Туберкулезный сепсис: сепсис туберкулезный острый — это… Что такое сепсис туберкулезный острый?

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Отчет о клиническом случае и обзор литературы

World J Crit Care Med.2019 сен 11; 8 (5): 72–81.

Rashmi Mishra

Pulmonary and Critical Care, Penn Highlands Healthcare, Dubois, PA 15801, США

Harish K Patel

Отделение гастроэнтерологии, Департамент медицины, Bronx Care Health system, Бронкс, Нью-Йорк 10457, США

Ракеш Сингасани

Департамент медицины, SBH Health System, Бронкс, Нью-Йорк 10457, США

Trupti Vakde

Отделение легочной и интенсивной терапии, Департамент медицины, Система здравоохранения Бронкс, Бронкс, Нью-Йорк 10457, США.gro.eracxnorb@edkavt

Рашми Мишра, отделение легочной и интенсивной терапии, Penn Highlands Healthcare, Dubois, PA 15801, США;

Автор, ответственный за переписку: Трупти Вакде, доктор медицины, лечащий врач, лечащий врач, отделение легочной и интенсивной терапии, Департамент медицины, Система здравоохранения Бронкса, 1650 Grand concourse, Бронкс, Нью-Йорк 10457, США.gro.eracxnorb@edkavt

Телефон: + 1-718-9601234 Факс: + 1-917-7780876

Поступила в редакцию 6 апреля 2019 г .; Пересмотрено 13 августа 2019 г .; Принято 21 августа 2019 г.

Эта статья находится в открытом доступе, она была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.

Abstract

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Туберкулез (ТБ) — редкая этиология септического шока. Своевременное введение антимикробных агентов показало снижение смертности. Оперативная диагностика и высокая степень подозрительности имеют решающее значение для лечения. Мы представляем три случая TBSS с неблагоприятным исходом в большинстве случаев, несмотря на своевременное и чувствительное введение антибиотиков.

РЕЗЮМЕ ДЕЙСТВИЯ

Женщина шестидесяти семи лет с латентным туберкулезом обратилась с жалобами на лихорадку, кашель и одышку.Ей был незамедлительно поставлен диагноз «активный туберкулез», и ей начали назначать соответствующую антимикробную терапию; у нее было ухудшение клинического течения с септическим шоком и полиорганной недостаточностью после начала лечения антибиотиками. Мужчина 33 лет с ослабленным иммунитетом, синдром приобретенного иммунодефицита, обратился с лихорадкой, анорексией и потерей веса. У него не было респираторных симптомов, и первый рентген грудной клетки был нормальным. У него были увеличенные печень, селезенка и лимфатические узлы с подозрением на лимфому. Несмотря на антибиотики широкого спектра действия, он скончался от рефрактерного септического шока и полиорганной недостаточности.Незадолго до его смерти было начато введение противотуберкулезных противомикробных препаратов на основании отчетов о патологии при биопсиях костного мозга и лимфатических узлов. 49-летняя женщина, страдающая астмой и латентным туберкулезом, поступила с кашлем и одышкой. Хотя первоначальный анализ мокроты был отрицательным, последующий бронхоальвеолярный лаваж оказался положительным на кислотоустойчивые бациллы, после чего было начато лечение чувствительными противотуберкулезными препаратами. У нее было нисходящее клиническое течение с шоком, полиорганной недостаточностью и, наконец, смертью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ухудшение исхода, несмотря на своевременное начало приема соответствующих антибиотиков, вызывает подозрение на восстановление иммунной системы ТБ как возможный патогенез септического шока ТБ.

Ключевые слова: Туберкулезный септический шок, Туберкулез и восстановление иммунитета, Туберкулез в отделении интенсивной терапии, Летальный исход от туберкулезного септического шока, История болезни

Основной совет: Туберкулезный септический шок — редкое явление. Мы представляем три случая туберкулезного септического шока с различными клиническими проявлениями.Посев на Mycobacterium tuberculosis или анализ амплификации нуклеиновых кислот подтвердили диагноз туберкулеза. Все представленные нами случаи имели неблагоприятный исход, несмотря на своевременное введение соответствующей противотуберкулезной схемы. После введения антимикробных препаратов наблюдалось клиническое и радиологическое ухудшение. Это ухудшающееся клиническое течение вызывает опасения по поводу восстановления иммунитета как возможного патогенеза туберкулезного септического шока.

ВВЕДЕНИЕ

Сепсис — серьезное бремя для здравоохранения во всем мире [1].В США ежегодно регистрируется 970000 случаев сепсиса [2]. При общем сепсисе в Соединенных Штатах связанная с ним смертность составляет 12,5%. Тяжесть сепсиса влияет на исходы, при этом смертность от септического шока составляет 35% [2]. Своевременная диагностика и раннее лечение являются ключом к лечению. Любая задержка с назначением антибиотиков связана с ухудшением тяжести сепсиса [3].

Мартин и др. [4] проанализировали 2,6 миллиона случаев сепсиса из основной базы данных США за шесть лет. У пятнадцати процентов пациентов на момент госпитализации не было проявлений сепсиса.В этой группе пациентов показатели смертности были наихудшими. В группе пациентов с сепсисом на момент обращения смертность ниже. Этот улучшенный результат можно объяснить своевременной диагностикой и быстрым введением антибиотиков.

Доказано, что эмпирическое введение антибиотиков в течение одного часа после поступления снижает смертность от сепсиса [5]. Антимикробные агенты широкого спектра действия выбираются на основе наиболее распространенных грамположительных и грамотрицательных бактериальных инфекций [6]. Инфекция дыхательных путей — наиболее частая этиология сепсиса и септического шока [7].Туберкулез (ТБ) — это необычная, но хорошо известная этиология сепсиса, которая редко обсуждается среди населения западных стран.

Mycobacterium tuberculosis — кислотоустойчивые бактерии с преобладающим легочным представлением [8], хотя и не частая причина пневмонии в западном населении. Только в 20% случаев наблюдается единственное внелегочное проявление [8]. Заболеваемость туберкулезным септическим шоком (TBSS), хотя и не сообщается, носит спорадический характер. Центр по контролю и профилактике заболеваний сообщил о снижении заболеваемости туберкулезом [9].Редкость TBSS делает эту серию дел новой. Мы описываем три случая TBSS, представленных в нашем учреждении. Несмотря на диагноз сепсиса при поступлении, уровень летальности очень высок, в отличие от общих ожиданий в эпидемиологии сепсиса [2]. Каждый случай уникален своим описанием, и эта серия случаев дает прекрасную возможность проанализировать демографические особенности, клинические характеристики, рентгенологические и лабораторные данные, а также подводные камни в ведении пациентов с TBSS.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

Дело 1

Основная жалоба: Женщина 67 лет, поступившая в отделение неотложной помощи с прогрессирующим ухудшением одышки и лихорадки.

Анамнез настоящего заболевания: Пациент жаловался на потерю веса на 20 фунтов в течение трех месяцев. У нее была одышка, жар и продуктивный кашель в течение четырех недель.

История прошлых болезней: У нее были заболевания: гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, подагра и 40 лет курения.Она жила дома и в анамнезе болела туберкулезом, когда ей было 9 лет, а также имела положительный туберкулиновый кожный тест. Она никогда не выезжала за пределы страны.

Физический осмотр: Показатели жизненно важных функций были значимыми для субфебрильной температуры 37,9 ° C, частоты сердечных сокращений 110 ударов в минуту, артериального давления 165/100 мм рт.ст. и сатурации кислорода 96% в помещении. При аускультации легких у нее были двусторонние хрипы, остальная часть физического осмотра была без особенностей

Лабораторные исследования: Анализ крови показал наличие гипонатриемии (натрий 118 мэкв / л) и анемии (гемоглобин 7.3 г / дл).

Визуальные исследования: Рентген грудной клетки и компьютерная томография (КТ) при поступлении показали двусторонние пятнистые инфильтраты преимущественно в верхних долях (рисунок).

Рентген грудной клетки и компьютерная томография (случай 1). A: Рентген грудной клетки, демонстрирующий двусторонние пятнистые инфильтраты во время госпитализации; B: компьютерная томография грудной клетки с коронковым срезом, демонстрирующая двусторонние пятнистые инфильтраты во время госпитализации; C: рентгеновский снимок грудной клетки, демонстрирующий ухудшение двусторонних инфильтратов после интубации и начала приема противотуберкулезных препаратов.

Лечение: Цефтриаксон и азитромицин были начаты по поводу внебольничной пневмонии (ВП), и она была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (ОИТ) по поводу сепсиса и гипонатриемии. Ее также поместили в респираторную изоляцию из-за высокого подозрения на туберкулез. На 2 день госпитализации было зарегистрировано положительное окрашивание на кислотоустойчивые бациллы мокроты (КУБ), и пациенту начали принимать изониазид, рифампин, этамбутол и пиразинамид (RIPE) против Mycobacterium tuberculosis . Тест на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был отрицательным. Mycobacterium tuberculosis был подтвержден полимеразной цепной реакцией (ПЦР) перед окончательным отчетом о культуре. Впоследствии она становилась все более гипоксической и гипотензивной, что потребовало ИВЛ и вазопрессорной поддержки. Рентген грудной клетки после интубации показал ухудшение двусторонних инфильтратов в легких (рисунок). У нее развилась полиорганная недостаточность вследствие шока, включая дисфункцию печени и почек, требующую гемодиализа. Пациенту также были назначены высокие дозы стероидов, и охват антибиотиками был расширен без значительного улучшения гемодинамического статуса.

Окончательный диагноз: Септический шок, вызванный Mycobacterium tuberculosis .

Результат и дальнейшие действия: Из-за плохого прогноза и отсутствия улучшения состояния пациента семья пожелала перевода в хоспис, и пациент скончался на 22 день госпитализации. Окончательные отчеты о культуре и восприимчивости подтвердили чувствительность к RIPE.

Дело 2

Жалобы главного врача: Мужчина 33-х лет был вызван в отделение неотложной помощи с отклонениями в результатах лабораторных анализов.

Анамнез настоящего заболевания: В отделении неотложной помощи он сообщил о субъективном повышении температуры тела, плохом аппетите и потере веса в течение одного месяца. Он также сообщил о диарее в течение последних нескольких дней, но без боли в животе, тошноты, рвоты, кашля или одышки.

История перенесенного заболевания: Пациент имел в анамнезе ВИЧ / синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), не принимавший антиретровирусные препараты с очень высокой вирусной нагрузкой и числом CD4 менее 20, употребление наркотиков в прошлом и активная табачная зависимость.В анамнезе он болел анемией и тромбозом глубоких вен и несколько месяцев до обращения жил в доме престарелых. Он родился в Пуэрто-Рико и приехал в Соединенные Штаты год назад.

Медицинский осмотр при поступлении: Показатели жизненно важных функций были значимыми для гипотонии с артериальным давлением 91/60 мм рт.ст., тахикардии с ЧСС 130 ударов в минуту и ​​лихорадки с температурой 39,4 ° C. При медицинском осмотре он был вялым и сбитым с толку. Гипотония первоначально уменьшилась при внутривенном введении жидкостей

Лабораторные исследования: Первоначальные лабораторные данные были значимыми для лейкоцитоза 31151 / мкл и гипонатриемии (натрий 121 мэкв / л).

Визуальные исследования: Рентген грудной клетки при поступлении не выявил инфильтратов (рисунок). УЗИ брюшной полости показало гепатоспленомегалию, асцит и увеличенные перипанкреатические лимфатические узлы.

Рентген грудной клетки (случай 2). А: Рентген грудной клетки без инфильтратов на момент поступления; B: Рентген грудной клетки с новыми инфильтратами и гипоксией, требующими интубации и искусственной вентиляции легких.

Лечение: Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии с предположительным диагнозом сепсис и начато лечение антибиотиками широкого спектра действия (ванкомицин и пиперациллин-тазобактам).Ему начали принимать метронидазол при подозрении на колит Clostridium difficile . Впоследствии у него развилась острая гипоксическая дыхательная недостаточность и септический шок, потребовавшие интубации и вазопрессорной поддержки. Рентген грудной клетки после интубации показал новые двусторонние инфильтраты (рисунок). Культуры крови были отрицательными. Ему была сделана люмбальная пункция, которая показала давление открытия 35 см H ₂ O, количество красных кровяных телец (RBC) 1825 клеток / дл, количество лейкоцитов 1 клетка / дл, глюкоза 65 мг / дл и белок 36 мг / дл.Ввиду значительного количества эритроцитов в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и высокого давления открытия ему также был назначен ацикловир в качестве эмпирического лечения энцефалита простого герпеса. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) был отрицательным для бактериальных, вирусных, грибковых культур и Pneumocystis jirovecii . Первоначальные мазки на КУБ были отрицательными. Бактериальные культуры спинномозговой жидкости и ПЦР вируса простого герпеса были отрицательными. Он был назначен на антиретровирусную терапию на 8-й день госпитализации после отрицательного результата предварительных посевов.В связи с постоянными скачками температуры и лимфаденопатией была проведена консультация гематолога, пациенту была сделана биопсия костного мозга и биопсия правого подмышечного лимфатического узла. Каспофунгин был добавлен к его схеме приема антибиотиков при рефрактерном септическом шоке и стойкой лихорадке. Биопсия костного мозга была положительной на кислотоустойчивые организмы. Патология биопсии правого подмышечного лимфатического узла сообщается как некротические гранулемы с микобактериями. Начато эмпирическое лечение Mycobacterium tuberculosis и комплекса микобактерий avium с изониазидом, этамбутолом, рифабутином, пиразинамидом и кларитромицином, ожидая окончательного подтверждения

Окончательный диагноз: Септический шок, вызванный Mycobacterium tuberculosis.

Исход и наблюдение: Пациент умер в результате обострения шока и полиорганной недостаточности через 22 дня после госпитализации. Посмертные исследования мокроты, БАЛ и перитонеальной жидкости были положительными для комплекса Mycobacterium tuberculosis , а отчеты о чувствительности не подтвердили резистентности.

Случай 3

Основные жалобы: Женщина 49 лет поступила в больницу с продуктивным кашлем на три-четыре недели.

Анамнез настоящего заболевания: Пациент обратился с жалобой на усиливающийся кашель, одышку и хрипы.Она отрицала жар, озноб, потерю веса, недавние путешествия или контакты с больными.

История перенесенных болезней: Ее медицинские состояния включали гипертонию, латентный туберкулез (лечился 6 месяцев в 2007 году по данным пациента), астму и курение.

Физикальное обследование при поступлении: Показатели жизненно важных функций были значимыми для легкой тахикардии с частотой сердечных сокращений 114 ударов в минуту. У нее не было лихорадки, нормальное кровяное давление и 98% сатурация кислорода в помещении. При аускультации были двусторонние хрипы, остальная часть исследования без особенностей.

Лабораторные исследования: Первичный анализ крови выявил лейкоцитоз с количеством лейкоцитов 11300 клеток / мкл. Ее электролиты и функциональные тесты печени были нормальными, за исключением высокого уровня щелочной фосфатазы 111 единиц / дл.

Визуальные исследования: Рентген грудной клетки при поступлении показал стабильную полость с толстыми стенками левой верхней доли и новые инфильтраты левой нижней доли по сравнению с рентгеновским снимком грудной клетки, сделанным несколько недель назад (рисунок). Была сделана КТ грудной клетки, которая выявила дополнительные полости левого легкого с толстыми стенками и множественные узелки с обеих сторон (рисунок).

Рентген грудной клетки и компьютерная аксиальная томография (случай 3). A: Рентген грудной клетки выявляет левую полость верхней доли и инфильтраты левой нижней доли во время поступления; B: компьютерная томография грудной клетки при поступлении, выявляющая толстостенные полости левого легкого и множественные узелки с обеих сторон; C: Рентген грудной клетки показывает ухудшение двустороннего инфильтрата после интубации и приема противотуберкулезных препаратов.

Лечение: Учитывая высокое подозрение на туберкулез, она была помещена на респираторную изоляцию и начата антибиотики широкого спектра действия с внутривенным введением пиперациллин-тазобактама и ванкомицина.Три образца мокроты изначально были отрицательными на КУБ. Дифференциальный диагноз включал туберкулез легких, атипичные микобактерии и грибковые инфекции. Ей сделали бронхоскопию, БАЛ и трансбронхиальную биопсию. Окрашивание БАЛ было положительным на КУБ, и микобактерии ТБ были идентифицированы с помощью ДНК-зонда и последующих культур. Культуры из БАЛ также росли pseudomonas aeruginosa с низким количеством колоний 1000-9000 КОЕ / мл. Pseudomonas был пан-чувствительным. Антибиотики титровали с началом RIPE и прекращением приема ванкомицина.

Окончательный диагноз: Септический шок, вызванный Mycobacterium tuberculosis .

Результат и наблюдение: На 6-й день госпитализации ее респираторный статус отказался от необходимости интубации из-за гипоксической дыхательной недостаточности и перевода в отделение интенсивной терапии. У нее развились двусторонние инфильтраты (рисунок), гипонатриемия (натрия 125 мэкв / л) и септический шок. Она осталась в шоке и скончалась на 12-й день госпитализации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Существует достаточно литературы, подтверждающей летальность TBSS [10].Очевидно, что быстрое выявление и раннее введение антибиотиков снижает смертность. Выявлены факторы риска смертности больных туберкулезом в критическом состоянии [11]. Однако, учитывая ограниченность TBSS, не существует стандартного протокола для улучшения результатов этого редкого заболевания. Мы рассмотрели наши случаи и проанализировали их, чтобы определить препятствия в ведении TBSS. Чтобы лучше понять управление TBSS, мы разделили его на несколько категорий. Это включает понимание патофизиологии TBSS, клинических проявлений высокого риска, методов оперативной диагностики и полезности эмпирического лечения ТБ на основе клинических подозрений.

TBSS встречается крайне редко. Kethireddy и др. [10] в ограниченном обзоре учреждений по всему миру смогли идентифицировать TBSS как этиологию септического шока в 1% случаев из 5419 пациентов. Большинство из них были идентифицированы за пределами США. Заболеваемость в Соединенных Штатах почти не обнаруживалась. Учитывая клиническую редкость ТБ в регионах с низкой распространенностью [10], подозрение на диагноз невелико. Следовательно, следует определить районы с высокой распространенностью туберкулеза. Калифорния лидирует по уровню заболеваемости туберкулезом в Соединенных Штатах, за ней следуют Техас, Нью-Йорк и Флорида [12].За один год в Нью-Йорке число случаев туберкулеза увеличилось на 10% с 2016 по 2017 год [13]. Каждое учреждение должно определить свой уровень риска туберкулеза на основе географии и временных тенденций заболеваемости туберкулезом.

Клинические признаки, такие как длительная лихорадка, типичные результаты рентгенограммы грудной клетки, латентный туберкулез, диагностированный по положительному кожному туберкулиновому тесту [14], очень подозрительны на активную туберкулезную инфекцию. По аналогии с этими клиническими параметрами была предложена прогностическая модель для диагностики туберкулеза у госпитализированных пациентов [15].Следовательно, сочетание высокой географической распространенности, временных тенденций и симптоматических подозрений на активный туберкулез следует использовать для клинической проницательности для раннего выявления случаев высокого риска.

Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо незамедлительно сочетать эффективный протокол тестирования с высоким клиническим подозрением на туберкулез. Легочные проявления — самые частые проявления. Типичные рентгенологические данные грудной клетки играют важную роль в высоком клиническом подозрении. Однако ему недостает специфичности [16].Рентгенография грудной клетки и клинические признаки могут быть ошибочно интерпретированы как ВБП [17]. До постановки диагноза ТБ пациентов часто лечат с помощью противомикробных препаратов, нацеленных на CAP [18]. Микроскопия мокроты с кислотостойким окрашиванием, первый шаг в диагностике, является быстрой и простой, хотя и за счет надежности из-за низкой чувствительности [19]. Для определения туберкулеза легких в соответствии с рекомендациями ВОЗ необходимо выявление бактерий в мокроте [20]. Посев мокроты является надежным, предпочтительным и золотым стандартом диагностики туберкулеза легких.Тем не менее, культивирование требует затрат времени, и на отчет о них уходит от двух до шести недель [19]. Тест амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) в мокроте — это идеальное сочетание быстроты и надежности [21] для получения микробиологического заключения и начала применения противомикробных препаратов против туберкулеза. Чувствительность пациентов с туберкулезом с положительной и отрицательной мокротой различается по чувствительности [21]. Использование NAAT со временем увеличивается [22]. Нет единого мнения о проведении NAA для всех госпитализированных пациентов с подозрением на активный туберкулез.Центры по контролю за заболеваниями рекомендуют NAAT мокроты по крайней мере на одном образце мокроты у пациента с клиническими признаками, указывающими на туберкулез, если предполагаемый тест изменяет тактику путем установления диагноза [23,24].

Клинические проявления ТБ у пациентов с иммунодепрессией, вызванной ВИЧ, не похожи на иммунокомпетентного хозяина. ВИЧ-инфицированные люди с большей вероятностью заболеют внелегочным туберкулезом по сравнению с ВИЧ-отрицательными людьми [25]. Пациенты с более низким числом CD4 чаще болеют внелегочным туберкулезом [26].Широкий спектр различий для системного заболевания у пациентов с запущенной стадией СПИДа, как в нашем сценарии, затрудняет диагностику диссеминированного туберкулеза. У ВИЧ-инфицированных людей с туберкулезом могут быть атипичные рентгенологические данные грудной клетки [27], у небольшой части из них рентгенограммы грудной клетки нормальные [24]. Эти неблагоприятные проявления атипичных проявлений в сочетании с нехарактерными радиологическими данными у пациентов с ВИЧ препятствуют раннему назначению противотуберкулезных препаратов и, следовательно, могут иметь худшие результаты при TBSS.

Культура эмпирического лечения туберкулеза в разных странах разная. Мы предполагаем, что эту тенденцию определяют заболеваемость и распространенность заболевания. Термин «эмпирический» обозначает две фундаментальные концепции. Во-первых, это предполагаемое лечение подозрительного заболевания в ожидании диагноза. Во-вторых, это предполагаемый режим при ожидании культуры и чувствительности. Оба параметра влияют на исход сепсиса. Тесты на молекулярную лекарственную устойчивость позволяют быстро определить лекарственную устойчивость к изониазиду и рифампицину [28] и могут использоваться для титрования противотуберкулезных препаратов.Однако, учитывая наш ограниченный опыт и редкость TBSS, трудно высказать мнение о рутинном использовании молекулярных тестов на лекарственную устойчивость для лечения TBSS. Мы провели стандартное тестирование лекарственной чувствительности при ведении наших пациентов, и никакой лекарственной устойчивости выявлено не было.

Время играет важную роль в лечении сепсиса. Сроки приема антибиотиков подразделяются на: (1) сроки от отделения неотложной помощи; и (2) Время от начала сепсиса или септического шока [29].Мы тщательно проанализировали результаты Kethireddy et al [10], чтобы проанализировать «время» приема антибиотиков и исход TBSS. Прием противотуберкулезных препаратов в течение 24 часов после септического шока улучшил показатели смертности. В наших случаях мы использовали нашу клиническую проницательность, чтобы быстро поставить диагноз ТБ с помощью соответствующих тестов на чувствительность и своевременного приема противотуберкулезных препаратов. Несмотря на оптимальное управление, результаты были наихудшими. Эти парадоксальные открытия разожгли наше любопытство, чтобы глубже изучить патогенез TBSS.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) определяется иммунным ответом хозяина в форме четырех переменных: частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура и лейкоцитоз [30]. Учитывая вариабельность иммунного ответа, это определение сепсиса имело некоторые недостатки [31]. Воспалительная реакция может быть достаточно серьезной, чтобы вызвать нарушение кровообращения и обмена веществ, идентифицированное как септический шок [32]. Своевременное введение антибиотиков, нацеленных на провоцирующую этиологию ССВО, должно привести к предотвращению септического шока.Однако в наших случаях мы наблюдали парадоксальное клиническое ухудшение после введения противотуберкулезных препаратов, что может быть объяснено воспалительным синдромом восстановления иммунной системы после приема антибиотиков (ВСВИ).

У наших иммунокомпетентных пациентов клиническое течение ухудшилось после начала приема противотуберкулезных препаратов. В случаях Кетиредди и соавторов [10] и других сериях [33] пациентов с тяжелым туберкулезом мы не смогли получить никаких аналогичных наблюдений об обострении вызванного туберкулезом сепсиса после приема антибиотиков.При коинфекции ВИЧ хорошо известна структура ВСВИ [34]. Однако парадоксальное ухудшение во время противотуберкулезной терапии может быть связано с туберкулезом и ВСВИ у ВИЧ-отрицательной популяции [35]. При туберкулезе, не инфицированном ВИЧ, ВСВИ имеет внелегочное проявление и хроническое течение [36]. Патогенез туберкулеза и ВСВИ у людей, не инфицированных ВИЧ, был предложен [37], но не получил широкого распространения в клинической практике. Бактериальная нагрузка туберкулеза была определена как один из факторов риска туберкулеза IRIS [38]. Преднизон использовался для профилактики IRIS [39].Однако нет четкого консенсуса относительно использования стероидов у ВИЧ-отрицательных пациентов, но это можно рассмотреть [37]. Тщательный анализ клинического течения в нескольких отчетах о случаях и сериях показывает аналогичное клиническое течение [40–42]. Следовательно, следует оценить возможность IRIS в клинических сценариях TBSS после введения противомикробных препаратов.

Гипонатриемия — еще одна поразительная особенность наших пациентов. Гипонатриемия часто встречается у пациентов с легочным туберкулезом, и ее тяжесть коррелирует с обширным поражением легочной паренхимы и положительным результатом мокроты [43].Эта корреляция показывает возможность высокой бактериальной нагрузки ТБ у пациентов с гипонатриемией. Патогенез гипонатриемии, хотя и плохо изучен, был связан с неадекватной секрецией антидиуретического гормона [44]. Гипонатриемия, хотя и не является статистически значимой, связана с высокими показателями смертности у пациентов с легочным туберкулезом [45]. Но быстрая гибель иммунокомпетентных пациентов после приема противомикробных препаратов против туберкулеза заставляет задуматься о том, есть ли какая-либо корреляция между гипонатриемией и высокой бактериальной нагрузкой на туберкулез и ВСВИ.Насколько нам известно, не существует протокола исследования, посвященного этому конкретному обоснованию. Учитывая скудность данных, мы хотим сделать вывод о том, что этот факт гипонатриемии и туберкулеза ВСВИ является «наблюдением», а не «сильной ассоциацией».

Патогенез и клиническое течение туберкулеза у пациентов с ослабленным иммунитетом различаются с частыми атипичными проявлениями и внелегочной диссеминацией [46]. ТБ может привести к обострению ВИЧ-вирусемии и ускорению иммуносупрессии [47], следовательно, к увеличению смертности, связанной с ВИЧ [48].У нашего пациента с коинфекцией ВИЧ начало септического шока было до постановки диагноза ТБ и назначения лекарств. Клинические данные свидетельствуют о диссеминированном туберкулезе. Пациент принимал внутривенные стероиды до введения противотуберкулезных микробов. Это показывает другую патофизиологию, чем у наших иммунокомпетентных хозяев. Нарушение регуляции иммунитета более вероятно из-за бактериальной инфекции, чем из-за восстановления иммунной системы. Однако распространенный ВИЧ мог внести свой вклад в смертность, несмотря на введение противотуберкулезных микробов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

TBSS хорошо известна и широко сообщается, хотя она подвержена риску поздней диагностики из-за редкой заболеваемости в Соединенных Штатах. Было показано, что введение антибиотиков в течение 24 часов после септического шока улучшает исход смертности при TBSS. Высокая степень подозрения и NAA мокроты могут использоваться для быстрой диагностики и быстрого введения чувствительных антибиотиков. Патогенез TBSS действительно отличается у пациентов с ослабленным иммунитетом и у иммунокомпетентных.Парадоксальное клиническое ухудшение состояния пациентов с туберкулезом после приема чувствительных антибиотиков, приводящее к TBSS, действительно создает возможность туберкулеза IRIS. Наша серия, хотя и ограничена «наблюдательным замечанием» о туберкулезе IRIS как патогенезе иммунокомпетентного хозяина, действительно вызывает необходимость в будущем реестре для оценки этого явления.

Сноски

Заявление об информированном согласии: Все пациенты скончались, согласно рекомендации редакции, первоначальное согласие на лечение и госпитализацию было загружено.

Заявление о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Контрольный список CARE (2016): авторы прочитали Контрольный список CARE (2013), и рукопись была подготовлена ​​и отредактирована в соответствии с контрольным списком CARE (2016).

Источник рукописи: незапрашиваемая рукопись

Рецензирование началось: 8 апреля 2019 г.

Первое решение: 2 августа 2019 г.

Статья в печати: 21 августа 2019 г.

Тип специальности: интенсивная терапия

Страна происхождения : США

Классификация отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): 0

Оценка C (хорошо): C

Оценка D (удовлетворительная): 0

Оценка E (Плохо): 0

P-рецензент: Mousa HAL S-редактор: Yan JP L-редактор: E-Editor: Liu MY

Информация для авторов

Рашми Мишра, отделение легочной и интенсивной терапии, Penn Highlands Healthcare, Dubois , PA 15801, США.

Хариш К. Патель, Отделение гастроэнтерологии, Отделение медицины, Система здравоохранения Бронкс, Бронкс, Нью-Йорк 10457, США.

Ракеш Сингасани, Департамент медицины, SBH Health System, Бронкс, Нью-Йорк 10457, США.

Trupti Vakde, Отделение легочной и интенсивной терапии, Департамент медицины, Система здравоохранения Бронкса, Бронкс, Нью-Йорк 10457, США. gro.eracxnorb@edkavt.

Ссылки