Как проявляется аллергия на коровье молоко у грудничка: Аллергия на белок коровьего молока у детей

Аллергия на белок коровьего молока у детей

Пищевая аллергия — это вызванная приемом пищи побочная (патологическая) реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы. У детей до года самой частой причиной, вызывающей пищевую аллергию является белок коровьего молока (БКМ).

Различают аллергию на белок коровьего молока и непереносимость белка коровьего молока. В первом случае задействованы иммунные механизмы, во втором — у малыша просто не хватает ферментов, чтобы переварить белок коровьего молока (например лактазная недостаточность).

Аллергенов белка коровьего молока всего 36, но 4 из них наиболее часто вызывают пищевую аллергию.

Казеин составляет 80% БКМ, он термостабилен (не разрушается при кипячении) и не является видоспецифичным белком. Это означает, что при аллергии к нему возможна аллергия к молоку других видов животных.

β — лактоглобулин обладает наибольшей аллергенной активностью, видоспецифичен, не разрушается при кипячении. В женском молоке этого белка нет.

α — лактальбумин разрушается при кипячении, видоспецифичен.

Бычий сывороточный альбумин не разрушается при кипячении, при выявлении аллергии на этот белок коровьего молока, ребенок также может реагировать на мясо говядины и телятины.

Надо отметить, что в основном аллергией на белок коровьего молока страдают дети, находящиеся на искусственном вскармливании, смесями на основе белка коровьего молока.

Также этот вид аллергии может развиваться и у детей, находящихся на грудном вскармливании — если в рационе кормящей мамы присутствуют продукты с содержанием белка коровьего молока (молоко, сыр, творог, сметана, сливочное масло, кисломолочные продукты) особенно в больших количествах.

Какие симптомы позволяют предположить, что у малыша возможна аллергия к БКМ:

• Кожные проявления (сухость кожи, сухие монетовидные высыпания, зуд кожи).
• Желудочно-кишечные проявления (вздутие живота, срыгивания, рвота, жидкий стул, возможно стул со слизью и прожилками крови).
• Респираторные проявления (зуд глаз, кашель, заложенность носа и даже крапивница и отек Квинке). Эти симптомы редко встречаются у малышей, но все же возможны.

Диагностика

Надо сказать, что если первые проявления пищевой аллергии у малыша появились после перехода на искусственное вскармливание «обычной» адаптированной смесью на основе коровьего молока, то это повод заподозрить в качестве аллергена белки коровьего молока.

Далее важен правильный сбор анамнеза: врач обязательно выяснит, страдает ли кто-нибудь из вашей семьи аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз). Если в роду есть данные заболевания, риск развития аллергии у малыша повышается.

По решению врача, возможно взятие крови

 у ребенка на наличие иммуноглобулинов Е (IgE) антител к белкам коровьего молока, о которых говорилось выше. При наличии в крови малыша IgE антител к БКМ почти 100% подтверждает наличие у него аллергии. Как ни парадоксально, отсутствие данных антител не исключает аллергии к белкам коровьего молока, а лишь указывает, что аллергия протекает по другому типу аллергической реакции.

И самым простым, важным и доступным методом является диагностическая диета с исключением продуктов из рациона ребенка (или из питания мамы при грудном вскармливании), содержащих БКМ. Продолжительность данной диеты — от 1-2 до 4 недель. Если за эти сроки не происходит улучшения состояния малыша, значит, аллергия к БКМ маловероятна.

При улучшении состояния ребенка, возможно, потребуется провокационная проба. Это означает введение в рацион ребенка молочных продуктов вновь. И если проявления аллергии вернутся, это и будет доказывать аллергию к БКМ. Данная проба осуществляется под строгим врачебным контролем.

У детей, которых кормят исключительно грудным молоком, из питания мам необходимо исключить продукты содержащие БКМ.

Различают 3 вида смесей:

• на основе гидролиза сывороточных белков;
• на основе гидролиза казеиновой фракции;
• на основе аминокислот.

На первые два варианта возможна аллергия, на третий вариант реакция очень маловероятна.

Если малыш находится на искусственном вскармливании, то его необходимо перевести на аминокислотную смесь или смесь с высокой степенью гидролиза белка. Большинство детских смесей производятся на основе цельных белков и поэтому малышам с аллергией к БКМ не подходят. Так же им не рекомендуются гипоаллергенные смеси, так как белок в них недостаточно расщеплен и смеси на козьем молоке (перекрестные реакции).

Обычно врачи аллергологи сначала переводят детей на смеси на основе полного гидролиза БКМ или казеина, если в течение 2-3 недель должного эффекта нет, рекомендуется перевод малыша на аминокислотную смесь.

Возможно, при наличии выраженных проявлений пищевой аллергии у ребенка, врач посоветует сразу перевести малыша на аминокислотную смесь. По согласованию с врачом возможен перевод ребенка на смесь на основе изолята соевого белка (с 6 мес).

Аминокислотные смеси легче переносятся детьми с различными формами пищевой аллергии, так как они лишены горького вкуса, характерного для смесей с высокой степенью гидролиза белка.

Аминокислотные смеси могут быть использованы как на короткий срок для диагностики аллергии к БКМ, так и в качестве основы рациона для длительного применения у детей с пищевой аллергией.

Длительность диеты — минимум 6 месяцев. Затем решается вопрос о переводе малыша на гипоаллергенную смесь. В случае возобновления симптомов, введение молочных продуктов отодвигается еще на 6 месяцев.

Прогноз при аллергии к БКМ у грудных детей и детей младшего возраста при правильной тактике ведения больных благоприятный.

Приблизительно 50-ти % детей к возрасту 1 года возможно введение в рацион питания продуктов, в состав которых входит БКМ. Более чем 75 % детей к 3 годам и более 90 % детей к 6 годам не проявляют аллергических реакций БКМ.

Аллергия на белок коровьего молока

Аллергия на белок коровьего молока

Аллергия на белок коровьего молока

Первые симптомы заболевания могут появиться уже спустя несколько дней после рождения. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, получают опасные аллергены с молоком матери (если мама употребляет в пищу коровье молоко).

Малыши, употребляющие смесь, могут выдать реакцию на ингредиенты детского питания, т.к. детские молочные смеси в большинстве своем изготовлены на основе коровьего молока.

Замечено, что дети, получающие грудное молоко в течение первого года жизни, гораздо реже страдают от аллергии, чем малыши на искусственном вскармливании.

Как же распознать аллергию на молоко?

Прежде всего у детей появляется сыпь. Красные шелушащиеся пятна сначала видны на щеках, затем постепенно покрывают всю поверхность тела. Малыш ощущает нестерпимый зуд, капризничает, плохо спит, отказывается от груди или бутылочки. Иногда к кожным симптомам присоединяются и другие признаки: расстройство стула (диарея или запоры), частые срыгивания, вздутие живота, болезненные колики, недостаточная прибавка веса.

Если кормящая мама соблюдала диету, симптомы аллергии на белок коровьего или козьего молока могут проявиться у ребенка вместе с введением прикорма (молочные каши, фруктовые пюре с добавлением сливок и т.д.)

ВАЖНО!!! При появлении первых симптомов аллергии обязательно обратитесь к участковому педиатру! Чем грозит несвоевременное лечение? У детей, склонных к пищевой аллергии, существует большой риск приобретения других хронических заболеваний (атопического дерматита, поллиноза или бронхиальной астмы). Вот почему так важно при обнаружении первых симптомов непереносимости молока обратиться к врачу для лечения данного заболевания.

Аллергия на белок коровьего молока у грудничка: можно ли продолжать кормить грудным молоком?

Неужели придется перевести малыша на детские молочные смеси? Вовсе нет! Материнское молоко – лучшее питание для ребенка, и ни одна смесь, даже самая качественная, никогда не заменит этот полезный продукт. Кроме того, искусственные смеси гораздо тяжелее перевариваются в кишечнике малыша и сами по себе могут вызвать усиление аллергической реакции. Педиатры рекомендуют мамам как можно дольше кормить своих малышей-аллергиков грудным молоком. При появлении первых симптомов кормящей матери следует перейти на гипоаллергенную диету. Прежде всего стоит исключить цельное молоко, а также продукты, в состав которых оно входит в любом виде (в том числе и сухое). С осторожностью следует употреблять говядину – возможна перекрестная аллергическая реакция на мясо. Кисломолочные продукты можно оставить в рационе кормящей мамы – для малыша они не опасны. Можно ли заменить коровье молоко на козье? К сожалению, эта практика не всегда дает положительный результат. У большинства детей, страдающих от аллергии на белок коровьего молока, проявляется реакция и на козье.

 

Аллергия на молоко у детей на искусственном вскармливании: чем кормить ребенка? 

Большинство смесей, предназначенных для питания малышей, содержат в своем составе белок коровьего молока. При развитии аллергии педиатры рекомендуют перейти на лечебные смеси из гидролизированных белков или аминокислот. Подходящее питание не всегда удается быстро подобрать. В некоторых случаях родителям приходится перепробовать множество различных смесей, прежде чем они найдут оптимальный вариант для своего ребенка.

 

Но не пытайтесь заменить одну смесь другой без консультации с врачом! Только педиатр может правильно подобрать лечебную смесь для Вашего ребенка!

• Дата публикации: 04.09.2019
• Поделиться:

Распознавание признаков аллергии на молоко и непереносимости молока у детей

Причина и следствие

Выявление реакции на коровье молоко

От желудочных колик до тошноты и диареи — симптомы непереносимости молока и аллергии на молоко во многом схожи. Более того, названия этих заболеваний часто используются как синонимы и не во всех случаях корректно. Знание о том, как распознать их и когда следует обратиться к врачу, поможет быстрее поставить диагноз Вашему ребенку, а также позволит применить эффективную программу диетотерапии. Это обеспечивается посредством соблюдения диеты Вами, если Ваш ребенок находится на грудном вскармливании, или посредством использования специализированной молочной смеси для детей, страдающих аллергией, если ребенок на искусственном вскармливании.

 

Аллергия на молоко и непереносимость молока у детей

У детей может быть аллергия на молоко или его непереносимость. Поскольку некоторые симптомы аллергии на молоко и непереносимости молока совпадают, отличить одно состояние от другого в рамках диагностики может быть затруднительно.

Аллергия на молоко представляет собой иммунную реакцию на один или несколько белков, присутствующих в молоке, тогда как непереносимость молока иммунную систему не затрагивает. Непереносимость определяется неспособностью организма справиться с теми или иными веществами, содержащимися в молоке, например, с лактозой. Одним из примеров непереносимости, о котором часто говорят, является непереносимость лактозы, когда организмы некоторых людей не производят фермент лактазу, которая расщепляет лактозу, или производят ее в недостаточном количестве. Непереваренная лактоза вызывает неприятные симптомы, такие как диарея, вспучивание и газы.

 

Как распознать аллергию на молоко

Если у Вашего ребенка аллергия на молоко, он будет реагировать на детскую смесь на основе коровьего молока, а также иногда (но в очень редких случаях) на Ваше грудное молоко, если вы недавно употребляли молочные продукты. Необходимо обращать внимание на следующие симптомы: желудочные колики, рвота, диарея, сыпь, крапивница, экзема и затрудненное дыхание. Отдельные симптомы в некоторых случаях могут быть связаны с наличием инфекции, однако если одновременно реагируют две разные части организма Вашего ребенка, например, желудок (рвота) и кожа (крапивница), вам следует обратиться за консультацией к своему патронажному работнику или врачу.

Как правило, дети с аллергией на коровье молоко, также проявляют аллергическую реакцию на козье и овечье молоко, поскольку оно содержит аналогичные белки. К сожалению, не существует одного универсального теста, позволяющего диагностировать аллергию на коровье молоко: для этого требуется несколько тестов, а также поочередное исключение из рациона и повторное введение в рацион различных продуктов. Такие тесты обычно проводятся один раз, после того как врач направит малыша к специалисту. Если Вы подозреваете, что у Вашего ребенка аллергия, очень важно, чтобы вы обратились за консультацией к своему врачу: он поставит правильный диагноз и назначит лечение.

 

Как Вы можете помочь врачу поставить диагноз

Предоставьте врачу как можно больше информации о симптомах, наблюдаемых у Вашего ребенка — это поможет ускорить постановку диагноза. Если Вы будете вести дневник его симптомов, указывая, в том числе, когда они наблюдаются и как долго сохраняются, Вы можете помочь врачу определить АКМ или исключить ее. Фотографии кожных реакций, таких как сыпь, также могут оказаться полезными. Кроме того, Вам следует сообщить врачу о случаях аллергии в Вашей семье.

 

Кормление и аллергия на молоко

Лечение аллергии на коровье молоко подразумевает полное исключение коровьего молока из рациона Вашего ребенка, поэтому Вам потребуется внимательно читать этикетки на пищевых продуктах и состав их ингредиентов, поскольку молоко может присутствовать в самых неожиданных местах. В этом Вам помогут законодательные требования к маркировке пищевой продукции, поскольку общепризнанные аллергены, такие как молоко, обязательно должны быть указаны на упаковке расфасованных продуктов.

Если Ваш ребенок находится на искусственном вскармливании, и у него диагностировали аллергию на коровье молоко, врач может прописать ему высоко гидролизованную смесь. Белки в смеси этого типа расщеплены до столь маленького размера, что иммунная система ребенка не распознает их как аллерген; при этом указанный процесс не влияет на питательную ценность смеси.

Употреблять соевые смеси не рекомендуется до тех пор, пока ребенку не исполнится 6 месяцев, поскольку они содержат фитоэстрогены (соединения  растительного происхождения с аналогичными эстрогену свойствами), поэтому дети, реагирующие на смеси на основе коровьего молока, часто также реагируют и на смеси на основе сои. Смеси на основе козьего молока также не рекомендуется использовать при лечении аллергии на коровье молоко, поскольку белки козьего молока имеют сильные аллергенные свойства, как и белки коровьего молока, и после короткого периода улучшения у ребенка разовьется аллергия на козье молоко, которая может проявляться по-разному и вводить в заблуждение.

В редких случаях ребенок может реагировать на белки молока, поступающие из употребляемой Вами пищи в грудное молоко. Если у Вашего ребенка диагностировали аллергию на коровье молоко, и он находится на грудном вскармливании, возможно, Вам придется изменить свой рацион питания. Однако это следует делать только после консультации с врачом, поскольку такие случаи довольно редки.

 

Является ли аллергия на молоко у детей распространенным явлением?

Аллергия на коровье молоко встречается лишь приблизительно у 2–7,5 % детей в возрасте до одного года. К трем годам большинство детей перерастает свою аллергию на коровье молоко, но у некоторых из них она может сохраняться до 6-8 лет. В ряде случаев аллергия может продолжиться и во взрослой жизни, особенно если аллергия в семье передается по наследству.

 

Как определить, что у Вашего ребенка непереносимость лактозы

У ребенка с непереносимостью лактозы, как правило, наблюдаются менее тяжелые реакции, чем у малыша с аллергией. Как и в случае с аллергией на молоко, симптомы непереносимости лактозы могут включать диарею, рвоту и желудочные колики, но обычно в их число не входят крапивница или затрудненное дыхание. Еще одно различие состоит в том, что непереносимость лактозы невозможно определить по анализу крови или посредством кожной инъекционной пробы. Тем не менее, реакция Вашего малыша будет заметной, если не столь же тяжелой, как в случае аллергии.

Существует два основных типа непереносимости лактозы. Первый представляет собой первичную непереносимость лактозы, которую вызывает дефицит фермента лактазы. Однако это не означает, что лактозу необходимо полностью исключить из рациона: в зависимости от конкретного организма, люди, страдающие первичной непереносимостью лактозы, зачастую способны воспринять ее в определенном количестве.

Вторичную непереносимость лактозы обычно вызывает повреждение кишечника, например, после серьезной желудочной инфекции. Однако в этой форме заболевание, как правило, носит временный характер, и продолжается до тех пор, пока кишечник не придет в норму. В очень тяжелых случаях может потребоваться исключить лактозу из рациона питания на несколько недель, но это следует делать только по согласованию с врачом.

Прежде чем начинать слишком переживать об аллергии на молоко и непереносимости молока, стоит помнить, что младенцы и маленькие дети часто подхватывают различные инфекции, когда контактируют с другими детьми, у которых проявляются те же неприятные последствия. Однако, если симптомы у Вашего ребенка сохраняются, или Вы замечаете их повторение, Вам следует обратиться за консультацией к врачу.

Советы доктора — причины, диагностика и лечение

Существует аллергия на белок коровьего молока и непереносимость коровьего белка. Аллергия на белок коровьего молока обусловлена тем, что иммунная система рассматривает коровий белок как чужеродный и включает защитную реакцию. А непереносимость коровьего белка является следствием недостатка ферментов, необходимых для его переваривания. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, более подвержены аллергии на коровий белок. Когда ребенок находится на грудном вскармливании, аллергия может возникнуть, если молоко присутствует в рационе мамы.

Проявлениями данной аллергии оказываются, как правило, несколько разнообразных симптомов, одним из самых частых является атопический дерматит (характерные высыпания на теле ребенка). Такие высыпания легко спутать с потничкой, себорейным дерматитом и т.д. Излюбленная локализация атопического дерматита — это лицо (в особенности щеки), подколенные ямки, локтевые сгибы, иногда элементы высыпаний появляются и на туловище. Для первых проявлений характерна сухость кожи, затем с нарастанием симптомов образуются мокнутия, корки.

Ребенок плачет, беспокоится, плохо спит. Кроме того, достаточно часто к кожным проблемам присоединяются и кишечные расстройства: срыгивания, кишечные колики, рвота, понос или запор.

Что же делать? Во-первых — не паниковать! Сейчас эта проблема встречается очень часто и эффективно решается. Почти 90% детей-аллергиков к 6 годам перестают реагировать на белок молока. Но даже если этого и не случится с вашим ребенком, помните — любовь родителей гораздо важнее для вашего малыша, чем молочные продукты.

Для постановки точного диагноза необходим тщательный осмотр педиатра/аллерголога.

Диагноз должен быть поставлен на основе полного анамнеза: оценки симптомов аллергии у ребенка, наличии аллергии у родителей, наличия сопутствующих заболеваний, плохого набора веса.

После сбора анамнеза врач-аллерголог при необходимости назначает аллергопробы для выявления в крови иммуноглобулина Е к коровьему белку.

Одним из этапов диагностики является исключение коровьего белка из рациона ребенка. Для точной постановки диагноза иногда требуется провокационная проба. Она должна проводиться только под пристальным наблюдением медицинского персонала.

Чем раньше вы начнете лечение, тем быстрее решится ваша проблема.

Основным лечением АБКМ (аллергии к белкам коровьего молока) является диета, которая полностью исключает проникновение аллергена в организм ребенка. Сопутствующее лечение — косметические и лечебные наружные средства (мази, крема, эмульсии и т.д.) — необходимо для увлажнения и восстановления целостности кожного покрова, что исключит риск вторичного инфицирования кожи.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, то диету необходимо соблюдать маме — никаких молочных и содержащих молоко блюд. Нужно тщательно проверять состав продуктов, ведь молоко содержится во многих полуфабрикатах, печеньях и т.д.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то необходимо применение лечебных смесей, которые позволят получать вашему малышу все необходимые для роста и развития компоненты и при этом избежать аллергена (белка коровьего молока).

Лечебные смеси можно также добавлять в безмолочные каши, овощные пюре и т.д. Но перед тем, как ввести новый вид прикорма, проконсультируйтесь со специалистом (т.к. прикорм необходимо начинать чуть позже и с самых гипоаллергенных продуктов).

Как же выбрать подходящий продукт?

Смеси на основе высокогидролизированных белков эффективны в случае легкой и среднелегкой АБКМ, но обладают горьким вкусом и специфичным запахом, что в некоторых случаях может служить отказом ребенка от приема пищи.

Смеси на основе аминокислот эффективны при любой степени АБКМ (от легкой до тяжелой), обладают нейтральным вкусом.

Поэтому взвесив все «за» и «против» и желательно со своим лечащим врачом (педиатром/аллергологом), вы можете выбрать продукт для питания своего малыша. Чаще всего необходимости в пожизненной диете, исключающей молочные продукты, нет. Высокоадаптированные специализированные детские смеси, назначаемые с целью лечения аллергии, вводятся на срок 6-12 месяцев, после чего ребенок переводится на обычную смесь. Смена смеси должна проходить под контролем педиатра. И если аллергия проявилась повторно, то лечебная смесь назначается еще на 6 месяцев.

Денисова Анита Робертовна, к.м.н. врач аллерголог-иммунолог

Редакция благодарит NUTRICIA за помощь в подготовке материала.

Источники

• Beran RG. Generic Substitution and Advice to Patients -Potential Legal Medicine Consequences — From A (Australia) to U (United Kingdom or United States of America). // Seizure — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33840583
• Han AL. The awareness and practice of dentists regarding medication-related osteonecrosis of the jaw and its prevention: a cross-sectional survey. // BMC Oral Health — 2021 — Vol21 — N1 — p.155; PMID:33761923
• Rigamonti L., Estel K., Gehlen T., Wolfarth B., Lawrence JB., Back DA. Use of artificial intelligence in sports medicine: a report of 5 fictional cases. // BMC Sports Sci Med Rehabil — 2021 — Vol13 — N1 — p.13; PMID:33593428
• Zhu S., Zhang F., Shen AW., Sun B., Xia TY., Chen WS., Tao X., Yu SQ. Metabolomics Evaluation of Patients With Stage 5 Chronic Kidney Disease Before Dialysis, Maintenance Hemodialysis, and Peritoneal Dialysis. // Front Physiol — 2020 — Vol11 — NNULL — p.630646; PMID:33551851
• Basheikh A., Yasawy MA., Magadmi BM., Alganass Y., Hashim A., Basheikh M., Basheikh M. The Effect of Male Physicians’ Outfits on the General Population’s Perception in Saudi Arabia. // Cureus — 2020 — Vol12 — N12 — p.e12131; PMID:33489543
• Wang QL., Huang BH., Liu WP., Yi HG., Tang SW. Development Trend of Infectious Disease Hospitals in China 2002-2018: A Longitudinal Analysis of National Survey Data. // Risk Manag Healthc Policy — 2021 — Vol14 — NNULL — p.155-162; PMID:33469398
• Zhang H., Yin J., Wang X., Yuan D., Zhu K., Li K., Xu G., Dang C., Jia R., Zhang Y. Patients’ Responses to the Sudden Interruption of Chemotherapy During the Outbreak of the Novel Coronavirus: A Cross-Sectional Study. // Cancer Manag Res — 2021 — Vol13 — NNULL — p.351-358; PMID:33469376
• Elshami M., Bottcher B., Alkhatib M., Ismail I., Abu-Nemer K., Hana M., Qandeel A., Abdelwahed A., Yazji H., Abuamro H., Matar G., Alsahhar A., Abolamzi A., Baraka O., Elblbessy M., Samra T., Alshorbassi N., Elshami A. Perceived barriers to seeking cancer care in the Gaza Strip: a cross-sectional study. // BMC Health Serv Res — 2021 — Vol21 — N1 — p.28; PMID:33407426
• Copp T., Kvesic D., Lieberman D., Bateson D., McCaffery KJ. ‘Your hopes can run away with your realistic expectations’: a qualitative study of women and men’s decision-making when undergoing multiple cycles of IVF. // Hum Reprod Open — 2020 — Vol2020 — N4 — p.hoaa059; PMID:33392395
• Roberts ME., Doogan NJ., Tanenbaum E., Stillman FA., Mumford EA., Chelluri D., Wewers ME. How should we define "rural" when investigating rural tobacco use in the United States? // Subst Abus — 2020 — Vol — NNULL — p.1-8; PMID:33320797

Опубликовано на правах рекламы.

Гипердиагностика аллергии к белкам коровьего молока » Медвестник

Аллергия на молоко чаще всего встречается у детей в возрасте до двух лет и подразделяется на два типа, в развитии одного из них участвуют иммуноглобулины класса Е (IgE), а другого – нет. Опосредованная IgE аллергия вызывает рвоту, крапивницу, в редких случаях – более тяжелую реакцию, затруднение дыхания. Симптомы не-IgE-опосредованных реакций могут включать рвоту, диарею или чрезмерный плач, и их, как отмечают авторы статьи, часто путают с нормальными симптомами у маленьких детей.

«Семь из девяти руководств, которые мы изучили, предлагают считать легкие симптомы, такие как срыгивание, плач и сыпь, признаками аллергии на коровье молоко, но многие из этих симптомов часто присутствуют у здоровых детей, и со временем проходят. Не-IgE-опосредованная аллергия на молоко встречается у менее 1% детей, в то время как вызывающие беспокойство рвота, плач или проявления атопического дерматита наблюдаются у 15-20% детей», – пояснил Даниил Мунблит, доцент кафедры педиатрии и детских инфекционных болезней Сеченовского университета и первый автор статьи.

Прошлые исследования показывают, что за последние десять лет по крайней мере в нескольких странах (например, Англии и Австралии) врачи стали значительно чаще рекомендовать родителям специализированные смеси для детей с аллергией. Зная это, ученые проверили указания на конфликт интересов у авторов руководств и обнаружили, что восемь из десяти авторов сообщили о связях с производителями смесей, а три руководства были непосредственно поддержаны производителями формул или их маркетинговыми консультантами.

«Производители молочных смесей выигрывают от гипердиагностики аллергии на коровье молоко, побуждая практикующих врачей и родителей использовать специализированные смеси вместо более дешевых и подрывая уверенность женщин в грудном вскармливании», – отметил Роберт Бойл.

Он добавил: «Мы должны не только критически оценить существующие руководства и не допускать к разработке рекомендаций тех, кто может извлечь из этого выгоду, но и обеспечить каждой семье наилучший уход, избегая гипердиагностики аллергии на коровье молоко».

Аллергия на коровье молоко у ребенка

Лечится ли аллергия на коровье молоко у ребёнка, что давать малышу-аллергику на искусственном вскармливании и как быть маме, если ее грудное молоко вызывает аллергическую реакцию у ребенка, — на эти и другие популярные вопросы мам отвечает доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии им. академика Г. Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Ирина Николаевна Холодова.

— Ирина Николаевна, как понять, что у новорожденного или ребенка 1,5—2 лет аллергия?

— Хотелось бы обратить внимание родителей на то, что если в семье есть лица, страдающие аллергией, то, конечно, вероятность проявления аллергии у ребенка будет достаточно высока. Например, если ею страдает только мама и все аллергики — по линии мамы, то вероятность проявления аллергии составляет 40-50%, а если по линии и мамы, и папы, — то уже 80 %. То есть аллергия передается по наследству и у ребенка может проявиться с первых дней жизни. У детей раннего возраста чаще всего встречаются кожная и гастроинтестинальная формы аллергии.

Кожная форма аллергии

У маленьких детей преобладает именно кожная форма (раньше ее называли экссудативно-катаральным диатезом, сейчас — атопическим дерматитом) — на теле ребенка появляется аллергическая сыпь. Это может быть сыпь сухая или влажная, чаще всего с зудом.

Гастроинтестинальная форма аллергии

Такая форма диагностируется тяжелее, и понять, что это аллергия, бывает очень сложно. У таких детей с первых дней жизни могут отмечаться тяжелые колики — пища плохо переваривается, образуются недоокисленные продукты, которые раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта, могут вызывать воспаление. Кроме этого, вследствие нарушения ферментации пищи образуется большое количество газов. Газы растягивают кишечник, давят на нервы и сосуды. Все это вызывает спазм и боли.

В последующем могут появиться изменения характера стула — бывают запоры, но чаще всего возникает диарея. Причем стул, как правило, несколько раз в сутки, и он может быть раздражающим, с большим количеством слизи и даже с прожилками крови. Ребенок начинает плохо кушать, отмечается плохая прибавка в весе, в последующем может быть и замедление роста. В такой ситуации необходимо госпитализировать ребенка, чтобы установить причину — это может быть не только аллергия, но и другие заболевания.

Причины появления аллергии

— Какими могут быть причины возникновения аллергической реакции?

— Ведущим фактором является наследственность, о чем мы уже сказали. Второй момент — это незрелость детей (незрелость центральной нервной системы, ЖКТ и всех его отделов — ферментативная незрелость, недостаток соляной кислоты, нарушение моторики). Самый значимый аллерген у детей первого года жизни во всем мире — это белок коровьего молока.

В нашей стране, по данным российских педиатров, аллергия на белок коровьего молока регистрируется у 30-40% детей. Такая аллергия чаще всего бывает неатопической, неаллергической, то есть не зависящей от уровня иммуноглобулина Е. Поэтому нет необходимости сдавать анализ на его содержание в крови, копрофильтратах. Неатопическая аллергия, к счастью, с возрастом у большинства детей проходит, но у некоторых малышей переходит в самую настоящую IgE-зависимую аллергию.

 

— Аллергия может быть спровоцирована дисбиозом кишечника?

— Для маленьких детей понятия дисбиоза не существует, потому что у них идет становление микробиоты кишечника. Процесс начинается с рождения и заканчивается примерно к 3 годам жизни. Однако у детей из групп риска (недоношенные, гипотрофики, дети, родившиеся путем кесарева сечения и другие) возможны нарушения процесса формирования микробиоты, которые могут повлиять на формирование аллергии. Поэтому при их вскармливании в случае, если у мамы гипогалактия, многие производители вводят в смеси пре- и пробиотики для улучшения формирования микробиоты. Если ребенок получает грудное вскармливание, то ему назначаются пре- или пробиотический препарат — но это рекомендуется не всем детям, а только детям из группы риска. Детям здоровым ничего не надо назначать — у них процесс формирования микробиоты планомерно закончится к трем годам.

 

— Ирина Николаевна, часто можно встретить понятия «аллергия на белок коровьего молока» и «непереносимость белка коровьего молока» — это разные вещи или одно и то же?

— Для детей раннего возраста это практически одинаковые понятия. Мы можем их диагностировать только клинически и никак — лабораторно. Состояния проявляются как клинический симптом аллергии: атопия на коже или гастроинтестинальное расстройство. Но бывает и смешанная форма — дерматогастроинтестинальное поражение. Для более старших детей существуют понятия «аллергия на белок коровьего молока» и «непереносимость», и с помощью методов диагностики (например, исследования иммуноглобулина E, общего и специфического) можно понять, есть аллергия или нет. При непереносимости продукта ребенок после его приема испытывает дискомфорт, могут быть боли и другие проявления, но при этом показатели иммуноглобулина E, общего и специфического, нормальные.

 

— То есть подтвердить аллергию на белок коровьего молока у ребенка в раннем возрасте невозможно?

— Для ребенка до 1 года никаких диагностических тестов не существует не только в России, но и во всем мире. Потому что у детей 80 % аллергии — это не IgE-зависимая аллергия. Мы не исследуем у этих детей ни уровень общего иммуноглобулина E, ни специфические иммуноглобулины, потому что можем получить отрицательную реакцию при наличии аллергии.

Единственным методом, который позволяет понять, есть ли у младенца аллергия на белок коровьего молока или нет, является провокационная проба.

Однако не каждая мама на нее согласится. Представьте, пришел к вам ребенок, у которого из-за аллергии вся кожа — сплошная корка. Ребенок находится на искусственном вскармливании, ему отменяют смеси на основе коровьего молока и назначают лечебные смеси (полный гидролизат или аминокислотные смеси). У него все очищается, все хорошо, поскольку полностью исключили цельный белок коровьего молока. Что дальше должна сделать мама? Увидеть чистую кожу, порадоваться и попробовать снова ввести в рацион малыша молочные смеси на коровьем молоке, для того чтобы понять, есть у него аллергия или нет. Если есть аллергия, ребенок снова «обострит кожу», если нет аллергии, то кожа будет чистой. Вот это называется провокационная проба.

Конечно, не каждая мама захочет отменять гидролизаты, тем более что к горьким гидролизатам приучать ребенка очень тяжело. Но именно провокационная проба является золотым стандартом постановки диагноза аллергии на первом году жизни.

У детей после года в случае тяжелого проявления атопии на коже или гастроинтестинальной формы можно посмотреть иммуноглобулин E в сыворотке крови, но все-таки международный опыт показывает, что лучше всего проводить диагностические тесты после двухлетнего возраста.

 

— Если мама кормит ребенка исключительно грудью, нужно ли ей скорректировать диету при отягощенном аллергоанамнезе?

— В этом случае маме уже начиная с родильного дома мы рекомендуем безмолочную диету. Исключаем не только молоко, но и все молочные продукты — кефир, йогурт, творог, сметану, масло и т. д. Кроме того, исключаем телятину и говядину, потому что это тот же самый белок, на который ребенок может реагировать. Но все это только в том случае, если у ребенка отягощенная наследственность либо есть проявления аллергии в виде гастроинтестинального расстройства или высыпаний на коже. Если у ребенка не отягощена наследственность, нет клинических симптомов аллергии, то мама получает молоко, она не нуждается в столь строгой диетотерапии.

— Какие рекомендации можно дать для ребенка на смешанном или полностью искусственном вскармливании?

— Рассмотрим искусственное вскармливание, когда у мамы агалактия — совсем нет молока, и доктор переводит ребенка на смесь.

1. Во-первых, для здорового ребенка без признаков аллергии доктор выбирает из двух видов смесей, которые зарегистрированы, апробированы и хорошо известны у нас, — это смесь на коровьем молоке или смесь на козьем молоке. Доктор может назначить и ту, и другую.
2. Во-вторых, для здорового ребенка при имеющихся факторах риска развития аллергии предпочтительнее назначать смеси на козьем молоке, даже если малыша нужно только докармливать. Они считаются менее аллергенными. Но еще раз подчеркиваю — при условии, что ребенок полностью здоров. Если в силу каких-то особенностей доктор или мама не хотят использовать смесь на козьем молоке, можно прописать любую премиальную смесь формулы «1» на коровьем молоке.
3. В-третьих, если у ребенка уже имеются признаки аллергии, мы не можем назначить ему смеси ни на коровьем молоке, ни на козьем молоке. И даже не можем выбрать смесь «Комфорт», которая содержит частичный гидролизат. В данном случае мы должны назначить ребенку лечебную смесь: это может быть полный гидролизат, казеиновый или сывороточный, или аминокислотная смесь в случае тяжелой аллергии.

---

Читайте также: о свойствах адаптированных смесей на козьем молоке.

---

 

— Маме, у которой не хватает молока, что посоветуете?

— Если у мамы есть молоко, но его мало, я рекомендую ей бороться за грудное вскармливание. Нужно применить все возможные методы коррекции гиполактации — регулярно сцеживаться до последней капли, чаще прикладывать малыша к груди, соблюдать питьевой режим — но это не значит, что нужно упиваться молоком, пить много чая. Главное, чтобы в организм поступала жидкость, из которой будет синтезироваться молоко. И самое важное — мама не должна нервничать. Можно принимать различные лактогонные чаи, гомеопатические препараты, которые обладают способностью стимулировать лактацию. Все это каждой женщине может назначить педиатр.

 

Смотрите видео, в котором профессор кафедры педиатрии Ирина Николаевна Холодова подробно расскажет
о диагностике и лечении аллергии на белок коровьего молока.

 

 

Чем заменить смесь на коровьем молоке

— В интернете много информации о том, что белок коровьего молока отличается от белка козьего молока, который легче усваивается. Это правда и почему?

— Это действительно так, белок козьего молока усваивается лучше коровьего. Все дело в альфа-s1-казеине, который представлен главным образом в коровьем молоке. Это белок, который створаживает молоко, делая его тяжелым. Соответственно оно дольше застаивается в ЖКТ, хуже переваривается, нарушается моторика. Еще важно то, что именно альфа-s1-казеин обладает выраженным аллергическим действием. В грудном молоке практически нет альфа-s1-казеина, а в козьем молоке его содержится очень маленькое количество. Поэтому и считается, что козье молоко легче усваивается и обладает аллергическим действием в меньшей степени, чем коровье молоко.

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

И еще одно существенное отличие с точки зрения белков — козы и коровы дают разное молоко — с бета-казеином двух типов, A1 и A2. В грудном молоке и козьем молоке нет A1 бета-казеина — это очень важно. A1 бета-казеин рассматривается как очень мощный фактор риска развития многих заболеваний у детей — сахарного диабета, ожирения, аутизма и других состояний. Сегодня широко развивается теория полезности «молоко A1 и A2». Есть исследования, которые показали, что молоко одних коров содержит фракцию A1 бета-казеин, а других — нет: такое молоко назвали A2, считается, что оно более полезное.

 

— Когда педиатр рекомендует смесь на козьем молоке конкретной марки, нужно ли выбрать именно ее или можно подобрать другую смесь в этой категории?

— Мама сама не может подобрать смесь ребенку.

Подобрать правильную смесь может только доктор, учитывая очень многие моменты — и зрелость, и вес ребенка, и состояние его желудочно-кишечного тракта.

Если рассмотреть все смеси на козьем молоке, то они, конечно, немного разные — содержат различные компоненты для развития детей, увеличения веса, улучшения зрения, улучшения микробиоты. И когда доктор назначает конкретную смесь, он делает акцент на тех симптомах, которые есть у ребенка. Например, новорожденный после кесарева сечения: у него проблема с заселением микробиоты кишечника, и врач даст смесь (даже на козьем молоке), которая содержит пре- и пробиотический факторы. Если ребенок пострадал в родах — были кефалогематома, нарушение мозгового кровообращения первой степени, — то велика вероятность, что он будет немного отставать в психомоторном развитии. В этом случае врач даст ему смесь, которая содержит вещества для развития центральной нервной системы — это Омега-3 и Омега-6 кислоты, для зрения — лютеин и так далее.

 

— Если была необходимость заменить смесь, то как скоро ожидать положительного эффекта после смены смеси?

— Мы должны понять, чего ждет мама от этой смеси.

• Если мама ожидает, что вес ребенка будет увеличиваться, то она поймет это только через месяц. Нельзя за два-три дня понять, увеличился ли вес ребенка, потому что он иногда меняется неравномерно. Какова прибавка у ребенка, будет четко понятно через месяц. Для этого нужно осуществить контрольное кормление. Если ребенок теряет в весе, то, конечно, смесь ему не подходит. Но если он по чуть-чуть прибавляет, значит, смесь подходящая. Например, ребенок от 3 до 4 месяцев должен в среднем прибавить 750 г.
• Если мама ждет, что наладится характер стула, то малыша нужно наблюдать в течение недели. Не наладился — можно вновь пойти к педиатру и попросить другую смесь. В любом случае, если мама хочет отменить смесь, это делается не раньше, чем через неделю, и только под контролем педиатра, который четко определит симптомы улучшения или ухудшения состояния.

 

— Почему детские молочные смеси разделяют по возрастам? И почему все же нельзя давать цельное козье молоко несмотря на все его положительные отличия от коровьего молока?

— Детям нельзя давать неадаптированные по составу продукты (по белкам, жирам, углеводам, витаминам, микроэлементам и т. д.). Цельное козье молоко достаточно жирное, оно содержит большое количество белка, как и коровье. Если ребенок в возрасте до года начнет получать цельное козье молоко, у него может возникнуть непереносимость козьего молока или функциональное расстройство в виде рвоты, срыгивания, диареи. Ребенок незрелый, он не в состоянии переваривать цельное молоко, какое бы оно ни было.

В своей практике я видела нескольких детей, которых в возрасте трех-четырех месяцев переводили на цельное козье и коровье молоко, а потом они поступали в стационар. Это были очень тяжелые дети, с тяжелой степенью гипертрофии, потому что они не усваивали такое молоко. Мы не рекомендуем вам кормить малышей цельным молоком.

Любая смесь адаптирована по возрасту, подбирается ее состав. Так, детям первого полугодия белка нужно меньше, чем детям второго полугодия.
Различия в количестве касаются и витаминов, и микроэлементов, а также других факторов, например, влияющих на развитие нервной системы, зрения и т. д. И каждый производитель все эти особенности учитывает.

Поэтому разработаны формула «1» — для детей от 0 до 6 месяцев, формула «2» — для детей от 6 до 12 месяцев. Когда ребенку исполнился один год, дается «3» смесь, которая по своему составу уже более приближена к цельному молоку. В 12 месяцев мы стараемся перевести ребенка на более «взрослый стол» — поэтому и смеси после года приближены по составу к оригинальному коровьему или козьему молоку.

 

— Если ребенок не очень хорошо набирает вес, какую смесь вы бы порекомендовали?

— Если ребенок здоров и у него нет аллергии на белок коровьего или козьего молока, то наиболее предпочтительны смеси на козьем молоке. Известен факт, что дети, получающие смеси на козьем молоке, лучше прибавляют в весе. Всех «гипотрофиков» обычно вскармливали смесями на козьем молоке. И даже если ребенок после года плохо прибавлял в весе, то ему стремились ввести козье молоко — бабушки специально вывозили таких детей на дачу, где была коза, и отпаивали их. Лучше, конечно, кормить ребенка адаптированной смесью. Иногда родители уже после года дают малышу цельное молоко, разводят его водой и считают, что это правильно. Я не рекомендую этого делать.

— Если у ребенка предрасположенность к аллергии или она уже проявилась, какие каши рекомендуется использовать?

— Предрасположенность и аллергия – разные вещи. При предрасположенности можно дать каши на коровьем или козьем молоке. Менее аллергенными считаются кукурузная, гречневая каши — начинать рекомендуется с них. Если у ребенка уже есть проявления аллергии, то ему подходят только безмолочные каши.

Манную кашу вообще не дают, а геркулесовую немного отодвигаем из-за большого содержания глютена. У ребенка может быть непереносимость или аллергия на глютен. Транзиторное состояние быстро уходит, а вот стойкая непереносимость, связанная с ферментативной недостаточностью, приводит к развитию целиакии (глютен в этом случае исключается пожизненно).

Если ребенок получил прикорм — гречневую, кукурузную каши, можно расширить показания и дать уже смешанные каши, например, 5 злаков — у МАМАКО есть такая замечательная каша — или каши с фруктовыми добавками, но при условии, что у ребенка нет аллергии.

 

— Скажите, пожалуйста, можно ли вылечить аллергию на коровье молоко?

— Ситуация может быть разной. У детей раннего возраста, особенно первого года жизни, аллергия на белок коровьего молока связана с незрелостью ЖКТ и ЦНС, о которых мы говорили. По мере созревания аллергия может уйти без следа. Но есть дети с генетически детерминированной аллергией на коровье молоко — у них аллергия может сохраняться всю жизнь. Таких детей обследуют после двух лет, проводят им диетотерапию и применяют другие методы лечения аллергии.

Белок коровьего молока — один из самых распространенных пищевых аллергенов в младенчестве и раннем возрасте. Распознать аллергию бывает трудно — симптомы разнятся от высыпаний на коже до тяжелых колик и диареи. При любых подозрениях на аллергическую реакцию нужно обратиться к педиатру. Он подскажет, что делать конкретно в вашей ситуации, чтобы устранить источник аллергии или снизить риск ее развития. Если вы кормите только грудью, будет назначена безмолочная диета, а для малыша с подтвержденной аллергией на искусственном вскармливании подобрана специальная смесь. Здоровым детям с отягощенным анамнезом для профилактики аллергии рекомендуется адаптированная молочная смесь на козьем молоке.

Доктор медицинских наук, профессор,
врач-педиатр, гастроэнтеролог
Холодова Ирина Николаевна

*Идеальным питанием для грудного ребенка является молоко матери. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые 6 мес. МАМАКО^® поддерживает данную рекомендацию. Перед введением в рацион малыша новых продуктов проконсультируйтесь со специалистом.

Аллергия на молоко, симптомы непереносимости молока

 

Если спросить у мам, есть ли у их ребенка аллергия на молоко, ответят ДА примерно каждая пятая. Но при обследовании этих детей аллергия подтвердится примерно лишь у 10% обследованных. Аллергия на молоко – это намного более редкое состояние, чем считается. Примерно менее 1% детей, и лишь 0,1-0,3% взрослых.

Понятие непереносимости молока (или белка коровьего молока – БКМ) включает в себя саму аллергию и другие реакции на молочные продукты (например, непереносимость лактозы).

Аллергия – более узкое заболевание, в его основе – всегда участие иммунных механизмов.

— Выработка IgE к БКМ. Такая аллергия еще называется немедленной, анафилактической. Симптомы появляются в течение 2 часов после употребления БКМ и могут быть тяжелыми, вплоть до смертельного исхода;

— Аллергия без участия IgE (замедленная). Симптомы могут появиться в течение 48 часов. Не несет серьезной опасности.

Молоко включает в себя несколько белков, наиболее часто вызывающих аллергическую реакцию:

— Казеин. Наиболее опасный. Вызывает тяжелые реакции за счет того, что устойчив к термической обработке и ферментам ЖКТ. Встречается в молоке других видов животных;

— Альфа-лактоальбумин. Не устойчив при высоких температурах (термолабилен). При аллергии к нему можно есть продукты, прошедшие термическую обработку. Может перекрестно реагировать с Овальбумином куриного яйца;

— Бета-лактоглобулин. Термолабилен;

— Бычий сывороточный альбумин – термолабилен, может иметь перекрестную реакцию с говядиной.

Узнать, на какой конкретно белок коровьего молока есть аллергия, можно сдав кровь на IgE к конкретным белкам. Такое исследование называется молекулярной аллергодиагностикой.

Симптомы аллергии на БКМ:

IgE-зависимые заболевания:

— Со стороны кожи – крапивница, обострение атопического дерматита;

— Со стороны дыхательной системы – ринит, астма4

— Системная реакция – Анафилаксия.

Без участия IgE:

— Со стороны кожи – обострение Атопического дерматита;

— Со стороны ЖКТ – Энтеропатия, гастроэнтероколит и проктоколит, индуцированные белками пищи, эозинофильный эзофагит, запоры, колики и др. – «гастроформы» аллергии.

Ели реакция с Участием IgE, то такая аллергия может быть обнаружена при проведении анализов (IgE крови к молоку и отдельным молекулам) и кожными пробами. Если мы видим, что симптомы предполагают аллергию без участия IgE, мы исследования не проводим вообще, потому что такие виды аллергии невозможно обнаружить анализами.

Для диагностики в таком случае используются «Диагностические диеты». То есть мы полностью исключаем все молочные продукты из рациона ребенка (либо мамы, если ребенок на грудном вскармливании) минимум на две недели (при гастроформах на более длительный срок) и смотрим результат. Если симптомы ушли – мы проводим второй этап диагностики – провокационный тест. Вводим обратно молочные продукты и наблюдаем. Если симптомы вернулись – значит аллергия подтверждена и на нужно уже «Лечебная» диета.

Если мы исключили продукт, а реакции нет и симптомы сохраняются – делаем вывод, что БКМ тут не при чем. Ищем другую причину.

Если исключение продукта дало результат и симптомы ушли, а пробное введение не ухудшило состояние – делаем вывод, что улучшение наступило от других наших действий. БКМ не причина.

Основой лечения аллергии к БКМ будет исключение молочных продуктов из рациона. Длительность диеты зависит от тяжести симптомов и может быть от 6 месяцев до пожизненного. Этот вопрос должен решить ваш аллерголог.

Может ли ребенок «перерасти» этот вид аллергии? Да, и довольно часто. Аллергия на БКМ проходит у примерно 80% детей к школьному возрасту.

Если ребенок грудного возраста и кормится молочной смесью, используются специальные смеси высокого гидролиза, либо аминокислотные. Гипоаллергенные смеси не показаны.

 

 

 

 

Аллергия на коровье молоко — StatPearls

Непрерывное обучение

Аллергия на коровье молоко — это аллергическая реакция на белок, содержащийся в коровьем молоке. Диагноз может быть затруднен, поскольку он в первую очередь основан на анамнезе и физическом осмотре. В этом упражнении описывается оценка и лечение аллергии на коровье молоко, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Определить патофизиологию аллергии на коровье молоко.

• Опишите типичный анамнез и физические данные пациентов с аллергией на коровье молоко.

• Опишите доступные варианты лечения и лечения аллергии на коровье молоко.

• Обобщите важность координации между межпрофессиональными группами для улучшения ухода за детьми с диагнозом аллергия на коровье молоко.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Аллергия на коровье молоко — частый диагноз у младенцев и детей.Это обычно проявляется как аллергическая реакция на белок, содержащийся в коровьем молоке. Аллергия на коровье молоко проявляется в виде множества симптомов и признаков, которые обычно развиваются у младенцев и могут регрессировать к 6 годам. Она может стать источником стресса для родителей и семьи из-за безмолочной диеты и может привести к последующему дефициту питательных веществ. если не лечить должным образом.

Этиология

Пищевая аллергия проистекает из иммунной системы хозяина. Если у человека аллергия на молоко, иммунная система организма реагирует на определенный молочный белок, запускает иммунный ответ и пытается нейтрализовать запускающий белок.В следующий раз, когда организм вступает в контакт с белком, иммунный ответ распознает белок. Он запускает иммунную систему, чтобы вызвать ответ, включая высвобождение гистамина и других иммунных медиаторов. Этот выброс химических веществ вызывает признаки и симптомы аллергии на коровье молоко.

Эпидемиология

Трудно определить точную распространенность аллергии на коровье молоко из-за отсутствия точного критерия для диагностики. Часто термин аллергия заменяют на непереносимость или гиперчувствительность.В развитых странах распространенность среди младенцев составляет от 2 до 3% [1]. Нет никаких доказательств того, что распространенность увеличивается, и родители воспринимают аллергию на коровье молоко чаще, чем это может быть доказано при пероральном введении. [2] [3] К 6 годам распространенность снизилась до менее 1% [4].

Патофизиология

Коровье молоко содержит более 20 белковых фракций. Значимые аллергены принадлежат белку казеина (альфа-s1-, альфа-s2-, бета- и каппа-казеин) и белкам сыворотки (альфа-лактальбумин и бета-лактоглобулин).[5] Большинство людей с аллергией на коровье молоко имеют чувствительность как к казеину, так и к белкам сыворотки. [6] Иммуноопосредованные нежелательные пищевые реакции подразделяются на две основные категории: IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные. Механизм, не опосредованный IgE, наиболее часто вызывает аллергию на коровье молоко [7].

Анамнез и физика

Обычно аллергия на коровье молоко проявляется в течение первых нескольких месяцев жизни и обычно до шести месяцев. Симптомы могут появиться через несколько дней или недель после употребления протеина коровьего молока.Симптомы могут варьироваться от диареи и рвоты до опасной для жизни анафилаксии. В случаях, когда поражается желудочно-кишечный тракт, у ребенка может развиться обезвоживание, и он может перестать развиваться.

Реакции аллергии на коровье молоко классифицируются как быстро возникающие; обычно IgE-опосредованные, когда симптомы возникают в течение часа после приема внутрь, и медленные, не-IgE-опосредованные, когда симптомы проявляются через часы или дни. [8] [9]

Симптомы быстрого начала могут включать:

• Крапивница / крапивница

• Свистящее дыхание

• Зуд или покалывание вокруг рта или губ

• Ангионевротический отек: отек губ, языка или горла

• Кашель или одышка

• Рвота

• Анафилаксия

Симптомы с медленным началом могут включать:

• Диарею

• Гематохезия

  04

Анафилаксия — это неотложная медицинская помощь, требующая лечения с помощью укола адреналина и обследования в отделении неотложной помощи.Признаки и симптомы появляются вскоре после употребления молока и могут включать:

Врач должен понимать разницу между аллергией на молоко и непереносимостью молока. Главное отличие в том, что непереносимость не затрагивает иммунную систему. Общие симптомы непереносимости молока включают газы, вздутие живота или диарею после употребления молока. Лечение непереносимости и аллергии различается. [10]

Оценка

Не существует специального теста для выявления аллергии на коровье молоко. Основанием для постановки диагноза является, прежде всего, история симптомов и физический осмотр.Важно подробно описать график появления симптомов и время их появления. Выполнение диагностического протокола у младенцев при подозрении на аллергию на коровье молоко может помочь исключить или исключить болезнь. [11]

Первичные тесты, если они используются, включают кожный укол и сывороточный специфический IgE. Оба теста показывают высокую чувствительность, но низкую специфичность и могут быть положительными у лиц, не страдающих аллергией. [12]

Сывороточный специфический IgE к аллергии на коровье молоко: может помочь в диагностике IgE-опосредованной аллергии на коровье молоко, и пороговые значения являются многофакторными и должны устанавливаться каждым аллергологом.[13]

Кожный укол: проводится специалистом-аллергологом.

Исключение из рациона: при подозрении, младенец должен получать диету без белка коровьего молока в течение месяца. Если симптомы улучшаются после отказа от предполагаемой пищи, то испытание с пищей для приема внутрь является золотым стандартом [14]. Эта проблема должна быть в медицинских учреждениях из-за опасения системной реакции, опосредованной IgE. Пациенты должны проходить повторное обследование каждые 6–12 месяцев, чтобы определить, развилась ли у них толерантность к белку коровьего молока.[15]

Алгоритм:

1: При появлении признаков анафилаксии или немедленной реакции рекомендуется отменить диету и затем провести анализ на сывороточный IgE. Если сывороточный специфический IgE положительный, то у ребенка диагностирована аллергия на коровье молоко. Если IgE отрицательный и симптомы улучшаются после отмены диеты, следует назначить пероральную пробу. Если симптомы повторяются, диагноз подтверждается. Если симптомы не повторяются, то диагноз «аллергия на коровье молоко» исключается.[9]

2: Если симптомы не соответствуют анафилаксии или немедленной реакции, рекомендуется элиминационная диета. Если симптомы улучшаются, следует сделать пероральную провокацию, а если симптомы повторяются, диагноз подтверждается. Если симптомы не повторяются, это исключает диагноз аллергии на коровье молоко. [16] [9]

3: Если симптомы не улучшаются после элиминационной диеты, это исключает диагноз аллергии на коровье молоко, и необходимо провести дополнительную оценку для оценки состояния пациента.[9]

Лечение / Управление

Окончательным лечением всех пищевых аллергий является строгое исключение пищи из рациона. Если ребенок переходит на безмолочную диету, врач или диетолог может помочь спланировать сбалансированное питание. Родителю или ребенку, возможно, потребуется принимать добавки, чтобы восполнить кальций и питательные вещества, содержащиеся в молоке, такие как витамин D и рибофлавин. [15]

Грудное вскармливание: частота аллергии на коровье молоко у детей, находящихся на грудном вскармливании, ниже, чем у детей, вскармливаемых смесью, и, как сообщается, составляет около 0.5%. [17] Рекомендуется кормить грудью, особенно если у младенца высок риск развития аллергии на молоко. Белки коровьего молока попадают к ребенку через грудное молоко и могут вызвать аллергическую реакцию. Если у ребенка аллергия на коровье молоко, мать должна исключить из своего рациона все продукты, содержащие белок коровьего молока, включая сыр, йогурт и масло. [9]

Гипоаллергенные смеси: Эти смеси гидролизуются ферментами для расщепления белков молока. В зависимости от уровня обработки продукты классифицируются как частично или полностью гидролизованные / элементарные формулы.Рекомендации относятся к сильно гидролизованным смесям из-за повышенной аллергенности и связанных с ними реакций в частично гидролизованных смесях. [18]

Смеси на основе сои: около 50% детей, страдающих непереносимостью белка коровьего молока, также развивают непереносимость соевого белка, если их кормят смесями на основе сои. Таким образом, смеси на основе сои, как правило, не подходят для лечения непереносимости белка коровьего молока. [15] [7]

Альтернативное молоко: заменители, такие как овечье и козье молоко, как правило, неприемлемы из-за высокой степени перекрестной реактивности с белком коровьего молока.Однако исследования показывают, что количество случаев перекрестной реактивности с верблюжьим молоком снизилось [19].

Неотложное лечение:

Несмотря на все усилия родителей, если ребенок случайно съест молоко, такие лекарства, как антигистаминные препараты, могут уменьшить легкую аллергическую реакцию.

Если у родителя или ребенка наблюдается серьезная аллергическая реакция, им может потребоваться экстренная инъекция адреналина и посещение отделения неотложной помощи. Если существует риск серьезной реакции, родителю или ребенку может потребоваться всегда носить с собой инъекционный адреналин.Эти люди должны попросить своего врача или фармацевта продемонстрировать, как использовать это устройство, чтобы быть готовыми к чрезвычайной ситуации. [20] [21]

Дифференциальный диагноз

Из-за большого разнообразия симптомов, которые могут быть вызваны аллергией на коровье молоко, дифференциальный диагноз может быть обширным и включать, помимо прочего:

Прогноз

Прогноз аллергии на белок коровьего молока в младенчестве и молодое детство хорошо. Примерно 50% пораженных детей развивают толерантность к 1 году, более 75% к 3 годам и более 90% становятся толерантными к 6 годам.[4] [22]

Дети, у которых проявляется аллергия на молоко, с большей вероятностью разовьются другой аллергией на пищу. Сопутствующие побочные реакции на различные продукты питания развиваются у 50% детей, а аллергия на ингалянты — у 50–80% до полового созревания. [23]

Жемчуг и другие проблемы

• Аллергия на коровье молоко — частый диагноз у младенцев и детей.

• Трудно определить точную распространенность аллергии на коровье молоко из-за отсутствия точного критерия для диагностики.

• Его можно разделить на две основные категории: IgE-опосредованный и не-IgE-опосредованный.

• Обычно аллергия на коровье молоко проявляется в течение первых нескольких месяцев жизни и обычно до шести месяцев.

• Врач должен понимать разницу между аллергией на молоко и непереносимостью молока.

• Диагноз основывается, прежде всего, на симптомах в анамнезе и на физическом осмотре.

• Окончательным лечением всех пищевых аллергий является строгое исключение продуктов из рациона.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Большинство детей с аллергией на коровье молоко впервые осматриваются лицами, осуществляющими первичный уход, включая педиатра, семейного врача и практикующую медсестру. В большинстве случаев отказ от молока может решить проблему, но, поскольку молочные продукты распространены повсеместно, риск аллергии не всегда может быть устранен. Пациентов с продолжающейся аллергией необходимо направить к специалисту.

Аллерголог лучше всего диагностирует аллергию на коровье молоко, но обычно поставщик первичной медико-санитарной помощи занимается долгосрочным уходом и наблюдением.Пациент и семья должны получить консультации и разъяснения относительно состояния здоровья и важности отказа от продуктов, содержащих белок коровьего молока. Родители должны быть проинформированы лечащими врачами о том, что аллергия на коровье молоко может потребовать неотложной медицинской помощи, и если в анамнезе есть быстрая реакция или анафилаксия, то адреналин следует носить с собой постоянно.

Аллергия на коровье молоко требует межпрофессионального командного подхода, включая врачей, специалистов (в первую очередь аллергологов), специализированных медсестер и фармацевтов, сотрудничающих в разных областях для достижения оптимальных результатов для пациентов.Семью может обучать педиатрическая медсестра, которая предоставляет информацию остальным членам бригады. Фармацевты могут участвовать в выборе формулы и помогать в пересмотре лекарств. [Уровень V]

Непрерывное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Лифшиц С., Шаевска Х. Аллергия на коровье молоко: диагностика и лечение на основе фактических данных для практикующего врача. Eur J Pediatr. 2015 Февраль; 174 (2): 141-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4298661] [PubMed: 25257836]

2.

Чафен Дж.Дж., Ньюберри С.Дж., Ридл М.А., Бравата Д.М., Маглион М., Сатторп М.Дж., Сундарам В., Пейдж Н.М., Таугай А., Халли Б.Дж., Шекел П.Г. Диагностика и лечение распространенных пищевых аллергий: систематический обзор. ДЖАМА. 2010 12 мая; 303 (18): 1848-56. [PubMed: 20460624]

3.

Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, Sigurdardottir ST, Lindner T, Goldhahn K, Dahlstrom J, McBride D, Madsen C. Распространенность пищевая аллергия: метаанализ. J Allergy Clin Immunol.2007 сентябрь; 120 (3): 638-46. [PubMed: 17628647]

4.

Høst A, Halken S, Jacobsen HP, Christensen AE, Herskind AM, Plesner K. Клинический курс аллергии / непереносимости белка коровьего молока и атопических заболеваний в детстве. Pediatr Allergy Immunol. 2002; 13 (s15): 23-8. [PubMed: 12688620]

5.

Wood RA, Sicherer SH, Vickery BP, Jones SM, Liu AH, Fleischer DM, Henning AK, Mayer L, Burks AW, Grishin A, Stablein D, Sampson HA. Естественная история аллергии на молоко в когорте наблюдателей.J Allergy Clin Immunol. 2013 Март; 131 (3): 805-12. [Бесплатная статья PMC: PMC36] [PubMed: 23273958]

6.

Бартузи З., Коко Р.Р., Мураро А., Новак-Венгжин А. Вклад молекулярного анализа аллергенов в диагностику аллергии на молоко. Curr Allergy Asthma Rep.2017 Июль; 17 (7): 46. [PubMed: 28597347]

7.

Boyce JA, Assa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF, Fenton MJ, Arshad SH, Bahna SL, Beck LA, Byrd -Bredbenner C, Camargo CA, Eichenfield L, Furuta GT, Hanifin JM, Jones C, Kraft M, Levy BD, Lieberman P, Luccioli S, McCall KM, Schneider LC, Simon RA, Simons FE, Teach SJ, Yawn BP, Schwaninger JM., Экспертная группа, спонсируемая NIAID. Рекомендации по диагностике и лечению пищевой аллергии в Соединенных Штатах: Резюме отчета экспертной группы, спонсируемой NIAID. J Allergy Clin Immunol. 2010 декабрь; 126 (6): 1105-18. [Бесплатная статья PMC: PMC4241958] [PubMed: 21134568]

8.

Caffarelli C, Baldi F, Bendandi B, Calzone L, Marani M, Pasquinelli P., EWGPAG. Аллергия на белок коровьего молока у детей: практическое руководство. Ital J Pediatr. 2010 15 января; 36: 5. [Бесплатная статья PMC: PMC2823764] [PubMed: 20205781]

9.

Kansu A, Yüce A, Dalgıç B, ekerel BE, ullu-okuraş F, okuraş H. Консенсусное заявление о диагностике, лечении и последующем наблюдении аллергии на белок коровьего молока среди младенцев и детей в Турции. Turk J Pediatr. 2016; 58 (1): 1-11. [PubMed: 27922230]

10.

Люит Д., Болл Х., Маквана Н., Грин М.Р., Бравин К., Нассер С.М., Кларк А.Т., Комитет по стандартам ухода (SOCC) Британского общества аллергии и клинической иммунологии ( BSACI). Руководство BSACI по диагностике и лечению аллергии на коровье молоко.Clin Exp Allergy. 2014; 44 (5): 642-72. [PubMed: 24588904]

11.

Martorell A, Plaza AM, Boné J, Nevot S, García Ara MC, Echeverria L, Alonso E, Garde J, Vila B, Alvaro M, Tauler E, Hernando V, Fernández M • Аллергия на белок коровьего молока. Многоцентровое исследование: клинические и эпидемиологические аспекты. Allergol Immunopathol (Мадр). 2006 март-апрель; 34 (2): 46-53. [PubMed: 16606545]

12.

Куомо Б., Индирли ГК, Бьянки А., Арази С., Каимми Д., Донди А., Ла Грутта С., Панетта В., Верга М.С., Кальвани М.Специфические IgE-тесты и кожные прик-тесты для диагностики аллергии на свежее и топленое коровье молоко в зависимости от возраста: систематический обзор. Ital J Pediatr. 2017 12 октября; 43 (1): 93. [Бесплатная статья PMC: PMC5639767] [PubMed: 2

31]

13.

Caffarelli C, Santamaria F, Di Mauro D, Mastrorilli C, Montella S, Tchana B, Valerio G, Verrotti A, Valenzise M, Bernasconi S, Corsello G. Успехи педиатрии в 2017 году: современные практики и проблемы в области аллергии, эндокринологии, гастроэнтерологии, генетики, иммунологии, инфекционных заболеваний, неонатологии, нефрологии, неврологии, пульмонологии с точки зрения итальянского журнала педиатрии.Ital J Pediatr. 17 июля 2018 г .; 44 (1): 82. [Бесплатная статья PMC: PMC6050676] [PubMed: 30016966]

14.

Caffarelli C, Ricò S, Rinaldi L, Povesi Dascola C, Terzi C, Bernasconi S. Мониторинг артериального давления у детей, испытывающих проблемы с питанием: ассоциация с анафилаксией. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012 Апрель; 108 (4): 285-6. [PubMed: 22469454]

15.

Колецко С., Ниггеманн Б., Арато А., Диас Дж. А., Хойшкель Р., Хусби С., Меарин М. Л., Пападопулу А., Рюммеле FM, Стаяно А., Шеппи М. Г., Ванденплас Ю., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Диагностический подход и лечение аллергии на белок коровьего молока у младенцев и детей: Практическое руководство комитета ESPGHAN GI. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2012 август; 55 (2): 221-9. [PubMed: 22569527]

16.

Pensabene L, Salvatore S, D’Auria E, Parisi F, Concolino D, Borrelli O, Thapar N, Staiano A, Vandenplas Y, Saps M. Аллергия на белок коровьего молока в младенчестве: Фактор риска функциональных желудочно-кишечных расстройств у детей? Питательные вещества.2018 ноябрь 09; 10 (11) [Бесплатная статья PMC: PMC6265683] [PubMed: 30423934]

17.

Хёст А. Аллергия на белок коровьего молока и непереносимость в младенчестве. Некоторые клинические, эпидемиологические и иммунологические аспекты. Pediatr Allergy Immunol. 1994; 5 (5 доп.): 1-36. [PubMed: 7704117]

18.

Хозяин A, Халкен С. Аллергия на коровье молоко: откуда мы пришли и куда собираемся? Endocr Metab — мишени для лечения иммунных расстройств. 2014 Март; 14 (1): 2-8. [PubMed: 24450456]

19.

Restani P, Gaiaschi A, Plebani A, Beretta B, Cavagni G, Fiocchi A, Poiesi C, Velonà T, Ugazio AG, Galli CL.Перекрестная реактивность между белками молока разных видов животных. Clin Exp Allergy. 1999 июл; 29 (7): 997-1004. [PubMed: 10383602]

20.

Юэ Д., Чикколини А., Авилла Е., Васерман С. Пищевая аллергия и анафилаксия. J Asthma Allergy. 2018; 11: 111-120. [Бесплатная статья PMC: PMC6016602] [PubMed: 29950871]

21.

Анагносту К. Анафилаксия у детей: эпидемиология, факторы риска и управление. Curr Pediatr Rev.2018; 14 (3): 180-186. [PubMed: 29732976]

22.

Хёст А. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 декабрь; 89 (6 приложение 1): 33-7. [PubMed: 12487202]

23.

Oranje AP, Wolkerstorfer A, de Waard-van der Spek FB. Естественное течение аллергии на коровье молоко при синдроме атопической экземы / дерматита у детей. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 декабрь; 89 (6 приложение 1): 52-5. [PubMed: 12487205]

Руководство по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев

Arch Dis Child.2007 Oct; 92 (10): 902–908.

Иван Ванденплас , Департамент педиатрии, Universitair Ziekenhuis Brussel Kinderen, Vrije Universiteit Brussel, Брюссель, Бельгия

Martin Brueton , Госпиталь Челси и Вестминстера, Лондон и здоровье детей в Имперском колледже медицинского факультета Лондонского университета Лондон, Великобритания

Кристоф Дюпон , Отделение неонатологии и питания, Университет Рене Декарта в Париже V, Больница Кочин Сент-Винсент де Поль, Париж, Франция

Дэвид Хилл , Детский исследовательский институт Мердока, Королевская детская больница, Мельбурн, Виктория , Австралия

Эрика Исолаури , Университет Турку, Турку, Финляндия

Сибилла Колецко , д-р.v. Haunersches Kinderspital, Ludwig Maximillians ‐ Universität, Мюнхен, Германия

Арнольд Оранье , Отделение дерматологии и венерологии, Erasmus MC, Университетский медицинский центр (Софийская детская больница) Роттердам, Роттердам, Нидерланды

Аннамария, Аннамария Неаполитанский университет Федерико II, Неаполь, Италия

Для корреспонденции: профессору Ивану Ванденпласу
Департамент педиатрии, Брюссельский университет Vrije, Laarbeeklaan 101, Брюссель, Бельгия; Иван[email protected]

Иван Ванденплас и Сибилла Колецко — ведущие авторы.

Эта статья была исправлена. См. Исправление в томе 93 на странице 93.

В эту статью были внесены исправления. См. Исправление на странице «после 908».

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

[опечатка]

GUID: 9CB27F19-F7B3-45C8-9375-864378DE42CB

GUID: 19AD953F-CDEA-49EE-B812-DDF95B4753E0

Реферат

Нашей целью было разработать руководство для педиатров общего профиля и врачей первичного звена по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев.Рекомендации были разработаны путем обсуждения на основе существующих национальных рекомендаций и стандартов, клинического опыта и, по возможности, данных из литературы. Отдельные алгоритмы охватывают детей, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании. В рекомендациях подчеркивается важность подробного сбора анамнеза и тщательного физического обследования. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направлять к специалисту. Исключение протеина коровьего молока из рациона ребенка или матери и проблем является золотым стандартом диагностики.Это руководство предназначено в качестве основы для местного обсуждения, внедрения и перспективной оценки. Алгоритмы должны регулярно оцениваться с использованием стандартов клинического аудита. После утверждения диагностическая основа может обеспечить стандартизированный подход к эпидемиологическим и терапевтическим исследованиям.

От 5% до 15% младенцев проявляют симптомы, указывающие на побочные реакции на белок коровьего молока (CMP), ¹ , в то время как оценки распространенности аллергии на белок коровьего молока (CMPA) варьируются от 2% до 7.5%. ² Различия в диагностических критериях и дизайне исследований способствуют широкому диапазону оценок распространенности и подчеркивают важность точного диагноза, который снизит количество младенцев, находящихся на несоответствующей элиминационной диете. АБКМ легко упускать из виду в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и ее следует рассматривать как причину детского дистресса и различных клинических симптомов. ³ Точный диагноз и лечение успокоят родителей. БКМФ может развиваться у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и частично, а также при введении БКМФ в режим кормления.Ранняя диагностика и адекватное лечение снижают риск нарушения роста. ⁴

CMPA возникает в результате иммунологической реакции на один или несколько белков молока. ² Эта иммунологическая основа отличает аллергию на CMP от других побочных реакций на CMP, таких как непереносимость лактозы. ⁵ CMPA может быть иммуноглобулином E (IgE) или не ассоциированным с IgE. ⁶ В случаях, связанных с IgE, CMPA может быть проявлением атопического диатеза. У 170 неотобранных младенцев со средним возрастом 7 месяцев (диапазон 2–11 месяцев) с диагнозом CMPA, диагностированным с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого заражения, у 58% наблюдалась ранняя реакция в течение 2 часов после введения последней дозы.Эти ранние реакции обычно проявляются в виде крапивницы, ангионевротического отека, рвоты или обострения атопического дерматита. Остальные 42% показали более позднюю реакцию, обычно атопический дерматит или желудочно-кишечный тракт. Младенцы с ранней реакцией с большей вероятностью имели положительный кожный тест на укол (SPT; размер волдырей ≥3 мм) или положительный результат теста на специфический IgE, чем у детей с более поздними реакциями. ⁷ Количество коровьего молока, которое вызвало немедленную реакцию, варьировало от одной капли до 161 мл. ⁸

В выбранной группе из 100 детей с БКМПА (средний возраст 16 месяцев) Hill и др. сообщили, что у 27% развились симптомы, в основном крапивница и ангионевротический отек, в течение 45 минут после приема коровьего молока. Это представляет собой IgE-ассоциированную реакцию. Около половины детей в этой группе показали бледность и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота и диарея) в период между 45 мин и 20 часами после приема пищи. ² У последних 20% развился атопический дерматит, респираторные симптомы или диарея через более чем 20 часов и до нескольких дней после употребления коровьего молока.Доля детей с ранними и поздними реакциями, положительными или отрицательными на специфический IgE зависит от того, как были отобраны пациенты. ²

CMPA сохраняется только у меньшинства детей. Прогноз (т.е. вероятность развития толерантности к БКМП) зависит от возраста пациента и титра специфических IgE на момент постановки диагноза. ⁹ По опыту членов рабочей группы, дети с доказанной АБКМ, прошедшие радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) или SPT-отрицательные, становятся толерантными к ХМП намного раньше, чем дети с атопией с положительными результатами теста.Кроме того, пациенты с IgE-положительными CMPA в анамнезе имеют повышенный риск развития атопических заболеваний, таких как астма, атопический дерматит и риноконъюнктивит, чем пациенты с IgE-отрицательными заболеваниями. У детей с отрицательными результатами анализов меньше вероятность развития множественной пищевой аллергии. ¹⁰ Таким образом, предпочтительнее тестировать на специфический IgE (если он не проводится во время диагностического обследования) у детей с CMPA, подтвержденным при провокации.

Существуют рекомендации по использованию диетических продуктов для профилактики и лечения АБКМ. ^{11 , 12} Однако в настоящее время нет руководств, которые специально помогли бы врачам первичной медико-санитарной помощи и педиатрам общего профиля в точной диагностике и лечении CMPA. Этот документ призван удовлетворить эту потребность. Тем не менее, эти рекомендации могут нуждаться в адаптации, чтобы отразить местные ситуации, и, поскольку они не основаны на фактических данных, нуждаются в проспективной проверке и пересмотре в будущем. Несмотря на эти предостережения, авторы полагают, что применение этих рекомендаций улучшит диагностические и терапевтические навыки врачей первичной медико-санитарной помощи.

Автор-корреспондент нанял рабочую группу для разработки алгоритма диагностики и лечения CMPA. SHS / Nutricia предоставила грант, чтобы авторы могли встретиться и обсудить разработку алгоритмов. Разработанные рекомендации основаны на существующих национальных рекомендациях и стандартах, представленных в Германии, ¹³ , Нидерландах ¹⁴ и Финляндии, ¹⁵ и личном опыте авторов. Рукопись основана на консенсусе, достигнутом после обзора литературы, и, когда это возможно, использовались данные, основанные на фактах, для усиления предложений.Для младенцев, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, были разработаны отдельные алгоритмы.

Обследование младенца с подозрением на CMPA

Всесторонний анамнез (включая семейный анамнез атопии) и тщательное физическое обследование составляют основу обоих алгоритмов. Риск атопии увеличивается, если у одного из родителей или брата или сестры есть атопическое заболевание (20–40% и 25–35% соответственно), и еще выше, если оба родителя страдают атопией (40–60%). ¹⁶ По сравнению с младенцами, вскармливаемыми смесью из коровьего молока, исключительно грудное вскармливание в течение первых 4–6 месяцев жизни снижает риск АБКМ и наиболее тяжелых аллергических проявлений в раннем младенчестве. ¹⁷ Различие между грудным вскармливанием (рис. 1) и грудным вскармливанием (рис. 2) отражает важность обеспечения адекватной продолжительности грудного вскармливания. Принципы управления тоже различаются. Ведение детей, находящихся на грудном вскармливании, зависит от снижения нагрузки материнскими аллергенами и строгого избегания БКМП при дополнительном вскармливании. Рекомендуется продолжать исключительно или частичное грудное вскармливание, если только тревожные симптомы (таблица 1) не требуют иного лечения. ¹⁸ Чем раньше разовьется CMPA, тем выше риск задержки роста. ¹⁹

Рис. 1 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. eHF, экстенсивно гидролизованная формула.

Рис. 2 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, вскармливаемых смесью.

Таблица 1 Симптомы и выводы тревоги (могут быть обнаружены отдельно или в сочетании с элементами, перечисленными в таблице 2), указывающие на тяжелую CMPA как возможную причину подтвержденная энтеропатия 9044 без обструкции 9044 затрудненное дыхание 904 43

Поражение органов	Симптомы и выводы
Желудочно-кишечный тракт	Неспособность развиваться из-за хронической диареи и / или отказа от еды и / или рвоты
	Железодефицитная анемия из-за скрытой или макроскопической кровопотери
	Гипоальбуминемия
	3 или тяжелый колит
Кожа	Экссудативный или тяжелый атопический дерматит с гипоальбуминемией или недостаточностью развития или железодефицитной анемией
Дыхательные пути	Острый отек ларингоэта или бронхиальная инфекция
Общие	Анафилаксия

К сожалению, нет ни одного патогномоничного симптома для БКМПА.Наиболее частые симптомы CMPA перечислены в таблице 2. Время и характер этих симптомов помогают в дифференциальной диагностике. Симптомы CMPA возникают часто, но не всегда, в течение первых недель после введения CMP. У многих детей с АБКМ развиваются симптомы как минимум в двух из следующих систем органов: желудочно-кишечном тракте (50–60%), коже (50–60%) и дыхательных путях (20–30%). ¹ Симптомы, связанные с АБКМ, могут варьироваться от легких до умеренных и тяжелых, хотя это расслоение по своей природе является субъективным.В этом руководстве симптомы, которые подвергают ребенка непосредственной угрозе жизни (например, анафилаксия или отек гортани) или могут мешать нормальному развитию ребенка (например, «неспособность к развитию» или «задержка роста»), дифференцируют тяжелую форму от легкой. От до умеренной CMPA.

Таблица 2 Наиболее частые симптомы CMPA *

8 Крапивница, не связанная с острыми инфекциями, приемом лекарств или другими причинами

Поражение органов	Симптомы
Желудочно-кишечный тракт	9044 9044 Частая регургитация	9044 9044 Запор (с / без перианальной сыпи)
	Кровь в стуле
	Железодефицитная анемия
	Кожа	Атопический дерматит
		Отек губ или век
		Дыхательные пути	Насморк (средний отит) 20 , 21
(не связанный с инфекцией)	Хронический кашель
	Свистящее дыхание
Общее	Постоянный дистресс или колики (вопли / раздражительность ≥3 часов в день) не менее 3 дней в неделю в течение более 3 недель

Дифференциальные диагнозы включают, среди прочего: метаболические нарушения, анатомические аномалии, целиакию и другие (редкие) энтеропатии, недостаточность поджелудочной железы (например, при муковисцидозе), неиммунологические побочные реакции на пищу (например, мальабсорбция фруктозы или вторичная непереносимость лактозы, чаще всего проявляющаяся у детей старшего возраста), аллергические реакции на другие пищевые аллергены ( такие как куриные яйца, соя, пшеница и т. д.) или другие вещества (например, шерсть животных, плесень, пыль), злокачественные новообразования и инфекции (особенно инфекции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей) и сепсис.Роль аллергии при рецидивирующем среднем отите широко обсуждалась в некоторых литературных источниках. ^{20 , 21}

Врач должен также оценить, страдает ли ребенок сопутствующими заболеваниями. Например, 15–21% детей с предполагаемой или доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или АБКМ страдают обоими состояниями. Кроме того, у 16–42% детей с ГЭРБ в анамнезе наблюдаются признаки или симптомы АБКМ. ²² CMPA также была связана с детской коликой.Однако колики имеют множество этиологий, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике. Однако существует подгруппа около 10% младенцев, вскармливаемых смесями, у которых приступы колик являются проявлением CMPA. ²³

В то время как у некоторых младенцев существует сильная связь между атопическим дерматитом и CMPA, многие случаи атопического дерматита не связаны. Сила ассоциации зависит от возраста и тяжести атопического дерматита: чем младше младенец и / или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее ассоциация. ¹⁸

Реакции на другие продукты питания, особенно на яйца и сою, а также на пшеницу, рыбу, арахис и другие продукты, в зависимости от регионального рациона питания, могут возникать в сочетании с АБКМ. ²⁴ Следовательно, во время диагностической элиминационной диеты следует избегать прикорма и, предпочтительно, всех дополнительных кормлений.

Алгоритм диагностики и лечения АБКМ у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании

Грудное вскармливание является золотым стандартом грудного вскармливания в питании детей грудного возраста и рекомендуется исключительно в течение первых 4 месяцев жизни. ²⁵ Заболеваемость CMPA ниже у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью или смешанным вскармливанием. Действительно, только около 0,5% младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, демонстрируют воспроизводимые клинические реакции на БКМ, и большинство из них от легкой до умеренной. Это может быть связано с тем, что уровень ХМБ в грудном молоке в 100 000 раз ниже, чем в коровьем молоке. ²⁶ Кроме того, иммуномодуляторы, присутствующие в грудном молоке, и различия в кишечной флоре у детей, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, могут способствовать распространенности CMPA у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью.Наиболее частые симптомы АБКМ у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, перечислены в таблице 2 и включают общие дерматологические и желудочно-кишечные проявления.

Тяжелые формы АБКМ (таблица 1) очень редко встречаются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Иногда возникают тяжелые формы атопического дерматита с потерей белка и задержкой развития. Другие редкие состояния, предполагающие тяжелую АБКМ, включают анемию, вызванную колитом с ректальным кровотечением, и энтеропатию с потерей белка. В этих случаях введение CMP в рацион младенца (например, дополнительное кормление) может усугубить симптомы.Пациенты с тревожными симптомами должны быть направлены к педиатру для дальнейшего диагностического обследования и лечения. У этих младенцев гораздо более вероятны диагнозы, отличные от АБКМ, и не следует откладывать установление правильного диагноза.

Грудное вскармливание следует поощрять для первичной профилактики аллергии, но младенцев, находящихся на грудном вскармливании с доказанной АБКМ, следует лечить, избегая аллергенов. ¹⁸ Имеются данные о том, что пищевые белки из молока, яиц, арахиса и пшеницы выделяются с грудным молоком и могут вызывать побочные реакции во время исключительно грудного вскармливания у сенсибилизированных младенцев.Из-за множества преимуществ грудного вскармливания для младенца и матери клиницисты должны посоветовать матерям продолжать грудное вскармливание, но избегать причинных продуктов в их собственном рационе. Исследования по избеганию яиц показывают, что плод может подвергаться воздействию яичных антигенов материнского происхождения, несмотря на меры по избеганию материнской диеты. ²⁷ У младенцев с атопическим дерматитом риск сенсибилизации к молоку был в четыре раза выше, а к яйцам — в восемь раз выше, чем у младенцев без атопического дерматита. ²⁸ Возраст при первом введении твердой пищи и разнообразие твердой пищи не повлияли на заболеваемость атопическим дерматитом. ²⁸ Однако нет данных о дополнительной систематической ликвидации куриного яйца у младенцев с симптомами.

Таким образом, как показано на рис. 1, если у ребенка развиваются симптомы аллергии, рабочая группа рекомендует диету, исключающую материнскую пищу, избегающую продуктов, содержащих CMP и куриные яйца, хотя доказательства для CMP более полны, чем для куриного яйца.В подгруппе детей с тяжелым атопическим дерматитом арахис также можно исключить из рациона матери, поскольку аллергия на арахис более вероятна у детей с атопическим дерматитом. Решая, какие продукты с высоким аллергенным потенциалом рекомендовать избегать (куриные яйца, а не, например, пшеница и рыба), рабочая группа рассмотрела доказательства того, что в большинстве географических регионов яичные белки являются наиболее частой причиной аллергии после CMPA у младенцев и молодых людей. дети. Доказательства того, что аллергия на арахис может вызывать серьезные симптомы, хорошо известны, но не только у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании.В отличие от молока и яиц, потребление арахиса распространено только в некоторых частях мира, таких как США, Великобритания и некоторые другие европейские страны. При первичной профилактике, которая не является темой данной рукописи, было показано, что арахис выделяется в грудное молоко после проглатывания матерью. ²⁹ Поскольку арахис не является важной пищевой частью нормальной разнообразной диеты, его легко избежать, и, поскольку была предложена сенсибилизация младенцев через грудное вскармливание, целевая группа предлагает также исключить арахис из рациона матери (хотя доказательства для арахиса намного слабее, чем для коровьего молока и яиц).Целевая группа признала трудности в выполнении таких широко распространенных диетических рекомендаций. Требуются дальнейшие исследования, чтобы проверить осуществимость таких программ и их эффективность при широкомасштабном внедрении.

Кроме того, диета, исключающая также рыбу, пшеницу и другие зерновые продукты, содержащие глютен, очень требовательна для матери и может увеличить риск несбалансированного питания для матери. Следовательно, относительный риск, связанный с обширной исключающей диетой первого ряда, может быть больше, чем потенциальная польза.При вторичном подходе дополнительное исключение пшеницы и рыбы потребует совета опытного диетолога, чтобы обеспечить поддержание адекватного количества питательных веществ. Если у матери есть подозрение, что другая пища вызывает симптомы у ее ребенка, необходимо соответствующим образом адаптировать элиминационную диету. В некоторых очень редких случаях, например, у младенцев с тяжелым атопическим дерматитом с нарушением роста, грудное вскармливание следует прекратить. ¹⁸ Однако авторы настоятельно предлагают направить этих младенцев к специалисту до прекращения грудного вскармливания.

Элиминационная диета должна продолжаться минимум 2 недели и до 4 недель в случае атопического дерматита или аллергического колита. Во время элиминационной диеты матери потребуются добавки кальция (1000 мг в день, разделенные на несколько приемов). Если элиминационная диета не помогает улучшить симптомы, матери следует возобновить обычную диету и рассмотреть вопрос о направлении к специалисту в зависимости от типа и тяжести симптомов у ребенка.

Если симптомы значительно улучшатся или исчезнут во время элиминационной диеты, можно повторно включить один продукт в неделю в рацион матери.Если симптомы не появляются повторно при повторном включении определенного продукта питания в рацион матери, исключение этого продукта можно прекратить.

При повторном появлении симптомов необходимо исключить соответствующий продукт питания из рациона матери, пока она кормит грудью. Если в рацион младенца вводится твердая пища, следует позаботиться о том, чтобы твердые вещества не содержали пищевых белков, на которые у ребенка аллергия. Если CMP является ответственным аллергеном, мать должна продолжать получать кальций во время элиминационной диеты.Если мать находится на диете, исключающей БКМ, в течение длительного периода, требуется консультация по питанию. Когда мать хочет отлучить своего ребенка от груди, ребенок должен получать смесь с высоким содержанием гидролиза (eHF) с продемонстрированной клинической эффективностью.

Алгоритм диагностики и лечения CMPA у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании

Пациентов с опасными для жизни, особенно респираторными симптомами или анафилаксией, состояниями необходимо немедленно направлять в отделение неотложной помощи, имеющее опыт лечения этого состояния.Во всех других ситуациях первым шагом в диагностике CMPA является клиническая оценка, сопровождаемая сбором анамнеза, в том числе установлением наличия в семейном анамнезе атопического заболевания (рис. 2).

Алгоритм различается в зависимости от тяжести симптомов (рис. 2). Если у младенца нет тревожных симптомов (как указано в таблице 1), случай считается легким или умеренным с подозрением на АБКМ, и следует назначить диагностическую элиминационную диету. У младенцев с такими симптомами, как ангионевротический отек губ и / или глаз, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия.В случае IgE-опосредованной аллергии улучшение (и нормализация) предлагает страховочную сетку перед проблемой. Положительный SPT увеличивает вероятность положительного приема пищи, но не серьезность реакции. В исследовании, проведенном Celik-Bilgili с соавторами, 60% пациентов с классом 1 RAST, 50% с классом 2, 30% с классом 3 и даже 20% пациентов с классом 4 имели отрицательный пищевой тест. ³⁰

Диагностическое обследование у младенцев с симптомами без тревожных симптомов (проявления от легкой до умеренной)

В случае подозрения на легкую или умеренную АБКМ устранение ХМП следует начинать с терапевтической формулы для АБКМ.Руководящие принципы определяют терапевтическую смесь как такую, которую переносят по крайней мере 90% (с достоверностью 95%) младенцев с CMPA. ³¹ Этим критериям соответствуют некоторые eHF на основе сыворотки, казеина или другого источника белка, а также формулы на основе аминокислот (AAF). Во время диагностической элиминационной диеты предпочтительно прекращать прием всех прикормов. Если это невозможно у младенцев старше 6 месяцев, следует разрешить только несколько дополнительных продуктов с консультацией по питанию. Тем не менее, диета не должна содержать CMP или куриные яйца, соевый белок или арахис.Пациентам, у которых не наступает улучшение, может потребоваться направление к педиатру и диетическое консультирование. В таких случаях может потребоваться дальнейшее устранение других аллергенных белков, таких как рыба и пшеница. В большинстве случаев лечебная элиминационная диета должна длиться не менее 2 недель, хотя может потребоваться увеличить ее до 4 недель при желудочно-кишечных проявлениях и атопическом дерматите, прежде чем будет решено, что вмешательство не увенчалось успехом.

eHF, которые соответствуют определению терапевтической формулы, являются первым выбором.Показан AAF: если ребенок отказывается пить eHF, но принимает AAF (eHF имеет более горький вкус, чем AAF), если симптомы не улучшаются на eHF через 2–4 недели, или если соотношение затрат и результатов соотношение благоприятствует AAF над eHF. Соотношение затрат и выгод AAF по сравнению с eHF сложно определить в этом глобальном обзоре, поскольку стоимость здравоохранения существенно различается от страны к стране, как и стоимость eHF и AAF, которые в некоторых странах (частично) возмещаются национальными властями. или частное страхование здоровья.Риск отказа eHF составляет до 10% детей с CMPA. ⁴ В последнем случае врачи должны направить к специалисту для дальнейшего диагностического обследования.

Дети могут реагировать на остаточные аллергены в eHF, что может быть одной из причин отказа. Остаточные аллергены в eHF, по-видимому, с большей вероятностью вызывают желудочно-кишечные и другие не-IgE-ассоциированные проявления по сравнению с AAF. ^{4 , 6 , 32} Однако сообщалось о IgE-связанных реакциях с eHF. ⁶ В таких случаях клиницисты должны рассмотреть AAF, которая, как было доказано, является безопасной и адекватной с точки зрения питания, способствующей увеличению веса и росту. ^{4 , 6} В некоторых ситуациях младенец может быть первоначально переведен на AAF, особенно если он испытывает множественную пищевую аллергию, специфические желудочно-кишечные проявления или и то, и другое. В этих случаях потенциальные преимущества AAF могут перевесить его более высокую стоимость. Если симптомы не исчезают на AAF, следует рассмотреть другой диагноз.

Роль тестирования in vitro и in vivo на CMPA

Ни один из доступных диагностических тестов не доказывает или опровергает, что ребенок страдает CMPA. ⁸ Из-за этих ограничений диеты, устраняющие аллергены, и процедуры контрольного заражения остаются золотым стандартом для диагностики легкой и умеренной АБКМ у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения SPT (со свежим коровьим молоком или цельными экстрактами CMP ³³ ) или определения специфических IgE против цельного молока или отдельных индивидуальных CMP.SPT со свежим коровьим молоком приводили к большему диаметру волдырей, чем с коммерческими экстрактами, хотя разница не была значительной. ³³ И наоборот, диаметр волдырей был значительно больше в свежих продуктах для других пищевых аллергенов. ³³ Общее соответствие между положительным тестом на укол и положительным провокационным тестом составило 58,8% для коммерческих экстрактов и 91,7% для свежих продуктов. ³³ Эти результаты показывают, что свежие продукты могут быть более эффективными для определения чувствительности к пищевым аллергенам.Свежие продукты следует использовать для первичного тестирования на чувствительность к яйцам, арахису и коровьему молоку. ³³

Результаты этих тестов могут помочь в оптимальном лечении: SPT и RAST особенно полезны для прогнозирования прогноза и временного интервала до следующего испытания. Младенцы с отрицательными RAST и / или SPT на момент постановки диагноза становятся толерантными к белку-нарушителю в гораздо более молодом возрасте, чем дети с положительными реакциями. Кроме того, отрицательный результат SPT и RAST снижает риск тяжелой острой реакции во время заражения.С другой стороны, у младенцев с ранними симптомами, такими как ангионевротический отек или отек губ и / или век, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия. Если у этих младенцев есть SPT с реакцией с большим диаметром (> 7 мм) или очень высокими титрами в тесте RAST, вероятность того, что у ребенка будет положительный пищевой тест, составляет более 90%. ³⁰ У этих младенцев с высокой степенью атопии подтверждающую провокацию CMP можно отложить до тех пор, пока ребенок не покажет сниженную реакцию в тестах на CMP-специфический IgE.Тем не менее, открытое заражение под медицинским наблюдением может быть выполнено после сбора полного анамнеза у младенцев с реакциями легкой и средней степени тяжести без предварительного взятия проб крови или SPT.

Патч-тестирование при исследовании CMPA все еще является предметом текущих исследований и может помочь в диагностике реакций, не связанных с IgE. Патч-тесты могут способствовать диагностике пищевой аллергии, даже если SPT и RAST были отрицательными. ³⁴ Однако метод патч-теста необходимо стандартизировать.

Диагностические процедуры контрольного заражения

Если симптомы существенно улучшаются или исчезают через 2–4 недели на элиминационной диете, следует выполнить открытое контрольное заражение смесью, основанной на цельном CMP. Хотя испытание должно выполняться под медицинским наблюдением, в большинстве случаев тест можно провести вне больницы. ³⁵ Врачи первичной медико-санитарной помощи должны знать, что тяжесть прошлой реакции может не предсказать серьезность реакции на провокацию, особенно после периода исключения из диеты. ^{36 , 37} Предыдущие легкие реакции могут сопровождаться анафилактическими реакциями у некоторых младенцев с CMPA. По этой причине открытые испытания следует предпочтительно выполнять в условиях, когда имеются средства безопасности (например, реанимация). Реакции от легкой до умеренной явно исключают младенцев с тяжелыми реакциями в их истории болезни, такими как системные анафилактические симптомы, респираторные симптомы с проблемами дыхания и тяжелая энтеропатия с задержкой развития. В этих случаях тяжелых проявлений заражение должно выполняться в соответствии с протоколом больницы, с внутривенной линией или без нее, в условиях, позволяющих получить немедленное адекватное лечение.Младенцы с тяжелыми проявлениями могут сопровождаться измерениями SPT или специфического IgE, и, если они подтверждают диагноз, следует придерживаться строгой исключающей диеты до тех пор, пока не произойдет разрешение или улучшение результатов тестов на аллергию. В случае предшествующей анафилаксии вызов противопоказан, если только SPT и / или специфические измерения IgE не показывают улучшения. В этих случаях испытание всегда следует выполнять в условиях больницы.

Во время пероральной провокации дозу смеси следует титровать следующим образом.После медицинского осмотра раздетого младенца с осмотром кожи на губы наносится капля смеси. Если через 15 минут реакции не происходит, смесь вводят перорально, и дозу постепенно увеличивают (0,5, 1,0, 3,0, 10, 30, 50 до 100 мл) каждые 30 минут. После этого младенец находится под наблюдением в течение 2 часов и исследуется на кожные и респираторные реакции, прежде чем отправиться домой. Если никакой реакции не происходит, ребенок должен получать не менее 250 мл смеси на основе коровьего молока каждый день в течение следующей недели, а родителям рекомендуется наблюдать за ребенком на предмет поздних реакций.

Положительный тест: CMPA подтвержден

Если симптомы CMPA снова появляются, предполагаемый диагноз CMPA подтверждается, и младенца следует поддерживать на элиминационной диете с использованием eHF или AAF до тех пор, пока ребенку не исполнится 9–12 месяцев. но не менее 6 месяцев, в зависимости от того, что наступит раньше. Затем вызов повторяется. Если возможно следить за младенцем с IgE-опосредованной аллергией с помощью SPT и / или определения специфического IgE, нормализация или улучшение этих тестов поможет в выборе временной точки заражения.Дополнительное кормление следует вводить осторожно, чтобы избежать случайного приема ХМП. Консультации по питанию должны гарантировать получение достаточного количества терапевтической смеси (eHF или AAF), чтобы гарантировать адекватное потребление кальция.

Отрицательный тест: нет CMPA

Дети, у которых не развиваются симптомы при употреблении коровьего молока во время заражения и в течение 1 недели после последующего наблюдения, могут вернуться к своей обычной диете, хотя их следует контролировать. Клиницисты должны посоветовать родителям внимательно относиться к отсроченным реакциям, которые могут развиваться в течение нескольких дней после заражения. ²

Диагностическое обследование младенцев с тяжелыми проявлениями

Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, с подозрением на тяжелую АБКМ, должны быть направлены к педиатру-специалисту. Тем временем следует начать элиминационную диету, и ребенок предпочтительно должен получать AAF. AAF рекомендуется, потому что младенцы в этой группе не могут нормально развиваться, страдают от дефицита макроэлементов или болят. В этих случаях AAF сводит к минимуму риск отказа eHF и дальнейшей потери веса.Многим из этих детей может потребоваться дополнительное диагностическое обследование, чтобы исключить другие диагнозы. Однако рекомендация использовать AAF в качестве первого выбора основана на клиническом опыте, а не на доказательствах. Этот подход требует перспективной проверки.

Решение о провокации аллергеном в случаях тяжелой АБКМ всегда должно приниматься специалистом и выполняться в условиях больницы. В случаях, когда в анамнезе наблюдалась опасная для жизни реакция, прием пищи может быть противопоказан.

Обсуждение

Эти рекомендации были разработаны в качестве руководства для педиатров общего профиля и врачей первичной медико-санитарной помощи, чтобы помочь в диагностике и лечении CMPA у младенцев, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.Они подчеркивают важность грудного вскармливания, которое является предпочтительным методом кормления здоровых младенцев. В рекомендациях также подчеркивается важность сбора всестороннего анамнеза (включая семейный анамнез атопии) и тщательного физического обследования для исключения других причин, выявления любых сопутствующих состояний и классификации состояния как легкой, средней или тяжелой АБКМ. Алгоритмы различаются в зависимости от метода кормления (грудное вскармливание или грудное вскармливание) и в зависимости от тяжести симптомов.Окрашенный кровью стул у младенца вызывает тревогу у матери, хотя недавние данные свидетельствуют о том, что это доброкачественное и самоограничивающееся явление, чаще всего встречающееся у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. CMA у этих пациентов встречается реже, чем считалось ранее, и у некоторых пациентов может наблюдаться связь с вирусами. Таким образом, проблема CM имеет важное значение у младенцев, у которых отсутствуют симптомы заболевания во время диеты без CMP, чтобы уменьшить количество ложноположительных диагнозов CMPA. ³⁸ В случаях рецидива симптомов после повторного включения молочных продуктов в рацион матери алгоритм рекомендует eHF, если мать хочет начать отлучение ребенка от груди и если ребенок младше 9–12 месяцев.Однако можно предположить, что, поскольку младенец реагировал на (очень) небольшое количество белков, присутствующих в материнском молоке, было бы предпочтительнее рекомендовать AAF. К сожалению, данных по этой теме нет. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направлять к специалисту, имеющему опыт лечения детской аллергии.

У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, клиницисты должны подумать, могут ли SPT, патч-тесты и определение специфических IgE помочь диагностическому обследованию и лечению.Однако элиминационные диеты и проблемы являются золотым стандартом для диагностики АБКМ у детей, вскармливаемых смесями. ³⁵ Для простоты и по социально-экономическим причинам рабочая группа рекомендует открытый вызов. В случае сомнительного исхода полезно провести двойное слепое исследование с использованием плацебо-контроля. Если снижение стоимости диагностического тестирования важно, RAST, SPT или оба могут быть ограничены теми младенцами, которые отвечают на элиминационную диету для решения проблемы или после положительной проверки для более точного прогнозирования прогноза.

Младенцы с легкими или умеренными симптомами должны получать eHFs или AAF, если ребенок отказывается пить eHF или если соотношение затрат и выгод благоприятствует AAF, в течение как минимум 2–4 недель. Дети, у которых наблюдается значительное улучшение или исчезновение симптомов, должны проходить обследование под наблюдением врача. Если симптомы АБКМ появляются после пищевых провокаций, ребенка следует поддерживать на eHF или AAF в течение как минимум 6 месяцев или до 9–12 месяцев. Если симптомы не улучшаются при eHF, врачи первичной медико-санитарной помощи и педиатры общего профиля должны рассмотреть возможность применения элиминационной диеты с AAF, других дифференциальных диагнозов или того и другого в зависимости от симптомов и / или направить пациента к педиатру.

Если врач подозревает тяжелую АБКМ у младенца, вскармливаемого смесью, пациент должен получить AAF и быть направлен к педиатру, имеющему опыт лечения аллергии у младенцев. Проблемы с питанием у младенцев с тяжелыми симптомами должны выполняться только в условиях, когда персонал имеет опыт лечения анафилаксии. ³⁵ Клиницист должен знать, что тяжелые реакции могут также возникать у пациентов с ранее легкими или умеренными реакциями после периода исключения из диеты. ³⁷

Использование немодифицированного молочного белка млекопитающих, включая немодифицированное коровье, овечье, буйволиное, конское или козье молоко, а также немодифицированное соевое или рисовое молоко, не рекомендуется для детей грудного возраста. Это молоко недостаточно питательно, чтобы служить единственным источником пищи для младенцев. Кроме того, риск возможной аллергенной перекрестной реактивности означает, что это молоко или смеси, основанные на другом молочном белке млекопитающих, не рекомендуются для младенцев с подозреваемым или подтвержденным CMPA. ^{38 , 40}

Соевый белок, например, не является гипоаллергенным.Частота возникновения аллергии на сою у младенцев, получающих соевые смеси, сравнима с частотой CMPA у детей, вскармливаемых смесью из коровьего молока. ⁴¹ Неблагоприятные реакции на сою были зарегистрированы у 10–35% младенцев с CMPA, независимо от того, были ли они положительными или отрицательными в отношении специфических антител IgE к CMP. ⁷ В частности, младенцы с множественной пищевой аллергией и синдромом эозинофильного энтероколита реагируют на смеси, содержащие соевый белок. ⁴²

Хотя составы сои значительно дешевле и лучше воспринимаются, чем eHF и AAF, авторы считают, что риск того, что у ребенка разовьется аллергия на сою в дополнение к CMPA, особенно у младенцев в возрасте до 6 месяцев, составляет быть слишком высоким, чтобы его можно было рекомендовать в качестве первого выбора.Соя может рассматриваться у младенцев, отказывающихся пить eHF и / или AAF, особенно в возрасте старше 6 месяцев. ⁴¹ Более того, соевые составы содержат высокие концентрации фитата, алюминия и фитоэстрогенов (изофлавоны), которые могут иметь нежелательные эффекты. ^{18 , 41}

Эти рекомендации предназначены в качестве основы для местного обсуждения, реализации и перспективной оценки. Национальные или региональные организации должны обеспечить просвещение семей относительно диеты без молока.Медицинские работники должны быть проинструктированы о спасательных препаратах, таких как использование антигистаминных препаратов и адреналина, в случае случайного контакта с вызывающим заболевание антигеном (ами), особенно у младенцев с IgE-опосредованной аллергией. Алгоритмы максимально основаны на существующих доказательствах, но должны оцениваться с использованием стандартов клинического аудита, таких как количество детей с симптомами, этапы роста и развития и процентили роста и веса. Любые местные версии этого руководства следует регулярно проверять, чтобы гарантировать соблюдение передовых практик.После проверки мы надеемся, что диагностическая схема сможет обеспечить стандартизированный подход к проспективным эпидемиологическим и терапевтическим исследованиям.

Сокращения

AAF — аминокислотная смесь

CMP — белок коровьего молока

CMPA — аллергия на белок коровьего молока

eHF — экстенсивно гидролизованная смесь

GORD — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

IgE — радиоаллергосорбентный тест

SPT — кожный укол

Footnotes

Финансирование: Консенсусная комиссия, поиск литературы и составление рукописи финансировались за счет гранта SHS / Nutricia.Документ был составлен Марком Гринером, писателем-медиком. SHS International Ltd и Nutricia не имели никакого редакционного контроля над окончательной рукописью, ответственность за которую полностью ложится на авторов.

Конкурирующие интересы: DH, CD, MB, SK и YV заявляют, что они получили поддержку проектов клинических исследований от SHS / Nutricia, и те же авторы и MB заявляют, что они читали лекции на встречах, спонсируемых SHS / Nutricia. Кроме того, SK читал лекции на спонсируемых встречах и получил поддержку научной работы от Мид Джонсон и Nestle.YV получил поддержку от Janssen Pharmaceuticals, Astra, Wyeth, Biocodex и Nestle. Ни один из других авторов не сделал никаких заявлений относительно подготовки этой рукописи. Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов и подтверждают свою независимость в отношении содержания данной рукописи.

Список литературы

1. Хозяин А. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Энн Аллерджи Иммунол 200289 (Дополнение 1) 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хилл Д. Дж., Файер М. А., Шелтон М. Дж. и др. Проявления аллергии на молоко в младенчестве: клинические и иммунологические данные. J Pediatr 1986109270–276. [PubMed] [Google Scholar] 3. Юинг В. М., Аллен П. Дж. Диагностика и лечение непереносимости белка коровьего молока в условиях первичной медико-санитарной помощи. Педиатр Nurs 200531486–493. [PubMed] [Google Scholar] 4. de Boissieu D, Dupont C. Аллергия на сильно гидролизованные белки коровьего молока у младенцев: безопасность и продолжительность применения смесей на основе аминокислот. J Pediatr 2002141271–273. [PubMed] [Google Scholar] 5.Bahna S. L. Аллергия на коровье молоко в сравнении с непереносимостью коровьего молока. Ann Allergy Asthma Immunol 200289 (Дополнение 1) 56–60. [PubMed] [Google Scholar] 6. Sicherer S.H, Noone S.A., Koerner C.B. et al. Гипоаллергенность и эффективность смеси на основе аминокислот у детей с коровьим молоком и повышенной чувствительностью к нескольким пищевым продуктам. J Pediatr 2001138688–693. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клемола Т., Ванто Т., Юнтунен-Бакман К. и др. Аллергия на соевые смеси и на сильно гидролизованные сывороточные смеси у младенцев с аллергией на коровье молоко: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением в возрасте до 2 лет.J Pediatr 2002140219–224. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ванто Т., Юнтунен-Бакман К., Калимо К. и др. Патч-тест, кожный укол и сывороточный молочный специфический IgE в качестве диагностических инструментов при аллергии на коровье молоко у младенцев. Аллергия 199954837–842. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шек Л. П., Содерстром Л., Альстедт С. и др. Определение уровней IgE, специфичных для пищевых продуктов, с течением времени может предсказать развитие толерантности к коровьему молоку и аллергии на куриные яйца. J Allergy Clin Immunol 2004114387–391.[PubMed] [Google Scholar] 10. Сааринен К. М., Пелконен А. С., Макела М. Дж. и др. Клиническое течение и прогноз аллергии на коровье молоко зависят от специфического для молока статуса IgE. J Allergy Clin Immunol 2005116869–875. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хозяин А, Колецко Б., Дреборг С. и др. Диетические продукты, используемые у младенцев для лечения и профилактики пищевой аллергии. Arch Dis Child 19998180–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Комитет Американской академии педиатрии по питанию. Гипоаллергенные смеси для младенцев.Педиатрия 2000106346–349. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ниггеманн Б., Фридрихс Ф., Колецко Б. и др. Positionspapier. Das Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie. Pädiatrische Allergologie 2005414–18. [Google Scholar]

14. Kneepkens C M F, Van Drongelen K I., Aarsen C.Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen [Национальный стандарт пищевой аллергии у младенцев] 5-е изд. Den Haag: Voedingscentrum, 200580

15. Финское педиатрическое общество Пищевая аллергия у детей.Duodecim 20041201524–1538. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бьоркстен Б. Генетические и экологические факторы риска развития пищевой аллергии. Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055249–253. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сааринен У. М., Кайосаари М. Грудное вскармливание как профилактика атопического заболевания: проспективное последующее исследование до 17 лет. Ланцет 1995346 (8982) 1065–1069. [PubMed] [Google Scholar] 18. Изолаури Э., Тахванайнен А., Пелтола Т. и др. Грудное вскармливание детей с аллергией. J Pediatr 1997–32.[PubMed] [Google Scholar] 19. Исолаури Э., Сутас Ю., Сало М. К. и др. Элиминационная диета при аллергии на коровье молоко: риск нарушения роста у детей раннего возраста. J Pediatr 19981321004–1009. [PubMed] [Google Scholar] 20. Juntti H, Tikkanen S, Kokkonen J. et al. Аллергия на коровье молоко связана с рецидивирующим средним отитом в детстве. Acta Otolaryngol 19967–873. [PubMed] [Google Scholar] 21. Донер Ф., Яриктас М., Демирчи М. Роль аллергии в рецидивирующем среднем отите с излияниями.Исследование J Allergol Clin Immunol 200414514–518. [PubMed] [Google Scholar] 22. Vandenplas Y, Salvatore S, Hauser B. Симптомы, диагностика и лечение колик у младенцев с срыгиванием. Инт Семин Педиатр Гастроэнтерол Нутр 2002111–7. [Google Scholar] 23. Jakobsson I, Lindberg T. Белки коровьего молока вызывают младенческие колики у грудных детей: двойное слепое перекрестное исследование. Педиатрия 198371268–271. [PubMed] [Google Scholar] 24. Вуд Р. А. Естественная история пищевой аллергии. Педиатрия 2003111 (Дополнение) 1631–1637.[PubMed] [Google Scholar] 25. Фридман Н. Дж., Зейгер Р. С. Роль грудного вскармливания в развитии аллергии и астмы. J Allergy Clin Immunol 20051151238–1248. [PubMed] [Google Scholar] 26. Хозяин А, Хусби С., Хансен Л. Г. и др. Бета-лактоглобулин крупного рогатого скота в материнском молоке от атопических и неатопических матерей. Связь с потреблением гомогенизированного и негомогенизированного молока матерью. Clin Exp Allergy 19

83–387. [PubMed] [Google Scholar] 27. Вэнс Г. Х., Льюис С. А., Гримшоу К. Э. и др. Воздействие яичного альбумина куриного яйца на плод и младенца через плаценту и грудное молоко в зависимости от потребления пищевых яиц матерью.Clin Exp Allergy 2005351318–1326. [PubMed] [Google Scholar] 28. Schoetzau A, Filipiak ‐ Pittroff B, Franke K. et al. Немецкая исследовательская группа по вопросам питания детей грудного возраста. Влияние исключительно грудного вскармливания и раннего отказа от твердой пищи на частоту атопического дерматита у младенцев из группы высокого риска в возрасте 1 года. Pediatr Allergy Immunol 200213234–242. [PubMed] [Google Scholar] 29. Уорнер Дж. Пищевая аллергия у грудных детей, находящихся на полном грудном вскармливании. Clin Allergy 198010133–136. [PubMed] [Google Scholar] 30. Челик ‐ Билгили С., Мель А., Верстеге А. et al. Прогностическая ценность уровней специфического иммуноглобулина Е в сыворотке для исхода проблем с пероральной пищей. Clin Exp Allergy 200535268–273. [PubMed] [Google Scholar] 31. Джампьетро П.Г., Кьельман Н.И., Олдеус Г. и др. Гипоаллергенность формулы экстенсивно гидролизованной сыворотки. Pediatr Allergy Immunol 20011283–86. [PubMed] [Google Scholar] 32. Вандерхоф Дж. А., Мюррей Н. Д., Кауфман С. и др. Непереносимость смесей для детского питания с гидролизатом белка: недостаточно известная причина желудочно-кишечных симптомов у младенцев.J Pediatr 1997131658–660. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ранс Ф, Джучет А., Бремонт Ф. и др. Сравнение кожных уколов с коммерческими экстрактами и свежими продуктами, специфический IgE и пищевые проблемы. Аллергия 1997521031–1035. [PubMed] [Google Scholar] 34. Туржанмаа К. «Тесты на атопические пластыри» в диагностике гиперчувствительности отсроченного питания. Allerg Immunol 20023495–97. [PubMed] [Google Scholar] 35. Бок С.А., Сэмпсон Х.А., Аткинс Ф. М. и др. Двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая проба (DBPCFC) как офисная процедура: руководство.J Allergy Clin Immunol 198882986–997. [PubMed] [Google Scholar] 36. Барби Э, Герардуцци Т., Лонго Г. и др. Смертельная аллергия как возможное последствие долгосрочной исключающей диеты. Аллергия 200459668–669. [PubMed] [Google Scholar] 37. Флинтерман А.Е., Кнулст А.С., Мейер Ю. и др. Острые аллергические реакции у детей с СВЭП после длительной диеты с исключением коровьего молока. Аллергия 200661370–374. [PubMed] [Google Scholar] 38. Рестани П., Гаяски А., Плебани А. и др. Перекрестная реактивность между белками молока от разных видов животных.Clin Exp Allergy 199929997–1004. [PubMed] [Google Scholar] 39. Рестани П., Беретта Б., Фиокки А. и др. Перекрестная реактивность между белками млекопитающих. Ann Allergy Asthma Immunol 200289 (Дополнение 1) 11–15. [PubMed] [Google Scholar] 40. Спуэргин П., Вальтер М., Шильц Э. и др. Аллергенность альфа-казеинов коров, овец и коз. Аллергия 199752293–298. [PubMed] [Google Scholar] 41. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O. и др. Детские смеси с соевым белком и последующие смеси: комментарий Комитета по питанию ESPGHAN.J Pediatr Gastroenterol Nutr 200642352–361. [PubMed] [Google Scholar] 42. Новак-Вегжин А., Сэмпсон Х. А., Вуд Р. и др. Синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками, вызванный твердыми пищевыми белками. Педиатрия 2003111829–835. [PubMed] [Google Scholar]

Руководство по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев

Arch Dis Child. 2007 Oct; 92 (10): 902–908.

Иван Ванденплас , Департамент педиатрии, Universitair Ziekenhuis Brussel Kinderen, Vrije Universiteit Brussel, Брюссель, Бельгия

Martin Brueton , Госпиталь Челси и Вестминстера, Лондон и здоровье детей в Имперском колледже медицинского факультета Лондонского университета Лондон, Великобритания

Кристоф Дюпон , Отделение неонатологии и питания, Университет Рене Декарта в Париже V, Больница Кочин Сент-Винсент де Поль, Париж, Франция

Дэвид Хилл , Детский исследовательский институт Мердока, Королевская детская больница, Мельбурн, Виктория , Австралия

Эрика Исолаури , Университет Турку, Турку, Финляндия

Сибилла Колецко , д-р.v. Haunersches Kinderspital, Ludwig Maximillians ‐ Universität, Мюнхен, Германия

Арнольд Оранье , Отделение дерматологии и венерологии, Erasmus MC, Университетский медицинский центр (Софийская детская больница) Роттердам, Роттердам, Нидерланды

Аннамария, Аннамария Неаполитанский университет Федерико II, Неаполь, Италия

Для корреспонденции: профессору Ивану Ванденпласу
Департамент педиатрии, Брюссельский университет Vrije, Laarbeeklaan 101, Брюссель, Бельгия; Иван[email protected]

Иван Ванденплас и Сибилла Колецко — ведущие авторы.

Эта статья была исправлена. См. Исправление в томе 93 на странице 93.

В эту статью были внесены исправления. См. Исправление на странице «после 908».

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

[опечатка]

GUID: 9CB27F19-F7B3-45C8-9375-864378DE42CB

GUID: 19AD953F-CDEA-49EE-B812-DDF95B4753E0

Реферат

Нашей целью было разработать руководство для педиатров общего профиля и врачей первичного звена по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев.Рекомендации были разработаны путем обсуждения на основе существующих национальных рекомендаций и стандартов, клинического опыта и, по возможности, данных из литературы. Отдельные алгоритмы охватывают детей, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании. В рекомендациях подчеркивается важность подробного сбора анамнеза и тщательного физического обследования. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направлять к специалисту. Исключение протеина коровьего молока из рациона ребенка или матери и проблем является золотым стандартом диагностики.Это руководство предназначено в качестве основы для местного обсуждения, внедрения и перспективной оценки. Алгоритмы должны регулярно оцениваться с использованием стандартов клинического аудита. После утверждения диагностическая основа может обеспечить стандартизированный подход к эпидемиологическим и терапевтическим исследованиям.

От 5% до 15% младенцев проявляют симптомы, указывающие на побочные реакции на белок коровьего молока (CMP), ¹ , в то время как оценки распространенности аллергии на белок коровьего молока (CMPA) варьируются от 2% до 7.5%. ² Различия в диагностических критериях и дизайне исследований способствуют широкому диапазону оценок распространенности и подчеркивают важность точного диагноза, который снизит количество младенцев, находящихся на несоответствующей элиминационной диете. АБКМ легко упускать из виду в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и ее следует рассматривать как причину детского дистресса и различных клинических симптомов. ³ Точный диагноз и лечение успокоят родителей. БКМФ может развиваться у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и частично, а также при введении БКМФ в режим кормления.Ранняя диагностика и адекватное лечение снижают риск нарушения роста. ⁴

CMPA возникает в результате иммунологической реакции на один или несколько белков молока. ² Эта иммунологическая основа отличает аллергию на CMP от других побочных реакций на CMP, таких как непереносимость лактозы. ⁵ CMPA может быть иммуноглобулином E (IgE) или не ассоциированным с IgE. ⁶ В случаях, связанных с IgE, CMPA может быть проявлением атопического диатеза. У 170 неотобранных младенцев со средним возрастом 7 месяцев (диапазон 2–11 месяцев) с диагнозом CMPA, диагностированным с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого заражения, у 58% наблюдалась ранняя реакция в течение 2 часов после введения последней дозы.Эти ранние реакции обычно проявляются в виде крапивницы, ангионевротического отека, рвоты или обострения атопического дерматита. Остальные 42% показали более позднюю реакцию, обычно атопический дерматит или желудочно-кишечный тракт. Младенцы с ранней реакцией с большей вероятностью имели положительный кожный тест на укол (SPT; размер волдырей ≥3 мм) или положительный результат теста на специфический IgE, чем у детей с более поздними реакциями. ⁷ Количество коровьего молока, которое вызвало немедленную реакцию, варьировало от одной капли до 161 мл. ⁸

В выбранной группе из 100 детей с БКМПА (средний возраст 16 месяцев) Hill и др. сообщили, что у 27% развились симптомы, в основном крапивница и ангионевротический отек, в течение 45 минут после приема коровьего молока. Это представляет собой IgE-ассоциированную реакцию. Около половины детей в этой группе показали бледность и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота и диарея) в период между 45 мин и 20 часами после приема пищи. ² У последних 20% развился атопический дерматит, респираторные симптомы или диарея через более чем 20 часов и до нескольких дней после употребления коровьего молока.Доля детей с ранними и поздними реакциями, положительными или отрицательными на специфический IgE зависит от того, как были отобраны пациенты. ²

CMPA сохраняется только у меньшинства детей. Прогноз (т.е. вероятность развития толерантности к БКМП) зависит от возраста пациента и титра специфических IgE на момент постановки диагноза. ⁹ По опыту членов рабочей группы, дети с доказанной АБКМ, прошедшие радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) или SPT-отрицательные, становятся толерантными к ХМП намного раньше, чем дети с атопией с положительными результатами теста.Кроме того, пациенты с IgE-положительными CMPA в анамнезе имеют повышенный риск развития атопических заболеваний, таких как астма, атопический дерматит и риноконъюнктивит, чем пациенты с IgE-отрицательными заболеваниями. У детей с отрицательными результатами анализов меньше вероятность развития множественной пищевой аллергии. ¹⁰ Таким образом, предпочтительнее тестировать на специфический IgE (если он не проводится во время диагностического обследования) у детей с CMPA, подтвержденным при провокации.

Существуют рекомендации по использованию диетических продуктов для профилактики и лечения АБКМ. ^{11 , 12} Однако в настоящее время нет руководств, которые специально помогли бы врачам первичной медико-санитарной помощи и педиатрам общего профиля в точной диагностике и лечении CMPA. Этот документ призван удовлетворить эту потребность. Тем не менее, эти рекомендации могут нуждаться в адаптации, чтобы отразить местные ситуации, и, поскольку они не основаны на фактических данных, нуждаются в проспективной проверке и пересмотре в будущем. Несмотря на эти предостережения, авторы полагают, что применение этих рекомендаций улучшит диагностические и терапевтические навыки врачей первичной медико-санитарной помощи.

Автор-корреспондент нанял рабочую группу для разработки алгоритма диагностики и лечения CMPA. SHS / Nutricia предоставила грант, чтобы авторы могли встретиться и обсудить разработку алгоритмов. Разработанные рекомендации основаны на существующих национальных рекомендациях и стандартах, представленных в Германии, ¹³ , Нидерландах ¹⁴ и Финляндии, ¹⁵ и личном опыте авторов. Рукопись основана на консенсусе, достигнутом после обзора литературы, и, когда это возможно, использовались данные, основанные на фактах, для усиления предложений.Для младенцев, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, были разработаны отдельные алгоритмы.

Обследование младенца с подозрением на CMPA

Всесторонний анамнез (включая семейный анамнез атопии) и тщательное физическое обследование составляют основу обоих алгоритмов. Риск атопии увеличивается, если у одного из родителей или брата или сестры есть атопическое заболевание (20–40% и 25–35% соответственно), и еще выше, если оба родителя страдают атопией (40–60%). ¹⁶ По сравнению с младенцами, вскармливаемыми смесью из коровьего молока, исключительно грудное вскармливание в течение первых 4–6 месяцев жизни снижает риск АБКМ и наиболее тяжелых аллергических проявлений в раннем младенчестве. ¹⁷ Различие между грудным вскармливанием (рис. 1) и грудным вскармливанием (рис. 2) отражает важность обеспечения адекватной продолжительности грудного вскармливания. Принципы управления тоже различаются. Ведение детей, находящихся на грудном вскармливании, зависит от снижения нагрузки материнскими аллергенами и строгого избегания БКМП при дополнительном вскармливании. Рекомендуется продолжать исключительно или частичное грудное вскармливание, если только тревожные симптомы (таблица 1) не требуют иного лечения. ¹⁸ Чем раньше разовьется CMPA, тем выше риск задержки роста. ¹⁹

Рис. 1 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. eHF, экстенсивно гидролизованная формула.

Рис. 2 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, вскармливаемых смесью.

Таблица 1 Симптомы и выводы тревоги (могут быть обнаружены отдельно или в сочетании с элементами, перечисленными в таблице 2), указывающие на тяжелую CMPA как возможную причину подтвержденная энтеропатия 9044 без обструкции 9044 затрудненное дыхание 904 43

Поражение органов	Симптомы и выводы
Желудочно-кишечный тракт	Неспособность развиваться из-за хронической диареи и / или отказа от еды и / или рвоты
	Железодефицитная анемия из-за скрытой или макроскопической кровопотери
	Гипоальбуминемия
	3 или тяжелый колит
Кожа	Экссудативный или тяжелый атопический дерматит с гипоальбуминемией или недостаточностью развития или железодефицитной анемией
Дыхательные пути	Острый отек ларингоэта или бронхиальная инфекция
Общие	Анафилаксия

К сожалению, нет ни одного патогномоничного симптома для БКМПА.Наиболее частые симптомы CMPA перечислены в таблице 2. Время и характер этих симптомов помогают в дифференциальной диагностике. Симптомы CMPA возникают часто, но не всегда, в течение первых недель после введения CMP. У многих детей с АБКМ развиваются симптомы как минимум в двух из следующих систем органов: желудочно-кишечном тракте (50–60%), коже (50–60%) и дыхательных путях (20–30%). ¹ Симптомы, связанные с АБКМ, могут варьироваться от легких до умеренных и тяжелых, хотя это расслоение по своей природе является субъективным.В этом руководстве симптомы, которые подвергают ребенка непосредственной угрозе жизни (например, анафилаксия или отек гортани) или могут мешать нормальному развитию ребенка (например, «неспособность к развитию» или «задержка роста»), дифференцируют тяжелую форму от легкой. От до умеренной CMPA.

Таблица 2 Наиболее частые симптомы CMPA *

8 Крапивница, не связанная с острыми инфекциями, приемом лекарств или другими причинами

Поражение органов	Симптомы
Желудочно-кишечный тракт	9044 9044 Частая регургитация	9044 9044 Запор (с / без перианальной сыпи)
	Кровь в стуле
	Железодефицитная анемия
	Кожа	Атопический дерматит
		Отек губ или век
		Дыхательные пути	Насморк (средний отит) 20 , 21
(не связанный с инфекцией)	Хронический кашель
	Свистящее дыхание
Общее	Постоянный дистресс или колики (вопли / раздражительность ≥3 часов в день) не менее 3 дней в неделю в течение более 3 недель

Дифференциальные диагнозы включают, среди прочего: метаболические нарушения, анатомические аномалии, целиакию и другие (редкие) энтеропатии, недостаточность поджелудочной железы (например, при муковисцидозе), неиммунологические побочные реакции на пищу (например, мальабсорбция фруктозы или вторичная непереносимость лактозы, чаще всего проявляющаяся у детей старшего возраста), аллергические реакции на другие пищевые аллергены ( такие как куриные яйца, соя, пшеница и т. д.) или другие вещества (например, шерсть животных, плесень, пыль), злокачественные новообразования и инфекции (особенно инфекции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей) и сепсис.Роль аллергии при рецидивирующем среднем отите широко обсуждалась в некоторых литературных источниках. ^{20 , 21}

Врач должен также оценить, страдает ли ребенок сопутствующими заболеваниями. Например, 15–21% детей с предполагаемой или доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или АБКМ страдают обоими состояниями. Кроме того, у 16–42% детей с ГЭРБ в анамнезе наблюдаются признаки или симптомы АБКМ. ²² CMPA также была связана с детской коликой.Однако колики имеют множество этиологий, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике. Однако существует подгруппа около 10% младенцев, вскармливаемых смесями, у которых приступы колик являются проявлением CMPA. ²³

В то время как у некоторых младенцев существует сильная связь между атопическим дерматитом и CMPA, многие случаи атопического дерматита не связаны. Сила ассоциации зависит от возраста и тяжести атопического дерматита: чем младше младенец и / или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее ассоциация. ¹⁸

Реакции на другие продукты питания, особенно на яйца и сою, а также на пшеницу, рыбу, арахис и другие продукты, в зависимости от регионального рациона питания, могут возникать в сочетании с АБКМ. ²⁴ Следовательно, во время диагностической элиминационной диеты следует избегать прикорма и, предпочтительно, всех дополнительных кормлений.

Алгоритм диагностики и лечения АБКМ у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании

Грудное вскармливание является золотым стандартом грудного вскармливания в питании детей грудного возраста и рекомендуется исключительно в течение первых 4 месяцев жизни. ²⁵ Заболеваемость CMPA ниже у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью или смешанным вскармливанием. Действительно, только около 0,5% младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, демонстрируют воспроизводимые клинические реакции на БКМ, и большинство из них от легкой до умеренной. Это может быть связано с тем, что уровень ХМБ в грудном молоке в 100 000 раз ниже, чем в коровьем молоке. ²⁶ Кроме того, иммуномодуляторы, присутствующие в грудном молоке, и различия в кишечной флоре у детей, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, могут способствовать распространенности CMPA у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью.Наиболее частые симптомы АБКМ у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, перечислены в таблице 2 и включают общие дерматологические и желудочно-кишечные проявления.

Тяжелые формы АБКМ (таблица 1) очень редко встречаются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Иногда возникают тяжелые формы атопического дерматита с потерей белка и задержкой развития. Другие редкие состояния, предполагающие тяжелую АБКМ, включают анемию, вызванную колитом с ректальным кровотечением, и энтеропатию с потерей белка. В этих случаях введение CMP в рацион младенца (например, дополнительное кормление) может усугубить симптомы.Пациенты с тревожными симптомами должны быть направлены к педиатру для дальнейшего диагностического обследования и лечения. У этих младенцев гораздо более вероятны диагнозы, отличные от АБКМ, и не следует откладывать установление правильного диагноза.

Грудное вскармливание следует поощрять для первичной профилактики аллергии, но младенцев, находящихся на грудном вскармливании с доказанной АБКМ, следует лечить, избегая аллергенов. ¹⁸ Имеются данные о том, что пищевые белки из молока, яиц, арахиса и пшеницы выделяются с грудным молоком и могут вызывать побочные реакции во время исключительно грудного вскармливания у сенсибилизированных младенцев.Из-за множества преимуществ грудного вскармливания для младенца и матери клиницисты должны посоветовать матерям продолжать грудное вскармливание, но избегать причинных продуктов в их собственном рационе. Исследования по избеганию яиц показывают, что плод может подвергаться воздействию яичных антигенов материнского происхождения, несмотря на меры по избеганию материнской диеты. ²⁷ У младенцев с атопическим дерматитом риск сенсибилизации к молоку был в четыре раза выше, а к яйцам — в восемь раз выше, чем у младенцев без атопического дерматита. ²⁸ Возраст при первом введении твердой пищи и разнообразие твердой пищи не повлияли на заболеваемость атопическим дерматитом. ²⁸ Однако нет данных о дополнительной систематической ликвидации куриного яйца у младенцев с симптомами.

Таким образом, как показано на рис. 1, если у ребенка развиваются симптомы аллергии, рабочая группа рекомендует диету, исключающую материнскую пищу, избегающую продуктов, содержащих CMP и куриные яйца, хотя доказательства для CMP более полны, чем для куриного яйца.В подгруппе детей с тяжелым атопическим дерматитом арахис также можно исключить из рациона матери, поскольку аллергия на арахис более вероятна у детей с атопическим дерматитом. Решая, какие продукты с высоким аллергенным потенциалом рекомендовать избегать (куриные яйца, а не, например, пшеница и рыба), рабочая группа рассмотрела доказательства того, что в большинстве географических регионов яичные белки являются наиболее частой причиной аллергии после CMPA у младенцев и молодых людей. дети. Доказательства того, что аллергия на арахис может вызывать серьезные симптомы, хорошо известны, но не только у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании.В отличие от молока и яиц, потребление арахиса распространено только в некоторых частях мира, таких как США, Великобритания и некоторые другие европейские страны. При первичной профилактике, которая не является темой данной рукописи, было показано, что арахис выделяется в грудное молоко после проглатывания матерью. ²⁹ Поскольку арахис не является важной пищевой частью нормальной разнообразной диеты, его легко избежать, и, поскольку была предложена сенсибилизация младенцев через грудное вскармливание, целевая группа предлагает также исключить арахис из рациона матери (хотя доказательства для арахиса намного слабее, чем для коровьего молока и яиц).Целевая группа признала трудности в выполнении таких широко распространенных диетических рекомендаций. Требуются дальнейшие исследования, чтобы проверить осуществимость таких программ и их эффективность при широкомасштабном внедрении.

Кроме того, диета, исключающая также рыбу, пшеницу и другие зерновые продукты, содержащие глютен, очень требовательна для матери и может увеличить риск несбалансированного питания для матери. Следовательно, относительный риск, связанный с обширной исключающей диетой первого ряда, может быть больше, чем потенциальная польза.При вторичном подходе дополнительное исключение пшеницы и рыбы потребует совета опытного диетолога, чтобы обеспечить поддержание адекватного количества питательных веществ. Если у матери есть подозрение, что другая пища вызывает симптомы у ее ребенка, необходимо соответствующим образом адаптировать элиминационную диету. В некоторых очень редких случаях, например, у младенцев с тяжелым атопическим дерматитом с нарушением роста, грудное вскармливание следует прекратить. ¹⁸ Однако авторы настоятельно предлагают направить этих младенцев к специалисту до прекращения грудного вскармливания.

Элиминационная диета должна продолжаться минимум 2 недели и до 4 недель в случае атопического дерматита или аллергического колита. Во время элиминационной диеты матери потребуются добавки кальция (1000 мг в день, разделенные на несколько приемов). Если элиминационная диета не помогает улучшить симптомы, матери следует возобновить обычную диету и рассмотреть вопрос о направлении к специалисту в зависимости от типа и тяжести симптомов у ребенка.

Если симптомы значительно улучшатся или исчезнут во время элиминационной диеты, можно повторно включить один продукт в неделю в рацион матери.Если симптомы не появляются повторно при повторном включении определенного продукта питания в рацион матери, исключение этого продукта можно прекратить.

При повторном появлении симптомов необходимо исключить соответствующий продукт питания из рациона матери, пока она кормит грудью. Если в рацион младенца вводится твердая пища, следует позаботиться о том, чтобы твердые вещества не содержали пищевых белков, на которые у ребенка аллергия. Если CMP является ответственным аллергеном, мать должна продолжать получать кальций во время элиминационной диеты.Если мать находится на диете, исключающей БКМ, в течение длительного периода, требуется консультация по питанию. Когда мать хочет отлучить своего ребенка от груди, ребенок должен получать смесь с высоким содержанием гидролиза (eHF) с продемонстрированной клинической эффективностью.

Алгоритм диагностики и лечения CMPA у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании

Пациентов с опасными для жизни, особенно респираторными симптомами или анафилаксией, состояниями необходимо немедленно направлять в отделение неотложной помощи, имеющее опыт лечения этого состояния.Во всех других ситуациях первым шагом в диагностике CMPA является клиническая оценка, сопровождаемая сбором анамнеза, в том числе установлением наличия в семейном анамнезе атопического заболевания (рис. 2).

Алгоритм различается в зависимости от тяжести симптомов (рис. 2). Если у младенца нет тревожных симптомов (как указано в таблице 1), случай считается легким или умеренным с подозрением на АБКМ, и следует назначить диагностическую элиминационную диету. У младенцев с такими симптомами, как ангионевротический отек губ и / или глаз, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия.В случае IgE-опосредованной аллергии улучшение (и нормализация) предлагает страховочную сетку перед проблемой. Положительный SPT увеличивает вероятность положительного приема пищи, но не серьезность реакции. В исследовании, проведенном Celik-Bilgili с соавторами, 60% пациентов с классом 1 RAST, 50% с классом 2, 30% с классом 3 и даже 20% пациентов с классом 4 имели отрицательный пищевой тест. ³⁰

Диагностическое обследование у младенцев с симптомами без тревожных симптомов (проявления от легкой до умеренной)

В случае подозрения на легкую или умеренную АБКМ устранение ХМП следует начинать с терапевтической формулы для АБКМ.Руководящие принципы определяют терапевтическую смесь как такую, которую переносят по крайней мере 90% (с достоверностью 95%) младенцев с CMPA. ³¹ Этим критериям соответствуют некоторые eHF на основе сыворотки, казеина или другого источника белка, а также формулы на основе аминокислот (AAF). Во время диагностической элиминационной диеты предпочтительно прекращать прием всех прикормов. Если это невозможно у младенцев старше 6 месяцев, следует разрешить только несколько дополнительных продуктов с консультацией по питанию. Тем не менее, диета не должна содержать CMP или куриные яйца, соевый белок или арахис.Пациентам, у которых не наступает улучшение, может потребоваться направление к педиатру и диетическое консультирование. В таких случаях может потребоваться дальнейшее устранение других аллергенных белков, таких как рыба и пшеница. В большинстве случаев лечебная элиминационная диета должна длиться не менее 2 недель, хотя может потребоваться увеличить ее до 4 недель при желудочно-кишечных проявлениях и атопическом дерматите, прежде чем будет решено, что вмешательство не увенчалось успехом.

eHF, которые соответствуют определению терапевтической формулы, являются первым выбором.Показан AAF: если ребенок отказывается пить eHF, но принимает AAF (eHF имеет более горький вкус, чем AAF), если симптомы не улучшаются на eHF через 2–4 недели, или если соотношение затрат и результатов соотношение благоприятствует AAF над eHF. Соотношение затрат и выгод AAF по сравнению с eHF сложно определить в этом глобальном обзоре, поскольку стоимость здравоохранения существенно различается от страны к стране, как и стоимость eHF и AAF, которые в некоторых странах (частично) возмещаются национальными властями. или частное страхование здоровья.Риск отказа eHF составляет до 10% детей с CMPA. ⁴ В последнем случае врачи должны направить к специалисту для дальнейшего диагностического обследования.

Дети могут реагировать на остаточные аллергены в eHF, что может быть одной из причин отказа. Остаточные аллергены в eHF, по-видимому, с большей вероятностью вызывают желудочно-кишечные и другие не-IgE-ассоциированные проявления по сравнению с AAF. ^{4 , 6 , 32} Однако сообщалось о IgE-связанных реакциях с eHF. ⁶ В таких случаях клиницисты должны рассмотреть AAF, которая, как было доказано, является безопасной и адекватной с точки зрения питания, способствующей увеличению веса и росту. ^{4 , 6} В некоторых ситуациях младенец может быть первоначально переведен на AAF, особенно если он испытывает множественную пищевую аллергию, специфические желудочно-кишечные проявления или и то, и другое. В этих случаях потенциальные преимущества AAF могут перевесить его более высокую стоимость. Если симптомы не исчезают на AAF, следует рассмотреть другой диагноз.

Роль тестирования in vitro и in vivo на CMPA

Ни один из доступных диагностических тестов не доказывает или опровергает, что ребенок страдает CMPA. ⁸ Из-за этих ограничений диеты, устраняющие аллергены, и процедуры контрольного заражения остаются золотым стандартом для диагностики легкой и умеренной АБКМ у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения SPT (со свежим коровьим молоком или цельными экстрактами CMP ³³ ) или определения специфических IgE против цельного молока или отдельных индивидуальных CMP.SPT со свежим коровьим молоком приводили к большему диаметру волдырей, чем с коммерческими экстрактами, хотя разница не была значительной. ³³ И наоборот, диаметр волдырей был значительно больше в свежих продуктах для других пищевых аллергенов. ³³ Общее соответствие между положительным тестом на укол и положительным провокационным тестом составило 58,8% для коммерческих экстрактов и 91,7% для свежих продуктов. ³³ Эти результаты показывают, что свежие продукты могут быть более эффективными для определения чувствительности к пищевым аллергенам.Свежие продукты следует использовать для первичного тестирования на чувствительность к яйцам, арахису и коровьему молоку. ³³

Результаты этих тестов могут помочь в оптимальном лечении: SPT и RAST особенно полезны для прогнозирования прогноза и временного интервала до следующего испытания. Младенцы с отрицательными RAST и / или SPT на момент постановки диагноза становятся толерантными к белку-нарушителю в гораздо более молодом возрасте, чем дети с положительными реакциями. Кроме того, отрицательный результат SPT и RAST снижает риск тяжелой острой реакции во время заражения.С другой стороны, у младенцев с ранними симптомами, такими как ангионевротический отек или отек губ и / или век, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия. Если у этих младенцев есть SPT с реакцией с большим диаметром (> 7 мм) или очень высокими титрами в тесте RAST, вероятность того, что у ребенка будет положительный пищевой тест, составляет более 90%. ³⁰ У этих младенцев с высокой степенью атопии подтверждающую провокацию CMP можно отложить до тех пор, пока ребенок не покажет сниженную реакцию в тестах на CMP-специфический IgE.Тем не менее, открытое заражение под медицинским наблюдением может быть выполнено после сбора полного анамнеза у младенцев с реакциями легкой и средней степени тяжести без предварительного взятия проб крови или SPT.

Патч-тестирование при исследовании CMPA все еще является предметом текущих исследований и может помочь в диагностике реакций, не связанных с IgE. Патч-тесты могут способствовать диагностике пищевой аллергии, даже если SPT и RAST были отрицательными. ³⁴ Однако метод патч-теста необходимо стандартизировать.

Диагностические процедуры контрольного заражения

Если симптомы существенно улучшаются или исчезают через 2–4 недели на элиминационной диете, следует выполнить открытое контрольное заражение смесью, основанной на цельном CMP. Хотя испытание должно выполняться под медицинским наблюдением, в большинстве случаев тест можно провести вне больницы. ³⁵ Врачи первичной медико-санитарной помощи должны знать, что тяжесть прошлой реакции может не предсказать серьезность реакции на провокацию, особенно после периода исключения из диеты. ^{36 , 37} Предыдущие легкие реакции могут сопровождаться анафилактическими реакциями у некоторых младенцев с CMPA. По этой причине открытые испытания следует предпочтительно выполнять в условиях, когда имеются средства безопасности (например, реанимация). Реакции от легкой до умеренной явно исключают младенцев с тяжелыми реакциями в их истории болезни, такими как системные анафилактические симптомы, респираторные симптомы с проблемами дыхания и тяжелая энтеропатия с задержкой развития. В этих случаях тяжелых проявлений заражение должно выполняться в соответствии с протоколом больницы, с внутривенной линией или без нее, в условиях, позволяющих получить немедленное адекватное лечение.Младенцы с тяжелыми проявлениями могут сопровождаться измерениями SPT или специфического IgE, и, если они подтверждают диагноз, следует придерживаться строгой исключающей диеты до тех пор, пока не произойдет разрешение или улучшение результатов тестов на аллергию. В случае предшествующей анафилаксии вызов противопоказан, если только SPT и / или специфические измерения IgE не показывают улучшения. В этих случаях испытание всегда следует выполнять в условиях больницы.

Во время пероральной провокации дозу смеси следует титровать следующим образом.После медицинского осмотра раздетого младенца с осмотром кожи на губы наносится капля смеси. Если через 15 минут реакции не происходит, смесь вводят перорально, и дозу постепенно увеличивают (0,5, 1,0, 3,0, 10, 30, 50 до 100 мл) каждые 30 минут. После этого младенец находится под наблюдением в течение 2 часов и исследуется на кожные и респираторные реакции, прежде чем отправиться домой. Если никакой реакции не происходит, ребенок должен получать не менее 250 мл смеси на основе коровьего молока каждый день в течение следующей недели, а родителям рекомендуется наблюдать за ребенком на предмет поздних реакций.

Положительный тест: CMPA подтвержден

Если симптомы CMPA снова появляются, предполагаемый диагноз CMPA подтверждается, и младенца следует поддерживать на элиминационной диете с использованием eHF или AAF до тех пор, пока ребенку не исполнится 9–12 месяцев. но не менее 6 месяцев, в зависимости от того, что наступит раньше. Затем вызов повторяется. Если возможно следить за младенцем с IgE-опосредованной аллергией с помощью SPT и / или определения специфического IgE, нормализация или улучшение этих тестов поможет в выборе временной точки заражения.Дополнительное кормление следует вводить осторожно, чтобы избежать случайного приема ХМП. Консультации по питанию должны гарантировать получение достаточного количества терапевтической смеси (eHF или AAF), чтобы гарантировать адекватное потребление кальция.

Отрицательный тест: нет CMPA

Дети, у которых не развиваются симптомы при употреблении коровьего молока во время заражения и в течение 1 недели после последующего наблюдения, могут вернуться к своей обычной диете, хотя их следует контролировать. Клиницисты должны посоветовать родителям внимательно относиться к отсроченным реакциям, которые могут развиваться в течение нескольких дней после заражения. ²

Диагностическое обследование младенцев с тяжелыми проявлениями

Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, с подозрением на тяжелую АБКМ, должны быть направлены к педиатру-специалисту. Тем временем следует начать элиминационную диету, и ребенок предпочтительно должен получать AAF. AAF рекомендуется, потому что младенцы в этой группе не могут нормально развиваться, страдают от дефицита макроэлементов или болят. В этих случаях AAF сводит к минимуму риск отказа eHF и дальнейшей потери веса.Многим из этих детей может потребоваться дополнительное диагностическое обследование, чтобы исключить другие диагнозы. Однако рекомендация использовать AAF в качестве первого выбора основана на клиническом опыте, а не на доказательствах. Этот подход требует перспективной проверки.

Решение о провокации аллергеном в случаях тяжелой АБКМ всегда должно приниматься специалистом и выполняться в условиях больницы. В случаях, когда в анамнезе наблюдалась опасная для жизни реакция, прием пищи может быть противопоказан.

Обсуждение

Эти рекомендации были разработаны в качестве руководства для педиатров общего профиля и врачей первичной медико-санитарной помощи, чтобы помочь в диагностике и лечении CMPA у младенцев, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.Они подчеркивают важность грудного вскармливания, которое является предпочтительным методом кормления здоровых младенцев. В рекомендациях также подчеркивается важность сбора всестороннего анамнеза (включая семейный анамнез атопии) и тщательного физического обследования для исключения других причин, выявления любых сопутствующих состояний и классификации состояния как легкой, средней или тяжелой АБКМ. Алгоритмы различаются в зависимости от метода кормления (грудное вскармливание или грудное вскармливание) и в зависимости от тяжести симптомов.Окрашенный кровью стул у младенца вызывает тревогу у матери, хотя недавние данные свидетельствуют о том, что это доброкачественное и самоограничивающееся явление, чаще всего встречающееся у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. CMA у этих пациентов встречается реже, чем считалось ранее, и у некоторых пациентов может наблюдаться связь с вирусами. Таким образом, проблема CM имеет важное значение у младенцев, у которых отсутствуют симптомы заболевания во время диеты без CMP, чтобы уменьшить количество ложноположительных диагнозов CMPA. ³⁸ В случаях рецидива симптомов после повторного включения молочных продуктов в рацион матери алгоритм рекомендует eHF, если мать хочет начать отлучение ребенка от груди и если ребенок младше 9–12 месяцев.Однако можно предположить, что, поскольку младенец реагировал на (очень) небольшое количество белков, присутствующих в материнском молоке, было бы предпочтительнее рекомендовать AAF. К сожалению, данных по этой теме нет. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направлять к специалисту, имеющему опыт лечения детской аллергии.

У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, клиницисты должны подумать, могут ли SPT, патч-тесты и определение специфических IgE помочь диагностическому обследованию и лечению.Однако элиминационные диеты и проблемы являются золотым стандартом для диагностики АБКМ у детей, вскармливаемых смесями. ³⁵ Для простоты и по социально-экономическим причинам рабочая группа рекомендует открытый вызов. В случае сомнительного исхода полезно провести двойное слепое исследование с использованием плацебо-контроля. Если снижение стоимости диагностического тестирования важно, RAST, SPT или оба могут быть ограничены теми младенцами, которые отвечают на элиминационную диету для решения проблемы или после положительной проверки для более точного прогнозирования прогноза.

Младенцы с легкими или умеренными симптомами должны получать eHFs или AAF, если ребенок отказывается пить eHF или если соотношение затрат и выгод благоприятствует AAF, в течение как минимум 2–4 недель. Дети, у которых наблюдается значительное улучшение или исчезновение симптомов, должны проходить обследование под наблюдением врача. Если симптомы АБКМ появляются после пищевых провокаций, ребенка следует поддерживать на eHF или AAF в течение как минимум 6 месяцев или до 9–12 месяцев. Если симптомы не улучшаются при eHF, врачи первичной медико-санитарной помощи и педиатры общего профиля должны рассмотреть возможность применения элиминационной диеты с AAF, других дифференциальных диагнозов или того и другого в зависимости от симптомов и / или направить пациента к педиатру.

Если врач подозревает тяжелую АБКМ у младенца, вскармливаемого смесью, пациент должен получить AAF и быть направлен к педиатру, имеющему опыт лечения аллергии у младенцев. Проблемы с питанием у младенцев с тяжелыми симптомами должны выполняться только в условиях, когда персонал имеет опыт лечения анафилаксии. ³⁵ Клиницист должен знать, что тяжелые реакции могут также возникать у пациентов с ранее легкими или умеренными реакциями после периода исключения из диеты. ³⁷

Использование немодифицированного молочного белка млекопитающих, включая немодифицированное коровье, овечье, буйволиное, конское или козье молоко, а также немодифицированное соевое или рисовое молоко, не рекомендуется для детей грудного возраста. Это молоко недостаточно питательно, чтобы служить единственным источником пищи для младенцев. Кроме того, риск возможной аллергенной перекрестной реактивности означает, что это молоко или смеси, основанные на другом молочном белке млекопитающих, не рекомендуются для младенцев с подозреваемым или подтвержденным CMPA. ^{38 , 40}

Соевый белок, например, не является гипоаллергенным.Частота возникновения аллергии на сою у младенцев, получающих соевые смеси, сравнима с частотой CMPA у детей, вскармливаемых смесью из коровьего молока. ⁴¹ Неблагоприятные реакции на сою были зарегистрированы у 10–35% младенцев с CMPA, независимо от того, были ли они положительными или отрицательными в отношении специфических антител IgE к CMP. ⁷ В частности, младенцы с множественной пищевой аллергией и синдромом эозинофильного энтероколита реагируют на смеси, содержащие соевый белок. ⁴²

Хотя составы сои значительно дешевле и лучше воспринимаются, чем eHF и AAF, авторы считают, что риск того, что у ребенка разовьется аллергия на сою в дополнение к CMPA, особенно у младенцев в возрасте до 6 месяцев, составляет быть слишком высоким, чтобы его можно было рекомендовать в качестве первого выбора.Соя может рассматриваться у младенцев, отказывающихся пить eHF и / или AAF, особенно в возрасте старше 6 месяцев. ⁴¹ Более того, соевые составы содержат высокие концентрации фитата, алюминия и фитоэстрогенов (изофлавоны), которые могут иметь нежелательные эффекты. ^{18 , 41}

Эти рекомендации предназначены в качестве основы для местного обсуждения, реализации и перспективной оценки. Национальные или региональные организации должны обеспечить просвещение семей относительно диеты без молока.Медицинские работники должны быть проинструктированы о спасательных препаратах, таких как использование антигистаминных препаратов и адреналина, в случае случайного контакта с вызывающим заболевание антигеном (ами), особенно у младенцев с IgE-опосредованной аллергией. Алгоритмы максимально основаны на существующих доказательствах, но должны оцениваться с использованием стандартов клинического аудита, таких как количество детей с симптомами, этапы роста и развития и процентили роста и веса. Любые местные версии этого руководства следует регулярно проверять, чтобы гарантировать соблюдение передовых практик.После проверки мы надеемся, что диагностическая схема сможет обеспечить стандартизированный подход к проспективным эпидемиологическим и терапевтическим исследованиям.

Сокращения

AAF — аминокислотная смесь

CMP — белок коровьего молока

CMPA — аллергия на белок коровьего молока

eHF — экстенсивно гидролизованная смесь

GORD — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

IgE — радиоаллергосорбентный тест

SPT — кожный укол

Footnotes

Финансирование: Консенсусная комиссия, поиск литературы и составление рукописи финансировались за счет гранта SHS / Nutricia.Документ был составлен Марком Гринером, писателем-медиком. SHS International Ltd и Nutricia не имели никакого редакционного контроля над окончательной рукописью, ответственность за которую полностью ложится на авторов.

Конкурирующие интересы: DH, CD, MB, SK и YV заявляют, что они получили поддержку проектов клинических исследований от SHS / Nutricia, и те же авторы и MB заявляют, что они читали лекции на встречах, спонсируемых SHS / Nutricia. Кроме того, SK читал лекции на спонсируемых встречах и получил поддержку научной работы от Мид Джонсон и Nestle.YV получил поддержку от Janssen Pharmaceuticals, Astra, Wyeth, Biocodex и Nestle. Ни один из других авторов не сделал никаких заявлений относительно подготовки этой рукописи. Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов и подтверждают свою независимость в отношении содержания данной рукописи.

Список литературы

1. Хозяин А. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Энн Аллерджи Иммунол 200289 (Дополнение 1) 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хилл Д. Дж., Файер М. А., Шелтон М. Дж. и др. Проявления аллергии на молоко в младенчестве: клинические и иммунологические данные. J Pediatr 1986109270–276. [PubMed] [Google Scholar] 3. Юинг В. М., Аллен П. Дж. Диагностика и лечение непереносимости белка коровьего молока в условиях первичной медико-санитарной помощи. Педиатр Nurs 200531486–493. [PubMed] [Google Scholar] 4. de Boissieu D, Dupont C. Аллергия на сильно гидролизованные белки коровьего молока у младенцев: безопасность и продолжительность применения смесей на основе аминокислот. J Pediatr 2002141271–273. [PubMed] [Google Scholar] 5.Bahna S. L. Аллергия на коровье молоко в сравнении с непереносимостью коровьего молока. Ann Allergy Asthma Immunol 200289 (Дополнение 1) 56–60. [PubMed] [Google Scholar] 6. Sicherer S.H, Noone S.A., Koerner C.B. et al. Гипоаллергенность и эффективность смеси на основе аминокислот у детей с коровьим молоком и повышенной чувствительностью к нескольким пищевым продуктам. J Pediatr 2001138688–693. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клемола Т., Ванто Т., Юнтунен-Бакман К. и др. Аллергия на соевые смеси и на сильно гидролизованные сывороточные смеси у младенцев с аллергией на коровье молоко: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением в возрасте до 2 лет.J Pediatr 2002140219–224. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ванто Т., Юнтунен-Бакман К., Калимо К. и др. Патч-тест, кожный укол и сывороточный молочный специфический IgE в качестве диагностических инструментов при аллергии на коровье молоко у младенцев. Аллергия 199954837–842. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шек Л. П., Содерстром Л., Альстедт С. и др. Определение уровней IgE, специфичных для пищевых продуктов, с течением времени может предсказать развитие толерантности к коровьему молоку и аллергии на куриные яйца. J Allergy Clin Immunol 2004114387–391.[PubMed] [Google Scholar] 10. Сааринен К. М., Пелконен А. С., Макела М. Дж. и др. Клиническое течение и прогноз аллергии на коровье молоко зависят от специфического для молока статуса IgE. J Allergy Clin Immunol 2005116869–875. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хозяин А, Колецко Б., Дреборг С. и др. Диетические продукты, используемые у младенцев для лечения и профилактики пищевой аллергии. Arch Dis Child 19998180–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Комитет Американской академии педиатрии по питанию. Гипоаллергенные смеси для младенцев.Педиатрия 2000106346–349. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ниггеманн Б., Фридрихс Ф., Колецко Б. и др. Positionspapier. Das Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie. Pädiatrische Allergologie 2005414–18. [Google Scholar]

14. Kneepkens C M F, Van Drongelen K I., Aarsen C.Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen [Национальный стандарт пищевой аллергии у младенцев] 5-е изд. Den Haag: Voedingscentrum, 200580

15. Финское педиатрическое общество Пищевая аллергия у детей.Duodecim 20041201524–1538. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бьоркстен Б. Генетические и экологические факторы риска развития пищевой аллергии. Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055249–253. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сааринен У. М., Кайосаари М. Грудное вскармливание как профилактика атопического заболевания: проспективное последующее исследование до 17 лет. Ланцет 1995346 (8982) 1065–1069. [PubMed] [Google Scholar] 18. Изолаури Э., Тахванайнен А., Пелтола Т. и др. Грудное вскармливание детей с аллергией. J Pediatr 1997–32.[PubMed] [Google Scholar] 19. Исолаури Э., Сутас Ю., Сало М. К. и др. Элиминационная диета при аллергии на коровье молоко: риск нарушения роста у детей раннего возраста. J Pediatr 19981321004–1009. [PubMed] [Google Scholar] 20. Juntti H, Tikkanen S, Kokkonen J. et al. Аллергия на коровье молоко связана с рецидивирующим средним отитом в детстве. Acta Otolaryngol 19967–873. [PubMed] [Google Scholar] 21. Донер Ф., Яриктас М., Демирчи М. Роль аллергии в рецидивирующем среднем отите с излияниями.Исследование J Allergol Clin Immunol 200414514–518. [PubMed] [Google Scholar] 22. Vandenplas Y, Salvatore S, Hauser B. Симптомы, диагностика и лечение колик у младенцев с срыгиванием. Инт Семин Педиатр Гастроэнтерол Нутр 2002111–7. [Google Scholar] 23. Jakobsson I, Lindberg T. Белки коровьего молока вызывают младенческие колики у грудных детей: двойное слепое перекрестное исследование. Педиатрия 198371268–271. [PubMed] [Google Scholar] 24. Вуд Р. А. Естественная история пищевой аллергии. Педиатрия 2003111 (Дополнение) 1631–1637.[PubMed] [Google Scholar] 25. Фридман Н. Дж., Зейгер Р. С. Роль грудного вскармливания в развитии аллергии и астмы. J Allergy Clin Immunol 20051151238–1248. [PubMed] [Google Scholar] 26. Хозяин А, Хусби С., Хансен Л. Г. и др. Бета-лактоглобулин крупного рогатого скота в материнском молоке от атопических и неатопических матерей. Связь с потреблением гомогенизированного и негомогенизированного молока матерью. Clin Exp Allergy 19

83–387. [PubMed] [Google Scholar] 27. Вэнс Г. Х., Льюис С. А., Гримшоу К. Э. и др. Воздействие яичного альбумина куриного яйца на плод и младенца через плаценту и грудное молоко в зависимости от потребления пищевых яиц матерью.Clin Exp Allergy 2005351318–1326. [PubMed] [Google Scholar] 28. Schoetzau A, Filipiak ‐ Pittroff B, Franke K. et al. Немецкая исследовательская группа по вопросам питания детей грудного возраста. Влияние исключительно грудного вскармливания и раннего отказа от твердой пищи на частоту атопического дерматита у младенцев из группы высокого риска в возрасте 1 года. Pediatr Allergy Immunol 200213234–242. [PubMed] [Google Scholar] 29. Уорнер Дж. Пищевая аллергия у грудных детей, находящихся на полном грудном вскармливании. Clin Allergy 198010133–136. [PubMed] [Google Scholar] 30. Челик ‐ Билгили С., Мель А., Верстеге А. et al. Прогностическая ценность уровней специфического иммуноглобулина Е в сыворотке для исхода проблем с пероральной пищей. Clin Exp Allergy 200535268–273. [PubMed] [Google Scholar] 31. Джампьетро П.Г., Кьельман Н.И., Олдеус Г. и др. Гипоаллергенность формулы экстенсивно гидролизованной сыворотки. Pediatr Allergy Immunol 20011283–86. [PubMed] [Google Scholar] 32. Вандерхоф Дж. А., Мюррей Н. Д., Кауфман С. и др. Непереносимость смесей для детского питания с гидролизатом белка: недостаточно известная причина желудочно-кишечных симптомов у младенцев.J Pediatr 1997131658–660. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ранс Ф, Джучет А., Бремонт Ф. и др. Сравнение кожных уколов с коммерческими экстрактами и свежими продуктами, специфический IgE и пищевые проблемы. Аллергия 1997521031–1035. [PubMed] [Google Scholar] 34. Туржанмаа К. «Тесты на атопические пластыри» в диагностике гиперчувствительности отсроченного питания. Allerg Immunol 20023495–97. [PubMed] [Google Scholar] 35. Бок С.А., Сэмпсон Х.А., Аткинс Ф. М. и др. Двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая проба (DBPCFC) как офисная процедура: руководство.J Allergy Clin Immunol 198882986–997. [PubMed] [Google Scholar] 36. Барби Э, Герардуцци Т., Лонго Г. и др. Смертельная аллергия как возможное последствие долгосрочной исключающей диеты. Аллергия 200459668–669. [PubMed] [Google Scholar] 37. Флинтерман А.Е., Кнулст А.С., Мейер Ю. и др. Острые аллергические реакции у детей с СВЭП после длительной диеты с исключением коровьего молока. Аллергия 200661370–374. [PubMed] [Google Scholar] 38. Рестани П., Гаяски А., Плебани А. и др. Перекрестная реактивность между белками молока от разных видов животных.Clin Exp Allergy 199929997–1004. [PubMed] [Google Scholar] 39. Рестани П., Беретта Б., Фиокки А. и др. Перекрестная реактивность между белками млекопитающих. Ann Allergy Asthma Immunol 200289 (Дополнение 1) 11–15. [PubMed] [Google Scholar] 40. Спуэргин П., Вальтер М., Шильц Э. и др. Аллергенность альфа-казеинов коров, овец и коз. Аллергия 199752293–298. [PubMed] [Google Scholar] 41. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O. и др. Детские смеси с соевым белком и последующие смеси: комментарий Комитета по питанию ESPGHAN.J Pediatr Gastroenterol Nutr 200642352–361. [PubMed] [Google Scholar] 42. Новак-Вегжин А., Сэмпсон Х. А., Вуд Р. и др. Синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками, вызванный твердыми пищевыми белками. Педиатрия 2003111829–835. [PubMed] [Google Scholar]

Руководство по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев

Arch Dis Child. 2007 Oct; 92 (10): 902–908.

Иван Ванденплас , Департамент педиатрии, Universitair Ziekenhuis Brussel Kinderen, Vrije Universiteit Brussel, Брюссель, Бельгия

Martin Brueton , Госпиталь Челси и Вестминстера, Лондон и здоровье детей в Имперском колледже медицинского факультета Лондонского университета Лондон, Великобритания

Кристоф Дюпон , Отделение неонатологии и питания, Университет Рене Декарта в Париже V, Больница Кочин Сент-Винсент де Поль, Париж, Франция

Дэвид Хилл , Детский исследовательский институт Мердока, Королевская детская больница, Мельбурн, Виктория , Австралия

Эрика Исолаури , Университет Турку, Турку, Финляндия

Сибилла Колецко , д-р.v. Haunersches Kinderspital, Ludwig Maximillians ‐ Universität, Мюнхен, Германия

Арнольд Оранье , Отделение дерматологии и венерологии, Erasmus MC, Университетский медицинский центр (Софийская детская больница) Роттердам, Роттердам, Нидерланды

Аннамария, Аннамария Неаполитанский университет Федерико II, Неаполь, Италия

Для корреспонденции: профессору Ивану Ванденпласу
Департамент педиатрии, Брюссельский университет Vrije, Laarbeeklaan 101, Брюссель, Бельгия; Иван[email protected]

Иван Ванденплас и Сибилла Колецко — ведущие авторы.

Эта статья была исправлена. См. Исправление в томе 93 на странице 93.

В эту статью были внесены исправления. См. Исправление на странице «после 908».

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

[опечатка]

GUID: 9CB27F19-F7B3-45C8-9375-864378DE42CB

GUID: 19AD953F-CDEA-49EE-B812-DDF95B4753E0

Реферат

Нашей целью было разработать руководство для педиатров общего профиля и врачей первичного звена по диагностике и лечению аллергии на белок коровьего молока у младенцев.Рекомендации были разработаны путем обсуждения на основе существующих национальных рекомендаций и стандартов, клинического опыта и, по возможности, данных из литературы. Отдельные алгоритмы охватывают детей, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании. В рекомендациях подчеркивается важность подробного сбора анамнеза и тщательного физического обследования. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направлять к специалисту. Исключение протеина коровьего молока из рациона ребенка или матери и проблем является золотым стандартом диагностики.Это руководство предназначено в качестве основы для местного обсуждения, внедрения и перспективной оценки. Алгоритмы должны регулярно оцениваться с использованием стандартов клинического аудита. После утверждения диагностическая основа может обеспечить стандартизированный подход к эпидемиологическим и терапевтическим исследованиям.

От 5% до 15% младенцев проявляют симптомы, указывающие на побочные реакции на белок коровьего молока (CMP), ¹ , в то время как оценки распространенности аллергии на белок коровьего молока (CMPA) варьируются от 2% до 7.5%. ² Различия в диагностических критериях и дизайне исследований способствуют широкому диапазону оценок распространенности и подчеркивают важность точного диагноза, который снизит количество младенцев, находящихся на несоответствующей элиминационной диете. АБКМ легко упускать из виду в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и ее следует рассматривать как причину детского дистресса и различных клинических симптомов. ³ Точный диагноз и лечение успокоят родителей. БКМФ может развиваться у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании и частично, а также при введении БКМФ в режим кормления.Ранняя диагностика и адекватное лечение снижают риск нарушения роста. ⁴

CMPA возникает в результате иммунологической реакции на один или несколько белков молока. ² Эта иммунологическая основа отличает аллергию на CMP от других побочных реакций на CMP, таких как непереносимость лактозы. ⁵ CMPA может быть иммуноглобулином E (IgE) или не ассоциированным с IgE. ⁶ В случаях, связанных с IgE, CMPA может быть проявлением атопического диатеза. У 170 неотобранных младенцев со средним возрастом 7 месяцев (диапазон 2–11 месяцев) с диагнозом CMPA, диагностированным с помощью двойного слепого плацебо-контролируемого заражения, у 58% наблюдалась ранняя реакция в течение 2 часов после введения последней дозы.Эти ранние реакции обычно проявляются в виде крапивницы, ангионевротического отека, рвоты или обострения атопического дерматита. Остальные 42% показали более позднюю реакцию, обычно атопический дерматит или желудочно-кишечный тракт. Младенцы с ранней реакцией с большей вероятностью имели положительный кожный тест на укол (SPT; размер волдырей ≥3 мм) или положительный результат теста на специфический IgE, чем у детей с более поздними реакциями. ⁷ Количество коровьего молока, которое вызвало немедленную реакцию, варьировало от одной капли до 161 мл. ⁸

В выбранной группе из 100 детей с БКМПА (средний возраст 16 месяцев) Hill и др. сообщили, что у 27% развились симптомы, в основном крапивница и ангионевротический отек, в течение 45 минут после приема коровьего молока. Это представляет собой IgE-ассоциированную реакцию. Около половины детей в этой группе показали бледность и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота и диарея) в период между 45 мин и 20 часами после приема пищи. ² У последних 20% развился атопический дерматит, респираторные симптомы или диарея через более чем 20 часов и до нескольких дней после употребления коровьего молока.Доля детей с ранними и поздними реакциями, положительными или отрицательными на специфический IgE зависит от того, как были отобраны пациенты. ²

CMPA сохраняется только у меньшинства детей. Прогноз (т.е. вероятность развития толерантности к БКМП) зависит от возраста пациента и титра специфических IgE на момент постановки диагноза. ⁹ По опыту членов рабочей группы, дети с доказанной АБКМ, прошедшие радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) или SPT-отрицательные, становятся толерантными к ХМП намного раньше, чем дети с атопией с положительными результатами теста.Кроме того, пациенты с IgE-положительными CMPA в анамнезе имеют повышенный риск развития атопических заболеваний, таких как астма, атопический дерматит и риноконъюнктивит, чем пациенты с IgE-отрицательными заболеваниями. У детей с отрицательными результатами анализов меньше вероятность развития множественной пищевой аллергии. ¹⁰ Таким образом, предпочтительнее тестировать на специфический IgE (если он не проводится во время диагностического обследования) у детей с CMPA, подтвержденным при провокации.

Существуют рекомендации по использованию диетических продуктов для профилактики и лечения АБКМ. ^{11 , 12} Однако в настоящее время нет руководств, которые специально помогли бы врачам первичной медико-санитарной помощи и педиатрам общего профиля в точной диагностике и лечении CMPA. Этот документ призван удовлетворить эту потребность. Тем не менее, эти рекомендации могут нуждаться в адаптации, чтобы отразить местные ситуации, и, поскольку они не основаны на фактических данных, нуждаются в проспективной проверке и пересмотре в будущем. Несмотря на эти предостережения, авторы полагают, что применение этих рекомендаций улучшит диагностические и терапевтические навыки врачей первичной медико-санитарной помощи.

Автор-корреспондент нанял рабочую группу для разработки алгоритма диагностики и лечения CMPA. SHS / Nutricia предоставила грант, чтобы авторы могли встретиться и обсудить разработку алгоритмов. Разработанные рекомендации основаны на существующих национальных рекомендациях и стандартах, представленных в Германии, ¹³ , Нидерландах ¹⁴ и Финляндии, ¹⁵ и личном опыте авторов. Рукопись основана на консенсусе, достигнутом после обзора литературы, и, когда это возможно, использовались данные, основанные на фактах, для усиления предложений.Для младенцев, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, были разработаны отдельные алгоритмы.

Обследование младенца с подозрением на CMPA

Всесторонний анамнез (включая семейный анамнез атопии) и тщательное физическое обследование составляют основу обоих алгоритмов. Риск атопии увеличивается, если у одного из родителей или брата или сестры есть атопическое заболевание (20–40% и 25–35% соответственно), и еще выше, если оба родителя страдают атопией (40–60%). ¹⁶ По сравнению с младенцами, вскармливаемыми смесью из коровьего молока, исключительно грудное вскармливание в течение первых 4–6 месяцев жизни снижает риск АБКМ и наиболее тяжелых аллергических проявлений в раннем младенчестве. ¹⁷ Различие между грудным вскармливанием (рис. 1) и грудным вскармливанием (рис. 2) отражает важность обеспечения адекватной продолжительности грудного вскармливания. Принципы управления тоже различаются. Ведение детей, находящихся на грудном вскармливании, зависит от снижения нагрузки материнскими аллергенами и строгого избегания БКМП при дополнительном вскармливании. Рекомендуется продолжать исключительно или частичное грудное вскармливание, если только тревожные симптомы (таблица 1) не требуют иного лечения. ¹⁸ Чем раньше разовьется CMPA, тем выше риск задержки роста. ¹⁹

Рис. 1 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. eHF, экстенсивно гидролизованная формула.

Рис. 2 Алгоритм диагностики и лечения аллергии на белок коровьего молока (CMPA) у детей, вскармливаемых смесью.

Таблица 1 Симптомы и выводы тревоги (могут быть обнаружены отдельно или в сочетании с элементами, перечисленными в таблице 2), указывающие на тяжелую CMPA как возможную причину подтвержденная энтеропатия 9044 без обструкции 9044 затрудненное дыхание 904 43

Поражение органов	Симптомы и выводы
Желудочно-кишечный тракт	Неспособность развиваться из-за хронической диареи и / или отказа от еды и / или рвоты
	Железодефицитная анемия из-за скрытой или макроскопической кровопотери
	Гипоальбуминемия
	3 или тяжелый колит
Кожа	Экссудативный или тяжелый атопический дерматит с гипоальбуминемией или недостаточностью развития или железодефицитной анемией
Дыхательные пути	Острый отек ларингоэта или бронхиальная инфекция
Общие	Анафилаксия

К сожалению, нет ни одного патогномоничного симптома для БКМПА.Наиболее частые симптомы CMPA перечислены в таблице 2. Время и характер этих симптомов помогают в дифференциальной диагностике. Симптомы CMPA возникают часто, но не всегда, в течение первых недель после введения CMP. У многих детей с АБКМ развиваются симптомы как минимум в двух из следующих систем органов: желудочно-кишечном тракте (50–60%), коже (50–60%) и дыхательных путях (20–30%). ¹ Симптомы, связанные с АБКМ, могут варьироваться от легких до умеренных и тяжелых, хотя это расслоение по своей природе является субъективным.В этом руководстве симптомы, которые подвергают ребенка непосредственной угрозе жизни (например, анафилаксия или отек гортани) или могут мешать нормальному развитию ребенка (например, «неспособность к развитию» или «задержка роста»), дифференцируют тяжелую форму от легкой. От до умеренной CMPA.

Таблица 2 Наиболее частые симптомы CMPA *

8 Крапивница, не связанная с острыми инфекциями, приемом лекарств или другими причинами

Поражение органов	Симптомы
Желудочно-кишечный тракт	9044 9044 Частая регургитация	9044 9044 Запор (с / без перианальной сыпи)
	Кровь в стуле
	Железодефицитная анемия
	Кожа	Атопический дерматит
		Отек губ или век
		Дыхательные пути	Насморк (средний отит) 20 , 21
(не связанный с инфекцией)	Хронический кашель
	Свистящее дыхание
Общее	Постоянный дистресс или колики (вопли / раздражительность ≥3 часов в день) не менее 3 дней в неделю в течение более 3 недель

Дифференциальные диагнозы включают, среди прочего: метаболические нарушения, анатомические аномалии, целиакию и другие (редкие) энтеропатии, недостаточность поджелудочной железы (например, при муковисцидозе), неиммунологические побочные реакции на пищу (например, мальабсорбция фруктозы или вторичная непереносимость лактозы, чаще всего проявляющаяся у детей старшего возраста), аллергические реакции на другие пищевые аллергены ( такие как куриные яйца, соя, пшеница и т. д.) или другие вещества (например, шерсть животных, плесень, пыль), злокачественные новообразования и инфекции (особенно инфекции желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей) и сепсис.Роль аллергии при рецидивирующем среднем отите широко обсуждалась в некоторых литературных источниках. ^{20 , 21}

Врач должен также оценить, страдает ли ребенок сопутствующими заболеваниями. Например, 15–21% детей с предполагаемой или доказанной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или АБКМ страдают обоими состояниями. Кроме того, у 16–42% детей с ГЭРБ в анамнезе наблюдаются признаки или симптомы АБКМ. ²² CMPA также была связана с детской коликой.Однако колики имеют множество этиологий, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике. Однако существует подгруппа около 10% младенцев, вскармливаемых смесями, у которых приступы колик являются проявлением CMPA. ²³

В то время как у некоторых младенцев существует сильная связь между атопическим дерматитом и CMPA, многие случаи атопического дерматита не связаны. Сила ассоциации зависит от возраста и тяжести атопического дерматита: чем младше младенец и / или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее ассоциация. ¹⁸

Реакции на другие продукты питания, особенно на яйца и сою, а также на пшеницу, рыбу, арахис и другие продукты, в зависимости от регионального рациона питания, могут возникать в сочетании с АБКМ. ²⁴ Следовательно, во время диагностической элиминационной диеты следует избегать прикорма и, предпочтительно, всех дополнительных кормлений.

Алгоритм диагностики и лечения АБКМ у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании

Грудное вскармливание является золотым стандартом грудного вскармливания в питании детей грудного возраста и рекомендуется исключительно в течение первых 4 месяцев жизни. ²⁵ Заболеваемость CMPA ниже у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью или смешанным вскармливанием. Действительно, только около 0,5% младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании, демонстрируют воспроизводимые клинические реакции на БКМ, и большинство из них от легкой до умеренной. Это может быть связано с тем, что уровень ХМБ в грудном молоке в 100 000 раз ниже, чем в коровьем молоке. ²⁶ Кроме того, иммуномодуляторы, присутствующие в грудном молоке, и различия в кишечной флоре у детей, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании, могут способствовать распространенности CMPA у детей, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью.Наиболее частые симптомы АБКМ у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, перечислены в таблице 2 и включают общие дерматологические и желудочно-кишечные проявления.

Тяжелые формы АБКМ (таблица 1) очень редко встречаются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Иногда возникают тяжелые формы атопического дерматита с потерей белка и задержкой развития. Другие редкие состояния, предполагающие тяжелую АБКМ, включают анемию, вызванную колитом с ректальным кровотечением, и энтеропатию с потерей белка. В этих случаях введение CMP в рацион младенца (например, дополнительное кормление) может усугубить симптомы.Пациенты с тревожными симптомами должны быть направлены к педиатру для дальнейшего диагностического обследования и лечения. У этих младенцев гораздо более вероятны диагнозы, отличные от АБКМ, и не следует откладывать установление правильного диагноза.

Грудное вскармливание следует поощрять для первичной профилактики аллергии, но младенцев, находящихся на грудном вскармливании с доказанной АБКМ, следует лечить, избегая аллергенов. ¹⁸ Имеются данные о том, что пищевые белки из молока, яиц, арахиса и пшеницы выделяются с грудным молоком и могут вызывать побочные реакции во время исключительно грудного вскармливания у сенсибилизированных младенцев.Из-за множества преимуществ грудного вскармливания для младенца и матери клиницисты должны посоветовать матерям продолжать грудное вскармливание, но избегать причинных продуктов в их собственном рационе. Исследования по избеганию яиц показывают, что плод может подвергаться воздействию яичных антигенов материнского происхождения, несмотря на меры по избеганию материнской диеты. ²⁷ У младенцев с атопическим дерматитом риск сенсибилизации к молоку был в четыре раза выше, а к яйцам — в восемь раз выше, чем у младенцев без атопического дерматита. ²⁸ Возраст при первом введении твердой пищи и разнообразие твердой пищи не повлияли на заболеваемость атопическим дерматитом. ²⁸ Однако нет данных о дополнительной систематической ликвидации куриного яйца у младенцев с симптомами.

Таким образом, как показано на рис. 1, если у ребенка развиваются симптомы аллергии, рабочая группа рекомендует диету, исключающую материнскую пищу, избегающую продуктов, содержащих CMP и куриные яйца, хотя доказательства для CMP более полны, чем для куриного яйца.В подгруппе детей с тяжелым атопическим дерматитом арахис также можно исключить из рациона матери, поскольку аллергия на арахис более вероятна у детей с атопическим дерматитом. Решая, какие продукты с высоким аллергенным потенциалом рекомендовать избегать (куриные яйца, а не, например, пшеница и рыба), рабочая группа рассмотрела доказательства того, что в большинстве географических регионов яичные белки являются наиболее частой причиной аллергии после CMPA у младенцев и молодых людей. дети. Доказательства того, что аллергия на арахис может вызывать серьезные симптомы, хорошо известны, но не только у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании.В отличие от молока и яиц, потребление арахиса распространено только в некоторых частях мира, таких как США, Великобритания и некоторые другие европейские страны. При первичной профилактике, которая не является темой данной рукописи, было показано, что арахис выделяется в грудное молоко после проглатывания матерью. ²⁹ Поскольку арахис не является важной пищевой частью нормальной разнообразной диеты, его легко избежать, и, поскольку была предложена сенсибилизация младенцев через грудное вскармливание, целевая группа предлагает также исключить арахис из рациона матери (хотя доказательства для арахиса намного слабее, чем для коровьего молока и яиц).Целевая группа признала трудности в выполнении таких широко распространенных диетических рекомендаций. Требуются дальнейшие исследования, чтобы проверить осуществимость таких программ и их эффективность при широкомасштабном внедрении.

Кроме того, диета, исключающая также рыбу, пшеницу и другие зерновые продукты, содержащие глютен, очень требовательна для матери и может увеличить риск несбалансированного питания для матери. Следовательно, относительный риск, связанный с обширной исключающей диетой первого ряда, может быть больше, чем потенциальная польза.При вторичном подходе дополнительное исключение пшеницы и рыбы потребует совета опытного диетолога, чтобы обеспечить поддержание адекватного количества питательных веществ. Если у матери есть подозрение, что другая пища вызывает симптомы у ее ребенка, необходимо соответствующим образом адаптировать элиминационную диету. В некоторых очень редких случаях, например, у младенцев с тяжелым атопическим дерматитом с нарушением роста, грудное вскармливание следует прекратить. ¹⁸ Однако авторы настоятельно предлагают направить этих младенцев к специалисту до прекращения грудного вскармливания.

Элиминационная диета должна продолжаться минимум 2 недели и до 4 недель в случае атопического дерматита или аллергического колита. Во время элиминационной диеты матери потребуются добавки кальция (1000 мг в день, разделенные на несколько приемов). Если элиминационная диета не помогает улучшить симптомы, матери следует возобновить обычную диету и рассмотреть вопрос о направлении к специалисту в зависимости от типа и тяжести симптомов у ребенка.

Если симптомы значительно улучшатся или исчезнут во время элиминационной диеты, можно повторно включить один продукт в неделю в рацион матери.Если симптомы не появляются повторно при повторном включении определенного продукта питания в рацион матери, исключение этого продукта можно прекратить.

При повторном появлении симптомов необходимо исключить соответствующий продукт питания из рациона матери, пока она кормит грудью. Если в рацион младенца вводится твердая пища, следует позаботиться о том, чтобы твердые вещества не содержали пищевых белков, на которые у ребенка аллергия. Если CMP является ответственным аллергеном, мать должна продолжать получать кальций во время элиминационной диеты.Если мать находится на диете, исключающей БКМ, в течение длительного периода, требуется консультация по питанию. Когда мать хочет отлучить своего ребенка от груди, ребенок должен получать смесь с высоким содержанием гидролиза (eHF) с продемонстрированной клинической эффективностью.

Алгоритм диагностики и лечения CMPA у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании

Пациентов с опасными для жизни, особенно респираторными симптомами или анафилаксией, состояниями необходимо немедленно направлять в отделение неотложной помощи, имеющее опыт лечения этого состояния.Во всех других ситуациях первым шагом в диагностике CMPA является клиническая оценка, сопровождаемая сбором анамнеза, в том числе установлением наличия в семейном анамнезе атопического заболевания (рис. 2).

Алгоритм различается в зависимости от тяжести симптомов (рис. 2). Если у младенца нет тревожных симптомов (как указано в таблице 1), случай считается легким или умеренным с подозрением на АБКМ, и следует назначить диагностическую элиминационную диету. У младенцев с такими симптомами, как ангионевротический отек губ и / или глаз, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия.В случае IgE-опосредованной аллергии улучшение (и нормализация) предлагает страховочную сетку перед проблемой. Положительный SPT увеличивает вероятность положительного приема пищи, но не серьезность реакции. В исследовании, проведенном Celik-Bilgili с соавторами, 60% пациентов с классом 1 RAST, 50% с классом 2, 30% с классом 3 и даже 20% пациентов с классом 4 имели отрицательный пищевой тест. ³⁰

Диагностическое обследование у младенцев с симптомами без тревожных симптомов (проявления от легкой до умеренной)

В случае подозрения на легкую или умеренную АБКМ устранение ХМП следует начинать с терапевтической формулы для АБКМ.Руководящие принципы определяют терапевтическую смесь как такую, которую переносят по крайней мере 90% (с достоверностью 95%) младенцев с CMPA. ³¹ Этим критериям соответствуют некоторые eHF на основе сыворотки, казеина или другого источника белка, а также формулы на основе аминокислот (AAF). Во время диагностической элиминационной диеты предпочтительно прекращать прием всех прикормов. Если это невозможно у младенцев старше 6 месяцев, следует разрешить только несколько дополнительных продуктов с консультацией по питанию. Тем не менее, диета не должна содержать CMP или куриные яйца, соевый белок или арахис.Пациентам, у которых не наступает улучшение, может потребоваться направление к педиатру и диетическое консультирование. В таких случаях может потребоваться дальнейшее устранение других аллергенных белков, таких как рыба и пшеница. В большинстве случаев лечебная элиминационная диета должна длиться не менее 2 недель, хотя может потребоваться увеличить ее до 4 недель при желудочно-кишечных проявлениях и атопическом дерматите, прежде чем будет решено, что вмешательство не увенчалось успехом.

eHF, которые соответствуют определению терапевтической формулы, являются первым выбором.Показан AAF: если ребенок отказывается пить eHF, но принимает AAF (eHF имеет более горький вкус, чем AAF), если симптомы не улучшаются на eHF через 2–4 недели, или если соотношение затрат и результатов соотношение благоприятствует AAF над eHF. Соотношение затрат и выгод AAF по сравнению с eHF сложно определить в этом глобальном обзоре, поскольку стоимость здравоохранения существенно различается от страны к стране, как и стоимость eHF и AAF, которые в некоторых странах (частично) возмещаются национальными властями. или частное страхование здоровья.Риск отказа eHF составляет до 10% детей с CMPA. ⁴ В последнем случае врачи должны направить к специалисту для дальнейшего диагностического обследования.

Дети могут реагировать на остаточные аллергены в eHF, что может быть одной из причин отказа. Остаточные аллергены в eHF, по-видимому, с большей вероятностью вызывают желудочно-кишечные и другие не-IgE-ассоциированные проявления по сравнению с AAF. ^{4 , 6 , 32} Однако сообщалось о IgE-связанных реакциях с eHF. ⁶ В таких случаях клиницисты должны рассмотреть AAF, которая, как было доказано, является безопасной и адекватной с точки зрения питания, способствующей увеличению веса и росту. ^{4 , 6} В некоторых ситуациях младенец может быть первоначально переведен на AAF, особенно если он испытывает множественную пищевую аллергию, специфические желудочно-кишечные проявления или и то, и другое. В этих случаях потенциальные преимущества AAF могут перевесить его более высокую стоимость. Если симптомы не исчезают на AAF, следует рассмотреть другой диагноз.

Роль тестирования in vitro и in vivo на CMPA

Ни один из доступных диагностических тестов не доказывает или опровергает, что ребенок страдает CMPA. ⁸ Из-за этих ограничений диеты, устраняющие аллергены, и процедуры контрольного заражения остаются золотым стандартом для диагностики легкой и умеренной АБКМ у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Клиницисты могут рассмотреть возможность проведения SPT (со свежим коровьим молоком или цельными экстрактами CMP ³³ ) или определения специфических IgE против цельного молока или отдельных индивидуальных CMP.SPT со свежим коровьим молоком приводили к большему диаметру волдырей, чем с коммерческими экстрактами, хотя разница не была значительной. ³³ И наоборот, диаметр волдырей был значительно больше в свежих продуктах для других пищевых аллергенов. ³³ Общее соответствие между положительным тестом на укол и положительным провокационным тестом составило 58,8% для коммерческих экстрактов и 91,7% для свежих продуктов. ³³ Эти результаты показывают, что свежие продукты могут быть более эффективными для определения чувствительности к пищевым аллергенам.Свежие продукты следует использовать для первичного тестирования на чувствительность к яйцам, арахису и коровьему молоку. ³³

Результаты этих тестов могут помочь в оптимальном лечении: SPT и RAST особенно полезны для прогнозирования прогноза и временного интервала до следующего испытания. Младенцы с отрицательными RAST и / или SPT на момент постановки диагноза становятся толерантными к белку-нарушителю в гораздо более молодом возрасте, чем дети с положительными реакциями. Кроме того, отрицательный результат SPT и RAST снижает риск тяжелой острой реакции во время заражения.С другой стороны, у младенцев с ранними симптомами, такими как ангионевротический отек или отек губ и / или век, крапивница и немедленная рвота, вероятно, будет IgE-опосредованная аллергия. Если у этих младенцев есть SPT с реакцией с большим диаметром (> 7 мм) или очень высокими титрами в тесте RAST, вероятность того, что у ребенка будет положительный пищевой тест, составляет более 90%. ³⁰ У этих младенцев с высокой степенью атопии подтверждающую провокацию CMP можно отложить до тех пор, пока ребенок не покажет сниженную реакцию в тестах на CMP-специфический IgE.Тем не менее, открытое заражение под медицинским наблюдением может быть выполнено после сбора полного анамнеза у младенцев с реакциями легкой и средней степени тяжести без предварительного взятия проб крови или SPT.

Патч-тестирование при исследовании CMPA все еще является предметом текущих исследований и может помочь в диагностике реакций, не связанных с IgE. Патч-тесты могут способствовать диагностике пищевой аллергии, даже если SPT и RAST были отрицательными. ³⁴ Однако метод патч-теста необходимо стандартизировать.

Диагностические процедуры контрольного заражения

Если симптомы существенно улучшаются или исчезают через 2–4 недели на элиминационной диете, следует выполнить открытое контрольное заражение смесью, основанной на цельном CMP. Хотя испытание должно выполняться под медицинским наблюдением, в большинстве случаев тест можно провести вне больницы. ³⁵ Врачи первичной медико-санитарной помощи должны знать, что тяжесть прошлой реакции может не предсказать серьезность реакции на провокацию, особенно после периода исключения из диеты. ^{36 , 37} Предыдущие легкие реакции могут сопровождаться анафилактическими реакциями у некоторых младенцев с CMPA. По этой причине открытые испытания следует предпочтительно выполнять в условиях, когда имеются средства безопасности (например, реанимация). Реакции от легкой до умеренной явно исключают младенцев с тяжелыми реакциями в их истории болезни, такими как системные анафилактические симптомы, респираторные симптомы с проблемами дыхания и тяжелая энтеропатия с задержкой развития. В этих случаях тяжелых проявлений заражение должно выполняться в соответствии с протоколом больницы, с внутривенной линией или без нее, в условиях, позволяющих получить немедленное адекватное лечение.Младенцы с тяжелыми проявлениями могут сопровождаться измерениями SPT или специфического IgE, и, если они подтверждают диагноз, следует придерживаться строгой исключающей диеты до тех пор, пока не произойдет разрешение или улучшение результатов тестов на аллергию. В случае предшествующей анафилаксии вызов противопоказан, если только SPT и / или специфические измерения IgE не показывают улучшения. В этих случаях испытание всегда следует выполнять в условиях больницы.

Во время пероральной провокации дозу смеси следует титровать следующим образом.После медицинского осмотра раздетого младенца с осмотром кожи на губы наносится капля смеси. Если через 15 минут реакции не происходит, смесь вводят перорально, и дозу постепенно увеличивают (0,5, 1,0, 3,0, 10, 30, 50 до 100 мл) каждые 30 минут. После этого младенец находится под наблюдением в течение 2 часов и исследуется на кожные и респираторные реакции, прежде чем отправиться домой. Если никакой реакции не происходит, ребенок должен получать не менее 250 мл смеси на основе коровьего молока каждый день в течение следующей недели, а родителям рекомендуется наблюдать за ребенком на предмет поздних реакций.

Положительный тест: CMPA подтвержден

Если симптомы CMPA снова появляются, предполагаемый диагноз CMPA подтверждается, и младенца следует поддерживать на элиминационной диете с использованием eHF или AAF до тех пор, пока ребенку не исполнится 9–12 месяцев. но не менее 6 месяцев, в зависимости от того, что наступит раньше. Затем вызов повторяется. Если возможно следить за младенцем с IgE-опосредованной аллергией с помощью SPT и / или определения специфического IgE, нормализация или улучшение этих тестов поможет в выборе временной точки заражения.Дополнительное кормление следует вводить осторожно, чтобы избежать случайного приема ХМП. Консультации по питанию должны гарантировать получение достаточного количества терапевтической смеси (eHF или AAF), чтобы гарантировать адекватное потребление кальция.

Отрицательный тест: нет CMPA

Дети, у которых не развиваются симптомы при употреблении коровьего молока во время заражения и в течение 1 недели после последующего наблюдения, могут вернуться к своей обычной диете, хотя их следует контролировать. Клиницисты должны посоветовать родителям внимательно относиться к отсроченным реакциям, которые могут развиваться в течение нескольких дней после заражения. ²

Диагностическое обследование младенцев с тяжелыми проявлениями

Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, с подозрением на тяжелую АБКМ, должны быть направлены к педиатру-специалисту. Тем временем следует начать элиминационную диету, и ребенок предпочтительно должен получать AAF. AAF рекомендуется, потому что младенцы в этой группе не могут нормально развиваться, страдают от дефицита макроэлементов или болят. В этих случаях AAF сводит к минимуму риск отказа eHF и дальнейшей потери веса.Многим из этих детей может потребоваться дополнительное диагностическое обследование, чтобы исключить другие диагнозы. Однако рекомендация использовать AAF в качестве первого выбора основана на клиническом опыте, а не на доказательствах. Этот подход требует перспективной проверки.

Решение о провокации аллергеном в случаях тяжелой АБКМ всегда должно приниматься специалистом и выполняться в условиях больницы. В случаях, когда в анамнезе наблюдалась опасная для жизни реакция, прием пищи может быть противопоказан.

Обсуждение

Эти рекомендации были разработаны в качестве руководства для педиатров общего профиля и врачей первичной медико-санитарной помощи, чтобы помочь в диагностике и лечении CMPA у младенцев, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.Они подчеркивают важность грудного вскармливания, которое является предпочтительным методом кормления здоровых младенцев. В рекомендациях также подчеркивается важность сбора всестороннего анамнеза (включая семейный анамнез атопии) и тщательного физического обследования для исключения других причин, выявления любых сопутствующих состояний и классификации состояния как легкой, средней или тяжелой АБКМ. Алгоритмы различаются в зависимости от метода кормления (грудное вскармливание или грудное вскармливание) и в зависимости от тяжести симптомов.Окрашенный кровью стул у младенца вызывает тревогу у матери, хотя недавние данные свидетельствуют о том, что это доброкачественное и самоограничивающееся явление, чаще всего встречающееся у младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании. CMA у этих пациентов встречается реже, чем считалось ранее, и у некоторых пациентов может наблюдаться связь с вирусами. Таким образом, проблема CM имеет важное значение у младенцев, у которых отсутствуют симптомы заболевания во время диеты без CMP, чтобы уменьшить количество ложноположительных диагнозов CMPA. ³⁸ В случаях рецидива симптомов после повторного включения молочных продуктов в рацион матери алгоритм рекомендует eHF, если мать хочет начать отлучение ребенка от груди и если ребенок младше 9–12 месяцев.Однако можно предположить, что, поскольку младенец реагировал на (очень) небольшое количество белков, присутствующих в материнском молоке, было бы предпочтительнее рекомендовать AAF. К сожалению, данных по этой теме нет. Пациентов с тяжелыми симптомами необходимо направлять к специалисту, имеющему опыт лечения детской аллергии.

У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, клиницисты должны подумать, могут ли SPT, патч-тесты и определение специфических IgE помочь диагностическому обследованию и лечению.Однако элиминационные диеты и проблемы являются золотым стандартом для диагностики АБКМ у детей, вскармливаемых смесями. ³⁵ Для простоты и по социально-экономическим причинам рабочая группа рекомендует открытый вызов. В случае сомнительного исхода полезно провести двойное слепое исследование с использованием плацебо-контроля. Если снижение стоимости диагностического тестирования важно, RAST, SPT или оба могут быть ограничены теми младенцами, которые отвечают на элиминационную диету для решения проблемы или после положительной проверки для более точного прогнозирования прогноза.

Младенцы с легкими или умеренными симптомами должны получать eHFs или AAF, если ребенок отказывается пить eHF или если соотношение затрат и выгод благоприятствует AAF, в течение как минимум 2–4 недель. Дети, у которых наблюдается значительное улучшение или исчезновение симптомов, должны проходить обследование под наблюдением врача. Если симптомы АБКМ появляются после пищевых провокаций, ребенка следует поддерживать на eHF или AAF в течение как минимум 6 месяцев или до 9–12 месяцев. Если симптомы не улучшаются при eHF, врачи первичной медико-санитарной помощи и педиатры общего профиля должны рассмотреть возможность применения элиминационной диеты с AAF, других дифференциальных диагнозов или того и другого в зависимости от симптомов и / или направить пациента к педиатру.

Если врач подозревает тяжелую АБКМ у младенца, вскармливаемого смесью, пациент должен получить AAF и быть направлен к педиатру, имеющему опыт лечения аллергии у младенцев. Проблемы с питанием у младенцев с тяжелыми симптомами должны выполняться только в условиях, когда персонал имеет опыт лечения анафилаксии. ³⁵ Клиницист должен знать, что тяжелые реакции могут также возникать у пациентов с ранее легкими или умеренными реакциями после периода исключения из диеты. ³⁷

Использование немодифицированного молочного белка млекопитающих, включая немодифицированное коровье, овечье, буйволиное, конское или козье молоко, а также немодифицированное соевое или рисовое молоко, не рекомендуется для детей грудного возраста. Это молоко недостаточно питательно, чтобы служить единственным источником пищи для младенцев. Кроме того, риск возможной аллергенной перекрестной реактивности означает, что это молоко или смеси, основанные на другом молочном белке млекопитающих, не рекомендуются для младенцев с подозреваемым или подтвержденным CMPA. ^{38 , 40}

Соевый белок, например, не является гипоаллергенным.Частота возникновения аллергии на сою у младенцев, получающих соевые смеси, сравнима с частотой CMPA у детей, вскармливаемых смесью из коровьего молока. ⁴¹ Неблагоприятные реакции на сою были зарегистрированы у 10–35% младенцев с CMPA, независимо от того, были ли они положительными или отрицательными в отношении специфических антител IgE к CMP. ⁷ В частности, младенцы с множественной пищевой аллергией и синдромом эозинофильного энтероколита реагируют на смеси, содержащие соевый белок. ⁴²

Хотя составы сои значительно дешевле и лучше воспринимаются, чем eHF и AAF, авторы считают, что риск того, что у ребенка разовьется аллергия на сою в дополнение к CMPA, особенно у младенцев в возрасте до 6 месяцев, составляет быть слишком высоким, чтобы его можно было рекомендовать в качестве первого выбора.Соя может рассматриваться у младенцев, отказывающихся пить eHF и / или AAF, особенно в возрасте старше 6 месяцев. ⁴¹ Более того, соевые составы содержат высокие концентрации фитата, алюминия и фитоэстрогенов (изофлавоны), которые могут иметь нежелательные эффекты. ^{18 , 41}

Эти рекомендации предназначены в качестве основы для местного обсуждения, реализации и перспективной оценки. Национальные или региональные организации должны обеспечить просвещение семей относительно диеты без молока.Медицинские работники должны быть проинструктированы о спасательных препаратах, таких как использование антигистаминных препаратов и адреналина, в случае случайного контакта с вызывающим заболевание антигеном (ами), особенно у младенцев с IgE-опосредованной аллергией. Алгоритмы максимально основаны на существующих доказательствах, но должны оцениваться с использованием стандартов клинического аудита, таких как количество детей с симптомами, этапы роста и развития и процентили роста и веса. Любые местные версии этого руководства следует регулярно проверять, чтобы гарантировать соблюдение передовых практик.После проверки мы надеемся, что диагностическая схема сможет обеспечить стандартизированный подход к проспективным эпидемиологическим и терапевтическим исследованиям.

Сокращения

AAF — аминокислотная смесь

CMP — белок коровьего молока

CMPA — аллергия на белок коровьего молока

eHF — экстенсивно гидролизованная смесь

GORD — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

IgE — радиоаллергосорбентный тест

SPT — кожный укол

Footnotes

Финансирование: Консенсусная комиссия, поиск литературы и составление рукописи финансировались за счет гранта SHS / Nutricia.Документ был составлен Марком Гринером, писателем-медиком. SHS International Ltd и Nutricia не имели никакого редакционного контроля над окончательной рукописью, ответственность за которую полностью ложится на авторов.

Конкурирующие интересы: DH, CD, MB, SK и YV заявляют, что они получили поддержку проектов клинических исследований от SHS / Nutricia, и те же авторы и MB заявляют, что они читали лекции на встречах, спонсируемых SHS / Nutricia. Кроме того, SK читал лекции на спонсируемых встречах и получил поддержку научной работы от Мид Джонсон и Nestle.YV получил поддержку от Janssen Pharmaceuticals, Astra, Wyeth, Biocodex и Nestle. Ни один из других авторов не сделал никаких заявлений относительно подготовки этой рукописи. Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов и подтверждают свою независимость в отношении содержания данной рукописи.

Список литературы

1. Хозяин А. Частота аллергии на коровье молоко в детстве. Энн Аллерджи Иммунол 200289 (Дополнение 1) 33–37. [PubMed] [Google Scholar] 2. Хилл Д. Дж., Файер М. А., Шелтон М. Дж. и др. Проявления аллергии на молоко в младенчестве: клинические и иммунологические данные. J Pediatr 1986109270–276. [PubMed] [Google Scholar] 3. Юинг В. М., Аллен П. Дж. Диагностика и лечение непереносимости белка коровьего молока в условиях первичной медико-санитарной помощи. Педиатр Nurs 200531486–493. [PubMed] [Google Scholar] 4. de Boissieu D, Dupont C. Аллергия на сильно гидролизованные белки коровьего молока у младенцев: безопасность и продолжительность применения смесей на основе аминокислот. J Pediatr 2002141271–273. [PubMed] [Google Scholar] 5.Bahna S. L. Аллергия на коровье молоко в сравнении с непереносимостью коровьего молока. Ann Allergy Asthma Immunol 200289 (Дополнение 1) 56–60. [PubMed] [Google Scholar] 6. Sicherer S.H, Noone S.A., Koerner C.B. et al. Гипоаллергенность и эффективность смеси на основе аминокислот у детей с коровьим молоком и повышенной чувствительностью к нескольким пищевым продуктам. J Pediatr 2001138688–693. [PubMed] [Google Scholar] 7. Клемола Т., Ванто Т., Юнтунен-Бакман К. и др. Аллергия на соевые смеси и на сильно гидролизованные сывороточные смеси у младенцев с аллергией на коровье молоко: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением в возрасте до 2 лет.J Pediatr 2002140219–224. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ванто Т., Юнтунен-Бакман К., Калимо К. и др. Патч-тест, кожный укол и сывороточный молочный специфический IgE в качестве диагностических инструментов при аллергии на коровье молоко у младенцев. Аллергия 199954837–842. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шек Л. П., Содерстром Л., Альстедт С. и др. Определение уровней IgE, специфичных для пищевых продуктов, с течением времени может предсказать развитие толерантности к коровьему молоку и аллергии на куриные яйца. J Allergy Clin Immunol 2004114387–391.[PubMed] [Google Scholar] 10. Сааринен К. М., Пелконен А. С., Макела М. Дж. и др. Клиническое течение и прогноз аллергии на коровье молоко зависят от специфического для молока статуса IgE. J Allergy Clin Immunol 2005116869–875. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хозяин А, Колецко Б., Дреборг С. и др. Диетические продукты, используемые у младенцев для лечения и профилактики пищевой аллергии. Arch Dis Child 19998180–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Комитет Американской академии педиатрии по питанию. Гипоаллергенные смеси для младенцев.Педиатрия 2000106346–349. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ниггеманн Б., Фридрихс Ф., Колецко Б. и др. Positionspapier. Das Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie. Pädiatrische Allergologie 2005414–18. [Google Scholar]

14. Kneepkens C M F, Van Drongelen K I., Aarsen C.Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen [Национальный стандарт пищевой аллергии у младенцев] 5-е изд. Den Haag: Voedingscentrum, 200580

15. Финское педиатрическое общество Пищевая аллергия у детей.Duodecim 20041201524–1538. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бьоркстен Б. Генетические и экологические факторы риска развития пищевой аллергии. Curr Opin Allergy Clin Immunol 20055249–253. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сааринен У. М., Кайосаари М. Грудное вскармливание как профилактика атопического заболевания: проспективное последующее исследование до 17 лет. Ланцет 1995346 (8982) 1065–1069. [PubMed] [Google Scholar] 18. Изолаури Э., Тахванайнен А., Пелтола Т. и др. Грудное вскармливание детей с аллергией. J Pediatr 1997–32.[PubMed] [Google Scholar] 19. Исолаури Э., Сутас Ю., Сало М. К. и др. Элиминационная диета при аллергии на коровье молоко: риск нарушения роста у детей раннего возраста. J Pediatr 19981321004–1009. [PubMed] [Google Scholar] 20. Juntti H, Tikkanen S, Kokkonen J. et al. Аллергия на коровье молоко связана с рецидивирующим средним отитом в детстве. Acta Otolaryngol 19967–873. [PubMed] [Google Scholar] 21. Донер Ф., Яриктас М., Демирчи М. Роль аллергии в рецидивирующем среднем отите с излияниями.Исследование J Allergol Clin Immunol 200414514–518. [PubMed] [Google Scholar] 22. Vandenplas Y, Salvatore S, Hauser B. Симптомы, диагностика и лечение колик у младенцев с срыгиванием. Инт Семин Педиатр Гастроэнтерол Нутр 2002111–7. [Google Scholar] 23. Jakobsson I, Lindberg T. Белки коровьего молока вызывают младенческие колики у грудных детей: двойное слепое перекрестное исследование. Педиатрия 198371268–271. [PubMed] [Google Scholar] 24. Вуд Р. А. Естественная история пищевой аллергии. Педиатрия 2003111 (Дополнение) 1631–1637.[PubMed] [Google Scholar] 25. Фридман Н. Дж., Зейгер Р. С. Роль грудного вскармливания в развитии аллергии и астмы. J Allergy Clin Immunol 20051151238–1248. [PubMed] [Google Scholar] 26. Хозяин А, Хусби С., Хансен Л. Г. и др. Бета-лактоглобулин крупного рогатого скота в материнском молоке от атопических и неатопических матерей. Связь с потреблением гомогенизированного и негомогенизированного молока матерью. Clin Exp Allergy 19

83–387. [PubMed] [Google Scholar] 27. Вэнс Г. Х., Льюис С. А., Гримшоу К. Э. и др. Воздействие яичного альбумина куриного яйца на плод и младенца через плаценту и грудное молоко в зависимости от потребления пищевых яиц матерью.Clin Exp Allergy 2005351318–1326. [PubMed] [Google Scholar] 28. Schoetzau A, Filipiak ‐ Pittroff B, Franke K. et al. Немецкая исследовательская группа по вопросам питания детей грудного возраста. Влияние исключительно грудного вскармливания и раннего отказа от твердой пищи на частоту атопического дерматита у младенцев из группы высокого риска в возрасте 1 года. Pediatr Allergy Immunol 200213234–242. [PubMed] [Google Scholar] 29. Уорнер Дж. Пищевая аллергия у грудных детей, находящихся на полном грудном вскармливании. Clin Allergy 198010133–136. [PubMed] [Google Scholar] 30. Челик ‐ Билгили С., Мель А., Верстеге А. et al. Прогностическая ценность уровней специфического иммуноглобулина Е в сыворотке для исхода проблем с пероральной пищей. Clin Exp Allergy 200535268–273. [PubMed] [Google Scholar] 31. Джампьетро П.Г., Кьельман Н.И., Олдеус Г. и др. Гипоаллергенность формулы экстенсивно гидролизованной сыворотки. Pediatr Allergy Immunol 20011283–86. [PubMed] [Google Scholar] 32. Вандерхоф Дж. А., Мюррей Н. Д., Кауфман С. и др. Непереносимость смесей для детского питания с гидролизатом белка: недостаточно известная причина желудочно-кишечных симптомов у младенцев.J Pediatr 1997131658–660. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ранс Ф, Джучет А., Бремонт Ф. и др. Сравнение кожных уколов с коммерческими экстрактами и свежими продуктами, специфический IgE и пищевые проблемы. Аллергия 1997521031–1035. [PubMed] [Google Scholar] 34. Туржанмаа К. «Тесты на атопические пластыри» в диагностике гиперчувствительности отсроченного питания. Allerg Immunol 20023495–97. [PubMed] [Google Scholar] 35. Бок С.А., Сэмпсон Х.А., Аткинс Ф. М. и др. Двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая проба (DBPCFC) как офисная процедура: руководство.J Allergy Clin Immunol 198882986–997. [PubMed] [Google Scholar] 36. Барби Э, Герардуцци Т., Лонго Г. и др. Смертельная аллергия как возможное последствие долгосрочной исключающей диеты. Аллергия 200459668–669. [PubMed] [Google Scholar] 37. Флинтерман А.Е., Кнулст А.С., Мейер Ю. и др. Острые аллергические реакции у детей с СВЭП после длительной диеты с исключением коровьего молока. Аллергия 200661370–374. [PubMed] [Google Scholar] 38. Рестани П., Гаяски А., Плебани А. и др. Перекрестная реактивность между белками молока от разных видов животных.Clin Exp Allergy 199929997–1004. [PubMed] [Google Scholar] 39. Рестани П., Беретта Б., Фиокки А. и др. Перекрестная реактивность между белками млекопитающих. Ann Allergy Asthma Immunol 200289 (Дополнение 1) 11–15. [PubMed] [Google Scholar] 40. Спуэргин П., Вальтер М., Шильц Э. и др. Аллергенность альфа-казеинов коров, овец и коз. Аллергия 199752293–298. [PubMed] [Google Scholar] 41. Agostoni C, Axelsson I, Goulet O. и др. Детские смеси с соевым белком и последующие смеси: комментарий Комитета по питанию ESPGHAN.J Pediatr Gastroenterol Nutr 200642352–361. [PubMed] [Google Scholar] 42. Новак-Вегжин А., Сэмпсон Х. А., Вуд Р. и др. Синдром энтероколита, вызванного пищевыми белками, вызванный твердыми пищевыми белками. Педиатрия 2003111829–835. [PubMed] [Google Scholar]

Непереносимость коровьего молока — Условия — Гастроэнтерология, гепатология и питание — Детская больница Голизано

Что такое непереносимость белка коровьего молока?

Непереносимость белка коровьего молока (CMPI) — это аномальная реакция иммунной системы организма. система к белку, содержащемуся в коровьем молоке, который вызывает повреждение желудка и кишечника.Непереносимость белка коровьего молока не является непереносимостью лактозы.

Факторы риска наличия CMPI включают наличие родственника (особенно первой степени родственник, например, брат, сестра или родитель), у которого в анамнезе есть CMPI или есть атопическое заболевание или аллергическое заболевание. Грудное вскармливание может защитить младенцев от развития CMPI, но иногда эти белки можно найти в грудном молоке, если мама ела коровье молоко саму себя.

CMPI может быть опосредованным IgE или не опосредованным IgE. Иммуноглобулин Е обычно представляет собой антитело. наблюдается при аллергических заболеваниях.При IgE-опосредованном CMPI симптомы могут проявиться в течение 2 часов. употребления коровьего молока, тогда как при не-IgE-опосредованном CMPI симптомы могут возникать из-за От 2 дней до 1 недели после приема коровьего молока.

Признаки и симптомы

Симптомы CMPI обычно развиваются в течение первой недели после начала употребления коровьего молока в их диета. Признаки могут проявляться в виде кожной сыпи или экземы или затрагивать желудочно-кишечный тракт. тракта, например, рвота, боль в животе, кровь в стуле, слизистый стул и диарея.Длительные проблемы у младенцев могут привести к одышке, раздражительности и замедлению роста. / неспособность развиваться.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование — самые полезные исследования в диагностике CMPI. Время появления симптомов, возраст пациента и симптомы, связанные с кормлением, являются ключ к диагностике. В стуле может быть микроскопическая кровь из-за повреждения кишечник. Диагноз CMPI также подтверждается улучшением симптомов. после исключения коровьего молока.В большинстве случаев анализы крови и другие инвазивные исследования не помогают.

Лечение

Основным лечением CMPI является удаление белка коровьего молока из рациона. диета начинается с сильно гидролизованной формулы, которая является формулой сломанной пуховые белки Соевое молоко / козье молоко / овечье молоко не подходят у большинства детей. Небольшому проценту пациентов может потребоваться элементаль (амино на основе кислоты) формула.

Можно продолжать грудное вскармливание младенцев с CMPI.Для этого матери необходимо исключить из рациона все молочные и соевые продукты. С тех пор бывает трудно определить, какие продукты содержат молочные продукты или сою, обычно у нас В случае возникновения вопросов обратитесь к диетологу.

Большинство младенцев, которых начали получать смеси без коровьего молока или вскармливала мать на диете без молока / без сои необходимо соблюдать диету примерно до 12 месяцев возраста. В этот момент ребенка можно поить коровьим молоком.Большинство детей будут перерастают CMPI к одному году. Однако, если они этого не сделают, большинство сделает это. к 3 годам.

Ресурсы

Медицинский центр Университета Рочестера, отделение педиатрии, гастроэнтерологии, гепатологии и питания

Симптомы аллергии на коровье молоко у младенцев

Доверять своей интуиции — это всегда хорошая идея, как и посещать педиатра каждый раз, когда вы беспокоитесь о благополучии своего ребенка.Если вы считаете, что у вашего ребенка могут быть признаки и симптомы аллергии на коровье молоко, запишитесь на прием к врачу. Они могут помочь вам понять, что происходит, и поддержать вас, чтобы ваш малыш оставался здоровым и счастливым.

Аллергия на коровье молоко — это распространенная пищевая аллергия в детском возрасте, и у младенцев, у которых она есть, могут быть разные переживания после употребления белка, содержащегося в коровьем молоке.

Ниже приведены некоторые симптомы аллергии на коровье молоко. Поговорите со своим врачом, если вас беспокоит какая-либо из этих проблем у вашего ребенка.

• Тошнота или рвота
  Младенцы могут чувствовать тошноту или рвоту.
• Рефлюкс
  Большинство младенцев в той или иной степени испытывают рефлюкс (или срыгивание). Но у некоторых младенцев проблемы с рефлюксом более серьезные. Они могут часто срыгивать много жидкости, сильно рвать, давиться или давиться, выгибаться от бутылки или груди, казаться раздражительными во время или после кормления или иметь проблемы с набором веса.
• Диарея
  У младенцев, вскармливаемых грудью, как правило, жидкие и потрепанные фекалии.Фекалии у детей, вскармливаемых смесями, имеют тенденцию быть немного толще. Если у вашего ребенка диарея, вы будете замечать частые водянистые жидкие какашки с неприятным запахом. Младенцы, страдающие диареей, могут обезвоживаться, поэтому вам следует позвонить своему врачу.
• Необычные какашки
  Помимо диареи, в их фекалиях может быть кровь и / или слизь. Если у вашего ребенка возникла эта проблема, важно поговорить со своим врачом.
• Газообразность
  Газ может вызвать вздутие живота ребенка, ощущение его твердости или напряжения.Они могут поднять ноги или выпрямить их, сжать кулаки и выпустить газ.
• Запор
  Какашки ребенка могут выглядеть как маленькие кроличьи шарики или твердый мяч. Не судите, страдает ли ребенок запором, по тому, как часто он испражняется. Некоторые здоровые младенцы могут обходиться без него несколько дней.
• Симптомы сенной лихорадки
  Чихание и зуд, насморк или заложенность носа.
• Затруднения с дыханием или свистящее дыхание
  Хронический кашель, постоянный насморк и хрипящее хрипящее дыхание следует обсудить с врачом вашего ребенка.
• Анафилаксия
  Анафилаксия (анафилактический шок) — наиболее серьезное возможное аллергическое проявление — оно возникает быстро, поражает все тело и потенциально опасно для жизни. Показания включают затрудненное дыхание, обморок, раздражение кожи и отек, особенно лица. К счастью, этот тип аллергической реакции редко встречается у младенцев. Если вы подозреваете анафилаксию, немедленно звоните 911.
• Колики
  Сильная суетливость и / или плач, даже если они не голодны, не устали и не нуждаются в смене подгузников, могут указывать на колики.Колики имеют тенденцию следовать схеме троек: плач более 3 часов в день (обычно вечером), более 3 дней в неделю и более 3 недель. Колики часто проходят к третьему или четвертому месяцу жизни.
• Зудящая сыпь
  Крошечные красные бугорки на лице, коже головы, руках или ногах вашего ребенка. Шишки могут чесаться, сочиться и покрываться коркой или ощущаться как сухая, чешуйчатая кожа.

Подготовка к врачу

Любые факторы могут быть причиной поведения вашего ребенка, поэтому важно обратиться к педиатру.Для подготовки к визиту:

• Начните вести дневник любых проблем, с которыми сталкивается ваш ребенок, используя наш дневник.
  • Обратите внимание, вспыхивают ли они во время кормления, после него или в определенное время дня.
  • Следите за симптомами в течение 1-2 недель.
• Отслеживайте, какие продукты ест ваш ребенок — грудное молоко, смесь или твердые продукты.
  • Обратите внимание, если ваш ребенок расстраивается, когда вы пытаетесь кормить грудью или предлагаете бутылочку, или кажется, что он не заинтересован в еде, даже когда вы знаете, что он голоден.

Принесите этот дневник на прием к врачу вашего ребенка, чтобы вместе обсудить свои проблемы.

Управление аллергией на коровье молоко

Если ваш врач подозревает аллергию на коровье молоко, он может предложить исключить белок коровьего молока из рациона вашего ребенка. Это не так страшно, как может показаться.

• Для детей, находящихся на грудном вскармливании
  Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут подвергаться воздействию фрагментов белка коровьего молока, которые попадают в грудное молоко, когда их матери едят молочные продукты.Грудное молоко по-прежнему обеспечивает наилучшее питание для вашего ребенка, поэтому не прекращайте кормить грудью. Вы не должны исключать молочные продукты из своего рациона, не посоветовавшись с врачом.
• Для детей, вскармливаемых смесью
  Может помочь переход на гипоаллергенную смесь (то есть она была специально разработана для детей с аллергией на коровье молоко). Большинство детей с аллергией на коровье молоко чувствуют себя лучше после перехода на сильно гидролизованные гипоаллергенные смеси, такие как Nutramigen.Фактически, некоторые симптомы аллергии на коровье молоко, такие как колики, могут исчезнуть в течение 48 часов * после смены смеси. Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, подходит ли вам этот вариант.

По мере того, как ваш ребенок подрастет, ваш врач может посоветовать вам снова приучать ребенка к еде, приготовленной из коровьего молока. Это всегда нужно делать осторожно и под наблюдением врача. Более 75 процентов детей перерастают аллергию на коровье молоко к пяти годам. Таким образом, возможно, вам не придется всю жизнь отказываться от призывов вашего ребенка к мороженому, макаронам и сыру.А пока есть другие способы справиться с CMA и связанными с ним симптомами.

Аллергия на молоко у младенцев: признаки и симптомы

Маркита Льюис, MS, RD

Маркита — клинический диетолог, увлеченный биологическими, социальными и культурными аспектами питания. Ей нравится писать о питании и благополучии, продовольственной справедливости и политике, культурных традициях и психологии питания.

Когда ваш ребенок заболевает, наступает страшное время.Интересно, что может быть причиной их постоянного плача, кожных заболеваний или проблем с пищеварением, может вызвать беспокойство у любого родителя. Если ваша интуиция подсказывает вам, что что-то не так, или вы видите ненормальные симптомы и опасаетесь, что у вашего ребенка может быть аллергическая реакция, важно сразу же поговорить со своим педиатром. Однако вам не нужно ждать реакции, чтобы с ней справиться. Когда вы узнаете признаки аллергии на молоко у младенцев, вам будет легче обнаружить их на ранней стадии.

Хотя у младенцев нечасто наблюдается непереносимость коровьего молока или аллергия на него (только 2-3 процента детей в возрасте до 3 лет имеют аллергию), это одна из наиболее распространенных детских аллергий и, следовательно, одна из первое, что следует исключить, если у вашего ребенка наблюдаются симптомы. Признаки аллергии на молоко у младенцев довольно заметны, например, рвота или обычная сыпь при аллергии на молоко, в то время как признаки непереносимости незаметны или их трудно идентифицировать, например, несварение желудка и раздражительность.

Признаки и симптомы аллергии на коровье молоко у младенцев

Аллергия на молоко или непереносимость лактозы возникает, когда у ребенка аллергия на казеин или сывороточный белок коровьего молока. Иммунная система их крошечного тела негативно реагирует на эти белки и выделяет гистамины, вызывающие аллергические симптомы. Некоторые из распространенных признаков аллергии на молоко у младенцев:

• Ульи
• Частое срыгивание
• Рвота
• Зуд в горле
• Отек лица или языка
• Герметичность
• Боль в животе
• Чрезмерный плач и раздражительность, особенно после кормления
• Диарея
• Кровь в стуле
• Чешуйчатая кожная сыпь
• Кашель или хрип
• Слезотечение и заложенность носа
• Проблемы с дыханием или синюшный цвет кожи
• Отек рта и / или горла

В тяжелых, опасных для жизни случаях у детей может развиться анафилактическая реакция, гипотония или потеря сознания.

Дети, чувствительные к молоку, также могут болеть так называемым эозинофильным эзофагитом, при котором молоко вызывает раздражение и воспаление пищевода. Признаки этого состояния:

• Затруднение глотания
• Рвота
• Регургитация

Симптомы аллергии на молоко у детей ясельного возраста такие же, как у младенцев. Если ваш ребенок проявляет какие-либо из этих признаков или показывает альтернативную тяжелую аллергическую реакцию, важно сразу же поговорить со своим врачом, поскольку у вашего ребенка может быть аллергия на коровье молоко, которая может проявляться серьезными симптомами.Хотя многие дети преодолевают аллергию на молоко к первому возрасту, некоторые дети вырастают из нее лишь немного позже.

Диагностика аллергии на коровье молоко или непереносимости лактозы

Если вы обнаружили у своего ребенка возможную аллергию или непереносимость молока, первым делом следует обратиться к педиатру. Есть ряд причин, в том числе другие распространенные пищевая аллергия, которые могут вызывать наблюдаемые вами побочные эффекты.

Ваш педиатр может провести кожный тест или понаблюдать за поведением и симптомами вашего ребенка, чтобы поставить ему правильный диагноз.Скорее всего, они пропишут элиминационную диету, которая может начаться с исключения коровьего молока и других молочных продуктов из рациона вашего ребенка. Если признаки аллергии на коровье молоко у вашего малыша или младенца не исчезают, ваш врач может также порекомендовать устранить другие распространенные аллергены, такие как соя и яйца.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, вам нужно исключить из своего рациона коровье молоко, молочные продукты и, возможно, другие продукты, чтобы не передавать их. Если вы кормите молочными смесями или ваш ребенок находится в том возрасте, в котором он ест настоящую пищу, вы должны исключить эти продукты из своего рациона и дополнить их молочными смесями и / или молоком без молока.

Конечно, если вы кормите грудью и не потребляете много коровьего молока, вы можете не заметить аллергию или непереносимость коровьего молока до тех пор, пока ваш ребенок не достигнет возраста, когда он станет достаточно взрослым, чтобы пить коровье молоко самостоятельно. Если вы начинаете видеть симптомы аллергии на молочные продукты у малышей или признаки непереносимости, важно заменить коровье молоко на безмолочное.

Альтернатива коровьему молоку

Если ваш ребенок испытывает какие-либо из этих симптомов, важно найти не менее питательную альтернативу коровьему молоку, чтобы поддержать его рост.Здоровые малыши зависят от белков, жиров и необходимых витаминов, содержащихся в коровьем молоке, поэтому найти приемлемую альтернативу может быть непросто. Хорошая новость в том, что существуют альтернативы коровьему молоку и смеси коровьего молока, которые обеспечат ваших детей необходимым питанием.

Else Plant-Based Complete Nutrition — это вкусный и богатый витаминами пищевой напиток без молока и сои для малышей и младенцев старше одного года. Он сделан из настоящих цельных продуктов и является отличным источником белка, кальция, железа, клетчатки и полезных жиров.Кроме того, в нем меньше сахара, чем в коровьем молоке, и гораздо меньше сахара, чем в других заменителях коровьего молока, таких как смеси для малышей и растительное молоко для взрослых.

Что делает его безопасным для детей с аллергией или непереносимостью молочных продуктов, а также аллергией на сою и яйца, так это то, что он полностью не содержит казеина, сыворотки и лактозы. Вместо этого он сделан из миндаля, гречки и тапиоки и обогащен кальцием, витамином D и другими важными витаминами и минералами для поддержки роста и развития вашего ребенка.

Else — это не просто альтернатива. Это экологически чистый, растительный и экологически безопасный вариант, которого ждали семьи. Кроме того, он соответствует золотому стандарту питательной ценности грудного молока, поэтому вы можете продолжать снабжать ребенка этими важными питательными веществами еще долго после того, как вы закончили кормить грудью.