Забрюшинная киста: Кисты забрюшинного пространства — симптомы и способы лечения кисты забрюшинного пространства в клинике ЦЕЛТ

Этиология кист забрюшинного пространства

Данный вид кист считается достаточно редким и на начальной стадии практически не проявляет себя, что определяет его опасность: по мере развития развивается нагноение, давление на внутренние органы и увеличивается риск разрыва оболочки. Вышеперечисленное несёт реальную угрозу здоровью пациента. Инициирующие факторы развития кист в забрюшинном пространстве заключаются в следующем:

• травматические повреждения области живота;
• наследственная предрасположенность;
• врождённые аномалии органов брюшной полости;
• паразитарные поражения;
• воздействия химической природы на область брюшины;
• кровоизлияния и воспалительные процессы внутренних органов.

Симптоматика кист забрюшинного пространства

Клинические проявления патологического состояния в виде кисты следующие:

• увеличение размеров живота и изменение его формы;
• болевая симптоматика, локализующаяся в области живота;
• нарушения процессов дефекации и мочеиспускания;
• кишечная непроходимость;
• ощущение слабости, отсутствие аппетита;
• тошнота и рвота.

При поражении нервов забрюшинного пространства у пациента возникают сильные острые боли, локализующиеся в области живота, поясницы, нижних конечностей.

Риск развития осложнений кисты забрюшинного пространства

Как уже упоминалось, опасность данного вида кист заключается в том, что на начальной стадии развития они практически ничем не проявлены. Пациент не обращается за профессиональной медицинской помощью, а новообразование тем временем растёт и уже через небольшой период времени представляет собой опасность для его здоровья и даже жизни.

Дело в том, что кисты большого диаметра оказывают давление на внутренние ткани и органы. Самым опасным их осложнением является самопроизвольное вскрытие капсулы, которое может случиться из-за удара в живот или вследствие физической нагрузки. В этом случае серозное или гнойное содержимое кисты попадает в брюшную полость и становится причиной интоксикации, которая требует срочной госпитализации.

Диагностика кист забрюшинного пространства

Диагностика таких кист серьёзно затруднена из-за того, что они находятся в свободной клетчатке. Наши специалисты уделяют внимание правильной постановке диагноза, проводя:

Таким образом они устанавливают локализацию кисты, место её крепления. Исключить наличие воспалительного процесса помогают результаты общих анализов урины и крови, злокачественные процессы — гистология посредством пункционного забора материала.

Наши врачи

Врач-хирург, заведующий хирургической службой ЦЭЛТ, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 32 года

Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Стаж 42 года

Лечение кист забрюшинного пространства в ЦЭЛТ

Лечение кисты даст желаемый результат только при задействовании хирургических методик. Показаниями к проведению операции являются:

• превышение диаметра кисты 50-ти мм;
• её компрессионное воздействие на внутренние органы;
• активное развитие новообразования;
• воспалительные процессы кисты.

Хирурги ЦЭЛТ используют лапароскопические методики, которые лишены недостатков открытой операции и пункции. Их преимущество заключается в следующем:

• Сокращение реабилитационного периода;
• Минимальный болевой эффект;
• Отсутствие швов и шрамов;
• Риск рецидива минимальный;
• Вероятность развития осложнений минимальна.

Пройти полное обследование и начать лечение можно в многофункциональной клинике ЦЭЛТ – последние достижения медицины на страже вашего здоровья.

Операцию по удалению кисты в нашей многопрофильной клинике проводят врачи высшей категории с десятилетиями опыта практической работы за плечами. Записывайтесь к ним на консультацию онлайн или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788-33-88.

Кисты забрюшинного пространства — лапароскопическая операция, лапароскопия [Видео]

Иссечение забрюшинной кисты (11 см) с использованием лапароскопического доступа

Иссечение забрюшинной кисты (11 см) с использованием лапароскопического доступа. . Оперирует профессор Пучков К.В. (2019 г.)

Пациентка 64 лет. Жалобы на периодическую боль в правом подреберье. Впервые при УЗИ в 2010 году обнаружено кистозное образование забрюшинного пространства, располагающееся правее позвоночного столба, прилежащее к головке поджелудочной железы, почке, аорте и нижней полой вене. В динамике, по данным МРТ органов брюшной полости без контраста, образование увеличилось в размерах до 10,3х9,8х11,5 см, стенки контраст не накапливают. Пациентка ранее перенесла две операции — лапаротомия, тубэктомия по поводу внематочной беременности; лапаротомия, адгезиолизис по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости.

При обзорной лапароскопии выявлено, что головка поджелудочной железы, нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки, большой сальник и желчный пузырь оттеснены кпереди кистозным образованием размерами 10х10х11х см. Операция начинается со вскрытия париетальной брюшины у нижнего полюса кисты между фасциями Тольди и Герота. Далее 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN выполняется диссекция стенок забрюшинной кисты. Стека кисты отделена от желчного пузыря, ободочной и двенадцатиперстной кишки. Далее киста вскрыта монополярным электродом и содержимое (400 мл) аспирировано. Содержимое кисты – мутная желтоватая жидкость, без запаха. После аспирации продолжено выделение стенки кисты «тупым» и острым способом. Ввиду невозможности визуализации задней стенки кисты и места ее прикрепления к аорте и почечным сосудам, большая часть кисты отсечена и помещена в пластиковый контейнер. Далее уже под хорошим визуальным контролем проведена аккуратная диссекция оставшейся стенки кисты. После удаления кисты отчетлива видна анатомия забрюшинного пространства в области ее ложа: аорта, нижняя полая вена, правая почечная артерия и вена. Дополнительный гемостаз в области ложа кисты гемостатиком PerClot. Длительность операции 1 час 10 минут. .

Гистологическое исследование — киста забрюшинного пространства с фиброзной стенкой с кровоизлияниями, скоплением пенистых макрофагов, признаками активно протекающей организации.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Иссечение забрюшинной дермоидной кисты (зрелой тератомы 15 см) с использованием лапароскопического доступа

Иссечение забрюшинной дермоидной кисты (зрелой тератомы 15 см) с использованием лапароскопического доступа . Оперирует профессор Пучков К.В. (2019 г.)

Пациентка 21 года. Жалобы на распирающую боль в правом подреберье и поясничной области. На видео демонстрируется поперечный снимок КТ, где определяется большая киста с плотными стенками и костными фрагментами внутри, которая расположена между нижней полой веной и аортой. При обзорной лапароскопии показана топографическая анатомия зоны оперативного вмешательства: печеночно-двенадцатиперстная связка, правая почка, двенадцатиперстная кишка, левая почечная вена, нижняя полая вена. Отчетливо видна передняя стенка кисты под НПВ, ДПК и печеночно-двенадцатиперстной связкой. Операция начинается со вскрытия париетальной брюшины у нижнего полюса кисты между фасциями Тольди и Герота. Далее 5 мм инструментом Thunderbeat Olympus выполняется диссекция стенок забрюшинной кисты. Капсула стенки кисты плотно припаяна к задней стенке НПВ, что значительно затрудняет ее выделение. В связи с этим, выполнена диссекция брюшины медиальнее НПВ и нижняя полая вена максимально отделена от стенки кисты. Далее киста вскрыта монополярным электродом и содержимое (800 мл) аспирировано. В просвете определяется жир, волосы и костные фрагменты. После аспирации продолжено разделение НПФ и передней стенки кисты «тупым» способом. Далее визуализирована правая почечная артерия, которая интимно спаяна с капсулой кисты – проведена аккуратная ее диссекция. Медиальный край кисты отделен от передней стенки аорты и окружающих тканей. Поясничная артерия клипирована и пересечена. Основание кисты в области поясничной мышцы коагулировано. Киста помещена в пластиковый контейнер и извлечена из брюшной полсти. Длительность операции 1 час 50 минут. Гистологическое исследование — стенка опухоли состоит из хорошо дифференцированных производных зародышевых листков с преобладанием эктодермальных производных: определяются элементы кожи со всеми ее компонентами (эпидермисом, слоем фиброзно- эластической и жировой ткани, потовыми и сальными железами, волосяными фолликулами), элементы фиброзной и костной ткани. Зрелая тератома (дермоидная киста).

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Иссечение забрюшинной эпителиальной кисты (16 см) с использованием лапароскопического доступа

Иссечение забрюшинной эпителиальной кисты (16 см) с использованием лапароскопического доступа. Оперирует профессор Пучков К.В. (2016 г.)

В видео показана техника лапароскопической диссекции забрюшинной кисты в области правой почки 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN. Париетальная брюшина вскрыта и выполнена мобилизация восходящего отдела толстой кишки между фасциями Тольди и Герота. Киста выделена из окружающих тканей, вскрыта, содержимое (450 мл) аспирировано. Основание кисты у наружной поверхности почки коагулировано. Длительность операции 30 минут.

Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича  перейти

Мезотелиальные кисты малого таза и брюшной полости: клинический случай | Попов

1. Чирков Р.Н., Вакарчук И.В. Происхождение внеорганных кист забрюшинного пространства. Актуальные вопросы в науке и практике. Тверь, 2018. C. 13–19.

2. Branca G., Ieni A., Barresi V., Versaci A. A retroperitoneal cyst with unusual urinary histogenesis: clinical and immunomorphological characteristics. Int Med Case Rep J 2010;3:81–5.

3. Alzaraa A., Mousa H., Dickens P. et al. Idiopathic benign retroperitoneal cyst: a case report. J Med Case Rep 2008;2(1):1–4. DOI: 10.1186/1752-1947-2-43.

4. Yohendran J., Dias M.M., Eckstein R., Wilson T. Benign retroperitoneal cyst of Mullerian type. Asian J Surg 2004;27(4):333–5.

5. Haddadin W.J., Reid R., Jindal R.M. A retroperitoneal bronchogenic cyst: a rare cause of a mass in the adrenal region. J Clin Pathol 2001;54(10):801–2.

6. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Козобин А.А. и др. Хирургическая тактика у пациентов с многокамерной посттравматической кистой забрюшинного пространства. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» 2017;6(2):162–5.

7. Антонов А.В. Жидкостные образования забрюшинного пространства: диагностика и лечение. Урологические ведомости 2012;2(4):32–41.

8. Veldhuis W.B., Akin O., Goldman D. et al. Peritoneal inclusion cysts: clinical characteristics and imaging features. Eur Radiol 2013;23(4):1167–74. DOI: 10.1007/s00330-012-2695-8.

9. Singh A., Sehgal A., Mohan H. Multilocular peritoneal inclusion cyst mimicking an ovarian tumor: A case report. J Midlife Health 2015;6(1):39–40. DOI: 10.4103/0976-7800.153648.

10. Pernick N. Benign cystic mesothelioma. PathologyOutlines.com website. Available at: http://www.pathologyoutlines.com/topic/smallbowelbenigncysticmesothelioma.html.

Забрюшинные опухоли-симптомы и признаки.

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать». Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор забрюшинной опухоли. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты Абдоминального отделения МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Большинство онкологических опухолей малого таза имеют локальную форму возникновения и развития, то есть появляются в определенных органах, расположенных в малом тазу. К таким органам можно отнести прямую кишку, матку у женщин, мочевой пузырь, предстательную железу у мужчин.

Забрюшинная опухоль встречается у людей любого возраста, но, как правило, такие заболевания встречаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. При этом у мужчин забрюшинная опухоль диагностируется реже, чем у женщин.

Самыми сложными в лечении являются опухоли, поражающие несколько органов. Однако такие заболевания встречаются крайне редко. Пространство малого таза содержит большое количество эмбриогенетично-разнообразные ткани. Именно это и способствует развитию различных форм злокачественных опухолей.

Значительно реже возникают злокачественные опухоли, которые не связаны с органами. Как правило, такие образования причисляются к разным видам сарком. Такой вид новообразований диагностируется на том этапе, когда опухоль начинает воздействовать на органы: прямую кишку, урогенитальные органы, кости и сосуды.

Забрюшинным пространством называют пространство между задним листком брюшины, диафрагмой, мышцами спины, позвоночником и мышцами, выстилающими дно малого таза. В этой анатомической зоне локализуются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники, часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Пространство между органами заполнено клетчаткой, в которой располагаются нервные сплетения, лимфоузлы, лимфатические и кровеносные сосуды. Забрюшинная клетчатка разделена фасциями на несколько отделов.

Опухолями забрюшинного пространства считаются любые узлы, расположенные в данном пространстве за исключением новообразований, происходящих из перечисленных выше органов, а также метастатических поражений лимфоузлов и опухолей, прорастающих в забрюшинное пространство из других анатомических зон (например, из брюшной полости). В основе наиболее популярной классификации забрюшинных опухолей, созданной Аккерманном в 1954 году, лежат гистогенетические особенности неоплазий. Согласно этой классификации различают три больших подгруппы таких новообразований: мезодермальные, нейрогенные и происходящие из элементов эмбриональных тканей.

Происходящие из жировой ткани: липомы (доброкачественные) и липосаркомы (злокачественные).

Происходящие из гладкомышечной ткани: лейомиомы (доброкачественные) и лейомиосаркомы (злокачественные).

Происходящие из поперечно-полосатой мышечной ткани: рабдомиомы (доброкачественные) и рабдомиосаркомы (злокачественные).

Происходящие из соединительной ткани: фибромы (доброкачественные) и фибросаркомы (злокачественные).

Происходящие из кровеносных сосудов: гемангиомы (доброкачественные) и ангиосаркомы (злокачественные), гемангиоперицитомы (доброкачественные и злокачественные).

Происходящие из лимфатических сосудов: лимфангиомы (доброкачественные) и лимфангиосаркомы (злокачественные).

Происходящие из остатков первичной мезенхимы: миксомы (доброкачественные) и миксосаркомы (злокачественные).

Неясного гистогенеза: ксантогранулемы (доброкачественные).

Происходящие из оболочек нервов: нейрофибромы (доброкачественные), нейролемоммы (доброкачественные и злокачественные).

Происходящие из симпатических нервных ганглиев : ганглионевромы (доброкачественные) и ганглионейробластомы (злокачественные).

Происходящие из хромаффинных и нехромафинных клеток параганглиев и внеогранно расположенных участков ткани надпочечников: параганглиомы (доброкачественные, злокачественные), феохромоцитомы, рак из клеток надпочечников.

Забрюшинные опухоли из эмбриональных остатков : тератомы, хордомы.

Различные симптомы возникают при появлении и развитии рака слепой кишки и его расположении в ректосигмоидальной части. Проявление симптомов зависит от размеров образования, наличия таких осложнений, как кровотечение, непроходимость кишечника, прободение. Наиболее характерным симптомом считается анемия, вызванная кровотечением из опухоли. Кроме этого, человек с раком слепой кишки может чувствовать частое головокружение, общую слабость. Отмечается бледность и тахикардия. В более сложных ситуациях отмечаются ноющие непрекращающиеся боли справа внизу живота.

Ранние симптомы рака слепой кишки: отсутствие аппетита, снижение массы тела, пищеварительное расстройство. При существенном снижении веса можно говорить о прогрессивном развитии злокачественного образования.

Забрюшинная опухоль сигмовидной кишки характеризуется появлением непроходимости кишечника. У большинства пациентов отмечается изменение консистенции кала, в нем могут наблюдаться сгустки крови и слизи.

Если злокачественное образование возникло в прямой кишке, то симптомы очень незаметные для человека. Среди ранних проявлений болезни можно ответить чувство неполного выхода каловых масс из кишечника. Бывает возникновение кровотечения. Пациенты могут указывать на тянущие и схватывающие боли внизу живота. Как правило, такие боли не сильные.

Виды опухолевых новообразований могут изменяться в зависимости от возраста мужчины или женщины. У девочек в первые недели жизни наблюдается влияние плацентарных эстрогенов от матери. В этом состоянии они могут стать причиной возникновения кист на яичниках. В возрасте полового созревания опухоль малого таза у женщин может возникать из-за застоя крови в менструальный период, если наблюдается заращивание девственной плевы. Из-за этого могут образовываться злокачественные образования в матке и яичниках.

В возрасте от 18 лет у женщин может наблюдаться расширение матки в период беременности и при наличии миомы. Опухоль малого таза у женщин может возникать в области яичников, если наблюдается патологическая беременность. Кроме того, рак может возникнуть в фаллопиевых трубах вследствие частых воспалительных процессов.

Опухоль малого таза у женщин возникает чаще всего в период завершения репродуктивной функции.

Опухоль малого таза у мужчин может возникать в виде заболеваний предстательной железы. Рак предстательной железы считается самым часто встречающимся злокачественным новообразованием у лиц мужского пола.

У женщин и мужчин забрюшинная опухоль проявляет себя одинаковыми симптомами. Как правило, это боли в нижней части живота, запоры, обнаружение крови в кале. У некоторых больных обнаруживается анемия, связанная с внутрибрюшным кровотечением.

Опухоль малого таза у женщин, возникающая в матке, проявляет себя в виде кровотечения из внутренних половых органов, боли в тазовых органах, реже характерно возникновение эктопической беременности и трофобластической болезни.

При таком заболевании, как эндометриоз, возникают боли в период менструации. У молодых девушек с ранним началом менструального цикла может быть диагностировано гормонопродуцирующая опухоль яичников. У девушек с запоздалым началом менструального цикла возможно развитие маскулинизирующих новообразований яичников. В период окончания менструации у лиц женского пола с наличием менометрорагии может развиваться злокачественная опухоль малого таза у женщин.

Если опухоль малого таза у женщин не выявлена при клиническом осмотре, то назначаются специальные способы обследования. Такое же обследование назначают, если опухоль малого таза у мужчин не обнаружена при общем осмотре. Обследования назначаются при наличии симптомов.

Первоначальным методом исследования назначают УЗИ. Если ультразвуковое исследование не дало полной картины ситуации, то можно применить МРТ и КТ для выявления злокачественных новообразований. При выполнении МРТ забрюшинная опухоль даже небольших размеров будет обнаружена.

Если выявлена забрюшинная опухоль плотного состава, нестандартной формы с содержанием вкраплений, очень важно сделать исследования ткани на раковые клетки. Опухоль малого таза у женщин, а именно злокачественные образования в яичниках, диагностируются онкомаркерами.

Забрюшинная опухоль, возникшая в тканях малого таза, может быть вылечена только с помощью хирургического вмешательства. Если опухоль малого таза у мужчин задействовала несколько органов, то оперативное вмешательство является крайне сложным. К сожалению, проводить вмешательство такой сложности не под силу многим врачам, и даже опытные доктора отказываются проводить операции. Такое вмешательство может повлечь частичное или полное отсечение мочевого пузыря, прямой кишки и репродуктивных органов у женщин. Если опухоль малого таза у мужчин и женщин поразила кости и крупные сосуды, то заболевание считается неизлечимым.

Опухоль малого таза у мужчин и женщин, поражающая толстый кишечник, лечится путем отсечения больной части кишки. Способ отсечения зависит от местоположения начального образования и наличия метастаз. Перед назначением операции внимательно обследуют органы брюшной полости. Размер вырезаемой части кишки зависит от размера опухоли. Если забрюшинная опухоль исходит из слепой или сигмовидной кишки, то требуется удаление больной части кишки с оставлением и соединением здоровых частей.

Опухоль малого таза у мужчин в сигмовидной кишке требует отсечение самой сигмовидной кишки, нижней части ободочной, сосудов.

Любая забрюшинная опухоль требует проведения определенного количества капельниц химиотерапии. Даже после того, как забрюшинная опухоль была удалена, лечение химиотерапией продолжается необходимое количество времени.

Каждому следует помнить, что при появлении ранних симптомов, рекомендуется незамедлительное обращение к врачу. При раннем диагностировании заболевания, забрюшинная опухоль может быть абсолютно вылечена без серьезного хирургического вмешательства.

Не забывайте, что забрюшинная опухоль хоть и серьезное заболевание, но поддается лечению, поэтому не следует затягивать поход к онкологу. При этом забрюшинная опухоль довольно просто диагностируется при помощи УЗИ, МРТ и КТ.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов. Однако надо помнить, что тактику лечения определяет консилиум врачей.

В Отделе торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделом – д.м.н. Олег Борисович Рябов

Контакты: (495) 150 11 22

В Отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Заведующий отделением —к.м.н. Леонид Олегович Петров

Контакты: (484) 399-30-08

Жидкостные образования забрюшинного пространства: диагностика и лечение

© А. В. Антонов

Цель исследования: лекция посвящена диагностике и лечению жидкостных образований органов забрюшинного пространства. Описаны методы дифференциальной диагностики объемных образований почек, печени, поджелудочной железы. Особое внимание уделено кистам почки — наиболее часто встречающимся жидкостным образованиям органов забрюшинного пространства. Подробно описано значение и возможности таких методов диагностики, как УЗИ, КT и MPT. Приведены показания и противопоказания к основным методам лечения кист почек — пункции кисты, склеротерапии, эндовидеохирургическим операциям. Представлен алгоритм диагностики и лечения кистозных образований почки.

Ключевые слова: киста почки; эндовидеохирургия в урологии; жидкостные образования забрюшинного пространства.

С появлением ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) стала реальностью диагностика многих заболеваний на ранних стадиях до появления первых симптомов. Особенно ярко это проявилось у больных с объемными новообразованиями. Органы забрюшинного пространства и верхних отделов брюшной полости тесно связаны между собой не только морфологически, но и функционально. Некоторые из них расположены и в одной, и в другой областях одновременно. Жидкостные образования этих локализаций обладают рядом общих признаков (схожесть с онкологическими заболеваниями, медленный рост, длительное бессимптомное течение, соприкосновение с несколькими органами и др.), затрудняющих дифференциальную диагностику. Несмотря на похожую клиническую картину и морфологическое сходство, принципы лечения кист различных органов разные, поэтому до начала лечения необходимо выяснить происхождение новообразования и его точную органотопию.

Из кист органов забрюшинного пространства и верхних отделов брюшной полости наиболее часто встречаются кисты почек. Они занимают первое место не только по частоте, но и по многообразию форм. Реже встречаются кисты надпочечников, брыжейки, печени, еще реже — селезенки.

Существует несколько классификаций кист, построенных на учете различных признаков. Выделяют кисты паразитарные и непаразитарные, врожденные и приобретенные, истинные и ложные. К истинным кистам относят образования, имеющие эпителиальную выстилку — врожденные, ретенционные, паразитарные, а к ложным — появившиеся после деструкции тканей полости, стенка которых является грануляционной тканью.

Кисты рассматриваемой локализации часто бессимптомны. Среди клинических проявлений кист наиболее характерны боль, пальпируемое образование, реже недостаточность функции исходного или соседнего органа. Боль чаще соответствует проекции органа, носит тупой, ноющий, распирающий характер, усиливается при резких движениях. Пальпируемое образование обычно определяется при кистах большого размера.

Осложнения кист делят на две группы: связанные с патологическим процессом в самой кисте (нагноение, разрыв, кровоизлияние) и со сдавлением окружающих органов (обструкция мочевыводящих путей, кишечная непроходимость, механическая желтуха, эндокринные нарушения). Нагноение кисты сопровождается симптомами острого воспалительного процесса соответствующего органа. Наиболее часто нагнаиваются кисты поджелудочной железы — в 20 % случаев. Что же касается кист почек, то они нагнаиваются относительно редко — только в 2 % случаев. Для кист поджелудочной железы характерны такие грозные осложнения, как кровотечение и перфорация. Чаще всего они перфорируют в брюшную полость с развитием перитонита различной степени тяжести. Разрывы кист почек редки и проявляются резкой острой болью в пояснице и подреберье, иногда гематурией и паранефральной гематомой. Озлокачествление кист обычно не имеет определенных клинических признаков и верифицируется гистологически при биопсии или во время операции.

Кисты непочечного происхождения

Кисты надпочечников — относительно редкая патология. Различают истинные и ложные кисты (псевдокисты). УЗИ играет ведущую роль в диагностике этих кист в связи с доступностью исследования, однако КТ обладает преимуществами в определении плотности содержимого кисты, выявления капсулы, геморрагического содержимого, обнаружении кальцификатов. В кистозном пунктате содержится кортизол или холестерол. После пункции кисты надпочечника высока вероятность ее рецидива, поэтому наличие кисты диаметром более 4 см является показанием к операции.

Кисты печени бывают непаразитарные и паразитарные. В свою очередь, среди непаразитарных кист печени Б. В. Петровский в 1972 г. выделил поликистоз печени с поражением других органов и без такового, истинные кисты (простые, многокамерные, дермоидные, ретенционные), воспалительные (травматические и воспалительные), околопеченочные и кисты связок.

Истинные кисты — результат окклюзии желчных протоков, ложные развиваются после травм печени. Поликистоз печени — это наследственное заболевание, может сочетаться с поликистозом почек и поджелудочной железы. Поликистоз печени не уменьшает продолжительность жизни, при сочетанном поликистозе печени и почек прогноз определяется тяжестью поражения почек.

Паразитарные кисты печени бывают двух видов: гидатидный эхинококкоз и альвеококкоз. Гидатидный эхинококкоз пузырный, однокамерный, составляет, по разным источникам, 53–85 % от всех паразитарных кист печени. Возбудителем эхинококкоза служит личинка Echinococcus granulosis. Возбудителем альвеококкоза является Echinococcus multilocularis. Для альвеококкоза характерно экзогенное размножение пузырьков путем почкования, прорастание в соседние органы, возможность метастазирования в легкие.

Диагностика кист печени базируется на УЗИ, КТ и сканировании печени с изотопами золота и технеция. Кисты печени долгое время остаются бессимптомными и их обнаруживают случайно. При больших размерах кист (более 6 см в диаметре) возможны дискомфорт в правом подреберье, чувство тяжести и тупая, ноющая боль, усиливающаяся при движении, тошнота, отрыжка, изжога.

Жидкостные образования поджелудочной железы. К таковым относят цистаденому и цистаденокарциному, являющихся истинными опухолями, истинную и дисонтогенетическую (аномалия развития) кисты, ретенционную кисту (локальное расширение протока в результате хронического панкреатита), эхинококковую кисту и псевдокисту. В отличие от кист печени, почек, селезенки бессимптомными панкреатические кисты бывают крайне редко.

Клинически наиболее значимой для уролога является псевдокиста, клиническая симптоматика которой схожа с таковой при гнойных процессах в забрюшинном пространстве. Псевдокиста формируется в результате острого панкреатита, реже из-за травмы. Ее стенка не выстилается эпителием, а полость заполнена жидкостью, значительную часть которой составляет сок поджелудочной железы. Объем такой кисты может достигать от 1 до 2 литров. Псевдокисты могут пропотевать через ткани, описаны также случаи их обнаружения в средостении и даже в мошонке. Органоспецифичным признаком для псевдокист поджелудочной железы является наличие в пунктате большого количества амилазы. При УЗИ она представляет собой эхонегативную полость с включениями.

Кисты селезенки чаще бывают эхинококковыми однокамерными, встречается у взрослых в возрасте 20–50 лет, у мужчин в 4 раза реже. Они похожи на типичное полостное образование, трудноотличимое от непаразитарной кисты, достигает размеров до 6–10 литров. Непаразитарные кисты составляют 0,5–2 %.

Кисты брыжейки кишечника являются редкими аномалиями, чаще встречающимися у женщин в возрасте от 20 до 50 лет и локализующимися на участке 1–1,5 м от связки Трейтца, реже в брыжейке толстой кишки. Эти кисты в основном доброкачественные. Ложные кисты могут быть результатом травмы с формированием забрюшинной гематомы. Злокачественные образования возникают вблизи свода брыжейки. Клинические симптомы при кистах брызжейки отсутствуют или незначительны, и чаще всего киста обнаруживается случайно во время различных обследований или операций. Единственным проявлением их наличия может быть выявление безболезненного образования при пальпации.

Кисты почек

Кисты почки — это жидкостные образования, расположенные под собственной капсулой почки. Кисты почек могут быть врожденными и приобретенными. Они занимают первое место среди всех пороков развития почек, обусловленны как генетическими заболеваниями, так и факторами, нарушающими внутриутробное развитие плода в период от 32 до 50 суток после зачатия.

Существует множество различных классификаций кистозных образований почек, которые подробно описаны в литературе, поэтому нет необходимости останавливаться на всех. Единственной классификацией, которую представляется целесообразным упомянуть в данной лекции, является классификация M. A. Bosniak, предложенная в 1986 году. Эта классификация схематична, не учитывает клинических данных, но применяется при описании КТ. Согласно ей кисты делятся на 4 группы: I — типичная однокамерная простая киста почки, II — сложная или осложненная киста (наличие нескольких камер, перегородок), III — обызвествление в стенках, наличие перегородок и более плотных стенок, накопление контрастного вещества в кисте после внутривенного контрастирования более чем на 20 ед.Н по сравнению с негативными сканами, IV — злокачественные образования, интенсивно накапливающие контраст.

Мультикистозная почка формируется при нарушении эмбриогенеза на 4–6-й неделе и характеризуется тотальным замещением почечной паренхимы кистами разных размеров. В клинике мы встречаемся с односторонним пороком развития. Двухстороннее поражение несовместимо с жизнью.

Кортикальный мультикистоз — двухсторонний процесс, характеризующийся образованием в субкортикальной зоне множества мелких кист и уменьшением размеров почек. При возникшей на ранних стадиях эмбриогенеза инфравезикальной обструкции происходит повышение давления в лоханке, приводящее к появлению лоханочно-почечных рефлюксов. В результате происходит повреждение ампул собирательных канальцев и первичных нефронов. Выраженность кистозных повреждений зависит от степени обструкции и срока ее возникновения. При инфравезикальной обструкции на поздних стадиях эмбриогенеза развивается гидронефроз.

Мультилокулярная киста характеризуется замещением тонкостенными, многокамерными кистами участка почки, чаще одного из полюсов. Кистозно-измененный участок отделен от паренхимы собственной капсулой, состоит из мелких камер, заполненных серозной или геморрагической жидкостью. Если повредить капсулу кисты и не удалить ее радикально, неизбежен рецидив с поражением всей почки. Мультилокулярные кисты часто малигнизируются. По некоторым классификациям мультилокулярная киста почки отнесена к нефробластческой опухоли и обозначается термином мультилокулярная кистозная нефрома.

Поликистоз почек представляет собой двухстороннее замещение почечной паренхимы множественными кистами различных размеров и является следствием нарушения эмбриогенеза на стадии слияния экскреторного и секреторного аппаратов почки. Поликистоз бывает тотальный, кортикальный и медуллярный. При тотальном поликистозе различают мелкокистозные и крупнокистозные почки. 95 % детей с мелкокистозной почкой умирают в течение первого года жизни.

При крупнокистозной почке кисты от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, почки увеличены, поверхность бугристая, в 40 % случаев сочетается с поликистозом печени, в 10 % случаев — поджелудочной железы, в 5 % — селезенки. Выраженность процесса в разных органах может быть различной.

Парапельвикальная киста — это множественное кистозное образование, от нескольких миллиметров до 5–6 см, находящееся в синусе почки в тесном соприкосновении с сосудистой ножкой и лоханкой. Парапельвикальные кисты представляют собой резко расширенные лимфатические сосуды. При высоком внутрикистозном давлении киста может сдавливать сосуды и мочеточник, при низком — повторяет форму чашечнолоханочной системы почки и мочеточника. При вскрытии всех парапельвикальных кист рецидивов не встречается. В противном случае оставшиеся кисты быстро растут и занимают место иссеченных.

Не следует путать парапельвикальные кисты с простой кистой почки, расположенной в почечном синусе. Они имеют разное происхождение, разный внешний вид при непосредственной визуализации, хотя очень похожи при УЗИ и КТ. Для ликвидации парапельвикальной кисты достаточно рассечь ее стенку, а для простой кисты почки необходимо широкое иссечение образования, чтобы края оставшейся полости не сомкнулись и не срослись после операции.

Дермоидная киста — очень редкая врожденная аномалия, полость заполняют сальные массы, жир, волосы, иногда зубы.

Лоханочная и чашечковая кисты являются отшнурованной частью полостной системы почки, выстланы уротелием, ее стенкой является атрофированная почечная паренхима.

Губчатая почка представляет собой двустороннее поражение почек и встречается преимущественно у мужчин. Кистами от одного до нескольких миллиметров поражаются почечные пирамиды. В кортикальном слое кисты отсутствуют и снаружи почка имеет нормальный вид. Функция губчатых почек сохраняется.

Простая киста почки диагностируется у 3 % всех взрослых урологических больных, а на вскрытии, по данным разных авторов, они выявляются у 5,8–50 % людей старше 50 лет. Простая киста почки представляет собой одиночное овоидное образование с тонкой стенкой, диаметром от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (чаще от 4 до 7 см), выстланное эпителием, с серозным, реже геморрагическим содержимым. Эти образования медленно растут, редко вызывают нарушения урои гемодинамики и чаще обнаруживаются случайно при обследовании больного по поводу другого заболевания.

Простые кисты бывают врожденными или образуются в результате нарушений уродинамики верхних мочевых путей и почечной гемодинамики. Наиболее часто кисты встречаются при ДГПЖ (30,6 %), пиелонефрите (23,4 %), уролитиазе (13,1 %) (в скобках дана частота образования кист). Эмбриональный механизм развития связан с дефектным соединением метанефронов с экскреторной тканью мезонефральных протоков. Органоспецифичным признаком является наличие в простой кисте почки креатинина, мочевины и эритропоэтинов.

Симптоматика и диагностика кист почек

По данным различных авторов, бессимптомное течение кист почек отмечено в 42,4–70 % случаев. Из клинических проявлений встречаются боль, гематурия, пальпация опухоли и артериальная гипертензия.

Боль в проекции почки чаще тупая, усиливается при физической нагрузке, иррадиация, характерная для урологической патологии, однако при сдавлении соседних органов может меняться. Гематурия вызвана разрывом форникальных вен вследствие нарушения венозного оттока или резкого изменения внутрилоханочного давления при кистах, нарушающих отток мочи из почки. Пальпаторно можно определить только крупные кисты и поликистоз почек.

Артериальная гипертензия возникает при сдавлении надпочечника или вследствие активации выработки ренина при натяжении магистральных сосудов почки, если крупная киста своим весом тянет почку вниз (киста 10 см весит около 0,5 кг) или при непосредственном сдавлении сосудов кистой.

Сдавление кистой паренхимы приводит к гипоксии почки и повышению выработки не только ренина, но и эритропоэтина, что объясняет повышение количества эритроцитов и гемоглобина крови. Необходимо помнить, что этот симптом встречается при опухоли почки.

Из осложнений наиболее значимы следующие: нагноение кисты — 2 %, кровоизлияние в кисту — менее 1 % и разрыв кисты — 0,5 % (чаще травматический).

Методы диагностики кист почек

Обзорная и экскреторная урография не являются методами диагностики кист почек, поскольку не позволяют провести дифференциальную диагностику с опухолью и выяснить взаиморасположение кисты с почечными сосудами и элементами полостной системы, что необходимо для планирования операции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек — быстрый, экономичный, доступный, неинвазивный метод, позволяющий получить структурную картину почки и находящихся в ней новообразований. УЗИ — основа дифференциальной диагностики кисты с опухолью, оно позволяет определить характер новообразования: жидкостное оно или тканевое, однородное или содержащее включения. Для опухоли характерны пристеночные образования внутри кисты, неровность, нечеткость контура, наличие кровотока внутри новообразования. Неоднородность содержимого бывает при геморрагическом или гнойном характере жидкости, наличии фибрина. Кроме того, ультразвуковая техника позволяет осуществлять контроль над выполнением пункционных вмешательств.

Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным и неинвазивным методом диагностики, позволяющим определить точную локализацию новообразования и его взаимоотношение с соседними органами и крупными сосудами, что очень важно для определения тактики лечения и выбора оперативного доступа. По данным КТ оценивают контур кисты, ее размеры, однородность содержимого, толщину капсулы, наличие нескольких кистозных камер, тканевых включений, а также проводится денситометрия содержимого.

При внутривенном введении контрастного вещества определяется не только функциональное состояние почки, но и степень накопления контраста в кисте, наличие сообщения кисты с полостной системой. КТ с контрастированием позволяет в большинстве случаев дифференцировать кисты от других образований почки. По мнению ряда авторов, КТ является «золотым стандартом» при обследовании больных кистозными образованиями почек. Однако в 8–10 % случаев КТ неэффективна в дифференцировании геморрагических и нагноившихся кист от кистозных опухолей, реже — от абсцессов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — неинвазивный метод диагностики с высокой разрешающей способностью и возможностью получения изображения в любых проекциях. МРТ позволяет определить малые (менее 1,5 см) опухоли почки, хотя дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными образованиями такого размера остае тся весьма сложной. Простые кисты почек менее 2–3 мм выявляются без каких-либо затруднений. Наибольшую помощь МРТ оказывает при кистах с неоднородным содержимым, утолщенными стенками, дополнительными пристеночными образованиями или перегородками.

Характерными признаками малигнизации кисты почки, выявляемыми при УЗИ, КТ и МРТ, являются толщина стенки кисты более 2 мм, неровность или нечеткость ее контура, неоднородность содержимого в полости кисты, наличие в нем тканевых включений, кальцификаты в стенке кисты.

Сравнивая возможности УЗИ, КТ и МРТ в диагностике объемных образований почек, необходимо отметить, что два последних метода являются предпочтительными. Они имеют более высокую чувствительность, большие возможности для оценки взаимосвязи кисты с соседними органами и визуализации сосудистых структур и лимфатических узлов в области ворот почки, их результаты в меньшей степени зависят от человеческого фактора. При этом КТ и МРТ по сравнению с УЗИ дороже и поэтому менее доступны. Недостатком УЗИ и МРТ является невозможность оценки функционального состоянии почки. КТ, в отличие от УЗИ и МРТ, предполагает лучевую нагрузку для пациента.

Сцинтиграфия почек — способ исследования функционального и анатомического состояния органа с помощью радиоактивных изотопов. Лучевая нагрузка на пациента по сравнению с рентгенологическими методами в десятки раз ниже. Статическая сцинтиграфия позволяет определить наличие «холодного» или «горячего» очага в проекции почки, способствуя дифференцировке симптомов опухоли и кисты, выяснить количество функционирующей паренхимы почки, что очень важно при решении вопроса о выполнении нефрэктомии. Динамическая сцинтиграфия позволяет оценить раздельную секреторную и экскреторную функцию почек.

Исследование пунктата кисты. Методы лучевой диагностики дают достаточно много информации относительно локализации и структуры патологического процесса, однако иногда они не в состоянии определить органопринадлежность и доброкачественность жидкостного новообразования. В таком случае показана диагностическая пункция для лабораторного исследования пунк тата. Для выявления малигнизации кисты выполняют цитологическое исследование кистозного содержимого. Для определения органопринадлежности кисты существуют специ фические маркеры, определяемые при биохимическом исследовании. Так, для кисты почки характерными являются наличие эритропоэтина, мочевины и креатинина, для псевдо кист поджелудочной железы — амилазы, а для кист печени — билирубина. С помощью микроскопии можно определить наличие и активность воспалительного процесса в кисте или содержание в ней крови. В качестве окончательного метода диаг ностики, переходящего в оперативное пособие, выступает эндовидеохирургическая (ЭВХ) операция — лапароскопия или люмбоскопия.

Дифференциальная диагностика кист почек

При дифференциальной диагностике в первую очередь необходимо выяснить органопринадлежность кисты, потом дифференцировать ее с опухолью, гнойными процессами, туберкулезом, гидронефрозом и другими заболеваниями. Основные сложности встречаются при больших жидкостных образованиях, особенно если они контактируют с несколькими органами, а также при наличии в них нескольких камер, неоднородности содержимого, тканевых включениях, неровности и нечеткости контура при УЗИ и КТ.

Нередко возникают трудности при дифференциальной диагностике рецидивных простой и чашечковой кист почек. Данная информация весьма важна для планировании оперативного вмешательства: при рецидивной простой кисте достаточно просто иссечь ее стенку, тогда как при чашечковой необходимо ликвидировать сообщение кисты с полостной системой почки. В диагностике определенную помощь может оказать денситометрия содержимого кисты, проводимая после контрастного усиления при КТ.

Трудно дифференцировать жидкостную структуру в области почечного синуса, где может быть парапельвикальная, простая, лоханочная киста и гидронефроз. Во время операции парапельвикальные кисты выглядят как гроздь винограда золотисто-желтого цвета, стенка кисты очень тонкая. Простые кисты имеют стенку толще и синеватую окраску. Лоханочные кисты обычно заключены в непрозрачную капсулу толщиной до 2–3 мм.

Однородные опухоли почки (аденома, липома, саркома) могут иметь сходные с кистой ультразвуковые характеристики. Абсцессы и гематомы в редких случаях могут выглядеть как однородные жидкостные образования, однако чаще в их полости обнаруживаются включения, которые представляют собой сгустки крови различной степени организации или фибринозные массы.

Применение таких современных методов визуализации, как УЗИ и КТ, не всегда позволяют определить органопринадлежность полости и ее распространенность. Диагностическая пункция дает дополнительную возможность установить характер патологического процесса на предоперационном этапе и дренировать полость, что является уже лечебной процедурой. Если это дренирование и не приведет к излечению, то, по крайней мере, даст время на подготовку к полноценной операции.

Лечение кистозных заболеваний почек

Во взрослой урологической практике чаще встречаются простые и парапельвикальные, реже мультилокулярные и чашечковые (изолированный гидрокаликоз) кисты почек, а также поликистоз почек.

При случайном обнаружении кистозного заболевания почки существует несколько вариантов действий. Самый благоприятный вариант — динамическое наблюдение, оно осуществляется в тех случаях, когда лечение кист не показано. Частота осмотров и УЗИ — 1 раз в 6 месяцев.

Наиболее распространенные методы лечения кистозных новообразований почек — пункция кисты со склеротерапией и оперативное вмешательство.

Показанием к лечению кист почек является наличие клинических проявлений заболевания (боль, гематурия, пальпируемое образование и др.) при кистах любых размеров и локализации, а при бессимптомном течении заболевания — размер кисты более 6 см, деформация полостной системы почки, быстрорастущие кисты, нарушение оттока мочи из почки и подозрение на малигнизацию кисты. Принципиальная разница в патогенетическом смысле операции и склеротерапии заключается в том, что во время операции замкнутая полость кисты полностью ликвидируется, а жидкость, которая может секретироваться оставшимся эндотелием, резорбируется забрюшинной клетчаткой. При пункции со склеротерапией стенки кисты спадаются, но замкнутая полость остается. Под действием склерозантов некротизируется эндотелий кисты, жидкость перестает вырабатываться, стенки кисты слипаются, срастаются, полость кисты исчезает.

Общепризнано, что показанием к пункции со склеротерапией являются простые однокамерные кисты почек размером до 6 см с однородным содержимым и толщиной стенки до 1 мм. Предполагаемый пункционный канал до кисты должен проходить экстраренально и экстраперитонеально. Относительным показанием к пункции можно считать особо крупные кисты при поликистозе почек, хотя это заведомо паллиативное вмешательство.

Абсолютным противопоказанием к склеротерапии следует считать подозрение на малигнизацию кисты (наличие тканевых включений, неровность и нечеткость контура, неоднородность содержимого кисты), сообщение кисты с полостной системой, парапельвикальные кисты, многокамерные кисты.

Относительными противопоказаниями к пункции являются размер кисты более 6 см, толщина стенки более 2 мм и наличие 2–3 крупных камер. Кисты в этих случаях часто рецидивируют. Однако сама манипуляция настолько малоинвазивна, что у соматически отягощенных больных оправдано выполнение нескольких пункций для ликвидации крупной кисты.

При всех кистозных заболеваниях почек и других жидкостных новообразованиях забрюшинного пространства и верхних отделов брюшной полости, которые не подлежат пункционному лечению, необходимо выполнять операцию. Она показана и в сомнительных случаях, например, если не установлена органопринадлежность кисты или не исключена онкопатология.

Эндовидеохирургическое (ЭВХ) вмешательство позволяет выполнить полноценное радикальное лечение не только любых кист почек, но и большинства кистозных образований забрюшинного пространства и верхних отделов брюшной полости. Исключением можно считать псевдокисты поджелудочной железы, которые требуют анастомоза полости кисты с просветом кишки; при этом открытая операция предпочтительнее. В остальных случаях открытые операции должны применяться только как исключение, поскольку травма, наносимая больному при открытом доступе, не адекватна цели операции. Другими словами, при открытой операции вред, наносимый больному, превышает пользу от нее.

ЭВХ-операции по поводу почечных кист наиболее просты по сравнению с другими ЭВХоперациями на почках и выполнимы при кистах любой локализации. При адекватном иссечении стенки кисты рецидивирования не наблюдается. Послеоперационный период протекает значительно легче, чем после открытых операций: не требуется применение наркотических анальгетиков, через несколько часов после операции больные самостоятельно встают и способны к свободному передвижению. Восстановление трудоспособности после операций по поводу неосложненной кисты почки наступает через 4–5 дней.

ЭВХ-операция по поводу простых кист почек по своей сути тождественна традиционному открытому вмешательству, отличие составляют только средства достижения цели. После обнаружения кисты ее свободная стенка выделяется и иссекается по возможности до границы с паренхимой почки. Если нет возможности полностью иссечь свободную стенку кисты, необходимо создать максимально широкое сообщение остаточной полости кисты с забрюшинной клетчаткой. При этом необходимо, чтобы свободные стенки кисты не соприкасались и не смогли срастись после операции, что является профилактикой рецидива. Эндотелий оставшейся полости ничем не обрабатывается.

Операции при поликистозе почек являются заведомо паллиативными манипуляциями. Необходимо вскрыть крупные, нагноившиеся и геморрагические кисты с минимальным повреждением паренхимы почки. До операции по данным КТ необходимо определить, какие кисты подлежат вскрытию, и установить их точную локализацию. При поликистозе удобен комбинированный доступ — кисты по передней поверхности вскрываются трансперитонеально, а по задней — ретроперитонеально. Это позволяет уменьшить операционную травму почки и минимизировать повреждение коллатеральных сосудов.

Операции по поводу мультилокулярной кисты заключаются в резекции почки в пределах здоровой ткани, как при опухоли. По нашим наблюдениям, иссечение кистозных полостей в пределах общей капсулы приводит не просто к рецидиву, а к прорастанию кистами всего объема почки, причем происходит это приблизительно за 1 год. Кроме того, в пределах мультилокулярной кисты часто встречается светлоклеточный рак почки.

Операция по поводу чашечковой кисты почки по сути является резекцией почки. При этом иссекается склерозированная и атрофичная паренхима, неизбежно умеренное кровотечение, которое легко останавливается биполярным коагулятором. Часто выявляется связь кисты с полостной системой почки. В этих случаях необходимо устранение этого сообщения, в противном случае гарантирован мочевой затек.

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при кистозных заболеваниях почек (рис. 1). В случае выявления при УЗИ жидкостного образования, расположенного внутри почки или рядом с ней, которое не является частью полостной системы, размером менее 4 см, без включений, с невидимой при УЗИ капсулой, без клинических и лабораторных проявлений дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия не показаны. Необходимо рекомендовать пациенту выполнять контрольное УЗИ 1 раз в 6 месяцев.

Если описанная выше простая киста почки растет или у больного имеются жалобы на боль, гематурию, повышение артериального давления, пальпируемую опухоль — показано лечение кисты. При наличии всех следующих признаков кисты: размер от 5 до 6 см, капсула при УЗИ не видна, однородное содержимое, однокамерная, включений нет, локализация кисты такова, что предполагаемый пункционный канал проходит не трансренально и не трансабдоминально, и киста не парапельвикальная — показана пункция кисты со склеротерапией. Если при пункции кистозная жидкость окрашена кровью — склеротерапия противопоказана, больной подлежит оперативному лечению. Противопоказанием к склеротерапии является также подозрение на сообщение кисты с полостной системой почки. Если киста с перечисленными характеристиками достигла размеров более 6 см, предпочтительнее выполнить эндовидеохирургическое иссечение кисты, поскольку после пункции крупные кисты часто рецидивируют или для их полного излечения необходимо выполнить несколько повторных пункций со склеротерапией.

Если у жидкостного образования размером более 5 см выявлен хотя бы один из следующих признаков: толщина капсулы более 1 мм (видна при УЗИ), неоднородное содержимое, 2–3-камерная, рецидивная, локализация кисты такова, что предполагаемый пункционный канал проходит трансренально или трансабдоминально или киста парапельвикальная — показана ЭВХ-операция (иссечение кисты, резекция почки или нефрэктомия в зависимости от характеристик кисты и функции почки). В случае невозможности провести полноценное оперативное ЭВХ-пособие показана конверсия доступа и выполнение операции традиционным открытым способом. В любом случае, при кистах почек начинать операцию следует эндовидеохирургически. В подавляющем большинстве случаев этот метод позволяет выполнить полноценное оперативное лечение кисты в полном объеме, но с минимальной операционной травмой по сравнению с открытой операцией.

Рис. 1. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при кистозных заболеваниях почек

* ЧЛС — чашечно-лоханочная система почки;
** «для пункции» — такая локализация кисты, при которой предполагаемый пункционный канал проходит не трансренально и не трансабдоминально и киста не парапельвикальная;
*** случайные находки — нефроптоз, камни лоханки, стриктура лоханочно-мочеточникового соустья и другая патология этой же почки, требующая оперативного лечения вместе с иссечением кисты;
**** ЛМС — лоханочно-мочеточниковое соустье.

Если выявленное по УЗИ жидкостное образование сопровождается клиникой острого гнойного воспаления (паранефрит, абсцесс или карбункул почки), показано пункционное дренирование полости под контролем УЗИ или ЭВХ-операция в зависимости от состояния больного, размеров, локализации и количества полостей.

Если у жидкостного образования размером более 5 см выявлен хотя бы один из следующих признаков: неоднородное содержимое, тканевые включения, неровный и (или) нечеткий контур, многокамерная, точно не установлена органопринадлежность — больному необходимо выполнить КТ с контрастированием. По результатам этого исследования в подавляющем большинстве случаев появится возможность принять решение о проведении дальнейших диагностических или лечебных мероприятий.

В том случае, если при УЗИ, кроме кисты, выявлено расширение полостной системы почки, конкремент или другая сопутствующая кисте патология этой же или контрлатеральной почки — показано выполнение экскреторной урографии или мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением (предпочтительнее). Это необходимо сделать, чтобы, во-первых, выявить сопутствующую патологию, которую можно корректировать одновременно с хирургическим лечением кисты и, во-вторых, выяснить, не является ли выявленная киста причиной вторичных изменений почки. Во втором случае иссечение кисты может привести к нормализации урои гемодинамики и восстановлению нормальной работы почки.

Вышепредставленные ультразвуковые характеристики кист позволяют определить диагностическую и лечебную тактику при кистах почки на первом, начальном, этапе для большинства пациентов. Часть первичных больных подлежит диспансерному наблюдению, часть ЭВХ или пункционному лечению. Остальные больные нуждаются в дальнейшем обследовании и переходят на следующий диагностический этап предложенного алгоритма.

Если в результате проведенной КТ или МРТ установлена внепочечная органопринадлежность жидкостного образования, больной передается для дальнейшего лечения хирургу. Если в результате проведенной КТ или МРТ органопринадлежность жидкостного образования не установлена, показана диагностическая пункция с биохимическим исследованием содержимого жидкостного образования. Это позволяет установить точный диагноз простой кисты почки по наличию в пунк тате мочевины, креатинина и эритропоэтина, кисту печени — при обнаружении билирубина и псевдокисту поджелудочной железы — при наличии амилазы. Последнее обстоятельство очень важно, так как при псевдокистах поджелудочной железы операция принципиально отличается от операций при кистах другой органопринадлежности, а попадание содержимого такой кисты в окружающие ткани крайне опасно из-за риска их ферментативного расплавления. Если в результате пункции доказана внепочечная органопринадлежность жидкостного образования, больной передается для дальнейшего лечения хирургу.

Если в результате пункции установлено почечное происхождение кисты, больному показана пункция со склеротерапией или ЭВХ-операция. Выбор метода лечения в зависимости от характеристик кисты обсуждался выше.

Если в результате пункции не удалось установить органопринадлежность кисты (это возможно при кистах надпочечников, брыжейки, селезенки), а также, если после проведения КТ или МРТ остаются сомнения по поводу наличия онкопатологии, органопринадлежности образования, то последним этапом диагностики является диагностическая лапароскопия или люмбоскопия, которая после установления окончательного диагноза переходит в лечебный этап вмешательства.

В случае выявления кист, расположенных в области ворот почки, при наличии сообщения кисты с полостной системой, при мультилокулярной и множественных кистах показано выполнение ЭВХ-операции (иссечение кисты, резекция почки или нефрэктомия в зависимости от характеристик кисты и функции почки). В случае невозможности проведения полноценного оперативного ЭВХпособия показана конверсия доступа и выполнение операции традиционным способом.

КТ и МРТ одному больному делать не следует, поскольку эти методы при жидкостных новообразованиях по своим диагностическим возможностям схожи. Если один из них не позволил установить точный диагноз, с большой вероятностью и другой не даст дополнительной информации. При наличии кист почки и сопутствующей патологии возможно выполнение сочетанной ЭВХ-операции для одновременной ликвидации кисты и выявленного заболевания. Такими заболеваниями могут быть камни почки или мочеточника, нефроптоз, нарушение проходимости пиелоуретерального сегмента.

Liquid tumors of the retroperitoneum: diagnosis and treatment

Antonov A. V.

Summary. The lecture is about diagnosis and treatment of liquid tumors of retroperitoneal organs. Here are described the methods of differential diagnosis of kidney, liver and pancreas neoplasms. Particular attention is given to kidney cysts the most common liquid tumor of retroperitoneum. In details are described the importance and capability of ultrasound, computer tomography and magnetic resonance imaging. Here reports about indications and contraindications for the main treatment methods of kidney cyst — cyst puncture, sclerotherapy, endovideosurgery. The algorithm of the diagnosis and treatment of kidney cysts is presented.

Key words: kidney cyst; urologic endovideosurgery; liquid tumors of the retroperitoneum.

клинический случай – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

2 ‘ 20 19

опухоли женской репродуктивном системы

Клинический случай tumors of female reproductive system Том 15 / Vol. 15

Мезотелиальные кисты малого таза и брюшной полости:

клинический случай

Ю.В. Попов, Н.С. Ванке, А.Г. Кедрова

ФГБУ«Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России»; Россия, 115682 Москва, Ореховый бульвар, 28

Контакты: Никита Сергеевич Ванке [email protected]

Первичные кисты забрюшинного пространства представляют собой редкие доброкачественные образования, которые часто становятся случайными находками во время диагностического обследования или оперативного лечения. Классификация, этиология и клинические проявления забрюшинных кист являются предметом междисциплинарных дискуссий. К наиболее чувствительным методам их обнаружения относятся ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Исходя из имеющихся данных литературы, первичные кисты забрюшинного пространства подлежат полному удалению в пределах здоровых тканей. Мы представляем клинический случай интраоперационного обнаружения забрюшинной кисты больших размеров у 42-летней женщины, госпитализированной в гинекологическое отделение ФГБУ«Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России» для оперативного лечения миомы матки. При проведении планового оперативного лечения выявлено кистозное образование больших размеров в правом переднем параренальном пространстве. Окончательный диагноз был поставлен после патологического исследования. Гистологически внутренняя эпителиальная выстилка кистозного образования содержала множественные реснитчатые клетки, на отдельных участках формирующие сосочковые структуры, сходные со складками слизистой оболочки маточной трубы.

Ключевые слова: забрюшинная киста, мезотелиальная киста, внеорганная киста, эпителиальная выстилка

Для цитирования: Попов Ю.В., Ванке Н.С., Кедрова А.Г. Мезотелиальные кисты малого таза и брюшной полости: клинический случай. Опухоли женской репродуктивной системы 2019;15(2):77—80.

DOI: 10.17650/1994-4098-2019-15-2-77-80

Peritoneal simple mesothelial cyst: a case report

Yu.V. Popov, N.S. Vanke, A.G. Kedrova

Federal Research and Clinical Center for Specialized Medical Care and Medical Technologies, Federal Medical and Biological Agency of the Russian Federation; 28 Orekhovyy Boulevard, Moscow 115682, Russia

Primary retroperitoneal cysts are rare benign growths that are often random findings during diagnostic examinations or surgical treatment. The classification, etiology and clinical manifestations of retroperitoneal cysts are the subject of interdisciplinary debate. The most reliable test for their detection is ultrasound and computed tomography. Based on the available literature data, primary cysts of the retroperitoneal space are subject to complete removal within healthy tissues.

We present a clinical case of intraoperative detection of a large-sized retroperitoneal cyst in a 42-year-old woman hospitalized in the gynecological department of the Federal Research and Clinical Center for Specialized Medical Care and Medical Technologies, Federal Medical and Biological Agency of the Russian Federation, for surgical treatment of uterine myoma. During the planned surgical treatment revealed the presence of cystic formation of large sizes in the right anterior pararenal space. The final diagnosis was made after a pathological examination. Histologically, the inner epithelial lining of the cystic formation contained multiple ciliary cells, forming papillary structures similar in some areas, with folds of the mucous membrane of the fallopian tube.

Key words: retroperitoneal cyst, mesothelial cyst, extraorgan cyst, epithelial lining

For citation: Popov Yu.V., Vanke N.S., Kedrova A.G. Peritoneal simple mesothelial cyst: a case report. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy systemy = Tumors of female reproductive system 2019;15(2):77—80.

Первичные непаразитарные кисты забрюшинного по данным ряда авторов, составляет от 1/ 5750 до

пространства располагаются в забрюшинной жировой 1/250 000 случаев среди всех заболеваний [3]; они пре-

клетчатке и не связаны с какими-либо зрелыми ана- обладают у женщин и могут появиться в любом возра-

томическими структурами, кроме рыхлой соедини- сте, но пик заболеваемости приходится на 4-е десяти-

тельной ткани [1, 2]. Частота встречаемости этих кист, летие жизни [4].

cs

2 ‘ 2 0 19

Том 15 / Vol. 15

опухоли женской репродуктивной системы

tumors of female reproductive system Клинический случай

Нет никаких клинически патогномоничных признаков или симптомов внеорганных забрюшинных кист [3]. У 1/3 пациентов они протекают бессимптомно, у остальных сопровождаются болями в спине, отеком нижних конечностей и жалобами на одышку и анорексию [3]. Большинство из этих кист происходят из остатков эмбрионального листка, и их внутренняя оболочка обычно мезотелиального или мезо-нефрического происхождения, однако в некоторых случаях она мюллерового типа с серозным или слизистым покровом [5].

Существуют различные классификации, разделяющие кисты забрюшинного пространства по этиологии, гистогенезу, локализации, строению, характеру содержимого и клиническому течению [6, 7].

Различают первичные кисты, или истинные (паразитарные и непаразитарные), и кисты вторичные, или ложные. Причиной образования первичных непаразитарных кист чаще всего является нарушение эмбрионального развития, и внутренняя стенка данных кист имеет эпителиальную выстилку. Причиной формирования вторичных, или ложных, кист выступает перенесенная травма или воспаление. Внутренняя стенка таких кист представлена грануляционной тканью [7, 8].

Цель нашего описания — привлечь внимание гинекологов к проблеме предоперационной диагностики сопутствующих заболеваний.

Клинический случай

В гинекологическое отделение ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России» была планово госпитализирована женщина 42лет с жалобами на периодические тянущие боли в низу живота, усиливающиеся перед менструацией, обильные менструации со сгустками, слабость, утомляемость. Никаких » других симптомов не было, так что основной целью го™ спитализации стало проведение оперативного лечения — в объеме лапароскопической и гистерорезектоскопиче-° ской миомэктомии. Из анамнеза известно, что женщи-99 на считает себя больной с 2007 г., когда у нее впервые = по данным ультразвукового исследования была выявлена И миома матки.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу по 7 дней через 28 дней, обильные, к болезненные. Одна беременность, закончилась срочными ™ родами в 2005 г. Гинекологические заболевания: наблюда-е ется с миомой матки с 2007г. Данные физического раз-4 вития: рост 170 см, масса тела 87 кг. ж При физикальном осмотре в брюшной полости пато-

» логических образований не пальпировалось. При влагалищном исследовании тело матки в положении аМеАехю, I— увеличено до размеров 7-8-недельной беременности,

плотноэластической консистенции, бугристое, малоподвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки матки в спайках с обеих сторон, тяжисты. Данные лабораторных анализов — без отклонений, уровни опухолевых маркеров в пределах нормы: СА-125 — 43,60 нг/мл, СА-19-9 — 20,16 ЕД/мл, раково-эмбрио-нальный антиген <0,5000 нг/мл.

Ультразвуковое исследование выявило в полости матки узлы размерами 1,4 х 1,0 х 2,1 и 3,6 х 4,2 см, по различным стенкам матки — узлы диаметром 3,8; 2,2 и 1,7см, признаки хронического двустороннего сальпинго-офорита с образованием гидросальпинксов, паратубарных кист с обеих сторон, а также признаки выраженного спаечного процесса в малом тазу с образованием серозоце-ле. Данные других инструментальных обследований, таких как гастроскопия, колоноскопия, рентген органов грудной клетки, электрокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование вен ног, в пределах нормы.

На основании клинических данных и данных обследований был выставлен диагноз: множественная миома матки с субмукозным ростом узла, хронический двусторонний сальпингоофорит с формированием гидросальпин-ксов, спаечный процесс в малом тазу с формированием серозоцеле.

При проведении планового оперативного лечения обнаружено, что тело матки увеличено до размеров 8-не-дельной беременности и деформировано за счет конгломерата субсерозно-интерстициальных миоматозных узлов по передней стенке матки общим диаметром до 4,5 см. Позади матки визуализировалось серозоцеле, стенки которого были образованы задним листком широкой маточной связки слева, париетальной брюшиной в области левой яичниковой ямки, левым яичником и передней стенкой сигмовидной кишки. Яичники были обычных размеров, с признаками функциональной активности. Маточные трубы с обеих сторон утолщены, расширены до 1,5 см в диаметре, извиты, инъецированы сосудами, с кистозными высыпаниями на поверхности.

На серозном покрове стенок таза в области пузырно-маточной складки и аппендикса визуализировались множественные пузырчатые образования диаметром от 0,5 до 1 см с жидкостным содержимым, сливающиеся между собой. Забрюшинно, слева от восходящего отдела сигмовидной кишки (на 5 см выше илеоцекального угла), располагалось многокамерное внеорганное образование диаметром до 15 см, плотноэластической консистенции, с тонкой прозрачной капсулой со светлым прозрачным жидкостным содержимым (рис. 1). Печень, большой сальник, видимые петли кишечника, край желудка были без особенностей. Аппендикс был деформирован, покрыт мелкими пузырчатыми образованиями (рис. 2).

Учитывая выявленную патологию и репродуктивный возраст женщины, принято решение провести оперативное лечение в объеме лапароскопической и гистеро-резектоскопической миомэктомии, двусторонней

Клинический случай

опухоли женской репродуктивном системы tumors of female reproductive system

2 ‘ 20 19

Том 15 / Vol. 15

I.

Рис. 1. Многокамерное внеорганное образование, обнаруженное забрю-шинно при проведении планового оперативного лечения Fig. 1. A multichambered extraorgan formation detected in the retroperitoneal space during non-emergency surgery

тубэктомии, аппендэктомии, удаления забрюшинной кисты, иссечения серозоцеле малого таза.

Выполнено полное удаление патологических образований в брюшной полости, осложнений не отмечено. Макроскопически забрюшинная киста трехкамерная, содержит около 600 мл серозной жидкости.

Гистологический анализ показал, что стенка серо-зоцеле малого таза представляла собой мезотелиоидную кисту. Аппендикс был обычного строения, со склерозом и атрофией слизистой оболочки.

Внутренняя эпителиальная выстилка внеорганного кистозного образования содержала множественныерес-нитчатые клетки, на отдельных участках формирующие сосочковые структуры, сходные со складками слизистой оболочки маточной трубы, а стенка была представлена плотной оформленной соединительной тканью — серозная мезотелиальная киста забрюшинного пространства. Все узлы были представлены лейомиомой матки с гиалинозом стромы опухоли.

Послеоперационный период протекал без осложнений, все показатели здоровья пациентки оставались в норме, и она была выписана в удовлетворительном состоянии на 3-й день. Пять месяцев спустя самочувствие пациентки оставалось хорошим, рецидива не было.

Мезотелиально выстланные кисты брюшной полости, заполненные жидкостью, обычно встречаются у женщин репродуктивного возраста с перенесенными операциями на брюшной или тазовой полости или воспалением. Серозная жидкость выводится из стромы яичника. Обычно эта жидкость поглощается брюшиной, но ее поглощающая способность может быть нарушена в результате травмы или воспаления. Кроме того, послеоперационные спайки могут

Рис. 2. Деформация аппендикса Fig. 2. Deformation of the appendix

приводить к образованию сложной кистозной тазовой полости с перегородками, где имеется резервуар для накопления секрета. В этом процессе большое значение имеют активные яичники и спайки, ограничивающие жидкостные включения [8]. Симптомы могут быть крайне разнообразны и включать прогрессирующую боль в нижней части живота или таза, спине, запоры, увеличение частоты или задержку мочеиспускания, анорексию, бесплодие. Основным фактором риска считают предыдущие внутрибрю-шинные операции, внутрибрюшинное воспаление, воспаление тазовых органов, перитонеальный туберкулез, тубо-яичниковый абсцесс и травму [9]. Бимануальное обследование часто малоинформативно. Ультразвуковое исследование является наиболее визуализирующим методом при первичной диагностике. Как правило, мезотериальная киста выглядит как скопление жидкости, содержащей множественные перегородки, при нормальном яичнике, расположенном в спайках. Сонографические особенности, » однако, не являются специфическими. Компьютер- °

О

ная томография также дает «паутинный вид» локали- —

зованной жидкости с перегородками внутри, содер- ®

жащей взвеси или кровоизлияния.

демонстрации связи кисты с яичником и дифферен- о

циальной диагностики с кистами кишечника [10]. 4

Лечение может быть как консервативным, так и хи- ж

рургическим у пациенток с крупными кистами. « Для облегчения симптомов могут рассматриваться приемы аспирации и дренирования кист, однако

2 ‘ 2 0 19

Том 15 / Vol. 15

опухоли женской репродуктивной системы

tumors of female reproductive system Клинический случай

радикальным методом можно считать только удаление кисты с частичной перитонэктомией, в некоторых случаях с тотальной гистерэктомией

и двусторонней сальпингоофореэктомией. В дальнейшем такие женщины должны наблюдаться у гинеколога не реже 1 раза в год.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Чирков Р.Н., Вакарчук И.В. Происхождение внеорганных кист забрюшин-ного пространства. Актуальные вопросы в науке и практике. Тверь, 2018.

C. 13-19. [Chirkov R.N., Vakarchuk I.V. Origin of extraorgan cysts of the retroperitoneal space. Aktualnye voprosy v nauke i praktike = Relevant Problems in Science and Practice. Tver, 2018. Pp. 13-19. (In Russ.)].

2. Branca G., Ieni A., Barresi V., Versaci A. A retroperitoneal cyst with unusual urinary histogenesis: clinical and immunomorpho-logical characteristics. Int Med Case

Rep J 2010;3:81-5.

3. Alzaraa A., Mousa H., Dickens P. et al. Idiopathic benign retroperitoneal cyst: a case report. J Med Case Rep 2008;2(1):1-4. DOI: 10.1186/17521947-2-43.

4. Yohendran J., Dias M.M., Eckstein R., Wilson T. Benign retroperitoneal cyst

of Mullerian type. Asian J Surg 2004;27(4):333-5.

5. Haddadin W.J., Reid R., Jindal R.M. A retroperitoneal bronchogenic cyst:

a rare cause of a mass in the adrenal region. J Clin Pathol 2001;54(10):801-2.

6. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Козобин АА. и др. Хирургическая тактика у пациентов с многокамерной посттравматической кистой забрюшинного пространства. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» 2017;6(2):162-5. [Sigua B.V., Zemlya-noy V.P., Kozobin A.A. et al. Surgical tactics in patients with multichambered post-traumatic cysts of the retroperitoneal space. Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo «Neot-lozhnaya meditsinskaya pomoshch» = Skli-fosovsky Journal of Emergency Medical Care 2017;6(2):162-5. (In Russ.)].

7. Антонов А.В. Жидкостные образования забрюшинного пространства:

диагностика и лечение. Урологические ведомости 2012;2(4):32-41. [Antonov A.V. Liquid formations of the retroperitoneal space: diagnosis and treatment. Urologicheskie vedomosti = Urological Bulletin 2012;2(4):32-41. (In Russ.)].

8. Veldhuis W.B., Akin O., Goldman D. et al. Peritoneal inclusion cysts: clinical characteristics and imaging features. Eur Radiol 2013;23(4):1167-74. DOI: 10.1007/ s00330-012-2695-8.

9. Singh A., Sehgal A., Mohan H. Multilocu-lar peritoneal inclusion cyst mimicking an ovarian tumor: A case report. J Midlife Health 2015;6(1):39-40.

DOI: 10.4103/0976-7800.153648.

10. Pernick N. Benign cystic mesothelioma. PathologyOutlines.com website. Available at: http://www.pathologyoutlines.com/ topic/smallbowelbenigncysticmesothelio-ma.html.

Вклад авторов

Н.С. Ванке, А.Г. Кедрова, Ю.В. Попов: получение и анализ данных, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи. Authors’ contributions

N.S. Vanke, A.G. Kedrova, Yu.V. Popov: obtaining data for analysis and data analysis, reviewing of publications of the article’s theme, article writing.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Статья поступила: 20.05.19. Принята к публикации: 26.08.19. Article received: 20.05.19. Accepted for publication: 26.08.19.

Симптоматические лимфатические кисты после онкоурологических операций на органах малого таза и влияние их анатомической локализации на клиническую картину | Котов

Введение

Лимфатические кисты (лимфоцеле) представляют собой скопление лимфатической жидкости в ограниченном пространстве после выполнения тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ): вдоль подвздошных кровеносных сосудов, в обтураторной ямке, в пара- и предпузырном пространствах, забрюшинно. Лимфатические сосуды в меньшей степени, чем кровеносные, содержат гладкую мускулатуру, они неспособны к полноценной вазоконстрикции. Из этого следует, что при выполнении лимфаденэктомии, при которой происходит обширное повреждение жировой ткани вдоль границ лимфодиссекции, афферентные лимфатические сосуды остаются открытыми на длительный срок (до 48 часов), что ведёт к развитию лимфатических осложнений, таких как длительная лимфорея, лимфостаз и формирование лимфатических кист (ЛК) [1].

Зарубежные и отечественные авторы в своих исследованиях сообщают о разной частоте возникновения лимфоцеле после радикальной простатэктомии (РПЭ) и радикальной цистэктомии (РЦЭ). В исследовании W.Y. Khoder et al. частота образования ЛК составила 26% (304 пациента из 1163, которым выполнили позадилонную РПЭ с тазовой лимфодиссекцией). Лимфатические кисты выявляли ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза. Из 304 пациентов лишь у 28 (9%) кисты имели клиническую симптоматику и потребовали выполнения оперативного вмешательства [2].

В работе V. Novotny et al. продемонстрировано 516 случаев выполнения РЦЭ с тазовой лимфаденэктомией, частота лимфатических кист составила 8,1% (42 пациента). Из 42 пациентов 14 (2,7%) подверглись хирургическому вмешательству в связи с развитием симптоматических ЛК [3].

В отечественном ретроспективном исследовании К.М. Нюшко и соавт. сообщено о выполнении позадилонной РПЭ с расширенной ТЛАЭ 59 пациентам, у 9 (15,3%) из них развились симптоматические ЛК [4].

Описано множество факторов риска развития симптоматических ЛК, такие как возраст и индекс массы тела пациента, антикоагулянтная профилактика, хирургический доступ, тип тазовой лимфодиссекции, количество удалённых лимфатических узлов и наличие их метастатического поражения. Изучались способы профилактики симптоматических лимфоцеле: применение различных методов лигирования лимфатических сосудов и лимфостатических средств, установка страховых дренажей, формирование брюшинного лоскута или выполнение перитонеальной фенестрации. Несмотря на это, частота развития симптоматических ЛК остаётся на высоком уровне. Клиническая симптоматика связана с давлением лимфоцеле на различные соседние органы и сосуды. ЛК могут клинически проявляться болевым синдромом в брюшной полости и приводить к серьёзным последствиям, таким как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, развитие кишечной непроходимости, отеки мягких тканей, абсцедирование ЛК, формирование уретерогидронефроза, развитие сепсиса и тромбоэмболии лёгочной артерии [5][6].

Целью нашего ретроспективного исследования является анализ клинических проявлений симптоматических ЛК в зависимости от их анатомической локализации после РПЭ с тазовой лимфодиссекцией и РЦЭ с тазовой лимфодиссекцией и собственного опыта лечения симптоматических ЛК.

Материалы и методы

С января 2017 года по март 2020 года в университетской клинике урологии РНИМУ им. НИ. Пирогова на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова было выполнено 203 радикальных простатэктомий с ТЛАЭ и 42 радикальных цистэктомий с ТЛАЭ. Из 203 пациентов у 13 (6,4%) развились симптоматические ЛК, а у 38 (18,7%) — асимптоматические ЛК. Из 42 пациентов, которым выполнили РЦЭ с ТЛАЭ у 6 (14,3%) развились симптоматические ЛК, а у 7 пациентов (16,7%) — асимптоматические ЛК.

Радикальную простатэктомию осуществляли различными доступами: экстраперитонеальным — позадилонная простатэктомия без формирования брюшинного лоскута у 7 пациентов (53,8%) из 13, позадилонная простатэктомия с формированием брюшинного лоскута у 5 (38,5%), трансперитонеальным — лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) у 1 пациента (7,7%).

Радикальную цистэктомию в большинстве случаев выполняли лапароскопически у 4 пациентов (66,7%) из 6, открыто — у 2 пациентов (33,3%). Среди методик деривации мочи преобладала операция Брикера (у 5 пациентов). Одному пациент была произведена операция Штудера.

Всем пациентам помимо стандартного компрессионного трикотажа проводили периоперационную тромбопрофилактику инъекциями низкомолекулярных гепаринов в подкожно-жировую клетчатку живота, начинавшуюся за 12 часов до операции и продолжавшуюся амбулаторно в течение 30 дней.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Office Excel 2010» (Microsoft Corporation, США). Количественные показатели были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me (Q1 — Q3), где Me — медиана, Q1 —первый квартиль (25%), Q3 — третий квартиль (75%).

Результаты

В общей сложности 203 пациента с раком предстательной железы перенесли позадилонную или лапароскопическую радикальную простатэктомию с тазовой лимфодиссекцией. Из 203 пациентов у 13 (6,4%) развились симптоматические ЛК. Стандартная лимфодиссекция была выполнена 5 пациентам (38,5%), а расширенная — 8 пациентам (61,5%). Медиана количества удалённых лимфатических узлов составила 21 (15 — 27). Гистологические результаты РПЭ с ТЛАЭ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты патогистологического исследования биоматериала 13 пациентов после радикальной простатэктомии с тазовой лимфодиссекцией
Table 1. The results of histopathological examination of 13 patients` biomaterial after radical prostatectomy with pelvic lymph node dissection

В сумме 42 пациента с раком мочевого пузыря перенесли открытию или лапароскопическую радикальную цистэктомию с тазовой лимфодиссекцией. Из 42 пациентов у 6 (14,3%) развились симптоматические ЛК. Стандартная лимфодиссекция была выполнена 2 пациентам (33,3%), а расширенная — 4 пациентам (66,7%). Медиана количества удалённых лимфатических узлов составила 12 (10 — 17). Гистологические результаты РЦЭ с ТЛАЭ представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты патогистологического исследования биоматериала 6 пациентов после радикальной цистэктомии с тазовой лимфодиссекцией
Table 2. The results of histopathological examination of 6 patients` biomaterial after radical cystectomy with pelvic lymph node dissection

В связи с развившимися у амбулаторных пациентов жалоб они были регоспитализированы, где им проводили комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей (УЗДГ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов забрюшинного пространства, брюшной полости и малого таза для оценки локализации и объёма ЛК. Клинические проявления лимфатических кист представлены в таблице 3.

Таблица 3. Клинические проявления у 19 пациентов лимфатическими кистами
Table 3. Clinical manifestations in 19 patients with lymphatic cysts

Обсуждение

По данным МСКТ, симптоматические ЛК классифицированы по 4 анатомическим локализациям: паравазально-подвздошные, паравезикальные, превезикальные, тазово-забрюшинные. Анатомическое расположение симптоматических ЛК влияет на клиническую картину и выбор метода оперативного вмешательства. Мы использовали чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полости кисты для её опорожнения с последующим введением склерозирующих веществ, лапароскопическую марсупиализацию ЛК и открытую методику.

Паравазально-подвздошные симптоматические ЛК являлись наиболее распространенными кистами и наблюдались у 13 пациентов из 19 (68,5%). Все симптоматические ЛК после РЦЭ с ТЛАЭ развились в данной зоне. Эти кисты имели хорошо сформированную плотную соединительнотканную оболочку, которая образовалась из свернувшихся фибриновых сгустков. Лимфа, вытекающая из повреждённых афферентных лимфатических сосудов, собиралась в ограниченном пространстве вокруг и латеральнее подвздошных сосудов, иногда распространяясь на запирательную ямку, а также на мышцы тазового дна (рис. 1). Объём кист был относительно небольшим, и клиническая симптоматика была связана либо с инфицированием и формированием абсцесса в малом тазу (боль и тяжесть в проекции малого таза; температура тела > 39,0 ⁰С), либо с давлением кисты на подвздошные сосуды (боль и тяжесть в нижней конечности, лимфостаз половых органов и нижней конечности). Чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа при такой локализации является трудновыполнимым пособием. Впрочем, при большом объёме лимфоцеле и наличии опыта у хирурга, данный вид оперативного вмешательства может быть успешным. Если произошло инфицирование кисты с формированием абсцесса в малом тазу, то рекомендуется выполнение внебрюшинной лапароскопической марсупиализации или использование открытой хирургии.

Паравезикальные симптоматические ЛК были выявлены у 2 пациентов из 19 (10,5%). Лимфа скапливалась и заполняла промежутки между боковой стенкой малого таза и мочевым пузырём, ЛК формировались с одной или обеих сторон от мочевого пузыря (рис. 2). Две кисты могут сообщаться друг с другом спереди от мочевого пузыря, образуя одну большую полость. Данный тип кисты содержит большие объёмы лимфы (более 1 литра) и формируется достаточно быстро после радикальной простатэктомии с ТЛАЭ. Клиническая симптоматика связана с болью и тяжестью в проекции малого таза, а в некоторых случаях с компрессией мочевого пузыря. По данным ретроградной цистографии и ретроградной уретроцистоскопии у пациентов отмечали несостоятельность уретро-везикального анастомоза. Дифференциальная диагностика данного вида кист проводится между уриномой, гематомой и абсцессом в малом тазу. Чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа, внебрюшинная лапароскопическая марсупиализации кисты или открытая хирургия при таком типе не вызывают трудностей.

Превезикальные симптоматические ЛК наблюдали у 2 пациентов из 19 (10,5%). Лимфатическая жидкость скапливалась, формируя ЛК между передней поверхностью мочевого пузыря и стенкой брюшной полости (рис. 3). Клиническая картина связана с тяжестью над лонным сочленением и прогрессирующим недержанием мочи. При таком типе кисты выполнение чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем с установкой дренажа является оптимальным выбором, однако частота рецидивирования таких кист остаётся высокой.

Тазово-забрюшинные симптоматические ЛК были выявлены у 2 пациентов из 19 (10,5%). Вначале лимфатическая жидкость поступает в малый таз и далее распространяется вдоль подвздошных сосудов в забрюшинное пространство, скапливаясь позади почки и формируя забрюшинную часть ЛК (рис. 4). Данный вид кисты может содержать большие объёмы лимфы. Клиническая картина связана со сдавлением мочеточника и развитием обструктивного пиелонефрита (тянущая боль в поясничной области, температура тела > 38,0 ⁰С). Также развивается компрессия нижней полой вены (рис. 4). В литературе описан ряд других симптомов, связанных с данным типом кист: динамическая кишечная непроходимость и кишечные колики, однако мы не нашли этому подтверждения [7]. Метод оперативного вмешательства при таком типе кисты выбирает хирург, однако первым этапом необходимо восстановить пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям.

В исследовании W.Y. Khoder et al. продемонстрировано преимущество лапароскопической марсупиализации в лечении симптоматических ЛК, которые не были восприимчивы к консервативной тактике или к чрескожному дренированию ЛК под ультразвуковым контролем. Из 105 пациентов, которым выполнили лапароскопическую марсупиализацию, лишь у 3 (2,9%) данная техника была неэффективна. Авторы связывают это с недостаточным формированием перитонеального окна в ЛК. Двум пациентам была выполнена повторная лапароскопическая марсупиализация, одному потребовалось открытое вмешательство [7].

В нашем исследовании чрескожное дренирование ЛК под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полость кисты было выполнено 12 пациентам (63,2%), лапароскопическая марсупиализации ЛК в 3 случаях (15,7%), открытая хирургия 3 пациентам (15,7%). У 1 больного (5,4%) лечение было консервативным. Из 12 пациентов, которым было выполнено чрескожное дренирование ЛК под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полость кисты, у 2 (16,7%) развились повторные симптоматические ЛК. В этих двух случаях мы применили лапароскопическую марсупиализацию, которая оказалась успешной (рис. 5). В послеоперационном периоде выполняли регулярное комплексное УЗИ органов забрюшинного пространства, брюшной полости и малого таза. Среднее время наблюдения за пациентами составило 3 месяца от повторного оперативного вмешательства по поводу симптоматических ЛК.

Заключение

Анатомическая локализация симптоматических ЛК, безусловно, влияет на клинические проявления заболевания и определяет дальнейшую тактику хирургического лечения. Симптоматические ЛК могут быть классифицированы по 4 анатомическим локализациям: паравазальноподвздошные, паравезикальные, превезикальные и тазово-забрюшинные. Методом выбора при больших, неинфицированных, симптоматических и рецидивирующих ЛК является лапароскопическая марсупиализация. Осложнения при данном виде оперативного вмешательства редки, а процент рецидивирования ЛК крайне низок.

1. White M, Mueller PR, Ferrucci JT Jr, Butch RJ, Simeone JF, Neff CC, Yoder I, Papanicolaou N, Pfister RC. Percutaneous drainage of postoperative abdominal and pelvic lymphoceles. AJR Am J Roentgenol. 1985;145(5):1065-9. DOI: 10.2214/ajr.145.5.1065

2. Khoder WY, Trottmann M, Buchner A, Stuber A, Hoffmann S, Stief CG, Becker AJ. Risk factors for pelvic lymphoceles postradical prostatectomy. Int J Urol. 2011;18(9):638-43. DOI: 10.1111/j.1442-2042.2011.02797.x

3. Novotny V, Hakenberg OW, Wiessner D, Heberling U, Litz RJ, Oehlschlaeger S, Wirth MP. Perioperative complications of radical cystectomy in a contemporary series. Eur Urol. 2007;51(2):397-401; discussion 401-2. DOI: 10.1016/j.euru-ro.2006.06.014

4. Патент на изобретение RU 2674976 C2/13.12.2018. Заявка № 2018111102 от 28.03.2018. Нюшко К.М., Крашенинников А.А., Темиргереев М.З., Алексеев Б.Я., Воробьев Н.В., Каприн А.Д. Способ профилактики лимфореи и лимфо-кист у больных раком предстательной железы после хирургического лечения. Доступно по: https://patentscope.wipo.int/search/ru/detail.jsf?docId=RU219320048 Ссылка активна на 19.10.2020.

5. Naselli A, Andreatta R, Introini C, Fontana V, Puppo P. Predictors of symptomatic lymphocele after lymph node excision and radical prostatectomy. Urology. 2010;75(3):630-5. DOI: 10.1016/j.urology.2009.03.011

6. Capitanio U, Pellucchi F, Gallina A, Briganti A, Suardi N, Sa-lonia A, Abdollah F, Di Trapani E, Jeldres C, Cestari A, Kara-kiewicz PI, Montorsi F. How can we predict lymphorrhoea and clinically significant lymphocoeles after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy? Clinical implications. BJU Int. 2011;107(7):1095-101. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09580.x

7. Khoder WY, Gratzke C, Haseke N, Herlemann A, Stief CG, Becker AJ. Laparoscopic marsupialisation of pelvic lymphoceles in different anatomic locations following radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(4):640-8. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.05.060

Забрюшинная киста

Med J Armed Forces India. 2003 Jan; 59 (1): 73–74.

SK Maurya

^* Специалист (хирургия), военный госпиталь, Йол Кантт, Кангра, Химачал-Прадеш — 176 052

FB Bhot

⁺ Специалист по анестезии (анестезиология), INHS Asvini 400 005

DK Ghosh

^# Специалист по патологии, военный госпиталь, Йол-Кантт, Кангра, Химачал-Прадеш — 176 052

VM Nayak

^** Специалист (лучевая диагностика), военный госпиталь Bare 243001, Уттар-Прадеш

^* Специалист (хирургия), военный госпиталь, Йол-Кантт, Кангра, Химачал-Прадеш — 176 052

^# Специалист по патологии, военный госпиталь, Йол-Кантт, Кангра, Химачал-Прадеш — 176 052

⁺ Классифицированный специалист (анестезиология), INHS Asvini, Colaba, Mumbai — 400 005

^** Специалист (лучевая диагностика), военный госпиталь l Bareilly — 243 001, Uttar Pradesh

Ключевые слова: Экстраперитонеальный доступ, Забрюшинная киста

Введение

Забрюшинные кисты считаются доброкачественными опухолями забрюшинного пространства. Они часто достигают больших размеров, прежде чем вызывают какие-либо симптомы. Эти редкие опухоли происходят из остатков эмбрионального урогенитального аппарата, который включает ткани как эпителиального, так и мезотелиального происхождения [1]. Лечение выбора — хирургическое удаление. Неполное удаление часто приводит к рецидиву. Цель описания этого случая — подчеркнуть редкость его представления и необходимость дифференциации от одностороннего гидронефроза.

История болезни

Женщина, 61 год, обратилась с жалобами на боли в левой поясничной области продолжительностью 5 месяцев. Боль была коварной по началу, непрерывной тупой ноющей по характеру и неизлучающей. Отсутствовали отягчающие или успокаивающие факторы. Не было ассоциированных симптомов со стороны кишечника или мочевыводящих путей. Она отрицала наличие в анамнезе лихорадки или потери веса. Общий осмотр не требовал дополнительных сведений. При обследовании брюшной полости в левой поясничной и подвздошной областях обнаружена легкая полнота. Левый почечный угол свободный. Шишка размером 15 × 10 см ощущалась в левой поясничной и левой подвздошной области, которая не была болезненной.Шишка была забрюшинной, мягкая и кистозная. Края были плохо очерчены, шишка пальпировалась бимануально.

Ультрасонография (УЗИ) брюшной полости показала большой забрюшинный мультисептат, кистозную массу размером 17 × 10 см. Он простирался от левого подреберья до левой подвздошной области. Левая почка смещена кзади-медиально. Расширения лоханки не было. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза с контрастным усилением определила наличие большого кистозного образования ниже селезенки и латеральнее левой почки.Нижний край образования находился в левой подвздошной ямке. Фасциальные плоскости четко очерчены (). Эти данные свидетельствуют о доброкачественной забрюшинной кисте. IVU-исследование подтвердило медиальное смещение левого мочеточника. Изменений противодавления не было. Соответствующие гематологические и биохимические исследования были нормальными.

Компьютерная томография: большая киста забрюшинного пространства, смещающая левую почку медиально.

Ей поставили диагноз: киста забрюшинного пространства, и было запланировано хирургическое удаление.Под комбинированной спинальной и эпидуральной анестезией пациент был помещен в положение лежа на спине с наклоном вправо в сторону 45 °. Для обнажения опухоли использовали внебрюшинный боковой доступ. В левом забрюшинном пространстве имелось большое кистозное образование размером 16 × 10 см, которое простиралось от нижнего полюса левой почки до краев таза и медиально до средней линии (). Фасциальные плоскости хорошо сохранились. Киста содержала серозную жидкость. Левый мочеточник был идентифицирован и сохранен. Было возможно полное иссечение кисты тупым и острым способом.Разрез закрыли в один слой проленом № 1. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Забрюшинная киста полностью иссечена

Полевое исследование под высоким увеличением выявило многолучевую тонкостенную кисту размером 18 × 10 см и весом 600 г. При микроскопическом исследовании стенка кисты ослаблена. Ячейки выстилки не могут быть идентифицированы с уверенностью. Окончательный диагноз — доброкачественная киста забрюшинного пространства? Мезотелиальная киста.

Пациент наблюдался в течение одного года с трехмесячным интервалом.Во время каждого визита проводилось полное клиническое обследование и УЗИ. Симптомы отсутствуют, рецидивов нет.

Обсуждение

Забрюшинное пространство ограничено сзади позвоночником, поясничной и квадратной мышцами поясницы, сверху диафрагмой и снизу поднимающими мышцами таза. Спереди это пространство ограничено задней париетальной брюшиной. Это потенциально большое пространство содержит органы, происходящие из эктодермы и энтодермы, которые все заключены в рыхлой сети соединительной ткани.Это позволяет как первичным, так и метастатическим опухолям молча расти до появления признаков и симптомов.

Простые кисты забрюшинного пространства — это редкие образования в брюшной полости [2]. Большинство из них происходит из протока Вольфа, и в этом случае они заполнены прозрачной жидкостью. Другие являются тератоматозными и заполнены сальным веществом [3]. В редких случаях также могут возникать лимфангиомы забрюшинного пространства [4., 5.]. Эта забрюшинная киста часто может достигать больших размеров, прежде чем вызывать какие-либо симптомы, и может быть обнаружена случайно.

Патогномоничных признаков кист забрюшинного пространства нет. Боль и вздутие живота наблюдаются в 50% случаев [2]. Иногда они могут проявляться острой болью в животе [6]. Диагноз обычно можно поставить с помощью УЗИ и компьютерной томографии.

Эти кисты могут быть однокамерными или многоячеистыми, и их необходимо отличать от гидронефроза. В зависимости от происхождения киста может быть выстлана клетками мезотелиального или мезонефрического происхождения. Методом выбора является полное иссечение с резекцией, при необходимости, части спаянной кишки.Марсупиализация и частичное удаление кисты — менее удовлетворительные процедуры. Забрюшинную кисту можно иссечь с помощью бокового трансперитонеального доступа. Экстраперитонеальный доступ позволяет избежать проникновения в брюшную полость и дает следующие преимущества [7]:

• 1.

  Снижение интраоперационной потери жидкости и тепла.

• 2.

  Послеоперационная кишечная непроходимость непродолжительная. Это позволяет непрерывно использовать пищеварительный тракт для обеспечения нутритивной поддержки послеоперационного пациента с гиперметаболическим синдромом.

• 3.

  Снижается частота послеоперационных ателектазов и пневмонии.

• 4.

  Это позволяет избежать манипуляций с кишечником и последующего развития спаек.

Эти преимущества делают внебрюшинный боковой доступ предпочтительным методом удаления доброкачественной забрюшинной кисты.

Рецидив после иссечения забрюшинной кисты может произойти, если иссечение неполное. Истинная частота рецидивов неизвестна, однако в одной серии было указано 25% [2].Поэтому очень важно полное удаление кисты забрюшинного пространства. В этом случае иссечение было полным, и не было никаких доказательств рецидива после одного года наблюдения.

Ссылки

границ | Огромная забрюшинная киста, маскирующаяся под опухоль яичника: отчет

Фон

Забрюшинное пространство — анатомическое пространство, расположенное за брюшной или брюшной полостью.Он разделен на три основных пространства: переднее околопочечное, периренальное и заднее околопочечное пространство (1). Переднее околопочечное пространство содержит голову, шею и тело поджелудочной железы, восходящую и нисходящую ободочную кишку и двенадцатиперстную кишку. Структуры, содержащиеся в периренальном пространстве, включают надпочечники, почки, мочеточники и почечные сосуды. Заднее околопочечное пространство, окруженное задним листком почечной фасции и мышцами задней брюшной стенки, не содержит крупных органов и состоит в основном из жира, кровеносных сосудов и лимфатических сосудов (2).Кистозные поражения забрюшинного пространства можно подразделить на опухолевые и неопухолевые (3). Несмотря на то, что забрюшинное пространство является редким местом для развития первичных опухолей, большинство забрюшинных опухолей являются злокачественными. Здесь мы представляем 56-летнюю женщину, которая была прооперирована с предоперационным диагнозом: цистаденома левого серозного яичника, но во время операции у нее было диагностировано забрюшинное новообразование.

Презентация кейса

56-летняя женщина обратилась с жалобой на вздутие живота в течение 1 года.Это было связано с болью внизу живота в течение 6 месяцев, которую она описала как схваткообразную по своей природе, локализовавшуюся в нижней части живота и разрешившуюся приемом пероральных анальгетиков. Она похудела, но все еще хорошо принимала внутрь. Раньше она отрицала наличие в анамнезе желчных колик. Клинически живот мягкий и безболезненный, в левой поясничной области пальпируется масса. Он имел размеры 17 × 17 см, подвижный и твердый по консистенции. Гепатоспленомегалии, лимфатических узлов пальпироваться не было. Рентгенограмма брюшной полости показала огромное рентгеноконтрастное поражение над левой брюшной полостью (рис. 1А).Онкомаркеры были в пределах нормы, а именно СА 125: 6,8 в сыворотке (нормальный диапазон: <35 Ед / мл), СЕА: 1,3 (нормальный диапазон: <50 нг / мл) и СА 19,9: <2 (нормальный диапазон: <37 Ед / мл). Ее почечный профиль до операции также был нормальным; уровень креатинина в сыворотке крови колебался от 68 до 84 (в норме: 50–98 мкмоль / л). При УЗИ брюшной полости над левым поясничным отделом была выявлена ​​многолучевая киста с неполной толстой перегородкой, твердый компонент не обнаружен. Компьютерная томография (КТ) показала образование левого придатка с вероятностью серозной цистаденомы яичника размером 14.5 × 14,6 × 18,2 см с локальным массовым воздействием на мочеточник, вызывающим умеренный левый гидронефроз (Рисунки 1B, C). Других поражений, включая желчный пузырь и поджелудочную железу, не наблюдалось.

Рис. 1. (A) Рентгенограмма брюшной полости, показывающая огромное овальное рентгеноконтрастное образование с левой стороны. Расширенного кишечника не наблюдалось. (B) Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастным усилением в аксиальной фазе, показывающая большое четко выраженное гомогенное поражение. (C) Гомогенное поражение визуализировано на коронковом срезе.

Она была хорошо подготовлена ​​перед операцией к серьезной операции. Ей была сделана плановая лапаротомия, в ходе которой было выполнено стентирование ретроградной пиелограммы слева. Лапаротомия производилась в обычном режиме. Во время операции возникла огромная масса, возникшая из забрюшинного пространства, прикрепленного к поясничной мышце, позвоночнику, а также покрывающая внутреннюю подвздошную кость и левый мочеточник (рис. 2А, В). Основные органы были тщательно идентифицированы и сохранены. Удаление опухоли забрюшинного пространства выполнено успешно без интраоперационных осложнений.Она находилась в отделении в течение 5 дней и была хорошо выписана без каких-либо послеоперационных осложнений по классификации Clavien – Dindo (4). Микроскопическая картина образования выявила фиброзную стенку кисты, лишенную эпителиальной выстилки. Видно очаговое скопление гистиоцитов и прикрепленных фибриновых сгустков. Злокачественных новообразований не выявлено. Результаты гистопатологической оценки соответствовали доброкачественной забрюшинной кисте (Рисунки 3A, B).

Рис. 2. (A) Интраоперационный снимок, показывающий огромную округлую массу с гладкой поверхностью.Трубчатая структура, вероятно, представляет собой левый мочеточник (стрелка), поверхностно проходящий по новообразованию. (B) Общий образец после удаления опухоли показывает интактное, хорошо инкапсулированное округлое поражение с сохраненным левым мочеточником (предыдущий тракт мочеточника, как показано) (стрелка).

Рисунок 3. (A) Микроскопическое изображение выявило участки кистозной стенки, показывающие фиброзную строму, лишенную какой-либо эпителиальной выстилки (внешняя поверхность кисты была окрашена черным цветом) (стрелка). (B) При большем увеличении стенка кисты показывает фиброзную ткань с очень умеренными инфильтратами рассеянных лимфоцитов.

В дальнейшем она наблюдалась через 1 неделю для выявления послеоперационных осложнений и почечного профиля, которые оказались нормальными. Через 3 месяца после операции рецидивов с помощью УЗИ брюшной полости не выявлено. Она выразила благодарность членам операционной бригады, которые сумели помочь ей и снова устроили ее комфортно. В связи с доброкачественным поражением она была выписана из нашего наблюдения после удаления мочеточникового стента.

Обсуждение

Кистозные образования забрюшинного пространства — редкое хирургическое образование.Обычно они протекают бессимптомно, но могут расти и достигать определенного размера, достаточно большого, чтобы вызывать симптомы, особенно сдавление соседних структур. Смещение кпереди структур брюшной полости, таких как аорта, толстая кишка или почки, может помочь нам определить место поражения клинически. В этом случае огромная масса забрюшинного пространства оказала массовое воздействие на левую почку, что привело к надвигающейся почечной недостаточности. Этот случай уникален, поскольку внешнее сдавливание почечной паренхимы более выражено, чем обструкция мочеточников, о чем рентгенологически свидетельствовал лишь небольшой гидронефроз.

Существует множество дифференциальных диагнозов кистозной массы забрюшинного пространства. Среди потенциальных диагнозов могут быть неопластические поражения (кистозная лимфангиома, муцинозная цистаденома, кистозная тератома, кистозная мезотелиома, киста Мюллера, эпидермоидная киста, киста задней кишки, бронхогенная киста, кистозные изменения в солидных новообразованиях, а также псевдомиксома-перитонеопластическая опухоль). , непанкреатическая псевдокиста, лимфоцеле, уринома и гематома) (5). Анамнез и физикальное обследование должны соответствовать каждому вышеупомянутому дифференциальному диагнозу, особенно при исключении новообразования.

Визуализация была частью нашего исследовательского инструмента на протяжении последнего столетия. Его функция, несомненно, важна. Это поможет нам принимать более реалистичные и практичные решения. С хирургической точки зрения, это поможет нам правильно спланировать наши действия и последующее ведение дел в сложных случаях. Забрюшинные образования могут быть обнаружены случайно или после компрессионных воздействий. Ультразвук — это неинвазивный, быстрый и недорогой инструмент, который можно легко повторить при необходимости (6).Однако его роль остается ограниченной, особенно при обнаружении внутрибрюшной, особенно забрюшинной патологии. Ограничения включают: это инструмент, зависящий от оператора и ограниченный при ожирении, большом количестве кишечных газов и наличии хирургической повязки и стомы (6). Компьютерная томография идеально подходит для оценки забрюшинного пространства, поскольку позволяет получать изображения отдельных срезов органов и забрюшинных отделов. Однако в этом случае мы до операции диагностировали у нее патологию яичников с предполагаемой огромной кистой яичника.

О компрессии почечной паренхимы забрюшинными массами сообщалось только один раз, и это удалось с помощью установки мочеточникового стента и системной терапии пероральным 6-меркаптопурином (7). В этом случае через ретроградную пиелограмму через левую почку вводили стент для сохранения функции почки. Кроме того, это также помогает защитить мочеточник для интраоперационной идентификации органа, чтобы избежать будущих осложнений. Полная цистэктомия (путем открытой лапаротомии или лапароскопической) остается золотым стандартом (3).Однако в таких случаях, как настоящий, уместно прилегание к жизненно важным структурам, таким как сосуды или множественные внутренние органы, частичное иссечение с снятием кровли и дренирование кисты. Тем не менее прогноз этого состояния дает хороший результат, особенно при неопухолевых типах.

В заключение, первичные поражения забрюшинного пространства встречаются редко и представляют собой диагностическую проблему из-за наложения результатов визуализации. Несмотря на характеристики предоперационной визуализации, наилучшим методом оценки является интраоперационная оценка.Полная цистэктомия — золотой стандарт лечения пациентов с забрюшинным новообразованием.

Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительные материалы, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.

Информированное согласие

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого отчета.

Авторские взносы

SJ подготовил и написал эту статью.Помимо подготовки интраоперационных снимков, MFH принимал участие в ведении пациента. FH написал и отредактировал рукопись, а также выступил в качестве автора-корреспондента. Н.А. был патологом-анатомом, который произвел гистологические изображения и их описание. АОП написала и отрецензировала эту рукопись. UHES был главным хирургом и принимал непосредственное участие в лечении пациента. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить генерального директора Министерства здравоохранения Малайзии за разрешение опубликовать этот интересный отчет о клиническом случае.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fsurg.2020.585411/full#supplementary-material

Список литературы

2. Vesselle HJ, Miraldi FD. ФДГ-ПЭТ забрюшинного пространства: нормальная анатомия, варианты, патологические состояния и стратегии, позволяющие избежать диагностических ошибок. Радиография. (1998) 18: 805–23. DOI: 10.1148 / радиография.18.4.9672967

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. Классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo: пятилетний опыт. Ann Surg. (2009) 250: 187–96. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181b13ca2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Ян Д.М., Юнг Д.Х., Ким Х., Кан Дж. Х., Ким Ш., Ким Дж. Х. и др. Кистозные образования забрюшинного пространства: КТ, клинические и патологические данные, а также обзор литературы. Радиография. (2004) 24: 1353–65. DOI: 10.1148 / rg.245045017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Хаяти Ф., Азизан Н., Ариффин А.С., Кианг К.Ф., Замри Зухди З., Джармин Р. Диагностическая проблема при кистозном поражении эпигастрия: описание случая. GMJ. (2018) 29: 253–5. DOI: 10.12996 / GMJ.2018.72

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Юн Э.Дж., Йе Б.М., Ябес А.П., Коакли Ф.В., Кейн СиДжей. Болезнь Эрдхейма-Честера: отчет о клиническом случае и обзор связанных урологических, рентгенологических и гистологических особенностей. J Urol. (2003) 169: 1470–1. DOI: 10.1097 / 01.ju.0000053930.11034.8c

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Идиопатическая доброкачественная забрюшинная киста: описание случая | Журнал медицинских историй болезни

На основании эмбриологического происхождения и гистологической дифференциации RPC классифицируются на (а): урогенитальные; (б): мезоколейный; (c): кисты, возникающие из клеточных включений; (d): травматический; (д): паразитарный и (е): лимфатический [1, 2].В эту группу кист входят только те кисты, которые лежат в забрюшинном пространстве без связи с какой-либо анатомической структурой взрослого человека, за исключением ареолярной ткани [3]. Большинство мочеполовых кист возникает около почки, позади толстой кишки и около головки или хвоста поджелудочной железы. Они возникают из остатков урогенитального аппарата эмбриона и могут быть разделены на пронефрические, мезонефрические, метанефрические и мюллеровы. Когда эти кисты обнажены и видны на месте, они выглядят синеватыми тонкостенными кистами и довольно дряблыми, без видимых сосудов на стенках, а при удалении они становятся полупрозрачными и теряют синеватый оттенок.У них нет ножки и никаких связей, кроме ареолярных тканей с окружающими структурами. В открытом состоянии они имеют гладкую блестящую подкладочную мембрану; одиночны, а не многоточечны; и содержат прозрачную серозную жидкость с низким удельным весом, в которой иногда присутствует холестерин. Под микроскопом стенка тонкая и состоит из клеточно-фиброзной ткани, обычно выстланной низким столбчатым эпителием, или кубической и редко уплощенной [2]. Лимфатические кисты подразделяются на те, которые образуются в лимфатических сосудах, возвращающихся из кишечника и известные как хилезные кисты, и те, которые возникают в лимфатическом поле позади брюшины и не связаны с кишечником, и по своему происхождению аналогичны единичной кистозной лимфангиоме, наблюдаемой в голова и шея [2].Это однокамерные или многокамерные кисты, содержащие прозрачную или молочно-белую жидкость и выстланные одним слоем сплющенного эндотелия [4]. Мезоколоды встречаются только в области между восходящей и нисходящей ободочной кишкой и ниже поперечной ободочной кишки, кпереди от семенных или яичниковых сосудов, и состоят из фиброзной стенки, выстланной тонким сплющенным эпителием [2]. Кисты, возникающие из клеточных включений, таких как дермоидные кисты, нередко обнаруживаются в забрюшинном пространстве, имеют толстые стенки и обычно заполнены сальным веществом и волосами [2].Травматические кисты крови могут возникать из-за гематомы, возникшей в результате травмы, разрыва аневризмы брюшной аорты, антикоагулянтной терапии или дискразии крови, и они обычно возникают в экстренных случаях [4, 2]. Если гематома недостаточно велика, хорошо заметным результатом является развитие кисты [2]. Паразитарные кисты, такие как эхинококковые кисты, нередко встречаются в забрюшинном пространстве. Они могут попасть в это место с током крови, путем транскаломной имплантации после разрыва кисты в печени или через стенку кишечника [2].Включена полная дифференциальная диагностика кист забрюшинного пространства у мужчин и женщин (таблица 1).

Патогномоничные признаки или симптомы RPC отсутствуют, и примерно у одной трети пациентов киста обнаруживается случайно [3, 5]. Две трети пациентов имеют абдоминальное новообразование или хронические абдоминальные симптомы, большинство из них имеют сальниковое происхождение [3]. Другие симптомы включают боль в спине, боль в нижних конечностях, отек нижних конечностей, потерю веса или лихорадку [6, 7].Образование имеет тенденцию быть подвижным в поперечной плоскости или во всех направлениях, когда киста сальниковая. Чаще наблюдается только образование мягких тканей со смещением кишечника [3].

КТ идеально подходит для оценки RPC, потому что он обеспечивает дискретные изображения в разрезе органов и ретоперитонеальных отделов, а в некоторых случаях знакомство с наиболее важными радиологическими характеристиками в сочетании с клинической информацией позволяет адекватно охарактеризовать поражение [4]. Мюллерова киста, например, проявляется как однокамерная или многоточечная тонкостенная киста, содержащая прозрачную жидкость, и клинический анамнез может помочь дифференцировать ее от других забрюшинных новообразований, поскольку это чаще встречается у пациентов с ожирением и нарушениями менструального цикла [4].Зрелая тератома проявляется в виде сложной массы, содержащей хорошо ограниченный жидкий компонент, жировую ткань и кальциноз. Присутствие гипоаттенуирующего жира в кисте считается серьезным признаком этой кисты. Внешний вид забрюшинной гематомы на КТ зависит от времени, прошедшего между травматическим событием и визуализацией. Острая или подострая гематома имеет более высокое значение ослабления, чем чистая жидкость, из-за образования сгустка. Тем не менее, хроническая гематома уменьшила аттенюацию из-за распада продуктов крови [4].Кистозная лимфангиома обычно представляет собой большую тонкостенную многосептическую кистозную массу. Его значения ослабления варьируются от жидкости до жира. Для образования характерна удлиненная форма и переход от одного забрюшинного отдела к соседнему, а обызвествление стенки встречается редко [4].

Симптоматические кисты следует энуклеировать или иссекать, сохраняя при этом окружающие жизненно важные структуры. Иногда кисту можно марсупиализировать или дренировать, если хирургическая энуклеация затруднена или киста инфицирована [8].Однако дренирование кисты обычно приводит к рецидиву. При анализе 162 пациентов с мезентериальными и RPC, Kurtz R и др. [5] пришли к выводу, что пациенты с RPC с большей вероятностью имели неполное удаление кисты и, следовательно, имели более высокую частоту рецидивов. Также они чаще требовали марсупиализации. Нашему пациенту в первую очередь следовало удалить кисту, независимо от того, желтуха она или нет. К сожалению, его патогенез не был известен, поскольку киста не имела эпителиальной выстилки.

Случай лапароскопического иссечения огромной кистозной лимфангиомы забрюшинного пространства

Кистозная лимфангиома забрюшинного пространства — редкая доброкачественная опухоль. Большинство пациентов со временем испытывают некоторые симптомы, требующие терапевтического вмешательства. Иссечение является методом выбора, и сообщалось о некоторых случаях лапароскопической резекции. Мы сообщаем о другом случае огромной кистозной лимфангиомы забрюшинного пространства, которая была успешно удалена лапароскопическим путем с помощью баллонного катетера SAND.Размер большой кистозной лимфангиомы был уменьшен путем пункции и аспирации с помощью баллонного катетера SAND. Для лечения отдельных кистозных поражений забрюшинного происхождения следует рассмотреть возможность применения лапароскопической хирургии.

1. Введение

В связи с недавним развитием хирургического оборудования и развитием хирургических методов, количество минимально инвазивных процедур с лапароскопией для лечения больших опухолей становится все популярнее. В этой статье описывается пациент с огромной кистозной лимфангиомой забрюшинного пространства, перенесший успешную лапароскопическую резекцию.

2. История болезни

В нашу больницу поступила 38-летняя женщина без какой-либо соответствующей истории болезни с опухолью брюшной полости, которая в течение 6 месяцев вызывала повторяющуюся боль в левом подреберье.

При медицинском осмотре обнаружено напряженное образование в нижней части живота. На УЗИ выявлен гидронефроз слева и огромная забрюшинная киста.

КТ брюшной полости выявила забрюшинное новообразование, распространяющееся от уровня общих подвздошных сосудов до реноваскулярного уровня и левый гидронефроз (рис. 1).