Тонкокишечный свищ мкб 10: Ошибка 404. Файл не найден

K63.2 — Кишечный свищ — список препаратов нозологической группы в справочнике МКБ-10

	Аминоплазмаль Б. Браун Е 5		Р-р д/инф.: бут. 250 мл, 500 мл или 1 л 10 шт. рег. №: ЛСР-003845/09 от 21.05.09 Дата перерегистрации: 07.07.16
	Аминоплазмаль Е 15		Р-р д/инф.: бут. 500 мл 1 или 10 шт. рег. №: П N012990/01 от 05.11.08 Дата перерегистрации: 10.06.15
	Аминосол-Нео		Р-р д/инф. 10%: фл. 500 мл в компл. с держателем рег. №: ЛС-001691 от 16.09.11 Р-р д/инф. 15%: фл. 500 мл в компл. с держателем рег. №: ЛС-001691 от 16.09.11
	Аминосол-Нео Е		Р-р д/инф. 10%: фл. 500 мл 1 шт. рег. №: ЛС-000963 от 14.11.11
	Ионоплазм		Р-р д/инф.: бутылки 250 мл или 500 мл рег. №: ЛП-004453 от 12.09.17 Дата перерегистрации: 21.01.19
	Квинтасоль		Р-р д/инф.: фл. 200 мл или 400 мл рег. №: ЛС-000239 от 03.12.09
	Раствор Рингера		Р-р д/инф.: бут. 200 мл или 400 мл рег. №: ЛП-000349 от 22.02.11 Дата перерегистрации: 26.08.16
	Раствор Рингера		Р-р д/инф.: бут. 250 мл или 500 мл 16 шт., контейнеры 250 мл 32 шт., контейнеры 500 мл 16 шт. рег. №: ЛП-003367 от 17.12.15 Дата перерегистрации: 10.04.17
	Раствор Рингера		Р-р д/инф.: фл. 500 мл 1 или 10 шт. рег. №: П N014717/01 от 10.04.08
	Раствор Рингера для инфузий		Р-р д/инф.: контейн. 250 мл 40 шт. или 500 мл 20 шт. рег. №: ЛП-000873 от 18.10.11
	Рингер		Р-р д/инф.: бутылки для крови 200 мл 1 или 28 шт. рег. №: ЛС-001848 от 21.10.11
	Рингер		Р-р д/инф.: бутылки для крови 400 мл 1 или 15 шт. рег. №: ЛС-001848 от 21.10.11
	Рингер		Р-р д/инф.: контейнер 500 мл 1 или 12 шт. рег. №: ЛСР-004922/08 от 25.06.08
	Рингер		Р-р д/инф.: контейнеры 100 мл 1, 60 или 70 шт. рег. №: Р N002008/01 от 29.06.09
	Рингер		Р-р д/инф.: контейнеры 200 мл 1 или 28 шт., 400 мл 1 или 15 шт. рег. №: ЛСР-003974/10 от 06.05.10
	Рингер		Р-р д/инф.: контейнеры 250 мл 1 или 24 шт. рег. №: ЛСР-004922/08 от 25.06.08
	Рингер		Р-р д/инф.: контейнеры 250 мл 1 или 32 шт. рег. №: Р N002008/01 от 29.06.09
	Рингер		Р-р д/инф.: контейнеры 500 мл 1 или 20 шт. рег. №: Р N002008/01 от 29.06.09
	Рингер		Р-р д/инф.: контейнеры или пакеты 50 мл, 100 мл, 150 мл, 200 мл, 250 мл, 300 мл, 350 мл, 400 мл, 450 мл, 500 мл, 750 мл, 800 мл или 1000 мл рег. №: Р N000078/01 от 27.08.10 Дата перерегистрации: 13.01.20
	Рингер		Р-р д/инф.: фл. 250 мл 1 или 15 шт. рег. №: ЛС-001550 от 06.05.11
	Рингер		Р-р д/инф.: фл. 500 мл 1 или 10 шт. рег. №: ЛС-001550 от 06.05.11
	Рингер-СОЛОфарм		Р-р д/инф.: 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл или 1000 мл фл. рег. №: ЛП-002543 от 24.07.14
	Рингера раствор		Р-р д/инф.: бут. 200 или 400 мл, контейн. 250 или 500 мл рег. №: ЛП-000668 от 28.09.11
	Рингера раствор		Р-р д/инф.: бут. 200 мл 1 или 28 шт. рег. №: ЛСР-006066/08 от 31.07.08
	Рингера раствор		Р-р д/инф.: бут. 200 мл или 400 мл рег. №: ЛС-000321 от 30.06.10
	Рингера раствор		Р-р д/инф.: бут. 400 мл 1 или 15 шт. рег. №: ЛСР-006066/08 от 31.07.08
	Рингера раствор		Р-р д/инф.: контейнеры 1 л 1 или 6 шт. рег. №: Р N003433/01 от 18.03.09
	Рингера раствор		Р-р д/инф.: контейнеры 100 мл 1 или 50 шт. рег. №: Р N003433/01 от 18.03.09
	Рингера раствор		Р-р д/инф.: контейнеры 250 мл 1 или 24 шт. рег. №: Р N003433/01 от 18.03.09
	Рингера раствор		Р-р д/инф.: контейнеры 500 мл 1 или 12 шт. рег. №: Р N003433/01 от 18.03.09
	Рингера раствор		Р-р д/инф.: фл. 200 мл, 250 мл, 400 мл или 500 мл рег. №: ЛП-004120 от 06.02.17
	Рингера-Ацетат		Р-р д/инф.: бут. 250 мл или 500 мл, упаковки по 1, 12, 15, 24 или 28 шт. рег. №: Р N003902/01 от 30.11.09
	Рингера-Ацетат		Р-р д/инф.: контейнеры 100 мл, 250 мл, 500 мл или 1000 мл. рег. №: Р N000079/01 от 10.04.08
	Рингера-лактат с магнием		Р-р д/инф.: контейнеры 100 мл, 250 мл, 500 мл, 1000 мл рег. №: Р N000077/01 от 27.01.12 Дата перерегистрации: 09.04.20
	Аминоплазмаль Е 10		Р-р д/инф.: бут. 500 мл 10 шт. рег. №: П N012990/01 от 05.11.08 Дата перерегистрации: 24.06.09
	Аминоплазмаль Е 5		Р-р д/инф.: бут. 500 мл 10 шт. рег. №: П N012990/01 от 05.11.08 Дата перерегистрации: 16.07.09

%d0%bc%d0%be%d1%87%d0%b5%d0%bf%d1%83%d0%b7%d1%8b%d1%80%d0%bd%d0%be-%d0%ba%d0%b8%d1%88%d0%b5%d1%87%d0%bd%d1%8b%d0%b9%20%d1%81%d0%b2%d0%b8%d1%89 — с русского на все языки

Все языкиАбхазскийАдыгейскийАфрикаансАйнский языкАканАлтайскийАрагонскийАрабскийАстурийскийАймараАзербайджанскийБашкирскийБагобоБелорусскийБолгарскийТибетскийБурятскийКаталанскийЧеченскийШорскийЧерокиШайенскогоКриЧешскийКрымскотатарскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧувашскийВаллийскийДатскийНемецкийДолганскийГреческийАнглийскийЭсперантоИспанскийЭстонскийБаскскийЭвенкийскийПерсидскийФинскийФарерскийФранцузскийИрландскийГэльскийГуараниКлингонскийЭльзасскийИвритХиндиХорватскийВерхнелужицкийГаитянскийВенгерскийАрмянскийИндонезийскийИнупиакИнгушскийИсландскийИтальянскийЯпонскийГрузинскийКарачаевскийЧеркесскийКазахскийКхмерскийКорейскийКумыкскийКурдскийКомиКиргизскийЛатинскийЛюксембургскийСефардскийЛингалаЛитовскийЛатышскийМаньчжурскийМикенскийМокшанскийМаориМарийскийМакедонскийКомиМонгольскийМалайскийМайяЭрзянскийНидерландскийНорвежскийНауатльОрокскийНогайскийОсетинскийОсманскийПенджабскийПалиПольскийПапьяментоДревнерусский языкПортугальскийКечуаКвеньяРумынский, МолдавскийАрумынскийРусскийСанскритСеверносаамскийЯкутскийСловацкийСловенскийАлбанскийСербскийШведскийСуахилиШумерскийСилезскийТофаларскийТаджикскийТайскийТуркменскийТагальскийТурецкийТатарскийТувинскийТвиУдмурдскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийУзбекскийВьетнамскийВепсскийВарайскийЮпийскийИдишЙорубаКитайский

 

Все языкиАнглийскийНемецкийНорвежскийКитайскийИвритФранцузскийУкраинскийИтальянскийПортугальскийВенгерскийТурецкийПольскийДатскийЛатинскийИспанскийСловенскийГреческийЛатышскийФинскийПерсидскийНидерландскийШведскийЯпонскийЭстонскийТаджикскийАрабскийКазахскийТатарскийЧеченскийКарачаевскийСловацкийБелорусскийЧешскийАрмянскийАзербайджанскийУзбекскийШорскийРусскийЭсперантоКрымскотатарскийСуахилиЛитовскийТайскийОсетинскийАдыгейскийЯкутскийАйнский языкЦерковнославянский (Старославянский)ИсландскийИндонезийскийАварскийМонгольскийИдишИнгушскийЭрзянскийКорейскийИжорскийМарийскийМокшанскийУдмурдскийВодскийВепсскийАлтайскийЧувашскийКумыкскийТуркменскийУйгурскийУрумскийЭвенкийскийБашкирскийБаскский

Региональный портал государственных и муниципальных услуг

Вы можете изменить регион:

АбинскАбинский районАбрау-ДюрсоАгойскийАдагумскийАдлерскийАзовскийАлександровскийАлександровскийАлексее-ТенгинскийАлексеевскийАнапаАнапскийАнапский районАнастасиевскийАндрюковскийАпшеронскАпшеронский районАрмавирАрхангельскийАрхипо-ОсиповскийАтаманскийаул Агуй-Шапсугаул Большое Псеушхоаул Большой Кичмайаул Калежаул Коноковскийаул Кургоковскийаул Лыготхаул Малое Псеушхоаул Малый Кичмайаул Наджигоаул Псебеаул Тхагапшаул Урупскийаул ХаджикоАфипскийАхметовскийАхтанизовскийАхтарскийАхтырскийАчуевоАчуевскийБаговскийБакинскийБарановскийБатуринскийБезводныйБезымянныйБейсугскийБейсужекскийБелоглинскийБелоглинский районБелореченскБелореченский районБелохуторскойБеноковскийБерезанскийБерезовскийБесленеевскийБесскорбненскийБесстрашненскийБжедуховскийБлагодарненскийБойкопонурскийБольшебейсугскийБольшекозинскийБородинскийБратковскийБратскийБратскийБриньковскийБрюховецкийБрюховецкий районБузиновскийБураковскийВанновскийВарениковскийВарнавинскийВасюринскийВеликовечненскийВельяминовскийВенцы ЗаряВерхнебаканскийВерхнекубанскийВерхнелооскийВеселовскийВеселовскийВимовскийВиноградныйВладимирскийВоздвиженскийВознесенскийВолковскийВольненскийВоронежскийВоскресенскийВосточныйВосточныйВосточныйВыселковскийВыселковский районВышестеблиевскийГазырскийГайдукскийГайкодзорскийГеймановскийГеленджикГеоргиевскийГирейГлафировскийГлебовскийГолубая НиваГолубицкийГорькобалковскийГорячий КлючГостагаевскийГривенскийГригорьевскийГришковскийГубскийГулькевичиГулькевичский районДербентскийДжигинскийДжубга кпДжумайловскийДивноморскийДинскойДинской районДмитриевскийДнепровскийДолжанскийДружненскийДядьковскийЕйскЕйскийЕйский районЕйскоукрепленскийЕкатериновскийЕлизаветинскийЕремизино-БорисовскийЖелезныйЖуравскийЗабойскийЗаветныйЗападныйЗападныйЗапорожскийЗассовскийИвановскийИльинскийИльинскийИльскийим М ГорькогоИмеретинскийИрклиевскийКабардинскийКабардинскийКавказскийКавказский районКазанскийКаладжинскийКалининоКалининскийКалининскийКалининский районКалниболотскийКалужскийКамышеватскийКаневскийКаневский районКанеловскийКарасунскийКеслеровскийКиевскийКировскийКирпильскийКисляковскийКичмайскийКовалевскийКомсомольскийКоноковскийКонстантиновскийКопанскойКореновскКореновский районКоржевскийКоржовскийКостромскойКрасная ПолянаКрасноармейскийКрасноармейский районКрасногвардейскийКрасногвардейскийКраснодарКраснокутскийКрасносельскийКрасносельскийКрасносельскийКраснострельскийКропоткинКрупскийКрыловскийКрыловскийКрыловский районКрымскКрымский районКубанецКубанскийКубанскийКубанскостепнойКубаньКугоейскийКудепстинскийКуйбышевскийКуйбышевскийКуликовскийКурганинскКурганинский районКургоковскийКуринскийКурчанскийКутаисКутаисскийКухаривскийКущевскийКущевский районЛабинскЛабинский районЛадожскийЛазаревскийЛенинградскийЛенинградский районЛенинскийЛовлинскийЛосевскийЛучевойЛыготхскийЛьвовскийЛяпинскийМаевскийМаламинскийМалотенгинскийМарьинскийМарьянскийМахошевскийМаякскийМедведовскийМезмайскийМерчанскийМингрельскийМирскойМихайловскийМихайловскийМичуринскийМолдаванскийМолдовскийМоревскийМостовский районМостовскойМысхакскийНадежненскийНатухаевскийНезаймановскийНезамаевскийНезамаевскийНекрасовскийНефтегорскНижегородскийНижнебаканскийНижнебаканскийНиколаевскийНиколаевскийНиколенскийНовоалексеевскийНовобейсугскийНовоберезанскийНововеличковскийНововладимировскийНоводеревянковскийНоводжерелиевскийНоводмитриевскийНовоивановскийНовокорсунскийНовокубанскНовокубанский районНоволабинскийНоволенинскийНоволеушковскийНовомалороссийскийНовоминскийНовомихайловскийНовомихайловский кпНовомышастовскийНовониколаевскийНовопавловскийНовопашковскийНовопетровскийНовопластуновскийНовоплатнировскийНовопокровскийНовопокровскийНовопокровский районНовополянскийНоворежетскийНоворождественскийНовороссийскНовосельскийНовосельскийНовосергиевскийНовотаманскийНовотитаровскийНовоукраинскийНовоуманскийНовощербиновскийНовоясенскийОбразцовыйОктябрьскийОктябрьскийОктябрьскийОктябрьскийОльгинскийОтважненскийОтрадненскийОтрадненскийОтрадненский районОтрадо-КубанскийОтрадо-Ольгинскийп 8 Мартап Агрономп Андрее-Дмитриевскийп Артющенкоп Асфальтовая Горап Ахтарскийп Базы Отдыха «Ласточка»п Батарейкап Бейсугп Белозерныйп Береговойп Береговойп Березовыйп Бичевыйп Ближнеейскийп Ближнийп Большевикп Большелугскийп Ботаникап Братскийп Братскийп Бригадныйп Бугунжап Бурдатскийп Бурныйп Венцып Верхнебаканскийп Верхневеденеевскийп Верхнее Джеметеп Веселовкап Веселыйп Веселыйп Веселыйп Веселыйп Веселыйп Вимовецп Виноградныйп Виноградныйп Виноградныйп Вишневыйп Вишнякип Водныйп Водораздельныйп Возрождениеп Волнап Волна Революциип Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восточныйп Восходп Восходп Впередп Встречныйп Высокийп Высотныйп Высотныйп Газырьп Ганжинскийп Гаркушап Глубокийп Голубая Нивап Горныйп Горскийп Горькийп Гражданскийп Грачевкап Дальнийп Дальнийп Дальнийп Дальнийп Двубратскийп Десятихаткап Десятихаткап Дивныйп Дома Отдыха «Кубань»п Донскойп Дорожныйп Дружелюбныйп Дружелюбныйп Дружныйп Дружныйп Дубравныйп Дунайскийп Ерикп ж/д Платформы Коцебуп ж/д рзд Ачкасовоп ж/д рзд Впередп ж/д рзд Кара-Джалгап ж/д рзд Меклетап ж/д рзд Редутскийп ж/д рзд Тихонькийп ж/д рзд Чеконп Ж/д ст Васюринскаяп Ж/д ст Порошинскаяп Жемчужныйп Животноводп За Родинуп Забойскийп Заветноеп Заветныйп Заветы Ильичап Заводскойп Закубанскийп Западныйп Западныйп Западныйп Западныйп Западныйп Запрудныйп Заречныйп Заречныйп Заречныйп Заречныйп Заречныйп Зарождениеп Заряп Заряп Заряп Заряп Заряп Звездап Зеленопольскийп Зеленопольскийп Зеленыйп Зерновойп Знаменскийп Знаменскийп Зональныйп Зональныйп Зорькап Известковыйп Изобильныйп Ильичп им М Горькогоп Индустриальныйп Индустриальныйп Казачий Ерикп Каменныйп Кировскийп Кирпичныйп Кирпичныйп Кирпичныйп Кисляковкап Ключевойп Ковалевкап Колосистыйп Коммунарп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Комсомольскийп Коренная Балкап Кочетинскийп Красная Заряп Красноармейскийп Красноармейскийп Красноармейскийп Красноармейскийп Красногвардеецп Краснодарскийп Краснодарскийп Краснодарскийп Красное Полеп Краснолитп Краснополянскийп Краснофлотскийп Красныйп Красныйп Красныйп Красныйп Красный Борецп Красный Лесп Красный Октябрьп Крутойп Кубанецп Кубанская Степьп Кубанскийп Кубаньп Куйбышевап Кура-Промыселп Кура-Транспортныйп Кутаисп Кучугурып Лазурныйп Лазурныйп Лаштованныйп Лебяжий Островп Лесничествоп Лесничество Абрау-Дюрсоп Леснойп Леснойп Лесодачап Лесхозп Лиманскийп Луговойп Лучп Лучезарныйп Магистральныйп Майскийп Максима Горькогоп Малокубанскийп Малороссийскийп Малый Утришп Маякп Маякп Мезмайп Мирап Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирныйп Мирскойп Мирскойп Мичуринскийп Молодежныйп Морскойп Моторныйп МТФ N 1 клх им Ленинап МТФ N 2 клх им Ленинап МТФ N 8 клх «Путь к Коммунизму»п Набережныйп Набережныйп Найдорфп Незамаевскийп Нефтекачкап Нефтепромыселп Нефтепромысловыйп Нижневеденеевскийп Никитиноп Новоберезанскийп Новоивановскийп Новолабинскийп Новопетровскийп Новопокровскийп Новосадовыйп Новые Полянып Новыйп Новыйп Новыйп Новый Режетп Обильныйп Образцовыйп Овощной Отделения N 2 свх «Челбасский»п Огородныйп Озерныйп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Октябрьскийп Ордынскийп Орлово-Кубанскийп Отважныйп Отдаленныйп Отделения N 1 свх «Новосергиевский»п Отделения N 2 свх «Белоглинский»п Отделения N 2 свх «Новосергиевский»п Отделения N 2 СКЗНИИСиВп Отделения N 3 ОПХ КНИИСХп Отделения N 3 СКЗНИИСиВп Отделения N 4 свх «Пашковский»п Отделения N 4 свх «Пашковский»п Отделения N 5 свх «Новосергиевский»п Отделения N 6 свх «Новосергиевский»п Отрадо-Тенгинскийп Пансионата «Весна»п Пансионата «Гизельдере»п Пансионата «Небуг»п Пансионата «Ольгинка»п Пансионата «Южный»п Парковыйп Партизанскийп Пенькозаводп Первенецп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайскийп Первомайского Лесничествап Перевалкап Передовойп Пересыпьп Песчаныйп Планческая Щельп Плодородныйп Плодородныйп Победительп Победительп Подбельскийп Подгорныйп Подлесныйп Подлесныйп Подлесныйп Подсобного Производственного Хозяйства Биофабрикип Подсобного Производственного Хозяйства Биофабрикип Полевойп Полтавскийп Предгорныйп Приазовскийп Прибрежныйп Привольныйп Пригородныйп Пригородныйп Придорожныйп Прикубанскийп Прилиманскийп Приморскийп Приморскийп Приозерныйп Приреченскийп Приречьеп Прогрессп Прогрессп Пролетарийп Пролетарскийп Пролетарскийп Промысловыйп Просторныйп Проточныйп Прохладныйп Пчелап Пятихаткип Раздольныйп Раздольныйп Разьездп Рассветп Расцветп Режетп Решетиловскийп Рисовыйп Рисоопытныйп Ровныйп Рогачевскийп Родникип Розовыйп Российскийп Российскийп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Садовыйп Санатория «Агрия»п Санатория «Черноморье»п Саукдереп Светлыйп Светлыйп Светлый Путь Ленинап Свободныйп Свободныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северныйп Северо-Кавказской Зональной Опытной Станции ВНИИЛРп Селекционныйп Семеноводческийп Сеннойп Синегорскп Смелыйп Советскийп Советскийп Советскийп Советскийп Советскийп Совхозныйп Соленыйп Солнечныйп Сосновая Рощап Сосновыйп Соцгородокп Спортлагеря «Электрон»п Спутникп Станционныйп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Степнойп Стрелкап Суворов-Черкесскийп Таманскийп Темпп Теплыйп Терновыйп Транспортныйп Трудовойп Трудовойп Турбазы «Приморская»п Тюменскийп Узловойп Украинскийп Уманскийп Урожайныйп Урожайныйп Урожайныйп Урупскийп Уташп Утроп Целинныйп Центральной Усадьбы Опытной Станции ВНИИМКп Центральной Усадьбы свх «Восток»п Центральной Усадьбы свх «Юбилейный»п Центральныйп Центральныйп Челбасп Чибийп Чушкап Ширванская Водокачкап Широкая Балкап Широчанкап Шоссейныйп Щебенозаводскойп Щербиновскийп Элитныйп Юбилейныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южныйп Южный Склонп Янтарныйп ЯснопольскийПавловскийПавловский районПарковскийПашковскийПашковскийПервомайскийПервомайскийПервомайскийПервомайскийПервореченскийПервосинюхинскийПередовскийПереправненскийПереясловскийПесчаныйПетровскийПетропавловскийПластуновскийПлатнировскийПодгорненскийПодгорносинюхинскийПокровскийПолтавскийПолтавченскийПопутненскийПоселковыйПриазовскийПрибрежныйПривольненскийПривольныйПригородныйПридорожныйПрикубанскийПрикубанскийПрикубанскийПриморскийПриморскийПриморско-АхтарскПриморско-Ахтарский районПриреченскийПролетарскийПротичкинскийПротокскийПрочноокопскийПсебайПушкинскийПшадскийПшехскийРаевскийРаздольненскийРаздольненскийРаздольскийРассветовскийРисовыйРоговскийРодниковскийРодниковскийРудьевскийРязанскийс Абрау-Дюрсос Агойс Агойс Адербиевкас Аибгас Александровкас Александровкас Алексеевскоес Алексеевскоес Альтмецс Анастасиевкас Архипо-Осиповкас Архиповскоес Ахштырьс Ачуевос Барановкас Барановкас Баранцовскоес Безымянноес Бейсугскоес Белая Глинас Беноковос Берандас Береговоес Бестужевскоес Бжидс Бзогус Благодарноес Богушевкас Большие Хуторас Большой Бейсугс Большой Утришс Борисовкас Братковскоес Братскоес Бужорс Ванновскоес Варваровкас Варваровкас Вардане-Веринос Варнавинскоес Васильевкас Васильевкас Великовечноес Верхнеармянская Хобзас Верхнеармянское Лоос Верхневеселоес Верхнее Буус Верхнее Учдерес Верхнениколаевскоес Верхнерусское Лоос Верхнеякорная Щельс Верхний Юртс Верховскоес Веселоес Виноградноес Витязевос Владимировкас Возрождениес Волковкас Волконкас Вольноес Вольноес Воронцовкас Воскресенскоес Впередс Высокоес Гай-Кодзорс Гайдукс Галицынос Гвардейскоес Георгиевскоес Глебовскоес Гойтхс Горноес Горное Лоос Горскоес Горькая Балкас Гофицкоес Гришковскоес Грузскоес Гунайка Перваяс Гунайка Четвертаяс Гусаровскоес Дедеркойс Детляжкас Дефановкас Джигинкас Дзеберкойс Дивноморскоес Долиновскоес Ермоловкас Зареченскоес Заречноес Заречьес Заряс Зубова Щельс Ивано-Слюсаревскоес Измайловкас Изобильноес Илларионовкас Ильинскоес Индюкс Ириновкас Кабардинкас Казачий Бродс Калининос Калининос Калиновое Озерос Камышевахас Каткова Щельс Каштаныс Кепшас Кеслеровос Киевскоес Киевскоес Кирилловкас Кирпичноес Ковалевскоес Коноковос Краевско-Армянскоес Красная Воляс Красногоровкас Красноес Красноес Краснопартизанскоес Красносельскоес Кривенковскоес Криницас Кроянскоес Кулешовкас Леонтьевскоес Лермонтовос Лесноес Липникис Львовскоес Майкопскоес Маламинос Мамедова Щельс Марьина Рощас Марьинос Марьинос Медовеевкас Мерчанскоес Мессажайс Михайловский Перевалс Михайловскоес Молдавановкас Молдаванскоес Молдовкас Монастырьс Мысхакос Навагинскоес Небугс Нижнее Учдерес Нижняя Шиловкас Николаевкас Николенскоес Новоалексеевскоес Новое Селос Новоивановскоес Новомихайловскоес Новомихайловскоес Новопавловкас Новопокровскоес Новосельскоес Новосинюхинскоес Новоукраинскоес Новоурупскоес Новый Мирс Ольгинкас Ордынкас Орел-Изумрудс Осиновскоес Отрадноес Отрадо-Кубанскоес Отрадо-Ольгинскоес Пантелеймоновскоес Первомайскоес Первомайскоес Первореченскоес Петровскоес Пискуновскоес Пластункас Пляхос Погореловос Подхребтовоес Полтавченскоес Прасковеевкас Пригорноес Пригородноес Примакис Приозерноес Приречноес Прогрессс Пушкинскоес Пшадас Радищевос Разбитый Котелс Раздольноес Раздольноес Рудьс Русская Мамайкас Русскоес Садовоес Светлогорскоес Свободноес Северная Озереевкас Семеновкас Сергей-Полес Соколовскоес Соленоес Солохаулс Степноес Суворовскоес Суккос Супсехс Таврическоес Татьяновкас Текосс Тенгинкас Тешебсс Третья Ротас Трехсельскоес Тубыс Тхамахас Ударноес Украинскоес Унароковос Урмияс Успенскоес Фадеевос Фанагорийскоес Федотовкас Харциз Второйс Харциз Первыйс Харьково-Полтавскоес Хлеборобс Холодный Родникс Хребтовоес Цибанобалкас Цыпкас Чапаевос Чвижепсес Черешняс Черниговскоес Шабановскоес Шабельскоес Шаумянс Шевченковскоес Шедокс Шепсис Шереметьевскоес Широкая Балкас Школьноес Экономическоес Эстосадокс Южная Озереевкас Юровкас ЯгодноеСаратовскийСветлогорскийСвободненскийСвободныйСеверныйСеверскийСеверский районСеннойСергиевскийСкобелевскийСлавянск-на-КубаниСлавянский районСладковскийСмоленскийСоветскийСоколовскийСолохаульскийСочиСоюз Четырех ХуторовСпокойненскийСреднечелбасскийСреднечубуркскийст-ца Азовскаяст-ца Александровскаяст-ца Александроневскаяст-ца Алексее-Тенгинскаяст-ца Алексеевскаяст-ца Анапскаяст-ца Анастасиевскаяст-ца Андреевскаяст-ца Андрюкист-ца Архангельскаяст-ца Атаманскаяст-ца Ахметовскаяст-ца Ахтанизовскаяст-ца Баговскаяст-ца Бакинскаяст-ца Балковскаяст-ца Баракаевскаяст-ца Батуринскаяст-ца Березанскаяст-ца Бесленеевскаяст-ца Бесскорбнаяст-ца Бесстрашнаяст-ца Бжедуховскаяст-ца Благовещенскаяст-ца Бородинскаяст-ца Бриньковскаяст-ца Брюховецкаяст-ца Бузиновскаяст-ца Варениковскаяст-ца Васюринскаяст-ца Веселаяст-ца Владимирскаяст-ца Воздвиженскаяст-ца Вознесенскаяст-ца Воронежскаяст-ца Воронцовскаяст-ца Восточнаяст-ца Выселкист-ца Вышестеблиевскаяст-ца Геймановскаяст-ца Гладковскаяст-ца Голубицкаяст-ца Гостагаевскаяст-ца Гривенскаяст-ца Григорьевскаяст-ца Губскаяст-ца Гурийскаяст-ца Дербентскаяст-ца Динскаяст-ца Дмитриевскаяст-ца Днепровскаяст-ца Должанскаяст-ца Дядьковскаяст-ца Елизаветинскаяст-ца Еремизино-Борисовскаяст-ца Ереминскаяст-ца Журавскаяст-ца Запорожскаяст-ца Зассовскаяст-ца Ивановскаяст-ца Ильинскаяст-ца Имеретинскаяст-ца Ирклиевскаяст-ца Кабардинскаяст-ца Кавказскаяст-ца Казанскаяст-ца Каладжинскаяст-ца Калининскаяст-ца Калниболотскаяст-ца Калужскаяст-ца Каневскаяст-ца Канеловскаяст-ца Кирпильскаяст-ца Кисляковскаяст-ца Константиновскаяст-ца Костромскаяст-ца Косякинскаяст-ца Краснооктябрьскаяст-ца Крепостнаяст-ца Крупскаяст-ца Крыловскаяст-ца Крыловскаяст-ца Кубанскаяст-ца Кугоейскаяст-ца Куринскаяст-ца Курчанскаяст-ца Кутаисскаяст-ца Кущевскаяст-ца Кущевскаяст-ца Ладожскаяст-ца Ленинградскаяст-ца Лесогорскаяст-ца Линейнаяст-ца Ловлинскаяст-ца Малотенгинскаяст-ца Мартанскаяст-ца Марьянскаяст-ца Махошевскаяст-ца Медведовскаяст-ца Мингрельскаяст-ца Михайловскаяст-ца Надежнаяст-ца Натухаевскаяст-ца Неберджаевскаяст-ца Неберджаевскаяст-ца Незамаевскаяст-ца Некрасовскаяст-ца Нефтянаяст-ца Нижегородскаяст-ца Нижнебаканскаяст-ца Николаевскаяст-ца Новоалексеевскаяст-ца Новоархангельскаяст-ца Новобейсугскаяст-ца Новобекешевскаяст-ца Нововеличковскаяст-ца Нововладимировскаяст-ца Новогражданскаяст-ца Новодеревянковскаяст-ца Новоджерелиевскаяст-ца Новодмитриевскаяст-ца Новодонецкаяст-ца Новоивановскаяст-ца Новокорсунскаяст-ца Новолабинскаяст-ца Новолеушковскаяст-ца Новолокинскаяст-ца Новомалороссийскаяст-ца Новоминскаяст-ца Новомышастовскаяст-ца Новониколаевскаяст-ца Новопашковскаяст-ца Новопетровскаяст-ца Новопластуновскаяст-ца Новоплатнировскаяст-ца Новопокровскаяст-ца Новорождественскаяст-ца Новоромановскаяст-ца Новосергиевскаяст-ца Новотитаровскаяст-ца Новощербиновскаяст-ца Новоясенскаяст-ца Октябрьскаяст-ца Октябрьскаяст-ца Ольгинскаяст-ца Отважнаяст-ца Отраднаяст-ца Отраднаяст-ца Павловскаяст-ца Павловскаяст-ца Передоваяст-ца Переправнаяст-ца Переясловскаяст-ца Петровскаяст-ца Петропавловскаяст-ца Пластуновскаяст-ца Платнировскаяст-ца Плоскаяст-ца Подгорнаяст-ца Подгорная Синюхаст-ца Полтавскаяст-ца Попутнаяст-ца Приазовскаяст-ца Привольнаяст-ца Придорожнаяст-ца Прочноокопскаяст-ца Пшехскаяст-ца Пятигорскаяст-ца Раевскаяст-ца Раздольнаяст-ца Роговскаяст-ца Родниковскаяст-ца Рязанскаяст-ца Самурскаяст-ца Саратовскаяст-ца Северскаяст-ца Сергиевскаяст-ца Скобелевскаяст-ца Смоленскаяст-ца Советскаяст-ца Спокойнаяст-ца Спокойная Синюхаст-ца Ставропольскаяст-ца Старая Станицаст-ца Старовеличковскаяст-ца Стародеревянковскаяст-ца Староджерелиевскаяст-ца Старокорсунскаяст-ца Старолеушковскаяст-ца Староминскаяст-ца Старомышастовскаяст-ца Старонижестеблиевскаяст-ца Старотитаровскаяст-ца Старощербиновскаяст-ца Степнаяст-ца Суздальскаяст-ца Таманьст-ца Тбилисскаяст-ца Тверскаяст-ца Темижбекскаяст-ца Темиргоевскаяст-ца Темнолесскаяст-ца Тенгинскаяст-ца Терновскаяст-ца Троицкаяст-ца Убеженскаяст-ца Убинскаяст-ца Удобнаяст-ца Украинскаяст-ца Упорнаяст-ца Успенскаяст-ца Фастовецкаяст-ца Федоровскаяст-ца Фонталовскаяст-ца Хамкетинскаяст-ца Холмскаяст-ца Хоперскаяст-ца Чамлыкскаяст-ца Чебургольскаяст-ца Челбасскаяст-ца Чепигинскаяст-ца Черниговскаяст-ца Черноерковскаяст-ца Черноморскаяст-ца Чернореченскаяст-ца Шапсугскаяст-ца Ширванскаяст-ца Шкуринскаяст-ца Эриванскаяст-ца Эриванскаяст-ца Юго-Севернаяст-ца ЯрославскаяСтаровеличковскийСтародеревянковскийСтароджерелиевскийСтарокорсунскийСтаролеушковскийСтароминскийСтароминский районСтаромышастовскийСтаронижестеблиевскийСтаростаничныйСтаротитаровскийСтарощербиновскийСтепнойСтепнянскийСуворовскийСуздальскийСупсехскийТаманскийТбилисскийТбилисский районТверскойТемижбекскийТемиргоевскийТемрюкТемрюкский районТенгинскийТенгинскийТерновскийТимашевскТимашевский районТихорецкТихорецкий районТрехсельскийТроицкийТрудобеликовскийТрудовойТуапсеТуапсинский районТысячныйУбеженскийУдобненскийУманскийУнароковскийУпорненскийУпорненскийУрупскийУспенскийУспенскийУспенский районУсть-ЛабинскУсть-Лабинский районФастовецкийФедоровскийФонталовскийх Авиациях Адагумх Аджановках Аккерменках Акредасовх Албаших Александровскийх Александровскийх Алексеевскийх Алтубиналх Амосовх Ананьевскийх Анапскийх Анапскийх Ангелинскийх Андрющенкох Армянскийх Армянскийх Атаманках Аушедх Афанасьевский Постикх Афонках Бабиче-Кореновскийх Байбарисх Балка Грузскаях Балка Косатаях Бальчанскийх Бараниковскийх Барыбинскийх Батогах Беднягинах Безводныйх Безлесныйх Бейсугх Бейсужекх Бейсужек Второйх Белецкийх Беликовх Белыйх Белыйх Беляевскийх Бережиновскийх Бережнойх Бережнойх Березанскийх Беттах Благополучненскийх Богдасаровх Бойкопонурах Болговх Большая Лопатинах Большевикх Большевикх Большие Челбасых Большой Бродовойх Большой Разноколх Бондаренкох Бончковскийх Борвинокх Борец Трудах Борисовх Борисовскийх Бочаровх Братскийх Братскийх Братскийх Булгаковх Бураковскийх Бурсаких Васильевках Васильевскийх Вербинх Вербовыйх Веревкинх Верхнеадагумх Верхнеадагумх Верхние Тубых Верхнийх Верхнийх Верхнийх Верхний Ханчакракх Верхний Чеконх Верхняя Ставропольках Веселая Горах Веселая Жизньх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Веселыйх Вестникх Вишневскийх Внуковскийх Водныйх Водокачках Водяная Балках Водяная Балках Водянскийх Воздвиженскийх Возрождениех Воликовх Вольностьх Вольныйх Воробьевх Воровскогох Воронежскийх Воскресенскийх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточныйх Восточный Сосыкх Высокийх Гайх Галицынх Гапоновскийх Гапоновскийх Гарбузовая Балках Глебовках Гливенкох Гоголевскийх Годовниковх Головковх Горлачивках Горно-Веселыйх Горныйх Горныйх Горный Лучх Городокх Горькая Балках Гослесопитомникх Греблянскийх Греких Гречаная Балках Греческийх Грушевыйх Гуамках Губернаторскийх Гудко-Лиманскийх Дальнийх Даманках День Урожаях Дербентскийх Дербентскийх Деревянковках Державныйх Десятый Километрх Джанхотх Джумайловках Димитровах Добровольныйх Добровольныйх Долгогусевскийх Долгождановскийх Долиновх Домиких Дубовиковх Духовскойх Дюрсох Дюрсох Дятловх Евсеевскийх Ейскийх Екатериновскийх Екатеринославскийх Елинскийх Ереминх Еях Еях Жаркевичих Железныйх Желтые Копаних Журавлевх Журавлевках Журавскийх Зазулинх Зайчанскийх Занкох Западныйх Западныйх Западныйх Западный Сосыкх Заречныйх Зарьковх Зарях Зарях Заря Мирах Захаровх Звездочках Зеленая Рощах Зеленая Рощах Зеленскийх Зеленчукх Зеленчук Мостовойх Зиссермановскийх Знамя Коммунизмах Зозова Балках Зубовх Зуевох Ивановх Ивановках Ивановскийх Ивлевх Измайловх Ильичх им Тамаровскогох Имерницинх Иногородне-Малеваныйх Исаевскийх Кавказскийх Кадухинх Казаче-Борисовскийх Казаче-Малеваныйх Казачийх Казачийх Казачийх Калабатках Калининх Калининх Калининах Калининах Калининскийх Калининскийх Калиновка Втораях Калиновка Перваях Камчатках Каневецкийх Капустинх Капустинх Карасевх Карла Марксах Карла Марксах Карла Марксах Карсх Карскийх Карташовх Картушина Балках Каспаровскийх Киевках Кизинках Киновиях Кипячийх Кировах Кобловх Коваленкох Коваленкох Колесниковх Колосх Копанскойх Коржевскийх Коржевскийх Коржих Коробкинх Косовичих Кочергинх Кошарскийх Кравченкох Кравченкох Крайняя Щельх Красинх Красная Батареях Красная Горках Красная Горках Красная Звездах Красная Звездах Красная Звездах Красная Нивах Красная Полянах Красная Полянах Красная Полянах Красная Полянах Красная Скалах Красная Слободках Красноармейскийх Красноармейский Городокх Красноех Красное Знамях Краснооктябрьскийх Краснострелецкийх Красные Горых Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красныйх Красный Востокх Красный Гайх Красный Дагестанх Красный Зеленчукх Красный Курганх Красный Кутх Красный Октябрьх Красный Очагх Красный Партизанх Красный Партизанх Красный Поселокх Крижановскийх Крикунах Криницах Крупскийх Крупскойх Крупскойх Крупскойх Крутоярскийх Кубанская Колонках Кубанскийх Кубанскийх Кубанскийх Кубаньх Кубраньх Кувичинскийх Куликах Куликовскийх Культурах Куматырьх Кура-Цецех Курбацкийх Курчанскийх Кутокх Кушинках Лазарчукх Лантратовх Латыших Лебедевх Лебедих Лебяжийх Левченкох Ленинах Ленинах Ленинах Ленинах Ленинах Ленинодарх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинскийх Ленинский Путьх Ленинское Возрождениех Лиманскийх Лобова Балках Лободах Локх Лопатинах Лосевох Лотосх Лукашевх Лукинх Львовскийх Лютыхх Ляпинох Маевскийх Майоровскийх Майскийх Малаих Малеванныйх Малый Бродовойх Малый Дукмасовх Малый Разноколх Малый Чеконх Малькох Марьинскийх Марьинскийх Масенковскийх Машевскийх Мащенскийх Междуреченскийх Меккерстукх Меклетах Мигутых Милютинскийх Мирныйх Мирныйх Мирный Пахарьх Михайловх Михайловскийх Мовах Могукоровках Могукоровскийх Можарийскийх Молдаванскийх Молькинх Морозовскийх Москальчукх Мостовянскийх Набережныйх Нардегинх Науменковх Неелинскийх Незаймановскийх Некрасовх Некрасовах Некрасовскийх Непильх Несмашныйх Нехворощанскийх Нечаевскийх Нещадимовскийх Нижнеглебовках Нижнийх Нижний Ханчакракх Нижняя Гостагайках Нижняя Ставропольках Никитинскийх Николаенкох Новенькийх Новоалексеевскийх Новобатайскийх Нововладимировскиех Нововоскресенскийх Нововысоченскийх Новогурийскийх Новоекатериновках Новоивановскийх Новокалиновках Новокарскийх Новокрасныйх Новокрымскийх Новомихайловскийх Новонекрасовскийх Новониколаевках Новопавловскийх Новопеховский Первыйх Новопокровскийх Новоселовках Новоселовскийх Новостепнянскийх Новотроицкийх Новотроицкийх Новоукраинскийх Новоурупскийх Новые Лиманокирпилих Новыйх Новыйх Новыйх Новыйх Новыйх Новыйх Новый Мирх Новый Уралх Новый Урожайх Оазисх Об»ездная Балках Огонекх Октябрьскийх Октябрьскийх Октябрьскийх Ольгинскийх Ольховскийх Ольховскийх Орджоникидзех Орджоникидзех Орехов Кутх Орловх Осеннийх Осечких Островская Щельх Отрадо-Солдатскийх Отрубныех Павловскийх Память Ленинах Папоротныйх Папоротныйх Папоротныйх Партизанх Первая Синюхах Первокубанскийх Первомайскийх Первомайскийх Первомайскийх Первомайскийх Первомайскийх Первомайскийх Песчаныйх Песчаныйх Песчаныйх Петровскийх Пионерх Плавненскийх Плавних Победах Победах Подгорныйх Подгорныйх Подковскийх Подкугоейскийх Подлесныйх Подольскийх Подшкуринскийх Подых Покровскийх Покровскийх Полковничийх Полтавскийх Полтавскийх Полтавскийх Потаенныйх Потинх Прибрежныйх Привокзальныйх Привольныйх Привольныйх Привольныйх Привольныйх Привольныйх Пригибскийх Прикубанскийх Прикубанскийх Прикубанскийх Прикубанскийх Приречныйх Причтовыйх Причтовыйх Приютныйх Прогрессх Пролетарскийх Пролетарскийх Пролетарскийх Пролетарскийх Пролетарскийх Прорвенскийх Протичках Протоцкиех Прохладныйх Пушкинах Пятихатскийх Раздольныйх Раздольныйх Раковх Рассветх Рассветх Рашпильх Рашпильх Рашпылих Редантх Реконструкторх Рогачевх Рогачих Родниковх Родниковскийх Розановскийх Розы Люксембургх Розы Люксембургх Роккельх Романовскийх Романчуковх Ромашевках Ромашких Роте-Фанех Садких Садовыйх Садовыйх Садовыйх Садовыйх Садовыйх Садовыйх Садовыйх Самойловх Саньковх Саратовскийх Сборныйх Свердловскийх Светх Светлая Зарях Свободах Свободах Свободныйх Свободныйх Свободныйх Свободныйх Свободныйх Свободный Мирх Северинх Северныйх Северныйх Северныйх Северныйх Северныйх Северныйх Северокавказскийх Северокубанскийх Северскийх Сельский Пахарьх Семеновх Семеновках Семеновках Семенцовках Семигорскийх Семисводныйх Сербинх Сергеевскийх Серебрянках Серединскийх Сеятельх Синявках Сиротинох Славянскийх Сладкийх Сладкий Лиманх Слободках Соболевскийх Советскийх Согласныйх Соколихинх Соколовках Солдатская Балках Соленыйх Солодковскийх Сопова Балках Сорокинх Спасовх Спорныйх Средние Челбасых Средние Чубурких Среднийх Средний Дукмасовх Средний Челбасх Ставких Станциях Староармянскийх Старогермановскийх Старомавринскийх Старые Лиманокирпилих Старый Куринскийх Стебницкийх Степнойх Стефановскийх Столяровх Сторожи Вторыех Сторожи Первыех Стринскийх Стукановх Стукановскийх Суровох Сухие Челбасых Сухой Кутх Танцура Крамаренкох Тарусинх Тауруп Второйх Тауруп Первыйх Тверскойх Тегинх Телегинх Тельманх Тельманах Терзиянх Терновыйх Терско-Каламбетскийх Тетерятникх Тимашевках Тиховскийх Тихонькийх Тополих Травалевх Трактовыйх Троицкийх Троицкийх Трудх Трудобеликовскийх Трудовая Армениях Трудовойх Трудовойх Туркинскийх Турковскийх Тысячныйх Тыщенкох Убыхх Ударныйх Удобно-Зеленчукскийх Удобно-Покровскийх Украинках Украинскийх Украинскийх Улановскийх Ульяновох Ульяновскийх Ульяновскийх Упорныйх Урмах Урмах Усатова Балках Успенскийх Усть-Джигутинках Уташх Фадеевскийх Федоренкох Федоровскийх Федорянках Финогеновскийх Фокин Первыйх Фортштадтх Хабльх Ханьковх Харьковскийх Хачиваньх Херсонскийх Хлебодаровскийх Хлеборобх Хлопонинх Хоринх Хорошиловх Центральныйх Цукерова Балках Цуревскийх Чайкинх Чапаевх Чаплыгинх Чеконх Чекуновках Челбасх Челюскинецх Чембурках Черединовскийх Черкасскийх Черниговскийх Черниковх Чернобабовх Черноморскийх Черномуровскийх Черныйх Черный Ерикх Чехракх Чигринах Чкаловах Чкаловах Шапарскойх Шевченкох Шевченкох Шевченкох Шептальскийх Шефкоммунах Шибикх Широкая Пшадская Щельх Широкая Щельх Школьныйх Школьныйх Шубинках Шуваевх Щегловх Энгельсах Эрастовх Эриванскийх Южныйх Ясених ЯстребовскийХадыженскХарьковскийХолмскийХолмскийХоперскийХостинскийЦелинныйЦентральныйЦентральныйЦентральныйЧамлыкскийЧебургольскийЧелбасскийЧепигинскийЧерниговскийЧерниговскийЧерноерковскийЧерноморскийЧерноморскийШабановскийШабельскийШаумянскийШевченковскийШедокскийШепсинскийШирочанскийШкольныйШкуринскийЩербиновскийЩербиновский районЭриванскийЮго-СеверныйЮжно-КубанскийЮжныйЮжныйЯрославскийЯсенский

Свищ прямой кишки виды причины симптомы диагностика лечение профилактика

Фистула – это свищ прямой кишки (образование возникающее в клетчатке прямого кишечника, которое проходит по окружающей ткани). Свищи бывают внешними и внутренними. Внешняя фистула локализуется внутри с выходом в анальный просвет на кожу промежья. Внутренняя – образовывает соединения полых органов изнутри организма.

При лечении свищей анального канала чаще прибегают к хирургической терапии, механическому или химическому очищению полостей. Можно ли устранить свищ от прямой кишки медикаментами или народными средствами? Такое лечение не эффективно, лекарственные и нетрадиционные средства можно применять в терапии устранения свища, как вспомогательные методы (ускорить регенерацию, восстановить целостность тканей). Помимо операций по иссечению фистулы медики используют малоинвазивное вмешательство.

Виды заболевания

Классификация образовавшихся свищей прямой кишки подразделяется по видам, происхождению, стадии патологии. Самостоятельная диагностика не даст результатов, необходимо исследование профессионалов.

Свищи встречаются нескольких разновидностей:

• полное образование с двумя отверстиями, по направлению внутрь и наружу;
• неполное образование с одним отверстием;
• сложное образование с множеством отверстий.

Классификация патологии кишечных свищей по локализации от сфинктера:

1. Интрасфинктерный свищ из прямой кишки затрагивает часть тканей сфинктера.
2. Свищ экстарсфинктерный в кишечнике – внутреннее образование, тяжело диагностируется и тяжело лечится.
3. Трансфинктерный образовавшийся свищ прямой кишки проходит по передней стенке кишечника и сфинктеру.

Свищ при геморрое распознается по четырем степеням формирования патологического процесса. Это обусловлено степенью загноения, тяжестью прямокишечной патологии. Наружные геморройные кишечные свищи появляются у пациентов, как осложнение затянувшегося геморроя.

Причины

Свищ прямой кишки и причины возникновения:

Острая стадия заболевания

1. Инфицирование оболочной и окружающей ткани кишечника – изначально происходит воспаление в жировой ткани (парапроктит), что приводит к скапливанию гнойного содержимого. После прорывания гнойников, остаются каналы, которые называются свищами. Свищи могут зарубцеваться или дальше воспаляться, скапливая гной.
   Проктологи утверждают, что свищ внутри толстой кишки образовывается из-за парапроктита в острой форме. При проникновении инфекции в глубокие слои стенок прямого кишечника и окружающей клетчатки провоцируется периректальный абсцесс. После его вскрытия формируется свищевое образование. Фистула может проявиться из-за несвоевременного посещения проктолога и проведения терапии, а также по причине проведения нерадикальной методики парапроктита.
2. Несформированные образования кишечные свищи могут появляться как осложнение после оперативной помощи или как посттравматическое явление. К примеру, у женщин из-за соединения влагалища с прямым кишечником образовываются фистулы. Так в процессе родовой деятельности могут случиться разрывы (тазовое предлежание плода, затяжные роды, травмы родового пути), травмирование тканей может сказаться свищевыми образованиями.
3. Неправильно подобранная терапия.
4. Дивертикулит.
5. Хламидиоз.
6. Туберкулез прямого кишечника.
7. СПИД.
8. Сифилис.

Для определения схемы терапии необходимо провести исследование чтобы найти причину возникновения свищевых образований.

Симптомы

Наружные внутренние кишечные свищи имеют выраженную симптоматику. Симптомы образовавшегося свища прямой кишки игнорировать нельзя, так как патология в редких случаях может самостоятельно рассосаться. Чаще всего пациентам требуется свищ иссекать в кишечнике.

Свищи прямой кишки имеют симптомы болей, отторжений из анального канала со следами крови. У больных ощущается физическое и моральное недомогание, требуется частая замена нательного и постельного белья, ношение каждодневных прокладок. Из-за выделяемого экссудата у пациентов в промежье постоянно зудит и жжет. Свищ на попе выражается нарастающей симптоматикой боли при кашле, чихании или опорожнении кишечника.

С ремиссией симптомы проходят, и человек снова откладывает поход к врачу. С каждым обострением болевой синдром начинается заново.

При длительном течении болезни у пациентов наблюдаются дополнительные симптомы:

Дискомфорт в анусе

• из кишки отделяется гной;
• слабость;
• каловые недержания;
• мигрень;
• плохой сон;
• рубцевания;
• кишечная деформация, видоизменение сфинктера;
• слабое либидо.

При возникновении признаков свищевых образований рекомендуется безотлагательная консультация проктолога. Дело в том, что свищи не получается удалить без операции, но чем раньше пациент обратиться за помощью, тем легче хирургу справиться со свищем без проявления пост операционных осложнений.

Диагностика

На осмотре у проктолога пациента опрашивают на предмет жалоб и характерности симптомов. Как выглядит образовавшийся свищ заднего прохода? Как отличить свищ от воспалившегося геморроя? Наружные образования кишечные свищи диагностируются визуально. Осматривая анальное отверстие проктолог выявляет одну или несколько дырочек в кожных покровах. Если на них надавить, то выступит гной.

Внутренний свищ внутри прямой кишки выявляется при ректальном осмотре пальцами. В дополнение к ректальному осмотру врач назначает ряд других диагностических мероприятий, которые помогают выявить патологию на любой стадии, а также распознать еще несформированные внутренние кишечные свищи:

• кровь на биохимию;
• общее тестирование крови и урины;
• кал на скрытую плазму.

Инструментальное исследование:

1. Фистулография – введение специального контрастного вещества в анальное отверстие, после чего делается снимок. По снимку можно распознать фистулу, локализацию полости с гноем. Данный осмотр, является обязательной процедурой перед оперативным вмешательством.
2. Ректороманоскопия – эндоскопический осмотр прямого кишечника с применением трубки, которая вводится в анальное отверстие. В ходе исследования специалист может визуально осмотреть слизистые ткани прямого кишечника, взять биопсию для дифференцирования свищей от новообразований.
3. Ультрасонография – тестирование клетчатки.

Лечение

Наружные образования кишечные свищи перед хирургическим вмешательством лечат антибиотическими медикаментами, обезболивающими и заживляющими средствами местного применения. Благодаря медикаментозной терапии больному облегчают состояние, перед проведением операции также назначается физиотерапия. Это необходимо для предупреждения осложнений в восстановительном периоде. Лечение свищей прямой кишки невозможно без операции, потому не стоит прибегать к народным и медикаментозным методам. Нельзя терять ни дня на бесполезные эксперименты со своим здоровьем.

Основная терапия свищей прямокишечного органа, это хирургическая помощь. Единственное решение справиться с проблемой – это иссечение свища с последующей чисткой и дренированием. При ремиссии операция не проводится, так канальцы свищей закупорены и нет четкого ориентира. В таком периоде течения патологии хирург не может до конца удалить свищ в прямом кишечнике, а при выполнении манипуляции еще и повредит околосвищевую здоровую ткань, что нежелательно.

Оперативная методика выбирается с учетом разновидности свищевого образования, его локализации, стадии рубцеваний, присутствия гнойниковых мешков или инфильтратов в параректальной слизистой. Проктологу необходимо проделать операцию на прямой кишке, если необходимо, то вскрыть карманы гнойниковых мешочков, выполнить дренирование, ушить сфинктер, перекрыть внутренние ходы свища слизисто-мешочным фрагментом.

Весь ход работы с необходимыми действиями назначается в индивидуальном порядке с учетом особенностей течения патологии и организма пациента. Свищи иссекаются в условиях стационара под общим наркозом. После проведения хирургической манипуляции, пациента наблюдают не менее 7 дней в стационаре подконтрольно врачам.

После операции

Когда операция прошла по удалению свища прямой кишки, больным следует воздержаться от дефекаций в течении 5 дней. Для этого специалисты назначают бесшлаковую диету. Если перистальтика усиленная, то врач может назначить Норсульфазол или Левомецитин перорально.

Свищ прямой кишки требует лечение после операции. Первую перевязку делают через трое суток после хирургического вмешательства. Процедура достаточно болезненная, поэтому во время перевязочного сеанса используют обезболивающие средства. После иссечения свища внутри прямой кишки ставится тампон.

Во время перевязки его смачивают перекисью и вынимают, рана обрабатывается перекисью , антисептическими средствами и заполняется свежим тампоном с мазью. Для этих целей подходит Левомиколь или мазь Вишневского. В прямой кишечник также вводится мазь. На четвертый день в прямой кишечник разрешается вводить суппозитории на основе красавки или новокаина.

Если на пятые сутки стул так и не пришел, больному проводят клизмирование (очистительное). В рационе разрешается употреблять манную кашу, сваренную на воде, бульон, котлеты, парового приготовления, отварную рыбу. Жидкость разрешена в неограниченном количестве. Блюда должны быть недосоленными, без приправ.

Через трое суток, диету разрешается расширить, добавив пюре варенных овощей (картофель, свекла), кисломолочную продукцию, пюре из фруктовых плодов, яблоки, запеченные. Запрещено употребление сырых овощей, фруктов, бобовых, газированных напитков, алкоголя.

После каждой дефекации врачи рекомендуют делать ванночки (сидячие) с антисептическими растворами фуроцилина, хлоргексидина или мирамистина. Если имеются наружные швы на коже, их обычно извлекают через неделю после операции. Операция проводимая на свище прямой кишки требует двух-трехнедельного восстановления. Через 14-21 день раны полностью заживают. На протяжении двух или трех месяцем пациенты наблюдают незначительное недержание газа с жидким калом (врач об этом предупреждает до хирургического лечения).Чтобы натренировать сфинктер назначается специальная лечебная гимнастика.

Профилактика

Чтобы не допустить образование свищей необходимо придерживаться врачебных рекомендаций. Любая болезнь проще предотвращается, нежели лечится. Во избежание возникновения патологической проблемы существует ряд профилактических мероприятий.

В первую очередь, больные с геморроем, парапроктитом или другими заболевания аноректальной зоны должны вовремя провести обследование, получить назначение врача и с точностью его выполнять. При наличии беспокоящей симптоматики прямокишечных болезней нельзя их игнорировать. Своевременное лечение, поможет предупредить операционные мероприятия по иссечению образований, а также не допустить тяжелых осложнений.

В целях профилактики также необходимо правильно питаться, не допускать запоров, вести активный образ жизни, находить время для физических упражнений. Особенно это касается людей, у которых сидячая работа.

Кишечные свищи

• Общая характеристика
• Классификация
• Причины
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение
• Видео по теме

Воспалительные заболевания кишечника в последнее время стали более распространенными. Поэтому все чаще встречается такая опасная хирургическая патология, как кишечные свищи или фистулы. Возникают они из-за некроза или повреждения стенки кишечника, вследствие чего его содержимое поступает в брюшную полость или наружу. При ранней диагностике в 40% случаев излечение возможно консервативными методами, но чаще всего для устранения патологии необходима операция. Большинство кишечных свищей сопровождается различными осложнениями, поэтому необходимо своевременное лечение.

Общая характеристика

Кишечный свищ – это аномально возникший ход или отверстие в стенке кишки, которые сообщаются с другими органами или выходят на поверхность тела. Через них выделяется содержимое кишечника. При этом организм теряет большое количество воды, электролитов, белков и ферментов. Открываться полость кишки может наружу на поверхность тела или же в другие органы брюшной полости. Это могут быть желчный или мочевой пузырь, мочеточники, влагалище.

Из свища наружу может выходить содержимое желудочно-кишечного тракта. В зависимости от того, где сформировался такой ход, это могут быть желчь, желудочный сок, непереваренная пища, слизь или каловые массы. При осложнениях могут выделяться также гной или кровь.

Классификация

Эта патология изучается в медицине уже очень давно. Создана обширная система классификации, которая помогает точно диагностировать и более эффективно лечить свищи. Ведь выбор методов терапии сильно зависит от их разновидностей.

При диагностике прежде всего определяют этиологию патологии. Различают врожденные, приобретенные и искусственно созданные кишечные свищи. Некоторые врожденные аномалии развития кишечника могут привести к обнаружению свища сразу после рождения ребенка. Такое бывает примерно в 2% случаев. В основном же патология является приобретенной в течение жизни. Половина случаев приходится на осложнения после хирургического вмешательства, остальные возникают из-за некроза стенок кишок. Различают еще искусственно созданные свищи, которые нужны для устранения непроходимости кишечника или для обеспечения пациенту питания через зонд.

По месту локализации свищи бывают высокими, средними и низкими. Они могут образоваться на двенадцатиперстной кишке, любом месте тонкого кишечника или толстой кишке. Различают также наружные, внутренние и смешанные свищи. Это определяется по тому, куда открывается полость кишки – на кожу или в другие органы.

Кроме того, различают трубчатые свищи, а также губчатые. Трубчатые свищи представляют собой полую трубку, которая выстлана рубцовой тканью. Она соединяет полость кишки с другими органами или поверхностью тела. Через них обычно выделяется не очень много содержимого кишечника, но, если канал узкий и длинный, возможны гнойные осложнения.

Губчатые свищи более опасны, так как представляют собой выпячивание стенок кишечника наружу. Слизистая срастается с кожей, образуя выпячивание, напоминающее губы. При этом иногда появляется шпора, которая мешает продвижению кишечного содержимого ниже свища. Поэтому развиваются серьезные осложнения. Все эти виды свищей являются сформированными. Несформированные свищи появляются после ранений или операций. Они представляют собой отверстие в стенке кишки.

Причины

Если свищ кишечника является врожденным, то появляется он из-за аномалий развития внутренних органов. Это могут быть незакрытие желчного протока, аномалии кишечно-пупочного протока. Появиться патология может также из-за механического повреждения стенок кишки при травме или хирургическом вмешательстве. Причем именно операция становится причиной кишечных свищей в половине случаев.

Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов.

Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:

• нарушение кровоснабжения;
• длительный воспалительный процесс;
• болезнь Крона;
• острый аппендицит;
• появление дивертикулов в кишечнике;
• наличие инородных тел;
• непроходимость кишечника;
• перитонит;
• ущемление грыжи;
• туберкулез кишечника;
• актиномикоз;
• раковые опухоли.

Симптомы

Проявления патологии зависят от места локализации свища, степени его сформированности, формы и причины появления. Почти бессимптомно протекают внутренние кишечные свищи, низко расположенные, а также хорошо сформированные трубчатые. В таких случаях иногда достаточно своевременной консервативной терапии для их закрытия.

Все остальные разновидности патологии протекают с различными внешними или внутренними симптомами. Сильные боли обычно возникают только при послеоперационных свищах, другие протекают почти безболезненно.

Но они сопровождаются другими симптомами:

• сильная интоксикация организма;
• тяжелая диарея;
• повышение температуры;
• сильное истощение и похудение;
• обезвоживание;
• почечная недостаточность;
• снижение артериального давления;
• тахикардия;
• слабость, снижение работоспособности;
• нарушение сна, депрессия и раздражительность;
• судорожные сокращения мышц.

Внешне больного с тяжело протекающей патологией можно опознать по сильной сухости и бледности кожи, у него конечности холодные, подкожные вены не видны. При образовании наружных свищей, когда содержимое кишечника вытекает на кожу, возможно появление дерматита, мацерации, гнойных затеков.

Осложнения

В некоторых случаях через свищ наружу может выходить до 10 литров кишечного содержимого. Организм теряет ферменты, белки, минералы, воду. Из-за этого развиваются различные осложнения, выраженность которых зависит от разновидности патологии и места ее локализации. Легче всего переносятся низко расположенные свищи толстого кишечника. Через них выходят обычно уже сформированные каловые массы, поэтому серьезных потерь микроэлементов не происходит.

Во всех остальных случаях могут развиться нарушения обменных процессов, анемия, гипокалиемия, дисбактериоз кишечника, снижается иммунитет. При образовании наружных свищей на коже могут образоваться абсцесс, гнойники или флегмона. Длительное течение патологии неблагоприятно отражается на психике больного. Часто развивается депрессия, появляется раздражительности или апатия. В самых тяжелых случаях болезнь оканчивается летальным исходом из-за обезвоживания организма, сильного истощения, гнойного воспаления или полиорганной недостаточности.

Диагностика

Даже при образовании наружных свищей нельзя поставить точный диагноз без инструментальной диагностики. После беседы с пациентом для определения причины патологии и осмотра свищевого хода врач назначает обследование. Сначала проводятся анализы крови, мочи и отделяемого из полости свища. Определяется наличие билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов.

Для определения места локализации свища в кишечнике проводятся пробы с метиленовым синим красителем. Он вводится через рот, а при низких свищах – ректально. Место локализации определяется по времени, через которое краситель выходит наружу.
Дополнительно для уточнения диагноза и исключения других патологий проводится рентгенография брюшной полости с контрастом, ФЭГДС, УЗИ. Иногда требуется также проведение томографии, ирригоскопии, фиброколоноскопии.

Лечение

При неосложненных трубчатых свищах в 40% случаев эффективна консервативная терапия. Правильный выбор методов лечения приводит к закрытию свища и восстановлению функций кишечника. Во всех остальных случаях консервативные методы применяются в качестве симптоматической терапии и для подготовки к операции. Ведь от большинства свищей можно избавиться только с ее помощью. Поэтому сложные случаи заболевания лечатся в отделении хирургии, при легком течении возможно амбулаторное лечение у гастроэнтеролога.

Консервативные методы включают нормализацию питания, восполнение недостатка питательных веществ и жидкости, устранение метаболических нарушений, улучшение защитных сил организма. Кроме того, обязательно местное лечение, заключающееся в уменьшении потерь кишечного содержимого, купирование воспалительного процесса и ускорение заживления тканей.

Питание

Для предотвращения потерь питательных веществ очень важно правильно организовать питание больного. Оно должно быть более калорийным – от 8000 до 12000 кДЖ в сутки. Но при полных свищах тонкой кишки пища не будет усваиваться, так как сразу же будет выходить наружу. Поэтому часто применяется энтеральное, а иногда – парентеральное питание. При этом в отводящий отдел тонкой кишки ниже свища или непосредственно в кровь вводится раствор аминокислот, электролитов.

При этом применяются препараты, угнетающие ферментативную активность поджелудочной железы. Это Атропиносульфат, Контрикал, Трасилол. Иногда также назначаются средства, улучшающие моторику кишечника – Церукал, Сорбитол, Прозерин. Вводятся все лекарства инъекционно.

Восстановление работы ЖКТ

Кроме восполнения необходимых питательных веществ лечение кишечных свищей включает в себя устранение воспалительного процесса, уменьшение интоксикации организма, коррекцию нарушений обмена веществ и стимуляцию процессов регенерации слизистой. Необходимо также нормализовать секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта, восстановить нормальное пищеварение.

Местное лечение

В состав комплексного лечения кишечных свищей обязательно входит местная терапия. Она нужна для того, чтобы купировать воспалительный процесс и защитить кожу от воздействия кишечного содержимого. Особенно серьезное повреждение кожи случается при высоких свищах тонкой или двенадцатиперстной кишки. При этом выделяется желчь, желудочный или панкреатический сок. Это очень агрессивные жидкости, вызывающие появление мацерации и изъязвлений на коже.

Механические методы представляют собой нанесение на кожу в области свища различных средств, препятствующих соприкосновению с ней кишечного содержимого. Эффективны для этого медицинский клей БФ2 или БФ6, паста Лассара, любая другая силиконовая паста.

В качестве биохимических методов используются средства, нейтрализующие раздражающее действие кислоты на кожу. Для этого рану орошают смесью раствора хлорида натрия и молочной кислоты. Эффективно для этого также применение народных методов. Например, на рану накладывают тампоны, пропитанные в яичном белке или молоке.

Применяются также синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, Лифузоль, Церигель. Для предотвращения гнойного процесса на коже полость раны орошается различными антисептическими растворами.

Обтурация

Обязательным методом лечения кишечных свищей в большинстве случаев становится обтурация, то есть закрытие отверстия свища с целью предотвращения выхода его содержимого. Возможно это только при отсутствии непроходимости кишечника.

Применяются для этого разные средства:

• Различные пелоты, заслонки или повязки, закрывающие отверстие свища снаружи.
• Внутрикишечные обтураторы вводятся в полость свища и закупоривают отверстие. Это дренажные повязки, резиновые трубки, баллоны с воздухом.
• Различные аппараты для аспирации кишечного содержимого. Это могут быть калоприемники, но чаще всего жидкость, выделившуюся через отверстие свища, вводят в отводящую часть кишки.

Операция

При осложненных трубчатых свищах, не заживающих при консервативной терапии, и во всех случаях при наличии губчатых свищей лечение возможно только хирургическим путем. Для этого применяются внебрюшинные, наружные, и внутрибрюшинные методы.

Наружные способы закрытия полости могут использоваться при неполных губчатых свищах небольшого размера. Производится выделение стенок кишки и ушивание раны. При проведении внутрибрюшинных операций чаще всего делается резекция поврежденной части кишки. Иногда требуется полное удаление участка, несущего свищ. Это делается после соединения приводящей и отводящей петель кишки с наложением анастомоза. Такую операцию еще называют выключением кишечного свища. После операции необходимо убедиться в сохранении проходимости кишечника.

Эта тяжелая хирургическая патология встречается довольно редко. Обычно больные вовремя обращаются к врачу и начинают лечение. Ведь от его своевременности зависит быстрота выздоровления и отсутствие осложнений.

Кишечный свищ

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

• Причины кишечного свища
• Классификация кишечного свища
• Симптомы кишечного свища
• Диагностика кишечного свища
• Лечение кишечного свища
  • Прогноз и профилактика кишечного свища
• Цены на лечение

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Кишечный свищ

Кишечные свищи являются хирургической патологией, частота диагностирования которых постепенно увеличивается, поскольку все чаще происходит развитие недугов кишечника воспалительного характера. Суть проблемы заключается в том, что у взрослых или детей происходит формирование противоестественных соединяющих ходов между кишечником и другими органами, а также кожей.

Причина появления недуга лишь одна – некроз кишечной стенки, но к такому состоянию может привести большое количество предрасполагающих факторов.

Симптомы свищей кишечника будут зависеть от места их локализации, морфологического строения и того промежутка времени, который прошёл с момента их формирования.

Подтвердить диагноз можно только при помощи различных методов инструментального обследования пациента. Лечение патологии проводится хирургическими методами, но в дополнение будет применяться консервативная терапия.

Этиология

Свищ кишечника – это противоестественный полый свищевой ход, который связывает просвет кишечной трубки с иными полостями человеческого тела, близлежащими органами и кожей.

Основной причиной появления патологии выступает некроз стенок этого органа, что происходит из-за локального прекращения кровоснабжения. Однако специалисты выделяют большое количество предрасполагающих факторов, которые могут привести к подобному процессу. Таким образом, свищи в кишечнике могут быть сформированы на фоне:

• острого воспаления в червеобразном отростке;
• туберкулёза кишок;
• дивертикула кишечника;
• ущемлённой грыжи;
• разнообразных изменений кровеносных сосудов брыжейки;
• проникающих или тупых травм живота, приводящих к нарушениям целостности желудка или кишечника;
• осложнений после выполнения хирургического вмешательства, среди которых стоит выделить – кишечную непроходимость, формирование межпетельных абсцессов, несостоятельность швов, удерживающих рану;
• актиномикоза;
• лучевой терапии, направленной на лечение онкологического заболевания;
• продолжительного использования систем дренирования;
• синдрома Крона;
• врачебной ошибки во время проведения хирургической терапии иных заболеваний.

Классификация

Существует большое количество разделений подобного заболевания. Первая классификация предусматривает нескольких разновидностей недуга, в зависимости от этиологического фактора. Из этого следует, что кишечные свищи бывают:

• врождёнными – в подавляющем большинстве случаев являются следствием аномалий развития кишечной трубки или кишечно-пупочного протока. Такие патологические каналы могут соединять кишечник с такими органами – мошонка, мочевой пузырь и влагалище;
• приобретёнными – половина из них приходится на послеоперационные свищи, а вторая половина обуславливается другими этиологическими факторами;
• искусственными – это означает, что они создаются специально, для того чтобы обеспечить пациенту с тяжёлым недугом, полноценное питание через зонд, а также для проведения декомпрессии кишечника.

По месту расположения свищевые ходы бывают:

• высокими – аномалия локализуется возле дуоденального отростка или в брыжеечной зоне поражённого органа;
• средними;
• низкими – канал размещается возле терминального отдела тонкой кишки.

По морфологическим особенностям выделяют:

• наружные кишечные свищи – делятся на осложнённые и неосложненные;
• внутренние – соединяются с анатомически близлежащими органами, что нередко приводит к формированию кишечно-влагалищного свища, пузырно-кишечного свища и других видов;
• смешанные – при этом происходит образование ходов как между органами, так и с кожей.

По степени сформированности патология делится на:

• сформированные свищи – имеют чётко выраженный свищевой ход. Подобная разновидность также носит название трубчатого свища;
• несформированные или губовидные свищи.

По пассажу кишечно-желудочного содержимого, новообразования делятся на:

• полные – содержимое кишечника выходит полностью;
• неполные – содержимое отходит частично.

Из свищевого канала может выходить:

• слизь;
• каловые массы;
• гной;
• смешанное отделяемое.

Симптоматика

Клинические признаки подобного недуга характеризуются несколькими факторами — временем возникновения, местом образования и строением:

• сформированные свищи – выражаются в полном отсутствии симптомов, в то время как несформированные каналы проявляются признаками тяжёлой интоксикации и имеют менее благоприятный прогноз;
• внутренние межкишечные свищи также часто формируются бессимптомно;
• высокие свищи отличаются обильной диареей и прогрессирующим снижением массы тела;
• наружные кишечные свищи обладают аномальными отверстиями на коже, из которых в больших количествах вытекает содержимое кишечника. Это приводит к тому, что за короткий промежуток времени происходит формирование дерматита и мацерации. Значительная потеря жидкости приводит к появлению симптомов обезвоживания, крайней степени истощения и полиорганной недостаточности. На этом фоне отмечается снижение АД, учащение пульса, уменьшение суточного выделения мочи и сухость кожи;
• прямокишечный свищ характеризуется проявлением психозов, нарушения сна, повышенным возбуждением, депрессивным состоянием и раздражительностью;
• низко сформированные свищи не приводят к потере большого количества жидкости, отчего протекают не так остро;
• послеоперационный кишечный свищ отличается сильными болями и обильным выделением содержимого кишечника и панкреатических соков.

Диагностика

Поставить правильный диагноз можно только на основании данных инструментального обследования, однако необходимы лабораторные исследования и объективный осмотр.

Прежде всего, врач должен:

• ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента, что нужно для выявления этиологического фактора;
• провести тщательный физикальный осмотр свищевого отверстия и пальцевое исследование свищевого канала;
• опросить пациента на предмет первого времени появления и степени выраженности симптомов заболевания.

Для уточнения места формирования канала, необходимо лабораторное изучение отделяемого на выявление наличия в нём:

• билирубина;
• панкреатических соков;
• желчных кислот.

Также в обязательном порядке проводятся пробы с красителем – такое вещество принимают перорально или вводят при помощи клизмы. В зависимости от того, сколько времени прошло между введением метиленового синего и его выходом из свищевого канала, уточняется место образования патологии.

Основу диагностики, направленной на уточнение локализации, а также для выявления внутренних свищевых ходов, могут потребоваться:

• УЗИ брюшной полости;
• ФЭГДС;
• рентгенография брюшины, которая проводится как с контрастным веществом, так и без него;
• спиральная КТ;
• ирригоскопия;
• фистулография;
• фиброколоноскопия.

Лечение

Устранение подобного расстройства всегда начинается с назначения консервативных методов, которые включают в себя:

• восполнение недостатка жидкости;
• приведение в норму электролитного баланса;
• ликвидацию очага инфекции – при наличии гнойной раны или кожного дерматита;
• дезинтоксикацию;
• выполнение перевязок с применением гипертонических растворов, а также антисептических мазей;
• приём лекарственных препаратов, для снижения проявления симптомов;
• формирование барьера между кожей и отделяемым из канала – это достигается при помощи использования паст, клея или полимерных плёнок. Также проводят обкладывание свища салфетками, которые были смочены в яичном белке или молоке. Механическая защита достигается путём применения аспираторов и обтураторов, что препятствуют отхождению выделений;
• налаживание питания как энтерального, так и парентерального.

Такие терапевтические методы также применяются для подготовки пациента к операции. Хирургическое лечение кишечных свищей предполагает их иссечение хода одновременно с поражённой зоной этого органа и наложение анастомоза.

После операции необходимо соблюдать вышеуказанные рекомендации.

Профилактика и прогноз

Единственная возможность избежать появления кишечных свищей заключается в проведении своевременной диагностики и устранении тех, недугов, которые могут стать причиной развития патологии. Для этого нужно ежегодно проходить полный медицинский осмотр.

Ранее выявление свищевого хода в 40% случаев, даёт возможность самостоятельного закрытия хода на фоне применения консервативных методов терапии.

Летальный исход после хирургического лечения болезни отмечается в 2–10% всех случаев кишечных свищей. Основными факторами смерти пациентов выступают – полиорганная недостаточность, заражение крови, перитонит и острая почечная недостаточность.

Свищ прямой кишки (анальный свищ, анальная фистула): симптомы и методы лечения

Свищ прямой кишки это маленький “туннель” в ткани между наружной областью заднего прохода и каналом заднего прохода – то есть самым нижним отрезком прямой кишки. Если в области заднего прохода в течение длительного времени наблюдается зуд, боли и влажность (мокнущие участки), это могут быть признаки анального свища.

В большинстве случаев анальный свищ возникает вследствие абсцесса заднего прохода, то есть при образовании капсулированного гнойного пузыря в области заднего прохода. Через свищ (фистулу) – трубообразный проход в ткани – гной вытекает наружу.

В зависимости от внешнего вида анального свища врачи различают две формы:

• Полный свищ прямой кишки : Свищ протекает беспрерывно от слизистой оболочки кишечника в анальном канале до наружной кожи и имеет два конца (отверстия).
• Неполный свищ прямой кишки : Свищ имеет отверстие только с одной стороны, либо со стороны кожи (внешнее отверстие) либо со стороны слизистой оболочки (внутреннее отверстие). Противоположная сторона заканчивается “тупиком”.

Чаще всего анальные свищи возникают у молодых взрослых людей в возрасте от 30-ти до 50-ти лет. У мужчин это заболевание возникает чаще, чем у женщин. Обычно лечение анальной фистулы требует хирургического вмешательства, в ходе которого она по возможности полностью удаляется. После этого в большинстве случаев заживление протекает без осложнений.

Формы свищей прямой кишки по классификации Паркса

В соответствии с классификацией, созданной английским врачом-проктологом (специалистом в области заболеваний прямой кишки), в зависимости от протекания анальных свищей, а также от их связи со сфинктером, врачи различают несколько форм анальных свищей:

• Внутрисфинктерные (интерсфинктерные) анальные свищи (45 процентов) : Ход свища пролегает на поверхности, проходит через внутренний сфинктер и пролегает дальше в ткани между внутренним и наружным сфинктером.
• Чрессфинктерные (транссфинктерные) анальные свищи (40 процентов) : Ход свища пролегает как через внутреннюю, так и через внешнюю мускулатуру.
• Надсфинктерные анальные свищи (пять процентов) : Анальный свищ пролегает выше сфинктера и прорывается при этом через мускулатуру тазового дна.
• Внесфинктерные анальные свищи (один процент) : Это наиболее редкая форма анального свища. При этом свищ проходит через Musculus levator ani (мышцу, поднимающую задний проход) до тазового дна и заканчивается в прямой кишке выше анального отверстия. Данная форма типична при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, таких как болезнь Крона или язвенный колит.
• Ректовагинальные свищи (пять процентов) : При этом виде анального свища имеет место соединение между прямой кишкой и женским влагалищем.

Типичные симптомы свища прямой кишки

При наличии анального свища пациенты жалуются на различные симптомы в области анального отверстия, в основном это боли при дефекации, а также после этого.

Кроме того при анальном свище типичными являются следующие симптомы:

• Влажность (мокнущие участки) в области заднего прохода
• Зуд в области заднего прохода
• Недержание стула
• Общее болезненное состояние
• Повышение температуры тела

Через анальный свищ наружу вытекает гнойный секрет, иногда смешанный со стулом. Признаками этого процесса является влажность (мокнущие участки) в области выходного отверстия свища. Соответствующие следы обнаруживаются на одежде и в кале больных; дополнительно возникает также неприятный запах. Иногда у пациентов, имеющих анальный свищ, наблюдаются также общие симптомы, такие как повышение температуры тела или общая слабость – однако эти симптомы возникают не всегда.

Какие причины вызывают образование свищей прямой кишки?

В случае с анальной фистулой причинами в основном являются воспалительные процессы, которые возникают в анальных железах (проктодеальных железах). В отличие от многих животных у людей анальные железы представляют собой лишь нефункциональный остаточный орган вследствие эволюции (рудимент), как и зубы мудрости или червеобразный отросток слепой кишки. У мужчин анальные железы встречаются чаще, чем у женщин. Они расположены со стороны анального отверстия между внутренним и внешним сфинктером.

Причины, вызывающие свищи прямой кишки

В случае со свищами прямой кишки причины часто возникают именно здесь: Анальные железы могут вызывать болезненные воспаления, в ходе которых накапливается гной, который не может выйти наружу. Так образуется гнойная язва (абсцесс). Если давление внутри гнойного пузыря становится слишком большим, в окружающей ткани прорывается свищ, через который затем вытекает гной. Даже после хирургического рассечения анального абсцесса в двух третях всех случаев возникает анальный свищ.

Кроме того, в случае с анальными фистулами в качестве причин можно рассматривать различные патологические заболевания – например, сахарный диабет и хронические воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или язвенный колит. Инверсные угри (Akne inversa) также могут привести к возникновению свищей в анальной области.

Так протекает диагностика свища прямой кишки

Для того чтобы правильно диагностировать анальный свищ, врач сначала задает пациенту несколько вопросов в отношении точных симптомов. На основании этих данных он тщательно осматривает область анального отверстия. Таким образом, врач уже на основании наружного осмотра может установить, идет ли речь о свище прямой кишки. Дополнительно, при необходимости, он также проводит осторожную пальпацию анального канала пальцем (пальцевое ректальное исследование).

Методы диагностики при подозрении на свищ прямой кишки

В случае неясного хода анального свища или при подозрении на то, что свищ проходит через мышечную ткань, возможно необходимо также проведение более тщательного обследования прямой кишки. В рамках так называемой ректоскопии в анальный канал вводится эндоскоп (стержнеобразный или шлангообразный зеркальный прибор), при помощи которого врач может детально исследовать анальный свищ. Данное исследование является безболезненным для больного.

В большинстве случаев данных методов исследования уже достаточно чтобы точно диагностировать анальный свищ. Для дальнейшего планирования лечения врач проверяет структуру и точный ход анальной фистулы. Для этого он осторожно вводит зонд во внешнее отверстие свища (зондирование свища). Благодаря этому врач может распознать точный ход свища, а также выявить возможные ответвления. Если ход свища является очень разветвленным или производит впечатление очень сложного, то в этом случае могут помочь различные визуализационные методы диагностики – например, ультразвуковое исследование (сонография) через анальное отверстие или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Возможно, потребуется проведение дополнительных исследований, чтобы исключить болезнь Крона или инверсные угри в качестве возможных причин анального свища.

Лечение анальных свищей: Часто в качестве метода лечения рассматривается операция (хирургическое лечение)

Единственным эффективным лечением при анальном свище является операция, то есть хирургическое лечение. При помощи лекарственных препаратов или мазей вылечить анальный свищ нельзя. Применяемый метод операции зависит от формы свища.

Хирургическое лечение анального свища методом рассечения свища

Поверхностно пролегающие анальные свищи (внутрисфинктерные (интерсфинктерные) анальные свищи) хирург рассекает, это означает, что он разрезает трубку скальпелем по всей длине. Удаляется весь ход фистулы, и теперь ее заживление может протекать изнутри кнаружи. При этом важно после хирургического лечения анального свища тщательно промывать открытую рану несколько раз в день и перевязывать ее. После каждого акта дефекации рекомендуется промывать рану теплой водой (душ) или же принимать сидячую ванну с ромашкой. При стуле твердой консистенции существует опасность повторного открытия раны вследствие слишком сильного натуживания. Поэтому целесообразно употреблять в пищу в основном богатые клетчаткой продукты и много пить, чтобы стул был более мягким. В некоторых случаях можно также принять легкое слабительное средство.

Хирургическое лечение анального свища методом пластического закрытия

В случае с анальными свищами, которые проходят через мышечную ткань (чрессфинктерные (транссфинктерные) анальные свищи, надсфинктерные анальные свищи, внесфинктерные анальные свищи), в большинстве случаев невозможно проведение лечения посредством рассечения свища. Мышцы, особенно внутренние и внешние сфинктеры, могут повреждаться лишь в минимальной степени, иначе может легко развиться недержание стула. Вместо рассечения фистулы хирург при помощи скальпеля осторожно удаляет всю трубчатую структуру свища из окружающих тканей. При этом он обращает внимание на то, чтобы как можно меньше задеть (повредить) мышечную ткань. В заключение отверстие в анальном канале зашивается, а процесс заживления фистулы протекает изнутри.

Хирургическое лечение анального свища методом лигатурного дренирования

Зачастую для лечения анального свища подходит так называемое лигатурное дренирование. При этом врач протягивает нить (лигатуру) через свищевой ход и завязывает узелок снаружи. Таким образом секрет и гной могут вытекать наружу, так как нить препятствует преждевременному закрытию внешнего отверстия фистулы. В большинстве случае при помощи лигатурного дренирования врач подготавливает почву для дальнейшей операции; однако в некоторых случаях нить остается в свищевом ходе в качестве долгосрочного решения (фиброзирующая нить).

Течение свища прямой кишки: Как можно предотвратить возникновение осложнений

В случае с анальной фистулой послеоперационный период, как правило, протекает без осложнений. 95 процентов всех свищей заживают на длительное время, однако процесс заживления может длиться несколько недель, при распространенных свищах даже месяцев.

При этом каждый пациент, имеющий свищ прямой кишки, частично может взять процесс заживления в свои руки: Решающим фактором является последовательное выполнение мероприятий в отношении гигиены и ухода за раной.

Осложнения при свище прямой кишки: нарушения континенции

Относительно частым осложнением хирургического лечения анального свища являются нарушения континенции – это означает, что больной, возможно, имеет проблемы с удержанием стула. Чем сильнее повреждается сфинктер в ходе операции, тем выше риск развития недержания стула. Однако благодаря современным методам хирургического лечения данное осложнение стало более редким.

Обычно после лечения анального свища в дальнейшем не остается продолжительных или постоянных повреждений. Опасность повторного образования свища (рецидива) очень мала. Иная ситуация складывается у пациентов, у которых причиной возникновения анального свища является хроническое воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенный колит. Так как в этом случае операция не устраняет причину заболевания, могут возникать новые анальные свищи.

Каким образом я могу предотвратить возникновение свища прямой кишки?

Эффективных методов для предотвращения образования анальных свищей нет. Свищ возникает либо по причине абсцесса в анальной области, либо вследствие хронического воспалительного заболевания кишечника. Эти причинные заболевания вызываются множеством факторов, которые невозможно предотвратить напрямую. Тем не менее, в качестве основных рекомендаций можно рассматривать диету с высоким содержанием клетчатки и тщательную гигиену в области анального отверстия, чтобы предотвратить такие травмы, как анальная трещина, и воспаления.

Кишечный свищ — причины, симптомы, диагностика и лечение

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Кишечный свищ

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Лечение заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ

Нарушение метаболизма – следствие многих причин.

Прогулки по живописным местам крымского побережья и морской чистый воздух эффективно дополняют комплексное лечение желудочно-кишечного тракта в санатории Сакрополь в Крыму.

Для пациентов работает коллектив опытных высококвалифицированных докторов, которые создали на базе современного медицинского оборудования все необходимые условия для отдыха и выздоровления. Вода минеральных источников и озерные сакские грязи прославлены своей чудодейственной силой из глубины веков. Аппликации озерной грязи широко применялись при болезнях кишечника, желудка, пищевода.

Грязелечение ЖКТ в Крыму – традиции и новаторство

Известные столетиями способы применения целебной грязи продолжают давать высокие положительные результаты. Наряду с этим, наши специалисты усовершенствовали методы грязелечения, адаптировали их к современной энтерологии и медицинскому оборудованию. Для каждого пациента врач разрабатывает индивидуальную программу проведения курса терапии.

Лечение ЖКТ сакскими грязями – важный оздоровительный фактор!

Анализ многолетнего опыта применения грязевых аппликаций позволяет констатировать рост положительной динамики в лечении желудочно-кишечных заболеваний. В комплексы процедур входит также прием минеральной воды, кислородных коктейлей, солевых ванн, физиотерапия, ЛФК, диета, массаж.

В санатории желудочно-кишечного профиля Сакрополь сегодня успешно используется новая методика одноразовых аппликаций. Наши схемы проведения грязевых процедур – уникальны в своем роде и назначаются отдельно для каждого пациента.

Показания к лечению ЖКТ в нашем санатории г. Саки:

• Хронический гастрит
• Колит, энтероколит
• Холецистит
• Нарушения функций печени
• Панкреатит
• Дискинезия желчного пузыря и выводящих путей
• Язва желудка и 12-перстной кишки
• Период реабилитации после операции на желудке
• Сахарный диабет 2 степени

Результаты лечения ЖКТ сакскими грязями в санатории «Сакрополь»:

• ускорение микроциркуляции клеточного обмена
• насыщение тканей кислородом, снабжение питательными веществами
• выведение шлаков
• нормализация липидного обмена (снижение риска инсульта, инфаркта)
• уменьшение уровня сахара в крови
• улучшение работы сердечно-сосудистой системы
• устранение болевого синдрома
• восстановление обменных процессов, снижение веса
• повышение качества здоровья и жизни

Нарушение метаболизма – проблема века

Проблема нарушений обмена веществ на сегодняшний день становится все более острой для большинства современных людей. Повышенному риску подвергаются в основном жители мегаполисов с легкодоступным фаст-фудом и ведущие напряженный график работы. Процессы метаболизма выполняют незаменимые функции для работы всего организма.

Основные причины нарушения обмена веществ в организме:

• Неправильное питание (голодание, переедание, перенасыщение углеводной пищей)
• Злоупотребление курением, алкоголем
• Стрессы, длительные депрессии
• Гиподинамия или чрезмерные физические нагрузки

Противопоказания:

• Хронические заболевания органов пищеварения в стадии обострения.
• Тяжелые формы хронического эзофагита, рефлюкс-эзофагит с выраженными кардиальными проявлениями, рефлекторной стенокардией, сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению.
• Рубцовые сужения пищевода, привратника, двенадцатиперстной кишки с нарушением их проходимости.
• Стриктуры желчных путей.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом привратника, повторными кровотечения, пенетрацией язвы в течение последних 8-10 месяцев, подозрение на малигнизацию язвы.
• Болезнь Золлингера-Эллисона.
• Осложнения после операции на желудке (незаживающий послеоперационный рубец, свищи, синдром приводящей петли, послеоперационный панкреатит, демпинг-синдром тяжелой степени, атония культи желудка, обострение послеоперационного гастрита, холецистита, гепатита, тяжелая форма постваготомической диареи.
• Гиперпластические изменения слизистой оболочки желудка ( при невозможности исключить злокачественные перерождения).
• Полипоз желудка (2 полипа и более), одиночные кровоточащие полипы желудка, аденоматозные полипы на широком основании с размерами 1 см и более с тенденцией к росту в течение последнего года.
• Желчнокаменная болезнь при наличии частых и длительных тяжелых приступов, протекающих с нарушением оттока желчи или признаками активной инфекции (повышение температуры тела и др.), эмпиема желчного пузыря.
• Гепатит А.
• Хронический активный гепатит.
• Все формы желтухи.
• Цирроз печени.
• Остаточные явления после перенесенного вирусного гепатита с признаками активности процесса, патологическими отклонениями функциональных проб печени, в том числе уровня АСТ и АЛТ, постгепатитной гипербилируинемии (выше 21 ммоль/л), выраженной гепатомегалией (нижний край печени выступает на 3 см и более из-под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, воспалением желчного пузыря и желчных путей.
• Энтероколит с выраженным нарушением всасывания (истощение).
• Хроническая дизентерия.
• Неспецифический язвенный колит.
• Хронический язвенный колит с обширным язвенным или эрозивным процессами в прямой и сигмовидной кишке.
• Кровоточащий геморрой.
• Полипоз кишечника ( 2 полипа и более), одиночные кровоточащие или аденоматозные полипы на широком основании размером 1 см и более с тенденцией к росту.
• Тяжелые формы хронических панкреатитов в течение 2 месяцев после обострения, а также осложненного воспалительными кистами или свищами, значительном снижении
  внешнесекреторной функции железы с выраженным нарушением пищеварения и общего состояния.

Происхождение нарушений метаболизма не ограничивается этими причинами. Ученые продолжают изучать этимологию обменных процессов и внедряют новые способы борьбы с опасными заболеваниями: сахарный диабет, ожирение, анорексия, подагра и т.п.

У нас вы получите квалифицированную помощь эндокринологов, гастроэнтерологов, физиотерапевтов на высоком профессиональном уровне. Пациентам назначают сеансы грязелечения по специально составленной программе с учетом особенностей заболевания. В комплексе процедур для эффективного выздоровления рекомендован массаж, лечебная гимнастика, диетическое питание, правильный режим.

Модель пациента

Возрастная категория: взрослые
Класс болезней XI: болезни органов пищеварения
Группа заболеваний: болезни пищевода, желудка и 12п кишки, неинфекционный колит, другие болезни кишечника, брюшины, печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, другие болезни органов пищеварения.
Код по МКБ-10: К 20, К21.0, К 21.9, К22.1, К25, К26, К28, К29.3, К29.4, К29.5, К29.8, К29.9, К58.9, К66.0, К73.0, К7.1, К73.8, К81.1, К83.0, К86.1, К91.1, К91.5
Фаза: хроническая
Стадия: ремиссии
Осложнение: без осложнений
Условия оказания: санаторно-курортные и амбулаторно-курортные

Лечение из расчета 21 день

ПОДРОБНЕЕ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПЛАТНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

При противопоказаниях к общему грязелечению лечащим врачом назначается или одна процедура общего воздействия:

Противопоказания к грязелечению ЖКТ и болезней метаболизма:

• рубцовые сужения стенок пищевода
• цирроз печени
• полипоз желудка
• осложнения язвы желудка
• тяжелые формы панкреатита
• желчекаменная болезнь в стадии острого приступа
• сахарный диабет (тяжелая форма)
• ожирение 3-4 степени

Где полечить заболевания ЖКТ в Крыму?

В течение многих поколений миллионы людей живут, употребляя различную пищу – вареную, сырую, комбинируя её в различных пропорциях. Если мы едим нечто такое, что не годится для нас, несовместимо с потребностями и балансом нашего организма, мы страдаем. Боли, спазмы – это ни что иное, как предупреждение об опасном недуге. Однако благодаря поразительной терпимости нашего организма, наказание может наступить не сразу. Но через много дней, месяцев или даже лет все равно наступит. Это возмездие природы за нарушение её законов. Появляются заболевания желудочно-кишечного тракта – гастрит, язвенная болезнь, колит, ожирение, подагра, холецистит и другие.

Лечение этих болезней начинаются от советов друзей, назначений врачами амбулаторного или стационарного лечения и вершиной оздоровления является санаторно-курортное лечение.

Одним из санаториев Крыма по лечению желудочно-кишечных заболеваний является Санаторий Сакрополь в городе Саки. В комплексе лечения используется минеральная вода скважины № 4323 (3-7м) в г. Саки под названием «Крымская хрустальная» — гидрокарбонатнохлоридная натриевая. В санатории лечебная база европейского уровня, квалифицированный персонал.

С целью увеличения продолжительности ремиссии больных рекомендуется направлять на санаторно-курортное лечение в самое опасное для рецидива болезни время – весной и осенью. Здесь же в санатории можно провести курсовое лечение ожирения, подагры, снизиться вес без ущерба деятельности желудочно-кишечного тракта.
Лечебный климат, забота врачей и уникальные процедуры позволят восстановить утраченное здоровье и качество жизни.

МКБ-10 | МКБ-10 | DSM IV: K55-K63 Другие болезни кишечника

Глава XI

Болезни органов пищеварения
(K00-K93)

Другие болезни кишечника
(K55-K63)

Хроническая ишемия:
· колит
· энтерит
· энтероколит
Ишемическая стриктура кишечника
Брыжеечная:
· атеросклероз
· сосудистая недостаточность
K55.9

K55		Сосудистые заболевания кишечника Латинский: Morbi vasorum интестини
		Исключено:	некротический энтероколит плода или новорожденного (P77)
K55.0		Острые сосудистые заболевания кишечника Латиница: Morbi vasorum gastini acuti
		Острый: · фульминантный ишемический колит · инфаркт кишечника · ишемия тонкой кишки брыжеечные ( ): · эмболия · инфаркт · тромбоз Подострый ишемический колит
K55.1		Хронические сосудистые заболевания кишечника Латиница: Morbi vasorum Кишечник
K55.2		Ангиодисплазия толстой кишки Латинский: Angiodysplasia coli
K55.8		Другие сосудистые заболевания кишечника Латинский: Morbi vasorum Кишечник алиа
	Сосудистое заболевание кишечника неуточненное Латинский: Morbus Кишечник васкулярис, неспецифический
		Ишемический:
		· колит · энтерит 0002 · энтероколит				} } }	NOS

K56.3

K56		Паралитическая кишечная непроходимость и кишечная непроходимость 900 Ileus paralyticus et obst ructio Кишечник, синусовая грыжа
		Исключено:	врожденная стриктура или стеноз кишечника (Q41-Q42) ишемическая стриктура кишечника (K55.1) непроходимость мекония (E84.1) непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5) послеоперационная кишечная непроходимость (K91.3) стеноз ануса или прямой кишки (K62.4) с грыжей (K40-K46)
K56.0		Паралитическая кишечная непроходимость Латиница: Ileus paralyticus
		Паралич: · кишечник · толстая кишка · кишечник
		Исключено	кишечная непроходимость желчного камня (K56.3) кишечная непроходимость БДУ (K56.7) обструктивная кишечная непроходимость БДУ (K56.6)
K56.1		Инвагинация Латиница: Incarceratio
		Инвагинация или инвагинация из: · кишечник · толстая кишка · кишечник · прямая кишка
		Исключено:	инвагинация аппендикса (K38.8)
K56.2		Заворот Латинский: Заворот
		Удушение Кручение Скручивание				} } }	толстой кишки или кишечника				Непроходимость кишечника Латиница: Ileus cholelithiatica
		Закупорка кишечника желчными камнями
K56.4		Другое ущемление кишечника Латиница: Impactio Кишечник alia
		Энтеролит Удар (из): · толстая кишка · фекальный
K56.5		Спайки [повязки] кишечника с непроходимостью Латинский: Adhaesiones Кишечник обструкция
		Спайки [повязки] кишечника с непроходимостью кишечника
K56.6		Другая и неуточненная кишечная непроходимость Латиница: Ileus alius, non specificatus
		Энтеростеноз Обструктивная кишечная непроходимость БДУ
		Окклюзия 9027 Стеноз Стеноз } }				толстой кишки или кишечника
		Исключено:	другая и неуточненная кишечная непроходимость новорожденных, классифицируемая по P76.8, P76.9
K56.7		Ileus, неуказанный Latin: Ileus, non specificatus

21

K57		Дивертикулез кишечника Латиница: Дивертикулез кишечника
		Включает:	дивертикулит дивертикулез 0002			(тонкой) (толстой) кишки
		Исключено:	врожденный дивертикул кишечника (Q43.8) дивертикул аппендикса (K38.2) дивертикул Меккеля (Q43.0)
K57.0		Дивертикулез тонкой кишки с перфорацией и абсцессом Latin: Diverticulosis кишечник tenuis perforans cum abscessu
		Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с перитонитом
		Исключено:	Дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки с перфорацией и абсцессом (K57.4)
K57.1		Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без перфорации или абсцесса Латиница: Diverticulosis inestini tenuis non perforans sine abscessu
		Дивертикулярная болезнь тонкого кишечника
		Исключено:	дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки без перфорации или абсцесса (K57.5)
K57.2		Дивертикулярная болезнь толстой кишки с перфорацией и абсцессом Латинский: Diverticulosis perforans cum abscessu
		Дивертикулярная болезнь толстой кишки с перитонитом 9
		Исключено:	дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки с перфорацией и абсцессом (K57.4)
K57.3		Дивертикулярная болезнь толстой кишки без перфорации или абсцесса Латиница: Дивертикулез кишечной палочки на perforans cum abscessu
		Дивертикулярная болезнь толстой кишки 27 БДУ
		Исключено:	Дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки без перфорации или абсцесса (K57.5)
K57.4		Дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки с перфорацией и абсцессом Латиница: Diverticulosis gastini et coli perforans cum abscessu
		Дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки с перитонитом
K57.5		Дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки без перфорации или абсцесса Латиница: Дивертикулез кишечника et coli non perforans sine abscessu
		Дивертикулярная болезнь как тонкой, так и толстой кишки кишечник NOS
K57.8		Дивертикулярная болезнь неуточненной части кишечника с перфорацией и абсцессом Латиница: Diverticulosis Кишечник, partis non specificatae, perforans cum abscessu
		Дивертикулярная болезнь кишечника БДУ с перитонитом
K57.9		Дивертикулярная болезнь неуточненной части кишечника без перфорации или абсцесса Латиница: Дивертикулез кишечника, неперфорированный кишечник, неперфорированный синусный абсцесс
		Дивертикулярная болезнь кишечника NOS

K58		Синдром раздраженного кишечника Латинский: Syndroma Кишечник раздражения
22	Включает:	раздраженная толстая кишка
K58.0		Синдром раздраженного кишечника с диареей Латиница: Syndroma Кишечник раздражения синус диарея
K58.9		Синдром раздраженного кишечника без диареи cumroma diarrhea cumroma diarrhea
		Синдром раздраженного кишечника БДУ

K5922 .8

K59		Другие функциональные кишечные расстройства Latin: кишечник алия
		Исключено:	изменение привычки кишечника БДУ (R19.4) функциональных расстройств желудка (K31.-) кишечной мальабсорбции (K90.-) психогенных кишечных расстройств (F45.3)
K59.0		запоров латинских: Opstipatio
K59.1		Функциональная диарея Латиница: Функциональная диарея
K59.2		Нейрогенный кишечник, не классифицированный в других рубриках Латинский: Neuroticum
К59.3		Мегаколон, не классифицированный в других рубриках Латинский: Мегаколон
		Расширение толстой кишки Токсичный мегаколон
		При желании используйте дополнительный код внешней причины (Глава XX), для выявления отравляющего вещества.
		Исключено:	мегаколон (дюйм): · Болезнь Шагаса (B57.3) · врожденная (аганглионарная) (Q43.1) · Болезнь Гиршпрунга (Q43.1)
K59.4		Анальный спазм Латинский: Spasmus analis
		Proctalgia fugax
	Другие уточненные функциональные кишечные расстройства Латинский: Disordines Кишечник functionales aliae, specificati
		Атония толстой кишки
K59.9		Функциональное расстройство кишечника, неуточненное Латинское: Disordo Кишечник функциональный, неспецифический

Трещина и свищ анальной и прямой кишки
Латинский: Fissura et fistula ani et fissura et fistula rectalis

K60
		Исключено:	с абсцессом или целлюлитом (K61.-)
K60.0		Острая трещина заднего прохода Латиница: Fissura ani acuta
K60.1		Хроническая трещина заднего прохода Латиница: Fissura ani chronica
K60.2		Анальная трещина неуточненная Латиница: Fissura ani, non specificata
K60.3		Анальный свищ Латинский: Анальный свищ
K60.4		Ректальный свищ Латинский: Прямой свищ
		Свищ прямой кишки с кожей
		Исключено:	свищ: · ректовагинальный (N82.3) · пузырно-ректальный (N32.1)
K60.5		Аноректальный свищ Латиница: Аноректальный свищ

К61.0 )33 Abscessus is

K61		анальной и прямой кишки Абсцесс Латинское: Abscessus ani et regionis rectalis
		Включает:	абсцесс целлюлит			}	анальной и ректальной областей со свищом или без него 22
	Анальный абсцесс Латинский: Abscessus ani
		Перианальный абсцесс
		Исключено:	интрасфинктерный абсцесс (K61.421						K61.1		Ректальный абсцесс Латинский: Abscessus recti
		Периректальный абсцесс
		Исключено:	седалищно-ректальный абсцесс (K61.3)
K61.2		Аноректальный абсцесс Латиница: Abscessus anorectalis
K61.3		Ишиоректальный абсцесс Latinchi
		Абсцесс седалищно-прямой кишки
K61.4		Внутрисфинктерный абсцесс Латинский: Abscessus intrasphinctericus

12 .6

K62		Другие заболевания ануса и прямой кишки Латинский: Morbi ani et morbi recti alii
		Включает:	анальный канал
		E xвключает:	нарушение функции колостомы и энтеростомы (K91.4) недержание кала (R15) геморрой (I84.-) язвенный проктит (K51.2)
K62.0		Анальный полип Латинский: Polypus ani
K62.1		Полип прямой кишки Латинский: Polypus recti
		Исключено:	аденоматозный полип (D12.8)
K62.2		Выпадение анального канала Latin: Prolapsus ani
		Выпадение анального канала
K62.3		Выпадение прямой кишки 4 Latin: Prolapsus recti
		Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
K62.4		Стеноз ануса и прямой кишки Латинский: Stenosis ani et recti
		Стриктура ануса (сфинктера) )
K62.5		Кровоизлияние в задний проход и прямую кишку Латинское: Геморрагия ani et recti
		Исключено:	Неонатальное ректальное кровотечение (P54.221) 2							Язва заднего прохода и прямой кишки Латиница: Ulcus ani et recti
		Язва: · одиночная · Stercoral
		Исключено:	Трещина и свищ заднего прохода и прямой кишки (K60.-) при язвенном колите (K51.-)
K62.7		Лучевой проктит Латиница: Proctitis radiationalis
K62.8		Другое уточнение Заболевания заднего прохода и прямой кишки Латинский: Morbi ani et recti alii, specificati
		Проктит БДУ
K62.9		Заболевание заднего прохода и прямой кишки неуточненное Латинское : Morbus ani et recti, non specificatus

K63		Другие заболевания кишечника Latin: Morbi Кишечник и другие
K63.0		Абсцесс кишечника Латинский: Abscessus Кишечник
		Исключено:	абсцесс: · анальная и ректальная области (K61.-) · аппендикс (K35 .1) с дивертикулярной болезнью (K57.-)
K63.1		Перфорация кишечника (нетравматическая) Латиница: Perforatio Кишечник, нетравматический
		Исключено:	перфорация (нетравматическая): · аппендикс (K35.0) · двенадцатиперстная кишка (K26.-) с дивертикулярной болезнью (K57.-)
K63.2		Кишечный свищ Латинский: Fistula Кишечник
		Исключено:	свищ (из): · анальная и ректальная области (K60.-) · аппендикс (K38.3) · двенадцатиперстная кишка (K31.6) · кишечно-генитальный, женский (N82. 2-N82.4) · пузырно-кишечный (N32.1)
K63.3		Язва кишечника Латиница: Ulcus Кишечник
		Первичная язва тонкой кишки
		Исключено:	Язва (из): · задний проход или прямая кишка (K62.6) · двенадцатиперстная кишка (K26.-) · желудочно-кишечный тракт (K28.-) · желудочно-кишечный тракт (K28.-) · тощая кишка (K28.-) · пептическая локализация неуточненная (K27.- ) язвенный колит (K51.-)
K63.4		Энтероптоз Латинский: Энтероптоз
K63.5		Полип толстой кишки Латинский: .
		Исключено:	аденоматозный полип толстой кишки (D12.6) полипоз толстой кишки (D12.6)
K63.8		Другие уточненные заболевания кишечника Латинский: Morbi Кишечник alii, specificati
K63.9		Болезнь кишечника неуточненная Латиница: Morbus кишечника, неспецифическая

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

thoraxjnl_65_S2_cover.qxd

% PDF-1.6 % 169 0 объект > эндобдж 165 0 объект > поток 2013-10-23T16: 21: 38 + 01: 002010-08-11T08: 13: 32 + 01: 002013-10-23T16: 21: 38 + 01: 00Adobe Acrobat 8.1 Объединить файлы приложения / pdf

thoraxjnl_65_S2_cover.qxd

Кварк

uuid: 4331a317-9df1-4c65-a3a7-9fbe28f24f8euuid: 3bad01df-a3fd-4ed5-9d83-8d069c6Acrobat Distiller 7.0 (Windows) конечный поток эндобдж 119 0 объект > эндобдж 164 0 объект > эндобдж 128 0 объект > эндобдж 129 0 объект > эндобдж 130 0 объект > эндобдж 131 0 объект [154 0 R] эндобдж 132 0 объект [150 0 R] эндобдж 133 0 объект [146 0 R] эндобдж 134 0 объект [145 0 R] эндобдж 135 0 объект [141 0 R] эндобдж 136 0 объект [137 0 R] эндобдж 137 0 объект > эндобдж 138 0 объект > эндобдж 33 0 объект > эндобдж 35 0 объект > поток HWrJ} w ”gbnZuBHaU r,% # Ʉ-vw ڻ Mg ‘& _’ ɜzIgfU: ϡ? 2y; ‘CG] N ֓ w% F» 0e / Q / 򀋱 \ S # RUyC% tJGNBoJ ֒ w6HDP8 ۉ {ɻNP: cg = 3 | ơC # $ cWxq7 «3 ݹ c. by! vnGC,% \ _ ‘N

Взаимодействие кишечного эпителия с патогеном и местной микробиотой: трехстороннее взаимное влияние host, и вдобавок отображать одни из самых сложных отношений с хостом. Эта взаимосвязь влияет на несколько важных аспектов биологии хозяина, включая синтез питательных веществ, защиту от инфекции и развитие иммунной системы.С другой стороны, несмотря на существование нескольких линий защитных механизмов слизистой оболочки, патогенные организмы, такие как Shigella и Salmonella, разработали сложные стратегии вирулентности для преодоления этих барьеров. Постоянный вызов со стороны этих патогенов и попытки хозяина противостоять им создают динамическое равновесие межклеточных и молекулярных перекрестных помех. Даже незначительные нарушения этого равновесия могут нанести вред хозяину, что приведет к тяжелой бактериальной инфекции или даже аутоиммунным заболеваниям, таким как воспалительное заболевание кишечника.Несколько экспериментальных модельных систем, включая стерильных мышей и мышей, леченных антибиотиками, использовались различными исследователями для изучения этой сложной взаимосвязи. Хотя это только начало, это обещает стать захватывающей эрой в изучении взаимоотношений хозяина и микроба.

1. Введение

В зрелом кишечнике человека обитает огромное количество бактерий, называемых комменсальная микрофлора или, в последнее время, «микробиота». Это было По оценкам, эта микробиота состоит из более чем 10 ¹⁴ особей бактерии, насчитывающие более 500 различных видов [1].Примечательно, что состав микробиота индивидуальна, и тип видов, обитающих в желудочно-кишечном тракте (GI) тракт варьируется в зависимости от возраста, диеты и состояния здоровья организма-хозяина [2]. Фактически, общее количество микробов в желудочно-кишечном тракте человека намного превышает (> 10–100 раз) сумма всех наших соматических и половых клеток. Биологический результат этого огромного и сложная популяция микробов заключается в том, что их гены (так называемый микробиом) синтезируют примерно в 100 раз больше белков, чем соматические клетки своего хозяина [3].

Нет Удивительно, но кишечник человека более густонаселен микроорганизмами. чем любой другой орган, и это место, где они оказывают сильное влияние на человека биология. Это потому, что кишечник слизистая оболочка служит первичной границей между иммунной системой и внешним окружающей среды, и, кроме того, играет центральную роль в комменсальной флоре хозяина взаимодействия. Накапливающиеся данные указывают на то, что микробиота кишечника способствует поддержанию энергетического обмена и иммунной функции хозяина.Более поздние исследования показывают, что комменсальная микробиота играет важную роль. роль в развитии множества состояний, включая ожирение [4, 5], диабет [6], неалкогольную жировую болезнь печени [7], воспалительное заболевание кишечника [8] и, возможно, рак [9]. К сожалению, огромная сложность кишечной флоры вместе с ее очень сложными взаимодействиями с кишечной эпителий делает его устойчивой к изучению системой. Хотя в основном неизведанная, наша кишечная микробиота играет сложную и недооцененную основную роль для нашего здоровья и благополучия.В этом обзоре мы обсудим новые разработки в области, которые подчеркивают клеточную и молекулярную основу перекрестные помехи между хозяином, комменсальной микробиотой и патогенными бактерии как в здоровом, так и в больном желудочно-кишечном тракте.

2. Роль микробиоты в желудочно-кишечном тракте

микрофлора кишечного микроокружения как единица обеспечивает важные защитные, метаболические и трофические функции. Резидентные бактерии служат центральным линии устойчивости к колонизации экзогенными микробами и, таким образом, помогают в предотвращение потенциального проникновения на слизистую кишечника поступающего возбудитель.Эта защитная функция известна как барьерный эффект или колонизация. сопротивление и выполняет ряд важных ролей. Например, приверженец непатогенные бактерии часто могут предотвратить прикрепление и последующее проникновение подозреваемые патогены в эпителиальные клетки, а также конкурируют за питательные вещества доступность. Комменсальная микробиота также помогает поддерживать гомеостаз питательных веществ в желудочно-кишечном тракте, вводя и потребляя все Ресурсы. Например, диетическое питательные вещества всасываются в кишечнике и вместе с различными непищевыми веществами. соединения, вырабатываемые микробиотой, метаболизируются ферментами хозяина, такими как цитохром P450 и конъюгированные ферменты в печени [10].Образующиеся метаболиты, которые полученные как от хозяина, так и от микробов, возвращаются в кишечник желчь для дальнейшего метаболизма или выведения [11]. Это взаимовыгодные отношения помогает снизить нежелательное перепроизводство питательных веществ, которое потенциально может поддерживать вторжение микробных конкурентов с потенциальным патогенным исходом для хоста [12].

Довольно примечательно, что отсутствие кишечных бактерий связано с уменьшением обновление клеток слизистой оболочки, васкуляризация, толщина мышечной стенки, подвижность, исходный уровень производство цитокинов, активность пищеварительных ферментов и опосредованные дефектными клетками иммунитет [13].Действительно, сравнительные исследования в стерильные и обычные животные установили, что кишечник микрофлора необходима для развития и функционирования иммунной системы слизистых оболочек. система в раннем детстве, процесс, который, как теперь известно, важен для общий иммунитет у взрослых. Например, было хорошо установлено, что количество интраэпителиальных Т-клеток и Т-клеток собственной пластинки ниже в стерильных животных, эта особенность полностью меняется после восстановления нормальной флоры [14].Точно так же уровни секреторного IgA в кишечнике стерильных животных, но заметно увеличивается при кишечная колонизация комменсальной бактерии Bacteroides thetaiotamicron [15]. Кроме того, интимные отношения между комменсальной микробиотой и кишечным эпителием участвуют в формирование механизмов памяти системного иммунитета, например оральной толерантности. Первоначально это было признано открытием, что системная реакция на специфический патоген может быть уничтожен после приема антигена; этот эффект продолжается в течение нескольких месяцев у традиционно колонизированных мышей, тогда как у Системная невосприимчивость мышей, свободных от микробов, сохраняется всего несколько дней [16].Следовательно, врожденная иммунная система различает потенциальных патогенов из комменсальной микробиоты с помощью индуцирование толерантности к микробным эпитопам. Это, в свою очередь, снижает реакцию на часто встречающиеся пищевые продукты и другие антигены окружающей среды. Коллективно эти примеры помогают проиллюстрировать важную концепцию того, что комменсальный микробиота глубоко влияет на развитие иммунной системы слизистой оболочки кишечника. системы и необходимы для предотвращения вторжения экзогенных патогенов.

Микрофлора кишечника также составляет важный метаболический вклад за счет производства витамина К, фолиевой кислоты и короткоцепочечных жирные кислоты (основной источник энергии для энтероцитов) и опосредуют распад диетических канцерогенов [2, 17]. Возможно, основная метаболическая функция толстой кишки микрофлора — это ферментация неперевариваемых углеводов. Эти неперевариваемые углеводы включают крупные полисахариды (т. е. устойчивые крахмалы, пектины, целлюлоза), некоторые олигосахариды, которые не перевариваются, как а также неабсорбированные сахара и спирты.Первичная метаболическая конечная точка таких ферментация — это образование короткоцепочечных жирных кислот (ацетат, пропионат, бутират). Фундаментальная роль короткоцепочечных жирных кислот в Физиология толстой кишки заключается в их трофическом воздействии на эпителий кишечника. Следовательно, короткоцепочечные жирные кислоты, по-видимому, играют важную роль в контроль пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток в толстой кишке. Недавние исследования также показали влияние бутирата на кишечный барьер. функция [18].Более того, было показано, что комменсальные бактерии могут модулировать ген выражения в хозяине, чтобы создать устойчивую среду для сами по себе, в то же время препятствуя росту других конкурентоспособных бактерии в экосистеме кишечника [15].

Чтобы хозяин процветал и производил больше кишечника, микробная экосистема кишечника должна быть функционально стабильной время, несмотря на внутреннюю динамику сообщества. Составляющие бактерии ожидается высокая степень функциональной избыточности между видами, поэтому что потеря одной линии не влияет отрицательно на гомеостатический баланс микросреды кишечника [19].Пока неясно, как селективный давление, динамика микробного сообщества и кишечная микросреда формируют геном и последующие функции членов микробиоты кишечника, Есть несколько интересных новых разработок в этой области. Например, Gordon et al. al. представили провокационную концепцию, что эволюция кишечника микробиом также, вероятно, играет важную роль в формировании эволюции люди [19]. Этот принцип основан на экспериментах в которой эта группа исследователей секвенировала геномы двух обитающих в кишечнике Bacteroidetes и сравнили их геномы с геномами других бактерий, которые живут как внутри, так и вне человеческого тела.Примечательно, что они обнаружил, что боковой перенос генов, мобильные генетические элементы и ген усиление играет важную роль в влиянии на способность Bacteroidetes, чтобы изменять свою клеточную поверхность, чувствовать окружающую среду и собирать урожай. питательные ресурсы, присутствующие в дистальном отделе кишечника [19]. Важно отметить, что эти выводы лежат в основе концептуальная основа, позволяющая предположить, что адаптация к экосистеме кишечника является динамический процесс, включающий приобретение генов от других микроорганизмов, и еще раз подчеркивает важность рассмотрения эволюции людей. с точки зрения эволюции микробиома [19, 20].

3. Ограничение проникновения патогенов и комменсалов за пределы поверхности слизистой оболочки

хозяин защищен от потенциально вредных кишечных микроорганизмов физические и химические барьеры, создаваемые кишечным эпителием, в основном состоит из поглощающих энтероцитов ворсинок [21]. Апикальная поверхность энтероцитов представляют собой высокодифференцированные конструкции, состоящие из жестких, плотно упакованных микроворсинки, мембраны которых содержат стебельчатые гликопротеиновые ферменты [22, 23].Кроме того, кончики микроворсинок энтероцитов покрытый слоем толщиной 400–500 нм сетка, известная как гликокаликс нитевидной границы кисти [24], состоит из сильно гликозилированных трансмембранные муцины [25, 26]. Кишечный эпителиальный барьер также состоит из энтероэндокринные клетки, бокаловидные клетки и клетки Панета. Микроскладчатые (M) клетки также присутствуют в связанном с фолликулом эпителии, где они представляют собой морфологически отличный тип эпителиальных клеток, основная функция которых является переносчиком макромолекул, частиц и микроорганизмов от просвета до подлежащей лимфоидной ткани [27, 28].Межклеточные соединительные комплексы, состоящие из плотные соединения, спаечные соединения и дезомосомы поддерживают целостность эпителиальный барьер. Наиболее апикальные компоненты соединительного комплекса плотные соединения эпителия, которые строго регулируются и служат для создать полупроницаемый диффузионный барьер между отдельными клетками (рис. 1 (а)). В совокупности эти особенности помогают кишечному эпителию действовать как физический барьер для предотвращения доступа нежелательных бактерий к хозяину.

Кишечный эпителий также обеспечивает уникальную поверхность, оснащенную множеством специализированных ячеек, которые продуцируют слизь, антимикробные пептиды и антимикробные молекулы, которые вместе образуют переднюю линию защиты от патогенных микроорганизмов (рис. 1 (а)). Слой слизи секретируется бокаловидными клетками, и этот слой покрывает кишечный эпителий, чтобы создать физическую блокаду против нарушения кишечные микробные возбудители. Например, было продемонстрировано, что секретируемая слизь действует как барьер для Yersinia enterocolitica [29], ротавируса резуса [30] и Shigella flexneri [31].Комменсальная микробиота также была установлено, что регулирует выработку кишечных муцинов, которые, следовательно, подавляет прикрепление многих патогенных бактерий к кишечному эпителию. клетки [32–34]. Клетки Панета еще один важный тип клеток, которые участвуют в защите кишечника от потенциально вредные болезнетворные бактерии. Эти клетки присутствуют в основании склеп Либеркюн [35] и, как было показано, производил ряд антимикробных пептидов.Кроме того, в желудочно-кишечном тракте антимикробные пептиды эволюционно консервативны [36], и на сегодняшний день α -дефенсинов (HD), β -дефенсинов (hBD) и кателицидины были идентифицированы у человека [37]. Клетки Панета также производят ряд антимикробные молекулы, включая лизоцим, фосфолипазу A ₂ и ангиогенин-4 (см. обзор [37]). Следовательно, это выводится многочисленными исследования того, что клетки Панета способны контролировать бактериальную экосистему (Таблица 1).

, Класс Примеры Выражение Действие Ссылки α -defensin HD- HD-6 Клетки Панета L. monocytogenes [38–41] E. coli S.typhimurium β -дефенсин hBD-1 IECs P. aeruginosa [42–46] hBD-2 hBD-2 900 Candida albicans Кателицидин hLL37 IECs Salmonella [47, 48] Ангиогенин Ангиогенин-4 Клетки Панета Грамположительные 4927 ] Бактерии Лектин C-типа RegIII γ IECs Грамположительные [52–54] Бактерии

Ангиогенин-4 экспрессируется в основном в тонкий кишечник, слепая и толстая кишка и действует на грамположительные бактерии [49, 50].Однако большинство антимикробных пептидов, экспрессируемых эпителиальные клетки млекопитающих являются членами семейств пептидов, которые опосредуют неокислительное уничтожение микробных клеток фагоцитами [50]. Эти амфипатические молекулы взаимодействуют с бактериальными мембранами и лизируют их [55]. Defensins обычно обладают широким спектром антимикробной активности (Таблица 1). В в частности, было показано, что дефенсин-5 кишечника человека убивает Listeria monocytogenes , E. coli, и Candida albicans [40].Дополнительные доказательства, подтверждающие критическая роль дефенсинов in vivo было продемонстрировано в исследовании с использованием трансгенных мышей с человеческим дефенсином-5; эти мыши проявляли выраженную устойчивость к пероральному заражению вирулентным сероваром Salmonella enterica Typhimurium ( S. typhimurium ) [39]. В кишечные эпителиальные клетки также экспрессируют другой класс антимикробных пептид, кателицидины (LL-37 / Cap18), в которых домен кателина связан к пептиду с антимикробной активностью [56].LL-37 выражается в эпителиальные клетки, расположенные на поверхности и верхних криптах нормальной толстой кишки человека. Хотя в более глубоких криптах толстой кишки или в эпителиальных клетках тонкой кишки исследования на мышах определили эти молекулы должны защищать от бактериальных патогенов [47]. Интересно, что выражение этих факторов, в отличие от ангиогенинов, не индуцируется наличием патогенных бактерии, а их секреция вызвана комменсальной микробиотой и / или их производные.Недавнее добавление к постоянно растущему списку кишечных противомикробное средство включает RegIII γ , который, как было показано, является токсичным для Грамположительные бактерии [52]. RegIII γ представляет собой лектин С-типа, который связывается с углеводный фрагмент, составляющий стенку бактериальной клетки, петидогликан. Недавний исследования также показали, что экспрессия RegIII γ сильно зависит от присутствия микрофлора кишечника, поскольку у мышей без микробов экспрессия RegIII γ сильно подавлена ​​[53] (Таблица 1).

Кишечный эпителий также обеспечивает поверхность, на которой хозяин может ощущать микробную микросреду, чтобы вызвать соответствующий защитный ответ, выпустив массив сигналов молекулы (например, хемокины и цитокины). Эти молекулы затем запускают набор лейкоциты, чтобы вызвать ранний воспалительный ответ. Как ни парадоксально, но хотя постоянно подвергается воздействию грамположительных и грамотрицательных бактерий и их продукты (т.е., липополисахарид (ЛПС), пептидогликан и липопротеин) нормальная здоровая слизистая кишечника поддерживает механизм гипореактивность к микробиоте просвета и их продуктам. Преувеличенный воспалительные реакции в отсутствие патогенных бактерий иначе были бы вредно [57, 58]. Соответственно, нормальный кишечный эпителиальный хозяин защиты способны точно интерпретировать сложную микробную среду в чтобы различать постоянно установленные комменсальные микробы и эпизодические возбудители.

В основе этой стратегии все эндогенные микробиоты обладают собственными сигнатурными молекулами, называемыми молекулярные структуры, связанные с микробами [59]. Однако при заражении патогенным организма, иммунный ответ хозяина активируется путем специфического распознавания «Чужие» молекулярные структуры, известные как молекулярные структуры, связанные с патогенами. Эпителиальные клетки способны ощущать микросреду в кишечнике с помощью средства рецепторов распознавания образов (PRR), которые включают Toll-подобные рецепторы (TLR) и белки нуклеотид-связывающего домена олигимеризации (NOD) [38, 60–63].TLR эволюционно консервативны и характеризуются внеклеточный домен с богатыми лейцином повтора (LRR) (вовлеченный в лиганд распознавание), а также внутриклеточный рецептор Toll / интерлейкин-1 домен (участвует в передаче провоспалительного сигнала) [60, 64–66]. Кроме того, два белка NOD (NOD1 и NOD2) функционируют как внутриклеточные сенсоры бактериальных продуктов в индукции воспалительного ответ [60, 64–67].

Эти PRR распознают бактериальные факторы, такие как LPS, липопротеины, флагеллин, неметилированная CpG ДНК и большое количество других специфических компонентов.Регуляция экспрессии и конкретного местоположения TLR и NOD в кишечные эпителиальные клетки способствуют эффективному иммунному распознаванию комменсальная микрофлора и поддерживает хрупкий баланс; позволяя базальный уровень сигнализировать о необходимости продолжения событий, в то же время сдерживая врожденные иммунные ответы. Например, в здоровом кишечнике эпителиальные клетки экспрессируют очень мало или отсутствует TLR2, TLR4 и CD14, и, как результат, сводит к минимуму распознавание комменсальных ЛПС [68, 69].TLR5, который распознает бактериальный флагеллин, был сообщается, что экспрессируется исключительно на базолатеральных поверхностях эпителиальные клетки. Этот TLR идеально подходит для обнаружения своего лиганда, транслоцированный флагеллин [70]. Кроме того, TLR3, TLR7, TLR8 и TLR9 являются экспрессируется во внутриклеточных эндосомных компартментах [71]. Эти внутриклеточные PRR не будут обычно встречаются люминальные комменсальные бактерии или бактерии, прикрепленные к апикальному поверхность эпителиальных клеток кишечника, но они хорошо расположены для распознавания патогенные бактерии, активно нарушающие эпителиальный барьер.Как дополнительная мера, комменсальные бактерии обладают способностью вызывать экспрессия кишечной щелочной фосфатазы, которая не только дефосфорилирует пищевых липидов, но также дефосфорилирует ЛПС комменсальной флоры, что приводит к в сниженной токсичности для млекопитающих [72].

Непатогенные микроорганизмы также могут быть способен избирательно ослаблять путь NF-kB как механизм кишечной иммунная толерантность. Neish et al. первоначально сообщалось, что колонизация человека модельный эпителий кишечника с определенными штаммами непатогенных бактерий может ослабить ответ клетки-хозяина на последующие провоспалительные проблемы путем блокирования провоспалительного / антиапоптического пути NF- κ B [73].Этот эффект опосредуется ингибированием убиквитинирования I κ B- α , которое предотвращает регулируемое I κ B- α деградация, NF- κ B ядерная транслокация и последующая активация провоспалительных / антиапоптических генов. I κ B- α Убиквитинирование катализируется E3-убиквитинлигазой [74], которая регулируется посредством ковалентной модификации cullin-1 убиквитин-подобным белком NEDD8 [75, 76]. Недавно было установлено, что взаимодействие непатогенные бактерии с эпителиальными клетками приводят к быстрой потере неддилированный Cul-1 и последующая репрессия пути NF- κ B [77].В совокупности этот набор наблюдений подчеркивает способность кишечных бактериальных сообществ влиять на эукариотических процессов и, возможно, более конкретно демонстрирует воспалительные толерантность кишечного эпителия млекопитающих.

4. Как патогены преодолевают эпителиальный барьер

As описанный выше, кишечный эпителий превратился в довольно грозную крепость для защиты от микробного вторжения. Однако в процессе коэволюция, потенциально вредные кишечные микроорганизмы развились противодействовать стратегии захвата клеточных молекул и сигнальных путей хозяина стать потенциально патогенным.В качестве первого шага в процессе заражения определенные кишечные патогены нацелены на специфические структуры эпителиальных клеток, в том числе гликопротеины и гликолипиды, которые служат рецепторами бактериальных приложение [78]; таким образом, позволяя им использовать лежащий в основе путь передачи сигнала. Другие стратегии вторжения кишечные патогены, такие как S. typhimurium и Shigella flexneri , разработали сложную стратегию, которая направляет проникновение кишечного патогена в эпителиальные клетки кишечника.Этот процесс требует экспрессии бактериальной системы секреции белков типа III (TTSS), функция которой заключается в доставке набора эффекторных белков в хозяйскую клетку [79–81]. Эти эффекторные белки кооптируют сигнал клетки-хозяина. каскады трансдукции как умный способ подорвать нормальную клетку-хозяин процессы, вызывая заметную перестановку хоста цитоскелет. Этот механизм входа называется бактериальным опосредованным эндоцитозом. проникновение бактерий и способствует проникновению возбудителя через эпителиальный барьер, поскольку а также вызвать провоспалительный ответ [79–81].

последний шаг в этом процессе может быть достигнут путем прямого цитотоксического повреждения, внутриклеточная миграция, нарушение плотных контактов эпителия или косвенно, вызывая инфильтрацию нейтрофилов. Хотя несколько бактериальных патогены смогли модулировать эпителиальные плотные контакты, чтобы их собственное преимущество, прямое взаимодействие бактериальной вирулентности фактор на составляющие белки плотного соединения был предложен только в единичных случаях [82].Доказано, что ряд кишечных патогенов нарушает работу эпителия кишечника. барьер и воздействие на TER или параклеточную проницаемость, чаще всего с изменение расположения компонента плотного соединения белки по механизмам, уникальным для разных патогенов [82]. Например, Clostridium difficile токсины A и B усиливают эпителиальный проницаемость клеток за счет разрушения микрофиламентов актина внутри перифункциональное кольцо [83], а энтеропатогенная Escherichia coli разрушает эпителиальный барьер за счет фосфорилирования легких цепей миозина [84].Что касается S. typhimurium , модели инфекции in vitro имеют выявили изменение проницаемости эпителия и потерю барьерная функция, которая предполагает быстрые изменения как в плотном соединении проницаемость и трансклеточная проводимость [85, 86]. Недавние исследования также показывают, что эффекторный белок Salmonella SigD (также называемый SopB), который кодируется на острове-1 патогенности Salmonella (SPI-1), способен вызывать снижение функция эпителиального барьера, возможно, через активацию PKC [87].Также эффекторные белки SopB, SopE, SopE2 и SipA необходимы для разрушения эпителиального барьера и изменить распределение по крайней мере некоторых белков плотных контактов [88, 89]. Такой возмущения в компонентах плотного стыка приводят к усилению бактериальная транслокация и проникновение нейтрофилов через кишечный барьер. Следовательно способность регулировать молекулярный состав плотных контактов способствует патогенности S.typhimurium , способствуя его поглощению и распределению в организме хозяина (рис. 1 (b)) [85].

S. flexneri имеет особый способ патогенеза, который включает проникновение в эпителиальный слой толстой кишки. клетки с базолатеральной поверхности [90], тем самым требуя ее перемещение от просвета к подстилающей поверхности эпителий. Это событие транслокации исторически было объясняется захватом и транспортом М-клетками [91]. Однако с тех пор было установлено, что Shigellae также способны изменять компоненты комплекс плотных соединений, позволяющий бактериям проходить через парацеллюлярное пространство для достижения базолатеральной поверхности; событие, которое также снижает барьерную функцию [92].Оказавшись на базолатеральной поверхности, Shigellae быстро вторгаются и распространяются по эпителию, вызывая дальнейшее снижение барьерная функция [92–94] за счет действия системы TTSS и дополнительные белки, кодируемые большой плазмидой вирулентности [94–97].

Кишечный патогены вызывают у людей множество заболеваний, но одним неоспоримым симптомом является проявление гастроэнтерита. Некоторые бактериальные кишечные инфекции характеризуется нарушением нормального движения электролитов и воды через эпителий, который переходит из состояния чистой абсорбции жидкости к одной из чистых секреций жидкости [98].Секреторная диарея в результате секреция эпителиального хлорида долгое время считалась защитой хозяина механизм. Это основано на представлении о том, что повышенный уровень жидкости и электролита движение в просвет кишечника помогает подавить прилипание патогенных организмов путем «смывания» их с тела. Однако можно также утверждать, что индукция диареи, вызванной патогенами, — это способ обеспечить передачу новым хозяева, а значит, и патогенная пригодность [99]. Эти идеи не исключают друг друга. секреторная диарея может быть полезной как для хозяина, так и для патогена.

Патогенные бактерии вызывают диарею путем несколько механизмов. Холерные вибрионы находятся в просвете тонкой кишки и вырабатывают токсины, которые изменяют ионную абсорбция и / или секреция [100, 101]. Другие бактерии, такие как Shigella и энтероинвазивная E. coli , вторгаются и разрушают эпителий толстой кишки, что приводит к дизентерии [102]. Совсем недавно было показано, что патогенная кишечная палочка E. coli увеличивает секреция хлорид-иона кишечным эпителием путем усиления экспрессии рецептора нейропептида галанина 1 [103].Ротавирус, еще одна важная причина диарея у младенцев, вызывает это состояние, активируя кишечную нервную систему. система [104, 105].

Большой приток нейтрофилов (PMN) в слизистая оболочка и просвет от подлежащей сосудистой сети является важной особенностью кишечных бактериальных инфекций [105, 106]. При инфицировании эпителиальных клеток кишечными патогенами таких как S. typhimurium и S. flexneri , синтезируется IL-8 и секретируется базлатерально.Такой базолатеральный выброс IL-8 оставляет отпечаток субэпителиального матрикса. с долгоживущими гаптотактическими градиентами, которые служат для нейтрофилов через lamina propria в субэпителиальное положение [107]. Однако базолатеральное высвобождение ИЛ-8 ограничено. недостаточно, чтобы вызвать миграцию нейтрофилов через кишечник эпителий, предполагая, что производство других медиаторов воспаления, высвобождение которого, вероятно, будет поляризовано апикально, важно для выполнение этого шага в воспалительном пути [107, 108].В поддержку этого утверждения Kucharzik et al. недавно разработал модель двойной трансгенной мыши со способностью индуцировать экспрессию человеческого IL-8 ограничивается кишечным эпителием [109]. Результаты этой трансгенной модели показали, что хотя острой индукции IL-8 в кишечном эпителии достаточно для запускают рекрутмент нейтрофилов в собственную пластинку, появляются дополнительные сигналы. необходим для трансэпителиальной миграции нейтрофилов и повреждения слизистой оболочки.Действительно, недавние данные свидетельствуют о том, что эйкозаноид, гепоксилин А ₃ , секретируется апикально и отвечает за последний этап нейтрофилов трансэпителиальная миграция в просвет кишечника [110, 111]. Этот процесс довольно сложные, поскольку отдельные сигнальные пути опосредуют инвазию S. typhimurium , индукцию секреции CXCL8 и индукция секреции гепоксилина А ₃ [111–113].

Способность серотипов Salmonella вызывать трансмиграцию ПМЯ in vitro коррелирует с их способность вызывать диффузный энтерит (определяемый гистологически как трансэпителиальный миграция нейтрофилов), но не брюшной тиф у человека [114].Более того, крупномасштабный трансэпителиальный PMN миграция вызывает снижение барьерной функции [115]. Исследования, изучающие механизм, лежащий в основе высвобождения HXA ₃ во время инфицирование S. typhimurium выявило участие S. typhimurium типа III секретируемого эффекторного белка SipA [116]. Модель S. Эффекторный белок typhimurium , SipA, способствует каскаду передачи липидного сигнала который рекрутирует фактор ADP-рибозилирования 6 фактор обмена гуаниновых нуклеотидов (например, ARNO) к апикальной плазматической мембране.ARNO способствует ADP-рибозилированию активация фактора 6 на апикальной мембране, который, в свою очередь, стимулирует Рекрутирование и активность фосфолипазы D на этом сайте. Фосфолипаза D продукт, фосфатидная кислота, метаболизируется фосфогидролазой в диацилглицерин, который привлекает цитозольную протеинкиназу C (PKC) -альфа к апикальная мембрана. Через процесс, который менее понятен, активирован PKC-альфа фосфорилирует нижестоящие мишени, которые отвечают за производство и апикальное высвобождение HXA ₃ , который управляет трансэпителиальным движение нейтрофилов [117].

5. Прототипические взаимодействия между патогенными бактериями и комменсальной микробиотой

Там являются достаточными доказательствами, подтверждающими зарождающуюся концепцию того, что изменение состав комменсальной микробиоты изменяет кишечник микросреда, делающая эту нишу уязвимой для патогенного поражения. В этом В разделе мы обсуждаем примеры, чтобы проиллюстрировать замечательное перекрестное взаимодействие между хозяина, его кишечной микробиоты и потенциальных патогенных бактерий.

Это хорошо задокументировано, что S. typhimurium вызывает системную инфекцию (брюшной тиф) у мышей во время у людей этот энтеральный возбудитель вызывает гастроэнтерит. Однако Barthel et al. обнаруженный та предварительная обработка мышей C57BL / 6 стрептомицином, антибиотиком, убивающим факультативные анаэробы с последующим инфицированием устойчивым к стрептомицину штамм S. typhimurium вызывал устойчивый воспалительный ответ кишечника [118].Такой энтерит в первую очередь характеризуется воспалением. в слепой кишке, а также имеет несколько типичных патологических признаки острого сальмонеллы -индуцированные гастроэнтерит у людей, включая инфильтрацию PMN и эпителиальных клеток эрозия. Это интригующий результат, поскольку единственная разница между нелеченные и получавшие стрептомицин мыши являются изменением комменсального Флора; таким образом, демонстрируя, что присутствие микрофлоры играет важную роль. защитная роль от патогенных захватчиков.Это исследование также подтверждает давняя находка Барроу и Такера, которые обнаружили, что предварительное лечение слепая кишка цыпленка с тремя разными штаммами E. coli значительно снизила инфицирование Salmonella по сравнению с необработанными животными [119]. Кроме того, Hudault et al. (2001) определили, что присутствие одного вида E. coli в кишечнике может ограничить инфекцию S . typhimurium по сравнению с его стерильным аналог [120].

Подробнее недавно Stecher et al. использовал S. typhimurium модель колита для исследования конкуренции между кишечными патоген и микробиота хозяина [121]. Эта группа обнаружила, что воспалительные реакции, вызванные S. typhimurium , привели к глубокому нарушения в составе комменсальной микробиоты, определяемые 16S рРНК. Воспалительные реакции хозяина, индуцированные S. typhimurium , не только изменили состав микробиоты, но и подавляли его рост, тем самым преодолевая сопротивление колонизации.Напротив, невирулентный мутант Salmonella дефект в инициировании воспаления не смог преодолеть колонизацию сопротивление. Эти результаты поднимают интересный момент в том, что, возможно, воспаление кишечника, вызванное S. typhimurium может стать решающим событием для преодоления колонизации сопротивление. В этом отношении срабатывание иммунной защиты хозяина может изменить баланс между защитной микробиотой и патогеном в пользу возбудитель.Идея о том, что микробиота кишечника может быть изменена путем вторжения патогены также поддерживаются Lupp et al. кто обнаружил, что опосредованный хозяином воспаление в ответ на инфекционный агент, вызвавший изменения в толстой кишки, что привело не только к устранению подмножества местная микробиота, но также привела к росту Enterobacteriaceae семья [122]. Более того, у детей, перенесших лечение диареи, колебания микрофлоры кишечника не наблюдались как при ротавирусной, так и при неротавирусной диарее [123].Этот фенотип был обратным, и нормальная микрофлора восстановилась примерно через три месяца после болезни эпизод. Другие исследования изучали роль кишечной микробиоты. при передаче инфекционных заболеваний. В частности, Lawley et al. описать модель, в которой постоянно инфицированные мыши 129X1 / SvJ представляют собой естественную модель коробка передач. В этой модели только подгруппа мышей, называемых «супершеддерами», могла избавляться от большого количества бактерий в фекалиях.В то время как иммуносупрессия инфицированные мыши не индуцируют фенотип супершеддера, мыши, леченные антибиотиками показали высокий фенотип супершеддера [124]. Вместе эти исследования показывают, что кишечная микробиота играет решающую роль в борьбе с патогеном инфекция, болезнь и даже заразность.

Есть также являются примерами, в которых представители комменсальной микрофлоры способны вызвать болезнь. Это особенно хорошо видно на примере Enterococcus faecalis , видного представителя желудочно-кишечного тракта. микробиота.В здоровом кишечнике эти бактерии ведут себя как обычные обитатели кишечная экосистема. Однако у лиц, принимающих антибиотики лечения или лиц с ослабленным иммунитетом, E. faecalis может колонизировать новые ниши кишечника. микроокружение как определенная подгруппа этого вида устойчиво к антибиотикам. (Рисунок 1 (c)). В таких скомпрометированных условиях E. faecalis может инфицировать и распространяться на другие участки хозяина, такие как как кровоток, мочевыводящие пути и хирургические раны.Неудивительно, что подгруппа населения, несущая гены устойчивости к антибиотикам, также имеет генетические элементы, придающие инфекционность и вирулентность. Кроме того, последовательность генома из E. faecalis штамма V583, наиболее Возбудитель устойчивой к ванкомицину энтерококковой инфекции в Америке [125] был недавно зарегистрирован [126]. Недавние исследования определили, что более 25% генома E. faecalis наиболее вероятно происходит из мобильной или чужеродной ДНК, что могло способствовать быстрому приобретение и распространение устойчивых к лекарствам штаммов [126].Другой пример — Clostridium difficle , a Грамположительные бактерии, которые могут безвредно населять кишечник человека. Однако некоторые люди, проходящие терапию антибиотиками, в результате их измененная микрофлора кишечника, представленная инфекцией C. difficle , сопровождающейся тяжелым кишечным колитом (Рисунок 1 (c)) [127].

Комменсал бактерии, такие как Bacteroides fragilis , может также подавлять другие условно-патогенные члены кишечной микрофлоры от вызывая болезнь [128]. Б. fragilis — это грамотрицательная бактерия, обитающая в здоровом человеке. кишечник. Обычно эта бактерия представляет собой поверхностную углеводную капсулу. известный как полисахарид А (ПСА), который способствует многим полезным деятельность, лежащая в основе иммунного развития хозяина, включая активацию CD4 + Т-клеток и стимуляция врожденного иммунного ответа через TLR2 сигнализация. Мазманян и др. определил, что B. fragilis защищает хозяина от Helicobacter hepaticus -индуцированный колит у экспериментальных мышей.Однако у животных несущие штаммов B. fragilis , которые не экспрессирует PSA, H. hepaticus Колонизация привела к заболеванию и индуцированной продукции провоспалительных цитокинов иммунными клетками кишечника [128, 129]. Таким образом, у здоровых людей оказывается, что PSA из B. fragilis необходим для получения некоторых полезная деятельность. Несмотря на это, было обнаружено, что ПСА усиливает действие способность B. fragilis вызывать заболевание у пациентов с нарушенной поверхностью слизистой оболочки, например послеоперационные пациенты.Эта функция запускается при входе в подслизистую оболочку бактерии, во время которых ПСА активирует CD4 + Т-клетки, что приводит к образованию абсцесса [130].

6. Роль бактерий в воспалительном заболевании кишечника

Последние данные, полученные в результате различных расследований вовлекает аномальные микробные взаимодействия хозяина в патогенез воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). Фактически, IBD преимущественно возникают в толстая кишка и дистальный отдел подвздошной кишки (т. е. места, которые содержат самые высокие концентрации кишечных бактерий).Важная роль микробных агентов в Патогенез ВЗК предполагают многочисленные недавние исследования, в которых делается вывод о том, что бактериальная флора различается у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). и здоровые люди. Более того, накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что состав и функция микробиоты у пациентов, страдающих ВЗК, ненормальны.

Девяносто девять процент кишечной микробиоты здоровых людей состоит из видов в пределах четырех бактериальных отделов: Firmicutes , Bacteroidetes , Proeobacteia и Actinobacteria [131, 132].Исследование микробного разнообразия при активной ВЗК широко обсуждаемая тема, представляющая интерес, и область исследований все еще находится на стадии своего развития. младенчество. У пациентов с ВЗК раннее возвращение свидетельствует о снижении в количестве полезных бактерий, таких как Bifidobacterium и Lactobacillus spp., и рост патогенных бактерий, таких как Bacteroides и Escherichia coli [132–136]. Такой дисбактериоз вызывает нарушение баланса между предполагаемые видызащитных бактерий по сравнению с вредными, и может способствовать воспаление. Другие исследования показали снижение микробного разнообразие, которое сопровождает увеличение количества Enterobacteriaceae, в том числе E. coli , с уменьшенным количеством Firmicutes , и, в частности, уменьшение количества видов Clostridium (). Какими бы убедительными ни были эти данные, до сих пор нет доказательств того, что обозначить, является ли конкретный патоген ответственным за начало или рецидив ВЗК [132].Кроме того, наиболее убедительные исследования получены из животных моделей. Тем не менее, ряд организмов был вовлечены в болезнь Крона с Mycobacterium paratuberculosis и E. coli [137].

Пациенты с ВЗК имеют большее количество бактерий, связанных со слизистой оболочкой, чем у контрольных пациентов [138], а генерализованный или местный дисбактериоз наблюдается из-за наличия небольшого количества нормальных бактерий и высокого количество необычных бактерий с уменьшением биоразнообразия.Состав повышенное количество бактерий, прикрепленных к кишечному эпителию при ВЗК пациенты из разных родов. Бактероиды spp ., в частности, был идентифицирован как преобладающий представитель эпителиальный слой, а в некоторых случаях располагался внутриклеточно [136]. Хотя это остается интригующим наблюдением, роль Bacteroides в ВЗК все еще неясна. Кроме того, отчетливо спаянный или инвазивный E. coli был обнаружен в слизи подвздошной кишки пациентов с болезнью Крона. болезнь, и вовлечение новой потенциально патогенной группы приверженцев инвазивный E.coli (AIEC) был предложил [139]. Например, в исследованиях, направленных на оценить преобладание штаммов E. coli , связанных со слизистой оболочкой подвздошной кишки пациентов с болезнью Крона, штаммов E. coli были выделены из 65% хронические поражения и из 100% биоптатов ранних поражений. По сравнению, Было выделено 3–6% из E. coli . образуют здоровую слизистую оболочку подвздошной кишки. E. coli также присутствовала ненормально (50–100% от общего количества количество аэробов и анаэробов) при ранних и хронических поражениях подвздошной кишки при БК пациенты [140, 141].Эти наблюдения были подтверждены в последующем исследовании в адгезивный E. coli был обнаружен в 38% пациентов с активной болезнью Крона подвздошной кишки [133]. Это исследование также показало, что количество E. coli in situ коррелировало с тяжестью заболевания, и что инвазивный E. coli также был ограничен воспаленная слизистая. Интересно отметить, что выделенные штамма E. coli были преимущественно новыми в филогенезе, проявляли патоген-подобные свойства. поведение in vitro и выраженные факторы вирулентности [133].

Это есть подозрение, что аномальная колонизация слизистой оболочки ложного слоя в значительной степени обусловлена на повышенную экспрессию CEACAM6, рецептора адгезивно-инвазивного E. coli [142]. Однако пациенты с болезнью Крона также демонстрируют дефектные механизмы уничтожения микробов, которые приводят к увеличению воздействия комменсалов бактерии. Например, у пациентов с болезнью Крона антибактериальный продукция пептидов, включая α -дефенсин 5 при заболевании подвздошной кишки и человеческий β -дефенсин 2 при колите Крона [143, 144].Это сопровождается функциональными отклонениями в уничтожение Bacteroides vulgatus , E. coli и Enterococcus faecalis [145]. Кроме того, полиморфизмы NOD2 в Болезнь Крона также связана с избирательным снижением продукции α -дефенсина клетками Панета. как при неполноценном удалении внутриклеточных патогенов эпителиальным эпителием толстой кишки. клетки [146]. Таким образом, в сочетании с бракованными функция антимикробного пептида при болезни Крона функциональные изменения описанные выше, дают разумное обоснование значительного увеличения слизисто-ассоциированные Enterobacteriaceae.Кроме того, в свете изменений в состав люминальной микробиоты, пожалуй, неудивительно, что Болезнь Крона имеет особенности, которые могут быть следствием микробного процесса. Примером этого является отмеченная инфекция бляшек Пейера и лимфоидных агрегатов, а также наличие язв, микроабсцессов, трещин, свищей, гранулем, и лимфангит [137].

По мере накопления доказательств, позволяющих предположить, что дисбактериоз у пациентов с ВЗК вызывает нарушение баланса между предполагаемыми видызащитных и вредных бактерий, один потенциальный новый метод вмешательство заключается в модуляции кишечной флоры. Действительно, нынешние исследования показывают, что пробиотики могут предложить альтернативный или адъювантный подход к обычным методам лечения ВЗК за счет изменения микрофлоры кишечника и в свою очередь, модулируя иммунную систему хозяина. Пробиотики — это живая пища. добавки или компоненты бактерий, которые благотворно влияют на человека здоровье. Действительно, пробиотическая активность была связана с Lactobacillus , Bifidobacteria , Streptococcus , Enterococcus , непатогенными E.coli и Saccharomyces bourlardii [147, 148].

Пробиотик Добавки могут уравновесить местную микрофлору у пациентов с ВЗК. Растущий литература поддерживает эту новую концепцию, которая предполагает, что пробиотики обладают терапевтическим действием при язвенном колите, болезни Крона и поучит [147, 148]. Обоснование использования пробиотиков для лечения ВЗК подчеркивается предполагаемой патогенной ролью кишечной микрофлоры. при этом заболевании.Многочисленные исследования подтверждают мнение о том, что введение пробиотики в желудочно-кишечный тракт могут изменять кишечную микрофлору у пациентов с ВЗК, что, в свою очередь, оказывает сильное влияние на защитные механизмы кишечника, в том числе (i) подавление роста патогенных микробов, (ii) увеличение плотности эпителиальных клеток соединений и проницаемости, (iii) модулирование иммунного ответа слизистая оболочка кишечника, (iv) увеличение секреции антимикробных продуктов и (iv) устранение патогенных антигенов [149–151].Таким образом, такие широкие механистические эффекты пробиотиков могут объясните наблюдаемые положительные эффекты.

Пробиотик препараты в первую очередь основаны на различных молочнокислых бактериях (лактобациллы, бифидобактерии и стрептококки), которые при здоровых Условия являются нормальными и важными компонентами комменсальной микробиоты. В кроме того, пробиотические смеси часто содержат некоторые непатогенные бактерии, которые включают E. coli , энтерококки или дрожжи ( Saccharomyces bourlardii ) [152].Штаммы пробиотиков также должны удовлетворять важные критерии. Во-первых, пробиотики должны быть безопасными и протестированы для использования людьми [149, 152]. Кроме того, такие штаммы должны быть человеческого происхождения, устойчивы к кислоте и желчи, выживают и метаболически активны в просвет кишечника. Пробиотики также должны быть антагонистами по отношению к патогенным микроорганизмам. бактерии, производящие антимикробные вещества, конкурируют в желудочно-кишечном тракте, и способствовать снижению рН толстой кишки.

Многие клинические испытания документально подтвердили, что пробиотики могут достигать и поддерживать ремиссия у пациентов с язвенным колитом, а также профилактика и поддержание ремиссия поучита.Однако, пробиотики кажутся неэффективными при болезни Крона [153]. Хотя контролируемые клинические испытания по-прежнему требуется исследовать нерешенные вопросы, связанные с эффективностью, дозой, продолжительность использования, состав для одного или нескольких занятий и одновременное использование пробиотики, синбиотики или антибиотики, предварительные данные для терапевтическое использование пробиотиков у отобранных пациентов с ВЗК легкой и средней степени тяжести обнадеживают.

Благодарность

Настоящий отчет подготовлен при поддержке Национальных институтов здравоохранения, гранты DK56754 и DK33506 на имя Б.А. Маккормик.

6 Рак легкого | Диагностика и лечение рака и связанных с ним заболеваний у взрослых

Auperin, A., C. Le Pechoux, E. Rolland, W.J. Curran, K. Furuse, P. Fournel, J. Belderbos, G. Clamon, H.C. Улутин, Р. Паулюс, Т. Яманака, М.С. Bozonnat, A. Uitterhoeve, X. Wang, L. Stewart, R. Arriagada, S. Burdett и J.P. Pignon. 2010. Мета-анализ сопутствующей радиохимиотерапии по сравнению с последовательной при местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого. Журнал клинической онкологии 28 (13): 2181–2190.

Азиз, Н. М. 2002. Исследование выживания рака: проблемы и возможности. Journal of Nutrition 132 (11 приложений): 3494–3503.

Balduyck, B., J. Hendriks, P. Lauwers и P. Van Schil. 2007. Улучшение качества жизни после хирургического вмешательства при раке легких: проспективное исследование с участием 100 пациентов. Рак легких 56 (3): 423–431.

А. Безжак, К. В. Ли, К. Динг, М. Брандейдж, Т. Винтон, Б. Грэм, М. Уайтхед, Д. Х. Джонсон, Р. Б. Ливингстон и Л. Сеймур.2008. Качество жизни результатов адъювантной химиотерапии при ранней стадии немелкоклеточного рака легкого: результаты рандомизированного исследования, JBR.10. Журнал клинической онкологии 26 (31): 5052–5059.

Биронцо П. и М. Ди Майо. 2018. Обзор руководящих принципов лечения рака легких. Журнал болезней грудной клетки 10 (Дополнение 13): S1556 – S1563.

Boffa, D.J., A.S. Косинский, А.П. Фурнари, С.Ким, М.В. Онайтис, Б.С. Тонг, П.А. Cowper, J.R. Hoag, J.P. Jacobs, C.D. Райт, Дж.Б. Патнэм-младший и Ф. Фернандес. 2018. Минимально инвазивная хирургия рака легкого, проводимая торакальными хирургами, не менее эффективна, чем торакотомия. Журнал клинической онкологии 36 (23): 2378–2385.

Брэдли, Д.Д., Р. Паулюс, Р. Комаки, Г. Мастерс, Г. Блюменшейн, С. Шильд, Дж. Богарт, К. Ху, К. Форстер, А. Мальокко, В. Кавади, Ю.И. Гарсес, С. Нараян, П. Айенгар, К. Робинсон, Р. Б. Винн, К. Копровски, Дж. Менг, Дж. Бейтлер, Р. Гаур, В. Карран, младший, и Х. Чой. 2015. Стандартная доза в сравнении с конформной лучевой терапией высокой дозой с одновременной и консолидацией карбоплатина плюс паклитаксел с цетуксимабом или без цетуксимаба для пациентов с немелкоклеточным раком легкого стадии IIIa или IIIb (RTOG 0617): рандомизированный факторный анализ 2 на 2 фаза 3 исследования. «Ланцет онкология» 16 (2): 187–199.

Брэдли, Д. Д., К. Ху, Р. Р. Комаки, Г. А. Мастерс, Г. Блюменшейн, С. Шильд, Дж. Богарт, К. Форстер, А. Мальокко, В. Кавади, С. Нараян, П. Айенгар, К.Г. Робинсон, Р. Б. Винн, К. Д. Копровски, M.R. Olson, J. Meng, R. Paulus, W.J. Curran, Jr., и H. Choy. 2020. Долгосрочные результаты NRG онкологии RTOG 0617: Сравнение стандартной химиолучевой терапии с высокими дозами с цетуксимабом или без него при неоперабельном немелкоклеточном раке легкого III стадии. Журнал клинической онкологии 38 (7): 706–714.

Brandt, W.S., I. Bouabdallah, K.S. Тан, Б.Дж. Парк, П.С. Адусумилли, Д. Молена, М.С. Бейнс, Дж. Хуанг, Дж. М. Исбелл, М. Дж. Ботт и Д. Джонс. 2018. Факторы, связанные с отдаленным рецидивом после лобэктомии R0 аденокарциномы легкого pN0. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии 155 (3): 1212–1224.

Брандт, У.С., У. Ян, Дж. Чжоу, К.С. Тан, Дж. Монтекальво, Б.Дж. Парк, П.С. Адусумилли, Дж. Хуанг, М.Дж. Ботт, В. Руш, Д. Молена, В.Д. Трэвис, М.Г. Крис, Дж.Э. Чафт и Д. Джонс. 2019. Результаты неоадъювантной или адъювантной химиотерапии немелкоклеточного рака легкого cT2-4N0-1: анализ с сопоставлением склонностей. Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии 157 (2): 743–753.

Браун, П.Д., С. Пью, Н.Н. Лаак, Дж. Wefel, D. Khuntia, C. Meyers, A. Choucair, S. Fox, J.H. Сух, Д. Роберж, В. Кавади, С.М. Бенцен, М. Мехта и Д. Уоткинс-Брунер. 2013. Мемантин для профилактики когнитивной дисфункции у пациентов, получающих лучевую терапию всего мозга: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Нейроонкология 15 (10): 1429–1437.

Браун, П. Д., В. Гонди, С. Пью, В. А. Том, J.S. Вефель, Т. Армстронг, Дж. Бови, К. Робинсон, А. Конски, Д. Хунтия, Д. Гроссханс, Т.Л.С. Бензингер, Д. Брунер, М.Р. Гилберт, Д. Роберж, В. Кундапур, К. Девисетти, С. Шах, К. Усуки, Б. Андерсон, Б. Стеа, Х. Юн, Дж. Ли, Н.Н. Лаак, Т. Крузер, С.Дж. Чмура, В. Ши, С. Дешмук, М.П. Мехта, Л.А.Качник. 2020. Избегание гиппокампа во время лучевой терапии всего мозга плюс мемантин для пациентов с метастазами в мозг: исследование III фазы NRG oncology CC001. Журнал клинической онкологии 38 (10): 1019–1029.

Систематическая лимфаденэктомия аорты и таза в сравнении с резекцией объемных узлов только при оптимально удаленном распространенном раке яичников: рандомизированное клиническое испытание | JNCI: журнал Национального института рака

Аннотация

Предпосылки: Роль систематической аортальной и тазовой лимфаденэктомии у пациентов с оптимально удаленным распространенным раком яичников неясна и не рассматривалась в рандомизированных исследованиях.Мы провели рандомизированное клиническое исследование, чтобы определить, улучшает ли систематическая аортальная и тазовая лимфаденэктомия выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость по сравнению с резекцией только объемных узлов. Методы: С января 1991 г. по май 2003 г. 427 подходящих пациентов с эпителиальной карциномой яичников IIIB-C и IV стадий Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) были случайным образом распределены для проведения систематической тазовой и парааортальной лимфаденэктомии (n = 216). или резекция только объемных узлов (n = 211).Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость были проанализированы с использованием статистической логарифмической статистики и многофакторного регрессионного анализа Кокса. Все статистические тесты были двусторонними. Результаты: После среднего периода наблюдения 68,4 месяца, 292 события (т. Е. Рецидивы или смерти) были зарегистрированы, и 202 пациента умерли. Места первых рецидивов были одинаковыми в обеих группах. Скорректированный риск первого события был статистически значимо ниже в группе систематической лимфаденэктомии (отношение рисков [HR] =.75, 95% доверительный интервал [CI] = 0,59–0,94; P = 0,01), чем в группе без лимфаденэктомии, что соответствует 5-летней выживаемости без прогрессирования заболевания 31,2 и 21,6% в группе систематической лимфаденэктомии и контрольной группе, соответственно (разница = 9,6%, 95% ДИ = 1,5 % до 21,6%), а медиана выживаемости без прогрессирования составила 29,4 и 22,4 месяца соответственно (разница = 7 месяцев, 95% ДИ = от 1,0 до 14,4 месяцев). Риск смерти был одинаковым в обеих группах (HR = 0,97, 95% CI = 0,74–1,29; P =.85), что соответствует 5-летней общей выживаемости 48,5 и 47%, соответственно (разница = 1,5%, 95% ДИ = от -8,4% до 10,6%), и медиане общей выживаемости 58,7 и 56,3 месяца, соответственно (разница = 2,4 месяца, 95% ДИ = от -11,8 до 21,0 месяцев). Среднее время операции было больше, а процент пациентов, которым требовалось переливание крови, был выше в группе систематической лимфаденэктомии, чем в группе без лимфаденэктомии (300 против 210 минут, P, <0,001 и 72% против 59%; P =.006 соответственно). Заключение: Систематическая лимфаденэктомия улучшает выживаемость без прогрессирования, но не общую выживаемость у женщин с оптимально удаленной распространенной карциномой яичников.

Эпителиальный рак яичников является клинически значимой проблемой для здоровья в западных странах, занимая пятое место по заболеваемости раком и четвертое место по локальным причинам смерти от рака у женщин. В США в 2004 г. ожидалось около 25 000 новых случаев рака яичников и 16 000 случаев смерти от рака яичников.Хотя рак яичников потенциально излечим с помощью хирургии и химиотерапии, большинство случаев все еще диагностируется на поздних стадиях, а 5-летняя общая выживаемость (ОВ) диагностированных пациентов сохраняется на уровне примерно 30% (1) .

Первичная циторедуктивная хирургия (т.е. удаление как можно большей части опухоли во время первичной операции с резекцией только объемных узлов) была неотъемлемой частью лечения распространенного рака яичников с момента наблюдения, что послеоперационные остаточные опухоль является клинически значимым прогностическим фактором (2, 3) .Недавний метаанализ (4) подтвердил, что максимальная хирургическая циторедукция является одним из самых важных факторов, определяющих выживаемость когорты при раке яичников III-IV стадии Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO).

До сих пор неясно, должно ли систематическое удаление забрюшинных лимфатических узлов быть частью максимальной циторедуктивной хирургии. Поражение забрюшинных лимфатических узлов происходит примерно у 50–80% женщин с распространенным раком яичников (5) .В 1988 г., признавая прогностическую важность забрюшинного распространения, классификация стадий FIGO была изменена, чтобы включить подстадию вовлечения узлов, (6) . Последующая работа (7 — 9) осветила соответствующую хирургическую анатомию, что позволило определить роль и технические аспекты диссекции лимфатических узлов и уточнить номенклатуру.

Хотя было показано, что систематическая лимфаденэктомия возможна и безопасна при лечении распространенного рака яичников, ее терапевтическая роль остается спорной.Основной вопрос противоречий заключается в том, следует ли удалять лимфатические узлы только для определения стадии заболевания или же удаление улучшает выживаемость. В первом случае будут отбираться только образцы из подверженных риску областей лимфатических узлов, тогда как во втором случае будут предприниматься систематические усилия по удалению всей доступной ткани, несущей лимфатические узлы. Ретроспективные исследования (10, 11) предположили клинически значимое преимущество в выживаемости после систематической лимфаденэктомии у пациентов, перенесших циторедуктивную операцию по поводу запущенного заболевания; однако ни одного проспективного рандомизированного клинического исследования опубликовано не было.Поэтому в этом исследовании мы провели многоцентровое рандомизированное клиническое исследование в 13 различных центрах в пяти странах, чтобы определить, улучшает ли добавление систематической аортальной и тазовой лимфаденэктомии к оптимальной циторедукционной хирургии в брюшной полости выживаемость без прогрессирования заболевания (ВБП) и общую выживаемость. у пациентов с распространенным раком яичников.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Право на участие в программе

Пациенты с гистологически подтвержденным и оптимально удаленным (т.е., остаточная опухоль размером ≤1 см), эпителиальная карцинома яичников со стадиями IIIB и IIIC FIGO подходила для участия в исследовании. Пациенты со стадией IV имели право на участие, если единственным доказательством болезни стадии IV были злокачественные клетки в плевральном выпоте. Дополнительные критерии отбора включали возраст младше 75 лет, работоспособность по Карновски ≥80 и отсутствие предшествующей химиотерапии или лучевой терапии. Протокол исследования был пересмотрен и принят местными комитетами по этике, и от всех пациентов было получено соответствующее письменное информированное согласие.

Процедуры рандомизации

Случайное распределение пациентов с равной вероятностью попадания в любую лечебную группу было выполнено блочной схемой, которая уравновешивает назначение лечения в каждом учреждении. Рандомизация проводилась централизованно по телефону в семи центрах (Монца, Милан [три объекта], Авиано, Тревильо и Падуя) и с запечатанными конвертами в шести пунктах (Рим, Грац, Эрланген, Брешиа, Сидней и Гейтсхед). Коды рандомизации были созданы в Институте Марио Негри, Милан.Пациенты были рандомизированы во время операции (то есть конверт пациента, который был идентифицирован по регистрационному номеру, открывался или был сделан телефонный звонок) в конце первичной циторедуктивной хирургии, только после того, как хирург был уверен, что опухоль оптимально удалена. Данные всех подходящих пациентов были проанализированы на выживаемость на основе намерения лечиться.

Характеристики пациента

Клинические характеристики и характеристики опухоли до лечения, а также оперативные данные были собраны вскоре после операции.Данные химиотерапии и первоначального наблюдения были собраны через 6 месяцев после операции, а дальнейшие данные наблюдения собирались ежегодно после этого. Данные были отправлены либо в Институт Марио Негри, Милан, либо в Кампус Биомедико в Риме.

Хирургические процедуры

Рычаг управления.

Первичная циторедуктивная операция была направлена ​​на удаление первичной опухоли и любых метастатических имплантатов, включая тотальную абдоминальную гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, радикальную оментэктомию, аппендэктомию и попытку удаления всех макроскопических внутрибрюшных опухолей (включая все лимфатические узлы размером ≥1). см в диаметре).

Рука для систематической лимфаденэктомии.

Первичная циторедуктивная хирургия, описанная в контрольной группе, сопровождалась систематической тазовой и аортальной лимфаденэктомией. Диссекция тазовой лимфаденэктомии началась у начала наружных подвздошных сосудов и продолжалась каудально вдоль медиальной границы поясничной мышцы, при этом нижняя граница внешней подвздошной лимфаденэктомии была представлена ​​глубокими нижними эпигастральными сосудами. Боковые границы лимфаденэктомии очерчивались поверхностно фасцией, покрывающей поясничную мышцу, и глубоко фасцией, покрывающей внутренние запирательные мышцы и мышцы, поднимающие задний проход.Медиальный край лимфаденэктомии представлял собой воображаемую плоскость, параллельную пупочной артерии, пупочно-лобковой фасции, мочевому пузырю и прямой кишке. Очистка запирательной ямки началась с мобилизации поверхностных запирательных узлов, которые были удалены единым блоком (то есть все вместе) с лимфатической жировой тканью, которая была ранее отделена от внутренних подвздошных сосудов до начала внутренних половых сосудов. Лимфаденэктомия продолжилась рассечением глубоких запирательных узлов и ягодичных узлов.Тазовая лимфаденэктомия считалась целесообразной, когда было удалено не менее 25 узлов.

Диссекция лимфаденэктомии аорты началась на бифуркации аорты путем удаления поверхностных интеркаваортальных, прекавальных и преаортальных узловых групп. Лимфатические узлы, расположенные латеральнее полой вены (т.е. паракавальная узловая группа), были отделены от полой вены, а почечная капсула и поясничная мышца были удалены единым блоком. Лимфатические узлы за полой веной (т. Е. Ретрокавальная узловая группа) и поясничные сосуды (т.е., группа глубоких межполостных аортальных узлов) были отделены и удалены из превертебральной фасции после смещения полой вены и аорты латерально и медиально. Удаление краниальных узлов, как позади, так и под левой почечной веной, проводилось после выхода в плоскость между фасциями Тольдта и Героты; мобилизация нисходящей толстой кишки из почечной капсулы, поясничной мышцы и ножки яичника; и смещение мочеточника в сторону. Лимфаденэктомия аорты считалась целесообразной, когда было удалено не менее 15 узлов.

Адъювантная химиотерапия

После первичной циторедуктивной хирургии всем пациентам, независимо от группы исследования, было рекомендовано адъювантное лечение химиотерапией на основе платины. Пациентам с прогрессирующим заболеванием было предоставлено дальнейшее лечение по усмотрению лечащего врача — индивидуального исследователя.

Статистический анализ

Первичной конечной точкой этого исследования была общая выживаемость, определяемая как время от рандомизации до смерти от любой причины.Вторичные конечные точки включали выживаемость без прогрессирования, определяемую как время от рандомизации до самого раннего появления прогрессирования или смерти от любой причины, а также хирургическую заболеваемость. В ходе предварительного анализа мы подсчитали, что с ошибкой типа I, ограниченной до 0,05 (двусторонний тест), необходимо набрать в общей сложности 440 пациентов, чтобы получить 80% -ную мощность для обнаружения 30% -ного относительного снижения риска смертности. частота пациентов в группе систематической лимфаденэктомии (т. е. увеличение 5-летней выживаемости с 45% до 57%, что соответствует отношению рисков [HR], равному 0.7).

Кривые выживаемости оценивались методом Каплана – Мейера (12) и сравнивались с использованием логрангового критерия (13) . Мы использовали оценки Каплана-Мейера общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования в группе без лимфаденэктомии в определенные моменты времени и отношение рисков для расчета абсолютной выгоды в эти моменты времени в соответствии со следующей формулой: абсолютная выгода = exp {HR × log [ control survival]} — контролировать выживание. Хотя этот подход неявно предполагает пропорциональные риски, предпочтительнее сравнивать различия между кривыми выживаемости Каплана – Мейера двух групп в отдельные моменты времени.Фактически, вся кривая выживаемости является хорошим обобщением опыта выживания двух групп, тогда как отдельные точки на кривых выживаемости часто ненадежны (14) . Различия в медиане времени без прогрессирования и общей выживаемости между двумя группами рассчитывались аналогичным образом, за исключением того, что мы использовали следующую формулу: разница в медианах = (медиана контрольной группы / HR) — медиана контрольной группы. Этот подход предполагает приблизительно экспоненциально распределенные кривые выживаемости.Поскольку абсолютные преимущества в разные моменты времени или медианы для ВБП или ОВ оценивались с использованием того же отношения рисков и его 95% доверительных интервалов (ДИ), значения таких оценок P такие же, как и для отношений рисков. Дополнительные анализы были выполнены с использованием модели пропорциональных рисков Кокса с поправкой на несколько исходных характеристик. Предположения о пропорциональных опасностях были проверены путем построения графика log {−log [S (t)]} против log t для каждой группы, и было обнаружено, что они удовлетворяются (14) .

Согласно протоколу испытания выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость также анализировались только у тех пациентов, которым были выполнены соответствующие хирургические процедуры (см. Рис. 1). В этом анализе по протоколу анализ выживаемости был проведен у 195 пациентов из контрольной группы и 189 пациентов с систематической лимфаденэктомией. Сравнение пропорций между группами проводилось с использованием двустороннего критерия хи-квадрат (χ ² ) или, если количество пациентов в данной категории было меньше пяти, двустороннего точного критерия Фишера.Непрерывные данные, включая количество удаленных узлов, время операции, кровопотерю и время пребывания в больнице, были выражены как медианы с межквартильными диапазонами и сравнивались с использованием двустороннего (непараметрического) теста Краскела-Уоллиса.

Рис. 1.

Блок-схема исследования CONSORT для пациенток с раком яичников III-IV стадии, включенных в исследование. * Нарушения протокола: без лимфаденэктомии (контрольная) рука = резецировано более 25 тазовых или 15 пояснично-аортальных узлов; Рука с систематической лимфаденэктомией = менее 25 тазовых и 15 пояснично-аортальных узлов.

Рис. 1.

Блок-схема исследования CONSORT для пациентов с раком яичников III-IV стадии, включенных в исследование. * Нарушения протокола: без лимфаденэктомии (контрольная) рука = резецировано более 25 тазовых или 15 пояснично-аортальных узлов; Рука с систематической лимфаденэктомией = менее 25 тазовых и 15 пояснично-аортальных узлов.

R ESULTS

Начисление пациентов

С января 1991 г. по май 2003 г. 452 пациента были включены в 13 центров в пяти странах (Италия, 379 пациентов, Австрия, 41 пациент, Германия, 22 пациента, Австралия, 8 пациентов и Великобритания, 2 пациента).После патологического и клинического обзора 25 пациентов были признаны неприемлемыми. На Рисунке 1 показана схема судебного разбирательства и подробно описаны причины дисквалификации пациента.

Характеристики пациента

Клинические и опухолевые характеристики подходящих пациентов перечислены в таблице 1. Характеристики, по-видимому, хорошо сбалансированы для разных лечебных групп. Примерно 75% пациентов (т.е. 328) имели стадию IIIC по классификации FIGO, а 96% пациентов имели остаточную болезнь менее 1 см.Данные об остаточной опухоли отсутствовали для четырех пациентов, а у остальных 16 пациентов были остаточные опухоли> 1 см, но <2 см.

Таблица 1.

Клинические характеристики и характеристики опухоли по группам лечения

919 Отсутствующие данные Прозрачный 9 919 9 919 9 12

.	Без лимфаденэктомии (n = 211) .		.	Лимфаденэктомия (n = 216) .		.
Характеристики .	n .	% .	n .	% .
Средний возраст (25–75 процентили)	56,0 (47–62)			53,0 (45–61)
FIGO * стадия
IIIb	37	17.5	41	19,0
IIIc	162	76,8	166	76,9
IV	12	5,7	9	4,2
—	0	—
Остаточная опухоль
Нет	79	37.4	80	37,0
≤1 см	118	55,9	130	60,2
1-2 см	12	5,7	4	1,9
2	0,9	2	0,9
Уровень опухоли
1 (хорошо дифференцированный)	11	5.2	19	8,8
2 (умеренно хорошо дифференцированный)	37	17,5	50	23,1
3 (слабо дифференцированный)	160	75,8	142
Отсутствующие данные	3	1,4	5	2,3
Тип элемента
Сероус	132	62.6	155	71,8
Эндометриоид	28	13,3	21	9,6
Муцинозный	6	2,8	4	1,9
5,7	4	1,9
Недифференцированный	23	10,9	18	8,3
Другое	8	3.8	12	5,6
Отсутствующие данные	2	0,9	2	0,9

11 919 сорт1 2,3 900 Тип клеток

.	Без лимфаденэктомии (n = 211) .		.	Лимфаденэктомия (n = 216) .		.
Характеристики .	n .	% .	n .	% .
Средний возраст (25–75 процентили)	56,0 (47–62)			53,0 (45–61)
FIGO * стадия
IIIb	37	17,5	41	19,0
IIIc	162	76.8	166	76,9
IV	12	5,7	9	4,2
Отсутствующие данные	0	—	0	—
Остаточная опухоль
Нет	79	37,4	80	37,0
≤1 см	118	55.9	130	60,2
1–2 см	12	5,7	4	1,9
Отсутствующие данные	2	0,9	2	0,9
1 (хорошо дифференцированный)	11	5,2	19	8,8
2 (умеренно хорошо дифференцированный)	37	17.5	50	23,1
3 (слабо дифференцированный)	160	75,8	142	65,7
Отсутствуют данные	3	1,4	5
Серозный	132	62,6	155	71,8
Эндометриоид	28	13.3	21	9,6
Муцинозный	6	2,8	4	1,9
Прозрачные клетки	12	5,7	4	1,9
23	10,9	18	8,3
Другое	8	3,8	12	5,6
Отсутствующие данные	2	0.9	2	0,9

Таблица 1.

Клинические характеристики и характеристики опухоли по группе лечения

11 919 сорт1 2,3 900 Тип клеток

.	Без лимфаденэктомии (n = 211) .		.	Лимфаденэктомия (n = 216) .		.
Характеристики .	n .	% .	n .	% .
Средний возраст (25–75 процентили)	56,0 (47–62)			53,0 (45–61)
FIGO * стадия
IIIb	37	17,5	41	19,0
IIIc	162	76.8	166	76,9
IV	12	5,7	9	4,2
Отсутствующие данные	0	—	0	—
Остаточная опухоль
Нет	79	37,4	80	37,0
≤1 см	118	55.9	130	60,2
1–2 см	12	5,7	4	1,9
Отсутствующие данные	2	0,9	2	0,9
1 (хорошо дифференцированный)	11	5,2	19	8,8
2 (умеренно хорошо дифференцированный)	37	17.5	50	23,1
3 (слабо дифференцированный)	160	75,8	142	65,7
Отсутствуют данные	3	1,4	5
Серозный	132	62,6	155	71,8
Эндометриоид	28	13.3	21	9,6
Муцинозный	6	2,8	4	1,9
Прозрачные клетки	12	5,7	4	1,9
23	10,9	18	8,3
Другое	8	3,8	12	5,6
Отсутствующие данные	2	0.9	2	0,9

24 1 (хорошо дифференцированный) 11

.	Без лимфаденэктомии (n = 211) .		.	Лимфаденэктомия (n = 216) .		.
Характеристики .	n .	% .	n .	% .
Средний возраст (25–75 процентили)	56,0 (47–62)			53,0 (45–61)
FIGO * стадия
IIIb	37	17,5	41	19,0
IIIc	162	76,8	166	76,9
IV	12	5.7	9	4,2
Отсутствующие данные	0	—	0	—
Остаточная опухоль
80	37,0
≤1 см	118	55,9	130	60,2
1-2 см	12	5.7	4	1,9
Отсутствующие данные	2	0,9	2	0,9
Уровень опухоли
	5,2	19	8,8
2 (умеренно хорошо дифференцированный)	37	17,5	50	23.1
3 (слабо дифференцированный)	160	75,8	142	65,7
Отсутствующие данные	3	1,4	5	2,3
Тип ячейки
Серозный	132	62,6	155	71,8
Эндометриоид	28	13.3	21	9,6
Муцинозный	6	2,8	4	1,9
Прозрачные клетки	12	5,7	4	1,9
23	10,9	18	8,3
Другое	8	3,8	12	5,6
Отсутствующие данные	2	0.9	2	0,9

Хирургические процедуры

У шестнадцати пациентов, которым не выполнялась лимфаденэктомия, было удалено более 25 тазовых или 15 пояснично-аортальных узлов; и наоборот, у 27 пациентов, которым была назначена систематическая лимфаденэктомия, было удалено менее 25 тазовых или 15 пояснично-аортальных узлов (рис. 1). Эти 43 пациента были исключены из анализа выживаемости согласно протоколу из-за несоответствующего хирургического лечения.

В таблице 2 показано среднее количество и межквартильный диапазон удаленных узлов по группе лечения.В группе систематической лимфаденэктомии среднее количество удаленных тазовых и аортальных лимфатических узлов составляло 28,5 (межквартильный диапазон от 22 до 41) и 23 (межквартильный диапазон от 16 до 32), соответственно. В целом, среднее количество удаленных узлов составило 51,5 (межквартильный диапазон от 41 до 70) в группе лимфаденэктомии и 4 (межквартильный диапазон от 0 до 11) в контрольной группе. Вследствие большого количества резецированных узлов в группе систематической лимфаденэктомии у большего числа этих пациентов были положительные узлы при гистологическом исследовании, чем у пациентов в группе без лимфаденэктомии (70% vs.42%, P <0,001).

Таблица 2.

Среднее количество (25–75 процентили) удаленных узлов по группе лечения

Узловой участок .	Без лимфаденэктомии (n = 211) .	Лимфаденэктомия (n = 216) .	P .
Таз	1 (0–6)	28,5 (22–41)	<.001
Пояснично-аортальный	1 (0–5)	23 (16–32)	<0,001
Тазовый и пояснично-аортальный	4 (0–11)	51,5 ( 41–70)	<.001
Отсутствующие данные	2	2

Узловой узел .	Без лимфаденэктомии (n = 211) .	Лимфаденэктомия (n = 216) .	P .
Таз	1 (0–6)	28,5 (22–41)	<0,001
Пояснично-аортальный	1 (0–5)	23 (16–32 )	<0,001
Тазовый и пояснично-аортальный	4 (0–11)	51,5 (41–70)	<0,001
Отсутствующие данные	2	2

Таблица 2.

Среднее количество (25–75 процентили) удаленных узлов в группе лечения

Узловой участок .	Без лимфаденэктомии (n = 211) .	Лимфаденэктомия (n = 216) .	P .
Таз	1 (0–6)	28,5 (22–41)	<0,001
Пояснично-аортальный	1 (0–5)	23 (16–32 )	<.001
Таз и пояснично-аортальный отдел	4 (0–11)	51,5 (41–70)	<.001
Отсутствующие данные	2	2

919 Узловая площадка . Без лимфаденэктомии (n = 211) . Лимфаденэктомия (n = 216) . P . Таз 1 (0–6) 28.5 (22–41) <0,001 Пояснично-аортальный 1 (0–5) 23 (16–32) <0,001 Тазовый и пояснично-аортальный 4 (0–11) 51,5 (41–70) <0,001 Отсутствующие данные 2 2

Систематическая лимфаденэктомия оказала статистически значимое влияние на такие хирургические параметры, как медиана времени операции, медиана кровопотери и доля пациентов, перенесших переливание крови (таблица 3).Однако разница в количестве дней пребывания в стационаре между женщинами в двух группах исследования не была статистически значимой. Хотя количество интраоперационных осложнений было одинаковым в двух группах (т. Е. 15 в контрольной группе и 17 в группе лимфаденэктомии), систематическая лимфаденэктомия имела более высокую периоперационную и позднюю заболеваемость (60 пациентов против 39 пациентов в контрольной группе, P = 0,014). Большая часть различий в заболеваемости между двумя экспериментальными группами была связана с образованием лимфоцист и лимфедемы, которые произошли у 14 пациентов в группе систематической лимфаденэктомии по сравнению с отсутствием пациентов в контрольной группе.Частота утечки колоректального аностомоза (два пациента против пяти пациентов), кишечных свищей (четыре пациента против четырех пациентов) и спаечной непроходимости тонкой кишки (три пациента против одного пациента) была одинаковой в группах исследования. Смертных случаев, связанных с хирургическим вмешательством, не было.

Таблица 3.

Особенности операции и послеоперационное пребывание в больнице

Результат операции .	Без лимфаденэктомии (n = 211) .	Лимфаденэктомия (n = 216) .	P .
Среднее время работы (мин) (25–75 процентили)	210 (170–280)	300 (250–360)	<0,001
Отсутствующие данные	5	5
Средняя кровопотеря (мл) (25–75 процентили)	650 (400–1200)	1000 (600–1500)	<.001
Отсутствующие данные	14	10
Переливные пациенты (%)	59,2	71,7	, 006
Среднее время пребывания в больнице (дней) (25–75-й процентили)	9 (7–12)	9 (7–13)	,21
Отсутствующие данные	9	10

Хирургический результат .	Без лимфаденэктомии (n = 211) .	Лимфаденэктомия (n = 216) .	P .
Среднее время работы (мин) (25–75 процентили)	210 (170–280)	300 (250–360)	<0,001
Отсутствующие данные	5	5
Средняя кровопотеря (мл) (25–75 процентили)	650 (400–1200)	1000 (600–1500)	<.001
Отсутствующие данные	14	10
Переливные пациенты (%)	59,2	71,7	, 006
Среднее время пребывания в больнице (дней) (25–75-й процентили)	9 (7–12)	9 (7–13)	,21
Отсутствующие данные	9	10

Таблица 3.

Операционные данные и послеоперационное пребывание в больнице

Результат операции .	Без лимфаденэктомии (n = 211) .	Лимфаденэктомия (n = 216) .	P .
Среднее время работы (мин) (25–75 процентили)	210 (170–280)	300 (250–360)	<0,001
Отсутствующие данные	5	5
Средняя кровопотеря (мл) (25–75 процентили)	650 (400–1200)	1000 (600–1500)	<.001
Отсутствующие данные	14	10
Переливные пациенты (%)	59,2	71,7	, 006
Среднее время пребывания в больнице (дней) (25–75-й процентили)	9 (7–12)	9 (7–13)	,21
Отсутствующие данные	9	10

Хирургический результат .	Без лимфаденэктомии (n = 211) .	Лимфаденэктомия (n = 216) .	P .
Среднее время работы (мин) (25–75 процентили)	210 (170–280)	300 (250–360)	<0,001
Отсутствующие данные	5	5
Средняя кровопотеря (мл) (25–75 процентили)	650 (400–1200)	1000 (600–1500)	<.001
Отсутствующие данные	14	10
Переливные пациенты (%)	59,2	71,7	0,006
Среднее время пребывания в больнице (дни) (25–75-й процентили)	9 (7–12)	9 (7–13)	,21
Отсутствующие данные	9	10

Адъювантная химиотерапия

Подавляющее большинство пациентов получали адъювантную химиотерапию (94% в контрольной группе и 96% в группе систематической лимфаденэктомии) после циторедуктивной хирургии.Не было обнаружено различий в схемах химиотерапии между двумя экспериментальными группами; 93% пациентов прошли режимы моно- (17%) или мульти- (76%) химиотерапии на основе платины, и только 7% пациентов получали режимы химиотерапии, не основанные на платине. Таксол использовался в комбинации с препаратами на основе платины у 39% пациентов.

Без прогрессирования и общая выживаемость

После среднего периода наблюдения 68,4 месяца (межквартильный размах = от 35,2 до 90,7 месяцев) опухоли рецидивировали у 292 пациентов (68.4%) и 202 пациента (47,3%) умерли, 11 без признаков рецидива заболевания (2,6%). Места рецидива заболевания по группе лечения показаны в таблице 4; Рис. 2 и 3 отображают выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость, соответственно, для всех подходящих пациентов. Сравнение кривых Каплана-Мейера для возникновения первого события (рис. 2) дало коэффициент риска 0,76 (95% ДИ = 0,60–0,96, P = 0,02), что привело к увеличению в течение 3-летнего периода. свободная выживаемость — от 31,6% до 41,6% (разница = 10.0%, 95% ДИ = от 1,6% до 18,3%), а при 5-летней выживаемости без прогрессирования — от 21,6% до 31,2% (разница = 9,6%, 95% ДИ = от 1,5% до 21,6%). Медиана выживаемости без прогрессирования составила 22,4 месяца (межквартильный диапазон от 11,8 до 52,0 месяцев) для пациентов в контрольной группе и 27,4 месяца (межквартильный диапазон от 14,3 до 83,9 месяцев) для пациентов в группе систематической лимфаденэктомии. Когда мы рассчитали улучшение медианы выживаемости без прогрессирования болезни с использованием отношения рисков и медианы выживаемости без прогрессирования в контрольной группе, разница составила 7.0 месяцев (95% ДИ = от 1,0 до 14,4 месяца), то есть оно улучшилось с 22,4 до 29,4 месяца.

Таблица 4.

Место рецидива заболевания по группе лечения

26 9 9 919 30

.	Без лимфаденэктомии (n = 211) .		.	Лимфаденэктомия (n = 216) .		.
Место рецидива .	No. .	% .	No. .	% .
Нет повторения	65	30,8	81	37,5
Повторяемость	146	69,2	135	62,5
9227 9227	9227	9227	12,0
Внутрибрюшинно	58	27.5	56	25,9
Забрюшинно	5	2,4	5	2,3
Удаленное место	16	7,6	10	4,6
4,6
14,2	26	12,0
Отсутствующие данные	9	4,3	12	5,5

Таблица

Место рецидива заболевания в группе лечения

.	Без лимфаденэктомии (n = 211) .		.	Лимфаденэктомия (n = 216) .		.
Место рецидива .	No. .	% .	No. .	% .
Нет повторения	65	30.8	81	37,5
Рецидив	146	69,2	135	62,5
Тазовый	28	13,3	26	12,0
26	12,0
27,5	56	25,9
Забрюшинно	5	2,4	5	2,3
Дальний участок	16	7.6	10	4,6
Несколько площадок	30	14,2	26	12,0
Отсутствующие данные	9	4,3	12	5,5

.	Без лимфаденэктомии (n = 211) .		.	Лимфаденэктомия (n = 216) .		.
Место рецидива .	No. .	% .	No. .	% .
Нет повторения	65	30,8	81	37,5
Повторение	146	69.2	135	62,5
Таз	28	13,3	26	12,0
Внутрибрюшинно	58	27,5	56	25,919 927	56	25,919	2,4	5	2,3
Удаленный участок	16	7,6	10	4,6
Несколько участков	30	14.2	26	12,0
Отсутствующие данные	9	4,3	12	5,5

26 9 9 919 30

.	Без лимфаденэктомии (n = 211) .		.	Лимфаденэктомия (n = 216) .		.
Место рецидива .	No..	% .	No. .	% .
Нет повторения	65	30,8	81	37,5
Повторяемость	146	69,2	135	62,5
9227 9227	9227	9227	12,0
Внутрибрюшинно	58	27.5	56	25,9
Забрюшинно	5	2,4	5	2,3
Удаленное место	16	7,6	10	4,6
4,6
14,2	26	12,0
Отсутствующие данные	9	4,3	12	5,5

Фиг.2.

Выживаемость без прогрессирования (ВБП) для пациентов с оптимально удаленной прогрессирующей карциномой яичников, перенесших систематическую аортальную и тазовую лимфаденэктомию (Lymphad.) По сравнению с резекцией только объемных узлов (без лимфаденэктомии). Среднее время ВБП составило 27,4 месяца (межквартильный размах = 14,3–83,9 месяца) в группе систематической лимфаденэктомии и 22,4 месяца (межквартильный размах = 11,8–52,0 месяца) в группе без лимфаденэктомии.

Рис. 2.

Выживаемость без прогрессирования (ВБП) для пациентов с оптимально удаленной прогрессирующей карциномой яичников, перенесших систематическую лимфаденэктомию аорты и таза (Lymphad.) по сравнению с резекцией только объемных узлов (без лимфатических узлов). Среднее время ВБП составило 27,4 месяца (межквартильный размах = 14,3–83,9 месяца) в группе систематической лимфаденэктомии и 22,4 месяца (межквартильный размах = 11,8–52,0 месяца) в группе без лимфаденэктомии.

Рис. 3.

Общая выживаемость (OS) для пациентов с оптимально удаленной прогрессирующей карциномой яичников, перенесших систематическую аортальную и тазовую лимфаденэктомию (Lymphad.) По сравнению с резекцией только объемных узлов (без лимфаденэктомии.). Среднее время ОВ составило 62,1 месяца (межквартильный размах = 30,9 месяцев до того, что еще не достигнуто) в группе систематической лимфаденэктомии и 56,3 месяца (межквартильный размах = от 31,3 до 123,6 месяцев) в группе без лимфаденэктомии.

Рис. 3.

Общая выживаемость (OS) для пациентов с оптимально удаленной прогрессирующей карциномой яичников, перенесших систематическую аортальную и тазовую лимфаденэктомию (Lymphad.) По сравнению с резекцией только объемных узлов (без лимфатических узлов). Среднее время OS составило 62,1 месяца (межквартильный размах = 30.От 9 месяцев до еще не достигнутого) в группе систематической лимфаденэктомии и 56,3 месяца (межквартильный размах = от 31,3 до 123,6 месяцев) в группе без лимфаденэктомии.

Сравнение кривых Каплана-Мейера для смертности от любой причины (рис. 3) дало отношение рисков 0,96 (95% ДИ = 0,73–1,26, P = 0,77), что переводится в статистически не значимый абсолютный увеличилась 3-летняя общая выживаемость с 67,5 до 68,6% (разница = 1,1%, 95% ДИ = от -6,6 до 7,6%), а 5-летняя общая выживаемость — с 48.От 0 до 49,5% (разница = 1,5%, 95% ДИ = от -8,4 до 10,6%). Медиана общей выживаемости составила 56,3 месяца (межквартильный размах = 31,3–123,6 месяцев) для пациентов в группе без лимфаденэктомии и 62,1 месяца (межквартильный размах = 30,9 месяцев до того, что еще не достигнуто) для пациентов в группе систематической лимфаденэктомии. Подобно расчетам выживаемости без прогрессирования, мы рассчитали увеличение общей выживаемости в группе систематической лимфаденэктомии с использованием отношения рисков и медианы общей выживаемости в контрольной группе; разница составила 2.4 месяца (95% ДИ = от -11,8 до 21,0 месяцев), что соответствует увеличению с 56,3 до 58,7 месяцев.

Анализ пропорциональных рисков Кокса был проведен для корректировки сравнения лечения для исходных характеристик (таблица 5). Когда принимались во внимание гистологический класс и остаточное заболевание, отношения рисков возникновения первого события и смертности от любой причины практически не изменились (т.е. 0,75 [95% ДИ = 0,59–0,94] и 0,97 [95% ДИ = 0,74–1,29]. ], соответственно).

Таблица 5.

Многопараметрический анализ пропорциональных рисков Кокса для выживаемости без прогрессирования (PFS) и общей выживаемости (OS) для корректировки риска, связанного с терапией, для различных прогностических факторов *

919эктомия 0,75 Лимфаденэктомия 0,7 (0,59–0,94)

Фактор прогноза .	ПФС .		.	OS .		.
	.	HR (95% ДИ) .	P .	HR (95% ДИ) .	P .
Лечебная рука
Без лимфаденэктомии	1,0 (референт)	0,01	1,0 (референт)	0,85
	0.97 (0,74–1,29)
Уровень опухоли
1 или 2	1,0 (референт)	.76	1,0 (референт)	.25
3	1,04 (0,81–1,34)		1,20 (0,88–1,64)
Остаточная опухоль
1	№	.0 (референт)	<0,001	1,0 (референт)	.002
Да	1,65 (1,29–2,12)		1,59 (1,18–2,15)

49 919эктомия 0 Лимфаденэктомия .75 (0,59–0,94)

Фактор прогноза .	ПФС .		.	OS .		.
	.	HR (95% ДИ) .	P .	HR (95% ДИ) .	P .
Лечебная рука
Без лимфаденэктомии	1,0 (референт)	0,01	1,0 (референт)	,85
	0,97 (0,74–1,29)
Уровень опухоли
1 или 2	1,0 (референт)	.76	.76	1,0 (референт)	0,25
3	1,04 (0,81–1,34)		1,20 (0,88–1,64)
Остаточная опухоль
Нет	1.0 (референт)	<.001	1,0 (референт)	.002
Да	1,65 (1,29–2,12)		1,59 (1,18–2,15)

Таблица 5.

Многопараметрический анализ пропорциональных рисков Кокса для выживаемости без прогрессирования (PFS) и общей выживаемости (OS) для корректировки риска, связанного с терапией, для различных прогностических факторов *

7 <.001 1.0 (Референт)

Фактор прогноза .	ПФС .		.	OS .		.
	.	HR (95% ДИ) .	P .	HR (95% ДИ) .	P .
Лечебная рука
Без лимфаденэктомии	1.0 (референт)	0,01	1,0 (референт)	0,85
Лимфаденэктомия	0,75 (0,59–0,94)		0,97 (0,74–1,29)
Опухоль
1 или 2	1,0 (референт)	,76	1,0 (референт)	,25
3	1.04 (0,81–1,34)		1,20 (0,88–1,64)
Остаточная опухоль
№	1.0 (референт)
.002
Да	1,65 (1,29–2,12)		1,59 (1,18–2,15)

7 <.001 1,0 (Референт)

Фактор прогноза .	ПФС .		.	OS .		.
	.	HR (95% ДИ) .	P .	HR (95% ДИ) .	P .
Лечебная рука
Без лимфаденэктомии	1.0 (референт)	0,01	1,0 (референт)	0,85
Лимфаденэктомия	0,75 (0,59–0,94)		0,97 (0,74–1,29)
Опухоль
1 или 2	1,0 (референт)	,76	1,0 (референт)	,25
3	1.04 (0,81–1,34)		1,20 (0,88–1,64)
Остаточная опухоль
№	1.0 (референт)
.002
Да	1,65 (1,29–2,12)		1,59 (1,18–2,15)

В соответствии с протоколом исследования мы также провели анализ для оценки влияние системной лимфаденэктомии на выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость среди 384 пациентов, которым была проведена соответствующая операция (n = 195 в контрольной группе и n = 189 в группе систематической лимфаденэктомии; см.рис.1). В многомерной модели Кокса отношения рисков возникновения первого события и смертности от любой причины составили 0,69 (95% ДИ = 0,54–0,89) и 0,93 (95% ДИ = 0,69–1,25), соответственно.

Также оценивалась прогностическая ценность положительных аортальных и / или тазовых лимфатических узлов в группе систематической лимфаденэктомии. Отношение рисков смерти от любой причины среди пациентов с положительными лимфатическими узлами аорты и / или таза в группе систематической лимфаденэктомии (по сравнению с пациентами с отрицательными узлами) составляло 1.61 (95% ДИ = 1,01–2,56). Этот повышенный уровень смертности согласуется с наблюдением, что метастатическое поражение аортальных и тазовых узлов является предиктором выживаемости.

ОБСУЖДЕНИЕ

Терапевтическая ценность систематической лимфаденэктомии у женщин с распространенным раком яичников остается спорной. Ретроспективные исследования (10, 11) предположили клинически значимое преимущество в выживаемости после систематической лимфаденэктомии у пациентов, перенесших циторедуктивную операцию по поводу запущенного заболевания; однако никаких проспективных исследований опубликовано не было.Таким образом, мы провели, насколько нам известно, первое многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, чтобы определить, может ли добавление систематической аортальной и тазовой лимфаденэктомии к оптимальной циторедуктивной хирургии улучшить выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость у женщин с распространенным раком яичников. Мы обнаружили, что, хотя систематическая лимфаденэктомия статистически значимо улучшала выживаемость без прогрессирования, общая выживаемость была сходной как в группе систематической лимфаденэктомии, так и в контрольной группе.Кроме того, это исследование показало, что у большего числа пациентов в группе систематической лимфаденэктомии, чем в контрольной группе, были метастазы в лимфатические узлы, и подтвердило, что поражение метастатических лимфатических узлов является статистически значимым прогностическим фактором для выживаемости.

Хирургическое лечение пациентов с раком яичников является сложной задачей, и систематическая лимфаденэктомия является серьезной хирургической процедурой. Это исследование доказывает, что сама процедура возможна в рамках многоцентрового рандомизированного клинического исследования.У женщин, которым выполнялась систематическая лимфаденэктомия, чаще наблюдались послеоперационные осложнения, хотя почти все они были легкими, включая лимфоцисты или лимфедему. Среднее время операции было примерно на 90 минут больше, а кровопотеря примерно на 350 мл выше в группе лимфаденэктомии, чем в контрольной группе, и на 12% больше пациентов перенесли переливание крови в экспериментальной группе. Не было различий в продолжительности послеоперационного пребывания в больнице между группами исследования, и не было периоперационных смертей.

Эмпирические данные, подтверждающие терапевтический эффект систематической лимфаденэктомии у женщин с распространенным раком яичников, в значительной степени являются косвенными. Большинство ранних обсервационных исследований (4, 10, 15-18) сравнивали выживаемость пациентов, перенесших циторедуктивную операцию и лимфаденэктомию, от систематической лимфаденэктомии до взятия образцов узлов, с выживаемостью пациентов, перенесших только циторедуктивную операцию. Эти исследования показали значительные различия в общей выживаемости между группами, при этом все исследования поддерживали лимфаденэктомию (4, 10, 15–18) .Однако эти исследования были ограничены небольшим количеством пациентов и невозможностью разумного объяснения систематической ошибки отбора. Систематическая ошибка отбора создает помехи, которые могут возникнуть из-за того, что женщины, перенесшие успешную систематическую лимфаденэктомию, могли иметь более низкий уровень сопутствующей патологии или опухоли с более благоприятными прогностическими признаками, чем женщины, которым выполняли забор узлов или удаляли только объемные узлы. Результаты этого исследования расходятся с данными ранних наблюдательных исследований. Более того, когда мы выполнили анализ по протоколу, который исключил пациентов из группы систематической лимфаденэктомии, которые не соответствовали критериям для соответствующей систематической лимфаденэктомии (т.е., удалено недостаточно узлов) и пациентов в контрольной группе, которые не соответствовали критериям для соответствующей циторедуктивной хирургии (т. е. было удалено слишком много узлов), мы не смогли обнаружить никаких различий в общей выживаемости между двумя группами лечения ( т.е. коэффициенты риска смертности не изменились). Однако в этом субанализе риск первого события (т. Е. Рецидива заболевания или смерти), связанного с систематической лимфаденэктомией, был дополнительно снижен (HR = 0,69, 95% CI = 0,54-0,89), по-видимому, подтверждая влияние систематической лимфаденэктомии на естественный история болезни.

Результаты этого исследования подтверждают высокую распространенность метастазов как в тазовые, так и в парааортальные лимфатические узлы у пациентов с распространенным раком яичников (5) . Распространенность поражения лимфатических узлов во многом зависит от количества удаленных и исследованных лимфатических узлов. В этом исследовании доля пациентов с поражением лимфатических узлов была намного выше в группе систематической лимфаденэктомии (70%), чем в контрольной группе (42%). Учитывая, что в контрольной группе все клинически подозрительные лимфатические узлы были удалены, эта разница в доле пациентов с поражением лимфатических узлов могла быть связана с низкой чувствительностью и специфичностью размера узлов как индикатора метастазов рака яичников (19). , 20) .Связь между поражением лимфатических узлов и клиническим исходом установлена ​​ (10) , и пациенты с узловыми метастазами имеют худший прогноз, чем пациенты с отрицательными лимфатическими узлами.

Неблагоприятный прогноз пациентов с положительными лимфатическими узлами предполагает либо то, что поражение узлов является маркером биологической агрессивности опухоли, либо узловые метастазы могут быть устойчивыми к химиотерапии из-за пониженного кровоснабжения, т. Е. Гипотеза «фармакологического убежища» (21 ) .Данные этого исследования не подтверждают последнюю гипотезу, поскольку поражение лимфатических узлов в группе систематической лимфаденэктомии оставалось статистически значимым негативным прогностическим фактором (HR = 1,61, 95% CI = 1,01–2,56) для общей выживаемости.

Это исследование было разработано для оценки выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости в качестве основных конечных точек. Мы обнаружили, что у пациентов, перенесших системную лимфаденэктомию, выживаемость без прогрессирования заболевания увеличилась на 25% по сравнению с пациентами, у которых были удалены только объемные узлы (HR = 0.75, 95% ДИ = от 0,59 до 0,94). Однако это улучшение выживаемости без прогрессирования не привело к улучшению общей выживаемости. Два возможных объяснения этого несоответствия: 1) наблюдение могло быть слишком коротким и 2) были различия в химиотерапии второй линии. Медиана общей выживаемости для обеих групп исследования в этом исследовании была хорошей, потому что у всех пациентов была оптимальная остаточная болезнь по завершении циторедуктивной хирургии, в соответствии с данными других исследований (22) .Однако потребуется более длительное наблюдение, прежде чем значения долгосрочной выживаемости станут окончательными. Кроме того, хотя мы не отслеживали наших пациентов для получения информации о химиотерапии второй линии, среднее время рецидива заболевания в группе систематической лимфаденэктомии (27,4 месяца) и контрольной группе (22,4 месяца) позволяет предположить, что у большинства пациентов не было платины. -резистентное заболевание, потому что у пациентов возник рецидив, по крайней мере, через 6 месяцев после лечения первой линии. Действительно, только на 11 пациентов больше рецидивов в течение 12 месяцев после операции в контрольной группе (51 пациент), чем в группе систематической лимфаденэктомии (40 пациентов).Следовательно, мы не ожидаем, что различия в использовании химиотерапии второй линии будут смешивающей переменной в этом исследовании, потому что большинство пациентов получали бы схемы, содержащие платину. Таким образом, кажется, что химиотерапия второй линии, с хирургическим вмешательством или без него во время рецидива, может дать положительный эффект на выживаемость, аналогичный в двух группах исследования и не зависящий от продолжительности интервала выживаемости без прогрессирования.

Максимальная циторедуктивная хирургия остается основой лечения женщин с распространенным раком яичников.Результаты этого исследования представляют собой первое прямое сравнение систематической лимфаденэктомии со стандартной циторедуктивной хирургией (то есть без лимфаденэктомии). Это исследование показало, что 1) добавление систематической лимфаденэктомии к циторедуктивной хирургии продлевает выживаемость без прогрессирования заболевания, что, в свою очередь, может иметь важное влияние на качество жизни пациентов с распространенным раком яичников; 2) систематическая лимфаденэктомия не увеличивала общую выживаемость, вероятно, потому, что эффективная химиотерапия первой и второй линии на основе платины (с хирургическим вмешательством или без нее) могла ослабить влияние систематической лимфаденэктомии на риск смерти; и 3) пациенты в группе систематической лимфаденэктомии имели большее количество узловых метастазов, чем пациенты в группе без лимфаденэктомии.Превосходная оценка состояния узлов у пациентов, подвергающихся систематической лимфаденэктомии, может помочь уточнить прогноз пациентов с распространенным раком яичников и адаптировать их последующее наблюдение. Более того, хирургическое лечение пациентов с запущенным раком яичников, включая систематическую лимфаденэктомию, должно проводиться в отдельных учреждениях, специализирующихся на гинекологической онкологической помощи, чтобы минимизировать риск хирургических осложнений.

Список литературы

(1)

Джемал А., Тивари Р.С., Мюррей Т., Гафур А., Сэмюэлс А., Уорд Е. и др.Статистика рака, 2004 г.

CA Cancer J Clin

2004

;

54

:

8

–29. (2)

Гриффит CT. Хирургическая резекция опухоли в первичном лечении рака яичников.

J Natl Cancer Inst Monogr

1975

;

42

:

101

–4.(3)

Хакер Н.Ф., Берек Дж. С., Лагассе Л. Д. и др. Первичная циторедуктивная хирургия эпителиального рака яичников.

Акушер-гинекол

1983

;

61

:

413

–20. (4)

Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Monz FJ. Эффект выживаемости максимальной циторедуктивной хирургии при запущенной карциноме яичников в платиновую эру: метаанализ.

J Clin Oncol

2002

;

20

:

1248

–59. (5)

Burghardt E, Girardi F, Lahousen M, Tamussino K, Stettner H. Паттерны вовлечения тазовых и парааортальных лимфатических узлов в рак яичников.

Гинекол Онкол

1991

;

40

:

103

–6.(6)

Раковый комитет ФИГО.

Гинекол Онкол

1986

;

25

:

383

. (7)

Panici PB, Scambia G, Baiocchi G, Matonti G, Capelli A, Mancuso S и др. Анатомическое исследование парааортальных и тазовых лимфатических узлов при гинекологических злокачественных новообразованиях.

Акушер-гинекол

1992

;

79

:

498

–502.(8)

Феррарис Дж., Ланза А., Д’Аддато Ф. и др. Методы тазовой и парааортальной лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака шейки матки.

Eur J Gynecol Oncol

1988

;

9

:

83

–6. (9)

Бенедетти-Паничи П., Скамбия Г., Байокки Г., Грегги С., Манкузо С. Техника и возможность систематической парааортальной и тазовой лимфаденэктомии при гинекологических злокачественных новообразованиях.Перспективное исследование.

Int J Gynecol Cancer

1991

;

1

:

133

–40. (10)

Чен СС. Выживаемость рака яичника с метастазами в лимфатические узлы или без них.

Гинекол Онкол

1987

;

27

:

368

–72.(11)

Скарабелли С., Галло А., Заррелли А., Визентин С., Кампанутта Е. Систематическая тазовая и парааортальная лимфаденэктомия во время циторедуктивной хирургии при распространенном раке яичников: потенциальная польза для выживаемости.

Гинекол Онкол

1995

;

56

:

328

–37. (12)

Каплан Е.Л., Мейер П. Непараметрическая оценка по неполным наблюдениям.

J Am Stat Assoc

1958

;

53

:

457

–81. (13)

Пето Р., Пайк М.С., Армитаж П., Бреслоу Н.Э., Кокс Д.Р. и др. Дизайн и анализ рандомизированных клинических исследований, требующих длительного наблюдения за каждым пациентом. II. Анализ и примеры.

Br J Рак

1977

;

35

:

1

–39.(14)

Пармар МКБ, Мачин Д. Анализ выживаемости: практический подход. Чичестер (Англия): Джон Вили,

1995

. (15)

Спиртос Н.М., Гросс ГМ, Фреддо Дж.Л., Баллон СК. Циторедуктивная хирургия при распространенном эпителиальном раке яичника: влияние аортальной и тазовой лимфаденэктомии.

Гинекол Онкол

1995

;

56

:

345

–52.(16)

ди Ре Ф, Байоччи Г., Фонтанелли Р. и др. Систематическая тазовая и парааортальная лимфаденэктомия при распространенном раке яичников: прогностическое значение метастазов в лимфатические узлы.

Гинекол Онкол

1996

;

62

:

360

–5. (17)

Киккава Ф., Исикава Х., Тамакоши К., Суганума Н., Мидзуно К., Кавай М., Ари Й. и др.Прогностическая оценка лимфаденэктомии при эпителиальном раке яичников.

J Surg Oncol

1995

;

60

:

227

–31. (18)

Kigawa J, Minagawa Y, Itamochi H, Kanamori Y, Ishihara H, Terakawa N. Забрюшинная лимфаденэктомия, включая парааортальные узлы, у пациентов с раком яичников III стадии.

Am J Obstet Gynecol

1994

;

17

:

230

–3.(19)

Tangjitgamol S, Manusirivithaja S, Sheanakul C, Leelahakorn S, Sripramote M, Thawaramara T, et al. Можем ли мы полагаться на размер лимфатического узла при определении метастазов в лимфоузлы при карциноме яичников?

Int J Gynecol Cancer

2003

;

13

:

297

–302. (20)

Аранго Х.А., Хоффман М.С., Робертс В.С., Десесар С.Л., Фиорика СП, Дрейк Дж.Точность пальпации лимфатических узлов для определения необходимости лимфаденэктомии при гинекологических злокачественных новообразованиях.

Гинекол Онкол

2000

;

95

:

553

–6. (21)

Эйзенкоп С.М., Спиртос Н.М. Клиническое значение скрытых макроскопически позитивных забрюшинных узлов у больных эпителиальным раком яичников.

Гинекол Онкол

2001

;

82

:

143

–9.(22)

Маркман М., Кеннеди А., Вебстер К., Петерсон Г., Кулп Б., Белинсон Дж. Комбинированная химиотерапия с карбоплатином и доцетакселом при лечении рака яичников и маточной трубы и первичной карциномы брюшины.

J Clin Oncol

2001

;

19

:

1901

–5.

Журнал Национального института рака, Vol.97, № 8, © Oxford University Press 2005, все права защищены.

% PDF-1.4 % 358 0 объект > эндобдж xref 358 124 0000000016 00000 н. 0000003763 00000 н. 0000004008 00000 п. 0000004050 00000 н. 0000004086 00000 н. 0000004595 00000 н. 0000004749 00000 н. 0000004934 00000 н. 0000004971 00000 н. 0000069442 00000 п. 0000069600 00000 п. 0000069785 00000 п. 0000069941 00000 н. 0000070124 00000 п. 0000070280 00000 п. 0000070465 00000 п. 0000070621 00000 п. 0000070804 00000 п. 0000070960 00000 п. 0000071145 00000 п. 0000071303 00000 п. 0000071486 00000 п. 0000071642 00000 п. 0000071823 00000 п. 0000071979 00000 п. 0000072160 00000 п. 0000072298 00000 п. 0000072479 00000 п. 0000072618 00000 п. 0000072799 00000 н. 0000072879 00000 п. 0000072959 00000 п. 0000073038 00000 п. 0000073118 00000 п. 0000073198 00000 п. 0000073278 00000 п. 0000073357 00000 п. 0000073437 00000 п. 0000073517 00000 п. 0000073596 00000 п. 0000073675 00000 п. 0000073753 00000 п. 0000073832 00000 п. 0000073910 00000 п. 0000073990 00000 п. 0000074069 00000 п. 0000074147 00000 п. 0000074225 00000 п. 0000074305 00000 п. 0000074385 00000 п. 0000074465 00000 п. 0000074545 00000 п. 0000074625 00000 п. 0000074705 00000 п. 0000074917 00000 п. 0000074951 00000 п. 0000075084 00000 п. 0000075154 00000 п. 0000075548 00000 п. 0000075865 00000 п. 0000076177 00000 п. 0000076493 00000 п. 0000076895 00000 п. 0000077365 00000 п. 0000077786 00000 п. 0000078226 00000 п. 0000078620 00000 п. 0000079127 00000 п. 0000079705 00000 п. 0000080180 00000 п. 0000080240 00000 п. 0000082863 00000 п. 0000083115 00000 п. 0000083469 00000 п. 0000083722 00000 п. 0000084048 00000 п. 0000087259 00000 п. 0000087486 00000 н. 0000087662 00000 п. 00000 00000 п. 00000 00000 п. 0000096641 00000 п. 0000099826 00000 н. 0000100080 00000 п. 0000100438 00000 н. 0000103841 00000 п. 0000107150 00000 н. 0000112176 00000 н. 0000114822 00000 н. 0000121547 00000 н. 0000130323 00000 н. 0000135657 00000 н. 0000139732 00000 н. 0000153382 00000 н. 0000156146 00000 н. 0000161175 00000 н. 0000161608 00000 н.