Методы исследования глотки: 31. Методы исследования глотки

Содержание

Современные методы диагностики заболеваний гортани

Современная диагностика заболеваний гортани базируется на эндоскопическом методе исследования, который позволяет на качественно новом уровне оценивать состояние органа. Видеоэндостробоскопия — единственныйпрактический метод исследования, гортани, который позволяет увидеть колебания голосовых складок, оценить количественно и качественно показатели их вибраторного цикла. Применение гибкого и жесткого эндоскопов делает возможным осмотр гортани у любого пациента с дисфонией как взрослого, так и ребенка.

В последние годы наблюдается рост числа пациентов с заболеваниями гортани, что связано с изменением экологических, экономических и социальных условий жизни населения. Как известно, наибольшее количество пациентов с заболеваниями гортани и нарушениями голосовой функции (дисфониями) составляют лица голосо-речевых профессий. Это педагоги, артисты, вокалисты, юристы, врачи, студенты высших и средних педагогических и музыкальных учебных заведений, военнослужащие. Следует отметить, что и среди детей также растет количество пациентов с дисфониями. Поэтому диагностика заболеваний гортани остается актуальным разделом оториноларингологии.

К часто встречающимся этиологическим факторам голосовых расстройств у взрослых следует отнести голосовые перегрузки, несоблюдение правил охраны и гигиены речевого и певческого голоса, курение, изменения в эндокринной системе, заболевания центральной и вегетативной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, а также последствия травм гортани и продленной интубации. Причины дисфоний у детей также достаточно разнообразны. Однако большинство исследователей связывают их с перенапряжением голоса.

Традиционным методом исследования гортани является непрямая или зеркальная ларингоскопия. Для осмотра гортани применяют гортанное зеркало, которое располагается в глотке и образует с осью полости рта угол в 45°. Полученная ларингоскопическая картина является зеркальным отображением истиной.

Основным достоинством непрямой ларингоскопии является ее доступность, т. к. гортанное зеркало находится в каждом оториноларингологическом кабинете. Однако провести исследование качественно не всегда представляется возможным из-за повышенного глоточного рефлекса пациента, анатомических особенностей гортани и глотки, а также возраста и эмоциональной лабильности обследуемого. Особые трудности возникают при осмотре гортани у детей, что в ряде случаев делает его невыполнимым.

В настоящее время для диагностики заболеваний гортани широкое распространение получили эндоскопический, видеоэндоскопический, и видеоэндостробоскопический методы исследования. При сравнении эффективности применения непрямой ларингоскопии и эндоскопических методов единственным недостатком последних оказалась их высокая стоимость.

Если для проведения эндоскопии гортани необходим эндоскопом с источником света, для видеоэндоскопии — эндоскоп с источником света и видеосистемой (монитором, видеокамерой), то аппаратура для видеоэндостробоскопии включает эндоскоп, видеосистему и электронный стробоскоп, который является источником света.

Для эндоскопического исследования гортани используют эндоскопы двух типов – гибкий (ринофаринголарингоскоп или фиброскоп) и жесткий (телефаринголарингоскоп), которые перед проведением исследования соединяют с источником света.

Эндоскоп состоит из окуляра, смотровой части с объективом и переходника для прикрепления фиброоптического кабеля (световода), по которому свет передается от источника к объекту исследования.

Исследование гибким эндоскопом практически не имеет противопоказаний. На сегодняшний день это самый информативный, безопасный метод диагностики состояния гортани у детей. Поэтому его следует рекомендовать в качестве метода выбора, особенно, при сочетанной патологии полости носа и гортани.

Несмотря на все перечисленные достоинства и недостатки каждого из эндоскопов для наиболее качественного исследования голосовых складок лучше применять жесткий эндоскоп.

При эндоскопическом исследовании врач видит прямое (истинное) изображение гортани и оценивает цвет слизистой оболочки всех отделов гортани, тонус голосовых складок и натяжение их краев, характер смыкания голосовых складок, форму голосовой щели во время фонации и дыхания; форму надгортанника, симметричность расположения, подвижность черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок, участие в фонации вестибулярных складок, состояние подголосового отдела гортани и первых колец трахеи.

Качественно новым этапом в диагностике заболеваний гортани стало использование метода видеоэндостробоскопии . Применение видеоэндостробоскопа позволяет не только оценить многократно увеличенное изображение гортани на экране монитора, записать его на различные носители, провести покадровый просмотр отснятого материала, создать архив видеодокументации. Принципиальным отличием метода видеоэндостробоскопии от других методов исследования гортани является возможность увидеть колебания голосовых складок и провести количественную и качественную оценку показателей вибраторного цикла.

Видеоэндостробоскопию можно проводить как жестким, так и гибким эндоскопом. Врач осуществляет исследование под зрительным контролем видеоизображения.

Видеоэндостробосокпическое исследование гортани следует применять в следующих случаях:

1. если пациент жалуется на дискомфорт в области глотки, гортани и передней поверхности шеи, на повышенную утомляемость голоса, на длительный кашель и любые нарушения голосовой функции;

2. во время профилактических осмотров профессионалов голоса, которые еще не предъявляют жалоб, с целью выявления самых ранних изменений голосовых складок;

3. во время осмотров лиц с повышенным риском развития онкологических заболеваний гортани (курящие и работающие на вредном производстве).

4. при диспансерном наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями гортани.

Данный метод практически не имеет противопоказаний к применению. Но также как и другие эндоскопические методы исследования гортани его следует с осторожностью применять у пациентов с повышенным глоточным рефлексом и непереносимостью местных анестетиков.

Таким образом, пришедшие на смену гортанному зеркалу гибкий и жесткий эндоскопы создали условия для осмотра гортани практически любого пациента независимо от его возраста. Объединение эндоскопов и видеостробоскопической техники позволило не только увидеть колебания голосовых складок, но и оценить показатели их вибраторного цикла, что важно для диагностики заболеваний гортани. Поэтому внедрение эндоскопических методов исследования в повседневную практику оториноларинголога необходимо для своевременной диагностики и профилактики заболеваний гортани у взрослых и детей.

Значение компьютерной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи различной этиологии

Компьютерная томография (КТ) является современным методом лучевой диагностики, позволяющим получить послойное изображение органов и тканей человеческого организма (толщина среза – от 0,5 до 10 мм), оценить их состояние, локализацию и распространенность патологического процесса.

В настоящее время широко применяется мультиспиральная КТ (МСКТ), принципиальным отличием которой от спиральной томографии является то, что по окружности расположены не один, а два и более ряда детекторов. Таким образом, появились двух– и четырехспиральные компьютерные томографы пятого поколения. Для улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и патологических структур используются различные методики контрастного усиления (чаще всего с применением йодсодержащих контрастных препаратов).
Возможности КТ–исследования

КТ дает изображения в трех плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной. Существенно повысить информативность полученных при КТ данных позволяет использование различных методов трехмерной реконструкции, что дает возможность рассмотреть интересующие участки исследуемого объекта под произвольным углом. Благодаря различной плотности тканей можно получить объемные изображения внутренних структур исследуемого объекта. Трехмерные реконструкции дают наглядную картину пространственного расположения структур, повышают распознавание диагностически значимых деталей, полезны при планировании операций.

Благодаря высокой диагностической эффективности КТ можно выявить проявления разнообразных патологических состояний гортани и трахеи, недоступные для обычных рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
МСКТ обладает наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике как гиперпластических, так и неопластических процессов гортани. При обследовании больных с подозрением на злокачественное новообразование гортани выполняется МСКТ с болюсным контрастным усилением, так как без этого невозможно диагностировать опухолевый процесс на фоне воспалительного компонента.

Таким образом, КТ дает возможность выявить особенности опухолевых, воспалительных, травматических, объемных образований гортани, трахеи и средостения. С помощью КТ можно установить точную локализацию, распространенность, характер патологического процесса, взаимоотношения с соседними органами, степень стенозирования просвета гортани и трахеи, определить характер и объем хирургического вмешательства. Как щадящий метод исследования КТ может применяться даже у больных с затруднения дыхания.

Заведующая отоларингологическим отделением

ГУЗ «Липецкая городская поликлиника №4»

А.С. Якунина

Заболевания глотки. Методы исследования — презентация онлайн

1. Заболевания глотки.

Методы исследования.Исследование глотки начинается со сбора
анамнеза, уточнения субъективных ощущений,
нарушения физиологических функций.
Наружный осмотр проводят, обращая внимание
на выражение лица, цвет кожных покровов,
состояние подчелюстной области.
При пальпации подчелюстных лимфоузлов и
области шеи необходимо слегка наклонить голову
обследуемого и обратить внимание на размеры,
количество,
болезненность
и
подвижность
лимфатических узлов.
Пальпация производится
легкими массирующими
движениями кончиками
пальцев в направлении
от середины к краю нижней
челюсти.
Пальпация
лимфатических
узлов
в
ретромандибулярных
ямках.
Пальпация
производится легкими движениями кончиками
пальцев в направлении, перпендикулярном
восходящей дуге нижней челюсти.

5. Эпифарингоскопия

Исследование носоглотки, обычно выполняется ЛОР
врачом, но фельдшер также должен быть знаком с
этой манипуляцией.

Цель
исследования:
определение
состояния
слизистой оболочки носоглотки, устья слуховых
труб, размеров аденоидов.
Необходимое оснащение:
источник света,
лобный рефлектор,
носоглоточное зеркало,
шпатель,
спиртовка.
Взять
в правую руку носоглоточное зеркало и
подержать его над пламенем спиртовки 2-3 секунды
Проверить температуру нагрева зеркала легким
касанием кожи кисти исследующего
Взять в левую руку шпатель и надавить на передние 2/3
языка
Попросить пациента произвести усиленное дыхание
через нос или произнести звук «н»
Ввести носоглоточное зеркало через рот за небную
занавеску зеркальной поверхностью кверху
Не касаться зеркалом слизистой оболочки задней
стенки глотки
Осмотреть задний край перегородки носа, хоаны,
задние концы нижних носовых раковин, свод
носоглотки
Извлечь носоглоточное зеркало и шпатель, поместить
их в лоток для отработанных инструментов
В норме сошник расположен по средней линии,
хоаны свободны, задние концы носовых раковин не
выходят за их пределы.

Слизистая оболочка розовая,
гладкая, на боковых стенках определяются устья
слуховых. Миндалины находятся на задневерхней
стенке носоглотки и не доходят до верхнего края
сошника.
Методика выполнения
процедуры аналогична
проведению задней
риноскопии.

8. Мезофарингоскопия

Исследование
ротоглотки,
является
важной
диагностической
манипуляцией,
которая
обязательно должна быть освоена фельдшером.
Цель исследования: определить состояние полости
рта, небных миндалин и задней стенки глотки.
Необходимое оснащение:
Источник света,
Лобный рефлектор,
Лоток,
Шпатель.
Взять в правую руку шпатель и, отодвинув губы
пациента, осмотреть передние зубы и десны;
Попросить пациента открыть рот и осмотреть
язык, слизистую щек, коренные зубы;
Прижать шпателем середину языка и осмотреть
мягкое небо, небные миндалины и слизистую
задней стенки глотки;
Положить шпатель в лоток с отработанными
инструментами;
Провести осмотр и пальпацию почелюстной
области
В норме слизистая оболочка мягкого неба, язычка,
передних и задних дужек гладкая, розовая, дужки
контурируются.

Размеры миндалин определяют,
мысленно разделив пространство между серединой
небной дужки и серединой языка на три части.
Миндалина в норме плотная, гладкая, розовая.
Содержимое лакун при отсутствии воспалительного
процесса скудное или отсутствует. Задняя стенка
глотки розовая, ровная,
влажная.

11. Гипофарингоскопия

Исследование гортаноглотки, производится ЛОР
врачом с целью определения состояния слизистой и
наличия препятствий для осуществления функций.
Фельдшер должен быть знаком с этой методикой на
случай экстремальной ситуации (подозрение на
инородное тело, заглоточный абсцесс и др.)
Необходимое оснащение:
Источник света.
Лобный рефлектор,
Гортанное зеркало,
Спиртовка,
Салфетка.
Взять в правую руку гортанное зеркало, подержать
его над пламенем горелки 2-3 секунды;
Предложить пациенту высунуть кончик языка,
фиксировать его между большим пальцем и
средней фалангой указательного пальца левой
руки с помощью марлевой салфетки;
Правой рукой ввести гортанное зеркало в полость
рта пациента под углом 45 градусов, отжать язычок
тыльной стороной зеркала;
Осмотреть гортаноглотку и вестибулярный отдел
гортани, меняя угол наклона зеркала;
Попросить пациента протяжно произнести звук
«и».

В норме слизистая оболочка гортаноглотки розовая,
гладкая. На корне языка расположена язычная
миндалина. Надгортанник выглядит в виде лепестка
бледно-розового цвета. Между надгортанником и
корнем языка расположены складки. По бокам от
гортани видны углубления – грушевидные синусы.

14. Пальцевое исследование носоглотки

Проводится для определения размеров аденоидов у
детей дошкольного возраста в тех случаях, когда в
связи с негативным поведением ребенка невозможен
осмотр носоглоточным зеркалом.
Процедура
выполняется врачом, помощник крепко фиксирует
руки, ноги и голову ребенка.
Подготовка рук – вымыть, осушить, обработать
спиртом, надеть перчатки.
Подготовка пациента – процедура выполняется
натощак или через 3 часа после еды.
Выполнение процедуры
Стать
позади
пациента,
справа от него;
Левой рукой фиксировать
голову ребенка, прижать к
себе;
Указательным пальцем левой
руки прижать щеку ребенка
между челюстями;
Указательный палец правой
руки ввести в носоглотку по
задней стенке и быстро
обследовать
аденоиды,
хоаны,
боковые
стенки
носоглотки.

16. Бактериологическое исследование глотки

Показано при наличии воспалительных процессов
различной этиологии. Процедура выполняется
средним медицинским работником.
Цель исследования: получение материала для
исследования на флору и чувствительность к
антибиотикам.
Необходимое оснащение: источник света, лобный
рефлектор, пробирка со стерильным ватным
тампоном, спиртовка, лоток, шпатель.
Попросить пациента открыть рот и шпателем нажать
на середины языка, провести тампоном по дужкам и
небным миндалинам, не касаясь языка.
Рентгенологическое
исследование
глотки
производится в боковой проекции в состоянии
максимального разгибания головы.
На электрорентгенограммах четко выявляется
структура мягких тканей.
При рентгенокинографии получают большое
количество кинокадров для диагностики дефектов
речи.
Рентгеноангиография
используется
для
диагностики опухолей носа.

Миндалины и глотка – клинические методы

Определение

Глотка – это пространство, совместно используемое дыхательной системой и пищеварительным трактом. Она делится на три области: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Носоглотка целиком относится к дыхательным путям и располагается позади носа. Спереди носоглотка определяется задними хоанами носа, сверху – передней и нижней стенками клиновидной пазухи, сзади – телами позвонков шейного отдела позвоночника. Носоглотка открывается внутрь в ротоглотку между дистальным краем мягкого неба и задней стенкой глотки. Лимфоидная ткань, известная как аденоиды или глоточные миндалины, занимает задне-верхнюю поверхность носоглотки и является частью более крупного скопления лимфоидной ткани, известного как кольцо Вальдейера. Ротоглотка открывается спереди в ротовую полость и изнутри в гортаноглотку на уровне основания языка. Боковые стенки заняты зевовыми или небными миндалинами, которые лежат между двумя складками ткани: передней небной дужкой, или нёбно-язычной складкой, и задней дужкой, или нёбно-глоточной складкой. Гортаноглотка простирается от основания языка до верхушки грушевидных пазух. Пириформные пазухи представляют собой углубления, образованные между гортанью и щитовидными хрящами гортани, поскольку они выходят за пределы гортани. Пириформные пазухи служат для направления пищи из гортаноглотки в пищевод.

Методика

Осмотр носоглотки сложен и требует специального оборудования. Самый простой способ — использовать маленькое зеркало (№0 или №1), налобный фонарь и шпатель. Язык плотно прижимают языковой лопаткой, и пациента просят дышать через нос. Зеркало располагают в горле так, чтобы была видна небольшая часть носоглотки. Затем осторожно поворачивают зеркало, чтобы осмотреть все участки носоглотки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не коснуться задней стенки глотки, так как это вызовет рвотный позыв пациента. Небольшой оптоволоконный эндоскоп — еще один метод, часто используемый для осмотра носоглотки. Зонд вводится через нос после того, как он был обезболен местным анестетиком, в носоглотку. и все районы проверены. Даже когда носоглотку можно увидеть любым методом, наличие слизи, которая затемняет поверхность слизистой оболочки, и неровная поверхность аденоидной ткани затрудняют интерпретацию.

Ротоглотку осматривают язычковой лопаткой при хорошем освещении. Языковая пластинка располагается в центре языка на стыке передних двух третей и задней трети языка. Язык плотно вдавлен, обнажая глотку. Врач должен отметить наличие или отсутствие небных миндалин и их размер. Миндалины имеют неровную поверхность с глубокими криптами, которые часто заполнены эпителиальными остатками или лимфоцитами, особенно при инфицировании. Экзаменатор также должен отметить симметрию небно-миндалиновой области. Выпячивание одной стороны с контралатеральным смещением язычка может свидетельствовать о перитонзиллярном абсцессе или парафарингеальной опухоли. Задняя стенка глотки является местом скопления лимфоидной ткани, которая распространяется по поверхности. Эта лимфоидная ткань становится более гипертрофированной при инфекциях верхних дыхательных путей и имеет вид «булыжной мостовой».

Гортаноглотку осматривают с помощью зеркала (№4 или №5) и фары. Пациент находится в положении «принюхивания», слегка наклонившись вперед. Язык высунут и удерживается пальцами исследователя. Марлевая губка, наложенная на кончик языка, обеспечивает лучший захват, когда язык осторожно вытягивается вперед. Зеркало осторожно вводят в рот и помещают слева или справа от язычка под мягкое небо. Затем одним движением поднимается небо, и зеркало отражается в гортаноглотке. Пациента просят произнести «и-и-и-и», что напрягает мускулатуру гортани и заставляет надгортанник двигаться вперед, обнажая эндогортань. Опять же, следует соблюдать осторожность, чтобы не коснуться задней стенки глотки, потому что это вызовет рвотный позыв у пациента. Если рвотные позывы представляют собой проблему, местный анестетик, распыленный на заднюю стенку глотки, уменьшит ее. Врач должен осмотреть всю гортаноглотку, включая надгортанник, грушевидные пазухи и гортань. Следует отметить движение и симметричность голосовых связок, а также любую неровность слизистой оболочки гортани. Настоящие голосовые связки покрыты плоским эпителием, а не респираторным эпителием, как остальная часть гортани, и по-разному отражают свет, придавая связкам белую окраску. Трахею иногда можно осмотреть до киля, и клиницист должен быть настороже в отношении любой возможной обструкции дыхательных путей или поражения подскладочного пространства.

Фундаментальная наука

Роль глотки как канала для пищеварительного и дыхательного тракта приводит к ее контакту с внешней средой и делает ее восприимчивой к различным присутствующим там аллергенам, микроорганизмам и канцерогенным веществам. Воспаление глотки обычно вызывает боль или боль в горле за счет сенсорной иннервации, обеспечиваемой в основном блуждающим нервом. Боли в горле часто сопровождаются оталгией, которая фактически является рефлекторной болью, обусловленной сопутствующей вагусной иннервацией наружного уха.

Многие симптомы и физические признаки в глотке обусловлены лимфоидной тканью, известной как кольцо Вальдейера, которая часто встречается в этой области. В носоглотке гипертрофия аденоидной ткани может вызывать заложенность носа и препятствовать постназальному оттоку слизи, образующейся в носу и придаточных пазухах. Это может привести к инфекциям среднего уха и носовых пазух. В ротоглотке лимфоидная ткань, известная как небные миндалины, имеет глубокие крипты на поверхности, которые могут содержать бактерии и выделения, которые могут привести к тонзиллиту. Размер миндалин может сильно различаться. Сам по себе размер не имеет особого патологического значения, так как он сильно зависит от возраста пациента и наличия воспаления и инфекции. В целом миндалины у детей довольно сильно выделяются; увеличение миндалин продолжается до полового созревания, после чего миндалины имеют тенденцию к атрофии. Гипертрофия миндалин по истечении этого времени часто встречается у лиц с аллергией верхних дыхательных путей или у лиц с рецидивирующим тонзиллитом. Лимфоидная ткань на основании языка или язычных миндалинах также может инфицироваться или гипертрофироваться и вызывать боль или ощущение «кома в горле» при заполнении валлекулярного пространства. Гортаноглотка обычно лишена лимфоидной ткани.

Клиническое значение

Боль в горле является одной из наиболее частых жалоб в кабинетах врачей. Дифференциальный диагноз будет включать воспаление, вызванное аллергией, инфекцию, вызванную вирусными или бактериальными агентами, физическое раздражение, вызванное постназальным дренажом, рефлюкс-эзофагитом или новообразованием. Диагноз зависит от интеграции информации, полученной при анамнезе, физическом осмотре и лабораторных данных, таких как посев из горла или глотание бария.

Острый фарингит обычно имеет вирусное происхождение, но может быть вызван бета-стрептококком группы А. Эти инфекции обычно сопровождаются лихорадкой и шейным лимфаденитом. Острый тонзиллит также может сопровождать фарингит и обычно проявляется по внешнему виду миндалин, которые усеяны гнойным содержимым в криптах и могут быть покрыты слизисто-гнойным экссудатом.

Злокачественные новообразования могут возникать в любой области глотки; большинство из них представляет собой плоскоклеточный рак, возникающий в результате употребления табака. Носоглотка поражается гораздо реже, чем другие области, у большинства людей, за исключением представителей китайской расы. В этой группе рак носоглотки составляет почти 20% злокачественных новообразований. Причина этого не ясна, но, вероятно, это сочетание генетических факторов и факторов окружающей среды. Помимо плоскоклеточного рака, наличие мелких слюнных желез в глотке может приводить к развитию новообразований слюнных желез как доброкачественных, так и злокачественных.

Ссылки

Папарелла М., Шумрик Д., ред. Отоларингология: голова и шея. Филадельфия: WB Сондерс, 1980; 3:2263–2371.
Сноу Д.Б. Введение в оториноларингологию. Чикаго: Ежегодник Медицинского Издательства, 1979; 147–59.