Лимфоузлы при раке груди
Лимфоузлы при раке молочной железы играют важную роль.Лимфатические узлы – это центры накопления опасных для организма частиц, а также места образования клеточных и гуморальных компонентов иммунной защиты. Это своего рода биологические фильтры, в которых уничтожаются самые разные патологические элементы, например, вирусные или бактериальные тела. Но, кроме этого, с током лимфы из опухолевого узла переносятся и злокачественно перерожденные клетки – это, так называемый, лимфогенный путь метастазирования. Соответственно, лимфоузлы при раке молочной железы, расположенные ближе всего к новообразованию, становятся первым местом, куда распространяется опухоль.
Лимфатической системой называется сеть, состоящая из сосудистых трубок и узлов, по которым циркулирует лимфатическая жидкость. Эта сеть охватывает весь организм человека и является важнейшей частью иммунной системы. Ее функция – защита от чужеродных элементов, например, инфекционных агентов или патологически измененных клеток. Кроме того, она тесно связана с кровеносной системой, как анатомически, так и физиологически, выполняя задачу оттока лимфы из тканей, выведения токсинов и т.д.
Лимфоузлы при раке молочной железы — в соответствии с международной классификацией TNM
N0 | Признаки поражения метастазами регионарных лимфоузлов отсутствуют. |
N1 | Метастазы в подмышечных смещаемых лимфатических узлах на стороне поражения. |
N2 | Метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, либо клинически определяемые метастазы внутри лимфатических узлов груди на стороне поражения при полном отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах. |
N2a | Метастазы в подмышечных лимфоузлах, фиксированных к другим структурам или друг к другу. |
N2b | Метастазы, определяемые исключительно клинически, во внутренних лимфоузлах молочной железы при полном отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах. |
N3 | Метастазы в подключичных лимфоузлах с метастазами (или без них) непосредственно в подмышечные лимфатические узлы, либо клинически обусловливаемые метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы соответственно на стороне поражения при присутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах. |
N3а | Метастазы в подключичных лимфоузлах. |
N3b | Метастазы на стороне поражения непосредственно во внутренних лимфоузлах молочной железы. |
N3c | Метастазы в надключичных лимфоузлах. |
Показатель Nx свидетельствует о состоянии регионарных лимфоузлов при раке груди в зависимости от значения X
Анатомически в молочной железе принято выделять 4 фрагмента. Их границы проводятся при помощи условных горизонтальной и вертикальной линий, пересекающихся под прямым углом на соске. Таким образом, образуется 4 квадранта: верхний и нижний наружные, а также верхний и нижний внутренние. Отток лимфатической жидкости из молочной железы происходит следующим образом:
- из обоих верхних ее квадрантов – преимущественно в лимфоузлы, расположенные под и над ключицами;
- из наружных нижних квадрантов – преимущественно в лимфоузлы, находящиеся подмышкой и под лопаткой;
- из наружных внутренних квадрантов – преимущественно в лимфоузлы, локализованные в области грудины.
Кроме этого, небольшой объем лимфы из молочных желез попадает в узлы, имеющиеся позади грудных мышц, а также в узлы, расположенные под кожей в области желудка и паха. Чаще всего, лимфа из правой молочной железы оттекает в лимфоузлы, находящиеся на правой стороне тела и наоборот. Но возможен и перекрестный путь, когда жидкость попадает в лимфатические узлы на противоположной стороне организма.
Наиболее часто встречающимся симптомом наличия метастаза является увеличение лимфоузла в размерах. И если в случае глубоко расположенных узлов (например, загрудинных) этот признак практически не заметен, то увеличенные лимфоузлы при раке молочной железы в подмышечной области женщина может выявить самостоятельно. Такая находка при самодиагностике должна стать поводом для обращения к специалисту и проведения обследования молочных желез.
Единственный способ достоверно определить, поражены ли лимфоузлы при раке груди метастазами – это проведение биопсии лимфоузлов с дальнейшим гистологическим изучением. Важно помнить, что увеличенный лимфоузел сам по себе еще не является однозначным показателем онкологической патологии. Опухоль в лимфоузле при раке молочной железы диагностируется при помощи других методов медицинской визуализации. А затем женщине назначается операция, в ходе которой и выполняется биопсия лимфоузлов. Цель этой процедуры – понять, началось ли метастазирование. На основании гистологических данных разрабатывается индивидуальная лечебная тактика.
Накопленный онкологами опыт свидетельствует о наличии прямой взаимосвязи между интенсивностью поражения опухолью лимфоузлов при раке молочной железы и степенью злокачественности новообразования. Этот факт имеет важное значение при выборе наиболее эффективной схемы послеоперационной (адъювантной) терапии.
Интенсивность поражения узлов делят на 3 степени:
- Минимальные изменения. В узле найдено только лишь некоторое количество злокачественно перерожденных клеток.
- Значительные изменения. Обнаружен метастаз, захватывающий только внутреннюю часть лимфоузла.
- Полная вовлеченность. Метастаз распространился за пределы капсулы лимфатического узла.
Лимфоузлы при раке груди, а точнее общее число лимфоузлов, в которых были найдены раковые клетки являются еще более значимым показателем при определении прогноза заболевания и разработке плана по лечению рака груди в Израиле. Такая вовлеченность в патологический процесс делится на несколько категорий:
- поражения лимфоузлов не выявлено;
- метастазы не более, чем 3 лимфоузлах;
- метастазы определяются в 4-9 лимфоузлах;
- метастазами поражено 10 и больше узлов.
Лимфоузлы при раке молочной железы удаляются не только для определения интенсивности опухолевого процесса и выявления начавшегося метастазирования Удаление лимфоузлов при раке молочной железы проводится также с целью недопущения распространения злокачественных клеток в другие органы. То есть, благодаря этому снижается вероятность метастазирования в будущем. Важно помнить о том, что, если опухолевые клетки уже проникли в соседние ткани, миновав барьеры лимфатических узлов, то их резекция не остановит развитие вторичных раковых опухолей. В подобной ситуации требуется системная терапия, которая будет оказывать угнетающее воздействие на злокачественные элементы по всему организму. Это могут быть лучевые воздействия, использование специфических препаратов при химиотерапии рака молочной железы и прочие методы.
Надключичные лимфоузлы
Лимфатические узлы относятся к важнейшей системе нашего организма – иммунной. Любое изменение их внешнего вида говорит о наличии патологического процесса. Это может быть воспаление, инфекционные заболевания или же онкология. Например, при метастазе Вирхова увеличиваются надключичные лимфоузлы справа. Это специфический признак поздней стадии рака желудка. Поэтому всегда нужно помнить, что увеличение лимфатического узла дает информацию о сбое в организме, который необходимо как можно раньше ликвидировать.
Размещение и функции лимфоузлов в области ключицы
Фото 1.Регионарные лимфатические узлы (фото: www. commons.wikimedia.org)
Лимфатическая система человека состоит из сосудов, узлов, проток. Эти структуры защищают человеческий организм от разных вредоносных частиц. Существует несколько регионарных групп лимфоузлов, которые собирают лимфу от различных участков тела. Рассмотрим подробно лимфатическую систему в области ключицы. Эти регионарные узлы делятся на следующие группы:
- надключичные;
- подключичные.
Надключичные лимфоузлы размещены возле верхнего края ключицы, под сосцевидной мышцей. Собирают лимфу от таких анатомических структур:
- кожи шейной и надключичной области;
- кожи и мягких тканей головы;
- некоторых мышц шеи;
- верхней области плевры;
- верхушек легких;
- гортани, трахеи, пищевода.
В свою очередь, подключичные лимфоузлы расположены несколько ниже ключицы, возле грудинно-ключичного сустава. Они собирают лимфу от:
- плевры и легких;
- грудных мышц;
- кожи передней грудной стенки.
Когда человек здоров, эти лимфатические узлы никак себя не проявляют. В норме лимфоузлы этих групп нельзя увидеть и прощупать. Они не вызывают никакого дискомфорта при пальпации. Характеристики лимфоузлов в норме:
- количество от одного до трех;
- эластичной консистенции;
- мягкие, безболезненные;
- не пальпируются;
- кожа над узлами не изменена;
- размеры не превышают сантиметра;
- одинаковой температуры в сравнении с температурой тела;
- не спаянные с окружающими тканями.
Если хотя бы один из этих пунктов будет нарушен, следует немедленно обратиться к врачу и провести дополнительные обследования.
Что касается функций лимфатических узлов, то они такие:
- рост и дифференциация лимфоцитов;
- обеспечение иммунного ответа на воспаление;
- транспорт полезных субстанций в кровоток;
- выведение из организма вредоносных частиц;
- задержка и обезвреживание раковых клеток.
Вот почему лимфатические узлы являются важной частью нашего тела. Любое изменение их внешнего вида говорит нам о сбое в работе организма. Поэтому если изменилась форма или структура, узел увеличился, появилась боль — необходимо обратиться к врачу.
Почему увеличиваются и воспаляются надключичные лимфоузлы
Надключичный лимфоузел может увеличиваться или воспаляться как с одной, так и с обеих сторон. Важно отметить, что не всегда увеличение узла является его воспалением. Увеличение лимфатического узла без воспалительного компонента называют лимфаденопатией. Это частый симптом многих болезней. Если же узел увеличивается в размерах, человеку больно, кожа краснеет – следует заподозрить лимфаденит. Это воспаление в лимфатических узлах. Увеличение надключичных лимфоузлов имеет место при:
- инфекционных заболеваниях;
- травмах грудной клетки;
- онкологических процессах;
- аутоиммунной патологии;
- употреблении некоторых лекарственных средств – противосудорожных, сульфаниламидов.
Следует так же отметить, что изменение узлов может быть как с одной, так и с обеих сторон. Например, увеличением надключичных лимфоузлов слева называют узел или метастаз Вирхова. Это характерно для поздних стадий (3-4) рака брюшной или же грудной полости. Чаще всего это рак желудка.
Важно! Применение антибиотиков до выяснения точной причины лимфаденопатии является ошибочной тактикой и может только навредить
Воспаление надключичных лимфоузлов происходит при опухоли или инфекции в области:
- кожи или мышц груди;
- легких и плевры;
- мышц шеи;
- верней части брюшной стенки.
Как можно заметить, есть целый ряд причин возникновения лимфаденита и лимфаденопатии. Важно вовремя диагностировать данные состояния и начать терапию.
При каких заболеваниях увеличиваются надключичные лимфоузлы
Фото 2. Фото увеличенных лимфоузлов в области ключицы ( фото: www.otekhelp.ru)
Лимфоузел воспаляется при наличии патологии непосредственно в узле. Так же он может видоизменяться в процессе воспаления или травмы соседних участков тела. Надключичный лимфоузел увеличен по причине:
- бактериальных инфекций – стафилококки, стрептококки, сальмонеллы, листерии, сифилис, туберкулез;
- вирусных инфекций – гепатиты различной этиологии, мононуклеоз, корь, краснуха, ВИЧ;
- грибковых состояниях — кандидоз, гистоплазмоз;
- сосудистой патологии;
- паразитарных инвазиях – токсоплазмоз, болезнь кошачьих царапин;
- раке кровеносной системы – болезнь Ходжкина, лимфомы, лимфолейкозы, миелолейкозы;
- нарушении обмена веществ – болезнь Гоше, синдром Нимана-Пика;
- карциноме – рак легких, груди, щитовидной железы, простаты, органов головы и шеи, пищеварительной системы;
- иммунных заболеваниях – ревматический артрит, системная красная волчанка, саркоидоз;
- эндокринной патологии – гипертиреоз;
- после имплантаций силикона – в качестве грудных имплантатов, или как фиксатор при протезировании суставов.
Не стоит забывать, что чаще всего правостороннее увеличение лимфоузлов говорит про опухолевый процесс в области грудной клетки.
Изолированный односторонний левый лимфаденит над ключицей говорит о последней стадии рака яичников. Еще одной причиной бывает Вирховский метастаз, о котором вспоминалось ранее. Так же причиной могут быть опухоли мочевого пузыря или поджелудочной железы.
Причины воспаления и увеличения лимфатических узлов под ключицей
Воспаление подключичных лимфоузлов является достаточно распространенным явлением. Само по себе воспаление – это реакция организма на чужеродные объекты в нем.
В лимфоузлы под ключицей очень часто попадают вирусы, грибки, бактерии и другие вредоносные структуры. Клетки иммунной системы выделяют специальные вещества, которые называют медиаторами воспаления. Именно по этой причине лимфоузел увеличивается и становится заметным, возникает болевой симптом.
Важно! Увеличения лимфоузла, которое сопровождается повышенной температурой и болью, говорит об инфекционном заболевании
Увеличенные лимфоузлы сигнализируют о том, что в организме не все в порядке. Это может быть мелкая локальная инфекция, онкология или же воспаление органов, которые размещены под грудиной. Почему лимфатические узлы под ключицей увеличиваются:
- локальный или же распространенный инфекционный процесс;
- простудные заболевания;
- кожные заболевания;
- опухоли кровеносной системы;
- вследствие патологии иммунной системы;
- метастазирование раковых клеток.
Необходимо понимать, что лимфатические узлы связаны с некоторыми анатомическими структурами. Поэтому их воспаление может говорить о локализации патологического процесса. Так же, нужно помнить, что лимфоузлы могут увеличиваться задолго до появления первых симптомов заболевания.
Болезни, вызывающие подключичную лимфаденопатию
Следует отметить, что увеличение лимфоузлов бывает локальным и генерализированным. Отек и воспаление лимфоузлов в первую очередь может быть связанно с кожей груди, плеврой и другими образованиями грудной клетки. Чаще всего, подключичную лимфаденопатию вызывают:
- простудные заболевания – такие, как ОРВИ, грипп, и др.;
- воспаления ближних органов – это может быть плеврит, пневмонии;
- рак легкого, плевры, средостения;
- вирусные гепатиты;
- туберкулез;
- инфекционный мононуклеоз;
- состояние после увеличения груди;
- заболевания соединительной ткани;
- аллергические реакции – на фоне ослабленного иммунитета организм более чувствителен к различным микроорганизмам;
- рак крови или лейкемия;
- рак лимфатических узлов – лимфома.
Как можно заметить, основными причинами являются инфекции и злокачественные опухоли. Обнаружив лимфаденопатию, которая возникла впоследствии онкологического процесса, можно более эффективно лечить заболевание. А так же, предупредить осложнения.
Важно! Под ключицей часто увеличиваются в размерах лимфоузлы при мастопатии
Если же речь идет об инфекционной причине лимфаденопатии, тогда вылечив основное заболевание, узлы постепенно возвращаются в исходное положение. И в этом случае не потребуют дополнительной терапии.
Методы диагностики лимфаденита и лимфаденопатии
Обычно, диагностика лимфаденита и лимфаденопатии не составляет труда. Так как имеет место ярко выраженная клиническая картина – надключичные узлы увеличены. Диагностика включает в себя следующее:
- объективное обследование;
- ультразвуковое исследование;
- рентгенография органов грудной клетки;
- компьютерная томография;
- биопсия узла.
Первым и одним из самых важных является объективное обследование пациента. Обычно, его проводит врач-терапевт. Прощупыванием узла можно оценить такие параметры, как:
- размеры узла;
- болезненность;
- покраснение кожи;
- количество;
- наличие жидкости в узле;
- степень спаянности с окружающими тканями;
- повышение температуры над узлом.
Наличие данных признаков говорит о нарушении функционирования иммунной системы. А именно – лимфоузла, который воспалился.
Ультразвуковое исследование — достаточно распространенный метод диагностики. Позволяет без вреда для пациента лимфатические узлы, которые воспаляются, консистенцию образования, спаянность с окружающими тканями. Этот метод диагностики является доступным и недорогим, поэтому ему и отдают предпочтение.
Рентгенография органов грудной клетки — это так же один из методов диагностики, который часто используется. На снимке мы видим не только лимфатические узлы, но и состояние легких, плевры и сердца. Этот метод так же недорогой, но он менее информативный.
Компьютерная томография позволяет увидеть точную локализацию узла, его размер, структуру, отношение к другим тканям. Так же мы диагностируем состояние других органов и систем. При онкологической этиологии лимфаденопатии – видим очаги метастазирования.
Что касается биопсии – это основное исследование, позволяющее отличить злокачественное образование от доброкачественного. Методика заключается в том, что частичку узловой ткани берут на гистологическое исследование. Так же с помощью биопсии можно определить бактерию, которая вызвала лимфаденит. Это поможет подобрать препарат, который будет действовать наиболее эффективно.
Какие врачи занимаются лечением лимфоузлов в области ключицы
Перед тем, как приступать непосредственно к лечению, необходимо выяснить причину заболевания. От этого зависит тактика терапии. Нужно сразу обратиться к врачу общей практики, который подберет необходимые методы диагностики и направит на консультацию других специалистов. Ими могут быть:
- инфекционист;
- хирург;
- онколог;
- гематолог;
- фтизиатр.
Консультация инфекциониста необходима в том случае, если увеличившейся лимфоузел является причиной вирусного или бактериального заболевания. Инфекционист детально опрашивает пациента и ищет симптомы предполагаемых заболеваний. Он спрашивает, был ли пациент в контакте с другими больными, и есть ли у них схожие симптомы. Если же помочь не удалось, тогда лечением данного состояния занимается другой специалист.
Важно! Тактика лечения зависит от причины болезни и подбирается индивидуально
Хирург лечит гнойную форму лимфаденита с помощью оперативного вмешательства. Или же в том случае, когда схема лечения не приносит желаемого результата. Он рассекает кожу, удаляет гной, дренирует и ушивает рану.
Врач-онколог занимается непосредственно удалением раковых опухолей и их последствий. В таком случае он, исходя из своего опыта, выбирает консервативный или оперативный метод терапии. Если доказана злокачественность процесса, тогда лечение комбинированное. Оно включает облучение, химиотерапию и операцию.
Гематолог занимается лечением рака крови и лимфомы. Он назначает индивидуально подобранные препараты. При неэффективности медикаментозной терапии показана пересадка костного мозга.
Журнал СТМ — Html View
Т.В. Щуклина, О.А. Сабурова, И.А. Отмахова, О.В. Корочкина, Д.М. Собчак
Ключевые слова: герпесвирусы; вирус Эпштейна–Барр; иммунный ответ; лимфогранулематоз.
Приводится клинический случай лимфогранулематоза у больного с ВЭБ-инфекционным мононуклеозом, который подтверждает возможность формирования лимфопролиферативных заболеваний и гемобластозов после перенесенной острой ВЭБ-инфекции и показывает необходимость широкого использования вирусологических и иммунологических методов исследования.
Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) обладает выраженным тропизмом к В-лимфоцитам, где происходит его размножение, Т-клеткам и лимфоидным образованиям. В отличие от других герпесвирусов он способствует пролиферации пораженных клеток (генерализованная лимфаденопатия). ВЭБ является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов и выступает этиологическим агентом лимфомы Беркитта, рака носоглотки, некоторых вариантов лимфогранулематоза, аутоиммунных заболеваний и др.
Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней, реже — до месяца. Чаще отмечается острое начало — повышение температуры тела, головная боль, мышечные и суставные боли. Беспокоят также боли в горле, усиливающиеся при глотании, затрудненное носовое дыхание, гиперплазия лимфатических узлов. Интенсивность клинических симптомов нарастает к 4–6-му дню, но уже к 3–4-му дню отмечается гепатолиенальный синдром, в крови выявляются атипичные мононуклеары. Основными симптомами являются: лихорадка, тонзиллит, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, экзантемы (пятнистые, розеолезные, папулезные и др.). Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфоузлы, реже — подмышечные, паховые, кубитальные. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита.
Характерные изменения в периферической крови появляются после 5-го дня болезни: развивается лейкоцитоз (возможен гиперлейкоцитоз — до (18–20)·109/л), лимфомоноцитоз, возрастает количество плазматических клеток, появляются атипичные мононуклеары (10–60% и выше). Выздоровление наступает через 2–4 нед, но могут сохраняться лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, атипичные мононуклеары, что указывает на затяжное течение заболевания.
Возможны несколько вариантов исходов острого инфекционного процесса: выздоровление, бессимптомное вирусоносительство или латентная инфекция, хроническая рецидивирующая инфекция, возникновение синдрома хронической усталости, развитие аутоиммунного заболевания и развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса (лимфогранулематоз, множественные поликлональные лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакии языка и слизистых оболочек ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.).
Лимфогранулематоз — злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся ее гранулематозным строением с наличием гигантских клеток Березовского–Штернберга, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.
Микроскопическая картина лимфогранулематоза характеризуется разрастанием лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, нейтрофильных лейкоцитов, напоминающих гранулематозную ткань. На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского–Штернберга, основными отличительными особенностями которых являются гигантский размер цитоплазмы и ядер; признаки деления ядра без деления цитоплазмы; крупные ядрышки, напоминающие внутриядерные включения; ядра клеток с нежной сетью хроматина, сгущающейся к периферии, что создает внутри ядра центральную зону просветления.
Приводим клинический случай, который подтверждает возможность формирования лимфопролиферативных заболеваний и гемобластозов после перенесенной острой ВЭБ-инфекции.
На использование данных было получено информированное согласие пациента.
Больной К., 24 года. При поступлении — жалобы на боли в горле при глотании. Болен в течение месяца: два дня держалась высокая температура (38–39°С), через несколько дней появились боли в горле при глотании, неделю назад увеличились надключичные и шейные лимфоузлы.
При поступлении состояние оценивалось как удовлетворительное, кожные покровы — физиологической окраски. Пальпируются надключичные и шейные лимфоузлы, увеличенные до 1,5–2 см, плотно-эластической консистенции, болезненные (рис. 1). Увеличены также аксиллярные и паховые лимфоузлы (0,5–1 см), мягко-эластической консистенции, безболезненные. В ротоглотке определяются гиперемия и гипертрофия миндалин, гнойные налеты в области лакун (рис. 2). Печень увеличена и выступает на 2–3 см из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпируется нижний полюс селезенки (перкуторно, в 9–11-м межреберье).
Рис. 1. Увеличение шейных лимфоузлов у больного ВЭБ-инфекционным мононуклеозом |
Рис. 2. Тонзиллярный синдром у больного ВЭБ-инфекционным мононуклеозом |
Общий анализ крови: Hb — 128 г/л; эр. — 4,0·1012/л; цв. пок. — 0,96; СОЭ — 11 мм/ч; ле. — 6,4·109/л; с.-яд. — 75%; эоз. — 3%; лимф. — 18%; моноц. — 4%. Общий билирубин — 20 (5/15) ммоль/л; АЛТ — 0,6 мкмоль/л·ч.
Методом полимеразно-цепной реакции обнаружена ДНК ВЭБ в лейкоцитах крови и в соскобе со слизистой оболочки ротоглотки. Маркеры ВИЧ-инфекции были отрицательными.
УЗИ органов брюшной полости: в селезенке отмечаются несколько гипоэхогенных очагов с неровными контурами округлой формы (5×6×7 мм).
Проведена консультация в онкологическом диспансере. Выполнена пункционная биопсия надключичного лимфоузла слева. Заключение: гиперплазия лимфоидной ткани инфекционно-аллергического генеза. Больной осмотрен фтизиатром: элементы специфического воспаления и злокачественного новообразования не обнаружены. Консультация гематолога: клинико-лабораторные данные в настоящее время заболевания крови не показывают.
На основании клинико-лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования был диагностирован ВЭБ-инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести. Пациент получал симптоматическую и патогенетическую терапию: Оксамп (7 дней), Циклоферон (14 дней), Диазолин, аскорбиновую кислоту, хлористый кальций. Общее состояние больного улучшилось. Был выписан из стационара с положительной динамикой (нормализовалась температура, лимфоузлы уменьшились в размерах).
Через 6 мес вновь отмечено повышение температуры, увеличение шейных и аксиллярных лимфоузлов. Пациент госпитализирован в онкологический диспансер. Выполнена повторная биопсия надключичного лимфоузла. При гистологическом исследовании биоптата выявлено разрастание лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, нейтрофильных лейкоцитов. На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского–Штернберга (гигантский размер цитоплазмы и ядер; признаки деления ядра без деления цитоплазмы; ядра клеток с нежной сетью хроматина, сгущающейся к периферии). Окончательный диагноз: «лимфогранулематоз, ІІ стадия, с поражением надключичных и аксиллярных лимфоузлов».
Дальнейшее наблюдение и лечение больного проводилось в онкологическом диспансере.
В приведенном наблюдении лимфогранулематоз можно расценить как исход ВЭБ-инфекционного мононуклеоза. Поэтому для точной диагностики и правильного прогнозирования исходов ВЭБ-инфекции необходимо учитывать и оценивать все разнообразие клинических симптомов и биохимических, иммунологических, морфологических показателей.
слева и справа, под, над или на ключице
На чтение 5 мин. Просмотров 1.8k. Опубликовано Обновлено
Лимфатическая система человека отвечает за очищение организма от патогенных микроорганизмов и всевозможных аллергенов, тем самым поддерживая работу иммунной системы. Если болит лимфоузел в районе ключицы, это свидетельствует о его воспалении. Нарушение процесса очистки лимфы влечет за собой воспаление шеи и головы, верхнего отдела туловища. Процесс опасен, поэтому требует немедленного посещения доктора.
Симптомы и признаки
Воспаление лимфоузлов в области ключицыЛимфоузлы – это маленькие органы, размеры которых не превышают 1 мм — 2 см, имеют форму бобов. Если в организме не протекают патологические процессы, при пальпации обнаружить их практически невозможно. Их увеличение свидетельствует о наличии инфекции, развитии опухолевых образований и т.д.
Если воспалилась мышца и увеличен лимфоузел над ключицей слева или справа, это может свидетельствовать о развитии довольного обширного перечня заболеваний, каждое из которых имеет индивидуальную клиническую картину.
Общие признаки увеличения лимфоузла на ключице с одной стороны:
- зуд кожных покровов;
- потеря веса;
- ломота в теле;
- слабость, быстрая утомляемость;
- повышение температуры тела;
- полное или частичное отсутствие аппетита;
- обильное потоотделение, особенно по ночам.
Опасность состояния в том, что оно может сохраняться продолжительное время. Из-за схожести с симптомами гриппа и простуды болезнь в итоге оказывается запущенной. Если увеличен лимфоузел на ключице с одной стороны, необходимо как можно скорее пройти медицинское обследование.
Воспаление лимфоузла над левой или правой ключицей может свидетельствовать о развитии рака желудка. При лимфадените и лимфаденопатии распухают лимфатические узлы, сильно увеличиваются в своих размерах. Ощущения человека схожи с состоянием при течении инфекции или простудных заболеваниях.
Причины воспаления лимфоузлов
ЛимфаденопатияВоспаляться надключичные лимфатические узлы могут как с одной, так и обеих сторон. Не всегда их увеличение и болезненность свидетельствует о воспалительном процессе. Это патологическое состояние носит название лимфаденопатия. Увеличение надключичных лимфатических узлов наблюдается при развитии следующих заболеваний:
- инфекционные процессы;
- аутоиммунные патологии;
- травмирование грудной клетки;
- онкологические процессы.
Спровоцировать воспаление лимфоузлов может продолжительный прием некоторых лекарственных препаратов, например, сульфаниламидов и противосудорожных.
Воспаление лимфатических узлов также может наблюдаться при инфекциях и развитии опухолей в области:
- верхней части брюшной полости;
- кожных покровов и мышц грудины;
- мышц шеи;
- плевры и легких.
Миниатюрные органы могут воспаляться при развитии патологических процессов непосредственно в них. Могут подвергаться преобразованиям при травмировании и воспалительных процессах в рядом расположенных участках тела. Надключичные лимфоузлы часто увеличиваются по следующим причинам:
- инфекции бактериального происхождения – туберкулез, сифилис, листерии, сальмонеллы, стрептококки, стафилококки;
- вирусные инфекции – ВИЧ, краснуха, корь, мононуклеоз, гепатиты разного происхождения;
- грибковые поражения – гистоплазмоз, кандидоз;
- патологии развития или заболевания сердечно-сосудистой системы;
- паразитарные инвазии – болезнь кошачьих царапин, токсоплазмоз;
- рак кровеносной системы – миелолейкоз, лимфолейкоз, лимфома, заболевание Ходжкина;
- нарушение обменных процессов в организме – синдром Нимана-Пика, заболевание Гоше;
- развитие злокачественных новообразований и их метастазирование – карцинома пищеварительной системы, рак органов шеи и головы, простаты, щитовидной железы, молочных желез и легких;
- нарушения в работе иммунной системы – саркоидоз, системная красная волчанка, ревматический артрит;
- заболевания эндокринной системы – гипертиреоз.
Часто патологические изменения наблюдаются после имплантации силикона. Его используют при протезировании суставов, а также увеличении груди.
Методы диагностики и лечение
Нормы результатов крови на биохимиюЕсли у человека воспалились лимфоузлы, доставляют дискомфорт и болезненные ощущения, необходимо безотлагательно обратиться в медицинское учреждение. Доктор проведет осмотр, соберет анамнез и выпишет направления на прохождение лабораторной и инструментальной диагностики. Наиболее информативными считаются следующие методы обследования:
- общий и биохимический анализ крови;
- тесты на онкомаркеры;
- туберкулезный кожный тест;
- тест на мочевую кислоту и лактатдегидрогеназу;
- серологическое обследование для выявления антител против инфекционных агентов;
- рентгенография и/или ультразвуковое исследование грудной клетки;
- магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.
Если перечисленные методы обследования оказались недостаточно информативными, дополнительно может быть проведена биопсия лимфатического узла. Для этого из него проводят забор небольшого количества биоматериала.
Только после выявления провоцирующего фактора с учетом индивидуальных особенностей организма пациента доктор приступает к составлению схемы лечения. Терапия прежде всего направлена на лечение основного заболевания.
При поражении организма инфекциями назначаются этиотропные препараты. К ним относятся антибиотики, антимикотические и противопаразитарные, противовирусные средства. Активные и вспомогательные компоненты медикаментов борются с патогенными микроорганизмами и уменьшают воспаление в лимфатических узлах.
При выраженном болевом синдроме в области подмышек применению показаны противовоспалительные и обезболивающие препараты, компрессы с димексидом, физиотерапевтические процедуры (электрофорез и УВЧ).
В день необходимо выпивать 2-3 литра водыЕсли в ходе обследования было выявлено злокачественное новообразование, к лечению требуется индивидуальный подход. Как правило, показано оперативное вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия. Если для пораженного органа подключичные и надключичные лимфоузлы являются регионарными, они удаляются вместе с опухолью.
Для быстрого выздоровления рекомендуется строго соблюдать режим дня, исключая тяжелые физические нагрузки, стрессовые ситуации. Необходимо ежедневно употреблять оптимальное количество жидкости в виде чистой воды, чаев, бульонов, соков и т.д. Фитопрепараты могут быть использованы только после одобрения врача.
Развитие осложнений зависит от заболевания, которое спровоцировало воспаление лимфатических узлов. Чтобы увеличить вероятность скорейшего выздоровления, необходимо при проявлении первых симптомов сразу отправиться в больницу.
Распухший левый надключичный лимфатический узел через 10 месяцев (Ходжкинс?)
Привет, впервые пишу здесь. Я 27-летний мужчина. Интересно, может ли кто-нибудь из вас пролить свет, поскольку я чувствую себя парализованным от беспокойства. Вот.
Октябрь 1919 г. У меня была бактериальная инфекция, от которой я принимал пенициллин в течение недели. Это помогло, но казалось, что этого недостаточно.
с ноября по январь — я в основном периодически болел, принимал парацетамол и кашлял, но без температуры.
Ранний ноябрь — именно тогда я впервые заметил опухоль на левой ключице, которая до сих пор не исчезла.
с января по февраль — около полутора месяцев здоровья, хотя надключичный лимфатический узел оставался опухшим.
Середина марта. Заболел практически в одночасье с легкой или средней одышкой и сильной тяжестью в груди. Я подумал, что это Covid, и разговаривал со 111 примерно 5 раз, но никогда не проходил анализы, у меня не было ни температуры, ни кашля, хотя у меня болело горло.
май — Моя одышка (которая появлялась и проходила с эпизодами, сопровождаемыми острой болью в груди) усилилась, и мне прописали доксициклин, который помог почти сразу, но затем у меня случился рецидив, и мне снова прописали доксициклин.Все это было сделано по телефону, и я не общался с врачом и не проходил тестирование на Covid.
С июня по июль — я был более или менее здоров, не было одышки или боли, но мой лимфатический узел был как всегда большим.
Конец июля — Наконец-то встретился с врачом, специально для этого лимфатического узла. К тому времени у меня также был отек вокруг нижнего конца грудины — не помню, когда я впервые получил это, но он довольно большой (может быть, дюйм в диаметре), и я ошибочно принял это за мечевидный отросток.Я никогда не чувствовал, что он когда-либо был маленьким — скорее, казалось, что кусок кости, который ранее был спрятан, теперь заметно выступает. Врач назначил в тот день анализ крови (все результаты были нормальными) и сказал, что опухоль лимфатических узлов требует проверки на УЗИ. Интересно, что мой анализ крови включал проверку на антитела к Covid, но оказалось, что у меня их не было. Конечно, они могли быть у меня раньше, поскольку, насколько я понимаю, они сохраняются всего на месяц или два.
Сейчас ситуация такова, что я иногда кашляю, иногда просыпаюсь в поту, а иногда у меня легкая одышка, особенно ночью, вместе с некоторым давлением на грудь.Весь год у меня не было никакой температуры. Явной потери веса тоже нет. Мой лимфатический узел иногда сильно увеличивался до такой степени, что вы могли видеть его в зеркале, но затем он возвращался к своему нормальному размеру в течение дня. Он кажется неподвижным и твердым на ощупь. Оказалось, что врач забыл записать меня на УЗИ * закатанные глаза *, поэтому 9 сентября у меня будет телефонная встреча с ним. Обычно я очень здоров, но за последние 10 месяцев у меня неоднократно возникали взлеты и падения, что досадно совпадает с пандемией.Меня беспокоит, что эти инфекции могут быть вызваны лимфомой Ходжкина, потому что прошло 10 месяцев, и даже когда я был здоров в этот период времени, мой лимфатический узел оставался опухшим.
Есть мысли? Спасибо за чтение этого длинного сообщения …
Классификация шейных узлов на основе изображений, разработанная как дополнение к недавним клиническим классификациям узловых узлов | Рак головы и шеи | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи
За последние 18 лет было предложено множество классификаций, чтобы различать различные узловые уровни.В некоторых классификациях использовались хирургические ориентиры, в других — критерии оценки физического состояния. Эти классификации не совпадают в точности и демонстрируют достаточные различия, чтобы компетентные врачи могли прийти к несколько иной стадии узловой болезни пациента. За последние два десятилетия компьютерная томография и магнитно-резонансная томография предлагают все более точную анатомическую точность, воспроизводимость и визуализацию глубоких, клинически недоступных структур. Поскольку большинству пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи в настоящее время проводится секционная визуализация перед планированием лечения, мы почувствовали необходимость интеграции критериев анатомической визуализации с двумя наиболее часто используемыми классификациями узлов: классификациями Американского объединенного комитета по раку и классификациями Американского комитета по раку. Академия отоларингологии — хирургия головы и шеи.Предлагаемая здесь узловая классификация, основанная на визуализации, была разработана в консультации с хирургами, заинтересованными в таких классификациях, в надежде, что полученная классификация будет легко принята как клиницистами, так и создателями изображений. Мы стремимся к тому, чтобы лучшие характеристики визуализации в сочетании с характеристиками физического обследования могли привести к лучшей и более стабильно воспроизводимой узловой стадии, чем это возможно с помощью любого из подходов по отдельности.
Определение классификации — это «систематическое разделение на группы или категории в соответствии с установленными критериями.» 1 Это определение подразумевает, что на самом деле существуют установленные критерии. Однако, когда дело доходит до узловых классификаций, такие общепринятые критерии часто трудно идентифицировать.
В течение почти четырех десятилетий наиболее распространенной классификацией шейных лимфатических узлов была классификация, разработанная Rouviere 2 в 1938 году. Его работа последовала за более ранней классификацией Троттера 3 в 1930 году, которая была основана на еще более ранней работе Пуаре и Шарпи 4 в 1909 году.Многие ориентиры, использованные в этих классификациях, берут свое начало в поверхностных треугольниках шеи, областях, которые легко доступны для пальпации и упоминаются под знакомыми именами. В 1981 году Шах и др. 5 предложили заменить терминологию, основанную на анатомии, на более простую систему, основанную на «уровнях». С тех пор был предложен ряд клинических и радиологических классификаций, в которых используется такая неанатомическая терминология. 5 -15
Однако при рассмотрении и сравнении этих разнообразных классификаций остается несколько областей, которые либо не определены точно, либо определены настолько по-разному, что существующие системы исключают точную классификацию узловых болезней в этих областях и потенциально могут привести к путанице.Мы считаем, что анатомическая точность, обеспечиваемая современной компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ), может решить некоторые из этих проблем и может внести значительный вклад в улучшенную классификацию узловых заболеваний. Визуализация может быть особенно важна для тех лимфатических узлов, которые расположены глубоко и которые по самому своему расположению трудно, если не невозможно, пальпировать.
С этой целью наша классификация изначально была разработана для использования вместе с классификацией Американского объединенного комитета по раку (AJCC).Однако история показывает, что классификации узловых органов постоянно развиваются, и постоянно предлагаются модификации, позволяющие хирургам лучше спланировать наиболее подходящую операцию при узловом поражении. Совсем недавно Роббинс 16 изменил и обновил руководящие принципы Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи (AAO-HNS) 1991 года, и мы надеемся, что наша предложенная узловая классификация на основе изображений будет использоваться в качестве дополнения к AJCC и классификации AAO-HNS. Мы также стремимся к тому, чтобы лучшие характеристики как физических, так и визуализационных оценок пациента могли использоваться совместно, чтобы прийти к более последовательно воспроизводимой и точной классификации, чем это возможно с помощью любого метода по отдельности.
Основываясь на приведенных выше классификациях, было 10 конкретных моментов, которые, по нашему мнению, необходимо было решить, чтобы повысить согласованность и точность узловой классификации, сохранив при этом согласованность с предшествующей литературой по стадиям.
Какую терминологию следует использовать для обозначения различных узловых областей? Тенденция в литературе за последние два десятилетия заключалась в использовании описательных терминов, таких как уровень , 5 , 7 , 11 , 13 , 17 регион , 10 , 14 или зона 15 , а не анатомическая терминология, используемая Рувье. 2 Из этих терминов, уровень является наиболее часто используемым и тем, который используется AJCC; поэтому мы будем использовать его в следующем разделе.
Как можно последовательно различать задний узел I уровня и узел II уровня?
Предпочтительно ли сгруппировать подментальные и поднижнечелюстные узлы вместе как узлы уровня I, или должна быть возможность различать эти 2 узловые группы. Если да, то какими должны быть ориентиры на изображениях?
Для ясности и воспроизводимости, между узлами уровня II, III и IV должны быть четко определенные, согласованные разделения.Однако в настоящих классификациях уровень II по-разному определяется как простирающийся от основания черепа до «подъязычной кости» 8 , 13 , 14,17 -19 «нижней части подъязычной кости». тело, 15 «вершина большого рога подъязычной кости», 20 «общая лицевая вена, 2 , 13 или« бифуркация сонной артерии ». 2 , 11 -13,19 , 20
От какой части основания черепа начинаются узлы уровня II, и как можно отличить узел высокого уровня II от ретрофарингеального узла, узловой группы, не обсуждаемой в большинстве из них классификации?
Разграничение между узлами уровня III и уровня IV варьировалось как «перстневидный хрящ», 8 , 17 «верхняя часть перстневидного хряща», 6 «нижняя часть перстневидного хряща». перстневидная дуга, « 15 » перстневидная перепонка, » 13 , 14 «перстневидная вырезка», 12 или уровень, на котором «подъязычная мышца пересекает внутреннюю яремную вену».» 10 -12,19 , 20 Есть ли среди этих ориентиров тот, который легко увидеть на аксиальных изображениях и который анатомически соответствует разделению, используемому для разделения узлов уровня II и III?
Что являются нижними пределами узлов уровня IV и V, и необходимо ли отличать эти узлы от надключичных узлов при визуализирующих исследованиях? 2 , 13 Этот момент становится актуальным, когда используется недавняя классификация AJCC для определения стадии карциномы носоглотки.
Как определить узлы уровня V в исследованиях изображений, сохраняя при этом согласованность с предыдущими классификациями?
Если нужно включить в классификацию возможность дифференцировать узлы уровня V на подгруппы, должно ли быть 3 подгруппы (верхняя, средняя и нижняя) 13 или только верхние и нижние подразделения (VA и VB)? 16 Кроме того, какие ориентиры следует использовать для определения этих групп?
При клиническом осмотре надгрудинная вырезка является четко выраженной областью.Однако при исследованиях с осевой визуализацией он нечетко определяется и может достигать нескольких сантиметров в краниокаудальном направлении. 2 , 13 Есть ли лучший ориентир для визуализации, который можно использовать, чтобы отличить узлы уровня VI от узлов уровня VII?
Пациенты с очень маленькими или поверхностными опухолями могут быть хорошо обследованы только при физикальном обследовании. Однако, по нашему опыту, большинство пациентов имеют более глубоко расположенные злокачественные опухоли головы и шеи, и в настоящее время в этих случаях требуется либо компьютерная томография, либо МРТ, прежде чем можно будет окончательно составить план лечения.Таким образом, мы полагали, что было бы целесообразно включить точную анатомическую информацию, предоставленную этими исследованиями изображений, в узловую классификацию.
Что касается терминологии, можно только указать предпочтение относительно использования терминов уровень , область или зона . Обзор литературы за последние два десятилетия ясно указывает на предпочтительное использование термина уровень . Хотя это само по себе не делает уровень «лучшим» термином, его использование AJCC помогло нам выбрать его как тот термин, который наиболее соответствовал бы большинству предшествующих классификаций и большей части отоларингологической литературы. .
В своем подробном описании узлов Rouviere 2 отметил, что нижняя яремная узловая группа простирается до основания внутренней яремной вены и что поперечные шейные узлы расположены на уровне ключицы и соединяют каудальные дополнительные узлы позвоночника с внутренние яремные узлы на уровне яремно-подключичного перехода. Хотя есть некоторые потенциальные проблемы с позиционированием пациента, мы выбрали уровень ключицы, как видно на каждом осевом изображении, чтобы представить каудальный конец узлов уровня IV и V.Узлы на ключице или под ней будут считаться надключичными узлами. Верхняя часть манубриума может служить для различения узлов уровня VI и VII, как это определено в системе AJCC 1997 года, потому что это более точно определенный ориентир, чем надгрудинная выемка.
Область, которая была рассмотрена только двумя предыдущими классификациями, — это точное различие между узлами уровня I и уровня II. 14 , 15 Мы согласны с van den Brekel 14 и Curtin et al 15 в том, что задний край поднижнечелюстной железы является постоянным ориентиром, который можно легко использовать для различения узлов уровня I и уровня II.Задний край поднижнечелюстной железы также является более постоянным ориентиром, чем передняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая может менять положение относительно поднижнечелюстной железы с легким поворотом головы, мышечной атрофией или мышечной гипертрофией. Поскольку мы считаем, что разделение субментальных узлов от поднижнечелюстных узлов может быть полезно в дальнейших исследованиях, мы решили предложить подклассификацию узлов уровня I на уровни IA и IB.
Что касается проблемы различения узлов уровня II от узлов уровня III и уровня III от узлов уровня IV, для единообразия мы решили использовать нижнюю часть подъязычной кости в качестве ориентира для отделения уровня II от узлов уровня III и нижней части перстневидной дуги. как ориентир для разделения узлов уровня III и уровня IV, причем оба эти ориентира видны в осевой плоскости.Используя основание как подъязычной кости, так и перстневидной дуги, мы обеспечиваем краткие, последовательные и легко обнаруживаемые ориентиры для определения этих узловых уровней. Нижний край перстневидной дуги также можно использовать для разделения узлов уровня V на 2 подгруппы: верхние (VA) и нижние (VB) узлы, поскольку мы также считаем, что подклассификация узлов уровня V может предоставить полезную информацию в будущих исследованиях. (см. раздел «Уровень V»).
ОТНОСИТЕЛЬНО ПРОБЛЕМЫ о том, как последовательно дифференцировать внутренние яремные узлы от спинных дополнительных узлов, мы отметили, что Rouviere 2 и другие заявили, что любое различие между верхними внутренними яремными узлами и верхними спинными дополнительными узлами может быть невозможно, потому что эти группы узлов сливаются на этом уровне.Мы решили, что любая новая классификация должна учитывать, что различие между этими двумя узловыми группами может быть невозможно, особенно в области верхней части шеи, и что необходимы искусственные критерии для обеспечения воспроизводимости классификации. Используя определение узлов уровня V, данное в большинстве клинически обоснованных классификаций, мы решили определить узловую группу заднего треугольника, используя классическое определение заднего треугольника. Таким образом, особенно в верхних и средних областях шеи, наши узлы уровня II, III и IV включают внутренние яремные узлы и те спинно-дополнительные узлы, расположенные глубоко от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.Узлы заднего треугольника — это те узлы, которые расположены кзади от задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кпереди от трапециевидной мышцы.
Первоначально мы определили заднюю границу узлов уровня II, III и IV как поперечную линию, проведенную через заднюю границу грудино-ключично-сосцевидной мышцы на каждом осевом сканировании. Любой узел, расположенный позади этой линии, будет считаться узлом уровня V. Однако это привело к проблеме классификации самых нижних яремных узлов, которые, как отметил Рувьер, располагались на передней лестничной мышце и поэтому часто назывались прескаленовым узлом s. 2 , 21 У многих людей задняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы лежит кпереди от передней лестничной мышцы при осевом сканировании нижней части шеи. В таких случаях, если бы задняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы использовалась как разделение между узлами нижнего уровня IV и V, это привело бы к тому, что эти лестничные узлы были бы классифицированы как узлы уровня V. Такая классификация противоречила бы классической классификации лестничных узлов как части внутренней яремной цепи.Поэтому для разделения узлов уровня IV и уровня V каудальнее нижней части перстневидной дуги мы решили использовать косую линию, идущую от задней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы до латерального заднего края передней лестничной мышцы. Такая линия всегда будет размещать разносторонние узлы во внутренней яремной цепи. Узловая классификация, полученная в результате использования этих новых ориентиров, полностью соответствует недавней классификации AJCC и практически всем предыдущим клиническим классификациям.
Попытка ответить на вопрос, поднятый Роббинсом 16 относительно разделения нижних узлов IV уровня на те, которые лежат глубоко от головки грудины (IVA), и те, которые лежат глубоко от ключичной головки (IVB) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, доказали свою эффективность. сложная задача. Хотя две головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть на большинстве снимков каудального отдела через мышцу, медиальный край ключицы настолько близко приближается к сагиттальной плоскости сонной артерии, что различие между узлами уровня IVA и уровня VI невозможно.Если эта подклассификация в конечном итоге окажется полезной, возможно, лучше оставить ее для клинической дифференциации.
Опять же, в ответ на Роббинса, было также сочтено целесообразным подразделить узлы уровня II на внутренние яремные (IIA) и спинномозговые дополнительные (IIB) узлы. Чтобы лучше всего аппроксимировать эти 2 подгруппы, мы классифицировали как уровень IIB те узлы, которые расположены кзади от внутренней яремной вены и отделены от вены жировой плоскостью. Таким образом, по определению, узлы уровня IIA — это те узлы, которые расположены кзади от внутренней яремной вены и неотделимы от вены, или это узлы, расположенные спереди, медиальнее или латеральнее вены.
Также было небольшое различие между подклассификацией узлов уровня V, как описано AJCC и AAO-HNS. В классификации AJCC до уровня V было 3 подгруппы: верхняя, средняя и нижняя. Плоскости, используемые для разделения этих групп, были такими же, как и плоскости, используемые для разделения уровней II и III и уровней III и IV. Классификация AAO-HNS предполагает, что более практично просто разделить узлы уровня V на верхнюю (VA) и нижнюю (VB) группы. Этот более простой подход был предложен, потому что на самом деле существует несколько узлов в V-области верхнего уровня AJCC, если они вообще есть.Мы решили следовать руководящим принципам классификации AAO-HNS, и в нашей системе плоскость, разделяющая узлы VA и VB, является нижней частью перстневидной дуги.
Для целей этой классификации мы определяем часть основания черепа, на которой начинаются узлы уровня II, как нижний костный край яремной ямки. Узел, расположенный непосредственно ниже основания черепа, мы определяем как узел высокого уровня II, который расположен кпереди или латеральнее каротидного влагалища. Узел, расположенный медиальнее внутренней сонной артерии, определяется как латеральный заглоточный узел.Мы думали, что это различие было клинически значимым, потому что идентификация ретрофарингеальных узлов влияет на планирование лечения. Кроме того, ретрофарингеальные узлы представляют собой узловую группу, идентификация которой почти полностью зависит от визуализации.
Различие между надключичными узлами и узлами низкого уровня IV и V стало важным, поскольку определение стадии рака носоглотки AJCC 1997 года показало, что надключичные узлы специфически влияют на стадию этих опухолей.AJCC определил надключичную ямку как треугольник Хо, треугольную плоскость, определяемую 3 точками: (1) верхним грудным концом ключицы, (2) верхним боковым концом ключицы и (3) точкой, в которой задняя часть шеи встречается с плечом. 13 Интересно отметить, что AJCC также отметил, что каудальные части уровней IV и V были включены в этот треугольник, и признал трудность дифференциации между этими узловыми группами.
Однако из-за наклона плечевого и шейного сочленений при аксиальной визуализации сложно определить последовательный анатомический уровень, с помощью которого можно отделить надключичный узел от нижнего уровня IV или V узла.То есть, на аксиальных изображениях невозможно надежно идентифицировать треугольник Но. Также плоскость ключицы наклонена относительно аксиальной плоскости: передний конец ключицы лежит более каудально, чем ее задний край. В результате на одном осевом изображении не видно всей ключицы. Наконец, любое возвышение плеча пациента, которое обычно наблюдается при визуализации, приведет к тому, что ключица будет видна на большем количестве черепных изображений, чем обычно, и это может привести к ошибочной локализации уровня надключичной ямки.
Несмотря на все эти проблемы, мы все же решили, что визуализированная часть ключицы, как видно на каждом из аксиальных изображений через область, остается наиболее надежным маркером визуализации надключичной ямки. Таким образом, если узел расположен на уровне или ниже уровня части ключицы, видимой на определенном изображении, этот узел может быть размещен в надключичной ямке. Использование ключицы в качестве нижней границы уровней IV и V также поддерживало согласованность как с классификациями AJCC, так и с AAO-HNS.
На основании решений, обсужденных выше, мы предлагаем следующую узловую систему классификации на основе изображений (Таблица 1). В таблице 2 показано сравнение новой классификации с классификацией AJCC 1997 г. и модификацией 1998 г. классификации AAO-HNS 1991 г. положение, с аксиальными изображениями, выровненными в нижней орбитомеатальной плоскости. Если возможно, обследование следует проводить как постконтрастное исследование, чтобы можно было наилучшим образом дифференцировать узлы от сосудов.При КТ исследование выполняется в виде непрерывных 3-миллиметровых сканированных изображений от основания черепа до манубриума или в виде спирального исследования, реконструированного в виде смежных 2- или 3-миллиметровых срезов. При МРТ сканирование не должно быть толще 5 мм с зазором между срезами 1 мм. Для единообразия и поскольку аксиальное изображение является основой этой классификации, будут использоваться термины передний и задний , а не вентральный и дорсальный . На рисунке 1 показаны соответствующие анатомические структуры и ориентиры, использованные для классификации.Для единообразия на рисунках 2, 3, 4, 5, 6–7 показаны все компьютерные томограммы, демонстрирующие использование новой классификации; С таким же успехом можно было бы использовать МРТ.
Уровень I включает все узлы над подъязычной костью, ниже (поверхностно) подъязычно-подъязычной мышцы и кпереди от поперечной линии, проведенной на каждом осевом изображении через задний край поднижнечелюстной железы (рис. 3).Таким образом, узлы уровня I включают подподбородочные и поднижнечелюстные узлы. Если линия, проведенная вдоль заднего края поднижнечелюстной железы, пересекает узел, этот узел будет классифицирован как узел уровня I, если большая часть его площади поперечного сечения лежит впереди этой линии. Если большая часть узловой площади поперечного сечения находится позади этой линии, узел будет рассматриваться как узел уровня II. Узлы уровня I можно подразделить на уровни IA и IB.
Уровень IA. Уровень IA представляет собой узлы, которые лежат между медиальными краями передних брюшков двубрюшных мышц, выше подъязычной кости и ниже подъязычной мышцы.
Уровень IB. Уровень IB представляет собой узлы, которые лежат ниже (поверхностно) подъязычной мышцы, выше подъязычной кости, сзади и латеральнее медиального края переднего живота двубрюшной мышцы и впереди поперечной линии, проведенной на каждой касательной к осевому изображению. к задней поверхности поднижнечелюстной железы с каждой стороны шеи.
Уровень II простирается от основания черепа на нижнем уровне костного края яремной ямки до уровня нижней части тела подъязычной кости.Узлы уровня II лежат кпереди от поперечной линии, проведенной на каждом осевом изображении через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и кзади от поперечной линии, проведенной на каждом осевом сканировании через задний край поднижнечелюстной железы. Если узел, расположенный в пределах 2 см от основания черепа, расположен кпереди, латеральнее или кзади от сонного влагалища, он классифицируется как узел уровня II. Если узел расположен медиальнее внутренней сонной артерии (т. Е. В коронарной плоскости, касательной к медиальному краю внутренней сонной артерии), он классифицируется как заглоточный узел (рис. 2).Каудально на 2 см ниже основания черепа узлы уровня II могут располагаться спереди, сбоку, медиально и кзади от внутренней яремной вены. Когда любая из этих поперечных линий пересекает узел, этот узел является узлом уровня II, если большая часть его площади поперечного сечения находится кзади от линии подчелюстной железы и кпереди от линии грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Узлы уровня II можно подразделить на уровни IIA и IIB.
Уровень IIA. Узлы уровня IIA лежат кзади от внутренней яремной вены и неотделимы от вены, или представляют собой узлы, расположенные кпереди, медиальнее или латеральнее вены.
Уровень IIB. Узлы уровня IIB лежат кзади от внутренней яремной вены и имеют жировую плоскость, разделяющую узлы и вену.
Узлы III уровня лежат между уровнем нижней части тела подъязычной кости и уровнем нижнего края дуги перстневидного хряща. Эти узлы лежат кпереди от поперечной линии, проведенной на каждом осевом изображении через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.Если поперечная линия пересекает узел, узел считается узлом уровня III, при условии, что большая часть его площади поперечного сечения расположена впереди этой линии; в противном случае он считается узлом уровня V (рисунок 4 и рисунок 5). Узлы уровня III также лежат латеральнее общих сонных артерий или внутренних сонных артерий, которые разделяют узлы уровня III и уровня VI.
Узлы IV уровня лежат между уровнем нижнего края дуги перстневидного хряща и уровнем ключицы, как видно на каждом осевом сканировании.Эти узлы лежат кпереди и медиальнее косой линии, проведенной через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и латерально-задний край передней лестничной мышцы на каждом осевом изображении (рис. 6). Общая сонная артерия — это ориентир, который отделяет узлы уровня IV, расположенные латеральнее этой артерии, от узлов уровня VI, которые лежат медиальнее общей сонной артерии. Когда наклонная линия пересекает узел, узел считается узлом IV уровня, если большая часть его площади поперечного сечения находится впереди этой линии; в противном случае он считается узлом уровня V.
Узлы V уровня проходят от основания черепа, на задней границе прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до уровня ключицы, как видно на каждом осевом сканировании. Все узлы уровня V лежат кпереди от поперечной линии, проведенной на каждом осевом сканировании через передний край трапециевидной мышцы. Между уровнями основания черепа и нижней частью перстневидной дуги эти узлы расположены кзади от поперечной линии, проведенной на каждом осевом сканировании через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.Между осевым уровнем дна перстневидной дуги и уровнем ключицы, узлы уровня V лежат кзади и латеральнее косой линии, проходящей через задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и латерально-задний край передней лестничной мышцы (рис. , Рисунок 5, рисунок 6). Если любая из этих передних линий пересекает узел, то этот узел считается узлом уровня V, при условии, что большая часть узловой площади поперечного сечения лежит позади линий. Если большая часть узловой площади поперечного сечения расположена кпереди от этих линий, узел классифицируется как узел уровня II, III или IV, в зависимости от его краниокаудального расположения.Узлы уровня V можно подразделить на узлы уровня V VA (верхний) и VB (нижний).
Уровень VA (Верхний уровень V). Узлы VA уровня лежат между основанием черепа и уровнем нижнего края дуги перстневидного хряща.
Уровень VB (Нижний уровень V). Узлы уровня VB лежат между уровнем нижнего края дуги перстневидного хряща и уровнем ключицы, как видно на каждом осевом сканировании.
Узлы VI уровня лежат ниже нижней части подъязычной кости, выше верхней части руки и между левой и правой общими сонными артериями или внутренними сонными артериями.Это висцеральные узлы.
Узлы VII уровня лежат каудальнее вершины манубрия в верхнем средостении, между левой и правой общими сонными артериями (рис. 7). Это верхние узлы средостения, каудально простирающиеся до уровня безымянной вены.
Для согласования с предыдущими классификациями следующие узловые группы, а также другие поверхностные узлы будут по-прежнему называться их анатомическими названиями, например, надключичные, заглоточные, околоушные, лицевые, затылочные и заурикулярные.
Сегодня КТ и МРТ являются неотъемлемой частью оценки большинства случаев рака головы и шеи. Результаты визуализации явно дополняют физикальное обследование. Мы надеемся, что новые определения, которые мы предлагаем, установят четко определенные, легко воспроизводимые и легко документируемые узловые уровни и позволят более точную и воспроизводимую классификацию узловых заболеваний. Кроме того, мы надеемся, что эта предложенная классификация предоставит рентгенологу клинически приемлемые рекомендации, с помощью которых можно будет классифицировать шейные узлы, а затем передать результаты визуализации клиницистам взаимоприемлемым способом.Эта новая классификация обеспечит дополнительную точность и воспроизводимость локализации узлов и повысит ценность данных, которые будут накапливаться в ожидающих мультиинституциональных исследованиях с участием плоскоклеточного рака. 22
Принята к публикации 13 октября 1998 г.
Отпечатки: Питер М. Сом, доктор медицины, отделение радиологии, больница Mount Sinai, One Gustave Levy Place, New York, NY 10029.
1.Недоступно, Новый университетский словарь Мерриам Вебстер. 9 изд. Спрингфилд, Mass Merriam-Webster Inc, 1990; 246
2.Rouviere H Лимфатическая система головы и шеи. Тобиас MJtrans. Анн-Арбор, братья Мич Эдвардс, 1938;
3. рысак H Хирургическая анатомия лимфатических сосудов головы и шеи. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1930; 39384-397Google Scholar4.Пуаре PCharpy А Traite d’Anatomie Humaine .Том 2.2-е изд. Париж, Франция, 1909 год;
5.Шах JPStrong ESpiro RHVikram Б. Большие хирургические раунды: рассечение шеи: текущее состояние и будущие возможности. Clin Bull. 1981; 1125-33Google Scholar6.Mancuso AHarnsberger HMuraki Стивенс M Компьютерная томография шейных и заглоточных лимфатических узлов: нормальная анатомия, варианты нормы и применение при стадировании рака головы и шеи, II: патология. Радиология. 1983; 148715-723Google Scholar7.Spiro R Лечение шейных узлов при раке головы и шеи: взгляд хирурга. Bull N Y Acad Med. 1985; 61629-637Google Scholar8.сом P Подход к опухолям головы и шеи: роль компьютерной томографии в определении стадии и последующем наблюдении пациентов. Калифорнийский университет Сан-Франциско 1985;
9. сом PNorton К.Шугар Дж. Нортон LBiller HSom M Метастатическая гипернефрома в голову и шею. AJNR Am J Neuroradiol. 1987; 81103-1106Google Scholar 10, Медина J Рациональная классификация расслоений шеи. Otolaryngol Head Neck Surg. 1989; 100169-176Google Scholar 11.Флеминг IDCooper Дж. С. Хенсон DE AJCC Руководство по стадированию рака . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, Дж. Б. Липпинкотт, 1988;
12.Роббинс K Карманный справочник по расслоению шеи и стадированию рака головы и шеи по TNM. Александрия, Американская академия отоларингологии, штат Вирджиния — Фонд хирургии головы и шеи, 1991;
13.Американский объединенный комитет по стадированию рака, Американский объединенный комитет по стадированию рака. 5 изд. Филадельфия, Па Липпинкотт Равен, 1997;
14.ван ден Брекель M Оценка метастазов лимфатических узлов в шее: радиологическое и гистопатологическое исследование. Утрехт, Амстердамский университет Нидерландов, 1992 год;
15 Куртин Хишваран HMancuso А и другие. Сравнение КТ и МРТ для определения стадии метастазов в шее. Радиология. 1998; 207123-130Google Scholar16.Robbins KT Классификация расслоения шеи: современные концепции и перспективы на будущее. Otolaryngol Clin North Am. 1998; 31639-655Google ScholarCrossref 18.Mancuso AMaceri DRice DHanafee W КТ рака шейных лимфатических узлов. AJR Am J Radiol. 1981; 136381-385Google Scholar19.Suen JHelmuth G Стандартизация номенклатуры рассечения шеи. Head Neck Surg. 1987; 1075-77Google ScholarCrossref 20. Линдберг R Распространение метастазов в шейных лимфатических узлах от плоскоклеточного рака верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Рак. 1972; 291446–1449Google ScholarCrossref 21.Lingeman R Хирургическая анатомия. Сент-Луис, Мо Мосби — Ежегодник, Inc1993;
22.Веймюллер E Клиническая стадия и оперативная отчетность для мультиинституциональных исследований плоскоклеточного рака головы и шеи. Голова Шея. 1997; 19650-658Google ScholarCrossref% PDF-1.3 % 8 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 1 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 9 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 5 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 6 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 7 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 4 0 obj >>> / BBox [0 0 603,36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 12 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 3 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 10 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 11 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xU 0DY´ * — DjIsKF @ 0 # Ѽ% T ‘&; βMsԭggH7 \ TKI \ (* + w9 ڛ [ݟ X {vLBam-1 \
K |; конечный поток эндобдж 14 0 объект > поток 2012-06-13T10: 53: 22-04: 002021-11-18T23: 05: 51-08: 002021-11-18T23: 05: 51-08: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)
Вакцина против COVID-19 может вызвать ложноположительный диагноз рака
Хотя массовая вакцинация против COVID-19 за последние четыре месяца приближает свет к концу туннеля пандемии, как и все в медицине, это не без затрат.Но стоимость здесь будет выражаться в дополнительном беспокойстве пациента и финансовом положении из-за возможности дополнительных необходимых анализов. За последние пару месяцев в рецензируемой литературе и в радиологических обществах появилось несколько предупреждений о том, что вакцины COVID-19 вызывают временное воспаление и отек лимфатических узлов у некоторых пациентов. Хотя эксперты говорят, что это нормально, это может стать серьезной причиной для беспокойства, если врачи, радиологи и пациенты не знают об этой презентации вакцины и предполагают, что это признак инфекции или рака, что приводит к дополнительным диагностическим тестам или контрольным обследованиям.
Лимфаденопатия, также называемая аденопатией, — это лимфатические узлы аномального размера или плотности. Наиболее распространенным воспалительным типом является лимфаденит, вызывающий опухание или увеличение лимфатических узлов. Однако это вызывает тревогу на маммограммах недавно вакцинированных женщин и может привести к дополнительным тестам и визуализации, если обнаружено у пациентов, которые по какой-либо причине проходят компьютерную томографию.
Развитие лимфаденопатии после вакцинации от COVID-19 является признаком того, что иммунная система организма готовится к реакции на вакцину и исчезнет, говорят эксперты.[1,2] Это было замечено с другими вакцинами против гриппа и вируса папилломы человека, но двухдозовые вакцины Pfizer-BioNTech и Moderna COVID, по-видимому, поражают гораздо большее количество людей. В клинических испытаниях вакцины Moderna отек или болезненность подмышечных впадин наблюдались у 11,6% пациентов (5% в группе плацебо) после дозы 1 и у 16% (4,3% в группе плацебо) после дозы 2 [3]. Это очень беспокоит радиолога, который смотрит на маммограммы и обследует результаты обследований в поисках рака или контролирует лечение рака у пациентов.
Это беспокойство вызвало передовую статью в журнале «Радиологическое общество Северной Америки» (RSNA) Radiology: Imaging Cancer , опубликованном 9 апреля, в котором рассматриваются проблемы и диагностическая дилемма для пациентов, поскольку лимфаденопатия может имитировать рак при визуализирующих исследованиях. [4] Авторы книги «Лимфаденопатия, связанная с вакцинацией COVID-19: о чем следует знать» отмечают, что необходимо широкое просвещение пациентов в отношении лимфаденопатии, вызванной вакцинацией. Они объясняют, что при введении вакцины побочные эффекты, такие как отек подмышек, должны быть выделены и нормализованы как иммунный ответ, инициированный вакциной.В статье также говорится о том, когда пациенты могут лучше всего планировать визуализационные исследования, и предлагаются рекомендации по дальнейшим действиям.
«Мы пишем эту редакционную статью в качестве общественной службы в то время, когда другие страны начинают программы массовой вакцинации с целью предотвращения ненужных узловых биопсий и облегчения беспокойства пациентов», — пишут авторы. «Общества визуализации, клиницисты и средства массовой информации должны распространять информацию, чтобы информировать общественность об этом побочном эффекте, чтобы минимизировать беспокойство пациентов.”
С началом массовой вакцинации, авторы статьи заявили, что лимфаденопатия, ипсилатеральная по отношению к инъецированной дельтовидной мышце, стала важным проявлением иммунного ответа, о котором следует знать, поскольку это может представлять диагностическую дилемму при исследованиях визуализации рака. Они сказали, что осведомленность поможет предотвратить ненужную узловую биопсию и облегчить беспокойство пациентов.
В статье подробно описывается проблема, что можно сделать, а также дается обзор литературы на сегодняшний день и рекомендаций по вопросам, возникшим с момента начала вакцинации в декабре прошлого года.
Прочтите статью RSNA
Вакцина против COVID может приводить к ложноположительным маммограммамВизуализация груди, скрининговая маммография, УЗИ и МРТ груди — все это может показать наличие увеличенных лимфатических узлов. Это вызвало обеспокоенность и привело к рекомендациям спрашивать женщин, получили ли они вакцину от COVID-19 перед визуализационными исследованиями. Это побудило Общество визуализации груди (SBI) быстро выпустить рекомендации о том, когда делать снимки женщин, получивших вакцину COVID.[5] Рекомендации были также опубликованы специалистами по визуализации женского здоровья в Гарвардской медицинской школе и в отделении радиологии больницы Массачусетса. [6]
В недавней статье в Американском журнале рентгенологии (AJR) Шабнам Мортазави, доктор медицины из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, проанализировал электронные медицинские записи для выявления женщин с аденопатией после вакцинации COVID-19, обнаруженной при визуализации груди в период с декабря 2020 года. по февраль 2021 г. [7] У 23 женщин была выявлена подмышечная аденопатия, ипсилатеральная по отношению к вакцинированной руке при скрининге или диагностической визуализации груди, и, по словам Мортазави, «13% имели симптомы (подмышечная опухоль с возможной болезненностью).Между тем, аденопатия была случайно обнаружена при скрининговом обследовании груди у 43% (маммография, 5; УЗИ, 2; маммография и УЗИ, 1; скрининговая МРТ высокого риска, 2) и при диагностической визуализации по другим причинам в 43% ( BI-RADS 3: последующее наблюдение для обнаружения груди — 3; обратный вызов при скрининге по другой причине — 2; не подмышечная боль или уплотнение в груди — 5). Отметив, что средний интервал между первой дозой вакцины и визуализацией, показывающей аномальный узел, составлял 9,5 дней, результаты Мортазави насчитали в общей сложности 57% женщин с одним аномальным узлом.BI-RADS 2 был назначен одной женщине, BI-RADS 3 — 21 (УЗИ через 4–24 недели), BI-RADS 4 — одной.
Подробнее об этом исследовании.
«Было много путаницы в том, как лучше всего вести себя с такими пациентами», — сказала Констанс «Конни» Леман, доктор медицины, доктор философии, ведущий автор рекомендаций Mass General и руководитель отдела визуализации груди, содиректор. Центра комплексной оценки груди Avon при Массачусетской больнице общего профиля и профессором радиологии Гарвардской медицинской школы.«Первой, которую мы взяли на себя, была женщина, которая пришла на маммографию, которая недавно была вакцинирована от COVID, и у которой были увеличены лимфатические узлы в подмышечной впадине на той же стороне, где она получила вакцину. Так что некоторые говорили, черт возьми, когда мы видим это нормально, а мы у нас нет хорошего объяснения этому, мы собираемся сделать биопсию. Другие сказали, что это немного слишком агрессивно, давайте проведем их на УЗИ, и мы можем провести короткий интервал наблюдения, пока мы не покажем, что проблема решена и докажем это. на самом деле это не рак, а временная реакция на вакцину.Но из-за трудностей с привлечением пациентов во время COVID мы решили, что биопсия и короткие интервалы наблюдения не в интересах наших пациентов ».
Вместо этого она сказала, что они основывали свои рекомендации для пациентов на рекомендациях по визуализации груди и отчетности Американского колледжа радиологии (ACR), в которых указывается, есть ли у вас известная воспалительная или инфекционная причина односторонней подмышечной аденопатии, это доброкачественная BI-RADS 2. оценка.
«Об этом сообщалось на протяжении десятилетий с другими вакцинами, но похоже, что типы вакцин, которые мы используем от вируса COVID-19, вызывают еще более сильный ответ, поэтому мы так тщательно изучаем это», — сказал Леман.«Мы тщательно отслеживаем это, потому что хотим знать, как долго это может сохраняться на маммограммах или других изображениях. Мы думаем, что 6 недель — это разумная оценка того, как долго мы ожидаем увидеть увеличенные лимфатические узлы на маммограмме, но мы действительно не Не знаю. Сейчас мы на новой территории, поэтому мы собираемся внимательно следить за пациентами. Это может занять до двух миллионов месяцев или больше ».
Следует ли откладывать визуализацию недавно вакцинированных пациентов и на какой срок? Lehman сказал, что общие рекомендации по массовым заболеваниям и недавно опубликованная статья включали данные нескольких специалистов по визуализации в отделении, помимо визуализации молочной железы, поскольку проблема увеличения лимфатических узлов характерна для всех узких специальностей и может быть обнаружена в других типах визуализации.Эмпирическое правило, которое они придумали для пациентов с увеличенными лимфатическими узлами, которые недавно получили вакцину, состоит в том, чтобы подождать шесть недель, прежде чем проводить визуализационные исследования, если опухоль сохраняется.
«Если визуализация уже запланирована, если они откладывают или откладывают ее, мы разбиваем это в документе на основе причины экзамена», — пояснил Леман. Могут быть запланированы некоторые скрининговые тесты в связи с вакциной или через шесть недель после этой второй дозы. Но во многих центрах это действительно окажет серьезную нагрузку на и без того чрезвычайно напряженную систему, поэтому мы думаем, что люди должны интерпретировать наши рекомендации на местном уровне и соответствовать своим местным ресурсам.«
Подробнее: https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.21.25688
В рекомендациях SBI говорится, что пациенты должны запланировать скрининговые маммографические исследования до первой дозы вакцинации COVID-19 или через 4-6 недель после второй дозы вакцинации COVID-19.
Каковы побочные эффекты вакцинации против COVID-19?The Radiology: Imaging Cancer Авторы статьи заявили, что наиболее распространенные побочные эффекты вакцины COVID-19 включают боль в месте инъекции, лихорадку, озноб, миалгию, головную боль и усталость, которые обычно проходят через несколько дней.
Есть три вакцины COVID-19, разрешенные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для экстренного использования, двухдозовые вакцины Pfizer и Moderna с мРНК и последняя разрешенная однократная векторная вакцина от аденовируса Джонсона и Джонсона / Янссена. Несколько других вакцин находятся в разработке или распространяются в других странах, включая вакцины, разработанные Oxford-AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19 или AZD1222), Научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии Гамалея (Sputnik V) и Пекинским институтом биотехнологии CanSinoBIO (Convidicea или Ad5-nCoV).К 26 марта 2021 года по всему миру было распространено 526 миллионов доз вакцин.
Радиологическое содержание вакцины, связанной с COVID-19:ВИДЕО: Вакцина COVID может вызывать увеличение лимфатических узлов на маммограммах — Интервью с Констанс «Конни» Леман, доктором медицины
Подмышечная аденопатия после вакцинации против COVID-19, обнаруженная во время визуализации груди
ФОТОГАЛЕРЕЯ: Как COVID-19 проявляется на медицинских изображениях
CDC и FDA призывают приостановить выпуск вакцины Janssen COVID-19 из-за редких тромбов
Узнайте больше о содержании COVID, связанном с радиологией
Артикул:
1.Клиника Кливленда. Не пугайтесь этого побочного эффекта вакцины против COVID-19, который можно принять за рак груди. Опубликовано на веб-сайте Cleveland Clinical 25 февраля 2021 г.
https://health.clevelandclinic.org/dont-be-alarmed-by-this-covid-19-vaccine-side-effect-that-could-be-confused-with -рак молочной железы/. По состоянию на 9 апреля 2021 г.
2. Массачусетская больница общего профиля. Последствия увеличения лимфатических узлов после вакцинации против COVID-19. Размещено на веб-сайте Mass General 2 марта 2021 г.https://www.massgeneral.org/news/press-release/The-implications-of-swollen-lymph-nodes-following-covid-19-vaccination. По состоянию на 9 апреля 2021 г.
3. Центры контроля и профилактики заболеваний, местных реакций, системных реакций, нежелательных явлений и серьезных нежелательных явлений: вакцина Moderna COVID-19. Сайт CDC. Опубликовано 20 декабря 2020 г. cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/moderna/reactogenicity.html. По состоянию на 9 апреля 2021 г.
4. Венди Ту, Дэвид С.Гиерада, Бонни Н. Джо. Лимфаденопатия, связанная с вакцинацией COVID-19: о чем следует знать. От редакции. Радиология: визуализация рака. Vol. 3, № 3. Опубликовано в Интернете 9 апреля 2021 г. https://doi.org/10.1148/rycan.2021210038
5. Ларс Гримм, Стаматия Дестунис, Басак Доган и др. Общество визуализации груди, Рекомендации SBI по ведению подмышечной аденопатии у пациентов с недавней вакцинацией от COVID-19. Опубликовано на сайте SBI 16 января 2021 г. https://www.sbi-online.org/Portals/0/Position%20Statements/2021/SBI-recommendations-for-managing-axillary-adenopathy-post-COVID-vaccination.pdf. По состоянию на 9 апреля 2021 г.
6. Констанс Д. Леман, Лесли Р. Лэмб и Хелен Энн Д’Алессандро. Смягчение воздействия вакцинации от коронавирусной болезни (COVID-19) на пациентов, проходящих визуализацию груди: прагматический подход. Американский журнал рентгенологии. 10.2214 / AJR.21.25688.
7. Шабнам Мортазави. Коронавирусная болезнь (COVID-19) Подмышечная аденопатия, связанная с вакцинацией: результаты визуализации и рекомендации для 23 женщин.Американский журнал рентгенологии. 10.2214 / AJR.21.25651.
8. Тина Вашингтон, Ребекка Брайан, Кристина Клемоу. Аденопатия после вакцинации от COVID-19. Радиология. Опубликовано 24 февраля 2021 г.
Применение системы трехмерной реконструкции при раке молочной железы с ипсилатеральным надключичным лимфатическим узлом: серия случаев — FullText — Уход за грудью 2019, Vol. 14, № 3
Сводка
Предпосылки: Роль надключичной лимфодиссекции (SCLND) у пациентов с раком молочной железы с ипсилатеральными метастазами в надключичные лимфатические узлы (ISLM) остается спорной.До сих пор не было эффективных методов визуализации, чтобы точно судить о возможности SCLND и режимах ISLM. История болезни: Мы новаторски применили систему трехмерной (3D) реконструкции для оценки возможности SCLND до операции у 13 пациентов с раком груди с ISLM. На основании системы 3D-реконструкции и интраоперационных данных мы провели лимфодиссекцию участков их поражения. По сравнению с компьютерной томографией или ультрасонографией, система 3D-реконструкции обнаружила больше лимфатических узлов не только в ипсилатеральной надключичной области, но и в других областях, в которых могут возникать метастазы (стр. Заключение: Система 3D-реконструкции может значительно улучшить точную оценку состояния пациента. области поражения и облегчить последующую соответствующую операцию.
© 2018 S. Karger AG, Базель
Введение
Клинически ипсилатеральные метастазы в надключичные лимфатические узлы (ISLM) при раке груди можно разделить на 2 группы: синхронные и метахронные. Первый классифицируется как заболевание стадии IIIc (T1-4N3M0), в то время как широко распространено мнение, что последнее является неизлечимым местным рецидивом.
Для ISLM при раке молочной железы рекомендованы индивидуализированные и комплексные методы лечения, включая адъювантную терапию, хирургическое вмешательство (надключичная лимфодиссекция (SCLND) и мастэктомия) и лучевая терапия [1].Юнг и др. [2] проанализировали 111 пациентов с раком груди с патологически подтвержденным ISLM и обнаружили, что SCLND не был связан с дополнительными преимуществами выживаемости. Напротив, Chen et al. [3] показали, что пациенты, перенесшие эксцизионную биопсию или полное удаление метастатической опухоли (рассечение лимфатических узлов на уровне IV и V шеи), имели лучшую 5-летнюю общую выживаемость, чем пациенты, которым проводился цитологический анализ только тонкоигольной аспирации. Однако Liu et al. [4] обобщили типичные осложнения хирургии ISLM, включая лимфедему, гипестезию, ограничение отведения плечевого сустава, изменение формы отведения плеча и плеча, отек лица, заболевания головы и шеи, плевральный выпот и хилоторакс.Поскольку существующие методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) -КТ, недостаточно точны, ценность и безопасность SCLND остаются спорными. Следовательно, срочно необходим точный метод оценки осуществимости SCLND и режимов ISLM.
Таким образом, мы здесь сообщаем о серии пациентов с раком молочной железы с ISLM, которые были инновационно и эффективно оценены с помощью трехмерной (3D) реконструкции и впоследствии успешно подверглись диссекции лимфатических узлов.
История болезни
Система трехмерной реконструкции (INCOOL Medical Technology Co., Ханчжоу, Китай) была применена к 13 пациентам с раком груди с ISLM во Второй больнице Xiangya, Центральный Южный университет, Китай, в период с июля 2017 года по март 2018 года. возраст был 45 лет (диапазон 32-68 лет). Было 6 случаев синхронного ISLM. 3 из них были повторно обследованы после предоперационного лечения и перенесли мастэктомию, диссекцию подмышечных лимфатических узлов и SCLND. Патологический полный ответ (pCR) был подтвержден для всех лимфатических узлов.Остальные 3 пациента с синхронной ISLM не получали модифицированную радикальную мастэктомию или мастэктомию, потому что опухоль не могла быть полностью удалена согласно оценке 3D-реконструкции. Остальные 7 пациентов с раком груди имели метахронный ISLM. 3 пациентки ранее перенесли операцию по сохранению груди, а 4 — модифицированную радикальную мастэктомию. Все они были оценены с использованием системы трехмерной реконструкции, после чего была выполнена лимфодиссекция участков поражения. У 1 пациента была проведена надключичная, подключичная, подмышечная, межпекторальная и парастернальная лимфодиссекция.Послеоперационное лечение основывалось на молекулярной классификации тканей рака молочной железы: 1 (7,7%) пациентка имела просвет A, 5 (23,1%) пациентов — просвет B, 5 (23,1%) были HER2-положительными и 2 (15,4%) были трижды отрицательным подтипом.
Было 2 типичных случая: у 48-летней пациентки с раком груди, через 17 месяцев после мастэктомии и рассечения подмышечных лимфатических узлов, были диагностированы множественные метастазы в ипсилатеральные лимфатические узлы. Другой случай — 45-летняя пациентка, которой в сентябре 2015 года была выполнена мастэктомия и рассечение подмышечных лимфатических узлов, а в августе 2017 года были обнаружены ипсилатеральные метастазы в подмышечные, надключичные и подключичные лимфатические узлы.Система трехмерной реконструкции была применена для четкого и прямого отображения увеличенных лимфатических узлов и их взаимоотношений с нервами и сосудами (рис. 1, 2). Ультрасонография 2 пациентов не дала никакой информации. КТ было обнаружено увеличение подмышечных и надключичных лимфатических узлов у первого пациента и увеличение подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлов у последнего пациента. Диаметр короткой оси крупнейших лимфатических узлов у 2 пациентов, измеренный с помощью системы 3D-реконструкции, был равен 1.3 и 1,8 см соответственно. Самым маленьким лимфатическим узлом, обнаруженным с помощью системы 3D-реконструкции, был межпекторальный лимфатический узел диаметром всего 0,3 см. Основываясь на изображениях трехмерной реконструкции и интраоперационных данных, мы успешно выполнили диссекцию подмышечных, межпекторальных, надключичных и подключичных лимфатических узлов для первого пациента и подмышечную, межпекторальную, надключичную, подключичную и парастернальную лимфодиссекцию для второго пациента; Патологически подтверждено метастазирование в лимфатические узлы.
Рис. 1
a Изображение позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии и b Трехмерное восстановленное изображение 48-летней пациентки.
Рис. 2
a Изображение компьютерной томографии и b Трехмерное восстановленное изображение 45-летней пациентки.
Для дальнейшего изучения превосходства системы трехмерной реконструкции в обнаружении предполагаемых участков поражения мы сравнили разницу между системой трехмерной реконструкции, ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией у 13 пациентов.Было обнаружено, что система трехмерной реконструкции с большей вероятностью обнаружит другие 4 возможных региона, предположительно содержащих метастазы, помимо надключичных узлов (p <0,05), включая подмышечные, подключичные, парастернальные и межпекторальные лимфатические узлы (таблица 1). Короче говоря, по сравнению с КТ или УЗИ, система трехмерной реконструкции могла бы обеспечить визуальные изображения, показывающие взаимосвязь между лимфатическими узлами и основными кровеносными сосудами, нервами и мышцами, что помогло предоперационной оценке с точки зрения осуществимости и безопасности.
Таблица 1
Предполагаемые области метастазирования лимфатических узлов в соответствии с каждым методом визуализации
Наши результаты показывают, что система трехмерной реконструкции может быть использована для оценки возможности полного удаления поражений и выбора подходящей хирургической процедуры, результат которой может повлиять на прогноз. 3 случая синхронного ISLM и 7 случаев метахронного ISLM были прооперированы после оценки с помощью системы 3D-реконструкции. В 3 случаях синхронного ISLM система трехмерной реконструкции не сообщала о подозреваемых лимфатических узлах так же, как УЗИ или КТ, а pCR лимфатических узлов был подтвержден патологией.Кроме того, система трехмерной реконструкции позволила оценить множественные метастазы в лимфатические узлы, помимо надключичных узлов, особенно межпекторальные лимфатические узлы, которые были меньше в диаметре (рис. 1, 2). Система 3D-реконструкции явно превосходила КТ и УЗИ в оценке метастазов множественных лимфатических узлов (таблица 1).
Участки лимфатических узлов, подозрительные на метастазы в соответствии с каждым методом визуализации, были проанализированы с использованием согласованного t-критерия. Все статистические анализы были выполнены с помощью статистического пакета SPSS версии 18.0 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США). Различия считались статистически значимыми при р <0,05.
Обсуждение
Хороший контроль шеи у больных раком груди с ISLM может улучшить выживаемость, и хирургическое вмешательство является одним из важных мультимодальных методов лечения. Осложнения и вариации в анатомии, а также необходимость защиты основных кровеносных сосудов и нервов — серьезные проблемы, которые должен преодолеть хирург. Однако до сих пор не существовало эффективных методов визуализации для точного отображения анатомических взаимоотношений между увеличенными лимфатическими узлами и крупными кровеносными сосудами, нервами и мышцами.
Система трехмерной реконструкции, используемая в этом исследовании, способна обеспечить пространственную визуализацию, манипуляции и измерения. В этой системе данные цифровой визуализации и связи в медицине (DICOM) считываются, предварительно обрабатываются и размещаются в точном соответствии с реальными пространственными положениями вокселей. Затем из вокселей создаются медицинские 3D-изображения. Что касается рабочего процесса обработки, эта система состоит из модулей предварительной обработки и ввода изображений, предварительной обработки 2D-данных и 3D-рендеринга (рис.3). На выполнение трех шагов уходит 5-6 часов, а на просмотр обычных данных — еще 2-3 часа; для сложных данных эти действия занимают еще больше времени.
Рис. 3
Функциональные рамки для системы трехмерной реконструкции.
Модули предварительной обработки изображений и ввода могут считывать, хранить и преобразовывать стандартные данные DICOM 3.0, в основном для обеспечения поддержки различных форматов данных медицинских изображений. КТ-изображения соответствуют формату DICOM, а их формат композиции и методы передачи подробно определены в стандарте DICOM.Используя этот стандарт, в системе устанавливается интерфейс с помощью языка C ++ и инструментария визуализации для завершения ввода и вывода данных изображения.
Модуль предварительной обработки 2D-данных в основном используется для анализа данных и сегментации изображений, которые составляют основу для последующих процедур. Перед этими шагами происходит снижение шума с помощью медианного фильтра и полезные части извлечения изображения для подготовки к последующей 3D-реконструкции.
Наконец, модуль 3D-рендеринга использует рендеринг поверхностей и объемный рендеринг для реконструкции.Рендеринг поверхности может быстро и гибко преобразовывать и вращать изображение и подходит для рисования поверхностных элементов тканей и органов. Объемный рендеринг напрямую обрабатывает все вокселы в поле 3D-данных для синтеза изображения с 3D-эффектом; это хорошо сказывается на 3D-отображении тканей и органов с размытыми формами.
Хотя мы смогли показать, что наш новый метод визуализации лучше визуализирует надключичные лимфатические узлы, имелись некоторые ограничения. Из-за короткого времени исследования с использованием системы трехмерной реконструкции количество пациентов в этой серии случаев было недостаточно большим, а данных последующего наблюдения было недостаточно.Еще предстоит проделать большую работу по сбору данных и внедрению системы трехмерной реконструкции в более широкий коллектив пациентов.
Короче говоря, эта система может предоставить ценную информацию для предоперационной оценки и руководства по хирургической процедуре, отображать метастатические паттерны и обнаруживать небольшие поражения, которые трудно обнаружить традиционными методами визуализации. Этот метод может улучшить визуализацию операционного поля больше, чем любой другой предыдущий метод визуализации, и помочь хирургам получить более глубокое понимание пространственной структуры.Мы пришли к выводу, что система 3D-реконструкции может значительно улучшить точную оценку области поражения и облегчить последующую соответствующую операцию.
Заявление о раскрытии информации
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
- Fan Y, Xu BH, Liao YQ, Yao SY, Sun Y: ретроспективное исследование метахронных и синхронных ипсилатеральных метастазов в надключичные лимфатические узлы у пациентов с раком груди.Грудь 2010; 19: 365-369.
- Юнг Дж, Ким С.С., Ан С.Д. и др.: Результат лечения рака груди с патологически подтвержденными синхронными метастазами в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах. J Рак молочной железы 2015; 18: 167-172.
- Chen SC, Chang HK, Lin YC и др.: Прогноз рака груди после метастазов в надключичных лимфатических узлах: не отдаленные метастазы.Энн Сург Онкол 2006; 13: 1457-1465.
- Лю XJ, Wang J, Li W: Осложнения и безопасность надключичной лимфодиссекции при инвазивном раке груди с метастазами ипсилатеральных надключичных лимфатических узлов. Подбородок Дж. Базы Clin General Surg 2016; 23: 1040-1043.
Автор Контакты
Wenjun Yi
Отделение общей хирургии
Вторая больница Xiangya, Центральный Южный университет
No.139 Middle Renmin Road, Чанша, Хунань 410011, Китай
Подробности статьи / публикации
Предварительный просмотр первой страницы
Опубликовано онлайн: 30 октября 2018 г.
Дата выпуска: июнь 2019 г.
Количество страниц для печати: 4
Количество рисунков: 3
Количество столов: 1
ISSN: 1661-3791 (печатный)
eISSN: 1661-3805 (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BRC
Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности
Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.
Лабораторные исследования, исследования изображений, процедуры
Автор
Викрамджит С. Канвар, MBBS, MBA, MRCP (Великобритания) Почетный профессор педиатрии, Медицинский колледж Олбани; Заведующий отделением детской онкологии онкологической больницы Хоми Бхабха, Варанаси, Индия
Викрамджит С. Канвар, MBBS, MBA, MRCP (Великобритания) является членом следующих медицинских обществ: Группа детской онкологии, Международное общество детской онкологии
Раскрытие информации: ничего расскрыть.
Специальная редакционная коллегия
Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие информации: нечего раскрывать.
Ларри Лютвик, доктор медицины, FACP , главный редактор, ID Cases; Модератор Программы мониторинга возникающих заболеваний; Адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж Нижнего штата Нью-Йорка
Ларри Лютвик, доктор медицины, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации содействия развитию науки, Американской ассоциации изучения заболеваний печени, Американской Колледж врачей, Американская федерация клинических исследований, Американское общество микробиологов, Американское общество инфекционных заболеваний, Общество инфекционных болезней Нью-Йорка, Международное общество инфекционных заболеваний, Нью-Йоркская академия наук, Общество практикующих врачей-инфекционистов по делам ветеранов
Раскрытие: нечего раскрывать.
Главный редактор
Russell W. Steele, доктор медицины Клинический профессор, медицинский факультет Тулейнского университета; Врач, штатный врач, Ochsner Clinic Foundation
Рассел Стил, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации иммунологов, Американского педиатрического общества, Американского общества микробиологии, Американского общества инфекционных болезней, Медицинского центра штата Луизиана. Общество, Общество детских инфекционных болезней, Общество педиатрических исследований, Южная медицинская ассоциация
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Дополнительные участники
Гэри Дж. Ноэль, доктор медицины Профессор кафедры педиатрии медицинского колледжа Вейл Корнелл; Педиатр, Пресвитерианская больница Нью-Йорка
Гэри Дж. Ноэль, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Общество педиатрических инфекционных болезней
Раскрытие информации: не подлежит разглашению.
Ричард Силлс, доктор медицины Профессор педиатрии, Медицинский университет штата Нью-Йорк, штат Нью-Йорк
Ричард Силлс, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии, Американское общество гематологии, Американское общество детской гематологии / онкологии
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Благодарности
Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему автору Стефани Йоргенсен, доктору медицины, за вклад в написание и разработку этой статьи.
Общая информация о лимфаденопатии. Набухшие железы
Генерализованную лимфаденопатию можно определить как увеличение более чем двух несмежных групп лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут значительно увеличиваться в размерах.Их размер зависит от возраста человека, его местоположения и любой иммунной активности, в которой они могут участвовать.
Наиболее генерализованная лимфаденопатия возникает из-за доброкачественного самоограничивающегося заболевания, такого как вирусная или бактериальная инфекция, но может быть вызвана широким спектром состояний — см. «Дифференциальный диагноз» ниже.
Эпидемиология
[1]В первичной медико-санитарной помощи необъяснимая лимфаденопатия составляет 0,6% в год.
Менее 1 из 100 этих случаев имеют злокачественную этиологию, но она увеличивается с возрастом пациента.У 4% пациентов в возрасте 40 лет и старше с необъяснимой лимфаденопатией обнаруживается основной рак, но для пациентов моложе 40 лет этот показатель падает до 0,4%.
Презентация
История болезни
История болезни должна включать продолжительность лимфаденопатии, наличие острых заболеваний у других членов домохозяйства и наличие сопутствующих симптомов.
Постоянная лихорадка, ночная потливость, общее недомогание или потеря веса могут указывать на серьезное заболевание.Надключичные и подключичные лимфатические узлы всегда подозрительны на злокачественное новообразование, особенно у лиц старше 40 лет [1] .
Принимая во внимание обширный список дифференциальных диагнозов, важно постоянно следить за пациентом, если самопроизвольного выздоровления не происходит. Симптомы более протяженных заболеваний (например, туберкулеза, злокачественных новообразований) могут возникать через некоторое время после развития начальной лимфаденопатии.
У подростков необходимо выяснить сексуальный анамнез и историю употребления внутривенных наркотиков.
Обследование
У большинства детей пальпируются лимфатические узлы, относительный размер которых может соответствовать критериям лимфаденопатии у взрослого. Они наиболее заметны в передней шейной, паховой и подмышечной областях и продолжают увеличиваться в размерах до 8-12 лет, после чего наступает атрофия.
Измерьте температуру тела, чтобы исключить гипертермию, и проверьте наличие любых местных источников инфекции, включая кожу головы, кожу, уши, нос, глотку и грудь. Проведите систематическое обследование, чтобы исключить признаки явного злокачественного новообразования, и особенно брюшной полости, чтобы исключить гепатомегалию или спленомегалию.
- Двусторонние передние шейные лимфатические узлы до 2 см в диаметре часто обнаруживаются у здоровых детей старшего возраста или у тех, кто перенес или недавно выздоравливал от инфекции верхних дыхательных путей.
- Подмышечные узлы до 1 см и паховые узлы до 1,5 см в диаметре также обычно нормальны. Например, паховый узел размером 1,5 см или передний шейный узел 2 см будет считаться нормальным для ребенка в возрасте 7 лет, но требует дальнейшего исследования у ребенка в возрасте 2 месяцев.
- Надключичные узлы любого размера в любом возрасте требуют дальнейшего исследования, так как они могут быть связаны со злокачественными новообразованиями в грудной клетке и брюшной полости. Эпитрохлеарные узлы (чуть выше локтевой складки) могут указывать на болезнь Ходжкина.
- Эритема, тепло, болезненность и колебания узла предполагают лимфаденит инфекционного происхождения.
- Твердые, не болезненные узлы, сплетенные вместе, увеличивают вероятность злокачественного новообразования.
Этиология
Генерализованная лимфаденопатия может быть вызвана целым рядом состояний, а именно:
Вирусной
Бактериальной
Протозойной
Грибковой
Аутоиммунными расстройствами и нарушениями накопления
- Острые лейкемии [4] .
- Лимфомы (Ходжкина, неходжкина).
- Нейробластома.
- Гистиоцитозы.
Исследования
В подавляющем большинстве случаев после завершения анамнеза и физического осмотра врач сможет определить, что состояние самоограничено и не требует дальнейшего исследования. Однако в случае тревожного анамнеза или подозрительных открытий могут быть указаны следующие исследования.
Первоначальное обследование
Оно будет определяться анамнезом и осмотром, а также вероятной причиной лимфаденопатии.В случаях очевидной причины и быстрого разрешения с лечением или без него исследования могут не потребоваться.
- Обследование пациентов с необъяснимой лимфаденопатией должно включать общий анализ крови, мазок крови и СОЭ, вязкость плазмы или СРБ (в соответствии с местной политикой).
- LFT: инфильтрация печени.
- Инфекционные мазки из первичного очага инфекции для определения культуры и чувствительности.
Дальнейшие исследования
Дальнейшие исследования будут зависеть от индивидуальной презентации, но могут включать:
- Титры вирусов — например, вирус Эпштейна-Барра, ВИЧ, гепатит.
- Обследование на туберкулез, серологию сифилиса, скрининг токсоплазмы.
- Посев крови.
- Экран аутоантител: СКВ, ревматоидный артрит.
- CXR: саркоидоз, туберкулез, первичная или вторичная злокачественная опухоль.
- Ультрасонография может быть полезной для оценки степени поражения лимфатических узлов у пациентов с лимфаденопатией и в некоторых случаях может быть более чувствительной, чем компьютерная томография. [5] .
- КТ / МРТ: например, узловое распределение, стадия лимфомы.
- Тонкоигольная аспирация.
- Новые методы визуализации, такие как позитронно-эмиссионная томография 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-FDG PET) и магнитно-резонансная лимфография, все чаще используются в диагностике и мониторинге лимфом и других состояний, включающих генерализованные лимфаденопатии.
Эксцизионная биопсия считается методом выбора. Он позволяет оценить архитектуру лимфатического узла, а также провести гистологические, иммуногистохимические, цитогенетические и молекулярные исследования. [6] .
Дифференциальный диагноз
- Подкожные поражения — например, липома, абсцесс.
- Грыжа.
- Поражения кожи — например, киста сальной железы.
- Шея (см. Отдельную статью о шее и шишках): опухоли щитовидной железы, кисты жаберной щели, кистозные гигромы, слюнные железы, кисты щитовидно-язычного протока (обычно по средней линии).
Управление
Наиболее важным аспектом ведения является распознавание и исключение серьезного заболевания, которое часто может имитировать тривиальные самоограниченные состояния на ранних стадиях.Пациентам и родителям следует посоветовать обратиться за дополнительной консультацией, если увеличение лимфатических узлов не проходит, появляются новые увеличения, сохраняются старые симптомы или появляются новые.
Любой из следующих дополнительных признаков лимфаденопатии требует дальнейшего исследования и / или направления к специалисту. [7] :
- Персистенция в течение шести недель или более.
- Лимфатические узлы увеличиваются в размерах.
- Лимфатические узлы размером более 2 см.
- Распространенный характер.
- Сопутствующая спленомегалия, ночная потливость или потеря веса.
Лечение зависит от возбудителя и может включать следующее:
- Выживающее лечение — например, вирусные инфекции, большинство случаев болезни кошачьих царапин.
- Противомикробная терапия — в случае бактериальной инфекции наиболее вероятными виновниками являются Staphylococcus spp. и Streptococcus spp .; поэтому выбран устойчивый к бета-лактамазе антибиотик. У больных туберкулезом соблюдайте местные правила.
- Химиотерапия.
- Лучевая терапия.
- Хирургическая помощь — помимо диагностических процедур, описанных выше, при лимфадените может потребоваться аспирация или разрез и дренирование крупных гнойных узлов для облегчения дискомфорта, а также получение аспирата для посева.
- В зависимости от предполагаемого основного состояния может потребоваться направление к детскому инфекционисту, хирургу, гематологу или онкологу.
Примечание редактора
Д-р Сара Джарвис, 11 февраля 2021 г.
В сентябре 2020 г. и январе 2021 г. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) опубликовал обновленное руководство, касающееся распознавания подозрений на рак и направления к специалистам.Однако никаких изменений, касающихся данной статьи [7] , нет.
Осложнения
Осложнения в значительной степени зависят от основной этиологии. Независимо от индивидуальной патологии могут развиться два осложнения:
- Обструкция верхней полой вены — коварное сжатие верхней полой вены в результате лимфаденопатии средостения, проявляющееся кашлем, хрипом и обструкцией дыхательных путей.
- Абдоминальная лимфаденопатия, проявляющаяся болью в животе или спине, частым мочеиспусканием и запором.Инвагинация может привести к кишечной непроходимости и быть опасной для жизни.
Прогноз
Это почти полностью зависит от основной этиологии. Такие злокачественные новообразования, как лимфома, лейкемия и нейробластома, имеют плохой прогноз. Незлокачественные состояния со значительной смертностью и заболеваемостью включают ВИЧ, ювенильный ревматоидный артрит и СКВ. Возникновение осложнений, таких как абдоминальная лимфаденопатия или синдром верхней полой вены, может изменить прогноз независимо от основного процесса заболевания.