Метронидазол при холецистите: Лечение хронического холецистита — Цены в Москве

Лечение хронического холецистита — Цены в Москве

В период клинически выраженного обострения больным необходима госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

Лекарственное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь − болевого и диспепсического синдромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами. Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками − 7 дней. При необходимости лечение можно повторить после 3-дневного перерыва.

Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными: цикловалон (циквалон) по 1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Антибиотики, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4- 6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), эрициклин (по 0,25 г через каждые 4-6 ч), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно).

В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г однократно (повторный курс через 10 дней), или фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день. При описторхозе, фасциолезе, клонорхозе: эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом (по 2 г 3-5 раз в течение 2 дней, проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес.).

При стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе: мебендазол (вермокс) по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 недели, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии. Хирургическое лечение необходимо при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный желчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), «отключенном» желчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема). Гнойно-деструктивные изменения желчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию желчных свищей. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря.

Антибиотик Polpharma Трихопол метронидазол таблетки 250 мг — «Как я желудок таблетками Трихопол лечила и что из этого вышло»

После очередного ЭКО первый врач которого я отправилась был гастроэнтерологом. Честно говоря, чувствовала я себя не очень: тошнота, частные отрыжки, снова вдруг ни с чего возникшие боли в правом боку, привкус желчи во рту и жжение в желудке — в целом, визит к этому врачу был весьма кстати.

 

Врач, выслушав и осмотрев меня, первым делом предложила гастроэндоскопию — такие симптомы как тошнота и отрыжки являются показаниями к этой процедуре и как правило сопровождают язвенные процессы. Я категорически отказалась, хватит с меня! Не хочу, не буду! Не хочу чтобы со мной в очередной раз что-то делали, я просто хочу отойти от всех манипуляций.

 

Последнее УЗИ показывало что на стенках желчного пузыря опять утолщения что может свидетельствовать о инфекции там внутри. Внешний осмотр врачу тоже не понравился — я реагировала на нажимы с правой стороны. Итог: выписано комплексное лечение на две недели после которого неплохо бы явится снова и сделать гастроэндоскопию. Вот выписанное лечение:

 

применение таблеток трихопол

 

Мне было сказано что Трихопол — препарат отличный, мало того что он проходит через пищеварительный тракт, да ещё после утилизируется через печень, прочищая её и желчный пузырь от микробов. Пару лет назад у меня находили хеликобактер пилори и это отмечено в карте. Так что назначение было рассчитано на две цели сразу: Helicobacter Pilori убрать и желчный прочистить от микробов.

 

На назначение по 2 таблетки в 10 дней мне ровно хватило одной стандартной пачки:

трихопол применение

 

Никак не успевала сфотографировать пачку до курса, так что показываю только пустые капсулы. Я их пила: честно-честно)))

 

Один важный момент: если вам выписали именно Трихопол, то покупайте только его, а не метронидазол! Со слов моего врача, это как раз тот случай когда препарат нельзя заменять дешевыми аналогами.

 

Инструкция у него конечно отменная. Вообще, хочу сказать, что про Трихопол я узнала ещё подростком случайно подслушав разговор старших девочек. Так как мне в ту пору не было понятно ничего, пришлось пытать их долго и ныть и в итоге мне было сказано что Трихополом лечат вензаболевания и препарат это страшный-страшный и позорный. Так вот у меня и отложилось что стыдно его покупать))) Поэтому в аптеке я показывала напечатанный листок с подписью и печатью гастроэнтеролога, а не кого-нибудь другого)))

 

Так вот она, инструкция. Да, действительно первые показания к применению Трихопола связаны с лечением трихомониаза:

трихопол инструкция

 

И другие бактериальные инфекции и наконец про лечение ЖКТ:

трихопол инструкция

 

Оказывается, этот препарат можно принимать даже беременным (за исключением первого семестра):

трихопол инструкция

 

Как принимать не выкладываю — очень много разных схем. Хочу отметить побочные действия:

трихопол инструкция

 

Расскажу про то как курс таблеток прошел у меня. Честно, я не очень-то была уверена что смогу все пропить до конца — ощущения что у меня и без этого в желудке дырка. Думала, продержусь максимум 3-4 дня и всё, Но, как и странно, я довольно спокойно прошла весь курс и желудок меня не подвел. Более того, где-то к последним 2-3 дням я стала чувствовать себя лучше (скорее всего тут заслуга других двух препаратов что я принимала, смотрите выше).

 

Про возможные проблемы с молочницей и прочим: меня это все прошло стороной, ничего не заметила!

 

Сроки годности:

трихопол

Да, таблетки польские:

трихопол

 

В целом, что я могу сказать, лечение прошло неплохо. Таблетки довольно неприятные на вкус, без оболочки (что на мой взгляд плюс им: меньше всякой лишней химии и подсластителей), главное их успеть проглотить до того как язык их почувствует: )))

Публикации в СМИ

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Классификация • Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками • Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство

• Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология • В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем • Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору • Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.

Патогенез • Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря

• Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря • В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.

Патоморфология • Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной • Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку • По мере стихания воспаления развивается фиброз.

Клинические проявления

• Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища

•• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами • Лихорадка • Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи • Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера) • Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) • Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы • Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями • При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные исследования • Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин • У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Инструментальные исследования • Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии • При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза • Через 5–10 дней назначают диету №5а • При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.

Консервативное лечение • Постельный режим • Спазмолитики • Обезболивающие • Внутривенное введение жидкостей • Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.

Оперативное лечение • Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения • Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Осложнения • Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря • Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища • Сепсис • Панкреатит.

Течение и прогноз заболевания • В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ • Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита • Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% • Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.

МКБ-10 • K81 Холецистит

Хронический калькулезный холецистит. Лечение в Клинике ABC. Обострение хронического калькулезного холецистита лечение

Хронический калькулезный холецистит ― это осложненное течение желчекаменной болезни с воспалением пузырной стенки. Ткани гипертрофируются, отекают, как следствие нарушается эвакуаторно-моторная функция. То есть патология не обособленная, а часто сопровождается дискинезией. Если не проводится лечение, нарастает атония. Такое состояние еще называют «мертвый желчный пузырь».

Останавливается он из-за облитерации камнями. Лечение хронического калькулезного холецистита включает нормализацию состава желчи, устранение инфекции, опорожнение и дренирование. Народная медицина не способна справиться с заболеванием. Рекомендуется гастроэнтерологами как вспомогательное средство.

Конкременты находятся в теле или протоках пузыря, бывает смешанная локализация. Одиночные камни не менее опасны, чем множественные. Они так же подвижны, перекрывают холедох. При сокращениях и выбросе желчи царапают слизистую. Когда орган опорожнен, ущемляются между складками, оказываемое ими давление приводит к пролежням.

Увеличивается число случаев холецистита у детей. Мужская и женская тенденция меняется с возрастом. Мальчики до 6-8 лет болеют в 2-3 раза чаще девочек, после 12 лет наоборот. Ведущей причиной является нарушение режима питания, замена домашней еды продуктами быстрого приготовления (пельмени, заварная вермишель), злоупотребление сладостями с красителями, чипсами. Прием пищи должен быть дробный, с меню из натуральных продуктов, минимальным количеством специй, жиров.

Бессимптомная стадия приходится на момент образования сладжей, вялотекущего воспаления. Калькулезная форма происходит из безкалькулезной или ЖКБ. Поэтому человеку трудно заметить изменения в организме. При любом дискомфорте в эпигастрии или кишечнике, чувстве тяжести после еды, подташнивание, нужно обратиться к врачу.

---

Анатомическая и генетическая предрасположенность

30% холецистита связаны с аномальным строением желчного пузыря, без погрешностей в режиме питания. Неправильное формирование органа во время внутриутробного развития становится причиной застоя секреторной жидкости и ее слабого выброса. При аплазии орган недоразвит, желчь поступает непосредственно из печеночного протока в холедох. Гипоплазия характеризуется быстрым выбросом, ввиду того, что полость меньше нормы.

В первом случае, страдает холедох, сосочек 12-перстной кишки. Во втором, возникает холецистит, так как кислоты не успеваю разжижать желчь, из-за высокой вязкости на стенках оседают билирубиновые, холестериновые сладжи.

Также ухудшает перистальтику неправильная форма, локализация:

• слева, поперек, внутри печени
• слабая фиксация (есть риск перегиба)
• две доли, много камер, удвоение, трипликация
• шаровидная, S-образная форма и бумеранг

40-55% холецистита составляет зависимость от наследственных факторов, без отклонений в анатомии. Родовая динамика может быть в виде шахматной доски или идти из поколения в поколение. В большей степени это только предрасположенность, а значит его можно избежать с помощью профилактики, своевременного лечения ЖКТ.

Лечение обострения хронического калькулезного холецистита бывает медикаментозное и хирургическое. Если есть перитонеальные осложнения или желчный не выполняет свою функцию, его удаляют. При сохранении целостности, моторики, свободном протоке, единичных камнях, лечение консервативное.

---

Профилактика и ключевые симптомы

Профилактика холецистита направлена на нормализацию обмена веществ, моторной и секреторной функции. Поэтому способствует стабилизации всей системы пищеварения. Разделяйте прием пищи на 5-6 раз дробными порциями. Исключите жирные, острые, жареные продукты. Употребляйте 1,5-2 литра жидкости в день.

Пройдите диспансерное обследование, чтобы выявить сопутствующие заболевания:

• гастрит
• язва желудка
• цирроз печени
• вирусный гепатит
• сахарный диабет
• панкреатит

Лечение ЖКТ и правильное питание уменьшают влияние провоцирующих факторов. К группе риска относятся люди с ожирением, беременные, женщины старше 50 лет.

Даже если проявления неспецифические, нужно обратиться к гастроэнтерологу. Расстройство стула, тошнота, отрыжка ― общие признаки. На область поражения указывает место боли ― правое подреберье. К специфическим симптомам относится:

1. Желтушность склер, кожи, слизистых.
2. Зуд кожи.
3. Моча цвета пива.
4. Белый кал.
5. Печеночная колика.

Острый хронический калькулезный холецистит сопровождается болезненным спазмом, отдающим в правое плечо, под лопатку, шею. Желтуха, зуд становятся выраженными, так как нарастает интоксикация. Присоединяется головная боль, замедление пульса, падение АД. Тошнота переходит в непрерывную рвоту горечью.

Нельзя ставить грелку на правое подреберье, тепло поспособствует воспалению. Вызовите скорую помощь, примите спазмолитики, но не другие обезболивающие, они смажут клиническую картину, но не уберут спазм. Не медлите с экстренным лечением. Острые камни травмируют стенки, протоки органа вплоть до разрыва. Закупорка холедоха провоцирует водянку, эмпиему.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

---

Как лечить холецистит с ЖКБ?

Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения лечится противовоспалительными, спазмолитическими препаратами. Для расслабления мышечных волокон назначается пероральное (таблетки) или парентеральное (инъекции) введение Папаверина, Но-шпы, Баралгина, Атропина. По показаниям лечение дополняется новокаиновой блокадой.

Для компенсации гепатобилиарной системы, устранения инфекции выписываются:

1. Гепатопротекторы: Гептрал, Гепабене, Эссенциале, Фосфоглив.
2. Ферменты: Панзинорм, Креон, Фестал, Мезим.
3. Антибиотики: Цефоперазон, Амоксициллин, Тобрамицин, Цефепим, Метронидазол.

Первые три дня нужен покой и голод. Пациент соблюдает постельный режим. Нельзя есть, только пить некрепкий чай, сок, отвар шиповника. Литолитики для разрушения конкрементов противопоказанны в острой фазе.

Решение о холецистэктомии принимается в первые трое суток. Операция показана при перитоните, пристеночном инфильтрате, напряженной водянке.

Если нет экстренных показаний, пациент продолжает консервативное лечение. С 4-го дня переходит на диету №5В. Рацион дополняется слизистыми супами, протертыми кашами, сухарями, киселем. С 9-10 дня лечебный стол №5А. Меню дополняется супом-пюре, паровым омлетом, 1% кефиром, суфле из нежирного мяса, картофельным и морковным пюре.

Хронический калькулезный холецистит желчного пузыря после обострения лечится литолитиками: Хенохол, Хенофальк, Эксхол. При отсутствии эффекта проводится ударно-волновая терапия. Пациент продолжает прием ферментов, гепатопротекторов, соблюдение диеты.

В нашем медцентре проводиться устранение любых проявлений данного заболевания. Вы можете пройти консультацию в «Клинике ABC». Для записи вам необходимо воспользоваться телефоном или формой обратной связи на сайте. Администратор подберет наиболее удобное для вас время визита.

---

Приводим сравнительную таблицу цен на данную процедуру клиник г. Москвы*.

*В соответствии с Федеральным законом о рекламе, мы не указываем название клиник.

Диагностика и лечение осложненных интраабдоминальных инфекций у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных заболеваний Америки (часть 2)

Содержание номера

Joseph S. Solomkin, 1 John E. Mazuski,2 John S. Bradley, 3 Keith A. Rodvold,6 Ellie J. C. Goldstein,4 Ellen J. Baron, 5 Patrick J. O’Neill, 7 Anthony W. Chow, 14 E. Patchen Dellinger, 8 Soumitra R. Eachempati, 9 Sherwood Gorbach, 10 Mary Hilfiker, 3 Addison K. May, 11 Avery B. Nathens, 15 Robert G. Sawyer,12 and John G. Bartlett 13 1 Университет Цинцинатти, Огайо, США; 2 Вашингтонский университет, Сент-Луис, Миссури, США; 3 Детский госпиталь Rady в Сан-Диего, США; 4 Медицинская школа David Geffen в UCLA, Лос-Анджелес, США; 5 Стэнфордский университет, Пало-Альто, Калифорния, США; 6 Иллинойский университета в Чикаго, США; 7 Медицинский центр Марикопа, Феникс, Аризона, США; 8 Вашингтонский университет, Сиэтл, США; 9 Медицинский центр Cornell Нью-Йорка, США; 10 Университет имени Тафтса, Бостон, Массачусетс, США; 11 Университет Вандербильдта, Нэшвилл, Тенесси, США; 12 Вирджинский Университет, Шарлоттсвиль, США; 13 Университет Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США; 14 Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада; 15 Госпиталь св. Михаила, Торонто, Онтарио, Канада.

VI. Какие антимикробные режимы назначают пациентам с внебольничными интраабдоминальными инфекциями? Рекомендации 28. Антибиотики, используемые для эмпирической терапии внебольничной интраабдоминальной инфекции (ИАИ), должны быть активными в отношении кишечной флоры: грамотрицательных аэробных и факультативных палочек, кишечных грамположительных стрептококков (А-І). 29. При инфекциях дистальной части тонкого кишечника, червеобразного отростка, ободочной кишки и при более проксимальной перфорации пищевого канала, когда имеет место обструкция или паралитическая кишечная непроходимость, следует применять антибиотики, активные в отношении анаэробных палочек (А-І). 30. У взрослых пациентов с нетяжелой внебольничной инфекцией предпочтительнее использовать тикарциллин/клавуланат, цефокситин, эртапенем, моксифлоксацин, тигециклин в качестве монотерапии либо комбинацию метронидазола с цефазолином, цефуроксимом, цефтриаксоном, левофлоксацином, ципрофлоксацином, нежели схемы с антибиотиками, активными в отношении Pseudomonas spp. (табл. 2) (А-І). 31. Не рекомендуется использовать ампициллин/сульбактам из-за высокой частоты резистентности к нему внебольничных штаммов E. coli (В-ІІ). 32. Не рекомендуется использовать цефотетан и клиндамицин из-за возрастающей резистентности к ним среди микроорганизмов группы Bacteroides fragilis (В-ІІ). 33. У взрослых больных с внебольничными ИАИ не рекомендуется рутинное использование аминогликозидов, поскольку доступны менее токсичные и как минимум столь же эффективные антибиотики (В-ІІ). 34. У пациентов с внебольничными ИАИ не требуется, чтобы эмпирическая терапия была активной в отношении энтерококков (А-І). 35. У взрослых и детей с внебольничными ИАИ не рекомендуется эмпирическая антифунгальная терапия против Candida spp. (В-ІІ). 36. Применение препаратов, предназначенных для лечения тяжелых внебольничных инфекций или инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (СОМП), не рекомендуется у больных с нетяжелыми внебольничными инфекциями из-за большего риска токсичности и колонизации более резистентными микроорганизмами (В-ІІ). 37. Пациентам с нетяжелыми ИАИ, включая острый дивертикулит и различные формы аппендицита, у которых не производится хирургическое вмешательство, рекомендуются вышеперечисленные режимы терапии нетяжелых инфекций; допускается раннее назначение антибиотиков внутрь (В-ІІI). Краткое изложение доказательств Инфекции, исходящие из желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, проксимальной части тонкого кишечника, вызываются грампозитивными и грамнегативными аэробными и факультативными микроорганизмами. Инфекции из перфорированных дистальных участков тонкого кишечника вызываются грамнегативными факультативными и аэробными микроорганизмами с различными концентрациями возбудителей. В результате таких перфораций часто формируются локализованные абсцессы; перитонит развивается только после разрыва абсцесса. Часто обнаруживают анаэробов, как, например, B. fragilis. ИАИ вследствие повреждения толстого кишечника вызываются факультативными или облигатными анаэробными микроорганизмами. Также обычно выделяются стрептококки, особенно S. millery, и энтерококки. Среди грамотрицательных факультативных микроорганизмов чаще всего обнаруживают E. coli. Ранее неоднократно документировались эффективность и меньшая стоимость генерических антибиотиков [69–72]. Тикарциллин/клавуланат, цефокситин, моксифлоксацин, эртапенем, тигециклин могут использоваться в качестве монотерапии [73–78]. С учетом очень широкого спектра действия тигециклина, который включает в себя MRSA и широкий ряд других грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов, которые не часто обнаруживаются при инфекциях, исходящих из аппендикса, высказываются сомнения в целесообразности его использования для лечения осложненных ИАИ легкой и средней степени тяжести. Авторы рекомендаций подчеркнули также обеспокоенность тем, что широкое использование эртапенема может ускорить появление карбапенем-резистентных штаммов Enterobacteriacae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. В связи с распространением в некоторых регионах хинолон-резистентных E. coli не следует использовать хинолоны, если чувствительность к ним E. coli согласно данным локального мониторинга не превышает 90%. Распространение внебольничных штаммов микроорганизмов, резистентных к обычно используемым антибиотикам, становится реальностью. Следует избегать применения таких препаратов, если резистентность к данному антибиотику среди типичных возбудителей ИАИ в конкретном регионе достигает 10–20% и более. В связи с широким распространением резистентности E. coli к ампициллин/сульбактаму этот антибиотик более не рекомендуется использовать для рутинного эмпирического лечения осложненных ИАИ [63]. Обеспокоенность вызывает также возрастание резис­тентности к антибиотикам среди штаммов B. fragilis. Получены данные, указывающие на более высокую частоту клинических неудач, если для лечения инфекций, вызванных этими микроорганизмами, используют неактивные препараты [79, 80]. Поскольку в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) не выявлено различий в исходах вмешательств, выбор антимикробных препаратов должен основываться на локальных микробио­логических данных, стоимости антибиотиков, аллергологическом анамнезе, наличии тех или иных препаратов в локальных формулярах. Следует избегать использования моксифлоксацина для лечения пациентов с ИАИ, вызванными B. fragilis, если больной получал хинолоны в течение предшествующих 3 месяцев, — в связи с повышенным риском того, что нынешнее заболевание вызвано хинолон-резистентными штаммами [81, 82]. В клинических исследованиях показана эффективность ряда антибиотиков с расширенным спектром активности в отношении грамотрицательных бактерий. Однако эти препараты не имеют преимуществ при лечении больных с внебольничными инфекциями, а их необоснованное использование может способствовать развитию резистентности [35, 43]. С другой стороны, лечебные учреждения должны отслеживать локальные микробиологические данные, так как может потребоваться применение антимикробного режима с более широким спектром действия. В многочисленных проспективных слепых и рандомизированных исследованиях по лечению внебольничных инфекций сравнивали режимы, активные в отношении рутинных изолятов Enterococcus spp. По крайней мере в 6 из этих исследований один из сравниваемых режимов не действовал на энтерококков [64, 83–87]. Ни в одном из этих исследований превосходство режима лечения, активного в отношении энтерококков, продемонстрировано не было. Больные с ИАИ, включая острый дивертикулит и некоторые формы аппендицита, могут лечиться без оперативного вмешательства. Результаты микробиологичес­ких исследований у пациентов, леченных неоперативно, аналогичны таковым у лиц, которым были произведены оперативные вмешательства. Поэтому для лечения таких пациентов рекомендуются те же антибиотики, что и для лечения осложненных ИАИ [88]. VII. Какие режимы антимикробной терапии следует использовать у больных с тяжелыми внебольничными ИАИ? Рекомендации 38. Пациентам с тяжелыми внебольничными ИАИ (>15 баллов по шкале APACHE-II или с другими факторами, приведенными в таблице 1) эмпирически назначаются антимикробные препараты широкого спектра действия, активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов, в том числе меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом либо цефтазидим или цефепим с метронидазолом (табл. 2) (А-І). 39. Во многих регионах получили распространение E. coli, резистентные к хинолонам, поэтому хинолоны не должны применяться, если по данным локальных лабораторий чувствительность к ним среди E. coli40. В качестве альтернативы можно использовать азтреонам в сочетании с метронидазолом, однако рекомендуется добавление препарата, активного в отношении грамположительных кокков (В-ІІI). 41. У взрослых не рекомендуется рутинное использование аминогликозида или другого второго препарата, активного в отношении грамотрицательных факультативных или аэробных палочек, если нет доказательств наличия у пациента резистентных микроорганизмов, требующих такой терапии (А-І). 42. Рекомендуется эмпирическое назначение препаратов, активных в отношении энтерококков (В-ІІ). 43. Не рекомендуется назначение препаратов, активных в отношении метициллинорезистентных Staphylococcus aureus (MRSA) или грибов, если нет доказательств, что инфекция вызвана именно этими возбудителями (В-ІІI). 44. У больных группы высокого риска антимикробная терапия корректируется в соответствии с результатами микробиологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, чтобы гарантировать активность в отношении преобладающих в культуре изолятов (А-ІІI). Краткое изложение доказательств Неоднократно предпринимались попытки идентифицировать клинические признаки, которые повышают риск неблагоприятных исходов у пациентов с осложненными ИАИ. В этих исследованиях установлены параметры, являющиеся предикторами смертности, но не риска рецидивирования инфекции. К ним относятся большое количество баллов по шкале APACHE-II, пониженное питание, тяжелое сердечно-сосудистое заболевание, невозможность достижения адекватного контроля над очагом инфекции [89–94]. К группе высокого риска неблагоприятного исхода относятся также пациенты с иммуносупрессией вследствие медикаментозного лечения опухолей, воспалительных заболеваний и после трансплантации органов. Важными предикторами клинических неудач вследствие рецидивирующих инфекций являются длительное пребывание в стационаре перед операцией (≥5 дней) и продолжительная пред­операционная антимикробная терапия (≥2 дней). Иммунитет может быть подавлен и у больных с другими острыми или хроническими заболеваниями, хотя это трудно установить. Результаты культурального исследования интраоперационных биоптатов, включая материал, полученный при чрескожном дренировании, являются ключом к назначению таким больным этиотропных терапевтических режимов и могут позволить рекомендовать деэскалацию с переходом на антибиотики с более узким спектром действия. У больных с тяжелым течением инфекции последствия неудачного лечения могут быть более выраженными, чем у пациентов с инфекциями легкой и средней степени тяжести. Стартовая эмпирическая антимикробная терапия, которая впоследствии оказывается неактивной in vitro в отношении возбудителей, выделенных при ИАИ, ассоциируется с необходимостью дополнительных хирургических вмешательств и проведения более агрессивной антимикробной терапии, увеличением длительности пребывания в стационаре, стоимости лечения, возрастанием смертности [67]. Поэтому применение антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении ряда грамотрицательных факультативных и аэробных микроорганизмов, которые редко выделяются у таких пациентов, способно улучшать исходы, однако эта гипотеза не была тщательно изучена в клинических исследованиях. В подобных случаях выделение возбудителей и определение их чувствительности к антибиотикам являются особенно важными. Аргументом в пользу рас­ширения спектра активности за счет более редких микроорганизмов является то, что риск клинических неудач у таких пациентов выше, а последствия могут быть хуже. Аминогликозиды обладают сравнительно узким спектром активности и ассоциируются с такими проблемами, как ототоксичность и нефротоксичность [95, 96]. Они резервируются для лечения пациентов с аллергическими реакциями на b-лактамы и даже в этом случае остаются препаратами второго ряда по отношению к хинолонам. Аминогликозиды могут быть разумным выбором для эмпирической терапии отдельных пациентов с ИАИ СОМП в зависимости от локальных данных чувствительности нозокомиальных грамотрицательных палочек. В соответствии с данными мета-анализа проспективных РКИ режимы терапии, основанные на аминогликозидах, уступают многим другим режимам при лечении пациентов с ИАИ [95]. Нет доказательств, что рутинное применение средств, активных в отношении энтерококков, улучшает прогноз, однако инфекции, вызванные этими микроорганизмами, ассоциируются с худшим прогнозом. Почти все энтерококки, выделяемые при внебольничных инфекциях, относятся к виду E. faecalis и обычно чувствительны к ампициллину, пиперациллину и ванкомицину. Если выбранный режим не активен в отношении энтерококков, допускается дополнительное назначение средства, обеспечивающего такую активность. Стафилококки и грибы крайне редко выделяются у пациентов с внебольничными ИАИ, поэтому использование средств, активных в отношении MRSA и грибов, не рекомендуется при отсутствии доказательств этиологической роли указанных микроорганизмов. VIII. Какие режимы антимикробной терапии должны использоваться у пациентов с ИАИ, связанными с оказанием медицинской помощи, в особенности при подозрении на этиологическую значимость Сandida spp., Еnterococcus spp., MRSA? Рекомендации 45. Эмпирическая антибактериальная терапия для лечения ИАИ СОМП назначается в соответствии с локальными микробиологическими данными (А-ІІ). 46. Для эмпирического охвата вероятных возбудителей может потребоваться назначение нескольких антибиотиков, включая препараты с расширенными спектрами активности в отношении грамотрицательных аэробных и факультативных палочек. Назначаются меропенем, имипенем, дорипенем, пиперациллин/тазобактам либо цефтазидим или цефепим в комбинации с метронидазолом. Может потребоваться назначение аминогликозидов или колистина (табл. 3) (В-ІІI). 47. Антимикробная терапия корректируется после получения результатов культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам с целью уменьшения количества и спектра назначенных препаратов (В-ІІI). Антифунгальная терапия Рекомендации 48. Антифунгальная терапия пациентам с тяжелой внебольничной инфекцией или инфекцией СОМП показана, если из образцов интраабдоминального материала высеяны грибы рода Candida (В-ІІ). 49. В случае выделения Candida albicans препаратом выбора является флуконазол (В-ІІ). 50. При выделении Candida spp., резистентных к флуконазолу, назначаются эхинокандины — каспофунгин, микафунгин либо анидулафунгин (В-ІІI). 51. Больным, находящимся в критическом состоянии, рекомендуется начальная терапия эхинокандином вмес­то триазола (В-ІІ). 52. Амфотерицин В не рекомендуется для начальной терапии из-за высокой токсичности (В-ІІ). 53. У новорожденных при подозрении на инфекцию Candida spp. следует начинать эмпирическую антифунгальную терапию. При выделении Candida albicans препаратом выбора является флуконазол (В-ІІ). Антиэнтерококковая терапия Рекомендации 54. Антимикробные препараты, активные в отношении энтерококков, назначают при выделении энтерококков у пациентов с инфекцией СОМП (В-ІІI). 55. Эмпирическая антиэнтерококковая терапия рекомендуется пациентам с ИАИ СОМП, в особенности лицам с послеоперационной инфекцией, больным, ранее принимавшим цефалоспорины или другие антимикробные препараты, ассоциирующиеся с селекцией Enterococcus spp., пациентам с иммунодефицитами, поражениями клапанов сердца либо с внутрисосудистыми протезами (В-ІІ). 56. Начальная эмпирическая антиэнтерококковая терапия должна быть активной в отношении Enterococcus faecalis. В зависимости от результатов определения антибиотикочувствительности выделенного изолята могут использоваться ампициллин, пиперациллин/тазобактам, ванкомицин (В-ІІI). 57. Не рекомендуется эмпирическая терапия, направленная против ванкомицинорезистентных Enterococcus faecium, если только пациент не относится к группе очень высокого риска инфекции, вызванной этим микроорганизмом, как, например, больные после трансплантации печени, у которых ИАИ исходит из гепатобилиарной системы, либо пациенты, о которых известно, что они колонизированы ванкомицинорезистентными E. faecium (В-ІІI). Анти-MRSA терапия Рекомендации 58. Эмпирическая антимикробная терапия в отношении MRSA должна назначаться больным с ИАИ СОМП, о которых известно, что они колонизированы этим микроорганизмом либо же относятся к группе риска инфицирования MRSA вследствие предыдущего неэффективного лечения или длительного приема антибиотиков (В-ІІ). 59. Ванкомицин рекомендуется для лечения предполагаемой или подтвержденной ИАИ, вызванной MRSA (A-IІІ). Краткое изложение доказательств «Инфекция СОМП» — относительно недавний термин, под которым понимают инфекции у взрослых пациентов, посещающих клиники по оказанию неотложной медицинской помощи или пребывающих в учреждениях длительного ухода [97]. В этих условиях увеличивается риск инфицирования множественно резистентными бактериями. В настоящих Рекомендациях используется определение инфекций СОМП, данное Klevens и соавторами [97]. Инфекции СОМП включают заболевания, начавшиеся во внебольничной и госпитальной среде. Под инфекциями СОМП с внебольничным началом понимают случаи с одним и более нижеследующими факторами риска инфекции СОМП: 1) наличие инвазивного устройства при поступлении; 2) анамнестические указания на инфекцию или колонизацию MRSA; 3) анамнестические указания на хирургическое вмешательство, стационарное лечение, диализ, пребывание в учреждениях длительного ухода на протяжении 12 месяцев, предшествующих дате микробиологического исследования. Госпитальное начало инфекции включает случаи заболевания пациентов с позитивными результатами микробиологических исследований образцов, взятых из стерильных в норме участков, полученные спустя 48 и более часов после поступления больного в стационар. У этих пациентов может быть один и более факторов риска внебольничного начала инфекции. Инфекции СОМП обычно вызываются более резистентной флорой, в том числе неферментирующими грамотрицательными бактериями P. aerugnosa, Acinetobacter spp., продуцирующими b-лактамазы расширенного спектра действия Klebsiella spp. и E. coli, Enterobacter spp., Proteus spp., MRSA, энтерококками, Candida spp [52, 98–100]. Для лечения таких инфекций рекомендуется полимедикаментозный режим, так как адекватная эмпирическая терапия важна для предупреждения послеоперационных осложнений и летальности [52]. Неудачное лечение инфекций СОМП других локализаций, вызванных резистентными микроорганизмами, ассоциировалось с увеличением смертности [101–103]. Выбор эмпирической терапии определяется данными о локальной резистентности нозокомиальных возбудителей, выделенных в конкретном лечебном учреждении. Лечение должно корректироваться с учетом данных микробиологического исследования материала из очага инфекции. При инфекциях, возникающих после плановых или неотложных операций, обычно выделяют более резистентную флору [52]. Микроорганизмы подобны тем, которые выделяются при других нозокомиальных инфекциях; анаэробы редко являются важным источником резистентных организмов. Выбор антибиотиков производится в соответствии со знанием нозокомиальной флоры учреждения, в котором у пациента развилась инфекция. Инфекции, вызванные Candida, были описаны в предыдущих редакциях Рекомендаций Общества инфекционных заболеваний Америки (ОИЗА) [104]. C. albicans и другие грибы выделяются примерно у 20% больных с острыми перфорациями пищевого канала. Даже в случае выделения грибов антифунгальная терапия у взрос­лых больных не является необходимой, за исключением: а) пациентов, получавших незадолго до этого иммуносупрессивную терапию по поводу онкологического заболевания; б) перфорации язвы желудка у лиц, получавших терапию, направленную на снижение кислотности, либо вследствие малигнизации; в) трансплантации органов; г) воспалительного заболевания; д) послеоперационной или рецидивирующей ИАИ [104–106]. У новорожденных с некротизирующим энтероколитом нередко выделяют Candida spp. В отличие от ранее здоровых взрослых грибы в подобных случаях, скорее всего, представляют истинные патогены. В этиологии кандидемии и кандидозного перитонита отмечается определенная эволюция. Из-за высокой чувствительности к флуконазолу распространенность C. albicans снизилась, а C. glabrata и другие виды стали более распространенными. Эти данные, дополненные частым профилактическим использованием флуконазола в отделении интенсивной терапии, свидетельствуют в пользу эмпирического использования эхинокандинов (каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин) [110–114]. Группы больных с наиболее высоким риском неблагоприятного исхода вследствие энтерококковой инфекции включают в себя: 1) пациентов с иммуносупрессией; 2) лиц с послеоперационными перитонитами СОМП; 3) пациентов с тяжелым сепсисом абдоминальной природы, получавших ранее цефалоспорины и другие антибиотики широкого спектра, способствующие селекции Enterococcus spp.; 4) больных с перитонитом и поражениями клапанов сердца (или протезированными клапанами сердца) — из-за высокого риска эндокардита [5, 99, 100, 115]. Enterococcus spp. чаще выделяются у пациентов с ИАИ СОМП, особенно у лиц с послеоперационными инфекциями, и сам факт их выделения является фактором риска неудачного лечения и смерти [116, 117]. Поэтому больным с ИАИ СОМП, включая послеоперационные инфекции, показано эмпирическое назначение средств, активных в отношении энтерококков, вплоть до получения результатов микробиологического исследования. Ампициллин и ванкомицин проявляют активность в отношении энтерококков. Эти антибиотики могут добавляться к режимам антимикробной терапии с недостаточной антиэнтерококковой активностью. В качестве особого риска было выделено, что ванкомицин-резистентные энтерококки могут передаваться [118–121] здоровым людям от колонизированных или инфицированных пациентов эпидемическим путем. Изоляты MRSA выделяются у больных с послеоперационными инфекциями, инфекциями поджелудочной железы, третичным перитонитом [122, 123]. MRSA нечас­то обнаруживают у больных с внебольничными ИАИ. В настоящее время обосновать превосходство тех или иных антибиотиков для лечения ИАИ, вызванных MRSA, не представляется возможным. Обычно для лечения MRSA-инфекций используют ванкомицин. Другие антибиотики, включая хинупристин/дальфопристин, линезолид, даптомицин, тигециклин, in vitro проявляют активность в отношении MRSA, однако данных об их эффективности при лечении больных с ИАИ опубликовано немного. Таким образом, ванкомицин остается препаратом выбора, а применение других средств ограничивается случаями, когда ванкомицин невозможно использовать из-за тяжелых побочных реакций или когда стартовая терапия ванкомицином оказывается неэффективной. IX. Каковы диагностические мероприятия и антимикробная терапевтическая стратегия при остром холецистите и холангите? Рекомендации 60. Ультрасонография — первое визуализирующее исследование, которое должно быть сделано при подоз­рении на острый холецистит или холангит (А-І). 61. Пациенты с предполагаемой инфекцией и либо с острым холециститом, либо с холангитом должны получать антимикробную терапию, как представлено в таблице 4, хотя при наличии билиоэнтерального анастомоза антианаэробная терапия не показана (В-ІІ). 62. После холецистэктомии вследствие острого холецистита антимикробная терапия должна быть прекращена через 24 часа, если нет явлений инфицирования за пределами стенок желчного пузыря (В-ІІ). 63. При внебольничной билиарной инфекции не требуется, чтобы антибиотики были активными в отношении энтерококков, так как патогенность энтерококков не доказана. У отдельных пациентов с иммуносупрессивными состояниями, особенно после трансплантации печени, энтерококковая инфекция может быть значимой и потребовать лечения (В-ІІI). Краткое изложение доказательств В предыдущей редакции Рекомендаций описывалось лечение острого холецистита и холангита [124–128]. В настоящей версии документа с диагностической целью рекомендуется использование абдоминальной ультрасонографии и сцинтиграфии печени. Ультрасонография позволяет определить желчнокаменную болезнь примерно в 98% случаев. Диагноз острого калькулезного холецистита верифицируется с помощью лучевой диагностики при наличии утолщенной стенки желчного пузыря (≥5 мм), наличии перивезикальной жидкости или появлении болезненности при прохождении зонда в желчный пузырь (ультрасонографический симптом Мерфи). В исследовании у 497 больных с подозрением на острый холецистит положительная прогностическая значимость наличия камней и положительного ультрасонографичес­кого признака Мерфи составила 92%, а положительная прогностическая значимость наличия камней и утолщения стенок желчного пузыря равнялась 95% [129]. Отрицательная прогностическая значимость отсутствия камней в сочетании с нормальной стенкой желчного пузыря или отрицательным симптомом Мерфи оказалась равной 95%. Гепатобилиарная сцинтиграфия включает внутривенное введение производного иминодиацетиловой кислоты, меченного технецием, который выделяется с желчью. Отсутствие заполнения желчного пузыря в течение 60 минут после введения радиоизотопов свидетельствует об обструкции протока желчного пузыря; чувствительность метода для диагностики острого холецистита составляет 80–90%. Обсуждение сроков вмешательства при остром холецистите или холангите выходит за рамки данных Рекомендаций. На сроки определяющее влияние должны оказывать острота процесса и подтверждение наличия инфекции. В любом случае, нет данных, подтверждающих улучшение исходов при использовании антибиотиков, экскретирующихся печенью. X. Какие антимикробные режимы применяются у детей с внебольничными ИАИ? Рекомендации 64. Рутинное использование препаратов широкого спектра показано не всем детям с лихорадкой и абдоминальной болью, у которых низкая вероятность осложненного аппендицита или другой ИАИ (В-ІІI). 65. Выбор конкретного антимикробного препарата для детей с осложненной ИАИ должен основываться на учете происхождения инфекции (внебольничная или инфекция СОМП), тяжести заболевания, безопасности антимикробных препаратов у больных разных возрастных групп (А-ІІ). 66. Для лечения детей с осложненными ИАИ могут использоваться следующие схемы антимикробной терапии широкого спектра действия: режим, базирующийся на применении аминогликозидов, карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем), b-лактама вместе с ингибитором b-лактамаз (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) либо цефалоспорина (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим) с метронидазолом (табл. 2, 5) (В-ІІ). 67. При наличии выраженных аллергических реакций на b-лактамные антибиотики рекомендуются ципро­флоксацин в комбинации с метронидазолом или режим терапии, основанный на аминогликозидах (В-ІІI). 68. Некротизирующий энтероколит у новорожденных требует проведения инфузионной терапии, назначения антибиотиков широкого спектра действия внутривенно (с возможным включением антифунгальных препаратов), кишечной декомпрессии. При наличии явлений перфорации кишечника следует предпринять неотложное или срочное оперативное вмешательство — лапаротомию или чрескожное дренирование. Интраоперативно следует произвести забор материала для окраски по Граму и культурального исследования (В-ІІI). 69. У новорожденных с некротизирующим колитом могут оказаться полезными следующие антибиотики широкого спектра: ампициллин, гентамицин и метронидазол; ампициллин, цефотаксим и метронидазол; меропенем. Ванкомицин можно использовать вместо ампициллина при подозрении на инфекцию MRSA или энтерококками, резистентными к ампициллину. Если результаты окраски по Граму либо культурального исследования образцов, полученных во время операции, указывают на наличие грибковой инфекции, следует назначить флуконазол или амфотерицин B (B-II). Краткое изложение доказательств Эти Рекомендации не распространяются на лечение билиарных инфекций у детей. Хотя кишечные грам­отрицательные палочки и анаэробы, включая B. fragilis, являются наиболее частыми патогенами, увеличение роли Pseudomonas spp. документировано более чем у 35% детей в ряде центров Северной Америки, Азии и Европы [65, 66, 68]. Эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия у детей с клиническими или визуализирующими признаками перфорации аппендикса с перитонитом включает в себя карбапенемы (имипенем, меропенем), пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат либо цефалоспорины расширенного спектра действия (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим или цефепим) с метронидазолом. На протяжении десятилетий для лечения осложненных ИАИ у детей с успехом использовались режимы терапии, содержащие аминогликозиды. Наиболее распространенной была трехкомпонентная терапия гентамицином, ампициллином и клиндамицином (последний часто заменяли метронидазолом) [130]. Этот опыт контрастирует с таковым у взрослых, у которых труднос­ти с достижением терапевтических концентраций при однократном дозировании аминогликозидов из расчета Тем не менее, сохраняется тенденция к отказу от использования режимов терапии на основе аминогликозидов у детей с аппендицитами [130]. Это в большей мере обусловлено уменьшением количества инфузий при выборе других режимов. В ретроспективных исторических одноцентровых (по методу «случай–контроль») обзорах, в которых изучали многочисленные клиничес­кие и экономические исходы при использовании традиционных трехкомпонентных режимов на основе аминогликозидов и режимов терапии без амино­гликозидов, была продемонстрирована по крайней мере сопоставимая эффективность [131–133]. Недавно завершен крупный обзор диагнозов при выписке (всего 8545 случаев) в 32 детских больницах в США (база данных Pediatric Health Information). Установлено, что у детей, получавших монотерапию, по сравнению с теми, кто получал традиционную трехкомпонентную терапию, имело место значительное и существенное сокращение сроков пребывания в стационаре, расходов на медикаменты, госпитальных затрат, при этом количество повторных госпитализаций не увеличилось [130]. Дети часто жалуются на лихорадку и боль в животе, по­этому агрессивная антибактериальная терапия широкого спектра не является обоснованной для всех детей с подозрением на аппендицит. В подобных случаях в период наблюдения и диагностической оценки рекомендуется эмпирически использовать средства с менее широким спектром действия, например цефокситин. Такой терапии достаточно для целенаправленного лечения подтвер­жденных перфорированных аппендицитов, особенно при чувствительности всех выделенных микроорганизмов [130, 134]. Вопросы безопасности ограничивают возможности лечения детей с осложненными ИАИ. Тетрациклины, например тигециклин, противопоказаны детям до 8 лет [135]. Парентеральное введение фторхинолонов не рекомендуется для рутинного лечения инфекций в ситуациях, когда существуют в равной степени эффективные альтернативные схемы [136]. В некоторых детских центрах в настоящее время организуется парентеральная терапия в амбулаторных условиях пациентам, выздоравливающим после осложненного аппендицита, а именно тем, у кого, по мнению лечащего врача, имеется значительный риск остаточных инфицированных скоплений [74]. Пероральная терапия у выздоравливающих детей охарактеризована хуже, но допускается в случаях, когда ребенок способен принимать антибиотики внутрь и это может принести ему пользу [137]. Приемлема комбинация перорального цефалоспорина 2–3-го поколения с антианаэробным средством, таким как метронидазол [65]. Из-за возросшей резистентности B. fragilis к клиндамицину этот препарат более не рекомендуется для рутинного назначения взрослым и детям. Пероральный прием ципрофлоксацина, при условии чувствительности к нему возбудителя, может использоваться на этапе выздоровления у детей с инфекциями, вызванными Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., так как нет других эффективных пероральных средств, изученных при ИАИ данной этиологии. Некротизирующий энтероколит развивается, в первую очередь, у недоношенных детей и у детей, родившихся в срок, но с сопутствующими стрессовыми заболеваниями [138]. Для возникновения заболевания необходимы три основных компонента: субстрат для роста бактерий (питание), инфекционный агент (обычно бактериальный), условия для повреждения кишечника (снижение кровотока в кишечнике или в сегменте кишечника; сосуды страдают вторично по отношению к сниженному кровотоку) [139]. Это может приводить к повреждению слизистой оболочки, интестинальному пневматозу, размножению бактерий и сепсису. В тяжелых случаях развиваются более обширные повреждения стенки кишечника с его перфорацией. Клиническая картина включает в себя эпизоды апноэ и брадикардии, за которыми следуют вздутие живота, неоднократный кровавый стул, рвота желчью [140]. На животе могут появляться эритематозные пятна. Среди других возможных симптомов заслуживают упоминания признаки сепсиса (тромбоцитопения, нейтропения) и ацидоз (при ишемии кишечника). У детей с очень малой массой тела при рождении при перфорации кишечника вместо немедленной операции можно использовать перитонеальный дренаж [141]. Некоторые детские хирурги называют этот метод единственно приемлемым для использования в комбинации с назначением антибиотиков. Другие врачи используют дренаж как временный метод или не используют вообще. Данная процедура обычно требует резекции желудка для создания стомы или отверстия анастомоза. Частота выживания после некротизирующего энтероколита достигает 95%, однако при поражении всего кишечника, что встречается примерно в 25% случаев, частота смертельных исходов составляет 40–90%. Неоперативное лечение некротизирующего энтероколита эффективно приблизительно в 70% случаев [142]. XI. Что следует понимать под адекватным дозированием антибиотиков? Рекомендации 70. При эмпирической терапии пациентов с осложненными ИАИ антибиотики используются в оптимальных дозах, чтобы обеспечить максимальную эффективность и минимальную токсичность и снизить антимикробную резистентность (табл. 5, 6) (В-ІІ). 71. Индивидуальное дозирование аминогликозидов с учетом мышечной массы и объема внеклеточной жидкости предпочтительно у пациентов с ИАИ, получающих эти препараты (В-ІІI). Краткое изложение доказательств Начальные режимы для внутривенного введения антибиотиков взрослым и детям с нормальной функ­цией почек и печени представлены в таблицах 5, 6 соответственно. Рекомендации основаны на диапазонах доз, эффективность которых показана в клинических исследованиях, и применимы для лечения пациентов с внебольничными инфекциями легкой и средней степени тяжести. Однако эти режимы дозирования не были должным образом изучены при лечении тяжелых и/или нозокомиальных инфекций. У больных с нарушениями функции почек или печени дозы корректируются в соответствии с информацией на листах-вкладышах в упаковках препаратов и/или публикациями в научной печати. Для выбора адекватной дозы учитываются фармакокинетические и фармакодинамические свойства антибактериальных средств [143]. b-Лактамные антибиотики проявляют время-зависимую бактерицидную активность и оказывают минимальное постантибиотическое действие (за исключением карбапенемов в отношении P. aeruginosa). Наилучшим предиктором микробиологического и клинического ответа на b-лактамные антибиотики является промежуток времени, в течение которого свободная (не связанная с белками плазмы) концентрация лекарства превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) микроорганизма (Т > МПК). Оптимизация этого параметра для лечения тяжелых инфекций либо инфекций, вызванных бактериями с более высоким уровнем МПК, может потребовать изменения стратегии дозирования, а именно — увеличения кратности введения антибиотика, увеличения разовой дозы, пролонгированного внутривенного (включая продленное или непрерывное) введения b-лактама с коротким периодом полувыведения по сравнению с рекомендованными выше дозами и интервалами введения [144]. Напротив, фторхинолоны, аминогликозиды, метронидазол проявляют концентрация-зависимую бактериальную активность и оказывают умеренное или выраженное постантибиотическое действие. Наилучшими предикторами микробиологического и клинического ответа на эти средства являются параметры, которые описывают экспозицию не связанных концентраций лекарств и описываются отношением площади под фармакокинетической кривой (AUC) или максимальной концентрации препарата (C_max) к МПК микроорганизма (AUC/МПК и C_max/МПК) [143]. Введение антибиотиков внутривенно в высоких дозах через более длительные интервалы (например, каждые 24 часа) может оптимизировать эти параметры и облегчить использование медикаментов за счет сокращения числа инфузий в сутки. Коррекция доз антимикробных препаратов также важна для больных в критическом состоянии и взрос­лых людей, страдающих ожирением. Физиологические отклонения могут встречаться у пациентов обеих групп и изменять объем распределения и/или клиренс традиционно используемых антибиотиков. Кроме того, если дозирование зависит от функции почек, точный расчет клиренса креатинина на основании концентрации креатинина в плазме крови и массы тела может быть затруднителен при использовании обычных формул и может потребоваться прямое измерение клиренса креатинина. Применительно к b-лактамам и амино­гликозидам, у пациентов в критическом состоянии на ранних стадиях сепсиса возможны изменения в распределении жидкостей в организме, и они могут находиться в гиперметаболическом состоянии, что приводит к увеличению объема распределения и клиренса и снижению плазменной концентрации антибиотиков [145, 146]. Аналогично, снижение плазменной концентрации цефалоспоринов и карбапенемов регистрировалось у лиц, страдающих ожирением. Меньшие тканевые концентрации цефалоспоринов также отмечались у пациентов с ожирением после периоперационной антибиотикопрофилактики в хирургии [147, 148]. Эти исследования говорят о том, что более высокие дозы и/или более частое назначение b-лактамов может потребоваться некоторым пациентам с ожирением и больным в критическом состоянии с нарушенным распределением и повышенным клиренсом антибиотиков, которые выводятся почками. Начальные дозы аминогликозидов и ванкомицина должны основываться на откорректированной массе тела и общей массе тела соответственно. В этой группе больных для индивидуального подбора дозы аминогликозидов и ванкомицина рекомендуется мониторирование плазменной концентрации препарата. Накоплено много данных об эффективности меньшей частоты приема метронидазола. Нитроимидазолы оказывают бактерицидное действие путем образования внут­ри бактерий токсических метаболитов, вызывающих повреждение бактериальной ДНК. Резистентность — и клиническая, и микробиологическая — описывается редко. Заболевания печени приводят к снижению клиренса метронидазола; в этом случае рекомендуется снизить дозу [149–152]. XII. Как следует использовать результаты микробиологического исследования для коррекции антимикробной терапии? Рекомендации 72. Пациенты с внебольничной ИАИ группы низкого риска не требуют изменений в терапии, если в результате хирургического вмешательства и первоначальной терапии достигнут удовлетворительный клинический эффект, даже если в последующем при микробиологичес­ком исследовании выделены неожиданные или нелеченные патогены (В-ІІI). 73. Если резистентная бактерия выделена на начальном этапе вмешательства и сохраняются признаки персистирующей инфекции, больным с нетяжелым заболеванием рекомендуется терапия, направленная на эрадикацию возбудителя (В-ІІI). 74. Результаты культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам для выбора антимикробной терапии у пациентов с тяжелой внебольничной инфекцией или ИАИ СОМП трактуют с учетом патогенности и концентрации выделенных микроорганизмов (В-ІІI). 75. Микроорганизмы, высеянные из крови, рассматриваются как значимые, если располагают ранее установленным патогенным потенциалом или выделены из ≥2 образцов крови (A-I), либо содержатся в умеренных или значительных количествах в образцах материала, полученных путем дренирования (B-II). Краткое изложение доказательств У пациентов с внебольничной ИАИ эмпирическая антимикробная терапия, активная в отношении пре­обладающих патогенов, ассоциируется с благоприятным исходом. Если же стартовая антимикробная терапия не активна в отношении возможных возбудителей, вполне вероятно, что у такого пациента лечение окажется неэффективным. Тем не менее, многие пациенты успешно лечатся с помощью адекватного контроля источника инфекции и эмпирической терапии, активной в отношении колиформных микроорганизмов и анаэробов. В проспективных исследованиях отсутствуют данные, которые бы свидетельствовали, что изменение антимикробной терапии на основании результатов культурального исследования улучшает исходы у пациентов c ИАИ, вызванными неучтенными или более резистентными пато­генами. Тем не менее, представляется разумным кор­ректировать режим антимикробной терапии у больных группы высокого риска, у которых неудачное лечение может иметь значительные последствия, и у пациентов низкого риска, но с персистирующей инфекцией. XIII. Какая оптимальная продолжительность терапии у пациентов с осложненной ИАИ? Рекомендации 76. Антимикробная терапия документированной инфекции ограничивается 4–7 сутками, за исключением случаев, когда затруднительно достичь адекватного контроля над очагом инфекции. Более продолжительная терапия не ассоциируется с улучшением исходов (В-ІІI). 77. При перфорациях желудка и проксимальной части тощей кишки, если контроль над очагом инфекции достигнут в течение 24 часов и при этом не проводится кислотоснижающая терапия и нет малигнизации, профилактическая антимикробная терапия в течение 24 часов, направленная на аэробные грамположительные кокки, вполне адекватна (В-ІІ). 78. В случаях задержки операции по поводу перфорации желудка и проксимальной части тощей кишки, малигнизации желудка или кислотоснижающей терапии антимикробная терапия должна быть направлена на смешанную флору (как, например, при осложненных инфекциях ободочной кишки) (В-ІІI). 79. Повреждения кишечника, обусловленные пенетрацией, тупой или ятрогенной травмой, которые были устранены в течение 12 часов вместе с любой другой интраоперационной контаминацией операционного поля кишечным содержимым, должны лечиться антибио­тиками ≤24 часов (А-І). 80. Больные с острым аппендицитом без явлений перфорации, абсцесса или локального перитонита нуждаются только в профилактическом применении антибиотиков с узким спектром, активных в отношении аэробов и факультативных и облигатных анаэробов; лечение следует прекратить через 24 часа (А-І). 81. Профилактическое назначение антибиотиков пациентам с тяжелым некротизирующим панкреатитом до верификации инфекции не рекомендуется (А-І). Краткое изложение доказательств Для лечения осложненных ИАИ можно использовать широкий ряд антимикробных препаратов и их комбинаций. Имеются убедительные данные, что неадекватная эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия или ее отсутствие приводит и к увеличению частоты клинических неудач и к повышению смертности [64, 67, 153–157]. И наоборот: излишнее, неоправданно широкое по спектру антибактериальной активности или чрезмерное по продолжительности лечение имеет свои недостатки, включая стоимость. Могут возникнуть специфичные для больного или препарата негативные последствия такой терапии, включая суперинфекцию, колиты, вызванные Clostridium difficile, повреждения органов [158]. Приобретение природнорезистентных микроорганизмов и селективное воздействие на развитие резистентности в отделении, госпитале или районе вызывают серьезную озабоченность [28, 159] В предыдущей редакции Рекомендаций были представлены доказательства того, что терапия длительностью не более 1 недели подходит для большинства пациентов с ИАИ, за исключением больных с неадекватным контролем над очагом инфекции [9, 10, 160]. Исходя из этих соображений, разрешение клинических признаков инфекции следует использовать для принятия решения о завершении антимикробной терапии. Риск последующей клинической неудачи невелик у больных без клинических проявлений инфекции на момент прекращения антимикробной терапии [161, 162]. Как правило, это афебрильные пациенты с нормальным количест­вом лейкоцитов в периферической крови, способные принимать пищу и лекарства внутрь. В прежней редакции Рекомендаций также был приведен перечень состояний, при которых продолжительность терапии >24 часов полагали излишней. У таких пациентов первичной целью лечения является профилактика инфекции в области хирургического вмешательства в отличие от терапии документированной инфекции. Эти состояния включают в себя травматические или ятрогенные повреждения кишечника, оперированные в первые 12 часов; перфорации верхних отделов пищевого канала, оперированные в первые 24 часов; локализованные процессы, такие как аппендицит без перфорации, холецистит, кишечная непроходимость и инфаркт кишечника, при которых очаг воспаления или инфекции полностью удаляется хирургическим путем и отсутствует распространение инфекции за пределы пораженного органа. Некоторые клиницисты применяют антибиотики широкого спектра действия при лечении пациентов с некротическим панкреатитом для предотвращения инфекции в воспалительной флегмоне и улучшения исходов. Однако авторы рекомендаций по лечению тяжелых панкреатитов пришли к заключению, что данный подход не обоснован имеющимися данными [4]. Мета-анализ исследований, выполненных в этой области, показал, что положительные результаты обусловлены погрешностями в дизайне исследований, в то время как в хорошо спланированных исследованиях продемонстрировать преимущества указанного подхода не удалось [163]. Поэтому у больных с некротизирующим панкреатитом применять антибиотики широкого спектра действия не рекомендуется без клинического или культурального подтверждения инфекции. У пациентов с документированной инфекцией поджелудочной железы предпочтение следует отдавать средствам, рекомендованным для лечения тяжелых внебольничных инфекций и инфекций СОМП (табл. 2, 3). Из-за трудностей с достижением адекватного контроля над очагом инфекции у пациентов с инфицированными панкреатическими и перипанкреатическими флегмонами может потребоваться более длительное лечение. XIV. У каких больных возможна пероральная или амбулаторная антимикробная терапия и какие режимы следует использовать? Рекомендации 82. У взрослых и детей, у которых отсутствуют признаки и симптомы инфекции, продолжение антибактериальной терапии не требуется (В-ІІI). 83. У взрослых на этапе выздоровления после ИАИ допускается завершение антимикробного курса таблетированными формами моксифлоксацина, ципрофлоксацина с метронидазолом, левофлоксацина с метронидазолом, таблетированного цефалоспорина с метронидазолом либо амоксициллин/клавуланатом (В-ІІ) при условии, что пациент в состоянии принимать пищу внутрь, а также у больных, у которых при определении чувствительности к антибиотикам не были выявлены резистент­ные микроорганизмы. 84. Если возбудитель чувствителен только к внутривенным препаратам, такая терапия может назначаться на амбулаторном этапе (В-ІІI). 85. У детей возможно назначение антибиотиков парентерально на амбулаторном этапе, когда не требуется последующее дренирование, однако сохраняются симптомы интраабдоминального воспаления на фоне снижения температуры тела, контроля над болью, способности принимать жидкости внутрь и возможности передвигаться (В-ІІ). 86. Для проведения ступенчатой терапии у детей во время дренирования источника ИАИ рекомендуется проведение культурального исследования интраабдоминального образца с целью обоснования выбора препаратов для приема внутрь с наиболее узким спектром, с наилучшими показателями переносимости и безопасности. Могут использоваться цефалоспорины второго или третьего поколения в комбинации с метронидазолом или амоксициллин/клавуланат — при чувствительности к ним выделенных возбудителей. Фторхинолоны ципрофлоксацин или левофлоксацин могут использоваться для лечения инфекций, вызванных чувствительными к ним Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp. (В-ІІI). При назначении ципрофлоксацина или левофлоксацина к ним добавляется метронидазол. 87. Если доступны результаты определения чувствительности к антибиотикам выделенных грамотрицательных аэробных и факультативных микроорганизмов, их следует использовать для выбора антибиотиков у детей и взрослых (В-ІІI). 88. Многие пациенты, которым не проводилось хирургическое вмешательство, могут лечиться в амбулаторных условиях. В таких случаях можно также использовать режимы антибактериальной терапии для приема внутрь (рекомендации 83 и 86) — либо с самого начала, либо в качестве ступенчатой терапии, следующей за внутривенной антимикробной терапией (В-ІІI). Краткое изложение доказательств Больных, выздоравливающих после осложненной ИАИ, можно лечить антибиотиками для приема внутрь [164]. Такая терапия должна рассматриваться как часть краткого рекомендованного курса лечения, которая в общей сложности редко превышает 4–7 дней. Назначение антимик­робной терапии афебрильным пациентам с нормальными показателями лейкоцитов в периферической крови и восстановленной функцией кишечника показано редко. Выбор антибиотика для приема внутрь опирается на данные о чувствительности выделенного изолята или, при отсутствии такового, типичных патогенов, включая E. coli, стрептококки и B. fragilis. Большинство таких режимов формально не изучены в клинических исследованиях, но предположительно активны в отношении большинства колиформных бактерий и анаэробов, встречающихся при этих инфекциях. Возрастающая резистентность E. coli к амоксициллин/клавуланату может ограничить дальнейшее использование данного антибиотика [83, 165]. XV. Что делать при подозрении на неэффективность лечения? Рекомендации 89. У пациентов с персистирующими или рецидивирующими клиническими проявлениями ИАИ после 4–7 дней терапии следует провести соответствующие диагностические исследования. Они должны включать компьютерную томографию (КТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ). Следует продолжать антимикробную терапию, активную в отношении ранее выделенных возбудителей (А-ІІI). 90. Следует исключить экстраабдоминальные источники инфекции и неинфекционные воспалительные состояния, если отсутствует удовлетворительный клинический ответ на микробиологически адекватную эмпирическую антимикробную терапию (А-ІІ). 91. У больных с сохраняющимся очагом инфекции, не ответивших на начальную терапию, следует провес­ти культуральное исследование одного образца на предмет выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, при условии, что он достаточного объема (не менее 1,0 мл жидкости или ткани) и доставлен в лабораторию в анаэробной транспортной среде (С-ІІI). Инокуляция 1–10 мл жидкости непосредственно в емкость с бульоном для выращивания анаэробных гемокультур может повысить результативность исследования. Краткое изложение доказательств Пациенты с персистирующими или рецидивирующими симптомами раздражения брюшины, недостаточностью функции кишечника, продолжающейся лихорадкой или лейкоцитозом относятся к группе высокого риска интраабдоминальной или другой инфекции, что может потребовать дополнительного хирургического вмешательства. В целом больных с персистирующей или новой ИАИ, инфекцией органов, поверхностными или глубокими инфекциями в области хирургического вмешательства можно выявить с помощью тщательного физикального обсле­дования, дополненного соответствующими лабора­торными и визуализирующими исследованиями. Наи­более точным методом постановки диагноза в случае продолжающейся или рецидивирующей ИАИ обычно оказывается КТ органов брюшной полости. Следует также рассматривать возможность экстраабдоминальной инфекции (в частности, нозокомиальной пневмонии, инфекции мочевыводящих путей), неинфекционные причины лихорадки или лейкоцитоза (например, венозный тромбоз или легочная эмболия) и заболевания, вызванные C. difficile, даже без диареи. Во время проведения диагностических исследований следует продолжать адекватную антимик­робную терапию, особенно при явлениях сепсиса и полиорганной недостаточности. Режим антимикробной терапии должен корректироваться в соответствии с результатами диагностического обследования. У пациентов с документированной ИАИ может потребоваться расширение спектра антимикробного действия с включением препаратов, активных в отношении возбудителей инфекций СОМП, которые часто выделяются при инфекциях подобного рода. У пациентов с персистирующими жалобами и клиническими симптомами, у которых в результате тщательного обследования не получены доказательства новой или хронической инфекции, оправдано завершение антимикробной терапии.

Окончание читать здесь

Метронидазол в антибактериальной терапии гнойно–септических заболеваний в абдоминальной хирургии | Шестопалов А.Е., Бутров А.В., Борисов А.Ю.

Проблема лечения больных с гнойно–септическими заболеваниями остается одной из острейших в связи с большим количеством тяжелых осложнений, развитием сепсиса, полиорганной недостаточности и высоким уровнем летальности. Антибактериальная терапия является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии гнойно–септических заболеваний, и ее эффективность оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания.

Тяжесть заболеваний пациентов ОРИТ способствует почти десятикратному увеличению потребления антибактериальных препаратов по сравнению с общими отделениями. Однако обширное применение антибиотиков широкого спектра действия способствует появлению резистентной флоры. На практике врачи часто прибегают к неоправданному назначению антибиотиков, например с профилактическими целями, в то время как назначение этих препаратов должно быть максимально корректным в отношении показаний, доз и продолжительности применения. Потребность в лечении должна преследовать несколько целей: эффективное подавление возбудителей инфекции и профилактику развития резистентности к антибиотикам. Ограничение применения антибиотиков без строгих показаний и вираж антибактериальной терапии могут реально играть существенную роль в профилактике развития резистентности. Появление новых противомикробных препаратов позволяет расширить возможности ротации антибиотиков в процессе проведения антибактериальной терапии в ОРИТ.
В структуре больных, поступающих в ОРИТ, перитонит и вызывающие его острые воспалительные деструктивные заболевания органов брюшной полости занимают одно из ведущих мест. Кроме того, за последние годы увеличилось количество больных с запущенными формами перитонита. Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных вмешательств, внедрения ряда новых методов интенсивной терапии, летальность среди больных перитонитом остается высокой. Очевидно, что лечение больных не может ограничиваться решением чисто хирургических проблем, сколь явным бы ни был прогресс в их решении. Успех лечения больных обеспечивается комплексом мероприятий. Современные патогенетически обоснованные представления о лечении перитонита базируются на трех основных принципах:
1) хирургическое вмешательство;
2) адекватная антибактериальная терапия;
3) комплексная интенсивная терапия.
Наличие абдоминального очага полимикробной инфекции, быстрое включение механизмов эндогенной транслокации микроорганизмов и их токсинов запускают реакцию системного воспалительного ответа и инициируют развитие полиорганной недостаточности. В этой связи основной задачей антибактериальной терапии является этиотропное направление, блокирующее системную воспалительную реакцию на уровне микробных медиаторов повреждения. Хотя, по литературным данным, вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных перитонитом не превышает 20%, неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных даже после своевременного и правильно выполненного оперативного пособия.
Арсенал антибактериальных препаратов ежегодно пополняется и расширяется в связи с изменяющейся резистентностью микробов. Количество антибактериальных препаратов, предлагаемых для практической медицины, нередко не столько облегчает лечебную деятельность, сколько ставит врача перед достаточно сложным выбором. Критерием выбора препарата по–прежнему остается спектр его противомикробной активности идентифицированного микроорганизма к нему. В ближайшие сутки после операции врач не располагает информацией о микробной флоре. Антибактериальную терапию приходится начинать с учетом предполагаемого возбудителя препаратами широкого спектра действия. Это так называемая эмпирическая антимикробная терапия, которая предполагает назначение антибиотиков при наличии клинических признаков инфекционного процесса еще до микробиологического подтверждения, а иногда и в отсутствие возможности для достоверного выявления внутрибрюшинного инфекционного процесса. Целенаправленную антибактериальную терапию назначают при выделении и идентификации возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам, а также при документированной госпитальной инфекции экстраабдоминальной локализации. Говоря о микробном спектре при перитоните, надо отметить, что в настоящее время по–прежнему преобладает смешанная микрофлора грамотрицательных и грамположительных аэробов. Около 85% от общего числа занимают энтеробактерии, представленные как монокультурой, так и в комбинации со стафилококками, стрептококками, а иногда и энтерококками. За последние годы процентное соотношение внутри этой группы микроорганизмов менялось, но в любом случае лидерство удерживали Escherichia coli и Enterococcus. В ряде случаев, особенно при абсцессах брюшной полости, преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии).
Современные подходы к антибактериальной терапии перитонита предполагают сочетание препаратов, исходя из наличия полимикробной флоры, учета их фармакодинамических особенностей, сочетания антибактериальной терапии с разрешением синдрома кишечной недостаточности, коррекции нарушений метаболизма, гемодинамики, транспорта кислорода. Вместе с тем неудовлетворенность результатами антибактериальной терапии диктует необходимость поиска более эффективных путей ее реализации и применения новых препаратов.
Наиболее ранние схемы антибактериальной терапии перитонита включали различные комбинации аминопенициллинов, аминогликозидов и препаратов, обладающих антианаэробной активностью (метронидазол, Метрогил, фармацевтическая компания «Юник»). В последующем появление препаратов более широкого спектра действия (цефалоспорины II–III поколения) позволило заменить этими препаратами аминопенициллины и аминогликозиды. Дальнейшее совершенствование схем антибактериальной терапии связано с появлением препаратов, сочетающих широкий спектр активности в отношении Гр(+), Гр(–) и анаэробной микрофлоры, что позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении перитонита. Однако, наряду с клинической эффективностью схем антибактериальной терапии, при выборе препаратов определенное значение имеют экономические показатели (стоимость лечения).
Вместе с тем антибактериальная терапия может быть неэффективной в силу различных причин. К причинам неудовлетворительного эффекта антибактериальной терапии относятся, в частности, назначение препаратов без учета полимикробной этиологии (аэробы + анаэробы) интраабдоминальной инфекции, недостаточная биодоступность препарата в очаге инфекции, обусловленная нарушением системного и регионарного кровотока в этой зоне, а также рост культуральной резистентности. Следует также отметить, что в большинстве случаев оперативные вмешательства по поводу перитонита выполняются в экстренном порядке, и антибактериальная терапия в ближайшие сутки после операции носит эмпирический характер. В этой связи представляет интерес целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса, внутриаортальный путь реализации антибактериальной терапии с применением препарата с антианаэробной активностью (Метрогил), антибиотика группы аминогликозидов III поколения – нетромицина.
В предложенной схеме лечения особый интерес представляет метронидазол (Метрогил). Препарат представляет собой нитроимидазол с противобактериальным и противопротозойным действием. Препарат обладает бактерицидным действием против патогенных анаэробных бактерий, в частности против бактероидов и фузобактерий. Бактерии подавляются уже при такой низкой концентрации метронидазола, как 3,1 мкг/мл, и убиваются при концентрации в 6,3 мкг/мл, включая следующие бактерии: В. fragilis, В. melaninogenicus, Campylobacterfetus, С. perfningens, Eubacterium, Peptococcus, Fusobacterium Peptostreptococcus и Veilonella. В присутствии смешанной флоры (аэробные и анаэробные бактерии) Метрогил действует синергически с антибиотиками, эффективными против обычных аэробных патогенов.
Применение Метрогила в хирургической практике особо эффективно при лечении внутрибрюшных инфекций (аппендицит, холецит, холецистит, перитонит и др.), вызванных В. fragilis и другими видами бактероидов, например, Fusobacterium Peptostreptococcus, а также при профилактике послеоперационных инфекций, вызываемых анаэробными бактериями.
Таким образом, анализ результатов исследований последних лет показал, что антибактериальная терапия, включающая комбинированное применение метронидазола (Метрогила), аминогликозидов III поколения в сочетании с цефалоспоринами III поколения, является высокоэффективным методом лечения больных перитонитом; не менее эффективной является антибактериальная терапия по схеме Метрогил + цефалоспорины IV поколения.

Литература
1. Гельфанд Б.Р. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М., 2000.
2. Белобородов В.Б. Антибактериальная терапия инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Медицинский альманах «Атимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре»
3. Mehta R.M, Niederman M.S. Резистентность к антибиотикам флоры, вызывающей инфекции у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) // Медицинский альманах «Атимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре»
4. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис. // Русский медицинский журнал. № 6 (11). 1998.
5. Шестопалов А.Е., Бутров А.В. Метронидазол в антибактериальной терапии перитонита // Русский медицинский журнал. Том 12, № 8, 2004.
6. Сидоренко С.В., Страчунский Л.С., Ахметова Л.И. и др. Результаты многоцентрового исследования сравнительной активности цефепима и других антибиотиков в отношении возбудителей тяжелых госпитальных инфекций (программа Micromax) // Антибиотики и химиотерапия, 1999. № 44(11).
7. Шестопалов А.Е., Бутров А.В., Борисов А.Ю. Комбинированная антибактериальная терапия больных с гнойным перитонитом с применением метронидазола. // Русский Медицинский Журнал № 25 (249), том 13, 2005 г.

.

Антибиотики при холецистите: лечение воспаления желчного пузыря

Холециститом называется воспаление желчного пузыря.

Поскольку заболевание носит воспалительный характер, в первую очередь, необходимо ликвидировать очаг возникновения инфекции. В противном случае существует высокий риск осложнений (гнойники, нагноения протоков и пузыря). В запущенных случаях возможен даже летальный исход.

Для предотвращения развития заболевания проводится комплексное лечение холецистита, в том числе, используют антибиотики.

Показания для приема антибиотиков

Антибиотические препараты показаны к применению при следующих проявлениях холецистита:

1. выраженные нарастающие боли в области правого подреберья,
2. повышение температуры тела до 38-39°C,
3. ярко выраженные расстройства пищеварения, сопровождаемые рвотой и поносом,
4. боли во всей полости живота,
5. осложнение болезни другими процессами воспалительного или инфекционного характера,
6. признаки инфицирования, обнаруженные в ходе проведения лабораторных анализов крови.

Названия антибиотиков

Ниже представлен список антибиотиков, которые наиболее часто применяют при холецистите:

• Азитромицин – производится в виде таблеток и капсул. Принимают препарат после еды. Средняя дозировка около 1 гр. за один прием.
• Зитролид – препарат аналогичный предыдущему, выпускается только в капсулах. Действие пролонгированное, т.е одного приема в сутки будет достаточно.
• Сумалек – антибиотик, относящийся к разряду макролидных. Выпускается в виде порошка или таблеток. Для лечения достаточно принимать препарат один раз в день. Длительность курса лечения определяет лечащий врач.
• Азикар – выпускается в форме капсул. Антибиотик имеет расширенную сферу применения. Может справляться с большим количеством воспалительных процессов, в том числе сложных и комбинированных.  Широко применяется для лечения холецистопанкреатита. Принимают 1 раз в течении суток после еды. Необходимая дозировка – 1 гр.
• Амоксил – составной антибиотик комбинированного действия. В составе содержатся амоксицилин, квалупановая кислота и другие компоненты. Антибиотик в форме таблеток и раствора. Вариант приема (пероральный или инфузионный) выбирает доктор.
• Флемоксин Солютаб – растворимые таблетки, содержащие амоксицилин. Препарат в виде раствора действует намного быстрее и эффективнее, а также имеет практически полную всасываемость в ЖКТ. Данный антибиотик можно назначать детям от 1 года.

Действие антибиотиков при холецистите

Сейчас во врачебной практике существует несколько стандартных схем лечения холецистита антибиотиками. В зависимости от течения заболевания, его сложности, периодов обострений и других факторов, врач может использовать или составлять самостоятельно новые схемы терапии.

Стандартные схемы применения антибиотиков при холецистите:

1. Аминогликозиды в сочетании с уреидопенициллинами и Метронидазолом. Антибиотики вводятся в виде инъекций: Гентамицин (до 160 мг) в утренние и вечерние часы + Метронидазол 500 мг и Азлоциллин 2,0 три приема в день.
2. Цефалоспориновый антибиотик + препарат из группы пенициллинов: Цефтазидим 1,0 (3 приема в день) + Флуклоксациллин по 250 мг (4 приема в сутки).
3. Цефалоспориновый антибиотик и Метронидазол: Цефепим 1,0 в утренние и вечерние часы, одновременно с Метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки.
4. Тикарциллин с Клавулановой кислотой по 3 г 1 раз в 5 часов внутривенно (до 6 уколов в сутки).
5. Пенициллиновые антибиотики и препараты фторхинолоновой группы: Ампициллин 500 мг 5-6 раз в день + Ципрофлоксацин 500 мг 3 раза в сутки.

В критической ситуации, когда кровь больного необходимо срочно очистить от определенного медикамента, может быть проведен гемодиализ. Зачастую возникают парадоксальные ситуации, когда возникновение холецистита обусловлено именно применением некоторых видов антибиотиков.

Это может быть связано с повышенными дозировками или слишком затянувшимся лечением.

Антибиотики при холецистите в период обострения

Если существует опасность возникновения более серьезных заболеваний, таких как перитонит, или эмпиема пузыря желчного при обострении холецистита, назначают антибиотики. В том числе, это касается и осложнений септического характера.

Также антибиотики при воспалении желчного пузыря в острой стадии назначают оптимально на срок до 10 дней. Лучше всего вводить лекарство внутривенно: это наиболее эффективный путь для быстрого доставления препарата к участку воспаления.

При обострении холецистита назначают Цефуроксим, Цефтриаксон, Цефотаксим, а также совместно Амоксициллин и Клавуланат. Лечение может осуществляться с использованием цефалоспоринов и Метронидазола.

Схема назначения антибиотиков во время обострения болезни стандартная, но могут использоваться альтернативные варианты. Например:

• Ампициллин 2,0 4 раза в сутки (внутривенно),
• Гентамицин (внутривенно),
• Метронидазол 0,5 г 4 раза в сутки (внутривенно).

Положительный эффект оказывает комбинация Метронидазола и Ципрофлоксацина.

Антибиотики при хроническом холецистите

При холецистите в хронической фазе может быть применено антибиотическое лечение при активном воспалении в желчевыделительной системе. Антибактериальная терапия имеет место в период обострения основного заболевания, при этом необходимо одновременно назначать желчегонные и антисептические средства. Среди них применяются следующие:

1. Эритромицин по 0,25 г четырежды в сутки,
2. Олеандомицин по 500 мг четырежды в сутки после приема пищи,
3. Рифампицин по 0,15 г трижды в сутки,
4. Ампициллин по 500 мг от четырех до шести раз в сутки,
5. Оксациллин по 500 мг от четырех до шести раз в сутки.

Эффективным также будет прием Бензилпенициллина внутримышечно, Феноксиметилпенициллина в таблетках, Тетрациклина (250 мг) 4 раза в течение суток, Метациклина (300 мг) два раза в сутки и Олететрин (250 мг) 4 раза в день.

Антибиотики при калькулезном холецистите

Камни в желчном пузыре мешает оттоку желчи и одновременно раздражает стенки пузыря и протоков, провоцируя болезненные ощущения воспалительные процессы в ЖКТ. Последние поддаются лечению намного сложнее, ввиду их локализации в непосредственной близости к ЖКТ.

Инфекция может поступить в систему желчевыделения вместе с кровотоком. Именно этот фактор приводит к тому, что пациенты, страдающие болезнями мочевыделительной системы и заболеваниями кишечника, автоматически начинают болеть холециститом.

При калькулезном холецистите необходимо комплексное лечение с применением антибиотиков широкого спектра действия.

Среди подобных антимикробных средств наиболее часто назначают следующие:

• Ампиокс,
• Эритромицин,
• Ампициллин,
• Линкомицин,
• Эрициклином.

Принимают эти препараты 4 раза в день, дозировка подбирается индивидуально для каждого больного. Также часто применяют Олететрин и Метациклин при хроническом течении болезни.

Противопоказания

Существует ряд противопоказаний к использованию антибиотиков при холецистите:

• повышенная чувствительность на антибиотики,
• аллергия на антибиотики,
• инфекционный мононуклеоз,
• период беременности и кормления грудью,
• тяжелая форма декомпенсации.

Даже в том случае, если пациент не попадает в группу риска, самостоятельный прием препарата невозможен. Антибиотики можно принимать только после разрешения врача.

Правила приема антибиотиков при холецистите

Существует несколько рекомендаций, которых необходимо придерживаться при терапии антибиотиками:

• Следует учитывать возрастные особенности. С особой осторожностью антибиотики назначают детям и пожилым людям.
• Чтобы начать лечение антибиотиками, необходимо выявить признаки воспаления.
• Минимальный курс лечения антибиотиками – 7 дней, максимальный 14 дней, оптимальным считается десятидневный курс терапии.
• Неправильно назначенные препараты и неверно рассчитанная дозировка могут не только продлить время лечения, но и усилить основное заболевание.

Каждому пациенту дозировка и схема приема подбирается индивидуально. Это зависит от протекания процесса инфицирования, имеющихся патологий, и восприимчивости микроорганизмов к назначенным препаратам.

Загрузка…

Подходы, начальная терапия и лечение антибиотиками, консервативное лечение неосложненного холецистита

Автор

Алан Блум, доктор медицины Доцент клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Лечащий врач отделения гастроэнтерологии, Госпиталь по делам ветеранов, Бронкс

Алан А. Блум, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американской медицинской ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии, Нью-Йоркской академии of Medicine, New York Academy of Sciences

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Клинтон С. Беверли, доктор медицины Доцент кафедры хирургии Медицинского факультета Университета Мерсер

Клинтон С. Беверли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов и Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP Профессор экстренной медицины, профессор внутренней медицины, программный директор экстренной медицины, Медицинский центр Кейс, университетские больницы, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Медицинское общество Арканзаса, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джек А Ди Пальма, доктор медицины Директор отделения гастроэнтерологии, профессор отделения внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Южной Алабамы

Джек А Ди Пальма, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии и Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дон Глэдден, DO Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Сетон Уильямсон

Don Gladden, DO является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Юджин Хардин, доктор медицины, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Медицинского и научного университета Чарльза Дрю; Бывший председатель отделения неотложной медицины, Медицинский центр Мартина Лютера Кинга / Дрю

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Сэмюэл М. Кейм, MD Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский колледж Университета Аризоны

Сэмюэл М. Кейм, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации общественного здравоохранения и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Александр Ф Мигала, DO Старший врач отделения неотложной медицины, Региональный медицинский центр Дентон

Александр Ф. Мигала, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской остеопатической ассоциации, Ассоциации военных остеопатических врачей и хирургов и Техасской медицинской ассоциации

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Анил Миноча, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF, CPNSS Профессор медицины, директор по заболеваниям органов пищеварения, медицинский директор отдела поддержки питания, медицинский директор отделения эндоскопии желудочно-кишечного тракта, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Университета Миссисипи; Профессор-клинический факультет фармацевтики Университета Миссисипи

Анил Миноча, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF, CPNSS является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа судебно-медицинских экспертов, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа. врачей, Американская федерация клинических исследований, Американская гастроэнтерологическая ассоциация и Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Тушар Патель, MB, ChB Профессор медицины, Медицинский центр Университета штата Огайо

Tushar Patel, MB, ChB является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени и Американской гастроэнтерологической ассоциации

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Рахул Шарма, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP Медицинский директор и заместитель начальника службы, Медицинский центр Нью-Йоркского университета в Лангоне, отделение неотложной помощи больницы Тиш; Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский факультет Нью-Йоркского университета

Рахул Шарма, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей-руководителей, Phi Beta Kappa и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Питер А. Д. Стил, Массачусетс, MBBS Лечащий врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр Джоан и Сэнфорд Ай Вейл Корнелл, Пресвитерианская больница Нью-Йорка

Peter A.D Steel, MA, MBBS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Британской медицинской ассоциации, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Алан Б. Р. Томсон, доктор медицины Профессор медицины, отделение гастроэнтерологии, Университет Альберты, Канада

Алан Б. Р. Томсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Медицинская ассоциация Альберты, Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Канадская ассоциация гастроэнтерологии, Канадская медицинская ассоциация, Колледж врачей и хирургов Альберты и Королевский колледж врачей. и хирурги Канады

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джеффри Вольф, DO Консультант, Отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр армии Брук; Штатный гастроэнтеролог, Региональный медицинский центр Ландштуль

Джеффри Вольф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Острый холецистит

BMJ.2002 21 сентября; 325 (7365): 639–643.

Отделение желудочно-кишечной хирургии, Университетская клиника Ноттингема, Ноттингем NG7 2UH

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Пациенты с подозрением на острый холецистит должны быть направлены в больницу, и, если диагноз подтвержден, показано раннее хирургическое вмешательство.

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря — чаще всего вызывается желчными камнями. Камни в желчном пузыре — одно из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которым страдают около 10% людей в западном обществе. ^{1 , 2} Более 80% людей с желчными камнями протекают бессимптомно. Острый холецистит развивается у 1-3% пациентов с симптоматическими желчными камнями. ³

Глистная инфекция (аскаридоз) является основной причиной заболеваний желчевыводящих путей в развивающихся странах Азии, Южной Африки и Латинской Америки. ⁴ Обструкция пузырного протока вызывает воспалительный процесс. Это приводит к острому холециститу. Если воспаление не проходит, это может вызвать перфорацию или гангрену желчного пузыря.

Диагностика острого холецистита проводится на основании клинических признаков и подтверждается результатами ультразвукового сканирования. Лечение преимущественно хирургическое, хотя сроки операции обсуждаются.

Сводные баллы

• Острый холецистит чаще всего вызывается желчными камнями

• Пациентов с подозрением на острый холецистит следует немедленно направлять в больницу

• Лечение первой линии включает голодание, внутривенное введение жидкостей и анальгезию

• Операция (холецистэктомия) в течение 24-48 часов после госпитализации (ранняя) предпочтительнее отсроченной или «интервальной» операции

• Чрескожная холецистостомия — безопасная альтернатива холецистэктомии для очень больных или тех, кто не может пройти операцию

• В 20% случаев для лечения гангренозного холецистита или перфорации желчного пузыря требуется экстренная операция.

Методы

Мы подготовили этот обзор, выполнив поиск в Medline статей на английском языке, содержащих термин «острый холецистит».«Мы рассмотрели клинические испытания с четкими конечными точками и выводами и представили результаты испытаний, которые отражают большую часть опубликованной работы.

Патогенез

Более 90% случаев острого холецистита возникают в результате закупорки пузырного протока желчными камнями или желчным илом, попавшим в шейку желчного пузыря. Обструкция пузырного протока вызывает повышение внутрипросветного давления в желчном пузыре и, вместе с перенасыщением холестерином желчи, вызывает острую воспалительную реакцию.Травма, вызванная желчными камнями, стимулирует синтез простагландинов I ₂ и E ₂ , которые опосредуют воспалительную реакцию (рис.). ⁵ Вторичная бактериальная инфекция кишечными организмами (чаще всего Escherichia coli , Klebsiella и Streptococcus faecalis ) встречается примерно в 20% случаев.

Патогенез острого холецистита

Желчный ил представляет собой смесь твердых частиц и желчи, которая может стимулировать микролитиаз.Если осадок сохраняется — например, из-за того, что пациентка уже перенесла несколько беременностей или получает полное парентеральное питание, — могут образоваться желчные камни. ⁶ У большинства пациентов с осадком желчных путей симптомы отсутствуют, но сам осадок может вызвать острый холецистит.

Представление и диагностика

Острый холецистит диагностируется на основании симптомов и признаков воспаления у пациентов с перитонитом, локализованным в правом подреберье (рис.). Острый холецистит следует отличать от желчной колики по постоянной боли в правом подреберье и по признаку Мерфи (при котором вдох подавляется болью при пальпации).У пациентов с острым холециститом в анамнезе могут быть приступы желчной колики или они могут быть бессимптомными до настоящего приступа.

Клинические признаки острого холецистита: диагноз ставится, когда присутствуют признаки из всех трех точек диагностического треугольника.

У пациентов с наложенной бактериальной инфекцией развивается сепсис, связанный с повышением заболеваемости и смертности. У пациентов с тяжелым острым холециститом может быть легкая желтуха (концентрация билирубина в сыворотке <60 мкмоль / л), вызванная воспалением и отеком вокруг желчных путей и прямым давлением на желчные пути из-за растянутого желчного пузыря.Концентрация билирубина> 60 мкмоль / л позволяет предположить диагноз холедохолитиаза (желчный камень в общем желчном протоке) или синдрома Мирриззи (закупорка камнем в сумке Гартмана, сдавливающей общий печеночный проток). Все пациенты с подозрением на острый холецистит должны быть направлены в больницу.

Исследования

Ультразвуковое сканирование — это метод выбора для пациентов с подозрением на острый холецистит. Сонограммы обычно показывают перихолекистозную жидкость (жидкость вокруг желчного пузыря), растянутый желчный пузырь, отечную стенку желчного пузыря и желчные камни, а при ультразвуковом исследовании можно выявить признак Мерфи (рис.).Ультразвуковая допплерография с цветным потоком показывает гиперемию, перихолекистозный кровоток и острое воспаление. ⁷ Рентгенограммы брюшной полости показывают рентгеноконтрастные желчные камни примерно в 10% случаев острого холецистита и наличие газов в стенке желчного пузыря при эмфизематозном холецистите (рис.).

Ультразвук (режим B) при остром холецистите

Рентгенограмма брюшной полости, показывающая эмфизематозный холецистит: обратите внимание на газ в стенке желчного пузыря и уровень жидкости в желчном пузыре

Сцинтиграфия желчевыводящих путей (гидроксиминодиуксусная кислота (HIDA) — стандартное сканирование) обследование, когда после ультразвукового исследования диагноз остается под сомнением.Пациенту внутривенно вводят радиоактивно меченную гидроксиминодиуксусную кислоту, а затем проводят сканирование брюшной полости; У пациентов с острым холециститом просвет желчного пузыря не будет поглощать радиоактивные изотопы через 1-2 часа после инъекции, и поэтому желчный пузырь не будет виден на сканировании. Иногда при остром воспалении желчного пузыря может наблюдаться задержка наполнения, что приводит к ложноположительному результату, но увеличение количества морфина снижает его. ⁸

Лечение

Медицинское лечение

Большинство пациентов с острым холециститом реагируют на консервативное лечение первой линии: желчный камень распадается и падает обратно в желчный пузырь, что позволяет опорожнить пузырный проток.Если желчный камень не разрушается, могут возникнуть осложнения, такие как прогрессирующий холецистит (гангренозный холециситит или эмпиема желчного пузыря) или перфорация.

Необходимо принять немедленные меры для отдыха желчного пузыря; это подавит воспалительный процесс у большинства пациентов. Пациентам следует голодать, проводить регидратацию с помощью внутривенных жидкостей, а также проводить кислородную терапию и адекватную анальгезию. Индометацин (25 мг три раза в день в течение недели) может обратить вспять воспаление желчного пузыря и сократительную дисфункцию, наблюдаемую на ранних стадиях (первые 24 часа) холецистита.Прокинетическое действие индометацина также улучшает опорожнение желчного пузыря после еды у пациентов с заболеванием желчного пузыря. ¹⁰ Однократная внутримышечная доза диклофенака (75 мг) может существенно снизить скорость прогрессирования острого холецистита у пациентов с симптоматическими желчными камнями. ¹¹ Из-за риска наложенной инфекции внутривенное введение антибиотиков следует начинать эмпирически, если у пациента есть системные признаки или если через 12-24 часов не наблюдается улучшения.Следует использовать цефалоспорины второго поколения или более новые (например, цефуроксим 1,5 г каждые 6-8 часов) с метронидазолом (500 мг каждые 8 ​​часов). Неоперативное лечение — терапия растворением растворителя или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия — использовалось с различными результатами для лечения хронического холецистита у пациентов, непригодных для хирургического вмешательства, ¹² , но им не место в лечении острого холецистита.

Хирургическое лечение

Около 20% пациентов с острым холециститом нуждаются в неотложной операции.Такая операция показана при ухудшении состояния пациента или при наличии генерализованного перитонита или эмфизематозного холецистита. Эти признаки предполагают гангрену или перфорацию желчного пузыря.

Холецистэктомия

Сроки операции для 80% пациентов без признаков гангрены или перфорации являются предметом обсуждения. Открытая холецистэктомия традиционно выполняется через 6-12 недель после острого эпизода, чтобы воспалительный процесс разрешился до процедуры (интервальная операция). ¹³ Пациенты с острым холециститом, перенесшие раннюю лапароскопическую холецистэктомию (до того, как симптомы продлились 72–96 часов), имеют более низкие показатели осложнений и более низкие показатели конверсии, чем открытая холецистэктомия, и более короткое пребывание в больнице, чем пациенты, перенесшие интервальную операцию (таблица). Ранняя операция по поводу острого холецистита также имеет более низкий коэффициент конверсии, чем отсроченная операция (которая проводится во время первичной госпитализации после консервативного лечения и после того, как симптомы сохранятся в течение 3-5 дней) (таблица). ^{16 , 17} Раннее хирургическое вмешательство также позволяет избежать осложнений, когда консервативное лечение не помогает. ¹⁸ Длительное время между появлением симптомов и их проявлением связано с запущенным заболеванием (P = 0,01). ¹⁷

Ранняя лапароскопическая операция безопасна и возможна у пациентов с острым холециститом. Если раннее вмешательство — менее чем через 72 часа после появления симптомов — может быть достигнуто, «плоскости отека», присутствующие в этот период, позволяют рассечь желчный пузырь лапароскопически.Хотя желательно оперировать в течение этого периода времени, в клинической практике это часто бывает затруднительно. К тому времени, когда воспаление длится более 72 часов, преобладают признаки хронического воспаления (например, фиброз), что затрудняет рассечение желчного пузыря (см. Вставку A на bmj.com). Оптимальным лечением пациентов с острым холециститом должна быть реанимация с последующей лапароскопической холецистэктомией из следующего доступного списка хирургических вмешательств.

Пациенты с лихорадкой, билирубином в сыворотке крови> 170 мкмоль / л, мужским полом, температурой тела> 38 ° C и запущенным холециститом чаще имеют осложнения. ^{17 , 19}

Чрескожная холецистостомия

Чрескожная холецистостомия — это малоинвазивная процедура, которая может помочь пациентам с серьезными сопутствующими заболеваниями, которые подвергаются высокому риску серьезного хирургического вмешательства. Чрескожная холецистостомия может выполняться у постели больного под местной анестезией и подходит для пациентов в отделениях интенсивной терапии и пациентов с ожогами. Это окончательное лечение пациентов с бескаменным холециститом (см. Ниже), или его можно использовать в качестве временной меры — для удаления инфицированной желчи и отсрочки необходимости окончательного лечения.

Чрескожная холецистостомия дает клиническое улучшение примерно у трех четвертей пациентов. Смертность после этой процедуры связана с сопутствующими заболеваниями (например, пневмония или инфаркт миокарда) или уже существующим сепсисом. Неполный или плохой ответ на холецистостомию в течение первых 48 часов может указывать на другие причины сепсиса, помимо холецистита, недостаточное количество антибиотиков, возможные осложнения (например, смещение дренажной трубки) или некроз стенки желчного пузыря.

Пациентам после чрескожной холецистостомии может быть выполнена холецистэктомия. У пациентов, которые не могут получить общий наркоз, дренаж можно оставить на срок более шести недель, чтобы позднее можно было удалить камни с помощью радиологических методов.

Последствия острого холецистита

Гангренозный холецистит

Гангренозный холецистит встречается в 2–30% случаев острого холецистита. Мужчины старше 50 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями и лейкоцитозом в анамнезе (> 17 000 лейкоцитов / мл) имеют самый высокий риск гангрены желчного пузыря. ⁹ Гангрена чаще всего возникает на глазном дне, потому что кровоснабжение часто нарушается. Неотложная лапароскопическая холецистэктомия должна рассматриваться у пациентов с высоким риском гангрены, и хирург должен иметь низкий порог перехода на открытую холецистэктомию во время процедуры.

Перфорация желчного пузыря

Желчный пузырь перфорирован в 10% случаев острого холецистита — обычно у пациентов, которые обратились за медицинской помощью после задержки, или у тех, кто не реагирует на консервативное лечение.Перфорация чаще всего происходит на глазном дне. После перфорации желчного пузыря у пациентов может наблюдаться временное облегчение симптомов, поскольку желчный пузырь декомпрессируется, но затем развивается перитонит.

Свободная перфорация возникает при генерализованном билиарном перитоните и связана с 30% летальностью. Локализованная перфорация с образованием перихолекистозных абсцессов встречается чаще, потому что сросшиеся внутренние органы, прилегающие к перфорации, имеют тенденцию локализовать разлив содержимого желчного пузыря.У пациентов с локальной перфорацией образование может пальпироваться, и компьютерная томография является наиболее полезным исследованием.

Холецистоэнтерические свищи

При остром воспалении желчного пузыря может образоваться холецистоэнтерический свищ, прилипая к другим частям желудочно-кишечного тракта и вызывая перфорацию в них. Наиболее частыми участками свищей являются двенадцатиперстная кишка и печеночный изгиб толстой кишки. Декомпрессия желчного пузыря из-за свища может привести к разрешению острого холецистита.Воздух в желчном дереве (пневмобилии) можно увидеть на рентгенограммах брюшной полости, а визуализация, усиленная контрастными веществами, может показать свищи.

Желчная кишечная непроходимость

Желчная кишечная непроходимость — непроходимость тонкого кишечника, вызванная желчным камнем, проходящим из желчных путей в кишечный тракт через свищ, — следует рассматривать у пожилых пациентов без очевидной причины кишечной непроходимости. Пациенты могут не иметь в анамнезе холецистита. Смертность (15-20%) связана с задержкой до операции или сопутствующими заболеваниями.Классические находки на рентгенограммах брюшной полости включают пневмобилию, кишечную непроходимость и желчные камни в необычных местах.

Острый холецистит и беременность

Заболевания желчевыводящих путей являются вторым по частоте общим хирургическим заболеванием во время беременности с частотой симптоматической желчнокаменной болезни ≤0,1% (острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием). Хирургическое вмешательство следует отложить до родов, если консервативное лечение не дает результатов или симптомы не повторяются в том же триместре.Когда во время беременности показано хирургическое вмешательство, лапароскопическая холецистэктомия является безопасной. ^{20 , 21}

Бекалькулезный холецистит

Острый бескаменный холецистит представляет собой опасное для жизни состояние, которое встречается у пациентов в критическом состоянии; на его долю приходится 5-14% всех случаев холецистита. Диагноз часто неуловим и связан со значительной летальностью (до 50%).

Некалькулезный холецистит обычно возникает у пациентов, госпитализированных по поводу множественной травмы или острого неделочного заболевания.Факторы риска включают тяжелую травму или ожоги, серьезное хирургическое вмешательство (например, искусственное кровообращение), длительное голодание, полное парентеральное питание, сепсис, сахарный диабет, атеросклеротическое заболевание, системный васкулит, острую почечную недостаточность и СПИД (рис).

Патогенез и факторы риска острого бескаменного холецистита

Более 70% пациентов страдают атеросклеротическим заболеванием; это может объяснить высокую распространенность этого заболевания у пожилых мужчин. ²²

У пациентов с ослабленным иммунитетом могут развиться первичные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, которые приводят к первичному инфекционному холециститу (см. Вставку B на bmj.com). ^{23 , 24}

Диагностика острого бескаменного холецистита может быть затруднена из-за обтурации пациента, ранее существовавшего заболевания или недавней операции на брюшной полости, и для этого требуется высокий показатель подозрительности. Ультразвуковое сканирование — это исследование выбора — оно может обнаружить сопутствующие поражения, его можно проводить в отделениях интенсивной терапии, и одновременно могут проводиться терапевтические вмешательства (например, чрескожный дренаж).

Чрескожная холецистостомия — приемлемая альтернатива холецистэктомии при лечении острого бескаменного холецистита. ²⁵ Ранняя холецистэктомия может быть целесообразной в зависимости от клинического состояния пациента.

Таблица

Коэффициент конверсии в открытую операцию и исходы после операции по поводу острого холецистита в проспективных рандомизированных исследованиях. Значения являются числами (процентами), если не указано иное

9034 0

Исследование	Пациенты	Операции, переходящие в открытую операцию	Результат
			Осложнения	Среднее время пребывания в больнице (дни)	Среднее время пребывания в послеоперационном периоде (дни)
Раннее 373 403 интервалэктомии Лай (1998) 15						Всего (n = 104) Ранняя операция (n = 53) Интервальная операция (n = 46)	22 (22) 11 (21) 11 (24)	NR 5 (9) 3 (8)	NR 7 11	NR 4 3
Lo (1998) 14	Всего (n = 99) Ранняя операция (n = 49 ) Интервальная хирургия (n = 50)	NR 5 (11) 9 (23)	NR 6 (13) 12 (29)	NR 6 11	NR NR NR
Ранний v отсроченная холецистэктомия *
Пессо (2000) 16	Всего (n = 132) Ранняя операция (n = 85) Отсроченная операция (n = 47)	51 (39) 23 (27) 28 (60)	NR 12 (14) 6 (13)	NR 7.6 11,4	NR 7,9 NR
Эльдар (1999) 17	Всего (n = 348) Ранняя операция (n = 230) Интервальная операция (n = 118)	76 (22 ) 42 (18) 34 (28)	57 (17) NR NR	NR NR NR	NR NR NR

Благодарности Эта статья

лекция, прочитанная IJB Ассоциации хирургов верхних отделов желудочно-кишечного тракта Королевского колледжа врачей, Эдинбург, в сентябре 2001 г.

Сноски

Конкурирующие интересы: не заявлены.

Дополнительные поля можно найти на bmj.com

Ссылки

1. Йенсен К. Х., Йоргенсен Т. Заболеваемость камнями в желчном пузыре у населения Дании. Гастроэнтерология. 1991; 100: 790–794. [PubMed] [Google Scholar] 3. Фридман Г.Д. Естественное течение бессимптомных и симптоматических камней в желчном пузыре. Am J Surg. 1993; 165: 399–404. [PubMed] [Google Scholar] 5. Камински Д.Л., Дешпанде Ю., Томас Л., Куали Дж., Бланк В. Влияние перорального ибупрофена на образование простагландинов E и F мышцами желчного пузыря и слизистой оболочкой человека.Dig Dis Sci. 1985; 30: 933–940. [PubMed] [Google Scholar] 6. Яновиц П., Крацер В., Земмлер Т., Тудыка Дж., Векслер Дж. Ил желчного пузыря: спонтанное течение и частота осложнений у пациентов без камней. Гепатология. 1994; 20: 291–294. [PubMed] [Google Scholar] 7. Драги Ф., Ферроцци Дж., Каллиада Ф., Сольча М., Мадония Л., Кампани Р. Ультразвук с энергетическим допплером васкуляризации стенки желчного пузыря при воспалении: клинические последствия. Eur Radiol. 2000; 10: 1587–1590. [PubMed] [Google Scholar] 8. Oates E, Selland DL, Chin CT, Achong DM.Невизуализация желчного пузыря с признаком перихоле-кистозного края: увеличение морфина оптимизирует диагностику острого холецистита. J Nucl Med. 1996. 37: 267–269. [PubMed] [Google Scholar] 9. Merriam LT, Kanaan SA, Dawes LG, Angelos P, Prystowsky JB, Rege RV и др. Гангренозный холецистит: анализ факторов риска и опыт лапароскопической холецистэктомии. Операция. 1999; 126: 680–685. . (Обсуждение, стр. 685-6.) [PubMed] [Google Scholar] 10. O’Donnell LJ, Wilson P, Guest P, Catnach SM, McLean A, Wickham JE, et al.Индометацин и опорожнение желчного пузыря после еды. Ланцет. 1992; 339: 269–271. [PubMed] [Google Scholar] 11. Akriviadis EA, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A. Лечение желчной колики диклофенаком: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 1997. 113: 225–231. [PubMed] [Google Scholar] 12. Томида С., Абей М., Ямагути Т., Мацудзаки Ю., Шода Дж., Танака Н. и др. Длительная терапия урсодезоксихолевой кислотой связана со снижением риска возникновения боли в желчных путях и острого холецистита у пациентов с камнями желчного пузыря: когортный анализ.Гепатология. 1999; 30: 6–13. [PubMed] [Google Scholar] 13. Du Plessis DJ, Jersky J. Лечение острого холецистита. Surg Clin North Am. 1973; 53: 1071–1077. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lo CM, Liu CL, Fan ST, Lai EC, Wong J. Проспективное рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Ann Surg. 1998. 227: 461–467. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Lai PB, Kwong KH, Leung KL, Kwok SP, Chan AC, Chung SC и др. Рандомизированное исследование ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.Br J Surg. 1998. 85: 764–767. [PubMed] [Google Scholar] 16. Pessaux P, Tuech JJ, Rouge C, Duplessis R, Cervi C, Arnaud JP. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Проспективное сравнительное исследование пациентов с острым и хроническим холециститом. Surg Endosc. 2000. 14: 358–361. [PubMed] [Google Scholar] 17. Эльдар С., Эйтан А., Бикель А., Сабо Е., Коэн А., Абрахамсон Дж. И др. Влияние задержки пациента и врача на исход лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита.Am J Surg. 1999; 178: 303–307. [PubMed] [Google Scholar] 18. Норрби С., Херлин П., Холмин Т., Шодаль Р., Тагессон С. Ранняя или отсроченная холецистэктомия при остром холецистите? Клиническое испытание. Br J Surg. 1983; 70: 163–165. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бродский А., Материя I, Сабо Е., Коэн А., Абрахамсон Дж., Эльдар С. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: можно ли предсказать необходимость конверсии и вероятность осложнений? Перспективное исследование. Surg Endosc. 2000. 14: 755–760. [PubMed] [Google Scholar] 20.Cosenza CA, Saffari B, Jabbour N, Stain SC, Garry D, Parekh D. и др. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни во время беременности. Am J Surg. 1999. 178: 545–548. [PubMed] [Google Scholar] 21. Бароне Дж. Э., Медведи С., Чен С., Цай Дж., Рассел Дж. К. Итоги исследования холецистэктомии при беременности. Am J Surg. 1999. 177: 232–236. [PubMed] [Google Scholar] 22. Савока ЧП, Лонго В.Е., Пастернак Б., Гусберг Р.Дж. Играет ли висцеральная ишемия роль в патогенезе острого бескаменного холецистита? J Clin Gastroenterol.1990; 12: 33–36. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ландау З., Агмон Н.Л., Аргас Д., Аркави Л., Саймон Д., Мискин А. Острый холецистит, вызванный Campylobacter jejuni. Isr J Med Sci. 1995. 31: 696–697. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гомес Н.А., Леон С.Дж., Гутьеррес Дж. Острый бескаменный холецистит, вызванный холерным вибрионом. Surg Endosc. 1995; 9: 730–732. [PubMed] [Google Scholar] 25. Berger H, Pratschke E, Arbogast H, Stabler A. Чрескожная холецистостомия при остром бескаменном холецистите. Гепатогастроэнтерология. 1989; 36: 346–348.[PubMed] [Google Scholar]

Медикаментозное лечение острого холецистита — wikidoc

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора (ов): Furqan M M. M.B.B.S [2]

Обзор

Основным методом лечения острого холецистита (калькулезного и калькулезного) является хирургическое вмешательство. Фармакологическая медикаментозная терапия рекомендуется при остром холецистите, при котором операция откладывается. Эмпирические фармакологические методы лечения острого холецистита включают амоксициллин-клавулановую кислоту, цефокситин, цефотаксим или цефтриаксон с метронидазолом и ципрофлоксацин или левофлоксацин с метронидазолом.Продолжительность медикаментозной терапии после холецистэктомии зависит от тяжести заболевания.

Лечебная терапия

• Фармакологическая медикаментозная терапия рекомендуется в случаях острого холецистита (калькулезного и бескаменного), при отложенном хирургическом вмешательстве и в сложных случаях. ^{[1] [2] [3] [4] [5]}
• Антибиотики не показаны для консервативного лечения острого калькулезного холецистита или у пациентов, которым назначена холецистэктомия. ^[6]

Острый холецистит

• 1 Стадия 1 — острый холецистит легкой степени (I степени)

• 2 Стадия 2 — средний (II степень) и тяжелый (III степень) острый холецистит

Добавьте метронидазол к предпочтительному режиму (1), (2) и (3), если есть подозрение на наличие анаэробных бактерий. Из-за повышения устойчивости Escherichia coli к фторхинолонам необходимо пересмотреть профили восприимчивости местного населения и, если таковые имеются, чувствительность изолята.

Взято из Journal of Hepato-Bili-Pancreatic Sciences

Продолжительность терапии

• Продолжительность действия антибиотика при остром холецистите зависит от тяжести заболевания. ^{[8] [9] [10]}
  • Антибактериальную терапию следует прекратить в течение 24 часов после холецистэктомии по поводу холецистита легкой степени, если нет признаков инфекции, распространяющейся за пределы желчного пузыря.
  • При холецистите средней и тяжелой степени антибактериальную терапию прекращают в течение 4-7 дней.
  • В случаях бактериемии, вызванной грамположительными бактериями, которые, как известно, вызывают инфекционный эндокардит (например, Enterococcus и Streptococcus ), рассмотрите возможность продолжения приема антибиотиков в течение 14 дней.

Список литературы

1. ↑ Йошида М., Такада Т., Каварада Ю., Танака А., Нимура Ю., Гоми Х, Хирота М., Миура Ф, Вада К., Маюми Т., Соломкин Дж. С., Страсберг С., Питт А. А., Белгити Дж., Де Сантибейнес Э, Фан СТ, Чен М.Ф., Белли Г., Хильвано СК, Ким С.В., Кер К.Г. (2007).«Антимикробная терапия острого холецистита: Токийские рекомендации». J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы . 14 (1): 83–90. DOI: 10.1007 / s00534-006-1160-у. PMC 2784497. PMID 17252301.
2. ↑ «Холецистит — ScienceDirect».
3. ↑ Ёкоэ М., Такада Т., Страсберг С.М., Соломкин Д.С., Маюми Т., Гоми Х., Питт А.А., Гарден О.Дж., Кирияма С., Хата Дж., Габата Т., Ёсида М., Миура Ф., Окамото К., Цуюгути Т., Итои Т. , Ямасита Ю., Дервенис С., Чан А.С., Лау В.Й., Супе А.Н., Белли Дж., Хилвано С.К., Лиау К.Х., Ким М.Х., Ким С.В., Кер К.Г. (2013).«Диагностические критерии TG13 и степень тяжести острого холецистита (с видео)». J. Гепатобилиарная поджелудочная железа Sci . 20 (1): 35–46. DOI: 10.1007 / s00534-012-0568-9. PMID 23340953.
4. ↑ Bornscheuer T, Schmiedel S (2014). «Расчетный антибиотик острого холангита и холецистита». Viszeralmedizin . 30 (5): 297–302. DOI: 10,1159 / 000368335. PMC 4571718. PMID 26535043.
5. ↑ Loozen CS, Oor JE, van Ramshorst B, van Santvoort HC, Boerma D (2017).«Консервативное лечение острого холецистита: систематический обзор и объединенный анализ». Эндоскопическая хирургия . 31 (2): 504–515. DOI: 10.1007 / s00464-016-5011-х. PMID 27317033.
6. ↑ «Систематический обзор лечения антибиотиками острого калькулезного холецистита — Ван Дейк — 2016 — BJS — Wiley Online Library».
7. ↑ Соломкин JS, Мазуски JE, Брэдли JS, Родволд К.А., Голдштейн EJ, Барон EJ, О’Нил П.Дж., Чоу А.В., Деллинджер EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Бартлетт Дж. Г. (2010).«Диагностика и лечение осложненных внутрибрюшных инфекций у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки». Clin. Заразить. Dis . 50 (2): 133–64. DOI: 10,1086 / 649554. PMID 20034345.
8. ↑ Соломкин JS, Мазуски JE, Брэдли JS, Родволд К.А., Голдштейн EJ, Барон EJ, О’Нил П.Дж., Чоу А.В., Деллинджер EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Бартлетт Дж. Г. (2010).«Диагностика и лечение осложненных внутрибрюшных инфекций у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки». Хирургическая инфекция (Larchmt) . 11 (1): 79–109. DOI: 10.1089 / sur.2009.9930. PMID 20163262.
9. ↑ Хоффманн К., Зак М., Эйвери Л., Браун Дж. (2016). «Методы лечения и инициативы по управлению антимикробными препаратами в лечении внутрибрюшных инфекций». Антибиотики (Базель) . 5 (1). DOI: 10.3390 / antibiotics5010011. PMC 4810413. PMID 27025526.
10. ↑ Гоми Х., Соломкин Д.С., Такада Т., Страсберг С.М., Питт Х.А., Ёсида М., Кусачи С., Маюми Т., Миура Ф., Кирияма С., Ёкоэ М., Кимура И., Хигучи Р., Виндзор Дж. А., Дервенис К., Ляу К. Х. , Ким MH (2013). «Антимикробная терапия TG13 при остром холангите и холецистите». J. Гепатобилиарная поджелудочная железа Sci . 20 (1): 60–70. DOI: 10.1007 / s00534-012-0572-0. PMID 23340954.

Шаблон: WH Шаблон: WS

Роль лечения антибиотиками у пациентов с острым холециститом легкой степени — проспективное рандомизированное контролируемое исследование — полный текст

Холелитиаз и воспалительные заболевания желчевыводящих путей представляют собой серьезную проблему для здоровья в западных странах.Острый холецистит — третья по значимости причина госпитализации в хирургическое отделение, заболеваемость которой увеличивается с возрастом. Острый холецистит определяется как острое воспаление желчного пузыря, которое обычно вызывается желчными камнями, пораженными пузырным протоком. Лечение острого холецистита варьируется в разных медицинских центрах по всему миру. В некоторых больницах, в основном в США, наиболее распространенным лечением является ранняя лапароскопическая холецистэктомия в течение 72 часов с момента появления симптомов / госпитализации.Однако в Великобритании и многих других европейских центрах лечение острого холецистита консервативное (NPO, внутривенное введение жидкостей и антибиотики), а лапароскопическая холецистэктомия откладывается. Причины отсроченной операции различаются в зависимости от учреждения и включают предположение о снижении осложнений, доступности хирурга и операционной, графике, стоимости и политике больницы.

Недавний метанализ подтвердил аналогичную безопасность и эффективность ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии. Коэффициент конверсии, продолжительность операции и частота осложнений (общая частота осложнений, интраабдоминальный сбор, утечка желчи и травма CBD) также были сопоставимы.

В Медицинском центре Хадасса-Еврейского университета на горе Скопус пациенты с острым холециститом проходят консервативное лечение с последующей отсроченной лапароскопической холецистэктомией. За прошедшие годы доказано, что этот подход сопряжен с относительно низким уровнем осложнений, в основном с повреждениями желчных протоков <1%, без прерывания напряженного графика операционной.

Несмотря на отсутствие научно обоснованных руководств по лечению острого холецистита, в нашем учреждении была принята традиционная триада — НКО, внутривенные жидкости и антибиотики с учетом более высоких осложнений и коэффициента конверсии при ранней холецистэктомии.Лечение антибиотиками связано с побочными эффектами, затратами и, что наиболее важно, с неизбежным развитием лекарственной устойчивости бактерий. Однако на сегодняшний день нет рандомизированных испытаний, доказывающих превосходство любого из этих методов.

Эмпирический выбор антибиотиков при внебольничных инфекциях желчных путей

https://doi.org/10.1016/j.aidm.2013.09.002Получение прав и содержание

Резюме

Предпосылки

Исследование было проведено для выявления наиболее подходящих эмпирических антибиотики для лечения внебольничных инфекций желчных путей (CA-BTI) в региональной больнице на Тайване.

Методы

Исследование проводилось в период с 1 октября 2010 г. по 31 октября 2012 г. Были собраны все положительные результаты посева желчи предполагаемого внебольничного происхождения. Были проанализированы связанные этиологические микроорганизмы и их антимикробная чувствительность. Приемлемость эмпирической терапии (определяемой как эффективность антибиотиков против этиологических агентов) и последующий ответ на лечение изучались посредством анализа медицинских записей.

Результаты

Всего было проанализировано 115 пациентов (холецистит, 83 случая, 72,2%; холангит, 32 случая, 27,8%) и 189 изолятов (136 грамотрицательных бацилл, 37 грамположительных кокков и 16 анаэробов). Наиболее частыми возбудителями были Escherichia coli ( n = 69, 36,5%), Klebsiella spp. ( n = 37, 19,6%), энтерококки ( n = 29, 15,3%) и Bacteroides spp. ( n = 11, 5,8%). Устойчивость к пенициллину (5.4%) был низким у грамположительных кокков, тогда как более высокая устойчивость (> 20%) к цефазолину, цефуроксиму и ампициллин-сульбактаму была обнаружена у грамотрицательных бацилл. Анаэробы также продемонстрировали высокую устойчивость к клиндамицину (37,5%), но меньшую — к метронидазолу (12,5%). Соответствующая эмпирическая терапия была найдена в 92 (80%) случаях, из них в 83 (90,2%) случаях лечение было успешным. Показатель успеха лечения (69,6%) был значительно ниже среди оставшихся 23 случаев с несоответствующей эмпирической терапией (16 из 23 vs.83 из 92, p <0,05). Высокий уровень успеха лечения (97,2%) наблюдался среди пациентов, эмпирически получавших цефтриаксон плюс метронидазол.

Заключение

Комбинация цефтриаксона и метронидазола оказалась наиболее подходящей эмпирической антибиотикой для лечения CA-BTI в этой больнице. Поскольку в разных больницах могут встречаться микроорганизмы с разной чувствительностью к противомикробным препаратам, аналогичные подходы могут применяться в других больницах, где соответствующая эмпирическая терапия для лечения CA-BTI еще не разработана.

Ключевые слова

Антибиотики

Желчные пути

Инфекции

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Авторские права © 2014 Издано Elsevier BV

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Профили антибиотиков и резистентность к антибиотикам из желчного пузыря пациентов с острым холециститом

В предыдущих исследованиях заболеваний желчевыводящих путей часто сообщалось о полимикробных инфекциях, и часто рекомендуются схемы антибиотиков, состоящие из двух или более агентов ^9,10 .Однако в этом исследовании преобладал мономикробный рост, что указывает на то, что выбор антибиотиков для пациентов с острым холециститом должен отличаться от пациентов с другими инфекциями желчных путей.

Желчь обладает антимикробными свойствами, что приводит к стерильности желчных путей в непатогенных условиях ¹¹ . Однако грамотрицательные микроорганизмы, обычно встречающиеся в кишечном тракте, такие как Enterobacteriales, часто выделялись у пациентов с билиарной инфекцией ¹² .Благодаря развитию защитных механизмов энтеробактерии, особенно Escherichia , стали более устойчивыми к желчи, чем грамположительные микроорганизмы, таким образом, они стали менее чувствительны к пагубному воздействию желчи, так что они часто колонизировали желчный пузырь и становились важным резервуаром желчных путей. инфекции ^13,14 .

Доля инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, включая энтерококки, со временем значительно снизилась, в то время как грамотрицательные микроорганизмы, особенно энтеробактерии, становятся все более распространенными и чаще всего выделяются среди пациентов с острым холециститом в этом исследовании.У этих изменений может быть несколько причин. Сначала это могло быть связано с недавним широким использованием перорального фторхинолона при инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии и инфекциях кожи или мягких тканей в обществе. Хотя энтерококки по своей природе менее восприимчивы к фторхинолонам, микробиота кишечника, особенно популяции энтерококков, сильно пострадала от ципрофлоксацина, при этом наблюдалось снижение их плотности и разнообразия у здоровых добровольцев ¹⁵ . Во-вторых, продолжительность предоперационной антибактериальной терапии будет связана с этими изменениями, поскольку большинство рекомендованных антибиотиков для лечения желчных инфекций были чувствительны к энтеробактериям, отличным от энтерококков.В этом исследовании продолжительность предоперационной антибактериальной терапии последовательно сокращалась со второго периода до последнего периода. В-третьих, частота вмешательства на желчевыводящих путях, будь то PTBD или ERCP, выполненная для пациентов с комбинированным камнем в общем желчном протоке, будет связана с этими изменениями. Предыдущее исследование показало, что энтерококки обычно выделялись из желчи пациентов со стентами или пациентов, перенесших PTBD ¹⁶ . Напротив, пациенты, перенесшие ЭКРП, могут иметь больше шансов на восходящую инфекцию от таких микроорганизмов кишечного тракта, как Enterobacteriales.В этом исследовании частота PTBD имела тенденцию к значительному снижению, тогда как ECRP имела тенденцию к значительному увеличению с течением времени. Однако в последнее время частота этих процедур была изменена, что могло быть причиной недавнего возрождения грамположительных микроорганизмов, включая энтерококки в этом исследовании.

Ингибиторы β-лактама и β-лактамаз широкого спектра действия, такие как ампициллин-сульбактам, рекомендованы в качестве препаратов первой линии для лечения энтерококковых инфекций. ⁸ .Хотя пенициллин и ампициллин обеспечивают хорошее покрытие против энтерококков, отличных от faecium , таких как E. faecalis , E. gallinarum , E. casseliflavus и E. avium , резистентность энтерококков к этим антибиотикам значительно увеличилась. время в период обучения. E. faecium , как сообщается, более устойчив к антибиотикам, чем энтерококки, отличные от faecium , ⁷ , на основании доказательств того, что широко используемые антибиотики, включая ампициллин-сульбактам, неэффективны против E.faecium . Таким образом, ванкомицин рекомендуется при инфекциях, вызванных E. faecium ⁷ . Первое обнаружение VREFM в этом исследовании было обнаружено в образцах, полученных в более поздние годы (2013–2017) исследуемого периода, и почти все эти пациенты имели острый холецистит II степени (94,7%). Следовательно, пациентам с такими запущенными инфекциями следует рассмотреть возможность применения других антибиотиков, включая линезолид и тигециклин, которые обеспечивают хорошее покрытие против VREFM. Хотя в одном отчете отмечена низкая эффективность тигециклина для тяжелобольных пациентов с септическим шоком ¹⁷ , тигециклин можно использовать в нескольких других случаях из-за его широкого спектра эффективности против грамотрицательных микроорганизмов, включая бактерии, продуцирующие БЛРС.Поскольку энтерококки редко вызывают бактериемию, применение антибиотиков при выделении энтерококков из образцов культур до сих пор вызывает споры. Тем не менее, антимикробная терапия должна быть строго рассмотрена для пациентов с высоким риском, таких как пациенты с ослабленным иммунитетом и нозокомиальными инфекциями, тяжелобольные пациенты с историей приема антибиотиков широкого спектра действия и пациенты с высоким риском эндокардита ^18,19 .

Для грамотрицательных микроорганизмов пиперациллин-тазобактам и цефалоспорины третьего или четвертого поколения рекомендуются в качестве препаратов первого выбора, а фторхинолоны и карбапенемы — в качестве второго выбора, в зависимости от тяжести заболевания и характера чувствительности к противомикробным препаратам. ⁸ .Однако это исследование продемонстрировало значительное увеличение частоты инфекций, вызванных устойчивостью к ципрофлоксацину Enterobacteriales, вероятно, по крайней мере частично, из-за его широкого использования в обществе. Кроме того, почти 20% бактерий-возбудителей были устойчивы к цефтриаксону в течение последнего периода исследования. Следовательно, эти антибиотики не подходят для начальной эмпирической противомикробной терапии, и пиперациллин-тазобактам или цефепим, которые имеют более широкий спектр и более низкий уровень резистентности, будут более подходящими, особенно для пациентов с тяжелыми инфекциями.Пациентам, которые недавно подвергались серийной антимикробной терапии, следует использовать карбапенем или тигециклин, учитывая возможность инфицирования грамотрицательными бактериями, продуцирующими БЛРС. Виды CRE стали важными патогенами, связанными с оказанием медицинской помощи, из-за широкой лекарственной устойчивости и связанных с этим высоких показателей заболеваемости и смертности ²⁰ . В этом исследовании был обнаружен один случай CRE; требуется постоянный мониторинг этих бактерий.

Роль антимикробной терапии зависит от тяжести заболевания и этиологических характеристик.При остром холецистите I степени, поскольку неясно, играют ли бактерии значительную роль, перед холецистэктомией назначают противомикробную терапию для предотвращения прогрессирования инфекции. При остром холецистите II степени антимикробная терапия является терапевтической и требуется до удаления желчного пузыря ^8,21 . В этом исследовании, в отличие от пациентов с острым холециститом I и II степени, бактериемией или инфекцией VREFM, пациенты, которые не получали ранее соответствующие антибиотики, не нуждались в дополнительном лечении антибиотиками или послеоперационной госпитализации.Таким образом, хирургическое вмешательство может быть более важным для лечения острого холецистита I и II степени, даже в качестве меры инфекционного контроля. Хотя анализ пациентов с бактериемией не достиг статистической значимости, из-за небольшого числа пациентов в этом исследовании ранняя соответствующая антимикробная терапия для этих пациентов представляется важной, поскольку мы наблюдали заметные различия во времени операции, оценке кровопотери, открытой конверсии. частота и продолжительность послеоперационной госпитализации в зависимости от статуса бактериемии.У большинства пациентов с бактериемией может наблюдаться клиническое ухудшение, и они могут быть классифицированы как острый холецистит III степени и поэтому не подходят для хирургического вмешательства. Следовательно, в это исследование было включено лишь небольшое количество пациентов, которые находились в относительно хорошем состоянии.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, это было ретроспективное исследование, из-за которого точность проанализированных данных зависела от полноты медицинских карт. Во-вторых, из-за различий в росте бактерий и других параметрах потребуется больше экспериментальных данных для определения или подтверждения устойчивости к антибиотикам в будущем.Кроме того, со временем в список тестов на устойчивость к антибиотикам, доступных в нашей больнице, были внесены изменения, в результате чего данные по некоторым антибиотикам оказались недостаточными для анализа. Наконец, результаты наших микробиологических анализов и анализов устойчивости к антибиотикам могут отличаться из-за региональных и институциональных различий.

В заключение отметим, что частота встречаемости часто изолированных микроорганизмов и их профили устойчивости к антибиотикам со временем менялись. Частота инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, включая энтерококки, значительно снизилась за исследуемый период, тогда как инфекции, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, включая энтеробактерии, особенно Escherichia , показали значительную тенденцию к росту.Из антибиотиков, ранее рекомендованных для лечения острого холецистита, ципрофлоксацин и цефтриаксон уже не были столь эффективными и, следовательно, не подходили для начальной эмпирической антимикробной терапии. Бактерии, продуцирующие VREFM, CRE и ESBL, были впервые обнаружены в последние годы исследуемого периода; Требуется постоянный мониторинг этих устойчивых микроорганизмов. При остром холецистите I и II степени хирургическое вмешательство может иметь решающее значение для лечения и инфекционного контроля.

(PDF) Противомикробная терапия при остром холецистите: Токийское руководство

88 М. Йошида и др .: Противомикробная терапия при остром холецистите

На бактерицидную активность влияет время, превышающее минимальную ингибирующую концентрацию

(время> МИК), то есть

— продолжительность времени, в течение которого бактерии подвергаются действию противомикробных препаратов с концентрацией

выше МПК. Для этих

агентов временные интервалы введения противомикробных препаратов имеют решающее значение для получения соответствующей клинической поддержки.С другой стороны, для

агентов, зависящих от концентрации, пиковая концентрация в очаге инфекции составляет

, что важно для достижения соответствующего клинического ответа

или бактерицидной активности. Агенты, зависящие от времени, включают

β-лактамов, а агенты, зависящие от концентрации, с пролонгированным постоянным эффектом

включают фторхинолоны,

кетолидов и аминогликозиды. Концентрация —

зависимые агенты со стойким эффектом от умеренного до пролонгированного

включают макролиды.

В Японии, в целом, для большинства доступных агентов утверждено

значительно меньших доз в день

по сравнению с практикой в ​​Соединенных Штатах. Более того, в

Японии временные интервалы введения

зависимых агентов, таких как β-лактамы, не кажутся

определяемыми их периодом полураспада.

Эти факты говорят о том, что в Японии режимы дозирования противомикробных препаратов

следует пересмотреть и / или повторно изучить

, чтобы обеспечить наилучшую доступную терапию для

, чтобы достичь наилучших клинических результатов для пациентов.К

предоставьте соответствующие режимы дозирования, различающиеся по размеру тела —

следует адресовать азиату, европеоидам и другим этническим

группам. На совещании по консенсусу,

было решено, что должно быть предоставлено

доз на килограмм (размер тела) вместо абсолютного количества из

доз каждого агента. Подробнее см. «Обсуждение на

Токийском международном совещании по консенсусу».

Благодарности. Мы хотели бы выразить нашу глубокую благодарность

Японскому обществу абдоминальной медицины

gency, Японской билиарной ассоциации и

Японскому обществу гепато-билиарной-панкреатической хирургии

, которые оказали нам большую поддержку. и руководство по подготовке Руководства

.Этот процесс был проведен в рамках проекта по подготовке и

Распространение руководств по ведению острого

холангита (H-15-Medicine-30) с исследовательским суб-

sidy for scal 2003 и 2004 (Комплексное исследование

, проект

по оценке медицинских технологий), спонсируемый Министерством здравоохранения и труда Японии

, и

Социального обеспечения.

Мы также искренне ценим участников дискуссии, которые сотрудничали и внесли значительный вклад в международную встречу консенсуса

, состоявшуюся 1 и 2 апреля 2006 года.

Список литературы

1. Питт Х., Постье Р., Камерон Дж. Последствия предоперационного хол-

ангита и его лечение на исход операции по поводу холедо-

холитиаза. Хирургия 1983; 94: 447–52. (уровень 2b)

2. Maluenda F, Csendes A, Burdiles P, Diaz J. Бактериологическое исследование

холедохальной желчи у пациентов с камнями общего желчного протока, с

и

острым гнойным холангитом или без него. Гепатогастроэнтерология

1989; 36: 132–5.(уровень 3b)

3. Чанг В., Ли К., Ван С., Чуанг С., Куо К., Чен Дж. и др. Bac-

териология и чувствительность к антимикробным препаратам при заболеваниях желчевыводящих путей:

аудит 10-летнего опыта. Kaohsiung J Med Sci 2002; 18: 221–

8. (уровень 3b)

4. Csendes A, Burdiles P, Maluenda F, Diaz J, Csendes P, Mitru N.

Одновременная бактериологическая оценка желчи из желчного пузыря

и общий желчный проток у контрольных субъектов и пациентов с желчными

камнями и камнями общего желчного протока.Arch Surg 1996; 131: 389–94.

(уровень 2b)

5. Csendes A, Mitru N, Maluenda F, Diaz J, Burdiles P, Csendes P,

et al. Подсчет бактерий и гнойников холедохальной желчи в контрольной группе

и у пациентов с желчными камнями или камнями общего желчного протока

с острым холангитом или без него. Гепатогастроэнтерология 1996;

43: 800–6. (уровень 2b)

6. Csendes A, Becerra M, Burdiles P, Demian I, Bancalari K,

Csendes P.Бактериологические исследования желчи из желчного пузыря

у больных карциномой желчного пузыря, желчнокаменной болезнью,

камнями общего желчного протока и без желчнокаменной болезни. Eur J Surg

1994; 160: 363–7. (уровень 2b)

7. Чендес А., Фернандес М., Урибе П. Бактериология желчного пузыря —

желчи у здоровых субъектов. Am J Surg 1975; 129: 629–31. (уровень

3b)

8. Кун Г., Шутц Э. Бактерии в желчевыводящих путях. Изучение их частоты и типа

.Med J Aust 1974; 1: 255–8. (уровень 3b)

9. Акривиадис Э., Хатцигавриэль М., Капниас Д., Киримлидис Дж., Маркантас

А, Гарифаллос А. Лечение желчной колики диклофенаком: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

. Гастроен-

терология 1997; 113: 225–31. (уровень 1b)

10. Гольдман Г., Кан П., Алон Р., Визницер Т. Лечение желчных колик

и профилактика острого холецистита ингибиторами простагландинов. Dig

Dis Sci 1989; 34: 809–11.(уровень 3a)

11. Гилберт Д., Мёллеринг Р. мл., Сэнде М. Руководство Сэнфорда по антимикробной терапии

. 36-е изд. Гайд-Парк, VT: противомикробная терапия

; 2006. (уровень 4)

12. Брантон Л.Л., Лазо Дж.С., Паркер К.Л., редакторы. Goodman и

Gilman’s фармакологические основы терапии. 11

-е

изд. Новый

Йорк: Макгроу-Хилл; 2006. (уровень 4)

13. Леунг Дж., Линг Т., Чан Р., Чунг С., Лай С., Сунг Дж. И др.Антибиотик-

мкг, билиарный сепсис и камни желчных протоков. Gastrointest Endosc

1994; 40: 716–21. (уровень 3b)

14. Орда Р., Бергер С., Леви Ю., Шнакер А., Гореа А. Проникновение цефтриаксона

и цефоперазона в желчь и ткань желчного пузыря у

пациентов с острым холециститом. Dig Dis Sci 1992; 37: 1691–3.

(уровень 4)

15. Мартинес О., Леви Дж., Девлин Р. Выведение азтреонама с желчью у

пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей.Противомикробные агенты Chemother

1984; 25: 358–61. (уровень 4)

16. Сейлз Дж., Сатклифф М., О’Грейди Ф. Экскреция клиндамицина с желчью

пациентов с заболеванием желчных путей. Химиотерапия

1973; 19: 11–5. (уровень 4)

17. Мюллер Э., Питт Х., Томпсон Дж. Дж., Доти Дж., Манн Л., Манчестер Б.

Антибиотики при инфекциях желчевыводящих путей. Surg Gynecol Obstet

1987; 165: 285–92. (уровень 2b)

18. Чакон Дж., Крискуоло П., Кобата С., Ферраро Дж., Саад С., Рейс К.Pro-

спектральное рандомизированное сравнение пе-оксацина и ампициллина плюс

гентамицина в лечении бактериологически подтвержденных инфекций желчевыводящих путей

.