Гиперпластический ларингит форум: Хронический ларингит — как распознать и успешно вылечить заболевание?

Хронический ларингит — как распознать и успешно вылечить заболевание?

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ | Что это? Причины возникновения. Симптомы. Лечение. Профилактика.

Хронический ларингит — это воспаление слизистой оболочки гортани, сочетающееся, как правило с хроническим фарингитом.

Причины возникновения хронического ларингита

Появление воспалительной реакции на слизистой оболочке гортани обуславливают некоторые причины: постоянные ларингиты, проходящие в острой форме, хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких, синуиты, вазомоторный ринит, сильное и долгое напряжение голосовых связок, курение (у 100% курящих поражена гортань — ларингит курильщика), прием алкогольных напитков. Также хронический ларингит может быть вызван вдыханием пыльных частиц, вредного газа и другими вредными факторами.Достаточно вредно и пассивное курение (присутствие в прокуренном помещении). Все это ведет не только к повреждению слизистой оболочки, также это влияет на нервно-мышечный аппарат гортаноглотки.

Вследствие этого незамедлительно появляется реакция защиты, которая выражается в сужении голосовой щели. Также это выражается кашлем, возможен отек гортани. Повреждается функция, которая отвечает за образование голоса. Воспаление в хронической форме (ринит, тонзиллит, фарингит и др.) которому подвержены верхние дыхательные пути, может влиять на возникновение хронического ларингита.

Разновидности и симптоматика хронического ларингита

1. Катаральный
2. Гиперпластический
3. Атрофический

При катаральном ларингите в хронической форме симптомы не так ярко выражены, как они характерны при острой форме ларингита. Главным образом, это чувство щекотания в глотке, кашель, который сопровождается выделением слизи. Наблюдается изменение голоса, который может быть чистым, но постепенно становиться хриплым от долгих разговоров. Довольно часто, хриплым голос становится в вечернее время. Сильный кашель встречается нечасто, в большинстве случаев при воспалении задней стенки. Намного чаще кашель несильный.При проведении ларингоскопии наблюдается гиперемия. Гиперемия гортани не слишком активная, чем при течении острой формы ларингита. Слизистая оболочка гортани принимает серо-красный цвет. Эти симптомы отмечают как по всей поверхности, так и локализовано. Достаточно часто на поверхности слизистой оболочки можно заметить сосуды, которые расширены.

Все симптомы проявляются равномерно с одной и с другой стороны слизистой оболочки гортани. Пациенты, которые переносят хронический ларингит, пытаются компенсировать силу голоса, форсируя его, что приводит к большему раздражению. Во время наблюдения катаральных проявлений наблюдаются неврит, миозит. Хроническая форма ларингита может протекать с осложнениями и периодами проявления острых симптомов.

Признаками гиперпластического ларингита в хронической форме можно называть те же самые признаки, что и при катаральном ларингите, цвет слизистой оболочки гортани может стать сине-красным, или серо-красным. При гиперпластическом ларингите голос может стать более хриплым. Голосовые связки при гиперпластическом ларингите становятся толще и напоминают валики красного цвета.

В некоторых случаях гиперплазии подвержена слизистая оболочка не связок, а участков под связками. Пациенты, которые не берегут голос, усиливая его, в том числе это дети, которые не способны контролировать этот процесс, могут столкнуться с проблемой образования как бы мозолей на голосовых связках. Они появляются на пересечении средней и передней части связок. Первый раз эти образования были выявлены у людей, которые занимаются пением. В честь этого было придумано название певческие узелки.

Гиперпластический ларингит, который перешел в хроническую форму, причисляют к категории заболеваний предраковых. Вследствие этого, пациенты, которым был поставлен диагноз гиперпластического ларингита, должны проходить лечение в амбулаторном режиме. Применяют периодический контроль и диспансерное наблюдение.

При атрофическом хроническом ларингите атрофия в гортани проходит наряду с процессами атрофии в глотке и в носовой полости. При этой форме ларингита у пациентов наблюдаются такие признаки: кашель, сухость в горле, слабость, низкая трудоспособность. Можно наблюдать в гортани вязкий секрет, который может засыхать и создавать корки. Становится сложным отхаркивание. Пациент пытается отхаркивать большее количество слизистых выделений и корок, в результате чего усиливает кашель, что может негативно влиять на воспалительный процесс в гортани. Возможны кровяные выделения и мокрота.

Лечение хронических ларингитов

Лечение этого заболевания предусматривает комплексное использование лекарственных и физиотерапевтических средств, оказывающих как местное, так и общее воздействие на организм.

Местное лечение предусматривает вливание в гортань различных лекарственных препаратов, а также смазывание ими ее слизистой оболочки. При катаральной и гиперпластической формах используют вещества, обладающие противовоспалительным (суспензия гидрокортизона, сок каланхоэ, диоксидин, стрептомицин и др.), вяжущим (цинка сульфат 0,25 г, танин 0,5 г, глицерин 15 г, вода дистиллированная 100 г, колларгол и др.), смягчающим (растительные масла и др.) действием. Производят туширование гипертрофированных участков слизистой оболочки 1-2 % раствором нитрата серебра.

При атрофическом ларингите местно применяют лекарственные вещества, способствующие разжижению слизи, корок, увлажнению слизистой оболочки и стимулирующие функцию ее железистого аппарата (химопсин, протеолитические ферменты, пелоидин, лизоцим и др.). Назначают общее курсовое лечение препаратами йода, витаминами, биостимуляторами (алоэ, ФИБС, гумизоль и др.).

Ингаляционная терапия

Среди физических методов лечения основное место занимает ингаляционная терапия.

При проведении ингаляционной терапии необходимо соблюдение определенной последовательности применения лекарственных веществ. Наличие большого количества мокроты, корок на поверхности слизистой оболочки препятствует всасыванию ингалируемых веществ. В связи с этим лечение надо начинать с назначения разжижающих слизь и отхаркивающих веществ. И лишь после этого назначать аэрозоли лекарственных веществ с последующим ингалированием через 20-30 мин растительных масел (шиповника, облепиховое, ретинол и др.).

При катаральной и гипертрофической формах хронического ларингита показаны противовоспалительные препараты (1 % раствор иманина, химотрипсин, гидрокортизон, преднизолон). Положительные результаты наблюдаются при комбинированном применении аэрозолей суспензии гидрокортизона 1 мл, сока каланхоэ 1 мл, 2 % раствор этония 1 мл, 1 % раствора хинозола 1 мл.

Для уменьшения отечности слизистой оболочки и секреции слизи, а также противовоспалительного действия, назначаются вяжущие и слабо прижигающие средства (танин 2 г, глицерин 10 мл, дистиллированная вода 100 мл; сульфат цинка 0,25 г, глицерин 15 мл, вода дистиллированная 100 мл; настой травы зверобоя, цветов бессмертника по 10,0: 200,0; отвар коры дуба 20,0 : 200,0; водного настоя ромашки 10,0 : 200,0; шалфея 5- 25 % раствор и др.).

У больных хроническим гипертрофическим ларингитом при наличии воспалительного компонента также показаны аэрозоли стероидных препаратов (суспензия гидрокортизона 25 мг) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия (по 250000 ед.). Положительные результаты наблюдаются при применении биологических стимуляторов (пелоидин, гумизоль, сок каланхоэ, 0,5% раствор лизоцима и др.), а также лекарственных средств, регулирующих тканевой обмен (витамины группы В, С и др.). С целью уменьшения отека и воспалительных явлений рекомендуется включение в комплекс с другими препаратами гепарина, оказывающего сосудорасширяющее действие, способствующего оксигенации, тормозящего воспаление [1 мл (2500-5000 ЕД) гепарина, 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 0,5 мл 3 % эфедрина гидрохлорида].

При атрофическом ларингите назначаются крупнодисперсные тепловлажные ингаляции щелочно-кальциевые, соленощелочные (не выше 2 % раствора), щелочные смеси, минеральные воды (кемери).

Физические методы лечения

Одновременно с ингаляционной терапией показаны физические методы, улучшающие кровообращение, трофические и обменные процессы в тканях гортани. С этой целью назначают УВЧ-индуктотермию. Применяют дарсонвализацию области гортани. Показаны грязевые аппликации (температура 38-42 С, продолжительность 8-10 мин) на область гортани, на курс 12-15.

С целью повышения эффективности лекарственного электрофореза при заболеваниях гортани предложен специальный электрод для проведения электрофореза внутригортанным способом.

Лечение больных с хроническим гипертрофическим ларингитом следует проводить поэтапно: вначале устранить воспалительные изменения, а затем применять методы, направленные на восстановление функций гортани. Больным этой формой заболевания противопоказано применение высокочастотной терапии (э. п. УВЧ, СВЧ и др.), а также светолечебных факторов (соллюкс и др.) даже в период обострения заболевания.

При гипертрофической форме ларингита наиболее эффективным физическим методом лечения является УЗ-терапия и ультрафонофорез кортикостероидных препаратов.

На заключительном этапе лечения всем больным показана речевая и вокальная фонопедия.

Профилактика хронических ларингитов

В профилактике хронических ларингитов важное значение имеет закаливание организма, санация верхних и нижних дыхательных путей, у лиц голосовых профессий — правильный голосовой режим, наблюдение фониатров.

В нашем медцентре успешно лечат различные виды хронических ларингитов!

Стоимость услуг ЛОРа в нашем Медцентре

симптомы, причины, факторы риска, диагностика и лечение в медицинских центрах «К+31

Патогенез и клиническая картина

При остром воспалении гортань выглядит покрасневшей, припухшей и болезненной. Патологический процесс наиболее ярко выражен в районе голосовых складок. Воспаление может провоцировать расширение артерий и капилляров, а это может стать причиной кровотечений: при гриппозном ларингите на слизистой появляются ярко-красные точки. Для изолированного ларингита характерно возникновение гиперемии (красноты) только в области надгортанника.

Интоксикация организма часто сопровождается повышением температуры, прогрессирующей слабостью, болью в мышцах и суставах. Иногда острое воспаление распространяется не только на слизистую гортани, но и на трахею. Такая разновидность болезни именуется ларинготрахеит.

При остром ларингите может развиваться рефлекторный непроизвольный кашель. По сути, это своего рода защитная реакция организма на раздражители. Признаком распространенного воспалительного процесса выступает резкий кашель, сопровождающийся болью в горле. Стойкий кашель осложняет течение болезни, травмирует слизистую и мешает её восстановлению. Продуктивный кашель с мокротой наблюдается на завершающей стадии болезни.

Симптомы ларингита

Воспалительный процесс обычно локализуется в области голосовых связок, поэтому проявления болезни часто вызывают охриплость, а также частичную или полную потерю голоса. Кашель в дебюте болезни сухой, болезненный, но по мере прогрессирования патологии становится мокрым (продуктивным).

Другие симптомы болезни:

• Повышение температуры (чаще субфебрильное).
• Головная боль, головокружение.
• Слабость, снижение работоспособности, другие признаки общей интоксикации организма (особенно ярко данная группа симптомов проявляется при бактериальном и вирусном ларингите).
• Отёк гортани, вызывающий трудности при глотании и дыхании.
• Чувство першения в горле.
• Сухость во рту.

Хроническая форма сопровождается сухим кашлем, иногда наблюдается отхождение мокроты и прожилок крови. Симптомы: охриплость, першение, ком в горле.

Касательно вопроса, заразен ли ларингит или нет, то всё зависит от природы заболевания. Если болезнь вызвана вирусами, то возбудители вполне могут быть переданы от больного здоровому человеку воздушно-капельным способом. Неинфекционные формы ларингита не являются заразными.

Разновидности

Существует множество разновидностей ларингита. Рассмотрим самые распространенные из них.

• Катаральный ларингит — это самая частая разновидность заболевания, хорошо поддающаяся терапии. Проявляется першением в горле, охриплостью, периодическим кашлем. Обычно достаточно грамотной симптоматической терапии, чтобы устранить проявления и причины болезни.
• Гипертрофический ларингит — данная форма характеризуется интенсивным постоянным кашлем и охриплостью голоса. Наблюдается разрастание слизистой оболочки или появление на голосовых связках узелковых образований. Данное заболевание развивается у людей, работающих голосом (учителей, певцов).
• Атрофический ларингит — слизистая оболочка при атрофическом воспалении истончается, а у пациента наблюдается сухой и болезненный кашель с отделением кровяных прожилок. Врачи считают, что такая форма болезни характерна для любителей чрезмерно острой пищи.
• Дифтерийный ларингит — такой ларингит развивается в результате проникновения инфекционных агентов в слизистую гортани из миндалин. Для дифтерийной формы характерно наличие тонкой белой мембраны. Опасность в том, что плёнка может отделиться и привести к закупорке трахеи. Появление мембраны может быть вызвано присоединением к воспалительному процессу стафилококковой инфекции.
• Туберкулезный ларингит — туберкулезный ларингит, как это следует из названия, вызван проникновением в гортань микробов из пораженной лёгочной ткани. Это опасная форма болезни, которая приводит к возникновению узелковых наростов на слизистой и может привести к деструкции гортанного хряща и надгортанника.
• Сифилитический ларингит — следствие прогрессирующего сифилиса. Сопровождается появлением изъязвлений и слизистых бляшек в гортани. Если основная патология переходит в 3 стадию, на голосовых связках образуются рубцы, которые в дальнейшем приводят к необратимым трансформациям тембра голоса.

Диагностика

Выявление заболевания проводится на основании внешнего осмотра гортани и дыхательных путей. При необходимости используется ларингоскоп – эндоскопический прибор, позволяющий точно определить локализацию и размеры воспаления.

Иногда назначается биопсия (забор частиц слизистой и лабораторное исследование образца). Для выявления возбудителя болезни проводится бактериологический посев – помещение микроорганизмов в благоприятные среды.

Ларингит у детей

В детском возрасте заболевание протекает более тяжело и при отсутствии профессиональной терапии в клинике может привести к серьёзным последствиям. У детей заболевание вызывает не только воспаление, но и прогрессирующее сужение гортани, что затрудняет глотание, а затем и дыхание. Такая разновидность болезни называется стенозирующим ларингитом и требует немедленной клинической терапии.

Наиболее опасная форма патологии в детском возрасте – подскладочный ларингит (так называемый «ложный круп»). Воспаление при такой форме болезни развивается в зоне подголосовой полости. Подскладочная форма ларингита чаще всего диагностируется у пациентов до 5 лет – это связано с особенностями анатомического строения гортани в этом возрасте (узкий просвет и большое количество клетчатки).

Приступ кашля возникает обычно ночью. Он проявляется резким болезненным кашлем и сопровождается одышкой, спазмом гладкой мускулатуры гортани и затруднением дыхания. Приступ может вызвать удушье и острый дефицит кислорода в жизненно важных органах, в том числе в головном мозгу. В некоторых случаях это приводит к необратимым последствиям или летальному исходу.

При первых признаках данной формы ларингита следует немедленно вызвать неотложную помощь. Лечение ларингита у грудничков требует особого подхода. Поскольку дети в этом возрасте не могут рассказать о том, что их беспокоит, действовать надо быстро и грамотно.

Ларингит у взрослых

У взрослых заболевание обычно протекает в более лёгкой форме, чем у детей, однако это не значит, что они не нуждаются в полноценном лечении. Любые формы ларингита опасны и требуют своевременной и качественной терапии. Только в этом случае можно избежать последствий.

Осложнения

Самые опасные осложнения ларингита это:

• Повреждение голосовых связок, охриплость и потеря голоса.
• Распространение воспаление по дыхательным путям вглубь организма.
• Переход в хроническую форму.
• Острая кислородная недостаточность, удушье.

Любые последствия можно устранить, если начать лечение вовремя и провести его грамотно и полноценно.

Лечение ларингита

Лечить ларингит самостоятельно – значит, подвергать свой организм прямой опасности. Неквалифицированное лечение в лучшем случае слегка приглушает симптомы, в худшем – может привести к серьёзным осложнениям. Поэтому при первых признаках заболевания наиболее целесообразное решение – обращение в профессиональное медицинское учреждение.

В международном центре «Покровские ворота» работают дипломированные специалисты с обширным практическим опытом: для каждой клинической ситуации ими будет подобран наиболее адекватный способ лечения. Терапия ларингита – комплексное мероприятие, требующее согласованного применения самых эффективных и безопасных медицинских методик. Выбор способов лечения зависит от типа заболевания.

Вирусный ларингит лечат противовирусными препаратами, параллельно проводится симптоматическое лечение, направленное на устранение отёка, воспаления, раздражения гортани. Ингаляции при ларингите лучше проводить в условиях клиники – в этом случае они будут более продуктивны и безопасны. Бактериальный ларингит требует применения антибиотиков. Принимать любые препараты при ларингите (таблетки, леденцы, сиропы, мази) можно только после их врачебного назначения.

В клинике могут быть назначены следующие процедуры:

• Полоскание горла антисептиками.
• Ингаляции с антибиотиками.
• Вливания препаратов с помощью специального шприца.
• «Кислородная палатка» — сооружение специального тента и насыщение его кислородом или распыленными в воздухе лекарствами.

На стадии восстановления назначают физиопроцедуры (УВЧ, магнитотерапию, электрофорез), диетотерапию. Питание при ларингите предполагает отказ от раздражающей, грубой, горячей, кислой и острой пищи. Рекомендуется обильное питьё – молоко с мёдом, тёплая минеральная вода без газа.

Лор-врачи удалили опухоль, которая лишила пациентку голоса

Пациентка 54 лет обратилась в Научно-исследовательский клинический институт им. Л.И. Свержевского Департамента здавоохранения Москвы с жалобами на охриплость, которая беспокоила ее на протяжении 1,5 лет. Женщина не курит и больших нагрузок на голосовые связки нет. По результатам амбулаторного обследования, включающего биопсию слизистой оболочки, врачи выявили очаговый гиперкератоз голосовых складок и установили диагноз: хронический гиперпластический ларингит.

Гиперплазия — это патология, при которой происходит доброкачественное разрастание тканей. Гиперпластический ларингит по данным разных авторов составляет от 8,4 до 10% воспалительной патологии гортани. Этиология заболевания до конца не известна. Провоцирующими факторами являются: курение, бактериальная или грибковая инфекции, заболевания желудочно-кишечного тракта, легких, патология верхних дыхательных путей. Для заболевания характерно длительное – до 20 лет – течение с непредсказуемыми рецидивами. Лечение заболевания комплексное: проводится местная и общая противовоспалительная, антибактериальная или противогрибковая, иммуностимулирующая терапия, лечение сопутствующей патологии верхних и нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Хирургическое лечение состоит из расширенной биопсии или удаления участков гиперплазии слизистой оболочки или полного удаления слизистой оболочки голосовых складок.

Чтобы избежать злокачественного перерождения процесса врачи приняли решение о проведении операции. Специалисты отдела микрохирургии гортани и фониатрии провели полное удаление разросшихся тканей слизистой оболочки под наркозом с использованием углекислотного лазера и метода контактной эндоскопии, позволяющего четко определить все измененные участки слизистой оболочки гортани.

Через трое суток после проведенной операции пациентка была выписана. Дома она продолжала принимать противовоспалительные препараты спустя три недели голос полностью восстановился, а пациентка избавилась от предракового заболевания. Врачам удалось не только сохранить ее здоровье, но и снизить риск развития рака гортани. В будущем ей предстоит диспансерное наблюдение у врача фониатра раз в 6 месяцев.

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И.Свержевского – уникальный специализированный центр, в котором на современном уровне решаются сложнейшие задачи по диагностике и лечению заболеваний уха, горла и носа.

Способ лечения хронического гиперпластического ларингита с дискератозом, гиперкератозом слизистой оболочки гортани с помощью холодноплазменной абляции

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано в целях повышения эффективности лечения хронического гиперпластического ларингита, протекающего с дис-, гиперкератозом слизистой оболочки, для предупреждения перехода предрака гортани в рак.

Хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ) характеризуется гиперплазией эпителия слизистой оболочки гортани. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с дискератозом, пахидермией, лейкоплакией [2], т.е. дисплазией слизистой оболочки той или иной степени.

Лейкоплакия слизистой оболочки гортани относится к очаговому дискератозу (некоторые авторы определяют это состояние как гиперкератоз) и визуализируется в виде белесоватых округлых пятен, располагающихся на фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани. При эндоскопическом исследовании лейкоплакия характеризуется наличием ограниченных белесоватых полосок различной величины, не возвышающихся над уровнем общего покрова воспаленной слизистой оболочки гортани. Эти образования располагаются на голосовых и желудочковых складках, реже на надгортаннике и редко в нижнем отделе гортани [8].

При выявлении очага дис-, гиперкератоза проводится хирургическое лечение ХГЛ. Применяется, как правило, декортикация голосовых складок при прямой и непрямой микроларингоскопии или с помощью эндоскопической техники [2, 4, 7]. Декортикация (т.е. удаление всей слизистой оболочки голосовой складки, независимо от зоны поражения) производится холодным инструментом, так называемым («cold-steel») способом, при котором полностью отсекается слизистая оболочка голосовой складки.

В последние годы появились методики удаления дис-, гиперкератоза с помощью различных хирургических лазеров [3, 5], когда лазерным ножом удаляется или вся слизистая оболочка голосовой складки, или участки дисплазии слизистой оболочки гортани.

Но несмотря на предложенное большое число способов хирургического лечения ХГЛ все они имеют ряд существенных недостатков.

В первую очередь, страдает в той или иной мере голосовая функция за счет повреждения непосредственно голосовой складки.

Декортикация голосовой складки («cold-steel») способом не позволяет удалить исключительно патологически измененную слизистую оболочку, не повреждая здоровые участки и подлежащие ткани. Это приводит к развитию Рубцовых процессов, нарушающих морфо-функциональное состояние гортани в целом. Заживление занимает не менее 10 дней, и сроки последующей голосовой реабилитации от 3 до 6 месяцев.

Использование лазерных технологий позволяет снизить повреждение подлежащих тканей, но в области применения лазера на слизистую оболочку гортани под воздействием высокой температуры возникает участок термического ожога, на котором впоследствии развивается некроз не только самого патологического участка слизистой оболочки, но и окружающей ткани. Минимальная глубина проникновения лазерного луча хирургического лазера не менее 2 мм, что не позволяет удалить участок дис-, гиперкератоза изолированно на слизистой оболочке, не задевая собственную пластинку слизистой оболочки гортани.

При данной технологии рубцевание менее выражено, сроки заживления около 7 дней, реабилитации — до 3 месяцев.

Следует учитывать, что приведенные способы в большинстве случаев требуют остановки кровотечения во время операции с использованием коагулятора, что увеличивает риск описанных осложнений.

Учитывая вышеуказанное: повреждение окружающих и подлежащих тканей, риск операционных кровотечений, длительные сроки нетрудоспособности, рубцовые процессы в гортани, длительность голосовой реабилитации, становится очевидной необходимость поиска новых методов воздействия на пораженные участки слизистой оболочки гортани при ХГЛ.

Наиболее близким к предлагаемому способу является методика, описанная Гладышевым А.А. в 2010 г. [7] «Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани»: «Эндоскопическое удаление очагов предрака и рака гортани осуществлялось с использованием гибкой видеоэндоскопической техники с помощью: Nd:YAG-лазерной деструкции, АПК (Аргоно — плазменная коагуляция), комбинации Nd:YAG-лазера, АПК и электрорезекции. Так, при дискератозе гортани наиболее часто была применена NdiYAG-лазерная деструкция. Nd:YAG-лазерную деструкцию опухоли выполняли с помощью лазерных медицинских установок UNILAS ML60 фирмы «Limmer МТ GmbH» (Германия), УЛЭ-01 «Т-MAlLt» (Россия), мощностью от 50 до 100 Вт (длина волны — 1064 нм). Для АПК применяли аппарат «АРС 300» фирмы «ERBE» (Германия). Лечение больных проводилось как в стационарных, так и в амбулаторных условиях… Эндоларингеальные и эндотрахеальные операции наиболее часто выполнялись под местной анестезией раствором лидокаина 4,5% (6-10 мл)».

Недостатками данного способа являются: местная анестезия, которая не позволяет добиться полной неподвижности гортани при визуализации, недостаточное увеличение эндоскопической оптики, что не дает возможность четко выделить границу между здоровой слизистой и участком дисплазии, повреждение кортикального слоя слизистой оболочки гортани, ожог не только слизистой оболочки гортани, но и подслизистого слоя, включая непосредственно голосовую связку, длительные сроки нетрудоспособности и голосовой реабилитации.

Чтобы устранить эти недостатки, предлагаем разработанный способ лечения хронического гиперпластического ларингита с дисплазией слизистой оболочки гортани, включающий определение пораженной области, внутрислизистую инфильтрацию слизистой оболочки гортани под пораженным участком физиологическим раствором таким образом, чтобы пораженный участок был приподнят над поверхностью слизистой, последующее удаление патологического участка посредством холодноплазменной коагуляции с помощью аппарата «Coblator II».

Дополнительно способ характеризуется тем, что объем вводимого физиологического раствора составляет 0,3-0,5 мл.

Способ дополнительно характеризуется тем, что воздействие посредством холодноплазменной коагуляции проводится в режиме абляции электродом «PROcise MLW».

Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что исключается механическое и термическое повреждение прилежащих здоровых участков слизистой оболочки гортани за счет приподнятия патологического участка над поверхностью слизистой оболочки гортани вследствие инфильтрации физиологического раствора в область пораженного участка.

Применение способа хирургического лечения ХГЛ с дис-, гиперкератозом слизистой оболочки гортани с помощью холодноплазменной абляции позволяет не только предупредить малигнизацию эпителиоцитов при предраковых заболеваниях гортани (гиперкератоз), но максимально сохранить слизистую оболочку, что позволяет оптимизировать постоперационное ведение данной категории пациентов благодаря отсутствию послеоперационных осложнений, что способствует сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и значительно снижает сроки постоперационной голосовой реабилитации.

Способ осуществляется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом при полной неподвижности гортани, под опорной микроларингоскопией с применением микроскопа фирмы ZEISS визуализируется голосовая складка (Рис. 1) с участком гиперкератоза. Под белым светом определяют границы здоровой ткани слизистой оболочки гортани.

Под контролем микроскопа под участком дис-, гиперкератоза с помощью шприца с гортанной иглой проводится внутрислизистая инфильтрация физиологическим раствором (объем — 0,3-0,5 мл), что позволяет выделить патологический участок и защитить подлежащие ткани (Рис. 2).

Электрод «PROcise MLW» (d=2.8 мм.) аппарата «Coblator II» производства фирмы «ArthroCare» (США) подводится непосредственно к пораженному участку слизистой оболочки гортани (Рис. 3), в режиме абляции, изолированно удаляется пораженный дис-, гиперкератозом участок слизистой оболочки гортани.

Низкая температура холодноплазменного излучения (40-70 градусов) и воздействие облака плазмы в среде солевого раствора непосредственно на патологический процесс, позволяет проводить оперативное вмешательство бескровно, без нарушения голосовой функции (Рис. 4).

Пациент находится в стационаре еще 3-5 дней с ежедневным выполнением ингаляций с антисептиком и кортикостероидами.

Пример

Больная Л., 66 лет, поступила в отделение заболеваний гортани ФГБУ «НКЦО ФМБА России» с диагнозом «Хронический гиперпластический ларингит. Гиперкератоз гортани». Единственной жалобой пациентки была осиплость, которая длилась около года, ухудшение голоса наблюдалось несколько месяцев, проводимая консервативная терапия была не эффективна, взята биопсия — Гиперкератоз. При непрямой ларингоскопии: вход в гортань свободный, слизистая розового цвета, левая голосовая складка белая, блестящая, в области задней трети правой голосовой складки имеется белесоватый участок, с небольшой бугристостью, размером 0,5×0,5 см, при фонации смыкание не полное, голос сиплый, дыхание свободное.

Проведена операция Эндоларингеальное удаление участка гиперкератоза при помощи холодоплазменной абляции аппаратом «Coblator II» (техника описана выше). Ларингоскопически практически полное смыкание голосовых складок при фонации. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 4-е сутки под наблюдение фониатра и фонопеда. На повторном осмотре через месяц: голосовые складки покрыты неизмененной слизистой.

Заявленным способом было пролечено 11 пациентов. Послеоперационный период протекал без особенностей, сроки выписки из стационара — на 3-5 день, при осмотре через месяц наблюдалось формирование здоровой слизистой на месте прооперированного патологического очага.

Таким образом, при использовании способа хирургического лечения ХГЛ с дискератозом, гиперкератозом слизистой оболочки гортани с помощью холодноплазменной абляции риск малигнизации эпителия гортани сводится к нулю, срок пребывания в стационаре сокращается до 2-3 койко-дней. В связи с отсутствием повреждения слизистой оболочки существенно сокращаются сроки голосовой реабилитации (не более 1 месяца).

Осложнения при применении разработанного способа отсутствуют.

Используемая литература

1. Возможности гибкой видеоэндоскопической техники при эндоларинегальной хирургии предрака и раннего рака гортани / В.В. Соколов, А.А. Гладышев, Л.В. Телегина [и др.] // Head and Neck / Голова и шея. — 2014. — №2. — С. 26-33.

2. Дифференциальная диагностика и лечение различных форм хронического ларингита / Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Министерство здравоохранения РФ // 2011 г.

3. Кокорина В.Э., Дерягин Н.И. Модификация хирургических подходов к лечению заболеваний гортани на Дальнем Востоке России // Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России (17-18 апреля 2012 г., г. Санкт-Петербург). — СПб., 2012. — Т. 1. — С. 306-309.

4. Комбинированное видеоэндоларингеальное лечение больных дискератозом гортани с очагами дисплазии и carcinoma in situ / В.В. Соколов, Л.В. Телегина, А.А. Гладышев [и др.] // Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 27-29 мая 2013 г.). — М., 2013. — С. 97.

5. Лапченко А.С., Кучеров А.Г., Ордер Р.Я. Полупроводниковый лазер в хирургии гортани // Материалы IV Петербургского Форума оториноларингологов России (21-23 апреля 2015 г., г. Санкт-Петербург). — СПб., 2015. — С. 383.

6. Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани // Гладышев А.А. / автореф. дис. к.м.н., 2010. — 25 с.

7. Осипов В.Д., Шелковников А.В. Хронический ларингит у рабочих металлургических предприятий — лечение и профилактика // Материлы XVIII съезда оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2011 г.). — СПб., 2011. — Т. 3. — С. 373-375.

8. Шабад Л.М. Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте / Л.М. Шабад // Москва, 1967 — 384.

Ларингит симптомы и лечение

   Ларингит – это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний дыхательных путей человека, которое без правильного лечения может привести к развитию серьезных осложнений для здоровья.

   При ларингите происходит развитие воспалительного процесса и опухание голосовых связок в области гортани, вызванного, как правило, простудными или инфекционными заболеваниями. Появление ларингита может быть связано также с перенапряжением гортани, переохлаждением  (в зимне-весенний период рост заболеванием ларингитом, особенно острых его форм, заметно возрастает), дыханием через ротовую полость, вдыханием запыленного  или горячего сухого воздуха,  химическими раздражителями, курением и повреждением самой гортани. При ларингите пациент жалуется на «першение» , сухость, ощущение «царапанья» в горле, голос приобретает охриплость, а иногда временно становится и вовсе беззвучным. У некоторых пациентов прослеживается повышение температуры, затрудненное дыхание и болезненные ощущения при глотании, вызванные отеком  слизистой голосовой щели.

   Ларингит протекает в двух формах – острой и хронической, которые, в зависимости от симптоматики,  могут иметь несколько разновидностей.

Симптомы ларингита

   Ларингит может проявляться внезапно на фоне общего хорошего состояния или при незначительном недомогании. Температура тела человека может быть в норме или слегка повышенной. Далее происходит чувство некоторого жжения, царапанья, повышенной сухости в горле. Появление болезненного глотания отмечается не всегда. Прежде всего,  наблюдаются изменения или расстройства голоса человека, характер голоса приобретает охриплость, теряется его привычное звучание и легкость.  При осмотре гортани отмечаются ее гиперемирование, воспаленные сосуды образуют на слизистой ткани багровые точки, характерное утолщение или неполное смыкание голосовых связок.

  В раннем детском возрасте ларингит протекает особенно интенсивно. Это связано с тем, что из-за отечности слизистой происходит перекрывание доступа воздуха в гортань – «ложный круп», приводящей к нарушению механизма вдоха. У детей дыхание начинает сопровождаться шумом, вызывающим у них  беспокойство  и раздражение. Из-за недостатка поступления кислорода в организм ребенка может нарушиться работа мозга, вплоть до комы. У детей При таком состоянии необходима срочная госпитализация.

Симптомы разновидностей ларингита

• Катаральный ларингит является  самой  легкой формой болезни, которая проявляется небольшой степенью  охриплости голоса и  першеньем в горле.

• Ларинготрахеит характеризуется наличием воспалительного процесса гортани и верхних отделов трахеи.

• Геморрагический ларингит выражается наличием кровоизлияний в слизистой гортани во время гриппа.

• Атрофический ларингит развиваетсявследствие  повышенного потребления острой пищи, приправленной пряностями и проявляется в виде истонченной слизистой оболочки гортани, которая вызывает затяжной кашель и постоянную хриплость голоса.

• Гипертрофический ларингит проявляется сильной степенью охриплости, кашлем и першением в горле. Во время гипертрофического ларингита на связках появляются разрастания, которые в клинической практике получили название «певческие узелки», придающие голосу хриплость.

• Профессиональный ларингит характерен для людей, которым часто приходится напрягать голосовой аппарат в силу своей профессии ( преподавательский состав,  актеры, певцы).

• Дифтерийный ларингит развивается вследствие попадания инфекции из области миндалин в гортань. Слизистая покрывается белой мембраной, способной после своего отделения вызвать закупоривание дыхания на уровне голосовых складок.

• Туберкулезный ларингит возникает при развитии туберкулеза легких, когда в гортани происходит формирование бугорковых утолщений с возможным разрушением самого хряща гортани и надгортанника.

Острый ларингит

   Как правило, острая форма ларингита проявляется как  один из симптомов ОРВИ  при аденовирусной инфекции, гриппе  или парагриппе при  воспалительных процессах  в  слизистой носа и глотки, бронхов и легких человека. Причиной  острой формы ларингита  являются респираторные вирусы и бактерии (стрептококки и стафилококки). Острый ларингит может развиться на фоне нарушенного обмена веществ и общего ослабления организма, когда отмечено повышенная чувствительность слизистой гортани даже к слегка выраженному раздражающему фактору.

Хронический ларингит

   Хронический  ларингит — это  хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани продолжительностью более 10-14 дней, но сам процесс иногда длиться годами. Ларингит становится хроническим вследствие частых острых ларингитов, вазомоторных ринитов, наличия хронических бронхо-легочных заболеваний, трахеи, носа и околоносовых пазух. Для хронических ларингитов является характерное рецидивирующее течение. В ФГБУ НМИЦО ФМБА России специалистами отделения заболеваний носа и глотки все пациенты, поступившие с охриплостью голоса проходят ларингоскопическое обследование, чтобы исключить другие  причины заболевания.

Диагностика ларингита

   Для диагностики ларингита проводится физическое обследование и полный сбор анамнеза.  Необходимо детально обследовать состояние голосовых связок пациента, звучание голоса. В случае, когда не прослеживаются очевидные причины для развития проблем голоса и дисфонии,  пациент направляется на прием к врачу-оториноларингологу. При обследовании обращается особое внимание и на наружное состояние контуров  шеи и гортани пациента с диагнозом хронического ларингита, пальпируется скелет гортани  на ее подвижность при глотании, анализируется участие шейной мышцы при  фонации. Если  фонация напряжена, то будет  отчетливо прослеживаться  напряженное состояние наружных мышц шеи. Особое внимание при осмотре предъявляется оценке регионарных лимфоузлов, так как их увеличение может свидетельствовать о  предраковом процессе. Определение  размера  щитовидной железы имеет особое значение  для пациентов  хроническим отечно полипозным ларингитом. В рамках оценки  функции голоса производят  не только оценку  качества артикуляции, но и индивидуальные особенности речи.

  В НМИЦО ФМБА России для полной картины выяснения причин и факторов возникновения данной патологии проводится комплексное общеклиническое обследование для пациентов со хроническим ларингитом — консультации и участие врачей других специальностей, включая эндокринолога, невролога, пульмонолога и т.д. Помимо этого, в Центре пациенты с хронической формой ларингита проходят  бактериологическое, микологическое  и гистологическое исследования.

   Ларингоскопия и микроларингоскопия в диагностике  ларингитов являются основными методами обследования. Микроларингоскопия проводится при помощи  микроскопа, бинокулярных луп или  эндоскопической техники. По необходимости назначается компьютерная томография органов шеи. 

Лечение ларингита

   Лечение ларингита направлено на  снятие воспаления в гортани, восстановление звука голоса, а также предотвращение возможного перерождения воспалительного процесса в злокачественное образование.

   Пациентам с хроническим ларингитом во время лечения ограничивают голосовую нагрузку, запрещается даже  шепотная речь. Это связано с тем, что  формирование физиологии фонации требует создание особых условий. Иногда пациентам с расстройствами голоса после хирургической операции или в стадии воспалительного периода  показана  фонопедия. Необходим  полный отказ от  вредных привычек, особенно курения. Лечение больного с диагнозом «хронический ларингит» должно быть комплексным, включать медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство и голосовосстановительное лечение. Большое значение имеет терапия сопутствующей патологии верхних и нижних дыхательных путей, гастроэзофагального рефлюкса, коррекция иммунного и гормонального статуса. Рекомендуется восстановление носового дыхания, санация очагов инфекции. При назначении терапии следует учитывать, что пациенты с хроническими ларингитами обладают крайне низкой комплаентностью.

   Антибактериальная терапия показана пациентам в период  обострения хронического ларингита, который сопровождается гнойной экссудацией. В случае грибкового поражения гортани назначаются антимикотические препараты.

   Витаминотерапия рекомендуется в качестве  дополнительного  метода лечения. Хорошие результаты при  в лечении пациента с  хроническим ларингитом дает назначение  курса ингаляционной  терапии, где в качестве ингаляций применяют некоторые антибактериальные препараты, муколотические, гормональные средства, растительные препараты, обладающие как  противовоспалительным, так и  антисептическим действием. В современной клинической практике ингаляционные процедуры, с использованием антибиотиков не проводят.

   Если при обследовании у пациента с хроническим ларингитом диагностируется  гиперплазия ( хронический гиперпластический ларингит), то рекомендуется проведение хирургического вмешательства. В подобных случаях обязательно выполняется прицельная биопсия при прямой и непрямой микроларингоскопии, или с помощью эндоскопической техники. Биопсию должен проводить специалист, имеющий достаточный опыт, ведь одной из основных ошибок в диагностике рака гортани связаны с неправильно выбранным участком для биопсии и с недостаточностью материала для исследования. Хирургическое вмешательство рекомендуется проводить только после  курса противовоспалительной терапии, что позволит  более точно определить место для биопсии.

   Для пациентов при отечно-полипозном ларингите в  ФГБУ НМИЦО ФМБА России проводится операция для улучшения голосовой функции и  предотвращения  стеноза гортани. В этом случае обязательно гистологическое исследование удаленной слизистой оболочки. В Центре успешно применяют  лазерные методики.

Лечение ларингита у взрослых и детей в Санкт-Петербурге – клиника доктора КОРЕНЧЕНКО

Одним из направлений работы ЛОР-врача является диагностика и лечение ларингита. При этом важным моментом является правильное определение формы и этиологии заболевания, что служит основой для адекватного подбора терапии. Чаще всего диагностируется острый катаральный ларингит, который может осложняться спазмом стенок воспаленной гортани.

Лечение ларингита у взрослых, как правило, проводится в амбулаторных условиях и не требует применения высокотехнологичных методик. Это заболевание обычно не представляет угрозы для жизни, а его катаральная форма может разрешиться и самостоятельно. Тем не менее лечение при симптомах ларингита желательно проводить под контролем ЛОР-врача и после предварительного обследования. Это позволяет сократить сроки нетрудоспособности и служит профилактикой хронической формы болезни.

Поводом для скорейшего обращения к специалисту являются:

• отсутствие положительной динамики после 3 дней самостоятельного лечения ларингита;
• появление свистящего и затрудненного дыхания, посинения (цианоза) носогубного треугольника;
• выраженная интоксикация;
• сохранение слабости голоса, несмотря на устранение признаков острого воспаления гортани
• признаки ларингита у ребенка первого года жизни;

При выраженной интоксикации и признаках бактериальной инфекции требуется в первую очередь исключить дифтерию. Диагностика основывается на обнаружении врачом характерной картины при лариногоскопии и получении положительного результата мазка на эту инфекцию.

Решение о необходимости проведения медикаментозной терапии принимает врач, подбирая препараты в соответствии с имеющимися у пациента симптомами ларингита. Лечение может быть направлено на разжижение мокроты и облегчение ее откашливания, снижение отечности тканей и выраженности воспаления, подавление непродуктивного кашля. Не стоит самовольно комбинировать препараты и менять рекомендованную врачом схему терапии. Это чревато замедлением процесса выздоровления и повышением риска развития побочных эффектов.

Основной способ лечения ларингита у детей – комплексная медикаментозная терапия. Ребенку первых 2 лет жизни нередко требуется экстренная помощь и стационарное лечение. Это связано с преимущественно тяжелым течением ларингита и частым развитием ларингоспазма.

Врачебные рекомендации при лечении ларингита у взрослых включают также диету, избегание нагрузки на голосовые связки и устранение провоцирующих лариногоспазм внешних факторов. К немедикаментозным способам относят и физиотерапию, которая обычно назначается при отсутствии лихорадки и выраженной интоксикации.

Немедикаментозное лечение ларингита

Важнейшим моментом лечения при симптомах ларингита является голосовой покой. Это предотвращает усиление отека воспаленных голосовых связок и их микротравматизацию. Для общения в остром периоде ларингита желательно использовать записки и жесты, отказавшись даже от шепотной речи.

Рекомендуется соблюдать диету, избегая чрезмерно горячей и холодной пищи, острых блюд, алкоголя и газированных напитков. Питье должно быть обильным, благоприятным действием обладают чуть подогретые щелочные минеральные воды, теплое молоко. Такой питьевой режим улучшает процесс откашливания и способствует снижению интоксикации.

При лечении ларингита в домашних условиях желательно поддерживать в помещении температуру около 20–22°С и влажность в районе 55%. Это облегчает дыхание и смягчает приступы сухого кашля.

Табачный дым – мощный раздражитель для воспаленной слизистой оболочки гортани. Он может спровоцировать ларингоспазм и существенно усилить интенсивность кашля. Поэтому в период лечения ларингита желательно отказаться от курения и пребывания в задымленных помещениях. Также не стоит пользоваться парфюмерией в форме аэрозолей, сильнодействующими чистящими средствами.

Важно понимать, что все эти меры снижают действие основных раздражающих факторов. Они создают условия для восстановления тканей, но не влияют на воспалительный процесс и не предотвращают развитие осложнений. Народные методы (горчичники, компрессы, ножные ванны, паровые ингаляции, прием растительных отваров) тоже оказывают лишь симптоматическое действие. А в некоторых случаях они становятся причиной ухудшения состояния из-за усиления отека слизистой оболочки гортани.

Обойтись без лекарств удается лишь при легко протекающем катаральном ларингите, в остальных случаях врачом назначается медикаментозная терапия.

Какие лекарства применяют при ларингите

Список назначаемых для лечения ларингита препаратов достаточно широк. Подбор схемы терапии осуществляет врач с учетом взаимодействия различных средств, возраста пациента, наличия противопоказаний и ряда других факторов. Следует информировать врача обо всех принимаемых ранее препаратах и возникающих на фоне лечения побочных эффектах.

При ларингите используются:

• местные противовоспалительные средства с мягким противомикробным действием, применяются в виде пастилок, леденцов, спреев;
• муколитики (средства для разжижения мокроты), могут быть назначены в виде сиропа, таблеток, ингаляций;
• отхаркивающие препараты, усиливающие кашлевой рефлекс и облегчающие выведение мокроты, обычно используются в таблетированной форме или в виде сиропа;
• противокашлевые средства, подавляющие кашлевой рефлекс и позволяющие справиться с изнуряющим сухим кашлем;
• антигистаминные средства, позволяющие уменьшить отек гортани, особенно часто используются при лечении ларингита у детей;
• кортикостероидные препараты, назначаются в основном в стационаре при тяжелой форме заболевания с ларингоспазмом;
• антибиотики – только при подтвержденной бактериальной инфекции.

Особой формой введения препаратов являются ингаляции. Они позволяют доставлять лекарственные средства непосредственно к воспаленной слизистой оболочке гортани, что снижает нагрузку на печень и желудочно-кишечный тракт и ускоряет наступление лечебного эффекта. Ингаляции желательно проводить с помощью специальных приборов (ультразвуковых ингаляторов или небулайзеров), используя рекомендованный врачом препарат.

Другие формы ларингита: как лечить и что ожидать

Помимо острого катарального ларингита, встречаются атрофическая, гипертрофическая (гиперпластическая), аллергическая формы заболевания. Их лечение требует от врача и пациента большего терпения. Причем не всегда удается достигнуть полного устранения симптомов, несмотря на применение всех доступных терапевтических методик.

Например, при атрофическом ларингите лечение направлено на увлажнение, очищение и регенерацию истонченной слизистой оболочки гортани. Но это не в состоянии восстановить ее полноценное функционирование, хотя при грамотном комплексном подходе существенно улучшает состояние пациента.

При гипертрофическом ларингите основой лечения нередко становится хирургический метод, в том числе с использованием современных малотравматичных методик. А симптоматическая терапия помогает снизить выраженность основных проявлений болезни. Прогноз зависит от объема гипертрофии и степени поражения голосовых связок.

Лечение ларингита в Клинике доктора Коренченко: грамотный подход и современные методики

Грамотное и своевременно проведенное комплексное лечение острого ларингита позволит пациенту полностью вернуться к привычным голосовым нагрузкам и предотвратит необратимое изменение тембра голоса. А при хронической форме болезни правильно подобранная терапия уменьшает дискомфорт и помогает контролировать основные симптомы.

Опытные врачи Клиники доктора Коренченко владеют всеми современными терапевтическими методиками, используют в работе международные стандарты диагностики и лечения ларингита. Для профилактики заболевания рекомендуется правильно лечить респираторные заболевания, соблюдать голосовой режим, отказаться от курения и проводить общеукрепляющие мероприятия.

Рефлюкс-ларингит | voicedoctor.net

Пищеводный рефлюкс и гортань

,00

По-видимому, широко распространено мнение, что многие или большинство голосовых расстройств вызваны рефлюксом. Основная причина нынешней диагностической эпидемии, по-видимому, связана с тем, что мой коллега полагался на диагностику голосовых расстройств исключительно с помощью голосового аппарата. Однако проблемы с голосовым аппаратом почти всегда функциональны в своем проявлении и не всегда легко визуализируются. В общем случае жалоба пациента на охриплость голоса оценивается исключительно путем визуального осмотра гортани.Врач объявляет голосовой ящик «красным» или заявляет, что на его задней стороне между голосовыми связками имеется опухоль. Выписан рецепт на лекарство от рефлюкса, а также на диетический и физический режим, такой как отказ от кофеина, шоколада и т. Д. И поднятие изголовья кровати. Есть даже раздаточные материалы, в которых говорится, что покраснение гортани может быть вызвано рефлюксом.

Кислотный рефлюкс или ларингофарингеальный рефлюкс (LPR) — это термины, используемые для описания веры в то, что содержимое желудка часто срыгивает вверх по пищеводу и попадает в заднюю часть глотки.Существует мнение, что подкладка голосового аппарата или гортани не может защитить себя от химических веществ или кислоты, присутствующих в желудке, и это вызывает какую-то реакцию или ожог голосового аппарата. Почти всех нас в какой-то момент вырвало и мы попробовали содержимое желудка. У некоторых из нас есть изжога, которую часто связывают с отрыгиванием содержимого желудка в пищевод.

Так часто ли люди изрыгивают кислоту или содержимое желудка в горло? Может быть.Если да, вызывает ли это проблемы с голосом? Вероятно, не.

Причины возникновения ошибок при диагностике рефлюкса как причины охриплости

1. Рефлюкс часто оказывается ненужным вторичным диагнозом.
   1. Почему? Экономия предлагает простое объяснение охриплости голоса (бритва Оккама).
2. Покраснение — это цифровой артефакт. В гортани нет ничего красного.
   1. Недостаточный свет приводит к ощущению покраснения.
   2. Низкое разрешение и артефакты от оптоволокна приводят к ощущению покраснения.
   3. Точные и подробные изображения должны описывать диаметр сосудов, а не качество покраснения.
   4. Сказать: «Гортань красная» — это то же самое, что сказать: «Я плохо видел гортань».
3. Охриплость — это нерегулярное звукоизвлечение, нарушение вибрации.
   1. шишка, боль, кашель и очищение — симптомы, заслуживающие отдельного обсуждения, и, скорее всего, это совершенно разные расстройства.
4. Видимые причины нарушения вибрации должны быть связаны с
   1. вздутие, щели и жесткость,
   2. Примеры включают биопленки, отеки и рубцы
   3. Расширенные капилляры могут привести к патологии.
5. Аритеноиды и межкартинные области неинтересны с вокальной точки зрения.
   1. Весь звук обычно создается краями настоящих голосовых связок.
   2. Однако в обзорной статье многие врачи считают: «.… гортанные находки, связанные с LPR, включают эритему черпаловидных и голосовых связок, гипертрофию задней спайки и отек черпаловидных пузырей ». (Lechien et al., Клинические результаты лечения ларингофарингеального рефлюкса: систематический обзор и метаанализ. Ларингоскоп. 2019 май; 129 (5): 1174-1187. Doi: 10.1002 / lary.27591. Epub 2018 декабря 30.)
   3. Аритеноиды и межчелюстная слизистая оболочка даже не являются важной частью резонанса. Глотка, полость рта и носовая полость являются преобладающими факторами, определяющими резонанс.
6. Высота звука и объем, коррелирующие с шероховатостью и хриплостью, позволяют поставить правильный диагноз.
   1. Понимая звуковую продукцию, нет необходимости ставить диагноз исключения по охриплости.
   2. Отсутствие видимого поражения является недостаточной причиной для диагностики рефлюкс-ларингита, LPR, GERD, однако некоторые авторы заявляют, что клинический ответ на эмпирическое лечение является надежным альтернативным подходом для подтверждения диагноза LPR . Гупта 2016, Ford 2005, Lechien 2018.
   3. Понимание механики звукоизвлечения ведет к точной эндоскопии и правильному диагнозу.
7. Слизь
   1. Слизь скапливается на участках с нарушением вибрации. То есть при быстрой вибрации слизь перемещается в области ослабленных вибраций. Этот указатель слизи может быть очень полезен при эндоскопическом поиске нарушения вибрации.
   2. Слизь в норме.
   3. Накопление слизи не является признаком рефлюкса, но часто приводит исследователя к патологии голосовых связок.
8. Почему работают блокаторы PPI и h3.
   1. Плацебо
   2. Разжижение выделений.

Экономия — Рефлюкс часто оказывается ненужным вторичным диагнозом.

Вот типичный отчет, который я видел у пациента, который обратился к отоларингологу с жалобой на охриплость голоса.

Ларингоскопия:… У нее отчетливые узелки голосовых связок с обеих сторон, которые не выглядят воспаленными. У нее действительно есть черствый отек и умеренная эритема.

Впечатление: узелки голосовых связок и гортанный рефлюкс.

План: Омепразол 40 мг два раза в день и как можно больше отдыхать голосом …

На моем стробоскопическом осмотре были обнаружены припухлости на медиальном крае настоящих голосовых связок.

Стробоскопия: открытая фаза

Стробоскопия: закрытая фаза

Голосовые связки ударяют по центральной части сотни раз в секунду, когда она говорит.Достаточно сказать, что отек голоса, вероятно, вызван использованием вокала или чрезмерным использованием и травмой. Нет необходимости во вторичной диагностике гортанного рефлюкса. Как представить себе, что кислота из желудка попадает только в центр границ голосовых связок? Лечение антирефлюксными препаратами не улучшилось.

Цвет Красный — Покраснение — это цифровой артефакт. В гортани нет ничего красного.

Прежде чем мы ответим на эти вопросы, есть проблема, заключающаяся в том, что красный цвет никак не влияет на функцию голоса.Кожа (слизистая оболочка), выстилающая голосовой тракт, всегда бывает красной или розовой — загляните внутрь своего рта. Фактически, объявление «покраснения» предполагает, что врач неадекватно видит голосовые связки. Типичные оптоволоконные эндоскопы размывают изображение слизистой оболочки горла с их пиксельным обзором, а зеркальный осмотр гортани настолько удален, что лучшее, что можно увидеть, часто — это общее ощущение цвета слизистой оболочки в этой области. Однако с более новыми камерами можно различить мельчайшие детали слизистой оболочки голосового аппарата.Слизистая оболочка на самом деле полупрозрачная, и под ней видны крошечные кровеносные сосуды. Они могут быть тонкими, прямыми, извилистыми, расширенными, с ножками, неправильно ориентированными и т. Д. Сами сосуды всегда красные из-за своего содержимого (крови), и чем их больше, тем краснее голосовые связки на туманном изображении.

Волоконно-оптические изображения

Цифровой шум при оптоволоконной эндоскопии голосовых связок. Эти взгляды получены у одного и того же пациента в один и тот же день. Их берут с помощью оптоволоконного эндоскопа.Изображение слева снято над уровнем надгортанника. По мере того, как эндоскоп приближается к гортани на правом изображении, больше света отражается от гортани в эндоскоп. Цифровое усиление автоматически понижается процессором камеры. Ложные голосовые связки выглядят менее пестрыми. Меньшее количество пикселей интерпретируется оборудованием как красные. То же самое происходит с фотографиями вашего цифрового телефона. Ночные фотографии могут выглядеть так же хорошо при низком разрешении, как и дневные, но при увеличении изображения весь цифровой шум становится очевидным на фотографиях при слабом освещении.Итак, чтобы вылечить рефлюкс-ларингит, переместите камеру ближе к голосовым связкам. Покраснение уходит.

Чип камеры

Вот сравнение изображений оптоволоконной и чиповой камеры.

Эти взгляды получены у одного и того же пациента в один и тот же день. Левое изображение получено с помощью оптоволоконного эндоскопа, а правое изображение — с помощью эндоскопа с чипом на кончике. Поскольку чип находится на конце эндоскопа, свету не нужно проходить через оптические волокна, прежде чем он будет обработан чипом, поэтому доступно больше света.Цифровое усиление уменьшено. Также нет артефактов от самих волокон. Это более четкое изображение предполагает «меньше покраснений». Таким образом, еще один способ вылечить рефлюкс-ларингит — это купить и использовать лучшее оборудование.

Покраснение и капилляры

Вот случай грибкового ларингита, который лечили флуконазолом в течение одного месяца.

На левом изображении, если бы камера находилась дальше, голосовые связки могли бы показаться обследующему «красными», но при использовании высококачественного эндоскопа с чипом на кончике и перемещении относительно близко к голосовым связкам мы можем увидеть, что тяжи не красные, но есть очень заметные или выступающие капилляры.

После одного месяца лечения голос пациента становится более четким и понятным. Охриплость ушла. На изображении справа после лечения капилляры все еще присутствуют, но в гораздо меньшей степени расширены. Грибок вызывал воспалительную реакцию. Ему требовалось больше кровоснабжения, и сосуды на левой фотографии были расширены, чтобы обеспечить грибок необходимым питанием.

Дополнительная информация. Вы можете спросить, откуда я знаю, что причиной был грибок? Поскольку я использую эти два изолированных изображения только для демонстрации размера кровеносных сосудов, на самом деле при обследовании пациента было получено гораздо больше информации.Я подвинул эндоскоп ближе к голосовым связкам и визуализировал белую биопленку, покрывающую некоторые сосуды. На краях голосовых связок при большем увеличении и других деталях наблюдались отдельные приподнятые белые пятна. После лечения снижение кровоснабжения, расслоение биопленки привело к меньшей жесткости слизистой оболочки голосовых связок и более легкой вибрации голосовых связок, следовательно, более четкий голос и исчезновение ощущения охриплости. Суть в упрощенном смысле: левое изображение кажется более красным, чем правое.Тем не менее, концепция покраснения упускает из виду причину нарушения вибрации.

Аритеноидный отек и пахидермия

Аритеноиды и межкартинные области неинтересны с вокальной точки зрения. Весь звук обычно создается краями настоящих голосовых связок. Тем не менее, есть врачи, которые считают, что «обнаружениями гортани, связанными с LPR, являются черпаловидная эритема и эритема голосовых связок, гипертрофия задней спайки и отек черпаловидных желез». Важно отметить, что врачи, которые предлагают это, имеют в виду голос, и тем не менее они часто объединяют другие симптомы горла вместе с охриплостью.

Аритеноиды и межчелюстная слизистая оболочка даже не являются важной частью резонанса. Глотка, полость рта и носовая полость являются преобладающими факторами, определяющими резонанс.

Слизистая оболочка в области между голосовыми связками очень слабо прикреплена к подлежащим структурам (хрящам и мышцам). Он прикреплен неплотно, так что один набор хрящей может двигаться с минимальным ограничением. Эта рыхлая слизистая оболочка может набухать и менять цвет. Она может быть гладкой и беловатой, а может быть избыточной и гибкой, иногда отдаленно напоминающей кожу слона, и называется пахидермией.Однако эта ткань не участвует в издании звука, поэтому ее характеристики и описание обычно не соответствуют охриплости.

Вот случай охриплости. Можно сказать, что аритеноиды болотные и красные (если вы находитесь достаточно далеко).

Конечно, если эндоскоп приблизить, покраснение исчезнет. Также существует черпалоидная пахидермия.

Тем не менее, с точки зрения голоса, ни красный цвет, ни межличностная область не вибрируют.

Во время стробоскопии на высоте звука, где была слышна шероховатость, края голосовых связок были опухшими и неровными.

После лечения голос прояснился, а отек на краях голосовых связок уменьшился.

Прослушивание

Я подробно обсуждаю вокальные возможности как средство ориентирования при обследовании гортани. После того, как определена комбинация высоты звука и громкости, которая вызывает наибольшие вокальные нарушения, эту же комбинацию можно просмотреть во время стробоскопии голосовых связок.

Этой учительнице на пенсии сказали, что у нее «воспалены голосовые связки», и лечили преднизоном. Тем не менее, она была охрипшей.

Это мой экзамен с использованием чип-эндоскопа, вероятно, более качественное изображение, чем у обычного ЛОР. Тем не менее, с этой точки зрения я не могу идентифицировать какую-либо патологию.

Вид ее голосовых связок во время стробоскопии с шагом G4 (относительно высокий тон, при котором у нее есть некоторые нарушения голоса из-за утечки воздуха и перерывов в голосе) с помощью жесткого эндоскопа.Вдоль медиального края обеих голосовых связок на нижней виброгубе имеется утолщение. Левая голосовая связка (правая часть фото) имеет более толстую мозоль (или узелок). Слушая ее голос с разной высотой и громкостью, я понял, что ее голос больше всего ухудшается на высокой и низкой громкости. Я сосредоточил свое обследование на стробоскопии на этих голосовых условиях, и причина вибрационных нарушений стала очевидной. Даже если бы у нее временно улучшились общие противовоспалительные свойства преднизона, я не мог бы сразу прийти к выводу, что клинический ответ на эмпирическое лечение является надежным альтернативным подходом для подтверждения диагноза LPR .Гупта 2016, Ford 2005, Lechien 2018.

Вокально ориентированный экзамен — это точный экзамен. Нет необходимости использовать покраснение, воспаление, рефлюкс, LPR или GERD в качестве диагноза исключения.

Слизь

Слизь — признак рефлюкса? Слизь в норме. Это смазка для вибрации голосовых связок. Однако он имеет тенденцию накапливаться. Физика вибрации такова, что слизь имеет тенденцию накапливаться в наиболее ослабленной части вибрации. По сути, это часто указывает на патологию.

Этот учитель пения объяснил ее нарушение вокала при пении на высоких тонах плохой техникой. Когда я слушал, я мог слышать диплофонию, когда она пела выше C5. Когда я посмотрел на стробоскопию, в центре ее голосовых связок часто было скопление слизи.

Я попросил ее несколько раз очистить слизь (она имеет тенденцию повторяться). Затем я исследовал ее голосовые связки на сверх близком расстоянии на высоте C5 #, где я мог услышать нарушение.

С этой близкой точки зрения важной находкой являются крошечные вздутия на каждой голосовой связке.На этом шаге, показанном здесь с очищенной слизью, они касаются и разделяют голосовые связки на два отдельных вибрирующих сегмента. Передняя и задняя части ее голосовых связок вибрируют отдельно, и, поскольку эти сегменты имеют разную длину, они одновременно генерируют два различных звука — диплофонию.

В качестве дополнительной похвалы вы можете заметить, что не все капилляры идут параллельно краю голосовых связок. Несколько с каждой стороны имеют извилистую форму, но обычно идут ступенчато, перпендикулярно вибрационной границе.Они являются признаком неоднократного повреждения края центральной голосовой связки. Скорее всего, это не первый раз, когда она испытывает трудности с вокалом из-за чрезмерного использования вокала. Бегуны травмируют колени, переборщившие с вокалом травмируют центральный вибрационный край голосовых связок.

Ощущение избытка слизи или постназального затекания на самом деле является результатом не проблемы со слизью, а ослабленной вибрации, ведущей к скоплению слизи во время вокала. Это физика в действии, а не тихий рефлюкс в действии.

Реагирует на антирефлюксную терапию

12 февраля 2012: мы с певцом провели небольшой эксперимент, так как певец утверждал, что лекарство от рефлюкса очень помогло его голосу. Я видел его трижды, и каждый раз я не знал, принимает ли он какие-либо лекарства от рефлюкса или нет. После трех обследований он рассказал мне, что принимал ранитидин (Зантак) в течение двух недель до одного из обследований. Примечательным открытием было то, что когда он не принимал лекарства, его выделения были очень густыми и липкими.Когда он принимал лекарство ранитидин, блокатор гистамина-2, его выделения были очень жидкими. Я не знаю, играл ли кислотный рефлюкс какую-то роль, но похоже, что ранитидин, блокатор гистамина, разжижает выделения.

Нет ранитидина

обильная густая слизь

Осмотр через две недели ежедневного приема ранитидина

очень мало слизи

Позднее обследование, когда вы не принимаете ранитидин

Слизь снова густая.Я замечаю, что слизь распространяется по голосовым связкам и существенно не ухудшает его вибрации. Однако, если бы у него был отек голоса или другое нарушение вибрации, эта густая слизь имела бы тенденцию скапливаться в месте гашения вибраций и была бы очень заметна для него.

Это может объяснить, почему многие заболевания гортани кажутся частично улучшенными, по крайней мере, в течение некоторого периода времени, при лечении такими лекарствами, как ранитидин (Зантак) или ИПП. При нарушении вибрации голосовых связок секреция имеет тенденцию скапливаться в месте нарушения.Например, если на голосовой связке есть узелок или возвышение, секреты будут собираться в узелке, потому что он также не вибрирует на узелке. Точно так же согнутые голосовые связки будут собирать выделения с обоих концов. Следовательно, разжижение секрета приведет к уменьшению липкости на концах голосовых связок.

Если у вас охриплость голоса и вы видели ЛОР …

Я осмотрел более 15 000 голосовых пациентов. Большинство пациентов, которых я вижу по поводу проблем с голосом, которые уже проходили ЛОР, уже лечат рефлюкс лекарством, называемым ингибитором протонной помпы {например: Омепразол (торговые марки: Losec®, Prilosec®), Лансопразол (торговые марки: Превацид®, Зотон®, Ингибитол®) Эзомепразол (торговые марки: Nexium®) Пантопразол (торговые марки: Protonix®, Somac®, Pantoloc®) Рабепразол (торговые марки: Rabecid®, Aciphex®, Pariet®)} или блокатор h3 {например: Циметидин (торговая марка: Tagament®, Ранитидин (торговая марка: Zantac®)}.

Итак, если вам поставили диагноз рефлюкс как причину вашего голосового расстройства, и особенно если вы не улучшаете свое состояние, маловероятно, что вам нужно больше лекарств или что вам нужна антирефлюксная операция, чтобы исправить хриплый голос. Вполне вероятно, что вам потребуется более точный диагноз.

Мы с доктором Зубиаур опубликовали обзор того, как часто я вижу диагноз рефлюкс-ларингита, когда он не является причиной нарушения голоса:

Томас, Дж. П., Зубиаур, Ф.М., Избыточный диагноз ларингофарингеального рефлюкса как причины охриплости Eur Arch Otorhinolaryngol (2013) 270: 995

21 июня 2010 г .: См. Также статью на сайте slate.com о передозировке врачами антирефлюксных препаратов — «Рефлекс на лечение рефлюкса

».

Первичная инфекция гортани Cryptococcus neoformans: отличительная клиническая сущность

Open Forum Infect Dis. 2015 Dec; 2 (4): оф. 160.

Матье Бержерон

¹ Университет Лаваля,

Андре-Энн Ганье

¹ Университет Лаваля,

Матье Коте

² Отоларингологический центр

02

98 Центр отоларингологии

98 Жакаваль, Центр отоларингологии

98 Госпитальер Университета Квебека,

Роберт Дюбе

³ Анатомо-патология, Университетский госпитальер Квебека,

Рене Пеллетье

⁴ Медицинская микробиология и инфекционные заболевания, Медицинский центр Медицинского университета Квебека де Квебек, Квебек, Канада

¹ Университет Лаваля,

² Отоларингология

³ Анатомо-патология, Госпитальный университет Университета Квебека,

⁴ Медицинский центр микробиологии и инфекционной микробиологии de Québec, L’Hôtel-Dieu de Québec, Квебек, Канада

C или для переписки: Рене Пеллетье, доктор медицинских наук, Медицинская микробиология и инфекционные заболевания, Госпитальный университет Квебека, L’Hôtel-Dieu de Québec, 11 Кот-дю-Пале, Квебек, Квебек, Канада G1R2J6 ([email protected]).

Поступило 09 июля 2015 г .; Принято 22 октября 2015 г.

Авторские права © Автор 2015. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http: //creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/), который разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение работы на любом носителе при условии, что исходная работа не была изменена или преобразована каким-либо образом, и что работа правильно процитирована.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Cryptococcus neoformans может напрямую инфицировать голосовые связки. Эндоскопические данные не отличались от большинства инфильтративных заболеваний. Биопсия ткани была необходима для постановки диагноза. Ингаляционные кортикостероиды могут предрасполагать к инфекции, и флуконазол в дозе 400 мг в день в течение как минимум 6 недель оказался минимальным для достижения постоянного излечения.

Ключевые слова: Cryptococcus , флуконазол, грибковая инфекция, гортань, голосовые связки

Инфекции, вызываемые Cryptococcus neoformans , возникают в основном у хозяев с ослабленным иммунитетом и чаще всего проявляются либо как первичные инфекции нижних дыхательных путей, либо как вторичные диссеминированные процессы [1 ]. Cryptococcus neoformans был связан с контактом с пометами голубей [2]. Жизнеспособные частицы, переносимые воздухом, достигают дыхательных путей и вызывают первичный очаг инфекции в легких.Криптококковая пневмония может оставаться в легких, но также может распространяться в отдаленные органы и ткани, чаще всего в центральную нервную систему (ЦНС). Дефицит клеточного иммунитета хозяина увеличивает риск развития криптококковой инфекции [1]. Cryptococcus neoformans обладает определенными факторами вирулентности (такими как образование большой полисахаридной капсулы и накопление пигмента меланина в клеточной стенке) для обхода защиты хозяина.

Иногда сообщалось о поражениях гортани, связанных с подтвержденной инфекцией гортани Cryptococcus [3–16].Неспецифические клинические данные могут вызывать широкий спектр альтернативных диагнозов, что приводит к отсрочке соответствующего лечения.

Мы описываем отличительные результаты, относящиеся к криптококковой инфекции гортани, наряду с хорошо задокументированным случаем инфекции голосовых связок и обзором недавней литературы.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

78-летняя женщина была направлена ​​по поводу стойкой охриплости, развившейся в течение предыдущего месяца. Она постоянно лечилась ингаляциями будесонида от астмы легкой степени.Ее лекарства включали варфарин от хронической фибрилляции предсердий и пантопразол от гастроэзофагеального рефлюкса. У нее не было курения или факторов риска заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). О контакте с фекалиями голубей не сообщалось, но пациент был активным садовником.

Первое обследование с помощью гибкой ларингоскопии выявило двусторонние белесые поражения голосовых связок, совместимые с диагнозом грибковый ларингит. Не было клинического ответа на 3-недельный курс перорального флуконазола (100 мг в день).Последующее эндоскопическое обследование показало неправильные голосовые связки с эритроплакией — эритематозным участком на слизистой оболочке. Биопсия правой голосовой связки выявила неспецифическое хроническое воспаление с гиперплазией и дрожжевыми структурами под гиперкератозом. Второй трехнедельный курс перорального приема флуконазола (100 мг в день) был назначен с хорошим клиническим ответом на основании клинической переоценки при следующем контрольном визите.

Пациентка обратилась с похожим изменением голоса почти через год после первого приступа.Наблюдались выраженный отек и лейкоэритроплакия правой голосовой связки (рисунок). Была выполнена биопсия, которая выявила наличие многочисленных небольших почкующихся дрожжевых структур в нейтрофильном инфильтрате (рисунок). Положительное окрашивание альциановым синим и муцикармином выявило дрожжеподобные структуры, заключенные в большие капсульные полисахариды. Специфическое окрашивание по Фонтана-Мэйсон обнаружило присутствие меланина в клеточных стенках дрожжей. Этих совокупных результатов было достаточно для подтверждения диагноза инфекции C neoformans [17].Кроме того, нуклеиновая кислота C neoformans была обнаружена в парафиновой биопсии ткани с использованием анализа полимеразной цепной реакции с пангрибковыми праймерами, которые нацелены на гены рибосомной РНК и внутренние транскрибируемые спейсерные последовательности.

Левая панель показала диффузную опухоль на правой голосовой связке и нерегулярные пятна лейкоэритроплакии. Правый снимок был сделан через 2 месяца после прекращения приема флуконазола внутрь. Поражения заметно улучшились.

Четыре различных метода окрашивания биопсии голосовых связок определили, что заражающие дрожжи были Cryptococcus neoformans .Дрожжи, положительные по Шиффу с периодической кислотой (A), приобретают коричневый цвет при окрашивании по Фонтана-Мэйсону (B), что указывает на присутствие меланина. Капсулы полисахаридов окрашивали в розовый цвет по методу муцикармина (стрелка C) и в голубой по методу альцианового синего (стрелка D). Оригинальное увеличение, 600 ×.

Этот неожиданный диагноз требует полного медицинского обследования. Обширные физические и неврологические обследования были нормальными. Компьютерная томография грудной клетки и мозга не показала никаких признаков прошлой или настоящей инфекции.Общий анализ крови в норме. Тесты на криптококковый антиген и ВИЧ были отрицательными. Показаний к люмбальной пункции при отсутствии неврологических проявлений не было. Ежедневный пероральный прием флуконазола был увеличен до 400 мг. Снижена доза ингаляционных кортикостероидов. Ее симптомы постепенно исчезли, и прием флуконазола был прекращен через 15 недель терапии. Пациент оставался бессимптомным при последующих клинических обследованиях. Контрольная эндоскопия гортани была выполнена через 9 недель после завершения противогрибковой терапии.Все ранее описанные аномалии исчезли (рисунок).

Ретроспективно оценивалась первая биопсия голосовой связки, сделанная 10 месяцев назад. Сходные гистохимические характеристики были выделены, предполагая, что дрожжеподобные структуры, обнаруженные в то время, действительно были совместимы с C neoformans .

Обзор литературы

Мы извлекли медицинские публикации за 20 лет с использованием «криптококковой инфекции, голосовых связок, гортани, криптококкоза гортани и криптококка » в базе данных MEDLINE / PubMed.Ссылки из выбранных статей систематически просматривались на предмет дополнительных случаев.

Таблица включает 16 инфекций гортани, о которых ранее сообщалось в литературе, вместе с данным случаем. Было определенное преобладание мужчин (71%; 12 из 17 случаев) со средним возрастом 60 лет. Только 2 пациента задокументировали воздействие кур или голубей из окружающей среды. Основное заболевание могло быть предрасположенным к инфекции у 13 пациентов: 4 с ВИЧ-инфекцией (3 с критериями синдрома приобретенного иммунодефицита [СПИД]), 7 пациентов на глюкокортикоидных препаратах (включая 5 ингаляционных стероидов для местного применения) и 3 пациента с диабетом.Кроме того, 5 пациентов были заядлыми курильщиками. Частой первоначальной жалобой было сохранение охриплости голоса (100%). Примечательно, что никаких сопутствующих системных симптомов не было зарегистрировано в 14 из 15 поддающихся оценке случаев (93%). Кроме того, сывороточный криптококковый антиген был отрицательным у 9 из 11 оцениваемых пациентов. Титр 1 антиген-положительного пациента находился в низко-положительном диапазоне (1: 8).

Таблица 1.

Описание зарегистрированной инфекции гортани, вызванной Cryptococcus Neoformans

9037 M Диабет 55403 [7] 9040 3 Нормальный 9 0403 [8] противогрибковая терапия 9 0403 [15] 9099

Возраст / пол	Факторы хозяина	Воздействие	Системные симптомы	Эндоскопические симптомы	Эндоскопические данные	Лечение (суточная доза / продолжительность)	Клинический результат	Контрольная эндоскопия	Ref.
53 / M		Голуби	№	Масса (односторонняя)	Нет данных	Fluco (400 мг / 6 Вт)	Cure	Нормальный [5404]	Нормальный
60 / M	Диабет	Интенсивное курение	Нет	Веррукозное поражение	Нет данных	Fluco (/ 6 w)	Cure		[11]
Интенсивное курение	Нет	Полиплоидная масса (левый ВК)	Отрицательно	Иссечение очага поражения Без противогрибковой терапии	Отсутствует при наблюдении	Воспаление			Ингаляционные кортикостероиды		Нет	Лейкоплакия / эритема (правый ЖЕЛ)	Отрицательный	Итра (400 мг / 6 недель), затем флуко (400 мг / 10 недель)	Cure	[13]
58 / M	Ингаляционные кортикостероиды		Нет	Нерегулярное красное поражение (одностороннее)	Отрицательное	Fluco (400 мг / 8403 Вт)		[12]
64 / M	Ингаляционные кортикостероиды		Нет	Лейкоплакия	Нет данных	Флуко (400 мг / 44 Вт)		Нормально				Нормальный
44 / M	ВИЧ-инфекция	Интенсивное курение	Нет	Неровное, толстое, гиперемическое поражение (двустороннее)	Нет данных	Fluco (/ 12 недель)	Cure	[		]
79 / F	Ингаляционные кортикостероиды		Нет	Утолщение (двустороннее)	Отрицательное	Fluco (/ 26 w)	Cure
87 / M	Системные кортикостероиды	Интенсивное курение	Нет	Белое поражение с отеком и эритемой (двустороннее)	Нет данных	Fluco (400 мг / 8403 Вт) 9040	Нормальный	[9]
68 / F		Сильное курение	Нет	Гладкая сфероидно-кистозная масса (правая ВК)	Нет данных	Иссечение очагов 403		[3]
42 / M	AIDS		Нет	Нерегулярное поражение (двустороннее)	Отрицательное	Fluco (400 мг / 8 Вт)	Cure	Нормальное 6]
65 / F	AIDS		Да	Опухолевидное поражение	Положительное	Амфо B (3 недели), затем Fluco (400 мг / 26 недель)	D eath		[16]
47 ⁄ M		Куриный помет	Нет	Белый, выпуклые поражения и отеки	Отрицательный	Ampho4		Ampho B (12403)	[14]
61 / M	Системный кортикостероидный диабет		Нет	Экзофитная масса	Положительно (1: 8)	Флуко (200 мг / 6 недель)	Стойкая	Нормальная охриплость	[10]
46⁄M	AIDS		Нет данных	Эритема и отек	Отрицательно	Амфо B + Fluco (продолжительность неизвестна)	Лечение	Нормальное
31⁄F			Нет данных	Бородавчатое поражение (правый ВК)	Отрицательно	Нет лечения	Лечение	Отек
78 / F	Ингаляционные кортикостероиды		Нет	Лейкоэритроплакия (правая VC)	Отрицательная	Fluco (400 мг / 15403						Улучшение

Спектр эндоскопических находок варьировался от ограниченной локальной эритемы (n = 6) с лейкоплакией или без нее (n = 5) до местного отека (n = 4) или от бородавок до полиповидных поражений (n = 12).Поражения были описаны как двусторонние у 4 пациентов и односторонние в 7 случаях. У всех пациентов биопсия ткани была необходима для постановки правильного диагноза.

Удаление новообразования без противогрибковой терапии оказалось эффективным в 2 случаях, когда новообразование было полиповидным или четко очерченным. Один пациент не получил лечения, а 14 пациентов получали системные противогрибковые препараты. Первоначально амфотерицин-B лечили трех пациентов, один из которых был тяжелобольным больным СПИДом с инфекцией ЦНС и системными симптомами и впоследствии умер.

Одиннадцать пациентов получали противогрибковый препарат триазола в качестве единственного лечения. 10 из них предпочли флуконазол. Обычная суточная доза флуконазола составляла 400 мг, а продолжительность лечения составляла от 6 до 44 недель (в среднем 8 недель). Из 14 пациентов, подлежащих оценке, только у 1 были стойкие симптомы после завершения лечения. Десяти пациентам было проведено эндоскопическое обследование после лечения. Семь пациентов были полностью вылечены, у одного улучшилось состояние, а у двух было стойкое воспаление или отек.

ОБСУЖДЕНИЕ

Инфекция гортани Cryptococcus наблюдалась спорадически [3–16]. В описанных случаях как неспецифические местные симптомы, так и отсутствие очевидного воздействия источника окружающей среды задерживали постановку правильного диагноза. Поскольку результаты эндоскопии были разнообразными и неспецифическими, биопсия имела решающее значение для постановки диагноза. Наличие дрожжеподобных структур в глубокой воспалительной реакции доказало, что C neoformans был причиной хронической местной инфекции.Тот факт, что у многих пациентов не было доказательств респираторной или системной инфекции наряду с отрицательным сывороточным антигеном, предполагает, что гортань могла быть первым и единственным местом заражения Cryptococcus .

Только 4 из 17 зарегистрированных пациентов были ВИЧ-инфицированы. Наиболее частым фактором предрасположенности к инфекции Cryptococcus у пациентов, не страдающих СПИДом, было использование высоких доз кортикостероидов надпочечников [18]. В этой серии 7 пациентов получали глюкокортикоидные препараты, 5 из них принимали ингаляционные стероиды как единственный фактор риска.Мы подозревали, что ингаляционные кортикостероиды могут ослабить местную защиту и предрасположить к развитию инфекции Cryptococcus на уровне голосовых связок.

Текущие рекомендации по лечению инфекций Cryptococcus не касаются специфического лечения инфекций, затрагивающих голосовые связки [19]. В данном случае несколько курсов приема низких доз флуконазола не смогли уничтожить инфекцию. В другом случае охриплость голоса сохранялась после 6 недель приема флуконазола в дозе 200 мг в день.Оказалось, что более высокая доза флуконазола важна для окончательного искоренения инфекции. Это подтверждается эпидемиологическими данными, показывающими, что изоляты C neoformans обычно проявляют пониженную чувствительность к флуконазолу по сравнению с изолятами Candida [20]. Все инфекции, которые лечили в течение не менее 6 недель с помощью флуконазола в дозе 400 мг в день, разрешились.

Текущие клинические руководства по лечению криптококковой инфекции рекомендуют снижение системных доз кортикостероидов у иммуносупрессивных хозяев [19].Представляется разумным провести экстраполяцию, чтобы рассмотреть возможность снижения или прекращения приема ингаляционных стероидов в рамках лечения криптококковых инфекций голосовых связок.

ВЫВОДЫ

Несмотря на небольшое количество и ретроспективный характер зарегистрированных случаев, мы смогли описать наиболее важные клинические данные, относящиеся к инфекции голосовых связок C neoformans . Эта сущность могла представлять собой уникальную первичную местную инфекцию, которой способствовало использование ингаляционных кортикостероидов.Биопсия ткани была необходима для постановки диагноза. Для излечения требовалось полное местное иссечение или интенсивная противогрибковая терапия. Клиницисты должны учитывать инфекцию голосовых связок C neoformans при дифференциальной диагностике пациентов с хронической охриплостью голоса, особенно среди пациентов, принимающих стероиды.

Благодарности

Возможный конфликт интересов. Все авторы: о конфликтах не сообщалось.

Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов.

Ссылки

1. Chayakulkeeree M, Perfect JR .. Криптококкоз. Инфекция Dis Clin North Am 2006; 20: 507–44, v-vi. [PubMed] [Google Scholar] 2. Delgado AC, Taguchi H, Mikami Y et al. . Криптококкоз человека: взаимосвязь экологических и клинических штаммов Cryptococcus neoformans var. neoformans из городской и сельской местности. Микопатология 2005; 159: 7–11. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бамба Х., Татемото К., Иноуэ М. и др. . Случай кисты голосовых связок с криптококковой инфекцией.Отоларингол Хирургия головы и шеи 2005; 133: 150–2. [PubMed] [Google Scholar] 4. Браунинг Д.Г., Шварц Д.А., Хурадо Р.Л. Криптококкоз гортани у больного СПИДом: необычная причина грибкового ларингита. South Med J 1992; 85: 762–4. [PubMed] [Google Scholar] 5. Chang YL, Hung SH, Liu CH et al. . Криптококковая инфекция голосовых складок. Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health 2013; 44: 1043–6. [PubMed] [Google Scholar] 6. Chongkolwatana C, Suwanagool P, Suwanagool S et al. . Первичная криптококковая инфекция гортани у больного СПИДом: история болезни.J Med Assoc Thai 1998; 81: 462–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Фриш М, Гнепп ДР. Первичная криптококковая инфекция гортани: описание случая. Отоларингол Хирургия головы и шеи 1995; 113: 477–80. [PubMed] [Google Scholar] 8. Гордон Д.Х., Стоу Н.В., Япа Х.М. и др. . Криптококкоз гортани: клиника и лечение редкой причины охриплости. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2010; 142: S7–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Исааксон JE, Frable MA. Криптококкоз гортани. Отоларингол Хирургия головы и шеи 1996; 114: 106–9.[PubMed] [Google Scholar] 10. Кершнер Дж. Э., Ридли МБ, Грин Дж. Гортанный Криптококк . Лечение флуконазолом перорально. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 1995; 121: 1193–5. [PubMed] [Google Scholar] 11. МакГрегор Д.К., Цитрон Д., Шахаб И. Криптококковая инфекция гортани, имитирующая рак гортани. South Med J 2003; 96: 74–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Миттал Н., Коллиньон П., Фам Т., Робби М. Криптококковая инфекция гортани: отчет о болезни. Дж Ларингол Отол 2013; 127: S54–6.[PubMed] [Google Scholar] 13. Надроус Х.Ф., Рю Дж. Х., Льюис Дж. Э., Сабри А. Н.. Криптококковый ларингит: клинический случай и обзор литературы. Энн Отол Ринол Ларингол 2004; 113: 121–3. [PubMed] [Google Scholar] 14. Риз М.С., Colclasure JB. Криптококкоз гортани. Арка Отоларингол 1975; 101: 698–701. [PubMed] [Google Scholar] 15. Смоллмен Л.А., Магазины ОП, Уотсон М.Г., Пропс Д.В. Криптококкоз гортани. Дж Ларингол Отол 1989; 103: 214–5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Zeglaoui I, Belcadhi M, Mani R et al.. Криптококкоз гортани, выявляющий СПИД: отчет о болезни. Рев Ларингол Отол Ринол (Борд) 2009; 130: 307–11. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ласкано О., Спейтс В. О. мл., Стриклер Дж. Г. и др. . Комбинированные гистохимические окрашивания в дифференциальной диагностике Cryptococcus neoformans . Мод Pathol 1993; 6: 80–4. [PubMed] [Google Scholar] 18. Даймонд РД, Беннетт Дж. Факторы прогноза при криптококковом менингите. Исследование 111 случаев. Энн Интерн Мед 1974; 80: 176–81. [PubMed] [Google Scholar] 19. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F et al.. Руководство по клинической практике лечения криптококковой инфекции: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis 2010; 50: 291–322. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Pfaller MA, Castanheira M, Diekema DJ et al. . Распределение МИК дикого типа и эпидемиологические пороговые значения для флуконазола, позаконазола и вориконазола при тестировании Cryptococcus neoformans , как определено методом микроразбавления бульона CLSI. Диагностика микробиологической инфекции 2011; 71: 252–9.[PubMed] [Google Scholar]

195813006 — Хронический гиперпластический ларингит

Код SNOMED	195813006
имя	Хронический гиперпластический ларингит
статус99 9037 903009 4444 статус активный статус статус 01-31 полностью указанное имя (имена) Хронический гиперпластический ларингит (заболевание) синонимы Хронический гиперпластический ларингит Хронический гипертрофический ларингит Клинический курс Хронический атрибуты — группа1 Сопутствующая морфология Хроническое пролиферативное воспаление 123749006 Структура обнаружения родители иерархии выбор возможных путей SNOMED CT Concept 138875005 Клинический результат 404684003 404684003 Обнаружение по сайту 118234009 конкретные структуры тела или ткани 363170005 Воспаление отдельных органов тела 363169009 Ларингит 45 9 Гипертрофический ларингит 173 Хронический гиперпластический ларингит 13754 9089 9089 9089 9089 CT7513006 64572001 Воспалительное заболевание 128139000 Хроническое воспалительное заболевание 128294001 Хронический ларингит 29951006 Хронический гиперпластический ларингит 195813006 предки отсортированы от наиболее к наименее специфическим на основе кодов пешеходных переходов ® и из клинических концепций SNOMED CT®.Прямое и обратное сопоставление позволяет легко переходить между наборами кода. Инструмент перехода Map-A-Code легко преодолевает несколько кодов между наборами кодов. Доступ к этой функции доступен для следующих продуктов: CPT® to SNOMED Пешеходные переходы знак INsign UP Препятствие воздушному потоку и дисфония у некурящих В то время как подавляющее большинство бремени ХОБЛ в мире приходится на вызванные хроническим вдыханием табачного дыма (> 90%) и выхлопными газами биомассы, особенно при использовании для приготовления пищи и обогрева в домашних условиях, наш пациент не подвергался воздействию.Дефицит альфа-1-антитрипсина следует рассматривать, если имеется обструкция воздушного потока и эмфизема с минимальным воздействием или без него. Тем не менее, ее уровень альфа-1-антитрипсина был нормальным, а на компьютерной томографии грудной клетки эмфиземы не было. У нее не было астмы, и исторически не было ответа на пробу бронходилататора во время спирометрии. Кроме того, она не показала симптоматического улучшения при терапии ингаляционными или пероральными кортикостероидами. Наличие у нашего пациента паралича голосовых связок или, возможно, дисфункции вызывает беспокойство по поводу частичной фиксированной обструкции внегрудных верхних дыхательных путей.Однако на вдохе и выдохе контуры контура объема потока не «сглаживаются» или «плато», что может указывать на фиксированное или переменное ограничение потока в верхних дыхательных путях. Хотя спирометрических доказательств значительной обструкции верхних дыхательных путей нет, у нее, вероятно, основной крикоаритиноидный артрит как осложнение хронического ревматоидного заболевания. Крикоаретиноидный артрит может осложнить интубацию трахеи и, как сообщалось, стал причиной внезапного паралича голосовых связок и дыхательной недостаточности (9,10), а также был вероятной причиной эпизода дыхательной недостаточности.У этого пациента серонегативный ревматоидный артрит, который вызывает клиническое подозрение на облитерирующий бронхиолит (OB) и крикоаретиноидный артрит. OB — редкая, но важная причина хронической обструкции дыхательных путей. Основным дефектом вентиляции при акушерстве является обструктивная болезнь дыхания с гиперинфляцией легких или без нее. Бронходилататорный ответ обычно отсутствует. Рентгенограммы грудной клетки могут быть нормальными или показывать наличие газовой ловушки. КТ с высоким разрешением обычно является нормальным явлением или имеет признаки захвата газа, лучше всего демонстрируемые мозаицизмом при маневрах на вдохе и выдохе.Гистопатологически OB характеризуется сужением просвета мелких дыхательных путей. Этот гистопатологический паттерн называется «констриктивным бронхиолитом», потому что стенки перепончатых и респираторных бронхиол концентрически сужены или уничтожены неспецифическим воспалением, клеточной гиперплазией и фиброзом, которые не связаны с дыхательными путями. Альвеолярные стенки и протоки сохранены, что помогает отличить OB от облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией (BOOP), которая теперь известна как криптогенная организующая пневмония (COP).Важно отличать OB от BOOP / COP. Хотя оба объекта являются неспецифическими тканевыми находками и имеют общие ассоциированные состояния и аналогичный дифференциальный диагноз, они клинически и гистопатологически различны. BOOP / COP гистопатологически определяется как «пролиферативный бронхиолит», который характеризуется региональными внутрипросветными фиброзными зачатками и воспалительными изменениями с заметными пенистыми макрофагами, которые распространяются в альвеолярные пространства. Клинически диффузное поражение бронхиол при БО обычно проявляется обструкцией воздушного потока с гиперинфляцией или без нее, как упоминалось выше.Хотя BOOP / COP аналогичным образом ассоциируется с сужением и обструкцией терминальной бронхиолы и альвеолярного пространства, региональное поражение с сохранением прилегающих дыхательных путей приводит к преимущественно рестриктивному процессу. Ревматоидный артрит (РА) давно ассоциируется с OB. Первоначально предполагалось, что он связан с использованием пеницилламинов и / или терапии золотом, но OB был обнаружен у пациентов с РА, не подвергавшихся лечению. Хотя РА является наиболее распространенным заболеванием соединительной ткани, связанным с ОВ, была обнаружена связь с системной красной волчанкой, язвенным колитом и полимиозитом.ОБ является структурным осложнением хронического отторжения в аллотрансплантатах сердце-легкие и легкие и наблюдается в естественных легких реципиентов трансплантата костного мозга, что является возможным результатом реакции трансплантат против хозяина. OB также ассоциируется с травмой при вдыхании от воздействия токсичных паров (аммиак, хлор, минеральная пыль и диоксид серы). Было замешано несколько респираторных инфекций, включая аденовирус, Mycoplasma pneumoniae и респираторно-синцитиальный вирус. Недавно диацетил (масляный ароматизатор в попкорне, который используется в микроволновых печах) был признан летучим токсином, ответственным за ОВ в «легких рабочих попкорна».«Наконец, некоторые случаи действительно идиопатические. Литература, касающаяся OB, состоит в основном из описаний случаев и серий случаев, большинство из которых не получили подтверждения ткани из-за серьезности обструкции воздушного потока или отсутствия неотложной клинической необходимости. привело к неполному пониманию естественного течения OB и его реакции на лечение. В нескольких статьях подробно описывается ряд пациентов с OB, включая анамнез, физиологические характеристики и клинические исходы.Geddes (1) описал быстро прогрессирующую форму OB у шести пациентов с коллагеновыми сосудистыми заболеваниями. Вскрытие показало воспаление стенок, фиброз и облитерацию просвета, ответственные за хроническую обструкцию дыхательных путей. Впоследствии серия случаев основывалась на систематическом исключении астмы, хронического бронхита, эмфиземы, бронхоэктазии, компрессии внешних дыхательных путей, саркоидоза, криптогенных фиброзирующих альвеолитов, эозинофильной гранулемы, легочного гемосидероза, рецидивирующего полихондрита, трахеобронхиального амилоида и т. Д.Turton (2) рассмотрел 2094 случая обструкции воздушного потока, обнаружив (10) без установленной причины. Девять женщин были в возрасте от 27 до 67 лет. У пяти был диагностирован ревматоидный артрит за 2-11 лет до появления респираторных признаков и симптомов. При аускультации часто наблюдались хрипы и скрипы на вдохе. Рентгенограммы грудной клетки в целом были нормальными, а исследование легочной функции показало различную степень обструкции воздушного потока без обратимости бронходилататора, а также со значительным улавливанием грудных газов и сниженной диффузионной способностью для монооксида углерода.Бронхография показала генерализованную облитерацию дыхательных путей менее 3 мм. На момент публикации пять пациентов выжили не менее 10 лет с момента появления симптомов. Общая невосприимчивость к лечению отличает OB от большинства других причин хронической обструкции дыхательных путей. Открытая биопсия легкого требуется редко, но ее можно рассмотреть, если история болезни, клинические факторы или рентгенологические данные затрудняют принятие диагностического решения. Трансбонхиальная биопсия полезна для выявления хронического отторжения при трансплантации легких при подозрении на OB, но, похоже, не играет роли в других условиях.Анализ оксида азота в выдыхаемом воздухе не играет роли в диагностике акушерства. Ранние исследования предполагают, что терапия антагонистами TNF-альфа может улучшить функцию легких у пациентов с РА и OB (6). Макролидные антибиотики могут улучшить обструкцию дыхательных путей при бронхиолите после трансплантации костного мозга (7). У нашей пациентки отмечалось значительное улучшение симптомов со стороны суставов и исчезновение охриплости после 6 месяцев терапии метотрексатом. Спирометрия и одышка без изменений. Она хорошо осведомлена о вакцинах от пневмококка и гриппа, использует бронходилататоры длительного и короткого действия и регулярно участвует в реабилитации легких. Хронический фарингит | Ада Что такое хронический фарингит Также известный как постоянная боль в горле, хронический фарингит отличается от острого фарингита тем, что длится значительно дольше и не поддается лечению от острого фарингита. Фарингит — воспалительное заболевание задней части глотки, глотки. Острый фарингит встречается чаще, и симптомы обычно проходят в течение десяти дней. Лечение острого фарингита обычно направлено на устранение симптомов.Большинство случаев острого фарингита носят вирусный характер, но есть и бактериальные. Антибиотики полезны только в том случае, если бактериальная инфекция является причиной острого фарингита. Но даже если он явно бактериальный, что иногда бывает трудно определить, лечение антибиотиками не обязательно рекомендуется для всех групп пациентов. Однако хронический фарингит может быть вызван рядом различных факторов, помимо инфекции. При хроническом фарингите болезненность либо не проходит, либо часто повторяется.Фарингит может быть хроническим, если ангина длится более нескольких недель. Существует несколько основных причин хронического фарингита, и лечение зависит от основной причины. Симптомы хронического фарингита Симптомы хронического фарингита напоминают симптомы острого фарингита и включают: Дискомфорт или боль в горле Кашель Охриплость Ощущение першения в горле Ощущение чего-то застрявшего в горле Затруднение глотания Усталый голос, чаще встречается у людей, которые поют или говорят, зарабатывая себе на жизнь Головная боль Лихорадка Приложение Ada может помочь вам проверить ваши симптомы.Загрузите бесплатное приложение или узнайте больше о том, как оно работает. Причины хронического фарингита Хронический фарингит имеет множество возможных первопричин, и если боль в горле не проходит даже после курса антибиотиков, лучше всего обратиться за медицинской помощью. Хронический фарингит может быть вызван такими факторами, как: Дым или загрязнители окружающей среды Инфекция Аллергия или аллергические реакции, такие как эозинофильный эзофагит Кислотный рефлюкс Рак горла, в редких случаях Дым и загрязнители окружающей среды Дым содержит мелкие частицы твердых, газообразных и жидких веществ, переносимых воздухом, и может содержать вредные химические вещества, а также фрагменты сгоревшего материала.Дым может образовываться при сжигании табака, дерева, травы, угля, пластика, конструкций, ям для сжигания, пожаров на свалках, автомобильных выхлопных газов, промышленных выхлопных газов или почти любого другого горючего материала или деятельности, которая включает сжигание углерода. Конкретные химические вещества и частицы, содержащиеся в дыме, зависят от того, что производит дым. Загрязнение мелкими частицами является распространенной проблемой в городских районах, а также в домашних хозяйствах и неосвоенных районах , которые используют дрова и уголь для обогрева и / или приготовления пищи. Степень, в которой дым и другие переносимые по воздуху загрязнители окружающей среды могут вызывать боль в горле и проблемы с легкими, варьируется от человека к человеку, но, когда возникают проблемы, они обычно проявляются в виде сухости, боли в горле, насморка и кашля. Длительное или частое воздействие дыма может вызвать стойкий фарингит. Хронический тонзиллит Другой частой причиной стойкой боли в горле является инфекция структур в горле или вокруг него. У людей, у которых еще остались миндалины, чаще всего поражаются эти структуры.Это известно как тонзиллит, и другие симптомы, которые могут присутствовать, включают: Кашель Лихорадка Тошнота и рвота Болезненное глотание Увеличение лимфатических узлов Головная боль Боль в животе Подробнее о Тонзиллите » Аллергический ринит Аллергический ринит, также известный как сенная лихорадка, представляет собой состояние, при котором иммунная система организма агрессивно реагирует на безвредные частицы, такие как пыльца, плесень или шерсть домашних животных.В зависимости от того, что вызывает иммунный ответ, аллергический ринит может вызывать симптомы сезонно или круглый год. При аллергическом рините организм реагирует на аллерген высвобождением гистаминов, которые вызывают воспаление слизистой оболочки носовых пазух, глаз и ноздрей. Заложенность носа, чихание, постназальное выделение и зуд в горле — все это общие симптомы аллергического ринита. См. Этот ресурс о сенной лихорадке для получения дополнительной информации. Полезно знать: При постназальном выделении слизистые железы носа и горла производят чрезмерное количество густой слизи, что может вызвать отек и раздражение глотки.Постназальное выделение жидкости и зудящее, болезненное горло, связанное с аллергическим ринитом, могут вызывать повторяющуюся или постоянную боль в горле. Ларинго-глоточный рефлюкс Ларингофарингеальный рефлюкс (LPR) — это заболевание, связанное с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD), при которой рефлюкс пищеварительных кислот из желудка достигает задней стенки глотки и носовых дыхательных путей. У взрослых симптомы включают: Чувство жжения или боли в горле. Охриплость. Постназальный капельница. Затрудненное глотание. Ощущение, будто что-то застряло в горле. Приложение Ada может помочь вам проверить ваши симптомы. Загрузите бесплатное приложение или узнайте больше о том, как оно работает. LPR может быть вызвано диетическими проблемами, аномалиями сфинктеров пищевода и избыточным весом. Во многих случаях определенные продукты могут быть связаны с LPR. К ним относятся: Спирт Кофеин Жирная пища Острые продукты Стресс и курение также могут вызывать LPR.Возможно иметь LPR без ГЭРБ или иметь ГЭРБ без LPR. Эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит — это заболевание пищевода, при котором аллергические реакции вызывают раздражение, а иногда и сужение пищевода. Это раздражение может быть результатом пищевой аллергии или аллергии на окружающую среду. Эозинофильный эзофагит невозможно диагностировать с помощью стандартных тестов на аллергию. и трудно точно определить, какие продукты вызывают проблему, поскольку при этом заболевании аллергические реакции часто проявляются позже. Симптомы эозинофильного эзофагита включают: Боль в горле Изжога Затруднение при глотании, особенно сухой или плотной пищи. Болезненное глотание Повторяющиеся боли в животе Тошнота и рвота Пища застревает в суженном пищеводе. Помимо вышеперечисленных симптомов, дети с этим заболеванием могут отказываться от еды, терять подвижность или рвать после еды. Пища, застрявшая в пищеводе (пищевое застревание), является неотложной медицинской помощью для детей и взрослых, и в случае ее возникновения следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Рак горла Рак горла — довольно редкая причина хронической боли в горле, но, тем не менее, довольно серьезная причина, если она возникнет. Рак горла обычно начинается в гортани (голосовой ящик) или глотке, и боль в горле является лишь одним из ряда симптомов. Другие симптомы включают: Затруднение глотания Боль в горле Одышка Хронический кашель Изменения голоса / хрипота Чувство чего-то застрявшего в горле Комки в шее или горле Отек шеи Кровотечение изо рта или носа Незапланированная, необъяснимая потеря веса Самыми важными факторами риска рака горла являются курение и употребление алкоголя. Диагностика и лечение хронического фарингита Хронический фарингит часто указывает на наличие основной проблемы, и лечение для ее облегчения включает лечение основной причины. Чтобы облегчить боль в горле, люди с хроническим фарингитом могут полоскать горло теплыми солевыми растворами, оставаться хорошо гидратированным, избегать курения и снимать боль с помощью безрецептурных лекарств, таких как парацетамол / парацетамол. Однако необходимо устранить первопричину. В случае хронического фарингита, вызванного дымом или загрязнителями окружающей среды , человека необходимо удалить из окружающей среды, в которой присутствует дым. Тонзиллит обычно лечится интенсивным курсом антибиотиков. Если заболевание рецидивирует часто или является особенно тяжелым, можно рассмотреть возможность тонзиллэктомии. Тонзиллэктомия — это относительно несложная хирургическая процедура, которая не вызывает сильной послеоперационной боли. Для получения дополнительной информации см. Этот ресурс по тонзиллиту. Аллергический ринит часто лечат с помощью назальных спреев, солевых спреев и отпускаемых без рецепта лекарств от аллергии. В более тяжелых случаях следует проконсультироваться со специалистом по ушам, носу и горлу (ЛОР). Для получения дополнительной информации см. Этот ресурс об аллергическом рините. Ларинго-глоточный рефлюкс можно лечить с помощью изменения образа жизни, чтобы удалить триггеры, такие как стресс и лишний вес, изменения в питании и лекарства. Ингибиторы протонной помпы, такие как эзомепразол или омепразол, часто являются препаратами первой линии, используемыми для лечения LRP в тех случаях, когда изменения образа жизни кажутся недостаточными. Людям, у которых LPR является результатом физических нарушений пищевода, может потребоваться операция для облегчения заболевания. Эозинофильный эзофагит обычно диагностируется гастроэнтерологом или ЛОР-специалистом и лечится элиминационной или элементарной диетой, чтобы изолировать, а затем удалить пищевые триггеры. Помимо диеты, симптомы можно лечить кортикостероидами и ингибиторами протонной помпы. Рак горла Лечение зависит от типа рака, его локализации и степени распространенности. Если диагноз рака горла подтвержден, варианты лечения включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию. В результате хирургического вмешательства излечивается до восьми из десяти случаев рака горла на ранней стадии, в то время как лучевая терапия также часто бывает успешной. В некоторых случаях хирургическое вмешательство и лучевая терапия могут использоваться в комбинации. Swiss Medical Weekly — Экстраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: кашель, астма, ларингит, боль в груди Элиф Саритас Юксель, Майкл Ф.Ваези Отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания, Центр глотания и расстройств пищевода, Медицинский центр Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США Резюме Гастроэзофагеальный рефлюкс — распространенное заболевание, которым страдают многие пациенты в разных частях мира. Обычно проявляется классическими проявлениями изжоги и срыгивания; однако у некоторых он также может проявляться внепищеводными проявлениями, такими как хронический кашель, ларингит, астма или боль в груди.Обычно используемые диагностические тесты, такие как эзофагогастродуоденоскопия и амбулаторный мониторинг pH или импеданса при гастроэзофагеальном рефлюксе, менее полезны при экстраэзофагеальных синдромах из-за их низкой чувствительности и специфичности. В отличие от этого, эмпирические испытания ИЦП оказались экономически эффективными; однако для достижения эффективности пациентам может потребоваться длительное лечение. Диагностическое тестирование с мониторингом pH и импеданса обычно предназначено для пациентов с частичным или плохим ответом на начальное лечение ИПП.Плохой ответ на терапию ИПП может быть важным индикатором негастроэзофагеальных причин рефлюкса для симптомов пациентов и должен инициировать поиск других потенциальных причин. Ключевые слова: синдром экстраэзофагеального рефлюкса; хронический ларингит; астма; хронический кашель; рефлюкс Вступление Экстраэзофагеальная рефлюксная болезнь (ВЭРБ) представляет собой широкий спектр проявлений, в основном связанных с верхними и нижними дыхательными путями, таких как ларингит, астма, хроническая обструктивная болезнь легких, кашель, охриплость голоса, постназальная капельная болезнь — синусит, средний отит, рецидивирующая пневмония и гортани. рак.Внесердечная боль в груди обычно группируется среди синдромов пищевода Монреальской классификацией [1] (рис. 1), но не является одним из общих симптомов типичного гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), то есть изжоги и срыгивания [2]. Диагноз и рекомендации по начальной эмпирической терапии для пациентов с подозрением на несердечную боль в груди, связанную с рефлюксом, аналогичны таковым при экстраэзофагеальном рефлюксе, поэтому они включены в эту главу. полноэкранный Рисунок 1 GER способствует возникновению экстраэзофагеальных синдромов посредством двух механизмов: прямого (аспирация) или косвенного (опосредованного блуждающим нервом) механизма [1, 3–6].Рефлюкс гастродуоденального содержимого в пищевод и гортань можно разделить на «высокий» или «дистальный» [7]. Патогенез «высокого» пищеводного рефлюкса включает рефлюкс, который пересекает пищевод и вызывает кашель либо путем прямой стимуляции глотки, либо гортани, либо путем аспирации, и вызывает кашлевой ответ трахеи или бронхов. При «дистальном» пищеводном рефлюксе кашель может быть вызван вагально-опосредованным трахеально-бронхиальным рефлексом [7, 8]. Эмбриологические исследования показывают, что пищевод и бронхиальное дерево имеют общее эмбриологическое происхождение и нервную иннервацию через блуждающий нерв.Изменения градиента давления между брюшной и грудной полостями во время кашля могут привести к циклу кашля и рефлюкса [8, 9]. Нарушение любого из нормальных защитных механизмов, таких как нарушение механического барьера для рефлюкса (нижний сфинктер пищевода) или нарушение моторики пищевода, может привести к прямому контакту вредного гастродуоденального содержимого с гортань или дыхательными путями [10, 11]. В этой статье мы обсудим последние данные о связи между внепищеводными проявлениями ГЭР, такими как хронический кашель, ларингит и астма, а также несердечной болью в груди пищеводного происхождения.Обсудим актуальные рекомендации по диагностике и вариантам лечения этой сложной группы пациентов. Кашель, связанный с рефлюксом Хронический кашель, определяемый как кашель продолжительностью более 8 недель, является распространенным заболеванием, которое оценивается врачами в США [12, 13]. У некурящих пациентов с нормальным рентгеновским снимком грудной клетки, которые не принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), наиболее частыми причинами кашля являются постназальный капельный синдром (PNDS), астма, гастроэзофагеальный рефлюкс и хронический бронхит, а также эти четыре состояния. может составлять до 90% случаев хронического кашля [14] (рис.2). По и др. обнаружили, что только GER являлся причиной кашля у 13% исследуемой популяции, в то время как у 56% пациентов он был фактором, способствующим сохранению кашля [8]. Оценка хронического кашля обычно начинается с диагностического протокола, разработанного Irwin et al. [15]. Этот протокол оценивает пациентов с хроническим кашлем, которые имеют нормальные рентгеновские снимки грудной клетки и не принимают ингибиторы АПФ, по трем наиболее частым причинам кашля: синдром постназального капельного синдрома (PNDS), астма и GER. После исключения ПНПН и астмы пациенты могут пройти обследование на ГЭР.Важно понимать, что хронический кашель может возникать по крайней мере по двум причинам: 1) прямой рефлюкс гастродуоденального содержимого, и в этом случае ларингит может быть очевиден при осмотре гортани. В этом случае пациенту может быть поставлен диагноз ларингофарингеальный рефлюкс (LPR) и назначено соответствующее лечение. 2) Хронический кашель также может возникать косвенно через механизмы блуждающего нерва, и в этом случае раздражение гортани может быть незаметным. полноэкранный Рисунок 2 Диагностика хронического кашля, связанного с ГЭР, может быть сложной задачей, поскольку у многих пациентов не всегда проявляются типичные симптомы рефлюкса.Подсчитано, что до 75% пациентов с кашлем, связанным с ГЭР, не проявляют классических симптомов рефлюкса (то есть изжоги и срыгивания) [4, 16]. Эверетт и др. обнаружили, что только у 63% обследованных пациентов с кашлем наблюдаются классические симптомы рефлюкса [17]. Пациенты с кашлем, связанным с ГЭР, могут описывать кашель, который возникает в основном в течение дня, в вертикальном положении, во время фонации, при вставании с постели или кашель, связанный с приемом пищи. Этот процесс еще больше усложняется тем фактом, что не существует диагностических тестов, которые позволили бы определить ГЭР как причину хронического кашля. Эзофагогастродуоденоскопия (EGD) и 24-часовой мониторинг pH пищевода имеют некоторые проблемы при использовании для оценки рефлюкса как причины хронического кашля. EGD используется для оценки наличия эзофагита и других аномалий слизистой оболочки, таких как пищевод Барретта, у пациентов с подозрением на GER. Сложность использования этого теста в качестве диагностического инструмента при кашле, вызванном рефлюксом, заключается в том, что часто наблюдается плохая корреляция между результатами эзофагита и кашлем пациентов.Например, Baldi et al. обследовали 45 пациентов, страдающих хроническим кашлем с ФГДС [14]. 55% их основной группы жаловались на классические симптомы рефлюкса; однако только 15% исследуемой популяции страдали эзофагитом, подтвержденным эндоскопией. Таким образом, существует низкая чувствительность к EGD в установлении связи между хроническим кашлем и результатами исследования пищевода. Большинство пациентов с хроническим кашлем будут иметь нормальные результаты эндоскопии. 24-часовой мониторинг pH пищевода имеет 90% чувствительность в диагностике аномального воздействия кислоты на пищевод у пациентов с ГЭР; однако у него есть ограничения у пациентов с хроническим кашлем, и показано, что его специфичность составляет всего 66% в этой популяции [7, 9, 18–21].Одним из важных преимуществ мониторинга pH при хроническом кашле может быть способность коррелировать эпизоды пищеводного рефлюкса с симптомами кашля с помощью двух наиболее часто используемых показателей; индекс симптомов (SI) или вероятность ассоциации симптомов (SAP). Однако недавнее исследование Slaughter et al. Пришло к выводу, что индексы SI и SAP могут быть истолкованы чрезмерно и склонны к неправильной интерпретации. Они предположили, что до тех пор, пока пациенты с ГЭР, резистентные к терапии ИПП, не имеют высоких показателей кислотного воздействия на пищевод, индексы SI и SAP в лучшем случае являются, по существу, случайными [22].Baldi et al. использовали 24-часовой мониторинг pH в своем исследовании, оценивая пациентов с хроническим кашлем, связанным с рефлюксом [14]. Они обнаружили, что у 53% пациентов был патологический рефлюкс; тем не менее, по сравнению с другими, менее инвазивными тестами, такими как лечение ингибиторами протонной помпы, мониторинг pH пищевода имел низкую диагностическую ценность. Это подтверждается исследованием Ours et al. которые обнаружили, что мониторинг pH не был «надежным предиктором хронического кашля, вызванного кислотным рефлюксом», потому что только 35% пациентов в их исследуемой популяции с аномальными pH-метриками ответили на терапию ИПП [12].Авторы пришли к выводу, что экономическая эффективность использования эмпирических ИПП для лечения кашля, связанного с ГЭР, превосходит другие методы диагностики, такие как 24-часовой мониторинг pH [12, 18]. Использование эмпирической терапии ИПП как для диагностики, так и для лечения хронического кашля, связанного с ГЭР, также изучалось Poe et al. которые смогли диагностировать у 79% пациентов кашель, вторичный по отношению к ГЭР, с исчезновением симптомов после эмпирического исследования терапии ИПП [8]. Большинство экспертов рекомендуют начальную дозу ИПП дважды в день при хроническом кашле.Однако недавнее исследование Baldi et al. предположили, что терапия ИПП один раз в день может быть аналогична терапии два раза в день. Они обследовали пациентов с хроническим кашлем, которые лечились 4-недельным открытым курсом лансопразола в дозе 30 мг 2 раза в день, и наблюдали за ответом [14]. Пациенты, у которых симптомы исчезли, получали либо 30 мг лансопразола один раз в день, либо 30 мг лансопразола два раза в день в течение 12 недель. Результаты не обнаружили значительной разницы в улучшении симптомов между двумя режимами дозирования.Только 23% пациентов, которые не ответили на лечение после первых 4 недель терапии, получили полное облегчение симптомов. Это исследование предполагает, что пациенты, у которых вероятно достижение полного ответа, — это те, у которых симптомы улучшаются за короткий период времени [14]. Кроме того, недавно мы показали, что ответ на хирургическое вмешательство у пациентов с хроническим кашлем может зависеть от сопутствующего исходного наличия типичных симптомов ГЭРБ (изжога и регургитация) [23]. В заключение, оценку хронического кашля следует начинать с оценки других причин хронического кашля, таких как PNDS и астма, у пациентов с нормальным рентгеновским снимком грудной клетки и без использования ингибиторов АПФ в анамнезе.После того, как они будут исключены, эмпирическое испытание подавления кислоты с помощью терапии ИПП 2 раза в сутки в течение 12–16 недель, вероятно, позволит выявить и вылечить большинство пациентов с хроническим кашлем, связанным с рефлюксом. Тем, кто не отвечает, могут быть назначены другие тесты для исключения крупного механического дефекта, такого как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающая объемную регургитацию, или обследование на предмет других проблем, связанных с легкими. Ларингит, связанный с рефлюксом ГЭР считается важной причиной воспаления гортани [24].Общие зарегистрированные симптомы этого состояния, также называемого ЛОР-врачами ларингофарингеальным рефлюксом (LPR), включают охриплость голоса, боль в горле, ощущение комка в горле, кашель, повторяющееся прочищение горла, чрезмерное выделение мокроты, затрудненное глотание, боль при глотании, изжогу. , и голосовое утомление (таблица 1). Эти симптомы неспецифичны и могут также наблюдаться у пациентов с постназальным выделением жидкости и воздействием аллергенов или других раздражителей, таких как дым, из окружающей среды [25]. Однако рефлюкс часто встречается у многих пациентов, учитывая хронический характер симптомов и проявление эритемы и отека со стороны гортани.Наиболее распространенные гортанные признаки, связанные с LPR, перечислены в таблицах 2. 24-часовой мониторинг pH и ларингоскопия — два распространенных теста для диагностики симптомов гортани, связанных с рефлюксом. Внутрипросветный импеданс в сочетании с тестированием pH также в последнее время используется для оценки этой группы пациентов. Роль pH или мониторинга импеданса в установлении связи между гастроэзофагеальным рефлюксом и ларингофарингеальным рефлюксом все еще не ясна, и его применение в диагностике рефлюкс-ларингита может оказаться не таким полезным, как считалось ранее [24].Недавний обзор исследований, оценивающих глоточный рефлюкс у здоровых добровольцев, показал, что по данным мониторинга рН гипофарингеальной зоны можно ожидать, что от 19% до 43% нормальных людей будут иметь явления глоточного рефлюкса [26]. Не было различий в распространенности событий глоточного рефлюкса у пациентов с симптомами по сравнению с нормальными добровольцами. Тестирование внутрипросветного импеданса — это амбулаторный метод, используемый для выявления некислотного рефлюкса, особенно у тех, у кого симптомы продолжались, несмотря на терапию ИПП.Этот тест выявляет события рефлюкса на основе изменений сопротивления электрическому току между электродами катетера, помещенного в пищевод. Исследования результатов с использованием этого устройства отсутствуют, и клиническая значимость результатов импеданса у пациентов с LPR, у которых продолжают проявляться симптомы, несмотря на терапию PPI, все еще остается неопределенной. Мы рекомендуем использовать мониторинг pH во время терапии ИПП, чтобы определить исходные параметры пищеводного рефлюкса. Мониторинг импеданса должен проводиться при терапии ИПП и должен быть зарезервирован для тех, кто продолжает иметь симптомы, несмотря на кислотосупрессивную терапию.При умеренном и тяжелом исходном уровне кислотного рефлюкса прекращение терапии и продолжении некислотного рефлюкса на терапии ИПП может проводиться антирефлюксная хирургия, но с осторожностью. Ларингоскопия — один из наиболее распространенных тестов, используемых для диагностики ларингита, связанного с ГЭР; тем не менее, его специфика не является многообещающей. Первоначальная корреляция между ГЭР и ларингитом была установлена ​​в 1960-х годах и включала ларингоскопию для визуализации изъязвлений голосовых связок в гортани у пациентов с симптомами ГЭР [27, 28].С тех пор другие признаки раздражения гортани, такие как задняя перстневидная эритема, эритема / отек голосовых связок, аритеноидная эритема / отек, используются для диагностики и последующего лечения пациента с ГЭР-ассоциированным ларингитом [10] (таблица 2). Однако из-за неспецифического характера гортанных признаков LPR полезность ларингоскопии для выявления ларингита, связанного с ГЭР, хотя и часто, остается неопределенной [29, 30]. Milstein et al. которые обследовали 52 некурящих добровольцев, не имеющих в анамнезе ЛОР-аномалий или ГЭРБ, подчеркнули неспецифический характер оценки гортани.В этой группе выполнялась как жесткая, так и гибкая видеоларингоскопия. Авторы обнаружили, что в этой бессимптомной нормальной популяции имелся по крайней мере один признак раздражения тканей в 93% гибких и 83% жестких ларингоскопических исследований. Кроме того, результаты зависели от техники. Признаки гортани чаще регистрировались при гибкой трансназальной ларингоскопии, чем при жестком трансоральном исследовании [30]. Высокая распространенность раздражения гортани у здоровых добровольцев в сочетании с вариабельностью диагноза, основанного на используемых методах, подчеркивает неопределенность, связанную с признаками гортани при LPR. В 2007 году Ваврика и др. оценили распространенность специфических ларингофарингеальных изменений, связанных с ГЭР, у пациентов с известной рефлюксной болезнью (n = 132) по сравнению с нормальными субъектами (n = 132) [31]. Оценивали десять конкретных участков гортани и гортани; включая заднюю стенку глотки, межчелюстную перемычку, заднюю комиссуру, заднюю стенку перстневидного отростка, комплекс черствых, истинные голосовые связки, ложные голосовые связки, переднюю комиссуру, надгортанник и надгортанник.Исследователи обнаружили, что распространенность поражений гортани, которые когда-то считались связанными с ГЭР, была одинаковой в обеих группах. Только аномалии задней стенки глотки, включая эритему, отек и брусчатку, показали статистически значимо более высокую распространенность у пациентов с ГЭР по сравнению с контрольной группой. Однако, учитывая высокий уровень вариабельности в диагностике субъективных признаков, таких как эритема и отек гортани, нет ничего необычного в том, что LPR часто переоценивается у людей с хроническими симптомами горла. Терапия ингибиторами протонной помпы также является стандартом лечения, если предполагается, что ГЭР является этиологией хронических симптомов горла у пациентов. Однако последнее крупномасштабное многоцентровое исследование 145 пациентов с подозрением на LPR не показало положительных результатов у пациентов, получавших эзомепразол в дозе 40 мг BID в течение 4 месяцев, по сравнению с плацебо в течение 16 недель [32]. Неутешительные отрицательные результаты этого исследования и других контролируемых испытаний LPR проистекают из эффекта разбавления пациентов, включенных в эти испытания.Учитывая отсутствие золотого стандартного диагноза ГЭР у пациентов с LPR, многие пациенты могли не иметь заболевания, по которому они были рандомизированы. Отоларингологи обычно подозревают ларингит, связанный с ГЭР, на основании таких симптомов, как откашливание горла, кашель и образование комков, а также таких признаков, как отек гортани и эритема; которые, как ранее было элюировано, неспецифичны для рефлюкса. Группа пациентов, которые не реагируют на терапию ИПП, имеют причины, не связанные с рефлюксом, или могут иметь функциональный компонент своих симптомов.Частота ответа на плацебо около 40% в исследованиях LPR кажется аналогичной таковой при функциональных желудочно-кишечных расстройствах, таких как синдром раздраженного кишечника [33]. Таким образом, пациенты с подозрением на LPR без предупреждающих симптомов или признаков должны сначала лечиться эмпирической терапией ИПП в течение одного-двух месяцев. Если симптомы улучшатся, возможно, потребуется продлить терапию до 6 месяцев, чтобы позволить заживление ткани гортани, после чего дозу следует снизить до минимального подавления кислотности, что приведет к продолжительному ответу.У неотзывчивых пациентов тестирование с мониторингом импеданса и / или pH во время терапии может быть лучшей альтернативой, чтобы исключить рефлюкс как причину и продолжить рассмотрение других причин продолжающихся симптомов у пациентов. 9 Таблица 1: Симптомы, связанные с ларингофарингеальным рефлюксом. — Охриплость — Дисфония — Боль или жжение в горле — Чрезмерное прочищение горла — Хронический кашель123 — Постназальный капельный — Ларингоспазм 46 9124 Таблица 2: Возможные ларингофарингеальные признаки, связанные с ГЭР. Отек и гиперемия гортани Гиперемия и лимфоидная гиперплазия задней части глотки (бугристость) Гранулема Отек Рейнке Опухоли Подсвязочный стеноз Стенозы задней голосовой щели Астма, связанная с рефлюксом Астма имеет сильную корреляцию с ГЭР, и условия, кажется, вызывают другое.ГЭР может вызывать астму за счет блуждающих механизмов или механизмов микроаспирации, описанных выше. Астма может вызвать рефлюкс по нескольким причинам. Обострение астмы приводит к отрицательному внутригрудному давлению, которое может вызвать рефлюкс, а лекарства, используемые для лечения астмы (теофиллин, бета-агонисты, стероиды), могут уменьшить нижний сфинктер пищевода. Следует подозревать пациентов с астмой, симптомы которых ухудшаются после еды, или тех, кто не реагирует на традиционные лекарства от астмы.Пациенты, у которых до появления симптомов астмы наблюдались изжога и срыгивание, также могут быть заподозрены на наличие симптомов астмы, вызванных рефлюксом. Существует установленная связь между астмой и гастроэзофагеальным рефлюксом, основанная как на эпидемиологических исследованиях, так и на физиологических тестах с амбулаторным 24-часовым мониторингом pH [34, 35]. В исследовании, посвященном оценке распространенности ГЭР у пациентов с астмой, Kiljander et al. обнаружили, что 35% пациентов, связанных с ГЭР, не проявляли типичных симптомов рефлюкса, но при мониторинге pH было обнаружено аномальное воздействие кислоты на пищевод [34].Аналогичным образом Леггетт и др. Провели исследование по оценке ГЭР у пациентов с трудноизлечимой астмой, используя 24-часовые амбулаторные датчики pH с как дистальными (на 5 см выше нижнего сфинктера пищевода), так и проксимальными (15 см выше нижнего датчика) датчиками [36]. . Они сообщили, что общая распространенность рефлюкса у дистального зонда составляет 55%, а у проксимального зонда — 35% [36]. Таким образом, рефлюкс — частое явление у пациентов с астмой. Существуют разногласия относительно пользы использования ИПП у пациентов с подозрением на рефлюкс-индуцированную астму.В исследованиях использовались разные конечные точки эффективности кислотосупрессивной терапии в этой группе. Некоторые используют объективные измерения, такие как улучшение FEV 1 , в то время как другие полагаются на анкеты пациентов или снижение потребности в лекарствах от астмы. В ранних испытаниях сообщалось об улучшении легочных симптомов и легочной функции у пациентов, получавших кислотосупрессивную терапию [37]. В 1994 году Meier et al. провели двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование, в котором оценивали функцию легких у пациентов с астмой, получавших 20 мг омепразола два раза в день в течение шести недель.Это исследование показало, что 27% (4 из 15) пациентов с рефлюксом имели увеличение ОФВ на> или = 20% 1 [38]. В другом исследовании Sontag et al. [37] оценили 62 пациента как с ГЭР, так и с астмой и разделили группу на три группы лечения: контрольная, лечение рефлюкса ранитидином по 150 мг три раза в день или хирургическое лечение с фундопликацией по Ниссену. После двухлетнего наблюдения у 75% хирургических пациентов наблюдалось улучшение обострений ночной астмы по сравнению с 9.1% и 4,2% пациентов на медикаментозной терапии и контрольной группы соответственно. Кроме того, наблюдалось статистически значимое улучшение средней оценки симптомов астмы, но не улучшение легочной функции или снижение потребности в лекарствах между группами. Литтнер и др. Наблюдали за 207 пациентами с симптоматическим рефлюксом, которые лечились либо плацебо, либо ингибитором протонной помпы два раза в день в течение 24 недель. Первичным результатом исследования были ежедневные симптомы астмы в дневнике пациента, а вторичные результаты включали необходимость использования ингаляторов с альбутеролом для спасения, легочную функцию, качество жизни при астме, исследователь оценил симптомы астмы и обострения астмы.Исследование показало, что медикаментозное лечение рефлюкса не уменьшало ежедневных симптомов астмы или употребления альбутерола, а также не улучшало легочную функцию в этой группе пациентов с астмой [39]. Аналогичным образом, недавнее исследование, проведенное Центром клинических исследований астмы Американской ассоциации легких [40], рандомизировало 412 пациентов с плохим контролем астмы, которые получали либо эзомепразол в дозе 40 мг два раза в день, либо плацебо. После 24 недель наблюдения исследование не выявило положительного эффекта терапии ИПП при лечении астмы. Кокрановский обзор лечения ГЭР пациентов с астмой выявил лишь минимальное улучшение симптомов астмы при терапии рефлюксом [41].Обнадеживает то, что недавнее контролируемое исследование на астматиках показало терапевтическую пользу ИПП в подгруппе астматиков с ночными респираторными симптомами и симптомами ГЭР [42]. Таким образом, вопрос контроля астмы путем лечения рефлюкса у больных астмой еще не ясен. Таким образом, текущие рекомендации для пациентов с астмой (с сопутствующей изжогой или срыгиванием или без них) аналогичны рекомендациям для пациентов с хроническим кашлем и ларингитом, предполагая первоначальное эмпирическое испытание ИПП два раза в день в течение 2-3 месяцев.У тех, кто поддается лечению как от изжоги, так и от симптомов астмы, ИПП следует снизить до минимальной дозы, необходимой для контроля симптомов. У неотзывчивых пациентов может потребоваться тестирование на рефлюкс с помощью тестирования pH и / или импеданс-мониторинг pH для измерения продолжающегося рефлюкса кислого или некислотного материала, который все еще может быть причиной обострения астмы у пациентов. Несердечная боль в груди, связанная с рефлюксом Внесердечная боль в груди определяется как повторяющаяся боль в груди за грудиной, напоминающая стенокардию, у пациентов с отрицательной кардиологической оценкой [43, 44].ГЭР признана наиболее частой основной причиной несердечной боли в груди [43]. Диагноз несердечной боли в груди, связанной с пищеводом, часто бывает затруднен. Клинически сердечная боль в груди и боль в груди пищеводного происхождения часто имеют сходные проявления. Боль обоих может быть схожей по описанию (часто описываемой как жжение, давление, внутренняя боль или возникающая при физической нагрузке) и может быть уменьшена с помощью аналогичных методов лечения (например, нитроглицерина) [43]. Боль после приема пищи, продолжающаяся в течение нескольких часов, загрудинная без лучевой терапии, облегчается антацидами, а боль, нарушающая сон, делает более вероятным диагноз боли в груди, связанной с ГЭР [45].Однако по определению несердечная боль в груди означает, что сердечные причины у пациентов исключены. Наиболее вероятной причиной этих симптомов является прямой контакт слизистой оболочки пищевода с гастродуоденальными агентами, такими как кислота и пепсин, приводящий к стимуляции блуждающего нерва [46, 47]. Нарушения моторики пищевода, такие как пищевод щелкунчика или диффузный спазм пищевода, также могут вызывать несердечную боль в груди. Таким образом, у пациентов с некардиальной болью в груди, у которых лечится ГЭР, и у пациентов продолжают проявляться симптомы, исследование моторики пищевода будет следующим шагом, чтобы исключить нарушения моторики. Дифференцировать стенокардию и несердечную боль в груди может быть сложно, поскольку ГЭР и ишемическая болезнь сердца (ИБС) часто сосуществуют. Рефлюкс может усугубиться физическими упражнениями и вызвать несердечную боль в груди. Лекарства, такие как нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, используемые для лечения стенокардии, также могут облегчить симптомы, вызванные спазмом пищевода. Эти лекарства также могут расслабить нижний сфинктер пищевода. Очевидно, что классические симптомы рефлюкса, такие как изжога и срыгивание, при отсутствии сердечного заболевания делают диагноз более вероятным.Фактически, эти симптомы обнаруживаются у 83% пациентов с болью в груди, связанной с расстройством пищевода [48]. В исследовании Locke et al. Внесердечная боль в грудной клетке наблюдалась у 37% пациентов с частыми симптомами изжоги, по сравнению с 7,9% пациентов, у которых не было симптомов ГЭР [45]. Поскольку наиболее частой причиной несердечной боли в груди является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, для оценки этой группы пациентов можно использовать несколько диагностических тестов, используемых для диагностики ГЭР [49].24-часового амбулаторного тестирования pH недостаточно, чтобы считаться золотым стандартом для диагностики несердечной боли в груди, связанной с ГЭРБ [50]. Однако его использование для определения причинно-следственной связи между рефлюксом и некардиальной болью в груди не так однозначно [35]. Ахмед и Ваези, исследуя роль мониторинга pH в несердечной боли в груди, обнаружили, что общая распространенность рефлюкса с помощью мониторинга pH у пациентов с несердечной болью в груди составляла 41% [35]. Lacime et al. в исследовании несердечной боли в груди, связанной с ГЭРБ, обнаружили аномальные параметры pH у 43% популяции пациентов, но только 17% случаев боли в груди были связаны с эпизодами рефлюкса [51].В целом, мониторинг pH позволяет выявить гастроэзофагеальный рефлюкс, но не может установить связь между эпизодами боли в груди и событиями рефлюкса [35]. Ранние исследования роли ФГДС у пациентов с болью в груди, не связанной с каридозом, показали, что только от 10% до 25% этих пациентов имели эндоскопические доказательства эзофагита [52, 53]. Bautista et al. обнаружили, что только 9,9% пациентов с несердечной болью в груди имели признаки эрозии слизистой оболочки при эндоскопии [54]. Дикман и др.сравнили результаты эндоскопии у пациентов с несердечной болью в груди с результатами у пациентов с ГЭР. Было обнаружено, что у 44,1% пациентов в группе с несердечной болью в груди эндоскопия была нормальной, в то время как у 39% пациентов с ГЭР эндоскопия была нормальной. В целом, все связанные с GER изменения слизистой оболочки были значительно реже в группе пациентов с несердечной болью в груди по сравнению с группой GER [55]. Как и у пациентов с синдромами экстраэзофагеального рефлюкса, о которых говорилось выше, роль ФГДС у пациентов с внесердечной болью в груди ограничена. Эмпирическое исследование терапии ингибиторами протонной помпы стало диагностическим инструментом первой линии при оценке несердечной боли в грудной клетке после исключения кардиальной этиологии. Achem et al. изучили 36 пациентов, которые получали омепразол по 20 мг два раза в день в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, и обнаружили, что 81% пролеченных пациентов сообщили об улучшении симптомов по сравнению с 6% пациентов, получавших лечение плацебо [56]. Pandek et al. провели проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование с использованием высоких доз омепразола для лечения пациентов с NCCP и обнаружили, что 95% пациентов с доказанным ГЭР (положительные результаты при 24-часовом мониторинге pH и / или эзофагит при эндоскопии) дали ответ [57 ].В исследовании эмпирического лечения омепразолом пациентов с необъяснимой болью в груди Fass et al. обнаружили, что чувствительность и специфичность эмпирического омепразола составили 78% и 86% соответственно [58]. В соответствии с этими результатами Ofman et al. обнаружили, что эмпирический прием омепразола (по сравнению с традиционными диагностическими процедурами) дает экономию затрат в размере 454 долларов на пациента [59]. Таким образом, у пациентов без предупреждающих симптомов (таких как дисфагия, потеря веса или анемия) целесообразен эмпирический курс ИПП, применяемый до исчезновения симптомов, а затем сниженный до самой низкой дозы ингибитора протонной помпы, контролирующей симптомы.Диагностическое тестирование с амбулаторным мониторингом pH или импеданса и тестированием моторики пищевода обычно предназначено для тех, у кого по-прежнему проявляются симптомы, несмотря на первоначальное эмпирическое исследование терапии ИПП. Финансирование / потенциальные конкурирующие интересы: О финансовой поддержке и других потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось. Переписка Для корреспонденции: Майкл Ф.Ваези, доктор медицины, доктор философии, магистр (Epi), Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Центр глотания и расстройств пищевода, Медицинский центр Университета Вандербильта, C2104-MCN Нашвилл, Теннесси, michael.vaezi [at] vanderbilt.edu использованная литература 1 Вакил Н., ван Зантен С.В., Карилас П., Дент Дж., Джонс Р. Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на доказательствах. Am J Gastroenterol.2006. 101 (8): 1900–20; викторина 43. Epub 2006/08/25. 2 Наперковски Дж., Вонг РК. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ. Am J Med Sci. 2003. 326 (5): 285–99. Epub 2003/11/15. 3 Филд С.К., Эванс Дж. А., Цена LM. Влияние кислотной перфузии пищевода на вентиляцию и респираторную чувствительность. Am J Respir Crit Care Med. 1998. 157: 1058–62. 4 Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Патогенез хронического стойкого кашля, связанного с гастроэзофагеальным рефлюксом.Am J Respir Crit Care Med. 1994 (99): 2098–106. 5 Адхами Т., Гольдблюм Дж. Р., Рихтер Дж. Э., Ваези М. Ф. Роль желудочных и двенадцатиперстных агентов в повреждении гортани: экспериментальная собачья модель. Am J Gastroenterol. 2004. 99 (11): 2098–106. Epub 2004/11/24. 6 Tuchman DN, Boyle JT, Pack AI, Scwartz J, Kokonos M, Spitzer AR, et al. Сравнение реакции дыхательных путей после закисления трахеи или пищевода у кошек. Гастроэнтерология. 1984. 87 (4): 872–81.Epub 1984/10/01. 7 Стангеллини В. Взаимосвязь между симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и образом жизни, психосоциальными факторами и сопутствующей патологией в общей популяции: результаты отечественного / международного исследования гастроэнтерологического надзора (ДАЙДЖЕСТ). Scand J Gastroenterol Suppl. 1999; 231: 29–37. Epub 1999/11/24. 8 По Р.Х., Каллай М.С. Хронический кашель и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: опыт специфической терапии для диагностики и лечения.Грудь. 2003. 123 (3): 679–84. Epub 2003/03/12. 9 Ирвин RS. Хронический кашель из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Грудь. 2006; 129 (1 доп.): 80С – 94С. Epub 2006/01/24. 10 Джонсон Д.А. Медикаментозная терапия рефлюкс-ларингита. J Clin Gastroenterol. 2008. 42 (5): 589–93. Epub 2008/04/23. 11 Vaezi MF. Экстраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Clin Cornerstone. 2003. 5 (4): 32–8; обсуждение 9–40. Epub 2004/04/23. 12 Наши TM, Кавуру М.С., Шильц Р.Дж., Рихтер Дж. Э. Проспективная оценка тестирования пищевода и двойное слепое рандомизированное исследование омепразола в диагностическом и терапевтическом алгоритме хронического кашля. Am J Gastroenterol. 1999. 94 (11): 3131–8. Epub 1999/11/24. 13 Schappert SM. Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи, 1991: Резюме. Статистика жизненно важных органов и здравоохранения № 230 Департамент здравоохранения и социальных служб США.1993: 1–20. 14 Бальди Ф., Каппиелло Р., Каволи С., Герси С., Торресан Ф., Рода Э. Лечение ингибиторами протонной помпы пациентов с хроническим кашлем, связанным с гастроэзофагеальным рефлюксом: сравнение двух различных суточных доз лансопразола. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2006. 12 (1): 82–8. Epub 2006/01/28. 15 Ирвин Р.С., Коррао В.М., Праттер М.Р. Хронический стойкий кашель у взрослых: спектр и частота причин и успешный исход специфической терапии.Am Rev Respir Dis. 1981; 123 (4 Pt 1): 413–7. Epub 1981/04/01. 16 Лаукка М.А., Кэмерон А.Дж., Шей А.Дж. Гастроэзофагеальный рефлюкс и хронический кашель: что первично? J Clin Gastroenterol. 1994. 19 (2): 100–4. Epub 1994/09/01. 17 Everett CF шт. Клинический анамнез при гастроэзофагеальном кашле. Resp Med. 2007 (101): 991–7. 18 Чандра К.М., Хардинг С.М. Therapy Insight: лечение гастроэзофагеального рефлюкса у взрослых с хроническим кашлем.Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2007. 4 (11): 604–13. Epub 2007/11/06. 19 Ирвин Р.С., Керли Ф.Дж., французский кл. Хронический кашель. Спектр и частота причин, ключевые компоненты диагностической оценки и исход конкретной терапии. Am Rev Respir Dis. 1990. 141 (3): 640–7. Epub 1990/03/01. 20 Ирвин Р.С., Французский CL, Керли Ф.Дж., Завацкий Дж. К., Беннетт FM. Хронический кашель из-за гастроэзофагеального рефлюкса. Клинические, диагностические и патогенетические аспекты.Грудь. 1993. 104 (5): 1511–7. Epub 1993/11/01. 21 МакГарви Л.П., Хини Л.Г., Лоусон Д.Т., Джонстон Б.Т., Скалли К.М., Эннис М. и др. Оценка и исходы пациентов с хроническим непродуктивным кашлем с использованием комплексного диагностического протокола. Грудная клетка. 1998. 53 (9): 738–43. Epub 1999/05/13. 22 Slaughter JC, Goutte M, Rymer JA, Oranu AC, Schneider JA, Garrett CG и др. Предупреждение о чрезмерной интерпретации показателей симптомов при мониторинге рефлюкса при рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Клиническая гастроэнтерология и гепатология: официальный журнал клинической практики Американской гастроэнтерологической ассоциации. 2011. Epub 2011/07/26. 23 Фрэнсис Д. О., Гутт М., Слотер Дж. К., Гаррет К. Г., Хагаман Д., Хольцман М. Д. и др. Традиционные параметры рефлюкса, а не мониторинг импеданса позволяют прогнозировать исход после фундопликации при экстраэзофагеальном рефлюксе. Ларингоскоп. 2011; 121 (9): 1902–1909. Epub 26.10.2011. 24 Vaezi MF. Ларингит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рост распространенности или плохие диагностические тесты? Am J Gastroenterol.2004. 99 (5): 786–8. Epub 2004/05/07. 25 Даймонд Л. Ларингофарингеальный рефлюкс — это не ГЭРБ. ЯАПА. 2005. 18 (8): 50–3. Epub 2005/08/27. 26 Йониау С., Брэдшоу А., Эстерман А., Карни А.С. Рефлюкс и ларингит: систематический обзор. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. 136 (5): 686–92. Epub 2007/05/05. 27 Vaezi MF. Существуют ли специфические гортанные признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Am J Gastroenterol. 2007. 102 (4): 723–4.Epub 2007/04/03. 28 Делаханти Дж. Э., Черри Дж. Экспериментально полученные гранулемы голосовых связок. Ларингоскоп. 1968; 78 (11): 1941-7. Epub 1968/11/01. 29 Хикс Д.М., Наш TM, Абельсон Т.И., Ваези М.Ф., Рихтер Дж.Э. Распространенность изменений в гортани, связанных с гастроэзофагеальным рефлюксом, у здоровых добровольцев. J Голос. 2002. 16 (4): 564–79. Epub 2003/01/07. 30 Milstein CF, Charbel S, Hicks DM, Abelson T.I, Richter JE, Vaezi MF.Распространенность признаков раздражения гортани, связанных с рефлюксом, у бессимптомных добровольцев: влияние эндоскопической техники (жесткий ларингоскоп против гибкого). Ларингоскоп. 2005. 115 (12): 2256–61. Epub 2005/12/22. 31 Ваврика С.Р., Сторк К.А., Вильди С.М., Тутуиан Р., Виганд Н., Руссон В. и др. Ограниченная диагностическая ценность поражений гортани у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом во время рутинной эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Gastroenterol. 2007. 102 (4): 716–22.Epub 2007/04/03. 32 Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR, Spiegel JR, Iannuzzi RA, Crawley JA, et al. Лечение хронического заднего ларингита эзомепразолом. Ларингоскоп. 2006. 116 (2): 254–60. Epub 2006/02/10. 33 Патель С.М., Стасон В.Б., Легедза А. Эффект плацебо в исследованиях синдрома раздраженного кишечника: метаанализ. Нейрогастроэнтерол Мотил 2005 (17): 332–40. 34 Кильяндер Т.О., Саломаа Е.Р., Хиетанен Е.К., Терхо Е.О.Гастроэзофагеальный рефлюкс у астматиков: двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование с омепразолом. Грудь. 1999. 116 (5): 1257–64. Epub 1999/11/13. 35 Ахмед Т., Ваези М.Ф. Роль pH-мониторинга при экстраэзофагеальной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005. 15 (2): 319–31. Epub 2005/02/22. 36 Леггетт Дж. Дж., Джонстон Б. Т., Миллс М., Гэмбл Дж., Хини Л.Г. Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса при тяжелой астме: связь с исходом астмы.Грудь. 2005. 127 (4): 1227–31. Epub 2005/04/12. 37 Sontag SJ, O’Connell S, Khandelwal S, Greenlee H, Schnell T, Nemchausky B, et al. Астматики с гастроэзофагеальным рефлюксом: долгосрочные результаты рандомизированного исследования медикаментозной и хирургической антирефлюксной терапии. Am J Gastroenterol. 2003. 98 (5): 987–99. Epub 2003/06/18. 38 Meier JH, McNally PR, Punja M, Freeman SR, Sudduth RH, Stocker N, et al. Улучшает ли омепразол (Прилосек) респираторную функцию у астматиков с гастроэзофагеальным рефлюксом? Двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование.Dig Dis Sci. 1994. 39 (10): 2127–33. Epub 1994/10/01. 39 Littner MR, Leung FW, Ballard ED, 2nd, Huang B, Samra NK. Влияние 24-недельной терапии лансопразолом на симптомы астмы, ее обострения, качество жизни и легочную функцию у взрослых пациентов с астмой с симптомами кислотного рефлюкса. Грудь. 2005. 128 (3): 1128–35. Epub 2005/09/16. 40 Мастронарде Дж. Г., Энтонисен Н. Р., Кастро М., Холбрук Дж. Т., Леоне Ф. Т., Тиг В. Г. и др. Эффективность эзомепразола для лечения плохо контролируемой астмы.N Engl J Med. 2009; 360 (15): 1487–99. Epub 2009/04/10. 41 Гибсон П.Г., Пауэлл Х., Кофлан Дж., Уилсон А.Дж., Хенсли М.Дж., Абрамсон М. и др. Ограниченные (только информация) образовательные программы для взрослых, страдающих астмой. Кокрановская база данных Syst Rev.2002 (2): CD001005. Epub 2002/06/22. 42 Кильяндер Т.О., Хардинг С.М., Филд С.К., Штейн М.Р., Нельсон Х.С., Экелунд Дж. И др. Эффекты эзомепразола 40 мг два раза в день при астме: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Am J Respir Crit Care Med. 2006. 173 (10): 1091–7. Epub 2005/12/17. 43 Фасс Р., Наварро-Родригес Т. Боль в груди вне сердца. J Clin Gastroenterol. 2008. 42 (5): 636–46. Epub 2008/03/28. 44 Фанг Дж., Бьоркман Д. Критический подход к некардиальной боли в груди: патофизиология, диагностика и лечение. Am J Gastroenterol. 2001. 96 (4): 958–68. Epub 2001/04/24. 45 Локк Г.Р., 3-е место, Талли Нью-Джерси, Фетт С.Л., Зинсмайстер А.Р., Мелтон Л.Дж., 3-е место.Распространенность и клинический спектр гастроэзофагеального рефлюкса: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота. Гастроэнтерология. 1997. 112 (5): 1448–56. Epub 1997/05/01. 46 Richter JE. Боль в груди и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. J Clin Gastroenterol. 2000; 30 (3 доп.): S39–41. Epub 2000/04/25. 47 Окен И.С., Шей М.Дж., Альперт Дж. С., Вайнер Б. Х., Дален Дж. Э. Необъяснимая боль в груди у пациентов с нормальными коронарными артериограммами: последующее исследование функционального статуса.N Engl J Med. 1980. 303 (22): 1249–52. Epub 1980/11/27. 48 Дэвис Х.А., Джонс Д.Б., Родс Дж., Ньюкомб Р.Г. Стенокардийная боль в пищеводе: отличие от сердечной боли по анамнезу. J Clin Gastroenterol. 1985. 7 (6): 477–81. Epub 1985/12/01. 49 Мусави С., Този Дж., Эскандарян Р., Захматкеш М. Роль клинической картины в диагностике несердечной боли в груди, связанной с рефлюксом. J Gastroenterol Hepatol. 2007. 22 (2): 218–21. Epub 2007/02/14. 50 Wang WH, Huang JQ, Zheng GF, Wong WM, Lam SK, Karlberg J, et al.Является ли тестирование ингибитора протонной помпы эффективным подходом к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с некардиальной болью в груди ?: метаанализ. Arch Intern Med. 2005. 165 (11): 1222–8. Epub 2005/06/16. 51 Ласима Г., Гранде Л., Пера М., Францино А., Рос Э. Полезность амбулаторного 24-часового мониторинга pH пищевода и его моторики при некардиальной боли в груди: отчет 90 пациентов и обзор литературы. Dig Dis Sci. 2003. 48 (5): 952–61. Epub 2003/05/30. 52 Hsia PC, Maher KA, Lewis JH, Cattau EL, Jr., Флейшер Д.Е., Бенджамин С.Б. Полезность верхней эндоскопии при оценке несердечной боли в груди. Gastrointest Endosc. 1991. 37 (1): 22–6. Epub 1991/01/01. 53 Фроберт О., Фанч-Йенсен П., Якобсен Н.О., Круз А., Баггер Дж. П.. Верхняя эндоскопия у пациентов со стенокардией и нормальной коронарной ангиограммой. Эндоскопия. 1995. 27 (5): 365–70. Epub 1995/06/01. 54 Баутиста Дж., Фуллертон Х., Брисено М., Цуй Х., Фасс Р. Влияние эмпирического исследования высоких доз лансопразола на симптоматическую реакцию пациентов с несердечной болью в груди — рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. кроссоверное испытание.Алимент Pharmacol Ther. 2004. 19 (10): 1123–30. Epub 2004/05/15. 55 Дикман Р., Маттек Н., Голуб Дж., Петерс Д., Фасс Р. Распространенность результатов исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с некардиальной болью в груди по сравнению с симптомами, связанными с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ): результаты из национальной эндоскопической базы данных. Am J Gastroenterol. 2007. 102 (6): 1173–9. Epub 2007/03/24. 56 Ахем С.Р., Кольтс Б.Е., Макмат Т., Рихтер Дж., Мор Д., Бертон Л. и др.Эффекты омепразола по сравнению с плацебо при лечении некардиальной боли в груди и гастроэзофагеального рефлюкса. Dig Dis Sci. 1997. 42 (10): 2138–45. Epub 1997/11/19. 57 Пандак В.М., Арезо С., Эверетт С., Джесси Р., ДеКоста Дж., Крофтс Т. и др. Короткий курс омепразола: лучший первый диагностический подход к некардиальной боли в груди, чем эндоскопия, манометрия или 24-часовой мониторинг pH пищевода. J Clin Gastroenterol. 2002. 35 (4): 307–14. Epub 28.09.2002. 58 Фасс Р., Феннерти М.Б., Офман Дж. Дж., Гралнек И.М., Джонсон С., Камарго Э. и др.Клиническая и экономическая ценность короткого курса омепразола у пациентов с некардиальной болью в груди. Гастроэнтерология. 1998. 115 (1): 42–9. Epub 1998/07/03. 59 Офман Дж. Дж., Гралнек И. М., Удани Дж., Феннерти М. Б., Фасс Р. Экономическая эффективность теста на омепразол у пациентов с некардиальной болью в груди. Am J Med. 1999. 107 (3): 219–27. Epub 1999/09/24. Авторские права Опубликовано в соответствии с лицензией об авторских правах «Указание — Некоммерческое — Без производных 4.0 ”. Запрещается повторное использование в коммерческих целях без разрешения. См .: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/ Успешное лечение рецидивирующего респираторного папилломатоза у взрослых с помощью CO2-лазера и фотодинамической терапии Рецидивирующий респираторный папилломатоз — это неинвазивная доброкачественная эпителиальная опухоль, вызываемая вирусом папилломы человека. Клинически он характеризовался быстрым ростом, мультифокусностью и частыми рецидивами. Хотя был исследован ряд методов лечения, рецидив после лечения всегда является проблемой.В этом отчете мы описываем 27-летнего пациента мужского пола с рецидивирующим респираторным папилломатозом, который лечился лазерной терапией CO 2 с последующей фотодинамической терапией 5-аминолевулиновой кислотой (ALA-PDT). После лечения не было побочных реакций и рецидивов в течение периода наблюдения. 1. Введение Вызванный вирусом папилломы человека (ВПЧ) рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) — доброкачественное и редкое заболевание, которое характеризуется экзофитными эпителиальными поражениями гортани и может приводить к охриплости, кашлю, хрипу, изменению голоса. , хроническая одышка, удушье, обморок и многие другие расстройства [1].Хотя HPV-6 и HPV-11 являются наиболее часто обнаруживаемыми подтипами вирусов примерно в 90% случаев [2], RRP действительно имеет способ злокачественной трансформации. По возрасту начала РРП можно разделить на ювенильный и взрослый типы [3]. Заболеваемость РРП составляет от 1 до 4 случаев на 100 000 среди детей [4] и 1,8 случаев на 100 000 среди взрослых [5]. Традиционные методы лечения RRP — это просто удаление поражений, включая криотерапию, лазерную микрохирургию или операцию с помощью микродебридера.[6, 7]. Тем не менее, RRP имеет тенденцию повторяться у большинства пациентов после вышеуказанного лечения [8], что всегда является проблемой с клинической точки зрения. Фотодинамическая терапия (ФДТ) — это неинвазивное лечение широкого спектра злокачественных новообразований и предраковых дисплазий [9]. ФДТ в сочетании с лазерной терапией CO 2 была одобрена как очень эффективный способ остановить рецидив остроконечных кондилом [9–11]. В этом отчете мы представляем случай RRP у пациента мужского пола, которому дважды в течение примерно 4 месяцев было выполнено хирургическое иссечение, а затем лечили лазером CO 2 и PDT.После лечения лазером CO 2 и ФДТ у пациентов не было рецидивов в течение 15 месяцев наблюдения. 2. История болезни В мае 2017 года 27-летний мужчина обратился с жалобой на прогрессирующее раздражение горла и охриплость голоса в течение 2 недель. Он заявил, что сначала он заметил ощущение инородного тела в горле после простуды, а затем дискомфорт стал прогрессировать и повлиял на его голос. Затем пациент обратился в местную больницу, где было проведено прямое ларингоскопическое обследование, которое показало, что внутри черпаловидного хряща, на гортанной стороне надгортанника и на связке правого желудочка располагались множественные образования бородавчатых поражений с цветной капустой. нравится внешний вид (рисунок 1).Пациенту был поставлен диагноз РРП и выполнено удаление новообразования. Было проведено гистопатологическое исследование, и отчет о патологии показал папилломатозную гиперплазию слизистого эпителия, гипергранулез, легкую атипическую гиперплазию (рис. 2 (b)) и дегенерацию вакуолей в клетках эпителия (рис. 2 (а)). Дальнейшее иммуногистохимическое окрашивание показало, что индекс маркировки антител Ki-67 составлял 10% (рис. 2 (c)), а вирус папилломы человека (HPV) был обнаружен и оказался HPV-16-положительным (рис. 2 (d)).После операции за пациентом не наблюдали, пока он снова не почувствовал охриплость голоса и затруднение глотания в течение четырех месяцев. Затем он снова обратился в предыдущую больницу, где ему оказали такое же лечение. Однако через два месяца после лечения вышеуказанные симптомы вернулись и даже усилились. В январе 2018 г. пациент посетил нашу больницу. В ответ на запрос пациент отрицал какую-либо значительную историю болезни, включая заболевания, связанные с RRP, такие как астма и рефлюкс-эзофагит.Он также отрицал лихорадку, сыпь и головную боль во время болезни. Хотя он предпочитал горячую и острую пищу, он отрицал наличие каких-либо других усугубляющих или смягчающих факторов. У него был оральный секс со своей сексуальной партнершей, у которой одновременно были остроконечные кондиломы. Пациент отрицал курение или злоупотребление алкоголем в анамнезе. При осмотре он дал отрицательный результат в экспресс-тесте на реагин в плазме (RPR), анализе агглютинации частиц Treponema pallidum (TPPA) и тесте на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ). Повторная ларингоскопия показала, что новообразование вышло на поверхность, а поражение расположено на гортанной стороне надгортанника и внутри черпаловидного хряща (рис. 3).Поражения были взяты с помощью ларингоскопа для биопсии. Патологические изменения показали папилломатозную гиперплазию слизистого эпителия и вакуолярную дегенерацию клеток эпителия, как было отмечено впервые (рис. 4 (а)). Гистопатологическое изменение показало характеристики инфекции ВПЧ, иммуногистохимические результаты показали поражение с низким индексом пролиферации (Ki-67 10% положительный) (Рисунок 4 (b)), и ВПЧ-16 был обнаружен в поражении (Рисунок 4 ( в)). Мы также обнаружили ДНК ВПЧ в образце новообразования с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), и также был обнаружен подтип ВПЧ-16.Итак, у больной диагностирован рецидивирующий респираторный папилломатоз. Поскольку у пациента наблюдались множественные рецидивы, была назначена лазерная терапия CO 2 с последующей ФДТ для предотвращения рецидива новообразования. После удаления новообразования лазером CO 2 под общей анестезией была проведена ФДТ самоудерживающегося ларингоскопа в месте операции. Подробная процедура выглядит следующим образом: порошок гидрохлорида аминолевулиновой кислоты (ALA) (118 мг; Shanghai Fudan Zhangjiang Bio-Pharmaceutical Co., Ltd.) растворяли в стерильной воде для получения конечного раствора с концентрацией 20%, а затем наносили на операционную область и окружающую слизистую оболочку кусочком стерилизованной ленточной марли в течение трех часов. Наконец, поражение подверглось облучению с длиной волны 635 нм и мощностью 120 Дж / см2 в течение 30 минут. После ФДТ побочных реакций и осложнений не было. После лечения пациента попросили посещать его каждые две недели в течение шести месяцев. При ларингоскопии через шесть месяцев после операции не было обнаружено рецидивов (рис. 5), и рецидивов не было обнаружено при телефонном наблюдении через 15 месяцев после лазерной терапии CO 2 и лечения ФДТ. 3. Обсуждение Вирусная этиология RRP была впервые описана Ullmann в 1923 году [12]; Электронная микроскопия, гибридизация in situ и методы полимеразной цепной реакции позже подтвердили предполагаемую роль ВПЧ [6]. ВПЧ можно разделить на группы высокого и низкого риска в зависимости от его способности вызывать злокачественную трансформацию эпителиальных клеток. Хотя большинство случаев папилломатоза гортани с началом у взрослых были доброкачественными [13], типы ВПЧ высокого риска 16, 18, 31 и 33 были зарегистрированы в RRP [14], и они могут вызывать потенциальную злокачественную трансформацию менее чем в 1% случаев. кейсы [14].Считается, что факторами риска злокачественной трансформации RRP являются (1) радиация; (2) иммуносупрессия; (3) химиотерапия; (4) множественные рецидивы; и (5) курение и / или алкогольная зависимость [15]. Хотя патологические находки в нашем случае показали неинвазивные доброкачественные изменения, иммуногистохимическое исследование показало, что индекс пролиферации (Ki-67) находится на низком уровне; В очаге поражения были выявлены ВПЧ-16 и атипичная гиперплазия, у пациента были множественные рецидивы. Таким образом, после использования лазера CO 2 пациенту была проведена фотодинамическая терапия, поскольку считается, что ФДТ предотвращает не только рецидив, но и злокачественную трансформацию. PDT — это минимально инвазивный метод лечения, который зависит от взаимодействия нетеплового лазерного излучения определенной длины волны с активируемым светом фотосенсибилизатором. Возбуждение фотосенсибилизатора вызывает выработку цитотоксических активных форм кислорода (АФК), таких как синглетный молекулярный кислород, гидроксильные радикалы или супероксид-анионы, которые достигают фотоцитотоксичности за счет окислительного стресса клеток-мишеней и вызывают повреждение их клеточных биомолекул, таким образом достигая терапевтического эффекта. эффект [16].Многие исследователи доказали, что ФДТ — эффективный способ предотвратить рецидив. Shikowitz использовал ФДТ с внутривенным введением фотосенсибилизатора дигематопорфиринового эфира (DHE) для лечения 48 пациентов с RRP и достиг обнадеживающей эффективности [17]. Однако широкого распространения метод не получил из-за поражения кожи светом. С появлением фотосенсибилизаторов второго поколения, таких как 5-ALA, предназначенного для местного применения, и с меньшим количеством побочных реакций по сравнению с первым поколением, ALA-PDT широко используется в последние годы, и есть также некоторые сообщения, подтверждающие его эффективность. в предотвращении рецидива РРП у молоди [18, 19].Сообщается, что окислительное повреждение ДНК не играет значительной роли в фотоканцерогенезе, а фотодинамическая терапия 5-ALA сама по себе не увеличивает риск злокачественной трансформации [20]. Фактически, ФДТ изучается в течение последних 30 лет как нетрадиционный метод лечения рака [21, 22]. Поэтому мы использовали ФДТ для устранения потенциальных злокачественных клеток и предотвращения рака в нашем случае. 15-месячное наблюдение показало, что у нашего пациента не было рецидивов, что оправдало наши ожидания. Боль — это наиболее частый побочный эффект ФДТ. Боль во время освещения может быть значительной и мешать желанию и завершению лечения ФДТ [23]. Чувство дискомфорта, скорее всего, возникает во время облучения и описывается как покалывание, жжение, первоначальное покалывание, резкое и болезненное ощущение [24, 25]. В исследовании Уотерса [26] 16% пациентов испытывали сильную боль во время местного лечения ФДТ, и еще 50% пациентов описали лечение как умеренно болезненное по полуколичественной шкале.На последней фазе боль обычно сменялась ощущением пульсации, сохраняющейся в течение нескольких часов [27]. Все побочные эффекты и болезненные ощущения снижают оценку ФДТ. Однако в нашем случае ФДТ проводилась под общим наркозом, что не доставляло нашему пациенту никаких проблем. Следовательно, при РРП рекомендация местного лечения ФДТ под общей анестезией может быть хорошим способом уменьшить горький опыт пациентов. Хотя было доказано, что ФДТ является эффективным способом предотвращения рецидива РРП во многих зарегистрированных случаях, в большей части литературы количество случаев было небольшим, время последующего наблюдения было недостаточным, а критерии включения Стратегии лечения, фотосенсибилизатор и метод оценки лечебного эффекта различались в разных источниках, что ограничивает точный вывод о том, может ли ФДТ эффективно лечить РПБ и предотвращать рецидив в долгосрочной перспективе.Следует отметить ту же слабость в нашем случае. Хотя период последующего наблюдения составил около 15 месяцев, время наблюдения слишком короткое, чтобы доказать, что пациент излечился без рецидива и отмены в одном случае. Требуются дальнейшие исследования с привлечением более крупных образцов, чтобы доказать долгосрочную эффективность этого лечения. В заключение, РРП у взрослых следует отличать от злокачественных опухолей гортани, особенно когда в поражении обнаруживаются типы ВПЧ высокого риска. После терапии необходимо длительное наблюдение, чтобы предотвратить рецидив и риск злокачественной трансформации.Кроме того, PDT может быть эффективным способом предотвращения повторения RRP. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов Шэн Лу собрал клинические данные, написал статью, предоставил лабораторные данные и составил цифры. Ян Лю и Рунцзе Ши собрали и предоставили фотографии для этой статьи. Пиню Чжоу провела диагностику, руководствуясь написанием рукописи и проверила грамматику английского языка. Выражение признательности Эта работа проводилась в отделении болезней, передающихся половым путем, Шанхайской кожной больницы при университете Тунцзи, Шанхай, 200443, Китай. Мы благодарим всех коллег из отделения заболеваний, передающихся половым путем, и коллег из отделения отоларингологии Девятой Шанхайской больницы, аффилированной с университетом Цзяотун, за ценное сотрудничество, которые предоставили клинические фотографии. Related Post Промывание носа физраствором грудничку: польза, техника и меры предосторожности Отпадение пупка у новорожденных: сроки, уход и возможные осложнения Как сшить пеленки для новорожденного своими руками: пошаговая инструкция Развитие мелкой моторики у дошкольников: эффективные упражнения и игры Размеры пеленок для новорожденных: как выбрать оптимальный вариант Лечение насморка у новорожденных: эффективные методы и рекомендации педиатров Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт