Экстрапирамидная патология: Заболевания экстрапирамидной системы

Содержание

Заболевания экстрапирамидной системы

Экстрапирамидная система отвечает за моторику, то есть обеспечивает движение человека. поддерживая нормальныи тонус мышц, их готовность к работе. Условно экстрапирамидную систему можно сравнить с функцией «режим ожидания» современной электронной техники. Когда та или иная мышца не востребована организмом, она не «выключается» полностью. Благодаря постоянному поддержанию тонуса мышца всегда готова к работе и плавно переходит к выполнению произвольных движений. Клетки, связанные с выполнением этой задачи (базальные ганглии), располагаются в глубинных отделах полушарий головного мозга. В случае их дисфункции возникают различные двигательные расстройства, среди которых, наиболее известна болезнь Паркинсона.

Это заболевание ассоциируется в первую очередь с негативными изменениями в моторике, нервно–психические нарушения являются неотъемлемой частью его клинической картины. Выраженность и характер когнитивных нарушений при болезни Паркинсона зависят от двух основных факторов: возраста пациента и стадии заболевания. Все эти отклонения медленно прогрессируют.

Для пациентов с болезнью Паркинсона характерны замедленность мышления (так называемая брадифрения), речи (брадилалия), увеличение времени запоминания (брадимнезия) и переключения с одной задачи на другую. Такие пациенты чувствуют беспомощность при возникновении новой, нетипичной ситуации, действуют с повышенной осторожностью и крайне неуверены в своих силах. Весьма характерным симптомом когнитивных нарушений у пациентов с паркинсонизмом являются расстройства зрительно–пространственного восприятия.

Трудность для больного представляют простые вроде бы операции – ориентация по географической карте, анализ взаиморасположения предметов, оценка угла между линиями и др. Зрительная память страдает более выраженно, чем вербальная. Весьма информативен здесь тест рисования часов: пациенты не справляются с заданием без посторонней помощи, но, как правило, без труда могут расположить стрелки на уже готовом циферблате. На фоне угнетенного, подавленного состояния у пациентов часто наблюдаются повышенная утомляемость, нарушение сна и, напротив, редко – потеря аппетита. В депрессию легко впадают более молодые пациенты с продолжительным сроком течения заболевания и относительно легкими когнитивными нарушениями.

Частым видом эмоциональных расстройств при болезни Паркинсона является повышенная тревожность. Развитие деменции при болезни Паркинсона – основание для неблагоприятного прогноза. Такие пациенты мало чувствительны к проводимой противопаркинсонической терапии, у них значительно чаще развиваются психотические осложнения данной терапии. Смертность среди пациентов с болезнью Паркинсона и деменцией выше, чем среди их сверстников без деменции.
Когнитивные расстройства сопровождают также другие заболевания, связанные с экстрапирамидными расстройствами.

Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению

Под ред. Штока В.Н., Ивановой-Смоленской И.А., Левина О.С.
М.: МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.

Издание представляет собой первое отечественное руководство по экстрапирамидным расстройствам. В руководстве представлены данные о распространенности, этиологии, патогенезе, клинических проявлениях основных экстрапирамидных синдромов и заболеваний. Подробно рассмотрены особенности диагностики и современные подходы к лечению экстрапирамидных расстройств. С целью совершенствования диагностики и формулирования диагноза приведены рекомендации по кодированию диагноза согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
Руководство предназначено для неврологов, психиатров, нейрохирургов, специалистов по нейровизуализации, врачей других специальностей, студентов медицинских вузов.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Раздел I. Общие проблемы экстрапирамидных расстройств
Глава 1. Нейротрансмиттерная организация базальных ганглиев (В.П. Бархатова)
Глава 2. Механизм регуляции движений и патогенез основных экстрапирамидных синдромов (О.С. Левин)
Глава 3. Классификация экстрапирамидных расстройств (В.Н. Шток, О.С. Левин)
Глава 4. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях (Ж.М. Глозман, О.С. Левин)

Раздел II. Паркинсонизм
Глава 5. Болезнь Паркинсона (В.Н. Шток, Н.В. Федорова)
Глава 6. Психические расстройства при болезни Паркинсона и их коррекция (О.С. Левин)
Глава 7. Ювенильный паркинсонизм (С.Н. Иллариошкин)
Глава 8. Вторичный паркинсонизм (О.С Левин, С.Н. Иллариошкин)
Глава 9. Прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского)(О.С. Левин)
Глава 10. Мультисистемная атрофия (О.С. Левин)
Глава 11. Кортикобазальная дегенерация (О.С. Левин)
Глава 12. Болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви) (О.С. Левин)
Глава 13. Паркинсонизм при наследственных мультисистемных дегенерациях ЦНС (С.Н. Иллариошкин)

Раздел III. Дрожательные гиперкинезы (И.А. Иванова-Смоленская)

Глава 14. Дрожательные гиперкинезы: феноменология, классификация, диагностика
Глава 15. Эссенциальный тремор

Раздел IV. Дистонические гиперкинезы
Глава 16. Дистонические гиперкинезы: феноменология, классификация, генерализованные формы (Е.Д. Маркова)
Глава 17. Фокальные и сегментарные формы дистонии (В.Л. Голубев)

Раздел V. Хореические гиперкинезы (С.Н. Иллариошкин)
Глава 18. Хореические гиперкинезы: феноменология, классификация, диагностика
Глава 19. Болезнь Гентингтона

Раздел VI. Тикозные гиперкинезы (О.С. Левин)

Глава 20. Тикозные гиперкинезы: феноменология, классификация, диагностика
Глава 21. Синдром Туретта

Раздел VII. Другие гиперкинезы и расстройства движений
Глава 22. Баллизм (С.Н. Иллариошкин)
Глава 23. Атетоз (С.Н. Иллариошкин)
Глава 24. Миоклонические гиперкинезы (С.Н. Иллариошкин)
Глава 25. Пароксизмальные дискинезии (О.С. Левин)
Глава 26. Гиперэкплексия (О.С. Левин)
Глава 27. Лекарственные дискинезии (О.С Левин)
Глава 28. Синдром беспокойных ног (О.С. Левин)
Глава 29. Синдром ригидного человека (О.С. Левин)
Глава 30. Гиперкинезы, индуцированные периферическими акторами (О.С. Левин)
Глава 31. Стереотипии (О.С. Левин)
Глава 32. Психогенные гиперкинезы (В.Л. Голубев)
Глава 33. Нарушения ходьбы: механизмы, классификация, принципы диагностики и лечения (О.С. Левин)

Раздел VIII. Экстрапирамидные синдромы при заболеваниях различной этиологии
Глава 34. Гепатолентикулярная дегенерация (И.А. Иванова-Смоленская)
Глава 35. Экстрапирамидные синдромы при цереброваскулярных заболеваниях (О.С. Левин)
Глава 36. Экстрапирамидные синдромы при инфекционных и паразитарных заболеваниях ЦНС (О.С. Левин)
Глава 37. Экстрапирамидные синдромы при хронической печеночной энцефалопатии (О.С. Левин)
Глава 38. Экстрапирамидные синдромы при ревматизме, антифосфолипидном синдроме, диффузных болезнях соединительной ткани и васкулитах (О.С. Левин)

Раздел IX. Специальные методы лечения экстрапирамидных расстройств
Глава 39. Нейрохирургическое лечение экстрапирамидных расстройств (В.А. Шабалов)
Глава 40. Лечение экстрапирамидных расстройств ботулотоксином (С.Л. Тимербаева, И.А. Иванова-Смоленская, Е.Д. Маркова, О.С. Левин)

Приложения
Приложение 1. Формулирование диагноза экстрапирамидного заболевания и его кодирование в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра
Приложение 2. Данные о заболеваемости и распространенности при основных экстрапирамидных заболеваниях
Приложение 3. Экстрапирамидные заболевания с установленными генетическими маркерами
Приложение 4. Критерии диагностики мультисистемной атрофии

Предметный указатель
Указатель лекарственных средств

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

11121314151617

18192021222324

25262728293031

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Клинико-диагностический центр экстрапирамидной патологии г. Казани

По Приказу Управления Здравоохранения г. Казани № 20 от 21 января 2004 года на базе Клинической больницы «РЖД-Медицина» г. Казань Горьковской железной дороги был организован консультативно-диагностический Центр экстрапирамидной патологии ,далее «Центр», осуществляющий консультативный прием и динамическое наблюдение пациентов с экстрапирамидной патологией.

Работу центра возглавляет профессор кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, член президиума Национального общества по лечению болезни Паркинсона и расстройств движения, член президиума Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии РФ — Залялова Зулейха Абдуллазяновна.

В штате «Центра…» амбулаторный прием оказывают:

к.м.н., врач-невролог Латыпова Гузаль Ринатовна;
врач-невролог Мунасипова Сабина Эльдаровна
.

В Центре оказывается медицинская помощь по следующим направлениям:

Терапия тяжелых форм болезни Вильсона-Коновалова с применением медь-элиминирующих и экстракорпоральных методов.
Поликомпонентная терапия с применением ботулотоксинов тяжелых моторных нарушений при нейродегенеративных и наследственныхзаболеваний, дистонических и спастических синдромов, сопровождающихся двигательной инвалидизацией.
Отбор пациентов для стереотаксической имплантации (совместно с НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко), в т.ч., внутримозговых электродов и нейростимуляторов при болезни Паркинсона, эссенциальном тремор, деформирующей мышечной дистонии и их последующая курация.
Отбор пациентов для стереотаксических деструктивных операции (совместно с МКДЦ) для лечения медикаментозно-резистентных гиперкинезов и болезни Паркинсона .

Мы гордимся тем, что являемся лидерами разработки лечебной нанотехнологии «Непрерывной допаминергической стимуляции методом интестинальнойинфузиилеводопа/карбидопа геля (Дуодопа) в лечении болезни Паркинсона» в России. 14 успешно лечащихся этим методом пациентов в нашем центре являются тому ярким подтверждением.

Признанием нашего приоритета стало предложение Европейской федерации неврологических обществ об организации международного образовательного центра по обучению дуодопа-специалистов на базе «Республиканского клинико-диагностического центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии».

Кабинет лечения экстрапирамидных расстройств: запись к мануальному терапевту, неврологу в Челябинске

Болезнь Паркинсона (БП) является распространенным нейродегенеративным заболеванием нервной системы, которое характеризуется преимущественно моторными проявлениями. Средний возраст начала заболевания около 55-60 лет, но примерно в 2% случаев заболевание возникает в более раннем возрасте, т.е. до 40 лет.

Этиология данного заболевания на сегодняшний день широко обсуждается, однако единой точки зрения нет. Считается, что БП – это результат сложного патологического взаимовлияния факторов риска и антириска, биохимических и метаболических нарушений, генетического дефекта.

Диагноз БП исключительно клинический и устанавливается при наличии определенных двигательных нарушений — врачом неврологом. Однако, доказано, что до возникновения первых симптомов заболевания у пациентов с БП, болезнь уже развивается в среднем 10-15 лет и у пациента есть первые косвенные признаки. В науке их называют – недвигательные симптомы болезни Парксинсона, и к ним относятся:

снижение обоняния,
депрессия,
тревога,
нарушение моторики желудочно-кишечного тракта,
нарушение поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз (НПБДГ),
бессонница.

Несмотря на то что, недвигательные проявления БП не являются специфичными, стоит обратить внимание на сочетание у пациентов более 10 различных немоторных симптомов, что невозможно при естественном старении.

Какие основные факторы риска данного заболевания

Пожилой возраст является наиболее доказанным фактором риска. Основной причиной является истощение пластических способностей ЦНС по мере старения
Мужской пол- повышенный риск, связывают с защитным эффектом эстрогенов у женщин.
Наличие родственников, страдающих паркинсонизмом.
Контакт с гербицидами и пестицидами (нейротоксинами). Стоит отметить, что если при увеличении контакта с пестицидами мы прогнозируем увеличение риска развития БП, то при использовании защитных мероприятий (использование перчаток и т.д.) — риск развития БП снижается.

В меньшей степени установлена роль таких факторов как черепно-мозговая травма, контакт с другими токсическими соединениями (например, тяжелыми металлами), низкая физическая активность и избыточная масса тела (связывают с известным фактом, что физическая активность снижает риск БП), а так же прием ОК у женщин.

К защитным факторам, снижающим риск заболевания БП, относят курение, потребление кофе и кофеинсодержащих продуктов, умеренно высокий уровень уратов в крови. Менее четкие данные существуют в отношении физической активности, приема НПВС.

На что стоит обратить внимание, при подозрении у себя или ваших близких Болезни Паркинсона

Прежде всего, на небольшую замедленность и скованность движений, дрожание в одной конечности, чаще всего проявляющиеся в покое. Так же не стоит забывать, о вышеописанных немоторных симптомах – при их сочетании с дрожанием и замедленностью, риск постановки диагноза БП увеличивается.

Важно помнить, что ранняя диагностика БП увеличивает шанс пациента на благоприятное течение БП путем подбора грамотной фармакотерапии, что позволяет сохранять профессиональную и бытовую активность.

Если у Вас или Ваших близких, диагностировано данное заболевание, Вы можете записаться на приём к следующим специалистам:

Зайко Марии Федоровне

Речкаловой Ольге Петровне

Цены

Уважаемые пациенты!
Обращаем Ваше внимание, что стоимость визита к врачу не всегда совпадает с указанной ценой приёма. Окончательная стоимость приема может включать стоимость дополнительных услуг. Необходимость оказания таких услуг определяется врачом в зависимости от медицинских показаний непосредственно во время приёма.

Наименование

Стоимость

В Чувашии будет организован кабинет для пациентов, страдающих синдромом Паркинсона

30 октября во Дворце детско-юношеского творчества состоялась междисциплинарная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы неврологии», которая собрала не только специалистов-неврологов, но и докторов смежных специальностей: терапевтов, эндокринологов, ревматологов и наркологов. Ведущие ученые из Татарстана, Ульяновска, Удмуртии, г. Москвы и Нижнего Новгорода в своих докладах осветили такие актуальные проблемы, как хроническая ишемия мозга, экстрапирамидная патология (паркинсонизм), когнетивные нарушения, болевой синдром.

Во вступительном слове к участникам конференции начальник отдела стратегического планирования и развития здравоохранения и социальной сферы Минздравсоцразвития Чувашии Наиля Зинетуллина отметила, что в Чувашии выстроена трехуровневая модель оказания медицинской помощи по разным профилям, в том числе и неврологическому профилю. Четко разграничены маршруты оказания медицинской помощи неврологическим пациентам, как с экстренной патологией, так и с плановой. Открыто пять первичных сосудистых отделений и региональный сосудистый центр. На базе Республиканской клинической больницы открыты центры рассеянного склероза, кабинет эпилептолога. До конца этого года планируется открытие кабинета экстрапирамидных нарушений для пациентов, страдающих синдромом Паркинсона.

Опытом работы Центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии и консультативно-диагностического Центра экстрапирамидной патологии г. Казань поделилась его руководитель, доктор медицинских наук, профессор Зулейха Залялова.

Как отмечают специалисты, синдром Паркинсона, сопровождающийся серьезными нарушениями двигательной активности, уже перестал быть проблемой только пожилых людей. Этим заболеванием страдает 0,5% населения в возрасте до 40 лет. Это очень большая цифра.

«Экстрапирамидная патология наиболее сложная область неврологии, которая требует большого багажа знаний и большого клинического опыта, — отмечает Зулейха Абдуллазяновна. — Неврологу в поликлинике очень трудно с этими пациентами. Болезнь начинается исподволь, и до появления первых двигательных симптомов человек может болеть уже несколько лет. Синдром Паркинсона неизбежно инвалидизирующее заболевание, но с помощью препаратов, современных методов мы можем приостановить его на ранних стадиях, отодвинуть тяжелую инвалидизацию. Люди могут сохранить работоспособность на несколько лет. Наша задача обеспечить хорошее качество жизни таких пациентов.

Поэтому существует мировая практика организовывать специализированную помощь на базе Центров экстрапирамидной патологии. Иногда достаточно одного центра на страну. Но это помощь «от и до». Это специалисты, которые четко диагностируют, умеют лечить, идет тесное сотрудничество с нейрохирургическими и научными центрами. И в Чувашии теперь есть обученные люди, они хотят этим заниматься, есть встречное желание Минздравсоцразвития Чувашии поддержать и организовать кабинет экстрапирамидной патологии».

Неврологическая помощь

Консультативная поликлиника №1 (Котовского 55)

Диагностика и лечение заболеваний нервной системы:

дегенеративные заболеваний нервной системы;
вертеброгенные заболевания;
заболевания вегетативной нервной системы;
сосудистые заболевания головного и спинного мозга и их последствия;
последствия нейроинфекций;
последствия травматических поражений нервной системы;
нервно-мышечные заболевания;
поражения эксрапирамидной системы;
заболевания периферической нервной системы;
диагностика и лечение поражений нервной системы при различных заболеваниях;
Лечение препаратами ботулотоксина А

Диагностика и лечение эпилепсии:

Клиническая диагностика и лечение эпилепсии и эпилептических синдромов.
Персонализированный подбор противоэпилептической терапии с учетом современных и высокотехнологичных методов диагностики.
Планирование семьи и ведение женщин, страдающих эпилепсией.
Квалифицированная интерпретация лабораторных, инструментальных результатов обследований и составление индивидуальных программ лечение пациентов с заболеваниями нервной системы.
Отбор пациентов на плановую госпитализацию при наличии медицинских показаний.

Наши специалисты предложат Вам комплексные решения расстройств и заболеваний нервной системы.
В рамках неврологической помощи функционирует Центр Паркинсона, в котором осуществляется прием пациентов с установленным диагнозом, подбор и коррекция доз противопаркинсонических препаратов, а так же прием пациентов с предполагаемым диагнозом болезнь Паркинсона, направленных медицинскими организациями Тюменской области для верификации диагноза, а так же прием пациентов с различной экстрапирамидной патологией.

Услуги и цены отделения

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Целей:

Укажите типы лекарств, которые, как известно, вызывают ЭПС.
Определите типы симптомов ЭПС.
Кратко изложите подход к EPS.
Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, затронутых ЭПС.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (EPS), обычно называемые двигательными расстройствами, вызванными лекарственными средствами, являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, с которыми пациенты сталкиваются при приеме средств, блокирующих дофаминовые рецепторы. Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона [1]. С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии.Симптомы ЭПС ослабляют, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с низким качеством жизни и отказом от лечения, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекращающих фармакологическое лечение. [2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокирующие рецепторы дофамина, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными лекарствами, связанными с ЭПС.В то время как ЭПС реже возникает при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как возбудители ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА). [7] В редких случаях также могут быть задействованы противовирусные, антиаритмические средства и вальпроевая кислота. [9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса применяемых лекарств.Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании пациентов с шизофренией, помещенных в лечебные учреждения [10]. Частота ЭПС снизилась на фоне приема атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий. [11] Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота возникновения ЭПС составляет от 4% до 25% для метоклопрамида [12] [13] [14] и от 25% до 67% для прохлорперазина. [15] [16] ]

Факторы риска включают предшествующие ЭПС в анамнезе и высокую дозу лекарств.[17] Пожилые женщины более восприимчивы к лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии [18] [19], в то время как молодые мужчины проявляют больше дистонических реакций [20].

Патофизиология

Считается, что механизм ЭПС связан с антагонистическим связыванием дофаминергических рецепторов D2 в мезолимбических и мезокортикальных путях головного мозга. Однако антидопаминергическое действие в хвостатом ядре и других базальных ганглиях также может вносить значительный вклад в возникновение ЭПС.[21]

Toxicokinetics

Ранее исследователи выдвинули гипотезу, что более быстрое отделение атипичных нейролептиков от рецептора дофамина по сравнению с типичными нейролептиками объясняет снижение частоты возникновения ЭПС. Однако в недавнем исследовании Сайкса использовался новый анализ передачи энергии флуоресценции с временным разрешением, чтобы продемонстрировать, что кинетика связывания и скорость ассоциации, а не диссоциация, больше коррелируют с EPS. [22]

История и физика

Существует широкий спектр презентаций в формате EPS.Дистония чаще всего возникает в течение 48 часов после воздействия препарата в 50% случаев и в течение пяти дней в 90% случаев. [23] При физикальном обследовании дистония проявляется непроизвольными мышечными сокращениями, что приводит к неправильной позе или повторяющимся движениям. Он может поражать мышцы в различных частях тела, включая спину и конечности (опистотонус), шею (кривошея), челюсть (тризм), глаза (окулогирический криз), брюшную стенку и мышцы таза (тортипозный криз), а также мышцы лица и языка. (букколингвальный криз).[24] Медработник должен обследовать этих пациентов на предмет боли и, в частности, затруднений при дыхании, глотании и речи.

Акатизия характеризуется субъективным чувством внутреннего беспокойства и непреодолимым желанием двигаться, что приводит к объективному наблюдению повторяющихся движений, включая скрещивание ног, раскачивание или переход с одной ноги на другую. [19] Начало обычно наступает в течение четырех недель после начала приема или увеличения дозировки лекарственного препарата. Из-за часто расплывчатого и неспецифического проявления нервозности и дискомфорта акатизию часто ошибочно принимают за беспокойство, синдром беспокойных ног или возбуждение.В попытке вылечить эти неправильные диагнозы врач может впоследствии увеличить количество антипсихотических препаратов или СИОЗС, что еще больше усугубит акатизию. [19] [25] Эта неспособность правильно поставить диагноз может иметь пагубные последствия, поскольку тяжесть акатизии связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием. [26] Врач должен также учитывать, что акатизия отмены может возникнуть при прекращении приема или снижении дозы антипсихотических препаратов и обычно самоограничивается в течение шести недель. [19]

Паркинсонизм, вызванный лекарствами, проявляется тремором, ригидностью и замедлением двигательной функции в туловище и конечностях.Классическая внешность — это человек с замаскированным лицом, сутулой осанкой и медленной шаркающей походкой. Часто отмечаются дисбаланс походки и трудности при вставании из сидячего положения. [9] [27]

Наконец, поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных хореоатетоидных движений, затрагивающих орофациальные мышцы и мышцы языка, реже туловище и конечности. Хотя симптомы обычно безболезненны, они могут препятствовать социальному взаимодействию и вызывать трудности при жевании, глотании и разговоре.[28]

Оценка

В большинстве случаев лабораторные исследования и визуализация не требуются. Диагноз очевиден из точного анамнеза и физического осмотра, особенно с учетом истории воздействия лекарств.

Лечение / ведение

Если у пациента наблюдается острое начало ЭПС, в частности, дистонии, врач должен оценить необходимость экстренного вмешательства в дыхательные пути, поскольку дистонические реакции гортани и глотки могут повысить риск неминуемой остановки дыхания.Дистонические реакции редко бывают опасными для жизни, и врач должен прекратить прием возбудителя и снять боль, если таковая имеется. Если лекарство, вызывающее заболевание, является типичным нейролептиком первого поколения, можно попробовать перейти на атипичный антипсихотик. Введение антимускаринового средства (бензтропин, тригексифенидил) или дифенгидрамина может облегчить дистонию в течение нескольких минут. [21] В случаях поздней дистонии дополнительные терапевтические стратегии включают введение бензодиазепина, [21] инъекцию ботулинического токсина при лицевой дистонии, [29] [30] испытание миорелаксанта (напр.g., баклофен), [30] испытание допамин-разрушающих агентов (например, тетрабеназин), [30] и рассмотрение возможности глубокой стимуляции мозга или паллидотомии для рефрактерных случаев. [30] [31]

Для лечения акатизии используются стратегии, аналогичные лечению дистонии, в том числе прекращение или уменьшение дозировки вызывающего нарушения лекарства, переход на атипичный антипсихотик, если типичный антипсихотик первого поколения был причиной нарушения, и введение антимускариновых средств. . Дополнительные терапевтические стратегии, более специфичные для акатизии, включают введение бета-блокатора (чаще всего пропранолола), амантадина, клонидина, бензодиазепинов, миртазапина, миансерина (тетрациклический антидепрессант), ципрогептадина и пропоксифена.[32] [33]

Поздняя дискинезия лечится отменой или снижением дозы лекарственного средства, являющегося причиной, переходом на атипичный антипсихотик, отменой сопутствующих антимускариновых препаратов (хотя, как сообщается, тригексифенидил обладает терапевтическим действием [34]), инъекцией ботулина. токсин от дискинезии лица, [35] бензодиазепины, [36] амантадин, [36] и испытание дофаминовых препаратов (например, тетрабеназина [37]). Интересно, что исследования леветирацетама, зонисамида, прегабалина, витамина B6 и витамина E также были зарегистрированы как терапевтические.[28] [38]

Лекарственный паркинсонизм лечится путем прекращения приема или уменьшения дозы лекарственного средства, вызывающего заболевание, перехода на атипичный антипсихотик и приема лекарств, используемых при болезни Паркинсона, включая амантадин, антимускариновые средства, агонисты дофамина и леводопу. . [27]

Дифференциальная диагностика

EPS может быть сложно отличить от других идиопатических двигательных расстройств. Мышечная ригидность и напряжение — неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме и других двигательных расстройствах.Хорея и атетоз также присутствуют при болезни Хантингтона (различают на основе семейного анамнеза и генетического тестирования), хореи Сиденхема (идентифицированной стрептококковой инфекцией в анамнезе), болезни Вильсона (дебют в подростковом возрасте с дефектом метаболизма меди) и цереброваскулярных поражениях. [39] [40] Плоское выражение лица, замедление психомоторных реакций и низкий уровень энергии при акатизии могут имитировать негативные симптомы шизофрении. Кроме того, беспокойство при акатизии может быть похоже на тревогу и психотическое возбуждение.[41] Если деменция сопровождает симптомы паркинсонизма и другие двигательные нарушения, врач должен обследовать пациента на предмет болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции и лобно-височной деменции. [40] Интересно, что до трети впервые заболевших шизофренией, которые никогда не принимали лекарства, могут иметь симптомы паркинсонизма. [42]

Прогноз

ЭПС обычно разрешается спонтанно или улучшается с помощью фармакологических вмешательств. Острые дистонические реакции часто носят временный характер, но в литературе описаны поздние и стойкие поздние дистонические реакции, симптомы которых сохраняются в течение многих лет.[43] Исследование 107 случаев поздней дистонии показало, что только 14% пациентов достигли ремиссии в течение среднего периода наблюдения 8,5 лет. [44] Точно так же, хотя острая акатизия может спонтанно исчезнуть или улучшиться с помощью соответствующих лекарств, исследования сообщают о случаях поздней акатизии, сохраняющейся в течение многих лет [45]. Поздняя дискинезия также хронически сохраняется с кумулятивной скоростью до 82% в исследовании пациентов с шизофренией. [46]

Осложнения

Сообщалось о дистонии гортани, вызванной антипсихотиками и метоклопрамидом, в основном у молодых мужчин.[47] Рабдомиолиз — редкое осложнение лекарственной дистонии, особенно при длительной дистонии. [48] Хотя дистонический шторм обычно возникает у пациентов с известной первичной дистонией (например, болезнь Вильсона, дистония DYT1), триггеры обычно включают инфекцию и корректировку лекарств в значительном количестве случаев. [49] Дистонический шторм — это опасная для жизни ситуация, которая проявляется лихорадкой, тахикардией, тахипноэ, гипертоническим кризом, потоотделением, дисфагией и дыхательной недостаточностью.[49] Проявление ЭПС у больных шизофренией связано с плохим соблюдением других атипичных антипсихотических препаратов, что впоследствии может привести к рецидиву шизофрении и госпитализации. [2] Неспособность правильно диагностировать и лечить ЭПС связана с суицидальными мыслями, агрессией и насилием. [26]

Консультации

В то время как некоторые двигательные расстройства, вызванные лекарственными средствами, могут длиться несколько минут, другие могут длиться длительно от недель до лет и потенциально могут привести к контрактурам, костным деформациям или значительным двигательным нарушениям.Консультации по физической медицине и реабилитации могут предоставить полезные методы лечения, которые показали свою эффективность в облегчении дистонии, включая тренировки по релаксации, биологическую обратную связь, чрескожную электрическую стимуляцию нервов (TENS) и чрескожную стимуляцию дорсального отдела позвоночника [50]. Первостепенное значение имеет физиотерапия и трудотерапия, ведущая к улучшению походки и подвижности. У пациентов с поражением оромандибулярного аппарата или гортани логопед может помочь при дисфагии и устранении коммуникативных барьеров.При презентациях ЭПС, резистентных к фармакологическому лечению, консультация нейрохирурга может быть полезной для изучения глубокой стимуляции мозга, таламотомии и паллидотомии.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Спектр острых симптомов ЭПС вызывает тревогу, особенно с болезненной кривошеей, окулогирическим кризом и бульбарным типом речи. Если его не лечить, он может вызвать обезвоживание, инфекцию, тромбоэмболию легочной артерии, рабдомиолиз, респираторный стридор и обструкцию.[4] [24] [51] [52] С этой целью были проведены исследования по изучению применения профилактических антихолинергических препаратов для предотвращения или уменьшения ЭПС. Авторы предупреждают, что профилактические холинолитики имеют неприятные периферические побочные эффекты, включая сухость во рту, нарушения мочеиспускания и запоры, а также нежелательные центральные эффекты, включая когнитивную дисфункцию и делирий. [53] Такое длительное профилактическое введение холинолитиков пациентам с шизофренией, принимающим антипсихотические препараты, может усугубить лежащие в основе когнитивные нарушения и впоследствии ухудшить качество жизни.[53] Таким образом, хотя текущие руководства обычно не рекомендуют профилактическое или долгосрочное использование антихолинергических средств у больных шизофренией, принимающих антипсихотические препараты, это решение следует принимать в каждом конкретном случае с тщательным анализом соотношения риска и пользы. В области экстренной медицины метаанализ показал, что профилактический прием дифенгидрамина снижает ЭПС у пациентов, получавших болюсное введение противорвотного средства (с эффектом антагониста дофамина D2), но не тогда, когда противорвотное средство вводилось в виде инфузии; Таким образом, этот метаанализ пришел к выводу, что наиболее эффективной стратегией было бы введение противорвотного средства в виде инфузии без антихолинергической профилактики.

Хотя типичные нейролептики первого поколения сегодня используются реже, поставщик медицинских услуг также должен осознавать, что даже атипичные нейролептики второго поколения могут приводить к ЭПС, хотя и с меньшей частотой. Abouzaid и его коллеги недавно оценили экономическое бремя ЭПС из-за атипичных нейролептиков у пациентов с шизофренией. В течение 12-месячного периода наблюдения у 12,6% пациентов возникла ЭПС. По сравнению с пациентами без ЭПС, пациенты, которые действительно перенесли ЭПС, имели больше госпитализаций по поводу шизофрении и всех причин, обращений в отделения неотложной помощи по поводу шизофрении и более высоких общих затрат на медицинское обслуживание, стационарное лечение и лекарства по рецептам, связанных с шизофренией.[54]

Психиатрические медсестры и фармацевты должны информировать пациентов о EPS. Медсестры наблюдают за пациентами и консультируются с бригадой, если проблемы не устраняются. Фармацевты рассматривают лекарства для острых и хронических заболеваний на предмет доз и взаимодействий. [Уровень 5]

Рисунок

Походка Паркинсона, непроизвольное движение, походка Фестинанта. Предоставлено доктором Раджу Суреш Кумаром (https://www.youtube.com/watch?v=b0KrA_96Ks0)

Рисунок

Моделирование ригидности зубчатого колеса, болезни Паркинсона, тремора, эффекта Stop and Go во время маневра диапазона движения.Предоставлено доктором Раджу С. Менон (https://www.youtube.com/watch?v=8xxe2WWWoYI)

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.: Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. J Clin Psychiatry. 1987 сентябрь; 48 Suppl: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.: Фрэнсис А., Вайден П. Содействие соблюдению амбулаторного лечения наркозависимости. Общественная психиатрия больниц. 1987 ноя; 38 (11): 1158-60.[PubMed: 3666712]
3.: Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2005; 7 (6): 268-74. [Бесплатная статья PMC: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.: D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактических холинолитиков лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Emerg Med J.2018 Май; 35 (5): 325-331. [PubMed: 29431143]
5.: Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноя; 149 (11): 2486-92. [PubMed: 2684075]
6.: Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Psychiatry. 1978 Июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.: Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Ann Clin Psychiatry. 2010 августа; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.: Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Neurol. 2015; 6: 75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.: Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Неврология (Эр-Рияд). 2013 июл; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.: Янно С., Холи М., Туйску К., Уолбек К. Распространенность двигательных расстройств, вызванных нейролептиками, у пациентов с хронической шизофренией. Am J Psychiatry. 2004 Янв; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.: Divac N, Prostran M, Jakovcevski I., Cerovac N. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Biomed Res Int. 2014; 2014: 656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.: Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность поздней дискинезии, вызванной метоклопрамидом, и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.: Парлак I, Атилла Р., Чичек М., Парлак М., Эрдур Б., Гурьяй М., Север М., Карадуман С. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Сентябрь; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.: Parlak I, Erdur B, Parlak M, Ergin A, Turkcuer I, Tomruk O, Ayrik C, Ergin N.Внутривенное введение метоклопрамида болюсом 2 мин по сравнению с инфузией 15 мин: влияет ли оно на уменьшение головной боли при одновременном уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. Октябрь 2007 г .; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 17916877]
15.: Saadah HA. Абортивная терапия головной боли в офисе дигидроэрготамином внутривенно плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 Март; 32 (3): 143-6. [PubMed: 1563946]
16.: Тейлор В.Б., Бейтман Д.Н. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина на здоровых добровольцах.Br J Clin Pharmacol. 1987 Февраль; 23 (2): 137-42. [Бесплатная статья PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.: Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы переносчиков и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 2006 Апрель; 26 (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.: Jeste DV. Частота поздней дискинезии при приеме атипичных нейролептиков у пожилых людей.J Clin Psychiatry. 2004; 65 Дополнение 9: 21-4. [PubMed: 15189108]
19.: Салем Х, Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Пересмотр вызванной антипсихотиками акатизии: текущие проблемы и предполагаемые проблемы. Curr Neuropharmacol. 2017; 15 (5): 789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.: Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у больных шизофренией, получавших немонаприд. селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 Февраль; 19 (1): 45-50. [PubMed: 9934942]
21.: Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Экстренная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в службе неотложной психиатрической помощи. Psychiatr Serv. 2000 Март; 51 (3): 287-9. [PubMed: 10686232]
22.: Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж. А., Лейн Дж. Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с рецепторами дофамина D ₂. Nat Commun.2017 Октябрь 02; 8 (1): 763. [Бесплатная статья PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.: Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A., Jankovic J. Drug Insight: от нарушения моторики к нарушению движений — обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2006 Март; 3 (3): 138-48. [PubMed: 16511548]
24.: Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Arch Dis Child. 1980 Апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.: Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы возбужденной депрессии и / или акатизии. Психиатр Дунай. 2011 Март; 23 (1): 108-10. [PubMed: 21448111]
26.: Липински Дж. Ф., Малля Г., Циммерман П., Папа Г. Г.. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. J Clin Psychiatry. 1989 сентябрь; 50 (9): 339-42. [PubMed: 2549018]
27.: Shin HW, Chung SJ. Паркинсонизм, вызванный лекарствами. J Clin Neurol. 2012 Март; 8 (1): 15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.: Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Поздняя дискинезия, вызванная лекарствами: обзор и обновление. Охснер Дж. Лето 2017; 17 (2): 162-174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.: Фогт Т., Люсси Ф., Пол А., Урбан П. [Длительная терапия очаговой дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином А]. Nervenarzt. 2008 август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.: Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Opin Pharmacother. 2010 Янв; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.: Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Blond S, Detante O, Pillon B, Ardouin C, Agid Y, Destée A, Pollak P., Исследовательская группа French Stimulation du Pallidum Interne dans la Dystonie (SPIDY). Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 г., 3 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.: Миллер CH, Fleischhacker WW. Управление острой и хронической акатизией, вызванной антипсихотиками. Drug Saf. 2000 Янв; 22 (1): 73-81. [PubMed: 10647977]
33.: Инада Т. [Акатизия, вызванная лекарствами]. Мозговой нерв. 2017 декабрь; 69 (12): 1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.: Канг У. Дж., Берк Р. Э., Фан С. Естественная история и лечение поздней дистонии. Mov Disord. 1986; 1 (3): 193-208. [PubMed: 28]
35.: Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты для поздней дискинезии, вызванной нейролептиками. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 13 апреля; (4): CD000203. [PubMed: 21491376]
36.: Валн О., Янкович Дж. Обновленная информация о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Другой Тремор Гиперкинет Мов (N Y). 2013; 3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.: Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт Rev Neurother. 2006 Янв; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.: Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Янв; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.: Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 Май; 38 (3): 260-6. [PubMed: 19276093]
40.: Sanders RD, Gillig PM.Экстрапирамидные обследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июл; 9 (7-8): 10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.: Кейн JM. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Eur Neuropsychopharmacol. 2001 Октябрь; 11 Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.: Peralta V, Basterra V, Campos MS, de Jalón EG, Moreno-Izco L, Cuesta MJ. Характеристика спонтанного паркинсонизма у не принимавших наркотики пациентов с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 Март; 262 (2): 131-8. [PubMed: 21626260]
43.: Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.: Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден С.Д. Естественное течение поздней дистонии. Долгосрочное катамнестическое исследование 107 случаев. Головной мозг. 1998 ноябрь; 121 (Pt 11): 2053-66.[PubMed: 9827766]
45.: Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Tardive acathisia: анализ клинических особенностей и ответ на открытые терапевтические испытания. Mov Disord. 1989; 4 (2): 157-75. [PubMed: 2567492]
46.: Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота и стойкость поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. J Psychopharmacol. 2010 июл; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.: Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, индуцированная антипсихотическими препаратами: два сообщения о клинических случаях и мини-обзор. J Psychopharmacol. 2005 Май; 19 (3): 307-11. [PubMed: 15888517]
48.: Кавано Дж. Дж., Финлейсон RE. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на антипсихотические препараты. J Clin Psychiatry. 1984 август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.: Termsarasab P, Frucht SJ. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017; 4: 10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.: Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии руки: обновление и будущее направление. J Mov Disord. 2016 Май; 9 (2): 55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.: Новик Д., Аро Дж. М., Бертч Дж., Хаддад П. М.. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: результаты за тридцать шесть месяцев европейского исследования исходов здоровья амбулаторных больных шизофренией. J Clin Psychopharmacol. Октябрь 2010; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.: Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Экстрапирамидные симптомы, вызванные нейролептиками, с лихорадкой. Неоднородность «злокачественного нейролептического синдрома». Arch Gen Psychiatry. 1986 сентябрь; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.: Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения антихолинергического действия при шизофрении: сосредоточение внимания на его влиянии на когнитивные функции. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Янв; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.: Abouzaid S, Tian H, Zhou H, Kahler KH, Harris M, Kim E. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Общественное психическое здоровье J. 2014 Январь; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Экстрапирамидные побочные эффекты (EPS), обычно называемые лекарственными двигательными расстройствами, являются одними из наиболее распространенных пациенты испытывают побочные эффекты от препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы.С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. В этом упражнении рассматриваются причины, патофизиология и представление ЭПС, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ее управлении.

Целей:

Укажите типы лекарств, которые, как известно, вызывают ЭПС.
Определите типы симптомов ЭПС.
Кратко изложите подход к EPS.
Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, затронутых ЭПС.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (EPS), обычно называемые двигательными расстройствами, вызванными лекарственными средствами, являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, с которыми пациенты сталкиваются при приеме средств, блокирующих дофаминовые рецепторы.Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона [1]. С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС ослабляют, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с низким качеством жизни и отказом от лечения, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекращающих фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Агенты центрального действия, блокирующие дофаминовые рецепторы, а именно нейролептики первого поколения галоперидол и фенотиазиновые нейролептики, являются наиболее распространенными лекарствами, связанными с ЭПС. В то время как ЭПС реже возникает при приеме атипичных нейролептиков, риск ЭПС увеличивается с увеличением дозы [3]. Другие агенты, которые блокируют центральные дофаминергические рецепторы, также были идентифицированы как возбудители ЭПС, включая противорвотные средства (метоклопрамид, дроперидол и прохлорперазин), [4] [5] литий, [6] ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), [7] стимуляторы, [8] и трициклические антидепрессанты (ТЦА).[7] В редких случаях также могут быть задействованы противовирусные, антиаритмические препараты и вальпроевая кислота. [9]

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса применяемых лекарств. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании пациентов с шизофренией, помещенных в лечебные учреждения [10]. Частота ЭПС снизилась на фоне приема атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий. [11] Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота возникновения ЭПС составляет от 4% до 25% для метоклопрамида [12] [13] [14] и от 25% до 67% для прохлорперазина.[15] [16]

Факторы риска включают предшествующие ЭПС в анамнезе и высокую дозу лекарств. [17] Пожилые женщины более восприимчивы к лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии [18] [19], в то время как молодые мужчины проявляют больше дистонических реакций [20].

Патофизиология

Toxicokinetics

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Осложнения

Консультации

Улучшение результатов команды здравоохранения

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.: Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. J Clin Psychiatry. 1987 сентябрь; 48 Suppl: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.: Фрэнсис А., Вайден П. Содействие соблюдению амбулаторного лечения наркозависимости. Общественная психиатрия больниц. 1987 ноя; 38 (11): 1158-60.[PubMed: 3666712]
3.: Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2005; 7 (6): 268-74. [Бесплатная статья PMC: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.: D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактических холинолитиков лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Emerg Med J.2018 Май; 35 (5): 325-331. [PubMed: 29431143]
5.: Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноя; 149 (11): 2486-92. [PubMed: 2684075]
6.: Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Psychiatry. 1978 Июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.: Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Ann Clin Psychiatry. 2010 августа; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.: Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Neurol. 2015; 6: 75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.: Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Неврология (Эр-Рияд). 2013 июл; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.: Янно С., Холи М., Туйску К., Уолбек К. Распространенность двигательных расстройств, вызванных нейролептиками, у пациентов с хронической шизофренией. Am J Psychiatry. 2004 Янв; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.: Divac N, Prostran M, Jakovcevski I., Cerovac N. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Biomed Res Int. 2014; 2014: 656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.: Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность поздней дискинезии, вызванной метоклопрамидом, и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.: Парлак I, Атилла Р., Чичек М., Парлак М., Эрдур Б., Гурьяй М., Север М., Карадуман С. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Сентябрь; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.: Parlak I, Erdur B, Parlak M, Ergin A, Turkcuer I, Tomruk O, Ayrik C, Ergin N.Внутривенное введение метоклопрамида болюсом 2 мин по сравнению с инфузией 15 мин: влияет ли оно на уменьшение головной боли при одновременном уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. Октябрь 2007 г .; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 17916877]
15.: Saadah HA. Абортивная терапия головной боли в офисе дигидроэрготамином внутривенно плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 Март; 32 (3): 143-6. [PubMed: 1563946]
16.: Тейлор В.Б., Бейтман Д.Н. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина на здоровых добровольцах.Br J Clin Pharmacol. 1987 Февраль; 23 (2): 137-42. [Бесплатная статья PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.: Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы переносчиков и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 2006 Апрель; 26 (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.: Jeste DV. Частота поздней дискинезии при приеме атипичных нейролептиков у пожилых людей.J Clin Psychiatry. 2004; 65 Дополнение 9: 21-4. [PubMed: 15189108]
19.: Салем Х, Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Пересмотр вызванной антипсихотиками акатизии: текущие проблемы и предполагаемые проблемы. Curr Neuropharmacol. 2017; 15 (5): 789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.: Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у больных шизофренией, получавших немонаприд. селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 Февраль; 19 (1): 45-50. [PubMed: 9934942]
21.: Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Экстренная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в службе неотложной психиатрической помощи. Psychiatr Serv. 2000 Март; 51 (3): 287-9. [PubMed: 10686232]
22.: Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж. А., Лейн Дж. Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с рецепторами дофамина D ₂. Nat Commun.2017 Октябрь 02; 8 (1): 763. [Бесплатная статья PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.: Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A., Jankovic J. Drug Insight: от нарушения моторики к нарушению движений — обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2006 Март; 3 (3): 138-48. [PubMed: 16511548]
24.: Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Arch Dis Child. 1980 Апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.: Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы возбужденной депрессии и / или акатизии. Психиатр Дунай. 2011 Март; 23 (1): 108-10. [PubMed: 21448111]
26.: Липински Дж. Ф., Малля Г., Циммерман П., Папа Г. Г.. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. J Clin Psychiatry. 1989 сентябрь; 50 (9): 339-42. [PubMed: 2549018]
27.: Shin HW, Chung SJ. Паркинсонизм, вызванный лекарствами. J Clin Neurol. 2012 Март; 8 (1): 15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.: Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Поздняя дискинезия, вызванная лекарствами: обзор и обновление. Охснер Дж. Лето 2017; 17 (2): 162-174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.: Фогт Т., Люсси Ф., Пол А., Урбан П. [Длительная терапия очаговой дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином А]. Nervenarzt. 2008 август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.: Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Opin Pharmacother. 2010 Янв; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.: Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Blond S, Detante O, Pillon B, Ardouin C, Agid Y, Destée A, Pollak P., Исследовательская группа French Stimulation du Pallidum Interne dans la Dystonie (SPIDY). Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 г., 3 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.: Миллер CH, Fleischhacker WW. Управление острой и хронической акатизией, вызванной антипсихотиками. Drug Saf. 2000 Янв; 22 (1): 73-81. [PubMed: 10647977]
33.: Инада Т. [Акатизия, вызванная лекарствами]. Мозговой нерв. 2017 декабрь; 69 (12): 1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.: Канг У. Дж., Берк Р. Э., Фан С. Естественная история и лечение поздней дистонии. Mov Disord. 1986; 1 (3): 193-208. [PubMed: 28]
35.: Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты для поздней дискинезии, вызванной нейролептиками. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 13 апреля; (4): CD000203. [PubMed: 21491376]
36.: Валн О., Янкович Дж. Обновленная информация о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Другой Тремор Гиперкинет Мов (N Y). 2013; 3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.: Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт Rev Neurother. 2006 Янв; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.: Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Янв; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.: Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 Май; 38 (3): 260-6. [PubMed: 19276093]
40.: Sanders RD, Gillig PM.Экстрапирамидные обследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июл; 9 (7-8): 10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.: Кейн JM. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Eur Neuropsychopharmacol. 2001 Октябрь; 11 Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.: Peralta V, Basterra V, Campos MS, de Jalón EG, Moreno-Izco L, Cuesta MJ. Характеристика спонтанного паркинсонизма у не принимавших наркотики пациентов с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 Март; 262 (2): 131-8. [PubMed: 21626260]
43.: Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.: Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден С.Д. Естественное течение поздней дистонии. Долгосрочное катамнестическое исследование 107 случаев. Головной мозг. 1998 ноябрь; 121 (Pt 11): 2053-66.[PubMed: 9827766]
45.: Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Tardive acathisia: анализ клинических особенностей и ответ на открытые терапевтические испытания. Mov Disord. 1989; 4 (2): 157-75. [PubMed: 2567492]
46.: Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота и стойкость поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. J Psychopharmacol. 2010 июл; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.: Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, индуцированная антипсихотическими препаратами: два сообщения о клинических случаях и мини-обзор. J Psychopharmacol. 2005 Май; 19 (3): 307-11. [PubMed: 15888517]
48.: Кавано Дж. Дж., Финлейсон RE. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на антипсихотические препараты. J Clin Psychiatry. 1984 август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.: Termsarasab P, Frucht SJ. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017; 4: 10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.: Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии руки: обновление и будущее направление. J Mov Disord. 2016 Май; 9 (2): 55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.: Новик Д., Аро Дж. М., Бертч Дж., Хаддад П. М.. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: результаты за тридцать шесть месяцев европейского исследования исходов здоровья амбулаторных больных шизофренией. J Clin Psychopharmacol. Октябрь 2010; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.: Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Экстрапирамидные симптомы, вызванные нейролептиками, с лихорадкой. Неоднородность «злокачественного нейролептического синдрома». Arch Gen Psychiatry. 1986 сентябрь; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.: Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения антихолинергического действия при шизофрении: сосредоточение внимания на его влиянии на когнитивные функции. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Янв; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.: Abouzaid S, Tian H, Zhou H, Kahler KH, Harris M, Kim E. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Общественное психическое здоровье J. 2014 Январь; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Целей:

Укажите типы лекарств, которые, как известно, вызывают ЭПС.
Определите типы симптомов ЭПС.
Кратко изложите подход к EPS.
Проверить важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, затронутых ЭПС.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Экстрапирамидные побочные эффекты (EPS), обычно называемые двигательными расстройствами, вызванными лекарственными средствами, являются одними из наиболее распространенных побочных эффектов, с которыми пациенты сталкиваются при приеме средств, блокирующих дофаминовые рецепторы.Впервые он был описан в 1952 году после симптомов, вызванных хлорпромазином, напоминающих болезнь Паркинсона [1]. С тех пор было описано множество фенотипов движения в спектре ЭПС, включая дистонию, акатизию и паркинсонизм, которые возникают более остро, а также более хронические проявления поздней акатизии и поздней дискинезии. Симптомы ЭПС ослабляют, мешают социальному функционированию и общению, двигательным задачам и повседневной деятельности. Это часто связано с низким качеством жизни и отказом от лечения, что может привести к рецидиву заболевания и повторной госпитализации, особенно у больных шизофренией, прекращающих фармакологическую терапию.[2]

Этиология

Эпидемиология

Частота ЭПС зависит от класса применяемых лекарств. Нейролептики первого поколения были связаны с ЭПС у 61,6% пациентов в исследовании пациентов с шизофренией, помещенных в лечебные учреждения [10]. Частота ЭПС снизилась на фоне приема атипичных нейролептиков, при этом клозапин имел самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий. [11] Что касается противорвотных средств с эффектом антагониста дофаминовых рецепторов D2, частота возникновения ЭПС составляет от 4% до 25% для метоклопрамида [12] [13] [14] и от 25% до 67% для прохлорперазина.[15] [16]

Факторы риска включают предшествующие ЭПС в анамнезе и высокую дозу лекарств. [17] Пожилые женщины более восприимчивы к лекарственному паркинсонизму и поздней дискинезии [18] [19], в то время как молодые мужчины проявляют больше дистонических реакций [20].

Патофизиология

Toxicokinetics

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Осложнения

Консультации

Улучшение результатов команды здравоохранения

Рисунок

Шаркающая походка при болезни Паркинсона. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.: Рифкин А. Экстрапирамидные побочные эффекты: историческая перспектива. J Clin Psychiatry. 1987 сентябрь; 48 Suppl: 3-6. [PubMed: 2887555]
2.: Фрэнсис А., Вайден П. Содействие соблюдению амбулаторного лечения наркозависимости. Общественная психиатрия больниц. 1987 ноя; 38 (11): 1158-60.[PubMed: 3666712]
3.: Фарах А. Атипичность атипичных нейролептиков. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2005; 7 (6): 268-74. [Бесплатная статья PMC: PMC1324958] [PubMed: 16498489]
4.: D’Souza RS, Mercogliano C, Ojukwu E, D’Souza S, Singles A, Modi J, Short A, Donato A. Эффекты профилактических холинолитиков лекарства для уменьшения экстрапирамидных побочных эффектов у пациентов, принимающих острые противорвотные препараты: систематический обзор и метаанализ. Emerg Med J.2018 Май; 35 (5): 325-331. [PubMed: 29431143]
5.: Миллер Л.Г., Янкович Дж. Двигательные расстройства, вызванные метоклопрамидом. Клинические данные с обзором литературы. Arch Intern Med. 1989 ноя; 149 (11): 2486-92. [PubMed: 2684075]
6.: Кейн Дж., Рифкин А., Куиткин Ф., Кляйн Д.Ф. Экстрапирамидные побочные эффекты при лечении литием. Am J Psychiatry. 1978 Июль; 135 (7): 851-3. [PubMed: 665801]
7.: Мадхусуданан С., Алексеенко Л., Сандерс Р., Бреннер Р.Экстрапирамидные симптомы, связанные с антидепрессантами — обзор литературы и анализ спонтанных сообщений. Ann Clin Psychiatry. 2010 августа; 22 (3): 148-56. [PubMed: 20680187]
8.: Ассер А., Таба П. Психостимуляторы и двигательные расстройства. Фронт Neurol. 2015; 6: 75. [Бесплатная статья PMC: PMC4403511] [PubMed: 25941511]
9.: Bohlega SA, Al-Foghom NB. Лекарственная болезнь Паркинсона. Клинический обзор. Неврология (Эр-Рияд). 2013 июл; 18 (3): 215-21.[PubMed: 23887211]
10.: Янно С., Холи М., Туйску К., Уолбек К. Распространенность двигательных расстройств, вызванных нейролептиками, у пациентов с хронической шизофренией. Am J Psychiatry. 2004 Янв; 161 (1): 160-3. [PubMed: 14702266]
11.: Divac N, Prostran M, Jakovcevski I., Cerovac N. Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты. Biomed Res Int. 2014; 2014: 656370. [Бесплатная статья PMC: PMC4065707] [PubMed: 24995318]
12.: Ganzini L, Casey DE, Hoffman WF, McCall AL.Распространенность поздней дискинезии, вызванной метоклопрамидом, и острых экстрапирамидных двигательных расстройств. Arch Intern Med. 1993 28 июня; 153 (12): 1469-75. [PubMed: 8512437]
13.: Парлак I, Атилла Р., Чичек М., Парлак М., Эрдур Б., Гурьяй М., Север М., Карадуман С. Скорость инфузии метоклопрамида влияет на тяжесть и частоту возникновения акатизии. Emerg Med J. 2005 Сентябрь; 22 (9): 621-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1726928] [PubMed: 16113179]
14.: Parlak I, Erdur B, Parlak M, Ergin A, Turkcuer I, Tomruk O, Ayrik C, Ergin N.Внутривенное введение метоклопрамида болюсом 2 мин по сравнению с инфузией 15 мин: влияет ли оно на уменьшение головной боли при одновременном уменьшении побочных эффектов? Postgrad Med J. Октябрь 2007 г .; 83 (984): 664-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2600133] [PubMed: 17916877]
15.: Saadah HA. Абортивная терапия головной боли в офисе дигидроэрготамином внутривенно плюс прохлорперазин. Головная боль. 1992 Март; 32 (3): 143-6. [PubMed: 1563946]
16.: Тейлор В.Б., Бейтман Д.Н. Предварительные исследования фармакокинетики и фармакодинамики прохлорперазина на здоровых добровольцах.Br J Clin Pharmacol. 1987 Февраль; 23 (2): 137-42. [Бесплатная статья PMC: PMC1386060] [PubMed: 3828192]
17.: Hedenmalm K, Güzey C, Dahl ML, Yue QY, Spigset O. Факторы риска экстрапирамидных симптомов во время лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, включая цитохром P- 450, а также полиморфизмы переносчиков и рецепторов серотонина и дофамина. J Clin Psychopharmacol. 2006 Апрель; 26 (2): 192-7. [PubMed: 16633151]
18.: Jeste DV. Частота поздней дискинезии при приеме атипичных нейролептиков у пожилых людей.J Clin Psychiatry. 2004; 65 Дополнение 9: 21-4. [PubMed: 15189108]
19.: Салем Х, Нагпал С., Пиготт Т., Тейшейра А.Л. Пересмотр вызванной антипсихотиками акатизии: текущие проблемы и предполагаемые проблемы. Curr Neuropharmacol. 2017; 15 (5): 789-798. [Бесплатная статья PMC: PMC5771055] [PubMed: 27928948]
20.: Кондо Т., Отани К., Токинага Н., Исида М., Ясуи Н., Канеко С. Характеристики и факторы риска острой дистонии у больных шизофренией, получавших немонаприд. селективный антагонист дофамина.J Clin Psychopharmacol. 1999 Февраль; 19 (1): 45-50. [PubMed: 9934942]
21.: Камин Дж., Манвани С., Хьюз Д. Экстренная психиатрия: экстрапирамидные побочные эффекты в службе неотложной психиатрической помощи. Psychiatr Serv. 2000 Март; 51 (3): 287-9. [PubMed: 10686232]
22.: Сайкс Д.А., Мур Х., Стотт Л., Холлидей Н., Джавич Дж. А., Лейн Дж. Р., Чарльтон С.Дж. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков связаны с кинетикой их ассоциации с рецепторами дофамина D ₂. Nat Commun.2017 Октябрь 02; 8 (1): 763. [Бесплатная статья PMC: PMC5624946] [PubMed: 28970469]
23.: Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A., Jankovic J. Drug Insight: от нарушения моторики к нарушению движений — обзор клинических преимуществ и судебно-медицинских рисков метоклопрамида. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол. 2006 Март; 3 (3): 138-48. [PubMed: 16511548]
24.: Low LC, Goel KM. Отравление метоклопрамидом у детей. Arch Dis Child. 1980 Апрель; 55 (4): 310-2. [Бесплатная статья PMC: PMC1626847] [PubMed: 7416782]
25.: Пейтл М.В., Пролощич Ю., Блажевич-Зелич С., Скарпа-Усмиани И., Пейтл В. Симптомы возбужденной депрессии и / или акатизии. Психиатр Дунай. 2011 Март; 23 (1): 108-10. [PubMed: 21448111]
26.: Липински Дж. Ф., Малля Г., Циммерман П., Папа Г. Г.. Акатизия, вызванная флуоксетином: клинические и теоретические последствия. J Clin Psychiatry. 1989 сентябрь; 50 (9): 339-42. [PubMed: 2549018]
27.: Shin HW, Chung SJ. Паркинсонизм, вызванный лекарствами. J Clin Neurol. 2012 Март; 8 (1): 15-21.[Бесплатная статья PMC: PMC3325428] [PubMed: 22523509]
28.: Cornett EM, Novitch M, Kaye AD, Kata V, Kaye AM. Поздняя дискинезия, вызванная лекарствами: обзор и обновление. Охснер Дж. Лето 2017; 17 (2): 162-174. [Бесплатная статья PMC: PMC5472076] [PubMed: 28638290]
29.: Фогт Т., Люсси Ф., Пол А., Урбан П. [Длительная терапия очаговой дистонии и лицевого гемиспазма ботулотоксином А]. Nervenarzt. 2008 август; 79 (8): 912-7. [PubMed: 18551268]
30.: Cloud LJ, Jinnah HA.Стратегии лечения дистонии. Эксперт Opin Pharmacother. 2010 Янв; 11 (1): 5-15. [Бесплатная статья PMC: PMC3495548] [PubMed: 20001425]
31.: Vidailhet M, Vercueil L, Houeto JL, Krystkowiak P, Benabid AL, Cornu P, Lagrange C, Tézenas du Montcel S, Dormont D, Grand S, Blond S, Detante O, Pillon B, Ardouin C, Agid Y, Destée A, Pollak P., Исследовательская группа French Stimulation du Pallidum Interne dans la Dystonie (SPIDY). Двусторонняя стимуляция глубокого мозга бледного шара при первичной генерализованной дистонии.N Engl J Med. 2005 г., 3 февраля; 352 (5): 459-67. [PubMed: 15689584]
32.: Миллер CH, Fleischhacker WW. Управление острой и хронической акатизией, вызванной антипсихотиками. Drug Saf. 2000 Янв; 22 (1): 73-81. [PubMed: 10647977]
33.: Инада Т. [Акатизия, вызванная лекарствами]. Мозговой нерв. 2017 декабрь; 69 (12): 1417-1424. [PubMed: 29282345]
34.: Канг У. Дж., Берк Р. Э., Фан С. Естественная история и лечение поздней дистонии. Mov Disord. 1986; 1 (3): 193-208. [PubMed: 28]
35.: Alabed S, Latifeh Y, Mohammad HA, Rifai A. Агонисты гамма-аминомасляной кислоты для поздней дискинезии, вызванной нейролептиками. Кокрановская база данных Syst Rev.2011, 13 апреля; (4): CD000203. [PubMed: 21491376]
36.: Валн О., Янкович Дж. Обновленная информация о поздней дискинезии: от феноменологии к лечению. Другой Тремор Гиперкинет Мов (N Y). 2013; 3 [Бесплатная статья PMC: PMC3709416] [PubMed: 23858394]
37.: Kenney C, Jankovic J. Тетрабеназин в лечении гиперкинетических двигательных расстройств.Эксперт Rev Neurother. 2006 Янв; 6 (1): 7-17. [PubMed: 16466307]
38.: Cloud LJ, Zutshi D, Factor SA. Поздняя дискинезия: варианты лечения все более распространенного расстройства. Нейротерапия. 2014 Янв; 11 (1): 166-76. [Бесплатная статья PMC: PMC3899488] [PubMed: 24310603]
39.: Handley A, Medcalf P, Hellier K, Dutta D. Двигательные расстройства после инсульта. Возраст Старение. 2009 Май; 38 (3): 260-6. [PubMed: 19276093]
40.: Sanders RD, Gillig PM.Экстрапирамидные обследования в психиатрии. Innov Clin Neurosci. 2012 июл; 9 (7-8): 10-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3442750] [PubMed: 22984647]
41.: Кейн JM. Экстрапирамидные побочные эффекты недопустимы. Eur Neuropsychopharmacol. 2001 Октябрь; 11 Приложение 4: S397-403. [PubMed: 11587887]
42.: Peralta V, Basterra V, Campos MS, de Jalón EG, Moreno-Izco L, Cuesta MJ. Характеристика спонтанного паркинсонизма у не принимавших наркотики пациентов с неаффективными психотическими расстройствами.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012 Март; 262 (2): 131-8. [PubMed: 21626260]
43.: Burke RE, Fahn S, Jankovic J, Marsden CD, Lang AE, Gollomp S, Ilson J. Поздняя дистония: поздняя и стойкая дистония, вызванная антипсихотическими препаратами. Неврология. 1982 декабрь; 32 (12): 1335-46. [PubMed: 6128697]
44.: Кириакакис В., Бхатия К.П., Куинн Н.П., Марсден С.Д. Естественное течение поздней дистонии. Долгосрочное катамнестическое исследование 107 случаев. Головной мозг. 1998 ноябрь; 121 (Pt 11): 2053-66.[PubMed: 9827766]
45.: Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S. Tardive acathisia: анализ клинических особенностей и ответ на открытые терапевтические испытания. Mov Disord. 1989; 4 (2): 157-75. [PubMed: 2567492]
46.: Tenback DE, van Harten PN, Slooff CJ, van Os J. Частота и стойкость поздней дискинезии и экстрапирамидных симптомов при шизофрении. J Psychopharmacol. 2010 июл; 24 (7): 1031-5. [PubMed: 19487321]
47.: Christodoulou C, Kalaitzi C.Острая дистония гортани, индуцированная антипсихотическими препаратами: два сообщения о клинических случаях и мини-обзор. J Psychopharmacol. 2005 Май; 19 (3): 307-11. [PubMed: 15888517]
48.: Кавано Дж. Дж., Финлейсон RE. Рабдомиолиз вследствие острой дистонической реакции на антипсихотические препараты. J Clin Psychiatry. 1984 август; 45 (8): 356-7. [PubMed: 6746581]
49.: Termsarasab P, Frucht SJ. Дистонический шторм: практический клинический и видеообзор. J Clin Mov Disord. 2017; 4: 10. [Бесплатная статья PMC: PMC5410090] [PubMed: 28461905]
50.: Чо Х.Дж., Халлетт М. Неинвазивная стимуляция мозга для лечения фокальной дистонии руки: обновление и будущее направление. J Mov Disord. 2016 Май; 9 (2): 55-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4886207] [PubMed: 27240806]
51.: Новик Д., Аро Дж. М., Бертч Дж., Хаддад П. М.. Частота экстрапирамидных симптомов и поздней дискинезии при шизофрении: результаты за тридцать шесть месяцев европейского исследования исходов здоровья амбулаторных больных шизофренией. J Clin Psychopharmacol. Октябрь 2010; 30 (5): 531-40.[PubMed: 20814320]
52.: Левинсон Д.Ф., Симпсон Г.М. Экстрапирамидные симптомы, вызванные нейролептиками, с лихорадкой. Неоднородность «злокачественного нейролептического синдрома». Arch Gen Psychiatry. 1986 сентябрь; 43 (9): 839-48. [PubMed: 2875701]
53.: Огино С., Миямото С., Мияке Н., Ямагути Н. Преимущества и ограничения антихолинергического действия при шизофрении: сосредоточение внимания на его влиянии на когнитивные функции. Психиатрия Clin Neurosci. 2014 Янв; 68 (1): 37-49. [PubMed: 24102938]
54.: Abouzaid S, Tian H, Zhou H, Kahler KH, Harris M, Kim E. Экономическое бремя, связанное с экстрапирамидными симптомами у пациентов с шизофренией, получающих медицинскую помощь. Общественное психическое здоровье J. 2014 Январь; 50 (1): 51-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3895443] [PubMed: 23229052]

Экстрапирамидный синдром — обзор

Болезнь Паркинсона и вегетативная недостаточность

При болезни Паркинсона характерны экстрапирамидные двигательные проблемы. На более поздних этапах развития болезни пациенты могут также страдать от тяжелой вегетативной недостаточности, что затрудняет клиническое отличие от МСА.Как и при болезни Паркинсона, некоторые пациенты с МСА демонстрируют двигательный дефицит до того, как вегетативная недостаточность становится очевидной, что еще больше усложняет различие. Однако дисавтономия при болезни Паркинсона редко бывает столь серьезной, как при MSA. Нечасто встречающиеся пациенты как с болезнью Паркинсона, так и с вегетативной недостаточностью, как правило, старше и часто поддаются лечению l-допа. Хотя в большинстве случаев вегетативная недостаточность возникает поздно, существует подгруппа пациентов с болезнью Паркинсона, у которых клинически значимая вегетативная недостаточность наблюдается на ранних стадиях заболевания.Ортостатическая гипотензия часто является ключевым клиническим признаком вегетативной недостаточности. Однако существует множество причин ортостатической гипотензии, включая побочные эффекты противопаркинсонической терапии (например, l-допа или селегилин), случайное заболевание, вызывающее вегетативную дисфункцию (например, сахарный диабет), или одновременный прием лекарств от родственного состояния (например, гипотензивные средства или блокаторы α-адренорецепторов). ⁵⁵ Исследования пациентов с болезнью Паркинсона показывают, что селегилин может вызывать ортостатическую гипотензию независимо от вегетативной недостаточности через механизмы, которые четко не определены.⁵⁶ В совокупности смешивающий эффект противопаркинсонических препаратов, который часто усугубляет ортостатическую гипотензию, и трудности дифференциальной диагностики (особенно между болезнью Паркинсона и МСА) затрудняют точную оценку распространенности вегетативной дисфункции у пациентов с болезнью Паркинсона. Исследования, которые по ошибке включают пациентов с MSA-P, могут переоценивать частоту вегетативной дисфункции при болезни Паркинсона или недооценивать ее, если пациенты с болезнью Паркинсона и вегетативной дисфункцией диагностированы как MSA-P.⁵⁴

В ретроспективном исследовании почти у трети пациентов с болезнью Паркинсона, подтвержденных патологоанатомическим исследованием, в их клинических записях была зафиксирована вегетативная дисфункция. ⁵⁷ Однако следует иметь в виду, что этот ретроспективный метод может недооценивать частоту вегетативной недостаточности. На самом деле дисфункция мочевого пузыря (например, позывы, учащение и недержание мочи) и снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта представляют собой наиболее частые вегетативные проблемы при болезни Паркинсона.Запор встречается очень часто. Кроме того, может возникнуть кишечная псевдообструкция и токсический мегаколон. При этом расстройстве часто встречается сексуальная дисфункция (потеря либидо и эректильная недостаточность). ⁵⁴

В исследовании пациентов, у которых болезнь Паркинсона была диагностирована с помощью клинических критериев, почти две трети субъектов имели ортостатическую гипотензию с симптомами церебральной гипоперфузии, включая обмороки, при тестировании на наклонном столе в течение 40 минут или до появления симптомов. развитый.⁵⁸ Поскольку пациенты с нормальным ответом и с ортостатической гипотензией принимали аналогичные схемы приема лекарств, противопаркинсонические препараты не были основной причиной ортостатической гипотензии. Сенард и его коллеги ⁵⁹ обнаружили падение систолического артериального давления минимум на 20 мм рт.ст. почти у 60% пациентов с болезнью Паркинсона. Симптоматическая ортостатическая гипотензия наблюдалась у 20% пациентов. Это было связано с продолжительностью и тяжестью заболевания, а также с использованием более высоких суточных доз L-допа и бромокриптина.⁵⁹ Более высокая распространенность симптоматической ортостатической гипотензии (78%) была обнаружена в ретроспективном исследовании пациентов с невропатологически подтвержденной болезнью Паркинсона. ⁶⁰ В более раннем исследовании блуждающий контроль сердца и гемодинамическая реакция на стояние были нарушены и были связаны с продолжительностью клинических проявлений болезни Паркинсона. ⁶¹

От 20% до 40% пациентов с болезнью Паркинсона становятся сумасшедшими в ходе своей болезни.⁶² Операционные критерии, определяющие клинические границы между болезнью Паркинсона и болезнью Паркинсона с деменцией (PDD), отсутствуют, хотя это различие может иметь глубокие клинические последствия для прогноза и стратегий лечения. ⁶³ Критерии в Руководстве по заболеваниям и статистике психических расстройств (четвертое издание, DSM-IV ™) являются неполными и описательными и не описывают некоторые основные клинические признаки, связанные с деменцией при болезни Паркинсона.Перальта и его коллеги показали, что ортостатическая гипотензия встречается чаще и тяжелее у пациентов с PDD, чем у пациентов с болезнью Паркинсона. Показатели внимательности во время тестирования наклона также были более низкими у пациентов с PDD по сравнению с пациентами с болезнью Паркинсона, что предполагает, что ортостатическая гипотензия может усугубить когнитивную дисфункцию у пациентов с PDD. ⁶⁴

Экстрапирамидные двигательные симптомы при дегенеративной атаксии | Генетика и геномика | JAMA Neurology

Фон Экстрапирамидные двигательные признаки (ЭПС) — хорошо известные симптомы дегенеративной атаксии.Однако мало что известно о частоте и появлении ЭПС при подтипах атаксии.

Методы Мы охарактеризовали 311 пациентов с атаксией клинически и генетически. Течение болезни и ЭПС исследовали согласно стандартизированному протоколу. Диагностическое и прогностическое влияние ЭПС на подтипы атаксии анализировали с помощью графиков Каплана-Мейера.

Результаты Экстрапирамидные двигательные признаки наблюдались при всех формах атаксии, но частота и тип ЭПС варьировались между генетически и клинически определенными подтипами.Постуральный тремор при наследственной атаксии был характерен для спиноцеребеллярной атаксии 2 типа (SCA2). Дистония при атаксии, как правило, встречалась редко, но, если присутствовала, предполагала SCA3. Мы наблюдали паркинсонический вариант SCA3, при котором паркинсонизм присутствовал в начале заболевания и хорошо отвечал на терапию леводопой, что приводило к диагностической путанице. Паркинсонизм в SCA3 не зависел от длины повтора CAG, но передавался в семьях, что предполагает модификацию генов. При идиопатической спорадической мозжечковой атаксии (ISCA) ЭПС чаще возникают в поздних формах, чем в формах с ранним началом.У 50% пациентов с паркинсонизмом ISCA диагноз множественной системной атрофии оставался сомнительным из-за нормальной вегетативной функции.

Выводы Экстрапирамидные двигательные признаки могут помочь предсказать генетический подтип атаксии. Экстрапирамидные двигательные признаки чаще встречались у генетических подтипов, у которых поражение базальных ганглиев было продемонстрировано посмертными исследованиями. Однако ни один тип EPS не был специфическим для основной мутации. В ISCA EPS являются неблагоприятным прогностическим фактором.Паркинсонизм особенно связан с более быстрым течением болезни.

Мозговые атаксии представляют собой генетически, клинически и патологически гетерогенную группу нейродегенеративных заболеваний, в которые экстрапирамидные системы вовлечены весьма вариабельно. Экстрапирамидные двигательные признаки (ЭПС) варьируются даже в пределах генетически четко определенного подтипа, такого как болезнь Мачадо-Джозефа. ¹ ^{, 2} С другой стороны, EPS являются неотъемлемой частью клинической диагностики таких заболеваний, как множественная системная атрофия (MSA).³ Мало что известно о диагностической ценности ЭПС при определенных формах атаксии, однако данные о частоте ЭПС при генетически определенных подтипах атаксии скудны.

В течение последних нескольких лет было идентифицировано все большее количество вызывающих атаксию мутаций, что привело к новой классификации наследственных атаксий в соответствии с молекулярной основой этих заболеваний. ⁴ Молекулярный анализ причинных мутаций позволяет подтвердить или исключить несколько генетических подтипов атаксии, а именно аутосомно-доминантно наследуемые спиноцеребеллярные атаксии типов 1, 2, 3, 6 и 7 (SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7), а для атаксии Фридрейха — ⁴ ^{, 5}, для каждого из которых доступно прямое генетическое тестирование.

Фенотипы некоторых клинически или патологически определенных расстройств, таких как SCA3 и атаксия Фридрейха, должны были быть пересмотрены в соответствии с генотипированием. Генетический анализ выявил более широкий клинический спектр этих расстройств, чем считалось до того, как стала доступной молекулярно-генетическая диагностика. ² ^{, 6} ^{, 7}

Чтобы прояснить роль ЭПС в атаксии, мы исследовали когорту из 311 пациентов с атаксией по поводу ЭПС. Распространенность ЭПС была проанализирована у 212 пациентов с четко определенными мутациями, вызывающими различные типы наследственной атаксии, и 99 пациентов с идиопатической атаксией были включены в исследование для определения диагностической и прогностической ценности ЭПС при атаксии мозжечка.

Всего в исследование было включено 311 пациентов с дегенеративными формами атаксии. Пациенты с атаксией, вызванной злоупотреблением алкоголем; воспалительные, неопластические, паранеопластические, сосудистые или четко определенные метаболические заболевания, такие как дефицит витамина B ₁₂, витамина E или лизосомального фермента, повышенный уровень фитановой кислоты или очень длинноцепочечных жирных кислот или дисфункция щитовидной железы. .Все пациенты, кроме 7, имели немецкое происхождение. Трое пациентов были из Турции, 2 из Италии, 1 из Португалии и 1 из Испании.

Анамнез был изучен с особым вниманием к семейному анамнезу, развитию затруднений походки и реакции на лекарства. Все пациенты были клинически обследованы с подробными тестами на симптомы мозжечка и ЭПС. Поскольку оценка ЭПС затруднена при наличии другого двигательного расстройства (атаксии), ЭПС считали присутствующим только в случаях определенного выражения.Сомнительные случаи считались недостающими данными. Однако в некоторых случаях замедленность чередующихся движений, короткошаговая походка или, в частности, нарушение постуральных рефлексов могут быть вызваны патологией мозжечка, а не базальных ганглиев. Несмотря на это важное патогенетическое рассмотрение, это не мешает анализу прогностической ценности клинических признаков.

Чтобы изучить прогрессирование заболевания, мы определили год начала нарушений походки, год, когда самостоятельная походка без помощи при ходьбе или опоре стала невозможной, и год, когда пациенты стали постоянно зависимыми от инвалидной коляски, как было предложено Клокжедем и соавторами.⁸ Это было проспективное исследование, в котором всех пациентов осматривал один и тот же врач (L.S.).

После получения информированного согласия ДНК была извлечена из образцов лейкоцитов периферической крови. Все пациенты были генетически протестированы на тринуклеотидные повторения, вызывающие атаксию SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7 и Фридрейха, с использованием стандартных методов. ⁹ ^-11

На основании генетического анализа и семейного анамнеза пациентов мы разделили пациентов с наследственной атаксией (212 пациентов из 138 семей), в том числе 12 пациентов (9 семей) с SCA1, 11 пациентов (9 семей) с SCA2, 80 пациентов с SCA3. (38 семей), 32 пациента (24 семьи) с SCA6, 35 пациентов (19 семей) с неопределенными формами аутосомно-доминантной мозжечковой атаксии и 42 пациента (39 семей) с атаксией Фридрейха.Ни у одного из пациентов с аутосомно-доминантной мозжечковой атаксией не было экспансии CAG в гене SCA7 . Девяносто девять пациентов были классифицированы как имеющие идиопатическую атаксию на основании отрицательного семейного анамнеза и отрицательного генетического тестирования.

В случаях идиопатической атаксии мы дифференцировали пациентов с вероятным MSA в соответствии с диагностическими критериями недавней консенсусной конференции ³ от пациентов с идиопатической спорадической мозжечковой атаксией (ISCA), которые не соответствовали критериям MSA.В зависимости от возраста начала, ISCA подразделяется на формы с ранним началом (возраст начала <25 лет) и формы с поздним началом (возраст начала ≥25 лет).

Сравнение возраста начала и продолжительности заболевания (время от начала) пациентов с ЭПС и без, а также пациентов с признаками дизавтономии и без них проводилось с помощью непарных тестов t . Влияние паркинсонизма на возраст начала и продолжительность заболевания оценивали с помощью дисперсионного анализа.Кривые выживаемости по методу Каплана-Мейера использовались для исследования влияния ЭПС, дизавтономии, времени начала (раннего или позднего) и паркинсонизма на время до определенных событий, например, потери самостоятельной ходьбы (ходьба с опорой) и время до перехода в зависимость от инвалидной коляски. Были рассчитаны среднее время до этих событий, 5- и 10-летние доли отсутствия событий и соответствующие 95% доверительные интервалы. Лог-ранговые тесты использовались для сравнения времени отсутствия событий между пациентами с ЭПС, дизавтономией и паркинсонизмом и без них, а также между пациентами с ранним и поздним началом заболевания. P <0,05 считалось статистически значимым. Однако из-за исследовательского характера анализа значения P следует интерпретировать описательно.

Частота эпс при атаксии

Экстрапирамидные двигательные признаки встречаются при всех подтипах атаксии, хотя и с разной частотой (Таблица 1).Паркинсонические черты, такие как бесстрастие лица, монотонный мягкий голос, ригидность, короткошаговая походка, уменьшение размаха рук, согнутая поза, ретропульсия, нарушение постуральных рефлексов, замедленные чередующиеся движения или брадикинезия, наиболее часто встречаются при MSA, но также встречаются в позднем начале мозжечковая атаксия, SCA3 и генетически еще не определенные подтипы аутосомно-доминантной мозжечковой атаксии. Тремор покоя редко встречается даже у пациентов с атаксией, выражающей другие симптомы паркинсонизма. Постуральный тремор или тремор действия чаще всего наблюдается при SCA2 (50%), MSA (20%), мозжечковой атаксии с ранним началом (25%) и поздней мозжечковой атаксии (27%), но редко встречается при SCA1 и SCA6 ( Таблица 1).

Дистония редко встречается при всех типах атаксии, но если она присутствует, то она убедительно указывает на диагноз SCA3. Дистония при SCA3 возникала в основном у пациентов с ранним началом, когда заболевание начиналось в возрасте до 20 лет. Миоклонус редко встречается при атаксии в целом и не ограничивается клиническим или генетическим подтипом. Хореиформный гиперкинез при мозжечковой атаксии встречается крайне редко. Мы наблюдали генерализованный хореиформный гиперкинез в конечной стадии у 2 пациентов с SCA3 и у 1 с SCA1.Один пациент с генетически неопределенной формой аутосомно-доминантной мозжечковой атаксии обратился к дистально выраженным хореатическим движениям конечностей.

Брадикинезия и медленные чередующиеся движения являются наиболее частыми ЭПС при всех подтипах атаксии и возникают даже у пациентов без каких-либо дальнейших признаков экстрапирамидного заболевания. Другие формы ЭПС, особенно при атаксии Фридрейха и SCA1, ограничиваются одиночными пациентами (Таблица 1).

Паркинсонический фенотип sca3

При SCA3 ЭПС встречаются чаще, чем при других подтипах аутосомно-доминантной мозжечковой атаксии.Пять пациентов из 2 семей нашей когорты из 80 пациентов с SCA3 (38 семей) имели выраженный паркинсонизм, включая ригидность, снижение размаха рук, замедленные попеременные движения и брадикинезию. У некоторых пациентов дополнительно наблюдались ретропульсия, нарушение постуральных рефлексов или тремор покоя. Эти пациенты с SCA3 получили существенное улучшение от терапии леводопой до 15 лет. При детальном обследовании у всех пациентов наблюдались легкие глазодвигательные признаки мозжечка. Однако неврологи поставили диагноз болезни Паркинсона всем 5 пациентам на срок до 15 лет.

Не удалось установить генетический маркер, предрасполагающий к развитию паркинсонизма у пациентов с SCA3. Длина повтора в расширенном аллеле составляла 71 CAG-единицу у 3 пациентов и 73 и 78 CAG у 2 других пациентов, соответственно. С другой стороны, у многих других пациентов с SCA3 с аналогичной длиной повтора и аналогичной продолжительностью болезни не развился паркинсонизм.

Эпс при ранних и поздних формах Иски

Поздние варианты ISCA были связаны с более быстрой потерей самостоятельной ходьбы, чем ранняя мозжечковая атаксия.Среднее время от появления симптомов до использования приспособления для ходьбы составляло 6 лет в группе с поздним началом по сравнению с 18 годами в группе с ранним началом (95% доверительные интервалы: раннее начало, 10-24 года; позднее начало , 5-16 лет). Различия в прогрессировании зависимости от инвалидной коляски не были значительными. Медиана для подгруппы с ранним началом мозжечковой атаксии не была определена, потому что менее 50% пациентов были инвалидами.

Экстрапирамидные моторные признаки чаще встречаются при позднем начале, чем при раннем начале мозжечковой атаксии (Таблица 1).При поздней стадии мозжечковой атаксии паркинсонические особенности, такие как бесстрастие лица, монотонный мягкий голос, ригидность, короткошаговая походка, снижение размаха рук, брадикинезия, ретропульсия и нарушение постуральных рефлексов, в частности, присутствовали в значительной подгруппе случаев. но были редкими у пациентов с ранним началом заболевания. Помимо медленных чередующихся движений, только постуральный тремор и / или тремор действия присутствовал у значительной части пациентов с ранней стадией мозжечковой атаксии.

Влияние eps на течение заболевания при идиопатической атаксии

Влияние ЭПС на течение идиопатической атаксии оценивалось методами времени выживания (кривые Каплана-Мейера и лог-ранговые тесты) на предмет признаков прогрессирования (потеря самостоятельной ходьбы и зависимость от инвалидной коляски), как указано в разделе «Пациенты и методы». » раздел.Поскольку графики Каплана-Мейера представляют собой подход, связанный с событиями, анализ подгрупп (например, исключение пациентов с вероятным MSA) был невозможен из-за критически низкой частоты EPS. У пациентов с ЭПС наблюдалась общая тенденция к более позднему началу и более быстрому прогрессированию (таблица 2). Брадикинезия и нарушение постурального рефлекса оказали значительное негативное влияние на течение заболевания, касающееся потери способности ходить без опоры и потребности в инвалидной коляске. Пациенты с короткошаговой походкой или медленными попеременными движениями имели значительно повышенный риск стать зависимыми от вспомогательного приспособления для ходьбы.Кроме того, дизартрия с монотонным и мягким голосом и постуральным тремором или активным тремором увеличивает риск зависимости от инвалидного кресла (таблица 2). Статистический анализ влияния тремора в покое, согнутой позы, брадифрении, дистонии, миоклонуса и хореиформных гиперкинезов на течение заболевания не проводился из-за небольшого числа пациентов с ISCA, у которых наблюдались эти признаки.

Иска с паркинсонизмом и МСА

Чтобы проанализировать, сколько пациентов со спорадической атаксией и признаками паркинсонизма имеют MSA, мы искали признаки дизавтономии как обязательный критерий для диагностики вероятного MSA.³ Двадцать пациентов со спорадической атаксией соответствовали критериям паркинсонизма (брадикинезия плюс ригидность, постуральная нестабильность или тремор). Из этих 20 кандидатов в MSA у 10 было недержание мочи, а у 4 из этих пациентов была дополнительная ортостатическая гипотензия, что подтверждает клинический диагноз вероятного MSA. Ни у одного из наших 20 кандидатов в MSA не было ортостатической гипотензии (ортостатическое падение артериального давления на 30 мм рт. Ст. Систолическое или 15 мм рт. Ст. Диастолическое) без недержания мочи. У десяти пациентов с атаксией и паркинсонизмом не было ни ортостатической гипотензии, ни недержания мочи; следовательно, диагноз MSA поставить не удалось.Начало заболевания варьировало у 10 пациентов с МСА в возрасте от 45 до 62 лет. Длительность заболевания у пациентов с МСА составила от 2 до 7 лет. У 10 пациентов без дизавтономии начало заболевания было в возрасте от 35 до 65 лет, а продолжительность заболевания составляла от 1 до 9 лет.

Имеет ли вегетативная недостаточность прогностическое значение при дегенеративной атаксии?

Поскольку MSA имеет плохой прогноз по сравнению с другими формами идиопатической атаксии, ⁸ мы проверили, имеет ли вегетативная недостаточность — как один из основных критериев MSA — прогностический эффект в сочетании с атаксией, если ее изучать независимо от паркинсонизма.

Используя кривые выживаемости Каплана-Мейера, мы определили медианное и свободное от событий соотношение времени до ходьбы с опорой и времени до зависимости от кресла-коляски у пациентов со спорадической атаксией с недержанием или ортостатической гипотензией или без нее (таблица 3). Переход к помощи при ходьбе, а также к зависимости от кресла-коляски был значительно более быстрым у пациентов с недержанием, чем у пациентов с континента.

Симптоматическая ортостатическая гипотензия или снижение артериального давления при эрекции из лежачего положения (систолическое ≥30 мм рт.Из-за небольшого числа пациентов нельзя было определить прогностическую ценность ортостатической гипотензии.

В этом исследовании мы проанализировали ЭПС в большой когорте пациентов с атаксией. Экстрапирамидные двигательные признаки наблюдались при всех подтипах дегенеративной атаксии, но их выраженность и частота варьировались. Экстрапирамидные двигательные признаки чаще встречались при генетических подтипах атаксии, таких как SCA2 и SCA3, у которых поражение базальных ганглиев было продемонстрировано посмертными исследованиями.¹² ^-15 Напротив, ЭПС были редкими при заболеваниях, при которых базальные ганглии защищены нейродегенеративным процессом, например, при SCA6 и атаксии Фридрейха. ¹⁶ ^-18 При SCA1 клинические и патологические наблюдения за вовлечением экстрапирамидной системы были разными. ¹³ ^{, 19} ^-21

При наследственных атаксиях некоторые ЭПС были весьма характерны для основной мутации: более выраженный постуральный тремор и / или тремор действия был типичен для SCA2, но также может возникать в легкой форме при атаксии Фридрейха.Дистония обычно редко встречается при дегенеративной атаксии, но, если она присутствует, предполагает диагноз SCA3, за некоторыми исключениями.

Мы наблюдали паркинсонический фенотип, включающий брадикинезию, ригидность и легкий тремор в покое с лишь незначительными признаками болезни мозжечка у некоторых пациентов с SCA3. Симптомы болезни Паркинсона хорошо поддаются лечению леводопой, которая значительно облегчает симптомы на срок до 15 лет у отдельных пациентов. О подобных наблюдениях сообщили и другие группы.²² ^{, 23} Из-за преобладания симптомов паркинсонизма в начале заболевания диагноз SCA3 часто игнорировался в течение многих лет даже опытными неврологами, прежде чем более распространенный характер лежащего в основе патологического процесса стал более очевидным. Однако мы обнаружили мозжечковые глазодвигательные признаки, такие как нарушение зрительного подавления вестибулоокулярного рефлекса или нистагм, вызванный взглядом, у всех пациентов; это наблюдение может помочь надежно отличить болезнь Паркинсона от паркинсонического варианта SCA3.

Некоторые авторы предлагают вариант паркинсонизма как отдельный подтип SCA3, аналогичный подтипу SCA3 с дистонически-ригидной, спастической или невропатией. ²³ ^{, 24} Было показано, что эти 3 подтипа связаны с определенным течением заболевания и в значительной степени определяются длиной повтора CAG. Напротив, паркинсонический вариант не ограничен определенной длиной повтора, но, по-видимому, передается в семьях, что предполагает наличие поддерживающего генетического фона, например, гена-модификатора.

Помимо SCA3, мы наблюдали леводопа-зависимый паркинсонизм как характерную особенность у пациентов с аутосомно-доминантной мозжечковой атаксией, у которых были исключены мутации SCA1, SCA2, SCA3, SCA6 и SCA7. В отличие от семей SCA3, в которых симптомы паркинсонизма присутствовали в начале заболевания, паркинсонизм в этих семьях с аутосомно-доминантной мозжечковой атаксией развился через много лет после начала мозжечковой недостаточности.

Выраженный паркинсонизм у пациента со спорадической атаксией свидетельствует о МСА.Однако у 50% пациентов со спорадической атаксией, которые соответствовали критериям паркинсонизма, как было заявлено на консенсусной конференции ³, не было ни недержания мочи, ни ортостатической гипотензии, и у них не было полной картины МСА с обязательной вегетативной недостаточностью, несмотря на заболевание. продолжительность до 9 лет. Классификация этих пациентов с атаксией и паркинсонизмом остается неясной. Необходимы последующие исследования, чтобы выяснить, не разовьется ли у этих пациентов дизавтономия на более позднем этапе болезни.Так как MSA является невропатологическим диагнозом, для выяснения этой проблемы необходимо проведение патологоанатомических исследований. В ходе заболевания не удалось установить различий между пациентами с вероятным МСА и пациентами со спорадической атаксией и паркинсонизмом без вегетативной дисфункции.

Наши данные предполагают, что паркинсонизм является прогностическим фактором идиопатической атаксии, даже если вегетативная функция не нарушена и диагноз MSA не может быть поставлен (Таблица 4 и Рисунок 1).В частности, брадикинезия, нарушение постурального рефлекса, паркинсоническая дизартрия, короткошаговая походка, постуральный тремор или активный тремор и медленные чередующиеся движения являются признаками, связанными с более быстрым прогрессированием заболевания (Таблица 2). Однако медленные чередующиеся движения менее специфичны для нигростриатальной дегенерации и могут быть вызваны проблемами мозжечка, как при SCA6, или пирамидной патологией, как при атаксии Фридрейха.

Harding ²⁵ различают формы атаксии с ранним и поздним началом.Эта концепция подвергалась сомнению с тех пор, как были описаны генетически подтвержденные варианты атаксии Фридрейха с поздним началом и варианты аутосомно-доминантной мозжечковой атаксии с ранним началом. Однако в нашем исследовании мы обнаружили существенные различия в прогрессировании заболевания и клинических характеристиках, таких как ЭПС, между вариантами ISCA с поздним и ранним началом. Это подтверждает возраст начала как важный прогностический фактор, по крайней мере, при диагностированных в настоящее время идиопатических формах атаксии. Интересно, что при ранних формах ISCA прогрессирование было медленнее, чем при поздних формах ISCA, тогда как обратное верно для доминантно наследуемых атаксий.⁸ При доминантных спиноцеребеллярных атаксиях типов 1, 2, 3 и 7 более обширные экспансии тринуклеотидных повторов вызывают более раннее начало и более быстрое прогрессирование. Таким образом, наши данные предполагают, что механизмы, отличные от экспансий тринуклеотидных повторов, участвуют в патогенезе ISCA, по крайней мере, у большинства пациентов.

В заключение, наше исследование продемонстрировало, что ЭПС является основным фактором нозологических и прогностических соображений при атаксии. Кроме того, важно распознавать ЭПС, поскольку они лучше поддаются симптоматическому лечению, чем нарушения мозжечкового происхождения.Это особенно верно для паркинсонического варианта SCA3 и в настоящее время неопределенных форм аутосомно-доминантной мозжечковой атаксии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы решить вопрос, является ли аддитивный недостаток атаксии и ЭПС причиной худшего прогноза, или же ЭПС при атаксии сигнализируют о другом и более пагубном патомеханизме.

Принята к публикации 28 января 2000 г.

Мы благодарим всех пациентов, принявших участие в этом исследовании.Мы с благодарностью отмечаем прекрасную лабораторную работу Аны Марии Менезес Виейра-Сакер.

Автор, ответственный за переписку: Людгер Шёльс, доктор медицинских наук, Неврологическая клиника Рурского университета, больница Святого Иосифа, Гудрунштрассе 56, D-44791 Бохум, Германия.

1) Субрамия SHCurrier RD Внутрисемейная изменчивость при болезни Мачадо-Джозефа. Mov Disord. 1996; 11741-743Google ScholarCrossref 2.Schöls LAmoiridis GEpplen JTLangkafel MPrzuntek HRiess O Связь между генотипом и фенотипом у немецких пациентов с мутацией болезни Мачадо-Джозефа. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996; 61466-470Google ScholarCrossref 3.Gilman Медленный PAQuinn N и другие. Консенсусное заявление по диагностике множественной системной атрофии. J Neurol Sci. 1999; 16394-98Google ScholarCrossref 4. Klock together TEvert B Гены, участвующие в наследственной атаксии. Trends Neurosci. 1998; 21413-418Google ScholarCrossref 5. Кампузано VMontermini LMoltò MD и другие.Атаксия Фридрейха: аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное интронной экспансией триплетных повторов GAA. Наука. 1996; 2711423–1427Google ScholarCrossref 6.Dürr ACossée МАГИД Y и другие. Клинические и генетические аномалии у пациентов с атаксией Фридрейха. N Engl J Med. 1996; 3351169-1175Google ScholarCrossref 7.Schöls LAmoiridis GPrzuntek HFrank GEpplen JTEpplen C Атаксия Фридрейха: пересмотр фенотипа в соответствии с молекулярной генетикой. Мозг. 1997; 1202131-2140Google ScholarCrossref 8. Klock together TLüdtke Р.Крамер B и другие. Естественная история дегенеративной атаксии: ретроспективное исследование 466 пациентов. Мозг. 1998; 121589-600Google ScholarCrossref 9.Schöls LAmoiridis GBüttner Т и другие. Аутосомно-доминантная мозжечковая атаксия: фенотипические различия в генетически определенных подтипах? Ann Neurol. 1997; 42924-932Google ScholarCrossref 10.Дэйвид Габбас Н.С.теванин грамм и другие. Клонирование гена SCA7 обнаруживает крайне нестабильную экспансию повторов CAG. Nat Genet. 1997; 1765-70Google ScholarCrossref 11.Epplen CEpplen JTFrank грамм и другие. Дифференциальная стабильность тракта (GAA) n в гене атаксии Фридрейха (STM7). Hum Genet. 1997; 99834-836Google ScholarCrossref 12.Dürr А.С.маджа DCancel грамм и другие. Аутосомно-доминантная мозжечковая атаксия I типа на Мартинике (Французская Вест-Индия): клинический и невропатологический анализ 53 пациентов из трех неродственных семей SCA2. Мозг. 1995; 1181573-1581Google ScholarCrossref 13.Dürr Стеванин GCancel грамм и другие. Спиноцеребеллярная атаксия 3 и болезнь Мачадо-Джозефа: клинические, молекулярные и невропатологические особенности. Ann Neurol. 1996; 39490-499Google ScholarCrossref 14.Estrada RGalarraga JOrozco Годарсе Аабургер G Спиноцеребеллярная атаксия 2 (SCA2): морфометрические анализы в 11 аутопсиях. Acta Neuropathol. 1999; 97306-310Google ScholarCrossref 15.Секейрос JCoutinho P Эпидемиология и клинические аспекты болезни Мачадо-Джозефа. Harding AEDeufel Тедс. Достижения в неврологии. Vol 61 New York, NY Raven Press, 1993; 139–153Google Scholar, 16.Lamarche JBLemieux BLieu HB Невропатология «типичной» атаксии Фридрейха в Квебеке. Can J Neurol Sci. 1984; 11592-600 Google Scholar17, Сасаки HKojima HYabe я и другие. Невропатологические и молекулярные исследования спиноцеребеллярной атаксии 6 типа (SCA6). Acta Neuropathol. 1998; 95199-204Google ScholarCrossref 18. Takahashi HIkeuchi Тонма YHayashi STsuji S Аутосомно-доминантная мозжечковая атаксия (SCA6): клиническое, генетическое и невропатологическое исследование в семье. Acta Neuropathol. 1998; 95333-337Google ScholarCrossref 19.Gilman SSima AAJunck L и другие. Спиноцеребеллярная атаксия 1 типа с множественной системной дегенерацией и глиальными цитоплазматическими включениями. Ann Neurol. 1996; 39241-255Google ScholarCrossref 20.Sasaki HFukazawa Тянагихара Т и другие. Клинические особенности и естественное течение спиноцеребеллярной атаксии 1 типа. Acta Neurol Scand. 1996; 9364-71Google ScholarCrossref 21.Kish SJGuttman MRobitaille Y и другие. При спиноцеребеллярной атаксии 1 типа снижаются маркеры терминальных нервов дофамина в полосатом теле, но не нигральная клеточность. Неврология. 1997; 481109-11111Google ScholarCrossref 22.Лес BISchaumburg HH. Нигро-спино-дентатальная дегенерация с ядерной офтальмоплегией: уникальное и частично поддающееся лечению клинико-патологическое заболевание. J Neurol Sci. 1972; 17149-166Google ScholarCrossref 23. Люкс П.Я.Рогаева Э.А. Джордж-Хайслоп PHSLang AE Допа-чувствительный фенотип паркинсонизма при болезни Мачадо-Джозефа: подтверждение экспансии 14q CAG. Ann Neurol. 1995; 38684-687Google ScholarCrossref 24.Rosenberg RN Доминирующие атаксии.Кети SSRowland LPSidman Р.Л.Маттисс Шведы. Генетика неврологических и психических расстройств. Нью-Йорк, Нью-Йорк Рэйвен Пресс, 1983; 195-213 Google Scholar 25.

Хардинг А.Е. Наследственные атаксии и связанные с ними заболевания. Эдинбург, Шотландия Черчилль Ливингстон 1984;

Патология черной субстанции при болезни Альцгеймера с экстрапирамидными признаками

Реферат

Общие сведения: Экстрапирамидные признаки (EPS) обычны при болезни Альцгеймера (AD) и увеличиваются по мере развития AD.Невропатологический субстрат, ответственный за ЭПС при БА, еще предстоит полностью охарактеризовать.

Методы: У субъектов был клинический диагноз AD, подтвержденный невропатологическим обследованием. ЭПС в течение жизни регистрировали с помощью клинических методов оценки брадикинезии, ригидности зубчатого колеса, тремора покоя и паркинсонической походки. Субъекты с ЭПС и предыдущим воздействием нейролептиков были исключены. Двадцать восемь субъектов были в группе ЭПС, а 104 субъекта не имели ЭПС. Потеря нейронов, патология, меченная α-синуклеином (ASYN), и патология, меченная тау-белком, в черной субстанции измерялись с использованием полуколичественных методов, так что более высокие баллы представляли повышенную патологическую нагрузку.

Результаты: Наличие патологии, меченной нигральным ASYN, было более частым (50 против 28,9%; p <0,05) в группе EPS, чем в группе без EPS. Потеря черных нейронов была больше в группе EPS (1,50 против 1,11 в группе без EPS; p <0,05). Бремя, помеченное тау-белком, не различалось при сравнении групп; однако начало ЭПС на более поздних стадиях тяжести деменции было связано с увеличением патологии, меченной тау-белком (тау-B по Кендаллу = 0,48, p <0.01), и эта связь сохранялась после контроля тяжести деменции на момент смерти. Кроме того, от умеренной до тяжелой нагрузки тау-белка чаще встречалась в подгруппе с «чистой АД» (определенная АД без другой невропатологии) с ЭПС (81,8%), чем в случаях без ЭПС (49,0%; p <0,05). Четыре пациента с ЭПС (14,3%) практически не имели значимых патологических изменений.

Выводы: Клинически обнаруженные экстрапирамидные признаки (ЭПС) при болезни Альцгеймера (БА) связаны с патологией черной субстанции, включая агрегацию альфа-синуклеина, накопление гиперфосфорилированного тау-белка и потерю нейронов, которые могут объяснять возрастающую распространенность ЭПС по мере прогрессирования БА.В некоторых случаях ограниченная патология черного указывает на наличие внешних факторов в клинических симптомах ЭПС.

Журнал нервных и психических заболеваний

Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутреннее / Лечебное делоВнутреннее / Лечебное отделениеБиблиотечные науки Уход за матерью и детьмиМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / Перинатальный Неонатальный / Перинатальный уход ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренировки / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровьеУход за ранамиДругое

Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Травматологическая хирургияТоксикологияТрансплантационная хирургияУрологияСосудистая хирургияВироло у меня нет медицинской специальности

Каковы ваши условия работы? Больница на 250 коекБольница на более 250 коекУправление престарелыми или хосписы Психиатрическое или реабилитационное учреждениеЧастная практикаГрупповая практикаКорпорация (фармацевтика, биотехнология, инженерия и т.

Заболевания экстрапирамидной системы

Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению

Страница не найдена |

Архив за месяц

Архивы

Метки

Клинико-диагностический центр экстрапирамидной патологии г. Казани

Кабинет лечения экстрапирамидных расстройств: запись к мануальному терапевту, неврологу в Челябинске

Цены

В Чувашии будет организован кабинет для пациентов, страдающих синдромом Паркинсона

Неврологическая помощь

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

Toxicokinetics

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Осложнения

Консультации

Улучшение результатов команды здравоохранения

Рисунок

Рисунок

Рисунок

Ссылки

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

Toxicokinetics

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Осложнения

Консультации

Улучшение результатов команды здравоохранения

Рисунок

Рисунок

Рисунок

Ссылки

Экстрапирамидные симптомы — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

Toxicokinetics

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Осложнения

Консультации

Улучшение результатов команды здравоохранения

Рисунок

Рисунок

Рисунок

Ссылки

Экстрапирамидный синдром — обзор

Болезнь Паркинсона и вегетативная недостаточность

Экстрапирамидные двигательные симптомы при дегенеративной атаксии | Генетика и геномика | JAMA Neurology

Патология черной субстанции при болезни Альцгеймера с экстрапирамидными признаками

Реферат

Журнал нервных и психических заболеваний

Related Post

Добавить комментарий Отменить ответ