Чувствителен к антибиотикам это: Если заболевание имеет бактериальную природу…

Если заболевание имеет бактериальную природу…

В практике работы медицинских учреждений анализ на чувствительность к антибиотикам считается обязательным, если у врача появилось подозрение, что заболевание пациента имеет бактериальную природу. Анализ на чувствительность к антибиотикам – это лабораторный способ выявления препарата, который будет оказывать наибольшее действие на патогенную флору в данном конкретном случае болезни.

 

Как правило, в таких случаях речь идет о диско-диффузионном методе – одном из старейших в арсенале бактериологов, однако и сегодня остающемся наиболее распространенном при оценке антибиотикочувствительности. Прежде всего – потому, что он подходит для исследования большинства патогенов, в том числе и для наиболее распространенных бактерий со сложными питательными потребностями. Универсальным данный метод считается не только потому, что он оптимален для широкого круга антимикробных препаратов, но и потому, что не требует обязательного использования специального оборудования.

Определение чувствительности микроорганизмов – возбудителей инфекционных заболеваний человека к антибактериальным препаратам приобретает все более важное значение в связи с появлением и широким распространением антибактикорезистентности у бактерий. В ходе повседневной деятельности в бактериологических лабораториях из различных биологических материалов и объектов внешней среды выделяют множество бактерий. Однако определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам показано далеко не во всех случаях.

 

Если говорить непосредственно о пациентах, то определение чувствительности нужно, чтобы избежать устойчивости бактерий к лечению. Если пациента недавно лечили антибиотиками, и теперь вновь необходим повторный курс, то требуется замена препарата. Это позволит использовать меньшие дозы лекарства и не вызывать мутации у возбудителя. В гнойных хирургических отделениях антибиотики меняют каждые два-три месяца.

Данный анализ необходим еще в том случае, если на основную группу антибиотиков у больного возникает аллергическая реакция. На языке профессионалов обязательному исследованию на чувствительность к антибактериальным препаратам подлежат все микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей, органов и тканей человека. В остальных случаях оценке чувствительности должна предшествовать оценка клинической значимости микроорганизма. Исследованию по оценке антибиотикочувствительности подлежат чистые культуры микроорганизмов или материал изолированных колоний с плотных питательных сред после первичного посева образца клинического материала с последующей идентификацией культуры.

 

Принцип диско-диффузионного метода состоит в том, что бумажные диски, пропитанные антибиотиками, в чашке Петри раскладывают поверх агара, на который нанесен исследуемый материал. После чашку закрывают и ставят в термостат. Постепенно диск погружается в желатин, а антибиотик диффундирует в окружающее пространство. Вокруг бумаги образуется зона «подавления роста». Чашки проводят в термостате двадцать четыре часа, затем их вынимают и измеряют диаметр вышеуказанной зоны.

Выбранная питательная среда готовится в соответствии с рецептурой. Перед работой необходимо проконтролировать отсутствие конденсата жидкости на внутренней поверхности крышек чашек Петри.

Для определения чувствительности диско-диффузионным методом следует использовать только стандартизированные качественные диски. Чтобы результаты исследования были достоверными, важно строго соблюдать и правила хранения и использования коммерческих дисков – в противном случае содержание в них антибиотиков может оказаться ниже допустимого уровня еще до истечения срока годности.

Небольшие партии, которые используются в повседневной работе, можно хранить в холодильнике при температуре 4-8 градусов по Цельсию, плотно укупоренными так, чтобы гарантировать невозможность попадания во флаконы влаги, кроме того, для дополнительной защиты от влаги во флаконах с дисками коммерческого изготовления содержится специальный влагопоглотитель. Флаконы с дисками следует извлекать из холодильника за 1 час до начала работы и выдерживать герметично закрытыми до достижения ими комнатной температуры.

 

Общим и принципиально важным для всех методов тестирования является стандартизация суспензии исследуемого микроорганизма. Бактериальную суспензию готовят либо из бульонной, либо из агаровой культуры. Для приготовления инокулюма используют чистую суточную культуру микроорганизмов, выросших на плотных питательных средах. Отбирают несколько однотипных, четко изолированных колоний, выросших на неселективных плотных питательных средах. Петлей переносят незначительное количество материала с верхушек колоний в пробирку со стерильным физиологическим раствором или питательным бульоном, доводя плотность инокулюма точно до 0,5 по стандарту МакФарланда. Инокулюм следует использовать в течение 15 минут после приготовления.

Наиболее удобным способом инокуляции является использование стерильных ватных тампонов. Тампон необходимо погрузить в приготовленную суспензию микроорганизма, затем избыток инокулюма удалить, отжав тампон о стенки пробирки. Инокуляцию проводят равномерно штриховыми движениями на всю поверхность агара таким образом, чтобы штрихи плотно прилегали друг к другу, поворачивая чашку Петри на 60 градусов. Приоткрытые чашки подсушивают при комнатной температуре в течение 10-15 минут.

 

Не позднее чем через 15 мин после инокуляции на поверхность питательной среды наносят диски с АБП. Аппликацию дисков проводят с помощью стерильного пинцета или автоматического диспенсера. Расстояние от диска до края чашки и между дисками должно быть 15-20 мм. Таким образом, на одну чашку диаметром 100 мм следует помещать не более 6 дисков с АБП. Диски должны равномерно контактировать с поверхностью агара, для чего их следует аккуратно прижать пинцетом.

Непосредственно после аппликации дисков чашки Петри помещают в термостат кверху дном и инкубируют при температуре 35 °С в течение 18-24 ч (в зависимости от вида тестируемого микроорганизма). Увеличение интервала времени между нанесением дисков на поверхность среды и началом инкубации (а соответственно – началом роста исследуемой культуры микроорганизма) приводит к «преддиффузии» АБП в агар и к увеличению диаметра зоны подавления роста.

После окончания инкубации чашки помещают кверху дном на темную матовую поверхность так, чтобы свет падал на них под углом в 45° (учет в отраженном свете). Диаметр зон задержки роста измеряют с точностью до 1 мм.

 

При измерении зон задержки роста следует ориентироваться на зону полного подавления видимого роста. Не следует обращать внимания на очень мелкие колонии, выявляемые в пределах зоны задержки роста только при особых условиях освещения или увеличении, и едва заметный налет у края зоны. Исключение составляют случаи учета результатов определения чувствительности стафилококков к оксациллину, когда необходимо учитывать и самые мелкие колонии, выявляемые в пределах четкой зоны подавления роста.

Крупные колонии, выявляемые в пределах четкой зоны подавления роста, свидетельствуют о наличии посторонней микрофлоры или о гетерорезистентности популяции микроорганизмов, в этом случае необходимо повторить идентификацию микроорганизма, формирующего эту колонию, и определение чувствительности этого штамма.

 

Условно все микроорганизмы можно разделить на три группы. Деление основывается на устойчивости к антибиотику. Выделяют чувствительные возбудители, умеренно устойчивые возбудители и устойчивые возбудители. Антибиотикограмма (расшифровка латинских букв) говорит о следующем: R – возбудитель, устойчивый к препарату; I – микроорганизм проявляет умеренную устойчивость; S – бактерия, чувствительная к данному антибиотику.

Устойчивость к антибиотикам

\n

\nУстойчивость к антибиотикам развивается у бактерий, а не людей или животных. Эти бактерии могут заражать людей и животных, и вызванные ими инфекции лечить труднее, чем инфекции от бактерий, не имеющих такой устойчивости.

\n

\nСледствием устойчивости к антибиотикам являются рост медицинских расходов, более продолжительные госпитализации и рост смертности.

\n

\nНеобходимо срочно изменить порядок назначения и использования антибиотиков во всем мире. Даже в случае разработки новых препаратов серьезная угроза устойчивости к антибиотикам будет сохраняться, если поведение не изменится. Изменение поведения должно также включать меры по сокращению распространения инфекций с помощью вакцинации, мытья рук, более безопасного секса и надлежащей гигиены питания.

\n

Масштабы проблемы

\n

\nУстойчивость к антибиотикам возрастает до угрожающе высоких уровней во всем мире. Новые механизмы устойчивости появляются и распространяются повсюду, угрожая нашей способности лечить распространенные инфекционные заболевания. Все больше инфекций – например пневмонию, туберкулез, заражение крови, гонорея, заболевания пищевого происхождения – становится труднее, а иногда и невозможно лечить из-за снижения эффективности антибиотиков.

\n

\nТам, где антибиотики для лечения людей или животных можно приобрести без рецепта, возникновение и распространение устойчивости усугубляются. Аналогичным образом, в тех странах, где нет стандартных лечебных рекомендаций, антибиотики часто назначаются врачами и ветеринарами избыточно и используются населением сверх меры.

\n

\nВ отсутствие неотложных мер на нас начнет надвигаться пост-антибиотическая эра, когда распространенные инфекции и незначительные травмы вновь могут стать смертельными.

\n

Профилактика и борьба

\n

\nУстойчивость к антибиотикам набирает темпы из-за их неправильного и чрезмерного использования, а также слабой профилактики инфекций и борьбы с ними. Меры к ослаблению последствий устойчивости и ограничению её распространения можно принимать на всех уровнях общества.

\n

Население

\n

\nДля предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним индивидуумы могут:

\n

\n
• принимать антибиотики только по назначению квалифицированного работника здравоохранения;
\n
• никогда не требовать антибиотиков, если, по словам медработника, в них нет необходимости;
\n
• всегда соблюдать рекомендации медработника при использовании антибиотиков;
\n
• никогда не давать свои антибиотики другим лицам или не использовать оставшиеся антибиотики;
\n
• предотвращать заражение в соответствии с «Пятью важнейших принципов безопасного питания», регулярно моя руки, соблюдая гигиену во время приготовления пищи, избегая тесного контакта с больными, практикуя более безопасный секс и своевременно делая прививки.
\n

\n

Лица, формирующие политику

\n

\nДля предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним лица, формулирующие политику, могут:

\n

\n
• обеспечить принятие действенного национальный плана действий против устойчивости к антибиотикам;
\n
• улучшать эпиднадзор за устойчивыми к антибиотикам инфекциями;
\n
• усиливать меры политики, программы и осуществление мер профилактики инфекций и борьбы с ними;
\n
• регулировать и поощрять надлежащее использование качественных препаратов и обращение с ними;
\n
• предоставлять информацию о последствиях устойчивости к антибиотикам.
\n

\n

Медработники

\n

\nДля предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним медработники могут:

\n

\n
• предотвращать инфекции, обеспечивая чистоту своих рук, инструментов и окружающей среды;
\n
• назначать и отпускать антибиотики только в случаях, когда в них есть необходимость, в соответствии с действующими лечебными инструкциями.
\n
• информировать группы по эпиднадзору об инфекциях с устойчивостью к антибиотикам;
\n
• беседуйте с пациентами о том, как правильно принимать антибиотики, об устойчивости к антибиотикам и об опасности их неправильного использования;
\n
• говорите пациентам, как предотвращать инфекции (например, делая прививки, моя руки, практикуя более безопаснй секс и закрывая нос и рот при чихании).
\n

\n

Индустрия здравоохранения

\n

\nДля предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним индустрия здравоохранения может:

\n

\n
• инвестировать средства в научные исследования и разработку новых антибиотиков, вакцин, средств диагностики и других инструментов.
\n

\n

Сельскохозяйственный сектор

\n

\nДля предотвращения распространения устойчивости к антибиотикам и борьбы с ним сельскохозяйственный сектор может:

\n

\n
• вводить антибиотики в организм животных лишь под ветеринарным надзором;
\n
• не использовать антибиотики для стимулирования роста или профилактики болезней у здоровых животных.
\n
• вакцинировать животных с целью сокращения потребности в антибиотиках и использовать альтернативы антибиотикам, когда они существуют;
\n
• продвигать и применять надлежащую практику на всех этапах производства и переработки пищевых продуктов животного и растительного происхождения;
\n
• повышать биобезопасность на фермах и предотвращать инфекции, улучшая гигиену и благополучие животных.
\n

\n

Недавние изменения

\n

\nХотя в настоящее время ведется разработка некоторых антибиотиков, ни один из них, как ожидается, не будет эффективен против наиболее опасных форм бактерий с устойчивостью к антибиотикам.

\n

\nС учетом легкости и частоты поездок, совершаемых сегодня людьми, устойчивость к антибиотикам является глобальной проблемой, которая требует усилий всех стран и многих секторов.

\n

Последствия

\n

\nВ тех случаях, когда инфекции не поддаются более лечению антибиотиками первой линии, надлежит использовать более дорогие препараты. Из-за большей продолжительности болезней и лечения, часто в больницах, возрастают медицинские расходы, а также экономическое бремя, которое ложится на семьи и общество.

\n

\nУстойчивость к антибиотикам ставит под угрозу достижения современной медицины. В отсутствие эффективных антибиотиков для профилактики и лечения инфекций значительно возрастает риск трансплантации органов, химиотерапии и хирургических операций, например кесарева сечения.

\n

Ответные меры ВОЗ

\n

\nРешение проблемы устойчивости к антибиотикам является для ВОЗ важным приоритетом. В мае 2015 г. Всемирная ассамблея здравоохранения утвердила Глобальный план действий по устойчивости к противомикробным препаратам, включающий и устойчивость к антибиотикам. Глобальный план действий направлен на обеспечение профилактики и лечения инфекционных болезней с помощью безопасных и эффективных лекарств.

\n

\nГлобальным планом действий по устойчивости к противомикробным препаратам поставлены 5 стратегических задач:

\n

\n
• повысить информированность и понимание устойчивости к противомикробным препаратам;
\n
• усилить эпиднадзор и научные исследования;
\n
• сократить число случаев заражения;
\n
• оптимизировать использование противомикробных препаратов;
\n
• обеспечить устойчивые инвестиции на цели противодействия устойчивости к противомикробным препаратам.
\n

\n

\nСобравшиеся на сессии Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций в Нью-Йорке в сентябре 2016 г. главы государств приняли обязательство развернуть широкую и координированную деятельность по борьбе с глубинными причинами устойчивости к антибиотикам в ряде секторов, особенно в области охраны здоровья человека и животных, а также сельского хозяйства. Государства-члены подтвердили свою решимость разработать национальные планы действий по борьбе с этим явлением, взяв за основу глобальный план действий. ВОЗ оказывает государствам-членам поддержку по подготовке их национальных планов действий по решению проблемы устойчивости к противомикробным препаратам.

\n

\nВОЗ реализует несколько инициатив, направленных на решение проблемы устойчивости к противомикробным препаратам:

\n

Всемирная неделя правильного использования антибиотиков

\n

\nЭта глобальная многолетняя кампания проводится ежегодно в ноябре начиная с 2015 г. под девизом «Антибиотики: используйте осторожно!» В рамках тематической недели проводятся многочисленные мероприятия.

\n

Глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS)

\n

\nДанная система, функционирование которой обеспечивает ВОЗ, базируется на стандартизированном подходе к сбору, анализу и обмену данными, касающимися устойчивости к противомикробным препаратам, в глобальном масштабе. Эти данные используются для принятия решений на местном, национальном и региональном уровнях.

\n

Глобальное партнерство по научным исследованиям и разработке антибиотиков (GARDP)

\n

\nЭта совместная инициатива ВОЗ и Инициативы по лекарственным средствам против забытых болезней стимулирует исследования и разработки на основе государственно-частных партнерств. К 2023 г. Партнерство планирует разработать и вывести на рынок до четырех новых лекарственных средств за счет совершенствования существующих антибиотиков и ускоренного создания новых антибиотиков.

\n

Межучрежденческая координационная группа по устойчивости к противомикробным препаратам (IACG)

\n

\nГенеральный секретарь Организации Объединенных Наций учредил Группу для повышения согласованности действий международных организаций и обеспечения эффективности глобальных усилий по устранению этой угрозы безопасности здоровья. Группой совместно руководят заместитель Генерального секретаря ООН и Генеральный директор ВОЗ, в нее входят высокопоставленные представители соответствующих учреждений ООН и других международных организаций, а также эксперты из различных секторов.

«,»datePublished»:»2020-07-31T15:13:00.0000000+00:00″,»image»:»https://www.who.int/images/default-source/campaigns/resistance-antibiotics-jpg.jpg?sfvrsn=68a49229_0″,»publisher»:{«@type»:»Organization»,»name»:»World Health Organization: WHO»,»logo»:{«@type»:»ImageObject»,»url»:»https://www.who.int/Images/SchemaOrg/schemaOrgLogo.jpg»,»width»:250,»height»:60}},»dateModified»:»2020-07-31T15:13:00.0000000+00:00″,»mainEntityOfPage»:»https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/antibiotic-resistance»,»@context»:»http://schema.org»,»@type»:»Article»};

ЕРБ ВОЗ | Часто задаваемые вопросы

1. Что такое устойчивость к антибиотикам?

Устойчивость к антибиотикам – это естественный процесс, при котором у бактерий со временем развивается устойчивость к препаратам, применяемым для борьбы с ними.  По мере развития устойчивости эффективность лекарств постепенно снижается и в итоге теряется полностью.  Устойчивость к антибиотикам является последствием их использования, а нерациональное применение антибиотиков ускоряет ее возникновение.

2. Что представляет собой «ненадлежащее» использование антибиотиков?

Ненадлежащее (или нерациональное) использование антибиотиков – это применение их без необходимости, в течение слишком короткого промежутка времени, в слишком малых дозах, прием препаратов ненадлежащей эффективности или же против заболевания, которое данный препарат не лечит. Негативную роль играет как чрезмерное применение антимикробных препаратов, так и их применение в недостаточных дозах: чрезмерное применение, например излишнее назначение врачами антибиотиков, является распространенной проблемой в более богатых странах; недостаточное применение этих препаратов в связи с ненадлежащей их доступностью, несоблюдением правил их приема, плохим качеством препаратов наблюдается в основном в более бедных странах. В некоторых странах, например, однократные дозы антибиотиков могут быть приобретены без рецепта. На фоне экономических трудностей многие пациенты перестают принимать антибиотики, как только почувствуют себя лучше, что может произойти до того, как микробы были полностью уничтожены.

3. Связана ли устойчивость к антибиотикам только с их ненадлежащим использованием?

Ненадлежащее использование антибиотиков, несомненно, составляет часть общей проблемы, но устойчивость к антибиотикам гораздо шире. Так как устойчивость к антибиотикам – это естественный процесс, у всех микроорганизмом может в итоге развиться устойчивость к препаратам, которые использовались для борьбы с ними. Тем не менее, благодаря реализации национальных стратегий и рациональному использованию лекарств медицинскими работниками и пациентами, а также надлежащему использованию антибиотиков в ветеринарии и животноводстве в сочетании с проведением инфекционного контроля, можно значительно замедлить развитие и распространение устойчивости к антимикробным препаратам. 

4. Во что обходится обществу устойчивость к антибиотикам?

Не существует глобальных данных по тому, во что обходится устойчивость к антибиотикам, и во многих странах не проводилось оценок затрат для их собственного населения. Однако некоторые достоверные фактические данные имеются для ряда стран Европы и для Соединенных Штатов Америки.  В Европейском союзе 25 000 человек умирают ежегодно в результате инфекций, вызванных бактериями с множественной лекарственной устойчивостью, что, по оценкам, стоит системам здравоохранения 1,5 миллиарда евро ежегодно.  По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах лекарственно-устойчивые инфекции приводят к расходам на медицинскую помощь, составляющим более чем 20 млрд долл. США, а также более чем к 8 миллионам дополнительных дней, проведенных в стационаре.  Общий экономический ущерб обществу составляет более 35 млрд долл. США в год.

Устойчивость к антибиотикам является причиной как медицинского, так и финансового бремени.  Когда предпочтительный антибиотик (препарат первого ряда) не действует, необходимо использовать другие более дорогие антибиотики (препараты второго ряда).  По оценкам, противотуберкулезные препараты второго ряда в 50–100 раз дороже препаратов первого ряда, антибиотики второго ряда в 2–60 раз дороже антибиотиков первого ряда.

5. Почему ВОЗ прилагает такие серьезные усилия в борьбе против устойчивости к антибиотикам?

Устойчивость к антибиотикам не является новой проблемой и, по сути, – это естественный феномен.  Однако эта проблема становится все более опасной по мере того, как у все большего числа бактерий со все большей и вызывающей тревогу скоростью развивается устойчивость к препаратам, которые использовались для борьбы с ними.  Изобретение антибиотиков и других антимикробных препаратов изменило курс истории человечества, но сегодня их эффективность находится под угрозой.  Если не принять срочных ответных защитных мер, мир вступит в «постантибиотиковую эру», когда множество распространенных инфекций больше не будут поддаваться лечению и опять станут приводить к летальным исходам.

Поэтому ВОЗ призывает правительства, работников здравоохранения, гражданское общество и пациентов к срочным и согласованным действиям, направленным на замедление процесса возникновения и распространения устойчивости к лекарственным препаратам, чтобы ограничить ее воздействие сегодня и сохранить достижения в области медицины для будущих поколений.

6. Что предпринимает ВОЗ?

Возникновение устойчивости к антимикробным средствам вызывает растущую озабоченность, что было отражено в ряде резолюций, одобренных государствами-членами и давших начало ряду инициатив ВОЗ. В сентябре 2001 г. ВОЗ выпустила Глобальную стратегию по сдерживанию устойчивости к антибиотикам, которая включает большое число вмешательств для замедления процесса возникновения и снижения распространения устойчивости в самых различных условиях. С тех пор был достигнут дальнейший прогресс, которому способствовали проведение кампаний, консультаций экспертов, оценок риска, выпуск рекомендаций и усилия по созданию потенциала в рамках различных программ ВОЗ по борьбе с устойчивостью к антимикробным препаратам.

ВОЗ продолжает активно информировать правительства о необходимости контроля и мониторинга использования антибиотиков, проведения эпиднадзора за устойчивостью к антимикробным средствам, обеспечения четкого соблюдения положений стратегий по предупреждению и борьбе с инфекциями и введения в действие или обеспечения соблюдения законов, чтобы гарантировать сохранение эффективности антимикробных препаратов. Благодаря проведению Всемирного дня здоровья 2011 г., посвященного проблеме устойчивости к антимикробным средствам, ВОЗ привлекла широкое внимание к этой многогранной проблеме. В настоящий момент ВОЗ работает над объединением всех этих мероприятий в одну всеобъемлющую стратегию, чтобы снабдить государства-члены рекомендациями и инструментами для эффективной борьбы с устойчивостью к антимикробным препаратам на всех уровнях.

7. Что предпринимает ВОЗ в Европейском регионе?

В сентябре 2011 г. на сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в Баку (Азербайджан) представители 53 стран одобрили новый Европейский стратегический план действий по борьбе с устойчивостью к антибиотикам. Разработанный силами Европейского регионального бюро ВОЗ на основе новейших научных данных и широких консультаций с экспертами и руководителями, этот план действий опирается на плодотворные итоги Всемирного дня здоровья 2011 г., который был проведен под лозунгом “Не принять меры сегодня – нечем будет лечить завтра!”

В Европейском стратегическом плане действий по проблеме устойчивости к антибиотикам выделено семь ключевых областей для принятия мер, направленных на защиту здоровья жителей Европы. Эти области следующие:

• национальная многосекторальная координация усилий по сдерживанию устойчивости к антибиотикам;
• надзор за применением антибиотиков и устойчивостью к ним;
• стратегии рационального применения антибиотиков и усиление надзора за их использованием;
• инфекционный контроль в медицинских учреждениях;
• возникновение и распространение устойчивости к антибиотикам, применяемым в ветеринарии и сельском хозяйстве;
• инновации и научные исследования по разработке новых препаратов и технологий;
• информированность, безопасность пациентов и партнерство.

8. Что могут предпринять правительства?

Правительства могут взять на себя лидирующую роль, внедряя всеобъемлющие стратегии по предупреждению возникновения устойчивости к антибиотикам и обеспечивая, чтобы эти стратегии имели надлежащую ресурсную базу.

9. Что могут предпринять потребители?

Антибиотики являются драгоценным ресурсом для каждого жителя планеты. Мы должны охранять и ответственно использовать его как любое другое глобальное благо. Потребители могут внести свой вклад в борьбу с устойчивостью к антимикробным препаратам, используя антибиотики, только когда они назначены, и всегда доводя лечение до конца. Проведение пациентами только части курса лечения способствует развитию устойчивости к лекарствам. Для потребителей важно понимать, что антибиотики предназначены для борьбы с бактериальными инфекциями и не действуют против таких вирусных инфекций, как грипп или ОРВИ.

10. Что могут предпринять врачи?

Врачи могут подвергаться давлению со стороны пациентов и проводящих некорректный маркетинг фармацевтических компаний, вынуждающему их назначать лекарственные препараты, когда в этом нет необходимости. Важно, чтобы все работники здравоохранения, включая врачей, сопротивлялись этому давлению. Врачи должны объяснять своим пациентам, когда необходимо использовать антибиотики и другие антимикробные препараты, а когда нет. Кроме того, врачи могут проинформировать своих пациентов о том, как важно завершить полный курс лечения назначенными препаратами, а не прекращать лечение сразу же после того, как наступит улучшение.

11. Что могут предпринять фармацевты?

Роль фармацевтов особенно важна, так как в большинстве случаев именно они выдают антибиотики пациентам. Как и другие работники здравоохранения, фармацевты могут разъяснять  пациентам важность приема только тех препаратов, которые им прописаны, и завершения полного курса лечения.

12. Что могут сделать ветеринары и работники сельского хозяйства?

Больных животных тоже необходимо лечить, однако, как и в отношении людей, это лечение должно быть рациональным. Применение в обычном порядке антибиотиков на большом числе здоровых животных, например для стимуляции роста, скорее всего, приведет к возникновению и распространению бактерий, устойчивых к антимикробным препаратам, что в свою очередь вызовет возникновение устойчивых инфекций как у людей, так и у животных. Устойчивые микроорганизмы, носителями которых являются сельскохозяйственные животные, могут передаваться человеку через зараженные пищевые продукты, непосредственный контакт с животными или через окружающую среду, например, зараженную воду. Работники сельского хозяйства могут оказать содействие борьбе с устойчивостью к антимикробным средствам, усовершенствовав охрану здоровья сельскохозяйственных животных, обеспечив надлежащие санитарно-гигиенические условия и соблюдение норм и правил ведения сельского хозяйства. Ветеринары должны рационально назначать антибиотики, особенно те, что имеют первостепенное значение в медицине.

13. Что может предпринять фармацевтическая промышленность?

Исследования и разработки новых препаратов, включая лекарства, вакцины и новые диагностические средства, имеют жизненно важное значение для защиты будущих поколений. Создание вакцин для предупреждения бактериальных инфекций могло бы снизить необходимость в использовании антибиотиков. С другой стороны, по мере развития устойчивости к лекарственным препаратам, возникает потребность в новых лекарствах, а также в новых методах использования уже существующих. В настоящее время в процессе исследований и разработки находится очень немного новых антимикробных препаратов, средств диагностики или вакцин.  Например, из находящихся сейчас в разработке лекарств меньше 5% – новые антибиотики. Фармацевтическая индустрия должна работать совместно с партнерами, чтобы преодолеть барьеры, стоящие на пути исследований и разработки, и гарантировать широкий доступ к лекарствам, вакцинам и диагностическим средствам. Необходимо также иметь более качественные стимулы для содействия расширению исследований и разработки в этой жизненно важной области.

Чувствительность к антибиотикам посев на флору в ОН КЛИНИК Рязань, цена

Такая разновидность лабораторного исследования, как посев на чувствительность к антибиотикам, необходима прежде всего для того, чтобы определить, будут ли содержащие в своем составе антибиотик фармпрепараты эффективными для лечения той или иной патологии. Все болезнетворные микроорганизмы по отношению к такого рода препаратам могут быть разделены на три большие группы:

• устойчивые;
• условно устойчивые;
• чувствительные.

Логично, что для лечения человека от вызванных микроорганизмами — представителями первой группы – заболеваний содержащие в своем составе антибиотики фармпрепараты не будут эффективными. Для лечения патологий, которые были спровоцированы относящимися к третьей разновидности микроорганизмами, антибиотики будут высокоэффективными, тогда как для подавления жизнедеятельности условно устойчивых патогенных бактерий необходима будет ударная доза лекарства. Высевание флоры на чувствительность к антибиотикам позволяет выявить, какие именно по отношению к таким лекарствам микроорганизмы атакуют организм пациента.

Для чего доктор направляет сдать анализ на чувствительность к антибиотикам?

Интересно, что одни и те же микроорганизмы у разных пациентов совершенно по-разному могут реагировать на применение одного и того же фармпрепарата. Исследование микрофлоры на чувствительность к антибиотикам наглядно демонстрирует, что бездумно назначать одно и то же лекарство для лечения болезни у разных людей не всегда способствует их излечению. А ведь широко известно, что любой антибиотик – это не только эффективное для избавления от многих патогенных микроорганизмов средство. В перечень побочных эффектов от использования такого рода лекарств входят в первую очередь те из них, что спровоцированы гибелью «полезных» — необходимых для нормального функционирования различных систем организма – бактерий.

Для того, чтобы обезопасить себя от ситуации, в которой полезная микрофлора уничтожена вследствие применения антибиотика, а возбудителю патологии «хоть бы что», необходимо перед началом лечения сдать биоматериал на посев на чувствительность к антибиотикам.

Чаще всего сдача такого лабораторного анализа необходима для того, чтобы подобрать наиболее эффективную схему лечения какого-либо ЗППП. Впрочем, его проведение может предварять собой и лечение различных других заболеваний. Кроме того, анализ на чувствительность к антибиотикам может быть проведен для того, чтобы предотвратить развитие у болезнетворных микроорганизмов устойчивости к одному и тому же антибиотику – например, при проведении второго курса лечения одного и того же заболевания. Наконец, если на назначенный врачом препарат у пациента развивается аллергия, то для его замены может понадобиться это исследование.

Как проводится анализ на чувствительность к антибиотикам

Материал для исследования подбирается в зависимости от того, какая именно патология должна быть вылечена. Это могут быть экскременты или моча, мазки – из горла, уретры или влагалища, слюна, молоко матери и т.д. Полученные таким образом патогенные микроорганизмы высеваются на питательную среду и покрываются пропитанным соответствующим антибиотиком материалом. Не менее 15-16 часов этот «компресс» должен провести в термостате. По результатам исследования можно судить о том, насколько высокоустойчивы данные микроорганизмы к конкретно этому антибиотику. Впрочем, использование современных автоматических анализаторов существенно упрощает весь процесс и уменьшает его продолжительность.

Средняя длительность срока, который проходит с момента сдачи посева на чувствительность к антибиотикам до получения пациентом его результата, составляет 2-3 дня. Точная продолжительность этого времени зависит от того, какой именно метод исследования применяется.

Как правильно собрать материал для исследования флоры на чувствительность к антибиотикам

Есть определенные требования, соблюдение которых необходимо для того, чтобы лабораторное исследование было результативным:

• если необходимо сдать мочу на анализ, то в стерильную одноразовую емкость собирается ее средняя порция. Перед забором мочи необходимо тщательно подмыться. Впрочем, эти же требования актуальны и для забора мочи для ее обычного анализа;
• материнское молоко собирается перед тем, как женщина покормит малыша. При этом первые миллилитры молока из каждой груди просто сцеживаются, следующие же можно собрать для исследования;
• если в лабораторию нужно передать мазок из глотки, то перед забором биоматериала не следует есть в течение хотя бы 4 часов;
• перед тем, как сдать на анализ мазок из женских или мужских половых органов, а также сок простаты 2-3 дня воздержитесь от ведения половой жизни.

Вас интересует цена анализа на чувствительность к антибиотикам в Рязани в нашей частной клинике? Позвоните нам и задайте актуальные для Вас вопросы нашему администратору!

Посев на флору — Цены на процедуры в Москве

Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам – это микробиологический анализ высокой точности, проводящийся в условиях лаборатории. В благоприятную среду помещается биоматериал, в котором развиваются патогенные микроорганизмы. В настоящее время многие современные клиники предлагают такую услугу, в том числе и мы, «Доктор 2000».

Биоматериалом может быть не только микрофлора влагалища, но и мокрота, сперма, грудное молоко, желчь, секрет простаты. Этот анализ дает развернутую картину, имеет приемлемую стоимость и достаточно прост в выполнении. При помощи такого исследования специалист видит полную клиническую картину заболевания пациента, что дает ему возможность поставить правильный диагноз и определить, какую группу антибиотиков назначать для последующего лечения.

Фармакология не стоит на месте, и ассортимент антибиотиков велик, поэтому выделяют два основных способа определения чувствительности:
— к основному спектру антибиотиков;
— к развернутому спектру антибиотиков.

При помощи этой несложной процедуры происходит обнаружение таких микроорганизмов, как стафилококки, стрептококки, энтерококки, неферментирующие бактерии, энтеробактерии. Посев очень важен, так как лечащий врач должен непременно знать, какие именно антибиотики успешно справятся с течением болезни. Именно поэтому наличие аллергии на препарат не принесет должного результата.

Во время анализа просматривается, как биоматериал реагирует на тот или иной вид антибиотика, подавляются ли микроорганизмы предписанными дозами препарата или они остаются устойчивы к его воздействию. От этого во многом зависит правильный подход к локализации очага болезни.

Можно сделать вывод, что посев на флору необходим для установления возбудителя инфекции и подбора надлежащего препарата. Эта мера необходима для того, чтобы в случае нерезультативности предыдущего курса лечения выявить его причину.

Если в результатах вашего анализа вы видите латинскую букву R – это говорит о том, что биоматериал устойчив к действию антибиотика. Если же стоит буква S, значит, был проведен результативный курс лечения.

В заключении нужно отметить, что посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам – это лучшее исследование, которое можно провести для правильной постановки диагноза. Он является гарантом не только точной диагностики, но и определяет группу антибиотиков, которые хорошо воспринимает организм пациента.

Интермедикал | Определение чувствительности к антибиотикам

Антибактериальная терапия – наиболее широко применяемый метод лечения широкого спектра заболеваний. Это обусловлено высокой эффективностью и относительной безвредностью метода. Однако не всегда возможно сразу подобрать необходимые препараты.

Современная фармацевтика обеспечила врачей-специалистов обширным выбором антибактериальных препаратов. Зачастую для лечения одного и того же возбудителя находится более 3 различных препаратов. Подобрать наиболее эффективный в каждом конкретном случае поможет анализ на определение чувствительности к антибиотикам.

Анализ на определение чувствительности к антибиотикам применяется при лечении не только ЗППП, но и многих других инфекционных заболеваний. Лечение любого заболевания, при котором применяется антибактериальная терапия лучше начинать с определения чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам.

Для чего необходимо определение чувствительности к антибиотикам?

Проведение таких анализов необходимо по нескольким причинам:

• Определение наиболее эффективно действующего препарата;
• Исключение «привыкания» патогенных микроорганизмов к терапии;
• Замена препарата по причине неэффективности или аллергических реакций;
• Сокращения срока лечения.

Как любой вид лабораторных исследований, анализ на чувствительность к антибиоткам абсолютно безопасен и не вызывает дискомфорта или боли. У пациента проводят забор образца биоматериала, далее в лабораторных условиях проводятся исследования.

Методы определения чувствительности к антибиотикам

Методы определения чувствительности бактерий к антибиотикам делятся на 2 группы: диффузионные и методы разведения.

Определение чувствительности бактерий к антибиотикам: диффузионные методы с использованием дисков с антибиотиками с помощью Е-тестов методы разведения разведение в жидкой питательной среде (бульоне) разведение в агаре

При определении чувствительности диско-диффузионным методом на поверхность агара в чашке Петри наносят бактериальную суспензию определенной плотности (обычно эквивалентную стандарту мутности 0,5 по McFarland) и затем помещают диски, содержащие определенное количество антибиотика. Диффузия антибиотика в агар приводит к формированию зоны подавления роста микроорганизмов вокруг дисков. После инкубации чашек в термостате при температуре 35^о-37^оС в течение ночи учитывают результат путем измерения диаметра зоны вокруг диска в миллиметрах. Метод дисков — качественный и позволяет оценить, чувствителен или устойчив микроб к препарату.

На основании получаемых количественных данных (диаметра зоны подавления роста антибиотика или значения МПК) микроорганизмы подразделяют на чувствительные, умеренно резистентные и резистентные. Для разграничения этих трех категорий чувствительности (или резистентности) между собой используют так называемые пограничные концентрации (breakpoint) антибиотика (или пограничные значения диаметра зоны подавления роста микроорганизма).

Пограничные концентрации не являются неизменными величинами. Они могут пересматриваться, в зависимости от изменения чувствительности популяции микроорганизмов. Разработкой и пересмотром критериев интерпретации занимаются ведущие специалисты (химиотерапевты и микробиологи), входящие в специальные комитеты. Одним из них является Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee for Clinical Laboratory Standards — NCCLS). В настоящее время стандарты NCCLS признаны в мире и используются как международные для оценки результатов определения чувствительности бактерий при многоцентровых микробиологических и клинических исследованиях.

Существуют два подхода к интерпретации результатов определения чувствительности: микробиологический и клинический. Микробиологическая интерпретация основана на анализе распределения значений концентраций антибиотика, подавляющих жизнеспособность бактерий. Клиническая интерпретация основана на оценке эффективности антибактериальной терапии.

Чувствительные микроорганизмы (susceptible)

Клинически к чувствительным относят бактерии (с учетом параметров, полученных in vitro), если при лечении стандартными дозами антибиотика инфекций, вызываемых этими микроорганизмами, наблюдают хороший терапевтический эффект.

При отсутствии достоверной клинической информации подразделение на категории чувствительности базируется на совместном учете данных, полученных in vitro, и фармакокинетики, т.е. на концентрациях антибиотика, достижимых в месте инфекции (или в сыворотке крови).

Резистентные микроорганизмы (resistant)

К резистентным (устойчивым) относят бактерии, когда при лечении инфекции, вызванной этими микроорганизмами, нет эффекта от терапии даже при использовании максимальных доз антибиотика. Такие микроорганизмы имеют механизмы резистентности.

Микроорганизмы c промежуточной резистентностью (intermediate)

Клинически промежуточную резистентность у бактерий подразумевают в случае, если инфекция, вызванные такими штаммами, может иметь различный терапевтический исход. Однако лечение может быть успешным, если антибиотик используется в дозировке, превышающей стандартную, или инфекция локализуется в месте, где антибактериальный препарат накапливается в высоких концентрациях.

С микробиологической точки зрения к бактериям с промежуточной резистентностью относят субпопуляцию, находящуюся в соответствии со значениями МПК или диаметра зон, между чувствительными и резистентными микроорганизмами. Иногда штаммы с промежуточной резистентностью и резистентные бактерии объединяют в одну категорию резистентных микроорганизмов.

Необходимо отметить, что клиническая интерпретация чувствительности бактерий к антибиотикам является условной, поскольку исход терапии не всегда зависит только от активности антибактериального препарата против возбудителя. Клиницистам известны случаи, когда при резистентности микроорганизмов, по данным исследования in vitro, получали хороший клинический эффект. И наоборот, при чувствительности возбудителя может наблюдаться неэффективность терапии.

В определенных клинических ситуациях, когда недостаточно результатов исследования чувствительности обычными методами, определяют минимальную бактерицидную концентрацию.

Минимальная бактерицидная концентрация (МБК) — наименьшая концентрация антибиотика (мг/л или мкг/мл), которая при исследовании in vitro вызывает гибель 99,9% микроорганизмов от исходного уровня в течение определенного периода времени.

Минимальная бактерицидная концентрация (МБК) — это наименьшая концентрация антибиотика (мг/л или мкг/мл), которая при исследовании in vitro вызывает гибель 99,9% микроорганизмов от исходного уровня в течение определенного периода времени

Значение МБК используют при терапии антибиотиками, обладающими бактериостатическим действием, или при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии у особой категории больных. Частными случаями для определения МБК могут быть, например, бактериальный эндокардит, остеомиелит или генерализованные инфекции у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

В заключение хотелось бы отметить, что на сегодняшний день не существует методов, которые позволили бы с абсолютной достоверностью прогнозировать клинический эффект антибиотиков при лечении инфекционных болезней. Однако, данные результатов определения чувствительности могут служить хорошим ориентиром клиницистам для выбора и коррекции антибактериальной терапии.

 

Таблица 1. Критерии интерпретации чувствительности бактерий

Категория чувствительности микроорганизма Микробиологическая характеристика Клиническая характеристика Чувствительный Не имеет механизмов резистентности Терапия успешна при использовании обычных доз С промежуточной резистентностью Субпопуляция, находящаяся между чувствительной и резистентной Терапия успешна при использовании максимальных доз или при локализации инфекции в местах, где антибиотик накапливается в высоких концентрациях Резистентный Имеет механизмы резистентности Нет эффекта от терапии при использовании максимальных доз

Что может служить образцом для проведения исследований?

Образец биоматериала определяется в зависимости от возбудителя заболевания. Могут использоваться:

• Слюна;
• Моча;
• Соскоб;
• Грудное молоко;
• Секрет простаты;
• Мазок из цервикального канала;
• Мазок из уретры;
• Мазок с задней стенки глотки;
• Мазок из носа;
• Сперма.

Как подготовиться к проведению анализа?

Особой подготовки не требуется. Следует только выполнить несколько правил, для получения наиболее эффективного результата.

Определение чувствительности к антибиотикам поможет определить антибактериальные препараты, подходящие именно Вам. Обеспечат эффективное лечение, исключат случаи рецидива, уменьшат срок лечения.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!

Помните определить диагноз и правильно назначить лечение может только врач.

Анализ на устойчивость к антибиотикам

Анализ на устойчивость к антибиотикам помогает правильно подобрать препарат для лечения и существенно повысить эффективность терапии. По результатам проведенного исследования врач составляет антибиотикограмму — список лекарств, к которым чувствителен или не чувствителен исследуемый микроорганизм. Единицей измерения является минимальное количество антибиотика, необходимого для устранения возбудителя.

Все микроорганизмы чувствительны к какой-либо группе антибиотиков. В зависимости от устойчивости к лекарствам, микробы делятся на три группы:

• чувствительные — гибнут под воздействием обычных доз;
• умеренно-устойчивые — погибают при приеме максимальных доз препаратов;
• устойчивые штаммы — выживают даже при максимальных количествах антибиотика.

Чтобы определить, какие антибиотики успешно справятся с бактериями-возбудителями заболевания, необходимо сдать посев.

Посев мочи

Посев мочи на устойчивость к лекарственным препаратам обычно сдают при диагностике мочеполовых инфекций, приводящих к возникновению цистита, уретрита, пиелонефрита. Показаниями к проведению исследования являются:

• болезненные мочеиспускания,
• поясничные боли,
• нарушения мочеиспускания,
• изменения в результатах общих анализов мочи.

Для анализа на устойчивость к антибиотикам нужно собрать утреннюю порцию мочи в стерильную емкость. Перед сбором биоматериала необходимо провести гигиенические процедуры. При таком способе забора, моча содержит максимальную концентрацию микроорганизмов. Если за несколько дней перед сдачей анализов пациент принимал лекарства, результат может быть ложноотрицательным. Об этом следует заранее предупредить врача.

Образец подвергают двум видам анализов. Первый помогает определить возбудителя инфекции, второй — уровень его чувствительности к тем или иным антибиотикам.

Посев крови

Анализ крови берут из вены. Биоматериал помещают в специальную стерильную бутыль, в которой создана питательная среда для бактерий. В первую очередь устанавливают типы микроорганизмов в образце, а затем проводят исследование на их чувствительность к лекарствам.

Результаты бактериологического посева крови могут быть следующими:

• нет роста бактерий — кровь стерильна;
• чистый рост — означает наличие одного вида микроорганизмов, например, при сепсисе;
• смешанный рост — из образца крови было выделено более одного вида микробов.

Результаты анализов на устойчивость к антибиотикам передают врачу. Он принимает решение о назначении тех или иных лекарств для терапии выявленной болезни.

Чтобы сдать анализы в нашей лаборатории, выбирайте нужный профиль и записывайтесь любым удобным способом — через интернет-регистратуру или по телефонам. Подробности о действующих скидках и акциях уточняйте у администраторов.

В нашей лаборатории действуют доступные цены на все исследования. Например, выгодно заказать оформление мужского или женского генетического паспорта здоровья. Вместе с документом Вы получаете заключение опытного генетика.

Все статьи

Что нужно знать о тесте на чувствительность к антибиотикам

‌Ваш врач может назначить тест на чувствительность к антибиотикам, чтобы найти лучшее лечение для вас, когда у вас есть инфекция. Это помогает определить подходящий антибиотик и дозировку, необходимую для лечения вашей инфекции. Вот что вам нужно знать.

Почему проводится тестирование на чувствительность к антибиотикам?

‌ Тестирование на чувствительность к антибиотикам часто проводится, когда у вас есть инфекция, которая может быть устойчивой к антибиотикам.Это означает, что антибиотики менее эффективны или не влияют на определенные бактерии. Это затрудняет лечение бактериальных инфекций и болезней.

Вот некоторые инфекции, которые могут быть устойчивыми к антибиотикам или трудно поддающимися лечению: ‌

• Туберкулез
• Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA)
• Salmonella typhi или брюшной тиф
• Clostridioides difficile или C.
• Пневмония

Ежегодно регистрируется почти 3 миллиона устойчивых к антибиотикам инфекций.От этих инфекций умирает более 35 000 человек. ‌

Тестирование на чувствительность к антибиотикам может помочь найти подходящие методы лечения этих устойчивых к антибиотикам инфекций и предотвратить дальнейшие осложнения.

Что вызывает устойчивость к антибиотикам?

Антибиотики — это лекарства, уничтожающие бактерии. Многие антибиотики предназначены для лечения конкретных бактериальных инфекций. ‌

Со временем, когда антибиотики стали использоваться все чаще и чаще, многие бактерии адаптировали свой генетический код для борьбы.Устойчивые бактерии не убивают антибиотики. Они выживают, чтобы размножаться и могут передавать свою устойчивость другим бактериям. ‌

Чрезмерное и неправильное употребление антибиотиков также может привести к тому, что бактерии станут устойчивыми к антибиотикам. Чтобы предотвратить устойчивость к антибиотикам, имейте в виду следующее: ‌

Принимайте антибиотики только при необходимости. На болезни, вызванные вирусами, такие как простуда или грипп, антибиотики не действуют.

Принимайте антибиотики точно так, как прописал врач. Даже если вы чувствуете себя лучше, важно принимать все прописанные вам антибиотики.

Не принимайте остатки антибиотиков. Антибиотики нельзя использовать для лечения всех бактериальных инфекций. Вы должны принимать только те антибиотики, которые специально прописаны для лечения инфекции.

Старайтесь избегать бактериальных инфекций пищевого происхождения . Во время готовки мойте руки и перед употреблением убедитесь, что вся ваша еда приготовлена ​​безопасно.

Регулярно мойте руки. Держите руки в чистоте, чтобы избежать многих бактериальных инфекций. ‌

Если у вас резистентная к антибиотикам инфекция, вылечить ее может быть сложно. У вас могут быть более серьезные побочные эффекты, и восстановление может занять больше времени. Тест на чувствительность к антибиотикам может помочь вашему врачу подобрать вам более эффективное лечение.

Чего можно ожидать от теста на чувствительность к антибиотикам?

Ваш врач возьмет образец из инфицированной области вашего тела. ‌

‌‌Существуют различные виды образцов, которые могут быть взяты для теста:

• Посев крови
• Посев мочи
• Посев из раны
• Посев мокроты. Они требуют, чтобы вы откашлялись от мокроты в чашку или взяли мазок на посев из носа.
• Посев из горла. Им нужен тампон для взятия пробы с задней стенки горла и миндалин.

Как только образец будет собран, ваш врач отправит его в лабораторию для анализа. Образец будет использоваться для выращивания колоний бактерий, которые затем будут подвергнуты воздействию различных антибиотиков.

Что показывает тест на чувствительность к антибиотикам?

Результаты теста на чувствительность к антибиотикам дают вашему врачу информацию о том, как бактерии, вызывающие вашу инфекцию, реагируют на различные антибиотики. Это позволит им узнать, какое лечение наиболее эффективно и которое следует назначить.

Существует три возможных результата теста на чувствительность к антибиотикам:

Чувствительный. Антибиотик, который был протестирован, был эффективен в остановке роста и уничтожении бактерий, вызвавших вашу инфекцию. Ваш врач, скорее всего, пропишет вам антибиотик, так как он сможет легко уничтожить бактерии.

Средний . Антибиотик был эффективен в остановке роста бактерий при более высокой дозе. Ваш врач назначит промежуточный антибиотик, если нет чувствительных.Вам придется принимать больше этого антибиотика, чтобы он подействовал.

‌ Устойчивый. Антибиотик оказался неэффективным в уничтожении бактерий, вызвавших инфекцию в вашем организме. Для лечения вам понадобится другой антибиотик. Вашему врачу нужно будет подобрать антибиотик, эффективный для лечения вашей инфекции. Если будет обнаружена устойчивость к нескольким антибиотикам, возможно, вам придется принять комбинацию антибиотиков.

Если у вас есть вопросы по результатам теста на чувствительность к антибиотикам или по антибиотикам в целом, поговорите со своим врачом.

Восприимчивые, промежуточные и устойчивые — интенсивность действия антибиотиков

Dtsch Arztebl Int. 2008 сен; 105 (39): 657–662.

Обзорная статья

, Prof. Dr. med., ^{*, 1} , PD Dr. med., ² , Prof. Dr. med., ³ , Prof. Dr. med., ⁴ и проф. Д.м.н. ⁵

Арне Rodloff

¹ Institut für Medizinische Mikrobiologie унд Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig

Торстен Bauer

² ГЕЛИОС-клиники Эмиль фон Беринг, Lungenklinik Heckeshorn Klinik für Pneumologie, Берлин

Сантьяго Ewig

³ Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Augusta-Kranken-Anstalt Bochum GmbH, Bochum

Peter Kujath

⁴ Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus 9012- Kranken-Holstein, Campus 913lübeck

Notfallmedizin, Evangelische Krankenhausgemeinschaft Хёрн Я Кастроп-Рауксель гГмбЙ, Хёрн

¹ Institut für Medizinische Mikrobiologie унд Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig

² ГЕЛИОС-клиника Эмиль фон Беринг, Lungenklinik Heckeshorn Klinik für Pneumologie, Берлин

³ Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Augusta-Kranken-Anstalt Bochum GmbH, Bochum

⁴ Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

⁵ Klinikstücken, Evropische Kliniks, Evropische Klinik, Evrop. , Herne

* Institut für Medizinische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig, Liebigstr.24, 04103 Лейпциг, Германия, ed.gizpiel-inu.nizidem@rca

Поступило в редакцию 16 ноября 2007 г .; Принято к печати 13 мая 2008 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Введение

На сегодняшний день устойчивость к возбудителям инфекционных заболеваний оценивается по самым разным критериям в разных странах. Таким образом, опубликованные данные о резистентности часто не поддаются содержательному сравнению. В Германии разные лаборатории потенциально могут сообщать разные результаты для идентичных микроорганизмов, поскольку не существует единой системы классификации.Эта ситуация неудовлетворительна.

Методы

Выборочный обзор литературы и оценка отчетов комитетов.

Результаты

Новый стандарт ISO 20776 для определения резистентности инфекционных агентов и согласованная система оценки Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний обеспечивают новую основу для тестирования чувствительности. Разделение инфекционных агентов на «чувствительные», «промежуточные» или «устойчивые» к определенным антибиотикам станет более надежным и будет единообразным по всей Европе.

Обсуждение

Для ряда антибиотиков критерии оценки инфекционных агентов как «чувствительные», «промежуточные» или «устойчивые» изменятся. Сопоставимость с более ранними данными о сопротивлении будет нарушена. Однако новые критерии оценки отражают современные знания о фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных веществ.

Ключевые слова: анализ устойчивости , антибиотик, фармакокинетика, средство для диагностики in vitro, бактериологическое тестирование

В микробиологической лаборатории идентифицированные инфекционные организмы обычно проверяются на степень устойчивости к различным противоинфекционным веществам с целью предотвращения применение неэффективных методов лечения.Лечащий врач обычно информируется о результатах теста с отчетом, в котором активность отдельных препаратов против изолированного организма классифицируется по одному из трех терминов: «чувствительный» (более ранний термин: «чувствительный»), «промежуточный» и « стойкий. » Эта информация может использоваться для оптимизации лечения отдельного пациента, в то время как в совокупности данные этого типа могут использоваться для формирования картины степени устойчивости к каждому лекарству в популяции в целом. Последнее, в свою очередь, является важным критерием при выборе антибиотиков для начального («эмпирического») лечения инфекционных заболеваний (1, 2).Как будет описано в этой статье, система классификации эффективности антибиотиков была недавно изменена, чтобы позволить выявить больше механизмов резистентности и лучше учесть недавние открытия в фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных химиотерапевтических агентов. Также повысилась степень достоверности оценки.

В этой обзорной статье будут описаны основные элементы определения лекарственной устойчивости инфекционных организмов и будут указаны основные изменения, которые были недавно внесены в попытке унифицировать критерии оценки по всей Европе.Он основан на выборочном обзоре соответствующей литературы и представляет собой отчет о результатах рабочих заседаний трех соответствующих комитетов: целевой группы CEN / ISO (Европейский комитет по стандартизации / Международной организации по стандартизации), подкомитета DIN по химиотерапевтическим препаратам. методы тестирования и EUCAST (Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам).

Определение микробной чувствительности

Важной задачей медицинской микробиологии является фенотипическое тестирование in vitro антимикробных веществ на их эффективность против инфекционных организмов.Для этого были разработаны различные тесты. Так, например, бактерицидная активность антибиотиков может быть описана исследованием бактерицидной кинетики или определением минимальной бактерицидной концентрации конкретного антибиотика против конкретного бактериального штамма (3, 4). Такие тесты обычно обеспечивают базовую характеристику взаимодействий между веществом и микроорганизмом.

Данных о минимальной ингибирующей концентрации (МИК) различных антибиотиков, используемых против обнаруженного организма, обычно достаточно для оценки терапевтических возможностей.МПК определяется как минимальная концентрация антибиотика, которая едва ли может предотвратить дальнейший рост инфекционного организма in vitro. Методы тестирования должны быть стандартизированы для обеспечения воспроизводимости результатов, поскольку такие параметры, как питательная среда, размер инокулята микроорганизмов, а также температура и продолжительность инкубации могут влиять на результат (5). В Германии подкомитет по химиотерапевтическим методам тестирования Комитета медицинских стандартов (Normenausschuss Medizin, NAMed), подразделения Немецкого института стандартизации (Deutsches Institut für Normung, DIN), посвятил себя этой задаче более 40 лет.Тем не менее, в Германии используются и другие стандартизированные методы, а именно методы Института клинических лабораторных наук (CLSI) США, ранее известного как Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS). За последние 3 года по инициативе DIN была разработана и утверждена Международная организация по стандартизации (ISO 20776-1) (6) норма, которая теперь считается действующей во всем мире. Разведение микробуйонов было выбрано в качестве эталонного метода для определения МИК ().Также была утверждена еще одна норма ISO, касающаяся критериев качества для производных процедур тестирования (ISO 20776-2) (7). Эта норма была необходима, потому что вместо определения MIC часто выполняются другие автоматизированные и упрощенные тесты, особенно по причинам стоимости.

Таблица 1

Схематическое изображение планшета для микротитрования для определения минимальных ингибирующих концентраций (МИК)

25 8231 0,25 9023 9023 1 9023 9023 Cef309125 9030 16125 9030 GC2 9030 2 4

	мг / л	мг / л	09 мг / л	мг / л	мг / л	мг / л	мг / л	мг / л
Ампициллин	0,5	1	2	4	8	16	32
Ампициллин / сульбактам	0,5	0,5	2	1	32
Пиперациллин / тазобактам	0,5 / 2	1	2	4	8	16	32	64	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Цефотаксим	0,125	0,25	0,5 1
Имипенем	0,125	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Гентамицин	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Доксициклин	0,125	0,25	0,5 1
Котримоксазол	1	2	4	8	16	32	64	128
Ципрофлоксацин 0.03	0,06	0,125	0,25	0,5	1	2	4
Левофлоксацин	0,03	0,06	9023 0,125
Моксифлоксацин	0,03	0,06	0,125	0,25	0,5	1	2	4

9000 конкретный результат антибиотикорезистентного антибиотика. выражается как концентрация в мг / л.Эта информация вместе с известными фармакокинетическими свойствами вещества может использоваться для оценки предполагаемой степени терапевтической эффективности лекарственного средства. В отдельных случаях могут учитываться дополнительные особенности пациента. Однако это требует знания соответствующей фармакокинетики. В целях упрощения введена стандартизированная схема оценки на основе пороговых значений, в которой степень эффективности лекарственного средства характеризуется как «чувствительная», «промежуточная» или «устойчивая» в зависимости от значения МПК.В соответствии с новым стандартом ISO 20776-1, действующим во всем мире, эти термины определены следующим образом:

• Чувствительность (и): Считается, что бактериальный штамм чувствителен к данному антибиотику, когда он ингибируется in vitro концентрацией этого препарата, которая связана с высокой вероятностью терапевтического успеха.

• Промежуточное звено (i): Чувствительность бактериального штамма к данному антибиотику считается промежуточной, если она ингибируется in vitro концентрацией этого лекарства, которая связана с неопределенным терапевтическим эффектом.

• Устойчивый (r): Бактериальный штамм считается устойчивым к данному антибиотику, если он ингибируется in vitro концентрацией этого лекарственного средства, которая связана с высокой вероятностью терапевтической неудачи.

Различные обстоятельства могут потребовать корректировки значений контрольной точки, например, изменение обычной дозировки препарата или появление новых механизмов устойчивости. Классификация «промежуточное звено» означает, что организм может быть легко удален из частей тела, которые легко доступны для лекарства, например.g., мочевыводящие пути, в то время как один и тот же антибиотик может быть недостаточно эффективным против одного и того же организма, если он находится на других участках, например, в мозговых оболочках. Если должны использоваться препараты, эффективность которых против инфекционного организма была лишь промежуточной, то необходимо дозировать. Эта категория также служит «буферной зоной» для предотвращения флуктуирующей интерпретации результатов испытаний как чувствительных в одни моменты и устойчивых в другие просто из-за незначительных случайных изменений в условиях тестирования.

Определение точки останова

Пороговые значения определяются на основе большого количества данных. Для каждого вещества необходимо учитывать как минимум следующую информацию:

• Показания

• Дозировка

• Фармакокинетика

  Фармакодинамика

• Токсичность, зависящая от концентрации

• Результаты клинические испытания

• Анализ случаев терапевтической неэффективности.

Отдельные антибиотики иногда используются по очень широкому кругу показаний, от инфекций мочевыводящих и дыхательных путей до внутрибрюшных инфекций (8). Однако концентрации антибиотиков могут сильно различаться в разных тканях и органах, что затрудняет определение терапевтических пороговых значений. Если с течением времени появляются новые индикации, может потребоваться пересмотр значений точки останова. Многие антибиотики можно использовать в разных дозах (9).Категория «промежуточный» была разработана для того, чтобы учесть этот факт, среди прочего. Следовательно, инфекционные организмы, чувствительность которых к определенному лекарственному средству была оценена как промежуточная, должны лечиться высокой дозой этого лекарственного средства.

Важные элементы фармакокинетики включают период полувыведения лекарственного средства, степень его связывания с белками и временную динамику концентрации лекарственного средства в различных тканях организма. В настоящее время данные, полученные от людей, экстраполируются на большие группы людей с помощью моделирования методом Монте-Карло, чтобы получить более точное представление об индивидуальных различиях (10).Эти симуляции служат для стохастической оценки сложных распределений.

Важными элементами фармакодинамики являются следующие:

• Распределение МИК для инфекционных организмов в зоне показания препарата

• МИК по сравнению с минимальной бактерицидной концентрацией

• Кинетика микробной гибели

• Эффекты инокулята

• Данные экспериментов на животных.

МИК для конкретного вида инфекционного организма часто демонстрирует бимодальное распределение, при котором так называемые штаммы дикого типа без каких-либо механизмов устойчивости к препарату имеют низкие значения МИК, характерные для данного вида, в то время как устойчивые штаммы имеют заметно более высокие значения МИК (). Однако одно только распределение МИК не является верным признаком клинического успеха или неудачи. Чтобы правильно установить значения контрольной точки, необходимо учитывать комбинацию моделирования Монте-Карло (фармакокинетика) и данных экспериментов на животных (фармакодинамика) (11).Клинические испытания позволяют анализировать взаимосвязь между значениями МИК инфекционных организмов и клиническими и микробиологическими результатами лечения (12).

Распределение значений MIC для изолятов E. coli, культивированных из образцов пациентов в клинике Лейпцигского университета в 2006 г. (n = 2224). Рейтинги EUCAST (которые уже были опубликованы для этого набора данных) обозначены цветными границами: красный = r, желтый = i, зеленый = s. Бимодальное распределение можно увидеть, в частности, для пенициллинов (например, пенициллинов).g., дикие типы для пиперациллина до МИК = 8 мг / л, устойчивые штаммы, начиная с МИК = 16 мг / л), котримоксазол (дикие типы до МИК = 8 мг / л, устойчивые штаммы, начиная с МИК = 128 мг / л). L) и хинолоны (например, дикие типы ципрофлоксацина до МИК = 0,25 мг / л, штаммы с клинически значимыми механизмами устойчивости, начиная с МИК = 4 мг / л).

Ввиду большого количества и большого разнообразия данных, которые необходимо учитывать, очевидно, что установка пороговых значений — это не точная наука, а, скорее, задача, в которой аргументы должны быть сопоставлены друг с другом и должны быть назначены вещества. их надлежащие места в существующем массиве точек останова.Поэтому неудивительно, что разные организации, взявшие на себя эту задачу, достигли разных результатов. Таким образом, организм, классифицированный как восприимчивый в США по критериям CLSI, возможно, может быть классифицирован как устойчивый в Германии по критериям DIN 58940.

Корректировка пороговых значений в Европе

В Германии подкомитет по химиотерапевтическим методам тестирования Немецкого института стандартизации (Deutsches Institut für Normung, DIN) установил контрольные точки, необходимые для трехсторонней классификации.Они были опубликованы в Дополнении 1 к DIN 58940-4 и обновлялись по мере необходимости (13). Помимо подкомитета DIN, в Европе есть и другие активные группы, которые опубликовали контрольные точки, иногда с заметными различиями между ними. Это неудачное положение дел привело к тому, что Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) учредило Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам (EUCAST), задача которого — стандартизировать контрольные точки по всей Европе.Исполнительный комитет EUCAST опубликовал единые европейские контрольные точки для оценки значений МПК основных антибиотиков; их можно загрузить из Интернета по адресу http: /www.escmid.org/sites/index_f.aspx? par = 2.4 (). Кроме того, EUCAST заключил соглашение с Европейским агентством по оценке лекарственных средств (EMEA), согласно которому он будет участвовать в процессе утверждения новых противомикробных препаратов. Контрольные точки будут указаны в информационных листах врачей, которые будут распространяться по всей Европе.

Таблица 2

Назначение пороговых значений EUCAST для карбапенемов, как это предусмотрено в приложении DIN

222 > 0,5 / ≤ 1

Карбапенемы	Видно-независимые рейтинги * 1 (MIC в мг / л) 9010 Присвоение пороговых значений для конкретных организмов (s ≤ / r>)
	S	I	R	Enterobacteriaceae	Accelerator Pseudomonas Enterococcus	Streptococcus A, B, C, G * 3, 4	Streptococcus pneumoniae * 3, 4	Haemophilus influenzae M.Катаралис 3,4	N. gonorrhoeae	N. meningitidis	Грамотрицательные анаэробы	Грамположительные анаэробы
> 1	0,5 / 1	—	—	—	0,5 / 0,5	0,5 / 0,5	0,5 / 0,5	IE	—	1/1 * 7	0.5/1
Имипенем	≤ 2	> 2 / ≤ 8	> 8	2/8 * 2	4/8 * 6	2/6	4/8 * 6	2/ 2	2/ 2	2/ 2	IE	—	2/8		2/8
Меропенем	≤ 2	> 2 / ≤ 8	> 8	2/8	2/8	2/8	—	2/ 2	2/	2/ 2	IE	0.25/ 0,25 * 4. 5	2/8	2/8

Подкомитет DIN активно следил за этими разработками и будет действовать в соответствии с новыми определениями. Это означает, что предложения EUCAST будут реализованы в пересмотренных стандартах DIN (осень 2008 г.). В результате в Германии произойдут важные изменения. До сих пор все организмы оценивались по единым критериям контрольной точки. Это часто вызывает проблемы, потому что для многих антибиотиков два пика бимодального распределения значений МИК обнаруживаются при разных концентрациях для разных видов инфекционных микроорганизмов.Теперь контрольные точки установлены для отдельных классов микроорганизмов, например, для стафилококков, пневмококков, энтерококков и т. Д. (). Это позволяет настраивать контрольные точки для отдельных классов микроорганизмов так, чтобы смежные кластеры инфекционных организмов (например, дикие типы без механизмов устойчивости) не были искусственно отделены друг от друга контрольными точками.

Изменения в отношении контрольных точек, которые применялись до сих пор в соответствии с DIN 58940-4, Приложение 1, в особенности затрагивают цефалоспорины.В этой области необходимо было снизить границу между «восприимчивыми» и «промежуточными» для Enterobacteriaceae, чтобы организмы с клинически значимыми бета-лактамазами расширенного спектра (БЛРС) не были неправильно классифицированы как чувствительные. Клинический опыт показал, что инфекции, вызванные штаммами, обладающими БЛРС, нельзя очень эффективно лечить цефалоспоринами или вообще нельзя лечить ими (14). За исключением этого случая, изменения относительно ранее применявшихся точек останова DIN незначительны.Тем не менее, любое сравнение старых и новых уровней резистентности будет неразумным, потому что возникнут ложные тенденции, которые будут обусловлены исключительно изменением контрольных точек, а не изменениями в чувствительности инфекционных организмов к антибиотикам.

Различия между Европой и США

Различия между европейскими и американскими контрольными точками особенно разительны (см. Пример цефотаксима, проиллюстрированный в). Когда были установлены контрольные точки, один из фактов, которые были приняты во внимание, заключался в том, что через час после внутривенного введения 1 г цефотаксима уровень в крови составляет примерно 12 мг / л, а период полувыведения препарата составляет один час. (15).Назначения точек останова DIN и назначения EUCAST, которыми они теперь были заменены, в целом гораздо более осторожны, чем назначения CLSI, однако два стандарта (DIN и CLSI) теперь используются в Германии одновременно. К сожалению, практикующие врачи обычно не знают, какой из этих двух стандартов использовался при сообщении микробиологических результатов и насколько велики различия между ними для многих комбинаций организм-лекарство. В крайних случаях, например, для Enterobacteriaceae-cefotaxime, разные оценки отражают 16-кратную разницу в дозировке.То же самое и с опубликованными эпидемиологическими данными. Часто даже не указывается, какие точки останова использовались. Таким образом, представляется более разумным представить распределения MIC, как показано в этой статье, поскольку в противном случае может не быть основы для сравнения микробиологических данных, полученных различными исследовательскими группами.

Таблица 3

Сравнение европейских и американских пороговых значений CLSI для цефотаксима

9ce 6423 9030 ≤ 830/830/830/830/830/830/830/830/830 ≥ 64

	Антибактериальное вещество	Присвоение пороговых значений для конкретного организма-
		Pseudomonas	Acinetobacter	Staphylococcus	Enterococcus	Streptococcus A, B, C, G	0 M. influenzae	0 M. influenzae catarrhalis	N. gonorrhoeae	N. meningitidis	Анаэробы
CLSI		Cefotaxim ≥	≤ 16 / ≥ 64	—	≤ 0,5 / —	≤ 1 /> 4	≤ 2 / —	≤ 0,5 / —		—
EUCAST 902	Цефотаксим	≤ 1 / ≥ 2	—	—	*	—	≤ 0.5 /> 0,5	≤ 0,5 /> 2	≤ 0,12 /> 0,12	≤ 0,12 /> 0,12	≤ 0,12 /> 0,12	—

Производители автоматизированных систем тестирования заявляют, что они будут предоставить тестовые наборы, соответствующие спецификациям EUCAST. Будет сложно реализовать новые контрольные точки для других производных процедур тестирования, особенно для теста диффузии в агаре. Поскольку контрольные точки MIC изменились, соответствующие диаметры контрольных точек для зон запрета также должны быть изменены.К сожалению, многие корреляции, лежащие в основе точек останова DIN, которые использовались до настоящего времени, были установлены много лет назад и недостаточно документированы. Следовательно, если должны быть реализованы контрольные точки EUCAST, необходимы новые обширные исследования, чтобы сопоставить значения MIC с диаметрами зоны ингибирования для каждого антибиотика. Кроме того, должны быть соблюдены требования нового стандарта ISO 20776-2. Ввиду вероятности того, что в ближайшем будущем тест диффузии в агаре также будет стандартизован по всей Европе, особенно в отношении инокулята, который следует использовать, было бы нецелесообразно прилагать большие усилия в настоящее время для процедуры, которая была применена. стандартизирован согласно DIN 58940-3.Отсюда следует, что результаты тестирования, соответствующие набору точек останова EUCAST / DIN, не будут доступны с помощью этого метода в обозримом будущем. Это, в свою очередь, вызовет проблемы с аккредитацией с помощью внешних систем контроля качества. Также не представляется разумным возвращаться к контрольным точкам CLSI, потому что это только усилит уже существующие различия. В настоящее время EUCAST пытается установить европейский стандарт для теста диффузии в агаре, включая контрольные точки для диаметров зоны ингибирования.Результаты ожидаются не раньше конца 2009 года.

Резюме

Как и старые критерии, которые использовались до настоящего времени, новые критерии EUCAST / DIN для оценки эффективности антибиотиков в трехсторонней схеме классификации — «чувствительный», промежуточный «и» устойчивый «- не зависят от конкретного показания, для которого следует использовать антибиотик. Однако для ряда лекарств показания, для которых препарат одобрен, будут влиять на контрольные точки.Таким образом, антибиотик, который был одобрен исключительно для лечения инфекций мочевыводящих путей, следует оценивать иначе, чем антибиотик, который также используется для лечения инфекций дыхательных путей. Когда, например, были установлены контрольные точки для Neisseria meningitidis, был учтен тот факт, что этот организм обычно вызывает инфекцию в центральной нервной системе. С другой стороны, для ряда комбинаций организм-лекарство контрольные точки не были определены. В некоторых случаях это было потому, что организм не принадлежал к спектру эффективности препарата; в других случаях точка останова не была установлена ​​из-за отсутствия адекватных опубликованных клинических данных по конкретной рассматриваемой комбинации.

Новые стандарты (ISO, EUCAST / DIN) вводят новый уровень сложности в определение устойчивости инфекционных микроорганизмов к антибиотикам. Однако новые стандартизованные точки останова по всей Европе повысят надежность классификации на «восприимчивые», «промежуточные» и «устойчивые». Это никоим образом не освобождает лечащих врачей от обязанности тщательно рассматривать доступные терапевтические варианты при назначении антибиотиков.

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала сделан Итаном Таубом, М.D.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Профессор Мюллер получил финансовую поддержку от следующих компаний: Astra Zeneca, Sanofi-Aventis Germany, Bayer Vital GmbH, Biosyn Arzneimittel GmbH, Biotest AG, Fresenius Medical Care, MSD Sharp & Dohme GmbH, Novartis Pharma, Pfizer Pharma GmbH и Wyeth Pharma. Он является членом консультативных советов по каспофунгуну (MSD Sharp & Dohme GmbH; Merck USA), вориконазолу (Pfizer Pharma GmbH), анидулафунгину (Pfizer Германия, Pfizer Europe) и позаконазолу (Essex Pharma, приглашен).

Профессор Родлофф получил финансовую поддержку на консультации, оплату лекций и командировочные расходы от следующих компаний: Biomerieux, Dade Behring, MSD, Pfizer, Optimer, Sanofi-Aventis, Wyeth, Novartis, Bayer и Chameleon.

PD Доктор Бауэр, профессор Эвиг и профессор Куджат заявляют, что у них нет конфликта интересов, как это определено руководящими принципами редакторов Международного комитета медицинских журналов.

Список литературы

1. Релло Дж., Диас Э. Пневмония в отделении интенсивной терапии.Crit Care Med. 2003. 31: 2544–2551. [PubMed] [Google Scholar] 2. Бердсли Дж. Р., Уильямсон Дж. С., Джонсон Дж. В., Ол, Калифорния, Карчмер ТБ, Боутон, DL. Использование местных микробиологических данных для разработки рекомендаций по лечению внутрибольничной пневмонии для конкретных учреждений. Грудь. 2006; 130: 787–793. [PubMed] [Google Scholar] 3. Kiem S, Schentag JJ. Связь минимальной ингибирующей концентрации и бактерицидной активности с эффективностью антибиотиков для лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии. Semin Respir Crit Care Med.2006. 27: 51–67. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лихтенштейн SJ, Вагнер RS, Джеймисон Т, Белл B, Строман DW. Скорость уничтожения бактерий с помощью фторхинолона по сравнению с нефторхинолонами: клинические последствия и обзор кинетики исследований по уничтожению бактерий. Adv Ther. 2007; 24: 1098–1111. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гулд IM. Детерминанты ответа на антибактериальную терапию. J Chemother. 1998. 10: 347–353. [PubMed] [Google Scholar] 6. DIN EN ISO 20776-1: Лабораторная диагностика и система диагностики in vitro — Empfindlichkeitsprüfung von Infektionserregern und Evaluation von Geräten zur antimikrobiellen Empfindlichkeitsprüfung — Teil 1: Referenzezindezindezindezindezindezindeznenzindezindezindezi die Infektionskrankheiten verursachen (ISO 20776-1).Deutsche Fassung EN ISO 20776-1: DIN Deutsches Institut für Normung e.V. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2006. [Google Scholar] 7. DIN EN ISO 20776-2, Лабораторные исследования и диагностика в лабораторных условиях. Deutsche Fassung EN ISO 20776-2: DIN Deutsches Institut für Normung e.В. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2007. [Google Scholar] 8. Элиопулос GM. Противомикробные средства для лечения серьезных инфекций, вызванных устойчивым золотистым стафилококком и энтерококками. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24: 826–831. [PubMed] [Google Scholar] 9. Родлофф А.С., Гольдштейн Э.Дж., Торрес А. Два десятилетия имипенемовой терапии. J Antimicrob Chemother. 2006; 58: 916–929. [PubMed] [Google Scholar] 10. Игай К.Дж., Кути Дж.Л., Довзицки М., Николау Д.П. Эмпирическая терапия вторичного перитонита: фармакодинамический анализ цефепима, цефтазидима, цефтриаксона, имипенема, левофлоксацина, пиперациллина / тазобактама и тигециклина с использованием моделирования Монте-Карло.Clin Ther. 2007. 29: 889–899. [PubMed] [Google Scholar] 11. Drusano GL. Фармакокинетика и фармакодинамика противомикробных препаратов. Clin Infect Dis. 2007; 15 (45 Suppl 1): 89–95. [PubMed] [Google Scholar] 12. Пай МП, Турпин Р.С., Гарей К.В. Связь площади флуконазола под кривой концентрация-время / МИК и отношения доза / МИК со смертностью у пациентов с кандидемией, не страдающих нейтропенией. Антимикробные агенты Chemother. 2007; 51: 35–39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. DIN 58940-4 Beiblatt 1: Medizinische Mikrobiologie — Empfindlichkeitsprüfung von mikrobiellen Krankheitserregern gegen Chemotherapeutika — Teil 4: Bewertungsstufen für die minimale Hemmkonzentration; MHK-Grenzwerte von antibakteriellen Wirkstoffen; DIN Deutsches Institut für Normung e.В. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2004. [Google Scholar] 14. Патерсон Д.Л., Ко В.К., Фон Готберг А. и др. Результат лечения цефалоспорином серьезных инфекций из-за явно чувствительных организмов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра: значение для лаборатории клинической микробиологии. J Clin Microbiol. 2001; 39: 2206–2212. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Stille W, Brodt HR, Groll AH, Just-Nübling G. Antibiotika-Therapie. Штутгарт, Нью-Йорк: Шаттауэр; 2005 г.81 стр. [Google Scholar]

Susceptible, Intermediate and Resistant — Intensity of Antibiotic Action

Dtsch Arztebl Int. 2008 сен; 105 (39): 657–662.

Обзорная статья

, Prof. Dr. med., ^{*, 1} , PD Dr. med., ² , Prof. Dr. med., ³ , Prof. Dr. med., ⁴ и проф. Д.м.н. ⁵

Арне Rodloff

¹ Institut für Medizinische Mikrobiologie унд Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig

Торстен Bauer

² ГЕЛИОС-клиники Эмиль фон Беринг, Lungenklinik Heckeshorn Klinik für Pneumologie, Берлин

Сантьяго Ewig

³ Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Augusta-Kranken-Anstalt Bochum GmbH, Bochum

Peter Kujath

⁴ Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus 9012- Kranken-Holstein, Campus 913lübeck

Notfallmedizin, Evangelische Krankenhausgemeinschaft Хёрн Я Кастроп-Рауксель гГмбЙ, Хёрн

¹ Institut für Medizinische Mikrobiologie унд Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig

² ГЕЛИОС-клиника Эмиль фон Беринг, Lungenklinik Heckeshorn Klinik für Pneumologie, Берлин

³ Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Augusta-Kranken-Anstalt Bochum GmbH, Bochum

⁴ Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

⁵ Klinikstücken, Evropische Kliniks, Evropische Klinik, Evrop. , Herne

* Institut für Medizinische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig, Liebigstr.24, 04103 Лейпциг, Германия, ed.gizpiel-inu.nizidem@rca

Поступило в редакцию 16 ноября 2007 г .; Принято к печати 13 мая 2008 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Введение

На сегодняшний день устойчивость к возбудителям инфекционных заболеваний оценивается по самым разным критериям в разных странах. Таким образом, опубликованные данные о резистентности часто не поддаются содержательному сравнению. В Германии разные лаборатории потенциально могут сообщать разные результаты для идентичных микроорганизмов, поскольку не существует единой системы классификации.Эта ситуация неудовлетворительна.

Методы

Выборочный обзор литературы и оценка отчетов комитетов.

Результаты

Новый стандарт ISO 20776 для определения резистентности инфекционных агентов и согласованная система оценки Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний обеспечивают новую основу для тестирования чувствительности. Разделение инфекционных агентов на «чувствительные», «промежуточные» или «устойчивые» к определенным антибиотикам станет более надежным и будет единообразным по всей Европе.

Обсуждение

Для ряда антибиотиков критерии оценки инфекционных агентов как «чувствительные», «промежуточные» или «устойчивые» изменятся. Сопоставимость с более ранними данными о сопротивлении будет нарушена. Однако новые критерии оценки отражают современные знания о фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных веществ.

Ключевые слова: анализ устойчивости , антибиотик, фармакокинетика, средство для диагностики in vitro, бактериологическое тестирование

В микробиологической лаборатории идентифицированные инфекционные организмы обычно проверяются на степень устойчивости к различным противоинфекционным веществам с целью предотвращения применение неэффективных методов лечения.Лечащий врач обычно информируется о результатах теста с отчетом, в котором активность отдельных препаратов против изолированного организма классифицируется по одному из трех терминов: «чувствительный» (более ранний термин: «чувствительный»), «промежуточный» и « стойкий. » Эта информация может использоваться для оптимизации лечения отдельного пациента, в то время как в совокупности данные этого типа могут использоваться для формирования картины степени устойчивости к каждому лекарству в популяции в целом. Последнее, в свою очередь, является важным критерием при выборе антибиотиков для начального («эмпирического») лечения инфекционных заболеваний (1, 2).Как будет описано в этой статье, система классификации эффективности антибиотиков была недавно изменена, чтобы позволить выявить больше механизмов резистентности и лучше учесть недавние открытия в фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных химиотерапевтических агентов. Также повысилась степень достоверности оценки.

В этой обзорной статье будут описаны основные элементы определения лекарственной устойчивости инфекционных организмов и будут указаны основные изменения, которые были недавно внесены в попытке унифицировать критерии оценки по всей Европе.Он основан на выборочном обзоре соответствующей литературы и представляет собой отчет о результатах рабочих заседаний трех соответствующих комитетов: целевой группы CEN / ISO (Европейский комитет по стандартизации / Международной организации по стандартизации), подкомитета DIN по химиотерапевтическим препаратам. методы тестирования и EUCAST (Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам).

Определение микробной чувствительности

Важной задачей медицинской микробиологии является фенотипическое тестирование in vitro антимикробных веществ на их эффективность против инфекционных организмов.Для этого были разработаны различные тесты. Так, например, бактерицидная активность антибиотиков может быть описана исследованием бактерицидной кинетики или определением минимальной бактерицидной концентрации конкретного антибиотика против конкретного бактериального штамма (3, 4). Такие тесты обычно обеспечивают базовую характеристику взаимодействий между веществом и микроорганизмом.

Данных о минимальной ингибирующей концентрации (МИК) различных антибиотиков, используемых против обнаруженного организма, обычно достаточно для оценки терапевтических возможностей.МПК определяется как минимальная концентрация антибиотика, которая едва ли может предотвратить дальнейший рост инфекционного организма in vitro. Методы тестирования должны быть стандартизированы для обеспечения воспроизводимости результатов, поскольку такие параметры, как питательная среда, размер инокулята микроорганизмов, а также температура и продолжительность инкубации могут влиять на результат (5). В Германии подкомитет по химиотерапевтическим методам тестирования Комитета медицинских стандартов (Normenausschuss Medizin, NAMed), подразделения Немецкого института стандартизации (Deutsches Institut für Normung, DIN), посвятил себя этой задаче более 40 лет.Тем не менее, в Германии используются и другие стандартизированные методы, а именно методы Института клинических лабораторных наук (CLSI) США, ранее известного как Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS). За последние 3 года по инициативе DIN была разработана и утверждена Международная организация по стандартизации (ISO 20776-1) (6) норма, которая теперь считается действующей во всем мире. Разведение микробуйонов было выбрано в качестве эталонного метода для определения МИК ().Также была утверждена еще одна норма ISO, касающаяся критериев качества для производных процедур тестирования (ISO 20776-2) (7). Эта норма была необходима, потому что вместо определения MIC часто выполняются другие автоматизированные и упрощенные тесты, особенно по причинам стоимости.

Таблица 1

Схематическое изображение планшета для микротитрования для определения минимальных ингибирующих концентраций (МИК)

25 8231 0,25 9023 9023 1 9023 9023 Cef309125 9030 16125 9030 GC2 9030 2 4

	мг / л	мг / л	09 мг / л	мг / л	мг / л	мг / л	мг / л	мг / л
Ампициллин	0,5	1	2	4	8	16	32
Ампициллин / сульбактам	0,5	0,5	2	1	32
Пиперациллин / тазобактам	0,5 / 2	1	2	4	8	16	32	64	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Цефотаксим	0,125	0,25	0,5 1
Имипенем	0,125	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Гентамицин	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Доксициклин	0,125	0,25	0,5 1
Котримоксазол	1	2	4	8	16	32	64	128
Ципрофлоксацин 0.03	0,06	0,125	0,25	0,5	1	2	4
Левофлоксацин	0,03	0,06	9023 0,125
Моксифлоксацин	0,03	0,06	0,125	0,25	0,5	1	2	4

9000 конкретный результат антибиотикорезистентного антибиотика. выражается как концентрация в мг / л.Эта информация вместе с известными фармакокинетическими свойствами вещества может использоваться для оценки предполагаемой степени терапевтической эффективности лекарственного средства. В отдельных случаях могут учитываться дополнительные особенности пациента. Однако это требует знания соответствующей фармакокинетики. В целях упрощения введена стандартизированная схема оценки на основе пороговых значений, в которой степень эффективности лекарственного средства характеризуется как «чувствительная», «промежуточная» или «устойчивая» в зависимости от значения МПК.В соответствии с новым стандартом ISO 20776-1, действующим во всем мире, эти термины определены следующим образом:

• Чувствительность (и): Считается, что бактериальный штамм чувствителен к данному антибиотику, когда он ингибируется in vitro концентрацией этого препарата, которая связана с высокой вероятностью терапевтического успеха.

• Промежуточное звено (i): Чувствительность бактериального штамма к данному антибиотику считается промежуточной, если она ингибируется in vitro концентрацией этого лекарства, которая связана с неопределенным терапевтическим эффектом.

• Устойчивый (r): Бактериальный штамм считается устойчивым к данному антибиотику, если он ингибируется in vitro концентрацией этого лекарственного средства, которая связана с высокой вероятностью терапевтической неудачи.

Различные обстоятельства могут потребовать корректировки значений контрольной точки, например, изменение обычной дозировки препарата или появление новых механизмов устойчивости. Классификация «промежуточное звено» означает, что организм может быть легко удален из частей тела, которые легко доступны для лекарства, например.g., мочевыводящие пути, в то время как один и тот же антибиотик может быть недостаточно эффективным против одного и того же организма, если он находится на других участках, например, в мозговых оболочках. Если должны использоваться препараты, эффективность которых против инфекционного организма была лишь промежуточной, то необходимо дозировать. Эта категория также служит «буферной зоной» для предотвращения флуктуирующей интерпретации результатов испытаний как чувствительных в одни моменты и устойчивых в другие просто из-за незначительных случайных изменений в условиях тестирования.

Определение точки останова

Пороговые значения определяются на основе большого количества данных. Для каждого вещества необходимо учитывать как минимум следующую информацию:

• Показания

• Дозировка

• Фармакокинетика

  Фармакодинамика

• Токсичность, зависящая от концентрации

• Результаты клинические испытания

• Анализ случаев терапевтической неэффективности.

Отдельные антибиотики иногда используются по очень широкому кругу показаний, от инфекций мочевыводящих и дыхательных путей до внутрибрюшных инфекций (8). Однако концентрации антибиотиков могут сильно различаться в разных тканях и органах, что затрудняет определение терапевтических пороговых значений. Если с течением времени появляются новые индикации, может потребоваться пересмотр значений точки останова. Многие антибиотики можно использовать в разных дозах (9).Категория «промежуточный» была разработана для того, чтобы учесть этот факт, среди прочего. Следовательно, инфекционные организмы, чувствительность которых к определенному лекарственному средству была оценена как промежуточная, должны лечиться высокой дозой этого лекарственного средства.

Важные элементы фармакокинетики включают период полувыведения лекарственного средства, степень его связывания с белками и временную динамику концентрации лекарственного средства в различных тканях организма. В настоящее время данные, полученные от людей, экстраполируются на большие группы людей с помощью моделирования методом Монте-Карло, чтобы получить более точное представление об индивидуальных различиях (10).Эти симуляции служат для стохастической оценки сложных распределений.

Важными элементами фармакодинамики являются следующие:

• Распределение МИК для инфекционных организмов в зоне показания препарата

• МИК по сравнению с минимальной бактерицидной концентрацией

• Кинетика микробной гибели

• Эффекты инокулята

• Данные экспериментов на животных.

МИК для конкретного вида инфекционного организма часто демонстрирует бимодальное распределение, при котором так называемые штаммы дикого типа без каких-либо механизмов устойчивости к препарату имеют низкие значения МИК, характерные для данного вида, в то время как устойчивые штаммы имеют заметно более высокие значения МИК (). Однако одно только распределение МИК не является верным признаком клинического успеха или неудачи. Чтобы правильно установить значения контрольной точки, необходимо учитывать комбинацию моделирования Монте-Карло (фармакокинетика) и данных экспериментов на животных (фармакодинамика) (11).Клинические испытания позволяют анализировать взаимосвязь между значениями МИК инфекционных организмов и клиническими и микробиологическими результатами лечения (12).

Распределение значений MIC для изолятов E. coli, культивированных из образцов пациентов в клинике Лейпцигского университета в 2006 г. (n = 2224). Рейтинги EUCAST (которые уже были опубликованы для этого набора данных) обозначены цветными границами: красный = r, желтый = i, зеленый = s. Бимодальное распределение можно увидеть, в частности, для пенициллинов (например, пенициллинов).g., дикие типы для пиперациллина до МИК = 8 мг / л, устойчивые штаммы, начиная с МИК = 16 мг / л), котримоксазол (дикие типы до МИК = 8 мг / л, устойчивые штаммы, начиная с МИК = 128 мг / л). L) и хинолоны (например, дикие типы ципрофлоксацина до МИК = 0,25 мг / л, штаммы с клинически значимыми механизмами устойчивости, начиная с МИК = 4 мг / л).

Ввиду большого количества и большого разнообразия данных, которые необходимо учитывать, очевидно, что установка пороговых значений — это не точная наука, а, скорее, задача, в которой аргументы должны быть сопоставлены друг с другом и должны быть назначены вещества. их надлежащие места в существующем массиве точек останова.Поэтому неудивительно, что разные организации, взявшие на себя эту задачу, достигли разных результатов. Таким образом, организм, классифицированный как восприимчивый в США по критериям CLSI, возможно, может быть классифицирован как устойчивый в Германии по критериям DIN 58940.

Корректировка пороговых значений в Европе

В Германии подкомитет по химиотерапевтическим методам тестирования Немецкого института стандартизации (Deutsches Institut für Normung, DIN) установил контрольные точки, необходимые для трехсторонней классификации.Они были опубликованы в Дополнении 1 к DIN 58940-4 и обновлялись по мере необходимости (13). Помимо подкомитета DIN, в Европе есть и другие активные группы, которые опубликовали контрольные точки, иногда с заметными различиями между ними. Это неудачное положение дел привело к тому, что Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) учредило Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам (EUCAST), задача которого — стандартизировать контрольные точки по всей Европе.Исполнительный комитет EUCAST опубликовал единые европейские контрольные точки для оценки значений МПК основных антибиотиков; их можно загрузить из Интернета по адресу http: /www.escmid.org/sites/index_f.aspx? par = 2.4 (). Кроме того, EUCAST заключил соглашение с Европейским агентством по оценке лекарственных средств (EMEA), согласно которому он будет участвовать в процессе утверждения новых противомикробных препаратов. Контрольные точки будут указаны в информационных листах врачей, которые будут распространяться по всей Европе.

Таблица 2

Назначение пороговых значений EUCAST для карбапенемов, как это предусмотрено в приложении DIN

222 > 0,5 / ≤ 1

Карбапенемы	Видно-независимые рейтинги * 1 (MIC в мг / л) 9010 Присвоение пороговых значений для конкретных организмов (s ≤ / r>)
	S	I	R	Enterobacteriaceae	Accelerator Pseudomonas Enterococcus	Streptococcus A, B, C, G * 3, 4	Streptococcus pneumoniae * 3, 4	Haemophilus influenzae M.Катаралис 3,4	N. gonorrhoeae	N. meningitidis	Грамотрицательные анаэробы	Грамположительные анаэробы
> 1	0,5 / 1	—	—	—	0,5 / 0,5	0,5 / 0,5	0,5 / 0,5	IE	—	1/1 * 7	0.5/1
Имипенем	≤ 2	> 2 / ≤ 8	> 8	2/8 * 2	4/8 * 6	2/6	4/8 * 6	2/ 2	2/ 2	2/ 2	IE	—	2/8		2/8
Меропенем	≤ 2	> 2 / ≤ 8	> 8	2/8	2/8	2/8	—	2/ 2	2/	2/ 2	IE	0.25/ 0,25 * 4. 5	2/8	2/8

Подкомитет DIN активно следил за этими разработками и будет действовать в соответствии с новыми определениями. Это означает, что предложения EUCAST будут реализованы в пересмотренных стандартах DIN (осень 2008 г.). В результате в Германии произойдут важные изменения. До сих пор все организмы оценивались по единым критериям контрольной точки. Это часто вызывает проблемы, потому что для многих антибиотиков два пика бимодального распределения значений МИК обнаруживаются при разных концентрациях для разных видов инфекционных микроорганизмов.Теперь контрольные точки установлены для отдельных классов микроорганизмов, например, для стафилококков, пневмококков, энтерококков и т. Д. (). Это позволяет настраивать контрольные точки для отдельных классов микроорганизмов так, чтобы смежные кластеры инфекционных организмов (например, дикие типы без механизмов устойчивости) не были искусственно отделены друг от друга контрольными точками.

Изменения в отношении контрольных точек, которые применялись до сих пор в соответствии с DIN 58940-4, Приложение 1, в особенности затрагивают цефалоспорины.В этой области необходимо было снизить границу между «восприимчивыми» и «промежуточными» для Enterobacteriaceae, чтобы организмы с клинически значимыми бета-лактамазами расширенного спектра (БЛРС) не были неправильно классифицированы как чувствительные. Клинический опыт показал, что инфекции, вызванные штаммами, обладающими БЛРС, нельзя очень эффективно лечить цефалоспоринами или вообще нельзя лечить ими (14). За исключением этого случая, изменения относительно ранее применявшихся точек останова DIN незначительны.Тем не менее, любое сравнение старых и новых уровней резистентности будет неразумным, потому что возникнут ложные тенденции, которые будут обусловлены исключительно изменением контрольных точек, а не изменениями в чувствительности инфекционных организмов к антибиотикам.

Различия между Европой и США

Различия между европейскими и американскими контрольными точками особенно разительны (см. Пример цефотаксима, проиллюстрированный в). Когда были установлены контрольные точки, один из фактов, которые были приняты во внимание, заключался в том, что через час после внутривенного введения 1 г цефотаксима уровень в крови составляет примерно 12 мг / л, а период полувыведения препарата составляет один час. (15).Назначения точек останова DIN и назначения EUCAST, которыми они теперь были заменены, в целом гораздо более осторожны, чем назначения CLSI, однако два стандарта (DIN и CLSI) теперь используются в Германии одновременно. К сожалению, практикующие врачи обычно не знают, какой из этих двух стандартов использовался при сообщении микробиологических результатов и насколько велики различия между ними для многих комбинаций организм-лекарство. В крайних случаях, например, для Enterobacteriaceae-cefotaxime, разные оценки отражают 16-кратную разницу в дозировке.То же самое и с опубликованными эпидемиологическими данными. Часто даже не указывается, какие точки останова использовались. Таким образом, представляется более разумным представить распределения MIC, как показано в этой статье, поскольку в противном случае может не быть основы для сравнения микробиологических данных, полученных различными исследовательскими группами.

Таблица 3

Сравнение европейских и американских пороговых значений CLSI для цефотаксима

9ce 6423 9030 ≤ 830/830/830/830/830/830/830/830/830 ≥ 64

	Антибактериальное вещество	Присвоение пороговых значений для конкретного организма-
		Pseudomonas	Acinetobacter	Staphylococcus	Enterococcus	Streptococcus A, B, C, G	0 M. influenzae	0 M. influenzae catarrhalis	N. gonorrhoeae	N. meningitidis	Анаэробы
CLSI		Cefotaxim ≥	≤ 16 / ≥ 64	—	≤ 0,5 / —	≤ 1 /> 4	≤ 2 / —	≤ 0,5 / —		—
EUCAST 902	Цефотаксим	≤ 1 / ≥ 2	—	—	*	—	≤ 0.5 /> 0,5	≤ 0,5 /> 2	≤ 0,12 /> 0,12	≤ 0,12 /> 0,12	≤ 0,12 /> 0,12	—

Производители автоматизированных систем тестирования заявляют, что они будут предоставить тестовые наборы, соответствующие спецификациям EUCAST. Будет сложно реализовать новые контрольные точки для других производных процедур тестирования, особенно для теста диффузии в агаре. Поскольку контрольные точки MIC изменились, соответствующие диаметры контрольных точек для зон запрета также должны быть изменены.К сожалению, многие корреляции, лежащие в основе точек останова DIN, которые использовались до настоящего времени, были установлены много лет назад и недостаточно документированы. Следовательно, если должны быть реализованы контрольные точки EUCAST, необходимы новые обширные исследования, чтобы сопоставить значения MIC с диаметрами зоны ингибирования для каждого антибиотика. Кроме того, должны быть соблюдены требования нового стандарта ISO 20776-2. Ввиду вероятности того, что в ближайшем будущем тест диффузии в агаре также будет стандартизован по всей Европе, особенно в отношении инокулята, который следует использовать, было бы нецелесообразно прилагать большие усилия в настоящее время для процедуры, которая была применена. стандартизирован согласно DIN 58940-3.Отсюда следует, что результаты тестирования, соответствующие набору точек останова EUCAST / DIN, не будут доступны с помощью этого метода в обозримом будущем. Это, в свою очередь, вызовет проблемы с аккредитацией с помощью внешних систем контроля качества. Также не представляется разумным возвращаться к контрольным точкам CLSI, потому что это только усилит уже существующие различия. В настоящее время EUCAST пытается установить европейский стандарт для теста диффузии в агаре, включая контрольные точки для диаметров зоны ингибирования.Результаты ожидаются не раньше конца 2009 года.

Резюме

Как и старые критерии, которые использовались до настоящего времени, новые критерии EUCAST / DIN для оценки эффективности антибиотиков в трехсторонней схеме классификации — «чувствительный», промежуточный «и» устойчивый «- не зависят от конкретного показания, для которого следует использовать антибиотик. Однако для ряда лекарств показания, для которых препарат одобрен, будут влиять на контрольные точки.Таким образом, антибиотик, который был одобрен исключительно для лечения инфекций мочевыводящих путей, следует оценивать иначе, чем антибиотик, который также используется для лечения инфекций дыхательных путей. Когда, например, были установлены контрольные точки для Neisseria meningitidis, был учтен тот факт, что этот организм обычно вызывает инфекцию в центральной нервной системе. С другой стороны, для ряда комбинаций организм-лекарство контрольные точки не были определены. В некоторых случаях это было потому, что организм не принадлежал к спектру эффективности препарата; в других случаях точка останова не была установлена ​​из-за отсутствия адекватных опубликованных клинических данных по конкретной рассматриваемой комбинации.

Новые стандарты (ISO, EUCAST / DIN) вводят новый уровень сложности в определение устойчивости инфекционных микроорганизмов к антибиотикам. Однако новые стандартизованные точки останова по всей Европе повысят надежность классификации на «восприимчивые», «промежуточные» и «устойчивые». Это никоим образом не освобождает лечащих врачей от обязанности тщательно рассматривать доступные терапевтические варианты при назначении антибиотиков.

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала сделан Итаном Таубом, М.D.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Профессор Мюллер получил финансовую поддержку от следующих компаний: Astra Zeneca, Sanofi-Aventis Germany, Bayer Vital GmbH, Biosyn Arzneimittel GmbH, Biotest AG, Fresenius Medical Care, MSD Sharp & Dohme GmbH, Novartis Pharma, Pfizer Pharma GmbH и Wyeth Pharma. Он является членом консультативных советов по каспофунгуну (MSD Sharp & Dohme GmbH; Merck USA), вориконазолу (Pfizer Pharma GmbH), анидулафунгину (Pfizer Германия, Pfizer Europe) и позаконазолу (Essex Pharma, приглашен).

Профессор Родлофф получил финансовую поддержку на консультации, оплату лекций и командировочные расходы от следующих компаний: Biomerieux, Dade Behring, MSD, Pfizer, Optimer, Sanofi-Aventis, Wyeth, Novartis, Bayer и Chameleon.

PD Доктор Бауэр, профессор Эвиг и профессор Куджат заявляют, что у них нет конфликта интересов, как это определено руководящими принципами редакторов Международного комитета медицинских журналов.

Список литературы

1. Релло Дж., Диас Э. Пневмония в отделении интенсивной терапии.Crit Care Med. 2003. 31: 2544–2551. [PubMed] [Google Scholar] 2. Бердсли Дж. Р., Уильямсон Дж. С., Джонсон Дж. В., Ол, Калифорния, Карчмер ТБ, Боутон, DL. Использование местных микробиологических данных для разработки рекомендаций по лечению внутрибольничной пневмонии для конкретных учреждений. Грудь. 2006; 130: 787–793. [PubMed] [Google Scholar] 3. Kiem S, Schentag JJ. Связь минимальной ингибирующей концентрации и бактерицидной активности с эффективностью антибиотиков для лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии. Semin Respir Crit Care Med.2006. 27: 51–67. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лихтенштейн SJ, Вагнер RS, Джеймисон Т, Белл B, Строман DW. Скорость уничтожения бактерий с помощью фторхинолона по сравнению с нефторхинолонами: клинические последствия и обзор кинетики исследований по уничтожению бактерий. Adv Ther. 2007; 24: 1098–1111. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гулд IM. Детерминанты ответа на антибактериальную терапию. J Chemother. 1998. 10: 347–353. [PubMed] [Google Scholar] 6. DIN EN ISO 20776-1: Лабораторная диагностика и система диагностики in vitro — Empfindlichkeitsprüfung von Infektionserregern und Evaluation von Geräten zur antimikrobiellen Empfindlichkeitsprüfung — Teil 1: Referenzezindezindezindezindezindezindeznenzindezindezindezi die Infektionskrankheiten verursachen (ISO 20776-1).Deutsche Fassung EN ISO 20776-1: DIN Deutsches Institut für Normung e.V. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2006. [Google Scholar] 7. DIN EN ISO 20776-2, Лабораторные исследования и диагностика в лабораторных условиях. Deutsche Fassung EN ISO 20776-2: DIN Deutsches Institut für Normung e.В. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2007. [Google Scholar] 8. Элиопулос GM. Противомикробные средства для лечения серьезных инфекций, вызванных устойчивым золотистым стафилококком и энтерококками. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24: 826–831. [PubMed] [Google Scholar] 9. Родлофф А.С., Гольдштейн Э.Дж., Торрес А. Два десятилетия имипенемовой терапии. J Antimicrob Chemother. 2006; 58: 916–929. [PubMed] [Google Scholar] 10. Игай К.Дж., Кути Дж.Л., Довзицки М., Николау Д.П. Эмпирическая терапия вторичного перитонита: фармакодинамический анализ цефепима, цефтазидима, цефтриаксона, имипенема, левофлоксацина, пиперациллина / тазобактама и тигециклина с использованием моделирования Монте-Карло.Clin Ther. 2007. 29: 889–899. [PubMed] [Google Scholar] 11. Drusano GL. Фармакокинетика и фармакодинамика противомикробных препаратов. Clin Infect Dis. 2007; 15 (45 Suppl 1): 89–95. [PubMed] [Google Scholar] 12. Пай МП, Турпин Р.С., Гарей К.В. Связь площади флуконазола под кривой концентрация-время / МИК и отношения доза / МИК со смертностью у пациентов с кандидемией, не страдающих нейтропенией. Антимикробные агенты Chemother. 2007; 51: 35–39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. DIN 58940-4 Beiblatt 1: Medizinische Mikrobiologie — Empfindlichkeitsprüfung von mikrobiellen Krankheitserregern gegen Chemotherapeutika — Teil 4: Bewertungsstufen für die minimale Hemmkonzentration; MHK-Grenzwerte von antibakteriellen Wirkstoffen; DIN Deutsches Institut für Normung e.В. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2004. [Google Scholar] 14. Патерсон Д.Л., Ко В.К., Фон Готберг А. и др. Результат лечения цефалоспорином серьезных инфекций из-за явно чувствительных организмов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра: значение для лаборатории клинической микробиологии. J Clin Microbiol. 2001; 39: 2206–2212. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Stille W, Brodt HR, Groll AH, Just-Nübling G. Antibiotika-Therapie. Штутгарт, Нью-Йорк: Шаттауэр; 2005 г.81 стр. [Google Scholar]

Susceptible, Intermediate and Resistant — Intensity of Antibiotic Action

Dtsch Arztebl Int. 2008 сен; 105 (39): 657–662.

Обзорная статья

, Prof. Dr. med., ^{*, 1} , PD Dr. med., ² , Prof. Dr. med., ³ , Prof. Dr. med., ⁴ и проф. Д.м.н. ⁵

Арне Rodloff

¹ Institut für Medizinische Mikrobiologie унд Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig

Торстен Bauer

² ГЕЛИОС-клиники Эмиль фон Беринг, Lungenklinik Heckeshorn Klinik für Pneumologie, Берлин

Сантьяго Ewig

³ Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Augusta-Kranken-Anstalt Bochum GmbH, Bochum

Peter Kujath

⁴ Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus 9012- Kranken-Holstein, Campus 913lübeck

Notfallmedizin, Evangelische Krankenhausgemeinschaft Хёрн Я Кастроп-Рауксель гГмбЙ, Хёрн

¹ Institut für Medizinische Mikrobiologie унд Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig

² ГЕЛИОС-клиника Эмиль фон Беринг, Lungenklinik Heckeshorn Klinik für Pneumologie, Берлин

³ Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Augusta-Kranken-Anstalt Bochum GmbH, Bochum

⁴ Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

⁵ Klinikstücken, Evropische Kliniks, Evropische Klinik, Evrop. , Herne

* Institut für Medizinische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig, Liebigstr.24, 04103 Лейпциг, Германия, ed.gizpiel-inu.nizidem@rca

Поступило в редакцию 16 ноября 2007 г .; Принято к печати 13 мая 2008 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Введение

На сегодняшний день устойчивость к возбудителям инфекционных заболеваний оценивается по самым разным критериям в разных странах. Таким образом, опубликованные данные о резистентности часто не поддаются содержательному сравнению. В Германии разные лаборатории потенциально могут сообщать разные результаты для идентичных микроорганизмов, поскольку не существует единой системы классификации.Эта ситуация неудовлетворительна.

Методы

Выборочный обзор литературы и оценка отчетов комитетов.

Результаты

Новый стандарт ISO 20776 для определения резистентности инфекционных агентов и согласованная система оценки Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний обеспечивают новую основу для тестирования чувствительности. Разделение инфекционных агентов на «чувствительные», «промежуточные» или «устойчивые» к определенным антибиотикам станет более надежным и будет единообразным по всей Европе.

Обсуждение

Для ряда антибиотиков критерии оценки инфекционных агентов как «чувствительные», «промежуточные» или «устойчивые» изменятся. Сопоставимость с более ранними данными о сопротивлении будет нарушена. Однако новые критерии оценки отражают современные знания о фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных веществ.

Ключевые слова: анализ устойчивости , антибиотик, фармакокинетика, средство для диагностики in vitro, бактериологическое тестирование

В микробиологической лаборатории идентифицированные инфекционные организмы обычно проверяются на степень устойчивости к различным противоинфекционным веществам с целью предотвращения применение неэффективных методов лечения.Лечащий врач обычно информируется о результатах теста с отчетом, в котором активность отдельных препаратов против изолированного организма классифицируется по одному из трех терминов: «чувствительный» (более ранний термин: «чувствительный»), «промежуточный» и « стойкий. » Эта информация может использоваться для оптимизации лечения отдельного пациента, в то время как в совокупности данные этого типа могут использоваться для формирования картины степени устойчивости к каждому лекарству в популяции в целом. Последнее, в свою очередь, является важным критерием при выборе антибиотиков для начального («эмпирического») лечения инфекционных заболеваний (1, 2).Как будет описано в этой статье, система классификации эффективности антибиотиков была недавно изменена, чтобы позволить выявить больше механизмов резистентности и лучше учесть недавние открытия в фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных химиотерапевтических агентов. Также повысилась степень достоверности оценки.

В этой обзорной статье будут описаны основные элементы определения лекарственной устойчивости инфекционных организмов и будут указаны основные изменения, которые были недавно внесены в попытке унифицировать критерии оценки по всей Европе.Он основан на выборочном обзоре соответствующей литературы и представляет собой отчет о результатах рабочих заседаний трех соответствующих комитетов: целевой группы CEN / ISO (Европейский комитет по стандартизации / Международной организации по стандартизации), подкомитета DIN по химиотерапевтическим препаратам. методы тестирования и EUCAST (Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам).

Определение микробной чувствительности

Важной задачей медицинской микробиологии является фенотипическое тестирование in vitro антимикробных веществ на их эффективность против инфекционных организмов.Для этого были разработаны различные тесты. Так, например, бактерицидная активность антибиотиков может быть описана исследованием бактерицидной кинетики или определением минимальной бактерицидной концентрации конкретного антибиотика против конкретного бактериального штамма (3, 4). Такие тесты обычно обеспечивают базовую характеристику взаимодействий между веществом и микроорганизмом.

Данных о минимальной ингибирующей концентрации (МИК) различных антибиотиков, используемых против обнаруженного организма, обычно достаточно для оценки терапевтических возможностей.МПК определяется как минимальная концентрация антибиотика, которая едва ли может предотвратить дальнейший рост инфекционного организма in vitro. Методы тестирования должны быть стандартизированы для обеспечения воспроизводимости результатов, поскольку такие параметры, как питательная среда, размер инокулята микроорганизмов, а также температура и продолжительность инкубации могут влиять на результат (5). В Германии подкомитет по химиотерапевтическим методам тестирования Комитета медицинских стандартов (Normenausschuss Medizin, NAMed), подразделения Немецкого института стандартизации (Deutsches Institut für Normung, DIN), посвятил себя этой задаче более 40 лет.Тем не менее, в Германии используются и другие стандартизированные методы, а именно методы Института клинических лабораторных наук (CLSI) США, ранее известного как Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS). За последние 3 года по инициативе DIN была разработана и утверждена Международная организация по стандартизации (ISO 20776-1) (6) норма, которая теперь считается действующей во всем мире. Разведение микробуйонов было выбрано в качестве эталонного метода для определения МИК ().Также была утверждена еще одна норма ISO, касающаяся критериев качества для производных процедур тестирования (ISO 20776-2) (7). Эта норма была необходима, потому что вместо определения MIC часто выполняются другие автоматизированные и упрощенные тесты, особенно по причинам стоимости.

Таблица 1

Схематическое изображение планшета для микротитрования для определения минимальных ингибирующих концентраций (МИК)

25 8231 0,25 9023 9023 1 9023 9023 Cef309125 9030 16125 9030 GC2 9030 2 4

	мг / л	мг / л	09 мг / л	мг / л	мг / л	мг / л	мг / л	мг / л
Ампициллин	0,5	1	2	4	8	16	32
Ампициллин / сульбактам	0,5	0,5	2	1	32
Пиперациллин / тазобактам	0,5 / 2	1	2	4	8	16	32	64	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Цефотаксим	0,125	0,25	0,5 1
Имипенем	0,125	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Гентамицин	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Доксициклин	0,125	0,25	0,5 1
Котримоксазол	1	2	4	8	16	32	64	128
Ципрофлоксацин 0.03	0,06	0,125	0,25	0,5	1	2	4
Левофлоксацин	0,03	0,06	9023 0,125
Моксифлоксацин	0,03	0,06	0,125	0,25	0,5	1	2	4

9000 конкретный результат антибиотикорезистентного антибиотика. выражается как концентрация в мг / л.Эта информация вместе с известными фармакокинетическими свойствами вещества может использоваться для оценки предполагаемой степени терапевтической эффективности лекарственного средства. В отдельных случаях могут учитываться дополнительные особенности пациента. Однако это требует знания соответствующей фармакокинетики. В целях упрощения введена стандартизированная схема оценки на основе пороговых значений, в которой степень эффективности лекарственного средства характеризуется как «чувствительная», «промежуточная» или «устойчивая» в зависимости от значения МПК.В соответствии с новым стандартом ISO 20776-1, действующим во всем мире, эти термины определены следующим образом:

• Чувствительность (и): Считается, что бактериальный штамм чувствителен к данному антибиотику, когда он ингибируется in vitro концентрацией этого препарата, которая связана с высокой вероятностью терапевтического успеха.

• Промежуточное звено (i): Чувствительность бактериального штамма к данному антибиотику считается промежуточной, если она ингибируется in vitro концентрацией этого лекарства, которая связана с неопределенным терапевтическим эффектом.

• Устойчивый (r): Бактериальный штамм считается устойчивым к данному антибиотику, если он ингибируется in vitro концентрацией этого лекарственного средства, которая связана с высокой вероятностью терапевтической неудачи.

Различные обстоятельства могут потребовать корректировки значений контрольной точки, например, изменение обычной дозировки препарата или появление новых механизмов устойчивости. Классификация «промежуточное звено» означает, что организм может быть легко удален из частей тела, которые легко доступны для лекарства, например.g., мочевыводящие пути, в то время как один и тот же антибиотик может быть недостаточно эффективным против одного и того же организма, если он находится на других участках, например, в мозговых оболочках. Если должны использоваться препараты, эффективность которых против инфекционного организма была лишь промежуточной, то необходимо дозировать. Эта категория также служит «буферной зоной» для предотвращения флуктуирующей интерпретации результатов испытаний как чувствительных в одни моменты и устойчивых в другие просто из-за незначительных случайных изменений в условиях тестирования.

Определение точки останова

Пороговые значения определяются на основе большого количества данных. Для каждого вещества необходимо учитывать как минимум следующую информацию:

• Показания

• Дозировка

• Фармакокинетика

  Фармакодинамика

• Токсичность, зависящая от концентрации

• Результаты клинические испытания

• Анализ случаев терапевтической неэффективности.

Отдельные антибиотики иногда используются по очень широкому кругу показаний, от инфекций мочевыводящих и дыхательных путей до внутрибрюшных инфекций (8). Однако концентрации антибиотиков могут сильно различаться в разных тканях и органах, что затрудняет определение терапевтических пороговых значений. Если с течением времени появляются новые индикации, может потребоваться пересмотр значений точки останова. Многие антибиотики можно использовать в разных дозах (9).Категория «промежуточный» была разработана для того, чтобы учесть этот факт, среди прочего. Следовательно, инфекционные организмы, чувствительность которых к определенному лекарственному средству была оценена как промежуточная, должны лечиться высокой дозой этого лекарственного средства.

Важные элементы фармакокинетики включают период полувыведения лекарственного средства, степень его связывания с белками и временную динамику концентрации лекарственного средства в различных тканях организма. В настоящее время данные, полученные от людей, экстраполируются на большие группы людей с помощью моделирования методом Монте-Карло, чтобы получить более точное представление об индивидуальных различиях (10).Эти симуляции служат для стохастической оценки сложных распределений.

Важными элементами фармакодинамики являются следующие:

• Распределение МИК для инфекционных организмов в зоне показания препарата

• МИК по сравнению с минимальной бактерицидной концентрацией

• Кинетика микробной гибели

• Эффекты инокулята

• Данные экспериментов на животных.

МИК для конкретного вида инфекционного организма часто демонстрирует бимодальное распределение, при котором так называемые штаммы дикого типа без каких-либо механизмов устойчивости к препарату имеют низкие значения МИК, характерные для данного вида, в то время как устойчивые штаммы имеют заметно более высокие значения МИК (). Однако одно только распределение МИК не является верным признаком клинического успеха или неудачи. Чтобы правильно установить значения контрольной точки, необходимо учитывать комбинацию моделирования Монте-Карло (фармакокинетика) и данных экспериментов на животных (фармакодинамика) (11).Клинические испытания позволяют анализировать взаимосвязь между значениями МИК инфекционных организмов и клиническими и микробиологическими результатами лечения (12).

Распределение значений MIC для изолятов E. coli, культивированных из образцов пациентов в клинике Лейпцигского университета в 2006 г. (n = 2224). Рейтинги EUCAST (которые уже были опубликованы для этого набора данных) обозначены цветными границами: красный = r, желтый = i, зеленый = s. Бимодальное распределение можно увидеть, в частности, для пенициллинов (например, пенициллинов).g., дикие типы для пиперациллина до МИК = 8 мг / л, устойчивые штаммы, начиная с МИК = 16 мг / л), котримоксазол (дикие типы до МИК = 8 мг / л, устойчивые штаммы, начиная с МИК = 128 мг / л). L) и хинолоны (например, дикие типы ципрофлоксацина до МИК = 0,25 мг / л, штаммы с клинически значимыми механизмами устойчивости, начиная с МИК = 4 мг / л).

Ввиду большого количества и большого разнообразия данных, которые необходимо учитывать, очевидно, что установка пороговых значений — это не точная наука, а, скорее, задача, в которой аргументы должны быть сопоставлены друг с другом и должны быть назначены вещества. их надлежащие места в существующем массиве точек останова.Поэтому неудивительно, что разные организации, взявшие на себя эту задачу, достигли разных результатов. Таким образом, организм, классифицированный как восприимчивый в США по критериям CLSI, возможно, может быть классифицирован как устойчивый в Германии по критериям DIN 58940.

Корректировка пороговых значений в Европе

В Германии подкомитет по химиотерапевтическим методам тестирования Немецкого института стандартизации (Deutsches Institut für Normung, DIN) установил контрольные точки, необходимые для трехсторонней классификации.Они были опубликованы в Дополнении 1 к DIN 58940-4 и обновлялись по мере необходимости (13). Помимо подкомитета DIN, в Европе есть и другие активные группы, которые опубликовали контрольные точки, иногда с заметными различиями между ними. Это неудачное положение дел привело к тому, что Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) учредило Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам (EUCAST), задача которого — стандартизировать контрольные точки по всей Европе.Исполнительный комитет EUCAST опубликовал единые европейские контрольные точки для оценки значений МПК основных антибиотиков; их можно загрузить из Интернета по адресу http: /www.escmid.org/sites/index_f.aspx? par = 2.4 (). Кроме того, EUCAST заключил соглашение с Европейским агентством по оценке лекарственных средств (EMEA), согласно которому он будет участвовать в процессе утверждения новых противомикробных препаратов. Контрольные точки будут указаны в информационных листах врачей, которые будут распространяться по всей Европе.

Таблица 2

Назначение пороговых значений EUCAST для карбапенемов, как это предусмотрено в приложении DIN

222 > 0,5 / ≤ 1

Карбапенемы	Видно-независимые рейтинги * 1 (MIC в мг / л) 9010 Присвоение пороговых значений для конкретных организмов (s ≤ / r>)
	S	I	R	Enterobacteriaceae	Accelerator Pseudomonas Enterococcus	Streptococcus A, B, C, G * 3, 4	Streptococcus pneumoniae * 3, 4	Haemophilus influenzae M.Катаралис 3,4	N. gonorrhoeae	N. meningitidis	Грамотрицательные анаэробы	Грамположительные анаэробы
> 1	0,5 / 1	—	—	—	0,5 / 0,5	0,5 / 0,5	0,5 / 0,5	IE	—	1/1 * 7	0.5/1
Имипенем	≤ 2	> 2 / ≤ 8	> 8	2/8 * 2	4/8 * 6	2/6	4/8 * 6	2/ 2	2/ 2	2/ 2	IE	—	2/8		2/8
Меропенем	≤ 2	> 2 / ≤ 8	> 8	2/8	2/8	2/8	—	2/ 2	2/	2/ 2	IE	0.25/ 0,25 * 4. 5	2/8	2/8

Подкомитет DIN активно следил за этими разработками и будет действовать в соответствии с новыми определениями. Это означает, что предложения EUCAST будут реализованы в пересмотренных стандартах DIN (осень 2008 г.). В результате в Германии произойдут важные изменения. До сих пор все организмы оценивались по единым критериям контрольной точки. Это часто вызывает проблемы, потому что для многих антибиотиков два пика бимодального распределения значений МИК обнаруживаются при разных концентрациях для разных видов инфекционных микроорганизмов.Теперь контрольные точки установлены для отдельных классов микроорганизмов, например, для стафилококков, пневмококков, энтерококков и т. Д. (). Это позволяет настраивать контрольные точки для отдельных классов микроорганизмов так, чтобы смежные кластеры инфекционных организмов (например, дикие типы без механизмов устойчивости) не были искусственно отделены друг от друга контрольными точками.

Изменения в отношении контрольных точек, которые применялись до сих пор в соответствии с DIN 58940-4, Приложение 1, в особенности затрагивают цефалоспорины.В этой области необходимо было снизить границу между «восприимчивыми» и «промежуточными» для Enterobacteriaceae, чтобы организмы с клинически значимыми бета-лактамазами расширенного спектра (БЛРС) не были неправильно классифицированы как чувствительные. Клинический опыт показал, что инфекции, вызванные штаммами, обладающими БЛРС, нельзя очень эффективно лечить цефалоспоринами или вообще нельзя лечить ими (14). За исключением этого случая, изменения относительно ранее применявшихся точек останова DIN незначительны.Тем не менее, любое сравнение старых и новых уровней резистентности будет неразумным, потому что возникнут ложные тенденции, которые будут обусловлены исключительно изменением контрольных точек, а не изменениями в чувствительности инфекционных организмов к антибиотикам.

Различия между Европой и США

Различия между европейскими и американскими контрольными точками особенно разительны (см. Пример цефотаксима, проиллюстрированный в). Когда были установлены контрольные точки, один из фактов, которые были приняты во внимание, заключался в том, что через час после внутривенного введения 1 г цефотаксима уровень в крови составляет примерно 12 мг / л, а период полувыведения препарата составляет один час. (15).Назначения точек останова DIN и назначения EUCAST, которыми они теперь были заменены, в целом гораздо более осторожны, чем назначения CLSI, однако два стандарта (DIN и CLSI) теперь используются в Германии одновременно. К сожалению, практикующие врачи обычно не знают, какой из этих двух стандартов использовался при сообщении микробиологических результатов и насколько велики различия между ними для многих комбинаций организм-лекарство. В крайних случаях, например, для Enterobacteriaceae-cefotaxime, разные оценки отражают 16-кратную разницу в дозировке.То же самое и с опубликованными эпидемиологическими данными. Часто даже не указывается, какие точки останова использовались. Таким образом, представляется более разумным представить распределения MIC, как показано в этой статье, поскольку в противном случае может не быть основы для сравнения микробиологических данных, полученных различными исследовательскими группами.

Таблица 3

Сравнение европейских и американских пороговых значений CLSI для цефотаксима

9ce 6423 9030 ≤ 830/830/830/830/830/830/830/830/830 ≥ 64

	Антибактериальное вещество	Присвоение пороговых значений для конкретного организма-
		Pseudomonas	Acinetobacter	Staphylococcus	Enterococcus	Streptococcus A, B, C, G	0 M. influenzae	0 M. influenzae catarrhalis	N. gonorrhoeae	N. meningitidis	Анаэробы
CLSI		Cefotaxim ≥	≤ 16 / ≥ 64	—	≤ 0,5 / —	≤ 1 /> 4	≤ 2 / —	≤ 0,5 / —		—
EUCAST 902	Цефотаксим	≤ 1 / ≥ 2	—	—	*	—	≤ 0.5 /> 0,5	≤ 0,5 /> 2	≤ 0,12 /> 0,12	≤ 0,12 /> 0,12	≤ 0,12 /> 0,12	—

Производители автоматизированных систем тестирования заявляют, что они будут предоставить тестовые наборы, соответствующие спецификациям EUCAST. Будет сложно реализовать новые контрольные точки для других производных процедур тестирования, особенно для теста диффузии в агаре. Поскольку контрольные точки MIC изменились, соответствующие диаметры контрольных точек для зон запрета также должны быть изменены.К сожалению, многие корреляции, лежащие в основе точек останова DIN, которые использовались до настоящего времени, были установлены много лет назад и недостаточно документированы. Следовательно, если должны быть реализованы контрольные точки EUCAST, необходимы новые обширные исследования, чтобы сопоставить значения MIC с диаметрами зоны ингибирования для каждого антибиотика. Кроме того, должны быть соблюдены требования нового стандарта ISO 20776-2. Ввиду вероятности того, что в ближайшем будущем тест диффузии в агаре также будет стандартизован по всей Европе, особенно в отношении инокулята, который следует использовать, было бы нецелесообразно прилагать большие усилия в настоящее время для процедуры, которая была применена. стандартизирован согласно DIN 58940-3.Отсюда следует, что результаты тестирования, соответствующие набору точек останова EUCAST / DIN, не будут доступны с помощью этого метода в обозримом будущем. Это, в свою очередь, вызовет проблемы с аккредитацией с помощью внешних систем контроля качества. Также не представляется разумным возвращаться к контрольным точкам CLSI, потому что это только усилит уже существующие различия. В настоящее время EUCAST пытается установить европейский стандарт для теста диффузии в агаре, включая контрольные точки для диаметров зоны ингибирования.Результаты ожидаются не раньше конца 2009 года.

Резюме

Как и старые критерии, которые использовались до настоящего времени, новые критерии EUCAST / DIN для оценки эффективности антибиотиков в трехсторонней схеме классификации — «чувствительный», промежуточный «и» устойчивый «- не зависят от конкретного показания, для которого следует использовать антибиотик. Однако для ряда лекарств показания, для которых препарат одобрен, будут влиять на контрольные точки.Таким образом, антибиотик, который был одобрен исключительно для лечения инфекций мочевыводящих путей, следует оценивать иначе, чем антибиотик, который также используется для лечения инфекций дыхательных путей. Когда, например, были установлены контрольные точки для Neisseria meningitidis, был учтен тот факт, что этот организм обычно вызывает инфекцию в центральной нервной системе. С другой стороны, для ряда комбинаций организм-лекарство контрольные точки не были определены. В некоторых случаях это было потому, что организм не принадлежал к спектру эффективности препарата; в других случаях точка останова не была установлена ​​из-за отсутствия адекватных опубликованных клинических данных по конкретной рассматриваемой комбинации.

Новые стандарты (ISO, EUCAST / DIN) вводят новый уровень сложности в определение устойчивости инфекционных микроорганизмов к антибиотикам. Однако новые стандартизованные точки останова по всей Европе повысят надежность классификации на «восприимчивые», «промежуточные» и «устойчивые». Это никоим образом не освобождает лечащих врачей от обязанности тщательно рассматривать доступные терапевтические варианты при назначении антибиотиков.

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала сделан Итаном Таубом, М.D.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Профессор Мюллер получил финансовую поддержку от следующих компаний: Astra Zeneca, Sanofi-Aventis Germany, Bayer Vital GmbH, Biosyn Arzneimittel GmbH, Biotest AG, Fresenius Medical Care, MSD Sharp & Dohme GmbH, Novartis Pharma, Pfizer Pharma GmbH и Wyeth Pharma. Он является членом консультативных советов по каспофунгуну (MSD Sharp & Dohme GmbH; Merck USA), вориконазолу (Pfizer Pharma GmbH), анидулафунгину (Pfizer Германия, Pfizer Europe) и позаконазолу (Essex Pharma, приглашен).

Профессор Родлофф получил финансовую поддержку на консультации, оплату лекций и командировочные расходы от следующих компаний: Biomerieux, Dade Behring, MSD, Pfizer, Optimer, Sanofi-Aventis, Wyeth, Novartis, Bayer и Chameleon.

PD Доктор Бауэр, профессор Эвиг и профессор Куджат заявляют, что у них нет конфликта интересов, как это определено руководящими принципами редакторов Международного комитета медицинских журналов.

Список литературы

1. Релло Дж., Диас Э. Пневмония в отделении интенсивной терапии.Crit Care Med. 2003. 31: 2544–2551. [PubMed] [Google Scholar] 2. Бердсли Дж. Р., Уильямсон Дж. С., Джонсон Дж. В., Ол, Калифорния, Карчмер ТБ, Боутон, DL. Использование местных микробиологических данных для разработки рекомендаций по лечению внутрибольничной пневмонии для конкретных учреждений. Грудь. 2006; 130: 787–793. [PubMed] [Google Scholar] 3. Kiem S, Schentag JJ. Связь минимальной ингибирующей концентрации и бактерицидной активности с эффективностью антибиотиков для лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии. Semin Respir Crit Care Med.2006. 27: 51–67. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лихтенштейн SJ, Вагнер RS, Джеймисон Т, Белл B, Строман DW. Скорость уничтожения бактерий с помощью фторхинолона по сравнению с нефторхинолонами: клинические последствия и обзор кинетики исследований по уничтожению бактерий. Adv Ther. 2007; 24: 1098–1111. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гулд IM. Детерминанты ответа на антибактериальную терапию. J Chemother. 1998. 10: 347–353. [PubMed] [Google Scholar] 6. DIN EN ISO 20776-1: Лабораторная диагностика и система диагностики in vitro — Empfindlichkeitsprüfung von Infektionserregern und Evaluation von Geräten zur antimikrobiellen Empfindlichkeitsprüfung — Teil 1: Referenzezindezindezindezindezindezindeznenzindezindezindezi die Infektionskrankheiten verursachen (ISO 20776-1).Deutsche Fassung EN ISO 20776-1: DIN Deutsches Institut für Normung e.V. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2006. [Google Scholar] 7. DIN EN ISO 20776-2, Лабораторные исследования и диагностика в лабораторных условиях. Deutsche Fassung EN ISO 20776-2: DIN Deutsches Institut für Normung e.В. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2007. [Google Scholar] 8. Элиопулос GM. Противомикробные средства для лечения серьезных инфекций, вызванных устойчивым золотистым стафилококком и энтерококками. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24: 826–831. [PubMed] [Google Scholar] 9. Родлофф А.С., Гольдштейн Э.Дж., Торрес А. Два десятилетия имипенемовой терапии. J Antimicrob Chemother. 2006; 58: 916–929. [PubMed] [Google Scholar] 10. Игай К.Дж., Кути Дж.Л., Довзицки М., Николау Д.П. Эмпирическая терапия вторичного перитонита: фармакодинамический анализ цефепима, цефтазидима, цефтриаксона, имипенема, левофлоксацина, пиперациллина / тазобактама и тигециклина с использованием моделирования Монте-Карло.Clin Ther. 2007. 29: 889–899. [PubMed] [Google Scholar] 11. Drusano GL. Фармакокинетика и фармакодинамика противомикробных препаратов. Clin Infect Dis. 2007; 15 (45 Suppl 1): 89–95. [PubMed] [Google Scholar] 12. Пай МП, Турпин Р.С., Гарей К.В. Связь площади флуконазола под кривой концентрация-время / МИК и отношения доза / МИК со смертностью у пациентов с кандидемией, не страдающих нейтропенией. Антимикробные агенты Chemother. 2007; 51: 35–39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. DIN 58940-4 Beiblatt 1: Medizinische Mikrobiologie — Empfindlichkeitsprüfung von mikrobiellen Krankheitserregern gegen Chemotherapeutika — Teil 4: Bewertungsstufen für die minimale Hemmkonzentration; MHK-Grenzwerte von antibakteriellen Wirkstoffen; DIN Deutsches Institut für Normung e.В. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2004. [Google Scholar] 14. Патерсон Д.Л., Ко В.К., Фон Готберг А. и др. Результат лечения цефалоспорином серьезных инфекций из-за явно чувствительных организмов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра: значение для лаборатории клинической микробиологии. J Clin Microbiol. 2001; 39: 2206–2212. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Stille W, Brodt HR, Groll AH, Just-Nübling G. Antibiotika-Therapie. Штутгарт, Нью-Йорк: Шаттауэр; 2005 г.81 стр. [Google Scholar]

Susceptible, Intermediate and Resistant — Intensity of Antibiotic Action

Dtsch Arztebl Int. 2008 сен; 105 (39): 657–662.

Обзорная статья

, Prof. Dr. med., ^{*, 1} , PD Dr. med., ² , Prof. Dr. med., ³ , Prof. Dr. med., ⁴ и проф. Д.м.н. ⁵

Арне Rodloff

¹ Institut für Medizinische Mikrobiologie унд Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig

Торстен Bauer

² ГЕЛИОС-клиники Эмиль фон Беринг, Lungenklinik Heckeshorn Klinik für Pneumologie, Берлин

Сантьяго Ewig

³ Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Augusta-Kranken-Anstalt Bochum GmbH, Bochum

Peter Kujath

⁴ Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus 9012- Kranken-Holstein, Campus 913lübeck

Notfallmedizin, Evangelische Krankenhausgemeinschaft Хёрн Я Кастроп-Рауксель гГмбЙ, Хёрн

¹ Institut für Medizinische Mikrobiologie унд Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig

² ГЕЛИОС-клиника Эмиль фон Беринг, Lungenklinik Heckeshorn Klinik für Pneumologie, Берлин

³ Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Augusta-Kranken-Anstalt Bochum GmbH, Bochum

⁴ Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

⁵ Klinikstücken, Evropische Kliniks, Evropische Klinik, Evrop. , Herne

* Institut für Medizinische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Universität Leipzig, Liebigstr.24, 04103 Лейпциг, Германия, ed.gizpiel-inu.nizidem@rca

Поступило в редакцию 16 ноября 2007 г .; Принято к печати 13 мая 2008 г.

Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Реферат

Введение

На сегодняшний день устойчивость к возбудителям инфекционных заболеваний оценивается по самым разным критериям в разных странах. Таким образом, опубликованные данные о резистентности часто не поддаются содержательному сравнению. В Германии разные лаборатории потенциально могут сообщать разные результаты для идентичных микроорганизмов, поскольку не существует единой системы классификации.Эта ситуация неудовлетворительна.

Методы

Выборочный обзор литературы и оценка отчетов комитетов.

Результаты

Новый стандарт ISO 20776 для определения резистентности инфекционных агентов и согласованная система оценки Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний обеспечивают новую основу для тестирования чувствительности. Разделение инфекционных агентов на «чувствительные», «промежуточные» или «устойчивые» к определенным антибиотикам станет более надежным и будет единообразным по всей Европе.

Обсуждение

Для ряда антибиотиков критерии оценки инфекционных агентов как «чувствительные», «промежуточные» или «устойчивые» изменятся. Сопоставимость с более ранними данными о сопротивлении будет нарушена. Однако новые критерии оценки отражают современные знания о фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных веществ.

Ключевые слова: анализ устойчивости , антибиотик, фармакокинетика, средство для диагностики in vitro, бактериологическое тестирование

В микробиологической лаборатории идентифицированные инфекционные организмы обычно проверяются на степень устойчивости к различным противоинфекционным веществам с целью предотвращения применение неэффективных методов лечения.Лечащий врач обычно информируется о результатах теста с отчетом, в котором активность отдельных препаратов против изолированного организма классифицируется по одному из трех терминов: «чувствительный» (более ранний термин: «чувствительный»), «промежуточный» и « стойкий. » Эта информация может использоваться для оптимизации лечения отдельного пациента, в то время как в совокупности данные этого типа могут использоваться для формирования картины степени устойчивости к каждому лекарству в популяции в целом. Последнее, в свою очередь, является важным критерием при выборе антибиотиков для начального («эмпирического») лечения инфекционных заболеваний (1, 2).Как будет описано в этой статье, система классификации эффективности антибиотиков была недавно изменена, чтобы позволить выявить больше механизмов резистентности и лучше учесть недавние открытия в фармакокинетике и фармакодинамике антимикробных химиотерапевтических агентов. Также повысилась степень достоверности оценки.

В этой обзорной статье будут описаны основные элементы определения лекарственной устойчивости инфекционных организмов и будут указаны основные изменения, которые были недавно внесены в попытке унифицировать критерии оценки по всей Европе.Он основан на выборочном обзоре соответствующей литературы и представляет собой отчет о результатах рабочих заседаний трех соответствующих комитетов: целевой группы CEN / ISO (Европейский комитет по стандартизации / Международной организации по стандартизации), подкомитета DIN по химиотерапевтическим препаратам. методы тестирования и EUCAST (Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам).

Определение микробной чувствительности

Важной задачей медицинской микробиологии является фенотипическое тестирование in vitro антимикробных веществ на их эффективность против инфекционных организмов.Для этого были разработаны различные тесты. Так, например, бактерицидная активность антибиотиков может быть описана исследованием бактерицидной кинетики или определением минимальной бактерицидной концентрации конкретного антибиотика против конкретного бактериального штамма (3, 4). Такие тесты обычно обеспечивают базовую характеристику взаимодействий между веществом и микроорганизмом.

Данных о минимальной ингибирующей концентрации (МИК) различных антибиотиков, используемых против обнаруженного организма, обычно достаточно для оценки терапевтических возможностей.МПК определяется как минимальная концентрация антибиотика, которая едва ли может предотвратить дальнейший рост инфекционного организма in vitro. Методы тестирования должны быть стандартизированы для обеспечения воспроизводимости результатов, поскольку такие параметры, как питательная среда, размер инокулята микроорганизмов, а также температура и продолжительность инкубации могут влиять на результат (5). В Германии подкомитет по химиотерапевтическим методам тестирования Комитета медицинских стандартов (Normenausschuss Medizin, NAMed), подразделения Немецкого института стандартизации (Deutsches Institut für Normung, DIN), посвятил себя этой задаче более 40 лет.Тем не менее, в Германии используются и другие стандартизированные методы, а именно методы Института клинических лабораторных наук (CLSI) США, ранее известного как Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS). За последние 3 года по инициативе DIN была разработана и утверждена Международная организация по стандартизации (ISO 20776-1) (6) норма, которая теперь считается действующей во всем мире. Разведение микробуйонов было выбрано в качестве эталонного метода для определения МИК ().Также была утверждена еще одна норма ISO, касающаяся критериев качества для производных процедур тестирования (ISO 20776-2) (7). Эта норма была необходима, потому что вместо определения MIC часто выполняются другие автоматизированные и упрощенные тесты, особенно по причинам стоимости.

Таблица 1

Схематическое изображение планшета для микротитрования для определения минимальных ингибирующих концентраций (МИК)

25 8231 0,25 9023 9023 1 9023 9023 Cef309125 9030 16125 9030 GC2 9030 2 4

	мг / л	мг / л	09 мг / л	мг / л	мг / л	мг / л	мг / л	мг / л
Ампициллин	0,5	1	2	4	8	16	32
Ампициллин / сульбактам	0,5	0,5	2	1	32
Пиперациллин / тазобактам	0,5 / 2	1	2	4	8	16	32	64	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Цефотаксим	0,125	0,25	0,5 1
Имипенем	0,125	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Гентамицин	0,25	0,5	1	2	4	8	16
Доксициклин	0,125	0,25	0,5 1
Котримоксазол	1	2	4	8	16	32	64	128
Ципрофлоксацин 0.03	0,06	0,125	0,25	0,5	1	2	4
Левофлоксацин	0,03	0,06	9023 0,125
Моксифлоксацин	0,03	0,06	0,125	0,25	0,5	1	2	4

9000 конкретный результат антибиотикорезистентного антибиотика. выражается как концентрация в мг / л.Эта информация вместе с известными фармакокинетическими свойствами вещества может использоваться для оценки предполагаемой степени терапевтической эффективности лекарственного средства. В отдельных случаях могут учитываться дополнительные особенности пациента. Однако это требует знания соответствующей фармакокинетики. В целях упрощения введена стандартизированная схема оценки на основе пороговых значений, в которой степень эффективности лекарственного средства характеризуется как «чувствительная», «промежуточная» или «устойчивая» в зависимости от значения МПК.В соответствии с новым стандартом ISO 20776-1, действующим во всем мире, эти термины определены следующим образом:

• Чувствительность (и): Считается, что бактериальный штамм чувствителен к данному антибиотику, когда он ингибируется in vitro концентрацией этого препарата, которая связана с высокой вероятностью терапевтического успеха.

• Промежуточное звено (i): Чувствительность бактериального штамма к данному антибиотику считается промежуточной, если она ингибируется in vitro концентрацией этого лекарства, которая связана с неопределенным терапевтическим эффектом.

• Устойчивый (r): Бактериальный штамм считается устойчивым к данному антибиотику, если он ингибируется in vitro концентрацией этого лекарственного средства, которая связана с высокой вероятностью терапевтической неудачи.

Различные обстоятельства могут потребовать корректировки значений контрольной точки, например, изменение обычной дозировки препарата или появление новых механизмов устойчивости. Классификация «промежуточное звено» означает, что организм может быть легко удален из частей тела, которые легко доступны для лекарства, например.g., мочевыводящие пути, в то время как один и тот же антибиотик может быть недостаточно эффективным против одного и того же организма, если он находится на других участках, например, в мозговых оболочках. Если должны использоваться препараты, эффективность которых против инфекционного организма была лишь промежуточной, то необходимо дозировать. Эта категория также служит «буферной зоной» для предотвращения флуктуирующей интерпретации результатов испытаний как чувствительных в одни моменты и устойчивых в другие просто из-за незначительных случайных изменений в условиях тестирования.

Определение точки останова

Пороговые значения определяются на основе большого количества данных. Для каждого вещества необходимо учитывать как минимум следующую информацию:

• Показания

• Дозировка

• Фармакокинетика

  Фармакодинамика

• Токсичность, зависящая от концентрации

• Результаты клинические испытания

• Анализ случаев терапевтической неэффективности.

Отдельные антибиотики иногда используются по очень широкому кругу показаний, от инфекций мочевыводящих и дыхательных путей до внутрибрюшных инфекций (8). Однако концентрации антибиотиков могут сильно различаться в разных тканях и органах, что затрудняет определение терапевтических пороговых значений. Если с течением времени появляются новые индикации, может потребоваться пересмотр значений точки останова. Многие антибиотики можно использовать в разных дозах (9).Категория «промежуточный» была разработана для того, чтобы учесть этот факт, среди прочего. Следовательно, инфекционные организмы, чувствительность которых к определенному лекарственному средству была оценена как промежуточная, должны лечиться высокой дозой этого лекарственного средства.

Важные элементы фармакокинетики включают период полувыведения лекарственного средства, степень его связывания с белками и временную динамику концентрации лекарственного средства в различных тканях организма. В настоящее время данные, полученные от людей, экстраполируются на большие группы людей с помощью моделирования методом Монте-Карло, чтобы получить более точное представление об индивидуальных различиях (10).Эти симуляции служат для стохастической оценки сложных распределений.

Важными элементами фармакодинамики являются следующие:

• Распределение МИК для инфекционных организмов в зоне показания препарата

• МИК по сравнению с минимальной бактерицидной концентрацией

• Кинетика микробной гибели

• Эффекты инокулята

• Данные экспериментов на животных.

МИК для конкретного вида инфекционного организма часто демонстрирует бимодальное распределение, при котором так называемые штаммы дикого типа без каких-либо механизмов устойчивости к препарату имеют низкие значения МИК, характерные для данного вида, в то время как устойчивые штаммы имеют заметно более высокие значения МИК (). Однако одно только распределение МИК не является верным признаком клинического успеха или неудачи. Чтобы правильно установить значения контрольной точки, необходимо учитывать комбинацию моделирования Монте-Карло (фармакокинетика) и данных экспериментов на животных (фармакодинамика) (11).Клинические испытания позволяют анализировать взаимосвязь между значениями МИК инфекционных организмов и клиническими и микробиологическими результатами лечения (12).

Распределение значений MIC для изолятов E. coli, культивированных из образцов пациентов в клинике Лейпцигского университета в 2006 г. (n = 2224). Рейтинги EUCAST (которые уже были опубликованы для этого набора данных) обозначены цветными границами: красный = r, желтый = i, зеленый = s. Бимодальное распределение можно увидеть, в частности, для пенициллинов (например, пенициллинов).g., дикие типы для пиперациллина до МИК = 8 мг / л, устойчивые штаммы, начиная с МИК = 16 мг / л), котримоксазол (дикие типы до МИК = 8 мг / л, устойчивые штаммы, начиная с МИК = 128 мг / л). L) и хинолоны (например, дикие типы ципрофлоксацина до МИК = 0,25 мг / л, штаммы с клинически значимыми механизмами устойчивости, начиная с МИК = 4 мг / л).

Ввиду большого количества и большого разнообразия данных, которые необходимо учитывать, очевидно, что установка пороговых значений — это не точная наука, а, скорее, задача, в которой аргументы должны быть сопоставлены друг с другом и должны быть назначены вещества. их надлежащие места в существующем массиве точек останова.Поэтому неудивительно, что разные организации, взявшие на себя эту задачу, достигли разных результатов. Таким образом, организм, классифицированный как восприимчивый в США по критериям CLSI, возможно, может быть классифицирован как устойчивый в Германии по критериям DIN 58940.

Корректировка пороговых значений в Европе

В Германии подкомитет по химиотерапевтическим методам тестирования Немецкого института стандартизации (Deutsches Institut für Normung, DIN) установил контрольные точки, необходимые для трехсторонней классификации.Они были опубликованы в Дополнении 1 к DIN 58940-4 и обновлялись по мере необходимости (13). Помимо подкомитета DIN, в Европе есть и другие активные группы, которые опубликовали контрольные точки, иногда с заметными различиями между ними. Это неудачное положение дел привело к тому, что Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний (ESCMID) учредило Европейский комитет по тестированию на чувствительность к противомикробным препаратам (EUCAST), задача которого — стандартизировать контрольные точки по всей Европе.Исполнительный комитет EUCAST опубликовал единые европейские контрольные точки для оценки значений МПК основных антибиотиков; их можно загрузить из Интернета по адресу http: /www.escmid.org/sites/index_f.aspx? par = 2.4 (). Кроме того, EUCAST заключил соглашение с Европейским агентством по оценке лекарственных средств (EMEA), согласно которому он будет участвовать в процессе утверждения новых противомикробных препаратов. Контрольные точки будут указаны в информационных листах врачей, которые будут распространяться по всей Европе.

Таблица 2

Назначение пороговых значений EUCAST для карбапенемов, как это предусмотрено в приложении DIN

222 > 0,5 / ≤ 1

Карбапенемы	Видно-независимые рейтинги * 1 (MIC в мг / л) 9010 Присвоение пороговых значений для конкретных организмов (s ≤ / r>)
	S	I	R	Enterobacteriaceae	Accelerator Pseudomonas Enterococcus	Streptococcus A, B, C, G * 3, 4	Streptococcus pneumoniae * 3, 4	Haemophilus influenzae M.Катаралис 3,4	N. gonorrhoeae	N. meningitidis	Грамотрицательные анаэробы	Грамположительные анаэробы
> 1	0,5 / 1	—	—	—	0,5 / 0,5	0,5 / 0,5	0,5 / 0,5	IE	—	1/1 * 7	0.5/1
Имипенем	≤ 2	> 2 / ≤ 8	> 8	2/8 * 2	4/8 * 6	2/6	4/8 * 6	2/ 2	2/ 2	2/ 2	IE	—	2/8		2/8
Меропенем	≤ 2	> 2 / ≤ 8	> 8	2/8	2/8	2/8	—	2/ 2	2/	2/ 2	IE	0.25/ 0,25 * 4. 5	2/8	2/8

Подкомитет DIN активно следил за этими разработками и будет действовать в соответствии с новыми определениями. Это означает, что предложения EUCAST будут реализованы в пересмотренных стандартах DIN (осень 2008 г.). В результате в Германии произойдут важные изменения. До сих пор все организмы оценивались по единым критериям контрольной точки. Это часто вызывает проблемы, потому что для многих антибиотиков два пика бимодального распределения значений МИК обнаруживаются при разных концентрациях для разных видов инфекционных микроорганизмов.Теперь контрольные точки установлены для отдельных классов микроорганизмов, например, для стафилококков, пневмококков, энтерококков и т. Д. (). Это позволяет настраивать контрольные точки для отдельных классов микроорганизмов так, чтобы смежные кластеры инфекционных организмов (например, дикие типы без механизмов устойчивости) не были искусственно отделены друг от друга контрольными точками.

Изменения в отношении контрольных точек, которые применялись до сих пор в соответствии с DIN 58940-4, Приложение 1, в особенности затрагивают цефалоспорины.В этой области необходимо было снизить границу между «восприимчивыми» и «промежуточными» для Enterobacteriaceae, чтобы организмы с клинически значимыми бета-лактамазами расширенного спектра (БЛРС) не были неправильно классифицированы как чувствительные. Клинический опыт показал, что инфекции, вызванные штаммами, обладающими БЛРС, нельзя очень эффективно лечить цефалоспоринами или вообще нельзя лечить ими (14). За исключением этого случая, изменения относительно ранее применявшихся точек останова DIN незначительны.Тем не менее, любое сравнение старых и новых уровней резистентности будет неразумным, потому что возникнут ложные тенденции, которые будут обусловлены исключительно изменением контрольных точек, а не изменениями в чувствительности инфекционных организмов к антибиотикам.

Различия между Европой и США

Различия между европейскими и американскими контрольными точками особенно разительны (см. Пример цефотаксима, проиллюстрированный в). Когда были установлены контрольные точки, один из фактов, которые были приняты во внимание, заключался в том, что через час после внутривенного введения 1 г цефотаксима уровень в крови составляет примерно 12 мг / л, а период полувыведения препарата составляет один час. (15).Назначения точек останова DIN и назначения EUCAST, которыми они теперь были заменены, в целом гораздо более осторожны, чем назначения CLSI, однако два стандарта (DIN и CLSI) теперь используются в Германии одновременно. К сожалению, практикующие врачи обычно не знают, какой из этих двух стандартов использовался при сообщении микробиологических результатов и насколько велики различия между ними для многих комбинаций организм-лекарство. В крайних случаях, например, для Enterobacteriaceae-cefotaxime, разные оценки отражают 16-кратную разницу в дозировке.То же самое и с опубликованными эпидемиологическими данными. Часто даже не указывается, какие точки останова использовались. Таким образом, представляется более разумным представить распределения MIC, как показано в этой статье, поскольку в противном случае может не быть основы для сравнения микробиологических данных, полученных различными исследовательскими группами.

Таблица 3

Сравнение европейских и американских пороговых значений CLSI для цефотаксима

9ce 6423 9030 ≤ 830/830/830/830/830/830/830/830/830 ≥ 64

	Антибактериальное вещество	Присвоение пороговых значений для конкретного организма-
		Pseudomonas	Acinetobacter	Staphylococcus	Enterococcus	Streptococcus A, B, C, G	0 M. influenzae	0 M. influenzae catarrhalis	N. gonorrhoeae	N. meningitidis	Анаэробы
CLSI		Cefotaxim ≥	≤ 16 / ≥ 64	—	≤ 0,5 / —	≤ 1 /> 4	≤ 2 / —	≤ 0,5 / —		—
EUCAST 902	Цефотаксим	≤ 1 / ≥ 2	—	—	*	—	≤ 0.5 /> 0,5	≤ 0,5 /> 2	≤ 0,12 /> 0,12	≤ 0,12 /> 0,12	≤ 0,12 /> 0,12	—

Производители автоматизированных систем тестирования заявляют, что они будут предоставить тестовые наборы, соответствующие спецификациям EUCAST. Будет сложно реализовать новые контрольные точки для других производных процедур тестирования, особенно для теста диффузии в агаре. Поскольку контрольные точки MIC изменились, соответствующие диаметры контрольных точек для зон запрета также должны быть изменены.К сожалению, многие корреляции, лежащие в основе точек останова DIN, которые использовались до настоящего времени, были установлены много лет назад и недостаточно документированы. Следовательно, если должны быть реализованы контрольные точки EUCAST, необходимы новые обширные исследования, чтобы сопоставить значения MIC с диаметрами зоны ингибирования для каждого антибиотика. Кроме того, должны быть соблюдены требования нового стандарта ISO 20776-2. Ввиду вероятности того, что в ближайшем будущем тест диффузии в агаре также будет стандартизован по всей Европе, особенно в отношении инокулята, который следует использовать, было бы нецелесообразно прилагать большие усилия в настоящее время для процедуры, которая была применена. стандартизирован согласно DIN 58940-3.Отсюда следует, что результаты тестирования, соответствующие набору точек останова EUCAST / DIN, не будут доступны с помощью этого метода в обозримом будущем. Это, в свою очередь, вызовет проблемы с аккредитацией с помощью внешних систем контроля качества. Также не представляется разумным возвращаться к контрольным точкам CLSI, потому что это только усилит уже существующие различия. В настоящее время EUCAST пытается установить европейский стандарт для теста диффузии в агаре, включая контрольные точки для диаметров зоны ингибирования.Результаты ожидаются не раньше конца 2009 года.

Резюме

Как и старые критерии, которые использовались до настоящего времени, новые критерии EUCAST / DIN для оценки эффективности антибиотиков в трехсторонней схеме классификации — «чувствительный», промежуточный «и» устойчивый «- не зависят от конкретного показания, для которого следует использовать антибиотик. Однако для ряда лекарств показания, для которых препарат одобрен, будут влиять на контрольные точки.Таким образом, антибиотик, который был одобрен исключительно для лечения инфекций мочевыводящих путей, следует оценивать иначе, чем антибиотик, который также используется для лечения инфекций дыхательных путей. Когда, например, были установлены контрольные точки для Neisseria meningitidis, был учтен тот факт, что этот организм обычно вызывает инфекцию в центральной нервной системе. С другой стороны, для ряда комбинаций организм-лекарство контрольные точки не были определены. В некоторых случаях это было потому, что организм не принадлежал к спектру эффективности препарата; в других случаях точка останова не была установлена ​​из-за отсутствия адекватных опубликованных клинических данных по конкретной рассматриваемой комбинации.

Новые стандарты (ISO, EUCAST / DIN) вводят новый уровень сложности в определение устойчивости инфекционных микроорганизмов к антибиотикам. Однако новые стандартизованные точки останова по всей Европе повысят надежность классификации на «восприимчивые», «промежуточные» и «устойчивые». Это никоим образом не освобождает лечащих врачей от обязанности тщательно рассматривать доступные терапевтические варианты при назначении антибиотиков.

Благодарности

Перевод с немецкого оригинала сделан Итаном Таубом, М.D.

Сноски

Заявление о конфликте интересов

Профессор Мюллер получил финансовую поддержку от следующих компаний: Astra Zeneca, Sanofi-Aventis Germany, Bayer Vital GmbH, Biosyn Arzneimittel GmbH, Biotest AG, Fresenius Medical Care, MSD Sharp & Dohme GmbH, Novartis Pharma, Pfizer Pharma GmbH и Wyeth Pharma. Он является членом консультативных советов по каспофунгуну (MSD Sharp & Dohme GmbH; Merck USA), вориконазолу (Pfizer Pharma GmbH), анидулафунгину (Pfizer Германия, Pfizer Europe) и позаконазолу (Essex Pharma, приглашен).

Профессор Родлофф получил финансовую поддержку на консультации, оплату лекций и командировочные расходы от следующих компаний: Biomerieux, Dade Behring, MSD, Pfizer, Optimer, Sanofi-Aventis, Wyeth, Novartis, Bayer и Chameleon.

PD Доктор Бауэр, профессор Эвиг и профессор Куджат заявляют, что у них нет конфликта интересов, как это определено руководящими принципами редакторов Международного комитета медицинских журналов.

Список литературы

1. Релло Дж., Диас Э. Пневмония в отделении интенсивной терапии.Crit Care Med. 2003. 31: 2544–2551. [PubMed] [Google Scholar] 2. Бердсли Дж. Р., Уильямсон Дж. С., Джонсон Дж. В., Ол, Калифорния, Карчмер ТБ, Боутон, DL. Использование местных микробиологических данных для разработки рекомендаций по лечению внутрибольничной пневмонии для конкретных учреждений. Грудь. 2006; 130: 787–793. [PubMed] [Google Scholar] 3. Kiem S, Schentag JJ. Связь минимальной ингибирующей концентрации и бактерицидной активности с эффективностью антибиотиков для лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии. Semin Respir Crit Care Med.2006. 27: 51–67. [PubMed] [Google Scholar] 4. Лихтенштейн SJ, Вагнер RS, Джеймисон Т, Белл B, Строман DW. Скорость уничтожения бактерий с помощью фторхинолона по сравнению с нефторхинолонами: клинические последствия и обзор кинетики исследований по уничтожению бактерий. Adv Ther. 2007; 24: 1098–1111. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гулд IM. Детерминанты ответа на антибактериальную терапию. J Chemother. 1998. 10: 347–353. [PubMed] [Google Scholar] 6. DIN EN ISO 20776-1: Лабораторная диагностика и система диагностики in vitro — Empfindlichkeitsprüfung von Infektionserregern und Evaluation von Geräten zur antimikrobiellen Empfindlichkeitsprüfung — Teil 1: Referenzezindezindezindezindezindezindeznenzindezindezindezi die Infektionskrankheiten verursachen (ISO 20776-1).Deutsche Fassung EN ISO 20776-1: DIN Deutsches Institut für Normung e.V. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2006. [Google Scholar] 7. DIN EN ISO 20776-2, Лабораторные исследования и диагностика в лабораторных условиях. Deutsche Fassung EN ISO 20776-2: DIN Deutsches Institut für Normung e.В. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2007. [Google Scholar] 8. Элиопулос GM. Противомикробные средства для лечения серьезных инфекций, вызванных устойчивым золотистым стафилококком и энтерококками. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24: 826–831. [PubMed] [Google Scholar] 9. Родлофф А.С., Гольдштейн Э.Дж., Торрес А. Два десятилетия имипенемовой терапии. J Antimicrob Chemother. 2006; 58: 916–929. [PubMed] [Google Scholar] 10. Игай К.Дж., Кути Дж.Л., Довзицки М., Николау Д.П. Эмпирическая терапия вторичного перитонита: фармакодинамический анализ цефепима, цефтазидима, цефтриаксона, имипенема, левофлоксацина, пиперациллина / тазобактама и тигециклина с использованием моделирования Монте-Карло.Clin Ther. 2007. 29: 889–899. [PubMed] [Google Scholar] 11. Drusano GL. Фармакокинетика и фармакодинамика противомикробных препаратов. Clin Infect Dis. 2007; 15 (45 Suppl 1): 89–95. [PubMed] [Google Scholar] 12. Пай МП, Турпин Р.С., Гарей К.В. Связь площади флуконазола под кривой концентрация-время / МИК и отношения доза / МИК со смертностью у пациентов с кандидемией, не страдающих нейтропенией. Антимикробные агенты Chemother. 2007; 51: 35–39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. DIN 58940-4 Beiblatt 1: Medizinische Mikrobiologie — Empfindlichkeitsprüfung von mikrobiellen Krankheitserregern gegen Chemotherapeutika — Teil 4: Bewertungsstufen für die minimale Hemmkonzentration; MHK-Grenzwerte von antibakteriellen Wirkstoffen; DIN Deutsches Institut für Normung e.В. Берлин, Вена, Цюрих: Beuth Verlag; 2004. [Google Scholar] 14. Патерсон Д.Л., Ко В.К., Фон Готберг А. и др. Результат лечения цефалоспорином серьезных инфекций из-за явно чувствительных организмов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра: значение для лаборатории клинической микробиологии. J Clin Microbiol. 2001; 39: 2206–2212. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 15. Stille W, Brodt HR, Groll AH, Just-Nübling G. Antibiotika-Therapie. Штутгарт, Нью-Йорк: Шаттауэр; 2005 г.81 стр. [Google Scholar]

Глоссарий терминов, относящихся к устойчивости к антибиотикам | NARMS

Антибиотик: Лекарство, убивающее или останавливающее рост бактерий. Антибиотики — это разновидность противомикробных средств. Пенициллин и ципрофлоксацин являются примерами антибиотиков.

Устойчивость к антибиотикам : Устойчивость бактерий к противомикробным препаратам.

Тестирование устойчивости к антибиотикам (также известное как тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам): лабораторное тестирование, проводимое на бактериях, чтобы выяснить, устойчивы ли они к одному или нескольким антибиотикам.

Противомикробное средство: Вещество, такое как антибиотик, которое убивает или останавливает рост микробов, включая бактерии, грибы или вирусы. Противомикробные препараты сгруппированы в соответствии с микробами, против которых они действуют (антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты). Также называются наркотиками.

Устойчивость к противомикробным препаратам: Способность микроба (микроба) противостоять воздействию лекарственного средства. Устойчивые к противомикробным препаратам микробы не уничтожаются лекарствами, которые обычно используются против них, и могут продолжать размножаться.Устойчивость к противомикробным препаратам включает устойчивость к антибактериальным, противогрибковым и противовирусным препаратам. Узнайте больше об устойчивости к противомикробным препаратам.

Тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам (AST): Лабораторные исследования микробов для определения их чувствительности или устойчивости к одному или нескольким лекарствам. Результаты тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам показывают, являются ли бактерии восприимчивыми (можно лечить препаратом), промежуточными (можно лечить препаратом, но может потребоваться корректировка дозировки) или устойчивыми (нельзя лечить препаратом).AST также называют тестом на чувствительность к антибиотикам, когда тесты проводятся на бактериях.

Бактерии : одноклеточные организмы, которые живут внутри и вокруг нас и имеют структуру, отличную от других микробов. Бактерии могут быть полезны, но также могут вызывать такие заболевания, как ангина, ушные инфекции и пневмония.

Класс препарата: Антибиотики подразделяются на классы лекарств. Каждый класс определяется тем, как он убивает или останавливает рост бактерий.NARMS использует классы препаратов Института клинических и лабораторных стандартов для классификации антибиотиков.

Гены: Гены, состоящие из ДНК, являются основными единицами, определяющими характеристики каждого организма. Гены несут информацию, которая определяет такие черты, как цвет глаз у людей и устойчивость бактерий к антибиотикам.

Геном : Геном — это полный набор генов организма, которые несут генетические инструкции для создания и поддержания этого организма.

Изоляты: Бактерии, выделенные из образца (например, стула, крови, пищи).

Микробы: Живые организмы, такие как бактерии, грибки или вирусы, которые могут вызывать инфекции или болезни. Также называется микробами.

Изолят с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ): CDC обычно использует этот термин для обозначения изолята, устойчивого как минимум к одному антибиотику из трех или более классов лекарств.

Невосприимчивый изолят : Изолят, устойчивый или не полностью чувствительный к одному или нескольким антибиотикам.

Организм: любое живое существо, включая людей, животных, растения и микробы.

Панель: Набор антибиотиков, используемых для определения устойчивости изолята к антибиотикам и, если да, то к каким именно. Набор используемых антибиотиков зависит от типа тестируемых бактерий.

Прогнозируемая картина устойчивости : Устойчивость к противомикробным препаратам, ожидаемая на основе анализа генома организма. Этот анализ выявляет гены устойчивости и мутации.

Устойчивый изолят: Изолят, устойчивый к одному или нескольким антибиотикам.

Детерминанта устойчивости: Универсальный термин, который включает как гены устойчивости, так и мутации устойчивости, которые придают микробу способность сопротивляться воздействию одного или нескольких лекарственных препаратов.

Ген устойчивости: Ген, придающий микробам способность сопротивляться воздействию одного или нескольких лекарств. Ген может присутствовать в микробе естественным образом или может передаваться от других микробов.

Мутация устойчивости: Изменение нормального генетического кода, которое дает микробу способность сопротивляться воздействию одного или нескольких лекарств.

Образец устойчивости: Описание результатов тестирования изолята на устойчивость к антибиотикам.

Профиль сопротивления: Описание образцов сопротивления для всех изолятов в исследовании. Профиль сопротивления отличается от шаблона сопротивления, который относится к характеристикам отдельного изолятора.

Образец: Образец, взятый для лабораторных исследований. Во время расследования вспышек образцы могут быть взяты из крови, стула или другого места проживания человека или животного, а также из продуктов питания и окружающей среды.

Чувствительный изолят: Изолят, не устойчивый ни к одному из протестированных антибиотиков.

Секвенирование всего генома: Технология, определяющая генетический код (геном) организма (например, людей, бактерий и вирусов).Узнайте больше о секвенировании всего генома.

Тестирование чувствительности к антибиотикам | Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

Street, T. (Обновлено 13 марта 2014 г.). Чувствительность к противомикробным препаратам. Medscape. Доступно в Интернете по адресу https://emedicine.medscape.com/article/2103786-overview?pa=rOBA1lN0uZhjg0bJO6bD2AgpF2o0ma5fK6AeuJMPuepOQ4%2B%2BoTWGQm%2Be5c5z2B%2BoTWGQm%2Be5c543zBU2. По состоянию на апрель 2018 г.

Arena, F. et al. (2015).Тестирование на чувствительность к антибиотикам: настоящее и будущее. Medscape. Доступно на сайте https://www.medscape.com/viewarticle/851528_1. По состоянию на апрель 2018 г.

Григоренко Э. и Сталонс Д. Р. (5 октября 2016 г.). Устранение устойчивости к антибиотикам с помощью молекулярной диагностики. Клинические лабораторные продукты. Доступно на сайте http://www.clpmag.com/2016/10/addressing-antibiotic-resistance-molecular-diagnostics/. По состоянию на апрель 2018 г.

Syal, K. et al. (2017). Текущие и новые методы тестов на чувствительность к антибиотикам.Доступно на сайте https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5479269/. По состоянию на апрель 2018 г.

Форвик, Л. Дж. (От 26 января 2017 г.). Анализ чувствительности. MedlinePlus. Доступно на сайте https://medlineplus.gov/ency/article/003741.htm. По состоянию на апрель 2018 г.

Maurer, F. P. et al. (30 марта 2017 г.). Достижения в быстрой идентификации и тестировании на чувствительность бактерий в лаборатории клинкальной микробиологии: значение для ухода за пациентами и программы управления антимикробными препаратами. Сообщения об инфекционных заболеваниях. Доступно на сайте https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC53/. По состоянию на апрель 2018 г.

(обновлено 7 декабря 2017 г.). Вопросы и ответы об устойчивости к антибиотикам. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/antibiotic-use/community/about/antibiotic-resistance-faqs.html. По состоянию на апрель 2018 г.

(© 1995-2018). Чувствительность к противомикробным препаратам, анаэробные бактерии, МПК. Медицинские лаборатории Мэйо.Доступно на сайте https://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/56031. По состоянию на апрель 2018 г.

(© 2018). Анитмикробная чувствительность — гены mecA / mecC с помощью ПЦР. Лаборатории Аруп. Доступно на сайте http://ltd.aruplab.com/Tests/Pub/0060211. По состоянию на апрель 2018 г.

Rifai, N. et al. (© 2018). Учебник Тиц по клинической химии и молекулярной диагностике, шестое издание. Устойчивость к противомикробным препаратам и рекомендации по тестированию основных бактериальных патогенов, стр.173700014–173700024. Доступно в Интернете по адресу https://expertconsult.inkling.com/read/rifai-tietz-textbook-clinical-chemistry-molecular-diagnost-6e/chapter-75/antimicrobial-resistance-and. По состоянию на апрель 2018 г.

(обновлено 2 апреля 2018 г.). О лабораторных испытаниях и ресурсах AR. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/drugresistance/laboratories.html. По состоянию на апрель 2018 г.

(3 апреля 2018 г.). Сдерживая необычное сопротивление. Центры по контролю и профилактике заболеваний.Доступно в Интернете по адресу https://www.cdc.gov/vitalsigns/contain-unusual-resistance/index.html. По состоянию на апрель 2018 г.

Устойчивость к противомикробным препаратам. Ассоциация лабораторий общественного здравоохранения. Доступно в Интернете по адресу https://www.aphl.org/programs/infectious_disease/Pages/Antimicrobial-Resistance.aspx. По состоянию на апрель 2018 г.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури.

(апрель 2004 г.). Проблема устойчивости к антибиотикам. Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.niaid.nih.gov/factsheets/antimicro.htm.

(4 апреля 2003 г.). Устойчивость к антибиотикам, растущая угроза. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США [он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.fda.gov/oc/opacom/hottopics/anti_resist.html.

(19 февраля 2004 г.). Разумное использование антибиотиков. Mayoclinic.com, Центр инфекционных заболеваний [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?id=FL00075.

(ноябрь 2003 г.). Информационный бюллетень о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью. Американская ассоциация легких [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvLUK9O0E&b=35815.

Брен, Л. (сентябрь 2003 г., исправленная). Битва ошибок: борьба с устойчивостью к антибиотикам.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, журнал FDA Consumer [Электронная информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.fda.gov/fdac/features/2002/402_bugs.html.

Генри «Клиническая диагностика и лечение с помощью лабораторных методов». 21-е изд. Макферсон Р.А. и Пинкус М.Р., ред. Филадельфия: 2007, стр. 1048-1057.

(14 марта 2009 г.) Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Анализ чувствительности. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003741.htm. По состоянию на май 2009 г.

Форбс, Б.et. al. (© 2007). Диагностическая микробиология Бейли и Скотта, двенадцатое издание: Mosby Elsevier Press, Сент-Луис, Миссури. С. 187-214.

(6 августа 2007 г.). Станьте умнее: знайте, когда антибиотики работают, часто задаваемые вопросы. CDC [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/getsmart/index.html. По состоянию на июнь 2009 г.

Sutphen, S (30 августа 2007 г.). Устойчивость к антибиотикам в отделении неотложной помощи: первая линия защиты. Medscape CME [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/562056. Дата обращения 24.08.08.

Барклай, Л. (3 июля 2008 г.). Использование антибактериальных средств Medscape в домашних условиях может способствовать повышению устойчивости к микробам. Medscape Medical News [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/577055. По состоянию на июнь 2009 г.

Nicasio, A. et. al. (13 мая 2008 г.). Текущее состояние грамотрицательных бацилл с множественной лекарственной устойчивостью в Северной Америке. Medscape from Фармакотерапия [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/572674. По состоянию на июнь 2009 г.

(27 августа 2009 г.). Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью: текущее состояние и перспективы на будущее. Медицинская информация Medscape Reuters [Электронная информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/706826. По состоянию на июнь 2009 г.

(© 1995-2013). Чувствительность к противомикробным препаратам, аэробные бактерии, МПК. Клиника Мэйо Медицинские лаборатории Мэйо [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Overview/8073. По состоянию на август 2013 г.

Форвик, Л. (Обновлено 22 января 2013 г.). Анализ чувствительности. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003741.htm. По состоянию на август 2013 г.

Hazen, K. (отредактировано в феврале 2013 г.). Тестирование на восприимчивость. Пособие Merck для специалистов здравоохранения [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.merckmanuals.com. По состоянию на август 2013 г.

Street, T. и Schmidt, S. (Обновлено 18 октября 2012 г.) Чувствительность к противомикробным препаратам. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.