и SI Приложение , Рис. S3 A и B ).Предыдущие сообщения показали, что NDI1 может частично восстанавливать функцию комплекса I млекопитающих (28) ( SI Приложение , Fig. S3 C ). Мы подтвердили, что NDI1 спасает митохондриальную функцию в клетках NDUFV1 KO, показывая, что он может поддерживать выживание клеток в среде с только галактозой в качестве источника энергии (рис. 4 B ). Дальнейший анализ, проведенный Seahorse, показал, что клетки, экспрессирующие NDUFV1 KO, NDI1, имеют митохондрии, устойчивые как к PPV, так и к ротенону (фиг. 4 C ).Затем клетки с митохондриями, устойчивыми к папаверину, использовали для выращивания опухолей у мышей для тестирования PPV-зависимых эффектов in vivo. Мышам с опухолями вводили PPV, а затем пимонидазол. Окрашивание срезов не показало уменьшения гипоксической фракции (рис. 4 D ). Вторую группу животных с опухолями лечили либо радиацией, либо PPV с последующим облучением. Фиг.4 E показывает, что эти опухоли устойчивы к PPV-зависимому увеличению задержки радиационного роста, подтверждая, что PPV радиосенсибилизирует опухоли за счет ингибирования комплекса I (рис.4 E и SI Приложение , рис. S3 E ).

Рис. 4.

Папаверин радиосенсибилизирует за счет ингибирования комплекса I. ( A ) Вестерн-блоттинг экспрессии NDI1 в митохондриальных фракциях родительских клеток A549 и NDUFV1 KO. ( B ) Репрезентативная жизнеспособность трипанового синего ( n = 3) клеток, выращенных в среде, содержащей только галактозу (T = 96 часов). Значения представляют собой средние жизнеспособные клетки ± стандартное отклонение. ( C ) Анализ морского конька ответа родительских клеток A549 и NDUFV1 KO ± NDI1 на 10 мкМ папаверина или 1 мкМ ротенон.Значения являются средними ± стандартное отклонение. ( D ) Количественная оценка окрашивания пимонидазолом в опухолях фланга NDUFV1 KO NDI1, обработанных 2 мг / кг PPV или носителем ( n = 3). Значение представляет собой среднее значение пимонидазол-положительных клеток из 20 изображений на опухоль ± SEM. P Значение было рассчитано с помощью теста t . ( E ) Количественная оценка задержки роста опухоли гетеротопных ксенотрансплантатов NDUFV1 KO NDI1 на флангах, получающих 8 Гр XRT ( пурпурный ) или 2 мг / кг PPV за 35 минут до 8 Гр XRT (синий) ( n = 4).Кривые представляют собой средние объемы опухолей ± стандартная ошибка среднего. Значения P были рассчитаны по сравнению с XRT с тестом t . n.s., не имеет значения.

Папаверин можно модифицировать для устранения активности, ингибирующей ФДЭ.

PPV имеет долгую историю клинического применения для лечения церебрального и периферического артериального спазма из-за его активности в качестве ингибитора фосфодиэстеразы 10A (PDE10A) (29). Однако обработка клеток in vitro другими ингибиторами ФДЭ или 8-Br-цАМФ не показала снижения OCR, что указывает на то, что повышенный цАМФ не отвечает за его митохондриальные эффекты ( SI Приложение , рис.S4 A и B ). Поэтому мы переработали молекулу PPV, чтобы отделить активность PDE от активности митохондрий. Эти производные могут поддерживать модель радиосенсибилизации PPV и устранять нежелательную активность, которая может привести к потенциальным побочным эффектам. Анализ 41 производного свинца PPV выявил два соединения свинца, SMV-23 и SMV-32, которые разделили активность ингибирования OCR и PDE более чем в 10 раз in vitro (рис. 5 A — C и SI. Приложение , рис.S4 C и Таблица S2). С помощью анализа морского конька и ферментативного анализа PDE10A мы определили, что SMV-23 имеет митохондриальную IC50, равную 94 мкМ, и PDE IC20, равную 0,5 мкМ, в то время как SMV-32 имеет митохондриальную IC50, равную 7,2 мкМ, и IC20 PDE, равную 13,42 мкМ (рис. 5 ). B и C ). Затем мы определили, что SMV-32 дозозависимо блокирует эффект ротенона, предполагая, что SMV-32 способен связываться с комплексом I, как и исходная молекула ( SI Приложение , рис. S4 D ).Ни одно из этих соединений не проявляет клеточной токсичности при 10 мкМ in vitro ( SI Приложение , рис. S4 E ), но нам нужно было определить, было ли какое-либо из этих соединений более безопасным, чем исходная молекула. PPV имеет высокий LD50 для грызунов при медленной доставке, но он может быть токсичным при быстрой доставке, поскольку резко снижает эластичность сосудов, что приводит к сердечно-сосудистому коллапсу. Мы обнаружили, что у мышей, подвергнутых анестезии изофлураном, быстрая доза 6 мг / кг PPV токсична. Однако ни одно из двух производных свинца не проявило токсичности при такой дозе и скорости инфузии, что позволяет предположить, что сочетание PDE и митохондриальной активности привело к токсичности PPV (рис.5 D ). In vivo SMV-32 уменьшал гипоксию опухоли путем окрашивания пимонидазолом, тогда как SMV-23 не влиял на гипоксическую фракцию (фиг. 5 E ). Наконец, эти молекулы сравнивали с исходной молекулой для радиосенсибилизации опухолей. В гетеротопных опухолях EO771 и A549 SMV-23 не показывает увеличения задержки роста по сравнению с одним облучением, тогда как SMV-32 проявляет активность, сравнимую с папаверином (фиг. 5 F и G ).

Рис. 5.

Папаверин можно модифицировать для удаления активности ФДЭ.( A ) Структуры папаверина и производных свинца SMV-23 и SMV-32. ( B ) Расчет OCR IC50 в клетках A549 с помощью Seahorse, n = 5 повторов на группу. ( C ) Расчет IC20 PDE10A с помощью ферментативного анализа PDE10A; n = 3 повтора на группу. ( D ) Острая токсичность у мышей C57BL / 6 дикого типа ( n = 3). ( E ) Количественная оценка гипоксических фракций в ортотопических опухолях EO771, обработанных 2 мг / кг PPV, SMV-23, SMV-32 или носителем ( n = 3).Гистограммы представляют собой среднюю площадь пимонидазол-положительных клеток из 20 изображений на животное ± стандартная ошибка среднего. Значение P было рассчитано относительно контроля по тесту t . ( F ) Задержка роста гетеротопных опухолей фланка EO771 у мышей nude, получавших 5 Гр XRT ( красный ) или 2 мг / кг SMV-23 ( синий ), или SMV-32 ( пурпурный ) или PPV ( серый ) за 35 минут до 5 Гр XRT ( n = 8). ( G ) Задержка роста гетеротопных фланговых опухолей A549 у мышей nude, получавших 8 Гр XRT ( красный ) или 2 мг / кг SMV-23 ( синий ), или SMV-32 ( пурпурный ) или PPV ( серый ) за 35 мин до 8 Гр XRT ( n = 5–6).Средние объемы ± SEM. Значения P были рассчитаны по сравнению с XRT с тестом t . * P <0,05; ** P <0,01; *** P <0,001.

Обсуждение

«Метаболическая радиосенсибилизация» — это терапевтическая концепция, направленная на снижение метаболической потребности в кислороде путем подавления митохондриального окислительного метаболизма. Предыдущая работа показала, что уменьшение потребления кислорода в ядрах трехмерных опухолевых сфероидов снижает уровень гипоксии, которая проявляет радиационную стойкость (12).Наши данные теперь показывают, что однократная доза безопасного, одобренного FDA препарата папаверина (PPV) ингибирует комплекс I митохондриальной цепи транспорта электронов и временно снижает гипоксию опухоли, обеспечивая клинически управляемое терапевтическое окно для обеспечения более эффективной лучевой терапии.

Мы определили, что PPV представляет собой препарат двойной активности, который независимо ингибирует митохондриальную активность OCR и фосфодиэстеразы 10 (PDE10A), которая опосредует вазодилатацию. Это вызывает вопрос, вносят ли оба действия вклад в эффект радиосенсибилизации.В предыдущих сообщениях предлагалось использовать вазодилататоры для усиления радиотерапевтического ответа (30, 31). Однако было показано, что увеличение кровотока в нормальных тканях, опосредованное вазодилататорами, снижает перфузию опухоли в процессе, известном как обкрадывание сосудов (32). Из-за этого и частично из-за ограниченной функциональности и отсутствия мышечного тонуса сосудов опухоли вазодилатация не оказалась эффективной клинически (33). Создавая модели рака с устойчивыми к папаверину митохондриями и производными PPV с раздельными ингибирующими активностями, мы подтвердили, что PPV достигает радиосенсибилизации исключительно за счет своего воздействия на функцию митохондрий в опухолевой клетке.

В радиационной онкологии клинические дозы определяются переносимостью соседних нормальных тканей. Следовательно, для клинического применения радиосенсибилизаторы должны обладать некоторой специфичностью в отношении опухоли. Гипоксия ограничивается опухолью, поэтому она представляет собой идеальную мишень для специфической радиосенсибилизации опухоли. Однако эффект увеличения содержания кислорода не является линейной функцией. Большая часть тканей близка к максимальной радиационной чувствительности при ~ 2% кислорода. Следовательно, нормальная ткань уже находится на максимальной радиочувствительности, и любое увеличение оксигенации не приведет к дополнительной радиационной токсичности, как мы определили для нормального желудочно-кишечного тракта.Эти результаты также указывают на то, что папаверин не является радиосенсибилизатором по своей природе и должен действовать посредством вторичных эффектов.

Доклинические стратегии радиочувствительности опухолей не нашли применения в клинической практике по ряду причин. Другие молекулы, предлагаемые в настоящее время для метаболической радиосенсибилизации, имеют свои предостережения, такие как необходимость предварительной обработки в течение недели для достижения снижения OCR (34), зависимое от переносчика усвоение лекарств, которое ограничивает применение только для типов рака с высокой экспрессией транспорта органических катионов. (35), или митохондриальный ингибирующий эффект, который не является обратимым, что приводит к проблемам безопасности и возможности передозировки (36).Мы показываем, что PPV, с другой стороны, проницаема для клеток, обратима и быстро выводится из организма пациента. Кроме того, все 28 протестированных клеточных линий были чувствительны к PPV независимо от их онкогенного ландшафта, что предполагает возможное применение для широкого спектра рака, который зависит, прежде всего, от уровня их гипоксии. Возможно, что некоторые онкогенные изменения, влияющие на метаболизм и функцию митохондрий, такие как потеря p53 (37) или активация myc (38), могут влиять на OCR опухоли и потенциальную полезность папаверина в качестве радиосенсибилизатора.

Дозировка

PPV была усовершенствована за 100 лет использования с хорошо известным профилем безопасности. Важно отметить, что для радиосенсибилизации PPV требует однократной дозы за 45 минут до лучевой терапии. Лекарство выводится быстро, поэтому дозирование можно повторять ежедневно во время обычных протоколов фракционирования или гипофракционированного облучения.

В заключение, PPV или одно из его производных, по-видимому, являются идеальными кандидатами для клинической радиосенсибилизации. Мы полагаем, что дополнительное преимущество папаверина в сочетании со стереотаксической лучевой терапией (SBRT) будет применимо при раке, где местный контроль увеличивает общую выживаемость.Протоколы с более высокой дозой на фракцию теоретически увидят наибольшее влияние на сокращение фракции устойчивых гипоксических клеток, поскольку кривые выживаемости при нормоксическом и гипоксическом излучении сильно расходятся при более высоких дозах. Ключом к использованию такого радиосенсибилизатора будет идентификация тех опухолей со значительной гипоксией, которые, по прогнозам, получат пользу от этой таргетной терапии.

Методы

Клеточные линии.

Все клеточные линии были приобретены из Американской коллекции типовых культур (ATCC) и выращены в DMEM (Corning) с добавлением 10% FBS (Seradigm) и 1% Pen / Strep (Fisher Bioreagents).Клетки обрабатывали ингибиторами папаверина гидрохлорид (Sigma-Aldrich), ротеноном (Sigma-Aldrich), пирицидином A (Santa Cruz), капсаицином (Sigma-Aldrich), антимицином A (Sigma-Aldrich) и динатриевой солью янтарной кислоты (Sigma- Олдрич). Жизнеспособность клеток оценивали по исключению трипанового синего.

CRISPR / Cas9 Генетический нокаут NDUFV1.

Три отдельные направляющие РНК (gRNA) человека NDUFV1 были получены из GenScript (каталожный номер SC1678, номер позиции U5053Ch350_1-3). Лентивирусы были получены путем котрансфекции клеточной линии HEK293T с векторами оболочки и упаковки (дельта 8.2 и VSV G2). Среды, содержащие вирус, собирали через 48 ч, и клетки A549 инфицировали в присутствии 8 мкг / мл полибрена (Millipore). После 72 часов отбора в 1 мкг / мл пуромицина (Sigma-Aldrich) клетки разводили до одноклеточных суспензий, и индивидуальные клоны подвергали скринингу на скрининг OCR с помощью морского конька. Нокаут NDUFV1 подтверждали иммуноблоттингом митохондриальной фракции клонов-кандидатов A549.

Морской конек Анализ OCR.

Скорость потребления кислорода (OCR) измеряли с помощью Seahorse XF96 (Agilent Technologies).Клетки засевали в течение ночи, промывали предварительно нагретым калибрантом XF и заменяли небуференной аналитической средой (pH 7,4, 5 мМ глюкоза, 1 мМ l-глутамин) и инкубировали 2 часа. Для анализа спасения сукцината клетки пермеабилизировали с использованием реагента XF Plasma Membrane Permeabilizer Reagent в соответствии с инструкциями производителя. Скорость OCR измеряли в 1 × растворе для анализа митохондрий (MAS) [70 мМ сахарозы, 220 мМ маннита, 10 мМ KH ₂ PO ₄ , 5 мМ MgCl ₂ , 2 мМ Hepes, 0,6% (вес / об.) БСА, не содержащий жирных кислот, и 1 мМ EGTA; pH 7.4]. После установления исходного уровня оксигенации вводили 1 мкМ ротенона или 10 мкМ PPV во время A, а затем 5 мМ сукцината во время B. Для эксперимента по вымыванию клетки EO771 обрабатывали 10 мкМ PPV или 1 мкМ ротенона за 3 часа до измерения OCR. . Среда была заменена за 1 и 2 часа до измерения, и было сообщено об оптическом распознавании текста.

Измерения парциального давления кислорода in vivo.

Все эксперименты на животных проводились в соответствии с протоколами, утвержденными институтом IACUC, под ежедневным ветеринарным наблюдением.2 × 10 ⁶ EO771 или 5 × 10 ⁶ клеток A549 вводили подкожно. в бока 6-недельных самок мышей nu / nu с ослабленным иммунитетом. Для расчета объемов опухоли использовали штангенциркуль противоположных диаметров. При достижении 500 мм ³ животных анестезировали путем ингаляции 1,5% изофлурана и измеряли парциальное давление кислорода в опухоли и мышцах бедра (pO ₂ ) с помощью оптического зонда NIRS в течение 30 минут. pO2 было установлено с использованием специально разработанного прибора для миграции фотонов в частотной области (FDPM), подробно описанного в ссылке.23. Вкратце, мы использовали прибор FDPM с шестью длинами волн (654, ​​683, 779, 805, 847 и 905 нм) с оптическим датчиком бокового срабатывания, состоящим из двух волоконных источников с боковым срабатыванием и одного волокна для обнаружения бокового срабатывания. прикрепленный к тонкой пластине из делрина, чтобы создать зонд с плоской поверхностью, который можно разместить на вершине опухоли модели грызуна. Два разделения детекторов источников использовались для уменьшения эффекта поглощения кожей, а также для устранения отклонений или артефактов приборов. Концентрации оксигемоглобина и дезоксигемоглобина (HbO и HbR соответственно) определялись путем анализа спектров отражения с использованием специальной программы LabVIEW, интегрированной со скриптами Matlab.pO ₂ рассчитывали следующим образом: pO ₂ = HbO / THC (общая концентрация гемоглобина), где THC = HbO + HbR. Глубина проникновения и, следовательно, объем образца в модельных опухолях оценивается в 5–15 мм. После установления исходного уровня оксигенации животным вводили либо 2 мг на кг веса тела гидрохлорида папаверина, либо физиологический раствор через хвостовую вену. Оксигенацию тканей измеряли в течение 120 мин. Полученные значения оксигенации были нормализованы по времени инъекции и представляют собой среднее значение от трех до пяти следов за обработку.

Пимонидазол Окрашивание.

Аддукты пимонидазола были визуализированы в гипоксических областях на гистологических срезах опухолевых тканей (39). Мышей, несущих боковые ксенотрансплантаты EO771 и A549, обрабатывали 2 мг / кг PPV или физиологическим раствором, а через 30 минут — 60 мг / кг пимонидазола внутрибрюшинно, и опухоли собирали через 90 минут. Замороженные срезы окрашивали кроличьими антителами против пимонидазола и кроличьими антителами Alexa Fluor 488. Гипоксическую фракцию каждой опухоли количественно определяли с помощью порогового сигнала на уровне 50% от максимального сигнала на контрольных срезах.Площадь, покрытая пимонидазол-положительными клетками, оценивали по 20 изображениям на животное и усредняли.

Кинетика роста опухоли.

2 × 10 ⁶ EO771 или 5 × 10 ⁶ клеток A549 были введены подкожно. в бока 6-недельных самок иммунокомпетентных мышей C57 / B6 (EO771) или мышей nu / nu с ослабленным иммунитетом (A549). Для расчета объемов опухоли использовали штангенциркуль противоположного диаметра. При достижении 150 мм ³ опухоли были визуализированы с помощью компьютерной томографии с коническим лучом, и планы лечения были рассчитаны с использованием программного обеспечения SARRP.Рентгеновские лучи доставлялись одним лучом мощностью 5 Гр с использованием радиационной платформы для исследования мелких животных (SARRP; Xstrahl). Объемы опухолей измеряли до тех пор, пока объем после лечения не увеличился в три раза.

Анализ кишечных крипт.

Мыши C57 / B6 дикого типа получили в брюшную полость дозу XRT 7,5 Гр, доставленную с использованием SARRP. Иссеченный тонкий кишечник фиксировали 10% -ным формалином с натуральным буфером (NBF) перед заливкой в ​​парафин. Антитело против Ki67 (Thermo Scientific RM-9106-S) было обнаружено козьим анти-кроличьим антителом Vector Laboratories (DAB хромаген).

Благодарности

Мы благодарим Кайла Портера за его статистические данные и Навдипа Ченделя за плазмиду экспрессии NDI1. Финансирование было предоставлено грантами NIH P01CA016776 и R01CA163581.

Сноски

• Вклад авторов: E.G., Q.-T.L., A.C.K., A.J.G., S.-C.C. и N.C.D. спланированное исследование; M.B., X.H., S.V., S.S., J.W. и I.P. проведенное исследование; X.H. и Б.Я. внесены новые реагенты / аналитические инструменты; M.B., S.V., J.W., E.G., Q.-T.L., A.C.K., A.J.G., S.-C.C., I.P. и N.C.D. проанализированные данные; и М. и N.C.D. написал газету.

• Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

• Эта статья представляет собой прямое представление PNAS.

• См. Комментарий на странице 10548.

• Эта статья содержит вспомогательную информацию на сайте www.pnas.org/lookup/suppl/doi:10.1073/pnas.1808945115/-/DCSupplemental.

Молекулы | Бесплатный полнотекстовый | Новые металлические комплексы папаверина с потенциальной противоопухолевой активностью

1.Введение

Рак, в 2018 г. умерло более 9,6 миллиона человек, является второй по значимости причиной смерти во всем мире [1]. Следовательно, существует острая потребность в разработке новых противоопухолевых препаратов с высокой биоактивностью и нетрадиционными механизмами действия [2,3,4]. Папаверин — это опиатный алкалоид, выделенный из растений Papaver somniferum и Rauwolfia serpentina. Химически папаверин (1 — [(3,4-диметоксифенил) метил] -6,7-диметоксиизохинолин) относится к классу соединений бензилизохинолин-алкалоидов, при этом изохинолин замещен в положениях 6 и 7 метоксигруппами и в положении 1. 3,4-диметоксибензильной группой (рис. 1).Это нейтральное твердое вещество, плохо растворимое в воде. Папаверин — спазмолитическое средство, которое используется для лечения импотенции и спазмов сосудов (одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и не одобрено FDA) [5,6,7]. Как мягкое миорелаксантное, сосудорасширяющее и наркотическое средство папаверин оказывает прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы, что может быть связано с его способностью ингибировать фосфодиэстеразы и кальциевые каналы [8,9,10]. Он расслабляет гладкую мускулатуру крупных кровеносных сосудов, особенно коронарных, системных периферических и легочных артерий [11].Папаверин увеличивает церебральный кровоток и снижает сопротивление сосудов головного мозга благодаря его немедленному сосудорасширяющему действию на сосуды головного мозга и отсутствию воздействия на потребление кислорода [5,6,7]. Как и хинидин, папаверин действует непосредственно на сердечную мышцу, уменьшая проводимость и продлевая рефрактерный период [12]. Папаверин также показал потенциальную противовирусную активность против респираторно-синцитиального вируса, цитомегаловируса, кори и ВИЧ [13]. Сообщается, что биологический период полувыведения гидрохлорида папаверина, вводимого перорально, находится в пределах 1-2 часов.Папаверина гидрохлорид быстро всасывается при пероральном приеме и подвергается массивному начальному метаболизму в стенке кишечника и печени, а его биодоступность составляет всего 30% [10]. Как потенциальное противоопухолевое лекарство папаверин проявлял селективную и потенциальную противоопухолевую активность против нескольких типов рака. клетки, включая карциному молочной железы T47D [14], MCF-7 и MDA-MB-231 [15], карциному предстательной железы PC-3 [16], LNCaP [17,18], колоректальную карциному HT29 [14], гепатокарциному HepG2 [19] ] и фибросаркома HT1080 [14].Также было обнаружено, что папаверин сенсибилизирует клетки опухоли легкого A549 и клетки груди EO771 к лучевой терапии путем ингибирования митохондриального комплекса 1 [20]. Недавно папаверин был идентифицирован — путем скрининга in silico из библиотеки Drug Bank — как потенциальный ингибитор рецептора конечных продуктов гликирования (RAGE). В этом исследовании было обнаружено, что папаверин резко ингибирует взаимодействие HMGB / RAGE и подавляет выработку воспалительных цитокинов (IL-6 и TNF-α) [21]. В глиобластоме папаверин значительно ингибировал пролиферацию клеток U87MG, чувствительных к темозоломиду человека, и устойчивых к темозоломиду клеток T98G со значениями EC ₅₀ 29 и 40 мкМ, соответственно, путем подавления взаимодействия между HMGB1 и RAGE.Более того, папаверин резко уменьшал объем опухоли и замедлял рост опухоли на мышиной модели ксенотрансплантата глиобластомы U87MG человека [22]. В дальнейшем исследовании, проведенном той же группой, комбинация папаверина с темозоломидом значительно и более эффективно снижала клоногенность клеток T98G и задерживала рост опухоли на мышиной модели ксенотрансплантата глиобластомы U87MG человека [23]. Учитывая эти факты, папаверин рассматривался как потенциально поддающийся лекарственному воздействию каркас для различных типов опухолей, а также для воспалительных и иммунных расстройств, связанных с RAGE.Ионы металлов играют различные решающие роли в здоровье человека, например, для их функций в механизмах действия лекарств и в качестве индикаторов. В общем, металлы обладают несколькими уникальными особенностями, такими как мощность окислительно-восстановительной активности, гибкие подходы к координации и реакционная способность по отношению к органическим субстратам [24]. Из-за их реактивности аномальные концентрации ионов металлов связаны с различными патологическими расстройствами, включая злокачественный рост [25]. Соответственно, комплексы с ионами металлов в качестве лекарств или пролекарств привлекательны для медицинской химии.Благодаря своей универсальной реакционной способности, структуре и геометрии, металлопрепараты обладают уникальным механизмом действия. Несколько исследований показали, что биоактивность лекарства (или лиганда) улучшается при связывании с ионами металлов, что может быть связано с высвобождением по крайней мере двух биологически активных видов [26,27,28,29,30,31,32]. Чтобы исследовать такую ​​концепцию лекарственного средства, можно было бы изучить активность комплексов металлов in vitro, включая лекарственное средство в качестве лиганда. Лучшие примеры включают конъюгат ферроцена с хинолином, клинические испытания которого завершились во второй фазе [30,33]; октаэдрические полипиридиловые комплексы, которые повышают уровни активных форм кислорода, воздействуя на митохондрии, и используются в фотодинамической терапии в качестве фотосенсибилизаторов [34,35,36,37,38,39,40]; и нестероидные противовоспалительные препараты, координированные с металлами [28].Среди различных комплексов металлов особое внимание привлекли комплексы рутения, золота и ванадия. В то время как комплексы хинолина с Ru проявляют потенциальную антимикробную активность [27,29], комплексы п-цимола с Ru проявляют потенциальную противораковую активность [41,42,43,44,45]. Комплексы на основе ванадия широко исследовались как потенциальные противодиабетические, противораковые, антибактериальные, противовирусные, антиатеросклеротические и противотуберкулезные препараты [46,47,48,49]. После того, как FDA одобрило ауранофин (комплекс тетра-O-ацетилглюкоза-1-тиолголд (I) триэтилфосфин) в качестве терапии ревматоидного артрита, препараты на основе золота привлекли особое внимание.Использование комплексов золота привело к появлению огромного разнообразия соединений золота, имеющих биологическое значение, включая противораковые, противовоспалительные и противопаразитарные средства [50,51,52,53,54,55,56,57,58]. Структурные исследования и исследования активности были успешно выполнены для многих лекарств, исследования активности папаверина и металла очень редки [59,60]. Действительно, только одна запись о кристаллической структуре с папаверином в качестве лиганда может быть найдена в Кембриджской структурной базе данных [61]. Эти факты побудили нас изучить эффекты комплексообразования биоактивной бензилизохинолиновой части лекарственного средства папаверина с набором металлов (V ⁺³ , Ru ⁺³ и Au ⁺³ ).Здесь мы сообщаем о синтезе и структурных характеристиках нового набора комплексов папаверин-металл. Биологические активности, включая антибактериальную и противоопухолевую активность папаверина и его металлических производных, оценивали с использованием различных микроорганизмов и линий раковых клеток человека (MCF-7 и Hep.G2).

2. Материалы и методы

2.1. Общее описание материалов

Все химические реагенты и растворители были приобретены у Merck Co и использовались без дополнительной очистки, если не указано иное.Все растворители использовали после отгонки по стандартным методикам.

2.2. Приборы

Элементный анализ (содержание углерода, водорода и азота) был проверен с использованием Perkin – Elmer CHN 2400 в микроаналитическом отделении факультета естественных наук Каирского университета, Египет. Ионы металлов определяли гравиметрически путем превращения металлов в их соответствующие оксиды. Молярную проводимость свежеприготовленных растворов 1,0 ммоль / дм ^-3 в ДМСО оценивали с помощью измерителя проводимости Jenway 4010.УФ-видимые спектры папаверина и его комплексов с металлами были определены для раствора 1,0 мМ в ДМСО с использованием спектрофотометра UV2 Unicam UV / Vis с кварцевой кюветой 1 см. Магнитные измерения были выполнены на научных магнитных весах Sherwood с использованием метода Гоя и Hg [Co (CNS) ₄ ] в качестве калибрантов в микроаналитической лаборатории факультета естественных наук Университета Мансура, Египет. Инфракрасные спектры папаверинового лиганда и их комплексов с металлами записывали на спектрофотометре Bruker FTIR (4000–400 см, ^–1 ) в таблетках KBr.Спектры ¹ H и ¹³ C-ЯМР лиганда папаверина и комплексов металлов записывали на спектрометре Varian Gemini 200 МГц, используя ДМСО-d ₆ в качестве растворителя и ТМС в качестве внутреннего стандарта. Термогравиметрический анализ (ТГА и ДТГ) проводили в динамической атмосфере азота (30 мл / мин) со скоростью нагрева 10 ° С / мин с использованием термоанализатора Schimadzu TGA – 50H. Эксперименты по дифракции рентгеновских лучей на порошке проводились на дифрактометре Rikagu. Поверхность кристаллов исследовали с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) на JEOL JSM – 840.

2.3. Синтез комплексов металлов

Раствор MCl ₃ (0,1 моль, MCl ₃ = VCl ₃ (негидратированный), RuCl ₃ .3H ₂ O или AuCl ₃ .3H ₂ O ) в метаноле (0,5 М) обрабатывали при перемешивании метанольным раствором гидрохлорида папаверина (0,1 моль, 0,5 М). Затем pH полученной смеси доводили до pH ≈ 8 осторожным добавлением метанольного раствора аммиака (0,1 моль). После перемешивания полученной реакционной смеси в тех же условиях в течение дополнительных 3–4 ч (пока образовывалось твердое вещество) смесь фильтровали.Полученный твердый продукт дважды промывали метанолом и сушили с получением соответствующих комплексов папаверина с металлами с выходами 75–78% (подробности в таблице 1). Полученные твердые вещества перекристаллизовывали с получением чистых продуктов, как показал аналитический анализ. Комплексы металлов использовали напрямую, без каких-либо дополнительных стадий очистки.

Комплекс Au (III) – папаверин: выход 77%. ¹ H ЯМР (ДМСО-d ₆ , 400 МГц, м.д.): δ 8,25 (д, 1H, плечо 3), 7,52 (д, 1H, плечо 4), 7.30 (с, 1H, рука 8), 6,81 (с, 1H, рука 2 ‘), 6,79 (д, 1H, рука 5), 6,76 (с, 1H, рука 6’), 6,76 (с, 1H , плечо 5 ‘), 4,47 (с, 1H, -CH ₂ -), 3,65 (с, 3H, OCH ₃ ), 3,68 (с, 3H, OCH ₃ ), 3,86 (с, 3H, ОСН ₃ ), 3,93 (с, 3Н, ОСН ₃ ). ¹³ C ЯМР (ДМСО-d ₆ , 120 МГц, м.д.): δ 158,3, 152,6, 150,0, 149,0, 147,5, 141,0, 133,3, 132,7, 122,5, 41,2, 118,9, 121,0, 118,9, 112,4, 106,1, 104,7, 56,2, 56,1, 55,9, 55,9.

2.4. Измерения магнитной восприимчивости

Измерения магнитной восприимчивости проводили на магнитных весах Sherwood Scientific по методу Гоя.Расчет проводился по следующему уравнению:

X _г = C (R — R ₀ ) / 10 ⁻⁹ M

где X _г — массовая восприимчивость на грамм образца, C — калибровочная константа прибора, равная 1,135, R — показание весов для образца и пробирки, R ₀ — показание весов для пустой пробирки, M — вес образца в граммах, T — абсолютная температура.

2,5. Антибактериальное исследование

Антибактериальная активность папаверина и его комплексов с металлами была протестирована против грамотрицательных бактерий Klebsiella pneumonia и Escherichia coli, а также грамположительных бактерий Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus.Применяли метод диффузии в лунки агара диаметром 4 мм [62]. Исследуемые изоляты бактерий культивировали в пробирках и добавляли питательный бульон. Засеянный питательный бульон (1 см ³ ) гомогенизировали в пробирке с 9 см ³ расплавленного питательного агара (45 ° C). Гомогенной суспензией разливали в чашки Петри, а лунки проделывали в холодной среде. После охлаждения 2 × 10 ⁻³ дм ³ папаверина или одного из его металлокомплексов (при концентрации 1.0 ммоль / дм ³ ). Чашки инкубировали при 25–27 ° C в течение 24 ч, затем измеряли диаметры зон ингибирования и выражали их в мм. Антибактериальные активности исследуемых зондов сравнивали с активностями аугментина и унасина в тех же концентрациях.

2.6. Противораковое исследование

Две клеточные линии, MCF-7 и HepG-2, культивировали в среде Игла, модифицированной Дульбекко (DMEM), с добавлением 10% инактивированной нагреванием фетальной бычьей сыворотки, 1% L-глутамина, буфера HEPES и 50 мкг / мл. гентамицин.Все клеточные линии инкубировали при 37 ° C в увлажненной атмосфере, состоящей из 95% воздуха и 5% CO ₂ , и субкультивировали два раза в неделю. Все исходные растворы готовили в ДМСО, и конечная концентрация ДМСО в среде не превышала 1% (об. / Об.), При которой жизнеспособность клеток не подавлялась. После того, как клеткам давали возможность возобновить экспоненциальный рост в течение 24 часов, они подвергались воздействию лекарств в различных концентрациях в среде в течение 72 часов. Уровни противоопухолевой активности папаверина и соответствующего комплекса Au оценивали in vitro для сравнения с цисплатином и доксорубицином, используя анализ жизнеспособности [63].50% ингибирующая концентрация (IC ₅₀ ), концентрация, необходимая для того, чтобы вызвать токсические эффекты 50% в интактных клетках, была оценена из графических графиков кривых доза-ответ с использованием программного обеспечения Graphpad Prism (Сан-Диего, Калифорния, США). . Оценка основывалась на данных по крайней мере трех независимых экспериментов.

4. Выводы

В этом исследовании мы описали синтез новых комплексов папаверин-металл (V ⁺³ , Ru ⁺³ и Au ⁺³ ). Структуры синтезированных комплексов были охарактеризованы элементным анализом, молярной проводимостью, TGA, SEM и несколькими спектроскопическими методами (UV – Vis, XRD, SEM, ЯМР), которые показали октаэдрическую геометрию этих комплексов.Биологическая оценка синтезированных комплексов металлов показала, что комплекс папаверин-Au (III) среди синтезированных нами комплексов обладает потенциальной противораковой активностью как против клеток рака молочной железы MCF-7, так и против клеток HepG-2 человека. Противораковая активность комплекса Au против различных линий раковых клеток была выше, чем у одного лиганда папаверина, что указывает на то, что образование комплекса Au с металлом улучшает противораковую активность родительского лиганда. Интересно, что комплекс Au проявил противораковую активность против MCF-7 (IC ₅₀ 2.87 мкг / мл), лучше, чем у цисплатина. В целом, эти результаты показывают, что комплекс Au (III) – папаверин является многообещающим противоопухолевым соединением, которое могло бы сделать его подходящим кандидатом для дальнейших исследований in vivo.

Границы | Алкалоиды опия в собранных и термически обработанных семенах мака

Введение

Papaver somniferum L . опийный мак возник в Шумере, регионе в древней Месопотамии (современные Ирак и Кувейт) около 5000 г. до н.э. (Aragón-Poce et al., 2002). Об опийном маке написано много, и многие относятся не только к выращиванию и сбору урожая этой культуры, но и к исследованиям химического состава растения и его использования в медицине, а также к войнам, которые велись из-за опиума (Duke , 1973; Kapoor, 1995; Bernath, 1999; Miller and Tran, 2000; Aragón-Poce et al., 2002; Askitopoulou et al., 2002; Martinez-Fernández et al., 2002; Schiff, 2002; Bozan and Temelli, 2008; Корделл, 2013; Виндл, 2013).

В XXI веке, ^и годах, двумя основными законными видами использования опийного мака являются источник алкалоидных соединений для фармацевтической промышленности и источник семян мака для пищевой промышленности (Gumuscu et al., 2008). Из семейства растений Papaveraceae (обычное название мак) род Papaver включает два вида, содержащие морфин, кодеин, тебаин, носкапин (также называемый наркотином) и папаверин (рисунок 1): Papaver somniferum L . и Papaver setigerum D.C. (Garnock-Jones and Scholes, 1990; Yoshimatsu et al., 2005; Mohsin et al., 2012). Тебаин был зарегистрирован в Papaver orientale L. и Papaver bracteatum Lindl. но у этих видов не было обнаружено взаимного биосинтетического превращения в кодеин и морфин (Stermitz and Rapoport, 1961).Хотя известно, что соединения алкалоидов можно найти как в Papaver somniferum L . и Papaver setigerum D.C. . первый содержит значительно более высокие уровни пяти основных алкалоидов опия по весу в процентах, чем тот, который присутствует в setigerum (таблица 1).

Рисунок 1 . Химические структуры основных алкалоидов опия.

Таблица 1 . Содержание алкалоидов по массе опия в Papaver setigerum и Papaver somniferum .

Papaver somniferum L . это однолетняя культура, возделываемая во всем мире, но законно выращивается фармацевтической и пищевой промышленностями в Австралии, Канаде, Центральной и Южной Америке, Чехословакии (ныне Чешская Республика и Словакия), Франции, Голландии, Венгрии, Индии, Иране, Польше, Румынии, Испания, Турция и (бывшая) Югославия (Bernath, 1999; Международный комитет по наркотикам, 2016).

Papaver somniferum L . это травянистое растение, которое собирают для получения латекса через 5–10 дней после опадания цветковых лепестков с растения (Schiff, 2002).Высушенный латексный продукт называется опиумом, из которого можно экстрагировать морфин и другие алкалоидные соединения. Однако если растение полностью созреет, оно сформирует семена мака в капсуле, которые можно механически собрать и собрать путем просеивания (Kapoor, 1995; Schiff, 2002).

Было показано, что методы сбора сильно влияют на уровень алкалоидов в конечном опийном продукте (Mahdavi-Damghani et al., 2010). Если опий собирают слишком рано, продукт оказывается водянистым, а если слишком поздно, то опий содержит значительно более низкие уровни алкалоидов (Mahdavi-Damghani et al., 2010).

Papaver somniferum L . выращивается для фармацевтической промышленности, но побочным продуктом процесса сбора маковой соломы являются семена мака (International Narcotics Board, 2016). Этот источник семян мака используется в пищевой промышленности и входит в состав тортов, хлебобулочных изделий и продается в супермаркеты и специализированные магазины для использования в рецептах приготовления / выпечки. Первоначально считалось, что семена и любые продукты, полученные из них, не будут содержать каких-либо алкалоидных соединений из-за того, что семена развиваются после латекса (Duke, 1973; Schiff, 2002).Однако в конце 1970-х годов было отмечено, что семена мака содержат алкалоиды, обнаруженные в опиуме (Grove et al., 1976). Meadway et al. (1998) подчеркнули, что можно не пройти тест на наркотики в моче после употребления хлеба, содержащего семена мака (Meadway et al., 1998). С тех пор становится все более очевидным, что присутствие алкалоидов в пищевой цепи является проблемой и потенциально может привести к серьезным последствиям (Garnock-Jones and Scholes, 1990; Cassella et al., 1997; Bonicamp and Santana, 1998; Meadway. и другие., 1998; Sproll et al., 2006; Кон и Хуэстис, 2007; Lachenmeier et al., 2010; Чен и др., 2014; Смит и др., 2014). В частности, в Германии, где семена мака используются и легко включаются в пищевые продукты, были приняты меры по снижению количества морфина в семенах мака, предназначенных для пищевой цепи. Сообщалось, что семена мака, используемые в декоративных целях, могут содержать до 100 мг / кг морфина, однако власти Германии рекомендовали предел 20 мг / кг (Sproll et al., 2007). Европейское агентство по безопасности пищевых продуктов (EFSA) опубликовало информацию, касающуюся алкалоидов в пищевых продуктах, и предоставило оценку риска для здоровья населения (EFSA, 2011). В отчете подчеркивается необходимость оценки воздействия морфина с пищей. На основе информации, предоставленной из трех европейских стран, было подсчитано, что суточное потребление морфина колеблется от 3 до 90 мкг / кг массы тела в день. На основе тех же данных была выдвинута гипотеза, что порции продуктов питания с высоким содержанием семян мака могут обеспечивать воздействие морфина в диапазоне 38–200 мкг / кг массы тела на порцию для взрослых.На основе оценки обширных источников научной литературы группа EFSA пришла к выводу, что люди могут пострадать от употребления продуктов из семян мака. Важно отметить, что промывание и другие виды предварительной обработки семян могут снизить уровень морфина до 90%; Считается, что содержание алкалоидов в семенах мака связано с внешним загрязнением из стручка, ранее содержащего латекс, а не изнутри семян (Sproll et al., 2006).Известно, что употребление семян мака привело к положительным результатам теста на опиаты, причем положительные результаты на опиаты были обнаружены в моче, крови и ротовой жидкости (Cassella et al., 1997; Bonicamp and Santana, 1998; Meadway et al., 1998; Rohrig and Moore, 2003; Wong et al., 2005; Carlin, 2009; Jankovičová et al., 2009; Lachenmeier et al., 2010; Chen et al., 2014).

Целью данного исследования было установить, влияют ли методы термической обработки, используемая пищевая матрица и источник семян мака на уровни алкалоидов опия, выявленные до и после выпечки.Основная причина этого заключалась в том, чтобы установить, повлияют ли обычные методы приготовления пищи, применяемые при использовании семян мака, на алкалоиды опия, попадающие в пищевую цепочку. В конечном итоге это повлияет на результаты тестирования на наркотики или окажет потенциальное клиническое воздействие на человека.

Экспериментальный

Химические вещества, реактивы и семена мака

Органические растворители (ацетонитрил, хлороформ, изопропиловый спирт, диэтиловый эфир и метанол) степени чистоты для ВЭЖХ были приобретены у Sigma-Aldrich (Пул, Дорсет).Дейтерированный морфин (100 мкг / мл ^— в метаноле был приобретен у Sigma Aldrich (Пул, Дорсет). Жидкий азот был получен у BOC Industrial Gases (Манчестер). Семена мака были приобретены в ряде розничных точек в Великобритании с страна происхождения указана, если таковая имеется (Таблица 2).

Таблица 2 . Источник и страна происхождения семян мака.

Прибор для ЖХ-МС

ВЭЖХ выполняли с использованием системы LC Surveyor (Thermo Finnigan, Hemel Hempsted, UK), которая была оборудована насосом, автоматическим пробоотборником и нагревателем колонки.Масс-спектрометрию проводили с использованием масс-спектрометра с ионной ловушкой LCQ advance (Thermo Finnigan, Hemel Hempsted, UK). Использовали пентафторфенильную фазу Allure с пропиловым спейсером (PFPP) 5 мкм, 50 × 2,1 мм, снабженную защитной колонкой Allure PFPP 10,0 × 2,1 мм (обе — Restek, Бакингемшир, Великобритания). ВЭЖХ проводили с использованием градиентного метода (таблица 3) с термостатированием колонки до 40 ° C и лотком автоматического пробоотборника, поддерживаемым при 8 ° C.

Таблица 3 . Состав подвижной фазы и программа градиента для ВЭЖХ.

Масс-спектрометр работал в режиме положительной ионизации с конкретными параметрами прибора, показанными в таблице 4 (Carlin et al., 2017).

Таблица 4 . Специфические параметры аналита для масс-спектрометра LCQ Advantage по данным ВЭЖХ.

На рис. 2 показаны хроматограммы извлеченных ионов для каждого из алкалоидов, анализируемых в данной работе, включая дейтерированный морфин в качестве внутреннего стандарта. Общее время анализа составляло 12 минут, при этом все представляющие интерес аналиты элюировались до 10 минут.

Рисунок 2 . Хроматограммы, извлеченные из смешанной инъекции (а) морфина, (b) морфина-d3, (c) кодеина, (d) тебаина, (e) папаверина и (f) носкапина.

Проверка метода

При валидации метода ЖХ-МС были подготовлены калибровочные модели с использованием зависимости концентрации от отношения площади пика лекарственного средства к площади пика внутреннего стандарта. Использовалось минимум шесть калибровочных точек плюс холостой пробы с диапазоном концентраций и соответствующими линейными уравнениями и значениями R ² (таблица 5).Калибровочный набор анализировался вместе с каждым набором данных. Предел обнаружения (LOD) для этого метода был определен как <2 нг / мл, а предел количественного определения (LOQ) был определен как 10 нг / мл. Было установлено, что точность и правильность для всех алкалоидов составляет менее 6%. Данные валидации, относящиеся к аналиту, приведены в таблице 5.

Таблица 5 . Параметры проверки для морфина, кодеина, тебаина, папаверина и носкапина.

Извлечение алкалоидов из семян мака

Семь растворителей с широким диапазоном значений индекса полярности (таблица 6) и смесь растворителей хлороформ: изопропанол (90:10, об. / Об.) Были исследованы в отношении эффективности экстракции алкалоидов.

Таблица 6 . Растворители для экстракции и соответствующие значения индекса полярности.

Для каждого растворителя экстракции проводили при различных значениях pH (т.е. pH 3,5, pH 5,0, pH 7,0 и pH 9,0) для получения оптимальных условий экстракции алкалоидов из семян мака. Чтобы избежать загрязнения растворителями остатками пластика с наконечников пипеток, использовали стеклянные пипетки.

Семена мака из части семян № 1 гомогенизировали с использованием смесителя для специй и примерно 200 мг семян взвешивали в стеклянных пробирках Дарема (по четыре пробирки для каждого из растворителей).Для каждого растворителя изменяли pH, чтобы получить раствор семян мака и растворителя (1 мл) при указанных значениях pH. К каждому раствору добавляли дейтерированный внутренний стандарт (морфин-d ₃ ). Затем пробирки закрывали и помещали в ультразвуковую баню на 10 мин, центрифугировали при 4000 об / мин в течение 10 мин. Соответствующий слой переносили в чистую стеклянную пробирку, где его сушили в атмосфере азота при 40 ° C и восстанавливали в 100 мкл водной подвижной фазы: экстракты фильтровали с использованием фильтра 0.Нейлоновый шприц-фильтр диаметром 22 мкм перед переносом в стеклянную вставку во флаконе с автоматическим пробоотборником для прибора ЖХ-МС.

Калибровочные растворы готовили в подвижной фазе в день анализа для каждой экстракции. Полученные уравнения калибровки использовались для определения концентрации раствора семян мака; Конечные уровни алкалоидов в нг / г определялись с учетом коэффициента разбавления растворителем и исходной массы использованных семян мака.Причина, по которой калибровочные кривые строились в каждый день анализа, заключалась в том, что в предыдущих экстракциях было показано, что небольшие подвыборки семян мака из одного и того же пакета / партии показали большие различия в концентрации присутствующих алкалоидов. Это согласуется с выводами других исследователей, которые выявили различия в содержании алкалоидов опия в партии и между проанализированными партиями семян мака (Bozan and Temelli, 2008; López et al., 2018).

Приготовление семян мака и хлебобулочных изделий

Маффины с маком

Мини-кексы с маком были приготовлены путем смешивания 175 г муки из самоподъема, 112 г сахарной пудры, 50 г семян мака, ½ чайной ложки бикарбоната соды, 70 г топленого масла, двух маленьких яиц, цедры один лимон и 175 мл обезжиренного молока.Ингредиенты смешивали с жидким тестом и добавляли в каждую из ямок лотков для мини-кексов, приобретенных в Lakeland (Ambleside, Cumbria). Затем противни помещали в электрическую духовку, установленную на 180 ° C, и оставляли готовиться в течение 15 минут. Конечный вес семян мака в каждом мини-кексе составлял примерно 1,8 г. Затем их оставили остывать до комнатной температуры. Каждый маффин с маком весил ~ 20 г. Кексы с маком погружали в жидкий азот, измельчали ​​с помощью ступки и пестика и переносили в смеситель для специй для гомогенизации перед экстракцией и анализом с помощью ЖХ-МС.Об используемом методе ЖХ-МС ранее сообщалось в литературе (Carlin et al., 2017). Было обнаружено, что метод жидкого азота легче всего применять для кексов: это было связано с тем, что семена мака были включены в губку для кексов. Попытки извлечь каждое семя мака из матрицы оказались очень трудоемкими, и было также принято решение, что любые алкалоиды, которые могли взаимодействовать с матрицей кексов, также могут быть включены в результаты. Менее жирная эмульсия также образовывалась во время способа экстракции, когда использовался жидкий азот.

Рулетики с маком

Было проведено сравнительное исследование, чтобы установить, существует ли разница между уровнями алкалоидов, полученных из семян мака, включенных в матрицу маффина, от уровней, полученных из семян мака, нанесенных на булочку. Тесто для булочек было приготовлено из 280 г крепкого белого хлеба, 1½ столовых ложки сахара, одной чайной ложки соли, ¾ чайной ложки быстродействующих дрожжей, двух столовых ложек сухого обезжиренного молока, 150 мл воды и двух столовых ложек масла. .Тесто замешивали в имеющейся в продаже компактной хлебопечке Morphy Richards (с использованием программы «тесто»). Затем тесто было разделено на 4 равные части, и каждая была спрессована в мак. Затем булочки помещали в духовку при 190 ° C и оставляли готовиться на 25 мин в соответствии с рецептом хлебной смеси. Вальцы оставляли охлаждаться до комнатной температуры, и семена мака соскребали с поверхности с помощью металлического шпателя и гомогенизировали в смесителе для специй перед экстракцией и анализом с помощью ЖХ-МС.

Термически обработанные семена мака

Чтобы оценить, оказывает ли матрица маффина какое-либо влияние на уровень алкалоидов, обнаруженных в семенах мака, сырые семена мака от разных поставщиков помещали на противень и нагревали при 180 ° C в течение 15 минут: затем их оставляли на охладить до комнатной температуры, гомогенизировать в смесителе для специй перед экстракцией и анализом с помощью ЖХ-МС.

Результаты и обсуждение

Метод экстракции

Результирующие хроматограммы экстрактов семян мака были получены для каждого из алкалоидных соединений и сравнивались в отношении присутствия пиков алкалоидов и внутреннего стандарта, формы пиков и помех от комбинации матрица / растворитель.Было обнаружено, что на крайних точках шкалы полярности (диэтиловый эфир, дихлорметан и вода) полученные хроматограммы были сложными и с плохой формой пиков для алкалоидов; эти наблюдения не зависели от pH.

Напротив, оптимальный результат с точки зрения присутствия алкалоидов и формы пика был получен при использовании смеси растворителей, то есть хлороформ: изопропанол (90:10, об. / Об.) При pH 3,5. По этой причине эту смесь экстракционных растворителей использовали для всех последующих экстракций.

Собранные семена мака

Из каждой партии семян мака было извлечено и проанализировано как минимум шесть различных порций (весом ~ 200 мг). Для каждого источника был рассчитан средний вес каждого из алкалоидов в семенах мака. При сравнении уровней морфина в семенах мака из каждого из различных источников (таблица 7) было обнаружено, что между партиями, а также между источниками семян мака были большие различия. Например, морфин не был идентифицирован ни в одной из 15 случайно выбранных частей семян из источника № 4, однако из источника № 2, когда были проанализированы 15 случайно выбранных порций этих семян, уровни морфина варьировались от 2638 до 63 994 нг / г. .Диапазон представлен, чтобы показать степень вариации, и согласуется с другими публикациями такого рода (López et al., 2018). Извлеченные опиатные соединения сильно различаются, что в первую очередь связано с экологическими различиями семян (Katrine et al., 2018; Lahiri et al., 2018). Страна происхождения обоих этих источников семян мака неизвестна.

Таблица 7 . Диапазон и средний вес алкалоидов (нг / г) в семенах мака.

Когда такое же сравнение было проведено для кодеина (таблица 7), было также обнаружено, что между разными порциями одной и той же партии и между источниками семян мака, как и в случае с морфином, были большие различия.Источник № 2, в котором уровень морфина был намного выше, чем в других источниках, также был обнаружен с более высоким уровнем кодеина. Никакого другого сходства на основании данных нельзя сделать. Когда такое же сравнение было проведено для тебаина (таблица 7), было обнаружено, что из проанализированных семян мака 50% исходных семян не содержали тебаина. Было также обнаружено, что тот же источник с самыми высокими уровнями морфина и кодеина также показал самые высокие уровни тебаина.

Носкапин был идентифицирован только в двух из восьми источников семян мака (таблица 7).Было обнаружено, что семена из источника № 7 содержат самые высокие уровни носкапина из двух источников, в которых носкапин был идентифицирован. Когда уровни других алкалоидов, присутствующих в семенах источника № 7, было обнаружено, что морфин (ND-4,754 нг / г) и кодеин (2,361-14,607 нг / г) также были идентифицированы на уровнях в более высоком диапазоне по сравнению с другие источники. Папаверин был обнаружен в некоторых проанализированных семенах, но пики были настолько малы, что их невозможно было определить количественно. Было обнаружено, что источник № 2 содержит морфин (2 638–63 994 нг / г), кодеин (474–23 307 нг / г) и тебаин (1 977–133 493 нг / г) в более высоких концентрациях по сравнению с другими источниками.Выявлено, что подвид Papaver somniferum L . будут иметь различное содержание и состав алкалоидов (EFSA, 2011; Stranska et al., 2013). Однако этой таксономической информации у поставщиков семян не было.

С 1920 года известно (Annett, 1920), что такие факторы, как сезон выращивания растений, погодные условия, качество и тип используемых удобрений, могут сильно влиять на уровни биосинтезируемых алкалоидов Papaver somniferum L .В свою очередь, это также повлияет на уровень алкалоидов, содержащихся в опийном латексе. В настоящее время не существует данных, сравнивающих уровни алкалоидов в опийном латексе и алкалоидов одного и того же растения, но предполагается, что уровни коррелируют. Исходя из этого, страна происхождения, где растение было выращено в поле (например, в тени или под прямыми солнечными лучами), и качество почвы могут повлиять на уровень алкалоидов в семенах мака (Moeller et al., 2004; Sproll et al., 2006). Это означает, что если партия семян мака собрана с одного поля, естественно, будут различия в уровнях алкалоидов на каждом из растений.Также было показано, что алкалоиды, присутствующие в опийном латексе, могут загрязнять семена мака как часть процесса выращивания, и что партия семян мака представляет собой комбинацию нескольких полей в одной стране: все эти факторы могут объяснить, почему существует такие различия внутри партии и между источниками семян мака.

Урожай и термически обработанные семена мака

Было проведено сравнение, чтобы установить, есть ли разница в уровнях алкалоидов, идентифицированных между собранными семенами мака, как описано выше, семенами мака, запеченными поверх булочки, семенами мака, включенными в матрицу для кексов, и маком. семена нагревают в духовке при отсутствии матрицы хлеба / кексов.Для каждого источника в супермаркете собранных семян мака, семян мака, нагретых без матрицы, и семян мака, соскобленных с булочки, было извлечено и проанализировано 15 случайно выбранных порций из каждого пакета весом ~ 200 мг, в то время как для кексов с маком — ~ 400 мг. гомогенизированную смесь семян мака / маффина экстрагировали. Однако матрица кексов сильно мешала процессу экстракции. В процессе экстракции образовалась жировая эмульсия, которая повлияла на дальнейшие методы подготовки проб (рис. 3).Эти аликвоты дважды фильтровали перед переносом во флаконы для ВЭЖХ, однако, когда хроматограммы были проанализированы для этих экстрактов кексов, алкалоидов не было обнаружено. По этой причине было невозможно включить результаты экстракта маффинов из маковых кексов в сравнение собранных семян мака, термически обработанных семян отдельно и семян мака на верхней части хлебных булочек. Кроме того, порции семян из трех случайно выбранных источников были извлечены и проанализированы с результатами, показанными в таблице 8.Опять же, как было установлено при экстракции собранных семян мака, выявленные алкалоиды и уровни присутствующих алкалоидов сильно различались. Дейтерированный морфин был добавлен до экстракции алкалоидов из семян, и процент экстракции был включен в расчеты.

Рисунок 3 . Пробирки с пробами, содержащие маффин с маком и экстракционный растворитель, после перемешивания и центрифугирования.

Таблица 8 .Сравнение уровней алкалоидов, выявленных в собранных семенах мака, семенах с поверхности булочек и семенах, нагретых без матрицы.

На основе этих данных было установлено, что независимо от того, нагревали ли семена на поверхности булочки или нагревали без хлебной матрицы, уровни алкалоидов (если они были обнаружены) были значительно ниже, чем в собранных семенах. Колева и др. (2012) сообщили, что содержание морфина можно снизить на 10–50% в процессе выпечки, в то время как Sproll et al.(2007) сообщили, что процесс измельчения и запекания может снизить содержание морфина в семенах мака до 84%.

При сравнении результатов текущей работы с уровнями, опубликованными в литературе (Таблица 9), можно увидеть, что эти результаты согласуются с данными, опубликованными Sproll et al. (2006), однако, их максимальные концентрации для каждого из сравниваемых алкалоидов оказались выше, чем в текущем исследовании. Эта группа исследователей использовала метод ЖХ / МС / МС для обнаружения морфина, кодеина, папаверина и носкапина в семенах мака.В работе, опубликованной Grove et al. (1976), похоже, показывает гораздо более низкие уровни морфина и кодеина, и только эти два алкалоида были включены в это исследование. Однако это могло быть связано с чувствительностью используемого прибора ГХ-МС, отсутствием информации о присутствии других алкалоидов, присутствующих в семенах мака в настоящее время, поскольку в работе, опубликованной Grove et al. был опубликован в 1976 году, когда аналитические приборы, такие как ГХ-МС, не были такими чувствительными, как сегодня.

Таблица 9 .Сравнение алкалоидов, обнаруженных в семенах мака.

Уровни алкалоидов, определенные в данной работе, обычно ниже, чем обнаруженные Sproll et al. (2006), но это может быть связано с теми же факторами, которые могут влиять на уровни алкалоидов в семенах мака, о которых говорилось ранее. Это исследование показало, что существует вариация алкалоидов в зависимости от конкретных алкалоидов, их источника и термической обработки. Из данных, полученных в этой текущей работе, а также из других исследований, опубликованных в литературе, было ясно, что уровни алкалоидов в семенах мака сильно различаются.Это изменение можно объяснить множеством природных параметров, таких как погодные и почвенные условия, а также способом сбора семян (Lachenmeier et al., 2010). Было показано, что методы обработки перед упаковкой и даже процесс выпечки сильно влияют на уровень алкалоидов (Sproll et al., 2007). Результаты этого исследования коррелируют с исследованиями, опубликованными в литературе.

Когда семена мака съедаются с булочкой или рулетом, было подсчитано, что каждый рулет содержит 1–4 г семян мака (Lachenmeier et al., 2010). Было подсчитано, что из-за снижения уровня алкалоидов в процессе выпечки, если бы семена мака содержали 100000 нг / г морфина, количество проглоченных семян не оказало бы какого-либо значительного воздействия на человека (Sproll et al. , 2006).

Предположим, что средний салат содержит 3–6 г (1-2 чайные ложки) семян мака, а средняя хлебная булочка — от 1,5 до 1,8 г мака. Кроме того, если в салат использовалось 3–6 г нагретых («поджаренных») семян мака, были рассчитаны следующие значения (на основе данных, полученных из таблицы 8, и с использованием наивысшего значения каждого определенного алкалоида).

Группа EFSA по загрязнителям в пищевой цепи определила острую референтную дозу (ARfD) в размере 10 мкг морфина / кг (10 000 нг морфина / кг) массы тела (EFSA, 2011). Если предположить, что масса тела «среднего» взрослого человека составляет 70 кг, можно безопасно проглотить 700 мкг (700 000 нг) морфина. Это значение нельзя использовать в отношении маленьких детей, пожилых людей или лиц со слабым здоровьем (Sproll et al., 2006). Что касается значений морфина, полученных в этой работе для собранных семян, семян поверх булочки и семян, нагретых без матрицы (Таблица 10) и с учетом веса семян мака, используемых в различных пищевых продуктах, упомянутых выше , проглоченный морфин не превысит ARfD, установленную EFSA.

Таблица 10 . Сравнение алкалоидов, выявленных в собранных и термически обработанных семенах мака.

Недавно EFSA опубликовало обновленную версию этих рекомендаций (Katrine et al., 2018). Это обновление касалось обнаружения морфина, кодеина, орипавина, носкапина и папаверина в образцах семян мака, тогда как предыдущий отчет касался только уровней морфина, попадающего в пищевую цепочку. Значения кодеина были даны по отношению к эквивалентам морфина с использованием коэффициента преобразования 0.2. Носкапин и папаверин были рассмотрены в самой последней публикации, однако данные, которые были доступны EFSA, не позволяли характеризовать опасность, но они сделали вывод, что присутствие этих соединений не представляет опасности для здоровья. В отношении присутствия тебаина и орипавина (не включенных в работу, представленную в этой статье) был сделан вывод о недостаточности данных для проведения какой-либо оценки. Основываясь на этих обновленных результатах EFSA, присутствие морфина и кодеина в семенах мака, проанализированных в этой работе, все равно будет ниже приведенных рекомендаций.

В настоящее время нет руководящих принципов относительно того, как следует обрабатывать семена мака, попадающие в пищевую цепочку, перед употреблением (López et al., 2018). На упаковке семян мака также имеется мало или отсутствует информация о том, какая обработка проводилась перед упаковкой, если таковая проводилась. Поскольку употребление семян мака в пищу использовалось в качестве причины неудач при проведении тестов на наркотики на рабочем месте и придорожных тестов на наркотики, необходимо сделать больше, чтобы обеспечить как можно больше информации о методах обработки семян.

Заявление о доступности данных

Наборы данных, созданные для этого исследования, доступны по запросу соответствующему автору.

Заявление об этике

Эта работа была одобрена этическим комитетом Нортумбрийского университета. Университет имеет лицензию Министерства внутренних дел Великобритании на лекарства для хранения и использования контролируемых лекарственных препаратов, а также для извлечения алкалоидов из семян мака.

Авторские взносы

Лабораторные работы, анализ данных и запись выполнялись преимущественно MC.JD и JA помогли в разработке и обзоре данных и интерпретации, и все стороны внесли свой вклад в написание и рецензирование статьи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

Эта работа финансировалась при поддержке Департамента прикладных наук Нортумбрийского университета.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Эта работа была выполнена и представлена ​​в рамках программы доктора философии MC (Carlin, 2015). Работа была выполнена JA во время работы в Нортумбрийском университете, Великобритания.

Список литературы

Аннет, Х. Э. (1920). Факторы, влияющие на содержание алкалоидов и выход латекса в опийном маке ( Papaver somniferum ). Biochem. J . 14, 618–636. DOI: 10.1042 / bj0140618

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Арагон-Поче, Ф., Мартинес-Фернандес, Э., Маркес-Эспинос, К., Перес, А., Мора, Р., и Торрес, Л. М. (2002). История опиума. Внутр. Congr. Сер . 1242, 19–21. DOI: 10.1016 / S0531-5131 (02) 00600-3

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Аскитопулу, Х., Рамуцаки, И. А., и Консолаки, Э. (2002). Археологические данные об использовании опиума в минойском мире. Внутр. Congr. Сер. 1242, 23–29. DOI: 10.1016 / S0531-5131 (02) 00769-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бернат, Дж. (Ред.).(1999). Мак: род Papaver (лекарственные и ароматические растения — промышленные профили). Бока-Ратон, Флорида: CRC Press.

Google Scholar

Боникамп, Дж. М., и Сантана, И. Л. (1998). Может ли наркоман, употребляющий маковые семена, пройти тест на наркотики? Microchem. J . 58, 73–79. DOI: 10.1006 / mchj.1997.1536

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бозан, Б., Темелли, Ф. (2008). Химический состав и устойчивость к окислению масел из семян льна, сафлора, мака и семян. Биоресурсы. Технол . 99, 6354–6359. DOI: 10.1016 / j.biortech.2007.12.009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Карлин, М. Г. (2015). Разработка и оценка метода LC-ESI-MS для одновременного обнаружения пяти основных алкалоидов опия . Нортумбрийский университет.

Google Scholar

Карлин, М., Дин, Дж. Р., Букхэм, Дж. Л. и Перри, Дж. Дж. Б. (2017). Исследование кислотно-основного поведения опийного алкалоида тебаина в подвижной фазе LC-ESI-MS с помощью ЯМР-спектроскопии. R. Soc. Open Sci. 4: 170715. DOI: 10.1098 / RSOS.170715

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Касселла Г., Ву А. Х. Б., Шоу Б. Р. и Хилл Д. В. (1997). Анализ тебаина в моче на определение употребления семян мака. J. Anal. Токсикол . 21, 376–383. DOI: 10.1093 / jat / 21.5.376

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Чен, П., Брейтуэйт, Р. А., Джордж, К., Хайлендс, П.J., Parkin, M.C., Smith, N.W., et al. (2014). Защита мака: новое решение. Тест на наркотики. Анал . 6, 194–201. DOI: 10.1002 / dta.1590

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

EFSA (2011). Научное заключение о рисках для здоровья населения, связанных с присутствием алкалоидов опия в семенах мака. EFSA J . 9, 1–150. DOI: 10.2903 / j.efsa.2011.2405

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Гарнок-Джонс, П.Дж. И Скоулз П. (1990). Содержание алаклоидов в Papaver somniferum subsp. setigerum из Новой Зеландии. Н. Рвение. J. Biol . 28: 367–369. DOI: 10.1080 / 0028825X.1990.10412320

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Гумуску А., Арслан Н. и Сарихан Э. О. (2008). Оценка отобранных линий мака ( Papaver somniferum L .) По содержанию морфина и других алкалоидов. Eur Food Res Technol . 226, 1213–1220. DOI: 10.1007 / s00217-007-0739-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Международный комитет по наркотикам (2016 г.). Предложение опиатного сырья и спрос на опиаты для медицинских и научных целей .

Янковичова К., Ульбрих П. и Фукнова М. (2009). Влияние потребления семян мака на положительные результаты скрининга опиатов в биологических образцах. Legal Med. 11 (Приложение 1), 416–418. DOI: 10.1016 / j.legalmed.2009.03.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Капур, Л. Д. (1995). Опийный мак: ботаника, химия и фармакология .Бока Ратон, Флорида: Пресса пищевых продуктов.

Google Scholar

Катрин, К. Х., Ян, А., Ларс, Б., Маргарита, Б., Бит, Б., Сандра, К. и др. (2018). Обновление научного мнения об алкалоидах опия в семенах мака. EFSA J . 16: e05243. DOI: 10.2903 / j.efsa.2018.5243

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Колева И. И., ван Бик Т. А., Софферс А. Э. М. Ф., Дусемунд Б. и Ритдженс И. М. С. М. (2012). Алкалоиды в пищевой цепи человека — естественное происхождение и возможные побочные эффекты. Mol. Nutr. Еда Res . 56, 30–52. DOI: 10.1002 / mnfr.201100165

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Кренн, Л., Гланчниг, С., Зоргнер, У. (1998). Определение пяти основных алкалоидов опия с помощью обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии на неподвижной фазе, дезактивированной основанием. Хроматография 47, 21–24. DOI: 10.1007 / BF02466781

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лахенмайер, Д.W., Sproll, C., и Musshoff, F. (2010). Продукты из маковых семян и тестирование на опиатные наркотики — где мы находимся сегодня? Ther. Препарат Монит . 32, 11–18. DOI: 10.1097 / FTD.0b013e3181c0eee0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лахири Р., Лал Р. К., Шривастава Н. и Шанкер К. (2018). Генетическая изменчивость и разнообразие индийской гермоплазмы опийного мака ( Papaver somniferum L .). J. Appl. Res. Med. Аромат. Растения 8, 41–46. DOI: 10.1016 / j.jarmap.2017.10.001

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лопес, П., Перебум-де-Фау, Д. П. К. Х., Малдер, П. П. Дж., Спанджер, М., де Стоппелаар, Дж., Мол, Х. Г. Дж. И др. (2018). Простой аналитический метод определения алкалоидов опия в семенах мака и хлебобулочных изделиях. Food Chem . 242, 443–450. DOI: 10.1016 / j.foodchem.2017.08.045

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Махдави-Дамгани, А., Камкар, Б., Аль-Ахмади, М. Дж., Тести, Л., Муньос-Ледесма, Ф. Дж., И Виллалобос, Ф. Дж. (2010). Влияние водного стресса на рост, развитие и урожайность опийного мака ( Papaver somniferum L .). Agric. Водный менеджмент . 97, 1582–1590. DOI: 10.1016 / j.agwat.2010.05.011

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Мартинес-Фернандес, Э., Арагон-Поче, Ф., Маркес-Эспинос, К., Перес-Перес, А., Перес-Бустаманте, Ф., и Торрес-Морера, Л. М. (2002). История опиатов. Внутр.Congr. Сер. 1242, 75–77. DOI: 10.1016 / S0531-5131 (02) 00781-1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Мидуэй, К., Джордж, С. и Брейтуэйт, Р. (1998). Концентрации опиатов после употребления продуктов из семян мака — свидетельство «защиты мака». Forensic Sci. Инт . 96, 29–38. DOI: 10.1016 / S0379-0738 (98) 00107-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Мёллер М. Р., Хаммер К. и Энгель О.(2004). Потребление мака и токсикологический анализ крови и мочи. Forensic Sci. Инт . 143, 183–186. DOI: 10.1016 / j.forsciint.2004.03.027

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Мохсин, Х. Ф., Вахаб, И. А., Насир, Н. И. М., Зулкефл, Н. Х., и Насир, Н. И. С. М. (2012). Химическое исследование семян Papaver . Внутр. J. Adv. Sci. Англ. Сообщить. Технол . 2, 38–41. DOI: 10.18517 / ijaseit.2.4.211

CrossRef Полный текст

Рориг, Т.П. и Мур К. (2003). Определение морфина в моче и ротовой жидкости после приема внутрь мака. J. Anal. Токсикол . 27, 449–452. DOI: 10.1093 / jat / 27.7.449

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Смит М. Л., Николс Д. К., Андервуд П., Фуллер З., Мозер М. А., Лодико К. и др. (2014). Концентрации морфина и кодеина в моче человека после контролируемого введения опиатов из семян мака с известным содержанием. Forensic Sci.Инт . 241, 87–90. DOI: 10.1016 / j.forsciint.2014.04.042

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Спролл К., Перц Р. К., Бушманн Р. и Лахенмайер Д. В. (2007). Руководство по снижению содержания морфина в семенах мака, предназначенных для пищевых целей. Eur. Food Res. Технол . 226, 307–310. DOI: 10.1007 / s00217-006-0522-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Спролл К., Перц Р. К. и Лахенмайер Д. В. (2006).Оптимизированный ЖХ / МС / МС анализ морфина и кодеина в семенах мака и оценка их судьбы во время обработки пищевых продуктов в качестве основы для анализа рисков. J. Agr. Продовольственная Химия . 54, 5292–5298. DOI: 10.1021 / jf0608975

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Стермитц, Ф. П., и Рапопорт, Х. (1961). Биосинтез алкалоидов опия. Взаимопревращения алкалоидов в Papaver somniferum и P. orientale . J. Am. Chem. Soc. 83, 4045–4050. DOI: 10.1021 / ja01480a022

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Странска И., Скалицкий М., Новак Дж., Матясова Е., Хейнак В. (2013). Анализ отобранных сортов мака ( Papaver somniferum L .): Фармацевтически важные алкалоиды. Ind. Crops Prod . 41, 120–126. DOI: 10.1016 / j.indcrop.2012.04.018

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Йошимацу, К., Киучи, Ф., Шимомура, К., и Макино, Ю.(2005). Быстрый и надежный метод твердофазной экстракции для высокоэффективного жидкостного хроматографического анализа алкалоидов опия из растений Papaver . Chem. Pharm. Бык . 53, 1446–1450. DOI: 10.1248 / cpb.53.1446

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Пенильная инъекционная терапия | Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга

Эта информация поможет вам научиться вводить лекарство в половой член. Это называется инъекционной терапией в половой член.Инъекции в половой член могут помочь вам достичь эрекции, если у вас эректильная дисфункция (ЭД).

Внимательно прочтите этот ресурс перед началом инъекционной терапии. Если вы не будете следовать инструкциям в этом ресурсе, ваш врач или приложение могут прекратить выписывать вам лекарства и расходные материалы для инъекций в половой член.

Вернуться наверх

О инъекционной терапии полового члена

Ткань, вызывающая эрекцию (эректильная ткань), — это мышца.Длительное отсутствие эрекции вредно для эректильной ткани и может привести к ее повреждению.

Мы считаем, что эрекция сохраняет здоровье эректильной ткани. Инъекция в половой член способствует эрекции. Лучше всего, если дать ему за 5-15 минут до того, как вы захотите эрекцию.

Вернуться наверх

Делать себе укол

Ваш провайдер расширенной практики (APP) рассмотрит приведенные ниже инструкции вместе с вами. Как правило, подготовка к инъекциям занимает 2 посещения офиса. Имейте в виду, что каждое посещение может занять до 1 часа, поэтому вам следует спланировать свой график в день приема.

Используйте этот ресурс, чтобы помочь вам первые несколько инъекций самостоятельно.

Не принимать следующие лекарства в течение 18 часов после инъекции (до или после):

• Силденафил (Виагра) — от 20 до 100 мг
• Варденафил (Левитра®) — от 10 мг до 20 мг
• Аванафил (Стендра®) — от 50 до 200 мг

Если вы принимаете тадалафил (Сиалис ^® ) 10 или 20 мг, не вводите в течение 72 часов (3 дней) после приема лекарства.

Если вы принимаете тадалафил (Сиалис) в дозе 5 мг в день, спросите в своем приложении, как вам следует использовать это лекарство вместе с инъекциями.

Лекарства

Три наиболее часто используемых препарата для инъекционной терапии — это Тримикс, Бимикс и папаверин. Большинство мужчин начинают инъекционную терапию тримиксом, который представляет собой смесь трех ингредиентов: алпростадила, фентоламина и папаверина. Эти ингредиенты действуют, расслабляя гладкие мышцы и открывая кровеносные сосуды в половом члене, вызывая эрекцию.Ваше приложение решит, какое лекарство лучше всего подходит вам: Тримикс или другое лекарство.

Хранение лекарств

Альпростадил в Тримиксе может со временем ослабевать, поэтому Тримикс следует хранить в холодильнике вдали от света. Это может продлить срок действия лекарства еще несколько месяцев. Если вы используете бимикс или папаверин, вам не нужно хранить лекарство в холодильнике, потому что эти лекарства не содержат алпростадил.

Не принимайте лекарство, если:

• Имеет частицы или мутно.
• Резиновая пробка снимается с флакона.

После вашего второго тренировочного визита ваше лекарство будет доставлено прямо к вам домой из аптеки-производителя (специализированной аптеки). Позвоните в аптеку, производящую рецептуру, чтобы договориться о выставлении счетов и доставке. Это ограничит задержки в доставке.

Позвоните в приложение, если вам понадобится новый рецепт.

Подготовка к впрыску

1. Подготовьте чистую поверхность для ваших принадлежностей.
2. Соберите все необходимое:
   • 1 флакон с лекарством
   • 1 шприц (только для одноразового использования)
   • 2 спиртовые салфетки
   • Контейнер для острых предметов. Вы можете использовать пустую бутылку из-под моющего средства или отбеливателя с крышкой или металлическую банку из-под кофе с пластиковой крышкой.
3. Хорошо вымойте руки водой с мылом.

Выдача лекарства из флакона

1. Если вы принимаете лекарство впервые, снимите колпачок.Выбросьте крышку. Откройте спиртовую салфетку и протрите резиновую пробку на верхней части флакона. Вы должны всегда протирать резиновую пробку спиртом, прежде чем вставлять иглу. Это убьет бактерии на резиновой пробке.
2. Выньте шприц из упаковки. Снимите колпачок с иглы. Будьте очень осторожны, чтобы ничто не коснулось иглы. Если что-либо касается иглы, вы должны выбросить весь шприц в контейнер для острых предметов и использовать новый. Это потому, что он больше не будет стерильным.
3. Во-первых, удерживая шприц вертикально так, чтобы игла была обращена к небу, потяните поршень шприца назад за дозу, которую вам сказали ввести. Затем толкайте поршень обратно вверх, пока верхняя часть поршня (тонкая черная линия, ближайшая к игле) не достигнет дозы, которую вам сказали ввести.
4. Поверните шприц вниз, чтобы игла была обращена к полу. Держите шприц в руке, как ручку или дротик. Держите шприц рядом с иглой большим, указательным (первым) и средним (вторым) пальцами.Это предотвратит сгибание иглы, когда вы вставите ее в резиновую пробку. Поддержите флакон с лекарством другой рукой.
5. Удерживая флакон вертикально, а шприц вниз, введите иглу через круг в центре резиновой пробки. Нажмите на поршень, чтобы нагнетать воздух во флакон (см. Рисунок 1). Вы делаете это, потому что флакон находится под давлением. Вы должны заменить количество лекарства, которое вы удалили из флакона, воздухом.
6. Переверните флакон и шприц вверх дном (см. Рисунок 2).Держите шприц рукой, которой вы пишете, а флакон — другой рукой. Не отпускайте флакон, иначе игла погнется. Убедитесь, что кончик иглы находится в лекарстве. Поверните шприц так, чтобы смотреть на числа и линии на шприце.

   Рис. 1. Впрыск воздуха во флакон.

   Рис. 2. Изъятие лекарства.

7. Вытяните поршень ниже предписанной дозы.Это поможет удалить пузырьки воздуха. Медленно верните поршень обратно до предписанной дозы. Проверьте количество лекарства в шприце, чтобы убедиться, что это правильная доза.
8. Проверьте шприц на наличие пузырьков воздуха. Если вы видите пузырьки воздуха, наберите еще лекарства в шприц. Они пойдут наверх, к игле. Медленно протолкните пузырьки воздуха и дополнительное лекарство обратно во флакон. Посмотрите на шприц еще раз, чтобы убедиться, что у вас есть нужное количество лекарства.
9. Когда у вас будет нужное количество, вытащите иглу из флакона.Наденьте колпачок на шприц, не касаясь иглы и не сгибая ее. Если вы дотронетесь до иглы или согнете ее, вам придется выбросить шприц и начать с шага 2. Когда вы надеваете колпачок обратно на шприц, убедитесь, что вы случайно не нажали на поршень. Это вытолкнет лекарство в колпачок и даст неправильное количество, когда придет время делать себе инъекцию.
10. Если вы используете Тримикс, поместите флакон с лекарством обратно в холодильник. Если вы используете бимикс или папаверин, вам не нужно хранить лекарства в холодильнике.

Выбор места укола

Вы должны ввести лекарство в определенный участок полового члена. Это сделано для того, чтобы вы не вводили инъекцию в нерв или кровеносный сосуд.

Представьте, что ваш пенис разделен на 3 части. Вы сделаете инъекцию в среднюю треть пениса в положении на 10 часов (слева) или на 2 часа (справа) (см. Рисунок 3).

Рисунок 3. Выбор места инъекции.

Чтобы предотвратить травму ткани полового члена, всегда меняйте сторону полового члена каждый раз, когда вводите лекарство (правая сторона, затем левая сторона).Ведите запись каждый раз, чтобы не забыть. Не вводите инъекцию в какую-либо вену, которую вы видите или чувствуете, потому что это может вызвать большой синяк на вашем половом члене. Не вводите инъекцию прямо вниз в верхнюю или нижнюю часть полового члена.

Введение лекарства

1. Возьмитесь за головку полового члена, а не за кожу. Это позволит более полно растянуть пенис. Проще всего вводить инъекцию, если ваш пенис вытягивается прямо перед вами. Если вам не сделали обрезание, оттяните крайнюю плоть назад, прежде чем взяться за головку полового члена.Это предотвратит попадание иглы между кожей и эректильной тканью. Чтобы инъекция подействовала, лекарство должно попасть в эректильную ткань.
2. Найдите область, которую нужно ввести (средняя треть полового члена). Протрите спиртовой салфеткой. Отпустите головку пениса и возьмите шприц двумя руками.
3. Снимите колпачок, закрывающий иглу. Посмотрите на шприц, чтобы убедиться, что доза верна, и что вы случайно не выбросили лекарство.
4. Держите шприц между большим, указательным и средним пальцами, как ручку или дротик.Игла должна быть обращена к полу. Не кладите указательный или большой палец на поршень.
5. Еще раз возьмитесь за головку пениса и вытяните ее наружу. Продолжайте тянуть пенис с момента, когда игла входит в пенис, до тех пор, пока он не выйдет. Не скручивайте пенис, так как это может привести к введению инъекции не в то место.
6. Прикоснитесь иглой к коже и быстро введите ее в стержень полового члена. Не забывайте избегать вен. Убедитесь, что игла вставлена ​​под небольшим углом (в положение «10 часов» или «2 часа», как показано на рисунке 3).
7. Переместите палец так, чтобы указательный или большой палец вошли в поршень.
8. Быстро надавите на поршень, чтобы ввести лекарство в стержень полового члена. Будьте осторожны, чтобы не вытащить шприц во время введения лекарства.
9. После того, как вы ввели все лекарство, быстро вытащите иглу из полового члена. Вытяните его прямо. Не делайте скручивающих или рывков, так как это может вызвать синяк. Надавите на место инъекции на 2–3 минуты, положив большой палец на место инъекции, а указательный палец — на противоположную сторону полового члена.Если вы принимаете разжижитель крови или аспирин, удерживайте давление в течение 5 минут. Это поможет уменьшить кровотечение или синяк.
10. Поместите шприц в контейнер для острых предметов. Вам не нужно повторять это.

Вернуться наверх

Монтажная шкала

Обычно требуется несколько инъекций, чтобы подобрать правильную дозу для достаточно твердой эрекции, чтобы заняться сексом. Важно, чтобы вы следовали плану лечения, который вам предоставило приложение. Не настраивайте дозировку самостоятельно. Если вы корректируете дозировку лекарства самостоятельно, офис больше не сможет прописать вам лекарства.

Используйте приведенную ниже шкалу для оценки вашего уровня жесткости после инъекции. Позвоните в свое приложение и расскажите им о своих ответах и ​​о том, получаете ли вы желаемый результат. Ваше приложение сообщит вам, какую дозу попробовать дальше, основываясь на вашем ответе.

Как сообщить о ваших инъекциях

Не забудьте включить приведенную ниже информацию в отчеты об инъекциях.

Для первой инъекции: введите ___________ единиц ____________________________, находясь дома.

Шт.	Уровень эрекции (от 0 до 10)	Продолжительность твердости

Не изменяйте дозу, не поговорив с приложением.Звоните в приложение после каждой инъекции, чтобы сообщить о своем ответе. Продолжайте звонить в приложение после каждой инъекции, пока мы не найдем подходящую дозу.

Не делайте себе следующую инъекцию, пока не сообщите результат последней инъекции.

Важные моменты

• Не принимайте больше лекарств, чем предписано.
• Не изменяйте дозу, не разговаривая с приложением.
• Не делайте более 1 инъекции в 24 часа.
• Не делайте себе еще одну инъекцию, если лекарство не подействует. Поговорите с приложением, если вы не получаете желаемых эффектов.
• Ваш партнер не должен вводить вам инъекцию, если он не вводил вам инъекцию во время тренировки.
• Вы можете вводить до 3 раз в неделю, если между каждой инъекцией проходит 24 часа.
• Если вы в настоящее время проходите курс химиотерапии от рака, спросите своего онколога (онколога), когда вы можете безопасно делать инъекции.
• Не принимайте другие лекарства от ЭД, не посоветовавшись со своим приложением.
• Не ложитесь спать, пока ваша эрекция не станет гибкой.
• Не принимайте следующие лекарства в течение 18 часов после инъекции (до или после):

  Лекарство	Доза
  Силденафил (Виагра)	от 20 мг до 100 мг
  Варденафил (Левитра)	от 10 до 20 мг
  Аванафил (Стендра)	от 50 мг до 200 мг

• Не вводите препарат в течение 72 часов (3 дней) после приема 10 или 20 мг тадалафила (Сиалиса).
• Если вы принимаете тадалафил (Сиалис) в дозе 5 мг в день, спросите в своем приложении, как вам следует использовать это лекарство вместе с инъекциями.
• Сообщите своему приложению все лекарства, которые вы принимаете, особенно если вы принимаете одно из следующих:
  • Лекарства от депрессии или классифицируемые как ингибиторы МАО, такие как фенелзин (Nardil ^® )
  • снотворное, например тразодон (Oleptro ER ^® )

Вернуться наверх

Принадлежности

Ваше приложение закажет для вас расходные материалы в аптеке.Ваши поставки будут включать:

• 1 флакон (500 единиц) ______________________ лекарства
• 30 шприцев (калибр 29, ½ дюйма)
• 24 псевдоэфедрина HCl (Sudafed ^® ) таблетки по 30 мг

Вам также нужно будет купить спиртовые салфетки в местной аптеке.

Лекарства для инъекций нельзя заказать в местной розничной аптеке (например, CVS, Rite Aid, Duane Reade или Costco). Их можно будет заказать в аптеке по рецептам, одобренной MSK.

Пожалуйста, позвоните в ваше приложение, когда у вас закончатся расходные материалы. Они закажут для вас дополнительные расходные материалы и сообщат вам, если они включены в стоимость. Вам нужно будет предоставить отчет об инъекции при каждом запросе на пополнение. Если заправки включены, вы можете напрямую связаться с аптекой-рецептором, чтобы настроить выставление счетов и доставку.

Псевдоэфедрин HCl (Sudafed)

Иногда инъекции в половой член могут вызвать приапизм (слишком продолжительную эрекцию). Если у вас приапизм, может помочь прием псевдоэфедрина гидрохлорида.Для получения дополнительной информации прочтите инструкции в разделе «Лечение приапизма (слишком продолжительной эрекции)».

Если вы хотите купить псевдоэфедрин гидрохлорид в местной аптеке, вам не нужен рецепт, но коробки хранятся за прилавком в аптеке.

Рис. 4. Псевдоэфедрин HCl.

Отнесите фармацевту карточку с псевдоэфедрином HCl, которая висит на полке (см. Рис. 4). Вам нужно будет предъявить удостоверение личности с фотографией, прежде чем фармацевт отдаст вам коробку для покупки.

Обязательно имейте при себе псевдоэфедрин гидрохлорид, пока вы делаете инъекции в половой член.

Если у вас проблемы с сердцем, поговорите со своим кардиологом о том, безопасно ли вам принимать псевдоэфедрин HCl.

Вернуться наверх

Лечение приапизма (слишком продолжительной эрекции)

Приапизм — это слишком продолжительная эрекция. Приапизм может развиваться без сексуальной стимуляции и не проходит после оргазма. После инъекции полового члена существует риск развития приапизма.

Когда у вас полная эрекция, свежая кровь не попадает в ваш пенис. Это означает, что ваш пенис не получает кислород, что может повредить ткани и привести к постоянной ЭД.

Если у вас разовьется приапизм

• Если у вас эрекция с твердостью проникновения (6 или выше по шкале жесткости эрекции), которая длится 2 часа, примите 4 (30 мг) таблетки псевдоэфедрина гидрохлорида (Судафеда). Не принимайте таблетки пролонгированного действия или таблетки длительного действия, такие как Судафед 12 час.Если у вас есть вопросы, обратитесь к фармацевту или в приложение. Псевдоэфедрин HCl будет доставлен аптекой, производящей рецептуры, вместе с флаконом с лекарством и шприцами, или вы можете купить его в местной аптеке. Для получения дополнительной информации прочтите раздел «Псевдоэфедрин HCl (Sudafed)» выше.
  • Если ваша эрекция становится меньше жесткости проникновения в течение часа после приема псевдоэфедрина гидрохлорида, позвоните в офис вашего поставщика медицинских услуг на следующий день, чтобы поговорить с вашим приложением. Вы не должны снова делать инъекции в половой член, пока не поговорите со своим приложением.Ваше приложение внесет изменения в дозу лекарства для инъекционной терапии полового члена.
• Если эрекция длится 3 часа (эрекция сохраняется через 1 час после приема псевдоэфедрина HCl), позвоните в приложение и запланируйте обращение в Центр неотложной помощи MSK или в местное отделение неотложной помощи.
  • С понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00 позвоните в приложение.
  • С 17:00 до 9:00, в выходные и праздничные дни звоните по телефону 212-639-2000 и попросите поговорить с дежурным урологом.
  • Отправляйтесь в Центр неотложной помощи MSK при больнице Memorial (1275 York Avenue, между улицами East 67 ^th и East 68 ^th ), если вы находитесь менее чем в 30 минутах езды. Ваше приложение позвонит в Центр неотложной помощи, чтобы узнать, что вас ждут. Ваше приложение предоставит вам дополнительные инструкции во время вашего звонка.
  • Обратитесь в местное отделение неотложной помощи, если вы находитесь более чем в 30 минутах от центра неотложной помощи MSK. Ваше приложение предоставит вам дополнительные инструкции во время вашего звонка.
• Если у вас эрекция, которая длится 3 часа, и вы не разговаривали с приложением, вам требуется неотложная медицинская помощь. Вы должны лечить его так же неотложно, как сердечный приступ. Эрекция продолжительностью более 4 часов может привести к необратимому повреждению тканей эрекции.
  • Сходите в Центр неотложной помощи MSK, если вы находитесь менее чем в 30 минутах езды. Спросите у охранника у входа в больницу, как туда добраться.
  • Обратитесь в местное отделение неотложной помощи, если вы находитесь более чем в 30 минутах от центра неотложной помощи MSK.
  • Сообщите персоналу центра неотложной помощи или отделения неотложной помощи, что у вас эрекция наблюдается в течение 4 часов.Медицинский работник должен немедленно вас увидеть. Если вас не вылечат быстро, возможно, у вас останется постоянная ЭД.
  • Передайте врачу карту приапизма, которую вам дали носить в бумажнике. Вы также можете попросить поставщика медицинских услуг позвонить нам по номерам, указанным выше.

Вернуться наверх

После операции на органах малого таза по поводу рака простаты или мочевого пузыря

Если в течение последнего года вы перенесли операцию на органах малого таза по поводу рака простаты или мочевого пузыря, ваш лечащий врач мог посоветовать вам принять низкую дозу силденафила (Виагра), варденафила (Левитра), аванафила (Стендра) или тадалафила (Сиалис). каждую ночь, кроме дней или ночей, в которые вы планируете делать инъекции.Это увеличивает шанс восстановления эректильной функции. Это также может помочь сохранить эректильную ткань.

• Не принимайте следующие лекарства в течение 18 часов после инъекции (до или после):

  Лекарство	Доза
  Силденафил (Виагра)	от 20 мг до 100 мг
  Варденафил (Левитра)	от 10 до 20 мг
  Аванафил (Стендра)	от 50 мг до 200 мг

• Не вводите препарат в течение 72 часов (3 дней) после приема 10 или 20 мг тадалафила (Сиалиса).
• Если вы принимаете тадалафил (Сиалис) в дозе 5 мг в день, спросите в своем приложении, как вам следует использовать это лекарство вместе с инъекциями.

Ваш ответ на пероральные препараты от ЭД может улучшиться в течение первых 18–24 месяцев после операции. Попробуйте принимать полную дозу один раз в месяц. Полная доза — одна из следующих:

• 100 мг силденафила (Виагра) принимать натощак (за 2 часа до или через 2 часа после еды).
• 20 мг варденафила (Левитра) натощак.
• 200 мг аванафила (Стендра) принимать независимо от приема пищи.
• 20 мг тадалафила (Сиалис) принимать независимо от приема пищи.

Запишите свой ответ. Для получения наилучшего ответа вы должны быть:

• Расслабленный
• Возбуждение сексуального характера в результате контакта с партнером или самостимуляции
• Не устал

Вернуться наверх

Путешествие с лекарством

Поговорите со своим приложением о том, как путешествовать с лекарством для инъекций.При необходимости они могут дать вам письмо с объяснением вашего лечения. Если вам нужно письмо, не забудьте попросить его перед поездкой.

Для безопасного путешествия с лекарствами:

• Вы должны путешествовать с Sudafed
• Вы должны быть в часе езды от больницы

Вернуться наверх

Хранение и утилизация домашних медицинских острых предметов

Информацию о хранении и утилизации медицинских острых предметов в домашних условиях см. В нашем ресурсе «Как хранить и утилизировать медицинские острые предметы в домашних условиях».

Вернуться наверх

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

---

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

---

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

---

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.