Органическое поражение хвостатого ядра что это: Что значит органическое поражение хвостатого ядра?

В случае, если поражены части хвостатого ядра, последствия бывают таковы:

• Нарушенное сознание.
• Ослабление лицевых мышц.
• Апатия, вялость, нежелание предпринимать какие-либо действия.
• Отсутствие способности к принятию решений.
• Психоэмоциональные расстройства.
• Затрудненная речь.
• Трудности восприятия новой информации и контролировании своего поведения.
• Тремор.

Наиболее часто встречающиеся клинические симптомы, обусловленные поражения хвостатого ядра:

Гиперкинез

Болезнь развивается на фоне патологических поражений нейронов ядра. Спровоцировать ее могут такие факторы:

• ДЦП.
• Сильный стресс.
• Интоксикация организма.
• Травмы черепной коробки.
• Заболевания эндокринной системы.
• Энцефалиты.
• Врожденные аномалии.

При этом наблюдаются такие признаки:

• Тахикардия.
• Невольное сокращение и подергивание мышц.
• Учащенное моргание.
• Спазмы лицевых мышц.
• Язык непроизвольно высовывается.
• Стабильные боли внизу живота.

Осложнения могут привести к суставным болям и ограничению подвижности. Заболевание считается неизлечимым, но определенные медикаментозные средства и физиотерапия значительно снижают симптомы и улучшают общее состояние.

Гипокинезия

Поражения стриатума выступают частой причиной развития болезней, которые связаны со снижением двигательной активности. Признаки и последствия:

• Стабильно низкое АД (гипотония).
• Брадикардия.
• Ухудшение вентиляции легких.
• Плохая всасываемость кишечника.
• Снижение работоспособности органов чувств.
• Атрофия мышц.
• Изменение осанки.
• Застой крови.

Снижение АД влечет не только ухудшение физической активности, но также и умственной деятельности. В результате гипокинезии больной утрачивает работоспособность, теряет связь с социумом.

Заболевание Паркинсона

При развитии данной болезни в структуре ядра происходят дегенеративные изменения, и это провоцирует потеряю контроля человеком над собственными движениями. Клетки организма прекращают вырабатывать дофамин, отвечающий за отправку импульсов от ядра к черному веществу. Недуг относится к хроническим и неизлечимым. Начальные признаки:

• Мышечная напряженность.
• Дрожание рук.
• Движения становятся медленными, речь – неразборчивой.
• Меняется почерк.
• Депрессия.
• Нарушения памяти.
• Изменения осанки и походки.

При обнаружении одного или нескольких симптомов следует получить консультацию невропатолога.

Хорея Гентингтона

Заболевание относится к патологиям ЦНС, которые носят характер наследственности. Болезнь характеризуется деменцией, гиперкинезом, нарушениями психики. Кроме этого, наблюдаются расстройства двигательных функций, которые проявляются в виде порывистых, неподдающихся контролю движений.

При развитии недуга возникает поражение мозговых нейронов, в том числе и стриатума. Современная медицина имеет достаточные сведения о строении мозговых структур, но хорея до настоящего времени изучена мало.

Основные симптомы:

• Гиперактивность.
• Резкие движения.
• Судороги.
• Снижение памяти.
• Агрессивность, перепады настроения.
• Неподконтрольная мимика.
• Пританцовывающие движения.

Дальнейшее развитие приводит к:

• Психозам.
• Развитию бредовых идей.
• Неспособности обслуживать себя.
• Атакам паники.
• Пневмонии.
• Недостаточности сердечной мышцы.
• Деменции.
• Суицидальным наклонностям.

Недуг относится к неизлечимым, терапия фармпрепаратами средствами может лишь облегчить общее состояние и несколько продлить трудоспособный период больного.

Чтобы предупредить возможные осложнения, чаще всего прописываются препараты нейролептического ряда. Чем раньше будет осуществлена диагностика и составлена схема терапии, чем меньше заболевание проявит себя.

Методы лечения

При первых признаках нарушения деятельности, вызванной патологиями стриатума, необходимо посетить невролога. Диагноз выставляется на основании сбора анамнеза, общего осмотра пациента и дополнительных исследований, например, томографии мозговых тканей и ультразвукового исследования. Это позволит выявить дисфункции не только ядра, но и иных сегментов мозга.

Терапия включает в себя прием антипсихотических медикаментов, нейролептиков, поддерживающих витаминных комплексов, антидепрессантов, полипептидов. В некоторых случаях показана лечебная гимнастика и массаж.

Современное лечение патологий ядра малоэффективно. Терапия направлена на снижение проявления негативных симптомов. Чтобы результат был стойким, продолжать лечение придется в течение всей жизни.

Прогностические данные патологий хвостатого ядра зависят об большого количества причин. В их число входят возраст, общее состояние пациента до болезни, пол, момент возникновения недуга и время диагностики, генетические предрасположенности, вид патологии и скорость и прогрессирования. Статистические данные свидетельствуют о том, что примерно в половине случаев поражения стриатума имеют неблагоприятный прогноз. Оставшиеся 50% случаев поддаются медикаментозной и поддерживающей терапии, больные адаптируются и продолжают нормальную жизнь в социуме.

Патологии хвостатого ядра влекут за собой тяжелые и неизлечимые заболевания. Именно поэтому человеку необходимо внимательно следить за собственным состоянием и, при малейших подозрениях на наличие патологий, незамедлительно обращаться к невропатологу. Только он сможет адекватно оценить состояние пациента и назначить оптимальную схему лечения.

Перинатальная патология центральной нервной системы в генезе синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и его лечение

Проблема гиперактивности у детей впервые привлекла к себе внимание в 1845 г., когда немецкий врач Генрих Гофман в поэтической форме описал чрезвычайно подвижного ребенка и дал ему прозвище «непоседа Филипп». В 1902 г. G. Still [9] отметил, что гиперактивность имеет биологическую основу, являясь следствием наследственной патологии или родовой травмы. Он же первым отметил преобладание среди больных мальчиков: соотношение мальчиков и девочек 3:1. Термин «гипердинамический синдром» был введен в середине XX века. Его рассматривают как отдаленное последствие раннего органического поражения головного мозга. Так, P. Lewin [7] пришел к выводу, что тяжелые формы двигательного беспокойства обусловлены органическим поражением мозга, а в возникновении легких форм большую роль играет нарушение взаимоотношений с родителями.

В середине 50-х годов прошлого века в научной литературе появляется концепция минимального поражения мозга (minimal brain damage), согласно которой гиперактивность у детей напоминает последствия черепно-мозговой травмы у взрослых. В дальнейшем, в англо-американской литературе [7] появляется термин «minimal brain disfunction» — «минимальная мозговая дисфункция». К этой категории относят детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами внимания, имеющих нормальный уровень интеллекта и легкие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом обследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций. Для уточнения границ данной патологии в США была создана специальная комиссия, предложившая следующее определение минимальной мозговой дисфункции: данный термин должен применяться к детям со средним уровнем интеллекта, с нарушениями в обучении и/или поведении, которые сочетаются с патологией центральной нервной системы [4].

Сегодня отмечается тенденция относить к ММД и дис-праксию (по МКБ-10). На наш взгляд, это не совсем правильно, поскольку нарушение праксиса, как и другие формы патологии движений, с точки зрения классической неврологии являются следствием повреждения определенных корковых центров. Трудно объяснить с позиции классической неврологии и такие проявления «незрелости» у детей, как дисграфия, дислексия и дискалькулия. Другими словами, с нашей точки зрения, под обобщающим названием ММД скрывается многообразная, подчас очаговая, в большей части случаев, перинатальная, патология нервной системы. Тем не менее сегодня — это один из наиболее частых диагнозов в практике детского невролога, что приводит к искажению статистики в отношении синдрома дефицита внимания.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) характеризуется триадой симптомов: нарушением внимания, гиперактивностью, импульсивностью. Хотя в последнее десятилетие проведены многочисленные генетические и биохимические, томографические и другие исследования синдрома, пока отсутствуют определенные представления о его этиологии и патогенезе. Главными в проблеме остаются вопросы о том, является ли рассматриваемое состояние заболеванием или синдромом и кто должен заниматься лечением таких больных — неврологи или психиатры?

По данным зарубежных эпидемиологических исследований [4], частота СДВГ среди детей дошкольного и школьного возраста составляет на сегодня от 4,0 до 9,5%. Преобладание среди больных мальчиков объясняется рядом причин: влиянием генетических факторов, более высокой уязвимостью мужского плода к внешним воздействиям, большей степенью специализации больших полушарий, что обусловливает меньший резерв компенсаторных возможностей при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность.

В России число детей с СДВГ в возрасте до 14 лет составляет не менее 400 тыс. человек [3]. Проблема в ее социально-медицинском аспекте осложняется тем, что в сферу оказания помощи детям с СДВГ вовлекаются до 1 млн членов их семей. Кроме того, актуальность проблемы подчеркивается и тем, что СДВГ существенным образом влияет на качество жизни страдающих им детей. С этим заболеванием сопряжены риски употребления наркотиков, ранней алкоголизации и курения, а также риск развития коморбидных психических расстройств.

Формы СДВГ делят на наследственные и приобретенные [3]. Независимо от такого деления в большинстве случаев были обнаружены нейрохимические и морфологические (по данным нейровизуализации) изменения головного мозга [2].

Существует точка зрения [1], согласно которой в разработке проблем СДВГ изучение характера и особенностей органического поражения головного мозга в периоде беременности и родов имеет большие перспективы в сравнении с наследственной теорией происхождения этого заболевания. С. Gillberg [5] отметил, что у детей «пожилых» первородящих матерей ряд признаков, сопровождающих нарушение внимания, в частности, статико-моторная недостаточность, встречается в 5 раз чаще по сравнению с детьми молодых матерей. В то же время в литературе [5] встречаются данные о преобладании СДВГ у детей юных матерей. В том и другом случае возникновение СДВГ объясняют развитием перинатальной патологии.

В некоторых работах описывают СДВГ у недоношенных детей и детей с низкой массой тела. F. Levy [6] установил, что в этих случаях имеет значение поражение префрон-тальной и теменной коры, хвостатого ядра и, возможно, правого полушария. Есть также данные о том, что к СДВГ ведут расширение боковых желудочков и уменьшение толщины мозолистого тела у детей, родившихся с низкой массой тела. В то же время в последние годы роль недоношенности подвергается сомнению. Так, по мнению Е. Mick и соавт. [8], недоношенность является причиной СДВГ только в 13,8% случаев.

Н.Н. Заваденко [1] в 84% случаев СДВГ выявил нарушение течения беременности или родов у матерей детей, сочетанное влияние патологических факторов прослеживалось в 56% случаев. В рассматриваемых случаях отмечались также токсикоз и угроза прерывания беременности, которые могли вести к внутриутробной гипоксии плода, к которой особенно чувствителен развивающийся мозг. По Н.Н. Заваденко, факторами риска развития СДВГ являются ги-поксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных, недоношенность, переношенность, гидроцефалия, а также внутриутробная гипотрофия.

В клинике детской неврологии врачи часто сталкиваются с когнитивными нарушениями. Часть из них сочетаются с гиперактивностью и дефицитом внимания. Тем не менее это разные группы пациентов и их диагностическая дифференцировка, особенно с учетом клинической общности жалоб и некоторых симптомов, приобретает большое практическое значение. Одним из подходов к изучению этого вопроса является уточнение особенностей патологии ЦНС при СДВГ, возникающей в перинатальном периоде.

Цель настоящего исследования состояла в уточнении характера и генеза перинатальной патологии ЦНС в случаях СДВГ и построение на этой основе терапии с оценкой влияния различных препаратов.

Материал и методы

Обследовали 68 пациентов в возрасте от 7 до 14 лет с СДВГ.

Диагностика синдрома проводилась по МКБ-10 и DSM-IV. Имеющиеся в них признаки были основными критериями включения больных в исследование. Критериями исключения из исследования были соматическая патология, психические заболевания и выраженное снижение интеллекта.

В терапевтической части работы, где сопоставлялось действие различных препаратов, обследовалась также контрольная группа, в которую вошли 25 детей с СДВГ, включенных по тем же критериям отбора.

Все обследованные имели нормальный уровень интеллекта. Родители детей обеих групп предъявляли сходные жалобы: на сложности в обучении в связи с отвлекаемо-стью, невозможностью сконцентрироваться более чем на 10—15 мин, снижение памяти, восприятия, гиперактивность. Учителя постоянно делали замечания детям, связанные с невысокой успеваемостью.

Больные обследовались клинически. Кроме того, были применены такие дополнительные методы обследования, как электроэнцефалография, УЗДГ сосудов головного мозга, реоэнцефалография, рентгеновская краниография и спон-дилография шейного отдела позвоночника. Использовались также нейропсихологические тесты — корректурная проба и тест на направленное внимание.

Результаты и обсуждение

У 75% детей в обеих группах был отмечен отягощенный перинатальный фон. Неблагоприятное течение беременности у матерей было выявлено у 66% обследованных детей. В большинстве случаев угроза прерывания беременности приводила к необходимости приема гормональных препаратов не только на ранних ее сроках, но и в течение всей беременности (в 25% случаев). 30% будущих матерей отмечали наличие стрессовых ситуаций в период беременности, на фоне которых возникало значительное усиление шевелений плода (симптом развивающейся гипоксии). Перенесли ОРВИ 18% беременных в I триместре беременности. Получили полный курс лечения в связи с выявленной во время беременности, но не проявлявшей себя клинически внутриутробной инфекцией 28% матерей.

Физиологическое родоразрешение имело место у 76% женщин, в 24% случаев проводилось кесарево сечение. У половины рожениц отмечалась слабость родовой деятельности с применением как медикаментозной стимуляции, так и давления на живот при стоянии головки плода в родовых путях — метод, приводящий ко многим натальным повреждениям центральной нервной системы новорожденного. Большинство наших пациентов имели невысокие оценки по шкале Апгар с диагнозом перинатального гипоксиче-ски-травматического поражения ЦНС при выписке, причем треть детей получала курс лечения в отделениях патологии новорожденных. Осложнения в родах и неврологическая симптоматика в течение первого года жизни, служившая поводом для лечения и наблюдения у невролога; 22% родителей детей отмечали приступы «заходящегося плача» в возрасте до 2 лет и 35% детей наблюдались у невролога в связи с головными болями средней интенсивности.

В неврологическом статусе у 32% детей выявлялись негрубые координаторные нарушения, у 57% — синдром периферической цервикальной недостаточности, у 30% — пирамидная недостаточность и у 23% — симптомы невроза навязчивых движений, в основном, в виде тикозных гиперкинезов.

Биоэлектрическая активность головного мозга обследованных детей с СДВГ характеризовалась усилением θ- и δ-активности в передних зонах коры и уменьшением представленности в этих областях β-ритма с преобладанием правостороннего акцента нарушений. В 18% случаев обнаружены негрубые региональные изменения в виде синхронных групп θ-волн в височных отделах обоих полушарий с вовлечением медиобазальных образований. В 15% случаев при гипервентиляции появлялись комплексы «острая — медленная волна». В целом эти данные соответствуют особенностям ЭЭТ при СДВГ, описанным в литературе.

Данные УЗДГ сосудов головного мозга коррелировали с результатами РЭГ. У 70% пациентов зарегистрирована нефизиологическая асимметрия кровотока по конечным ветвям внутренних сонных артерий. Снижение скоростных характеристик в вертебрально-базилярной системе обнаружено у 75% пациентов. Венозные нарушения выявлены у 71% детей в виде ускорения кровотока по вене Розенталя и прямому синусу. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов подтвердило наличие у 80% детей с СДВГ врожденной извитости внутренней сонной артерии, а у 20% она была двусторонней. Отмечено уменьшение диаметра правых внутренней сонной и позвоночной артерий. Патология позвоночных артерий (гипоплазия, аномалия вхождения в костный канал, угловой изгиб) была выявлена в неожиданно высоком проценте случаев, причем преимущественно справа.

Рентгеновская краниография позволила выявить косвенные признаки внутричерепной гипертензии у 1/3 пациентов. Спондилография шейного отдела позвоночника подтвердила признаки натальной травмы в 45% случаев. Высокий процент цервикальной патологии не был для нас неожиданным, поскольку во многих исследованиях отмечалась частота страдания шейного отдела позвоночника во время родов.

Полученными при общем обследовании детей с СДВГ данными мы руководствовались при назначении терапии. Принималось во внимание, что перинатальные осложнения приводят к нарушениям церебральной гемодинамики и развитию гипоксии коры головного мозга. Поэтому пациентам обеих групп были назначены препараты, улучшающие гемодинамику (сосудорасширяющие), курс электрофореза спазмолитиков на шейный отдел позвоночника по поперечной методике, витаминотерапия.

В лечении основной группы больных использовали церебролизин. Он назначался детям основной группы ежедневно внутримышечно 1 раз в день в утренние часы. Доза препарата постепенно наращивалась в течение 5—6 дней с 0,5 мл до 2,0—3,0 мл, что позволяет избежать возникновения побочных реакций. Пациентам контрольной группы назначалась глютаминовая кислота. Лечение проводилось в течение 3 нед. Для оценки эффективности лечения все пациенты с СДВГ проходили обследование перед назначением лечения и через 2 нед после его завершения.

При повторном обследовании (после лечения) положительная динамика оценивалась при опросе родителей, неврологическому статусу и результатам выполнения проб на концентрацию внимания.

В группе детей, лечившихся церебролизином, достоверное улучшение состояния было в 65% случаев, в то время как в контрольной группе — в 33%. Родители отмечали повышение способности детей к длительной концентрации внимания. Это означало, что к моменту окончания лечения ребенок был способен работать в течение всего урока (40 мин), значительно меньше отвлекался, у него улучшились память и характеристики поведения (стал «более управляемым», получал меньше замечаний в школе). При неврологическом осмотре выявлены улучшение моторики и координации, а также повышение уровня выполнения пробы на концентрацию внимания и выполнение сложных заданий.

У пациентов обеих групп уменьшились головные боли: в основной группе у 82% детей они исчезли полностью к моменту повторного анкетирования, а в контрольной группе — более чем у половины обследуемых.

Побочные реакции при использовании церебролизина были отмечены в 3% случаев в виде нарушения засыпания. Но они могли быть связаны с нарушением режима введения препарата (его применение во второй половине дня).

Таким образом, наше исследование показало, что наличие при СДВГ перинатальной патологии требует проведения каузальной терапии, в том числе направленной на восстановление церебральной гемодинамики. Был подтвержден также положительный эффект церебролизина в этих случаях. Мы полагаем, что должно быть не менее трех лечебных курсов с перерывом между ними в 3 мес. Есть основание полагать, что более раннее обнаружение и лечение даже негрубых проявлений перинатальной патологии позволит избежать многих осложнений со стороны ЦНС, в том числе и развития СДВГ.

Литература

1. Заваденко Н.Н. Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих нарушений у детей. Применение церебролизина в их комплексной коррекции. Метод, пособие для врачей М: РГМУ 2005;89.
2. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. Ст-Петербург 2007;136.
3. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи. Экспертный доклад. Россия. М 2007.
4. Clements S.D. Syndrome of minimal brain dysfunction in children. Marylend Med J 1966;15:139-140.
5. Gillberg C. Perceptual motor and attentional deficitis in Swedish primary school children. Some child psychiatria aspects. Child Psy-chol Psychiat 1983;24:3:377-403.
6. Levy F. Synaptic gating and ADHD: A biological theory of comor-bidity of ADHD and anxiety. Neuropsychopharmacology 2004;29:38- 49.
7. Lewin P.M. Restlessness in children. Arch Neurol Psych 1938;39:764- 770.
8. Mick E., Biederman J., Prince J. et al. Impact of low birth weight of attention deficit hyperactivity disorder. J Dev Behav Pediat 2002;23:1:16-22.
9. Still G.F. Some abnormal psychical conditions in children: lectures 1. Lancet 29:1008-1012.

Скачать статью (pdf, 128 КБ)

Микрополяризационная терапия в детской неврологии

В настоящее время обрел «второе дыхание» один из наиболее нетравматичных и физиологически обоснованных методов коррекции заболеваний нервной системы — метод микрополяризационной терапии, в основе которого лежит направленное воздействие транскраниально (ТКМП) или трансвертебрально (ТВМП) на выбранные структурные образования мозга малым постоянным током.

Метод был разработан и экспериментально обоснован в семидесятых годах XX века в Институте экспериментальной медицины АМН СССР г.Ленинград. В дальнейшем был доработан различными вариантами для практического применения сотрудниками физиологического отдела им. И.П.Павлова НИИЭМ РАМН под руководством проф. Г.А.Вартаняна и Института медицинской реабилитации г.Санкт-Петербурга.

Сам термин «микрополяризация», впервые был предложен в лаборатории Н.П.Бехтеревой, так как, используемые для проведения процедур ТКМП и ТВМП параметры постоянного тока на порядок меньше в обычных физиотерапевтических процедурах и не превышают при ТКМП – 1мА, при ТВМП – 3мА. Воздействие таких микротоков на нервную ткань вызывает изменение уровня поляризация клеточных и синаптических мембран, что сопоставимо с физиологическими процессами, обеспечивающими деятельность нервной ткани ( Н.П.Бехтерева, 1988).

Модулирующее действие микрополяризации на нейродинамические процессы происходит за счет активации электротонических влияний, необходимых для образования новых межнейронных связей, путем изменение уровня поляризации клеточных и синаптических мембран (Г.А.Вартанян и др., 1981), что является необходимым физиологическим условием для развития мозга и коррекции нарушенных функций.

Метод широко применяется в детской практике, особенно в неврологии во многих городах России (гг.Санкт-Петербург, Москва, Красноярск, Волгоград, Самара, Воронеж, Белгород, Ульяновск, Набережные Челны, Березники, Томск, Оренбург и др.), ближнем (г.Алма-Ата, Казахстан; г.Кишинев, Молдова) и дальнем зарубежье (Польша).

Как показали многолетние клинико-физиологические исследования, микрополяризация является высокоэффективным лечебным методом, позволяющим направленно изменять функциональное состояние различных звеньев ЦНС.

ТКМП позволяет направленно воздействовать не только на корковые структуры, находящиеся в подэлектродном пространстве, но и через систему кортикофугальных и транссинаптических связей влиять на состояние глубоко расположенных структур. Направленность влияния достигается за счет использования малых площадей электродов (100-600 кв.мм.), расположенных на соответствующих корковых (фронтальной, моторной, височной и др. областях) или сегментарных (поясничном, грудном и др. уровнях) проекциях головного или спинного мозга. Выбор зон воздействия определяется характером патологии, лечебными задачами, функциональными и нейроанатомическими особенностями корковых полей или отделов спинного мозга и их связями.

ТВМП позволяет направленно воздействовать не только на различные отделы спинного мозга, находящиеся в подэлектродном пространстве, но и через проводниковые системы влиять на состояние нижележащих и вышележащих структурных образований вплоть до структур головного мозга.

Микрополяризация может использоваться как самостоятельный лечебный метод и как оптимизирующий прием в комплексном лечении различных заболеваний нервной системы у детей и взрослых любого возраста. ТКМП и ТВМП позволяют улучшить или восстановить двигательные, психические, речевые функции, купировать гиперкинезы, судорожные приступы, нормализовать функции тазовых органов, уменьшить очаги деструктивного поражения головного мозга у больных с инсультом и черепно-мозговой травмой в острый период и др.

Учитывая литературные данные, одним из возможных механизмов лечебного действия постоянного тока малой силы, является следующая теория: в основе поляризационных эффектов, вызываемых микрополяризацией, лежит градуальное изменение уровня мембранной возбудимости клетки и синаптического аппарата, что делает их более чувствительными для восприятия восходящих афферентных потоков. При этом использование микротоков не вызывает повреждения тканей, по сравнению с токами большей силы, и может являться фактором, стимулирующим рост клеточной архитектуры. При действии микрополяризации на различные корковые структуры отмечается избирательное вовлечение в системный эффект дистантно расположенных структурных образований, выраженность которых определяется наличием кортикофугальных и транссинаптических связей.

Кроме того, микрополяризация ЦНС вызывает выраженные биохимические реакции, обеспечивающие модуляцию памяти, при этом эффекты имеют более выраженный и длительный характер по сравнению с обычной электростимуляцией.

ПОКАЗАНИЯ

Микрополяризация может использоваться как самостоятельный лечебный метод и как оптимизирующий прием в комплексном лечении различных заболеваний нервной системы детей любого возраста:

• Органическое поражение ЦНС в резидуальной стадии заболевания; в том числе детский церебральный паралич: спастические формы различной степени тяжести; гиперкинетические формы различной степени тяжести; мозжечковые формы различной степени тяжести; смешанные формы различной степени тяжести.
  
• Черепно-мозговые травмы и сосудистые заболевания головного мозга в острый период, а также их последствия (синдром “вегетативный статус”, гемипарезы, парапарезы, атаксия, афазия, алалия и др.).
  
• Последствия нейроинфекционных заболеваний головного и спинного мозга.
  
• Последствия травм спинного мозга и позвоночника, в том числе последствия оперативного вмешательства.
  
• Задержки нервно-психического развития и проблемы обучения.
  
• Расстройства речевого развития у детей.
  
• Психоэмоциональные, невротические, психосоматические расстройства.
  
• Эписиндром.
  
• Нарушения зрительных функций (амблиопия, нистагм, косоглазие).
  
• Нарушения слуховых функций (сенсоневральная тугоухость).
  
• Сколиотическая болезнь различной степени.
  

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Индивидуальная непереносимость электрического тока;
  
• Наличие злокачественных образований;
  
• Простудные и инфекционные заболевания;
  
• Высокая температура тела;
  
• Прививки;
  

Возможные субъективные и объективные ощущения на ТКМП и ТВМП:

появление «мурашек» в мышцах нижних конечностей, чувство «движения тока по нервам» доходящее до стоп и переходящее в достаточно длительное ощущение волнообразного сокращения мышц, ощущение подтягивания ног к животу или движения пальцев ног. Кроме того, пациенты могут испытывать выраженное ощущение тепла в груди и дистальных отделах конечностей, чувство тяжести в различных областях головы, сонливость.

Несовместимые лечебные процедуры: иглорефлексотерапия, мышечная электро- и вибростимуляция, магнитно-резонансная терапия, применение различных сильных психотропных средств.

Комплексное обследование больных с первичным поражением головного мозга в резидуальной стадии после проведения курса лечебных процедур свидетельствует о позитивных изменениях их клинического состояния. По литературным данным в первую очередь отмечается улучшение двигательных функций: у 55% больных контрольной группы (стандартный курс лечения), 79% больных после транскраниальной микрополяризации и 74% больных после трансвертебральной микрополяризации. При этом отмечается определенная зависимость между выраженностью изменений отдельных показателей состояния моторных функций пациентов и видом проводимых процедур. Так, при транскраниальной микрополяризации, в отличие от трансвертебральной, у большего количества пациентов отмечается снижение выраженности патологических нередуцированных позно-тонических рефлексов (у 90% и 65% больных, соответственно, в контрольной группе – у 57%), появление и улучшение двигательных навыков (90% и 66% больных, соответственно, в контрольной группе – у 50%), снижение выраженности гиперкинезов и появление возможности их произвольного контроля (75% и 51%, соответственно, в контрольной группе – у 38%). С другой стороны, после трансвертебральной микрополяризации чаще, чем после транскраниальной, имеет место снижение патологически повышенного мышечного тонуса (у 90% и у 70%, соответственно, в контрольной группе – у 59%), увеличение объема движений (88% и 75%, соответственно, в контрольной группе – 64%), снижение выраженности порочных поз (85% и 74%, соответственно, в контрольной группе – 58%).

ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ МИКРОПОЛЯРИЗАЦИИ НА РАЗЛИЧНЫЕ СИНДРОМЫ.

1. Психоэмоциональные, невротические и психосоматические расстройства.
   После курса процедур микрополяризации у большинства больных отмечается нормализация ряда психоэмоциональных, вегетативных и др. функций: улучшение психоэмоционального состояния и поведения, снижение проявления агрессивности, страха, улучшение настроения, появление контактности и др. Больные начинают более адекватно и спокойно воспринимать проявления окружающей среды, становятся менее упрямыми и капризными, в тоже время более уравновешенными и сосредоточенными. Появляется стремление к исследованию окружающих предметов и явлений, снижение выраженности вегетативных дисфункций (саливация, гипергидроз) имеет место, как после транскраниальной, так и трансвертебральной микрополяризации. Способность микрополяризации ускорять процесс обучения, обеспечивать более быструю консолидацию энграмм и активировать систему ее воспроизведения -обусловливает улучшение функций памяти. Улучшение функции тазовых органов (постепенное снижение кратности недержания мочи) у больных с энурезом по органическому типу происходит значительно чаще после курса процедур трансвертебральной микрополяризации, тогда как у пациентов с психогенным энурезом — после курса транскраниальной микрополяризации.
2. Эписиндром.
   Противоэпилептическое действие транскраниальной микрополяризации обусловлено опосредованным влиянием на миндалевидный комплекс через височную кору, имеющую обильные прямые кортикофугальные связи с миндалевидным комплексом, который играет ведущую роль в формировании и поддержании судорожных припадков. Экспериментально было показано, что микрополяризация миндалевидного комплекса является наиболее эффективной для подавления эпилептиформных очагов в различных структурах головного мозга (Н.П.Бехтерева и др., 1977). При этом ТКМП только задней височной области вызывает подавление эпилептиформной активности; ТКМП передней височной области может вызвать усиление пароксизмальной активности. Наиболее выраженное подавление эпилептиформной активности наблюдается при одновременной микрополяризации височной и теменной областей коры головного мозга (Г.А.Вартанян и др., 1981). Второй подкорковой структурой, после миндалины, по степени вовлечения в системный эффект на транскраниальную микрополяризацию височной и теменной коры, является хвостатое ядро. Его роль в блокировании судорожных проявлений (A.Kreindler, M.Steriad, 1966), связана с активацией «тормозной системы» мозга, одной из структур которой оно является (Н.Ф.Суворов, 1980).

   Кроме того, в ряде исследований было показано, что микрополяризация способна существенно изменить обмен ионов кальция, а также генерацию и аккумуляцию цАМФ, играющих, как указывалось выше, важную роль в эпилептогенезе. Возможно, что одним из механизмов, обеспечивающим снижение количества и выраженности судорожных приступов у детей в ходе транскраниальной микрополяризации является нормализация деятельности холинэргической системы миндалевидного комплекса.

   На фоне положительной клинической динамики в процессе транскраниальной микрополяризации у больных с наличием судорожных приступов наблюдается улучшение электроэнцефалографической картины. Причем, улучшение ЭЭГ-показателей может иметь место уже после 3-х процедур микрополяризации, что выражается в уменьшении эпилептиформных изменений, проявляющемся в снижении генерализованной пароксизмальной активности, а также количества и амплитуды одиночных спайков и эпикомплексов. Кроме того, отмечается появление большего количества альфаподобного тета-ритма, повышение индекса альфа-ритма, снижение индекса и амплитуды бета-ритма. В конце курсового лечения на ЭЭГ больных с наличием судорожных приступов может наблюдаться отсутствие генерализованной и очаговой пароксизмальной активности .

   Также выявляется снижение выраженности медленноволновой и частой активности, что приводит к значительно меньшей искаженности основного ритма по сравнению с исходными данными; повышение индекса и нормализацию амплитуды регулярного альфа-ритма.

3. Синдром сенсорных нарушений.
   После проведения лечебных процедур транскраниальной микрополяризации у больных с нарушением зрительных функций может отмечаться повышение остроты зрения в 2-3 и более раз. Наряду с повышением остроты зрения отмечается также уменьшение нистагма (визуально уменьшение саккадических движений глаз), угла косоглазия на 5 градусов, расширение поля зрения на 5-10 градусов.

   Проведение процедур транскраниальной микрополяризации у больных с сенсоневральной тугоухостью может приводить к снижению слуховых тональных порогов, достигающему 10-20 дБ на отдельных аудиометрических частотах.

4. Синдром детского церебрального паралича.
   Направлено влияя на центральные регуляторные системы моторного контроля, ТКМП играет большую роль в снижении патологических познотонических рефлексов, гиперкинезов, синкинезий, судорожных проявлений, улучшении тонких манипуляторных функций, повышении сократительной способности мышц, улучшении показателей высших когнитивных, речевых функций, психоэмоционального статуса.

   Направленное влияние на спинальные механизмы моторного контроля определяет большую эффективность ТВМП в снижении патологически повышенного мышечного тонуса, а значит и в уменьшении выраженности порочных поз и увеличении объема движения.

   Полученные результаты свидетельствуют, что воздействие постоянным током в процессе ТКМП на лобную, моторную и теменную кору у больных с детским церебральным параличом позволяет оптимизировать функциональное состояние этих областей мозга, что проявляется в значительном улучшении когнитивных, двигательных, речевых, психоэмоциональных функций.

   Улучшение клинических показателей больных при проведении ТВМП поясничных сегментов спинного мозга обусловлено, прежде всего, снижением патологически повышенного мышечного тонуса за счет усиления центральных и собственных спинальных тормозных механизмов, приводящего к нормализации рефлекторной возбудимости мотонейронов сегментарного аппарата. Усиление тормозных процессов на уровне спинного мозга обеспечивает значительное снижение объема патологической афферентации, поступающей по проводниковым системам спинного мозга к различным супраспинальным структурам. Происходящие при микрополяризации поясничного отдела спинного мозга позитивные изменения восходящих влияний на структуры ретикулярной формации и далее на кору больших полушарий вносят существенный вклад в обеспечение нормализации нисходящего контроля над деятельностью фузимоторной системы.

   У пациентов появляются ранее отсутствовавшие произвольные движения, восстанавливается мышечный тонус, увеличивается объем двигательной активности, возрастает мышечная сила (на 1-1,5 балла), снижается выраженность патологических синергий и судорожных сокращений мышц.

   Хорошее воздействие оказывает ТКМС на больных с различными видами гиперкинезов при одновременной стимуляции моторной коры и хвостатого ядра за счет нормализации утраченных ранее между ними связей. Добавочное использование ТВМП поясничных сегментов дает возможность дополнительно влиять через спиноталамический тракт на структуры каудатной петли, играющей одну из ведущих ролей в формировании экстрапирамидных гиперкинезов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ТКМП и ТВМП приводит к выраженным изменениям в сторону нормы клинических и электрофизиологических показателей, психологического, морфологического и биохимического статуса больных, то есть, происходит перестройка функционального состояния ЦНС за счет повышения нейрональной активности и соответственно увеличения мозгового кровотока, обеспечивая тем самым улучшение метаболических и трофических процессов в нервной ткани. Восстановление под действием микрополяризации самых разнообразных функций организма со значительным улучшением показателей, характеризующих состояние различных звеньев нервной системы, сохраняющееся в течение длительного времени, свидетельствует о формировании нового функционального статуса мозга, более близкого к норме.

Таким образом, микрополяризация – физиологически адекватный фактор, запускающий механизмы саморегуляции, формирующий новые функциональные связи и приводящий к компенсации нарушенных звеньев взаимодействия функциональных систем, обеспечивающих динамический гомеостаз мозга. Конечным итогом нормализации динамического гомеостаза является восстановление центральной регуляции различных функций человека.

Неизвестное название

%PDF-1.5 % 2 0 obj > >> endobj 5 0 obj > stream application/pdf

ДИНАМИКА НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИХ И КЛИНИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ 1 СТЕПЕНИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ГИПОКСИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

Сучкова Т.И. Сухоносова О.Ю.

Детская городская неврологическая больница №5.

Центр реабилитации детей с органическим поражением ЦНС.

Харьковская медицинская академия последипломного образования.

Вступление. Источником периинтравентрикулярных кровоизлияний являются незрелые сосуды герминального матрикса. У недоношенных и незрелых новорожденных регрессия герминального матрикса заканчивается после рождения, в ряде случаев до года сохраняются участки вокруг стенок сосудов и головок хвостатых ядер. Кровоизляния в области герминального матрикса или сосудистого сплетения относятся к внутрижелудочковым кровоизлияниям (ПИВК) 1-й степени, хотя не являются истинными внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Цель. Выявить особенности динамики нейросонографических и клинических проявлений субэпендимальных кист в раннем и позднем восстановительном периоде у детей с гипоксическим поражением ЦНС.

Материалы и методы. За период с 2005 по 2010 гг. под наблюдением находилось 228 детей в возрасте от 20 дней до 1,5 лет, у которых были выявлены ПИВК 1 ст. Для проведения нейросонографии использовали ультразвуковой аппарат SA 600 MEDISON (Корея).

Результаты. Распределение детей, у которых выявлены ПИВК 1 ст:

По анамнезу:

33 ребенка (15%) — ягодичное предлежание, 46 детей (20%) — синдром дыхательных расстройств, 46 детей (20%) — родоразрешение путем экстренного кесарева сечения, 8 детей (18%) — коагулопатии, 14 детей (6%) — врожденный порок сердца — открытый артериальный проток, 48 детей (21%)-внутриутробные инфекции.

По срокам возникновения:

123 ребенка (54%) — в роддоме в первые 48 часов, 45 детей (20%) — после 7 суток (это были недоношенные дети), 6 детей (2%) внутриутробно.

По расположению:

У 91 ребенка (40%) — в области хвостатого ядра, у 103 детей (48%) — в области каудоталамической вырезки, у 8 детей (8%) атипично — в области задних рогов боковых желудочков.

Из всех детей, находящихся под наблюдением, у 118 (52 %) гематома бесследно исчезла, у 109 (48%) образовались субэпендимальные псевдокисты, которые редуцировали: у 109 (48%) к 6-ти месяцам, у 116 (51%) к 10 месяцам, у 2-х (1%) субэпендимальные кисты вскрылись в просвет боковых желудочков, у 3-х детей субэпендимальные кисты обнаружены без кровоизлияний.

Не приводя к моторному дефициту, не имея клинических проявлений в неонатальном периоде, субэпендимальные кисты разрушают клетки-предшественники церебральных нейронов, что приводит к нарушению нейронального представительства в коре головного мозга.

Все дети, перенесшие ПИВК 1 ст., развивались в соответствии с возрастными нормами, но у 193 детей (85%) в катамнезе выявлены респираторно-аффективные пароксизмы, астеноневротический синдром.

Выводы.

Пери-интравентрикулярные кровоизлияния 1 ст. частая причина возникновения субэпендимальных псевдокист. В связи со своей локализацией СЭК приводят к нарушению нейронального представительства в коре головного мозга, разрегулированию нейрональных связей, что приводит в последующем к нарушению функции тормозных систем.

Детализация динамики и наблюдение процессов, лежащих в основе ультразвуковых феноменов, позволяет уточнить перспективы этих детей, выбрать правильную тактику реабилитации.

Коматозные состояния | Справочник лекарственных препаратов Компендиум

Значение термина кома становится хорошо понятным при знакомстве с его историей. Древ­ние греки писали его через два «м» и обозначало оно — удар, то есть уже в названии состояния было заложено определение наиболее частой сосудистой катастрофы, его и вызывающей (наше написание этого слова через одно «м» эквивалентно гречес­кому слову «волос» и никак не соответствует современному медицинскому смыслу обсуждаемого термина). Иллюстрируя эмоциональную тяжесть определения, данного еще древними греками, мож­но привести следующий пример. В древнегреческих трагедиях часть действия обозначалась «commos» и именно в этой части хор вместе с действующими лицами доносили до зрителей ужас события и осо­знание его беспросветности (например в трагедии Софокла — известие об убийстве Эдипом отца и женитьбе на собственной матери).

Активность человека, сохранность когнитивных функций обеспечивается адекватной деятельностью ге­мисфер мозга и активирующим влиянием ретикулярной системы (комплекс ядер и соединяющих их волокон, простирающихся от моста через средний мозг к задним диэнцефалическим структурам). Система получает аф­ферентные импульсы от соматических, висцеральных, слуховых и зрительных рецепторов, передавая их че­рез таламические ядра в кору мозга. На любом уровне существует обратная связь. Нарушение этой функции вызывает снижение активности, нарушение сознания, которое может быть кратким или длительным, умерен­ным или глубоким. При судорожных припадках потеря сознания может длиться 1 ч и более. Полная потеря со­знания, длящаяся 3 ч и более, — свидетельство тяжелых интракраниальных или метаболических нарушений и соответствует критериям комы.

Кома — крайне тяжелое состояние, характеризую­щееся потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением кровообращения, дыха­ния, метаболических процессов. Переходные состо­яния между бодрствованием и полной потерей созна­ния называются сомноленция и сопор (прекома). Кома, как и многие другие состояния, не диагноз, а исход большого количества болезненных расстройств. Кома чаще в медицинской практике вызвана сосудистыми катастрофами, но может развиться в результате об­щей интоксикации, нарушения обмена, травмы моз­га, особенно деструкции его коры и ствола.

Все вышеперечисленное ведет к дисфункции по­лушарий мозга, диэнцефалических структур и/или ствола мозга. Очаговые изменения в супратентори­альных структурах могут либо сами по себе значи­тельно повредить гемисферы, либо вызвать их отек со сдавлением диэнцефалических активирующих систем и среднего мозга, «выдавливая» их через на­лет с возрастанием давления на ствол мозга. Первич­ные субтенториальные повреждения (в стволе мозга или в мозжечке) могут непосредственно сдавливать ретикулярную формацию.

Супратенториальными причинами комы могут быть травма мозга, опухоли или абсцессы, кровоиз­лияния или ишемические инфаркты, эпи- или суб­дуральные гематомы.

Из возможных субтенториальных процессов из­вестны инфаркты, травмы, опухоли моста и мозжечка.

Из общих заболеваний к коме могут привес­ти аноксия или ишемия мозга (аритмия, отравле­ние угарным газом), васкулит, диффузные болезни соединительной ткани, инфекции мозга, уремия, диабетический кетоацидоз, печеночная недостаточ­ность, гипогликемия, этиловый и метиловый спир­ты, наркотики, а также эпилептический статус, суб­арахноидальное кровотечение, кататония.

Наиболее частые причины комы или состояния, требующие ее исключения, приведены в табл. 13.1.

Таблица 13.1

Наиболее частые причины глубоких бессознательных состояний

Алкогольная острая интоксикация

Запах алкоголя. Пациент обычно ступорозен, отвечает на резкие раздражители. Лицо и конъюнктивы гиперемированы. Температу­ра тела в норме или субнормальная. Зрачки умеренно расширены, одинаковы, реагируют на свет. Дыхание глубокое и шумное, но не хрипящее. Концентрация алкоголя в крови 43 ммоль/л.

Лекарственные средства, ядовитые растения и грибы, нар­котики

У взрослых — 60–70%, у детей и подростков — до 80–95% всех слу­чаев комы неизвестной этиологии.

Гипогликемия

Инсулинома или передозировка инсулина. Начало может быть ост­рое с судорог. Обычно дебютирует с головной боли, потливости, тошноты, боли в животе, ощущение голода. Кожа бледная, влажная. Зрачки на свет реагируют. Положительный симптом Бабинского.

Диабетический кетоацидоз

Начинается постепенно. Кожа сухая. Фруктовый или ацетоновый запах в выдыхаемом воздухе. Температура тела субнормальная. Боль в животе. Глаза запавшие. Гипервентиляция. Глюкозурия. Кетонурия. Гипергликемия. Метаболический ацидоз.

Инсульт

Возраст 40 лет и старше. АГ или другие заболевания сердечно-со­судистой системы. Начало острое. Признаки стволовых нарушений. Лицо часто ассиметричное. Очаговая неврологическая симптоматика вплоть до гемиплетии. Зрачки нередко разные по диаметру, реакция на свет вялая. Температура тела, частота пульса и дыхания вариабельны. Изменения на ЯМР и КТ. Может быть показана люм­бальная пункция.

Обморок

Начало острое. Часто следует за эмоциональным стрессом. В кому переходит редко (аритмии). Бледность. Пульс мягкий, редкий или резко учащен. В положении лежа — быстрое восстановление.

Травма черепа

Анамнез. Внешние следы травмы (кровотечения из носа или уха, ликворея, переломы костей). Кома начинается остро или посте­пенно. Температура тела повышена или нормальна. Зрачки неравномерны, реакция вялая. Характер дыхания, пульса вариабельны (дыхание учащено, неравномерное; пульс вначале быстрый, затем редкий). АД непостоянно. Рефлексы нарушены.

Эпилепсия

Судороги. Начало острое. Язык со следами прикусов. Бессозна­тельное состояние. Температура тела, пульс и частота дыхания вариабельны (повышение на фоне приступа или тут же после него). Зрачки на свет реагируют.

Учитывая крайнюю тяжесть положения пациента, ДД должна быть краткой, решительной, коллегиаль­ной, а посиндромная терапия — начинаться до оконча­тельного выяснения всех этиологических факторов.

Что же следует предпринять?

А.

1. Убедиться в на­личии комы.
2. Удостовериться, что жизненно важные функции (сердцебиение, кровообращение, дыхание) сохранены в той мере, чтобы обеспечить вам опреде­ленный период для раздумий и действий. Если прояв­ления угрожающи, немедленно начать посиндромную терапию.
3. Определить диаметр зрачков, спонтанные движения глаз, двигательную активность пациента.
4. Общий анализ крови, определение уровня глюко­зы, электролитов, биохимический анализ крови, га­зовый состав крови крови, токсикологический скри­нинг.
5. Ввести 100 мг тиамина. Ввести 50 г глюкозы (при быстром улучшении состояния введение про­должить). Эти действия призваны выявить и тут же устранить гипогликемию, быстро ведущую к гибели нейронов. Следующий неотложный шаг — исключе­ние наркотической комы. Ввести 0,4 мг налоксона. Препарат может привести к расширению зрачков у пациента с миозом, но только этого недостаточно для утверждения о наркотической коме и введение можно повторить.
6. По возможности собрать анамнез и в со­вокупности попытаться обобщить его с уже имеющи­мися результатами физикального обследования (По осмотру кожи и мягких тканей, особенно на волосис­той части головы исключить травму. Очень осторожно убедиться в сохранности позвоночного столба и про­верить ригидность затылочных мышц. Определить гипер- или гипотермию у пациента. Определить запах выдыхаемого воздуха. Неврологическое обследование провести по упрощенной схеме, но обязательно оце­нить симметричность рефлексов, ответ на раздражи­тели, наличие фасцикуляций. Глазное дно осмотреть без расширения зрачков). Этап А не должен занимать более 5–10 мин!

Б.

1. ЭЭГ, ЭКГ, рентгеновское ис­следование (череп, грудная клетка, позвоночник).
2. Окуловестибулярные пробы.
3. Люмбальная пунк­ция (удостовериться предварительно, что нет крити­ческой внутричерепной гипертензии или местных ог­раничивающих изменений в области пункции).
4. КТ, ЯМР, ангиография.

Церебральная кома может быть обусловлена сосу­дистой патологией (кровоизлияния, церебромаляция) или иметь несосудистые причины (опухоль, травмы, инфекции). Возможно стремительное развитие симп­томов при сосудистой патологии или травмах, и мед­ленное формирование клинической картины комы при опухолях или инфекционных процессах.

Остро возникшее длительно сохраняющее нару­шение сознания типично для сосудистой патологии. Если в этих случаях при гемиплегии отмечают откло­нение взгляда в противоположную сторону, то есть основания говорить о нарушениях в бассейне внут­ренней сонной артерии. Если имеется перекрестная симптоматика поражения черепно-мозговых нервов и конечностей, то нарушения развились в области кро­воснабжения вертебральной или базилярной артерий. При этом возможно отведение глаза в здоровую сторо­ну. Однако отклонение глаза в определенную сторону отмечают непостоянно, а гемисимптоматику у кома­тозного больного выявить сложно. В сомнительных случаях необходимо исключить гипогликемию, инток­сикацию, уремию и водно-электролитные нарушения.

Сосудистые катастрофы мозга — одна из ведущих причин смерти. Они занимают 2-е место после болезни Альцгеймера среди всех причин тяжелейших и необра­тимых психоневрологических изменений личности.

Факторами риска развития цереброваскулярных катастроф являются:

1. Корригируемые

• АГ;
• гиперлипидемия;
• гиперкоагуляция;
• повышение вязкости крови;
• сахарный диабет;
• васкулит;
• нарушения ритма сердца;
• клапанные пороки сердца;
• кардиомиопатия;
• мигрень в анамнезе;
• алкоголизм;
• табакокурение;
• наркомания;
• пероральные контрацептивы (прежде все­го — первых поколений. Современные низкодозные контрацептивы менее токсичны).

2. Некорригируемые:

• мужской пол;
• возраст 60 лет;
• инсульт в семейном анамнезе;
• ранее существовавшие преходящие нарушения мозгового кровообращения;
• ранее перенесенный инсульт.

Нарушения мозгового кровообращения — либо ишемический синдром, либо кровоизлияние.

В норме адекватный кровоток обеспечивается достаточно развитыми коллатералями от одной поз­воночной артерии к другой, между сонными и поз­воночными артериями через Виллизиев круг, через коллатерали на уровне гемисфер мозга.

Ишемию вызывают чаще тромбы или эмболы. Большие атероматозные бляшки обычно образуют­ся в общей сонной артерии, позвоночных артериях и их ветвях. Но эмболы чаше всего исходят из облас­ти бифуркации сонной артерии. Эмболы могут по­явиться как самостоятельно, так и после инвазивных процедур (например катетеризации аорты). Тром­бозы интракраниальных сосудов могут развиться в крупной артерии на основании мозга, в глубоких перфорантных или мелких кортикальных ветвях. Но чаще поражаются средняя церебральная артерия и ее ветви. Часто блокируются также сифон сонной артерии и базилярная артерия чуть проксимальнее задней мозговой артерии.

Внутримозговые кровоизлияния требуют ДД между кровоизлияниями при гипертензивных состояниях (наиболее вероятен возраст 45–65 лет) и субарах­ноидальных кровотечениях при разрыве аневризма сосудов. Интрацеребральный геморрагический синд­ром — это результат разрыва атеросклеротически из­мененного сосуда на фоне АГ или разрыв сосуда пос­ле его тромбирования. Значительно реже причинами являются мальформации сосудов, амилоидная ангио­патия, кокаиновый васкулит, нарушения свертыва­ния крови или коллагенозы. При разрывах сосудов симптоматика развивается очень быстро, обычно ей предшествует длительная АГ. Появляется резкая го­ловная боль, через несколько минут человек может потерять сознание. Нередки тошнота, рвота, фо­кальные или генерализованные судороги, делирий. Развивается глубокая кома, температура тела повы­шена. При больших кровоизлияниях более полови­ны больных погибают в ближайшие несколько дней. Кровоизлияние может быть в любом участке мозга, но наиболее опасны кровоизлияния в область базаль­ных ганглиев, внутренней капсулы, таламуса, моз­жечка или в ствол мозга. Сравнительно массивные кровоизлияния отмечают из срединной мозговой ар­терии, обусловливая поражения области внутренней капсулы, что объясняет гемиплегию. Реже выявляют кровотечения в мозжечок и в мост. Медленно разви­вающаяся опухолеподобная симптоматика возможна при небольших внутримозговых кровоизлияниях с перифокальным отеком. В то же время и ишемичес­кие инсульты могут манифестировать резко, по типу удара, так что ДД этих расстройств с кровоизлияния­ми и инфарктами без применения дополнительных методов (КТ, ЯМР, ликвордиагностика) оказы­вается чрезвычайно затруднительной. Изменения ликвора целиком определяется тем, сообщается ли кровоизлияние с ликворной системой. При проры­ве крови в желудочки или при субарахноидальном кровоизлиянии ликвор приобретает кровянистый характер, а при ишемических инфарктах остается нормальным или определяется легкий плеойоцитоз с незначительным повышением белка. Прорыв кро­ви в желудочки приводит к дальнейшему углублению комы, дыхание становится аритмичным, отмечается гипертермия. У ряда больных развиваются тоничес­кие судороги, у других — арефлексия.

При субарахноидальном кровотечении в результате разрыва врожденной или микотической аневризмы, при лейкозах, геморрагических диатезах, передози­ровке антикоагулянтов или после травм развивается резкая интенсивная головная боль, часто распро­страняющаяся в затылок. Не исключены судороги, в первые 5–10 дней повышается температура тела. Достаточно быстро появляются симптомы менингизма, возможны гемиплегический синдром и кома. Большинство аневризм связано со средней или пе­редней мозговыми артериями, с коммуникативны­ми артериями Виллизиева круга. Как правило, они исходят из бифуркационного кармана артерий, где тоньше всего мышечный слой стенки. В качестве сопричин называют артериосклероз и АГ. До раз­рыва аневризмы бессимптомны. Но их часто сопровождает незначительная головная боль. Некоторые аневризмы могут сдавливать расположенные рядом структуры мозга. Косоглазие, диплопия, парез взора, боль в области иннервации лицевого нерва возника­ют при сдавлении 3; 4; 5 или 6-й пар черепно-мозго­вых нервов. Снижение остроты зрения или битемпоральное выпадение полей зрения свидетельствуют о сдавлении перекреста зрительных нервов.

Тяжелая головная боль вовсе не обязательно свя­зана с субарахноидальным кровоизлиянием. Но если возникла не свойственная ранее этому пациенту го­ловная боль, то необходимо исключить и внутриче­репную аневризму и ее разрыв.

Необходимо помнить, что артифициальная кровь в ликворе (ранение сосуда в момент пунк­ции) может симулировать геморрагический ликвор. Свежую кровь в ликворе необходимо отличать от ксантоматозного ликвора, характерного при гемор­рагическом пахименингите, субдуральной гематоме, после контузии мозга, тромбоза синусов, геморраги­ческого инсульта вблизи ликворнесущих полостей или при поздней пункции (спустя несколько дней) субарахноидального кровоизлияния. Как резуль­тат кровотечения развиваются вазоспазм и ишемия (¼ всех больных). Повторные кровотечения часты у пациентов, которым хирургически не удалили анев­ризму (вероятность 3% в год).

37–38% больных умирают непосредственно сра­зу после первого аневризматического кровотечения, еще 10–17% — в ближайшие несколько недель. Про­гноз очень плохой при разрыве мозговых артерий, лучше — при кровотечении из артериовенозных мальформаций. Наиболее благоприятны ситуации, когда при четырехсосудистой артериографии место повреждения выявить не удалось. Это означает, что кровотечение очень небольшое и завершилось само­стоятельно.

Ишемический инсульт протекает менее остро, чем кровоизлияние. Обычно кома не столь глубока, отмеча­ется сопор. Симптомы развиваются в течение несколь­ких часов, поэтапно, ступенчатообразно. Чаще пора­жаются лица в возрасте старше 60 лет с выраженным артериосклерозом. АД не достигает критических цифр, более того, возможна АГ. Параличи распространенные, моторные нарушения могут, например сочетаться с афазией, что указывает на поражение крупных ветвей срединной мозговой артерии. Инсульт с локализацией в области продолговатого мозга, моста и среднего мозга протекаете перекрестной симптоматикой. Как правило, сознание сохранено. Только при базилярных тромбозах с двусторонним прерыванием ретикулярной формации развивается кома, часто в виде «растительной комы», то есть полная акинезия с открытыми глазами или глаза­ми, открывающимися только на болевые раздражители. Сходные состояния развиваются при повреждениях дорзомедиальных ядер гипоталамуса, области опоясы­вающей извилины. Симптоматика инсульта указывает на область нарушенного кровообращения. Чаще всего блокируется кровоток по средней мозговой артерии или по одной из ее глубоких ветвей. Окклюзия прок­симальной части артерии, которая обеспечивает пита­ние существенной части лобной, височной и теменной долей, ведет к контрлатеральной гемиплегии (обычно тяжелой), гемианестезии и гомонимной гемианопсии. Афазия развивается при поражении доминантной ге­мисферы. Контрлатеральная гемиплегия лица, руки и ноги, иногда с гемианестизией, случается при нару­шении кровотока по одной из глубоких ветвей, снаб­жающих базальные ганглии, внутреннюю и наружную капсулы, таламус. При блокаде терминальных веточек моторные и сенсорные нарушения выражены значи­тельно меньше.

Окклюзия внутренней сонной артерии ведет к обширному инфаркту центральнолатеральных частей больших полушарий мозга. Симптоматика аналогична таковой при нарушении кровотока по средней мозговой артерии (за исключением ипсилатеральных глазных симптомов). Редко блокиру­ется передняя мозговая артерия. Поражаются меди­альные части лобной и теменной долей, мозолистое тело, в ряде случаев — хвостатое ядро и внутренняя капсула. Появляются контрлатеральная гемиплегия (как правило, ноги), недержание мочи. Двусторон­няя окклюзия приводит к спастическому парапаре­зу, апатии, спутанности сознания, мутизму.

При окклюзии задней мозговой артерии поража­ются участки височной и затылочной долей, внутрен­няя капсула, гиппокамп, таламус, сосочковые и ко­ленчатые тела, сосудистое сплетение, верхние отделы ствола мозга. Возникают контрлатеральная гомонимная гемианопсия, гемисенсорные нарушения, спон­танные таламические боли, гемибаллизм. Алексия свойственна инфаркту доминантной гемисферы.

Закрытие ветвей вертебробазилярной систе­мы вызывает комбинацию мозжечковых, кортико­спинальных, сенсорных нарушений и патологию черепно-мозговых нервов. При одностороннем поражении черепно-мозговые нервы изменяются контр­латерально по отношению к мышечной слабости тела или сенсорным нарушениям. Полная окклюзия бази­лярной артерии ведет к офтальмоплегии, зрачковой симптоматике, двусторонним кортикоспинальным знакам (тетраплегии или тетрапарезу). Достаточно часты псевдобульбарные расстройства (дизартрия, дисфония, эмоциональная лабильность). Поражение вертебробазилярных сосудов прогностически очень неблагоприятно и нередко завершается смертью.

При инсультах с кратковременной потерей созна­ния без сохранения значимой неврологической симп­томатики необходима тщательная оценка состояния сосудов с применением ультразвуковых диагностических методик, а по показаниям — и ангиография. В то время как у людей пожилого возраста ишемический инсульт — результат прежде всего распространенно­го атеросклероза, у лиц молодого возраста это может быть проявлением сифилиса с его специфическим артериитом, а также при внутричерепном артериите, коллагенозах, облитерирующем эндартериите, синд­роме Такаясу, фибромускулярной дисплазии сонных артерий и при сосудистых осложнениях применения контрацептивных препаратов. Всегда следует пом­нить о возможных кардиогенных эмболиях при поро­ках сердца, пролапсах митрального клапана или мик­сомах, а также газовой и жировой эмболии. Газовая эмболия возникает при быстрой декомпрессии у ра­ботников кессонов и ныряльщиков, а жировая — при распространенных переломах длинных трубчатых костей. Ей свойственны преходящие одышка, тахи­кардия и цианоз, а несколько дней спустя на верхней половине туловища, глазном дне и коньюнктиве по­являются желтоватые петехии.

В заключение можно отметить, что ишемические повреждения мозга чаще возникают при локальных поражениях сосудов (эмболы, тромбы). Системные процессы редко приводят к катастрофической ише­мии мозга (точно так же, как и к кровоизлияниям). Требуются очень тяжелая анемия, выраженная ин­токсикация угарным газом, значительная полицитемия (повышение вязкости крови). Артериальная гипотензия должна быть выраженной и длительной и сочетаться с гипоксемией. Ишемия может быть ре­зультатом васкулита и нарушения микроциркуляции (в том числе на фоне приема кокаина, амфетамина).

Очень редкой причиной является сдавление ар­терии остеофитами позвонков.

Артерио-венозные мальформации мозга — врож­денные аномалии сосудов в виде извитости, беспоря­дочного сплетения со сбросом крови непосредствен­но в вену без наличия демпфирующей капиллярной сети. Артерио-венозные мальформации обычно располагаются в паренхиме мозга, лобно-теменном регионе, в лобной доле, по бокам мозжечка, на по­верхности затылочной доли. Сдавливая ткань мозга, они могут вызывать следующие состояния:

1. Паренхиматозные или субарахноидальные кровоизлияния (отмечают в 50% всех случаев ар­терио-венозных мальформаций мозга). Невроло­гические знаки при этом варианте кровотечений выражены меньше, чем при гипертензивных или аневризматических кровотечениях, но вероятность их повторения значительно выше.
2. Фокальная эпилепсия.
3. Прогрессирующая очаговая неврологическая симптоматика. Сенсомоторные расстройства. Все это является результатом постепенного расширения мальформации со сдавлением и ишемией мозга.

Кровоизлияния в опухоли проявляются теми же симптомами остро возникшего геморагического ин­сульта, как и мозговое кровоизлияние. Точно так же, как и после развития субдуральной или эпидуральной гематомы, возможно подострое развитие комы. Но, как правило, при объемных интракраниальных про­цессах кома развивается постепенно с медленно на­растающих расстройств сознания, появления призна­ков внутричерепной гипертензии в виде застойного соска зрительного нерва, тошноты, рвоты, головная боль нарастающей интенсивности. Прогрессирует психическая заторможенность, появляются локаль­ные и генерализованные судороги. При вклинении среднего мозга кома развивается очень быстро.

Абсцессы мозга могут сопровождаться сходной симптоматикой, и если они развиваются подостро и не сопровождаются дополнительными симпто­мами, клинически отличить их от других объемных процессов невозможно. Абсцессы длительное время, будучи инкапсулированными, могут существовать асимптомно. Обычно это абсцессы после ранений. Известен случай, когда абсцесс мозга напомнил о себе спустя более 20 лет после ранения на фронте. Абсцессы после травм мозга, переломов основания черепа, инфекциях лобных пазух или среднего уха обычно солитарные. Гематогенные абсцессы при ак­тиномикозе, эндокардите, бронхоэктазах, абсцессе легкого могут быть множественными. При инкап­сулированном абсцессе лейкоцитоз отсутствует, а в ликворе определяют плейоцитоз.

Тромбоз синусов возникает при общих тяжелых заболеваниях, при фурункулах лица выше угла рта, гнойной инфекции среднего уха, после родов. Тром­боз пещеристого синуса распознается по нарастаю­щему локальному отеку век и тканей орбиты. При тромбозе сагиттального синуса возникает застой в полушариях мозга с выпадением прежде всего парасагиттально локализованных функций, затем разви­ваются судороги и помрачнение сознания. Ликвор при этом ксантохромный.

Травма головы — довольно частая причина смер­ти у мальчиков и мужчин в возрасте до 30 лет. Травма головы у людей в возрасте до 50 лет приводит к боль­шему числу смертей и тяжелых неврологических на­рушений, чем какие-либо другие неврологические расстройства.

Обычно травма мозга не вызывает диагностичес­ких трудностей за исключением случаев, когда ни один из доставивших больного не может сообщить о травме, или если травма была обусловлена нару­шением кровообращения с падением больного в мо­мент инсульта.

Повреждения мозга возникают при внедрении в паренхиму мозга обломков костей, локально при быстром положительном или отрицательном ускоре­нии, по типу «противоудара», или диффузно. Разви­ваются интра- и экстрацеребральные кровотечения и ишемия, отек мозга, угроза его вклинения. Оскол­ки костей могут поранить менингеальную оболочку и ее сосуды с образованием эпи- и субдуральных гематом. Переломы основания черепа приводят к истечению спинномозговой жидкости из носа или уха (ринорея или оторея). Через эти же ворота мо­жет проникать инфекция. Микроорганизмы могут достигать менингеальной оболочки и через скрытые переломы в придаточных пазухах носа.

Сотрясение мозга характеризуется посттрав­матической потерей ориентировки или памяти, длящихся от нескольких секунд до минут. Нет при­знаков структурного повреждения мозга. Нет изменений на ЭЭГ. Стволовые функции полностью со­хранены. На очень короткий срок могут появиться экстензорные подошвенные рефлексы, но никогда не бывает гемиплегии. Спинномозговая пункция абсолютно противопоказана. После сотрясения мозга возможны головная боль, головокружение и неустойчивость, нарушение концентрации внима­ния, амнезия, депрессия, апатия, страхи. Изменения чаще развиваются после небольших, чем после тя­желых сотрясений. Они наиболее выражены у людей с преморбидными невротическими или неврологи­ческими изменениями.

Контузия и ушиб мозга вызывают значительно бо­лее тяжелые расстройства, нередко сочетаются с пере­ломами костей черепа. В отличие от сотрясения мозга при его ушибе бессознательное состояние длится 3 ч, амнезия распространяется на несколько суток. Возни­кают гемиплегия или другая очаговая симптоматика, отек мозга, декортикальная ригидность (руки согнуты и приведены, туловище и ноги выпрямлены), децереб­рационная ригидность (челюсти сжаты, шея разогнута, руки и ноги распрямлены). Зрачки расширены, на свет не реагируют, дыхание неравномерное, кома. Хирур­гическое лечение наиболее оправдано до симптомов включения мозга: тонические судороги и широкие ареактивные зрачки. Повышение внутричерепного давления вызывает сдавление и смещение ствола моз­га, приводя к так называемому феномену Кушинга: по­вышение АД + урежение пульса и дыхания.

При ушибе мозга ликвор, как правило, ксанто­хромный.

Ушиб мозга может протекать без потери сознания или изменений на ЭЭГ, если травма мозга пришлась на неврологически «немые зоны».

С тяжелыми травмами головы часто сочетаются травмы грудной клетки, усугубляя первые. Развива­ются отек легких, гипоксия, нарушения кровообра­щения.

Острая субдуральная гематома (кровь между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками) обычно венозная. Иногда сопутствует внутримозго­вым кровоизлияниями при тяжелой травме головы. Субдуральная гематома с отеком мозга часто приво­дит к летальному исходу.

Хроническая субдуральная гематома в первые не­сколько недель после травмы может протекать бес­симптомно. Субдуральная гематома после мини­мальных травм часто возникает у лиц, получающих антикоагулянты, больных хроническим алкоголиз­мом и асоциальных лиц в возрасте старше 50 лет, которые не вспоминают о травме головы не из-за амнезии, а из-за обыденности для них этого собы­тия. Типичны нарастающая головная боль, флюктуи­рующие расстройства ориентации (что симулирует раннюю деменцию), нередко выраженные или уме­ренные гемипарезы. У детей хроническая субдураль­ная гематома приводит к увеличению окружности головы, что служит поводом для ошибочной диа­гностики гидроцефалии. Ликвор при субдуральной гематоме ксантохромный, хотя прозрачный ликвор не исключает наличия субдуральной гематомы. При подозрении на субдуральную гематому необходимо безотлагательно выполнить КТ или ЯМР.

Эпидуральная гематома (кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой) — артериаль­ная. Чаще развивается при ранении средней мозго­вой артерии. Рентгенологически признаком является линия перелома височной кости на рентгенограммах черепа, но видна она не всегда. Поэтому необходимо срочно выполнить эхоэнцефалограмму (эхоЭГ), КТ или ЯМР. Между травмой и развернутой клинической картиной есть светлый интервал. Через несколько ча­сов после травмы нарастает головная боль, расстрой­ства сознания и моторной деятельности, изменения со стороны зрачков. Эпидуральная гематома возни­кает значительно реже, чем субдуральная, но клини­чески значимей, поскольку быстрая эвакуация крови предотвращает сдавление мозга, отек, кому, тяжелые неврологические последствия.

Посттравматическая эпилепсия развивается спустя годы у 10–12% лиц, переживших закрытую травму мозга, и почти у половины (40%) — после проникающей травмы.

Менингоэнцефалит после травм мозга может развиваться спустя месяцы и годы. Герпетический менингоэнцефалит обычно битемпоральный и про­является нарастающими нарушениями сознания и дезориентацией. Энцефалит и менингоэнцефалит (последний с явлениями менингизма) протекают с постепенно формирующейся комой. При бактериаль­ных менингоэнцефалитах (менингококковом, пнев­мококковом) кома развивается быстро и возникают сложности в ее ДД с субарахноидальным кровотече­нием. Сомнения разрешает исследование ликвора.

В случае гранулематозного энцефалита при бо­лезни Бехчета, ретикулогистиоцитозе, саркоидозе и оппортунистической инфекции при СПИДе нару­шения сознания прогрессируют медленно. В целом же при нарушениях сознания с неясными воспа­лительными изменениями ликвора необходимы по­дробнейшие неврологические и иммунологические исследования.

Острый геморрагический энцефалит взрослых раз­вивается как осложнение малярии, скарлатины, ме­нингита, пневмонии, эпидемического паротита, опоя­сывающего лишая. Температура тела поднимается до 39 °C и выше, развиваются интенсивная головная боль, плегии, кома. ДД проводят с синдромом Крейцфельда — Якоба, лейкодистрофией, мультифокаль­ной лейкоэнцефалопатией, которые также протекают с нарушением сознания.

Геморрагический псевдоэнцефалит Вернике у лиц с хроническим алкоголизмом или с любыми дру­гими хроническими заболеваниями развивается за счет периваскулярных кровоизлияний и гиперпла­зии соединительной ткани адвентиция прежде всего в среднем мозгу, гипоталамусе и сосочковых телах. Развивается парез глазных мышц, атаксия, потеря сознания или корсаковский психоз. Развитие комы делает прогноз крайне неудовлетворительным.

Нарушения сознания от сомноленции до комы описаны и при базилярной мигрени.

Диабетическая, кетоацидотическая кома — резуль­тат гипергликемии и кетоацидоза — важнейшая, хотя не единственная причина комы при сахарном диабете 1-го типа. Кома развивается сравнительно медленно в течение часов или нескольких суток, чаще всего в ре­зультате нарушения диеты, присоединения инфекции или неоправданного снижения дозы гипогликемизирующих препаратов. Появляются усталость, вялость, жажда с полиурией, потеря аппетита, уменьшение мас­сы тела. Часто возникает боль в верхней чаете живота, что в сочетании со рвотой служит поводом для оши­бочного направления больных в хирургические стацио­нары. Дыхание глубокое, быстрое (тип Куссмауля), выдыхаемый воздух имеет отчетливый запах ацетона, быстро развивается эксикоз с «пустыми яремными венами» и мягкими запавшими глазными яблоками. Температура тела даже при сопутствующей инфек­ции снижена. В результате гиповолемии отмечается артериальная гипотензия, снижаются сухожильные рефлексы. В противоположность гипогликемической коме отсутствует симптом Бабинского. Уровень глю­козы в крови повышается до 55 ммоль/л и выше, но не коррелирует со степенью неврологических и сома­тических расстройств. Отмечают положительную кор­реляцию с кетоацидозом. Лейкоцитоз выражен даже без сопутствующей инфекции и является результатом как гемоконцентрации, так и преренальной почечной недостаточности. Потеря калия с мочой маскируется ацидозом, переводящим внутриклеточный калий в межклеточное пространство. В моче — резко положи­тельная реакция на глюкозу и ацетон. ДД проводят с церебральными глюкозурией и ацидозом голодаю­щих. При церебральных поражениях глюкозурия и гипергликемия умеренные, ацидоз не выражен. По­вышенные рефлексы позволяют отграничить эти два состояния уже клинически. Незначительное повыше­ние уровня креатинина в сыворотке крови ни в коем случае не должно служить причиной диагностики уре­мической комы, также протекающей с учащенным ды­ханием. Ацидоз заставляет думать о лактоацидозе, в то время как гипергликемия подозрительна и на наличие вторичных форм сахарного диабета.

Гиперосмолярная неацидотическая кома свойст­венна сахарному диабету 2-го типа. Чаще развивает­ся у пациентов в возрасте старше 50 лет при легком до того не диагностированном сахарном диабете. Гипергликемия провоцируется тяжелым сопут­ствующим заболеванием: пневмонией, вызванной грамотрицательной флорой сепсисом, почечной недостаточностью. Кома нередко манифестирует с судорог. Вследствие отсутствия кетоацидоза нет ды­хания типа Куссмауля, ацетонурии, в то время как выражена гипергликемия (>33 ммоль/л). Определя­ют азотемию, гиперосмолярность, гипернатремию, сгущение крови, полиурию и дегидратацию. Гипер­осмолярная кома возможна и при сахарном диабете в случае ограничения жидкости или сухоедения.

Лактоацидотическая кома может возникать при неэффективной терапии сахарного диабета с лак­тоацидозом, особенно при применении бигуанидов при почечной недостаточности. Кроме того, лакто­ацидотическая кома может развиваться при нару­шенной перфузии тканей, врожденных ферментных дефектах, печеночной недостаточности и злокачест­венных опухолях. К лактоацидозу могут вести и пе­редозировка салициловой кислоты, интоксикация алкоголем, непомерное употребление фруктозы, ксилита и сорбита. Снижается аппетит, возникают тошнота, рвота, глубокое и быстрое дыхание, резкая артериальная гипотензия. Выявление гиперлактемии позволяет тут же установить правильный диа­гноз, подтверждением служит наличие метаболичес­кого ацидоза при отсутствии кетоза и уремии.

Гипогликемическая кома развивается при опухо­лях островкового аппарата поджелудочной железы, острых гепатитах, лейкозах, врожденных нарушениях обмена углеводов и многих других состояниях. Глю­коза крови — практически единственный источник энергии для мозга, поэтому мозг тут же откликается на ее недостаток. Симптомы могут варьировать, но общими признаками являются головная боль, сниже­ние умственной и физической активности, усталость, судороги, атакже бледность, потливость, тремор, серд­цебиение, страх, тревога. При гипогликемии всегда следует выделить пациентов с сахарным диабетом. Гипогликемия может быть вызвана органическими причинами, быть реактивной или посталиментарной, вызванной экзогенными причинами. При сахарном диабете гипогликемическая кома развивается прежде всего при терапии инсулином. У пациентов молодо­го возраста с сахарным диабетом приступы гипогли­кемии возникают по ночам. Предрасполагающими факторами являются ограничения в пище, рвота, понос, физическое перенапряжение. При сахарном диабете гипогликемическую кому всегда следует дифференцировать с гипергликемической. Против диабетической комы свидетельствует отсутствие ке­тоацидоза и запаха ацетона изо рта, эксикоза, нали­чие влажной холодной, бледной кожи, дрожь и мы­шечная ригидность, быстрый хорошего наполнения пульс, часто — положительный рефлекс Бабинского. Введение 20–40 мл гипертонического раствора глю­козы обусловливает быстрое, хотя часто и преходящее улучшение состояния при гипогликемической коме, и никак не влияет на состояние пациента при гипер­гликемической коме.

Реактивные посталиментарные гипогликемичес­кие состояния свойственны астеничным пациентам с выраженной вегетативной лабильностью и симпатикотонией. Последние симптомы и определяют клиническую картину, в то время как потерю созна­ния отмечают достаточно редко. Кроме того, этот же вариант развития гипогликемий свойственен боль­ным с быстрым опорожнением желудка после гастр­эктомии, гастроэнтеростомии или ваготонии. Ги­погликемия развивается через 1–3 ч после обильной углеводистой пищи. В лабораторных условиях пост­алиментарная гипогликемия может быть определена после обычной сахарной нагрузки, при этом уро­вень глюкозы через 2 ч после ее приема падает ниже 3,3 ммоль/л. Уровень глюкозы натощак — в пре­делах нормы. Аналогичный тип сахарной кривой отмечают при сниженной толерантности к глюкозе у пациентов с ожирением. Экзогенно индуцирован­ные гипогликемии возникают при передозировке инсулина и сульфонилмочевины. Алкогольная ин­токсикация у истощенных дистрофичных лиц может сопровождаться приступами тяжелой гипогликемии за счет снижения гликонеогенеза в печени.

Гипогликемия — основной симптом непереноси­мости фруктозы, передающейся по а/p типу. Боль­ные вынуждены отказываться от всех продуктов, содержащих фруктозу, но могут утешаться статистикой, согласно которой кариес развивается у них крайне редко.

Наиболее частой из всех врожденных форм ги­погликемий является гликогеновая болезнь (ГБ). В настоящее время выделено не менее 12 типов этого заболевания, различающихся по дефекту фермента и соответственно по клиническим и биохимическим проявлениям.

ГБ I типа — болезнь Гирке, классический гепато­ренальный гликогеноз, составляющий ¹/₃ среди всех других гликогенозов печени. Наследуется по а/p типу, выявляют с частотой примерно 1:100000. Заболева­ние обусловлено дефектом глюкозо-6-фосфатазной системы. В зависимости от дефекта активности того или иного фермента этой системы различают 3 под­типа этого состояния. При этом нарушается не толь­ко расщепление гликогена до глюкозы, но и образо­вание глюкозы в процессе глюконеогенеза, в тканях ощущается постоянный дефицит глюкозы. В резуль­тате дефекта этой ферментной системы в крови на­капливается большое количество молочной кислоты (лактата), которая может усваиваться тканями вместо глюкозы. Однако в противоположность глюкозе лак­тат вызывает значительные метаболические наруше­ния (изменения pH, нарушения калиево-кальциевого обмена и т. д.), что приводит к напряжению многих компенсаторных реакций и усугубляет течение забо­левания. Оно проявляется с рождения и характеризу­ется гепатомегалией без спленомегалии и гипоглике­мией при одновременном снижении концентрации инсулина. Семейному врачу следует помнить, что гипогликемию различного генеза выявляют у ново­рожденных чаще, чем это принято думать, что создает большие сложности в ДД ГБ. Так, гипогликемия не­редко развивается у недоношенных, а также у детей, у матерей которых в период беременности был сахар­ный диабет. Гипогликемия и в этих случаях может скрываться под маской постгипоксической энцефа­лопатии. Для ДД с ГБ необходимо динамическое на­блюдение и проведение специфических нагрузочных проб. В отличие от транзиторной гипогликемии, при ГБ снижение содержания глюкозы в крови остается, с 5-7 мес начинает формироваться типичная клини­ческая картина болезни. Поскольку новорожденного кормят часто, симптомы гипогликемии (бледность, повышенная потливость, адинамия) практически не заметны. При задержке питания симптомы гипогли­кемии усиливаются вплоть до судорог. Судорожный синдром при указании в анамнезе на патологическую беременность или роды служит основанием для диа­гноза «постгипоксическая энцефалопатия» и едва ли не автоматически ведет к назначению фенобарбитала. Препарат устраняет судороги, что успокаивает родите­лей и вызывает диагностическую «релаксацию» врача, однако гипогликемия сохраняется. Поэтому при ади­намии, особенно в сочетании с гепатомегалией, необ­ходимо неоднократное определение уровня глюкозы в крови натощак (при повторных определениях — ис­ключить ночные кормления). С 5–7 мес существенно увеличиваются паузы между кормлениями, особенно ночные, ребенок начинает получать мясное пюре, желтки, бульоны. Меняется ритм введения углеводов. В зависимости от типа и режима питания в этом воз­расте по-разному проявляются симптомы гипоглике­мии. Гипогликемия может быть либо хронической, к которой ребенок адаптируется, в результате чего от­сутствуют ее манифестные клинические симптомы, либо острой с классическими проявлениями вплоть до судорог. С 5–7 мес отмечают следующие клиничес­кие проявления: «кукольное лицо», увеличение живо­та в объеме, петехиальную сыпь на коже и носовые кровотечения. Выявляют разболтанность суставов, так что дети могут свободно закидывать ноги на пле­чи. Увеличенная в размерах печень вначале мягкая, но по мере развития дистрофии гепатоцитов и замеще­ния их соединительной тканью становится плотной. Живот вследствие гипотонии мышц увеличивается в значительно большей степени, чем если бы это было обусловлено массивной печенью. Поэтому необхо­димо эхоГ-исследование для достоверной оценки со­стояния органов брюшной полости. Печень при этом выглядит увеличенной в размерах, край ее закругляет­ся, акустическая плотность значительно повышается. От паренхимы регистрируют множественные мелкие эхосигналы. При динамическом наблюдении эти сигналы сливаются. Рентгенологически выявляются остеопороз и задержку формирования ядер окостене­ния. В анализах крови — тромбоцитопения, анемия, нейтропения. При биохимическом исследовании крови выявляют гипогликемию, гиперлипидемию с повышением уровня триглицеридов, повышенную активность трансаминаз и повышение концентрации общего белка до 90 г/л, при исследовании кислот­но-основного состояния — субкомпенсированный метаболический ацидоз. Патогномоничным для ГБ I типа является повышение концентрации в крови молочной кислоты натощак до очень высоких цифр: 6,7 ммоль/л (в норме — до 2,6 ммоль/л). Прогноз при ГБ I типа неблагоприятен, хотя и отмечают сравни­тельно легкие типы. Заболевание, как правило, про­текает с нарастанием симптомов поражения печени вплоть до цирроза.

ГБ II типа — болезнь Помпе. Наследуется а/p с некоторым преобладанием среди женщин, частота распространения в популяции — 1:200 000. Болезнь обусловлена нарушением активности кислой лизосомальной альфа-1,4-глюкозидазы и накоплением гликогена в лизосомах либо во всех органах и тканях (генерализованная или детская форма), либо в ске­летных мышцах (мышечная или взрослая форма). Деление ГБ II типа на взрослую и детскую формы условно: зарегистрировано начало так называемой взрослой формы как в детском возрасте (в 4 мес), так и в возрасте 52 лет. Генерализованная форма мо­жет проявляться с первых дней жизни. Появляются нарушения глотания, диспноэ, двигательное беспо­койство, нарастающий цианоз. Отложение гликоге­на в миокардиоцитах ведет к развитию инфильтра­тивной кардиомиопатии с последующей дилатацией полостей сердца в результате неспособности пере­рожденного миокарда выдерживать давление крови. Затруднение притока крови в ЛЖ с ее депонирова­нием в легких приводит к рецидивирующей пневмо­нии, что и обусловливает крайне тяжелый прогноз при ГБ II типа. 2-й вариант этого типа ГБ — мышеч­ная или «взрослая» форма заболевания — более бла­гоприятна и обычно проявляется с возраста 5–10 лет проксимальной мышечной слабостью, гипотонией, гипорефлексией (миопатический синдром). На электромиограмме регистрируют псевдомиопатические разряды. Мышечный синдром может симу­лировать конечностно-поясничную форму миодистрофии. При детальном сборе анамнеза выясняют, что у пациентов с «мягкой» формой ГБ II типа, в от­личие от указанной формы миодистрофии, в раннем детстве было снижение аппетита, нарушение глота­ния, их моторное и речевое развитие отставало от сверстников. У этих детей возможны фебрильные судороги, а у 50% — макроглоссия. При электронно­микроскопическом исследовании мышц выявляют значительное увеличение лизосом за счет накопле­ния гликогена, что патогномонично для этого типа гликогеноза. Прогноз благоприятнее, чем при гене­рализованной форме болезни Помпе — продолжи­тельность жизни значительно больше (20–40 лет).

ГБ III типа — болезнь Кори, печеночная фор­ма гликогеноза, передается а/p, вызвана дефектом активности амило-1,6-глюкозидазы. В результате в пораженных тканях вместо гликогена в избыточном количестве накапливается измененный по структуре полисахарид — фосфорилазный конечный декстрин гликогена. В настоящее время известно 6 биохими­ческих подтипов, которые не различаются клини­чески. ГБ III типа составляет ¹/₃ всех печеночных форм гликогенозов. Начальные этапы проявления (гипогликемия и гепатомегалия) сходны с ГБ I типа. Но у пациентов с ГБ III типа, хотя и нарушено обра­зование глюкозы из гликогена, сохраняется образо­вание ее из аминокислот (глюконеогенез). Одновре­менно с этим образуется избыток кетоновых тел и, в отличии от ГБ I типа, развивается кетоацидоз, что приводит к напряжению компенсаторных реакций организма. Для ГБ III типа характерна гиперлипиде­мия за счет повышения концентрации холестерина, вплоть до образования ксантом. Ацетонемия обус­ловливает появление запаха ацетона, который ощу­щается при дыхании пациента, особенно отчетливо через 1–2 ч после еды и при голодании, что может быть ошибочно расценено как проявление сахарно­го диабета. С возрастом деструктивные процессы в печени приостанавливаются, цирроз печени обычно не развивается, но продолжает оставаться сущест­венная гепатомегалия.

ГБ IV типа — болезнь Андерсона, ферментатив­ный дефект выявлен практически во всех органах и тканях больного, но клинически заболевание прояв­ляется гипогликемией и поражением печени. Переда­ется а/p, обусловлено недостатком 1,4-глюкан-6-альфа-глюкозилтрансферазы. В результате этого дефекта в пораженных органах и тканях вместо гликогена синтезируется амилопектин — полисахарид, характе­ризующийся значительным уменьшением точек ветв­ления и низкой молекулярной массой. Однако коли­чество его в пораженных тканях, в отличии от других форм ГБ, может быть нормальным. Первые симпто­мы заболевания могут проявиться с рождения в виде легкой гипогликемии, мышечной слабости, желту­хи. В более старшем возрасте выраженность желтухи уменьшается, но сохраняются повышение активнос­ти трансаминаз и измененные показатели печеноч­ных проб. Больные отстают в росте, у них отмечают микрополиадению, контрактуры, отсутствие сухо­жильных рефлексов, остеопороз трубчатых костей, гепато- и спленомегалию, асцит. Печеночная недоста­точность обусловлена прогрессирующим фиброзом печени, который является ее реакцией на чужеродное тело — амилопектин. В связи с крайней сложностью клинической ДД постгепатического цирроза печени и ГБ IV типа, «гистологической мимикрией» послед­него, есть основания считать, что истинная частота болезни Андерсона выше зарегистрированной. При подозрении на печеночные формы гликогенозов и для их отличия от гепатитов показана биопсия печени. Но сохранять биоптат необходимо при низких температурах, немедленно доставлять в лабораторию, не применять спирт для фиксации, так как спирт рас­творяет патологический гликоген и гистологический результат получается ложноотрицательным.

ГБ V типа — болезнь Мак-Ардла, мышечная фор­ма гликогеноза, передается а/p. Некоторые авторы не исключают а/д тип передачи с неполной пенетрантностью. Заболевание вызывается дефектом мы­шечной фосфорилазы и обусловливает нарушение рас­щепления гликогена в скелетной мускулатуре. Из-за этого мышечная ткань избыточно богата нормальным по структуре гликогеном. Активность фосфорилазы миокарда и гладких мышц не изменена. Гипогликемия умеренная. В клинической картине доминирует мы­шечная слабость. Для этого заболевания характерны появляющиеся в период работы пароксизмы тяжелой мышечной боли, их ригидность с образованием плот­но-эластических опухолей, которые могут сохраняться 2–3 ч. Среди лабораторных признаков отмечают повы­шение активности ЛДГ, транзиторную миоглобину­рию. ЭМГ типична для миопатии. Прогноз для жизни хороший, в ряде случаев развивается доброкачествен­ная мышечная дистрофия.

ГБ VI типа — болезнь Хага, вызвана дефектом фосфорилазы печени. Генетически отличается от мышечной фосфорилазы и его дефект вызывает со­вершенно не схожую с ГБ V типа картину заболевания. Не исключено, что в ряде случаев наследуется Х-сцепленно рецессивно, хотя более вероятен а/р тип наследования. Клиническая картина, как и при ГБ III типа, но протекает более благоприятно.

ГБ VII типа — болезнь Томсона, дефект фосфоглюкомутазы. Передается а/p, клиническая карти­на — умеренная гипогликемия, мышечная слабость, утомляемость, болезненные спазмы мышц — напо­минает ГБ V типа.

ГБ VIII типа — болезнь Таруи, обусловлен дефек­том мышечной фосфофруктокиназы, наследуется а/p. Клинически не отличается от ГБ V типа и для ДД требует применения точных биохимических методик.

ГБ IX типа — болезнь Херса, печеночная форма гликогеноза, обусловлена дефектом киназы фосфо­рилазы В. Выявляют относительно часто. Описано 4 подтипа заболевания, которые различаются как по характеру наследования, так и по поражению разных органов и систем. 3 подтипа передаются а/p, а 4-й (также рецессивный) связан с Х-хромосомой. Кли­нически ГБ IX типа проявляется как ГБ III и VI типа, протекает более благоприятно. При биохимическом исследовании выявляют гипогликемию, кетоацидоз, гиперлипидемию с повышением уровня триглице­ридов в сыворотке крови, повышается активность трансаминаз, могут быть изменены и другие пече­ночные пробы. Однако гипогликемия может быть не выражена. В ряде случаев отсутствует метаболичес­кий ацидоз (кетоацидоз). При правильно подобран­ной корригирующей терапии к возрасту 16–19 лет основные симптомы заболевания (гипогликемия, гепатомегалия) могут практически исчезнуть.

ГБ X типа — недостаточность протеинкиназы, протекает с гепатомегалией и мышечной болью.

Таким образом, при гипогликемии, при нали­чии гепатомегалии, кардиомегалии, судорожных припадков или миопатического синдрома, лечащий врач, проводя ДД, должен помнить и о ГБ.

Органически обусловленные формы гипоглике­мий развиваются прежде всего по утрам, натощак. При инсулиномах имеет значение повышенная про­дукция инсулина, а при забрюшинных опухолях — инсулиноподобные субстанции или повышенное затраты глюкозы. При гипокортицизме патогенез обусловлен снижением образования глюкозы, а при деструктивных процессах в печени — уменьшением запасов гликогена.

Основная причина гиперинсулинизма — инсулинома поджелудочной железы. В 85% случаев формиру­ется единственный узел патологического разрастания бета-клеток поджелудочной железы — инсулинома. Оставшиеся 15% приходятся на множественные инсулиномы, карциномы или диффузную гиперплазию инсулинового аппарата. Гипогликемические присту­пы отмечают после голодания или физической рабо­ты, в динамике их тяжесть и частота нарастает. Для диагностики гипогликемий при гиперинсулинизме в стационарных условиях для предупреждения гипогликемических неконтролируемых обмороков опре­деляют уровень глюкозы в крови после 12-часового голодания с его определением через 6-часовые про­межутки или при первых симптомах гипогликемии. При отсутствии клинико-биохимических симптомов гипогликемии голодание может быть продолжено до 72 ч. Одновременно определяют концентрацию инсулина в крови. Если соотношение концентрации инсулина (mU/1) к глюкозе (ммоль/л⋅18) превышает 0,3, есть основания говорить о гиперинсулинизме. Топический диагноз подтверждают данные эхоГ, КТ, ЯМР, ангиографии и уровень инсулина в различных участках панкреатической вены.

В редких случаях гипогликемию вызывают мас­сивные забрюшинные и печеночные опухоли (фиб­рома, фибросаркома, гепатома) вследствие секреции пептидов, блокирующих распад гликогена или обла­дающих инсулиноподобным действием. Значитель­ные размеры новообразований и доступность их для ультразвуковой диагностики позволяют быстро уста­новить правильный диагноз.

К развитию гипогликемии ведут также недоста­точность гормонов коры надпочечников и гормона роста. Но типичный внешний вид этих пациентов и обшая клиническая картина помогают установить правильный диагноз.

Печеночная кома имеет относительно специфи­ческие признаки — желтушное окрашивание кожи и слизистой оболочки, «мясной» запах в выдыхаемом воздухе. Остальные признаки относятся к прояв­лениям энцефалопатии. Эндогенную печеночную кому, то есть связанную с абсолютным уменьшени­ем объема печеночной паренхимы (цитолиз, цир­роз), необходимо отличать от экзогенной печеноч­ной комы: «выпадение» печени из естественного кровотока за счет перевода его на коллатеральный путь. Прекоматозные признаки: помрачнение со­знания, сонливость, тремор напоминают алкоголь­ную энцефалопатию (тем более, что цирроз печени достаточно часто выявляют у алкоголиков), белую горячку, субдуральную гематому. При белой горячке в отличие от начинающейся печеночной комы тре­мор мелкоразмашистый, рефлексы оживлены, речь правильная, быстрая и тревожная. Ступора нет. От­сутствуют лабораторные признаки поражения пече­ни, нет электролитных нарушений.

При гипокалиемическом синдроме диагноз уста­навливается определением уровня калия в сыворот­ке крови, на ЭКГ определяется гигантская волна U, замедление внутрижелудочковой проводимости. Не наблюдают спутанности сознания и тремора, наобо­рот, типична мышечная слабость и гипотония. Тре­мор, клонико-тонические судороги типичны для гипомагниемии, которая возможна при хроническом алкоголизме. Мышечная слабость, судороги и кома характерны при гипофосфатемии, типичной для ал­коголиков при резком переедании после длительно­го голодания.

Уремическая кома обычно развивается медлен­но, с постепенно прогрессирующим помутнением сознания, ей предшествует длительный почечный анамнез с обилием клинико-лабораторных симптомов. Метаболический ацидоз приводит к одышке, выдыхаемый воздух пахнет мочевиной, почечная ане­мия проявляется резкой бледностью. Наряду с этими признаками отмечают повышенные асимметричные рефлексы, миоклонии, тремор, фокальные или генерализованные судороги. Гиперкреатининемия не оставляет сомнений в диагнозе, одновременно от­мечают многочисленные нарушения водно-электро­литного баланса. Возможности современного ге­модиализа и трансплантации почек резко снизили частоту развития уремической комы. ДД-сложности возникают при гипертензивной энцефалопатии (ти­пичны АГ, характерные изменения глазного дна), при кето- и лактоацидозе, при экзогенной интокси­кации, при водной интоксикации.

Кома при недостаточности надпочечников само­стоятельно возникает редко. Чаше развивается при функциональной перегрузке уже пораженных надпо­чечников (высоколихорадочное инфекционное забо­левание, профузный понос и рвота, травматические оперативные вмешательства, тепловой удар). Прояв­ляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, диареей, падением и до того сниженного АД, угнете­нием сухожильных рефлексов. Дегидратация ведет к развитию олигурии и легкой азотемии. Гемоконцент­рация маскирует гипонатремию, но натрий-калиевый коэффициент снижен до 20 (в норме — 30). Дефицит кортизола проявляется гипогликемией в сочетании с эозинофилией, в то время как при шоковых реакциях другой этиологии эозинофильные гранулоциты прак­тически полностью отсутствуют. Предшествующая пигментация кожи и слизистой оболочких подтверж­дает предположение о надпочечниковой коме. Био­химически выявленный дефицит кортизола позво­ляет верифицировать предварительное заключение, но тяжесть состояния пациента не оставляет времени для ожидания результатов этой реакции.

Кома при микседеме возникает преимущественно у женщин (6:1) среднего и пожилого возраста пикни­ческого сложения. Чаще развивается зимой, прово­цирующие факторы — прием седативных препаратов, инфекции, травмы и стресс. Типичен внешний «микседемный» вид, «голая трахея» (атрофия щитовидной железы в результате длительной радиотерапии или струмэктомии), снижение ректальной температуры до 30 °C и ниже, резкое снижение частоты и амплитуды дыхательных движений, брадикардия и кардиомегалия, резкое угнетение сухожильных рефлексов. Уровень холестерина в сыворотке крови повышен, а натрия сни­жен. Решающим для диагноза является определение уровня гормонов щитовидной железы в крови.

Тиреотоксическая кома развивается как про­должение тиреотоксического криза с делирием. Ее развитие провоцируют такие факторы, как нео­правданно резкое снижение дозы тиреостатических препаратов, выполнение струмэктомии при неадек­ватно леченном тиреотоксикозе, инфекции, трав­мы, прием йодсодержащих препаратов (в том числе рентгенконтрастных средств). Первыми признаками являются повышение температуры тела до 40 °C, та­хикардия — до 200 уд./мин, мерцание или трепета­ние предсердий, сухость кожных покровов. Общий эксикоз усугубляется диареей. Диагноз устанавлива­ют на основании предшествующего тиреотоксикоза, экзофтальма, струмы. Адекватная медикаментозная терапия тиреотоксикоза перевела кому при микседе­ме в разряд редких.

Гипофизарная кома известна как питуитарная летаргия. Чаще всего причинами является после­родовый некроз передней доли гипофиза (синдром Шихана) или опухоль гипофиза. Развивается при одновременном дефиците тиреотропного и адрено-кортикотропного гормонов. Соответственно этому в клинической картине сочетаются симптомы микседемной и надпочечниковой комы. После желудочно-кишечных продромальных симптомов развиваются гипотермия, гиподинамия, брадикардия, артери­альная гипотензия, значительная гипогликемия. Но кома развивается только после многолетнего сущест­вования пангипопитуитаризма, при наличии в ди­намике нарастающей бледности, микседематозных изменений кожи, потери вторичного волосяного покрова, эндокринно обусловленной недостаточ­ности психической деятельности.

Парапротеинемическая кома развивается при мно­жественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема, криоглобулинемии и обусловлена нарушени­ем микроциркуляции в результате резко повышенной вязкости крови. Прежде всего проявляются неврологи­ческие признаки: головная боль, головокружение, на­растает загруженность с последующими судорогами.

Кома развивается и при многих тяжелых сома­тических заболеваниях, особенно при сепсисе и опухолях, тяжелом течении малярии. Тем более, что соматические заболевания утежеляют течение ранее существовавшего сахарного диабета или других врожденных нарушений обмена веществ.

В современных урбанистических условиях доста­точно часто развивается кома при экзогенной интокси­кации. Ее могут вызывать различные химические со­единения, наркотики, алкоголь. Для диагноза большое значение имеют обстоятельства выявления пациента, рассказ третьих лиц. Клиническая картина большей частью неспецифична, требуется токсикологический анализ крови, мочи, желудочного содержимого.

Наиболее частой современной проблемой, веду­щей к экзогенной интоксикации, являются наркотики. Первое место среди клинических симптомов занимают сужение или расширение зрачков, угнетение дыхания, спазм коронарных артерий вплоть до инфаркта мио­карда при отравлениях кокаином, острый живот и/или отек легких при интоксикации героином, наличие сле­дов инъекций (искать не только в привычных местах, но и под языком, на половых органах), склерозированные периферические вены. Большое значение в ДД имеет успешное применение опиатных антагонистов, например налоксона при отравлениях опиатами.

Кома при отравлениях антидепрессантами развива­ется после периода возбуждения, в то время как при ин­токсикации нейролептиками развивается сонливость, переходящая в бессознательное состояние. И в том, и в другом варианте развиваются угнетение дыхания, на­рушения ритма сердца и тонико-клонические судороги. При наличии атропиноподобного эффекта — мидриаз. Нейролептики в целом способны вызвать реакции стра­ха, тревоги, усталости, депрессии, снижения комму­никабельности, а также гиперфагию, снижение порога судорожной готовности, повышение вероятности тром­бозов, фотосенсибилизацию и нарушения пигмента­ции. Возможны аллергическая уртикарная сыпь, холес­татическая желтуха, ретино- и кератопатия, аменорея, гинекомастия и потеря либидо. Антихолинергическое действие проявляется повышением внутриглазного давления, запором и затруднением мочеиспускания. Реакция системы крови и иммунитета может протекать по «пиразолоновому» типу (лихорадка, потрясающий озноб, артралгия, шок, катастрофическое уменьшение количества лейкоцитов; смертность составляет около 10%, при попытках повторного применения препарата картина полностью повторяется) или по фенотиази­новому типу (инфекции, тромбоцитопения, анемия, экзантема; летальность — 30%; вероятность повторе­ния клинической картины при повторном применении препарата данной группы чрезвычайно низкая). Комби­нация симптомов может образовать злокачественный нейролептический синдром. Частота его развития дости­гает 1%, его выявляют не только у пациентов психиат­рического профиля, но и при проведении премедика­ции. У мужчин синдром развивается в 2 раза чаще, чем у женщин, 80% больных в возрасте до 40 лет. Факторами риска является применение высокоактивных препара­тов (галоперидол) или депо-форм, применение препа­ратов в высоких дозах, предшествующие органические поражения мозга, психический стресс, дегидратация и физическое истощение. 16% всех случаев злокачест­венного нейролептического синдрома манифестируют в 1-е сутки лечения нейролептиками, 90% — в ближай­шие 10 дней. Осложнение развивается медленно, в тече­ние 1–3 дней. Типичны повышение температуры тела более 40°С, мышечная ригидность, дистония, диски­незия, брадикинезия, дизартрия, дисфагия, сиалорея и высокая бронхиальная секреция (аспирационная пнев­мония), тахикардия, тахипноэ, бледная потная кожа, нарушение сознания, кома. В крови — лейкоцитоз, миоглобинемия, соответственно — миоглобинурия. Мета­болический ацидоз. Значительно повышена активность трансаминаз и особенно — креатинкиназы в крови. Об­ратное развитие синдрома происходит не ранее 1,5 нед. Летальность достигает 20%. У 10% выживших сохраня­ются миоклонус, дистония, дизартрия, дисфагия. Веро­ятность повторного развития синдрома 30%. ДД злока­чественного нейролептического синдрома проводят с сепсисом, энцефалитом, болезнью Вильсона, столбня­ком, кровоизлияниями в мозг и его опухолями, эпилеп­тическим статусом, тепловым ударом, злокачественной гипертермией, острой фебрильной кататонией, инток­сикацией стрихнином, атропином.

Атропиновая интоксикация чаще развивается при употреблении ядов растительного происхожде­ния. Ведущие симптомы — гиперемия кожи лица, сухость слизистой оболочки, тахикардия, мидриаз, возбуждение, сменяющееся комой. Нами выявлена атропиновая интоксикация у детей, которым перед путешествиями в самолете или на корабле давали атропиноподобные препараты.

Интоксикация циансодержащими препаратами возникает на химическом производстве, при суици­дальных попытках и при употреблении длительно хра­нившегося персикового, вишневого варенья, приго­товленных с косточками, а также большого количества миндаля. Тяжелые случаи протекают с быстрой поте­рей сознания, тахикардией, судорогами, максималь­ным расширением зрачков и ведут к смерти.

Интоксикация анальгетиками и жаропонижаю­щими, важнейшими из которых являются ацетилса­лициловая кислота, парацетамол и пиразолоновые, производные дозозависима и определяется широким и преимущественно бесконтрольным применением средств этой группы. Интоксикация салицилатами проявляется ускоренным глубоким дыханием из-за раздражения дыхательного центра. В противополож­ность кетоацидотической или уремической коме опре­деляется респираторный алкалоз. Пиразолоновые производные способны вызывать эпилептические припадки, парацетамол — некроз гепатоцитов. Так как широко продаются комбинированные препараты, или пациенты применяют препараты комбинирован­но, клиническая картина может быть смешанной.

Острая алкогольная интоксикация редко ведет к глубокой коме. Типичны гиперемия кожи лица, хо­лодная влажная кожа и быстрый пульс. Нарушение сознания колеблется от возбуждения до угнетения. Эффект алкоголя резко потенцируется при комби­нации с барбитуратами или транквилизаторами, что быстро приводит к коме. Интоксикационная кома у лиц с алкоголизмом следует дифференцировать с субдуральной гематомой, травмой черепа, синдро­мом Вернике.

Интоксикации органическими растворителями возникают как при неосторожном их применении, так и у токсикоманов. Определяется типичный запах выдыхаемого воздуха, а при интоксикации трихлор­этиленом в моче выявляют его дериват — трихлоруксусную кислоту.

Интоксикация угарным газом (моноксидом угле­рода) чаще возникает при наличии в атмосфере вы­хлопных газов, а в маленьких городках с большим количеством домов с печным отоплением нередко происходит в зимнее время вследствие отравления угарными газами. В военных условиях интоксикация возможна при стрельбе в изолированных укрытиях (доты, дзоты, корабельные и танковые башни [но в этой ситуации наслаивается и интоксикация оксида­ми азота]). Кожа пострадавших розовая, при дальней­шем угнетении дыхания она становится синюшной, развиваются судороги и лактоацидоз. Степень послед­него прямо пропорциональна тяжести отравления.

Шая — Дрейджера синдром — это… Что такое Шая — Дрейджера синдром?

Снижение тонуса симпатических нервов проявляется гипофункцией потовых желез, ослаблением потоотделения, а также значительным повышением чувствительности α-адренорецепторов кровеносных сосудов к норадреналину. Последнее проявляется тяжелыми гипертензивными реакциями даже при весьма медленном внутривенном введении больным норадреналина (со скоростью всего 0,5 или даже 0,1 мкг/кг в 1 мин). Поскольку леводопа у больных с Ш. — Д. с. не оказывает центрального гипотензивного действия, нередко повышая АД (периферическое действие), можно сделать вывод о разобщении симпатических связей между головным мозгом и периферией.

Паркинсонизм при Ш. — Д. с. резистентен к применению леводопы и с трудом поддается коррекции. Есть данные об эффективности сочетанного применения циклодола и дибензипина.

Понимание ОКР | Обсессивно-компульсивные и родственные расстройства

ОКР — распространенное психическое расстройство, часто приводящее к инвалидности. Однако за последние несколько десятилетий появилось множество эффективных методов лечения, как фармакологических, так и психотерапевтических. Перед 21-м веком стоят две задачи: во-первых, сделать эти эффективные методы лечения доступными для всех больных; и, во-вторых, в достаточной степени раскрыть биологию этого расстройства, чтобы мы могли вылечить его симптомы и, в конечном итоге, предотвратить его возникновение.Чтобы справиться с этими проблемами, важно понимать этиологию ОКР.

Преобладающие теории указывают на то, что ОКР является биологическим заболеванием. Исследования функциональной томографии головного мозга позволили создать модель патофизиологии ОКР, которая включает гиперактивность в определенных подкорковых и корковых областях. На основе визуализационных исследований Insel предположил, что чрезмерно повышенная активность в головке хвостатого ядра подавляет волокна бледного шара, которые обычно подавляют таламическую активность.Возникающее в результате увеличение таламической активности вызывает повышенную активность орбитофронтальной коры, которая через поясную извилину замыкает цепь к хвостатому отростку и вызывает повышенную активность в головке хвостатого тела. Гипотетически, примитивное поведение по очистке и проверке «жестко запрограммировано» в таламусе. Гипотеза Инселя подтверждается данными исследований МРТ (магнитно-резонансная томография), в которых у некоторых пациентов с ОКР были обнаружены аномально маленькие хвостатые части, и исследованиями позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-сканирование), которые выявили повышенный метаболизм в орбитальной лобной коре, поясной извилине. , и хвостатый, с уменьшением после успешного лечения.Связь ОКР с синдромом Туретта и хореей Сиденхема, которые, как считается, связаны с патологией базальных ганглиев, также согласуется с этой моделью.

В следующем разделе мы изложили более подробное описание различных теорий и гипотез, связанных с биологической основой ОКР. Как заметят многие читатели, представленная здесь информация больше подходит для клиницистов, медицинских работников или других лиц, более знакомых с медицинской терминологией. По этой причине читателям рекомендуется искать дополнительную информацию у своих врачей / психиатров и / или в других ресурсах по ОКР.

Нейропсихологическое функционирование пациента с органическим расстройством личности с инфарктом хвостатого ядра: тематическое исследование

Поражения базальных ганглиев имеют высокую распространенность для связанных поведенческих нарушений. Однако точный характер когнитивных нарушений и его связь с поражением отдельных базальных ганглиев редко изучались с помощью подробных нейропсихологических исследований и исследований поражений. Кроме того, были предложены различные механизмы, относящиеся к наблюдаемым когнитивным нарушениям; среди них гипотеза о лобно-подкорковых петлях (Alexander et al., 1986) сделал прогнозы относительно взаимосвязи между повреждением определенных полосато-лобных цепей и возникающими в результате поведенческими нарушениями, которые ожидают клинического подтверждения. Мы представляем исследование двух субъектов, у которых была задокументирована МРТ гематома левых базальных ганглиев. Два пациента различались поражениями; у одного пациента (PJ) были разрушены большие части хвостатого ядра, тогда как у другого (AS) были повреждены в основном паллидум и скорлупа, а хвостатое ядро ​​было повреждено лишь незначительно.В острой фазе поведенческие и нейропсихологические отклонения были сходными в обоих случаях и включали, в основном, абулию, нарушение исполнительных функций и функций внимания, а также тяжелый амнестический синдром. Через несколько месяцев многие функции в AS были восстановлены, в то время как способности PJ остались в значительной степени неполноценными. На основании этих данных и предыдущих тематических исследований можно сделать несколько выводов. Поражения на левом хвосте вызывают выраженные и длительные поведенческие и нейропсихологические нарушения, включающие в себя в основном влечение, исполнительный контроль, внимание и память.Степень поражения головки хвостатого ядра является критическим фактором, определяющим тяжесть и исход синдрома, тогда как повреждение скорлупы и паллидума менее критично для когнитивных функций. Подмножество поведенческих изменений, включая абулию, дисфункцию внимания и лобно-исполнительную функцию, можно отнести к поражениям передней поясной извилины и дорсолатерально-лобной цепи на уровне базальных ганглиев. Другие нарушения, в первую очередь выраженный амнестический синдром, труднее интерпретировать на основании этой гипотезы и могут быть связаны с другими патомеханизмами.

Нейропсихиатрия базальных ганглиев

Расстройства базальных ганглиев характеризуются наличием аномальных движений, психиатрических признаков и симптомов, а также когнитивных нарушений различной степени. Традиционно больше внимания уделяется двигательным нарушениям в этих состояниях, чем психическому состоянию и когнитивным нарушениям, несмотря на то, что они могут быть такими же инвалидизирующими и тревожными как для пациентов, так и для тех, кто за ними ухаживает, как и ненормальные движения. Однако в последние годы растет признание немоторных последствий заболевания базальных ганглиев.В то же время были достигнуты значительные успехи в нашем понимании функциональной анатомии и физиологии базальных ганглиев и связанных с ними областей мозга. В этой статье будут рассмотрены последние разработки в этих областях, с особым упором на информацию, полезную для понимания того, почему болезни базальных ганглиев так часто связаны с развитием психических симптомов.

ЧТО ТАКОЕ БАЗАЛЬНАЯ ГАНГЛИЯ?

Анатомия базальных ганглиев

Базальные ганглии представляют собой большие подкорковые ядерные массы.Название базальных ганглиев привело к некоторой путанице на протяжении многих лет, как и споры о том, какие структуры должны быть включены в это описание. Принято считать, что основные компоненты включают хвостатое ядро, прилежащее ядро, скорлупу и бледный шар. Хвостатое ядро ​​и скорлупа вместе иногда называют полосатым телом, а скорлупа и бледный шар вместе иногда описываются как лентиформное ядро.

Недавно был введен дополнительный термин «вентральное полосатое тело» для описания тех частей базальных ганглиев, которые наиболее близки к лимбическим структурам и которые участвуют в когнитивных и поведенческих функциях.Этот термин включает прилежащее ядро. ¹ Эту структуру можно разделить на центральное ядро, окруженное с медиальной и вентральной сторон оболочкой. Ядро в целом похоже на остальную часть хвостатого тела / скорлупы, и трудно идентифицировать четкую дорсальную границу между ядром и соседним полосатым телом. Оболочка имеет богатую дофаминергическую иннервацию, возникающую из вентральной тегментальной области, и плотную иннервацию из базолатерального комплекса миндалины. ²

Некоторые авторитеты также включают миндалевидное тело в рассмотрение базальных ганглиев, поскольку оно занимает важное положение между базальными ганглиями и лимбической системой и может играть роль в интеграции активности между этими структурами. ³ Эмбриологические данные подтверждают включение миндалины. Базальные ганглии развиваются как часть конечного мозга из базальной области мантийного слоя примитивного телэнцефального пузырька, а комплекс миндалины развивается из той же массы ткани, что и хвостатое ядро. ³

Эти данные подчеркивают, что существуют важные связи между частями мозга, которые классически считались связанными с эмоциональным функционированием, и частями мозга, которые в прошлом, как считалось, в значительной степени играли роль в моторных функциях.

Соединения базальных ганглиев

Комплексные последствия нарушений в базальных ганглиях могут быть лучше поняты, если рассмотреть связи этих структур. Стриатум — главный рецептивный компонент базальных ганглиев. Он получает массивные сигналы от большей части коры головного мозга, от черной субстанции, боковой миндалины и других областей. Недавние представления о связях базальных ганглиев были сформированы описанием параллельных цепей, соединяющих корковые ассоциативные области через базальные ганглии и таламус обратно в кору.

Первоначально были предложены две петли: моторная петля, проходящая через скорлупу, и ассоциативная или сложная «петля», проходящая через хвостатое кость. Впоследствии Александр и др. , ⁴ , используя «моторную» схему в качестве модели, описали доказательства для других схем. Эти схемы следовали общему принципу, согласно которому они были отделены друг от друга и что выходной сигнал от схем передавался на ограниченные участки лобной доли. Эти цепи, которые впоследствии стали хорошо известны и легли в основу дальнейших исследований функции базальных ганглиев, были названы «двигательный контур», «оккуломоторный контур», «дорсолатеральный префронтальный контур», «боковой орбитофронтальный контур». и «передняя поясная извилина».В своей статье, определяющей эти схемы, Александр и др. ⁴ отмечают, что этот список вряд ли будет исчерпывающим и что вполне могут быть дополнительные параллельные схемы, идентификация которых в настоящее время невозможна из-за отсутствия соответствующих данных.

Каждый контур получает несколько входов кортикостритатов, которые постепенно интегрируются при прохождении через базальные ганглии, в конечном итоге в ограниченную область таламуса, а оттуда обратно в единственную область коры.Был сделан вывод, что в каждой из этих цепей важной функцией является интеграция или воронка множественных входов кортикостритатов обратно в одну область коры. Также сделан вывод, что несколько областей коры головного мозга, входящие в каждую цепь, функционально связаны друг с другом, а также обычно взаимосвязаны. ⁴ Этот образец организации, по-видимому, также применим к другому ядру, выходящему из базальных ганглиев, pars reticulata черной субстанции. ⁵

Изучение связей между базальными ганглиями и префронтальной корой привело к следующим выводам. ^{6, 7} Во-первых, несколько областей префронтальной коры, которые участвуют в когнитивных функциях более высокого порядка, в частности, некоторые аспекты рабочей памяти, являются целями выхода базальных ганглиев. Во-вторых, выходные каналы базальных ганглиев, относящиеся к кортикальным моторным областям, топографически отделены от тех, которые проецируются на области префронтальной коры, связанные с когнитивными функциями. Учитывая эту топографическую организацию, было бы легко сделать вывод, что дисфункция различных областей в выходных ядрах базальных ганглиев может приводить к разным паттернам симптоматики: поражения в одной области могут приводить к проблемам с двигательным поведением, тогда как поражения в других могут приводить к когнитивным нарушениям. дисфункция.Однако, несмотря на то, что в базальных ганглиях есть широкие функциональные подразделения, исследования на приматах, изучающие паттерны нейронной активности в различных условных задачах, предполагают, что, вероятно, именно моторные, когнитивные и мотивационные системы могут взаимодействовать внутри хвостатого ядра и скорлупы. . ⁸ Принимая во внимание, что вход, полученный из лимбической системы, имеет предпочтительное распределение в брюшном полосатом теле, некоторая информация также достигает хвостатого тела и скорлупы.

Действительно, хотя первоначальные эксперименты предполагали, что пути выхода полосатого тела были четко разделены, более недавние исследования на крысах и обезьянах показали, что эти цепи отправляют коллатерали к двум или трем возможным структурам реципиента полосатого тела, подразумевая, что простые пути не являются точным описанием. . ⁹ Кроме того, было установлено, что связи между полосатым телом и дофаминергической системой не подчиняются принципу параллельной сегрегации. ¹⁰ Однако связи полосатого тела с дофаминергической системой не были включены в существующие схемы таламокортикальных цепей базальных ганглиев. Джоэл и Вайнер ¹⁰ предполагают, что дополнительное средство, с помощью которого лимбическая цепь может взаимодействовать с моторными и ассоциативными цепями, обеспечивается связями лимбической паллидума (самых вентральных частей бледного шара, иннервируемых брюшным полосатым телом) с вентральным полосатым телом. дофаминергическая система, поскольку сама лимбическая паллидум иннервирует области дофаминергической системы, которые обеспечивают поступление дофамина в моторное и ассоциативное полосатое тело.

Возникла все более сложная картина распределения, взаимодействия и функции нейромедиаторов в базальных ганглиях, включая дофамин, серотонин, ацетилхолин, возбуждающие аминокислоты, ГАМК, оксид азота, нейропептиды и аденозин, и, вероятно, многое еще предстоит выяснить. (См., Например, Calabresi et al ¹¹ для обзора.) Однако с точки зрения клинического применения существующие знания в значительной степени относятся к взаимодействиям между дофамином и ацетилхолином при болезни Паркинсона, а также между дофамином и серотонином при модуляции моторики. побочные эффекты психотропных препаратов. ¹²

Функции базальных ганглиев

Хотя чрезмерное упрощение может явно вводить в заблуждение, краткое изложение роли базальных ганглиев из двух слов, которое может быть полезно при рассмотрении этой области, состоит в том, что эти структуры участвуют в «психомоторном поведении». ¹³ Более подробные соображения предполагают, что базальные ганглии выполняют вычислительную роль, ^{14, 15} , причем каждый компонент является частью очень сложных и широко распространенных нейронных сетей, в которых последовательности «активации и торможения кодируются в обоих случаях». и пространство с изысканной точностью ».«Эта сеть наделяет мозг высоким уровнем нейронной пластичности, необходимой для тонкой модуляции моторного поведения и преодоления моторного дефицита с помощью гениальных стратегий». ⁹

Функции, в которых, по-видимому, задействованы базальные ганглии, включают моторное обучение, последовательность и движения, распределение и фильтрацию внимания, рабочую память и неявное обучение и память. Эти операции могут играть роль как в приобретении поведения, которое выполняется автоматически, так и в повышении эффективности процессоров более высокого порядка, например, задействованных в рабочей памяти. ¹⁶

Есть также свидетельства того, что базальные ганглии могут играть важную роль в процессах вознаграждения. ¹⁷ Награды вызывают подход и непревзойденное поведение. Они увеличивают частоту и интенсивность поведения, ведущего к таким результатам, выступая в качестве положительного подкрепления. Было показано, что дофаминергические пути играют важную, но довольно неспецифическую роль в вознаграждении, плохо различая разные вознаграждения. Однако нейроны, которые хорошо различают различные награды, находятся в орбитальной лобной коре.Следовательно, разные аспекты вознаграждения обрабатываются разными нейронными системами. Относительно однородный дофаминергический ответ может быть сигналом подкрепления, транслируемым многим нейронам в полосатом теле и лобной коре, генерируя обучающий сигнал для индукции синаптических изменений, лежащих в основе подкрепления поведения, направленного на вознаграждение. Было высказано предположение, что эта система может ускорить обучение положительному поведению. ¹⁸

НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ БАЗАЛЬНОЙ ГАНГЛИИ

В этом разделе мы описываем психические и когнитивные проявления при различных нарушениях базальных ганглиев.Нарушения в базальных ганглиях играют центральную роль в патофизиологии этих состояний, хотя патологии за пределами базальных ганглиев, например, в таламусе, лобной коре или аминергических ядрах, также часто присутствуют в различной степени. Это различие уместно при попытке понять субстрат различных психоневрологических симптомов, обнаруживаемых при этих расстройствах.

Болезнь Паркинсона

Кардинальные проявления болезни Паркинсона (БП) — тремор, ригидность, брадикинезия и постуральная нестабильность.Распространенность БП составляет 100–200 на 100 000 в западных странах. ¹⁹ Возраст начала заболевания обычно составляет от 50 до 65 лет, но часто регистрируются случаи с ранним и поздним началом. Это в основном спорадическое, но были предложены некоторые генетические факторы и факторы окружающей среды. Патологически БП характеризуется депигментацией, потерей дофаминсодержащих нейронов и наличием телец Леви в черной субстанции, голубом пятне, базальном ядре, шве и вентральной области покрышки.

Психиатрические проявления

До 70% пациентов с БП проявляют психиатрические симптомы ^{20, 21} ; следовательно, они обычное дело.

Аффективные расстройства

Депрессия — наиболее частое психическое расстройство у пациентов с БП, обнаруживаемое почти в 50% случаев. ²² Различия в распространенности, скорее всего, связаны с использованием различных диагностических критериев и инструментов скрининга депрессии, а также с клиническим совпадением признаков и симптомов депрессии и некоторых из симптомов болезни Паркинсона (например, усталости, медлительности) . Эпизоды большой депрессии могут составлять до 20% всех случаев депрессии, тогда как «легкая» депрессия может составлять все остальное. ²³

Этиология депрессии при БП вызывает серьезные споры. Биологическая гипотеза постулирует, что нейрохимический дефицит при БП (в основном дефицит норадреналина (норадреналина) и серотонина, но также, возможно, дефицит из-за сниженной дофаминергической стимуляции орбитофронтальной префронтальной коры, которая является источником коркового воздействия на серотонинергические ядра), ответственны за возникновение депрессии. . ²⁴ Психосоциальная гипотеза постулирует, что депрессия вызывает хроническое инвалидизирующее заболевание. ²⁵ Альтернативная смешанная гипотеза предполагает, что нейробиологические аномалии БП делают пациентов более уязвимыми для реакции депрессии на экологически негативные стимулы из-за дисфункции механизмов избирательного внимания, ведущих к когнитивным искажениям, предрасполагающим к депрессии. ²⁶

Профиль депрессивных явлений при БП характеризуется дисфорией, пессимизмом, раздражительностью, грустью и суицидальными мыслями; с чувством вины, самообвинения / упрека и заблуждений — встречается реже. ²² Возможными факторами риска депрессии при БП являются женский пол, более молодой возраст начала БП, выраженность правосторонних признаков, выраженность брадикинезии и нарушения походки. ^{23, 27} Наличие депрессии может коррелировать с более быстрым прогрессированием заболевания и более быстрым снижением когнитивного статуса и повседневной активности. ^{28, 29} Однако четко не установлено связи между тяжестью БП и наличием или тяжестью депрессии. ³⁰ Депрессия также может предшествовать двигательным особенностям БП, ³¹ добавляет веса нейробиологической гипотезе депрессивной этиологии.

Пациенты с БП и депрессией демонстрируют худшие когнитивные функции, чем пациенты без депрессии, особенно в тестах на префронтальную / исполнительную функцию. ³² Депрессия также считается фактором риска развития деменции. ³³

Леводопа и агонисты дофамина могут иногда быть связаны с изменениями настроения, варьирующимися от чувства благополучия до эйфории и мании.Уровень гипомании близок к 2%, ³⁴ , а уровень эйфории — около 10%. ³⁵ Пациенты с ранее существовавшим биполярным расстройством могут испытывать «высокие» перепады настроения при начале лечения дофаминергическими препаратами. Противопаркинсонические препараты по-разному влияют на симптомы депрессии; Легкие симптомы могут улучшиться, но более тяжелая депрессия, как правило, не исчезает при лечении дофаминергическими препаратами. У пациентов с БП, но без предшествующего психического заболевания, у которых развиваются феномены «включено-выключено», у некоторых могут развиваться колеблющиеся состояния настроения, начиная от депрессии и тревоги в состоянии «выключено» до эутимии в состоянии «включено» и у некоторых пациентов до случайных проявлений. симптомов гипомании во время дискинезий пиковых доз.К другим психическим и поведенческим расстройствам, связанным с лекарственным лечением БП, относятся состояния спутанности сознания, измененное сексуальное поведение, такое как повышенное либидо, гиперсексуальность, сексуальные отклонения и различные парафилии, а также нарушения сна, такие как яркие сны и кошмары, и множественные пробуждения.

Беспокойство

Тревожные расстройства (такие как генерализованная тревога, панические и фобические расстройства) обнаруживаются почти у 40% пациентов с БП, ³⁶ особенно у молодых пациентов.Эти симптомы часто сопровождаются депрессией. У некоторых пациентов панические атаки возникают с началом эпизодов «замирания» или «выключения». Это может привести к чрезмерному использованию лекарств PRN, таких как подкожный апоморфин, для «предотвращения» замерзания. Тревога при БП связана с норадренергическим и серотонинергическим дефицитами, а также с психосоциальными факторами.

Апатия

Это еще один частый симптом, наблюдаемый при БП, и хотя он часто связан с депрессией, он может быть обнаружен у пациентов без расстройства настроения.Апатия связана с когнитивной дисфункцией (в основном нарушением исполнительной функции), ²¹ , и было высказано предположение, что ее наличие связано с дисфункцией дофаминергических систем переднего мозга. ³⁷

Психоз

Психотические симптомы встречаются почти у 40% пациентов с БП, ³⁸ и в основном связаны с лечением дофаминергическими и / или холинолитическими препаратами. Психозы, не связанные с лечением, встречаются редко и часто связаны с началом деменции.

Зрительные галлюцинации являются наиболее распространенным психотическим симптомом, вызванным лекарственными препаратами, при БП, встречающимся в 20% случаев. ³⁹ Галлюцинации при других сенсорных модальностях встречаются реже. Визуальные галлюцинации могут появляться при приеме любого из препаратов, обычно используемых для лечения БП. Они чаще ведут ночной образ жизни и включают в себя сформированные предметы или животных. Часто они связаны с нарушением сна. У некоторых пациентов наблюдаются доброкачественные зрительные галлюцинации, которые являются яркими и безопасными, в ясном сознании с сохранением проницательности и познания.Галлюцинации, связанные с лечением холинолитиками, обычно носят угрожающий характер и часто связаны с делирием. ³⁹ У некоторых пациентов вскоре после начала лечения БП могут развиться галлюцинации. Однако чаще несколько лет лечения, пожилой возраст и множественная лекарственная терапия являются факторами риска возникновения галлюцинаций.

Распространенность бреда колеблется от 3% до 30% ⁴⁰ и выше при использовании высоких доз лекарств.Бред, как правило, появляется более чем через 2 года после начала лечения леводопой. ⁴¹ Обычно они параноики по своей природе, но также описаны бредовые идеи ревности. Шизофреническое расстройство формального мышления встречается редко. Возраст и наличие деменции являются факторами риска развития бреда.

Гедонистическая гомеостатическая дисрегуляция

Это поведенческое расстройство, первоначально описанное в связи со злоупотреблением психоактивными веществами и зависимостью. ⁴² У пациентов с БП это было связано со стимуляцией дофаминовой заместительной терапией центральных дофаминергических путей, которые связаны с системой вознаграждения мозга. ⁴³ Пациенты, страдающие этим синдромом (как правило, мужчины и с молодой болезнью БП), принимают все большее количество дофаминовой заместительной терапии, перорально или подкожно, несмотря на наличие тяжелых дискинетических побочных эффектов. Это сопровождается поведенческим и эмоциональным расстройством, которое включает в себя поведение, связанное с поиском наркотиков, пандинг (стереотипное моторное поведение, при котором происходит повторяющееся обращение с неодушевленными предметами и их изучение), гиперсексуальность, побуждение к бесцельной прогулке, патологические азартные игры и покупки, нарушение аппетита, накопление наркотиков, гипомании или маниакального психоза.Это заболевание особенно проблематично при использовании подкожного апоморфина (см. Обзор Giovannoni et al ⁴³ ).

Когнитивные нарушения и деменция

Пациенты с БП могут иметь ряд когнитивных нарушений. Наиболее распространенные проблемы связаны со скоростью умственной обработки (брадифрения), исполнительной функцией, зрительно-пространственной функцией и памятью (проблемы, связанные с поиском), ⁴⁴ и соответствуют подкорковой модели дисфункции, вызванной нарушением лобно-подкорковых цепей. и дофаминергический дефицит в мезокортикальном пути.Наличие когнитивных нарушений увеличивается с продолжительностью заболевания. По оценкам, когнитивные нарушения присутствуют у 19% пациентов с БП без деменции. ⁴⁵

Деменция у пациентов с БП может поражать примерно 15-40% случаев, ⁴⁶ чаще встречается у пожилых пациентов с поздним началом БП. ³³ Другими факторами риска развития деменции при БП являются низкий социально-экономический статус и уровень образования, более серьезная выраженность экстрапирамидных признаков, предрасположенность к психозу или спутанности сознания в ответ на леводопа и депрессия. ^{33, 47, 48} Депрессия, однако, не чаще встречается у пациентов с деменцией, чем у пациентов без ⁴⁹ ; тогда как психотические симптомы чаще встречаются у пациентов с деменцией.

Психиатрические и когнитивные осложнения хирургического лечения БП

Сообщалось, что односторонняя паллидотомия улучшает двигательное состояние пациентов (в основном на противоположной стороне), а также дискинезии на двусторонней основе. После паллидотомии были сообщения о преходящих и умеренных когнитивных проблемах, в основном затрагивающих лобно-подкорковые функции (например, исполнительные функции и память). ^{50, 51} Что касается изменений психического состояния, то были сообщения о депрессивных и психотических эпизодах, эйфории и поведенческих проблемах, связанных с синдромами лобно-подкоркового контура. ^{51, 52} Однако контрольные исследования через год не выявили значительных нейропсихологических изменений после односторонней паллидотомии. ⁵³

Для односторонней таламотомии (эффективной при тяжелом треморе) в большой серии исследований не было обнаружено значительных нейроповеденческих заболеваний. ⁵⁴

Глубокая стимуляция головного мозга с имплантированными электродами в таламус, бледность или субталамическое ядро ​​кажется более безопасным, чем абляционные процедуры в отношении когнитивных и психических заболеваний; особенно когда он односторонний. ⁵⁵

Лечение психических расстройств при PD

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), возможно, являются препаратами выбора ⁵⁶ для лечения депрессии при БП.Трициклические антидепрессанты могут быть эффективны у людей с БП, но их профиль побочных эффектов часто делает их более неподходящими для этой, часто относительно пожилой группы пациентов. Были отдельные сообщения о том, что СИОЗС могут усугубить паркинсонизм, но это кажется редкостью. ⁵⁶ СИОЗС могут взаимодействовать с селегилином, вызывая серотониновый синдром. Электросудорожная терапия (ЭСТ) также является очень эффективным и безопасным лечением депрессии при БП и часто временно улучшает двигательную функцию. ⁵⁷

Снижение дозы леводопы или дофаминергических препаратов обычно было первым шагом в лечении галлюциноза или бреда при БП, когда это вообще возможно. Классических нейролептиков лучше избегать, но есть сообщения о том, что полезны атипичные нейролептики, такие как рисперидон ⁵⁸ или оланзапин ⁵⁹ . Однако большая часть литературы была собрана относительно использования клозапина, который оказался эффективным (хотя он требует гематологического мониторинга нейтропении).Действительно, в одном недавнем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании ⁶⁰ сообщалось об улучшении психозов, вызванных лекарственными средствами, у пациентов, которые продолжали принимать противопаркинсонические препараты. В этом испытании антипсихотическая эффективность была обнаружена при низких дозах клозапина (максимум до 50 мг / день, в среднем 25 мг / день) без ухудшения симптомов паркинсонизма. Другие новые атипичные антипсихотические препараты, такие как кветиапин, также могут найти свое место. Как это часто бывает с психоневрологическими состояниями, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования психотропных препаратов для лечения различных психических состояний при БП.

Болезнь Хантингтона

Болезнь Хантингтона (БХ) — аутосомно-доминантное заболевание со 100% пенетрантностью, вызванное нестабильным нуклеотидным повтором (CAG) в гене IT15 на хромосоме 4. По оценкам, его распространенность составляет от 4,1 до 7,5 на 100 000, ⁶¹ , и его начало обычно бывает в возрасте от 35 до 50 лет, хотя были описаны формы с ранним и поздним началом. Расширения тринуклеотидных повторов варьируются от 36 до 121 повторов, и они обратно коррелируют с возрастом начала.Повторы, унаследованные от отцовской линии, с большей вероятностью будут расширяться, и клинические признаки могут проявляться в более раннем возрасте в последующих поколениях (генетическое ожидание). Доступны диагностические и прогностические генетические тесты. Основными клиническими признаками являются двигательное расстройство (которое включает хорею, атетоз, дистонию, двигательное возбуждение, тремор и миоклонус), изменение личности, психическое расстройство и когнитивные нарушения. Не было обнаружено никакой связи между продолжительностью распространения CAG и психическим или двигательным расстройством.При БХ наблюдается дегенерация полосатого тела (в основном хвостатого ядра) с избирательной потерей ГАМКергических нейронов, а также дегенерация глубоких слоев коры (в основном лобных).

Широкий спектр психических расстройств наблюдается при HD, и недавнее исследование 52 пациентов с HD обнаружило аффективные симптомы у 98% группы ⁶² за месяц до оценки. У многих пациентов психические расстройства являются самыми ранними проявлениями болезни, и было высказано предположение, что это связано с тем, что ранние патологические изменения HD происходят в более вентральных полосах тела, получающих информацию из областей префронтальной коры, участвующих в поведенческих процессах. ⁶³

Депрессия

Это очень частое психическое расстройство при HD с частотой до 40% случаев. ⁶¹ Из них до 20% соответствуют критериям серьезных депрессивных эпизодов. Депрессия может предшествовать двигательному расстройству на несколько лет, но может возникнуть на любой стадии течения болезни. Феноменологически депрессия при HD очень похожа на большую депрессию и может сопровождаться психотическими симптомами, соответствующими настроению.Родственники пациентов с ГБ и депрессией значительно чаще страдают расстройствами настроения, чем родственники пациентов без депрессии. ⁶⁴

Уровень самоубийств среди пациентов с HD примерно в пять раз выше, чем среди населения в целом, ⁶⁵ и, как сообщается, достигает 12,7%. ⁶⁶ Может произойти на любом этапе; даже у пациентов, еще не диагностированных.

Этиология депрессии при HD неясна. Помимо психосоциальных причин, депрессия может быть вызвана самим заболеванием мозга; были связаны с дисфункцией лимбико-хвостатой и лобной цепей. ⁶⁷ Данные ПЭТ продемонстрировали, что депрессия при HD связана с орбитофронтальным и нижним префронтальным гипометаболизмом, что подразумевает избирательную дисфункцию паралимбических областей лобной коры. ⁶⁸

Мания

До 10% пациентов могут иметь маниакальные / гипоманиакальные эпизоды. ⁶¹

Апатия и раздражительность

Такое поведение лучше всего рассматривать как часть органического изменения личности, которое развивается у этих пациентов в результате дисфункции лобно-подкоркового контура.Апатию можно обнаружить в любое время в течение болезни, но со временем она ухудшается. Также часты раздражительность и агрессивность. Сильная раздражительность наблюдается примерно у трети пациентов. ⁶¹ Раздражительность и враждебность также могут быть обнаружены у субъектов с высоким риском развития HD. ⁶⁹

Сообщалось, что агрессивное поведение в разное время чаще встречается у пациентов с HD, чем ожидалось. В национальном исследовании Дженсен и др. ⁷⁰ исследовали относительную важность психосоциальной среды и гена, кодирующего HD, в развитии преступного поведения у пациентов и их родственников.Они обнаружили общее увеличение числа обвинительных приговоров и конкретное увеличение количества случаев вождения в нетрезвом виде у мужчин с HD по сравнению как с здоровыми родственниками-мужчинами первой степени родства, так и с мужчинами контрольной группы из общего населения. Они пришли к выводу, что усиление преступного поведения у мужчин с HD может быть генетическим, но опосредовано изменениями личности, которые являются признанным признаком заболевания. Однако следует отметить, что также сообщалось о том, что снижение когнитивных функций может значительно предшествовать явному началу заболевания и что это снижение коррелирует с количеством тринуклеотидных повторов, ⁷¹ , что позволяет предположить, что когнитивное состояние также может объяснять некоторые явно генетические основание для поведенческого нарушения.Тем не менее и неудивительно, что наблюдения о том, что не было обнаружено значительных различий в убеждениях между пациентами-женщинами с HD, родственницами первой степени родства и женщинами контрольной группы, и что даже среди пациентов-мужчин у большинства не было никаких убеждений, подчеркивается, что простое ношение Ген HD является в лучшем случае лишь частичным детерминантом, лежащим в основе преступного поведения в этой группе. Исследование также служит для включения в контекст более анекдотических сообщений об увеличении преступности при БГ, демонстрируя, что это проблема лишь небольшой части пациентов.

Пихоз

Психотические симптомы у людей с HD встречаются значительно реже, чем непсихотические психиатрические симптомы. Сообщается, что распространенность психоза при HD составляет от 4% до 12%. ^{61, 65} Пациенты с более молодым возрастом в начале, по-видимому, имеют более высокий риск психоза. ⁶⁵ Типичные проявления — это плохо определенные бредовые идеи, определенные бредовые состояния или шизофренические психозы. Симптомы психоза могут постепенно исчезнуть по мере прогрессирования когнитивных нарушений. ⁶⁵ Патофизиология психоза при HD неизвестна.

Обсессивно-компульсивные явления

Истинное обсессивно-компульсивное расстройство у людей с HD встречается редко. ⁷² , но пациенты могут стать навязчиво озабоченными чистотой или манерой выполнения определенных действий. Было высказано предположение, что развитие этих симптомов, хотя, возможно, объясняется локальным повреждением хвостатого ядра, непосредственно связанным с патофизиологией HD, альтернативно может возникать из-за нарушений лобных путей.Принимая во внимание анатомические связи, рассмотренные выше, может оказаться более общим принципом, что поведенческие ассоциации с заболеванием базальных ганглиев возникают по-разному из внутренних механизмов базальных ганглиев или из разрушения цепей, включающих эти структуры.

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения присутствуют на ранних стадиях заболевания. Замедление когнитивных способностей и трудности с умственной гибкостью появляются вскоре после начала хореи.Нарушение беглости речи — один из самых ранних когнитивных дефицитов, который можно измерить. Нарушение памяти также является обычным явлением и больше связано с проблемами поиска, чем с фактическим кодированием. Позже возникает явная исполнительная дисфункция, и когнитивные нарушения постепенно переходят в слабоумие. Этот тип дефицита свидетельствует о лобно-подкорковой деменции. В подробном клиническом исследовании 52 пациентов с HD было обнаружено, что поведенческие и психиатрические последствия этого состояния возникали независимо от двигательных и когнитивных симптомов, по крайней мере, на ранней стадии заболевания. ⁶²

Лечение

Специального лечения апатии не существует. Стимулирующие препараты ухудшают хорею и могут вызвать психоз. Пациентам с апатией следует избегать использования сильнодействующих нейролептиков, поскольку состояние ухудшается.

Раздражительность и агрессию следует лечить, прежде всего, путем выявления и изменения триггеров. Есть доказательства того, что СИОЗС могут помочь. ⁶⁵ Также можно использовать карбамазепин и вальпроат натрия.

Рекомендации по лечению депрессии у людей с HD аналогичны описанным для PD.

Прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь Стила-Ричардсона-Ольшвески)

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПСП) — дегенеративное заболевание, характеризующееся надъядерной офтальмоплегией (в основном вертикальным взглядом вниз) с нормальными вестибуло-окулярными рефлексами, псевдобульбарным параличом с выраженной дизартрией, осевой экстрапирамидной ригидностью (шея и верхняя часть туловища) и когнитивными нарушениями.Патологически PSP считается «таупатией», и основные обнаруженные нейрохимические дефициты связаны с дофамином (в нигростриатальном пути) и ацетилхолином.

Заболевание имеет распространенность 1,4 / 100 000 ⁷³ и поражает от 4% до 6% пациентов с акинетически-ригидным синдромом, посещающих клинику двигательных расстройств. Возраст начала составляет от 45 до 75 лет (в основном после 60 лет). Наиболее частыми начальными симптомами являются нарушения походки и падения (62%) и психические расстройства (22%).

Когнитивные нарушения очень распространены при PSP, в той или иной степени затрагивая 80% пациентов. ⁷⁴ Модель дефицита характерна для так называемой «подкорковой деменции»: с брадифренией, исполнительными дефицитами, забывчивостью (связанной с трудностями восстановления), зрительно-пространственными проблемами и поведенческими аномалиями типа лобных долей (инерция, стереотипное поведение, апатия и т. Д.) безразличие, зависимость от окружающей среды и т. д.), которые, скорее всего, связаны с денервацией префронтальной коры.Также описаны эмоциональные симптомы депрессии и лабильности. Гораздо реже эти пациенты могут иметь психотическое заболевание.

Болезнь Вильсона

Болезнь Вильсона (БВ) также известна как гепатолентикулярная дегенерация. Это аутосомно-рецессивное нарушение обмена меди. Аномальный ген (ATP7B) расположен в хромосоме 13. ⁷⁵ В WD церулоплазмин не может связывать медь, и его выведение печенью нарушено. Избыток меди накапливается сначала в печени, а затем в головном мозге и других тканях.

Распространенность WD составляет 1/40 000, а заболеваемость — 3/100 000. ⁷⁶ Типичный возраст дебюта — во 2-м и 3-м десятилетиях, но может быть отложен до 5-го десятилетия.

Церебральная патология WD в основном поражает чечевицеобразные ядра (бледность и скорлупа), но аномалии также могут быть обнаружены в хвостатом, таламусе, ядрах мозжечка и белом веществе. Основные неврологические нарушения — ригидность, дистония, хорея, атетоз, дизартрия и тремор.Считается, что психиатрические проявления WD встречаются примерно в трети случаев, и что чистые психиатрические проявления встречаются в 20% случаев, ^{77, 78} с расстройствами личности, отклонениями настроения и когнитивной дисфункцией. общие психиатрические симптомы. Около 50% пациентов в какой-то момент в ходе болезни будут иметь психические расстройства. ⁷⁸ Психиатрические проявления чаще возникают при неврологических формах ББ, чем при печеночных.Когнитивные нарушения возникают у 25% пациентов ⁷⁹ и имеют лобно-подкорковый паттерн, как описано выше для других состояний.

Депрессия возникает в 30% случаев БВ, а суицидальное поведение — от 4% до 16%. ⁷⁹ Мания может возникать, но встречается реже, чем депрессия.

Психоз был описан в WD и действительно может быть первоначальным проявлением, но его частота очень низкая и составляет около 2% с WD. ⁷⁸

Специальная обработка WD заключается в использовании хелатирующих или разрушающих медь агентов.Он должен начаться как можно скорее и продолжаться всю жизнь. Большинство неврологических и психиатрических проявлений WD можно улучшить с помощью этого лечения; однако ранняя диагностика и начало лечения имеют важное значение, поскольку было высказано предположение, что улучшение симптомов ограничивается первыми 5 годами симптоматического заболевания и первыми 2 годами лечения. ⁸⁰ Улучшение можно не заметить, пока не пройдут первые 6 месяцев лечения. ⁸⁰ Некоторая степень когнитивного дефицита и изменения личности могут сохраняться, несмотря на лечение.

Болезнь Фара (идиопатическое шелушение базальных ганглиев)

При болезни Фара (БФ) наблюдается прогрессирующее отложение кальция в базальных ганглиях. Начало в возрасте от 20 до 40 лет было связано с шизофреноподобными психозами и кататоническими симптомами, а начало в возрасте от 40 до 60 лет было связано с деменцией и хореоатетозом. ⁸¹ Депрессия — тоже очень распространенное явление, но мания — гораздо реже. ⁷⁶ В группе пациентов с синдромом Фара у 50% были психиатрические проблемы, ⁸² , и они были связаны с более обширной кальцификацией.Паттерн когнитивных нарушений, обнаруженных при ФД, относится к лобно-подкорковому типу. Наиболее частыми неврологическими признаками ФД являются паркинсонизм, хорея, дистония, тремор, нарушение походки, дизартрия, судороги и миоклонус. ⁷⁹

Болезнь Фарра следует отличать от синдрома Фарра, при котором существуют определенные причины отложения кальция в базальных ганглиях, такие как гипопаратиреоз. Его также следует дифференцировать от «радиологической» кальцификации базальных ганглиев без клинических проявлений, и в общей популяции частота кальцификации базальных ганглиев на КТ составляет около 0.9%. ⁷⁹ Истинная распространенность FD не известна; синдром Фара может составлять около 0,5%. ⁷⁶ Хотя FD обычно считается идиопатическим, недавно была описана связь с хромосомой 14q в семье с множеством затронутых членов, ⁸³ , в которой также было обнаружено генетическое ожидание.

Было высказано предположение, что повреждение тканей свободными радикалами или аномальным транспортом железа может вызвать кальцификацию. ⁷⁶ Паллидус поражен больше всего, но отложения также могут быть обнаружены в скорлупе, хвостатом, таламусе, зубчатом ядре, лучевой коронке и белом веществе мозжечка. ⁸¹

Специального лечения ФД не существует. При синдроме Фара необходимо лечить основные причины. Пациенты с ФД более подвержены злокачественному нейролептическому синдрому при лечении антипсихотическими препаратами.

Синдром Жиля де ла Туретта

Синдром Жиля де ла Туретта (GTS) (также известный как расстройство Туретта) характеризуется сочетанием как множественных моторных, так и одного или нескольких вокальных (звуковых) тиков, которые усиливаются и ослабевают и возникают много раз в день в приступах различной интенсивности и интенсивности. сложность. ^{84– 86} Начало заболевания в возрасте до 18 лет. Синдром также связан с рядом аномальных психических состояний и поведения, включая копрофеномены, эхо-феномены, палилалию, обсессивно-компульсивное поведение, депрессию, тревогу, самоповреждающее поведение, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и расстройство личности. Однако синдром дефицита внимания и гиперактивности и обсессивно-компульсивное поведение могут феноменологически отличаться от своих «первичных» аналогов. ⁸⁶

Распространенность GTS оценивается примерно в 5 на 10 000 при соотношении мужчин и женщин 4: 1. Его причина, без сомнения, генетическая, хотя точный образец наследования все еще неясен. ⁸⁵ Имеются некоторые свидетельства геномного импринтинга с более ранним возрастом начала в случаях передачи инфекции от матери. ⁸⁷ Было также высказано предположение, что перинатальные инсульты и стрептококковые или вирусные инфекции могут влиять на экспрессию GTS. ⁸⁶

Хотя нейрохимическая основа GTS неясна, есть доказательства участия дофаминергической системы, основанные на данных о благотворном влиянии дофаминовых блокаторов на двигательные признаки GTS и об их обострении при приеме препаратов, усиливающих дофамин. Кроме того, несколько аспектов активности дофаминергической системы с использованием методов визуализации были исследованы в GTS, что дало противоречивые результаты. Исследования постсинаптических рецепторов D2 в полосатом теле не продемонстрировали каких-либо аномалий ^{88– 90} , за исключением одного исследования, в котором более высокое связывание IBZM в полосатом теле с рецепторами D2 было обнаружено у более клинически пораженных братьев и сестер пар близнецов. ⁹¹ Исследования пресинаптической дофаминергической функции полосатого тела показали повышенное ^{92, 93} или неизменное ⁹⁴ связывание с участками обратного захвата дофамина у пациентов с GTS. Исследование полосатого тела везикулярного транспортера моноаминов типа 2 не выявило каких-либо отклонений. ⁹⁵ Однако в посмертном исследовании было обнаружено повышенное связывание индикатора с участками обратного захвата дофамина в полосатом теле. ⁹⁶ Обсессивно-компульсивное поведение также распознается у части пациентов с GTS.Было высказано предположение, что для присутствия обсессивно-компульсивного поведения патология GTS, независимо от ее природы, должна распространяться от скорлупы до вентральных областей полосатого тела. ⁹⁷

Лечение ГТС

Более глубокое понимание патофизиологии базальных ганглиев еще не привело к разработке новых стратегий лечения. Антагонисты дофамина, такие как галоперидол, сульпирид и пимозид, успешно используются для лечения моторных и вокальных тиков.Также использовались атипичные нейролептики, такие как рисперидон и оланзапин, хотя литература ограничена описаниями клинических случаев и небольшими сериями пациентов.

Для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности при ГТС наиболее широко используемым препаратом является клонидин. Обсессивно-компульсивные явления могут поддаваться лечению селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или кломипрамином. Также может быть полезна поведенческая или когнитивно-поведенческая терапия. Лекарства выбора от депрессии — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.Психосоциальное управление также имеет первостепенное значение.

РОЛЬ БАЗАЛЬНОЙ ГАНГЛИИ В ПРОИЗВОДСТВЕ НЕЙРОПСИХИАТРИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ

Обсессивно-компульсивное расстройство (ODC) и родственные состояния

Имеются доказательства дисфункции базальных ганглиев при визуализирующих исследованиях ОКР, при этом сообщается как об уменьшении, так и об увеличении объема хвостатых ядер. ^{98, 99} Было обнаружено, что повышенный метаболизм хвостатого ядра снижается после эффективного лечения ОКР ¹⁰⁰ , а в спровоцированных или активированных состояниях у пациентов с ОКР наблюдается усиление кровотока в хвостатом конце. ¹⁰¹

Такие исследования воображения указывают на важность лимбических и орбитофронтальных таламокортикальных цепей базальных ганглиев в патогенезе ОКР. Однако Шеппард и др. ¹⁰² отметили, что исследования провокации симптомов у простых пациентов с фобией вызвали усиление регионарного церебрального кровотока в таких областях, как орбитофронтальная кора, переднебоковая префронтальная кора и левый таламус, предполагая, что эти области, которые также проявляет повышенный кровоток во время провокации симптомов ОКР, может фактически опосредовать неспецифическую тревогу.

Для аутизма характерны стереотипные, ритуальные и повторяющиеся формы поведения, включая компульсивные ритуалы и трудности в переносе изменений в распорядке дня или окружающей среде. Было высказано предположение, что это поведение может иметь общие патофизиологические механизмы с механизмами, связанными с обсессивно-компульсивным поведением, наблюдаемым при ОКР и ГТС. ¹⁰³ Таким образом, эти авторы использовали МРТ с высоким разрешением для выполнения объемного анализа двусторонних областей хвостатого мозга, скорлупы и бледного шара в группе с аутизмом и контрольной группе.Прилежащее ядро ​​не было включено ни в один из регионов. Никаких различий в объемах globus pallidus и скорлупы не обнаружено. У пациентов с аутизмом было обнаружено значительное увеличение общего объема хвостатого тела, порядка 8%. Этот больший объем хвостатого отдела был пропорционален увеличению общего объема мозга и увеличению других структур мозга, о которых ранее сообщалось у пациентов с аутизмом. ¹⁰⁴ Интересно, что они также показали значительную отрицательную корреляцию между ритуальным и повторяющимся поведением и хвостатыми объемами, но не между социальными или коммуникативными аспектами аутизма и хвостатыми объемами.Авторы предположили, что это может быть связано с тем, что первое поведение при аутизме связано с аномальными отношениями контроля между хвостатым и другими участками мозга. Природа этих поведенческих корреляций предполагает, что возникновение наблюдаемой феноменологии аутизма может частично возникать из-за нарушенных отношений между базальными ганглиями и другими областями мозга.

Другое состояние, клинически и генетически связанное с ГТС и ОКР, — это синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).Имеются данные нейровизуализационных исследований дисфункции полосатого тела у пациентов с СДВГ. ^{105, 106} Нарушение функции хвостатого отдела при этих заболеваниях может приводить к аномальной активации лобных долей и таламуса через дорсально-латеральные префронтальные и орбитофронтальные контуры, что приводит к их перекрывающимся клиническим характеристикам.

Шизофрения

Данные различных исследовательских методик подтверждают предположение, что нарушение базальных ганглиев играет роль в шизофрении. ¹⁰⁷ Учитывая доказательства того, что ОКР связано с нарушениями функции базальных ганглиев, интересно отметить, что пациенты с шизофренией, у которых также есть симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, по-видимому, проявляют больше двигательных аномалий. ¹⁰⁸ В исследовании 76 пациентов с шизофренией было обнаружено, что 16% также имеют ОКР. ¹⁰⁹ Контролируя воздействие лекарств, эта подгруппа имела более тяжелую акатизию и больше ненормальных непроизвольных движений, возможно, из-за повышенной патофизиологии базальных ганглиев в этой группе, о чем свидетельствует наличие дополнительных симптомов ОКР.В подтверждение этого ранее сообщалось об аномальной асимметрии регионального метаболизма глюкозы в базальных ганглиях во время кататонического эпизода.

Лимбические структуры, ¹¹¹ мезолимбическая дофаминовая система и рецептор D3 вовлечены в шизофрению. Было продемонстрировано, что мРНК-положительные нейроны D3 сильно сконцентрированы в вентральном полосатом теле и в областях, простирающихся к вентральному полосатому телу, включая расширенную миндалевидное тело. ¹¹² Рецепторы D3 также присутствуют в большом количестве в лимбической полосато-паллидальной таламической петле, демонстрируя сегрегацию от моторной петли, обогащенной рецепторами D2 (хотя рецепторы D2 и D3 и их мРНК совместно локализованы во многих сенсорных областях и в областях таламуса). и миндалины). Joyce and Gurevich ¹¹² показали, что количество рецепторов D3 в вентральных нейронах полосатого тела и их стриатопаллидных мишенях увеличивается на 45% у пациентов с шизофренией и что это увеличение снижается при лечении антипсихотиками.Они предполагают, что повышенное количество рецепторов D3 в вентральном полосатом теле и его эфферентах, обнаруженное у пациентов с шизофренией, не получавших лекарств, приводит к изменению нервной обработки через стриатально-паллидную таламическую кортикальную «лимбическую» петлю. Антипсихотическое подавление лимбической петли, опосредованной рецептором D3, может обеспечить средство устранения дисбаланса в этой петле.

Причина этого увеличения нейронов D3 была предложена в экспериментах на крысах. ¹¹³ Раннее повреждение вентрального полосатого тела новорожденных крыс приводит к первоначальному снижению количества D3-мРНК-положительных нейронов в вентральном полосатом теле.Однако к 1 месяцу после рождения происходит усиление регуляции сайтов связывания D3, а к 3 месяцам наблюдается увеличение мРНК D3. Следовательно, ранняя потеря дофамина, по-видимому, изменяет нормальную регуляцию экспрессии мРНК D3 в процессе развития. Если дофаминовая система больных шизофренией была повреждена субтотально на раннем этапе развития, могут развиться обвинения, аналогичные тем, которые были обнаружены в исследованиях на животных.

Исследование критических участков действия антипсихотических препаратов также затрагивает области вентрального полосатого тела при шизофрении.Было продемонстрировано, что у животных можно идентифицировать нейроны, которые демонстрируют повышенную экспрессию немедленных ранних генов, таких как C-FOS, в ответ на контакт с антипсихотическими препаратами. ¹¹⁴ Повышенная экспрессия C-FOS была обнаружена в дорсальном полосатом теле после использования галоперидола и других типичных антипсихотических средств, вызывающих экстрапирамидные симптомы, но не клозапина и других атипичных препаратов. Напротив, экспрессия C-FOS в медиальной префронтальной коре головного мозга вызывается только атипичными лекарствами.Интересно отметить, что все типичные и атипичные антипсихотические агенты, испытанные до сих пор, последовательно увеличивают экспрессию C-FOS в прилежащем ядре. Это говорит о том, что прилежащие участки могут быть общим локусом антипсихотического действия и важным местом нейрохимического контроля при шизофрении. ^{115, 116}

Обнаружение, что «атипичные антипсихотические препараты», в частности клозапин с его антагонистическим действием 5HT ₂ , эффективны для контроля как положительных, так и отрицательных симптомов шизофрении, вызывая меньшее количество экстрапирамидных побочных эффектов, привлекло внимание к взаимодействию внутри полосатое тело между дофаминовой и серотониновой системами.Имеются данные, рассмотренные Kapur and Remington, ¹⁶ , что блокада черных рецепторов 5HT ₂ может приводить к растормаживанию высвобождения дофамина в полосатом теле. Эти механизмы, вероятно, будут в центре внимания будущих программ разработки терапевтических препаратов для лечения шизофрении.

Депрессия

Два взаимосвязанных таламокортикальных контура базальных ганглиев могут иметь особое значение для патофизиологии депрессии. ¹¹⁷ Это лимбический контур, соединяющий миндалевидное тело и переднюю поясную извилину с вентральным полосатым телом, медиальную и вентральную латеральную префронтальную кору, а также префронтальный контур, соединяющий базальные ганглии, особенно головку хвостатого ядра, и латеральную префронтальную кору.

Исследования функциональной визуализации показали патологические взаимодействия между миндалевидным телом и соответствующими частями вентрального полосатого тела и префронтальной коры в генезе большой депрессии. ¹¹⁸ Исследования пациентов с депрессией показали, что в миндалевидном теле существуют положительные корреляции между региональным мозговым кровотоком и метаболизмом глюкозы, а также степенью тяжести депрессии. Во время лечения антидепрессантами, которые вызывают и поддерживают ремиссию симптомов, метаболизм миндалины снижается до нормального. ¹¹⁹

Предположения, что нарушения базальных ганглиев могут играть роль в депрессии, также исходят из клинических наблюдений. Депрессия связана с несколькими нейропсихологическими нарушениями, в том числе с некоторыми подозрениями на префронтальную дисфункцию. ¹²⁰ Было показано, что пациенты с депрессией, выполняющие сложную задачу планирования, не могут продемонстрировать нормальные контрольные данные о повышенной активации хвостатого ядра с увеличением сложности задачи. ¹²¹

Депрессия, наблюдаемая при болезни Паркинсона и болезни Хантингтона, как обсуждалось выше, предоставляет дополнительные доказательства роли базальных ганглиев в развитии депрессии, а исследования на животных показали связь с прилежащим ядром, движением и мотивацией. ¹²² Более недавнее исследование на людях также показало, что прилежащее ядро ​​может быть важным очагом патологических изменений у пациентов с аффективными расстройствами. При посмертном исследовании мозга 16 пациентов с расстройствами настроения по сравнению с контрольной группой у пациентов было на 32% меньше прилежащее левое ядро, на 20% меньше левое и правое внешнее паллидум и на 15% меньше правая скорлупа. ¹²³

Области перивентрикулярной гиперинтенсивности и белого вещества были продемонстрированы в относительно большом количестве сообщений о пациентах с биполярным аффективным расстройством и у пожилых пациентов с униполярной депрессией. ¹²⁴ Несколько исследований МРТ также сообщили об увеличении частоты развития хвостатой гиперинтенсивности у пожилых пациентов с депрессией. ^{125– 127} Наличие подкорковой гиперинтенсивности может быть связано с плохим прогнозом у пациентов с поздним началом депрессии при отсутствии семейного анамнеза о начале депрессии в раннем возрасте. Эти данные позволяют предположить, что цереброваскулярная недостаточность в структурах подкорковых и базальных ганглиев может ускорить некоторые случаи позднего аффективного расстройства. ¹²⁶ Поскольку такие поражения обычно не часто возникают у молодых пациентов, трудно установить, могут ли те же механизмы действовать в этиологии депрессии у более молодых пациентов.

Учитывая сходство между задержкой психомоторного развития при депрессии и брадикинезией при БП, а также повышенную частоту депрессии при БП, у людей с депрессией также изучались дофаминовые системы. Laasonen-Balk et al ¹²⁸ рассмотрели гипотезу о том, что депрессия связана с чистым снижением передачи дофамина, что приводит к вторичной или компенсаторной повышающей регуляции плотности рецепторов D2, а также к компенсаторной понижающей регуляции плотности DAT (оценка путем измерения ¹²³ поглощения I-βCIT), что приводит к усилению синаптической передачи.Они обнаружили значительно более высокие ганглии захвата βCIT у пациентов с большой депрессией. На основании этих неожиданных результатов они впоследствии предположили, что повышение регуляции DAT может быть первичным изменением, ведущим, в свою очередь, к снижению интрасинаптической концентрации дофамина и к снижению дофаминергической нейронной активности. Известно, что лечение антидепрессантами приводит к увеличению высвобождения дофамина в полосатом теле. Все эти данные свидетельствуют о том, что дофаминергическая нейротрансмиссия ниже в периоды депрессии.

Наркомания

Прилежащее ядро ​​было описано как «лимбико-моторный интерфейс» ¹²⁹ и получает плотную иннервацию из базолатерального комплекса миндалины. ¹³⁰ Была выдвинута гипотеза, что расширенная миндалевидное тело является критической структурой, в которой нейроадаптации лежат в основе как положительных эффектов многих лекарств, употребляемых не по назначению, так и противоположных процессов, которые запускаются после воздержания или отмены этих лекарств.Однако точные механизмы, с помощью которых миндалевидное тело влияет на лекарственное усиление, прямо или вне связи с прилежащим ядром, остаются неясными. ¹³¹ Также было высказано предположение, что связи орбитофронтальной коры с вентральной тегментальной областью, прилежащим ядром и таламусом важны для усиления лекарственного средства и зависимости. ¹³² Этот контур может быть особенно важен при компульсивном аспекте поведения, связанного с употреблением наркотиков. При ранней отмене кокаина метаболизм повышается в орбитофронтальной коре и полосатом теле, и величина этого увеличения в значительной степени коррелирует с интенсивностью влечения. ¹³² Напротив, у лиц, злоупотребляющих кокаином, после длительной отмены значительно снизился метаболизм в регионах, включая орбитофронтальную кору, по сравнению с контрольной группой, не злоупотреблявшей кокаином.

Что касается активности дофамина, то у лиц, злоупотребляющих кокаином после нескольких недель отсутствия наркотиков, наблюдается значительно более низкая активность рецептора дофамина D2 в полосатом теле, причем это снижение сохраняется в течение 3-4 месяцев после детоксикации. Было высказано предположение, что это снижение передачи дофамина связано с ангедонией острой отмены наркотиков. ⁴² Согласно этой модели, рецидив приема наркотиков в значительной степени обусловлен желанием избежать ангедонического (гиподопаминергического) состояния, связанного с отменой. Однако, как указывают Джентч и Тейлор ¹³³ , ситуация также более сложна, поскольку некоторые стимулы, такие как сдержанность и стресс, могут увеличивать высвобождение дофамина из прилежащего ядра. Было высказано предположение, что дофамин в прилежащем ядре не связан с чистыми различиями между вознаграждением и ангедонией, а скорее, что система важна для стробирующего поведения перед лицом различных мотиваций и требований.Следовательно, повышенное высвобождение дофамина в прилежащем ядре может влиять на способность стимулов с побудительными мотивационными качествами генерировать поведенческие реакции независимо от того, связаны ли стимулы с положительными или отталкивающими событиями. Эта модель наркомании имеет терапевтическое значение, поскольку подразумевает, что лекарства, которые могут изменить эту активность, могут изменить опыт вознаграждения и побуждения, ведущие к поведению, ведущему к поиску наркотиков.

Правосторонние поражения головного мозга преобладают у пациентов с маниакальными поражениями: данные систематического обзора и объединенного анализа поражений

Объемы хвостатого ядра в лобно-височной долевой дегенерации: дифференциальная атрофия в подтипах

Abstract

ИСТОРИЯ И ЦЕЛЬ: Фронтостриатальные контуры, вовлекающие хвостатое ядро, вовлечены в лобарно-височную дегенерацию (FTLD). Мы оценили объемные параметры хвостатого ядра при ЛВП и подтипах: лобно-височной деменции (FTD, n = 12), семантической деменции (SD, n = 13) и прогрессирующей нефлюентной афазии (PNFA, n = 9) по сравнению с здоровый контроль ( n = 27) и субъекты с болезнью Альцгеймера (AD, n = 19).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Диагноз ставился на основании принятых клинических критериев. Ручное измерение объема головы и тела хвостатого тела, за исключением хвоста, проводилось на Т1-взвешенных МРТ-изображениях головного мозга с использованием опубликованного протокола одним аналитиком, не знающим диагноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Парные тесты t ( P <0,05) показали, что объем правого хвостатого ядра был значительно больше, чем у левого в контроле и PNFA.Полушарной асимметрии не было обнаружено при AD, FTD и SD. Во всех группах наблюдалась положительная частичная корреляция между объемом левого хвостатого ядра и оценками краткого исследования психического состояния (MMSE) ( r = 0,393, n = 76, P = 0,001) с более высоким значением левого хвостатого ядра. объемы, связанные с более высокими баллами MMSE. Для оценки статистической значимости между группами субъектов (AD, FTD, SD, PNFA и контроль) как независимыми переменными и необработанными объемами правого / левого хвостатого хвоста на уровне внутри субъекта (ковариаты: возраст и внутричерепной объем) использовался многомерный ковариационный анализ. ; П <.05). Контрольный объем был самым большим, за ним следовали AD (93% от контрольного объема), SD (92%), PNFA (79%) и FTD (75%).

ВЫВОДЫ: Объем головы и тела хвостатого ядра различается по подтипам ЛВП из-за дифференциальной лобно-стриатной дисфункции в подтипах, отражающейся в структурных изменениях хвостатого ядра, и коррелирует с познанием.

Лобно-височная долевая дегенерация (FTLD), как в настоящее время концептуализировано, включает 3 основных подтипа на основе клинических признаков: лобно-височную деменцию (FTD), семантическую деменцию (SD) и прогрессирующую нелегкую афазию (PNFA).Считается, что FTLD включает специфические поражения лобных, височных и ассоциативных нервных путей с относительными различиями, определяющими клинические проявления. Предположительно, эти подтипы должны представлять разные нейропатологические процессы. Как и при других нейродегенеративных процессах деменции, невропатология представляет собой прогрессирующую потерю нейронов, проявляющуюся в атрофии головного мозга. Поэтому в последнее время появился интерес к паттерну атрофии головного мозга как к методу помощи в выделении подтипов ЛВП.МРТ использовалась для изучения невропатологической основы ЛВП in vivo.

Schroeter et al. ¹ недавно выполнили количественный мета-анализ структурных и функциональных изображений 267 субъектов с FTLD и 351 контрольной группы. Они продемонстрировали наличие характерных паттернов активации и атрофии для каждого из подтипов ЛВП. Большинство исследований структурной визуализации в метаанализе включали относительно небольшое количество каждого из подтипов FTLD, от 6 до 18 субъектов, тогда как контрольная группа или компараторы с болезнью Альцгеймера (AD) были более многочисленными (20–64).Небольшие группы поднимают вопросы о надежности результатов, которые, конечно, объединяются для оценки значимости в метаанализе. Тем не менее, были обнаружены некоторые характерные паттерны в основном активности коры головного мозга и атрофии. Вовлеченные области включают следующее: префронтальная кора, височная доля, миндалевидное тело и хвостатое или чечевицеобразное ядро. ¹ Таким образом, предлагаемая нейропатофизиология FTLD может включать лобные связи.

Стриатум (хвостатое ядро ​​и скорлупа) служит точкой входа для афферентной информации с периферии, а также для афферентов и эфферентов для функционально сегрегированных областей коры. ² Метаанализ исследований функциональной магнитной визуализации продемонстрировал связность, подразумеваемую коактивацией в дорсолатеральной префронтальной коре, передней поясной коре головного мозга, островке и нижней лобной извилине, всех ключевых областях коры, потенциально вовлеченных в ЛВП. ^1,3 Используя диффузионную тензорную трактографию, Leh et al. ² продемонстрировали обширную природу связей хвостатого ядра с префронтальной корой, нижней и средней височной извилиной, лобными полями глаза, мозжечком и таламусом.

Из-за потери афферентных или эфферентных входов в результате корковой атрофии может произойти уменьшение объема полосатого тела и, в частности, хвостатого ядра. Частая, а иногда и тяжелая атрофия хвостатого отдела действительно давно отмечалась при ЛВП. ^4–6 Однако наблюдения проводились на патологоанатомических образцах от больных, в большинстве случаев с длительным сроком болезни. Измерения при проведении измерений производились по неуточненным порядковым шкалам. Более того, не было предпринято никаких попыток соотнести атрофию хвостатого ядра с паттернами корковой атрофии.Учитывая, что подтипы FTLD имеют разные паттерны корковой атрофии, мы предположили, что может быть дифференциальное уменьшение объема хвостатого ядра у разных подтипов FTLD.

Мы стремились использовать ручное отслеживание хвостатого ядра, золотой стандарт для измерения объема, используя опубликованный надежный и действительный протокол, для проведения надежных межгрупповых сравнений объема хвостатого ядра по отношению к внутричерепному объему. ^7,8

Материалы и методы

Участники

Участников набирали ретроспективно из Клиники памяти при больнице Каролинского университета, Худдинге, Стокгольм, Швеция.У всех участников была проведена плановая оценка деменции. Исследование было одобрено местным этическим комитетом.

В исследовании приняли участие 80 пациентов: 34 пациента с FTLD (12 с FTD, 13 с SD, 9 с PNFA), 19 с AD и 27 в контрольной группе (Таблица 1).

Демографические характеристики пациентов и контрольной группы

нашей эры основывались на клинических критериях, включая Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам-IV-TR (пересмотренный текст) и Международную классификацию болезней и родственных заболеваний . Проблемы со здоровьем-10 . ^9,10 Субъекты с FTLD были диагностированы в соответствии с согласованными диагностическими критериями для синдромов FTLD, представленными Neary et al. ¹¹ Медицинские записи всех субъектов, включенных в это исследование, были просмотрены опытным неврологом (CA), чтобы предотвратить включение любого пациента с ошибочным диагнозом.

Все субъекты, включенные в исследования, прошли стандартную процедуру исследования для пациентов, направленных в клинику памяти. Клинический диагноз был установлен на многопрофильной консенсусной конференции с врачами, нейропсихологами, речевыми патологами и медсестрами.

Медицинское обследование включало информацию об анамнезе от близкого информатора, а также оценку соматического, неврологического и психиатрического статуса. Было проведено лабораторное исследование крови, спинномозговой жидкости и мочи (включая уровень витамина B ₁₂ , а также уровень фолиевой кислоты и функцию щитовидной железы). Нейрорадиологическое обследование состояло из МРТ головного мозга и однофотонной эмиссионной КТ мозгового кровотока. Проводились плановая электроэнцефалографическая регистрация, нейропсихологическое и речевое обследование.

Стандартная психометрическая батарея в Клинике памяти включала: Краткий экзамен на психическое состояние (MMSE) ¹² ; тесты немедленного и отсроченного воспоминания (тест на слухово-вербальное обучение, 1964, ¹³ ; тест на удержание сложных фигур ^14,15 ; логическая память, шкала памяти Векслера ¹⁶ ; рабочая память, шкала интеллекта взрослых Векслера [WAIS] [WAIS] Размах цифр] ¹⁷ ; отслеживание и внимание зрительного мотора [Тест на создание следов A, и B ; символ цифры WAIS]) ^17,18 ; Воспроизведение 2D и 3D фигур ^15,19 ; 2D строительство (WAIS Block Design) ¹⁷ ; мысленный расчет ¹⁹ ; общие знания (информация WAIS) ¹⁷ ; и концептуализация (сходства WAIS). ¹⁷

Оценка языка речи целевая функция моторной речи (скорость последовательного речевого движения), ²⁰ именование изображений (Boston Naming Test ²¹ плюс 10 «известных лиц»), повторение, ²² глагол (действие) беглость, ²³ существительное (животное) беглость, ²⁴ и автоматическое и контролируемое построение последовательности слов (месяцы вперед и назад). Чтение одного слова оценивалось на предмет алексии, тогда как написание под диктовку и 2 кросс-регистровые задачи транскрипции выполнялись для оценки аграфии. ²⁵ Тест «Пирамида и пальмы» проводился для выявления ассоциативной агнозии. ²⁶ Спонтанная беглость речи оценивалась по порядковой шкале Western Aphasia Battery. ²⁷

FTLD

Клинические критерии для подтипов FTLD были основаны на критериях международного консенсуса. ¹¹ Подтипы включали следующие: FTD, SD и PNFA. Были отобраны только пациенты с первичным дегенеративным церебральным процессом, за исключением пациентов с признаками цереброваскулярных или системных нарушений.В исследование были включены пациенты с ЛВП на разных стадиях заболевания.

AD

Участники с AD продемонстрировали развитие множественных когнитивных нарушений, включая нарушение памяти и 1 или более случаев афазии, апраксии или агнозии, а также нарушение исполнительных функций. Это представляло собой болезнь с постепенным началом с продолжающимся снижением по сравнению с предыдущими уровнями функционирования. Эти симптомы не были следствием другого процесса деменции или психического расстройства.

Контроли

Контрольную группу составили люди, которые после тщательной оценки не соответствовали критериям ЛДВП, БА или любого другого когнитивного расстройства, но иногда проявляли забывчивость в повседневной жизни.Объективные нарушения были исключены путем комплексной нейропсихологической оценки; Нарушение определялось как результативность, на ≥1,5 единиц стандартного отклонения ниже среднего значения по любому когнитивному тесту. Соответственно, контрольная группа по определению не имела объективных когнитивных нарушений. Чтобы еще больше минимизировать риск включения участников с нейродегенеративным заболеванием на очень ранних стадиях, мы включили только тех участников, у которых не наблюдалось ухудшения в течение минимум 2 лет наблюдения.

Обработка изображений

Получение изображений.

Т1-взвешенные МРТ-изображения были получены на сканере 1.5T Magnetom Vision Plus (Siemens Medical Systems, Эрланген, Германия). Подготовленное к трехмерному намагничиванию быстрое получение последовательности импульсов градиентного эха (TR, 11,4 мс; TE, 4,4 мс; TI, 300 мс; угол переворота, 10 °; NEX, 1) было использовано для получения 72 смежных коронарных срезов 2,5 мм с матрица 512 × 144 и угол обзора 230 мм.

Анализ изображений.

Объемный анализ был выполнен с использованием HERMES (Nuclear Diagnostics, Стокгольм, Швеция).Предварительная обработка данных изображений была выполнена путем интерполяции изображений для их ортогональной ориентации (кубические воксели) с последующим выравниванием с помощью автоматической регистрации твердого тела ²⁸ по индивидуальному локальному эталонному мозгу (в передней / задней ориентации комиссур) для простота начертания в той же ориентации и формате.

Используя специально разработанное программное обеспечение, Morphy-Display Scaled (разработанное LS), 1 опытный индикатор (JCLL) проанализировал все изображения МРТ головного мозга без учета всей клинической информации (включая диагноз) следующим образом: Стандартный протокол ручного отслеживания использовался для отслеживания и количественной оценки объема хвостатого тела путем последовательного отслеживания его осевого контура через последовательные изображения.Все части хвостатого ядра были включены до тех пор, пока хвост не загнулся вентрально, чтобы ограничить латеральное предсердие боковых желудочков; здесь он был исключен из измерений (рис. 1). ⁷

Вид прослеженного хвостатого ядра и трехмерная реконструкция. Изображения сверху слева, по часовой стрелке: аксиальный вид, сагиттальный вид, коронарный вид и трехмерная реконструкция хвостатого отдела.

Полученные объемы были оценены на предмет ковариации или нормализованы по отношению к общему внутричерепному объему (см. Ниже).Общий внутричерепной объем (ICV) измеряли следующим образом: ICV отслеживали на коронарных срезах с помощью стереологической методики подсчета точек, вручную отслеживая внутричерепной объем. Прослежен каждый четвертый участок. Начальная точка была случайным образом выбрана между 1 и 4, первые секции на самом переднем конце мозга. Ориентиры для разграничения и протокола были основаны на тех, которые использовались Eritaia et al. ⁸

Надежность анализа изображений оценивалась с помощью внутриклассовых корреляций, выполненных с помощью программы Statistica (Statsoft Scandinavia, Упсала, Швеция).Внутриэкспертная классовая корреляция (ICC), односторонняя, единичная надежность, была оценена путем повторения измерений правого и левого хвостатого хвоста на 10 сканированиях (20 сравнений) и составила 0,98. ²⁹ Межэкспертная корреляция среднего класса на 10 сканированиях (20 сравнений) с другим опытным индикатором ICC (1, k), односторонняя надежность одного измерения составила 0,95. ²⁹

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием статистического пакета для социальных наук 15.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс). Парные тесты t были использованы для оценки полушарных различий в объеме хвостатого ядра в группах субъектов с уровнем значимости, установленным на уровне <0,05. Частичная корреляция использовалась для изучения взаимосвязи между объемом хвостатого ядра и оценками по шкале MMSE во всех группах с контролем возраста и ICV. У четырех субъектов отсутствовали значения MMSE, и они были исключены из анализа. Предварительный анализ был проведен, чтобы гарантировать отсутствие нарушения предположений о нормальности, линейности и гомоскедастичности.Многомерный ковариационный анализ (MANCOVA) использовался для проверки статистической значимости между группами субъектов (AD, FTD, SD, PNFA и контроль) как независимыми переменными и необработанными объемами правого и левого хвостатого хвоста на уровне внутри субъекта. Используя SPSS, мы выполнили проверки предположения о нормальности, линейности, однородности дисперсий и наклонов регрессии, а также надежные измерения ковариат для данных в качестве предварительного условия для MANCOVA. Ковариатами, использованными в MANCOVA, были возраст и внутричерепной объем.Однако оценка MMSE не была включена в качестве ковариаты в MANCOVA, поскольку количество пропущенных значений значительно уменьшило выборку групп PNFA (с 9 до 6) и SD (с 13 до 12) для MANCOVA. Уровень значимости был установлен на уровне <0,05.

Результаты

Демографические данные

Группы, хотя и не были специально сопоставлены по возрасту, существенно не различались по среднему возрасту (Таблица 1). Точно так же баллы MMSE значительно отличались от показателей контрольной группы, но не для всех диагнозов деменции.Продолжительность заболевания значительно различалась для группы SD и группы FTD.

Внутригрупповые сравнения объема хвостатого полушария

Результаты парных тестов t в рамках групповых сравнений с силой значимости, измеренной как P , и мощностью, измеренной как эта-квадрат, сведены в Таблицу 2. Внутри В контрольной группе наблюдалась полушарная асимметрия объема хвостатого ядра с объемом правого хвостатого ядра, значительно превышающим левый при P =.000, эта-квадрат (сумма квадратов между группами, деленная на общую сумму квадратов) 0,441. В группе PNFA наблюдалась полушарная асимметрия объема хвостатого ядра, при этом объем правого хвостатого ядра значительно больше, чем левого, при P = 0,003, эта-квадрат 0,668. В других группах AD, FTD и SD асимметрии полушария не обнаружено.

Внутригрупповые сравнения объема хвостатого ядра полушария ^*

Частичная корреляция оценок MMSE с объемом хвостатого ядра по группам

По всем диагностическим группам и контрольным группам, вместе взятым, средний положительный частичный корреляция между объемом левого хвостатого ядра и оценками MMSE ( r = 0.393, n = 76, P = 0,001), с более высокими объемами левого хвостатого ядра, связанными с более высокими баллами по шкале MMSE. Проверка корреляции нулевого порядка ( r = 0,395) показала, что контроль возраста и ICV мало повлиял на силу взаимосвязи между переменными. Коэффициент детерминации составил 0,154, при этом баллы по шкале MMSE объясняют 15% вариации объема левого хвостатого ядра. Во всех диагностических группах и контрольных группах, вместе взятых, наблюдалась незначительная небольшая положительная частичная корреляция между объемом правого хвостатого ядра и оценками по шкале MMSE ( r = 0.163, n = 76, P = 0,165). Частичные корреляции по группам суммированы в таблице 3.

Частичная корреляция между объемом хвостатого ядра и оценками по шкале MMSE по группам субъектов ^*

Межгрупповые сравнения объема хвостатого ядра

MANCOVA был проведен для оценить объем хвостатого ядра (правого и левого) по отношению к диагностическим группам субъектов ( n = 80) (Таблица 1). Результаты сравнений MANCOVA с повторными измерениями приведены в таблице 4.

AD, сравнение результатов MANCOVA

AD Сравнение с подгруппами FTLD

Наблюдалась значительная разница в исходном объеме левого хвостатого ядра между субъектами с AD по сравнению с контрольной группой: F (3,45) = 3,893, P = 0,015 ( P <0,05), частичный квадрат этата = 0,218. Объем правого хвостатого ядра приблизился к значительной разнице между AD и контролем: F (3,45) = 2,824, , P = 0,050, эта-квадрат = 0,168. Наблюдалась значительная разница в чистом объеме левого хвостатого ядра между субъектами с AD по сравнению с FTD: F (3,30) = 5.516, P = 0,004 ( P <0,05), эта-квадрат = 0,380. Наблюдалась значительная разница в исходном объеме левого хвостатого ядра между субъектами с AD по сравнению с PNFA: F (3,27) = 7,246, P = 0,001 ( P <0,05), эта-квадрат = 0,475.

Сравнение FTLD между подгруппами и с контролем

Наблюдалась значительная разница в чистом объеме правого хвостатого ядра между субъектами с FTD по сравнению с контрольной группой: F (3,38) = 9,787, P =.000 ( P <0,05), эта-квадрат = 0,455. Объем левого хвостатого ядра значительно отличался между FTD и контролем F (3,38) = 14,492, P = 0,000, эта-квадрат = 0,554. Объем правого хвостатого ядра значительно отличался между SD и контролем: F (3,39) = 2,834, , P = 0,027, эта-квадрат = 0,223. Наблюдалась значительная разница в чистом объеме правого хвостатого ядра между субъектами с PNFA по сравнению с контрольной группой: F (3,35) = 9,479, P = 0,000 ( P <.05), эта-квадрат = 0,471. Объем левого хвостатого ядра значительно отличался между PNFA и контролем F (3,35) = 18,153, P = 0,000, эта-квадрат = 0,630. Наблюдалась значительная разница в чистом объеме левого хвостатого ядра между субъектами с FTD по сравнению с SD: F (3,24) = 3,146, P = 0,047 ( P <0,05) с умеренным эффектом. эта-квадрат = 0,310. Наблюдалась значительная разница в исходном объеме левого хвостатого ядра между субъектами с PNFA по сравнению с SD: F (3,21) = 4.040, P = 0,023 ( P <0,05), эта-квадрат = 0,420.

Сравнение скорректированных средних объемов хвостатого ядра

Результаты группы MANCOVA и среднего хвостового объема для каждой группы показаны в таблицах 5 и 6. В 5 диагностических группах объемы правого и левого хвостатого хвоста значительно различались. Наблюдалась значительная разница в исходном объеме правого хвостатого ядра между субъектами по диагнозу (AD, контроль, FTD, PNFA и SD): F (6,79) = 5,229, P =.000 ( P <0,05), эта-квадрат = 0,301. Объем левого хвостатого ядра также значительно отличался между диагностическими группами: F (6,79) = 10,159, , P = 0,000, эта-квадрат = 0,464.

Расчетные маргинальные средние (из MANCOVA, таблица 5)

Скорректированные по MANCOVA средние необработанные объемы хвостовых хвостов в различных клинических группах показаны как процент от контрольных объемов хвостовых хвостов в таблице 6. Группа AD была самой большой. в среднем объеме диагностических групп (93% от контрольного объема), затем следует группа SD (92%), группа PNFA (79%) и, наконец, группа FTD (75%).

Обсуждение

Мы продемонстрировали, что объем головы и тела хвостатого ядра значительно и существенно (от 93% до 75% от контрольных объемов хвостатого ядра) различается у подтипов FTLD. Мы также обнаружили, что объем хвостатого ядра коррелировал с познавательной способностью, измеренной по шкале MMSE, при этом меньший объем коррелировал с более низким познанием. Это открытие дополняет предыдущие метаанализы, показывающие функциональные и структурные изменения хвостатого тела в подтипах FTLD, а также в корковых областях. ¹

Кришнамурти ³⁰ предположил, что увеличение объема структур мозга, связанных с эмоциями, таких как миндалина, может отражать либо склонность к эмоциональной реактивности, либо пластичность и рост структуры из-за гиперактивности. Следствием этого является то, что нейродегенеративные процессы могут привести к атрофии и снижению активности структуры. Следовательно, хвостатое кость может быть уменьшено в объеме из-за недостаточной активности и / или дегенерации как части процесса FTLD.Этот меньший объем хвостатого ядра коррелировал с более низкими когнитивными оценками по всей выборке, что подтверждает возможность того, что когнитивная дисфункция при FTLD может быть основана на таких структурных изменениях.

Лобно-височная деменция характеризуется эмоциональными и поведенческими нарушениями, которые, как считается, возникают в результате невропатологии, связанной с лобной когнитивной дисфункцией, которая может затрагивать лобно-стриатные цепи. ^31–33 Фронтостриатальные контуры имеют решающее значение в поведении и познании человека, составляя важные пути развития нервной системы. ^34–36 Эти 5 контуров имеют общие черты в цитоархитектуре, причем 3 контура в основном возникают из префронтальной коры, выполняющей роли в исполнительных когнитивных функциях, а также в эмоциональной и поведенческой регуляции. ³⁵ Архитектура 3 префронтальных контуров включает следующее: происхождение из соответствующей префронтальной области, через хвостатое или прилежащее ядро, через бледный шар, через таламус и, следовательно, обратную связь с префронтальной корой. Таким образом, это лобно-стриато-паллидо-таламо-кортикальные цепи.

Дорсолатеральный префронтальный контур (DLPFC) обеспечивает решение проблем, вербальную / невербальную беглость и извлечение информации из памяти и связан с лимбической системой памяти. Клинические синдромы, связанные с дисфункцией DLPFC, описываются как исполнительная дисфункция и включают такие когнитивные способности более высокого порядка. Орбитофронтальный контур (OFC) опосредует торможение и импульсный контроль. Клинические синдромы, связанные с дисфункцией ОФК, описываются как эмоциональная и социальная дисфункция и характеризуются дефицитом социального суждения и контроля над импульсами.Передняя поясная извилина (или вентромедиальный префронтальный контур) (ACC) опосредует мотивацию и начало поведения. Клинические синдромы, связанные с дисфункцией ACC, описываются как апатия и потеря мотивации, включая акинетический мутизм, и характеризуются отсутствием мотивации. ^35–37 Такие клинические синдромы наблюдаются при ЛВП и могут быть вызваны атрофией соответствующих областей коры, а также дисфункцией контура. ^31–33

Дифференциальные объемные характеристики хвостатого отростка у подтипов ЛВП могут быть основаны на степени участия хвостатого отростка в нейропатофизиологии подтипа.Ключевым моментом является решающая роль хвостатого тела как реле во всех лобных цепях, связанных с поведением человека. ^34–36 Дисфункция в таких цепях может быть следствием или результатом нарушения соединений или структур, включая атрофию афферентов или эфферентов. ^35,38 Таким образом, дисфункция может быть отражена в структурных изменениях схемы или быть их результатом. Объемная потеря или атрофия в хвостатом отделе может привести или быть следствием эмоциональной или когнитивной дисфункции на основе корковых сигналов, обнаруженных при ЛВП и его подтипах.Поскольку степень эмоциональной или когнитивной дисфункции из-за лобно-стриатной патологии различается по подтипам, объем структур, участвующих в контурах, может варьироваться, особенно хвостатого.

Фронтостриатная дисфункция не была выражена при БА и не наблюдалась в контрольной группе. Соответственно, не было существенной разницы в объеме хвостатого ядра между этими группами; и в целом эти объемы должны быть самыми большими из-за отсутствия вовлечения хвостатого тела в предполагаемую нейропатофизиологию.Различие между подгруппами FTLD основано на относительной степени лобно -остриатной дисфункции, следовательно, на участии хвостатого тела в качестве реле во фронтостриатных цепях. Группа FTD должна иметь наибольшую дисфункцию из-за большего вовлечения лобно-стриатной патологии ³² ; и в целом имеет наименьший хвостовой объем (75% от контроля). Промежуточное звено между этими крайностями — это группы SD и PNFA. SD может включать меньшую лобно-стриатную дисфункцию, поскольку клинически напоминает AD и, таким образом, существенно не отличается от AD (93% контроля) в отношении объема хвостатого ядра (92% контроля).PNFA может демонстрировать большую лобно-стриатную дисфункцию и большее вовлечение хвостатого тела и, таким образом, существенно не отличается от FTD в отношении объема хвостатого тела (79% контролей).

Предыдущие исследования показали, что правое хвостатое ядро ​​больше, чем левое у здоровых людей, как было обнаружено в этом исследовании. ^39–41 Однако полушарной асимметрии не было ни в одной из групп заболеваний (AD, FTD, SD), за исключением группы PNFA. Отсутствие асимметрии может быть связано с небольшим размером групп болезней по сравнению с полушарными сравнениями внутри групп.Наличие межгрупповых различий только в объеме левого хвостатого ядра, за исключением сравнения с контролем, предполагает возможный латерализованный нейропатологический процесс в подтипах FTLD.

Одним из ограничений этого исследования является использование когорты с жалобами на субъективную память в качестве контроля. В качестве контрапункта, эта группа была всесторонне оценена на предмет объективной когнитивной дисфункции, и группы с объективными изменениями были исключены. Учитывая необходимость набора подтипов ЛДВП, БА и контрольной группы, сопоставление возраста и пола было невозможно; однако, кроме продолжительности заболевания и баллов по шкале MMSE, других значимых различий между группами не было.Во всех изученных группах также преобладали женщины. Корректировки были сделаны с помощью MANCOVA для ковариат age и ICV, но не для MMSE из-за отсутствующих значений для этой переменной. Надежность и достоверность нашего протокола ручного отслеживания были проверены и опубликованы независимыми экспертами. ⁷ Хотя мы признаем, что протоколы автоматического отслеживания могут иметь большую надежность, большая достоверность достигается с помощью отслеживания экспертом-наблюдателем. ⁷ Морфологические изменения (формы) могут быть значительными и являются предметом других связанных работ в этом образце.

Клиническое значение наших результатов связано с нейропатофизиологией ЛВП и функциональным значением хвостатого ядра. Уменьшение объема хвостатого ядра связано с ухудшением когнитивных функций и может служить индикатором дисфункции связанных структур, в том числе лобно-стриатных контуров. Хвостатое ядро ​​демонстрирует градиент атрофии при ЛВП, коррелирующий с относительной степенью лобно-стриатной дисфункции. Учитывая это открытие, необходимы дальнейшие исследования структурной и функциональной целостности лобных цепей в качестве основы для когнитивных и поведенческих изменений.

Заключение

Мы обнаружили, что объем головы и тела хвостатого ядра (за исключением хвоста) значительно различается для разных подтипов FTLD. Это может быть связано с относительными различиями в дисфункции лобно-стриатного контура у подтипов FTLD, что отражается в структурных изменениях в ключевом реле контуров, хвостатом ядре. Объем хвостатого ядра коррелирует с познавательной способностью, оцениваемой по шкале MMSE по AD, FTLD и контрольной группе, что дополнительно подтверждает роль хвостатого ядра в познании.

Дальнейшие исследования кортикальных областей в том же образце находятся в стадии подготовки. Будет интересно изучить взаимосвязь хвостатого объема с кортикальными областями в подтипах ЛВП, морфологические изменения с помощью анализа формы и корреляции с нейропсихологическими и поведенческими особенностями.

Сноски

• J.C.L.L. спроектировал исследование, разработал протоколы, выполнил все измерения хвостатого отдела и статистический анализ и написал первый черновик статьи.О.Л. выполняла межэкспертные измерения надежности и оказывала помощь в извлечении и анализе объемных данных, а также в стереологических измерениях внутричерепного объема. B.B.Z. помощь в извлечении и анализе объемных данных и стереологических измерениях внутричерепного объема. P.Ö. провели клиническую оценку для диагностики подтипов ЛВП. C.A. провели неврологическое обследование для диагностики подтипов ЛВП. ФУНТ. помогли с предварительной обработкой данных изображений. Л.С. написал программное обеспечение, используемое для измерения объема.Л.-О. У. был главным исследователем. Все авторы внесли свой вклад в редактирование статьи.

  J.C.L. Луи выражает благодарность Целевому фонду частной практики специалистов канберрской больницы и ACT Health за отпуск, доступ к проезду, проживание и непредвиденные расходы на время реализации этого проекта. Вклад П. Остберга был поддержан грантом Фонда Гун и Бертила Стоун.

Ссылки

1. ↵

   Schroeter ML, Razcka K, Neumann J, et al. К нозологии лобно-височной долевой дегенерации: метаанализ с участием 267 субъектов. Neuroimage 2007; 36: 497–510

2. ↵

   Leh SE, Ptito A, Chakravaty MM, et al. Лобно-полосатое соединение в мозге человека: исследование вероятностной диффузионной трактографии. Neurosci Lett 2007; 419: 113–18

3. ↵

   Postuma RB, Dagher A. Функциональная связь базальных ганглиев на основе метаанализа 126 публикаций по позитронно-эмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии. Cereb Cortex 2007; 16: 1508–21

4. ↵

   фон Браунмюль А., Пикше К. В: Bumke O, ed. Handbuch der Geisteskrankheiten. Vol. 11. Часть VII. Берлин, Германия: Springer-Verlag; 1930: 673–715

5. von Bagh K. Klinische und patologisch-anatomische Studien an 30 Fällen systematischer umschriebener Atrophie der Grosshirnrinde (Fällen, Академическая серия) Medica Anthropologica Helsinki. Хельсинки, Финляндия: Suomalaisen Tiedeakatemia; 1946

6. ↵

   Lüers T, Spatz H. Picksche Krankheit (Progressive Umschriebene Groβhirnatrophie.). In: Lubarsch O, Rössle F, Henke F, eds. Handbuch der speziellen patologischen anatomie und histologie. Vol. 13. Часть 1А. Берлин, Германия: Springer-Verlag; 1957: 614–715

7. ↵

   Looi JCL, Lindberg O, Liberg B, et al. Волюметрия хвостатого ядра: надежность и валидность нового протокола ручного отслеживания. Psychiatry Res 2008; 163: 279–88

8. ↵

   Eritaia J, Wood SJ, Stewart GW, et al. Оптимизированный метод оценки внутричерепного объема по магнитно-резонансным изображениям. Magn Reson Med 2000; 44: 973–77

9. ↵

   Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. 4-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 2000

10. ↵
11. ↵

    Нири Д., Сноуден Дж. С., Густафсон Л. и др. Лобно-височная долевая дегенерация: консенсус по клиническим диагностическим критериям. Неврология 1998; 51: 1546–54

12. ↵

    Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. «Мини-психическое состояние»: практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatric Res 1975; 12: 189–98

13. ↵

    Rey A. L’Examen Clinique en Psychologie. Париж, Франция: Presses Universitaires de France; 1964

14. ↵

    Рей А. L’examen Psyologique dans les d’encephalopatie traumatique. Archives de Psychologie 1941; 28: 286–340

15. ↵

    Osterrieth PA. Комплекс фигурок Le test de copie d’une. Archives de Psychologie 1944; 30: 206–356

16. ↵

    Wechsler D. Wechsler Memory Scale: Руководство. 3-е изд. Сан-Антонио: Психологическая корпорация; 1997

17. ↵

    Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale, III.Сан-Антонио: Психологическая корпорация; 1997

18. ↵

    Reitan RM. Срок действия теста на следы как индикатора органических повреждений. Навыки восприятия 1958; 8: 271–76

19. ↵

    Christensen AL. Нейропсихологическое исследование Лурии. 2-е изд. Копенгаген, Дания: Munksgaard; 1979

20. ↵

    Kent RD, Kent JF, Rosenbek JC. Тесты максимальной производительности при воспроизведении речи. J Speech Hear Disord 1987; 52: 367–87

21. ↵

    Goodglass H, Kaplan E.Бостонский тест на именование. Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins; 2000

22. ↵

    Lindström E, Werner C. A-ning: Neurolingvistisk Afasiundersökning. Стокгольм, Швеция: Ersta utbildningsinstitut; 1995

23. ↵

    Piatt AL, Fields JA, Paolo AM, et al. Лексическая, семантическая и словесная беглость при болезни Паркинсона с деменцией и без нее. J Clin Exp Neuropsychol 1999; 21: 435–43

24. ↵

    Goodglass H, Kaplan E.Оценка афазии и связанных с ней заболеваний. Филадельфия: Леа и Фейбергер; 1983

25. ↵

    Hughes JC, Graham N, Patterson K и др. Дисграфия при легкой деменции типа Альцгеймера. Neuropsychologia 1997; 35: 533–45

26. ↵

    Ховард Д., Паттерсон К. Тест на пирамиды и пальмы. Бери-Сент-Эдмундс, Великобритания: Компания Thames Valley Test Company; 1992

27. ↵

    Кертес А. Батарея Западной Афазии. Сан-Антонио: Психологическая корпорация; 1982

28. ↵

    Woods RP, Grafton ST, Holmes CJ, et al. Автоматическая регистрация изображений. I. Общие методы и внутрипредметная, внутримодальная валидация. J Comput Assisted Tomogr 1998; 22: 139–52

29. ↵

    Shrout PE, Fleiss JL. Внутриклассовые корреляции: использование при оценке надежности оценщика. Psychol Bull 1979; 86: 420–28

30. ↵

    Кришнамурти Э. Дифференциальная роль гиппокампа и миндалины в нервно-психических расстройствах. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 1165

31. ↵

    Tekin S, Cummings JL. Фронтально-подкорковые нейронные цепи и клиническая нейропсихиатрия: обновленная информация. J Psychosom Res 2002; 53: 647–54

32. ↵

    Нири Д., Сноуден Дж., Манн Д. Лобно-височная деменция. Lancet Neurol 2005; 4: 771–80

33. ↵

    Леви Б., Дюбуа Б. Апатия и функциональная анатомия контуров префронтальной коры и базальных ганглиев. Cereb Cortex 2006; 16: 916–28

34. ↵

    Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Параллельная организация функционально сегрегированных цепей, соединяющих базальные ганглии и кору. Annu Rev Neurosci 1986; 9: 357–81

35. ↵

    Cummings JL. Фронтальные подкорковые контуры и поведение человека. Arch Neurol 1993; 5: 873–80

36. ↵

    Andrewes DG. Нейропсихология: от теории к практике. Восточный Сассекс, Великобритания: Psychology Press; 2001

37. ↵

    Баркер-Колло С., Маккарти Д. Нейропсихологическая оценка. В: Фейгин В.Л., Беннетт Д.А. ред. Справочник по клинической нейроэпидемиологии. Нью-Йорк: Nova Science; 2007: 621–48

38. ↵

    Parent A, Hazrati LN. Функциональная анатомия базальных ганглиев. I. Корково-базальные ганглии-таламо-кортикальная петля. Brain Res Brain Res Rev 1995; 20: 91–127

39. ↵

    Raz N, Torres IJ, Acker JD. Возраст, пол и различия полушария в полосатом теле человека: количественный обзор и новые данные морфометрии МРТ in vivo. Neurobiol Learn Mem 1995; 63: 133–42

40. Ifthikharuddin SF, Shrier DA, Numaguchi Y, et al. 2000: МРТ-объемный анализ базальных ганглиев человека: нормативные данные. Acad Radiol 2000; 7: 627–34

41. ↵

    Looi JCL, Maller JM, Pagani M, et al. Хвостатые томаты у работников общественного транспорта, получивших травму в системе поездов Стокгольма. Psychiatry Res Neuroimage В печати

• Поступила 24 февраля 2008 г.
• Принято после пересмотра 10 апреля 2008 г.

• Авторское право © Американское общество нейрорадиологов

Дистония шейно-плечевого сустава после латерального инфаркта мозгового вещества: описание случая и обзор литературы | Журнал медицинских историй болезни

У нашего пациента возникла вторичная шейно-плечевая дистония после острого бокового инфаркта мозгового вещества. Кроме того, латеральное поражение мозгового слоя не вызывает синдром Валленберга, но вызывает синдром Опальского.

Синдром Опальского — это классически известный синдром, редкий вариант латерального медуллярного синдрома, характеризующийся ипсилатеральной гемиплегией. Поражения, ответственные за синдром Опальского, обычно расположены в суббульбарной части продолговатого мозга. С анатомической точки зрения предполагается, что ипсилатеральная гемиплегия вызвана поражением латерального кортикоспинального тракта после пирамидного перекреста [3]. Кроме того, у нашего пациента поражение было локализовано в покрытии хвостового мозга, потенциально нарушая ипсилатеральный латеральный кортикоспинальный тракт (рис.1 и 2).

Опубликован исчерпывающий обзор литературы по цервикальной дистонии, вызванной поражением мозжечка [4]. Однако на сегодняшний день не опубликовано ни одного обзора взаимосвязи между поражением ствола мозга и вторичной цервикальной дистонией. Поэтому мы рассматриваем литературу о вторичной цервикальной дистонии, вызванной поражением ствола головного мозга (Таблица 1) [5,6,7,8,9,10,11,12,13]. Насколько нам известно, в период с 1979 по 2016 год было зарегистрировано в общей сложности 18 случаев вторичной цервикальной дистонии, включая нашего пациента.Возраст дебюта колеблется от 15 месяцев до 86 лет. Фенотипы дистонии неоднородны, и могут быть индуцированы различные положения головы, такие как вращение, латероколлис, антероколлис или ретроколлис, с подъемом плеча или без него. Примечательно, что из 18 пациентов 13 (72%) имели ротацию головы, 12 (67%) имели латероколлис, а 7 (54%) имели как ротацию, так и латероколлис. Связь между стороной поражения и направлением кривошеи составляет 25% ипсилатеральных и 58,3% контралатеральных.Одного поражения ствола головного мозга может быть достаточно, чтобы вызвать цервикальную дистонию, поскольку множественные поражения ствола головного мозга наблюдались только у четырех пациентов. Вторичная цервикальная дистония обусловлена ​​различными фоновыми заболеваниями: цереброваскулярный инсульт ( n = 8 [44,4%], включая четыре случая инфаркта и четыре случая кровотечения), опухоль головного мозга ( n = 8 [44,4%], включая два случая шванномы). и по одному случаю подозрения на астроцитому, менингиомы, эпендимомы, ганглиоцитомы, арахноидальной кисты, кавернозной и гемангиомы), рассеянного склероза ( n = 1) и диффузного аксонального повреждения ( n = 1).Это говорит о том, что инсульт и опухоль являются наиболее частыми причинами. Результаты различны, но почти в половине случаев сообщается о спонтанном улучшении. Как показано в таблице 1, клинические характеристики случаев неоднородны, поэтому явной взаимосвязи между локализацией поражения и цервикальной дистонией не существует.

Однако из этих пациентов с цервикальной дистонией, вызванной поражением ствола головного мозга, только в одном случае было единичное поражение костного мозга [10].Интересно отметить, что этот случай продемонстрировал клиническое сходство с нашим пациентом: появление цервикальной дистонии на противоположной стороне после инсульта, которая исчезла спонтанно; задействованы дорсальная, латеральная и каудальная части мозгового вещества; и с ассоциацией с ипсилатеральной гемиплегией (синдром Опальского). В обоих случаях можно предположить, что поражения затронули афферентные волокна мозжечка с боковым кортикоспинальным трактом. Однако остается неясным, может ли этот тип цервикальной дистонии быть вызван прерыванием позвоночно-мозгового тракта в каудальном мозговом веществе.Дальнейшее накопление подобных случаев необходимо для лучшего понимания патофизиологических механизмов, лежащих в основе вторичной цервикальной дистонии.

Одна проблема, которую следует рассмотреть, заключается в том, влияет ли нарушение работы вестибулярной системы на положение головы и / или туловища у этих пациентов с инфарктом костного мозга. Действительно, известно, что наклон головы и латеропульсия тела иногда вызываются латеральным поражением костного мозга, в котором располагается вестибулярное ядро. Однако мы подозреваем, что нарушение вестибулярной системы не было связано с механизмом, лежащим в основе шейной дистонии у нашего пациента или в аналогичном ранее описанном случае, потому что направление наклона головы было ипсилатеральным по отношению к поражению костного мозга [14], тогда как направление шейная дистония у нашей пациентки была контралатеральной.Кроме того, инфаркт костного мозга у нашего пациента был явно каудальным по отношению к уровню, на котором находится вестибулярное ядро.

Обзор, этиология и патофизиология, эпидемиология