Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера)
(Osteochondropathia tuberositas tibiae)
Заболевание впервые описано Осгудом (США) и Шлаттером (Швейцария) в 1903 г. В научной литературе известно как асептический некроз бугристости большеберцовой кости, апофизит большеберцовой кости, болезнь Лауба, болезнь Ланелонга-Осгуда-Шлаттера.
Чаще болеют мальчики в возрасте от 12 до 15-18 лет. Нередко встречается двусторонняя локализация процесса. В основе заболевания лежит нарушение процессов окостенения бугристости большеберцовой кости. Остеохондропатия часто развивается без видимой причины, однако, иногда удается установить связь с хронической травматизацией и повышенной функцией четырехглавой мышцы бедра (например, при занятиях спортом или балетом).
Клиника. Отмечается припухлость и локальная боль в области бугристости большеберцовой кости, усиливающаяся при пальпации. Зачастую определяется выраженное увеличение апофиза большеберцовой кости (в 2 раза и более). Движения в коленном суставе болезненны, особенно после физической нагрузки. Крайняя степень сгибания конечности в коленном суставе сопровождается выраженными болевыми ощущениями, нередко сохраняющимися и в состоянии покоя.
При рентгенологической диагностике болезни Осгуд-Шлаттера необходимо иметь в виду множество вариантов нормальной оссификации апофиза большеберцовой кости. Чаще всего апофиз окостеневает в виде хоботообразного отростка в возрасте 10-13 лет, но встречаются варианты с добавочными мелкими ядрами окостенения (рис. 4). Слияние апофиза с метафизом происходит в 16-18 лет.
При остеохондропатии определяются неправильные нечеткие контуры бугристости и ее фрагментация на несколько секвестроподобных фрагментов (рис. 5).
Рис.4. Варианты оссификации апофиза Рис. 5. Болезнь Осгуда-Шлаттерабольшеберцовой кости в норме
При диагностике всегда следует учитывать несоответствие между значительным выбуханием бугристости при клиническом исследовании и почти нормальными размерами апофиза на рентгенограмме. Предпочтение необходимо отдавать клиническим данным.
Заболевание продолжается около года и заканчивается восстановлением структуры апофиза. Функция коленного сустава, как правило, не страдает.
Лечение, прежде всего, требует исключения перегрузок и создания относительного покоя, вплоть до кратковременной иммобилизации, и основано на физиотерапевтических методах стимулирующих оссификацию (УВЧ, лазер, электрофорез с кальцием и новокаином).
Оперативное лечение, как правило, не применяется, за исключением единичных случаев отрыва бугристости при повышенной физической нагрузке. Отшнуровавшиеся (неконсолидировавшиеся) в результате перенесенного заболевания болезненные костно-хрящевые тела (находящиеся в толще собственной связки надколенника) также могут быть удалены хирургическим путем.
Остеохондропатия апофизов тел позвонков (болезнь Шойерманна-Мау)
(Osteochondropathia apophisis corpus vertebrae)
Остеохондропатия апофизов тел позвонков (асептический некроз апофизов тел позвонков, или болезнь Шойерманна-May, болезнь Шморля, остеохондропатический кифоз, юношеский кифоз) встречается чаще у юношей в период роста организма в возрасте 11-18 лет. Заболевание впервые было описано в 1921 г. ортопедом Шойерманном, патологоанатомом Шморлем и хирургом May (1924). Относится к довольно распространенному заболеванию детского возраста, составляя от 0,42 до 3,7%.
Основой остеохондропатии позвоночника считают недостаточную прочность замыкательных пластинок тел позвонков возникающую вследствие нарушения кровообращения зоны роста. В прогрессировании деформации немаловажную роль играет фактор нагрузки (неправильный режим, долгое сидение в согнутом положении, тяжелая физическая работа, перенос грузов на спине).
Как показывают рентгенологические исследования нормального позвоночника, в возрасте 10-12 лет в межпозвонковых хрящевых дисках появляются добавочные апофизарные точки окостенения тела позвонка, имеющие треугольную форму на рентгенограмме в боковой проекции (рис. 6). Процесс их костного слияния начинается в возрасте 14-15 лет, а в 18-20 лет заканчивается. В результате тело позвонка из двояковыпуклой формы, характерной для детского возраста, превращается в двояковогнутую, которая присуща взрослому человеку.
Нарушение энхондральной оссификации в области зон роста тел позвонков (апофизарных зон) при болезни Шойерманна-May и приводит к возникновению их клиновидной деформации и формированию кифоза. Чаще поражаются 3-4 средних или нижнегрудных позвонка, локализация процесса в поясничном отделе позвоночного столба довольно редкая. Наиболее типично вовлечение в патологический процесс VII, VIII, IX и X грудных позвонков.
Рис. 6. Нормальные апофизарные точки окостенения тел позвонков
Клиника заболевания отличается медленным развитием и в течение ряда лет проходит 3 стадии.
I стадия продолжается до появления оссификации апофизов тел позвонков и характеризуется несколько увеличенным грудным кифозом.
Во время II стадии (с появлением окостенения апофизов) формируются все типичные признаки заболевания. Появляется боль в спине, особенно при длительной ходьбе и сидении, возникает быстрая утомляемость и слабость мышц спины. Происходит увеличение патологического кифоза с вершиной, расположенной на уровне Th8-L1. Его образование сопровождается усилением лордоза в шейном и поясничном отделах, одновременно может сформироваться и сколиоз. Деформация приобретает фиксированный характер. Присоединение корешкового синдрома дискогенного происхождения приводит к еще большему ограничению подвижности позвоночника.
В III стадии процесса, соответствующей полному слиянию апофизов с телами позвонков, кифоз и клиновидная деформация тел позвонков несколько уменьшаются. Однако фиксированный кифоз и увеличенный поясничный лордоз остаются в течение всей жизни. Со временем развиваются явления остеохондроза позвоночника с нарастающим болевым синдромом.
Жалобы мальчиков в возрасте 11 – 16 лет на хронические боли в области грудного отдела позвоночника могут быть основанием для выполнения рентгенографии позвоночника.
Рентгенологически изменения, характерные для остеохондропатии,
определяются во II
стадии заболевания. Выявляются
зазубренность
апофизов, клиновидная деформация
тел позвонков с увеличением их
переднезаднего размера, сужение
межпозвонковых дисков, нарушение
целостности замыкательных костных
пластинок позвонков с образованием
грыж Шморля. Формируется патологический
кифоз грудного отдела позвоночника
(рис.
7).
Своевременно выявленные рентгенологические и клинические признаки болезни Шойерманна-Мау позволяют рано начать лечение и избежать развития неблагоприятного исхода.
Лечение. Рекомендуют рациональный режим труда и отдыха (сон на жесткой постели), выработку правильной осанки, разгрузку позвоночника. С целью укрепления мышечного корсета назначают лечебную гимнастику, плавание в бассейне, массаж мышц спины. Некоторые авторы рекомендуют ношение реклинатора грудного отдела позвоночника. При рано начатом лечении удается приостановить развитие процесса и образование выраженной деформации. Оперативное лечение не показано.
Рис. 7. Юношеский кифоз при Рис. 8. Остеохондропатия тела
болезни Шойерманна-Мау позвонка (болезнь Кальве)
Остеохондропатии (МКБ–10: М91–М94 Хондропатии) ― общее название болезней, характеризующихся развитием асептического некроза губчатой кости эпифизов или апофизов длинных костей (а также мелких костей) и проявляющихся болями, нарушением функции суставов, деформацией поражённой кости, формированием остеоартрита. Асептический некроз обычно развивается в результате расстройств кровообращения, к которым могут привести травмы, инфекции, нарушение иннервации и обмена веществ.
Генетические аспекты. Большинство остеохондропатий наследуется по аутосомно-доминантому типу с различной пенетрантностью (OMIM *165800).
Эпонимы. В зависимости от локализации остеохондропатии подразделяют на следующие болезни: Бернса ― для локтевой кости, Бланта ― для проксимального эпифиза большеберцовой кости, Брейлсфорда (головка лучевой кости), Бьюкенена (гребень подвздошной кости), Ван–Нека (седалищно-лобковый синхондроз), Диаса (таранная кость), Излена (Y плюсневая кость), Кальве ― для тел позвонков, Келера (Келера I, ладьевидная кость предплюсны; Келера II для головок II, III, IY плюсневых костей), Кинбека (полулунная кость запястья), Ларсена—Юханссона — для надколенной чашечки, Легга—Кальве—Пертеса (головка бедренной кости), Моклера — для головок костей пястья, Осгуда—Шлаттера (бугристость большеберцовой кости), Паннера — для головки дистального мыщелка плечевой кости, Пирсона — для лонного сочленения, Прейсера — ладьевидная кость кисти, Ренандера—Мюллера — для сесамовидной кости плюснефалангового сустава I, Севера — для пяточной кости, Тиманна — для эпифизов фаланг (OMIM 165700), Фрайберга (Фриберга) — для головки II плюсневой кости, Хааса — для головки плечевой кости, Хаглунда — для аномальной кости, расположенной между ладьевидной костью предплюсны и головкой таранной кости, Хаглунда—Шинца — для апофиза пяточной кости, Шейерманна — для акромиона лорптки (OMIM 181440), Шейерманна—Мау — для апофизов грудных позвонков (Th7–Th20).
Стадии процесса: I — асептический некроз; II — вторичный компрессионный перелом; III — фрагментация, рассасывание участков некротизированного губчатого вещества; IV — репарация; V — вторичных изменений.
МКБ–10: М42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника; М91.0 Юношеский остеохондроз таза; М91.1 Юношеский остеохондрох головки бедренной кости [Легга—Кальве—Пертеса]; М92.0 Юношеский остеохондроз плечевой кости; М92.1 Юношеский остеохондроз лучевой и локтевой костей; М92.2 Юношеский остеохондроз костей кисти; М92.4 Юношеский остеохондроз надколенника; М92.5 Юношеский остеохондроз большой и малой берцовых костей; М92.6 Юношеский остеохондроз костей предплюсны; М92.7 Юношеский остеохондроз костей плюсны.
Апофиз — Энциклопедия по машиностроению XXL
Бедренная кость является самой крупной из всех трубчатых костей. Проксимальный конец бедренной кости представлен головкой, которая является суставной поверхностью и практически вся покрыта гиалиновым хрящом. За головкой расположена шейка бедренной кости, у нижнего края которой, с медиальной стороны, располагается малый вертел, являющийся апофизом. На границе шейки и тела определяется большой вертел, также являющийся апофизом и служащий для прикрепления мышц. За шейкой следует тело бедренной кости, дистальный отдел которого расширен и образует два крупных мыщелка. [c.75]Возрастной период 10-14 лет связан с окончанием окостенения апофизов. Ультразвуковая картина практически не отличается от таковой у взрослых, за исключением наличия зон роста, несколько большей толщины гиалинового хряща, расположенного над костным контуром головки бедренной кости. [c.82]
Плечевая кость относится к длинным трубчатым костям. Проксимальный конец представлен головкой плечевой кости, которая сочленяется с суставной впадиной лопатки. Тотчас за головкой располагается анатомическая шейка плечевой кости, за которой находятся два апофиза большой и малый бугорки. Между бугорками проходит бороздка, в которой расположено сухожилие длинной головки бицепса (двуглавой мышцы). Область, начинающаяся ниже бугорков и доходящая до границы с диафизом, называется хирургической шейкой. Это самое тонкое место плечевой кости. [c.24]
Дистальный конец плечевой кости заканчивается латеральным и медиальным надмыщелками, которые являются апофизами и служат для прикрепления мышц и связок. Между надмыщелками расположена суставная поверхность для сочленения с костями предплечья. Медиальная ее часть называется блоком и служит для сочленения с локтевой костью. Латеральная часть суставной поверхности представлена головкой мыщелка плечевой кости, служащей для сочленения с лучевой костью. [c.24]
Период от Юдо 14лет- время окостенения апофизов костей. Эхографическая картина плечевого сустава удетей данной возрастной категории практически не отличается от таковой у взрослых. Отличием может послужить наличие зон роста, которые обусловливают некоторую неровность контура плечевой кости (рис. 33). [c.37]
Апофизы достаточно долгое время сохраняют хрящевую структуру. Процесс окостенения начинается с появления центров оссификации в большом вертеле на 3-4-м году жизни ребенка и значительно позже, на 9-14-м году жизни -в малом вертеле. [c.82]
Большеберцовая кость располагается в медиальной части голени. Проксимальный конец кости образован латеральным и медиальным мыщелками, которые снабжены суставными площадками для сочленения с мыщелками бедренной кости. На передней поверхности большеберцовой кости расположен апофиз, к которому прикрепляется сухожилие четырехглавой мышцы бедра, той части его волокон, которые продолжаются в собственную связку надколенника. Дистальный отдел большеберцовой кости на медиальной стороне имеет отросток — медиальную лодыжку, на латеральной стороне — вырезку для сочленения с малоберцовой костью. Также дистальный отдел кости снабжен приспособлениями для соединения с костями стопы. [c.96]
Точки окостенения в скелете детской стопы появляются последовательно. Первые центры оссификации в пяточной, таранной и кубовидной костях образуются еще во время внутриутробного развития плода, начиная с шестого месяца. На первом году жизни ребенка центры окостенения появляются в латеральной клиновидной кости, в медиальной клиновидной кости — в интервале ОТ 2 до 4 летжизни, примерно в это же время точки окостенения наблюдаются в промежуточной клиновидной кости — 3-4-й год жизни. Еще через год, на 4-5-м году жизни, оссифицируется ладьевидная кость. Процесс окостенения ПЯТОЧНОЙ кости начинается с появления точек окостенения в ее апофизе приблизительно в возрасте 7-9 лет. В дальнейшем происходит слияние этих точек, и к 12-15 годам жизни пяточная кость практически полностью сформирована как костная структура. [c.127]
Болезнь Осгуда-Шлаттера в футболе
Сегодня вместе с коллегой по медицинскому комитету РФС Владимиром Юрьевичем Хайтиным (врач основного состава ФК «Зенит») хотим рассказать о болезни Осгуда-Шлаттера и, скорее всего, развеять многочисленные мифы, окружающие это заболевание…
Итак, начнём…
В настоящее время болезнью Осгуда-Шлаттера (БОШ), называют апофизит бугорка большеберцовой кости. Часто в воспалительный процесс вовлекается собственная связка надколенника в области дистального прикрепления к большеберцовой кости.
Манифестирует в области 8-15 лет (чаще в 12-14 лет) у подростков, занимающихся спортом с большим количеством прыжков и ускорений.
Длительность симптомов может составлять 6-18 месяцев. Впервые описана в 1903 году [Osgood RB. Lesions of the tubercle occurring during adolelescence Boston Med Surg J. 1903; 148:114, Schlatter C., Verletzungen des schnabelforminogen fortsatzes der oberen tibiaepiphyse Beitre Klin Chir Tubing. 1903; 38:874.]
БОШ достаточно частое заболевание и встречается среди подростков, занимающихся спортом в 20%. Среди подростков — неспортсменов частота ниже, но тоже достаточно высока -5%.
Мальчики страдают чаще девочек, а средним возраст развития симптомов составляет 13,5 лет.
В основе патогенеза лежат множественные микроавульсии в области передней поверхности развивающегося центра окостенения бугорка большеберцовой кости во время повторяющихся разгибаний бедра.
К основным предрасполагающим факторам относятся:
-регулярные занятия спортом в пубертатном периоде
-укорочение прямой мышцы бедра (проверяется тестом Ely)
-особенности прикрепления сухожилия собственной связки надколенника к большеберцовой кости: более широко и более проксимально
В клинической картине превалируют боль и отек в области бугристости большеберцовой кости, усиливающаяся при давлении и физической нагрузке.
В 25-50% случаев болевой синдром двусторонний, однако более характерно одностороннее поражение.
В основе адекватной диагностики лежит сбор анамнеза (вид спорта, возраст, пол, длительность симптомов, связь болевого синдрома с нагрузкой, односторонность поражения и т.д.), данные клинических тестов (болезненная пальпация бугристости, усиление боли при выпрямлении коленного сустава с сопротивлением), а также инструментальные методы исследования и прежде всего рентгенография, при выполнении которой необходимо иметь различные варианты нормального окостенения апофиза.
Компьютерная томография никаких преимуществ по сравнению с рентгенографией не имеет, а доза облучения больше.
При УЗИ можно выявить неоваскуляризацию тканей, что имеет прогностическое важное значение для выбора лечения, но как мы все знаем эффективность УЗИ зависит от опыта оператора и качества самого оборудования.
МРТ незаменимо для выявления костного отека и его выраженности, а также для оценки состояния собственной связки надколенника.
Дифференциальная диагностика БОШ проводится со следующими состояниями:
-стрессовый перелом (анамнез, клиника)
-повреждение собственной связки надколенника (механизм)
-авульсионные переломы бугристости (анамнез, механизм)
-тендинопатия собственной связки надколенника (анамнез)
-синдром Синдлинга- Ларсена
-синдром медиопателярной складки
-отек тела Гоффа
-новообразования (клиника)
-остеомиелит (анамнез, клиника).
Как лечат БОШ в 21-м веке?
Прежде всего исключают нагрузку, вызывающую боль.
Для обезболивания и снятия отека можно использовать НПВС (например, ибупрофен коротким курсом или по требованию), активно применяется криотерапия 20-30 минут 2-3 раза в день в период обострения.
Основой лечения является выполнение упражнений для удлинения и укрепления четырехглавой мышцы бедра и мышц группы хамстринг.
Можно использовать специальный бандаж на пораженную область, но только как меру профилактики усугубления воспаления при возможной прямой травме.
Необходимо запомнить, что полный покой при болезни Осгуда-Шляттера не показан!!!!
Заниматься спортом можно и с болью, при условии если она не лимитрует и самостоятельно проходит в течение 24 часов [Wall EJ., Osgood-schlatter disease: practical treatment for a self-limiting condition. Phys Sportsmed. 1998;26(3):29].
Что будет если БОШ не лечить?
На это в своей работе ответили английские учёные.
Они изучили 69 коленных суставов 50 пациентов, не получавших в своё время никакого лечения.
•76% пациентов считали, что у них нет никаких ограничений, но 60% из них не могли вставать на колени из-за дискомфорта. Частота осложнений в виде нестабильности надколенника или болей в переднем отделе наблюдались редко. [Krause BL, Williams JP, Catterall ANatural history of Osgood-Schlatter disease. J Pediatr Orthop. 1990;10(1):65.].
Какие бывают у БОШ осложнения?
К ним прежде всего относят сохраняющуюся выпуклость и болевой синдром, а также genu recurvatum, который развивается чрезвычайно редко и чаще всего связан с целым комплексом факторов, среди которых БОШ идёт далеко не на первом месте.
Надо помнить что переломы большеберцовой кости редко осложняют БОШ и после оперативного лечения практически все возвращаются к регулярной физической активности через 1,5- 2 месяца (если, конечно, операция выполнена технически грамотно и по показаниям).
И напоследок: как лечат БОШ в ведущих российских футбольных академиях? Расскажу на примерах за последние три года в академии «Локомотива»В год в каждой в академии бывает 15-20 таких случаев. Всех лечили консервативно. Срок лечения составлял до 2-3месяцев.
В общем, все играют в футбол и болевых симптомов не испытывают.
Болезнь Осгуда — Шляттера
Болезнь Осгуда — Шляттера — это остеохондропатия, возникающая за счет многократного микротравмирования связки надколенника в области ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости, обычно развивается в возрасте 10-15 лет.
Эпидемиология
Болезнь Осгуда — Шляттера встречается в подростковом периоде, чаще у мальчиков, двустороннее поражение встречается у 1/4 пациентов [1-3]. Возрастная группа зависит от пола, поскольку центр (ы) оссификации сливаются между собой в разном возрасте, у мальчиков пик приходится на 10-15 лет, у девочек — на 8-12 лет [4].
Патолгия
Механизм до конца не изучен, но считается тракция что в основе лежит тракционный остеохондрит, вторичный по отношению к многократному микротравмированию бугристости большеберцовой кости. Сокращения четырехглавой мышцы, передающиеся связке надколенника, вызывают частичное авульсионное воздействие на переднюю поверхность бугристости большеберцовой кости.
Клиническая картина
Клинически заболевание проявляется болью и отеком в области бугристости большеберцовой кости, усиливающимися при физической активности.
Диагностика
Рентгенография
В ранней острой фазе отек мягких тканей проявляется потерей четких границ связки надколенника. Для постановки диагноза в этом периоде необходим соответствующий анамнез и клиническая картина.
Через 3-4 недели от начала заболевания формируется фрагментация в области бугористости большеберцовой кости.
Изолированная «фрагментация» апофиза не является болезнью Осгуда — Шляттера, так как вполне могут быть вызвана наличием вторичного центра окостенения.
УЗИ
Ультразвуковое исследование связки надколенника позволяет визуализировать изменения аналогичные находкам при рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. УЗИ проявления болезни Осгуда-Шлаттера включают [3]:
- отечность неоссифицированного хряща и окружающих мягких тканей
- фрагментация и неравномерность центра оссификации с пониженной внутренней эхогенностью
- утолщение дистальных отделов связки надколенника
- инфрапателлярный бурсит
Магнитно-резонансная томогрифия
МРТ является более чувствительным и специфичным методом обследования и позволяет визуализировать:
- отек мягких тканей в области бугристости большеберцовой кости
- увеличение угла инфрапателлярной жировой подушки Хоффа
- утолщение и отек нижних отделов связки надколенника в виде повышения интенсивности МР сигнала на Т1 и Т2 изображениях — тендинит
- инфрапателлярный бурсит
- растяжение глубокой инфрапателлярной сумки [5]
- отек костного мозга в области бугристости большеберцовой кости
Лечение и прогноз
Лечение, как правило, консервативное и включает в себя покой или снижение активности, упражнения на четырехглавую мышцу и укрепление подколенного сухожилия. Спонтанно разрешается при закрытии пластинки роста. В редких случаях, хирургическое иссечение кости и / или хряща.
История и этимология
Впервые описана бостонским хирургом-ортопедом Robert B. Osgood (1873-1956) и швейцарским хирургом Carl Schlatter (1864-1934)
Дифференциальный диагноз
- синдром Синдинга-Ларсена-Иогансона: аналогичное состояние, поражающее нижний полюс надколенника
- колено прыгуна (тендинит надколенника): поражение связки надколенника, а не кости, по сути является тендинопатией с очаговой болезненностью
- инфрапателлярный бурсит
Способ лечения болезни осгуда-шлаттера
Изобретение относится к области клинической медицины и может быть использовано для лечения остеохондропатии бугристости большеберцовой кости — болезни Осгуда-Шлаттера.
Остеохондропатии — группа заболеваний, характеризующихся своеобразным изменением апофизов коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, энхондрально оссифицирующихся костей кисти и стопы, позвоночника, реже других растущих костных структур, сопровождающихся в большинстве случаев последовательной сменой некроза, рассасывания или отторжения пораженных участков кости и последующим восстановлением костной структуры. Вовлечение в патологический процесс суставного хряща приводит к нарушению функции сустава. Остеохондропатии встречаются преимущественно в детском и юношеском возрасте (Некачалов В.В. Патология костей и суставов / СПб., 2000. С. 158; Волков М.В., Горбунова Р.Л. Болезнь Осгуда-Шлаттера // Мед. сестра. — 1966. — №25 (2). — С. 7-9; Волков М.В., Тер-Егиазаров Т.М. Ортопедия и травматология детского возраста. М., 1983. С. 273). К одной из наиболее часто встречающихся остеохондропатий у детей относится болезнь Осгуда-Шлаттера (синонимы: асептический некроз бугристости большеберцовой кости, остеохондропатия бугристости большеберцовой кости) (Абальмасова Е.А. Остеохондропатии // Детская артрология. М., 1981. С. 284-294; Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. М.: Геоэтар-Мед, 2004, — Т. 2. — С. 264-265).
Существующие на сегодняшний день способы оперативного лечения болезни Осгуда-Шлаттера являются травматичными, недостаточно обоснованными с точки зрения патогенеза заболевания и существенно не сокращают сроки лечения и реабилитации по сравнению с консервативной терапией у пациентов с данной патологией. Данное заболевание относительно хорошо поддается консервативному лечению, имеет доброкачественное течение и благоприятный прогноз (Волков М.В., Тер-Егиазаров Т.М. Ортопедия и травматология детского возраста. М., 1983. С. 273; Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. М.: Геэотар-Мед, 2004, — Т. 2. — С. 264-265). Тем не менее, основной проблемой, как для пациента, так и для врача, является длительность течения заболевания, составляющая от нескольких месяцев (не менее шести) до нескольких лет (в ряде случаев до двух лет). Длительное течение заболевания обуславливает необходимость ограничения физических нагрузок на продолжительный период времени (от 6 до 24 месяцев) (Лекишвили М.В., Тарасов Н.И., Васильев М.Г. и др. Результаты клинического применения деминерализованных лиофилизированных костных имплантатов в случаях лечения дефектов скелета у детей // Детская хирургия, 2002, № 4. С. 17-21). Данный факт приобретает особое значение с учетом того, что болезнь Осгуда-Шлаттера встречается у 12,9% подростков, активно занимающихся спортом (В.Г. Климовицкий и др. Опыт консервативного лечения болезни Осгуда-Шлаттера у спортсменов подросткового возраста // Спортивна медицина, 2013. №1. С. 78-80; Lazerte GD, Rapp НН: Pathogenesis of Osgood-Schaltter′s Disease // Am J Pathol. 2000, №34. P. 803-815). Для данной категории пациентов вопрос о необходимости сокращения сроков лечения наиболее актуален, что заставляет постоянно искать новые, более эффективные методики лечения. Применение традиционных способов лечения в ряде случаев не позволяет значительно сократить сроки лечения и реабилитации.
Проведенным поиском по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы для лечения болезни Осгуда-Шлаттера.
Известны способы лечения болезни Осгуда-Шлаттера путем перфорации бугристости и прилежащих к ней участков большеберцовой кости (заявка №2002132772, опубл. 05.12.2002 г.), а также нанесение остеоперфорации излучением диодного инфракрасного лазера (патент РФ №2280417, опубл. 20.04.2006).
Однако данные способы также достаточно травматичны, требуют иммобилизации, а механическое создание каналов в кости является малоэффективным средством стимуляции регенерации костной ткани.
Также известен пункционный способ лечения остеохондропатий апофизов с введением в патологический очаг полимерного композиционного имплантата, содержащего глюконат кальция, оротовую кислоту и лиофилизат эмбриональных костей (заявка №2001127281, опубликованная 27.06.2003). Однако данный способ сложен из-за необходимости получения деминерализованного костного трансплантата, а также лиофилизата эмбриональных тканей, и несет известный риск развития аллергических реакций и заражения больного в связи с необходимостью введения чужеродного биологического материала. Следует также отметить значительную травматичность вмешательств, необходимость общей анестезии для выполнения оперативного вмешательства, применение остеотропных антибиотиков в послеоперационном периоде.
Также известен способ, включающий сбивание долотом бугристости большеберцовой кости, нанесение на нее нескольких перфораций, фиксирование бугристости винтом или вбиванием в нее костных аутотрансплантатов (заявка №2010135722, опубл. 10.03.2012). При первом этапе лечения производят транскутанную перфорацию бугристости, а при отсутствии эффекта выполняют отсечение собственной связки наколенника, кюретаж дистрофичного очага в бугристости и подшивание собственной связки надколенника трансоссальным швом к гребню большеберцовой кости чуть ниже прежнего места прикрепления.
К недостаткам вышеназванных способов лечения можно отнести травматичность и необходимость длительной иммобилизации.
Интересен способ консервативного лечения болезни Осгуда-Шлаттера, заключающийся во введении в наиболее болезненные точки натуропатических препаратов (Цель-Т, Траумель-С), сочетающий парентеральное введение препаратов с физиотерапией и курсами массажа (В.Г. Климовицкий и др. Опыт консервативного лечения болезни Осгуда-Шлаттера у спортсменов подросткового возраста // Спортивна медицина, 2013, №1. С. 78-80).
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу является принятый за прототип способ хирургического лечения асептического некроза бугристости большеберцовой кости (болезни Осгуда-Шлаттера), защищенный патентом РФ №2338477. Сущность способа состоит в том, что после выполнения местной анестезии под поврежденный апофиз с медиальной и латеральной стороны бугристости большеберцовой кости пациенту однократно вводят композиционный имплантат — гель КоллапАн-Г в объеме по 0,5-1,0 мл с каждой стороны. Местную анестезию выполняют введением 1% раствора новокаина. Пациентам в возрасте до 10-12 лет вводят 0,5 мл имплантата с каждой стороны, а в возрасте 12-16 лет — 1 мл имплантата с каждой стороны. Пациентам ограничивают физическую нагрузку в течение 2-4 мес под рентгенологическим контролем. По данным авторов патента, данный способ позволяет купировать болевой синдром в течение 7-15 дней, отмечают положительную рентгенологическую динамику через 1 месяц, а клиническое выздоровление пациента отмечают через 4 месяца.
Недостатками данного способа лечения болезни Осгуда-Шлаттера являются длительность лечения, сложность процедуры, необходимость местной анестезии 1% новокаином, который может вызвать аллергическую реакцию, длительность болевого синдрома после процедуры, а также возможность развития аллергической реакции на сам препарат КоллапАн-Г.
Задачей настоящего изобретения является повышение качества и эффективности лечения болезни Осгуда-Шлаттера путем обеспечения малой травматичности вмешательства и эффективной стимуляции процесса регенерации костной ткани за счет реваскуляризации и улучшения микроциркуляции, ускорения метаболизма и регенеративных процессов в коленном суставе, сокращения периода купирования болевого синдрома и ускорения сроков клинико-рентгенологического выздоровления, а также отсутствия рецидивов заболевания.
Техническим результатом, объективно проявляющимся при применении заявляемого способа лечения болезни Осгуда-Шлаттера, является сокращение сроков купирования болевого синдрома, сокращение сроков клинико-рентгенологического выздоровления и отсутствие рецидивов заболевания.
Технический результат достигается тем, что в область бугристости большеберцовой кости пациенту однократно вводят аутогенный материал, стимулирующей остеогенез. В качестве такого материала может быть использована богатая тромбоцитами плазма крови, стимулирующая остеогенез (Дейкало В.П., Мастыков А.Н., Болобошко К.Б. Обогащенная тромбоцитами плазма в лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата // Вестник Витебского государственного медицинского университета, 2011, том 10, №4, с. 7).
Способ осуществляется следующим образом.
Для получения богатой тромбоцитами аутоплазмы за 15-20 мин перед манипуляцией производят забор крови из вены в количестве 13,5-14 мл крови в одноразовый шприц емкостью 20 мл, содержащий 1,5 мл антикоагулянта на основе цитрата натрия. Затем кровь помещают в пробирку и центрифугируют на роторной центрифуге 4 минуты в режиме 3600 об/мин. Полученную в супернатанте аутоплазму подвергают второму центрифугированию в течение 2-4 мин в режиме 3600 об/мин. После чего богатую тромбоцитами аутоплазму в количестве 2-3 мл извлекают одноразовым шприцем емкостью 5 мл. После обработки антисептиком операционного поля и определения точки максимальной боли, пациенту выполняют введение богатой тромбоцитами аутоплазмы путем инъекции в область пораженного апофиза с медиальной, латеральной, дистальной и проксимальной сторон, а также спереди назад в область максимальной боли. Введение осуществляют однократно, в объеме по 0,4-0,6 мл с каждой стороны. Места инъекций обрабатывают антисептиком и закрывают на сутки асептической наклейкой. Обезболивания и иммобилизации конечности в послеоперационном периоде не требуется.
Патентные исследования не выявили способов лечения болезни Осгуда-Шлаттера, характеризующихся заявляемой совокупностью признаков, следовательно, можно предположить, что указанный способ соответствует критерию «новизна».
Использование совокупности отличительных признаков также неизвестно, что говорит о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Заявляемый способ может быть осуществлен в любом медицинском учреждении, следовательно, он соответствует критерию «промышленная применимость».
Применение данного способа для лечения болезни Осгуда-Шлаттера иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1. Больной М., 13 лет, в течение 4 лет занимался футболом. В 2011 г. появились боли после физической нагрузки в области верхней трети левой большеберцовой кости. С течением времени отмечал усиление характера болей, боль появлялась при незначительной физической нагрузке — сгибание и разгибание в коленном суставе, усиливалась при выполнении физических упражнений и ходьбе по лестнице, а также при опоре на коленный сустав. Амбулаторно в поликлинике по месту жительства проводилось консервативное лечение, без эффекта. При поступлении в отделение травматологии Детской многопрофильной больницы г. Таганрога выявлена плотная, болезненная припухлость ниже связки надколенника над бугристостью левой большеберцовой кости, болезненная при пальпации и перкуссии. Отмечалась боль при движении в левом коленном суставе (90 мм по шкале ВАШ). Функции коленного сустава были нарушены (индекс Лекена — 12 баллов).
Пациенту провели пункционный способ лечения с введением в очаг поражения богатой тромбоцитами аутоплазмы указанным выше способом.
После обработки антисептиком операционного поля и определения области максимальной боли, пациенту выполнили введение богатой тромбоцитами аутоплазмы путем инъекции в область пораженного апофиза с медиальной, латеральной, дистальной и проксимальной сторон, а также спереди назад в область максимальной боли. Богатую тромбоцитами аутоплазму ввели однократно в объеме по 0,4-0,6 мл с каждой стороны. Места инъекций обработали антисептиком и закрыли на сутки асептической наклейкой. Обезболивания и иммобилизации конечности в послеоперационном периоде не потребовалось. Через 30 минут после выполнения инъекции пациент отпущен домой для проведения дальнейшего лечения амбулаторно.
В раннем периоде после введения богатой тромбоцитами аутоплазмы пациент предъявлял жалобы на умеренно выраженные боли, купировавшиеся через несколько часов, анальгетические препараты не применялись. Аллергических реакций не было. Ночь провел спокойно. Явлений гипертермии выявлено не было. В течение 3 дней после выполнения инъекции припухлость в области верхней трети левой голени значительно уменьшилась, интенсивность болевого синдрома уменьшилась на вторые сутки (с 90 мм до 10 мм по шкале ВАШ). Функция коленного сустава восстановилась через 7 дней после инъекции (индекс Лекена изменился с 12 до 3 баллов за 7 дней). При контрольном осмотре через 1 месяц отека в области апофиза бугристости левой большеберцовой кости не было, пальпация и перкуссия данной области безболезненная. Движения в левом коленном суставе без боли и в полном объеме. Показаний к дальнейшему ограничению физической нагрузки не выявлено.
Пример 2. Больной Г., 10 лет. В 2013 г. появились боли после физической нагрузки в области верхней трети левой большеберцовой кости. Боль усиливалась при физической нагрузке. Амбулаторно в поликлинике по месту жительства проводилось консервативное лечение, без эффекта. При поступлении в отделение травматологии Детской многопрофильной больницы г. Таганрога выявлена плотная, болезненная припухлость ниже связки надколенника над бугристостью левой большеберцовой кости, болезненная при пальпации и перкуссии. Отмечалась боль при движении в левом коленном суставе (80 мм по шкале ВАШ). Функции коленного сустава нарушены (индекс Лекена — 10 баллов).
Пациенту провели пункционный способ лечения с введением в очаг поражения богатой тромбоцитами аутоплазмы заявляемым способом. После обработки антисептиком операционного поля, пациенту выполнили введение богатой тромбоцитами аутоплазмы путем инъекции в область пораженного апофиза с медиальной, латеральной, дистальной, проксимальной сторон бугристости большеберцовой кости, а также спереди назад в область максимальной боли. Богатую тромбоцитами аутоплазму ввели однократно в объеме по 0,4-0,6 мл с каждой стороны. Места инъекций обработали антисептиком и закрыли на сутки асептической наклейкой. Обезболивания и иммобилизации конечности в послеоперационном периоде не проводили. После выполнения инъекции интенсивность болевого синдрома уменьшилась на вторые сутки (с 80 мм до 0 мм по шкале ВАШ). Функция коленного сустава восстановилась через 5 дней после инъекции (индекс Лекена изменился с 10 до 0 баллов за 5 дней). При контрольном осмотре через 1 месяц после лечения, проведенного предлагаемым способом, отек в области апофиза бугристости левой большеберцовой кости отсутствует, пальпация и перкуссия данной области безболезненная. Движения в левом коленном суставе без боли и в полном объеме. Показаний к дальнейшему ограничению физической нагрузки не выявлено.
Таким образом, заявляемый способ лечения болезни Осгуда-Шлаттера с применением стимулирующей репаративный остеогенез богатой тромбоцитами аутоплазмы позволяет обеспечить малую инвазивность вмешательства, сократить сроки купирования болевого синдрома, способствует быстрому восстановлению структуры пораженного участка кости, не требует нахождения пациента на стационарном лечении, позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни. Клинические испытания свидетельствуют об эффективности данного способа лечения.
Способ лечения болезни Осгуда-Шлаттера, включающий введение богатой тромбоцитами аутоплазмы, полученной за 10-15 минут до процедуры, путем инъекции в область пораженного апофиза с медиальной, латеральной, дистальной и проксимальной сторон бугристости большеберцовой кости, а также спереди назад в область максимальной боли, аутоплазму вводят равными частями в суммарной дозе от 2 до 3 мл.Остеохондропатии
Остеохондропатия – асептический некроз апофизов, губчатого вещества коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, возникающий в результате дефектов их кровоснабжения, имеющий хроническое течение и часто осложняющийся микропереломами. В их исходе часто возникают артрозы. Наиболее подвержены поражению активно растущие участки кости в определенный период жизни ребенка. В раннем детском возрасте таким местом является эпифиз, в подростковом — апофиз, а в пубертате — некоторые зоны ростковых пластинок.
Заболевание чаще встречается в детском и юношеском возрасте, имеет хроническое доброкачественное клиническое течение и благоприятный исход.
В зависимости от локализации патологического процесса в кости, различают 4 группы остеохондропатий:
- Остеохондропатии эпифизов концов трубчатых костей.
- Остеохондропатии коротких губчатых костей.
- Остеохондропатии апофизов.
- Частичные остеохондропатии суставных поверхностей (рассекающий остеохондрит, болезнь Кёнига).
Причины
- Местное расстройство кровообращения в результате воздействия различных факторов (врожденных, обменных, травматических и других).
- Развитая мышечная масса, лишний вес.
- Злоупотребление диетами или неполноценное питание (например, вегетарианство).
- Наследственная предрасположенность.
- Эндокринная патология.
- Нарушения обмена веществ (витаминов и кальция).
- Травмы.
- Нейротрофические нарушения.
- Системные заболевания соединительной ткани.
- Прием кортикостероидов.
Симптомы
- Болевые ощущения в пораженных участках.
- Отек без признаков воспаления над пораженным участком.
- Нарушение осанки при поражении позвоночника (кифоз).
- Нарушение походки, хромота при поражении нижней конечности.
- Контрактуры, гипотрофия мышц, артроз.
Основным методом диагностики является рентгенография пораженного сустава. Для сравнения обычно снимают симметричный сустав с другой стороны. По снимку можно поставить соответствующую стадию заболевания. К дополнительным методам относятся компьютерная томография, ангиография.
Профилактика
- Лечебная физкультура.
- Ограничение усиленных физических нагрузок.
- Массаж, плавание.
- Употребление в пищу продуктов, богатых кальцием, фосфором и белком.
Подробнее о детской травматологии-ортопедии в клинике «ЮгМед»
Апофизит бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера): обзор
Реферат
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD) — это состояние, при котором происходит воспаление прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости. Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью и выступающей костной тканью над бугристостью большеберцовой кости. Боль обычно усиливается при физических нагрузках, таких как бег, прыжки и подъем по лестнице. В острой стадии края сухожилия надколенника становятся размытыми на рентгенограммах из-за отека мягких тканей.Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается. В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной.
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости. Пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов. В некоторых случаях пациенту следует ограничить физические нагрузки на несколько месяцев.Наличие боли при стоянии на коленях из-за не поддающейся консервативным мерам косточки является показанием к операции. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа.
Ключевые слова: бугристость большеберцовой кости, болезнь Осгуда-Шлаттера, апофизит
Введение и история вопроса
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD, также называемая болезнью Ланнелонга) — это состояние, при котором прикрепление сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости [ 1-2].Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью над бугристостью большеберцовой кости и выступающей костной тканью. Обычно она проходит на завершающих стадиях роста скелета. Мальчики страдают чаще, чем девочки, и возраст привязанности обычно приходится на второе десятилетие жизни (от 10 до 15 лет у мальчиков и от восьми до двенадцати лет у девочек) [3]. Обычно на боли над бугристостью большеберцовой кости жалуются менее 25% пациентов. На ранних стадиях OSD у пациентов возникает боль в области бугристости большеберцовой кости после физических нагрузок, но со временем боль становится постоянной и устойчивой независимо от активности.На рентгеновских снимках видно регулярное окостенение (косточка) над бугристостью большеберцовой кости. Лечение включает консервативные и хирургические варианты. Консервативное лечение включает изменение физических нагрузок, использование пакетов со льдом, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), скобок и подушечек. Симптомы обычно проходят после закрытия физиологического отдела без какого-либо лечения, но в некоторых случаях симптомы могут сохраняться. Почти у десяти процентов пациентов костные фрагменты не срастаются, и эти пациенты жалуются на боль перед коленом даже после небольшой физической нагрузки, но особенно после того, как встанет на колени [4-6].Эта боль обычно связана с подвижными и несращенными фрагментами кости, которые могут потребовать хирургического удаления.
Обзор
Клиническая презентация
Боль и отек являются основными симптомами, которые ощущаются в нижней части колена, вокруг прикрепления надколенника к бугристости большеберцовой кости (рисунок) [7-8].
Костная выпуклость над бугристостью большеберцовой кости в OSD
Боль обычно усиливается при физической активности, такой как бег, прыжки и подъем по лестнице.Разгибание колена при сопротивлении и других занятиях спортом может усугубить симптомы. В 20–30% случаев поражаются оба колена, но интенсивность симптомов может различаться для каждого колена.
Исследования
В острой стадии края сухожилия надколенника становятся нечеткими на рентгенограммах из-за отека мягких тканей. Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается.В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной. Однако иногда костный фрагмент смещается (рисунок).
Отдельные косточки и костный выступ на боковой рентгенографии колена в OSD.
Ультразвук может быть полезным, поскольку он определяет любой отек мягких тканей, хрящей, бурсы и сухожилий [9-10]. Он также обнаруживает любые новые костные образования, если они присутствуют в этой области. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем ультразвук, и определяет отек мягких тканей перед бугристостью большеберцовой кости, отек сухожилия надколенника, инфрапателлярный бурсит (часто встречается глубокий инфрапателлярный бурсит) [11] и отек костного мозга.
Дифференциальный диагноз
Есть некоторые другие заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, такие как синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона, синдром Хоффа, опухоли мягких тканей или костей, отрыв или разрыв сухожилия надколенника, хондромаляция надколенника, надколенник тендинит, инфекционный апофизит, дополнительные очаги окостенения, остеомиелит проксимального отдела большеберцовой кости и перелом бугорка большеберцовой кости (таблица, рисунок) [12].
Таблица 1
Таблица, показывающая дифференциальную диагностику OSD
| Условие | Признаки / симптомы | Расследования |
| Перелом бугристости большеберцовой кости | Присутствует травма в анамнезе, симптомы появляются внезапно, и пациент не может разгибать колено или переносить вес на колено. | На рентгенограмме неровная линия без фрагментации бугристости большеберцовой кости. |
| Болезнь Хоффа (гипертрофия / ущемление жировой ткани) | Болезненность передней суставной линии латеральнее сухожилия надколенника. | Рентген является нормальным явлением при болезни Хоффа. |
| Синдром Синдинга-Ларсена и Йоханссона (апофизит тяги нижнего полюса надколенника) | Максимальная болезненность наблюдается у нижнего полюса надколенника, а не у бугорка большеберцовой кости. | На рентгенограмме бугристость большеберцовой кости в норме, а в нижнем полюсе надколенника присутствует косточка или остеофит. |
| Инфрапателлярный бурсит | Клинически трудно отличить инфрапателлярный бурсит от OSD; локализация боли — в области прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости или рядом с ним, но при пальпации бугристости большеберцовой кости болезненности может не быть. | Рентген нормален или может показать опухоль мягких тканей.На МРТ бугристость большеберцовой кости нормальна, но она показывает скопление жидкости в подколеночной области. |
| Остеомиелит | Боль может присутствовать во время активности или покоя, а также присутствуют системные симптомы и признаки инфекции. | При анализе крови выявляются повышенные уровни СОЭ, СРБ и лейкоцитов. Посев крови положительный, на рентгенограмме виден отек мягких тканей надкостницы. |
| Рассекающий остеохондрит коленного сустава | Боль возникает в переднем или переднемедиальном отделе колена.Болезненность локализуется по линии сустава (обычно медиальной), а на бугристости большеберцовой кости болезненности нет. | Поражение очевидно на рентгеновском снимке в латеральной части медиального мыщелка бедренной кости. В противном случае для диагностики потребуется МРТ. |
| Тендинит надколенника | Его трудно отличить от OSD, и он может возникать как осложнение OSD. | Рентгенологические исследования нормальны или могут показать опухоль мягких тканей. Бугристость большеберцовой кости кажется нормальной на МРТ или может показывать усиление сигнала в сухожилии надколенника. |
| Хондромаляция надколенника (колено бегуна) | Присутствует боль в области колена (пателлофеморальная боль). При осмотре боль становится очевидной при надавливании на надколенник или манипулировании надколенником над мыщелком бедренной кости [14]. При разгибании и сгибании коленного сустава ощущается скрежет или треск. | При рентгенографическом исследовании может быть повреждение костей или признаки артрита. МРТ покажет любое повреждение хряща. |
Другие состояния, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, были отмечены над моделью кости
Управление
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости.По этой причине пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов, что иногда может занять несколько месяцев. Другие консервативные методы лечения включают использование пакетов со льдом, НПВП, таких как ибупрофен и напроксен (для уменьшения боли и отека), защитных прокладок и физиотерапии.
Физиотерапия
Рекомендуются упражнения для улучшения четырехглавой мышцы, подколенного сухожилия и икроножных мышц. Иммобилизация колена (с использованием гипса или корсета) может снизить нагрузку на бугристость большеберцовой кости [13,14].
Операция
Операция показана, когда боль в косточках при стоянии на коленях сохраняется, несмотря на меры консервативного лечения. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа [15]. Для растущего ребенка операция не приносит никакой пользы. В пятилетнем испытании с последующим наблюдением были рассмотрены две группы пациентов с этими симптомами. Одной группе было проведено хирургическое лечение секвестрэктомии большеберцовой кости, а другой группе — консервативное лечение.Не было обнаружено преимуществ первого метода по сравнению со вторым [16]. Бинацци и др. обнаружили, что иссечение косточки является стандартным хирургическим методом, а удаление заметного бугристости большеберцовой кости не является обязательным [17].
Pihlajamäki, et al. изучили исходы пациентов, которые не ответили на консервативные меры и подверглись хирургическому лечению [18]. За десятилетний период исследования они обнаружили, что 93 пациента (87%) обычно участвовали в повседневной деятельности, 80 (75%) пациентов достигли предоперационного уровня спортивной активности.Сорок один пациент (38%) мог стоять на коленях без ограничений и боли. Легкие послеоперационные осложнения наблюдались у шести пациентов.
Подробный алгоритм обработки OSD представлен на рисунке.
Алгоритм лечения OSD
Реабилитация
В этот период основное внимание уделяется укреплению мышц, тренировке походки и контролю боли для восстановления функционального колена.
Обсуждение
OSD обычно является самоограничивающимся заболеванием, и симптомы могут исчезнуть без какого-либо специального лечения или с помощью простого консервативного лечения, такого как ограничение активности или иммобилизация в гипсе на срок от трех до шести недель.Хирургия редко показана при OSD. Краузе и др. изучал естественную историю необработанного OSD. В 69 пораженных коленях у 50 пациентов они обнаружили, что 76% пациентов не имели ограничения активности, но только 60% пациентов [PME1] могли стоять на коленях без боли [19]. Они предположили, что стойкие симптомы OSD в течение более двух лет требуют исследования. Краузе и др. отметили, что симптомы OSD в большинстве случаев устранимы, а в тех случаях, когда они сохраняются, рентген может показать фрагментацию бугристости большеберцовой кости.Линч и Уолш описали, что среди пациентов, которых они наблюдали, только у двух пациентов было преждевременное сращение апофиза большеберцовой кости при консервативном лечении [6].
Если симптомы не исчезнут, может быть показано хирургическое вмешательство. Однако в одном исследовании было отмечено, что после секвестрэктомии большеберцовой кости (удаления фрагментов) клинические результаты были не лучше, чем при консервативном лечении [20]. Босворт рекомендовал вставлять костные штифты в бугорок большеберцовой кости; это простая процедура, которая обычно устраняет симптомы [20].Томсон и Ферсио и др. указал, однако, что неприличная известность остается после этой операции [21-22]. Они рекомендовали продольный разрез сухожилия надколенника для иссечения костного выступа. Продольный рост большеберцовой кости не был нарушен в серии из 41 операции Томсона и др., 11 в серии Ferciot и 42 в серии Флауэрса и Бхадрешвара [21-22,5]. Сообщенные осложнения OSD у пациентов, получавших консервативное или хирургическое лечение, включают подвывих надколенника, надколенник alta, несращающиеся фрагменты или преждевременное слияние, которое может привести к genu recurvatum.Høgh и Lund рекомендовали отложить операцию до слияния апофиза [23].
Апофизит бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера): обзор
Реферат
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD) — это состояние, при котором происходит воспаление прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости. Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью и выступающей костной тканью над бугристостью большеберцовой кости. Боль обычно усиливается при физических нагрузках, таких как бег, прыжки и подъем по лестнице.В острой стадии края сухожилия надколенника становятся размытыми на рентгенограммах из-за отека мягких тканей. Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается. В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной.
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости.Пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов. В некоторых случаях пациенту следует ограничить физические нагрузки на несколько месяцев. Наличие боли при стоянии на коленях из-за не поддающейся консервативным мерам косточки является показанием к операции. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа.
Ключевые слова: бугристость большеберцовой кости, болезнь Осгуда-Шлаттера, апофизит
Введение и история вопроса
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD, также называемая болезнью Ланнелонга) — это состояние, при котором прикрепление сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости [ 1-2].Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью над бугристостью большеберцовой кости и выступающей костной тканью. Обычно она проходит на завершающих стадиях роста скелета. Мальчики страдают чаще, чем девочки, и возраст привязанности обычно приходится на второе десятилетие жизни (от 10 до 15 лет у мальчиков и от восьми до двенадцати лет у девочек) [3]. Обычно на боли над бугристостью большеберцовой кости жалуются менее 25% пациентов. На ранних стадиях OSD у пациентов возникает боль в области бугристости большеберцовой кости после физических нагрузок, но со временем боль становится постоянной и устойчивой независимо от активности.На рентгеновских снимках видно регулярное окостенение (косточка) над бугристостью большеберцовой кости. Лечение включает консервативные и хирургические варианты. Консервативное лечение включает изменение физических нагрузок, использование пакетов со льдом, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), скобок и подушечек. Симптомы обычно проходят после закрытия физиологического отдела без какого-либо лечения, но в некоторых случаях симптомы могут сохраняться. Почти у десяти процентов пациентов костные фрагменты не срастаются, и эти пациенты жалуются на боль перед коленом даже после небольшой физической нагрузки, но особенно после того, как встанет на колени [4-6].Эта боль обычно связана с подвижными и несращенными фрагментами кости, которые могут потребовать хирургического удаления.
Обзор
Клиническая презентация
Боль и отек являются основными симптомами, которые ощущаются в нижней части колена, вокруг прикрепления надколенника к бугристости большеберцовой кости (рисунок) [7-8].
Костная выпуклость над бугристостью большеберцовой кости в OSD
Боль обычно усиливается при физической активности, такой как бег, прыжки и подъем по лестнице.Разгибание колена при сопротивлении и других занятиях спортом может усугубить симптомы. В 20–30% случаев поражаются оба колена, но интенсивность симптомов может различаться для каждого колена.
Исследования
В острой стадии края сухожилия надколенника становятся нечеткими на рентгенограммах из-за отека мягких тканей. Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается.В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной. Однако иногда костный фрагмент смещается (рисунок).
Отдельные косточки и костный выступ на боковой рентгенографии колена в OSD.
Ультразвук может быть полезным, поскольку он определяет любой отек мягких тканей, хрящей, бурсы и сухожилий [9-10]. Он также обнаруживает любые новые костные образования, если они присутствуют в этой области. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем ультразвук, и определяет отек мягких тканей перед бугристостью большеберцовой кости, отек сухожилия надколенника, инфрапателлярный бурсит (часто встречается глубокий инфрапателлярный бурсит) [11] и отек костного мозга.
Дифференциальный диагноз
Есть некоторые другие заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, такие как синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона, синдром Хоффа, опухоли мягких тканей или костей, отрыв или разрыв сухожилия надколенника, хондромаляция надколенника, надколенник тендинит, инфекционный апофизит, дополнительные очаги окостенения, остеомиелит проксимального отдела большеберцовой кости и перелом бугорка большеберцовой кости (таблица, рисунок) [12].
Таблица 1
Таблица, показывающая дифференциальную диагностику OSD
| Условие | Признаки / симптомы | Расследования |
| Перелом бугристости большеберцовой кости | Присутствует травма в анамнезе, симптомы появляются внезапно, и пациент не может разгибать колено или переносить вес на колено. | На рентгенограмме неровная линия без фрагментации бугристости большеберцовой кости. |
| Болезнь Хоффа (гипертрофия / ущемление жировой ткани) | Болезненность передней суставной линии латеральнее сухожилия надколенника. | Рентген является нормальным явлением при болезни Хоффа. |
| Синдром Синдинга-Ларсена и Йоханссона (апофизит тяги нижнего полюса надколенника) | Максимальная болезненность наблюдается у нижнего полюса надколенника, а не у бугорка большеберцовой кости. | На рентгенограмме бугристость большеберцовой кости в норме, а в нижнем полюсе надколенника присутствует косточка или остеофит. |
| Инфрапателлярный бурсит | Клинически трудно отличить инфрапателлярный бурсит от OSD; локализация боли — в области прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости или рядом с ним, но при пальпации бугристости большеберцовой кости болезненности может не быть. | Рентген нормален или может показать опухоль мягких тканей.На МРТ бугристость большеберцовой кости нормальна, но она показывает скопление жидкости в подколеночной области. |
| Остеомиелит | Боль может присутствовать во время активности или покоя, а также присутствуют системные симптомы и признаки инфекции. | При анализе крови выявляются повышенные уровни СОЭ, СРБ и лейкоцитов. Посев крови положительный, на рентгенограмме виден отек мягких тканей надкостницы. |
| Рассекающий остеохондрит коленного сустава | Боль возникает в переднем или переднемедиальном отделе колена.Болезненность локализуется по линии сустава (обычно медиальной), а на бугристости большеберцовой кости болезненности нет. | Поражение очевидно на рентгеновском снимке в латеральной части медиального мыщелка бедренной кости. В противном случае для диагностики потребуется МРТ. |
| Тендинит надколенника | Его трудно отличить от OSD, и он может возникать как осложнение OSD. | Рентгенологические исследования нормальны или могут показать опухоль мягких тканей. Бугристость большеберцовой кости кажется нормальной на МРТ или может показывать усиление сигнала в сухожилии надколенника. |
| Хондромаляция надколенника (колено бегуна) | Присутствует боль в области колена (пателлофеморальная боль). При осмотре боль становится очевидной при надавливании на надколенник или манипулировании надколенником над мыщелком бедренной кости [14]. При разгибании и сгибании коленного сустава ощущается скрежет или треск. | При рентгенографическом исследовании может быть повреждение костей или признаки артрита. МРТ покажет любое повреждение хряща. |
Другие состояния, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, были отмечены над моделью кости
Управление
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости.По этой причине пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов, что иногда может занять несколько месяцев. Другие консервативные методы лечения включают использование пакетов со льдом, НПВП, таких как ибупрофен и напроксен (для уменьшения боли и отека), защитных прокладок и физиотерапии.
Физиотерапия
Рекомендуются упражнения для улучшения четырехглавой мышцы, подколенного сухожилия и икроножных мышц. Иммобилизация колена (с использованием гипса или корсета) может снизить нагрузку на бугристость большеберцовой кости [13,14].
Операция
Операция показана, когда боль в косточках при стоянии на коленях сохраняется, несмотря на меры консервативного лечения. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа [15]. Для растущего ребенка операция не приносит никакой пользы. В пятилетнем испытании с последующим наблюдением были рассмотрены две группы пациентов с этими симптомами. Одной группе было проведено хирургическое лечение секвестрэктомии большеберцовой кости, а другой группе — консервативное лечение.Не было обнаружено преимуществ первого метода по сравнению со вторым [16]. Бинацци и др. обнаружили, что иссечение косточки является стандартным хирургическим методом, а удаление заметного бугристости большеберцовой кости не является обязательным [17].
Pihlajamäki, et al. изучили исходы пациентов, которые не ответили на консервативные меры и подверглись хирургическому лечению [18]. За десятилетний период исследования они обнаружили, что 93 пациента (87%) обычно участвовали в повседневной деятельности, 80 (75%) пациентов достигли предоперационного уровня спортивной активности.Сорок один пациент (38%) мог стоять на коленях без ограничений и боли. Легкие послеоперационные осложнения наблюдались у шести пациентов.
Подробный алгоритм обработки OSD представлен на рисунке.
Алгоритм лечения OSD
Реабилитация
В этот период основное внимание уделяется укреплению мышц, тренировке походки и контролю боли для восстановления функционального колена.
Обсуждение
OSD обычно является самоограничивающимся заболеванием, и симптомы могут исчезнуть без какого-либо специального лечения или с помощью простого консервативного лечения, такого как ограничение активности или иммобилизация в гипсе на срок от трех до шести недель.Хирургия редко показана при OSD. Краузе и др. изучал естественную историю необработанного OSD. В 69 пораженных коленях у 50 пациентов они обнаружили, что 76% пациентов не имели ограничения активности, но только 60% пациентов [PME1] могли стоять на коленях без боли [19]. Они предположили, что стойкие симптомы OSD в течение более двух лет требуют исследования. Краузе и др. отметили, что симптомы OSD в большинстве случаев устранимы, а в тех случаях, когда они сохраняются, рентген может показать фрагментацию бугристости большеберцовой кости.Линч и Уолш описали, что среди пациентов, которых они наблюдали, только у двух пациентов было преждевременное сращение апофиза большеберцовой кости при консервативном лечении [6].
Если симптомы не исчезнут, может быть показано хирургическое вмешательство. Однако в одном исследовании было отмечено, что после секвестрэктомии большеберцовой кости (удаления фрагментов) клинические результаты были не лучше, чем при консервативном лечении [20]. Босворт рекомендовал вставлять костные штифты в бугорок большеберцовой кости; это простая процедура, которая обычно устраняет симптомы [20].Томсон и Ферсио и др. указал, однако, что неприличная известность остается после этой операции [21-22]. Они рекомендовали продольный разрез сухожилия надколенника для иссечения костного выступа. Продольный рост большеберцовой кости не был нарушен в серии из 41 операции Томсона и др., 11 в серии Ferciot и 42 в серии Флауэрса и Бхадрешвара [21-22,5]. Сообщенные осложнения OSD у пациентов, получавших консервативное или хирургическое лечение, включают подвывих надколенника, надколенник alta, несращающиеся фрагменты или преждевременное слияние, которое может привести к genu recurvatum.Høgh и Lund рекомендовали отложить операцию до слияния апофиза [23].
Апофизит бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера): обзор
Реферат
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD) — это состояние, при котором происходит воспаление прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости. Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью и выступающей костной тканью над бугристостью большеберцовой кости. Боль обычно усиливается при физических нагрузках, таких как бег, прыжки и подъем по лестнице.В острой стадии края сухожилия надколенника становятся размытыми на рентгенограммах из-за отека мягких тканей. Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается. В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной.
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости.Пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов. В некоторых случаях пациенту следует ограничить физические нагрузки на несколько месяцев. Наличие боли при стоянии на коленях из-за не поддающейся консервативным мерам косточки является показанием к операции. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа.
Ключевые слова: бугристость большеберцовой кости, болезнь Осгуда-Шлаттера, апофизит
Введение и история вопроса
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD, также называемая болезнью Ланнелонга) — это состояние, при котором прикрепление сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости [ 1-2].Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью над бугристостью большеберцовой кости и выступающей костной тканью. Обычно она проходит на завершающих стадиях роста скелета. Мальчики страдают чаще, чем девочки, и возраст привязанности обычно приходится на второе десятилетие жизни (от 10 до 15 лет у мальчиков и от восьми до двенадцати лет у девочек) [3]. Обычно на боли над бугристостью большеберцовой кости жалуются менее 25% пациентов. На ранних стадиях OSD у пациентов возникает боль в области бугристости большеберцовой кости после физических нагрузок, но со временем боль становится постоянной и устойчивой независимо от активности.На рентгеновских снимках видно регулярное окостенение (косточка) над бугристостью большеберцовой кости. Лечение включает консервативные и хирургические варианты. Консервативное лечение включает изменение физических нагрузок, использование пакетов со льдом, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), скобок и подушечек. Симптомы обычно проходят после закрытия физиологического отдела без какого-либо лечения, но в некоторых случаях симптомы могут сохраняться. Почти у десяти процентов пациентов костные фрагменты не срастаются, и эти пациенты жалуются на боль перед коленом даже после небольшой физической нагрузки, но особенно после того, как встанет на колени [4-6].Эта боль обычно связана с подвижными и несращенными фрагментами кости, которые могут потребовать хирургического удаления.
Обзор
Клиническая презентация
Боль и отек являются основными симптомами, которые ощущаются в нижней части колена, вокруг прикрепления надколенника к бугристости большеберцовой кости (рисунок) [7-8].
Костная выпуклость над бугристостью большеберцовой кости в OSD
Боль обычно усиливается при физической активности, такой как бег, прыжки и подъем по лестнице.Разгибание колена при сопротивлении и других занятиях спортом может усугубить симптомы. В 20–30% случаев поражаются оба колена, но интенсивность симптомов может различаться для каждого колена.
Исследования
В острой стадии края сухожилия надколенника становятся нечеткими на рентгенограммах из-за отека мягких тканей. Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается.В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной. Однако иногда костный фрагмент смещается (рисунок).
Отдельные косточки и костный выступ на боковой рентгенографии колена в OSD.
Ультразвук может быть полезным, поскольку он определяет любой отек мягких тканей, хрящей, бурсы и сухожилий [9-10]. Он также обнаруживает любые новые костные образования, если они присутствуют в этой области. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем ультразвук, и определяет отек мягких тканей перед бугристостью большеберцовой кости, отек сухожилия надколенника, инфрапателлярный бурсит (часто встречается глубокий инфрапателлярный бурсит) [11] и отек костного мозга.
Дифференциальный диагноз
Есть некоторые другие заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, такие как синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона, синдром Хоффа, опухоли мягких тканей или костей, отрыв или разрыв сухожилия надколенника, хондромаляция надколенника, надколенник тендинит, инфекционный апофизит, дополнительные очаги окостенения, остеомиелит проксимального отдела большеберцовой кости и перелом бугорка большеберцовой кости (таблица, рисунок) [12].
Таблица 1
Таблица, показывающая дифференциальную диагностику OSD
| Условие | Признаки / симптомы | Расследования |
| Перелом бугристости большеберцовой кости | Присутствует травма в анамнезе, симптомы появляются внезапно, и пациент не может разгибать колено или переносить вес на колено. | На рентгенограмме неровная линия без фрагментации бугристости большеберцовой кости. |
| Болезнь Хоффа (гипертрофия / ущемление жировой ткани) | Болезненность передней суставной линии латеральнее сухожилия надколенника. | Рентген является нормальным явлением при болезни Хоффа. |
| Синдром Синдинга-Ларсена и Йоханссона (апофизит тяги нижнего полюса надколенника) | Максимальная болезненность наблюдается у нижнего полюса надколенника, а не у бугорка большеберцовой кости. | На рентгенограмме бугристость большеберцовой кости в норме, а в нижнем полюсе надколенника присутствует косточка или остеофит. |
| Инфрапателлярный бурсит | Клинически трудно отличить инфрапателлярный бурсит от OSD; локализация боли — в области прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости или рядом с ним, но при пальпации бугристости большеберцовой кости болезненности может не быть. | Рентген нормален или может показать опухоль мягких тканей.На МРТ бугристость большеберцовой кости нормальна, но она показывает скопление жидкости в подколеночной области. |
| Остеомиелит | Боль может присутствовать во время активности или покоя, а также присутствуют системные симптомы и признаки инфекции. | При анализе крови выявляются повышенные уровни СОЭ, СРБ и лейкоцитов. Посев крови положительный, на рентгенограмме виден отек мягких тканей надкостницы. |
| Рассекающий остеохондрит коленного сустава | Боль возникает в переднем или переднемедиальном отделе колена.Болезненность локализуется по линии сустава (обычно медиальной), а на бугристости большеберцовой кости болезненности нет. | Поражение очевидно на рентгеновском снимке в латеральной части медиального мыщелка бедренной кости. В противном случае для диагностики потребуется МРТ. |
| Тендинит надколенника | Его трудно отличить от OSD, и он может возникать как осложнение OSD. | Рентгенологические исследования нормальны или могут показать опухоль мягких тканей. Бугристость большеберцовой кости кажется нормальной на МРТ или может показывать усиление сигнала в сухожилии надколенника. |
| Хондромаляция надколенника (колено бегуна) | Присутствует боль в области колена (пателлофеморальная боль). При осмотре боль становится очевидной при надавливании на надколенник или манипулировании надколенником над мыщелком бедренной кости [14]. При разгибании и сгибании коленного сустава ощущается скрежет или треск. | При рентгенографическом исследовании может быть повреждение костей или признаки артрита. МРТ покажет любое повреждение хряща. |
Другие состояния, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, были отмечены над моделью кости
Управление
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости.По этой причине пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов, что иногда может занять несколько месяцев. Другие консервативные методы лечения включают использование пакетов со льдом, НПВП, таких как ибупрофен и напроксен (для уменьшения боли и отека), защитных прокладок и физиотерапии.
Физиотерапия
Рекомендуются упражнения для улучшения четырехглавой мышцы, подколенного сухожилия и икроножных мышц. Иммобилизация колена (с использованием гипса или корсета) может снизить нагрузку на бугристость большеберцовой кости [13,14].
Операция
Операция показана, когда боль в косточках при стоянии на коленях сохраняется, несмотря на меры консервативного лечения. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа [15]. Для растущего ребенка операция не приносит никакой пользы. В пятилетнем испытании с последующим наблюдением были рассмотрены две группы пациентов с этими симптомами. Одной группе было проведено хирургическое лечение секвестрэктомии большеберцовой кости, а другой группе — консервативное лечение.Не было обнаружено преимуществ первого метода по сравнению со вторым [16]. Бинацци и др. обнаружили, что иссечение косточки является стандартным хирургическим методом, а удаление заметного бугристости большеберцовой кости не является обязательным [17].
Pihlajamäki, et al. изучили исходы пациентов, которые не ответили на консервативные меры и подверглись хирургическому лечению [18]. За десятилетний период исследования они обнаружили, что 93 пациента (87%) обычно участвовали в повседневной деятельности, 80 (75%) пациентов достигли предоперационного уровня спортивной активности.Сорок один пациент (38%) мог стоять на коленях без ограничений и боли. Легкие послеоперационные осложнения наблюдались у шести пациентов.
Подробный алгоритм обработки OSD представлен на рисунке.
Алгоритм лечения OSD
Реабилитация
В этот период основное внимание уделяется укреплению мышц, тренировке походки и контролю боли для восстановления функционального колена.
Обсуждение
OSD обычно является самоограничивающимся заболеванием, и симптомы могут исчезнуть без какого-либо специального лечения или с помощью простого консервативного лечения, такого как ограничение активности или иммобилизация в гипсе на срок от трех до шести недель.Хирургия редко показана при OSD. Краузе и др. изучал естественную историю необработанного OSD. В 69 пораженных коленях у 50 пациентов они обнаружили, что 76% пациентов не имели ограничения активности, но только 60% пациентов [PME1] могли стоять на коленях без боли [19]. Они предположили, что стойкие симптомы OSD в течение более двух лет требуют исследования. Краузе и др. отметили, что симптомы OSD в большинстве случаев устранимы, а в тех случаях, когда они сохраняются, рентген может показать фрагментацию бугристости большеберцовой кости.Линч и Уолш описали, что среди пациентов, которых они наблюдали, только у двух пациентов было преждевременное сращение апофиза большеберцовой кости при консервативном лечении [6].
Если симптомы не исчезнут, может быть показано хирургическое вмешательство. Однако в одном исследовании было отмечено, что после секвестрэктомии большеберцовой кости (удаления фрагментов) клинические результаты были не лучше, чем при консервативном лечении [20]. Босворт рекомендовал вставлять костные штифты в бугорок большеберцовой кости; это простая процедура, которая обычно устраняет симптомы [20].Томсон и Ферсио и др. указал, однако, что неприличная известность остается после этой операции [21-22]. Они рекомендовали продольный разрез сухожилия надколенника для иссечения костного выступа. Продольный рост большеберцовой кости не был нарушен в серии из 41 операции Томсона и др., 11 в серии Ferciot и 42 в серии Флауэрса и Бхадрешвара [21-22,5]. Сообщенные осложнения OSD у пациентов, получавших консервативное или хирургическое лечение, включают подвывих надколенника, надколенник alta, несращающиеся фрагменты или преждевременное слияние, которое может привести к genu recurvatum.Høgh и Lund рекомендовали отложить операцию до слияния апофиза [23].
Апофизит бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера): обзор
Реферат
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD) — это состояние, при котором происходит воспаление прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости. Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью и выступающей костной тканью над бугристостью большеберцовой кости. Боль обычно усиливается при физических нагрузках, таких как бег, прыжки и подъем по лестнице.В острой стадии края сухожилия надколенника становятся размытыми на рентгенограммах из-за отека мягких тканей. Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается. В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной.
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости.Пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов. В некоторых случаях пациенту следует ограничить физические нагрузки на несколько месяцев. Наличие боли при стоянии на коленях из-за не поддающейся консервативным мерам косточки является показанием к операции. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа.
Ключевые слова: бугристость большеберцовой кости, болезнь Осгуда-Шлаттера, апофизит
Введение и история вопроса
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD, также называемая болезнью Ланнелонга) — это состояние, при котором прикрепление сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости [ 1-2].Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью над бугристостью большеберцовой кости и выступающей костной тканью. Обычно она проходит на завершающих стадиях роста скелета. Мальчики страдают чаще, чем девочки, и возраст привязанности обычно приходится на второе десятилетие жизни (от 10 до 15 лет у мальчиков и от восьми до двенадцати лет у девочек) [3]. Обычно на боли над бугристостью большеберцовой кости жалуются менее 25% пациентов. На ранних стадиях OSD у пациентов возникает боль в области бугристости большеберцовой кости после физических нагрузок, но со временем боль становится постоянной и устойчивой независимо от активности.На рентгеновских снимках видно регулярное окостенение (косточка) над бугристостью большеберцовой кости. Лечение включает консервативные и хирургические варианты. Консервативное лечение включает изменение физических нагрузок, использование пакетов со льдом, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), скобок и подушечек. Симптомы обычно проходят после закрытия физиологического отдела без какого-либо лечения, но в некоторых случаях симптомы могут сохраняться. Почти у десяти процентов пациентов костные фрагменты не срастаются, и эти пациенты жалуются на боль перед коленом даже после небольшой физической нагрузки, но особенно после того, как встанет на колени [4-6].Эта боль обычно связана с подвижными и несращенными фрагментами кости, которые могут потребовать хирургического удаления.
Обзор
Клиническая презентация
Боль и отек являются основными симптомами, которые ощущаются в нижней части колена, вокруг прикрепления надколенника к бугристости большеберцовой кости (рисунок) [7-8].
Костная выпуклость над бугристостью большеберцовой кости в OSD
Боль обычно усиливается при физической активности, такой как бег, прыжки и подъем по лестнице.Разгибание колена при сопротивлении и других занятиях спортом может усугубить симптомы. В 20–30% случаев поражаются оба колена, но интенсивность симптомов может различаться для каждого колена.
Исследования
В острой стадии края сухожилия надколенника становятся нечеткими на рентгенограммах из-за отека мягких тканей. Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается.В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной. Однако иногда костный фрагмент смещается (рисунок).
Отдельные косточки и костный выступ на боковой рентгенографии колена в OSD.
Ультразвук может быть полезным, поскольку он определяет любой отек мягких тканей, хрящей, бурсы и сухожилий [9-10]. Он также обнаруживает любые новые костные образования, если они присутствуют в этой области. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем ультразвук, и определяет отек мягких тканей перед бугристостью большеберцовой кости, отек сухожилия надколенника, инфрапателлярный бурсит (часто встречается глубокий инфрапателлярный бурсит) [11] и отек костного мозга.
Дифференциальный диагноз
Есть некоторые другие заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, такие как синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона, синдром Хоффа, опухоли мягких тканей или костей, отрыв или разрыв сухожилия надколенника, хондромаляция надколенника, надколенник тендинит, инфекционный апофизит, дополнительные очаги окостенения, остеомиелит проксимального отдела большеберцовой кости и перелом бугорка большеберцовой кости (таблица, рисунок) [12].
Таблица 1
Таблица, показывающая дифференциальную диагностику OSD
| Условие | Признаки / симптомы | Расследования |
| Перелом бугристости большеберцовой кости | Присутствует травма в анамнезе, симптомы появляются внезапно, и пациент не может разгибать колено или переносить вес на колено. | На рентгенограмме неровная линия без фрагментации бугристости большеберцовой кости. |
| Болезнь Хоффа (гипертрофия / ущемление жировой ткани) | Болезненность передней суставной линии латеральнее сухожилия надколенника. | Рентген является нормальным явлением при болезни Хоффа. |
| Синдром Синдинга-Ларсена и Йоханссона (апофизит тяги нижнего полюса надколенника) | Максимальная болезненность наблюдается у нижнего полюса надколенника, а не у бугорка большеберцовой кости. | На рентгенограмме бугристость большеберцовой кости в норме, а в нижнем полюсе надколенника присутствует косточка или остеофит. |
| Инфрапателлярный бурсит | Клинически трудно отличить инфрапателлярный бурсит от OSD; локализация боли — в области прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости или рядом с ним, но при пальпации бугристости большеберцовой кости болезненности может не быть. | Рентген нормален или может показать опухоль мягких тканей.На МРТ бугристость большеберцовой кости нормальна, но она показывает скопление жидкости в подколеночной области. |
| Остеомиелит | Боль может присутствовать во время активности или покоя, а также присутствуют системные симптомы и признаки инфекции. | При анализе крови выявляются повышенные уровни СОЭ, СРБ и лейкоцитов. Посев крови положительный, на рентгенограмме виден отек мягких тканей надкостницы. |
| Рассекающий остеохондрит коленного сустава | Боль возникает в переднем или переднемедиальном отделе колена.Болезненность локализуется по линии сустава (обычно медиальной), а на бугристости большеберцовой кости болезненности нет. | Поражение очевидно на рентгеновском снимке в латеральной части медиального мыщелка бедренной кости. В противном случае для диагностики потребуется МРТ. |
| Тендинит надколенника | Его трудно отличить от OSD, и он может возникать как осложнение OSD. | Рентгенологические исследования нормальны или могут показать опухоль мягких тканей. Бугристость большеберцовой кости кажется нормальной на МРТ или может показывать усиление сигнала в сухожилии надколенника. |
| Хондромаляция надколенника (колено бегуна) | Присутствует боль в области колена (пателлофеморальная боль). При осмотре боль становится очевидной при надавливании на надколенник или манипулировании надколенником над мыщелком бедренной кости [14]. При разгибании и сгибании коленного сустава ощущается скрежет или треск. | При рентгенографическом исследовании может быть повреждение костей или признаки артрита. МРТ покажет любое повреждение хряща. |
Другие состояния, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, были отмечены над моделью кости
Управление
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости.По этой причине пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов, что иногда может занять несколько месяцев. Другие консервативные методы лечения включают использование пакетов со льдом, НПВП, таких как ибупрофен и напроксен (для уменьшения боли и отека), защитных прокладок и физиотерапии.
Физиотерапия
Рекомендуются упражнения для улучшения четырехглавой мышцы, подколенного сухожилия и икроножных мышц. Иммобилизация колена (с использованием гипса или корсета) может снизить нагрузку на бугристость большеберцовой кости [13,14].
Операция
Операция показана, когда боль в косточках при стоянии на коленях сохраняется, несмотря на меры консервативного лечения. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа [15]. Для растущего ребенка операция не приносит никакой пользы. В пятилетнем испытании с последующим наблюдением были рассмотрены две группы пациентов с этими симптомами. Одной группе было проведено хирургическое лечение секвестрэктомии большеберцовой кости, а другой группе — консервативное лечение.Не было обнаружено преимуществ первого метода по сравнению со вторым [16]. Бинацци и др. обнаружили, что иссечение косточки является стандартным хирургическим методом, а удаление заметного бугристости большеберцовой кости не является обязательным [17].
Pihlajamäki, et al. изучили исходы пациентов, которые не ответили на консервативные меры и подверглись хирургическому лечению [18]. За десятилетний период исследования они обнаружили, что 93 пациента (87%) обычно участвовали в повседневной деятельности, 80 (75%) пациентов достигли предоперационного уровня спортивной активности.Сорок один пациент (38%) мог стоять на коленях без ограничений и боли. Легкие послеоперационные осложнения наблюдались у шести пациентов.
Подробный алгоритм обработки OSD представлен на рисунке.
Алгоритм лечения OSD
Реабилитация
В этот период основное внимание уделяется укреплению мышц, тренировке походки и контролю боли для восстановления функционального колена.
Обсуждение
OSD обычно является самоограничивающимся заболеванием, и симптомы могут исчезнуть без какого-либо специального лечения или с помощью простого консервативного лечения, такого как ограничение активности или иммобилизация в гипсе на срок от трех до шести недель.Хирургия редко показана при OSD. Краузе и др. изучал естественную историю необработанного OSD. В 69 пораженных коленях у 50 пациентов они обнаружили, что 76% пациентов не имели ограничения активности, но только 60% пациентов [PME1] могли стоять на коленях без боли [19]. Они предположили, что стойкие симптомы OSD в течение более двух лет требуют исследования. Краузе и др. отметили, что симптомы OSD в большинстве случаев устранимы, а в тех случаях, когда они сохраняются, рентген может показать фрагментацию бугристости большеберцовой кости.Линч и Уолш описали, что среди пациентов, которых они наблюдали, только у двух пациентов было преждевременное сращение апофиза большеберцовой кости при консервативном лечении [6].
Если симптомы не исчезнут, может быть показано хирургическое вмешательство. Однако в одном исследовании было отмечено, что после секвестрэктомии большеберцовой кости (удаления фрагментов) клинические результаты были не лучше, чем при консервативном лечении [20]. Босворт рекомендовал вставлять костные штифты в бугорок большеберцовой кости; это простая процедура, которая обычно устраняет симптомы [20].Томсон и Ферсио и др. указал, однако, что неприличная известность остается после этой операции [21-22]. Они рекомендовали продольный разрез сухожилия надколенника для иссечения костного выступа. Продольный рост большеберцовой кости не был нарушен в серии из 41 операции Томсона и др., 11 в серии Ferciot и 42 в серии Флауэрса и Бхадрешвара [21-22,5]. Сообщенные осложнения OSD у пациентов, получавших консервативное или хирургическое лечение, включают подвывих надколенника, надколенник alta, несращающиеся фрагменты или преждевременное слияние, которое может привести к genu recurvatum.Høgh и Lund рекомендовали отложить операцию до слияния апофиза [23].
Апофизит бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шлаттера): обзор
Реферат
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD) — это состояние, при котором происходит воспаление прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости. Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью и выступающей костной тканью над бугристостью большеберцовой кости. Боль обычно усиливается при физических нагрузках, таких как бег, прыжки и подъем по лестнице.В острой стадии края сухожилия надколенника становятся размытыми на рентгенограммах из-за отека мягких тканей. Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается. В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной.
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости.Пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов. В некоторых случаях пациенту следует ограничить физические нагрузки на несколько месяцев. Наличие боли при стоянии на коленях из-за не поддающейся консервативным мерам косточки является показанием к операции. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа.
Ключевые слова: бугристость большеберцовой кости, болезнь Осгуда-Шлаттера, апофизит
Введение и история вопроса
Болезнь Осгуда-Шлаттера (OSD, также называемая болезнью Ланнелонга) — это состояние, при котором прикрепление сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости [ 1-2].Это хорошо известное заболевание в позднем детстве, характеризующееся болью над бугристостью большеберцовой кости и выступающей костной тканью. Обычно она проходит на завершающих стадиях роста скелета. Мальчики страдают чаще, чем девочки, и возраст привязанности обычно приходится на второе десятилетие жизни (от 10 до 15 лет у мальчиков и от восьми до двенадцати лет у девочек) [3]. Обычно на боли над бугристостью большеберцовой кости жалуются менее 25% пациентов. На ранних стадиях OSD у пациентов возникает боль в области бугристости большеберцовой кости после физических нагрузок, но со временем боль становится постоянной и устойчивой независимо от активности.На рентгеновских снимках видно регулярное окостенение (косточка) над бугристостью большеберцовой кости. Лечение включает консервативные и хирургические варианты. Консервативное лечение включает изменение физических нагрузок, использование пакетов со льдом, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), скобок и подушечек. Симптомы обычно проходят после закрытия физиологического отдела без какого-либо лечения, но в некоторых случаях симптомы могут сохраняться. Почти у десяти процентов пациентов костные фрагменты не срастаются, и эти пациенты жалуются на боль перед коленом даже после небольшой физической нагрузки, но особенно после того, как встанет на колени [4-6].Эта боль обычно связана с подвижными и несращенными фрагментами кости, которые могут потребовать хирургического удаления.
Обзор
Клиническая презентация
Боль и отек являются основными симптомами, которые ощущаются в нижней части колена, вокруг прикрепления надколенника к бугристости большеберцовой кости (рисунок) [7-8].
Костная выпуклость над бугристостью большеберцовой кости в OSD
Боль обычно усиливается при физической активности, такой как бег, прыжки и подъем по лестнице.Разгибание колена при сопротивлении и других занятиях спортом может усугубить симптомы. В 20–30% случаев поражаются оба колена, но интенсивность симптомов может различаться для каждого колена.
Исследования
В острой стадии края сухожилия надколенника становятся нечеткими на рентгенограммах из-за отека мягких тканей. Через три-четыре месяца видна фрагментация кости на бугристости большеберцовой кости. В подострой стадии отек мягких тканей рассасывается, но костная косточка остается.В хронической стадии костный фрагмент может срастаться с бугристостью большеберцовой кости, которая может казаться нормальной. Однако иногда костный фрагмент смещается (рисунок).
Отдельные косточки и костный выступ на боковой рентгенографии колена в OSD.
Ультразвук может быть полезным, поскольку он определяет любой отек мягких тканей, хрящей, бурсы и сухожилий [9-10]. Он также обнаруживает любые новые костные образования, если они присутствуют в этой области. Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем ультразвук, и определяет отек мягких тканей перед бугристостью большеберцовой кости, отек сухожилия надколенника, инфрапателлярный бурсит (часто встречается глубокий инфрапателлярный бурсит) [11] и отек костного мозга.
Дифференциальный диагноз
Есть некоторые другие заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, такие как синдром Синдинга-Ларсена-Йоханссона, синдром Хоффа, опухоли мягких тканей или костей, отрыв или разрыв сухожилия надколенника, хондромаляция надколенника, надколенник тендинит, инфекционный апофизит, дополнительные очаги окостенения, остеомиелит проксимального отдела большеберцовой кости и перелом бугорка большеберцовой кости (таблица, рисунок) [12].
Таблица 1
Таблица, показывающая дифференциальную диагностику OSD
| Условие | Признаки / симптомы | Расследования |
| Перелом бугристости большеберцовой кости | Присутствует травма в анамнезе, симптомы появляются внезапно, и пациент не может разгибать колено или переносить вес на колено. | На рентгенограмме неровная линия без фрагментации бугристости большеберцовой кости. |
| Болезнь Хоффа (гипертрофия / ущемление жировой ткани) | Болезненность передней суставной линии латеральнее сухожилия надколенника. | Рентген является нормальным явлением при болезни Хоффа. |
| Синдром Синдинга-Ларсена и Йоханссона (апофизит тяги нижнего полюса надколенника) | Максимальная болезненность наблюдается у нижнего полюса надколенника, а не у бугорка большеберцовой кости. | На рентгенограмме бугристость большеберцовой кости в норме, а в нижнем полюсе надколенника присутствует косточка или остеофит. |
| Инфрапателлярный бурсит | Клинически трудно отличить инфрапателлярный бурсит от OSD; локализация боли — в области прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости или рядом с ним, но при пальпации бугристости большеберцовой кости болезненности может не быть. | Рентген нормален или может показать опухоль мягких тканей.На МРТ бугристость большеберцовой кости нормальна, но она показывает скопление жидкости в подколеночной области. |
| Остеомиелит | Боль может присутствовать во время активности или покоя, а также присутствуют системные симптомы и признаки инфекции. | При анализе крови выявляются повышенные уровни СОЭ, СРБ и лейкоцитов. Посев крови положительный, на рентгенограмме виден отек мягких тканей надкостницы. |
| Рассекающий остеохондрит коленного сустава | Боль возникает в переднем или переднемедиальном отделе колена.Болезненность локализуется по линии сустава (обычно медиальной), а на бугристости большеберцовой кости болезненности нет. | Поражение очевидно на рентгеновском снимке в латеральной части медиального мыщелка бедренной кости. В противном случае для диагностики потребуется МРТ. |
| Тендинит надколенника | Его трудно отличить от OSD, и он может возникать как осложнение OSD. | Рентгенологические исследования нормальны или могут показать опухоль мягких тканей. Бугристость большеберцовой кости кажется нормальной на МРТ или может показывать усиление сигнала в сухожилии надколенника. |
| Хондромаляция надколенника (колено бегуна) | Присутствует боль в области колена (пателлофеморальная боль). При осмотре боль становится очевидной при надавливании на надколенник или манипулировании надколенником над мыщелком бедренной кости [14]. При разгибании и сгибании коленного сустава ощущается скрежет или треск. | При рентгенографическом исследовании может быть повреждение костей или признаки артрита. МРТ покажет любое повреждение хряща. |
Другие состояния, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике OSD, были отмечены над моделью кости
Управление
Основная цель лечения OSD — уменьшение боли и отека над бугристостью большеберцовой кости.По этой причине пациенту следует ограничить физические нагрузки до исчезновения симптомов, что иногда может занять несколько месяцев. Другие консервативные методы лечения включают использование пакетов со льдом, НПВП, таких как ибупрофен и напроксен (для уменьшения боли и отека), защитных прокладок и физиотерапии.
Физиотерапия
Рекомендуются упражнения для улучшения четырехглавой мышцы, подколенного сухожилия и икроножных мышц. Иммобилизация колена (с использованием гипса или корсета) может снизить нагрузку на бугристость большеберцовой кости [13,14].
Операция
Операция показана, когда боль в косточках при стоянии на коленях сохраняется, несмотря на меры консервативного лечения. В этих случаях предпочтительным методом лечения является удаление косточки, окружающей бурсы и костного выступа [15]. Для растущего ребенка операция не приносит никакой пользы. В пятилетнем испытании с последующим наблюдением были рассмотрены две группы пациентов с этими симптомами. Одной группе было проведено хирургическое лечение секвестрэктомии большеберцовой кости, а другой группе — консервативное лечение.Не было обнаружено преимуществ первого метода по сравнению со вторым [16]. Бинацци и др. обнаружили, что иссечение косточки является стандартным хирургическим методом, а удаление заметного бугристости большеберцовой кости не является обязательным [17].
Pihlajamäki, et al. изучили исходы пациентов, которые не ответили на консервативные меры и подверглись хирургическому лечению [18]. За десятилетний период исследования они обнаружили, что 93 пациента (87%) обычно участвовали в повседневной деятельности, 80 (75%) пациентов достигли предоперационного уровня спортивной активности.Сорок один пациент (38%) мог стоять на коленях без ограничений и боли. Легкие послеоперационные осложнения наблюдались у шести пациентов.
Подробный алгоритм обработки OSD представлен на рисунке.
Алгоритм лечения OSD
Реабилитация
В этот период основное внимание уделяется укреплению мышц, тренировке походки и контролю боли для восстановления функционального колена.
Обсуждение
OSD обычно является самоограничивающимся заболеванием, и симптомы могут исчезнуть без какого-либо специального лечения или с помощью простого консервативного лечения, такого как ограничение активности или иммобилизация в гипсе на срок от трех до шести недель.Хирургия редко показана при OSD. Краузе и др. изучал естественную историю необработанного OSD. В 69 пораженных коленях у 50 пациентов они обнаружили, что 76% пациентов не имели ограничения активности, но только 60% пациентов [PME1] могли стоять на коленях без боли [19]. Они предположили, что стойкие симптомы OSD в течение более двух лет требуют исследования. Краузе и др. отметили, что симптомы OSD в большинстве случаев устранимы, а в тех случаях, когда они сохраняются, рентген может показать фрагментацию бугристости большеберцовой кости.Линч и Уолш описали, что среди пациентов, которых они наблюдали, только у двух пациентов было преждевременное сращение апофиза большеберцовой кости при консервативном лечении [6].
Если симптомы не исчезнут, может быть показано хирургическое вмешательство. Однако в одном исследовании было отмечено, что после секвестрэктомии большеберцовой кости (удаления фрагментов) клинические результаты были не лучше, чем при консервативном лечении [20]. Босворт рекомендовал вставлять костные штифты в бугорок большеберцовой кости; это простая процедура, которая обычно устраняет симптомы [20].Томсон и Ферсио и др. указал, однако, что неприличная известность остается после этой операции [21-22]. Они рекомендовали продольный разрез сухожилия надколенника для иссечения костного выступа. Продольный рост большеберцовой кости не был нарушен в серии из 41 операции Томсона и др., 11 в серии Ferciot и 42 в серии Флауэрса и Бхадрешвара [21-22,5]. Сообщенные осложнения OSD у пациентов, получавших консервативное или хирургическое лечение, включают подвывих надколенника, надколенник alta, несращающиеся фрагменты или преждевременное слияние, которое может привести к genu recurvatum.Høgh и Lund рекомендовали отложить операцию до слияния апофиза [23].
Болезнь Осгуда-Шлаттера — StatPearls
Непрерывное обучение
Болезнь Осгуда-Шлаттера, также известная как остеохондроз, апофизит туберкулеза большеберцовой кости или тракционный апофизит бугорка большеберцовой кости, является частой причиной незрелой боли в переднем отделе скелета в скелете. Клиническая картина классически связывает атравматическое, коварное начало боли в передней части колена с болезненностью в месте прикрепления сухожилия надколенника у бугристости большеберцовой кости.Состояние является самоограничивающимся и возникает вторично по отношению к повторяющимся нагрузкам на разгибательные механизмы, таким как прыжки и спринт. Уровень боли определяет общее лечение, а лечение включает симптоматическое лечение льдом и НПВП, а также изменение активности и относительный отдых от побуждающих действий в сочетании с режимом растяжения нижних конечностей для коррекции основных предрасполагающих биомеханических факторов. В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение бугристого апофизита большеберцовой кости, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке, диагностике и лечении этого состояния.
Цели:
Обрисовать механизм повреждения апофизита бугорка большеберцовой кости
Проанализировать компоненты надлежащей оценки и оценки пациента с апофизитом бугристости большеберцовой кости, включая любые показанные диагностические исследования изображений.
Обобщите соответствующие варианты лечения, доступные для пациента, у которого есть Osgood Schlatter.
Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения результатов для пациентов с болезнью Осгуда-Шлаттера.
Введение
Болезнь Осгуда-Шлаттера, также известная как остеохондроз или тракционный апофизит бугорка большеберцовой кости, является частой причиной боли в передней части колена у спортсменов с незрелым скелетом. Обычные виды спорта, связанные с этим заболеванием, включают:
Баскетбол
Волейбол
Спринтеры
Гимнастика
Футбол
Клинические больные боль с болезненностью в месте прикрепления сухожилия надколенника у бугристости большеберцовой кости.Состояние является самоограничивающимся и возникает вторично по отношению к повторяющимся нагрузкам на разгибательные механизмы, таким как прыжки и спринт. Уровень боли определяет общее лечение, и лечение включает симптоматическое лечение льдом и НПВП, а также изменение активности и относительный отдых от побуждающих действий в сочетании с режимом растяжения нижних конечностей для коррекции основных предрасполагающих биомеханических факторов. [1] [2] [3] [4]
Несмотря на то, что заболевание протекает в доброкачественной форме, выздоровление может быть продолжительным и вызывать отсутствие занятий спортом.Заболевание развивается постепенно и обычно связано с повторяющимися движениями колена. Обычно возникает болезненность над бугорком большеберцовой кости.
Этиология
Сухожилие надколенника прикрепляется к бугорку большеберцовой кости и состоит из хрящевой ткани. За этим следует окостенение бугорка большеберцовой кости в возрасте 10–12 лет у девочек и в возрасте 12–14 лет у мальчиков. Именно на этой стадии созревания костей развивается болезнь Осгуда-Шлаттера. Преобладающая теория состоит в том, что повторное натяжение бугорка приводит к разрывам микрососудов, переломам и воспалению; который затем проявляется как опухоль, боль и нежность.
Болезнь Осгуда-Шлаттера — это травма, вызванная чрезмерным перенапряжением, которая возникает у активных подростков. Это происходит вторично по отношению к повторяющимся деформациям и микротравмам из-за силы, приложенной сильным сухожилием надколенника при его введении в относительно мягкий апофиз большеберцового бугорка. Эта сила приводит к раздражению и в тяжелых случаях частичному отрыву апофиза большеберцового бугорка. Сила увеличивается с повышением уровня активности и особенно после периодов быстрого роста. В редких случаях травма может привести к полному отрывному перелому.Предрасполагающие факторы включают плохую гибкость четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия или другие признаки смещения разгибательного механизма. [5] [6] [7]
Факторы риска заболевания включают:
Мужской пол
Возраст: мужчины 12-15 лет, девочки 8-12 лет
Внезапный рост скелета
Повторяющиеся действия, такие как прыжки и спринт
- 0175
Большеберцовый бугорок полностью хрящевой (возраст <11 лет)
Формы апофиза (возраст от 11 до 14 лет)
Апофиз сливается с проксимальным эпифизом большеберцовой кости (возраст от 14 до 18 лет)
- Проксимальный эпифиз большеберцовой кости и апофиз бугорка большеберцовой кости сливается с остальной частью проксимального отдела большеберцовой кости (возраст> 18 лет) [7] [8] [ 10] [11]
- 1.
- Rathleff MS, Straszek CL, Blønd L, Thomsen JL. [Боль в коленях у детей и подростков]. Ugeskr Laeger.2019 25 марта; 181 (13) [PubMed: 30935452]
- 2.
- Мерфи CE, Кенни CM. Не только для мальчиков: редкий случай симптоматической болезни Осгуда-Шлаттера у скелетно зрелой женщины. BMJ Case Rep. 26 марта 2019; 12 (3) [Бесплатная статья PMC: PMC6453305] [PubMed: 30914412]
- 3.
- Seyfettinolu F, Köse Ö, Oğur HU, Tuhanioğlu Ü, içek H, Acar B. Is There Связь между пателлофеморальным выравниванием и болезнью Осгуда-Шлаттера? Исследование «случай-контроль». J Knee Surg. 2020 Янв; 33 (1): 67-72.[PubMed: 30577051]
- 4.
- Siddiq MAB. Болезнь Осгуда-Шлаттера раскрыта под высокочастотной ультрасонограммой. Cureus. 2018 4 октября; 10 (10): e3411. [Бесплатная статья PMC: PMC6281446] [PubMed: 30538899]
- 5.
- Харт Э., Михан В.П., Бэ Д.С., д’Эмекур П., Страччолини А. Молодой травмированный гимнаст: обзор и обсуждение литературы. Curr Sports Med Rep.2018 Ноябрь; 17 (11): 366-375. [PubMed: 30407945]
- 6.
- Midtiby SL, Wedderkopp N, Larsen RT, Carlsen AF, Mavridis D, Shrier I.Эффективность вмешательств для лечения апофизита у детей и подростков: протокол для систематического обзора и сетевого метаанализа. Chiropr Man Therap. 2018; 26: 41. [Бесплатная статья PMC: PMC6198434] [PubMed: 30386556]
- 7.
- Ватанабэ Х, Фуджи М., Йошимото М., Абэ Х., Тода Н., Хигасияма Р., Такахира Н. Патогенные факторы, связанные с болезнью Осгуда-Шлаттера у мужчин подросткового возраста Футболисты: перспективное когортное исследование. Orthop J Sports Med. 2018 августа; 6 (8): 2325967118792192.[Бесплатная статья PMC: PMC6113738] [PubMed: 30182029]
- 8.
- Индиран В., Джаганнатан Д. Болезнь Осгуда-Шлаттера. N Engl J Med. 2018 15 марта; 378 (11): e15. [PubMed: 29539285]
- 9.
- Nkaoui M, El Alouani EM. Болезнь Осгуда-Шлаттера: риск заболевания считается банальным. Пан Афр Мед Дж. 2017; 28:56. [Бесплатная статья PMC: PMC5718761] [PubMed: 29230258]
- 10.
- Gholve PA, Scher DM, Khakharia S, Widmann RF, Green DW. Синдром Осгуда-Шлаттера. Curr Opin Pediatr.2007 Февраль; 19 (1): 44-50. [PubMed: 17224661]
- 11.
- Ито Г., Исии Х., Като Х., Нагано И., Хаяши Х., Фунасаки Х. Оценка риска возникновения болезни Осгуда-Шлаттера с использованием кинетического анализа различных движений в спорте. PLoS One. 2018; 13 (1): e01. [Бесплатная статья PMC: PMC5757930] [PubMed: 29309422]
- 12.
- Патель Д.Р., Вильялобос А. Оценка и лечение боли в колене у молодых спортсменов: травмы колена, вызванные чрезмерным перенапряжением. Перевод Педиатр. 2017 июл; 6 (3): 190-198.[Бесплатная статья PMC: PMC5532199] [PubMed: 28795010]
- Дом
- Уход за пациентами
- Услуги
- Ортопедическая хирургия для детей и подростков
- Обзор
- Обзор образования в области коленного сустава
- Osgood-Schaltters
- Чаще всего встречается в возрастной группе от 11 до 14 лет. Развитие болезни Осгуда-Шлаттера связано со временем быстрого роста и созревания незрелой кости в раннем подростковом возрасте.
- Риску подвержен любой подросток, который участвует в деятельности, которая может превышать силу бугорка большеберцовой кости из-за сокращения четырехглавой мышцы.Это может происходить при интенсивных занятиях спортом, требующих частого бега, прыжков или приседаний (например, баскетбол, волейбол, бейсбол, футбол).
- Он присутствует в обоих коленях у 20-30% людей, причем молодые мужчины поражаются чаще, чем молодые женщины.
- Боль и отек колена
- Усиливается боль при физической нагрузке и уменьшается при отдыхе
- Уточненная боль при бугристости большеберцовой кости
- Холодная терапия начинается в течение первых 48–72 часов после активности. Это достигается с помощью льда в полотенце, полиэтиленового пакета с замороженным горошком или химической холодильной упаковки.Холод следует применять на 15-20 минут и отключать на один час, чтобы свести к минимуму потенциальное повреждение кожи.
- Тепло можно применять не ранее, чем через три дня после обострения боли в коленях, с помощью горячих компрессов, горячих ванн или гидромассажных ванн.
- Противовоспалительные средства можно использовать по мере необходимости от боли.
- Ибупрофен, мотрин, нуприн, напроксен-алев
- Если при вышеперечисленном действии возникает раздражение желудка, можно использовать ацетаминофен (тайленол).
- Только при СИЛЬНАЯ боль
- Краткий курс иммобилизации (т. Е. Четыре недели)
- Иммобилайзер коленный съемный
- Диапазон двигательных упражнений и укрепление колена необходимо для предотвращения скованности и атрофии.
- Разминка: адекватная разминка перед физической нагрузкой (включая растяжку) обеспечивает максимальную функциональность ног.
- Наколенники или ремни: , если человек участвует в деятельности, при которой можно ударить или ударить большеберцовый бугорок, рекомендуется использовать наколенники для предотвращения дополнительных травм.Использование коленного ремня может помочь некоторым людям свести к минимуму симптомы, изменяя силы вокруг бугорка большеберцовой кости. Упражнения на растяжку (особенно четырехглавой мышцы и подколенных сухожилий) могут потребоваться, если есть напряжение в мышцах или ногах.
Эпидемиология
Болезнь Осгуда-Шлаттера — одна из наиболее частых причин боли в коленях у спортсменов-подростков с незрелым скелетом.Начало совпадает со скачками роста у подростков в возрасте от 10 до 15 лет для мужчин и от 8 до 13 лет для женщин. Заболевание чаще встречается у мужчин и чаще встречается у спортсменов, которые занимаются такими видами спорта, как бег и прыжки. Среди подростков в возрасте от 12 до 15 лет распространенность болезни Осгуда-Шлаттера составляет 9,8% (11,4% у мужчин, 8,3% у женщин). Симптомы проявляются с обеих сторон у 20–30% пациентов. [8] [9]
Патофизиология
Бугорок большеберцовой кости развивается как вторичный центр оссификации, обеспечивающий прикрепление сухожилия надколенника.Рост костей превышает способность мышечно-сухожильного блока растягиваться в достаточной степени для сохранения прежней гибкости, что приводит к увеличению напряжения через апофиз. Физис — самое слабое место в соединении мышцы-сухожилия-кость (в отличие от сухожилия у взрослых) и, следовательно, подвержено риску травм от повторяющихся нагрузок. При многократном сокращении мышечной массы четырехглавой мышцы, особенно при многократном принудительном разгибании колена, как это наблюдается в видах спорта, требующих бега и прыжков (баскетбол, футбол, гимнастика), может произойти размягчение и частичное отрыв апофизарного центра окостенения с последующим остеохондритом.[3]
Появление и закрытие / слияние большеберцового бугорка происходит в следующей последовательности:
История и физика
У ребенка от 8 до 15 лет обычно возникает боль в передней части колена с опухолью или без нее, которая может быть односторонней или двусторонней.Боль начинается с тупой боли, локализующейся над бугорком большеберцовой кости, постепенно усиливающейся с увеличением активности. Представление типично для коварного начала без предшествующей травмы. Боль обычно уменьшается в покое и проходит через несколько минут или часов после прекращения побуждающих действий или занятий спортом. Боль особенно усиливается при беге, прыжках, прямой травме колена, стоянии на коленях и приседании. Увеличенное выступание бугорка большеберцовой кости с болезненностью в месте прикрепления сухожилия надколенника. Плохая гибкость квадрицепса и подколенного сухожилия может быть предрасполагающим фактором.Боль может быть воспроизведена при разгибании колена с сопротивлением и активном или пассивном сгибании колена. [1] [5] [10] [12]
Оценка
Болезнь Осгуда-Шлаттера — это клинический диагноз, и рентгенографическая оценка обычно не требуется. Обычные рентгенограммы могут использоваться для исключения дополнительных диагнозов, таких как перелом, инфекция или опухоль кости, если проявление тяжелое или атипичное. Радиографическая оценка также может быть показана для оценки отрывного повреждения апофиза или других повреждений после травматического события.Классические рентгенографические находки при болезни Осгуда-Шлаттера включают приподнятый бугорок большеберцовой кости с набуханием мягких тканей, фрагментацию апофиза или кальциноз в дистальном отделе сухожилия надколенника. Стоит отметить, что эти результаты также могут рассматриваться как нормальные варианты и не всегда отражают патологию, поэтому клиническая корреляция имеет первостепенное значение. Если вы заказываете рентгенограммы, подумайте о сравнении двусторонних изображений, чтобы определить нормальное и ненормальное состояние отдельного пациента. [1] [5] [10] [12]
Лечение / ведение
В конечном счете, состояние самоограничивается, но может сохраняться до 2 лет до слияния апофиза.Лечение включает в себя относительный отдых и изменение активности в зависимости от уровня боли. Нет никаких доказательств того, что отдых ускоряет выздоровление, но ограничение активности эффективно снижает боль. Пациенты могут заниматься спортом до тех пор, пока боль проходит после отдыха и не ограничивает занятия спортом. Для снятия боли можно использовать местное применение льда и НПВП. Защитный наколенник можно надеть на бугорок большеберцовой кости для защиты от прямой травмы.Полезным дополнением могут быть упражнения на растяжку подколенного сухожилия, а также на растяжение и укрепление четырехглавой мышцы. Если боль не поддается консервативным мерам, может потребоваться формальная физиотерапия. В тяжелых, длительных случаях может быть рассмотрен короткий период иммобилизации коленного сустава. Нет данных, рекомендующих инъекционную терапию или хирургическое вмешательство при болезни Осгуда-Шлаттера. Симптомы обычно проходят самостоятельно с исчезновением боли после закрытия апофиза. Долгосрочные последствия могут включать утолщение или выступающий бугорок большеберцовой кости, но в подавляющем большинстве случаев это протекает бессимптомно.[10] [11] [12] [4] [6]
Рефрактерные случаи
Примерно в 10% случаев симптомы могут сохраняться> 1-2 лет после достижения скелетной зрелости. У пациентов со зрелым скелетом и стойкими симптомами может быть выполнено удаление косточки.
Хирургическое вмешательство редко показано при заболевании, но может быть предпринято для иссечения вышележащей бурсы. В целом операция не приносит большей пользы, чем лечение, и с большей вероятностью может вызвать осложнения.
Прогноз
Прогноз болезни Осгуда-Шлаттера отличный.Расстройство самоограничено, но время на разрешение может занять месяцы. Примерно у 10% пациентов симптомы могут сохраняться и в зрелом возрасте. Эти долгосрочные последствия возникают, когда человек не обращается за лечением или плохо соблюдает рекомендованное лечение. Сообщается о случаях, когда боль может длиться несколько лет.
Осложнения
Выраженность бугорка большеберцовой кости
Продолжающаяся боль
Улучшение результатов медицинской группы
Болезнь Осгуда-Шлаттера лучше всего лечится межпрофессиональной командой, в которую входят спортивный врач, физиотерапевт, хирург, медсестра-ортопед и медсестра-ортопед. .
Поскольку эти травмы часто наблюдаются у чрезвычайно активных подростков, может оказаться эффективным уменьшить количество занятий спортом, а не прекращать активность вообще. Например, для пациента, который участвует в нескольких видах спорта или в нескольких командах в течение одного сезона, может быть эффективным рекомендовать пациенту исключить одну из этих команд или видов спорта, чтобы уменьшить количество активности и напряжения, которые возникают при частых и повторяющихся событиях. участие в отличие от полного отдыха.Решение ограничить активность должно быть общим решением, включающим краткосрочные и долгосрочные цели как пациента-спортсмена, так и его родителей. В конечном итоге решение должно приниматься исходя из уровня пережитой боли. Профилактические меры для Осгуда Шлаттера включают рекомендации постепенного увеличения нагрузки (менее 10% в неделю) с использованием соответствующего оборудования и техник, включают режим растяжки для обеспечения гибкости подколенных сухожилий и квадрицепсов, а также возможность избегать ранней спортивной специализации.[1] [10] [12]
Исходы
Состояние самоограничено, но может сохраняться до 2 лет до слияния апофиза. Лечение включает в себя относительный отдых и изменение активности в зависимости от уровня боли.
Если боль не поддается консервативным мерам, может потребоваться формальная физиотерапия. В тяжелых, длительных случаях может быть рассмотрен короткий период иммобилизации коленного сустава. Нет данных, рекомендующих инъекционную терапию или хирургическое вмешательство при болезни Осгуда-Шлаттера.
Хотя выздоровление идет медленно, большинство пациентов в конечном итоге избавляются от боли. [6] [1] [10] [12]
Повышение квалификации / Вопросы для повторения
Рисунок
Рентгенограмма бокового колена Болезнь Осгуда Слаттера. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD
Рисунок
Болезнь Осгуда-Шлаттера. Изображение предоставлено S Bhimji MD
Ссылки
Болезнь Осгуда-Шлаттера (апофизит туберкулеза большеберцовой кости)
Что такое болезнь Осгуда-Шлаттера?
Болезнь Осгуда-Шлаттера — это воспаление области чуть ниже колена, где сухожилие от коленной чашечки (сухожилие надколенника) прикрепляется к большеберцовой кости (большеберцовой кости).
Кто подвергается риску?
Возникает у пациентов с незрелым скелетом в возрасте от 12 до 18 лет.
Симптомы:
Как лечить болезненное колено с помощью препарата Осгуда-Шлаттера?
Основное лечение — ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ ОТДЫХ. Это не означает прекращение занятий спортом, скорее это означает изменение и модификацию занятий каждого человека, это означает возможное сокращение всех занятий до 6 недель с последующим постепенным увеличением активности. Другие методы лечения включают:
Полярная терапия (тепло и холод):
Нестероидные противовоспалительные средства:
Иммобилизация:
Операции:
Часто задаваемые вопросы о болезни Осгуда-Шлаттера
Может ли боль в коленях появиться снова?
Да, проблема Осгуда-Шлаттера часто является циклической проблемой, соответствующей уровню активности человека.Обычно для разрешения симптомов требуется 12-24 месяца (приближение зрелости скелета).
Можно ли что-нибудь сделать, чтобы предотвратить повторение боли в коленях?
Может ли помочь программа укрепления здоровья?
Некоторым людям может помочь организованный укрепляющий режим. Такие упражнения, как сгибание ног, подъем прямых ног, приседания и сидение у стены, иногда могут свести к минимуму симптомы.Следует избегать глубоких сгибаний в коленях, приседаний с отягощениями и упражнений с резкими подергиваниями в коленях. Такие упражнения, как езда на велосипеде или плавание, отлично подходят для поддержания общего аэробного состояния.
Пойдет ли шишка на передней части колена?
Эта шишка немного улучшится по мере исчезновения воспаления и раздражения. Тем не менее, колено или колени всегда будут выглядеть «узловатыми», и в будущем могут возникнуть трудности при вставании колен на неровности.
Каков долгосрочный прогноз?
Хорошая вещь в этом диагнозе заключается в том, что это проблема, которая решается самостоятельно, и заканчивается зрелостью скелета у более 95% больных. Иногда внутри сухожилия надколенника появляется костный островок (или косточки), который может вызывать боль во взрослом возрасте. Если этот костный островок достаточно симптоматичен, его можно иссечь после формирования скелета (примерно 15 лет у женщин и 17 лет у мужчин).
.