Топографическая перкуссия легких у детей норма: ERROR

Содержание

III. Перкуссия

У детей первых месяцев жизни перкуссию передней поверхности грудной клетки проводят в положении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки – в положении лежа на животе или на ладони левой руки врача. При этом большой палец врача проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы – на боковой поверхности грудной клетки справа. При этом применяется метод непосредственной перкуссии.

У детей первых трех лет жизни перкуссию проводят в положении сидя на столе, руки поддерживают на уровне плечевого пояса ребенка.

Старших детей перкутируют в положении стоя.

а) Сравнительная перкуссия

Оценивают характер перкуторного звука над симметрично расположенными участками правого и левого легкого:

спереди: над и под ключицами;
с боков: по подмышечным линиям;
сзади: по околопозвоночными и лопаточным линиям.

Палец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточной области располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области – параллельно позвоночнику.

При этом при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок опускает руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверхности — скрещивает руки на груди и слегка наклоняется вперед; при перкуссии боковых поверхностей – поднимает руки за голову.

У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа в нижележащих отделах он короче из-за близости печени, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок.

б) Топографическая перкуссия

Определение нижних границ легких

Перкуссию проводят со II межреберья сверху вниз по межреберьям до появления тупого звука:

справа – по среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям;

слева – по подмышечным, лопаточной и околопозвоночным линиям.

Нижние границы легких

Линия тела	справа	слева
среднеключичная	VI ребро	не определяют
передняя подмышечная	VII ребро
средняя подмышечная	VIII-IX ребро
задняя подмышечная	IX ребро
лопаточная	Х ребро
околопозвоночная	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Определение верхних границ легких

Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, т.к. верхушки легких у них не выходят за ключицы.

У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Сзади перкуссию ведут от ости лопатки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне 7 шейного позвонка.

Перкуссия — презентация онлайн

1. Перкуссия

СНК КАФЕДРЫ ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
П Е Д И АТ Р И Ч Е С К О Г О ФА К УЛ ЬТ Е ТА
РНИМУ ИМ. Н.И.ПИРОГОВА
ПЕРКУССИЯ
Докладчик: Головко Е.Д.

2. ПЕРКУССИЯ –

это нанесение на грудную клетку перкуторных
ударов, приводящих подлежащие органы в
колебательные движения, физические
характеристики которых зависят от плотности
органа, эластичности его структур и содержания в
нем воздуха.

3. Перкуторные звуки

ПЕРКУТОРНЫЕ
ЗВУКИ
ТУПОЙ – малой амплитуды, продолжительности и
высокочастотный. Сердце, печень.
ПРИТУПЛЕННЫЙ — перкуссия мышц, умеренно
плотных органов (селезенка).
ТИМПАНИЧЕСКИЙ – громкий, продолжительный,
низкочастотный.
ЯСНЫЙ ЛЁГОЧНЫЙ – громкий, продолжительный,
низкочастотный.
КОРОБОЧНЫЙ – снижение тембра, громкости при
снижении эластичности ткани. Близок к
тимпаническому.
ШУМ ТРЕСНУВШЕГО ГОРШКА — своеобразный
прерывистый дребезжащий звук, похожий на звук
при постукивании по треснувшему горшку. Звук
становится яснее, когда больной открывает рот.

4. Общие правила перкуссии:

ОБЩИЕ ПРАВИЛА
ПЕРКУССИИ:
1.
Больной должен находиться справа от
врача.
2.
Положение врача и больного должны быть
удобным для исследования.
3.
При перкуссии несимметричных участков
груди во время крика звук может
изменяться.
4.
Всегда начинают со сравнительной
перкуссии, которая позволяет более четко
определить изменение звука.
Ребёнка грудного возраста должны держать в
вертикальном положении, прижав к себе, держа
симметрично обе стороны его туловища.
При перкуссии спины ребенка 1—2 лет усадить его на
подушку. Руки ребенка сгибают в локтевых суставах

под прямым углом. Переднюю поверхность груди
перкутируют в положении лежа.
Ребёнок со 2 года жизни должен стоять, или сидеть с
одинаково расположенными симметричными
участками грудной клетки. Во время перкуссии в
вертикальном положении ребёнок
должен расслабить руки и опустить их вниз.
Перкуссия ребёнка в тяжёлом состоянии проводится
в том положении, в котором он находится

7. Способы перкуссии

СПОСОБЫ ПЕРКУССИИ
• Непосредсвтенная
• Опосредованная

8. Виды перкуссии

ВИДЫ ПЕРКУССИИ
• Сравнительная
• Топографическая

9. Сравнительная перкуссия

10. Начинается с верхушки легких

НАЧИНАЕТСЯ С ВЕРХУШКИ ЛЕГКИХ
Д Е Т И ДО 7 Л Е Т
Д Е Т И С ТА Р Ш Е 7 Л Е Т
• методом непосредственной перкуссии
• методом посредственной перкуссии
• По межреберным промежуткам с обеих
сторон по среднеключичным линиям, у
правого легкого до печеночной
тупости, у левого – до III ребра.
Надлопаточная
область
Паравертебральная

область
Подлопаточная
область

14. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определения голосового дрожания

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
РЕЗУЛЬТАТОВ
СРАВНИТЕЛЬНО
Й ПЕРКУССИИ И
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ГОЛОСОВОГО
ДРОЖАНИЯ

15. Топографическая перкуссия

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
ПЕРКУССИЯ

16. Верхние границы

ВЕРХНИЕ ГРАНИЦЫ
• У детей дошкольного возраста она
не определяется.
• У детей школьного возраста
определение начинают спереди, на
расстоянии 2—4 см от середины
ключицы.
• Сзади перкуссию верхушек ведут от
средне-лопаточной линии по
направлению к остистому отростку
VII шейного позвонка.

17. Нижние границы

НИЖНИЕ
ГРАНИЦЫ
• СПРАВА – по
среднеключичной, передней,
средней и задней
подмышечным, лопаточной,
околопозвоночной линиям;
• СЛЕВА – по передней, средней
и задней подмышечным,
лопаточной и
околопозвоночной.
Линия тела
Справа
Слева
Среднеключичная
VI ребро
Образует выемку для сердца, отходит от
грудины на высоте VI ребра и круто

спускается книзу
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII – IX ребро
VIII – IX ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Паравертебральная
На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

19. Экскурсия нижнего края легких

ЭКСКУРСИЯ НИЖНЕГО
КРАЯ ЛЕГКИХ
Найти нижнюю границу легких по средней подмышечной или
задней подмышечной линии
Попросить больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и
определяют стояние нижнего края
Попросить больного выдохнуть и задержать дыхание
Определить нижнюю границу легких на выдохе
У здоровых детей — 2-6 см.

20. Поля Кренига

ПОЛЯ КРЕНИГА
Определяется у детей со
школьного возраста.
Палец-плессиметр
располагают в надключичной
ямке перпендикулярно
ключице на уровне ее
середины и проводят
поочередно к шее и плечу. У
здоровых детей ширина полей
составляет 3-5см.

21. Где применяют перкуссию?

Острые простудные риниты в
практике участкового
педиатра
Желчнокаменной болезни
Хроническая поясничнокрестцовая радикулопатия
Хронические миогенные
болевые синдромы в спине

22. Спасибо за внимание!

СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!

сравнительная и топографическая, норма и границы

Среди методов первичной диагностики заболеваний органов дыхания выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.

Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:

Как плессиметр используется средний палец левой кисти. Простукивание производится средним пальцем правой руки. Если врач является левшой, то принцип обратный.
Плессиметр должен быть плотно прижат к области выстукивания, остальные пальцы нужно развести, чтобы они едва касались этой зоны.
Палец-молоточек нужно согнуть таким образом, чтобы его ногтевая фаланга в момент удара располагалась перпендикулярно пальцу-плессиметру.
Удары должны выполняться отрывисто, чтобы звук был качественным.
Кисть при осуществлении перкуссии следует расслабить, движения должны совершаться луче-запястным суставом.
Локоть и плечо нужно зафиксировать.
На одно и то же место должно прийтись два удара, равномерные по силе. Первый служит для того, чтобы примериться, а другой – для оценки.
В зависимости от того, на какой глубине располагаются патологические очаги, врач должен подобрать силу ударов. Согласно ей может быть использована поверхностная, обычная и глубокая перкуссия.
Для обследования легких чаще всего применяется обычная перкуссия.

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Определение нижних границ легких

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

эмфиземы;
обструкции бронха;
формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.

Презентация на тему: Органы дыхания у детей. Непосредственное обследование ребенка (практикум)

Первый слайд презентации: Органы дыхания у детей. Непосредственное обследование ребенка (практикум)

Изображение слайда

Слайд 2

Домбровская Юлия Фоминична (1891-1976). Выдающийся советский педиатр, академик АМН СССР, лауреат Ленинской премии. В 1913 году окончила Петербургский женский медицинский институт. Ученица В.И. Молчанова. С 1936 профессор и с 1951 зав. кафедрой детских болезней 1-го Московского медицинского института им. И. М. Сеченова. Основные труды посвящены изучению клиники и лечению пневмоний, инфекционно-аллергических заболеваний и функциональных расстройств у детей, роли витаминов в физиологии и патологии ребёнка.

Изображение слайда

Слайд 3

Непосредственная аускультация легких (без помощи стетоскопа) известна уже долгое время. Описание дыхательных шумов приводится в египетских папирусах и работах Гиппократа, Леонардо да Винчи, Амбруаза Паре и многих других. Лаэннек Рене Теофил Гиацинт (1781-1826)-один из основоположников современной клинической медицины и патологической анатомии. Лаэннек изобрёл стетоскоп, что открыло новую эру в диагностике (1819). Лаэннек лечил Наполеона I и всю французскую знать. С помощью своего примитивного стетоскопа Лаэннек установил ряд явлений, наблюдаемых при выслушивании, и дал им названия, многие из которых сохранились до настоящего времени: звон металлический, шум (амфорический, дуновения, пилы, раздувающихся мехов и т. д.), пуэрильное дыхание, саккадированное дыхание. Кроме того, ему принадлежат следующие термины и описания соответствующих заболеваний: бронхит капиллярный, инфаркт геморрагический, цирроз атрофический.

Изображение слайда

Слайд 4: Особенности анамнеза детей с патологией дыхательной системы

Характерны: Лихорадка. Насморк, чихание. Кашель. Одышка. Боли в груди. Связь проявлений болезни с переохлаждением, контактом с аллергенами, физической нагрузкой.

Изображение слайда

Слайд 5: Особенности осмотра детей с заболеваниями дыхательной системы

Характерно: Цианоз кожи или румянец на щеках. Нарушение носового дыхания. Осиплость голоса. Оральная крепитация. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Форма грудной клетки, расположение лопаток. Тип дыхания. Частота дыхания. Ритм дыхания.

Изображение слайда

Слайд 6

Подсчет числа дыханий у детей грудного возраста

Изображение слайда

Слайд 7

Определение эластичности и резистентности грудной клетки Ощупывание грудной клетки производят обеими руками, которые кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. При этом производят сдавление грудной клетки спереди назад или с боков. Пальпация имеет значение для определения эластичности и резистентности грудной клетки.

Изображение слайда

Слайд 8

Определение толщины кожной складки на симметричных участках грудной клетки Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно. При деструктивных процессах в легких на стороне поражения толщина складки увеличивается.

Изображение слайда

Слайд 9

Непосредственная сравнительная перкуссия грудной клетки по Ауэнбруггеру Непосредственное поколачивание по грудной клетке сдвинутыми вместе тремя или четырьмя пальцами.

Изображение слайда

Слайд 10

Леопольд Ауэнбруггер (1722- 1809)- изобретатель перкуссии, австрийский терапевт, по совместительству музыкант, написавший даже либретто для Антонио Сальери. Ауэнбруггер был сыном австрийского трактирщика и в детстве помогал отцу разливать вино, простукивая бочки, чтобы узнать насколько они заполнены вином. Начав работать врачом, Ауэнбруггер быстро понял, что при правильном простукивании грудной клетки можно определить ее содержимое не хуже, чем у бочки. В 1761 году он опубликовал небольшой трактат о том, как с помощью перкуссии врач может получить на живом пациенте данные, которые прежде удавалось выявить только при аутопсии. Как часто бывает с научными революциями, метод перкуссии надолго был предан забвению. И лишь через полвека перкуссия была вновь открыта бароном Жан Н. Корвизаром (1755-1821), личным врачом Наполеона. Благодаря Корвизару перкуссия стала стандартным методом диагностики у постели больного. Корвизар обучил перкуссии Лаэннека, а тот усовершенствовал другой метод – аускультацию.

Изображение слайда

Слайд 11

Непосредственная, осязательная, пальпаторная перкуссия (по Туру А.Ф., Маслову М.С.) проводится средним пальцем правой руки дугообразно согнутым в пястно- фаланговом и межфаланговом суставах. Палец при ударе должен пружинить, удар должен быть тихим, совершенно поверхностным, не причиняющим ребенку никаких болевых ощущений. Получаемые при этой перкуссии звуковые явления относительно слабы, но зато отчетливо осязательное ощущение.

Изображение слайда

Слайд 12

Тур Александр Федорович (1896-1974). Действительный член Академии медицинских наук СССР, Лауреат ленинской премии. Окончил Военно-медицинскую академию (ВМА) в 1919 году. С 1939 года по день смерти — заведующий кафедрой госпитальной педиатрии Ленинградского педиатрического медицинского института. А. Ф. Тура по праву считают одним из основоположников таких разделов отечественной педиатрии как неонатология, детские гематология и эндокринология, диететика. Его «Справочник по диететике», выдержавший шесть изданий, является настольной книгой всех педиатров. Большим признанием пользуются «Пропедевтика детских болезней» и «Гематология детского возраста».

Изображение слайда

Слайд 13

Маслов Михаил Степанович (1885 ‒ 1961) академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, генерал-майор медицинской службы. В 1910 окончил Военно-медицинскую академию; с 1921 профессор и начальник кафедры педиатрии этой академии и одновременно профессор Ленинградского педиатрического медицинского института. Основные труды посвящены вопросам диететики, пищеварения и лечению болезней желудочно-кишечного тракта и печени у детей, а также изучению реактивности у детей, аномалий конституции и т. д. Внёс крупный вклад в изучение происхождения, механизмов развития, особенностей клиники, лечение и профилактику пневмоний, септических и токсических состояний. Им опубликованы: «Учебник детских болезней» (шестое издание), книга «Диагноз и прогноз», монография «Болезни печени и желчных путей у детей» и ряд других.

Изображение слайда

Слайд 14

Образцов Василий Парменович (1851- 1920). Выдающийся терапевт. Последователь С.П. Боткина. С 1904 по 1918 го работал профессором факультетской терапевтической клиники Киевского Университета. Разработал метод непосредственной перкуссии одним пальцем органов грудной и брюшной полости. Создал и обосновал оригинальный метод пальпации желудка и кишечника, позволяющий осуществлять топическую диагностику заболеваний брюшной полости. Перкуссия выполняется указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего пальца (метод щелчка). Непосредственная перкуссия по Образцову В.П.

Изображение слайда

Слайд 15

Яновский Феофил Гаврилович (1860- 1928). Академик АН УССР, известный Киевский клиницист и общественный деятель. Соредактор Большой медицинской энциклопедии. В медицинских кругах его считали «врачебной совестью», а в народе называли «святой доктор» за милосердие и сострадание, бескорыстие и безотказность в помощи больным. Непосредственная сравнительная перкуссия по Яновскому Ф.Г. Непосредственное поколачивание по грудной клетке осуществляется только мякотью концевой фаланги указательного пальца. (по Ф.Г. Яновскому).

Изображение слайда

Слайд 16

Опосредованная сравнительная перкуссия у детей младшего возраста Пальцы левой руки располагаются не вдоль ребер, а перпендикулярно к ним.

Изображение слайда

Слайд 17

Опосредованная сравнительная перкуссия у детей старшего возраста Положение пальца плессиметра в ходе сравнительной перкуссии изменяется; а) при перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам; б) при перкуссии сзади надлопаточной и подлопаточной областей палец располагают горизонтально; в) межлопаточную область перкутируют при вертикальном положении пальца- плессиметра. б б в

Изображение слайда

Слайд 18: Нижние границы легких по топографическим линиям (А.Ф.Тур)

Топографические линии До 10 лет Старше 10 лет справа слева справа слева Окологрудинная — — VI р. Не опр. Среднеключичная VI р. Не опр. VI р. Не опр. Передняя подмыш. — — VII р. VII р. Средняя подмыш. VI – VII р. IX р. VIII р. VIII р. Задняя подмыш. — — IX р. IX р. Лопаточная XI р. XI р. X р. X р. Околопозвоночная — — XI гр. позвонок XI гр. позвонок

Изображение слайда

Слайд 19: Топографическая перкуссия

Для определения границ легкого при топографической перкуссии необходимо соблюдать следующие условия: 1) Палец –плессиметр во время топографической перкуссии необходимо располагать параллельно границе ожидаемой тупости, продвигая его к искомой границе от ясного звука к тупому. 2) В момент, когда палец- плессиметр достигает тупости (печеночной, селезеночной), перкуссию прекращают и отмечают границу по стороне пальца- плессиметра, обращенной к ясному перкуторному звуку.

Изображение слайда

Слайд 20: Поля Кернига

Поля Кренига – это полоса ясного перкуторного легочного звука (шириной у детей 3-5 см, она идет от ключицы до лопаточной оси, разделяясь трапециевидной мышцей на передний и задний отделы. Врач стоит сзади от больного, положив палец – плессиметр на середину надключичной ямки, перпендикулярно ключице. Перкутируют кнаружи и кнутри до укорочения перкуторного звука и таким образом определяют ширину полей Кренига с одной, а затем и с другой стороны.

Изображение слайда

Слайд 21: Определение высоты стояния верхушек легких спереди

а Палец- плессиметр помещают над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу плессиметру, передвигая его вверх до укорочения звука. В норме этот участок находится на 2-4 см выше середины ключицы.

Изображение слайда

Слайд 22: Определение высоты стояния верхушек легких сзади

Сзади перкуссию верхушек выполняют от ости лопатки по направлению к остистому отростку С- VII. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка С- VII.

Изображение слайда

Слайд 23

Определение голосового дрожания Это ощущение, которое получается, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса (например слова тридцать три, трактор и т.д.).

Изображение слайда

Слайд 24: Патологические зоны, выявляемые при перкуссии, характерные для заболеваний органов дыхания

Линия Дамуазо (линия Соколова- Эллиса – Дамуазо)— дугообразная линия верхней границы перкуторного притупления, характерная для экссудативного плеврита. Высшая точка линии Дамуазо обычно располагается на задней подмышечной линии, откуда граница перкуторной тупости понижается в обе стороны: и кзади (к позвоночнику), и кпереди (к грудине). Д.К. Соколов – отечественный врач конца XIX начала XX века. L. H. C. Damoiseau (1815-1890) – французский врач. C. Ellis (1826-1883) – американский врач.

Изображение слайда

Слайд 25: Патологические зоны, выявляемые при перкуссии, характерные для заболеваний органов дыхания

Треугольник Гарланда – зона повышенной звучности перкуторного тона над областью легкого, прижатого эксудатом к позвоночнику.

Изображение слайда

Слайд 26: Патологические зоны, выявляемые при перкуссии, характерные для заболеваний органов дыхания

Треугольник Раухфуса- Грокко – появляется при массивном выпотном плеврите и объясняется смещением в здоровую сторону сердца и средостения. Определяется на здоровой стороне в виде треугольной формы тупости, вершина которой обращена вверх. РАУХФУС Карл Андреевич (1835 — 1915). Выдающийся отечественный педиатр. Был первым в России детским патологоанатомом — самостоятельно выполнил более 1000 аутопсий трупов детей, первым в России отоларингологом -создал гортанное зеркало для лечения ЛОР- заболеваний, первым в России детским кардиологом -докторская диссертация его была посвящена врожденным порокам сердца, описал «треугольник», названный его именем, вошедший в методику исследования ребенка и имеющий большое значение в диагностике выпотных плевритов.

Изображение слайда

Слайд 27

Определение функции внешнего дыхания у ребенка старше 7 лет Спирометр электронный

Изображение слайда

Слайд 28: Спирометрический комплекс «СПИРО-спектр»

Изображение слайда

Слайд 29

Пикфлуометры Пикфлуометры механические. Пикфлуометр электронный.

Изображение слайда

Слайд 30

Проведение рентгенографии грудной клетки ребенку первого года жизни с использованием специального фиксатора. Методика рентгенографического исследования органов грудной клетки у детей раннего возраста

Изображение слайда

Слайд 31: Рентгенография грудной клетки

Пневмония, осложненная внутрилегочной деструкцией Эксудативный плеврит левосторонний Очаговая пневмония Буллезная форма деструктивной пневмонии

Изображение слайда

Слайд 32: Бронхография

Бронхограммы при патологии. Различные формы бронхоэктазов

Изображение слайда

Слайд 33: Компьютерная томография легких

Компъютерныные томограммы легких. Огромная булла левого легкого. Спиральная КТ легкого.

Изображение слайда

Слайд 34: Изотопная сцинтиграфия легких

Изотопная сцинтиграмма легких, патология в нижней доле левого легкого.

Изображение слайда

Слайд 35: Термография грудной клетки

Термограмма при правосторонней пневмонии.

Изображение слайда

Слайд 36

Кандиды Друза актиномицета Гнойная мокрота Нормальный клеточный состав мокроты Микроскопия мокроты (нативные препараты)

Изображение слайда

Слайд 37

Микроскопия мокроты при бронхиальной астме

Изображение слайда

Слайд 38: Бактериоскопия мокроты

Изображение слайда

Слайд 39

Ингаляционная терапия у детей Небулайзер компрессорный Турбухалер Небулайзер ультразвуковой

Изображение слайда

Слайд 40: Ингаляции с применение различных спейсеров и небулайзера

Изображение слайда

Слайд 41: Бронхофонография

Бронхофонография — исследование дыхательной системы, основанное на объективном компьютерном анализе различных характеристик дыхательных шумов. Широко применяется при обследовании детей с первых дней жизни, так как процедура проводится при спокойном дыхании ребенка через специальный датчик или маску и не требует активных действий пациента. На рисунке бронхофонограмма ребенка 4-х лет с бронхиальной обструкцией до и после приема аскорила.

Изображение слайда

Слайд 42

оотношение вдоха и выдоха может для простоты отображен при помощи аускультограммы.Вараинты аускультограмм Везикулярное дыхание Пуэрильное Жёсткое дыхание Бронхиальное дыхание Пуэрильное дыхание — норма для детей в возрасте до 5 лет. Вдох равен выдоху. Звук сравнительно более громкий и чёткий, чем при везикулярном дыхании (в связи с анатомическими особенностями детей — более тонкая грудная клетка). У детей старше 5 лет и взрослых — патология. Жёсткое дыхание — сопровождает любой бронхит, любое ОРВИ. Жёсткое дыхание сигнализирует о воспалении бронхов или лёгочной ткани. Вдох равен выдоху. Дыхательные шумы — достаточно громкие, грубые. Пуэрильное и жёсткое дыхание нередко достаточно трудно отличить друг от друга. Для этого исследуется его распространённость. Пуэрильное дыхание, как правило, выслушивается равномерно над всех поверхностью лёгких, жёсткое — обычно, локально (соответствует локализации воспалительного очага). Бронхиальное дыхание также является следствием некоторых заболеваний и представляет собой проведение дыхательных шумов с гортани и трахеи, вследствие определённого изменения лёгочной ткани. Выдох — 1/3 вдоха. Аускультативно — это самый грубый, громкий тип дыхания. Выделяют также ещё один, более редкий тип — амфорическое дыхание. Оно выслушивается над полостными образованиями лёгких, соединённых с просветом бронха. По звуку оно напоминает звук воздуха, проходящего через узкое горлышко (например, амфоры).

Изображение слайда

Слайд 43: Список литературы

1. Детские болезни: учебник / под ред. А.А. Баранова.- 2-е изд., — М.: ГЭОТАР- Медиа,2007.- 1008 с. 2.Клиническое исследование ребенка/ Еренков В.А.-К.: «Здоров»я» 1984.-336 с. 3. А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. «Пропедевтика детских болезней»- СПб: ИКФ «Фолиант», 1999.- 928 с. 4. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебн. Пособ. / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков.- М.: МЕДпресс-информ,2004.- 2-е изд., перераб. и доп. – 304 с 5. Пропедевтика детских болезней: Практикум/Под ред. В.В. Юрьева.- СПб: Питер,2003.-352с. –(Серия «Национальная медицинская библиотека»). 6. Пропедевтика детских болезней /Под ред. Геппе Н.А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов медицинских вузов.- М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.- 464 с. 7. Руководство по клиническому исследованию ребенка. С.И. Игнатов. М., «Медицина»,1978,328 с. 8. А.Ф. Тур. Пропедевтика детских болезней. Издательство «Медицина» Ленинградское отделение. 1967, 480 с.

Изображение слайда

Слайд 44

Изображение слайда

Слайд 45

Изображение слайда

Слайд 46

Изображение слайда

Слайд 47

Изображение слайда

Слайд 48

Изображение слайда

Слайд 49

Изображение слайда

Слайд 50

Изображение слайда

Слайд 51

Яновский Михаил Владимирович (1854- 1927). Профессор кафедры диагностики и общей терапии Военно-медицинской академии. Ученик С.П. Боткина. Один из составителей курса лекций С.П. Боткина. В 1905 году под руководством Яновского М.В. хирург Коротков Н.С. разработал звуковой метод определения артериального давления.

Изображение слайда

Слайд 52

Изображение слайда

Слайд 53

Непосредственная перкуссия по Образцову В.П. Перкуссия выполняется указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего пальца (метод щелчка).

Изображение слайда

Слайд 54

Непосредственная сравнительная перкуссия по Яновскому Ф.Г. Непосредственное поколачивание по грудной клетке осуществляется только мякотью концевой фаланги указательного пальца. (по Ф.Г. Яновскому).

Изображение слайда

Слайд 55

Изображение слайда

Последний слайд презентации: Органы дыхания у детей. Непосредственное обследование ребенка (практикум)

Изображение слайда

Топографическая перкуссия легких: норма и алгоритм проведения

Топографической перкуссией легких называется метод физикальной диагностики, основанный на простукивании грудной клетки и оценке звуков, которые возникают во время процедуры. По характеру звуковых вибраций определяют физическое состояние, размер, расположение органа дыхательной системы.

Способы измерения границы легких

Топографическая перкуссия позволяет определить положение легких в грудной клетке относительно рядом расположенных внутренних органов. Добиться этого удается благодаря отличию звуков, возникающих при простукивании воздушной легочной ткани и более плотных, не содержащих воздуха структур. Исследование включает последовательное уточнение высоты стояния верхушек, ширину полей, нижние границы и подвижность долевых краев.

Топографию легких проводят несколькими способами перкуссии:

глубокая;
поверхностная.

Метод глубокого простукивания позволяет выявить параметры органа, патологические уплотнения, дыхательные шумы, новообразования, расположенные глубоко в паренхиме. Поверхностный способ диагностики помогает разграничить воздухосодержащие и безвоздушные ткани, определить локализацию патологических очагов, полостей.

Правила проведения перкуссии

Диагностическую процедуру выполняет пульмонолог по следующим правилам:

проводится топографическая перкуссия по направлению от четкого легочного звука к глухому;
палец-плессиметр врач располагает параллельно предполагаемому краю легких;
предельная линия соответствует наружному краю пальца со стороны внутреннего органа, дающего четкий перкуторный звук;
используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия.

Топографическая перкуссия легких проводится в теплом помещении, человек должен быть полностью расслаблен, дыхание — спокойным. Во время исследования пациент стоит или сидит, исключение составляют лежачие больные. Врач прикладывает палец-плессиметр на тело плотно, но не допускает слишком глубокого погружения фаланги в мягкие ткани, чтобы не спровоцировать усиление вибрации звука.

Пределы верхних границ

Для локализации высоты легочных верхушек плессиметр помещают в надключичную ямку параллельно ключичной кости. Наносят пальцем-молотком несколько ударов, затем поднимают плессиметр так, чтобы ноготь упирался в край шейной кивательной мышцы. Продолжают топографическую перкуссию вдоль ключичной линии, пока перкуторный звук не изменится с громкого на тупой. С помощью сантиметровой ленты или линейки измеряют промежуток от середины ключицы до определенных во время исследования верхушек.

Причины смещения верхних границ

Верхушки подняты выше нормы при эмфиземе, бронхиальной астме, а опущены при склерозировании дыхательного органа, например, при туберкулезе, образовании очагов инфильтрации. Смещение верхушек вниз наблюдается при уменьшении воздушности, пневмонии, пневмосклерозе.

Диагностика нижних границ

Определение параметров нижних границ начинают с простукивания правого легкого по окологрудинной (парастернальной) линии.

Для проведения диагностики исследуют топографические линии грудной клетки: мамиллярную (срединно-ключичную), лопаточную – под angulus inferior, подмышечную, расположенную на высоте подмышечной впадины, околопозвоночную — в проекции ости лопатки.

Идентичным способом определяют параметры левого легкого, за исключением простукивания окологрудинной и срединно-ключичной линии. Это связано с близким расположением сердца, влиянием газового желудочного пузыря на притупление звука. При выполнении топографической перкуссии спереди верхние конечности пациента опущены вниз, при простукивании подмышечной области – подняты над головой.

Почему смещаются нижние границы?

Опущение нижних краев может быть симптомом низкого стояния диафрагмы, эмфиземы. Поднятие отмечается при сморщивании, рубцевании легочной ткани на фоне крупозной пневмонии, гидроторакса, экссудативного плеврита.

Высокое внутрибрюшное давление, беременность, метеоризм, асцит, чрезмерное отложение висцерального жира может стать причиной высокого стояния диафрагмы, поднимающей нижние края. Смещение нижних краев также происходит при раковых опухолях, резком увеличении размеров печени.

Нормальное расположение границ легких

У здорового человека высота стояния верхушек с передней стороны тела фиксируется на 3–4 см выше ключичной кости, а сзади соответствует уровню поперечного остистого отростка седьмого шейного позвонка – C7.

Нормальные показатели нижних границ:

Топографические линии	Положение границ левого легкого (ребро)	Положение границ правого легкого (ребро)
лопаточная линия	10	10
околопозвоночная линия	11 позвонок грудного отдела	11 позвонок грудного отдела
мамиллярная линия	—	6
передняя подмышечная линия	7	7
средняя подмышечная линия	8	8
задняя подмышечная линия	9	9

Измерение показателя с учетом особенностей телосложения

У гиперстеников с крупной грудной клеткой, длинным торсом допускается поднятие нижних краев легких на одну реберную дугу, а у астеников наблюдается опущение нижнего края на одно ребро ниже физиологической нормы.

Видео: Топографическая перкуссия легких

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

262728293031

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки

ЛЕКЦИЯ №2

РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

В систему органов дыхания входят верхние дыхательные пути (полость носа, носоглотка, гортань), трахея и бронхи, лёгкие с покрывающей их плеврой и сосудистой системой, грудная клетка.

Верхние дыхательные пути исследуются по правилам, изучаемым в курсе болезней уха, горла и носа, но для направления больного к оториноларингологу терапевт должен иметь основания. Такими основаниями могут быть жалобы больного или данные неспециализированного обследования. Некоторые же изменения верхних дыхательных путей должны быть хорошо знакомы врачам любой специальности.

Например, каждый врач должен знать, что седловидная форма носа в результате разрушения костей переносицы может быть следствием сифилиса или травмы.

Больной может жаловаться на понижение или отсутствие обоняния, запах из носа (определяемый врачом помимо жалоб больного), носовые кровотечения. Носовое дыхание может быть свободным или затруднённым (заложенность носа). Больного могут беспокоить болевые ощущения в области носа, сухость в носу при атрофии слизистой. И, наоборот, у пациента могут отмечаться выделения из носа самого различного характера от слизистых до гнойных. Кроме того, больной может предъявлять жалобы на боли в области придаточных пазух носа.

При пальпации, или ощупывании, носа можно определить деформацию его костей, а при перкуссии, или поколачивании, — выявить болезненность в области придаточных пазух носа, например при синуситах.

При патологии глотки и гортани могут предъявляться жалобы на осиплость, охриплость, гнусавость голоса и даже афонию. В то время как нормой считается чистый голос. Пациент может жаловаться на боли в горле, возникающие при глотании, разговоре, сухость в глотке.

Оценка дыхательных путей — Перкуссия — Физиопедия

Тщательное респираторное обследование требует нескольких элементов объективной оценки, чтобы помочь в диагностике и информировать о лечении. Перкуссия играет ключевую роль в таком обследовании, когда выполняется в сочетании с другими методами, такими как аускультация, пальпация и визуализация ^[1]. При перкуссии слышны звуки, которые квалифицированный специалист может интерпретировать, чтобы различить жидкость, воздух или твердый материал в грудной полости ^[2].

Положите недоминантный средний и указательный пальцы прямо на кожу пациента, при этом ваши дистальные межфаланговые суставы плотно прижаты к груди пациента. Используя доминирующий средний палец, постучите средним пальцем своей недоминантной руки (плотно прижатой к груди пациента) на уровне дистального межфалангового сустава. Лучше всего это выполнять быстрым движением запястья, чтобы добиться уверенного удара по пальцу ^[3].

С пациентом в вертикальном сидячем положении с вытянутыми лопатками; перкуссия задней стенки грудной клетки; по обе стороны от срединно-ключичной линии в промежутках с интервалом 5 см.Убедитесь, что вы перкуссируете из стороны в сторону и сверху вниз (исключая области, покрытые лопатками). Повторите то же самое для передней части грудной клетки.

Звуки перкуссии следует классифицировать следующим образом: нормальные, глухие или гиперрезонансные. Местоположение и качество ударных звуков следует отмечать и регистрировать в рамках объективного респираторного обследования ^[3]

Нормальный [править | править источник]

При перкуссии над нормальной здоровой тканью легких должна возникать резонансная нота.^[3]

Плоский или Тусклый [править | править источник]

Тупые перкуссионные звуки указывают на аномальную плотность легких.
Вероятное указание: ателектаз, опухоль, множественный выпот, крупозная пневмония ^[4]

Гиперрезонансный [править | править источник]

Гиперрезонанс при перкуссии указывает на то, что в легочной ткани присутствует слишком много воздуха.
Вероятное указание: эмфизема или пневмоторакс ^[3]

^[5]

↑ Mangione, S.(2008) Секреты физической диагностики. Мосби Эльзевьер, Филадельфия)
↑ Hough, A. 1996. Физиотерапия в респираторной терапии. 2-е изд. Чепмен и Холл, Лондон
↑ ^3,0 ^3,1 ^3,2 ^3,3 Hough, A 1996. Физиотерапия в респираторной терапии. 2-е изд. Чепмен и Холл, Лондон
↑ Джарвис С. Физикальное обследование и оценка состояния здоровья 2007 г., 5-е изд. Сондерс Эльзевье, Сент-Луис-Дуглас
↑ Стэнфордская медицина. Удар грудной клетки.Доступно по адресу: https://www.youtube.com/watch?v=48nzLXnEHvg [последний доступ 02.08.15]

Percussion

Ударные

Перкуссия — это метод оценки, при котором экзаменующий производит звуки, постукивая по грудной стенке пациента. Подобно тому, как легкое постукивание по контейнеру руками производит различные звуки, постукивание по грудной стенке производит звуки, зависящие от количества воздуха в легких. Перкуссия приводит в движение грудную стенку и подлежащие ткани, производя слышимые звуки и ощутимые вибрации.Перкуссия помогает определить, заполнены ли подлежащие ткани воздухом, жидкостью или твердым материалом.

Перкуссию передней части грудной клетки легче всего выполнить, когда пациент лежит на спине; при перкуссии задней стенки грудной клетки пациент должен сидеть. Плотно прижмите первую часть среднего пальца не доминирующей руки к коже пациента. Затем ударьте пальцем, приложенным к коже пациента, концом среднего пальца доминирующей руки.

Работайте от верхней части груди вниз, сравнивая звуки, слышимые как с правой, так и с левой стороны груди.По мере продвижения визуализируйте структуры внизу.

Посмотрите на следующую диаграмму, на которой показаны ударные ноты в задней части грудной клетки:

	Резонансный звуки низкие, глухие, слышны поверх нормальной легочной ткани.
	Квартира или очень глухие звуки обычно слышны на твердых участках, таких как как кости.
	Тусклый или глухие звуки обычно слышны над плотными участками, такими как сердце или печень.Тупость заменяет резонанс при жидких или твердых тканях. заменяет содержащие воздух легочные ткани, например, при пневмонии, плевральной излияния или опухоли.
	гиперрезонансный звуки, которые громче и ниже резонирующих звуков обычно слышно при сотрясении груди у детей и очень худых взрослых. Гиперрезонансные звуки также могут быть услышаны при перкуссии гиперинфляции легких. воздухом, например, у пациентов с ХОБЛ или у пациентов с острый астматический приступ.Область гиперрезонанса на одной стороне груди может указывать на пневмоторакс.
	барабанная звуки глухие, высокие, похожие на барабанные. Тимпан обычно слышен над животом, но это не нормальный грудной звук. Слышны звуки барабанной перепонки над грудной клеткой указывают на чрезмерное количество воздуха в груди, например, при пневмоторакс.

Мгновенно Обратная связь:

Нормальный звук, ожидаемый от перкуссии в большинстве полей легких присутствует резонанс.

Обследование грудной клетки — Клинические методы

Методика

Условия обследования грудной клетки должны быть экологически комфортными как для врача, так и для пациента. Медицинский осмотр начинается с начала сбора анамнеза. Экзаменатор протягивает руку в знак приветствия, спрашивает о симптомах, вызвавших визит, и начинает физический осмотр, отмечая положение тела, оценивая степень комфорта, осматривая и пальпируя руки и отмечая силу захвата.История определяет формат экзамена. Опытные врачи используют анамнез, чтобы помочь им «искать» конкретные физические данные, чтобы ответить на вопросы, поставленные на основе совокупности ранее собранных данных. При использовании этого процесса два последовательных обследования грудной клетки обычно не идентичны. К моменту завершения физического обследования, даже до начала лабораторных исследований, диагноз должен быть достаточно определенным.

Обследование легких состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.Процесс проверки начинается и продолжается на протяжении всей встречи с пациентом. При пальпации, подтвержденной перкуссией, оценивается болезненность и степень расширения грудной клетки. Аускультация, более чувствительный процесс, подтверждает ранее сделанные выводы и может помочь идентифицировать определенные патологические процессы, которые ранее не распознавались.

Inspection

Inspection () — активный процесс. Это делается глазами и интеллектом. Он начинается с начального приветствия и продолжается непрерывно в течение всего процесса сбора данных.Даже когда полностью одетому пациенту задают первый серьезный вопрос, осмотр начинается с активного наблюдения. В частности, необходимо отметить динамику выражения лица пациента в зависимости от физиологической активности (вдох и выдох) и вопросов, задаваемых исследователем. Точно так же навыки активного наблюдения используются для поиска использования сжатых губ во время выдоха, активности и развития грудинно-ключично-сосцевидных мышц, использования других вспомогательных мышц вентиляции, наличия фиксации плечевого пояса в связи с использованием этих аксессуаров. мышцы, расширение крыльев носа, наличие вздутия яремных вен, степень комфорта и, как обсуждалось в предыдущих главах, наличие цианоза и клубочков.Не только произвольная улыбка может быть полезна при оценке неврологической функции, но и осмотр зубов в это время (даже если вы только начинаете собирать анамнез) может выявить обширную пиорею, которая служит предупреждением клинициста о стоматологической проблеме, которая возникла. потенциал в качестве бактериального источника некротической пневмонии.

По мере продолжения интервью оценка уровня сознания и уместности поведения может привести к подозрению на первичный легочный процесс, который вторично вызывает изменения функции центральной нервной системы.Двумя примерами являются респираторный ацидоз и церебральные метастазы первичной карциномы легкого. Одежда также может указывать на занятие или хобби, уход может быть связан с сознательностью, с которой пациент может следовать плану медицинского обслуживания, а выпуклый карман рубашки может быть заполнен открытой пачкой сигарет, что является важным ключом к разгадке. возможность проблемы с грудью.

Осмотр продолжается, хотя пациент остается полностью одетым и «формальный» физический осмотр еще не начался.Часто бывает полезно сделать первоначальную оценку дыхательного паттерна на раннем этапе сбора данных. В частности, следует беспокоиться о частоте, ритме, объеме дыхания и кажущемся усилии, связанном с дыханием. Большинство отдыхающих взрослых дышат примерно 12 раз в минуту, а не 20, как обычно отмечается в медицинских записях. Дыхательный объем составляет около 600 мл. За исключением случайных вздохов, нормальная вентиляция легких регулярна и не требует усилий. При болезни эта картина может измениться.

Оценка дыхательного паттерна в анамнезе не дает пациенту возможности непроизвольно изменять дыхание и искажать данные. Это также позволяет обрабатывать данные раньше и повышать эффективность.

Когда «формальный» физический осмотр действительно начинается, настройка изменяется. Осмотр продолжается, но пациент полностью или последовательно раздевается до пояса, так как простыни меняют, чтобы обнажить только те области, за которыми активно наблюдают.Сопровождающий должен присутствовать, когда это может сделать более комфортным пациенту или исследователю.

Во-первых, необходимо наблюдать деформацию грудной клетки (pectus excatum, pectus carinatum, сколиоз, кифоз, хирургические или травматические рубцы, торакопластику, гинекомастию и так называемую бочкообразную деформацию грудной клетки). Наличие некоторых кожных поражений может отражать внутригрудную патологию. Это «статические» наблюдения. Еще больше полезной информации можно получить, когда пациент дышит тихо и глубоко.Такие «динамические» наблюдения включают поиск надключичного или межреберного втягивания, парадоксального движения живота, любой степени асимметрии или асинхронности расширения грудной клетки, истощения или гипертрофии мышц, а также воспроизводимых гримас дискомфорта в данной точке вентиляционного цикла. Другие данные, полученные не вручную, такие как слышимые звуки музыкального дыхания — хрипы — сильно влияют на процесс принятия решений.

Пальпация

Пальпация () — следующий этап исследования.Когда пациент раздевается, положите всю ладонь каждой руки сначала на верхнюю часть обоих гемиторасов, а затем осторожно, но твердо переместите руку вниз, чуть ниже двенадцатого ребра. Повторите процесс, двигаясь в стороны, а затем вперед; поиск деформаций ребер, узелков и болезненных участков. Перед лицом дискомфорта в груди в анамнезе попросите пациента указать на области, вызывающие наибольший дискомфорт. Пальпируйте область с нарастающей твердостью, пытаясь выявить болезненность и оценить, воспроизводит ли этот маневр симптомы пациента.Уделите особое внимание реберно-хрящевым соединениям у пациентов, сообщающих о боли в передней части грудной клетки, чтобы оценить возможность костохондрита.

Пальпация также важна при оценке вентиляции. Можно чутко оценить симметрию, синхронность и объем каждого вдоха. Для этого осматривают пациента сзади, складывая большие пальцы рук исследователя вместе по средней линии на уровне десятого ребра, при этом руки захватывают боковую грудную клетку; как визуальные, так и тактильные наблюдения производятся как при дыхательном объеме дыхания, так и при глубоком сильном вдохе.В последнем случае большие пальцы обычно разделяются примерно на 2-3 см.

При пальпаторном обследовании грудной клетки оценивается положение трахеи. Лучше всего это достигается, когда врач находится позади пациента и пальпирует переднюю нижнюю часть шеи чуть выше яремной выемки, осторожно нажимая кончиками пальцев между боковой стенкой трахеи и медиальной частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сравнивая одну сторону с другой, оценивается положение трахеи: средняя линия или отклонение от центристского положения.

Тактильное восприятие вибраций, передаваемых на поверхность грудной клетки, когда звуки верхних дыхательных путей генерируются при дыхании или речи, является традиционным, хотя и нечувствительным маневром, называемым тактильной или голосовой фремитусом. Эгофония более конкретна и чувствительна. Это обсуждается при аускультации.

Перкуссия

Назначение перкуссии () — определить, заполнена ли область под пальцем, на которую производится перкуссия, воздухом (звучание резонансное, как у барабана), жидкостью (глухой звук) или твердым (плоский звук).Для такой интерпретации важно не только прислушиваться к издаваемому звуку, но и чувствовать интенсивность и частоту вибраций, производимых этим маневром.

Технику перкуссии лучше всего выполнять следующим образом:

Прижмите дистальную фалангу среднего пальца к области, которую нужно перкуссировать, и поднимите второй и четвертый пальцы над поверхностью груди; в противном случае будут притуплены как звуковые, так и тактильные колебания.
Используйте быстрое и резкое движение запястья (как ловец, бросающий бейсбольный мяч на вторую базу), чтобы ударить пальцем, контактирующим с грудной стенкой, кончиком третьего пальца другой руки. Лучшее место для перкуссии находится между проксимальным и дистальным межфаланговыми суставами. Новичок быстро учится стричь ноготь, чтобы избежать личного дискомфорта от мелких ссадин и порезов.
Если звук и производимая вибрация кажутся неоптимальными, убедитесь, что палец, поставленный непосредственно на грудную клетку, очень плотно прилегает к грудной стенке.В противном случае будет производиться мало вибраций и тихий звук.
Пропустите удар по задней, боковой и передней стенке грудной клетки таким образом, чтобы длинная ось пальца с ударом была примерно параллельна ребрам. Сравните одну сторону с другой.
В каждой области начинайте перкуссию сверху и расширяйте нижнюю часть, чтобы определить уровень диафрагмы во время спокойного (дыхательный объем) дыхания. Обратите внимание на положение диафрагмы. Затем попросите пациента полностью вдохнуть и «задержать дыхание»; продолжайте ударять снизу, чтобы определить новый уровень диафрагмы, теперь во время принудительного максимального вдоха.Затем не забудьте сказать пациенту, чтобы он «дышал нормально». Разница между двумя уровнями называется экскурсией диафрагмы и должна составлять от 2 до 3 см.

Аускультация

Аускультация грудной клетки () является частью каждого обследования грудной клетки, но именно данные, собранные во время осмотра, пальпации и перкуссии, предупреждают клинициста о том, что следует прислушиваться во время аускультации, чтобы наиболее эффективно определить правильный диагноз.

Стетоскоп — это инструмент, который не значительно усиливает звук , но, что более важно, действует как избирательный фильтр звука.Вкратце, звонок фильтрует высокочастотные звуки, превышающие 1500 циклов в секунду, и поэтому его следует использовать для обнаружения низкочастотных звуков. С другой стороны, диафрагма избирательно фильтрует низкочастотные звуки. Поскольку звуки, производимые при дыхании, обычно имеют относительно высокую высоту, грудная клетка выслушивается с помощью диафрагмы.

В идеале аускультация грудной клетки проводится в тихой комнате, когда пациент сидит или стоит. При осмотре задней грудной клетки руки пациента следует скрестить вперед, чтобы лопатки двигались в латеральном направлении как можно больше.Сравнение одной стороны с другой — полезный маневр для определения «нормального» состояния пациента. Аускультацию следует проводить во время приливной вентиляции, глубокого форсированного вдоха и форсированного выдоха. Не только интуитивно очевидно, но и строго доказано, что интенсивность звуков дыхания связана со скоростью потока; то есть чем громче звук, тем больше расход при прочих равных условиях.

Фундаментальная наука

Первичная структура грудной клетки предназначена для облегчения вентиляции, которая может быть достигнута только за счет увеличения внутригрудного объема.Это увеличение связано с подъемом ребер, сокращением лестничных и межреберных мышц и опусканием диафрагмы. Из-за строения ребер лестничные мышцы поднимают вперед первое ребро и грудину. Это вызывает небольшое увеличение переднезаднего (A – P) диаметра грудной клетки. Нижние ребра (T6 – T12) расширяются в стороны за счет сокращения межреберных мышц. Диафрагма, сокращаясь, поднимает нижние ребра вверх и в стороны, а также увеличивает внутригрудной объем.Ожидается, что любое отклонение от нормального анатомического соотношения скелетной системы и связанных с ней мышц вызовет некоторую аномалию в инспираторном цикле вентиляции.

Во время вентиляции движение газа производит звук, слышимый с помощью стетоскопа. Обычно скорость движения газа пропорциональна интенсивности звука. Качественно различают три типа «нормальных» звуков дыхания: везикулярный, бронховезикулярный и бронхиальный. Эти три звука четко различаются по длительности, высоте тона и интенсивности (см.).

Считается, что везикулярные звуки производятся движением газа через самые дальние части легких. Они имеют низкий тон, преимущественно вдохновение по времени и легкий характер. Бронхиальные или трахейные звуки издаются высоко в верхних дыхательных путях и трахее. Они часто бывают громкими и высокими. Фаза выдоха длиннее вдоха и следует за «тихим промежутком». Бронховезикулярные звуки занимают промежуточное положение между ними. В нормальных условиях легкие, заполненные воздухом, действуют как высокочастотные фильтры, поэтому звуки бронхиального дыхания, генерируемые в верхних дыхательных путях, плохо передаются через легкие, наполненные воздухом.С другой стороны, когда легкое между дыхательными путями и стетоскопом мало заполнено воздухом, или когда легочные единицы заполнены жидкостью, а не газом, звуки бронхиального дыхания слышны четко. В результате бронхиальные дыхательные шумы обычно слышны над трахеей, верхней частью грудины и параспинальными областями верхних грудных позвонков. По мере того, как человек движется по периферии и между дыхательными путями и стетоскопом обнаруживается больше легких, наполненных воздухом, звуки дыхания сначала становятся бронховезикулярными по качеству, а затем везикулярными.

Как указано выше, интенсивность звука зависит от воздушного потока. Тщательное исследование верхних полей легких показывает большую интенсивность дыхательных звуков на ранней стадии вдоха по сравнению со звуками, генерируемыми во время вдоха над нижними полями легких, где интенсивность достигает пика довольно поздно. Это отражение нормального физиологического явления, когда при вдохе из остаточного объема начальный болюс газа попадает в альвеолы верхней доли; и только когда эти легочные единицы почти заполнены, происходит массовое перемещение газа в нижние области легких.Когда есть обструкция дыхательных путей верхних долей, этого паттерна больше нет.

Существует три типа аномальных звуков дыхания. Часто их все вместе называют дополнительными звуками дыхания. Наиболее легко распознаваемый ненормальный звук дыхания — хрип, непрерывный музыкальный звук, производимый, когда критическая скорость потока газа проходит через щелевидное отверстие. Высота звука зависит от податливости материала, образующего щелевидное отверстие, а не от исходного размера трубы, в которой есть препятствия.Вы можете почувствовать хрип во всей грудной клетке или локально. Два других аномальных звука дыхания непостоянны. Хрип, часто называемый «хрипом», звучит как трение прядью волос по уху. In vivo этот звук производится при открытии ранее разрушенных структур легких, дыхательных путей или альвеол. Следует отметить время появления потрескивания, которое неизменно происходит во время вдоха. Для этого пациенту предлагается сделать полный выдох, а затем отмечать время появления потрескивания во время последующего полного вдоха.Когда во время вдоха слышны потрескивания, они называются ранними тресками на вдохе. Когда они возникают ближе к конечной части инспираторного маневра, они называются поздними инспираторными тресками. Иногда во время фазы вдоха можно услышать потрескивающие звуки, которые называются панинспираторными потрескиваниями.

Последний звук аномального дыхания называется бульканьем. Это похоже на звук, производимый при выдохе через соломинку, помещенную в стакан с водой.Бульканья производятся потоком воздуха через жидкость различной вязкости в дыхательных путях. Поскольку некоторые клиницисты используют термин хрипы для обозначения хрипов низкого тона, а другие используют этот же термин для обозначения бульканья, рекомендуется свести к минимуму путаницу, не используя термин хрип.

Клиническая значимость

Физические данные должны интерпретироваться в свете всех ранее собранных данных. Общая схема состоит в том, чтобы разработать постулат и проверить его с помощью дальнейшего анамнеза, дополнительных наблюдений или маневров при физическом обследовании и лабораторных исследованиях.Например, у 60-летнего слесаря-трубщика с известным воздействием переносимого по воздуху асбестового материала, который никогда не курил сигареты и проявлял усиливающуюся одышку и кашель, скорее всего, был бы асбестоз (интерстициальный фиброз, вызванный вдыханием асбеста), если бы у кого-то наблюдался сухой непродуктивный кашель после каждый умеренный или глубокий вдох; если одни и те же исходные данные различаются из-за сигарет в кармане и прерывистого кашля, связанного с отхаркиванием мокроты, карцинома легкого может возглавить список дифференциальной диагностики.

Осмотр

Частота дыхания может увеличиваться при наличии интерстициального легочного процесса или ограничения грудной стенки, но дыхательный объем обычно остается неизменным. Наличие медленных дыхательных маневров с затрудненным дыханием является зловещим признаком церебральной гипоксемии.

Для аритмического дыхания характерно дыхание Чейна – Стокса. Этот эпоним относится к периодической схеме чередования гиперпноэ и апноэ. Хотя иногда это нормальное явление, наблюдаемое у младенцев, пожилых людей и во время подъема на высоту, чаще это отражение серьезной дисфункции сердечной и / или плевральной нервной системы.

Объемы дыхания увеличиваются без существенного изменения частоты в качестве компенсаторного механизма для ослабления эффектов метаболического ацидоза, например, при неконтролируемом диабете. Когда это происходит, усилия, связанные с дыханием Куссмауля, кажутся минимальными.

Конфигурация грудной клетки может помочь в диагностическом процессе. Как правило, pectus excatum (воронкообразная грудная клетка) или ее аналог pectus carinatum (голубиная грудь) связаны с однозначными физическими данными, но редко оказывают неблагоприятное влияние на легочную функцию.Шрамы указывают на предыдущую операцию или травму и предупреждают врача о необходимости составить полную историю события. Так называемая бочкообразная деформация грудной клетки, иногда называемая увеличением диаметра А – Р, часто ошибочно интерпретируется как связанная с наличием эмфиземы легких. Несколько исследований доказали, что это описание не обязательно связано с основным заболеванием легких, но обычно является функцией потери веса и легкого кифоза, функцией процесса старения.

Во время дыхания более полезной может быть оценка изменения формы грудной клетки.Наличие втягивания межреберных промежутков, дыхание преследуемой губой и использование дополнительных мышц указывает на обструкцию дыхательных путей. Парадоксальные движения грудных и брюшных мышц должны обратить внимание врача на возможную пользу легочной физиотерапии для повышения эффективности вентиляции. Гримасы или другие проявления дискомфорта, возникающие в одной и той же точке каждого вентиляционного цикла, должны побудить исследователя более точно определить причину этого дискомфорта. Наконец, хрип, слышимый врачом во время дыхания с дыхательным объемом или преувеличенное дыхание, может быть отражением обструкции верхних дыхательных путей (стридор) или серьезного сужения нижних дыхательных путей.Поиск дерматологических аномалий также может привести к выявлению других системных или легочных процессов.

Пальпация

Пальпация используется как метод скрининга, так и как средство подтверждения конкретного диагноза. Легкая пальпация всей грудной клетки сзади, сбоку и спереди поможет выявить кожные и подкожные узелки и место ранее неожиданной болезненности. Твердые и свободно движущиеся узелки указывают на очаговую доброкачественную воспалительную или клинически незначительную проблему.Твердые, фиксированные и множественные предполагают метастатическое злокачественное новообразование. Мясистые узелки могут указывать на системное заболевание, такое как нейрофиброматоз.

В этом же маневре можно вызвать нежность. Иногда об этом не подозревают ни пациент, ни исследователь. В других случаях он используется для диагностики жалобы на боль в груди. Локализация перелома ребра, травматического или патологического, или воспроизведение боли в груди при реберно-хондрите путем твердой пальпации воспаленного реберно-хрящевого соединения может быть наиболее полезным при планировании дальнейшего лечения.Болезненность воспаленной или пораженной области легкого также может помочь в локализации болезненного процесса.

Оценка вентиляции включает оценку синхронности расширения и степени расширения грудной клетки, связанной с глубоким сильным вдохом из остаточного объема. Асимметричное расширение неизбежно означает уменьшение вентиляции с одной стороны. Это может быть связано с аномалиями грудной стенки, особенно теми, которые связаны либо со структурной неподвижностью, либо с дефектом (торакопластика), либо с болью (перелом ребра).Точно так же проблема может быть вызвана воспалением, фиброзом или злокачественной инфильтрацией плевры, односторонним плевральным выпотом, интерстициальным легочным процессом или полной обструкцией дыхательных путей на ипсилатеральной стороне. Функциональный разрыв диафрагмального нерва или внутрибрюшного процесса, вызывающий паралич ипсилатеральной гемидиафрагмы, может быть причиной асимметричного расширения. Асинхронное расширение может происходить вторично по отношению к этим процессам, но обычно происходит при функциональном нарушении диафрагмы или боли.

Пальпация используется для оценки дальнейших аномалий; Подозрение на гинекомастию из-за наблюдаемого увеличения груди подтверждается пальпацией ткани груди. Точно так же гемангиомы паука подтверждают, когда видно, что центральная артерия питает радикалы паука после ручной окклюзии.

Наконец, отклонение трахеи в одну сторону может означать, что процесс либо оттягивает трахею в одну сторону, например, происходит с потерей объема легких (коллапс долей, ателектаз, пневмоторакс), либо отталкивает трахею, например, может возникают либо с опухолью, либо с воспалительным образованием.Самопроизвольное движение трахеи синхронно с пульсом предполагает наличие аневризмы аорты.

Перкуссия

Перкуссия является важным вспомогательным средством при оценке дыхательной нагрузки, гиперинфляции и наличия очаговых заболеваний грудной клетки.

Общая перкуссия над гемитораксом может указывать на наличие или отсутствие легочного процесса. Когда ударная нота является гиперрезонансной, можно предположить, что легкие гиперинфлированы, что может происходить при эмфиземе или во время так называемой воздушной ловушки, наблюдаемой у пациентов с острой астмой.Это также может произойти у пациентов с острым спонтанным пневмотораксом. Тупость при перкуссии, особенно связанная с наличием высокой, плохо движущейся диафрагмы, вероятно, будет связана с ограничительным дефектом вентиляции, если результаты симметричны с двух сторон. Обычно это связано с интерстициальным легочным процессом, который может быть дополнительно оценен по наличию или отсутствию поздних инспираторных хрипов при аускультации. Плоскостность при перкуссии указывает на фактическое отсутствие воздуха непосредственно под перкуссированным пальцем и может отражать жидкость в плевральном пространстве (плевральный выпот, эмпиема), твердый материал в плевральной полости (фиброторакс, мезотелиома) или ателектазы.

Аускультация

Бронхиальные дыхательные шумы могут быть нормальными или ненормальными. Когда они слышны на периферии, где обычно слышны везикулярные звуки дыхания, можно предположить, что дыхательные пути к легочным единицам открыты, но сами легочные единицы заполнены жидким материалом. Когда это происходит без плевральной жидкости, бронхиальное дыхание становится громким; когда уплотнение связано с плевральным выпотом, звуки бронхиального дыхания присутствуют, но часто значительно уменьшаются по интенсивности.Подтверждение наличия звуков бронхиального дыхания можно получить, прислушиваясь к эгофонии (звук от «E до A»). Этот звук вызывается просьбой пациента произнести букву «Е», когда человек слушает подозрительную область с помощью стетоскопа. Когда присутствует консолидация, произносимый звук «Е» преобразуется в выслушиваемый звук «А», аналогичный звуку блея козы.

Помимо оценки качества звуков дыхания, важно также оценить продолжительность фазы выдоха.Измерение продолжительности звука выдоха при прослушивании диафрагмой над трахеей во время маневра форсированного выдоха используется для определения обструкции дыхательных путей. Звук выдоха должен прекратиться в течение 6 секунд. Если звук продолжительный, можно предположить обструкцию дыхательных путей, проявляемую FEV ₁ менее 1,5 литра.

Аускультативные хрипы подразумевают наличие щелевидных отверстий, через которые проходит критическая скорость газа. Когда хрипы носят локальный характер, необходимо учитывать внешнее сжатие дыхательных путей.Увеличенные лимфатические узлы и опухоли делают это. Поражение дыхательных путей, такое как эндобронхиальная злокачественная опухоль или инородное тело, также может вызывать локальный хрип. Диффузное свистящее дыхание присутствует при воспалительных процессах, таких как бронхит (как острый, так и хронический), сокращение гипертрофированных гладких мышц бронхов, наблюдаемое при астме, густые густые выделения при пневмонии и коллапс дыхательных путей, связанный с динамическим сжатием эмфиземы легких.

Трещины — это треск дыхательных путей или альвеол.Поскольку более крупные дыхательные пути открываются первыми по мере того, как ингаляция прогрессирует из остаточного объема, ранние инспираторные потрескивания означают серьезное заболевание дыхательных путей, в то время как поздние инспираторные трески означают либо небольшие проблемы с дыхательными путями (менее 2 мм), либо плохо податливые стенки альвеол, такие как застойная сердечная недостаточность, фиброз легких, или другие интерстициальные легочные процессы.

Бульканья предполагают попадание жидкости в дыхательные пути. Это может быть вызвано чрезмерной серозной секрецией при альвеолярно-клеточной карциноме, инфицированным гнойным секретом острого или хронического бронхита или бронхоэктаза или транссудированной жидкостью, поступающей в дыхательные пути из альвеол, как это происходит при отеке легких.

Анатомия детского легкого

Анатомия легкого ребенка очень похожа на анатомию взрослого. Легкие — это пара наполненных воздухом органов, состоящих из губчатой ткани, называемой паренхимой легкого. Три доли или секции составляют правое легкое, а две доли составляют левое легкое. Легкие расположены по обе стороны грудной клетки или грудной клетки и функционируют, позволяя организму получать кислород и избавляться от углекислого газа, отходящего газа, образующегося при обмене веществ. Чтобы понять анатомию легких и легочных заболеваний у детей, важно взглянуть на всю дыхательную систему .

Анатомию детской дыхательной системы можно разделить на 2 основные части:

Анатомия дыхательных путей у детей: За пределами грудной клетки (грудная полость) входят надгортанная (надгортанник), голосовая щель (выход дыхательных путей к трахее) и подгортанная (трахея) области. Внутригрудные дыхательные пути включают трахею, два главных бронха, бронхи и бронхиолы, которые проводят воздух к альвеолам.
Анатомия легких у детей: Анатомия легких включает паренхиму легких, подразделяемую на доли и сегменты, которые в основном участвуют в газообмене на альвеолярном уровне.

Дыхательная система ребенка

Рот и нос
Глотка — полость, расположенная за ртом
Гортань — часть дыхательного горла, содержащая голосовые связки.
Трахея — также называемая дыхательным горлом, проходит в легкие и из них.
Легкие — пара губчатых органов, наполненных воздухом.
Бронхиальная трубка s — проходы, по которым проходит воздух, делятся и разветвляются при прохождении через легкие
Бронхиолы — крошечные проходы, окруженные мышечными связками, которые транспортируют воздух по легким.Бронхиолы продолжают делиться на все более мелкие части, пока не достигнут микроскопических воздушных мешочков, называемых альвеолами.
Альвеолы легких — скопления воздушных мешочков шарообразной формы
Интерстиций легких — Тонкий слой клеток между альвеолами, которые содержат кровеносные сосуды и помогают поддерживать альвеолы.
Легочные кровеносные сосуды — трубки, по которым кровь поступает в легкие и по всему телу.
Плевра легкого — тонкая ткань, покрывающая легкие
Плевральное пространство легкого — область, выстланная тканью, называемая плеврой, и расположена между легкими и грудной стенкой.
Диафрагма — мышца в брюшной полости, помогающая дышать.
Слизь из легких — липкое вещество, выстилающее дыхательные пути и улавливающее пыль и другие вдыхаемые частицы
Реснички легкого — микроскопические волосовидные структуры, которые отходят от поверхности клеток, выстилающих дыхательные пути.Покрытые слизью реснички улавливают вдыхаемые частицы и микробы.

Анатомия легкого и дыхания ребенка (вдох и выдох)

Дыхание — это процесс, при котором воздух перемещается внутрь ( вдох, ) и выводит воздух ( выдох, ) из легких посредством вдоха и выдоха. Когда легкие расширяются и сжимаются, вдыхается воздух, богатый кислородом, и удаляется углекислый газ. Дыхание начинается через рот и нос, где вдыхается воздух .Воздух попадает в заднюю стенку глотки, в трахею, а затем разделяется на проходы, известные как бронхи , . Бронхи продолжают делиться по мере продвижения в легкие, и воздух переносится к альвеолам и . Кислород проходит через стенки альвеол в кровеносные сосуды , окружающие эти крошечные мешочки. Как только кислород попадает в кровеносные сосуды, он выводится из легких в сердце, где он может перекачиваться по всему телу в другие органы и ткани.Когда клетки используют кислород, они производят отходы, называемые диоксидом углерода . Углекислый газ переносится кровеносными сосудами обратно в легкие. Через выдох углекислый газ уносится обратно из легких, где он может выйти через рот или нос.

Различия в детской анатомии легких

Хотя основная анатомия легкого у детей и легкого взрослого человека одинакова, есть некоторые важные различия, которые не следует упускать из виду.Эти различия могут увеличить частоту и серьезность заболеваний легких и респираторных заболеваний у детей младшего возраста и повлиять на наиболее эффективные методы лечения и методы.

Ребра у младенцев и детей младшего возраста ориентированы более горизонтально, чем у взрослых и детей старшего возраста, что снижает подвижность грудной клетки.
Реберный хрящ у детей более упругий, что делает грудную стенку менее жесткой. Это может позволить грудной стенке втягиваться во время эпизодов респираторного дистресса и уменьшить дыхательный объем.
Межреберная мышца s s, которая проходит между ребрами, не полностью развита, пока ребенок не достигает школьного возраста. Это может затруднить подъем грудной клетки, особенно в положении лежа на спине.
Задняя часть головы ребенка обычно больше, чем у взрослых. Это может вызвать сгибание шеи, когда ребенок лежит на спине, и привести к частичной закупорке дыхательных путей.
У младенцев и детей, как правило, язык на больше, чем на по сравнению с пространством во рту.
Дети младшего возраста обычно дышат носом .
Внутренний диаметр дыхательных путей у ребенка меньше . Любое воспаление или преграда могут вызвать более тяжелые страдания.
Как правило, дыхательные пути у детей меньше по размеру, менее жесткие и более подвержены обструкции.
У детей частота дыхания на выше на , чем у взрослых, что делает их более восприимчивыми к действующим в воздухе агентам.

Анатомия легких ребенка и других компонентов легочной (дыхательной) системы делает лечение детских заболеваний легких очень специализированной практикой.Дети — это уникальные и эффективные методы лечения, и подходы должны быть такими же. Для получения дополнительной информации о детских респираторных заболеваниях отправьте онлайн-заявку на прием или свяжитесь с офисом доктора Питера Н. Шохета по телефону 972-981-3251.

Обследование легких — AMBOSS

Последнее обновление: 5 мая 2021 г.

Сводка

Обследование легочной системы является основной частью физического обследования, которое состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (в указанном порядке).Распознавание наземных ориентиров и их взаимосвязи с нижележащими структурами имеет важное значение. Физическое обследование легочной системы начинается с того, что пациент удобно сидит на смотровом столе и его верхняя часть тела полностью обнажена. Затем исследуют грудную клетку и характер дыхания пациента, затем пальпируют грудную стенку, перкуссию грудной клетки и аускультацию полей легких. Тщательно записанный анамнез и тщательное физическое обследование позволяют провести дифференциальную диагностику и незамедлительно начать терапию.

См. Также дифференциальную диагностику одышки.

Осмотр

Необходимо оценить следующее:

Характер дыхания

Нормальная частота дыхания
Брадипноэ
Тахипноэ
- Частота дыхания> 20 / мин, поверхностное дыхание у взрослых
- > 60 / мин у педиатрических пациентов
Гиперпноэ: частота дыхания> 20 / мин, глубокое дыхание
Отношение вдоха: выдоха: отношение времени вдоха к времени выдоха при спонтанном дыхании, которое обычно составляет 1: 2.
Общие паттерны дыхания включают: ^[1]
- Дыхание Чейна-Стокса: чередование периодов глубокого дыхания с последующим апноэ
- Атаксическое дыхание: нерегулярное дыхание по ритму и глубине
- Обструктивное дыхание: длительный выдох

Повышенное усилие дыхания

Периферические признаки респираторной дисфункции

Ногтевые булавы

^[2]

Определение: клубы ногтя — это физическое проявление, характеризующееся безболезненным отеком дистальных фаланг, обычно связанным с хронической гипоксемией.
Патофизиология
Сопутствующие условия
Клинические признаки
- Безболезненный отек соединительной ткани в дистальных фалангах
- Угол Ловибонда ≥ 180 °: угол между основанием ногтя и окружающей его кожей
- Ногтевое ложе кажется губчатым при нажатии и пружинит при отпускании.
- Тест Шамрота
  - Приложите дистальные фаланги друг к другу так, чтобы оба ногтя соприкасались.
  - При появлении булавы на ногтях обычное ромбовидное «окно» между ногтевыми ложами не будет видно.

Нарушения формы грудной клетки

Выделение или выделения мокроты, если таковые имеются

Белый и полупрозрачный: вирусная инфекция (например, бронхит, который проявляется типичным ранним утренним кашлем)
Белый и пенистый: отек легких.
Желто-зеленый: бактериальная инфекция
Зеленый: признак псевдомонадной инфекции.
Сероватый: пневмокониоз, убывающая бактериальная инфекция
Черновато-коричневый: возможно, старая кровь; подлежат дальнейшему исследованию (также может быть безобидная случайная находка)
Рыхлые: туберкулез, актиномикоз.
Кровохарканье: см. Раздел ниже

Яремная, стернальная и межреберная ретракция
Расширение носа или расширение ноздрей
Расширение шеи

Кровохарканье

Рентген грудной клетки для определения основной патологии является обязательным для всех пациентов с кровохарканьем.Пациентам с массивным кровохарканьем требуется стабилизация перед визуализацией!
Каталожные номера: ^[3] ^[4] ^[5]

Пальпация

Оценить болезненные участки или синяки
Симметрия расширения грудной клетки
- Положите обе руки на спину пациента на уровне 10 ^ребер так, чтобы большие пальцы были направлены медиально и параллельно грудной клетке.
- Во время вдоха оцените асимметричное движение больших пальцев.
Тактильный фремитус
- Попросите пациента сказать «игрушечная лодка» и почувствовать вибрации, передаваемые по грудной стенке.
- Может быть асимметрично уменьшено, среди прочего, при выпоте, обструкции или пневмотораксе.
- Может асимметрично увеличиваться при пневмонии

Каталожные номера: ^[4]

Ударные

Техника
- Сильно разогните недоминирующий средний палец и приложите дистальный межфаланговый сустав к грудной стенке.
- Ударьте по суставу другим средним пальцем и оцените издаваемый звук.
- Всегда ударяйте по обеим сторонам груди на одном уровне. Часто обнаружение асимметрии более важно, чем конкретная слышимая ударная нота.
Физиологический результат: резонансная ударная нота → сравнительно глухая и громкая нота
Патологические находки
- Гиперрезонансная ударная нота
- Тупая ударная нота
Оцените движение диафрагмы
- Двигайтесь вниз, ударяя по обеим сторонам грудной стенки.
- Точка перехода от резонансных к тусклым ударным нотам отмечает приблизительное положение диафрагмы.
- Аномально высокие точки перехода на одной стороне могут наблюдаться при одностороннем плевральном выпоте и одностороннем диафрагмальном параличе.
- Расстояние между точкой перехода при полном выдохе и точкой перехода при полном вдохе — это величина экскурсии диафрагмы (обычно 3,0–5,5 см).

Каталожные номера: ^[4]

Аускультация

Звуки физиологического дыхания

Дыхание везикулярное
- Мягкое и низкое, на вдохе и на частичном выдохе
- Слышно над обоими легкими
Бронховезикулярное дыхание
- Средняя интенсивность и высота звука на вдохе и выдохе
- Слышно в 1 ^-м и 2 ^-м межреберных промежутках
Бронхиальное дыхание
- Громко и высоко, на вдохе и на всем выдохе
- Слышно над грудиной
Дыхание через трахею
- Очень громкое и высокое при вдохе и выдохе
- Слышится через шею

Патологические звуки дыхания

Также известны как случайные или добавленные звуки
Учитывайте выделения (например, при бронхите) ) если после кашля дыхание звучит ясно

Типы патологических звуков дыхания

Хрипы или хрипы: прерывистые, прерывистые
Хрипы (свистящие хрипы): музыкальные, продолжительные
Рончи (сонор хрип): тихий, храпящий
Стридор: высокий, над трахеей, может возникать на:
Трение плевры: царапающий, высокочастотный звук
Приглушенные или отсутствующие звуки дыхания: предполагают наличие воздуха или жидкости между легкими и грудной стенкой.

Передаваемые звуки

Бронхофония
- Повышенная передача звуков голоса
- Попросите пациента сказать «девяносто девять» нормальным голосом во время аускультации.
- Асимметричное усиление передачи голоса предполагает коллапс легкого или ателектаз.
Эгофония
Шепотом грудной голос

Ссылки: ^[4] ^[6]

Обзор результатов легочного обследования

Хронический кашель Нормальное

	Основной симптом	Тактильная фермитус		Перкуссия	Аускультация (звуки дыхания)	Отклонение трахеи
	Основной симптом	Тактильная фермитус		Перкуссия	Аускультация (звуки дыхания)	Отклонение трахеи	924 924 Нормальный физиологический	Везикулярный	Нет
Плевральный выпот	Может присутствовать одышка	Уменьшена		Тупая	Уменьшена	На противоположную сторону поражения (нет отклонений при небольших выпотах)
Отек легких	Тяжелая одышка	24 Возможно усиление Мелкие или грубые потрескивания, в зависимости от степени выраженности	Нет
Простой пневмоторакс	Острая одышка	Понижен или отсутствует		Гиперрезонансный	Понижен или отсутствует	Нет
Напряженный пневмоторакс	Сильная одышка	Снижение или отсутствие		Гиперрезонанс	Снижение или отсутствие	На противоположной стороне поражения
Бронхиальная астма ¹	Пароксизмальные приступы одышки, хрипы	Снижены		Гиперрезонансные	Хрипы, удлиненная фаза выдоха, возможно снижение шума дыхания	Нет
Хронический бронхит ¹⁴⁴	Снижение		Гиперрезонанс	Хрипы, хрипы	Нет
Эмфизема	Хроническая одышка	Снижение		Гиперрезонансное	Хрипы в конце выдоха, снижение шума дыхания	Нет
Пневмония ²	Лихорадка, одышка	Повышенные		Тусклые	Грубые трещины	Нет
Фиброз легких	Кахексия и слабость, одышка	Нормальный или слегка увеличенный		Тупой	Базальные инспираторные хрипы	В сторону поражения
Ателектаз	Может присутствовать боль	Снижение		Тупая	Снижение	В сторону поражения
Тромбоэмболия легочной артерии ¹	Острая одышка, плевритная боль в груди 7000 9002 Нормальное	8	Нормальный	Нет
Опухоль ^1,2,3	Кровохарканье, конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка, ночная потливость)	Возможно снижение		Возможно снижение	На противоположную сторону поражения
Следующие состояния часто осложняют вышеупомянутую болезнь легких: ¹ пневмония, ² плевральный выпот, ³ ателектаз.

См. Также одышку.

Каталожные номера: ^[4]

Список литературы

Бикли Л. Руководство Бейтса по медицинскому осмотру и сбору анамнеза . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс ; 2012 г.
Amirana M, Frater R, Tirschwell P, Janis M, Bloomberg A, State D. Агрессивный хирургический подход к значительному кровохарканью у пациентов с туберкулезом легких.. Am Rev Respir Dis . 1968; 97 (2): с.187-92. DOI: 10.1164 / arrd.1968.97.2.187. | Открыть в режиме чтения QxMD
Уокер Х. К., Холл В. Д., Херст В. Дж., Сильверман М. Е., Моррисон Г. Клинические методы: история, физические и лабораторные исследования . Баттервортс ; 1990 г.
Braun SR, Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Частота и характер дыхания. Клинические методы: история, физические и лабораторные .1990 г. .
Саркар М., Махеш Д., Мадабхави И. Цифровые клубы. Легкое Индия . 2012; 29 (4): с.354. DOI: 10.4103 / 0970-2113.102824. | Открыть в режиме чтения QxMD
Богадана А, Избицкий Г, Краман СС. Основы аускультации легких. N Engl J Med . 2014; 370 (8): с.744-751. DOI: 10.1056 / NEJMra1302901. | Открыть в режиме чтения QxMD
Герольд Г. Внутренняя медицина .Герольд Дж. ; 2014 г.

Дисфагия и хроническая легочная аспирация у детей

Пробелы в практике

Дисфагия и сопутствующая легочная аспирация часто не распознаются педиатрами и медперсоналом как причина хронических респираторных симптомов, таких как повторяющееся свистящее дыхание, рецидивирующие пневмонии, хронический кашель, стридор и т. Д. кратковременные разрешенные необъяснимые события (ранее известные как острые опасные для жизни события). Кроме того, врачи могут быть незнакомы с надлежащей оценкой или лечением пациентов с дисфагией и хронической аспирацией.

Цели

После прочтения этой статьи читатели должны уметь:

Распознавать признаки и симптомы, связанные с дисфагией и хронической легочной аспирацией.
Знайте условия, предрасполагающие к дисфагии и аспирации у детей.
Ознакомьтесь с тестами, которые следует использовать для диагностики дисфагии и хронической легочной аспирации.
Знайте, когда и к какому узкому специалисту (-ям) направить пациента с дисфагией и хронической аспирацией.
Знайте методы лечения дисфагии и хронической аспирации.
Знайте, как распознать и лечить аспирационную пневмонию у младенцев и детей.

Введение

«Дисфагия, определяемая как затрудненное или неправильное глотание твердых веществ, жидкостей или того и другого, может привести к аспирации, вдыханию инородного материала в нижние дыхательные пути. Это может привести к значительным респираторным заболеваниям и смертности у детей.(1) Дисфагия описывается как ротоглоточная, когда передача пищевого комка изо рта в пищевод нарушена. При ротоглоточной дисфагии поражаются поперечно-полосатые мышцы рта, глотки и верхний сфинктер пищевода. Дисфагия пищевода возникает, если есть трудности с транспортировкой пищевого комка по пищеводу в желудок. (2)

У детей с дисфагией может возникнуть аспирация. Аспирация может быть острой, хронической и рецидивирующей. Аспирация может привести к легочным проблемам, таким как повторяющееся свистящее дыхание, рецидивирующая пневмония и развитию серьезных нарушений…

Перкуссия — Д-р Тимотей Ватаха

История

Перкуссия была известна врачам в древние времена, в том числе Гиппократу.Однако именно Леопольд Ауэнбруггер, австрийский врач, первым описал его роль при заболеваниях легких. Он наблюдал за техникой своего отца, который, ударяя по винным бочкам, измерял уровень их жидкости. В 1761 году, после десяти лет посмертных экспериментов, Ауэнбруггер опубликовал первую монографию о перкуссии.

Он приобрел популярность только потому, что придворный врач Наполеона Жан-Николя Корвизар перевел его на французский в 1808 году. Многие врачи начали еще больше исследовать его роль в диагностике болезней, в первую очередь Рене Лаэннек, ученик Корвисарта и изобретатель стетоскопа Йозеф. Шкода, первый врач, применивший принципы физики в перкуссии, и Адольф Пиори, изобретатель плексиметра и техники непрямого удара, известной сегодня.

До открытия рентгеновских лучей в 1895 году перкуссия и аускультация были единственными методами исследования грудной клетки.

Клиническая виньетка

Мужчина 30 лет поступил в кардиологическое отделение после эпизода фибрилляции желудочков, потребовавшего имплантации ИКД. Подключичная вена использовалась как способ введения электродов. Во время процедуры электрод неправильно установлен, что является редким осложнением за пределами перикарда. На рентгенограмме грудной клетки выявлен ятрогенный пневмогемоторакс.Если бы он был осмотрен должным образом, были бы оценены асимметричная апикальная тимпаническая и базальная тупая нота.

Медицинский осмотр

Перкуссия — относительно простой экзаменационный навык, но для овладения ею необходимо правильно практиковать. Основываясь на наблюдательных исследованиях, перкуссия имеет относительно низкий коэффициент каппа (κ), что означает, что между наблюдателями существует большое несогласие . Это может быть связано с непоследовательной техникой.

Ударные методы

Есть два основных метода перкуссии — прямой и непрямой.

Прямой метод. Это оригинальный метод Ауэнбруггера и Лаеннека. В этом методе врач ударяет прямо по стенке тела plexor . В большинстве случаев врачи используют свой правый средний палец . Раньше использовались ударные молотки.

Косвенный метод. Этот метод был разработан Пиори и Шкода. Он заменил прямой метод отчасти потому, что перкуссионные удары были настолько сильными, что причиняли пациентам сильную боль и подвергали их риску травм.В этом методе ударные удары передаются на стенку тела косвенно через плексиметр , который плотно прилегает к стенке тела. В настоящее время врачи используют левый средний палец. Раньше использовались деревянные тарелки или монеты из слоновой кости.

Поместите чрезмерно вытянутый средний палец левой руки (плексиметр) на стенку тела. Убедитесь, что он плотно прижат, так как легкое прикосновение меняет интенсивность звука. Остальные пальцы следует развести в стороны и не касаться тела, так как это гасит вибрации и меняет ударную ноту.
Кончиком среднего пальца правой руки (сплетения) ударьте по кости левой средней фаланги. Используйте быстрые, резкие, но расслабленные движения запястья , а не самого пальца.
После удара быстро вытащите палец плексора или дайте ему слегка упереться в плексиметр.
Повторите шаги 2 и 3 с той же силой и той же техникой, чтобы вызвать правильный ударный звук.

Типы ударных и специальные техники

На основании клинического применения различают три типа перкуссии — сравнительную, топографическую и аускультативную.

Сравнительная перкуссия. В этом методе врач сравнивает перкуторные звуки в одинаковых местах с обеих сторон грудной клетки. Его полезность заключается в обнаружении асимметричной находки , указывающей на основной патологический процесс, а не на звук или ноту. По определению невозможно обнаружить симметричный двусторонний процесс.

Топографическая перкуссия. Полезно для обозначения границ таких органов, как печень или селезенка.Хотя традиционно преподаются, исследования показали, что абсолютные результаты сильно различаются между наблюдателями, что ставит под сомнение их достоверность.

Аускультативная перкуссия. Этот менее известный метод сочетает перкуссию и аускультацию со стетоскопом. Врач помещает стетоскоп на стенку тела и воздействует на нее, прислушиваясь к изменениям звука через стетоскоп. Сама техника сильно различается у разных авторов. Более того, его полезность не имеет научного подтверждения.Один из примеров — скретч-тест печени.

Пороговая перкуссия. Эта особая техника основана на том принципе, что резонансный ударный звук имеет более высокую интенсивность, чем глухой. Чем легче удар перкуссии, тем меньше интенсивность звука. Поэтому врач ударяет по плексиметру так легко, что обычно резонансный звук едва слышен . При более обычном глухом звуке перкуторный удар вообще не слышен. Как сказал Адольф Вейль, гораздо легче отличить «что-то от ничего», чем «большее от меньшего».”

Интерпретация

Хотя современные учебники описывают до пяти различных звуков перкуссии, на основании клинических исследований существует только трех звуков перкуссии , которые имеют высокое согласие между наблюдателями, тупость , резонанс и тимпания . Каждый из них отличается по продолжительности, частотности и интенсивности.

Tympany обычно может возникать над заполненным воздухом кишечником или патологически над пневмотораксом.Это единственный перкуссионный звук с музыкальным качеством . Резонансная ударная нота обычно слышна над здоровой тканью легких. Притупление обычно слышно над твердой тканью, такой как печень, селезенка или бедро, патологически при плевральном выпоте, асците или уплотнении легких.

	Tympany	Резонанс	Тупость
Нормальное состояние	Кишечник, наполненный воздухом	Здоровые легкие	Твердая ткань (печень, селезенка, бедро)
Патологическое исследование	Пневмоторакс	Хронический бронхит	Плевральный выпот, асцит, уплотнение легких
Качество	Музыкальный	Шум	Шум
Продолжительность	> 40 мс	15 мс	<3 мс
Частотное содержание	Одна доминирующая частота	Частота ниже тупой	Частота выше, чем у тупого

На основе McGee, S.Р. (2018).

Клиническая значимость

Будет добавлено позже.

Предостережения и ошибки

Правило нескольких сантиметров

Одним из наиболее распространенных заблуждений о перкуссии является правило нескольких сантиметров , предложенное Адольфом Вейлем в 1880 году, согласно которому ударный удар проникает в ткани только на 6 см глубиной максимум.

Это основная догма топографической теории перкуссии (звук генерирует только нижележащая ткань), которая пыталась объяснить физические принципы перкуссии.Однако, в отличие от теории резонанса клетки (все ткани независимо от глубины и близости генерируют звук), предложенной Дж. Ф. Мазуном, ей не хватает научных доказательств.

Ударный удар и давление

Техника, как и сами удары, широко варьируются среди врачей. Следовательно, последовательность является ключом к достоверным результатам экспертизы.

Легкие удары могут издавать более глухой звук.