Орви при беременности на ранних сроках чем лечить: Как лечить простуду при беременности. Клиника «9 месяцев»

Орви при беременности — это опасно?

Беременность большинства женщин выпадает на сезон ОРВИ. Люди вокруг кашляют, чихают, и уберечься от вездесущей инфекции практически невозможно. По привычке будущие матери переносят легкую простуду в лучшем случае дома с обильным теплым питьем, а в худшем — вообще на ногах. К сожалению, то, что легко проходит вне беременности, может создать дополнительные риски для малыша и будущей мамы.

ВИРУСЫ И ИММУНИТЕТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Опасными ОРВИ принято считать только грипп и COVID-19. Но для беременных повышенные риски могут создавать даже типичные сезонные заболевания, которые обычно проходят сами за 7-10 дней. Это аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп — всего более 200 видов.

Причина — снижение общей иммунной защиты организма под действием гормонов. Гормоны беременности подавляют иммунную защиту матери, чтобы ее организм не отторгал ребенка. Оборотная сторона этого — уязвимость для прежде безопасных инфекций.

Главная мишень инфекций у беременных — плацента. Этот нежный орган — удобное место для размножения вирусов. У него хорошее кровоснабжение, у клеток есть нужные для прикрепления многих вирусов рецепторы. Результат — воспаление, и, как следствие, проблемы и для матери, и для плода.

Вторая не совсем обычная мишень для вирусов, которые обычно поражают верхние дыхательные пути — почки.

ЧЕМ ГРОЗИТ ОБЫЧНАЯ ПРОСТУДА?

Бывает, что простуда во время беременности проходит без негативных последствий, но к сожалению, проблемы тоже возникают довольно часто.

Поскольку вирусы поражают в первую очередь плаценту, это может приводить к фетоплацентарной недостаточности (нарушению кровообращения между плацентой и плодом). Кровь матери и ребенка не контактирует напрямую. Кислород для малыша передается через плаценту. Там же материнские эритроциты забирают углекислый газ. Если часть плаценты воспалена, это влияет на газообмен.

Фетоплацентарная недостаточность развивается у 62,9% женщин, переболевших ОРВИ во время беременности. Чаще всего, поражение невелико, и организм матери может его компенсировать. Поэтому от кислородного голодания плод явно страдает только у 45,2% переболевших простудой. Задержка внутриутробного развития случается и того реже — у 26,7%.

Наиболее опасное осложнение — внутриутробная инфекция — развивается у 27,4% беременных после простуды. Организм будущего ребенка могут поразить как вирусы, так и пришедшие вслед за ними бактерии.

Для женщин легкая, казалось бы, инфекция в 87,3% случаев оборачивается гестозом (к счастью, обычно в легкой степени) и в 10,4% — пиелонефритом (воспалением почечной лоханки). В 75% случаев у женщин падает уровень тромбоцитов и практически всегда (с вероятностью 90%) развивается анемия: становится меньше эритроцитов. Это снижает возможность компенсировать фетоплацентарную недостаточность и осложняет ситуацию для малыша.

КАК ПОНЯТЬ, ЧТО НУЖНА ПОМОЩЬ?

Большинство состояний, к которым приводит простуда, проходят незаметно для беременной. Явными признаками обладает только пиелонефрит: характерные для него повышение температуры и сильные боли пропустить невозможно. Нельзя не заметить и выраженный гестоз. Анемия незаметно вредит малышу. Тромбоцитопения создает риск кровотечений.

Лечить беременных должен акушер-гинеколог или квалифицированный терапевт, знающий особенности ведения пациенток, ждущих ребенка. Но женщины за время беременности устают от внимания медиков. Поэтому главный вопрос, который волнует будущую маму — пора идти к врачам или всё обойдется. Ответить на него поможет клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой.

При нормальных результатах анализа и самочувствии к врачу можно не торопиться. Достаточно будет рассказать ему о произошедшем на плановом приеме — и обязательно принести с собой бланк лаборатории.

А вот при отклонениях стоит поторопиться и связаться со специалистом. Низкий гемоглобин и сниженное количество эритроцитов подскажут, что пора срочно лечить анемию. Если в крови много лимфоцитов, значит, у пациентки вирусная инфекция. Если повышены нейтрофилы, дело в бактериях.

Чем быстрее удалось обнаружить проблему, тем меньше рисков заболевание создаст для малыша и матери. А значит, гораздо выше шансы, что все будет хорошо. Ведь организм человека — удивительная система, которая обладает огромными ресурсами для восстановления. Главное, вовремя получить помощь.

Простуда на раннем сроке беременности

Простудные заболевания или «простуда» – общее название острых респираторных заболеваний (ОРЗ), природа которых, чаще всего, вирусная. Поэтому принятая аббревиатура ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) отражает причину болезни. Достаточно часто провокатором являются РНК вирусы. От случая к случаю заболевание вызывают вирусы гриппа типа А и В, в том числе h2N1. Сохранение беременности и рождение здорового полноценного ребенка – самая важная задача. В перинатальный период закладывается здоровье во все последующие периоды жизни. Во время эпидемий гриппа и ОРВИ беременные женщины входят в группу риска, так как больше других подвергаются опасности заболеть. Во время простуды необходимо адекватное лечение, которое не навредит будущему ребенку. Сложности могут возникать по причине ограниченного выбора системных препаратов, особенно в первый триместр, когда идет закладка и формирование тканей плода.

• Простуда при беременности на ранних сроках
• Чем опасно заболевание
• Как развивается беременность в 1-м триместре
• Вакцинация будущих мам
• Последствия болезни
• Почему возникают осложнения
• Какие препараты можно принимать будущим мамам

Простуда при беременности на ранних сроках

Чем опасна простуда при беременности

Во время ожидания малыша любое лечение должно быть рекомендовано врачом. На состояние женщины в период вынашивания и на внутриутробное состояние ребенка могут оказать негативное влияние как народные методы, так и лекарственные препараты.

1. Чтобы сбить температуру иногда назначают ацетоминофен (парацетамол). Ввиду многолетнего использования данного препарата были сделаны предположения об его относительной безопасности. Это верно, только в том случае, если не превышать рекомендованные врачом суточные дозы. Повышение температуры важный сигнал организма, который позволяет своевременно реагировать на развитие бактериального осложнения.
2. До третьего триместра некоторые врачи не исключают назначение препаратов из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), например ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена. Однако, уже к третьему триместру прием нестероидных противовоспалительных препаратов лучше прекратить, так как они могут негативно повлиять на развитие плода и здоровье новорожденного. В этом периоде как правило запрещены любые обезболивающие препараты.
3. Для уменьшения кашля назначают отхаркивающие средства, разжижающие мокроту, Препараты, основным действующим веществом которых является бромгексин, кормящим и беременным женщинам противопоказаны. Растительные препараты назначаются с большой осторожностью, так как содержат алкалоиды, которые могут быть токсичны для плода и оказывать абортивное действие.
4. При боли в горле возможно применение антисептических (противомикробных) препаратов местного действия.
5. При заложенности носа большинство врачей не рекомендуют сосудосуживающие спреи, капли. Причем это требование особенно актуально в первом триместре и для тех женщин, которые не предохраняются во вторую половину менструального цикла и могут вскоре забеременеть. Допускается применение аптечных изотонических растворов на основе очищенной морской воды для промывания носа и разжижения слизи.
6. В симптоматическую терапию входит назначение обильного теплого питья. Это предотвращает высыхание слизистых оболочек носа и горла и способствует разжижению мокроты, потоотделению и снижению уровня интоксикации. Симптоматическая терапия направлена на уменьшение интоксикации и поддержку защитных сил организма.
7. Большинство специалистов рекомендуют в первом триместре обходиться местными формами лекарственных средств. Есть препараты, способные оказывать действие непосредственно в воротах инфекции (на слизистой оболочке в носу). Так, мазь и гель ВИФЕРОН могут использоваться у беременных, начиная с первой недели. Интерферон, входящий в состав этих препаратов, вещество белковой природы, он синтезируется естественным образом в организме в ответ на проникновение возбудителя.

Как развивается беременность в первом триместре

Беременность делится на три периода по три месяца каждый, которые называются триместрами. В первом триместре формируются основные системы жизнедеятельности будущего человека, поэтому он считается очень важным. – Чуть больше суток требуется от оплодотворения до образования многоклеточного эмбриона. С каждым днём его форма усложняется. – Через две недели у эмбриона уже есть нервная трубка, которая дает начало головному и спинному мозгу. Скоро в ее центральной части разовьётся и забьется сердце. – На двадцать первый день начинается формирование головного и спинного мозга. К концу первого месяца начинается закладка таких важных органов как печень, почки, пищеварительной и выделительной систем. – На пятой неделе формируется дыхательная система эмбриона, на ручках появляются подобия кистей, начинают формироваться половые железы. – На шестой неделе формируются черты лица, ручки и ножки могут сгибаться. Формируется сетчатка глаз, растет кишечник. – На седьмой неделе появляется плацента, которая в дальнейшем будет производить необходимые для роста и развития плода гормоны. Сердце ребёнка становится четырёхкамерным, формируются крупные кровеносные сосуды, происходит развитие эндокринных желез, развивается мозг. – С восьмой недели зародыш «обретает» половую принадлежность, так Y-хромосома начинает руководить процессом образования яичек у мальчиков. Наружные гениталии у детей обоих полов сформируются к концу 9-й недели. Зарождается зрительный нерв. – К одиннадцатой неделе у зародыша развиваются вкусовые рецепторы, мозг разделен на полушария. Начинается развитие мозжечка, ответственного за координацию движений, определяется группа крови. Для будущего иммунитета важно то, что вилочковая железа ребенка преобразует стволовые клетки в Т-лимфоциты. – К тринадцатой-четырнадцатой неделе закладываются зубки. В это же время костный мозг производит лейкоциты, которые будут справляться с инфекциями после рождения. Внешне зародыш уже напоминает маленького человека. С 14-17-й недели костный мозг производит кровяные клетки, печень секретирует желчь, а поджелудочная железа продуцирует инсулин i .

Вакцинация беременных против гриппа

На протяжении всего срока вынашивания ребенка грипп очень опасен для будущих мам. На сегодняшний день ВОЗ продолжает исследования, направленные на оценку риска и пользы проведения вакцинации против пандемического гриппа у беременных ii . Европейский Центр Контроля и Профилактики болезней заявляет: «Вакцинация против гриппа является основной стратегией профилактики тяжёлого и осложнённого течения этой инфекции даже, если прививка менее эффективна, чем предполагалось». Через некоторое время после введения вакцины, у женщины и новорожденного формируется специфический иммунитет, защищающий в случае контакта с заболевшими.

В Российской Федерации вопрос вакцинопрофилактики гриппа остро возник в связи с пандемией 2009-2010 годов. В этот период впервые были использованы отечественные и зарубежные сплит-вакцины, что во многом позволило избежать тяжёлых последствий эпидемии гриппа. С 2014 года официально проводится иммунизация беременных по эпидемиологическим показаниям.

Вакцинация может снизить риск заражения после родов, а также уменьшает вероятность инфицирования ребенка гриппом в течение первых месяцев жизни. Ребенку передаются антитела от матери, что помогает формированию пассивного иммунитета. Прививку против гриппа целесообразно сделать всем членам семьи, включая старших детей iii .

Простуда на раннем сроке беременности: последствия

Будущие мамы задаются вопросом, опасна ли простуда на ранних сроках беременности? – Да, так как беременные входят в группу риска по неблагоприятному течению респираторных инфекций, среди которых наиболее опасен грипп. Их приходится чаще по сравнению с другими женщинами госпитализировать из-за тяжёлых осложнений со стороны органов дыхания. Наиболее часто женщины попадают в больницу во втором или третьем триместрах. Пессимистичные прогнозы медиков как правило приходятся на третий наиболее критичный период. Важными факторами риска, приводящими к госпитализации, является обострение бронхиальной астмы, повышенная масса тела, сахарный диабет. Если мать болеет гриппом, возрастает риск смерти младенца. Течение гриппа в третьем триместре иногда является показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения. При тяжёлом и среднетяжёлом состоянии пациентки, на сроке до 12 недель рекомендуется прерывание беременности, что сопряжено с большим риском и вероятными осложнениями.

Почему простуда в начале беременности может вызвать осложнения

В первые три месяца зародыш, эмбрион, плод особенно чувствителен к воздействию повреждающих факторов. Рост плода требует от матери все большей адаптации, и если у женщины есть какие–либо заболевания, включая скрыто-протекающие, то могут возникать осложнения iv . Во время вынашивания ребенка увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, увеличивается масса тела, могут смещаться органы, пережимаются крупные сосуды и т.д. Любые заболевание повышают нагрузку в этот непростой период.

Система оценки безопасности лекарств

Все лекарства, рекомендуемые Минздравом РФ, проходят необходимый цикл клинических и доклинических исследований, в соответствии с чем и определяется их эффективность и безопасность, в том числе, для беременных. Поэтому, перед тем как начать прием того или иного препарата, важно внимательно ознакомиться с инструкцией, где должно быть указано с какой недели беременности можно принимать это лекарство.

Какие препараты можно применять беременным для лечения гриппа и ОРВИ?

Антивирусное лечение следует начинать как можно раньше в первые-вторые сутки от начала заболевания, основываясь на клинические проявления болезни. Некоторые противовирусные средства относятся к категории «С» поэтому их назначают только при письменном согласии пациентки.

При ОРЗ с целью профилактики или лечения с первого дня беременности можно наносить в носовые ходы мазь или гель ВИФЕРОН (действующее вещество – интерферон альфа 2b обладает противовирусной, иммуномодулирующей активностью). Указанные препараты оказывают только местное действие. Начиная с 14-й недели, в качестве противовирусного средства можно применять свечи ВИФЕРОН.

Схема применения препарата ВИФЕРОН Свечи для лечения гриппа и ОРВИ при беременности

Суппозитории ректальные 500 000 МЕ применяют по одному суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов ежедневно в течение 5 суток, начиная с 14-й недели беременности. По клиническим показаниям терапия может быть продолжена.

При ректальном использовании препарата печень и желудок не испытывают избыточной нагрузки, что позволяет избежать многих побочных эффектов. Мазь и гель не всасываются в кровь, действуют локально в месте нанесения.

Следует учитывать, что антибиотики не оказывают воздействия на вирусы, поэтому их применение в лечение вирусных заболеваний не обосновано. В случае бактериального осложнения, например тонзиллита, отита или пневмонии, может быть назначен антибиотик. Включение препарата ВИФЕРОН® в комплексную терапию ОРВИ и гриппа у беременных женщин способствует уменьшению риска преждевременного прерывания беременности в 3,54 раза (1), а также способствует достоверному сокращению длительности симптомов интоксикации.

Справочно-информационный материал

АНТИРЕТРОВИРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ДЛЯ ИХ ЗДОРОВЬЯ И ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У МЛАДЕНЦЕВ — Антиретровирусные препараты для лечения беременных женщин и профилактики ВИЧ-инфекции у младенцев: рекомендации для подхода общественного здравоохранения

Ключевые рекомендации

Когда показана АРТ

У беременных женщин с подтвержденной ВИЧ-инфекцией начало АРТ для охраны здоровья матери рекомендуется всем женщинам с количеством клеток CD4 ≤350 клеток/мм ³ , независимо от клинической стадии по ВОЗ, и для всех женщин с клинической стадией 3 или 4 по ВОЗ, независимо от числа клеток CD4.

Когда начинать АРТ во время беременности

ВИЧ-инфицированные беременные женщины, нуждающиеся в АРТ для собственного здоровья, должны начать АРТ как можно скорее, независимо от гестационного возраста, и продолжать ее в течение всей беременности, родов, грудного вскармливания (если кормят грудью) и в последующий период.

С какой схемы АРТ следует начинать

Для беременных женщин, нуждающихся в АРТ для собственного здоровья, предпочтительная схема АРТ первого ряда должна включать базовую схему AZT + 3TC в сочетании с ННИОТ: AZT + 3TC + NVP или AZT + 3TC + EFV . Альтернативными рекомендуемыми схемами являются TDF + 3TC (или FTC) + EFV и TDF + 3TC (или FTC) + NVP. ( Примечание: избегайте использования EFV в первом триместре и используйте вместо NVP .)

Какую АРВ-профилактику давать детям ВИЧ-инфицированных женщин, получающих АРТ ВИЧ-инфицированным женщинам, получающим АРТ для собственного здоровья, следует ежедневно давать невирапин или зидовудин два раза в день с рождения или как можно скорее после этого до достижения возраста 4–6 недель.

Следует приложить все усилия, чтобы все женщины, нуждающиеся в АРТ, имели к ней доступ. Как и у небеременных, АРТ значительно замедляет прогрессирование ВИЧ-инфекции и снижает заболеваемость и смертность беременных женщин. Для беременной женщины, нуждающейся в лечении, АРТ также является наиболее эффективным методом профилактики ПМР и, улучшая здоровье матери, повышает шансы на выживание ее ребенка. Таким образом, лечение беременной женщины, живущей с ВИЧ, не только удовлетворяет ее индивидуальные потребности в области здравоохранения, но и значительно снижает риск ПМР, особенно для женщин с поздними стадиями заболевания и более высоким риском передачи инфекции. Преимущества АРТ для здоровья матери перевешивают любые потенциальные риски для благополучия плода, а также потенциальную лекарственную токсичность, лекарственную устойчивость и дополнительные расходы. Схематический алгоритм применения антиретровирусных препаратов для профилактики ПМР и для лечения беременных представлен в .

Право на АРТ для беременных женщин

Рекомендации по началу АРТ среди взрослых, включая беременных женщин, подробно описаны в пересмотренном руководстве ВОЗ по лечению взрослых 2010 г. Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков [13]. Критерии для начала АРТ у беременных такие же, как и у небеременных. В рекомендациях приоритет отдается здоровью женщин, а не потенциальным рискам и повышенным затратам. Поэтому начало АРТ рекомендуется всем беременным женщинам, нуждающимся в АРТ для собственного здоровья.

Когда у беременной женщины выявляется ВИЧ, критерии для начала АРТ в условиях ограниченных ресурсов основаны как на количестве клеток CD4, так и на клинической стадии ВОЗ [15]. Оценка числа клеток CD4 в настоящее время является краеугольным камнем для определения права на АРТ и настоятельно рекомендуется для подхода общественного здравоохранения к АРТ во всех областях, где предоставляются АРВ-препараты. Количество клеток CD4 определяет решения о том, когда начинать АРТ, а когда менять АРТ. В условиях, когда доступны подсчеты клеток CD4, клиническая стадия ВОЗ может предоставить дополнительную информацию о приемлемости АРТ. В условиях, когда данные о подсчете клеток CD4 недоступны, для определения права на АРТ можно использовать только оценку клинической стадии ВОЗ.

Начало АРТ для здоровья ВИЧ-инфицированных беременных рекомендуется женщинам с числом клеток CD4 ≤350 клеток/мм ³ , независимо от клинической стадии по классификации ВОЗ, а также женщинам с клинической стадией 3 или 4 по классификации ВОЗ , независимо от количества клеток CD4 ().

Таблица 7

Критерии приемлемости для начала антиретровирусного лечения или профилактики у ВИЧ-инфицированных беременных женщин на основе количества клеток CD4 и клинической стадии ВОЗ.

Беременные женщины, нуждающиеся в АРТ для собственного здоровья, должны начать лечение как можно скорее, независимо от гестационного возраста, и продолжать лечение во время беременности, родов, во время грудного вскармливания (если оно кормит грудью) и на протяжении всей жизни. Женщины должны быть осведомлены о потенциальных преимуществах и последствиях начала АРТ как для себя, так и для своих детей. Женщины с очень поздними сроками беременности, которые не могут начать АРТ до родов, должны получать АРВ-профилактику для ППМР, при этом планируется начать АРТ для матери как можно скорее после родов.

Схемы АРТ для беременных женщин, подлежащих лечению

Рекомендованные схемы АРТ первого ряда для ВИЧ-инфицированных беременных женщин, соответствующих критериям, такие же, как и для небеременных женщин, и подробно обсуждаются в руководствах по АРТ для взрослых [13]. Рекомендуемые схемы были выбраны с учетом эффективности, профиля безопасности, вариантов лечения в будущем, предполагаемой приверженности, доступности комбинаций с фиксированными дозами и сопутствующих заболеваний (например, ТБ, ВГВ или ВГС). Среди рекомендуемых схем систематический обзор не выявил превосходства одной схемы над другой в отношении критических исходов, таких как смертность, клинический ответ, прогрессирование заболевания и серьезные побочные эффекты, а также важных исходов вирусологического ответа, приверженности, переносимости и сохранения (Приложения). 2 и 3).

У беременных женщин, нуждающихся в АРТ для собственного здоровья, предпочтительная схема АРТ первого ряда должна включать базовую схему AZT + 3TC в сочетании с ННИОТ: AZT + 3TC + NVP или AZT + 3TC + EFV. Альтернативными рекомендуемыми схемами являются TDF + 3TC (или FTC) + EFV и TDF + 3TC (или FTC) + NVP. Основным преимуществом рекомендации является эффективное снижение материнской смертности и заболеваемости ВИЧ, особенно связанных с ТБ. Вторичные преимущества включают сокращение ПМР и снижение младенческой смертности в возрасте 12 месяцев. Было показано, что рекомендуемые схемы приемлемы для беременных женщин и клиницистов. Приемлемость схемы также зависит от простоты составления и дозирования (например, комбинации с фиксированными дозами), простоты упаковки и доступности. Поэтому, когда это возможно, рекомендуются комбинации с фиксированными дозами или совместно упакованные лекарственные формы. При выборе схемы следует руководствоваться опытом, доступностью, выполнимостью и потенциальной токсичностью схем при беременности.

Рекомендации по АРТ первого ряда у беременных женщин учитывают две особые проблемы: повышенную гепатотоксичность невирапина у женщин с более высоким уровнем CD4 и потенциальную тератогенность EFV. Хотя долгосрочное применение невирапина не рекомендуется женщинам с числом лимфоцитов CD4 >350 клеток/мкл ³ , существуют противоречивые данные о повышенном риске гепатотоксичности при применении невирапина у женщин с числом лимфоцитов CD4 от 250 до 350 клеток/мкл. ³ . В случае женщин, нуждающихся в АРТ для собственного здоровья, в том числе беременных, было сочтено, что польза от использования невирапина перевешивает риски, связанные с отказом от начала АРТ. Рекомендуется тщательный клинический мониторинг (и, если возможно, лабораторный мониторинг) в течение первых 12 недель терапии, когда невирапин назначается женщинам с числом клеток CD4 от 250 до 350 клеток/мкл 9 .0007 3 .

Применение EFV не следует начинать в первом триместре беременности, но его можно назначать во втором и третьем триместрах. Имеются противоречивые данные очень низкого качества о риске EFV, вызывающего дефекты нервной трубки [16]. Частота общих врожденных пороков, зарегистрированная в связи с EFV, NVP, LPV/r или TDF, кажется сходной и согласуется с частотой, зарегистрированной в регистрах врожденных дефектов в общей популяции. Однако врожденные дефекты нервной трубки встречаются редко, с частотой в диапазоне 0,1% в общей популяции. В настоящее время проспективных данных недостаточно для оценки риска дефекта нервной трубки при применении EFV в первом триместре, за исключением того, что исключается потенциальное десятикратное или более увеличение риска (т. е. увеличение риска с 0,1% до >1%). Поскольку закрытие нервной трубки происходит примерно к 28 дню беременности и к этому времени распознается очень мало беременностей, потенциальный риск при использовании EFV в первую очередь возникает у женщин, которые забеременели, уже получая препарат.

Таблица 8

Рекомендации по выбору АРТ первого ряда для ВИЧ-инфицированных беременных женщин.

Альтернативные комбинации, такие как схема тройного НИОТ или схема на основе ИП, могут быть рассмотрены, если рекомендуемая антиретровирусная схема не показана или недоступна.

Рекомендации по выбору схемы АРТ у беременных женщин, нуждающихся в лечении и ранее получавших антиретровирусные препараты для ППМР

Резистентность к препаратам ННИОТ является серьезной проблемой для схем ППМР. Длительный период полувыведения невирапина и его низкий генетический барьер устойчивости означают, что обнаруживаемые уровни препарата сохраняются в течение 2-3 недель при наличии активной репликации вируса после однократного введения материнской дозы [17-19].]. EFV также имеет длительный период полувыведения, при этом уровни препарата обнаруживаются в течение более 21 дня после прекращения приема [20]. Это имеет клиническое значение при беременности, когда антиретровирусные препараты могут назначаться исключительно для профилактики перинатальной передачи и прекращаться после родов или после кормления грудью. В метаанализе 10 исследований распространенность резистентности к невирапину у женщин через 4–8 недель после однократного введения невирапина составила 35,7% [21]. Кроме того, резистентность к ННИОТ может развиться у женщин, получающих трехкомпонентную профилактику на основе ННИОТ после прекращения профилактики, особенно при одновременном прекращении приема всех препаратов [22]. У большинства женщин резистентный вирус больше не обнаруживается через 6–12 месяцев после заражения. Однако низкие уровни вирусной резистентности могут сохраняться в течение более длительного времени и в некоторых случаях могут сохраняться в латентно инфицированных клетках [23-25].

Данные свидетельствуют о том, что у женщин, начинающих АРТ на основе ННИОТ в течение 6–24 месяцев после применения однократного невирапина, частота вирусной недостаточности выше, чем у женщин, не получавших однократного невирапина. Наблюдалась определенная связь между временем от приема однократного невирапина до начала АРТ на основе ННИОТ, но она различалась между исследованиями со значительным улучшением ответа, если между приемом однократного невирапина и началом терапии прошло более 12 месяцев [26-26]. 33]. После однократного введения невирапина или прекращения тройной профилактики на основе ННИОТ рекомендуется использовать хвостовой режим в течение как минимум 7 дней. Хвостовой режим предназначен для подавления вируса и предотвращения постоянного воздействия одного препарата ННИОТ. Сообщалось о гораздо более низких показателях резистентности к ННИОТ от 0% до 7% в период от 2 до 6 недель после родов при использовании различных режимов хвоста [34-39].].

Таким образом, выбор схемы АРТ для беременных женщин, которые нуждаются в лечении по состоянию здоровья, но которые подвергались воздействию АРВ-препаратов для профилактики ППМР в более ранних беременностях, будет зависеть от времени, прошедшего после применения АРВ-препаратов для ППМР на момент начала АРТ, и использовалась ли схема хвоста для предотвращения резистентности после воздействия однократного невирапина (назначаемого отдельно или в комбинации с другими АРВ-препаратами). Как указано в пересмотренных рекомендациях 2010 г. , Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков [13], тестирование вирусной нагрузки, если оно доступно, особенно полезно для мониторинга ответа на лечение в этой особой ситуации.

Схемы АРТ, не основанные на ННИОТ (например, схемы, основанные на LPV/r) рекомендуются женщинам, которым требуется АРТ для собственного здоровья, которые в течение 12 месяцев после начала лечения получали однократный невирапина отдельно или в комбинации с другие препараты без хвоста НИОТ. Если схема, не основанная на ННИОТ, недоступна, может быть начата схема на основе ННИОТ, но рекомендуется проводить определение вирусной нагрузки (при наличии) через 6 месяцев АРТ и, если вирусная нагрузка превышает 5000 копий/мл, рекомендуется переход на усиленный режим ИП (например, LPV/r).

Женщинам, которые получали однократный прием невирапина отдельно или в комбинации с другими препаратами с хвостом в течение 12 месяцев после начала лечения, рекомендуется начинать стандартную схему АРТ на основе ННИОТ. Тестирование вирусной нагрузки (если доступно) рекомендуется после 6 месяцев АРТ, и, если вирусная нагрузка превышает 5000 копий/мл, рекомендуется переход на усиленный режим ИП (например, LPV/r).

Женщинам, получавшим однократный невирапин (отдельно или в комбинации с другими препаратами) более чем за 12 месяцев до начала лечения (с хвостом или без него), рекомендуется стандартная схема АРТ на основе ННИОТ. Как и в других сценариях, описанных выше, при наличии возможности вирусная нагрузка должна быть оценена через 6 месяцев АРТ, и, если она превышает 5000 копий/мл, рекомендуется переход на усиленный режим ИП (например, LPV/r).

Таблица 9

Выбор схемы АРТ для ВИЧ-позитивных женщин, ранее подвергавшихся профилактике ППМР.

Схемы АРТ для женщин детородного возраста, получающих лечение для собственного здоровья

Женщины детородного возраста, получающие АРТ, должны продолжать лечение и мониторинг в соответствии с рекомендациями пересмотренных руководств по АРТ для взрослых [13]. Консультирование по вопросам контрацепции является важным компонентом помощи ВИЧ-инфицированным женщинам репродуктивного возраста. Эффективные и подходящие методы контрацепции должны быть предоставлены [40] как часть услуг АРТ, где это возможно, для предотвращения нежелательной беременности, принимая во внимание потенциальное взаимодействие антиретровирусных препаратов с гормональными контрацептивами, которое может снизить эффективность контрацепции [41].

Для женщин, планирующих беременность или забеременевших во время приема АРТ, следует принимать во внимание некоторые дополнительные клинические и лечебные соображения, касающиеся здоровья женщины и плода. Такие соображения в основном включают выбор режима в зависимости от гестационного возраста, клинических и лабораторных данных и риска ПМР. Известные преимущества и потенциальные риски применения антиретровирусных препаратов во время беременности (особенно в первом триместре) следует обсудить со всеми женщинами. Прерывание лечения у подходящих женщин, получающих АРТ для собственного здоровья, которые имеют хороший иммунный ответ на АРТ, было связано с рикошетом вируса и возобновлением снижения количества клеток CD4, увеличивая риск ПМР и прогрессирования ВИЧ-инфекции [42, 43]. Поэтому прекращать лечение до или во время беременности не рекомендуется.

Женщины, получающие АРТ и планирующие беременность

Хотя основной целью АРТ остается здоровье женщины, дополнительным важным преимуществом АРТ для женщин, планирующих беременность, является снижение риска передачи ВИЧ ее ребенку. Консультирование перед зачатием должно охватывать риск инфицирования ВИЧ младенцев, факторы риска и ППМР, потенциальную токсичность лекарств для матери и ребенка, более безопасные сексуальные практики для предотвращения инфекций, передающихся половым путем (ИППП), и другие общие сведения о здоровье.

Рекомендуется проводить полностью супрессивную АРТ до зачатия и поддерживать ее во время беременности, родов, родов и грудного вскармливания. Предпочтительные схемы АРТ в таких ситуациях должны иметь минимальный тератогенный потенциал для младенцев. Женщинам, планирующим забеременеть, следует использовать схему, не включающую EFV, чтобы избежать периода наибольшего риска внутриутробного воздействия EFV (от зачатия до 28-го дня беременности). Для женщин, получающих лечение на основе EFV и планирующих забеременеть, рекомендуется замена EFV на NVP, по крайней мере, в период до зачатия. Фармакокинетические данные показывают, что женщины должны немедленно начинать прием невирапина в дозе 200 мг два раза в день, поскольку половинная доза невирапина до эскалации связана с субтерапевтическими уровнями невирапина у лиц, заменяющих эфавиренз невирапином [44]. В качестве альтернативы может быть назначена схема на основе тройного НИОТ или ИП.

Существуют некоторые опасения по поводу воздействия TDF в период внутриутробного развития и рисков аномального развития костей плода. Однако для беременных женщин, нуждающихся в АРТ и получающих тенофовир, польза от продолжения лечения, вероятно, перевешивает теоретический риск токсичности для младенца. Ожидаются дополнительные данные по безопасности.

Забеременевшие женщины, получающие АРТ

ВИЧ-инфицированные женщины, уже получающие АРТ и забеременевшие, нуждаются в соответствующем дородовом консультировании, которое должно охватывать риск инфицирования ВИЧ младенцев, факторы риска и ППМР, потенциальную токсичность лекарств для матери и ребенка, более безопасные сексуальные практики для предотвращения ИППП и другие общие сообщения о здоровье.

Большинство женщин не обращаются за дородовым наблюдением на ранних сроках беременности, когда происходит наибольшее количество органогенеза (т. е. в первом триместре). Поскольку нервная трубка закрывается примерно на 28-й день беременности, воздействие EFV на плод в течение периода риска дефектов нервной трубки происходит до того, как у подавляющего большинства женщин распознается беременность. Если женщина, получающая EFV, беременна до 28 дней беременности, прием EFV следует прекратить и заменить на NVP или ИП. Если у женщины диагностирована беременность после 28 дней беременности, следует продолжать прием EFV. Нет показаний для аборта у женщин, подвергшихся воздействию EFV в первом триместре беременности.

Антиретровирусная профилактика младенцев, рожденных женщинами, получающими АРТ

Короткая продолжительность антиретровирусной профилактики (в течение 4-6 недель) показана младенцам, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, получающими АРТ, для дальнейшего снижения перинатальной и послеродовой передачи ВИЧ, кроме того к защите, полученной от схемы АРТ матери (). Независимо от выбора вскармливания младенцев, профилактика младенцев обеспечивает дополнительную защиту от ранней послеродовой передачи, особенно в ситуациях, когда женщины начали АРТ на поздних сроках беременности, имеют неоптимальную приверженность АРТ и не достигли полного подавления вируса [45]. При выборе профилактики для младенцев следует руководствоваться соображениями национальной программы в отношении опыта, доступности, осуществимости и потенциальной токсичности.

Таблица 10

Соображения по выбору профилактики у младенцев, когда мать получает АРТ для собственного здоровья.

Таблица 11

Клинические сценарии и рекомендации по антиретровирусному лечению и профилактике ПМР у младенцев для женщин, нуждающихся в лечении для собственного здоровья.

Это сильная рекомендация со средним качеством доказательности (для детей, находящихся на грудном вскармливании) и условная рекомендация с низким качеством доказательств (для детей, не находящихся на грудном вскармливании) в отношении продолжительности профилактики и выбора между доступными схемами. Рекомендация основана на программных вопросах, которые облегчили бы ее реализацию в полевых условиях: 6 недель часто являются временем первого визита для иммунизации и целевым сроком для ранней диагностики ВИЧ-экспонированных детей в большинстве условий, что подразумевает, что у большинства детей будет возможность быть увиденным и переоцененным в этом возрасте. Рекомендация по применению ежедневного невирапина или зидовудина два раза в день до возраста 4–6 недель у младенцев от матерей, получающих АРТ, дается независимо от варианта вскармливания младенца (грудное вскармливание или искусственное вскармливание) и продолжительности, в течение которой мать получала АРТ. Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что более короткая продолжительность профилактики у младенцев может быть адекватной, если мать получала дородовые препараты более 4 недель [45], единая рекомендуемая продолжительность профилактики у младенцев в национальных программах программно легче реализовать и также будет компенсировать, если Дородовая приверженность матери к лекарственным препаратам была субоптимальной.

Клинико-лабораторный мониторинг беременных женщин, получающих АРТ, для их собственного здоровья и здоровья их детей частью пакета мероприятий по уходу, как описано в рекомендациях ВОЗ 2008 г. по основным мероприятиям по профилактике и уходу для взрослых и подростков, живущих с ВИЧ, в условиях ограниченных ресурсов [46]. Особое внимание следует уделять признакам клинически значимой анемии у ВИЧ-инфицированных беременных [47].

Стадию ВИЧ-инфекции и потенциальное прогрессирование заболевания можно отслеживать с помощью оценки клинической стадии ВОЗ. Потеря веса является одним из условий, используемых для определения клинической стадии по ВОЗ, но ее трудно оценить во время беременности и после родов. При определении клинической стадии беременности медицинским работникам может потребоваться принять во внимание ее ожидаемое увеличение веса в зависимости от гестационного возраста во время беременности и ее потенциальную потерю веса из-за ВИЧ.

Мониторинг иммунологического статуса путем измерения числа клеток CD4 не является обязательным для наблюдения за пациентами, получающими АРТ, но может использоваться для подтверждения клинической неэффективности лечения [48-51]. Однако абсолютное число клеток CD4 снижается во время беременности из-за связанной с беременностью гемодилюции; после родов изменения в жидкостях организма нормализуются до небеременного состояния, а уровни CD4 могут повышаться на 50–100 клеток/мкл ³ [30–33]. Таким образом, снижение абсолютного количества CD4 у беременной женщины по сравнению с ее значениями CD4 до беременности следует интерпретировать с осторожностью.

Дополнительный мониторинг побочных реакций, связанных с антиретровирусными препаратами, должен основываться на потенциальных побочных реакциях используемых антиретровирусных препаратов (таблица 19). Неизвестно, предрасполагает ли беременность к развитию лактоацидоза, связанного с НИОТ; случаи были зарегистрированы на поздних сроках беременности. Любые новые симптомы у беременных женщин, получающих НИОТ, следует тщательно оценивать.

Успех лечения, а также эффективная профилактика ВИЧ-инфекции у младенцев зависят от соблюдения режима приема антиретровирусных препаратов. Рекомендуется регулярная оценка и поддержка приверженности к лечению.

Новые препараты против ВИЧ, самые безопасные и эффективные во время беременности

Вы здесь

Главная » Новости и события » Пресс-релизы

Пресс-релиз

Среда, 11 марта 2020 г.

Режим, содержащий долутегравир, продемонстрировал превосходный профиль безопасности в крупном исследовании беременных женщин при поддержке Национального института здравоохранения.

Различные антиретровирусные препараты, используемые для лечения ВИЧ. NIAID

Антиретровирусные препараты долутегравир и эмтрицитабин/тенофовир алафенамид фумарат (DTG+FTC/TAF) могут представлять собой самую безопасную и эффективную схему лечения ВИЧ, доступную в настоящее время во время беременности, объявили сегодня исследователи. Их выводы основаны на многонациональном исследовании более 640 беременных женщин с ВИЧ на четырех континентах. Результаты исследования подтверждают обновленные рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по лечению ВИЧ-инфекции у беременных.

Предыдущие исследования ясно показали, что антиретровирусная терапия (АРТ) для подавления ВИЧ предотвращает перинатальную передачу ВИЧ и приносит пользу здоровью как матери, так и ребенка. В текущем исследовании сравнивали три схемы приема антиретровирусных препаратов и обнаружили, что схемы, содержащие долутегравир (DTG), более эффективны в подавлении ВИЧ, чем обычно используемые схемы, содержащие эфавиренз (EFV).

Клиническое исследование фазы 3 называется IMPAACT 2010 или VESTED (Вирусологическая эффективность и безопасность комбинаций антиретровирусной терапии с TAF/TDF, EFV и DTG). Его спонсировал Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID), входящий в состав Национального института здоровья. VESTED был проведен Международной сетью клинических исследований СПИДа у матерей и подростков (IMPAACT), которая получает поддержку от NIAID, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) и National Institute of Mental Health, все части НИЗ.

Lameck Chinula, MBBS, M.Med., представил результаты сегодня на конференции 2020 года по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI). Доктор Чинула является доцентом кафедры акушерства и гинекологии Университета Северной Каролины, Отдела глобального женского здоровья Медицинской школы Университета Северной Каролины, и руководит центром клинических исследований проекта UNC в Малави, который является результатом сотрудничества UNC-Chapel Hill и Министерства здравоохранения Малави.

«Когда женщина, живущая с ВИЧ, беременна, она может быть уверена, что та же самая антиретровирусная терапия, которую она принимает каждый день для защиты собственного здоровья, также помогает защитить ее будущего ребенка от заражения ВИЧ», — сказал Энтони С. Фаучи, доктор медицинских наук, NIAID. Директор. «Результаты исследования VESTED показывают, что схема лечения, содержащая долутегравир, обеспечивает самое безопасное и эффективное лечение ВИЧ, доступное в это критическое время для женщин и их детей».

По оценкам, 1,5 миллиона женщин во всем мире, живущих с ВИЧ, рожают каждый год. С 2013 года ВОЗ рекомендует схему из трех антиретровирусных препаратов — EFV, ламивудина (3TC) или FTC и тенофовира дизопроксила фумарата (TDF) — для лечения ВИЧ у беременных женщин в условиях ограниченных ресурсов. В июле 2019 года ВОЗ обновила свои рекомендации, включив в них схемы, содержащие DTG.

Начиная с января 2018 года, исследователи VESTED случайным образом распределили 643 женщины для начала лечения ВИЧ на сроке 14–28 недель беременности с помощью EFV/FTC/TDF или двух новых схем: DTG+FTC/TAF и DTG+FTC/TDF. EFV/FTC/TDF выпускается в виде одной таблетки, тогда как каждая новая схема состоит из таблетки DTG, принимаемой вместе с комбинированной таблеткой FTC/TAF или FTC/TDF. Исследователи обнаружили, что почти 9У 8% женщин, получавших любую из схем, содержащих DTG, была вирусная супрессия во время родов, что означает, что их вирусная нагрузка (количество ВИЧ в крови) не определялась с помощью стандартных тестов.

В отличие от этого, 91% женщин, получавших EFV/FTC/TDF, имели вирусную супрессию при родах. У двух детей, по одному в каждой из групп, получавших схемы, содержащие DTG, был диагностирован ВИЧ в течение 14 дней после рождения. Исследователи в настоящее время изучают данные о приверженности к лечению и уровнях наркотиков во время родов.

Исследователи обнаружили, что 24% женщин, принимавших DTG+FTC/TAF, имели неблагоприятный исход беременности по сравнению с 33% женщин, принимавших DTG+FTC/TDF или EFV/FTC/TDF. Хотя эти показатели высоки, они согласуются с показателями неблагоприятных событий беременности в странах с низким и средним уровнем дохода, где проживает большинство участников. Эти исходы включали осложнения беременности в виде преждевременных родов, низкий вес новорожденного при рождении в зависимости от гестационного возраста (показатель возраста беременности, который берется от начала последней менструации женщины) и мертворождение.

В совокупности эти данные показывают, что хотя все три схемы безопасны и эффективны при беременности, ВИЧ лучше контролируется схемами, содержащими DTG, а DTG+FTC/TAF может привести к снижению неблагоприятных исходов беременности. Полученные данные подтверждают рекомендации ВОЗ по применению DTG у беременных женщин.

«Выбор женщиной схемы лечения ВИЧ должен основываться на наилучших имеющихся доказательствах», — сказала Нахида Чахтура, доктор медицинских наук, из отделения материнских и детских инфекционных заболеваний в NICHD. «Эти результаты исследования VESTED представляют собой самые современные данные о схемах лечения ВИЧ во время беременности и родов».

VESTED — под сопредседательством доктора Чинулы и Шахина Локмана, доктора медицины, магистра наук, из Brigham and Women’s Hospital в Бостоне — зачислены участники в центры клинических исследований в Ботсване, Бразилии, Индии, Южной Африке, Танзании, Таиланде, Уганда, США и Зимбабве. На момент включения все участники жили с ВИЧ на сроке от 14 до 28 недель беременности и в настоящее время не получали АРТ. Участники начали получать АРТ при регистрации во втором триместре беременности. После родов новорожденные женщины получали послеродовые мероприятия по профилактике ВИЧ в соответствии с местными стандартами.

Матерей консультировали по вариантам вскармливания младенцев в соответствии с местными стандартами ухода, включая грудное вскармливание или искусственное вскармливание. Исследователи продолжают следить за здоровьем как матерей, так и младенцев в течение 50 недель после родов.

«Эти результаты включают в себя первое из многих открытий, которые мы надеемся извлечь из исследования VESTED», — сказал доктор Чинула. «Мои коллеги-исследователи и я выражаем искреннюю благодарность добровольцам исследования. Каждый из них сыграл жизненно важную роль в поддержании благополучия женщин и детей во всем мире».

Результаты VESTED основаны на доказательствах того, что DTG является безопасным и эффективным антиретровирусным препаратом для людей детородного возраста. В исследовании VESTED не было обнаружено случаев дефектов нервной трубки (серьезных врожденных заболеваний головного и позвоночника), хотя с началом лечения после первого триместра в выборке среднего размера исследование не может точно оценить риск дефектов нервной трубки.

В 2018 году исследователи, проводившие обсервационное исследование Tsepamo, финансируемое NIH, в Ботсване, сообщили о 0,9% риске дефектов нервной трубки у младенцев, рожденных женщинами, принимавшими DTG во время зачатия. Более свежий анализ, представленный на 10-й Международной конференции общества по СПИДу, посвященной науке о ВИЧ в 2019 году, снизил этот риск до 0,3% по сравнению с 0,1%-ным риском дефектов нервной трубки, обнаруженных у новорожденных в общей популяции Ботсваны. На той же научной конференции два дополнительных исследования младенцев, рожденных женщинами, принимавшими DTG во время зачатия, также показали более низкий риск дефектов нервной трубки, чем первоначально сообщалось в исследовании Tsepamo. На основе этих данных ВОЗ выпустила обновленные руководства по лечению ВИЧ, в которых были подтверждены рекомендации по использованию схем, содержащих DTG, в качестве предпочтительного варианта АРТ для всех групп населения, включая беременных женщин и людей детородного возраста.

NIAID и NICHD предоставили финансирование центрам клинических исследований IMPAACT 2010 (VESTED). Компании Gilead Sciences, Mylan и ViiV Healthcare Ltd. предоставили для исследования антиретровирусные препараты. ViiV также предоставила финансирование IMPAACT для покрытия расходов, не связанных с участием. Для получения дополнительной информации об исследовании IMPAACT 2010 (VESTED) посетите веб-сайт ClinicalTrials.gov, используя идентификатор NCT03048422.

NIAID проводит и поддерживает исследования — в NIH, на всей территории Соединенных Штатов и во всем мире — для изучения причин инфекционных и иммуноопосредованных заболеваний, а также для разработки более эффективных средств профилактики, диагностики и лечения этих заболеваний. Пресс-релизы, информационные бюллетени и другие материалы, связанные с NIAID, доступны на веб-сайте NIAID.

NICHD проводит и поддерживает исследования в США и во всем мире в области развития плода, младенцев и детей; здоровье матери, ребенка и семьи; репродуктивная биология и вопросы народонаселения; и медицинской реабилитации.