Желтопятнистое глазное дно: патогенетические, клинические и молекулярно-генетические особенности

Абиотрофия сетчатки тип Франческетти — ДНК-диагностика

Болезнь Штаргардта 1 типа (Stargardt disease, STGD) и абиотрофия сетчатки типа Франческетти (фундус флавимакулятус (FFM) или желтопятнистое глазное дно)относятся к наследственным абиотрофиям сетчатки —  гетерогенной группе наследственных заболеваний сетчатки глаза, обусловленных дегенеративными изменениями фоторецепторных клеток пигментного эпителия и приводящих к значительному снижению остроты зрения. Болезнь Штаргардта является одной из наиболее частых наследственных дистрофий макулярной области сетчатки.

STGD, являющаяся классическим примером центральной пигментной дегенерации сетчатки, проявляется в детском и молодом возрасте (7-20 лет). Заболевание дебютирует снижением остроты центрального зрения, как правило, в возрасте 7-9 лет, затем медленно прогрессирует с присоединением грубых нарушений цветоощущения на все цвета. Изменения на глазном дне, хотя и полиморфны, характеризуются появлением в обоих глазах пигментированных круглых точек, участков депигментации и атрофии пигментного эпителия сетчатки, сочетающихся часто с беловато- желтоватыми пятнами в парамакулярной зоне. Изменения в виде желтовато-беловатых точек и полос с изменениями в макулярной области или без них A. Franceschetti обозначил термином «fundus flavimaculatus» (абиотрофия сетчатки типа Франческетти). В литературе термины «болезнь Штаргардта» и «фундус флавимакулятус» нередко объединяют, подчеркивая тем самым предполагаемое единство происхождения. Клиническими проявлениями STGD также являются снижение остроты зрения, потеря цветового зрения, фотофобия, парацентральная скотома и слабая адаптация к темноте.  Гистологически заболевание характеризуется избыточным накоплением липофусцин-подобного вещества в пигментном эпителии сетчатки, главным образом в тех его участках, которые имеют в своем составе колбочковые фоторецепторы.
STGD и FFM наследуются по аутосомно-рецессивному типу, когда ребенок получает по гену с мутацией от обоих родителей. Частота заболевания составляет 1 случай на 10.000 новорожденных.

Одной из частых генетических причин, приводящей к наследственным абиотрофиям сетчатки, является повреждение гена ABCA4 (АВСR).
ABCR является специфическим белком  нейросенсорных клеток сетчатки, необходимым для их нормального функционирования и зрения. Ген ABCR располагается в хромосомном регионе 1р22.1-р21, состоит из 50 экзонов, кодирует 2273 аминокислоты и имеет протяженность ~ 150 т.н.п.
На сегодняшний день известно более 400 разных мутаций в генеABCA4, приводящих к наследственным абиотрофиям сетчатки.

Мутации в гене CNGB3 могут приводить к развитию болезни Штаргардта 1 типа. Ген CNGB3 находится на длинном плече хромосомы 8 (8q21.3) и состоит из 18 экзонов. Этот ген кодирует бета-3-субъединицу G-белка. G-белки экспрессируются во всех клетках организма и играют главную роль в передаче сигналов от множества рецепторов с поверхности клетки. Описано около 40 мутаций. Мутации в гене CNGB3 также приводят к развитию ахроматопсии тип 3.

Болезнь Штаргардта 3 типа (Stargardt disease 3, STGD3) (OMIM 600110) имеет клинические проявления, сходные с болезнью Штаргардта 1 типа, но наследуется по аутосомно-доминантному типу, когда для проявления заболевания достаточно одной мутации. Болезнь Штаргардта 3 типа вызывается мутациями в гене ELOVL4, который находится на длинном плече хромосомы 6 (6q14). Он кодирует белок ELOVL4 (elongation of very long chain fatty acids-like 4), участвующий в синтезе насыщенных и ненасыщенных жирных кислот с очень длинной цепью. Ген ELOVL4 состоит из 6 экзонов. Описано 4 мутации, причем все они локализованы в экзоне 6 гена ELOVL4.

 

Кроме того, к болезни Штаргардта  могут приводить мутации в гене PROM1.

 

В Центре Молекулярной Генетики проводится поиск пяти наиболее частых мутаций в гене ABCA4: Gly863Ala , Ala1038Val и Gly1961Glu, Leu541Pro, Pro1380Leu. Кроме того,  в  Центре Молекулярной Генетики возможен  поиск мутаций в генах ABCA4, CNGB3, ELOVL4 и PROM1.

 

Публикации по теме раздела

Абиотрофия сетчатки, тип Франческетти

Not Found (#404)

Not Found (#404)

Медико-генетический центр лаборатория молекулярной патологии Бесплатная горячая линия: 8 (800) 333-45-38 8 (495) 660-83-77 Заказать обратный звонок Предлагаем забор анализов на дому с выездом медсестры на машине. Авторизация клиники Страница не найдена. The above error occurred while the Web server was processing your request. Please contact us if you think this is a server error. Thank you. Геномед 2023 Авторизация клиники

Области отбеливания глазного дна: белые или желтые пятна

РАЗДЕЛ II

Поражения, связанные с плоской или минимально приподнятой поверхностью сетчатки Белые или желтые пятна

A г. в. S. N OFFKE AND L EE M. J AMPOL

Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия 900 32

Кто пострадал?

Типичный пациент — здоровый молодой человек на втором или третьем десятилетии жизни. Мужчины и женщины страдают в равной степени. ^1–5

Какие типичные симптомы?

У пациента развивается быстрая безболезненная потеря зрения на один или, чаще, на оба глаза. ^1–5

Какие возможные сопутствующие системные особенности?

Многие пациенты сообщают о предшествующем вирусном заболевании. ^2,4,6 Могут развиться симптомы менингизма, головные боли и преходящая потеря слуха. ^7,8 Может развиться церебральный васкулит, редко с летальным исходом, с плеоцитозом спинномозговой жидкости и повышенным содержанием белка. ^9–13 Сообщалось об остром нефрите с гематурией. ^14,15

Каковы характерные глазные проявления?

Множественные плоские, кремово-белые, плакоидные образования видны на уровне пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и внешней части сетчатки (рис. 6–1). Обычно они двусторонние и обнаруживаются в постэкваториальной части сетчатки. ^1–5 Воспалительные клетки можно увидеть в стекловидном теле или передней камере. Ассоциированный эписклерит, ¹⁶ отек диска, ¹⁶ и перивенозная экссудация ¹ . Острую заднюю мультифокальную плакоидную пигментную эпителиопатию (APMPPE) следует отличать от других состояний, проявляющихся географическими или плакоидными поражениями (рис. 6–2).

Что показывает ангиография?

Ранняя гипофлюоресценция с поздним окрашиванием очагов выявляется при флуоресцентной ангиографии. ¹ Гипофлуоресценция поражений также наблюдается при ангиографии с индоцианином зеленым (ICG). ¹⁷

Как протекает заболевание?

В течение 1–2 недель после появления симптомов поражения начинают исчезать и превращаются в участки атрофии и скопления РПЭ. Прогноз для зрения отличный: у большинства пациентов зрение восстанавливается на 20/30 или лучше. Зрение обычно быстро улучшается в течение первых 2-3 недель, хотя у некоторых пациентов восстановление зрения может занять до 6 месяцев. Рецидивы, хотя и редкие, имеют место, ^4,18,19 и сообщалось о хориоидальной неоваскуляризации. ²⁰ Остаточные парацентральные скотомы могут сохраняться у некоторых пациентов.

Есть ли лечение?

Течение болезни благоприятное без лечения. Нет никаких доказательств того, что кортикостероиды ускоряют восстановление зрения или улучшают зрение, хотя короткий курс может быть оправдан в случаях, когда поражена ямка и острота зрения плохая.

Множественный исчезающий синдром белых точек

Кто болеет?

Синдром множественных мимолетных белых точек (MEWDS) обычно поражает молодых здоровых женщин. ^21–23

Какие симптомы типичны?

У пациентов часто наблюдаются нечеткость зрения, мерцающие фотопсии (особенно в височной области) и парацентральные скотомы. ^21–23

Какие возможные сопутствующие системные признаки?

Пациенты часто сообщают о гриппоподобном заболевании до появления визуальных симптомов. ²¹ У пациента с MEWDS были обнаружены повышенные значения сывороточного иммуноглобулина M (IgM) и иммуноглобулина G (IgG). ²⁴ Сообщалось о случаях MEWDS после заражения ветряной оспой ²⁵ и после вакцинации против гепатита В ²⁶ .

РИСУНОК 6–1 . Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия (APMPPE). Кремово-белые плакоидные поражения на уровне RPE наблюдаются на разных стадиях эволюции. Скопление пигмента связано с более старым центральным поражением, тогда как более новые, меньшие по размеру поражения видны на его периферии.

Каковы характерные глазные проявления?

Как правило, MEWDS является односторонним, хотя сообщалось о двусторонних MEWDS, которые могут быть как одновременными, так и последовательными. ^22,27–29 Это заболевание характеризуется множественными мелкими серо-белыми пятнами в перимакулярной области на уровне ПЭС и внешней части сетчатки (рис. 6–3) и может быть связано с клетками стекловидного тела. Зернистый фовеолярный вид может помочь отличить MEWDS от других нарушений сетчатки, связанных с «белыми точками» (рис. 6–4). Также могут присутствовать отек диска зрительного нерва и поражение сосудов сетчатки.

Что показывает ангиография?

Ранняя гиперфлюоресценция с поздним окрашиванием очагов поражения, часто в форме венка, наблюдается при флуоресцентной ангиографии. ^21,23 Также может наблюдаться утечка из капилляров диска. ICG-ангиография выявляет множественные гипофлуоресцентные поражения, некоторые из которых соответствуют белым точкам. ³⁰

Полезны ли другие тесты?

При тестировании поля зрения можно увидеть увеличенное слепое пятно. ^31,32 Электроретинография может выявить выраженное острое снижение амплитуд зубцов a и b с нормализацией электроретинограммы (ЭРГ) в фазе восстановления. ³³

Как протекает заболевание?

Острота зрения возвращается к исходному уровню, белые точки исчезают, а отек диска проходит в течение нескольких недель. Могут пройти месяцы, прежде чем фотопсии и скотомы полностью исчезнут. Сообщалось о хронической форме двустороннего MEWDS с множественными рецидивами. ²⁷

Есть ли лечение?

Обычно MEWDS является самокупирующимся заболеванием с отличным визуальным прогнозом, и лечение не показано.

Ретинохориоидопатия

Кто болеет?

Женщины болеют чаще, чем мужчины (60% против 40%), как правило, на пятом и шестом десятилетиях жизни. ^34,35 Возраст на момент проявления выше, чем у других заболеваний с «белыми точками», таких как многоочаговый хориоидит (рис. 6–4).

Какие типичные симптомы?

Сначала пациенты отмечают плавающие мушки, нечеткость зрения и фотопсии, а позже в ходе болезни — никталопию и нарушение цветового зрения. ^34,35

Каковы характерные глазные проявления?

Множественные нечетко очерченные, желтоватые, глубокие поражения сетчатки или хориоидеи кзади от экватора связаны с воспалением стекловидного тела, отеком диска зрительного нерва и кистозным макулярным отеком ^34–36 (рис. 6–5).

Что показывает ангиография?

Во многих поражениях фоновая флуоресценция хориоидеи не изменяется, хотя некоторые демонстрируют раннюю гипофлуоресценцию с поздней гиперфлуоресценцией. Видны периваскулярная утечка, окрашивание диска зрительного нерва и кистозный макулярный отек. ^34–36 Ангиография с ICG может выявить гипофлуоресцентные пятна.

Полезны ли другие тесты?

Ассоциация птичьего помета с человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA)-A29 (90%) является самой сильной из всех HLA-ассоциированных заболеваний. ^37,38 Электроретинография обычно ненормальна. ^36,39 Электроокулография может быть нормальной или субнормальной. ^35,39

РИСУНОК 6–2 . Дифференциальный диагноз географических или плакоидных поражений. RPE, пигментный эпителий сетчатки; APMPPE, острая задняя многоочаговая плакоидная пигментная эпителиопатия; Рентгенография, рентген грудной клетки; АПФ, ангиотензинконвертирующий фермент.

РИСУНОК 6–3 . Множественный исчезающий синдром белых точек (MEWDS). Множественные серо-белые пятна на уровне пигментного эпителия сетчатки и наружной части сетчатки видны сразу к носу от зрительного нерва. Это особенно тяжелый случай MEWDS; у других пациентов поражения могут быть меньше и менее выражены.

Как протекает болезнь?

Птичья ретинохориоидопатия — хроническое заболевание, характеризующееся ремиссиями и обострениями. Можно ожидать, что половина пораженных глаз сохранит остроту зрения 20/60 или выше. ³⁶ Хронический кистозный макулярный отек является наиболее частой причиной потери остроты зрения. Хориоидальная неоваскуляризация, формирование макулярной эпиретинальной мембраны, макулярное отверстие, макулярный рубец и катаракта также могут быть причиной снижения остроты зрения.

Есть ли лечение?

Начальное лечение состоит из системных или периокулярных кортикостероидов. Применение циклоспорина, циклофосфамида, азатиоприна или метотрексата может быть показано пациентам с системной или глазной непереносимостью стероидов или пациентам с прогрессирующей потерей зрения, несмотря на стероидную терапию. ⁴⁰ Низкие дозы системных кортикостероидов или иммунодепрессантов могут потребоваться для устойчивого подавления внутриглазного воспаления.

Болезнь Штаргардта (Fundus Flavimaculatus)

Кто болеет?

Симптомы обычно проявляются в первые два десятилетия жизни. Пациенты, страдающие классической болезнью Штаргардта, демонстрируют аутосомно-рецессивный тип наследования, хотя сообщалось о нескольких родословных с состоянием, напоминающим болезнь Штаргардта, с аутосомно-доминантным типом наследования. ^41,42 Аутосомно-рецессивная болезнь Штаргардта картирована с геном ABCR , ⁴³ геном транспортера, связывающего аденозинтрифосфат (АТФ), расположенным на коротком плече хромосомы 1. ⁴⁴ Аутосомно-доминантная болезнь Штаргардта был картирован на коротком плече хромосомы 6 ⁴¹ и длинном плече хромосомы 13. ⁴²

Какие симптомы типичны?

Пациенты с болезнью Штаргардта обычно имеют постепенную двустороннюю потерю зрения в детстве или в раннем взрослом возрасте. У пациентов без изменений макулы или с поздним поражением макулы симптомы могут отсутствовать до среднего возраста. Симптомы дисфункции колбочек могут сопровождаться потерей центрального зрения. ^45,46

Каковы характерные глазные проявления?

Исторически термин flavimaculatus на глазном дне использовался для описания случаев желтоватых глубоких пятен на сетчатке, либо ограниченных задним полюсом, либо распространяющихся на среднюю периферию глазного дна, а термин болезнь Штаргардта относился к атрофической макулярной дистрофии, связанной с с такими же пятнышками. Оба состояния были сопоставлены с геном ABCR на коротком плече хромосомы 1. ⁴⁴ Эти термины в настоящее время часто используются в литературе взаимозаменяемо и считаются различными проявлениями болезни Штаргардта. ^45,46 Внешний вид может коррелировать со специфической мутацией в гене ABCR , но экспрессия внутрисемейных переменных предполагает модифицирующие факторы.

Первоначально глазное дно может выглядеть относительно нормально или иметь ярко-красный цвет из-за накопления липофусцина в ПЭС, что блокирует хориоидальные детали. Потеря фовеолярного рефлекса может быть первым офтальмоскопическим признаком. Обычно развивается овальная или круглая область атрофических макулярных изменений, описываемая как «битая бронза». Пятна могут отсутствовать в раннем возрасте, а затем могут быть обнаружены при последующем обследовании. ^45,47,48 Пятна обычно окружают область макулярной атрофии и могут распространяться на среднюю периферию (рис. 6–6). У некоторых больных в дополнение к уже отмеченным изменениям развивается диффузная атрофия РПЭ и сужение сосудов сетчатки. ⁴⁵

Что показывает ангиография?

Флуоресценция хориоидеи часто скрыта при флуоресцентной ангиографии из-за диффузного накопления липофусцина в ПЭС, что приводит к «темной» или «немой» хориоидеи, что позволяет более четко видеть капилляры сетчатки. Наличие темной сосудистой оболочки обнаруживается у большинства пациентов и может помочь отличить болезнь Штаргардта от других заболеваний (рис. 6–4). Темная сосудистая оболочка не является абсолютно необходимой для диагностики болезни Штаргардта ⁴⁹ и в раннем возрасте может отсутствовать, в последующем развиваясь наряду с другими проявлениями расстройства. ⁵⁰ Дефекты гиперфлуоресцентного окна видны в областях макулярной атрофии. Пятна могут демонстрировать нерегулярную картину гиперфлуоресценции или могут казаться нефлуоресцентными.

РИСУНОК 6–4 . Дифференциальная диагностика белых или желтых пятен на сетчатке. ЦНС, центральная нервная система; MEWDS, множественный исчезающий синдром белых точек; ДУСН, диффузный односторонний подострый нейроретинит; POHS, синдром предполагаемого глазного гистоплазмоза; FA, флуоресцентная ангиография; RPE, пигментный эпителий сетчатки; HLA, человеческий лейкоцитарный антиген; VF, поле зрения; VA, острота зрения; PIC, точечная внутренняя хориоидопатия; FA — флуоресцентная ангиография; CME, кистозный макулярный отек.

РИСУНОК 6–5 . Бердшотовая ретинохориоидопатия. Множественные плохо очерченные глубокие поражения сетчатки или хориоидеи обнаруживаются в макуле и постэкваториальной части сетчатки. Детали макулы размыты из-за воспаления стекловидного тела. Присутствует кистозный макулярный отек.

Полезны ли другие тесты?

Электроретинография обычно нормальная, хотя амплитуды могут быть умеренно снижены в длительных случаях. ^45,46,50 Электроокулограмма (ЭОГ) также может быть субнормальной. ^45,46,50 Проверка цветового зрения может выявить умеренную красно-зеленую дисхроматопсию. ^45,46,50 У некоторых пациентов пролонгируется темновая адаптация. ⁴⁵

РИСУНОК 6–6 . Болезнь Штаргардта. Присутствует центральная область «битой бронзы» макулярной атрофии с скоплением пигмента, окруженная многочисленными глубокими пятнами сетчатки.

Как протекает болезнь?

После снижения остроты зрения до уровня 20/40 у многих пациентов наблюдается довольно быстрое ухудшение зрения до 20/200. ⁴⁹ Зрение, как правило, стабилизируется на уровне 20/200, хотя в давних случаях оно может упасть до счета пальцев. Хотя потеря зрения обычно симметрична, между двумя глазами может существовать асимметрия. На клиническое течение могут влиять присутствующие специфические мутации и, возможно, другие модифицирующие гены или факторы окружающей среды.

Есть ли лечение?

В то время как в настоящее время не существует лечения болезни Штаргардта, избегание воздействия света (например, ношение солнцезащитных очков) может быть полезным.

Возрастная макулопатия

Кто болеет?

Международная эпидемиологическая группа по изучению возрастной макулопатии определила возрастную макулопатию (ARM), также называемую возрастной дегенерацией желтого пятна, как дегенеративное заболевание лиц в возрасте 50 лет и старше. Он характеризуется наличием мягких друз размером не менее 63 мкм в наибольшем линейном измерении и участками гиперпигментации или гипопигментации, связанными с друзами. ⁵¹ Заболеваемость и распространенность ARM увеличиваются с возрастом. Этническая принадлежность, по-видимому, является важным фактором, определяющим ARM. Ранний ARM чаще наблюдается у белых, чем у чернокожих и латиноамериканцев, ^52–54 , а скорость потери зрения из-за хориоидальной неоваскуляризации намного выше у белых. Сообщалось, что некоторые семьи проявляют предрасположенность к развитию ARM. ^55–57 Соответствующие роли генетики или общих факторов окружающей среды в этих семейных случаях еще предстоит выяснить.

Какие симптомы типичны?

Многие пациенты с ранним ARM протекают бессимптомно, и диагноз ставится при обычном офтальмологическом осмотре. У пациентов с центрально расположенными друзами может наблюдаться затуманенное зрение или метаморфопсии. Распространенными симптомами являются трудности с чтением, особенно при тусклом свете, и снижение адаптации к темноте. Контрастная чувствительность часто снижена, иногда в большей степени, чем острота зрения по Снеллену. Резкое падение остроты зрения или внезапное начало метаморфопсии свидетельствует о неоваскулярном ARM.

Каковы характерные глазные проявления?

Неоваскулярный ARM характеризуется друзами, географической атрофией и очаговой гипопигментацией или гиперпигментацией ПЭС. Друзы представляют собой очаговые, беловато-желтые узлы суб-РПЭ, которые сильно различаются по размеру и морфологии. Они могут быть классифицированы как твердые (небольшие, круглые и дискретные), мягкие (более крупные и плохо очерченные) или кальцифицированные. Друзы обычно сосредоточены в макуле, но могут быть обнаружены в любом месте на глазном дне. В то время как количество и размер друз имеют тенденцию увеличиваться со временем, в некоторых случаях они исчезают, иногда оставляя после себя участки географической атрофии.

При неоваскулярном ARM новые кровеносные сосуды прорастают из хориокапилляров через поврежденную мембрану Бруха в суб-ПЭС или субретинальное пространство. Клинические проявления могут включать интраретинальную, субретинальную или субретинальную кровь; жидкость под ПЭС или сетчаткой; кистозный макулярный отек; интраретинальные или субретинальные твердые экссудаты; субретинальные серые или пигментированные мембраны; или субретинальной фиброзной ткани.

Четко очерченные, похожие на волдыри отслоения пигментного эпителия сетчатки (PED) наблюдаются при ARM и могут быть результатом крови (геморрагическая PED), жидкости (серозная PED) или хориоидальной неоваскуляризации (фиброваскулярная PED) под RPE или слияния друзы (друзеноидная ПЭД).

Что показывает ангиография?

Внешний вид друз при флуоресцентной ангиографии может быть разным. Твердые друзы чаще гиперфлуоресцируют на ранней стадии и исчезают с фоновой хориоидальной флуоресценцией, тогда как более крупные мягкие друзы обычно не флуоресцируют до более поздних фаз ангиограммы.

Причину эрозий сетчатки можно выявить с помощью флуоресцентной ангиографии. Геморрагические ЭДС демонстрируют заблокированную флуоресценцию; серозные ЭДС проявляют раннюю, четко очерченную равномерную гиперфлюоресценцию, которая сохраняется до поздней фазы ангиограммы; фиброваскулярные ЭДС проявляются точечной гиперфлюоресценцией, которая просачивается в поздней фазе; друзеноидные PED гиперфлуоресцируют рано или поздно и вариабельно окрашиваются на поздней фазе ангиографии.

Хориоидальная неоваскуляризация (CNV) классифицируется как классическая или скрытая. Классический CNV можно идентифицировать по его ранней, четко очерченной гиперфлюоресценции, которая просачивается в более поздние фазы ангиограммы. ⁵⁸ Отдельные сосуды могут быть идентифицированы на ранних стадиях. Скрытая CNV характеризуется двумя типами картин на флуоресцентной ангиографии: (1) фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия, неравномерное возвышение RPE с нечеткой пунктирной гиперфлюоресценцией в средней фазе ангиограммы и поздней утечкой; или (2) поздняя фаза утечки из неопределенного источника. ⁵⁸

Часто ангиография с ICG полезна для определения наличия CNV или для лучшей локализации CNV при наличии кровоизлияния или серозных ЭДС, когда яркая ранняя гиперфлюоресценция на флуоресцентной ангиографии может скрыть CNV. Хориоидальная неоваскуляризация может проявляться как «горячая точка», небольшая дискретная область гиперфлуоресценции размером в один диск или меньше; как бляшка, область гиперфлуоресценции, превышающая по размеру площадь диска, которая может быть хорошо или плохо очерчена; или как комбинация двух. ⁵⁹

Как протекает заболевание?

У пациентов с друзами и пятнистостью РПЭ часто наблюдается потеря зрения от легкой до умеренной степени. Те, у кого развилась выраженная географическая атрофия центральной макулы или неоваскулярная ARM, скорее всего, официально станут слепыми на этот глаз. У пациентов старше 65 лет с двусторонними друзами вероятность развития нового атрофического или неоваскулярного поражения в течение 3 лет составляет 24%, что приводит к потере зрения. ⁶⁰ Множественные крупные друзы и очаговая гиперпигментация РПЭ представляют собой признаки высокого риска последующей хориоидальной неоваскуляризации. ⁶¹ Пациенты с ХНВ в одном глазу имеют зарегистрированный риск развития ХНВ в парном глазу от 7 до 10% в год; ^62,63 этот риск увеличивается до 60% в течение 5 лет, если присутствуют как большие друзы, так и гиперпигментация РПЭ. ⁶³

Есть ли лечение?

В настоящее время не существует доказанного лечения ненеоваскулярного ARM. Было обнаружено, что диетическое потребление зеленых листовых овощей, содержащих каротиноиды лютеин и зеаксантин, связано со снижением риска тяжелой формы ARM. ⁶⁴ Исследование возрастных заболеваний глаз (AREDS) (см. главу 21) продемонстрировало эффективность или оценило побочные эффекты добавок микронутриентов. Сильная положительная связь между курением и как влажным, так и сухим ARM была продемонстрирована в крупных проспективных исследованиях, ^65,66 , и прекращение курения следует настоятельно поощрять.

Неоваскулярный ARM с экстрафовеальной или юкстафовеальной ХНВ следует лечить в соответствии с рекомендациями исследования макулярной фотокоагуляции (MPS). ^67,68 Было показано, что при субфовеальной ХНВ, которая является преимущественно классической, фотодинамическая терапия (ФДТ) с вертепорфином снижает риск потери зрения. ⁶⁹ Было также показано, что терапия вертепорфином значительно снижает риск умеренной и тяжелой потери зрения при субфовеальной ХНВ, которая является скрытой без классического компонента. ⁷⁰

Базально-ламинарные (кутикулярные) друзы

Кого поражает базально-ламинарный друз?

Пациенты всех рас могут быть поражены базальными ламинарными друзами, которые проявляются в раннем взрослом и среднем возрасте. ^71,72 Тип наследственности не установлен.

Какие типичные симптомы?

Пациенты обычно бессимптомны, если не развивается вителлиформная серозная экссудативная отслойка; это когда пациенты обычно имеют метаморфопсию и умеренную степень потери зрения. ^71,73

Что такое связанные системные признаки?

Подавляющее большинство пациентов с этим заболеванием не имеют сопутствующего системного заболевания; однако сообщалось о возникновении базальных ламинарных друз у пациентов с мембранопролиферативным гломерулонефритом II типа. ^74,75 У этих пациентов в раннем возрасте может развиться хориоидальная неоваскуляризация. ⁷⁶

Каковы характерные глазные проявления?

При осмотре глазного дна видно множество крошечных, дискретных, круглых, желтых узелков, которые могут быть разбросаны беспорядочно или сгруппированы в скопления в макулярной или парамакулярной области. Эти друзы более заметны ангиографически, чем клинически. ^71,72

У некоторых пациентов, обычно среднего и старшего возраста, могут развиваться желтые серозно-экссудативные отслойки желтого пятна на одном или обоих глазах. ^71–73 Эти отслойки могут напоминать вителлиформные поражения, наблюдаемые при болезни Беста или при паттерн-дистрофии (рис. 6–7). Субретинальная жидкость обычно рассасывается спонтанно в течение нескольких месяцев. Хотя у некоторых пациентов восстанавливается отличная острота зрения, у других в результате рассасывания жидкости возникает географическая атрофия и низкая острота зрения. ⁷²

Что показывает ангиография?

Сотни друз ярко флуоресцируют на ранних фазах флуоресцентной ангиограммы, создавая эффект «звезд на небе». ^71,72 При серозных отслойках желтая субретинальная жидкость обычно блокирует флуоресценцию в начале ангиограммы с поздним заполнением флуоресцеином отслойки. ^71–73

Полезны ли другие тесты?

ЭРГ и ЭОГ у пациентов с базальными ламинарными друзами в норме. ⁷²

Как протекает заболевание?

Многие пациенты сохраняют отличную остроту зрения. Те пациенты, у которых развилась географическая атрофия после разрешения серозных отслоек, могут иметь значительную потерю зрения. Может развиться хориоидальная неоваскуляризация, хотя, вероятно, реже, чем у пациентов с ARM. ⁷¹

Существует ли лечение базальных ламинарных друз?

Лечение базальных ламинарных друз или вителлиформных серозных отслоек, которые могут возникнуть, не известно. В случае развития хориоидальной неоваскуляризации применяются методы лечения ХНВ.

Лучшее заболевание (вителлиформная дистрофия)

Кто болеет?

Болезнь Беста наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью и экспрессивностью. Некоторые лица, являющиеся носителями дефектного гена, имеют нормальное глазное дно и остроту зрения, хотя их ЭОГ демонстрируют такое же снижение ЭОГ, как и больные. ⁷⁷ В равной степени страдают мужчины и женщины. Ген болезни Беста картирован на хромосоме 11q13. ⁷⁸

Какие симптомы типичны?

Острота зрения изначально нормальная, ранние поражения можно обнаружить при обычной офтальмоскопии. Снижение остроты зрения является основным симптомом и чаще всего проявляется в более позднем детстве или в юношеском возрасте.

Каковы характерные глазные проявления?

Болезнь Беста протекает в несколько стадий. ^79,80 На превителлиформной стадии глазное дно выглядит нормальным или может иметь маленькую желтую точку в центре. В большинстве случаев типичное вителлиформное поражение появляется в первые несколько лет жизни, хотя у некоторых больных глазное дно и острота зрения остаются нормальными. У некоторых пациентов в заднем полюсе могут наблюдаться множественные вителлиформные поражения, вариант, описанный как многоочаговая болезнь Беста

81 (рис. 6–8).

При вителлиформной стадии в макуле на уровне ПЭС появляется крупное желтокообразное образование желтого цвета. Эти поражения, которые появляются в младенчестве или раннем детстве, обычно двусторонние и симметричные. На этой стадии острота зрения обычно нормальная.

На стадии яичницы-болтуньи наблюдается распад желточно-форменного материала с неравномерными субретинальными отложениями. Острота зрения может быть снижена до уровня от 20/30 до 20/40.

Стадия псевдогипопиона возникает, когда желтое вещество тяготеет книзу в субретинальном пространстве. Могут наблюдаться участки атрофии РПЭ и скопления пигмента. Эта стадия часто достигается в подростковом возрасте.

Только обладатели статуса Gold могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Теги: Клинические пути при витреоретинальной болезни

27 апреля 2017 г. | Опубликовано администратором в ОФТАЛЬМОЛОГИЯ | Комментарии отключены на участках отбеливания глазного дна: белые или желтые пятна

Желтая сетчатка в горошек

16-летний белый мужчина обратился с жалобами на «блестящие серые пятна» в периферическом зрении, больше в правый глаз, чем левый. Он также сообщил о легком снижении зрения на оба глаза, которое началось примерно за месяц до этого. Наконец, он отметил увеличение мушек в обоих глазах без жалоб на вспышки.

Его история болезни ничем не примечательна, и он сообщил о хорошем общем состоянии здоровья. Он не принимал никаких лекарств и отрицал какие-либо проблемы со зрением в прошлом.

При осмотре его максимально скорректированное зрение было 20/40 для правого глаза и 20/30 для левого глаза. Его зрачки, конфронтационные поля зрения и подвижность обоих глаз были в пределах нормы.

Передние сегменты также были ничем не примечательны, в передних камерах обоих глаз не было отмечено воспаления.

При расширении в обоих глазах отмечен легкий витрит. При осмотре глазного дна выявлены множественные кремово-белые «плакоидные» очаги вдоль аркад, в средней и периферической части обоих глаз.

Поражения, похожие по внешнему виду, но более пигментированные, были разбросаны по периферии сетчатки рядом с поражениями кремового цвета, как видно на изображениях автофлуоресценции глазного дна.

9 0558
	У 16-летнего пациента при осмотре глазного дна обнаружены множественные кремово-белые «плакоиды». поражения вдоль аркад, в средней и периферической части обоих глаз.

Ответьте на вопрос о сетчатке глаза
1. Где расположены поражения глазного дна?
а. РПЭ и хориоидеи.
б. Стекловидное.
в. Наружные слои сетчатки.
д. Фоторецепторный слой.

2. Как следует лечить этого пациента?  
а. Начать пациента с стероидов.
б. Начать пациенту противовирусные препараты.
в. Выполните диагностическую витрэктомию.
д. Внимательно следите.

3. Какова вероятная этиология?
а.

Инфекционный.
б. Популярный.
в. Аутоиммунный.
д. Неизвестный.

4. Какой вероятный диагноз?
а. Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия (AMPPE)
b. Серпигинозная хориоретинопатия.
в. Ампигинозная хориоретинопатия.
д. Инфекционный ретинит.

Ответы см. ниже.

Диагностика
Мы заказали системное медицинское обследование для нашего пациента, которое показало нормальный общий анализ крови (ОАК), быстрый реагин плазмы (РПР) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Анализы на болезнь Лайма, видов Bartonella и ВИЧ дали отрицательный результат. Его панель щитовидной железы была в пределах нормы, а рентген грудной клетки был ничем не примечательным.

Наш пациент вернулся через два дня с дальнейшим снижением зрения до 20/60 OD и 20/40 OS. Развились более кремово-белые плакоидные поражения. Мы начали его с перорального преднизона 80 мг в день. В течение трех месяцев у пациента наблюдалось постепенное улучшение зрения до 20/30 OD и 20/25 OS и стабилизация поражений сетчатки.

Преднизолон постепенно уменьшали, а затем отменили через шесть месяцев после первоначального обращения; однако в течение следующих шести месяцев симптомы вернулись и были отмечены новые активные плакоидные поражения. Пациент был возобновлен на 40 мг преднизолона в день.

Судя по клинической картине и течению болезни, у нашего пациента редкое заболевание, называемое ампигинозной хориоретинопатией.

Ампигинозная хориоретинопатия
Ампигинозная хориоретинопатия представляет собой воспалительное заболевание пигментного эпителия сетчатки и внутренней сосудистой оболочки. Он похож на острую заднюю многоочаговую плакоидную пигментную эпителиопатию (АЗМФПЭ) и серпигинозный хориоидит, но имеет отчетливые «фенотипические» особенности и клиническое течение, которые отличают его от других синдромов белых точек.

Фонд УЗ-аутофлуоресценция показывает больше поражений, разбросанных по периферии сетчатки обоих глаз.

Ампигинозная хориоретинопатия вызывает двусторонние желтовато-белые плакоидные поражения с географическими границами в средней периферии и периферии глазного дна. ¹ Расположение этих поражений отличается от серпигинозного хориоидита и ОПМФЭ, при которых поражения располагаются на заднем полюсе. Может вовлекаться задний полюс, но это редко происходит во время начального проявления. Плакоидные поражения намного меньше (примерно половина диаметра диска) по сравнению с APMPPE и серпигинозными поражениями.

2 Ампигинозные поражения являются рецидивирующими и безжалостными, как серпигинозные, но в отличие от APMPPE.

Ампигинозный хориоретинит чаще встречается у мужчин и обычно проявляется на третьем или четвертом десятилетии жизни. ² Обычными симптомами являются внезапная безболезненная потеря зрения, появление новых плавающих мушек, метаморфопсии или любая их комбинация.

Стадии заболевания
В острой стадии заболевания при осмотре глазного дна выявляют множественные двусторонние поражения желтого или серого цвета, затрагивающие среднюю и периферическую части сетчатки. Макула и задний полюс остаются незатронутыми во время первого проявления, но могут вовлекаться во время повторных эпизодов.

Отмечается витрит от минимальной до 2+ степени в активной стадии заболевания с эпизодической субретинальной жидкостью. ¹ В некоторых случаях присутствуют субретинальный фиброз и эпиретинальная мембрана. ^2,3 Воспаление переднего сегмента может присутствовать с редкими ороговевшими преципитатами и эписклеритом. ^1-3

При флуоресцентной ангиографии отмечается центральная гипофлуоресценция активного поражения с гиперфлуоресцентным краем на ранней стадии.

Поздняя фаза показывает гиперфлуоресценцию всего поражения. Поражения APMPPE, в отличие от серпигинозного и ампигинозного хориоретинита, полностью блокируют флуоресценцию на ранней стадии флуоресцентной ангиографии. ¹

Активная фаза
При аутофлюоресценции глазного дна в активной фазе заболевания наблюдается едва уловимая диффузная повышенная аутофлюоресценция поражения. Через несколько недель в активной фазе поражения обнаруживают более интенсивную, дискретную и слившуюся аутофлуоресценцию, которая уменьшается в течение нескольких недель и, в конечном итоге, показывает снижение аутофлуоресценции, когда поражения переходят в состояние покоя.

У нашего пациента мы отметили повышенную аутофлуоресценцию кремовых плакоидных поражений на обоих глазах и снижение аутофлюоресценции пигментированных поражений. ⁴

Безжалостность
Еще одной диагностической характеристикой ампигинозного хориоретинита является его неумолимая природа. Различные серии случаев показывают частоту рецидивов от 35% до 67%. ² Некоторые исследования показывают, что частота рецидивов достигает 81%. ²  

Рецидив может произойти в возрасте от шести месяцев до пяти лет. Во время рецидивирующей фазы новые активные белые плакоидные поражения часто сопровождают старые, зажившие поражения с хориоретинальной атрофией. В тяжелых рецидивирующих случаях можно обнаружить более 50 поражений, разбросанных по всему глазному дну. ^1,2

Лечение
Ампигинозную хориоретинопатию лечат стероидами в сочетании с иммунодепрессантами. В большинстве зарегистрированных случаев требовалось длительное лечение стероидами или иммунодепрессантами, или и тем, и другим, чтобы предотвратить рецидивы. ¹ Инъекции стероидов Subtenon также использовались для лечения более агрессивных и стойких заболеваний.

Нет отчетов, свидетельствующих об улучшении вирусной продромы на фоне противовирусной терапии. ¹

Прогноз ампигинозной хориоретинопатии вариабелен. Постоянная потеря зрения обычно встречается редко, если не поражена ямка. ¹

Окончательная острота зрения нашего пациента составила 20/30 OD и 20/25 OS. У него было несколько рецидивов в течение двух лет после прекращения приема стероидов. Ему была назначена поддерживающая доза метотраксата 15 мг еженедельно, и с тех пор он находится в состоянии покоя.