Трофические язвы на ногах при сахарном диабете: Рецидивирующие язвы стопы на фоне сахарного диабета: профилактика и лечение

Трофические язвы нижних конечностей | Кияшко В.А.

Данный термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней.

Но как и тысячелетия тому назад (данная форма патологии отмечена еще в Древнем Египте, среди династий фараонов), она существует и в наши дни.

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной появления трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов.

Известно множество форм кожных заболеваний, которые при многолетнем длительном течении также могут приводить к появлению грубых трофических расстройств на конечностях.

Для определения (выбора) оптимального варианта лечения больного с трофической язвой на нижней конечности клиницист должен в первую очередь обратить главное внимание на сбор анамнеза, т.е. сфокусироваться на всех наиболее часто встречающихся вариантах патологии, а также вспомнить и более редкие, порой даже эксклюзивные формы осложнений известных заболеваний.

Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). Следует подчеркнуть, что среди больных с первичным варикозным расширением вен эти трофические язвы встречаются относительно редко, примерно в 3% случаев. Но среди пациентов, перенесших в анамнезе однократный или повторный тромбоз глубоких вен на разных уровнях конечности, включая тазовый сегмент, трофические язвы обнаруживаются в 14–30% наблюдений, причем с нарастанием сроков заболевания опасность развития язвы увеличивается.

В руководстве (Флебология, 2001) под редакцией академика В.С.Савельева приводится следующая примерная этиологическая частота трофических язв:

Варикозные – 52 %

Артериальные – 14%

Смешанные – 13%

Посттромбофлебитические – 7%

Посттравматические – 6%

Диабетические – 5%

Нейротрофические – 1%

Прочие – 2%.

В то же время многие авторы в материалах Международной конференции российских ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль 2002) отмечали, что основной причиной развития язв является ранее перенесенный тромбоз глубокой венозной системы (58,7–68,0%) – [Бабаджанов В.Р., Васютков В.Я.].

Важным моментом, определяющим тактику лечения трофической язвы ХВН, является сочетание ее с хронической артериальной недостаточностью, которая встречается примерно у 10–20% пациентов.

При таком сочетании не рекомендуется компрессионная терапия (эластичное бинтование, гольфы и т.д.), а выполнение операции, особенно на голени, может осложниться плохим заживлением раны, нагноением, что объяснятся недостаточным артериальным кровоснабжением. Поэтому первым этапом желательно выполнить артериальную реконструкцию (различные виды профундопластики или бедренно–подколенную реконструкцию, методом энартерэктомии или шунтирование). Улучшить кожный кровоток на голени может также поясничная симпатэктомия, которая выполняется эндоскопическим методом.

Основная причина развития трофических язв заключается в формировании стойкого патологического «вертикального» рефлюкса в глубокой и поверхностной венозной системе, а также наличие «горизонтального» рефлюкса на уровне вен коммуникантов и перфорантов, расположенных на голени, особенно по внутренней ее поверхности в нижней трети.

Ортостатический флебостаз провоцирует прогрессирование нарушений венозной гемодинамики и трофики тканей.

Исходя из этих положений и формируются основные принципы патогенетически обусловленного лечения пациентов. Наиболее важным из них являются:

1. Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением пребывания в вертикальном положении.

2. Компрессионная терапия до 30–40 мм рт.ст.

3. Медикаментозное лечение: флеботоники – у больных без выраженных трофических расстройств возможно применение венорутона, троксерутина и др., но при наличии трофических язв желательно применение микронизированной формы диосмина по 2 таблетки в день в течение 1–2 месяцев. Большим преимуществом данного препарата является его быстрое всасывание и накопление в течение 4–6 часов и накопление в зоне трофической язвы.

4. Применение дезагрегантов (малые дозы ацетилсалициловой кислоты 0,1 г. сутки, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты).

5. Локальная терапия язвы (Гепатромбин).

6. Оперативное лечение. Его цель – ликвидация «вертикального» и «горизонтального» рефлюкса крови. Большинство хирургов в настоящее время предпочитают выполнять эти операции в 2 этапа. Сначала убирается ствол большой подкожной вены до верхней трети голени, второй этап выполняется после полного заживления язвы или уменьшения ее размеров и ликвидации перифокального воспаления. Оптимальным для больного вариантом является субфасциальная перевязка вен из группы Коккета с помощью эндоскопической технологии, позволяющей с наименьшей травматизацией для тканей – осуществлять коррекцию венозной гемодинамики.

Артериальные язвы конечности

Их формирование происходит в результате развивающейся тяжелой ишемии ткани конечности, особенно в дистальных ее отделах на стопе и значительно реже на голени. Основной причиной поражения магистральных артерий в настоящее время является облитерирующий атеросклероз, который диагностируется уже не только у очень пожилых людей, но и у лиц среднего возраста. Так, (по данным Haemovici H, 1987) на тысячу обследованных поражение артерий нижних конечностей (в %) было выявлено:

 

 

Муж. Жен. Возраст

1,8 0,6 45–54

5,1 1,9 55–65

6,3 3,8 65–74

 

К сожалению, за прошедшие годы количество этих больных не уменьшается, а наоборот, продолжает увеличиваться.

В то же время следует особо отметить важный факт, что в последние 10–15 лет больные облитерирующим тромбангиитом составляют всего 1,5–2% среди всех пациентов с облитерирующими заболеваниями конечностей.

Причиной появления трофических язв при этой патологии является резкое снижение перфузионного давления в артериальном русле (до 40–30 мм рт.ст.), это давление расценивается, как критическое, т.к. оно не превышает давления на уровне артериол, развивается стаз крови и тяжелая гипоксия тканей. Изучение уровня показателей транскутанного напряжения кислорода (рО₂) у пациентов с язвенно–некротическими изменениями на стопе и голени показало, что уровень 20–30 мм рт.ст. является критическим, если не происходит его прироста при опускании конечности вниз. Отсутствие также клинических признаков улучшения на фоне лечения является свидетельством реальной угрозы ампутации конечности.

Другой возможной причиной появления очагов тяжелой локальной ишемии могут быть микро – и макроэмболии из вышележащих отделов артериальной системы с участков стенок с атероматозноизмененной интимы или кальцинированных бляшек. Клиника облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей достаточно информативна. Начало характеризуется чувством зябкости, похолоданием конечности, утомляемостью при ходьбе, и особенно при подъеме по лестнице. Затем появляется постоянный симптом «перемежающейся хромоты», степень которой прогрессивно нарастает и достигает 150–50 метров, что и заставляет пациента обратиться к врачу–хирургу. Следующая фаза заболевания, если лечение не адекватно, проявляется сначала ночными, а затем и постоянными болями в ногах, появлением язвенно–некротических изменений на пальцах или в межпальцевых промежутках, на тыле стопы, пятке, голени. Важной особенностью развития этих язв является «травматический» фактор. Незначительная травма кожи, мягких тканей конечности в виде ушиба, небольшого пореза, повреждения кожи при ношении неправильно подобранной обуви с грубым внутренним швом, в условиях сниженного артериального притока может спровоцировать появление язвы, быстро прогрессирующей в размере и вызывающей сильную боль, что требует применения наркотических средств.

Особо важным моментом в оценке клинического состояния такого больного является обязательное исследование крови и мочи для определения уровня глюкозы. Сахарный диабет 2 типа очень часто (10–15%) встречается у больных с хронической ишемией нижних конечностей.

На поликлиническом уровне каждый больной с жалобами, типичными для облитерирующих заболеваний артерий конечностей, должен быть обследован на предмет сохранения или отсутствия пульсации терминального отдела аорты, бедренных , подколенных артерий и артерий на уровне лодыжки.

Следующим важным диагностическим приемом является аускультация зоны сонных, подключичных артерий, брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Наличие систолического шума в проекции сосудов указывает на стенозирование его просвета более чем на 40–50%.

Чрезвычайно трудным, но актуальным является вопрос о дифференциальной диагностики «чисто» диабетической язвы и нарушений трофики у больного с атеросклерозом артерий на фоне сахарного диабета. Разобраться в этой ситуации врачу могут помочь следующие особенности клиники этих состояний.

При «чистой» диабетической язве у больных:

• отсутствуют симптомы перемежающейся хромоты.
• сохранена пульсация артерий на уровне лодыжки.
• наличие язвы, даже обширной и глубокой, не вызывает значительных локальных болевых ощущений (это объясняется гибелью нервных рецепторов в зоне тканевого ацидоза).

Такие язвы возникают, как правило, у больных с сахарным диабетом, осложненным тяжелой нейропатией, с полной или частичной потерей чувствительности со стороны нижних конечностей. Для этих случаев характерно наличие симптома «рваных носок или перчаток». Суть данного симптома в том, что при исследовании поверхностной чувствительности у пациента на конечности (стопа и н/з голени) отмечаются рядом расположенные участки кожи с сохраненной чувствительностью и полной анестезией.

Отсутствие боли в области язв, объясняемой нарушением иннервации, приводит к тому, что пациенты очень поздно обращаются к хирургу, длительное время занимаясь самолечением в домашних условиях или в поликлинике. Самым тяжелым осложнением в данной ситуации является присоединение инфекции с быстрым развитием влажной гангрены, требующей ампутации для спасения конечности.

Главным принципом лечения «диабетической» язвы является соблюдение постельного режима или исключение нагрузки на конечность с нарушенной трофикой, особенно если поражена подошвенная поверхность стопы.

Лечение таких пациентов в амбулаторных условиях можно считать тактической ошибкой, грозящей быстрым усугублением трофических нарушений и инфицированием.

Все эти больные должны быть госпитализированы в хирургический стационар, т.к. важнейшим условием лечения трофических язв на фоне сахарного диабета является полная коррекция уровня глюкозы под тщательным эндокринологическим контролем, а также интенсивное местное лечение язвы. Особо следует подчеркнуть принципиальное отличие лечения больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности от больных с артериальными язвами на фоне хронической ишемии. Указанная последняя группа обязательно требует специализированного ангиологического обследования, желательно в профильных отделениях сосудистой хирургии. В комплекс обследования входят ультразвуковое определение разницы давления на разных уровнях артерий нижних конечностей и плечевой артерии; дуплексное исследование аорто–подвздошно–бедренно–подколенного сегмента; контрастная рентгено–ангиография конечности перечисленных сегментов. Также желательно определение рО

2, о значении которого указывалось выше.

Только такой подход к лечению данного контингента позволяет оценить возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции для ликвидации угрозы ампутации конечности. В арсенале современной сосудистой хирургии имеются разнообразные виды реваскуляризирующих операций, позволяющих снять симптомы ишемии на длительный срок у 75–90% больных. Благодаря успехам современной фармакологии в арсенале врачей появляются весьма эффективные лекарственные препараты из группы простагландинов (алпростадил), значительно улучшающие микроциркуляцию и повышающие рО₂ в зоне ишемии, что позволяет снизить частоту ампутации в 3,5 раза.

Но широкое применение этой схемы лечения ограничивается высокой стоимостью курса и необходимостью его повторения для сохранения достигнутого клинического эффекта.

Нейротрофические язвы наблюдаются у пациентов, имевших в анамнезе травму позвоночника и периферических нервов. Появление трофических язв на нижних конечностях у больных, перенесших травму, обычно связано с повреждением седалищного или большеберцового нерва. Внешние проявления наиболее выражены в трех точках: на подошвенной поверхности стопы – первый палец, пятка и наружняя половина стопы. Кроме кожных проявлений, имеется неврологическая симптоматика и явления остеопороза. В зоне этих язв отмечается полная анестезия или резкое снижение чувствительности. В большинстве случаев такие трофические язвы развиваются в поздние сроки после перенесенной травмы. Тактика лечения таких больных сложна и определяется результатами специального неврологического обследования и заключения нейрохирурга.

 

Рис. 1. Трофические язвы голени

Язва Марторелла (гипертоническая язва)

Описана впервые испанским хирургом Мартареллом в 1944 году. Основной контингент, у которого наблюдаются такие язвы, это женщины, в возрасте от 40 до 60 лет. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия преимущественно злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по передне–задней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах. Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.

Описана впервые испанским хирургом Мартареллом в 1944 году. Основной контингент, у которого наблюдаются такие язвы, это женщины, в возрасте от 40 до 60 лет. Основным заболеванием у них является стойкая артериальная гипертензия преимущественно злокачественного течения, на фоне которой происходит стойкий спазм, а затем и полная окклюзия на уровне мелких артерий и артериол по передне–задней поверхности голени в нижней и средней трети, причем, как правило, поражение симметрично на обеих ногах. Особенностью этих язв является резко выраженный болевой синдром, постепенное прогрессирование в размерах и склонность к инфицированию. Подтверждением диагноза является гистологическое исследование кожи с оценкой состояния артериол. В лечении главное внимание уделяется терапии артериальной гипертензии и локальной санации язв.

Любые длительно существующие трофические язвы таят угрозу малигнизации в 1,6–3,5% случаях. Так, по данным М.М.Синявского, среди 1234 больных с трофическими язвами различной этиологии малигнизация отмечена лишь 1,1 % наблюдений. Клинические симптомы малигнизации проявляются в увеличениях размеров язвы и степени болевого синдрома. Кроме этого, вокруг язвы формируются валообразные утолщения. Малигнизация является следствием неадекватного лечения (раздражающие мази, УФО, лазерное облучение). Но в то же время трудно представить, что 1–2 курса указанного воздействия могут привести к такому исходу. Бабаджанов Б.Р. (2002) сообщает, что короткий 2–х недельный курс лазеротерапии привел к полному заживлению язв у 84,6%, а по данным Ковчур О.И.(2002), аналогичный эффект достигнут в 50% наблюдений.

В клинической практике могут встречаться еще более редкие формы трофических язв, обусловленных лучевой терапией, отморожениями и ожогами, врожденными артерио–венозными свищами, туберкулезом, сифилисом.

Вне всякого сомнения, оптимальным вариантом лечения большинства форм трофических язв является лечение пациента в условиях стационара, где имеется больше возможностей для проведения комплексного воздействия непосредственно на саму язву и коррекции сопутствующих нарушений.

Для начала лечения необходимо произвести посев с поверхности язвы для определения характера микрофлоры, ее чувствительности к антибиотику.

В литературе приводится Орегонский протокол лечения венозных трофических язв, содержащий 7 пунктов:

1. Строгий постельный режим.

2. Системная антибактериальная терапия.

3. Ежедневный туалет раны мыльной водой.

4. Сухая ватно–марлевая повязка.

5. Компрессионные гольфы 30–40 мм рт.ст.

6. Местная терапия кортикостероидами при дерматите и экземе.

7. Постоянная компрессионная терапия после заживления язвы.

Для лечения язв другой этиологии из этого протокола будет оправдано применение 1,2,3,6 пунктов. Непосредственный выбор лекарственных средств зависит от фазы раневого процесса (экссудация 6–14 суток; грануляции 15–30 суток; эпитализация 30–45 суток).

При этом учитывают этиологический фактор возникновения язвы, который требует при венозных язвах обязательного применения флеботоников, дезагрегантов, компрессионной терапии. Ишемические язвы целесообразно лечить с помощью интенсивной терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, алпростадилом.

Диабетические язвы, кроме вышеуказанного, требуют нормализации уровня глюкозы с помощью диеты и медикаментозного лечения.

Вполне оправданным является включение в схему лечения любых язв метода гипербарической оксигенации для купирования ишемии и борьбы с инфекцией.

Любая язва сопровождается развитием значительных по площади зон воспаления вокруг язвы с нарушением системы микроциркуляции, поэтому патогенетически наиболее целесообразно локальное применение лекарственных средств, воздействующих на эти два фактора. При лечении язв с этой целью использовались самые разнообразные препараты.

Препарат Гепатромбин (Hemofarm – Югославия) с успехом применяется в лечении данной патологии. В отличие от всех ранее применявшихся мазевых форм (гепариновая мазь, гепароид) данное средство содержит от 30 000 до 50 000 ЕД гепарина, т.е. в 3–5 раз больше, чем в старых формах. Такое локальное воздействие на зону нарушенной микроциркуляции будет значительно более сильным.

В состав препарата входит также декспантенон 0,25г, являющийся производным пантотеновой кислоты, оказывающей выраженное влияние на образование и функцию эпителиальной ткани. Положительным являются также антивоспалительное и дерматопротективное действие препарата. Аналогичный эффект достигается и аллантоином 0,25 г, входящим в состав мази и геля «Гепатромбин».

Таким образом, комплексное воздействие на язву и окружающие ткани способствует снятию воспаления, улучшению микроциркуляции и, следовательно, приводит к уменьшению язв в размерах вплоть до полного заживления.

Лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей является сложной и трудной проблемой как для пациента, так и для врача. Самым важным залогом успеха в лечении такого больного является точное выяснение причины, вызвавшей появление этой язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (заболевания сердечно–сосудистой системы, диабет и т.д.).

Амбулаторное лечение этого контингента чрезвычайно сложно ввиду ограниченности больных в движении, невозможности использовании комплексного воздействия на язву, включая физиотерапевтическое лечение, внутривенные инфузии, частые перевязки и хирургические методы лечения.

Поэтому главное внимание должно быть уделено лечению пациента в стационаре, где быстрее можно достичь радикального изменения клинической ситуации, а по мере уменьшения язвы в размере завершающий этап лечения больной может продолжить в условиях поликлиники.

 

Литература:

1. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.Ю. «Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв». Ангиология и сосудистая хирургия 2002. N.3 (приложение) с.18.

2. Васютков В.Д. «Сочетанное консервативное и хирургическое лечение венозных трофических язв». Там же, с 35–36.

3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. «Трофические язвы стопы и голени». М. 1993.

4. Савельев В.С. «Флебология» 2003.

5. Синявский М.М. «Трофические язвы нижних конечностей», Минск, 1973.

6. Haemovici H. Vascul. Surgery – Norwaid: Aslepton – Centory 1984/ 1187.

.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ — ЛитА-Цвет

Лечение трофических язв

Для заживления трофических язв нужен комплексный подход, направленный на устранение заболевания, вызвавшего появление язвы (лечатся венозная недостаточность, заболевания артерий, сахарный диабет и т. д.) и местная терапия.

Заживление язв состоит из трёх этапов: а) ликвидация инфекции, б) очищение от некротических масс язвы, в) процесс закрытия дефекта. В силу разных обстоятельств, лечение трофических язв часто проводится не в стационарных условиях. Подавляющему большинству больных назначается консервативная терапия, лечение язв проводится с использованием мазей для заживления, которые не учитывают особенности заболевания, стадию раневого процесса и видовой состав микрофлоры.

Применение ранозаживляющих средств «ЛитА-Цвет» в местном лечении трофических язв (в том числе и у больных сахарным диабетом) позволяет свести на нет инфекционный процесс в ране и уменьшить болевые ощущения благодаря комбинированному составу: биопротектор «Эксолин»® способствует росту здоровой ткани + антибиотик широкого спектра действия гентамицин — все это в комплексе приводит к быстрому заживлению!

Салфетки и гели «ЛитА-Цвет» — это разработка российской компании НПФ «ЛитА-Цвет», включающая биопротектор «Эксолин»®, который представляет собой пептидный биорегулятор, стимулирующий процессы регенерации кожных покровов, обогащенный аминокислотами, уроновыми кислотами и минеральными веществами. Он сохраняет способность действовать на клетки поврежденных тканей, как стимулятор роста и созревания здоровых клеток окружающих язву тканей. Антибиотик широкого спектра действия – гентомицин, растворяясь в гидрогеле, пропитывает рану и повязку, обеспечивает надежную противомикробную защиту, предохраняет ткани язвы от дополнительного инфицирования.

ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА

это длительно не заживающий дефект кожи и подлежащих тканей, возникающий при нарушении кровоснабжения этих областей, которое ведет к развитию расстройств микроциркуляции, недостатку кислорода и питательных веществе и грубым метаболическим нарушениям в тканях. Пораженный участок кожи некротизируется, становится чувствительным к любым травмирующим агентам и присоединению инфекции.

Различают трофические язвы по виду основного заболевания:

1. При заболевании вен нижних конечностей: тромбофлебиты глубоких вен, варикоз

2. Трофические язвы в следствии склерозирования артерии: эндартериит

3. Диабетическая стопа – при сахарном диабете язва на стопе и пальцах ног

4. Язвы в виде пролежней: при неврологических заболеваниях (ушибы мозга, сотрясения мозга, инсульты мозга, повреждения спинного мозга)

5. Язва Мартенелла – при тяжелой гипертонической болезни; отличается сильными болями и симметричным расположением язв в нижней части голени

6. При нарушении лимфооттока и заболевании лимфотической системы нижних конечностей («слоновость»)

Симптомы трофической язвы

Вначале кожа передне-внутренней поверхности нижней трети голени истончается, становится сухой, напряженной, зеркально-блестящей. На ней появляются характерные пигментные пятна, затем, возникает небольшая язва, которая постепенно увеличивается. Края ее уплотняются, дно покрывается грязным налетом, кровоточит.

В дальнейшем даже минимальная травма приводит к расширению язвенного дефекта и присоединению инфекции. Главная жалоба — это боль.

Наличие дефекта кожных покровов мешает больному правильно подобрать обувь и одежду, соблюдать личную гигиену.

Причины возникновения трофических язв

Трофические язвы чаще образуются на коже в области лодыжек, но встречаются и на других участках кожи. Иногда возникают на слизистых оболочках. Участок поражённой кожи утрачивает способность к заживлению из-за нарушения лимфа оттока и кровообращения, снижается устойчивость перед инфекциями. Часто трофические язвы возникают вследствие варикозного расширения вен и тромбофлебита (процесса воспаления и закупорки вен). Локализуются такие язвы на внутренней и наружной поверхности голени, в нижней её трети. Венозный застой вызывает нарушение питание тканей, вследствие чего происходит некроз с образованием язвы и присоединяется инфекция. На ранних этапах развития заболевания у больного появляются отёки голени, зуд, судороги и тяжесть в области икроножных мышц, ощущение жара и жжения на коже. При возвышенном положении ног неприятные ощущения уменьшаются. На коже появляются извилистые тонкие вены, сине-фиолетовые пигментные пятна. Кожа становится малоподвижной и блестящей, появляется болезненное ощущение и напряжение. Возникает нарушение оттока лимфы, которая выступает на поверхности кожи капельками. Развивается некроз тканей и формирование язвы. При присоединении инфекции кровяной характер выделений из трофических язв сменяется на гнойное выделение.

Трофические язвы возникают вследствие заболевания артерий. Толчком к развитию таких язв является переохлаждение, травмы, ношение тесной обуви. Локализуются такие язвы в области пятки, на стопе, большом пальце ступни. Эти язвы небольшие, с плотными краями, болезненны, постоянно подвергаются травме в результате ходьбы. Возвышенное положение ног при таких язвах не вызывает облегчение у больного.

Трофические язвы при гипертонической болезни сопровождаются сильным болевым синдромом и располагаются симметрично на передней или задней наружной поверхности голени.

Трофические язвы при сахарном диабете протекают в более тяжёлой форме – около 50% ампутации при гангрене нижних конечностей приходится на больных сахарным диабетом. Язвы обычно возникают на конечных фалангах пальцев стопы и сопровождаются грибковым поражением ногтей и кожи. Болевой синдром слабо выражен даже при больших и глубоких язва – вследствие поражения нервов. Толчком для появления трофических язв при сахарном диабете становятся мелкие травмы, ссадины, ожоги, потёртости.

Эффективность ранозаживляющих средств «ЛитА-Цвет» в лечении трофических язв подтверждена результатами клинических испытаний в некоторых научно-исследовательских институтах и центрах, в ряде клинических больниц и военных госпиталях Москвы, Санкт-Петербурга, Ярославля, Новосибирска, Самары, Владикавказа и других городов России.

Заключения врачей о средствах «ЛитА-Цвет» при лечении ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

ПРИМЕНЕНИЕ РАНОЗАЖИВЛЯЮЩЕЙ САЛФЕТКИ «ЛитА-Цвет – 1»

— рана промывается раствором фурацилина или кипяченой водой

— стерильную салфетку наложить на рану и затем смочить кипяченой водой

— зафиксировать повязкой (бинтом)

— не раскрывая повязку не обильно смачивать 2 раза в сутки

— повязка меняется раз в 2-3 дня

ПРИМЕНЕНИЕ РАНОЗАЖИВЛЯЮЩЕГО ГЕЛЯ «ЛитА-Цвет – 2»

— рана промывается раствором фурацилина или кипяченой водой

— гель нанести на рану и подождать 2-3 минуты

— при необходимости зафиксировать повязкой (бинтом)

— наносить гель 2 – 3 раза в день первые три дня, затем 1- 2 раза в день до выздоровления.

Поражение кожи при сахарном диабете

Сахарный диабет — это хроническое заболевание, оказывающее негативное влияние на весь организм человека. Зачастую жизнь людей, живущих с диабетом, осложняется не только необходимостью постоянного контроля уровня сахара (глюкозы) в крови, поражениями глаз, почек, сердечно-сосудистой системы, но и различными нарушениями со стороны кожи

Кожа больных диабетом подвергается своеобразным изменениям общего характера. При тяжелом течении болезни она становится грубой на ощупь, тургор ее снижается, развивается значительное шелушение, особенно волосистой части головы. Волосы теряют свой блеск. На подошвах и ладонях возникают мозоли, трещины. Нередко развивается выраженное желтоватое окрашивание кожных покровов. Ногти деформируются и утолщаются.

Некоторые дерматологические проявления могут выступать в качестве «сигнальных признаков» еще не установленного диагноза «сахарный диабет». Как правило, о заболевании свидетельствуют кожный зуд, сухость слизистых и кожи, рецидивирующие кожные инфекции (кандидоз, пиодермии), диффузное выпадение волос.

Этиология кожных поражений при диабете безусловно связана с нарушениями углеводного обмена. Для предотвращения развития осложнений пациентам необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови. Чем ближе этот показатель к «недиабетическому», тем меньше вероятность появления и развития осложнений.

Сухость кожи при сахарном диабете

При повышенном уровне сахара (глюкозы) в крови организм больного диабетом выделяет избыточное количество мочи и теряет жидкость. Это значит, что обезвоживается и кожный покров: кожа становится сухой и шелушащейся. Нарушается работа сальных и потовых желез. Возникает неприятный зуд, образуются трещины, повышается риск развития кожных инфекций.

Соблюдение правил гигиены кожи позволяет предотвратить кожные поражения. Но больной коже не подходят обычные косметические средства, например, туалетное мыло: оно понижает кислотность кожи, уменьшая ее сопротивляемость к микробам. Поэтому умываться, мыть руки и ноги надо рН-нейтральным мылом. А лицо вообще лучше очищать водными лосьонами или косметическим молочком.

Большое внимание следует уделять коже кистей и стоп. Поддержание чистоты кожных покровов, использование специальных увлажняющих и смягчающих косметических средств является необходимой ежедневной процедурой для больных диабетом. Наиболее эффективными являются косметические средства, содержащие мочевину.

Гиперкератоз при сахарном диабете

Гиперкератоз (избыточное образование мозолей) является одной из основных причин образования диабетических язв. При ношении тесной обуви постоянное давление на определенное место может вызвать образование мозоли. Обычно они возникают на подошве (натоптыши), на верхней поверхности пальца, иногда — на боковой стороне и в межпальцевом промежутке. Образовавшаяся мозоль давит на кожу, вызывая кровоизлияние под ней, которое впоследствии может привести к образованию трофической язвы. Сухость кожи зоны пяток приводит к ее ороговению, появлению трещин, которые доставляют много неудобств при ходьбе и также могут инфицироваться.

Пациенты с сахарным диабетом должны носить удобную, лучше всего специальную ортопедическую обувь, чтобы избежать деформации стоп, образования мозолей и потертостей. Уже сформировавшуюся мозоль ни в коем случае нельзя срезать или распаривать ногу в горячей воде. Запрещено использовать мозольную жидкость и пластыри. Средством выбора в таких случаях являются специальные смягчающие и увлажняющие кремы, содержащие большое количество (около 10%) мочевины. Применять их лучше всего 2-3 раза в день: наносить на чистую кожу, желательно после обработки пемзой, и следить за тем, чтобы крем не попал в область между пальцами.

Трофические язвы при сахарном диабете

Диабетические язвы появляются, когда инфицированные ранки не были пролечены правильным образом. При образовавшихся трофических язвах больные сахарным диабетом проходят лечение в кабинете «Диабетической стопы». Общие принципы лечения заключаются в использовании современных перевязочных материалов (альгинаты, повязки из полиуретановой пены, гидрогели и т.п.), регулярной обработке раны не содержащими спирта антибактериальными средствами и грамотном применении антибиотиков.

 

Инфицирование порезов и мелких поражений кожи при сахарном диабете

У больных сахарным диабетом зачастую возникает инфицирование кожи в местах инъекций инсулина и забора крови на анализ. Мелкие порезы кожи при подстригании ногтей также могут стать входными воротами инфекции. Из-за нарушения нервной проводимости (диабетическая нейропатия) у больных диабетом снижена болевая чувствительность, и даже серьезные повреждения кожи могут остаться незамеченными, что приведет в конечном итоге к инфицированию. Поэтому больные сахарным диабетом уделяют значительное внимание состоянию кожи, проходят специальное обучение по программе «Диабетическая стопа».

Для обработки мелких ранок ни в коем случае нельзя рекомендовать использовать спиртосодержащие растворы (йод, бриллиантовый зеленый) или раствор перманганата калия. Лучше всего обработать перекисью водорода, фурацилином, хлоргексидином или нанести специальные косметические средства, содержащие антибактериальные компоненты. При появлении признаков воспаления (его признаками являются покраснение, отек, болезненность) больному следует немедленно показаться врачу.

Грибковое поражение ногтей и кожи (микоз) при сахарном диабете

Источником грибковой инфекции является попадание на кожу возбудителей микозов. Ослабление иммунной защиты у больных диабетом приводит к тому, что грибок начинает активно размножаться. Поражения грибковыми инфекциями у больных с сахарным диабетом встречаются в 2 с лишним раза чаще, чем у здоровых людей.

Микоз ногтевой пластины (онихомикоз) проявляется изменением цвета ногтя, ее утолщением или расслоением. Утолщенный ноготь создает дополнительное давление на палец в обуви, в результате может образоваться диабетическая язва. Для уменьшения толщины ногтя пациенты с диабетом регулярно проводят механическую обработку пластины: шлифовку пилкой или пемзой.

Зуд, раздражение в складках кожи или в межпальцевом пространстве свидетельствуют о наличии грибкового поражения кожи. Для профилактики возникновения микозов кожи можно рекомендовать пациентам ежедневное применение косметических кремов, содержащих фунгицидные и антибактериальные комплексы. Грибковые инфекции прекрасно лечатся современными препаратами, как пероральными, так и для местного применения при условии, что они не повышают влажность между пальцами.

Для больных диабетом характерны повышенная потливость, нарушения терморегуляции, особенно в складках кожи, в результате чего возникают опрелости. Для предотвращения развития грибковой инфекции места с опрелостями рекомендуется обрабатывать тальком или профилактическими кремами, содержащими окись цинка.

Синдром диабетической стопы

Общеизвестно, что при диабете риск поражения стоп значительно выше, чем у других людей. Синдром диабетической стопы (СДС) — комплекс гнойно-деструктивных поражений нижних конечностей при диабете — является одним из серьезных осложнений сахарного диабета, часто приводящим к ампутации ноги. Достаточно красноречиво об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что риск развития гангрены стоп у больных с диабетом выше в 10-15 раз.

При поражении периферических нервных окончаний кожа ног перестанет ощущать боль, изменения температуры, прикосновения. Это грозит высоким риском травмы. Больной может наступить на острый предмет, получить ожог, натереть ногу — и не почувствовать этого. Нарушения капиллярного кровотока (микроангиопатия) резко снижают способность раны заживать.

К проявлениям СДС относятся: трофические язвы; хронические, долго незаживающие гнойные раны; флегмоны стопы; остеомиелит костей стопы; гангрены одного или нескольких пальцев, всей стопы или ее части. Лечение диабетической стопы очень сложное и затратное, зачастую больные приходят к врачу уже на такой стадии развития осложнения, что спасти жизнь может только ампутация. Поэтому очень важно, чтобы пациенты знали, что раннее обращение к врачу, профилактика кожных поражений и осуществление ухода за ногами является необходимыми мероприятиями для предотвращения инвалидизации.

Забота о ногах при диабете значительно отличается от обычной гигиены у людей без сахарного диабета. Главным моментом лечения диабетической стопы является коррекция уровня сахара в крови, поэтому лечение проводит, как правило, хирург вместе с эндкринологом. Без коррекции углеводного обмена добиться хороших результатов в лечении инфекционных заболеваний кожи практически невозможно.

Для пациентов разработаны специальные правила по уходу за ногами, в поликлиниках работают кабинеты или отделения «Диабетической стопы».

Сегодня больные сахарным диабетом могут найти в аптеках все необходимое для специального ухода за кожей. Достаточный выбор дорогих импортных и эффективных, но доступных российских средств поможет сделать тщательный уход за кожей при сахарном диабете хорошей привычкой, улучшить качество жизни больных и избежать развития ряда серьезных осложнений

Глава 8. Трофические изменения мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Трофические язвы нижних конечностей являются, пожалуй, самым тяжелым проявлением хронической венозной недостаточности. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2 % взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных    исследований на протяжении многих десятилетий. Необходимо отметить, что язвы нижних конечностей стали объектом внимания врачей еще во времена существования древнейших цивилизаций. Вероятно, первым упоминанием о варикозном расширении вен и трофических язвах голени можно считать папирус Ebers (1550 год до н.э). Гиппократ считал, что язвы нижних конечностей связаны с увеличенными венами, которые появляются в результате свешенного положения ног при нахождении в седле. В лечении язв Гиппократ использовал пунктирование расширенных вен и бинтование нижних конечностей. Лечение таких язв с помощью бандажа предлагал также Аврелий Корнелий Цельс, живший в I веке до н.э. В 1336 году G. De Chauliak предположил, что «жидкость опускается вниз» по сосудам конечностей в результате длительного нахождения в вертикальном положении и это способствует образованию язв. G. Sanctus в 1555 году отметил роль беременности и родов в развитии трофических нарушений кожи нижних конечностей, a J. Femel считал, что язвы вызываются сгущением крови. Интересными представляются факты, свидетельствующие о трудностях с которыми встречались врачи древности при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей. Так Авиценна не верил в возможность заживления изъязвлений кожи у пожилых людей и, если они заживали, предлагал разрушать кожный покров. Аналогичного мнения придерживались  многие ученые на протяжении столетий до начала XIX века.

R. Wiseman главный хирург при дворе английского короля Чарльза II в 1676 году пришел к выводу, что несостоятельность клапанов вен является результатом венозной дилатации, а язвы могут быть следствием застоя в результате нарушения кровоснабжения. Он впервые использовал термин «варикозная язва». Однако и этот ученый, предложив чулки и бандаж для лечения варикозного расширения вен, считал, что язвы нижних конечностей нельзя лечить из-за опасности «появления безумия, плеврита, кровохарканья, болей в почках и апоплексии». R. Wiseman дал оригинальное описание послеродового тромбоза, который приводит к незаживающим язвам.

В середине XIX века (1868 г.) J. Gay и A. Spender независимо друг от друга продемонстрировали, что венозный тромбоз играет важную роль в развитии трофических изъязвлений кожи нижних конечностей. J. Gay отмечал, что «появление язв не является прямым следствием варикоза, а служит результатом других изменений венозной системы таких как обструкция стволовых вен, или  возникает за счет нарушений со стороны вены или несостоятельности артерии, а также сочетания того и другого». Он описал перфоранты лодыжки,  а также процессы тромбообразования и  реканализации.

В 1916 году J. Homans отметил развитие несостоятельности перфорантных вен после перенесенного тромбоза магистральных вен. Он впервые ввел термин «постфлебитический синдром» для обозначения последствий тромбоза глубоких вен. В 1938 году он же описал два вида трофических язв: варикозные язвы, которые легко излечиваются за счет удаления варикозно расширенных вен и венозные язвы, которые часто не поддаются лечению (посттромботические). J. Homans особо подчеркивал значение несостоятельности перфорантных вен, возникающей в результате тромбоза и последующей реканализации.

F. В. Cocket в 1953 году, С. Arnoldi и К. Haeger в 1967 году убедительно доказали роль несостоятельности клапанов перфорантных вен в развитии трофических нарушений кожи нижних конечностей, и детально исследовали анатомию этих сосудов.

Анализируя краткий исторический экскурс очевидно, что многие современные воззрения на этиологию и способы лечения трофических язв нижних конечностей имеют в своей основе незыблемый фундамент прошлого.

 Как правило выявление трофической язвы при осмотре не вызывает особых трудностей, однако не все хронические язвы нижних конечностей связаны с венозными заболеваниями. На рисунке 1 представлено распределение трофических язв нижних конечностей в зависимости от причин их возникновения.

Рис. 1. Распределение трофических язв нижних конечностей в зависимости от причин их возникновения.

Представленные данные красноречиво свидетельствуют о том, что трофические нарушения нижних конечностей могут быть вызваны различными заболеваниями, при этом язвы венозной этиологии в общей заболеваемости составляют подавляющее большинство.

Исследования, касающиеся распространенности венозных трофических язв, проводились во многих странах и их данные весьма разноречивы. Это, прежде всего, связано с различными методиками создания выборки. Показатели частоты, представленные в исследованиях, варьируют от 0,1% до 3,2%  общей популяции. При этом соотношение женщин и мужчин колеблется в пределах 2:1 — 3,5:1. Распространенность трофических язв увеличивается с возрастом, причем преобладание женщин сохраняется во всех возрастных группах.

Развитие венозной трофической язвы неразрывно связано с   гипертензией в системе нижней полой вены, формирующейся вследствие варикозной трансформации венозной стенки или её тромботического  поражения и клапанной недостаточности. В тоже время, не все патогенетические механизмы развития трофических расстройств мягких тканей при венозной гипертензии окончательно исследованы.

В норме одним из факторов, поддерживающих постоянный отток венозной крови, является остаточное давление, создаваемое сердечной мышцей. Однако, давления крови, передающегося в венулярную  часть гемомикроциркуляторного русла (10-12 мм рт. ст.) недостаточно для обеспечения оттока крови от нижних конечностей к сердцу. Возможно, что наиболее важный механизм венозного оттока из нижних конечностей — действие «мышечно-венозной помпы» голени. Однако, в литературе в отношении работы «мышечно-венозной помпы» голени существуют разночтения. Ряд авторов утверждает, что в основе насосной функции «мышечно-венозной помпы» лежит сдавление сокращающимися мышцами глубоких магистральных вен (Шкуро А.Г., 1980; Фирсов Е.Ф. с соавт., 1992).  Более распространена точка зрения, что возврат крови осуществляется за счет сдавления икроножными мышцами венозных синусов, которые  опорожняются и кровоток при этом существенно ускоряется (Веденский А.Н. с соавт., 1979,1983; Alimi G.S. et al., 1994). Многочисленные работы по измерению функционального давления в венозных синусах и глубоких венах голени свидетельствуют о том, что сокращение мышц оказывает существенное влияние на отток венозной крови (Вальдман В.А., 1960; Henderson G. et al., 1936; Hellebrandt F.A. et al., 1939; Barcroft H. et al., 1949; Lundbrook J., 1966). Оказывая влияние на отток крови из внутримышечных вен в глубокие магистрали, мышечные сокращения воздействуют не только на приток крови из артериол, но и из поверхностных вен в фазу расслабления (Dodd H. et al.,  1976; Alimi G.S. et al., 1994). Немаловажную роль в этом отношении играют коммуникантные вены, хотя также до конца не ясно, в какие фазы происходит движение крови по прямым и непрямым коммуникантным венам и действительно ли в неподвижном состоянии кровоток в этих венах отсутствует (Шкуро А.Г., 1980;  Константинова Г.Д. с соавт., 1982;  Bjordal R.I., 1970). Таким образом, «мышечно-венозная помпа» представляется сложным многокомпонентным образованием, основным элементом которого служат мышечно-венозные синусы. Врожденная или приобретенная недостаточность клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен снижает эффективность действия «мышечно-венозной помпы». Активизация  ее в подобной ситуации приводит к обратному кровотоку по венозной системе нижних конечностей (Думпе Э.П. с соавт.,  1982; Шайдаков Е.В., 1999; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2000).  При варикозной болезни ведущими в развитии хронической венозной недостаточности являются два патогенетических механизма. В одном случае сброс крови происходит через устье большой и малой подкожных вен, в другом —  через перфорантные вены. Структурные изменения глубоких вен (эктазия, клапанная недостаточность) приводят к гемодинамическим нарушениям  с развитием ретроградного кровотока, динамической венозной гипертензии, образованием «камер напряжения». Следующая стадия —  развитие патологических вено-венозных шунтов с рефлюксом крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья и через перфорантные вены, обусловливающим гипертензию в системе подкожных вен.  Нарастает дилатация венозных стенок, варикоз, патологическое депонирование крови в поверхностных венах. Последняя стадия развития гемоциркуляторных нарушений – изменения в системе микроциркуляции.

 Возникая сначала как физиологический ответ на нарушения венозной макрогемодинамики, эти изменения проходят последовательные стадии, заканчивающиеся нарушениями тканевого обмена и глубокими дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке и других анатомических структурах нижней конечности.

По мере прогрессирования болезни, происходит постепенное увеличение проницаемости эндотелиальной стенки капилляров и венул по отношению  к макромолекуллярным фракциям плазмы крови (Кузин М.И. с соавт., 1979;  Szwed I.I. et al., 1980). Это, в свою очередь, ведет к сдвигам белковых фракций в крови, оттекающей от пораженной конечности, увеличению доли глобулинов и ускорению аггрегации форменных элементов крови. Дальнейшие изменения заключаются в накоплении альбуминов, а затем и более тяжелых фракций белков в межклеточном пространстве и отеке интерстиция.

 Степень нарушения транскапиллярного обмена зависит от состояния венозной макрогемодинамики. В работах Б.Н. Жукова с соавторами (1979, 1993) указывается, что при варикозной болезни в стадии компенсации транскапиллярный перенос основных компонентов плазмы находится в пределах нормы. Декомпенсированное течение варикозной болезни, протекающее в условиях выраженной статической и  динамической венозной гипертензии, характеризуется возрастанием проницаемости капилляров для основных компонентов плазмы (белка и кислорода).

N.L. Browse и K.G. Burnard (1982) в своих исследованиях высказали мнение, что повышение проницаемости связано с расширением пространств между эндотелиоцитами капилляров, которое происходит вследствие венозной гипертензии. По их мнению, повышенная проницаемость эндотелия позволяет попадать в интерстициальное пространство крупным молекулам плазмы крови, в частности, фибриногену. В дальнейшем происходит полимеризация фибриногена в фибрин вне сосудистого русла, что приводит к образованию фибриновых «манжеток» вокруг микрососудов. Полагают, что эти «манжетки» являются барьером для диффузии кислорода  из капилляров в ткани с развитием ишемического повреждения последних и, в конечном счете, образованием трофических язв. С помощью иммуногистохимических методов авторы исследовали состав перикапиллярных муфт. Было показано, что они содержат коллаген IV типа, ламинин, фибронектин, тенасцин и фибрин.  Данные, полученные N.L. Browse и K.G. Burnard дали начало теории патогенеза трофических расстройств при хронической венозной недостаточности, которая в иностранной литературе получила название «теория фибриновой манжетки» (Browse N.L., Burnard K.G., 1982).

Одним из патогенетических механизмов, ведущих к образованию трофической язвы, считается нарушения оксигенации тканей. Многочисленные исследования показали, что при хронической венозной недостаточности в стадии компенсации напряжение кислорода в тканях нижней конечности не отличается от нормы. При развитии декомпенсации оттока крови в тканях развивается гипоксия, проявляющаяся выраженным снижением парциального напряжения кислорода (Stacey M.C. et al., 1987,  Solomon С. et al.1995). Прямо противоположные данные были получены H.J. Dodd с соавторами (1985). Они обнаружили, что парциальное напряжение кислорода в коже нижних конечностей у больных тяжелыми формами хронической венозной недостаточности выше, чем у здоровых людей. Аналогичные результаты  получены и другими авторами (Binaghi F. et al. 1995;  Smith P. D., 1996; Schmeller W.et al., 1997). Были также проведены исследования диффузии газов по клиренсу ксенона (Cheatle T.R. et al., 1990), которые не выявили нарушений оксигенации тканей. Расчеты с использованием теоретической модели диффузии газов, сделанные C.C. Michel с соавторами (1990), продемонстрировали, что отложения фибрина, на 99% состоящие из воды, вообще не влияют на транспорт мелких молекул. На основании проведенных исследований был сделан вывод, что не только гипоксическое повреждение тканей играет роль в патогенезе трофических расстройств при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

В 1987 г. С. Moyses с соавторами показали, что при повышении давления в венах нижних конечностей здорового человека в микроциркуляторном русле начинают задерживаться лейкоциты. P.R.S. Thomas и соавторы (1988) повторили это исследование. Ими было отмечено, что после пребывания в положении сидя в течение 60 минут количество лейкоцитов в крови, взятой из большой подкожной вены у больных хронической венозной недостаточностью возросло на 30%, а у здоровых только на 7%. J. Edwards в 1998 получили аналогичные результаты используя лейкоциты, меченные технецием. Лейкоциты, задерживающиеся в микроциркуляторном русле при венозной гипертензии, повреждают его и, если это воздействие продолжается в течение многих лет, в конечном итоге развиваются трофические язвы.

Повреждение тканей лейкоцитами включает целый ряд патогенетических механизмов. При венозной гипертензии отмечается расширение капилляров и значительное снижение скорости кровотока в них.  В этих условиях интравитальная микроскопия  показала, что лейкоциты в капиллярах передвигаются медленнее эритроцитов, что объясняется их большим объемом и сферической формой. Это приводит к скоплению эритроцитов позади каждого лейкоцита, когда он проходит через капилляры. Попадая в посткапиллярную венулу с большим диаметром, эритроциты сдвигают белые клетки крови к периферии сосуда, где часть их прилипает к эндотелию, возникает феномен «краевого стояния» лейкоцитов  (Schmid-Schoenbein G.W. et al,  1975,  1980). Адгезия лейкоцитов к эндотелию приводит к их активации, выделению свободных радикалов, протеолитических ферментов и повреждению тканей. Нейтрофилы могут также мигрировать через сосудистую стенку в экстрацеллюлярное пространство. Продолжаясь в течение длительного времени, это приводит к глубоким трофическим расстройствам мягких тканей. Необходимо отметить, что экстравазация клеток крови – многоступенчатый процесс, включающий активацию и высвобождение адгезивных молекул как лейкоцитами, так и клетками эндотелия, взаимодействие между этими клетками и высвобождение ими реактивных веществ (лейкотриены, интерлейкины, свободные радикалы кислорода и др.) (Thomas P.R.S. et al., 1988; Scott H.J. et al., 1990; Veraart J.C.et al., 1993;  Wilkinson L.S. et al., 1993; Smith P.D., 1996) (рис.2).

Рис.2. «Лейкоцитарная агрессия» при ХВН.

Было показано, что у здоровых людей после пребывания в положении стоя в течение 30 минут, в крови появляются эластаза и лактоферрин — ферменты, содержащиеся в гранулах нейтрофилов (Shields D.A. et al., 1994). Аналогичные исследования были проведены у больных варикозным расширением вен нижних конечностей с развитием  липодерматосклероза и трофических язв (Coleridge Smith P.D., 1994; Shields D.A. et al., 1994). При этом отмечено, что активность эластазы и лактоферрина была значительно выше у больных с патологией вен по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола. В более поздних исследованиях  было показано, что адгезия лейкоцитов к эндотелию при венозной гипертензии приводит к непосредственному повреждению эндотелия, что сопровождается появлением в системном кровотоке растворимых адгезивных молекул. В эндотелии при венозной гипертензии возрастает экспрессия антигена, сходного с фактором VIII и адгезивных молекул, особенно IСАМ-1 (молекула межклеточной адгезии типа 1). Эти факторы способствуют адгезии еще  большого количества лейкоцитов (Veraart J.C. et al., 1993; Wilkinson L.S. et al., 1993).

Нами проведено исследование кислороднезависимой и кислородзависимой биоцидности нейтрофильных гарнулоцитов микроциркуляторного русла у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.  Исследование проводили с помощью лизосомально-катионного теста и теста с нитросиним тетразолием в  капиллярной крови из больной нижней конечности.  Полученные данные показывают, что активированные нейтрофилы высвобождают факторы своей агрессии (катионные белки и активные    формы    кислорода),   для   которых   эндотелиоциты микроциркуляторного русла могут служить клетками-мишенями. При этом отмечено, что кислороднезависимые механизмы биоцидности активируются раньше, при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не происходит (рис. 3, 4)

Рис. 2. Нейтрофильные гранулоциты крови из нижней конечности с различными степенями  кислороднезависимой  биоцидности.

Окраска прочным зеленым и азуром А. Увеличение 10х100.

Рис 3. НСТ положительный нейтрофильный гранулоцит крови из нижней конечности.

Окраска паранитротетразолиевым синим и метиловым зеленым. Увеличение 10х100.

Таким образом, в настоящее время накоплены данные, позволяющие сделать выводы о том, что активация лейкоцитов является одним из ведущих механизмов в патогенезе трофических расстройств мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Однако до конца невыясненными остается вопрос о причине массовой активации белых клеток крови, а также о роли различных факторов агрессии лейкоцитов в развитии процесса тканевого  повреждения.

На микроциркуляторном уровне происходит склерозирование или тромбирование артерий и артериол гиподермы. Сосуды окружены коллагеновыми муфтами, резко извиты и закручены, расположены редко и неравномерно. В артериальном отделе часто наблюдаются признаки спазма артерий мелкого калибра и артериол. При сохранении количества прекапилляров и постоянного расстояния между ними в сосочках дермы происходит уменьшение как числа, так и протяженности капилляров, что соответствует атрофии и уплощению сосочкового слоя.   Наибольшие изменения наблюдаются в сосудах поверхностного венозного сплетения, в то время как глубокое венозное сплетение зачастую остается неповрежденным. Данные электронной микроскопии указывают на существенные нарушения ультрацеллюлярной структуры эндотелия в виде отека эндотелиальных клеток и расширения эндотелиальные пор, через которые происходит экстравазация эритроцитов. (Мазаев П.Н. с соавт., 1987,  Гостищев В.К., Хохлов А.М., 1991, Liebovich S.J. et al., 1987,   Scott H.J. et al., 1990).

Существенные изменения происходят и в лимфатических сосудах кожи.   Они   характеризуются   практически   полным   разрушением поверхностного лимфатического сплетения кожи нижних конечностей (A. Bollinger, 1982).

Хроническая венозная гипертензия приводит   к выраженным  нарушениям  гемомикроциркуляторного русла нижних конечностей. Эти нарушения   многофакторные,   характеризуются изменениями во всех звеньях системы микроциркуляции.

Весьма важную роль в развитии трофических расстройств мягких тканей играет микробный фактор. При бактериологических исследованиях материала из образовавшихся трофических язв наиболее часто в посевах обнаруживаются микроорганизмы родов Staphylococcus, Pseudomonas, Escherichia, Proteus, Citrobacter, а в монокультуре чаще других высевается Staphylococcus aureus (до 30% случаев). Более чем в половине случаев микроорганизмы выделяются в виде микробных ассоциаций. Также весьма характерны ассоциации грибов рода Candida с микроорганизмами родов Staphylococcus, Pseudomonas,   Klebsiella (до 27%). Раневая инфекция помимо токсического действия на окружающие ткани, снижает общую и местную резистентность, вызывая микробную сенсибилизацию организма и усугубляя трофические расстройства.

Таким образом, язвы при хронической венозной недостаточности нижних конечностей характеризуются поливалентным механизмом развития, объединяющим расстройства венозного оттока, микроциркуляции, системного и местного ответа на микробную агрессию.

Клиника, инструментальная диагностика и дифференциальный диагноз. Трофические язвы при хронической венозной недостаточности располагаются, как правило, на внутренней поверхности нижней трети голени в проекции перфорантных вен (рис.5).

 

Рис.5. Венозная трофическая язва

 В тоже время иногда  язвенный дефект может располагаться на наружной и передней поверхности голени, что бывает в случаях выраженной клапанной недостаточности перфорантных вен этой локализации. В самых тяжелых случаях трофические язвы  циркулярно охватывают голень. Размер язвенного дефекта может варьировать от незначительного по площади изъязвления до циркулярных язв, занимающих большую часть поверхности голени.  Учитывая, что площадь трофической язвы имеет значение в определении тактики лечения, в клинической практике мы пользуемся классификацией, предложенной профессором В.Я. Васютковым согласно которой трофические язвы разделяются на малые (до  10 см²), средние (11-26 см²), большие (26-50 см²) и обширные (более 50 см² ).

Появлению трофической язвы предшествует ряд симптомов, свидетельствующих о декомпенсации оттока крови из нижней конечности. Прогрессирование нарушений венозного оттока на фоне варикозной или посттромботической болезни приводит к усилению отека голени, болей в нижних конечностях, ночных судорог, кожного зуда. Экстравазация форменных элементов и белков плазмы крови в мягкие ткани клинически проявляется образованием пигментных пятен, уплотнением подкожной клетчатки. В дальнейшем зоны гиперпигментации и липосклероза сливаются, кожа утолщается, становится напряженной, неподвижной, болезненной. Накапливающиеся в мягких тканях продукты распада форменных элементов крови, обладая антигенными свойствами,   вызывают воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией кожи и экзематозным дерматитом. Этому также способствует непосредственное повреждающее действие на ткани катионных белков и активных форм кислорода нейтрофильных гранулоцитов.  Деструкция  лимфатических  сплетений  приводит к внутрикожному лимфостазу и транссудации лимфы. Кожа голени приобретает вид «апельсиновой корки», на ней скапливаются капли прозрачной жидкости. В дальнейшем в зоне наибольших патологических изменений возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который внешне выглядит как пятно белесого цвета, напоминающее натек парафина. Такое предъязвенное состояние называется — белая атрофия кожи. На этом фоне для образования язвенного дефекта достаточно малейшей травмы.

При небольших размерах язвы ее поверхность, как правило, покрыта струпом. Отсутствие должного лечения приводит к увеличению площади трофической язвы, которое происходит либо за счет расширения границ, либо вследствие слияния нескольких язвенных дефектов. Дно варикозной язвы на этом этапе представлено сочетанием некротических тканей, фибрина, вялых грануляций. Увеличение площади язвенного дефекта, как правило, сопровождается пенетрацией язвы в глубину. Если изначально повреждение ограничивается только кожей, то затем в процесс вовлекаются подкожная клетчатка, фасция, а иногда и более глубокие ткани. Отделяемое из язвы мутное с примесью фибрина, при присоединении микробной инфекции характерно появление гнойного экссудата. В этом случае течение заболевания нередко осложняется микробной экземой.

Клиническая диагностика венозных трофических язв основывается на выявлении субъективных и объективных симптомов хронической венозной недостаточности,    внешних признаков патологии венозных сосудов (варикозное расширение вен), анамнестических данных о перенесенном тромбозе глубоких вен.

С целью диагностики особенностей нарушения оттока крови применяют ультразвуковые методы исследования сосудов нижних конечностей. Оценивают наличие и характер патологических венозных рефлюксов по поверхностным, перфорантным и глубоким венам.   В наиболее сложных случаях, когда перечисленных методов исследования недостаточно для   оценки состояния венозного оттока, применяют рентгенконтрастную флебографию.

Образование язв, как уже говорилось ранее, может быть не только проявлением декомпенсации оттока крови при хронической венозной недостаточности, но и симптомом других заболеваний.

Облитерирующий атеросклероз и эндартериит. Окклюзирующими заболеваниями артерий страдают чаще мужчины. Дифференциальная диагностика основывается на выявлении жалоб характерных для хронической артериальной непроходимости. Наиболее кардинальным симптомом является перемежающая хромота. Также характерны онемение и похолодание конечности. При осмотре обращает на себя внимание обеднение волосяного покрова, атрофия мышц, деформация и грибковое поражение ногтевых пластин. Язвенно-некротический процесс при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите локализуется в области пальцев стопы. Края язв подрыты, имеют четкие контуры. Дно представлено некротическими тканями со скудным отделяемым с неприятным запахом. Нередко некротический процесс распространяется на глубокие ткани нижней конечности с обнажением сухожилий и костей. Основным диагностическим критерием ишемической природы трофической язвы является ослабление или отсутствие пульсации на артериях конечности. Ультразвуковое сканирование позволяет поставить правильный диагноз.

Сахарный диабет. Трофические язвы при сахарном диабете возникают за счет специфического поражения сосудов и нервов.  Патологический процесс в крупных артериях характеризуется развитием артериосклероза (син. медиокальциноз, медиоартериопатия, медиосклероз, медиодегенерация) Менкеберга — кальциноза средней оболочки артерий различного диаметра при отсутствии поражения внутренней и наружной оболочки. В капиллярах происходит утолщение базальной мембраны за счет является повышенного синтез гликопротеидов на фоне гипергликемии. Активация ферментов, способствующих превращению глюкозы в осмотически активный сорбитол, с трудом проникающий через биологические мембраны, вызывает отек и повреждение нервной ткани с развитием нейропатии. Трофические изменения кожи развиваются, как правило, при сахарном диабете II типа. Они локализуются на концевых фалангах пальцев стоп и часто сочетаются с гангреной пальцев и флегмонами клетчаточных пространств стопы. Лабораторные исследования состояния углеводного обмена позволяют в абсолютном большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Нейротрофические язвы развиваются вследствие денервации участков нижней конечности при травмах позвоночника и периферических нервов. Они характеризуются упорным течением, располагаются чаще на подошвенной или боковой поверхности стопы. Несмотря на небольшие размеры, эти язвы характеризуются значительной глубиной.    Дно язвенного кратера представлено некротической тканью со скудным серозно-гнилостным   отделяемым.   Процессы   естественной   репарации   в нейротрофической язве настолько снижены, что грануляционная ткань либо полностью отсутствует, либо представлена участками скудных грануляций.

Синдром Марторелля. В 1944 году Мартореллем описаны редко встречающиеся трофические язвы голени на почве гипертонической болезни. Это заболевание чаще наблюдается у женщин и редко у мужчин. Причиной образования этих язв является очаговая ишемия тканей у гипертоников в связи с эндотелиальной пролиферацией и субэндотелиальным гиалинозом в мелких артериях и артериолах, вызывающим сужение их просвета. Трофические язвы при синдроме Марторелля чаще располагаются на наружной поверхности голени. Характерной особенностью заболевания является выраженная болезненность в зоне изъязвления.

Рак кожи. Трудности в дифференциальной диагностике венозных трофических язв и злокачественных новообразований кожи возникают либо в случаях малигнизации длительно существующей трофической язвы, либо при некрозе и распаде злокачественной опухоли. В обоих случаях наличие разрастания ткани (плюс ткань) по периферии изъязвления требует цитологического или гистологического исследований. При онкологической патологии в препаратах определяются клетки плоскоклеточного (редко базальноклеточного) рака.

Лечение. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения». Эти слова академика С.И. Спасокукоцкого в полной мере отражают все сложности, возникающие перед врачом, при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей.

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что только комплексное воздействие позволяет добиться не только заживления язвенного дефекта, но и длительного безрецидивного периода. Именно такой результат можно считать удовлетворительным в лечении больных с тяжелой патологией вен нижних конечностей.

Вне зависимости от причины возникновения венозной трофической язвы, ее размера и фазы раневого процесса лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, целью которого является заживление  или  уменьшение  площади  изъязвления,  купирование воспалительных реакций и осложнений, предоперационная подготовка, улучшение качества жизни.

Консервативное лечение должно начинаться с обеспечения необходимого лечебного режима пациента. Пребывание больного в кровати с поднятым на 25-30° ножным концом способствует улучшению венозного оттока, и нередко уже это приводит к уменьшению трофической язвы и купированию явлений целлюлита. Постуральный дренаж можно также обеспечить с помощью валика,   равномерно подкладываемого под пораженную нижнюю конечность.

Эластическая компрессия. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, можно сказать, что компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.

При хронической венозной недостаточности с  выраженными трофическими расстройствами мягких тканей конечности, как правило, используют эластичные бинты короткой растяжимости и компрессионный трикотаж III класса. Компрессионные изделия у пациентов с трофическими язвами должны накладываться поверх повязок, содержащих топические лекарственные средства. При этом неэластичная ватно-марлевая повязка служит адсорбирующим материалом при выраженной экссудации с поверхности трофической язвы. Формирование эластического бандажа необходимо проводить в положении Тренделенбурга (с поднятыми выше уровня головы нижними конечностями). Важным также является создание равномерно уменьшающейся степени сдавления конечности от лодыжки до коленного сустава.  После купирования острого воспаления в зоне трофической язвы и, соответственно, уменьшения экссудации, целесообразно использовать с компрессионной целью специальный лечебный трикотаж. Безусловными его преимуществами являются простота  и эстетичность применения.   Разновидностью эластической компрессии является цинк-желатиновая повязка, предложенная   P.G. Unna более 100 лет назад. Лечебное действие цинк-желатиновой повязки состоит в сегментарной компрессии расширенных поверхностных вен, предотвращении ретроградного кровотока по ним, местном воздействии на трофическую язву (бактерицидное действие цинка на некоторые виды микроорганизмов, осмотическое действие и др.).

Фармакотерапия. В настоящее время фармакотерапия хронической венозной недостаточности  прочно заняла свое местно как один из основных видов лечения этой патологии.   У больных с трофическими язвами нижних конечностей  следует особо тщательно подходить к выбору программы консервативной терапии.  Выраженность трофических изменений кожи диктует необходимость  назначения препаратов различных фармакологических групп, а стадийность раневого процесса и склонность больных к аллергическим реакциям – тщательный индивидуальный подбор лекарственных средств. К сожалению, некоторой части пациентов с патологией вен нижних конечностей по разным причинам не могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства, или их выполнение должно быть разделено на несколько этапов. Для этих больных консервативное лечение является единственной возможностью уменьшить проявления хронической венозной недостаточности.

Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе, от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Вместе с тем, следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако, использование средств медикаментозного лечения должно быть сопряжено с фазой раневого процесса.

На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основной целью применения фармакологических препаратов является быстрое  устранение  симптомов  воспаления, борьба с инфекцией.

Рис.7. Трофическая язва голени в стадии острого гнойного воспаления

  Назначают  терапию нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), антигистаминными препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (вит. Е, эмоксипин, милдронат). Применение антибиотиков длительное время считалось абсолютно показанным при наличии трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии возникают при обширных трофических нарушениях, протекающих с выраженным перифокальным воспалением, а также при наличии гнойного отделяемого из трофической язвы. Местное применение антибиотиков в настоящее время признано неэффективным. С учетом микробного пейзажа, наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II -Ш поколений, фторхинолоны.

 На втором  этапе, когда остановлен процесс деструкции тканей и купированы явления острого воспаления, коррекция микроциркуляторных   расстройств    является    основной    задачей фармакотерапии. На этом этапе необходимо создать условия для «старта» регенерации тканей, перехода от катаболической фазы в фазу анаболизма. На этом этапе целесообразно  назначение поливалентных флеботропных препаратов.  Они представляют  собой группу разнородных по химическому строению препаратов, у которых   ведущим механизмом действия является флеботоническая активность. Это препараты содержащие диосмин и геспередин (детралекс, цикло-3-форт), гидроксирутозиды (венорутон, троксерутин, троксевазин), гептаминол (гинкор-форт). Помимо собственно повышения тонуса вен лечебный эффект этих препаратов реализуется за счет улучшения лимфодренажной функции, устранения микроциркуляторных и гемореологических расстройств, купирования воспаления. Открытие роли активации лейкоцитов в патогенезе трофических расстройств  при  хронической  венозной  недостаточности  нижних конечностей послужило толчком к разработке фармакологических препаратов влияющих на метаболизм лейкоцитов. Наиболее эффективным оказался простагландин E_1.  Препарат оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, снижая активацию лейкоцитов и содержание холестерина в стенке сосуда, а также ингибирует аггрегацию тромбоцитов.  На этом этапе целесообразно продолжить  применение   дезагрегантов   и антиоксидантную терапию. Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствует об успешности проводимого лечения  и на этом этапе, как правило,  проводится монотерапия с использованием одного из современных флеботропных препаратов. Флеботоники  при тяжелых формах хронической венозной недостаточности должны применяться в течение длительного (несколько лет) времени, курсами по 2-3 месяца с кратковременными перерывами. Необходимо отметить, что включение флеботонических препаратов в схему лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей не только улучшает результаты лечения, но также является экономически выгодным.

Местное лечение.  На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось не только великое множество лекарственных препаратов, но и различные биологические ткани, минеральные и растительные вещества, а также физические средства воздействия (ультразвуковая кавитация, магнитное поле и др.). По современным воззрениям, при наличиеи трофических язв топические средства должны применяться в зависимости от фазы раневого процесса. В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорастворимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты.

Выбор топических лекарственных средств действующих во вторую и третью фазы раневого процесса определяется их способностью стимулировать  процессы  грануляции  и  эпителизации  язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др), гиалуронат цинка. Имплантацию клеточных культур (фибробласты, кератиноциты) разумно использовать в период эпителизации.

Исследование параметров микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии  в различные сроки консервативного лечения показали, что на фоне консервативной терапии происходит увеличение перфузии кожи нижних конечностей, восстанавливаются механизмы микроциркуляторного кровотока, связанные с пульсовым и венозным давлениями. В то же время функция артериол и прекапиллярных сфинктеров, т.е. активные механизмы поддержания перфузии тканей восстанавливаются значительно медленнее, а у части пациентов практически не корригируются с помощью консервативных методов лечения.   Контрольные исследования, проведенные через месяц после окончания курса консервативной терапии, показали, что возникает достоверное снижение индекса микроциркуляции, свидетельствующее об ухудшении перфузии тканей.  Под влиянием консервативной терапии происходит нормализация  активности ферментных систем гранулоцитов, ответственных как за кислороднезависимые, так и за кислородзависимые процессы биоцидности. В то же время прекращение лечения  приводит к  избыточной активации лизосомальных ферментативных систем нейтрофилов микроциркуляторного русла. Полученные данные свидетельствуют о том, что консервативное лечение положительным образом влияет на один из ведущих факторов патогенеза трофических расстройств при хронической венозной недостаточности – нарушения в системе гемомикроциркуляции. Однако эффекты консервативного лечения нестабильны и недолговременны.

Консервативная терапия  у пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей не является радикальным способом лечения.  Однако она позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания.  В то же время,  нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения  настоятельно требует проведения регулярных повторных его курсов. Консервативную терапию нельзя противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока, учитывая то, что у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей она зачастую является первым этапом  комплексного лечения.

Хирургическое лечение. Вопрос о применении хирургического метода лечения у пациентов с трофическими язвами, развившимися на фоне хронической венозной недостаточности не всегда возможно решить однозначно.  Трофические изменения мягких тканей нижних конечностей, с одной стороны, существенно усложняют выполнение оперативного вмешательства, с другой стороны, являются дополнительным аргументом в пользу хирургического метода лечения.

Несомненно, что у больного с трофической язвой хирургическое лечение оптимально проводить после ее эпителизации, однако это вовсе не означает, что наличие язвенного дефекта является противопоказанием для операции. Если комплексное консервативное лечение не приводит к заживлению язвы в течение 3-4 недель и ее дно выполнено грануляционной тканью без гнойного или фибринозного отделяемого, то в этом случае хирургическое вмешательство оправдано.

При варикозной болезни и наличии трофической язвы малой площади возможно выполнение одноэтапной флебэктомии с отрытой перевязкой несостоятельных перфорантных вен из разрезов длиной 1-2 см. Выполнение хирургических манипуляций на варикозно расширенных подкожных венах необходимо проводить  с использованием наиболее щадящих методик (лазерная коагуляция стволов и притоков подкожных вен, минифлебэктомия).

При наличие выраженного липодерматосклероза и (или) мультиперфорантного сброса крови из глубоких вен в поверхностные в нижней трети голени    оптимальным путем устранения низкого горизонтального венозного рефлюкса следует считать эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен (SEPS) (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Эндоскопический  способ диссекции перфорантных вен при флебэктомии необходимо использовать также у пациентов со средними по площади трофическими язвами.

У больных с большими и обширными изъязвлениями оперативное лечение следует проводить в два этапа. На первом этапе производят удаление ствола большой подкожной вены и ее измененных притоков на бедре вне зоны   трофических   изменений.   Выполнение   этого   оперативного вмешательства позволяет прервать вертикальный патологический рефлюкс по большой подкожной вене, что способствует уменьшению венозной гипертензии и тем самым создает хорошие условия для репарации тканей. Через 3-4 недели выполняют второй этап хирургического лечения. Оптимальным является применение методики SEPS.

Применение методики SEPS оправдано и при выполнении корригирующих операций при посттромботической болезни. При выявлении у больного с трофическими расстройствами мягких тканей посттромботической реканализации задних большеберцовых вен оправдано выполнение их дистанционной обтурации   по методике А.Н. Введенского. Эта операция позволяет устранить ретроградный кровоток как по надлодыжечным перфорантам, так и в вены стопы, тем самым, ограничивая распространение гипертензии в зону трофических расстройств.

Оперативные вмешательства на глубоких венах при посттромботической болезни выполняются, как правило, при заживших трофических язвах.

Выполнение    патогенетически    обоснованных    оперативных вмешательств на венозной системе нижних конечностей позволяет устранить нарушения оттока крови, купировать основные проявления венозной гипертензии и создать условия для эпителизации трофических дефектов кожи.

Таким образом, хирургическая тактика у пациентов с ХВН и трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей зависит от особенностей регионарных нарушений оттока крови и выраженности трофических изменений мягких тканей. Дифференцированный подход к хирургическому лечению этой категории больных позволяет избежать осложнений, не снижая радикальности оперативного пособия. Хирургическая коррекция венозного оттока у пациентов с декомпенсированными формами ХВН нижних конечностей приводит  к  стойкому  улучшению  функциональных   показателей микроциркуляции, что проявляется снижением патологически повышенной капиллярной проницаемости и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в микроциркуляторном русле, а также повышением перфузии кожи голеней по данным лазерной доплеровской флоуметрии.

Требует   отдельного   рассмотрения   вопрос   о   выполнении аутодермопластики язвенного дефекта с иссечением трофической язвы или без него. Необходимо отметить, что проведение такого вида оперативных вмешательств без устранения причин венозной гипертензии в нижних конечностях, как правило, не приводит к успеху. В большинстве случаев спустя некоторое время после операции возникает рецидив заболевания или некроз  трансплантата в  ближайшем  послеоперационном  периоде. Проведенные гистологические исследования материала из трофических язв убедительно доказывают, что рост молодого эпителия происходит как за счет краев язвенного дефекта, так и за счет эпителия секреторных и выводных отделов потовых желез. Таким образом, даже при наличии обширного по площади изъязвления имеются все предпосылки для его эпителизации при коррекции  гемодинамических  расстройств (рис 9).

Рис.9. Внешний вид больной с обширной трофической язвой до и после лечения

  Необходимость  пластического закрытия язвенного дефекта может возникнуть при длительном течении патологического процесса, которое привело к необратимым изменениям кожи и подкожной клетчатки с полной утратой ими регенераторных способностей. В таких случаях после коррекции нарушений венозного оттока выполняют дерматолипэктомию с последующим закрытием дефекта расщепленным кожным лоскутом.   Необходимость в выполнении такого рода хирургических вмешательств возникает  довольно редко – в 0,05 -1 % случаев.

В заключении необходимо отметить, что лечение больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности требует интеграции   усилий  специалистов фундаментальных наук,  врачей   специализированных    стационаров, поликлинического звена и самого пациента. Только при этом условии возможно успешно осуществить    обширную лечебную программу необходимую пациентам с тяжелыми нарушениями оттока крови из нижних конечностей.

Литература.

1.  Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология. —  1998. — № 7. – С. 1 – 7.

2.  Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. – М.: Медицина, 1993. – 160 с.

3.  Веденский А.Н. Варикозная болезнь. – Л.: Медицина, 1983. – 207 с.

4.  Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей/ Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 641 с.

5.  Гостищев В.К., Хохлов А.М. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей. // Хирургия. —  1991. — №10. – С. 100 -105.

6.  Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерипия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium medicum. – 2000. – прил. 1.  —  С.16 –22.

7.  O^, Donnel T. F. jr., McEnroe C.S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency. //Surg. Clin. North Am. – 1990. — №70. – P. 159-180.

8.  Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. // Consilium Medicum. – 2001. – Прил. – С. 28 – 31. 

9.  Coleridge Smith P.D., Thomas P., Scurr J.H. et al. Causes of venous ulceration: a new hypothesis // Brit. Med. J. – 1988. – Vol. 296, № 6638. — P. 1726-1728.

10.  Thomas P.R.S., Nach G.B., Dormandy J.A. White cell accumulation in the dependent legs of patients with ambulatory venous hypertension: A possible mechanism for trophic changes in the skin // Br. Med. J. – 1988.- Vol. 296, № 6638. —  P. 1693-1695.

симптомы, лечение в СПБ, диагностика

Трофические язвы нижних конечностей: причины и особенности лечения

Под понятием «трофическая язва» подразумевается повреждение кожного покрова на ногах и возникновение открытых долго незаживающих ран. Их появление может быть спровоцировано расстройствами кровообращения.

Основные причины заболевания

Очень часто возникают трофические язвы при диабете и варикозной недостаточности.

Такая патология может быть вызвана не правильным лечением или полным его отсутствием.

Данный дефект образуется на коже нижних конечностей, чаще всего в области голени или пальцах.

Трофическая язва и причины ее возникновения можно классифицировать по следующему ряду заболеваний:

• при хроническом лимфостазе;
• при венозной недостаточности, вызванной тромбофлебитом;
• при травмировании, которое привело к нарушению иннервации ткани;
• при дерматологических патологиях;
• при сахарном диабете;
• при аутоиммунном заболевании;
• в случае термических ожогов и химических поражений кожи.

Трофическая язва симптомы

Данное заболевание чаще всего предшествует ряд специфических симптомов. Среди них:

• варикозное расширение вен;
• частые судороги;
• жжение кожного покрова;
• болезненные ощущения;
• сильный отек ног;
• тяжесть в мышцах голени.

Методы диагностики трофических язв

Трофические язвы и стадии, на которых они находятся, может диагностировать врач-терапевт или врач сосудистый хирург-флеболог. Особое значение уделяется сосудам нижних конечностей – артериям и глубоким венам. Диагностика начинается с истории развития данного заболевания, врач определяет, что способствовало появлению трофических язв, возможно это сахарный диабет, варикозная болезнь, проблемы с сосудами нижних конечностей или другие заболевания. Проводится визуальный осмотр. Далее проводятся инструментальные обследования.

На этом этапе врачи назначают самые эффективные методики:

• Дуплексное сканирование вен и артерий нижних конечностей;
• Дуплексное сканирование вен и артерий верхних конечностей;
• КТ, МРТ;

Также берутся анализы крови на определения количества сахара и реакции Вассермана. Кроме того, бывают случаи когда врач  назначает цитологическое и бактериологическое исследования.

Трофическая язва — лечение

В случае диагностирования у пациента трофической язвы врач сосудистые хирурги — флебологи медицинского центра «Долголетие» применяют быстрые и эффективные меры. Процесс лечение достаточно трудоемкий и не очень быстрый. Для начала назначается специальная диета и предписывается врачом режим. По результатам анализов и исследований врач ставит диагноз и определяется с перечнем необходимых мероприятий для лечения.

• Компрессионная терапия, которая эффективно восстанавливает венозную недостаточность и способствует заживлению даже без операции;
• Промывание раз специальным противовоспалительными препаратами;
• Накладывание заживляющих повязок;
• И самое главное — озонотерапия! 

Наши врачи применяют различные способы озонотерапии для лечения трофических язв:

• Местная озонотерапия, при которой происходит обработка непосредственно самого места поражения;
• Подкожные инъекции, обкрадывания вокруг локализации трофических язв;
• Аппликационная терапия трофических язв;
• Курс лечения составляет 6-8 процедур.

В случае тяжелой формы пациенту может быть назначено хирургическое вмешательство, чтобы удалить трофические язвы на ногах.

Профилактика

Профилактика заболевания основывается на лечении провоцирующих её патологий. Чаще всего возникают трофические язвы при варикозе или хронической артериальной недостаточности. Основной влияющий фактор – это условия работы, а так же наследственность, проблемы с сосудами, венозная недостаточность и тд. Варикозное расширение вен может возникнуть при длительной стоячей работе. Наши врачи рекомендуют один раз в году для профилактики проходить диагностику сосудов, чтобы вовремя предотвратить заболевания.

Трофическая язва. Отзывы о лечении трофических язв нижних конечностей

Трофическая язва – открытая рана на коже или слизистой, появившаяся после отторжения омертвевших тканей и не заживающая в течение месяца. Трофические язвы нижних конечностей являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих нормальную циркуляцию крови и питание тканей.

Трофическая (сосудистая) язва – это открытая рана на ноге, угрожающая постоянной опасностью проникновения инфекции и сопровождающаяся постоянной выраженной болью и истечением лимфы. В настоящее время около 2-х миллионов человек на нашей планете страдает от этой тяжелой болезни. Лечение трофической язвы сложное и длительное, так как снижаются защитные функции организма, и нарушается питательный процесс в тканях. А прогрессирующее омертвение тканей может стать причиной возникновения рожистого воспаления, гангрены или даже перерождения язвы в раковую опухоль.

Виды трофических язв

Все виды трофических язв связаны с патологическим изменением кровотока в ногах, приводящие к нарушению питания клеток кожи и их постепенному отмиранию.

Различают несколько видов трофических язв:

• венозные язвы;
• артериальные язвы;
• язвы, возникающие вследствие сахарного диабета;
• язвы гипертонические;
• инфекционные язвы;
• нейротрофические язвы.

Особенности различных видов язв

Венозные язвы

Этот вид трофических язв обычно появляется на внутренней поверхности голени. Венозные язвы возникают в результате нарушения кровотока нижних конечностей на фоне застойного дерматита.

При этом сильно отекает нижняя часть ноги от стопы до колена, в ночные часы могут возникнуть судороги. Затем начинает сильно чесаться голень, и на ней появляется сетка с увеличенными венами. При дальнейшем поражении возникают красно-фиолетовые пятна, гиперпигментация. Кожа уплотняется, приобретает блеск и гладкость. Небольшие язвы быстро увеличиваются в размерах, гнойный процесс сначала поражает кожу, затем ахиллово сухожилие, икроножную мышцу, надкостницу большеберцовой кости. Из язвы выделяется сначала серозная жидкость, а при инфицировании — гной с тошнотворным запахом.

Если это заболевание не лечить или лечить неправильно, то могут поражаться лимфатические узлы, развиться «слоновость» (разновидность отека ног, когда меняются размер и формы пораженной конечности). А в некоторых случаях возможен даже смертельный исход из-за заражения крови — сепсиса.

Артериальные язвы

Артериальные язвы — это исходно, как правило, небольшие ранки с неровными краями, заполненные гноем. Они развиваются на фоне поражения главных артерий ног и образуются на подошве и внешней стороне стопы, большом пальце и в области пятки. Этот вид трофических язв возникает вследствие облитерирующего атеросклероза. Артериальная язва может возникнуть из-за переохлаждения ног, ношения тесной обуви, повреждения кожи. Этому заболеванию чаще всего подвержены курильщики и пожилые люди.

Диабетическая язва (Диабетическая стопа)

При сахарном диабете возникают различные осложнения, одним из которых является трофическая язва. Хотя кровообращение в ногах может не быть значительно нарушено, но из-за поражения нервных окончаний пациенты жалуются на потерю чувствительности и похолодание конечности. Диабетическая язва возникает чаще всего на большом пальце ноги. При дальнейшем развитии заболевания поражаются сначала остальные пальцы, а затем и вся стопа.

Диабетическая язва опасна тем, что быстро становится инфицированной. Это может привести к гангрене и ампутации ноги.

Язвы гипертонические (Марторелла)

Довольно редкий вид язв. Гипертонические язвы могут появиться в результате постоянного повышенного давления (артериальной гипертензии), а это может спровоцировать спазм мелких сосудов. Гипертоническими язвами чаще всего страдают женщины старше 40 лет. Особенность этих видов язв – симметричность областей поражения в средней части голеней.

Гипертонические язвы очень болезненны и наиболее подвержены бактериальному заражению.

Язвы нейротрофические

Возникают в результате травмы головы или позвоночника. Нейротрофическая язва располагается на боковой стороне пятки или подошвы в виде небольшой, но глубокой ямки, захватывая кость, сухожилие и мышцы. Кожа вокруг раны теряет чувствительность.

Симптомы

Среди симптомов заболевания можно отметить следующие признаки:

• наличие язвы
• появление болей;
• отечность в ногах;
• непрекращающаяся тяжесть в ногах;
• жжение в коже;
• непрерывный зуд;
• ощущение жара;
• ночные судороги;
• изменение цвета и плотности кожи;
• кожа становится болезненной на ощупь;
• место локализации – голени, пальцы, подошва, пятка.

Причины развития трофических язв

В возникновении трофических язв «виноваты» 2 процесса: патологические изменения в кровоснабжении, сопровождающиеся нарушением иннервации кожи (снабжение органов и тканей нервами) и травма, приводящая к повреждению кожи. А попадание инфекции в рану еще больше осложняет процесс лечения.

Можно выделить следующие причины возникновения трофических язв:

Диагностика

1

Консультация дерматолога в МедикСити

2

Консультация дерматолога в МедикСити

3

Консультация флеболога в МедикСити

Наши опытные хирурги и врачи-дерматологи смогут поставить Вам точный диагноз, основываясь на внешнем виде раны.

Но чтобы выяснить причину заболевания и предложить правильную программу лечения необходимо сдать следующие лабораторные анализы:

1

Лабораторная диагностика в МедикСити

2

УЗИ сосудов в МедикСити

3

УЗИ сосудов в МедикСити

Лечение язв

Лечение трофических язв должно проводиться комплексными методами: нужно не только устранить местное проявление процесса, но и бороться с причиной заболевания. Для этого используют хирургические и медикаментозные методы. При развитии микробного заражения проводится детоксикационная терапия, которая убирает продукты распада микробных клеток и улучшает состояние больного. Большое значение придается нормализации режима труда и отдыха, ношению специального компрессионного белья. Отзывы о лечении трофических язв говорят об эффективности применения физиотерапевтических процедур.

В многофункциональной клинике «МедикСити» Вам смогут предложить полноценное лечение с помощью современной, уникальной аппаратуры. Поэтому начните свое лечение сейчас. Ведь от того, насколько быстро Вы обратитесь к врачу, зависит не только ваше здоровье, степень Вашего выздоровления, но и Ваша жизнь!

Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири»

Уважаемые авторы!

Деятельность по выпуску сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» прекращена с связи с перерегистрацией 18.05.2017. Сетевое издание преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174, свидетельство СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018).

Рецензируемое научное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» выпускается с периодичностью 4 раза в год и публикует научные статьи и обзоры, отражающие достижения в области медицинских наук (14.01.00 Клиническая медицина, 14.03.00 Медико-биологические науки, 14.04.00 Фармацевтические науки).

Рецензируемое научное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» включено в базу данных Российского индекса научного цитирования. При расчете показателей публикационной активности и в статистических отчетах используются сводные данные для журнала и его предыдущей версии.

Журнал «Journal of Siberian Medical Sciences» включен в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук.

Научные журналы ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России доступны по адресам:

• рецензируемый научный журнал «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174) — http://jsms.ngmu.ru
• рецензируемый научный журнал «Сибирский медицинский вестник» (ISSN 2541-8289) — http://smv.ngmu.ru

Приглашаем к сотрудничеству! 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0003592 (регистрационный № 3376) от 31 марта 2020 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2026 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: [email protected]

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2021

Профилактика и лечение язв ног и стоп при сахарном диабете

Определение

Язва определяется как разрушение кожи, которое может распространяться на подкожную ткань или даже на уровень мышц или костей. Эти поражения распространены, особенно на нижних конечностях. Язвы на ногах и стопах имеют множество причин, которые могут в дальнейшем определять их характер.

Back to Top

Распространенность

Распространенность язв на ногах составляет приблизительно от 1% до 2% и несколько выше у пожилых людей. ¹ Венозные язвы являются наиболее частой формой язв голеней, составляя почти 80% всех язв нижних конечностей. ² Пик распространенности — от 60 до 80 лет. ³ Примерно у трети пациентов с хронической венозной недостаточностью в возрасте до 40 лет развиваются венозные язвы. ² Кроме того, венозные язвы могут иметь длительную продолжительность и связаны с высокой частотой рецидивов, что способствует их распространенности.

Язвы, связанные с диабетом, являются наиболее частой причиной язв стопы.Большинство этих язв являются прямым результатом потери чувствительности вследствие периферической невропатии.

Примерно у 15% людей с диабетом в течение жизни развиваются язвы стопы. ⁴ Большинству ампутаций нижних конечностей в США предшествует язва стопы. ⁵

Артериальные язвы составляют от 10% до 20% язв нижних конечностей. Другие причины изъязвления нижних конечностей встречаются редко.Многие язвы могут иметь смешанную причину, при этом у одного и того же пациента присутствуют два или более факторов, ведущих к язве. Мы акцентируем внимание на наиболее частых причинах образования язв.

Back to Top

Патофизиология

Нейротрофические язвы

Развитие нейротрофических язв стопы у пациентов с сахарным диабетом имеет несколько компонентов, включая невропатию, биомеханическое давление и сосудистое кровоснабжение.Очевидно, что периферическая нейропатия является доминирующим фактором в патогенезе язв диабетической стопы.

Невропатия, связанная с диабетом, представляет собой дистальную симметричную сенсомоторную полинейропатию. Существует четкая корреляция между наличием гипергликемии и развитием нейропатии. Механизм, с помощью которого это происходит, хотя и широко изучен, продолжает изучаться. Много внимания было уделено пути полиола. Этот путь может привести к отложению сорбита в периферических нервах.Кроме того, могут образовываться кислородные радикалы, которые могут способствовать повреждению нервов. Сосудистые заболевания сосудов, снабжающих нервы, могут способствовать развитию невропатии. Совсем недавно была постулирована повышенная восприимчивость к сдавлению у пациентов с диабетом как фактор, способствующий развитию нейропатии. ⁶

Сенсорный компонент невропатии приводит к снижению способности воспринимать боль от инородных тел, травм или областей повышенного давления на стопу.Потеря чувствительности, сопровождающаяся травмой или повышенным давлением, способствует разрушению кожи, что часто сопровождается образованием язвы в месте давления.

Двигательный компонент невропатии может привести к атрофии внутренней мускулатуры стопы, что приводит к пальцевым контрактурам и областям повышенного давления на подошвенную стопу. Кроме того, слабость передней мускулатуры голени может способствовать деформации эквинуса с отсутствием адекватного тыльного сгибания в голеностопном суставе, что приводит к повышенному подошвенному давлению в переднем отделе стопы.

Может возникнуть вегетативная невропатия с потерей симпатического тонуса и артериовенозным шунтированием крови в стопе. Также могут быть поражены потовые железы; в результате ангидроз становится сухой, потрескавшейся кожей и предрасполагает ее к разрушению.

Существует четко установленная связь между диабетом и повышенным риском развития атеросклероза и заболеваний периферических артерий. Это чаще встречается у курильщиков. Это не микрососудистое заболевание, а макрососудистое заболевание, преимущественно инфрагеникулярных (большеберцовая и малоберцовая артерии) сосудов стопы.Следовательно, ишемия может по крайней мере частично способствовать развитию или сохранению язв стопы у пациентов с диабетом.

Венозные язвы

Венозная язва — это конечный результат венозной гипертензии. Это имеет несколько причин, но наиболее частой причиной является недостаточность или недостаточность венозных клапанов, которые могут быть врожденными или приобретенными. Отказ венозной или мышечной помпы или венозная непроходимость также могут способствовать венозной гипертензии.Конечным результатом является передача повышенного венозного давления от глубоких вен к поверхностным, с местными эффектами, ведущими к изъязвлению. Хотя считается, что венозная гипертензия играет доминирующую роль в развитии язвы, существует несколько гипотез, пытающихся объяснить прямую причину язвы.

Теория фибриновой манжеты, предложенная Browse и коллегами, ⁷ утверждает, что в результате повышенного венозного давления фибриноген выходит из капилляров.Это приводит к образованию перикапиллярных фибриновых манжет, которые служат барьером для диффузии кислорода и питательных веществ. Эта теория потеряла популярность как единственная причина, потому что фибрин, вероятно, не является таким значительным препятствием для диффузии, как считалось ранее.

Еще одна гипотеза — захват белых клеток эндотелием капилляров. Венозная гипертензия приводит к снижению кровотока в капиллярах, что приводит к накоплению лейкоцитов. Эти белые клетки могут затем высвобождать протеолитические ферменты, а также мешать оксигенации тканей. ⁸

Была предложена другая гипотеза ловушки. Это говорит о том, что венозная гипертензия вызывает проникновение различных макромолекул в дерму и улавливание факторов роста. Эти факторы роста недоступны для восстановления поврежденной ткани. ⁹

Артериальные язвы

Атеросклероз — наиболее частая причина окклюзионной болезни периферических артерий. Преимущественно это влияет на поверхностные бедренные и подколенные сосуды, уменьшая приток крови к нижним конечностям.Когда ишемия достаточно серьезна, развиваются язвы.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — это воспалительное сегментарное тромботическое заболевание средних и мелких сосудов конечностей, обычно связанное с курением. Это причина заболевания периферических артерий и язв.

Атероэмболия может вызвать окклюзию периферических артерий, когда проксимальные бляшки отламываются и перемещаются в дистальном направлении. Это называется холестериновой эмболой или синдромом синего пальца ноги.

Back to Top

Признаки и симптомы

Венозные язвы

Пациенты с венозными язвами могут жаловаться на усталость, опухание и боль в ногах. Эти язвы могут быть болезненными, но не такими серьезными, как при ишемических язвах. Ноги обычно отечные, часто с гиперпигментацией нижних конечностей из-за хронического венозного застоя.Кожа вокруг язвы гиперпигментирована. Эти язвы обычно находятся на лодыжках или рядом с ними, обычно в дистальном отделе медиальной ножки. Края язв неровные, с неглубоким основанием. Может присутствовать липодерматосклероз, состояние кожи, при котором она становится уплотненной и фиброзной по окружности, напоминающей перевернутую бутылку шампанского.

Нейротрофические язвы

Поскольку основной причиной изъязвления является невропатия, многие пациенты жалуются на жжение, покалывание или онемение стоп при поступлении.Язва обычно находится на подошвенной стопе, чаще всего под большим пальцем стопы или головкой первой плюсневой кости. Из-за давления он часто окружен ободком из гиперкератозной ткани, который может даже покрывать язву и создавать иллюзию, что язва зажила, хотя на самом деле это не так. Инфицированные язвы могут быть связаны с целлюлитом, лимфангитом, аденопатией, калорией, отеком, неприятным запахом и гнойным дренажом. Системные признаки, такие как лихорадка и озноб, могут быть связаны, но часто отсутствуют даже при наличии тяжелой инфекции.Язвой может быть деформация стопы или выступающие участки давления.

Артериальные язвы

Артериальные язвы почти всегда болезненны. Пациенты могут связывать перемежающуюся хромоту, боль в конечностях или ягодицах с деятельностью, которая уменьшается в покое. Если окклюзия достаточно сильная, боль может возникать даже в состоянии покоя. Знакомая жалоба — боль в ногах, когда он лежит ночью в постели, которая облегчается от свисания ног с края кровати.При физикальном обследовании выявляется уменьшение или отсутствие пульса на нижних конечностях, трофические изменения кожи, снижение роста волос и ногти, которые могут быть утолщенными или выступающими. Кожа может быть блестящей, гладкой, прохладной, бледной или красновато-синей. Язвы имеют склонность к латеральной стороне голени, задней части пятки, дистальной части пальцев, медиальной стороне головки первой плюсневой кости и латеральной стороне пятой плюсневой кости. Сама язва часто имеет сухую темную основу струпа.Может присутствовать гангрена. Поражения часто выбиты с четко обозначенной границей.

Back to Top

Диагностика

Точный диагноз — основа лечения язвы. Неправильный диагноз может привести к неправильному ведению больного, к невозможности выздоровления и даже к разрушительным последствиям. Например, венозные язвы лечат компрессией.Если ишемическая язва ошибочно диагностирована как венозная и лечится компрессией, возможно дальнейшее прогрессирование ишемии пораженной конечности.

Обычно анамнез и физикальное обследование являются основными средствами постановки правильного диагноза. Описанные ранее признаки и симптомы позволят врачам поставить правильный диагноз для наиболее распространенных типов язв. Тем, у кого нетипичный внешний вид, может потребоваться дополнительное обследование или направление к специалисту.При длительно существующих язвах может потребоваться биопсия, чтобы исключить злокачественное новообразование.

Больных диабетом следует обследовать на невропатию. Вибрационное тестирование может быть выполнено с помощью камертона 128 Гц на тыльной стороне большого пальца ноги. Следует исследовать рефлексы ахиллова сухожилия и надколенника. Ответ на эти тесты снижается при невропатии. Однако самый простой и эффективный способ выявления нейропатии — это обследование с использованием 10-граммовой мононити. Неспособность обнаружить моноволокно при нанесении под головки или пальцы плюсневых костей указывает на невропатию.Пациент с нейропатией в анамнезе, который жалуется на впервые возникшую боль в конечности, должен сообщить о патологическом процессе, таком как инфекция или нейропатическая артропатия Шарко.

Правильная оценка сосудов имеет решающее значение для оценки диабетической стопы. Необходимо провести обследование сосудов, включая пальпацию тыльной части стопы и пульса на задней большеберцовой кости, а также общий осмотр конечностей. Пациентов с признаками ишемии следует дополнительно обследовать с помощью сосудистых исследований.Отличным инструментом является лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который определяется путем деления более высокого систолического давления в передних большеберцовых или задних большеберцовых сосудах на самое высокое систолическое плечевое давление. Давление в голеностопном суставе определяется с помощью доплеровского зонда; результат от 1,0 до 1,1 — это нормально. Значения менее 1,0 являются ненормальными и отражают снижение перфузии в нижние конечности. Медиальный кальциноз большеберцовых сосудов, который часто встречается у диабетиков, может ложно повышать давление в лодыжке.Давление на пальцах ног у таких пациентов более точно отражает перфузию. Определение сегментарного давления, запись пульсового объема, дуплексное сканирование, чрескожная диффузия кислорода, контрастная ангиография и магнитно-резонансная ангиография — это другие сосудистые исследования, которые могут оценить перфузию.

Необходимо проверить все язвы на предмет потенциальной инфекции. Инфицированные язвы могут быть опасными для конечностей и даже для жизни.В дополнение к ранее отмеченным признакам следует осмотреть основание язвы. Язвы диабетической стопы следует исследовать, потому что они часто обнаруживают под кожей тракт, в котором может находиться абсцесс. Кроме того, зондирование позволяет оценить глубину язвы. Грейсон и сотрудники ¹⁰ обнаружили положительную прогностическую ценность 89%, когда язва проникает на глубину кости. Лейкоцитоз может присутствовать, но часто отсутствует у пациентов с диабетом. Скорость оседания эритроцитов часто повышается в инфицированных язвах, и значения, превышающие 70 мм / час, должны усилить подозрение на остеомиелит.Глубокий посев тканей или гнойных образований помогает установить микробиологию инфекции. Поверхностный мазок из носовых пазух ненадежен. Костный посев — окончательный метод диагностики остеомиелита.

При подозрении на инфекцию костей следует сделать рентгенограммы. Пленки следует проверять на наличие газов в тканях. Признаки остеомиелита включают периостальную реакцию, остеопению и кортикальную эрозию. К сожалению, эти признаки проявляются с задержкой, потому что примерно 50% кости должно быть разрушено до того, как остеомиелит станет очевидным рентгенологически.Сканирование костей и магнитно-резонансная томография (МРТ) — другие полезные методы для постановки диагноза костной инфекции.

В начало

Лечение

Венозные язвы

При любом изъязвлении нижних конечностей лучшее лечение — это профилактика. Лечение отека следует начинать до развития язвы.Механическая терапия — золотой стандарт лечения венозной недостаточности. Подъем ног над уровнем сердца на 30 минут три или четыре раза в день может уменьшить отек и улучшить кожную микроциркуляцию. ¹¹ Поднятие ног во время сна ночью также уменьшает отек.

Компрессионные чулки — это основной метод лечения отеков, особенно у активных пациентов. Эти методы также являются основой лечения при развитии венозной язвы.Использование компрессионных чулок у послушных пациентов увеличивает скорость заживления язвы и снижает частоту рецидивов. ¹² Считается, что компрессионная терапия оказывает положительное влияние на венозные язвы, усиливая фибринолиз, уменьшая венозную гипертензию и улучшая кожную микроциркуляцию. Чулки с давлением от 30 до 40 мм рт. Ст. Обычно используются при венозных изъязвлениях. Многослойные компрессионные повязки также эффективно уменьшают отек. Как правило, компрессию не следует применять при заболевании периферических артерий или некомпенсированной застойной сердечной недостаточности.

Хотя компрессионная терапия является ключом к лечению венозной язвы, некоторым пациентам требуется дополнительная терапия для достижения заживления язвы. Кроме того, у некоторых пациентов есть венозные язвы в сочетании с окклюзионной болезнью артерий, что делает чрезмерную компрессионную терапию опасным вмешательством. В этих случаях иногда применяется фармакологическая терапия.

Было показано, что пентоксифиллин улучшает заживление венозных язв как при компрессионной терапии, так и без нее. ¹³ Двойное слепое рандомизированное клиническое исследование 20 пациентов, получавших аспирин с энтеросолюбильным покрытием, 300 мг в день, показало, что в группе, получавшей аспирин, размер язвы уменьшался значительно лучше. ¹⁴

Диуретики можно использовать в течение короткого времени при сильных отеках. Венозный отек трудно мобилизовать с помощью диуретической терапии, поэтому при длительном применении может произойти уменьшение объема.

Нейротрофические язвы

Невропатия — это ключ к развитию язвы стопы у больных сахарным диабетом.Было показано, что интенсивное лечение концентрации глюкозы в крови задерживает начало и замедляет прогрессирование периферической невропатии. ¹⁵ Поэтому крайне важно, чтобы пациенты с язвой стопы или с риском ее развития получали соответствующее управление концентрацией глюкозы у своего лечащего врача или эндокринолога. Регулярное обследование на предмет развития невропатии, интенсивная ортопедическая помощь и нестандартная обувь могут снизить риск образования язвы стопы. ¹⁶ Как только язва развивается, лечение должно быть сосредоточено на снятии давления, удалении раны и лечении инфекции.

Полное контактное литье — золотой стандарт для снятия нагрузки с диабетической стопы. Повязку нельзя снять, что снижает риск несоблюдения пациентом режима сброса давления. Нанесение литья является технически сложным и должно выполняться только с осторожностью и опытом. Его не следует использовать при наличии инфекции или чрезмерного дренажа. Съемные ходунки обычно используются для снятия нагрузки с диабетической стопы вместо полной контактной повязки. Поскольку устройство является съемным, за раной можно наблюдать ежедневно и использовать ее при наличии инфекции.Это также позволяет пациенту снимать устройство во время сна и купания. Однако, поскольку это устройство является съемным, его успех зависит от согласия пациента.

При удалении раны удаляются нежизнеспособные ткани, которые, если оставить их в ране, могут способствовать развитию инфекции. Также удаляется гиперкератозная ткань, которая увеличивает подошвенное давление. Дебридмент может способствовать заживлению, превращая хроническую рану в острую. Тромбоциты накапливаются в очищенной ране, инициируя воспалительную фазу заживления раны.

Лечение инфекции — наиболее важный аспект лечения диабетической стопы. Инфицированные язвы стопы обычно опасны для конечностей или даже для жизни. Инфекции следует лечить эмпирически до получения результатов анализов. Цефазолин и ингибиторы бета-лактамаз являются эффективными эмпирическими средствами для лечения таких инфекций. После получения результатов посева и определения чувствительности может быть назначена окончательная терапия. Разрез и дренирование следует выполнять при наличии глубокой инфекции или абсцесса.При остеомиелите обычно необходима антибактериальная терапия в сочетании с хирургическим удалением инфицированной кости.

Артериальные язвы

В отношении артериальных язв следует проконсультироваться со специалистом по сосудистой медицине или хирургии. Следует определить, является ли пациент кандидатом на процедуру периферической реваскуляризации. Интервенционные радиологи также проводят менее инвазивные процедуры на сосудах, которые могут увеличить периферический кровоток.Без достаточной оксигенации тканей эти раны не заживут. Инфицированная или гангренозная ткань должна быть удалена, что часто требует частичной ампутации. При необходимости необходима консультация сосудов, чтобы определить подходящий уровень ампутации.

Уход за раной

Как правило, раны должны быть чистыми и влажными, чтобы способствовать грануляции и предотвратить инфекцию. Существует огромное количество доступных средств для ухода за ранами и повязок, которые выходят за рамки этого обсуждения.Клиницисты часто ошибочно полагаются только на местную терапию для заживления раны. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев именно соблюдение принципов, изложенных ранее, а не то, что наносят на рану, приводит к успешному результату. Однако раны, устойчивые к заживлению, могут выиграть от многих доступных методов ухода за ранами. Актуальные факторы роста, терапия ран с отрицательным давлением, эквиваленты живой кожи и пропитанные серебром повязки — это одни из многих дополнительных методов лечения, доступных для лечения язв, особенно для специалистов.

Back to Top

Заключение

Обсуждались оценка и лечение наиболее распространенных типов язв ног и стоп. Представленные общие принципы могут быть использованы для успешного лечения большинства язв на ногах и стопах. Однако при наличии раны, которая нетипична по форме или не поддается лечению традиционными методами, клиницисты должны иметь низкий порог для направления к специалисту.

Back to Top

Сводка

• Язвы ног и стоп у пациентов с диабетом имеют три основные причины: венозная недостаточность, периферическая нейропатия (нейротрофические язвы) или окклюзионное заболевание периферических артерий.
• Расположение язв и связанные с ними клинические признаки, такие как отек, мозоль или снижение пульса, помогают охарактеризовать преобладающую причину язвы.Однако тщательное обследование сосудов и невропатического статуса важно для правильного ведения.
• Стратегии лечения включают компрессионную терапию (венозные язвы), разгрузочные процедуры (нейротрофические язвы) и, возможно, реваскуляризацию артерий.
• Инфекция в язве увеличивает риск неблагоприятных исходов и может контролироваться с помощью местной и системной терапии.

Национальные практические рекомендации

• Американский колледж хирургов стопы и голеностопного сустава.http://www.acfas.org/HealthcareCommunity/Content.aspx?id=330
• National Guideline Clearinghouse. Клинические рекомендации по диабету 2 типа. Профилактика и лечение проблем со стопами, 2008.
• National Guideline Clearinghouse. Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы, 2008.

Back to Top

Рекомендуемая литература

• Американская диабетическая ассоциация.Конференция по развитию консенсуса по уходу за ранами диабетической стопы. 7–8 апреля 1999 г., Бостон, Массачусетс, США. 1999, 12: 353-361.
• Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL. Результаты декомпрессии периферических нервов у диабетиков: проспективное слепое исследование. Plast Reconstr Surg. 2000, 106: 816-822.
• Browse NL, Burnand KG. Причина венозного изъязвления. Ланцет. 1982, 2: 243-245.
• Gonsalves CF.Венозные язвы ног. Методы сосудистой и интервенционной радиологии. 2003, 6: 132-136.
• Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al: Зондирование костей в инфицированных язвах стопы. ДЖАМА. 1995, 27: 721-723.
• Mayberry JC, Moneta GL, Taylor LM, Porter JM. Пятнадцатилетние результаты амбулаторной компрессионной терапии хронических венозных язв. Операция. 1991, 109: 575.
• Mekkes JR, Loots MAM, Van Der Wal AC, Bos JD.Причины, исследование и лечение язвы на ногах. Br J Dermatol. 2003, 148: 388-401.
• Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Пути к диабетической ампутации конечностей: основа для профилактики. Уход за диабетом. 1990, 13: 513-521.
• Сингх Н., Армстронг Д.Г., Липски Б.А. Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом. ДЖАМА. 2005, 293: 217-228.
• Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям.Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med. 1993, 329: 977-986.

Список литературы

1. Mekkes JR, Loots MAM, Van Der Wal AC, Bos JD. Причины, исследование и лечение язвы на ногах. Br J Dermatol. 2003, 148: 388-401.
2. Gonsalves CF.Венозные язвы ног. Методы сосудистой и интервенционной радиологии. 2003, 6: 132-136.
3. Callam MJ, Ruckley CV, Dale JJ и др.: Хроническое изъязвление ноги: масштабы проблемы и оказание помощи. Br Med J. 1985, 290: 1855-1856.
4. Американская диабетическая ассоциация. Конференция по развитию консенсуса по уходу за ранами диабетической стопы. 7-8 апреля 1999 г., Бостон, Mass Adv Wound Care. 1999, 12: 353-361.
5. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM.Пути к диабетической ампутации конечностей: основа для профилактики. Уход за диабетом. 1990, 13: 513-521.
6. Aszmann OC, Kress KM, Dellon AL. Результаты декомпрессии периферических нервов у диабетиков: проспективное слепое исследование. Plast Reconstr Surg. 2000, 106: 816-822.
7. Browse NL, Burnand KG. Причина венозного изъязвления. Ланцет. 1982, 2: 243-245.
8. Coleridge-Smith PD, Thomas P, Scurr JH, et al: Причины венозного изъязвления: новая гипотеза ?.Br Med J. 1988, 296: 1726-1727.
9. Falanga V, Eaglstein WH. Гипотеза ловушки венозного изъязвления. Ланцет. 1993, 341: 1006-1008.
10. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al: Зондирование костей в инфицированных язвах стопы. ДЖАМА. 1995, 27: 721-723.
11. Abu-Own A, Scurr JH, Coleridge Smith PD. Влияние подъема ног на микроциркуляцию кожи при хронической венозной недостаточности. J Vasc Surg.1994, 20: 705-710.
12. Mayberry JC, Moneta GL, Taylor LM, Porter JM. Пятнадцатилетние результаты амбулаторной компрессионной терапии хронических венозных язв. Операция. 1991, 109: 575.
13. Jull A, Waters J, Arroll B. Пентоксифиллин для лечения венозных язв ног: систематический обзор. Ланцет. 2002, 359: 1550-1554.
14. Layton AM, Ibbotson SH, Davies JA, et al: Рандомизированное испытание перорального аспирина при хронических венозных язвах ног.Ланцет. 1994, 344: 164-165.
15. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med. 1993, 329: 977-986.
16. Сингх Н., Армстронг Д.Г., Липски Б.А. Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом. ДЖАМА. 2005, 293: 217-228.

Back to Top

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В условиях высокой заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими факторами и факторами питания, которые способствуют их формированию и хроническому развитию.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описано пять клинических типов диабетической невропатии: нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления [2]. Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление.Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног. Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются и образуют язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель.Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O ₂ и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

• Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]

• Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может развиваться одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Эндоваскулярная ангиопластика является приемлемым вариантом для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации. Эндоваскулярные вмешательства при хромоте и критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

• (b)

  Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют закрытие язв. [10,11]

• (c)

  Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]

• (d)

  Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

• (e)

  Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет важную роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недостаточности питания и в оптимизации статуса питания. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка нейропатии

1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

3. Динамическое измерение подошвенного давления

Ежегодное тестирование должно проводиться соматически. ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] После того, как пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] При очаговых язвах. Обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму. [22]

Оценка артериального кровоснабжения

1. Пульсации педали.

2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

3. Давление на пальцах ног, формы сигналов допплеровской эхографии.

4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульсации педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в голеностопном суставе и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление в пальцах ног у диабетиков — лучший судья о васкулярности. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После постановки диагноза артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — усиление амбулаторной венозной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Сопутствующие системные факторы

• (a)

  С возрастом.

• (б)

  Ожирение.

• (c)

  Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозной язвы, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижней конечности. для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, усталость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличения рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуализирующие исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травматические повреждения нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, которого никто из нас не хочет, но без которого никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоли в месте повышенного давления

Первичная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут в диагностике и классификации язвы на диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и для дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начинают одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую тканевую культуру. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубоких тканевых культур по сравнению с тампоном. Некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные противомикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если во время зондирования язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Костное зондирование имеет положительную прогностическую ценность 89%. [36] Во всех случаях следует делать рентгенограмму []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Нейропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки ложа раны, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT столь же безопасен и более эффективен, чем расширенная терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы, и ее следует использовать, если возможно. [2] Преимущества можно увидеть у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутации. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии. то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в форме строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса о нагрузках на разгрузку говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов, в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, в частности ахиллова или ахиллова сухожилия. Коррекция сдавливания икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также предлагалось использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневой кости у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (в) послеоперационного осмотра

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические нарушения при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Сдавление и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сдавления. Исследование Aszmann и соавт. . С участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у которых был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной невропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающи для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и стопами следует проводить во всех случаях невропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в профилактике язв у лиц с высоким риском. [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O ₂ к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать заживление и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

1. Простое объяснение их конкретной патологии.

2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

3. Отказ от курения.

4. Регулярный уход за педикюром (уход за ногами и ногами).

5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

9. Специальная обувь для разгрузки давления.

10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по уходу за ранами, куда могли бы направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Язвы диабетической стопы: основы практики, патофизиология, этиология

Amin N, Doupis J.Болезнь диабетической стопы: от оценки «стопы из группы риска» до новых методов лечения диабетической язвы. Мир J Диабет . 2016 10 апреля. 7 (7): 153-64. [Медлайн]. [Полный текст].

Ступицы CC. Диабетическая стопа: исторический обзор и пробелы в современном лечении. Adv Wound Care (New Rochelle) . 2016 1. 5 (5): 191-197. [Медлайн]. [Полный текст].

Rice JB, Desai U, Cummings AK, Birnbaum HG, Skornicki M, Parsons NB.Бремя язв диабетической стопы для Medicare и частных страховых компаний. Уход за диабетом . 2014. 37 (3): 651-8. [Медлайн].

Gentile AT, Berman SS, Reinke KR, Demas CP, Ihnat DH, Hughes JD, et al. Система оценки регионарной ишемии стопы для анализа решений у пациентов с язвой пятки. Am J Surg . 1998 Август 176 (2): 109-14. [Медлайн].

Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. Система классификации нижних конечностей, которым угрожает опасность для нижних конечностей: стратификация риска, основанная на ране, ишемии и инфекции стопы (WIfI). J Vasc Surg . 2014 Январь 59 (1): 220-34.e1-2. [Медлайн]. [Полный текст].

Бултон А.Дж. Давление и диабетическая стопа: клиническая наука и методы разгрузки. Am J Surg . 2004 г., май. 187 (5А): 17С-24С. [Медлайн].

Beuker BJ, van Deursen RW, Price P, Manning EA, van Baal JG, Harding KG. Подошвенное давление в разгрузочных устройствах, используемых при лечении диабетической язвы. Регенерация для восстановления ран . 2005 ноябрь-декабрь. 13 (6): 537-42.[Медлайн].

Hilton JR, Williams DT, Beuker B, Miller DR, Harding KG. Повязки на раны при диабетической стопе. Клиническая инфекция . 2004 г., 1 августа. 39 Приложение 2: S100-3. [Медлайн].

Эдмондс М., Фостер А. Использование антибиотиков при диабетической стопе. Am J Surg . 2004 г., май. 187 (5А): 25С-28С. [Медлайн].

О’Мира С.М., Каллум Н.А., Маджид М., Шелдон Т.А. Систематический обзор противомикробных средств, используемых при хронических ранах. Br J Surg . 2001, январь 88 (1): 4-21. [Медлайн].

Эверетт Э., Матиудакис Н. Последние сведения о лечении язв диабетической стопы. Энн Н. И Акад. Наук . 2018 январь 1411 (1): 153-65. [Медлайн]. [Полный текст].

Tomic-Canic M, Brem H. Технология массива генов и патогенез хронических ран. Am J Surg . 2004 июл.188 (1А доп.): 67-72. [Медлайн].

Bus SA, Yang QX, Wang JH, Smith MB, Wunderlich R, Cavanagh PR.Внутренняя атрофия мышц и деформация пальцев стопы при диабетической нейропатической стопе: исследование магнитно-резонансной томографии. Уход за диабетом . 2002 25 августа (8): 1444-50. [Медлайн]. [Полный текст].

Андерсен Х., Гадеберг П.С., Брок Б., Якобсен Дж. Мышечная атрофия при диабетической невропатии: исследование стереологической магнитно-резонансной томографии. Диабетология . 1997 Сентябрь 40 (9): 1062-9. [Медлайн].

Tentolouris N, Marinou K, Kokotis P, Karanti A, Diakoumopoulou E, Katsilambros N.Судомоторная дисфункция связана с язвой стопы при диабете. Диабет Мед . 2009 26 марта (3): 302-5. [Медлайн].

Боултон А.Дж., Кирснер Р.С., Вилейките Л. Клиническая практика. Невропатические язвы диабетической стопы. N Engl J Med . 2004 г., 1. 351 (1): 48-55. [Медлайн].

Arora S, Pomposelli F, LoGerfo FW, Veves A. Кожная микроциркуляция в нейропатической диабетической стопе значительно улучшается, но не полностью после успешной реваскуляризации нижней конечности. J Vasc Surg . 2002 г., 35 (3): 501-5. [Медлайн].

Джеффкоат В.Дж., Хардинг К.Г. Язвы диабетической стопы. Ланцет . 2003 г. 3 мая. 361 (9368): 1545-51. [Медлайн].

Наэми Р., Чатцистергос П., Сундар Л., Чоккалингам Н., Рамачандран А. Различия в механических характеристиках подошвенных мягких тканей между изъязвленной и не изъязвленной стопой. J Осложнения диабета . 8 июня 2016 г. [Medline].

Наеми Р., Чатцистергос П., Суреш С., Сундар Л., Чоккалингам Н., Рамачандран А.Может ли механика подошвенных мягких тканей улучшить прогноз диабетической язвы стопы? Диабет Рес Клини Практик . 2017 10 февраля. 126: 182-91. [Медлайн].

Сингх Н., Армстронг Д.Г., Липски Б.А. Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом. JAMA . 2005 12 января. 293 (2): 217-28. [Медлайн].

[Рекомендации] Липски Б.А., Берендт А.Р., Корниа ПБ и др. Руководство по клинической практике общества инфекционных болезней Америки 2012 г. по диагностике и лечению инфекций диабетической стопы. J Am Podiatr Med Assoc . 2013 янв-фев. 103 (1): 2-7. [Медлайн].

Промперс Л., Хуйбертс М., Апельквист Дж. И др. Высокая распространенность ишемии, инфекции и серьезных сопутствующих заболеваний у пациентов с диабетической стопой в Европе. Исходные результаты исследования Eurodiale. Диабетология . 2007 января 50 (1): 18-25. [Медлайн]. [Полный текст].

Уолш Дж. У., Хоффстад О. Дж., Салливан Миссури, Марголис Дж. Ассоциация диабетической язвы стопы и смерти в популяционной когорте из Соединенного Королевства. Диабет Мед . 2016 ноябрь 33 (11): 1493-8. [Медлайн].

Lavery LA, Hunt NA, Ndip A, Lavery DC, Van Houtum W, Boulton AJ. Влияние хронической болезни почек на выживаемость после ампутации у лиц с диабетом. Уход за диабетом . 2010 ноябрь 33 (11): 2365-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Маршалл MC младший Диабет у афроамериканцев. Постградская медицина J . 2005 декабрь 81 (962): 734-40. [Медлайн]. [Полный текст].

Khunkaew S, Fernandez R, Sim J.Качество жизни, связанное со здоровьем среди взрослых, живущих с язвами диабетической стопы: метаанализ. Качество жизни . 18 декабря 2018 г. [Medline].

Ramsey SD, Newton K, Blough D, McCulloch DK, Sandhu N, Reiber GE и др. Заболеваемость, исходы и стоимость язв стопы у пациентов с диабетом. Уход за диабетом . 1999 22 марта (3): 382-7. [Медлайн].

Рейбер Г.Е., Липский Б.А., Гиббонс Г.В. Бремя язв диабетической стопы. Am J Surg .1998, август 176 (2А доп.): 5S-10S. [Медлайн].

Galkowska H, ​​Olszewski WL, Wojewodzka U, Rosinski G, Karnafel W. Нейрогенные факторы в нарушении заживления язв диабетической стопы. J Surg Res . 2006 август 134 (2): 252-8. [Медлайн].

Chammas NK, Hill RL, Edmonds ME. Повышенная смертность пациентов с язвой диабетической стопы: значение типа язвы. J Диабет Res . 2016. 2016: 2879809. [Медлайн]. [Полный текст].

Chen SY, Giurini JM, Karchmer AW. Инвазивная системная инфекция после госпитального лечения язвы диабетической стопы: риск возникновения и влияние на выживаемость. Клиническая инфекция . 2017 г. 1. 64 (3): 326-34. [Медлайн].

Хан Т, Армстронг Д.Г. Обследование опорно-двигательного аппарата диабетической стопы. Диабетическая стопа J . 2018. 21 (1): 17-28. [Полный текст].

Mayfield JA, Sugarman JR. Использование моноволокна Семмеса-Вайнштейна и других пороговых тестов для предотвращения язвы и ампутации стопы у людей с диабетом. Дж. Практик . 2000, ноябрь 49 (11 доп.): S17-29. [Медлайн].

[Рекомендации] Шапер NC, ван Неттен Дж. Дж., Апельквист Дж., Бас С. А., Хинчлифф Р. Дж., Липски Б. А.. Практические рекомендации IWGDF по профилактике и лечению диабетической стопы. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Доступно на https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/01-IWGDF-practical-guidelines-2019.pdf. 2019; Доступ: 22 января 2020 г.

Теодореску В.Дж., Чен С., Моррисси Н., Фарис П.Л., Марин М.Л., Холлиер Л.Х.Подробный протокол ишемии и использование неинвазивных сосудистых лабораторных исследований при язвах диабетической стопы. Am J Surg . 2004 г., май. 187 (5А): 75С-80С. [Медлайн].

Legendre C, Debure C, Meaume S, Lok C, Golmard JL, Senet P. Влияние белковой недостаточности на заживление венозных язв. J Vasc Surg . 2008 Сентябрь 48 (3): 688-93. [Медлайн]. [Полный текст].

Кристман А.Л., Селвин Э., Марголис Д.Д., Лазарус Г.С., Гарза Л.А. Гемоглобин a1c предсказывает скорость заживления диабетических ран. Дж Инвест Дерматол . 2011 октябрь 131 (10): 2121-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Ли Й.Дж., Сэдиг С., Манкад К., Капсе Н., Раджешваран Г. Визуализация остеомиелита. Quant Imaging Med Surg . 2016 Апрель 6 (2): 184-98. [Медлайн]. [Полный текст].

Брем Х, Балледукс Дж, Блум Т., Керштейн, доктор медицины, Холлиер Л. Исцеление язв диабетической стопы и пролежней с помощью эквивалента кожи человека: новая парадигма в заживлении ран. Arch Surg .2000 июн. 135 (6): 627-34. [Медлайн].

Нельсон А., Райт-Хьюз А., Бэкхаус М. Р. и др. CODIFI (Соответствие инфекции язвы диабетической стопы): перекрестное исследование мазка из раны по сравнению с забором образцов ткани при инфицированных язвах диабетической стопы в Англии. BMJ Open . 2018 31 января. 8 (1): e019437. [Медлайн]. [Полный текст].

Лам К., ван Астен С.А., Нгуен Т., Ла Фонтен Дж, Лавери, Лос-Анджелес. Диагностическая точность зонда к кости для выявления остеомиелита в диабетической стопе: систематический обзор. Клиническая инфекция . 2016 Октябрь 1. 63 (7): 944-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Вевес А., Фаланга В., Армстронг Д.Г., Саболински М.Л. Graftskin, эквивалент кожи человека, эффективен при лечении неинфицированных нейропатических язв диабетической стопы: проспективное рандомизированное многоцентровое клиническое исследование. Уход за диабетом . 2001 24 февраля (2): 290-5. [Медлайн].

Беннетт С.П., Гриффитс Г.Д., Шор А.М., Лиз Г.П., Шор С.Л. Факторы роста в лечении язв диабетической стопы. Br J Surg . 2003 Февраль 90 (2): 133-46. [Медлайн].

Guzman-Gardearzabal E, Leyva-Bohorquez G, Salas-Colín S, Paz-Janeiro JL, Alvarado-Ruiz R, García-Salazar R. Лечение хронических язв нижних конечностей с помощью местного геля бекаплермина 0,01%: многоцентровое открытое исследование. Adv Ther . 2000 июл-авг. 17 (4): 184-9. [Медлайн].

Фактор роста тромбоцитов для диабетических язв. Мед Летт Наркотики Ther .1998 17 июля. 40 (1031): 73-4. [Медлайн].

Jirkovska A, Boucek P, Woskova V, Bartos V, Skibova J. Идентификация пациентов с риском диабетической стопы: сравнение стандартизированного неинвазивного тестирования с рутинной практикой в ​​общинных диабетических клиниках. J Осложнения диабета . 2001 март-апрель. 15 (2): 63-8. [Медлайн].

Муха Дж. Местное лечение ран при осложнениях диабетической стопы. Агрессивное управление рисками и лечение язв во избежание ампутации. Постградская медицина . 1999 июл.106 (1): 97-102. [Медлайн].

Пинзур М.С., Словенкай М.П., ​​Трепман Э., Шилдс Н.Н. Рекомендации по уходу за диабетической стопой: рекомендации, одобренные Комитетом по диабету Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава. Ступня, щиколотка, внутренняя . 2005 26 января (1): 113-9. [Медлайн].

Эдмондс М. Язвы диабетической стопы: практические рекомендации по лечению. Наркотики . 2006. 66 (7): 913-29. [Медлайн].

Белло Ю.М., Филлипс Т.Дж. Последние достижения в заживлении ран. JAMA . 2000, 9 февраля. 283 (6): 716-8. [Медлайн].

Фрикберг Р.Г., Армстронг Д.Г., Джурини Дж., Эдвардс А., Краветт М., Кравиц С. и др. Заболевания диабетической стопы. Руководство по клинической практике. Для Американского колледжа хирургов стопы и голеностопного сустава и Американского колледжа ортопедии и медицины стопы и голеностопного сустава. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2000. Дополнение: 1-60. [Медлайн].

Марголис DJ, Кантор Дж., Сантанна Дж., Стром Б.Л., Берлин Дж. Факторы риска замедленного заживления нейропатических язв диабетической стопы: объединенный анализ. Дерматол Арки . 2000 Декабрь 136 (12): 1531-5. [Медлайн].

Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Доказательный протокол для язв диабетической стопы. Пласт Реконстр Сург . 2006 июн 117 (7 доп.): 193S-209S; обсуждение 210С-211С. [Медлайн].

Saco M, Howe N, Nathoo R, Cherpelis B.Сравнение эффективности альгинатных, пенных, гидроколлоидных, гидроволоконных и гидрогелевых повязок при лечении язв диабетической стопы и венозных язв ног: систематический обзор и метаанализ, изучающий, как одеваться для достижения успеха. Dermatol Online J . 2016 15 августа. 22 (8): [Medline].

Эванс Д., Лэнд Л. Местное отрицательное давление для лечения хронических ран: систематический обзор. Бр Дж Пласт Сург . 2001 апр. 54 (3): 238-42. [Медлайн].

Снайдер Р., Галиано Р., Майер П., Роджерс Л.С., Альварес О., следователи по делу Санувэйв.Лечение язвы диабетической стопы с помощью фокусированной ударно-волновой терапии: два многоцентровых проспективных контролируемых двойных слепых рандомизированных клинических исследования III фазы. J Уход за ранами . 2018 2 декабря. 27 (12): 822-36. [Медлайн].

Конь DL. Удаление раны. Am J Surg . 2004 г., май. 187 (5А): 71С-4С. [Медлайн].

Frykberg RG, Bevilacqua NJ, Habershaw G. Хирургическая разгрузка диабетической стопы. J Am Podiatr Med Assoc .2010 сен-окт. 100 (5): 369-84. [Медлайн].

Липский Б.А., Берендт А.Р., Дери Х.Г., Эмбил Дж.М., Джозеф В.С., Карчмер А.В. и др. Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы. Пласт Реконстр Сург . 2006 июн.117 (7 доп.): 212С-238С. [Медлайн].

Wieman TJ, Mercke YK, Cerrito PB, Taber SW. Резекция головки плюсневой кости при язве диабетической стопы. Am J Surg . 1998 ноябрь 176 (5): 436-41. [Медлайн].

Фарис П.Л., Теодореску В.Дж., Моррисси, штат Нью-Джерси, Холлиер Л.Х., Марин М.Л.Роль хирургической реваскуляризации в лечении ран диабетической стопы. Am J Surg . 2004 г., май. 187 (5А): 34С-37С. [Медлайн].

Марстон В.А., Дэвис С.В., Армстронг Б., Фарбер М.А., Мендес Р.К., Фултон Дж. Дж. И др. Естественное течение конечностей с артериальной недостаточностью и хроническими изъязвлениями без реваскуляризации. J Vasc Surg . 2006 июль 44 (1): 108-114. [Медлайн].

Ehrenreich M, Ruszczak Z. Последние сведения о тканевых биологических повязках. Ткань Eng . 2006 Сентябрь 12 (9): 2407-24. [Медлайн].

Streit M, Braathen LR. Аплиграф — аналог живой кожи человека для лечения хронических ран. Int J Artif Organs . 2000 декабря 23 (12): 831-3. [Медлайн].

Хван Ю.Г., Ли Дж.В., Пак К.Х., Хан Ш. Аллогенные кератиноциты для неизлечимых хронических язв диабетической стопы: проспективное обсервационное исследование. Внутр. Рана J . 2 января 2019 г. [Medline].

Demiri E, Foroglou P, Dionyssiou D, Antoniou A, Kakas P, Pavlidis L, et al.Наш опыт использования латерального супрамаллеолярного островкового лоскута для реконструкции дистального отдела голени и стопы: обзор 20 случаев. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg . 2006. 40 (2): 106-10. [Медлайн].

Штраус МБ. Гипербарический кислород как средство для лечения раневой гипоксии: его роль и полезность при диабетических ранах стопы. Ступня, щиколотка, внутренняя . 2005 26 января (1): 15-8. [Медлайн].

Roeckl-Wiedmann I, Bennett M, Kranke P.Систематический обзор использования гипербарического кислорода в лечении хронических ран. Br J Surg . 2005 Январь 92 (1): 24-32. [Медлайн].

Löndahl M, Katzman P, Nilsson A, Hammarlund C. Гипербарическая оксигенотерапия способствует заживлению хронических язв стопы у пациентов с диабетом. Уход за диабетом . 2010 май. 33 (5): 998-1003. [Медлайн]. [Полный текст].

Кранке П., Беннетт М.Х., Мартин-Сент-Джеймс М., Шнабель А., Дебус С.Е. Гипербарическая кислородная терапия хронических ран. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012, 18 апреля. 4: CD004123. [Медлайн].

Stoekenbroek RM, Santema TB, Legemate DA, Ubbink DT, van den Brink A, Koelemay MJ. Гипербарический кислород для лечения язв диабетической стопы: систематический обзор. Eur J Vasc Endovasc Surg . 2014 июн. 47 (6): 647-55. [Медлайн]. [Полный текст].

Матос М., Мендес Р., Сильва А.Б., Соуза Н. Физическая активность и упражнения на исходы, связанные с диабетической стопой: систематический обзор. Диабет Рес Клини Практик . 2018 23 февраля. 139: 81-90. [Медлайн].

Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. N Engl J Med . 1993 30 сентября. 329 (14): 977-86. [Медлайн].

Бултон А.Дж., Армстронг Д.Г., Альберт С.Ф. и др. Всестороннее обследование стопы и оценка риска: отчет рабочей группы группы интересов по уходу за стопами Американской диабетической ассоциации, одобренный Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Уход за диабетом . 2008 31 августа (8): 1679-85. [Медлайн]. [Полный текст].

Hiatt WR, Money SR, латунь EP. Долгосрочная безопасность цилостазола у пациентов с заболеванием периферических артерий: исследование CASTLE (Цилостазол: исследование долгосрочных эффектов). J Vasc Surg . 2008 Февраль 47 (2): 330-336. [Медлайн].

диабетическая стопа | QJM: Международный медицинский журнал

Аннотация

Диабет приобретает масштабы эпидемии и несет с собой риск осложнений.Заболевание стопы — одно из самых страшных осложнений диабета. Конечной конечной точкой болезни диабетической стопы является ампутация, которая связана со значительной заболеваемостью и смертностью, помимо огромных социальных, психологических и финансовых последствий. Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, очень важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску. Язвы диабетической стопы могут развиться в результате невропатии, ишемии или того и другого, и когда инфекция осложняет язву стопы, это сочетание может стать опасным для конечностей и жизни.Структурные аномалии, такие как мозоли, косточки, пальцы ног, когтистые пальцы, плоскостопие и нижняя часть коромысла, должны быть выявлены и устранены.

Введение

Диабет приобретает масштабы эпидемии, а вместе с ним повышается риск осложнений. Заболевание стопы — одно из самых страшных осложнений диабета. Термин «диабетическая стопа» включает сочетание патологий, включая диабетическую невропатию, заболевание периферических сосудов, нейроартропатию Шарко, язвы стопы, остеомиелит и потенциально предотвратимую конечную точку — ампутацию конечности. ¹ По имеющимся данным, пожизненный риск развития язвы стопы у человека с диабетом достигает 25%. ² По оценкам, более миллиона человек с диабетом нуждаются в ампутации конечностей каждый год, что позволяет предположить, что во всем мире каждые 30 секунд выполняется одна крупная ампутация. ³ Ампутация связана со значительной заболеваемостью и смертностью, а также имеет огромные социальные, психологические и финансовые последствия. ^4,5 Поскольку большинству ампутаций конечностей у пациентов с диабетом предшествует изъязвление стопы, важно, чтобы стратегии были направлены на предотвращение этого. ¹ Субъекты с проблемами диабетической стопы также могут иметь другие связанные с диабетом осложнения, такие как нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания. Следовательно, этим субъектам с большей вероятностью будет полезен мультидисциплинарный подход с целью решения этих сложных осложнений. Кроме того, есть данные, позволяющие предположить, что частоту серьезных ампутаций можно снизить за счет применения многопрофильного командного подхода. ⁶

Эпидемиология

Осложнения диабетической стопы чаще встречаются у мужчин и лиц старше 60 лет. ¹ Достоверные данные о точной оценке заболеваемости и распространенности проблем диабетической стопы отсутствуют. Согласно недавним исследованиям, ежегодная заболеваемость язвами диабетической стопы среди населения составляет 1–4% с распространенностью 4–10%. Пожизненный риск оценивается примерно в 25%. ² В исследовании по уходу за стопами при диабете на северо-западе Англии наблюдалась большая когорта пациентов с диабетом ( n = 9710) в условиях местного здравоохранения, чтобы определить частоту новых язв стопы.Исследование показало, что ежегодная частота новых язв диабетической стопы составляет 2,2%. ⁷ Интересно, что это исследование также показало снижение риска язв стопы у выходцев из Южной Азии с диабетом в Великобритании на 33% по сравнению с европейцами. Это этническое различие объясняется более низким уровнем заболеваний периферических артерий, нейропатии, использования инсулина и деформаций стопы у жителей Южной Азии. ⁸ Наиболее опасным и дорогостоящим осложнением диабетической стопы является ампутация, которая происходит в 10–30 раз чаще у диабетиков, чем у населения в целом. ^9,10 На диабет приходится до 80% нетравматических ампутаций, причем 85% из них предшествуют язве стопы. ¹⁰ Ампутация приводит к значительному увеличению смертности при последующем наблюдении, от 13% до 40% через 1 год до 39–80% через 5 лет. ²

Патогенез

Проблемы с диабетической стопой вызваны рядом факторов, таких как невропатия, заболевания периферических сосудов, травмы и инфекции. В таблице 1 перечислены различные факторы, способствующие развитию осложнений диабетической стопы.Осложнения диабетической стопы обычно являются результатом взаимодействия этих различных причинных факторов, из которых невропатия считается наиболее важной. ¹¹

Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к осложнениям диабетической стопы

Другой гликемический контроль ⁰

Невропатия

Заболевание периферических сосудов

Травма

Инфекция

: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

Невропатия
Заболевание периферических сосудов
Травма
9119 9119 31 Неправильный контроль	9119 31 обувь
Прочее: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус, психологические факторы

Таблица 1

Факторы, предрасполагающие к осложнениям диабетической стопы

911 29 Заболевание периферических сосудов 911200

Невропатия

Травма

Инфекция

Плохой гликемический контроль

Неправильная обувь

Прочие: пожилой возраст, курение, низкий социально-экономический статус

Невропатия

Заболевание периферических сосудов

Травма

Инфекция

Плохой гликемический контроль

Неправильный статус обуви

Неправильный статус обуви

Диабетическая невропатия в некоторой степени присутствует у> 50% пациентов старше 60 лет и увеличивает риск образования язв стопы в 7 раз. ^11–13 Диабетическая невропатия может в разной степени влиять на сенсорные, моторные и вегетативные функции. Коварный характер нейропатии может остаться незамеченным пациентом, что подчеркивает важность регулярного обследования диабетической стопы. Моторная невропатия приводит к атрофии мышц, деформации стопы, изменению биомеханики стопы и перераспределению давления на стопу, что в конечном итоге приводит к образованию язвы на стопе. Сенсорная нейропатия делает стопу « глухой и слепой» на раздражители, которые обычно вызывают боль или дискомфорт.Это предрасполагает стопу к повторяющимся травмам, которые могут остаться незамеченными до тех пор, пока не последует изъязвление. Вегетативная нейропатия приводит к потере потоотделения, в результате чего сухая кожа предрасполагает к появлению трещин и трещин. Измененная вегетативная регуляция кожного кровотока также вносит свой вклад. ¹⁴

Нейроартропатия Шарко — это неинфекционный процесс, возникающий при хорошей перфузии и нечувствительности стопы. Он характеризуется разрушением, фрагментацией и ремоделированием костей и суставов.Хотя нейроартропатия Шарко была впервые описана как осложнение спинного мозга, она может развиваться при любом типе сенсорной нейропатии, и в настоящее время диабет является наиболее частой причиной. ¹ Стопа Шарко, как сообщается, присутствует примерно у 16% пациентов с диабетом, у которых в анамнезе есть нейропатические язвы. О двустороннем поражении сообщалось до 30% пациентов. ¹⁵ Точный механизм, лежащий в основе нейроартропатии Шарко, неясен. Нейротравматическая теория приписывает разрушение костей потере боли и проприоцепции в сочетании с повторяющимися механическими травмами стопы, которые в значительной степени не замечаются пациентом, который продолжает нести тяжесть. ¹⁶ Теория нервно-сосудистой системы предполагает, что разрушение суставов является вторичным по отношению к автономно опосредованной сосудистой реакции, которая вызывает усиление кровотока и околосуставную остеопению за счет активации остеокластов. ^17,18 Повторяющиеся травмы нечувствительной стопы приводят к развитию микротрещин, при этом заживление этих переломов продлевается из-за постоянной нагрузки на ногу. Моторная невропатия может приводить к внутреннему мышечному дисбалансу, растяжению связок и спонтанным вывихам.Результатом является эксцентрическая нагрузка на стопу и чрезмерное подошвенное давление, способствующее развитию микротрещин и прогрессирующему разрушению костей. Эта нечувствительная деформированная стопа подвержена повышенному риску образования язв. ¹

Диабет связан с повышенным в 2–3 раза риском развития атеросклероза. Субъекты с заболеванием периферических сосудов предрасположены к плохому заживлению ран. Это подчеркивает важность выявления и активного контроля сопутствующих сосудистых факторов риска, таких как гипертония, дислипидемия и курение сигарет. ¹⁹ Плохой контроль диабета также отрицательно влияет на заживление ран, нарушая перекрестное связывание коллагена и функцию матриксной металлопротеиназы. ²⁰ Кроме того, плохой гликемический контроль также нарушает функцию полиморфно-ядерных лейкоцитов и предрасполагает к онихомикозу и инфекциям, вызывающим опоясывающий лишай пальцев ног, все из которых могут привести к повреждению кожи. ^21,22

Изъязвление диабетической стопы не возникает спонтанно, а обычно возникает в результате какой-либо травмы, которая может остаться незамеченной пациентом.Эта травма может быть вызвана неподходящей обувью, ходьбой босиком, посторонними предметами или ошпариванием горячей водой. ¹ Конечно, ежедневная физическая активность сама по себе не предрасполагает к новым или рецидивирующим изъязвлениям стопы. ²³ У пациентов с диабетом местные и системные признаки воспаления часто могут быть уменьшены в результате ассоциированного заболевания периферических сосудов и иммуносупрессии. Инфицированная стопа может быть безболезненной в результате невропатии, и это может привести к ненужной задержке обращения за медицинской помощью. ¹⁴

Оценка «диабетической стопы»

Оценка диабетической стопы представляет собой очень важный элемент ежегодного обследования диабетиков. Действительно, крайне важно определить ступню, подверженную риску, как можно раньше, чтобы при первой возможности принять профилактические и терапевтические меры. Этот подход не только помогает снизить значительную заболеваемость и смертность, связанные с заболеванием диабетической стопой, но также может принести значительные экономические выгоды, связанные с оказанием медицинской помощи.

Наличие сухой кожи, опоясывающего лишая и онихомикоза требует своевременного выявления и лечения. Обувь также должна быть тщательно проверена, чтобы убедиться в правильности посадки. Другие факторы, которые, как известно, связаны с повышенным риском образования язв стопы, включают в себя изъязвление стопы в анамнезе, ампутацию нижних конечностей в анамнезе, длительный (> 10 лет) диабет, плохой гликемический контроль, нарушение зрения и нефропатию. Оценка диабетической стопы должна включать тщательную нейропатическую, структурную и сосудистую оценку не реже одного раза в год (таблица 2).

Таблица 2

Оценка диабетической стопы

monofila

(A) Оценка нейропатии
• Анамнез, включающий невропатические симптомы
• Обследование, включающее:
Проверка ощущения давления с помощью	Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц
(B) Структурная оценка
• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, молоткообразные пальцы ног, пальцы когтей и плоскостопие
• Выявление нейроартропатии Шарко
(C) Оценка сосудов
• Анамнез с включением симптомов хромоты
• Выявление трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев
• Пальпация пульса на педали
• ИМТ / ЧМТ / артериальный допплер в отдельных случаях

1 •.

(A) Оценка нейропатии

• Анамнез с включением невропатических симптомов

Проверка ощущения давления с помощью моноволокна 10 г

Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц

(B) Структурная оценка

• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бугра, булавки пальцы ног и плоскостопие

• Выявление нейроартропатии Шарко

(C) Оценка сосудов

• Анамнез с симптомами хромоты

• Выявление кожных заболеваний офические изменения, такие как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев

• Пульсирование на педали

• ИМТ / ЧМТ / артериальная допплерография в отдельных случаях

Таблица 2

Оценка диабетической стопы

(A) Оценка невропатии • Анамнез, включающий невропатические симптомы • Обследование, включающее: Проверка ощущения давления с помощью 10 г моноволокна Проверка ощущения вибрации с помощью камертона (B) Структурная оценка • Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, молоткообразные пальцы ног, пальцы когтей и плоскостопие • Выявление нейроартропатии Шарко (C) Оценка сосудов • Анамнез с признаками хромоты • Выявление кожных трофических изменений, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев • Пальпаторные импульсы на педали ТБИ / ППИ в отдельных случаях 91 129 • Выявление нейроартропатии Шарко1 9112 пульсации педали

(A) Оценка невропатии
• Анамнез, включающий невропатические симптомы
• Обследование, включающее:
Проверка ощущения давления с помощью 10 г монофилы	31 Проверка ощущения вибрации с помощью камертона 128 Гц
(B) Оценка структуры
• Выявление структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, молоткообразные пальцы, пальцы когтей и плоскостопие
(C) Оценка сосудов
• Анамнез с включением симптомов хромоты
• Выявление трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев
• ABPI / TBI / артериальный допплер в отдельных случаях

Оценка невропатии

Тщательный анамнез должен включать такие невропатические симптомы, как жжение, покалывание, онемение и ночные боли в ногах.Обследование должно включать тщательный осмотр на предмет истощения мышц, деформаций стопы, таких как когтистые пальцы, облысения и трофических изменений. Сенсорная оценка включает тестирование давления, вибрации, положения суставов и ощущения боли или температуры. Ощущение давления обычно оценивается с помощью нейлоновой моноволокна Семмеса – Вайнштейна 10 г. Монофиламент помещается под прямым углом к ​​коже на подошвенной поверхности с давлением, прикладываемым до тех пор, пока нить не изгибается, указывая на то, что было приложено определенное давление.Неспособность воспринимать силу 10 г, приложенную к моноволокну, связана с клинически значимой невропатией крупных волокон. ²⁴ Исследования показали, что тест на моноволокно выявляет лиц с повышенным риском изъязвления стопы с чувствительностью 66–91%. ^25–27 Тестирование четырех подошвенных участков на передней части стопы (большой палец и основание первой, третьей и пятой плюсневых костей) позволяет выявить 90% пациентов с нечувствительностью стопы. ²⁸ Ощущение вибрации проверяется с помощью камертона 128 Гц, приложенного к костному выступу большого пальца ноги, постепенно перемещаясь вверх, если замечено какое-либо нарушение.Чувствительность составляет около 53%, и есть данные, позволяющие предположить, что камертон в меньшей степени позволяет прогнозировать изъязвление стопы по сравнению с тестированием на моноволокно. ²⁵ Биотезиометр — это портативное устройство, которое определяет порог восприятия вибрации. Сообщается, что порог вибрации более 25 В дает чувствительность 83%. ¹³

Оценка конструкции

Очень важно обследовать стопы на предмет структурных аномалий, таких как мозоли, бурситы, молоткообразные пальцы, когтистые пальцы и плоскостопие.Язвы стопы могут возникать в результате чрезмерного давления на подошву из-за ограниченной подвижности суставов, особенно в голеностопном, подтаранном и первом плюсне-фаланговом суставах. Устройства, используемые для определения высокого подошвенного давления, включают специализированные коврики, которые измеряют распределение подошвенной нагрузки босиком, и датчики в съемной стельке обуви, которые измеряют давление внутри обуви. ²⁹ Крайне важно идентифицировать нейроартропатию Шарко, поскольку она может остаться незамеченной пациентом до тех пор, пока не появится сильно деформированная нечувствительная стопа, которая имеет повышенный риск образования язв (рис. 1).В острой стадии пораженная стопа опухает с болью или дискомфортом. При осмотре стопа теплая, с перепадом температур> 2 ° C по сравнению с противоположной стопой и может казаться воспаленной и опухшей. Температуру вышележащей кожи можно измерить с помощью инфракрасного термометра, и она может быть полезна при наблюдении за активностью заболевания острой стопы Шарко. ³⁰ Острая ступня Шарко может быть ошибочно диагностирована как целлюлит, остеомиелит, воспалительная архропатия или тромбоз глубоких вен. ³¹ Следовательно, необходим высокий индекс подозрения, чтобы позволить раннее выявление и соответствующее лечение острой стопы Шарко. Как только острая фаза Шарко утихнет, что может занять несколько месяцев; стопа переходит в хроническую стадию. Хроническая стопа Шарко безболезненна и деформирована, без перепада температур. Средняя часть стопы обычно поражается нейроартропатией Шарко и может привести к коллапсу средней части стопы с подошвенным костным выступом и коромыслом нижней части стопы.Это связано со значительно повышенным риском образования язв. ¹

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Оценка сосудов

Атеросклеротическое сосудистое заболевание, вероятно, присутствует у большинства пациентов с диабетом. Пальпация пульса на педали является обычным делом в клинике диабета, однако этот тест является субъективным и может зависеть от многих факторов. Перемежающаяся хромота голени является редким симптомом у пациентов с диабетом, поскольку мышцы голени получают кровоснабжение из коленчатых артерий, которые возникают проксимальнее подколенной трифуркации, места, которое часто сохраняется при заболеваниях периферических сосудов, связанных с диабетом.Чаще поражаются большеберцовые и малоберцовые ствол и артерии голени, что может привести к хромоте стопы. Однако симптомы хромоты стопы могут быть скрыты периферической невропатией. В результате первоначальное обнаружение заболевания периферических сосудов часто сопровождается наличием трофических изменений кожи, таких как натоптыши, мозоли, язвы или явная гангрена пальцев. ³⁰ Индекс лодыжечно-плечевого давления (ABPI) — это отношение систолического артериального давления в лодыжке к систолическому артериальному давлению в плечевой артерии и используется для определения наличия заболевания периферических сосудов.В то время как ABPI 0,90 или меньше предполагает наличие заболевания периферических сосудов, ABPI более 1,1 может указывать на ложно повышенное давление, вызванное кальцификацией медиальной артерии. Сообщается, что у пациентов с симптомами и признаками заболевания периферических сосудов чувствительность и специфичность ABPI> 90%. ³² Однако у бессимптомных пациентов эта чувствительность может упасть ниже 30%, что позволяет предположить, что ABPI менее точен для скрининга бессимптомных пациентов. ³³ Помимо этих ограничений, этот тест легко выполняется, неинвазивен и воспроизводим.Кроме того, крупное исследование показало, что ABPI тесно связан с риском язвы стопы. ²⁵ В последнее время индекс пальцевого плечевого давления (TBI) все чаще используется в качестве эффективного альтернативного инструмента скрининга у диабетиков, поскольку он меньше подвержен влиянию артериальной кальцификации, чем ABPI. Однако влияние периферической невропатии на артериальное давление пальцев стопы остается неопределенным, что ставит под угрозу точность этого инструмента при наличии установленной периферической невропатии. ^34,35 Допплеровский артериальный сигнал — еще один неинвазивный инструмент, используемый для оценки состояния сосудов. Нормальная форма артериальной волны пульсирующая с положительным прямым потоком в систоле, за которым следует короткий обратный поток и еще один прямой поток в диастоле. Даже при наличии нейропатии успешная демонстрация этой трехфазной формы волны может эффективно исключить значительное артериальное заболевание в> 90% конечностей. ³⁶

Оценка язвы

Как только язва развивается, важно следить за ее развитием.Было предложено несколько классификаций язв стопы. Простейшая классификация язвы может быть основана на основном патогенезе, т.е. нейропатическом, ишемическом или нейроишемическом. ^{37 ,} На рисунке 2 показана невропатическая язва, а на рисунке 3 — ишемическая язва. Обычно используемая классификация Вагнера-Меггитта определяет раны по глубине изъязвления и степени гангрены. ³⁸ Система Техасского университета классифицирует раны по глубине, а затем классифицирует их по наличию или отсутствию инфекции и ишемии. ³⁸ Однако ни в одном из них не учитываются показатели невропатии или области язвы. Совсем недавно Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) предложила классификацию PEDIS, которая классифицирует язву на основе перфузии (артериального притока), протяженности (площади), глубины, инфекции и ощущения. ³⁹

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Еще одним важным вопросом является оценка язв стопы на предмет наличия инфекции.Все открытые раны могут быть колонизированы микроорганизмами, и необходимо понимать, что даже вирулентные патогены, такие как Staphylococcus aureus , иногда могут представлять собой колонизаторов. Следовательно, наличие инфекции необходимо определять клинически, а не микробиологически. ¹⁹ Клинически наличие инфекции проявляется гнойными выделениями или наличием воспаления. Другие признаки, указывающие на инфекцию, включают наличие рыхлых тканей, подрезанные края и неприятный запах. ⁴⁰ Системные проявления, такие как лихорадка или лейкоцитоз, встречаются нечасто, но их наличие может указывать на тяжелую инфекцию. ⁴¹ Культуры следует отправлять, желательно из образцов тканей, а не мазков из раны. ⁴² Образец следует подвергнуть окраске по Граму и обработать для аэробных и анаэробных культур. Другие исследования включают полный анализ крови, маркеры воспаления (СОЭ / СРБ) и простую рентгенограмму. Обычные рентгенограммы могут помочь идентифицировать инородные тела, наличие газа в тканях и поражение костей.В определенных особых ситуациях могут быть показаны более сложные методы визуализации, такие как МРТ, сканирование костей и сканирование лейкоцитов. ¹⁹ Наиболее важными патогенами, вызывающими инфекции диабетической стопы, являются аэробные грамположительные кокки, такие как S. aureus , бета-гемолитический стрептококк и коагулазонегативный стафилококк. Они часто вызывают мономикробные инфекции, хотя пациенты с хроническими язвами или те, кто недавно лечился антибиотиками, часто имеют тенденцию к полимикробным инфекциям с аэробными грамположительными кокками в сочетании с грамотрицательными палочками. ^43–45 Облигатные анаэробы также могут вносить вклад в эту полимикробную смесь, особенно у пациентов с ишемией стопы. ⁴⁶ Некоторые организмы, такие как pseudomonas aeroginosa и энтерококки, часто представляют собой колонизаторов и, возможно, не требуют особого воздействия. ⁴⁷

Распознавание основного остеомиелита является сложной диагностической задачей. Присутствие основного остеомиелита можно ожидать, если кость видна или пальпируется при зондировании. Значительно повышенное СОЭ (> 70 мм / ч) также наводит на размышления, хотя это открытие может быть менее чувствительным.Чтобы остеомиелит вызывал аномалии на рентгенограммах, инфекция должна присутствовать не менее 2 недель. ¹⁹ Также важно понимать, что костные аномалии на простых рентгенограммах также могут представлять собой неинфекционную нейроартропатию Шарко. Некоторым пациентам могут потребоваться дальнейшие радиологические исследования, такие как сканирование костей с технецием, сканирование лейкоцитов и МРТ для определения основного поражения костей. Однако необходимо признать, что диагностика остеомиелита при наличии основной нейроартропатии Шарко может быть особенно сложной задачей, особенно при отсутствии вышележащих язв кожи, поскольку никакая форма визуализации не может надежно исключить остеомиелит в этой ситуации. ⁴⁸

Лечение «диабетической стопы»

Общие меры

На основе вышеупомянутых оценок Национальный институт клинического совершенства (NICE) предложил стратификацию риска диабетической стопы, как показано в таблице 3. ⁴⁹

Таблица 3

Стратификация риска диабетической стопы

12 9119 При высоком риске

Стратификация риска .	Клинические особенности .	Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске	Нормальные ощущения, пульс пальпируется	Ежегодно
При повышенном риске	Невропатия или отсутствие пульса	3–6 месяцев
импульсы в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве	1–3 месяца
Язвы стопы	Язвы стопы	Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами

12 9119 При высоком риске

Стратификация риска .	Клинические особенности .	Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске	Нормальные ощущения, пульс пальпируется	Ежегодно
При повышенном риске	Невропатия или отсутствие пульса	3–6 месяцев
импульсы в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве	1–3 месяца
Язвы стопы	Язвы стопы	Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами

Таблица 3

Стратификация риска диабетической стопы

12 9119 При высоком риске

Стратификация риска .	Клинические особенности .	Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске	Нормальные ощущения, пульс пальпируется	Ежегодно
При повышенном риске	Невропатия или отсутствие пульса	3–6 месяцев
импульсы в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве	1–3 месяца
Язвы стопы	Язвы стопы	Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами

12 9119 При высоком риске

Стратификация риска .	Клинические особенности .	Рекомендуемый обзор стопы .
.
При низком риске	Нормальные ощущения, пульс пальпируется	Ежегодно
При повышенном риске	Невропатия или отсутствие пульса	3–6 месяцев
импульсы в дополнение к деформации, изменениям кожи или предыдущей язве	1–3 месяца
Язвы стопы	Язвы стопы	Активное наблюдение многопрофильной бригады по уходу за стопами

Обучение пациентов вопросам правильного ухода за стопами и важность раннего обращения к врачу имеет решающее значение.При лечении диабетической стопы необходимо применять междисциплинарный подход к лечению диабета и связанных с ним осложнений. Оптимальный гликемический контроль важен. Хотя прямых доказательств связи улучшенного гликемического контроля и заживления нет, существует достаточное согласие, чтобы предположить, что это могло бы помочь косвенно за счет ряда механизмов. Во-первых, было показано, что хроническая гипергликемия нарушает функцию лейкоцитов, которые играют ключевую роль в заживлении ран. ⁵⁰ Во-вторых, было показано, что плохой гликемический контроль связан с микрососудистыми осложнениями: у нефропатических пациентов риск ампутаций в 3 раза выше, чем у пациентов без нефропатии. ¹ Отказ от курения также может принести пользу в силу его воздействия на сосудистую сеть. Также важно устранение других связанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как дислипидемия и гипертония. Наконец, не следует недооценивать важность регулярного ухода за ногами. Регулярный уход за ногами включает очистку мозолей, поскольку было показано, что это снижает пиковое подошвенное давление на 26%. ⁵¹

Лечение язв диабетической стопы

Невозможно переоценить важность своевременного обращения за помощью для облегчения заживления язв диабетической стопы.Лечение язв диабетической стопы во многом зависит от первопричины, то есть ишемии, невропатии или их комбинации.

Лечение ишемических язв

Диабет — это сосудистое заболевание, поэтому меры по снижению общего риска атеросклероза очень важны. Отказ от курения, агрессивное лечение диабетической дислипидемии и гипертонии и регулярное использование антитромбоцитарных препаратов имеют решающее значение для снижения этого сердечно-сосудистого риска. ^52–55 Некоторым пациентам может потребоваться реваскуляризация для достижения своевременного и длительного заживления.Пациентам с надпаховым (аорто-подвздошным) заболеванием может быть выполнена ангиопластика (со стентом или без него), при этом хорошие долгосрочные результаты достигаются при низком риске. ⁵⁶ Открытое шунтирование может быть рассмотрено для тех пациентов, у которых нет эндоваскулярного метода лечения. ⁵⁷ Лечение паховой болезни сложнее. ⁵⁸ Стандартным лечением для этих пациентов по-прежнему является бедренно-дистальное шунтирование с использованием аутогенной ткани, такой как длинная подкожная вена. ^57,59 Если такая ткань недоступна, можно использовать протезы. ⁶⁰ Большинство сосудистых хирургов и интервенционистов согласны с тем, что многоуровневое, дистальное и кальцинированное сосудистое заболевание, наблюдаемое у диабетиков, вряд ли поддается традиционной транслюминальной ангиопластике. ⁶¹ Однако совсем недавно исследование BASIL впервые показало, что чрескожная ангиопластика может рассматриваться как приемлемый вариант для некоторых пациентов с тяжелой ишемией конечностей. ⁶² Учитывая важное различие в ранней заболеваемости в этом исследовании, кажется, что ангиопластика, когда это технически осуществимо, может быть предпочтительным первоначальным вариантом.Однако ретроспективный анализ предположил возможное преимущество в поздней выживаемости (более 2 лет) у тех пациентов, которые лечились хирургическим путем с помощью BASIL. Таким образом, эти результаты подчеркивают необходимость работы хирургов и интервенционистов в команде. Кроме того, высокая общая смертность, указанная в BASIL (37%), предполагает, что ишемическая конечность — это только верхушка айсберга, что подчеркивает важность мультидисциплинарного командного подхода для устранения общего риска. Наконец, авторы BASIL справедливо подчеркивают, что первичная ампутация, вероятно, может быть лучшим вариантом для некоторых пациентов, и раннее выявление таких пациентов может избежать ненадлежащего использования этих дорогостоящих и потенциально опасных процедур.

Лечение инфицированных язв

Общее лечение включает в себя очищение раны, удаление некротического материала и зондирование тупым стерильным инструментом для выявления любых инородных тел или обнаженной кости. ⁶³ Имеется мало данных рандомизированных исследований для руководства использованием антибактериальной терапии, и поэтому первоначальный режим обычно выбирается эмпирически на основе клинического опыта и местных предпочтений. Затем режим антибиотиков изменяется на основе клинического ответа и результатов посева раны / чувствительности. ^47,64 Обычно используемые схемы приема пероральных антибиотиков включают амоксициллин – клавулановую кислоту, ципрофлоксацин, цефалексин и клиндамицин. ⁶⁴ Местные антибиотики часто могут быть эффективными при язве с легкой инфекцией, в то время как наличие тяжелой инфекции может потребовать парентерального применения антибиотиков. Обычно используемые внутривенные схемы включают амоксициллин-клавулановую кислоту, имипенем-циластин, ампициллин-сульбактам, пеперациллин-тазобактам и цефалоспорины широкого спектра действия, такие как цефуроксим. ⁶⁴ Подозрение на анаэробную инфекцию может потребовать добавления метронидазола к этому режиму.Оптимальная продолжительность лечения антибиотиками остается в значительной степени неизвестной. При легких инфекциях обычно считается достаточным 7–10-дневный курс антибиотиков, тогда как при более тяжелых инфекциях мягких тканей может потребоваться до 2–3 недель лечения. ⁴² Важно помнить, что цель лечения антибиотиками — вылечить инфекцию, а не заживить рану, что обычно занимает гораздо больше времени. Продолжительное лечение антибиотиками не только увеличивает вероятность побочных эффектов, связанных с антибиотиками, но также может привести к развитию устойчивых к антибиотикам штаммов.

Наконец, лечение остеомиелита является важной терапевтической проблемой. Наличие остеомиелита требует длительного лечения продолжительностью не менее 4–6 недель антибиотиками, способными хорошо проникать в кость, такими как фторхинолоны, клиндамицин или фузидовая кислота. ⁶⁵ Хирургическая резекция по-прежнему остается наиболее радикальным методом лечения остеомиелита, особенно для пациентов, не принимающих антибиотики. ⁶⁶

Разгрузка

Проще говоря, разгрузка относится к вмешательствам, направленным на снятие давления с области раны и его перераспределение на здоровые области.Армстронг ⁶⁷ справедливо сказал, что « лечит не то, что вы наносите на эти раны, а то, что вы снимаете» . Самым простым способом разгрузки является строгий постельный режим, но он неэффективен, во-первых, из-за плохого соблюдения режима, а во-вторых, из-за опасений таких осложнений, как тромбоз глубоких вен и остеопороз. ¹ Лучшим методом разгрузки, проверенным временем и основанным на доказательствах, является полная контактная литье (TCC), потому что соблюдение требований гарантируется, а размер и вес гипсовой повязки снижает активность пациента.В различных исследованиях было показано, что TCC способствует ускоренному заживлению неинфицированных нейропатических язв. ^67,68 TCC представляет собой литье с мягкой подкладкой, отформованное по форме стопы, с пяткой для ходьбы. Это снимает давление с язвы и распределяет его по всей стопе, обеспечивая более быстрое заживление ран. Хотя он допускает мобильность, основным недостатком является то, что для его применения требуется опыт, и его нужно менять не реже одного раза в неделю. Кроме того, TCC может ограничить повседневную деятельность пациента, такую ​​как купание, помимо того, что не разрешает ежедневный осмотр раны. ¹ Позже некоторые центры разработали гипсовую повязку с окном для ежедневного осмотра раны и перевязки. ⁶⁹ Кроме того, TCC противопоказан пациентам со значительным заболеванием периферических сосудов, инфицированными язвами или остеомиелитом. ¹ Другие методы разгрузки включают использование съемных разгрузочных устройств. Это с большей вероятностью будет воспринято пациентом, но недостатком является плохое соблюдение режима, поскольку пациенты могут легко удалить это устройство. Чтобы обойти это, используется новая техника, называемая «мгновенный полный контакт».При этом съемная повязка оборачивается бинтом или гипсом, чтобы пациенту было трудно ее снять, но позволяя медицинскому работнику легко снять ее при необходимости. Таким образом можно улучшить комплаентность и регулярно осматривать рану. ⁷⁰ Наконец, амбулаторные корсеты, шины и модифицированная обувь с жесткой качающейся подошвой могут использоваться для разгрузки и / или иммобилизации стопы у некоторых пациентов. ^67,71 , ⁷²

Подготовка ложа раны и использование повязок

Ложе раны необходимо подготовить, чтобы способствовать эндогенному заживлению и облегчить положительные эффекты, предлагаемые другими методами заживления ран. ⁷³ Обработка раны является критически важным процессом на этом этапе и включает в себя удаление некротических, нездоровых и инфицированных тканей с ложа раны. Обычно это достигается острой обработкой раны, которая обычно выполняется с помощью скальпеля и щипцов. Исследования подтвердили, что регулярная еженедельная резкая обработка раны способствует более быстрому заживлению ран. ⁷⁴ В последнее десятилетие наблюдается возрождение использования личиночной терапии для ускорения заживления хронических диабетических язв.Лекарственные личинки, используемые в личиночной терапии, выделяют ферменты, способные избирательно переваривать некротические ткани и стимулировать заживление ран. ⁷⁵ Кроме того, недавнее небольшое исследование Bowling et al . ⁷⁶ у 13 пациентов с сахарным диабетом с язвами, колонизированными MRSA, леченных личиночной терапией в течение средней продолжительности 3 недели, успешно элиминировал MRSA у 12 пациентов и был связан со значительным уменьшением шелушения и увеличением грануляционной ткани. Однако лечение личиночной санации в настоящее время страдает из-за отсутствия данных крупномасштабных рандомизированных контрольных исследований (РКИ).

Важность перевязки ран хорошо известна, хотя оптимальный тип перевязки все еще остается неясным. Обычно используемые повязки представляют собой стандартные влажные и сухие солевые повязки, но они не обеспечивают достаточно влажную среду и могут привести к неизбирательному разрушению тканей. ¹ Полупроницаемые полимерные мембранные повязки позволяют абсорбировать экстравазированную жидкость из ложа раны, способствуя заживлению ран и могут быть полезны при неосложненных хронических язвах диабетической стопы. ⁷⁷ Kerraboot — это повязка в форме ботинка, состоящая из супервпитывающей прокладки на основе полиакрилата, способной впитывать экссудат. Он способствует созданию теплой и влажной среды, которая способствует образованию грануляционной ткани и производству факторов роста. Исследования показали, что его легко использовать и он приемлем как для пациентов, так и для медицинских работников. ⁷⁸ Повязка Promogran, состоящая из матрицы, состоящей из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, как полагают, способствует связыванию и инактивации протеаз, таких как матриксная металлопротеиназа, в ране. ⁷⁹ Однако в недавнем РКИ было показано, что Промогран сравним с увлажненной марлей в ускорении заживления ран. ⁸⁰ Повязки с гиалуроновой кислотой также были опробованы при язвах диабетической стопы и помогают за счет медленного высвобождения гиалуроновой кислоты, которая может ускорить закрытие раны, способствуя миграции кератиноцитов. ⁸¹ Альгинатные повязки обладают способностью активировать макрофаги в ложах хронических ран, и, как полагают, последующий провоспалительный ответ способствует образованию грануляционной ткани и раннему заживлению ран. ⁸² К сожалению, ни одна из этих повязок не была протестирована в крупном, хорошо спланированном РКИ.

Перевязка под давлением ниже атмосферного с использованием закрытия с помощью вакуума (VAC) может быть достигнута путем помещения пенной повязки в полость раны и приложения давления ниже атмосферного с помощью устройства VAC. ⁸³ Этот метод помогает уменьшить отек, улучшить местный кровоток и усилить образование грануляционной ткани. Кроме того, недавние исследования подтвердили его безопасность и эффективность при лечении сложных ран диабетической стопы, и было показано, что он приводит к более высокой доле заживших ран, более быстрым темпам заживления и потенциально меньшему количеству повторных ампутаций, чем при стандартном лечении. ⁸⁴

Использование нестандартной обуви

Обувь по рецепту для пациентов из группы высокого риска может помочь за счет снижения высокого подошвенного давления и трения, помимо компенсации деформаций стопы. ⁸⁵ Пациенты с низким уровнем риска могут безопасно носить хорошо сидящую и качественную обувь для ходьбы без рецепта.

Профилактическая хирургия стопы

В последнее десятилетие наблюдается значительный интерес к реконструктивной хирургии стопы при диабетической стопе.Несосудистые операции на стопе при диабете можно разделить на плановые операции (для облегчения боли), профилактические операции (для снижения риска образования язв), лечебные операции (для заживления открытой раны) и неотложные операции (для контроля инфекций, угрожающих жизни и конечностей). . ⁸⁶ Короткое ахиллово сухожилие может быть связано с повышенным подошвенным давлением в передней части стопы и, следовательно, может быть успешным при операции по удлинению ахиллова сухожилия. ⁸⁷ Тенотомия разгибателей пальцев стопы может уменьшить деформацию пальцев стопы, тем самым предотвращая повторные язвы у этой группы пациентов. ⁸⁸ Остеотомия плюсны может снизить риск рецидивов язвы у пациентов с выступающей головкой плюсны. ⁸⁹ Аналогичным образом, пациентам с выступом на средней части стопы может быть полезно хирургическое удаление выступа с целью создания более стопоходящей (анатомической) стопы. ⁹⁰ Однако в настоящее время нет данных РКИ, сравнивающих хирургическое вмешательство с медикаментозным лечением.

Лечение нейроартропатии Шарко

Это во многом зависит от стадии, на которой диагностируется заболевание.Во время острой фазы есть данные, позволяющие предположить, что разгрузка пораженной стопы с помощью TCC является наиболее эффективной терапией. Использование TCC следует продолжать до исчезновения отека и гиперемии. Если контролируется температура кожи, разница температур между пораженной и непораженной стопой должна быть менее 1 ° C, прежде чем можно будет снять гипс. ¹ После снятия гипса следует использовать обувь, изготовленную на заказ. ¹ Бисфосфонаты являются мощными ингибиторами активации остеокластов и могут использоваться в острой фазе нейроартропатии Шарко.В связи с этим было показано, что внутривенная терапия памидронатом снижает активность заболевания, что измеряется маркерами обновления костной ткани. ⁹¹ Пациенты с нейроартропатией Шарко остаются в группе повышенного риска будущих проблем со стопами и, следовательно, нуждаются в дальнейшем наблюдении.

Выводы

Заболевание стопы является одним из наиболее опасных осложнений диабета и включает различные патологии, такие как невропатия, васкулопатия, нейроартропатия, изъязвление стопы, инфекция и потенциально предотвратимая конечная точка — ампутация.Поскольку большинству ампутаций предшествует изъязвление стопы, очень важно выявить тех, кто подвергается повышенному риску. После выявления можно направить конкретные меры по снижению этого риска. Поскольку у этих пациентов также могут быть другие сопутствующие осложнения диабета, их лучше всего лечить многопрофильная бригада. Последнее десятилетие не только стало свидетелем появления новых методов лечения, но и подтвердило эффективность существующих вмешательств. Каждое из этих вмешательств при правильном применении может снизить риск язвы стопы и, как следствие, риск ампутации.

Конфликт интересов : Не заявлено.

Список литературы

1,.

Диабетическая стопа

,

Clin Dermatol

,

2007

, vol.

25

(стр.

109

—

20

) 2,,.

Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом

,

Jama

,

2005

, vol.

293

(стр.

217

—

28

) 3,.

Всемирный день борьбы с диабетом: оплата счета

,

Lancet

,

2005

, vol.

365

стр.

1527

4,,,,.

Смертность среди пациентов с диабетом и недиабетом после ампутаций, выполненных с 1990 по 1995 год: 5-летнее контрольное исследование

,

Diabetes Care

,

2004

, vol.

27

(стр.

1598

—

604

) 5.

Язвы диабетической стопы: проблема качества жизни

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2001

, vol.

17

(стр.

246

—

49

) 6,,,,, и др.

Снижение числа ампутаций у больных сахарным диабетом. Исследование результатов

,

J Am Podiatr Med Assoc

,

2002

, vol.

92

(стр.

425

—

28

) 7,,,,, и др.

Северо-Западное исследование по лечению диабетической стопы: частота и факторы риска новых язв диабетической стопы в когорте пациентов на базе сообщества

,

Diabet Med

,

2002

, vol.

19

(стр.

377

—

84

) 8,,,,,.

Риск язвы стопы ниже в Южной Азии и Афро-Карибском бассейне по сравнению с европейскими пациентами с диабетом в Великобритании: Северо-Западное исследование по уходу за стопами при диабете

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

1869

—

875

) 9,,,,.

Ампутации нижних конечностей у пациентов с диабетом и недиабетом. Популяционное исследование в восточной Финляндии

,

Diabetes Care

,

1993

, vol.

16

(стр.

16

—

20

) 10,,,.

Частота ампутаций нижних конечностей и диабета

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

1006

—

009

) 11,,,,,,.

Причинные пути возникновения язв нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом из двух регионов

,

Diabetes Care

,

1999

, vol.

22

(стр.

157

—

62

) 12,,,,.

Многоцентровое исследование распространенности диабетической периферической нейропатии среди населения клиник Соединенного Королевства

,

Diabetologia

,

1993

, vol.

36

(стр.

150

—

54

) 13,,,.

Прогнозирование диабетической нейропатической язвы стопы с использованием порогов восприятия вибрации. Проспективное исследование

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

557

—

60

) 14.

Причины поражения диабетической стопы

,

Ланцет

,

2005

, т.

366

(стр.

1675

—

676

) 15,,,,.

Рентгенологические аномалии стоп пациентов с диабетической нейропатией

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

201

—

09

) 16,.

Патогенез нейротрофического сустава: нейротравматический и нервно-сосудистый

,

Радиология

,

1981

, т.

139

(стр.

349

—

54

) 17,,,,.

Повышенное потребление костного радиофармпрепарата при диабетической невропатии

,

Q J Med

,

1985

, vol.

57

(стр.

843

—

55

) 18,,,,.

Остеопения, неврологическая дисфункция и развитие нейроартропатии Шарко

,

Diabetes Care

,

1995

, vol.

18

(стр.

34

—

8

) 19,,,.

Лечение язв диабетической стопы

,

Ланцет

,

2005

, т.

366

(стр.

1725

—

735

) 20,,,,,.

Экспрессия матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в ранах больных диабетом и недиабетиков

,

Диабетология

,

2002

, vol.

45

(стр.

1011

—

016

) 21,.

Иммунная дисфункция у больных сахарным диабетом (СД)

,

FEMS Immunol Med Microbiol

,

1999

, vol.

26

(стр.

259

—

65

) 22,.

Распространенность и лечение онихомикоза у пациентов с диабетом

,

Eur J Dermatol

,

2000

, vol.

10

(стр.

379

—

84

) 23,,,,.

Ежедневная нагрузка на ногу не увеличивает риск развития диабетических язв стопы

,

Med Sci Sports Exerc

,

2003

, vol.

35

(стр.

1093

—

99

) 24.

Монофиламент массой 10 г: диагностический стержень для предсказания диабетической стопы?

,

Уход за диабетом

,

2000

, т.

23

стр.

887

25,,,,,.

Проспективное исследование факторов риска диабетической язвы стопы. Сиэтлское исследование диабетической стопы

,

Diabetes Care

,

1999

, vol.

22

(стр.

1036

—

42

) 26,,.

Выявление диабетических пациентов с высоким риском ампутации нижних конечностей в условиях первичной медико-санитарной помощи. Проспективная оценка простых критериев скрининга

,

Diabetes Care

,

1992

, vol.

15

(стр.

1386

—

389

) 27,,,,,.

Методы скрининга для выявления людей с высоким риском развития язв диабетической стопы: проспективное многоцентровое исследование

,

Diabetes Care

,

2000

, vol.

23

(стр.

606

—

11

) 28,,,,,.

Клиническое обследование для выявления защитных ощущений в стопах больных сахарным диабетом. Международная кооперативная группа по клиническим исследованиям

,

J Gen Intern Med

,

1999

, vol.

14

(стр.

418

—

24

) 29,,.

Сброс давления и перераспределение нагрузки с помощью индивидуальных стелек у пациентов с диабетом с невропатией и деформацией стопы

,

Clin Biomech (Бристоль, Эйвон)

,

2004

, vol.

19

(стр.

629

—

38

) 30,,.

The Foot in Diabetes

,

2006

4th edn

John Wiley & Sons, Ltd

31,,.

Нейроартропатия (суставы Шарко) при сахарном диабете (клиническое исследование 101 случая)

,

Медицина (Балтимор)

,

1972

, т.

51

(стр.

191

—

210

) 32.

Измерение атеросклеротической болезни периферических артерий в эпидемиологических исследованиях

,

Int J Epidemiol

,

1988

, vol.

17

(стр.

248

—

54

) 33,,,,.

Скрининг заболеваний периферических артерий: чувствительность, специфичность и прогностическая ценность неинвазивных тестов в определенной популяции

,

Am J Epidemiol

,

1994

, vol.

140

(стр.

526

—

34

) 34,,,,.

Оценка сосудов при нейропатической диабетической стопе

,

Clin Orthop Relat Res

,

1995

, vol.

320

(стр.

95

—

100

) 35,,,,,.

TBI или нет: вот в чем вопрос. Что лучше для измерения давления в пальцах ног, чем в лодыжках, у пациентов с диабетом?

,

Диабет Мед

,

2001

, т.

18

(стр.

528

—

32

) 36,,.

Оценка эффективности методов, используемых для скрининга заболеваний артерий нижних конечностей при диабете

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

2206

—

10

) 37.

Прогресс в лечении диабетической стопы

,

Ланцет

,

1999

, т.

354

(стр.

270

—

72

) 38,,,,,.

Сравнение двух систем классификации язв диабетической стопы: систем классификации ран Вагнера и Техасского университета

,

Diabetes Care

,

2001

, vol.

24

(стр.

84

—

8

) 39.

Система классификации язв диабетической стопы для исследовательских целей: отчет о ходе работы по критериям включения пациентов в исследования

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2004

, vol.

20

Доп. 1

(стр.

S90

—

5

) 40.

Определение инфекции при хронических ранах: какое это имеет значение?

,

J Уход за раной

,

1998

, vol.

7

(стр.

389

—

92

) 41,,,,,.

Исход инфекций диабетической стопы, леченных консервативно: ретроспективное когортное исследование с долгосрочным наблюдением

,

Arch Intern Med

,

1999

, vol.

159

(стр.

851

—

56

) 42,,,,, и др.

Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы

,

Clin Infect Dis

,

2004

, vol.

39

(стр.

885

—

910

) 43.

Бактериология диабетической стопы

,

Saudi Med J

,

2000

, vol.

21

(стр.

344

—

47

) 44,,,.

Бактериологическое исследование инфекций диабетической стопы

,

J Осложнения диабета

,

2005

, vol.

19

(стр.

138

—

41

) 45,,.

Инфекции диабетической стопы. Бактериология и активность 10 пероральных антимикробных препаратов против бактерий, выделенных в последовательных случаях

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

638

—

41

) 46.

Инфекции стоп у больных сахарным диабетом: роль анаэробов

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

20

Доп. 2

(стр.

S283

—

88

) 47.

Выбор антибиотиков при инфекциях диабетической стопы: обзор

,

J Foot Ankle Surg

,

2000

, vol.

39

(стр.

253

—

57

) 48,,,.

Дифференциальный диагноз артропатии Шарко и остеомиелита

,

Neuro Endocrinol Lett

,

2007

, vol.

28

(стр.

556

—

59

) 49,,,,, и др.

Диабет 2 типа: профилактика и лечение проблем со стопами

,

Хорошее клиническое руководство 10

,

2004

, vol.

10

50,,,,,.

Нарушение функции лейкоцитов у больных сахарным диабетом

,

Diabet Med

,

1997

, vol.

14

(стр.

29

—

34

) 51,,,,,.

Влияние удаления костной мозоли на динамическое давление подошвенной стопы у пациентов с диабетом

,

Diabet Med

,

1992

, vol.

9

(стр.

55

—

7

) 52,.

Стратегии прекращения курения у пациентов с заболеванием периферических артерий: научно-обоснованный подход

,

Eur J Vasc Endovasc Surg

,

2003

, vol.

26

(стр.

341

—

47

) 53.

Клинические испытания и рекомендации по липидам при диабете II типа

,

J Clin Pharmacol

,

2004

, vol.

44

(стр.

423

—

30

) 54,.

Сравнительные преимущества клопидогреля и аспирина в группах пациентов с высоким риском: уроки исследований CAPRIE и CURE

,

Arch Intern Med

,

2004

, vol.

164

(стр.

2106

—

10

) 55,.

Ведение гипертонии при сахарном диабете 2 типа: рекомендации Объединенного национального комитета VII

,

Endocrinol Metab Clin North Am

,

2005

, vol.

34

(стр.

63

—

75

) 56,.

Новости эндоваскулярной терапии нижних конечностей

,

J Endovasc Ther

,

2004

, vol.

11

Доп. 2

(стр.

II107

—

127

) 57,.

Лечение заболеваний периферических артерий (ЗПА). Рабочая группа TASC. Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC)

,

J Vasc Surg

,

2000

, vol.

31

(стр.

S1

—

296

) 58.

Лечение окклюзионной болезни поверхностной бедренной артерии

,

J Cardiovasc Surg (Турин)

,

2004

, vol.

45

(стр.

193

—

201

) 59.

Шунтирование нижних конечностей у больных с диабетическими язвами стопы

,

Surg Clin North Am

,

2003

, vol.

83

(стр.

659

—

69

) 60,,,.

Инфрагеникулярный обходной канал из политетрафторэтилена с манжетами для дистальных вен для спасения конечностей: современная серия

,

Arch Surg

,

2005

, vol.

140

(стр.

487

—

93

) 61,,,,, и др.

Шунтирование по сравнению с ангиопластикой для лечения тяжелой ишемии конечностей: факторы, влияющие на предпочтения хирургов и интервенционных радиологов в Великобритании

,

J Vasc Surg

,

2004

, vol.

39

(стр.

1026

—

32

) 62,,,,, и др.

Шунтирование по сравнению с ангиопластикой при тяжелой ишемии голени (BASIL): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

Lancet

,

2005

, vol.

366

(стр.

1925

—

34

) 63,,,,.

Зондирование кости при инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом

,

Jama

,

1995

, vol.

273

(стр.

721

—

23

) 64,.

Принципы и практика антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы

,

Diabetes Metab Res Rev

,

2000

, vol.

16

Доп. 1

(стр.

S42

—

6

) 65,.

Споры в диагностике и лечении остеомиелита стопы при диабете

,

Clin Infect Dis

,

2004

, vol.

39

Доп. 2

(стр.

S115

—

22

) 66,,,,.

Лечение остеомиелита диабетической стопы. Вклад консервативной хирургии

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

1257

—

60

) 67,,,,,.

Разгрузка раны диабетической стопы: рандомизированное клиническое исследование

,

Diabetes Care

,

2001

, vol.

24

(стр.

1019

—

22

) 68,,,,, и др.

Тотальные контактные повязки при лечении диабетических подошвенных язв.Контролируемое клиническое исследование

,

Diabetes Care

,

1989

, vol.

12

(стр.

384

—

88

) 69,,,,,.

Несъемный ботинок из стекловолокна с окном в лечении диабетических подошвенных язв: эффективность, безопасность и соответствие требованиям

,

Diabetes Care

,

2003

, vol.

26

(стр.

2848

—

52

) 70,,,.

Оценка съемных и несъемных ходунков при заживлении ран диабетической стопы: рандомизированное контролируемое исследование

,

Diabetes Care

,

2005

, vol.

28

(стр.

551

—

54

) 71,,,.

Снижение динамического давления на стопу у пациентов с диабетом высокого риска с изъязвлениями стопы. Сравнение методов лечения

,

Diabetes Care

,

1996

, vol.

19

(стр.

818

—

21

) 72,,,,,.

Разгрузка ран диабетической стопы с помощью ботинок scotchcast: ретроспективное исследование

,

Обработка стомных ран

,

2002

, vol.

48

(стр.

50

—

3

) 73,.

Организация заживления ран: оценка и подготовка раневого ложа

,

Adv Skin Wound Care

,

2003

, vol.

16

(стр.

246

—

57

) 74,,,.

Влияние обширной обработки раны и лечения на заживление язв диабетической стопы. Группа исследования диабетической язвы

,

J Am Coll Surg

,

1996

, vol.

183

(стр.

61

—

4

) 75,,,,,.

Терапия санации личинок: праймер

,

J Am Podiatr Med Assoc

,

2002

, vol.

92

(стр.

398

—

401

) 76,,.

Личиночная терапия: новый метод лечения метициллин-резистентного золотистого стафилококка из язв диабетической стопы

,

Diabetes Care

,

2007

, vol.

30

(стр.

370

—

71

) 77,,,.

Клиническая оценка полупроницаемой полимерной мембранной повязки для лечения хронических язв диабетической стопы

,

Diabetes Care

,

1994

, vol.

17

(стр.

322

—

25

) 78,,,.

Kerraboot: новое устройство для перевязки ран для лечения язв на ногах и стопах

,

Practical Diabetes International

,

2004

, vol.

21

(стр.

27

—

30

) 79,,,,.

Механизм действия ПРОМОГРАН, матрицы, модулирующей протеазу, для лечения язв диабетической стопы

,

Wound Repair Regen

,

2002

, vol.

10

(стр.

16

—

25

) 80,,.

Рандомизированное контролируемое исследование Promogran (повязка из коллагена / окисленной регенерированной целлюлозы) в сравнении со стандартным лечением язв диабетической стопы

,

Arch Surg

,

2002

, vol.

137

(стр.

822

—

7

) 81,,,,,.

Результаты гиалуроновой терапии ран диабетической стопы

,

Diabetes Res Clin Pract

,

2003

, vol.

59

(стр.

123

—

27

) 82,,,,,.

Оценка коллаген-альгинатной повязки на рану при лечении язв диабетической стопы

,

Adv Wound Care

,

1998

, vol.

11

(стр.

114

—

19

) 83,,,,, и др.

Результаты перевязочной терапии ран диабетической стопы при давлении ниже атмосферного

,

Обработка стомных ран

,

2002

, vol.

48

(стр.

64

—

8

) 84,.

Лечение ран отрицательным давлением после частичной ампутации диабетической стопы: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

,

Lancet

,

2005

, vol.

366

(стр.

1704

—

10

) 85.

Ортопедические вмешательства при диабетической язве стопы

,

J Wound Care

,

1999

, vol.

8

(стр.

530

—

32

) 86,.

Классификация хирургии диабетической стопы: к рациональному определению

,

Diabet Med

,

2003

, vol.

20

(стр.

329

—

31

) 87,,,,.

Удлинение ахиллова сухожилия для лечения нейропатических язв вызывает временное снижение давления в передней части стопы, связанное с изменениями силы подошвенных сгибателей, а не движением голеностопного сустава во время походки

,

J Biomech

,

2004

, vol.

37

(стр.

897

—

906

) 88.

Малые аномалии пальцев стопы

,

Instr Course Lect

,

2003

, vol.

52

(стр.

421

—

44

) 89,,.

Остеотомия тыльной плюсневой кости для лечения упорных диабетических нейропатических язв

,

Foot Ankle Int

,

1999

, vol.

20

(стр.

80

—

5

) 90.

Хирургическое и аккомодационное лечение артропатии Шарко средней части стопы

,

Foot Ankle Int

,

2004

, vol.

25

(стр.

545

—

49

) 91,,,,, и др.

Бисфосфонаты в лечении нейроартропатии Шарко: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование

,

Diabetologia

,

2001

, vol.

44

(стр.

2032

—

37

)

© Автор 2008. Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Часто задаваемые вопросы: Язвы диабетической стопы

Что такое язва диабетической стопы?

Язва диабетической стопы — это открытая язва или рана, которая возникает примерно у 15 процентов пациентов с диабетом и обычно располагается на подошве стопы.Из тех, у кого развивается язва стопы, шесть процентов будут госпитализированы из-за инфекции или другого осложнения, связанного с язвой.

Диабет является основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей в Соединенных Штатах, и примерно от 14 до 24 процентов пациентов с диабетом, у которых развивается язва стопы, имеют ампутации. Однако исследования показали, что развитие язвы стопы можно предотвратить.

Кто может получить язву диабетической стопы?

Язва стопы может развиться у любого человека, страдающего диабетом.У коренных американцев, афроамериканцев, выходцев из Латинской Америки и пожилых людей чаще развиваются язвы. Люди, принимающие инсулин, подвергаются более высокому риску развития язвы стопы, как и пациенты с диабетом, связанным с заболеваниями почек, глаз и сердца. Избыточный вес, употребление алкоголя и табака также играют роль в развитии язв стопы.

Как образуются язвы диабетической стопы?

Язвы образуются из-за комбинации факторов, таких как отсутствие чувствительности в стопе, плохое кровообращение, деформация стопы, раздражение (например, трение или давление) и травма, а также длительность диабета.У пациентов, страдающих диабетом в течение многих лет, может развиться невропатия, снижение или полное отсутствие способности чувствовать боль в ногах из-за повреждения нервов, вызванного повышенным уровнем глюкозы в крови с течением времени. Повреждение нерва часто может происходить без боли, и человек может даже не осознавать проблему. Ваш ортопед может проверить стопы на невропатию с помощью простого и безболезненного инструмента, который называется мононитью.

Заболевание сосудов может осложнить язву стопы, снижая способность организма к заживлению и увеличивая риск инфекции.Повышение уровня глюкозы в крови может снизить способность организма бороться с потенциальной инфекцией, а также замедлить заживление.

В чем ценность лечения язвы диабетической стопы?

При обнаружении язвы немедленно обратитесь за ортопедической медицинской помощью. Язвы стоп у больных сахарным диабетом необходимо лечить по нескольким причинам:

• Для снижения риска инфицирования и ампутации
• Для улучшения функций и качества жизни
• Для снижения затрат на здравоохранение

Как лечить язву диабетической стопы?

Основная цель лечения язв стопы — как можно скорее добиться заживления.Чем быстрее заживет рана, тем меньше вероятность заражения.

При правильном лечении язвы диабетической стопы существует несколько ключевых факторов:

• Профилактика инфекций
• Снятие давления с зоны, называемое «разгрузкой»
• Удаление омертвевшей кожи и тканей, называемое «санация раны»
• Применение лекарств или повязок к язве
• Контроль уровня глюкозы в крови и другие проблемы со здоровьем

Не все язвы инфицированы; однако, если ваш ортопед диагностирует инфекцию, потребуется программа лечения антибиотиками, уход за раной и, возможно, госпитализация.

Профилактика инфекций

Есть несколько важных факторов, препятствующих инфицированию язвы:

• Держите уровень глюкозы в крови под строгим контролем
• Следите за чистотой и перевязкой язвы
• Ежедневно очищать рану с помощью повязки или повязки
• Не ходить босиком

Разгрузка

Для оптимального заживления язвы, особенно язвы на подошве стопы, необходимо «разгружать». Пациентов могут попросить надеть специальную обувь или бандаж, специальные гипсовые детали или использовать инвалидную коляску или костыли.Эти устройства уменьшат давление и раздражение в области язвы и помогут ускорить процесс заживления.

Наука о лечении ран значительно продвинулась за последние десять лет. Известно, что старая мысль «пусть воздух проникает внутрь» вредна для исцеления. Мы знаем, что раны и язвы заживают быстрее и с меньшим риском заражения, если их держать закрытыми и влажными. Использование полноценного бетадина, перекиси водорода, гидромассажных ванн и замачивания не рекомендуется, так как это может привести к дальнейшим осложнениям.

Применение лекарств и повязок

Надлежащее лечение ран включает использование повязок и местных лекарств. Они варьируются от физиологического раствора до передовых продуктов, таких как факторы роста, повязки для язв и кожные заменители, которые, как было доказано, очень эффективны при заживлении язв стопы.

Для заживления раны необходимо обеспечить адекватное кровообращение к изъязвленной области. Ваш ортопед может назначить оценочный тест, такой как неинвазивные исследования, и / или проконсультироваться с сосудистым хирургом.

Контроль уровня глюкозы в крови

Тщательный контроль уровня глюкозы в крови имеет первостепенное значение при лечении язвы диабетической стопы. Работа в тесном сотрудничестве с врачом или эндокринологом для достижения этой цели улучшит заживление и снизит риск осложнений.

Хирургические варианты

Большинство неинфицированных язв стопы лечатся без хирургического вмешательства; однако, если это не удается, может потребоваться хирургическое вмешательство.Примеры хирургической помощи для снятия давления на пораженный участок включают бритье или иссечение кости (ей) и исправление различных деформаций, таких как молоткообразные пальцы, бурситы или костные неровности.

Лечебные факторы

Время заживления зависит от множества факторов, таких как размер и расположение раны, давление на рану при ходьбе или стоянии, отек, кровообращение, уровень глюкозы в крови, уход за раной и то, что наносится на рану. Исцеление может произойти в течение нескольких недель или может потребоваться несколько месяцев.

Как предотвратить язву стопы?

Лучший способ лечить язву диабетической стопы — в первую очередь предотвратить ее развитие. Рекомендуемые рекомендации включают регулярное посещение ортопеда. Он или она может определить, подвержены ли вы высокому риску развития язвы стопы, и реализовать стратегии профилактики.

Вы подвергаетесь высокому риску, если:

• Есть невропатия
• Плохое кровообращение
• Имеют деформацию стопы (т.е. бурсит большого пальца стопы)
• Носить неподходящую обувь
• Имеют неконтролируемый уровень сахара в крови

Снижение дополнительных факторов риска, таких как курение, употребление алкоголя, высокий уровень холестерина и повышенный уровень глюкозы в крови, имеет важное значение для профилактики и лечения язвы диабетической стопы. Ношение подходящей обуви и носков значительно снизит риски. Ваш ортопед может посоветовать вам выбрать подходящую обувь.

Умение проверять ноги имеет решающее значение для выявления потенциальной проблемы как можно раньше.Ежедневно проверяйте свои ступни — особенно между пальцами ног и подошвой — на предмет порезов, синяков, трещин, волдырей, покраснения, язв и любых признаков аномалии. Каждый раз, когда вы посещаете врача, снимайте обувь и носки, чтобы можно было обследовать ноги. Обо всех обнаруженных проблемах следует как можно скорее сообщать своему ортопеду или медицинскому работнику, независимо от того, насколько «простым» это может показаться вам.

Ключом к успешному заживлению ран является регулярная ортопедическая медицинская помощь, обеспечивающая соблюдение следующего «золотого стандарта» лечения:

• Снижение сахара в крови
• Соответствующая обработка ран
• Лечение любой инфекции
• Уменьшение трения и давления
• Восстановление адекватного кровотока

Адаптировано из APMA.org

Эргономика автомобиля, способствующая развитию язвы диабетической стопы | Клинический диабет и эндокринология

1. Национальный статистический отчет по диабету

. 2017 [цитируется 17 сентября 2019 года]. Доступно по ссылке: https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf

2.

Сингх Н., Армстронг Д.Г., Липски Б.А. Профилактика язв стопы у больных сахарным диабетом. Джама. 2005. 293 (2): 217–28.

CAS Статья Google ученый

3.

Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Язвы диабетической стопы и их рецидивы. N Engl J Med. 2017; 376 (24): 2367–75.

Артикул Google ученый

4.

Бойко Э.Дж., Арони Дж.Х., Смит Д.Г., Давиньон Д. Повышенная смертность, связанная с язвой диабетической стопы. Diabetic Med. 1996. 13 (11): 967–72.

CAS Статья Google ученый

5.

Boulton AJ. Патогенез проблем диабетической стопы: обзор.Diabetic Med. 1996; 13 (Приложение 1): S12–6.

Артикул Google ученый

6.

Boulton AJ. Путь к язве стопы при диабете. Med Clin North Am. 2013; 97 (5): 775–90.

Артикул Google ученый

7.

Боултон А.Дж., Малик Р.А., Ареццо Дж.К., Сосенко Ю.М. Диабетические соматические невропатии. Уход за диабетом. 2004. 27 (6): 1458–86.

Артикул Google ученый

8.

Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA и др. Диабетическая невропатия: заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом. 2017; 40 (1): 136–54.

CAS Статья Google ученый

9.

Национальный институт неврологических расстройств и инсульта: Информационный бюллетень о периферической невропатии. 2019 [цитировано 17 сентября 2019 года]. Доступно по адресу: https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Peripheral-Neuropathy-Fact-Sheet

10.

Albers JW, Pop-Busui R. Диабетическая невропатия: механизмы, новые методы лечения и подтипы. Curr Neurol Neurosci Rep.2014; 14 (8): 473.

Артикул Google ученый

11.

Bansal V, Kalita J, Misra UK. Диабетическая невропатия. Postgrad Med J. 2006; 82: 95–100.

CAS Статья Google ученый

12.

Boulton AJ. Диабетическая невропатия: боль — величайший дар Бога человечеству? Semin Vasc Surg.2012; 25 (2): 61–5.

Артикул Google ученый

13.

Альмурди М.М., Ривз Н.Д., Боулинг Флорида, Боултон А.Дж., Езёрска М., Малик Р.А. Снижение силы и объема мышц нижних конечностей у пациентов с диабетом 2 типа в отношении нейропатии, уровня внутримышечного жира и уровня витамина D. Уход за диабетом. 2016; 39 (3): 441–7.

CAS Статья Google ученый

14.

Bus SA, Маас М., Михельс Р.П., Леви М.Роль внутренней мышечной атрофии в этиологии деформации копытного пальца стопы при диабетической невропатии может быть не такой очевидной, как многие полагают. Уход за диабетом. 2009. 32 (6): 1063–7.

Артикул Google ученый

15.

Аллан Дж., Манро В., Фиггинс Э. Деформации стопы в пределах диабетической стопы и их влияние на биомеханику: обзор литературы. Протезирование Orthot Int. 2016; 40 (2): 182–92.

Артикул Google ученый

16.

Андерсен Х. Двигательная дисфункция при диабете. Diabetes Metab Res Rev.2012; 28 (Приложение 1): 89–92.

Артикул Google ученый

17.

Явуз М., Эрсен А., Хартос Дж., Лавери Л.А., Вукич Д.К., Хиршман Г.Б. и др. Температура как причинный фактор язвы диабетической стопы: призыв к пересмотру патомеханики язвы. J Am Podiatr Med Assoc. 2018.

18.

Schmidt BM, Allison S, Wrobel JS. Описание нормативной температуры стопы у пациентов с периферической нейропатией, связанной с диабетом.J Diabetes Sci Technol. 2019: 1

6819864664.

19.

Meyr AJ SKE. Исследования вождения диабетиков — Часть 1: Время реакции тормоза у водителей-диабетиков с невропатией нижних конечностей. J Foot Ankle Surg. 2017; 56: 568–72.

Артикул Google ученый

20.

Sansosti SKE, AJ LEM. Исследования вождения диабетиков — Часть 2: Сравнение времени реакции на тормоз между водителями с диабетом с сенсомоторной нейропатией нижних конечностей и без нее.J Foot Ankle Surg. 2017; 56: 573–6.

Артикул Google ученый

21.

Perazzolo M, Reeves ND, Bowling FL, Boulton AJM, Raffi M, Marple-Horvat DE. Изменено управление педалью акселератора в симуляторе вождения у людей с диабетической периферической невропатией. Diabetic Med. 2019.

22.

Sansosti LE, Greene T, Hasenstein T, Berger M, Meyr AJ. Правила вождения в США, касающиеся хирургов стопы и голеностопного сустава. J Foot Ankle Surg.2017; 56 (3): 522–42.

Артикул Google ученый

23.

Раджпут Б., Аббуд Р.Дж. Неадекватный эффект автомобильной посадки на осанку и развитие мозолей. Эргономика. 2007. 50 (1): 131–7.

CAS Статья Google ученый

24.

Национальная администрация безопасности дорожного движения: HYBRID III, пятидесятый процентиль мужчин. 2014 г. [цитировано 16 сентября 2019 г.]. Доступно по адресу: http: // www.nhtsa.gov.edgesuite-staging.net/Research/Hybrid+III+50th+Percentile+Male/

25.

Американская диабетическая ассоциация. Управление ожирением для лечения диабета 2 типа: стандарты медицинской помощи при диабете-2019. Уход за диабетом. 2019; 42 (Приложение 1): S81-s9.

26.

Блана, Э. Исследования по валидации симуляторов вождения: обзор литературы. University of Leeds 1996.

27.

Casutt G, Martin M, Keller M, Jancke L. Связь между эффективностью вождения по дороге, когнитивным скринингом и симулятором вождения у пожилых здоровых водителей.Transp Res F. 2013.

28.

Хоскинс А.Х., Эль-Гинди М. Технический отчет: Обзор литературы по исследованиям валидации симуляторов вождения. Международный журнал систем тяжелых транспортных средств. 2006. [2], 241–252.

29.

Мейленерс Л.Б., Фрейзер М. Проверка ошибок вождения с использованием симулятора вождения. Transp Res F. 2015.

30.

Sahami S, Sayed S. Как водители адаптируются к вождению в симуляторе вождения и как практический сценарий влияет на исследование? Транспортные исследования, часть F.2013. [16]: 41–52.

31.

Юбин Си Дж. Б., Пол Венховенс, Патрик Росопа, Джон Дезджардинс, Шейн МакКономи, Лия Белль, Натали Друин, Сара Хеннесси, Кевин Копера, Джереми Макки, Стефани Таннер, Констанс, Трусдейл К.Л., Лорен. Понимание характеристик использования автомобильных педалей и движения ног у пожилых водителей. Технический документ SAE. 2018.

32.

Сахил Гарг С.Б., Шашанк Гупта. Анализ эргономики автомобильных педалей управления с помощью математического моделирования на основе антропометрии человека.Технический документ SAE. 2017.

33.

Crandall JR, Martin PG, Bass CR, Pilkey WD, Dischinger, PC Burgess AR, O’Quinn TD, Schmidhauser C. B. Травма стопы и голеностопного сустава: роль водителя Антропометрия, обувь и педаль Элементы управления. Annual Proceedings of the Association for the Advancement of Automotive Medicine 1996.

34.

Morrison S, Colberg SR, Parson HK, Vinik AI. Связь между риском падения и сложностью осанки при диабете. Походка 2012; 35: 662–668.pmid: 22269128

CAS Статья Google ученый

35.

Браун С.Дж., Хандакер Дж.С., Боулинг, Флорида, Боултон, Эй Джей, Ривз, Северная Дакота. Диабетическая периферическая нейропатия нарушает баланс во время повседневной деятельности. Уход за диабетом 2015; 38: 1116–1122. pmid: 25765355.

Артикул Google ученый

36.

Чихури С., Миленц Т.Дж., ДиМаджио С.Дж., Бец М.Э., ДиГуисеппи С., Джонс В.К. и др.Причина отказа от курения и результаты для здоровья пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2016; 64 (2): 332–41.

Артикул Google ученый

37.

Чой М., Лохман М.К., Мезук Б. Траектории когнитивного снижения из-за движущей силы мобильности: данные исследования здоровья и выхода на пенсию. Int J Geriatr Psychiatry. 2014. 29 (5): 447–53.

Артикул Google ученый

38.

Fonda SJ, Wallace RB, Herzog AR.Изменение стиля вождения и обострение депрессивных симптомов у пожилых людей. J Gerontol Ser B Psychol Sci Soc Sci. 2001. 56 (6): S343–51.

CAS Статья Google ученый

39.

Мароттоли Р.А., Мендес де Леон К.Ф., Гласс Т.А., Уильямс С.С., Куни Л.М. мл., Беркман Л.Ф. и др. Прекращение вождения и усиление депрессивных симптомов: проспективные данные New Haven EPESE. Установленные группы населения для эпидемиологических исследований пожилых людей.J Am Geriatr Soc. 1997. 45 (2): 202–6.

CAS Статья Google ученый

40.

Ragland DR, Satariano WA, MacLeod KE. Прекращение вождения и усиление депрессивных симптомов. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005. 60 (3): 399–403.

Артикул Google ученый

41.

Бадеску С.В., Татару С., Кобылинска Л., Георгеску Е.Л., Захиу Д.М., Загреан А.М. и др. Связь между сахарным диабетом и депрессией.J Med Life. 2016; 9 (2): 120–5.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

42.

Натович Р., Кушнир Т., Харман-Бём И., Маргалит Д., Сиев-Нер И., Цаличин Д. и др. Когнитивная дисфункция: неотъемлемая часть диабетической стопы. Уход за диабетом.

Разгрузка диабетической стопы для профилактики и лечения язвы

https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.06.007Получить права и содержание

Предпосылки

Ретроспективные и проспективные исследования показали, что повышенное подошвенное давление является причинный фактор в развитии многих подошвенных язв у пациентов с диабетом, и это изъязвление часто является предвестником ампутации нижних конечностей.В этой статье мы рассматриваем доказательства того, что снятие зон повышенного подошвенного давления (разгрузка) может предотвратить и вылечить подошвенные язвы.

Результаты

В литературе нет единого мнения относительно роли разгрузки через обувь в первичной или вторичной профилактике язв. Вероятно, это связано с большим разнообразием протестированных условий вмешательства и контроля, отсутствием информации об эффективности разгрузки используемой обуви и отсутствием целевого порога давления для разгрузки.Неосложненные подошвенные язвы должны зажить через 6-8 недель при адекватной разгрузке. Полная контактная повязка и другие несъемные устройства наиболее эффективны, поскольку устраняют проблему несоблюдения рекомендаций по использованию съемного устройства. Обычная или стандартная лечебная обувь неэффективна при заживлении язв. Недавние исследования в Соединенных Штатах и ​​Европе показывают большое расхождение между руководящими принципами и клинической практикой по избавлению от язв диабетической стопы. Многие клиники продолжают использовать методы, которые заведомо неэффективны или не доказали свою эффективность, игнорируя методы, эффективность которых доказана.

Выводы

Предлагается ряд стратегий для решения этой ситуации, в частности принятие и внедрение недавно установленных международных руководств, основанных на фактических данных и конкретных, профессиональными сообществами в Соединенных Штатах и ​​Европе. Такой подход изменил бы зачастую плохие ожидания в отношении лечения диабетических подошвенных язв.