Закрытый перелом обеих костей предплечья мкб 10: Код диагноза S52 — Перелом костей предплечья

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости (перелом лучевой кости «в типичном месте»)

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости («луч в типичном месте»)

Дистальный метаэпифиз – это нижний конец лучевой кости, расположенный рядом с кистью.

Перелом «луча в типичном месте» обычно возникает при прямом падении на вытянутую руку.Помимо резкой боли в руке, может появиться штыкообразная деформация, изменение положения кисти. В процесс перелома бывают вовлечены нервы и сосуды запястья, которые могут быть поджаты отломками, что проявляется онемением в пальцах, похолоданием кисти.

Для уточнения характера перелома и выбора дальнейшей тактики лечения используется рентгенография, в ряде случаев – компьютерная томография. Иногда требуется УЗИ кистевого сустава.

Поскольку лучевая кость примыкает к кисти, очень важно восстановить анатомию и объем движений в суставе, чтобы в дальнейшем избежать проблем с ним. Раньше такие переломы лечили консервативно, т. е. в гипсовой повязке, но часто отломки смещались, кость срасталась неправильно, что в дальнейшем сказывалось на функции конечности — рука не сгибалась и/или не разгибалась до конца – формировалась тугоподвижность сустава (контрактура), оставался болевой синдром. К тому же длительное пребывание в гипсе отрицательно сказывалось на кожных покровах.

Длительность больничного листа при переломе дистального метаэпифиза лучевой кости зависит от рода деятельности пациента. К примеру, для офисных работников средний срок нетрудоспособности – 1,5 месяца. Для профессий, связанных с физической нагрузкой, срок нетрудоспособности может быть увеличен.

Консервативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (гипсовая повязка)

При переломах без смещения можно предложить консервативное лечение – в гипсовой повязке. Средний срок пребывания в гипсе – 6-8 недель. Это редко проходит для конечности бесследно — после консервативного лечения сустав требует разработки движений, реабилитации. При лечении перелома даже с небольшим смещением в гипсе может произойти вторичное смещение отломков.

Оперативное лечение перелома лучевой кости в типичном месте (остеосинтез)

Практически все переломы лучевой кости со смещением требуют оперативного лечения – сопоставления и фиксирования отломков кости — остеосинтеза. Именно этот метод позволяет восстановить функцию кисти наиболее полноценно и добиться хороших функциональных результатов.

Лучевая кость полностью срастается примерно за 6-8 недель. Спустя этот срок пациент может начинать полноценно пользоваться рукой. Но разрабатывать руку с помощью определенных, рекомендованных врачом, упражнений, благодаря использованию фиксаторов можно уже спустя 1-2 недели после вмешательства. Легкие спортивные физические нагрузки можно начинать примерно спустя 3 месяца после операции.

В зависимости от типа перелома (оскольчатый, многооскольчатый, со значительным или незначительным смещением) можно выделить несколько возможных вариантов фиксации – пластиной, фиксированной винтами; аппаратом внешней фиксации; винтами; спицами

В ряде случаев при выраженном отеке накладывается аппарат внешней фиксации, а после спадения отека он заменяется на пластину (или другой фиксатор в зависимости от типа перелома).

Остеосинтез лучевой кости пластиной

При значительном смещении отломков используется остеосинтез лучевой кости металлической пластиной, специально изготовленной для данного сегмента. После сопоставления отломков пластина фиксируется винтами к поврежденной кости. После установки пластины накладываются на кожу накладываются швы на 2 недели, а также гипсовая лонгета примерно на тот же срок. После операции назначается лекарственная терапия: обезболивающие препараты, препараты кальция для более быстрого срастания костей, при необходимости – препараты местного действия для уменьшения отека. Средний срок пребывания в стационаре – 7 дней. Швы снимаются в амбулаторном режиме спустя 2 недели. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке. Необходимости в удалении пластины нет.

Аппарат внешней фиксации

В ряде случаев – в пожилом возрасте, при выраженном отеке кисти и лучезапястного сустава, делать доступ для установки пластины бывает нежелательно в силу различных факторов (отек, состояние кожи). В таких случаях устанавливают аппарат внешней фиксации – он фиксирует отломки с помощью спиц, которые проходят через кожу в кость. Аппарат выступает над кожей небольшим блоком (около 12 см длиной и 3 см высотой). Преимущество этого вида остеосинтеза в том, что нет необходимости делать большие разрезы, однако за аппаратом нужно следить – делать перевязки, чтобы спицы не воспалились.

После операции рука 2 недели находится в лонгете, потом пациент начинает разрабатывать лучезапястный сустав в аппарате, который этому не препятствует.

Аппарат внешней фиксации удаляется примерно через 6 недель, после рентген-контроля, в условиях стационара. Операция снятия аппарата внешней фиксации не занимает много времени и достаточно легко переносится пациентом. Средний срок госпитализации 5-7 дней, длительность больничного листа – около 1,5 месяцев. Перевязки надо делать через день, в амбулаторном режиме. Рука носится в возвышенном положении на косыночной повязке.

Фиксация спицами, или винтами

При незначительном смещении отломков лучевая кость фиксируется спицами или винтами через небольшие проколы кожи. Примерно на 2 недели накладывается гипсовая лонгета, затем человек начинает разрабатывать руку. Спустя 6-8 недель спицы извлекаются.

В ряде случаев возможно применение саморассасывающихся имплантов, удалять которые не нужно.

Застарелые, неправильно сросшиеся переломы лучевой кости

При застарелых неправильно сросшихся переломах могут беспокоить болевые ощущения, присутствовать ограничения движения – тугоподвижность сустава, и другие неприятные последствия (онемение и отечность пальцев кисти). В подобных случаях рекомендовано оперативное лечение, чаще всего – с фиксацией пластиной. Кость разобщается, выставляется в правильное положение и фиксируется. Если есть зона дефекта кости – например, если кость срослась с укорочением, этот дефект заполняется либо собственной костью человека (трансплантат берется, как правило, из гребня подвздошной кости), либо искусственной костью, которая за 2 года перестраивается в собственную костную ткань.

Дальнейшее послеоперационное и восстановительное лечение при застарелых и неправильно сросшихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости аналогичны описанным выше. Однако, учитывая застарелый характер повреждения, может потребоваться более длительная реабилитация.

Анестезия при оперативном лечении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

Для проведения всех вышеописанных операций, как правило, используется проводниковая анестезия — раствор анестетика вводится в зону плечевого сплетения, где проходят нервы, которые иннервируют всю верхнюю конечность (отвечают за ее чувствительность и движения), и рука полностью немеет. Подобная анестезия достаточно легко переносится, длится 4-6 часов. Фактически это разновидность местной анестезии. Кроме того, делается премедикация – успокаивающий укол, и во время операции человек спит своим сном. Возможно применение общей анестезии. Окончательный выбор метода анестезии определяется врачом-анестезиологом накануне операции.

Перелом обеих костей предплечья в средней трети > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

Цели лечения: своевременная диагностика перелома костей предплечья, оперативное лечение, профилактика возможных осложнений, проведение реабилитационных мероприятий, восстановление функции конечности.

Лечение

При неустраняемом смещении, нестабильном стоянии отломков проводится оперативное лечение — остеосинтез локтевой и лучевой костей.

Операция: открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией.

Другие типы операций:

1. Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.

2. Закрытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости с внешней фиксацией.

3. Открытая репозиция костных обломков лучевой и локтевой кости без внутренней и внешней фиксации.

Контроль репозиции отломков после операции в течение 2 суток и через 10 дней.

Контроль консолидации перелома проводится рентгенологическим методом через 21 сутки после репозиции, затем ежемесячно. Анальгетические и нестероидные противовоспалительные препараты используются в течение 2 недель. Пластины после остеосинтеза локтевой кости обычно удаляют через 8-12 месяцев под общим наркозом.

Пациентов можно разделить на 3 группы риска [3]:

1. Открытый перелом с повреждением кожи и мягких тканей длиной менее 1 см, рана чистая.

2. Открытый перелом с повреждением кожи длиной более 1 см при отсутствии выраженных повреждений подлежащих тканей или значительных смещений.

3. Любые сегментарные переломы, открытые переломы с выраженным повреждением подлежащих тканей или травматической ампутацией.

Пациентам 1-2 групп риска необходимо введение предоперационной дозы антибиотиков (как можно раньше после травмы), в основном с действием на грамположительные микроорганизмы. Для пациентов группы риска 3 дополнительно назначают антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы.

Схемы антибиотикопрофилактики [3]:

1. Пациентам 1-2 групп риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0.

2. Пациентам 3 группы риска – цефалоспорины 3-4 поколения в\м 1,0-2,0 через 12 часов (2 раза в сутки), 7 дней + метронидазол 100 мл в/в через 8 часов (3 раза в сутки), 3-5 дней.

Перечень основных медикаментов:

1. *Метронидазол таблетка 250 мг раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл

2. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе

3. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр

4. *Цефтазидим — порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2г

5. *Надропарин кальция — раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0,3 мл; 3800 МЕ анти-Ха/0,4 мл; 5700 МЕ анти-Ха/0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл, 9500 МЕ анти-Ха/1,0 мл

6. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

— правильная репозиция перелома по данным рентгенологического исследования;

— заживление послеоперационной раны первичным натяжением;

— отсутствие осложнений после лечения.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Медико-социальная экспертиза — ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ТРАВМАХ

Переломы костей предплечья

Делятся на переломы костей, образующих локтевой сустав, диафизарные и переломы дистального метаэпифиза.

Переломы костей предплечья, образующих локтевой сустав

КОД ПО МКБ-10

S52.0 Перелом верхнего конца локтевой кости.

S52.1 Перелом верхнего конца лучевой кости.

АНАТОМИЯ

В образовании локтевого сустава принимают участие головка и шейка лучевой кости между диафизом и головчатым возвышением плеча, локтевой и венечный отростки, образующие вырезку локтевой кости, сочленяющуюся с блоком плечевой кости.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Переломы от прямого насилия встречают крайне редко. Как правило, такие переломы бывают результатом непрямого механизма травмы: избыточного переразгибания в суставе, излишнего отклонения предплечья кнаружи или кнутри и т.д.

ПЕРЕЛОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Клиническая картина

Боль и ограничение функций указывают на повреждение локтевого сустава.

Диагностика

Анамнез

В анамнезе — указание на травму.

Осмотр и физикальное исследование

При внешнем осмотре выявляют припухлость по передненаружной поверхности сочленения. Надавливание на головку лучевой кости болезненно. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Движения в локтевом суставе резко ограниченны, особенно ротация и разгибание.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограммах обнаруживают перелом, определяют его характер и смещение отломков.

Лечение

Показания к госпитализации

Амбулаторно в поликлинике или под наблюдением семейного врача лечат больных с компрессионными переломами головки и шейки лучевой кости, а также с переломами без смещения отломков.

Больных с переломами со смещением и оскольчатыми переломами госпитализируют.

Консервативное лечение

Больных с компрессионными переломами головки и шейки лучевой кости, а также с переломами без смещения отломков лечат консервативно. После анестезии места перелома лучезапястный сустав разгибают до угла 150?, предплечье устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией, и сгибают под углом 90-100?. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей на 2-3 нед. В процессе иммобилизации назначают УВЧ, ЛФК статического и динамического типов. После снятия гипсовой повязки приступают к разработке движений в суставе, применяют тепловые и обезболивающие процедуры, ЛФК. Во избежание оссификации параартикулярных тканей и развития стойких контрактур нельзя производить прямой массаж сустава и форсированные насильственные движения. В равной степени нецелесообразна грязетерапия, особенно высоких температур.

Если выявлены краевые переломы или головка раскололась на два-три крупных фрагмента, которые располагаются рядом друг с другом, производят закрытую ручную репозицию. Техника ее заключается в тракции супинированной конечности до продольной оси и отклонении предплечья в локтевую сторону. Низведение лучевой кости через кольцевидную связку может сблизить продольно расколотые фрагменты. Отклонением предплечья кнутри расширяют суставную щель, исключая давление на головки мыщелка плеча. Хирург давлением пальцев непосредственно на головку лучевой кости довершает репозицию. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении от верхней трети плеча до головок пястных костей на 4-5 нед.

Хирургическое лечение

При многооскольчатых переломах или неудавшейся репозиции применяют оперативное лечение. Оно заключается в резекции головки лучевой кости. Детям эту операцию проводить нельзя, так как удаление ростковой зоны приведет в дальнейшем к неравномерной длине костей предплечья и вальгусной деформации локтевого сустава.

После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 2 нед и еще в течение 2 нед используют съемную иммобилизацию. Проводят физиотерапевтическое лечение для профилактики спаек и гетеротопической оссификации.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Этиология, механизм травмы

Чаще возникает от прямого механизма травмы (например, падение на локоть), но может происходить и при непрямом насилии — отрывной перелом от резкого сокращения трехглавой мышцы или же при падении на кисть разогнутой в локтевом суставе руки.

Клиническая картина

Пациент предъявляет жалобы на боль и нарушение функций сустава.

Диагностика

Анамнез

Осмотр и физикальное исследование. Контуры сустава сглажены за счет отека и гемартроза. При пальпации отмечают резкую болезненность в зоне перелома, в случае смещения отломков выявляют щелевидное западение, идущее поперечно к длиннику кости. Нарушены треугольник и линия Гютера. Движения в локтевом суставе ограничены из-за боли. При переломах со смещением преимущественно страдает активное разгибание, так как включается трехглавая мышца плеча.

Лабораторные и инструментальные исследования

Подтверждают диагноз рентгенографией в двух проекциях, причем боковую выполняют при согнутом локтевом суставе.

Лечение

Показания к госпитализации

В поликлинических и домашних условиях лечат переломы локтевого отростка без смещения отломков.

Консервативное лечение

При переломе локтевого отростка без смещения отломков в место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина. Локтевой сустав сгибают под углом 90-100?, предплечье устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией, кисть — в функционально выгодном положении. Достигнутое положение фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений сроком на 3 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а гипсовую лонгету переводят в съемную еще на 1-2 нед.

Госпитализации подлежат пациенты с оскольчатыми и переломами с расхождением отломков.

При оскольчатых и переломах с расхождением отломков тактика хирурга следующая. Под местной анестезией производят закрытую ручную репозицию в разогнутом положении локтевого сустава с целью расслабления мышц. Если репозиция удалась, конечность допустимо иммобилизовать в функционально невыгодном положении (разогнутом) задней гипсовой лонгетой сроком на 4-5 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а иммобилизацию переводят в съемную еще на 1-2 нед.

Хирургическое лечение

Несопоставленный перелом локтевого отростка нарушает конгруэнтность и приводит к грубому ограничению функций локтевого сустава, поэтому необходимо произвести репозицию открытым способом. При сохранившемся дистазе отломков 0,5 см и более также показано оперативное лечение. Фрагмент локтевого отростка фиксируют к ложу с помощью шва (шелкового, проволочного) или же длинным шурупом, который обязательно должен прободать кортикальный слой передней поверхности локтевой кости. Еще лучше, чтобы он дополнительно был фиксирован проволочной петлей, проведенной поперечно через локтевую кость, подобно проволочной петле при операции по Веберу. В последние годы мы делаем петли из медленно рассасывающегося прочного шовного материала, что избавляет от повторного вмешательства.

Остеосинтез локтевого отростка возможен также пластинками. Он должен быть стабильным, не требовать внешней иммобилизации и обеспечивать возможность сразу после операции совершать движения в локтевом суставе.

При многооскольчатых переломах удаляют все костные фрагменты, а сухожилие трехглавой мышцы фиксируют к локтевой кости. Варианты возможных оперативных вмешательств представлены на рис. 13-34.

Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90-100? на 4 нед постоянно и в течение 1-2 нед сохраняют съемную. Металлофиксатор удаляют через 12 нед с момента вмешательства после констатации сращения рентгенографией.

Рис. 13-34. Способы фиксации локтевого отростка. Рентгенограмма: остеосинтез длинным шурупом.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. В отдельных случаях — через 8-10 нед.

ПЕРЕЛОМ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Этиология, механизм травмы

Встречается редко. Причиной возникновения, как правило, становится непрямой механизм травмы — падение на разогнутую руку или резкое сокращение плечевой мышцы, при котором происходит отрыв фрагмента венечного отростка.

Клиническая картина и диагностика

Осмотр и физикальное исследование

Беспокоят боль и ограничение сгибания в локтевом суставе, который умеренно увеличен в размерах из-за отека и кровоизлияния. При пальпации передней поверхности плечелоктевого сустава определяют болезненность. Активные и пассивные движения в локтевом суставе ограничены, особенно в сторону сгибания. Ротация предплечья безболезненна.

Лабораторные и инструментальные исследования

Очень важное место в диагностике переломов венечного отростка занимает рентгенография.

Лечение

Консервативное лечение

Если смещение отсутствует или оно минимальное, больным накладывают гипсовую повязку, не отличающуюся от таковой при переломе локтевого отростка, сроком на 2-3 нед. Назначают курс восстановительного лечения. Следует избегать массажа сустава и ранних форсированных движений.

Хирургическое лечение

При значительных смещениях отломка (что бывает редко) или блокадах локтевого сустава больных направляют в стационар для оперативного лечения. Крупные отломки подшивают к материнскому ложу хромированным кетгутом, капроном или лавсаном. Мелкие фрагменты, блокирующие движения в локтевом суставе, удаляют. Затем показана иммобилизация постоянной гипсовой лонгетой на 2-3 нед, после этого съемной — на 2-3 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. После хирургического лечения трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Переломы тела костей предплечья

КОД ПО МКБ-10

S52.2. Перелом тела (диафиза) локтевой кости.

S52.3. Перелом тела (диафиза) лучевой кости.

S52.4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей.

АНАТОМИЯ

Предплечье состоит из двух костей: лучевой и локтевой. Каждая из них имеет тело, проксимальный и дистальный концы. Проксимальные концы костей предплечья участвуют в образовании локтевого сустава. Тело подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Дистальный конец локтевой кости заканчивается головкой локтевой кости, на которой с внутренней стороны и несколько кзади располагается шиловидный отросток. Дистальный конец лучевой кости расширен и образует суставную поверхность для сочленения с костями запястья. Наружный край дистального конца лучевой кости несколько выстоит и называется шиловидным отростком.

Кости предплечья покрыты мышцами, их делят на три группы: переднюю, латеральную и заднюю.

v      Первый слой состоит из круглого пронатора, лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запястья.

v      Второй слой представлен поверхностным сгибателем пальцев.

v      В третий слой входят глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца.

v      Четвертым слоем служит квадратный пронатор.

• Латеральная группа мышц состоит из плечелучевой мышцы и длинного и короткого разгибателей кисти.

• Задняя группа мышц имеет два слоя.

v      Поверхностный слой состоит из локтевого разгибателя запястья, общего разгибателя пальцев и разгибателя мизинца.

v      Глубокий слой представлен супинатором, длинной мышцей, отводящей большой палец кисти, коротким и длинным разгибателями большого пальца кисти и разгибателем указательного пальца кисти.

КЛАССИФИКАЦИЯ

К диафизарным перелом предплечья относят переломы обеих костей и изолированные повреждения локтевой и лучевой костей. По уровню нарушения целостности различают переломы верхней, средней и нижней трети костей предплечья.

Переломы обеих костей предплечья

Код по МКБ-10

S52.4. Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей.

Этиология, механизм травмы, клиническая картина

Смещения бывают по длине, ширине, под углом и ротационные. Смещение по ширине происходит под действием механизма травмы, по длине — за счет тяги всего мышечного футляра предплечья, под углом — в результате механизма травмы и сокращения превалирующих сгибателей и радиальной группы мышц, которые оказываются сильнее своих антагонистов. Наиболее сложными представляются смещения по оси. Степень ротации зависит от уровня перелома обеих костей или лучевой кости и воздействия антагонических групп мышц на отломки. Если перелом произошел в верхней трети предплечья, ниже места прикрепления супинаторов, но выше прикрепления круглого пронатора (рис. 13-35), центральный отломок будет максимально супинирован, а периферический — максимально пронирован. Ротационное смещение отломков превышает 180?. Другой уровень перелома — когда линия излома проходит ниже прикрепления круглого пронатора. При этом центральный отломок занимает положение, среднее между супинацией и пронацией, так как сила мышц, вращающих предплечье в ладонную и тыльную стороны, уравновешивается. Периферический отломок пронирован под действием квадратного пронатора.

Лечение

Показания к госпитализации

Больных с диафизарными переломами костей предплечья госпитализируют.

Рис. 13-35. Схема уровней переломов

костей предплечья по отношению к его

ротаторам.

Консервативное лечение

При отсутствии смещения отломков лечение заключается в анестезии места перелома 1% раствором прокаина в количестве 20-30 мл и фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети плеча до головок пястных костей. Положение конечности: при высоких переломах предплечье супинируют, при переломах на границе средней и нижней третей предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией. Сгибание в локтевом суставе составляет 90?, в лучезапястном — тыльное разгибание до угла 30?, пальцы в положении охвата теннисного мяча. Продолжительность постоянной иммобилизации — 8-10 нед, съемной — 1-2 нед.

При переломах костей предплечья со смещением отломков производят закрытую репозицию. Она может быть как ручной, так и аппаратной. Для облегчения сопоставления отломков используют аппараты Соколовского, Иванова, стол Каплана, аппарат Милешина (рис. 13-36).

Под местной анестезией после растяжения и ротационной установки отломков (в зависимости от уровня перелома) хирург руками сопоставляет концы поврежденных костей. Не ослабляя тяги, накладывают корытообразную лонгету от средней трети плеча до головок пястных костей в положении, достигнутом репозицией. Выполняют контрольную рентгенограмму. Если репозиция удалась, повязку превращают в циркулярную. При массивном отеке лонгету можно оставить на 10-12 дней до его спадения, а затем наложить циркулярную гипсовую повязку. Обязателен рентгенологический контроль! Его всегда выполняют после спадения отека (независимо от того, будут или нет заменять повязку), чтобы не пропустить вторичное смещение отломков. Срок постоянной иммобилизации составляет 10-12 нед, съемной — 24 нед.

Рис. 13-36. Приспособления для репозиции костей предплечья: аппарат Соколовского (а), аппарат

Милешина (б), стол Каплана (в).

Хирургическое лечение

Оперативное лечение заключается в открытой репозиции костей предплечья, которую выполняют из двух самостоятельных разрезов над местом перелома лучевой и локтевой костей. Обнажают отломки и фиксируют их избранным способом. Внутрикостную фиксацию чаще выполняют штифтами Богданова. Один стержень вбивают в костномозговой канал центрального отломка локтевой кости до выхода его под кожей в области локтевого отростка. Кожу надсекают. Отломки сопоставляют, штифт ретроградно вбивают в периферический отломок. На тыльной поверхности дистального конца лучевой кости после небольшого дополнительного разреза кожи просверливают канал, через который внедряют стержень до выхода из конца периферического отломка. Производят репозицию и остеосинтез, углубляя штифт в центральный отломок. При накостной фиксации наиболее часто применяют разнообразные пластинки (рис. 13-37).

После оперативного лечения любым из способов необходима внешняя иммобилизация. Накладывают гипсовую лонгету, через 10-12 дней ее превращают в циркулярную гипсовую повязку. Срок постоянной иммобилизации 10-12 нед, съемной — 1-2 нед.

Представленную схему оперативного лечения до последнего десятилетия считали классической. Не совсем хорошие результаты лечения вынудили травматологов более глубоко изучать биомеханику имплантатов, технику их внедрения, недостатки зависимости от иммобилизации и многое другое. Наука далеко шагнула вперед. Однако не все отошли от традиционных способов лечения. Одни — в силу слабой оснащенности периферийных лечебных учреждений, другие, по-видимому, пытаются провести «переоценку ценностей».

Так, Holmenschlager F. и соавт. (1995) провели серию операций остеосинтеза костей предплечья пучками спиц, по три в каждую кость (причем спицы разной длины), и получили хорошие результаты.

Рис. 13-37. Остеосинтез костей предплечья штифтами Богданова (а), пластинками (б), блоки-

руемыми штифтами (в).

Но все же интрамедуллярный блокируемый остеосинтез штифтами и (особенно) накостный остеосинтез пластинами LСР и РС-Fix становится методом выбора в лечении диафизарных переломов предплечья. Пластины с блокируемым винтом и угловой стабильностью фиксируют шестью винтами (по 3 выше и ниже перелома). Остеосинтез начинают с лучевой кости. При завершении операции фасцию не ушивают и даже рассекают вдоль во избежание развития ишемической контрактуры Фолькмана. Устанавливают дренаж через контрапертуру на 2 сут. Внешняя иммобилизация не требуется.

При многооскольчатых открытых переломах костей предплечья целесообразно применение спицевых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

Приблизительный срок нетрудоспособности

После переломов без смещения к труду приступают через 10-12 нед с момента травмы. В остальных случаях трудоспособность восстанавливается через 12-16 нед.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Код по МКБ-10

S52.3. Перелом тела (диафиза) лучевой кости.

Клиническая картина, диагностика

Изолированные переломы лучевой кости сложнее в клинической диагностике, чем повреждения обеих костей. Сохранившаяся локтевая кость препятствует грубой деформации предплечья и нарушению функций. Сохраняются основные признаки: боль в месте травмы, умеренное ограничение движений из-за боли, припухлость. Пальпаторно выявляют боль, иногда деформацию и крепитацию отломков. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. При активной и пассивной ротации предплечья головка лучевой кости не вращается.

Лечение

Консервативное лечение

Лечение переломов без смещения состоит в обезболивании места повреждения и фиксации конечности циркулярной гипсовой повязкой от середины плеча до головок пястных костей. Положение предплечья зависит от уровня перелома. При переломах в верхней трети предплечье супинируют, в средней и нижней третях — устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией. Локтевому, лучезапястному и суставам пальцев придают функционально выгодное положение. Срок иммобилизации 7-8 нед.

При переломах со смещением отломков закрытое сопоставление производят руками или с помощью аппаратов с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.

Хирургическое лечение

При неудачной репозиции или по другим показаниям применяют хирургическое лечение. Фиксацию отломков можно выполнить внутрикостно, накостно или с помощью аппарата внешней фиксации. Срок иммобилизации конечности при переломах со смещением отломков, леченных консервативно или оперативно, составляет не менее 8-10 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности

При переломах без смещения трудоспособность восстанавливается через 9-10 нед. После переломов со смещением — через 10-12 нед.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ

Код по МКБ-10

S52.2 Перелом тела (диафиза) локтевой кости.

Клиническая картина, диагностика

Изолированные переломы локтевой кости отличаются от других диафизарных переломов предплечья отсутствием ротационных смещений. Клинические проявления аналогичны перелому лучевой кости.

Лечение

Виды консервативного и оперативного лечения и показания к ним такие же, как и при переломах лучевой кости. Единственное отличие: показана иммобилизация конечности в положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией, независимо от уровня перелома локтевой кости.

Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности примерно те же, что и при переломе лучевой кости.

Переломовывихи костей предплечья

КОД ПО МКБ-10

S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.

S53.0. Вывих головки лучевой кости.

S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две разновидности переломовывихов костей предплечья: Монтеджа и Галеацци. В первом случае происходит перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости. Во втором — перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ МОНТЕДЖА

Код по МКБ-10

S52.0. Перелом верхнего конца локтевой кости.

S53.0. Вывих головки лучевой кости.

Классификация

Различают сгибательный и разгибательный типы повреждения.

Этиология, механизм травмы

Разгибательный тип возникает при падении и ударе верхней третью предплечья о твердый предмет или же при ударе по этой области. Происходит перелом локтевой кости, а продолжение насилия ведет к разрыву кольцевидной связки и вывиху головки лучевой кости отломков под углом, открытым в ладонную сторону, и вывих головки лучевой кости в тыльную сторону (рис. 13-38).

Рис. 13-38. Переломовывих Монтеджа: а — разгибательный тип; б — сгибательный тип, в — схемы его лечения.

Клиническая картина и диагностика

Разгибательный тип. Боль в месте перелома и резкое нарушение функций локтевого сустава. Предплечье несколько укорочено, отечно в верхней трети и в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе резко ограниченные, при попытке движений — боль и ощущение препятствия по передненаружной поверхности сустава. Пальпаторно в этой зоне выявляют выпячивание. При ощупывании гребня локтевой кости в месте травмы определяют болезненность, деформацию, возможны патологическая подвижность и крепитация. На рентгенограмме выявляют вывих головки лучевой кости кпереди, перелом локтевой кости на границе верхней и средней третей с углообразным смещением. Угол открыт в тыльную сторону.

Сгибательный тип. Нарушение взаимоотношений костей определяет клиническую картину повреждения: боль в области перелома и локтевого сустава, который деформируется за счет отека и выстоящей кзади головки лучевой кости, умеренное ограничение функций из-за боли, укорочение предплечья. Рентгенологическая картина подтверждает диагноз.

Лечение

Консервативное лечение

Состоит из репозиции отломков и устранения вывиха. Манипуляцию выполняют под местной анестезией или общим обезболиванием вручную или же с помощью аппаратов для репозиции костей предплечья.

• При разгибательном типе производят тракцию за кисть согнутого под прямым углом и супинированного предплечья и сопоставляют отломки локтевой кости. Если репозиция удалась, то лучевая кость во многих случаях вправляется самостоятельно. Если этого не случилось, вывих устраняют путем давления на головку лучевой кости и смещения ее кзади.

• При сгибательном типе также производят тракцию за кисть супинированного, но разогнутого предплечья. Надавливая пальцами с тыльной на ладонную поверхность предплечья, хирург сопоставляет отломки. Дальнейшие манипуляции такие же, как и при разгибательном типе повреждения.

По завершении пособия накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей при сгибании в локтевом суставе под углом 90?, супинации предплечья и функционально выгодном положении кисти на 6-8 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, сохраняя съемную лонгету еще в течение 4-6 нед.

Хирургическое лечение

Применяют в случае неудачи закрытых манипуляций. Наиболее частой причиной неудачных попыток репозиции и устранения вывиха бывает интерпозиция — внедрение мягких тканей между отломками или сочленяющимися поверхностями.

Операция заключается в устранении интерпоната, вправлении головки лучевой кости и внутрикостном металлоостеосинтезе ретроградным способом локтевой кости. Для профилактики повторных вывихов сшивают или выполняют пластику полоской аутофасции кольцевидной связки. Иногда, чтобы предупредить релюксацию, проводят через плечелучевой сустав спицу Киршнера, извлекают ее через 2-3 нед. Другой способ удержания головки — пришпилить ее короткой спицей к венечному отростку.

После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений на 6 нед, затем превращают ее в съемную и сохраняют еще в течение 4-6 нед.

В застарелых случаях переломовывиха Монтеджа проводят остеосинтез локтевой и резекцию головки лучевой кости.

Приблизительный срок нетрудоспособности

После консервативного лечения труд возможен через 12-16 нед. После хирургического лечения восстановление трудоспособности происходит через 12-14 нед.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ГАЛЕАЦЦИ

Код по МКБ-10

S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.

Классификация

По механизму травмы и смещению отломков выделяют разгибательный и сгибательный типы повреждения.

• При разгибателъном типе отломки лучевой кости смещены под углом, открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладонную сторону.

• Для сгибателъного типа повреждения характерно смещение отломков лучевой кости под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости смещается в тыльную сторону.

Этиология, механизм травмы

Переломовывих Галеацци возможен от прямого и непрямого механизма травмы, в результате происходит перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости.

Клиническая картина и диагностика

Диагноз ставят на основании механизма травмы, боли и нарушения функций лучезапястного сустава, углообразной деформации лучевой кости, болезненности при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна. Перемещения ее болезненны. Рентгенограмма подтверждает диагноз и способствует определению типа повреждения.

Лечение

Может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение

Начинают с достаточного обезболивания одним из способов. Затем производят ручную или аппаратную репозицию перелома лучевой кости путем тракции за кисть в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Смещения по ширине и под углом хирург устраняет руками. Вправление головки локтевой кости также не представляет никакого труда. Сложность заключается в том, что не всегда возможно удержать локтевую кость во вправленном положении. Если все же это удается, то в область головки локтевой кости кладут пелот, а конечность фиксируют гипсовой повязкой от верхней трети плеча до основания пальцев на 6-8 нед, а затем для активного физиотерапевтического лечения иммобилизацию превращают в съемную и сохраняют еще на 4-6 нед.

Хирургическое лечение

Если консервативные мероприятия не дают успеха, переходят к хирургическому лечению. Начинают с устойчивого остеосинтеза лучевой кости интрамедуллярным штифтом или пластинкой. Чтобы удержать головку локтевой кости, применяют различные способы: пластику радиоульнарной связки, фиксацию ее спицей Киршнера, фиксацию лучевой и одновременно локтевой костей с их сближением в аппарате Илизарова. Некоторые авторы в трудных случаях советуют резецировать головку.

Объем и сроки иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении.

Следует помнить, что лечение переломовывихов всегда начинают с устранения вывиха, а затем производят репозицию отломков. Это правило. Лечение же повреждений Монтеджа и Галеацци служат исключением, когда репозицию выполняют первой и только потом устраняют вывих.

Существуют еще две разновидности переломовывихов, описанные в литературе, но не встретившиеся нам ни разу. Это переломовывих Мальгеня (перелом локтевого и венечного отростков и вывих предплечья кпереди) и переломовывих Эссекс-Лопрести — вывих головки лучевой кости (иногда с переломом), вывих головки локтевой кости, разрыв межкостной мембраны и смещение лучевой кости проксимально. Оба переломовывиха лечат оперативно.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 11-13 нед.

Переломы лучевой кости в типичном месте

КОД ПО МКБ-10

S52.5. Перелом нижнего конца лучевой кости.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Переломы лучевой кости в типичном месте встречают очень часто, они составляют 12% всех повреждений костей скелета.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от механизма травмы различают разгибательный и сгибательный типы перелома, первый встречают значительно чаще.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Разгибательный перелом (экстензионный перелом Коллиса ) бывает результатом непрямой травмы, падения на разогнутую в лучезапястном суставе руку, хотя возможен и при прямом насилии. Смещение отломков при разгибательном переломе бывает типичным: центральный фрагмент смещается в ладонную сторону, периферический — в тыльную и лучевую. Между отломками образуется угол, открытый к тылу (рис. 13-39).

Сгибательный перелом (флексионный, перелом Смита ) возникает при падении на кисть, согнутую в лучезапястном суставе, реже — от прямого механизма воздействия. Под действием механизма травмы и сокращения мышц периферический отломок смещается в ладонную и лучевую стороны, центральный — в тыльную. Между отломками образуется угол, открытый в ладонную сторону (рис. 13-40).

Рис. 13-39. Смещение отломков при разгибательном переломе лучевой кости в типичном месте.

Рис. 13-40. Смещение отломков при сгибательном переломе лучевой кости в типичном месте.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациента беспокоят боли и нарушение функций лучезапястного сустава.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное исследование

Дистальный отдел предплечья штыкообразно деформирован, отечен. Пальпация резко болезненна, выявляет сместившиеся костные отломки. Положительный симптом осевой нагрузки. Движения в лучезапястном суставе ограниченны из-за боли.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенограмма подтверждает диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

Разгибательный перелом. После анестезии места перелома 10-20 мл 1% раствором прокаина выполняют закрытую ручную репозицию. Предплечье сгибают под углом 90? и создают противотягу: тракцию за кисть по продольной оси конечности и в ульнарную сторону в течение 10-15 мин. После расслабления мышц периферический отломок смещают в ладонную и локтевую стороны. Чтобы устранить углообразную деформацию, кисть сгибают вместе с дистальным фрагментом в ладонную сторону. Эту манипуляцию выполняют обычно через край стола, подложив предварительно под руку тонкую клеенчатую подушечку. В достигнутом положении (ладонного сгибания и легкого ульнарного отведения) накладывают тыльную гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочленений сроком на 4 нед. Движения в пальцах кисти разрешают со 2-го дня. УВЧ на область перелома — с 3-го дня. После ликвидации иммобилизации назначают курс реабилитационного лечения.

Сгибательный перелом. Обезболив место перелома, выполняют закрытую ручную репозицию. Создают тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок ставят по центральному, т.е. перемещают его в тыльную и локтевую стороны. Для устранения углового смещения периферический фрагмент разгибают, а кисти придают положение разгибания в лучезапястном суставе под углом 30?, создают легкое сгибание пальцев кисти, противопоставление I пальца. В этом положении накладывают ладонную гипсовую лонгету от локтевого сустава до головок пястных костей. Сроки иммобилизации и реабилитации такие же, как и при переломе Коллиса.

Приблизительный срок нетрудоспособности

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Переломы костей — это… Что такое Переломы костей?

Перело́м ко́сти — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Тяжесть состояния при переломах обусловлена размерами повреждённых костей и их количеством. Множественные переломы крупных трубчатых костей приводят к развитию массивной кровопотери и травматическому шоку. Также больные после таких травм медленно восстанавливаются, выздоровление может занять несколько месяцев.^[1]

Значимость проблемы

Перелом кости является довольно распространённым типом травмы в живой природе.

Переломы костей у человека ничем принципиально не отличаются от аналогичных переломов у других позвоночных животных. Далее рассматриваются переломы на примере человеческого организма, но все приведённые методики и признаки, с поправкой на особенности скелета, могут быть отнесены ко всем позвоночным животным.

Проблема лечения переломов всегда являлась значимой, как для отдельного индивида, так и для социума. Во всех человеческих цивилизациях есть аналог профессии «костоправа» — человека, который профессионально занимается восстановлением сломанных конечностей людей и животных. Так, при анализе 36 скелетов неандертальцев, имеющих переломы, только у 11 результаты лечения перелома признаны неудовлетворительными. Это показывает, что уже на таком уровне развития эффективность медицинской помощи при переломах превышала 70 %, первобытные люди знали о переломах и умели их лечить.^{[L 1]}

Основные принципы лечения переломов не изменились с эпохи античности^{[L 2][2]}, хотя современная хирургия и позволила восстанавливать анатомическую структуру костей при сложных, вколоченных, многооскольчатых переломах, переломах, неправильно сросшихся, без восстановления нормального положения кости, и многих других видах травм^{[L 3]}.

Классификация

Типы переломов классифицируют по нескольким критериям, это связано с отсутствием единых причин и локализации переломов.

В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков:

По причине возникновения

• Травматические — вызванные внешним воздействием.
• Патологические — возникающие при минимальном внешнем воздействии вследствие разрушения кости каким-нибудь патологическим процессом (например, туберкулёзным, опухолевым или другим).

По тяжести поражения

• Без смещения (например, под надкостницей).
• Со смещением отломков^[3].

• Неполные — трещины и надломы.

По форме и направлению перелома

• Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости.
• Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости.
• Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости.
• Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения.
• Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки.
• Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию.
• Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости.
• Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет.

По целостности кожных покровов

• Закрытые — без сообщения с внешней средой.
• Открытые — сообщающиеся с внешней средой.

По осложнениям

• Неосложнённые.

Также наиболее распространённые типы переломов имеют общепринятые названия — по имени автора, впервые их описавшего.

Так, например, перелом шиловидного отростка лучевой кости, называется переломом Коллеса. Также к довольно известным типам травм верхней конечности относятся перелом Монтеджа, возникающий при переломе локтевой кости в верхней трети и вывихе головки лучевой кости с повреждением ветви лучевого нерва, и перелом Голеацци, представляющий собой перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радио-ульнарного сочленения и вывихом в этом суставе.^[4][5]

В детском и юношеском возрасте наблюдаются переломы по неокостеневшей ростковой (эпифизарной) линии — эпифизиолизы. В пожилом возрасте переломы происходят при значительно меньшей травмирующей нагрузке, и сроки восстановления увеличиваются. Это связано с изменением соотношения минерального и органического компонентов кости.

Переломы костей возникают в результате нагрузки, превышающей предел их прочности. Для каждой кости, по разным осям, величины предельной нагрузки отличаются. Тип перелома в каждом конкретном случае зависит от направления вектора приложенной силы. Например, если удар приходится перпендикулярно трубчатой кости, то возникает поперечный перелом, при приложении вектора силы параллельно оси кости, возникают продольные и оскольчатые переломы.^[6]

Соотношение различных типов переломов менялось с течением времени, так, например, если до массового внедрения автомобильного транспорта бамперные переломы голени и разгибательные переломы шейных позвонков встречались довольно редко, то теперь они составляют значительный процент переломов при автомобильных травмах.^[7][8]

С развитием техники возрастает кинетическая энергия, которой может управлять человечество. Мощность современных технических устройств значительно превышает прочность человеческого скелета. Сейчас стало вполне обыденным воздействие на человека энергии такого порядка, которая всего лишь сто лет назад была бы уникальной или вовсе невозможной. В связи с этим, по мере роста уровня технического развития, перед травматологией и ортопедией ставятся новые, всё более сложные задачи.^[9][2]

Существуют типичные места переломов. Как правило, они находятся в тех местах, где кость испытывает наибольшую нагрузку, или там, где её прочность ниже. К наиболее распространённым переломам относятся:

• Перелом лучевой кости в типичном месте. В 70 % случаях по механизму травмы он является разгибательным переломом.
• Перелом хирургической шейки плеча.
• Оскольчатый перелом голени в средней трети — так называемый «бамперный перелом» — широко распространённый вид травмы, возникающий, как правило, при автодорожных травмах.
• Перелом медиальной и латеральной лодыжек.
• Перелом шейки бедра. Трудноизлечимый, но довольно распространённый перелом, в настоящее время широко распространён у пожилых людей, наиболее эффективным способом лечения — установка искусственного тазобедренного сустава.
• Различные переломы костей черепа.

Помимо этих мест переломов возможны и многие другие. Фактически, любая кость может быть сломана в любой точке на всем её протяжении.^{[L 4]}

Костная ткань состоит из минерального и органического компонентов. Состав кости достаточно сложен, органическая часть кости составляет 30 % её массы, минеральная 60 %, на воду приходится 10 %. Минеральный компонент обеспечивает прочность и состоит преимущественно из кальция, фосфора и микроэлементов. Органический компонент представляет собой коллаген, который делает кость более эластичной. Прочность коллагена на растяжение — 150 кг/см², прочность при надрезе — 680 кг/см², разрывное удлинение — 20-25 %. При нагревании коллагеновые волокна сокращаются примерно на треть своей длины.^{[L 5]} Трубчатые кости наиболее устойчивы к нагрузке вдоль своей оси. Губчатые менее прочны, но одинаково устойчивы к нагрузке по всем направлениям.

При переломе костной ткани возникает кровотечение, которое плохо останавливается из-за того, что сосуды фиксированы в минеральной части кости и не могут спадаться. Объём кровотечения зависит от типа перелома и его локализации, так, например, при переломах костей голени пострадавший теряет 500—700 мл крови. В результате этого кровоизлияния формируется гематома, которая впоследствии окружает костные отломки.^[3]

В месте кровотечения возникает отёк и происходит выпадение нитей фибрина, которые служат впоследствии основой для формирования белкового матрикса костной ткани. Остановка кровотечения из костной ткани представляет собой нелёгкую задачу и при сложных оскольчатых открытых переломах возможна только в оборудованной операционной.^{[L 5]}

Механизм возникновения

Травматический перелом — это повреждение структуры костной ткани под воздействием внешней силы, превышающей стандартные прочностные характеристики повреждённого элемента скелета. Данный тип переломов наиболее распространён в настоящее время.^[10] Возникать он может по множеству причин, начиная от падения с высоты и заканчивая огнестрельными ранениями. Наиболее тяжёлыми считаются сочетанные и комбинированные переломы — переломы нескольких костей или их сочетание с другими повреждениями, например, ранами или ожогами.

Патологический перелом кости — перелом кости в зоне её патологической перестройки (поражения каким-либо заболеванием — опухолью, остеомиелитом, остеопорозом и др.).

Наиболее ярким симптомом, свидетельствующим о патологическом характере, является возникновение перелома от неадекватной по силе травмы (или без травмы). В некоторых случаях при анамнезе можно выявить боли или дискомфорт в области перелома перед его появлением. Более достоверны в диагностике патологического характера перелома методы рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. В отдельных случаях природу патологического процесса, вызвавшего перелом, позволяет установить только биопсия.^[11]

Последствия травмы

После возникновения перелома происходит нарушение целостности кости, возникает кровотечение и сильная боль. При полных переломах трубчатых костей происходит также смещение костных отломков. Это связано с тем, что при возникновении болевой импульсации мышцы рефлекторно сокращаются, а так как они крепятся к костям, то они тянут за собой концы костных отломков, усугубляя тяжесть травмы и зачастую приводя к дополнительным повреждениям. В области закрытого перелома формируется гематома, а при открытом переломе и сильное наружное кровотечение. Чем более массивен мышечный слой в районе сломанной кости, тем труднее репозиция костных отломков и их удержание в правильном положении для адекватного восстановления кости.^{[L 5]}

Регенерация

Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.

Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).^{[L 6]}

В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:

1. Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает.
2. Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.
3. Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.
4. Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.

На месте перелома формируется костная мозоль. Выделяют 4 вида костной мозоли:

1. Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль лини перелома.
2. Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.
3. Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.
4. Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.

Тип сформировавшейся костной мозоли зависит от регенерационных способностей человека и локализации перелома.^{[L 7]}

Диагностика

Есть относительные и абсолютные признаки перелома, относительные являются ориентировочными, и позволяют только заподозрить травму данного типа. Абсолютные признаки подтверждают факт перелома, и позволяют отличить его от других, похожих по клиническим признакам травм.

На месте травмы

Поставить диагноз «перелом» позволяет наличие определённых критериев. Перелом является диагнозом, который выставляется клинически и только подтверждается рентгенологически.

Относительные признаки перелома

• Боль — усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени.
• Отёк — возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации.
• Гематома — появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении.
• Нарушение функции повреждённой конечности — подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности.

Изменение формы конечности при переломе лучевой кости.

Абсолютные признаки перелома

• Неестественное положение конечности.
• Патологическая подвижность (при не полных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава.
• Крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения.
• Костные отломки^[3] — при открытом переломе они могут быть видны в ране.

В стационаре

Рентгеновское исследование позволяет более точно установить вид перелома и положение отломков. Рентгенография — стандартный метод диагностики при подтверждении перелома. Именно наличие рентгеновского снимка повреждённого участка служит объективным подтверждением факта перелома. На снимке должны быть изображены два сустава, расположенные дистальней и проксимальней места поражения, кость должна быть изображена в двух проекциях, прямой и боковой. При соблюдении этих условий рентгеновское исследование будет адекватным и полноценным, а возможность ошибочной диагностики минимальна.^{[L 8]}

На рентгенограмме изображён перелом большеберцовой кости, подвергшийся хирургическому лечению. 4 снимка в 2 проекциях. На первой паре снимков — верхняя треть голени и коленный сустав (сустав, расположенный проксимальней места перелома), на второй паре снимков — голеностопный сустав (сустав, расположенный дистальней места перелома). Большеберцовая кость фиксирована антероградно введённым в костно-мозговой канал гвоздём (UTN — unreamed tibial nail), блокированным 5 винтами. Такая конструкция позволяет фиксировать отломки и обеспечивает адекватную регенерацию. После формирования костной мозоли металлофиксатор удаляется.

Лечение

В случае перелома очень важно своевременное оказание медицинской помощи. Вовремя оказанная медицинская помощь может спасти жизнь пострадавшему и предотвратить развитие серьёзных осложнений. Зачастую опасны не сами переломы, а сопровождающие их патологические состояния, такие как травматический шок и кровотечение.

Первая доврачебная помощь

Человек, оказывающий первую доврачебную помощь может:

1. Оценить тяжесть состояния пострадавшего и локализацию повреждений.
2. При наличии кровотечения — остановить его.
3. Определить, возможно ли перемещение пострадавшего, до прибытия квалифицированного медицинского персонала. Не рекомендуется переносить или передвигать больного при травмах позвоночника и множественных переломах.
4. При изолированной травме иммобилизовать^[12] повреждённый участок, наложить шину. Шиной может служить любой предмет, который предотвратит движения в повреждённой конечности (захватывая суставы выше и ниже места перелома).
5. При отсутствии противопоказаний к перемещению пострадавшего транспортируют в медицинское учреждение.
6. Если доступ медицинского персонала затруднён или невозможен и имеются противопоказания к перемещению пострадавшего, обеспечивает по возможности полную иммобилизацию повреждённых участков, после чего используются носилки с твёрдым основанием, к которым надёжно фиксируется пострадавший.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь может быть оказана как на месте, так и в травмпункте или стационаре. В этот момент важно оценить тяжесть состояния пострадавшего, предотвратить или облегчить осложнениями травмы, определеить объём дальнейшего лечения.

Тактика врача

Если врач подозревает перелома у пострадавшего, он проводит следующие мероприятия:

1. Оценивает тяжесть состояния пострадавшего. В случае возникновения осложнений в первую очередь начинает бороться с наиболее опасными для жизни. Наиболее частые осложнения — шок и кровопотеря.
2. Проводит дифференциальный диагноз, убеждается, что имеющаяся травма является именно переломом, а не вывихом, растяжением или ушибом.
3. При клиническом подтверждении диагноза и купировании состояний, угрожающих жизни, проводит максимально эффективную в существующих условиях иммобилизацию повреждённого участка.
4. После осуществления адекватной иммобилизации принимает решение о необходимости госпитализации пострадавшего в стационар или о проведении амбулаторного лечения.

Правила иммобилизации

При осуществлении транспортной (временной) иммобилизации конечностей человек, осуществляющий её, должен соблюдать следующие правила:

• Фиксировать конечность в том положении, в котором она находится после травмы, но не пытаться вправить кость на место.
• Фиксировать минимум 2 сустава (выше и ниже перелома). При травме бедра и плеча фиксировать 3 сустава.
• При наложении шины и наличии ран сначала обработать раны и остановить кровотечение.

Квалифицированная врачебная помощь

Квалифицированной медицинская помощь особенно нужна при сложных оскольчатых переломах, когда удержание костных отломков в правильном положении затруднено или невозможно без специализированных методов лечения. При лечении переломов как консервативным, так и оперативным методом каждые 5-7 дней проводится рентген-контроль — оценивается эффективность репозиции и регенерации.^{[L 5]}

Лечение переломов может включать в себя следующие мероприятия:

Анестезия и обезболивание

Боль — сигнал повреждения, но после превышения определённого порога она становится опасна. Поэтому при любой травме, в том числе и переломах, нужно контролировать интенсивность болевых ощущений.

При переломах эффективное обезболивание может быть достигнуто только сочетанием препаратов для общего наркоза и местной анестезии. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки: общий наркоз проще в исполнении, но более токсичен и менее избирателен; местная анестезия при переломах требует отточенной техники исполнения, особенно в сложных локализациях, например, при переломах позвоночника. Так же следует отметить, что поддерживать местную анестезию более сложно и трудоёмко, чем общее обезболивание.^{[L 9]}

Консервативное лечение

Методы консервативного лечения переломов известны человечеству с древности и практически не изменились с античных времён. Их можно условно разделить на три группы.

Иммобилизационные методы

Иммобилизационные (фиксационные) — использование гипсовых повязок (или полимерных аналогов) после закрытой репозиции или без репозиции, если перелом без смещения.

При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы:

• Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов — бинт, пропитанный гипсом или его полимерным аналогом, выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный в процессе формирования лонгеты.
• Формирование гипсовой лонгеты — на ровную чистую поверхность выкладываться слой за слоем бинт определённой, заранее измеренной длины. Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно. Для предплечья, плеча — 5-6 слоёв, для голени — 8-10 слоёв, для бедра — 10-12 слоёв.
• Наложение повязки — после обработка ссадин раствором антисептика на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливается гипсовая лонгета или её полимерный аналог и осуществляется циркулярное бинтование. При этом соблюдают следующие правила:

1. Конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении.
2. Повязка должна обязательно охватывать два сустава — один дистальней, другой проксимальней места перелома.
3. Бинт не перекручивают, а подрезают.
4. Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.

Последний пункт особенно важен. После наложения повязки может развиться отёк мягких тканей, и при появлении признаков отёка на дистальных частях конечности нужно рассечь повязку продольно, чтобы предотвратить развитие трофических изменений.^{[L 10]}

Тракционные методы

Использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого. Целью тракции является создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани.

Скелетное вытяжение — метод тракции, при котором груз, обеспечивающий поддержание костных отломков в положении, оптимальном для регенерации, крепится к спице, проведённой через кость. Так, например, при переломах голени спица проводится через пяточную кость. При переломах бедра — через бугристость большеберцовой кости.

Груз, как правило, состоит из набора круглых пластин заданной массы, надетых на стержень. Масса пластин стандартна и составляет 500 и 1000 граммов. Он соединяется с металлическим тросом, который соединён с пружинным демпфером. Задачей демпфера является гашение колебаний, неизбежно возникающих при движении пациента в постели и смещении груза.

Скелетное вытяжение обладает как своими достоинствами, так и недостатками. К достоинствам относится относительная простота исполнения и эффективность тракции, надёжность фиксации груза. Недостатком является длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии.

Прочие методы вытяжения применяются относительно редко из-за низкой эффективности. Это связано с невозможностью при данных методах фиксации крепления груза массой более 4—5 килограммов. Соответственно, оно может быть применено только при переломах небольших костей, которые могут быть адекватно репонированы и без тракционных методов лечения.

Принципы одинаковы для всех тракционных методов: дистальней места поражения крепится груз, обеспечивающий адекватное вытяжение. Масса груза зависит от кости, для которой проводится тракция. Виды вытяжений отличаются только способом крепления груза.^{[L 11]}

Функциональные методы

Функциональными называются методы лечения без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией повреждённого сегмента. Применяются относительно редко — в случае переломов небольших костей или трещин в трубчатых костях. Заключаются в обеспечении относительного покоя поражённого участка.

Оперативное лечение

Методы оперативного лечения возникли относительно недавно. Так, в России первая операция остеосинтеза была проведена в 1805 году Е. О. Мухиным.^{[L 5]}

Зачастую переломы губчатых костей не могут быть адекватно восстановлены консервативными методами лечения. Так, например, переломы костей свода черепа требуют проведения металоостеосинтеза, а переломы верхней или нижней челюсти для адекватного репонирования зачастую нуждаются в аппаратах внешней фиксации.

В случае неадекватности восстановления кости после проведённого лечения допускается повторная репозиция. В условиях операционной производиться аккуратное разрушение неправильно сросшейся кости, и затем применяется один из хирургических методов лечения. Выбор методики осуществляется врачом в зависимости от локализации перелома, состояния пациента и многих других факторов.

Реабилитация

Как вспомогательные методы лечения, проводятся лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение. Сроки восстановления при переломах во многом определяются сложностью и локализацией перелома. Они варьируются от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях восстановление после перелома не происходит, формируется ложный сустав. В таких ситуациях применяют различные методы эндопротезирования.^{[L 12]}

Примечания

Использованная литература

1. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 398.
2. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 398—399.
3. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 400, 437—441.
4. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 392—398.
5. ↑ ^{1 2 3 4 5} Поляков В. А. Лекция 6. О переломах костей, их лечении и регенерации костной ткани. IV // Указ. соч.
6. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 423.
7. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 422—424.
8. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 426—427.
9. ↑ Поляков В. А. Лекция 4. Пролонгированные внутрикостные блокады в лечении травм и их осложнений // Указ. соч.
10. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 433—434.
11. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 435—436.
12. ↑ Петров С. В. Указ. соч. — С. 441.

Ссылки

Литература

• Поляков В. А. Избранные лекции по травматологии. — М.: Медицина, 1980. — 272 с. — ISBN УДК 617—001(081)
• Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. — 768 с. — ISBN 5-318-00564-0

Wikimedia Foundation. 2010.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10) (ВВЕДЕНА ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РФ ОТ 27.05.97 N 170) (ДАТА ВВЕДЕНИЯ 01.01.98)

 
       S54.3 Травма кожного чувствительного нерва на уровне предплечья
       S54.7 Травма нескольких нервов на уровне предплечья
       S54.8 Травма других нервов на уровне предплечья
       S54.9 Травма неуточненного нерва на уровне предплечья
   S55 Травма кровеносных сосудов на уровне предплечья
       Исключено: травма:
       - кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти (S65.-)
       - кровеносных сосудов на уровне плеча (S45.1-S45.2)
       S55.0 Травма локтевой артерии на уровне предплечья
       S55.1 Травма лучевой артерии на уровне предплечья
       S55.2 Травма вены на уровне предплечья
       S55.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне предплечья
       S55.8 Травма других кровеносных сосудов на уровне предплечья
       S55.9 Травма  неуточненного кровеносного сосуда на уровне  пред-
              плечья
   S56 Травма мышцы и сухожилия на уровне предплечья
       Исключено: травма мышцы и сухожилия на уровне запястья или  ниже
        (S66.-)
       S56.0 Травма сгибателя большого пальца и его сухожилия на уровне
              предплечья
       S56.1 Травма сгибателя другого(их) пальца(ев) и его сухожилия на
              уровне предплечья
       S56.2 Травма другого сгибателя  и  его сухожилия на уровне пред-
              плечья
       S56.3 Травма разгибателя или отводящей мышцы большого  пальца  и
              их сухожилий на уровне предплечья
       S56.4 Травма разгибателя другого(их) пальца(ев) и его  сухожилия
              на уровне предплечья
       S56.5 Травма другого разгибателя и сухожилия  на  уровне  предп-
              лечья
       S56.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне предплечья
       S56.8 Травма  других  и  неуточненных мышц и сухожилий на уровне
              предплечья
   S57 Размозжение предплечья
       Исключено: размозжение запястья и кисти (S67.-)
       S57.0 Размозжение локтевого сустава
       S57.8 Размозжение других частей предплечья
       S57.9 Размозжение неуточненной части предплечья
   S58 Травматическая ампутация предплечья
       Исключено: травматическая ампутация запястья и кисти (S68.-)
       S58.0 Травматическая ампутация на уровне локтевого сустава
       S58.1 Травматическая  ампутация на уровне между локтевым и луче-
              запястным суставами
       S58.9 Травматическая ампутация предплечья на неуточненном уровне
   S59 Другие и неуточненные травмы предплечья
       Исключено: другие и неуточненные травмы запястья и кисти (S69.-)
       S59.7 Множественные травмы предплечья
       S59.8 Другие уточненные травмы предплечья
       S59.9 Травма предплечья неуточненная
   
   ТРАВМЫ ЗАПЯСТЬЯ И КИСТИ
   (S60-S69)
   
   Исключено:
   двусторонняя травма запястья и кисти (T00-T07)
   обморожение (T33-T35)
   термические и химические ожоги (T20-T32)
   травмы руки на неуточненном уровне (T10-T11)
   укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)
   
   S60 Поверхностная травма запястья и кисти
       S60.0 Ушиб пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки
             Исключено: ушиб, захватывающий ногтевую пластинку (S60.1)
       S60.1 Ушиб пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки
       S60.2 Ушиб других частей запястья и кисти
       S60.7 Множественные поверхностные травмы запястья и кисти
       S60.8 Другие поверхностные травмы запястья и кисти
       S60.9 Поверхностная травма запястья и кисти неуточненная
   S61 Открытая рана запястья и кисти
       Исключено: травматическая ампутация запястья и кисти (S68.-)
       S61.0 Открытая рана пальца(ев) кисти  без  повреждения  ногтевой
              пластинки
             Исключено: открытая рана, захватывающая ногтевую пластинку
              (S61.1)
       S61.1 Открытая рана пальца(ев)  кисти  с  повреждением  ногтевой
              пластинки
       S61.7 Множественные открытые раны запястья и кисти
       S61.8 Открытая рана других частей запястья и кисти
       S61.9 Открытая рана неуточненной части запястья и кисти
   S62 Перелом на уровне запястья и кисти
       Следующие подрубрики даны для факультативного использования  при
        дополнительной  характеристике состояния,  когда невозможно или
        нецелесообразно проводить множественное кодирование для иденти-
        фикации перелома и открытой раны; если перелом не обозначен как
        закрытый или открытый,  его следует классифицировать как закры-
        тый:
         0 - закрытый
         1 - открытый
       Исключено: перелом  дистальных  частей локтевой и лучевой костей
        (S52.-)
       S62.0 Перелом ладьевидной кости кисти
       S62.1 Перелом другой(их) кости(ей) запястья
       S62.2 Перелом первой пястной кости
       S62.3 Перелом другой пястной кости
       S62.4 Множественные переломы пястных костей
       S62.5 Перелом большого пальца кисти
       S62.6 Перелом другого пальца кисти
       S62.7 Множественные переломы пальцев
       S62.8 Перелом другой и неуточненной части запястья и кисти
   S63 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на
        уровне запястья и кисти
       S63.0 Вывих запястья
       S63.1 Вывих пальца кисти
       S63.2 Множественные вывихи пальцев кисти
       S63.3 Травматический разрыв связки запястья и пясти
       S63.4 Травматический разрыв связки пальца на уровне пястнофалан-
              гового и межфалангового сустава(ов)
       S63.5 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата  на
              уровне запястья
       S63.6 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата  на
              уровне пальца
       S63.7 Растяжение  и  повреждение  капсульно-связочного  аппарата
              другой и неуточненной части кисти
   S64 Травма нервов на уровне запястья и кисти
       S64.0 Травма локтевого нерва на уровне запястья и кисти
       S64.1 Травма срединного нерва на уровне запястья и кисти
       S64.2 Травма лучевого нерва на уровне запястья и кисти
       S64.3 Травма нерва большого пальца
       S64.4 Травма нерва другого пальца
       S64.7 Травма нескольких нервов на уровне запястья и кисти
       S64.8 Травма других нервов на уровне запястья и кисти
       S64.9 Травма неуточненного нерва на уровне запястья и кисти
   S65 Травма кровеносных сосудов на уровне запястья и кисти
       S65.0 Травма локтевой артерии на уровне запястья и кисти
       S65.1 Травма лучевой артерии на уровне запястья и кисти
       S65.2 Травма поверхностной ладонной дуги
       S65.3 Травма глубокой ладонной дуги
       S65.4 Травма кровеносного сосуда(ов) большого пальца
       S65.5 Травма кровеносного сосуда(ов) другого пальца
       S65.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне запястья и
              кисти
       S65.8 Травма других кровеносных сосудов  на  уровне  запястья  и
              кисти
       S65.9 Травма неуточненного кровеносного  сосуда  на  уровне  за-
              пястья и кисти
   S66 Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти
       S66.0 Травма  длинного сгибателя большого пальца и его сухожилия
              на уровне запястья и кисти
       S66.1 Травма  сгибателя другого пальца и его сухожилия на уровне
              запястья и кисти
       S66.2 Травма  разгибателя  большого  пальца  и  его сухожилия на
              уровне запястья и кисти
       S66.3 Травма разгибателя другого пальца и его сухожилия на уров-
              не запястья и кисти
       S66.4 Травма  собственной  мышцы  и сухожилия большого пальца на
              уровне запястья и кисти
       S66.5 Травма  собственной  мышцы  и  сухожилия другого пальца на
              уровне запястья и кисти
       S66.6 Травма  нескольких  мышц-сгибателей  и сухожилий на уровне
              запястья и кисти
       S66.7 Травма  нескольких мышц-разгибателей и сухожилий на уровне
              запястья и кисти
       S66.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне запястья и кисти
       S66.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне запястья  и
              кисти
   S67 Размозжение запястья и кисти
       S67.0 Размозжение большого и другого пальца(ев) кисти
       S67.8 Размозжение другой и неуточненной части запястья и кисти
   S68 Травматическая ампутация запястья и кисти
       S68.0 Травматическая ампутация большого  пальца  кисти  (полная)
              (частичная)
       S68.1 Травматическая ампутация другого одного пальца кисти (пол-
              ная) (частичная)
       S68.2 Травматическая ампутация двух и более пальцев кисти  (пол-
              ная) (частичная)
       S68.3 Сочетанная травматическая ампутация (части)  пальца(ев)  и
              других частей запястья и кисти
       S68.4 Травматическая ампутация кисти на уровне запястья
       S68.8 Травматическая ампутация других частей запястья и кисти
       S68.9 Травматическая ампутация запястья и кисти на  неуточненном
              уровне
   S69 Другие и неуточненные травмы запястья и кисти
       S69.7 Множественные травмы запястья и кисти
       S69.8 Другие уточненные травмы запястья и кисти
       S69.9 Травма запястья и кисти неуточненная
   
   ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА И БЕДРА
   (S70-S79)
   
   Исключено:
   двусторонняя травма области тазобедренного сустава и бедра (T00-T07)
   обморожение (T33-T35)
   термические и химические ожоги (T20-T32)
   травмы ноги на неуточненном уровне (T12-T13)
   укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)
   
   S70 Поверхностная травма области тазобедренного сустава и бедра
       S70.0 Ушиб области тазобедренного сустава
       S70.1 Ушиб бедра
       S70.7 Множественные поверхностные травмы области  тазобедренного
              сустава и бедра
       S70.8 Другие поверхностные травмы области тазобедренного сустава
              и бедра
       S70.9 Поверхностная травма области тазобедренного сустава и бед-
              ра неуточненная
   S71 Открытая рана области тазобедренного сустава и бедра
       Исключено: травматическая  ампутация области тазобедренного сус-
        тава и бедра (S78.-)
       S71.0 Открытая рана области тазобедренного сустава
       S71.1 Открытая рана бедра
       S71.7 Множественные открытые раны области тазобедренного сустава
              и бедра
       S71.8 Открытая рана другой и неуточненной части тазового пояса
   S72 Перелом бедренной кости
       Следующие подрубрики даны для факультативного использования  при
        при  дополнительной характеристике состояния,  когда невозможно
        или нецелесообразно  проводить  множественное  кодирование  для
        идентификации перелома и открытой раны; если перелом не обозна-
        чен как закрытый или открытый, его следует классифицировать как
        закрытый:
         0 - закрытый
         1 - открытый
       S72.0 Перелом шейки бедра
       S72.1 Чрезвертельный перелом
       S72.2 Подвертельный перелом
       S72.3 Перелом тела [диафиза] бедренной кости
       S72.4 Перелом нижнего конца бедренной кости
       S72.7 Множественные переломы бедренной кости
       S72.8 Переломы других частей бедренной кости
       S72.9 Перелом неуточненной части бедренной кости
   S73 Вывих,  растяжение  и  повреждение капсульно-связочного аппарата
        тазобедренного сустава и тазового пояса
       S73.0 Вывих бедра
       S73.1 Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата та-
              зобедренного сустава
   S74 Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра
       S74.0 Травма  седалищного нерва на уровне тазобедренного сустава
              и бедра
       S74.1 Травма бедренного нерва на уровне тазобедренного сустава и
              бедра
       S74.2 Травма кожного чувствительного нерва на уровне тазобедрен-
              ного сустава и бедра
       S74.7 Травма  нескольких нервов на уровне тазобедренного сустава
              и бедра
       S74.8 Травма  других  нервов  на уровне тазобедренного сустава и
              бедра
       S74.9 Травма неуточненного нерва на уровне тазобедренного суста-
              ва и бедра
   S75 Травма  кровеносных  сосудов  на уровне тазобедренного сустава и
        бедра
       Исключено: травма подколенной артерии (S85.0)
       S75.0 Травма бедренной артерии
       S75.1 Травма бедренной вены
       S75.2 Травма большой подкожной  вены  на  уровне  тазобедренного
              сустава и бедра
             Исключено: травма большой подкожной вены БДУ (S85.3)
       S75.7 Травма  нескольких  кровеносных сосудов на уровне тазобед-
              ренного сустава и бедра
       S75.8 Травма других кровеносных сосудов на уровне тазобедренного
              сустава и бедра
       S75.9 Травма  неуточненного  кровеносного сосуда на уровне тазо-
              бедренного сустава и бедра
   S76 Травма мышцы и сухожилия области тазобедренного сустава и бедра
       S76.0 Травма мышцы и сухожилия тазобедренного сустава
       S76.1 Травма четырехглавой мышцы и ее сухожилия
       S76.2 Травма приводящей мышцы бедра и ее сухожилия
       S76.3 Травма  мышцы  и сухожилия из задней группы мышц на уровне
              бедра
       S76.4 Травма  других  и  неуточненных мышц и сухожилий на уровне
              бедра
       S76.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне тазобедренно-
              го сустава и бедра
   S77 Размозжение области тазобедренного сустава и бедра
       S77.0 Размозжение области тазобедренного сустава
       S77.1 Размозжение бедра
       S77.2 Размозжение области тазобедренного сустава и бедра
   S78 Травматическая ампутация области тазобедренного сустава и бедра
       Исключено: травматическая ампутация нижней конечности на неуточ-
        ненном уровне (T13.6)
       S78.0 Травматическая ампутация на уровне тазобедренного сустава
       S78.1 Травматическая ампутация на уровне между  тазобедренным  и
              коленным суставами
       S78.9 Травматическая ампутация области тазобедренного сустава  и
              бедра на неуточненном уровне
   S79 Другие и неуточненные травмы области  тазобедренного  сустава  и
        бедра
       S79.7 Множественные травмы области тазобедренного сустава и бед-
              ра
       S79.8 Другие уточненные травмы области тазобедренного сустава  и
              бедра
       S79.9 Травма области тазобедренного сустава и бедра неуточненная
   
   ТРАВМЫ КОЛЕНА И ГОЛЕНИ
   (S80-S89)
   
   Включено: переломы голеностопного сустава и лодыжки
   Исключено:
   двусторонняя травма колена и голени (T00-T07)
   обморожение (T33-T35)
   термические и химические ожоги (T20-T32)
   травмы:
   - голеностопного  сустава  и стопы,  исключая перелом голеностопного
      сустава и лодыжки (S90-S99)
   - ноги на неуточненном уровне (T12-T13)
   укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)
   
   S80 Поверхностная травма голени
       Исключено: поверхностная  травма  голеностопного сустава и стопы
        (S90.-)
       S80.0 Ушиб коленного сустава
       S80.1 Ушиб другой и неуточненной части голени
       S80.7 Множественные поверхностные травмы голени
       S80.8 Другие поверхностные травмы голени
       S80.9 Поверхностная травма голени неуточненная
   S81 Открытая рана голени
       Исключено:
       открытая рана голеностопного сустава и стопы (S91.-)
       травматическая ампутация голени (S88.-)
       S81.0 Открытая рана коленного сустава
       S81.7 Множественные открытые раны голени
       S81.8 Открытая рана других частей голени
       S81.9 Открытая рана голени неуточненной локализации
   S82 Перелом костей голени, включая голеностопный сустав
       Включено: перелом лодыжки
       Следующие подрубрики даны для факультативного использования  при
        дополнительной  характеристике состояния,  когда невозможно или
        нецелесообразно проводить множественное кодирование для иденти-
        фикации перелома и открытой раны; если перелом не обозначен как
        закрытый или открытый,  его следует классифицировать как закры-
        тый:
         0 - закрытый
         1 - открытый
       Исключено: перелом стопы, исключая голеностопный сустав (S92.-)
       S82.0 Перелом надколенника
       S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
       S82.2 Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости
       S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости
             Исключено: внутреней [медиальной] лодыжки (S82.5)
       S82.4 Перелом только малоберцовой кости
             Исключено: наружной [латеральной] лодыжки (S82.6)
       S82.5 Перелом внутреней [медиальной] лодыжки
       S82.6 Перелом наружной [латеральной] лодыжки
       S82.7 Множественные переломы голени
             Исключено: сочетанные переломы большеберцовой и малоберцо-
              вой костей:
             - верхнего конца (S82.1)
             - нижнего конца (S82.3)
             - тела [диафиза] (S82.2)
       S82.8 Переломы других отделов голени
       S82.9 Перелом неуточненного отдела голени
   
   S83 Вывих,  растяжение и повреждение  капсульно-связочного  аппарата
        коленного сустава
       Исключено:
       вывих коленного сустава:
       - застарелый (M24.3)
       - патологический (M24.3)
       - повторяющийся [привычный] (M24.4)
       поражение:
       - внутреннее связок коленного сустава (M23.-)
       - надколенника (M22.0-M22.3)
       S83.0 Вывих надколенника
       S83.1 Вывих коленного сустава
       S83.2 Разрыв мениска свежий
             Исключено: застарелый разрыв рога мениска по типу ведерной
              ручки (M23.2)
       S83.3 Повреждение суставного хряща коленного сустава свежее
       S83.4 Растяжение и разрыв (внутренней) (наружной) боковой связки
              коленного сустава
       S83.5 Растяжение  и  разрыв  (задней) (передней)  крестообразной
              связки коленного сустава
       S83.6 Растяжение и разрыв других и неуточненных элементов колен-
              ного сустава
       S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава
   S84 Травма нервов на уровне голени
       Исключено: травма нервов на уровне голеностопного сустава и сто-
        пы (S94.-)
       S84.0 Травма большеберцового нерва на уровне голени
       S84.1 Травма малоберцового нерва на уровне голени
       S84.2 Травма кожного чувствительного нерва на уровне голени
       S84.7 Травма нескольких нервов на уровне голени
       S84.8 Травма других нервов на уровне голени
       S84.9 Травма неуточненного нерва на уровне голени
   S85 Травма кровеносных сосудов на уровне голени
       Исключено: травма кровеносных сосудов на  уровне  голеностопного
        сустава и стопы (S95.-)
       S85.0 Травма подколенной артерии
       S85.1 Травма большеберцовой (задней) (передней) артерии
       S85.2 Травма малоберцовой артерии
       S85.3 Травма большой подкожной вены на уровне голени
       S85.4 Травма малой подкожной вены на уровне голени
       S85.5 Травма подколенной вены
       S85.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на уровне голени
       S85.8 Травма других кровеносных сосудов на уровне голени
       S85.9 Травма неуточненного кровеносного сосуда на уровне голени
   S86 Травма мышцы и сухожилия на уровне голени
       Исключено: травма мышцы  и  сухожилия  на  уровне голеностопного
        сустава и стопы (S96.-)
       S86.0 Травма пяточного [ахиллова] сухожилия
       S86.1 Травма  другой(их)  мышцы(мышц) и сухожилия(ий) задней мы-
              шечной группы на уровне голени
       S86.2 Травма мышцы(мышц) и сухожилия(ий) передней мышечной груп-
              пы на уровне голени
       S86.3 Травма  мышцы(мышц)  и  сухожилия(ий)  малоберцовой группы
              мышц на уровне голени
       S86.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голени
       S86.8 Травма других мышц и сухожилий на уровне голени
       S86.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне голени
   S87 Размозжение голени
       Исключено: размозжение голеностопного сустава и стопы (S97.-)
       S87.0 Размозжение коленного сустава
       S87.8 Размозжение другой и неуточненной части голени
   S88 Травматическая ампутация голени
       Исключено: травматическая ампутация на уровне:
       - голеностопного сустава и стопы (S98.-)
       - нижней конечности на неуточненном уровне (T13.6)
       S88.0 Травматическая ампутация на уровне коленного сустава
       S88.1 Травматическая  ампутация на уровне между коленным и голе-
              ностопным суставами
       S88.9 Травматическая ампутация голени на неуточненном уровне
   S89 Другие и неуточненные травмы голени
       Исключено: другие и неуточненные травмы голеностопного сустава и
        стопы (S99.-)
       S89.7 Множественные травмы голени
       S89.8 Другие уточненные травмы голени
       S89.9 Травма голени неуточненная
   
   ТРАВМЫ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ
   (S90-S99)
   
   Исключено:
   двусторонняя травма области голеностопного сустава и стопы (T00-T07)
   обморожение (T33-T35)
   перелом голеностопного сустава и лодыжки (S82.-)
   термические и химические ожоги и коррозии (T20-T32)
   травмы нижней конечности на неуточненном уровне (T12-T13)
   укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)
   
   S90 Поверхностная травма области голеностопного сустава и стопы
       S90.0 Ушиб голеностопного сустава
       S90.1 Ушиб пальца(ев) стопы без повреждения ногтевой пластинки
       S90.2 Ушиб пальца(ев) стопы с повреждением ногтевой пластинки
       S90.3 Ушиб другой и неуточненной части стопы
       S90.7 Множественные  поверхностные травмы голеностопного сустава
              и стопы
       S90.8 Другие поверхностные травмы голеностопного сустава и стопы
       S90.9 Поверхностная  травма  голеностопного сустава и стопы неу-
              точненная
   S91 Открытая рана области голеностопного сустава и стопы
       Исключено: травматическая  ампутация  на  уровне  голеностопного
        сустава и стопы (S98.-)
       S91.0 Открытая рана области голеностопного сустава
       S91.1 Открытая рана пальца(ев) стопы  без  повреждения  ногтевой
              пластинки
       S91.2 Открытая рана пальца(ев)  стопы  с  повреждением  ногтевой
              пластинки
       S91.3 Открытая рана других частей стопы
       S91.7 Множественные открытые раны голеностопного сустава и стопы
   S92 Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава
       Следующие подрубрики  даны для факультативного использования при
        дополнительной характеристике состояния,  когда невозможно  или
        нецелесообразно проводить множественное кодирование для иденти-
        фикации перелома и открытой раны; если перелом не обозначен как
        закрытый или открытый,  его следует классифицировать как закры-
        тый:
         0 - закрытый
         1 - открытый
       Исключено: перелом:
       - голеностопного сустава (S82.-)
       - лодыжки (S82.-)
       S92.0 Перелом пяточной кости
       S92.1 Перелом таранной кости
       S92.2 Перелом других костей предплюсны
       S92.3 Перелом костей плюсны
       S92.4 Перелом большого пальца стопы
       S92.5 Перелом другого пальца стопы
       S92.7 Множественные переломы стопы
       S92.9 Перелом стопы неуточненный
   S93 Вывих,  растяжение  и  повреждение капсульно-связочного аппарата
        голеностопного сустава и стопы
       S93.0 Вывих голеностопного сустава
       S93.1 Вывих пальца(ев) стопы
       S93.2 Разрыв связок на уровне голеностопного сустава и стопы
       S93.3 Вывих другой и неуточненной части стопы
       S93.4 Растяжение и повреждение связок голеностопного сустава
             Исключено: травма пяточного [ахиллова] сухожилия (S86.0)
       S93.5 Растяжение  и  повреждение  капсульно-связочного  аппарата
              пальца(ев) стопы
       S93.6 Растяжение  и  повреждение  капсульно-связочного  аппарата
              других и неуточненных суставов стопы
   S94 Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы
       S94.0 Травма наружного [латерального] подошвенного нерва
       S94.1 Травма внутреннего [медиального] подошвенного нерва
       S94.2 Травма глубокого малоберцового нерва на уровне голеностоп-
              ного сустава и стопы
       S94.3 Травма кожного чувствительного нерва на уровне голеностоп-
              ного сустава и стопы
       S94.7 Травма нескольких нервов на уровне голеностопного  сустава
              и стопы
       S94.8 Травма других нервов на уровне  голеностопного  сустава  и
              стопы
       S94.9 Травма неуточненного нерва на уровне голеностопного суста-
              ва и стопы
   S95 Травма кровеносных сосудов на уровне  голеностопного  сустава  и
        стопы
       Исключено: травма задней большеберцовой артерии и вены (S85.-)
       S95.0 Травма тыльной [дорзальной] артерии стопы
       S95.1 Травма подошвенной артерии стопы
       S95.2 Травма тыльной [дорзальной] вены стопы
       S95.7 Травма нескольких кровеносных сосудов на  уровне  голенос-
              топного сустава и стопы
       S95.8 Травма других кровеносных сосудов на уровне голеностопного
              сустава и стопы
       S95.9 Травма неуточненного кровеносного сосуда на  уровне  голе-
              ностопного сустава и стопы
   S96 Травма мышцы и сухожилия на уровне голеностопного сустава и сто-
        пы
       Исключено: травма пяточного [ахиллова] сухожилия (S86.0)
       S96.0 Травма длинного сгибателя пальца и его сухожилия на уровне
              голеностопного сустава и стопы
       S96.1 Травма длинного разгибателя  пальца  и  его  сухожилия  на
              уровне голеностопного сустава и стопы
       S96.2 Травма собственной мышцы и сухожилия на уровне голеностоп-
              ного сустава и стопы
       S96.7 Травма нескольких мышц и сухожилий на уровне голеностопно-
              го сустава и стопы
       S96.8 Травма другой мышцы и сухожилия на  уровне  голеностопного
              сустава и стопы
       S96.9 Травма неуточненных мышц и сухожилий на уровне голеностоп-
              ного сустава и стопы
   S97 Размозжение голеностопного сустава и стопы
       S97.0 Размозжение голеностопного сустава
       S97.1 Размозжение пальца(ев) стопы
       S97.8 Размозжение других отделов голеностопного сустава и стопы
   S98 Травматическая ампутация на уровне голеностопного сустава и сто-
        пы
       S98.0 Травматическая  ампутация  стопы  на уровне голеностопного
              сустава
       S98.1 Травматическая ампутация одного пальца стопы
       S98.2 Травматическая ампутация двух и более пальцев стопы
       S98.3 Травматическая ампутация других частей стопы
       S98.4 Травматическая ампутация стопы на неуточненном уровне
   S99 Другие и неуточненные травмы голеностопного сустава и стопы
       S99.7 Множественные травмы голеностопного сустава и стопы
       S99.8 Другие уточненные травмы голеностопного сустава и стопы
       S99.9 Травма голеностопного сустава и стопы неуточненная
   
   ТРАВМЫ, ЗАХВАТЫВАЮЩИЕ НЕСКОЛЬКО ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА
   (T00-T07)
   
   Включено:
   двусторонние травмы конечностей с одинаковыми уровнями поражения
   травмы, захватывающие две и более области тела, классифицированные в
    рубриках S00-S99
   Исключено:
   множественные травмы,  захватывающие  только   одну   область   тела
    (см. рубрики с буквой S)
   обморожение (T33-T35)
   солнечный ожог (L55.-)
   термические и химические ожоги (T20-T32)
   укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)
   
   T00 Поверхностные травмы, захватывающие несколько областей тела
       T00.0 Поверхностные травмы шеи
             Исключено: с вовлечением других областей тела (T00.8)
       T00.1 Поверхностные травмы грудной клетки,  живота, нижней части
              спины и таза
             Исключено: с вовлечением других областей тела (T00.8)
       T00.2 Поверхностные травмы нескольких областей верхней конечнос-
              ти(ей)
             Исключено: с вовлечением:
             - грудной  клетки,  живота,  нижней  части  спины  и  таза
                (T00.8)
             - нижней(их) конечности(ей) (T00.6)
       T00.3 Поверхностные травмы нескольких областей нижней(их) конеч-
              ности(ей)
             Исключено: с вовлечением:
             - верхней(их) конечности(ей) (T00.6)
             - грудной  клетки,  живота,  нижней  части  спины  и  таза
                (T00.8)
       T00.6 Поверхностные  травмы  нескольких  областей  верхней(их) и
              нижней(их) конечностей
             Исключено: с  вовлечением грудной клетки,  живота,  нижней
              части спины и таза (T00.8)
       T00.8 Другие  сочетания поверхностных травм,  захватывающих нес-
              колько областей тела
       T00.9 Множественные поверхностные травмы неуточненные
   T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
       Исключено: травматические ампутации, захватывающие несколько об-
        ластей тела (T05.-)
       T01.0 Открытые раны головы и шеи
             Исключено: с вовлечением других областей тела (T01.8)
       T01.1 Открытые раны грудной клетки, живота, нижней части спины и
              таза
             Исключено: с вовлечением других областей тела (T01.8)
       T01.2 Открытые раны нескольких  областей  верхней(их)  конечнос-
              ти(ей)
             Исключено: с вовлечением:
             - грудной  клетки,  живота,  нижней  части  спины  и  таза
                (T01.8)
             - нижней(их) конечности(ей) (T01.6)
       T01.3 Открытые раны  нескольких  областей  нижней(их)  конечнос-
              ти(ей)
             Исключено: с вовлечением:
             - верхней(их) конечности(ей) (T01.6)
             - грудной  клетки,  живота,  нижней  части  спины  и  таза
                (T01.8)
       T01.6 Открытые раны нескольких областей верхней(их) и нижней(их)
              конечностей
             Исключено: с  вовлечением грудной клетки,  живота,  нижней
              части спины и таза (T01.8)
       T01.8 Другие сочетания открытых ран, захватывающих несколько об-
              ластей тела
       T01.9 Множественные открытые раны неуточненные
   T02 Переломы, захватывающие несколько областей тела
       Следующие подрубрики даны для факультативного использования  при
        дополнительной  характеристике состояния,  когда невозможно или
        нецелесообразно проводить множественное кодирование для иденти-
        фикации перелома и открытой раны; если перелом не обозначен как
        закрытый или открытый,  его следует классифицировать как закры-
        тый:
         0 - закрытый
         1 - открытый
       T02.0 Переломы в области головы и шеи
             Исключено: с  вовлечением  другой(их)   области(ей)   тела
              (T02.8)
       T02.1 Переломы в области грудной клетки,  нижней части  спины  и
              таза
             Исключено: в сочетании с переломами:
             - конечности(ей) (T02.7)
             - других областей тела (T02.8)
       T02.2 Переломы,  захватывающие  несколько областей одной верхней
              конечности
             Исключено: в сочетании с переломами:
             - грудной клетки, нижней части спины и таза (T02.7)
             - другой верхней конечности (T02.4)
             - нижней(их) конечности(ей) (T02.6)
       T02.3 Переломы,  захватывающие  несколько  областей одной нижней
              конечности
             Исключено: в сочетании с переломами:
             - верхней(их) конечности(ей) (T02.6)
             - грудной клетки, нижней части спины и таза (T02.7)
             - другой нижней конечности (T02.5)
       T02.4 Переломы,  захватывающие  несколько областей обеих верхних
              конечностей
             Исключено: в сочетании с переломами:
             - грудной клетки, нижней части спины и таза (T02.7)
             - нижней(их) конечности(ей) (T02.6)
       T02.5 Переломы,  захватывающие несколько областей  обеих  нижних
              конечностей
             Исключено: в сочетании с переломами:
             - верхней(их) конечности(ей) (T02.6)
             - грудной клетки, нижней части спины и таза (T02.7)
       T02.6 Переломы,  захватывающие  несколько областей верхней(их) и
              нижней(их) конечностей
             Исключено: в сочетании с переломами грудной клетки, нижней
              части спины и таза (T02.7)
       T02.7 Переломы,  захватывающие грудную клетку, нижнюю часть спи-
              ны, таз и конечность(ти)
       T02.8 Другие сочетания переломов, захватывающих несколько облас-
              тей тела
       T02.9 Множественные переломы неуточненные
   T03 Вывихи,  растяжения и повреждения капсульно-связочного  аппарата
        суставов, захватывающие несколько областей тела
       T03.0 Вывихи,  растяжения и повреждения капсульно-связочного ап-
              парата суставов, захватывающие  область головы с областью
              шеи
             Исключено: в сочетании с вывихами, растяжениями, поврежде-
              ниями  капсульно-связочного  аппарата  другой(их)  облас-
              ти(ей) тела (T03.8)
       T03.1 Вывихи,  растяжения и повреждения капсульно-связочного ап-
              парата суставов грудной клетки, нижней части спины и таза
             Исключено: в сочетании с вывихами,  растяжениями и повреж-
              дениями капсульно-связочного аппарата суставов другой(их)
              области(ей) тела (T03.8)
       T03.2 Вывихи,  растяжения и повреждения капсульно-связочного ап-
              парата суставов нескольких областей верхней(их) конечнос-
              ти(ей)
             Исключено: в сочетании с вывихами, растяжениями и перенап-
              ряжениями капсульно-связочного аппарата суставов:
             - грудной клетки нижней части спины и таза (T03.8)
             - нижней(их) конечности(ей) (T03.4)
       T03.3 Вывихи,  растяжения и повреждения капсульно-связочного ап-
              парата  суставов нескольких областей нижней(их) конечнос-
              ти(ей)
             Исключено: в сочетании с вывихами,  растяжениями и повреж-
              дениями капсульно-связочного аппарата суставов:
             - верхней(их) конечности(ей) (T03.4)
             - грудной клетки, нижней части спины и таза (T03.8)
       T03.4 Вывихи,  растяжения и повреждения капсульно-связочного ап-
              парата суставов нескольких областей  верхней(их)  и  ниж-
              ней(их) конечностей
             Исключено: в сочетании с вывихами,  растяжениями и повреж-
              дениями  капсульно-связочного  аппарата  суставов грудной
              клетки, нижней части спины и таза (T03.8)
       T03.8 Другие  сочетания  вывихов,  растяжений и повреждений кап-
              сульно-связочного аппарата суставов  нескольких  областей
              тела
       T03.9 Множественные вывихи,  растяжения  и  повреждения капсуль-
              но-связочного аппарата суставов неуточненные
   T04 Размозжения, захватывающие несколько областей тела
       T04.0 Размозжение головы и шеи
             Исключено: с  вовлечением  другой(их)   области(ей)   тела
              (T04.8)
       T04.1 Размозжение грудной клетки,  области живота,  нижней части
              спины и таза
             Исключено: с вовлечением:
             - конечностей (T04.7)
             - других областей тела (T04.8)
       T04.2 Размозжение нескольких областей верхней(их) конечности(ей)
             Исключено: с вовлечением:
             - грудной  клетки,  живота,  нижней  части  спины  и  таза
                (T04.7)
             - нижней конечности(ей) (T04.4)
       T04.3 Размозжение нескольких областей нижней(их) конечности(ей)
             Исключено: с вовлечением:
             - грудной  клетки,  живота,  нижней  части  спины  и  таза
                (T04.7)
             - верхней конечности(ей) (T04.4)
       T04.4 Размозжение нескольких областей верхней(их)  и  нижней(их)
              конечностей
             Исключено: с вовлечением:
             - грудной  клетки,  живота,  нижней  части  спины  и  таза
                (T04.7)
       T04.7 Размозжение  грудной клетки,  живота,  нижней части спины,
              таза и конечности(ей)
       T04.8 Другие сочетания размозжений нескольких областей тела
       T04.9 Множественные размозжения неуточненные
   T05 Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела
       Включено: отрывы, захватывающие несколько областей тела
       Исключено:
       декапитация (S18)
       открытые раны нескольких областей тела (T01.-)
       травматическая ампутация:
       - верхней конечности БДУ (T11.6)
       - нижней конечности БДУ (T13.6)
       - туловища БДУ (T09.6)
       T05.0 Травматическая ампутация обеих кистей
       T05.1 Травматическая  ампутация  кисти  одной руки в сочетании с
              ампутацией другой руки на любом уровне, кроме кисти
       T05.2 Травматическая ампутация обеих рук на любом уровне
       T05.3 Травматическая ампутация обеих стоп
       T05.4 Травматическая ампутация одной стопы в сочетании с ампута-
              цией другой ноги на любом уровне, кроме стопы
       T05.5 Травматическая ампутация обеих нижних конечностей на любом
              уровне
       T05.6 Травматическая ампутация верхней и нижней конечностей, лю-
              бая комбинация [любых уровней]
       T05.8 Травматические ампутации, захватывающие другие области те-
              ла в разных комбинациях
       T05.9 Множественные травматические ампутации неуточненные
   T06 Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не класси-
        фицированные в других рубриках
       T06.0 Травмы головного мозга и черепных  нервов  в  сочетании  с
              травмами спинного мозга и других нервов на уровне шеи
       T06.1 Травмы нервов и спинного мозга  с  вовлечением  нескольких
              других областей тела
       T06.2 Травмы нервов с вовлечением нескольких областей тела
             Исключено: в   сочетании   с   травмами   спинного   мозга
              (T06.0-T06.1)
       T06.3 Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких облас-
              тей тела
       T06.4 Травмы  мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей
              тела
       T06.5 Травмы органов грудной клетки в сочетании с травмами орга-
              нов брюшной полости и таза
       T06.8 Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей
              тела
   T07 Множественные травмы неуточненные
       Исключено: травма БДУ (T14.9)
   
   ТРАВМЫ НЕУТОЧНЕННОЙ ЧАСТИ ТУЛОВИЩА,
   КОНЕЧНОСТИ ИЛИ ОБЛАСТИ ТЕЛА
   (T08-T14)
   
   Исключено:
   обморожение (T33-T35)
   термические и химические ожоги (T20-T32)
   травмы, захватывающие несколько областей тела (T00-T07)
   укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)
   T08 Перелом позвоночника на неуточненном уровне
       Следующие подрубрики даны для факультативного использования  при
        дополнительной  характеристике состояния,  когда невозможно или
        нецелесообразно проводить множественное кодирование для иденти-
        фикации перелома и открытой раны; если перелом не обозначен как
        закрытый или открытый, его следует кодировать как закрытый:
         0 - закрытый
         1 - открытый
       Исключено: множественные  переломы  позвоночника на неуточненном
        уровне (T02.1)
   T09 Другие травмы позвоночника и туловища на неуточненном уровне

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ | Панов

Панов А.А., Копысова В.А., Бурнучян М.А., Халаман А.Г., Шашков В.В.

НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
Всероссийский научно-практический центр имплантатов с памятью формы,
ООО «Гранд Медика»,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 5»,
г. Новокузнецк, Россия,
Медицинский центр здравоохранительное ЗАО «Арамянц»,
г. Ереван, Армения 

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ 

Вне зависимости от типа накостных пластин, медицинских технологий накостного остеосинтеза костей предплечья неудовлетворительные результаты лечения достигают 8,5-12,5 % и соотносятся с результатами интрамедуллярной фиксации стержнями с блокированием. В специальной литературе тактика хирургического лечения пациентов с множественными переломами и переломовывихами продолжает обсуждаться.
Цель – провести сравнительный анализ результатов накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза и комбинированного с дополнительной фиксацией костных фрагментов скобами с термомеханической памятью у пациентов с переломами изолированными и обеих костей предплечья, а также у больных с переломовывихами и множественными переломами.
Материалы и методы. 153 пациента разделены на группы в соответствии с применяемыми методами остеосинтеза и на подгруппы в соответствии с тяжестью повреждения. У 78 (51,0 %) больных контрольной группы после открытой репозиции выполнен остеосинтез с применением накостных пластин (DCP, LC-DCP, LCP), интрамедуллярный остеосинтез с применением стержней прямоугольного сечения и аппаратов Г.А. Илизарова в подгруппе из 61 (78,2 %) больного с переломами изолированными и обеих костей предплечья и в подгруппе из 17 (21,8 %) пациентов с переломовывихами и множественными переломами. У 75 (49,0 %) больных основной группы костные отломки дополнительно фиксировали скобами с термомеханическим эффектом в 45 (60,0 %) случаях при переломах изолированных и обеих костей предплечья и у 30 (40,0 %) больных при переломовывихах и множественных переломах.
Результаты. Эффетивность накостного остеосинтеза в подгруппе пациентов с неосложненными переломами в два раза выше интрамедуллярного остеосинтеза (χ² = 5,329, p = 0,021). При сравнении результатов накостного остеосинтеза и интрамедуллярного с дополнительной фиксацией скобами с эффектом памяти разница статистически незначима (χ² = 1,142, p = 0,275). При сравнительном анализе результатов остеосинтеза пациентов контрольной и основной групп с переломовывихами и множественными переломами дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с эффектом памяти формы повышает эффективность лечения (χ² = 6,649, p = 0,010).
Выводы. У пациентов с неосложненными изолированными переломами и переломами обеих костей предплечья эффективны накостный остеосинтез и интрамедуллярный в комбинации со скобами с термомеханическим эффектом.
Дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с термомеханическим эффектом улучшает результаты накостного и чрескостного остеосинтеза у больных с переломовывихами и множественными переломами костей предплечья.

Ключевые слова: кости предплечья; типы переломов; остеосинтез 

В общей структуре повреждений скелета переломы диафизарного сегмента костей предплечья составляют 11,2-15,7 %. В 50,6-77,5 % случаев они сопровождаются смещением костных отломков, требующим выполнения репозиции и остеосинтеза [1-3]. Анатомо-функциональные особенности предплечья, а именно взаимоотношение парных костей, связанных межкостной мембраной, проксимальным и дистальным лучелоктевыми суставами, изгиб лучевой кости, ротационные движения костей предплечья существенно затрудняют выполнение репозиции и сохранение стабильного положения костных отломков до их сращения [4-6].
Использование аппаратов внешней фиксации обеспечивает удовлетворительную стабилизацию костных отломков. Однако устранение всех видов смещения зачастую достигается с применением открытой репозиции. Проведение спиц, в меньшей степени стержней, через мышцы предплечья провоцирует реактивное воспаление мягких тканей, что требует дополнительного лечения либо преждевременного удаления спиц (стержней). Хорошие результаты лечения достигаются у 81,0-88,0 % больных [7]. Тем не менее, остеосинтез с применением аппаратов внешней фиксации у пострадавших с переломами костей предплечья на двух и более уровнях, переломовывихами и оскольчатыми повреждениями является наиболее оптимальным.
Из-за значительного числа осложнений (до 44,0 %) интрамедуллярного остеосинтеза стержнями прямоугольного сечения (спицами) в результате недостаточной компрессии костных отломков высока вероятность их ротационного смещения и преждевременная миграция стержня из костно-мозгового канала. Поэтому в настоящее время для фиксации костей предплечья преимущественно используется накостный остеосинтез [2, 4, 6, 8, 9]. После остеосинтеза с использованием пластин LC-DCP, LCP хорошие и отличные результаты достигают 98,2-96,1 %. Признается, что накостный остеосинтез (в том числе с использованием малоинвазивных технологий) малоприемлем при сложных переломах (тип С₂, С₃), у пациентов с остеопорозом. Кроме того, стоимость динамических (блокирующих) пластин с ограниченным контактом достаточно высока, что является препятствием для их широкого применения [2, 10-12].
По мнению ряда авторов, интрамедуллярный остеосинтез с блокированием винтами стержняпроксимального и дистального костных отломков является малотравматичным, обеспечивает восстановление длины, оси поврежденных костей, сохранение изгиба лучевой кости, устраняется ротационная подвижность костных отломков, миграция стержней. Доказано, что период аноксии через 3 суток после операции сокращается на 33,9 %, а после накостного остеосинтеза пластинами LC-DCP – на 12,3 %. Время сращения костных отломков 8-20 недель, хорошие результаты лечения достигают 96,4 % [5, 11, 13].
Медицинская технология интамедуллярного остеосинтеза в лечении пострадавших с переломами с применением блокирующее-компрессирующих скоб с эффектом памяти формы свидетельствует о перспективности этого метода. Однако недостаточно изучены возможности использования этого метода у пациентов с переломовывихами, оскольчатыми, бифокальными переломами [1].
Цель исследования – провести сравнительный анализ результатов накостного, интрамедуллярного, чрескостного остеосинтеза и комбинированного с дополнительной фиксацией костных фрагментов скобами с термомеханической памятью у пациентов с переломами изолированными и обеих костей предплечья, а также у больных с переломовывихами и множественными переломами. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С применением метода рандомизации выбраны истории болезней 153 пациентов, лечившихся в период с 2000 г. по 2017 г. с изолированными, сочетанными диафизарными переломами, переломовывихами и множественными переломами костей предплечья. В группу исследования не включали больных в возрасте до 18 лет и старше 65 лет, пострадавших со сроком после травмы более двух суток, с открытыми переломами, переломами, сопровождавшимися дефектом костной ткани более 50,0 мм. При определении локализации и характера повреждений использована международная классификация МКБ-10.
По способу остеосинтеза выделены контрольная и основная группы больных. У 78 (51,0 %) пациентов для остеосинтеза использованы накостные пластины (DCP, LC-DCP, LCP), интрамедуллярные стержни прямоугольного сечения (спицы Киршнера) и аппараты Г.А. Илизарова (табл. 1). У 75 (49,0 %) больных основной группы был выполнен комбинированный остеосинтез (с дополнительной фиксацией скобами с памятью формы) (табл. 2). 

Таблица 1. Методы остеосинтеза у 78 (51,0 %) больных контрольной группы в подгруппе неосложненных (61 (78,2 %)) и осложненных (17 (21,8 %)) повреждений костей предплечья

Таблица 2. Методы остеосинтеза у 75 (49,0 %) больных основной группы в подгруппе неосложненных (45 (60,0 %)) и осложненный (30 (40,0 %)) повреждений костей предплечья

В зависимости от характера повреждений контрольная и основная группы разделены на подгруппы. В подгруппу больных с неосложненными переломами включены изолированные переломы диафиза лучевой кости (S 52.3), локтевой кости (S 52.2), обеих костей предплечья (S 52.4). В подгруппу осложненных переломов выделены пациенты с переломо-вывихами (S 52.3, S 53.3, S 53.0, S 52.2, S 53.1, S 52.0, S 52.2), множественными переломами (бифокальными, оскольчатыми с промежуточными фрагментами и дефектами костной ткани S 52.7) (табл. 1, 2).
Методы диагностического исследования и лечения соответствуют стандартам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Распоряжение Правительства РФ от 22.10.2016 № 2229-р), правилам клинической практики (Приказ Минздрава России от 01.04.2016 № 200н), на применяемые в процессе остеосинтеза фиксаторы имеется Регистрационное удостоверение и декларация соответствия.
У всех пациентов выполнена открытая репозиция костных фрагментов с последующим остеосинтезом поврежденных костей избранным методом. У пациентов с переломо-вывихами осуществляли вправление вывиха, а при переломо-вывихах Галеацци – диафиксацию спицей дистальных сегментов лучевой и локтевой костей. У 3 пациентов с оскольчатым многофрагментарным переломом верхней трети диафиза локтевой кости костный дефект был замещен пористым цилиндрическим имплантатом, включающим дистальный и проксимальный полуцилиндрические выступы с внутренним сквозным каналом (Регистрационное удостоверение № 2009/04558 пункт 2 Приложения), локтевую кость фиксировали интрамедуллярным стержнем, имплантат – кольцевидными устройствами с эффектом памяти формы (Регистрационное удостоверение № 2009/04558 пункт 13 Приложения).
У 2 пациентов с оскольчатым переломом нижней трети диафиза локтевой кости и 4 с множественными переломами, включающими внутрисуставной компрессионный перелом дистального сегмента лучевой кости, первым этапом выполняли чрескостный остеосинтез. Через 1-2 недели реконструктивный остеосинтез с применением S-образной скобы с интрамедуллярной ножкой и аутотрансплантата из малоберцовой кости применен у пациентов с оскольчатым переломом локтевой кости. Для замещения костного дефекта лучевой кости использовали пористые плоские имплантаты (Регистрационное удостоверение № 2009/04558 пункт 13 Приложения, декларация о соответствии РОСС.RU.АЯ79.Д11341), остеосинтез выполнен с применением интрамедуллярных стержней и S-образных скоб с термомеханическим эффектом.
У пациентов с неосложненными переломами внешнюю иммобилизацию после накостного и интрамедуллярного остеосинтеза в комбинации со скобами с памятью формы применяли в течение 2 недель, у пациентов с осложненными переломами срок иммобилизации увеличивали до 3,5-4 недель, а у пациентов контрольной группы после интрамедуллярного остеосинтеза продолжали до сращения костных отломков.
При сравнительном анализе эффективности методов остеосинтеза в контрольной и основной группах, подгруппах пациентов с неосложненными и осложненными переломами костей предплечья учитывали отсутствие воспалительных реакций, миграции (перелома) конструкций, качество интраоперационной репозиции и сохранение анатомо-топографических параметров предплечья в течение реабилитационного периода до сращения костных отломков, сроки и вид сращения (в соответствии с критериями, предложенными Anderson), а также степень восстановления объема движений поврежденной конечности (с использованием системы оценки Grace и Eversmann [14]).
Обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. При оценке значимости средних значений и частот проявления признаков в группах и подгруппах пациентов использовали непараметрический критерий χ². При наличии малых частот применяли поправку Йетса на непрерывность, при частотах менее 5 использовали метод четырехпольных таблиц сопряженности Фишера. Критический уровень значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Продолжительность операций в контрольной и основной группах была сопоставима и зависела от сложности перелома и метода остеосинтеза.
Неудовлетворительные результаты интрамедуллярного остеосинтеза у 3 (18,8 %) из 16 больных контрольной группы (у двух – с переломами обеих костей и у одного больного с переломом локтевой кости) обусловлены миграцией стержня, появлением диастаза между костными отломками, остутствием сращения. При повторном хирургическом вмешательстве с использованием интрамедуллярного стержня для компрессии костных отломков использовали S-образную скобу с эффектом памяти формы.
В связи с переломом накостной пластины, вторичным смещением костных отломков у больного с переломом локтевой кости был предпринят остеосинтез интрамедуллярным стержнем в комбинации с S-образной скобой (табл. 3). 

Таблица 3. Результаты остеосинтеза у больных контрольной группы

Через 2,5-3 месяца достигнуто сращение костных отломков и через 3,5-4 месяца – полное восстановление функции поврежденной конечности у 47 (77,0 %) из 61 пациента с неосложненными переломами костей предплечья, в том числе у 29 (85,3 %) из 34 больных после накостного остеосинтеза, у 8 (50,0 %) из 16 больных – после интрамедуллярного (табл. 3). У 10 (16,4 %) из 61 пациента сращение костных отломков достигнуто через 25-26 недель после остеосинтеза, причем в двух случаях (у пациентов с переломом обеих костей предплечья) в течение 10 месяцев сохранялось ограничение луче-локтевой девиации (3-5°) и пронации-супинации (5-7°) по сравнению со здоровой конечностью. Результаты лечения признаны удовлетворительными (табл. 3).
При сравнительном анализе у больных контрольной группы с неосложненными переломами результатов интрамедуллярного и накостного остеосинтеза пластинами χ² = 5,329, p = 0,021, различия статистически значимы.
В основной группе у 42 (93,3 %) из 45 пострадавших с неосложненными переломами костей предплечья сращение костных отломков в анатомически правильном положении достигнуто через 8-10 недель после остеосинтеза изолированных переломов, а восстановление полного объема движений – через 12-13 недель. У пациентов с переломом обеих костей предплечья – через 15-16 недель (табл. 4). У 3 (6,7 %) пациентов с оскольчатыми переломами обеих костей предплечья результаты лечения оценены как удовлетворительные, сращение костных отломков в анатомически правильном положении достигнуто через 27-28 недель после остеосинтеза (табл. 4). 

Таблица 4. Результаты остеосинтеза у больных основной группы

При сравнительном анализе результатов накостного остеосинтеза у пациентов контрольной группы с неосложненными переломами и интрамедуллярного в комбинации со скобами с термомеханической памятью в основной группе статистически значимого различия не выявлено (χ² = 1,192, p = 0,275).
В контрольной группе у пострадавших с переломовывихами, множественными переломами костей предплечья число неудовлетворительных результатов достигает 41,2 % (табл. 3). Сращение костных отломков до 6 месяцев с момента остеосинтеза и восстановление движений в суставах достигнуто лишь у 8 (47,1 %) из 17 больных (рис. 1). При сравнительном анализе эффективности лечения у больных контрольной группы с осложненными и неосложненными переломами χ² = 4,399, p = 0,036, разница статистически значима. 

Рисунок 1. Фото рентгенограмм больного Г. 33 лет с переломом левой локтевой кости и вывихом головки лучевой кости (повреждение Монтеджи): а) до; b) через 6 недель после комбинированного остеосинтеза локтевой кости титановым штифтом и стягивающей скобой с памятью формы

У 26 (86,7 %) из 30 пациентов основной группы с переломовывихами, множественными переломами костей предплечья сращение костных отломков с сохранением взаимоотношений в поврежденных суставах достигнуто через 5,5-6 месяцев после остеосинтеза, восстановление полного объема движений – через 6-7 месяцев (рис. 2). 

Рисунок 2. Фото рентгенограмм пациента Ц. 52 лет с множественным переломом костей предплечья (бифокальным локтевой кости и оскольчатым локтевой кости): а) через 6 месяцев после накостного остеосинтеза; b) через 2,5 недели после удаления пластин

Ограничение луче-локтевой девиации (до 5°) у двух пациентов с переломовывихом Галеацци, сгибания-разгибания, пронации-супинации (до 10°) у больных с переломовывихом Монтеджи и Мальгеня сохранялось до 8-8,5 месяцев и полностью было восстановлено через 10 месяцев (табл. 3, рис. 3). 

Рисунок 3. Фото рентгенограмм больного Щ. 45 лет с бифокальным переломом локтевой кости и оскольчатым переломом лучевой кости: а) до лечения; b) через 3,5 месяца после остеосинтеза

При сравнении результатов лечения пациентов контрольной и основной групп с осложненными переломами χ² = 6,649, p = 0,010, разница статистически значима. 

ОБСУЖДЕНИЕ

В большинстве профильных научных публикаций рекомендовано при множественных переломах, переломовывихах и переломах, сопровождающихся ротационным смещением костных отломков, выполнять открытую репозицию [10, 11]. Ее эффективность и, соответственно, выбор фиксирующих конструкций в значительной мере зависят от локализации, характера повреждения [8, 9, 14]. Необходимым условием остеосинтеза является устранение всех видов смещения костных отломков, минимизация хирургической травмы, сохранение взаимоотношений парных костей, стабильная фиксация поврежденных костей до сращения перелома, восстановление двигательной активности в ранние сроки после операции [3, 12].
Общепризнано, что остеосинтез с применением аппаратов внешней фиксации (стержневых, спице-стержневых, Г.А. Илизарова) у пациентов с открытыми, множественными переломами, переломовывихами является наиболее оптимальным. С учетом клинических ситуационных задач предложено множество комбинаций технологии чрескостного остеосинтеза [1, 7].
Не смотря на недостатки интрамедуллярной фиксации стержнями, в Российской Федерации до 90-х годов XX века интрамедуллярный остеосинтез при простых (неосложненных) переломах костей предплечья оставался фактически единственным методом лечения. С развитием медицинских технологий, появлением накостных пластин, позволяющих выполнить стабильный остеосинтез без последующей внешней иммобилизации, методы накостного остеосинтеза заняли лидирующее положение.
При сравнительном анализе результатов накостного и интрамедуллярного остеосинтеза стержнями прямоугольного сечения в наших наблюдениях у пациентов с неосложненными переломами одной или обеих костей предплечья эффективность накостного остеосинтеза выше (χ² = 5,329, p = 0,021). Однако неудовлетворительные результаты накостного и интрамедуллярного остеосинтеза в подгруппе больных с осложненными переломами встречаются одинаково часто (χ² = 5,329, p = 0,021, разница статистически значима).
При анализе профильной научной литературы выявлено, что неудовлетворительные результаты накостного остеосинтеза, обусловленные миграцией винтов, дестабилизацией костных фрагментов и отсутствием их сращения, достигают 12,5 %, а у пострадавших с открытыми, множественными переломами и у больных с остеопорозом накостный остеосинтез является малоприемлемым [4].
Положительные качества интрамедуллярного остеосинтеза – малотравматичность, фиксация поврежденной кости по всей длине – послужили основанием для усовершенствования конструкций и медицинских технологий. Для предотвращения ротационной подвижности, создания компрессии между костными отломками предложены стержни с блокированием, в том числе стержни для лучевой кости с соответствующим изгибом. Негативным фактором является отсутствие сближения костных фрагментов по ширине при косых и оскольчатых переломах [3, 5].
Применение конструкций с эффектом памяти формы (S-образных скоб, кольцевидных фиксаторов) в комбинации с интрамедуллярным остеосинтезом обеспечивает адаптацию и компрессию костных фрагментов, достаточную стабилизацию поврежденных костей, что позволяет существенно сократить сроки внешней иммобилизации [1]. По результатам сравнительного анализа эффективности накостного остеосинтеза и интрамедуллярного в комбинации со скобами с термомеханической памятью у пациентов с осложненными переломами одной или обеих костей предплечья хорошие результаты получены в 85,3 % и 95,2 % случаев соответственно (χ² = 6,649, p = 0,010, разница статистически значима). 

ВЫВОДЫ:

У пациентов с неосложненными переломами (изолированными и обеих) костей предплечья эффективны накостный остеосинтез и интрамедуллярный в комбинации со скобами с термомеханическим эффектом.
Дополнительная фиксация костных фрагментов скобами с термомеханическим эффектом улучшает результаты остеосинтеза у больных с переломовывихами и множественными переломами костей предплечья. 

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Svetashov AN. Osteosynthesis with use of thermomechanical memory fixators for diaphyseal fractures of forearm bones: abstracts of candidate of medical science. Kurgan, 2003. 21 p. (Светашов А.Н. Остеосинтез фиксаторами с термомеханической памятью при диафизарных переломах костей предплечья: автореф. дис. … канд. мед. наук. Курган, 2003. 21 с.)
2.      Kim SB, Heo YM, Yi JW, Lee JB, Lim BG. Shaft fractures of both forearm bones: the outcomes of surgical treatment with plating only and combined plating and iIntramedullary nailing. Clinics in Orthopedic Surgery. 2015; 7: 282-290. doi:10.4055/cios.2015.7.3.282
3.      Lascombes P, Popkov DA, Korobeynikov AA. Intramedullary elastic osteosynthesis for diaphyseal fractures in children (part 2). Genius of Orthopedics. 2014; (4): 108-115. Russian (Lascombes P., Попков Д.А., Коробейников А.А. Интрамедуллярный эластичный остеосинтез при диафизарных переломах у детей (часть 2) //Гений ортопедии. 2014. № 4. С. 108-115)
4.      Lozhkin VV, Zorya VI. Fractures (destructions) of metal fixators in osteosynthesis of extremities bones (literature review). Chair of Traumatology and Orthopedics. 2017; 3(29): 20-25. Russian (Ложкин В.В., Зоря В.И. Переломы (разрушения) металлофиксаторов при остеосинтезе костей конечностей (обзор литературы) //Кафедра травматологии и ортопедии. 2017. № 3 (29). С. 20-25)
5.      Köse A, Aydın A, Ezirmik N, Yıldırım ÖS. A comparison of the treatment results of open reduction internal fixation and intramedullary nailing in adult forearm diaphyseal fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2017; 3(23): 235-244
6.      Li WNNg, Lim ZJL, Xu RW, Hwee WDH. Reduced incision surgical fixation of diaphyseal forearm fractures in adults through a minimally invasive volar approach. Journal of Orthopaedics, Trauma and Rehabilitation. 2017; 23(C): 34-38
7.      Levchenko KK, Beydik OV, Karnaev KhS, Lukpanova TN, Sholomova EI. Transosseous fixation of diaphyseal fractures of forearm bones. Saratov Scientific Medical Journal. 2008; 2(20): 105-109. Russian (Левченко К.К., Бейдик О.В., Карнаев Х.С., Лукпанова Т.Н., Шоломова Е.И. Чрескосный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья //Саратовский научно-медицинский журнал. 2008. № 2(20). С. 105-109)
8.      Bauer G, Arand M, Mutschler W. Post-traumatic radioulnar synostosis after forearm fracture osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg. 1991; 110: 142-145
9.      Stuermer EK, Sehmisch S, Frosch KH, Rack T, Dumont C, Tezval M et al. The elastic bridge plating of the forearm fracture: a prospective study. Eur J Trauma Emerg Surg. 2009; (2): 147-152
10.    Sereda AP. Use of locked compressing plates for replacement of defects of forearm bones: abstracts of candidate of medical science. Moscow, 2008. 26 p. Russian (Середа А.П. Применение блокируемых компрессирующих пластин при замещении дефектов костей предплечья: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2008. 26 с.)
11.    Abdel-AAl1 MA, Atallah AA, Abdel-Aleem M. New nailing system used in open diaphyseal fractures. J Clin Exp Orthop. 2017; № 2(3): 33. doi:10.4172/2471-8416.100033
12.    Zalavras CG. Prevention of infection in open fractures. Infect Dis Clin N Am. 2007; 31(2): 339-352. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.005
13.    Amalan RA, Devendran R, Maheswaran J, Anandan H. Comparative study on fixation techniques and functional outcome between plate osteosynthesis, interlocking nailing, and titanium elastic nailing in both bones of forearm fractures. Int J Sci Stud. 2017; 4(11): 4-6
14.    Grace TG, Eversmann WW. Foream fractures: treatment by rigid fixation with early motion. J. Bone and Joint Surg. 1980; 62(3): 433-438

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Перелом предплечья у детей S52.209A 813.23

Перелом пястной кости — обзор

Перелом пряжки, стресс-перелом, оскольчатый перелом и т. Д.

Что такое переломы?

Перелом — это медицинский термин, обозначающий перелом кости.

Переломы встречаются часто; у среднего человека их два в течение жизни.Они возникают, когда физическая сила, действующая на кость, сильнее, чем сама кость.

Риск перелома частично зависит от вашего возраста. Переломы костей очень распространены в детстве, хотя переломы у детей, как правило, менее сложны, чем у взрослых. С возрастом ваши кости становятся более хрупкими, и вы с большей вероятностью получите переломы в результате падений, которых не было бы в молодости.

Существует много типов трещин, но основные категории — это смещенные, несмещенные, открытые и закрытые.Переломы со смещением и без смещения относятся к расположению сломанной кости.

При переломе со смещением кость ломается на две или более части и перемещается так, что два конца не совпадают прямо. Если кость состоит из нескольких частей, это называется оскольчатым переломом. При переломе без смещения кость трескается частично или полностью, но перемещается и сохраняет правильное положение.

Закрытый перелом — это когда кость ломается, но на коже нет прокола или открытой раны.Открытый перелом — это перелом, при котором кость прорывается сквозь кожу; Затем он может отступить обратно в рану и не будет виден через кожу. Это важное отличие от закрытого перелома, потому что при открытом переломе существует риск инфицирования глубоких костей.

Из-за уникальных свойств их костей существуют определенные подтипы переломов, которые встречаются только у детей. Например:

• Перелом «зеленой палочки», при котором кость согнута, но не сломана полностью.
• Перелом пряжки возникает в результате сжатия двух костей, вдавленных друг в друга.
• Перелом пластинки роста в суставе, который может привести к более короткой длине кости

Эти подтипы перелома могут иметь место у детей и взрослых:

• Оскольчатый перелом — это когда кость разламывается на несколько частей
• Поперечный перелом — это когда линия перелома перпендикулярна стержню (длинной части) кости.
• Косой перелом — это перелом под углом, проходящий через кость.
• Патологический перелом вызван болезнью, ослабляющей кость.
• Стресс-перелом — это трещина по линии роста волос. подтип и расположение перелома.Серьезные переломы могут иметь опасные осложнения, если их не лечить вовремя; возможные осложнения включают повреждение кровеносных сосудов или нервов и инфекцию кости (остеомиелит) или окружающих тканей. Время восстановления зависит от возраста и состояния здоровья пациента, а также от типа перелома. Небольшой перелом у ребенка может зажить в течение нескольких недель; Для заживления серьезного перелома у пожилого человека могут потребоваться месяцы.

  Кости верхней конечности

  Цели обучения

  • Определите отделы верхней конечности и опишите кости в каждой области
  • Перечислите кости и костные ориентиры, которые соединяются в каждом суставе верхней конечности

  Верхняя конечность разделена на три области.Они состоят из руки , расположенной между плечевым и локтевым суставами; предплечье , которое находится между локтевым и лучезапястным суставами; и руку , которая расположена дистальнее запястья. В каждой верхней конечности по 30 костей. Плечевая кость , — это единственная кость плеча, а локтевая кость , (медиально) и радиус , (латерально) — парные кости предплечья. Основание кисти состоит из восьми костей, каждая из которых называется запястной костью , а ладонь образована пятью костями, каждая из которых называется пястной костью .Пальцы и большой палец содержат в общей сложности 14 костей, каждая из которых представляет собой фаланговых костей руки .

  Плечевая кость

  Рисунок 1. Плечевая и локтевая кости. Плечевая кость — единственная кость в области плеча. Он соединяется с лучевой и локтевой костями предплечья, образуя локтевой сустав.

  Плечевая кость — единственная кость в области плеча (рис. 1). На ее проксимальном конце находится головка плечевой кости . Это большая круглая гладкая область, обращенная к середине.Голова сочленяется с суставной впадиной лопатки, образуя плечевой (плечевой) сустав. Край гладкой части головы — анатомическая шейка плечевой кости. На боковой стороне проксимального отдела плечевой кости находится расширенная костная область, называемая большим бугорком . Меньший малый бугорок плечевой кости находится на передней поверхности плечевой кости. И большие, и малые бугорки служат местами прикрепления мышц, действующих через плечевой сустав.Между большим и малым бугорками проходит узкая межбубчатая борозда (борозда) , также известная как двуглавая борозда , поскольку она обеспечивает проход сухожилию двуглавой мышцы плеча. Хирургическая шейка расположена у основания расширенного проксимального конца плечевой кости, где она соединяется с узким стержнем плечевой кости . Хирургическая шея — частое место переломов рук. Бугристость дельтовидной мышцы представляет собой шероховатую V-образную область, расположенную на боковой стороне в середине диафиза плечевой кости.Как видно из названия, это место прикрепления дельтовидной мышцы.

  Дистально плечевая кость становится уплощенной. Выступающий костный выступ на медиальной стороне — это медиальный надмыщелок плечевой кости . Гораздо меньший размер латерального надмыщелка плечевой кости находится на латеральной стороне дистального отдела плечевой кости. Шероховатый гребень кости над латеральным надмыщелком — это боковой надмыщелковый гребень . Все эти области являются точками крепления мышц предплечья, запястья и кисти.Мощные хватательные мышцы передней части предплечья возникают из медиального надмыщелка, который, таким образом, крупнее и крепче, чем латеральный надмыщелок, который дает начало более слабым задним мышцам предплечья.

  Дистальный конец плечевой кости имеет две области сочленения, которые соединяют локтевую и лучевую кости предплечья, образуя локтевой сустав . Более медиальной из этих областей является блок , область в форме веретена или шкива (блокировка = «шкив»), которая сочленяется с локтевой костью.Непосредственно латеральнее блока находится головка capitulum («маленькая головка»), шишковидная структура, расположенная на передней поверхности дистального отдела плечевой кости. Головка сочленяется с лучевой костью предплечья. Прямо над этими костными областями есть два небольших углубления. В этих пространствах располагаются кости предплечья, когда локоть полностью согнут (согнут). Выше блокады находится венечная ямка , , которая принимает венечный отросток локтевой кости, а над головкой находится лучевая ямка , , которая принимает головку лучевой кости при сгибании локтя.Точно так же задняя плечевая кость имеет локтевую ямку , , более крупное углубление, которое принимает локтевой отросток локтевой кости, когда предплечье полностью разгибается.

  Улна

  Рисунок 2. Локтевая и лучевая кость. Локтевая кость находится на медиальной стороне предплечья, лучевая — на латеральной стороне. Эти кости прикреплены друг к другу межкостной перепонкой.

  Локтевая кость — медиальная кость предплечья. Он проходит параллельно лучевой кости, которая является боковой костью предплечья (рис. 2).Проксимальный конец локтевой кости напоминает полумесяц с большой С-образной выемкой на блоке . Эта область сочленяется с блоком плечевой кости как часть локтевого сустава. Нижний край блокированной вырезки образован выступающей губой кости, называемой венечным отростком локтевой кости . Чуть ниже этого на передней локтевой кости находится шероховатая область, называемая локтевым бугорком . На боковой стороне и немного ниже блокадной вырезки находится небольшая гладкая область, называемая лучевой вырезкой локтевой кости .Эта область является местом сочленения между проксимальным отделом лучевой кости и локтевой кости, образуя проксимальный лучевой сустав . Задняя и верхняя части проксимального отдела локтевой кости образуют локтевой отросток , который образует костный кончик локтя.

  Более дистально расположен стержень локтевой кости . Боковая сторона диафиза образует гребень, называемый межкостной границей локтевой кости . Это линия прикрепления межкостной перепонки предплечья , листа плотной соединительной ткани, объединяющего локтевую и лучевую кости.Небольшая закругленная область, образующая дистальный конец, — это головка локтевой кости . С задней стороны головки локтевой кости идет шиловидный отросток локтевой кости , короткий костный выступ. Он служит точкой прикрепления соединительнотканной структуры, объединяющей дистальные концы локтевой кости и лучевой кости.

  В анатомическом положении, когда локоть полностью вытянут, а ладони обращены вперед, рука и предплечье не образуют прямой линии. Вместо этого предплечье отклоняется в сторону на 5–15 градусов от линии руки.Это отклонение называется углом переноски. Он позволяет предплечью и руке свободно раскачиваться или переносить предмет, не задевая бедро. Угол переноски у самок больше, чтобы приспособиться к их более широкому тазу.

  Радиус

  Лучевая дуга проходит параллельно локтевой кости на боковой (большой палец) стороне предплечья (см. Рисунок 2). Головка с радиусом представляет собой дискообразную конструкцию, образующую проксимальный конец. Небольшое углубление на поверхности головы сочленяется с головкой плечевой кости как часть локтевого сустава, тогда как гладкий внешний край головы сочленяется с лучевой выемкой локтевой кости в проксимальном лучевом суставе.

  Шея радиуса представляет собой суженную область непосредственно под расширенной головкой. Ниже этой точки на медиальной стороне находится лучевой бугорок , костный выступ овальной формы, который служит точкой прикрепления мышц.

  Стержень с радиусом слегка изогнут и имеет небольшой выступ вдоль средней стороны. Этот гребень образует межкостную границу лучевой кости , которая, как и подобная граница локтевой кости, является линией прикрепления межкостной перепонки, объединяющей две кости предплечья.

  Дистальный конец лучевой кости имеет гладкую поверхность для сочленения с двумя костями запястья с образованием лучезапястного сустава или лучезапястного сустава (Рисунок 3 и Рисунок 4). На медиальной стороне дистального отдела лучевой кости расположена локтевая вырезка лучевой кости . Это неглубокое углубление сочленяется с головкой локтевой кости, которые вместе образуют дистальный лучевой сустав . На боковом конце лучевой кости имеется заостренный выступ, называемый шиловидным отростком радиуса .Это обеспечивает прикрепление связок, поддерживающих боковую сторону лучезапястного сустава. По сравнению с шиловидным отростком локтевой кости шиловидный отросток лучевой кости выступает более дистально, тем самым ограничивая диапазон движений при боковых отклонениях руки в лучезапястном суставе.

  Посмотрите это видео, чтобы увидеть, как переломы дистального отдела лучевой кости могут повлиять на лучезапястный сустав. Объясните проблемы, которые могут возникнуть, если перелом дистального отдела лучевой кости затрагивает суставную поверхность лучезапястного сустава запястья.

  Кости запястья

  Запястье и основание кисти образованы серией из восьми маленьких запястных костей (см. Рисунок 3). Кости запястья расположены в два ряда, образуя проксимальный ряд из четырех костей запястья и дистальный ряд из четырех костей запястья. Кости в проксимальном ряду, идущие от латеральной стороны (большой палец) к медиальной стороне, — это ладьевидная кость , («лодочка»), полулунная, («лунная»), triquetrum, («три. -угловой ») и гороховидных, (« гороховидных ») костей.Маленькая округлая гороховидная кость сочленяется с передней поверхностью трехгранной кости. Таким образом, горох выступает вперед, образуя костную выпуклость, которую можно почувствовать у медиального основания руки. Дистальные кости (от латерального к медиальному) — это трапеция , («стол»), трапеция, («напоминает стол»), capitate («в форме головы») и hamate («крючковатая кость». ) кости. Хаматная кость характеризуется выступающим костным выступом на передней стороне, называемым крючком голеностопной кости .

  Рис. 3. Кости запястья и кисти. Восемь запястных костей составляют основу кисти. Они разделены на проксимальный и дистальный ряды по четыре кости в каждом. Пястные кости образуют ладонь. Большой палец и пальцы состоят из костей фаланги.

  Полезная мнемоника для запоминания расположения костей запястья — «Пока мизинец, вот и большой палец». Эта мнемоника начинается с боковой стороны и называет проксимальные кости от латеральной к медиальной (ладьевидная, полулунная, трехгранная, гороховидная), затем делает разворот, чтобы назвать дистальные кости от медиальной к латеральной (хамате, головчатой, трапециевидной, трапециевидной). .Таким образом, он начинается и заканчивается на боковой стороне.

  Рисунок 4. Кости кисти. Рентгенограмма показывает положение костей в руке. Обратите внимание на кости запястья, которые составляют основу руки. (кредит: модификация работы Trace Meek)

  Кости запястья составляют основу кисти. Это можно увидеть на рентгенограмме (рентгеновском изображении) руки, на которой показано соотношение костей кисти и складок кожи руки (см. Рисунок 4). Четыре проксимальных костей запястья соединены друг с другом связками и образуют единое целое.Только три из этих костей, ладьевидная, полулунная и трехгранная, участвуют в лучезапястном суставе. Ладьевидная и полулунная кости сочленяются непосредственно с дистальным концом лучевой кости, тогда как трехгранная кость сочленяется с фиброзно-хрящевой подушечкой, которая охватывает лучевую часть и шиловидный отросток локтевой кости. Таким образом, дистальный конец локтевой кости не соединяется напрямую с какой-либо из запястных костей.

  Четыре дистальных отдела запястья также соединяются вместе связками. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья сочленяются друг с другом, образуя средний запястный сустав (см. Рисунок 4).Вместе лучезапястные и срединные запястные суставы отвечают за все движения руки в запястье. Дистальные кости запястья также сочленяются с пястными костями кисти.

  Рис. 5. Запястный канал. Запястный канал — это проход, по которому девять мышечных сухожилий и главный нерв входят в руку от передней части предплечья. Стенки и дно запястного канала образованы U-образной группой костей запястья, а крыша образована удерживателем сгибателя, прочной связкой, соединяющей кости спереди.

  В сочлененной руке кости запястья образуют U-образную группу. Сильная связка, называемая удерживателем сгибателя , охватывает вершину этой U-образной области, чтобы поддерживать эту группу костей запястья. Ретинакулум сгибателей прикрепляется латерально к трапециевидной и ладьевидной костям, а медиально к хаматной и гороховидной костям. Вместе кости запястья и удерживатель сгибателей образуют проход, называемый запястным туннелем , при этом кости запястья образуют стены и пол, а удерживатель сгибателей образуют крышу этого пространства (рис. 5).

  Сухожилия девяти мышц передней части предплечья и важный нерв проходят через этот узкий туннель и входят в руку. Чрезмерное использование мышечных сухожилий или травма запястья могут вызвать воспаление и отек в этом пространстве. Это вызывает сжатие нерва, что приводит к синдрому запястного канала, который характеризуется болью или онемением, а также мышечной слабостью в тех областях руки, которые снабжены этим нервом.

  Пястные кости

  На ладони пять удлиненных пястных костей.Эти кости лежат между костями запястья запястья и костями пальцев и большого пальца (см. Рисунок 3). Проксимальный конец каждой пястной кости сочленяется с одной из дистальных костей запястья. Каждое из этих сочленений представляет собой запястно-пястный сустав , (см. Рисунок 4). Расширенный дистальный конец каждой пястной кости сочленяется в области пястно-фалангового сустава с проксимальной фалангой большого пальца или одного из пальцев. Дистальный конец также образует костяшки пальцев у основания пальцев.Пястные кости пронумерованы 1–5, начиная с большого пальца.

  Первая пястная кость у основания большого пальца отделяется от других пястных костей. Это дает ему свободу движений, которая не зависит от других пястных костей, что очень важно для подвижности большого пальца. Остальные пястные кости соединяются вместе, образуя ладонь. Вторая и третья пястные кости прочно закреплены на месте и неподвижны. Однако четвертая и пятая пястные кости имеют ограниченную передне-заднюю подвижность, а движение пятой кости больше.Эта подвижность важна при силовом захвате рукой (Рисунок 6). Переднее движение этих костей, особенно пятой пястной кости, увеличивает силу контакта медиальной руки во время захвата.

  Рисунок 6. Рука во время захвата. При сильном захвате — сравните (b) с (a) — четвертую и особенно пятую плюсневые кости тянут вперед. Это увеличивает контакт между объектом и внутренней стороной руки, тем самым улучшая жесткость захвата.

  Кости фаланги

  Пальцы и большой палец содержат 14 костей, каждая из которых называется костью фаланги (множественное число = фаланги ), названной в честь древнегреческой фаланги (прямоугольный блок солдат). Большой палец ( pollex ) представляет собой палец номер 1 и имеет две фаланги, проксимальную фалангу и дистальную кость фаланги (см. Рисунок 3). У пальцев от 2 (указательный палец) до 5 (мизинец) по три фаланги, называемые проксимальной, средней и дистальной костями фаланги. Межфаланговый сустав — это одно из сочленений между соседними фалангами пальцев (см. Рисунок 4).

  Посетите этот сайт, чтобы изучить кости и суставы руки. Что такое три дуги руки и какое значение они имеют при захвате предмета?

  Болезни аппендикулярной системы: переломы костей верхних конечностей

  Из-за того, что мы постоянно используем руки и остальные верхние конечности, травма любой из этих областей приведет к значительной потере функциональных возможностей. Многие переломы возникают в результате сильного падения на вытянутую руку. Возникающая в результате передача силы вверх по конечности может привести к перелому плечевой кости, лучевой кости или ладьевидной кости.Эти травмы особенно часто встречаются у пожилых людей, кости которых ослаблены из-за остеопороза.

  Рисунок 7. Переломы плечевой кости и лучевой кости. Падения или прямые удары могут привести к перелому хирургической шейки или диафиза плечевой кости. Падение на локоть может привести к перелому дистального отдела плечевой кости. Перелом по Коллесу дистального отдела лучевой кости является наиболее частым переломом предплечья.

  Падение на руку или локоть, а также прямые удары по руке могут привести к перелому плечевой кости (рис. 7).После падения переломы хирургической шейки, области, в которой расширенный проксимальный конец плечевой кости соединяется с стержнем, могут привести к ударному перелому, при котором дистальная часть плечевой кости входит в проксимальную часть. Падения или удары по руке также могут вызвать поперечные или спиральные переломы диафиза плечевой кости.

  У детей падение на кончик локтя часто приводит к перелому дистального отдела плечевой кости. В этих случаях локтевый отросток локтевой кости перемещается вверх, что приводит к перелому через дистальный отдел плечевой кости над обоими надмыщелками (надмыщелковый перелом) или перелом между надмыщелками, таким образом отделяя один или оба надмыщелка от тела плечевой кости. (межмыщелковый перелом).При этих травмах непосредственное беспокойство вызывает возможное сжатие артерии предплечья из-за отека окружающих тканей. Если происходит сжатие, возникающая в результате ишемия (недостаток кислорода) из-за снижения кровотока может быстро вызвать непоправимый ущерб мышцам предплечья. Кроме того, четыре основных нерва мышц плеча и верхней конечности тесно связаны с различными областями плечевой кости, и, таким образом, переломы плечевой кости также могут повредить эти нервы.

  Еще одна частая травма после падения на вытянутую руку — перелом Коллеса («коллес») дистального отдела лучевой кости (см. Рис. 7).Это включает в себя полный поперечный перелом дистального отдела лучевой кости, который перемещает отделенный дистальный фрагмент лучевой кости кзади и вверх. Эта травма приводит к характерному изгибу предплечья чуть выше запястья в виде «обеденной вилки» из-за смещения руки назад. Это наиболее частый перелом предплечья и частая травма у людей старше 50 лет, особенно у пожилых женщин с остеопорозом. Это также часто происходит при падении на руку с большой скоростью во время катания на сноуборде или коньках.

  Наиболее часто перелом костей запястья — это ладьевидная кость, часто в результате падения на руку. Глубокая боль в боковом запястье может дать первоначальный диагноз растяжения запястья, но рентгенограмма, сделанная через несколько недель после травмы, после того как спадет отек ткани, покажет перелом. Из-за плохого кровоснабжения ладьевидной кости заживление будет медленным, и существует опасность некроза кости и последующего дегенеративного заболевания суставов запястья.

  Посмотрите это видео, чтобы узнать о переломе Коллеса, переломе дистального отдела лучевой кости, обычно вызванном падением на вытянутую руку.Когда потребуется операция и как в этом случае исправить перелом?

  Вопросы для самопроверки

  Пройдите тест ниже, чтобы проверить свое понимание костей верхней конечности:

  Перелом основания пястной кости большого пальца — OrthopaedicPrinciples.com

  Предоставлено: проф. Набиль Эбрахейм, Университет Толедо, Огайо, США

  Перелом основания пястной кости большого пальца
  Три типа под ним следующие:
  1.Перелом Беннета
  2. Перелом Роландо
  3. Внесуставной перелом

  Анатомия:

  • В руке пять пястных костей.
  • Первая пястная кость соединяется в основании с трапецией в первом запястно-пястном суставе.
  • Запястно-пястный сустав — седловидный сустав.
  • Сочленение между первой пястной костью и трапецией придает внутреннюю стабильность.
  • Трапеция имеет вогнутую суставную поверхность, а первая пястная кость имеет выпуклую суставную поверхность.
  • Движение у основания большого пальца происходит вокруг двух осей: —
    1. Сгибание и разгибание
    2. Отведение и приведение
    И вращение. Счет пальцев большим пальцем называется противопоставлением.

  Мышечные прикрепления:
  1. Длинный отводящий палец (вставлен в основании первой пястной кости)
  2. Приводящий большой палец (вставлен в основании проксимальной фаланги)

  Перелом Беннета

  • Это перелом основания первой пястной кости, переходящий в сочленение запястно-пястного сустава.
  • Фрагмент перелома ладонно-локтевого клюва
  • Механизм травмы:
    Осевая перегрузка 1-й пястной кости с одновременным сгибанием (как при кулачном бое)

  Деформация:
  1. Дистальная часть первой пястной кости аддуктируется приводящей мышцей большого пальца руки (питание локтевого нерва).
  2. Головка пястной кости смещена в ладонь.
  3. Ствол пястной кости смещен проксимально отводящей большой большой мышцей (задний межкостный нерв)
  4.Таким образом, пястная кость смещена дорсально, радиально и супинирована.
  5. Небольшой фрагмент ладонной губы локтевой кости остается в своем положении, прикрепленный к трапеции косой связкой.
  6. Основными деформирующими силами являются мышцы, отводящие большой палец и приводящие большой палец.

  Исследование:
  Рентгеновский снимок в прямом эфире или вид Роберта (гиперпронизированный большой палец в переднем отделе) и истинный вид сбоку

  Лечение:

  • Чрескожная фиксация закрытой репозиции или внутренняя фиксация открытой репозиции, если фрагмент достаточно большой (более 20%)
  • Уменьшение 1-й пястной кости для восстановления суставной поверхности: продольное вытяжение.
  • Прорежьте пястную кость.
  • Затем надавите на основание большого пальца, чтобы подтолкнуть его к основанию путем отведения и разгибания пястной кости
  • Заколка идет от большого пальца к трапеции или от большого пальца ко второй пястной кости. Прикрепление также может относиться к обоим.
  • Наложите шину колючего пальца
  • Допускается несоответствие артикуляции до 2 мм.

  Примечание: сенсорные ветви лучевого нерва, лучевой артерии и нескольких сухожилий находятся в этой области.Поэтому хирург должен быть осторожен, чтобы не повредить эти структуры во время операции.

  Обратный перелом Беннета

  • Внутрисуставной перелом основания пятой пястной кости, переходящий в запястно-пястный сустав. Локтевой разгибатель запястья имеет тянущее действие на 5-ю пястную кость.

  перелом Роландо

  • Внутрисуставной оскольчатый перелом основания 1-й пястной кости с теми же деформирующими силами, что и перелом Беннета.
  • Основание 1-й пястной кости разделено на ладонный и спинной отломки.
  • Трещина «Y» или поперечная трещина
  • Иногда присутствуют три и более внутрисуставных фрагмента.

  Лечение:

  • Сложно и неоднозначно. Может быть ORIF. Или закрытая репозиция, чрескожная фиксация или внешняя фиксация.
  • Прогноз хуже, чем у перелома Беннета, и может закончиться артритом.
  • В большинстве случаев все хорошо даже при остаточном смещении или несоответствии.

  Внесуставной перелом

  • Имеет лучший результат
  • Угол до 30 градусов переносится хорошо. С ней можно справиться с помощью колючей шины
  для большого пальца.
  • Угол наклона более 30 градусов может привести к гиперэкстензии МПК.
  • Таким образом выполняется редукция и закрытая фиксация. Но для спортсменов с высоким спросом ORIF делается

  Просмотры сообщений: 4 022

  .