Анестезия при кесарево: Виды анестезии при операции кесарево сечение

Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве во время пандемии COVID-19

Оригинал:

Автор: Estelle Morau et al.

Опубликовано: Société Française d’Anesthésie et de Réanimation

Перевод: Гузель Рафикова, Фонд профилактики рака

Чтобы справиться со вспышкой болезни COVID-19, во Франции повсеместно большое количество плановых хирургических процедур было либо сведено к минимуму, либо отложено или отменено. Исключение составили родильные отделения (LDU), где отложить роды, как правило, невозможно. Каждый месяц во Франции рожают около 65 000 матерей, еще большее число женщин получают дородовую помощь. SARS-CoV-2 является чрезвычайно заразным вирусом [1] и передается с каплями слюны во время кашля, чихания, нормального дыхания и речи или при близком контакте. Проблемы снижения  распространения вируса  связаны с бессимптомным инкубационным периодом, когда носители способны передавать инфекцию [2]. Таким образом, передача инфекции представляет собой серьезную угрозу как для медицинских работников (HCP), так и для пациентов и может привести к краху системы здравоохранения [3].

Беременность является уникальным состоянием. Оптимальная антенатальная помощь включает в себя периодические акушерские консультации и оценку состояния пациентки перед анестезией для снижения материнской и неонатальной заболеваемости [4]. Нозокомиальная передача инфекции COVID-19 представляет серьезную угрозу: в исследовании в г. Ухань, Китай, среди 138 госпитализированных больных с подтвержденной пневмонией, вызванной COVID-19, у 41 % пациентов, как предполагалось, инфицирование произошло в больнице [5]. Особенности работы родильных отделений (например, быстрый темп работы, срочная неотложная помощь, большая нагрузка) предполагает повышенный риск передачи инфекции для медицинского персонала (врачей-акушеров, анестезиологов, акушерок, анестезиологов-медсестер, неонатологов…). Следовательно, необходимо изменить обычные подходы таким образом, чтобы свести к минимуму возможность заражения и передачу COVID-19 среди рожениц, членов их семей, персонала, обеспечивая при этом высокие стандарты материнской помощи.

Анестезия и анальгезия

Нет никаких доказательств того, что регионарная анальгезия или анестезия противопоказаны при наличии коронавируса. Обследование пациенток с подозрением или подтвержденным COVID-19 должно включать в себя полный анализ крови, так как  у беременных и небеременных пациенток ранее уже выявлялись и были описаны тяжелые тромбоцитопении (<1 00 000 106/ л) [22]. В одном исследовании с плохой детализацией риска кровотечений было описано несколько случаев увеличения АЧТВ и ПТВ  [23].

Вспышка COVID-19, похоже, не изменила частоту эпидуральной анальгезии родов [24]. Ранняя эпидуральная анальгезия может быть показана для уменьшения дыхательного истощения роженицы и снижения потребности в общей анестезией при неотложных родах. Экстренное кесарево сечение из-за внутриутробного дистресса плода, согласно китайским опубликованным отчетам, было частым способом родоразрешения.

При длительном контакте лицом к лицу с пациентом до или после эпидуральной анестезии существует риск контаминации. При входе в отделение для проведения любых анестезирующих мероприятий рекомендуется использовать защитные средства (СИЗ: маска FFP2, средства защиты глаз, перчатки и халат), которые при выходе из отделения следует осторожно снимать, соблюдая все правила снятия СИЗ. Кроме того, в отделении не должны находиться посторонние лица. В некоторых акушерских отделениях проводить эпидуральную анальгезию врачу помогает медсестра-анестезиолог. Так как во время пандемии COVID-19 рекомендуется ограничить число задействованного персонала, то оказать помощь может опытная  акушерка. Также настоятельно рекомендуется, чтобы во время проведения анальгезии на беременной женщине была медицинская маска.

Анестезия для кесарева сечения

Нейроксиальная анестезия представляется более безопасным вариантом для кесарева сечения, независимо от состояния пациентки с COVID-19. Спинальная или эпидуральная анестезия, по-видимому, не связана с гемодинамической нестабильностью или дыхательной декомпенсацией у беременных женщин с инфекцией COVID-19. Однако в одном китайском исследовании авторы сообщили о «чрезмерном снижении» артериального давления и отсутствии реакции на обычную вазопрессорную терапию [25] (подробная информация в том отчете, однако, отсутствует [31]). Регионарная анестезия для кесарева сечения у пациенток с COVID-19, особенно в случае неотложной процедуры, также связана с риском заражения. Одно недавнее исследование показало, что применение защитного оборудования наивысшего уровня, по-видимому, снижает риск передачи инфекции анестезиологам [32].

Общая анестезия и эндотрахеальная интубация

При ухудшении дыхательной функции матери или во время экстренного кесарева сечения может быть показана общая анестезия, хотя ее применение рекомендуется, по возможности, избегать. Эта процедура связана с наибольшим риском заражения из-за прямого контакта с каплями слюны во время интубации и экстубации трахеи. Для ее проведения требуются усиленные средства индивидуальной защиты: маска FFP2, защитная маска, халат и перчатки (желательно, длинные). В палате должно находиться минимальное число медперсонала, а сама процедура должна выполняться наиболее опытными специалистами. Между лицевой маской и дыхательным контуром или между лицевой маской и мешком Амбу должен быть расположен высокогидрофобный фильтр. Еще один фильтр необходимо установить на линии выдоха. Анестезиолог должен убедиться, что закрытый аспиратор легко доступен перед интубацией, и рассмотреть возможность проведения видеоларингоскопии, а не прямой ларингоскопии, чтобы ограничить близкий контакт с дыхательными путями пациента. После предварительного насыщения кислородом до 100% для избежания образования аэрозолей вирусных дыхательных капель осуществляется интубация в быстрой последовательности. Поскольку кашель при интубации является основной причиной распространения вируса, важно дать полную дозу нервно-мышечной блокады и выдержать время наступления эффекта перед ларингоскопией. Экстубация также связана со значительным риском заражения. Во время процедуры количество персонала должно быть минимальным, и медицинские работники должны быть в маске FFP2 и СИЗ. Если в конце процедуры решено провести экстубацию, это следует сделать в операционной, не снимая СИЗ до полного окончания экстубации. Если требуется ручная вентиляция, следует применять только небольшие объемы.

Использование стероидов и НПВП.

Ранее сообщалось, что использование НПВП для лечения симптомов COVID-19 может усугубить течение заболевания [34]. Из соображений осторожности, рекомендуется применять другие обезболивающие. При постоянной боли возможно эпизодическое использование НПВП [35, 36]. Учитывая потенциальный риск системных стероидов при заболевании COVID-19, не следует применять дексаметазон для предотвращения рвоты; этот препарат в любом случае не особенно эффективен.

Внерегионарная анальгезия

Применение закиси азота, хотя и требует снятия лицевой маски, не классифицируется как процедура, генерирующая аэрозоль. Тем не менее процедуру следует использовать с осторожностью и применять микробиологический фильтр [37]. Эпидуральная анальгезия, безусловно, предпочтительнее при условии отсутствия тромбоцитопении. Внутривенные опиоиды: парентерально вводимые опиоиды могут вызывать респираторную и кислородную десатурацию, что может потребовать определения состояния дыхательных путей с помощью медицинских инструментов с сопутствующим риском аэрозолизации. Следовательно, респираторному статусу рожениц, получающих внутривенно опиоиды для обезболивания родов, следует уделять особое внимание.

Риск послеродовой депрессии связали с общей анестезией при кесаревом сечении — Наука

ЛОНДОН, 5 февраля. /ТАСС/. Использование общего наркоза во время проведения кесарева сечения увеличивает вероятность развития у женщин послеродовой депрессии. К такому выводу пришла группа американских ученых на основании проведенного ими исследования, о результатах которого сообщает газета Daily Telegraph.

Специалисты из Колумбийского университета (США) проанализировали записи о выписке из больниц штата Нью-Йорк более 428 тыс. женщин, перенесших кесарево сечение в период с 2006 года по 2013 год. При этом около 8% рожениц (34 356 человек) сделали общую анестезию, а остальным пациенткам — местный наркоз. Результаты показали, что у 3% матерей (1158 женщин) была обнаружена тяжелая форма послеродовой депрессии, которая требовала госпитализации. Кроме того, у пациенток, перенесших общий наркоз, риск развития данного заболевания, по словам ученых, возрастал на 54% по сравнению с роженицами, которым была сделана местная анестезия.

Эксперты также установили, что использование общего наркоза практически вдвое увеличивало вероятность возникновения у женщин суицидальных мыслей или желания причинить себе какой-либо вред. Вместе с тем специалисты указывают, что необходимо длительное время, чтобы физиологическое действие общей анестезии закончилось. Таким образом женщины не могут полностью насладиться первыми моментами контакта со своим ребенком. «Наши результаты указывают на необходимость избегать использования общей анестезии при кесаревом сечении, когда это возможно», — отметил один из авторов работы, профессор Ли Гохуа.

Ранее ученые из Каролинского института (Швеция) в сотрудничестве с коллегами из университета Западной Австралии (UWA) выяснили, что дети, рожденные путем кесарева сечения, на треть чаще страдают аутизмом. Кроме того, риск возникновения у них синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) выше примерно на 16,7% по сравнению с детьми, рожденными естественным путем. Среди факторов, которые увеличивают вероятность хирургического вмешательства, медики называют возраст матери и риск преждевременных родов.

Обезболивание при кесаревом сечении> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Какая анестезия проводится при кесаревом сечении?

Регионарная анестезия включает использование местных анестетиков для блокирования болевых ощущений в части тела, и анестезиологи по возможности используют их для кесарева сечения. «Таким образом матери просыпаются и слышат первый крик своего ребенка», — говорит доктор Брейвман.

По сути, регионарная анестезия вызывает онемение живота женщины, так что она не чувствует боли от хирургического разреза или родов.

Перед родами обезболивающее обычно вводят путем инъекции одним из двух способов:

Спинальный: Женщина, у которой заранее запланировано кесарево сечение, обычно получает спинномозговую блокаду, также известную как субарахноидальная блокада. Анестезиолог вводит обезболивающее, обычно комбинацию опиата и местного анестетика, через нижнюю часть спины в спинномозговую жидкость, омывая спинной мозг. В редких случаях в межпозвоночное пространство вводят катетер, поэтому лекарство можно вводить непрерывно.

Позвоночник позволяет обезболивающему быстро достигать нервных рецепторов, передающих болевые сигналы, и обеспечивает обезболивание на срок до двух часов, «что от получаса до полутора часов дольше, чем операция, так что есть много дополнительного времени », — говорит д-р Брейвман.

Эпидуральная анестезия: Женщина, которой требуется кесарево сечение после начала родов, может уже иметь эпидуральный катетер, который вводит обезболивающее сразу за пределы мешочка с жидкостью вокруг спинного мозга.Лекарство диффундирует в пространство позвоночника, чтобы достичь соответствующих нервных рецепторов.

Для фактического родоразрешения с использованием кесарева сечения анестезиолог вводит более сильное обезболивающее через катетер. «Это похожие препараты, только в разных концентрациях», — говорит доктор Брейвман.

В некоторых случаях после кесарева сечения используется общая анестезия. К ним относятся случаи, когда у матери наблюдается кровотечение или состояние здоровья нестабильно, когда с ребенком возникла неотложная ситуация, или когда мать сильно отдает предпочтение общей анестезии.

Хотя общая анестезия безопасна для беременных, обычно она не является первым вариантом, если в этом нет медицинской необходимости. «Мы рекомендуем региональный подход, потому что мы думаем, что это лучший опыт для пациента, но последнее слово всегда остается за пациентом», — говорит д-р Бравеман.

Типы анестезии, применяемые при плановых родах кесарева сечения

Это нормально — беспокоиться о том, чтобы получить необходимое обезболивающее перед операцией. Если эта операция запланирована заранее, например, плановое кесарево сечение, у вас будет достаточно времени, чтобы обдумать, подумать и переживать о том, все ли получится у вас в отношении обезболивания.Хорошая новость заключается в том, что существует множество видов обезболивающих, которые сегодня можно использовать для родов, даже если у них запланировано кесарево сечение.

Факторы, определяющие анестезию, проводимую во время кесарева сечения

Ответ, который вы получите о наиболее подходящем для типа анестезии кесаревом сечении, будет зависеть от нескольких факторов, включая, но не ограничиваясь:

• Ваша история болезни
• Место вашего рождения
• Предпочтение вашего врача
• Являются ли роды экстренными
• Если вам предстоит более длительная операция, например дополнительные процедуры, или опасения по поводу рубцовой ткани

Как только эта информация будет собрана, вы также можете пройти медицинский осмотр.Это может включать осмотр своей спины или рта. Он также может включать анализ крови или другие анализы. Есть люди, которые не подходят для эпидуральной анестезии.

Хотя вы, возможно, слышали об этом в новостях, чрезвычайно редко — почти неслыханно — делают кесарево сечение под местной анестезией, даже в экстренных и неотложных ситуациях.

Типы анестезии

Обычно используются два основных типа анестезии: регионарная анестезия, при которой онемеет часть вашего тела, например, спинномозговой блок, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) или эпидуральная анестезия; и общая анестезия, когда вы ложитесь «спать» перед операцией.

Некоторые учреждения и поставщики медицинских услуг могут предложить инъекционный местный анестетик длительного действия во время кесарева сечения в дополнение к регионарной или общей анестезии. Это попытка свести к минимуму потребность в послеоперационных обезболивающих, особенно опиоидах.

Регионарная анестезия, как и эпидуральная анестезия, блокирует болевые ощущения в животе и близлежащих частях.Во время операции вы будете бодрствовать и будете знать обо всем.

Вы будете чувствовать толчки, тяги и тяги, но не боль.Один из вариантов регионарной анестезии — это наиболее распространенный вид анестезии при плановом кесаревом сечении. Дополнительные лекарства могут быть назначены, если вы испытываете тошноту, беспокойство и т. Д.

Если у вас есть регионарная анестезия, вам обычно разрешается оставаться в операционной с вами в операционной, хотя некоторые правила будут отличаться в зависимости от того, когда они присоединятся к вам. Ваша больница может разрешить вашей доуле остаться для проведения анестезии. Другие типы регионарной анестезии кесарева сечения в этой категории также включают спинальную анестезию, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (CSE) и т. Д.

Общая анестезия используется, когда ваша история болезни или неотложная помощь указывают на то, что региональная анестезия слишком рискованна или невозможна.

Поскольку общий наркоз представляет больший потенциальный риск для вас и вашего ребенка, он не является предпочтительным.Как правило, у вас может не быть сопровождающего, если у вас есть общий наркоз.

Обсудите варианты с вашим врачом

Поговорите со своим акушером о доступных вам вариантах и, когда это возможно и / или необходимо, попросите проконсультироваться в анестезиологическом отделении перед родами.Они захотят принять во внимание множество разных вещей, как обсуждалось выше.

Этот индивидуальный прием с человеком, который фактически делает анестезию или даже потенциальную анестезию, если вы не знаете, понадобится ли вам кесарево сечение, может помочь вам обрести душевное спокойствие до окончания беременности. Это позволяет вам составить план родов, отражающий фактические возможности вашего рождения.

Обзор анестезиологических соображений при кесаревом сечении | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Физиологические изменения во время беременности однозначно влияют на анестезию при кесаревом сечении.Включен обзор текущих рекомендаций по применению акушерской анестезии при кесаревом сечении и недавних изменений, улучшающих материнскую помощь и исход.

Источники данных

Обзор литературы был проведен с использованием Pubmed и Кокрановской базы данных.

Области согласия и разногласий

Более широкое использование нейроаксиальных методов вместо общей анестезии при кесаревом сечении повысило безопасность матери. Недавние изменения в профилактике желудочной аспирации, гипотонии из-за нейроаксиальных методов, венозного тромбоза и коллективного подхода улучшили уход за матерями.Обсуждаются плановые кесарево сечение и ведение срочных родов.

Области своевременных исследований

Достижения в области акушерской анестезии улучшили исходы для матерей. Текущие области необходимых исследований в области акушерской анестезии включают улучшение ухода за пациентами с ожирением, влияние антикоагуляции на нейроаксиальные методы во время беременности, долгосрочные нейрокогнитивные эффекты воздействия анестезии на новорожденных и послеоперационное обезболивание.

Динамика заболеваемости и смертности при акушерской анестезии

Многие аспекты периоперационной помощи были усовершенствованы для улучшения результатов в акушерстве.В настоящее время акушерская смертность, связанная с анестезией, снизилась до седьмого места в списке причин материнской смертности в США и остается на уровне ~ 1–3 материнских смертей на миллион родов как в США, так и в Великобритании. ^1,2 Материнская смертность значительно снизилась в первой половине 20 века. Дальнейшее снижение акушерской смертности наблюдалось после 1980 г. и связано с увеличением нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении, повышением безопасности нейроаксиальной техники, а также алгоритмов и устройств для прохождения дыхательных путей для повышения безопасности общей анестезии. ³

Однако в ретроспективном исследовании, в котором изучались 1,5 миллиона родов с 2000 по 2006 год, уровень материнской смертности был в 10 раз выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальным способом родоразрешения. ⁴ Вероятно, что значительное число женщин, умерших во время кесарева сечения, могли находиться в тяжелом состоянии из-за неотложной ситуации, требующей общей анестезии, а не нейроаксиальной техники, и эти факторы могли способствовать более высокому уровню связанной с ней смертности. с помощью кесарева сечения.Кроме того, исследование показателей летальности в США, проведенное Центром по контролю за заболеваниями в 1979–1990 годах, показало, что у женщин, перенесших кесарево сечение под общей анестезией, смертность увеличилась на 16,7 по сравнению с нейроаксиальной анестезией. ⁵ В случаях смерти от анестезии более половины в основном умерли от проблем с проходимостью дыхательных путей. К ним относятся аспирация, неудавшаяся интубация, недостаточная вентиляция и дыхательная недостаточность. Однако этот повышенный коэффициент смертности, связанный с использованием общей анестезии для кесарева сечения, значительно снизился.Недавний обзор материнской смертности, связанной с анестезией, с 1991 по 2002 год показал, что показатели материнской смертности от общей анестезии составляли 16,8 на миллион в 1991–1996 годах, снизившись до 6,5 на миллион в 1997–2002 годах, а показатели смертности от регионарной анестезии оставались ниже на уровне 2,5 и 3,8 на один. млн соответственно. ⁶ Таким образом, результирующий коэффициент риска для общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной в 1997–2002 гг. Составил всего 1,7, что является существенным снижением по сравнению с соотношением 16,7, отмеченным до 1990 г.Кроме того, проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 37 000 женщин, перенесших кесарево сечение в период с 1999 по 2002 год, показало, что нейроаксиальные методы использовались в 93% случаев и была только одна смерть матери, непосредственно связанная с процедурой анестезии. ⁷ Это было вторичным по отношению к гипоксической остановке сердца в случае неудачной интубации, что свидетельствует о повышении безопасности современных методов акушерской анестезии.

Ожирение растет во всем мире, и лечение беременных с ожирением не является редкостью.Беременные женщины с ожирением (ИМТ до беременности ≥30 кг / м ² ) имеют повышенный риск кесарева сечения, неудачную нейроаксиальную технику, повышенный риск неудачной интубации, затрудненную вентиляцию легких, учащение раневых инфекций, гестационный диабет, тромбоэмболию и повышенную смертность с Кесарево сечение. ^8,9 Настоятельно рекомендуется ранняя консультация анестезиолога независимо от способа родоразрешения, чтобы оптимизировать уход и улучшить исход пациента.

Физиологические аспекты беременности

Обеспечение безопасной и эффективной анестезиологической техники для кесарева сечения требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, родами и родами.Эти изменения являются результатом изменений в балансе материнских гормонов, биохимических сдвигов, связанных с повышенными метаболическими потребностями плода и плаценты, а также механических воздействий со стороны беременной матки. ^10,11 Хотя беременность влияет на каждую систему органов, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной системах имеют специфические анестезирующие последствия при кесаревом сечении.

Сердечно-сосудистые изменения у матери

Гипотония у матери часто возникает в положении лежа на спине, поскольку беременная матка может сдавливать аорту и полую вену, уменьшая преднагрузку и выброс сердца.Кроме того, значительная гипотензия в положении лежа на спине встречается у 15% беременных женщин (определяется как снижение среднего артериального давления (САД)> 15 мм рт.ст. с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС)> 20 ударов в минуту). ¹² Сдавление аорто-подвздошной артерии беременной маткой может дополнительно снизить перфузию матки независимо от кровяного давления матери. Сдавление полой вены способствует усилению отека нижних конечностей, варикозного расширения вен и риску венозного тромбоза, несмотря на повышенный коллатеральный венозный возврат через непарное, позвоночное венозное сплетение и эпидуральные вены.Повышенное расширение эпидуральных вен во время беременности увеличивает вероятность непреднамеренного попадания в вену во время нейроаксиальной анестезии.

Чтобы свести к минимуму гипотензию, следует избегать положения на спине при любом введении анестетика после середины беременности. Как нейроаксиальная, так и общая анестезия снижают симпатический тонус и могут еще больше усугубить степень гипотензии из-за аортокавальной компрессии. Сочетание потоотделения, тошноты, рвоты и изменений в мозге часто сопровождает гипотензию в положении лежа на спине.Даже при здоровом маточно-плацентарном отделе продолжительная гипотензия у матери может значительно снизить кровоток в матке и привести к прогрессирующему ацидозу плода. ¹³ Использование бокового наклона стола или подъема бедра с помощью клина используется до родов.

Во время беременности наблюдается непропорциональное увеличение объема плазмы (45% в срок) по сравнению с объемом эритроцитов (20% в срок), что приводит к физиологической анемии беременности. Общий внутрисосудистый объем увеличен с 1.От 0 до 1,5 л при сроке. Сердечный выброс увеличивается на протяжении всей беременности, достигая увеличения на 40–50% к третьему триместру. Наибольшее увеличение сердечного выброса у матери происходит сразу после родов с облегчением аортокавального сжатия и сокращения матки.

В срок маточный кровоток увеличивается до ~ 0,7 л / мин (10% сердечный выброс). Маточные артерии имеют минимальную ауторегуляцию, чтобы сохранить кровоток при пониженном давлении перфузии матки, поскольку они почти максимально расширены в нормальных условиях беременности.Артериальная гипотензия, положение лежа на спине и тахисистолия матки могут снизить перфузионное давление матки и связанный с этим кровоток.

Во время беременности кровь гиперкоагулируется с повышением многих факторов свертывания. Это помогает уменьшить потерю крови при хирургическом вмешательстве, но увеличивает риск тромбоза глубоких вен. Кесарево сечение удваивает риск венозной тромбоэмболии (~ 1 на 500) по сравнению с вагинальными родами у здоровых в остальном пациентов. ¹⁴ Данные рандомизированных исследований не обладают достаточной мощностью, чтобы определить пользу профилактической антикоагуляции, однако разумный подход часто включает использование пневматических компрессионных устройств и / или подкожного введения гепарина. ¹⁵ После кесарева сечения обычно теряется 0,8–1,0 л крови, но сокращающаяся матка аутотрансферирует около 0,5 л крови. При кесаревом сечении необходимость в переливании крови возникает нечасто. В проспективном многоцентровом обсервационном исследовании более 57 000 женщин, перенесших первичное или повторное кесарево сечение, частота переливания крови составила 3,2 и 2,2% соответственно. ¹⁶

Дыхательные пути матери и респираторные изменения

Во время беременности дыхательные пути значительно увеличивают отек и рыхлость тканей глотки, гортани и трахеи.Эти изменения увеличивают риск обструкции во время вентиляции с положительным давлением, что затрудняет ларингоскопию и интубацию. Эндотрахеальные трубки меньшего диаметра выбираются для общей анестезии, поскольку аритеноиды и голосовые связки обычно набухают. Кроме того, повышенное венозное давление во втором периоде родов и сопутствующие заболевания, такие как преэклампсия и инфекции верхних дыхательных путей, еще больше усугубляют отек ткани дыхательных путей. ¹⁷

Изменения дыхания матери, связанные с доношенной беременностью, включают увеличение минутной вентиляции (50%), повышенное потребление кислорода (20%) и снижение функциональной остаточной емкости (20%).Эта комбинация повышенного потребления кислорода и уменьшенного запаса кислорода способствует быстрой десатурации во время периодов апноэ. Изменения в анатомии дыхательных путей и физиологии дыхания увеличивают сложность вентиляции, интубации и риск осложнений. Введение 100% кислорода (преоксигенация) имеет решающее значение для увеличения запаса прочности перед индукцией общей анестезии.

Изменения ЖКТ у матери

Женщины в середине срока беременности подвергаются повышенному риску регургитации и легочной аспирации после индукции анестезии.Беременная матка смещает желудок и привратник к головке, а внутрибрюшную часть пищевода помещает внутрь грудной клетки. Это снижает компетентность сфинктера пищевода с дальнейшим снижением тонуса из-за повышения уровня прогестерона и эстрогена. Желудочное давление увеличивается из-за увеличенной матки, а гастрин, выделяемый плацентой, стимулирует секрецию кислоты в желудке, снижая pH желудочного сока во время беременности. Кислотный рефлюкс у матери увеличивается с возрастом беременности и поражает большинство беременных женщин. ¹⁸ Кроме того, опорожнение желудка уменьшается во время родов, что увеличивает риск аспирации при индукции общей анестезии у рожениц. При ретроспективном анализе пациентов, перенесших общую анестезию, смертность от аспирации может составлять от 5 до 15%. ^19,20 Следовательно, необходимо снизить риск аспирации и принять соответствующие меры при индукции анестезии. Как правило, они включают использование антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия), индукцию быстрой последовательности, давление перстневидного кольца и использование эндотрахеальной трубки с манжетами для защиты дыхательных путей.Недавний Кокрановский обзор, посвященный стратегиям снижения риска аспирационного пневмонита у матери, предполагает, что комбинация антацидов плюс антагонисты H ₂ более эффективна, чем отсутствие фармакологического вмешательства, и превосходит только антациды в повышении pH желудочного сока. ²¹ Однако ни в одном исследовании специально не изучались потенциальные побочные эффекты этих дополнительных фармакологических вмешательств, поэтому рекомендуется нейроаксиальная анестезия, чтобы избежать манипуляций с дыхательными путями, необходимых при общей анестезии.Кроме того, на сегодняшний день нет исследований, оценивающих риск увеличения объема желудка с помощью антацидов, не содержащих частиц, которые потенциально могут привести к микроаспирации и усилению рвоты. В текущих рекомендациях ASA по акушерской анестезии говорится: «Перед хирургическими процедурами (например, кесаревым сечением, перевязкой маточных труб в послеродовом периоде) практикующие врачи должны рассмотреть вопрос о своевременном введении не содержащих частиц антацидов, антагонистов рецепторов h3 и / или метоклопрамида для профилактики аспирации». ²²

Схема принятия решений

Перед кесаревым сечением каждый пациент должен пройти обследование у анестезиолога для определения любых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на план анестезии.Даже в экстренной ситуации сокращенное обследование и соответствующая подготовка имеют решающее значение для обеспечения безопасного анестетика при соответствующем мониторинге.

Кесарево сечение в акушерстве может быть вызвано несколькими сценариями. Хотя большинство женщин рожают естественным путем, кесарево сечение является необходимой хирургической альтернативой в тех случаях, когда естественные роды невозможны. Риски и болезненность процедуры зависят от степени срочности. ²³ В целом плановое кесарево сечение наименее чувствительно ко времени от решения до разреза.В большинстве случаев родоразрешения обычно проводятся с применением методики спинальной анестезии с однократной дозой. ²⁴ В случаях, когда акушер ожидает, что продолжительность процедуры превысит ~ 2 часа, можно использовать методику на основе нейроаксиального катетера (эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию). При отсутствии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии в большинстве развитых стран при плановом кесаревом сечении редко проводится общая анестезия.

Срочное кесарево сечение требует более быстрого перехода от решения к родам.В этой ситуации возникает беспокойство за благополучие матери или плода, а мать находится вдали от родов, что исключает использование щипцов или вагинальных родов с помощью вакцины. В таких ситуациях первостепенное значение имеет четкое и открытое общение между акушером, анестезиологом, медсестрой и акушеркой. Хотя родоразрешение должно быть быстрым, часто предпочтительнее нейроаксиальная методика, если время позволяет установить спинальный анестетик или дозировать существующий эпидуральный катетер. Неутешительный паттерн ЧСС плода сам по себе не исключает использования нейроаксиальной техники. ²⁵ Однако в некоторых экстренных случаях требуется индукция общей анестезии. Эти ситуации возникают, когда акушер должен немедленно родить ребенка по показаниям матери и / или плода, и у него недостаточно времени, чтобы вызвать нейроаксиальную анестезию или опасения по поводу нейроаксиальной недостаточности. В этих случаях общая анестезия является наиболее быстрой и надежной формой анестезии для своевременных родов.

Нейроаксиальные методы анестезии

Нейроаксиальная анестезия помогает матери в состоянии бодрствования во время родов и минимальному воздействию анестетика на новорожденного.Кроме того, он позволяет вводить нейроаксиальные опиоиды для уменьшения послеоперационной боли и позволяет избежать риска аспирации у матери и затруднения дыхательных путей, связанных с общей анестезией. Типичные нейроаксиальные методы для кесарева сечения включают: (i) однократный спинальный метод, (ii) метод эпидурального катетера или (iii) комбинированный спинально-эпидуральный метод (CSE). У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки.

Однодозный спинномозговой

Спинальная анестезия технически проще, чем эпидуральная блокада.Это более быстрое начало и более надежное обеспечение хирургической анестезии от среднегрудного уровня до крестца с частотой неудач <1%. ^26,27 Риск глубокой гипотензии выше при спинальной анестезии, чем при эпидуральной анестезии, поскольку симпатэктомия начинается быстрее, а дозировка не титруется. Гипотония у матери и исход для плода улучшаются за счет предотвращения аортокавальной компрессии (смещения матки влево), гидратации и соответствующего использования вазопрессоров.В Кокрановском обзоре стратегий по снижению гипотензии от спинальной анестезии было отмечено, что использование кристаллоидов или коллоидов снижает частоту гипотонии. ²⁸ Более недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что коллоид значительно более эффективен, чем предварительная нагрузка кристаллоида, ²⁹ и совместная загрузка с коллоидом, как было показано, столь же эффективна, как предварительная загрузка коллоида в профилактике гипотонии. ³⁰ Исторически эфедрин рекомендовался как вазопрессор выбора для лечения гипотензии, вызванной нейроаксиальной блокадой.Однако более свежие данные подтверждают, что использование фенилэфрина для лечения гипотонии позвоночника или использование фенилэфрина в качестве профилактической инфузии во время установки позвоночника эффективно для предотвращения гипотонии и связано с меньшим ацидозом плода по сравнению с эфедрином. ^31,32 Данные также свидетельствуют о том, что спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией. ^33,34 Типичный спинальный анестетик включает местный анестетик, такой как бупивакаин или ропивакаин, для хирургической анестезии с добавлением морфина для контроля послеоперационной боли.Однако часто используется большое количество других комбинаций местных анестетиков и опиоидов.

Хотя изобарические или гипербарические препараты местного анестетика могут быть введены интратекально для спинномозговой анестезии, гипербарические растворы, содержащие 8% декстрозы, обычно используются для облегчения анатомического и гравитационного контроля распределения блоков. Лекарство будет течь по искривлению позвоночника в положение, обеспечивающее уровень анестезии Т4, на который не оказывает существенного влияния рост пациента. ³⁵ Продолжительность спинальной однократной инъекции варьируется (и зависит от используемых агентов), но обычно обеспечивает адекватную хирургическую анестезию в течение> 90 минут. Бупивакаин часто используется для спинальной анестезии путем кесарева сечения с типичными дозами от 10 до 15 мг. Хотя успешное кесарево сечение произошло при дозах <5 мг, исследования логистической регрессии, изучающие дозы интратекального бупивакаина, которые обеспечивали 95% эффективность анестезии (ED ₉₅ ) для кесарева сечения в сочетании с фентанилом (10 мкг) и морфином (0). .2 мг) составляли 11,2 и 13,0 мг для гипербарического и изобарического бупивакаина соответственно. ^36,37 Эти дозы были определены в академических условиях, где средняя продолжительность операции составляла> 60 минут, а матка была экстериоризована (большая стимуляция) во время части операции. Хотя использование более низких доз бупивакаина (<10 мг) может обеспечить удовлетворительную анестезию, ³⁸ существует повышенный риск интраоперационной боли или нарушения функции позвоночника с необходимостью общей анестезии. Для большинства практикующих даже 5% неудач, вероятно, будут сочтены слишком высокими.

Катетеры спинномозговые непрерывные

Техника непрерывной спинномозговой анестезии с преднамеренным размещением субдурального катетера является редко используемой альтернативой, поскольку предыдущее использование интратекальных микрокатетеров (≤27 г) было связано с синдромом конского хвоста и запрещено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1992 году. Катетер с большим отверстием интратекально иногда выбирают в случаях случайной пункции твердой мозговой оболочки при попытках установить эпидуральный катетер или при сочетании уникальных обстоятельств и сопутствующих состояний (например,грамм. срочные роды при тяжелой преэклампсии и патологическом ожирении). ³⁹ Это дает преимущество титруемого, надежного, плотного анестетика, но сопряжено с риском высокого позвоночника, если интратекальный катетер был ошибочно принят за эпидуральный катетер и введен неправильный дозатор. ⁴⁰ Частота редких осложнений, таких как менингит или неврологические нарушения, вызванные токсичностью местного анестетика с использованием спинномозгового катетера, теоретически может быть несколько выше, чем при других нейроаксиальных методах, однако в настоящее время нет данных для определения частоты этих редких осложнения.Более недавнее рандомизированное контролируемое исследование 400 рожениц, сравнивающее использование спинального катетера непрерывного действия с эпидуральными катетерами, не выявило стойких неврологических изменений у 300 пациентов со спинальными катетерами. ⁴¹ Следует отметить, что, хотя спинномозговой катетер на 24 г недавно получил одобрение FDA для использования в акушерстве, микрокатетер 28 г, использованный в этом исследовании, не одобрен FDA и в настоящее время клинически недоступен в США. Учитывая небольшой размер выборки, риск неврологического повреждения можно статистически оценить только на уровне <1%.Данные показывают, что оставление спинномозгового катетера на 24 часа после родов снижает риск возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки. ^42,43

Эпидуральный катетер

Эпидуральная нейроаксиальная анестезия — это катетерная методика, используемая для обеспечения постоянной анальгезии во время родов или хирургической блокады во время кесарева сечения. Когда этот метод используется в качестве обезболивания родов, катетер in situ также можно использовать для кесарева сечения при необходимости.В этих случаях местный анестетик заменяется на тот, который обеспечивает более быстрое начало действия и более плотный анестетический блок для хирургической анестезии. Быстро действующий местный анестетик (например, 3% 2-хлоропрокаин), вводимый через недавно установленный эпидуральный катетер, займет около 10 минут для соответствующей хирургической блокады. ⁴⁴ Однако расширение существовавшего ранее уровня анальгезии T10 до уровня хирургической анестезии T4 может быть надежно достигнуто менее чем за 5 минут с помощью подщелачиваемого 3% 2-хлорпрокаина или подщелачиваемого 1.5 или 2% лидокаина. ⁴⁵ Для снятия послеоперационной боли в эпидуральный катетер можно вводить морфин без консервантов.

Установка эпидурального катетера включает введение специальной иглы и катетера (рис. 1) между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. Следуя стандартной стерильной методике, игла обычно вводится в поясничное пространство L3 / 4 или в область между L2 и L5. При выполнении одноразовой спинальной или CSE-техники, вероятно, лучше всего поместить иглу ниже L3, поскольку публикуются отчеты о неврологических повреждениях, когда размещение спинномозговой иглы повредило мозговой конус, и использование линии Туффье может быть ненадежным методом. идентификации поясничных промежутков, при этом анестезиологи обычно выбирают пространство или более высокое, чем они предполагают. ^46,47 Эпидуральная игла проходит через кожу и подкожные ткани, надостную связку, межостистую связку, желтую связку и продвигается в эпидуральное пространство. Кончик иглы не проникает в твердую мозговую оболочку, которая образует границу между интратекальным или субарахноидальным пространством и эпидуральным пространством. Чтобы определить местонахождение эпидурального пространства, используется тактильная техника, называемая «потеря сопротивления». Сопротивление, отмеченное при давлении на поршень шприца, заполненного воздухом или физиологическим раствором, резко уменьшается по мере продвижения кончика иглы через желтую связку (высокое сопротивление) в эпидуральное пространство (без сопротивления).Пространство имеет среднюю глубину около 5 см (в диапазоне 3–8 см у 90% людей) от кожи. ⁴⁸ После того, как игла установлена ​​правильно, через иглу в эпидуральное пространство вводится катетер, а затем игла удаляется. Катетер фиксируется лентой и липкой повязкой и используется с периодическими или непрерывными инъекциями. После установки катетера обезболивание родов или анестезия при кесаревом сечении достигается путем введения местных анестетиков и / или опиоидов.В определенных обстоятельствах использование метода CSE дает преимущество спинномозговой анестезии с быстрым началом плотного блока, а также возможность введения дополнительных анестетиков через эпидуральный катетер. Этот метод можно использовать, когда ожидается, что общее время операции займет больше времени, чем допускается при стандартной дозе спинномозговой анестезии, например третье или четвертое кесарево сечение или в сочетании с дополнительной процедурой. Для техники CSE после введения эпидуральной иглы, но до введения эпидурального катетера, более длинная спинномозговая игла пропускается через постоянную эпидуральную иглу, прокалывая твердую мозговую оболочку, и вводится доза местного анестетика и / или опиоида для позвоночника (рис.2).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4. После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается.(2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство. После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) определяется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4.После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается. (2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство.После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 2

Техника введения CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство.(3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и анальгезия во время родов и родоразрешения. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Рис. 2

Техника установки CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство. . (3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство.Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и анальгезия во время родов и родоразрешения. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Нейроаксиальные особенности и противопоказания

При определенных условиях нейроаксиальные процедуры противопоказаны. К ним относятся отказ пациента, инфекция в месте введения иглы, значительная коагулопатия, гиповолемический шок, повышенное внутричерепное давление из-за массового поражения и недостаточный опыт врача.Другие состояния, такие как системная инфекция, неврологические заболевания и легкие коагулопатии, следует оценивать в индивидуальном порядке. Консенсусная конференция относительно рекомендаций по времени применения нейроаксиальных методов у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, была недавно опубликована в отношении общей популяции пациентов, ⁴⁹ , но необходимы дальнейшие исследования, касающиеся беременных пациентов и повышенных доз, часто используемых в этой популяции. Кроме того, в недавнем обзоре содержится краткое изложение текущих руководств различных международных анестезиологических обществ по нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты. ⁵⁰

Согласно Кокрановскому обзору, для предотвращения вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к ребенку данные подтверждают выборочное кесарево сечение, а не вагинальные роды для женщин с ВИЧ, не принимающих антиретровирусные препараты или принимающих только зидовудин. . ⁵¹ К счастью, ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к нейроаксиальной методике. ⁵² Таким образом, женщины, которым выполняется кесарево сечение для предотвращения передачи ВИЧ ребенку, могут пройти нейроаксиальную технику для кесарева сечения, вместо того, чтобы нести риски, связанные с общей анестезией.

Нечастые, но иногда опасные для жизни осложнения могут возникнуть в результате нейроаксиальной анестезии. Наиболее серьезные осложнения возникают в результате случайного внутривенного (IV) введения местных анестетиков или передозировки местного анестетика интратекально (тотальный спинальный канал) в результате непреднамеренного субарахноидального размещения или миграции эпидурального катетера.

Проспективное многоцентровое исследование 145 550 эпидуральных инъекций в Великобритании, проведенных в период с 1987 по 2003 гг., Выявило частоту непреднамеренных внутрисосудистых инъекций 1 на 5000 и высокую частоту спинальных инъекций 1 на 16 000. ⁵³ Проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 34 600 женщин, перенесших кесарево сечение с помощью нейроаксиальных методов в период с 1999 по 2002 гг., Выявило высокий позвоночник в 23 случаях (0,07%) и отсутствие случаев менингита, нейроаксиального абсцесса или гематомы центральной нервной системы. ⁷

Непреднамеренное болюсное введение местного анестетика вызывает дозозависимые последствия, начиная от незначительных побочных эффектов (например, шум в ушах, периоральное покалывание, легкие изменения артериального давления и ЧСС) до серьезных осложнений (судороги, потеря сознания, тяжелые аритмии и сердечно-сосудистые заболевания). крах).Тяжесть зависит от дозы, типа местного анестетика и предшествующего состояния женщины. Высокое положение позвоночника может привести к тяжелой гипотонии у матери, брадикардии, потере сознания и блокаде двигательных нервов дыхательных мышц. ⁵⁴

Меры, которые минимизируют вероятность случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, включают осторожную аспирацию катетера перед инъекцией, тестовое дозирование и постепенное введение терапевтических доз. Если произошла передозировка местного анестетика внутривенно, рассмотрите возможность использования 20% внутривенной липидной эмульсии для снижения токсичности местного анестетика. ⁵⁵ Успешная реанимация и поддержка матери восстановят маточный кровоток и обеспечат адекватную оксигенацию плода, давая время для выведения местного анестетика из плода.

Лечение осложнений, связанных как с внутрисосудистой инъекцией, так и с верхним отделом позвоночника, направлено на восстановление оксигенации, вентиляции и кровообращения матери и плода. Могут потребоваться усовершенствованные алгоритмы жизнеобеспечения сердца, которые включают смещение матки влево для уменьшения аортокавального сжатия, интубацию, вазопрессоры и жидкости.В любой ситуации остановки сердца у матери с неудачной реанимацией плод должен быть экстренно доставлен путем кесарева сечения, если мать не реанимирована в течение 4 минут после остановки сердца. Это руководство по экстренному кесареву сечению увеличивает шансы на выживание как для матери, так и для новорожденного. ^56,57

Кроме того, нейроаксиальная блокада может вызывать ряд менее серьезных осложнений и побочных эффектов. Ретроспективные показатели неадекватной эпидуральной анальгезии или неадекватной анальгезии CSE, требующей замены катетера, составили 7 и 3%, соответственно, в академическом центре США. ⁵⁸ Частота случайных проколов твердой мозговой оболочки во время установки эпидурального катетера составляет 1,5%, и примерно половина из них приведет к сильной головной боли, ⁵⁹ , которая, как правило, лечится с помощью анальгетиков или пластыря крови при необходимости. Гипотония (снижение систолического АД> 20%) на фоне симпатической блокады является наиболее частым осложнением нейроаксиальной блокады для обезболивания родов с частотой от 10 до 24%. ⁶⁰ Лечение гипотензии состоит из дальнейшего смещения матки, внутривенного введения жидкостей и введения вазопрессоров.Для лечения гипотонии можно использовать небольшие болюсы фенилэфрина или эфедрина. ^32,61 При своевременном лечении короткие периоды материнской гипотензии не приводят к депрессии плода или неонатальной заболеваемости.

Другие возможные побочные эффекты нейроаксиальной блокады включают зуд (если используются опиоиды), тошноту, дрожь, задержку мочи, двигательную слабость, повышение температуры и длительную блокаду. Более серьезные осложнения в виде менингита, эпидуральной гематомы и повреждения нервов или спинного мозга возникают крайне редко.Ретроспективное шведское исследование тяжелых неврологических осложнений нейроаксиальной блокады включало 200 000 акушерских эпидуральных анестезий и 50 000 акушерских спинных мозгов. Частота серьезных неврологических осложнений (например, нейроаксиальной гематомы или абсцесса, повреждения нерва или спинного мозга) составляла 1:29 000 для акушерской эпидуральной анестезии и 1:25 000 для акушерских процедур на позвоночнике. ⁶²

Общая анестезия

Общая анестезия обычно используется для кесарева сечения, когда нейроаксиальная анестезия противопоказана или в экстренных ситуациях из-за ее быстрого и предсказуемого эффекта.Как и в случае нейроаксиальных методов, для обеспечения безопасной анестезии необходимы соответствующая подготовка и практические знания сложных методов и алгоритмов прохождения дыхательных путей. Последовательность действий для общей анестезии при кесаревом сечении может незначительно отличаться в зависимости от поставщика, но важнейшие компоненты описаны ниже. После введения антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия) и / или блокатора H ₂ , преоксигенация, подтверждение готовности к хирургическому вмешательству, «индукция быстрой последовательности», при которой внутривенное введение препарата немедленно сопровождается мышечным релаксантом быстрого действия. (сукцинилхолин) с одновременным давлением перстневидного хряща.Между индукцией и ларингоскопией вентиляция с помощью маски обычно не проводится, чтобы предотвратить нежелательное вдувание желудка, которое может увеличить риск аспирации. Важное значение имеет четкое общение между специалистами по анестезии и акушерством, поскольку хирургический разрез следует производить только после закрепления эндотрахеальной трубки с манжетой и подтверждения адекватной вентиляции.

Если попытки интубации не увенчались успехом, кесарево сечение может быть продолжено только после того, как анестезиолог сообщит, что он или она может надежно вентилировать мать с помощью лицевой маски или ларингеальной маски. ⁶³ Хотя LMA не может надежно предотвратить аспирацию содержимого желудка, его следует рассматривать как спасательное устройство при неудачной интубации и вентиляции через маску. ⁶⁴ Он имеет высокий уровень успешной вентиляции с первой попыткой установки и использовался без эпизодов гипоксии или отмеченной аспирации в проспективном исследовании 1067 пациентов, перенесших плановое кесарево сечение. ^64,65

Ряд различных препаратов используется анестезиологами для быстрого проведения общей анестезии.Наиболее распространены пропофол, тиопентал, этомидат и кетамин. Пропофол и тиопентал натрия обычно используются для индукции, и пациент теряет сознание менее чем за минуту. Этомидат и кетамин имеют быстрое начало действия, но, в отличие от тиопентала и пропофола, оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, что делает их идеальным выбором для беременных с нарушением гемодинамики. Сукцинилхолин остается наиболее предпочтительным нервно-мышечным блокирующим средством для акушерской анестезии из-за его быстрого начала (30–45 с) и короткой продолжительности действия.Поскольку он сильно ионизирован и плохо растворяется в липидах, через плаценту проникает лишь небольшое количество. Обычно он гидролизуется в материнской крови ферментом псевдохолинэстеразой и обычно не влияет на нервно-мышечную активность плода. Рокуроний (или векуроний, если рокуроний недоступен) является приемлемой альтернативой, если сукцинилхолин противопоказан. Он обеспечивает адекватные условия интубации менее чем за 60 с при больших дозах. В отличие от сукцинилхолина, он имеет гораздо более продолжительное действие, что снижает безопасность матери в случае, если анестезиолог не может интубировать или вентилировать пациента.Однако недавнее появление сугамадекса (циклодекстрина, способного быстро обратить вспять глубокую нервно-мышечную блокаду рокурония) может предоставить альтернативу отмене рокурония в будущем, хотя в настоящее время он не одобрен для использования в США, и необходимы дополнительные исследования плацентарной системы. передача и неонатальные исходы. ⁶⁶ Гладкие мышцы матки не подвержены нервно-мышечной блокаде. В нормальных условиях недеполяризующие релаксанты (например, рокуроний) не проникают через плаценту в количествах, достаточно значительных, чтобы вызвать мышечную слабость новорожденных.

Анестезиологические цели во время кесарева сечения включают соответствующий уровень анестезии для оптимизации хирургических условий и минимизации материнского отзыва; адекватная перфузия и оксигенация матери и новорожденного; минимальная передача анестетиков новорожденному и минимизация атонии матки после родов. Анестезия обычно поддерживается введением галогенированного ингаляционного агента в сочетании с закисью азота, седативно-снотворными, опиоидными анальгетиками и / или бензодиазапинами.Путем синергетического использования нескольких классов анестетиков, так что весь анестетик обеспечивает преимущества каждого из классов, галогенированный агент может быть уменьшен. Это важно в акушерстве, потому что все галогенированные анестетики (например, изофлуран, севофлуран и т. Д.) Способствуют атонии матки. Уровни, необходимые для хирургической анестезии с использованием галогенированного пара в качестве единственного агента, могут увеличить кровопотерю при родах, несмотря на использование утеротоников (окситоцина). ⁶⁷ Во время общей анестезии для кесарева сечения опиоиды и бензодиазепины обычно вводятся после рождения ребенка, чтобы избежать передачи этих агентов новорожденному через плаценту.Перед родами основным анестетиком для разреза и родов является индукционный агент, так как у матери или плода мало времени для поглощения и распределения вдыхаемых галогенированных агентов. ⁶⁸ Если между введением общей анестезии и родами проходит значительно более длительный период времени, следует ожидать угнетение сердечно-дыхательной системы и снижение тонуса младенца. Это результат большей передачи анестетиков, а не асфиксии, и они легко поддаются вспомогательной вентиляции под наркозом, чтобы способствовать выведению паров анестетика.Хотя некоторые исследования на животных демонстрируют когнитивные нарушения у взрослых животных после воздействия неонатального анестетика, в настоящее время нет данных для экстраполяции этих результатов на людей, но дополнительные исследования на людях продолжаются. ⁶⁹ В ретроспективном обзоре популяционной когорты детей, рожденных естественным путем, использование нейроаксиальной анальгезии во время родов и вагинальных родов не было независимо связано с нарушением обучаемости. ⁷⁰ Эпидемиологические данные также свидетельствуют об отсутствии разницы в нарушении обучаемости у детей, матери которых перенесли кесарево сечение под общей анестезией, по сравнению с когортами, родившимися путем кесарева сечения с использованием нейроаксиальной анестезии. ⁷¹ Интересно отметить, что в этом исследовании дети, рожденные с помощью кесарева сечения, независимо от метода анестезии (нейроаксиальной или общей анестезии), имели меньше нарушений обучаемости, чем их соответствующая когорта, рожденная естественным путем. ⁷¹

Кокрановский обзор 16 исследований, сравнивающих нейроаксиальную блокаду и общую анестезию при других неосложненных кесаревых сечениях, обнаружил, что «не было замечено значительных различий в отношении неонатальных оценок по шкале Апгар 6 или меньше и 4 или меньше при 1 и 5. мин и необходимость реанимации новорожденных ». ⁷² Авторы пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что нейроаксиальная анестезия превосходит общую анестезию в отношении исходов новорожденных. Как уже подчеркивалось ранее, предпочтение отдается нейроаксиальным методам для повышения безопасности матери. Установка профилактических эпидуральных катетеров у пациентов из группы высокого риска и замена плохо функционирующих катетеров для обезболивания родов снижает потребность в общей анестезии при срочных родах.

Плановое кесарево сечение и пробные роды

Обычно существует две разновидности кесарева сечения: первичное кесарево сечение и повторное кесарево сечение.Для планового первичного кесарева сечения женщина обычно имеет медицинские показания, такие как тазовое предлежание плода или предшествующий хирургический рубец на матке. Однако часть первичных плановых кесарева сечения выполняется по немедицинским показаниям, таким как просьба матери или простота планирования. ⁷³ Кокрановский обзор по этому вопросу выявил отсутствие испытаний для адекватной оценки рисков и преимуществ кесарева сечения по немедицинским показаниям. ⁷⁴ Авторы подчеркивают необходимость дополнительных исследований для определения руководящих принципов этой практики.Среди акушерских работников нет единого мнения относительно доказательств в пользу первичного планового кесарева сечения по просьбе матери. ^75,76 В настоящее время данные показывают, что частота респираторного дистресс-синдрома новорожденных увеличивается после кесарева сечения. ^77,78 Тем не менее, есть некоторые данные, хотя и ограниченные, в поддержку увеличения частоты недержания мочи среди женщин, у которых изначально были роды через естественные родовые пути, но не после нескольких лет наблюдения. ^79,80 Кроме того, очевидно, что у женщин с предыдущими рубцами после кесарева сечения наблюдается повышенная частота предлежания и врастания плаценты при последующих беременностях. ^81,82 Эти аномальные имплантации плаценты несут связанный с этим риск значительного кровотечения и, как следствие, осложнений. В случае с женщинами, которые ранее перенесли кесарево сечение, есть доказательства, подтверждающие проведение пробных родов. Руководящие принципы требуют, чтобы женщины ранее перенесли низкое поперечное кесарево сечение, что означает, что активный сегмент матки не поврежден. Риск разрыва матки у этих женщин может составлять от 0,01% до 0,9%. ⁸³ Успешные роды через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC) составляют от 60 до 80%. ⁸³ Независимо от успешности VBAC, кесарево сечение увеличивается в США, отчасти из-за того, что больницы не могут принять женщин, которые хотели бы попробовать роды после кесарева сечения (TOLAC). Медицинское учреждение должно быть в состоянии обеспечить неотложное кесарево сечение, чтобы заботиться о женщинах, желающих получить ТОЛАК. Для этого необходимо, чтобы и акушер, и анестезиолог были «немедленно доступны». ⁸⁴ Необходимы исследования для изучения препятствий для доступа к TOLAC и факторов, влияющих на течение родов и их клиническое ведение.

Адъюванты для нейроаксиальной анальгезии

Было оценено использование эпидурального клонидина и неостигмина для кесарева сечения с целью изучения продления нейроаксиального блока во время операции и послеоперационного обезболивания. ^85,86 Хотя оба могут быть подходящими для эпидурального введения, интратекальный клонидин и неостигмин не рекомендуются для использования в будущем пациентами, поскольку клонидин вызывает выраженную гипотензию, а неостигмин вызывает рефрактерную тошноту и рвоту. ⁸⁷ В настоящее время использование эпидурального неостигмина изучается в клинических испытаниях и не рекомендуется в качестве стандартной практики. ⁸⁸ Эпидуральный клонидин может вводиться в качестве адъюванта к местному анестетику при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении и продемонстрировал улучшенную продолжительность послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов. ⁸⁶ Эпидуральный клонидин в настоящее время имеет предупреждение FDA в виде черного ящика, в котором говорится, что он «не рекомендуется для акушерского, послеродового или периоперационного обезболивания из-за риска гемодинамической нестабильности (например.g., гипотония, брадикардия) могут быть неприемлемыми для этой группы населения ». В рекомендациях по мониторингу, связанных с данными черного ящика, указано, что «у редких акушерских, послеродовых или периоперационных пациентов потенциальные преимущества могут перевешивать возможные риски».

Блокада трансабдоминальной плоскости (TAP) также изучалась для послеоперационного обезболивания после кесарева сечения. Похоже, что в случаях, когда вводится интратекальный морфин, нет дополнительных преимуществ от ТАР-блокады, однако есть преимущества, когда интратекальный морфин не используется. ^89,90 ТАР-блокада приводит к снижению послеоперационного использования морфина внутривенно у этих пациентов. Следовательно, ТАР-блок может быть полезным вариантом для пациентов, подвергающихся общей анестезии для кесарева сечения, когда интратекальный морфин не подходит. Также могут быть преимущества ТАР-блокады в профилактике хронической боли после кесарева сечения, если она используется в качестве превентивного подхода. ⁹¹ Это область для будущих исследований.

Сводка

Безопасность и уход за женщинами в акушерстве требует многопрофильного командного подхода.Основные достижения в области акушерской анестезии привели к улучшению исходов у матерей. Поскольку женщины откладывают деторождение, а показатели ожирения и кесарева сечения продолжают расти в развитых странах, необходимо продолжать исследования, направленные на снижение материнской смертности и улучшение перинатального ухода за матерью и ребенком. Обеспечение безопасной периоперационной помощи при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, с особым вниманием к изменениям дыхательных путей, сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем.Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении предпочтительнее общей анестезии, поскольку она сводит к минимуму риск неудачной интубации, вентиляции и аспирации. По мере того, как мы продвигаемся вперед в этой области, мультимодальные схемы обезболивания после кесарева сечения для предотвращения хронической боли выиграют от дополнительных исследований. Кроме того, отсутствие больниц, способных соответствовать действующим руководящим принципам и принимать женщин, которые хотели бы попробовать TOLAC, представляет собой препятствие для равного доступа к медицинскому обслуживанию женщин и является необходимым предметом дальнейшего изучения.

Список литературы

Спасение жизней матерей: конфиденциальный запрос о здоровье матери и ребенка 2003–5

Int J Obstetric Anesth

2008

17

103

5

Материнская смертность, связанная с анестезией

Clin Obstetric Gynecol

2003

46

679

87

Материнская смертность, связанная с анестезией: похлопывание по спине или призыв к оружию?

Анестезиология

2007

106

1082

4

Материнская смертность в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением

Am J Obstetric Gynecol

2008

199

36

Смертельные случаи, связанные с анестезией во время родов в США, 1979–1990 гг.

Анестезиология

1997

86

277

84

Связанная с анестезией материнская смертность в США: 1979–2002 гг.

Акушерская гинекология

2011

117

69

74

Осложнения анестезии при кесаревом сечении

Акушерский гинекол

2005

106

281

7

Ожирение при беременности

J Акушерская гинекологическая банка

2010

32

165

73

Анестезия для рожениц с патологическим ожирением

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

341

6

Физиологические изменения матери

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

2002

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

3

18

Физиологические изменения беременности

Акушерская анестезия Chestnut: принципы и практика

2009

Филадельфия

Elsevier Inc.

15

36

Гипотензивный синдром лежа на спине

Акушерский гинекол

1994

83

774

88

Регионарная анестезия при родах

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

2002

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

136

7

Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: частота, факторы риска и смертность

Am J Obstetric Gynecol

2006

194

1311

5

Беременность и риск тромбов

Crit Care Med

2010

38

S57

63

Переливание крови и кесарево сечение

Акушерская гинекология

2006

108

891

7

Проблемы с дыхательными путями при беременности

Crit Care Med

2005

33

S259

68

Детерминанты изжоги при беременности

Br J Obstetric Gynaecol

1992

99

731

4

Управление легочной аспирацией

Best Practices Clin Anaesthesiol

2006

20

409

27

Стратегии профилактики и лечения при аспирации

Best Practices Clin Anaesthesiol

2004

18

719

37

Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита

Кокрановская база данных Syst Rev

2010

CD004943

Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии.Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии

Anesthesiology

2007

106

843

63

Кесарево сечение категории 1: обзор анестезиологического и периоперационного ведения в Великобритании

Анестезия

2010

65

362

8

Обследование персонала акушерской анестезии: последние двадцать лет

Анестезиология

2005

103

645

53

Заключение Комитета ACOG

Номер 326, декабрь 2005 г. Неправильное использование терминов «дистресс плода» и родовая асфиксия

Акушерская гинекология

2005

106

1469

70

Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений

Anesth Analg

1995

80

709

12

Неудачная спинальная анестезия: механизмы, лечение и профилактика

Br J Anaesth

2009

102

739

48

Методы предотвращения гипотензии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

Кокрановская база данных Syst Rev

2006

CD002251

Рандомизированное исследование кристаллоидов по сравнению с коллоидными растворами для профилактики гипотензии во время спинальной или низкодозной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

Int J Obstetric Anesth

2007

16

8

12

Совместная загрузка Hetastarch столь же эффективна, как и предварительная нагрузка, для предотвращения гипотонии после спинальной анестезии при кесаревом сечении

Int J Obstetric Anesth

2009

18

150

5

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование четырех схем инфузии с фиксированной скоростью фенилэфрина для гемодинамической поддержки во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

Anesth Analg

2010

111

1221

9

Перенос плаценты и метаболические эффекты фенилэфрина и эфедрина у плода во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

Анестезиология

2009

111

506

12

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении у пациентов с тяжелой преэклампсией: ретроспективный обзор

Анестезиология

1999

90

1276

82

Рандомизированное сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией

Акушерская гинекология

1995

86

193

9

Длина позвоночника и распространение гипербарического субарахноидального бупивакаина у доношенных

Reg Anesth

1991

16

17

9

ED50 и ED95 интратекального изобарического бупивакаина с опиоидами для кесарева сечения

Анестезиология

2005

103

606

12

ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения

Анестезиология

2004

100

676

82

Сравнение 9 мг интратекального простого и гипербарического бупивакаина с фентанилом для кесарева сечения

Anesth Analg

1999

89

1257

62

Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление

Int J Obstetric Anesth

2011

20

10

16

Непрерывная спинальная анестезия и анальгезия в акушерстве

Anesth Analg

2010

111

1476

9

Рандомизированное, двойное, многоцентровое сравнение безопасности непрерывной интратекальной анальгезии родов с использованием катетера 28 калибра и непрерывной эпидуральной анестезии родов

Анестезиология

2008

108

286

98

Установка субарахноидального катетера после влажного обезболивания во время родов: влияние на риск головной боли у акушерских больных

Reg Anesth Pain Med

2003

28

512

5

Снижение частоты головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки у пациентов с кесаревым сечением, получающих непрерывную послеоперационную интратекальную анальгезию

Acta Anaesthesiol Scand

1994

38

716

8

Аналогичное время начала действия 2-хлорпрокаина и лидокаина + адреналина для эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

Acta Anaesthesiol Scand

2006

50

358

63

Эпидуральный лидокаин для кесарева сечения проблемного плода

Int J Obstetric Anesth

1998

7

27

31

Способность анестезиологов идентифицировать заметное поясничное пространство

Анестезия

2000

55

1122

6

Повреждение мозгового конуса после спинальной анестезии

Анестезия

2001

56

238

47

Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи

Анестезия

1985

40

685

7

Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Доказательные рекомендации Американского общества региональной анестезии и обезболивания (третье издание)

Reg Anesth Pain Med

2010

35

64

101

Нейроаксиальная анестезия у акушерских больных, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты

Int J Obstetric Anesth

2010

19

193

201

Эффективность и безопасность кесарева сечения для предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери ребенку

Кокрановская база данных Syst Rev

2005

CD005479

Роженицы инфицированы вирусом иммунодефицита человека и под местной анестезией. Клинико-иммунологический ответ

Анестезиология

1995

82

32

7

Некоторые непосредственные серьезные осложнения акушерской эпидуральной анестезии и анестезии: проспективное исследование 145,550 эпидуральных анестезий

Int J Obstetric Anesth

2005

14

37

42

Высокий регионарный блок — неудачная интубация нового тысячелетия?

Int J Акушерский анестетик

2001

10

159

61

Роль липидной эмульсии в продвинутой поддержке сердечной деятельности при токсичности местного анестетика

Int J Obstetric Anesth

2011

20

60

3

Руководящий комитет программы реанимации новорожденных Американской академии педиатрии. Руководство Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2005 г. по сердечно-легочной реанимации (CPR) и неотложной сердечно-сосудистой помощи (ECC) педиатрическим и неонатальным пациентам: рекомендации по реанимации новорожденных

Pediatrics

2006

117

e1029

38

Прижизненное кесарево сечение

Акушерский гинеколь

1986

68

571

6

Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов

Int J Obstetric Anesth

2004

13

227

33

ППГБ — частое осложнение нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований

Can J Anaesth

2003

50

460

9

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в сравнении с эпидуральной анальгезией в родах

Кокрановская база данных Syst Rev

2007

CD003401

Бремя доказывания

Анестезиология

2009

111

470

2

Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990–1999

Анестезиология

2004

101

950

9

Практические рекомендации по лечению трудных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению трудных дыхательных путей

Анестезиология

2003

98

1269

77

Дыхательные пути ларингеальной маски при неудачной акушерской интубации трахеи

Int J Obstetric Anesth

2005

14

270

1

Дыхательные пути ларингеальной маски эффективны (и, вероятно, безопасны) у выбранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев

Can J Anaesth

2001

48

1117

21

Повторная индукция быстрой последовательности в акушерстве

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

357

61

Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: степень успеха, кровопотеря и удовлетворенность по результатам рандомизированного исследования

J Med Assoc Thai

1999

82

672

80

Поглощение галотана и изофлурана матерью и ребенком во время кесарева сечения

Br J Anaesth

1995

74

379

83

Общие анестетики и развивающийся мозг

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

368

73

Нейроаксиальная анальгезия родов при естественных родах и ее влияние на детскую неспособность к обучению

Anesth Analg

2010

112

1424

31

Анестезия при кесаревом сечении и нарушениях обучения в популяционной когорте новорожденных

Анестезиология

2009

111

302

10

Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении

Cochrane Database Syst Rev

2006

CD004350

Сравнение планового кесарева сечения и плановых вагинальных родов при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Срок действия Breech Trial Collaborative Group

Lancet

2000

356

1375

83

Кесарево сечение по немедицинским причинам на сроке

Кокрановская база данных Syst Rev

2006

3

CD004660

Заявление конференции NIH о состоянии науки о кесаревом сечении по запросу матери

NIH Consens State Sci Statements

2006

23

1

29

Заключение Комитета ACOG № 394, декабрь 2007 г.

Кесарево сечение по запросу матери

Акушерский гинекол

2007

110

1501

Респираторный переход у детей, рожденных путем кесарева сечения

Семин Перинатол

2006

30

296

304

Заболеваемость респираторными заболеваниями новорожденных и способ родоразрешения в срок: влияние сроков планового кесарева сечения

Br J Obstetric Gynaecol

1995

102

101

6

Недержание мочи: помогает ли кесарево сечение?

Семин Перинатол

2006

30

267

71

Материнские исходы через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с плановыми вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное исследование по тазовым предлежаниям

Am J Obstetric Gynecol

2004

191

917

27

Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение

Акушерский гинекол

1985

66

89

92

Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения

Акушерская гинекология

2006

107

1226

32

Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи рукописи конференции NIH по разработке консенсуса, 8–10 марта 2010 г.

Semin Perinatol

2010

34

309

10

Проект заявления конференции по разработке консенсуса NIH о вагинальных родах после кесарева сечения: новые идеи

NIH Consens State Sci Statements

2010

27

1

42

Эпидуральный неостигмин оказывает обезболивающее, а также седативный эффект у женщин после кесарева сечения

Анестезиология

2004

100

381

5

Добавление клонидина к эпидуральному морфину усиливает послеоперационную анальгезию после кесарева сечения

Reg Anesth

1995

20

57

61

Применение нейроаксиальных адъювантных препаратов (неостигмин, клонидин) в акушерстве

Curr Opin Anaesthesiol

2006

19

233

7

Эпидуральный неостигмин: заменит ли он жирорастворимые опиоиды для послеоперационной анальгезии и обезболивания родов?

Anesth Analg

2009

109

293

5

Блокада поперечной мышцы живота при использовании в составе мультимодального режима, включающего интратекальный морфин, не улучшает обезболивание после кесарева сечения

Reg Anesth Pain Med

2009

34

586

9

Блок поперечной мышцы живота под контролем УЗИ для обезболивания после кесарева сечения

Br J Anaesth

2009

103

726

30

Устойчивая послеоперационная боль: факторы риска и профилактика

Ланцет

2006

367

1618

25

© Автор, 2012. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Анестезия при кесаревом сечении — Бригам и женская больница

Кесарево сечение выполняется примерно у каждого пятого ребенка.Роды могут быть плановыми (плановое кесарево сечение) или экстренными (если здоровье матери или ребенка находится под угрозой).

Анестезия необходима при кесаревом сечении, и роль вашего анестезиолога заключается в обеспечении вашего комфорта и безопасности. Может быть применен регионарный или общий анестетик. Выбор анестезии определяется клинической ситуацией и вашим состоянием здоровья.

Как общая, так и региональная анестезия безопасны для кесарева сечения и не оказывают значительного воздействия на ребенка.

Узнайте о нашей концепции «Мягкое кесарево сечение».

Регионарная анестезия

Акушерские анестезиологи предпочитают применять регионарную анестезию, когда это возможно, поскольку это сводит к минимуму осложнения со стороны дыхательных путей. Это безопасный и эффективный анестетик, который позволяет вам не спать и не испытывать боли во время операции.

Во время как регионарной, так и общей анестезии используются мониторы безопасности, чтобы следить за вашими жизненно важными показателями и оставаться в пределах, необходимых для благополучия ребенка.

Спинальная анестезия обычно является первым выбором для женщин, которые не рожают, но нуждаются в кесаревом сечении. Узнайте больше об эпидуральной и спинальной анестезии.

Общая анестезия

Общая анестезия используется, когда региональная анестезия не лучший выбор по медицинским или другим причинам. Например, когда требуется срочное кесарево сечение, может не хватить времени для введения регионарной анестезии. Определенные условия кровотечения также могут препятствовать использованию регионарной блокады.

Кроме того, общая анестезия используется, когда региональная анестезия не обеспечивает должного количества анестезии, необходимого для обеспечения комфорта во время операции.

Лекарства, используемые для стимулирования и поддержания состояния сна у матери, не вредны для ребенка. Фактически, они оказывают минимальное обезболивающее действие на ребенка. Это связано с тем, что количество и тип лекарств, используемых для засыпания, не обязательно попадают в мозг ребенка в количествах, необходимых для его сонливости.Поэтому, хотя матери спят, младенцы обычно активны и плачут при рождении.

Ваши жизненно важные функции (дыхание, артериальное давление, частота сердечных сокращений) могут измениться под действием анестезии. Ваш анестезиолог внимательно следит за этими жизненно важными показателями, чтобы убедиться, что они находятся в пределах, необходимых для благополучия ребенка.

Какова роль анестезии при кесаревом сечении (кесаревом сечении)?

Кесарево сечение

Спинальная анестезия имеет преимущества, заключающиеся в простоте выполнения, меньшем времени и большей надежности, чем эпидуральная анестезия. Основным недостатком является возможность тяжелой гипотензии — рассмотрите возможность предварительной гидратации с помощью 20 см3 / кг, правильного положения и наличия фенилэфрина И адреналина под рукой. Обратите внимание, что риск гипотонии выше, потому что блокада должна достигать T4 (в отличие от T10 во время вагинальных родов). Рассмотрите возможность добавления 5-25 мкг фентанила или 0.1-0,2 мг морфина в растворе местного анестетика (морфин имеет дополнительное преимущество в виде послеоперационной анальгезии).

Эпидуральная анестезия предлагает преимущество многократного использования (что идеально, если эпидуральная анестезия уже была проведена для обезболивания родов), более плавное течение гемодинамики (хотя это может не иметь клинического значения, см. Visalyaputra S et al. Anesth Analg 101: 862, 2005 ; БЕСПЛАТНЫЙ полнотекстовый перевод в разделе «Анестезия и обезболивание»). Цель состоит в том, чтобы достичь уровня Т4, хотя и безуспешно, но часто приходится использовать добавки.Дайте пробную дозу местного анестетика (например, 45 мг лидокаина), но НЕ адреналина, который ненадежен и может снизить маточно-плацентарную перфузию. Недостатком лидокаина является необходимость одновременного введения адреналина, что может быть проблематичным у женщин с гипертензией, вызванной беременностью, или маточно-плацентарной недостаточностью.

Повышенный риск общей анестезии у рожениц

В то время как большинство операций кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией, общая анестезия всегда должна рассматриваться, поскольку она иногда необходима.В частности, возникают две проблемы: риск аспирации (1: 500 для акушерских пациентов против 1: 2000 для всех пациентов) и неудачная эндотрахеальная интубация (1: 300 против 1: 2000 для всех пациентов).

GI Профилактика

Поскольку возможность проведения общей анестезии практически постоянна, всем беременным женщинам следует принимать ингибиторы протонной помпы в период родов. Также следует рассмотреть возможность внутривенного введения блокаторов h3 и / или 10 мг метоклопрамида за 1-2 часа до индукции.Хотя холинолитики теоретически могут снизить тонус нижнего отдела пищевода, 0,1 мг помогает уменьшить секрецию дыхательных путей и может быть полезен при возникновении затруднений с дыхательными путями.

Практикующие обычно вводят 30 мл 0,3 М цитрата натрия за 30–45 минут до индукции (антациды, вводимые за 15–30 минут до операции, почти на 100% эффективны при повышении pH желудочного сока до> 2,5). Антациды, не содержащие частиц, такие как цитрат натрия, не вызывают легочных осложнений при аспирации. Теоретический компромисс для цитрата натрия заключается в том, что объем желудка фактически увеличивается, однако данные, полученные на крысах, показали, что 0.3 см3 / кг аспирата с pH <1,0 приводили к смертности 90%, тогда как 1-2 см3 / кг аспирата с pH> 1,8 приводили к смертности 14% [James CF et al. Anesth Analg 63: 665, 1984]. Нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований в поддержку премедикации желудочно-кишечного тракта.

Stoelting рекомендует всем беременным женщинам давать антациды без твердых частиц (например, bicitra) [Stoelting RK. Основы анестезии, 5-е изд. Эльзевир (Китай) стр. 490, 2007].

Трудная подготовка дыхательных путей

Для подготовки к трудному прохождению дыхательных путей несколько разных лезвий ларингоскопа, короткая ручка ларингоскопа, одна маленькая ЭТТ со стилетом (6-6.5 мм), щипцы Magill (для назальной интубации), LMA, Fastrach, фибробронхоскоп, 14-16 ga. игла с возможностью транстрахеальной струйной вентиляции и, возможно, Combitube.

Индукционные препараты

Тиопентал в дозе 4–6 мг / кг является наиболее распространенным препаратом для индукции, так как он достигает бессознательного состояния в течение 30 секунд и поставляется в предварительно приготовленных флаконах (полезно для настоящих экстренных случаев). Неонатальная депрессия обычно не возникает при дозах <6 мг / кг. Пропофол , который приводит к более быстрому выздоровлению матери, необходимо набирать в шприц, и никогда не было доказано, что он улучшает исходы новорожденных — на самом деле, несколько (но не все) небольших исследований показывают, что баллы APGAR для пропофола ниже, чем у тиопентал. Кетамин поддерживает гемодинамическую стабильность за счет воздействия на SNS, но может повышать тонус матки и, таким образом, уменьшать плацентарный кровоток при введении в больших дозах. Дозы 0,25 мг / кг обеспечивают значительную анальгезию, и некоторые авторы считают, что кетамин является препаратом выбора для беременных женщин с сомнительной гемодинамической стабильностью. Этомидат используется редко, потому что он болезнен при инъекции и вызывает экстрапирамидную / эпилептическую активность.

Техническое обслуживание

Техническое обслуживание часто включает 50% закиси азота (как рекомендовано в текстах Стултинга и Миллера) с низкой концентрацией летучих (севофлуран или десфлуран). Закись азота используется для минимизации летучих анестетиков, которые могут вызвать расслабление матки [Turner RJ et al. Anaesth Intensive Care 30: 591, 2002] и ингибируют вызванные окситоцином сокращения в исследованиях ex vivo [Yildiz K et al.Acta Anaesthesiol Scand 49: 1355, 2005] (и, возможно, приведет к кровотечению [необходима ссылка]). Опиаты, бензодиазепины и противорвотные средства обычно не назначают до ПОСЛЕ родов — после родов следует вводить 20 ЕД окситоцина в дополнение к опиатам, если это необходимо.

Разрез — время доставки

Время доставки через разрез кажется более важным, чем время индукции и доставки, при ацидозе плода и снижении 1-минутных баллов по шкале APGAR, отмеченных после того, как время доставки через разрез превышает 180 секунд.[Datta S et al. Obstet Gynecol 58: 331, 1981]

В экстремальных ситуациях (например, острый дистресс плода в сочетании с патологическим ожирением) для родов можно использовать местную инфильтрацию.

Спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией — исследование 136 пациентов, 65 из которых были экламптическими, показало снижение частоты гипотонии (24,6% пациентов по сравнению с 40,8%, p = 0,044) [ Aya AG et al. Anesth Analg 101: 869, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полный текст в Анестезии и Анальгезии].Клинически значимой разницы между спинальной и эпидуральной анальгезией нет — исследование 100 преэкламптиков показало статистически значимые, но клинически незначимые различия в показателях артериального давления и использования эфедрина [Visalyaputra S et al. Anesth Analg 101: 862, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полнотекстовый анестезия и анальгезия]

Анестезия при кесаревом сечении: сравнительное ретроспективное исследование

Введение

Физиологические изменения во время беременности, в том числе гематологические, сердечно-сосудистые и респираторные изменения, все увеличивают риски во время кесарева сечения (КС), и анестезиологическое лечение роженицы является проблемой, поскольку оно включает одновременный уход за матерью и ребенком. ^1–4

Эти риски и осложнения связаны с уровнем срочности. ⁵

Клинический опыт большинства анестезиологов с общей анестезией (ГА) в акушерстве очень низкий. ГА в основном проводится для экстренного кесарева сечения из-за фактора времени, продиктованного состоянием плода, которое обычно исключает региональную анестезию. ⁶

Техническая установка спинального анестетика (СП) проще, чем эпидуральная блокада при эпидуральной анестезии (ЭА).Спинальная анестезия начинает действовать быстро и обеспечивает надежную хирургическую анестезию от среднегрудного уровня до крестца с частотой неудач менее 1%. Более того, было обнаружено, что SA обеспечивает лучшую и более экономичную анестезию при неосложненном плановом кесаревом сечении, чем EA. ^7,8

Кесарево сечение — широко выполняемая операция, уровень материнской смертности намного выше, чем при естественных родах, и основными причинами смерти являются осложнения преэклампсии, тромбоэмболии легочной артерии, эмболии околоплодными водами, акушерского кровотечения и сердечных заболеваний. ⁹

Цель исследования

Это исследование было направлено на изучение влияния типа анестезии на различные исходы плода и матери. Поскольку выбор анестезии для кесарева сечения очень важен для исходов как для матери, так и для плода, а также связан с послеоперационным течением, его необходимо тщательно изучить.

Материалы и методы

Ретроспективное сравнительное исследование было проведено между тремя типами анестезии; спинальная, эпидуральная и общая.Мы изучили все случаи кесарева сечения у женщин в период с января 2016 года по декабрь 2018 года. Мы исключили многоплодные беременности, известные медицинские заболевания, тех, кому было выполнено кесарево сечение, и тех, у кого отсутствовали какие-либо клинические данные. Он проводился в университетской клинической больнице. Было две основные категории кесарева сечения: плановое и экстренное. Три типа анестезии в каждой категории сравнивались в зависимости от продолжительности кесарева сечения, расчетной кровопотери (EBL), оценки APGAR через 1 и 5 минут, продолжительности послеоперационного пребывания в больнице (LOS), госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии (NICU). ), потребности в анальгетиках (диклофенак натрия, гидрохлорид петидина (HCL), парацетамол, морфин, трамадол HCL) и общая удовлетворенность пациента и рекомендации.

Показания к кесареву сечению были разделены на две основные категории: плановые и неотложные. Выборным показанием было любое кесарево сечение, которое было выполнено планово с заранее запланированной госпитализацией и хирургическим вмешательством. Это определение включало показания плода и матери, а также просьбу матери. Показания к неотложной помощи включали все кесарево сечение, которое было выполнено по показаниям плода и матери, неудачное вакуумирование или родоразрешение щипцами, а также тех, кому уже было запланировано плановое кесарево сечение, но которые были представлены до даты кесарева сечения по показаниям плода и матери, например.g., женщина с тремя предыдущими операциями кесарева сечения, которая сообщила о контракте до ее плановой госпитализации и кесарева сечения.

Пациентам была проведена аналогичная стандартизированная общая, спинальная или эпидуральная анестезия в соответствии с протоколами больницы. Все пациенты были обследованы до операции или антенатально. Все они постились в выборной категории, и никаких предварительных лекарств им не давали. Статус голодания не был определен в категории неотложной помощи. Тип анестезии был одобрен после консультации и письменного информированного согласия.Пациентам с ГА проводился краткий стандартный предоперационный мониторинг, а затем индукция фентанилом и пропофолом. Кроме того, миорелаксант цисатракурий использовался с эндотрахеальной трубкой, как указано, и поддерживающим изофлураном с контролируемой механической вентиляцией. Кроме того, у пациентов, получавших миорелаксанты, неостигмин и атропин использовались в качестве антагонистических средств. В конце операции пациенты легко экстубировались. СА выполнялась на уровне L3-L4, L4-L5 поясничных отделов позвоночника. Пациенты получали бупивакаин 10.0 мг с фентанилом 25 мкг интратекально в асептических условиях. Пробная доза 3 мл 1% лидокаина (30 мг) вводилась под эпидуральной анестезией, затем вводилась инфузия 1 мг / мл бупивакаина и 2 мкг / мл фентанила. По завершении операции эпидуральные катетеры были удалены. Пациентов обычно поддерживали на внутривенном введении жидкости 150 мл / ч, и любой дефицит жидкости был восполнен. Подавляющее большинство пациентов были анестезированы старшими специалистами по анестезиологии. Вариант общей или спинномозговой анестезии предлагался в плановом порядке (без предвзятости со стороны анестезиологов) всем пациентам, если не было продиктовано медицинским состоянием.Эпидуральная анестезия также предлагалась всем рожающим женщинам или тем, кто подвергался индукции родов. Общая анестезия была рекомендована только в очень редких экстренных случаях.

Пациенты с кесаревым сечением, плановым или экстренным, получали профилактические антибиотики после пережатия пуповины в виде 2 г цефазолина внутривенно.

Продолжительность кесарева сечения определялась как время в минутах, проведенное в кесаревом сечении от начала разреза кожи до полного закрытия раны.Медсестра театра регулярно записывала это для каждого кесарева сечения.

Расчетная кровопотеря (мл) обычно регистрировалась в нашей больнице для всех операций стандартным способом. При этом учитывалось количество используемых хирургических прокладок, кровь в отсасывающем сосуде, а также любая свободная кровь или сгустки в операционном поле, на полу в кинотеатре или на хирургических полотенцах. Окончательный EBL обычно согласовывался основным хирургом, ассистентом хирурга (-ами), анестезиологом (-ами) и медперсоналом театра.Подавляющее большинство кесарева сечения было выполнено резидентами 4-го и 5-го курсов, за исключением сложных случаев, которые требовали наблюдения консультанта. Все пациенты получили болюсную дозу окситоцина после родов в соответствии с политикой больницы.

Оценка по шкале APGAR обычно регистрировалась бригадой новорожденных, которая выполняла все операции кесарева сечения в соответствии с протоколом больницы.

Продолжительность послеоперационной госпитализации в днях рассчитывалась как количество дней, без учета дня операции, проведенных в больнице по показаниям матери, а не по медицинским, социальным и финансовым показаниям матери или по показаниям для новорожденных.Это было связано с тем, что некоторые женщины ожидали в больнице своих новорожденных, если они поступили для наблюдения или по другим показаниям.

Послеоперационные анальгетические потребности определялись как количество стандартизированных парентеральных доз, которые пациентка запрашивала после выписки из операционной до принятия решения о выписке хирургом. Количество доз конкретного обезболивающего в первую очередь определялось просьбой пациента, поскольку не существовало четко определенного протокола обезболивания в больнице.Другие факторы играют роль, например, какой тип инъекции был сделан и когда он был сделан. Этот тип послеоперационной анальгезии применялся и применялся у всех пациентов, что позволяло объективно сравнивать типы анестетиков. Диклофенак натрия вводили внутримышечно (внутримышечно) по 75 мг, петидин HCL вводили внутримышечно по 100 мг, парацетамол вводили внутривенно (внутривенно) в дозе 1000 мг, морфина сульфат вводили в виде внутримышечных инъекций по 10 мг. и трамадол гидрохлорид вводили в виде внутримышечной инъекции 50 мг.Однако пероральная анальгезия не изучалась, поскольку врачи ее редко прописывали, потому что пациенты редко, если вообще когда-либо, запрашивали этот тип обезболивания, еще находясь в больнице. Однако после выписки им обычно давали парацетамол и ибупрофен перорально.

Общая удовлетворенность женщин анестезиологическим режимом оценивалась субъективно по ответам «да» или «нет», а также по тому, рекомендовали бы они такой же режим другу или нет. Это было сделано после выписки и когда пациенты были достаточно здоровы, чтобы осмыслить свой общий опыт кесарева сечения.

Эти данные были собраны с использованием медицинских карт (как бумажных, так и электронных), записей о поступлении, медицинских записей, оперативных записей, записей новорожденных и, при необходимости, телефонных разговоров с пациентами.

Данные были проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS 24. Частота и процентное соотношение были рассчитаны для категориальных данных и проанализированы с использованием теста ANOVA с апостериорным анализом Бонферрони и хи-квадрат, в зависимости от ситуации, поскольку мы сравнивали три типа анестезии вместе. Уровень значимости считался 95% (p≤0.05). Указанные значения представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение (SD), если не указано иное.

Исследование получило одобрение институционального наблюдательного совета (IRB) больницы Иорданского университета, решение № 95/2019 от 3 мая 2019 г. Комитет IRB посчитал, что письменное информированное согласие не требуется из-за ретроспективного характера исследования. Однако мы подтвердили, что конфиденциальность участников была сохранена, поскольку данные были анонимными, и конфиденциальность сохранялась. Наше исследование полностью соответствовало Хельсинкской декларации.

Результаты

За период исследования было проведено 3856 операций кесарева сечения, в результате чего 3599 подходящих женщин перенесли плановое или экстренное кесарево сечение. Среди всех участников было всего 338 первородящих женщин. Серьезных осложнений или материнской смертности не было.

Проведено 2348 плановых и 1251 экстренное кесарево сечение.

В категории планового кесарева сечения 85, 778 и 1485 были выполнены под эпидуральной, общей и спинальной анестезией соответственно (см. Таблицу 1).

Возраст матери не отличался статистически среди трех типов анестезии в выборной категории (см. Таблицу 2).

Предыдущая история кесарева сечения статистически не различалась между тремя типами анестезии в обеих категориях.

Средний возраст ± стандартное отклонение (SD) женщин в элективной категории составлял 33,1 (± 5,5) года, и это статистически не отличалось между типами анестезии. Что касается категории планового кесарева сечения, по сравнению с общей анестезией, была статистически значимая разница, показывающая более высокую расчетную кровопотерю (EBL) при спинальной анестезии, P = 0,001. Среднее значение EBL в этой категории составило 731 (± 213,4) мл. Средний балл по шкале APGAR на 1-й минуте в элективной категории составил 7,9 (± 0.51) с наивысшим баллом при эпидуральной анестезии и наименьшим — при общей анестезии. Однако это не было статистически значимым после выполнения теста Бонферрони при P <0,05. Кроме того, не было статистически значимой разницы в оценке APGAR через 5 минут между тремя различными типами анестезии (см. Таблицы 1 и 2).

В категории неотложной помощи было 314, 278 и 659 операций кесарева сечения, которые были выполнены под эпидуральной, общей и спинальной анестезией соответственно (см. Таблицу 3).

Количество инъекций диклофенака натрия, запрошенных пациентами, которым была проведена спинальная анестезия, было выше, чем у тех, которым была проведена общая анестезия, что было статистически значимым (P = 0,000). Не было статистически значимой разницы между эпидуральной и общей анестезией или между эпидуральной и спинальной анестезией.

Что касается количества инъекций петидина HCL, они были запрошены больше пациентами, которым была проведена общая анестезия, чем пациентами, которым была проведена спинальная анестезия, статистически значимая разница (среднее значение было 1,79 (± 1,245), P = 0,000). Однако между спинальной и эпидуральной анестезией это статистически не отличалось.

инъекций парацетамола запрашивали в основном пациенты, которым была проведена спинальная анестезия (среднее количество инъекций составило 3,84 (± 3,0). Это различие было статистически значимым (p = 0.000) по сравнению с эпидуральной и общей анестезией. Статистически значимой разницы между эпидуральной и общей анестезией не было (P = 1.000).

Количество инъекций сульфата морфина статистически не различалось для трех разных типов анестезии.

Не было статистически значимой разницы между типами анестезии в отношении LOS, времени операции или поступления в отделение интенсивной терапии (см. Таблицы 1 и 2).

Средний возраст женщин, находящихся в категории экстренной анестезии, составлял 32 года (± 5.7 лет. Женщины в группе позвоночника были старше, чем в группе эпидуральной анестезии (P = 0,000). Женщины также были статистически значимо старше в общей группе, чем в группе, получавшей эпидуральную анестезию (P = 0,016).

Среднее время операции 44,4 (± 16,4) минуты. Время операции с использованием общей анестезии было больше, чем с эпидуральной анестезией, и это было статистически значимым (P = 0,042). Однако не было обнаружено статистически значимых различий между общей и спинальной или спинальной и эпидуральной анестезией.

В категории неотложной помощи EBL был выше при общей анестезии, чем при спинальной или эпидуральной анестезии. Эта разница была статистически значимой (P = 0,000). Не было существенной разницы между спинальной и эпидуральной анестезией.

APGAR через 1 и 5 минут была выше при спинальной анестезии, чем при общей или эпидуральной анестезии, однако эта разница была только статистически значимой между спинальной и общей (P = 0,000 и 0,026 через 1 и 5 минут, соответственно), но не было. статистически значимая разница между спинальной и эпидуральной анестезией.

Среднее количество инъекций диклофенака натрия в категории неотложной помощи составило 2,13 (± 1,8). После анализа с помощью теста Бонферрони не было статистически значимой разницы между тремя различными режимами анестезии.

Инъекции сульфата морфина потребовалось больше пациентов после общей, чем спинальной или эпидуральной анестезии. Это было статистически значимо (P = 0,000 в обоих случаях). Статистически значимой разницы между спинальной и эпидуральной анестезией не было.

Не было статистически значимой разницы в поступлении в ОИТН или в LOS между тремя разными типами анестезии в категории неотложной помощи (см. Таблицы 3 и 4).

Мы провели телефонные интервью с пациентами и спросили их об их удовлетворенности типом анестетика, который они использовали, и порекомендовали бы они его другу.Из выборной категории удалось охватить 781 пациента. Больше пациентов были удовлетворены общей анестезией, чем спинальной или эпидуральной, и это было статистически значимым (P = 0,000). Кроме того, больше пациентов были удовлетворены спинальной, а не эпидуральной анестезией, и они рекомендовали бы спинальную, а не эпидуральную анестезию. Этот результат также был статистически значимым (P = 0,000) (см. Таблицу 5).

Что касается категории неотложной помощи, мы получили мнения 284 женщин.Значительно более высокий процент пациентов были довольны и рекомендовали бы эпидуральную (P = 0,000) или спинальную (P = 0,004), а не общую анестезию. Статистически значимый процент пациентов был удовлетворен эпидуральной анестезией, а не спинальной анестезией, и рекомендовал бы ее (P = 0,004) (см. Таблицу 5).

Обсуждение

Мы сделали исследуемую популяцию как можно более однородной, разделив кесарево сечение на две категории: плановые и неотложные. Мы сравнили разные типы анестезии в каждой категории отдельно.Кроме того, результаты показывают, что женщины в каждой категории существенно не отличались от возраста матери и предыдущего кесарева сечения. Эти характеристики позволили провести разумное сравнение и дали достоверные результаты.

За исключением EBL и некоторых требований к обезболиванию, не было значительных различий между всеми тремя типами анестезии при плановом кесаревом сечении.

Это исследование не основывалось на сложных методах EBL, но метод оценки был унифицирован для всех кесарева сечения.У женщин с высокой ЭПН Rubenstein et al. ¹⁰ обнаружили, что использование нового колориметрического устройства является более точным предиктором послеоперационного гемоглобина. Другие авторы ¹¹ не поддержали точку зрения о том, что методы EBL или количественной оценки кровопотери (QBL) точно отражают фактическую кровопотерю во время планового кесарева сечения. EBL в нашем исследовании был самым высоким в SA, и это было выше, чем в GA. В качестве альтернативы Aksoy et al. ¹² в проспективном исследовании обнаружили, что GA ассоциирована с более высоким риском оперативной кровопотери, чем SA, у пациентов с низким риском, подвергающихся плановой CS.Эти авторы использовали для сравнения предоперационный, послеоперационный гемоглобин и гематокрит. Разница в EBL в нашем исследовании была очень минимальной и могла не отражаться на значимой разнице в гемоглобине; средние значения составили 708,9 (± 172,2) и 742,6 (± 231,5) для GA и SA, соответственно. Разница в среднем составила всего 34 мл.

Что касается послеоперационной анальгезии, пациенты с СА потребовали больше диклофенака натрия и меньше петидина HCL, чем пациенты с ГА.

За исключением парацетамола, который чаще использовался пациентами с СА, не было существенной разницы между СА и ЭА при плановой КС в отношении потребности в послеоперационных анальгетиках.Наше открытие о более высоком использовании парацетамола и диклофенака натрия у пациентов с СА можно объяснить тем фактом, что группа этих пациентов страдала послеоперационной головной болью, а также тем, что они не хотели принимать седативные препараты, чтобы оставить своих новорожденных с ними. Аналогичная особенность SA была также заключена Schewe et al. ¹³ Они обнаружили, что SA ассоциировалась с меньшей болью в послеоперационном периоде, меньшим использованием дополнительных анальгетиков и меньшим количеством побочных эффектов. Они также обнаружили, что обезболивание, контролируемое пациентом (PCA), было сходным после SA и EA.

В нашей больнице, к сожалению, АКП не сделали. Более того, не существовало четко определенного протокола послеоперационного обезболивания. Два фактора могли повлиять на предвзятость в требованиях к анальгетикам у разных пациентов.

Пациенты с GA в нашем исследовании потребовали больше петидина, чем пациенты с SA. Saracoglu et al. ¹⁴ обнаружили, что количество пациентов, которым потребовались опиоиды через PCA в первые 24 часа, было значительно выше в группе GA. Кроме того, удовлетворенность пациентов была значительно выше в группе SA.Мы нашли аналогичный результат в категории «Чрезвычайная ситуация»; сульфат морфина использовался большим количеством пациентов с ГА, чем с СА или ЭА. Эта разница была статистически значимой.

В нашем исследовании SA использовался фентанил. Эль-Айш и др. ¹⁵ обнаружили, что, хотя морфин был связан с большим количеством побочных эффектов, чем фентанил, спинномозговой морфин был более эффективным, чем спинномозговой фентанил для обезболивания после кесарева сечения.

баллов по шкале APGAR на 1 и 5 минуте существенно не различались между тремя разными типами анестезии при плановом кесаревом сечении, в то время как в категории экстренного кесарева сечения баллы APGAR на 1 и 5 минутах были выше у пациентов с SA, чем у GA, и это было статистически значимо.Это может быть связано с внутриутробным дистрессом плода, не связанным с ГА, с опиоидами, используемыми при ГА, или с комбинацией этих факторов. Эта разница не отразилась на статистически значимой разнице в госпитализации в ОИТН. Существенной разницы между SA и EA не было. Эти результаты для плода были аналогичны сетевому метаанализу 46 рандомизированных исследований с участием 3689 пациентов, которые показали значительные различия в баллах по шкале Апгар ≤ 6 через 1 минуту между СА по сравнению с ГА и баллами по шкале Апгар через 1 и 5 минут в пользу СА. ¹⁶ Дайер и др. ¹⁷ подтвердили, что 1-минутные баллы по шкале Апгар после ГА были ниже, чем после СА у пациентов с преэклампсией и неутешительными следами сердечного ритма плода. Они также не обнаружили разницы в количестве пациентов с оценкой по шкале Апгар менее 7 через 1 или 5 минут или pH пупочной артерии менее 7,2 или в требованиях к реанимации. В нашем исследовании мы не обнаружили статистически значимой разницы в поступлении в ОИТН между тремя разными типами анестезии как в выборной, так и в неотложной категории.Независимо от того, было ли кесарево сечение плановым или экстренным, наше исследование показало схожий клинический профиль безопасности новорожденных среди SA, GA и EA.

LOS в больнице и во время операции существенно не различались между тремя типами анестезии при плановом кесаревом сечении. В категории неотложной помощи LOS не различалась статистически между любыми анестетиками, но время операции было больше в GA, чем в EA, без существенной разницы между GA и SA или SA и EA.Большая средняя продолжительность операции в группе неотложной помощи в группе неотложной помощи была обусловлена ​​пролонгированным миорелаксирующим эффектом и отсроченной экстубацией.

В проспективном обсервационном исследовании 61 пациента, перенесшего экстренное кесарево сечение по поводу дистресса плода под общей или регионарной анестезией, Edipoglu et al. ¹⁸ не обнаружил статистических доказательств того, что какой-либо метод анестезии превосходит неонатальную заболеваемость; 1-минутный балл по шкале Апгар был значительно ниже при ГА, но этого не было в случае 5-минутного балла по шкале Апгар, и региональная анестезия не имела значимой связи с более короткой продолжительностью госпитализации.

В квази-контролируемом исследовании в нашем регионе, Газа, Tafish et al. ¹⁹ сообщили, что не было разницы между ГА и СА в отношении LOS, времени операции и времени, необходимого для обезболивания. Они пришли к выводу, что GA и SA имеют схожий профиль безопасности. Ikeda et al., ²⁰ в ретроспективном обзоре обнаружили тенденцию к меньшему количеству акушерских ГА с 2015 г. В нашем исследовании 29,3% всех кесарева сечения (как плановых, так и неотложных) были выполнены в рамках ГА.

В нашем исследовании пациенты, которым было выполнено плановое кесарево сечение, были довольны и рекомендовали ГА, а не регионарную анестезию.Однако те, кому было выполнено экстренное кесарево сечение, остались довольны и порекомендовали бы регионарную анестезию. Они указали, что в выборной группе страх и сопровождающая тревога были основными причинами этого выбора. Политика нашей больницы не позволяла партнеру или родственнику находиться с женщинами в театре и поддерживать их, поэтому они предпочитали спать. Более того, наша политика в отношении новорожденных не допускала немедленного обращения с новорожденными матерями в театре. Некоторые женщины также указали, что они не получали достаточной анальгезии после кесарева сечения после СА или ЭА.В категории неотложной помощи женщины беспокоились о своих младенцах и предпочли бы бодрствовать во время родов. Чтобы максимально увеличить послеоперационные потребности женщин в анальгетиках, использовались различные типы анальгетиков, включая нестероидные противовоспалительные препараты. Хорошее и адекватное обезболивание должно быть важным приоритетом для женщин, перенесших кесарево сечение. Это связано с тем, что было доказано, что неоптимальное послеоперационное обезболивание связано с хронической болью, более частым употреблением опиоидов, медленным восстановлением нормальных функций, нарушением связи матери и плода и повышенным риском послеродовой депрессии.Использование мультимодальных анальгетиков с учетом мнения пациентов должно быть основным принципом послеоперационного обезболивания после кесарева сечения. ²¹ Рекомендуется иметь компонент облегчения того, что роды закончились и были безопасными, и что в нашем обществе может возникнуть тревога, увидев пол ребенка; они, независимо от режима анестезии, способствовали бы общему удовлетворению.

Chen et al. ²² обнаружили, что по сравнению с SA, группа GA была значительно выше в послеоперационной удовлетворенности пациентов.Однако Ghaffari et al. ²³ обнаружил, что SA по сравнению с GA является методом выбора для кесарева сечения, потому что, помимо других преимуществ, он обеспечивает эффективное обезболивание, мобильность и быстрое возвращение к повседневной деятельности для молодых матерей и повышает качество их жизни. . Около 87% наших пациентов, которым было выполнено плановое кесарево сечение, не были удовлетворены и не рекомендовали СА из-за послеоперационной боли, и они указали, что послеоперационная анальгезия не была предложена должным образом.В проспективном исследовании женщин, перенесших кесарево сечение при СА, 68% участниц сообщили, что удовлетворены контролем над болью. ²⁴ Чтобы определить степень удовлетворенности пациента, необходимо оценить качественное медицинское обслуживание и анестезию с обезболиванием. ²⁵ Удовлетворенность пациентов в нашем исследовании была вторичным результатом. Наша главная цель состояла в том, чтобы в целом изучить общие взгляды пациентов. Этот результат можно было бы изучить формально и подробно, и он мог бы стать отдельным предметом.

В нашем исследовании было относительно большое количество пациентов. Три типа анестезии сравнивались как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Мы также изучили значительное и важное количество исходов плода и матери.

Наше исследование было ограничено его ретроспективным характером и потенциальными смешивающими факторами, такими как опыт анестезиологов / акушеров и связанные с ним факторы материнской заболеваемости. Более того, поскольку ЭА рекомендовали в основном пациентам в родах или при индукции родов, и мы не оставляли эпидуральные катетеры после операции, было выполнено небольшое количество плановых кесарева сечения, выполненных в рамках ЭА.Мы рекомендуем провести обширные дальнейшие исследования с учетом удовлетворенности пациентов режимом анестезии с использованием стандартизированных объективных методов оценки для устранения мешающих факторов, способствующих различным смещениям.

Выводы

Не было статистически значимой разницы между тремя типами анестезии в отношении поступления в реанимацию новорожденных и продолжительности пребывания в больнице для категорий неотложной помощи и выборных категорий. Оценка APGAR была выше при спинальной анестезии, чем при общей анестезии в категории неотложной помощи, без существенной разницы в выборной категории.После регионарной анестезии использовалось больше диклофенака натрия и парацетамола и меньше опиоидов. Удовлетворенность была выше при эпидуральной анестезии.

Сокращения

SD, стандартное отклонение; N, число; LOS, продолжительность пребывания; мин, минута; мл; миллилитр; HCL, гидрохлорид; CS, кесарево сечение; NICU, отделение интенсивной терапии новорожденных.

Согласие

Письменные информированные согласия; не применимо согласно IRB из-за ретроспективного характера.

Раскрытие

Все авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Джеймс А.Х., Джеймисон М.Г., Бранкацио Л.Р., Майерс ER. Венозная тромбоэмболия при беременности и в послеродовом периоде: заболеваемость, факторы риска и смертность. Am J Акушерский гинеколь . 2006. 194 (5): 1311–1315. DOI: 10.1016 / j.ajog.2005.11.008

2. Джеймс А.Х. Беременность и тромботический риск. Crit Care Med . 2010; 38: 57–63. DOI: 10.1097 / CCM.0b013e3181c9e2bb

3. Munnur U, de Boisblanc B, Suresh MS. Проблемы с дыхательными путями при беременности. Crit Care Med . 2005. 33: 259–268. DOI: 10.1097 / 01.ccm.0000183502.45419.c9

4. Кинселла С.М., Ломанн Г. Гипотензивный синдром лежа на спине. Акушерский гинеколь . 1994; 83: 774–788.

5. Кинселла С.М., Уолтон Б., Сашидхаран Р. и др. Кесарево сечение категории 1: обзор анестезиологического и периоперационного ведения в Великобритании. Анестезия . 2010. 65: 362–368. DOI: 10.1111 / j.1365-2044.2010.06265.x

6. Девро С., Ван де Вельде М., Рекс С. Общая анестезия при кесаревом сечении. Curr Opin Anaesthesiol . 2015. 28 (3): 240–246. DOI: 10.1097 / ACO.0000000000000185

7. Райли Е.Т., Коэн С.Е., Макарио А., Десаи Дж. Б., Ратнер Е. Ф.. Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений. Анест Анальг . 1995. 80 (4): 709–712. DOI: 10.1097 / 00000539-199504000-00010

8. Fettes PD, Jansson JR, Wildsmith JA. Неудачная спинальная анестезия: механизмы, лечение и профилактика. Бр. Дж. Анаэст .2009. 102 (6): 739–748. DOI: 10.1093 / bja / aep096

9. Кларк С.Л., Белфорт М.А., Дилди Г.А., Хербст М.А., Мейерс Дж.А., Хэнкинс Г.Д. Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением. Am J Акушерский гинеколь . 2008; 199 (1): 36 e1–5; обсуждение 91–2, с7–11. DOI: 10.1016 / j.ajog.2008.03.007

10. Рубинштейн AMD, Талли GMD, Тюрер RMD. Точная оценка кровопотери во время кесарева сечения улучшает оценку послеоперационного гемоглобина [17B]. Акушерский гинекол . 2018; 131: с 23С – 24С. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000532919.12355.64

11. Конли BMD, Sylla RMD, Lee KMD, Wei JMPH. Улучшенная оценка кровопотери во время кесарева сечения с использованием количественного подхода [28M]. Акушерский гинекол . 2017; 129 (5 — с С140). DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000514699.18738.76

12. Aksoy H, Ü A, Yücel B, et al. Кровопотеря при плановом кесаревом сечении: есть ли разница в зависимости от типа анестезии? Рандомизированное проспективное исследование. Дж Тюрк Гер Гинекол Асс . 2015; 16 (3): 158–163. DOI: 10.5152 / jtgga.2015.15034

13. Schewe JC, Komusin A, Zinserling J, Nadstawek J, Hoeft A, Hering R. Влияние спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией при кесаревом сечении на послеоперационное потребление анальгетиков и послеоперационную боль. Eur J Anaesthesiol . 2009. 26 (1): 52–59. DOI: 10.1097 / EJA.0b013e328318c639

14. Сараджоглу К.Т., Сараджоглу А., Умуроглу Т., Эти З. Нейроаксиальная блокада в сравнении с общей анестезией при кесаревом сечении: оценка послеоперационной боли и потребности в анальгетике. Дж. Пак Мед Ассо . 2012. 62 (5): 441–444.

15. Эль-Айш К.А., Тафиш Р., Зуроб Х. Морфин против фентанила для спинномозговой анальгезии после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2018; 21 (391 Приложение 2): S20. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (18) 30386-6

16. Kim WH, Hur M, Park SK, et al. Сравнение общей, спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении: сетевой метаанализ. Инт Дж. Обстет Анест . 2019; 37: 5–15.DOI: 10.1016 / j.ijoa.2018.09.012

17. Дайер Р.А., Эльс И., Фарбас Дж., Торр Дж. Дж., Шуман Л.К., Джеймс М.Ф. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее общую и спинальную анестезию при кесаревом сечении у пациентов с преэклампсией и неутешительным следом сердечного ритма плода. Анестезиология . 2003. 99 (3): 561–569. DOI: 10.1097 / 00000542-200309000-00010

18. Эдипоглу И.С., Челик Ф., Марангоз Э.С., Оркан Г.Х. Влияние анестезиологической техники на неонатальную заболеваемость при экстренном кесаревом сечении при дистрессе плода. PLoS One . 2018; 13 (11): e0207388. DOI: 10.1371 / journal.pone.0207388

19. Tafish R, KIA EA, Madi W. Общая и спинальная анестезия при кесаревом сечении: квазиконтролируемое испытание. Ланцет . 2018; 21 (391 Приложение 2): S33. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (18) 30399-4

20. Икеда Т., Като А., Бугаки М. и др. Ретроспективный обзор 10-летних тенденций в области общей анестезии при кесаревом сечении в университетской больнице: влияние недавно созданной команды на практику акушерской анестезии. BMC Health Serv Res . 2020; 20: 421. DOI: 10.1186 / s12913-020-05314-2

21. Карвалью Б., Бутвик А.Дж. Обезболивание после кесарева сечения. Best Practices Clin Anaesthesiol . 2017; 31 (1): 69–79. DOI: 10.1016 / j.bpa.2017.01.003

22. Chen Y, Liu W, Gong X, Cheng Q. Сравнение эффектов общей анестезии и комбинированной спинальной / эпидуральной анестезии при кесаревом сечении на показатели газов в пуповинной крови: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Медицинский Научный Монит .2019; 16 (25): 5272–5279. DOI: 10.12659 / MSM.

0

23. Гаффари С., Дехганпишех Л., Тавакколи Ф., Махмуди Х. Влияние спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией на качество жизни женщин, перенесших кесарево сечение по просьбе матери. Cureus . 2018; 11 (10): 12: e3715. DOI: 10.7759 / cureus.3715

24. Кинту А., Абдулла С., Любикире А. и др. Послеоперационная боль после кесарева сечения: оценка и лечение в специализированной больнице в стране с низким уровнем дохода. BMC Health Serv Res .2019; 19 (1): 68. DOI: 10.1186 / s12913-019-3911-x

25. Burch T, Seipel SJ, Coyle N, Ortega KH, DeJesus O.