Кариес глубокий жалобы: Глубокий кариес — диагностика, стоимость лечения, боли после лечения, пульпит

Таблица 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛУБОКОЙ СТОМАТОЛОГИИ КАРИЕС

ПРОЦЕДУРА ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ЗУБОВ

Защита пульпы.Накладки

Изоляционные покрытия

Для предотвращения попадания вредных раздражителей целлюлозу. на полу было принято и на практике наносить защитные материалы. и / или пульпо-аксиальная стенка препаратов. Эти материалы обычно помещены под амальгамы и композиты на основе смол для предотвращения термической стимуляции пульпа и кислотное загрязнение дентина соответственно. Изоляционная подкладка (цинк-фосфатный цемент «Адгезор» SpofaDental) обычно используется для отделения корней материал для пломбирования каналов (т.е.е. — цинк-эвгеноловый цемент «ДЕКСОДЕНТ» AlphaBeta) от пломба коронки (например, композит).

Было продемонстрировано, что термостимуляция дентин обычно не является проблемой с клинической точки зрения, и препараты для амальгамы, предотвращающие термическую стимуляцию, по своей природе ослабляют реставрация без пользы для сохранения жизнеспособности зуба. Это также считается, что дентин можно протравить без вредного воздействия на пульпу и поэтому рутинная футеровка препаратов для композитных смол теперь противопоказано.

В настоящее время предполагается, что обычное размещение препарирования лайнера или базы для всех реставраций противопоказано. Все однако на препаратах должен быть нанесен герметик, а некоторые подготовка (обычно глубокая) потребует лайнера и / или основы. Существует некоторое преимущество в подготовке к травлению перед нанесением герметика, лайнера или основы, as травление удалит смазанный слой, зараженный бактериями . Удаление смазанного слоя таким образом обеспечивает грубую очистку препарирования и также улучшит качество стыка между герметиком / лайнером и субстрат дентина .

Вкладыши

Подготовительные вкладыши также герметизируют свежесрезанный дентин, но имеет дополнительные функции, такие как адгезия к зубу структура, высвобождение фторидов и / или антибактериальное действие. Подготовка лайнеры наносятся тонким сечением (<0,5 мм) и материалы, используемые в настоящее время включают RMGIC, дентиновые адгезивные системы, композиты на основе текучих смол и твердые цементы на основе гидроксида кальция. Было высказано предположение, что RMGIC (смола модифицированные глазурованные иономеры цементы) обладают большей устойчивостью к микроподтеканию, чем адгезивные системы для дентина.Эта функция может быть использована с пользой, когда планируете поместить амальгаму в глубокое препарирование.

Лечебные (лечебные) накладки

в корпусе глубокой частичная некрэктомия при кариесе — это допускается, когда нижняя часть полость очень тонкая и существует опасность раскрытия рога пульпы, некрэктомия ведется экскаватором. В этом случае разрешено оставить на дне полости плотный пигментированный дентин, но при остром течении глубокий кариес — это позволяет оставить небольшой слой размягченного дентина с следующее реминерализующее воздействие в теме.В таких случаях рекомендуется использовать кальций . гидроксидная паста («Лайф» КЕРР) в качестве лечебной подкладки, накладывается на 14 дней, с последующим заполнением кариозной полости постоянным пломбировочным материалом.

Показания к применению:

Для более глубокие полости, где осталось менее 2 мм дентина, изолирующий вкладыш следует размещать в самых глубоких частях препарирования. Это обычно помещают небольшую порцию твердого цемента гидроксида кальция в самые глубокие аспекты (но только если обнажение пульпы очевидно или микровыделение подозревается). Это называется « прямое покрытие пульпы» . В очень глубокие полости, в которых пульпа почти обнажена, твердый кальций Гидроксидный цемент наносится только на эту область. Это называется « непрямое покрытие пульпы» . это важно для минимизации количества и толщины твердого кальция гидроокись цемента, так как материал слабый и склонен к растрескиванию под реставрации. Толщина футеровки из гидроксида кальция должна быть не более 0,3 мм.

Подкладочный материал может также действуют как терапевтическое средство, обеспечивая активную защиту дентина.

Цели защиты пульпы такие же следует:

■ Терапевтический:

1. Стимулировать одонтобласты ложить репаративный дентин.

2. Поощрять реминерализация дентина.

3. действовать против любых оставшихся бактерий.

■ Беречь от химикатов. Они могут поступать из полости рта, бактерий или из реставрационный материал.

■ Беречь от температуры. Металлические реставрационные материалы, такие как амальгама и золото, будет передавать изменения температуры из полости рта и, в отсутствие подходящего слоя дентина в глубоких полостях, дополнительная защита должно быть предоставлено.

■ Закройте дентинные канальцы. Это предотвратит попадание бактерий в жидкости, молекулы и ионы попадают в дентинные канальцы и, как следствие, предотвращают боль и возможный дальнейший кариес.

Способы защиты пульпы изоляционной футеровкой

Этот метод зависит от тип полости.

Современная концепция использование изоляционной футеровки:

■ Минимальные полости: используется стоматологический клей для герметизации дентинных канальцев или нет пульпы защита + пломбировочный материал

■ Умеренно глубокий полости: слой модифицированного смолой стеклоиономера используется для получения термическая и химическая защита + наполнитель

■ Глубокие полости: a наносится тонкий слой закрепляющего гидроксида кальция в качестве лечебной подкладки, за которым следует слой модифицированных смолой стеклоиономеров + наполнитель

Техника размещения

■ А небольшой инструмент с шаровой головкой используется для установки гидроксида кальция материал.Гидроксид кальция следует нанести тонким слоем на самый глубокий слой. часть полости.

■ Для стеклоиономер, плоский пластик или пластик с шаровой головкой и материал наносится на пол пульпы и / или стенку пульпы, в зависимости от форма полости. Подкладочный материал не должен доходить до краев полости.

ДОСТУПНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Цементы на основе гидроксида кальция

Состав: Некоторые препараты гидроксида кальция состоят просто из суспензия гидроксида кальция в воде.Это применяется к основанию полости и высыхает, образуя слой гидроксида кальция. Эти материалы ими трудно манипулировать, и они образуют очень рыхлую подкладку полости, которая легко ломается. Раствор метилцеллюлозы в воде или синтетического полимер в летучем органическом растворителе можно использовать вместо воды. Эти добавки производят более связный цемент, но прочность на сжатие сохраняется. очень низкий — около 8 МПа. Это значительно ниже силы, необходимой для выдерживать конденсацию амальгамы, и когда этот заполняющий материал должен быть использованный препарат гидроксида кальция должен быть покрыт слоем более прочный цемент.Большинство используемых в настоящее время продуктов гидроксида кальция поставляется в форма двух компонентов, обычно паст, которые после смешивания схватываются с образованием более прочная облицовка полости.

Материалы набора имеют относительно высокую растворимость в водная среда.Гидроксид кальция легко выщелачивается, образуя щелочной окружающая среда в районе, окружающем цемент. Считается, что это ответственны за продемонстрированные антибактериальные свойства этих материалов. Эта характеристика используется при очень глубоких кариозных поражениях, иногда с обнажением пульпы или иногда в случаях травматического воздействия пульпы при препарировании полости. Цемент на основе гидроксида кальция используется в качестве средство для покрытия пульпы в таких ситуациях.

Достаточно биосовместим для размещения прилегает к мякоти и способно уничтожить оставшиеся бактерии.

Материал также способен вызывать кальцификацию. и формирование вторичного слоя дентина в основании полости. Этот Процесс кальцификации — продукт раздражения тканей пульпы цемент, возможно, опосредованный активацией TGFβ, клеточный рост фактор. Кальций из цемента не связывается с минерализованными ткани кальцификационного барьера / вторичного дентина.

На момент написания консенсусное мнение таково:

• Разоблаченные перед пытается приклеить композит к прилегающему дентину.

• То, где дентин у основания полости является поверхностным (оценивается как некоторый расстояние от пульпы), то подкладка под клей не требуется восстановление.

• То, где полость очень глубокая, и дентин в основании полости считается «Близко к мякоти», тогда может быть разумным поместить подкладку на эту область в одиночестве.Этот последний момент вызывает проблемы с клинической точки зрения, поскольку он может быть основан только на по субъективной оценке стоматологом глубины полости.

Рисунок. Процедура лечения глубокой кариозной полости.

Информацию подготовил Левкив М.О.

Современный консервативный подход к лечению глубоких поражений кариеса

Благодаря современной философии лечения кариеса, использованию профилактических методов лечения и реминерализации, а также научному прогрессу в области зубных адгезивов и реставрационных материалов, стоматологи могут предложить пациентам консервативные минимально инвазивные и функциональные эстетические методы лечения.

Для того, чтобы предоставить пациентам самые современные методы лечения кариеса, стоматологу необходимо получить более глубокое понимание вопросов лечения кариеса путем оценки риска, методов и методов раннего выявления кариеса, лечения неквитированных поражений, конкретных дефектов. препараты, консервативное удаление кариеса и подбор соответствующего материала. Клиническое применение консервативного лечения требует во многих случаях смены парадигмы от традиционных концепций удаления кариеса и практики удаления всего мягкого и кожистого дентина до достижения твердой поверхности дентина.Дантисту, обученному использовать этот традиционный хирургический подход, непросто.

Еще одна проблема, связанная с внедрением этой современной философии в практику, — это разрыв между исследованиями, учеными и клинической практикой. Хотя исследования кариеса с каждым днем ​​расширяются в сторону большей реминерализации и менее инвазивного лечения, практикующим стоматологам очень трудно управлять этим огромным объемом новой информации и получать надлежащую подготовку, чтобы использовать эти данные в своей повседневной практике.Кроме того, многие сторонние плательщики не предоставляют соответствующее покрытие для поддержки внедрения этих лучших консервативных методов управления, ограничивая варианты лечения для пациентов.

Понимание изменений, происходящих в структуре зуба по мере развития кариесного процесса, является основой современного биологического подхода к удалению кариеса. Эта статья предоставляет клиницистам актуальную информацию, основанную на доказательствах, о важности минимального консервативного удаления структуры зуба во время удаления кариеса для сохранения жизнеспособности зуба, структурных изменениях, связанных с эмалью и дентином во время прогрессирования кариеса, реакциях комплекса пульпа-дентин на кариесный процесс, а также альтернативные методы лечения, предполагающие неполное удаление кариеса, их преимущества и недостатки.

Концепции, методы лечения и методы, предлагаемые в этой статье, основаны на текущих научных данных и были адаптированы в соответствии с нашей клинической практикой и философией, которой придерживается наше учебное заведение.1,7

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСНОГО ПОРАЖЕНИЯ: Традиционное полное удаление кариеса (удаление всего мягкого и кожистого дентина) по сравнению с консервативным подходом к частичному удалению кариеса

Традиционная техника удаления кариеса (рис. 1) включает удаление всего мягкого и кожистого дентина до достижения твердого дентина перед установкой окончательной реставрации.При мелких и умеренных кариесных поражениях дентина с кавитацией (которые рентгенологически кажутся расширяющимися менее чем на 75 процентов в дентин) этот метод часто используется без риска обнажения пульпы (Таблица 1) .1,7

Традиционное полное удаление кариеса

РИСУНОК 1A. Исходная композитная смола при рецидивирующем кариесе.

РИСУНОК 1B. Изоляция резиновой перемычки, композит удален и полностью удален кариес.

РИСУНОК 1С.Окончательная реставрация композитной смолой.

Поражения при глубоком кариесе — это кавитированные кариесные поражения, которые рентгенологически распространяются на дентин более чем на 70–75 процентов. Когда традиционный метод удаления кариеса используется для лечения глубоких поражений кариеса жизненно важных бессимптомных зубов, риск обнажения пульпы высок. Полное удаление мягкого кожистого дентина может привести к обнажению пульпы и попаданию бактерий в пульпу. Для таких результатов требуется либо терапия корневых каналов, либо их удаление (рис.2). Имеющиеся данные указывают на то, что традиционная процедура полного удаления кариеса может быть вредной для пульпо-дентинного комплекса и не принимает во внимание естественную биологическую реакцию зуба на раздражитель кариеса2,13,14,16

РИСУНОК 2. Клинический случай обнажения пульпы при полном удалении кариеса.

ТАБЛИЦА 1.

Облучение пульпы может быть вызвано механическими причинами, кариесом или травмой. Когда обнажение пульпы жизнеспособного бессимптомного зуба является механическим или связано с травмой, используется процедура прямого покрытия пульпы в попытке сохранить жизнеспособность зуба.После ополаскивания и дезинфекции места воздействия на обнаженную пульпу накладывается прокладка, обычно из гидроксида кальция или МТА, после чего следует герметизирующая прокладка из стеклоиономера, модифицированного смолой, и окончательная реставрация. Считается, что воздействие на пульпу из-за травмы или механических причин (ятрогенных) имеет больший успех, чем воздействие на кариес, поскольку отсутствует бактериальное заражение. Когда пульпа обнажается из-за кариеса, бактериальное заражение вызывает воспаление, снижая способность пульпы к заживлению и приводя к необратимым повреждениям или некрозу.При глубоком кариесе бессимптомных, жизнеспособных зубов, подлежащих восстановлению, следует избегать обнажения пульпы; предпочтительнее использовать метод неполного удаления кариеса, а не прямое лечение пульпы.9

В этих конкретных случаях показан вариант лечения с использованием более консервативного подхода к удалению кариеса, чтобы избежать обнажения пульпы и сохранить ее жизнеспособность. Было предложено использовать методы неполного удаления кариеса, основанные на более глубоком понимании биологической реакции зуба на раздражитель кариеса и структурных изменений, которые возникают как защитная реакция зуба на бактериальную инвазию.2,3,7

Техника неполного удаления кариеса включает частичное удаление инфицированного мягким кариесом дентина, начиная с периферии (в области DEJ), и герметизацию оставшегося кариозного поражения с помощью промежуточной или окончательной реставрации (за одно или два посещения) с целью герметизации частично деминерализованный пораженный дентин и остановка или обратное развитие кариеса 2,7,13,16

В литературе описаны различные методики неполного удаления кариеса. Наиболее широко известные и используемые методы — это непрямое лечение пульверизатором
p (ранее называвшееся «накидкой») 9 и ступенчатое удаление кариеса.Они различаются количеством удаляемой мягкой дентинной ткани, количеством посещений (один или два) и реставрационными материалами. У каждой методики есть показания, преимущества и ограничения. Для правильного использования этих методов в различных клинических ситуациях решающее значение имеет диагностика зубов и пульпы, а также понимание активности кариесных поражений и связанных с ними изменений в зубных структурах.2,7,9

КАРИЕСНЫЙ ПРОЦЕСС И СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭМАЛИ И ДЕНТИНА
Кариесный процесс — это динамическая последовательность взаимодействий между биопленкой и зубом, которая может происходить с течением времени на поверхности зуба и внутри нее.Этот процесс включает изменение баланса между защитными факторами (которые способствуют реминерализации) и деструктивными факторами (которые способствуют деминерализации) в пользу деминерализации структуры зуба с течением времени. Процесс может быть остановлен и / или отменен в любое время. Если не купировать кариесный процесс, образуется кариесное поражение.

Кариес / кариозное поражение — это визуально обнаруживаемое изменение в структуре зуба, которое возникает в результате взаимодействия биопленки и зуба, возникающего из-за болезни кариеса.Это клиническое визуальное проявление (признак) кариозного процесса. Когда структура эмали видна только как деминерализованная, а поверхность эмали не повреждена, кариесное поражение считается не имеющим кавитации или зарождающимся 4,1

Поражение кариесом с отчетливым нарушением целостности поверхности, которое можно обнаружить с помощью визуальных и щадящих тактильных методов, представляет собой кавитированное поражение. Кавитированные поражения могут ограничиваться только эмалью или распространяться через дентин. Как только в эмали образовалась кавитация, бактерии начинают проникать в дентин, вызывая поверхностную инвазию канальцев.При медленно прогрессирующем кариозном поражении имеются сообщения о различных слоях (инфицированных и пораженных) кариозного дентина.6 Внешний кариозный дентин инфицирован, нечувствителен, неминерализован и некротизирован, в то время как внутренний кариозный дентин не инфицирован, чувствителен, реминерализуется и подвергается реминерализации. жизненно важно. В более глубоком слое (ближе к пульпе) внутреннего кариозного дентина обнаруживаются полупрозрачные и прозрачные слои. Эти слои образованы отложением кристаллов в просвете дентинных канальцев, и может происходить физиологическая реминерализация.Одонтобластные отростки присутствуют как в нормальном дентине, так и во внутренней части кариозного дентина. Однако одонтобластные отростки исчезают с наружного кариозного дентина (рис. 3) .6,3

РИСУНОК 3. Слои кариозного дентина. Предоставлено доктором М. Варгасом

ИЗМЕНЕНИЯ ПУЛЬПА, СВЯЗАННЫЕ С КАРИЕСОМ
Гистологические исследования показали, что ранние визуальные изменения при некавитированных кариесных поражениях эмали приводят к морфологическим изменениям одонтобластов и пульпы зуба.3,15 Эти клеточные реакции связаны с активностью поражения, определяемой внешней средой. Когда поражение без кавитации остановлено и неактивно, изменения пульпы могут быть устранены. Когда поражение прогрессирует, вызывая кавитацию, возникают более обширные реакции дентина и пульпы, в том числе: насыщение дентинной жидкости минералами, присутствие ферментативной активности кариозного дентина (щелочная фосфатаза), присутствие меньшего количества одонтобластов кубовидной формы (вместо высоких столбчатых форм). ), поврежденные одонтобласты, которые замещаются одонтобластоподобными клетками, усиление синтеза коллагена I типа и неколлагеновых белков, а также образование репаративного (из одонтобластоподобных клеток) и реакционного дентина (из исходных одонтобластов).Эти реакции пульпы будут варьироваться в зависимости от активности кариеса. При задержанном, медленно прогрессирующем поражении кариесный раздражитель обычно слабый и вызывает воспаление слабой степени. При активном, быстро прогрессирующем поражении возникает быстрое и интенсивное воспаление, от которого пульпа может не защититься. Это приводит к образованию атубулярного дентина или к полному отсутствию образования третичного дентина, что приводит к некрозу пульпы 3,15

Еще одним важным фактором, влияющим на реакцию пульпы, является остаточная толщина дентина (RDT).Если RDT больше 2,0 мм, концентрация бактериальных токсинов в пульпе снижается, и восстановление пульпы зуба увеличивается. Если RDT меньше 1,5 мм, в пульпе увеличивается количество воспалительных клеток, что может привести к некрозу пульпы. Мюррей (2003) и Смит (2002) 12,15 предположили, что ДДТ является наиболее важным параметром при препарировании полости, который влияет на здоровье пульпы. Поэтому использование техники неполного удаления кариеса и сохранение максимально возможного количества RDT будет способствовать остановке поражения и может защитить здоровье пульпы.

МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ ПОЛНОГО КАРИЕСА (рис.4)

РИСУНОК 4. Схема принятия решений для традиционного удаления кариеса и неполного удаления кариеса.

Степень удаления кариозного дентина является важным решением для клинициста перед установкой реставрации, особенно при глубоких поражениях кариеса, когда жизнеспособность пульпы может быть нарушена. Хотя некоторые морфологические исследования показали четкую границу между сильно инфицированным кариесом и пораженным кариесом дентином, клинически это представляет собой субъективное и трудное решение относительно количества дентина, которое следует удалить.1,2,10 Некоторые исследования показали, что невозможно уничтожить все микроорганизмы даже при обычном удалении кариеса, поскольку некоторые бактерии останутся даже после удаления всего мягкого дентина. Однако исследования13,14,16, в которых оценивалась активность и прогрессирование поражений, восстановленных с оставшимся инфицированным дентином, показали, что большинство поражений, по-видимому, купировались как клинически, так и рентгенологически, и показали уменьшение или отсутствие микроорганизмов со временем. Поэтому при бессимптомных глубоких поражениях кариеса при удалении кариеса на поверхности пульпы рекомендуется консервативный подход к удалению кариеса.Обесцвеченный, кожистый дентин (идентифицируемый ложкой для обрезки, не протыкая проводником) можно оставить, как только дно полости станет достаточно твердым, чтобы избежать риска обнажения пульпы. Рекомендуется хорошая герметизация реставрационными материалами, которые увеличивают способность дентина к реминерализации. Было высказано мнение, что обеспечение хорошей пломбы для реставрации является ключевым моментом в остановке и предотвращении прогрессирования кариеса.1,2,10

Выбор случая и предварительное планирование процедуры являются важными шагами в достижении успеха при использовании любых методов неполного удаления кариеса при лечении глубоких поражений кариеса.Диагноз очень сложен, потому что он основан на клинических симптомах, и очень трудно узнать реальный статус пульпы. Например, зуб с частичным повреждением пульпы может реагировать на исследование пульпы аналогично нормальному или обратимому пульпиту и может прогрессировать до некроза без значительных признаков или симптомов. При выполнении неполного удаления кариеса необходима подробная предварительная оценка, а также долгосрочная оценка пульпы / периапикала (исследование пульпы, рентгенограммы, признаки и симптомы).1,7,9,10

НЕПРЯМОЕ ЛЕЧЕНИЕ пульпой (IPT)
ITP заключается в удалении всего периферического мягкого дентина глубокого кариозного поражения, оставляя тонкий остаточный слой (0,5–1,0 мм) кожистого пораженного дентина над дном пульпы или осевой стенкой с последующим с помощью лайнера и установки внутренней реставрации f
с целью предотвращения обнажения пульпы.1,7,9 Это изменение парадигмы для многих практикующих врачей и тема, которая может вызвать споры.

Несколько исследований, собранных в текущих систематических обзорах, продемонстрировали, что использование методов неполного удаления кариеса значительно снижает риск обнажения пульпы при глубоких поражениях кариеса по сравнению с традиционной процедурой полного удаления кариеса, и эти реставрации показали аналогичный успех.13, 14,16

Также было показано, что если после частичного удаления кариеса остались какие-либо бактерии, установка реставрации, обеспечивающей хорошее уплотнение, остановит прогрессирование поражения, изолируя бактерии от субстрата и уменьшая выработку кислоты2,13, 14,16 Эти результаты были получены в ходе микробиологических исследований, а также с помощью клинической оценки изменения цвета поражений от светло-желто-коричневого до темно-коричневого и консистенции ткани от мягкой влажной до твердой и сухой, что гарантирует остановку поражения кариесом ( Таблица 2).2,9

ТАБЛИЦА 2.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЛЯ НЕПРЯМОГО ЛЕЧЕНИЯ пульпой

1. Отсутствие спонтанной боли в анамнезе.

2. Правильный диагноз: EPT (Electric Pulp Test), CO2 с (+) нормальными результатами.

3. Периапикальная рентгенограмма с нормальными периапикальными структурами, без перирадикулярного патоза

4. Хорошая изоляция (предпочтительно резиновая прокладка).

5. Периферический кариес в области DEJ удален с сохранением тонкого остаточного кариозного дентина на пульпе и осевых стенках.

6. Очистите DEJ по краю полой поверхности для достижения хорошего уплотнения реставрации.

7. Завершите подготовку полости (чистые и гладкие стены) с дизайном в зависимости от выбранного материала.

8. Размещение лайнера (либо гидроксид кальция, стеклоиономер, модифицированный смолой (например, Vitrebond ™ 3M), либо лайнер с наполнителем из модифицированного силикатом кальция® Theracal (Bisco).

9. Окончательная реставрация, обеспечивающая хорошую герметичность.

10. Последующее наблюдениеОбзвоните в течение трех-шести месяцев.

На фиг. 5 показана клиническая последовательность непрямого лечения пульпы.

РИСУНОК 5A. После надлежащей клинической и рентгенологической диагностики для подтверждения (+) жизнеспособности, изоляции RD и надлежащего доступа к поражению дентина.

РИСУНОК 5B. Удаление периферического кариеса с сохранением тонкого остаточного пораженного дентина. Чистый DEJ.

РИСУНОК 5C. Завершите препарирование полости и наложение лайнера для герметизации оставшегося остаточного кариеса дентина.

РИСУНОК 5D. Окончательная реставрация из композитной пластмассы и последующее наблюдение.

УДАЛЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО КАРИЕСА
Пошаговое удаление кариеса — это альтернативный метод удаления глубоких поражений кариеса, которые рентгенологически составляют 75 процентов или более общей толщины дентина и еще не проникают в пульпу. Целью поэтапного подхода к выемке является изменение кариесогенной среды глубоких кариесных поражений путем удаления только мягкого влажного инфицированного дентина и последующей герметизации оставшегося деминерализованного дентина временной реставрацией.Цель состоит в том, чтобы остановить активное кариесное поражение и стимулировать склероз дентинных канальцев и формирование репаративного дентина при сохранении жизнеспособности пульпы.1,2,7,9,10

РИСУНОК 6 Клиническая последовательность удаления ступенчатого кариеса (первое посещение)

РИСУНОК 6A. Диагноз, тест жизнеспособности (+), периапикальная рентгенограмма, показывающая глубокие рецидивирующие кариесные поражения, но нормальные периапикальные структуры.

РИСУНОК 6B. RD Изоляция, доступ, удаление периферического кариеса с сохранением кожистого пораженного дентина.

РИСУНОК 6C. Реставрация с промежуточной реставрацией GI. (Пример: Fuji IX, Fuji Triage, Fuji II LC или комбинация Fuji Triage Liner, восстановленная с помощью Fuji IX Extra от GC®.)

РИСУНОК 6D. Диагноз, тест жизнеспособности (+), периапикальная рентгенограмма показывает нормальные периапикальные структуры через год.

Разница между поэтапным удалением кариеса и непрямым лечением пульпы заключается в том, что пошаговая процедура выполняется за два визита (обычно с интервалом в несколько месяцев).При первом посещении мягкий кариозно-некротический дентин удаляется частично и по периферии, а зуб закрывается временной реставрацией. Временной интервал между двумя посещениями позволяет реминерализации и развитию третичного дентина. При втором посещении зуб повторно вводится, остаточный пораженный мягкий дентин удаляется и
устанавливается окончательная реставрация.2,7,10 Два недавних систематических обзора, Rickets et al14 и Schewendicke et al16, собраны и проанализированы доказательства того, что есть потенциальные преимущества в снижении риска обнажения пульпы при использовании одно- или двухэтапных методов по сравнению с полным удалением кариеса.По-прежнему необходимы дополнительные доказательства и качественные стандартизированные клинические исследования для определения необходимости повторного включения.

Клиническая последовательность удаления ступенчатого кариеса, второй визит (через год).

РИСУНОК 6E. Изоляция RD, удаление GI, оценка дентина.

РИСУНОК 6F. GI Liner, Vitrebond (3M®) и отделка полости.

РИСУНОК 6G. Установка окончательных реставраций.

Чтобы иметь возможность сделать правильный выбор случая, важно учитывать активность поражения и ее взаимосвязь со статусом кавитированного поражения. В очаге закрытой среды бактериальная экосистема очень активна, вызывая обширную деминерализацию, и поражение быстро прогрессирует. Клинически этот дентин обычно имеет желтый светлый цвет, очень мягкий и влажный. Попытка удалить большую часть мягкого дентина для получения хорошего препарирования в этой ситуации потребует обширного удаления структуры зуба.При попытке оставить только остаточный тонкий пораженный дентин на дне пульпы или осевой стенке пульпа может обнажиться. В этих быстро прогрессирующих поражениях не происходит никаких защитных изменений дентина, и одонтобласт может быть необратимым. С другой стороны, быстрое удаление этого очень мягкого дентина может вызвать большее воспаление пульпы и само по себе может вызвать бактериальное заражение. В этих клинических ситуациях рекомендуется рассмотреть возможность удаления кариеса в два этапа, чтобы дать время для купирования поражения, а также облегчить процесс склероза дентина и восстановления пульпы.3,10

Рис. 7. Клинический случай с использованием пошаговой модифицированной техники, первое посещение.

РИСУНОК 7A. Диагноз, проверка жизнеспособности (+), периапикальная рентгенограмма, показывающая глубокое кариесное поражение дентина на зубе № 2.5, но нормальные периапикальные структуры.

РИСУНОК 7B. Изоляция Р.Д., доступ к очагу кариеса.

РИСУНОК 7C. Удаление периферического кариеса с сохранением толстого слоя пораженного дентина на пульпе и осевой стенке.

РИСУНОК 7D. Нанесение лайнера Fuji Triage (GC®) на пульпу и осевую стенку (цветовой код для повторного входа).

РИСУНОК 7E. Промежуточная реставрация DO с использованием Fuji IX Extra (GC®).

Клинический случай с использованием пошаговой модифицированной техники, второй визит (через шесть месяцев).

РИСУНОК 7F. Диагностика, тест жизнеспособности (+), периапикальная рентгенограмма, показывающая нормальные структуры.

РИСУНОК 7G. Изоляция RD, восстановление GI в хорошем состоянии (шесть месяцев).

РИСУНОК 7H. Частичное удаление GI, оставляя границу G запечатанной GI для техники открытого сэндвича.

РИСУНОК 7I. Окончательная реставрация из амальгамы DO.

Во время второго визита было обнаружено, что окружение и прочная структура значительно улучшились по стандарту EN
, что позволяет меньше удалять структуру зуба во время окончательной подготовки и обеспечивает оптимальные условия для установки окончательной реставрации.Если во время повторного посещения будет обнаружено, что промежуточные реставрации хорошо прикреплены и обеспечивают хорошую герметичность, как в случае использования стеклоиономерных цементов, ожидается остановка поражения и нет необходимости в их полном удалении. Поэтому предлагается частично удалить промежуточную реставрацию с сохранением материала внутренней облицовки, чтобы предотвратить обнажение пульпы во время этого второго этапа. Стены могут быть отделаны, а подготовка модифицирована в зависимости от выбора материала для окончательной реставрации.Это предлагаемая модификация пошаговой техники (рис. 7). Одним из основных недостатков поэтапной техники раскопок является несоблюдение пациентом режима. Если пациент не придет на второй прием, где будет установлена ​​окончательная реставрация, временная реставрация может начать протекать или разрушаться, что ставит под угрозу успех лечения.

Напротив, в поражении открытой среды дентин подвергся процессу реминерализации в присутствии минералов из слюны и фторида, и его прогрессирование идет медленно.Этот медленный процесс может привести к появлению защитных изменений в дентине и пульпе, таких как склероз канальцев, снижение проницаемости дентина и образование защитного третичного дентина. Клинически наблюдается темно-коричневый цвет дентина, а консистенция этого дентина более кожистая и сухая [3,10]. В этих клинических сценариях существует более прочный субстрат, на котором остановка поражения произошла естественным образом. Это позволяет проводить консервативное удаление кариеса при достижении хорошей прочной структуры для установки окончательной реставрации.В этих ситуациях более целесообразно удаление кариеса за одно посещение, как и в случае непрямого лечения пульпы.

ТАБЛИЦА 3.

TECTHNIQUE ДЛЯ ПОШАГОВОГО ЭККАВАЦИИ
После детальной оценки и правильного выбора случая с использованием предыдущих критериев, пошаговый подход выполняется в два отдельных приема с интервалом от шести до восьми месяцев.

На рис. 6 показана клиническая последовательность поэтапного лечения.

Первое назначение

1.Сообщите пациенту о вариантах лечения, включая преимущества и возможные недостатки. Позвольте пациенту принять участие в принятии решения.

2. Настоятельно рекомендуется использование резиновой прокладки.

3. Доступ к поражению кариесом, периферическая выемка должна быть завершена очисткой DEJ, удалением очень мягкого, некротизированного и инфицированного дентина и оставлением мягкого, обесцвеченного желтого или темного кожистого дентина на дне пульпы и осевых стенках. Избегайте копания рядом с пульпой на этом первом этапе, чтобы снизить риск обнажения пульпы.

4. Восстановите временным стеклоиономерным материалом. Например, сначала используйте Fuji Triage GC® в качестве лайнера (с цветной маркировкой для повторного входа), а затем поместите Fuji IX или Fuji II LC GC® в качестве реставрационного материала.

5. Назначьте встречу (от шести до восьми месяцев) для повторного въезда.

Вторая встреча (повторный вход)

1. Пересмотрите историю симптомов.

2. Клинический осмотр для выявления отека или болезненности.

3.Новая периапикальная рентгенограмма для подтверждения отсутствия пафоза.

4. Тесты жизнеспособности пульпы (CO2 и EPT).

5. Если все вышеперечисленное является нормальным, изолируйте зубы, предпочтительно резиновую прокладку.

6. Сначала удалите седативный наполнитель по периферии, а затем будьте особенно осторожны при приближении к вкладышу Fuji Triage. Fuji Triage не нужно снимать полностью, если наблюдается задержанный и хорошо запечатанный дентин, его можно удерживать над пульпой и осевой стенкой, чтобы предотвратить обнажение пульпы.

7. Оценка дентина (периферический) и тщательное удаление оставшегося мягкого дентина.

8. Наложение стеклоиономерного лайнера на обнаженный дентин (Vitrebond 3M®)

9. Восстановите материал, выбранный для окончательной реставрации.

10. Отзыв на полгода для оценки тестов жизнеспособности и периапикальной рентгенограммы.

11. Продолжайте делать аналогичные ежегодные отзывы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Текущие научные данные относительно процесса кариеса и способности реминерализации пораженного дентина в сочетании с достижениями адгезивной и реставрационной стоматологии подтверждают методы удаления неполного кариеса при лечении глубоких кариесных поражений.Консервативные методы удаления неполного кариеса включают непрямое лечение пульпы и поэтапное удаление кариеса. Доказательства необходимости повторного входа пока не ясны. При выборе наилучшего метода удаления неполного кариеса для вашего пациента необходимо учитывать правильную диагностику пульпы, статус активности кариеса, предпочтения пациента и комплаентность. ОН

Выражение признательности:
Департамент оперативной стоматологии, Университет Айовы, Айова-Сити, Айова и докторМаркос Варгас, факультет семейной стоматологии, Университет штата Айова, штат Айова, штат Айова, за их значительный вклад в разработку протоколов, исследований и учебных материалов, которые являются частью этой статьи.

Доктор Эрнандес получила докторскую степень в Pontificia Universidad Javeriana в Боготе, Колумбия, в 1988 году. Затем она получила сертификат по оперативной стоматологии и степень магистра наук в Университете Айовы в 2001 году. В настоящее время она доцент кафедры клинической медицины. Семейная стоматология в Университете Айовы, где она преподает в бакалавриате и магистратуре.Она ведет очную практику, ограниченную оперативной стоматологией, с акцентом на консервативную и эстетическую стоматологию и является дипломатом Американского совета по оперативной стоматологии.

Доктор Колкер получила докторскую степень в Университете штата Айова в 1996 году, сертификат в области оперативной стоматологии и докторскую степень в области стоматологии с акцентом на оральную эпидемиологию и исследования в области здравоохранения в Университете штата Айова в 2003 году. В настоящее время она является доцентом кафедры стоматологии. Кафедра оперативной стоматологии и имеет сертификат Американского совета по оперативной стоматологии.В дополнение к своим обязательствам по обучению в бакалавриате и магистратуре, она ведет очную практику, ограниченную оперативной стоматологией в том же учреждении.

Oral Health приветствует эту оригинальную статью.

ССЫЛКИ :

1. Армстронг С. Р., Кобб Д., Денехи Г., Гусман-Армстронг С., Эрнандес М., Колкер Дж. Л., Кера С., Мередит П. Стоматологический колледж Университета Айовы, кафедра оперативной стоматологии, Изложение учебной программы, 2012.

2.Bjørndal., Kidd EAM. Лечение кариозных поражений глубокого дентина. Обновление вмятины 2005; 32: 402-113

3. Бьёрндал. L. Процесс кариеса и его влияние на пульпу: наука меняется, и наше понимание тоже. ДЖО 2008, 34 (7с): 2-5

4. Фонтана М., Янг Д., Вольф М., Питтс Н., Лонгботтом С., Определение кариеса зубов на 2010 год и далее, Dent Clinic North Am, 2010 июль; 54 (3): 423-40

5. Frencken JE., Peters MC, Manton DJ, Leal SC, Gordan VV, Eden E. Стоматология с минимальным вмешательством для лечения кариеса зубов — обзор: отчет целевой группы по ПИИ.Int. Дент J: октябрь 2012 г .; 62 (5): 223-43.

6. Фусаяма Т. Два слоя кариозного дентина: диагностика и лечение. Опер Дент 1979 Весна; 4 (2): 63-70

7. Эрнандес М., Гусман-Армстронг С., Кобб Д., Уолтон Р., Гомес М.Р. Клинические рекомендации по поэтапной выемке грунта, Департамент оперативной стоматологии, Университет штата Айова, Айова-Сити, штат Айова, 2010 г.

8. Эрнандес
М., Маршалл Т.А. Снижение вероятности обнажения пульпы при использовании неполного удаления кариеса при лечении полостных поражений дентина.Критическое резюме Schwendicke F, Dörfer CE., Paris S. Неполное удаление кариеса: систематический обзор и метаанализ. JDent Res 2013; 92 (4): 306-314. JADA 2014, июнь 145 (6): 574-6

9. Hilton TJ., Summitt JB. Соображения пульпы в: Hilton TJ., Ferracane JL., Broome JC. Основы оперативной стоматологии Саммитта, современный подход, четвертое издание. Квинтэссенция 2013: 131-153

10. Кидд ЕАМ., Бьёрндал Л., Бейтон Д., Фейерсков О. Кидд ЕАМ, ред. Удаление кариеса и пульподентинового комплекса.В: Fejerskoc O, Kidd EAM, eds. Стоматологический кариес: заболевание и его клиническое лечение. 2-е изд. Оксфорд: Блэквелл и Манксгаард, 2008: 367-83

11. Колкер Дж. И др., Концепции оперативной стоматологии, Департамент оперативной стоматологии, Университет Айовы. Айова-Сити, Айова, 2013.

12. Murray PE, Smith AJ., Windsor LJ., Mjor IA. Оставшаяся толщина дентина и реакции пульпы человека. Международный эндодонтический журнал, 2003 г., 36,33-43

13. Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J, Полное или ультраконсервативное удаление разрушенной ткани незапломбированных зубов (Обзор), Кокрановская база данных систематических обзоров, 2006, выпуск 3.Артикул: CD003808.

14. Рикеттс Д., Лармонт Т., Иннес NPT, Кидд Э., Кларксон Дж. Э., Оперативное лечение кариеса у взрослых и детей (Обзор вмешательств), Кокрановская база данных систематических обзоров, март 2013 г., выпуск 3. CD003808

15. Smith AJ. Реакция пульпы на кариес и восстановление зубов. Исследование кариеса 2002: 223-232

16. Schwendicke F, Dorfer CE, Paris S, Неполное удаление кариеса: систематический обзор и метаанализ, J Dent Res, 2013, 92 (4): 306-314.

17.Tyas MJ, Anusavice KJ, Frencken JE, Mount GJ, Обзор стоматологии с минимальным вмешательством. Проект комиссии по прямым иностранным инвестициям 1-97. Int Dent J 2000; 50: 1-12

Страница не найдена

• Дом
• О нас
  • Управляющий комитет, Совет и Комитет GP
  • Персонал
  • Наше местонахождение
  • Свяжитесь с нами
• участников
  • Политика и защита
  Преимущества для участников
  • Совет
• Зачем вступать
  • Наши достижения — Доставка для членов
  • Подать заявку на членство
• Новости
  • Последние новости и пресс-релизы
  • Covid-19 Консультации
    • Информация для пациентов
  • Освещение в СМИ
  • Последние новости для участников
  • Последние материалы и документы с изложением позиции
• События
  • Архив
    • Caring Dentist of the Year 2019 от компании Colgate
• Журнал
  • Регистрация цифровой копии JIDA
  • Рефераты научных статей
  • Советы авторам
    • Советы авторам
    • Руководство по клиническим характеристикам
  • Журнал Ирландской стоматологической ассоциации
• Найдите стоматолога
• Объявления
  • Разместить объявление
  • Стоматологи
  • Стоматологи
  • Стоматологические медсестры
  • Стоматологи-гигиенисты
  • Вспомогательный персонал
  • Практики на продажу / в аренду
  • Требуются практики
  • Продажа оборудования
• Заказать CPD
• Стоматология
  • Часто задаваемые вопросы
  • Ваше здоровье полости рта
  • Стоматологическая амальгама
  • Стоматологические жалобы
  • Стоматология в Ирландии
    • Стоматологический совет Ирландии
    • Карьера в стоматологии
      • Стоматологи
      • Стоматологические медсестры
      • Стоматологи-гигиенисты
      • Клинические зубные техники
      • Зубные техники
      • Ортодонтические терапевты
      • Менеджеры практики
  • Стоматологический туризм
  • Стоматологические мелочи
  • Глоссарий стоматологических терминов

• Список рассылки

• Политика конфиденциальности
Политика в отношении файлов cookie
• Заявление об отказе от ответственности
• Авторские права
• Карта сайта

Irish Dental Association
Unit 2,
Leopardstown Office Park,
Sandyford,
Тел.+353 1 2950072

Обзор показывает, что неполное удаление кариеса выгодно, особенно в глубоких полостях

Традиционный подход к лечению кариеса — полное удаление с последующим восстановлением. В течение последнего десятилетия этот подход подвергался сомнению, поскольку он основывался на более глубоком понимании процесса болезни. Основное внимание уделяется адекватным реставрациям, а не полному удалению кариеса, с особыми преимуществами при лечении глубокого кариеса.

В настоящее время используются два варианта: двухэтапный (или «поэтапный») подход, при котором кариозный дентин не полностью удаляется на первом этапе и остается под временной повязкой. При повторном посещении через несколько месяцев выполняется процедура повторного входа, и обеспечивается полное удаление всей кариозной ткани и окончательная реставрация. При одноэтапном подходе кариес частично удаляется, а остаточный кариес закрывается окончательной реставрацией при первом и единственном посещении. Целью этого обзора было критическое обобщение и оценка результатов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) как временных, так и постоянных зубов, сравнение методов полного и неполного удаления кариеса.

В базах данных Кокрановского центрального реестра контролируемых исследований (CENTRAL), Medline, PubMed Embase и Clinical Trials.gov был проведен поиск рандомизированных и квази-рандомизированных исследований. Учитывались только те, которые были написаны на английском и немецком языках. Риск систематической ошибки оценивался с использованием Кокрановских рекомендаций. Рассматривались следующие исходы: обнажение пульпы во время лечения; послеоперационные симптомы пульпы и отказ например ., утраченные или подлежащие замене реставрации, пульпит, не подлежащие восстановлению зубы). Мета-анализ проводился с использованием модели случайных эффектов, а для оценки качества использовалась методология GRADE.

• Было включено десять исследований (1257 пациентов; 1628 зубов). В большинстве исследований участвовали дети, а всего двое — взрослые. В большинстве исследований был значительный риск систематической ошибки.
• Было отмечено значительное снижение общего риска обнажения пульпы (OR; 0,31, 95% ДИ [0,19–0,49]) при неполной экскавации по сравнению с полным удалением кариеса.
• Одноэтапное неполное удаление кариеса показало еще более низкий риск для этой техники (OR; 0,20, 95% ДИ [0,06-0,61]).
• Наблюдалось значительное снижение общего риска осложнений со стороны пульпы после неполного удаления по сравнению с полным удалением (ОШ; 0.58, 95% ДИ [0,31-1,10]).
• Риск неудачи был аналогичным для частично и полностью удаленных зубов (OR; 0,97, 95% ДИ [0,64–1,46]).

Авторы сделали вывод

Основываясь на рассмотренных исследованиях, неполное удаление кариеса кажется более предпочтительным по сравнению с полным удалением, особенно в непосредственной близости от пульпы. Однако уровень доказательств в настоящее время недостаточен для окончательных выводов из-за высокого риска систематической ошибки в исследованиях.

Комментарий

Со времени Кокрановского обзора 2006 г., проведенного Ricketts et al. , было опубликовано несколько обзоров на эту тему, и все они отмечены в разделе обсуждения этого обзора.

Ссылки

F. Schwendicke, C.E. Dörfer и S. Paris. Неполное удаление кариеса: систематический обзор и метаанализ. J DENT RES опубликовано в Интернете 8 февраля 2013 г. DOI: 10.1177 / 0022034513477425

Ricketts D, Kidd E, Innes NPT, Clarkson JE. Полное или ультраконсервативное удаление разрушенных тканей незапломбированных зубов. Кокрановская база данных систематических обзоров 2006 г., выпуск 3. Ст. №: CD003808. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003808.pub2.

Thompson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA.Лечение глубоких кариозных поражений полным или частичным удалением: критический обзор. J Am Dent Assoc. 2008 июнь; 139 (6): 705-12. Рассмотрение. PubMed PMID: 18519994; PubMed Central PMCID: PMC2692285

Хаяси М., Фудзитани М., Ямаки С., Момои Ю. Способы улучшения консервации пульпы путем поэтапной выемки — систематический обзор. J Dent. 2011 Февраль; 39 (2): 95-107. DOI: 10.1016 / j.jdent.2010.10.012. Epub 2010 3 декабря. Обзор. PubMed PMID: 20971154.

% PDF-1.6 % 2 0 obj > эндобдж 1 0 объект > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 4 0 obj > поток конечный поток эндобдж 5 0 obj > поток x +

Красители для обнаружения кариеса — насколько они точны и полезны?

• Дороти МакКомб, BDS, M.Доктор философии, FRCD (C) •

Аннотация

Имеющиеся в продаже красители для обнаружения кариеса предназначены для помощи стоматологу. в дифференциации инфицированного дентина, однако исследования установили, что эти красители не специфичен для инфицированного дентина. Это неспецифические белковые красители, окрашивающие органический матрикс из менее минерализованного дентина, включая нормальный дентин околопульпы и здоровый дентин в области амело-дентинного перехода. Значительный объем доказательств указывает на то, что обычные тактильные и оптические критерии дают удовлетворительную оценку состояния кариеса при препарировании полости.Есть основания опасаться, что последующие Использование красителя для детектора кариеса приведет к ненужному удалению здоровой структуры зуба. Также было предложено использовать красители для обнаружения кариеса в качестве диагностического средства для окклюзионных дефектов. кариес. Хотя диагноз кариозного дентина под очевидно здоровой эмалью может быть сложно, отсутствуют существенные доказательства, подтверждающие использование красителей для этого цель и ложные срабатывания вызывают серьезную озабоченность. Тщательный визуальный осмотр в сочетании с прикусной рентгенологической диагностикой было показано, что это самый надежный диагностический метод при наличии инфицированного дентина, требующего оперативного лечения.

MeSH Ключевые слова: кариес / диагностика; красители / диагностическое применение

J Can Dent Assoc 2000; 66: 195-8
Эта статья прошла рецензирование.

T

Текущее лечение кариеса зубов

Важным примером является признание того, что проксимальный кариес, очевидный на рентгенограммах в только эмаль, неизменно не имеет кавитации и поддается активной профилактике техники. Операция возможна только при наличии явных доказательств поражения дентина. указанное лечение. ³ На другом конце спектра распознавание доказательства того, что деминерализация дентина на переднем крае дентина кариеса, предшествует бактериальной инвазии ⁴ позволил консервативное лечение глубокого кариозное поражение в соответствующих клинических ситуациях. Тщательное осязательное и пространственное восприятие различать сильно инфицированный внешний кариозный дентин, который необходимо удалить, и неинфицированный, деминерализованный, пораженный внутренний дентин, который может остаться, снижает риск прямое воздействие на пульпу, позволяет поддерживать жизнеспособность пульпы и максимизировать известные репаративные потенциал пульпы зуба при отсутствии значительного бактериального заражения.

Красители для обнаружения кариеса

В 1972 году была предложена методика с использованием основного красителя фуксинового красного (и впоследствии разработан), чтобы помочь дифференцировать два слоя кариозного дентина. ^5,6 Из-за потенциальной канцерогенности основное пятно фуксина впоследствии было заменено на другой краситель, кислотно-красный раствор. ⁷ С тех пор различные белковые красители были продается как средства обнаружения кариеса. Предназначен для более полного удаления зараженных кариозный дентин без чрезмерного восстановления здорового дентина, краситель предназначался только для окрашивания инфицированной ткани и выступал за «безболезненный» метод удаления кариеса. без местного анестетика.Техника была трудоемкой, так как ориентировалась на окрашивание, требовал многократного повторения нанесения и удаления красителя и требовал использования тихоходный бор.

Тактильные и визуальные критерии обычно используются для устранения кариеса в полости, а была рассмотрена идея диагностического средства, позволяющего дифференцировать инфицированный дентин. желательно. Последующие клинические испытания были проведены в США ⁸ и Соединенное Королевство ⁹ с использованием красителя в полостях, подготовленных стоматологическим студенты и инструкторы их клиник признали отсутствие кариеса; испытания показали окрашенный красителем дентин в 57–59% полостей на стыке эмали и дентина.Этот Вывод подразумевает, что клиническое суждение учителей часто было ошибочным и что распространенность остаточного кариеса была высокой. Вывод был сделан несмотря на то, что лабораторный компонент исследования в Великобритании не выявил корреляции материала, окрашенного красителем, с инфекция, а скорее с более низким уровнем минерализации, с инфекцией или без нее. ⁹ Интересно, что все авторы проявляли особую заботу об амело-дентинном соединении. Это Следует отметить, что окрашивание окрашиванием более чем на 50% дна полости пульпы оценивается по выполнение инструктора считалось неподходящим показанием для дальнейшего дентина исследователями, так как это приведет к ненужному обнажению пульпы.

Точность красителей для детектора кариеса

Диагностическое средство должно показывать очень низкий уровень ложных срабатываний, чтобы избежать ненужное лечение. Тем не менее, в одном исследовании, когда уровень заражения окрашенных красителями и неокрашенный дентин на амело-дентинном стыке был измерен при завершении полости Было обнаружено, что не весь окрашиваемый красителем дентин инфицирован. ¹⁰ Пятьдесят два процента заполненных полостей показали пятна в какой-то части эмаль-дентин, но последующий микробиологический анализ окрашенных красителем и неокрашенные участки привели к восстановлению очень легких уровней инфекции, без различия между сайтами.Такие уровни бактерий считались клинически незначительными. С другой стороны, также было продемонстрировано, что отсутствие пятен не гарантирует устранение бактерий. ^{11, 12}

В настоящее время четко установлено, что эти красители не окрашивают бактерии, а вместо этого окрашивают органический матрикс менее минерализованного дентина. ¹³ Отсутствие специфичности красители для обнаружения кариеса были подтверждены в 1994 г. Ипом и другими, ¹⁴ , которые коррелировали расположение окрашиваемого красителем дентина с минеральной плотностью.Красители не окрашиваются бактерии не очертили бактериальный фронт, но окрашивали коллаген, связанный с меньшим количеством минерализованная органическая матрица. Еще большее значение имел тот факт, что когда эти авторы использовали красители на очищенных от кариеса свежевыделенных человеческих первичных и постоянных зубов, они обнаружили, что здоровый дентин вокруг пульпы и здоровый дентин в соединение амело-дентина покрылось пятнами из-за более высокой доли органических матрица нормально присутствует на этих сайтах.Очевидно, что рутинное использование этих красителей без понимание их явных ограничений приведет к чрезмерному удалению полностью здоровая структура зуба и повышенная вероятность механического обнажения пульпы.

Окрашивание красителем и проникновение бактерий являются независимыми явлениями, ¹⁵ которые значительно ограничивает применимость этих красителей в диагностических целях. Количественная оценка интенсивности окрашивания может дать оценку сильно пораженной ткани, а контраст, обеспечиваемый красителями, может помочь идентифицировать кариозный дентин, если тактильная дискриминация недоступен.Однако большинство клинических исследований пришли к выводу, что обычные тактильные и оптические критерии — наиболее удовлетворительная оценка состояния кариеса во время подготовка полости и последующее использование красителя для детектора кариеса может привести к ненужное удаление здоровой ткани зуба. Статус окрашивания красителем не является хорошим предиктором на наличие или отсутствие бактерий в дентине и не обладает необходимой специфичностью для точное обнаружение кариозного дентина. ¹³

Окклюзионный кариес ямок и фиссур

Кариес фиссур продолжает оставаться серьезной клинической проблемой, несмотря на сокращение распространенности кариеса с гладкой поверхностью после появления фторида.В точка, в которой требуется оперативное вмешательство, зависит от наличия значительного дентинная инфекция, и этот диагноз может быть затруднен при отсутствии кавитации. ¹⁶ Было показано, что визуальная окклюзионная кавитация является синонимом поражения дентина, ¹⁷ но общепринято, что диагностика кариеса дентина под обесцвечиванием и слегка дефектные фиссуры или даже кажущиеся здоровыми окклюзионные фиссуры могут быть испытывающий. ¹⁸

Диагностические методы включают зондирование (которое может вызвать инфекцию или травму). микрокавитация), оптические критерии, прикусная рентгенография и электронные детекторы кариеса. Раннее обнаружение окклюзионных поражений выгодно прежде всего потому, что позволяет преимущества лечебной профилактики с помощью герметиков. Еще в 1984 году Национальные институты конференции по развитию консенсуса в области здравоохранения ¹⁹ пришли к выводу, что не только нанесение герметиков — очень эффективное средство предотвращения кариеса ямок и фиссур, но что «неопровержимые доказательства того, что жизнеспособность пульпы зуба не подвергается опасности из-за случайного нанесения герметика на небольшие ямки и трещины.По факту, небольшие кариозные поражения, покрытые герметиками, кажутся неактивными, и процесс зуба гниение, по-видимому, задерживается герметиком. Следователи сообщили об отрицательных или отрицательных результатах. снижение бактериальных культур после нескольких лет герметизации. Исследования не выявили значительное прогрессирование кариеса под неповрежденным герметиком ».

Таким образом, имеются существенные доказательства в поддержку утверждения о том, что небольшое количество диагностированный или недиагностированный кариес дентина в основании трещин может быть остановлен нанесение смоляного герметика.Среди других исследователей, Хендельман и другие ²⁰ запломбированы откровенные кариозные окклюзионные полости после микробиологического исследования дентина. После Через два года уменьшение количества жизнеспособных микроорганизмов в запломбированных зубах составило 99,9%. Клинический и рентгенологические данные показали, что очаги были арестованы. Точно так же Going и другие ²¹ покрыл кариозные поражения дентина герметиком в течение пяти лет. период. Повторное посещение показало, что лечение одним герметиком привело к 89% случаев кариеса. разворот.Более поздние клинические исследования также подтвердили задержку прогресса герметичных кариозный дентин, демонстрирующий обеспокоенность по поводу возможного прогрессирования незначительного кариеса. Повреждения под герметиком фиссур, не обнаруживаемые на рентгенограммах, необоснованны. ^{22, 23}

Использование красителей для обнаружения кариеса при окклюзионном кариесе

Ценность использования красителей для выявления кариозной эмали доказала еще большую ценность сомнительнее, чем дентин. ²⁴ Многие из них, например прокионовые красители, производят необратимые окрашивание, что было бы клинически неприемлемо.Интенсивность флуоресцентных красителей имеет было обнаружено, что коррелирует с потерей минералов, но, как и в случае с красителями, обнаруживающими кариес дентина, они специфичны только для деминерализации.

Деминерализацию дентина под эмалью без кавитации можно надежно предсказать с помощью электронный детектор кариеса. Однако исследования показали, что последующие образцы дентина указывают на отсутствие или очень низкий уровень бактериальной инфекции. ¹⁶ Ни видения в таких случаях электронные показания не позволяют точно предсказать наличие сильного инфицирования дентина.Прикус рентгенографический анализ оказался наиболее надежным методом диагностики. Бактериальный количество, полученное из рентгенологически здоровых трещин, было низким, а когда поражения были рентгенологически видимый в дентине, было обнаружено значительное увеличение дентинной инфекции. Это указывает на использование герметизации фиссур в качестве надлежащего лечения пораженных чувствительные трещины, которые кажутся звуковыми на рентгенограмме.

Учитывая неопровержимые доказательства эффективности и отсутствия клинических проблем с философия заблуждения на стороне консерватизма, тенденция к рационализации инвазивных лечение для «диагностики» кариозных поражений окклюзии вызывает беспокойство. ²⁵ Отсутствует значительная научная литература, поддерживающая использование красителей на дефектные или здоровые окклюзионные трещины для диагностики инфицированной кариозной эмали или дентина. В использование хирургического вмешательства после нанесения красителя, обычно с воздушной абразивной очисткой техники, поскольку метод подтверждения диагноза особенно беспокоит, когда он основан на использование неспецифических белковых красителей для выявления кариеса. То, что такие красители окрашивают нормально дентин в амело-дентинном соединении полностью опровергает эту концепцию.Очень жаль что репутация техники воздушной абразии для консервативной оперативной стоматологии запятнан ненаучными методами диагностики кариеса. Действительные, точные методы стоматологи приветствовали бы диагноз, но красители, обнаруживающие кариес, не обеспечивают существенная полезность. Эти неспецифические красители будут окрашивать остатки пищи, пленку эмали. и любые другие органические вещества, задержанные в значительных количествах в окклюзионных фиссурах и возможно также окрашивает деминерализованную эмаль.Ложные срабатывания вызывают серьезную озабоченность. Уравновешивается незначительными последствиями ложных негативов в диагностика зарождающегося окклюзионного кариеса дентина, который может быть успешно пломбирован, применение необоснованной диагностической процедуры явно нецелесообразно. «Кариес в промышленно развитые страны — болезнь медленно прогрессирующая, и маловероятно, что пропущенная пограничное поражение дентина представляет собой раннюю угрозу для жизнеспособности зуба. Пока что последствия ложноположительного решения в клиническом плане — ненужное заполнение здорового зуба и начало цикла повторного восстановления.” ²⁶

Идеальные методы диагностики кариеса снижают риск ненужного оперативного вмешательства. В настоящее время необходимо сочетание тщательного визуального осмотра и рентгенологической диагностики. по всей видимости, лучше всего соответствует диагностическим требованиям при окклюзионном кариесе. ²⁷ Вместе эти критерии позволили поставить правильный диагноз на 82% и 91% в постоянных и первичных случаях. моляры соответственно в образце зубов с сомнительным или минимальным кариесом без видимые признаки кавитации.Этот уровень диагностической точности того же порядка, что и которые были обнаружены в исследовании in vitro новой системы лазерной флуоресценции, разработанной для обнаружение окклюзионного кариеса без использования рентгенограмм. ²⁸ По заявлению авторов, потенциальная полезность таких методов ранней точной диагностики заключается в том, чтобы способствовать профилактическому лечению кариеса зубов, а не просто как средство, помогающее в расположение дентинных поражений, требующих пломбирования ». стоматологии не отменяют значительных успехов, достигнутых в профилактике заболеваний и назад.

Выводы

Любая диагностическая процедура для диагностики кариозной структуры зуба должна быть конкретные, достоверные, надежные и клинически подтвержденные. Поэтому красители для обнаружения кариеса должны окрашивать только таким образом, который позволяет правильно различать здоровых и больных структуры зубов. Поскольку ни один из доступных красителей для обнаружения кариеса не специфичен для кариеса, их рутинное использование может привести к чрезмерному лечению. Излишне инвазивный лечение ослабляет зуб и может поставить под угрозу здоровье пульпы зуба.Значительный объем доказательств показывает, что осторожное и тщательное использование тактильных и визуальных критерии обеспечивают приемлемую оценку состояния кариеса дентина во время кариеса. подготовка.

Аналогичным образом, ненужное начало оперативного вмешательства обрекает зуб на продолжительность восстановительного лечения через цикл повторного восстановления с сопутствующими экономическими затраты и большая вероятность преждевременной потери зубов. Сочетание визуальных обследование и оптимальные рентгенограммы прикуса обеспечивают наиболее надежную диагностику методика прогнозирования необходимости оперативного лечения инфицированного дентина под дефектные или выраженные окклюзионные трещины.Дефекты фиссур эмали без признаков Кавитация или поражение дентина лучше всего лечить герметиками для фиссур. Существует значительное количество доказательств того, что непреднамеренное запечатывание раннего дентина кариес герметиком для фиссур не имеет большого значения, так как он будет задерживаться, а не прогресс. Отсутствуют существенные научные доказательства, подтверждающие использование красители для обнаружения кариеса на явно здоровых окклюзионных трещинах для диагностики лежащих в основе дентинный кариес.

Доктор МакКомб заведует кафедрой восстановительной стоматологии на факультете. стоматологии, Университет Торонто.

Для корреспонденции: Д-р Дороти МакКомб, Восстановительная стоматология, Факультет Стоматология, Университет Торонто, ул. Эдварда, 124, Торонто, ON M5G 1G6. Электронная почта: [email protected].

Автор не имеет заявленной финансовой заинтересованности.

Список литературы

1.Mjr IA. Реставрации из амальгамы и композитных смол: долговечность и причины замена. В: Анусавице К.Дж., редактор. Оценка качества зубных реставраций — критерии размещения и замены . Чикаго: Quintessence Publishing Co., 1989. стр. 61-8.

2. Брантли С.Ф., Бадер Д.Д., Шугарс Д.А., Несбит С.П. Приводит ли цикл восстановления к большие реставрации? JADA 1995; 126: 1407-13.

3. Anusavice KJ.Критерии установки и замены зубных реставраций: отчет о международном консенсусе. Int Dent J 1988; 38: 193-4.

4. Фусаяма Т., Окусе К., Хосода Х. Взаимосвязь между твердостью, обесцвечиванием и микробная инвазия в кариозный дентин. J Dent Res 1966; 45: 1033-46.

5. Фусаяма Т. Два слоя кариозного дентина: диагностика и лечение. Опер Дент 1979; 4: 63-70.

6.Кубоки Ю., Лю С.Ф., Фусаяма Т. Механизм дифференциального окрашивания кариозного дентина. Дж Dent Res 1983; 62: 713-4.

7. Фусаяма Т. Клиническое руководство по удалению кариеса с помощью раствора для обнаружения кариеса. Quint Int 1988; 19: 397-401.

8. Андерсон М. Х., Шарбено Г. Т.. Сравнение цифровых и оптических критериев для обнаружение кариозного дентина. J Prosthet Dent 1985; 53: 643-6.

9. Кидд Э.А., Джойстон-Бечал С., Смит М.М., Аллан Р., Хоу Л., Смит С.Р.Применение кариеса детекторный краситель при препарировании полости. Br Dent J 1989; 167: 132-4.

10. Kidd EA, Joyston-Bechal S, Beighton D. Использование красителя для детектора кариеса во время препарирование полости: микробиологическая оценка. Br Dent J 1993; 174: 245-8.

11. Андерсон М. Х., Лёше В. Дж., Шарбено Г. Т.. Бактериологическое исследование основного фушина краситель, раскрывающий кариес. J Prosthet Dent 1985; 54: 51-5.

12.Захария М.А., Мунши А.К. Микробиологическая оценка дентина, окрашенного кариесом детектор красителя. J Clin Pediatr Dent 1995; 19: 111-5.

13. Бостон DW, Graver HT. Гистологическое исследование кислого красного красителя, выявляющего кариес. Опер Дент 1989; 14: 186-92.

14. Ип Х.К., Стивенсон А.Г., Били Дж. Специфика красителей для детектора кариеса в полости подготовка. Br Dent J 1994; 176: 417-21.

15.Бостон DW, Graver HT. Гистобактериологический анализ кислого красного красителя, окрашиваемого дентин под неповрежденными реставрациями из амальгамы. Oper Dent 1994; 19: 65-9.

16. Рикеттс Д.Н., Кидд Е.А., Бейтон Д. Оперативная и микробиологическая проверка визуальная, рентгенографическая и электронная диагностика окклюзионного кариеса на зубах без кавитации признан нуждающимся в оперативном лечении. Br Dent J 1995; 179: 214-20.

17. ван Амеронген Дж. П., Пеннинг К., Кидд Е. А., тен Кейт Дж. М..Оценка in vitro распространение кариеса под небольшими окклюзионными полостями. Caries Res 1992; 26: 89-93.

18. Weerheijm KL, van Amerongen WE, Eggink CO. Клинический диагноз окклюзионного кариес: проблема. ASCD J Dent Child 1989; 56: 196-200.

19. Заявление конференции по развитию консенсуса национальных институтов здравоохранения. Стоматологический герметики в профилактике кариеса. J Dent Educ 1984; 48 (Прил.2): 126-31.

20. Handelman SL, Washburn F, Wopperer P. Двухлетний отчет о влиянии герметика на бактерии. при кариесе зубов. JADA 1976; 93: 967-70.

21. Going RE, Loesche WJ, Grainger DA, Syed SA. Жизнеспособность микроорганизмов в кариозные поражения через пять лет после закрытия фиссур герметиком. JADA 1978; 97: 455-62.

22. Jensen E, Handelman, SL. Влияние автополимеризующегося герметика на жизнеспособность микрофлора при окклюзионном кариесе. Scand J Dent Res 1980; 88: 382-8.

23. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW, Rueggeberg, FA, Adair, SM. Ультраконсервативные и кариостатические герметичные реставрации: результаты на 10-й год. JADA 1998; 129: 55-66.

24. van de Rijke JW. Использование красителей в кариологии. Int Dent J 1991; 41: 111-6.

25. Росс Г. Красители для обнаружения абразии воздуха и кариеса. Новый стандарт ухода. Онт. Дент 1998; 75: 43-5.

26. Downer, MC. Валидация методов диагностики кариеса зубов. Int Dent J 1989; 39: 241-6.

27. Ketley CE, Holt RD. Визуальная и рентгенологическая диагностика окклюзионного кариеса в первую очередь постоянные моляры и вторые первичные моляры. Br Dent J 1993; 174: 364-70.

28. Лусси А., Имвинкельрид С., Питтс Н. Б., Лонгботтом С., Райх Э. Производительность и воспроизводимость системы лазерной флуоресценции для обнаружения окклюзионного кариеса in vitro. Кариес Res 1999; 33: 261-6.

(PDF) Лечение глубокого кариеса и обнаженной пульпы

Эта статья защищена авторским правом.Все права защищены.

Таблица 1: Статус недавних рандомизированных клинических испытаний (с 2010 г.) покрывающих агентов и вмешательств по сохранению пульпы

-Тип зубов и возраст

-Преоперационный статус

и диагноз

-Проверенная мощность и

качество рандомизации

-Проверенные переменные

-Оценка результатов

-Последующие

-Успех проанализированных случаев

-Выводы

Jang et al.2015 (1 год)

Song et al. 2015 (12 недель)

Сравнение пломбировочных материалов

материалов

Постоянные зубы (> 19 лет)

Прямое воздействие на пульпу после

травмы или кариеса (глубина

далее не определена)

Обратимый пульпит

Испытание: Вмешательство эффект 15%,

Мощность 80%, P <0,05.

Рандомизация: нет скрытой последовательности распределения

.

Укупорочный мат: ProRootMTA

(Контроль) n = 23; по сравнению с

Endocem n = 23

Переменная стратификации: возраст и

место воздействия (окклюзионное или аксиальное)

После полного удаления кариеса

с помощью экскаватора со стерильной ложкой

обнаженная пульпа, продезинфицированная 2.5%

NaOCl. Гемостаз должен быть

достигнут в течение 10 мин. Толщина

укупорочных материалов

(3 мм или близко).

Слепая оценка результатов: да

Успех: положительный ответ на тест пульпы. Нет

свидетельств необратимого пульпита (не определено

) и некроза пульпы, нет-

определена апикальная рентгенопрозрачность (не определена).

Последующее наблюдение: 1, 2, 4 недели, 3, 6 месяцев и

1 год.

Experimental (Endocem): 87% успеха.

Контроль (ProRoot MTA): 85% успех

Незначительный (Н.с). между протестированными

укупорочных материалов. Участок осевой экспозиции

(полость класса V) показал значительно худший результат на

.

Канг и др. 2015

Сравнение покрытия

материалов

Первичный прикус (3-10 лет)

Глубокий кариес с потенциальным риском воздействия

(глубина поражения

не определена), (нет

расширение PDL или периапикальное

(PA) — или фуркальное поражение).

Пробная версия: без расчета мощности.

Рандомизация: Нет скрытой последовательности

Покрытие: ProRoot MTA

(Контроль) n = 47 против

OrthoMTA n = 47 и

RetroMTA n = 48

Переменная стратификации: Нет

После удаления кариозный дентин.

Коронковая пульпа удалена и промыта

стерильным физиологическим раствором в течение 2 мин.

(контроль кровотечения). ProRoot и

OrthoMTA (процедура двух посещений),

RetroMTA (одно посещение), заполненных смолой

, модифицированной GI, через 5 мин.и

окончательная реставрация.

Слепая оценка результатов: да

Успех: положительный ответ на тест пульпы. Нет

свидетельств необратимого пульпита (не определено

) и некроза пульпы, нет PDL

расширения, нет внешней и внутренней резорбции

, нет периапикальной или фуркальной кости

резорбции. Продолжительность: 3, 6, 12 мес.

Экспериментально (OrthoMTA):

97% клинических и 100% рентгенографических

Успешно.Экспериментально (RetroMTA): 94%

клинических и 94% рентгенологических успехов.

Контроль (ProRoot MTA): 100% клинический,

и рентгенологический успех.

Н.С. разница между укупорочными материалами

.

Кундзина и др. 2017

Сравнение покрытий

материалов

Постоянные зубы (18-55 лет)

Глубокий кариес (глубина определяется как

либо 2/3 в дентин,

> 2/3 и «в пульпе» (=

чрезвычайно глубокий кариес)

Обратимый пульпит

Испытание: Эффект вмешательства 30%,

Мощность 95%, P <0.05.

Рандомизация: Скрытое распределение

(центральная процедура)

Материал: гидроксид кальция

(CH) (Контроль) n = 37 по сравнению с

MTA n = 33.

Переменная стратификации: Нет

Ручной экскаватор был использованный и

после воздействия пульпы

гемостаз контролировался в течение

10 минут с использованием 0,5% NaOCl.

Плечо CH: Dycal нанесено на экспонирование

Плечо MTA: White ProRoot (процедура

за два визита).

Оценка результатов вслепую: да

Успех: выживаемость с закрытой пульпой

бессимптомная, реакция на тест на чувствительность

и отсутствие периапикальных изменений

рентгенологически.

Вторичный результат: Боль через 1 неделю после операции

.

Продолжительность: 6, 12, 24 и 36 мес.

Экспериментальная (ProRoot): 85%

совокупная выживаемость

Контроль (Dycal): 52% совокупная выживаемость

частота

Вторичный результат: N.с.

Значительная разница между

кумулятивной выживаемостью в пользу MTA

(глубина поражения неравномерно распределена между группами

)

Hashem et al. 2015

Сравнение реставрационной процедуры

и предварительной

клинической рентгенографии и

КЛКТ

Постоянный прикус

(медиана 28 лет).

Кариозный дентин в пульпу

четверть дентина),

нет признаков необратимого

пульпита

(нет расширения PDL

или поражения PA).

Испытание: эффект вмешательства ~ 20%,

Мощность 80%, P <0,05.

Рандомизация: скрыто

распределение (центральная процедура)

Материал: GIC (контроль) n = 36 против

Биодентин n = 36

Переменная стратификации:

Размер полости

Поверхностный мягкий инфицированный дентин

был удален с помощью бор и более глубокие области

, обнаруженные химио-механическим гелем

и ручными инструментами, но

осталось на остаточном уровне, в результате чего любое добавленное удаление

приведет к воздействию

.