Местный антибиотик для носа при гайморите: симптомы: лечение антибиотиками, промывание, виды гайморита.

by alexxlabPosted on

Содержание

Антибиотики при гайморите

Гайморит — серьезное заболевание, в основе развития которого лежит воспаление придаточных (гайморовых) пазух. В большинстве случаев причиной развития патологии являются патогенные микроорганизмы. К предрасполагающим факторам относится низкая защита иммунитета, анатомические особенности носовых ходов, околоносовых полостей, а также посттравматические изменения в данной зоне, которые нарушают вентиляцию в пазухах, сужают носовые проходы.

Несвоевременное начало терапии может привести к развитию тяжелых осложнений, а именно инфицированию полости уха, оболочек головного мозга. Заподозрить гайморит можно на основании следующих симптомов:

  • слизистые выделения из носа, которые постепенно приобретают гнойный характер и беспокоят более недели;
  • заложенность носа из-за отека тканей, гиперсекреции, что заставляет человека дышать через рот;
  • отсутствие обоняния;
  • изменение вкуса;
  • лихорадка выше 39 градусов;
  • боль в околоносовой области, которая распространяется на лоб, глазницы, зубы и усиливается при наклонах, поворотах головы;
  • недомогание;
  • сонливость;
  • снижение двигательной активности.

Чтобы вовремя диагностировать заболевание, необходимо пройти обследование у врача на этапе появления первых клинических признаков патологии. Проконсультироваться с квалифицированным отоларингологом можно в медицинском центре Здоровье столицы. Здесь работают опытные специалисты разного профиля, что позволяет оказать медицинскую помощь взрослым и детям.

Лечение гайморита основано на приеме антибактериальных средств. Они могут использоваться местно или системно. В зависимости от тяжести заболевания, состояния здоровья пациента, препараты могут назначаться для приема внутрь или инъекционно (внутримышечно, внутривенно).

Заметим, что дозу препаратов, вид антибиотика и длительность терапии устанавливает исключительно врач на основании результатов инструментального, лабораторного обследования. Самостоятельный прием лекарств может не только не принести облегчения общего состояния, но и ухудшить течение болезни, спровоцировать появление побочных реакций.

Далее рассмотрим группы антибактериальных средств, которые чаще всего используются в лечении гайморита.

  • Пенициллиновый ряд. Препараты выпускаются в комбинации с клавулановой кислотой. К представителям данной группы антибиотиков относится Флемоксин, Амоксиклав, Аугментин, Флемоксин. Лекарства широко применяются в лечении гайморита у малышей. Для них продаются препараты в форме суспензии с добавлением фруктовых наполнителей для придания приятного вкуса.
  • Цефалоспорины, такие как Цефтриаксон, Цефуроксим, Зефтера. Препараты делятся по поколениям, в зависимости от спектра действия в отношении патогенных микроорганизмов. Выбор лекарства осуществляется на основании результатов бакпосева биологического материала.
  • Макролиды (Кларитромицин, Сумамед, Фромилид, Макропен) — действуют на внутриклеточные бактерии (хламидии, микоплазмы). Они назначаются в случае, когда вышеперечисленные антибиотики не могут быть использованы из-за аллергических реакций или их неэффективности.

Для местной терапии назначаются антибиотики из группы аминогликозидов. Они имеют большее количество побочных эффектов в сравнении с другими препаратами, поэтому крайне редко назначаются для системного введения.

С целью интраназального введения применяются капли Полидекса. В своем составе они имеют не только антибиотик, но и сосудосуживающий, гормональный компонент. Спрей Изофра также назначается для местного использования. Помимо антибактериальных препаратов назначаются солевые растворы для промывания носовых ходов.

Комплексный подход терапии позволяет побороть инфекцию, уменьшить воспаление, устранить заложенность носа, восстановить носовое дыхание, облегчить общее состояние человека, а также предупредить развитие осложнений.

Последние Новости

Антибиотики при краткосрочной инфекции пазух носа у взрослых

Вопрос обзора

Быстрее ли вылечить инфекции пазух носа у взрослых с помощью антибиотиков, чем без них?

Актуальность

Пазуха – это полость, расположенная в голове. У взрослых с краткосрочной инфекцией пазух отмечаются заложенность носа и густые желтые выделения из него. Люди с инфекцией пазух могут чувствовать слизь на задней стенке глотки, боли в лице, боли при наклоне вперед и боли в верхней челюсти или при жевании. Краткосрочную инфекцию пазух можно заподозрить после физикального осмотра и опроса о симптомах. Анализ крови и визуализация пазух могут подтвердить диагноз, но не рекомендуются в рутинной практике в большинстве стран. Чаще всего краткосрочные инфекции пазух вызываются вирусами. Однако врачи могут назначать антибиотики, которые следует использовать лишь для лечения бактериальных инфекций. Прием антибиотиков без необходимости приводит к антибиотикорезистентности бактерий. Мы оценили, могут ли антибиотики быстрее вылечить взрослых с краткосрочной инфекцией пазух носа в сравнении с лекарствами-пустышками (плацебо) или отсутствием лечения.

Дата поиска

18 января 2018 года.

Характеристика исследований

Мы включили 15 исследований, в которых взрослые с краткосрочной инфекцией пазух носа, подтвержденной или не подтвержденной визуализацией, в случайном порядке были распределены в группы для получения антибиотиков, лекарств-пустышек или отсутствия лечения, в амбулаторных условиях. Исследования охватывали 3057 взрослых, чей средний возраст составлял 36 лет; около 60% участников были женского пола. Участники наблюдались до излечения. Продолжительность испытаний варьировала от 8 до 28 дней.

Источники финансирования исследований

Семь исследований получали финансовую поддержку правительства или научных учреждений; шесть – гранты фармацевтической промышленности; в пяти не сообщалось об источниках финансирования.

Основные результаты

Без антибиотиков почти половина всех участников вылечилась через 1 неделю, а две трети через 14 дней. На каждые 100 участников на 5 (диагноз выставлен на основании симптомов, описанных врачу) — 11 (диагноз подтвержден рентгенографией) человек больше быстрее излечивались при приеме антибиотиков. Компьютерная томография (КТ) может предсказать, кому антибиотики принесут пользу, но ее рутинное использование способно привести к проблемам со здоровьем из-за воздействия радиации. На каждые 100 участников на 10 человек больше быстрее избавлялись от густых желтых выделений из носа при приеме антибиотиков в сравнении с лекарством-пустышкой или отсутствием лечения. На каждые 100 участников на 30 человек больше испытывали побочные эффекты (в основном со стороны желудка или кишечника) при приеме антибиотиков в сравнении с лекарством-пустышкой или отсутствием лечения. При сравнении с людьми, принимавшими антибиотики изначально, дополнительные 5 человек из 100 в группах лекарства-пустышки или отсутствия лечения были вынуждены начать прием антибиотиков из-за ухудшения состояния. Серьезные осложнения (например, абсцесс мозга) встречались редко.

Мы выяснили, что антибиотики не являются средством первой линии для лечения взрослых с краткосрочной инфекцией пазух. Мы не нашли доказательств касательно взрослых с тяжелым синуситом или сниженным иммунитетом или детей.

Качество доказательств

Когда диагноз был основан на симптомах, описанных врачу, качество доказательств было высоким. Мы снижали качество доказательств до умеренного, когда диагноз подтверждался рентгенографически или по КТ, так как число участников было небольшим и оценка становилась менее надежной.

Как эффективно лечить гайморит без проколов

Прежде чем рассматривать эффективные безоперационные способы лечения гайморита необходимо разобраться с тем, как он возникает.

 Обычно при этом заболевании затруднено носовое дыхание, наблюдаются головные боли, присутствуют гнойные носовые выделения. Как правильно выбрать между безоперационными способами лечения гайморита и проколами? Давайте разбираться.

Обычно под стандартным лечением острого гайморита понимают проколы, то есть пункции гайморовых пазух, и последующую антибиотикотерапию. Конечно, и пункции, и применение антибиотиков вызывают обоснованные опасения у пациентов. Проколы достаточно болезненны, а применение антибиотиков сопряжено с довольно неприятными ограничениями.

Чтобы антибиотики были реально действенными при гайморите, обычно необходимо их колоть, а не принимать в виде таблеток. Пункции далеко не во всех случаях приводят к положительному результату. Зачастую пациент покидает врача с сохранившимися проблемами, то есть проколы оказываются неэффективными.

Диагностика гайморита

Проблемы с хирургическим лечением гайморита порой обусловлены тем, что изначально у пациента присутствовал совсем не гайморит, а другое заболевание, например хронический ринит. Давайте разберемся с симптомами, которые зачастую ошибочно принимают за проявления гайморита.

Заложенность носа

В некоторых случаях гайморит путают с хроническим ринитом. При гайморите заложенность носа присутствует сравнительно редко, чего нельзя сказать о хроническом рините. При хроническом рините промывание носа редко помогает, тогда как при гайморите оно является весьма действенным, равно как и высмаркивание.

При острых проявлениях гайморита отечность слизистой носа обычно мало выражена. Если после закапывания в нос сосудосуживающих капель носовое дыхание нормализуется хотя бы на 30 минут, то это уже служит основанием для сомнений в том, что у пациента гайморит.

Головные боли

Гайморит приводит не к стандартным головным болям, а к болезненным ощущениям в лицевой области. Воспалительный процесс при гайморите порой затрагивает надкостницу или, что еще хуже, выходящую ветвь тройничного нерва. Когда доктор в ходе приема проводит пальпацию скуловой области, то он пытается обнаружить как раз это.

Если у пациента наблюдаются болевые ощущения в области лба или переносицы, а также в районе висков или теменной кости, то скорее всего причиной является сосудистая головная боль, а не гайморит. Такого рода головная боль напоминает мигрень, она вызвана застоем крови в венозном сплетении в основании черепа.

Если употребить таблетку пенталгина или другого препарата, содержащего кофеин, который сужает сосуды, то при сосудистой боли будет наблюдаться улучшение самочувствия. А вот против боли воспалительного характера, отмечающейся при гайморите, эти медикаментозные средства почти бесполезны. Таким образом, если пенталгин снимет ваши болевые ощущения, то едва ли проблема вызвана гайморитом.

Рентгеновские характеристики гайморовых пазух

Рентгеновские снимки гайморовых пазух должен интерпретировать не рентгенолог, а лечащий отоларинголог. Скопления гноя в носовых пазухах и их отечность зачастую одинаково визуализируются на рентгенограммах. Если неправильно принять отечность за гнойные скопления, то можно впустую проделать прокол, что не даст никаких положительных результатов. Зачастую жидкое содержимое гайморовой пазухи при гайморите характеризуется четким визуальным уровнем, что позволяет говорить о его гнойном характере.

При обычном затемнении пазух результаты рентгенографии должны быть подкреплены другими видами диагностирования. Недопустима практика, когда проводится диагностическая пункция с одной лишь целью — определить присутствие гноя в пазухе. Проведение МРТ или КТ зачастую позволяет уточнить результаты рентгенографического исследования, дифференцировать между обычной отечностью и присутствием гноя. То же относится и к ультразвуковому сканированию пазух.

Насколько необходимы проколы при гайморите

Хорошо известно, что околоносовые пазухи естественным образом сообщаются с полостью носа через соустья. Через эти соустья жидкое отделяемое гайморовых пазух естественным образом выходит в носовую полость. Таким образом проколы являются лишь дополнительным отверстием, которое абсолютно не нужно для нормального функционирования пазух.

Большинство гайморовых пазух можно промыть посредством извлечения гнойного содержимого через естественное соустье. Современная отоларингология располагает широким спектром эффективных методов промывания гайморовых пазух через соустье. При этом используются различные канюли, катетеры и другие подходы, которые не требуют пункции. Прокол гайморовых пазух потребуется лишь в том случае, когда соустье полностью заблокировано, и совершенно исключена возможность промывания гайморовых пазух.

Если в носоглотке, носовой полости или глотке присутствует гной, вытекающий при гайморите, то это означает, что соустья пазух открыты, и прокол совершенно не требуется. В таком случае будет вполне достаточно консервативных методов лечения, основанных на промывании пазух и обработке слизистых специальными лекарственными препаратами.

Операция, которая никак не помогает пациенту, является крайне нежелательной. Любое хирургическое вмешательство, включая разнообразные ЛОР-операции, сопряжено с определенными рисками как для здоровья, так и даже для жизни.

Лечение и профилактика острого синусита

В большинстве случаев острый синусит не требует лечения, так как он вызван вирусной инфекцией (насморк). Как правило, для скорейшего выздоровления и сглаживания симптомов достаточно самолечения.

 

Лечение для ослабления симптомов

 

Врач может порекомендовать лечение, ослабляющее симптомы синусита. Например, такие препараты, как:

 

  • Солевой спрей для носа, который нужно впрыскивать в нос несколько раз в день, чтобы промыть носовые ходы.
  • Кортикостероиды для носа. Спреи для носа с кортикостероидами могут предотвратить или ослабить воспаление. Примеры препаратов: флутиказон (Флоназа), мометазон (Назонекс), будезонид (Ринокорт аква), триамсинолон (Назакорт AQ), беклометазон (Беконазе AQ).
  • Противоотечные средства. Эти препараты имеются в свободной продаже и отпускаются без рецепта и включают капли, таблетки и спреи для носа. Эти препараты применяются несколько дней, иначе они могут усилить заложенность носа.
  • Обезболивающие, опускаемые без рецепта, включают аспирин, ацетаминофен (Тайленол и др.) и ибупрофен (Эдвил, Мотрин и др.). Не следует давать аспирин детям.

 

Антибиотики

 

  • Обычно для лечения острого синусита не требуются антибиотики.
  • Антибиотиками нельзя вылечить острый синусит, вызванный вирусной или грибковой инфекцией.
  • Большинство случаев острого бактериального синусита можно вылечить и без приёма антибиотиков.
  • Антибиотики как правило применяются для лечения тяжелых, повторяющихся или затяжных случаев бактериальной инфекции.
  • Антибиотики для лечения острого синусита, вызванного бактериальной инфекцией: амоксициллин, кларитромицин и др. Если назначенный препарат не помогает против инфекции, или синусит повторяется, врач может выписать другой антибиотик.
  • Если врач выписал вам антибиотики, нужно пройти полный курс лечения. Это означает, что необходимо принимать их от 10 до 14 дней, даже если состояние уже улучшилось. Если рано прекратить приём антибиотиков, симптомы могут вернуться.

 

Противогрибковые препараты

 

В редких случаях причиной острого синусита является грибковая инфекция. Тогда необходимо применять внутривенные препараты, такие как амфотерицин Б или вориконазол. Доза препарата, а также то,  как долго нужно его принимать, зависит от серьёзности инфекции и от того, как быстро ослабляются симптомы болезни.

 

Иммунотерапия

 

Если синусит сопровождается аллергией, врач может назначить  аллерген-специфическую иммунотерапию, которая снизит реакцию организма на аллергены и поможет улучшить состояние.

 

Рекомендации для осуществления домашнего лечения

 

Следующие рекомендации помогут вам ослабить симптомы синусита:

 

  • Соблюдайте постельный или домашний режим. Это поможет вашему организму бороться с инфекцией и скорее выздороветь.
  • Пейте много жидкости, например, воды или сока. Это сделает слизь более жидкой, что будет способствовать её дренированию. Не употребляйте напитки, содержащие кофеин или алкоголь, поскольку они обезвоживают организм. Помимо этого, алкоголь может ухудшить состояние отёкших носовых пазух и носа.
  • Пропаривайте нос. Дышите паром над чашей с горячей водой, накрыв голову полотенцем, держа лицо точно над паром. Или примите горячий душ (если у вас нет температуры), дыша тёплым влажным воздухом. Это поможет облегчить боль и поспособствует прохождению слизи.
  • Ставьте теплые компрессы на лицо. Чтобы облегчить боль в области лица, накройте нос, щёки и глаза полотенцем, смоченным в тёплой воде.
  • Промывайте носовые ходы. Используйте специально разработанный бутылёк-пульверизатор (например, Sinus Rinse), для промывания носовых ходов.
  • Спите, держа голову в приподнятом положении. Это поспособствует улучшению прохождения из носовых пазух и уменьшит заложенность носа.

 

Профилактика острого синусита

 

Чтобы уменьшить риск заболевания острым синуситом:

 

  • Избегайте инфекций верхних дыхательных путей. Минимизируйте контакты с людьми, болеющими простудой. Часто мойте руки с мылом, особенно перед приёмом пищи.
  • Отслеживайте свою аллергию. Отслеживайте симптомы аллергии, посещая врача.
  • Избегайте накуренных помещений и мест с загрязнённым воздухом. Табачный дым и другие загрязнители могут вызвать раздражение и воспаление в носовых ходах и легких.
  • Используйте увлажнители воздуха. Если воздух у вас дома сухой, например, у вас воздушное отопление, то использование увлажнителей поможет предотвратить появление синусита. Содержите прибор в чистоте и следите за тем, чтобы на нём не образовывалась плесень.

 

Более подробную информацию о лечении и профилактике острого синусита вы можете получить у отоларингологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

Достойно противостоять гаймориту | Еженедельник АПТЕКА

С наступлением весны у многих людей возникают простудные заболевания. Чаще всего они являются следствием неадекватной реакции организма на перепады температуры воздуха.

По данным литературы, почти у 70% больных с ОРВИ развивается острое воспаление околоносовых пазух (синусит), чаще всего верхнечелюстной — гайморит. Синуситами болеет около 15% населения и, к сожалению, в 30% случаев синусит своевременно не диагностируется (Гладуш Ю.И., Тышко Ф.А., Скицювк С.В., 2000).

В случае возникновения ринита воспаление слизистой оболочки полости носа распространяется на околоносовые пазухи. Часто ринит сопровождается гайморитом или другим синуситом, обычно с выздоровлением пациента исчезает и воспаление околоносовых пазух. Но у определенной части больных на фоне снижения иммунореактивности организма или вследствие наличия морфологических предрасполагающих факторов в полости носа ринит может осложняться гнойным синуситом.

Данные статистики настораживают — за последние годы количество больных с хроническими риносинуситами значительно увеличилось. Этому способствует как ухудшение состояния окружающей среды, так и пониженная сопротивляемость организма, часто наблюдающаяся после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. К сожалению, очень часто к этому приводит недостаточно эффективное, нерациональное или несвоевременное лечение.

При появлении первых симптомов простуды (недомогание, повышение температуры тела, головная боль, насморк) многие больные сразу начинают применять антибиотики. При этом сроки лечения часто не соблюдаются, что может вызвать развитие аллергических реакций, дисбактериоз либо формирование антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Некоторые больные используют сосудосуживающие препараты, причем чаще бессистемно, нерационально, что приводит к развитию хронических ринитов и синуситов. Основным принципом лечения синуситов являются раннее выявление и смещение акцентов терапии в сторону консервативной, состоящей из общих и местных методов лечения. Оно включает симптоматическую, патогенетическую и этиотропную терапию. В основе местного лечения острых синуситов лежит известный принцип, высказанный еще Гиппократом, — «ubi pus ibi evecuo (если есть гной, — удали). Все лечебные мероприятия должны быть направлены на улучшение оттока гнойного секрета из пазух. В наших условиях пункция верхнечелюстных пазух остается одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения, применяется как в стационаре, так и амбулаторно. Следует отметить, что за рубежом пункцию проводят достаточно редко, там синуситы лечат в основном антибактериальными средствами. Однако широкое применение антибиотиков приводит к значительному увеличению случаев грибковых синуситов.

Часто пациенты задают вопрос: «Нужно ли делать пункцию », мы отвечаем также вопросом: «А нужно ли доводить до пункции ». Благодаря своевременному выявлению патологии и правильно назначенному лечению можно избежать пункции и более сложных манипуляций.

Не так давно на украинском фармрынке появился препарат Синуфорте, в состав которого входят натуральные компоненты, в частности сок клубней цикламена, имеющий давнюю историю применения. Первые упоминания о целебных свойствах цикламена встречаются в грузинских источниках IV–III в. до н.э. Редкое использование сока клубней цикламена вызвано неудобством его приготовления в домашних условиях, невозможностью контроля раздражающего эффекта, отсутствием стерильности и пр. Появление стандартизированного лекарственного препарата, изготовленного в промышленных условиях, позволяет с успехом применять этот давно известный метод лечения синуситов с помощью сока клубней цикламена. Отмечены хорошие результаты такой терапии.

Считаем глубоко ошибочным мнение пациентов, что одна пункция влечет за собой последующие. Причиной рецидивов заболевания является не пункция, а особенности анатомии и предрасположенность пациента к воспалительным заболеваниям околоносовых пазух.

Если гной скапливается, его необходимо удалить. Если нет блока соустья, не нарушен отток, то можно применять Синуфорте. При отсутствии оттока гнойного содержимого следует сделать пункцию, но и в этом случае для более быстрого очищения и восстановления слизистой оболочки можно применять Синуфорте.

Наш опыт применения Синуфорте в клинике кафедры оториноларингологии Украинской медицинской стоматологической академии свидетельствует о том, что с помощью данного препарата можно эффективно лечить больных с острыми синуситами и обострениями хронических синуситов и в 85% случаев достичь клинического выздоровления.

Основное преимущество Синуфорте по сравнению с другими лекарственными средствами — отсутствие в его составе раздражающих, токсических, способных вызывать аллергические реакции компонентов. Препарат проявляет лечебный эффект практически в отношении всех звеньев воспалительной реакции, возникающей при риносинусите. В большинстве случаев Синуфорте можно применять без дополнительного приема антибиотиков и средств патогенетической терапии.

Механизм действия препарата основан на раздражении слизистой оболочки полости носа и стимуляции выработки физиологического секрета в околоносовых пазухах. Через несколько минут после введения препарата у больных возникает ринорея с выделением вязкой слизи и гноя. Ринорея может продолжаться в течение 2 ч. Данное состояние не вызывает дискомфорта.

Препарат хорошо переносится, после его приема практически не возникает субъективных жалоб и побочных явлений. У больных с хроническими риносинуситами применение препарата может стать средством профилактики их обострения в весенне-осенний период.

Синуфорте доступен по цене для широких слоев населения, что позволяет рекомендовать его в качестве средства выбора при лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух, часто возникающих вследствие перепадов температуры воздуха, и как осложнения после перенесенной простуды.

С.Б. Безшапочный,
заведующий кафедрой оториноларингологии Украинской медицинской
стоматологической академии, доктор медицинских наук, профессор, главный ринолог Украины

В.В. Лобурец,
доцент кафедры оториноларингологии, г. Полтава

Лечение гайморита современными методами — интервью с экспертом лор-клиники

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Лечение гайморита без прокола | Клиника Ринос

Что такое гайморит?

Гайморит — это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Он может возникать из-за инфекции, реакции на аллергены, травмы. Из-за особенностей строения гайморовой пазухи образующаяся в результате болезни слизь не выводится из пазухи естественным путем, а застаивается.

Гайморовы пазухи — это воздухоносные полости в толще верхнечелюстной кости. Они выполняют ряд функций — барофункция (выравнивают давление между полостными образованиями черепа и атмосферное), резонаторные функции (образование голоса), кондиционирование воздуха и другие. Выводные протоки гайморовых пазух открываются в полость носа. Гайморова пазуха изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая прилегает к кости.

Гайморит может быть острым и хроническим.

При остром гайморите воспалительный процесс захватывает слой слизистой оболочки, а также лежащую под ним рыхлую ткань и кровеносные сосуды. При хроническом гайморите поражается подслизистая основа и костные стенки пазухи.

Хроническая форма развивается вследствие не долеченного острого гайморита.

По способу проникновения возбудителей инфекции различают риногенный (из полости носа), чаще встречается у взрослых, гематогенный (через кровь), одонтогенный (от воспаления зубов верхней челюсти) и травматический гайморит.

Виды гайморита

По локализации гайморит бывает одно- и двусторонний, в зависимости от наличия воспаления в одной верхнечелюстной пазухе или в обеих.

Кроме того, гайморит подразделяется на виды в зависимости от происхождения.

  • Инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый).
  • Аллергический.
  • Вазомоторный вариант из-за нарушения функции сосудодвигателей.
  • Экссудативный вариант: преобладает образование гноя.
  • Продуктивный вариант: образование полипов и других разрастаний слизистой внутри пазухи.
  • Некротический: некроз тканей в пазухе при агрессивном течении инфекции.
  • Атрофический — атрофия слизистой оболочки пазух при длительном хроническом течении.
Кто и как болеет гайморитом?

У человека во всех придаточных пазухах вырабатывается слизь, которая выводится из пазухи в полость носа. Если закрывается выводное отверстие гайморовой пазухи, в ее полости слизь накапливается, развивается воспаление, возникает гайморит.

Причины гайморита:

  • Нарушения иммунитета.
  • Неправильное или несвоевременное лечение простуды, ОРЗ, ринита, больных зубов.
  • Затруднение носового дыхания: вазомоторный ринит, гипертрофический ринит (увеличение носовых раковин), у детей — аденоиды, аллергические заболевания носа.
  • Врожденные аномалии полости носа.
  • Регулярное переохлаждение, особенно при повышенной влажности воздуха.
  • Искривление носовой перегородки (врожденное либо приобретенное).
  • Аллергия.
  • Инфекционные болезни (грипп, корь, скарлатина и пр.).

Хронические очаги инфекции в полости рта и носа (хронический тонзиллит, хронический фарингит, аденоиды, хронический ринит).

Риск заболеть гайморитом выше всего в осенне-зимний период. Обычно молодые люди болеют гайморитом чаще пожилых.

Симптомы гайморита

Классические симптомы гайморита — заложенность носа, гнойные выделения из носа, чувство тяжести по обеим сторонам от крыльев носа, боли, снижение обоняния, повышение температуры тела (как правило, в пределах 37-38 градусов), головная боль, слабость.

Симптомы хронического гайморита чаще всего представлены головной болью, повышенной утмляемостью, заложенностью носа.

Боль при гайморите менее выражена утром, нарастает к вечеру. При этом ощущается неприятное чувство тяжести или боли в области щек, в носу. Иногда возникает припухлость щеки, отек и покраснение век на стороне поражения. Иногда присоединяются светобоязнь и слезотечение.

Кроме того, присутствуют озноб, слабость, повышенная утомляемость, бессонница, снижение обоняния, заложенность, слизистые (прозрачные) или гнойные выделения (желтые, зеленые) из носа, чувство тяжести и боль по обеим сторонам от крыльев носа, потеря аппетита.

Течение острого гайморита в зависимости от тяжести занимает от двух недель до двух месяцев.

При хроническом гайморите наиболее выраженный симптом болезни — упорный сухой ночной кашель, не реагирующий на традиционное лечение. Он появляется из-за стекания гноя из пораженной пазухи по задней стенке глотки.

Диагностикой гайморита занимается лор-врач.

К чему может привести гайморит?

Гной может попасть из гайморовых пазух прямиком в окружающие ткани, при этом поражая глазницу, зубы, нервы, проходящие рядом, в тяжелых случаях — даже мозговые оболочки.

Иногда при острой, но чаще всего при хроническом форме бывают внутричерепные осложнения — отек мозговых оболочек, менингит, менингоэнцефалит, флебит синусов твердой мозговой оболочки с развитием риногенного сепсиса, пахименингит, риногенный абсцесс мозга.

Могут наблюдаться и такие осложнения, как реактивный отек клетчатки глазницы и век, ретробульбарный абсцесс, остеопериоститы глазницы, тромбоз вен глазницы, периостит или остеомиелит верхней челюсти, отит или евстахеит — воспаления среднего и внутреннего уха и прочее.

Хронический гайморит может быть причиной частых рецидивов ангины, фарингита, ларингита, тонзиллита, вызывать заболевания зубов, остеомиелит верхней челюсти. При остром гайморите велик риск развития неврита тройничного нерва. При правильном и своевременном лечении риск подобных осложнений небольшой.

Как защититься от гайморита?

Чтобы избежать осложнений, с насморком нужно бороться с самых первых дней появления. Профилактика состоит в повышении иммунитета и закаливании, занятиях физкультурой и спортом, прогулках на свежем воздухе. Старайтесь не переохлаждаться.

Важную роль играет лечение заболеваний носа, которые сопровождаются нарушением носового дыхания: искривление перегородки носа, хронический ринит. Больные с острым ринитом не должны сильно сморкаться — это способствует попаданию носовой слизи в верхнечелюстные пазухи.

Лечение гайморита

Методы лечения гайморита зависят от множества факторов: состояния пациента, степени тяжести заболевания, особенностей строения полости носа и т. д. Они подразделяются на безпункционное лечение и пункционное лечение, и хирургическое вмешательство. В комплексной терапии также применяются системная антибиотикотерапия, местная антибактериальная терапия, разгрузочная, антигистаминная, противовоспалительная терапии.

Метод промывания полости носа по Проэтцу, или «кукушка»

Беспункционным методом лечения гайморита являются промывание носа методом перемещения жидкости (всем известная «кукушка» или метод по Проэтцу). Важно знать, что такую форму лечения можно использовать только в том случае, если не нарушены функции соустья и достаточно силен местный иммунитет слизистой, а болезнь не находится в слишком тяжелой стадии. Иногда такое лечение сочетается с лазеротерапией: промывание помогает удалить гной и слизь из полости носа, а лазер уменьшает воспаление, останавливает воспалительный процесс.

«Кукушка» чаще всего назначается при легких формах течения болезни. Метод достаточно безболезнен, поэтому проводится без анестезии.

В ходе процедуры вы ложитесь на спину, затем врач или медсестра вводят вам в ноздри специальные гибкие катетеры. Через один катетер в полость носа постепенно вливается лекарственный раствор, через второй происходит отсасывание содержимого отсосом под вакуумом.

Метод получил название «Кукушка» потому, что во время процедуры пациент должен произносить «ку-ку». Это делается для того, чтобы не допустить попадание лекарства в нижние дыхательные пути.

Терапевтический эффект достигается за счет промывания, перемещение лекарства в пазухах и создания давления, облегчающего отхождение гноя из пазух. Обычно для выздоровления требуется 5-7 сеансов «кукушки». За счет удаления гноя и снятия воспаления улучшение наступает уже после первого сеанса: проходит головная боль, становится легче дышать.

Системная антибиотикотерапия

Антибиотики в виде таблеток или курса инъекций часто назначают при затянувшемся гайморите. Обычно курс лечения антибиотиками эффективно помогает побороть инфекцию, прекратить размножение микробов. Иногда системная антибиотикотерапия может выступать в качестве альтернативы пункции.

Обычно для этих целей используются следующие группы препаратов: беталактамы (пенициллины, цефалоспорины), азалиды, макролиды и современные фторхинолоны. «Именно эти препараты рекомендуются Комиссией по антибиотической политике при МЗ РФ и РАМН для эмпирического лечения острого синусита». www. consilium-medicum.com

Антибиотики назначаются врачом с учетом самых распространенных возбудителей заболевания (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Streptococcus Viridans). Если в течение 2-3 суток не наблюдается улучшение состояния, это свидетельствует об устойчивости микрофлоры к конкретному антибиотику. На сегодняшний день устойчивость различных штаммов к антибиотикам является одной из самых серьезных проблем в системной антибиотикотерапии. В случае устойчивости к одному антибиотику врач может назначить другой препарат или подобрать иную схему лечения.

Существует распространенное мнение, что антибиотики очень вредны, и некоторые пациенты отказываются от системной антибиотикотерапии. Но между тем потенциальная польза в большинстве случаев превышает потенциальный вред антибиотиков, что и учитывается врачом при назначении схемы лечения. «В тех случаях, когда имеется высокая вероятность вирусно-бактериальной этиологии инфекций верхних дыхательных путей или высокий риск осложнений, показано применение антибиотиков.

Антигистаминная терапия

Лечение антигистаминными препаратами проводится в том случае, если гайморит возник на фоне аллергии или наблюдается сильная интоксикация организма. Антигистаминные препараты помогают снять отек слизистой. Обычно назначаются самые распространенные антигистаминные препараты: «Кларотадин», «Эриус», «Цетрин» и любые другие.

Рекомендуются в комплексной терапии и не являются непосредственно лекарством от гайморита.

Разжижающая терапия

Если во время болезни отделяемое слишком вязкое, его необходимо разжижать для лучшего выведения из пазух. Разжижение достигается за счет использования специальных препаратов в виде спреев, сиропов, таблеток. Используется в комплексной терапии.

В разжижающей терапии применяются такие препараты как «Ринофлуимуцил» (оказывает муколитическое действие, уменьшает вязкость секрета, работает как деконгестанты), «Флуимуцил» (сочетает антибакте¬риальное и муколитическое действие), «Синуфорте» (растительные экстракты цикламена вызывают усиленное отделение слизи), «Эреспал», «Флюдитек» и другие. Они могут быть виде спреев и аэрозолей, таблеток, инъекций.

Рекомендуются в комплексной терапии и не являются непосредственно лекарством от гайморита.

Пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны, противоинфекционные средства, карбапенемы, аминогликозиды, тетрациклины, деконгестанты, назальные спреи, отхаркивающие средства, кортикостероиды, антихолинергические средства

  • Люарквелл, Д.Л. Сводная статистика здоровья взрослого населения США: National Health Interview Survey, 2012. Vital Health Stat 10 . 2014, февраль. 1-161. [Медлайн].

  • Славин Р.Г., Спектор С.Л., Бернштейн И.Л., Калинер М.А., Кеннеди Д.В., Вирант Ф.С. и др.Диагностика и лечение синусита: обновление параметров практики. J Allergy Clin Immunol . 2005 декабрь 116 (6 доп.): S13-47. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, Marcy SM, et al. Руководство по клинической практике по диагностике и лечению острого бактериального синусита у детей в возрасте от 1 до 18 лет. Педиатрия . 13 июля 2013 г.: e262-80. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lanza DC, Kennedy DW.Определен риносинусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1997 сентябрь 117 (3, часть 2): S1-7. [Медлайн].

  • Американская педиатрическая академия — Подкомитет по лечению синусита и Комитет по менеджменту качества. Руководство по клинической практике: лечение синусита. Педиатрия . 2001 сентябрь 108 (3): 798-808. [Медлайн].

  • Meltzer EO, ​​Hamilos DL, Hadley JA, et al. Риносинусит: определение определений для клинических исследований и ухода за пациентами. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2004 декабрь 131 (6 доп.): S1-62. [Медлайн].

  • Старк Дж. М., Коласурдо Г. Н.. Защита легких: внутренняя, врожденная и адаптивная. Черник В., Бот TF, Wilmott RW, Буш А, ред. Заболевания дыхательных путей Кендига у детей . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2006. Vol. 12: 206.

  • Wald ER, DeMuri ,. Синусит. Лонг СС, Пробер К.Г., Фишер М., ред. Принципы и практика детских инфекционных болезней .5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2018. 230-234.

  • Брук I. Аэробная и анаэробная бактериальная флора нормальных гайморовых пазух. Ларингоскоп . 1981, март 91 (3): 372-6. [Медлайн].

  • Су Вайоминг, Лю Ц., Хунг SY, Цай ВФ. Бактериологическое исследование при хроническом гайморите. Ларингоскоп . 1983 Июль 93 (7): 931-4. [Медлайн].

  • Собин Дж., Энгквист С., Норд CE. Бактериология верхнечелюстной пазухи у здоровых добровольцев. Scand J Infect Dis . 1992. 24 (5): 633-5. [Медлайн].

  • Jiang RS, Liang KL, Jang JW, Hsu CY. Бактериология эндоскопически нормальных гайморовых пазух. Дж Ларингол Отол . 1999 Сентябрь 113 (9): 825-8. [Медлайн].

  • Гордс Ф., Халевик С., Пиерард Д., Кауфман Л., Клемент П.А. Микробиология среднего прохода: сравнение нормальных взрослых и детей. Дж Ларингол Отол . 2000 Март 114 (3): 184-8. [Медлайн].

  • Hamilos DL. Клинические проявления, патофизиология и диагностика хронического риносинусита. До настоящего времени. Доступно на http://www.uptodate.com. Доступ: 7 июня 2009 г.

  • Ah-See K. Синусит (острый). Clin Evid (онлайн) . 2008 10 марта 2008: [Medline].

  • Hwang PH, Getz A. Острый синусит и риносинусит у взрослых. До настоящего времени. Доступно на http://www.uptodate.com. Доступ: 7 июня 2009 г.

  • Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Заболеваемость острым средним отитом и синуситом, осложняющими инфекцию верхних дыхательных путей: влияние возраста. Педиатрия . 2007 июн.119 (6): e1408-12. [Медлайн].

  • Gwaltney JM Jr. Острый внебольничный синусит. Clin Infect Dis . 1996 г., 23 (6): 1209-23; викторина 1224-5. [Медлайн].

  • Brook I, Foote PA, Hausfeld JN.Частота выздоровления возбудителей острого гайморита у взрослых до и после вакцинации детей 7-валентной пневмококковой вакциной. J Med Microbiol . 2006 июл. 55: 943-6. [Медлайн].

  • Ручей I, Гобер А.Е. Частота выздоровления возбудителей из носоглотки у детей с острым гайморитом до и после вакцинации 7-валентной пневмококковой вакциной. Int J Педиатр Оториноларингол .2007 апр. 71 (4): 575-9. [Медлайн].

  • Jacobs MR, Bajaksouzian S, Windau A, Good CE, Lin G, Pankuch GA, et al. Восприимчивость Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis к 17 пероральным противомикробным препаратам на основе фармакодинамических параметров: 1998-2001 US Surveillance Study. Clin Lab Med . 2004 июня, 24 (2): 503-30. [Медлайн].

  • Payne SC, Benninger MS. Золотистый стафилококк является основным возбудителем острого бактериального риносинусита: метаанализ. Clin Infect Dis . 2007 15 ноября. 45 (10): e121-7. [Медлайн].

  • Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Увеличение частоты выздоровления метициллин-резистентного золотистого стафилококка при остром и хроническом гайморите. J Med Microbiol . 2008 августа 57: 1015-7. [Медлайн].

  • Бишай WR. Вопросы лечения бактериального синусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2002 декабрь 127 (6 доп.): S3-9. [Медлайн].

  • Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M, et al. Расходы на здравоохранение в связи с синуситом в 1996 г .: вклад астмы, ринита и других заболеваний дыхательных путей. J Allergy Clin Immunol . 1999 марта 103 (3, часть 1): 408-14. [Медлайн].

  • Fendrick AM, Saint S, Brook I, Jacobs MR, Pelton S, Sethi S. Диагностика и лечение инфекций верхних дыхательных путей в условиях первичной медико-санитарной помощи. Clin Ther .2001, 23 октября (10): 1683-706. [Медлайн].

  • Wald ER, Guerra N, Byers C. Инфекции верхних дыхательных путей у маленьких детей: продолжительность и частота осложнений. Педиатрия . 1991 Февраль 87 (2): 129-33. [Медлайн].

  • Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, Jordan WS Jr. Риновирусные инфекции в промышленном населении. II. Характеристики болезни и антительный ответ. JAMA . 6 ноября 1967 г. 202 (6): 494-500.[Медлайн].

  • [Рекомендации] Ричард М. Розенфельд, Дэвид Андес, Нил Бхаттачарья, Диксон Чунг, Стивен Эйзенберг, Теодор Дж. Ганиатс и другие. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2007 сентябрь 137 (3 доп.): S1-31. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Розенфельд Р.М., Пичцирилло Дж. Ф., Чандрасекхар С. С., Брук I, Ашок Кумар К., Крампер М. и др. Руководство по клинической практике (обновленное): синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи .2015 апр. 152 (2 доп.): S1-S39. [Медлайн].

  • Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J, Lund E. Прогнозирование острого гайморита у лиц общей практики. BMJ . 1995, 22 июля. 311 (6999): 233-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром риносинусите у взрослых: общие сведения. Энн Интерн Мед. . 2001 20 марта.134 (6): 498-505. [Медлайн].

  • McQuillan L, Crane LA, Kempe A. Диагностика и лечение острого синусита педиатрами. Педиатрия . 2009 Февраль 123 (2): e193-8. [Медлайн].

  • Savolainen S, Jousimies-Somer H, Karjalainen J, Ylikoski J. Помогают ли простые лабораторные тесты в этиологической диагностике острого гайморита ?. Acta Otolaryngol Suppl . 1997. 529: 144-7. [Медлайн].

  • Гордс Ф., Абу Насер I, Клемент П.А., Пиерард Д., Кауфман Л.Бактериология среднего прохода у детей. Int J Педиатр Оториноларингол . 1999 May 5. 48 (2): 163-7. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Каплан А. Канадские рекомендации по лечению острого бактериального риносинусита: клиническое резюме. Кан Фам Врач . 2014 Март 60 (3): 227-34. [Медлайн].

  • Zalmanovici A, Yaphe J. Стероиды для лечения острого синусита. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 апреля 2007 г. CD005149. [Медлайн].

  • Уильямсон И.Г., Рамсби К., Бенж С., Мур М., Смит П.В., Кросс М. и др.Антибиотики и местные назальные стероиды для лечения острого гайморита: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2007 декабрь 5. 298 (21): 2487-96. [Медлайн].

  • ван Лун Дж.В., ван Харн Р.П., Венекамп Р.П. и др. Ограниченные данные о влиянии интраназальных кортикостероидов на облегчение симптомов рецидивирующего острого риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . Ноябрь 2013. 149 (5): 668-73. [Медлайн].

  • Аховуо-Салоранта А, Борисенко О.В., Кованен Н., Варонен Х., Раутакорпи У.М., Уильямс Дж. У. мл. И др.Антибиотики при остром гайморите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008 16 апреля. CD000243. [Медлайн].

  • Янг Дж., Де Саттер А., Меренштейн Д., ван Эссен Г.А., Кайзер Л., Варонен Х. и др. Антибиотики для взрослых с клинически диагностированным острым риносинуситом: метаанализ индивидуальных данных пациента. Ланцет . 2008 15 марта. 371 (9616): 908-14. [Медлайн].

  • Гарбутт Дж. М., Банистер С, Шпицнагель Е, Пичцирилло Дж. Ф.Амоксициллин при остром риносинусите: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2012 15 февраля. 307 (7): 685-92. [Медлайн].

  • Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al. Руководство IDSA по клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых. Clin Infect Dis . 2012 г., 54 (8): e72-e112. [Медлайн].

  • Sng WJ, Wang DY. Эффективность и побочные эффекты антибиотиков при лечении острого риносинусита: систематический обзор. Ринология . 2015 Март 53 (1): 3-9. [Медлайн].

  • Залманович А., Яфе Дж. Интраназальные стероиды при остром синусите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 7 октября. CD005149. [Медлайн].

  • Капер Н.М., Брекель Л., Венекамп Р.П. и др. Отсутствие доказательств повышения эффективности антибактериальной терапии при эпизодах рецидивирующего острого риносинусита: систематический обзор доказательной базы. Отоларингол Хирургия головы и шеи .2013 ноябрь 149 (5): 664-7. [Медлайн].

  • Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, Dimopoulos G, Karageorgopoulos DE. Сравнение антибиотиков с плацебо для лечения острого синусита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ланцет Infect Dis . 2008 Сентябрь 8 (9): 543-52. [Медлайн].

  • [Руководство] Национальный центр обмена информацией по руководящим принципам. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Национальный информационный центр руководящих принципов.Доступно на http://guideline.gov/content.aspx?id=12385. Доступ: 29 сентября 2010 г.

  • Марпл Б.Ф., Робертс С.С., Фритак Дж. Р., Шаберт В. Ф., Вегнер Дж. К., Бхаттачарья Х. и др. Азитромицин пролонгированного действия по сравнению с амоксициллин / клавуланатом: разрешение симптомов при остром синусите. Ам Дж Отоларингол . 2010 янв-фев. 31 (1): 1-8. [Медлайн].

  • Platt MP, Cunnane ME, Curtin HD, Metson R. Анатомические изменения решетчатой ​​полости после эндоскопической хирургии пазух. Ларингоскоп . 2008 декабрь 118 (12): 2240-4. [Медлайн].

  • Huang BY, Lloyd KM, DelGaudio JM, Jablonowski E, Hudgins PA. Неудачная эндоскопическая хирургия носовых пазух: спектр результатов компьютерной томографии лобной полости. Радиография . 2009 Янв-Фев. 29 (1): 177-95. [Медлайн].

  • Гнатук Л.А., Макдональд Р.Э., Папсин БК. Изолированный сфеноидный синусит: опыт больницы для больных детей Торонто и обзор литературы. Дж Отоларингол .1994 23 февраля (1): 36-41. [Медлайн].

  • DelGaudio JM, Evans SH, Sobol SE, Parikh SL. Внутричерепные осложнения синусита: какова роль эндоскопической хирургии носовых пазух в острых условиях. Ам Дж Отоларингол . 2010 янв-фев. 31 (1): 25-8. [Медлайн].

  • Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, Ambrose PG, Benninger MS, Hadley JA, et al. Руководство по противомикробной терапии острого бактериального риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи .2004, январь 130 (1 приложение): 1-45. [Медлайн].

  • Ручей I, Гобер А.Е. Динамика ринофарингита у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2000 Май. 122 (5): 696-700. [Медлайн].

  • Barclay, L. Острый бактериальный синусит рассматривается в новых рекомендациях AAP. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/806791. Доступ: 2 июля 2013 г.

  • Чан К.Х., Абзуг М.Дж., Коффинет Л., Симоэс Е.А., Крутой С., Лю А.Х.Хронический риносинусит у маленьких детей отличается от взрослых: гистопатологическое исследование. J Педиатр . 2004 Февраль 144 (2): 206-12. [Медлайн].

  • Seo J, Kim HJ, Chung SK, Kim E, Lee H, Choi JW и др. Инфаркт шейно-лицевой ткани у пациентов с острым инвазивным грибковым синуситом: распространенность и характерные данные МРТ. Нейрорадиология . 2013 г. 2 февраля [Medline].

    • Культуральное местное лечение хроническим риносинуситом антибиотиками.

    Am J Rhinol Allergy.2016 ноябрь-декабрь; 30 (6): 414–417.

    , M.D. и, M.D., M.P.H.

    Виктория С. Ли

    От отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Грег Э. Дэвис

    От отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    От отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Автор, ответственный за переписку.Адресная корреспонденция Виктории С. Ли, доктору медицины, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Box 356515, Сиэтл, Вашингтон 98195 Адрес электронной почты: ude.wu@tciveel Авторские права © 2016, OceanSide Publications, Inc., США Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    Abstract

    Справочная информация:

    Актуальные антибиотики, оптимально доставляемые в виде больших объемов культурального орошения носовых пазух, все чаще используются при резистентном хроническом риносинусите (ХРС).Однако их влияние на субъективные и объективные оценки результатов все еще неясно.

    Цель:

    Оценить, связано ли использование антибиотиков местного действия при непокорном СВК с улучшенными 20-пунктами сино-назального теста исхода и эндоскопическими баллами Лунда-Кеннеди, а также определить уровень отрицательного «контроля» посевов культуры после лечения.

    Методы:

    Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали диагностическим критериям СВК, получали большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками два раза в день в течение 1 месяца с декабря 2009 года по май 2015 года и перенесли эндоскопическую операцию на носовых пазухах.Первичным результатом был результат теста сино-назального исхода из 20 пунктов. Вторичными исходами были эндоскопический балл Лунда-Кеннеди и отрицательный «контрольный» уровень посева после лечения. Парные t-критерии использовались для сравнения оценок до и после лечения. Отдельно анализировались пациенты с муковисцидозом.

    Результаты:

    Из 58 включенных пациентов у 47% был полипоз носа, у 57% — астма, у 16% — чувствительность к аспирину и у 55% ​​- аллергия на окружающую среду. Средний балл компьютерной томографии по Лунду-Маккею составил 11 (межквартильный размах, 6–16), а среднее время наблюдения — 8 недель (межквартильный размах, 6–10 недель).Результаты теста сино-назального исхода из 20 пунктов улучшились от периода до лечения до периода после лечения, хотя это не было значимым средним значением 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]; р = 0,16). Однако эндоскопические баллы по Лунду-Кеннеди значительно улучшились от до и после лечения (от среднего 4,9 [ДИ 4,3, 5,6] до среднего значения 4,1 [ДИ 3,5, 4,7]; p = 0,05). Из 47 пациентов с полными данными о посеве у 72% были отрицательные результаты посева после лечения, которые были определены как «контролируемые». Только один пациент прекратил лечение из-за дискомфорта от ирригации.

    Заключение:

    У пациентов с резистентным СВК использование местных антибиотиков имело тенденцию к уменьшению тяжести симптомов и значительному улучшению эндоскопического внешнего вида. Кроме того, у 72% были отрицательные результаты посева после обработки, что означает микробиологический «контроль». Результаты этого исследования подтверждают использование местных антибиотиков, направленных на культивирование в больших количествах, и в будущем необходимы более тщательные проспективные исследования.

    Ключевые слова: Культурально-направленный, антибиотик для местного применения, большой объем, синусовый, орошение, хронический риносинусит, упорный, 20-пунктовый тест сино-назального исхода, Лунд-Кеннеди, посев

    Синусит является частым клиническим заболеванием, Около 14% взрослых, у подгруппы этих пациентов развивается хронический риносинусит (ХРС). 1 Было показано, что эндоскопическая хирургия носовых пазух (ESS) значительно улучшает качество жизни и показана пациентам с CRS, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. 2 Однако у некоторых пациентов с СВК сохраняется стойкая инфекция, несмотря на медикаментозную терапию и ЭСС. 3,4 Местная антибиотикотерапия является многообещающим вариантом для этих пациентов, позволяя вводить более высокую концентрацию антибиотика непосредственно в очаг инфекции. Он также имеет то преимущество, что снижает возможность побочных системных эффектов, связанных с системной антибактериальной терапией. 2,5

    В существующей литературе не хватает разнообразия в дизайне исследования, характеристиках пациентов и используемых методах доставки, а также имеется небольшая выборка. В результате даже для рутинного СВК рекомендации относительно использования местной антибактериальной терапии различались. В обзоре, основанном на фактических данных, 2013 г. были выделены три рандомизированных контролируемых исследования и один систематический обзор, рекомендовано применение антибиотиков местного действия для распыления и распыления при рутинной СВК, а также не было рекомендаций для других методов доставки, e.грамм. , обильное орошение. 5 В трех рандомизированных контролируемых испытаниях сравнивали местную антибиотикотерапию с плацебо и не выявили клинической пользы. 6–8 Хотя все пациенты имели ESS, все три рандомизированных контролируемых испытания использовали методы доставки (интраназальный спрей или небулайзер), отличные от орошения большого объема, и были недостаточно мощными. 6–8 Систематический обзор выявил 14 исследований с гетерогенным дизайном, в которых изучались как местные антибиотики, так и противогрибковые препараты при СВК, и сделан вывод о том, что местная антибактериальная терапия может быть полезной. 9 Другой научно-обоснованный обзор 2013 года включал дополнительные пять исследований и рекомендовал не применять местную антибактериальную терапию для всех методов родоразрешения при рутинном СВК, что согласуется с обновленной рекомендацией научно-обоснованного обзора 2014 года. 2,10,11

    Еще более неясна роль местной антибактериальной терапии при нестандартном медикаментозном и хирургическом отказе от СВК. У этой подгруппы пациентов с СВК и с ЭСС есть несколько других терапевтических возможностей, и они значительно выиграют, если местная антибактериальная терапия окажется эффективной.В последнее время статус пост-ESS, метод орошения большого объема и культуральная терапия были признаны факторами, оптимизирующими успех местной антибактериальной терапии, и должны быть включены в протоколы исследования. 2–4 На данный момент лишь несколько исследований были сосредоточены на пациентах с медикаментозным и хирургическим отказом от СВК и включали эти факторы. При оценке, в частности, местного применения мупироцина у пациентов с Staphylococcus aureus , они продемонстрировали значительное преимущество по сравнению с физиологическим раствором, но были ограничены небольшими размерами выборки. 3,4,12,13

    Это исследование было направлено на добавление к существующей литературе, сосредоточив внимание на нестандартных СВК в большей выборке, путем включения вышеупомянутых факторов в протокол исследования и путем оценки более широкого диапазона актуальных антибиотики. Целью этого исследования было оценить, связано ли использование больших объемов местных орошений носовых пазух с культуральными антибиотиками с улучшением качества жизни, эндоскопических и посевных исходов у пациентов с лекарственно и хирургически устойчивым ХРС.

    МЕТОДЫ

    Выбор пациентов

    Эта ретроспективная серия случаев была одобрена нашим местным наблюдательным советом учреждения. Пациенты рассматривались для включения, если они соответствовали диагностическим критериям для СВК (согласно определению Американской академии отоларингологии — хирургия головы и шеи, 2007 г., руководство по клинической практике 1 ), получали большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками в период с февраля 2009 г. по май 2015 г. и прошел ESS по стандартной методике с объемом хирургического вмешательства, основанным на клинических и рентгенологических данных о заболевании носовых пазух.Тип назначаемого антибиотика для местного применения был основан на результатах посева и чувствительности, а также на факторах пациента (, например, , аллергии, сопутствующие заболевания) и включал тобрамицин (100 мг / 100 мл), ванкомицин (200 мг / 100 мл), левофлоксацин (100 мг / 100 мл), мупироцин (15 мг / 100 мл), гентамицин (80 мг / 100 мл), цефтриаксон (200 мг / 100 мл) и цефтазидим (600 мг / 100 мл). Пациенты промывали каждую ноздрю 50 мл одного или нескольких антибиотиков два раза в день в течение 30 дней. Пациенты были исключены, если у них не была указана дата начала приема антибиотиков для местного применения, они были потеряны для последующего наблюдения или имели злокачественное образование основания черепа.

    Сбор данных

    Были зарегистрированы описательные характеристики: демографические данные (возраст и пол), соответствующие сопутствующие заболевания (полипоз носа, астма, чувствительность к аспирину, аллергия на окружающую среду, муковисцидоз [CF] и употребление табака), оценка Лунда-Маккея CT ( для сканирования, ближайшего к периоду лечения), время после ESS, несколько предыдущих ESS, сопутствующие терапии (системные антибиотики, системные стероиды и стероиды для местного применения), время до последующего наблюдения и тип применяемых антибиотиков для местного применения.Данные об исходах до лечения были собраны при ближайшем посещении клиники перед началом местного лечения антибиотиками. Данные о результатах лечения были собраны при ближайшем посещении клиники после завершения 1 месяца местного лечения антибиотиками.

    Первичным результатом был тест с 20 пунктами сино-назального исхода (SNOT-20), который состоял из 20 пунктов, каждый из которых оценивался по шкале от 0 до 5; общий балл записывался как среднее значение по всем пунктам, 0–5). Вторичным исходом был эндоскопический балл Лунда-Кеннеди (10 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 2; общий балл регистрировался как сумма всех пунктов от 0 до 20).Другим вторичным результатом был отрицательный уровень «контроля» культуры после лечения. Результат посева после обработки определялся как «отрицательный», если патоген, нацеленный на культуру до обработки, другими словами, в микробиологическом профиле лечения отсутствовал. Культуры собирали с помощью эндоскопической визуализации под углом 30 ° с использованием стерильных щипцов из крокодиловой кожи и мазка для культивирования (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) или Xomed Sinus Secretion Collector (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL).

    Статистический анализ

    Статистический анализ выполняли с использованием Stata / IC 13.1 программное обеспечение (StataCorp LP, College Station, TX). Пациенты без МВ и пациенты с МВ анализировались отдельно. Распределение и сводная статистика были оценены на предмет описательных характеристик и отрицательных результатов посевов после лечения. Если не указано иное, представлены медиана и межквартильный размах. Перед проверкой гипотез данные были проверены на нормальность. Сравнение эндоскопических баллов SNOT-20 до и после лечения и оценки Лунда-Кеннеди проводилось с использованием парного теста t .Представлены средний и 95% доверительный интервалы. Значение p <0,05 считалось значимым.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Описательные характеристики

    Критериям включения соответствовали восемьдесят три пациента, 14 пациентов были исключены (у 4 не была указана дата начала приема антибиотиков для местного применения, 8 были потеряны для последующего наблюдения, а у 2 было злокачественное новообразование основания черепа). Описательные данные для пациентов без МВ ( n = 58) и пациентов с МВ ( n = 11) изображены и представляют характеристики, соответствующие пациентам со сложным СВК.

    Таблица 1

    Исходные демографические данные и клинические данные пациентов

    Из пациентов с данными результатов посева до лечения 54% (37/68; 53% пациентов без МВ [30/57] и 63% пациентов с МВ [7/11]) были положительными для S. aureus и 38% (26/68; 32% [18/57] без CF и 73% [8/11]) были положительными для Pseudomonas aeruginosa. Дополнительными патогенами, идентифицированными в культуре, были Streptococca л видов (22% [15/68]; не CF 26% [15/57] и CF 0% [0/11]), другие грамположительные виды (1% [1/68]; не-CF 2% [1/57] и CF 0% [0/11]) и другие грамотрицательные виды (26% [18/68]; не-CF 26% [15 / 57] и CF 27% [3/11]).Типы назначаемых антибиотиков для местного применения включали тобрамицин (30% [21/69]; без CF 28% [16/58] и CF 45% [5/11]), ванкомицин (28% [19/69]; без CF 28% [16/58] и CF 27% [3/11]), левофлоксацин (6% [4/69]; без CF 7% [4/58] и CF 0% [0/11]), мупироцин (33% [23/69]; не CF 36% [21/58] и CF 18% [2/11]), гентамицин (6% [4/69]; не CF 5% [3/58] и CF 9% [1/11]) и цефалоспорин (4% [3/69]; не CF 3% [2/58] и CF 9% [1/11]). Множественные местные антибиотики использовались у 7% пациентов (5/69; без МВ 7% [4/58] и 9% пациентов с МВ [1/11]).

    Показатели результата

    Для группы без МВ показатели SNOT-20 улучшились от предварительной обработки (среднее 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения после лечения 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]), но эта разница была не значимо ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали баллы SNOT-20 после лечения, и они были исключены. Показатели эндоскопии по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (4,9 [4,3, 5,6]) до после лечения (4,1 [3,5, 4,7]), и это различие было значительным ( p = 0.05) (). Из пациентов с полными данными о культуре 72% (34/47) имели отрицательные результаты культурального исследования после лечения на целевой патоген, определяемый как «контролируемый». Было 11 пациентов, у которых не было данных о культуре до или после лечения, и они были исключены.

    Среднее значение SNOT-20 до и после лечения и 95% доверительный интервал для групп без МВ (p = 0,16) и CF (p = 0,68). SNOT-20 = тест сино-назального исхода из 20 пунктов; CF = муковисцидоз.

    Среднее значение эндоскопической оценки Лунда-Кеннеди до и после лечения и 95% доверительные интервалы для пациентов без МВ (p = 0.05) и CF (p = 0,16) группы. CF = муковисцидоз.

    Для группы CF баллы SNOT-20 были аналогичны до лечения (среднее 1,8 [ДИ 1,0, 2,5] до среднего 1,7 [ДИ 1,0, 2,3] после лечения) ( p = 0,68) (). Показатели эндоскопии по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительной обработки (6,8 [4,1, 9,5]) до после лечения (5,6 [3,1, 8,0]), но эта разница не была значимой ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали эндоскопические баллы Лунда-Кеннеди после лечения, и они были исключены.Из пациентов с полными данными о результатах культивирования у 29% (2/7) были отрицательные результаты культивирования после лечения для целевого патогена, определенного как «контролируемый». Было четыре пациента, у которых не было данных о результатах посева до или после лечения, и они были исключены.

    Побочные эффекты

    Один пациент преждевременно прекратил лечение из-за дискомфорта от комбинированных орошений тобрамицина и мупироцина. Не отмечалось побочных эффектов в виде бронхоспазма, сывороточной токсичности, нефротоксичности или ототоксичности.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В этом исследовании для группы, не страдающей МВ, большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками привели к тенденции к улучшению тяжести симптомов, оцениваемой по индексу качества жизни SNOT-20. По оценке эндоскопической шкалы Лунда-Кеннеди, также наблюдалось значительное улучшение внешнего вида при эндоскопии. Кроме того, отрицательные результаты посева после лечения были получены у 72% пациентов, что означает клинический микробиологический «контроль». Для группы CF результаты были менее обнадеживающими.Тяжесть симптомов была аналогичной в период до и после лечения, и, хотя наблюдалась тенденция к улучшению внешнего вида при эндоскопии, только 29% пациентов достигли отрицательного результата культурального исследования после лечения. Никаких серьезных побочных эффектов отмечено не было. Результаты этого исследования подтвердили использование культуральных, больших объемов местного орошения носовых пазух антибиотиками у пациентов с медикаментозным и хирургическим упорством ХРС. Местные антибиотики могут быть менее эффективными у пациентов с МВ.

    Наше исследование было уникальным в том смысле, что оно было сосредоточено на упорной популяции CRS, на тех пациентах, у которых продолжались стойкие инфекции, несмотря на максимальную медикаментозную терапию системными антибиотиками и стероидами, и на тех, у кого был ESS с хирургически открытыми носовыми ходами.Этих пациентов сложно лечить, потому что существует несколько вариантов лечения. Недавние научно-обоснованные обзоры рекомендуют не применять местную антибактериальную терапию в обычных случаях СВК, но существует мало литературы относительно использования местной антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым СВК. 2,5,10,11 Наше исследование предоставило данные, которые помогут восполнить этот пробел в литературе. Кроме того, хотя метод орошения большого объема, статус после ESS и культуральная терапия являются общепринятыми факторами, которые оптимизируют успех местной антибактериальной терапии, существует несколько исследований, которые оценивали эффект местной антибактериальной терапии в этом контексте. , и проведенные исследования были ограничены небольшими размерами выборки и ограничились S.aureus –положительный CRS. 2,3 В этом исследовании все пациенты имели ESS и получали обильные ирригации, все, кроме одного пациента, у которых были результаты культурального исследования, которые могли помочь в выборе местного антибиотика. Кроме того, это исследование имело относительно большой размер выборки по сравнению с предыдущими исследованиями и оценивало установленные субъективные и объективные показатели результатов. По нашему опыту, отсутствие страхового покрытия для комбинированных лекарств и денежные затраты ограничивают использование местной антибактериальной терапии.

    Однако у нашего исследования было несколько ограничений. Во-первых, это была ретроспективная серия случаев, в которой отсутствовала контрольная группа, что затрудняло приписывание улучшения показателей результатов именно местной антибактериальной терапии. Воздействие адъювантной терапии, включая системные антибиотики, системные стероиды и местные стероиды, может способствовать успешному исходу у пациентов с СВК. Этот дизайн исследования, учитывая его ретроспективный характер, также был ограничен из-за неоднородности в отборе пациентов, демографических данных, соответствующих сопутствующих заболеваний, сопутствующих терапий, интервального наблюдения и типа местного антибиотика, и, таким образом, существует возможность смешения.Также имелось неслепящее обследование пациента и клинициста, что может еще больше затруднить эндоскопические измерения SNOT-20 и Лунда-Кеннеди, соответственно.

    Во-вторых, было неясно, были ли улучшения, наблюдаемые в показателях исхода, клинически значимыми. Хотя наблюдалось снижение на 0,2 балла по шкале SNOT-20 от периода до лечения до периода после лечения, это не было статистически значимым и все же было меньше, чем снижение на 0,8, которое считается клинически значимым. 14 Порог клинической значимости для эндоскопических баллов по шкале Лунда-Кеннеди и отрицательный «контрольный» уровень посева после лечения неизвестны. 15 Кроме того, определение отрицательности культуры, использованное в этом исследовании, было основано на отсутствии целевого патогена, но несовершенно, поскольку не учитывает последующее появление других видов бактерий, которые могут вносить вклад в патогенез СВК. 16 Несмотря на это, результаты, которые показали улучшение этих исходов, заслуживают внимания. Что еще более важно, местная терапия использовалась в этой клинической практике только для пациентов с устойчивым СВК, у которых традиционные системные антибиотики и стероиды оказались неэффективными.

    Это исследование могло быть недостаточно мощным для выявления клинически значимых улучшений. Кроме того, результаты этого исследования не могут быть распространены на медицинскую и хирургическую стойкую популяцию СВК в целом. В третичной ринологической практике существует довольно большой процент пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями, включая полипоз носа, астму, чувствительность к аспирину, аллергию на окружающую среду, CF, текущее курение или триаду, которая ставит под угрозу респираторное заболевание, обостряющееся аспирином, что может не быть репрезентативным. пациентов в общественной практике.Преимущество этого, однако, состоит в том, что это исследование может лучше охарактеризовать пациента с наиболее стойким СВК и что более скромные преимущества, наблюдаемые в этой популяции, могут быть даже больше в популяции с менее сопутствующей патологией.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Результаты этого исследования подтвердили использование местной антибактериальной терапии в больших объемах, направленной на культивирование, в популяции стойких пациентов с СВК, в которой этот терапевтический вариант, возможно, имеет потенциал высокого воздействия, учитывая отсутствие других доступных параметры.Дальнейшие, более тщательные, проспективные исследования, которые включают контрольную группу и включают рандомизацию, необходимы для окончательной оценки влияния культурально-направленной местной антибактериальной терапии в больших объемах у пациентов с медикаментозным и хирургическим сопротивлением СВК.

    БЛАГОДАРНОСТИ

    Мы благодарим Кэролайн Беа, нашего координатора исследования, за ее работу по получению одобрения институционального наблюдательного совета для этого исследования. ПРОТИВ. Ли получил поддержку в рамках исследовательского гранта T32 DC000018 Национальных институтов здравоохранения.

    Сноски

    Представлено в качестве подиума на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — Фонда хирургии головы и шеи, Даллас, Техас, 27–30 сентября 2015 г.

    Финансируется NIH T32 DC000018 Грант на обучение исследованиям

    Авторы не имеют о конфликте интересов, о котором необходимо заявить в отношении данной статьи

    ССЫЛКИ

    1. Розенфельд Р.М., Андес Д., Бхаттачарья Н. и др. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи 137 (доп.): S1 – S31, 2007. [PubMed] [Google Scholar] 2. Орланди Р.Р., Смит Т.Л., Марпл Б.Ф. и др. Обновленная информация о научно-обоснованных обзорах с рекомендациями при хроническом риносинусите у взрослых. Int Forum Allergy Rhinol 4 (приложение 1): S1 – S15, 2014. [PubMed] [Google Scholar] 3. Джервис-Барди Дж., Боас С., Псалтис А. и др. Рандомизированное испытание полосканий носовых пазух мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при хирургически стойком стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122: 2148–2153, 2012. [PubMed] [Google Scholar] 4. Джервис-Барди Дж., Вормолд П.Дж.Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической хирургии носовых пазух. Int Forum Allergy Rhinol 2: 111–115, 2012. [PubMed] [Google Scholar] 5. Рудмик Л., Хой М., Шлоссер Р.Дж. и др. Местные методы лечения хронического риносинусита: научно обоснованный обзор с рекомендациями. Int Forum Allergy Rhinol 3: 281–298, 2013. [PubMed] [Google Scholar] 6. Сайкс Д.А., Уилсон Р., Чан К.Л. и др.Относительное значение антибиотиков и улучшенный клиренс в местном лечении хронического слизисто-гнойного риносинусита. Контролируемое исследование. Ланцет II: 359–360, 1986. [PubMed] [Google Scholar] 7. Десрозье М.Ю., Салас-Прато М. Лечение хронического риносинусита, резистентного к другим видам лечения, с помощью местной антибактериальной терапии, проводимой с помощью распылителя с крупными частицами: результаты контролируемого исследования. Отоларингол Хирургия головы и шеи 125: 265–269, 2001. [PubMed] [Google Scholar] 8. Виделер WJ, ван Друнен CM, Reitsma JB, Fokkens WJ.Распыленный бацитрацин / колимицин: вариант лечения упорного хронического риносинусита с Staphylococcus aureus ? Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное пилотное исследование. Ринология 46: 92–98, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 9. Лим М., Ситарди М.Дж., Леонг Дж.Л. Актуальные противомикробные препараты в лечении хронического риносинусита: систематический обзор. Am J Rhinol 22: 381–389, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 10. Солер З.М., Ойер С.Л., Керн Р.С. и др. Противомикробные препараты и хронический риносинусит с полипозом или без него у взрослых: научно обоснованный обзор с рекомендациями.Int Forum Allergy Rhinol 3: 31–47, 2013. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ли Дж. Т., Чиу АГ. Актуальные противоинфекционные ирригации придаточных пазух носа: обновление и обзор литературы. Am J Rhinol Allergy 28: 29–38, 2014. [PubMed] [Google Scholar] 12. Solares CA, Batra PS, Hall GS, Citardi MJ. Лечение обострений хронического риносинусита, вызванного метициллин-резистентным Staphylococcus aureus , с орошением мупироцином. Ам Дж Отоларингол 27: 161–165, 2006. [PubMed] [Google Scholar] 13. Урен Б., Псалтис А, Вормальд П.Дж.Промывание носа мупироцином для лечения хирургически стойкого хронического риносинусита. Ларингоскоп 118: 1677–1680, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 14. Пиччирилло Дж. Ф., Мерритт М. Г., мл., Ричардс М. Л.. Психометрическая и клиническая валидность теста сино-назального исхода из 20 пунктов (SNOT-20). Отоларингол Хирургия головы и шеи 126: 41–47, 2002. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лунд VJ, Кеннеди DW. Стадия риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи 117 (pt 2): S35 – S40, 1997. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махдавиния М., Кешаварзян А., Тобин М.С. и др.Комплексный обзор носового микробиома при хроническом риносинусите (ХРС). Clin Exp Allergy 46: 21–41, 2016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Культуральное местное лечение антибиотиками хронического риносинусита

    Am J Rhinol Allergy. 2016 ноябрь-декабрь; 30 (6): 414–417.

    , M.D. и, M.D., M.P.H.

    Виктория С. Ли

    От отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Грег Э.Дэвис

    Из отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Из отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Автор, отвечающий за переписку. Виктория С. Ли, доктор медицины, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Box 356515, Сиэтл, Вашингтон 98195 Адрес электронной почты: ude.wu@tciveel Авторские права © OceanSide Publications, Inc., 2016., США. Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

    Abstract

    Справочная информация:

    Актуальные антибиотики, оптимально доставляемые в виде больших объемов культурального орошения носовых пазух, все чаще используются при резистентном хроническом риносинусите (ХРС). Однако их влияние на субъективные и объективные оценки результатов все еще неясно.

    Цель:

    Оценить, связано ли использование антибиотиков местного действия при непокорном СВК с улучшенными 20-пунктами сино-назального теста исхода и эндоскопическими баллами Лунда-Кеннеди, а также определить уровень отрицательного «контроля» посевов культуры после лечения.

    Методы:

    Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали диагностическим критериям СВК, получали большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками два раза в день в течение 1 месяца с декабря 2009 года по май 2015 года и перенесли эндоскопическую операцию на носовых пазухах. Первичным результатом был результат теста сино-назального исхода из 20 пунктов. Вторичными исходами были эндоскопический балл Лунда-Кеннеди и отрицательный «контрольный» уровень посева после лечения. Парные t-критерии использовались для сравнения оценок до и после лечения.Отдельно анализировались пациенты с муковисцидозом.

    Результаты:

    Из 58 включенных пациентов у 47% был полипоз носа, у 57% — астма, у 16% — чувствительность к аспирину и у 55% ​​- аллергия на окружающую среду. Средний балл компьютерной томографии по Лунду-Маккею составил 11 (межквартильный размах, 6–16), а среднее время наблюдения — 8 недель (межквартильный размах, 6–10 недель). Результаты теста сино-назального исхода из 20 пунктов улучшились от периода до лечения до периода после лечения, хотя это не было значимым средним значением 1.5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] означает 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]; р = 0,16). Однако эндоскопические баллы по Лунду-Кеннеди значительно улучшились от до и после лечения (от среднего 4,9 [ДИ 4,3, 5,6] до среднего значения 4,1 [ДИ 3,5, 4,7]; p = 0,05). Из 47 пациентов с полными данными о посеве у 72% были отрицательные результаты посева после лечения, которые были определены как «контролируемые». Только один пациент прекратил лечение из-за дискомфорта от ирригации.

    Заключение:

    У пациентов с резистентным СВК использование местных антибиотиков имело тенденцию к уменьшению тяжести симптомов и значительному улучшению эндоскопического внешнего вида.Кроме того, у 72% были отрицательные результаты посева после обработки, что означает микробиологический «контроль». Результаты этого исследования подтверждают использование местных антибиотиков, направленных на культивирование в больших количествах, и в будущем необходимы более тщательные проспективные исследования.

    Ключевые слова: Культурально-направленный, антибиотик для местного применения, большой объем, синусовый, орошение, хронический риносинусит, упорный, 20-пунктовый тест сино-назального исхода, Лунд-Кеннеди, посев

    Синусит является частым клиническим заболеванием, Около 14% взрослых, у подгруппы этих пациентов развивается хронический риносинусит (ХРС). 1 Было показано, что эндоскопическая хирургия носовых пазух (ESS) значительно улучшает качество жизни и показана пациентам с CRS, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. 2 Однако у некоторых пациентов с СВК сохраняется стойкая инфекция, несмотря на медикаментозную терапию и ЭСС. 3,4 Местная антибиотикотерапия является многообещающим вариантом для этих пациентов, позволяя вводить более высокую концентрацию антибиотика непосредственно в очаг инфекции. Он также имеет то преимущество, что снижает возможность побочных системных эффектов, связанных с системной антибактериальной терапией. 2,5

    В существующей литературе не хватает разнообразия в дизайне исследования, характеристиках пациентов и используемых методах доставки, а также имеется небольшая выборка. В результате даже для рутинного СВК рекомендации относительно использования местной антибактериальной терапии различались. В обзоре, основанном на фактических данных, 2013 г. были выделены три рандомизированных контролируемых исследования и один систематический обзор, рекомендовано применение антибиотиков местного действия для распыления и распыления при рутинной СВК, а также не было рекомендаций для других методов доставки, e.грамм. , обильное орошение. 5 В трех рандомизированных контролируемых испытаниях сравнивали местную антибиотикотерапию с плацебо и не выявили клинической пользы. 6–8 Хотя все пациенты имели ESS, все три рандомизированных контролируемых испытания использовали методы доставки (интраназальный спрей или небулайзер), отличные от орошения большого объема, и были недостаточно мощными. 6–8 Систематический обзор выявил 14 исследований с гетерогенным дизайном, в которых изучались как местные антибиотики, так и противогрибковые препараты при СВК, и сделан вывод о том, что местная антибактериальная терапия может быть полезной. 9 Другой научно-обоснованный обзор 2013 года включал дополнительные пять исследований и рекомендовал не применять местную антибактериальную терапию для всех методов родоразрешения при рутинном СВК, что согласуется с обновленной рекомендацией научно-обоснованного обзора 2014 года. 2,10,11

    Еще более неясна роль местной антибактериальной терапии при нестандартном медикаментозном и хирургическом отказе от СВК. У этой подгруппы пациентов с СВК и с ЭСС есть несколько других терапевтических возможностей, и они значительно выиграют, если местная антибактериальная терапия окажется эффективной.В последнее время статус пост-ESS, метод орошения большого объема и культуральная терапия были признаны факторами, оптимизирующими успех местной антибактериальной терапии, и должны быть включены в протоколы исследования. 2–4 На данный момент лишь несколько исследований были сосредоточены на пациентах с медикаментозным и хирургическим отказом от СВК и включали эти факторы. При оценке, в частности, местного применения мупироцина у пациентов с Staphylococcus aureus , они продемонстрировали значительное преимущество по сравнению с физиологическим раствором, но были ограничены небольшими размерами выборки. 3,4,12,13

    Это исследование было направлено на добавление к существующей литературе, сосредоточив внимание на нестандартных СВК в большей выборке, путем включения вышеупомянутых факторов в протокол исследования и путем оценки более широкого диапазона актуальных антибиотики. Целью этого исследования было оценить, связано ли использование больших объемов местных орошений носовых пазух с культуральными антибиотиками с улучшением качества жизни, эндоскопических и посевных исходов у пациентов с лекарственно и хирургически устойчивым ХРС.

    МЕТОДЫ

    Выбор пациентов

    Эта ретроспективная серия случаев была одобрена нашим местным наблюдательным советом учреждения. Пациенты рассматривались для включения, если они соответствовали диагностическим критериям для СВК (согласно определению Американской академии отоларингологии — хирургия головы и шеи, 2007 г., руководство по клинической практике 1 ), получали большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками в период с февраля 2009 г. по май 2015 г. и прошел ESS по стандартной методике с объемом хирургического вмешательства, основанным на клинических и рентгенологических данных о заболевании носовых пазух.Тип назначаемого антибиотика для местного применения был основан на результатах посева и чувствительности, а также на факторах пациента (, например, , аллергии, сопутствующие заболевания) и включал тобрамицин (100 мг / 100 мл), ванкомицин (200 мг / 100 мл), левофлоксацин (100 мг / 100 мл), мупироцин (15 мг / 100 мл), гентамицин (80 мг / 100 мл), цефтриаксон (200 мг / 100 мл) и цефтазидим (600 мг / 100 мл). Пациенты промывали каждую ноздрю 50 мл одного или нескольких антибиотиков два раза в день в течение 30 дней. Пациенты были исключены, если у них не была указана дата начала приема антибиотиков для местного применения, они были потеряны для последующего наблюдения или имели злокачественное образование основания черепа.

    Сбор данных

    Были зарегистрированы описательные характеристики: демографические данные (возраст и пол), соответствующие сопутствующие заболевания (полипоз носа, астма, чувствительность к аспирину, аллергия на окружающую среду, муковисцидоз [CF] и употребление табака), оценка Лунда-Маккея CT ( для сканирования, ближайшего к периоду лечения), время после ESS, несколько предыдущих ESS, сопутствующие терапии (системные антибиотики, системные стероиды и стероиды для местного применения), время до последующего наблюдения и тип применяемых антибиотиков для местного применения.Данные об исходах до лечения были собраны при ближайшем посещении клиники перед началом местного лечения антибиотиками. Данные о результатах лечения были собраны при ближайшем посещении клиники после завершения 1 месяца местного лечения антибиотиками.

    Первичным результатом был тест с 20 пунктами сино-назального исхода (SNOT-20), который состоял из 20 пунктов, каждый из которых оценивался по шкале от 0 до 5; общий балл записывался как среднее значение по всем пунктам, 0–5). Вторичным исходом был эндоскопический балл Лунда-Кеннеди (10 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 2; общий балл регистрировался как сумма всех пунктов от 0 до 20).Другим вторичным результатом был отрицательный уровень «контроля» культуры после лечения. Результат посева после обработки определялся как «отрицательный», если патоген, нацеленный на культуру до обработки, другими словами, в микробиологическом профиле лечения отсутствовал. Культуры собирали с помощью эндоскопической визуализации под углом 30 ° с использованием стерильных щипцов из крокодиловой кожи и мазка для культивирования (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) или Xomed Sinus Secretion Collector (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL).

    Статистический анализ

    Статистический анализ выполняли с использованием Stata / IC 13.1 программное обеспечение (StataCorp LP, College Station, TX). Пациенты без МВ и пациенты с МВ анализировались отдельно. Распределение и сводная статистика были оценены на предмет описательных характеристик и отрицательных результатов посевов после лечения. Если не указано иное, представлены медиана и межквартильный размах. Перед проверкой гипотез данные были проверены на нормальность. Сравнение эндоскопических баллов SNOT-20 до и после лечения и оценки Лунда-Кеннеди проводилось с использованием парного теста t .Представлены средний и 95% доверительный интервалы. Значение p <0,05 считалось значимым.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Описательные характеристики

    Критериям включения соответствовали восемьдесят три пациента, 14 пациентов были исключены (у 4 не была указана дата начала приема антибиотиков для местного применения, 8 были потеряны для последующего наблюдения, а у 2 было злокачественное новообразование основания черепа). Описательные данные для пациентов без МВ ( n = 58) и пациентов с МВ ( n = 11) изображены и представляют характеристики, соответствующие пациентам со сложным СВК.

    Таблица 1

    Исходные демографические данные и клинические данные пациентов

    Из пациентов с данными результатов посева до лечения 54% (37/68; 53% пациентов без МВ [30/57] и 63% пациентов с МВ [7/11]) были положительными для S. aureus и 38% (26/68; 32% [18/57] без CF и 73% [8/11]) были положительными для Pseudomonas aeruginosa. Дополнительными патогенами, идентифицированными в культуре, были Streptococca л видов (22% [15/68]; не CF 26% [15/57] и CF 0% [0/11]), другие грамположительные виды (1% [1/68]; не-CF 2% [1/57] и CF 0% [0/11]) и другие грамотрицательные виды (26% [18/68]; не-CF 26% [15 / 57] и CF 27% [3/11]).Типы назначаемых антибиотиков для местного применения включали тобрамицин (30% [21/69]; без CF 28% [16/58] и CF 45% [5/11]), ванкомицин (28% [19/69]; без CF 28% [16/58] и CF 27% [3/11]), левофлоксацин (6% [4/69]; без CF 7% [4/58] и CF 0% [0/11]), мупироцин (33% [23/69]; не CF 36% [21/58] и CF 18% [2/11]), гентамицин (6% [4/69]; не CF 5% [3/58] и CF 9% [1/11]) и цефалоспорин (4% [3/69]; не CF 3% [2/58] и CF 9% [1/11]). Множественные местные антибиотики использовались у 7% пациентов (5/69; без МВ 7% [4/58] и 9% пациентов с МВ [1/11]).

    Показатели результата

    Для группы без МВ показатели SNOT-20 улучшились от предварительной обработки (среднее 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения после лечения 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]), но эта разница была не значимо ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали баллы SNOT-20 после лечения, и они были исключены. Показатели эндоскопии по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (4,9 [4,3, 5,6]) до после лечения (4,1 [3,5, 4,7]), и это различие было значительным ( p = 0.05) (). Из пациентов с полными данными о культуре 72% (34/47) имели отрицательные результаты культурального исследования после лечения на целевой патоген, определяемый как «контролируемый». Было 11 пациентов, у которых не было данных о культуре до или после лечения, и они были исключены.

    Среднее значение SNOT-20 до и после лечения и 95% доверительный интервал для групп без МВ (p = 0,16) и CF (p = 0,68). SNOT-20 = тест сино-назального исхода из 20 пунктов; CF = муковисцидоз.

    Среднее значение эндоскопической оценки Лунда-Кеннеди до и после лечения и 95% доверительные интервалы для пациентов без МВ (p = 0.05) и CF (p = 0,16) группы. CF = муковисцидоз.

    Для группы CF баллы SNOT-20 были аналогичны до лечения (среднее 1,8 [ДИ 1,0, 2,5] до среднего 1,7 [ДИ 1,0, 2,3] после лечения) ( p = 0,68) (). Показатели эндоскопии по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительной обработки (6,8 [4,1, 9,5]) до после лечения (5,6 [3,1, 8,0]), но эта разница не была значимой ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали эндоскопические баллы Лунда-Кеннеди после лечения, и они были исключены.Из пациентов с полными данными о результатах культивирования у 29% (2/7) были отрицательные результаты культивирования после лечения для целевого патогена, определенного как «контролируемый». Было четыре пациента, у которых не было данных о результатах посева до или после лечения, и они были исключены.

    Побочные эффекты

    Один пациент преждевременно прекратил лечение из-за дискомфорта от комбинированных орошений тобрамицина и мупироцина. Не отмечалось побочных эффектов в виде бронхоспазма, сывороточной токсичности, нефротоксичности или ототоксичности.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В этом исследовании для группы, не страдающей МВ, большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками привели к тенденции к улучшению тяжести симптомов, оцениваемой по индексу качества жизни SNOT-20. По оценке эндоскопической шкалы Лунда-Кеннеди, также наблюдалось значительное улучшение внешнего вида при эндоскопии. Кроме того, отрицательные результаты посева после лечения были получены у 72% пациентов, что означает клинический микробиологический «контроль». Для группы CF результаты были менее обнадеживающими.Тяжесть симптомов была аналогичной в период до и после лечения, и, хотя наблюдалась тенденция к улучшению внешнего вида при эндоскопии, только 29% пациентов достигли отрицательного результата культурального исследования после лечения. Никаких серьезных побочных эффектов отмечено не было. Результаты этого исследования подтвердили использование культуральных, больших объемов местного орошения носовых пазух антибиотиками у пациентов с медикаментозным и хирургическим упорством ХРС. Местные антибиотики могут быть менее эффективными у пациентов с МВ.

    Наше исследование было уникальным в том смысле, что оно было сосредоточено на упорной популяции CRS, на тех пациентах, у которых продолжались стойкие инфекции, несмотря на максимальную медикаментозную терапию системными антибиотиками и стероидами, и на тех, у кого был ESS с хирургически открытыми носовыми ходами.Этих пациентов сложно лечить, потому что существует несколько вариантов лечения. Недавние научно-обоснованные обзоры рекомендуют не применять местную антибактериальную терапию в обычных случаях СВК, но существует мало литературы относительно использования местной антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым СВК. 2,5,10,11 Наше исследование предоставило данные, которые помогут восполнить этот пробел в литературе. Кроме того, хотя метод орошения большого объема, статус после ESS и культуральная терапия являются общепринятыми факторами, которые оптимизируют успех местной антибактериальной терапии, существует несколько исследований, которые оценивали эффект местной антибактериальной терапии в этом контексте. , и проведенные исследования были ограничены небольшими размерами выборки и ограничились S.aureus –положительный CRS. 2,3 В этом исследовании все пациенты имели ESS и получали обильные ирригации, все, кроме одного пациента, у которых были результаты культурального исследования, которые могли помочь в выборе местного антибиотика. Кроме того, это исследование имело относительно большой размер выборки по сравнению с предыдущими исследованиями и оценивало установленные субъективные и объективные показатели результатов. По нашему опыту, отсутствие страхового покрытия для комбинированных лекарств и денежные затраты ограничивают использование местной антибактериальной терапии.

    Однако у нашего исследования было несколько ограничений. Во-первых, это была ретроспективная серия случаев, в которой отсутствовала контрольная группа, что затрудняло приписывание улучшения показателей результатов именно местной антибактериальной терапии. Воздействие адъювантной терапии, включая системные антибиотики, системные стероиды и местные стероиды, может способствовать успешному исходу у пациентов с СВК. Этот дизайн исследования, учитывая его ретроспективный характер, также был ограничен из-за неоднородности в отборе пациентов, демографических данных, соответствующих сопутствующих заболеваний, сопутствующих терапий, интервального наблюдения и типа местного антибиотика, и, таким образом, существует возможность смешения.Также имелось неслепящее обследование пациента и клинициста, что может еще больше затруднить эндоскопические измерения SNOT-20 и Лунда-Кеннеди, соответственно.

    Во-вторых, было неясно, были ли улучшения, наблюдаемые в показателях исхода, клинически значимыми. Хотя наблюдалось снижение на 0,2 балла по шкале SNOT-20 от периода до лечения до периода после лечения, это не было статистически значимым и все же было меньше, чем снижение на 0,8, которое считается клинически значимым. 14 Порог клинической значимости для эндоскопических баллов по шкале Лунда-Кеннеди и отрицательный «контрольный» уровень посева после лечения неизвестны. 15 Кроме того, определение отрицательности культуры, использованное в этом исследовании, было основано на отсутствии целевого патогена, но несовершенно, поскольку не учитывает последующее появление других видов бактерий, которые могут вносить вклад в патогенез СВК. 16 Несмотря на это, результаты, которые показали улучшение этих исходов, заслуживают внимания. Что еще более важно, местная терапия использовалась в этой клинической практике только для пациентов с устойчивым СВК, у которых традиционные системные антибиотики и стероиды оказались неэффективными.

    Это исследование могло быть недостаточно мощным для выявления клинически значимых улучшений. Кроме того, результаты этого исследования не могут быть распространены на медицинскую и хирургическую стойкую популяцию СВК в целом. В третичной ринологической практике существует довольно большой процент пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями, включая полипоз носа, астму, чувствительность к аспирину, аллергию на окружающую среду, CF, текущее курение или триаду, которая ставит под угрозу респираторное заболевание, обостряющееся аспирином, что может не быть репрезентативным. пациентов в общественной практике.Преимущество этого, однако, состоит в том, что это исследование может лучше охарактеризовать пациента с наиболее стойким СВК и что более скромные преимущества, наблюдаемые в этой популяции, могут быть даже больше в популяции с менее сопутствующей патологией.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Результаты этого исследования подтвердили использование местной антибактериальной терапии в больших объемах, направленной на культивирование, в популяции стойких пациентов с СВК, в которой этот терапевтический вариант, возможно, имеет потенциал высокого воздействия, учитывая отсутствие других доступных параметры.Дальнейшие, более тщательные, проспективные исследования, которые включают контрольную группу и включают рандомизацию, необходимы для окончательной оценки влияния культурально-направленной местной антибактериальной терапии в больших объемах у пациентов с медикаментозным и хирургическим сопротивлением СВК.

    БЛАГОДАРНОСТИ

    Мы благодарим Кэролайн Беа, нашего координатора исследования, за ее работу по получению одобрения институционального наблюдательного совета для этого исследования. ПРОТИВ. Ли получил поддержку в рамках исследовательского гранта T32 DC000018 Национальных институтов здравоохранения.

    Сноски

    Представлено в качестве подиума на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — Фонда хирургии головы и шеи, Даллас, Техас, 27–30 сентября 2015 г.

    Финансируется NIH T32 DC000018 Грант на обучение исследованиям

    Авторы не имеют о конфликте интересов, о котором необходимо заявить в отношении данной статьи

    ССЫЛКИ

    1. Розенфельд Р.М., Андес Д., Бхаттачарья Н. и др. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи 137 (доп.): S1 – S31, 2007. [PubMed] [Google Scholar] 2. Орланди Р.Р., Смит Т.Л., Марпл Б.Ф. и др. Обновленная информация о научно-обоснованных обзорах с рекомендациями при хроническом риносинусите у взрослых. Int Forum Allergy Rhinol 4 (приложение 1): S1 – S15, 2014. [PubMed] [Google Scholar] 3. Джервис-Барди Дж., Боас С., Псалтис А. и др. Рандомизированное испытание полосканий носовых пазух мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при хирургически стойком стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122: 2148–2153, 2012. [PubMed] [Google Scholar] 4. Джервис-Барди Дж., Вормолд П.Дж.Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической хирургии носовых пазух. Int Forum Allergy Rhinol 2: 111–115, 2012. [PubMed] [Google Scholar] 5. Рудмик Л., Хой М., Шлоссер Р.Дж. и др. Местные методы лечения хронического риносинусита: научно обоснованный обзор с рекомендациями. Int Forum Allergy Rhinol 3: 281–298, 2013. [PubMed] [Google Scholar] 6. Сайкс Д.А., Уилсон Р., Чан К.Л. и др.Относительное значение антибиотиков и улучшенный клиренс в местном лечении хронического слизисто-гнойного риносинусита. Контролируемое исследование. Ланцет II: 359–360, 1986. [PubMed] [Google Scholar] 7. Десрозье М.Ю., Салас-Прато М. Лечение хронического риносинусита, резистентного к другим видам лечения, с помощью местной антибактериальной терапии, проводимой с помощью распылителя с крупными частицами: результаты контролируемого исследования. Отоларингол Хирургия головы и шеи 125: 265–269, 2001. [PubMed] [Google Scholar] 8. Виделер WJ, ван Друнен CM, Reitsma JB, Fokkens WJ.Распыленный бацитрацин / колимицин: вариант лечения упорного хронического риносинусита с Staphylococcus aureus ? Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное пилотное исследование. Ринология 46: 92–98, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 9. Лим М., Ситарди М.Дж., Леонг Дж.Л. Актуальные противомикробные препараты в лечении хронического риносинусита: систематический обзор. Am J Rhinol 22: 381–389, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 10. Солер З.М., Ойер С.Л., Керн Р.С. и др. Противомикробные препараты и хронический риносинусит с полипозом или без него у взрослых: научно обоснованный обзор с рекомендациями.Int Forum Allergy Rhinol 3: 31–47, 2013. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ли Дж. Т., Чиу АГ. Актуальные противоинфекционные ирригации придаточных пазух носа: обновление и обзор литературы. Am J Rhinol Allergy 28: 29–38, 2014. [PubMed] [Google Scholar] 12. Solares CA, Batra PS, Hall GS, Citardi MJ. Лечение обострений хронического риносинусита, вызванного метициллин-резистентным Staphylococcus aureus , с орошением мупироцином. Ам Дж Отоларингол 27: 161–165, 2006. [PubMed] [Google Scholar] 13. Урен Б., Псалтис А, Вормальд П.Дж.Промывание носа мупироцином для лечения хирургически стойкого хронического риносинусита. Ларингоскоп 118: 1677–1680, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 14. Пиччирилло Дж. Ф., Мерритт М. Г., мл., Ричардс М. Л.. Психометрическая и клиническая валидность теста сино-назального исхода из 20 пунктов (SNOT-20). Отоларингол Хирургия головы и шеи 126: 41–47, 2002. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лунд VJ, Кеннеди DW. Стадия риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи 117 (pt 2): S35 – S40, 1997. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махдавиния М., Кешаварзян А., Тобин М.С. и др.Комплексный обзор носового микробиома при хроническом риносинусите (ХРС). Clin Exp Allergy 46: 21–41, 2016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Культуральное местное лечение антибиотиками хронического риносинусита

    Am J Rhinol Allergy. 2016 ноябрь-декабрь; 30 (6): 414–417.

    , M.D. и, M.D., M.P.H.

    Виктория С. Ли

    От отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Грег Э.Дэвис

    Из отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Из отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Автор, отвечающий за переписку. Виктория С. Ли, доктор медицины, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Box 356515, Сиэтл, Вашингтон 98195 Адрес электронной почты: ude.wu@tciveel Авторские права © OceanSide Publications, Inc., 2016., США. Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

    Abstract

    Справочная информация:

    Актуальные антибиотики, оптимально доставляемые в виде больших объемов культурального орошения носовых пазух, все чаще используются при резистентном хроническом риносинусите (ХРС). Однако их влияние на субъективные и объективные оценки результатов все еще неясно.

    Цель:

    Оценить, связано ли использование антибиотиков местного действия при непокорном СВК с улучшенными 20-пунктами сино-назального теста исхода и эндоскопическими баллами Лунда-Кеннеди, а также определить уровень отрицательного «контроля» посевов культуры после лечения.

    Методы:

    Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали диагностическим критериям СВК, получали большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками два раза в день в течение 1 месяца с декабря 2009 года по май 2015 года и перенесли эндоскопическую операцию на носовых пазухах. Первичным результатом был результат теста сино-назального исхода из 20 пунктов. Вторичными исходами были эндоскопический балл Лунда-Кеннеди и отрицательный «контрольный» уровень посева после лечения. Парные t-критерии использовались для сравнения оценок до и после лечения.Отдельно анализировались пациенты с муковисцидозом.

    Результаты:

    Из 58 включенных пациентов у 47% был полипоз носа, у 57% — астма, у 16% — чувствительность к аспирину и у 55% ​​- аллергия на окружающую среду. Средний балл компьютерной томографии по Лунду-Маккею составил 11 (межквартильный размах, 6–16), а среднее время наблюдения — 8 недель (межквартильный размах, 6–10 недель). Результаты теста сино-назального исхода из 20 пунктов улучшились от периода до лечения до периода после лечения, хотя это не было значимым средним значением 1.5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] означает 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]; р = 0,16). Однако эндоскопические баллы по Лунду-Кеннеди значительно улучшились от до и после лечения (от среднего 4,9 [ДИ 4,3, 5,6] до среднего значения 4,1 [ДИ 3,5, 4,7]; p = 0,05). Из 47 пациентов с полными данными о посеве у 72% были отрицательные результаты посева после лечения, которые были определены как «контролируемые». Только один пациент прекратил лечение из-за дискомфорта от ирригации.

    Заключение:

    У пациентов с резистентным СВК использование местных антибиотиков имело тенденцию к уменьшению тяжести симптомов и значительному улучшению эндоскопического внешнего вида.Кроме того, у 72% были отрицательные результаты посева после обработки, что означает микробиологический «контроль». Результаты этого исследования подтверждают использование местных антибиотиков, направленных на культивирование в больших количествах, и в будущем необходимы более тщательные проспективные исследования.

    Ключевые слова: Культурально-направленный, антибиотик для местного применения, большой объем, синусовый, орошение, хронический риносинусит, упорный, 20-пунктовый тест сино-назального исхода, Лунд-Кеннеди, посев

    Синусит является частым клиническим заболеванием, Около 14% взрослых, у подгруппы этих пациентов развивается хронический риносинусит (ХРС). 1 Было показано, что эндоскопическая хирургия носовых пазух (ESS) значительно улучшает качество жизни и показана пациентам с CRS, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. 2 Однако у некоторых пациентов с СВК сохраняется стойкая инфекция, несмотря на медикаментозную терапию и ЭСС. 3,4 Местная антибиотикотерапия является многообещающим вариантом для этих пациентов, позволяя вводить более высокую концентрацию антибиотика непосредственно в очаг инфекции. Он также имеет то преимущество, что снижает возможность побочных системных эффектов, связанных с системной антибактериальной терапией. 2,5

    В существующей литературе не хватает разнообразия в дизайне исследования, характеристиках пациентов и используемых методах доставки, а также имеется небольшая выборка. В результате даже для рутинного СВК рекомендации относительно использования местной антибактериальной терапии различались. В обзоре, основанном на фактических данных, 2013 г. были выделены три рандомизированных контролируемых исследования и один систематический обзор, рекомендовано применение антибиотиков местного действия для распыления и распыления при рутинной СВК, а также не было рекомендаций для других методов доставки, e.грамм. , обильное орошение. 5 В трех рандомизированных контролируемых испытаниях сравнивали местную антибиотикотерапию с плацебо и не выявили клинической пользы. 6–8 Хотя все пациенты имели ESS, все три рандомизированных контролируемых испытания использовали методы доставки (интраназальный спрей или небулайзер), отличные от орошения большого объема, и были недостаточно мощными. 6–8 Систематический обзор выявил 14 исследований с гетерогенным дизайном, в которых изучались как местные антибиотики, так и противогрибковые препараты при СВК, и сделан вывод о том, что местная антибактериальная терапия может быть полезной. 9 Другой научно-обоснованный обзор 2013 года включал дополнительные пять исследований и рекомендовал не применять местную антибактериальную терапию для всех методов родоразрешения при рутинном СВК, что согласуется с обновленной рекомендацией научно-обоснованного обзора 2014 года. 2,10,11

    Еще более неясна роль местной антибактериальной терапии при нестандартном медикаментозном и хирургическом отказе от СВК. У этой подгруппы пациентов с СВК и с ЭСС есть несколько других терапевтических возможностей, и они значительно выиграют, если местная антибактериальная терапия окажется эффективной.В последнее время статус пост-ESS, метод орошения большого объема и культуральная терапия были признаны факторами, оптимизирующими успех местной антибактериальной терапии, и должны быть включены в протоколы исследования. 2–4 На данный момент лишь несколько исследований были сосредоточены на пациентах с медикаментозным и хирургическим отказом от СВК и включали эти факторы. При оценке, в частности, местного применения мупироцина у пациентов с Staphylococcus aureus , они продемонстрировали значительное преимущество по сравнению с физиологическим раствором, но были ограничены небольшими размерами выборки. 3,4,12,13

    Это исследование было направлено на добавление к существующей литературе, сосредоточив внимание на нестандартных СВК в большей выборке, путем включения вышеупомянутых факторов в протокол исследования и путем оценки более широкого диапазона актуальных антибиотики. Целью этого исследования было оценить, связано ли использование больших объемов местных орошений носовых пазух с культуральными антибиотиками с улучшением качества жизни, эндоскопических и посевных исходов у пациентов с лекарственно и хирургически устойчивым ХРС.

    МЕТОДЫ

    Выбор пациентов

    Эта ретроспективная серия случаев была одобрена нашим местным наблюдательным советом учреждения. Пациенты рассматривались для включения, если они соответствовали диагностическим критериям для СВК (согласно определению Американской академии отоларингологии — хирургия головы и шеи, 2007 г., руководство по клинической практике 1 ), получали большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками в период с февраля 2009 г. по май 2015 г. и прошел ESS по стандартной методике с объемом хирургического вмешательства, основанным на клинических и рентгенологических данных о заболевании носовых пазух.Тип назначаемого антибиотика для местного применения был основан на результатах посева и чувствительности, а также на факторах пациента (, например, , аллергии, сопутствующие заболевания) и включал тобрамицин (100 мг / 100 мл), ванкомицин (200 мг / 100 мл), левофлоксацин (100 мг / 100 мл), мупироцин (15 мг / 100 мл), гентамицин (80 мг / 100 мл), цефтриаксон (200 мг / 100 мл) и цефтазидим (600 мг / 100 мл). Пациенты промывали каждую ноздрю 50 мл одного или нескольких антибиотиков два раза в день в течение 30 дней. Пациенты были исключены, если у них не была указана дата начала приема антибиотиков для местного применения, они были потеряны для последующего наблюдения или имели злокачественное образование основания черепа.

    Сбор данных

    Были зарегистрированы описательные характеристики: демографические данные (возраст и пол), соответствующие сопутствующие заболевания (полипоз носа, астма, чувствительность к аспирину, аллергия на окружающую среду, муковисцидоз [CF] и употребление табака), оценка Лунда-Маккея CT ( для сканирования, ближайшего к периоду лечения), время после ESS, несколько предыдущих ESS, сопутствующие терапии (системные антибиотики, системные стероиды и стероиды для местного применения), время до последующего наблюдения и тип применяемых антибиотиков для местного применения.Данные об исходах до лечения были собраны при ближайшем посещении клиники перед началом местного лечения антибиотиками. Данные о результатах лечения были собраны при ближайшем посещении клиники после завершения 1 месяца местного лечения антибиотиками.

    Первичным результатом был тест с 20 пунктами сино-назального исхода (SNOT-20), который состоял из 20 пунктов, каждый из которых оценивался по шкале от 0 до 5; общий балл записывался как среднее значение по всем пунктам, 0–5). Вторичным исходом был эндоскопический балл Лунда-Кеннеди (10 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 2; общий балл регистрировался как сумма всех пунктов от 0 до 20).Другим вторичным результатом был отрицательный уровень «контроля» культуры после лечения. Результат посева после обработки определялся как «отрицательный», если патоген, нацеленный на культуру до обработки, другими словами, в микробиологическом профиле лечения отсутствовал. Культуры собирали с помощью эндоскопической визуализации под углом 30 ° с использованием стерильных щипцов из крокодиловой кожи и мазка для культивирования (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) или Xomed Sinus Secretion Collector (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL).

    Статистический анализ

    Статистический анализ выполняли с использованием Stata / IC 13.1 программное обеспечение (StataCorp LP, College Station, TX). Пациенты без МВ и пациенты с МВ анализировались отдельно. Распределение и сводная статистика были оценены на предмет описательных характеристик и отрицательных результатов посевов после лечения. Если не указано иное, представлены медиана и межквартильный размах. Перед проверкой гипотез данные были проверены на нормальность. Сравнение эндоскопических баллов SNOT-20 до и после лечения и оценки Лунда-Кеннеди проводилось с использованием парного теста t .Представлены средний и 95% доверительный интервалы. Значение p <0,05 считалось значимым.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Описательные характеристики

    Критериям включения соответствовали восемьдесят три пациента, 14 пациентов были исключены (у 4 не была указана дата начала приема антибиотиков для местного применения, 8 были потеряны для последующего наблюдения, а у 2 было злокачественное новообразование основания черепа). Описательные данные для пациентов без МВ ( n = 58) и пациентов с МВ ( n = 11) изображены и представляют характеристики, соответствующие пациентам со сложным СВК.

    Таблица 1

    Исходные демографические данные и клинические данные пациентов

    Из пациентов с данными результатов посева до лечения 54% (37/68; 53% пациентов без МВ [30/57] и 63% пациентов с МВ [7/11]) были положительными для S. aureus и 38% (26/68; 32% [18/57] без CF и 73% [8/11]) были положительными для Pseudomonas aeruginosa. Дополнительными патогенами, идентифицированными в культуре, были Streptococca л видов (22% [15/68]; не CF 26% [15/57] и CF 0% [0/11]), другие грамположительные виды (1% [1/68]; не-CF 2% [1/57] и CF 0% [0/11]) и другие грамотрицательные виды (26% [18/68]; не-CF 26% [15 / 57] и CF 27% [3/11]).Типы назначаемых антибиотиков для местного применения включали тобрамицин (30% [21/69]; без CF 28% [16/58] и CF 45% [5/11]), ванкомицин (28% [19/69]; без CF 28% [16/58] и CF 27% [3/11]), левофлоксацин (6% [4/69]; без CF 7% [4/58] и CF 0% [0/11]), мупироцин (33% [23/69]; не CF 36% [21/58] и CF 18% [2/11]), гентамицин (6% [4/69]; не CF 5% [3/58] и CF 9% [1/11]) и цефалоспорин (4% [3/69]; не CF 3% [2/58] и CF 9% [1/11]). Множественные местные антибиотики использовались у 7% пациентов (5/69; без МВ 7% [4/58] и 9% пациентов с МВ [1/11]).

    Показатели результата

    Для группы без МВ показатели SNOT-20 улучшились от предварительной обработки (среднее 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения после лечения 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]), но эта разница была не значимо ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали баллы SNOT-20 после лечения, и они были исключены. Показатели эндоскопии по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (4,9 [4,3, 5,6]) до после лечения (4,1 [3,5, 4,7]), и это различие было значительным ( p = 0.05) (). Из пациентов с полными данными о культуре 72% (34/47) имели отрицательные результаты культурального исследования после лечения на целевой патоген, определяемый как «контролируемый». Было 11 пациентов, у которых не было данных о культуре до или после лечения, и они были исключены.

    Среднее значение SNOT-20 до и после лечения и 95% доверительный интервал для групп без МВ (p = 0,16) и CF (p = 0,68). SNOT-20 = тест сино-назального исхода из 20 пунктов; CF = муковисцидоз.

    Среднее значение эндоскопической оценки Лунда-Кеннеди до и после лечения и 95% доверительные интервалы для пациентов без МВ (p = 0.05) и CF (p = 0,16) группы. CF = муковисцидоз.

    Для группы CF баллы SNOT-20 были аналогичны до лечения (среднее 1,8 [ДИ 1,0, 2,5] до среднего 1,7 [ДИ 1,0, 2,3] после лечения) ( p = 0,68) (). Показатели эндоскопии по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительной обработки (6,8 [4,1, 9,5]) до после лечения (5,6 [3,1, 8,0]), но эта разница не была значимой ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали эндоскопические баллы Лунда-Кеннеди после лечения, и они были исключены.Из пациентов с полными данными о результатах культивирования у 29% (2/7) были отрицательные результаты культивирования после лечения для целевого патогена, определенного как «контролируемый». Было четыре пациента, у которых не было данных о результатах посева до или после лечения, и они были исключены.

    Побочные эффекты

    Один пациент преждевременно прекратил лечение из-за дискомфорта от комбинированных орошений тобрамицина и мупироцина. Не отмечалось побочных эффектов в виде бронхоспазма, сывороточной токсичности, нефротоксичности или ототоксичности.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В этом исследовании для группы, не страдающей МВ, большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками привели к тенденции к улучшению тяжести симптомов, оцениваемой по индексу качества жизни SNOT-20. По оценке эндоскопической шкалы Лунда-Кеннеди, также наблюдалось значительное улучшение внешнего вида при эндоскопии. Кроме того, отрицательные результаты посева после лечения были получены у 72% пациентов, что означает клинический микробиологический «контроль». Для группы CF результаты были менее обнадеживающими.Тяжесть симптомов была аналогичной в период до и после лечения, и, хотя наблюдалась тенденция к улучшению внешнего вида при эндоскопии, только 29% пациентов достигли отрицательного результата культурального исследования после лечения. Никаких серьезных побочных эффектов отмечено не было. Результаты этого исследования подтвердили использование культуральных, больших объемов местного орошения носовых пазух антибиотиками у пациентов с медикаментозным и хирургическим упорством ХРС. Местные антибиотики могут быть менее эффективными у пациентов с МВ.

    Наше исследование было уникальным в том смысле, что оно было сосредоточено на упорной популяции CRS, на тех пациентах, у которых продолжались стойкие инфекции, несмотря на максимальную медикаментозную терапию системными антибиотиками и стероидами, и на тех, у кого был ESS с хирургически открытыми носовыми ходами.Этих пациентов сложно лечить, потому что существует несколько вариантов лечения. Недавние научно-обоснованные обзоры рекомендуют не применять местную антибактериальную терапию в обычных случаях СВК, но существует мало литературы относительно использования местной антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым СВК. 2,5,10,11 Наше исследование предоставило данные, которые помогут восполнить этот пробел в литературе. Кроме того, хотя метод орошения большого объема, статус после ESS и культуральная терапия являются общепринятыми факторами, которые оптимизируют успех местной антибактериальной терапии, существует несколько исследований, которые оценивали эффект местной антибактериальной терапии в этом контексте. , и проведенные исследования были ограничены небольшими размерами выборки и ограничились S.aureus –положительный CRS. 2,3 В этом исследовании все пациенты имели ESS и получали обильные ирригации, все, кроме одного пациента, у которых были результаты культурального исследования, которые могли помочь в выборе местного антибиотика. Кроме того, это исследование имело относительно большой размер выборки по сравнению с предыдущими исследованиями и оценивало установленные субъективные и объективные показатели результатов. По нашему опыту, отсутствие страхового покрытия для комбинированных лекарств и денежные затраты ограничивают использование местной антибактериальной терапии.

    Однако у нашего исследования было несколько ограничений. Во-первых, это была ретроспективная серия случаев, в которой отсутствовала контрольная группа, что затрудняло приписывание улучшения показателей результатов именно местной антибактериальной терапии. Воздействие адъювантной терапии, включая системные антибиотики, системные стероиды и местные стероиды, может способствовать успешному исходу у пациентов с СВК. Этот дизайн исследования, учитывая его ретроспективный характер, также был ограничен из-за неоднородности в отборе пациентов, демографических данных, соответствующих сопутствующих заболеваний, сопутствующих терапий, интервального наблюдения и типа местного антибиотика, и, таким образом, существует возможность смешения.Также имелось неслепящее обследование пациента и клинициста, что может еще больше затруднить эндоскопические измерения SNOT-20 и Лунда-Кеннеди, соответственно.

    Во-вторых, было неясно, были ли улучшения, наблюдаемые в показателях исхода, клинически значимыми. Хотя наблюдалось снижение на 0,2 балла по шкале SNOT-20 от периода до лечения до периода после лечения, это не было статистически значимым и все же было меньше, чем снижение на 0,8, которое считается клинически значимым. 14 Порог клинической значимости для эндоскопических баллов по шкале Лунда-Кеннеди и отрицательный «контрольный» уровень посева после лечения неизвестны. 15 Кроме того, определение отрицательности культуры, использованное в этом исследовании, было основано на отсутствии целевого патогена, но несовершенно, поскольку не учитывает последующее появление других видов бактерий, которые могут вносить вклад в патогенез СВК. 16 Несмотря на это, результаты, которые показали улучшение этих исходов, заслуживают внимания. Что еще более важно, местная терапия использовалась в этой клинической практике только для пациентов с устойчивым СВК, у которых традиционные системные антибиотики и стероиды оказались неэффективными.

    Это исследование могло быть недостаточно мощным для выявления клинически значимых улучшений. Кроме того, результаты этого исследования не могут быть распространены на медицинскую и хирургическую стойкую популяцию СВК в целом. В третичной ринологической практике существует довольно большой процент пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями, включая полипоз носа, астму, чувствительность к аспирину, аллергию на окружающую среду, CF, текущее курение или триаду, которая ставит под угрозу респираторное заболевание, обостряющееся аспирином, что может не быть репрезентативным. пациентов в общественной практике.Преимущество этого, однако, состоит в том, что это исследование может лучше охарактеризовать пациента с наиболее стойким СВК и что более скромные преимущества, наблюдаемые в этой популяции, могут быть даже больше в популяции с менее сопутствующей патологией.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Результаты этого исследования подтвердили использование местной антибактериальной терапии в больших объемах, направленной на культивирование, в популяции стойких пациентов с СВК, в которой этот терапевтический вариант, возможно, имеет потенциал высокого воздействия, учитывая отсутствие других доступных параметры.Дальнейшие, более тщательные, проспективные исследования, которые включают контрольную группу и включают рандомизацию, необходимы для окончательной оценки влияния культурально-направленной местной антибактериальной терапии в больших объемах у пациентов с медикаментозным и хирургическим сопротивлением СВК.

    БЛАГОДАРНОСТИ

    Мы благодарим Кэролайн Беа, нашего координатора исследования, за ее работу по получению одобрения институционального наблюдательного совета для этого исследования. ПРОТИВ. Ли получил поддержку в рамках исследовательского гранта T32 DC000018 Национальных институтов здравоохранения.

    Сноски

    Представлено в качестве подиума на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — Фонда хирургии головы и шеи, Даллас, Техас, 27–30 сентября 2015 г.

    Финансируется NIH T32 DC000018 Грант на обучение исследованиям

    Авторы не имеют о конфликте интересов, о котором необходимо заявить в отношении данной статьи

    ССЫЛКИ

    1. Розенфельд Р.М., Андес Д., Бхаттачарья Н. и др. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи 137 (доп.): S1 – S31, 2007. [PubMed] [Google Scholar] 2. Орланди Р.Р., Смит Т.Л., Марпл Б.Ф. и др. Обновленная информация о научно-обоснованных обзорах с рекомендациями при хроническом риносинусите у взрослых. Int Forum Allergy Rhinol 4 (приложение 1): S1 – S15, 2014. [PubMed] [Google Scholar] 3. Джервис-Барди Дж., Боас С., Псалтис А. и др. Рандомизированное испытание полосканий носовых пазух мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при хирургически стойком стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122: 2148–2153, 2012. [PubMed] [Google Scholar] 4. Джервис-Барди Дж., Вормолд П.Дж.Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической хирургии носовых пазух. Int Forum Allergy Rhinol 2: 111–115, 2012. [PubMed] [Google Scholar] 5. Рудмик Л., Хой М., Шлоссер Р.Дж. и др. Местные методы лечения хронического риносинусита: научно обоснованный обзор с рекомендациями. Int Forum Allergy Rhinol 3: 281–298, 2013. [PubMed] [Google Scholar] 6. Сайкс Д.А., Уилсон Р., Чан К.Л. и др.Относительное значение антибиотиков и улучшенный клиренс в местном лечении хронического слизисто-гнойного риносинусита. Контролируемое исследование. Ланцет II: 359–360, 1986. [PubMed] [Google Scholar] 7. Десрозье М.Ю., Салас-Прато М. Лечение хронического риносинусита, резистентного к другим видам лечения, с помощью местной антибактериальной терапии, проводимой с помощью распылителя с крупными частицами: результаты контролируемого исследования. Отоларингол Хирургия головы и шеи 125: 265–269, 2001. [PubMed] [Google Scholar] 8. Виделер WJ, ван Друнен CM, Reitsma JB, Fokkens WJ.Распыленный бацитрацин / колимицин: вариант лечения упорного хронического риносинусита с Staphylococcus aureus ? Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное пилотное исследование. Ринология 46: 92–98, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 9. Лим М., Ситарди М.Дж., Леонг Дж.Л. Актуальные противомикробные препараты в лечении хронического риносинусита: систематический обзор. Am J Rhinol 22: 381–389, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 10. Солер З.М., Ойер С.Л., Керн Р.С. и др. Противомикробные препараты и хронический риносинусит с полипозом или без него у взрослых: научно обоснованный обзор с рекомендациями.Int Forum Allergy Rhinol 3: 31–47, 2013. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ли Дж. Т., Чиу АГ. Актуальные противоинфекционные ирригации придаточных пазух носа: обновление и обзор литературы. Am J Rhinol Allergy 28: 29–38, 2014. [PubMed] [Google Scholar] 12. Solares CA, Batra PS, Hall GS, Citardi MJ. Лечение обострений хронического риносинусита, вызванного метициллин-резистентным Staphylococcus aureus , с орошением мупироцином. Ам Дж Отоларингол 27: 161–165, 2006. [PubMed] [Google Scholar] 13. Урен Б., Псалтис А, Вормальд П.Дж.Промывание носа мупироцином для лечения хирургически стойкого хронического риносинусита. Ларингоскоп 118: 1677–1680, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 14. Пиччирилло Дж. Ф., Мерритт М. Г., мл., Ричардс М. Л.. Психометрическая и клиническая валидность теста сино-назального исхода из 20 пунктов (SNOT-20). Отоларингол Хирургия головы и шеи 126: 41–47, 2002. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лунд VJ, Кеннеди DW. Стадия риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи 117 (pt 2): S35 – S40, 1997. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махдавиния М., Кешаварзян А., Тобин М.С. и др.Комплексный обзор носового микробиома при хроническом риносинусите (ХРС). Clin Exp Allergy 46: 21–41, 2016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Культуральное местное лечение антибиотиками хронического риносинусита

    Am J Rhinol Allergy. 2016 ноябрь-декабрь; 30 (6): 414–417.

    , M.D. и, M.D., M.P.H.

    Виктория С. Ли

    От отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Грег Э.Дэвис

    Из отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Из отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон

    Автор, отвечающий за переписку. Виктория С. Ли, доктор медицины, отделение отоларингологии — хирургии головы и шеи, Вашингтонский университет, Box 356515, Сиэтл, Вашингтон 98195 Адрес электронной почты: ude.wu@tciveel Авторские права © OceanSide Publications, Inc., 2016., США. Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

    Abstract

    Справочная информация:

    Актуальные антибиотики, оптимально доставляемые в виде больших объемов культурального орошения носовых пазух, все чаще используются при резистентном хроническом риносинусите (ХРС). Однако их влияние на субъективные и объективные оценки результатов все еще неясно.

    Цель:

    Оценить, связано ли использование антибиотиков местного действия при непокорном СВК с улучшенными 20-пунктами сино-назального теста исхода и эндоскопическими баллами Лунда-Кеннеди, а также определить уровень отрицательного «контроля» посевов культуры после лечения.

    Методы:

    Пациенты были включены в исследование, если они соответствовали диагностическим критериям СВК, получали большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками два раза в день в течение 1 месяца с декабря 2009 года по май 2015 года и перенесли эндоскопическую операцию на носовых пазухах. Первичным результатом был результат теста сино-назального исхода из 20 пунктов. Вторичными исходами были эндоскопический балл Лунда-Кеннеди и отрицательный «контрольный» уровень посева после лечения. Парные t-критерии использовались для сравнения оценок до и после лечения.Отдельно анализировались пациенты с муковисцидозом.

    Результаты:

    Из 58 включенных пациентов у 47% был полипоз носа, у 57% — астма, у 16% — чувствительность к аспирину и у 55% ​​- аллергия на окружающую среду. Средний балл компьютерной томографии по Лунду-Маккею составил 11 (межквартильный размах, 6–16), а среднее время наблюдения — 8 недель (межквартильный размах, 6–10 недель). Результаты теста сино-назального исхода из 20 пунктов улучшились от периода до лечения до периода после лечения, хотя это не было значимым средним значением 1.5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] означает 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]; р = 0,16). Однако эндоскопические баллы по Лунду-Кеннеди значительно улучшились от до и после лечения (от среднего 4,9 [ДИ 4,3, 5,6] до среднего значения 4,1 [ДИ 3,5, 4,7]; p = 0,05). Из 47 пациентов с полными данными о посеве у 72% были отрицательные результаты посева после лечения, которые были определены как «контролируемые». Только один пациент прекратил лечение из-за дискомфорта от ирригации.

    Заключение:

    У пациентов с резистентным СВК использование местных антибиотиков имело тенденцию к уменьшению тяжести симптомов и значительному улучшению эндоскопического внешнего вида.Кроме того, у 72% были отрицательные результаты посева после обработки, что означает микробиологический «контроль». Результаты этого исследования подтверждают использование местных антибиотиков, направленных на культивирование в больших количествах, и в будущем необходимы более тщательные проспективные исследования.

    Ключевые слова: Культурально-направленный, антибиотик для местного применения, большой объем, синусовый, орошение, хронический риносинусит, упорный, 20-пунктовый тест сино-назального исхода, Лунд-Кеннеди, посев

    Синусит является частым клиническим заболеванием, Около 14% взрослых, у подгруппы этих пациентов развивается хронический риносинусит (ХРС). 1 Было показано, что эндоскопическая хирургия носовых пазух (ESS) значительно улучшает качество жизни и показана пациентам с CRS, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной. 2 Однако у некоторых пациентов с СВК сохраняется стойкая инфекция, несмотря на медикаментозную терапию и ЭСС. 3,4 Местная антибиотикотерапия является многообещающим вариантом для этих пациентов, позволяя вводить более высокую концентрацию антибиотика непосредственно в очаг инфекции. Он также имеет то преимущество, что снижает возможность побочных системных эффектов, связанных с системной антибактериальной терапией. 2,5

    В существующей литературе не хватает разнообразия в дизайне исследования, характеристиках пациентов и используемых методах доставки, а также имеется небольшая выборка. В результате даже для рутинного СВК рекомендации относительно использования местной антибактериальной терапии различались. В обзоре, основанном на фактических данных, 2013 г. были выделены три рандомизированных контролируемых исследования и один систематический обзор, рекомендовано применение антибиотиков местного действия для распыления и распыления при рутинной СВК, а также не было рекомендаций для других методов доставки, e.грамм. , обильное орошение. 5 В трех рандомизированных контролируемых испытаниях сравнивали местную антибиотикотерапию с плацебо и не выявили клинической пользы. 6–8 Хотя все пациенты имели ESS, все три рандомизированных контролируемых испытания использовали методы доставки (интраназальный спрей или небулайзер), отличные от орошения большого объема, и были недостаточно мощными. 6–8 Систематический обзор выявил 14 исследований с гетерогенным дизайном, в которых изучались как местные антибиотики, так и противогрибковые препараты при СВК, и сделан вывод о том, что местная антибактериальная терапия может быть полезной. 9 Другой научно-обоснованный обзор 2013 года включал дополнительные пять исследований и рекомендовал не применять местную антибактериальную терапию для всех методов родоразрешения при рутинном СВК, что согласуется с обновленной рекомендацией научно-обоснованного обзора 2014 года. 2,10,11

    Еще более неясна роль местной антибактериальной терапии при нестандартном медикаментозном и хирургическом отказе от СВК. У этой подгруппы пациентов с СВК и с ЭСС есть несколько других терапевтических возможностей, и они значительно выиграют, если местная антибактериальная терапия окажется эффективной.В последнее время статус пост-ESS, метод орошения большого объема и культуральная терапия были признаны факторами, оптимизирующими успех местной антибактериальной терапии, и должны быть включены в протоколы исследования. 2–4 На данный момент лишь несколько исследований были сосредоточены на пациентах с медикаментозным и хирургическим отказом от СВК и включали эти факторы. При оценке, в частности, местного применения мупироцина у пациентов с Staphylococcus aureus , они продемонстрировали значительное преимущество по сравнению с физиологическим раствором, но были ограничены небольшими размерами выборки. 3,4,12,13

    Это исследование было направлено на добавление к существующей литературе, сосредоточив внимание на нестандартных СВК в большей выборке, путем включения вышеупомянутых факторов в протокол исследования и путем оценки более широкого диапазона актуальных антибиотики. Целью этого исследования было оценить, связано ли использование больших объемов местных орошений носовых пазух с культуральными антибиотиками с улучшением качества жизни, эндоскопических и посевных исходов у пациентов с лекарственно и хирургически устойчивым ХРС.

    МЕТОДЫ

    Выбор пациентов

    Эта ретроспективная серия случаев была одобрена нашим местным наблюдательным советом учреждения. Пациенты рассматривались для включения, если они соответствовали диагностическим критериям для СВК (согласно определению Американской академии отоларингологии — хирургия головы и шеи, 2007 г., руководство по клинической практике 1 ), получали большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками в период с февраля 2009 г. по май 2015 г. и прошел ESS по стандартной методике с объемом хирургического вмешательства, основанным на клинических и рентгенологических данных о заболевании носовых пазух.Тип назначаемого антибиотика для местного применения был основан на результатах посева и чувствительности, а также на факторах пациента (, например, , аллергии, сопутствующие заболевания) и включал тобрамицин (100 мг / 100 мл), ванкомицин (200 мг / 100 мл), левофлоксацин (100 мг / 100 мл), мупироцин (15 мг / 100 мл), гентамицин (80 мг / 100 мл), цефтриаксон (200 мг / 100 мл) и цефтазидим (600 мг / 100 мл). Пациенты промывали каждую ноздрю 50 мл одного или нескольких антибиотиков два раза в день в течение 30 дней. Пациенты были исключены, если у них не была указана дата начала приема антибиотиков для местного применения, они были потеряны для последующего наблюдения или имели злокачественное образование основания черепа.

    Сбор данных

    Были зарегистрированы описательные характеристики: демографические данные (возраст и пол), соответствующие сопутствующие заболевания (полипоз носа, астма, чувствительность к аспирину, аллергия на окружающую среду, муковисцидоз [CF] и употребление табака), оценка Лунда-Маккея CT ( для сканирования, ближайшего к периоду лечения), время после ESS, несколько предыдущих ESS, сопутствующие терапии (системные антибиотики, системные стероиды и стероиды для местного применения), время до последующего наблюдения и тип применяемых антибиотиков для местного применения.Данные об исходах до лечения были собраны при ближайшем посещении клиники перед началом местного лечения антибиотиками. Данные о результатах лечения были собраны при ближайшем посещении клиники после завершения 1 месяца местного лечения антибиотиками.

    Первичным результатом был тест с 20 пунктами сино-назального исхода (SNOT-20), который состоял из 20 пунктов, каждый из которых оценивался по шкале от 0 до 5; общий балл записывался как среднее значение по всем пунктам, 0–5). Вторичным исходом был эндоскопический балл Лунда-Кеннеди (10 пунктов, каждый из которых оценивался от 0 до 2; общий балл регистрировался как сумма всех пунктов от 0 до 20).Другим вторичным результатом был отрицательный уровень «контроля» культуры после лечения. Результат посева после обработки определялся как «отрицательный», если патоген, нацеленный на культуру до обработки, другими словами, в микробиологическом профиле лечения отсутствовал. Культуры собирали с помощью эндоскопической визуализации под углом 30 ° с использованием стерильных щипцов из крокодиловой кожи и мазка для культивирования (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ) или Xomed Sinus Secretion Collector (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL).

    Статистический анализ

    Статистический анализ выполняли с использованием Stata / IC 13.1 программное обеспечение (StataCorp LP, College Station, TX). Пациенты без МВ и пациенты с МВ анализировались отдельно. Распределение и сводная статистика были оценены на предмет описательных характеристик и отрицательных результатов посевов после лечения. Если не указано иное, представлены медиана и межквартильный размах. Перед проверкой гипотез данные были проверены на нормальность. Сравнение эндоскопических баллов SNOT-20 до и после лечения и оценки Лунда-Кеннеди проводилось с использованием парного теста t .Представлены средний и 95% доверительный интервалы. Значение p <0,05 считалось значимым.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Описательные характеристики

    Критериям включения соответствовали восемьдесят три пациента, 14 пациентов были исключены (у 4 не была указана дата начала приема антибиотиков для местного применения, 8 были потеряны для последующего наблюдения, а у 2 было злокачественное новообразование основания черепа). Описательные данные для пациентов без МВ ( n = 58) и пациентов с МВ ( n = 11) изображены и представляют характеристики, соответствующие пациентам со сложным СВК.

    Таблица 1

    Исходные демографические данные и клинические данные пациентов

    Из пациентов с данными результатов посева до лечения 54% (37/68; 53% пациентов без МВ [30/57] и 63% пациентов с МВ [7/11]) были положительными для S. aureus и 38% (26/68; 32% [18/57] без CF и 73% [8/11]) были положительными для Pseudomonas aeruginosa. Дополнительными патогенами, идентифицированными в культуре, были Streptococca л видов (22% [15/68]; не CF 26% [15/57] и CF 0% [0/11]), другие грамположительные виды (1% [1/68]; не-CF 2% [1/57] и CF 0% [0/11]) и другие грамотрицательные виды (26% [18/68]; не-CF 26% [15 / 57] и CF 27% [3/11]).Типы назначаемых антибиотиков для местного применения включали тобрамицин (30% [21/69]; без CF 28% [16/58] и CF 45% [5/11]), ванкомицин (28% [19/69]; без CF 28% [16/58] и CF 27% [3/11]), левофлоксацин (6% [4/69]; без CF 7% [4/58] и CF 0% [0/11]), мупироцин (33% [23/69]; не CF 36% [21/58] и CF 18% [2/11]), гентамицин (6% [4/69]; не CF 5% [3/58] и CF 9% [1/11]) и цефалоспорин (4% [3/69]; не CF 3% [2/58] и CF 9% [1/11]). Множественные местные антибиотики использовались у 7% пациентов (5/69; без МВ 7% [4/58] и 9% пациентов с МВ [1/11]).

    Показатели результата

    Для группы без МВ показатели SNOT-20 улучшились от предварительной обработки (среднее 1,5 [доверительный интервал {ДИ} 1,3, 1,7] до среднего значения после лечения 1,3 [ДИ 1,1, 1,6]), но эта разница была не значимо ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали баллы SNOT-20 после лечения, и они были исключены. Показатели эндоскопии по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительного лечения (4,9 [4,3, 5,6]) до после лечения (4,1 [3,5, 4,7]), и это различие было значительным ( p = 0.05) (). Из пациентов с полными данными о культуре 72% (34/47) имели отрицательные результаты культурального исследования после лечения на целевой патоген, определяемый как «контролируемый». Было 11 пациентов, у которых не было данных о культуре до или после лечения, и они были исключены.

    Среднее значение SNOT-20 до и после лечения и 95% доверительный интервал для групп без МВ (p = 0,16) и CF (p = 0,68). SNOT-20 = тест сино-назального исхода из 20 пунктов; CF = муковисцидоз.

    Среднее значение эндоскопической оценки Лунда-Кеннеди до и после лечения и 95% доверительные интервалы для пациентов без МВ (p = 0.05) и CF (p = 0,16) группы. CF = муковисцидоз.

    Для группы CF баллы SNOT-20 были аналогичны до лечения (среднее 1,8 [ДИ 1,0, 2,5] до среднего 1,7 [ДИ 1,0, 2,3] после лечения) ( p = 0,68) (). Показатели эндоскопии по Лунду-Кеннеди улучшились от предварительной обработки (6,8 [4,1, 9,5]) до после лечения (5,6 [3,1, 8,0]), но эта разница не была значимой ( p = 0,16) (). Было два пациента, у которых отсутствовали эндоскопические баллы Лунда-Кеннеди после лечения, и они были исключены.Из пациентов с полными данными о результатах культивирования у 29% (2/7) были отрицательные результаты культивирования после лечения для целевого патогена, определенного как «контролируемый». Было четыре пациента, у которых не было данных о результатах посева до или после лечения, и они были исключены.

    Побочные эффекты

    Один пациент преждевременно прекратил лечение из-за дискомфорта от комбинированных орошений тобрамицина и мупироцина. Не отмечалось побочных эффектов в виде бронхоспазма, сывороточной токсичности, нефротоксичности или ототоксичности.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В этом исследовании для группы, не страдающей МВ, большие объемы местного промывания носовых пазух антибиотиками привели к тенденции к улучшению тяжести симптомов, оцениваемой по индексу качества жизни SNOT-20. По оценке эндоскопической шкалы Лунда-Кеннеди, также наблюдалось значительное улучшение внешнего вида при эндоскопии. Кроме того, отрицательные результаты посева после лечения были получены у 72% пациентов, что означает клинический микробиологический «контроль». Для группы CF результаты были менее обнадеживающими.Тяжесть симптомов была аналогичной в период до и после лечения, и, хотя наблюдалась тенденция к улучшению внешнего вида при эндоскопии, только 29% пациентов достигли отрицательного результата культурального исследования после лечения. Никаких серьезных побочных эффектов отмечено не было. Результаты этого исследования подтвердили использование культуральных, больших объемов местного орошения носовых пазух антибиотиками у пациентов с медикаментозным и хирургическим упорством ХРС. Местные антибиотики могут быть менее эффективными у пациентов с МВ.

    Наше исследование было уникальным в том смысле, что оно было сосредоточено на упорной популяции CRS, на тех пациентах, у которых продолжались стойкие инфекции, несмотря на максимальную медикаментозную терапию системными антибиотиками и стероидами, и на тех, у кого был ESS с хирургически открытыми носовыми ходами.Этих пациентов сложно лечить, потому что существует несколько вариантов лечения. Недавние научно-обоснованные обзоры рекомендуют не применять местную антибактериальную терапию в обычных случаях СВК, но существует мало литературы относительно использования местной антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым СВК. 2,5,10,11 Наше исследование предоставило данные, которые помогут восполнить этот пробел в литературе. Кроме того, хотя метод орошения большого объема, статус после ESS и культуральная терапия являются общепринятыми факторами, которые оптимизируют успех местной антибактериальной терапии, существует несколько исследований, которые оценивали эффект местной антибактериальной терапии в этом контексте. , и проведенные исследования были ограничены небольшими размерами выборки и ограничились S.aureus –положительный CRS. 2,3 В этом исследовании все пациенты имели ESS и получали обильные ирригации, все, кроме одного пациента, у которых были результаты культурального исследования, которые могли помочь в выборе местного антибиотика. Кроме того, это исследование имело относительно большой размер выборки по сравнению с предыдущими исследованиями и оценивало установленные субъективные и объективные показатели результатов. По нашему опыту, отсутствие страхового покрытия для комбинированных лекарств и денежные затраты ограничивают использование местной антибактериальной терапии.

    Однако у нашего исследования было несколько ограничений. Во-первых, это была ретроспективная серия случаев, в которой отсутствовала контрольная группа, что затрудняло приписывание улучшения показателей результатов именно местной антибактериальной терапии. Воздействие адъювантной терапии, включая системные антибиотики, системные стероиды и местные стероиды, может способствовать успешному исходу у пациентов с СВК. Этот дизайн исследования, учитывая его ретроспективный характер, также был ограничен из-за неоднородности в отборе пациентов, демографических данных, соответствующих сопутствующих заболеваний, сопутствующих терапий, интервального наблюдения и типа местного антибиотика, и, таким образом, существует возможность смешения.Также имелось неслепящее обследование пациента и клинициста, что может еще больше затруднить эндоскопические измерения SNOT-20 и Лунда-Кеннеди, соответственно.

    Во-вторых, было неясно, были ли улучшения, наблюдаемые в показателях исхода, клинически значимыми. Хотя наблюдалось снижение на 0,2 балла по шкале SNOT-20 от периода до лечения до периода после лечения, это не было статистически значимым и все же было меньше, чем снижение на 0,8, которое считается клинически значимым. 14 Порог клинической значимости для эндоскопических баллов по шкале Лунда-Кеннеди и отрицательный «контрольный» уровень посева после лечения неизвестны. 15 Кроме того, определение отрицательности культуры, использованное в этом исследовании, было основано на отсутствии целевого патогена, но несовершенно, поскольку не учитывает последующее появление других видов бактерий, которые могут вносить вклад в патогенез СВК. 16 Несмотря на это, результаты, которые показали улучшение этих исходов, заслуживают внимания. Что еще более важно, местная терапия использовалась в этой клинической практике только для пациентов с устойчивым СВК, у которых традиционные системные антибиотики и стероиды оказались неэффективными.

    Это исследование могло быть недостаточно мощным для выявления клинически значимых улучшений. Кроме того, результаты этого исследования не могут быть распространены на медицинскую и хирургическую стойкую популяцию СВК в целом. В третичной ринологической практике существует довольно большой процент пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями, включая полипоз носа, астму, чувствительность к аспирину, аллергию на окружающую среду, CF, текущее курение или триаду, которая ставит под угрозу респираторное заболевание, обостряющееся аспирином, что может не быть репрезентативным. пациентов в общественной практике.Преимущество этого, однако, состоит в том, что это исследование может лучше охарактеризовать пациента с наиболее стойким СВК и что более скромные преимущества, наблюдаемые в этой популяции, могут быть даже больше в популяции с менее сопутствующей патологией.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Результаты этого исследования подтвердили использование местной антибактериальной терапии в больших объемах, направленной на культивирование, в популяции стойких пациентов с СВК, в которой этот терапевтический вариант, возможно, имеет потенциал высокого воздействия, учитывая отсутствие других доступных параметры.Дальнейшие, более тщательные, проспективные исследования, которые включают контрольную группу и включают рандомизацию, необходимы для окончательной оценки влияния культурально-направленной местной антибактериальной терапии в больших объемах у пациентов с медикаментозным и хирургическим сопротивлением СВК.

    БЛАГОДАРНОСТИ

    Мы благодарим Кэролайн Беа, нашего координатора исследования, за ее работу по получению одобрения институционального наблюдательного совета для этого исследования. ПРОТИВ. Ли получил поддержку в рамках исследовательского гранта T32 DC000018 Национальных институтов здравоохранения.

    Сноски

    Представлено в качестве подиума на ежегодном собрании Американской академии отоларингологии — Фонда хирургии головы и шеи, Даллас, Техас, 27–30 сентября 2015 г.

    Финансируется NIH T32 DC000018 Грант на обучение исследованиям

    Авторы не имеют о конфликте интересов, о котором необходимо заявить в отношении данной статьи

    ССЫЛКИ

    1. Розенфельд Р.М., Андес Д., Бхаттачарья Н. и др. Руководство по клинической практике: синусит у взрослых. Отоларингол Хирургия головы и шеи 137 (доп.): S1 – S31, 2007. [PubMed] [Google Scholar] 2. Орланди Р.Р., Смит Т.Л., Марпл Б.Ф. и др. Обновленная информация о научно-обоснованных обзорах с рекомендациями при хроническом риносинусите у взрослых. Int Forum Allergy Rhinol 4 (приложение 1): S1 – S15, 2014. [PubMed] [Google Scholar] 3. Джервис-Барди Дж., Боас С., Псалтис А. и др. Рандомизированное испытание полосканий носовых пазух мупироцином по сравнению с физиологическим раствором при хирургически стойком стафилококковом хроническом риносинусите. Ларингоскоп 122: 2148–2153, 2012. [PubMed] [Google Scholar] 4. Джервис-Барди Дж., Вормолд П.Дж.Микробиологические результаты после промывания носа мупироцином при симптоматическом Staphylococcus aureus -положительном хроническом риносинусите после эндоскопической хирургии носовых пазух. Int Forum Allergy Rhinol 2: 111–115, 2012. [PubMed] [Google Scholar] 5. Рудмик Л., Хой М., Шлоссер Р.Дж. и др. Местные методы лечения хронического риносинусита: научно обоснованный обзор с рекомендациями. Int Forum Allergy Rhinol 3: 281–298, 2013. [PubMed] [Google Scholar] 6. Сайкс Д.А., Уилсон Р., Чан К.Л. и др.Относительное значение антибиотиков и улучшенный клиренс в местном лечении хронического слизисто-гнойного риносинусита. Контролируемое исследование. Ланцет II: 359–360, 1986. [PubMed] [Google Scholar] 7. Десрозье М.Ю., Салас-Прато М. Лечение хронического риносинусита, резистентного к другим видам лечения, с помощью местной антибактериальной терапии, проводимой с помощью распылителя с крупными частицами: результаты контролируемого исследования. Отоларингол Хирургия головы и шеи 125: 265–269, 2001. [PubMed] [Google Scholar] 8. Виделер WJ, ван Друнен CM, Reitsma JB, Fokkens WJ.Распыленный бацитрацин / колимицин: вариант лечения упорного хронического риносинусита с Staphylococcus aureus ? Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое перекрестное пилотное исследование. Ринология 46: 92–98, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 9. Лим М., Ситарди М.Дж., Леонг Дж.Л. Актуальные противомикробные препараты в лечении хронического риносинусита: систематический обзор. Am J Rhinol 22: 381–389, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 10. Солер З.М., Ойер С.Л., Керн Р.С. и др. Противомикробные препараты и хронический риносинусит с полипозом или без него у взрослых: научно обоснованный обзор с рекомендациями.Int Forum Allergy Rhinol 3: 31–47, 2013. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ли Дж. Т., Чиу АГ. Актуальные противоинфекционные ирригации придаточных пазух носа: обновление и обзор литературы. Am J Rhinol Allergy 28: 29–38, 2014. [PubMed] [Google Scholar] 12. Solares CA, Batra PS, Hall GS, Citardi MJ. Лечение обострений хронического риносинусита, вызванного метициллин-резистентным Staphylococcus aureus , с орошением мупироцином. Ам Дж Отоларингол 27: 161–165, 2006. [PubMed] [Google Scholar] 13. Урен Б., Псалтис А, Вормальд П.Дж.Промывание носа мупироцином для лечения хирургически стойкого хронического риносинусита. Ларингоскоп 118: 1677–1680, 2008. [PubMed] [Google Scholar] 14. Пиччирилло Дж. Ф., Мерритт М. Г., мл., Ричардс М. Л.. Психометрическая и клиническая валидность теста сино-назального исхода из 20 пунктов (SNOT-20). Отоларингол Хирургия головы и шеи 126: 41–47, 2002. [PubMed] [Google Scholar] 15. Лунд VJ, Кеннеди DW. Стадия риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи 117 (pt 2): S35 – S40, 1997. [PubMed] [Google Scholar] 16. Махдавиния М., Кешаварзян А., Тобин М.С. и др.Комплексный обзор носового микробиома при хроническом риносинусите (ХРС). Clin Exp Allergy 46: 21–41, 2016. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Антибиотики для системного и местного применения при хроническом риносинусите

    Просмотрите вопрос

    Мы рассмотрели доказательства пользы и вреда системных (перорально) или местных (вводимых через нос) антибиотиков для людей с хроническим риносинуситом.

    Фон

    Хронический риносинусит — распространенное заболевание, которое определяется как воспаление носа и придаточных пазух носа (группа заполненных воздухом пространств за носом, глазами и щеками).Пациенты испытывают как минимум два или более из следующих симптомов в течение как минимум 12 недель: заложенность носа, выделения из носа или насморк, боль или давление в лице и / или снижение обоняния (гипосмия). У некоторых людей также могут быть полипы в носу, которые представляют собой вздутие нормальной слизистой оболочки носа в носовых ходах и пазухах, напоминающее виноград.

    Учебная характеристика

    Мы включили пять рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с 293 участниками.Исследования были небольшими (от 43 до 79 участников). Завербовано четверо взрослых и пятый ребенок. В трех исследованиях участвовали только люди с хроническим риносинуситом без носовых полипов, в одном — люди с полипами и без них, а в оставшееся исследование — только люди с полипами. Все использовали разные типы пероральных антибиотиков; никто не смотрел на местные антибиотики. Антибиотики давали пациентам в качестве противомикробных или противовоспалительных средств и в течение разного периода времени, хотя во всех случаях мы могли оценить результаты через три месяца.Антибиотики сравнивали с плацебо, стероидами для интраназального введения (в нос) или пероральными стероидами. В одном исследовании антибиотики использовались в качестве дополнительного лечения, помимо промывания носа физиологическим раствором, и большинство людей также принимали интраназальные стероиды в этом исследовании.

    Ключевые результаты и качество доказательств

    По сравнению с плацебо (три исследования) в одном исследовании были получены доказательства умеренного качества о том, что может наблюдаться улучшение качества жизни, связанного со здоровьем (HRQL) при приеме пероральных антибиотиков у людей с хроническим риносинуситом (без полипов). в конце лечения (три месяца), но неясно, улучшилось ли КПЖ через три месяца.Возможно, наблюдалось учащение желудочно-кишечных расстройств и подозрение на аллергическую реакцию (сыпь или раздражение кожи) на антибиотики, но мы очень не уверены, а качество доказательств очень низкое.

    Антибиотики использовались вместе с промыванием носа физиологическим раствором и интраназальными стероидами (по сравнению с плацебо и аналогичными препаратами) в одном исследовании. Неясно, было ли существенное различие в HRQL для конкретного заболевания после лечения (три месяца) или через три месяца после завершения лечения (доказательства низкого качества).Возможно, в группе антибиотиков было больше людей, которые считали, что у них «улучшилось» к концу лечения, но были также люди, у которых были худшие симптомы в обеих группах (доказательства очень низкого качества). Очень неясно, была ли разница в желудочно-кишечных расстройствах между группами.

    При сравнении с интраназальными стероидами у людей с хроническим риносинуситом (без полипов) было очень неясно, была ли разница в тяжести заболевания (с использованием комбинированной оценки для четырех различных симптомов) между группами антибиотиков и интраназальных стероидов в одном исследовании (низкая доказательства качества).Информации о побочных эффектах не было.

    Одно исследование, в котором сравнивали антибиотики с пероральными стероидами (у людей с хроническим риносинуситом с полипами), не представило никаких результатов эффективности, которые мы могли бы использовать. Было неясно, была ли разница в желудочно-кишечных расстройствах или раздражении кожи в группе антибиотиков (доказательства очень низкого качества).

    Ни в одном из исследований не было сообщений о каких-либо серьезных побочных эффектах.

    Выводы

    Мы нашли очень мало доказательств того, что пероральные антибиотики эффективны у пациентов с хроническим риносинуситом.Мы действительно нашли доказательства умеренного качества умеренного улучшения качества жизни, связанного с конкретным заболеванием, у взрослых с хроническим риносинуситом без полипов, получавших три месяца антибиотиков из группы макролидов. Размер улучшения был умеренным (0,5 балла по пятибалльной шкале) и наблюдался только в конце трехмесячного лечения; через три месяца разницы не было обнаружено.

    Несмотря на общее понимание того, что антибиотики могут быть связаны с побочными эффектами, включая желудочно-кишечные расстройства, результаты в этом обзоре были очень неопределенными, поскольку исследования были небольшими и сообщалось о небольшом количестве событий.

    Требуются дополнительные исследования в этой области, особенно для оценки долгосрочных результатов и побочных эффектов.

    Острый бактериальный риносинусит у взрослых: Часть II. Лечение

    1. Scheid DC, Hamm RM. Острый бактериальный риносинусит у взрослых: часть I. Оценка. Am Fam Physician . 2004; 70: 1685–92 ….

    2. Аксельссон А., Чидекель Н, Гребелиус Н, Дженсен К. Лечение острого гайморита.Сравнение четырех разных методов. Acta Otolaryngol . 1970; 70: 71–6.

    3. Хикнер Дж. М., Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., Гонсалес Р, Хоффман-младший, Sande MA. Принципы надлежащего применения антибиотиков при остром риносинусите у взрослых: общие сведения. Ann Intern Med . 2001. 134: 498–505.

    4. Уильямс Дж. В. Младший, Агилар C, Корнелл Дж, Шикетт ЭД, Долор Р.Дж., Макела М, и другие.Антибиотики при остром гайморите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (2): CD000243

    5. Диагностика и лечение острого бактериального риносинусита. Evid Rep Technol Assess (Summ) . 1999; 9: 1–5.

    6. Пул MD. Акцент на острый синусит у взрослых: изменения в лечении. Am J Med . 1999; 106: 38С – 47С.

    7. Низкая DE, Desrosiers M, МакШерри Дж., Гарбер Г, Уильямс JW младший, Реми Х, и другие.Практическое руководство по диагностике и лечению острого синусита. CMAJ . 1997; 156: доп. 6S1–14.

    8. Weis M, Хендрик К., Тиллотсон Г, Гравелл К. Многоцентровое сравнительное исследование ципрофлоксацина и цефуроксима аксетила при лечении острого риносинусита в условиях первичной медико-санитарной помощи. Группа по расследованию риносинуситов. Clin Ther . 1998. 20: 921–32.

    9. Kahn JB, Rielly-Bauvin K, Demartin EL, et al.Многоцентровое открытое рандомизированное исследование для сравнения безопасности и эффективности перорального левофлоксацина и биаксина при лечении острого гайморита у взрослых. Выдержки из материалов 35-го ежегодного собрания IDSA, Сан-Франциско, 13–18 сентября 1997 г. Аннотация 578.

    10. De Bock GH, Деккер FW, Штолк Дж, Springer MP, Киевит J, van Houwelingen JC. Антимикробное лечение острого гайморита: метаанализ. J Clin Epidemiol . 1997; 50: 881–90.

    11. De Ferranti SD, Иоаннидис JP, Лау Дж, Аннингер WV, Барза М. Являются ли ингибиторы амоксициллина и фолиевой кислоты такими же эффективными, как другие антибиотики, при остром синусите? Метаанализ. BMJ . 1998. 317: 632–7.

    12. Джейкобс М.Р., Фелмингем D, Аппельбаум ПК, Грюнеберг Р.Н. Проект Александра 1998–2000: восприимчивость патогенов, выделенных из внебольничных инфекций дыхательных путей, к широко используемым противомикробным препаратам. J Antimicrob Chemother . 2003. 52: 229–46.

    13. Карловский Ю.А., Драги, округ Колумбия, Торнсберри С, Джонс МЕНЯ, Кричли И.А., Sahm DF. Чувствительность к противомикробным препаратам Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, выделенных в США в течение двух последовательных респираторных сезонов. Int J Antimicrob Agents . 2002. 20: 76–85.

    14. Marchant CD, Карлин С.А., Джонсон CE, Шурин П.А.Измерение сравнительной эффективности антибактериальных средств при остром среднем отите: «Феномен Поллианны». J Педиатр . 1992; 120: 72–7.

    15. Пул MD. Математическая модель результатов лечения синусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2004; 130; (1 доп.): 46–50.

    16. Аноним JB, Джейкобс MR, Пул, доктор медицины, Амвросий П.Г., Беннингер М.С., Хэдли Дж. А., и другие. Руководство по противомикробной терапии острого бактериального риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2004; 130; (1 доп.): 1–45.

    17. Руководство по противомикробной терапии острого бактериального риносинусита. Партнерство по вопросам здоровья носовых пазух и аллергии. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2000; 123; (1 pt 2): 5–31.

    18. Гвалтни Дж. М. Младший, Сиднор А. Младший, Sande MA. Этиология и противомикробное лечение острого синусита. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl . 1981; 90; (3 pt 3): 68–71.

    19.Гвалтни Дж. М. младший, Джонс Дж. Г., Кеннеди DW. Медицинское лечение синусита: образовательные цели и рекомендации по лечению. Международная конференция по заболеваниям носовых пазух. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl . 1995; 167: 22–30.

    20. Пичкирилло Дж. Ф., Mager DE, Frisse ME, Брофи РХ, Гоггин А. Влияние антибиотиков первого ряда и второго ряда на лечение острого неосложненного синусита. JAMA . 2001; 286: 1849–56.

    21. Балк Э.М., Цукер Д.Р., Энгельс Е.А., Вонг Дж. Б., Уильямс JW младший, Лау Дж. Стратегии диагностики и лечения подозрения на острый бактериальный синусит: анализ экономической эффективности. J Gen Intern Med . 2001; 16: 701–11.

    22. Гвалтни Дж. М. Младший, Scheld WM, Санде М.А., Сиднор А. Микробная этиология и антимикробная терапия взрослых с острым внебольничным синуситом: пятнадцатилетний опыт работы в Университете Вирджинии и обзор других избранных исследований. J Allergy Clin Immunol . 1992; 90; (3 ч. 2): 457–61.

    23. Уильямс Дж. В. Младший, Холлеман Д.Р. Младший, Самса ГП, Симел ДЛ. Рандомизированное контролируемое испытание приема триметоприма / сульфаметоксазола от 3 дней до 10 дней при остром гайморите. JAMA . 1995; 273: 1015–21.

    24. Клапан I, Кулиг Дж. Орескович К, Матрапазовский М, Радошевич С. Сравнение азитромицина и амоксициллина / клавуланата при лечении острого синусита. Ам Дж. Отоларингол . 1999; 20: 7–11.

    25. Роос К, Брунсвиг-Пичнер C, Кострица Р, Пьетола М, Лерой Б, Рангараджу М, и другие. Эффективность и переносимость ежедневной терапии телитромицином в течение 5 или 10 дней для лечения острого гайморита. Химиотерапия . 2002. 48: 100–8.

    26. Смит М.Б., Фельдман В. Лекарства от простуды, отпускаемые без рецепта. Критический обзор клинических испытаний с 1950 по 1991 год. JAMA . 1993; 269: 2258–63.

    27. Zeiger RS. Перспективы вспомогательного лечения гайморита в 1990-е гг. J Allergy Clin Immunol . 1992; 90; (3 ч. 2): 478–95.

    28. Мабри Р.Л. Лечебные средства при лечении синуситов. Otolaryngol Clin North Am . 1993; 26: 561–70.

    29. Bravo EL. Фенилпропаноламин и другие вазоактивные соединения, отпускаемые без рецепта. Гипертония .1988; 11; (3 пт 2): II7–10.

    30. Бенде М, Фуками М, Арфорс КЕ, Марк Дж, Стирна П., Интальетта М. Влияние оксиметазолиновых капель в нос на острый синусит у кроликов. Энн Отол Ринол Ларингол . 1996; 105: 222–5.

    31. Беннингер М.С., Анон Дж, Mabry RL. Лечение риносинусита. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1997; 117; (3 пт 2): S41–9.

    32.Хайден Ф.Г., Алмазный L, Древесина ПБ, Корц ДК, Wecker MT. Эффективность и безопасность интраназального ипратропия бромида при простудных заболеваниях. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ann Intern Med . 1996; 125: 89–97.

    33. Krouse HA, Фунг Н.Д., Klaustermeyer WB. Беклометазон интраназально при тяжелом риносинусите и полипах носа. Энн Аллергия . 1983; 50: 385–8.

    34. Куенант Г, Стипон JP, Plante-Longchamp G, Бодуан С, Герье Ю.Эффективность эндоназального орошения неомицин-тиксокортол пивалатом при лечении хронических аллергических и бактериальных синуситов. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec . 1986; 48: 226–32.

    35. Qvarnberg Y, Кантола О, Сало Дж, Тойванен М, Валтонен Х, Вуори Э. Влияние местного лечения стероидами на гайморит. Ринология . 1992; 30: 103–12.

    36. Мельцер Е.О., Оргель HA, Backhaus JW, Busse WW, Дрюс Х.М., Мецгер WJ, и другие.Интраназальный спрей флунизолид в качестве дополнения к пероральной антибактериальной терапии синусита. J Allergy Clin Immunol . 1993; 92: 812–23.

    37. Долор Р.Дж., Витселл Д.Л., Hellkamp AS, Уильямс JW младший, Калифф Р.М., Симел ДЛ. Сравнение цефуроксима с интраназальным флутиказоном или без него для лечения риносинусита. Исследование CAFFS: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2001; 286: 3097–105.

    38.Папсин Б, Мактавиш А. Орошение носа солевым раствором: его роль в качестве дополнительного лечения. Врач Кан Фам . 2003. 49: 168–73.

    39. Rabago D, Згерская А, Мундт М, Барретт Б, Бобула J, Маберри Р. Эффективность ежедневного орошения носа гипертоническим раствором у пациентов с синуситом: рандомизированное контролируемое исследование. J Fam Pract . 2002; 51: 1049–55.

    40. Хитли Д.Г., МакКоннелл К.Э., Kille TL, Leverson GE.Орошение носа для облегчения симптомов придаточных пазух носа. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2001; 125: 44–8.

    41. Нуутинен Дж., Холопайнен Э, Haahtela T, Руоппи П., Сильвасти М. Сбалансированный физиологический раствор при лечении хронического ринита. Ринология . 1986; 24: 265–9.

    42. Hendley JO, Эбботт РД, Бисли П.П., Гвалтни Дж. М. мл. Влияние вдыхания горячего увлажненного воздуха на экспериментальную риновирусную инфекцию. JAMA . 1994; 271: 1112–3.

    43. Форсталл GJ, Макнин М.Л., Йен-Либерман Б.Р., Медендроп С.В. Влияние вдыхания нагретого пара на симптомы простуды. JAMA . 1994; 271: 1109–11.

    44. Сиссон Дж. Х., Йонкерс AJ, Waldman RH. Влияние гвайфенезина на мукоцилиарный клиренс носа и частоту биений ресничек у здоровых добровольцев. Сундук . 1995; 107: 747–51.

    45.Wawrose SF, Тами Т.А.

    Related Post

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *