Воспалительная болезнь шейки матки: причины и симптомы, лечение и отзывы

причины и симптомы, лечение и отзывы

Автор Мария Семенова На чтение 17 мин. Опубликовано 18.10.2017

Воспаление шейки матки также имеет название цервицит — это воспалительное заболевание, которое локализуется в шейке матки. Может встречаться на всем протяжении, так и затрагивающее определенный участок. Проблема распространена в современном мире, это одна из самых частых причин, по которым женщина обращается на прием к акушеру гинекологу.

Наиболее часто встречается у женщин молодого возраста, которые ведут активную половую жизнь. Чаще всего затрагивает он только слизистую оболочку шейки матки. Требует обязательного лечения, при отсутствии его может приводить к развитию серьезных последствий для организма и репродуктивной системы в частности.

Этиология

Всегда причиной развития цервицита является инфекция.

Она может быть двух видов:

• Неспецифическая. В норме во влагалище содержится определенное количество бактериальной флоры, состав ее различен. Все они относятся к неактивным условно-патогенным микроорганизмам, т.е. при определенных условиях вызывают развитие воспалительного процесса. Самыми распространенными из них являются кишечная палочка, стафилококки, мицелий дрожжевого грибка, а также другие как Гр -, так и Гр + бактерии.
• Специфическая. Это микроорганизмы, которые в норме не входят в состав микрофлоры влагалища. Но при попадании в организм вызывают воспалительный процесс, не всегда органом-мишенью будет выступать шейка матки. Самыми распространенными из них являются трихомонады, гонококки, хламидии, гарднереллы и другие.

Для воспалительного процесса не всегда достаточно воздействия только микроорганизма, требуется и сочетание с провоцирующими факторами, такими как:

• Наличие сопутствующего воспалительного процесса во влагалище или мочевом пузыре. Очень часто именно цистит и уретрит способствуют развитию инфекционного поражения, это связано с тесной анатомической связью уретры и полости влагалища и шейки матки. Изолированный цервицит встречается редко, обычно он сочетается с вагинитом или эндометритом.
• Травматическое воздействие на шейку матки. Самыми распространенными из них являются послеродовые разрывы, бужирование во время прерывания беременности. Редко это могут быть разрывы из-за насильственных действий. После нарушения целостности слизистой микроорганизмы спокойно проникают в незащищенные нижележащие слои.
• Спринцевание различными химическими средствами, такими как раствор марганцевого калия или йода. Во-первых они могут нарушать нармальный микробиоценоз полости, но кроме того при неправильной концентрации способны вызвать поражение слизистой в виде ожога, в том числе и на поверхности шейки матки.
• Провоцирующим фактором в некоторых случаях выступает эрозия, особенно если она сопряжена с вирусом папилломы человека. Слизистая в данном случае особенно уязвима к действию различных факторов.
• Опущение половых органов. Кроме нарушения нормальной архитектоники происходит нарушение трофики тканей, а также снижение местного иммунитета. В результате условно-патогенная флора начинает проявлять свою активность.
• Применение контрацептивных средств. Это могут барьерные методы, которые имеют не гладкую стенку, а также средства из группы спермицидов. Они вызывают повреждение стенки из входящих в состав агрессивных химических веществ.
• Нарушения гормонального фона приводят к изменениям на уровне тканей шейки матки. Поскольку она является гормонально зависимым органом, то при изменении соотношения гормонов нарушается и защитная функция слизистой оболочки. Особенно часто данная проблема возникает при наступлении периода менопаузы, в котором наблюдается недостаточный уровень эстрогенов, а следовательно присоединяется сухость и зуд в области влагалища и шейки матки. Слизистая при контакте может легко кровоточить, в последствии присоединяя инфекцию.
• Изменения обмена веществ могут также выступать провоцирующими факторами. Самым распространенным заболеванием из них является сахарный диабет, так как провоцирует рост гриба рода Candida.
• К данной группе следует отнести и несоблюдение правил личной гигиены. Это подмывание агрессивными средствами, длительное ношение прокладок, на которых скапливаются микроорганизмы. Большой проблемой в пожилом возрасте является использование памперсов.

Цервицит при беременности

Воспаление шейки матки представляет серьезную проблему для женщины в период беременности, так как оно не только негативно воздействует на организм, но и может причинить угрозу для жизни плода.

Во время беременности происходят серьезные изменения в организме, основная часть из который это гормональная перестройка. Различное содержание гормонов влияет на состояние бактериальной флоры влагалища, и в норме условно-патогенные микроорганизмы могут проявить свои негативные свойства.

Поэтому, не всегда цервицит при беременности может быть вызван воздействием специфической инфекции.

Опасность цервицита:

1. На ранних сроках воспаление шейки, из-за тесного контакта с полостью матки, может вызвать переход воспаления на вышележащие отделы. В результате происходит заражение хориона, а иногда и самого зародыша.
2. Очень часто при нарушении инфекцией защитного барьера, который вызывается наличием плотной слизистой пробки, происходит развитие слабовыраженного воспаления. Плацента начинает развиваться неправильно, в последствии это приводит к ее недостаточности. Инфицирование зародыша или уже плода повышает частоту возникновения эмбриопатий.
3. Самыми серьезными осложнениями являются риск самопроизвольного выкидыша, а также возникновения замершей беременности. У многих женщин возникает цервикальная недотаточность.
4. На поздних стадиях впервые возникший цервицит влияет на состояние плаценты и околоплодных вод. Может развиться плацентит или же многоводие.
5. При длительно существующем нелеченном процессе диагностируется задержка роста и развития плода. Самым опасным осложнением является поражение нервной и сердечно-сосудистой системы. Некоторые дети получают внутриутробную пневмонию.

Женщина и врач всегда должны помнить, что цервицит является фактором в развитии недонашивания плода и преждевременных родов.

В рождении ребенка естественным путем есть высокая вероятность разрывов шейки матки, так как воспаленные структуры снижают возможность растяжения и поддержания эластичности тканей. При проведении оперативного вмешательства путем операции кесарево сечения повышается частота инфицирования матки и послеоперационного шва.

Чем опасно заболевание?

Данное, казалось бы не тяжелое заболевание, как воспаление шейки матки может стать серьезной проблемой для женщины. В первую очередь, в последнее время большое внимание акцентируется на сочетании воспаления с присутствием в организме вируса папилломы человека.

Типов данного возбудителя много, но особенно опасными являются 16 и 18 типы, они считаются высокоонкогенными. Т.е. при отсутствии лечения и персистенции вируса есть большая вероятность в последствии заболеть раком шейки матки.

А данный тип рака занимает одно из первых мест в злокачественных новообразованиях женского организма и половых органов в частности. Тем более, что группа риска это молодые женщины.

Кроме того, длительное воспаление шейки матки может быть одним из факторов риска развития бесплодия, не вынашивания, преждевременных родов, а также инфицирования плода.

Может ли циревицит проходить без симптомов?

Такое течение процесса возможно, часто это связано с теми инфекциями, которые характеризуются стертым течением. В данном случае диагноз может быть выставлен только после осмотра женщины гинекологом.

Диагностика воспаления шейки матки

1. Начинается диагностика с беседы с акушером-гинекологом. Врач тщательно расспрашивает о жалобах, симптомах, которые могут беспокоить пациентку. Большое значение уделяется времени и условиям возникновения патологической реакции, уточняется наличие незащищенных половых актов, применение препаратов, а также случаи других заболеваний.
2. После этого, врачом проводится осмотр женщины. Начинается он с наружных половых органов, далее следует оценка состояния влагалища и шейки матки. Проводится он с помощью влагалищных зеркал. Обращают внимание на цвет слизистой, наличие или отсутствие дефектов на ее поверхности. Особое внимание следует уделять появлению на поверхности шейки матки язв, участков кровоизлияний. Выраженный сосудистый рисунок также должен насторожить врача. Кроме того, определяется наличие или отсутствие отека.
3. После визуального осмотра приступают к пальпации шейки матки. Определяются предположительные ее размеры, подвижность, консистенция. Она должна быть плотно эластичной консистенции, легко смещаемой при движении, безболезненной.

Кроме того, длительное воспаление шейки матки может быть одним из факторов риска развития бесплодия, невынашивания, преждевременных родов, а также инфицирования плода.

Лабораторные методы

На протяжении длительного периода времени оставались единственными способами подтверждения диагноза.

В настоящее время существует множество способов оценки содержимого влагалища и цервикального канала:

• Самый популярный, экономически выгодный способ — это микроскопия содержимого мазка. Оценивается содержание в секрете количества эпителиальных клеток, эритроцитов, лейкоцитов а также других микроорганизмов. Подтверждает диагноз присутствие в мазке большого количества лейкоцитов, а также специфических возбудителей.
• Бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам. В данном случае с помощью специальных красителей производят определение бактерий, какой у них тип. Также ведется подсчет их количества. Для удобства дальнейшего лечения проводится определение чувствительности их к определенным средствам. Это позволяет подобрать наиболее эффективное средство.
• Метод полимеразной цепной реакции или иммуно флюоресцентного анализа позволяет более точно оценить возбудителей, а также их количество. В настоящее время этот метод наиболее предпочтителен и эффективен, но он более дорогой, поэтому доступен не во всех учреждениях. Одной из разновидностей является жидкостная цитология, способ забора материала новой цитощеткой, которую опускают в специальную среду для исследования.
• Цитологический мазок. Является сейчас скрининговым, и выполняется забор материала всем женщинам на приеме у врача. При тщательном исследовании клеточного содержимого можно выявить появление клеточных нарушений, вызванных воспалением.

Инструментальные методы

1. Основным инструментальным методом является кольпоскопия. Суть ее заключается в осмотре влагалищной части шейки матки под микроскопом, благодаря увеличению гораздо легче увидеть изменения на слизистой.
2. Кроме того, для более точной установки состояния эпителия применяют различные пробы с нанесением химических веществ. Самыми популярными среди них являются уксусная кислота и раствор йода. В первом случае воспаленные расширенные сосуды должны быстро измениться, и окраска слизистой становится менее интенсивной. Проба с йодом проводит дифференциальную диагностику с онкологическими заболеваниями, сифилитическим поражением и т.д. Используемая концентрация не вызывает ожога. Метод является популярным еще и потому, что он неинвазивный и безболезненный.

Виды цервицита

В зависимости от природы агента вызвавшего воспаление шейки матки выделяют несколько видов:

• Гнойный цервицит. Самый частый вид воспаления среди молодых женщин. Связан он с воздействием бактерий различных групп. Наиболее распространенным возбудителем является гонококк. При осмотре визуализируется гной в цервикальном канале и также полости влагалища. Клиника достаточно выражена, поэтому женщины часто отмечают появление обильных выделений из половых путей, а также симптомов общего недомогания.
• Вирусный. Наиболее специфичное воспаление шейки матки. Возбудителей не так и много, самыми распространенными могут быть вирус простого герпеса, папилломавирусная инфекция, а также вирус иммунодефицита человека. Симптоматика достаточно специфична, поэтому сразу же настораживает женщину и врача.
• Бактериальный. Возбудитель воспаления сходный с первым типом, но в данном случае клиника имеет более стертый характер, женщина может длительное время оставаться без лечения, потому что симптомы ее не беспокоят. Диагностируется чаще уже после проведения тестов лабораторной диагностики.
• Кандидозный. Данное воспаление шейки матки вызывает условно-патогенный представитель влагалища женщины гриб рода Candida.
• Атрофический. Воспаление шейки матки, которое чаще всего встречается у женщин пожилого возраста. Обычно связан с недостаточной гормональной регуляцией в организме, особенно женских половых гормонов-эстрогенов. Иногда в данную группу входят женщины после оперативного удаления яичников, химической кастрации.

Кроме этого, воспаление шейки матки подразделяют по анатомической части:

• Экзоцервицит. Воспаление наружной, влагалищной части шейки матки. Женщина в данном случае предъявляет симптомы.
• Эндоцервицит. Поражение внутренней, маточной части шейки матки. Обычно вызывается как осложнение родов, метроэндометрита, после прерывания беременности.

По течению процесса воспаление шейки матки делят на два вида:

• Острый процесс. Воспаление шейки матки в данном случае почти всегда вызывается впервые, на фоне здоровья. Клинические проявления ярко выражены, обычно легко поддается лечению. Шейка матки имеет отчетливые признаки поражения.
• Хронический цервицит. Возникает в результате длительно текущего воспаления, когда острый процесс стихает, клиника уменьшается, но шейка матки по-прежнему остается пораженной.

Симптомы

В зависимости от типа возбудителя, анатомического поражения, а также течения процесса выделяют определенные симптомы. Но иногда воспаление шейки матки может протекать абсолютно бессиптомно и выявляется только после осмотра акушером-гинекологом.

Симптомы острого воспаления шейки матки

Чаще всего именно с данным видом воспаления женщины обращаются за помощью испугавшись своего самочувствия.

Обычно симптомы достаточно ярко выражены:

• Первое, на что обращают внимание женщины это выделения из половых путей. Характер их может быть различным. Цвет варьируется от белого до зеленого и желтого, при повреждении покрова встречаются прожилки крови или коричневые сгустки. Консистенция бывает от водянисто-жидкой, до густой, почти творожистой. Выделяющиеся не каплями, а отдельными кусками.
• Боль также осложняет течение процесса. Она может быть острой, очаговой, возникающей после полового акта, мочеиспускания, так и умеренной тупой, которая беспокоит женщину в повседневной жизни. Боль усиливается при изменении положении тела, занятиях спортом и физической работой. Чаще всего вызвана вовлечением в патологический процесс внутренних половых органов.
• Если воспаление шейки матки сочетается с наличием эрозии, то часто можно обнаружить кровь, выделяющуюся после полового акта или с выделениями.
• Температура тела повышается редко, обычно повышается в сочетании цервицита с аднекситом, острым эндомтеритом, а также параметритом. Редко подобные симптомы возникают при сочетании с циститом. Высоких цифр она почти никогда не достигает, колеблется от субфебрильных, до фебрильных цифр. Лихорадка может быть связана с развитием перитонита.
• Редко появляется изменение мочеиспускания. Оно выражается учащением, императивными позывами, болью во время акта. В данном случае сложно выделить первоначальную причину симптомов, это может быть цистит, вызвавший воспаление влагалища, так и наоборот.

Иногда клиника может быть абсолютно специфичной и постановка диагноза не вызывает затруднений:

• Появление пузырьков на поверхности шейки говорит о герпетической природе воспаления.
• Ярко-красная шейка матки в сочетании с большим количеством изъязвлений, похожих на поверхность клубники говорит о трихомонадной природе.
• Желтые пятна, напоминающие просо, обычно характеризуют поражение актиномицетой.
• Обильные выделения как во влагалище, так и цервикальном канале имеющие явно гнойный характер, разрыхленная поверхность шейки матки, которая легко дает кровотечение при контакте обычно характеризует гонорейную природу воспаления.
• Вирус папилломы человека обычно не изменяет общего самочувствия, лишь при осмотре можно отметить единичные или множественные кондиломы, выступающие над поверхностью слизистой, могут также наблюдаться единичные изъязвления на шейке матки.

Симптомы хронического воспаления шейки матки

В данном случае симптомы почти полностью отсутствуют и женщину данная проблема не беспокоит.

Но при осмотре врач может диагностировать заболевание:

Заболевания шейки матки — что относится к воспалительной патологии

Заболевания шейки матки занимают третье место в статистике по недугам органов репродуктивного отдела.

Когда я впервые столкнулась с диагнозом «эрозия» передо мной встал вопрос, насколько болезнь опасна и чем грозит в будущем. Длительный поиск по специализированным сайтам помог получить представление о патологиях шейки и тела матки.

Заключение

Появление одного из заболеваний шейки матки не должно приводить к панике. Решение проблемы заключается в следующем:

• проведение независимого диагностического обследования – платные клиники оснащены лучшим оборудованием, чем государственные;
• подбор хорошего специалиста – от его профессионализма зависит дальнейшее здоровье репродуктивной системы;
• выполнение назначений, прохождение периодических проверок.

Всем женщинам гинекологи советуют не избегать ежегодных контрольных визитов к врачу. Своевременно обнаруженная болезнь излечивается, в отличие от запущенных стадий, часто переходящих в хронические или раковые формы.

Причины и механизмы

Патологии шейки и тела матки провоцируются следующими факторами:

• бактериальным, грибковым, вирусным, протозойным агентом;
• абортами, климаксом, приёмом гормональных контрацептивов;
• диагностическими выскабливаниями, наследственной предрасположенностью;
• дисфункцией щитовидки, яичников, иммунной системы;
• химической, радиационной, биологической интоксикацией.

Большое влияние оказывает образ жизни пациентки: увлечение алкогольной и табачной продукцией, излишки массы тела и гиподинамия – прямой путь к формированию отклонений.

Разновидности заболеваний

Аномалии шейки и самой матки подразделяются на несколько подгрупп:

• воспалительно-инфекционного происхождения;
• предрасполагающего – основное поражение возникает как осложнение начального;
• опухолевидного с делением на доброкачественные, злокачественные и предраковые формы.

В список включены аномалии развития органа, а также состояния после механических повреждений.

Патология шейки матки

Поражения репродуктивного отдела относятся к распространённым, образуются у женского пола любого возраста. У каждой имеется характерная симптоматика, собственные требования по диагностике и лечению.

Эрозия

Подразделяется на истинную и ложную, первая встречается достаточно редко. Эрозивное поражение шейки матки возникает:

• после родов, абортов;
• при беспорядочной половой жизни;
• инфекционно-воспалительных процессах, нарушении работы иммунитета.

Эрозия не имеет характерной симптоматики, выявляется при гинекологическом осмотре.

Лейкоплакия

Определяется врачом, проявляется полупрозрачной или молочной плёнкой на шейке, может встречаться в форме уплотнённых беловатых бляшек.

Истинные причины развития лейкоплакии неизвестны, к предположительным факторам причисляют инфекции, механические повреждения, дисфункция эндокринного отдела. Из 2-х её форм опасной считается профилирующая, относящаяся к предраковым состояниям.

Эритроплакия

Вызывает поражение слизистой со значительным истощением эпителия. Атрофические изменения приводят к гиперплазии глубоких слоёв, появлению атипичных клеток. При осмотре определяется по красным участкам с неровными, но чёткими краями.

Папилломы

Провоцируются ВПЧ, встречаются у 80% населения. Проявляется кондиломами, бородавками и папилломами, передаётся половым путём. Отдельные разновидности вируса провоцируют перерождение изменённых тканей в раковые.

Цервицит

Представлен воспалением шейки матки с наружной стороны. Патология проявляется:

• выделением гноя или слизи;
• дискомфортом в нижней части живота;
• болезненностью при мочеиспускании и половых контактах.

Хроническая форма болезни определяется по развитию эрозий, уплотнению стенок матки, инфекционному процессу в верхнем участке влагалища.

Дисплазия

Изменения затрагивают слизистую шейки матки и вагины, представлены патологическим перерождением тканей. Формируются после:

• эрозии или эктопии;
• лейкоплакии и ВПЧ;
• инфекционных и венерических болезней.

Дисплазия может возникать при вагинитах, вагинозах или кольпитах.

Рак

Злокачественное поражение шейки органа относится к распространённым онкологиям, занимает следующее место после рака груди. К предрасполагающим факторам развития относят:

• раннюю половую жизнь и частую смену партнёров;
• вирусные болезни, травмы после абортов и родов;
• вирусные поражения.

Рак на ранних стадиях не имеет характерных симптомов.

Патология тела матки

Заболевания часто встречаются, могут провоцировать проблемы с зачатием и вынашиванием плода. У каждой болезни собственная симптоматика и подходы к лечению.

Гиперплазия эндометрия

Характеризуется разрастанием внутренних слоёв, выстилающих матку, напоминает естественное увеличение тканей при менструальном цикле.

Формируется под влиянием нарушения процессов цикличности, приводит к серьёзному разрастанию эндометрия. Проявляется задержкой месячных, обильными выделениями, болями в районе матки.

Полипы

Представлены наростами, имеющими доброкачественную этиологию. Отсутствие лечение приводит к перерождению в раковое поражение у 5% женщин. Образования возникают на шейке или в полости матки в любом возрасте, чаще встречаются у пациенток от 40 до 50 лет.

Фибромиома

Доброкачественный процесс образуется в мышечном слое матки. Патология развивается длительно, на протяжении нескольких лет или десятилетий не имеет выраженной симптоматики. Разрастание новообразования происходит весь детородный период, останавливается при климаксе.

Эндометрит

Воспалительная реакция во внутреннем слое эндометрия матки проходит в острой, подострой и хронической фазе. Патология проявляется:

• дискомфортом, выделениями с неприятным запахом;
• повышением температуры тела, ознобом;
• болезненным мочеиспусканием.

Хроническая и подострая формы имеют менее выраженные проявления.

Рак эндометрия

Чаще возникает у женщин от 55 до 60 лет. Клинические признаки на начальных этапах развития появляются белями, кровотечениями, болью внизу живота. Летальный исход рак эндометрия матки вызывает в редких случаях – 70% заболеваний определяется на первой стадии.

Обследование

При подозрении на патологии шейки, тела матки пациентке показан ряд диагностических исследований:

• биохимическое исследование крови;
• диагностическое выскабливание с гистологическим изучением образцов;
• клинический анализ крови и мочи;
• кольпоскопию, гистероскопию;
• лапароскопию;
• ПЦР, микроскопическое исследование посевов;
• соскоб или мазок с шейки матки;
• УЗИ, МРТ, биопсию.

Назначением терапии после выставления диагноза занимается врач исходя из результатов гинекологического и клинического обследования.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Цервицит – это воспаление тканей шейки матки, вызванное бактериями, вирусами или другими возбудителями, которое может протекать в острой или хронической форме. Клинические симптомы чаще отсутствуют, возможны выделения, зуд, жжение, боли. Для диагностики применяют мазок из наружного зева, простую и расширенную кольпоскопию. Установить возбудителя помогают бактериологические методы и ПЦР-диагностика, состояние шейки дополнительно оценивают при помощи УЗИ. Лечение проводится медикаментозными средствами, по показаниям используются деструктивные и хирургические методы.

Общие сведения

Цервицит чаще выявляется у женщин 19-45 лет, ведущих активную половую жизнь. Воспаление редко протекает изолированно. Шейка матки образует единую систему с влагалищем и вульвой, поэтому цервицит сочетается с вульвитом и вагинитом. Патология обнаруживается у 70% женщин репродуктивного возраста, точная распространенность не установлена из-за возможного бессимптомного течения заболевания. Хронический цервицит, сочетающийся с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ), увеличивает риск развития неопластических процессов шейки матки.

Цервицит

Причины цервицита

У здоровых женщин слизь из цервикального канала выступает в качестве защитного фактора, который препятствует росту патогенной микрофлоры. Инфицирование предотвращает нормальный биоценоз влагалища, выработка молочной кислоты палочками Дедерлейна. Если их содержание снижается, возникают условия для размножения условно-патогенной флоры или проникновения патогенов. К симптомам цервицита приводят следующие типы инфекции:

• Условно-патогенные микроорганизмы. Являются основной причиной заболевания. Чаще определяется грамотрицательная флора (клебсиеллы, кишечная палочка, энтерококки), неклостридиальные анаэробы (протей, бактероиды). Могут обнаруживаться стафилококки, стрептококки.
• Вирусы. У женщин с симптомами хронического цервицита в 80% случаев диагностируется ВПЧ. Для вирусной инфекции характерна субклиническая или латентная форма, иногда возбудителя выявляют только при углубленном обследовании. В качестве патогенного агента также может выступать цитомегаловирус, вирус герпеса, реже аденовирус.
• Хламидии. Являются возбудителем острого цервицита. Обнаруживаются у 45% пациенток. В чистом виде хламидийная инфекция нехарактерна для симптомов хронического воспаления, чаще встречается ее ассоциация с облигатной флорой.
• Трихомонады. Определяются у 5-25% женщин, обратившихся к гинекологу с симптомами воспаления. Цервицит нередко протекает с минимально выраженными признаками инфекции. Пик заболеваемости приходится на возраст 40 лет.
• Гонококки. Вызывают острый вагинит и цервицит, которые могут сочетаться с симптомами уретрита. При хронической инфекции выявляются у 2% больных. Часто распространяются на вышележащие отделы половой системы, что обуславливает сочетание симптомов цервицита с проявлениями хронического эндометрита, аднексита.
• Кандиды. Грибковая инфекция развивается при снижении иммунных факторов, нарушении биоценоза влагалища. Кандидозный цервицит дополняется симптомами кольпита. Обострения могут провоцировать хронические болезни, антибактериальная терапия, гормональные изменения.

Причиной заболевания могут быть возбудители сифилиса, туберкулеза. Иногда наблюдается сочетание нескольких инфекций. Фактором риска развития цервицита выступают аборты и любые травматичные манипуляции, повреждающие шейку матки. Вероятность возникновения патологии повышается при эктопии или эктропионе шейки. Распространению половых инфекций способствует низкая сексуальная культура, частая смена половых партнеров, отказ от барьерной контрацепции.

Патогенез

Экзоцервикс выполняет защитную функцию. В его клетках содержатся глыбы кератина, которые обеспечивают механическую прочность, а гликоген является питательным субстратом для микрофлоры влагалища. Цилиндрический эпителий эндоцервикса выполняет секреторную функцию, в нем выделяется слизь, состав которой меняется в каждую фазу цикла. Особенность секрета – содержание иммуноглобулинов.

При снижении защитных функций, травме шейки патогенные микроорганизмы проникают в эпителий экзо- или эндоцервикса. После стадии альтерации запускается десквамация поверхностного эпителия, обнажается базальная мембрана, повреждаются железы. Состав секрета меняется, в результате нарушаются межклеточные контакты, происходит активация иммунных клеток: макрофагов, лимфоцитов, гистиоцитов. Воспалительная реакция ведет к нарушению ядерно-цитоплазматического соотношения в клетках.

При переходе острого цервицита в хронический инфекция проникает в глубокие слои тканей, в клетках наблюдаются деструктивные изменения. Активируется клеточная регенерация, одновременно замедляется апоптоз, что приводит к появлению молодых недифференцированных клеток. При сочетании хронического цервицита с папилломавирусом возникают диспластические изменения, которые способны перейти в рак.

Классификация

Цервицит классифицируют на основе клинико-морфологической картины, особенностей течения заболевания. Учитывается длительность воспалительного процесса, его распространенность. Особое внимание уделяется выраженности изменений в стромальном и эпителиальном компонентах тканей цервикса. Определить тип цервицита можно во время кольпоскопии и при помощи гистологического исследования:

• Острый цервицит. Характерны выраженные симптомы воспалительной реакции, серозно-гнойные выделения. Слизистая шейки отечная, склонная к кровоточивости. Патология может быть очаговой, когда на поверхности экзоцервикса появляются отграниченные округлые очаги, и диффузной, когда воспаление распространяется на значительную часть шейки.
• Хронический цервицит. Наблюдается гипертрофия шейки, образуются утолщенные складки слизистой оболочки цервикального канала. Клетки дистрофически изменены. При эндоцервиците гиперемия вокруг наружного зева отсутствуют, выделяется мутная слизь, иногда с примесью гноя.

Строение наружной части цервикса отличается от слизистой оболочки эндоцервикса. Снаружи эпителий многослойный плоский, в цервикальном канале – цилиндрический. Воспалительная реакция может охватывать одну из этих областей, тогда цервицит классифицируют следующим образом:

• Эндоцервицит. Воспалительная реакция, которая возникла в шеечном канале.
• Экзоцервицит. Воспалился эпителий влагалищной части шейки матки.

Этиологическая классификация цервицитов основана на типах возбудителей, вызвавших воспаление. Она необходима для выбора метода терапии, правильного подбора медикаментозных средств и определения прогноза. Тип инфекции можно предположить по картине кольпоскопии, подтверждение получают при культуральном исследовании или ПЦР. Выделяют следующие типы:

• Неспецифические цервициты. Симптомы появляются при размножении облигатной микрофлоры (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки), а также при гормональных изменениях в организме.
• Специфические цервициты. Проявления патологии возникают после заражения инфекциями, передаваемыми половым путем. Чаще это хламидиоз, трихомониаз, гонорея, ВПЧ. Реже специфический цервицит развивается при сифилисе, туберкулезе.

Симптомы цервицита

Симптоматика чаще отсутствует, проявления зависят от характера течения и типа возбудителя. При остром цервиците появляются слизистые, или гноевидные выделения. Симптомы больше выражены при сочетании цервицита с кольпитом. Выделения сопровождаются зудом и жжением, дискомфортом при мочеиспускании. Иногда беспокоит болезненность при половом акте. Редко встречаются тянущие или ноющие боли внизу живота, в пояснично-крестцовом отделе.

Признаки хронического цервицита аналогичны, но менее выражены. Обострение процесса провоцирует менструация, переохлаждение, смена полового партнера. Иногда болезненные ощущения над лоном сохраняются вне обострения, усиливаются при интимных отношениях. Характерный симптом хронического воспаления – контактная кровоточивость. Мажущие выделения отмечаются после секса, осмотра врача, забора мазка.

Возбудители неспецифического цервицита дают приблизительно одинаковые симптомы, при специфических инфекциях клиническая картина может различаться. Хламидийный процесс чаще протекает бессимптомно, быстро переходит в хроническую форму. Для гонорейного цервицита характерны яркие симптомы: обильные гноевидные выделения, дизурические расстройства. При инфицировании трихомонадами появляются зеленоватые выделения и неприятный запах.

Ухудшение общего состояния при цервиците не обнаруживается. Повышение температуры, боль в животе, признаки интоксикации свидетельствуют о распространении инфекции на матку и придатки. Если цервицит выявляется одновременно с вагинитом, эндометритом, сальпингитом, количество выделений увеличивается, болевой синдром усиливаются. Симптомы цервицита чаще неспецифические, не позволяющие заподозрить именно воспаление шейки.

Осложнения

Опасность представляет тяжелое затяжное течение цервицита и отсутствие своевременного лечения. Выраженное хроническое воспаление провоцирует изъязвление цервикса, при заживлении формируется рубцовая ткань, которая деформирует шейку, приводит к стенозу цервикального канала. Это становится фактором риска бесплодия. Стеноз цервикса вызывает осложнения в родах, шейка теряет способность раскрываться, образуются разрывы.

Инфекция из эндоцервикса часто распространяется на эндометрий и далее восходящим путем в придатки, возникает воспаление органов малого таза, которое со временем приводит к нарушениям менструального цикла, бесплодию. Хронический цервицит без лечения ведет к развитию дисплазии. Это предраковое заболевание, которое характеризуется появлением атипичных клеток. Особенную опасность представляет сочетание воспаления с обнаружением ВПЧ высокого онкогенного риска.

Диагностика

Обследование женщин с цервицитом проводит акушер-гинеколог. При подозрении на гонорею к диагностике и лечению подключается дерматовенеролог. Отсутствие симптомов в острой стадии часто приводит к запоздалому началу лечения из-за несвоевременного обследования. Для подтверждения диагноза используется сочетание нескольких методов диагностики:

• Гинекологический осмотр. В зеркалах при остром типе цервицита определяется воспаленная гиперемированная шейка. На экзоцервиксе могут появляться петехиальные кровоизлияния. Прикосновение тампоном вызывает кровоточивость. При эндоцервиците наружный зев выпячивается в виде ярко-красного ободка. Могут быть заметны слизисто-гнойные выделения.
• Мазок из влагалища. Исследуют состав микрофлоры – при цервиците снижено количество лактобацилл, присутствуют кокки, могут обнаруживаться гонококки, внутриклеточно расположенные трихомонады. Увеличено количество лейкоцитов, много слизи.
• РАР-тест. В цитологическом мазке из экзо- и эндоцервикса могут появляться признаки дискератоза, которые исчезают после лечения – это отличает цервицит от неоплазии. Эпителиальные клетки имеют признаки дегенерации цитоплазмы, гипертрофированные ядра. При выявлении симптомов дисплазии необходимо проведение биопсии.
• Кольпоскопия. После обработки уксусной кислотой цервицит проявляется побелением эпителия и мелкой красной пунктацией. Обработка раствором Люголя в норме вызывает появление коричневых пятен, при цервиците этого не происходит. Эпителий выглядит рельефным. Может сохраняться мелкокрапчатое прокрашивание йодом.
• Биопсия. Для гистологического исследования у больных хроническим цервицитом при проведении кольпоскопии берется участок эпителия. Симптомы острого воспаления являются противопоказанием для проведения биопсии.
• ПЦР-диагностика. Определяется ДНК возбудителей цервицита. Метод ценен для диагностики при отсутствии выраженных клинических симптомов и минимальных изменениях на цервиксе. При помощи ПЦР обнаруживаются папилломавирусы, уточняется их онкогенный тип.

Кольпоскопия: уксусная проба. Воспалительная реакция в тканях шейки матки (цервицит)

Лечение цервицита

Цель лечения патологии – подавление воспалительного процесса при помощи этиотропной антибактериальной, противовирусной, противогрибковой терапии. Одновременно могут использоваться иммуномодулирующие препараты. Лечение проводится местными или системными средствами с последующим восстановлением биоценоза влагалища.

Консервативная терапия

При остром процессе лечение подбирается в зависимости от типа возбудителя. Местное воздействие допускается при кандидозной инфекции, неспецифическом воспалении. При наличии симптомов хламидийного, трихомонадного или вирусного цервицита необходима системная терапия. Для этиотропного лечения применяются следующие группы препаратов:

• При кандидозе. Местно в форме свечей или крема может использоваться клотримазол, вагинальные таблетки нистатин, крем бутоконазол. В некоторых случаях лечение проводится капсулами флуконазол. При проявлениях кандидозного кольпита и цервицита чаще 4-х раз в году после подавления острого процесса осуществляется противорецидивная терапия.
• При хламидийном цервиците. Местное лечение неэффективно, назначается системная антибактериальная терапия. Препаратом выбора является азитромицин. Альтернативные средства относятся к группам тетрациклинов, макролидов, хинолонов. После завершения курса необходим контроль излеченности.
• При трихомонадах. Трихомонады относятся к простейшим микроорганизмам, против них используется препарат с антипротозойным действием – метронидазол. При устойчивости трихомонад, выявляемой у 2-5% женщин, назначается тинидазол.
• При гонококковой инфекции. При определении симптомов гонорейного цервицита применяют антибиотики широкого спектра действия. Рекомендуются цефалоспорины 3 поколения в сочетании с азитромицином. Препарат второй линии – доксициклин. Лечение проводится обоим половым партнерам.
• При ВПЧ. Единая схема противовирусного лечения не разработана. Хорошо зарекомендовал себя препарат на основе инозина пранобекса. Его используют продолжительными курсами одновременно с иммунокоррекцией при помощи свечей с интерферонами.
• При герпесе. Основным препаратом, подавляющим активность вируса простого герпеса, является ацикловир. Его используют в фазе обострения при наличии клинических симптомов – везикул с жидким содержимым на экзоцервиксе. Препарат дополнительной линии – фамцикловир.
• При микстинфекции. Чаще всего при обострениях хронического цервицита встречается сочетание неспецифической микрофлоры, грибков. Назначаются комбинированные препараты, включающие антибиотики разных групп и антимикотики.

Последующее восстановление микрофлоры осуществляется местными препаратами, в состав которых входят лактобактерии. Улучшить результаты лечения можно путем устранения причин цервицита, коррекции нейроэндокринных сдвигов. Помогает изменение образа жизни, дозированные физические нагрузки, правильное питание. Эффективно лечение при помощи методов физиотерапии: диадинамических токов, магнитотерапии, электрофореза.

Деструктивные методы

Методы деструктивного лечения цервицита используются только при сочетании воспаления с другими фоновыми процессами в зоне шейки. При симптомах папилломатоза, полипах, лейкоплакии, эктропионе, истинной эрозии у нерожавших женщин вначале применяют щадящие методы. При их неэффективности проводят дополнительное обследование и меняют подход. Допускается лечение следующими способами:

• Химическое прижигание. Выполняется препаратами, представляющими собой растворы уксусной, азотной, щавелевой кислоты. Медикаменты наносят на тампон и прикладывают к очагу. Этот тип лечения не приводит к формированию рубцовых изменений, хорошо переносится.
• Криодеструкция. Используется раствор жидкого азота или углерода. Обязательное условие лечения – размер очага должен соответствовать диаметру охлаждающей насадки, потому при диффузном экзоцервиците методика не показана. После воздействия жидкого азота происходит вымораживание патологических клеток. Ткани при заживлении не рубцуются и не деформируются.
• Лазерная вапоризация. Патологические участки на шейке удаляются прицельно при помощи лазера, который разогревает измененные клетки и ведет к их гибели. Метод лечения не вызывает тяжелых осложнений, рубцовой деформации цервикса, может применяться у нерожавших пациенток.
• Радиоволновое лечение. Производится аппаратом Сургитрон. Процедура проходит безболезненно, на месте измененных тканей формируется нежный молодой эпителий. Во время лечения здоровые клетки остаются интактными, радиоволны воздействуют только на патологический эпителий.
• Аргоноплазменная абляция. Проводится бесконтактно при помощи радиоволн, усиленных действием инертного газа аргона. Процедуру можно назначать женщинам любого возраста, в том числе – планирующим беременность. Заживление быстрое, грубые рубцы не образуются.

Хирургическое лечение

Лечение цервицита хирургическим способом рекомендовано в случае одновременного диагностирования дисплазии, полипов шейки матки или папилломатоза. Показанием к операции является рубцовая деформация шейки матки. Необходима госпитализация в отделение гинекологии. Полипы шейки матки удаляют, ложе прижигают жидким азотом. Могут применяться и другие методы лечения:

• Петлевая электрохирургическая эксцизия. Проводится после купирования острого воспаления цервикса. При помощи электропетли удаляется измененный участок тканей, одновременно запаиваются сосуды, что снижает риск кровотечения. Полученные ткани исследуются гистологически.
• Ножевая конизация шейки. Выполняется при помощи скальпеля. Удаляется конусовидный участок тканей, вершиной направленный в цервикальный канал. Операция может осложниться кровотечением, в настоящее время используется редко. После манипуляции полученные ткани отправляют на гистологический анализ.

Прогноз и профилактика

При своевременно начатом лечении можно устранить симптомы цервицита, не допустить его перехода в хроническое заболевание, появления осложнений. Профилактика заключается в предупреждении заражения ИППП. Необходимо воздерживаться от случайных сексуальных контактов, использовать барьерную контрацепцию. Предотвратить травмы шейки матки можно, отказавшись от абортов. При необходимости прерывания беременности безопаснее провести процедуру на раннем сроке медикаментозным способом.

симптомы, причины, лечение препаратами и народными средствами

Другие болезни матки

Воспаление матки — метрит — опасное гинекологическое заболевание, грозящее потерей органа, генерализацией инфекции вплоть до летального исхода, поэтому относиться к диагностике и лечению необходимо со всей серьезностью. В матке выделяют три слоя: внутренний слизистый (эндометрий), средний мышечный (миометрий), наружный серозный (периметрий). Первый может воспаляться изолированно, такое состояние называется эндометрит, но если инфекция распространяется, то поражается вся матка и возникает метрит.

В большинстве случаев показано консервативное лечение с помощью медикаментов. Но при обширном распространении инфекции и после начала некроза орган удаляют полностью, нередко вместе с придатками.

1

Причины

Заболевание обычно начинается с эндометрита, который воспаляется после постороннего вмешательства в виде аборта, выскабливания, родов, операции кесарева сечения, особенно, если при проведении этих процедур в полости матки оставлена часть плодного яйца или плаценты.

Основные причины возникновения и провоцирующие факторы:

• медицинские манипуляции;
• заболевания, передающиеся половым путем;
• хронические очаги инфекции в организме, брюшной полости;
• переохлаждение;
• гормональный дисбаланс;
• травмы и другие причины.

Инфекция может попасть в матку восходящим путем — из влагалища и шейки матки во время менструации, при диагностических процедурах, установке внутриматочной спирали. Другой путь — нисходящая инфекция, при которой имеется очаг воспаления в маточных трубах, и оно распространяется на матку. Иногда возбудители могут заноситься с током крови из отдаленных очагов при ангине, пиелонефрите, или переходить контактно с близлежащих органов (кишечник).

Эндометриоз у женщин: причины, симптомы, лечение медикаментами и народными средствами

2

Виды

Выделяют острый и хронический метрит.

1. 1. Острым называют метрит, при котором клиника развивается быстро и бурно. Воспаление резко нарастает, но при правильном лечении быстро и бесследно исчезает.
2. 2. Хронический метрит формируется при неправильном лечении острого, при частых абортах и выскабливаниях, при низком иммунитете и проявляется вялотекущим процессом с тянущими болями, субфебрильной температурой, нарушениями менструального цикла и иногда возникающими обострениями.

Хроническая форма встречается реже. Обычно при обострениях или в самом начале заболевания женщины обращаются за квалифицированной медицинской помощью, и патология слизистой и всех остальных слоев устраняется полностью.

Альтернативной классификацией является локализация воспалительного процесса, которая отчасти определяет и степень распространения заболевания:

1. 1. Эндометрит — патологический процесс локализован в слизистом слое, эндометрии, матки.
2. 2. Метроэндометрит — воспаление переходит на мышечный слой.
3. 3. Периметрит — процесс захватывает серозную оболочку матки, которая ограничивает ее от других органов малого таза и брюшной полости.

При эндометрите клиническая картина стертая, больше похожая на острое воспаление яичников. В некоторых случаях характеризуется проявлениями предменструального синдрома с незначительными признаками интоксикации. Женщины не всегда обращаются своевременно за помощью. Поэтому в течение 1-2 недель воспалительный процесс переходит в метроэндометрит.

Распространенные метроэндометрит и периметрит характеризуются средней и тяжелой степенью тяжести состояния женщины. Через несколько дней после начала периметрита формируются осложнения, несовместимые с жизнью.

Выраженный эндометрит с выходом на шейку матки

Атрофический кольпит у женщин: симптомы, лечение медикаментами и народными средствами

3

Симптомы

Одно из основных проявлений метрита — болевой синдром. Степень его выраженности напрямую зависит от объема воспалительного процесса и его стадии. Боли начинаются с умеренных и незначительных неприятных ощущений в области малого таза тянущего характера, больше похожих на ПМС или овуляцию. Отличительной особенностью является быстрое нарастание дискомфорта.

Болевые ощущения могут усиливаться при резких или интенсивных движениях. Существенное распространение воспалительного процесса и формирование гнойных очагов осложнений, в виде абсцессов и флегмон, сопровождаются нестерпимыми болями, не поддающимися устранению в домашних условиях.

В запущенных случаях присоединяются симптомы интоксикации организма. В течение суток у женщины появляются: плохое самочувствие, озноб, высокая температура, потливость, слабость, апатия, нарушение аппетита, тошнота и рвота, увеличение частоты сердечных сокращений. Обычно от момента появления первых признаков до ярко выраженной клинической картины проходит не более двух дней.

Распространенный периметрит

Метрит в любой стадии сопровождается патологическими выделениями из влагалища. В начале воспалительного процесса отделяется большое количество слизи, но из-за патогенной микрофлоры она быстро окрашивается в сукровичный цвет и приобретает гнойный характер.

Процесс нарастания клинической симптоматики настолько интенсивен, что до появления гноя проходит не более 3 суток. Выделения желтого, коричневого цвета, нередко с примесями крови, вязкой густой консистенции свидетельствуют о необходимости экстренного обращения за медицинской помощью. Предвестниками могут стать неприятный запах и сукровица.

Миома матки: основные причины и симптомы, лечение народными средствами

4

Последствия

При неправильном или несвоевременном лечении воспаление может распространиться, спровоцировав серьезные осложнения.

Осложнение	Механизм развития	Симптомы
Пиометрия	При нарушении оттока отделяемого из матки гной накапливается в ее полости, растягивая и разрушая ткани	Сопровождается высокой лихорадкой, болями внизу живота, выраженной интоксикацией
Перитонит	Распространение инфекции на брюшину вызывает сильную интоксикацию. Кроме того, брюшина, покрывая почти все органы живота, участвует в их иннервации и кровоснабжении. При ее воспалении будут страдать многие системы, создавая риск для жизни	Высокая температура, тошнота, рвота, резкая слабость, недомогание, озноб, резкие и выраженные боли в животе и области малого таза
Тазовые абсцессы	Абсцесс — ограниченное воспаление, полость с гноем. Это крупный очаг острой инфекции, вызывающей активную воспалительную реакцию со стороны организма, он опасен своим прорывом и истечением гноя в брюшную полость, в результате чего сформируется крайне опасный гнойный перитонит	Сначала появляется дискомфорт в полости малого таза, постепенно нарастает боль и неприятные ощущения, чувство пульсации. При переходе воспаления на соседние органы и системы развивается клиника перитонита
Тромбофлебит вен малого таза	Закупорка и воспаление вен приводит к нарушению оттока крови из малого таза, в результате чего формируется отек, нарушается трофика тканей. Тромбофлебиты опасны самым грозным своим осложнением — тромбоэмболией легочной артерии. Эта ситуации формируется при отрыве тромба, его миграции по кровеносному руслу и закупорке легочной артерии. Подобное осложнение почти моментально приводит к смерти	Отек, боли тупого характера
Сепсис	При генерализации инфекции возбудитель циркулирует по кровотоку, может осесть в любом органе и сформировать там новый очаг воспаления. На подобное распространение возбудителя организм реагирует системной воспалительной реакцией. Сепсис — неотложное и трудноизлечимое состояние с большим процентом летальности	Синдром интоксикации, потеря сознания, высокая температура, озноб. Состояние пациента крайне тяжелое

Воспаление матки у женщин вызывает тяжелые последствия и требует обязательного медицинского лечения, чаще в условиях стационара.

Воспаление матки во время беременности свидетельствуют о неотложном состоянии и развитии осложнений, связанных с прерыванием вынашивания плода. Самопроизвольный аборт или замершая беременность некоторое время могут протекать бессимптомно, а развернутые клинические проявления появляются при начале некроза плодного яйца и переходе воспаления на мягкие ткани матки.

5

Лечение

Лечение проводится преимущественно в стационаре. Пациентке обеспечивается покой. Необходимо определить причину воспаления и первоначальный очаг. Если в полости матки оставлены ткани плодного яйца или плаценты, осуществляется повторное выскабливание, если инфекция обнаружена в другом месте — санируется (устраняется) этот очаг.

Всем пациенткам назначаются лекарства перорально или внутривенно в соответствии с тяжестью состояния. Препараты подбираются в зависимости от возбудителя, часто используются антибиотики широкого спектра (цефалоспорины, пенициллины). Нередко используют цефтриаксон 1000 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Курс лечения определяет врач, исходя из физиологических особенностей и вида воспаления.

Порошок для приготовления раствора

Если инфекция поднялась из влагалища и шейки матки, можно использовать местную терапию — вагинальные свечи с антибиотиками. Они применяются в качестве монотерапии или вместе с инъекционными формами, что позволяет быстрее достичь необходимого терапевтического эффекта.

5.1

Необходимость нахождения в стационаре

Клиническая практика показывает, что такое заболевание, как метрит, отличается непредсказуемым течением. Воспалительный процесс развивается столь стремительно, что после осмотра в течение нескольких часов не исключено наступление неотложного состояния. В любой момент может понадобиться экстренное оперативное вмешательство, поэтому необходимо круглосуточное наблюдение специалистов.

Врачи осуществляют динамическое наблюдение за женщиной, состоянием половых органов и проводят оценку эффективности терапии.

При развитии хронического воспаления используют физиотерапию. Электрофорез, УЗ, УВЧ назначаются по 2 раза в день для стабилизации воспалительного процесса. Обеспечить подобную кратность в амбулаторных условиях часто не представляется возможным. В стационаре проводят гормонотерапию для коррекции менструального цикла, поэтому есть риск развития кровотечений, необходимо наблюдение.

В тяжелых случаях воспаления (при формировании пиометры, при риске кровотечения из эрозированного сосуда) показано удаление матки. Если где-то сформировался ограниченный гнойный очаг, его также необходимо вскрыть и дренировать хирургически. Оперативное вмешательство может понадобиться в любой момент, часто от своевременности его проведения зависит исход заболевания.

Перитонит

В каждом отдельном случае хирург определяет объем оперативной помощи. Иногда проводят удаление до культи матки (до шейки), в других случаях требуется полное иссечение органа и антисептическая обработка полости малого таза с целью профилактики развития перитонита и осложнений после хирургического вмешательства.

5.2

Нетрадиционная медицина

В качестве дополнения к основному лечению допустимо лечебное воздействие народными средствами: отвары трав, обладающих противовоспалительным эффектом. К ним относят корень алтея, зверобоя, семена льна, донник лекарственный, ромашку. Эти же составы можно использовать для спринцевания и сидячих ванн.

Принцип приготовления всегда идентичен. На 50 г сухого экстракта растения добавляют 500 мл крутого кипятка и дают настояться 30 минут. После того, как трава набухает, раствор ставят на огонь и нагревают, но не позволяют закипеть. Принимать средство можно сразу после остывания. Внутрь пьют по 100 мл 2-3 раза в день, для спринцевания и сидячих ванн используют на ночь.

На протяжении всего лечения, в процессе реабилитации и некоторое время после женщине показан половой покой, соблюдение режима труда и отдыха, ограничение интенсивных физических нагрузок и психоэмоциональных перенапряжений. До полного угасания всех симптомов и клинических признаков рекомендован постельный режим.

Для восстановления утраченных микроэлементов назначаются поливитамины курсами. После проведения массивной антибиотикотерапии рекомендуется заселить слизистую влагалища и кишечника полезными лактобактериями, поэтому такие препараты, как Линекс, Аципол, Нормобакт, применяются длительными курсами на протяжении 1-2 лет.

Регулирование воспалительных путей и инфекционного заболевания шейки матки семенной жидкостью

Связь между инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ) и последующими последствиями, которые приводят к неопластической трансформации шейки матки и инвазивному раку шейки матки, изменили многие аспекты исследований рака шейки матки. Однако мы еще многого не знаем. В частности, еще предстоит полностью понять влияние внешних факторов, таких как семенная жидкость у сексуально активных женщин, на пути, регулирующие воспаление шейки матки и онкогенез.Инфекция ВПЧ считается исходной невоспалительной причиной заболевания; однако появляющиеся данные указывают на резидентные инфекции ВПЧ как движущие силы воспалительных путей, которые играют важную роль в онкогенезе, а также в восприимчивости к другим инфекциям, таким как инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Более того, появляются новые данные, подтверждающие роль семенной жидкости, в частности воспалительных биоактивных липидов и простагландинов, которые в огромных количествах присутствуют в семенной жидкости в регуляции путей, которые могут усугубить воспаление шейки матки, ускорить онкогенез и повысить восприимчивость. к ВИЧ-инфекции.В этом обзоре будут освещены некоторые из наших текущих знаний о роли семенной жидкости как мощного движителя воспалительных и онкогенных путей в шейке матки и будут представлены некоторые доказательства, чтобы предложить роль простагландинов семенной плазмы в ВИЧ-инфекции и связанном со СПИДом раке.

1. Введение

Рак шейки матки — это злокачественное новообразование, возникающее из плоскоклеточных или столбчатых и железистых эпителиальных клеток шейки матки, выстилающих шейку матки у женщин. Неопластическая трансформация этих клеток инициируется инфицированием эпителия шейки матки онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска и в значительной степени считается инфекционным заболеванием [1, 2].На сегодняшний день описано около 180 различных типов ВПЧ [3]. Известно, что около 40 из них инфицируют аногенитальный тракт, вызывая генитальные бородавки, кондиломы или рак, а также их предшественники [4]. Первичный путь заражения половых органов — это воздействие на слизистую оболочку (влагалища, орального или анального канала) с ВПЧ, присутствующим в жидкостях организма (в основном, в семенной жидкости, но также может передаваться через слюну) или через контакт с кожей и передачу во время полового акта. половой акт [4].

ВПЧ поражает базальный кератиноцит [4].После инфицирования клетка делится, и жизненный цикл вируса полностью повторяет жизненный цикл кератиноцита, поскольку он дифференцируется и созревает. Ранние вирусные гены, такие как онкогены E6 и E7, экспрессируются в недифференцированных базальных и парабазальных слоях, в то время как экспрессия поздних генов и репликация вирусной ДНК происходит в верхних более дифференцированных зернистых или ороговевших слоях эпителия [4, 5] . Вирус представляет собой молекулярный «автостопщик», полностью лишенный какой-либо способности способствовать собственной репликации и, следовательно, для своего размножения полагается исключительно на клеточный аппарат своего хозяина.По мере дифференциации клетки образуется вирусный капсид, и образующийся вирион может высвобождаться на поверхности клетки для заражения других клеток-хозяев [4–6] или передаваться во время полового акта для заражения другого человека. Во время начальной фазы инфекции онкогены HPV E6 и E7 транскрибируются и транслируются, и именно онкопротеины E6 и E7 осуществляют большую часть трансформации рака инфицированной клетки. Недавние исследования показали, что трансформация, опосредованная HPV, происходит за счет хромосомных изменений, отчасти из-за действия онкогенов HPV E6 и E7, которые вызывают эпигенетические изменения и изменения в экспрессии miRNA, что способствует бессмертию клеток и неопластической трансформации [7-11].

ВПЧ-инфекции нелитичны, и поэтому у хозяина не возникает воспалительной реакции в начале инфекции. Однако выясняется, что резидентные онкогены HPV могут регулировать клеточные эффекторы, включая miRNA и гены, участвующие в событиях ремоделирования тканей в неопластических эпителиальных клетках шейки матки, которые являются критическими регуляторами воспалительных процессов в раковой ткани [12, 13].

Новые данные указывают на роль резидентных онкогенов ВПЧ в управлении опухоль-ассоциированным воспалением в иммортализованных клетках путем индукции воспалительной оси циклооксигеназы (ЦОГ-), простагландина (PG) и повышения уровня цитокиновых сетей [14–16].У человека были описаны две изоформы ферментов циклооксигеназы, а именно ЦОГ-1 и ЦОГ-2, которые катализируют ограничивающую скорость превращение арахидоновой кислоты, полученной деэтерификацией фосфолипидов плазматической мембраны или пищевых полиненасыщенных жирных кислот, в эйкозаноиды (простагландины). , тромбоксаны и простациклины) [17]. Многие хронические воспалительные заболевания и рак связаны с повышением экспрессии фермента ЦОГ и аберрантным биосинтезом провоспалительных эйкозаноидов [18, 19].Повышенная передача сигналов простагландинов наблюдалась при раке шейки матки и считается ключевым модулятором прогрессирования опухоли [19–22].

Простагландины опосредуют свои эффекты через связывание со специфическими простаноидными рецепторами, связанными с G-белком (GPCR) [23]. За последние два десятилетия многие исследования показали, что простагландины, образующиеся в результате повышенной экспрессии фермента ЦОГ, могут действовать через эти простаноидные GPCR, способствуя обширному ремоделированию тканей в опухолях, вызывая все классические признаки рака, а именно клеточную пролиферацию, ангиогенез, ингибирование апоптоза и изменение проницаемости сосудов, чтобы обеспечить экстравазацию иммунных клеток из сосудистой сети и воспаления [19, 24].Все эти отличительные признаки рака в клетках рака шейки матки, как теперь было показано, вызываются онкогенами ВПЧ через индукцию мощных провоспалительных путей, в частности, за счет индукции экспрессии непосредственно раннего онкогена ЦОГ-2 и экспрессии рецепторов простагландина Е-серии. (PTGER), такие как PTGER2 и PTGER4 [14–16]. Помимо регуляции канцерогенных путей эндогенными простагландинами, продуцируемыми в клетках шейки матки после инфекции ВПЧ и неопластической трансформации, шейка матки (и влагалище) также может регулироваться семенной жидкостью и, в частности, простагландинами семенной плазмы, такими как PGE ₂ [25]. –27].

2. Роль семенной жидкости в регуляции воспаления шейки матки и опухолевого генеза

Мужской эякулят представляет собой сложную органическую жидкость, состоящую из секрета множества биоактивных молекул, полученных из желез Купера и Литтре (5%), предстательной железы (15–30%) ) и семенных пузырьков (65–70%) [28]. Выделения из каждого из этих репродуктивных органов биохимически различны и при смешивании, как это происходит при эякуляции, вызывают сложную биохимическую природу семенной плазмы (SP; также называемой семенной жидкостью), основной составляющей эякулята.Сперматозоиды во время эякуляции купаются в этой жидкости, которую традиционно рассматривают как питательную, защитную и транспортную среду для сперматозоидов млекопитающих [29]. Отложение спермы в женских половых путях приводит к модулированному иммунитету и возникновению воспалительной реакции в слизистой оболочке, что создает условия для благоприятного зачатия и беременности [29, 30]. Исследования на грызунах и людях показали, что SP содержит сигнальные молекулы, которые могут связываться с родственными эпителиальными рецепторами в женских половых путях, чтобы запускать экспрессию воспалительных генов, модификации клеточной структуры и события ремоделирования тканей в последовательности, которая очень напоминает воспалительную реакцию [ 29].

У млекопитающих наиболее поразительные физиологические эффекты этого воспалительного ответа можно наблюдать после оплодотворения, когда можно наблюдать быстрый и резкий приток воспалительных клеток, проникающих в место отложения спермы [29]. Эти клеточные изменения были детально изучены на грызунах, у которых после введения семенной плазмы наблюдается всплеск воспалительных цитокинов и хемокинов в эпителиальных клетках шейки матки и матки [31–33]. Эти провоспалительные медиаторы стимулируют экстравазацию и инфильтрацию субэпителиальной стромы шейки матки иммунными клетками.Точно так же у людей половой акт вызывает рекрутирование иммунных клеток (нейтрофилов, макрофагов, дендритных клеток и лимфоцитов) в поверхностные эпителиальные ткани и ткани глубокой стромы женских половых путей [34].

У сексуально активных женщин степень, при которой SP обычно активирует секрецию этих провоспалительных компонентов в любом отделе женского репродуктивного тракта, плохо изучена. Однако было показано, что воздействие на шейку матки семенной плазмы во время полового акта вызывает существенные изменения в популяции лейкоцитов в шейке матки, инициируя реакцию, напоминающую воспалительную реакцию, с эффектами, которые проникают через многослойный эпителиальный слой и глубоко в строму матки. эктоцервикс [35].Роль семенной плазмы в этих исследованиях в опосредовании притока лейкоцитов в шейку матки была подтверждена у контрольных субъектов, у которых отсутствие воспалительной реакции наблюдалось при коитусе, защищенном презервативами, или у женщин, воздерживающихся от коитуса [35].

Считается, что семенная плазма контролирует приток иммунных клеток и увеличивает популяцию индуцируемых регуляторных Т-клеток для создания иммунной толерантности к зачатию [35–37] посредством активации сетей провоспалительных цитокинов / хемокинов [38]. При патологических состояниях или у женщин с неопластическими поражениями шейки матки — пост-инфекции HPV — воспалительная реакция, инициированная SP, может быть преувеличена и может управлять путями, регулирующими онкогенез.Действительно, исследования in vitro и показали, что SP индуцирует экспрессию воспалительных COX-1 и COX-2, интерлейкина (IL) -6, IL-11 и хемокинов CXCL1 и CXCL8 в клетках аденокарциномы шейки матки [26, 39] in vitro и на животных моделях in vivo для регулирования рекрутирования кровеносных сосудов и ангиогенеза (рис. 1) [26, 39]. Индуцированная экспрессия этих эффекторных молекул в неопластических эпителиальных клетках шейки матки путем прямой стимуляции семенной плазмой предполагает, что повторное воздействие на шейку матки семенной жидкости в отсутствие барьерной контрацепции может усугубить связанное с опухолью воспаление и может ускорить прогрессирование заболевания (Рисунок 1).

Помимо прямого воздействия на эпителиальный слой, окружающий передний и задний свод влагалища, экто- и эндоцервикс, семенной жидкости во время полового акта, прямое всасывание компонентов семенной плазмы может проникать в эндометриальное или перитонеальное ложе. Было описано интравагинальное всасывание мужских гормонов [40], а вагинальное всасывание молекул широко рассматривается как потенциальное средство доставки лекарств у женщин. Абсорбция может происходить в результате гематогенного распространения или прямой перфузии тканей через передний или задний свод влагалища [41].Хотя вполне вероятно, что концентрации медиаторов воспаления в SP у женщины-реципиента после полового акта будут на несколько порядков ниже, чем в сперме, тем не менее концентрации медиаторов воспаления будут выше у сексуально активных женщин и могут повлиять на in situ на воспаление и рост опухоли. В самом деле, простагландины, особенно PGE _2, , присутствуют в семенной плазме на порядки больше, чем в очаге инфекции или эндогенно регулируемого воспаления [42].PGE ₂ недавно был описан как основной компонент семенной жидкости, ответственный за регуляцию экспрессии воспалительных генов в эпителиальных клетках влагалища [27]. Поскольку экспрессия рецепторов PGE ₂ повышена при раке шейки матки [21, 22], вполне вероятно, что семенная плазма (и, в частности, PGE ₂ , присутствующий в семенной плазме) может регулировать воспалительные и канцерогенные пути непосредственно через паракринные взаимодействия. с их родственными GPCRs в шейке матки, чтобы регулировать многие признаки онкогенеза, включая ангиогенез (Рисунок 1) [43, 44], клеточную пролиферацию и регуляцию иммунных клеток.

3. Роль семенной плазмы в регулировании ВИЧ-инфекции и ее потенциальный вклад в развитие рака шейки матки, связанного со СПИДом

Считается, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) возник до первой половины 20 века, когда зоонозная передача вируса Вирус обезьяньего иммунодефицита (SIV), обнаруженный у шимпанзе, привел к появлению ВИЧ в том виде, в каком мы его знаем сегодня [45]. На сегодняшний день ВИЧ заразил более 60 миллионов человек и стал причиной более 25 миллионов смертей [46].По текущим данным, в настоящее время во всем мире с ВИЧ живут около 35 миллионов человек [46]. Только в 2012 году во всем мире было зарегистрировано около 2,3 миллиона новых случаев инфицирования и 1,6 миллиона случаев смерти от ВИЧ / СПИДа [46]. Эти цифры подчеркивают, что спустя 30 лет, после первых зарегистрированных случаев ВИЧ / СПИДа, ВИЧ по-прежнему остается крупной глобальной пандемией здоровья и одной из основных причин смерти и болезней среди женщин репродуктивного возраста [47]. Заболеваемость вызвана истощением иммунной системы. ВИЧ атакует иммунную систему, воздействуя на клетки CD4 ⁺ , и увеличивает риск заражения оппортунистическими инфекциями.В 1993 году рак шейки матки был классифицирован как СПИД-определяющее заболевание у женщин, инфицированных ВИЧ [48], что выдвинуло на первый план ВИЧ как важный фактор / кофактор риска в развитии инвазивного рака шейки матки.

Хорошо задокументировано, что незащищенный половой акт является основным путем заражения ВИЧ, а инфицированная семенная плазма является основным вектором передачи [49–51]. После отложения спермы в женских половых путях происходят драматические события ремоделирования тканей [29, 52, 53].Хотя считается, что эти события способствуют оплодотворению и беременности, изменения в местной клеточной среде также могут повысить восприимчивость к ВИЧ. Некоторые изменения в местной среде, которые могут повлиять на восприимчивость к ВИЧ, включают привлечение и активацию иммунных клеток; изменения целостности эпителия; изменения слизистого барьера половых путей; изменение уровня естественной флоры и противомикробных препаратов в половых путях; и изменения баланса воспалительных / противовоспалительных медиаторов в слизистой оболочке половых органов [54].

После того, как ВИЧ депонируется в половых путях, инфекционный вирус должен пройти через эпителий слизистой оболочки, чтобы взаимодействовать с макрофагами, CD4 ⁺ Т-лимфоцитами и дендритными клетками (ДК). Передача происходит через трансцитоз вирионов через генитальный эпителий [50, 55] или через открытые генитальные поражения слизистой оболочки [56–58] или микроабразии во влагалище [59].

ВИЧ заражает клетки через рецепторы на поверхности клетки-хозяина. Первоначально вирус прикрепляется к поверхности клеток-хозяев.Это может происходить через протеогликаны сульфата гепарина [60]. Начальная стадия слияния мембран начинается со связывания белка оболочки вируса (Env, состоящего из тримеров гетеродимеров gp120-gp41) с белком поверхности клетки CD4 и корецептором хемокина, присутствующим на клетке-хозяине [61]. Большинство вариантов ВИЧ-1 используют CCR5 и CXCR4 в качестве основного корецептора in vivo ; однако до 12 других хемокиновых корецепторов ВИЧ-инфекции было идентифицировано in vitro [62, 63].

Цервиковагинальный эпителий демонстрирует гетерогенную архитектуру ткани, состоящую из многослойного многослойного плоского эпителия на границе влагалища и эктоцервикального канала, в то время как эндоцервикс выстлан однослойным столбчатым эпителием.Поверхность эпителия экспрессирует все рецепторы, необходимые для ВИЧ-инфекции, включая CD4, CCR5, CXCR4 [64, 65] и различные другие сопряженные с G-белком корецепторы (GPCR), которые, как известно, опосредуют проникновение ВИЧ в клетки (включая CCR2b, CXCR6 и GPR1. ) [63, 66], что указывает на обширную область женских половых путей, которая потенциально может быть инфицирована. Более того, зона трансформации (поверхность раздела между плоскоклеточным эктоцервиксом и цилиндрическим эндоцервикальным каналом) считается особенно восприимчивой к ВИЧ-инфекции, поскольку в ней имеется увеличенная популяция Т-клеток CD4 ⁺ [55, 67].Недавние исследования показали, что эпителий шейки матки может продуктивно инфицироваться и вести себя как резервуар вируса, который изолирует вирус и способствует проникновению вируса в лейкоциты, присутствующие в подслизистой оболочке [68, 69].

4. Роль спермы в модулировании инфицирования ВИЧ

Предполагается, что помимо своей роли переносчика ВИЧ во время восприимчивого вагинального или анального полового акта, сперма играет более важную роль в передаче ВИЧ. В дополнение к локальным изменениям в архитектуре ткани, рекрутированию воспалительных клеток и секреции медиаторов воспаления в женских половых путях, сперма может способствовать или подавлять ВИЧ-инфекцию слизистой оболочки с помощью множества механизмов, влияющих на восприимчивость.

Один механизм, с помощью которого сперма может усилить передачу ВИЧ половым путем, был продемонстрирован Мунком и его коллегами в 2007 году [70]. Чтобы определить природные агенты, которые могут играть роль в передаче ВИЧ половым путем, Мунк и его коллеги разработали комплексную библиотеку пептидов / белков, полученную из семенной плазмы человека, которая была проверена на наличие новых ингибиторов и усилителей ВИЧ-инфекции. Они обнаружили, что встречающиеся в природе фрагменты кислой фосфатазы простаты (PAP) резко усиливают ВИЧ-инфекцию [70].Функциональный и структурный анализ показал, что PAP формирует амилоидные фибриллы, называемые энхансером вирусной инфекции, полученным из спермы (SEVI), что значительно увеличивает распространение ВИЧ [70]. SEVI захватывает ВИЧ и способствует прикреплению и слиянию вируса с поверхностью клетки для увеличения инфицирования как R5, так и X4 тропного ВИЧ-1 мононуклеарным клеткам периферической крови (PBMC), DC и макрофагам in vitro . В эксперименте in vivo для демонстрации усиливающего эффекта, опосредованного SEVI, с использованием hCD4 / hCCR5-трансгенных крыс, зараженных ВИЧ-1 или обработанного SEVI ВИЧ-1 путем инъекции в хвостовую вену, было обнаружено, что предварительная обработка ВИЧ с помощью SEVI приводила к в 5-кратном увеличении количества копий кДНК ВИЧ, обнаруживаемых в экстрактах спленоцитов инфицированных крыс [70].Повышение инфекционности ВИЧ при лечении SEVI in vitro предполагает, что он может способствовать передаче ВИЧ половым путем. Однако было показано, что это сильно зависит от конкретного донора спермы и коррелирует с уровнем SEVI [71].

Еще одно исследование, подчеркивающее роль спермы в увеличении инфицирования ВИЧ-1, было опубликовано Bouhlal и коллегами (2002) [72]. Эти авторы показали, что опсонизация ВИЧ-1 фрагментами комплемента спермы усиливает инфекцию эпителиальных клеток человека.В этом исследовании было продемонстрировано, что как R5-, так и X4-тропные вирусы могут инфицировать эпителиальные клетки и что инфицирование клеток усиливается в 2 раза, когда вирус добавляется в сперму перед инкубацией с эпителиальными клетками, и что этот эффект зависит от комплемента. [72]. Имеются также данные о том, что сперма может повышать pH влагалищной жидкости от обычно кислого до нейтрального 7. Эта естественная буферная способность спермы может еще больше повысить стабильность ВИЧ и создать среду, благоприятную для инфекции [73, 74].Другие предложенные механизмы передачи ВИЧ через сперму включают роль сперматозоидов в эффективной передаче ВИЧ дендритным клеткам [75], воспаление, опосредованное семенной жидкостью [76], иммуномодуляция, опосредованная семенем, и подавление как врожденного, так и адаптивного иммунного ответа против ВИЧ. [77], а недавно было показано, что лактоферрин в семенной жидкости способствует экспрессии CCL20 в эпителиальных клетках, потенциально усиливая передачу ВИЧ [78].

Хотя было показано, что сперма допускает инфицирование определенных типов клеток, существуют также свидетельства того, что определенные составляющие семенной плазмы могут препятствовать инфицированию ВИЧ.Например, муцин-6 может предотвращать захват ВИЧ-1 дендритными клетками (ДК), такими как DC-SIGN (DC-специфическая-внутриклеточная-адгезионная молекула-3-захватывающий-нонинтегрин) [79, 80]. Продуктивное инфицирование определенных DC in vivo все еще остается предметом дискуссий; однако они важны для раннего патогенеза ВИЧ и передачи вируса Т-клеткам CD4 ⁺ [81, 82]. Кроме того, катионные полипептиды [83], содержащиеся в семенной плазме, и активные формы кислорода, продуцируемые лейкоцитами и сперматозоидами, как известно, обладают противовирусной активностью против ВИЧ [84].Необходимы дополнительные исследования для выяснения коллективного воздействия всех этих эффекторов в семенной жидкости на изменение цервико-вагинальной среды после полового акта и влияние на восприимчивость к ВИЧ у женщин.

5. Роль спермы в регуляции рецепторов на клеточной поверхности и передаче сигналов

Составляющие семенной плазмы, включая TGF β , EGF, простагландины и растворимые компоненты комплемента, могут напрямую регулировать восприимчивость к ВИЧ через взаимодействие с или модуляцию экспрессии рецепторов клеточной поверхности, присутствующих на эпителиальных и иммунных клетках слизистой оболочки [19, 25, 29, 52, 85].Например, Bouhlal и его коллеги показали, что активация комплемента в семенной жидкости вызывает расщепление C3 и усиливает инфекцию ВИЧ-1 в эпителиальных клетках посредством механизма, опосредованного рецептором комплемента 3- (CR3-) [72]. CR3 экспрессируется на апикальной поверхности эпителиальных клеток, включая клетки экто- и эндоцервикса, эндометрия и маточной трубы [86]. Это предполагает, что опсонизация ВИЧ комплементом важна на ранних этапах передачи ВИЧ через слизистые оболочки [87]. Кроме того, как подчеркивалось ранее, эпителиальная поверхность экспрессирует все рецепторы, необходимые для ВИЧ-инфекции, включая CD4, CCR5, CXCR4 [64, 65] и различные другие корецепторы, связанные с G-белком (GPCR), которые, как известно, опосредуют проникновение ВИЧ в клетки (включая CCR2b). , CXCR6 и GPR1) [63, 66].Некоторые из этих рецепторов демонстрируют циклические изменения во время менструального цикла, указывая на то, что чувствительность клеток у женщин может быть разной в зависимости от фазы менструального цикла [65]. У женщин с патологиями половых путей и, в частности, с раком шейки матки экспрессия хемокиновых рецепторов, таких как CXCR4 и CCR5, повышена [88, 89]. Хемокиновые рецепторы, такие как CXCR4, как известно, играют роль в метастазировании лимфатических узлов на поздних стадиях заболевания [89]; однако их повышенная экспрессия при раке шейки матки потенциально может быть захвачена ВИЧ для проникновения.Кроме того, экспрессия CXCR4 может регулироваться онкогенами HPV [90] и простагландинами (PGE ₂ ) [91] в женских половых путях (Рисунок 1) и потенциально может усиливаться после сексуального контакта со спермой и семенной плазмой PGE ₂ . Действительно, было показано, что семенная плазма увеличивает экспрессию CCR5 в лимфоцитах-мишенях [92], а семенная плазма и PGE ₂ увеличивают экспрессию CCR5 в эпителиальных клетках шейки матки посредством индукции сигнального пути рецептора PGE ₂ [88 ], что указывает на возможность усиления преимущественной передачи тропического ВИЧ R5.Эти наблюдения предполагают, что инфекция ВПЧ, медиаторы воспаления и сперма могут управлять экспрессией корецепторов ВИЧ на эпителиальных клетках шейки матки. Повышенные рецепторы ВИЧ, которые сами могут регулироваться простагландинами семенной плазмы [88], могут затем повысить восприимчивость этих женщин к ВИЧ-инфекции.

Как указывалось ранее, рак шейки матки является заболеванием, связанным со СПИДом. Недавно Фитцджеральд и его коллеги продемонстрировали, что ВИЧ-инфекция у женщин с ВПЧ-положительным раком шейки матки увеличивает экспрессию ЦОГ-2 и системные уровни PGE ₂ [93].При раке шейки матки экспрессия рецепторов PGE ₂ повышена в эпителиальных клетках шейки матки [21]. В случае женщин с двойной инфекцией ВПЧ и ВИЧ, когда экспрессия рецептора PGE ₂ повышена вместе с повышенными концентрациями циркулирующего PGE ₂ , усиленная передача сигнала лиганд-рецептор, опосредованная PGE ₂ , может потенциально усугубить воспаление и вызвать опухоль. прогрессирование и заболеваемость. Эти данные предоставляют убедительные доказательства возможного механизма, посредством которого ВИЧ-инфекция может увеличивать прогрессирование связанного со СПИДом рака шейки матки у женщин с раком шейки матки.

6. Выводы

Имеются важные доказательства того, что микросреда шейки матки и влагалища модифицируется во время полового акта спермой, чтобы улучшить зачатие и беременность за счет ремоделирования множества тканевых компартментов. Оппортунистические инфекции и ВИЧ, присутствующие во время полового акта, могут захватить пути, опосредующие эту реакцию на семенную жидкость, и могут быть усилены факторами, присутствующими в семенной жидкости. Как схематически показано на фиг. 1, существуют дополнительные доказательства роли простагландинов семенной плазмы и семенной плазмы, таких как PGE ₂ , в регулировании воспаления и путей, которые регулируют прогрессирование опухоли при раке шейки матки.Кроме того, есть доказательства того, что семенная плазма и PGE ₂ могут повышать восприимчивость к ВИЧ-инфекции, модулируя местную воспалительную реакцию в шейке матки и повышая экспрессию рецепторов ВИЧ в эпителиальных клетках шейки матки и лимфоцитах. После инфицирования ВИЧ потенциально может усиливать онкогенез за счет увеличения системного PGE ₂ , который, как было показано, способствует прогрессированию опухоли. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые ингибируют синтез PGE ₂ , или препараты, ингибирующие действие PGE ₂ , такие как специфические антагонисты рецепторов PGE ₂ , продемонстрировали сильную противовоспалительную и противоопухолевую активность в отношении различные виды рака [94, 95] за счет ингибирования пути ЦОГ-простагландин.Эти соединения могут оказаться полезными для уменьшения воспаления и прогрессирования связанного со СПИДом рака шейки матки у женщин, а также могут предотвратить вызванную спермой активацию клеточного аппарата, которая может усилить ВИЧ-инфекцию. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить потенциальную эффективность таких вмешательств в отношении здоровья женщин.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Благодарности

Арье А.Кац и Курт Дж. Сейлз были поддержаны грантом Отдела биологических исследований рецепторов MRC / UCT Советом медицинских исследований Южной Африки (MRC). Курт Дж. Сейлз получил поддержку следующих грантов: Южноафриканский фонд исследований полиомиелита (PRF), Ассоциация рака Южной Африки (CANSA), Национальный исследовательский фонд Южной Африки (NRF) и Исследовательский комитет Кейптаунского университета (URC). . Спонсоры не играли никакой роли в дизайне или интерпретации статьи или решении о публикации.

Лечение острых воспалительных заболеваний органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), одна из наиболее частых инфекций у небеременных женщин репродуктивного возраста, остается важной проблемой общественного здравоохранения. Это связано с серьезными отдаленными последствиями, включая бесплодие трубного фактора, внематочную беременность и хроническую тазовую боль. Кроме того, лечение острого ВЗОМТ и его осложнений требует значительных затрат на здравоохранение. Профилактика этих долгосрочных последствий зависит от разработки стратегий лечения, основанных на знании микробиологической этиологии острого ВЗОМТ.Общепринято, что острый ВЗОМТ — это полимикробная инфекция. Микроорганизмы, передающиеся половым путем, Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis , присутствуют во многих случаях, а микроорганизмы, составляющие эндогенную флору влагалища и шейки матки, часто связаны с ВЗОМТ. Сюда входят анаэробные и факультативные бактерии, подобные бактериям, связанным с бактериальным вагинозом. Микоплазмы половых путей, в первую очередь Mycoplasma genitalium , недавно также были признаны причиной острого ВЗОМТ.Как следствие, схемы лечения острого ВЗОМТ должны обеспечивать широкий спектр действия, эффективный против этих микроорганизмов.

1. Введение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — это спектр инфекций верхних отделов половых путей, который включает эндометрит, сальпингит, тубовариальный абсцесс и / или тазовый перитонит [1]. Обычно причиной острого ВЗОМТ является восходящее распространение микроорганизмов из влагалища и / или эндоцервикса на эндометрий, маточные трубы и / или соседние структуры [1–3].Острый сальпингит является наиболее важным компонентом спектра ВЗОМТ, поскольку он влияет на фертильность в будущем [3].

ВЗОМТ — одна из наиболее частых и серьезных инфекций, возникающих среди небеременных женщин репродуктивного возраста, и остается серьезной проблемой общественного здравоохранения [4–8]. Среди женщин это наиболее серьезное осложнение венерических заболеваний / инфекций. К сожалению, женщины, у которых развился острый ВЗОМТ, подвержены риску долгосрочных осложнений, в том числе бесплодия трубного фактора, внематочной беременности, хронической тазовой боли и рецидивирующего ВЗОМТ [9–13].Кроме того, предполагаемые ежегодные расходы на здравоохранение при ВЗОМТ и его осложнениях в США составляют более 2 миллиардов долларов [7].

В настоящее время в Соединенных Штатах ежегодно диагностируется около 770 000 случаев острого ВЗОМТ. Недавний анализ тенденций заболеваемости ВЗОМТ, проведенный Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC), показал, что с 1985 по 2001 г. частота как госпитализированных, так и амбулаторных случаев острых ВЗОМТ снизилась (68% и 47% соответственно) [6 ]. Эта хорошая новость смягчается двумя факторами.В последнее время субклинический ВЗОМТ был признан важным заболеванием, которое часто встречается у женщин с инфекциями нижних отделов половых путей, особенно с Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae и бактериальным вагинозом (БВ) [14, 15]. Субклинические ВЗОМТ так же вероятны, как и клинически признанные острые ВЗОМТ, и ответственны за большую долю связанных с ВЗОМТ последствий, чем клинически признанные заболевания [16]. Во-вторых, вызывает опасение, что продолжающееся увеличение числа случаев инфицирования C. trachomatis , о которых сообщает CDC в США, будет связано с увеличением как клинических, так и субклинических ВЗОМТ.

За последние 25 лет произошел важный прогресс в понимании этиологии, патогенеза и лечения острого ВЗОМТ. В результате в нашем подходе к лечению острого ВЗОМТ произошли серьезные изменения парадигмы. Раньше считалось, что ВЗОМТ является моноэтиологической инфекцией, в первую очередь вызываемой Neisseria gonorrhoeae . Сегодня полимикробная этиология ВЗОМТ хорошо известна и привела к использованию антимикробных схем широкого спектра действия для лечения острых ВЗОМТ [1, 2, 17, 18].

2. Этиология ВЗОМТ

Профилактика значительных долгосрочных осложнений, связанных с ВЗОМТ, требует разработки эффективных стратегий лечения. Такие схемы лечения зависят от понимания микробиологической этиологии острого ВЗОМТ. Однако выяснению этиологии ВЗОМТ препятствовали несколько факторов. Во-первых, в большинстве исследований использовались образцы, полученные из нижних отделов половых путей (в первую очередь шейки матки), а не из верхних отделов половых путей (полость эндометрия, маточные трубы), которые являются фактическим очагом инфекции.Во-вторых, большинство исследований в первую очередь сосредоточено на возбудителях, передающихся половым путем, N. gonorrhoeae, и / или C. trachomati, s , а в нескольких исследованиях оценивается роль патогенов, не связанных с ЗППП, особенно анаэробных бактерий. В-третьих, еще меньше исследований касалось предполагаемой роли Mycoplasma genitalium в этиологии ВЗОМТ.

ВЗОМТ возникает в результате восходящего внутриканникулярного распространения микроорганизмов из шейки матки и / или влагалища в верхние отделы половых путей.До середины 1970-х годов считалось, что ВЗОМТ является моноэтиологической инфекцией, вызванной в основном N. gonorrhoeae . Первоначально на основе исследований кульдоцентеза перитонеальной жидкости (Рисунок 1) и последующих исследований с использованием лапароскопии и / или аспирации эндометрия для получения образцов из верхних отделов половых путей (Таблица 1) пришло понимание того, что этиология острого ВЗОМТ является полимикробной с широким спектром различных заболеваний. вовлечены микроорганизмы [1, 2, 19–41]. Среди них N. gonorrhoeae, C.trachomatis , микоплазмы половых путей (особенно M. genitalium) , анаэробные и аэробные бактерии, составляющие эндогенную флору влагалища (например, виды Prevotella , грамотрицательные анаэробные палочки с черным пигментом, Peptostreptococci sp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae и аэробные стрептококки).

Фаллопиевы трубы, тупик. b Полость эндометрия. c Клинически диагностированный острый ВЗОМТ. d Гистологический эндометрит. e Нет в наличии: анаэробные грамотрицательные палочки 31,7%; анаэробные грамположительные кокки 22%; Gardnerella vaginalis 30,5%. Печатается с разрешения автора. Сладкий [3]. Исследование Количество пациентов Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae 9019 9019 9019 9019 9019 9019 анаэробные бактерии и анаэробные бактерии 9019– 9019. ] 380 68 (18%) 172 (45%) 267 (70%) Wasserheit [30] 23 11 (44%) 8 (35%) 11 (45%) Хейнонен [31] 25 10 (40%) 4 (16%) 17 (68%) Паавонен [32] 35 12 (34%) 4 (11%) 24 (69%) Брунхем [33] 50 21 (42%) 8 (16%) 10 ( 20%) Сопер [34] 84 a 1 ( 1.2%) 32 (38%) 12 (13%) 51 b 6 (7,4%) 49 (98%) 16 (32%) Хиллер [35] 85 a 3 (4%) 16 (19%) 43 (50%) 178 b 23 (13%) 44 (25%) 168 (94%) 278 c 27 (9,9%) 37 (13.4%) 170 (61%) Haggerty [36] 45 c, d 12 (26,5%) 15 (33,3%) e Всего 1234 194 (15,7%) 389 (31,5%) 770 (62%) Исследования нашей группы, проведенные в 1980-х годах с использованием лапароскопии и / или аспирации эндометрия для получения образцов из верхних отделов половых путей, показали, что примерно две трети случаев острых ВЗОМТ были связаны с N.gonorrhoeae и / или C. trachomatis (Рисунок 2). Почти у одной трети восстанавливаются только анаэробные и аэробные бактерии. Кроме того, у половины женщин с N. gonorrhoeae и / или C. trachomatis выздоровели сопутствующие анаэробные и / или аэробные бактерии. Совсем недавно в исследовании «Оценка тазовых воспалительных заболеваний и клинического здоровья» (PEACH), крупнейшем исследовании лечения острого ВЗОМТ от легкой до умеренной степени тяжести в США, было обнаружено N. gonorrhoeae и C.trachomatis были вылечены менее чем у одной трети пациентов [42]. Многие из негонококковых, нехламидийных микроорганизмов, выделенных из верхних отделов половых путей при остром ВЗОМТ, аналогичны микроорганизмам, связанным с бактериальным вагинозом (БВ), сложным нарушением микрофлоры влагалища, приводящим к потере лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, и чрезмерному росту бактерий. G. vaginalis, Prevotella sp. (особенно P. bivius, P. disiens и P.capillosus ), Mobiluncus sp., анаэробные грамотрицательные палочки с черным пигментом, альфа-гемолитические стрептококки и микоплазмы [43]. Многочисленные исследования продемонстрировали связь между БВ и острым ВЗОМТ [31, 35, 43–51]. Кроме того, использование полимеразной цепной реакции 16SrDNA с широким спектром действия для идентификации некультивируемых бактерий позволило идентифицировать бактериальные последовательности 16S анаэробных бактерий, ассоциированных с BV, в маточной трубе женщин с лапароскопически подтвержденным острым PID [52]. Хотя M. genitalium был идентифицирован в начале 1980-х годов как причина негонококкового уретрита у мужчин, его роль в инфекциях половых путей у женщин оставалась неясной, в значительной степени из-за трудностей с культивированием этого микроорганизма. С появлением технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) M. genitalium был связан с цервицитом [53, 54] и был продемонстрирован как этиологический агент при негонококковых нехламидийных ВЗОМТ [36–39]. Haggerty et al. обнаружил M.genitalium у 15% женщин в исследовании PEACH [40], частота аналогична таковой у женщин из Великобритании (13%) [37] и женщин из Западной Африки (16%) [36]. Эти показатели M. genitalium аналогичны показателям C. trachomatis и N. gonorrhoeae в исследовании PEACH городских женщин в США. Недавний анализ исследования PEACH показал, что частота кратковременной неудачи (стойкий эндометрит и тазовая боль), бесплодия, рецидивирующего ВЗОМТ и хронической тазовой боли была высокой среди женщин с эндометрием M.genitalium на исходном уровне [40]. Впоследствии было продемонстрировано, что у женщин с инфекцией M. genitalium (аналогичной таковой с хламидийной инфекцией) наблюдается меньше клинических признаков и симптомов острого ВЗОМТ, чем у женщин с гонококковой инфекцией [41]. Патогенная роль M. genitalium в PID дополнительно подтверждается исследованиями, демонстрирующими, что M. genitalium вызывает сальпингит в экспериментальных исследованиях на обезьянах [55] и прикрепляется к эпителиальным клеткам фаллопиевых труб человека в культуре органов, вызывая повреждение реснитчатых клеток. [56]. В последнее время внимание сосредоточено на субклинических ФИД. Этот термин первоначально применялся к женщинам с документально подтвержденным бесплодием по поводу трубного фактора, связанным с признаками хронического воспалительного процесса, характерного для ВЗОМТ, которые отрицали, что им в анамнезе был поставлен диагноз или лечили острый ВЗОМТ [15]. Предварительная работа нашей группы показала, что микроорганизмы (например, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, и бактериальный вагиноз), связанные с субклиническим ВЗОМТ, являются теми же предполагаемыми агентами, которые были получены от женщин с клинически очевидным острым ВЗОМТ [14]. 3. Концепции лечения Терапевтические цели лечения острой ВЗОМТ включают как краткосрочные результаты, такие как клиническое и микробиологическое излечение, так и профилактику долгосрочных последствий, таких как бесплодие, внематочная беременность, рецидивирующая инфекция и хроническая тазовая боль. . Хотя частота возникновения ВЗОМТ снизилась, не было продемонстрировано снижения неблагоприятных репродуктивных исходов, связанных с ВЗОМТ (бесплодие, внематочная беременность и хроническая тазовая боль) [17]. Хотя некоторые схемы лечения с применением антибиотиков оказались успешными в обеспечении первоначального клинического и микробиологического излечения с краткосрочным последующим наблюдением, лишь несколько исследований определили эффективность этих схем лечения для устранения инфекции эндометрия или фаллопиевых труб. Кроме того, в нескольких исследованиях предпринимались попытки оценить частоту отдаленных осложнений (например, бесплодие трубного фактора, внематочная беременность и хроническая тазовая боль) после лечения этими схемами антибиотиков [1, 10, 11, 42]. В преантибиотическую эру большинство случаев острого ВЗОМТ, купируемого с помощью консервативной поддерживающей терапии, разрешалось спонтанно, при этом исследования показали, что примерно у 85% пациентов с острым ВЗОМТ клиническое улучшение без необходимости хирургического вмешательства. Остальные 15% имели длительные или прогрессирующие симптомы, требующие хирургического вмешательства. Кроме того, смертность составляла примерно 1%. Внедрение антибиотиков в клиническую практику привело к улучшению прогноза при остром ВЗОМТ и практически исключили смертность.Исследования, оценивающие показатели фертильности после острого ВЗОМТ, показали общее улучшение фертильности, при этом средний уровень беременности увеличился с 27,9% (диапазон 24–43%) в доантибиотическую эру до 73,1% (диапазон 24–81%) в постантибиотическую эпоху. эпоха [57]. Хотя этот вывод удовлетворителен, эти результаты все еще далеки от адекватных. Как указано выше, ВЗОМТ — это полимикробная инфекция. Согласно CDC, схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать широкий спектр возможных патогенов [1]. Существенные доказательства подтверждают роль N.gonorrhoeae, C. trachomatis , анаэробные бактерии и факультативные бактерии в патогенезе острого ВЗОМТ [1–5, 9]. Мало того, что N. gonorrhoeae и C. trachomatis часто выделяются из верхних отделов половых путей у женщин с ВЗОМТ, превосходные данные демонстрируют роль этих патогенов в повреждении маточных труб и в развитии неблагоприятных последствий ВЗОМТ (например, , бесплодие, внематочная беременность) [57–60]. Таким образом, антимикробные схемы лечения острых ВЗОМТ должны быть эффективными против этих возбудителей ЗППП.В то время как некоторые противомикробные схемы, которые не обеспечивают адекватного покрытия против N. gonorrhoeae и / или C. trachomatis , показали отличные показатели клинического излечения, показатели микробиологического излечения менее впечатляющие (или отсутствуют), а долгосрочные результаты данные отсутствуют [17, 18, 61–64]. CDC в своих рекомендациях по лечению 2010 г. [1] отмечает, что все схемы, используемые для лечения острых ВЗОМТ, должны обеспечивать адекватный охват против N. gonorrhoeae и C.trachomatis , поскольку они оба обычно присутствуют и имеют склонность вызывать повреждение маточных труб напрямую ( N. gonorrhoeae ) или косвенно через иммунный ответ хозяина ( C. trachomatis ). Предполагаемая роль негонококковых нехламидийных бактерий, особенно анаэробов, а в последнее время и M. genitalium , в патогенезе острого ВЗОМТ и вопрос о том, должны ли антимикробные схемы лечения ВЗОМТ обеспечивать защиту от этих микроорганизмов, является более спорным.Некоторые предполагают, что анаэробное покрытие требуется только у пациентов с тяжелыми ВЗОМТ [2], особенно с тубовариальными абсцессами. Другие предполагают, что анаэробное покрытие должно быть обеспечено всем женщинам с острым ВЗОМТ [1]. Явно анаэробные бактерии были продемонстрированы в верхних отделах половых путей у женщин с острым ВЗОМТ, а анаэробные бактерии, выделенные из верхних отделов половых путей, наблюдались у 13–78% женщин с ВЗОМТ [28–35]. Кроме того, в исследованиях in vitro анаэробы (например, Bacteroides fragilis ) вызывали повреждение маточных труб [1]. Бактериальный вагиноз (БВ) часто встречается у женщин с острым ВЗОМТ [1, 43, 51]. В исследовании PEACH две трети женщин имели сопутствующий BV [45]. Более того, в исследовании PEACH женщины с острым эндометритом при биопсии эндометрия обычно были инфицированы BV-ассоциированными микроорганизмами в верхних отделах половых путей ( G. vaginalis 30,5%, анаэробные грамотрицательные палочки 31,7% и анаэробные грамположительные кокки 22 %) [45]. Множественные предыдущие исследования [31, 43–49] подтверждают выводы исследования PEACH о том, что BV связан с острым PID.Кроме того, исследование Gyn Infectious Follow-through (GIFT), долгосрочное исследование женщин с BV, продемонстрировало, что присутствие связанных с BV микроорганизмов значительно увеличивает риск заражения PID [65]. Авторы исследования PEACH пришли к выводу, что BV-ассоциированные организмы очень часто присутствуют у женщин с ВЗОМТ от легкой до умеренно тяжелой степени тяжести, и предположили, что схемы лечения для всех женщин с ВЗОМТ включают антимикробные препараты, эффективные против анаэробов, связанных с BV.В аналогичном ключе CDC отмечает, что до тех пор, пока схемы лечения, которые не адекватно покрывают эти BV-ассоциированные анаэробы, не будут продемонстрированы в клинических испытаниях для предотвращения долгосрочных последствий PID так же эффективно, как и схемы, которые обеспечивают эффективное покрытие этих микробов, используйте следует учитывать схемы с антианаэробной активностью. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что неспособность охватить анаэробы у женщин с острым ВЗОМТ может предрасполагать их к развитию долгосрочных последствий. В 1970-х годах, когда монотерапия одним агентом была стандартом лечения ВЗОМТ, Chow et al.отметили, что тубовариальные абсцессы развивались у пациентов с ВЗОМТ, получавших только тетрациклин [19]. Впоследствии наша группа сообщила, что анаэробные бактерии сохранялись в полостях эндометрия у женщин с ВЗОМТ, получавших ципрофлоксацин, несмотря на очевидное клиническое излечение [62]. Это открытие аналогично открытию нашей группы, согласно которой отсутствие противомикробного средства, эффективного против C. trachomatis , привело к стойкой хламидийной инфекции в полости эндометрия [61].В исследовании, подтверждающем концепцию, Eckert с соавторами продемонстрировали, что женщины с высоким риском ВЗОМТ, но без клинического диагноза ВЗОМТ, улучшили свое состояние при применении антимикробных схем, которые обеспечивали анаэробный охват, что измерялось клиническим улучшением и разрешением гистологического эндометрита [66]. Ни в рекомендациях CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 г. [1], ни в европейских рекомендациях по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза [2] 2007 г. не содержится настоятельных рекомендаций по анаэробному охвату при лечении острых ВЗОМТ.Однако из-за существенных доказательств того, что анаэробы обычно выздоравливают от женщин с ВЗОМТ от легкой до умеренной или тяжелой степени и что неспособность уничтожить анаэробы из верхних отделов половых путей может привести к повреждению маточных труб, это представляется разумным. Во-первых, как отмечалось выше, до тех пор, пока те схемы, которые не обеспечивают адекватного анаэробного покрытия, не могут предотвращать неблагоприятные последствия, а также те, которые делают это, представляется целесообразным обеспечить анаэробное покрытие. Вторая веская причина для обеспечения анаэробного покрытия — частая (до 70%) встречаемость БВ у женщин с ВЗОМТ [50].В-третьих, анаэробы широко признаны важными патогенами тяжелых ВЗОМТ [67]. Тяжелая ВЗОМТ, определяемая лапароскопией, а не клинически, является важным фактором будущего бесплодия [10, 68]. Таким образом, если при лапароскопии не было исключено тяжелое заболевание маточных труб, охват анаэробами может иметь важные последствия для будущего репродуктивного здоровья этих женщин. С другой стороны, были высказаны оговорки относительно необходимости анаэробного покрытия при острой ВЗОМТ. В исследовании PEACH [42] сравнивались стационарные и амбулаторные схемы лечения, в которых пациенты были рандомизированы на внутривенное введение цефокситина и доксициклина в течение минимум 48 часов (с последующим пероральным приемом доксициклина в течение 14 дней) или с однократной дозой цефокситина плюс 2 недели. перорального доксициклина.В амбулаторном отделении однократная доза цефокситина, вероятно, мало повлияла на анаэробные бактерии, тогда как в госпитализированной группе пациенты получали 48 часов анаэробной терапии. Не было отмечено превосходства ни одного из режимов антимикробного лечения, что ставит под сомнение необходимость анаэробной терапии у женщин с ВЗОМ от легкой до умеренной степени. В недавней редакционной статье Эшенбах также подверг сомнению предполагаемую роль анаэробов в патогенезе острого ВЗОМТ от легкой до умеренной степени тяжести и предположил, что, хотя анаэробы могут присутствовать в фаллопиевых трубах, их роль в инфекционном процессе не совсем ясна [69]. . Тем не менее, сохраняется озабоченность по поводу важности анаэробов в патогенезе и лечении острых ВЗОМТ. Неспособность обеспечить анаэробный охват схемой лечения ВЗОМТ является проблематичной, поскольку данные, подтверждающие эффективность такого подхода, ограничены. Надеемся, что дополнительные исследования рассмотрят эту проблему и дадут более глубокое понимание роли анаэробов в ВЗОМТ. Хотя в недавних обзорах испытаний лечения ВЗОМТ было отмечено, что большинство схем лечения антибиотиками, за исключением режима доксициклина и метронидазола, приводят к довольно сходным клиническим и микробиологическим показателям (прежде всего цервикальный N.gonorrhoeae и C. trachomatis ) [17, 18, 63, 64], продолжается поиск схем лечения, которые оптимизируют профилактику бесплодия, внематочной беременности, хронической тазовой боли и рецидивов инфекции. Выявлены три основных фактора, определяющих сохранение фертильности после ПИД [3, 69]. Это (1) короткая продолжительность симптомов (<72 часов) до начала терапии; (2) повторяющиеся эпизоды ВЗОМТ; (3) негонококковые ВЗОМТ [16, 70, 71]. Продолжительность симптомов является основным фактором последующего бесплодия.Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для сохранения фертильности, а эффективность антибактериальной терапии зависит от интервала от появления симптомов до начала лечения. В обновленном анализе когорты женщин с лапароскопически подтвержденным ВЗОМТ из Лунда, Швеция, Хиллис и его коллеги [71] продемонстрировали, что женщины, лечившиеся с симптомами ≥3 дней, имели значительно более высокий уровень бесплодия по сравнению с теми, у которых <3 дней с момента появления симптомов (19,7 % против 8,3%). В своей когорте лапароскопически подтвержденных случаев ВЗОМТ, Вестром и его коллеги сообщили, что реинфекция была важным предиктором последующего бесплодия трубного фактора [10].В последнем обновлении этой когорты с 1309 случаями ВЗОМТ и 451 контрольной пациенткой, пытавшейся зачать ребенка, было отмечено, что уровень бесплодия прямо пропорционален как количеству эпизодов, так и тяжести воспаления маточных труб, наблюдаемых при лапароскопии [11]. Каждый эпизод примерно вдвое увеличивает вероятность бесплодия; с одним, двумя, тремя или более эпизодами бесплодия ВЗОМТ составляли 8,0%, 19,5% и 40% соответственно. Среди женщин с единичным эпизодом ВЗОМТ будущая фертильность была связана с тяжестью ВЗОМТ (при лапароскопии) в диапазоне от 0.От 6% при легкой форме заболевания до 6,2% и 21,4% при умеренной и тяжелой ВЗОМТ соответственно. Исследования, основанные на шведской когорте [16, 70], также показали, что женщины с хламидийным ВЗОМТ и негонококковыми нехламидийными ВЗОМТ чувствуют себя хуже после лечения, чем женщины с гонококковыми ВЗОМТ. Скорее всего, при хламидийном ВЗОМТ это отложенное начало лечения, связанное с умеренным медленным появлением симптомов. Негонококковые нехламидийные ВЗОМТ чаще связаны с тяжелыми ВЗОМТ, что связано с худшим прогнозом будущей фертильности. 4. Антимикробные схемы лечения Несмотря на разногласия относительно роли анаэробных бактерий и M. genitalium в патогенезе острого ВЗОМТ, полимикробная природа ВЗОМТ широко признана [1, 2]. Как следствие, PID лечат антибиотиками, которые обеспечивают защиту от широкого спектра потенциальных патогенов. В 2010 году Центр по контролю и профилактике заболеваний обновил свои Рекомендации по лечению острых ВЗОМТ (таблицы 2 и 3).Согласно рекомендациям CDC 2010, схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать эмпирический охват широкого спектра вероятных патогенов [1]. В этих рекомендациях рекомендуется, чтобы все схемы лечения были эффективными против N. gonorrhoeae и C. trachomatis даже при наличии отрицательного эндоцервикального скрининга на эти микроорганизмы. Хотя CDC отмечает, что необходимость искоренения анаэробов у женщин с ВЗОМТ окончательно не определена, как было рассмотрено выше, они предполагают, что до тех пор, пока схемы без адекватного покрытия анаэробов не будут предотвращать долгосрочные последствия так же успешно, как и те, которые включают анаэробные инфекции. При лечении острого ВЗОМТ следует учитывать охват анаэробами. 90fox1 90fox1 90fox внутривенно каждые 8 ​​часов Рекомендуемый режим A Цефотетан 2 г внутривенно каждые 12 часов Plus Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов Рекомендуемый режим B Клиндамицин Ударная доза гентамицина внутривенно или внутримышечно (2 мг / кг массы тела) с последующей поддерживающей дозой (1–5 мг / кг массы тела) каждые 8 ​​часов. Можно заменить однократной суточной дозой (3-5 мг / кг) Альтернативный парентеральный режим Ампициллин / с в / с Plus Доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 часов a CDC Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 MMWR 2010: 59 (нет.-RR12): [63–67]. 100198 9019c два раза в день в течение 10–14 дней 500 Рекомендуемые схемы (1) Цефтриаксон 250 мг в / м в разовой дозе С или без Метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 10–14 дней (2) Цефокситин 2 г внутримышечно однократно и Пробенецид 1 г перорально вводят одновременно в виде однократной дозы Plus Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 10–14 дней С или без мг перорально дважды в день в течение 10–14 дней (3) Другие парентеральные цефалоспорины третьего поколения (Е.g., цефтизоксим или цефотаксим) в разовой дозе Plus Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 10–14 дней С или без Метронидазол 500 мг перорально два раза в день на 10–14 дней a CDC Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 MMWR 2010: 59 (№-RR12). Как отмечает CDC [1], многочисленные рандомизированные клинические испытания лечения продемонстрировали эффективность как парентеральных, так и пероральных схем.В таблице 4 обобщена краткосрочная клиническая и микробиологическая эффективность схем перорального и парентерального лечения ВЗОМТ. После исключения режима метронидазол-доксициклин (показатели клинического и микробиологического излечения 75% и 71% соответственно), объединенные показатели клинического излечения варьировались от 88% до 99%, а объединенные показатели микробиологического излечения варьировались от 89% до 100%. Важно, чтобы эмпирическое лечение было начато, как только будет поставлен предположительный диагноз острого ВЗОМТ, поскольку предотвращение долгосрочных последствий в значительной степени определяется ранним назначением (<72 часов) соответствующей противомикробной терапии [1].Кроме того, при выборе схемы лечения следует учитывать доступность, стоимость, приемлемость для пациентов и приемлемость противомикробных препаратов [1, 72]. 9 30200 1 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 Клиническое излечение Микробиологическое лечение Режим Количество исследований Количество пациентов Количество пациентов Процент Парентерально Клиндамицин / аминогликозид 11 470 836 95 7 581 96 Цефотетан / доксициклин 3 174 94 2 71 71 2 71 71 90 94 4 72 96 Офлоксацин 2 86 99 2 50 98 Сульбактам-ампициллин2 9019 1 9019 1 33 100 Метронидазол / доксициклин 2 36 75 1 7 71 30 100 Азитромицин / метронидазол 1 30 97 1 30 97 Oral 1 64 95 1 8 100 Цефокситин / пробенецид / доксициклин 3 212 90 3 71 93 Цефокситин / доксициклин 94 6 4 4 Амоксициллин-клавулановая кислота 2 35 100 2 35+ 100 Ципрофлоксацин / клиндамицин 1 97197 90 Офлоксацин 2 165 95 2 42+ 100 Левофлоксацин 1 1 41 Перепечатано с разрешения Walker and Sweet [64]. Поскольку парентеральные антибиотики не обязательно требуют госпитализации, схемы антибиотикотерапии для лечения острых ВЗОМТ подразделяются на следующие категории: (1) схемы, требующие более одной парентеральной дозы в качестве начальной терапии, являются «парентеральными» и (2) схемами которые в основном пероральные с начальной однократной парентеральной дозой или без нее, считаются «пероральными». 4.1. Парентеральное лечение Как отмечено в таблице 4, несколько парентеральных антимикробных схем обладают превосходной краткосрочной клинической и микробиологической эффективностью.Большая часть литературы поддерживает комбинацию (1) цефокситина или цефотетана плюс доксициклин и (2) клиндамицин плюс гентамицин. Эти две схемы остаются парентеральными схемами, рекомендованными CDC для лечения ВЗОМТ. Однако в настоящее время цефотетан не продается в США. Согласно CDC, имеются ограниченные данные, подтверждающие роль других парентеральных цефалоспоринов второго или третьего поколения (например, цефтизоксима, цефотаксима или цефтриаксона) в качестве эффективной терапии острого ВЗОМТ и / или замены цефотетана или цефокситина [1] .Более того, эти противомикробные агенты менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан. Внутривенное введение доксициклина часто вызывает боль, поэтому доксициклин следует вводить перорально, когда это возможно. К счастью, пероральное и внутривенное введение доксициклина обеспечивает схожую биодоступность [1]. При парентеральном режиме А парентеральную терапию можно прекратить через 24 часа после наступления клинического улучшения [1]. Однако пероральный доксициклин (100 мг 2 раза в день) следует продолжать до завершения 14-дневного курса терапии.В случаях, связанных с тубовариальным абсцессом, для продолжения терапии следует использовать клиндамицин (450 мг перорально четыре раза в день) или метронидазол (500 мг перорально каждые 6 часов), чтобы обеспечить более эффективное покрытие против анаэробных бактерий. Существует озабоченность по поводу возрастающей устойчивости анаэробов, особенно группы Bacteroides fragilis , к клиндамицину [73, 74]. Однако, основываясь на многочисленных клинических исследованиях и обширных успешных результатах с использованием схем, содержащих клиндамицин, клиндамицин остается в качестве компонента одной из рекомендуемых схем парентерального лечения как в рекомендациях CDC [1], так и в европейских [2] руководствах по лечению ВЗОМТ. Разовая доза гентамицина не оценивалась для лечения острой ВЗОМТ. Тем не менее, он эффективен при лечении других инфекций органов малого таза и брюшной полости и является вариантом парентерального режима B. При таком режиме парентеральная терапия может быть прекращена через 24 часа после клинической терапии. Хотя CDC предполагает, что можно использовать доксициклин 100 мг перорально два раза в день или клиндамицин 450 мг перорально четыре раза в день для завершения в общей сложности 14 дней терапии [1], по мнению автора, пероральная терапия клиндамицином предпочтительна из-за ее лучшее анаэробное покрытие.При наличии тяжелого ВЗОМТ, особенно тубовариального абсцесса, CDC рекомендует продолжение терапии клиндамицином [1]. Как отмечают Walker и Wiesenfeld [17], возобновился интерес к альтернативным агентам, особенно к ампициллин-сульбактаму для анаэробного покрытия. В отличие от клиндамицина, этот агент не оказывает селективного воздействия на устойчивость к микробам. Кроме того, ампициллин-сульбактам эффективен в отношении N. gonorrhoeae . Обеспечить адекватное покрытие для C.trachomatis рекомендуется одновременный прием доксициклина. После клинического улучшения следует продолжить пероральную терапию доксициклином по 100 мг два раза в день до завершения 14 дней терапии. При тяжелом течении болезни, особенно при ТОА, также следует начать прием метронидазола 500 мг перорально четыре раза в день. Хотя он не включен в рекомендованные CDC 2010 или альтернативные схемы лечения ВЗОМТ, несколько факторов заставили клиницистов использовать азитромицин для лечения острых ВЗОМТ.К ним относятся широкое применение при лечении хламидийной инфекции, повышенная комплаентность из-за его длительного периода полувыведения и исследования, демонстрирующие противовоспалительные эффекты макролидных антибиотиков, включая азитромицин, которые, по-видимому, усиливают механизмы защиты хозяина и ограничивают местное воспаление [17, 18, 75, 76]. Рандомизированное клиническое исследование в Соединенном Королевстве среди 300 женщин с лапароскопически подтвержденным ВЗОМТ продемонстрировало отличные показатели краткосрочной клинической помощи с монотерапией азитромицином в течение одной недели (500 мг внутривенно ежедневно в течение одного или двух дней с последующим приемом 250 мг в течение 5-6 дней) или в сочетании с 12-дневным курсом метронидазола [77].Показатели микробиологического излечения также были превосходными (> 95%) для N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis, и анаэробов при использовании этих схем. Тем не менее, был большой процент выбывших: только одна треть пациентов завершила исследование в соответствии с протоколом, что, как отметили Haggerty и Ness [18], снизило достоверность и обобщаемость оценки микробиологического излечения. Кроме того, анаэробные бактерии были выделены только у 27 (9%) пациентов, что значительно ниже, чем отмечалось в других исследованиях. Европейское руководство по лечению воспалительных заболеваний органов малого таза 2007 г. содержит аналогичные рекомендации [2]. В качестве альтернативных схем европейское руководство предлагает в / в. офлоксацин 400 мг два раза в день плюс в / в. метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 14 дней или в / в. ципрофлоксацин 200 мг два раза в день плюс в / в. (или перорально) доксициклин 100 мг два раза в день плюс в / в. метронидазол 500 мг 3 раза в сутки [2]. Поскольку анаэробы, вероятно, имеют относительно большее значение у пациентов с тяжелым ВЗОМТ, а некоторые исследования продемонстрировали хороший клинический ответ без использования метронидазола, европейские рекомендации предполагают, что прием метронидазола может быть прекращен у пациентов с ВЗОМТ легкой или средней степени тяжести, которые не могут его переносить. [2].Они также отмечают, что офлоксацина и моксифлоксацина следует избегать у пациентов с высоким риском гонококковых ВЗОМТ из-за повышения устойчивости к хинолонам N. gonorrhoeae. 4.2. Пероральное лечение За последние 20 лет возникла новая парадигма, когда произошел резкий переход от стационарных парентеральных схем приема антибиотиков к пероральным амбулаторным схемам [6, 7]. Первоначально этот сдвиг был в значительной степени обусловлен появлением управляемой помощи и другими экономическими факторами без преимуществ клинических исследований, демонстрирующих, что пероральная терапия была так же эффективна, как и парентеральные схемы, особенно для предотвращения долгосрочных последствий. Исследование PEACH предоставило доказательства, подтверждающие использование пероральных схем в амбулаторных условиях для лечения легких и умеренно тяжелых острых ВЗОМТ [42, 78]. PEACH, крупнейшее рандомизированное клиническое исследование острого ВЗОМТ в США, сравнивало стационарную парентеральную терапию (внутривенное введение цефокситина и пероральный или внутривенный доксициклин в течение 48 часов госпитализации с последующим пероральным приемом доксициклина для завершения 14-дневного курса) с амбулаторной пероральной терапией ( однократная внутримышечная доза цефокситина с введением доксициклина перорально в течение 14 дней).Наиболее важно то, что PEACH оценивал не только краткосрочные, но и долгосрочные исходы для более чем 800 пациентов (398 стационарных и 410 амбулаторных пациентов) с ВЗОМТ от легкой до умеренно тяжелой степени. Показатели краткосрочного клинического излечения через 30 дней были отличными в обеих группах, примерно 3% женщин в каждой группе нуждались в дополнительном лечении. При среднем сроке наблюдения 35 месяцев частота наступления беременности составила 42,0% и 41,7% при амбулаторном и стационарном режимах соответственно. Отдаленные исходы, включая бесплодие, внематочную беременность, рецидивирующую ВЗОМТ и хроническую тазовую боль, также были сходными в обеих группах.Однако, как подчеркнули Хаггерти и Несс, несмотря на высокие показатели клинического излечения и искоренения N. gonorrhoeae и C. trachomatis , частота бесплодия (17%), рецидивов ВЗОМТ (14%) и хронической тазовой боли (37%) были разочаровывающе высокими [18]. Хотя данные исследования PEACH показывают, что ни путь, ни место введения лечения не влияют на краткосрочные или долгосрочные результаты у женщин с острым ВЗОМТ от легкой до умеренно тяжелой степени [42, 78], более высокие показатели гистологического исследования после лечения. эндометрит имел место среди женщин в амбулаторной пероральной группе.Однако клиническое значение этого открытия неясно. В предыдущих исследованиях мы показали, что продолжающийся субклинический ВЗОМТ (определяемый гистологическим острым эндометритом) часто присутствует у женщин с нелеченными инфекциями нижних отделов половых путей [14], и эта стойкая эндометриальная инфекция, вызванная C. trachomatis [26] и анаэробами [ 22] может привести к последующему повреждению маточных труб и увеличению бесплодия у женщин с неадекватно леченным острым ВЗОМТ. Аналогичным образом, среди женщин, участвовавших в исследовании PEACH, 23 из 56 (41%) с M.genitalium , идентифицированный либо в шейке матки, либо в эндометрии на исходном уровне, имел M. genitalium , устойчиво идентифицированных через 30 дней после лечения (неадекватно для лечения этого микроорганизма) [40]. Более того, женщины с устойчивым эндометрием M. genitalium в 4,5 раза чаще испытывали краткосрочную неэффективность лечения (т. Е. Гистологический эндометрит и стойкую тазовую боль на 30-дневном контрольном визите). Как отмечает CDC [1], амбулаторная пероральная терапия может быть рассмотрена для лечения женщин с острым ВЗОМТ от легкой до умеренно тяжелой степени.Пероральные схемы, перечисленные в таблице 3, обеспечивают защиту от основных этиологических агентов острого ВЗОМТ. Какой из цефалоспоринов является оптимальным, неясно [1]. С одной стороны, цефокситин имеет лучшее анаэробное покрытие, тогда как цефтриаксон имеет лучшее покрытие против N. gonorrhoeae . В рекомендациях CDC 2010 г. доза цефтриаксона была увеличена до 250 мг внутримышечно [1]. Степень эффективности однократной дозы цефокситина против анаэробных бактерий сомнительна. Однако в исследовании PEACH однократная доза цефокситина оказалась эффективной для получения клинического ответа [42, 78].CDC [1] и Walker and Wiesenfeld [17] отметили, что теоретические ограничения охвата анаэробов рекомендованными цефалоспоринами могут потребовать добавления метронидазола к рекомендациям по пероральному лечению. Автор предпочитает добавлять метронидазол к пероральным схемам. Кроме того, метронидазол эффективно лечит бактериальный вагиноз, который, как отмечалось выше, часто связан с ВЗОМТ. Нет опубликованных данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения острого ВЗОМТ [1]. Информация об альтернативных пероральных (амбулаторных) схемах лечения весьма ограничена. Несколько альтернативных схем лечения были предметом по крайней мере одного клинического испытания и охватывают широкий спектр [1]. К ним относятся (1) амоксициллин / клавулановая кислота и доксициклин [79] и (2) монотерапия азитромицином [77] или комбинация однократной дозы цефтриаксона 250 мг внутримышечно с 1 г азитромицина перорально один раз в неделю в течение двух недель [80]. Если выбран один из этих альтернативных режимов, CDC предлагает рассмотреть вопрос о добавлении метронидазола для покрытия анаэробных бактерий, которые подозреваются в качестве этиологических агентов при ВЗОМТ, и для эффективного лечения сопутствующего БВ [1]. С появлением хинолон-резистентных N. gonorrhoeae , схемы, включающие хинолоновые препараты, больше не рекомендуются CDC для лечения острого ВЗОМТ [1]. Они отмечают, что в ситуациях, когда парентеральное введение однократной дозы цефалоспорина невозможно, применение фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг перорально один раз в день или офлоксацин 400 мг перорально два раза в день в течение 14 дней) с метронидазолом или без него (500 мг два раза в день в течение 14 дней). можно рассмотреть, если распространенность гонореи в сообществе и индивидуальный риск низки [1].Если выбран этот подход, CDC подчеркивает, что диагностические тесты для N. gonorrhoeae должны быть выполнены до начала лечения [1]. Культура является предпочтительным тестом. При обнаружении N. gonorrhoeae лечение должно основываться на результатах определения чувствительности к противомикробным препаратам. С устойчивым к хинолонам N. gonorrhoeae или если чувствительность не может быть оценена (например, тест амплификации нуклеиновых кислот), рекомендуется парентерально использовать цефалоспорин [1]. Если применение цефалоспоринов невозможно, к схеме лечения ВЗОМТ на основе хинолонов можно добавить 2 грамма азитромицина в виде разовой дозы [1]. Пациенты, получавшие пероральный режим, должны продемонстрировать значительное клиническое улучшение в течение трех дней после начала лечения [1]. Клиническое улучшение определяется снижением температуры тела, уменьшением прямой или возвратной болезненности живота и / или уменьшением болезненности матки, придатков и шейки матки при движении. Если состояние пациента не улучшается в течение этого периода, обычно требуется госпитализация для дополнительных диагностических тестов (например, для исключения ТОА), парентеральной антибактериальной терапии и / или хирургического вмешательства [1]. 4.3. Госпитализация для лечения острого ВЗОМТ Хотя в прошлом и в меньшей степени сегодня некоторые врачи рекомендовали госпитализировать всех пациентов с ВЗОМТ для парентерального введения антибиотиков и постельного режима, исследование PEACH ясно продемонстрировало, что у женщин с легкой и — ВЗОМТ средней тяжести, амбулаторная пероральная терапия приводит к таким же краткосрочным и долгосрочным клиническим результатам, что и стационарное лечение [42]. В результате CDC отмечает, что решение о необходимости госпитализации должно основываться на суждении поставщика медицинских услуг и на том, соответствует ли пациент какому-либо из критериев, предложенных CDC для госпитализации (таблица 5).Европейские руководящие принципы согласны с этими рекомендациями [2]. (i) Нельзя исключить неотложную хирургическую помощь (например, аппендицит) (ii) Пациентка беременна (iii) Пациентка клинически не отвечает антимикробный терапия (iv) Пациент не может соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим (v) У пациента тяжелое заболевание, тошнота, рвота или высокая температура (vi) У пациента тубовариальный абсцесс a CDC Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2010 MMWR 2010: 59 (нет.-RR12). Ограниченные исследования показали, что беременные женщины с ВЗОМТ имеют высокие показатели гибели плода и преждевременных родов, что подтверждает целесообразность госпитализации [81, 82]. Точно так же обширные данные поддерживают госпитализацию женщин с TOA, чтобы максимизировать дозировку противомикробных препаратов и тщательный мониторинг для раннего распознавания тяжелого сепсиса или утечки / разрыва абсцесса. Несколько предыдущих критериев госпитализации были удалены из текущих предложений.Отсутствие данных, подтверждающих пользу от госпитализации девочек-подростков с ВЗОМТ, привело к тому, что Центр контроля заболеваний не включил подростковый возраст в число критериев госпитализации и предложил, чтобы решение о госпитализации подростков с ВЗОМТ принималось на основе тех же критериев, что и для пожилых женщин [1 ]. Фактически, субанализ данных результатов исследования PEACH, стратифицированных по возрасту, показал, что исходы фертильности у подростков были схожими в группах стационарного и амбулаторного лечения [78]. Однако некоторые врачи продолжают выступать за то, чтобы все подростки и никогда не беременные молодые женщины были госпитализированы для лечения [83].Они утверждают, что подростковый возраст является показателем плохого соблюдения режима лечения, сексуальной активности с высоким риском, несвоевременного оказания помощи и высоких показателей эффективности антимикробных препаратов. В то время как наличие ВИЧ-инфекции или иммуносупрессии ранее было показателем госпитализации и парентерального лечения, в настоящее время рекомендуется, чтобы ВИЧ-инфицированных женщин с острым ВЗОМТ лечили так же, как и ВИЧ-отрицательных женщин. Хотя ВИЧ-инфицированные женщины, у которых развиваются ВЗОМТ, могут иметь более тяжелые клинические проявления и более склонны к ПИД [84–86], нет никаких доказательств того, что женщинам с ослабленным иммунитетом полезно госпитализация или парентеральная терапия неосложненных ВЗОМТ [17, 87, 88]. 4.4. Ведение ВЗОМТ, связанного с внутриматочными противозачаточными средствами (ВМС) В связи с возобновлением интереса к ВМС в качестве средства контрацепции для молодых женщин, ВЗОМТ будут замечены у женщин, использующих ВМС. Как отметили Walker и Wiesenfeld, не существует никаких данных, указывающих на то, что на выбор схемы лечения должно влиять наличие ВМС [17]. В прошлом врачи обычно удаляли ВМС, чтобы оптимизировать лечение ВЗОМТ. В первую очередь это было основано на опасениях, что удаление ВМС как инородного тела усилило клинический ответ.Этому вопросу посвящено всего несколько исследований, и результаты противоречивы. В небольшом рандомизированном исследовании 46 женщин в Швеции Содерберг и Линдгрен [89] сообщили об отсутствии различий в реакции на лечение, была ли ВМС удалена или оставлена ​​на месте. С другой стороны, Алтунюрт и его коллеги в рандомизированном исследовании из Турции отметили, что клиническое улучшение (например, отсутствие тазовой боли, выделений из влагалища и болезненности таза) было более характерным для группы, у которой были удалены ВМС [90]. Если поставщик решает оставить ВМС на месте во время лечения ВЗОМТ, важно тщательное клиническое наблюдение. 4.5. Ведение половых партнеров Согласно CDC, половые партнеры-мужчины женщин с диагнозом острого ВЗОМТ должны быть обследованы и лечиться, если они имели половой контакт с пациентом в течение предшествующих 60 дней. Если последний эпизод полового акта произошел более чем за 60 дней до появления симптомов, следует лечить последнего полового партнера [1]. Женщинам с диагнозом «острый ВЗОМТ» следует воздерживаться от половых контактов до тех пор, пока лечение не будет завершено и они и их партнер (ы) не станут бессимптомными.Половых партнеров женщин с ВЗОМТ следует лечить эмпирически, используя схемы, эффективные против N. gonorrhoeae и C. trachomatis [1]. В тех условиях, где лечатся только женщины, следует принять меры для оказания помощи или соответствующего направления для половых партнеров-мужчин [1]. Ускоренное партнерское лечение или расширенное направление пациентов являются приемлемыми альтернативными подходами к лечению партнеров-мужчин женщин с ВЗОМТ с хламидийной или гонококковой инфекцией [1]. 5. Заключение Стратегии лечения женщин с острым ВЗОМТ должны основываться на полимикробной природе этой инфекции. Микроорганизмы, выделенные из верхних отделов половых путей женщин с острым ВЗОМТ, включают N. gonorrhoeae, C. trachomatis и Рыхлая шейка матки: симптомы, причины и лечение Рыхлая шейка матки возникает, когда шейка матки человека подвергается отверстие между влагалищем и маткой становится более чувствительным, чем обычно. Термин «рыхлая» относится к ткани, которая легко раздражается, что делает ее более склонной к воспалению, кровотечению или разрыву.Человек с хрупкой шейкой матки может заметить боль или кровотечение после полового акта. Существует несколько причин, по которым у человека может быть чрезмерно чувствительная шейка матки, включая инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) или физическое раздражение. Лечение будет зависеть от причины. В этой статье мы исследуем симптомы, причины, диагностику, лечение и перспективы хрупкой шейки матки. Поделиться на Pinterest Раздражение и боль во влагалище — частые симптомы хрупкости шейки матки. Симптомы рыхлой шейки матки могут различаться в зависимости от ее причины. Общие симптомы, указывающие на хрупкость шейки матки, включают: кровотечение между менструациями или после полового акта боль или дискомфорт во время секса необычные выделения из влагалища раздражение, которое ощущается внутри влагалища В некоторых случаях у человека может быть хрупкая шейка матки без каких-либо симптомов, что означает, что она может остаться незамеченной. Если человек замечает симптомы хрупкости шейки матки, ему следует поговорить со своим врачом, чтобы исключить другие причины, которые имеют похожие симптомы, такие как беременность, инфекция или разрастание матки или шейки матки. Есть несколько факторов, которые могут вызвать чрезмерно чувствительную шейку матки. К ним относятся: Цервицит Цервицит — это название, данное любому воспалению шейки матки. Это может быть вызвано различными видами инфекции, в том числе: Инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) . ИППП могут вызывать раздражение и воспаление шейки матки. ИППП включают хламидиоз, гонорею, трихомониаз и генитальный герпес. Бактериальный вагиноз .Бактериальный вагиноз — это состояние, которое возникает при дисбалансе бактерий во влагалище. Это может повлиять на шейку матки. Физическое раздражение Рыхлая шейка матки также может быть вызвана физическим раздражением или аллергической реакцией. Например, побочная реакция в шейке матки может быть вызвана спермицидами, латексными презервативами или женскими противозачаточными средствами, такими как диафрагмы и пессарии. Беременность Гормоны беременности могут сделать шейку матки более чувствительной, чем обычно.Это связано с усилением кровоснабжения тканей, окружающих шейку матки. Эта повышенная чувствительность означает, что любое раздражение шейки матки, такое как половой акт или внутренний осмотр, может привести к появлению пятен или кровотечений. Рыхлая или чувствительная шейка матки сама по себе не представляет опасности для беременности. Тем не менее, женщина должна немедленно обратиться к врачу, если во время беременности возникнет кровотечение. Полипы шейки матки Полипы шейки матки — это небольшие образования, которые развиваются на шейке матки.Большинство из них являются доброкачественными, но могут вызвать кровотечение после полового акта или между менструациями. Цервикальный эктропион Цервикальный эктропион возникает, когда тонкий слой железистых клеток, которые обычно находятся внутри цервикального канала, распространяется за пределы шейки матки. Это доброкачественное состояние. Симптомы включают выделения из влагалища и кровотечение после полового акта. Обычно они не нуждаются в лечении. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) Это состояние возникает, когда клетки шейки матки со временем претерпевают аномальные изменения и потенциально могут стать злокачественными, если их не лечить. Рак шейки матки Рак шейки матки — это тип рака, поражающий клетки шейки матки. На ранних стадиях рак шейки матки часто не имеет видимых симптомов. Если есть признаки, наиболее частым из них является вагинальное кровотечение, которое человек может заметить после полового акта или между менструациями. Большинство случаев рака шейки матки вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусом, который может передаваться половым путем. Поделиться на Pinterest Лечение зависит от первопричины.Чтобы предотвратить проблемы с фертильностью или другие осложнения, рекомендуется своевременное лечение. Лечение состояний, вызывающих рыхлость шейки матки, может варьироваться в зависимости от основных причин. Цервицит можно вылечить, как только будет выявлена ​​причина инфекции, обычно ИППП. Если не лечить цервицит, он может вызвать воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ), которое, в свою очередь, может вызвать проблемы с фертильностью. ИППП, такие как хламидиоз, гонорея и трихомониаз, можно лечить антибиотиками. Хотя не существует лекарства от вирусных инфекций, таких как герпес и ВПЧ, существуют методы лечения, которые могут облегчить их симптомы. Врачи могут удалить полипы шейки матки с помощью инструмента, называемого щипцами для полипов. Они также могут удалить ткань CIN с помощью небольшой электрически заряженной проволочной петли, называемой LEEP. Выворот шейки матки обычно проходит самостоятельно без лечения. Но если это вызовет проблемы, врач может прижечь или сжечь его. Лечение рака шейки матки будет зависеть от того, насколько далеко распространился рак.К ним относятся: Некоторые исследования показывают, что употребление зеленого чая и йогурт или прием пробиотических добавок могут облегчить гинекологические расстройства. Однако их следует использовать только в качестве дополнения, а не вместо лечения. Существует несколько способов диагностики состояний, вызывающих рыхлость шейки матки: Тесты на ИППП . Для этих тестов обычно требуется мазок из инфицированной области или образец мочи. Пап-тест . Пап-тест, также называемый мазком, включает сбор клеток с поверхности шейки матки для обнаружения аномальных клеток или определения типов ВПЧ, которые могут привести к раку. Биопсия . Биопсия включает в себя удаление небольшого образца ткани из шейки матки и его тестирование на наличие аномальных или предраковых клеток или рака шейки матки. Кольпоскопия . Кольпоскопия — это исследование шейки матки с помощью увеличительного устройства, называемого кольпоскопом. Есть несколько способов снизить риск развития состояний, которые в первую очередь вызывают рыхлость шейки матки. К ним относятся: Прививка от ВПЧ .Эта вакцинация защищает от заражения штаммами ВПЧ, вызывающими рак шейки матки, другие виды рака половых органов и большинство остроконечных кондилом. Вакцины можно делать в возрасте от 11 до 45 лет. Регулярное обследование шейки матки . Скрининг шейки матки, также называемый Пап-мазком, является лучшим способом выявления аномальных изменений в клетках шейки матки на ранней стадии. Использование барьерной защиты во время секса . Использование презервативов во время полового акта, чтобы снизить вероятность развития ЗППП. Регулярные анализы на ИППП . Эти тесты рекомендуются людям, ведущим половую жизнь, тем более что многие симптомы не видны сразу. Отказ от курения . У курящих людей меньше шансов избавиться от инфекции ВПЧ, которая может прогрессировать и перерасти в рак. Рыхлая шейка матки может исчезнуть сама по себе. Многие из состояний, вызывающих его симптомы, можно легко вылечить, особенно если они обнаружены на ранней стадии. Однако, если их не лечить, некоторые инфекции, такие как хламидиоз, могут привести к бесплодию или воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ). Инфекция ВПЧ может привести к раку шейки матки, если ее не лечить на ранней стадии. Если у человека наблюдаются симптомы хрупкости шейки матки, ему следует обратиться к врачу для точного диагноза и лечения. Железодефицитная анемия — Hematology.org Железо очень важно для поддержания многих функций организма, включая выработку гемоглобина — молекулы в крови, переносящей кислород.Железо также необходимо для поддержания здоровья клеток, кожи, волос и ногтей. Железо из пищи, которую вы едите, всасывается в организм клетками, выстилающими желудочно-кишечный тракт; организм поглощает лишь небольшую часть железа, которое вы проглатываете. Затем железо попадает в кровоток, где к нему присоединяется белок, называемый трансферрином, и доставляет железо в печень. Железо хранится в печени в виде ферритина и высвобождается по мере необходимости для образования новых красных кровяных телец в костном мозге. Когда красные кровяные тельца больше не могут функционировать (примерно через 120 дней циркуляции), они повторно поглощаются селезенкой.Железо из этих старых клеток также может быть переработано организмом. Я в опасности? Дефицит железа очень распространен, особенно среди женщин и людей, которые придерживаются диеты с низким содержанием железа. Следующие группы людей подвержены наибольшему риску железодефицитной анемии: Женщины, у которых менструация, особенно при обильных менструациях Беременные или кормящие женщины или недавно родившие Люди, перенесшие серьезную операцию или физическую травму Люди с желудочно-кишечными заболеваниями, такими как целиакия (спру), воспалительными заболеваниями кишечника, такими как язвенный колит или болезнь Крона Больные язвенной болезнью Люди, перенесшие бариатрические процедуры, особенно операции обходного желудочного анастомоза Вегетарианцы, веганы и другие люди, чей рацион не включает продукты, богатые железом (Железо из овощей, даже тех, которые богаты железом, усваивается хуже, чем железо из мяса, птицы и рыбы.) Дети, которые выпивают более 16–24 унций в день коровьего молока (коровье молоко не только содержит мало железа, но также может снизить абсорбцию железа и вызвать раздражение слизистой оболочки кишечника, вызывая хроническую кровопотерю). Другие менее частые причины дефицита железа включают: Кровопотеря из желудочно-кишечного тракта из-за гастрита (воспаление желудка), эзофагита (воспаления пищевода), язв желудка или кишечника, геморроя, ангиодисплазии (протекающие кровеносные сосуды, похожие на варикозное расширение вен в желудочно-кишечном тракте), инфекции, такие как дивертикулит или опухоли пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки Кровопотеря от хронического носового кровотечения Кровопотеря из почек или мочевого пузыря Частые сдачи крови Внутрисосудистый гемолиз, состояние, при котором красные кровяные тельца разрушаются в кровотоке, высвобождая железо, которое затем теряется с мочой.Иногда это происходит у людей, которые активно занимаются спортом, особенно бегают трусцой. Это может вызвать травму мелких кровеносных сосудов стопы, так называемую «маршевую гематурию». Внутрисосудистый гемолиз также может наблюдаться при других состояниях, включая поврежденные сердечные клапаны или редкие заболевания, такие как тромботическая тромбоцитопения пурпура (ТТП) или диффузный внутрисосудистый гемолиз (ДВС). Каковы признаки и симптомы железодефицитной анемии? Симптомы железодефицитной анемии связаны со снижением доставки кислорода ко всему телу и могут включать: Бледность или желтая «землистая» кожа Необъяснимая усталость или недостаток энергии Одышка или боль в груди, особенно при активности Необъяснимая общая слабость Учащенное сердцебиение Стук или «свист» в ушах Головная боль, особенно при активности Тяга к льду или глине — «пикофагия» Болезненный или гладкий язык Хрупкие ногти или выпадение волос Как диагностируется железодефицитная анемия? Железодефицитная анемия диагностируется с помощью анализов крови, которые должны включать полный анализ крови (CBC).Могут быть заказаны дополнительные тесты для оценки уровней сывороточного ферритина, железа, общей железосвязывающей способности и / или трансферрина. У человека, страдающего анемией из-за дефицита железа, эти тесты обычно показывают следующие результаты: Периферический мазок или препарат крови могут показать маленькие клетки овальной формы с бледными центрами. При тяжелом дефиците железа количество лейкоцитов (WBC) может быть низким, а количество тромбоцитов может быть высоким или низким. Какие еще тесты будут проводиться, если будет диагностирован дефицит железа? Ваш врач решит, нужны ли другие анализы.Дефицит железа часто встречается у менструирующих и беременных женщин, детей и других людей, у которых в анамнезе содержится чрезмерное количество коровьего молока или продукты с низким содержанием железа. Поговорив со своим врачом о вашей диете и истории болезни, он может получить достаточно информации, чтобы определить, требуется ли дополнительное тестирование. У таких пациентов, как мужчины, женщины в постменопаузе или молодые женщины с тяжелой анемией, врач может порекомендовать дополнительное тестирование. Эти тесты могут включать следующее: Анализ крови в стуле (анализ кала на скрытую кровь) Поиск аномалий в желудочно-кишечном тракте — эндоскопия верхних и нижних отделов (осмотр желудка, пищевода или толстой кишки с помощью трубки), капсульная энтероскопия (проглатывание крошечной камеры, снимающей изображения желудочно-кишечного тракта), бариевая клизма, глотание бария, или биопсия тонкой кишки Анализ мочи на кровь или гемоглобин Гинекологическое обследование у женщин с аномальной или повышенной менструальной кровопотерей, которое может включать ультразвуковое исследование органов малого таза или биопсию матки Иногда трудно диагностировать причину дефицита железа, или ваш врач может быть обеспокоен проблемой, отличной от дефицита железа, вызывающей анемию.Они могут включать наследственные заболевания крови, называемые талассемией, при которых эритроциты также кажутся маленькими и бледными, гемоглобинопатии, такие как серповидноклеточная анемия (но не только серповидно-клеточная анемия), или другие заболевания крови. У людей с хроническими инфекциями или состояниями, такими как почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания и воспалительные заболевания, также могут быть маленькие эритроциты. Если причина анемии не ясна, ваш врач может направить вас к гематологу, медицинскому специалисту по заболеваниям крови, для консультации и дальнейшего обследования. Как лечится дефицит железа? Даже если причину дефицита железа можно выявить и лечить, обычно все равно необходимо принимать лекарственное железо (больше железа, чем может обеспечить поливитамин) до тех пор, пока дефицит не будет исправлен и запасы железа в организме не пополнятся. В некоторых случаях, если причину невозможно определить или устранить, пациенту, возможно, придется получать дополнительное железо на постоянной основе. Есть несколько способов увеличить потребление железа: Диета Мясо: говядина, свинина или баранина, особенно субпродукты, такие как печень Домашняя птица: курица, индейка и утка, особенно печень и темное мясо Рыба, особенно моллюски, сардины и анчоусы Листовые зеленые представители семейства капустных, включая брокколи, капусту, зелень репы и зелень капусты Бобовые, включая фасоль лима, горох, фасоль пегую и черноглазый горох Макаронные изделия, крупы, рис и крупы, обогащенные железом Лекарственное железо Количество железа, необходимое для лечения пациентов с дефицитом железа, выше, чем количество, содержащееся в большинстве ежедневных поливитаминных добавок.Количество железа, назначенное врачом, будет выражаться в миллиграммах (мг) элементарного железа. Большинству людей с дефицитом железа требуется 150-200 мг элементарного железа в день (от 2 до 5 мг железа на килограмм веса тела в день). Спросите своего врача, сколько миллиграммов железа вам следует принимать в день. Если вы принимаете витамины, на всякий случай принесите их к врачу. Нет никаких доказательств того, что какой-либо один тип соли железа, жидкости или пилюли лучше, чем другие, а количество элементарного железа варьируется в зависимости от препарата.Чтобы быть уверенным в количестве железа в продукте, проверьте упаковку. Помимо элементарного железа, на упаковке также может быть указано содержание соли железа (сульфата железа, фумарата или глюконата), что может сбить с толку потребителей, узнав, сколько таблеток или сколько жидкости нужно принять, чтобы получить правильную дозировку. железа. Железо всасывается в тонком кишечнике (двенадцатиперстная кишка и первая часть тощей кишки). Это означает, что таблетки железа с энтеросолюбильным покрытием могут не работать. Если вы принимаете антациды, вы должны принимать таблетки железа за два часа до или через четыре часа после антацида.Витамин С (аскорбиновая кислота) улучшает всасывание железа, и некоторые врачи рекомендуют принимать 250 мг витамина С с таблетками железа. Возможные побочные эффекты таблеток железа включают дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, диарею, запор и темный стул. Утюг для внутривенного введения В некоторых случаях ваш врач может порекомендовать внутривенное (IV) железо. Внутривенное введение железа может быть необходимо для лечения дефицита железа у пациентов, которые плохо усваивают железо в желудочно-кишечном тракте, пациентов с тяжелым дефицитом железа или хронической кровопотери, пациентов, получающих дополнительный эритропоэтин, гормон, стимулирующий выработку крови, или пациентов, которые не могут переносят пероральный прием железа.Если вам необходимо внутривенное введение железа, ваш врач может направить вас к гематологу для наблюдения за введением железа. Железо для внутривенного введения бывает разных препаратов: Декстран железа Железо сахароза Глюконат железа При приеме декстрана железа можно давать большие дозы железа за один раз. Сахароза железа и глюконат железа требуют более частых доз в течение нескольких недель. У некоторых пациентов может быть аллергическая реакция на внутривенное введение железа, поэтому перед первой инфузией можно ввести пробную дозу.Аллергические реакции чаще возникают при приеме декстрана железа и могут потребовать перехода на другой препарат. Тяжелые побочные эффекты, помимо аллергических реакций, встречаются редко и включают крапивницу (крапивницу), зуд (зуд), а также боли в мышцах и суставах. Переливание крови Переливание красных кровяных телец может проводиться пациентам с тяжелой железодефицитной анемией, у которых наблюдается активное кровотечение или серьезные симптомы, такие как боль в груди, одышка или слабость.Переливание крови проводится для восполнения дефицита эритроцитов и не устраняет полностью дефицит железа. Переливания эритроцитов принесут только временное улучшение. Важно выяснить, почему у вас анемия, и устранить причину, а также симптомы. Где я могу найти дополнительную информацию? Если вы обнаружите, что хотите узнать больше о болезнях и расстройствах крови, вот несколько других ресурсов, которые могут вам помочь: Результаты клинических исследований Опубликованы в Кровь Найдите Blood , официальный журнал ASH, на предмет результатов последних исследований крови.В то время как недавние статьи обычно требуют входа в систему подписчика, пациенты, заинтересованные в просмотре статьи с контролируемым доступом в Blood , могут получить копию, отправив запрос по электронной почте в издательство Blood . Группы пациентов Список веб-ссылок на группы пациентов и другие организации, предоставляющие информацию. 13 самых смертоносных болезней в истории человечества На фоне далеко идущего глобального воздействия коронавируса Билл Гейтс недавно охарактеризовал COVID-19 как «патоген, который появляется один раз в столетие, о котором мы беспокоимся.«После недавнего всплеска числа случаев заболевания за последние пару недель и, как подтверждено Биллом Гейтсом в своей статье для Медицинского журнала Новой Англии, COVID-19 оказал огромное влияние на нашу планету. Это не только из-за карантина, но и из-за того, насколько опасен вирус. «COVID-19 представляет собой такую ​​угрозу по двум причинам. Во-первых, он может убить здоровых взрослых в дополнение к пожилым людям с существующими проблемами со здоровьем », — говорит Гейтс. «На данный момент данные показывают, что риск летального исхода вируса составляет около 1%; этот показатель сделает его во много раз более серьезным, чем типичный сезонный грипп, что поместит его где-то между пандемией гриппа 1957 года (0.6%) и пандемия гриппа 1918 года (2%) ». В настоящее время зарегистрировано 1364271 случаев COVID-19, 76 439 смертей и 293 843 выздоровевших пациентов. Меры физического дистанцирования в различных странах помогли замедлить распространение болезни. Хотя пока еще не ясно, когда мир вернется в нормальное состояние, если история чему-то нас научила, человечество справится с этим, а исследователи день и ночь работают над разработкой методов лечения. Как вы, вероятно, недавно узнали, инфекционные заболевания сформировали мир и нашу историю, оказывая влияние на окружающую среду, глобальную экономику и даже на то, как люди развиваются. Сегодня мы собираемся изучить некоторые из самых инфекционных заболеваний в мире. 1. Эбола Источник: Мохаммед Ханифа Низамудид / iStock Вы помните панику по поводу Эболы пару лет назад? Хотя это заболевание встречается очень редко, оно чрезвычайно смертельно, часто смертельная инфекция для заболевших.Вызываемый одним из пяти штаммов, вирус Эбола обычно распространяется через физиологические жидкости человека, и большинство людей заражаются этим заболеванием при прикосновении к поверхностям одежды, загрязненным этими жидкостями. Известно, что Эбола распространяется чрезвычайно быстро, быстро захватывая иммунную систему организма, вызывая мышечные боли, головные боли, слабость, диарею, рвоту и даже кровотечение изо рта и носа. При среднем уровне летальности около 50% и коэффициенте летальности от 25% до 90% , Эбола поистине ужасает.Недавняя вспышка Эболы привлекла внимание всего мира в 2014 году и продолжалась до 2016 года. Во время вспышки умерло 11325 человек, человек, в то время как 28652 человек, по имеющимся данным, были инфицированы этой болезнью человек. В 2018 году в Демократической Республике Конго произошла еще одна вспышка, унесшая жизни более 2000 человек . Бороться с лихорадкой Эбола непросто, поскольку нет доказанного лечения вируса. Тем не менее, в настоящее время проходят испытания экспериментальные вакцины и препараты для борьбы с будущими вспышками. 2. Марбургский вирус Источник: Hailshadow / iStock Впервые обнаруженный в 1967 году, вирус Марбург имеет некоторое сходство с вирусом Эбола из-за его способности вызывать геморрагическую лихорадку. Короче говоря, это означает, что люди, у которых есть вирус Марбург, страдают схожими симптомами, такими как лихорадка и кровотечение по всему телу. Если не лечить должным образом, болезнь может привести к ряду поражений органов и, в конечном итоге, к смерти. Когда болезнь впервые появилась в 1967 году в лаборатории, уровень смертности колебался в районе 25% .Тем не менее, когда болезнь снова появилась в период с 1998 по 2000 год, это число резко возросло до , превысив 80% . 3. Оспа Некоторые исследователи утверждали, что оспа может вернуться. Тем не менее, с 1980 года Всемирная ассамблея здравоохранения объявила, что мир свободен от оспы. Исторически оспа считается одной из самых опасных и исторических болезней. Болезнь, вызванная вирусом натуральной оспы, вызывает характерную сыпь, особенно на лице, руках и ногах.До вакцины в 1980-х годах оспа существовала 3000 лет и была одной из самых страшных болезней в истории. Только в 20 веке от оспы, как полагают, погибло 300 миллионов человек человек. Об оспе по-прежнему говорят, поскольку и ВОЗ, и правительства многих стран мира считают, что вирусы могут быть преднамеренно выпущены для нанесения вреда. 4. Денге Болезни, передаваемые комарами, ежегодно убивают миллионы людей. Денге — одна из самых разрушительных болезней, поражающих мир.Смертельная инфекция уносит жизни человек. Related Post Промывание носа физраствором грудничку: польза, техника и меры предосторожности Отпадение пупка у новорожденных: сроки, уход и возможные осложнения Как сшить пеленки для новорожденного своими руками: пошаговая инструкция Развитие мелкой моторики у дошкольников: эффективные упражнения и игры Размеры пеленок для новорожденных: как выбрать оптимальный вариант Лечение насморка у новорожденных: эффективные методы и рекомендации педиатров Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт