Диагностика периартрит плечелопаточный: Диагностика и лечение плечелопаточного периартрита

Диагностика и лечение плечелопаточного периартрита

Плечелопаточный периартрит («замороженное плечо») представляет собой заболевание, характеризующееся воспалением, рубцеванием и стягиванием соединительных тканей, окружающих плечевой сустав, в результате чего это приводит к болям в плече и выраженному снижению объема движений.

Плечевой сустав представляет собой шаровой шарнир. В лопатке есть выемка (розетка), а головка плечевой кости имеет форму шара. Окружающие этот шарнир плотные соединительные ткани удерживают сустав на месте и называются капсулой сустава. И когда происходит воспаление капсулы сустава, то после разрешения воспалительного процесса происходит рубцевание ткани капсулы и нарушение ее эластичных свойств. Такой процесс приводит к формированию состоянию, которое называется плечелопаточный периартрит и оно, как правило, приводит к выраженной потере диапазона движений.

Плечелопаточный периартрит наиболее часто встречается у людей старше 40 лет и, как правило встречается у женщин чаще, чем мужчин.

Причины периартрита

Хотя точные причины не известны, считается, что заболевание является последствием повреждений травм плечевого сустава или тканей окружающих его. В этих случаях заболевание, скорее всего, развивается из-за отсутствия должного лечения. Довольно часто это состояние происходит из-за недостаточного отдыха при избыточных нагрузках или соблюдения принципа «боль надо преодолевать». Повышенная вероятность этого заболевания также при длительной иммобилизации (после травмы или оперативного вмешательства). Основные факторы, предрасполагающие к развитию периартрита следующие:

• наличие в анамнезе недавней травмы
• наличие в анамнезе операции на плече
• неадекватное лечение после травмы плеча или операции (особенно слишком длительная иммобилизация)
• сахарный диабет
• аутоиммунные заболевания
• возраст старше 40 лет
• плохая осанка

Симптомы

Симптомы, связанные с заболеванием плечелопаточный периартрит, как правило, развиваются постепенно через определенный промежуток времени (часто после недавней травмы, операции и / или иммобилизации). Пациенты обычно испытывают тупую боль, которая может усиливаться и становиться острой при определенных движениях и видах деятельности. Боль, как правило, локализуется глубоко в плече, однако иногда может ощущаться в плече, верхней части спины и шеи. Пациенты могут также испытывать скованность в плече, шее, спине.

Боли, связанные с этим заболеванием могут усиливаться при любом движении в плече и при деятельности, где оказывается давление на плечо. Это такие виды деятельности как: подъем рук вверх, подъем тяжестей, тянущие или толкающие движения, нахождение в положение, лежа на стороне поражения, заведение руки за спину. Пациенты с плечелопаточным периартритом часто испытывают боли в ночное время или после пробуждения утром. По мере прогрессирования заболевания и перехода из болезненной стадии к фазе замороженного плеча, боль может значительно уменьшиться.

Помимо болей, пациенты обычно испытывают заметную скованность и значительное сокращение диапазона движения плеча. Как правило, при периартрите ограничивается все движения в плече, но наиболее сокращения объема заметно при ротации и подъеме руки. Это может проявляться как затруднение при подъеме руки или заведение руки за спину. Поскольку это состояние прогрессирует из «замороженной» фазы к фазе «размораживания», диапазон движения постепенно увеличивается, с последующим снижением тугоподвижности сустава. У пациентов могут также развиваться атрофии мышц в пораженной руке, так как уменьшение объема движений приводит к тому, что часть мышц не работает в полную силу и это приводит к их атрофии. Несмотря на то, плечелопаточный периартрит обычно поражает только одну сторону, у некоторых пациентов может быть двухстороннее поражение.

Развитие плечелопаточного периартрита можно разделить на три фазы, каждый из которых может длиться несколько месяцев:

• Боль — В этой первой фазе плечелопаточного периартрита, плечо становится болезненным, и большинство движений вызывают болевые проявления. В плече может также появиться скованность.
• «Замораживание» — это второй этап этого заболевания характеризуется выраженной потерей движений в плече, совпадающей с рубцеванием капсулы плечевого сустава. Пациенты обычно испытывают трудности при подъеме руки или заведение руки за спину. Боль может заметно уменьшается во время этой фазы.
• «Размораживание» — В этой заключительной фазе, плечо спонтанно начинает «ослабляться» и движения в плече постепенно восстанавливаются.

Диагностика

Как правило, для постановки диагноза плечелопаточного периартрита иногда достаточно осмотра врача и выполнения пациентом определенных функциональных тестов. Дополнительные методы исследования такие, как УЗИ или МРТ позволяют визуализировать измененную соединительную ткань капсулы сустава и подтвердить предварительный диагноз врача. Кроме того, для исключения возможных других заболеваний желательно проведение лабораторных исследований. Наиболее информативно из методов диагностики это МРТ, позволяющее четко визуализировать не только капсулу сустава, но и морфологические изменения всех тканях сустава.

Лечение

Задача лечения плечелопаточного периартрита — это уменьшить болевой синдром и сохранить подвижность в плече. Тем не менее, восстановление функции плечевого сустава в полном объеме может быть длительным, и симптоматика может сохраняться в течение нескольких лет.

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение. Наиболее широко применяются препараты группы НПВС, такие, как ибупрофен, вольтарен, мовалис и т.д. При сильных болях возможно применение и рецептурных анальгетиков (например, с содержанием кодеина).
Внутрисуставные инъекции стероидов позволяют быстро снять воспалительный процесс и уменьшить болевые проявления при периартрите. Но не рекомендуются частые инъекции стероидов так, как это может вызвать повреждения тканей плеча.

Чрескожная электрическая нейростимуляция позволяет значительно уменьшить болевые проявления.

Физиотерапия. Существует много физиотерапевтических процедур, которые позволяют улучшить кровообращение в поврежденной капсуле суставе, снизить воспаление и уменьшить боль.

ЛФК. Аккуратно подобранная программа упражнений может предотвратить скованность в плече и даже избавиться от нее.

Манипуляции в плече под наркозом позволяют увеличить объем движений.

Хирургическое лечение и периартрит

Показано в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается не эффективным. Операции проводятся с помощью артроскопических техник, во время которых проводится иссечение (удаление) рубцовой ткани и спаек или остеофитов. Учитывая малоинвазивность таких оперативных методик, пациент после артроскопической операции выписывается в тот же день.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев плечелопаточный периартрит излечивается в течение нескольких месяцев. В тяжелых случаях симптомы могут держаться в течение 18 месяцев или дольше. Обычно болезненный этап плечелопаточного периартрита длится 2 — 6 месяцев. Замороженная фаза примерно 4 -12 месяцев, в то время фаза размораживания может продлиться еще 4 — 18 месяцев.

В некоторых случаях пациенты могут испытывать определенные ограничения в движении после завершения всех трех этапов. Тем не менее, в большинстве случаев прогноз при плечелопаточном периартрите хороший. Профилактикой этого заболевания является своевременное обращение к врачу при появлении болей в плече (особенно после травмы) и систематические физические нагрузки, которые минимизируют риск возникновения таких состояний и помогают сохранить мобильность и гибкость в плечевом суставе.

Синдром плечелопаточного периартроза. Клиника, диагностика, лечение | Мисиков В.К.

Синдром плечелопаточного периартроза (ПЛП), независимо от причин, проявляется одинаковыми клиническими характеристиками – болевым синдромом и огра­ни­чением подвижности в плечевом суставе [2, 11, 12].

До сих пор в широкой неврологической практике ПЛП может оцениваться как нейродистрофический синдром проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, исходя только лишь из данных рентгенологического исследования того отдела. При этом не оценивается отсутствие болей на линии «шея – плечевой сустав» и отсутствие ограничений движений в шее.

Вместе с тем, ПЛП – это в первую очередь изменение структуры тканей и функций плечевого сустава, что и приводит к ограничению его функций и болевому синдрому [10, 15].

Клиническая картина ПЛП встречается как при местных причинах, так и при причинах, связанных с иннервацией тканей плечевого сустава, а также при дисметаболических факторах и других состояниях [10, 15]:

1. Неврологические причины ПЛП возможны только при наличии клиники – рефлекторной цервикобрахиалгии, поражении сегментов, корешков, спинномозговых нервов, плечевого сплетения и его коротких ветвей (пример – паралич Дюшенна-Эрба). А также при поражении пирамидного пути и экстрапирамидных нарушениях.

2. Острые травмы костных структур и связочного аппарата плечевого сустава, травмы ключицы и повреждения акромиально-ключичного сочленения, посттравматическая нестабильность плечевого сустава.

3. Наиболее часто основной структурой, вовлеченной в синдром ПЛП, является ротаторная манжета (импинджмент-синдром). Основной механизм повреждения – микротравматизация дистальных отделов ротаторной манжеты (тендиниты) и разрывы: стереотипные, силовые движения у лиц физического труда, спортсменов (работа с поднятыми руками), привычное статическое удержание плеча у лиц офисных профессий и т. д.

4. Артроз акромиально-ключичного сустава.

5. Подакромиальный бурсит.

6. Артрозы и артриты плечевого сустава, асептический некроз головки плечевой кости.

7. Синдром ПЛП может встречаться у лиц, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Развитие его связано с дисметаболическим действием на периферический аппарат нервной системы, в некоторых случаях этот синдром входит в клиническую картину диабетической проксимальной невропатии.

8. При онкопатологии развитие ПЛП напрямую связано с ростом опухоли в непосредственной близости к плечевому суставу и плечевому сплетению. В основном это злокачественные опухоли легких, затрагивающие верхушку легкого. Сюда же относятся злокачественные опухоли костей плечевого пояса и опухоли молочных желез. В подобных ситуациях важно помнить, что ПЛП может быть единственным клиническим проявлением основного заболевания.

Во врачебной практике основной причиной так называемого «замороженного плеча» является патология ротаторной манжеты. Ниже приведен материал об анатомических особенностях периартикулярных тканей, клинической картине импинджмент-синдрома, методах осмотра, мануальном тестировании, инструментальной диагностике и лечебных мероприятиях.

Анатомия и физиология плечевого сустава

Анатомический комплекс плечевого сустава состоит из плечелопаточного, грудино-ключичного и акромиально-ключичного суставов. Помимо этого, сюда же относят два ложных сустава – подплечевой и лопаточно-грудинный [1, 14].

Движения в плечелопаточном суставе осуществляются в трех плоскостях: отведение-приведение, сгибание-разгибание, ротация. Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости, которая, ввиду больших размеров, лишь частично контактирует с суставной впадиной, что обеспечивает наибольшую подвижность плечевого сустава по отношению ко всем остальным суставам. Конгруэнтность суставных поверхностей обеспечивается за счет суставной губы (аналог мениска), и суставная поверхность лопатки увеличивается на 50%.

Статическую стабильность плечевому суставу придают суставная капсула, верхняя, средняя и нижняя плечелопаточные связки, клювовидно-акромиальная связка.

Глубокие мышцы плеча образуют ротаторную манжету. Помимо двигательных функций ротаторная манжета препятствует смещению головки плечевой кости вверх при сокращении мощных поверхностных мышц плечевого пояса (дельтовидной, мышц спины и груди). Таким образом, ротаторная манжета создает динамическую стабильность плечевого сустава [1].

Структура ротаторной манжеты:

1. Надостная мышца. Занимает надостную ямку лопатки, ее сухожилие проходит под акромиальным отростком лопатки и прикрепляется к большому бугру плечевой кости. Часть волокон вплетается в суставную капсулу плеча.

Функция: отводит плечо, оттягивает капсулу плечевого сустава, предохраняя ее от ущемлений. Иннервация – надлопаточный нерв, CV–CVI.

2. Подостная мышца. Находится ниже ости лопатки в подостной ямке. Сухожилие прикрепляется к бугорку плечевой кости. Часть волокон вплетается в капсулу плеча.

Функция: вращает плечо наружу – супинирует, отводит поднятую руку, оттягивает суставную капсулу плеча. Иннервация – надлопаточный нерв, CV–CVI.

3. Подлопаточная мышца. Занимает всю переднюю, реберную поверхность лопатки. Сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости.

Функция: поворачивает плечо внутрь – пронация, приводит руку к туловищу, оттягивает капсулу плечевого сустава. Иннервация – подлопаточный нерв, CV–CVII.

4. Малая круглая мышца. Начинается от латерального края лопатки. Сухожилие прикрепляется к большому бугорку плечевой кости.

Функция: вращает плечо наружу – супинирует плечо, оттягивает суставную капсулу наружу. Иннервация – подмышечный нерв, CV.

5. Двуглавая мышца плеча не входит в состав ротаторной манжеты, но в клинике «замороженного плеча» тендосиновиты, подвывихи длинной головки двуглавой мышцы и разрывы встречаются достаточно часто. Мышца состоит из двух головок. Короткая головка берет начало от клювовидного отростка, длинная – от надсуставного отростка лопатки. Общее сухожилие прикрепляется к бугристости лучевой кости.

Функция: сгибание и супинация предплечья в локтевом суставе. Длинная головка сгибает руку в плечевом суставе и отводит ее. Иннервация – мышечно-кожный нерв, CV–CVI [14].

Клиническая картина ПЛП на примере импинджмент-синдрома

1. Начальные проявления ПЛП

Как правило, больные не могут точно указать фактор, провоцирующий развитие патологического процесса, и часто ссылаются на простуду, физическую нагрузку, которая не превышает обычную, и т. д. Характерно, что они не отмечают боли по задней поверхности шеи и надплечья, причем как на начальном этапе, так и в развернутой стадии. Также большинство пациентов не могут вспомнить день, когда появились первые симптомы, объясняя, что боль возникла где-то в течение недели.

Боль развивается постепенно, исподволь, с локализацией по переднебоковой поверхности плечевого сустава и реже – по его задней поверхности. Вначале болевые ощущения появляются только при достаточно большой амплитуде движений в суставе: отведение, подъем вперед и заведение руки за спину. В период ранних проявлений ПЛП обращаемость больных за медицинской помощью крайне низкая, т. к. характерные движения и в быту, и на работе используются не так часто, за исключением лиц рабочих специальностей и спортсменов. Большинство больных периодически занимаются самолечением, используя для этого чаще всего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также разнообразный арсенал наружных средств.

2. Развернутая клиническая картина ПЛП

С течением времени больные начинают отмечать явное ограничение объема движений в плечевом суставе в сочетании с выраженной, резкой болью. Помимо стреляющей боли при движении отмечается ноющая боль в покое, которая становится постоянной. Возникают бытовые ограничения подвижности руки: сложно поднять руки, чтобы взять предмет, трудно держаться за верхний поручень в транспорте, отведение плеча и заведение руки за спину вызывают дискомфорт. Вскоре выраженность таких ограничений приводит к невозможности выполнения привычных движений.

Во время сна больные спят на спине или на здоровом плече, т. к. не могут спать на больном из-за боли. Развернутая клиническая картина ПЛП формируется в течение 2–3 мес. от дебюта процесса. Как правило, именно на этой стадии заболевания больные впервые обращаются за медицинской помощью. В редких случаях терпение больных превосходит все ожидания, человек обращается к врачу, когда отведение руки от туловища может едва достигать 10–15 градусов [12].

Анамнез, осмотр и диагностика

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на связь ПЛП с травмами костей плечевого пояса, микротравмами связочного аппарата и наличием патологии других органов. На сегодняшний день ежегодный процесс диспансеризации часто зависит от желания самого пациента, поэтому для облегчения диагностики порой необходимо дополнительно получить результаты обследования легких, молочных желез, анализов крови.

Изначально проводят базовый неврологический осмотр с акцентированием внимания на симптомах поражения спинальных корешков, плечевого сплетения и его ветвей. При наличии патологических изменений приходится считать ПЛП частью симптомокомплекса более тяжелого заболевания, что требует дополнительной диагностики. Алгоритм обследования на первичном неврологическом приеме приведен в таблице1.

Инструментальная диагностика ПЛП

Оптимальным вариантом оценки состояния периартикулярных тканей и костных структур при ПЛП является УЗИ и МРТ [10,15]. УЗИ опорно-двигательного аппарата подробно представлено во многих переводных руководствах. Общим техническим требованием для исследования плечевого сустава является наличие черно-белого сканера (без допплеровского эффекта) с линейным датчиком с частотой 5–10 МГц.

Сканирование является достаточно простым и малозатратным методом исследования и позволяет выявить как изменения тканей плечевого сустава (тендиниты, разрывы сухожилий и мышц, бурситы, кальцифицирующий тендиноз, дистрофические изменения сухожилий, дефекты суставной губы), так и костные изменения. Тем не менее, доступность сканирования ограничена недостаточным количеством специалистов, владеющих данным методом исследования.

Осмотр тканей плечевого сустава и оценка его движений при импинджмент-синдроме

Пальпация тканей плечевого сустава проводится и на больной, и на здоровой стороне. При ПЛП область сустава пальпаторно воспринимается как несколько меньшая по объему. Снижен тургор тканей вокруг сустава, они ощущаются как более плотные. В то же время все эти ощущения, как и визуальный осмотр, не дают ясного представления об атрофии околосуставных тканей.

При пальпации определяют локальную болезненность (триггерные точки) большого и малого бугорка плечевой кости, межбугорковой борозды с проходящим в ней сухожилием длинной головки бицепса, акромиально-ключичного сустава. Пальпация большого бугорка в верхней части может выявить болезненность в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы, в задней части – место прикрепления сухожилия подостной и малой круглой мышцы. Пальпация малого бугорка позволяет определить болезненность места прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы.

При осмотре передней поверхности суставной щели удобнее проводить осмотр, когда рука больного заведена за спину. При осмотре задней части головки плеча рука больного должна лежать на противоположном плече, что позволяет пальпировать область ниже заднего края акромиального отростка.

Для того чтобы провести пальпацию подлопаточной мышцы, необходимо завести предплечье больного за спину. Тыл его ладони должен находиться на поясничной области. В таком положении руки нижний угол лопатки отходит от задней поверхности грудной клетки, что позволяет пальцам врача пальпировать область под лопаткой. При ПЛП заведение предплечья за спину ограниченно и болезненно.

Активные движения при ПЛП

Оценка движений проводится и на больной, и на здоровой стороне. Осмотр осуществляется в положении стоя или сидя с опущенными руками, ладони супинированы. Для оценки движений только плечевого сустава врач фиксирует ладонью надплечье сверху вниз, фиксируя лопатку и ключицу [1, 6, 8–9].

Объем движений в плечевом суставе в норме:

1. Сгибание – подъем руки вперед и вверх — 90°.

2. Разгибание – отведение руки назад — 65°.

3. Отведение – отведение руки от туловища — 90°.

4. Приведение – заведение кисти спереди за противоположный плечевой сустав — 50°.

5. Наружная ротация — 60°.

6. Внутренняя ротация – завести руку за спину и тыльной стороной кисти дотянуться до противоположной лопатки — 90°.

ПЛП характеризуется выраженными ограничениями отведения руки от туловища, заведения руки за спину, подъема руки вперед (табл. 2).

Пассивные движения при ПЛП

Для оценки пассивных движений врач фиксирует своей ладонью область надплечья больного. Другой рукой берет плечо больного и осуществляет те же движения, что и при пробе на активные движения. При проведении врач явно ощущает выраженное ограничение движений в плечевом суставе больного. Создается впечатление о запирании сустава и невозможности продолжить движения дальше без риска нанесения травмы больному. Ограничение отведения плеча больного – наиболее характерный тест при ПЛП.

Синдром ротаторной манжеты (импинджмент-синдром) – функциональное болезненное ограничение подвижности в плечевом суставе. В тяжелых случаях восстановление движений возможно только после хирургического вмешательства ввиду разрывов элементов ротаторной манжеты.

Диагностические тесты на мышцы ротаторной манжеты

Тест надостной мышцы

Методика: положение пациента стоя или сидя. Отведение руки в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз) и наружной ротации (первый палец смотрит вверх). При импинджмент-синдроме пациент не может поднять руку до горизонтали из-за боли. Дополнительно врач может оказывать сопротивление отведению руки.

Подлопаточный тест

Методика: заведение руки за спину с согнутым в локте предплечьем и попытка дотронуться тыльной поверхностью кисти до противоположной лопатки. При импинджмент-синдроме из-за боли и слабости пациент часто может завести руку только до уровня поясницы. При разрыве пациент не состоянии провести тест. Рука в свободном положении находится при этом в выраженной наружной ротации.

Тесты на разрыв подлопаточной мышцы

Методика: заведение руки за спину с прижатым к пояснице тылом кисти. Попытка оторвать кисть от спины против усилия врача: при разрыве это невозможно, но болей нет. Если это возможно с трудом и усилением боли, речь идет о частичном повреждении подлопаточной мышцы.

Тест на разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

Методика: врач сгибает предплечье в локте и кладет ладонь пациента на его брюшную стенку. При разрыве сухожилия ладонь отходит от брюшной стенки, т. к. удержать ее в положении внутренней ротации нельзя.

Тест подостной мышцы

Методика: положение пациента сидя или стоя. Руки расположены вдоль туловища, не касаясь его, согнуты в локтях, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией (первый палец смотрит вверх). Кисти пациента не соединены. Врач фиксирует свои ладони на тыльной поверхности кистей пациента. Пациент пытается развести (отвести) руки в стороны, преодолевая сопротивление врача. При синдроме возникает боль и слабость.

Тест на контрактуру малой круглой мышцы

Методика: пациент стоит свободно, руки расслаблены. При контрактуре малой круглой мышцы рука дополнительно ротируется внутрь, и если смотреть сзади, то ладонь направлена назад, как это бывает при параличе Дюшенна-Эрба [1].

на примере тендинитов мышц ротаторной манжеты Лечение плечелопаточного периартроза

В большинстве случаев пациенты с ПЛП обращаются за специализированной медицинской помощью, когда отведение руки от туловища возможно не более чем на 30–40 градусов, и болевой синдром постоянный. Как правило, эти больные уже имели опыт применения НПВП разных групп (селективных и неселективных, с противовоспалительным и/или с выраженным первичным анальгетическим эффектом), который не привел к выздоровлению. В таких случаях на первом этапе целесообразно использование глюкокортикоидных средств (ГКС).

Применение ГКС

Наиболее часто применяют дексаметазон, бетаметазон, гидрокортизон. Последний вводится внутримышечно и внутрисуставно. Дексаметазон и бетаметазон применяют внутрикожно, подкожно, внутримышечно и внутрисуставно [12].

При ПЛП триггерные поверхностные точки соответствуют местам прикрепления мышц и их сухожильных концов к костям плечевого сустава. Введение ГКС в эти зоны не представляет никакой технической трудности [16].

Наиболее часто зона интенсивной болезненности располагается на передней поверхности плечевого сустава, что соответствует сухожилию двуглавой мышцы плеча (другие зоны указаны выше). В эту зону подкожно вводится дексаметазон или бетаметазон.

На наш взгляд, в составе инъекции для лечения ПЛП достаточно иметь сильный противовоспалительный препарат и анестетик. Ввиду практической доступности дексаметазона, новокаина и лидокаина их можно использовать в следующем соотношении: 4 мг дексаметазона, 4–9 мл 0,25–0,5% раствора новокаина в шприце 5–10 мл. При переносимости лидокаина им можно заменить новокаин. В таких случаях доза лидокаина следующая: 2,0 мл 2% раствора (40 мг).

При таком способе введения противовоспалительный и последующий обезболивающий эффект дексаметазона проявляется через несколько часов и сохраняется в течение 1,5–2 сут, что отмечается больными как уменьшение болевого синдрома. Повторные инъекции возможны через день. В зависимости от выраженности ограничения движений при ПЛП, при комбинированных лечебных мероприятиях количество дексоно-новокаиновых инъекций варьирует в среднем от 6 до 10. При положительной динамике к концу 2-й недели терапии (уменьшение болей и увеличение объема движений в плечевом суставе) целесообразно отменять лечение ГКС и переходить на препараты НПВП, при приеме которых наблюдается меньшее количество побочных эффектов, поэтому они безопасны при длительном приеме.

НПВП

«Золотым стандартом» эффективности НПВП является диклофенак натрия. Его эффективность доказана в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований при неврологических, ревматологических, артрологических заболеваниях, при хронической боли, а также ургентных состояниях. Противовоспалительное действие диклофенака обусловлено ингибированием циклооксигеназы типов 1 и 2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2).

ЦОГ-1 обеспечивает синтез простагландинов (ПГ), участвующих в секреции слизи желудка, обладает бронходилатирующим свойством. Количество ЦОГ-1 возрастает в очаге воспаления в несколько раз, этим может быть обусловлена большая анальгетическая активность НПВП.

ЦОГ-2 обеспечивает синтез ПГ, участвующих в воспалительном процессе, и обнаруживается только в очаге воспаления. Противовоспалительная активность диклофенака обусловлена угнетением именно ЦОГ-2, уменьшая количество ПГ в очаге воспаления, что приводит к подавлению экссудативной и пролиферативной фазы. Наибольшая эффективность действия диклофенака отмечается при болях воспалительного характера, что важно при лечении ПЛП [13].

Диклофенак может считаться препаратом выбора для лечения острой и хронической боли у больных, не имеющих серьезных факторов риска кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При умеренном риске кровотечений диклофенак должен быть использован в комбинации с гастропротекторами (омепразол).

В комплексном лечении ПЛП используют витамины группы В, для метаболических и нейротрофических эффектов – витамин В1, для поддержания процессов миелинизации нервных волокон – витамины В6 и В12 (пиридоксин и цианокобаламин). Пиридоксин участвует в синтезе медиаторов не только периферической, но и центральной нервной системы [5]. Витамины группы В являются адъювантными средствами, которые при использовании вместе с НПВП усиливают анальгетический эффект, что может уменьшить дозировку НПВП и сроки лечения, а следовательно, снизить риск побочных эффектов. Кроме того, витамины группы В уменьшают проявления болевого синдрома и как кофакторы метаболических процессов оказывают благоприятный эффект на нервную систему.

Витамины, входящие в состав препарата Нейродикловит, являются водорастворимыми, что исключает возможность их кумуляции в организме. Тиамин и пиридоксин всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника, метаболизируются в печени и выводятся почками (около 8–10% – в неизмененном виде). Степень всасывания зависит от дозы, при передозировке значительно увеличивается выведение тиамина и пиридоксина через кишечник. Всасывание цианокобаламина зависит в большой степени от наличия в организме внутреннего фактора (в желудке и верхнем отделе тонкого кишечника), в дальнейшем доставка витамина в ткани определяется транспортным белком транскобаламином. После метаболизма в печени цианокобаламин выводится в основном с желчью, степень его выведения почками вариабельна – от 6 до 30%. Анальгезирующие эффекты витаминов В1, В6 и В12 обусловлены ингибицией ноцицептивных импульсов, витамин В6 усиливает действие антиноцицептивных нейромедиаторов – норадреналина и серотонина [17–19]. Витамин В12 также обладает выраженным анальгетическим эффектом, что делает эффективным его применение при хронических болях в спине и полинейропатиях.

Представляя собой комбинацию взаимодополняющих фармакологических эффектов, препарат Нейродикловит заслуживает особого внимания. Он содержит в 1 капсуле с модифицированным высвобождением 50 мг диклофенака натрия, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 250 мкг цианокобаламина. Препарат назначают по 1–3 капсулы в сутки на протяжении 1–2 нед.

Нейродикловит является препаратом, который снимает боли и облегчает состояние больных при ревматических и неревматических поражениях, воспалениях, невралгиях. Совместное применение витаминов группы В с диклофенаком дает более выраженный обезболивающий эффект. Входящий в состав препарата диклофенак способен снимать отеки и скованность сустава. Очевидно, что подобная комбинация действующих веществ может быстрее и полнее восстанавливать здоровье при различных патологиях.

В ряде работ были сделаны выводы о достоверном раннем уменьшении интенсивности боли при применении НПВП и витаминов группы В по сравнению с монотерапией НПВП, что позволило снизить дозировку и длительность приема НПВП [4, 5]. Уже через 3 дня эффективность Нейродикловита оказалась достоверно выше, чем монотерапия диклофенаком натрия. Снижение дозы и длительности терапии НПВП способствует уменьшению риска возникновения побочных эффектов [Камчатнов П.Р., 2012].

Таким образом, на втором этапе лечения синдрома ПЛП наиболее адекватной и оптимальной терапией является назначение фармакологического комплекса: НПВП + витамины В1, В6, В12 (Нейродикловит).

Ручные и физиотерапевтические методы лечения ПЛП

К ручным методам лечения относятся лечебный массаж и методы мобилизации мануальной терапии [9].

Лечебный массаж воротниковой зоны и области плечевого сустава проводится по стандартным схемам. Акцент при выполнении массажа необходимо делать на ткани плечевого сустава. Основное время должно быть отведено на растирание и разминание.

Приемы мобилизации мануальной терапии. Эффективность мобилизаций связана с тем, что данные приемы направлены на прямое устранение функционального ограничения движений в плечевом суставе путем повторных, пассивных движений в нем.

Все виды мобилизаций могут быть использованы для лечения ПЛП. Наиболее часто используемые мобилизационные приемы представлены ниже:

1. Вращательные пассивные движения в плечевом суставе

Исходное положение больного: сидя на стуле или на столе. Врач находится сбоку от больной стороны. Обхватив и сжав своими ладонями переднюю и заднюю поверхности плечевого сустава, врач приподнимает сустав с надплечьем вверх, после чего с силой вращает его назад с разворотом. Возвратившись в исходное положение, врач повторяет движение не менее 10 раз. При выполнении необходимо достичь максимальной ротации сустава на данный момент. Во время проведения приема пациент должен испытывать умеренную боль.

2. Пассивное отведение плеча с пружинированием сустава

Исходное положение больного: сидя на стуле. Врач стоит сзади больной стороны. Кисть врача с разведенными первым и вторым пальцами (вилка) сверху плотно фиксирует область акромиально-ключичного сочленения. Другой рукой врач берет плечо больного и начинает его отводить до момента ограничения движения. Достигнув преднапряжения, врач совершает плечом больного небольшие колебательные движения вверх-вниз, пытаясь увеличить угол отведения руки. Действия врача должны быть осторожными, т. к. интенсивность боли здесь выше.

3. Разминание подлопаточной мышцы

Выполнение приема зависит от возможности больного завести руку за спину. Исходное положение: лежа на животе. Кисть и предплечье больного укладываются на его ягодичную область или чуть выше. Врач подкладывает свое предплечье с кистью под плечо больного и слегка ротирует его плечевой сустав наружу.

В таком положении внутренний край лопатки и нижний угол отходят от задней поверхности туловища, давая возможность другой кисти врача проникнуть под лопатку и осуществить массирующие круговые движения. Во время приема больной испытывает боль, которая не должна быть чрезмерной, чтобы дать возможность повторить мобилизацию лопатки и разминание подлопаточной мышцы не менее 10 раз.

4. Приемы постизометрической релаксации (ПИР) на подостную и частично малую грудную мышцу

Пациент сидит на стуле или на кушетке. Врач садится позади него. На больной стороне пациент заводит руку за спину, опираясь тылом ладони на ягодичную область или выше, что зависит от возможности заведения руки. Положение руки не должно вызывать интенсивной боли. Врач одной рукой фиксирует заведенную кисть больного, а другой – заднюю поверхность локтевого сустава.

Выполнение ПИР: больной осуществляет движение плечом назад, ротируя плечо наружу. Врач противодействует этому движению рукой, фиксирующей локоть больного. Противодействие больного и врача должно быть равным по силе (статическое удержание) и длиться от 5 до 10 с. После напряжения, во время паузы 5–10 с, врач немного отводит локоть больного от себя, после чего следует повторение противодействия. Такое изометрическое напряжение повторяется 3–6 раз.

Повторное изометрическое напряжение при этом приеме можно проводить, изменяя позицию кисти больного за спиной, путем заведения кисти в более высокое положение.

5. ПИР на подлопаточную мышцу

Исходное положение больного: лежа на спине. Врач сидит на стуле сбоку от больного, лицом к больному плечу. Упражнения напоминают борьбу на руках. Плечо больного лежит на кушетке и приведено к туловищу, предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°.

Врач берется своей кистью за кисть пациента и вращает предплечье его наружу (плечо больного супинируется) до болевых ощущений, чтобы определить границу боли. Вернув предплечье назад, до границы предболевого порога, врач дает команду больному на вращение предплечья внутрь, а сам оказывает давление на кисть больного в другую сторону. Механизм повторений изометрического напряжения такой же, как и при ПИР на подостную мышцу.

Для оценки положительной динамики существует простой и наглядный способ. До лечения больной встает спиной к свободной поверхности (стена, дверь). Врач фиксирует надплечье больного рукой. Больной отводит руку от туловища до максимально возможного уровня. Это место, поверх его кисти, помечается маркером. Через 2–3 сеанса повторяют оценку отведения руки. В среднем, хорошим результатом считается увеличение отведения руки на 10 см. Сочетание ГКС, НПВП и приемов мобилизаций является достаточно действенным способом лечения ПЛП и может выполняться одним врачом.

.

Варианты периартрита плечевого сустава: дифференциальная диагностика, течение, лечение | Хитров Н.А.

«Больной с длительно протекающим болевым синдромом в области плеча

обходит всех специалистов и в итоге становится… «беспризорным»»
П.А. Бадюл (1951)

«Боль в плече» – трудная для диагностики, трудная для лечения и трудная для объяснения места возникновения патология», – писал E.A. Codman в 1934 г. Наиболее часто боль в плече является проявлением периартрита плечевого сустава (ППС). Под ППС подразумевают группу заболеваний околосуставного аппарата плечевого сустава, различных по этиопатогенетической и клинической картине. ППС развивается как самостоятельно, так и на фоне других болезней. Встречается более чем у 20% больных, посещающих артролога или ревматолога. В основном это работающие люди в возрасте 40–65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин [1,2].
ППС был описан в 1872 г. S. Duplay. «Меткое во времена Duplay наименование «периартрит» в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз «плечелопаточный периартрит», освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз «периартрит плечевого сустава» стал, по образному выражению J.N. Pender (1959), «waste–basket» для многих врачей», – писал Р.А. Зулкарнеев в 1979 г. [3].
Разнообразие форм ППС связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего самые различные движения в нем: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Объем движений в плечевом суставе превосходит объем движений в других суставах. Большая подвижность достигается за счет развитого вспомогательного периартикулярного связочно–мышечного аппарата. Суставная впадина лопатки (cavitas glenoidalis), с которой сочленяется суставная поверхность головки плечевой кости (caput humeri), не повторяет форму головки плеча, является мелкой, хотя и расширена за счет фиброзно–хрящевой суставной губы. Плечевой сустав обделен сильными укрепляющими внутрисуставными связками, в отличие, например, от тазобедренного и коленного суставов, которые помимо прочного наружного связочного аппарата обладают внутрисуставными связками – связкой головки бедренной кости, крестообразными связками.
Капсула плечевого сустава тонкая, имеет глубокую нижнюю складку и два отверстия. Первое позволяет сухожилию длинной головки бицепса проходить по межбугорковой бороздке плечевой кости, где синовиальная оболочка сустава создает сухожилию влагалище. Через второе отверстие оболочка выпячивается, образуя слизистую сумку для подлопаточной мышцы. Субакромиальная сумка (bursa subacromialis), находящаяся в норме в спавшемся состоянии, при отведении руки способствует гладкому скольжению большого бугорка плечевой кости по нижней поверхности акромиального отростка. Боковое продолжение этой сумки называется поддельтовидной сумкой (bursa subdeltoidea), так как она лежит под дельтовидной мышцей.
Стабильность сустава в основном зависит от мышц – вращателей плеча, четыре из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspinatus) и малая круглая (m. teres minor) мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону. Подостная и малая круглая вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца (m. subscapularis) начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь. Ряд авторов особо выделяет манжету длинных ротаторов, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.
Сверху плечевой сустав защищен сводом, образованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно–акромиальной связкой (lig. coracoacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально–ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), стабильность которого обеспечивается акромио–ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно–ключичной (lig. coracoclaviculare) связками [4].
Причины развития различных вариантов ППС до конца неясны. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в плечевом суставе. Причиной ППС могут служить врожденные особенности строения сустава и связочно–мышечного аппарата, такие как слабость коротких ротаторов плеча и нарушение центровки головки плечевой кости в суставе.
В патогенезе ППС имеют значение как дегенеративно–дистрофические процессы, так и воспалительные. Нарушение метаболических, нейротрофических и до конца еще не изученных иммунных механизмов лежит в основе ППС. Отмечена связь между поражением внутренних органов и ППС. В развитии ППС могут играть определенную роль острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов [2,3,5].
Диагностика вариантов периартрита
Для уточнения характера поражений при ППС прежде всего необходимо оценить локализацию и характер боли, особенно ее появление при различных движениях в плече (рис. 1). Наиболее часто при ППС встречается болезненное заведение кисти за спину. В этом случае особенно важна пальпация области малого бугорка плечевой кости с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Наличие болезненности в данной области не только уточняет диагноз поражения дистальных отделов подлопаточной мышцы, но и способствует нахождению точек для локальной инъекционной терапии с хорошими результатами [6].
Для топической диагностики поражения мышц манжеты ротаторов плеча наиболее показательны резистивные активные движения, т.е. движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появляющаяся в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу, свидетельствует о поражении подлопаточной мышцы. Боль при попытке отведения кисти в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы, повреждения которой в большей части случаев определяют клинику ППС. Боль в плече при попытке супинировать предплечье указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса (симптом Эргазона (Jergason) – симптом «поворота ключа в дверном замке») [2,6].
Для поражения манжеты ротаторов иногда бывает достаточно незначительной на первый взгляд травмы. Резкий взмах рукой или встряхивание белья после стирки на фоне имеющихся дегенеративных изменений мышц и их сухожилий может привести к разрывам манжеты с резким болевым синдромом. Умеренные боли, которые возникают через некоторое время после травмы, при сохранении движений свидетельствуют о частичном надрыве. При движениях отмечается диссоциация между ограничением активных движений и сохранением пассивных. На частичный разрыв надостной мышцы указывает также симптом Леклерка («недоуменного плеча»), когда больной вначале поднимает лопатку и только потом пытается отвести руку в сторону.
Чаще всего поражаются дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости. Места соединения сухожилий мышц, а также связок с поверхностью кости являются особыми анатомическими образованиями – энтезисами. Энтезопатии – повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц являются часто встречаемыми формами ППС. Они имеют четкую клиническую картину, включающую в себя затруднения движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса.
При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка.
При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.
Субакромиальный бурсит — нередкий вариант ППС. Больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются от боли, когда лежат на больной стороне. Одевание, причесывание, наложение косметики затруднительно и болезненно. Боль может иррадировать вниз по руке. Иногда больные могут вспомнить о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой явной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из–за боли. Пальпация передне–боковой поверхности сустава выявляет либо незначительную болезненность, либо резкую боль [7].
Некоторые авторы относят к ППС альгодистрофический синдром «плечо–кисть», описанный в 1947 г. O. Steinbrocker. Заболевание характеризуется резкой каузалгией и выраженными вазомоторными и нейродистрофическими изменениями в кисти (диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, остеопороз). Необходимо помнить о синдроме Зудека, при котором отмечаются отек, напряженность мягких тканей руки, изменение температуры и цвета кожных покровов. Кожа кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения ограничены и болезненны. Заболевание характеризуется гипер– или гипалгезией и трофическими нарушениями в виде гипергидроза, гиперкератоза, уплотнения ладонного апоневроза, регионального пятнистого остеопороза.
Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе, капсулит. Он характеризуется изолированным поражением фиброзной части суставной капсулы, сопровождается ее избыточным утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией), слипанием стенок (адгезией) и уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы, и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при магнитно–резонансной томографии (МРТ), контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие «замороженное плечо». Прогноз заболевания достаточно серьезный: возможно развитие контрактуры и обездвиженности сустава [1,2,8].
В диагностике ППС эффективна и широко применяется проба Dowborn, называемая также «симптомом болезненной дуги» или «симптомом столкновения» (impingement shoulder syndrome). При дугообразном отведении и подъеме руки вверх через сторону во фронтальной плоскости возникает боль в пораженных параартикулярных структурах, которые ущемляются между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Чаще всего появление боли при данной пробе объясняется повреждением дистальной части надостной мышцы. При возникновении боли в положении руки под углом 60–120° можно сделать заключение о воспалении субакромиальной сумки. Появление боли при подъеме руки вверх до 160–180° объясняется давлением плечевой кости на акромиально–ключичный сустав и предполагает его артроз. Поражение акромиально–ключичного сустава легко подтверждается рентгенологическим исследованием [2,4,9,10].
Рентгенологические находки при ППС обычно скудны и малоинформативны. На рентгенограммах плечевого сустава определяют остеопороз головки плечевой кости, кистовидную перестройку костной ткани большого бугорка, периостит, кальцификаты в сумках и мягких тканях (рис. 2). Тем не менее проведение рентгенологического исследования необходимо для исключения патологии самого плечевого сустава (артроза, артрита, травмы) и поражения акромиально–ключичного сустава (рис. 3) [11].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей плечевой области дает возможность дифференцировать вышеперечисленные патологические состояния. Метод позволяет оценить особенности формы головки плечевой кости, капсулы сустава, состояние и структуру суставного хряща, наличие жидкости в полости сустава и параартикулярных сумках, наличие и характер остеофитов. С помощью УЗИ возможны оценка связочно–мышечного аппарата плечевого сустава, выявление изменений сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча, в том числе и в местах энтезисов, проявляющихся при сонографии нарушением их эхопрозрачности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью их контуров, наличием включений (фиброзов и кальцинатов) в них (рис. 4, 5) [12,13].
В сложных случаях дифференциальной диагностики МРТ и артроскопия позволяют уточнить диагноз. Перечисленные методы обследования наравне с сонографией особенно важны для точной оценки местоположения кальцинатов при дифференциальной диагностике кальцифицирующего бурсита с кальцифицирующими и оссифицирующими миозитами, тендинозами и энтезопатиями мышц, составляющих вращательную манжету плеча [14].
Дифференциальная диагностика
Дифференцируется ППС с тромбозом подключичной артерии. Заболевание характеризуется сильнейшими болями, вегетотрофическими нарушениями и требует срочной консультации сосудистого хирурга.
Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является «суставом исключения». Тем не менее акромиально–ключичные и грудино–ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.
Двусторонним ППС может дебютировать ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями в ней.
У пожилых пациентов симптоматика, сходная с ППС, отмечается при ревматической полимиалгии и нередко при ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового поясов, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортикоидов поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.
Опасен синдром Панкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ППС при этом рассматривается как «симптом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.
Важно отличать ППС от поражения шейного отдела позвоночника. При вертеброгенных болевых синдромах шейного отдела в отличие от ППС отмечается локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или перкуссии шейного отдела. Боль часто распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий кисти, а также, возможно, моторными и гипотрофическими нарушениями. В диагностике помогают рентгенологическое обследование, компьютерная томография и МРТ шейного отдела позвоночника, найденные изменения при которых (неравномерная толщина межпозвонковых хрящей, артроз дугоотросчатых суставов, остеофиты, оссификация связок, межпозвонковые грыжи) позволяют врачу в сочетании с клинической картиной поставить диагноз того или иного заболевания.
Течение заболевания
Длительность ППС зависит от клинических вариантов. Продолжительность заболевания может составлять несколько недель (с возможным самопроизвольным выздоровлением) или несколько лет (с перманентным или рецидивирующим течением и сомнительным прогнозом). ППС может начинаться медленно и постепенно прогрессировать с годами. С другой стороны, заболевание может быть быстропрогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно–связочного аппарата и гипотрофией мышц. Более длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одной из причин поражения второго сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций обоих суставов.
Для больных пожилого возраста характерны сглаженность клинических проявлений, атипичность, ареактивность. Снижение кровоснабжения периферических тканей при сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца при атеросклеротическом кардиосклерозе, пороках сердца, нейротрофические и двигательные расстройства на фоне дисциркуляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, изменения психики затрудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно–дистрофических изменений суставов и параартикулярных тканей связан как со снижением и извращением процессов метаболизма, так и с недостаточностью кровоснабжения тканей из–за органического поражения сосудов (атеросклеротического, диабетического и др.) [5].
Лечение
Ведущим методом лечения ППС является щадящий ограничительный двигательный режим, вплоть до иммобилизации плечевого сустава, в течение нескольких недель. Больному необходимо объяснить суть заболевания, чтобы он осознал важность исключения движений, вызывающих боль. При правильном безболевом двигательном режиме со стороны пациента отпадает необходимость использования фиксирующих повязок или лонгет. Тем не менее при затянувшемся течении процесса, что отмечается наиболее часто при капсулитах, и формировании приводящей контрактуры плеча необходима лечебная физкультура в безболевой зоне в медленном темпе с достаточной амплитудой движений. Полезны пассивные движения в плече во время физкультуры, что достигается применением маятникообразных, качательных движений рукой, использованием гимнастической палки. Можно просто здоровой рукой помогать больной руке совершать лечебные движения.
Желательно ограничить использование простых анальгетиков, так как их применение не отвечает патогенетическим принципам терапии ППС. Немаловажно, что при использовании анальгетиков возникает феномен «анальгетической личности», при котором пациент, не чувствуя боли, перегружает движениями пораженные параартикулярные структуры. Это вызывает мышечный спазм, спазм кровеносных сосудов, что усиливает ишемию параартикулярных тканей с нарушением метаболизма в них, болевые контрактуры, перевозбуждение ЦНС, ухудшает контроль за состоянием пациента.
Акценты в лечении
При подходе к лечению ППС автор основывался на нескольких положениях.
1. Боль при ППС, являющаяся ведущим симптомом и причиняющая мучительные страдания, требует скорейшего лечения. Эффективное купирование болевого синдрома является первоочередной задачей фармакотерапии ППС, т.к. боль является одним из наиболее тягостных ощущений, определяющих тяжесть страданий и изменение качества жизни пациента. Быстрота достижения и стойкость анальгетического эффекта относятся к основным критериям оценки адекватности лечения – по крайней мере, с точки зрения больного [15].
2. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не просто желательно, но определенно показано всем больным с ревматическими заболеваниями, испытывающим боли, связанные с острым или хроническим поражением опорно–двигательного аппарата. Их отличают хорошо доказанная эффективность, предсказуемость фармакологического действия, доступность и удобство применения [16].
3. НПВП имеют несомненные преимущества перед другими классами анальгетиков. По сравнению с опиоидами современные НПВП исключительно редко вызывают серьезные осложнения со стороны ЦНС, к ним не развивается привыкание, а потому они не имеют каких–либо формальных ограничений для выписки и приобретения.
4. Необходимо помнить, что и лечебный эффект, и переносимость различных НПВП у каждого пациента индивидуальны, при их назначении необходим персональный подход с оценкой как эффективности, так и побочных действий применяемого лекарственного вещества.
5. Хорошо известно, что основное фармакологическое действие НПВП связано с блокадой циклооксигеназы (ЦОГ)–2, фермента, стимулирующего синтез важнейших медиаторов боли и воспаления – простагландинов. Осложнения, возникающие при приеме НПВП (прежде всего со стороны желудочно–кишечного тракта), традиционно связываются с подавлением «физиологической» формы ЦОГ – ЦОГ–1, играющей важную роль в поддержании многих параметров гомеостаза человеческого организма, в том числе защитного потенциала слизистой оболочки [17]. Тем не менее ЦОГ–1 также принимает участие в процессе развития воспаления, и поэтому подавление ее активности может рассматриваться как положительный момент.
В нашем отделении было проведено лечение 20 больных с различными вариантами ППС. Среди пациентов было 6 мужчин, 14 женщин, средний возраст 58,6±9,5 года, давность заболевания 2,6±2,3 года. Группу больных ППС составили пациенты с теномиозитом надостной мышцы — 12 человек, теномиозитом подлопаточной мышцы – 7 человек, бурситами – 5 человек, капсулитами – 2 человека. У части больных отмечалась сочетанная патология. Пациентам назначался перорально Ксефокам в дозе 8 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. На фоне данного лечения другая терапия не проводилась, кроме рекомендаций по режиму.
Выбор для лечения препарата Ксефокам (лорноксикам) основывался на том, что его анальгетические свойства обусловлены сбалансированной ингибицией как ЦОГ–1, так и ЦОГ–2 с комплексным подавлением продукции провоспалительных простагландинов, а также торможением образования интерлейкина–6 и синтеза индуцибельного оксида азота. Кроме того, за счет стимуляции выработки эндогенного динорфина и эндорфина под влиянием Ксефокама активизируется антиноцицептивная система, что также обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома. В ряде случаев анальгетическая активность препарата сопоставима с таковой у опиоидных анальгетиков, в связи с чем препарат может быть использован при лечении умеренной и сильной боли. При пероральном применении отмечается быстрая абсорбция препарата. В отличие от других оксикамов, Ксефокам обладает коротким периодом полувыведения (3–5 ч), что объясняет крайне низкую вероятность кумуляции препарата и снижает риск его передозировки, а также обеспечивает возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках.
Противовоспалительные и анальгетические свойства Ксефокама отмечены в клинических исследованиях при лечении остеоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, болей в нижней части спины. Результаты одного из исследований свидетельствуют об эффективности и хорошей переносимости длительного (12–недельного) применения Ксефокама (12 мг/сут.) у пациентов с ревматоидным артритом [18]. Выраженный анальгетический эффект препарата был подтвержден уменьшением количества болезненных суставов и снижением индекса Ричи к концу терапии. Противовоспалительный эффект Ксефокама проявился в достоверном снижении числа воспаленных суставов и уменьшении вдвое ощущения скованности суставов. Также на фоне терапии отмечена выраженная положительная динамика функциональной активности пациентов. Побочные эффекты за период наблюдения были отмечены лишь у 3 (12%) из 25 больных в виде гастралгий и тошноты (стандартные побочные реакции, отмечаемые при приеме всех препаратов группы НПВП), что в 2 случаях послужило причиной отмены препарата. Случаев изъязвления слизистой оболочки желудка, повышения артериального давления и задержки жидкости не было.
По данным L. Frizziero с соавт., длительное применение Ксефокама в средней терапевтической дозе (8–16 мг/сут.) предотвращает обострение суставного синдрома у больных ревматоидным артритом и при этом не приводит к развитию серьезных побочных эффектов [19]. Хороший эффект продемонстрировал Ксефокам и при лечении остеоартроза. Анальгетический эффект Ксефокама при использовании его в дозе 12 и 16 мг/сут. оценен пациентами с остеоартрозом как «хороший» и «отличный» в 80–89% случаев [20,21].
В нашем случае на фоне лечения Ксефокамом у значительного большинства пациентов улучшилось самочувствие, что выражалось в повышении настроения, уменьшении раздражительности и нормализации сна – прежде всего за счет уменьшения приступов ночных болей. При приеме Ксефокама боль постепенно уменьшилась с 81,3±9,8 до 23,4±5,6 мм по ВАШ. Угол подъема руки в плечевом суставе на фоне лечения Ксефокамом увеличился с 62,8±11,7° до 153,6±9,7°. По окончании лечения Ксефокамом значительное улучшение состояния отметили 13 больных, улучшение – 6 больных, отсутствие динамики – 1 пациент. Отрицательная динамика не выявлена.
При лечении Ксефокамом один больной с артериальной гипертонией отмечал повышение артериального давления, не требовавшего дополнительной медикаментозной коррекции, и не связывал его повышение с приемом Ксефокама. У одной больной были явления диспепсии в первые дни приема препарата, прошедшие самостоятельно и также не связываемые пациенткой с приемом лекарства. Других случаев осложнений и ухудшения течения заболевания на фоне терапии Ксефокамом не было.
Таким образом, при назначении больным, страдающим ППС, 10–дневного курса Ксефокама отмечено его положительное действие, проявившееся в уменьшении болевого синдрома, увеличении объема движений в суставе, улучшении психосоматического статуса. Результаты использования Ксефокама позволяют констатировать его хорошую переносимость и клиническую эффективность у больных с различными вариантами периартрита плечевого сустава.

Литература
1. Smith D L., Campbell S.M. Painful shoulder syndromes. Diagnosis and management // J. Gen. Intern. Med. 1992. Vol. 7. Р. 328–339.
2. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности – к конкретным нозологическим формам // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 2. С. 15–20.
3. Зулкарнеев Р.А. «Болезненное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром «плечо–кисть». Казань: изд–во Казанского ун–та, 1979. 310 с.
4. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. С. 411–428.
5. Заболотных И.И., Заболотных В.А. Болезни суставов в пожилом возрасте. СПб.: Петрополис, 2000. 144 с.
6. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов / Пер. с англ. А.Г. Матвейкова. Мн.: Тивали, 1993. С. 63–74.
7. Федорова Н.Е. Бурсит // Медицинская помощь. 1995. № 1. С. 19–21.
8. Hulstyn M.J., Weiss A.P.С. Adhesive capsulitis of the shoulder // Orthop. Rev. 1993 (Apr). P. 425–433.
9. Neer C.S. Impingement lesions // Clin. Orth. 1983. Vol. 173. P. 70–77.
10. Беленький А.Г. Субакромиальный (impingement) синдром // Русский медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 8 (232). С. 545–547.
11. Priolo F. Bone and joint imaging in rheumatic and orthopedic diseases. Milan, GPAnet S.r.l., 2002. 378 c.
12. Musculoskeletal ultrasound. Anatomy and technique Ed. by J. O’Neill. Springer, 2004. P. 117–132.
13. Practical musculoskeletal ultrasound. Ed. by E.G. McNally. Oxford.: Churchill livingstone, 2005. P. 43–84.
14. Diagnostic imagining, orthopedics. Еdit. by D.W. Stoller 1st ed. Salt Lake Sity: AMIRSYS Inc, 2004. P. 203–223.
15. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 25. С. 1769–1777.
16. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата. Справочник практического врача. 2007. Т. 5. № 5. С. 13–17.
17. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxigenase–2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti–inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 132. P. 134–143.
18. Балабанова Р.М., Асеева Э.М., Каратеев А.Е. и др. Опыт длительного применения лорноксикама (Ксефокама) в комплексной терапии ревматоидного артрита // Клиническая фармакология и терапия. 2001. Vol. 10 (1). Р. 78–81.
19. Frizziero L., Focherini M.C., Valentini M., Reta M., Rocchi P. Long term study on the efficacy and safety of lornoxicam in rheumatoid arthritis // Minerva Med. 2002. Vol. 93(4). Р. 315–320.
20. Berry H., Bird H.A., Black C., Blake D.R. et al. A double blind, multicentre, placebo controlled trial of lornoxicam in patients with osteoarthritis of the hip and knee // Ann Rheum Dis. 1992. Vol. 51(2). Р. 238–242.
21. Kidd B., Frenzel W. A multicenter, randomized, double blind study comparing lornoxicam with diclofenac in osteoarthritis // J. Rheumatol. 1996. Vol. 23(9). Р. 1605–1611.

.

Лечение плече-лопаточного периартрита в Екатеринбурге

Воспаление, возникающее в окружающих сустав тканях, называют периартритом. В процессе задействованы мышцы, связки, сухожильный аппарат, кожные покровы.

Причины возникновения периартрита:

• Возраст;
• Травмы;
• Нагрузка;
• Операции.

Причины носят, в основном, приобретенный характер.

Обычно регистрируется заболевание при хронической травматизации. Микротравмы, которые сами по себе не вызывают серьезных нарушений, с возрастом все больше патологически влияют на сустав или окружающие его ткани. Затем критическая масса этих микротравм накапливается, что приводит к активации воспалительного процесса.

Симптомы плечевого периартрита

Болевой синдром — наиболее частый спутник воспаления. Он может проявляться как в легкой форме, так и интенсивными болевыми ощущениями.

Скованность, затруднение движения конечности также является частым симптомом. Трудно поднять, опустить, отвести руку в сторону. Совершать вращательные движения больным плечом становиться невозможно.

В области сочленения пациенты отмечают покраснение кожи, отечность.

Периартрит начинается с минимальных проявлений, поэтому если рано начать лечение, шанс избежать осложнений достаточно высок.

Тяжелое течение, отсутствие лечения приводит к развитию постоянного болевого синдрома, нарастанию скованности движений в руке, контарктурам.

Воспалительный очаг имеет также общие проявления: гипертермию, отек, покраснение.

Неблагоприятные последствия — это контрактура — состояние, при котором ограничены движения в суставе во все направления.

---

Диагностика

Проводится опрос, общий осмотр пациента. Визуально врач оценивает состояние области плеча, кожные покровы, подвижность. Для подтверждения диагноза используют рентгенография сустава, КТ, МРТ. С его помощью врач устанавливает степень тяжести, распространенность процесса.

Симптомы воспаления плече-лопаточного сочленения слева могут имитировать грозное заболевания — инфаркт миокарда.

Поражение сердца проявляется медленно нарастающей болью в области левого плеча, шеи, нижней челюсти. Она может иррадиировать в левую лопатку и всю левую руку.

Исключить инфаркт помогает ЭКГ и лабораторная диагностика.

Посттравматический периартрит развивается после повреждения сустава.

Симптомы и лечение такой формы воспаления не отличаются от других его видов.

Пациенты часто задают вопрос, сколько может длиться воспаление, скажем, плече-лопаточного соединения? Это зависит от тяжести процесса, его распространенности.

Медикаментозное лечение

Для разрешения процесса воспаления используют противовоспалительные, обезболивающие, регенерирующие средства. Место применяют мази и гели.

Также проводятся блокады периартикулярно с анестетиками и кортикостероиднымии препаратами.

---

Физиотерапия

• Магнитолазер. Магнитотерапия. УЗ с гидрокортизоном и др.
• Иглорефлексотерапия: постановка периартикулярно (около сустава) акупунктурных игл, это способствует снятию отека восполения, уменьшение болевого синдрома.
• Бальнеотерапия
• Грязевые аппликации на область сустава.
• Массаж — Применяют, как завершающий этап лечения. При остром воспалении он противопоказан. Массаж проводится курсами, как правило, по 10-15 сеансов. Иногда требуются повторные курсы массажа.
• Лечебная гимнастика — Комплекс упражнений при периартрите, который направлен на восстановление функций сустава, выписывается врачом. ЛФК при поражении околосуставных тканей, как и при многих заболеваниях, дает эффект лишь при регулярном проведении.

---

Иммобилизация плеча

Её используют для уменьшения нагрузки на воспаленный сустав.

Для удобства пациента, применяют бандажи на липучках. Их легко снимать, надевать самостоятельно.

Плечелопаточный периартроз: воспалительное заболевание — ПроМедицина Уфа

Плечелопаточный периартрит — это заболевание, при котором в воспалительный процесс оказываются вовлечены структуры, окружающие плечевой сустав (именно это обозначает приставка «пери», то есть кругом, около, вокруг).

Структуры, образующие непосредственно сам сустав (головка плечевой кости, суставная поверхность кости лопаточной, гиалиновый хрящ сустава), не воспалены и не изменены, а вот суставная капсула, связки и сухожилия, что окружают плечевой сустав, как раз и являются главной мишенью данного заболевания.

Причины

Первое место среди причин занимает травма плечевого сустава. Речь не идет о вывихе, периартрит может спровоцировать длительная или несвойственная нагрузка на плечо, удар, падение на вытянутую руку и прочие подобные воздействия. Как правило, после травмирующего воздействия заболевание проявляется не сразу, и, прежде, чем пациент почувствует первые симптомы, проходит около десяти дней.

Среди иных факторов нужно назвать дегенеративные процессы в шейном отделе позвоночника, которые приводят к нарушению трофики околосуставных тканей, и болезни внутренних органов (даже, к примеру, инфаркт миокарда), которые через рефлекторные дуги отражаются и на плечевом суставе.

Симптомы

При диагнозе плечелопаточный периартрит симптомы дебютируют с боли. Ее интенсивность и условия возникновения могут быть самыми разными. Боль может появляться при попытке поднять руку выше уровня плеча, или при вращательных движениях в плечевом суставе. А в иных случаях боль постоянна, и напоминает о себе даже в покое. Если внешне это никак не проявляется, а температура тела не повышена, мы говорим о простом периартрите.

В тех случаях, когда кожа над суставом гиперемирована, а сам сустав выглядит опухшим и увеличен в объеме, мы имеем дело с острым типом заболевания. Боль может быть резкой, жгучей, сильной и ограничивает движение в суставе. Пациент с трудом поднимает руку, а в покое старается держать ее согнутой в локте и прижатой к груди. Температура тела повышается до субфебрильных цифр.

Увы, в половине случаев не удается полностью избавиться от проявлений плечелопаточного периартрита. Воспалительный процесс затихает, но полностью не уходит. Боль становиться постоянным спутником человека, беспокоит его и в ночное время. Движения в суставе сохранены, но из-за болевого синдрома пациент их постоянно ограничивает. Развивается хронический периартрит.

Наиболее неблагоприятной формой заболевания является анкилозирующий плечелопаточный периартрит. В него переходит около 30 % хронических случаев. У таких больных плечевой сустав плотный, словно «замороженный», движения в нем резко ограничены, капсула сустава уплотнена, а боль временами становится просто нестерпимой.

Диагностика

При осмотре врач обращает внимание на: симметрию надплечий и плечевых суставов; выраженность мышц плечевого пояса; наличие костных выступов. При прощупывании отмечается болезненность в области больного сустава, над лопаткой, по наружной поверхности плеча. Отмечается болезненность как костных выступов и сочленений, так и мышц.

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование плечевого сустава в различных проекциях. Снимок выполняют в состоянии покоя, при вращении руки внутрь или кнаружи, при отведении плеча.

КТ выполняется в случае костной патологии, обнаруженной при проведении рентгенографии. Современные технологии позволяют получить 3D изображение сустава.

УЗИ является информативным и недорогим методом диагностики патологий плечевого сустава.

МРТ позволяет одновременно рассмотреть кости, мышцы, сухожилия, связки, суставную капсулу, хрящевую губу.

Лечение

Лечение должно начинаться на самых ранних стадиях болезни – только в этом случае возможно сохранение функции пораженной верхней конечности. При лечении заболевания важное значение приобретает лечебная физкультура и физиотерапия.

ЛФК при плечелопаточном периартрозе способствует уменьшению боли, увеличению эластичности капсулы сустава, увеличению подвижности сустава, улучшению прочности мышц, образующих своеобразную манжету вращающего устройства – от ее состояния зависит состояние самого сустава. Комплекс упражнений для каждого больного должен подбираться индивидуально и начинать занятия нужно под руководством опытного специалиста по лечебной физкультуре.

Физиотерапевтическое лечение помогает восстановлению полного объема движений (при использовании аппаратных методик) или замедлению прогрессирования изменений, предусматривающее использование «домашних» процедур.

В том случае, если начинается лечение народными средствами, рекомендуют проведение прогреваний, компрессов с отварами лекарственных трав, прием настоев лекарственных трав, которые обладают противовоспалительным и обезболивающим действием, внутрь – календула, эвкалипт, мать-и-мачеха, зверобой, василек, осина, ольха.

При консервативном лечении назначаются препараты, снимающие болевой синдром, нестероидные противовоспалительные препараты, внутрисуставные инъекции гормональных противовоспалительных средств.

Хирургическое вмешательство будет рекомендовано врачом в случаях, когда консервативная терапия окажется неэффективной. При этом доктор удалит небольшой фрагмент ткани.

Обычно процедура выполняется при помощи артроскопических техник. Пациент может быть выписан в тот же день.

Плечелопаточный периартрит | Симптомы, лечение лопаточно-плечевого периартрита в Ижевске

Плечелопаточный периартрит — это заболевание, сопровождающееся дегенеративно-воспалительными изменениями в периартикулярных тканях и капсуле одного или обоих плечевых суставов. При этом каждой пятый пациент обращается к ревматологу или артрологу с жалобой на «боль в плече».

В клинике Елены Малышевой создано ревматологическое отделение, в котором работают врачи с большим клиническим опытом в сфере диагностики и лечения заболеваний суставов и периартикулярного связочно-мышечного аппарата.

Симптомы плечелопаточного периартрита

Плечелопаточный периартрит имеет множество форм и зачастую маскируется под другие заболевания, поэтому появление болевых ощущений в области плеча – весомый повод для обращения за консультацией к специалисту. Также насторожить должны следующие симптомы:

• Болезненность при отведении прямой руки за спину, в сторону или вверх, временами с иррадиацией боли в локоть, шею или лопатку;
• Усиление болевого синдрома после выполнения физической работы, поднятия тяжестей, длительного положения с поднятыми руками, а также в ночное время;
• Ограничение подвижности в суставе, вплоть до состояния «замороженного плеча», когда практически невозможны никакие движения пораженной рукой;
• Снижение кожной чувствительности в области сустава, чувство онемения в пальцах, припухлость кисти, изменение ее цвета;
• Мышечная слабость в руке со стороны поражения.

Симптомы плечелопаточного периартрита могут быть следствием острых или хронических травм, механических перегрузок мягких околосуставных тканей. Также способствуют прогрессированию заболевания шейно-грудной остеохондроз, выпячивания дисков в верхних отделах позвоночника. Определенную роль играют воспалительные и дегенеративные процессы в мышцах и сухожилиях, вызванные нарушением системного или локального кровообращения. В некоторых случаях патология развивается как осложнение черепно-мозговой травмы, инфаркта миокарда, туберкулеза легких, сахарного диабета.

Диагностика

Диагностировать лопаточно-плечевой периартрит помогает внешний осмотр, пальпация периартикулярных тканей, оценочные, функциональные и резистивные тесты. Помимо этого, для уточнения диагноза назначается рентгенография плеча и шейно-грудного отдела позвоночника.

Как правило, этих исследований достаточно, чтобы врач составил наиболее эффективную схему лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Лечение плечелопаточного периартрита

Ревматологическое отделение медицинского центра Елены Малышевой оснащено многофункциональным медицинским оборудованием для адекватной терапии и реабилитации пациентов с патологией суставов и соединительной ткани.

Лечение плечелопаточного периартрита комплексное. Каждому пациенту врач предлагает индивидуальную терапию, с применением тех или иных лекарственных средств и различных немедикаментозных методов.

Преимущества лечения в медицинском центре Елены Малышевой

В клинике Елены Малышевой прием ведут врачи-ревматологи с большим практическим опытом по комплексному восстановлению пациентов. Лечение проводится согласно современным методикам и европейским стандартам, что позволяет добиваться отличных результатов.

Лечиться в клинике Елены Малышевой не только комфортно, но и выгодно – наши цены отличаются демократичностью. Кроме того, в медцентре регулярно проводятся акции, а определенным категориям пациентов предоставляются скидки.

Записаться на прием к ревматологу можно прямо на сайте, заполнив контактную форму, либо позвонив по телефону (3412) 52-50-50.

причины, диагностика, лечение у остеопата — Советы и рекомендации специалистов клиники Клиомед в Казани

Боль в плече, вызванная спортивной или бытовой физической нагрузкой через некоторое время проходит. Но если плечо болит часто, а обезболивающие не помогают, во многих случаях это плечелопаточный периартроз (ПЛП), также называемый синдромом замороженного плеча.

Патология лечится кортикостероидами, лечебными блокадами или остеопатией. Остеопатические техники дают ощутимое облегчение состояния уже после первого сеанса, а курс терапии позволяет устранить причину заболевания.

Плечелопаточный периартроз: причины

ПЛП — это не диагноз, а собирательный термин, включающий различные патологии тканей, окружающих плечевой сустав, то есть связок, сосудов, суставной капсулы. Например, установлена прямая связь между плечелопаточным периартрозом и шейным остеохондрозом, когда питающие сустав сосуды и нервы пережаты в шейном отделе позвоночного столба.

Однако причины развития ПЛП выходят далеко за пределы неврологической практики. Это могут быть:

• микротравмы структур плеча при стереотипных движениях, например, у маляров, грузчиков, спортсменов;

• травмы плеча и ключицы, сопровождающиеся разрывом связок;

• болезни печени и желчевыводящих путей из-за общей с суставом плеча иннервации;

• онкологические заболевания, локализованные в молочной железе и верхушке легкого;

• болезни эндокринной системы, в частности, сахарный диабет.

Поэтому боль и ограниченность движений при плечелопаточном периартрозе могут быть симптомами не только поражения суставных тканей, но и других патологий.

Диагностика ПЛП

От учащения и усугубления боли до обращения к врачу обычно проходит не меньше месяца, когда ноющая боль уже не дает человеку спать и нормально жить.

С помощью пальпации остеопат определяет степень тяжести патологии, проводит оценку неврологического статуса. Для исключения или подтверждения сопутствующих заболеваний назначаются рентген или МРТ плечевого сустава, биохимический анализ крови, другие исследования в зависимости от анамнеза пациента.

Плечелопаточный периартроз неврологической природы или приобретенный в результате травмирующих воздействий успешно лечится остеопатическими техниками.

Лечение плечелопаточного периартроза у остеопата

Очень хорошо, когда лечением ПЛП занимается невролог-остеопат. Специалист с глубокими знаниями в области неврологии и тесно связанной с ней остеопатией, максимально точно определяет источник воспаления тканей и воздействует остеопатическими техниками в первую очередь на него.

Высвобождение нервных окончаний, например, в шейном отделе позвоночника позволяет значительно снизить боль — основной симптом плечелопаточного периартроза, вызванный развитием остеохондроза.

Манипуляции с больным суставом улучшают кровоснабжение тканей и лимфоток, увеличивают эластичность связочного аппарата, нормализуют двигательные возможности. Полное восстановление объема движений и купирование боли происходит после нескольких сеансов без медикаментозной терапии. В некоторых случаях требуется физиотерапия и ЛФК.

Приемы остеопатии воздействуют на организм пациента как на единую систему, поэтому после курса лечения плечелопаточного периартроза пациенты ощущают выраженный общеукрепляющий и оздоровительный эффект.

Как избавиться от замороженного плеча

Простые действия, такие как застегивание бюстгальтера или снятие книги с верхней полки, могут быть невозможны, если у вас замерзшее плечо.

Замороженное плечо (также называемое адгезивным капсулитом) — распространенное заболевание, вызывающее боль, скованность и потерю нормального диапазона движений в плече. В результате инвалидность может быть серьезной, и состояние имеет тенденцию ухудшаться со временем, если ее не лечить. Он поражает в основном людей в возрасте от 40 до 60 лет — женщин чаще, чем мужчин.

Мы не до конца понимаем, что вызывает замороженное плечо, но, вероятно, это связано с воспалительным процессом. Иногда обморожение возникает из-за того, что плечо было иммобилизовано в течение длительного времени в результате травмы, операции или болезни. Во многих случаях причина неясна. К счастью, плечо обычно можно разморозить, хотя для полного восстановления требуется время и много самопомощи.

Плечо имеет более широкий и разнообразный диапазон движений, чем любая другая часть тела. Он вращается в основном на шаровидном суставе, называемом плечевым суставом, который соединяет верхнюю часть плечевой кости (верхнюю кость руки) с выдвинутой частью лопатки (лопаткой), называемой суставной впадиной.(См. Иллюстрацию «Анатомия замороженного плеча».)

Плечевой сустав помогает перемещать плечо вперед и назад, а также позволяет руке вращаться и выходить наружу от тела. Гибкая капсула, наполненная смазкой, называемой синовиальной жидкостью, защищает сустав и помогает ему плавно двигаться. Капсула окружена связками, которые соединяют кости с костями, сухожилиями, которые прикрепляют мышцы к костям, и заполненными жидкостью мешочками, называемыми сумками, которые смягчают сухожилия и кости во время движения.Группа мышц и сухожилий, которая стабилизирует плечо и контролирует его движения, называется вращательной манжетой. Эта сложная структура мягких тканей объясняет изумительную гибкость плеча, но также делает его уязвимым для травм, а также хронического износа.

Анатомия замороженного плеча В норме головка плечевой кости плавно перемещается в суставной впадине лопатки.Плечо «замораживается», когда капсула, защищающая плечевой сустав, сокращается и затвердевает. Рубцовая ткань (спайки) также может образовываться между суставной капсулой и головкой плечевой кости.

Как возникает замороженное плечо?

Процесс обычно начинается с травмы (например, перелома) или воспаления мягких тканей, как правило, из-за травм, вызванных чрезмерным перенапряжением, таких как бурсит или тендинит вращательной манжеты плеча. Воспаление вызывает боль, которая усиливается при движении и ограничивает диапазон движений плеча.

Когда плечо обездвиживается таким образом, соединительная ткань, окружающая плечевой сустав — суставная капсула — утолщается и сокращается, теряя свою нормальную способность к растяжению. Попытка избежать боли, вызванной движением плеча, приводит к дальнейшему сокращению капсулы. В плечевой кости меньше места для движения, и сустав может потерять смазывающую синовиальную жидкость. В запущенных случаях между суставной капсулой и головкой плечевой кости образуются полосы рубцовой ткани (спайки).

Замороженное плечо может развиться от двух до девяти месяцев. Хотя боль может постепенно уменьшаться, скованность сохраняется, а диапазон движений остается ограниченным.

Кто замерзнет плечо?

Риск обморожения плеча увеличивается, если вы не получаете лечебную физкультуру после тендинита или травмы, а также если вы носите перевязку более нескольких дней без периодической растяжки. Примерно у 10% людей с нарушениями вращательной манжеты плечевого сустава возникает замороженное плечо. Принудительная неподвижность, возникшая в результате инсульта, сердечного приступа или операции, также может привести к заморожению плеча.Другими состояниями, повышающими риск обморожения плеча, являются заболевания щитовидной железы, болезнь Паркинсона

.

Что делать, если обмороженное плечо

Если вы считаете, что у вас замороженное плечо или оно развивается, обратитесь к врачу или специалисту по плечам для медицинского осмотра. Чтобы оценить диапазон движений вашего плеча, врач попросит вас выполнить различные движения рукой, например, потянуться через грудь, чтобы коснуться противоположного плеча, или вниз по спине, чтобы коснуться противоположной лопатки (скретч-тест Апли).Она или он могут сделать рентген, чтобы убедиться, что нет другой основной проблемы, например, артрита или вывиха. Может быть назначено МРТ для проверки разрыва вращательной манжеты.

Лечение замороженного плеча направлено на облегчение боли и восстановление нормального диапазона движений плеча. Ваш врач может порекомендовать противовоспалительные препараты, такие как аспирин, ибупрофен (Мотрин, Адвил) или напроксен (Алив, Анапрокс). Пакет со льдом или пакет с замороженными овощами, прикладываемый к плечу на 10–15 минут несколько раз в день, также может помочь при боли.Вам могут сделать инъекцию кортикостероидов в плечевой сустав или мягкие ткани. Но краеугольным камнем лечения является физиотерапия, концентрирующаяся сначала на упражнениях, которые растягивают суставную капсулу, а затем на укрепляющих упражнениях. Физиотерапевт покажет вам, как далеко вам нужно продвинуться, и научит вас подходящим упражнениям. Узнав о своих ограничениях, вы можете выполнять большинство упражнений самостоятельно дома.

Работая над растяжкой плечевой капсулы, следует избегать любых действий, требующих тяги над головой, подъема тяжестей или чего-либо еще, что усугубляет вашу боль.Если вы будете старательно выполнять упражнения для плеч, вполне вероятно, что вы сможете вернуться к своему обычному уровню активности (более 90% людей поправляются с помощью этих нехирургических мер). Но для полного выздоровления от обмороженного плеча требуется время — от нескольких месяцев до двух-трех лет. Если вы не достигнете стабильного улучшения или если вы достигнете плато, вернитесь к своему врачу или проконсультируйтесь со специалистом по плечам. Редко в упорных случаях требуется хирургическое вмешательство.

Упражнения на растяжку при замороженном плече

Всегда разминайте плечо перед выполнением упражнений.Лучший способ сделать это — принять теплый душ или ванну в течение 10–15 минут. Вы также можете использовать влажную грелку или влажное полотенце, нагретое в микроволновой печи, но это может быть не так эффективно.

Выполняя следующие упражнения, растягивайтесь до напряжения, но не до боли.

Растяжка маятника. Сначала выполните это упражнение. Расслабьте плечи. Встаньте и слегка наклонитесь, позволяя пораженной руке свисать. Поверните руку по небольшому кругу — около фута в диаметре.Выполняйте по 10 оборотов в каждую сторону один раз в день. По мере улучшения симптомов увеличивайте диаметр качелей, но никогда не заставляйте их. Когда вы будете готовы к большему, увеличьте растяжку, удерживая легкий вес (от трех до пяти фунтов) в качающейся руке.

Полотенце. Возьмите полотенце длиной три фута обеими руками за спину и удерживайте его в горизонтальном положении. Здоровой рукой потяните пораженную руку вверх, чтобы вытянуть ее. Вы также можете выполнить расширенный вариант этого упражнения, накинув полотенце на здоровое плечо.Возьмитесь за нижнюю часть полотенца пораженной рукой и потяните ее к пояснице здоровой рукой. Делайте это от 10 до 20 раз в день.

Прогулка пальцами. Лицом к стене на расстоянии трех четвертей вытянутой руки. Потянитесь и коснитесь стены на уровне талии кончиками пальцев пораженной руки. Слегка согнув локоть, медленно проведите пальцами по стене, как паук, пока не поднимете руку до уровня плеч или насколько это удобно.Работать должны ваши пальцы, а не мышцы плеч. Медленно опустите руку (при необходимости с помощью здоровой руки) и повторите. Выполняйте это упражнение от 10 до 20 раз в день.

Вылет через плечо. Сядьте или встаньте. Воспользуйтесь здоровой рукой, чтобы поднять пораженную руку в локте, затем поднимите ее вверх и поперек тела, слегка надавливая на плечо. Удерживайте растяжку от 15 до 20 секунд. Делайте это от 10 до 20 раз в день.

Растяжка подмышек. Здоровой рукой поднимите пораженную руку на полку примерно на уровне груди. Осторожно согните ноги в коленях, открывая подмышку. Слегка согните колено, осторожно растягивая подмышку, а затем выпрямите. С каждым сгибанием колена тянитесь немного дальше, но не заставляйте это делать. Делайте это от 10 до 20 раз в день.

Начало усиления

После того, как ваш диапазон движений улучшится, вы можете добавить упражнения по укреплению вращающей манжеты. Обязательно разогрейте плечо и сделайте упражнения на растяжку, прежде чем выполнять упражнения на укрепление.

Вращение наружу. Держите резиновую ленту для упражнений между руками, локти под углом 90 градусов по бокам. Поверните нижнюю часть пораженной руки на два-три дюйма наружу и удерживайте ее в течение пяти секунд. Повторяйте от 10 до 15 раз в день.

Вращение внутрь. Встаньте рядом с закрытой дверью и зацепите один конец резиновой ленты для упражнений за дверную ручку. Возьмитесь за другой конец рукой пораженной руки, удерживая локоть под углом 90 градусов.Потяните ремешок к себе на два или три дюйма и удерживайте в течение пяти секунд. Повторяйте от 10 до 15 раз в день.

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. На этом сайте нет контента, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Замороженное плечо | Johns Hopkins Medicine

Что такое замороженное плечо?

Замороженное плечо является результатом постепенной потери подвижности плечевого (плечевого) сустава.Этот сустав состоит из шарика (головка плечевой кости) и впадины (суставной впадины). Обычно это один из самых подвижных суставов тела. Когда плечо заморожено, сустав застрял и его движение ограничено.

Что вызывает замороженное плечо?

Хотя многие заболевания плеча связаны с болью и потерей подвижности, замороженное плечо чаще всего вызывается воспалением (отеком, болью и раздражением) тканей, окружающих сустав. Ткань, которая окружает сустав и удерживает его вместе, называется капсулой.Обычно капсула имеет складки, которые могут расширяться и сжиматься при перемещении руки в различные положения. При замороженном плече капсула воспаляется и образуется рубцевание. Рубцовые образования называются спайками. По мере того как складки капсулы покрываются рубцами и стягиваются, движение плеча становится ограниченным, а движение сустава становится болезненным. Это состояние называется спаечным (рубцовым) капсулитом (воспалением капсулы).

Точно неизвестно, что вызывает это состояние.Иммобилизация плеча (например, после травмы руки) может привести к обморожению плеча. Воспаление мышц и / или сухожилий, такое как тендинит вращающей манжеты плеча или бурсит, также может привести к замерзанию плечевого сустава.

Как диагностируется замороженное плечо?

Первым делом врач должен собрать полный анамнез и пройти медицинский осмотр. Ваш врач может назначить несколько тестов, таких как рентген, чтобы исключить другие потенциальные причины болезненного плеча или ограниченного движения плеча (артрит, отложения кальция и т. Д.).

Как лечится отмороженное плечо?

Две основные цели лечения — увеличить подвижность и уменьшить боль. Для увеличения подвижности обычно назначают физиотерапию. Физиотерапевт перемещает руку пациента, чтобы растянуть капсулу, и обучает пациента домашним упражнениям, которые могут включать использование палочки или верхнего блока. Он или она также может использовать лед, тепло, ультразвук или электрическую стимуляцию. Терапевт продемонстрирует программу растяжки, которую вы должны выполнять хотя бы один или два раза в день.Эти упражнения включают использование трости, домашней системы шкивов и эластичного шнура для увеличения подвижности плеча.

Для уменьшения боли врачи часто рекомендуют противовоспалительные препараты, такие как аспирин, ибупрофен (Мотрин, Адвил), Напросин или Алев. Обезболивающие, такие как тайленол или наркотики, могут быть назначены для уменьшения боли после терапии или для улучшения сна ночью. Иногда могут быть показаны инъекции стероидов в сустав или бурсу. Стероиды, такие как преднизон, принимаемые внутрь, могут быть назначены для уменьшения воспаления.

Сколько времени занимает реабилитация?

Лечебная физкультура под присмотром обычно длится от одной до шести недель с частотой посещений от одного до трех раз в неделю. Пациенту следует заниматься домашними упражнениями и растяжкой на протяжении всего процесса заживления. Упражнения на растяжку следует выполнять дома, по крайней мере, один или два раза в день, как указано выше. Как правило, замороженное плечо почти полностью проходит со временем и при постоянном соблюдении предписанной программы лечения.Для одних пациентов этот процесс может занять от шести до девяти месяцев, для других — всего несколько месяцев. Внутреннее вращение (перемещение руки к заднему карману или к середине спины) обычно является движением, на восстановление которого уходит больше всего времени.

Когда показана операция?

Если вышеуказанная программа не улучшает диапазон движений и не уменьшает боль, то может быть показано хирургическое вмешательство. После того, как пациенту сделали общую или регионарную анестезию, врач может манипулировать плечом в операционной, чтобы разрушить рубцевание.Иногда артроскоп (небольшой инструмент с прикрепленной камерой, помещаемый в плечо через небольшой разрез типа прокола) используется, чтобы непосредственно разрезать или отсоединить капсульные спайки. Большинство пациентов начинают физиотерапию в день манипуляции или на следующий день.

Другие операции, такие как удаление шпор, также могут быть показаны или необходимы во время манипуляции. Эти операции иногда можно сделать с помощью артроскопа, но могут потребоваться один или два больших разреза вокруг плеча (открытая операция).

Диагностика и клиническая оценка ригидности плеча

Плечо Локоть. 2015 Apr; 7 (2): 128–134.

Университетские больницы Лестера NHS Trust, Лестер Дженерал Госпиталь, Лестер, Великобритания

Автор, ответственный за переписку Элисон Л. Армстронг, консультант по травмам и травмам. Хирург-ортопед, Университетские больницы Лестера NHS Trust, Лестер Дженерал Больница, Гвендолен-роуд, Лестер LE5 4PW, Великобритания. Тел: +44 (0) 116 2588112. Факс: +44 (0) 1162588111. Электронная почта: ку.oc.smragnol@nosila

Поступило 22 декабря 2014 г .; Принята к печати 23 декабря 2014 г. обсуждаются диагноз и вероятные причины, которые могут способствовать заморожению плеча описаны. Две блок-схемы включены, чтобы помочь сделать вывод при просмотре Пациент с ригидностью плеча. Ключевыми элементами для достижения этого вывода являются: внимательно выслушивая рассказ пациентов, отмечая, были ли в анамнезе травмы, а также внимательное и тщательное обследование и простой рентгеновский снимок с двумя взгляды.

Ключевые слова: диагностика, обследование, перелом, замороженное плечо, остеоартрит, жесткое плечо

Введение

Жесткость плеча, с болью или без боли — обычное явление. Я излагаю личную точку зрения в отношении расследования возможных причин ригидность плеча с точки зрения клинического осмотра и обычных исследований, которые я использую дойти до диагноза. Устранение индивидуальных причин ригидности плеча невозможно. обсуждали.

При приближении к пациенту с «жестким плечом» первое, что нужно убедиться в том, что у пациента действительно действительно жесткое плечо, а не то, которое они считают как жесткие, либо потому, что они не могут его пошевелить, либо потому, что двигаться слишком больно. Жесткий Таким образом, плечо может быть определено как такое, где «существует ограничение как для активного, так и для пассивный диапазон движения, и они в целом ограничены примерно одинаково. Движение ограничение обычно действует во всех направлениях, хотя не все они могут быть ограничены одним и тем же степень’.Хотя жесткие плечи часто вызывают боль, это не всегда так.

Во-первых, мы должны рассмотреть, какие клинические состояния плечевого сустава вызывают затруднения в перемещение плеча, которое может восприниматься пациентом как скованное. Они в целом попадают в четыре группы, четыре буквы N:

• Шея

• Противная (инфекция, злокачественная опухоль)

• Движения, близкие к нормальным, но связанные с болью (синдром соударения / манжета) тендинопатия, кальцифицирующий тендинит)

• Не двигается (истинная скованность с дефицитом движений плечевого сустава, либо из-за проблема с капсулой или самим суставом)

Это «неприятные» и «неподвижные» группы, которые действительно жесткие, и они составляют основу настоящий обзор.

История

Хороший сбор истории очень важен. Он рассказывает историю проблемы. Полезно, если «Пациент может собрать все вместе». Помимо обычного сбора анамнеза, это также полезно задать несколько уместных вопросов;

• С чего все началось? Постепенно, внезапно или изменчиво. травма, повреждение?

• Где боль? Жесткая боль в плече обычно перед суставом (интервальная контрактура)

• Когда появляется боль? Ночная боль часто встречается при многих заболеваниях плеча.Это не диагностика, но часто является причиной обращения за помощью. Боль в покое может указать на «неприятную этиологию»

• Изменился ли уровень боли? Замороженное плечо изначально может быть очень болезненным. (стадия I), затем урегулировать с наступлением стадии II. Кто-то восстанавливается после травмы у кого заморожено плечо, возможно позднее начало усиленной боли.

• Испытывали ли вы какие-либо другие симптомы? Боль в шее может привести к отражению руки симптомы, булавки и иглы в пальцах могут указывать на периферический захват невропатия.Странные неврологические симптомы также могут быть признаком замороженного плечо.

• Какое лечение вы уже получали? Анальгетики, физиотерапия, Инъекции кортизона, операция и какой эффект они дали?

• Другие медицинские условия, которые могут предрасполагать к заморожению плеча (диабет, гипотиреоз, злокачественные новообразования, неврологические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, гиперлипидемия)

Осмотр ригидного плеча

Во время осмотра плеча сначала очистите шею.Изучите, чтобы определить, были ли переданы боль в шее частично или полностью отвечает за боль в плече. При необходимости выполните полное неврологическое обследование.

Затем следуйте стандартному протоколу осмотра плеча с осмотра плеча. спереди, сбоку и сзади. Обратите внимание на шрамы, истощение манжеты / дельтовидной мышцы, костные ориентиры и выравнивание позвоночника и лопатки. Далее приступаем к пальпации, чтобы исключить акромиально-ключичная боль.

После этого приступайте к оценке диапазона движений плеча (ROM).Есть четыре движения, полезные при осмотре: сгибание, отведение, внутреннее вращение и внешнее вращение. Я активно и пассивно изучаю сгибание, отведение и внутреннюю ротацию, но внешнее вращение оценивается только пассивно. Моя практика — обследовать пациента стоя (-).

Прошу поднять оба плеча вместе. Когда они не могут подняться выше, я мягко попытайтесь пассивно посмотреть, можно ли чего-нибудь достичь (остановитесь, если это станет слишком болезненно). Я сравниваю это с другой стороной.Высота может варьироваться примерно от 140 ° в пожилые до 190 ° в очень расслабленном состоянии. Поднимая оба плеча одновременно, человек устраняет тенденция пациентов расширять туловище в попытке подняться выше ().

В качестве полезного совета: если пациент испытывает сильную боль и не может достичь пассивного подъема, попросите пациента наклониться вперед до 90 ° в пояснице (если его спина в порядке), а затем повторите вперед возвышение. Если это была высота, ограничивающая боль, теперь высота будет нормальный. ¹

Примените тот же метод при отведении.Попросите их поднять обе руки вместе ладонями. лицом вверх. Опять же, сводя оба плеча вместе, пациенты не опрокидывают свое тело. боком, чтобы увеличить отведение. У большинства людей отведение обычно составляет примерно 180 °. ().

Идите за пациентом и снова оцените сгибание и отведение. У пациентов с истинным жесткость плечевого сустава, пациенты восстанавливают движение лопатко-грудного сустава, чтобы компенсировать.

Попросите пациента подвести локти к телу и повернуть плечи. внешне.Это пассивное движение. Попытайтесь сделать оба плеча вместе, чтобы остановить тело качается. Я всегда сравниваю с другой стороной, так как внешнее вращение может быть очень сильным. переменная от 30 ° до 100 ° в очень слабом сочленении ().

Я прошу их положить руки за спину и коснуться их позвоночника. Это движение активное движение. Поскольку руки будут сталкиваться, лучше делать это по одной (). Полезно измерить хорошая сторона в первую очередь. Запишите это в соответствии с тем, где большие пальцы достигают позвоночника.Этот Методика измеряет функциональное внутреннее вращение, которое представляет собой сложное движение, включающее многочисленные суставы верхних конечностей. Помните, что патология локтя, запястья и больших пальцев может вызвать неправильное измерение.

После этого я оцениваю вращающую манжету. Разрыв манжеты и жесткость могут сосуществовать, но слабость может быть вторичной по отношению к боли, а не к повреждению манжеты. Если плечо жесткое, то тестирование на наличие импинджмента и патологии акромиально-ключичного канала может быть недиагностическим, поскольку пациенты не смогут пройти требуемые тесты.Однако я обнаружил, что глядя на величина внутреннего вращения при отведении помогает отличить умеренно замороженное плечо от синдром соударения. Если возможно, я могу продолжить оценку состояния нервно-сосудистой системы дистальных отделов. Подробное обсуждение всех этих специальных тестов выходит за рамки настоящего. обзор.

На этом этапе я установил, действительно ли плечо жесткое или уменьшенное. движение — это результат боли при обычном пассивном движении. Я определю некоторые возможные причины, выявленные из анамнеза.

Исследования

Я считаю рентгеновский снимок, как переднезадний (AP), так и аксиальный, необходимым, потому что он вначале уточняет, является ли ригидность плеча причиной плечевого сустава. артрит или нет. Нормальный рентген позволит исключить артрит или злокачественное новообразование плечевого сустава. причина скованности. Осевой вид также исключает заблокированный задний вывих. потому что его можно легко пропустить при просмотре AP. Альтернативой осевому виду является Стрипп-вид, который, если пациент испытывает слишком сильную боль, позволяет делать аксиальный вид.Простой Рентгена обычно бывает достаточно. Всегда грустно видеть пациентов, у которых ненужное сканирование магнитно-резонансной томографии (МРТ) из-за отсутствия обычного рентгена.

Если есть сомнения по поводу целостности или способности (объема и качества мышц) манжета, МРТ или ультразвуковое сканирование. Однако важно помнить, что при очень жестком плече часто очень трудно получить достаточно вытянутую руку, чтобы позвольте ультразвуковому датчику получить доступ к сухожилию.Я считаю, что МРТ более надежна и поэтому оправданные расходы. Это также дает мне более поддающуюся количественной оценке картину мышечная масса и качество. МРТ, безусловно, является методом выбора, если опухоль (например, лопатка) подозревается, и требуется стадирование.

При пропущенных переломах, сомнительном сращении или аваскулярном некрозе — компьютерная томография сканирование также необходимо.

Редко, если считается, что преобладающая патология находится в области шеи или периферической подозревается захватная нейропатия (либо как отдельная патология, либо в сочетании с другие причины замороженного плеча), затем МРТ шеи с электромиелографией / нервом также могут потребоваться исследования проводимости.

Причины ригидности плеча

Причины ригидности плеча многофакторны. и предоставить руководство с причинными механизмами.

Расход Диаграмма: травм в анамнезе нет.

Расход Диаграмма: история травм.

В общих чертах, они делятся на:

1. Нет истории травм ()

   По сути, если нет истории травм, то проблема либо в капсула (первично замороженное плечо), или есть артрит какой-либо формы или злокачественного новообразования, или инфекция.

2. История травмы ()

   Если есть история травмы, то причиной скованности является травма кости (перелом или вывих) или осложнение травмы мягких тканей.

3. После операции

   Обычно некоторая форма замороженного плеча.

Жесткость плеча: атравматическая

На этом этапе лучше всего просмотреть блок-схему. позволит нам поставить клинический диагноз причина жесткости плеча у пациента, у которого возникла спонтанная жесткость (обычно связанные с болью) без конкретной травмы в анамнезе.Обсуждение индивидуальные патологические патологии выходят за рамки настоящего обзора, но ключевые диагностические группы, которые следует учитывать: артритный сустав, герметичность капсулы (замороженное плечо, первичный или вторичный) и злокачественные новообразования головки или лопатки плечевой кости.

Простой рентгеновский снимок плеча подтвердит наличие костной причины скованности.

Если обычные рентгеновские снимки не соответствуют норме, то возможными причинами жесткости плеча являются:

1. Артрит

   Они, как объяснено на блок-схеме, могут быть остеоартритом, серо-отрицательными артрит, артропатия разрыва манжеты, аваскулярный некроз головки плечевой кости и редко синовиальный хондроматоз.Помимо рентгена, при необходимости, МРТ, серологические расследования и, что немаловажно, хорошая история обеспечат окончательный диагноз.

2. Опухоли

   Обычные рентгеновские лучи также могут указывать на опухоль (например, гигантоклеточную опухоль). В том числе лопатка в простой пленке и прослеживание контура лопатки важно, чтобы не пропустить опухоль лопатки. При подозрении на опухоль лопатки проводится МРТ. сканирование обязательно.

3. Закрытый задний вывих головки плечевой кости («атравматический»)

   Это случается редко.Задний вывих может возникнуть «атравматически» при ночном припадке. Это может быть первый припадок, и пациент знает только, что он проснулся с жестким плечом. Если рентгенография не проводилась, особенно аксиальная, это условие может быть ошибочным. клинически для замороженного плеча и плохого обращения.

Рентген в норме

Если рентген плеча в норме, то наиболее частой причиной скованности является идиопатическая или первично замороженное плечо. Это характеризуется контрактурой капсулы и окружающие связки.Это состояние идиопатического происхождения определяется как «состояние неопределенная этиология, характеризующаяся значительным сокращением как активных, так и пассивных движение плеча, которое происходит при отсутствии известного внутреннего заболевания плеча ». Определенная группа пациентов, например, страдающих диабетом, гипотиреозом и др. гиперлипидимия, как известно, имеет повышенный риск заболевания этим условие. ² Это обычно встречается у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, но я видел это у пожилых пациенты.Возникает контрактура клювовидно-плечевой связки, связанная с ней. с аномальной экспрессией ингибиторов матриксной металлопротеиназы. ³ Говорят, что без посторонней помощи он состоит из трех этапов: замораживание (болезненное), замораживание (жесткое) и оттаивание (рассасывается) примерно по 4 месяца каждое до 8 месяцев, как первоначально описал Ривз в 1975 году. ⁴ Это состояние известно разрешается самостоятельно, хотя некоторые пациенты могут быть устойчивыми с хроническим долгосрочным симптомы.

Есть три других редких причины атравматической жесткости плеча при нормальном плече. Рентгеновские лучи.Это:

1. Жесткость, вызванная излучением. Важно узнать во время истории болезни любые злокачественные новообразования, такие как рак груди, по поводу которых пациент получил радиационная терапия. Скованность здесь может быть замороженным плечом или тем, что труднее лечить болевой синдром после грудной терапии. ⁵

2. В редких случаях злокачественные новообразования вокруг плечевой кости или лопатки могут образовывать плечо жесткость. ⁶ Злокачественные новообразования лопатки часто упускаются из виду, потому что они расположены глубоко и не проявить до позднего вечера.Кроме того, при нормальном рентгенологическом исследовании можно не заметить лопатку. оценка, если нет высокого индекса подозрений и конкретных расследований явно просил. Боль, вызванная злокачественной опухолью кости, длится весь день и ночь и может имитировать начальные стадии замороженного плеча.

3. Синдром плечевого сустава. Это сочетание хронической регионарной боли синдром и замороженное плечо. Этот диагноз следует учитывать, если у пациента жалуется на сильную боль в руке с ригидностью пальцев, болезненность и скованность плечо. ⁷

Ригидность плеча: травматическая

При ригидности после травмы важно установить, вызвала ли травма костная травма (перелом или вывих) или травма мягких тканей. поможет нам поставить клинический диагноз причина ригидности плеча у пациента, пережившего травматический эпизод.

Скованность после пропущенного переднего вывиха

Эти пациенты часто обращаются после падений, но у очень пожилых людей, у которых мало манжеты в настоящее время возможен вывих сустава без травмы.Хотя большинство будет обращаются немедленно, некоторые пациенты обращаются поздно. Подсказки, если не в истории падения будет в форме плеча, что оно жесткое, и рентгеновский снимок покажет истинное картина особенно осевая и полосовая. Справиться с этой проблемой сложно и зависит от от времени, в течение которого плечо находилось вне сустава, возраста пациента, манжеты состояние, доступный костный запас и т. д. Это снова выходит за рамки настоящего обзора.

Скованность в результате заблокированного заднего вывиха

Это может произойти после эпилептического припадка, поражения электрическим током или дорожно-транспортного происшествия.Хотя можно было признать, что травма была, задние вывихи не иметь очевидную деформацию контура, и рентгеновский снимок переднего отдела может показаться стороннему наблюдателю «нормальным» и поэтому очень важен осевой или полосовой вид. Управление зависит от продолжительности время выхода из сустава и размер повреждения головы. Подробное обсуждение выходит за рамки Объем настоящего обзора.

Скованность в результате переломов плеча

Одно из самых сложных состояний, с которым приходится иметь дело, — скованность плеча после плеча. перелом.Обычно он проявляется примерно через 3 месяца после травмы, когда у пациента начальный перелом лечили без хирургического вмешательства с последующей физиотерапией. Жесткость может быть результат плохой реабилитации, результат самой конфигурации перелома или результат замороженного плеча. Спайки, создающие жесткость, обычно представляют собой комбинацию внутрисуставные, внесуставные и субакромиальные.

Оценка достижения состояния плато — это баланс между принятием решения о том, когда адекватная реабилитация была проведена и зная ожидаемый результат конкретный тип перелома.Если, например, пациент, который поздно обращается с пропущенным диагноз небольшого, обычно несмещенного перелома большого бугорка и жесткой плеча, вероятно, произошла неадекватная реабилитация. Я бы устроил испытание физиотерапии. Однако, если они по-прежнему не добиваются прогресса, диагноз «замороженный» плечо более вероятно. В таких случаях инъекция кортизона в плечевой сустав с последующим Артроскопический интервальный релиз (при необходимости) дал успешные результаты. Сравните это с тяжелый четырехкомпонентный перелом у 80-летней женщины, который лечили без операции, когда исход: Высота 50% может считаться приемлемой.

Ключевые вопросы, которые следует помнить при обследовании пациента:

1. Является ли жесткость травмы такой, как я ожидаю?

2. Хорошо ли прошла реабилитация?

3. Это вторичная замороженная плечевая зона?

Скованность в результате переломов около плеча

Замороженное плечо может быть связано с переломами ключицы. Переломы ключицы в норме вызывают боль от 3 до 4 недель.По мере заживления перелома диапазон движение обычно на удивление нормально, даже в 6 недель. Что привлекает людей, так это пациент с переломом ключицы, который через 6 недель все еще очень болезнен, мысли что перелом, возможно, не сросся (или инфекция, если его прооперировали). Пациент не всегда можно отличить боль при переломе от боли в замороженном плече или место боли. Важно не только просмотреть рентгеновский снимок, но и посмотреть на внешние вращение. Если оно значительно уменьшено, рассмотрите возможность замороженного плеча. диагноз.

Важно помнить, что замороженное плечо может быть вторичным последствием любого травма верхней конечности (мягких тканей или кости). Это не часто становится симптоматическим до тех пор, пока после первоначальной травмы. Стоит сделать рентген, чтобы убедиться, что перелом не пропущен, но, впоследствии к нему просто нужно относиться как к первично замороженному плечу.

Скованность после уменьшенного переднего вывиха

Это наиболее вероятно у людей в возрасте примерно 40 лет, у которых маловероятно продолжаются проблемы с нестабильностью и, скорее всего, слишком молод, чтобы порвать манжету.В Ожидается, что после периода ношения слинга они будут немного жесткими, но с физиотерапия, движения облегчаются, так что через 6 недель после начала реабилитации движения вернулись к нормальному состоянию. Вторично замороженное плечо следует учитывать при пациенты, которые не достигают этих этапов, особенно при сильной боли. В лечение такое же, как и для любого замороженного плеча, за исключением того, что я не хотел бы манипулировать для боязнь вывиха плеча.

Жесткость плеча в результате травм мягких тканей вокруг плеча

1. С разрывом манжеты

   Острое травматическое событие также может вызвать разрыв вращающей манжеты (частичный или полный) с вторично замороженным плечом.Ключ к разгадке может быть в самой истории. Разрыв манжеты может быть болезненным в то время, но затем уровень боли может утихнуть. Однако если вторичный замороженный плеча, затем боль может вернуться (которую пациент не может отделить от первая боль, по времени или по характеру). Осмотр может выявить слабость манжеты (что может просто будьте связаны с болью). Ультразвуковое сканирование может показать разрыв манжеты.

2. Без разрыва манжеты

   Первичное замороженное плечо может развиться после травмы мягких тканей без разрыва манжеты.Обычно пациент может упасть, но минимальная боль начинает постепенно усиливаться. вместе с увеличением жесткости. Управление выходит за рамки настоящего обзор, но как для атравматического замороженного плеча.

Жесткость плеча: послеоперационная

Скованность плечевого сустава может возникнуть при любом типе хирургии плеча. Эти процедуры могут быть субакромиальными. декомпрессия, ремонт манжеты, удаление известковых отложений и т. д. после операции на плече, пациенты часто описывают начальную фазу, когда все шло хорошо, а затем внезапный происходит изменение, усиление боли и уменьшение движений.Хотя заражение может потребоваться следует учитывать, что вторичное замороженное плечо должно занимать первое место в списке дифференциальных диагноз. Послеоперационная жесткость плеча может быть трудно поддающейся лечению и лечению. зависит от показаний к первичному хирургическому вмешательству и многих других сопутствующих факторов. Этот снова выходит за рамки настоящего обзора.

Выводы

Чтобы справиться с ригидностью плеча, послушайте рассказ пациента. Установление истории травмы может быть полезным при закрытии опций.Внимательно осмотрите пациента, определите, что есть истинная жесткость и проверьте функцию манжеты. Рентген необходим.

Затем определите, почему они жесткие, и лечите соответственно. Скованность может иметь множество причин. но помните, что замороженное плечо может появиться без какой-либо истории или может оказаться поверх любого состояние плеча, травматическое, нетравматическое или послеоперационное по происхождению.

Заявление о конфликте интересов

Не заявлено.

Финансирование

Для этого исследования финансирование не требовалось.

Список литературы

1. Бункер Т. Плечо. В: Bulstrode C, Wilson-Macdonald J, Eastwood D, et al. (ред.). Оксфордский учебник по ортопедии и травмам, 5-е место версия Оксфорд: Оксфорд University Press, 2011, стр. 279–374. [Google Scholar] 2. Hsu JE, Okechukwu A, Warrender WJ Abboud JA. Текущий обзор адгезивного капсулита. J Хирургия плечевого и локтевого суставов 2011; 20: 502–14. [PubMed] 3. Бункер Т.Д., Энтони П.П. Патология замороженного плеча. В стиле Дюпюитрена болезнь. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 677–83.[PubMed] [Google Scholar] 4. Ривз Б. Естественное течение синдрома замороженного плеча. Scand J Rheumatol 1975; 4: 193–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Стаблфилд, доктор медицины, Кастодио СМ. Нарушения боли в верхних конечностях при раке груди. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87 (Дополнение 1): S96 – S99. [PubMed] [Google Scholar] 6. Quan GMY, Carr D, Schlicht S, Powell G, Choong PFM. Уроки, извлеченные из болезненного плеча: серия случаев злокачественного опухоли пояса ошибочно диагностированы как замороженное плечо. Int Semin Surg Онкол 2005; 2: 2–2.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Зеленый ДП. Оперативная хирургия кисти, Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 1993. [Google Scholar]

Замороженное плечо | Признаки, диагностика и лечение | Бомонт

Что такое замороженная лопатка?

Замороженное плечо, также известное как адгезивный капсулит, вызывает боль и проблемы с подвижностью в плечевом суставе. Он начинается постепенно и со временем ухудшается, и может потребоваться от одного до трех лет, чтобы выздороветь.

Замерзание плеча чаще встречается у людей, которые восстанавливаются после состояния здоровья, которое не позволяет им двигать рукой, например:

• Травма вращательной манжеты плеча
• Сломанная рука
• Инсульт
• Восстановление после операции

Люди с некоторыми хроническими заболеваниями более подвержены риску замороженного плеча.К этим состояниям относятся:

• Диабет
• Недостаточная или повышенная активность щитовидной железы
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Болезнь Паркинсона
• Туберкулез

Замороженное плечо чаще всего встречается у людей в возрасте от 40 до 60 лет, и чаще у женщин. .

Как возникает замороженное плечо?

Замороженное плечо происходит, когда соединительная ткань плеча (называемая капсулой плеча) утолщается и становится жесткой и плотной.

Ваше плечо состоит из трех костей: плечевой кости (плечевой кости), лопатки (лопатки) и ключицы (ключицы). Головка костей плеча входит в округлую впадину на лопатке (гленоид). Комбинация мышц и сухожилий удерживает кость руки по центру плечевой впадины. Эти ткани называются вращающей манжетой.

В плече два сустава. Один сустав расположен там, где ключица встречается с кончиком лопатки (акромион).Это называется акромиально-ключичным (АК) суставом. Другой сустав, называемый плечевым суставом, расположен там, где головка плечевой кости входит в лопатку.
Соединительная ткань, окружающая суставы и вращательную манжету, — это капсула плеча. Если человек не может двигать рукой слишком долго или подвергается риску из-за хронического заболевания, у него может развиться замороженное плечо.

Каковы симптомы замороженного плеча?

Симптомы замороженного плеча развиваются в три стадии.Каждый этап может длиться несколько месяцев и более. На каждой стадии наблюдаются разные симптомы:

• Стадия замерзания (от шести недель до девяти месяцев): любое движение плеча становится болезненным, и становится труднее пошевелить плечом.
• Стадия заморозки (от четырех до шести месяцев): на этой стадии боль может уменьшаться, но ваше плечо становится жестче.
• Стадия оттаивания (от шести месяцев до двух лет): становится легче снова пошевелить плечом.

Боль, связанная с замороженным плечом, обычно усиливается ночью и может вызвать проблемы со сном.

Как врачи диагностируют замороженное плечо?

Чтобы диагностировать замороженное плечо, ваш врач проведет физический осмотр. Они могут попросить вас переместить руку в определенном направлении, чтобы проверить, нет ли боли, и посмотреть, насколько хорошо ваша рука движется (диапазон движений). Ваш врач может также ввести в вашу руку анестетик, двигая руками.

Замороженное плечо обычно можно диагностировать только при физическом осмотре, но ваш врач может также использовать визуализацию, такую ​​как МРТ или рентген, чтобы исключить другие состояния.

Beaumont предлагает лечение замороженного плеча

Замороженные плечи могут вылечиться самостоятельно, но это может занять до трех лет. В большинстве случаев врачи в первую очередь рекомендуют консервативное лечение, включая обезболивание и физиотерапию. Специалисты по плечу Beaumont могут помочь вам разработать план нехирургического лечения замороженного плеча. Вы получите профессиональную помощь, которую можно ожидать от лучших ортопедических программ.

Если вы и ваш врач решите, что операция является правильным методом лечения замороженного плеча, мы будем работать с вами, чтобы помочь вам понять возможные варианты хирургического вмешательства.Хирургия замороженного плеча часто включает в себя процедуры, которые разрезают или растягивают тугие и рубцовые части плечевой капсулы. В нашу хирургическую команду входят сертифицированные хирурги-ортопеды и специалисты, многие из которых являются инновационными исследователями и лидерами в своей области. Врачи и хирурги Beaumont десятилетиями разрабатывали ортопедические технологии и методы лечения в нашей собственной современной ортопедической лаборатории.

Запишитесь на прием в Beaumont

Если у вас есть боль в плече или другие симптомы замороженного плеча, обратитесь к специалисту Beaumont по телефону 800-633-7377, чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием.

Замороженное плечо | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Большинство распространенных причин жесткости плеча связаны с проблемами между плечевой и лопаткой. Обычно эластичная капсула вокруг сустава может стать жесткой — состояние, известное как замороженное плечо. Замороженные плечи могут появиться после периода неиспользования руки. Замороженное плечо также может появиться без всякой видимой причины. Замороженные плечи могут быть особенно тяжелыми у людей с диабетом.

Ригидность плеча может также возникнуть в результате рубцевания нормальной скользящей поверхности плеча после травмы или операции — состояния, известного как посттравматическое ригидность плеча.

Плечо может стать жестким, потому что суставные поверхности потеряли свою обычную гладкость — как при артрите.

Наконец, движение плеча может быть ограничено ограниченным лопаточно-грудным движением (движением между лопаткой и грудной стенкой). Объем движений в области лопатки может быть ограничен такими факторами, как грудно-ключичный артрит, акромиально-ключичный артрит, контрактура, перелом ребра или лопатки, посттравматическое рубцевание, опухоль, вывих или другие факторы, нарушающие интерфейс движения лопатки.

Скованность в плечах, как правило, хроническое заболевание. Из-за длительного течения заболевания пациенту необходимо играть важную роль в его лечении. Мы разработали набор простых домашних упражнений для плеч, которые доказали свою эффективность в улучшении функции многих жестких плеч. Эти частые, легкие упражнения выполняются не менее трех раз в день, аналогично тому, что спортсмен использовал бы для развития большей гибкости. Сильного растяжения избегают из-за риска травмирования капсулы, которая затем может заживать рубцовой тканью.

Когда основные функциональные ограничения сохраняются после шести месяцев первоклассных усилий по программе домашних упражнений, рассматривается более агрессивный подход. Если стойкая скованность возникает из-за классического замороженного плеча, мы рассматриваем обследование под анестезией с осторожными манипуляциями (если кость не выглядит мягкой на рентгеновском снимке).

Манипуляции не используются при посттравматических или послеоперационных жестких плечах, потому что рубцовая ткань может быть сильнее, чем вращающая манжета или кость.Если обследование под наркозом не увенчалось успехом, можно рассмотреть возможность открытого хирургического вмешательства. Если рентгеновские лучи выявляют поврежденную поверхность сустава, можно подумать о лечении шероховатости плечевого сустава.

1. Диагностика отморожения плеча.
2. Диагностика посттравматической жесткости плеча.
3. Оценка жесткости плеча.
4. Обследование под наркозом.
5. Домашние упражнения для напряженного плеча.
6. Хирургическое средство для жестких замороженных плеч: операция по удалению рубцовой ткани и снятию контрактур может уменьшить боль и улучшить функцию жестких плеч, которые не поддаются реабилитации или физиотерапии.
7. Плечо-лопаточные положения и движения.
8. Плечо-грудная клетка и движение.
9. Позиции и движения лопаточно-грудного отдела.

% PDF-1.4 % 43 0 obj> эндобдж xref 43 219 0000000016 00000 н. 0000005320 00000 н. 0000004676 00000 н. 0000005400 00000 н. 0000005579 00000 п. 0000008352 00000 н. 0000008935 00000 н. 0000009425 00000 н. 0000009459 00000 н. 0000009502 00000 н. 0000009741 00000 н. 0000009986 00000 н. 0000010062 00000 п. 0000011308 00000 п. 0000012624 00000 п. 0000013468 00000 п. 0000013883 00000 п. 0000014413 00000 п. 0000014960 00000 п. 0000015514 00000 п. 0000016266 00000 п. 0000018935 00000 п. 0000019030 00000 п. 0000019205 00000 п. 0000019338 00000 п. 0000019474 00000 п. 0000019647 00000 п. 0000019820 00000 п. 0000020048 00000 н. 0000020323 00000 п. 0000020556 00000 п. 0000020768 00000 п. 0000020997 00000 н. 0000021232 00000 п. 0000021475 00000 п. 0000021719 00000 п. 0000021962 00000 п. 0000022102 00000 п. 0000022242 00000 п. 0000022483 00000 п. 0000022623 00000 п. 0000022860 00000 п. 0000022993 00000 п. 0000023218 00000 п. 0000023444 00000 п. 0000023577 00000 п. 0000023809 00000 п. 0000024033 00000 п. 0000024262 00000 п. 0000024494 00000 п. 0000024723 00000 п. 0000024929 00000 п. 0000025102 00000 п. 0000025235 00000 п. 0000025375 00000 п. 0000025508 00000 п. 0000025700 00000 п. 0000025840 00000 п. 0000026035 00000 п. 0000026228 00000 п. 0000026421 00000 н. 0000026609 00000 п. 0000026743 00000 н. 0000026884 00000 п. 0000027079 00000 п. 0000027265 00000 н. 0000027450 00000 п. 0000027584 00000 п. 0000027796 00000 н. 0000028010 00000 п. 0000028232 00000 п. 0000028373 00000 п. 0000028510 00000 п. 0000028647 00000 п. 0000028870 00000 п. 0000029007 00000 п. 0000029231 00000 п. 0000029368 00000 н. 0000029594 00000 п. 0000029731 00000 п. 0000029952 00000 н. 0000030089 00000 п. 0000030312 00000 п. 0000030550 00000 п. 0000030691 00000 п. 0000030865 00000 п. 0000031089 00000 п. 0000031230 00000 н. 0000031404 00000 п. 0000031627 00000 н. 0000031768 00000 п. 0000031942 00000 п. 0000032079 00000 п. 0000032220 00000 н. 0000032445 00000 п. 0000032619 00000 п. 0000032850 00000 п. 0000033024 00000 п. 0000033161 00000 п. 0000033333 00000 п. 0000033570 00000 п. 0000033788 00000 п. 0000033957 00000 п. 0000034174 00000 п. 0000034343 00000 п. 0000034558 00000 п. 0000034695 00000 п. 0000034861 00000 п. 0000034998 00000 н. 0000035161 00000 п. 0000035381 00000 п. 0000035518 00000 п. 0000035655 00000 п. 0000035862 00000 п. 0000036021 00000 п. 0000036222 00000 п. 0000036381 00000 п. 0000036586 00000 п. 0000036723 00000 п. 0000036876 00000 п. 0000037083 00000 п. 0000037220 00000 п. 0000037373 00000 п. 0000037578 00000 п. 0000037731 00000 п. 0000037935 00000 п. 0000038085 00000 п. 0000038283 00000 п. 0000038430 00000 п. 0000038649 00000 п. 0000038786 00000 п. 0000038933 00000 п. 0000039145 00000 п. 0000039282 00000 п. 0000039426 00000 п. 0000039563 00000 п. 0000039707 00000 п. 0000039933 00000 н. 0000040070 00000 п. 0000040207 00000 п. 0000040435 00000 п. 0000040572 00000 п. 0000040709 00000 п. 0000040846 00000 п. 0000041057 00000 п. 0000041194 00000 п. 0000041406 00000 п. 0000041543 00000 п. 0000041680 00000 п. 0000041907 00000 п. 0000042044 00000 п. 0000042274 00000 п. 0000042411 00000 п. 0000042610 00000 п. 0000042751 00000 п. 0000042888 00000 п. 0000043087 00000 п. 0000043224 00000 п. 0000043361 00000 п. 0000043560 00000 п. 0000043697 00000 п. 0000043838 00000 п. 0000044037 00000 п. 0000044233 00000 п. 0000044370 00000 п. 0000044507 00000 п. 0000044644 ​​00000 п. 0000044840 00000 п. 0000044981 00000 п. 0000045122 00000 п. 0000045318 00000 п. 0000045514 00000 п. 0000045710 00000 п. 0000045847 00000 п. 0000046040 00000 п. 0000046177 00000 п. 0000046318 00000 п. 0000046455 00000 п. 0000046648 00000 н. 0000046789 00000 п. 0000046930 00000 н. 0000047123 00000 п. 0000047264 00000 н. 0000047405 00000 п. 0000047595 00000 п. 0000047784 00000 п. 0000047978 00000 п. 0000048152 00000 п. 0000048293 00000 п. 0000048434 00000 н. 0000048575 00000 п. 0000048758 00000 п. 0000048899 00000 н. 0000049079 00000 п. 0000049253 00000 п. 0000049394 00000 п. 0000049538 00000 п. 0000049718 00000 п. 0000049862 00000 п. 0000050006 00000 п. 0000050153 00000 п. 0000050333 00000 п. 0000050474 00000 п. 0000050615 00000 п. 0000050784 00000 п. 0000050925 00000 п. 0000051069 00000 п. 0000051228 00000 п. 0000051369 00000 п. 0000051510 00000 п. 0000051660 00000 п. 0000051804 00000 п. 0000051948 00000 п. 0000052085 00000 п. 0000052229 00000 п. 0000052373 00000 п. 0000052514 00000 п. 0000052664 00000 п. 0000052808 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 45 0 obj> поток xb«f`dd` @

Плече-лопаточный периартрит — обзор

Синдром вертельной боли

Вертелковый бурсит — одна из наиболее частых причин боковой боли в бедре у взрослых.Заболевание возникает в результате инсерционной тендинопатии средней или малой ягодичной мышцы вдоль большого вертела и часто затрагивает регионарные сумки. ⁴² В последнее время термин «синдром большой вертельной боли» получил более широкое распространение, поскольку синяя сумка не всегда является источником боли. Факторами риска заболевания являются женский пол, ожирение, артрит тазобедренных и коленных суставов. ⁴³

Бурсы предназначены для уменьшения трения при движении мягких тканей по костным выступам. В бедре проксимальная сумка существует между подвздошно-большеберцовой связкой и большим вертелом (рис.6.4). Он может воспаляться в результате травмы, но часто аномальная биомеханика приводит к постепенному воспалению. Дисбаланс силы мышц бедра также может способствовать развитию. Медиальная сторона большого вертела служит точкой прикрепления коротких внешних вращателей бедра. Эти мышцы вместе с отводящими работают, чтобы поддерживать стабильность таза во время ходьбы. Нарушение баланса или слабость этих мышц может способствовать развитию синдрома большой вертельной боли. ⁴⁴

Пациенты с синдромом вертельной боли жалуются на боль в боковой ягодице, особенно в положении лежа на пораженной стороне, и с трудом переносят нагрузку на пораженную сторону. При осмотре максимальная болезненность возникает над задним углом вертела ^{43 , 45} и обычно распространяется по длине подвздошно-большеберцовой связки. Моторное тестирование часто выявляет слабость при отведении бедра и внешнем вращении. Также часто наблюдается негибкость тензорной широкой фасции. ⁴⁶ Не существует установленных критериев диагностики вертельного болевого синдрома. Обычно нет кардинальных признаков воспаления, таких как эритема, отек или рубец на боковой поверхности ягодиц. ⁴² Сопутствующая внутрисуставная патология бедра и поясничного отдела позвоночника должна быть исключена до постановки диагноза синдрома первичной вертельной боли. Результаты простой рентгенографии сильно различаются и поэтому не рекомендуются.

Нет установленных протоколов лечения вертельного бурсита. ⁴⁷ Начальное лечение может включать пероральные НПВП. Если требуется более быстрое облегчение, можно рассмотреть возможность местных инъекций глюкокортикоидов. ^{48 , 49} Физическая терапия или домашние упражнения, направленные на изометрическую нагрузку на среднюю, малую и четырехглавую мышцу, должны быть основой лечения, поскольку они улучшают симптомы пациента и устраняют основную причину их симптомов. Дополнительные консервативные методы лечения включают инъекции богатой тромбоцитами плазмы, ударно-волновую терапию и снижение веса. ⁴² Подсчитано, что более 90% случаев разрешаются с помощью консервативной терапии. ⁵⁰ Вертелковый бурсит также может проходить самостоятельно у многих пациентов. ⁴² Если через несколько месяцев не удалось добиться облегчения симптомов, следует провести исследование разрыва сухожилия средней ягодичной мышцы с помощью МРТ. Рефрактерные случаи также можно лечить с помощью бурсэктомии, удлинения подвздошно-большеберцового бандажа или восстановления ягодичных сухожилий. ^{42 , 51}

Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит (AC), часто называемый замороженным плечом, определяется как состояние, характеризующееся прогрессирующим развитием глобального ограничения активных и пассивных движений плеча без рентгенологических данных. чем остеопения. ⁵²

AC может быть первичным или вторичным по отношению к различным состояниям, таким как сахарный диабет, патология щитовидной железы или после травмы или хирургического вмешательства. ^52–55 Это состояние обычно проявляется односторонне, чаще у женщин, и поражает недоминирующее плечо. Точная патофизиология этого состояния неясна. Часто цитируемая гипотеза заключается в том, что воспаление возникает в суставной капсуле и приводит к развитию спаек и фиброза синовиальной оболочки сустава. ⁵⁶ Это приводит к потере объема сустава из-за утолщения и контрактуры суставной капсулы и окружающих тканей. Существуют серьезные споры о том, является ли основная патология преимущественно воспалительной или фиброзной по своей природе. ⁵⁷ Утолщенная капсула плечевого сустава может образовывать спайки сама с собой и / или с анатомической шейкой плечевой кости. Объем сустава впоследствии уменьшается из-за минимального присутствия синовиальной жидкости. ⁵⁸

Пациенты с замороженным плечом жалуются на сильную боль в плече и прогрессирующую ограниченную подвижность.AC описывается как прогрессирующий, и пациенты могут присутствовать на любой из трех различных фаз заболевания. ⁵⁹ Во время начальной стадии или стадии замерзания пациент будет жаловаться на диффузную боль в плече, которая усиливается ночью. Физический осмотр показывает ограниченное активное и пассивное ПЗУ в двух или более плоскостях движения. Часто наиболее сильно страдают внешнее вращение и отведение. Потеря внешнего вращения ROM в большей степени, чем внутреннее вращение, может помочь дифференцировать AC от патологии вращательной манжеты. ⁶⁰ Начальная фаза / этап замораживания может длиться от 3 до 9 месяцев. ⁶¹ Во время последующей «стадии замораживания», которая может длиться 4–12 месяцев, боль не обязательно усиливается, но ограниченное использование конечности может привести к ухудшению состояния. ^{61 , 62} ROM улучшается и боль уменьшается во время финальной фазы оттаивания, которая длится 12–24 месяца ^{61 , 63} (рис. 6.5).

Диагноз АК основывается на соответствующем анамнезе и физикальном обследовании.Обычные рентгенограммы могут использоваться для исключения других состояний, таких как остеоартрит. МРТ или УЗИ также могут использоваться для исключения других патологий и могут быть особенно полезны в диагностически сложных клинических ситуациях. К ним относятся пациенты с сопутствующим остеоартрозом или патологией вращательной манжеты плеча. Инъекция анестетика в субакромиальное пространство может использоваться, чтобы помочь дифференцировать AC от субакромиальной патологии. Симптомы не улучшаются у пациентов с АК, но должны улучшаться у пациентов с субакромиальным импинджментом / дисфункцией вращательной манжеты.

Доказательств высокого уровня, подтверждающих какое-либо конкретное лечение AC, очень мало. Рекомендуются упражнения на отдых и подвижность плеч. Адекватного контроля боли обычно можно достичь с помощью модификации активности и ацетаминофена или НПВП на ранних этапах развития болезни. По мере улучшения подвижности следует начинать физиотерапию. Для кратковременного облегчения пациентам с тяжелыми симптомами можно рассмотреть возможность внутрисуставной инъекции комбинации анестетика и глюкокортикоида.