Дисплазия шейки матки при беременности 3 степени: причины, симптомы, диагностика и лечение тяжелой дисплазии

Содержание

можно ли сохранить, выносить и родить?

Афанасьев Максим Станиславович.

Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии, предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.

В этом материале я не буду рассказывать, что такое дисплазия шейки матки. Об этом я много и подробно пишу в других своих статьях. Чтобы понять суть дисплазии, я настоятельно рекомендую предварительно ознакомиться с материалом про начальную форму дисплазии шейки матки, так как под этим диагнозом скрываются два разных по своему канцерогенному потенциалу заболевания. Соответственно, отличаются их риски в отношении беременности, подходы к лечению и озабоченность по поводу исхода.

Здесь мы не будем углубляться в особенности дисплазии. Мы будем говорить только о том, что делать, если диагноз «дисплазия» ставится во время планирования или во время беременности. Итак, начнем.

Можно ли забеременеть при дисплазии шейки матки

Меня часто спрашивают, мешает ли дисплазия шейки матки забеременеть. Если дисплазия обнаружена во время планирования беременности, влияет ли дисплазия на зачатие? Возможно ли забеременеть на ее фоне?

Да, она снижает шансы на зачатие, но ничуть не исключает его. Чисто физически забеременеть на фоне дисплазии вполне возможно. Но как врач я категорически не рекомендую беременеть на ее фоне.

Можно ли планировать беременность на фоне дисплазии?

Итак, можно ли беременеть при дисплазии?

К беременности я всегда советую готовиться – посетить гинеколога, сдать анализы на инфекции, пролечить их.

И не важно, когда был поставлен диагноз – год назад или вы только что узнали о нем. Даже если ваш лечащий врач когда-то принял решение о наблюдении дисплазии, планировать беременность на фоне этого диагноза нежелательно. Здесь возможны два варианта лечения.

Вариант 1. Ваш диагноз – легкая форма дисплазии (ее второе название – LSIL). В этом случае вам нужно провести дообследование и исключить возможность ВПЧ-ассоциированной дисплазии.

Если обследование исключает наличие вируса папилломы человека, можно говорить, что бактериальное воспаление на шейке вызвало лёгкую дисплазию. Например такие инфекции инфекция как хламидии или микоплазмы.

Такая дисплазия не относится к предраковым заболеваниям. Но любая длительно протекающая инфекция негативно сказывается на способности женщины к зачатию и вынашиванию. Соответственно, можно говорить, что в какой-то степени дисплазия мешает забеременеть. Воспалительный процесс также негативно отражается на развитии плода и повышает риск развития многочисленных врожденных заболеваний.

Очевидно, что ни один врач не даст вам совет, как забеременеть при дисплазии: в первую очередь вам нужно не беременеть, а найти причину дисплазии и пролечить ее. Только такой подход обоих родителей к планированию послужит залогом рождения здорового ребенка.

Вариант 2. Дисплазия спровоцирована вирусом папилломы человека. Легкую дисплазию на стадии LSIL гинекологи обычно наблюдают и не лечат, так как принято считать, что она способна к самоизлечению.

Но подготовка к беременности – другое дело, так как во время беременности есть риск злокачественной трансформации. Если на фоне легкой дисплазии определяется высокая вирусная нагрузка и экспрессия белка р16, такую форму дисплазии настоятельно необходимо пролечить еще на этапе планирования.

И ни в коем случае нельзя планировать беременность на фоне ЦИН 2, ЦИН 3, тем более – на фоне рака ин ситу. Такие формы дисплазии относятся к предраковым заболеваниям шейки матки (истинный предрак) и обязательно требуют лечения.

Я всегда рекомендую пройти лечение дисплазии методом фотодинамической терапии (ФДТ). В 2019 году исполняется 10 лет с тех пор, как я провёл первый сеанс ФДТ по поводу рака ин ситу шейки матки.

— это единственный нехирургический метод лечения дисплазии,

— лечит дисплазию с минимальной потерей тканей,

— восстанавливает здоровый эпителий здоровой шейки матки,

— отсутствие хирургической травмы исключает формирование рубца,

— сохраняет целостность шейки для зачатия, вынашивания и естественных родов,

— не увеличивает риск выкидышей,

— прицельно устраняет атипичные клетки,

— устраняет вирус папилломы человека в шейке матки,

— служит надежной профилактикой рецидивов дисплазии и раковой трансформации,

— в 95% случаев одной процедуры ФДТ достаточно для полного выздоровления.

Обычно же в качестве лечения предлагают лазерную вапоризацию, радиоволновую эксцизию или конизацию шейки матки. Но эти методы лечения ассоциированной с ВПЧ дисплазии вызывают осложнения, которые негативно сказываются на зачатии и увеличивают риски невынашивания. О них и поговорим.

Сложности планирования беременности после лечения дисплазии шейки матки методом конизации или эксцизии

Можно ли забеременеть после лечения дисплазии шейки матки – частое опасение планирующих беременность женщин. Я не буду тенденциозно утверждать, что женщина после конизации теряет способность зачать, выносить и самостоятельно родить.

Но как показывает практика, рисков у этой категории пациенток становится больше. Поэтому вопрос, можно ли родить после дисплазии, далеко не праздный. По определенным причинам конизация зачастую затрудняет зачатие, вынашивание и роды. А в ряде случаев беременность после «прижигания» дисплазии шейки матки становится попросту невозможной.

Этот отзыв я позаимствовал на форуме:

«Девочки, ситуация такая: после конизации шейки матки в 2014 году, во время беременности пришлось наложить швы на шейку в 16 недель (сейчас уже 28 недель), шейка по цервикометрии сейчас 1 см, была 28 мм.
Были ли у кого такие ситуации, доносили ли ребёнка до положенного срока? Думаю, выдержит ли такая короткая шейка со швами. Мне отказались ставить дополнительно пессарий, типа не на что уже».

Единственное, что может предложить медицина этой женщине – строгий постельный режим. Фактически, ей придется «вылежать» беременность на протяжении еще трех месяцев.

Слева – широкая, справа – высокая конизация шейки матки, с захватом цервикального канала.

Конечно, анатомия шейки матки у каждой женщины разная. И объем удаленного конуса шейки матки – тоже. Но в общем и целом конизация оказывает отрицательное влияние и имеет негативные последствия для планирующих беременность:

1. Даже самая щадящая конизация необратимо изменяет анатомию шейки матки и цервикального канала.

2. В цервикальном канале возможно образование так называемых рубцовых стриктур – рубцов, которые закрывают просвет шейки матки и являются препятствием для сперматозоидов, приводя в ряде случаев к бесплодию.

3. Вместе с конусом из цервикального канала удаляются и железы, ответственные за выработку цервикальной слизи. Она служит барьером для инфекции и помогает сперматозоидам попадать в матку в период овуляции. Потеря смазки повышает риск воспалительных заболеваний матки, труб и яичников и ухудшает прогноз на успешное зачатие.

Вот еще один показательный комментарий на форуме:

«– Моей подруге разрешили планировать только после повторного приёма у врача, чтобы убедиться, что точно всё зажило. Примерно, месяца через 2 она только планировать стала. К сожалению,так и не получилось у неё забеременеть после конизации(((.

– По идее конизация никак не влияет на зачатие. Скорее всего причина в другом,либо просто не время. Удачи ей и скорейшего малыша!)

– Нет, к сожалению, причина именно в конизации…Шейки нет, а в ней основной процесс капацитации спермотозоидов идёт. До этой процедуры подруга была супер плодовитой. Уже больше 10 лет прошло-нет детей ((((. »

4. Увеличенный риск воспалительных процессов также отрицательно влияет на успешное зачатие и вынашивание.

5. Изменяется анатомия шейки матки. Она хуже выполняет свою «запирающую» функцию, что повышает риск развития так называемой истмикоцервикальной недостаточности, когда на поздних сроках беременности шейка раскрывается под тяжестью плода. Возрастает риск невынашивания.

«Еще не родила, после конизации, только беременна. Гинеколог отправила в Тарту зашивать шм, теперь протекает как обычная Б, правда секс запретили до конца беременности :-/»

«У меня угроза 33 -34 неделя. Девочки, никак не думала, что на таком сроке я снова попаду на сохранение. Утром сдавала кровь у гематолога, ничто не предвещало беды как там что то как булькнет. Я в туалет, а там алая кровь. По скорой очутилась в 1 роддоме. Посмотрели на кресле- нет раскрытия, УЗИ- все ок, КТГ- ок. Якобы грешат на дисплазию, кот. прижигали лазером год назад, но вовремя беременности брали на цитологию- все чисто. Что же это еще может быть?»

6. Иногда конизация шейки – это ее ампутация. У некоторых нерожавших женщин шейка матки настолько анатомически мала, что проведение полноценной конизации по объему приближается к полноценной ампутации шейки.

Нужно понимать, что конизация устраняет только видимые глазу участки дисплазии, но никак не лечит вирус папилломы человека. Даже при высокой конизации пораженный вирусом эпителий часто сохраняется в верхних отделах цервикального канала шейки матки.

Но проблема конизации не только в сохранении ВПЧ. Зачастую хирург в буквальном смысле действует «на ощупь», так как не имеет возможности оценить объем операции – определить размер и глубину зоны, которую необходимо отрезать. А в отношении цервикального канала ситуация становится патовой: там врач не видит абсолютно ничего.

Поэтому самое серьезное последствие конизации и классических методов лечения для планирующей беременность – это высокий риск рецидива дисплазии и перехода ее в рак.

Рецидив развивается в 50-70% случаев в течение года после операции и часто возникает на фоне желанной беременности. К сожалению, будущая мама получает в этом случае не только переживания, но и рекомендации к прерыванию.

ФДТ исключает саму возможность для врача «работать на глазок»: фотосенсибилизатор накапливается буквально в каждой атипической клетке, и при правильном облучении запустит фотохимические реакции, которые приведут к гибели всех измененных клеток.

Увы, не смотря на риски осложнений, конизация все еще остается самым распространенным методом лечения дисплазии шейки матки.

В качестве иллюстрации приведу еще один не придуманный отзыв с форума:

«Год назад сделали конизацию шм дисплазия 3 степени, после было всё гуд. Беремена на 11-й неделе сейчас. Пришли ответы мазков, а там вирусная нагрузка 5.22 (<3 — клинически мало значимая 3-5 — клинически значимая, нельзя исключить дисплазию >5 — клинически значимая, повышенная; высокая вероятность дисплазии). Это означает, что у меня снова дисплазия и её надо удалять???? Можно ли родить с дисплазией? Боюсь ужасно. У кого так было? Что делали? Что было с беременностью? Кто рожал с дисплазией шейки?»

Сложность родов после конизации и эксцизии шейки матки

Любая операция на шейке матки (абляция, эксцизия, криодеструкция, вапоризация и конизация) отрицательно влияет на ее способность раскрываться перед родами до полноценного родового канала.

«конизация не показание к кесареву с. но учтите, что любое лечение шейки это всегда риск, что она не раскроется в родах. у меня, к сожалению, так и вышло. но в конце концов это не так важно))) главное здоровый малыш»

«мне делали диатермоконизацию шейки матки (онко).родов не было (категорически запретили,ибо рубцы после этой операции слишком большие).было КС.»

Зачастую после конизации женщине доступен только один способ родоразрешения методом кесарева сечения.

Рожденные таким образом дети имеют свои особенности развития и адаптации.

Когда можно планировать беременность после дисплазии шейки матки

Вопрос планирования беременности после лечения дисплазии нужно решать с лечащим врачом.

Своим пациенткам после лечения я рекомендую планировать беременность через 5-6 месяцев после процедуры ФДТ, сразу после второго отрицательного контроля, который подтверждает выздоровление. Первый контрольный осмотр проводится через 2 месяца после ФДТ, второй – через 6 месяцев после первого.

Если вы проходили лечение методом фотодинамической терапии, планирование беременности оправдано примерно через 6 месяцев после сеанса ФДТ.

После конизации, лазерной вапоризации, диатермокоагуляции и эксцизии нужно дождаться второго контрольного осмотра и «чистых» анализов с отсутствием атипии. Таким образом, беременность обычно можно планировать через 10-12 месяцев после операции.

Что делать, если вирусная дисплазия обнаружена во время беременности

В жизни часто бывает так, что желанная беременность наступает без какого-либо планирования. Дисплазия шейки матки во время беременности имеет массу тонких нюансов, которые считаю очень важным осветить.

Вне зависимости от тяжести дисплазии (CIN1, CIN2, CIN3 или рак in situ), ваш гинеколог направит вас на консультацию в онкодиспансер. А вот тактика лечения в этих ситуациях может очень сильно различаться. Здесь вариантов несколько:

— диагноз «дисплазия» LSIL поставлен на ранних сроках беременности,

— диагноз «дисплазия» LSIL поставлен поздних сроках беременности,

— диагноз «дисплазия» HSIL поставлен на ранних сроках беременности,

— диагноз «дисплазия» HSIL поставлен поздних сроках беременности.

Морально вы должны быть готовы к тому, что на ранних сроках беременности вам будут рекомендовать прерывание и безотлагательное лечение дисплазии. Почему?

Любой гинеколог опасается, что дисплазия на фоне беременности перерастет в рак. Особое опасение у врачей вызывает изменение гормонального фона беременной – считается, будто рак шейки матки гормонально зависим и на фоне беременности быстро прогрессирует.

О том, возможно ли сохранить беременность при таком настрое врачей и как это сделать, мы и поговорим ниже.

Диагноз «дисплазия» LSIL поставлен на ранних сроках беременности

При лёгкой и умеренной степени дисплазии шейки матки я рекомендую сохранять беременность и рожать. Опасения гинекологов о влиянии изменения гормонального фона на прогрессирование дисплазии и ее трансформацию в инвазивный рак не находят подтверждения.

Научные исследования не обнаруживают прямой связи между беременностью и скоростью перерождения ЦИН 3 в инвазивный рак. Таким образом, риски беременной не превышают обычные риски.

Вы успеете родить и вылечить дисплазию после родов.

Есть и еще один немаловажный момент. При беременности у женщины понижается иммунитет. Этот природный механизм называется иммуносупрессией. Он необходим, чтобы материнский организм не отторг плод с чужими генами и беременность благополучно развивалась.

На фоне пониженного иммунитета любые проявления инфекции обостряются. И ВПЧ не является исключением. Те изменения эпителия, которые активация вируса папилломы вызывает в шейке матки во время беременности, интерпретируются как более тяжелая степень дисплазии, чем это есть на самом деле. Об этой особенности знают далеко не все специалисты.

Диагноз «дисплазия» LSIL поставлен на поздних сроках беременности

Такая дисплазия шейки матки у беременных обычно не должна вызывать никаких опасений. Даже если дисплазия прогрессирует, после 23 недели врачи обычно сохраняют беременность. Практика показывает, что у вас будет достаточно времени родить и вплотную заняться ее лечением после родов.

Дисплазия HSIL обнаружена на поздних сроках беременности

Что делать, если во время беременности обнаружена тяжелая степень дисплазии HSIL – CIN 3 или рак in situ?

Эти серьезные диагнозы.

Такая дисплазия шейки матки во время беременности требует дообследования. Необходимо максимально объективно подтвердить диагноз и исключить наличие инвазивного процесса – то есть, рака. Вот порядок действий:

мазок из цервикального канала методом жидкостной цитологии на выявление атипических клеток,

расширенная кольпоскопия – осмотр шейки матки под микроскопом,

жидкостной Digene-тест на количественное определение вирусных частиц ВПЧ-инфекции – определение вирусной нагрузки,

иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16,

флюоресцентная диагностика,

по объективным взвешенным показаниям:

– МРТ органов малого таза для исключения объёмного образования в шейке матки,

– биопсия шейки матки. Рекомендую привезти ко мне стекла для пересмотра.

Тяжелая дисплазия во время беременности ставит гинеколога перед очень непростым выбором. Вам нужно быть готовой к тому, что ваш врач будет настаивать на прерывании.

Для жительниц столичного региона в такой ситуации я могу посоветовать компетентного онкогинеколога Короленкову Л. И., которая у своих пациенток старается сохранять беременность даже на фоне тяжелых форм дисплазии. Но должен предупредить, что Любовь Ивановна – сторонник конизации шейки матки, которую применяет для профилактики прогрессирования дисплазии.

Я не занимаюсь ведением беременных. Если вы сомневаетесь в диагнозе или стоите перед трудным выбором, я готов предоставить вам свое квалифицированное второе мнение по поводу степени дисплазии и сориентировать по поводу тактики дальнейшего лечения.

Нужно ли делать аборт при дисплазии

В каких случаях и на каких сроках дисплазия при беременности требует прерывания?

Здесь я озвучу частное мнение, основанное но собственном опыте и опыте коллег. Но медицина пока не выработала общего взгляда на эту проблему, и ваш лечащий врач может смотреть на тот же вопрос иначе.

Повторюсь, что любая дисплазия на любой стадии, которая ассоциирована с ВПЧ инфекцией, относится к предраковым заболеваниям шейки матки и имеет риск злокачественной трансформации.

Если выявленная дисплазия стадируется как LSIL (ЦИН 1), нужно дообследоваться и под наблюдением гинеколога и онкогинеколога попытаться максимально сохранять беременность.

Есть вероятность, что ваш врач будет иметь другой взгляд на вопрос сохранения. Здесь медицинская практика не дает нам никакой подсказки, как действовать правильно.

Если дисплазия выявлена на ранней стадии беременности и диагноз звучит как ЦИН 3 или рак ин ситу, здесь очень сложно дать определенный ответ. Реальность такова, что в женской консультации и в онкодиспансере вам порекомендуют прервать беременность. Акушеры-гинекологи и онкологи опасаются, что на фоне иммуносупрессии или под влиянием гормональных изменений злокачественная трансформация дисплазии ускоряется.

На самом деле, опыт наблюдений и объективные литературные данные показывают, что дисплазия у беременных не прогрессирует в инвазивный рак быстрее, чем в любой другой ситуации, и обычно лечение возможно отложить до момента родов. Но риск прогрессии CIN III в инвазивный рак все равно сохраняется.

Поэтому рекомендовать прерывание я могу только на фоне угрожающей жизни беременной динамики. Например, женщина забеременела с легкой дисплазией, к 12 неделе дисплазия стадируется как тяжелая, а к 23 неделе есть подозрения на инвазию, подтвержденную на МРТ.

Пожалуй, единственный выход из этой сложной ситуации – искать «своего» врача, который будет готов вести беременность на фоне дисплазии.

С дисплазией шейки матки рожать можно. Примером может служить моя пациентка из Астрахани, которая проходила лечение методом ФДТ после родов. Она выносила своего малыша, имея диагноз «рак ин ситу» в начале беременности. Сейчас она счастливая здоровая мама и воспитывает двух детей.

Лечение дисплазии после родов методом ФДТ

Еще один частый вопрос – может ли дисплазия пройти после родов самостоятельно? В классической литературе считается, что LSIL часто излечивается самостоятельно. Но мой опыт наблюдения за вирус-ассоциированными дисплазиями не позволяет разделить это мнение.

Дисплазия шейки матки после родов нуждается в обязательном лечении. Это заболевание относится к предраковым и не терпит попустительского к себе отношения.

Через 1 месяц после родов вам нужно пройти обследование и сдать подготовительные анализы. Процедура ФДТ будет проведена на втором месяце после родов.

Алгоритм не меняется, если после родов наблюдается рецидив дисплазии после конизации. Выполнение ФДТ рекомендовано также для профилактики рецидивов.

Можно ли рожать при дисплазии шейки матки

Вопрос о том, каким способом можно рожать с дисплазией шейки матки – естественным путем или методом кесарева сечения – решается в каждом случае индивидуально.

Мои рекомендации имеют два основания.

С одной стороны, травмирование шейки матки с дисплазией при родах крайне нежелательно. Такая травма серьезнее, чем хирургическое воздействие, и может спровоцировать ощутимые проблемы.

С другой стороны, у некоторых моих пациенток ВПЧ 16 и 18 типов обнаруживаются еще до начала половой жизни. А коллеги наблюдают кондиломы в аноректальной области уже у пятилетних детей. Это означает, что вирус папилломы передается не только при половом контакте, но и через родовые пути, от матери к ребенку. И в процессе родов вероятность заражения новорожденного ВПЧ очень высока.

Чтобы обезопасить ребенка, я предлагаю рассматривать тактику родоразрешения в пользу оперативных родов.

Впрочем, вам нужно быть готовой, что при отсутствии других показаний к кесареву сечению, ваш акушер сочтет ВПЧ недостаточным основанием для искусственного родоразрешения. В этом случае я могу дать только один совет – найти специалиста, взгляды которого на метод родоразрешения совпадают с вашим.

Дисплазия и ЭКО

Репродуктологи отказывают в ЭКО и ИКСИ женщинам с диагнозом «дисплазия», даже если вы пролечились и здоровы. Считается, что гормональная стимуляция повышает риски рецидива.

Основываясь на собственном опыте и литературных данных, я не вижу противопоказаний к ЭКО после дисплазии. Если в процессе планирования, стимуляции и вынашивания беременности вы будете находиться под регулярным наблюдением онкогинеколога (и только в этом случае!), этого вполне достаточно, чтобы вовремя предупредить возможные неприятности.

Поэтому, если вы хотите родить малыша, я рекомендую в общении с репродуктологом умолчать о перенесенной дисплазии и проведенной конизации, если таковая имела место быть.

Чтобы сохранить целостность матки и повысить успешность применения вспомогательных репродуктивных технологий, я в очередной раз буду рекомендовать сделать свой выбор не в пользу конизации, а пролечить дисплазию методом ФДТ. Здоровая шейка значительно увеличивает шансы на успешную беременность и роды.

Чтобы получить консультацию, показана ли вам фотодинамическая терапия, и рассчитать цену процедуры, высылайте свою историю болезни и анализы на e-mail [email protected]. Или звоните по телефону 8 (800) 555-77-26 .

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению дисплазии шейки матки.

Прием проводится в двух клиниках в Москве, а также в Санкт-Петербурге, Махачкале, Курске, Ставрополе, Барнауле, Самаре, Набережных Челнах, Салавате, Челябинске, Сургуте и других регионах России. Уточнить дату, место приема в вашем городе и записаться на консультацию вы можете у администратора по телефону 8 (800) 555-77-26 .

После лечения я поддерживаю обратную связь со всеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.

Особенности заболеваний шейки матки у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ушакова С.В.

БГУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Меньшикова Н.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кещьян Л.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Особенности заболеваний шейки матки у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе

Авторы:

Ушакова С.В., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С., Кещьян Л.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2): 13‑19

DOI: 10.17116/rosakush301717213-19

Как цитировать:

Ушакова С. В., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С., Кещьян Л.В. Особенности заболеваний шейки матки у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2):13‑19.
Ushakova SV, Zarochentseva NV, Men’shikova NS, Keshchyan LV. Characteristics of cervical diseases in pregnant women with a history of recurrent miscarriage. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(2):13‑19. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush301717213-19

Читать метаданные

Цель исследования — изучить особенности заболеваний шейки матки у беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и исходов беременностей 120 беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Проанализированы данные общеклинического, лабораторного, визуального, кольпоскопического, ультразвукового, цитологического и морфологического (при необходимости) исследований шейки матки у обследованных пациенток. Результаты. Выявлен высокий процент заболеваний шейки матки у беременных пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе в I триместре беременности: cancer in situ — у 1,6%, плоскоклеточная карцинома — у 0,8%, CIN — у 30,8%, среди них CIN III — у 5,8%, CIN II — у 15%, CIN I — у 10%, лейкоплакия шейки матки — у 12%, полипы цервикального канала — у 9,1%, остроконечные кондиломы — у 11,6%, цервико-вагинальные свищи — у 0,8%, истмико-цервикальная недостаточность — у 3,3%. Инфицированность вирусом папилломы человека у беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе составила 70,8%. Заключение. Проведенный анализ свидетельствует о высокой частоте патологии шейки матки у пациенток до наступления беременности (49,1%), длительном наблюдении пациенток с заболеваниями шейки матки без адекватного лечения до наступления беременности. Частота репродуктивных потерь среди женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки составила 38,1%. Выявление предраковых заболеваний — CIN II—III и cancer in situ — у женщин во время беременности свидетельствует об отсутствии лечения пациенток с данной патологией на этапе прегравидарной подготовки, что является недопустимым. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Ключевые слова:

привычное невынашивание беременности

заболеваемость шейки матки

прегравидарная подготовка

Авторы:

Ушакова С.В.

БГУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Меньшикова Н.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кещьян Л.В.

Закрыть метаданные

Число случаев невынашивания беременности в настоящее время остается достаточно высоким и составляет, по данным разных авторов [1—4], от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом до 50% от числа потерь беременности приходится на долю привычного невынашивания беременности (ПНБ).

По данным В. М. Сидельниковой [2, 3], наиболее частыми причинами ПНБ являются: эндокринные нарушения репродуктивной системы, хронический эндометрит, пороки развития матки, внутриматочные синехии, иммунные нарушения, антифосфолипидный синдром (АФС), истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Частота развития инфекционных осложнений у пациенток с ПНБ достигает 55—70%. При ИЦН инфекция наблюдалась практически в 100% случаев. Это объясняется нарушением барьерной функции шейки матки. Развитие АФС и других аутоиммунных нарушений также связывают с персистенцией вирусной инфекции [2—4].

Особое место в системе репродуктивных органов женского организма занимает шейка матки (ШМ). В силу структурно-функциональных особенностей ШМ во многом определяет перспективы полноценного оплодотворения, неосложненного вынашивания беременности и своевременных родов [5].

Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении заболеваний ШМ, патология ШМ остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве и гинекологии, особенно у беременных женщин. Такая закономерность не случайна, и обусловлена повышением заболеваемости раком шейки матки (РШМ) у женщин репродуктивного возраста, особенно у пациенток моложе 29 лет. Среднегодовой темп прироста заболеваемости РШМ составляет 2,1% [6] и занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у беременных, составляя 45% [7]. В структуре причин смерти женщин моложе 30 лет РШМ достигает 8,5% [8].

В настоящее время во всем мире наблюдается рост заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Работы отечественных и зарубежных исследователей подтверждают гипотезу о том, что ПВИ, возможно, приводит к нарастанию частоты самопроизвольных потерь беременности, при этом ДНК ВПЧ находят в клетках синцитиотрофобласта [9—12].

Частота передачи ВПЧ от матери к плоду, по данным разных исследователей [13—20], колеблется от 4 до 87%, что, по-видимому, зависит от чувствительности использованного метода. У беременных распространенность ВПЧ в целом (инфицирование ВПЧ разных типов) выше, чем в среднем в популяции, и составляет от 30 до 65%, а инфицирование ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) — 20—30% [21—24]. По данным Московского областного НИИ акушерства и гинекологии [23, 24], среди 700 беременных, поступивших на целенаправленное обследование, ВПЧ ВКР был выявлен у 66,6% пациенток. При этом среди беременных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН CIN) ВПЧ определялся у 95,5%, среди беременных с эктопией шейки матки — у 32,4%, с лейкоплакией шейки матки — у 56%; после хирургического лечения ЦИН — у 42%, при полипах эндоцервикса — у 38,8%. Следует отметить, что даже при неизмененной шейке матки ВПЧ ВКР выявлялся у 34% беременных.

Несоответствие распространенности ВПЧ ВКР в женской популяции репродуктивного возраста и количества ассоциированных с этим осложнений обусловливает различную оценку врачебным сообществом влияния ПВИ на течение и исходы беременности, в частности, на возможность вирусного поражения плаценты, плодных оболочек, пуповины, органов плода и новорожденного [25—27]. Стоит отметить, что не только частота, но и тяжесть последствий, сопровождающих инфицирование ВПЧ женщин фертильного возраста, обычно недооцениваются.

Наибольшее влияние ВПЧ-инфекция оказывает на частоту прерывания беременности в ранние сроки. Установлено, что частота наступления беременности (при оплодотворении in vitro) в группе ВПЧ-позитивных женщин в 2 раза ниже, чем у ВПЧ-негативных пациенток [12]. В работе М.А. Чистякова [28] указывается, что в материале 16% самопроизвольных абортов обнаружен ВПЧ ВКР. Работы зарубежных исследователей [10—12] также подтверждают инфицирование плодного яйца ВПЧ ВКР.

У беременных с заболеваниями ШМ чаще, чем в контрольной группе, выявляется бактериальная и вирусная урогенитальная инфекция, особенно ее сочетанные формы [21, 22].

ШМ при беременности является чрезвычайно важной анатомической и функциональной структурой. Нарушения, возникающие в ШМ, могут серьезно влиять на ход беременности [5, 27]. В то же время недообследованность пациенток на этапе прегравидарной подготовки приводит к увеличению числа случаев выявления предраковых и раковых заболеваний во время беременности [29].

Цель исследования — изучение особенностей заболеваний ШМ у беременных пациенток с ПНБ в анамнезе.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и истории родов 120 беременных с ПНБ в анамнезе, которые обратились в ГБУЗ МО МОНИИАГ в I триместре беременности. Всем пациенткам была проведена прегравидарная подготовка в соответствии с существующими методическими пособиями [3, 8, 32]. Все пациентки амбулаторно обследованы по существующим стандартам и протоколам [30, 31].

Проведен анализ данных общеклинического обследования (соматический и гинекологический анамнез, преморбидный фон, лабораторные исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, гормоны крови, исследование на АФС, волчаночный антиген, серологическое исследование для выявления вирусной инфекции), визуального, кольпоскопического, ультразвукового, цитологического и морфологического (при необходимости) исследования Ш. М. Лабораторная диагностика включала также микроскопию содержимого влагалища, цервикальной слизи, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала, диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) урогенитальных инфекций, ВПЧ ВКР с определением типа, количества вирусной массы, посев на микоплазмы, уреаплазмы.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведения заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных («Карта обследования пациенток с привычным невынашиванием беременности с целью выявления патологии ШМ») для последующего их количественного анализа и выявления основных закономерностей.

Результаты и обсуждение

Все обследованные пациентки находились в возрасте от 21 года до 40 лет. Средний возраст обследуемых пациенток составил 27,7±5,5 года.

Перенесли более двух детских инфекций 73,3% пациенток. Среди наиболее часто встречающейся патологии наблюдались хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, заболевания щитовидной железы, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушение жирового обмена. Заболевания щитовидной железы отмеченыу 13,3% пациенток, нарушение жирового обмена у 12,5%.

Возраст менархе варьировал от 11 до 16 лет, в среднем составляя 12,1±0,8 года и достоверно не отличался от такового в популяции.

При анализе сексуального поведения было отмечено, что раннее начало половой жизни (до 17 лет) наблюдалось у 27 (23%) пациенток. Возраст начала половой жизни колебался от 15 лет до 31 года (в среднем 18,6±1,2 года).

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что роды в анамнезе были у 31 (25,8%) пациентки; 2 случая потери беременности были выявлены у 98 (81,6%) пациенток, 3 случая — у 14 (11,7%), 4 и более — у 8 (6,7%).

Ранние репродуктивные потери в анамнезе были у всех пациенток, потери беременности во II триместре наблюдались у ¼ женщин. У 37,3% пациенток в анамнезе имелись искусственные аборты. Внематочная беременность встречалась в 3% случаев, абдоминальное родоразрешение в анамнезе в 4 (3,3%). Индуцированных беременностей и беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не отмечалось.

При оценке гинекологической патологии обращало внимание большое число заболеваний, передаваемых половым путем — 62,5%. Синдром поликистозных яичников встречался в 5% случаев. Гормонально-зависимые заболевания диагностировались в каждом пятом случае, полипы цервикального канала выявлялись в 2,5% наблюдений, полипы эндометрия — в 2,5%, в связи с этой патологией всем пациенткам в анамнезе проводилась полипэктомия и гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и стенок полости матки. Лапароскопия по поводу кист яичников проводилась 9 (7,5%) пациенткам.

Обращала внимание высокая частота патологии ШМ в анамнезе у обследуемых пациенток. По поводу деформации ШМ послеродовыми разрывами 4 (3,3%) пациенткам была произведена пластика ШМ методом расслоения.

Доброкачественные заболевания ШМ наблюдались у 59 (49,1%) пациенток, по поводу которых произведена конизация ШМ 4 (6,8%) пациенткам по поводу CIN II—III и 13 (22%) пациенток с CIN I получили следующие методы лечения: криодеструкцию — 9, радиоволновую коагуляцию — 2, диатермокоагуляцию — 1, лазервапоризацию — 1.

У 42 (71,2%) пациенток с длительно существующими доброкачественными заболеваниями ШМ, в том числе 1 (1,7%) пациентки со среднетяжелой дисплазией шейки матки и 41 (69,5%) пациентки с дисплазией ШМ легкой степени, лечение не проводилось.

Анамнестические данные о методах лечения предшествующих заболеваний ШМ свидетельствуют о недостаточном использовании необходимых методов диагностики и лечения заболеваний ШМ на этапе прегравидарной подготовки (расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование биоптата).

Исследование методом ПЦР и бактериологическое исследование соскобов из цервикального канала выявили практически у всех беременных нарушение микробиоценоза влагалища, а также высокую частоту инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): инфекцию ВПЧ ВКР (70,8%), герпесвирусную (32,5%), цитомегаловирусную (25%), уреаплазменную (29,2%), микоплазменную (25,8%), хламидийную (10%), гарднереллез (62,5%), кандидоз (22,5%). Чаще всего наблюдались ассоциации вирусов, бактерий и грибов, моноинфекция выявлена лишь у 23 (19,1%) пациенток.

При осмотре ШМ при помощи зеркал у 120 беременных было обнаружено, что только у 28 (23,3%) пациенток отсутствовали патологические визуальные изменения ШМ, у остальных они наблюдались в разных сочетаниях.

Гипертрофия ШМ наблюдалась у 25 (20,8%) беременных, рубцовая деформация ШМ — у 26 (21,6%), деформация ШМ послеродовыми разрывами у — 7 (5,8%), эктропион — у 26 (21,6%), эктопия ШМ — у 29 (24,1%), полиповидные образования в цервикальном канале — у 11 (9,1%), экзофитные образования, подозрительные на рак, — у 2 (1,6%) беременных. Кровоточивость Ш.М. при осмотре отмечалась у 13 (10,8%) пациенток.

Клинические проявления ПВИ в виде остроконечных кондилом вульвы и влагалища выявлены у 61,6% беременных.

При проведении цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса было выявлено, что мазки типа NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy — негативные в отношении интраэпителиального поражения или озлокачествления) определялись только у 28 (23,3%) пациенток.

Изменения типа ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance), характеризующиеся значительным изменением клеточных элементов в виде увеличения ядер и появления клеток метаплазированного эпителия, которые представляли трудности при проведении дифференциального диагноза между реактивными изменениями и дисплазией, были выявлены у 35 (29,2%) беременных. Мазки типа LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions — поражения многослойного плоского эпителия — МПЭ — низкой степени выраженности) выявлены у 42 (35%) пациенток, HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions — поражения МПЭ высокой степени выраженности) — у 15 (12,5%).

Гипер- и паракератоз выявлялись у 45 (37,5%) беременных. Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки в виде наличия койлоцитов или «баллонных клеток» в сочетании с дискератозом МПЭ были обнаружены у 74 (61,6%) беременных.

Результаты расширенной кольпоскопии, проведенной всем беременным с ПНБ, представлены в табл. 1: нормальная кольпоскопическая картина установлена у 47 (39,2%) беременных, при этом у 26 беременных с нормальной кольпоскопической картиной наблюдались очаги децидуоза, а аномалии разной степени выраженности, неспецифические изменения, другие варианты кольпоскопических картин в различных сочетаниях — у 73 (60,8%) беременных. Кровоточивость при осмотре отмечалась у 13 (10,8%) беременных.

Таблица 1. Данные кольпоскопического исследования обследованных беременных (согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, июль 2011 г., Рио-де-Жанейро)

У 2 (1,6%) беременных кольпоскопическая картина была подозрительна на инвазивную карциному. Таким образом, проведенный анализ выявил высокую частоту патологических изменений ШМ у беременных с ПНБ в анамнезе.

Полипэктомия была произведена в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» 11 (9,1%) беременным. Гистологическое исследование удаленных полиповидных образований эндоцервикса выявило наличие в 6 (54,5%) случаях истинных полипов и в 5 (45,5%) — децидуальных псевдополипов. Показаниями к биопсии ШМ во время беременности явились атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, язва, атипичная васкуляризация).

Биопсия ШМ во время беременности была проведена 3 (2,5%) пациенткам (табл. 2). Выявлены у 1 пациентки CIN II—III степени, у 2 — cancerinsitu, следует отметить, что у 1 из них дисплазия тяжелой степени была диагностирована до наступления беременности. Все пациентки консультированы онкологом, беременности были пролонгированы до доношенного срока, родоразрешены через естественные родовые пути с последующей конизацией ШМ через 6—8 нед после родов [29, 33, 34].

Таблица 2. Хирургические манипуляции у обследуемых пациенток

Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности была проведена 15 (12,5%) беременным; 3 (2,5%) был введен акушерский разгружающий пессарий в связи с поздней диагностикой ИЦН.

У 16 (13,3%) пациенток с выявленными заболеваниями ШМ биопсия была проведена через 6—8 нед после самопроизвольного прерывания прогрессирующей беременности или хирургического прерывания неразвивающейся беременности [34]. Обнаружено CIN II — у 6 пациенток, CIN III — у 3, плоскоклеточная карцинома — у 1. Все пациентки консультированы онкологом. У остальных 6 пациенток обнаружена инвертированная кондилома с CIN I.

Остальные 23 (19,1%) биопсии были проведены пациенткам через 6—8 нед после родов. Гистологическое исследование выявило CINI у 6 пациенток, CINII — у 12, CINIII — у 3, хронический цервицит с лейкоплакией — у 2.

При анализе результатов гистологического исследования 42 биоптатов ШМ (рис. 1) у пациенток с ПНБ в анамнезе, обнаружено следующее: cancerinsitu — у 2 (4,7%), плоскоклеточная карцинома — у 1 (2,4%), CIN III — у 7 (16,7%), CIN II — у 18 (42,9%), CIN I — у 12 (28,6%).

Рис. 1. Результаты гистологического исследования биоптатов шейки матки.

Следует отметить, что 2 случая выявления cancerinsituво время беременности, плоскоклеточной карциномы — у 1 пациентки, CIN III — у 7, CIN II — у 18 являются упущенными возможностями их диагностики и своевременного лечения на этапе прегравидарной подготовки.

Случаи позднего выявления инвазивной формы РШМ диктуют необходимость кольпоскопического и цитологического контроля на этапе планирования беременности, лечения предраковых заболеваний до наступления беременности и обязательного проведения цитологического и кольпоскопического исследования при взятии беременных на учет.

Очевидно, что исход беременности для матери и плода во многом определяется течением всего периода гестации.

Проанализировано течение беременности у обследованных пациенток (табл. 3). Отмечен высокий процент (65%) угрозы прерывания беременности, недостаточности функции желтого тела (40%), токсикоза (20,8%), кольпита (35%). Неразвивающаяся беременность диагностирована у 18 (15%) пациенток, самопроизвольный выкидыш произошел у 3 (2,5%).

Таблица 3. Осложнения беременности у обследованных пациенток

II триместр осложнился самопроизвольным выкидышем в 8 (6,6%) наблюдениях. В 47% наблюдениях выявлена угроза прерывания беременности, кольпит имелся у 56,6% пациенток, диффузное утолщение плаценты по данным УЗИ — у 19,1%.

В результате анализа исходов беременности у пациенток с ПНБ в анамнезе, которым была проведена прегравидарная подготовка по существующим протоколам [3, 30, 32], обнаружен высокий процент репродуктивных потерь (рис. 2). Это является убедительным аргументом, доказывающим необходимость прегравидарной подготовки, включающей не только лечение урогенитальной инфекции до наступления беременности, но и выявление и лечение предраковых заболеваний ШМ также до наступления беременности. Общее число наблюдений неблагоприятных исходов беременности (спонтанные аборты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды) у обследуемых пациенток составило 33,3%. Репродуктивные потери составили 24,9%, что сопоставимо с мнением многих исследователей [1, 2].

Рис. 2. Исходы беременности у обследованных пациенток.

При анализе исходов беременности у пациенток с доброкачественными заболеваниями ШМ, которым не была проведена адекватная терапия CIN, обнаружено, что частота репродуктивных потерь в данной группе составила 38,1%.

Следует отметить, что из 18 женщин с диагностированной неразвивающейся беременностью CIN выявлена у 11 (61,1%). У всех была установлена ВПЧ-инфекция ВКР. Полученные данные совпадают с мнением М. Skoczynski и соавт. [9], М.А. Чистякова [28] о роли ВПЧ в генезе неразвивающейся беременности.

Выводы

1. Проведенный анализ свидетельствует о наличии отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза у большинства обследуемых пациенток с ПНБ, высокой частоты патологии шейки матки у пациенток до наступления беременности (49,1%), некорректной тактике ведения пациенток с патологией шейки матки (71,2%), заключающейся в длительном наблюдении пациенток без адекватного лечения до наступления беременности, возможно, определившей неблагоприятный исход наступившей беременности. В то же время частота репродуктивных потерь среди женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки составила 38,1%.

2. Выявление предраковых заболеваний CIN II—III и cancerinsitu у женщин во время беременности свидетельствует о недостаточном обследовании их на этапе прегравидарной подготовки. Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности должна включать цитологический скрининг, ВПЧ-тестирование и расширенную кольпоскопию, при необходимости гистологическое исследование биоптата шейки матки с целью выявления предраковых заболеваний шейки матки и их своевременного лечения, что должно быть внесено в существующие приказы Минздрава России об утверждении стандартов оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», касающихся прегравидарной подготовки пациенток с привычным невынашиванием беременности.

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки высокой степени (CIN) при беременности: клинико-терапевтическое лечение

. 1998 г., сентябрь-октябрь; 84(5):567-70.

дои: 10.1177/030089169808400511.

С Пенна ¹ , MG Fallani, M Maggiorelli, E Zipoli, A Cardelli, M Marchionni

принадлежность

¹ Клиника акушерства и гинекологии Флорентийского университета, Италия.

PMID: 9862518
DOI: 10.1177/030089169808400511

C Penna et al. Тумори. 1998 сентябрь-октябрь.

. 1998 сент.-окт.; 84(5):567-70.

дои: 10.1177/030089169808400511.

Авторы

С Пенна ¹ , М. Г. Фаллани, М. Маджорелли, Э. Циполи, А. Карделли, М. Маркионни

принадлежность

¹ Клиника акушерства и гинекологии Флорентийского университета, Италия.

PMID: 9862518
DOI: 10. 1177/030089169808400511

Абстрактный

В последние годы отмечается рост заболеваемости цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН) среди молодых женщин. По этой причине беременность может представлять особую возможность пройти цитокольпоскопию для тех женщин, которые не участвуют в программе скрининга рака шейки матки. Диагностика ЦИН во время беременности ставит вопрос о лечении этого заболевания и, в частности, о том, лучше ли лечить поражение во время беременности. Чтобы внести свой вклад в решение этой проблемы, мы инициировали исследование по лечению высокодифференцированной CIN во время беременности.

Материал и методы: Пятьсот семьдесят одной беременной женщине было проведено цитологическое, кольпоскопическое и, при необходимости, гистологическое исследование. Тем, у кого ЦИН была обнаружена в первые четыре месяца беременности, проводилась лазерная конизация. При установлении диагноза ЦИН после шестнадцатой недели гестации цитокольпоскопический контроль проводили каждые восемь недель беременности и через два месяца после родов. Во всех случаях лазерная конизация выполнялась под кольпоскопическим контролем в амбулаторных условиях. Все пролеченные пациенты подвергались цитологическому, кольпоскопическому и, при необходимости, гистологическому исследованию каждые три месяца в течение первого года после лечения, каждые шесть месяцев в течение второго года и ежегодно, начиная с третьего года.

Полученные результаты: У 14 (2,4%) из 571 обследованной женщины выявлена ЦИН III, 6 из которых ассоциированы с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). Из них 8 пациенткам, у которых диагноз был установлен на шестнадцатой неделе беременности, выполнена лазерная конизация. В одном случае во время лечения произошло небольшое кровотечение. Два пациента сообщили о незначительном кровотечении в течение десяти дней после лечения. Массивных кровоизлияний и цервикального стеноза не наблюдалось. Гистологическое исследование конусов подтвердило предоперационный диагноз, основанный на биопсии шейки матки, и поражение было полностью удалено путем конизации во всех случаях. У 7 из 8 пациенток, перенесших лазерную конизацию во время беременности, произошли самопроизвольные роды в срок. Оставшаяся пациентка, у которой ранее было кесарево сечение, была снова родоразрешена путем кесарева сечения. Все пролеченные пациенты были вылечены после первого года наблюдения. У 6 пациенток ЦИН был диагностирован после шестнадцатой недели беременности. Этим женщинам проводили цитокольпоскопию каждые 8 нед во время беременности и через 2 мес после родов, когда исчезли связанные с гестацией изменения шейки матки. У четырех из этих пациенток в послеродовом периоде наблюдалась персистенция CIN, поэтому им была выполнена лазерная конизация. У двух больных наблюдалась спонтанная регрессия поражения. Ни в одном случае не произошло прогрессирования в инвазивную карциному.

Выводы: Учитывая рост заболеваемости ЦИН у молодых женщин, начало беременности может представлять своеобразную возможность для всех беременных женщин, не принимающих участие в программах скрининга шейки матки, пройти цитокольпоскопическое исследование. При установлении диагноза ЦИН высокой степени в первые 16 нед беременности следует провести консервативное эксцизионное лечение, не подвергающее беременность какому-либо риску, с целью подтверждения интраэпителиальной локализации поражения.

термины MeSH

90 111

Беременность и аномальные клетки шейки матки | Рак шейки матки

Прежде чем забеременеть, вам следует убедиться, что вы прошли скрининг шейки матки. Если вы уже беременны, вы обычно можете подождать и пройти тест через 3 месяца после рождения ребенка.

Для беременных женщин, у которых при скрининговом тесте выявлены отклонения от нормы, дальнейшие действия будут зависеть от результата вашего теста.

Большинство женщин могут иметь нормальную беременность после лечения аномальных клеток, но редко возникают проблемы. Возможно, вам потребуется лечение, чтобы предотвратить будущие беременности.

Программа скрининга шейки матки NHS сообщает, что обычные скрининговые тесты шейки матки обычно могут быть отложены у беременных женщин до тех пор, пока они не родят ребенка. Беременность может затруднить интерпретацию результата теста и может быть неточным.

Планирование беременности

Если вы планируете забеременеть, рекомендуется уточнить у своего врача общей практики, проходят ли вы последние данные о скрининге шейки матки. Затем вы можете пройти тест, и если вам нужно лечение, вы можете пройти его до того, как забеременеете.

Уже беременна

Если вы уже беременны и должны пройти скрининговый тест шейки матки, вы обычно можете подождать до 3 месяцев после рождения ребенка. Когда вас пригласят на обследование, вы должны сообщить своему врачу общей практики или в клинику о том, что вы беременны. Затем они могут отложить тест.

Если у вас ранее были аномальные результаты скринингового теста шейки матки или вы не проходили скрининговый тест в течение последних 3-5 лет, вам может потребоваться пройти скрининговый тест во время беременности. Ваш врач общей практики или акушерка могут попросить вас пройти тест на первом дородовом приеме. Этот тест безопасен для беременных.

Если результаты теста не соответствуют норме, или если тест, который вы сделали непосредственно перед беременностью, показал ненормальные результаты, вам не о чем беспокоиться. Это не означает, что у вас рак, но есть некоторые аномальные клетки, которые можно легко вылечить через несколько месяцев после рождения.

Во время беременности вам может потребоваться кольпоскопия (тщательный осмотр шейки матки и влагалища). Это безопасно во время беременности, и ваш врач может увидеть, насколько изменились клетки вашей шейки матки.

Лечение аномальных клеток во время беременности

Помните, что если ваш врач говорит вам, что у вас аномальные клетки шейки матки (или CIN 1, 2 или 3), у вас нет рака шейки матки. Некоторые из аномальных клеток могут в конечном итоге превратиться в рак, если их не лечить.

Перед родами

Если у вас есть только легкие изменения в клетках шейки матки (CIN 1), вам не нужно будет проходить какое-либо лечение примерно до 3 месяцев после рождения ребенка. После этого у вас может быть еще одна кольпоскопия, чтобы снова проверить клетки шейки матки. У многих женщин с легкими изменениями они возвращаются к норме без какого-либо лечения.

Если клетки являются более аномальными (CIN 2 или 3), ваш врач может попросить вас пройти еще одну кольпоскопию, когда вы будете примерно на 6 месяце беременности, чтобы следить за ними. Аномальные клетки вряд ли сильно изменятся за время беременности.

Если вы беременны и ваша кольпоскопия показывает, что клеточные изменения начали превращаться в рак, вашему врачу потребуется взять образец ткани. Вероятно, это связано с процедурой, называемой LLETZ (большая петлевая резекция зоны трансформации). Но ваш специалист не будет этого делать, если в этом нет крайней необходимости.

После родов

Если клетки шейки матки не вернулись к норме после родов, вам может быть назначено лечение для их удаления.

Вы можете обсудить варианты лечения и любые опасения, которые у вас есть, со своим врачом общей практики или акушеркой, врачом или медсестрой-специалистом в клинике кольпоскопии.

Важно убедиться, что вы посещаете все последующие приемы после родов.

Беременность после конусной биопсии

При конусной биопсии из шейки матки удаляется конусообразный клин ткани. Это может вызвать определенные проблемы с будущими беременностями. Но они не распространены.

Узнайте у врача, сколько ткани было удалено. Если было удалено менее 10 мм (1 см), проблем быть не должно. Если было удалено более 10 мм, то во время беременности они могут контролировать вашу шейку матки.

Сужение шейки матки

После конусной биопсии очень мала вероятность сужения шейки матки. Это называется цервикальным стенозом. Шейка матки может стать настолько плотной, что сперма не сможет попасть внутрь. Если это произойдет, вы не сможете забеременеть естественным путем.

Если у вас есть менструации после конусной биопсии, у вас нет полного стеноза шейки матки. Если слизистая оболочка матки может выйти во время менструации, то сперма может попасть внутрь.

Некоторым женщинам может потребоваться хирургическое вмешательство для растяжения (расширения) отверстия шейки матки.

Будущие беременности

Некоторые методы лечения CIN или рака очень ранней стадии (стадия 1A) могут привести к небольшому риску осложнений при будущих беременностях. Женщины, перенесшие конусную биопсию, имеют:

более высокая вероятность рождения детей до 37 недель (преждевременные роды)
более высокий риск рождения ребенка с массой тела менее 2,5 кг (низкая масса тела при рождении)
увеличение рождаемости путем кесарева сечения

У вас может быть повышенный риск преждевременных родов, поскольку конусная биопсия ослабила шейку матки. Шейка матки на самом деле является мышцей, которая удерживает вход в матку закрытым, если только вы не рожаете.

У некоторых женщин, перенесших конусную биопсию, существует риск того, что шейка матки может начать открываться слишком рано из-за веса растущего ребенка. Серьезные проблемы обычно можно предотвратить.

Если ваш врач считает, что шейка матки может начать открываться слишком рано, вы можете наложить на нее непрерывный шов, чтобы удерживать ее закрытой. Ваш врач может назвать это кисетным швом. Шов разрезают перед началом родов, обычно примерно на 37-й неделе беременности. Затем шейка матки может нормально открыться, чтобы ребенок вышел наружу.

Беременность после другого лечения

Очень маловероятно, что какое-либо другое лечение аномальных клеток, такое как лазерная терапия, холодовая коагуляция или криотерапия, повлияет на вашу способность забеременеть в будущем.

Наиболее вероятно, что эти методы лечения могут повлиять на вашу способность забеременеть, если после лечения у вас возникнет инфекция, которая распространится на фаллопиевы трубы.

Инфекция фаллопиевых труб может привести к их закупорке. Если обе ваши трубы заблокированы, ваши яйцеклетки не могут пройти по трубам в вашу матку. Это будет означать, что вы не сможете забеременеть естественным путем.

Такая тяжелая инфекция маловероятна после лечения аномальных клеток. Немедленно обратитесь к врачу общей практики, если у вас есть какие-либо симптомы инфекции. Среди них могут быть:

сильное кровотечение, особенно если оно больше, чем во время менструации
выделения из влагалища с запахом или зеленым или желтым цветом
менструальные боли, длящиеся более одного или двух дней
высокая температура (лихорадка)

ЛЛЕЦ

Как и в случае конусной биопсии, исследования, посвященные беременности после LLETZ, показывают, что существует небольшое повышение риска родов до 37 недель и рождения ребенка с низкой массой тела. Этот риск может зависеть от количества удаленной ткани шейки матки.

Существует также небольшое увеличение риска преждевременного отхождения вод (преждевременного разрыва плодных оболочек), если вы проходили лечение препаратом LLETZ.

Если вы беременны, вы должны сообщить своей акушерке или врачу, проходили ли вы лечение по поводу аномальных клеток шейки матки.

Что помнить

Вы можете беспокоиться об этих рисках, но помните:

риск развития серьезных побочных эффектов во время беременности невелик
если у вас есть аномалии шейки матки, лечение очень важно
ваш врач расскажет о вариантах лечения и обсудит любые потенциальные риски для будущих беременностей

Программа скрининга шейки матки NHS: кольпоскопия и управление программой, 3-е издание
Public Health England, 2016 (обновлено в феврале 2020 г.).
Неблагоприятные акушерские исходы после местного лечения преинвазивных и ранних инвазивных заболеваний шейки матки в зависимости от глубины конуса: систематический обзор и метаанализ
M Kyrgiou и др.
BMJ, 2016. Volume 354, Issue 3633
Риск преждевременных родов после лечения предраковых изменений шейки матки: систематический обзор и метаанализ
F Bruinsma and M Quinn
BJOG: International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2011.

Дисплазия шейки матки при беременности 3 степени: причины, симптомы, диагностика и лечение тяжелой дисплазии

можно ли сохранить, выносить и родить?