Барабанная полость среднего уха: Нарушения развития и аномалии среднего уха

Нарушения развития и аномалии среднего уха

Відповідно до Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб», приймаючи до уваги офіційні рекомендації ВООЗ та МОЗ, центром комп’ютерної томографії «Преміум» затверджено план протиепідемічної готовності та тимчасово (на час дії встановленого в Україні карантину) запроваджено особливі Правила внутрішнього розпорядку, які, серед іншого, передбачають наступні заходи та обмеження щодо надання медичних послуг:

1. Перебувати на території медичного центру пацієнти/відвідувачі можуть виключно у захисних медичних масках та бахілах (ЦКТ «Преміум» забезпечує зазначеними засобами захисту кожного пацієнта/відвідувача на безоплатній основі).

2. Перед входом до медичного центру пацієнти/відвідувачі зобов’язані здійснити дезінфікуючу обробку рук спиртовмісними дезінфікуючими засобами (засоби дезінфекції надаються пацієнтам/відвідувачам ЦКТ «Преміум» на безоплатній основі).

3. При наявності ознак хвороби (нежить, кашель, чхання, сльозотеча тощо) у пацієнта/відвідувача, персонал медичного центру має право здійснити вимірювання температури тіла безконтактними інфрачервоними термометрами.

4. Супровід пацієнта безпосередньо до приміщень медичного центру здійснюється іншими особами лише у виключних випадках, коли пацієнт не може самостійно пересуватись та/або пройти діагностику (малолітні/неповнолітні особи, пацієнти у супроводі співробітників реанімації тощо).

5. Персонал медичного центру має право відмовити у доступі до приміщень центру та подальшому веденні пацієнта у випадках, коли на вимогу співробітника медичного центру пацієнт/відвідувач відмовляється дотримуватись заходів, передбачених Правилами внутрішнього розпорядку та/або у разі виявлення підвищеної температури тіла пацієнта/відвідувача більше 37 градусів.

6. Наполегливо рекомендуємо пацієнтам після проходження діагностичної процедури очікувати висновки за межами території медичного центру або використовувати для отримання результатів електронний сервіс «MedOffice» (medoffice.zp.ua).

Невиконання вказаних положень Правил загрожуватиме життю і здоров’ю населення, а отже буде причиною відмови від ведення пацієнта згідно ст. ст. 11, 29 ЗУ «Про захист населення від інфекційних хвороб» та ст. 34 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я».

Отиты при заячьей губе | Институт Гончакова

Среднее ухо состоит из барабанной полости (находящейся за барабанной перепонкой в толще пирамиды височной кости) и слуховой (евстахиевой) трубы (соединяющей барабанную полость с носоглоткой). В барабанной полости находятся слуховые косточки. Звуковая волна вызывает колебания барабанной перепонки, передающиеся на подвижно соединенные между собой слуховые косточки, и далее в полости внутреннего уха и на волокна слухового нерва.

Строение барабанной полости

Слуховая (евстахиева) труба обеспечивает вентиляцию барабанной полости, поддерживая в ней нормальный для проведения звука уровень давления. Таким образом, благодаря нормальному состоянию и работе всех структур среднего уха, мы слышим.

 

При врожденных расщелинах неба нарушена вентиляционная и дренажная функция слуховой (евстахиевой) трубы. В начале 5-го месяца жизни малыша это начинает проявляться в виде изменения нормальной аэрации барабанной полости. Создаются предпосылки для воспалительных заболеваний среднего уха — острых и хронических средних отитов. Первые средние отиты наиболее часто возникают в период с 7 до 9 месяцев жизни ребенка. К сожалению, следствием многократно перенесенных средних отитов является тугоухость. Именно поэтому так важно следить за состоянием ЛОР-органов (в том числе и среднего уха) у детей с врожденными расщелинами неба и своевременно проводить соответствующее лечение. Не менее значимым является выполнение пластики неба в раннем возрасте. Это надежное средство профилактики всех воспалительных заболеваний уха-горла-носа.

 

Острый средний отит

Острый средний отит — это острое воспаление слизистой оболочки полостей среднего уха и барабанной перепонки. Основные клинические признаки среднего отита:

 

Дети грудного возраста становятся капризными и беспокойными, постоянно трут и теребят ушко, нарушается сон, снижается аппетит, повышается температуры тела, может быть рвота и разжижение стула. При наличии гнойного воспаления может появится отверстие в барабанной перепонке (перфорация) и гноетечение.

 

Основные причины острого среднего отита:

• снижение иммунитета,

• переохлождение,

• простудные заболевания и ОРВИ,

• нарушение функции слуховой (евстахиевой) трубы,

• искривление носовой перегородки,

• гипертрофия аденоидных вегетаций.

 

При появлении указанных симптомов необходима срочная консультация ЛОР-врача с назначением местного (закапывание ушных капель в слуховой проход, сосудосуживающих капель в нос) и общего (системная антибактериальная терапия) лечения.

 

Экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит — это заболевание среднего уха, при котором нарушение аэрации барабанной полости приводит к снижению давления в полостях среднего уха и, как следствие, появлению там жидкости (экссудата). При этом уменьшается подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Таким образом, снижается слух. Через 1–2 года после начала заболевания экссудат становится более вязким. Далее на его месте начинают формироваться рубцы и спайки, вызывая значительное ограничение подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек.

 

Клинические признаки очень незначительны: может быть чувство заложенности в ушах. Как правило, первой жалобой родителей является снижение у ребенка слуха.

 

Основные причины экссудативного среднего отита:

• дисфункция слуховой трубы,

• наличие аденоидных вегетаций, прилегающих к устью слуховой трубы,

• воспалительные заболевания в полости носа и носоглотке.

 

Лечение начинается с использования консервативных методов: продувание слуховых труб, пневмомассаж барабанных перепонок, назначение противовоспалительных препаратов. При отсутствии эффекта выполняется оперативное вмешательство: шунтирование барабанной полости. Через маленький разрез в барабанной перепонке в барабанную полость вводят вентиляционную трубочку (шунт), который позволяет удалить экссудат и нормализовать давление в барабанной полости.

 

Обратите внимание: для Вашего малыша особенно важна профилактика этого заболевания: своевременная пластика неба, восстановление функции слуховой трубы, ликвидация воспалительного процесса в полости носа, и носоглотке. Это позволит предотвратить снижение слуха и избежать необходимости дополнительных лечебных манипуляций.

 

Хронический средний отит

Хронический средний отит — это хроническое воспаление слизистой полости среднего уха с наличием стойкой перфорации в барабанной перепонке и стойким снижением слуха. Основная причина: часто повторяющиеся острые средние (особенно гнойные) отиты на фоне сниженного иммунитета ребенка.

 

Обратите внимание: лечение данного заболевания достаточно непростое. Оптимально: осуществлять профилактику заболевания, устраняя его основные (вышеперечисленные) причины.

Холестеатома — это опухолевидное инкапсулированное образование в среднем ухе

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Орган слуха и равновесия Полезная информация Академия Слуха

13.05.2019

Во все времена люди осознавали высокую роль уха как органа слуха. Уши почитались даже более, чем глаза, о чем свидетельствуют многие примеры из всемирно известных литературных роизведений. Например, Маленький принц Антуана де Сент-Экзюпери уверен, что самое главное невидимо для глаз. А король Лир говорит ослепленному Глостеру: «Чтоб видеть ход вещей на свете, не надо глаз. Смотри ушами…». Именно через уши, через слух Бог открывается людям: «Слушай, народ мой, я буду говорить» (Псалмы, 50:7).

Анжела Александровна Ходакова, специалист по адаптации, бизнес-тренер, консультант по обучению и развитию персонала, сурдоакустик

Однако не стоит забывать, что ухо не только дает способность слышать, но и отвечает за равновесие тела при решении повседневных задач: от подъема по ступенькам до катания на роликах. Сложно организованные структуры равновесия расположены во внутреннем ухе.

Наружное ухо — ушная раковина и наружный слуховой проход. Ушная раковина — эластический хрящ сложной формы, на дне которого находится наружное слуховое отверстие.

Нередко именно уши становились предметом внимания художников и поэтов. Так, Сальвадор Дали считал именно ухо самым совершенным, самым прекрасным украшением женщины. А вот у Андрея Вознесенского читаем: «…уши точно унитазы». Грузинский художник Ладо Гудиашвили вообще считает, что уши уродуют человека.

Среднее ухо представляет собой воздухоносную барабанную полость объемом около 1 см3, расположенную в толще пирамиды височной кости. В барабанной полости находятся три слуховые косточки и сухожилия мышц. Барабанная полость продолжается в слуховую (евстахиеву) трубу, которая открывается в носовой части глотки. Труба выполняет очень важную функцию — способствует выравниванию давления воздуха внутри барабанной полости по отношению к наружному. Слуховые косточки (стремя, наковальня, молоточек) составляют цепь, передающую звуковые колебания и соединяющую барабанную перепонку с закрытым вторичной барабанной перепонкой окном преддверия, ведущим в полость внутреннего уха. Рукоятка молоточка сращена с барабанной перепонкой, а его головка сочленена с телом наковальни. Длинный отросток наковальни сочленяется с головкой стремечка, основание которого входит в окно преддверия. Косточки покрыты слизистой оболочкой. Две мышцы (напрягающая барабанную перепонку и стременная) регулируют движение косточек.

Обратите внимание! Стремечко — самая маленькая кость человека, весит она около 2,5 мг.

Внутреннее ухо представлено костным лабиринтом, который состоит из трех частей: преддверия, полукружных каналов и улитки. Внутри костного лабиринта пролегает перепончатый лабиринт, окруженный особой жидкостью — перилимфой. Внутри перепончатого лабиринта содержится другая жидкость — эндолимфа. Эти жидкости не просто заполняют пространство, они являются необходимыми составляющими всей системы сохранения равновесия.

Отдельные части костного лабиринта чувствительны к движению, вращению и ориентации головы.

При неподвижном положении человека жидкость в каналах и камерах уха находится в равновесии. При движении головы жидкость перемещается в противоположном этому движению направлении, и головной мозг ощущает изменение положения. Размер этого изменения различен для одного и другого уха (в зависимости от того, в какую сторону поворачивается человек), но система остается в равновесии. Однако если вестибулярный аппарат одного уха поврежден, то активность другого уха вызывает ложное ощущение вращения (головокружения) по направлению к неповрежденной стороне.

Если повреждается вестибулярная функция обоих ушей, то положение тела и походка могут претерпеть значительные изменения, обусловленные головокружением и нарушением ориентации. Вестибулярный аппарат также реагирует на изменение внешних условий, например, во время авиационного или морского путешествия, в результате чего может начаться воздушная или морская болезнь. Сходный эффект возникает после обильного приема алкоголя.

Распространение звуков происходит благодаря звуковым волнам, которые через наружный слуховой проход достигают барабанной перепонки. Ее колебания передаются через цепь слуховых косточек на окно преддверия, что вызывает передвижение перилимфы и воспринимается в улитковом протоке эндолимфой. Эти колебания вызывают в волосковых клетках определенные химические процессы, в результате которых генерируются нервные импульсы. В конечном итоге импульсы проводятся к коре височной доли больших полушарий мозга, где расположен центральный (корковый) конец слухового анализатора.

Человек способен воспринимать звуковые колебания от 16 (16 колебаний/с) до 21 тыс. герц. С возрастом эта величина снижается в 2–3 раза — до 5000 герц у старых людей. Некоторые животные способны воспринимать колебания до 20–30 тыс. герц. Например, летучие мыши до 210 тыс. герц, дельфины — до 280 тыс. герц. Сила звука измеряется в децибелах. Так, если принять абсолютную тишину за 0, то шелест падающих листьев вызывает 10 децибел, шепот — 20, обычная беседа — 60, движущийся автомобиль от 60 до 90, интенсивное дорожное движение — 100–110, рок-музыка в исполнении оркестра — 110–120, а работающий двигатель реактивного самолета — 140.

Обратите внимание! Шум вредно действует на орган слуха и на психику человека, вызывая психоэмоциональный стресс и серьезные сексуальные нарушения.

Пройти тест слуха онлайн

Что дает тест слуха ?

Тест слуха онлайн позволяет быстро и просто определить состояние вашего слуха. Всего за 3 минуты вы сможете определить его остроту. Результат теста на слух называется «аудиограммой» и является показанием для назначений врача.

Мы предлагаем пройти следующие тесты слуха: признаки потери слуха; частотный он-лайн тест слуха; проверка слуха в шуме; распознавание речи; моделирование признаков потери слуха.

Таким образом, ухо — это не только орган слуха. Оно же является и органом равновесия.

Между тем хорошо известно, что самым главным принципом мироздания является принцип равновесия. Если бы наша Земля находилась хоть немного ближе к Солнцу, она превратилась бы в ад, и все живое на ней погибло. Если бы Земля, наоборот, слегка отдалилась от Солнца, то стала бы холодной и безжизненной. А на сбалансированном расстоянии от Солнца наша планета занимает как раз то место, которое наилучшим образом позволяет развиваться на ней всем формам жизни.

Любая часть мироздания, сколь малой и незначительной она бы ни была, чтобы правильно функционировать, должна находиться в состоянии абсолютного равновесия. Это в полной мере относится и к нашему организму.

В организме человека все прекрасно сбалансировано — так нас создала Природа. Нам необходим вполне определенный объем физической нагрузки, определенное количество разнообразных питательных веществ, определенное время сна и отдыха. Если человек получает слишком много или слишком мало нагрузки, пищи и сна, происходит нарушение равновесия систем организма, и расстраиваются его функции. А если нет равновесия, нет здоровья и благополучия.

И наоборот, если нет здоровья, нарушается равновесие.

Поэтому если у человека уже обнаружены заболевания слуха, приводящие к нарушению равновесия, значит, нужно как можно быстрее решать эту проблему. А поскольку известные медицинские факты по большей части подтверждают невозможность лечения и восстановления слуха, то наиболее эффективным решением является использование слуховых аппаратов, помогающих людям с проблемами слуховой равновесной системы.

Читайте ещё по теме «Полезная информация о слухе»

Почему вам не нужен слуховой аппарат

«Академия Слуха» вот уже более десяти лет работает с людьми, страдающими потерей слуха. За это время мы собрали целую коллекцию слухов, мифов и заблуждений, которые окружают этот недуг и средство его коррекции – слуховой аппарат. Мы собрали самые популярные и попросили наших специалистов их прокомментировать в лёгком, понятном и ироничном ключе «вредных советов».

Как выбрать слуховой аппарат

Ухудшение слуха может стать результатом травмы, последствием хронического или острого течения болезни, возрастных изменений в строении ушного аппарата. В любом случае для сохранения качества жизни нужно компенсировать такой недостаток. Сегодня это возможно благодаря существованию большого числа специальных устройств. Если вы задумываетесь о необходимости использования одного из них, нужно поразмыслить о том, как выбрать слуховой аппарат? Ведь производители предлагают возможность выбора.

Голос и голосообразование

Основными носителями информации для человека являются сигналы, которые формируются органами чувств, доставляются в мозг и там обрабатываются. В первую очередь, это акустические речевые сигналы голоса. В этой статье мы подробно рассмотрим механизмы звуковой речи, голоса и голосообразования, а также выясним, почему попугаи могут говорить почти так же, как и человек.

Шум в ушах: причины, методы лечения, последствия

Шум в ушах — широко распространенный феномен и один из самых частых диагнозов в практике лечения лор-заболеваний. В 1999 году в Германии по поручению Немецкой Лиги врачей в области слуховой акустики было проведено большое исследование, в ходе которого выяснилось, что шум в ушах влечет за собой такие психосоматические расстройства, как нарушение сна, депрессию и повышенные аудиологические нагрузки.

Как часто нужно менять слуховой аппарат

Вы помните, какие чувства и эмоции испытали, впервые надев слуховой аппарат? Насколько ярче и полноценнее стала ваша жизнь, наполнившись четкими звуками и голосами? Если с тех пор прошло несколько лет, вы уверены, что слышите всё так же хорошо? Нередко люди, пользующиеся слуховыми аппаратами, со временем начинают замечать, что стали слышать «как-то не так».

Слуховой аппарат или усилитель слуха: делаем правильный выбор!

Как правило, человек теряет слух постепенно. Сначала «исчезают» наиболее тихие, невыразительные звуки и тончайшие нюансы. Из-за этого человеку сложно самому констатировать изменение способности слышать. Довольно часто на незначительное ухудшение слуха люди стараются не обращать внимания, пока из диапазона слышимых звуков не начнут исчезать действительно важные для повседневной жизни, например, плач ребенка или звук подъезжающей машины.

Читать все полезные статьи о слухе >>>

🧬 Почему закладывает уши в полете и что в этом случае делать?

Некоторые люди чувствуют боль в ухе в момент приземления самолета. Боль может возникнуть уже при снижении самолета и становится весьма интенсивной в момент посадки. Как правило, неприятные ощущения проходят вскоре после посадки. Такие проблемы иногда называют аэроотитом или «самолетным ухом». Вместе с отоларинтологом GMS Clinic, Шмелевой Любовью Петровной, попробуем разобраться из-за чего это возникает, можно ли избежать этого и что делать, если проблема все-таки возникла. Из-за чего закладывает уши.

Боль вызывает разница давления между воздухом в среднем ухе и атмосферным воздухом. Небольшое пространство в среднем ухе позади барабанной перепонки (барабанная полость) в норме заполнено воздухом. Это воздушное пространство соединено с задними отделами носа (носоглоткой) узким каналом под названием евстахиева труба.

Давление воздуха по обе стороны барабанной перепонки должно быть одинаковым. Атмосферное давление тем больше, чем ближе к земной поверхности. Во время приземления самолет опускается, а давление воздуха, соответственно, повышается. Воздух начинает давить на барабанную перепонку, что приводит ко втяжению её внутрь. Резкое втяжение может быть весьма болезненно. Чтобы противодействовать этому, давление внутри среднего уха тоже должно увеличиться. Для этого воздух должен попасть по евстахиевой трубе вверх в среднее ухо. Евстахиева труба обычно закрыта, но открывается время от времени — когда человек глотает, зевает или жует. У большинства людей обычные глотательные и жевательные движения быстро открывают евстахиеву трубу, способствуя прохождению воздуха в барабанную полость для выравнивания давления. У некоторых людей евстахиева труба не открывается так легко, и поэтому давление не может быть выравнено столь же быстро. Кроме того, евстахиева труба может быть уже, чем обычно. Частой причиной заблокированной евстахиевой трубы является воспаление при простуде, насморке, больном горле или аллергии.

Как предотвратить боль в ушах

В идеале любой человек с воспалением в ушах, простудой или респираторной инфекцией не должен летать. Тем не менее, не все могут отменить свои рабочие поездки или полеты в отпуск по этим причинам.

Следующие действия могут помочь людям, которые испытывают боль в ухе при полете:

• Не спите, когда самолет приземляется. Попросите бортпроводника разбудить вас, когда самолет начнет снижаться. Когда вы не спите, то имеете возможность жевать или глотать — это выравнивает давление в ухе и дает возможность избежать боли и дискомфорта. Малышам тоже не разрешайте спать во время приземления. Дайте им попить или покормите их. Если ребенок кричит, не пытайтесь успокоить его — крик также способствует открытию евстахиевой трубы и выравниванию давления.
• Рассасывайте леденцы, когда самолет начинает снижаться. Воздух поступит по евстахиевой трубе в барабанную полость, если вы глотаете, зеваете или жуете.
• Наденьте беруши или наушники с плотными амбушюрами. Беруши часто продаются в аэропортах и во многих аптеках. Они замедляют скорость изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе и тем самым уменьшают давление на барабанную перепонку. Следуйте инструкциям, которые прилагаются к ним. Вы можете использовать их во время всего полета, либо только во время набора и высоты и во время снижения.

Как снизить боль в ухе

Глубоко вдохните, затем попытайтесь выдохнуть осторожно с закрытым ртом и зажатым носом. Таким образом воздух не выдыхается наружу, а проходит в евстахиеву трубу. Если вы сделаете это правильно, то можете почувствовать, как воздух «выталкивается» в среднее ухо, и услышите тихий щелчок или хлопок. Повторяйте так каждый раз, когда вы чувствуете дискомфорт в ухе.

Используйте сосудосуживающие спреи, если вы летите на фоне выраженного отека в полости носа. Например, препараты, содержащие ксилометазолин или оксиметазолин. Спрей закапайте в нос примерно за час до предполагаемого времени начала посадки, повторите через тридцать минут.

Примите антигистаминный препарат перед полетом, если заложенность носа вызвана не простудой, а аллергией. Это позволит снять отек и избежать проблемы дискомфорта в ушах.

Когда стоит обратиться к врачу

Если предотвратить заложенность и боль в ухе не удалось, не переживайте. Хотя боль может быть очень интенсивной, она обычно быстро проходит. Используйте болеутоляющие средства, такие как парацетамол, ибупрофен. Если у вас была простуда перед полетом, то евстахиева труба может оставаться заблокированной длительное время и после посадки. Если боль продолжает беспокоить или сохраняется снижение слуха — обратитесь к врачу. А если вы обнаружили появление крови из слухового прохода (признак разрыва барабанной перепонки), то это показание для срочного врачебного осмотра.

Быть здоровым с GMS Clinic легко!

Источник: mommys.ru

Барабанная полость — это… Что такое Барабанная полость?

Барабанная полость

I

(tympanum) — полость среднего уха, затянута извне барабанной перепонкой (см.) и сообщающаяся с глоткой Евстахиевой трубой. Она впервые появляется у амфибий и содержит слуховые косточки (см.).

II

(Cavum tympani) — средний отдел слухового аппарата между барабанной перепонкой и внутренним ухом, или лабиринтом. Она выстлана слизистой оболочкой, посредством Евстахиевой трубы (открывающейся при глотательных движениях и служащей для уравновешивания давления воздуха внутри барабанной полости с наружным) сообщается с полостью рта и заключает в себе слуховые косточки, именно: молоточек (один его отросток, рукоятка, прикрепляется к барабанной перепонке), наковальню и стремя, прилегающее к овальному окошку внутреннего уха; между наковальней и стременем находится еще маленькая чечевицеобразная косточка. Слуховые косточки передают звуковые колебания внутреннему уху и с помощью прикрепляющихся к ним мускулов изменяют напряжение барабанной перепонки и давление жидкости внутри лабиринта, смотря по силе звуков.

Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона. — С.-Пб.: Брокгауз-Ефрон. 1890—1907.

• Барабанная полость
• Барабанная струна

Смотреть что такое «Барабанная полость» в других словарях:

• БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ — (cavum tympani), полость среднего уха у наземных позвоночных. Развивается из полости жаберной щели (см. БРЫЗГАЛЬЦЕ). У хвостатых и безногих земноводных, нек рых змей утрачена. Заполненная воздухом Б. п. вмещает слуховые косточки и сообщается с… …   Биологический энциклопедический словарь

• Барабанная полость — (лат. Cavum tympani)  полость среднего уха у наземных позвоночных животных и у человека. Развивается из полости первой жаберной щели  брызгальца. Она выстлана слизистой оболочкой, посредством Евстахиевой трубы (открывающейся при… …   Википедия

• БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ — БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ, см. Среднееухо. Б АРАБ АН Н Ы Е П АЛ Ь Ц Ы, пальцы с колбо видно утолщенной ногтевой фалангой и укороченными, часто лишенными lunulae, резко выпуклыми ногтями, приобретающими ■благодаря, этому сходство с часовыми… …   Большая медицинская энциклопедия

• Барабанная полость —         полость среднего уха (См. Среднее ухо) у наземных позвоночных животных и у человека. Развивается из полости первой жаберной щели брызгальца (См. Брызгальце). У хвостатых и безногих земноводных, некоторых змей утрачена. Б. п. расположена… …   Большая советская энциклопедия

• Барабанная полость — I (tympanum) полость среднего уха, затянута извне барабанной перепонкой (см.) и сообщающаяся с глоткой Евстахиевой трубой. Она впервые появляется у амфибий и содержит слуховые косточки (см.). II (Cavum tympani) средний отдел слухового аппарата… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

• барабанная полость — (cavum tympani, PNA, BNA, JNA) воздухоносное пространство среднего уха в пирамиде височной кости, сообщающееся сзади с пещерой и ячейками сосцевидного отростка, спереди посредством слуховой трубы с полостью носоглотки …   Большой медицинский словарь

• Барабанная перепонка — человека Барабанная перепонка (лат. membrana tympani)  тонкая, непроницаемая для воздуха и жидкости мембрана, разделяющая …   Википедия

• Полость Барабанная Ii (Tympanum) — среднее ухо (его барабанная полость). Источник: Медицинский словарь …   Медицинские термины

• Барабанная перепонка —         тонкий листок, образованный соединительной тканью и эпителием, расположенный в ухе у наземных позвоночных животных и у человека кнаружи от барабанной полости (См. Барабанная полость). Б. п. отсутствует у хвостатых и безногих земноводных,… …   Большая советская энциклопедия

• Барабанная перепонка — (Membrana tympani) тонкая перепонка, лежащая в глубине наружного слухового прохода и отделяющая наружную часть слухового аппарата от средней (так наз. барабанной полости). Она расположена косо снаружи и сверху внутрь и вниз, ниже середины,… …   Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

Пробить брешь. Когда отит лечат хирурги

Проблемы со слухом у ребенка могут быть связаны не только с «нехорошей» наследственностью. Нередко к такому развитию событий могут привести воспалительные заболевания наружного или среднего уха, которые подчас не вылечить без хирургического вмешательства.
О том, какими возможностями располагает отохирургическая служба НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Пирогова для решения этих проблем, рассказывает руководитель отдела острой хронической патологии уха, горла и носа Института, кандидат медицинских наук Алан АСМАНОВ.

—  Алан Исмаилович, с какими нарушениями слуха вы и ваши коллеги сталкиваетесь чаще всего?
— Существуют два вида нарушений слуха – сенсоневральная, при которой страдают структуры, воспринимающие и анализирующие звук (такие, как нервные волокна, волосковые рецепторы) и кондуктивная, при которой нарушается проведение звука через барабанную перепонку, слуховые косточки, слуховой проход.
Мы чаще всего имеем дело с кондуктивной тугоухостью, которая возникает тогда, когда в структурах наружного или среднего уха возникают какие-то патологические процессы, начиная от серной пробки, инородного тела в слуховом проходе, механической травмы барабанной перепонки до отита.

— Ну, что касается инородного тела, тут все понятно: оно удаляется. А что делать, если речь идет об отите?
— Он лечится либо консервативно, либо хирургически. К сожалению, мы часто сталкиваемся с последствиями неправильно или не до конца пролеченного отита, которым дети болеют очень часто. Даже после банального, на первый взгляд, ОРВИ. Чему в немалой степени способствуют особенности анатомического строения детской евстахиевой (слуховой) трубы, соединяющей ушную полость с носоглоткой: у малышей она гораздо шире и короче, чем у взрослых. При попадании инфекции воспаленная слизистая оболочка евстахиевой трубы подчас отекает до такой степени, что закрывает ее просвет, нарушая воздухообмен с полостью среднего уха и создавая удобную среду для размножения в ней болезнетворных бактерий.
Ситуацию усугубляют аденоиды, которые, при наличии показаний, необходимо удалить (о том, как это производится у нас в отделении, вы можете прочитать на нашей странице).

— Это решает проблему?
— В большинстве случаев – да. Но бывают случаи, когда отит переходит в хроническую форму. Речь об экссудативном отите, при котором в полости среднего уха скапливается жидкость (экссудат). Скапливаясь, она загустевает, образуя вязкий секрет. Если вовремя его не удалить, это может привести к хроническому воспалению и стойкому снижению слуха.
К сожалению, это состояние часто проходит незаметно. Родители начинают подозревать неладное лишь после того, как у малыша возникают задержки речи.

— Что же делать?
— В таких случаях необходима операция. И экссудативный отит – один из наиболее частых поводов для ее проведения. Задача операции – заставить слуховую трубу работать, удалив экссудат из полости среднего уха. Но добраться до нее мы можем только через барабанную перепонку путем ее рассечения или пункции, чего многие родители очень боятся.

— И их можно понять. Ведь если сделать отверстие в барабанной перепонке, ребенок может оглохнуть…
— На самом деле, это заблуждение. Барабанная перепонка, конечно, является важным звукопроводящим органом, но даже при полном отсутствии барабанной перепонки слух у человека все равно сохраняется. Он лишь снижается на 30-40%.
Но это в теории. На самом деле, мы идем более щадящим путем и проводим ребенку, страдающему хроническим экссудативным отитом меринготомию — делаем небольшое отверстие в барабанной перепонке (а фактически пункцию), которое быстро и бесследно зарастает – за 5-7 дней. Ведь регенеративные способности барабанной перепонки у ребенка очень высоки.

— А если экссудат в среднем ухе очень вязкий и меринготомия не помогает от него избавиться?
— В таких запущенных случаях мы прибегаем к другой операции – тимпаностомии или шунтированию барабанной перепонки, которая проводится под общим наркозом и длится не более 10 минут.
Суть операции в установке микроскопической силиконовой (иногда металлической) трубочки в барабанную перепонку, благодаря которой дренажное отверстие, улучшающее отток скопившейся жидкости и улучшающий воздухообмен в барабанной полости, не закрывается в течение 6 месяцев – до тех пор, пока стоит шунт и пока барабанная перепонка не вытолкнет установленный шунт наружу.
Многих родителей напрягает тот факт, что в течение этого времени нужно беречь уши ребенка от попадания в них воды, что может привести к инфицированию. А в 15% случаев его приходится удалять хирургическим путем.

— Опасения родителей можно понять…
— И все же плюсов от тимпаностомии значительно больше. После нее, даже в том случае, если ребенок все же заболеет отитом, болезнь у него пройдет гораздо легче и без осложнений.
Есть у этой хирургической процедуры и еще одно достоинство: по нашим наблюдениям, у около 25-30% малышей с увеличенными аденоидами, на фоне которых чаще всего и возникают отиты, после шунтирования барабанных полостей наблюдается нормализация воспалительный процессов в носоглотке. И ребенок перестает часто болеть.
Но миринготомия и тимпаностомия – не единственные хирургические процедуры, которые мы проводим детям, страдающим хроническими отитами. В нашем отделении проводят и другие, более серьезные, многочасовые операции по восстановлению целостности барабанной перепонки, слуховых косточек, парасосцевидного отростка и других важных структур среднего уха с применением современной отохирургической техники, специализированных протезов, мембран для барабанной перепонки.

— Кому показаны такие операции?
— Детям с серьезными нарушениями функции слуховой трубы, с так называемым адгезивным средним отитом, когда в барабанной перепонке возникают изменения (втяжения, истончения), которые могут привести к серьезному снижению слуха, а впоследствии – к полной глухоте. Консервативное лечение в этом случае не всегда оказывается эффективным. Некоторые дети страдают отитами по 5-6 раз в год!
Но после тщательно проведенного, современного, высокотехнологичного хирургического лечения у нас в отделении эти дети надолго, а то и навсегда забывают о вчерашних проблемах. И самое главное – у них восстанавливается слух!

Беседовала Татьяна Громова

Важно!
В отделе острой хронической патологии уха, горла и носа действует современная аудиологическая и сурдологическая служба, оснащенная по последнему слову техники. В ближайшее время здесь появится уникальный аппарат, позволяющий исследовать слух без какого-либо участия пациента, что особенно важно у совсем маленьких детей. Она работает по принципу регистрации звуковых импульсов, которые издает головной мозг в ответ на звуковой раздражитель, что позволяет врачу точно определить, насколько хорошо ребенок слышит.
Если выявляется проблема, то ребенок направляется на более сложные исследования для определения дальнейшей тактики лечения.

Барабанная полость — обзор

Отит и мастоидит

Среднее ухо состоит из евстахиевой трубы, барабанной полости и слуховых косточек. Барабанная полость соединяется с антральным отделом над пневматизированными клетками сосцевидного отростка. Острый средний отит обычно возникает в результате проникновения бактерий через евстахиеву трубу в барабанную полость, хотя также могут быть замешаны вирусные и грибковые инфекции, такие как герпес и грипп (Flohr and Schultz, 2009).Воспаление слизистой оболочки и изменения подлежащей костной структуры часто поражают как среднее ухо (средний отит), так и сосцевидный отросток (мастоидит). Средний отит — это в первую очередь детское заболевание, обычно возникающее в возрасте до 4 лет в результате заражения S. pneumoniae или H. influenzae (Aufderheide and Rodriguez-Martín, 1998; Verhoeff et al., 2006). Зараженные клетки кожи в среднем или наружном ухе (холестеатома) блокируют дренаж и вызывают эрозию косточек и последующий мастоидит (Mays and Holst, 2006).В хронических случаях среднего отита опухоль евстахиевой трубы и скопление гноя могут стекать через барабанную перепонку, вызывая образование новой кости, литические поражения и в некоторых случаях слияние (отосклероз) стремени, наковальни и / или молоточка (Dalby et al. ., 1993). Инфекция может исчезнуть спонтанно или возобновиться во взрослом возрасте. Заболевание среднего уха может иметь серьезные осложнения, включая боль, головокружение и глухоту. Отслеживание гноя от среднего уха до мозга может привести к смерти ребенка.Сегодня почти 80% детей в той или иной форме страдают от среднего отита в возрасте до 6 лет, что делает острый и гнойный средний отит одним из наиболее распространенных детских состояний в современном мире. Рецидивирующие инфекции приводят к шуму в ушах, потере слуха и менингиту (Verhoeff et al., 2006). Анатомия евстахиевой трубы связана с развитием хронической инфекции. У детей короткие горизонтальные трубы, а недостаточное развитие евстахиевой трубы при синдроме Дауна и волчьей пасти делает этих людей особенно восприимчивыми к хронической инфекции (Verhoeff et al., 2006). Инфекции сосцевидных отростков, слуховых косточек и барабанных перепонок были идентифицированы в археологическом контексте (Flohr et al., 2014), хотя Flohr et al. (2014) предостерегают от образования псевдо новой кости в барабанном канале.

Мастоидит — ведущее осложнение острого среднего отита. Это происходит, когда инфекция проникает в прилегающие воздушные ячейки. В доантибиотическую эру 20% случаев среднего отита перерастали в мастоидит (Kiple, 2003), смертность от которого составляла 2 на 100 000 детей.Сегодня 55% случаев приходится на детей до 5 лет. У ребенка появляется припухлость и покраснение за ухом, появляются головные боли, повышается температура. Осложнения включают менингит, церебральный абсцесс, тромбоз сосудов, абсцессы шеи, глухоту и головокружение (Озкая и др., 2011). При хроническом заболевании уха в детском возрасте слизистая оболочка сосцевидного отростка может терять способность к пролиферации, что приводит к асимметричному, непневматизированному или гипоцеллюлярному сосцевидному отростку (Flohr and Schultz, 2009). Поскольку пневматизация сосцевидного отростка происходит только в возрасте до 7 лет (Scheuer and Black, 2004, стр.84), этот метод можно использовать для выявления хронических инфекций в раннем детстве. В археологическом контексте мастоидит распознается как остеокластическая резорбция пневматизированных клеток, а у пожилых людей — полное заполнение клеток (плотность) реактивным образованием новой кости (Flohr and Schultz, 2009) или асимметричные сосцевидные отростки. Flohr и Schultz (2009) выступают за более частое использование эндоскопии и сканирующей электронной микроскопии для исследования височных костей на предмет этих состояний.

Хотя археологические исследования среднего отита и мастоидита в основном ограничиваются останками скелета взрослых, у новорожденных слуховые косточки достигают своего полного размера и, за исключением наковальни, не изменяются при жизни (Scheuer and Black, 2004, p. 84). Следовательно, любая инфекция у взрослых должна быть так же очевидна, как и у взрослых скелетных останков, имея в виду, что анализ среднего отита основан на восстановлении и лечении этих крошечных слуховых косточек. Аналогичным образом, изменения в воздушных ячейках сосцевидного отростка должны быть очевидны по крайней мере через 7 лет.О случаях этих потенциально серьезных состояний у детей сообщалось в основном в виде тематических исследований, хотя несколько крупномасштабных исследований включали в анализ и не взрослых (Bruintjes, 1990; Dalby et al., 1993; Krenz-Niedbała and Lukasik, 2016). Campillo (2006) отмечает средний отит с внутренним дренирующим свищом у 12-летнего ребенка из неолитической Жироны в Испании. Tillier et al. (2002) сообщили о случае среднего отита и мастоидита у 13-летнего ребенка из пещеры Кафзеф в Израиле с клоакой в ​​сосцевидном отростке.Возможный случай остеомиелита сосцевидного отростка был также выявлен в Чичестере, Англия (Lewis, 2008). Bruintjes (1990) обнаружил литические поражения в 64% из 28 обследованных им слуховых косточек у взрослых (0–20 лет) по сравнению с 47% во взрослой группе. Три случая детей с отосклерозом также были идентифицированы на археологических раскопках в Англии, причем самый младший ребенок был в возрасте 2 лет (Dalby et al., 1993). В редком крупном исследовании Krenz-Niedbała и Lukasik (2016) изучали косточки и сосцевидные отростки 99 детей из средневековой и постсредневековой Польши (рис.6.13 и 6.14). Они обеспечивают схему оценки изменений костей на косточках уха. Из 168 слуховых косточек у 33,9% наблюдались поражения, и их распространенность была выше у детей младшего возраста и у детей, проживающих в городских районах. Они отметили трудности при осмотре стремени из-за его нежной структуры и более частого поражения наковальни, особенно длинного отростка.

Рисунок 6.13. Мастоидит у детей 8–9 лет в 10–14 вв. Цединия, Польша (скелет 1082 г.). Воздушные камеры полностью уничтожены инфекцией.

Из Krenz-Niedbała, M., Lukasik, S., 2016. Скелетные доказательства среднего отита у средневековых и пост-средневековых детей из Польши, Центральной Европы. Международный журнал остеоархеологии. http://dx.doi.org/10.1002/oa.2545, Рисунок 4.

Рисунок 6.14. (A) Пористые поражения на правой наковальне у ребенка 8-9 лет из позднесредневекового Слабошево, Польша. Левая наковальня (B) имеет гораздо более серьезные изменения, а дополнительные поражения на сосцевидном отростке указывают на то, что у ребенка был двусторонний средний отит и левосторонний мастоидит.

Из материала Krenz-Niedbała, M., Lukasik, S., 2016. Скелетные доказательства среднего отита у средневековых и постсредневековых детей из Польши и Центральной Европы. Международный журнал остеоархеологии. http://dx.doi.org/10.1002/oa.2545, Рисунок 5.

Барабанная полость — обзор

Барабанная полость имеет шесть границ

Боковая (или перепончатая) стенка

Она состоит в основном из барабанная перепонка и, в меньшей степени, кости (чешуя вверху и барабанный элемент внизу).

Медиальная стенка (или лабиринт)

Она также составляет боковую стенку внутреннего уха. В центре можно определить округлое возвышение (известное как мыс), образованное базальным поворотом улитки. Позади него находится круглое окно (fenestra cochleae). Выше мыса расположено почковидное отверстие, известное как овальное окно (fenestra vestibuli), которое занимает основание стремени.

Воспаление может распространиться через эти окна в лабиринт.Перед мысом, в конце костного канала тензорной барабанной мышцы, находится отросток, вокруг которого изгибается сухожилие тензорной барабанной перепонки. Барабанное сплетение, содержащее волокна околоушной слюнной железы, находится под слизистой оболочкой мыса.

Крыша (или тегментальная стенка)

Tegmen tympani, тонкая пластинка каменистой части височной кости, образует верхнюю границу барабанной полости, а ее верхняя поверхность находится на дне средней черепной ямки. .В некоторых случаях в этот момент может быть контакт между слизистой оболочкой и твердой мозговой оболочкой.

Задняя стенка (или сосцевидный отросток)

Направлена ​​к сосцевидному отростку. В его верхней части находится вход (aditus) в антральное отверстие сосцевидного отростка, ведущее к воздушным ячейкам сосцевидного отростка. На медиальной стенке отростка к антральному отделу находится округлое возвышение латерального полукружного канала и канала лицевого нерва. Под ним находится костное пирамидальное возвышение, на котором находится стремечная мышца.

Дно (или стенка яремной вены)

Эта тонкая костная пластинка расположена непосредственно над верхней луковицей внутренней яремной вены.

Передняя (или сонная) стенка

Ее нижняя часть образована стенкой канала внутренней сонной артерии. Тонкие сонно-тимпанальные каналы нервов и сосудов обеспечивают сообщение с барабанной полостью. В верхней части передней стенки находится барабанное отверстие слуховой трубы.

Иннервация слизистой оболочки барабанной полости

•

Барабанное сплетение, содержащее волокна лицевого нерва (CN VII), языкоглоточного нерва (CN IX) и внутреннего сонного сплетения.

Сосуды

•

Передняя барабанная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии): входит в барабанную полость через петротимпанальную щель.

•

Верхняя барабанная артерия (ветвь средней менингеальной артерии): входит через борозду малого каменистого нерва; это формирует сосудистый анастомоз между твердой мозговой оболочкой и средним ухом.

•

Задняя барабанная артерия (ветвь шилососцевидной артерии): проходит вместе с барабанной хордой.

•

Нижняя барабанная артерия (ветвь глоточной артерии): входит через барабанный канал.

•

Барабанные вены проходят к крыловидному сплетению и глоточному сплетению.

Лимфатические сосуды

Регионарные лимфатические узлы, внедренные в околоушную слюнную железу.

Хирургическая анатомия и патология среднего уха

Abstract

Хирургия среднего уха сильно зависит от анатомических и функциональных характеристик среднего уха. Сложная анатомия представляет собой проблему для отохирурга, который движется между сохранением или улучшением очень важных функций (слух, равновесие, движения лица) и искоренением заболеваний. Из них в клинической практике наиболее часто встречаются перфорация барабанной перепонки, хронический средний отит, тимпаносклероз и холестеатома.Современные методы реконструкции цепи слуховых косточек направлены на максимальное улучшение слуха с использованием тонких аллопластических титановых протезов, но ряд факторов, не связанных с протезами, работают против этого намерения. Хирургия всегда подбирается индивидуально для каждого случая, и не существует универсальной стратегии. Прежде всего, как заболевания среднего уха, так и хирургическое вмешательство могут быть связаны с рядом осложнений; наиболее важными из них являются ухудшение слуха или глухота, головокружение, паралич лицевого нерва и опасные для жизни внутричерепные осложнения.Чтобы свести к минимуму риски, отохирургу необходимо хорошо знать нейроотологические структуры и уважать их.

Ключевые слова: Хирургическая анатомия, среднее ухо, лицевой нерв, барабанная перепонка, средний отит

Введение

Ухо — точный, мощный и надежный инструмент восприятия. С эволюционной точки зрения ухо представляет собой самый важный предупреждающий датчик тела, функцию, которую оно сочетает с его фундаментальной ролью в социальной коммуникации.В дополнение к акустическому органу он также содержит равновесный орган и, таким образом, составляет основу двух сенсорных систем человека. Помимо зрения, самым важным биологическим источником информации является слух. Важность слуха для общественной жизни человека точно описал Иммануил Кант: «Слепота отделяет людей от вещей. Глухота отделяет людей от людей ».

Среднее ухо во многих случаях является замечательным органом. Барабанная перепонка (TM), цепь слуховых косточек и внутреннее ухо представляют собой очень сложный приемник звуковой волны давления, динамика которого не имеет себе равных ни у одного другого органа чувств.На пороге слышимости давление и амплитуда в миллион раз меньше самого громкого допустимого звука. Там уровень энергии настолько низок, что дальнейшее улучшение чувствительности было бы бессмысленным, поскольку тогда можно было бы слышать отскакивание молекул от ТМ (броуновским движением). В то время как на пороге слышимости амплитуда колебаний TM находится в диапазоне от пико- до нанометров (меньше диаметра молекулы водорода), TM смещается до 1 мм при изменении статического давления (сморкание, глотание , так далее.). При звуковом давлении 1 Паскаль (т.е. 94 дБ SPL) амплитуда вибрационного смещения стремени все еще составляет всего 30 нм (в диапазоне частот 100–1000 Гц) (Hüttenbrink, 1988a, 1995).

В этой обзорной статье обсуждается «хирургическая анатомия» среднего уха человека и прилегающих к нему областей. В отличие от «функциональной анатомии», которая касается вопроса «Какую функцию выполняет анатомическая структура и как ее дизайн способствует этому?», «Хирургическая анатомия» вращается вокруг следующих вопросов: «Что может пойти не так в организме человека?» среднее ухо? Имеют ли патологии и их осложнения анатомическую или возрастную основу? Каковы последствия анатомии среднего уха для хирургии и наоборот? ».

После технической заметки о характеристиках хирургии среднего уха в целом дается краткий обзор врожденных аномалий среднего уха. После этого хирургические аспекты анатомии среднего уха обсуждаются в анатомическом порядке. Для удобства читателя каждый раздел содержит, наряду с описанием «хирургической анатомии», основную информацию о физиологии, основных патологиях и терапевтических (хирургических) стратегиях.

Хирургия среднего уха

Барабанная полость представляет собой основную часть пространства среднего уха.Барабанная полость, однако, не является изолированной, заполненной воздухом камерой, расположенной внутри височной кости, а сообщается спереди с эпифаринксом через слуховую (евстахиеву) трубу, а в противоположном направлении соединяется назад с полостью сосцевидного отростка через углубление. барабанный антральный отдел. Эти смежные пневматические пространства, сосцевидный отросток и евстахиева труба, оказывают сильное влияние на клинический вид барабанной полости и, таким образом, влияют на операцию на среднем ухе.

Для хирургии среднего уха знание взаимоотношений анатомических структур так же важно, как и знание их индивидуальной морфологии, поскольку хирургия сильно зависит от тесных пространственных отношений между различными компонентами.Во время операции на ухе отохирург должен уметь свободно вращать трехмерное воображаемое изображение височной кости. Что еще хуже, пациент лежит на спине во время операции (воображаемое изображение повернуто на 90 ° по оси x ), а его голова повернута на неоперированную сторону (воображаемое изображение повернуто примерно на 45 ° на z ‐ ось). Более того, перспектива постоянно меняется, так как во время операции на ухе хирург часто меняет направление взгляда и «перемещает» ухо с помощью микроскопа.С изменением угла зрения меняется проекция анатомических структур. Например, при работе и просмотре слухового прохода, молоточка и наковальня затрудняется обзор ниши овального окна и передней границы вестибулярного органа. Однако во время трансмастоидного доступа косточки закрывают обзор улитки и коленчатого узла. Анатомия и, следовательно, топографические соотношения структур среднего уха могут сильно отличаться от того, что принято считать «нормальным» средним ухом, особенно у деформированных ушей или у тех пациентов, чье среднее ухо оперировалось ранее.

Сложные пространственные отношения важных структур требуют обширного теоретического и практического изучения анатомии уха перед тем, как начать «отохирургическую карьеру». Недостаточно владеть двумерной анатомией (т.е. изучать анатомический атлас). Трехмерные компьютерные модели височных костей, основанные на сканировании компьютерной томографии, были разработаны недавно, но в них отсутствуют анатомические детали и тактильные элементы, и, следовательно, они пока не играют существенной роли в практических занятиях.Вместо этого для безопасного проведения хирургии уха важно, чтобы хирург обучил себя, рассекая височные кости человека, чтобы ознакомиться со сложными трехмерными взаимоотношениями структур внутри уха. Кроме того, инструменты, используемые для хирургии уха, сильно отличаются от инструментов, используемых в другой хирургии, и, опять же, хирургу необходимо обучить себя работе с ними перед операцией на живом пациенте. Что еще хуже, все операции на среднем ухе проводятся через бинокулярный микроскоп, как того требуют крошечные размеры.Хирург, привыкший связывать свои манипуляции со своим исходным (макроскопическим) зрением, теперь сталкивается с увеличенными движениями (и тремором), когда смотрит в микроскоп. Обязательны интенсивные тренировки с препаратами височной кости, чтобы соотнести движения пальцев с этим увеличенным зрением.

Врожденные аномалии среднего уха

Врожденные аномалии среднего уха встречаются у одного из 3000–20 000 новорожденных. Их клиническая и хирургическая значимость обусловлена ​​тем фактом, что для них характерно отклонение не только от нормального анатомического развития, но и от нормального функционирования (Kosling et al.2009 г.). В среднем ухе такое большое количество деформированных частей, что в этой главе можно привести лишь некоторые примеры. Аномалии среднего уха могут быть односторонними или двусторонними и могут быть в широком смысле классифицированы на незначительные (поражение только среднего уха) и большие (связанные с поражением барабанной перепонки и наружного уха) (Teunissen & Cremers, 1993) или на три степени ( легкая, умеренная, тяжелая) (Kosling et al. 2009). Особенно при пороках развития, связанных с синдромами [e.грамм. Franceschetti (Treacher – Collins), Goldenhar, Klippel – Feil] медицинское обслуживание является сложной задачей и требует тесного сотрудничества между отохирургом и другими специалистами (педиатрия, неврология, генетика, радиология и ортопедия) (Kosling et al. 2009). Незначительные аномалии среднего уха включают изменение конфигурации или размера барабанной полости или уменьшение расстояния между анатомическими структурами среднего уха и фиксированными косточками (анкилоз стремени). При крупных аномалиях часто поражаются косточки; они редко бывают нормальными и редко полностью отсутствуют.Наиболее частая изолированная деформация косточки включает супраструктуру стремени с точки зрения аплазии или гипоплазии, утолщения, истончения или срастания ножек стремени (Bartel-Friedrich & Wulke, 2007). В каждом случае хирург должен оценить, могут ли деформированные косточки выполнять нормальную функцию передачи или их следует заменить. Может быть сращение суставов внутри цепочки слуховых косточек или расслоение косточек. Кроме того, окна внутреннего уха могут быть вовлечены в аномалии среднего уха с точки зрения подвижной подошвы стремени или дисплазии / аплазии круглого или овального окна (Kosling et al.2009 г.). Другие аномалии включают расхождение или смещение лицевого нерва, отсутствие антрального отдела, апневатизированный сосцевидный отросток и аберрантный ход артерий и вен (Bartel-Friedrich & Wulke, 2007). Следует отметить, что первичная холестеатома (обсуждается ниже) также считается врожденной аномалией среднего уха.

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка (TM, барабанная перепонка, барабанная перепонка), расположенная на медиальном конце наружного слухового прохода, образует боковую границу барабанной полости. Это единственная мембрана в человеческом теле, которая с обеих сторон окружена воздухом.Имея толщину около 0,1 мм и диаметр около 10 мм, TM состоит из трех слоев, причем волокнистый слой (lamina propria) является доминирующим компонентом в середине, придающим стабильность мембране. Внутри этого фиброзного слоя находится удивительное расположение чрезвычайно твердых коллагеновых волокон, идущих радиально, концентрически и тангенциально (Jahnke, 2004). Способность коллагеновых волокон к растяжению ограничена, что обеспечивает высокую податливость небольшим смещениям, возникающим при акустическом давлении, но сопротивление дальнейшему растяжению при более высоких давлениях.Выше 400 даПа TM ведет себя как сплошная стена, и дальнейшее повышение атмосферного давления не вызовет дальнейшего смещения (выпучивания) TM (Hüttenbrink, 1995).

Фиброзный слой покрыт с обеих сторон двумя эпителиальными слоями. На боковой стороне этот слой образован многослойным ороговевшим эпителием, тонким продолжением кожи, выстилающей наружный слуховой проход — обстоятельство, которое становится критическим фактором во время развития холестеатомы (см. Ниже), потому что это заболевание возникает из-за карман для ретракции ТМ или перфорация ТМ.

На медиальной стороне эпителиальный слой образован кубовидным эпителием слизистой оболочки. Утолщенное фиброзное кольцо мембраны, состоящее из фиброзного хряща, закреплено в борозде костного слухового прохода (Lang, 1992).

Анатомически ТМ можно разделить на напряженную часть (pars tensa), которая составляет почти полную мембрану у человека, и гораздо меньшую вялую часть (pars flaccida, мембрана Шрапнелла). Напряженная часть описывает большую площадь перепонки ниже шейки молоточка, т.е.е. inferior to plicae mallearis anterior et posterior — область, окруженная кольцом. В здоровом состоянии напряженная часть прозрачна, но воспаление, выпот или рубцевание могут привести к характерному изменению цвета. В дряблой части, покрывающей incisura Rivini боковой эпитимпанальной стенки между processus brevis mallei и кровлей костного слухового прохода (барабанная выемка), отсутствует фиброзное кольцо. Здесь TM вставляется прямо в костный слуховой проход. В отличие от parstensa, pars flaccida не имеет центрального фиброзного слоя.

Короткий отросток молоточка (processus brevis, также известный как боковой отросток) расположен на верхнем конце рукоятки (рукоятка молоточка). Манубриум неплотно прилегает к pars tensa и заканчивается дистально в пупке TM. Поскольку пупок TM является его наиболее вдавленной точкой, мембрана приобретает коническую форму с небольшой выпуклой наружу кривизной между кольцом и рукояткой.

Клинически TM можно разделить на четыре квадранта, которые отделены друг от друга воображаемой прямой линией, проведенной вниз по рукоятке молоточка и продолжающейся до ее нижнего края, и перпендикулярной линией, проходящей через умбо.Правильное физиологическое положение TM (состояние сбалансированного давления между наружным слуховым проходом и барабанной полостью) сигнализируется во время отоскопии треугольным отражением света от нижнего переднего квадранта, контактирующего с пупком. Эта небольшая область — единственная часть TM, которая ориентирована перпендикулярно падающему свету из-за наклонной ориентации наружного слухового прохода и вогнутой формы мембраны. В предбинокулярно-отоскопическую эпоху правильное положение светового рефлекса было для отолога единственным диагностическим ключом к обнаружению ретракции мембраны.

С функциональной точки зрения слуха TM можно рассматривать как вибрационный движитель аппарата среднего уха. Слуховой процесс начинается с того, что волны звукового давления проходят через наружный слуховой проход и достигают ПМ. Колебания молекул воздуха вызывают вибрацию ТМ. Преобразование импеданса, достигаемое средним ухом, от колебаний воздуха до колебаний жидкости улитки, является источником окончательной вибрации волосковых клеток внутри улитки.Кроме того, TM обеспечивает некоторое усиление звукового давления на несколько дБ из-за его изогнутых поверхностей (принцип цепной связи Гельмгольца) (Hüttenbrink, 1988a; Teunissen & Cremers, 1993).

Акустические свойства TM имеют жизненно важное значение для нормальной функции среднего уха. Способность TM реагировать на малейшие звуковые давления и в то же время выдерживать очень большие (атмосферные) колебания давления тесно связана с его микро- и макроанатомией. Следовательно, во время операции на TM необходимо учитывать особые физические характеристики этого органа.

Холестеатома

ТМ может быть причиной распространенного и печально известного заболевания уха: холестеатомы. Холестеатома определяется аномальным ростом кожи в пространстве среднего уха за плоскостью барабанной перепонки. Гистологически холестеатома — это просто образование плоских ороговевших клеток, похожих на слизистую оболочку наружного слухового прохода или TM. Различия между этой и нормальной кожей включают тот факт, что эта «кожа» продвинулась до области слизистой оболочки, то есть выстилающей барабанную или сосцевидную полости, и тот факт, что ее гранулирующая нижняя поверхность, периматрикс, обладает способностью разрушать кости (Hüttenbrink , 1994).

Многие случаи холестеатомы начинаются с ретракции ТМ в вялой части (предполагаемая холестеатома), где отсутствие фиброзного слоя и фиброзного кольца представляет собой решающую слабость ТМ. Любой кератин, продуцируемый ороговевшими клетками TM и наружного слухового прохода, обычно транспортируется наружу (миграция эпителия). Однако во втягивающихся карманах этот механизм самоочистки может выйти из строя. Если кератин больше не переносится через край ретракции, накапливается мусор (кератин) (прехолестеатома).Эти образования, которые воспаляются, вызывают реакцию на инородное тело в периматриксе с разрушением всех прилегающих структур (явная холестеатома). Ретракционные карманы увеличиваются в размерах и образуют «холестеатомный мешок», который продвигается дальше в барабанную полость. Мешок холестеатомы разрушает структуры, с которыми он соприкасается, из-за постоянного давления и деструктивного процесса в ткани периматрикса.

Несмотря на эти патогенетические соображения, в обширной литературе по этому вопросу нет единодушно принятой теории развития приобретенной холестеатомы.Большинство авторов поддерживают теорию, включающую комбинацию карманов ретракции предшественников и теорию миграции (Karmody et al. 2009).

Помимо развития в области мембраны Шрапнелла (эпитимпанальная холестеатома), ретракция может также происходить в напряженной части TM с преимущественным ростом холестеатомы в барабанную щель и / или сосцевидный отросток (Tos, 1988).

Холестеатомы, происходящие от ТМ (после ретракции ТМ или дефекта), называются вторичной холестеатомой и составляют 99% случаев холестеатомы.Напротив, первичная холестеатома — это врожденная дермоидная киста, развивающаяся за интактной TM, происходящая из эмбрионального эпидермального гребня. Первичная холестеатома обычно становится симптоматической в ​​первые годы детства из-за нарушения слуха из-за ее распространения в расщелину среднего уха и разрушения цепи слуховых косточек (Michaels, 1988).

Одной из неприятных характеристик холестеатомы является то, что она никогда не заживает сама по себе, а постепенно расширяется и разрушает соседние структуры.Таким образом, холестеатома не ограничивается ТМ, но может распространяться на среднее или внутреннее ухо или даже за пределы височной кости. Несмотря на свое название, холестеатома является «доброкачественным» заболеванием (это не опухоль и не дает метастазов), но, как описано ниже, если ее не лечить, она может привести к значительной заболеваемости и даже смертности из-за своего деструктивного характера.

Операция на барабанной перепонке

При лечении большинства патологий операция ТМ проводится через ушной канал (эндауральный доступ).Однако для патологий, расположенных в передних отделах TM, эндауральный доступ дает только ограниченный доступ из-за наклонной назад передней стенки наружного слухового прохода. В этих случаях рекомендуется ретроаурикулярный доступ. Для этого делается полукруглый кожный разрез немного дорсальнее кожной складки ушной раковины. Ушная раковина загнута кпереди, стенка кожного канала открыта сзади. Часто отохирург сталкивается с узким костным слуховым проходом или экзостозами, выступающими в просвет, что ограничивает доступ к среднему уху.Чтобы получить достаточный обзор и достаточно места для хирургических манипуляций, слуховой проход необходимо расширить с помощью дрели. Для этого кожные лоскуты создаются в слуховом проходе путем надреза и отгибаются, чтобы обнажить костную поверхность.

Во время процесса сверления, для которого используются алмазные фрезы, хирург должен осознавать несколько рисков, например: открытие капсулы височно-нижнечелюстного сустава (спереди), повреждение аберрантного лицевого нерва (дорсо-каудально) или прикосновение к TM или короткому отростку молоточка на prominentia mallearis (медиально).При прикосновении вращающегося сверла к TM или какой-либо структуре цепи слуховых косточек огромное количество энергии (до 120–140 дБ) будет передано во внутреннее ухо. Эта механическая перегрузка (акустическая травма) может привести к серьезному повреждению слуха.

Наиболее часто выполняемая операция на ухе — это простой разрез TM (парацентез), выполняемый маленьким серповидным ножом или трепаном.

Показаниями могут быть хронический средний отит с выпотом или острый средний отит с целью аспирации жидкости из среднего уха.Часто парацентез сочетается с введением небольшой тимпаностомической трубки (втулки) в TM, которая предотвращает преждевременное самопроизвольное закрытие отверстия. Втулка остается in situ в течение нескольких месяцев, пока она не будет отторгнута миграцией эпителия. Люверсы служат для улучшения вентиляции среднего уха до тех пор, пока мукоидная трансформация слизистой оболочки среднего уха не перейдет в нормальный респираторный тип.

Несмотря на то, что парацентез технически прост, это непростая или, как правило, небезопасная операция, поскольку важные структуры могут быть случайно повреждены.Например, в передних отделах TM, пункция аберрантной, открытой сонной артерии может вызвать серьезные осложнения. Не следует разрезать область заднего подреберьера, так как это может повредить нижележащую цепь слуховых косточек (то есть область инкудостапедиального сустава). В нижнем заднем квадранте может случайно открыться непокрытая высокая луковица яремной вены (одна из наиболее распространенных разновидностей яремной вены), выступающая в гипотимпан, что вызывает значительную заболеваемость и смертность (Atmaca et al.2014). Поскольку нормальная луковица яремной вены полностью покрыта костью, ятрогенное отверстие и сильное кровотечение, которое может возникнуть, не могут быть решены простой коагуляцией, как при кровотечении из более мелких и легкодоступных вен. Вместо этого в случае кровотечения луковица должна быть покрыта соединительной тканью и аутологичным хрящом.

Из-за риска повреждения структур среднего уха лучший вариант парацентеза — это сделать разрез в переднем нижнем квадранте.

Травматические перфорации ТМ регулярно встречаются в клинической практике.Они вызваны прямой механической травмой (например, ватным тампоном, шпилькой для волос, ударами о поверхность воды) или гидравлически из-за избыточного давления в слуховом проходе (например, удар по уху), хотя стабильность здоровой мембраны с ее коллагеновыми волокнами впечатляет. : выдерживает избыточное или пониженное давление до 1 атм (10 м водяного столба) (Strohm, 1986).

Острые перфорации ПМ могут зажить без лечения, при этом до 80% подвергаются самопроизвольному закрытию (Farrior, 1983).Самопроизвольное заживление может поддерживаться силиконовой фольгой, которую накладывают на дефект для направления роста эпителия, начиная с края перфорации. Однако отолог должен с помощью ушного микроскопа убедиться в том, что в среднее ухо не попали остатки эпителия или кератиновые остатки и что края эпителия не скручены внутрь, так как это может стать причиной холестеатомы среднего уха.

Если перфорация ТМ не заживает сама по себе в разумные сроки, то основной причиной может быть хроническое воспаление или другая патология среднего уха (хронический отитс media perforata simplex: см. Ниже).Если перфорация ТМ не зажила спонтанно, обычно применяется хирургическое вмешательство, чтобы закрыть дефект, улучшить слух и снизить риск дальнейшей инфекции среднего уха через открытую ТМ (Aggarwal et al. 2006). Типичными материалами трансплантата, используемыми для закрытия TM, являются мышечная фасция, надхрящница, тонкие срезы хряща и жир (для небольших перфораций) (Jahnke, 2004).

Такие аутологические трансплантаты для реконструкции ТМ обычно вводятся с использованием техники подкладки (подрыв лимба, подъем ТМ и закрытие дефекта трансплантатом с медиальной стороны).Для достижения успеха (предотвращение повторной перфорации) важно, чтобы трансплантат TM не только перекрывал перфорацию, но и чтобы он был дополнительно закреплен и стабилизирован на костном слуховом проходе (рис.). Во время этой процедуры следует проявлять осторожность, чтобы не повредить барабанную хорду при поднятии лимба из костной борозды в задней части. Чтобы избежать этого, обычно вводят в среднее ухо ниже, и здесь отохирург может столкнуться с высокой луковицей яремной вены.

Перфорация барабанной перепонки закрывается трансплантатом надхрящницы методом подкладки, при этом трансплантат стабилизируется на костном слуховом проходе для предотвращения вывиха.

Некоторые хирурги выполняют «мирингопластику», используя технику наложения, которая требует размещения трансплантата между фиброзным слоем и приподнятым слоем кожи на внешней подкладке. Этот метод несет в себе определенный риск прикрытия части эпителия трансплантатом (с последовательным развитием холестеатомы) или развития рубца в переднем углу (так называемого «притупления» из-за тупого переднего тимпано-мясного угла).

При использовании таких методов можно ожидать успешного закрытия перфораций примерно в 95% ушей при нормальной вентиляции.В случаях хронического воспаления слизистой оболочки среднего уха с недостаточным газообразованием, спаечными процессами, барабанным фиброзом или дефектами всей TM результат менее благоприятен (Zahnert et al. 2000). Следовательно, если вентиляция среднего уха снижена, необходима более стабильная реконструкция TM, чтобы избежать повторной перфорации. В этих случаях было доказано, что хрящ превосходит фасцию или надхрящницу из-за его более высокой механической стабильности (Beutner et al. 2010).

При использовании его исходной толщины хрящ приведет к увеличению акустического импеданса TM из-за увеличения массы и жесткости, тем самым оказывая неблагоприятное влияние на характеристики передачи звука (Zahnert et al.2000; Янке, 2004). Обычно аутологичный хрящ получают из области козелка или полости ушной раковины, где его толщина составляет около 1000 мкм. Чтобы хрящ подходил для реконструкции ТМ, его следует разрезать на срезы размером 400 мкм и менее. Описаны различные методы и модификации для выравнивания срезов хряща (Beutner et al. 2010).

Барабанная полость

Барабанная полость — это камера между наружным слуховым проходом и внутренним ухом, которая составляет основную часть полости среднего уха.Он выстлан кубовидным или столбчатым эпителием слизистой оболочки с разбросанными бокаловидными клетками. Расстояние между почти всеми важными анатомическими структурами составляет <10 мм (Wysocki & Skarzynski, 1998), что требует использования микроскопа для манипуляций. Подобно кубу, барабанная полость «ограничена шестью не слишком четко разграниченными стенками» (Anson, 1992) в каждом направлении. Отохирург сталкивается с деликатными структурами и углами.

Верхняя paries tegmentalis (tegmen tympani) отделяет барабанную полость от средней черепной ямки, образуя крышу одного и пол другого отсека.Барабанная впадина часто состоит только из очень тонкого костного слоя, что создает риск травмы твердой мозговой оболочки при манипуляциях в этой области или распространения инфекции среднего уха во внутричерепное пространство. Кроме того, барабанная перепонка может быть повреждена во многих случаях: приобретенная, холестеатома и хронический средний отит, после травмы, в результате ятрогенного повреждения или спонтанно. Нарушение оболочки с возможным дефектом твердой мозговой оболочки может привести к утечке спинномозговой жидкости и грыже мозговых оболочек (менингоцеле) или головного мозга (менингоэнцефалоцеле) в полость среднего уха.Следовательно, во время операции на среднем ухе любое мягкое образование рядом со средней черепной ямкой необходимо осторожно исследовать путем пальпации подлежащей неповрежденной кости, а не просто иссечить и удалить.

Нижняя часть яремной мышцы представляет собой дно барабанной полости (гипотимпанум). Обычно этот пол состоит из кости, но он также может быть вырыт нерегулярно из-за некоторых заполненных воздухом ячеек. Прямо под полом яремная луковица (ямка внутренней яремной вены) задерживается и может быть случайно открыта отохирургом, что может привести к тяжелому и болезненному венозному кровотечению, о котором упоминалось ранее.

Medial paries labyrinthica в основном представлена ​​капсулой лабиринта, то есть латеральной стенкой улитки с базальным витком, образующей здесь мыс. Овальное окно (вестибулярное окно; fenestra vestibuli) лежит дорсо-выше мыса, а круглое окно (fenestra cochleae) каудально к нему (Lang, 1992). В то время как овальное окно закрывается подошвой стремени, круглое окно закрывается только мембраной. Открытие лабиринта сопряжено с риском утечки перилимфы, что может привести к потере слуха или даже глухоте.

Задний край (paries mastoidea) нечетко ограничен барабанной пазухой. Его верхняя часть открывается в сосцевидный отросток через область антрального отдела.

Передняя граница называется paries caroticus — это название указывает на то, что в этой области можно проводить только осторожные манипуляции, поскольку открытие обнаженной сонной артерии может иметь опасные для жизни последствия. Однако сонная артерия обычно не видна во время операции на среднем ухе, так как обычно она полностью покрыта костью, и значительные патологии в этой области редки.Сверху и латеральнее сонной артерии евстахиева труба, выстланная псевдостратифицированным мерцательным столбчатым эпителием с разбросанными бокаловидными клетками, открывается в барабанную полость. Медиальнее и параллельно трубе напрягающая барабанная мышца проходит в ее костном полуканале.

Латеральная перепончатая перепонка в основном образована TM и ее костным каркасом, описанным ранее.

Клинически барабанную полость можно разделить на три уровня: гипо-, мезо- и эпитимпанум.Гипотимпан (уровень ниже ТМ) не содержит функциональных элементов. Его клиническая и хирургическая значимость обусловлена ​​риском раскрытия луковицы яремной вены и заболеваниями среднего уха, возникающими на уровне мезотимпанума, которые могут распространяться в эту область и трудно поддаются лечению. В мезотимпануме (уровне TM) находятся длинные отростки молоточка и наковальни, стремени, овальное и круглое окно, лицевой нерв и части мышц среднего уха или их сухожилия. В эпитимпануме (уровень выше TM) находится тело молоточка и наковальня и, следовательно, большая часть цепи слуховых косточек.

Хронический средний отит

Наиболее частым заболеванием, влияющим на целостность цепи слуховых косточек, является хроническое воспаление среднего уха, называемое хроническим средним отитом (ХО). Он определяется дефектом ТМ, который не заживает спонтанно и сохраняется с течением времени. В рамках старой терминологии СОМ был разделен на два подтипа: (i) мезотимпанальный отит (туботимпанальное заболевание) без поражения барабанного кольца и (ii) эпитимпанальный отит (аттико-антральное заболевание), что приравнивается к холестеатоме.Фактически, острый средний отит с выпотом или без него не связан с развитием холестеатомы (Tos, 1988).

COM без холестеатомы определяется хроническим дефектом TM и может иметь различные основные причины, включая бактериальную колонизацию слизистой оболочки, дисфункцию слизистой оболочки с недостаточной аэрацией среднего уха, дисфункцию маточных труб и отсутствие местной иммунокомпетентности; у этих проблем может быть анатомическая или генетическая основа. Характерным проявлением COM без холестеатомы является центральная перфорация TM (не затрагивающая фиброзное кольцо), возможно, связанная с хронической нефетидной отореей и кондуктивной тугоухостью.Независимо от наличия холестеатомы, COM может не только вызывать перфорацию TM, но также разрушать цепь слуховых косточек. Таким образом, хирургическое лечение может варьироваться от простого закрытия перфорации TM до обширного хирургического вмешательства с мастоидэктомией и оссикулопластикой с установкой протеза среднего уха.

Передаточная функция среднего уха также может быть нарушена тимпаносклерозом, процессом хронического рубцевания, который может привести к кондуктивной тугоухости из-за склеротической фиксации косточек.Обычно это вызвано рецидивирующим хроническим воспалением среднего уха. Также может быть изолированный склероз ТМ (мирингосклероз) как признак перенесенного воспаления; однако это может быть акустически бессимптомным. Хирургическое лечение тимпаносклероза для улучшения слуха в большинстве случаев малоэффективно. Удаление склеротических масс имеет, по крайней мере, временный эффект, так как рефиксация неизбежно повторяется. Кроме того, микропереломы подошвы стремени, вызванные манипуляциями по «чистке», несут в себе риск осложнения внутреннего уха (потеря слуха из-за лабиринтита) (Austin, 1988).Поэтому большинство отохирургов больше не пытаются выполнять операции по поводу тимпаносклеротической кондуктивной тугоухости, а рекомендуют обычные или имплантируемые слуховые аппараты для восстановления слуха.

Холестеатома в барабанной полости

Как упоминалось ранее, холестеатома может распространяться за пределы TM в среднее ухо, где может привести к серьезному повреждению не только цепи слуховых косточек, но и любой другой близлежащей анатомической структуры. Внутри среднего уха холестеатома представляет собой белое образование, состоящее из плоского эпителия, которое разрастается как шар или иногда как обои и имеет остео-деструктивный характер.При вторичной холестеатоме всегда есть связь с ТМ, в большинстве случаев принимая форму ретракции мембраны Шрапнелла. Отсюда «холестеатомный мешок» может проникать глубоко в среднее ухо и сосцевидный отросток. Скорость, с которой холестеатома разрушает структуры среднего уха, иногда коррелирует со степенью воспаления. Поскольку консервативного лечения не существует, холестеатома всегда должна быть удалена хирургическим путем. Консервативное лечение с тщательной очисткой от инородных тел (удаление «инородного тела») и сушкой мешочка вместе с микроскопическим контролем за прогрессированием может стать вариантом только в том случае, если операция должна быть отложена.Если не лечить, холестеатома будет продолжать расти, разрушая все структуры, с которыми она соприкасается. Следовательно, холестеатома, хотя и медленно развивающееся заболевание, может привести к множеству неприятных осложнений. Начнем с того, что, в зависимости от места происхождения, он повреждает или разрушает цепь слуховых косточек, что приводит к кондуктивной тугоухости. Позже разрушение костной стенки лицевого канала может привести к медленно прогрессирующему параличу лица. При постоянном росте холестеатома может истончить очень твердую кость лабиринта, в результате чего образуется лабиринтный свищ, который чаще всего располагается в боковом полукружном канале из-за его анатомической близости к расщелине среднего уха.Этот дефект костной стенки лабиринта связан с головокружением и характерным симптомом свища (повышение давления в наружном слуховом проходе передается через мешок холестеатомы в открытый лабиринт и вызывает нистагм и головокружение). Дальнейшее развитие воспаления может привести к сенсорной потере слуха вплоть до глухоты. При дальнейшем развитии, лабиринтите через внутренний слуховой проход или непосредственно через покрышку или заднюю ямку, холестеатома может достичь головного мозга, и если это так, то она может стать триггером (посредством супервоспаления) для серьезных, опасные для жизни состояния, такие как менингит, энцефалит или абсцессы головного мозга (Fisch, 1982).

Хирургически необходимо удалить холестеатому, сначала полностью обнажив пораженный участок (высверлив прилегающую кость), а затем удалив холестеатому, предпочтительно в виде неповрежденного «холестеатомного мешочка». Если холестеатома развилась из эпитимпанальной области, слуховой проход сначала расширяется по окружности (широкое обнажение), а затем выполняется аттикотомия путем истончения или высверливания скутума (боковой стенки чердака) с помощью алмазного бора. После этого холестеатома может быть обнажена во всей эпитимпанальной области — от aditus ad antrum, за пределами ямки по направлению к переднему эпитимпанальному углублению над слуховой трубой (надтрубное углубление) (рис.). Если холестеатома продвинулась дальше кзади, хирургическое вмешательство должно распространяться на сосцевидный отросток.

Развитие холестеатомы: ороговевший плоский эпителий, продвигающийся от верхней TM к эпитимпанальному углублению среднего уха (схематический рисунок без TM).

Во время операции по поводу холестеатомы хирург должен применять принцип действия, аналогичный хирургии карциномы: если пропустить только одну клетку холестеатомы и не удалить ее, холестеатома может возникнуть повторно (остаточная холестеатома).Из-за очень разнообразных клинических проявлений и локального распространения холестеатомы хирургический подход, удаление и реконструкция должны быть адаптированы к анатомии и степени заболевания у каждого отдельного пациента (Sade, 1993). Основная цель операции — искоренение болезни и предотвращение рецидивов. Сохранение или восстановление слуха является важным, но второстепенным соображением (Kim et al. 2006).

Цепочка слуховых косточек и мышцы среднего уха

Вместе с TM цепочка слуховых косточек с молотком (молоточка), наковальней (наковальней) и стремечкой (стремени) образует звукопроводящий аппарат.Три косточки, которые являются характерной чертой среднего уха млекопитающих, связаны тонкими синовиальными сочленениями: лодыжно-инкудальным и инкудостапедиальным суставами (Mason, 2013).

Молоток делится на головку (caput mallei), шейку (collum mallei), короткий отросток (processus brevis) и рукоятку (manubrium mallei). Соединение рукоятки молоточка с ТМ в основном неплотное, с небольшой хрящевой вставкой на конце короткого отростка. Однако в области умбо, где сходятся коллагеновые волокна TM, прикрепление чрезвычайно стабильно, и его можно разрезать только острыми инструментами.Головка молоточка соединяется с телом наковальни в характерном седловидном суставе.

Наковальня состоит из тела (corpus incudis), короткого отростка (crus breve) и длинного отростка (crus longum), покрытого чечевицеобразным апофизом. Чечевицеобразный апофиз соединяется с длинным отростком через очень тонкую костную ножку. Стремя состоит из головы (caput stapedis), двух ножек (передней голени и задней голени) и пластинки ступни (основы стремени). В то время как головка стремени соединяется с чечевицеобразным апофизом наковальни в мелком шарнирно-гнездном хрящевом суставе, пластина ступни имеет фиброзное сочленение с краем овального окна посредством кольцевой связки.Все косточки и вся барабанная полость выстланы однослойным эпителием (Anson, 1992).

Когда TM и косточки находятся в состоянии вибрации, они проводят звук через овальное окно во внутреннее ухо, заполненное жидкостью, где в улитке возбуждается бегущая волна, стимулирующая волосковые клетки. Принцип работы звукопроводящего аппарата заключается в преодолении разницы в акустическом импедансе между воздухом в слуховом проходе и наполненным жидкостью внутренним ухом. Эта цель достигается в основном за счет увеличения давления между большим TM и меньшей опорной пластиной.Помимо этого гидравлического усиления, небольшой прирост давления обеспечивается кривизной TM; принцип цепной связи, впервые описанный Гельмгольцем (Tonndorf & Khanna, 1970; Killion & Dallos, 1979). Эффект рычага, как третье усиление давления (из-за разной длины manubrium mallei и длинного инкудального отростка) долгое время считался еще одним важным средством усиления давления, но это не было подтверждено для среднего уха человека. Он был основан на концепции вращения молоточка и наковальни вокруг фиксированной оси, которая анатомически расположена между передней лодыжкой и верхушкой короткого инкудального отростка.Однако эта форма вращения вокруг анатомически определенной оси наблюдается только в ответ на изменения атмосферного давления (Hüttenbrink, 1988b). Для вибраций звукового давления функциональная ось вращения изменяется в зависимости от частоты (на разных частотах оси выравниваются через умбо или вне цепочки слуховых косточек, или даже ориентированы вдоль рукоятки молоточка) (Hüttenbrink, 1995).

Помимо этой акустической функции среднего уха с его колебаниями с молекулярными амплитудами, многие анатомические детали демонстрируют принцип построения неакустической функции среднего уха при колебаниях окружающего атмосферного давления.Эволюционное давление должно было подчиняться физическому закону, согласно которому чувствительный детектор слуха (с его функцией в качестве основного предупреждающего органа) должен был быть сконструирован таким образом, чтобы он также выдерживал в миллион раз большие перепады давления окружающего воздуха без катастрофических потерь. функции. Эта второстепенная цель некоторых конструкций компонентов среднего уха видна, например, в том факте, что для передачи звука только стойка в виде колумеллы, соединяющая TM и ступенчатую подножку, передает звук так же эффективно, как и шарнирная трехсосудистая цепь, которая имеет было доказано в многочисленных экспериментах с височной костью (Hüttenbrink, 1995), и это основа наших протезных реконструкций звукопроводящего аппарата.Природа также демонстрирует этот принцип в впечатляющей акустической чувствительности уха совы с его простой передачей звука через колумеллу. Следовательно, оба компонента нашей среды с атмосферным давлением — звуковое и атмосферное давление — должны быть связаны, чтобы понять анатомию, конструкцию и функцию среднего уха.

Когда изменения давления воздуха превышают примерно 100 мН, соединение молоточка и наковальня разъединяется из-за незначительного сопротивления скольжению гиалинового хряща.

Вследствие сложной конструкции косточек, их поддерживающих связок и конструкции суставов, смещение рукоятки молоточка внутрь-наружу, вызванное изменениями статического давления окружающего воздуха в TM (смещения в миллионы раз больше, чем при звуковом давлении). ) трансформируется в наковальне в движение преимущественно вверх-вниз и вперед-назад в плоскости инкудостопедиального сустава.Это скользящее движение приводит к отсоединению стремени от молоточка и наковальни и отделяет чувствительное к давлению внутреннее ухо от изменений давления воздуха во внешнем мире. Следовательно, суставы косточек среднего уха можно рассматривать как защитный механизм для внутреннего уха (Hüttenbrink, 1988a).

Несмотря на крошечные размеры, суставы среднего уха основаны на тех же принципах конструкции, что и большие суставы тела. Поверхности суставов между косточками покрыты гиалиновым хрящом, а суставные капсулы характеризуются удивительным количеством эластичных волокон.Как и все другие гиалиновые сочленения человеческого тела, хрящ лишен кровоснабжения. Его питание обеспечивается синовиальной жидкостью, которая должна циркулировать внутри суставной щели. Гиалиновый хрящ нуждается в движении, трении и периодическом давлении. Иммобилизация сустава приводит к артритной дегенерации с потерей способности скольжения, а в среднем ухе — к потере защитной функции. Во всех хрящевых суставах тела это движение и циркуляция синовиальной жидкости обеспечивается антагонистическим натяжением прикрепленных мышц.Следуя этому основному принципу построения природы, можно предположить, что две мышцы среднего уха, M. tensor tympani и M. stapedius, имеют одно и то же назначение (Hüttenbrink, 1995).

Однако теории об акустической функции мышц до сих пор остаются спорными. Тензорное сокращение барабанной перепонки не влияет на передачу звука через среднее ухо (Fisch & Schultheiss, 1963; Mills et al. 2006). А растяжение стремени имеет лишь незначительный акустический эффект с небольшим уменьшением низких частот и улучшением на несколько дБ высоких частот (Hüttenbrink, 1995).

Мышцы лишь частично проходят через барабанную полость вместе со своими сухожилиями. Натяжная барабанная мышца берет свое начало на хрящевой и костной стенке евстахиевой трубы. В области улиткового отростка сухожилие мышцы поворачивается на 90 °, чтобы достичь верхней части лодыжки рукоятки. Оболочка сухожилия очень толстая; его коллагеновые волокна образуют лодыжку-улитковидную связку, которая стабилизирует молоточек (и центральную часть TM) от смещения наружу, вызванного давлением (Hüttenbrink, 1989).

Тензорная барабанная мышца иннервируется ветвью нижнечелюстного нерва. Его сокращение вызывается только неакустическими стимулами, такими как поток воздуха на орбиту или другая стимуляция тройничного нерва (Fisch & Schultheiss, 1963; Mills et al. 2006). Движение рукоятки молоточка внутрь, вызванное тензорным сокращением, приводит, как и изменение давления воздуха, к скольжению в области лодыжечно-инкудального и инкудостапедального суставов (Hüttenbrink, 1995).

Стременная мышца отходит от задней стенки барабанной полости ниже сосцевидного отдела лицевого нерва.Его сухожилие проходит через отверстие eminentia pyramidalis и достигает головки стремени. Мышца иннервируется ветвью лицевого нерва. При сокращении стремечка отклоняется назад в овальном окне, и кольцевая связка растягивается. Это качательное движение супраструктуры стремени приводит к движению наружу переднего полюса и движению внутрь заднего полюса из-за оси вращения, проходящей через центр подножки. Следовательно, нет изменения давления в улитковой жидкости (нет смещения чистого объема).Вместо этого движение вызывает максимальное скольжение в инкудостопедиальном суставе. Небольшой акустический эффект обусловлен жесткостью кольцевой связки. На самом деле функция среднего уха намного сложнее, чем предполагают эти простые анатомические соображения (см. Мейсон, этот выпуск), но эти концепции являются хорошей отправной точкой для понимания функциональных эффектов патологий среднего уха и хирургических вмешательств.

Реконструкция цепи слуховых косточек

Часто остео-деструктивный характер холестеатомы связан с хрупкими костными структурами цепи слуховых косточек.Начинается он с эрозии костной ткани и заканчивается чем угодно, вплоть до полного разрушения любых частей цепочки слуховых косточек, контактирующих с холестеатомой. В отличие от других костей, косточки не обладают способностью к самовосстановлению, и поэтому любой разрыв цепи слуховых косточек можно восстановить только с помощью реконструктивной хирургии, то есть костной пластики (Sade, 1993; Hüttenbrink, 1994).

В дефектную цепь слуховых косточек были вставлены различные материалы. Часто они переносятся средним ухом, которое считается иммунологически привилегированным пространством.Например, дентин (зубы) или кератин (ногти на ногах) могут хорошо работать в качестве реконструктивного материала в среднем ухе, но от них отказались в пользу современных материалов.

Некоторые хирурги лепят протезы из кости затылочной чешуи пациента во время операции на ухе. Эти протезы дешевы, но подготовка требует много времени, а некоторые аспекты менее благоприятны (низкая стабильность при воспалении, риск фиксации костной ткани к стенкам расщелины среднего уха). От использования хряща в качестве материала для реконструкции цепи слуховых косточек отказались, поскольку его структура со временем смягчается.Эта характеристика способствует его использованию для восстановления барабанной перепонки, но для передачи звука обязательно использование жесткого материала (Beutner & Hüttenbrink, 2009).

Сегодня по возможности использование аутогенных (собственных) косточек считается золотым стандартом. Остатки (в основном тело наковальни, реже головка молоточка) восстанавливают и вставляют в качестве протеза поверх стремени. Если косточки разрушены или повреждены из-за инвазии холестеатомы, вместо них используются современные аллопластические материалы.Многие хирурги отдают предпочтение титановым протезам, поскольку они хорошо переносятся пациентами и обладают превосходными механическими характеристиками (легкий вес и жесткость). На протяжении многих лет были популярны другие материалы, в том числе другие металлы (золото, платина, никель-титан), керамика, цементы (гидроксиапатит, оксид алюминия, биостекло) или полимеры (тефлон, оргстекло, полиамид). Некоторые из них до сих пор используются хирургами, знакомыми с ними, в то время как другие не выдержали испытания временем и были заброшены, например некоторые пластмассовые материалы, которые вызывали реакцию на инородное тело, со временем разрушались или выбрасывались (Jahnke, 2004).

Учитывая разные материалы и формы, количество различных протезов среднего уха легко превышает 100. Конструкцию протезов можно разделить на три основных типа в зависимости от восстанавливаемого дефекта: (i) дефект чечевицеобразного апофиза (рис. ), (ii) дефект наковальни (рис.), (iii) дополнительный дефект супраструктуры стремени с сохранением только подошвы стремени в овальном окне (рис.). Изолированные дефекты молоточка (тела или ручки) возникают очень редко и не требуют специального аллопластического протеза для реконструкции.

Дефект длинного отростка наковальни ушит угловым титановым протезом. Некоторые хирурги также используют каплю костного цемента, но долговременная стабильность, особенно в зоне контакта с некротизированной наковальней кости, неясна.

Если наковальня является дефектом, частичный протез для замены слуховых косточек (PORP) вставляется между TM (с контактом с молоточкой или без него) и стремечкой.

Если супраструктура стремени является дефектной, то тотальный протез для замены слуховых косточек (TORP) соединяет рукоятку лодыжки / TM с подошвой стремени.

Все эти протезы среднего уха могут преодолеть только кондуктивную тугоухость из-за дефекта звукопроводящего аппарата среднего уха. Если причиной потери слуха является внутреннее ухо (чистая нейросенсорная тугоухость), то протезы среднего уха являются устаревшими, поскольку функция среднего уха не нарушается. Они могут только восстановить передачу звука и не способны увеличивать звуковую энергию. В случаях легкой и средней потери слуха подходят обычные слуховые аппараты (которые увеличивают звуковую энергию).Они излучают усиленный звук в ушной канал через ушной вкладыш и носятся снаружи за ухом (BTE). Имплантируемые слуховые аппараты — новая альтернатива, но они показаны только для небольшой группы пациентов, в основном при комбинированной потере слуха (дефицит среднего и внутреннего уха) или если нельзя носить заушные слуховые аппараты из-за хронического воспаления слухового прохода (Beutner & Hüttenbrink , 2009). При тяжелой нейросенсорной тугоухости кохлеарные имплантаты могут быть вариантом. Здесь электрод вводится через круглое окно в барабанную лестницу улитки для прямой и электрической стимуляции слухового нерва, а не для создания механических движений (TM, косточки, перилимфическая волна), для восприятия которых требуются неповрежденные волосковые клетки в улитке.В настоящее время такие электроды имеют функциональную длину 20–30 мм и диаметр около 1 мм (рис.).

Пациентам, страдающим нейросенсорной тугоухостью высокой степени или полной глухотой, электрод кохлеарного имплантата вводится в улитку для прямой стимуляции слухового нерва. Перед введением электрода через круглое окно в барабанную лестницу необходимо просверлить костную губу круглого окна, чтобы полностью обнажить мембрану круглого окна.

Хирургия отосклероза и стремени

Склеротические образования могут серьезно ограничивать функцию цепи слуховых косточек, поскольку вибрация значительно затрудняется, даже если структура косточек остается анатомически нетронутой.Здесь тимпаносклероз следует отличать от отосклероза. Отосклероз — это местное заболевание, начинающееся с костного лабиринта и овального окна и приводящее к фиксации подошвы стремени. Его происхождение неизвестно. Гистологически он характеризуется аномальным ремоделированием с резорбцией костной отической капсулы и заменой гиперклеточной тканой кости, которая со временем становится склеротической. Несмотря на то, что это заболевание внутреннего уха, пациенты с отосклерозом в основном страдают кондуктивной тугоухостью, так как заболевание приводит к прогрессирующей фиксации стремени в овальном окне.Помимо обычных слуховых аппаратов, хирургия стремени (стапеспластика) является терапевтическим методом восстановления слуха для пациентов. Во время стапеспластики удаляется надстройка стремени и делается небольшое отверстие (около 0,5 мм) в подошве стремени. После этого к длинному отростку наковальни прикрепляют поршневой протез (который все еще должен демонстрировать нормальное движение) так, чтобы его нижний конец доходил через перфорацию подножки в перилимфу внутреннего уха (рис.). Затем движения TM и наковальни приведут к вибрации поршня стремени и вызовут бегущую волну в перилимфе.

При отосклерозе стремечка с анкилозом заменяется поршневым протезом, который прикрепляется к длинному отростку наковальни, а его поршень вставляется в перилимфу внутреннего уха через перфорацию в подошве стремени.

Операция на стремени значительно отличается от обычной операции на среднем ухе, поскольку внутреннее пространство уха будет открыто, а риск послеоперационного ухудшения слуха и глухоты намного выше. При перфорации подошвы стремени (что может быть выполнено с помощью трепана, фрезы или лазера) хирург должен знать точную анатомию и относительное расстояние до отолитовых органов внутреннего уха.Минимальные расстояния от подошвы стремени до утрикулюса и саккулюса немного <0,5 мм, меньше на верхней границе, больше под задним полюсом. Поскольку после введения стремени поршень может перемещаться внутрь и наружу на 0,5 мм из-за колебаний атмосферного давления, следует позаботиться о том, чтобы ввести его не глубже примерно 0,5 мм в преддверие, чтобы обеспечить достаточное расстояние до саккулюса. Для предотвращения вытягивания поршня из перфорации во время движения цепи слуховых косточек наружу / TM, например, при чихании, выполнении маневра Вальсальвы, полете или нырянии, длина поршня равна 4.5 мм в большинстве случаев обеспечит достаточно глубокое введение.

Движение цепочки слуховых косточек внутрь вместе с протезом может стать опасным, если поршень слишком длинный или расположен вперед-вверх. Если поршень соприкасается с макулярными органами или пронзает их, во время хирургических манипуляций у пациента возникает резкое сильное головокружение. В длительном послеоперационном периоде, если вестибулярный орган не разрушен этой травмой, постоянное или повторяющееся головокружение может стать невыносимым состоянием.Хирургическая ревизия с извлечением поршня — единственное решение, но это приведет к полной потере передачи звука из-за отсутствия стремени / поршня.

В то время как молоточки и наковальни в целом относительно похожи по форме на всех ушах, стремени могут иметь значительные анатомические вариации в виде очень тонких и нежных ножек, отклонения к мысу или лицевому нерву или небольшого изгиба вдоль его длинного нерва. ось. Крепление стремени в овальной нише имеет решающее значение для целостности внутреннего уха и, следовательно, органа слуха.Операция на стремени всегда сопровождается риском перекоса и вывиха стремени, например при прорезании инкудостопедиального сустава, клипировании протеза на головку стремени или когда матрица холестеатомы должна быть отделена от голени стремени (Hüttenbrink, 1993). Иногда лицевой нерв не покрывается костью в своем канале, чаще всего в его барабанной полости прямо над нишей овального окна. В этих случаях нерв может пролапсировать над нишей, наклоняя стремечко к мысу и частично покрывая пластину ступни стремени.Любая хирургическая манипуляция, особенно в воспаленном гранулематозном среднем ухе рядом с предполагаемым положением лицевого нерва, должна учитывать эту уязвимость открытого нерва: любая мягкая структура в этой области должна рассматриваться потенциально как нерв, до тех пор, пока доказано обратное!

В хирургии стремени пролапс нерва может представлять значительный риск для манипуляций в овальной нише и может даже сделать невозможным установку поршня, когда овальная ниша полностью заполнена мягкими нервными массами.К счастью, это очень редкое состояние.

Еще одна редкая анатомическая вариация, которая чаще всего обнаруживается случайно во время операции на среднем ухе, — это стойкая стременная артерия. У людей он обычно исчезает к моменту рождения (см. Мейсон, этот выпуск). Его возникновение может помешать любой операции на среднем ухе, но представляет собой особенно неприятную ситуацию во время операции на стремени. В большинстве случаев стойкая стременная артерия протекает бессимптомно, но в некоторых отчетах описывается связь с шумом в ушах пульсирующего типа.Беспокойство по поводу коагуляции стременной артерии было обычным явлением из-за риска паралича лицевого нерва, потери слуха, гемиплегии и даже табетического синдрома. Некоторые из опасений могут быть спекулятивными, происходящими из анатомических соображений, а не основанными на отчетах о клинических случаях. Фактически, было зарегистрировано несколько успешных коагуляций без осложнений (Hitier et al. 2013).

Хирургия круглого окна

При осторожном прикосновении к стремени иглой можно визуализировать выпуклость мембраны круглого окна, соответствующую перилимфическому движению улитки.Этот «рефлекс круглого окна» информирует хирурга о том, что стремечка не фиксируется в овальном окне (как это может быть у пациентов с отосклерозом) и что вибрации стремени, следовательно, должны приводить к возникновению эффективной волны перилимфы. Часто рубцовая ткань или псевдомембрана, то есть складка слизистой оболочки (мембрана fenestra secundaria), стирают нишу круглого окна и закрывают вид на настоящую мембрану круглого окна (независимо от хирургического доступа) и должны быть сначала удалены с осторожностью.

В то время как овальное окно обычно четко различимо, круглое окно частично скрывается за выступающим выступом мыса, так называемым subiculum promontorii.В некоторых случаях, особенно при врожденных аномалиях, возникает атрезия круглого окна (Toth et al. 2006).

Круглое окно — это основной доступ к внутреннему уху для имплантации кохлеарного имплантата (КИ) или для установки имплантируемого слухового аппарата. Следовательно, необходимо полностью обнажить мембрану круглого окна и, следовательно, удалить subiculum promontorii. Кабель электрода ХИ вводится через мембрану с круглым окном, чтобы минимизировать механическое повреждение чувствительных механорецепторов во внутреннем ухе.Это необходимое условие для сохранения целостности волосковых клеток и остаточного слуха для современной комбинированной электроакустической стимуляции (EAS). Первая практика заключалась в том, что электрод вводили через кохлеостому через отверстие, просверленное в толстой костной стенке нижнего витка улитки, что приводило к гораздо большей механической травме. Просверливание костной губы и, следовательно, обнажение мембраны круглого окна также является необходимым условием, когда имплантируемый слуховой аппарат вставляется в среднее ухо, и должен быть установлен эффективный контакт датчика / вибратора с жидкостью внутреннего уха через мембрану круглого окна. .Однако такое сверление подразумевает риск касания мембраны заусенцем, что может привести к серьезной травме волосковых клеток внутреннего уха из-за механической перегрузки. Следовательно, на этом хирургическом этапе необходимы предельная осторожность, лучшая видимость и анатомические знания, учитывая, что операции сверления должны выполняться через ограниченное пространство (хирургия замочной скважины) «задней тимпанотомии». Здесь хирург просверливает небольшой треугольный проход между сосцевидным отростком лицевого нерва, задней стенкой наружного слухового прохода, содержащей барабанную хорду, и так называемым костным гребнем прикрепления кончика короткого инкудального отростка (рис. .).

Изображение височной кости. Задняя тимпанотомия (PT) просверливается как треугольный проход от сосцевидного отростка до барабанной полости, ограниченный лицевым нервом (FN) и барабанной хордой (стрелка). Я, Incus; LSC, боковой полукружный канал; JB, луковица яремной впадины, TM, барабанная перепонка.

Дорсо-каудально к нише круглого окна, ниже ponticulus (костная перемычка, выступающая от processus pyramidalis к мысу), барабанная пазуха (sinus tympani) открывается под изгибом лицевого нерва.Глубина барабанной пазухи варьируется и в исключительных случаях может простираться намного ниже лицевого нерва, так что его можно открыть даже ниже горизонтального полукружного канала, дорсальнее лицевого нерва. Следовательно, холестеатомы, продвигающиеся в барабанную пазуху и гипотимпанум, представляют собой хирургическую проблему, поскольку эти области труднодоступны. Удаление матрикса холестеатомы должно производиться вокруг лицевого нерва с тонким костным покрытием, иногда с дополнительным использованием эндоскопа.

Лицевой нерв и барабанная хорда

Существует ряд нервов и более мелких кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение и иннервацию среднего уха. Однако нервные структуры, имеющие наибольшее хирургическое значение, в основном пересекают среднее ухо, не влияя на функциональное состояние уха или не влияя на него лишь незначительно, то есть лицевой нерв и барабанная хорда.

Лицевой нерв проходит через всю височную кость и всегда находится рядом с любым хирургическим доступом к среднему уху.Сразу после того, как нерв сформировал свой второй (внешний) коленный изгиб (geniculum nervi facialis) рядом с улитковидным отростком в передней области среднего уха, он проходит вдоль задней стенки барабанной полости краниально к овальному окну. в костном канале (фаллопиевом канале). Затем он продолжается дорсально, ниже латерального полукружного канала (prominentia canalis semicircularis lateralis), направляясь к шилососцевидному отверстию, где он выходит из черепа. Следовательно, во время операции на среднем ухе, будь то в барабанной перепонке или в полости сосцевидного отростка, хирург должен знать нерв и его точное местоположение.К счастью, ятрогенное повреждение лицевого нерва, которое может привести к параличу лицевого нерва, очень редко встречается во время операции на среднем ухе из-за обширной подготовки по височным костям (и, следовательно, опыта), которую отохирург проводит перед операцией на пациенте. Особое внимание следует обращать на лицевой нерв при работе в области подошвы стремени и при сверлении сосцевидного отростка ниже полукружного канала, т. Е. При выполнении задней тимпанотомии. Обычно нерв покрыт костью, пока проходит по костному каналу.Однако расхождение костного канала с непокрытым нервом является наиболее частой анатомической аномалией нерва. Анатомический ход лицевого нерва через височную кость относительно постоянен.

Во время любой операции на среднем ухе хирург сталкивается с ходом барабанной хорды. При хроническом среднем отите и, особенно, в случаях холестеатомы, барабанную хорду иногда приходится «приносить в жертву» (перерезать), чтобы обеспечить более высокую безопасность для полного искоренения заболевания (т.е. если барабанная хорда врастает в холестеатому). Иногда, особенно при эндауральном доступе к стремени при хирургии отосклероза, барабанную хорду приходится растягивать и отводить в сторону, чтобы получить лучший доступ к среднему уху и особенно к цепочке слуховых косточек. Хотя хорда гибкая и, следовательно, возможно ее временное отодвигание, такое растяжение может привести к нарушению вкуса. К счастью, они имеют тенденцию исчезать через короткое время, поскольку чувство вкуса передается в общей сложности по шести нервам по обе стороны рта (нервы VII, IX, X), которые через некоторое время полностью восстанавливают чувство.Тем не менее, хорда может быть случайно повреждена, например, при удалении части костного слухового прохода в дорсальной части. Точно так же пересыхание нервных волокон в результате постоянного горячего света хирургического микроскопа или простого контакта оголенного нерва с помощью толстой аспирационной трубки может повредить нервную функцию.

Полость сосцевидного отростка

Полость сосцевидного отростка — это дивертикул барабанной полости, выступающий в сосцевидную область черепа. Он состоит в основном из аэрированных, пневматизированных клеток и содержит или ограничивает важные элементы, такие как лицевой нерв, система полукружных каналов, яремная вена, а также медиальная и задняя черепные ямки.Хирургия барабанной полости всегда требует рассмотрения сосцевидного отростка и наоборот. Следовательно, во время большинства мастоидэктомий хирург всегда проверяет и открывает барабанную полость либо через клетки антрального отдела над горизонтальным полукружным каналом, либо через просверливание задней тимпанотомии, через которую хирург получает доступ из сосцевидной полости к задней расщелине среднего уха.

Как и барабанная полость, сосцевидная полость может быть центром острой ушной инфекции, т. Е.острый мастоидит. В отличие от острого среднего отита, который чаще всего лечится консервативно (антибиотиками), острый мастоидит требует незамедлительного хирургического вмешательства в виде мастоидэктомии. Инфекция может распространяться на кости, особенно у детей и пациентов с ослабленным иммунитетом, и последующий остеомиелит может быть источником серьезных осложнений (паралич лицевого нерва, развитие абсцесса, тромбоз синуса, менингит, энцефалит). Во время мастоидэктомии необходимо полностью удалить все воспаленные пневматизированные клетки и оститную кость в сосцевидном отростке.Помимо этого радикального уничтожения всего инфицированного материала, необходимо обеспечить свободный дренаж от сосцевидного отростка и циркуляцию воздуха от среднего уха к сосцевидному отростку.

Операция на сосцевидном отростке

Иногда большая часть холестеатомы распространяется в полость сосцевидного отростка. В зависимости от происхождения ретракционного кармана он может простираться от антрального отдела до надлабиринтной области и далее латерально до уровня кортикальной кости и кзади от угла твердой мозговой оболочки синуса.Огромные холестеатомы могут полностью заполнить сосцевидный отросток и разрушить его до самого кончика. Поэтому для удаления расширения холестеатомы назад может потребоваться мастоидэктомия. Обычно для этой цели используются и трансмеатальный, и трансмастоидальный доступы, при этом задняя стенка наружного прохода разделяет эти два доступа. Этот метод «вверх стенкой канала» или «неповрежденной стенкой канала» особенно подходит, когда полость сосцевидного отростка относительно велика и демонстрирует хорошую пневматизацию со здоровой слизистой оболочкой.Однако если сосцевидный отросток очень узкий, с редкой пневматизацией или практически без клеток, и если нельзя ожидать достаточной вентиляции полости сосцевидного отростка (из-за хронического воспаления или даже разрушения слизистой оболочки), то часто предпочтение отдается техника «опускание стенки канала». Здесь задняя стенка наружного прохода полностью удаляется, что приводит к «радикальной полости», включающей наружный слуховой проход и сосцевидный отросток. Одним из основных преимуществ удаления задней стенки является оптимальный обзор патологий (воспалительные процессы или холестеатома), которые в большинстве случаев теперь можно полностью и надежно искоренить, даже в скрытых пространствах, таких как барабанная пазуха.Остаточные холестеатомы, развивающиеся из оставшихся эпителиальных клеток, чаще встречаются при методике перегородки канала и чаще всего находятся в тени задней стенки. Следует отметить, что лечение холестеатомы всегда должно быть индивидуальным, и в хирургии среднего уха не существует единой стратегии, подходящей для всех. Таким образом, в хирургии холестеатомы используются методы наращивания и опускания стенки канала (Tos & Lau, 1989).

Как и в хирургии среднего уха, глубокое знание анатомии является важным условием операции на сосцевидном отростке.Примечательно, что пневматизация сосцевидного отростка снижается у многих пациентов, страдающих хроническим средним отитом (Rajati et al. 2013). В случаях обширной пневматизации сосцевидного отростка соседние структуры, такие как твердая мозговая оболочка в направлении средней и задней черепных ямок, сигмовидный синус или лицевой нерв, могут не иметь костной оболочки и тогда покрыты только соединительной тканью. Идентификация и обнажение твердой мозговой оболочки часто является важным шагом во время операции на среднем ухе, поскольку она представляет собой важный анатомический ориентир.Иногда необходимо даже раскрыть твердую мозговую оболочку, например для исключения эпидурального абсцесса при мастоидите. Целостность твердой мозговой оболочки может быть нарушена воспалением или хирургическим вмешательством, а в случае ликвореи необходима пластика твердой мозговой оболочки с многослойным покрытием с использованием хряща, рассасывающихся пластырей из фибринового герметика и фибринового клея.

Обнажение антрального отдела — это стандартный этап, выполняемый во время мастоидэктомии для визуализации среднего уха с дорсокраниального уровня и для улучшения вентиляции сосцевидного отростка.Хирург должен действовать с особой осторожностью при увеличении антрального отдела и удалении кости прямо над основной частью наковальни из-за риска повреждения внутреннего уха при прикосновении сверлом к ​​неповрежденной цепи слуховых косточек. У некоторых пациентов костная пластинка петросквамозной кости, начинающаяся от суставной ямки, простирающаяся над средним ухом и нижняя латеральнее лицевого канала, переходящая к вершине сосцевидного отростка, может препятствовать доступу хирурга. Анатомически эта так называемая перегородка Кёрнера представляет собой стойкую линию петросквамозального шва, разделяющую сосцевидный отросток на поверхностную чешуйчатую часть и глубокую каменистую часть.При сохранении перегородки Кёрнера могут возникнуть проблемы или осложнения во время мастоидэктомии, такие как введение ложного антрального отдела желудка или повреждение лицевого нерва.

Для выполнения задней тимпанотомии (отверстие между лицевым нервом и задней стенкой наружного слухового прохода) необходимо точно знать взаимоотношения лицевого нерва (дорсально), укороченного короткого отростка (вверху) и барабанной хорды (спереди). хирург, который стремится высверлить всю кость между вышеупомянутыми структурами.Получение доступа к среднему уху с помощью этого подхода позволяет хирургу оперировать гипотимпанум, барабанную пазуху и область круглого окна, не поднимая TM, как описано ранее.

Если целью мастоидэктомии является искоренение заболевания (например, среднего отита или холестеатомы), то высверливание и удаление всех клеток сосцевидного отростка является необходимым условием для предотвращения рецидива заболевания. Здесь практическое значение имеют супралабиринтовые клетки, клетки синус-твердой мозговой оболочки (клетки Citelli) и ретрозинусоидные клетки.Клетки могут располагаться непосредственно на сосцевидном участке лицевого нерва (клетки Погани), и в случае мастоидита их воспаление может прогрессировать в лицевой канал с опасностью паралича лицевого нерва. Обязательная хирургическая декомпрессия костного канала для снятия давления и воспаления нерва может вызвать проблемы, когда грануляционная ткань в этих клетках должна быть отделена от воспаленного эпиневрия лицевого нерва.

Техника реконструкции

После искоренения заболевания хирург должен заняться реконструкцией пространства среднего уха.В первые дни хирургии среднего уха создание радикальных полостей было стандартной техникой в ​​хирургии больших холестеатом. Недостатком этой методики всегда была более высокая частота хронических выделений из большой полости по сравнению с техникой интактной стенки канала, когда наружный проход остается нетронутым. Если радикальная полость позже снова эпителизируется, то кожа полости почти неизбежно воспаляется из-за неблагоприятной вентиляции полости, возникающей из-за несоответствия узкого отверстия наружного слухового прохода и широкого дна (сосцевидный отросток + слуховой проход). (Beutner et al.2007).

Как следствие, радикальные полости в настоящее время частично облитерируются после ликвидации холестеатомы, таким образом уменьшая объем полости и восстанавливая благоприятный коэффициент вентиляции через одинаково увеличенный вход в слуховой проход. Для облитерации сосцевидного отростка в качестве первого реконструктивного слоя используется костная паста, полученная в процессе сверления здоровой кортикальной кости и временно собранная в растворе антибиотика. После этого костная пыль покрывается толстыми срезами хряща, а TM реконструируется с использованием надхрящевой ткани и тонких хрящевых пластин.Долгосрочные результаты этого метода очень убедительны: значительное сокращение послеоперационных выделений и, в то же время, значительное снижение частоты резидуальных и рецидивов заболевания (Beutner et al. 2007).

Евстахиева труба

Обычно в учебниках по отоларингологии описываются три важные функции трубы для среднего уха: вентиляция, очистка и защита (от распространения бактерий из носоглотки и от аутофонии). Однако вопрос о том, действительно ли слуховая труба выполняет функцию вентиляции среднего уха, остается спорным.Существует большое количество трубных тестов (т. Е. Вальсальва, маневр Политцера и т. среднее ухо никогда не было ни доказано, ни определено убедительно (Tos, 1988; Hüttenbrink, 1994). Большинство исследований, пытающихся проанализировать функцию маточных труб, подвержены высокому риску систематической ошибки и множеству ограничений (Norman et al., 2014). Хотя маневр Вальсальвы практически может привести к выравниванию давления в среднем ухе, это, скорее всего, не изначальная концепция трубки.Собственно говоря, ни одно животное не может совершить маневр Вальсальвы! Следует отметить, что газовые компоненты в среднем ухе соответствуют по составу «смешанной венозной крови», но не составу атмосферного воздуха (Felding et al. 1987; Hergils & Magnuson, 1990; Sade & Luntz, 1990). Фактически, газообмен между барабанной полостью и кровеносными сосудами слизистой оболочки среднего уха является двунаправленным, что, возможно, также объясняет повышенное давление в среднем ухе утром после длительного отсутствия открытия трубки ( Sade, 2001; Kania et al.2006 г.). Следовательно, давление в среднем ухе можно уравновесить без трубки. Другие исследования не смогли доказать, что газовый сдвиг вообще происходит из носоглотки в барабанную полость во время фазы открытия трубки, или даже не показали, что глотание приводит к деаэрации среднего уха, а не к аэрации (Cohen et al., 2009). . Следовательно, все исследования, изучающие функцию трубки для среднего уха, показывают сложные результаты, которые трудно интерпретировать (Pau, 2011; Norman et al. 2014).

Напротив, значение трубки для очистки среднего уха гораздо более очевидно, поскольку ни одна заполненная слизистой оболочкой вентилируемая полость в человеческом теле не обходится без трубки для очистки слизи, которая также производится слизистый эпителий в среднем ухе.Несмотря на противоречивые результаты, широкий спектр терапевтических подходов, более или менее инвазивных, был или все еще выборочно применяется для улучшения «трубной дисфункции». Однако из имеющихся исследований невозможно сделать выводы об эффективности какого-либо вмешательства; более того, недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать испытание какого-либо конкретного вмешательства (Norman et al. 2014).

Как указано выше, отсутствуют доказательства того, что любое лечение дисфункциональной слуховой трубы является полезным, не говоря уже о сложности точного измерения функции трубы и постановки надежного диагноза.Если во время операции на среднем ухе отохирург обнаруживает рубцы в области отверстия трубки в барабанной полости, он / она по понятным причинам удалит его, хотя это, вероятно, не обеспечит длительного и эффективного дренажа или даже вентиляции барабанной полости. В настоящее время вентиляция или аэрация считаются решающими для благополучия и функционирования среднего уха и особенно звукопроводящего аппарата. Раньше операция на среднем ухе иногда откладывалась при появлении дополнительных патологий в области носоглотки, носа или носовых пазух.Однако хирургический принцип «нос перед ухом», направленный на оптимизацию функции маточных труб и, следовательно, состояния среднего уха, не выдержал испытания временем, так как не оказал существенного влияния на течение заболеваний среднего уха. Однако у детей хирургия среднего уха все еще регулярно сочетается с аденоидэктомией (хирургическим удалением аденоидов / глоточной миндалины) из-за более горизонтального хода слуховой трубы у детей и влияния хронически воспаленной лимфатической ткани около трубного отверстия.

Рост холестеатомы в передней части барабанной полости может быть опасным, если матрица продвигается в евстахиеву трубу, откуда ее необходимо тщательно удалить. Практика удаления поверхностного слоя кости, если она покрыта холестеатомой (чтобы максимизировать шансы на полное уничтожение), затруднена в передних частях барабанной полости, так как, с одной стороны, слизистая оболочка должна быть сохранена здесь и как с другой стороны, внутренняя сонная артерия скрывается за костной стенкой.

Среднее ухо: анатомия, связанные структуры и снабжение

Среднее ухо: хотите узнать об этом больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Подробнее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Автор: Лоренцо Крамби, бакалавр наук • Рецензент: Райан Сикстус MPhEd
Последнее обновление: 2 августа 2021 г.
Время чтения: 12 минут.

Человеческое ухо — один из самых сложных механизмов, встречающихся в человеческом теле.Он отвечает за передачу и преобразование энергии колебаний, чтобы звук можно было оценить.

Ухо структурно делится на три части: наружное, среднее и внутреннее ухо. В этой статье речь пойдет о строении и функциях среднего уха. Особое внимание будет также уделено нервно-сосудистому снабжению этой части уха и его компонентов. Кроме того, будут обсуждены соответствующие соседние структуры и некоторые клинически значимые точки.

Макро-анатомия

Стены и ограждения

Чтобы оценить его границы, представьте, что образец рассматривается из коронарного сечения, пересекающего внешний слуховой проход.Среднее ухо, также известное как барабанная полость или барабанная полость , представляет собой пневматизированную (заполненную воздухом) область височной кости, которая расположена непосредственно медиальнее барабанной перепонки (барабанная перепонка) и латеральнее мыса . (вызвано поворотами улитки) уха. tegmen tympani , которая представляет собой ламинарную проекцию каменистой части височной кости, образует крышу барабанной полости. Тонкая костная структура, которая образует крышу яремного отверстия, также образует дно барабанной полости.В полу также есть микроскопический канал, известный как тимпанический канал , через который проходит барабанная часть CN IX (языкоглоточный канал). На задней стенке барабанной перепонки имеется дефект, известный как aditus .

Среднее ухо, выделяющее эпитимпанальную впадину (вид спереди)

Чуть ниже адитуса находится ямчатая коническая структура, называемая пирамидой . Он проходит в барабанную полость и обеспечивает точку прикрепления сухожилия стремительной мышцы .Крыша и дно барабанной перепонки упираются вперед, уменьшая размер передней стенки. Передняя стенка прокалывается снизу костной слуховой трубой и вверху каналом тензорной барабанной мышцы . Кроме того, нижняя часть передней стенки барабанной перепонки также обеспечивает заднее ограничение каротидного канала. В результате временные внутренние нервно-сосудистые структуры сонной артерии образуют барабанные ветви, которые пронизывают эту общую стенку, чтобы снабжать структуры среднего уха.

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка не только служит физической границей среднего уха, но и является важной частью слухового проводящего пути. Он одним из первых начинает вибрировать после удара звуковых волн, собранных наружным слуховым проходом. Эта тонкая волокнистая структура имеет внешнюю поверхность, которая подвергается воздействию внешней среды и выстлана слоистым плоским эпителием , и внутреннюю поверхность (обращенную к барабанной перепонке), которая выстлана нижним столбчатым эпителием .Барабанная перепонка — это овальная структура, расположенная под углом по отношению к наружному слуховому проходу.

Барабанная перепонка (вид спереди)

При осмотре сбоку с помощью отоскопа важные ориентиры можно описать со ссылкой на циферблат часов. В центре часов (где будут прикреплены стрелки) находится углубление в барабанной перепонке, известное как umbo . Эта вогнутость создается за счет прикрепления молоточка к центру барабанной перепонки.Рукоятка молоточка затем простирается от пупка к положению «1 час», где она становится боковым отростком молоточка . Свет от отоскопа отражается от умбо в направлении пяти часов и описывается как световой конус .

Передняя и задняя складки лодыжки представляют собой фиброзные продолжения латерального отростка лодыжки, которые выступают в направлениях на один и одиннадцать часов соответственно. Верхняя часть барабанной перепонки между лодыжными складками известна как мембрана Шрапнелла или pars flaccida и является относительно рыхлой.Остальная часть перепонки плотно удерживается натяжной барабанной мышцей и поэтому известна как pars tensa . Периметр барабанной перепонки толще центральной части; это позволяет ему адекватно ложиться в паз барабанной пластины.

Слуховые косточки

В среднем ухе расположены три слуховых косточки , известные как молоток, наковальня и стремени. Хотя это три самые маленькие кости в человеческом теле, они являются чрезвычайно важными компонентами слухового пути.Через синовиальные сочленения эти кости могут передавать механическую энергию внутреннему уху от барабанной перепонки.

стремечка — самая медиальная в цепи костей. Он имеет опорную пластину , которая находится над овальным окном (fenestra vestibuli), две ножки (передняя и задняя ножки), которые сходятся к узкой шейке , поддерживающей его голову. Маленькая головка стремени соединяется с выпуклым концом наковальни, известной как лентиформный узел .

Дужки стремени (вид спереди)

Наковальня имеет две конечности и кубовидное тело. Спереди он примыкает к головке лодыжки, а ее длинная конечность входит в барабанную полость вместе с молоточкой и соединяется со стремечкой. Короткая конечность наковальни идет кзади, ниже aditus.

Молоток — самый большой и самый боковой из костных цепочек. Это булавовидная структура, головка которой упирается в эпитимпанальное углубление.Другие особенности молоточка (боковой отросток и рукоятка ) были описаны ранее.

Хотя слуховые косточки и барабанная перепонка отвечают за передачу вибрации, их деятельность изменяется двумя мышцами. Стременная мышца и напрягающие барабанные мышцы являются чрезвычайно важными модуляторами слухового пути. Stapedius происходит от внутренней вогнутости пирамиды и вставляется в шейку стремени.Мышца действует, оттягивая шейку стремени, что косвенно оттягивает пластину ступни от вестибулярного отверстия. Tensor tympani берет начало в канале выше костной части слуховой трубы и входит в рукоятку молоточка. Действие мышцы увеличивает вогнутость и жесткость барабанной перепонки.

Родственные строения

Наружное ухо , связано латерально со средним ухом, а внутреннее ухо , — медиально.Выше барабанной перепонки, над tegmen tympani, находится височная доля головного мозга. Мыс не только служит медиальной стенкой барабанной перепонки, но и служит ориентиром для вестибульного окна и улиткового отверстия (круглого окна). Первый расположен сзади вверху, а второй — сзади внизу. Кроме того, над мысом находится канал для CN VII (лицевой), который ниже выступа, созданного боковым полукруглым каналом.

Слуховая труба или фаринготимпанальная труба (евстахиева труба) является медиальным продолжением среднего уха. У детей трубка более горизонтальная, а у взрослых — наклонная. Он обеспечивает связь между барабанной перепонкой и носоглоткой. сосцевидного отростка кзади отходит от эпитимпанального углубления барабанной перепонки. Сообщение между двумя помещениями разрешено штольней.

Евстахиева труба (вид спереди)

Сосудистая сеть

Артериальное кровоснабжение

Кровоснабжение среднего уха в основном происходит от верхнечелюстного отдела внешней сонной артерии , которая дополняется ветвями внутренней сонной артерии .Глубокая ушная артерия (от верхнечелюстной артерии) участвует в сети барабанных артерий в дне барабанной полости, а также снабжает внутреннюю (внешнюю) сторону барабанной перепонки. Существует также анастомозирующая ветвь менингеальной добавочной артерии (ветвь верхней челюсти), называемая трубной артерией , , которая проходит через слуховую трубу и сообщается с другими артериями среднего уха.

Верхнечелюстная артерия (вид сбоку-слева)

Передняя барабанная артерия (идущая от верхнечелюстной артерии) обеспечивает кровоснабжение слуховых косточек.Он также участвует в круговом анастомозе с задней барабанной ветвью , шилососцевидной артерии (исходящей из затылочного или заднего отделов ушной раковины наружной сонной артерии), которая также снабжает барабанную перепонку. Шилососцевидная артерия перфузирует воздушные клетки сосцевидного отростка и заднюю барабанную перепонку. Кроме того, она дает ответвление к стремени, называемой стременной артерией , , а также ответвление к слизистой (внутренней) стороне барабанной перепонки.Напряженная барабанная мышца снабжается кровью верхней барабанной артерии , которая является ветвью средней менингеальной ветви верхнечелюстной артерии. Средняя менингеальная артерия также обеспечивает каменистую и верхнюю барабанную ветвь, которые снабжают барабанную перепонку.

Барабанное сплетение формируется за счет вкладов нижней барабанной артерии , ветви восходящей глоточной артерии и сонных артерий . Дужки стремени обернуты передней и задней артериями голени , которые отходят от барабанного сплетения.

Венозный дренаж

Барабанная вена отводит дезоксигенированную кровь в верхний каменистый синус и крыловидное венозное сплетение .

Иннервация

Височно-ушной нерв (ветвь CN V3) и блуждающий нерв (CN X) обеспечивают общую сенсорную иннервацию на внутренней стороне барабанной перепонки. Слизистая сторона барабанной перепонки передает свои общие сенсорные импульсы через барабанные ветви , , языкоглоточного нерва , (CN IX).Барабанная полость также иннервируется CN IX через барабанное сплетение.

Барабанное сплетение (вид сбоку-слева)

Симпатическая иннервация достигается за счет каротимпанальных нервов от симпатического сплетения сонной артерии. Stapedius получает моторную иннервацию от ветви лицевого нерва, в то время как тензор барабанной перепонки подается через медиальную крыловидную ветвь CN V3.

Заключение

Известно, что философы придумывают провоцирующие мысли высказывания, вызывающие у людей трепет.Один из таких вопросов, который выдержал испытание временем, — это «Если дерево упадет в уединенном лесу, но вокруг нет животных, издает ли оно звук?» В 1884 году авторы Scientific American ответили на этот вопрос в другой форме, заявив, что звук — это восприятие вибрационных импульсов, передаваемых через воздух или другие среды.

Итак, хотя дерево будет генерировать вибрацию, если нет ушей, чтобы воспринимать это, то и звука нет. Как бы читатель ни решил интерпретировать этот вопрос, есть один неоспоримый факт: ухо является важным компонентом восприятия звука.

Клинические точки

Средний отит

Средний отит — распространенная патология, наблюдаемая в педиатрических случаях . Этиология может быть вирусной или бактериальной. Независимо от возбудителя инфекция может мигрировать по слуховой трубе . Поэтому нередки случаи, когда пациенты обращаются как с средним отитом, так и с фарингитом или тонзиллитом. Как уже упоминалось ранее, положение фаринготимпанальной трубки в педиатрических условиях более горизонтально, чем у взрослых.Этот угол может способствовать распространению патогенных агентов в носоглотку и из носоглотки, что приводит к увеличению заболеваемости средним отитом в педиатрии.

Hyperacusis

В случае паралича стремени , пациенты могут испытывать снижение способности переносить звуки определенной частоты. Это состояние, известное как гиперакузия, возникает из-за того, что стремечко больше не может уменьшать передачу вибрации от стремени к вестибулярному отверстию, сокращаясь и удаляя пластину ступни из овального окна.

Среднее ухо: хотите узнать об этом больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub сократил мое учебное время вдвое». — Подробнее. Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Показать ссылки

Артикул:

• Котран, Рамзи С., Винай Кумар и Стэнли Л. Роббинс: Патологическая основа болезни.9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier, 2015. Печать.
• Неттер, Франк: Атлас анатомии человека. 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2014. Печать.
• «Заметки и вопросы»: Scientific American 50,14 (1884): 218. Web. 30 мая 2015.
• Sinnatamby, Chummy S и R.J Last. Анатомия Ласта: , 12 изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон / Эльзевир, 2011. Печать.
• Сноу, Джеймс Б., Джон Джейкоб Балленджер и Джеймс Б. Сноу: Оториноларингология Балленджера.16-е изд. Гамильтон, Онтарио: BC Decker, 2003. Печать.
• Стендринг, Сьюзен, Нил Р. Борли и Генри Грей. Анатомия Грея: Анатомические основы клинической практики. 40-е изд. [Эдинбург]: Черчилль Ливингстон / Эльзевир, 2008. Печать.

Иллюстраторов:

• Среднее ухо с выделением эпитимпанального углубления (вид спереди) — Пол Ким
• Барабанная перепонка (вид спереди) — Пол Ким
• Дужки стремени (вид спереди) — Пол Ким
• Евстахиева труба (вид спереди) — Пол Ким
• Верхнечелюстная артерия (вид сбоку-слева) — Пол Ким
• Барабанное сплетение (вид сбоку-слева) — Пол Ким

© Если не указано иное, все содержимое, включая иллюстрации, является исключительной собственностью Kenhub GmbH и защищено немецкими и международными законами об авторских правах.Все права защищены. Обзор

, Что такое звук? Внешнее ухо

Автор

Алан Д. Брунс, доктор медицины, FACS , начальник хирургического отделения больницы армии Эванса; Клинический доцент кафедры хирургии Университета медицинских наук

Алан Д. Брунс, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Христианская ассоциация врачей и стоматологов

Раскрытие информации: Ничего не нужно раскрывать.

Соавтор (ы)

Майкл Дж. Рукенштейн, доктор медицины, магистр наук Профессор, Отделение оториноларингологии — хирургия головы и шеи, Система здравоохранения Университета Пенсильвании

Майкл Дж. Рукенштейн, доктор медицинских наук, магистр наук является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — руководитель и хирургия шеи, Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Джерард Дж. Джаноли, доктор медицины Клинический адъюнкт-профессор кафедры отоларингологии, хирургии головы и шеи и педиатрии, медицинский факультет Тулейнского университета; Президент Института уха и баланса; Совет директоров, Центр хирургии Пончартрейн

Джерард Дж. Джаноли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американское нейротологическое общество, Американское отологическое общество, Общество университетских отоларингологов. -Хирурги головы и шеи, Триологическое общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Арлен Д. Мейерс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии пластической и реконструктивной лицевой хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; Cliexa, eMedevents, Neosoma, MI10
Получен доход в размере 250 долларов США от:, Cliexa ;; Neosoma
Получены акции от RxRevu; Получена доля владения от Cerescan за консультацию; для: Neosoma, eMedevents, MI10.

Благодарности

Джеффри Бедросян, MD Врач-ординатор, Отделение оторинологии, Медицинская школа Университета Темпл

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Кровоизлияние в барабанную перепонку без перфорации | Journal of Otolaryngology — Head & Neck Surgery

Кровоизлияние iTM без перфорации TM или кровотечения в барабанной полости наблюдается так редко, что только пять пациентов были включены в это исследование за 3 года.Причины кровотечения iTM включали тупую травму головы у двух пациентов, баротравму из-за подводного плавания с аквалангом у двух пациентов и спонтанное носовое кровотечение у одного пациента. Несмотря на то, что все пациенты жаловались на переполнение уха в пораженном ухе, PTA не выявила кондуктивной потери слуха или выявила минимальную потерю слуха. Более того, кровотечение iTM прошло спонтанно без осложнений у всех пяти пациентов.

TM играет важную роль в передаче звука и защите среднего уха. Форма его неправильная круглая и слегка коническая.TM различается по толщине; он толще в центре и на периферии, чем в промежуточной области, и толще в pars flaccida, чем в parstensa [9]. Как в parstensa, так и в pars flaccida четко различаются три слоя: внешний эпидермальный слой, средняя собственная пластинка и внутренний слизистый слой. Средняя собственная пластинка состоит из наружных радиальных волокон, внутренних кольцевых волокон с параболическими волокнами между радиальными и кольцевыми волокнами в parstensa и рыхлой соединительной ткани с обильными эластичными и коллагеновыми волокнами в pars flaccida [9].Хотя структурная организация среднего слоя lamina propria различна между parstensa и pars flaccida, капилляры, снабжающие TM, расположены внутри рыхлой соединительной ткани средней lamina propria как в parstensa, так и в pars flaccida [9,10, 11].

Исследования сосудистого распределения TM были выполнены на людях [12,13,14,15] и других животных [16,17,18,19]. Они описали двойной артериальный источник, снабжающий ТМ; один от барабанного кольца (периферическое кольцевое сплетение), а другой — вдоль ручки молоточка (манубриальное сплетение).Сосудистое снабжение происходит от трех основных артерий: передней барабанной артерии, глубокой ушной артерии и шилососцевидной артерии. Задняя половина ТМ имеет более богатую перфузию, чем передняя. Внешний эпидермальный слой ПМ непрерывен с эпидермисом кожи наружного слухового прохода, а внутренний слизистый слой соединяется со слизистой средним ухом по периферическому краю ПМ [8]. Кольцо ТМ представляет собой подковообразную фиброзно-хрящевую структуру, которая поддерживает прикрепление ТМ к барабанной борозде [8, 20].Поскольку TM-кольцо находится под внешним эпидермальным слоем, небольшое кровотечение между TM-кольцом и эпидермальным слоем может указывать на кровоизлияние в TM. В настоящем исследовании мы определили наличие кровотечения iTM с помощью отоэндоскопического исследования; Незначительное кровотечение яркого или темно-красного цвета было замечено позади интактной ТМ и между кольцом ТМ и эпидермальным слоем, в дополнение к результатам ТБКТ, которые показали утолщение ТМ с плотностью мягких тканей.

Большинство случаев гемотимпанума, вызванного травмой головы, также связано с переломом височной кости [1].В этом случае кровотечение в барабанной полости среднего уха наблюдалось при ТБКТ, а кондуктивная или смешанная тугоухость — при аудиометрии. Однако о кровоизлиянии iTM без кровотечения в полость среднего уха, вызванном травмой головы, не сообщалось. В настоящем исследовании у двух пациентов было кровотечение iTM после травмы головы; областью травмы была затылочная область у одного пациента и скулово-верхнечелюстная область у другого. Можно предположить, что капилляры внутри TM были повреждены из-за травмы головы.

Хотя подводное плавание с аквалангом популярно как развлекательная деятельность, оно может подвергать участников риску получения травм, и более 50% всех осложнений, связанных с дайвингом, связаны с отологической патологией [21, 22]. Среди них наиболее распространена баротравма среднего уха; это связано с дисфункцией евстахиевой трубы [23]. У двух пациентов в этом исследовании, которые были опытными аквалангистами, во время спуска развилось кровотечение iTM, несмотря на их усилия по аутоинфляции среднего уха. Когда во время спуска не удается уравновесить давление в среднем ухе и окружающей среды, внешнее по отношению к ТМ давление превышает давление в полости среднего уха, и ТМ выпячивается внутрь.Кровоизлияние iTM могло развиться из-за травм капилляров внутри TM в результате резкого втягивания TM во время спуска.

Сообщалось о гемотимпануме, возникшем вследствие спонтанного носового кровотечения [2,3,4]. Он развился после носового кровотечения без тампонады носа у пяти пациентов. Когда для контроля носового кровотечения выполняли тампонирование заднего носа, в качестве причины постулировалась дисфункция евстахиевой трубы из-за перитубального лимфатического застоя [24]. Однако у пациентов, участвовавших в предыдущих исследованиях, гемотимпан мог быть вызван ретроградным рефлюксом крови через евстахиеву трубу, а не перитубальным лимфатическим застоем, поскольку тампонирование носа не использовалось [2,3,4].Причина кровотечения iTM у нашего пациента была неясна; мы предполагаем, что внезапное значительное повышение артериального давления или попытка маневра Вальсальвы могли вызвать кровотечение iTM у этого пациента.

Ограничение этого исследования состоит в том, что из-за характера исследования серии случаев не существует контрольной группы, вмешательства или измеряемого результата, и авторы предложили предполагаемые причины кровотечения iTM без предоставления реальных патофизиологических механизмов.

Среднее ухо 1 | Цифровая гистология

Среднее ухо, или барабанная полость, представляет собой заполненное воздухом пространство в височной кости, выстланное слизистой оболочкой.Три слуховые косточки охватывают полость между барабанной перепонкой и отверстием в стенке внутреннего уха — овальным окном. Среднее ухо сообщается с воздушными ячейками сосцевидного отростка сзади и с глоткой спереди через слуховую (евстахиеву) трубу.

Темпаническая мембрана

Среднее ухо, или барабанная полость, представляет собой заполненное воздухом пространство в височной кости, выстланное слизистой оболочкой.Три слуховые косточки охватывают полость между барабанной перепонкой и отверстием в стенке внутреннего уха — овальным окном. Среднее ухо сообщается с воздушными ячейками сосцевидного отростка сзади и с глоткой спереди через слуховую (евстахиеву) трубу.

Среднее ухо

Среднее ухо, или барабанная полость, представляет собой заполненное воздухом пространство в височной кости, выстланное слизистой оболочкой.Три слуховые косточки охватывают полость между барабанной перепонкой и отверстием в стенке внутреннего уха — овальным окном. Среднее ухо сообщается с воздушными ячейками сосцевидного отростка сзади и с глоткой спереди через слуховую (евстахиеву) трубу.

— Молоток>

Молоточек, первая из косточек среднего уха, прикрепляется к барабанной перепонке и сочленяется с наковальней.Слуховые косточки покрыты слизистой оболочкой, выстилающей полость среднего уха; крошечные связки обеспечивают свою опору. Звуковые волны, отклоняющие барабанную перепонку, преобразуются в механические колебания косточек.

— Наковальня

Молоточек, первая из косточек среднего уха, прикрепляется к барабанной перепонке и сочленяется с наковальней. Слуховые косточки покрыты слизистой оболочкой, выстилающей полость среднего уха; крошечные связки обеспечивают свою опору.Звуковые волны, отклоняющие барабанную перепонку, преобразуются в механические колебания косточек.

— Стремена>

Наковальня также соединяется со стремечкой, опорная пластина которой входит в овальное окно. Движение стремени в овальном окне передает механические колебания косточек в изменение давления в перилимфе внутреннего уха. Это повышенное давление снимается выпуклостью мембраны, закрывающей круглое окно, которое находится под изгибом улитки и здесь не видно.

— Окно овальное

Наковальня также соединяется со стремечкой, опорная пластина которой входит в овальное окно. Движение стремени в овальном окне передает механические колебания косточек в изменение давления в перилимфе внутреннего уха. Это повышенное давление снимается выпуклостью мембраны, закрывающей круглое окно, которое находится под изгибом улитки и здесь не видно.