Тератокарцинома яичка прогноз: МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

Герминогенные опухоли (внечерепные) у детей и подростков

Иногда зародышевые клетки могут образовывать опухоли — их называют «герминогенные опухоли» (ГО). Они могут быть доброкачественными (не раковыми) или злокачественными (раковыми).

Поскольку зародышевые клетки начинают расти на очень ранних этапах развития плода, они иногда могут перемещаться в области за пределами яичника или яичка. Герминогенные опухоли могут появляться в различных частях тела:

• Яичники или яички (гонадные)
• Шея
• Областьмежду легкими (медиастинальные)
• Задняя часть брюшной полости (ретроперитонеальные)
• Нижняячасть позвоночника или копчик (крестец)
• Головной мозг (см. внутричерепные герминогенные опухоли)

Внечерепные герминогенные опухоли — это все герминогенные опухоли, которые возникают за пределами головного мозга.Обычновнечерепные герминогенные опухоли формируются в репродуктивных органах (яичники или яички). Они называются гонадными герминогенными опухолями.

Зародышевые клетки также могут перемещаться за пределы репродуктивной системы и образовывать опухоли. Герминогенные опухоли, которые образуются за пределами яичников и яичек, называются внегонадными герминогенными опухолями. Около половины герминогенных опухолей образуются за пределами яичников и яичек. Эти опухоли обычно растут вдоль средней линии тела (его центра).

Герминогенные опухоли могут развиваться в любом возрасте, от младенчества до зрелости. Среди пациентов детского возраста они чаще всего встречаются у маленьких детей и подростков 15–19 лет. Эти опухоли составляют около 3% от всех случаев рака у детей.

Для лечения некоторых детей с герминогенной опухолью может быть достаточно только хирургической операции. Химиотерапия может использоваться в дополнение к хирургическому вмешательству для лечения заболевания на поздних стадиях или уменьшения размера опухоли перед операцией. Если опухоль может быть полностью удалена хирургическим путем, вероятность излечения очень высокая.

Существует несколько типов герминогенных опухолей.

Опухолевые маркеры. Их роль в диагностике, мониторинге и составлении прогноза

На сегодняшний день практическое значение при герминогенных опухолях яичка имеют три основных маркера: альфа- фетопротеин (АФП), бетта — субъединица хорионического гонадотропина (b-ХГ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

АФП — гликопротеин с молекулярной массой 70 кД с периодом полураспада 5-7 дней. В норме он секретируется желточным мешком, печенью и желудочно-кишечным трактом плода. У детей старше года и взрослых верхняя граница нормы концентрации АФП в сыворотке крови составляет 15 мг/мл. Увеличение ее уровня может свидетельствовать о доброкачественных заболеваниях печени, гепатоцеллюлярной карциноме, раке желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы и легких. Повышение концентрации АФП сыворотки крови у больных герминогенными опухолями яичка впервые было выявлено Абелевым в 1967 г. В данных новообразованиях источником АФП являются элементы эндодермального синуса.

ХГ — гликопротеин с молекулярной массой 46 кД, состоящий из двух нековалентно связанных субъединиц — a и b, и периодом полураспада 12-36 часов. ХГ вырабатывается клетками синцитиотрофобласта. У взрослых мужчин верхняя граница нормы концентрации ХГ в сыворотке крови составляет 5 Ед/л. Уровень сывороточного ХГ может быть повышен при аденокарциноме и островково- клеточных опухолях поджелудочной железы, опухолях желудочно- кишечного тракта,печени, легких, яичника, солочной железы и почек. Очень высокие концентрации ХГ отмечается при пузырных заносах и хорионкарциномах. В герминогенных опухолях он синтезируется трофобластическими структурами или гигантскими клетками синцитиотрофобласта. Уровень ХГ сыворотки крови находится в прямой зависимости от массы опухоли. Концентрация ХГ, равная 1 Ед/л, соответствует 10 000 опухолевых клеток.

ЛДГ — фермент с молекулярной массой 134 кД, периодом полужизни 24 часа, вырабатываемый гладкой, поперечно- полосатой и сердечной мышцами, а также рядом других тканей. ЛДГ имеет 5 изоизомеров, каждый из которых состоит из 4 субъединиц. ЛДГ — 1 является наиболее часто вырабатываемым опухолями яичка изоферментом. Чувствительность и специфичность этого маркера при раке яичка невысока. Концентрацию ЛДГ сыворотки крови более 2000 Ед/л можно считать реальным признаком опухоли. В основном, уровень ЛДГ используется для прогнозирования течения заболевания.

В настоящее время проводятся исследования, направленные на выявление новых опухолевых маркеров при раке яичка, таких как эритроцитарный В5 (моноклональные антитела к эритроцитам больных злокачественными опухолями), GCTM-2 (моноклональные антитела, распознающие кератин — сульфат протеогликан экстрацеллюлярного матрикса человеческих клеток эмбрионального рака), беременность — специфический гликопротеин b-1, ассоциированный с хорионкарциномой, TRA-1-60 (моноклональные антитела, ассоциированные с клеточной поверхностью клеток эмбриональной карциномы) и другие.

Определение уровня опухолевых маркеров позволяет диагностировать опухоль яичка на ранней стадии или выявить ее внегонадную локализацию, уточнить гистологическое строение опухоли, помогает определить тактику лечения и оценить его эффективность, способствует раннему выявлению рецидивов опухоли и помогает составить прогноз заболевания.

Скрининг герминогенных опухолей яичка путем определения уровня опухолевых маркеров сыворотки крови экономически не оправдан, так как отсутствие повышения их концентрации не исключает наличия опухолевого процесса. Однако использование АФП, ХГ и ЛДГ в дополнение к комплексному обследованию повышает диагностическую чувствительность как в отношении гонадных, так и внегонадных герминогенных опухолей.

Определение уровня опухолевых маркеров позволяет предполагать гистологическое строение герминогенной опухоли. В зависимости от концентрации сывороточных маркеров новообразования яичка можно разделить на две группы. В группу опухолей, не продуцирующих АФП и ХГ, относят семиномы, зрелые тератомы и эмбриональные карциномы чистого типа. Среди клеток эмбрионального рака могут содержаться гигантские клетки синцитиотрофобласта, которые вырабатывают незначительное количество ХГ, концентрация которого не преывшает 75 мМЕ/мл. К группе маркер — продуцирующих относится около 80% герминогенных опухолей: опухоли желточного мешка, вырабатывающие АФП, хорионкарциномы, секретирующие ХГ, смешанные опухоли, производящие АФП и/или ХГ (таблица 2).

Таблица 2. Концентрация опухолевых маркеров сыворотки крови у больных раком яичка в зависимости от гистологического строения опухоли

Гистологическое строение опухоли	Повышение АФП (>15мг/мл)	Повышение ХГ (>5Ед/л)
Чистая семинома	—	—
Чистый эмбриональный рак	—	—
Незрелая тератома	—	—
Тератокарцинома	+	+
Опухоль желточного мешка	+	—
Желточный мешок + другие элементы	+	+/-
Хорионкарцинома	—	+
Хорионкарцинома + другие элементы	+/-	+
Низкодифференцированный рак	+/-	+/-

Данные, касающиеся чувствительности опухолевых маркеров при различных гистологических формах герминогенных опухолей, приведены в таблице 3.

Таблица 3. Частота маркер-положительных герминогенных опухолей яичка в зависимости от гистологического строения

Гистологическое строение опухоли	Повышение концентрации АФП (>10 мг/мл)	Повышение концентрации ХГ (>5 Ед/л)
Семинома	—	15-20%
Зрелая тератома	0%	0%
Тератокарцинома	70-72%	55-60%
Опухоль желточного мешка	64%	0%
Хорионкарцинома	0%	100%
Смешанные опухоли	50-80%	50-60%

Учитывая принципиальные различия в лечебном подходе к семиномным и несеминомным опухолям яичка, определение уровня АФП и ХГ имеет важное практическое значение. Часто опухолевые маркеры оказываются более информативными, чем рутинное гистологическое исследование опухоли. Повышение уровня АФП сыворотки крови у больного семиномой без метастазов в печень должно расцениваться как признак наличия элементов желточного мешка в опухоли. Увеличение концентрации ХГ отмечается у 15% пациентов с семиномой вследствие наличия в опухоли несеминомных элементов или, гораздо реже, присутствия гигантских клеток синцитиотрофобласта. Если при I — II стадии семиномы уровень ХГ не превышает 200 нг/мл, то никаких модификаций лечебного подхода не требуется. Однако, в случае повышения сывороточного ХГ, наблюдаемого при небольших размерах первичной опухоли, или несопоставимом с уровнем маркера количеством гигантских клеток синцитиотрофобласта в ней, необходимо расценивать заболевание как опухоль смешанного строения и изменить схему лечения.

Опухолевые маркеры играют существенную роль в выявлении вовлечения центральной нервной системы (ЦНС) в опухолевый процесс. Так, соотношение ХГ сыворотки крови и ликвора менее, чем 60:1, свидетельствует о секреции этого маркера метастазами ХГ-продуцирующей герминогенной опухоли, локализующимися в ЦНС. Хотя нормальное соотношение не исключает наличие опухолевых очагов этой локализации.

Помимо этого, повышение уровня АФП и ХГ при наличии неизмененных яичек позволяет заподозрить внегонадную герминогенную опухоль на ранних стадиях.

Определение концентрации опухолевых маркеров сыворотки крови до и через 5-6 дней после удаления первичной опухоли позволяет уточнить клинически установленную стадию заболевания, снижая частоту ошибок на 35%.

Уровень опухолевых маркеров определяется у всех больных герминогенными опухолями в течение лечения и наблюдения через определенные промежутки времени в зависимости от степени распространенности заболевания. При I стадии рутинное определение опухолевых маркеров производится ежемесячно в течение 1-го года после орхфуникулэктомии, а затем каждые 6 месяцев во 2-й и 3-й годы. После радикального удаления опухоли уровни маркеров должны снижаться до нормальных значений в соответствии с их полупериодами жизни: АФП — менее 5 дней, ХГ — 1-2 дня. При сохранении повышенной концентрации АФП и ХГ, и увеличении полупериода жизни маркеров после удаления первичной опухоли даже при отсутствии рентгенологнических данных, свидетельствующих о диссеминации процесса, следует думать о наличии отдаленных метастазов и проводить соответствующее лечение.

При II А-В стадии герминогенных опухолей мониторинг больных после проведения специфического лечения (индукционная химиотерапия с последующей забрюшинной лимфаденэктомией или забрюшинная лимфаденэктомия с последующей адъювантной химиотерапией) должен включать определение опухолевых маркеров ежемесячно в течение 1-го года, каждые 3 месяца на протяжении второго года и 1 раз в 6 месяцев в и 3-й год.

При IIC-III стадиях герминогенных опухолей яичка скорость снижения концентрации опухолевых маркеров после химиотерапии отражает прогноз больного. Устойчивое повышение уровня АФП и ХГ, а также удлинение полупериода их жизни в первые 6 недель после химиотерапии указывает на резистентность опухоли и плохой прогноз. Сохранение положительных опухолевых маркеров сыворотки крови после проведения индукионной химиотерапии является противопоказанием к хирургическому удалению резидуальных опухолевых масс. Как правило, таким больным проводится химиотерапия второй линии. Нормализация уровня АФП и ХГ является признаком ремиссии.

Несеминомные герминогенные опухоли состоят из нескольких видов клеток, синтезирующих разные виды маркеров. В процессе лечения один или несколько маркер — продуцирующих клонов может элиминироваться. Следствием этого является изменение соотношений производимых опухолью маркеров: новообразование, не синтезировавшее ранее АФП и ХГ, может начать секретировать один или оба маркера или наоборот. Поэтому в процессе наблюдения за пациентами следует определять концентрацию как АФП, так и ХГ в сыворотке крови. Кроме того, следует учитывать, что после хирургического удаления опухолевых масс снижение уровня опухолевых маркеров отражает степень циторедукции, а после химиотерапии — только жизнеспособность маркерпродуцирующих клонов клеток.

Повышение концентрации АФП и ХГ может свидетельствовать о прогрессировании заболевания за 1-6 месяцев до клинического появления рецидива и служит основанием для начала лечения. Диагностическая чувствительность повышения АФП и ХГ при рецидивах герминогенных опухолей составляет 86% при специфичности 100% .

Нормальный уровень маркеров не может однозначно исключить прогрессирование. Рецидивная опухоль способна приобретать новые биологические свойства, например, стать маркер — отрицательной. Ложноотрицательные результаты исследования концентрации опухолевых маркеров сыворотки крови могут быть также обусловлены небо льшими размерами новообразования или наличием зрелой тератомы.

Редко наблюдаются ложноположительные результаты при определении уровня АФП и ХГ, обусловленные лизисом опухолевых клеток в ответ на интенсивную химиотерапию. Увеличение концентрации АФП, не связанное с прогрессированием заболевания, может быть обусловлено также печеночной недостаточностью.

Прогностическое значение концентрации опухолевых маркеров сыворотки крови у больных герминогенными опухолями яичка продемонстрировано в многочисленных работах. Наиболее обширным было исследование Международной группы по изучению герминогенных опухолей (IGCСCG), в которое вошли 5000 больных. На основании анализа полученных данных, включая инициальный уровень опухолевых маркеров, были разработаны критерии включения в одну из прогностических групп, приведенные выше. При этом, 5-тилетняя выживаемость у больных несеминомными опухолями в группах хорошего, умеренного и плохого прогноза составила 92%, 80% и 48% соответственно, и у пациентов с семиномой в группах хорошего и умеренного прогноза — 86% и 73% соответственно.

Эмбриональный рак — это… Что такое Эмбриональный рак?

Эмбриональный рак

злокачественная герминогенная опухоль. Герминогенные опухоли развиваются из высокоспециализированного герминогенного эпителия гонад, который может быть гистогенетическим источником разнообразных по строению опухолей: семиномы яичка, дисгерминомы яичка, эмбрионального рака, хорионэпителиомы, тератомы, а также опухолей, сочетающих структуры этих новообразований. Э. р., как и другие герминогенные опухоли, может первично локализоваться в яичниках и яичках, а также располагаться экстрагонадно — в пресакральной области, забрюшинном пространстве, стредостении, в сосудистых сплетениях желудочков головного мозга, в области шишковидного тела, в полости носа и челюстях. Возникновение опухоли вне половых желез объясняется задержкой герминогенного эпителия на пути его миграции из стенки желточного мешка к месту закладки гонад в период эмбрионального развития (4—5-я нед.). Этиология эмбрионального рака не известна. Однако определенную роль в развитии опухоли играет генетический фактор, что подтверждается частым возникновением опухолей у братьев и сестер, у монозиготных близнецов, а также во втором яичке. Имеет также значение порок развития гонад, в частности крипторхизм. Макроскопически опухоль имеет форму узла с четкими границами, образованного мягковатой серо-белой тканью, в которой часто встречаются очаги некроза и кровоизлияний, иногда видны мелкие кисты. Микроскопически различают Э. р. взрослого типа, юношеского типа и полиэмбриому. Как правило, эти опухоли сочетаются друг с другом, а также со зрелой или незрелой тератомой, семиномой, хорионэпителиомой. Э. р. взрослого типа наиболее часто наблюдается в яичках у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. Э. р. юношеского типа (синоним: опухоль желточного мешка, опухоль эндодермального синуса, эмбриональный рак внезародышевого типа, аденокарцинома юношеского яичка, орхиобластома) чаще встречается в яичках у мальчиков в возрасте от 3¹/₂ мес. до 3 лет и имеет относительно благоприятное течение. Эмбриональный рак, особенно взрослого типа, отличается высокой степенью злокачественности. Наиболее рано метастазы появляются в забрюшинных (париетальных), иногда в надключичных лимфатических узлах и лимфатических узлах средостения. Гематогенное метастазирование чаще происходит в легкие и печень. Лечение — оперативное удаление первичного узла опухоли и регионарных лимфатических узлов с последующей химиотерапией (см. Опухоли). Прогноз зависит от типа Э. р.; наименее благоприятный прогноз при Э. р. взрослого типа.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

• Эмбриона́льный диск
• Эмбриопати́я

Полезное

Смотреть что такое «Эмбриональный рак» в других словарях:

• Рак — I (cancer) злокачественная опухоль, возникающая из клеток эпителия кожи, слизистых оболочек и паренхиматозных органов. Иногда термин «рак» используют для обозначения всех злокачественных новообразований. Строение опухоли в значительной степени… …   Медицинская энциклопедия

• рак эмбриональный — (с. embryonale; син. тератокарцинома) тератобластома, состоящая из недифференцированных эпителиальных элементов, формирующих железистоподобные сосочковые и солидные структуры …   Большой медицинский словарь

• Злокачественные новообразования яичка — МКБ 10 …   Википедия

• Яичко — I Яичко (testis) парная мужская половая железа, в которой образуются половые клетки (Сперматозоиды) и мужские половые гормоны. Яички имеют овальную форму и плотную консистенцию (рис. 1, 2), расположены в мошонке (Мошонка). Длина Я. у взрослого… …   Медицинская энциклопедия

• ОПУХОЛИ ЯИЧЕК — мед. Опухоли яичек составляют 2% всех злокачественных новообразований у мужчин, возникают в любом возрасте, но чаще между 15 и 35 годами. Предрасполагающие факторы: крипторхизм (сочетание опухоли и крипторхизма отмечают в 16% наблюдений,… …   Справочник по болезням

• ОПУХОЛИ ЯИЧЕК — в большинстве случаев носят злокачественный характер. Чаще они встречаются в возрасте 15 – 35 лет. Поражается обычно одно яичко, чаще правое. Факторами, предрасполагающими к развитию опухолей яичек, являются крипторхизм, травмы органов мошонки,… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

• Онкомаркеры — Онкомаркеры  специфические вещества, которые обнаруживаются в крови и/или моче больных раком. Содержание 1 История открытия 2 Задачи, решаемые при использ …   Википедия

• ЛЕГКИЕ — ЛЕГКИЕ. Легкие (лат. pulmones, греч. pleumon, pneumon), орган воздушного наземного дыхания (см.) позвоночных. I. Сравнительная анатомия. Легкие позвоночных имеются в качестве добавочных органов воздушного дыхания уже у нек рых рыб (у двудышащих,… …   Большая медицинская энциклопедия

• Беременность — I Беременность Беременность (graviditas) физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, в результате которого формируется плод, способный к внеутробному существованию. Возможно одновременное развитие двух и более …   Медицинская энциклопедия

• КОСТНЫЙ МОЗГ — (medulla ossium), мягкая масса, выполняющая в костях все пространства, не занятые собственно костной тканью. Различают два основных типа К. м.: красный и желтый. 1. Красный (medulla ossium rubra, он же деятельный, клеточный, лимфоидный,… …   Большая медицинская энциклопедия

клинические, морфологические и иммуногистохимические факторы прогноза – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Первичная зрелая тератома яичка: клинические, морфологические и иммуногистохимические факторы прогноза

К. Ольман, А. Хайденрайх

Подразделение онкоурологии, отделение урологии Университета Кельна, Германия

PRIMARY MATURE TERATOMA OF THE TESTIS:

CLINICAL, MORPHOLOGICAL, AND IMMNOHISTOCHEMICAL PREDICTORS

K. Olman, A. Keinderreich

Subdivision of Urological Oncology, Department of Urology, University of Cologne, Germany

The clinical, pathomorphological, and immunohistochemical (p53, MIB-1, bcl-2, and cathepsin D) parameters were retrospectively analyzed to determine the molecular markers associated with the progression of a mature teratoma (MT) of the testis is presented.

Subjects and methods. Sixty-nine patients with pure primary MT of the testis were retrospectively selected. In all 69 cases, archival tumor blocks were accessible to histological re-evaluation. Fifty 55 (80%) patients with an early-stage tumorous process, including 44patients with Stages I and 11 with IIA/B stage, had undergone radical orchiectomy, followed by retroperitoneal lymphadenectomy (RPLAE). Fourteen (20%) patients with a disseminated tumor received induction multidrug therapy (MDT), followed by residual tumor resection.

Results. The detection rates of metastases to the retroperitoneal lymph nodes were 14 and 73% in Stages I and IIA/B, retrospectively. The morphological diagnosis of pure MT was verified in all cases. However, 22 (79%) out of 28 patients with testicular metastases were found to have scars and calcification of the parenchyma; 6 patients had microscopic foci of a germ-cell tumor. In all, metastases were detected in 41% of patients. The mean follow-up was 92 (range 8—252) months. No recurrence developed in patients with Stage I; 5 patients with disseminated tumor had recurrences after RPLAE and 5 (7.3%) patients died from progressive cancer. The expression of p53, MIB-1, and cathepsin D in MT was low with an insignificant difference in different stages of the disease.

Conclusion. The molecular markers are of no clinical value in estimating the metastatic potential of MT. Additional serial paraffin sections should be made in all cases of pure MT. RPLAE should be performed when scar tissue or germ-cell tumor elements are found in the testis; a follow-up is indicated in other cases. If it is impossible to make additional serial paraffin sections, nerve-sparing RPLAE is the method of choice.

Введение

Первичная зрелая тератома (ЗТ) — редкая несе-миномная герминоклеточная опухоль, составляющая приблизительно 4—6% от всех опухолей яичка [1]. Учитывая, что в I клинической стадии опухоль преимущественно состоит из элементов тератомы и риск наличия субклинических метастазов в забрю-шинных лимфоузлах невелик [2—6], чистая ЗТ считалась идеальной опухолью для динамического наблюдения после орхиэктомии. Однако из-за редкой встречаемости чистой ЗТ яичка и небольшого клинического опыта [7—10] нет единого мнения по поводу оптимального лечения при I или IIA клинических стадиях.

Принимая во внимание, что к моменту установления диагноза у 27—46% больных чистой ЗТ выявляются метастазы, а при I клинической стадии в 20% случаев имеются микрометастазы в забрюшинных лимфоузлах, следует критически пересмотреть рекомендуемую стратегию наблюдения [7—10].-2, MIB-1, ка-тепсин D, e-cadherin) [11, 12]. В настоящее время только MIB-1 является молекулярным маркером, позволяющим оценить риск при I клинической стадии несеминомного рака яичка [13]. Однако исследований, оценивающих молекулярные маркеры при различных клинических стадиях первичной ЗТ, не проводилось.

Целью нашего исследования явились ретроспективная оценка частоты обнаружения метастазов при ЗТ яичка и выявление факторов прогноза, связанных с метастазированием, что позволило бы выбрать индивидуальную терапевтическую тактику. Материалы и методы

В базе данных клиники было выявлено 69 пациентов с чистой ЗТ яичка, что составило 4,5% от всех больных герминоклеточными опухолями яичка.

Для установления распространенности процесса выполняли рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и брюшной полости, определяли уровень а-фето-протеина (АФП), р- хорионического гонадотропина (р-хГТ) и лактатдегидрогеназы в крови до и после высокой орхиэктомии.

В I клинической стадии с нормальным уровнем опухолевых маркеров после высокой орхиэк-томии было 44 (63,7%) пациента; в IIA/B клинических стадиях и с распространенным заболеванием было 11 (15,9%) и 14 (20,4%) больных соответственно. Все больные с клиническими стадиями IIA/B были с нормальным уровнем опухолевых маркеров и имели благоприятный прогноз в соответствии с классификацией International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCCG). Среди больных с распространенным раком яичка у 5 уровень маркеров был нормальным и у 9 — повышенным. Уровень АФП был повышен у 5 пациентов и колебался от 51 до 265 нг/мл, уровень р-хГТ был повышен у 4 больных и колебался от 25 до 453 МЕ/мл.

В соответствии с классификацией IGCCCG все больные относились к группе с благоприятным прогнозом.

При I—IIB стадиях рака выполняли забрю-шинную лимфаденэктомию (ЗЛАЭ). При обнаружении в удаленных лимфоузлах метастазов иной гистологической структуры, чем ЗТ, проводили 2 курса химиотерапии по схеме PEB; в случае метастазов ЗТ тактика была выжидательной. Больные с забрюшинными метастазами большого объема или системным заболеванием получали 3—4 курса индукционной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме PEB с последующей ЗЛАЭ в случае обнаружения остаточной опухоли. Для оценки эффективности лечения после двух курсов ПХТ выполняли КТ брюшной полости. При уменьшении опухоли проводили еще 1—2 курса ПХТ; при отсутствии эффекта или увеличении опухоли выполняли немедленную ЗЛАЭ.

Для оценки потенциальных факторов прогноза, способных предсказать наличие метастазов при чистой ЗТ яичка, были исследованы парафиновые блоки препаратов после орхиэктомии. Отмечалось наличие микроскопических фокусов других несеми-номных элементов рака, рубцовой ткани, кальцина-тов, характерных для «сожженной» опухоли или сосудистой инвазии. В дополнение к окраске гематоксилином и эозином во всех случаях выполняли им-

Таблица 1. Клиническая стадия при поступлении

муногистохимическое окрашивание на р-хГТ, плацентарную щелочную фосфатазу и АФП.

В 61 случае парафиновые блоки были доступны для дальнейшего иммуногистохимического окрашивания. Был выполнен гистологический пересмотр микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. После пересмотра выбирали наиболее репрезентативный архивный блок для иммуноги-стохимического окрашивания на р53, Ьс1-2, К1-67 и катепсин D.

Выбранный парафиновый блок материала от каждого пациента нарезали по 4 нм и фиксировали на предметных стеклах стандартным способом. Им-муногистохимическое окрашивание на р53, Ьс1-2, К1-67 и катепсин D выполняли по ранее описанной методике [12].

Были выделены следующие градации иммуно-гистохимической экспрессии: 1+ — 1—25%, 2+ — 26—50%, 3+ — 51—75% и 4+ — 76—100% положительного окрашивания опухолевых клеток.

Статистический анализ выполняли с использованием однофакторных и многофакторных моделей регрессии.

Результаты

В общей сложности у 55 (80%) больных выявлена опухоль в ранней стадии (I стадия — у 44 пациентов, НА/В стадии — у 11). Им были выполнены высокая орхиэктомия и первичная нервосберегающая ЗЛАЭ (НСЗЛАЭ). Частота выявления метастазов составила 14 и 73% при I и НА/В стадиях, соответственно (табл. 1). У 14 (20%) больных был выявлен распространенный рак, им проводили индукционную ПХТ с последующей резекцией остаточной опухоли. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов при I клинической стадии выявило ЗТ, эмбриональный рак и тератокарциному (табл. 2). В удаленных лимфатических узлах при клинической стадии НА/В были обнаружены ЗТ, эмбриональный рак и семинома (см. табл. 2). У 2/3 пациентов с патологической стадией НА/В в удаленных лимфатических узлах была найдена только ЗТ.

У всех 14 пациентов с распространенным опухолевым процессом была выполнена резекция остаточной опухоли после индукционной ПХТ. Некроз/фиброз был выявлен только у 5 (36%) пациентов, тогда как у 7 (50%) и 2 (14%) больных обнаружены ЗТ и жизнеспособный рак соответственно. При КТ после двух или четырех курсов химиотерапии ни у одного из неответивших на лечение больных не наблюдалось синдрома растущей тератомы.

Число больных

Клиническая стадия абс. %

I 44 64

IIA/B 11 16

IIC—III 14 20

Забрюшинные лимфоузлы 8 12,5

Печень/легкие 5 7,8

Головной мозг 1 1,6

Таблица 2. Результаты гистологического исследования пораженных лимфоузлов после первичной ЗЛАЭ при клинических стадиях I и IIA/B

Стадия абс. pN+ % Гистология абс. Частота %

I (n=44)

IIA/B (n=11)

14

73

ЗТ

Эмбриональный рак Тератокарцинома

ЗТ

Эмбриональный рак Семинома

66

17

17

62.5 25

12.5

■

I

Архивные парафиновые блоки опухоли всех больных были доступны и во всех случаях выполнены пересмотр препаратов и дополнительные срезы блоков. У всех больных был подтвержден гистологический диагноз ЗТ. Однако у 22 (79%) из 28 больных с метастатической опухолью выявлена рубцовая ткань или кальцинаты в прилежащей паренхиме яичка; у 6 больных выявлены микроочаги гермино-клеточного рака. Из 44 пациентов с заболеванием в I клинической стадии патологически I стадия подтвердилась у 6 (14%). У 4/6 (66%) больных выявлялась рубцовая ткань или микрокальцинаты в прилежащей паренхиме яичка. Из оставшихся 38 пациентов с I патологической стадией у 35 (92,1%) не отмечалось рубцов или микрокальцинатов, но у трех больных были эти находки без признаков метастазов в лимфоузлах или прогрессирования в отдаленные сроки наблюдения. В целом метастазы выявлены у 41% пациентов с чистой ЗТ яичка.

Иммуногистохимическая экспрессия маркеров при разных клинических стадиях существенно не различалась (табл. 3). Экспрессия р53, Ьс1-2, катеп-сина D и К1-67 в нетератомных элементах не отличалась от описанной в предыдущих исследованиях, проведенных нами и другими авторами [11, 12].

Среднее время наблюдения составило 92 мес (8—252 мес). Ни у одного из больных с I клинической стадией не выявлено рецидива, у 5 (7,3%) пациентов с распространенным опухолевым процессом после ЗЛАЭ развился рецидив заболевания в забрюшинных лимфоузлах выше ворот почки (2 пациента) или отдаленные метастазы в печени, легких, надключичных лимфатических узлах (3 пациента). 5 (7,3%) больных умерли из-за прогрессирования болезни.

Обсуждение

Нами были выявлены 69 пациентов с чистой ЗТ яичка, что составило 4,5% от всех больных опухолями яичка, лечившихся в нашем учреждении. По данным

Таблица 3.

литературы, частота этой патологии составляет от 1,6 до 5% [1, 7—10], что сопоставимо с нашими данными.

Микроскопически ЗТ характеризуется наличием доброкачественных элементов, происходящих из экто-, эндо- и мезодермы без признаков злокачественности. Из-за доброкачественного гистологического строения ЗТ у взрослых считается менее агрессивной опухолью, чем другие несеминомные герми-ноклеточные опухоли. В ряде исследований, изучавших прогностическое значение различных гистологических подтипов герминоклеточных опухолей в препарате яичка после орхиэктомии, показано, что при герминоклеточных опухолях с преобладанием элементов тератомы отмечается меньшая частота метастазирования, особенно если доля тератомы превышает 50% [14—16].

Однако результаты нашего исследования, демонстрирующие, что к моменту установления диагноза у 41% больных выявляются метастазы до пересмотра и иммуногостохимического исследования препаратов первичной опухоли, доказывают наличие злокачественного потенциала ЗТ. У 79% больных с чистой ЗТ и метастазами в забрюшинных лимфоузлах в прилежащей паренхиме яичка выявлялись только рубцовая ткань и фиброз, но не микроскопические элементы герминоклеточного рака. Рубцовая ткань и фиброз могут быть симптомом «сожженной» опухоли, тем не менее это может также происходить в результате нарушений в развитии

Частота метастазов при чистой ЗТ яичка:

данные литературы

Автор

Число

больных

pN+, %

pN+ при I клинической стадии, %

I. Leibovitch и соавт. [6] 41

P. Simmonds и соавт. [7] 15

A. Heidenreich и соавт. [8] 44

F. Rabbani и соавт. [9] 29

Настоящее исследование 69

Всего 198

39

43

45

79

41

47

17 20 19 29 14

18

■

6

8

яичка, как это было показано в случае микрокаль-цинатов. У 36% пациентов в нашем исследовании макроскопически выявлялись забрюшинные или висцеральные метастазы. Эти данные согласуются с последними данными нашей группы и данными литературы, по которым частота метастазирования составила 45 и 39% соответственно [8, 9]. В исследовании F. Rabbani и соавт. [9] частота распространенной тератомы яичка составила 59%, что, вероятнее всего, связано с практикой направления больных в клинику авторов.

Точный механизм метастазирования чистой тератомы яичка остается неясным; однако, как показали A. Sella и соавт. [13], злокачественный потенциал связан с наличием анеуплоидной ДНК, которая имеет место и при других несеминомных герминокле-точных опухолях. Наличие у 79% больных в прилежащей паренхиме яичка рубцовой ткани, кальцина-тов и микроочагов других несеминомных гермино-клеточных элементов подтверждает теорию «сожженной» опухоли, объясняющую метастазирование тератомы. Недифференцированные стволовые клетки из первичной опухоли яичка метастазируют, повторно группируются и дифференцируются на новом месте в тератому или недифференцированную герминоклеточную опухоль. Как показали C. Fung и соавт. [15], первичная опухоль подвергается регрессии и/или дифференцируется в зрелую тератому.

Несмотря на то что общепринятым подходом при лечении распространенной тератомы является индукционная химиотерапия с последующей резекцией резидуальной опухоли, при клинической I стадии заболевания стандартная тактика не выработана. Ряд авторов предпочитают наблюдение [2—6], в то время как другие — первичную нервосберегающую ЗЛАЭ [8—10]. По нашим данным, при таком распространении опухоли частота выявления микрометастазов составила 14%, что соответствует результатам других исследований (табл. 4), в которых частота метастазов в забрюшинных лимфоузлах при I стадии тератомы колебалась от 16,9 до 29% [7—10]. Ввиду отсутствия рецидивов после ЗЛАЭ у всех па-

циентов с I стадией при среднем сроке наблюдения 45 мес хирургическая тактика имеет определенные преимущества. Кроме того, первичная нервосберегающая ЗЛАЭ позволяет предотвратить другие потенциальные осложнения нерезецированной тератомы, такие как поздние рецидивы, злокачественная трансформация и синдром растущей тератомы [19—21]. Наши данные подтверждаются результатами недавнего исследования из противоракового центра имени Sloan Kettering, где после первичной нервосберегающей ЗЛАЭ при начальных стадиях тератомы яичка также не наблюдалось рецидивов [10].

При тактике наблюдения частота выявления рецидивов тератомы в I стадии достигает 20%. На практике частота прогрессирования после орхи-эктомии и наблюдения колеблется от 11 до 43% (табл. 5) [2, 3, 7, 22, 23]. В большинстве этих исследований при прогрессировании опухоли отмечалась высокая (71%) частота экстранодального распространения. В исследовании M. Stevens и соавт. [18] выживаемость этих пациентов оказалась ниже, чем при других несеминомных герминоклеточных опухолях. Хотя в исследовании L. Freedman и соавт. [3] и G. Read и соавт. [2] 2-летняя безрецидивная выживаемость составила 100 и 95% соответственно, такой период наблюдения слишком мал для точной оценки частоты рецидивирования, учитывая медленные темпы роста ЗТ. Это также подчеркивают N. Borge и соавт. [19], демонстрируя развитие рецидива у 2/3 больных несеминомными герминоклеточными опухолями, содержащими тератому, в период от 36 до 196 мес. Такая высокая частота поздних рецидивов может объяснить низкую частоту рецидивов в за-брюшинных лимфоузлах в течение двух лет при динамическом наблюдении через 2 года [2, 3, 7, 19].

При использовании тактики наблюдения для достижения оптимального результата необходимо обеспечить тщательный высококачественный контроль за больными в течение всего периода наблюдения. Как показали N. Nicolai и G. Pizzocaro [20], суммируя результаты 10-летнего наблюдения больных с I стадией несеминомных герминоклеточных опухолей, в 50% случаев метастазы выявляются при размерах более 5 см в диаметре.

Патоморфологические находки в нашем исследовании могут послужить основой для выработки тактики лечения, основанной на факторах риска. При выполнении нервосберегающей ЗЛАЭ во всех случаях I клинической стадии ЗТ, несмотря на низкую частоту осложнений [22, 23], только 20% больных по-

Таблица 4. Иммуногистохимическая экспрессия молекулярных маркеров в ЗТ и нетератомных элементах в зависимости от патологической стадии

Маркер Патологическая Патологическая Распространенная

стадия I стадия II стадия

P53 1,0±0,3 0,9±0,3 0,8±0,3

Bcl-2 1,3±0,6 1,0±0,4 1,1±0,3

Ki-67 1,4±0,5 1,5±0,5 1,5±0,6

Катепсин D 1,2±0,3 1,5±0,4 1,4±0,6

лучают пользу от такого лечения. Основываясь на наших данных, мы рекомендуем производить пересмотр микропрепаратов после орхиэктомии с выполнением дополнительных срезов парафиновых блоков. При наличии рубцовой ткани, кальцинатов и герминоклеточных элементов мы рекомендуем выполнять нервосберегающую ЗЛАЭ, в остальных случаях адекватной тактикой следует считать наблюдение. При отсутствии возможности квалифицированного пересмотра препаратов в качестве метода выбора мы рекомендуем выполнение нервосберегающей ЗЛАЭ.

Молекулярные маркеры не позволили улучшить оценку биологической агрессивности первичной ЗТ. Ни один из исследуемых маркеров не показал значимых различий иммуногистохимической экспрессии в зависимости от клинической стадии. По-видимому, это связано с низкой пролиферативной активностью клеток ЗТ, которая существенно не отличается от пролиферативной активности нормальных клеток.

Среди всех 69 больных чистой ЗТ яичка у 20% выявлены забрюшинные метастазы большого объема или висцеральные метастазы. Хотя частота выявления распространенного опухолевого процесса оказалась меньше, чем в исследовании F. Rabbani и соавт. [9] (59%) и I. Leibovitch и соавт. [6] (39%), наши данные подтверждают высокий метастатический потенциал чистой ЗТ

Вопрос о выполнении ЗЛАЭ или хирургическом удалении единичных экстранодальных метастазов после индукционной химиотерапии следует рассмотреть отдельно. В ряде исследований было показано, что наличие ЗТ в первичной опухоли предопределяет развитие неполной регрессии после химиотерапии по сравнению с герминогенными опухолями без элементов тератомы [23—26]. Кроме того, наличие ЗТ в первичном очаге связано со значительно более высокой частотой обнаружения элементов тератомы в резидуальной опухоли. В исследовании F. Rabbani и соавт. [23] частота выявления тератомы в забрюшинных лимфоузлах при наличии тератомы в первичном очаге и без нее составила 67 и 29% соответственно. В исследовании S. Beck и соавт. [24] показано, что после химиотерапии и ЗЛАЭ у 85,6 и 48% пациентов с элементами тератомы в препарате яичка и без них соответственно выявлена тератома в за-брюшинных лимфоузлах. В исследовании нашей группы частота выявления тератомы среди жизнеспособной опухоли соста-

вляла 87% при наличии элементов тератомы в яичке и 43% при отсутствии тератомы в первичном очаге [25].

В исследовании E. Steyerberg и соавт. [27] у 54% больных выявлялась тератома и у 14% — жизнеспособная опухоль в забрюшинных массах после химиотерапии в тех случаях, когда первичная опухоль содержала тератому, по сравнению с 30 и 11% соответственно при отсутствии тератомы в яичке.

При распространенной чистой ЗТ частота выявления тератомы и жизнеспособного рака в забрю-шинных лимфоузлах после индукционной химиотерапии еще выше. Так, по данным I. Leibovitch и соавт. [6], у 88% больных с объемным метастатическим процессом в удаленных лимфоузлах была обнаружена тератома, что сопоставимо с нашими предыдущими данными, когда у 5 из 6 пациентов выявлялись неблагоприятные гистологические находки [8]. В исследовании F. Rabbani и соавт. [9, 23] у 50 и 5,6% больных, перенесших химиотерапию и ЗЛАЭ, выявлены тератома или жизнеспособный рак соответственно.

Кроме того, показано, что у 20% пациентов с остаточной опухолью менее 2 см в диаметре имеется ЗТ или жизнеспособный рак [28—30]. Поскольку длительная выживаемость больных зависит от радикальности резекции, ЗЛАЭ необходимо выполнять у всех пациентов с чистой ЗТ и наличием резидуальной опухоли после индукционной химиотерапии. Однако, как показано нами и другими авторами [8—10], часть этих пациентов не удается излечить даже при использовании агрессивного хирургического подхода. В нашем исследовании 5 (7,2%) пациентов умерли от рака и у 3 (4,3%) больных выявлено прогрессирование несмотря на полное удаление опухолевых масс. У всех этих больных к моменту установления диагноза имелась распространенная опухоль. В работе F. Rabbani и соавт. [9] частота прогрессирования среди больных с запущенными формами болезни составила 11%, в исследовании I. Leibovitch и соавт. [6] — 13%, что говорит о злокачественном биологическом потенциале первичной ЗТ яичка.

Сравнение частоты рецидивов в забрюшинном пространстве при I стадии ЗТ яичка

Таблица 5.

Тактика Число больных Рецидивы, %

Нервосберегающая ЗЛАЭ

A. Heidenreich и соавт. [8] 44 Нет

F. Rabbani и соавт. [9] 79 Нет

Настоящее исследование 69 Нет

Наблюдение

P. Simmonds и соавт. [7] 15 20

J. Sturgeon и соавт. [17] 18 11

M. Stevens и соавт. [18] 13 43

Заключение

Наши данные демонстрируют злокачественный потенциал чистой ЗТ яичка. У больных с I клинической стадией риск выявления субклиниче-ских метастазов в забрюшинных лимфоузлах составляет 14%. Кроме того, у 36% больных метастазы выявлялись к моменту установления диагноза. При пересмотре микропрепаратов после орхиэкто-мии в 79% случаев отмечались признаки некроза опухоли или микроочаги герминогенного рака.

Исходя из этого, тактика лечения больных первичной чистой тератомой не должна отличаться от тактики при других несеминомных герминоклеточ-ных опухолях. При I клинической стадии в случае наличия признаков некроза опухоли методом выбора является первичная нервосберегающая ЗЛАЭ. В остальных случаях мы рекомендуем проводить наблюдение. Если гистологический пересмотр микропрепаратов невозможен, то всем пациентам следует выполнять нервосберегающую ЗЛАЭ.

Литература ——————————

1. Mostofi F.K., Sesterhenn I.A. Pathology of germ cell tumors of testes. Prog Clin Biol Res 1985;203:1-34.

2. Read G., Stenning S.P., Cullen M.H. et al. Medical Research Council prospective study of surveillance for stage I testicular teratoma. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party. J Clin Oncol 1992;10:1762-8.

3. Freedman L.S., Parkinson M.C.,

Jones W.G. et al. Histopathology in the prediction of of relapse of patients with stage I testicular treated by orchiectomy and alone. Lancet 1987;2:294-8.

4. Fung C.Y., Kalish L.A., Brodsky G.L. et al. Stage I nonsemimonatous germ cell tumor: prediction of metastatic potential by primary histopathology. J Clin Oncol 1988;6:1467-73.

5. Klepp O., Olsson A.M., Henrickson H. et al. Prognostic factors in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: multivariate analysis of a prospective multicenter study. J Clin Oncol 1990;8:509-18.

6. Leibovitch I., Foster R.S.,

Ulbright T.M., Donohue J.P. Adult primary pure teratoma of the testis. Cancer 1995;75:2244-50.

7. Simmonds P.D., Lee A.H.S.,

Theaker J.M. et al. Primary pure teratoma of the testis. J Urol 1996;155:939-42.

8. Heidenreich A., Moul J.W.,

McLeod D.G. et al. The role of retroperitoneal lymphadenectomy in mature teratoma of the testis. J Urol 1997;157:160-3.

9. Rabbani F., Farivar-Mohseni H.,

Leon A. et al. Clinical outcome after retroperitoneal lymphadenectomy of patients with pure testicular teratoma. Urology 2003;62:1092-6.

10. Sesterhenn I.A., Weiss R.B.,

Mostofi F.K. et al. Prognosis and other clinical correlates of pathologic review in stage I and stage II testicular carcinoma: a report from the testicular cancer intergroup study. J Clin Oncol 1992;10:69-78.

11. Moul J.W., McCarthy W.F.,

Fernandez E.B., Sesterhenn I.A.

Percentage of embryonal carcinoma and of vascular invasion predicts pathological

stage in clinical stage I nonseminomatous testicular cancer. Cancer Res 1994;54(2):362—4.

12. Heidenreich A., Sesterhenn I.A., Mostofi K.F., Moul J.W. Prognostic risk factors to predict patients at low risk and at high risk for metastasis in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors.

Cancer 1998;82:1002-11.

13. Sella A., El Naggar A., Ro J.Y. et al. Evidence of malignant features in hitsologi-cally mature teratoma. J Urol 1991;146(4):1025-8.

14. Baniel J., Foster R.S., Gonin R. et al. Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 1995;13:1170-6.

15. Fung C.Y., Kalish L.A., Brodsky G.L. et al. Stage I nonseminomatous germ cell tumor: prediction of metastatic potential by primary histopathology. J Clin Oncol 1988;6:1467-73.

16. Andre F., Fizazi K., Culine S. et al.

The growing teratoma syndrome: results of therapy and long-term follow-up of 33 patients. Eur J Cancer 2000;36:1389-94.

17. Sturgeon J.F., Jewett M.A., Alison R.E. et al. Surveillance after orchiectomy for patients with clinical stage I nonseminoma-tous germ cell tumors. J Clin Oncol 1992;10:564-8.

18. Stevens M.J., Norman A.R., Fisher C. et al. Prognosis of testicular teratoma differentiated. Brit J Urol 1994;73:701-8.

19. Borge N., Fossa S.D., Ous S. et al.

Late recurrence of testicular cancer. J Clin Oncol 1988;6:1248-54.

20. Nicolai N., Pizzocaro G. Ten year follow-up of a surveillance study in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J Urol 1995;153(Suppl):245A:abstr #65.

21. Baniel J., Foster R.S., Rowland R.G. et al. Complications of primary retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 1994;152:424-6.

22. Heidenreich A., Albers P., Hartmann M. et al. Complications of primary nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: experience of the German Testicular Cancer Study Group. J

Urol 2003;169:1710-4.

23. Rabbani F., Gleave M.E., Coppin C.M. et al. Teratoma in primary testis tumor reduces complete response rates in the retroperitoneum after primary chemotherapy: case for primary retroperitoneal node dissection in stage IIB germ cell tumors with ter-atomatous elements. Cancer 1996;78:480-6.

24. Beck S.D.W., Foster R.S., Bihrle R. et al. Teratoma in the orchiectomy specimen and volume of metastasis are predictors of retroperitoneal teratoma in postchemotherapy nonseminomatous testis cancer. J Urol 2002;168:1402-4.

25. Heidenreich A., Seger M., Schrader A.J. et al. Surgical considerations in residual tumor resection following chemotherapy for advanced testicular cancer. Eur Urol 2004;(Suppl 3):161; abstr #632.

26. Albers P., Weissbach L., Krege S. et al. for the German Testicular Cancer Study Group. Prediction of Necrosis after chemotherapy of advanced germ cell tumors: results of prospective multicenter trial of German Testicular Cancer Study Group. J Urol 2004;171(5):1835—8.

27. Steyerberg E.W, Keizer H.J., Fossa S.D. et al. Prediction of residual retroperitoneal mass histology after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumor: multivariate analysis of individual patient data from six study groups. J Clin Oncol 1995;13:1177-87.

28. Oldenburg J., Alsen G.C., Lien H.H. et al. Postchemotherapy retroperitoneal surgery for nonseminomatous germ cell tumours: recommendations for patient selection. J Clin Oncol 2003;21:3310-5.

29. Patel M.I., Beck S., Bosl G. et al. Histology of good risk non-seminomatous germ cell tumor (NSGCT) patients following retroperitoneal lymph node dissection (PC-RPLND) after four cycles of etopo-side and cisplatin (Epx4). J Urol 2003;169(Suppl):176; abstr #681.

30. Fossa S.D., Qvist H., Stenwig A.E. et al. Is postchemotherapyretroperitoneal surgery necessary in patients with nonsemi-nonatous testicular cancer and minimal residual tumor masses? J Clin Oncol 1992;10:569-74.

Герминома: лечение, диагностика, симптомы — Киев

Герминома

Герминома – дизонтогенетическое новообразование, которое локализуется в глубинных структурах головного мозга. В 90% случаев опухоль злокачественная, отличается агрессивным течением и склонно метастазировать.  

Опухоль формируется во время эмбрионального развития плода в утробе матери, растет и развивается вместе с ребенком.

Первые симптомы рака возникают в 10-12 лет. Чаще болеют мальчики. 

Лечение

Метод лечения герминомы зависит от объема опухоли, локализации, наличия осложнений. В несложных случаях рассматривается возможность выбора в качестве радикального метода хирургического лечения или менее травматичного радиохирургического лечения на КиберНоже (стереотаксическая радиохирургия).

Лечение герминомы на системе КиберНож

Радиохирургическая система КиберНож

С появлением КиберНожа в клинической практике ведущих мировых онкоцентров лечение герминомы перестало проводиться исключительно хирургическим методом, который, по причине развития гермином в глубоких структурах мозга, приводил к серьезным, зачастую, невосполнимым неврологическим повреждениям, связанных с доступом к самой опухоли. На сегодняшний день выбор тактики лечения герминомы ограничен лишь квалификацией лечащего врача, который в современных условиях должен знать о преимуществах радиохирургии, и возможностью пациента получить доступ к лечению на КиберНоже.

Наибольшую эффективность показывает сочетанное лечение гермином, состоящее из высокодозной радиохирургии и последующей химиотерапии опухоли. В таком случае весь объем герминомы, определяемый по сочетанию данных КТ-и МРТ-исследований, получает равновеликую дозу, приводящую к биологической гибели опухолевых клеток, а здоровые ткани, окружающие опухоль получают минимальные дозы ионизирующего излучения.

Химиотерапия после лечения гермином на КиберНоже призвана бороться с возможными микрометастазами опухоли и единичными опухолевыми клетками, которые могли не получить достаточной дозы облучения ввиду сложной формы опухоли или ее прорастания в те структуры головного мозга, к которым подведение единой для всего объема терапевтической дозы излучения может быть опасно.

Герминома — радиохирургическое лечение опухоли мозга на КиберНоже без операции, план лечения. Красный контур указывает на зону, в которую будет подана высокая доза ионизирующего излучения

Лечение герминомы на радиохирургической системе КиберНож проводится амбулаторно. Многие пациенты не выходят из привычного рабочего графика, не афишируя факт заболевания и лечения перед знакомыми.

Если опухоль труднодоступна, но при этом ее размеры превышают реклмендованные для эффективного применения КиберНожа (радиохирургии), проводят стереотаксическую биопсию и начинают высокоточную лучевую терапию IMRT на область опухоли. Комбинированное лучевое лечение сочетают с рациональной химиотерапией.

Лучевая терапия IMRT в лечении герминомы

Линейный ускоритель Elekta

Герминома, опухоль мозга, возникающая еще на этапе эмбрионального развития. Но на ранних стадиях, когда в борьбе с опухолью можно применить безоперационную методику — радиохирургию на КиберНоже, выявить и идентифицировать герминому крайне сложно. По этой причине наиболее эффективным становится лечение, которое включает удаление части опухоли, расположенной вне пределов критически важных структур головного мозга, и высокоточное облучение тех зон, удалить которые не представляется возможным.

Одним из наиболее точных методов подведения ионизирующего облучения, позволяющего подать точную дозу, уже губительную для опухолевых тканей герминомы, но еще толерантную для здоровых клеток головного мозга, сосредоточенную точно в заданном объеме, является высокоточная лучевая терапия IMRT.

Прицельная доставка заданной дозы ионизирующего излучения (приводящего к остановке биологических процессов в тканях новообразования), в заданный объем с контролируемой доставкой излучения.

Точность лечения обусловлена созданием модели расположения оставшейся части опухоли в объеме головного мозга, которая строится на базе снимков КТ и МРТ в специальной программе. На этой модели врач-радиолог определяет и наносит контуры герминомы и здоровых тканей, для каждой из группа которых лучевой терапевт устанавливает допустимые минимальную и максимальную дозы.

Герминома — план лучевого лечения — высокоточная IMRT-лучевая терапия, позволяющая подвести высокую дозу к опухолям крупного размера полями сложной формы, минимизируя дозы, получаемые здоровыми тканями.

Затем медицинский физик разрабатывает план прохождения полей излучения, каждое из которых будет иметь свою форму и будет подано из различных положений линейного ускорителя. Таким образом, требуемая доза излучения будет ограничена зонами взаимного пересечения полей, а здоровые ткани на пути прохождения полей получат небольшую дозу, не приводящую к безвозвратным повреждениям.

Длительность лечения герминомы на высокоточном линейном ускорителе составляет 20-30 ежедневных сеансов, во время которых пациент находится в сознании и лежит в удобной позиции, голова его зафиксирована эластичной индивидуальной маской для избежания смещений. Ввиду неинвазивности метода лечения пациент после сеанса (фракции) лечения возвращается к обычному распорядку своего дня.

Прогноз зависит от гистологического строения и операбельности опухоли. Как правило, герминома чувствительна и к химио-, и к лучевой терапии. Пятилетняя выживаемость превышает 85%.

Диагностика

Первичную диагностику  проводит невролог во время комплексного обследования. Диагностируют герминому с помощью МРТ и КТ. Оба метода помогают визуализировать опухоль, оценить размеры, локацию и ее структуру. Кроме того, пациенту проводят биохимический анализ крови. 

Виды герминомы

Онкологи различают несколько видов герминомы. 

• Семинома- злокачественная опухоль яичка из герминогенных клеток. Достаточно распространена, отличается агрессивным ростом и активно метастазирует.  В большинстве случаев сопровождается явным увеличением яичка и сильными болями в области мошонки. Лечится, как и большинство видов рака — химиотерапией, лучевой терапией, хирургическим вмешательством. 
• Дисгерминома — злокачественное новообразование у женщин, которое развивается из первичных индифферентных клеток гонад. Причиной возникновения становится гипоплазия половых органов. Симптомы: болевые ощущения, нарушение мочеиспускания и постоянная слабость. 
• Тератома — в большинстве случаев доброкачественное новообразование.  Локализуется в яичниках, яичках или в зоне шишковидного тела. Может состоять из мышечной или костной ткани, волос. Эффективными методами лечения являются лучевая и химиотерапия, а также оперативное вмешательство. 
• Тератокарцинома — злокачественная опухоль яичника, которая формируется из незрелых и зрелых тканей, поражает внутренние половые органы мужчин и женщин. 

Причины появления герминомы 

Основная причина развития герминомы — внутриутробная мутация генов. Влиять на образование опухоли могут следующие факторы: 

• длительный стаж курения матери
• алкоголизм матери либо отца
• проживание или работа в местах с повышенным уровнем радиации
• воздействие промышленных канцерогенов
• самолечение гормональными препаратами
• перенесенные вирусные инфекции.

Метастазирование при злокачественных опухолях яичка

Среди злокачественных опухолей яичка различают семиному, эмбриональную карциному, тератому (тератокарциному), хорионкарциному и др. Опухоли яичка чаще всего бывают смешанного строения. Они характеризуются относительно медленным ростом и различиями по степени злокачественности и склонности к метастазированию.

Метастазы при злокачественных опухолях яичка

• Семиномы выявляются примерно в 11 % случаев. Они отличаются несколько большей злокачественностью, метастазируют вначале лимфогенным путем, а в более поздние сроки и гематогенным.
• Эмбриональный рак встречается в 26 % случаев.
• Тератому принято считать относительно доброкачественной опухолью, которая, однако, имеет склонность к озлокачествлению. В сроки до 5 лет в 30 % случаев она может метастазировать как тератокарцинома.
• Хориокарцинома обладает относительно высокой злокачественностью, метастазирует в ранние сроки и преимущественно гематогенным путем.

Нередко метастазы злокачественных опухолей яичка выявляются при рентгенологическом исследовании и подтверждаются гистологическим методом до обнаружения первичного опухолевого очага. Особенностью злокачественной опухоли, расположенной в правом яичке, является метастазирование ее в контрлатеральное яичко.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Различают следующие разновидности рака мочевого пузыря:

• так называемый рак in situ — переходно-клеточный или недифференцированный;
• папиллярный;
• солидный.

Для рака этой локализации характерен длительный инфиль-тративный рост. Плоскоклеточный рак может проявляться измене ниями двух типов:

1. Локальное поражение органического участка слизистой оболочки, при котором прогноз заболевания относительно благоприятен.
2. Диффузное поражение больших участков, при котором прогноз заболевания значительно ухудшается.

Метастазирование рака мочевого пузыря осуществляется:

• Лимфогенным путем в регионарные и отдаленные— медиастинальные лимфатические узлы;
• Гематогенным путем — в кости, содержащие костный мозг, и печень.

В отечественной литературе выделяют следующие гистологические типы рака мочевого пузыря:

• переходно-клеточный рак различной степени дифференцировки;
• плоскоклеточный рак;
• аденокарциному;
• недифференцированный рак.

Наиболее часто встречается переходно-клеточный рак и его варианты. Очень быстрый рост и раннее метастазирование свойственны переходно-клеточному раку с плоскоклеточной метаплазией. Значительно реже встречается плоскоклеточный рак, для которого более характерен эндофитный рост. Большинство опухолей мочевого пузыря характеризуется экзофитным ростом. Эндофитные или инфильтративные опухоли представляют собой плотные бугристые образования, поражающие иногда всю стенку мочевого пузыря, вплоть до околопузырной клетчатки, и распространяющиеся на соседние органы и ткани по лимфатическим и кровеносным путям. Метастазирование рака мочевого пузыря происходит в регионарные лимфатические узлы таза, гематогенным путем — в легкие, печень, почки, кости и другие органы.  

Рак яичка у мужчин: причины, симптомы и лечение

Рак яичка у мужчин – это злокачественное новообразование, затрагивающее половые железы представителей сильной пола. Является редкой патологией. Из всех онкологических заболеваний у мужчин карциномы яичка встречаются всего в 2% случаев. Это вид рака возникает преимущественно в возрасте от 20 до 50 лет.

Новообразования половых желез крайне агрессивны. Удвоение объемов опухоли занимает от 10 до 30 дней. Почти в 98% случаев рак яичек у мужчин затрагивает только 1 яйцо. В 2–3% – опухоли обнаруживаются в обеих половых железах.

Причины онкопатологии

У рака яичка можно выделить 3 пиковых возраста. Карциномы репродуктивных мужских желез чаще всего диагностируются в следующих возрастных группах:

• до 10 лет;
• от 20 до 40 лет;
• после 60 лет.

Врачи выделяют следующие причины рака яичка:

1. Kрипторхизм – патология, при которой во время внутриутробного развития яички – одно или оба – не опускаются в мошонку. Максимальная степень риска заболеть раком яичка у мужчин, у которых обе половые железы остались в брюшной полости. Причиной развития карциномы в этом случае врачи считают повышенную температуру тела в брюшине. Этих 2 градусов достаточно, чтобы клетки железы начали мутировать. Даже если было проведено хирургическое вмешательство и органы были опущены в мошонку, риск онкопатологии остается высоким.
2. Мужское бесплодие любого генеза.
3. Наследственность – если в семье наблюдались случаи рака яичка у мужчин, то вероятность развития этой патологии велика.
4. Патологии тканей яичка – слишком плотные или мягкие, наличие рубцов или спаек.
5. Синдром Кляйнфельтера в анамнезе – хромосомная аномалия, когда в мужском генотипе присутствует дополнительная Х-хромосома.
6. Постоянный контакт с оловом.
7. Избыток эстрогенов в пище, воде, использование пестицидов.

Наличие у пациента тех или иных факторов, способных спровоцировать рак яичек у мужчин еще не является приговором. Это повод лишний раз пройти обследование у уролога.

Классификация

Основная часть тестикулярных новообразований является эмбриональноклеточными опухолями.

Виды рака яичка:

• семинома – агрессивная, инвазивная опухоль. Диагностируется в 38% случаев и быстро метастазирует;
• эмбриональный рак яичка или тератокарцинома – развивается из-за нарушений развития половых желез во внутриутробном развитии. Встречается у мальчиков в возрасте от 3,5 месяцев до 3 лет, но наблюдались случаи этой онкопатологии и у двадцатилетних пациентов;
• тератома – развивается из-за пороков внутриутробного развития, является опухолью смешанного типа;
• хорионкарцинома – встречается крайне редко, так как развивается из зародышевых клеток;
• прочие – лимфомы, вторичные опухоли при раке легких, простаты.

Стадии тестикулярных опухолей

Различают 3 основных стадии онкопатологии репродуктивных желез и 3 подстадии:

1. Первая стадия характеризуется наличием карциномы только в пределах репродуктивной железы, забрюшинные лимфатические узлы не затронуты.
2. Вторая стадия – поражены ближайшие лимфоузлы.
3. 2А – новообразование меньше 20 мм.
4. 2В – размер карциномы от 20 до 50 мм.
5. 2С – опухоль более 50 мм.
6. 3 стадия – вовлечены лимфоузлы верхней половины туловища или обнаруживаются вторичные опухоли в легких, печени.

Классификация тестикулярного рака по ТNМ:

• Тis – предраковое состояние.
• Т1 – новообразование только в яичке и придатке, без проникновения в лимфатическую систему.
• Т2 – опухоль проникла в ближайшие лимфоузы, белочную оболочку и придатки органа.
• Т3 – затронут семенной канатик.
• Т4 – опухоль распространилась полностью на мошонку.
• Nх – невозможно определить степень поражения лимфоузлов.
• N0 – метастазы отсутствуют в ближайших лимфатические узлах.
• N1 – одиночные метастазы рака в лимфоузлах размером до 20 мм.
• N2 – метастазы от 20 до 50 мм одиночные, или множественные, но не более 50 мм.

Основная симптоматика

Симптомы рака яичек не отличаются болезненностью, поэтому часто больные или их половые партнеры обнаруживают новообразование случайно. Это безболезненные узлы или уплотнения.

Дополнительно симптомы рака яичка могут сопровождаться тупой или ноющей болью внизу живота. Резкий болевой синдром встречается при возникновении очагов некроза, кровоизлияний из-за высокой скорости роста новообразования, эпидидимита – воспалительного процесса и отека мошонки.

При развитии онкопатологии добавляются следующие признаки рака яичек:

• интоксикация;
• снижение массы тела;
• общая слабость;
• снижение аппетита.

Как определить рак яичек самостоятельно? Заподозрить наличие новообразования можно при помощи пальпации. Карцинома на ощупь плотная и бугристая.

Диагностические мероприятия

Признаки рака яичек у мужчин следует дифференцировать от воспалительных заболеваний органа, туберкулеза, гидроцеле. Существует определенный протокол осмотра и постановки диагноза.

На осмотре врач отмечает асимметрию мошонки. Зачастую из-за гипертрофии одного тестикула второго вообще не видно. Уролог должен обязательно пальпировать опухоль, провести так называемый «скользящий тест». Новообразования плотные, бугристые на ощупь.

Дополнительно поможет распознать опухоль просвечивание половых желез проходящим светом. Показано УЗИ мошонки и исследование крови на онкомаркеры.

Лабораторные исследования:

• кровь на гормон ХГЧ;
• эмбриоспецифический альфа-фетопротеин (АФП) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

Анализ на онкомаркеры помогает распознавать гистологическое строение новообразования. Кроме этого, исследование крови используют для контроля лечения, они помогают предугадать начало рецидива заболевания.

Обязательной процедурой перед хирургическим вмешательством является рентген грудной клетки для исключения или выявления отдаленных метастаз.

Если в течение 2 недель с момента начала терапии положительной динамики в лечении не наблюдается, то показаны открытые диагностические процедуры. Первоначально производят перевязку канала семенного канатика, затем показано применение экспресс-биопсии или трансскротальной биопсии.

После подтверждения диагноза «карцинома» устанавливают стадию онкопроцесса. Для этого проводят следующие исследования:

• рентген грудной клетки и легких;
• КТ забрюшинного пространства, печени;
• лимфография, урография. Если было проведено КТ-обследования, то эти процедуры не проводятся;
• трансабдоминальная ретроперитонеальная лимфодиссекция для определения мельчайших очагов вторичной опухоли.

Лечение

Лечение рака яичка зависит от вида опухоли. Это является определяющей точкой для выбора тактики видения пациента.

Семеномы – чувствительны к лечению химиопрепаратами и средствами лучевой терапии. При 1 и 2 стадиях заболевания показано хирургическое вмешательство по удалению пораженного органа, включая придатки и канатики.

Затем проводится курс радиотерапии на парааортальные и тазовые лимфатические узлы. Удаление лимфатических коллекторов не проводится. Количество процедур определяет лечащий врач исходя из результатов терапии и состояния пациента.

У пациентов со стадией 2С вероятность рецидива составляет 40%. Поэтому перед хирургическим вмешательством проводится лечение препаратами химиотерапии.

На третьей стадии показано использование курса химиотерапии, затем проводят орхофуникулэктомию и облучение лимфатических узлов.

Лечение прочих опухолей

Если диагностированная карцинома не является семеномой, то на 1 и 2 стадия онкопатологии показана резекция органа. Дополнительно удаляются семенной канатик и ближайшие лимфоузлы. Затем продолжают лечить пациента препаратами химиотерапии. Если не обнаружены вторичные новообразования в лимфатической системе, то показано 2 курса химии.

На стадии 2В, 2С, 3 – показана массированная терапия лекарственными препаратами. Сколько придется проходить курсов химиотерапии, зависит от состояния пациента. В среднем – это от 2 до 4 эпизодов лечения через каждые 3 недели. Если пациент находится в состоянии ремиссии, доказанной иммунологическим обследованием, но у него обнаружены вторичные очаги опухоли, то показано хирургическое вмешательство для удаления новообразований. В дальнейшем у таких больных химиотерапию отменяют.

Если имеют место острые проявления болезни, то хирургическое вмешательство не целесообразно.

Как жить дальше?

Последствием тестикулярного рака может стать бесплодие. Это происходит при поражении, как правого, так и левого яичка. В настоящее время методы, применяемые для лечения пациентов, позволяют сохранить репродуктивную функцию.

Согласно медицинской статистике 50% больных после курса химиотерапии восстанавливают и эректильную, и репродуктивную функцию. Если же удален только 1 тестикул, то второе яичко вполне справится и пациент имеет высокие шансы стать отцом.

Не следует забывать об индивидуальных особенностях организма. Поэтому большинство онкологов рекомендует перед началом лечения больным, находящимся в репродуктивном возрасте, пройти процедуру забора биологического материала с последующей криоконсервацией.

Профилактика

Профилактика рака яичка особенно актуальна для пациентов с крипторхизмом в анамнезе, при атрофии тканей тестикулов, различных гормональных сбоях.

Если у вас наблюдаются такие патологии, то лучший способ не допустить развития карциномы – это лечение первоначального заболевания в возрасте до 18 лет. Гормональные нарушения лечит эндокринолог, прочие – уролог.

Прочие меры профилактики:

1. Самообследование. Рекомендуется проводить пальпацию органа после душа или ванны, когда кожа мошонки расслаблена.
2. При появлении узлов, болей и прочих неприятных моментов обратиться к урологу. Не затягивайте время.
3. Стараться не допускать травм нежных органов. При занятиях активными видами спорта использовать защитные средства.
4. Исключить любое облучение тестикулов.
5. Правильное питание, отказ от курения, алкоголя, занятие спортом и активный образ жизни – и вам скажут спасибо не только гениталии, а весь организм в целом.

Чего ждать?

Услышав диагноз, пациент готовится к самому худшему. Как жить дальше и каковы прогнозы по лечению и выживанию?

Шансы на выздоровление зависят от вида карциномы, стадии заболевания и насколько затронуты метастазами лимфатические узлы и прочие органы брюшины.

Важно! Некоторые карциномы активно метастазируют. Вероятность рецидива заболевания даже при качественном и полном лечении достигает 30%.

Если лечение несеменомной карциномы начато на 1 стадии, проведена резекция новообразования и количество онкомаркеров уменьшается, то более 80% пациентов проходят пятилетний порог выживания и прекрасно себя чувствуют.

Если у пациента 2 стадия заболевания, то на длительность жизни будут влиять размеры новообразования, количество вторичных опухолей в забрюшинном пространстве. При качественном лечении выживают 70% больных.

На 3 стадии онкопатологии прогноз зависит от тех же факторов, что и для второй стадии. Кроме этого, на выживаемость оказывает влияние общее состояние пациента, качество работы других органов и систем, так как в этом периоде метастазы обнаруживаются по всему организму. На этой стадии карциномы яичек выживают около 50% пациентов.

Онкологические процессы в тестикулярных железах тяжело воспринимаются пациентом. Но при этом хорошо поддаются лечению. Главное, не терять драгоценное время и не испытывать на себе непроверенные методы лечения. Пройдите комплексное обследование и лечение и у вас есть все шансы стать отцом, несмотря на печальный диагноз.

Тератома яичка — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Тератома яичка — это новообразование, происходящее из половых клеток яичка. Он может проявлять разнообразное биологическое поведение с агрессивным характером, поэтому его необходимо своевременно диагностировать и лечить. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение тератомы яичка и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию тератомы яичка и неотложные состояния, связанные с ней.

• Пересмотрите исследование тератомы яичка.

• Опишите доступные варианты лечения тератомы яичка.

• Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды, которые могут улучшить координацию оказания помощи пациентам с тератомой яичка.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Тератома яичка — это неоплазия, происходящая из зародышевых клеток, состоящая из различных соматических тканей, которая может происходить из одного или нескольких зародышевых слоев (энтодермы, мезодермы и эктодермы).

Согласно классификации ВОЗ, зародышевые опухоли яичка делятся на две основные группы: [1]

• Неоплазмы зародышевых клеток включают неоплазию зародышевых клеток in situ (GCNIS), семиномы и несеминомы (NSGCT). . К последним относятся тератома (постпубертатный тип), эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоли желточного мешка (YST).

• опухоли, не относящиеся к GCNIS, включают опухоли сперматоцитов, препубертатный тип YST, тератому (препубертатный тип).

Подавляющее большинство тератом яичка у взрослых являются злокачественными опухолями половых клеток. Тератома составляет от 3 до 7% NSGCT и около 50% смешанных GCT. Согласно классификации ВОЗ (2016 г.), существует два типа тератом яичек:

• Препубертатная тератома считается вялотекущей опухолью и не связана с неоплазией зародышевых клеток in situ; яичко показывает нормальный сперматогенез и не имеет метастатического потенциала.Этот гистотип не специфичен для детей и может быть обнаружен у взрослых пациентов. В эту группу входят дермоидные или эпидермоидные кисты.

• Постпубертатная тератома происходит от GCNIS и имеет метастатический потенциал (метастазирует в 22–37% случаев).

Редкая встреча — это тератома с трансформацией соматического типа, определяемая как «тератома, в которой развивается отдельный вторичный компонент, напоминающий злокачественное новообразование соматического типа», имеющий особый прогноз и лечение и нуждающийся в отличии от постпубертатных тератом. .

Результаты для пациентов с локализованным заболеванием хорошие, и они являются кандидатами на хирургическое лечение. Пациенты с метастатическим заболеванием имеют худший исход, который зависит от нескольких клинических и патологических факторов, и лечатся в рамках мультимодального подхода с участием разных медицинских специалистов. Метастатические опухоли плохо поддаются химиотерапии, и цель состоит в том, чтобы добиться полной хирургической резекции.

Этиология

Как описано ранее, по данным ВОЗ, одним из основных изменений является разделение на тератомы постпубертатного типа и тератомы препубертатного типа.Постпубертатный тип рассматривается как дифференциация от других типов опухолей половых клеток. Следовательно, этот конкретный тип тератомы может быть связан с GCNIS и может развить метастазы, напоминающие первичную тератому или другие опухоли половых клеток.

Опухоли зародышевых клеток (GCT) происходят из первичных зародышевых клеток, которые могут дифференцироваться в эктодерму, мезодерму и энтодерму, тем самым давая начало смеси тканей соматических клеток, которые характеризуют тератому. Прирост хромосомы 12p и экспрессия IMP3 обычны в GCT.[2] [3]

Факторы пренатального риска

Существуют признанные факторы риска развития опухолей половых клеток, в основном задержка внутриутробного развития (низкий вес при рождении и новорожденные, малые для гестационного возраста), крипторхизм, гипоспадия, материнское кровотечение, пожилой возраст матери, желтуха и задержка плаценты.

Крипторхизм

Крипторхизм сильно связан с повышенным риском примерно в 3-5 раз, а в недавнем исследовании считается, что он достигает 8-кратного.[4] Субфертильные и бесплодные мужчины несут повышенный риск развития рака яичек. Внутриутробное воздействие экзогенных и эндогенных факторов все еще остается предметом дискуссий, и международный консенсус пока не достигнут. Воздействие синтетического эстрогена (диэтилстильбоэстрола) в некоторых случаях было связано с крипторхизмом и, следовательно, с повышенным риском рака яичек (примерно в два раза). [5] У детей, матери которых курили во время беременности, риск крипторхизма был в 1,18 раза выше, чем у детей контрольной группы.[6] [7] [8]

Прошлая история

В личном анамнезе GCT в контралатеральном яичке является наиболее важным фактором риска развития опухоли яичка в будущем. Кроме того, облучение таза является важным фактором риска развития опухоли яичка.

Генетическая предрасположенность

Семейный анамнез рака яичек увеличивает относительный риск развития подобной опухоли, с четырехкратным повышением риска у братьев.Тем не менее, Целевая группа превентивных служб США не рекомендует проводить скрининг с рекомендацией степени D. [9] [10]

Эпидемиология

Рак яичка — наиболее распространенная солидная опухоль в возрасте от 20 до 35 лет. Опухоли половых клеток яичек (GCT) на сегодняшний день являются наиболее распространенной группой злокачественных опухолей, возникающих в яичках (95%), в основном представленной семиномой. Несеминоматозные гистотипы (эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома) менее распространены, более агрессивны по поведению и могут быть чистыми или смешанными.

Тератома яичка может быть обнаружена у детей и молодых людей (от 20 до 35 лет — наиболее распространенная возрастная группа, как указывалось ранее). У детей это обычно происходит в первые 2 года жизни (средний возраст 20 месяцев), что является вторым по распространенности гистотипом GCT после опухоли желточного мешка. Он редко встречается у молодых людей в чистом виде, но обычно встречается в смешанной форме с другими гистотипами GCT.

Почти 90% всех случаев рака яичек связаны с местно-регионарными заболеваниями. В целом, рак яичек — это заболевание, которое поддается лечению, 5-летняя выживаемость составляет 95% (по данным SEER 2010–2016), но данные меняются, если принять во внимание выживаемость, специфичную для гистотипа.Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием. [11] В классификации IGCCCG семиномы и несеминоматозные гистотипы классифицируются отдельно из-за различного прогностического влияния гистотипа. Тератома связана с более высокой частотой метастазирования и резистентностью к лечению. Однако Фант и др. [12] [11] сообщили, что 92% смертей были связаны с химиорезистентными нетератоматозными метастазами GCT.

Патофизиология

Транскриптомный анализ опухолей половых клеток выявил определенный генетический диапазон изменений с некоторыми различиями между гистотипами.Молекулярные исследования [9] обнаружили сигнатуру гена, специфичного для тератомы. [13] [14] [15] [16] В тератоме яичка наблюдается высокая частота мутаций в генах, связанных с межмембранным взаимодействием, формированием матрикса и ферментами ремоделирования. Анализ РНК-транскрипта показывает повышенное производство трансмембранных белков ( CDh21, NCAM1, VCAM1, CLDN4, ITGA2, ITGB7, SDC1, SLC6A6 ), белков, связанных с внеклеточным матриксом ( CYR61, COL1A1, COL3A1, COL6A3, TH4BS1, LGAPALS, MGP, SPARC, SPON1 ), несколько ферментов и сигнальных посредников ( MMP7, SERPINA1, SERPINA3, PLA2G2A, PLAT ).[17]

Два важных гена обычно активируются в тератомах ( MMP7, EGR1 ). MMP7 — это металлопротеиназа, участвующая в ремоделировании тканей, в основном расщепляющая компоненты внеклеточного матрикса и нематричные белки. EGR1 — это антиапоптотический ген, который способствует выживанию клеток даже после повреждения ДНК. Это возможный молекулярный детерминант химиорезистентности тератом. [18]

Тератома со злокачественной трансформацией (ЗТ) — это заболевание, при котором компонент тератомы подвергается злокачественной трансформации (напр.аденокарцинома, саркома и т. д.), что идентично соматическому злокачественному новообразованию.

Гистопатология

Брутто: Тератома яичка очень неоднородна по внешнему виду. Опухоль плотная и обычно четко очерченная, занимает часть или все яичко. Поверхность разреза может казаться твердой или кистозной, часто встречаются различные гетерологичные элементы, такие как волосы, зубы, жировая ткань, кистозная масса, заполненная кератином или муцинозным материалом; Могут быть различимы твердые участки, образованные хрящом или костью.Эти проявления соответствуют различной гистологической дифференциации, типичной для тератомы.

Микроскопия : Можно увидеть любую эпителиальную, мезенхимальную или нервную ткань. Реже встречаются ткани дыхательных, желудочно-кишечных или мочеполовых путей. Структуры кожного происхождения, такие как эпителиально-полученные (эпидермоидная киста) или придатки, являются довольно частой находкой, особенно в тератомах препубертатного типа, в то время как тератомы постпубертатного типа, как правило, выглядят как многоязычные кисты, выстланные другими типами тканей, такими как железистый эпителий, и содержат твердые участки, образованные паренхиматозной структурой или мезенхимальными тканями.Также может встречаться определенный элемент незрелых тканей, состоящий из эктодермальных, энтодермальных или мезенхимальных структур. Нейроэктодермальная ткань является наиболее распространенным незрелым типом и часто имеет несколько стадий дифференцировки ткани нервной системы эмбриона / плода. Исторически тератома подразделяется на зрелую и незрелую, но это различие больше не рекомендуется из-за отсутствия прогностической значимости. Тератома может возникать в паре с другими гистотипами неоплазии зародышевых клеток, такими как опухоль желточного мешка или эмбриональная карцинома.

Тератоматозная ткань может содержать дисплазию различной степени, от легкой цитологической атипии до явного злокачественного новообразования. Например, железистая ткань может скрывать участки in situ или инвазивной карциномы, а в хондроидной ткани может развиться хондросаркома. Эти случаи называются тератомами со злокачественными новообразованиями соматического типа и могут вести себя соответствующим образом, развивая метастазы соматического типа.

Тщательное микроскопическое исследование необходимо для определения степени инвазии окружающих тканей (пара-яичек) и инвазии сосудистых пространств.Прилегающая паренхима яичка обычно оказывается атрофичной с нарушением сперматогенеза; обнаружение неоплазии зародышевых клеток in situ (GCNIS) является обычным явлением. Считалось, что фиброзная строма, окружающая тератоматозную ткань, является физиологической реакцией на ограничение опухоли, но молекулярные анализы обнаружили те же генетические изменения тератомы. Следовательно, даже окружающая строма происходит из зародышевых клеток и не является реактивным фиброзом.

Метастатическое распространение рака яичка в 95% случаев поражает парааортальные забрюшинные лимфатические узлы.Лимфатические сосуды брыжейки не являются хорошо описанным метастатическим путем, но сообщалось о спорадических случаях [19] [20] [21]. Были предложены различные механизмы распространения на брыжейку, включая прямое распространение и гематогенное распространение.

Иммуногистохимия: Тератоматозные структуры экспрессируют те же антигены, что и ожидаемые для конкретного типа клеток. Железистая ткань всегда положительна на цитокератин и антиген эпителиальной мембраны; кератиноциты положительны на высокомолекулярные цитокератины; Мезенхимальная ткань может экспрессировать несколько антигенов, связанных со зрелой тканью (S100 в нервной и жировой ткани, актин для мышечных волокон, CD34 для фибробластных клеток и т. д.).При неоплазиях зародышевых клеток смешанного типа может наблюдаться экспрессия других маркеров: хорионического гонадотропина человека (из синцитиотрофобластических клеток), плацентарной щелочной фосфатазы и ЛДГ.

История и физика

Пациентов с опухолью в яичках или болью в паху следует тщательно обследовать. Младшая возрастная группа чрезвычайно восприимчива к раку яичек, а молодые люди явно обеспокоены фертильностью в отношении терапии. Необходимо получить подробный анамнез с информацией о неопущении яичка, предыдущем перекруте яичка, травме паха, скорости роста настоящего поражения и наличии любых сопутствующих симптомов.История хирургического вмешательства по поводу неопустившегося яичка также актуальна, так как яичко, которое было опущено в мошонку, по-прежнему имеет в 10 раз более высокий риск злокачественных изменений по сравнению с нормальным семенником. Больные могут протекать бессимптомно или жаловаться на безболезненный отек яичка. В других случаях пациенты могут иметь болезненный отек яичек, обычно из-за внутриопухолевого кровоизлияния, гематомы или перекрута яичка.

Тщательное медицинское обследование должно сопровождаться ультразвуковым обследованием и соответствующими серологическими исследованиями.Двусторонние опухоли встречаются редко; тем не менее, всегда следует проводить сравнение с контралатеральным яичком. Пустое полушарие с отсутствующими морщинками мошонки указывает на неопущение яичка, а связанная с ним опухоль в паховой области может указывать на злокачественное изменение неопущенного яичка. Еще одно предостережение: быстрорастущий рак яичка может казаться мягким из-за вторичного гидроцеле. Тем не менее, при осторожной пальпации твердую массу часто можно прощупать через окружающую жидкость. На более поздних стадиях прогрессирования рост включает яичко, и структуры спинного мозга утолщаются.Однако кожа мошонки не поражается до самых поздних стадий заболевания. Увеличенные парааортальные узлы могут пальпироваться у худощавого предмета в эпигастральной области. В запущенных случаях также могут ощутимо увеличиваться левые надключичные лимфатические узлы (узел Вирхова).

Оценка

Лабораторная и визуализирующая оценка для диагностики и определения стадии заболевания включает серологические тесты, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентген грудной клетки, компьютерную томографию (брюшно-тазовую и торакальную) и в некоторых случаях МРТ или ПЭТ.[22]

Сывороточные опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике половых клеток опухоли и могут использоваться в качестве исходных данных для последующего наблюдения. При оценке сыворотки могут быть повышены уровни ХГЧ и АФП. В этих случаях повышение сывороточных маркеров может быть связано с смешанной гистологией опухоли желточного мешка и синцитиотрофобластных клеток, секретирующих ХГЧ.

Ультразвук (США) является предпочтительным методом визуализации для оценки патологии яичек. Это простая и неинвазивная процедура, которая очень чувствительна для выявления образований мошонки.С помощью этого метода можно дифференцировать интратестикулярные и внетестикулярные поражения с чувствительностью, достигающей 99%. Пораженное яичко можно сравнить с контралатеральным. Нормальное яичко имеет однородную зернистую структуру и расположено ниже придатка яичка, что выглядит изо / гиперэхогенным. Гидроцеле проявляется в виде дополнительной тестикулярной жидкости во влагалищной оболочке, которую можно легко отличить от кистозных образований в яичках.

Солидное интратестикулярное поражение следует рассматривать как злокачественное, если не доказано иное.Внешний вид УЗИ тесно связан с общей морфологией поражения и поэтому чрезвычайно важно тщательно оценивать и описывать изображения УЗИ. Новообразования яичек обычно гипоэхогенные (по сравнению с нормальной паренхимой), а при наличии кальцификатов и кист может появиться гетерогенность. Тератома яичка может проявляться как твердое или преимущественно кистозное образование неправильной формы. Наличие кальцификатов в опухоли — еще одна полезная находка, связанная с тератомами. Васкуляризацию опухоли можно оценить с помощью допплеровского сканирования, хотя это дополнительное обследование не имеет особого смысла при дифференциальной диагностике.Напротив, эпидидимальные образования обычно доброкачественные, но тщательное обследование должно исключить вовлечение семенного канатика и интратестикулярные аномалии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не получила широкого распространения в клинической практике, и ее роль в основном заключается в сложных случаях и для характеристики экстра-тестикулярных новообразований.

ПЭТ-сканирование редко может помочь в дифференциальной диагностике, поскольку тератома не обладает обычно повышенным поглощением глюкозы опухолевыми тканями, то есть она является 2-дезокси-2-фтор-D-глюкозой (ФДГ) -отрицательной.ПЭТ-сканирование бесполезно для дифференциации тератомы и некроза. [23]

Лечение / менеджмент

Международная классификация зародышевых клеток изучила более 5000 случаев несеминоматозных GCT с метастатическим распространением, получавших химиотерапию цисплатином и наблюдаемых в течение 5 лет. Это предоставило важные клинические данные о метастатических случаях, и в этом консенсусе была создана трехуровневая оценка факторов риска. Были идентифицированы независимые прогностические переменные: гистотип, место первичной опухоли, повышение опухолевых маркеров (α-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека, лактатдегидрогеназа) и нелегочные висцеральные метастазы.Основываясь на этой классификации, прогноз зависит от класса риска каждого пациента с риском смертности от 10%, от 20% до 30% и от 50% до 60% для пациентов с хорошим, промежуточным и низким уровнем риска, соответственно. . [12]

Радикальная орхиэктомия — золотой стандарт для пациентов с новообразованием яичка с клиническими признаками злокачественного новообразования. Установка протеза яичка — это эстетический вариант, который можно рассмотреть перед операцией. Операция по сохранению яичек применима только для поражений, которые не проникают в яичко и не вызывают подозрений по происхождению половых клеток.Фактически в этих случаях неоплазия зародышевых клеток in situ часто присутствует в окружающей паренхиме, что указывает на возможность развития инвазивной неоплазии зародышевых клеток, если их не лечить. [24] Последующая терапия зависит от сывороточных маркеров, гистотипа, сосудистой инвазии, поражения лимфатических узлов (если выполняется регионарная лимфаденэктомия) и результата компьютерной томографии для определения стадии. При тератоме после орхиэктомии рекомендуется послеоперационное наблюдение.

Опухоли стадии I лечат в зависимости от лимфоваскулярной инвазии (LVI) семенного канатика, инфильтрации мошонки и сывороточных маркеров.Орхиэктомия является методом выбора, после чего пациента направляют на наблюдение или на диссекцию забрюшинных лимфатических узлов (RPLND). Последний вариант используется в случаях трансформированной тератомы и в случаях, когда рентгенологическое исследование не может исключить поражение лимфатических узлов. Жизнеспособные GCT могут быть обнаружены в 20% первичных RPLND, выполненных для чистой тератомы яичка, и обычно подразумевают либо NSGCT небольшого объема, который был пропущен в патологическом отчете образца орхиэктомии), либо регресс жизнеспособных элементов GCT в яичке.Пациенты, выбирающие наблюдение, должны строго следить за обнаружением ранних метастазов. Пациентам, выбирающим профилактическую химиотерапию, рекомендуется точное определение стадии с помощью компьютерной томографии и однократного курса блеомицина, этопозида и цисплатина (BEP).

Пациенты со стадией I с положительными лимфоузлами после RPLND являются кандидатами на наблюдение или адъювантную химиотерапию (рекомендуется в случаях pN2, обязательно для pN3) с двумя циклами этопозид + цисплатин (EP). Тератома не очень чувствительна к химиотерапии, поэтому ее не всегда рекомендуют.

Пациенты на стадии II имеют регионарный лимфатический метастаз (забрюшинное пространство) без других метастазов (любые T, N1–3, M0, SX). IIA стадия — клиническая или патологическая стадия N1 менее 2 см; сывороточные опухолевые маркеры находятся на нормальном уровне или незначительно повышены (S1). На стадии IIB наибольшая масса лимфатических узлов имеет размер от 2 до 5 см (N2), маркеры опухолей в сыворотке находятся на нормальном уровне или лишь немного выше (S1). На стадии IIC имеется как минимум один метастаз в лимфатическом узле размером более 5 см (N3).Стадия II заболевания следует лечить химиотерапией, если сывороточные маркеры повышены [указывает на смешанную гистологию] или если лимфатические узлы увеличены (> 3 см).

Пациентам с неполной резекцией (остаточными массами) следует выполнять RPLND при поражениях, содержащих в основном тератому. В случае инфильтрации стенки нижней полой вены или тромбов их следует полностью удалить. Резекция должна быть как можно более полной, потому что тератомы, как правило, имеют локальный рост, что повышает риск злокачественной трансформации и рецидива.Остаточные образования обычно устойчивы к химиотерапии и прогрессируют, несмотря на химиотерапию.

Дифференциальный диагноз

Тератому яичка следует дифференцировать от:

Лучевой онкологии

Лучевая терапия практически не играет роли в лечении тератомы яичка. Он в основном используется в качестве адъювантного лечения при гистологическом исследовании семиномы.

Планирование лечения

BEP (5-дневный график)

• Блеомицин 30 мг в / в болюсный день 1, 8, 15 или день 2, 9, 16

• Этопозид 100 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

• Цисплатин 20 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

EP (5-дневный график)

Управление токсичностью и побочными эффектами

Банки спермы следует обсудить с пациентами репродуктивного возраста.Терапия тератомы яичка включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, поэтому до начала лечения следует начать консультирование по вопросам фертильности.

Медицинская онкология

Тератома, гистологический подтип несеминомы, который представляет собой терминально дифференцированную соматическую ткань, устойчив к химиотерапии. В чистом виде он не связан с продукцией опухолевых маркеров или авидностью FDG. Однако около двух третей NSGCT [включая чистые тератомы яичек] могут иметь прогрессирующее метастатическое заболевание.Обычно это происходит из-за так называемого «выжженного NSGCT яичка» и может иметь повышенные опухолевые маркеры и жизнеспособные GCT (эмбрионально-клеточная карцинома или опухоль желточного мешка) в метастатических поражениях. Первоначально пациенты получали химиотерапию в соответствии со стратификацией риска IGCCCG с последующей RPLND после химиотерапии. Последний образец забрюшинного пространства обычно выявляет фиброз (44%), тератому (50%) или жизнеспособную GCT (6%). Врач также может столкнуться с плохой реакцией на индукционную химиотерапию в запущенных случаях NSGCT, если в образце орхиэктомии присутствуют тератоматозные элементы.

Стадирование

Чтобы точно определить стадию заболевания, необходимо провести поиск метастатического или скрытого заболевания. Полезными инструментами являются сывороточные опухолевые маркеры, компьютерная томография или МРТ для выявления узлового пути и висцеральных метастазов. О метастазах из зрелой и незрелой тератомы сообщалось при первичном обращении в 13–60% случаев [25].

8-е издание промежуточной системы TNM, разработанное AJCC, является международным золотым стандартом. Он использует T (первичная опухоль), N (поражение узла), M (метастазы) для определения патологической и радиологической стадии, а также S (сывороточные маркеры), что является уникальным параметром рака яичек.

Таблица

T — Первичная опухоль pTx

Прогноз

Международная группа по сотрудничеству в области рака зародышевых клеток (IGCCCG) является эталонной классификацией для оценки прогноза у пациентов с поздними стадиями несеминоматозных зародышевых опухолей. Выделены три класса риска, как показано в следующей таблице.

Тератомы постпубертатного типа имеют менее благоприятный прогноз. Взрослые с чистой зрелой тератомой имеют метастазы более чем в 40%, но общая выживаемость близка к 100% через 5 лет, когда болезнь локализована.При метастатических злокачественных новообразованиях соматического типа пациенты плохо реагируют на обычную химиотерапию, используемую при метастатических опухолях зародышевых клеток, поэтому общая выживаемость падает. Тератома, даже в зрелой форме, имеет непредсказуемое поведение, будучи местно-инвазивной и несущей возможность злокачественная трансформация в соматические опухоли, такие как саркома (самый распространенный тип, особенно рабдомиосаркома) или карцинома.

Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием.[11]

Осложнения

Процедура орхиэктомии в сочетании с лимфодиссекцией вызывает серьезные осложнения в виде ретроградной эякуляции, поэтому рекомендуется нервосберегающая резекция, когда это применимо (стадия I заболевания с нормальными сывороточными маркерами).

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку Целевая группа превентивных служб США рекомендует не проводить скрининг населения на рак яичек, пациенты с высоким риском рака яичек должны быть идентифицированы и обучены относительно их специфического риска, объясняя наиболее распространенные признаки и симптомы яичек. тератома.Несмотря на то, что нет конкретных данных, рекомендующих самообследование, пациентов из группы высокого риска можно обучить выполнять регулярный пальпаторный осмотр и консультироваться с клиницистом в сомнительных случаях. Этот метод может увеличить массовое обнаружение и уменьшить количество ультразвуковых исследований в качестве метода скрининга. Наконец, просвещение и успокоение мужчин из группы высокого риска и пациентов с известным раком яичек способствуют устранению барьеров между пациентом и врачом и улучшению коммуникации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Межпрофессиональное общение между терапевтом, урологами, радиологами, патологами, онкологами, фармацевтами, медсестрами и лабораторным персоналом необходимо профессионалам для эффективного лечения тератомы яичка.Пациенты с повышенным риском развития рака яичек, включая положительный семейный анамнез, крипторхизм и атрофию яичек, должны быть проинформированы и обучены соответствующим образом. Врачи первичной медико-санитарной помощи хранят клиническую информацию и семейный анамнез пациента. Поэтому они должны предоставить всю важную информацию, чтобы тщательно идентифицировать пациента из группы высокого риска, успокоить и проконсультировать пациента на всем протяжении болезни, а также назначить медицинские осмотры. Постоянная поддержка должна исходить не только от медицинского персонала, но и со стороны близких членов семьи и друзей.

Ссылки

1.

Williamson SR, Delahunt B, Magi-Galluzzi C, Algaba F, Egevad L, Ulbright TM, Tickoo SK, Srigley JR, Epstein JI, Berney DM., Члены группы ISUP по опухолям яичек . Классификация опухолей семенных клеток яичек Всемирной организации здравоохранения 2016 г .: обзор и обновленная информация Консультативной группы Международного общества урологической патологии яичек. Гистопатология. 2017 Февраль; 70 (3): 335-346. [PubMed: 27747907]

2.

Semjén D, Bíró K, Kapitány E, Kálmán E, Tornóczky T, Kajtár B.Гистология, статус 12p и экспрессия IMP3 являются отдельными подтипами тератом яичек. Арка Вирхова. 2020 июл; 477 (1): 103-110. [Бесплатная статья PMC: PMC7320034] [PubMed: 32144540]

3.

Корнехо К.М., Ченг Л., Черч А., Ван М., Цзян З. Аномалии хромосомы 12p и экспрессия IMP3 в чистых тератомах яичка в препубертатном периоде. Hum Pathol. 2016 Март; 49: 54-60. [PubMed: 26826410]

4.

Wood HM, Elder JS. Крипторхизм и рак яичек: отделяя факты от вымысла.J Urol. 2009 Февраль; 181 (2): 452-61. [PubMed: 1

53]

5.

Strohsnitter WC, Noller KL, Hoover RN, Robboy SJ, Palmer JR, Titus-Ernstoff L, Kaufman RH, Adam E, Herbst AL, Hatch EE. Риск рака у мужчин, подвергшихся внутриутробному воздействию диэтилстильбэстрола. J Natl Cancer Inst. 2001 апр. 04; 93 (7): 545-51. [PubMed: 11287449]

6.

Yu C, Wei Y, Tang X, Liu B, Shen L, Long C, Lin T, He D, Wu S, Wei G. Курение матери во время беременности и риск крипторхизма: систематический обзор и метаанализ.Eur J Pediatr. 2019 Март; 178 (3): 287-297. [PubMed: 30465272]

7.

Этиология рака яичек: связь с врожденными аномалиями, возрастом полового созревания, бесплодием и физическими упражнениями. Группа по изучению рака яичек в Соединенном Королевстве. BMJ. 1994 28 мая; 308 (6941): 1393-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2540340] [PubMed: 7

6]

8.

Герни Дж. К., МакГлинн К. А., Стэнли Дж., Мерриман Т., Сигнал В., Шоу С., Эдвардс Р., Ричиарди Л., Хатсон Дж., Сарфати Д. Факторы риска на крипторхизм.Нат Рев Урол. 2017 сентябрь; 14 (9): 534-548. [Бесплатная статья PMC: PMC5815831] [PubMed: 28654092]

9.

Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на рак яичек: заявление о подтверждении повторной рекомендации Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2011 г., 5 апреля; 154 (7): 483-6. [PubMed: 21464350]

10.

Kharazmi E, Hemminki K, Pukkala E, Sundquist K, Tryggvadottir L, Tretli S., Olsen JH, Fallah M. Риск рака у родственников больных раком яичка по типу гистологии и возрасту при постановке диагноза : Совместное исследование пяти северных стран.Eur Urol. 2015 август; 68 (2): 283-9. [PubMed: 25

7]

11.

Фунт С.А., Патил С., Фельдман Д.Р., Моцер Р.Дж., Баджорин Д.Ф., Шейнфельд Дж., Тикоо С.К., Рейтер В.Е., Босл Дж. Дж. Влияние тератомы на совокупную частоту смертей от болезней у пациентов с развитыми опухолями зародышевых клеток. J Clin Oncol. 10 сентября 2019 г .; 37 (26): 2329-2337. [Бесплатная статья PMC: PMC7001787] [PubMed: 31233353]

12.

Международная консенсусная классификация зародышевых клеток: основанная на прогностических факторах система определения стадии метастатического рака зародышевых клеток.Международная совместная группа по раку зародышевых клеток. J Clin Oncol. 1997 Февраль; 15 (2): 594-603. [PubMed:

82]

13.

Alagaratnam S, Lind GE, Kraggerud SM, Lothe RA, Skotheim RI. Транскриптом опухоли половых клеток яичка. Инт Дж. Андрол. 2011 август; 34 (4, часть 2): e133-50; обсуждение e150-1. [PubMed: 21651573]

14.

Скотейм Р.И., Линд Г.Е., Монни О., Несланд Дж. М., Абелер В. М., Фосса С. Д., Дуале Н., Брунборг Г., Каллиониеми О., Эндрюс П. В., Лоте Р. А.. Дифференциация эмбриональной карциномы человека in vitro и in vivo позволяет выявить профили экспрессии, соответствующие нормальному развитию.Cancer Res. 01 июля 2005 г .; 65 (13): 5588-98. [PubMed: 15994931]

15.

Skotheim RI, Autio R, Lind GE, Kraggerud SM, Andrews PW, Monni O, Kallioniemi O, Lothe RA. Новые геномные аберрации в опухолях половых клеток яичек, вызванные массивом CGH, и связанные с ними изменения экспрессии генов. Cell Oncol. 2006; 28 (5-6): 315-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4615958] [PubMed: 17167184]

16.

Biermann K, Heukamp LC, Steger K, Zhou H, Franke FE, Guetgemann I, Sonnack V, Brehm R, Berg J, Bastian PJ, Müller SC , Wang-Eckert L, Schorle H, Büttner R.Профили экспрессии генов позволяют идентифицировать новые биологические маркеры неопластических половых клеток. Anticancer Res. 2007 сентябрь-октябрь; 27 (5A): 3091-100. [PubMed: 17970049]

17.

Юрич Д., Сейл С., Хромас Р. А., Ю Р., Ван И, Дуран Г. Э., Тибширани Р., Эйнхорн Л. Х., Сикич Б. И.. Профилирование экспрессии генов позволяет дифференцировать опухоли зародышевых клеток от других видов рака и определять специфические для подтипа сигнатуры. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2005 Dec 06; 102 (49): 17763-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1308932] [PubMed: 16306258]

18.

de Belle I, Huang RP, Fan Y, Liu C, Mercola D, Adamson ED. p53 и Egr-1 аддитивно подавляют рост трансформированных клеток HT1080, но Egr-1 противодействует p53-зависимому апоптозу. Онкоген. 1999, 17 июня; 18 (24): 3633-42. [PubMed: 10380885]

19.

Loh Z, Manning TG, O’Brien JS, Perera M, Lawrentschuk N. Брыжеечные метастазы из зрелой тератомы яичка: отчет о клиническом случае. Азиатский Дж. Урол. 2020 июл; 7 (3): 322-325. [Бесплатная статья PMC: PMC7385505] [PubMed: 32742933]

20.

Donkol RH, Monib S, Eltounsi I. Оккультная тератома яичка с твердыми метастазами в брыжейку. J Ultrasound Med. 2007 Май; 26 (5): 675-8. [PubMed: 17460011]

21.

Джаладат Х., Мовассаги К., Ахмади Х., Николс С.Р., Данешманд С. Мезентериальная лимфаденопатия при опухоли зародышевых клеток яичка. Урология. 2014 Март; 83 (3): e7-8. [PubMed: 24418390]

22.

Honecker F, Aparicio J, Berney D, Beyer J, Bokemeyer C, Cathomas R, Clarke N, Cohn-Cedermark G, Daugaard G, Dieckmann KP, Fizazi K, Fosså S, Germa -Lluch JR, Giannatempo P, Gietema JA, Gillessen S, Haugnes HS, Heidenreich A, Hemminki K, Huddart R, Jewett MAS, Joly F, Lauritsen J, Lorch A, Necchi A, Nicolai N, Oing C, Oldenburg J, Ondruš D, Papachristofilou A, Powles T, Sohaib A, Ståhl O, Tandstad T, Toner G, Horwich A.Консенсусная конференция ESMO по раку зародышевых клеток яичка: диагностика, лечение и наблюдение. Энн Онкол. 01 августа 2018; 29 (8): 1658-1686. [PubMed: 30113631]

23.

Feldman DR. Современное лечение опухолей зародышевых клеток. Учебная книга Am Soc Clin Oncol. 2018 23 мая; 38: 319-323. [Бесплатная статья PMC: PMC6607431] [PubMed: 30231334]

24.

Iavazzo C, Vorgias G, Iavazzo PE, Gkegkes ID. Подход с сохранением фертильности как стандарт лечения молодых пациентов с незрелыми тератомами.J Turk Ger Gynecol Assoc. 2017 15 марта; 18 (1): 43-47. [Бесплатная статья PMC: PMC5450210] [PubMed: 28506950]

25.

Simmonds PD, Lee AH, Theaker JM, Tung K, Smart CJ, Mead GM. Первичная чистая тератома яичка. J Urol. 1996 Март; 155 (3): 939-42. [PubMed: 8583612]

Тератома яичка — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Тератома яичка — это новообразование, происходящее из половых клеток яичка. Он может проявлять разнообразное биологическое поведение с агрессивным характером, поэтому его необходимо своевременно диагностировать и лечить.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение тератомы яичка и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию тератомы яичка и неотложные состояния, связанные с ней.

• Пересмотрите исследование тератомы яичка.

• Опишите доступные варианты лечения тератомы яичка.

• Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды, которые могут улучшить координацию оказания помощи пациентам с тератомой яичка.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Тератома яичка — это неоплазия, происходящая из зародышевых клеток, состоящая из различных соматических тканей, которая может происходить из одного или нескольких зародышевых слоев (энтодермы, мезодермы и эктодермы).

Согласно классификации ВОЗ, зародышевые опухоли яичка делятся на две основные группы: [1]

• Неоплазмы зародышевых клеток включают неоплазию зародышевых клеток in situ (GCNIS), семиномы и несеминомы (NSGCT). .К последним относятся тератома (постпубертатный тип), эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоли желточного мешка (YST).

• опухоли, не относящиеся к GCNIS, включают опухоли сперматоцитов, препубертатный тип YST, тератому (препубертатный тип).

Подавляющее большинство тератом яичка у взрослых являются злокачественными опухолями половых клеток. Тератома составляет от 3 до 7% NSGCT и около 50% смешанных GCT. Согласно классификации ВОЗ (2016 г.), существует два типа тератом яичек:

• Препубертатная тератома считается вялотекущей опухолью и не связана с неоплазией зародышевых клеток in situ; яичко показывает нормальный сперматогенез и не имеет метастатического потенциала.Этот гистотип не специфичен для детей и может быть обнаружен у взрослых пациентов. В эту группу входят дермоидные или эпидермоидные кисты.

• Постпубертатная тератома происходит от GCNIS и имеет метастатический потенциал (метастазирует в 22–37% случаев).

Редкая встреча — это тератома с трансформацией соматического типа, определяемая как «тератома, в которой развивается отдельный вторичный компонент, напоминающий злокачественное новообразование соматического типа», имеющий особый прогноз и лечение и нуждающийся в отличии от постпубертатных тератом. .

Результаты для пациентов с локализованным заболеванием хорошие, и они являются кандидатами на хирургическое лечение. Пациенты с метастатическим заболеванием имеют худший исход, который зависит от нескольких клинических и патологических факторов, и лечатся в рамках мультимодального подхода с участием разных медицинских специалистов. Метастатические опухоли плохо поддаются химиотерапии, и цель состоит в том, чтобы добиться полной хирургической резекции.

Этиология

Как описано ранее, по данным ВОЗ, одним из основных изменений является разделение на тератомы постпубертатного типа и тератомы препубертатного типа.Постпубертатный тип рассматривается как дифференциация от других типов опухолей половых клеток. Следовательно, этот конкретный тип тератомы может быть связан с GCNIS и может развить метастазы, напоминающие первичную тератому или другие опухоли половых клеток.

Опухоли зародышевых клеток (GCT) происходят из первичных зародышевых клеток, которые могут дифференцироваться в эктодерму, мезодерму и энтодерму, тем самым давая начало смеси тканей соматических клеток, которые характеризуют тератому. Прирост хромосомы 12p и экспрессия IMP3 обычны в GCT.[2] [3]

Факторы пренатального риска

Существуют признанные факторы риска развития опухолей половых клеток, в основном задержка внутриутробного развития (низкий вес при рождении и новорожденные, малые для гестационного возраста), крипторхизм, гипоспадия, материнское кровотечение, пожилой возраст матери, желтуха и задержка плаценты.

Крипторхизм

Крипторхизм сильно связан с повышенным риском примерно в 3-5 раз, а в недавнем исследовании считается, что он достигает 8-кратного.[4] Субфертильные и бесплодные мужчины несут повышенный риск развития рака яичек. Внутриутробное воздействие экзогенных и эндогенных факторов все еще остается предметом дискуссий, и международный консенсус пока не достигнут. Воздействие синтетического эстрогена (диэтилстильбоэстрола) в некоторых случаях было связано с крипторхизмом и, следовательно, с повышенным риском рака яичек (примерно в два раза). [5] У детей, матери которых курили во время беременности, риск крипторхизма был в 1,18 раза выше, чем у детей контрольной группы.[6] [7] [8]

Прошлая история

В личном анамнезе GCT в контралатеральном яичке является наиболее важным фактором риска развития опухоли яичка в будущем. Кроме того, облучение таза является важным фактором риска развития опухоли яичка.

Генетическая предрасположенность

Семейный анамнез рака яичек увеличивает относительный риск развития подобной опухоли, с четырехкратным повышением риска у братьев.Тем не менее, Целевая группа превентивных служб США не рекомендует проводить скрининг с рекомендацией степени D. [9] [10]

Эпидемиология

Рак яичка — наиболее распространенная солидная опухоль в возрасте от 20 до 35 лет. Опухоли половых клеток яичек (GCT) на сегодняшний день являются наиболее распространенной группой злокачественных опухолей, возникающих в яичках (95%), в основном представленной семиномой. Несеминоматозные гистотипы (эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома) менее распространены, более агрессивны по поведению и могут быть чистыми или смешанными.

Тератома яичка может быть обнаружена у детей и молодых людей (от 20 до 35 лет — наиболее распространенная возрастная группа, как указывалось ранее). У детей это обычно происходит в первые 2 года жизни (средний возраст 20 месяцев), что является вторым по распространенности гистотипом GCT после опухоли желточного мешка. Он редко встречается у молодых людей в чистом виде, но обычно встречается в смешанной форме с другими гистотипами GCT.

Почти 90% всех случаев рака яичек связаны с местно-регионарными заболеваниями. В целом, рак яичек — это заболевание, которое поддается лечению, 5-летняя выживаемость составляет 95% (по данным SEER 2010–2016), но данные меняются, если принять во внимание выживаемость, специфичную для гистотипа.Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием. [11] В классификации IGCCCG семиномы и несеминоматозные гистотипы классифицируются отдельно из-за различного прогностического влияния гистотипа. Тератома связана с более высокой частотой метастазирования и резистентностью к лечению. Однако Фант и др. [12] [11] сообщили, что 92% смертей были связаны с химиорезистентными нетератоматозными метастазами GCT.

Патофизиология

Транскриптомный анализ опухолей половых клеток выявил определенный генетический диапазон изменений с некоторыми различиями между гистотипами.Молекулярные исследования [9] обнаружили сигнатуру гена, специфичного для тератомы. [13] [14] [15] [16] В тератоме яичка наблюдается высокая частота мутаций в генах, связанных с межмембранным взаимодействием, формированием матрикса и ферментами ремоделирования. Анализ РНК-транскрипта показывает повышенное производство трансмембранных белков ( CDh21, NCAM1, VCAM1, CLDN4, ITGA2, ITGB7, SDC1, SLC6A6 ), белков, связанных с внеклеточным матриксом ( CYR61, COL1A1, COL3A1, COL6A3, TH4BS1, LGAPALS, MGP, SPARC, SPON1 ), несколько ферментов и сигнальных посредников ( MMP7, SERPINA1, SERPINA3, PLA2G2A, PLAT ).[17]

Два важных гена обычно активируются в тератомах ( MMP7, EGR1 ). MMP7 — это металлопротеиназа, участвующая в ремоделировании тканей, в основном расщепляющая компоненты внеклеточного матрикса и нематричные белки. EGR1 — это антиапоптотический ген, который способствует выживанию клеток даже после повреждения ДНК. Это возможный молекулярный детерминант химиорезистентности тератом. [18]

Тератома со злокачественной трансформацией (ЗТ) — это заболевание, при котором компонент тератомы подвергается злокачественной трансформации (напр.аденокарцинома, саркома и т. д.), что идентично соматическому злокачественному новообразованию.

Гистопатология

Брутто: Тератома яичка очень неоднородна по внешнему виду. Опухоль плотная и обычно четко очерченная, занимает часть или все яичко. Поверхность разреза может казаться твердой или кистозной, часто встречаются различные гетерологичные элементы, такие как волосы, зубы, жировая ткань, кистозная масса, заполненная кератином или муцинозным материалом; Могут быть различимы твердые участки, образованные хрящом или костью.Эти проявления соответствуют различной гистологической дифференциации, типичной для тератомы.

Микроскопия : Можно увидеть любую эпителиальную, мезенхимальную или нервную ткань. Реже встречаются ткани дыхательных, желудочно-кишечных или мочеполовых путей. Структуры кожного происхождения, такие как эпителиально-полученные (эпидермоидная киста) или придатки, являются довольно частой находкой, особенно в тератомах препубертатного типа, в то время как тератомы постпубертатного типа, как правило, выглядят как многоязычные кисты, выстланные другими типами тканей, такими как железистый эпителий, и содержат твердые участки, образованные паренхиматозной структурой или мезенхимальными тканями.Также может встречаться определенный элемент незрелых тканей, состоящий из эктодермальных, энтодермальных или мезенхимальных структур. Нейроэктодермальная ткань является наиболее распространенным незрелым типом и часто имеет несколько стадий дифференцировки ткани нервной системы эмбриона / плода. Исторически тератома подразделяется на зрелую и незрелую, но это различие больше не рекомендуется из-за отсутствия прогностической значимости. Тератома может возникать в паре с другими гистотипами неоплазии зародышевых клеток, такими как опухоль желточного мешка или эмбриональная карцинома.

Тератоматозная ткань может содержать дисплазию различной степени, от легкой цитологической атипии до явного злокачественного новообразования. Например, железистая ткань может скрывать участки in situ или инвазивной карциномы, а в хондроидной ткани может развиться хондросаркома. Эти случаи называются тератомами со злокачественными новообразованиями соматического типа и могут вести себя соответствующим образом, развивая метастазы соматического типа.

Тщательное микроскопическое исследование необходимо для определения степени инвазии окружающих тканей (пара-яичек) и инвазии сосудистых пространств.Прилегающая паренхима яичка обычно оказывается атрофичной с нарушением сперматогенеза; обнаружение неоплазии зародышевых клеток in situ (GCNIS) является обычным явлением. Считалось, что фиброзная строма, окружающая тератоматозную ткань, является физиологической реакцией на ограничение опухоли, но молекулярные анализы обнаружили те же генетические изменения тератомы. Следовательно, даже окружающая строма происходит из зародышевых клеток и не является реактивным фиброзом.

Метастатическое распространение рака яичка в 95% случаев поражает парааортальные забрюшинные лимфатические узлы.Лимфатические сосуды брыжейки не являются хорошо описанным метастатическим путем, но сообщалось о спорадических случаях [19] [20] [21]. Были предложены различные механизмы распространения на брыжейку, включая прямое распространение и гематогенное распространение.

Иммуногистохимия: Тератоматозные структуры экспрессируют те же антигены, что и ожидаемые для конкретного типа клеток. Железистая ткань всегда положительна на цитокератин и антиген эпителиальной мембраны; кератиноциты положительны на высокомолекулярные цитокератины; Мезенхимальная ткань может экспрессировать несколько антигенов, связанных со зрелой тканью (S100 в нервной и жировой ткани, актин для мышечных волокон, CD34 для фибробластных клеток и т. д.).При неоплазиях зародышевых клеток смешанного типа может наблюдаться экспрессия других маркеров: хорионического гонадотропина человека (из синцитиотрофобластических клеток), плацентарной щелочной фосфатазы и ЛДГ.

История и физика

Пациентов с опухолью в яичках или болью в паху следует тщательно обследовать. Младшая возрастная группа чрезвычайно восприимчива к раку яичек, а молодые люди явно обеспокоены фертильностью в отношении терапии. Необходимо получить подробный анамнез с информацией о неопущении яичка, предыдущем перекруте яичка, травме паха, скорости роста настоящего поражения и наличии любых сопутствующих симптомов.История хирургического вмешательства по поводу неопустившегося яичка также актуальна, так как яичко, которое было опущено в мошонку, по-прежнему имеет в 10 раз более высокий риск злокачественных изменений по сравнению с нормальным семенником. Больные могут протекать бессимптомно или жаловаться на безболезненный отек яичка. В других случаях пациенты могут иметь болезненный отек яичек, обычно из-за внутриопухолевого кровоизлияния, гематомы или перекрута яичка.

Тщательное медицинское обследование должно сопровождаться ультразвуковым обследованием и соответствующими серологическими исследованиями.Двусторонние опухоли встречаются редко; тем не менее, всегда следует проводить сравнение с контралатеральным яичком. Пустое полушарие с отсутствующими морщинками мошонки указывает на неопущение яичка, а связанная с ним опухоль в паховой области может указывать на злокачественное изменение неопущенного яичка. Еще одно предостережение: быстрорастущий рак яичка может казаться мягким из-за вторичного гидроцеле. Тем не менее, при осторожной пальпации твердую массу часто можно прощупать через окружающую жидкость. На более поздних стадиях прогрессирования рост включает яичко, и структуры спинного мозга утолщаются.Однако кожа мошонки не поражается до самых поздних стадий заболевания. Увеличенные парааортальные узлы могут пальпироваться у худощавого предмета в эпигастральной области. В запущенных случаях также могут ощутимо увеличиваться левые надключичные лимфатические узлы (узел Вирхова).

Оценка

Лабораторная и визуализирующая оценка для диагностики и определения стадии заболевания включает серологические тесты, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентген грудной клетки, компьютерную томографию (брюшно-тазовую и торакальную) и в некоторых случаях МРТ или ПЭТ.[22]

Сывороточные опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике половых клеток опухоли и могут использоваться в качестве исходных данных для последующего наблюдения. При оценке сыворотки могут быть повышены уровни ХГЧ и АФП. В этих случаях повышение сывороточных маркеров может быть связано с смешанной гистологией опухоли желточного мешка и синцитиотрофобластных клеток, секретирующих ХГЧ.

Ультразвук (США) является предпочтительным методом визуализации для оценки патологии яичек. Это простая и неинвазивная процедура, которая очень чувствительна для выявления образований мошонки.С помощью этого метода можно дифференцировать интратестикулярные и внетестикулярные поражения с чувствительностью, достигающей 99%. Пораженное яичко можно сравнить с контралатеральным. Нормальное яичко имеет однородную зернистую структуру и расположено ниже придатка яичка, что выглядит изо / гиперэхогенным. Гидроцеле проявляется в виде дополнительной тестикулярной жидкости во влагалищной оболочке, которую можно легко отличить от кистозных образований в яичках.

Солидное интратестикулярное поражение следует рассматривать как злокачественное, если не доказано иное.Внешний вид УЗИ тесно связан с общей морфологией поражения и поэтому чрезвычайно важно тщательно оценивать и описывать изображения УЗИ. Новообразования яичек обычно гипоэхогенные (по сравнению с нормальной паренхимой), а при наличии кальцификатов и кист может появиться гетерогенность. Тератома яичка может проявляться как твердое или преимущественно кистозное образование неправильной формы. Наличие кальцификатов в опухоли — еще одна полезная находка, связанная с тератомами. Васкуляризацию опухоли можно оценить с помощью допплеровского сканирования, хотя это дополнительное обследование не имеет особого смысла при дифференциальной диагностике.Напротив, эпидидимальные образования обычно доброкачественные, но тщательное обследование должно исключить вовлечение семенного канатика и интратестикулярные аномалии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не получила широкого распространения в клинической практике, и ее роль в основном заключается в сложных случаях и для характеристики экстра-тестикулярных новообразований.

ПЭТ-сканирование редко может помочь в дифференциальной диагностике, поскольку тератома не обладает обычно повышенным поглощением глюкозы опухолевыми тканями, то есть она является 2-дезокси-2-фтор-D-глюкозой (ФДГ) -отрицательной.ПЭТ-сканирование бесполезно для дифференциации тератомы и некроза. [23]

Лечение / менеджмент

Международная классификация зародышевых клеток изучила более 5000 случаев несеминоматозных GCT с метастатическим распространением, получавших химиотерапию цисплатином и наблюдаемых в течение 5 лет. Это предоставило важные клинические данные о метастатических случаях, и в этом консенсусе была создана трехуровневая оценка факторов риска. Были идентифицированы независимые прогностические переменные: гистотип, место первичной опухоли, повышение опухолевых маркеров (α-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека, лактатдегидрогеназа) и нелегочные висцеральные метастазы.Основываясь на этой классификации, прогноз зависит от класса риска каждого пациента с риском смертности от 10%, от 20% до 30% и от 50% до 60% для пациентов с хорошим, промежуточным и низким уровнем риска, соответственно. . [12]

Радикальная орхиэктомия — золотой стандарт для пациентов с новообразованием яичка с клиническими признаками злокачественного новообразования. Установка протеза яичка — это эстетический вариант, который можно рассмотреть перед операцией. Операция по сохранению яичек применима только для поражений, которые не проникают в яичко и не вызывают подозрений по происхождению половых клеток.Фактически в этих случаях неоплазия зародышевых клеток in situ часто присутствует в окружающей паренхиме, что указывает на возможность развития инвазивной неоплазии зародышевых клеток, если их не лечить. [24] Последующая терапия зависит от сывороточных маркеров, гистотипа, сосудистой инвазии, поражения лимфатических узлов (если выполняется регионарная лимфаденэктомия) и результата компьютерной томографии для определения стадии. При тератоме после орхиэктомии рекомендуется послеоперационное наблюдение.

Опухоли стадии I лечат в зависимости от лимфоваскулярной инвазии (LVI) семенного канатика, инфильтрации мошонки и сывороточных маркеров.Орхиэктомия является методом выбора, после чего пациента направляют на наблюдение или на диссекцию забрюшинных лимфатических узлов (RPLND). Последний вариант используется в случаях трансформированной тератомы и в случаях, когда рентгенологическое исследование не может исключить поражение лимфатических узлов. Жизнеспособные GCT могут быть обнаружены в 20% первичных RPLND, выполненных для чистой тератомы яичка, и обычно подразумевают либо NSGCT небольшого объема, который был пропущен в патологическом отчете образца орхиэктомии), либо регресс жизнеспособных элементов GCT в яичке.Пациенты, выбирающие наблюдение, должны строго следить за обнаружением ранних метастазов. Пациентам, выбирающим профилактическую химиотерапию, рекомендуется точное определение стадии с помощью компьютерной томографии и однократного курса блеомицина, этопозида и цисплатина (BEP).

Пациенты со стадией I с положительными лимфоузлами после RPLND являются кандидатами на наблюдение или адъювантную химиотерапию (рекомендуется в случаях pN2, обязательно для pN3) с двумя циклами этопозид + цисплатин (EP). Тератома не очень чувствительна к химиотерапии, поэтому ее не всегда рекомендуют.

Пациенты на стадии II имеют регионарный лимфатический метастаз (забрюшинное пространство) без других метастазов (любые T, N1–3, M0, SX). IIA стадия — клиническая или патологическая стадия N1 менее 2 см; сывороточные опухолевые маркеры находятся на нормальном уровне или незначительно повышены (S1). На стадии IIB наибольшая масса лимфатических узлов имеет размер от 2 до 5 см (N2), маркеры опухолей в сыворотке находятся на нормальном уровне или лишь немного выше (S1). На стадии IIC имеется как минимум один метастаз в лимфатическом узле размером более 5 см (N3).Стадия II заболевания следует лечить химиотерапией, если сывороточные маркеры повышены [указывает на смешанную гистологию] или если лимфатические узлы увеличены (> 3 см).

Пациентам с неполной резекцией (остаточными массами) следует выполнять RPLND при поражениях, содержащих в основном тератому. В случае инфильтрации стенки нижней полой вены или тромбов их следует полностью удалить. Резекция должна быть как можно более полной, потому что тератомы, как правило, имеют локальный рост, что повышает риск злокачественной трансформации и рецидива.Остаточные образования обычно устойчивы к химиотерапии и прогрессируют, несмотря на химиотерапию.

Дифференциальный диагноз

Тератому яичка следует дифференцировать от:

Лучевой онкологии

Лучевая терапия практически не играет роли в лечении тератомы яичка. Он в основном используется в качестве адъювантного лечения при гистологическом исследовании семиномы.

Планирование лечения

BEP (5-дневный график)

• Блеомицин 30 мг в / в болюсный день 1, 8, 15 или день 2, 9, 16

• Этопозид 100 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

• Цисплатин 20 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

EP (5-дневный график)

Управление токсичностью и побочными эффектами

Банки спермы следует обсудить с пациентами репродуктивного возраста.Терапия тератомы яичка включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, поэтому до начала лечения следует начать консультирование по вопросам фертильности.

Медицинская онкология

Тератома, гистологический подтип несеминомы, который представляет собой терминально дифференцированную соматическую ткань, устойчив к химиотерапии. В чистом виде он не связан с продукцией опухолевых маркеров или авидностью FDG. Однако около двух третей NSGCT [включая чистые тератомы яичек] могут иметь прогрессирующее метастатическое заболевание.Обычно это происходит из-за так называемого «выжженного NSGCT яичка» и может иметь повышенные опухолевые маркеры и жизнеспособные GCT (эмбрионально-клеточная карцинома или опухоль желточного мешка) в метастатических поражениях. Первоначально пациенты получали химиотерапию в соответствии со стратификацией риска IGCCCG с последующей RPLND после химиотерапии. Последний образец забрюшинного пространства обычно выявляет фиброз (44%), тератому (50%) или жизнеспособную GCT (6%). Врач также может столкнуться с плохой реакцией на индукционную химиотерапию в запущенных случаях NSGCT, если в образце орхиэктомии присутствуют тератоматозные элементы.

Стадирование

Чтобы точно определить стадию заболевания, необходимо провести поиск метастатического или скрытого заболевания. Полезными инструментами являются сывороточные опухолевые маркеры, компьютерная томография или МРТ для выявления узлового пути и висцеральных метастазов. О метастазах из зрелой и незрелой тератомы сообщалось при первичном обращении в 13–60% случаев [25].

8-е издание промежуточной системы TNM, разработанное AJCC, является международным золотым стандартом. Он использует T (первичная опухоль), N (поражение узла), M (метастазы) для определения патологической и радиологической стадии, а также S (сывороточные маркеры), что является уникальным параметром рака яичек.

Таблица

T — Первичная опухоль pTx

Прогноз

Международная группа по сотрудничеству в области рака зародышевых клеток (IGCCCG) является эталонной классификацией для оценки прогноза у пациентов с поздними стадиями несеминоматозных зародышевых опухолей. Выделены три класса риска, как показано в следующей таблице.

Тератомы постпубертатного типа имеют менее благоприятный прогноз. Взрослые с чистой зрелой тератомой имеют метастазы более чем в 40%, но общая выживаемость близка к 100% через 5 лет, когда болезнь локализована.При метастатических злокачественных новообразованиях соматического типа пациенты плохо реагируют на обычную химиотерапию, используемую при метастатических опухолях зародышевых клеток, поэтому общая выживаемость падает. Тератома, даже в зрелой форме, имеет непредсказуемое поведение, будучи местно-инвазивной и несущей возможность злокачественная трансформация в соматические опухоли, такие как саркома (самый распространенный тип, особенно рабдомиосаркома) или карцинома.

Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием.[11]

Осложнения

Процедура орхиэктомии в сочетании с лимфодиссекцией вызывает серьезные осложнения в виде ретроградной эякуляции, поэтому рекомендуется нервосберегающая резекция, когда это применимо (стадия I заболевания с нормальными сывороточными маркерами).

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку Целевая группа превентивных служб США рекомендует не проводить скрининг населения на рак яичек, пациенты с высоким риском рака яичек должны быть идентифицированы и обучены относительно их специфического риска, объясняя наиболее распространенные признаки и симптомы яичек. тератома.Несмотря на то, что нет конкретных данных, рекомендующих самообследование, пациентов из группы высокого риска можно обучить выполнять регулярный пальпаторный осмотр и консультироваться с клиницистом в сомнительных случаях. Этот метод может увеличить массовое обнаружение и уменьшить количество ультразвуковых исследований в качестве метода скрининга. Наконец, просвещение и успокоение мужчин из группы высокого риска и пациентов с известным раком яичек способствуют устранению барьеров между пациентом и врачом и улучшению коммуникации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Межпрофессиональное общение между терапевтом, урологами, радиологами, патологами, онкологами, фармацевтами, медсестрами и лабораторным персоналом необходимо профессионалам для эффективного лечения тератомы яичка.Пациенты с повышенным риском развития рака яичек, включая положительный семейный анамнез, крипторхизм и атрофию яичек, должны быть проинформированы и обучены соответствующим образом. Врачи первичной медико-санитарной помощи хранят клиническую информацию и семейный анамнез пациента. Поэтому они должны предоставить всю важную информацию, чтобы тщательно идентифицировать пациента из группы высокого риска, успокоить и проконсультировать пациента на всем протяжении болезни, а также назначить медицинские осмотры. Постоянная поддержка должна исходить не только от медицинского персонала, но и со стороны близких членов семьи и друзей.

Ссылки

1.

Williamson SR, Delahunt B, Magi-Galluzzi C, Algaba F, Egevad L, Ulbright TM, Tickoo SK, Srigley JR, Epstein JI, Berney DM., Члены группы ISUP по опухолям яичек . Классификация опухолей семенных клеток яичек Всемирной организации здравоохранения 2016 г .: обзор и обновленная информация Консультативной группы Международного общества урологической патологии яичек. Гистопатология. 2017 Февраль; 70 (3): 335-346. [PubMed: 27747907]

2.

Semjén D, Bíró K, Kapitány E, Kálmán E, Tornóczky T, Kajtár B.Гистология, статус 12p и экспрессия IMP3 являются отдельными подтипами тератом яичек. Арка Вирхова. 2020 июл; 477 (1): 103-110. [Бесплатная статья PMC: PMC7320034] [PubMed: 32144540]

3.

Корнехо К.М., Ченг Л., Черч А., Ван М., Цзян З. Аномалии хромосомы 12p и экспрессия IMP3 в чистых тератомах яичка в препубертатном периоде. Hum Pathol. 2016 Март; 49: 54-60. [PubMed: 26826410]

4.

Wood HM, Elder JS. Крипторхизм и рак яичек: отделяя факты от вымысла.J Urol. 2009 Февраль; 181 (2): 452-61. [PubMed: 1

53]

5.

Strohsnitter WC, Noller KL, Hoover RN, Robboy SJ, Palmer JR, Titus-Ernstoff L, Kaufman RH, Adam E, Herbst AL, Hatch EE. Риск рака у мужчин, подвергшихся внутриутробному воздействию диэтилстильбэстрола. J Natl Cancer Inst. 2001 апр. 04; 93 (7): 545-51. [PubMed: 11287449]

6.

Yu C, Wei Y, Tang X, Liu B, Shen L, Long C, Lin T, He D, Wu S, Wei G. Курение матери во время беременности и риск крипторхизма: систематический обзор и метаанализ.Eur J Pediatr. 2019 Март; 178 (3): 287-297. [PubMed: 30465272]

7.

Этиология рака яичек: связь с врожденными аномалиями, возрастом полового созревания, бесплодием и физическими упражнениями. Группа по изучению рака яичек в Соединенном Королевстве. BMJ. 1994 28 мая; 308 (6941): 1393-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2540340] [PubMed: 7

6]

8.

Герни Дж. К., МакГлинн К. А., Стэнли Дж., Мерриман Т., Сигнал В., Шоу С., Эдвардс Р., Ричиарди Л., Хатсон Дж., Сарфати Д. Факторы риска на крипторхизм.Нат Рев Урол. 2017 сентябрь; 14 (9): 534-548. [Бесплатная статья PMC: PMC5815831] [PubMed: 28654092]

9.

Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на рак яичек: заявление о подтверждении повторной рекомендации Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2011 г., 5 апреля; 154 (7): 483-6. [PubMed: 21464350]

10.

Kharazmi E, Hemminki K, Pukkala E, Sundquist K, Tryggvadottir L, Tretli S., Olsen JH, Fallah M. Риск рака у родственников больных раком яичка по типу гистологии и возрасту при постановке диагноза : Совместное исследование пяти северных стран.Eur Urol. 2015 август; 68 (2): 283-9. [PubMed: 25

7]

11.

Фунт С.А., Патил С., Фельдман Д.Р., Моцер Р.Дж., Баджорин Д.Ф., Шейнфельд Дж., Тикоо С.К., Рейтер В.Е., Босл Дж. Дж. Влияние тератомы на совокупную частоту смертей от болезней у пациентов с развитыми опухолями зародышевых клеток. J Clin Oncol. 10 сентября 2019 г .; 37 (26): 2329-2337. [Бесплатная статья PMC: PMC7001787] [PubMed: 31233353]

12.

Международная консенсусная классификация зародышевых клеток: основанная на прогностических факторах система определения стадии метастатического рака зародышевых клеток.Международная совместная группа по раку зародышевых клеток. J Clin Oncol. 1997 Февраль; 15 (2): 594-603. [PubMed:

82]

13.

Alagaratnam S, Lind GE, Kraggerud SM, Lothe RA, Skotheim RI. Транскриптом опухоли половых клеток яичка. Инт Дж. Андрол. 2011 август; 34 (4, часть 2): e133-50; обсуждение e150-1. [PubMed: 21651573]

14.

Скотейм Р.И., Линд Г.Е., Монни О., Несланд Дж. М., Абелер В. М., Фосса С. Д., Дуале Н., Брунборг Г., Каллиониеми О., Эндрюс П. В., Лоте Р. А.. Дифференциация эмбриональной карциномы человека in vitro и in vivo позволяет выявить профили экспрессии, соответствующие нормальному развитию.Cancer Res. 01 июля 2005 г .; 65 (13): 5588-98. [PubMed: 15994931]

15.

Skotheim RI, Autio R, Lind GE, Kraggerud SM, Andrews PW, Monni O, Kallioniemi O, Lothe RA. Новые геномные аберрации в опухолях половых клеток яичек, вызванные массивом CGH, и связанные с ними изменения экспрессии генов. Cell Oncol. 2006; 28 (5-6): 315-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4615958] [PubMed: 17167184]

16.

Biermann K, Heukamp LC, Steger K, Zhou H, Franke FE, Guetgemann I, Sonnack V, Brehm R, Berg J, Bastian PJ, Müller SC , Wang-Eckert L, Schorle H, Büttner R.Профили экспрессии генов позволяют идентифицировать новые биологические маркеры неопластических половых клеток. Anticancer Res. 2007 сентябрь-октябрь; 27 (5A): 3091-100. [PubMed: 17970049]

17.

Юрич Д., Сейл С., Хромас Р. А., Ю Р., Ван И, Дуран Г. Э., Тибширани Р., Эйнхорн Л. Х., Сикич Б. И.. Профилирование экспрессии генов позволяет дифференцировать опухоли зародышевых клеток от других видов рака и определять специфические для подтипа сигнатуры. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2005 Dec 06; 102 (49): 17763-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1308932] [PubMed: 16306258]

18.

de Belle I, Huang RP, Fan Y, Liu C, Mercola D, Adamson ED. p53 и Egr-1 аддитивно подавляют рост трансформированных клеток HT1080, но Egr-1 противодействует p53-зависимому апоптозу. Онкоген. 1999, 17 июня; 18 (24): 3633-42. [PubMed: 10380885]

19.

Loh Z, Manning TG, O’Brien JS, Perera M, Lawrentschuk N. Брыжеечные метастазы из зрелой тератомы яичка: отчет о клиническом случае. Азиатский Дж. Урол. 2020 июл; 7 (3): 322-325. [Бесплатная статья PMC: PMC7385505] [PubMed: 32742933]

20.

Donkol RH, Monib S, Eltounsi I. Оккультная тератома яичка с твердыми метастазами в брыжейку. J Ultrasound Med. 2007 Май; 26 (5): 675-8. [PubMed: 17460011]

21.

Джаладат Х., Мовассаги К., Ахмади Х., Николс С.Р., Данешманд С. Мезентериальная лимфаденопатия при опухоли зародышевых клеток яичка. Урология. 2014 Март; 83 (3): e7-8. [PubMed: 24418390]

22.

Honecker F, Aparicio J, Berney D, Beyer J, Bokemeyer C, Cathomas R, Clarke N, Cohn-Cedermark G, Daugaard G, Dieckmann KP, Fizazi K, Fosså S, Germa -Lluch JR, Giannatempo P, Gietema JA, Gillessen S, Haugnes HS, Heidenreich A, Hemminki K, Huddart R, Jewett MAS, Joly F, Lauritsen J, Lorch A, Necchi A, Nicolai N, Oing C, Oldenburg J, Ondruš D, Papachristofilou A, Powles T, Sohaib A, Ståhl O, Tandstad T, Toner G, Horwich A.Консенсусная конференция ESMO по раку зародышевых клеток яичка: диагностика, лечение и наблюдение. Энн Онкол. 01 августа 2018; 29 (8): 1658-1686. [PubMed: 30113631]

23.

Feldman DR. Современное лечение опухолей зародышевых клеток. Учебная книга Am Soc Clin Oncol. 2018 23 мая; 38: 319-323. [Бесплатная статья PMC: PMC6607431] [PubMed: 30231334]

24.

Iavazzo C, Vorgias G, Iavazzo PE, Gkegkes ID. Подход с сохранением фертильности как стандарт лечения молодых пациентов с незрелыми тератомами.J Turk Ger Gynecol Assoc. 2017 15 марта; 18 (1): 43-47. [Бесплатная статья PMC: PMC5450210] [PubMed: 28506950]

25.

Simmonds PD, Lee AH, Theaker JM, Tung K, Smart CJ, Mead GM. Первичная чистая тератома яичка. J Urol. 1996 Март; 155 (3): 939-42. [PubMed: 8583612]

Тератома яичка — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Тератома яичка — это новообразование, происходящее из половых клеток яичка. Он может проявлять разнообразное биологическое поведение с агрессивным характером, поэтому его необходимо своевременно диагностировать и лечить.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение тератомы яичка и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию тератомы яичка и неотложные состояния, связанные с ней.

• Пересмотрите исследование тератомы яичка.

• Опишите доступные варианты лечения тератомы яичка.

• Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды, которые могут улучшить координацию оказания помощи пациентам с тератомой яичка.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Тератома яичка — это неоплазия, происходящая из зародышевых клеток, состоящая из различных соматических тканей, которая может происходить из одного или нескольких зародышевых слоев (энтодермы, мезодермы и эктодермы).

Согласно классификации ВОЗ, зародышевые опухоли яичка делятся на две основные группы: [1]

• Неоплазмы зародышевых клеток включают неоплазию зародышевых клеток in situ (GCNIS), семиномы и несеминомы (NSGCT). .К последним относятся тератома (постпубертатный тип), эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоли желточного мешка (YST).

• опухоли, не относящиеся к GCNIS, включают опухоли сперматоцитов, препубертатный тип YST, тератому (препубертатный тип).

Подавляющее большинство тератом яичка у взрослых являются злокачественными опухолями половых клеток. Тератома составляет от 3 до 7% NSGCT и около 50% смешанных GCT. Согласно классификации ВОЗ (2016 г.), существует два типа тератом яичек:

• Препубертатная тератома считается вялотекущей опухолью и не связана с неоплазией зародышевых клеток in situ; яичко показывает нормальный сперматогенез и не имеет метастатического потенциала.Этот гистотип не специфичен для детей и может быть обнаружен у взрослых пациентов. В эту группу входят дермоидные или эпидермоидные кисты.

• Постпубертатная тератома происходит от GCNIS и имеет метастатический потенциал (метастазирует в 22–37% случаев).

Редкая встреча — это тератома с трансформацией соматического типа, определяемая как «тератома, в которой развивается отдельный вторичный компонент, напоминающий злокачественное новообразование соматического типа», имеющий особый прогноз и лечение и нуждающийся в отличии от постпубертатных тератом. .

Результаты для пациентов с локализованным заболеванием хорошие, и они являются кандидатами на хирургическое лечение. Пациенты с метастатическим заболеванием имеют худший исход, который зависит от нескольких клинических и патологических факторов, и лечатся в рамках мультимодального подхода с участием разных медицинских специалистов. Метастатические опухоли плохо поддаются химиотерапии, и цель состоит в том, чтобы добиться полной хирургической резекции.

Этиология

Как описано ранее, по данным ВОЗ, одним из основных изменений является разделение на тератомы постпубертатного типа и тератомы препубертатного типа.Постпубертатный тип рассматривается как дифференциация от других типов опухолей половых клеток. Следовательно, этот конкретный тип тератомы может быть связан с GCNIS и может развить метастазы, напоминающие первичную тератому или другие опухоли половых клеток.

Опухоли зародышевых клеток (GCT) происходят из первичных зародышевых клеток, которые могут дифференцироваться в эктодерму, мезодерму и энтодерму, тем самым давая начало смеси тканей соматических клеток, которые характеризуют тератому. Прирост хромосомы 12p и экспрессия IMP3 обычны в GCT.[2] [3]

Факторы пренатального риска

Существуют признанные факторы риска развития опухолей половых клеток, в основном задержка внутриутробного развития (низкий вес при рождении и новорожденные, малые для гестационного возраста), крипторхизм, гипоспадия, материнское кровотечение, пожилой возраст матери, желтуха и задержка плаценты.

Крипторхизм

Крипторхизм сильно связан с повышенным риском примерно в 3-5 раз, а в недавнем исследовании считается, что он достигает 8-кратного.[4] Субфертильные и бесплодные мужчины несут повышенный риск развития рака яичек. Внутриутробное воздействие экзогенных и эндогенных факторов все еще остается предметом дискуссий, и международный консенсус пока не достигнут. Воздействие синтетического эстрогена (диэтилстильбоэстрола) в некоторых случаях было связано с крипторхизмом и, следовательно, с повышенным риском рака яичек (примерно в два раза). [5] У детей, матери которых курили во время беременности, риск крипторхизма был в 1,18 раза выше, чем у детей контрольной группы.[6] [7] [8]

Прошлая история

В личном анамнезе GCT в контралатеральном яичке является наиболее важным фактором риска развития опухоли яичка в будущем. Кроме того, облучение таза является важным фактором риска развития опухоли яичка.

Генетическая предрасположенность

Семейный анамнез рака яичек увеличивает относительный риск развития подобной опухоли, с четырехкратным повышением риска у братьев.Тем не менее, Целевая группа превентивных служб США не рекомендует проводить скрининг с рекомендацией степени D. [9] [10]

Эпидемиология

Рак яичка — наиболее распространенная солидная опухоль в возрасте от 20 до 35 лет. Опухоли половых клеток яичек (GCT) на сегодняшний день являются наиболее распространенной группой злокачественных опухолей, возникающих в яичках (95%), в основном представленной семиномой. Несеминоматозные гистотипы (эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома) менее распространены, более агрессивны по поведению и могут быть чистыми или смешанными.

Тератома яичка может быть обнаружена у детей и молодых людей (от 20 до 35 лет — наиболее распространенная возрастная группа, как указывалось ранее). У детей это обычно происходит в первые 2 года жизни (средний возраст 20 месяцев), что является вторым по распространенности гистотипом GCT после опухоли желточного мешка. Он редко встречается у молодых людей в чистом виде, но обычно встречается в смешанной форме с другими гистотипами GCT.

Почти 90% всех случаев рака яичек связаны с местно-регионарными заболеваниями. В целом, рак яичек — это заболевание, которое поддается лечению, 5-летняя выживаемость составляет 95% (по данным SEER 2010–2016), но данные меняются, если принять во внимание выживаемость, специфичную для гистотипа.Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием. [11] В классификации IGCCCG семиномы и несеминоматозные гистотипы классифицируются отдельно из-за различного прогностического влияния гистотипа. Тератома связана с более высокой частотой метастазирования и резистентностью к лечению. Однако Фант и др. [12] [11] сообщили, что 92% смертей были связаны с химиорезистентными нетератоматозными метастазами GCT.

Патофизиология

Транскриптомный анализ опухолей половых клеток выявил определенный генетический диапазон изменений с некоторыми различиями между гистотипами.Молекулярные исследования [9] обнаружили сигнатуру гена, специфичного для тератомы. [13] [14] [15] [16] В тератоме яичка наблюдается высокая частота мутаций в генах, связанных с межмембранным взаимодействием, формированием матрикса и ферментами ремоделирования. Анализ РНК-транскрипта показывает повышенное производство трансмембранных белков ( CDh21, NCAM1, VCAM1, CLDN4, ITGA2, ITGB7, SDC1, SLC6A6 ), белков, связанных с внеклеточным матриксом ( CYR61, COL1A1, COL3A1, COL6A3, TH4BS1, LGAPALS, MGP, SPARC, SPON1 ), несколько ферментов и сигнальных посредников ( MMP7, SERPINA1, SERPINA3, PLA2G2A, PLAT ).[17]

Два важных гена обычно активируются в тератомах ( MMP7, EGR1 ). MMP7 — это металлопротеиназа, участвующая в ремоделировании тканей, в основном расщепляющая компоненты внеклеточного матрикса и нематричные белки. EGR1 — это антиапоптотический ген, который способствует выживанию клеток даже после повреждения ДНК. Это возможный молекулярный детерминант химиорезистентности тератом. [18]

Тератома со злокачественной трансформацией (ЗТ) — это заболевание, при котором компонент тератомы подвергается злокачественной трансформации (напр.аденокарцинома, саркома и т. д.), что идентично соматическому злокачественному новообразованию.

Гистопатология

Брутто: Тератома яичка очень неоднородна по внешнему виду. Опухоль плотная и обычно четко очерченная, занимает часть или все яичко. Поверхность разреза может казаться твердой или кистозной, часто встречаются различные гетерологичные элементы, такие как волосы, зубы, жировая ткань, кистозная масса, заполненная кератином или муцинозным материалом; Могут быть различимы твердые участки, образованные хрящом или костью.Эти проявления соответствуют различной гистологической дифференциации, типичной для тератомы.

Микроскопия : Можно увидеть любую эпителиальную, мезенхимальную или нервную ткань. Реже встречаются ткани дыхательных, желудочно-кишечных или мочеполовых путей. Структуры кожного происхождения, такие как эпителиально-полученные (эпидермоидная киста) или придатки, являются довольно частой находкой, особенно в тератомах препубертатного типа, в то время как тератомы постпубертатного типа, как правило, выглядят как многоязычные кисты, выстланные другими типами тканей, такими как железистый эпителий, и содержат твердые участки, образованные паренхиматозной структурой или мезенхимальными тканями.Также может встречаться определенный элемент незрелых тканей, состоящий из эктодермальных, энтодермальных или мезенхимальных структур. Нейроэктодермальная ткань является наиболее распространенным незрелым типом и часто имеет несколько стадий дифференцировки ткани нервной системы эмбриона / плода. Исторически тератома подразделяется на зрелую и незрелую, но это различие больше не рекомендуется из-за отсутствия прогностической значимости. Тератома может возникать в паре с другими гистотипами неоплазии зародышевых клеток, такими как опухоль желточного мешка или эмбриональная карцинома.

Тератоматозная ткань может содержать дисплазию различной степени, от легкой цитологической атипии до явного злокачественного новообразования. Например, железистая ткань может скрывать участки in situ или инвазивной карциномы, а в хондроидной ткани может развиться хондросаркома. Эти случаи называются тератомами со злокачественными новообразованиями соматического типа и могут вести себя соответствующим образом, развивая метастазы соматического типа.

Тщательное микроскопическое исследование необходимо для определения степени инвазии окружающих тканей (пара-яичек) и инвазии сосудистых пространств.Прилегающая паренхима яичка обычно оказывается атрофичной с нарушением сперматогенеза; обнаружение неоплазии зародышевых клеток in situ (GCNIS) является обычным явлением. Считалось, что фиброзная строма, окружающая тератоматозную ткань, является физиологической реакцией на ограничение опухоли, но молекулярные анализы обнаружили те же генетические изменения тератомы. Следовательно, даже окружающая строма происходит из зародышевых клеток и не является реактивным фиброзом.

Метастатическое распространение рака яичка в 95% случаев поражает парааортальные забрюшинные лимфатические узлы.Лимфатические сосуды брыжейки не являются хорошо описанным метастатическим путем, но сообщалось о спорадических случаях [19] [20] [21]. Были предложены различные механизмы распространения на брыжейку, включая прямое распространение и гематогенное распространение.

Иммуногистохимия: Тератоматозные структуры экспрессируют те же антигены, что и ожидаемые для конкретного типа клеток. Железистая ткань всегда положительна на цитокератин и антиген эпителиальной мембраны; кератиноциты положительны на высокомолекулярные цитокератины; Мезенхимальная ткань может экспрессировать несколько антигенов, связанных со зрелой тканью (S100 в нервной и жировой ткани, актин для мышечных волокон, CD34 для фибробластных клеток и т. д.).При неоплазиях зародышевых клеток смешанного типа может наблюдаться экспрессия других маркеров: хорионического гонадотропина человека (из синцитиотрофобластических клеток), плацентарной щелочной фосфатазы и ЛДГ.

История и физика

Пациентов с опухолью в яичках или болью в паху следует тщательно обследовать. Младшая возрастная группа чрезвычайно восприимчива к раку яичек, а молодые люди явно обеспокоены фертильностью в отношении терапии. Необходимо получить подробный анамнез с информацией о неопущении яичка, предыдущем перекруте яичка, травме паха, скорости роста настоящего поражения и наличии любых сопутствующих симптомов.История хирургического вмешательства по поводу неопустившегося яичка также актуальна, так как яичко, которое было опущено в мошонку, по-прежнему имеет в 10 раз более высокий риск злокачественных изменений по сравнению с нормальным семенником. Больные могут протекать бессимптомно или жаловаться на безболезненный отек яичка. В других случаях пациенты могут иметь болезненный отек яичек, обычно из-за внутриопухолевого кровоизлияния, гематомы или перекрута яичка.

Тщательное медицинское обследование должно сопровождаться ультразвуковым обследованием и соответствующими серологическими исследованиями.Двусторонние опухоли встречаются редко; тем не менее, всегда следует проводить сравнение с контралатеральным яичком. Пустое полушарие с отсутствующими морщинками мошонки указывает на неопущение яичка, а связанная с ним опухоль в паховой области может указывать на злокачественное изменение неопущенного яичка. Еще одно предостережение: быстрорастущий рак яичка может казаться мягким из-за вторичного гидроцеле. Тем не менее, при осторожной пальпации твердую массу часто можно прощупать через окружающую жидкость. На более поздних стадиях прогрессирования рост включает яичко, и структуры спинного мозга утолщаются.Однако кожа мошонки не поражается до самых поздних стадий заболевания. Увеличенные парааортальные узлы могут пальпироваться у худощавого предмета в эпигастральной области. В запущенных случаях также могут ощутимо увеличиваться левые надключичные лимфатические узлы (узел Вирхова).

Оценка

Лабораторная и визуализирующая оценка для диагностики и определения стадии заболевания включает серологические тесты, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентген грудной клетки, компьютерную томографию (брюшно-тазовую и торакальную) и в некоторых случаях МРТ или ПЭТ.[22]

Сывороточные опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике половых клеток опухоли и могут использоваться в качестве исходных данных для последующего наблюдения. При оценке сыворотки могут быть повышены уровни ХГЧ и АФП. В этих случаях повышение сывороточных маркеров может быть связано с смешанной гистологией опухоли желточного мешка и синцитиотрофобластных клеток, секретирующих ХГЧ.

Ультразвук (США) является предпочтительным методом визуализации для оценки патологии яичек. Это простая и неинвазивная процедура, которая очень чувствительна для выявления образований мошонки.С помощью этого метода можно дифференцировать интратестикулярные и внетестикулярные поражения с чувствительностью, достигающей 99%. Пораженное яичко можно сравнить с контралатеральным. Нормальное яичко имеет однородную зернистую структуру и расположено ниже придатка яичка, что выглядит изо / гиперэхогенным. Гидроцеле проявляется в виде дополнительной тестикулярной жидкости во влагалищной оболочке, которую можно легко отличить от кистозных образований в яичках.

Солидное интратестикулярное поражение следует рассматривать как злокачественное, если не доказано иное.Внешний вид УЗИ тесно связан с общей морфологией поражения и поэтому чрезвычайно важно тщательно оценивать и описывать изображения УЗИ. Новообразования яичек обычно гипоэхогенные (по сравнению с нормальной паренхимой), а при наличии кальцификатов и кист может появиться гетерогенность. Тератома яичка может проявляться как твердое или преимущественно кистозное образование неправильной формы. Наличие кальцификатов в опухоли — еще одна полезная находка, связанная с тератомами. Васкуляризацию опухоли можно оценить с помощью допплеровского сканирования, хотя это дополнительное обследование не имеет особого смысла при дифференциальной диагностике.Напротив, эпидидимальные образования обычно доброкачественные, но тщательное обследование должно исключить вовлечение семенного канатика и интратестикулярные аномалии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не получила широкого распространения в клинической практике, и ее роль в основном заключается в сложных случаях и для характеристики экстра-тестикулярных новообразований.

ПЭТ-сканирование редко может помочь в дифференциальной диагностике, поскольку тератома не обладает обычно повышенным поглощением глюкозы опухолевыми тканями, то есть она является 2-дезокси-2-фтор-D-глюкозой (ФДГ) -отрицательной.ПЭТ-сканирование бесполезно для дифференциации тератомы и некроза. [23]

Лечение / менеджмент

Международная классификация зародышевых клеток изучила более 5000 случаев несеминоматозных GCT с метастатическим распространением, получавших химиотерапию цисплатином и наблюдаемых в течение 5 лет. Это предоставило важные клинические данные о метастатических случаях, и в этом консенсусе была создана трехуровневая оценка факторов риска. Были идентифицированы независимые прогностические переменные: гистотип, место первичной опухоли, повышение опухолевых маркеров (α-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека, лактатдегидрогеназа) и нелегочные висцеральные метастазы.Основываясь на этой классификации, прогноз зависит от класса риска каждого пациента с риском смертности от 10%, от 20% до 30% и от 50% до 60% для пациентов с хорошим, промежуточным и низким уровнем риска, соответственно. . [12]

Радикальная орхиэктомия — золотой стандарт для пациентов с новообразованием яичка с клиническими признаками злокачественного новообразования. Установка протеза яичка — это эстетический вариант, который можно рассмотреть перед операцией. Операция по сохранению яичек применима только для поражений, которые не проникают в яичко и не вызывают подозрений по происхождению половых клеток.Фактически в этих случаях неоплазия зародышевых клеток in situ часто присутствует в окружающей паренхиме, что указывает на возможность развития инвазивной неоплазии зародышевых клеток, если их не лечить. [24] Последующая терапия зависит от сывороточных маркеров, гистотипа, сосудистой инвазии, поражения лимфатических узлов (если выполняется регионарная лимфаденэктомия) и результата компьютерной томографии для определения стадии. При тератоме после орхиэктомии рекомендуется послеоперационное наблюдение.

Опухоли стадии I лечат в зависимости от лимфоваскулярной инвазии (LVI) семенного канатика, инфильтрации мошонки и сывороточных маркеров.Орхиэктомия является методом выбора, после чего пациента направляют на наблюдение или на диссекцию забрюшинных лимфатических узлов (RPLND). Последний вариант используется в случаях трансформированной тератомы и в случаях, когда рентгенологическое исследование не может исключить поражение лимфатических узлов. Жизнеспособные GCT могут быть обнаружены в 20% первичных RPLND, выполненных для чистой тератомы яичка, и обычно подразумевают либо NSGCT небольшого объема, который был пропущен в патологическом отчете образца орхиэктомии), либо регресс жизнеспособных элементов GCT в яичке.Пациенты, выбирающие наблюдение, должны строго следить за обнаружением ранних метастазов. Пациентам, выбирающим профилактическую химиотерапию, рекомендуется точное определение стадии с помощью компьютерной томографии и однократного курса блеомицина, этопозида и цисплатина (BEP).

Пациенты со стадией I с положительными лимфоузлами после RPLND являются кандидатами на наблюдение или адъювантную химиотерапию (рекомендуется в случаях pN2, обязательно для pN3) с двумя циклами этопозид + цисплатин (EP). Тератома не очень чувствительна к химиотерапии, поэтому ее не всегда рекомендуют.

Пациенты на стадии II имеют регионарный лимфатический метастаз (забрюшинное пространство) без других метастазов (любые T, N1–3, M0, SX). IIA стадия — клиническая или патологическая стадия N1 менее 2 см; сывороточные опухолевые маркеры находятся на нормальном уровне или незначительно повышены (S1). На стадии IIB наибольшая масса лимфатических узлов имеет размер от 2 до 5 см (N2), маркеры опухолей в сыворотке находятся на нормальном уровне или лишь немного выше (S1). На стадии IIC имеется как минимум один метастаз в лимфатическом узле размером более 5 см (N3).Стадия II заболевания следует лечить химиотерапией, если сывороточные маркеры повышены [указывает на смешанную гистологию] или если лимфатические узлы увеличены (> 3 см).

Пациентам с неполной резекцией (остаточными массами) следует выполнять RPLND при поражениях, содержащих в основном тератому. В случае инфильтрации стенки нижней полой вены или тромбов их следует полностью удалить. Резекция должна быть как можно более полной, потому что тератомы, как правило, имеют локальный рост, что повышает риск злокачественной трансформации и рецидива.Остаточные образования обычно устойчивы к химиотерапии и прогрессируют, несмотря на химиотерапию.

Дифференциальный диагноз

Тератому яичка следует дифференцировать от:

Лучевой онкологии

Лучевая терапия практически не играет роли в лечении тератомы яичка. Он в основном используется в качестве адъювантного лечения при гистологическом исследовании семиномы.

Планирование лечения

BEP (5-дневный график)

• Блеомицин 30 мг в / в болюсный день 1, 8, 15 или день 2, 9, 16

• Этопозид 100 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

• Цисплатин 20 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

EP (5-дневный график)

Управление токсичностью и побочными эффектами

Банки спермы следует обсудить с пациентами репродуктивного возраста.Терапия тератомы яичка включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, поэтому до начала лечения следует начать консультирование по вопросам фертильности.

Медицинская онкология

Тератома, гистологический подтип несеминомы, который представляет собой терминально дифференцированную соматическую ткань, устойчив к химиотерапии. В чистом виде он не связан с продукцией опухолевых маркеров или авидностью FDG. Однако около двух третей NSGCT [включая чистые тератомы яичек] могут иметь прогрессирующее метастатическое заболевание.Обычно это происходит из-за так называемого «выжженного NSGCT яичка» и может иметь повышенные опухолевые маркеры и жизнеспособные GCT (эмбрионально-клеточная карцинома или опухоль желточного мешка) в метастатических поражениях. Первоначально пациенты получали химиотерапию в соответствии со стратификацией риска IGCCCG с последующей RPLND после химиотерапии. Последний образец забрюшинного пространства обычно выявляет фиброз (44%), тератому (50%) или жизнеспособную GCT (6%). Врач также может столкнуться с плохой реакцией на индукционную химиотерапию в запущенных случаях NSGCT, если в образце орхиэктомии присутствуют тератоматозные элементы.

Стадирование

Чтобы точно определить стадию заболевания, необходимо провести поиск метастатического или скрытого заболевания. Полезными инструментами являются сывороточные опухолевые маркеры, компьютерная томография или МРТ для выявления узлового пути и висцеральных метастазов. О метастазах из зрелой и незрелой тератомы сообщалось при первичном обращении в 13–60% случаев [25].

8-е издание промежуточной системы TNM, разработанное AJCC, является международным золотым стандартом. Он использует T (первичная опухоль), N (поражение узла), M (метастазы) для определения патологической и радиологической стадии, а также S (сывороточные маркеры), что является уникальным параметром рака яичек.

Таблица

T — Первичная опухоль pTx

Прогноз

Международная группа по сотрудничеству в области рака зародышевых клеток (IGCCCG) является эталонной классификацией для оценки прогноза у пациентов с поздними стадиями несеминоматозных зародышевых опухолей. Выделены три класса риска, как показано в следующей таблице.

Тератомы постпубертатного типа имеют менее благоприятный прогноз. Взрослые с чистой зрелой тератомой имеют метастазы более чем в 40%, но общая выживаемость близка к 100% через 5 лет, когда болезнь локализована.При метастатических злокачественных новообразованиях соматического типа пациенты плохо реагируют на обычную химиотерапию, используемую при метастатических опухолях зародышевых клеток, поэтому общая выживаемость падает. Тератома, даже в зрелой форме, имеет непредсказуемое поведение, будучи местно-инвазивной и несущей возможность злокачественная трансформация в соматические опухоли, такие как саркома (самый распространенный тип, особенно рабдомиосаркома) или карцинома.

Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием.[11]

Осложнения

Процедура орхиэктомии в сочетании с лимфодиссекцией вызывает серьезные осложнения в виде ретроградной эякуляции, поэтому рекомендуется нервосберегающая резекция, когда это применимо (стадия I заболевания с нормальными сывороточными маркерами).

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку Целевая группа превентивных служб США рекомендует не проводить скрининг населения на рак яичек, пациенты с высоким риском рака яичек должны быть идентифицированы и обучены относительно их специфического риска, объясняя наиболее распространенные признаки и симптомы яичек. тератома.Несмотря на то, что нет конкретных данных, рекомендующих самообследование, пациентов из группы высокого риска можно обучить выполнять регулярный пальпаторный осмотр и консультироваться с клиницистом в сомнительных случаях. Этот метод может увеличить массовое обнаружение и уменьшить количество ультразвуковых исследований в качестве метода скрининга. Наконец, просвещение и успокоение мужчин из группы высокого риска и пациентов с известным раком яичек способствуют устранению барьеров между пациентом и врачом и улучшению коммуникации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Межпрофессиональное общение между терапевтом, урологами, радиологами, патологами, онкологами, фармацевтами, медсестрами и лабораторным персоналом необходимо профессионалам для эффективного лечения тератомы яичка.Пациенты с повышенным риском развития рака яичек, включая положительный семейный анамнез, крипторхизм и атрофию яичек, должны быть проинформированы и обучены соответствующим образом. Врачи первичной медико-санитарной помощи хранят клиническую информацию и семейный анамнез пациента. Поэтому они должны предоставить всю важную информацию, чтобы тщательно идентифицировать пациента из группы высокого риска, успокоить и проконсультировать пациента на всем протяжении болезни, а также назначить медицинские осмотры. Постоянная поддержка должна исходить не только от медицинского персонала, но и со стороны близких членов семьи и друзей.

Ссылки

1.

Williamson SR, Delahunt B, Magi-Galluzzi C, Algaba F, Egevad L, Ulbright TM, Tickoo SK, Srigley JR, Epstein JI, Berney DM., Члены группы ISUP по опухолям яичек . Классификация опухолей семенных клеток яичек Всемирной организации здравоохранения 2016 г .: обзор и обновленная информация Консультативной группы Международного общества урологической патологии яичек. Гистопатология. 2017 Февраль; 70 (3): 335-346. [PubMed: 27747907]

2.

Semjén D, Bíró K, Kapitány E, Kálmán E, Tornóczky T, Kajtár B.Гистология, статус 12p и экспрессия IMP3 являются отдельными подтипами тератом яичек. Арка Вирхова. 2020 июл; 477 (1): 103-110. [Бесплатная статья PMC: PMC7320034] [PubMed: 32144540]

3.

Корнехо К.М., Ченг Л., Черч А., Ван М., Цзян З. Аномалии хромосомы 12p и экспрессия IMP3 в чистых тератомах яичка в препубертатном периоде. Hum Pathol. 2016 Март; 49: 54-60. [PubMed: 26826410]

4.

Wood HM, Elder JS. Крипторхизм и рак яичек: отделяя факты от вымысла.J Urol. 2009 Февраль; 181 (2): 452-61. [PubMed: 1

53]

5.

Strohsnitter WC, Noller KL, Hoover RN, Robboy SJ, Palmer JR, Titus-Ernstoff L, Kaufman RH, Adam E, Herbst AL, Hatch EE. Риск рака у мужчин, подвергшихся внутриутробному воздействию диэтилстильбэстрола. J Natl Cancer Inst. 2001 апр. 04; 93 (7): 545-51. [PubMed: 11287449]

6.

Yu C, Wei Y, Tang X, Liu B, Shen L, Long C, Lin T, He D, Wu S, Wei G. Курение матери во время беременности и риск крипторхизма: систематический обзор и метаанализ.Eur J Pediatr. 2019 Март; 178 (3): 287-297. [PubMed: 30465272]

7.

Этиология рака яичек: связь с врожденными аномалиями, возрастом полового созревания, бесплодием и физическими упражнениями. Группа по изучению рака яичек в Соединенном Королевстве. BMJ. 1994 28 мая; 308 (6941): 1393-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2540340] [PubMed: 7

6]

8.

Герни Дж. К., МакГлинн К. А., Стэнли Дж., Мерриман Т., Сигнал В., Шоу С., Эдвардс Р., Ричиарди Л., Хатсон Дж., Сарфати Д. Факторы риска на крипторхизм.Нат Рев Урол. 2017 сентябрь; 14 (9): 534-548. [Бесплатная статья PMC: PMC5815831] [PubMed: 28654092]

9.

Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на рак яичек: заявление о подтверждении повторной рекомендации Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2011 г., 5 апреля; 154 (7): 483-6. [PubMed: 21464350]

10.

Kharazmi E, Hemminki K, Pukkala E, Sundquist K, Tryggvadottir L, Tretli S., Olsen JH, Fallah M. Риск рака у родственников больных раком яичка по типу гистологии и возрасту при постановке диагноза : Совместное исследование пяти северных стран.Eur Urol. 2015 август; 68 (2): 283-9. [PubMed: 25

7]

11.

Фунт С.А., Патил С., Фельдман Д.Р., Моцер Р.Дж., Баджорин Д.Ф., Шейнфельд Дж., Тикоо С.К., Рейтер В.Е., Босл Дж. Дж. Влияние тератомы на совокупную частоту смертей от болезней у пациентов с развитыми опухолями зародышевых клеток. J Clin Oncol. 10 сентября 2019 г .; 37 (26): 2329-2337. [Бесплатная статья PMC: PMC7001787] [PubMed: 31233353]

12.

Международная консенсусная классификация зародышевых клеток: основанная на прогностических факторах система определения стадии метастатического рака зародышевых клеток.Международная совместная группа по раку зародышевых клеток. J Clin Oncol. 1997 Февраль; 15 (2): 594-603. [PubMed:

82]

13.

Alagaratnam S, Lind GE, Kraggerud SM, Lothe RA, Skotheim RI. Транскриптом опухоли половых клеток яичка. Инт Дж. Андрол. 2011 август; 34 (4, часть 2): e133-50; обсуждение e150-1. [PubMed: 21651573]

14.

Скотейм Р.И., Линд Г.Е., Монни О., Несланд Дж. М., Абелер В. М., Фосса С. Д., Дуале Н., Брунборг Г., Каллиониеми О., Эндрюс П. В., Лоте Р. А.. Дифференциация эмбриональной карциномы человека in vitro и in vivo позволяет выявить профили экспрессии, соответствующие нормальному развитию.Cancer Res. 01 июля 2005 г .; 65 (13): 5588-98. [PubMed: 15994931]

15.

Skotheim RI, Autio R, Lind GE, Kraggerud SM, Andrews PW, Monni O, Kallioniemi O, Lothe RA. Новые геномные аберрации в опухолях половых клеток яичек, вызванные массивом CGH, и связанные с ними изменения экспрессии генов. Cell Oncol. 2006; 28 (5-6): 315-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4615958] [PubMed: 17167184]

16.

Biermann K, Heukamp LC, Steger K, Zhou H, Franke FE, Guetgemann I, Sonnack V, Brehm R, Berg J, Bastian PJ, Müller SC , Wang-Eckert L, Schorle H, Büttner R.Профили экспрессии генов позволяют идентифицировать новые биологические маркеры неопластических половых клеток. Anticancer Res. 2007 сентябрь-октябрь; 27 (5A): 3091-100. [PubMed: 17970049]

17.

Юрич Д., Сейл С., Хромас Р. А., Ю Р., Ван И, Дуран Г. Э., Тибширани Р., Эйнхорн Л. Х., Сикич Б. И.. Профилирование экспрессии генов позволяет дифференцировать опухоли зародышевых клеток от других видов рака и определять специфические для подтипа сигнатуры. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2005 Dec 06; 102 (49): 17763-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1308932] [PubMed: 16306258]

18.

de Belle I, Huang RP, Fan Y, Liu C, Mercola D, Adamson ED. p53 и Egr-1 аддитивно подавляют рост трансформированных клеток HT1080, но Egr-1 противодействует p53-зависимому апоптозу. Онкоген. 1999, 17 июня; 18 (24): 3633-42. [PubMed: 10380885]

19.

Loh Z, Manning TG, O’Brien JS, Perera M, Lawrentschuk N. Брыжеечные метастазы из зрелой тератомы яичка: отчет о клиническом случае. Азиатский Дж. Урол. 2020 июл; 7 (3): 322-325. [Бесплатная статья PMC: PMC7385505] [PubMed: 32742933]

20.

Donkol RH, Monib S, Eltounsi I. Оккультная тератома яичка с твердыми метастазами в брыжейку. J Ultrasound Med. 2007 Май; 26 (5): 675-8. [PubMed: 17460011]

21.

Джаладат Х., Мовассаги К., Ахмади Х., Николс С.Р., Данешманд С. Мезентериальная лимфаденопатия при опухоли зародышевых клеток яичка. Урология. 2014 Март; 83 (3): e7-8. [PubMed: 24418390]

22.

Honecker F, Aparicio J, Berney D, Beyer J, Bokemeyer C, Cathomas R, Clarke N, Cohn-Cedermark G, Daugaard G, Dieckmann KP, Fizazi K, Fosså S, Germa -Lluch JR, Giannatempo P, Gietema JA, Gillessen S, Haugnes HS, Heidenreich A, Hemminki K, Huddart R, Jewett MAS, Joly F, Lauritsen J, Lorch A, Necchi A, Nicolai N, Oing C, Oldenburg J, Ondruš D, Papachristofilou A, Powles T, Sohaib A, Ståhl O, Tandstad T, Toner G, Horwich A.Консенсусная конференция ESMO по раку зародышевых клеток яичка: диагностика, лечение и наблюдение. Энн Онкол. 01 августа 2018; 29 (8): 1658-1686. [PubMed: 30113631]

23.

Feldman DR. Современное лечение опухолей зародышевых клеток. Учебная книга Am Soc Clin Oncol. 2018 23 мая; 38: 319-323. [Бесплатная статья PMC: PMC6607431] [PubMed: 30231334]

24.

Iavazzo C, Vorgias G, Iavazzo PE, Gkegkes ID. Подход с сохранением фертильности как стандарт лечения молодых пациентов с незрелыми тератомами.J Turk Ger Gynecol Assoc. 2017 15 марта; 18 (1): 43-47. [Бесплатная статья PMC: PMC5450210] [PubMed: 28506950]

25.

Simmonds PD, Lee AH, Theaker JM, Tung K, Smart CJ, Mead GM. Первичная чистая тератома яичка. J Urol. 1996 Март; 155 (3): 939-42. [PubMed: 8583612]

Тератома яичка — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Тератома яичка — это новообразование, происходящее из половых клеток яичка. Он может проявлять разнообразное биологическое поведение с агрессивным характером, поэтому его необходимо своевременно диагностировать и лечить.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение тератомы яичка и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию тератомы яичка и неотложные состояния, связанные с ней.

• Пересмотрите исследование тератомы яичка.

• Опишите доступные варианты лечения тератомы яичка.

• Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды, которые могут улучшить координацию оказания помощи пациентам с тератомой яичка.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Тератома яичка — это неоплазия, происходящая из зародышевых клеток, состоящая из различных соматических тканей, которая может происходить из одного или нескольких зародышевых слоев (энтодермы, мезодермы и эктодермы).

Согласно классификации ВОЗ, зародышевые опухоли яичка делятся на две основные группы: [1]

• Неоплазмы зародышевых клеток включают неоплазию зародышевых клеток in situ (GCNIS), семиномы и несеминомы (NSGCT). .К последним относятся тератома (постпубертатный тип), эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоли желточного мешка (YST).

• опухоли, не относящиеся к GCNIS, включают опухоли сперматоцитов, препубертатный тип YST, тератому (препубертатный тип).

Подавляющее большинство тератом яичка у взрослых являются злокачественными опухолями половых клеток. Тератома составляет от 3 до 7% NSGCT и около 50% смешанных GCT. Согласно классификации ВОЗ (2016 г.), существует два типа тератом яичек:

• Препубертатная тератома считается вялотекущей опухолью и не связана с неоплазией зародышевых клеток in situ; яичко показывает нормальный сперматогенез и не имеет метастатического потенциала.Этот гистотип не специфичен для детей и может быть обнаружен у взрослых пациентов. В эту группу входят дермоидные или эпидермоидные кисты.

• Постпубертатная тератома происходит от GCNIS и имеет метастатический потенциал (метастазирует в 22–37% случаев).

Редкая встреча — это тератома с трансформацией соматического типа, определяемая как «тератома, в которой развивается отдельный вторичный компонент, напоминающий злокачественное новообразование соматического типа», имеющий особый прогноз и лечение и нуждающийся в отличии от постпубертатных тератом. .

Результаты для пациентов с локализованным заболеванием хорошие, и они являются кандидатами на хирургическое лечение. Пациенты с метастатическим заболеванием имеют худший исход, который зависит от нескольких клинических и патологических факторов, и лечатся в рамках мультимодального подхода с участием разных медицинских специалистов. Метастатические опухоли плохо поддаются химиотерапии, и цель состоит в том, чтобы добиться полной хирургической резекции.

Этиология

Как описано ранее, по данным ВОЗ, одним из основных изменений является разделение на тератомы постпубертатного типа и тератомы препубертатного типа.Постпубертатный тип рассматривается как дифференциация от других типов опухолей половых клеток. Следовательно, этот конкретный тип тератомы может быть связан с GCNIS и может развить метастазы, напоминающие первичную тератому или другие опухоли половых клеток.

Опухоли зародышевых клеток (GCT) происходят из первичных зародышевых клеток, которые могут дифференцироваться в эктодерму, мезодерму и энтодерму, тем самым давая начало смеси тканей соматических клеток, которые характеризуют тератому. Прирост хромосомы 12p и экспрессия IMP3 обычны в GCT.[2] [3]

Факторы пренатального риска

Существуют признанные факторы риска развития опухолей половых клеток, в основном задержка внутриутробного развития (низкий вес при рождении и новорожденные, малые для гестационного возраста), крипторхизм, гипоспадия, материнское кровотечение, пожилой возраст матери, желтуха и задержка плаценты.

Крипторхизм

Крипторхизм сильно связан с повышенным риском примерно в 3-5 раз, а в недавнем исследовании считается, что он достигает 8-кратного.[4] Субфертильные и бесплодные мужчины несут повышенный риск развития рака яичек. Внутриутробное воздействие экзогенных и эндогенных факторов все еще остается предметом дискуссий, и международный консенсус пока не достигнут. Воздействие синтетического эстрогена (диэтилстильбоэстрола) в некоторых случаях было связано с крипторхизмом и, следовательно, с повышенным риском рака яичек (примерно в два раза). [5] У детей, матери которых курили во время беременности, риск крипторхизма был в 1,18 раза выше, чем у детей контрольной группы.[6] [7] [8]

Прошлая история

В личном анамнезе GCT в контралатеральном яичке является наиболее важным фактором риска развития опухоли яичка в будущем. Кроме того, облучение таза является важным фактором риска развития опухоли яичка.

Генетическая предрасположенность

Семейный анамнез рака яичек увеличивает относительный риск развития подобной опухоли, с четырехкратным повышением риска у братьев.Тем не менее, Целевая группа превентивных служб США не рекомендует проводить скрининг с рекомендацией степени D. [9] [10]

Эпидемиология

Рак яичка — наиболее распространенная солидная опухоль в возрасте от 20 до 35 лет. Опухоли половых клеток яичек (GCT) на сегодняшний день являются наиболее распространенной группой злокачественных опухолей, возникающих в яичках (95%), в основном представленной семиномой. Несеминоматозные гистотипы (эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома) менее распространены, более агрессивны по поведению и могут быть чистыми или смешанными.

Тератома яичка может быть обнаружена у детей и молодых людей (от 20 до 35 лет — наиболее распространенная возрастная группа, как указывалось ранее). У детей это обычно происходит в первые 2 года жизни (средний возраст 20 месяцев), что является вторым по распространенности гистотипом GCT после опухоли желточного мешка. Он редко встречается у молодых людей в чистом виде, но обычно встречается в смешанной форме с другими гистотипами GCT.

Почти 90% всех случаев рака яичек связаны с местно-регионарными заболеваниями. В целом, рак яичек — это заболевание, которое поддается лечению, 5-летняя выживаемость составляет 95% (по данным SEER 2010–2016), но данные меняются, если принять во внимание выживаемость, специфичную для гистотипа.Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием. [11] В классификации IGCCCG семиномы и несеминоматозные гистотипы классифицируются отдельно из-за различного прогностического влияния гистотипа. Тератома связана с более высокой частотой метастазирования и резистентностью к лечению. Однако Фант и др. [12] [11] сообщили, что 92% смертей были связаны с химиорезистентными нетератоматозными метастазами GCT.

Патофизиология

Транскриптомный анализ опухолей половых клеток выявил определенный генетический диапазон изменений с некоторыми различиями между гистотипами.Молекулярные исследования [9] обнаружили сигнатуру гена, специфичного для тератомы. [13] [14] [15] [16] В тератоме яичка наблюдается высокая частота мутаций в генах, связанных с межмембранным взаимодействием, формированием матрикса и ферментами ремоделирования. Анализ РНК-транскрипта показывает повышенное производство трансмембранных белков ( CDh21, NCAM1, VCAM1, CLDN4, ITGA2, ITGB7, SDC1, SLC6A6 ), белков, связанных с внеклеточным матриксом ( CYR61, COL1A1, COL3A1, COL6A3, TH4BS1, LGAPALS, MGP, SPARC, SPON1 ), несколько ферментов и сигнальных посредников ( MMP7, SERPINA1, SERPINA3, PLA2G2A, PLAT ).[17]

Два важных гена обычно активируются в тератомах ( MMP7, EGR1 ). MMP7 — это металлопротеиназа, участвующая в ремоделировании тканей, в основном расщепляющая компоненты внеклеточного матрикса и нематричные белки. EGR1 — это антиапоптотический ген, который способствует выживанию клеток даже после повреждения ДНК. Это возможный молекулярный детерминант химиорезистентности тератом. [18]

Тератома со злокачественной трансформацией (ЗТ) — это заболевание, при котором компонент тератомы подвергается злокачественной трансформации (напр.аденокарцинома, саркома и т. д.), что идентично соматическому злокачественному новообразованию.

Гистопатология

Брутто: Тератома яичка очень неоднородна по внешнему виду. Опухоль плотная и обычно четко очерченная, занимает часть или все яичко. Поверхность разреза может казаться твердой или кистозной, часто встречаются различные гетерологичные элементы, такие как волосы, зубы, жировая ткань, кистозная масса, заполненная кератином или муцинозным материалом; Могут быть различимы твердые участки, образованные хрящом или костью.Эти проявления соответствуют различной гистологической дифференциации, типичной для тератомы.

Микроскопия : Можно увидеть любую эпителиальную, мезенхимальную или нервную ткань. Реже встречаются ткани дыхательных, желудочно-кишечных или мочеполовых путей. Структуры кожного происхождения, такие как эпителиально-полученные (эпидермоидная киста) или придатки, являются довольно частой находкой, особенно в тератомах препубертатного типа, в то время как тератомы постпубертатного типа, как правило, выглядят как многоязычные кисты, выстланные другими типами тканей, такими как железистый эпителий, и содержат твердые участки, образованные паренхиматозной структурой или мезенхимальными тканями.Также может встречаться определенный элемент незрелых тканей, состоящий из эктодермальных, энтодермальных или мезенхимальных структур. Нейроэктодермальная ткань является наиболее распространенным незрелым типом и часто имеет несколько стадий дифференцировки ткани нервной системы эмбриона / плода. Исторически тератома подразделяется на зрелую и незрелую, но это различие больше не рекомендуется из-за отсутствия прогностической значимости. Тератома может возникать в паре с другими гистотипами неоплазии зародышевых клеток, такими как опухоль желточного мешка или эмбриональная карцинома.

Тератоматозная ткань может содержать дисплазию различной степени, от легкой цитологической атипии до явного злокачественного новообразования. Например, железистая ткань может скрывать участки in situ или инвазивной карциномы, а в хондроидной ткани может развиться хондросаркома. Эти случаи называются тератомами со злокачественными новообразованиями соматического типа и могут вести себя соответствующим образом, развивая метастазы соматического типа.

Тщательное микроскопическое исследование необходимо для определения степени инвазии окружающих тканей (пара-яичек) и инвазии сосудистых пространств.Прилегающая паренхима яичка обычно оказывается атрофичной с нарушением сперматогенеза; обнаружение неоплазии зародышевых клеток in situ (GCNIS) является обычным явлением. Считалось, что фиброзная строма, окружающая тератоматозную ткань, является физиологической реакцией на ограничение опухоли, но молекулярные анализы обнаружили те же генетические изменения тератомы. Следовательно, даже окружающая строма происходит из зародышевых клеток и не является реактивным фиброзом.

Метастатическое распространение рака яичка в 95% случаев поражает парааортальные забрюшинные лимфатические узлы.Лимфатические сосуды брыжейки не являются хорошо описанным метастатическим путем, но сообщалось о спорадических случаях [19] [20] [21]. Были предложены различные механизмы распространения на брыжейку, включая прямое распространение и гематогенное распространение.

Иммуногистохимия: Тератоматозные структуры экспрессируют те же антигены, что и ожидаемые для конкретного типа клеток. Железистая ткань всегда положительна на цитокератин и антиген эпителиальной мембраны; кератиноциты положительны на высокомолекулярные цитокератины; Мезенхимальная ткань может экспрессировать несколько антигенов, связанных со зрелой тканью (S100 в нервной и жировой ткани, актин для мышечных волокон, CD34 для фибробластных клеток и т. д.).При неоплазиях зародышевых клеток смешанного типа может наблюдаться экспрессия других маркеров: хорионического гонадотропина человека (из синцитиотрофобластических клеток), плацентарной щелочной фосфатазы и ЛДГ.

История и физика

Пациентов с опухолью в яичках или болью в паху следует тщательно обследовать. Младшая возрастная группа чрезвычайно восприимчива к раку яичек, а молодые люди явно обеспокоены фертильностью в отношении терапии. Необходимо получить подробный анамнез с информацией о неопущении яичка, предыдущем перекруте яичка, травме паха, скорости роста настоящего поражения и наличии любых сопутствующих симптомов.История хирургического вмешательства по поводу неопустившегося яичка также актуальна, так как яичко, которое было опущено в мошонку, по-прежнему имеет в 10 раз более высокий риск злокачественных изменений по сравнению с нормальным семенником. Больные могут протекать бессимптомно или жаловаться на безболезненный отек яичка. В других случаях пациенты могут иметь болезненный отек яичек, обычно из-за внутриопухолевого кровоизлияния, гематомы или перекрута яичка.

Тщательное медицинское обследование должно сопровождаться ультразвуковым обследованием и соответствующими серологическими исследованиями.Двусторонние опухоли встречаются редко; тем не менее, всегда следует проводить сравнение с контралатеральным яичком. Пустое полушарие с отсутствующими морщинками мошонки указывает на неопущение яичка, а связанная с ним опухоль в паховой области может указывать на злокачественное изменение неопущенного яичка. Еще одно предостережение: быстрорастущий рак яичка может казаться мягким из-за вторичного гидроцеле. Тем не менее, при осторожной пальпации твердую массу часто можно прощупать через окружающую жидкость. На более поздних стадиях прогрессирования рост включает яичко, и структуры спинного мозга утолщаются.Однако кожа мошонки не поражается до самых поздних стадий заболевания. Увеличенные парааортальные узлы могут пальпироваться у худощавого предмета в эпигастральной области. В запущенных случаях также могут ощутимо увеличиваться левые надключичные лимфатические узлы (узел Вирхова).

Оценка

Лабораторная и визуализирующая оценка для диагностики и определения стадии заболевания включает серологические тесты, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентген грудной клетки, компьютерную томографию (брюшно-тазовую и торакальную) и в некоторых случаях МРТ или ПЭТ.[22]

Сывороточные опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике половых клеток опухоли и могут использоваться в качестве исходных данных для последующего наблюдения. При оценке сыворотки могут быть повышены уровни ХГЧ и АФП. В этих случаях повышение сывороточных маркеров может быть связано с смешанной гистологией опухоли желточного мешка и синцитиотрофобластных клеток, секретирующих ХГЧ.

Ультразвук (США) является предпочтительным методом визуализации для оценки патологии яичек. Это простая и неинвазивная процедура, которая очень чувствительна для выявления образований мошонки.С помощью этого метода можно дифференцировать интратестикулярные и внетестикулярные поражения с чувствительностью, достигающей 99%. Пораженное яичко можно сравнить с контралатеральным. Нормальное яичко имеет однородную зернистую структуру и расположено ниже придатка яичка, что выглядит изо / гиперэхогенным. Гидроцеле проявляется в виде дополнительной тестикулярной жидкости во влагалищной оболочке, которую можно легко отличить от кистозных образований в яичках.

Солидное интратестикулярное поражение следует рассматривать как злокачественное, если не доказано иное.Внешний вид УЗИ тесно связан с общей морфологией поражения и поэтому чрезвычайно важно тщательно оценивать и описывать изображения УЗИ. Новообразования яичек обычно гипоэхогенные (по сравнению с нормальной паренхимой), а при наличии кальцификатов и кист может появиться гетерогенность. Тератома яичка может проявляться как твердое или преимущественно кистозное образование неправильной формы. Наличие кальцификатов в опухоли — еще одна полезная находка, связанная с тератомами. Васкуляризацию опухоли можно оценить с помощью допплеровского сканирования, хотя это дополнительное обследование не имеет особого смысла при дифференциальной диагностике.Напротив, эпидидимальные образования обычно доброкачественные, но тщательное обследование должно исключить вовлечение семенного канатика и интратестикулярные аномалии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не получила широкого распространения в клинической практике, и ее роль в основном заключается в сложных случаях и для характеристики экстра-тестикулярных новообразований.

ПЭТ-сканирование редко может помочь в дифференциальной диагностике, поскольку тератома не обладает обычно повышенным поглощением глюкозы опухолевыми тканями, то есть она является 2-дезокси-2-фтор-D-глюкозой (ФДГ) -отрицательной.ПЭТ-сканирование бесполезно для дифференциации тератомы и некроза. [23]

Лечение / менеджмент

Международная классификация зародышевых клеток изучила более 5000 случаев несеминоматозных GCT с метастатическим распространением, получавших химиотерапию цисплатином и наблюдаемых в течение 5 лет. Это предоставило важные клинические данные о метастатических случаях, и в этом консенсусе была создана трехуровневая оценка факторов риска. Были идентифицированы независимые прогностические переменные: гистотип, место первичной опухоли, повышение опухолевых маркеров (α-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека, лактатдегидрогеназа) и нелегочные висцеральные метастазы.Основываясь на этой классификации, прогноз зависит от класса риска каждого пациента с риском смертности от 10%, от 20% до 30% и от 50% до 60% для пациентов с хорошим, промежуточным и низким уровнем риска, соответственно. . [12]

Радикальная орхиэктомия — золотой стандарт для пациентов с новообразованием яичка с клиническими признаками злокачественного новообразования. Установка протеза яичка — это эстетический вариант, который можно рассмотреть перед операцией. Операция по сохранению яичек применима только для поражений, которые не проникают в яичко и не вызывают подозрений по происхождению половых клеток.Фактически в этих случаях неоплазия зародышевых клеток in situ часто присутствует в окружающей паренхиме, что указывает на возможность развития инвазивной неоплазии зародышевых клеток, если их не лечить. [24] Последующая терапия зависит от сывороточных маркеров, гистотипа, сосудистой инвазии, поражения лимфатических узлов (если выполняется регионарная лимфаденэктомия) и результата компьютерной томографии для определения стадии. При тератоме после орхиэктомии рекомендуется послеоперационное наблюдение.

Опухоли стадии I лечат в зависимости от лимфоваскулярной инвазии (LVI) семенного канатика, инфильтрации мошонки и сывороточных маркеров.Орхиэктомия является методом выбора, после чего пациента направляют на наблюдение или на диссекцию забрюшинных лимфатических узлов (RPLND). Последний вариант используется в случаях трансформированной тератомы и в случаях, когда рентгенологическое исследование не может исключить поражение лимфатических узлов. Жизнеспособные GCT могут быть обнаружены в 20% первичных RPLND, выполненных для чистой тератомы яичка, и обычно подразумевают либо NSGCT небольшого объема, который был пропущен в патологическом отчете образца орхиэктомии), либо регресс жизнеспособных элементов GCT в яичке.Пациенты, выбирающие наблюдение, должны строго следить за обнаружением ранних метастазов. Пациентам, выбирающим профилактическую химиотерапию, рекомендуется точное определение стадии с помощью компьютерной томографии и однократного курса блеомицина, этопозида и цисплатина (BEP).

Пациенты со стадией I с положительными лимфоузлами после RPLND являются кандидатами на наблюдение или адъювантную химиотерапию (рекомендуется в случаях pN2, обязательно для pN3) с двумя циклами этопозид + цисплатин (EP). Тератома не очень чувствительна к химиотерапии, поэтому ее не всегда рекомендуют.

Пациенты на стадии II имеют регионарный лимфатический метастаз (забрюшинное пространство) без других метастазов (любые T, N1–3, M0, SX). IIA стадия — клиническая или патологическая стадия N1 менее 2 см; сывороточные опухолевые маркеры находятся на нормальном уровне или незначительно повышены (S1). На стадии IIB наибольшая масса лимфатических узлов имеет размер от 2 до 5 см (N2), маркеры опухолей в сыворотке находятся на нормальном уровне или лишь немного выше (S1). На стадии IIC имеется как минимум один метастаз в лимфатическом узле размером более 5 см (N3).Стадия II заболевания следует лечить химиотерапией, если сывороточные маркеры повышены [указывает на смешанную гистологию] или если лимфатические узлы увеличены (> 3 см).

Пациентам с неполной резекцией (остаточными массами) следует выполнять RPLND при поражениях, содержащих в основном тератому. В случае инфильтрации стенки нижней полой вены или тромбов их следует полностью удалить. Резекция должна быть как можно более полной, потому что тератомы, как правило, имеют локальный рост, что повышает риск злокачественной трансформации и рецидива.Остаточные образования обычно устойчивы к химиотерапии и прогрессируют, несмотря на химиотерапию.

Дифференциальный диагноз

Тератому яичка следует дифференцировать от:

Лучевой онкологии

Лучевая терапия практически не играет роли в лечении тератомы яичка. Он в основном используется в качестве адъювантного лечения при гистологическом исследовании семиномы.

Планирование лечения

BEP (5-дневный график)

• Блеомицин 30 мг в / в болюсный день 1, 8, 15 или день 2, 9, 16

• Этопозид 100 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

• Цисплатин 20 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

EP (5-дневный график)

Управление токсичностью и побочными эффектами

Банки спермы следует обсудить с пациентами репродуктивного возраста.Терапия тератомы яичка включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, поэтому до начала лечения следует начать консультирование по вопросам фертильности.

Медицинская онкология

Тератома, гистологический подтип несеминомы, который представляет собой терминально дифференцированную соматическую ткань, устойчив к химиотерапии. В чистом виде он не связан с продукцией опухолевых маркеров или авидностью FDG. Однако около двух третей NSGCT [включая чистые тератомы яичек] могут иметь прогрессирующее метастатическое заболевание.Обычно это происходит из-за так называемого «выжженного NSGCT яичка» и может иметь повышенные опухолевые маркеры и жизнеспособные GCT (эмбрионально-клеточная карцинома или опухоль желточного мешка) в метастатических поражениях. Первоначально пациенты получали химиотерапию в соответствии со стратификацией риска IGCCCG с последующей RPLND после химиотерапии. Последний образец забрюшинного пространства обычно выявляет фиброз (44%), тератому (50%) или жизнеспособную GCT (6%). Врач также может столкнуться с плохой реакцией на индукционную химиотерапию в запущенных случаях NSGCT, если в образце орхиэктомии присутствуют тератоматозные элементы.

Стадирование

Чтобы точно определить стадию заболевания, необходимо провести поиск метастатического или скрытого заболевания. Полезными инструментами являются сывороточные опухолевые маркеры, компьютерная томография или МРТ для выявления узлового пути и висцеральных метастазов. О метастазах из зрелой и незрелой тератомы сообщалось при первичном обращении в 13–60% случаев [25].

8-е издание промежуточной системы TNM, разработанное AJCC, является международным золотым стандартом. Он использует T (первичная опухоль), N (поражение узла), M (метастазы) для определения патологической и радиологической стадии, а также S (сывороточные маркеры), что является уникальным параметром рака яичек.

Таблица

T — Первичная опухоль pTx

Прогноз

Международная группа по сотрудничеству в области рака зародышевых клеток (IGCCCG) является эталонной классификацией для оценки прогноза у пациентов с поздними стадиями несеминоматозных зародышевых опухолей. Выделены три класса риска, как показано в следующей таблице.

Тератомы постпубертатного типа имеют менее благоприятный прогноз. Взрослые с чистой зрелой тератомой имеют метастазы более чем в 40%, но общая выживаемость близка к 100% через 5 лет, когда болезнь локализована.При метастатических злокачественных новообразованиях соматического типа пациенты плохо реагируют на обычную химиотерапию, используемую при метастатических опухолях зародышевых клеток, поэтому общая выживаемость падает. Тератома, даже в зрелой форме, имеет непредсказуемое поведение, будучи местно-инвазивной и несущей возможность злокачественная трансформация в соматические опухоли, такие как саркома (самый распространенный тип, особенно рабдомиосаркома) или карцинома.

Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием.[11]

Осложнения

Процедура орхиэктомии в сочетании с лимфодиссекцией вызывает серьезные осложнения в виде ретроградной эякуляции, поэтому рекомендуется нервосберегающая резекция, когда это применимо (стадия I заболевания с нормальными сывороточными маркерами).

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку Целевая группа превентивных служб США рекомендует не проводить скрининг населения на рак яичек, пациенты с высоким риском рака яичек должны быть идентифицированы и обучены относительно их специфического риска, объясняя наиболее распространенные признаки и симптомы яичек. тератома.Несмотря на то, что нет конкретных данных, рекомендующих самообследование, пациентов из группы высокого риска можно обучить выполнять регулярный пальпаторный осмотр и консультироваться с клиницистом в сомнительных случаях. Этот метод может увеличить массовое обнаружение и уменьшить количество ультразвуковых исследований в качестве метода скрининга. Наконец, просвещение и успокоение мужчин из группы высокого риска и пациентов с известным раком яичек способствуют устранению барьеров между пациентом и врачом и улучшению коммуникации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Межпрофессиональное общение между терапевтом, урологами, радиологами, патологами, онкологами, фармацевтами, медсестрами и лабораторным персоналом необходимо профессионалам для эффективного лечения тератомы яичка.Пациенты с повышенным риском развития рака яичек, включая положительный семейный анамнез, крипторхизм и атрофию яичек, должны быть проинформированы и обучены соответствующим образом. Врачи первичной медико-санитарной помощи хранят клиническую информацию и семейный анамнез пациента. Поэтому они должны предоставить всю важную информацию, чтобы тщательно идентифицировать пациента из группы высокого риска, успокоить и проконсультировать пациента на всем протяжении болезни, а также назначить медицинские осмотры. Постоянная поддержка должна исходить не только от медицинского персонала, но и со стороны близких членов семьи и друзей.

Ссылки

1.

Williamson SR, Delahunt B, Magi-Galluzzi C, Algaba F, Egevad L, Ulbright TM, Tickoo SK, Srigley JR, Epstein JI, Berney DM., Члены группы ISUP по опухолям яичек . Классификация опухолей семенных клеток яичек Всемирной организации здравоохранения 2016 г .: обзор и обновленная информация Консультативной группы Международного общества урологической патологии яичек. Гистопатология. 2017 Февраль; 70 (3): 335-346. [PubMed: 27747907]

2.

Semjén D, Bíró K, Kapitány E, Kálmán E, Tornóczky T, Kajtár B.Гистология, статус 12p и экспрессия IMP3 являются отдельными подтипами тератом яичек. Арка Вирхова. 2020 июл; 477 (1): 103-110. [Бесплатная статья PMC: PMC7320034] [PubMed: 32144540]

3.

Корнехо К.М., Ченг Л., Черч А., Ван М., Цзян З. Аномалии хромосомы 12p и экспрессия IMP3 в чистых тератомах яичка в препубертатном периоде. Hum Pathol. 2016 Март; 49: 54-60. [PubMed: 26826410]

4.

Wood HM, Elder JS. Крипторхизм и рак яичек: отделяя факты от вымысла.J Urol. 2009 Февраль; 181 (2): 452-61. [PubMed: 1

53]

5.

Strohsnitter WC, Noller KL, Hoover RN, Robboy SJ, Palmer JR, Titus-Ernstoff L, Kaufman RH, Adam E, Herbst AL, Hatch EE. Риск рака у мужчин, подвергшихся внутриутробному воздействию диэтилстильбэстрола. J Natl Cancer Inst. 2001 апр. 04; 93 (7): 545-51. [PubMed: 11287449]

6.

Yu C, Wei Y, Tang X, Liu B, Shen L, Long C, Lin T, He D, Wu S, Wei G. Курение матери во время беременности и риск крипторхизма: систематический обзор и метаанализ.Eur J Pediatr. 2019 Март; 178 (3): 287-297. [PubMed: 30465272]

7.

Этиология рака яичек: связь с врожденными аномалиями, возрастом полового созревания, бесплодием и физическими упражнениями. Группа по изучению рака яичек в Соединенном Королевстве. BMJ. 1994 28 мая; 308 (6941): 1393-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2540340] [PubMed: 7

6]

8.

Герни Дж. К., МакГлинн К. А., Стэнли Дж., Мерриман Т., Сигнал В., Шоу С., Эдвардс Р., Ричиарди Л., Хатсон Дж., Сарфати Д. Факторы риска на крипторхизм.Нат Рев Урол. 2017 сентябрь; 14 (9): 534-548. [Бесплатная статья PMC: PMC5815831] [PubMed: 28654092]

9.

Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на рак яичек: заявление о подтверждении повторной рекомендации Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2011 г., 5 апреля; 154 (7): 483-6. [PubMed: 21464350]

10.

Kharazmi E, Hemminki K, Pukkala E, Sundquist K, Tryggvadottir L, Tretli S., Olsen JH, Fallah M. Риск рака у родственников больных раком яичка по типу гистологии и возрасту при постановке диагноза : Совместное исследование пяти северных стран.Eur Urol. 2015 август; 68 (2): 283-9. [PubMed: 25

7]

11.

Фунт С.А., Патил С., Фельдман Д.Р., Моцер Р.Дж., Баджорин Д.Ф., Шейнфельд Дж., Тикоо С.К., Рейтер В.Е., Босл Дж. Дж. Влияние тератомы на совокупную частоту смертей от болезней у пациентов с развитыми опухолями зародышевых клеток. J Clin Oncol. 10 сентября 2019 г .; 37 (26): 2329-2337. [Бесплатная статья PMC: PMC7001787] [PubMed: 31233353]

12.

Международная консенсусная классификация зародышевых клеток: основанная на прогностических факторах система определения стадии метастатического рака зародышевых клеток.Международная совместная группа по раку зародышевых клеток. J Clin Oncol. 1997 Февраль; 15 (2): 594-603. [PubMed:

82]

13.

Alagaratnam S, Lind GE, Kraggerud SM, Lothe RA, Skotheim RI. Транскриптом опухоли половых клеток яичка. Инт Дж. Андрол. 2011 август; 34 (4, часть 2): e133-50; обсуждение e150-1. [PubMed: 21651573]

14.

Скотейм Р.И., Линд Г.Е., Монни О., Несланд Дж. М., Абелер В. М., Фосса С. Д., Дуале Н., Брунборг Г., Каллиониеми О., Эндрюс П. В., Лоте Р. А.. Дифференциация эмбриональной карциномы человека in vitro и in vivo позволяет выявить профили экспрессии, соответствующие нормальному развитию.Cancer Res. 01 июля 2005 г .; 65 (13): 5588-98. [PubMed: 15994931]

15.

Skotheim RI, Autio R, Lind GE, Kraggerud SM, Andrews PW, Monni O, Kallioniemi O, Lothe RA. Новые геномные аберрации в опухолях половых клеток яичек, вызванные массивом CGH, и связанные с ними изменения экспрессии генов. Cell Oncol. 2006; 28 (5-6): 315-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4615958] [PubMed: 17167184]

16.

Biermann K, Heukamp LC, Steger K, Zhou H, Franke FE, Guetgemann I, Sonnack V, Brehm R, Berg J, Bastian PJ, Müller SC , Wang-Eckert L, Schorle H, Büttner R.Профили экспрессии генов позволяют идентифицировать новые биологические маркеры неопластических половых клеток. Anticancer Res. 2007 сентябрь-октябрь; 27 (5A): 3091-100. [PubMed: 17970049]

17.

Юрич Д., Сейл С., Хромас Р. А., Ю Р., Ван И, Дуран Г. Э., Тибширани Р., Эйнхорн Л. Х., Сикич Б. И.. Профилирование экспрессии генов позволяет дифференцировать опухоли зародышевых клеток от других видов рака и определять специфические для подтипа сигнатуры. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2005 Dec 06; 102 (49): 17763-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1308932] [PubMed: 16306258]

18.

de Belle I, Huang RP, Fan Y, Liu C, Mercola D, Adamson ED. p53 и Egr-1 аддитивно подавляют рост трансформированных клеток HT1080, но Egr-1 противодействует p53-зависимому апоптозу. Онкоген. 1999, 17 июня; 18 (24): 3633-42. [PubMed: 10380885]

19.

Loh Z, Manning TG, O’Brien JS, Perera M, Lawrentschuk N. Брыжеечные метастазы из зрелой тератомы яичка: отчет о клиническом случае. Азиатский Дж. Урол. 2020 июл; 7 (3): 322-325. [Бесплатная статья PMC: PMC7385505] [PubMed: 32742933]

20.

Donkol RH, Monib S, Eltounsi I. Оккультная тератома яичка с твердыми метастазами в брыжейку. J Ultrasound Med. 2007 Май; 26 (5): 675-8. [PubMed: 17460011]

21.

Джаладат Х., Мовассаги К., Ахмади Х., Николс С.Р., Данешманд С. Мезентериальная лимфаденопатия при опухоли зародышевых клеток яичка. Урология. 2014 Март; 83 (3): e7-8. [PubMed: 24418390]

22.

Honecker F, Aparicio J, Berney D, Beyer J, Bokemeyer C, Cathomas R, Clarke N, Cohn-Cedermark G, Daugaard G, Dieckmann KP, Fizazi K, Fosså S, Germa -Lluch JR, Giannatempo P, Gietema JA, Gillessen S, Haugnes HS, Heidenreich A, Hemminki K, Huddart R, Jewett MAS, Joly F, Lauritsen J, Lorch A, Necchi A, Nicolai N, Oing C, Oldenburg J, Ondruš D, Papachristofilou A, Powles T, Sohaib A, Ståhl O, Tandstad T, Toner G, Horwich A.Консенсусная конференция ESMO по раку зародышевых клеток яичка: диагностика, лечение и наблюдение. Энн Онкол. 01 августа 2018; 29 (8): 1658-1686. [PubMed: 30113631]

23.

Feldman DR. Современное лечение опухолей зародышевых клеток. Учебная книга Am Soc Clin Oncol. 2018 23 мая; 38: 319-323. [Бесплатная статья PMC: PMC6607431] [PubMed: 30231334]

24.

Iavazzo C, Vorgias G, Iavazzo PE, Gkegkes ID. Подход с сохранением фертильности как стандарт лечения молодых пациентов с незрелыми тератомами.J Turk Ger Gynecol Assoc. 2017 15 марта; 18 (1): 43-47. [Бесплатная статья PMC: PMC5450210] [PubMed: 28506950]

25.

Simmonds PD, Lee AH, Theaker JM, Tung K, Smart CJ, Mead GM. Первичная чистая тератома яичка. J Urol. 1996 Март; 155 (3): 939-42. [PubMed: 8583612]

Тератома яичка — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Тератома яичка — это новообразование, происходящее из половых клеток яичка. Он может проявлять разнообразное биологическое поведение с агрессивным характером, поэтому его необходимо своевременно диагностировать и лечить.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение тератомы яичка и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Определите этиологию тератомы яичка и неотложные состояния, связанные с ней.

• Пересмотрите исследование тератомы яичка.

• Опишите доступные варианты лечения тератомы яичка.

• Определите некоторые стратегии межпрофессиональной команды, которые могут улучшить координацию оказания помощи пациентам с тератомой яичка.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Тератома яичка — это неоплазия, происходящая из зародышевых клеток, состоящая из различных соматических тканей, которая может происходить из одного или нескольких зародышевых слоев (энтодермы, мезодермы и эктодермы).

Согласно классификации ВОЗ, зародышевые опухоли яичка делятся на две основные группы: [1]

• Неоплазмы зародышевых клеток включают неоплазию зародышевых клеток in situ (GCNIS), семиномы и несеминомы (NSGCT). .К последним относятся тератома (постпубертатный тип), эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоли желточного мешка (YST).

• опухоли, не относящиеся к GCNIS, включают опухоли сперматоцитов, препубертатный тип YST, тератому (препубертатный тип).

Подавляющее большинство тератом яичка у взрослых являются злокачественными опухолями половых клеток. Тератома составляет от 3 до 7% NSGCT и около 50% смешанных GCT. Согласно классификации ВОЗ (2016 г.), существует два типа тератом яичек:

• Препубертатная тератома считается вялотекущей опухолью и не связана с неоплазией зародышевых клеток in situ; яичко показывает нормальный сперматогенез и не имеет метастатического потенциала.Этот гистотип не специфичен для детей и может быть обнаружен у взрослых пациентов. В эту группу входят дермоидные или эпидермоидные кисты.

• Постпубертатная тератома происходит от GCNIS и имеет метастатический потенциал (метастазирует в 22–37% случаев).

Редкая встреча — это тератома с трансформацией соматического типа, определяемая как «тератома, в которой развивается отдельный вторичный компонент, напоминающий злокачественное новообразование соматического типа», имеющий особый прогноз и лечение и нуждающийся в отличии от постпубертатных тератом. .

Результаты для пациентов с локализованным заболеванием хорошие, и они являются кандидатами на хирургическое лечение. Пациенты с метастатическим заболеванием имеют худший исход, который зависит от нескольких клинических и патологических факторов, и лечатся в рамках мультимодального подхода с участием разных медицинских специалистов. Метастатические опухоли плохо поддаются химиотерапии, и цель состоит в том, чтобы добиться полной хирургической резекции.

Этиология

Как описано ранее, по данным ВОЗ, одним из основных изменений является разделение на тератомы постпубертатного типа и тератомы препубертатного типа.Постпубертатный тип рассматривается как дифференциация от других типов опухолей половых клеток. Следовательно, этот конкретный тип тератомы может быть связан с GCNIS и может развить метастазы, напоминающие первичную тератому или другие опухоли половых клеток.

Опухоли зародышевых клеток (GCT) происходят из первичных зародышевых клеток, которые могут дифференцироваться в эктодерму, мезодерму и энтодерму, тем самым давая начало смеси тканей соматических клеток, которые характеризуют тератому. Прирост хромосомы 12p и экспрессия IMP3 обычны в GCT.[2] [3]

Факторы пренатального риска

Существуют признанные факторы риска развития опухолей половых клеток, в основном задержка внутриутробного развития (низкий вес при рождении и новорожденные, малые для гестационного возраста), крипторхизм, гипоспадия, материнское кровотечение, пожилой возраст матери, желтуха и задержка плаценты.

Крипторхизм

Крипторхизм сильно связан с повышенным риском примерно в 3-5 раз, а в недавнем исследовании считается, что он достигает 8-кратного.[4] Субфертильные и бесплодные мужчины несут повышенный риск развития рака яичек. Внутриутробное воздействие экзогенных и эндогенных факторов все еще остается предметом дискуссий, и международный консенсус пока не достигнут. Воздействие синтетического эстрогена (диэтилстильбоэстрола) в некоторых случаях было связано с крипторхизмом и, следовательно, с повышенным риском рака яичек (примерно в два раза). [5] У детей, матери которых курили во время беременности, риск крипторхизма был в 1,18 раза выше, чем у детей контрольной группы.[6] [7] [8]

Прошлая история

В личном анамнезе GCT в контралатеральном яичке является наиболее важным фактором риска развития опухоли яичка в будущем. Кроме того, облучение таза является важным фактором риска развития опухоли яичка.

Генетическая предрасположенность

Семейный анамнез рака яичек увеличивает относительный риск развития подобной опухоли, с четырехкратным повышением риска у братьев.Тем не менее, Целевая группа превентивных служб США не рекомендует проводить скрининг с рекомендацией степени D. [9] [10]

Эпидемиология

Рак яичка — наиболее распространенная солидная опухоль в возрасте от 20 до 35 лет. Опухоли половых клеток яичек (GCT) на сегодняшний день являются наиболее распространенной группой злокачественных опухолей, возникающих в яичках (95%), в основном представленной семиномой. Несеминоматозные гистотипы (эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома) менее распространены, более агрессивны по поведению и могут быть чистыми или смешанными.

Тератома яичка может быть обнаружена у детей и молодых людей (от 20 до 35 лет — наиболее распространенная возрастная группа, как указывалось ранее). У детей это обычно происходит в первые 2 года жизни (средний возраст 20 месяцев), что является вторым по распространенности гистотипом GCT после опухоли желточного мешка. Он редко встречается у молодых людей в чистом виде, но обычно встречается в смешанной форме с другими гистотипами GCT.

Почти 90% всех случаев рака яичек связаны с местно-регионарными заболеваниями. В целом, рак яичек — это заболевание, которое поддается лечению, 5-летняя выживаемость составляет 95% (по данным SEER 2010–2016), но данные меняются, если принять во внимание выживаемость, специфичную для гистотипа.Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием. [11] В классификации IGCCCG семиномы и несеминоматозные гистотипы классифицируются отдельно из-за различного прогностического влияния гистотипа. Тератома связана с более высокой частотой метастазирования и резистентностью к лечению. Однако Фант и др. [12] [11] сообщили, что 92% смертей были связаны с химиорезистентными нетератоматозными метастазами GCT.

Патофизиология

Транскриптомный анализ опухолей половых клеток выявил определенный генетический диапазон изменений с некоторыми различиями между гистотипами.Молекулярные исследования [9] обнаружили сигнатуру гена, специфичного для тератомы. [13] [14] [15] [16] В тератоме яичка наблюдается высокая частота мутаций в генах, связанных с межмембранным взаимодействием, формированием матрикса и ферментами ремоделирования. Анализ РНК-транскрипта показывает повышенное производство трансмембранных белков ( CDh21, NCAM1, VCAM1, CLDN4, ITGA2, ITGB7, SDC1, SLC6A6 ), белков, связанных с внеклеточным матриксом ( CYR61, COL1A1, COL3A1, COL6A3, TH4BS1, LGAPALS, MGP, SPARC, SPON1 ), несколько ферментов и сигнальных посредников ( MMP7, SERPINA1, SERPINA3, PLA2G2A, PLAT ).[17]

Два важных гена обычно активируются в тератомах ( MMP7, EGR1 ). MMP7 — это металлопротеиназа, участвующая в ремоделировании тканей, в основном расщепляющая компоненты внеклеточного матрикса и нематричные белки. EGR1 — это антиапоптотический ген, который способствует выживанию клеток даже после повреждения ДНК. Это возможный молекулярный детерминант химиорезистентности тератом. [18]

Тератома со злокачественной трансформацией (ЗТ) — это заболевание, при котором компонент тератомы подвергается злокачественной трансформации (напр.аденокарцинома, саркома и т. д.), что идентично соматическому злокачественному новообразованию.

Гистопатология

Брутто: Тератома яичка очень неоднородна по внешнему виду. Опухоль плотная и обычно четко очерченная, занимает часть или все яичко. Поверхность разреза может казаться твердой или кистозной, часто встречаются различные гетерологичные элементы, такие как волосы, зубы, жировая ткань, кистозная масса, заполненная кератином или муцинозным материалом; Могут быть различимы твердые участки, образованные хрящом или костью.Эти проявления соответствуют различной гистологической дифференциации, типичной для тератомы.

Микроскопия : Можно увидеть любую эпителиальную, мезенхимальную или нервную ткань. Реже встречаются ткани дыхательных, желудочно-кишечных или мочеполовых путей. Структуры кожного происхождения, такие как эпителиально-полученные (эпидермоидная киста) или придатки, являются довольно частой находкой, особенно в тератомах препубертатного типа, в то время как тератомы постпубертатного типа, как правило, выглядят как многоязычные кисты, выстланные другими типами тканей, такими как железистый эпителий, и содержат твердые участки, образованные паренхиматозной структурой или мезенхимальными тканями.Также может встречаться определенный элемент незрелых тканей, состоящий из эктодермальных, энтодермальных или мезенхимальных структур. Нейроэктодермальная ткань является наиболее распространенным незрелым типом и часто имеет несколько стадий дифференцировки ткани нервной системы эмбриона / плода. Исторически тератома подразделяется на зрелую и незрелую, но это различие больше не рекомендуется из-за отсутствия прогностической значимости. Тератома может возникать в паре с другими гистотипами неоплазии зародышевых клеток, такими как опухоль желточного мешка или эмбриональная карцинома.

Тератоматозная ткань может содержать дисплазию различной степени, от легкой цитологической атипии до явного злокачественного новообразования. Например, железистая ткань может скрывать участки in situ или инвазивной карциномы, а в хондроидной ткани может развиться хондросаркома. Эти случаи называются тератомами со злокачественными новообразованиями соматического типа и могут вести себя соответствующим образом, развивая метастазы соматического типа.

Тщательное микроскопическое исследование необходимо для определения степени инвазии окружающих тканей (пара-яичек) и инвазии сосудистых пространств.Прилегающая паренхима яичка обычно оказывается атрофичной с нарушением сперматогенеза; обнаружение неоплазии зародышевых клеток in situ (GCNIS) является обычным явлением. Считалось, что фиброзная строма, окружающая тератоматозную ткань, является физиологической реакцией на ограничение опухоли, но молекулярные анализы обнаружили те же генетические изменения тератомы. Следовательно, даже окружающая строма происходит из зародышевых клеток и не является реактивным фиброзом.

Метастатическое распространение рака яичка в 95% случаев поражает парааортальные забрюшинные лимфатические узлы.Лимфатические сосуды брыжейки не являются хорошо описанным метастатическим путем, но сообщалось о спорадических случаях [19] [20] [21]. Были предложены различные механизмы распространения на брыжейку, включая прямое распространение и гематогенное распространение.

Иммуногистохимия: Тератоматозные структуры экспрессируют те же антигены, что и ожидаемые для конкретного типа клеток. Железистая ткань всегда положительна на цитокератин и антиген эпителиальной мембраны; кератиноциты положительны на высокомолекулярные цитокератины; Мезенхимальная ткань может экспрессировать несколько антигенов, связанных со зрелой тканью (S100 в нервной и жировой ткани, актин для мышечных волокон, CD34 для фибробластных клеток и т. д.).При неоплазиях зародышевых клеток смешанного типа может наблюдаться экспрессия других маркеров: хорионического гонадотропина человека (из синцитиотрофобластических клеток), плацентарной щелочной фосфатазы и ЛДГ.

История и физика

Пациентов с опухолью в яичках или болью в паху следует тщательно обследовать. Младшая возрастная группа чрезвычайно восприимчива к раку яичек, а молодые люди явно обеспокоены фертильностью в отношении терапии. Необходимо получить подробный анамнез с информацией о неопущении яичка, предыдущем перекруте яичка, травме паха, скорости роста настоящего поражения и наличии любых сопутствующих симптомов.История хирургического вмешательства по поводу неопустившегося яичка также актуальна, так как яичко, которое было опущено в мошонку, по-прежнему имеет в 10 раз более высокий риск злокачественных изменений по сравнению с нормальным семенником. Больные могут протекать бессимптомно или жаловаться на безболезненный отек яичка. В других случаях пациенты могут иметь болезненный отек яичек, обычно из-за внутриопухолевого кровоизлияния, гематомы или перекрута яичка.

Тщательное медицинское обследование должно сопровождаться ультразвуковым обследованием и соответствующими серологическими исследованиями.Двусторонние опухоли встречаются редко; тем не менее, всегда следует проводить сравнение с контралатеральным яичком. Пустое полушарие с отсутствующими морщинками мошонки указывает на неопущение яичка, а связанная с ним опухоль в паховой области может указывать на злокачественное изменение неопущенного яичка. Еще одно предостережение: быстрорастущий рак яичка может казаться мягким из-за вторичного гидроцеле. Тем не менее, при осторожной пальпации твердую массу часто можно прощупать через окружающую жидкость. На более поздних стадиях прогрессирования рост включает яичко, и структуры спинного мозга утолщаются.Однако кожа мошонки не поражается до самых поздних стадий заболевания. Увеличенные парааортальные узлы могут пальпироваться у худощавого предмета в эпигастральной области. В запущенных случаях также могут ощутимо увеличиваться левые надключичные лимфатические узлы (узел Вирхова).

Оценка

Лабораторная и визуализирующая оценка для диагностики и определения стадии заболевания включает серологические тесты, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентген грудной клетки, компьютерную томографию (брюшно-тазовую и торакальную) и в некоторых случаях МРТ или ПЭТ.[22]

Сывороточные опухолевые маркеры могут помочь в дифференциальной диагностике половых клеток опухоли и могут использоваться в качестве исходных данных для последующего наблюдения. При оценке сыворотки могут быть повышены уровни ХГЧ и АФП. В этих случаях повышение сывороточных маркеров может быть связано с смешанной гистологией опухоли желточного мешка и синцитиотрофобластных клеток, секретирующих ХГЧ.

Ультразвук (США) является предпочтительным методом визуализации для оценки патологии яичек. Это простая и неинвазивная процедура, которая очень чувствительна для выявления образований мошонки.С помощью этого метода можно дифференцировать интратестикулярные и внетестикулярные поражения с чувствительностью, достигающей 99%. Пораженное яичко можно сравнить с контралатеральным. Нормальное яичко имеет однородную зернистую структуру и расположено ниже придатка яичка, что выглядит изо / гиперэхогенным. Гидроцеле проявляется в виде дополнительной тестикулярной жидкости во влагалищной оболочке, которую можно легко отличить от кистозных образований в яичках.

Солидное интратестикулярное поражение следует рассматривать как злокачественное, если не доказано иное.Внешний вид УЗИ тесно связан с общей морфологией поражения и поэтому чрезвычайно важно тщательно оценивать и описывать изображения УЗИ. Новообразования яичек обычно гипоэхогенные (по сравнению с нормальной паренхимой), а при наличии кальцификатов и кист может появиться гетерогенность. Тератома яичка может проявляться как твердое или преимущественно кистозное образование неправильной формы. Наличие кальцификатов в опухоли — еще одна полезная находка, связанная с тератомами. Васкуляризацию опухоли можно оценить с помощью допплеровского сканирования, хотя это дополнительное обследование не имеет особого смысла при дифференциальной диагностике.Напротив, эпидидимальные образования обычно доброкачественные, но тщательное обследование должно исключить вовлечение семенного канатика и интратестикулярные аномалии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не получила широкого распространения в клинической практике, и ее роль в основном заключается в сложных случаях и для характеристики экстра-тестикулярных новообразований.

ПЭТ-сканирование редко может помочь в дифференциальной диагностике, поскольку тератома не обладает обычно повышенным поглощением глюкозы опухолевыми тканями, то есть она является 2-дезокси-2-фтор-D-глюкозой (ФДГ) -отрицательной.ПЭТ-сканирование бесполезно для дифференциации тератомы и некроза. [23]

Лечение / менеджмент

Международная классификация зародышевых клеток изучила более 5000 случаев несеминоматозных GCT с метастатическим распространением, получавших химиотерапию цисплатином и наблюдаемых в течение 5 лет. Это предоставило важные клинические данные о метастатических случаях, и в этом консенсусе была создана трехуровневая оценка факторов риска. Были идентифицированы независимые прогностические переменные: гистотип, место первичной опухоли, повышение опухолевых маркеров (α-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека, лактатдегидрогеназа) и нелегочные висцеральные метастазы.Основываясь на этой классификации, прогноз зависит от класса риска каждого пациента с риском смертности от 10%, от 20% до 30% и от 50% до 60% для пациентов с хорошим, промежуточным и низким уровнем риска, соответственно. . [12]

Радикальная орхиэктомия — золотой стандарт для пациентов с новообразованием яичка с клиническими признаками злокачественного новообразования. Установка протеза яичка — это эстетический вариант, который можно рассмотреть перед операцией. Операция по сохранению яичек применима только для поражений, которые не проникают в яичко и не вызывают подозрений по происхождению половых клеток.Фактически в этих случаях неоплазия зародышевых клеток in situ часто присутствует в окружающей паренхиме, что указывает на возможность развития инвазивной неоплазии зародышевых клеток, если их не лечить. [24] Последующая терапия зависит от сывороточных маркеров, гистотипа, сосудистой инвазии, поражения лимфатических узлов (если выполняется регионарная лимфаденэктомия) и результата компьютерной томографии для определения стадии. При тератоме после орхиэктомии рекомендуется послеоперационное наблюдение.

Опухоли стадии I лечат в зависимости от лимфоваскулярной инвазии (LVI) семенного канатика, инфильтрации мошонки и сывороточных маркеров.Орхиэктомия является методом выбора, после чего пациента направляют на наблюдение или на диссекцию забрюшинных лимфатических узлов (RPLND). Последний вариант используется в случаях трансформированной тератомы и в случаях, когда рентгенологическое исследование не может исключить поражение лимфатических узлов. Жизнеспособные GCT могут быть обнаружены в 20% первичных RPLND, выполненных для чистой тератомы яичка, и обычно подразумевают либо NSGCT небольшого объема, который был пропущен в патологическом отчете образца орхиэктомии), либо регресс жизнеспособных элементов GCT в яичке.Пациенты, выбирающие наблюдение, должны строго следить за обнаружением ранних метастазов. Пациентам, выбирающим профилактическую химиотерапию, рекомендуется точное определение стадии с помощью компьютерной томографии и однократного курса блеомицина, этопозида и цисплатина (BEP).

Пациенты со стадией I с положительными лимфоузлами после RPLND являются кандидатами на наблюдение или адъювантную химиотерапию (рекомендуется в случаях pN2, обязательно для pN3) с двумя циклами этопозид + цисплатин (EP). Тератома не очень чувствительна к химиотерапии, поэтому ее не всегда рекомендуют.

Пациенты на стадии II имеют регионарный лимфатический метастаз (забрюшинное пространство) без других метастазов (любые T, N1–3, M0, SX). IIA стадия — клиническая или патологическая стадия N1 менее 2 см; сывороточные опухолевые маркеры находятся на нормальном уровне или незначительно повышены (S1). На стадии IIB наибольшая масса лимфатических узлов имеет размер от 2 до 5 см (N2), маркеры опухолей в сыворотке находятся на нормальном уровне или лишь немного выше (S1). На стадии IIC имеется как минимум один метастаз в лимфатическом узле размером более 5 см (N3).Стадия II заболевания следует лечить химиотерапией, если сывороточные маркеры повышены [указывает на смешанную гистологию] или если лимфатические узлы увеличены (> 3 см).

Пациентам с неполной резекцией (остаточными массами) следует выполнять RPLND при поражениях, содержащих в основном тератому. В случае инфильтрации стенки нижней полой вены или тромбов их следует полностью удалить. Резекция должна быть как можно более полной, потому что тератомы, как правило, имеют локальный рост, что повышает риск злокачественной трансформации и рецидива.Остаточные образования обычно устойчивы к химиотерапии и прогрессируют, несмотря на химиотерапию.

Дифференциальный диагноз

Тератому яичка следует дифференцировать от:

Лучевой онкологии

Лучевая терапия практически не играет роли в лечении тератомы яичка. Он в основном используется в качестве адъювантного лечения при гистологическом исследовании семиномы.

Планирование лечения

BEP (5-дневный график)

• Блеомицин 30 мг в / в болюсный день 1, 8, 15 или день 2, 9, 16

• Этопозид 100 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

• Цисплатин 20 мг / м2 / день внутривенно ежедневно

EP (5-дневный график)

Управление токсичностью и побочными эффектами

Банки спермы следует обсудить с пациентами репродуктивного возраста.Терапия тератомы яичка включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, поэтому до начала лечения следует начать консультирование по вопросам фертильности.

Медицинская онкология

Тератома, гистологический подтип несеминомы, который представляет собой терминально дифференцированную соматическую ткань, устойчив к химиотерапии. В чистом виде он не связан с продукцией опухолевых маркеров или авидностью FDG. Однако около двух третей NSGCT [включая чистые тератомы яичек] могут иметь прогрессирующее метастатическое заболевание.Обычно это происходит из-за так называемого «выжженного NSGCT яичка» и может иметь повышенные опухолевые маркеры и жизнеспособные GCT (эмбрионально-клеточная карцинома или опухоль желточного мешка) в метастатических поражениях. Первоначально пациенты получали химиотерапию в соответствии со стратификацией риска IGCCCG с последующей RPLND после химиотерапии. Последний образец забрюшинного пространства обычно выявляет фиброз (44%), тератому (50%) или жизнеспособную GCT (6%). Врач также может столкнуться с плохой реакцией на индукционную химиотерапию в запущенных случаях NSGCT, если в образце орхиэктомии присутствуют тератоматозные элементы.

Стадирование

Чтобы точно определить стадию заболевания, необходимо провести поиск метастатического или скрытого заболевания. Полезными инструментами являются сывороточные опухолевые маркеры, компьютерная томография или МРТ для выявления узлового пути и висцеральных метастазов. О метастазах из зрелой и незрелой тератомы сообщалось при первичном обращении в 13–60% случаев [25].

8-е издание промежуточной системы TNM, разработанное AJCC, является международным золотым стандартом. Он использует T (первичная опухоль), N (поражение узла), M (метастазы) для определения патологической и радиологической стадии, а также S (сывороточные маркеры), что является уникальным параметром рака яичек.

Таблица

T — Первичная опухоль pTx

Прогноз

Международная группа по сотрудничеству в области рака зародышевых клеток (IGCCCG) является эталонной классификацией для оценки прогноза у пациентов с поздними стадиями несеминоматозных зародышевых опухолей. Выделены три класса риска, как показано в следующей таблице.

Тератомы постпубертатного типа имеют менее благоприятный прогноз. Взрослые с чистой зрелой тератомой имеют метастазы более чем в 40%, но общая выживаемость близка к 100% через 5 лет, когда болезнь локализована.При метастатических злокачественных новообразованиях соматического типа пациенты плохо реагируют на обычную химиотерапию, используемую при метастатических опухолях зародышевых клеток, поэтому общая выживаемость падает. Тератома, даже в зрелой форме, имеет непредсказуемое поведение, будучи местно-инвазивной и несущей возможность злокачественная трансформация в соматические опухоли, такие как саркома (самый распространенный тип, особенно рабдомиосаркома) или карцинома.

Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смертей, связанных с заболеванием.[11]

Осложнения

Процедура орхиэктомии в сочетании с лимфодиссекцией вызывает серьезные осложнения в виде ретроградной эякуляции, поэтому рекомендуется нервосберегающая резекция, когда это применимо (стадия I заболевания с нормальными сывороточными маркерами).

Сдерживание и обучение пациентов

Поскольку Целевая группа превентивных служб США рекомендует не проводить скрининг населения на рак яичек, пациенты с высоким риском рака яичек должны быть идентифицированы и обучены относительно их специфического риска, объясняя наиболее распространенные признаки и симптомы яичек. тератома.Несмотря на то, что нет конкретных данных, рекомендующих самообследование, пациентов из группы высокого риска можно обучить выполнять регулярный пальпаторный осмотр и консультироваться с клиницистом в сомнительных случаях. Этот метод может увеличить массовое обнаружение и уменьшить количество ультразвуковых исследований в качестве метода скрининга. Наконец, просвещение и успокоение мужчин из группы высокого риска и пациентов с известным раком яичек способствуют устранению барьеров между пациентом и врачом и улучшению коммуникации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Межпрофессиональное общение между терапевтом, урологами, радиологами, патологами, онкологами, фармацевтами, медсестрами и лабораторным персоналом необходимо профессионалам для эффективного лечения тератомы яичка.Пациенты с повышенным риском развития рака яичек, включая положительный семейный анамнез, крипторхизм и атрофию яичек, должны быть проинформированы и обучены соответствующим образом. Врачи первичной медико-санитарной помощи хранят клиническую информацию и семейный анамнез пациента. Поэтому они должны предоставить всю важную информацию, чтобы тщательно идентифицировать пациента из группы высокого риска, успокоить и проконсультировать пациента на всем протяжении болезни, а также назначить медицинские осмотры. Постоянная поддержка должна исходить не только от медицинского персонала, но и со стороны близких членов семьи и друзей.

Ссылки

1.

Williamson SR, Delahunt B, Magi-Galluzzi C, Algaba F, Egevad L, Ulbright TM, Tickoo SK, Srigley JR, Epstein JI, Berney DM., Члены группы ISUP по опухолям яичек . Классификация опухолей семенных клеток яичек Всемирной организации здравоохранения 2016 г .: обзор и обновленная информация Консультативной группы Международного общества урологической патологии яичек. Гистопатология. 2017 Февраль; 70 (3): 335-346. [PubMed: 27747907]

2.

Semjén D, Bíró K, Kapitány E, Kálmán E, Tornóczky T, Kajtár B.Гистология, статус 12p и экспрессия IMP3 являются отдельными подтипами тератом яичек. Арка Вирхова. 2020 июл; 477 (1): 103-110. [Бесплатная статья PMC: PMC7320034] [PubMed: 32144540]

3.

Корнехо К.М., Ченг Л., Черч А., Ван М., Цзян З. Аномалии хромосомы 12p и экспрессия IMP3 в чистых тератомах яичка в препубертатном периоде. Hum Pathol. 2016 Март; 49: 54-60. [PubMed: 26826410]

4.

Wood HM, Elder JS. Крипторхизм и рак яичек: отделяя факты от вымысла.J Urol. 2009 Февраль; 181 (2): 452-61. [PubMed: 1

53]

5.

Strohsnitter WC, Noller KL, Hoover RN, Robboy SJ, Palmer JR, Titus-Ernstoff L, Kaufman RH, Adam E, Herbst AL, Hatch EE. Риск рака у мужчин, подвергшихся внутриутробному воздействию диэтилстильбэстрола. J Natl Cancer Inst. 2001 апр. 04; 93 (7): 545-51. [PubMed: 11287449]

6.

Yu C, Wei Y, Tang X, Liu B, Shen L, Long C, Lin T, He D, Wu S, Wei G. Курение матери во время беременности и риск крипторхизма: систематический обзор и метаанализ.Eur J Pediatr. 2019 Март; 178 (3): 287-297. [PubMed: 30465272]

7.

Этиология рака яичек: связь с врожденными аномалиями, возрастом полового созревания, бесплодием и физическими упражнениями. Группа по изучению рака яичек в Соединенном Королевстве. BMJ. 1994 28 мая; 308 (6941): 1393-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2540340] [PubMed: 7

6]

8.

Герни Дж. К., МакГлинн К. А., Стэнли Дж., Мерриман Т., Сигнал В., Шоу С., Эдвардс Р., Ричиарди Л., Хатсон Дж., Сарфати Д. Факторы риска на крипторхизм.Нат Рев Урол. 2017 сентябрь; 14 (9): 534-548. [Бесплатная статья PMC: PMC5815831] [PubMed: 28654092]

9.

Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на рак яичек: заявление о подтверждении повторной рекомендации Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2011 г., 5 апреля; 154 (7): 483-6. [PubMed: 21464350]

10.

Kharazmi E, Hemminki K, Pukkala E, Sundquist K, Tryggvadottir L, Tretli S., Olsen JH, Fallah M. Риск рака у родственников больных раком яичка по типу гистологии и возрасту при постановке диагноза : Совместное исследование пяти северных стран.Eur Urol. 2015 август; 68 (2): 283-9. [PubMed: 25

7]

11.

Фунт С.А., Патил С., Фельдман Д.Р., Моцер Р.Дж., Баджорин Д.Ф., Шейнфельд Дж., Тикоо С.К., Рейтер В.Е., Босл Дж. Дж. Влияние тератомы на совокупную частоту смертей от болезней у пациентов с развитыми опухолями зародышевых клеток. J Clin Oncol. 10 сентября 2019 г .; 37 (26): 2329-2337. [Бесплатная статья PMC: PMC7001787] [PubMed: 31233353]

12.

Международная консенсусная классификация зародышевых клеток: основанная на прогностических факторах система определения стадии метастатического рака зародышевых клеток.Международная совместная группа по раку зародышевых клеток. J Clin Oncol. 1997 Февраль; 15 (2): 594-603. [PubMed:

82]

13.

Alagaratnam S, Lind GE, Kraggerud SM, Lothe RA, Skotheim RI. Транскриптом опухоли половых клеток яичка. Инт Дж. Андрол. 2011 август; 34 (4, часть 2): e133-50; обсуждение e150-1. [PubMed: 21651573]

14.

Скотейм Р.И., Линд Г.Е., Монни О., Несланд Дж. М., Абелер В. М., Фосса С. Д., Дуале Н., Брунборг Г., Каллиониеми О., Эндрюс П. В., Лоте Р. А.. Дифференциация эмбриональной карциномы человека in vitro и in vivo позволяет выявить профили экспрессии, соответствующие нормальному развитию.Cancer Res. 01 июля 2005 г .; 65 (13): 5588-98. [PubMed: 15994931]

15.

Skotheim RI, Autio R, Lind GE, Kraggerud SM, Andrews PW, Monni O, Kallioniemi O, Lothe RA. Новые геномные аберрации в опухолях половых клеток яичек, вызванные массивом CGH, и связанные с ними изменения экспрессии генов. Cell Oncol. 2006; 28 (5-6): 315-26. [Бесплатная статья PMC: PMC4615958] [PubMed: 17167184]

16.

Biermann K, Heukamp LC, Steger K, Zhou H, Franke FE, Guetgemann I, Sonnack V, Brehm R, Berg J, Bastian PJ, Müller SC , Wang-Eckert L, Schorle H, Büttner R.Профили экспрессии генов позволяют идентифицировать новые биологические маркеры неопластических половых клеток. Anticancer Res. 2007 сентябрь-октябрь; 27 (5A): 3091-100. [PubMed: 17970049]

17.

Юрич Д., Сейл С., Хромас Р. А., Ю Р., Ван И, Дуран Г. Э., Тибширани Р., Эйнхорн Л. Х., Сикич Б. И.. Профилирование экспрессии генов позволяет дифференцировать опухоли зародышевых клеток от других видов рака и определять специфические для подтипа сигнатуры. Proc Natl Acad Sci U S. A. 2005 Dec 06; 102 (49): 17763-8. [Бесплатная статья PMC: PMC1308932] [PubMed: 16306258]

18.

de Belle I, Huang RP, Fan Y, Liu C, Mercola D, Adamson ED. p53 и Egr-1 аддитивно подавляют рост трансформированных клеток HT1080, но Egr-1 противодействует p53-зависимому апоптозу. Онкоген. 1999, 17 июня; 18 (24): 3633-42. [PubMed: 10380885]

19.

Loh Z, Manning TG, O’Brien JS, Perera M, Lawrentschuk N. Брыжеечные метастазы из зрелой тератомы яичка: отчет о клиническом случае. Азиатский Дж. Урол. 2020 июл; 7 (3): 322-325. [Бесплатная статья PMC: PMC7385505] [PubMed: 32742933]

20.

Donkol RH, Monib S, Eltounsi I. Оккультная тератома яичка с твердыми метастазами в брыжейку. J Ultrasound Med. 2007 Май; 26 (5): 675-8. [PubMed: 17460011]

21.

Джаладат Х., Мовассаги К., Ахмади Х., Николс С.Р., Данешманд С. Мезентериальная лимфаденопатия при опухоли зародышевых клеток яичка. Урология. 2014 Март; 83 (3): e7-8. [PubMed: 24418390]

22.

Honecker F, Aparicio J, Berney D, Beyer J, Bokemeyer C, Cathomas R, Clarke N, Cohn-Cedermark G, Daugaard G, Dieckmann KP, Fizazi K, Fosså S, Germa -Lluch JR, Giannatempo P, Gietema JA, Gillessen S, Haugnes HS, Heidenreich A, Hemminki K, Huddart R, Jewett MAS, Joly F, Lauritsen J, Lorch A, Necchi A, Nicolai N, Oing C, Oldenburg J, Ondruš D, Papachristofilou A, Powles T, Sohaib A, Ståhl O, Tandstad T, Toner G, Horwich A.Консенсусная конференция ESMO по раку зародышевых клеток яичка: диагностика, лечение и наблюдение. Энн Онкол. 01 августа 2018; 29 (8): 1658-1686. [PubMed: 30113631]

23.

Feldman DR. Современное лечение опухолей зародышевых клеток. Учебная книга Am Soc Clin Oncol. 2018 23 мая; 38: 319-323. [Бесплатная статья PMC: PMC6607431] [PubMed: 30231334]

24.

Iavazzo C, Vorgias G, Iavazzo PE, Gkegkes ID. Подход с сохранением фертильности как стандарт лечения молодых пациентов с незрелыми тератомами.J Turk Ger Gynecol Assoc. 2017 15 марта; 18 (1): 43-47. [Бесплатная статья PMC: PMC5450210] [PubMed: 28506950]

25.

Simmonds PD, Lee AH, Theaker JM, Tung K, Smart CJ, Mead GM. Первичная чистая тератома яичка. J Urol. 1996 Март; 155 (3): 939-42. [PubMed: 8583612]

Каков прогноз тератомы яичка?

Kim JY. Карциноидная опухоль, возникшая из зрелой кистозной тератомы у 25-летнего пациента: тематическое исследование. Мир J Surg Oncol .2016 21 апр. 14: 120. [Медлайн]. [Полный текст].

Макин Е.К., Хьетт Дж., Аде-Аджайи Н., Патель С., Николаидес К., Давенпорт М. Исход диагностированных антенатально крестцово-копчиковых тератом: одноцентровое исследование (1993–2004). J Педиатр Хирург . 2006 г., 41 (2): 388-93. [Медлайн].

Pantoja E, Noy MA, Axtmayer RW, Colon FE, Pelegrina I. Дермоиды яичников и их осложнения. Комплексный исторический обзор. Obstet Gynecol Surv .1975 30 января (1): 1-20. [Медлайн].

Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Зрелая кистозная тератома: клинико-патологическая оценка 517 случаев и обзор литературы. Акушерский гинекол . 1994 июл.84 (1): 22-8. [Медлайн].

Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н. Патологическая основа болезни Роббинса и Котрана . Филадельфия: Эльзевьер Сондерс; 2005. 7 изд:

.

Grosfeld JL, Billmire DF.Тератомы в младенчестве и детстве. Curr Probl Cancer . 1985 Сентябрь 9 (9): 1-53. [Медлайн].

Ulbright TM. Гонадные тератомы: обзор и предположения. Адв. Анат Патол . 2004 г., 11 (1): 10-23. [Медлайн].

Линдер Д., Маккоу Б.К., Хехт Ф. Партеногенное происхождение доброкачественных тератом яичников. N Engl J Med . 1975, 9 января. 292 (2): 63-6. [Медлайн].

Шропп К.П., Лобе Т.Е., Рао Б. и др.Крестцово-копчиковая тератома: опыт четырех десятилетий. J Педиатр Хирург . 1992, 27 августа (8): 1075-8; обсуждение 1078-9. [Медлайн].

Свами Р., Эмблтон Н., Хейл Дж. Крестцово-копчиковая тератома за два десятилетия: распространенность при рождении, пренатальная диагностика и клинические исходы. Пренат Диагностика . 2008 28 ноября (11): 1048-51. [Медлайн].

Hambraeus M, Arnbjörnsson E, Börjesson A, Salvesen K, Hagander L. Крестцово-копчиковая тератома: популяционное исследование заболеваемости и пренатальных прогностических факторов. J Педиатр Хирург . 2016 Март 51 (3): 481-5. [Медлайн].

Stany MP, Гамильтон, Калифорния. Доброкачественные нарушения яичников. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 2008 июн. 35 (2): 271-84, ix. [Медлайн].

Wu RT, Torng PL, Chang DY, et al. Зрелая кистозная тератома яичника: клинико-патологическое исследование 283 случаев. Чжунхуа И Сюэ За Чжи (Тайбэй) . 1996 Октябрь 58 (4): 269-74. [Медлайн].

Rushton HG, Belman AB.Сосудосохраняющая операция при доброкачественных новообразованиях препубертатного яичка. Урол Клин Норт Ам . 1993 20 февраля (1): 27-37. [Медлайн].

Ulbright TM. Зародышевые новообразования яичка. Am J Surg Pathol . 1993 17 ноября (11): 1075-91. [Медлайн].

Льюис Б.Д., Хёрт Р.Д., Пейн В.С., Фэрроу Г.М., Кнапп Р.Х., Мухм-младший. Доброкачественные тератомы средостения. J Thorac Cardiovasc Surg . 1983 ноябрь 86 (5): 727-31. [Медлайн].

Rowe MI, O’Neill JA, Grosfeld JL. Основы детской хирургии . 1-е изд. Сент-Луис, Миссури: Ежегодник Мосби; 1995.

Габра Х.о., Джесудасон Э.С., МакДауэлл HP, Пизер Б.Л., Losty PD. Крестцово-копчиковая тератома — 25-летний опыт работы в региональном центре Великобритании. J Педиатр Хирург . 2006 Сентябрь 41 (9): 1513-6. [Медлайн].

Ayhan A, Bukulmez O, Genc C, Karamursel BS, Ayhan A. Зрелые кистозные тератомы яичника: серия случаев из одного учреждения за 34 года. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .2000 Февраль 88 (2): 153-7. [Медлайн].

Карвер Б.С., Аль-Ахмади Х., Шейнфельд Дж. Тератома яичка у взрослых и детей. Урол Клин Норт Ам . 2007 май. 34 (2): 245-51; аннотация x. [Медлайн].

Moran CA, Suster S. Первичные герминогенные опухоли средостения: I. Анализ 322 случаев с особым акцентом на тератоматозные поражения и предложение по гистопатологической классификации и клинической стадии. Рак . 1997 15 августа.80 (4): 681-90. [Медлайн].

Flake AW, Harrison MR, Adzick NS, Laberge JM, Warsof SL. Крестцово-копчиковая тератома плода. J Педиатр Хирург . 1986, 21 июля (7): 563-6. [Медлайн].

Hedrick HL, Flake AW, Crombleholme TM и др. Крестцово-копчиковая тератома: пренатальная оценка, вмешательство плода и исход. J Педиатр Хирург . 2004 г., 39 (3): 430-8; обсуждение 430-8. [Медлайн].

Gucciardo L, Uyttebroek A, De Wever I, Renard M, Claus F, Devlieger R и др.Пренатальная оценка и лечение тератомы крестцово-копчикового отдела. Пренат Диагностика . 2011 июля 31 (7): 678-88. [Медлайн].

Альтман Р.П., Рэндольф Дж. Г., Лилли Дж. Р. Крестцово-копчиковая тератома: Исследование хирургической секции Американской академии педиатрии-1973. J Педиатр Хирург . 1974 июн.9 (3): 389-98. [Медлайн].

Куропатка Е.А., Каннинг Д., Лонг С., Перанто У.Х., Хедрик Х.Л., Адзик Н.С. и др. Урологические и аноректальные осложнения тератом крестцово-копчикового отдела: пренатальные и послеродовые предикторы. J Педиатр Хирург . 2014, январь, 49 (1): 139–42; обсуждение 142-3. [Медлайн].

Cozzi F, Schiavetti A, Zani A, Spagnol L, Totonelli G, Cozzi DA. Функциональные последствия крестцово-копчиковой тератомы: последующее продольное и поперечное исследование. J Педиатр Хирург . 2008 апр. 43 (4): 658-61. [Медлайн].

Kremer ME, Derikx JP, van Baren R, Heij HA, Wijnen MH, Wijnen RM, et al. Пациенты сообщают о дефекации и проблемах с мочеиспусканием у взрослых, леченных по поводу крестцово-копчиковой тератомы в детстве — необходимость новых стратегий наблюдения. Детский врач по раку крови . 2016 Апрель 63 (4): 690-4. [Медлайн].

Benjapibal M, Boriboonhirunsarn D, Suphanit I, Sangkarat S. Доброкачественная кистозная тератома яичника: обзор 608 пациентов. J Med Assoc Thai . 2000 Сентябрь 83 (9): 1016-20. [Медлайн].

Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R. Клинический опыт и лабораторные исследования у пациентов с энцефалитом против NMDAR. Ланцет Нейрол . 2011 10 января (1): 63-74. [Медлайн]. [Полный текст].

Buchwalter CL, Miller D, Jenison EL. Гемолитическая анемия и доброкачественные опухоли малого таза. Отчет о болезни. J Reprod Med . 2001 апр. 46 (4): 401-4. [Медлайн].

Ким И., Ли Дж.Й., Квон Дж. Х. и др. Случай аутоиммунной гемолитической анемии, связанной с тератомой яичника. J Корейская медицина . 2006 21 апреля (2): 365-7. [Медлайн].

Dos Santos L, Mok E, Iasonos A, et al.Плоскоклеточный рак, возникающий при зрелой кистозной тератоме яичника: серия случаев и обзор литературы. Гинеколь Онкол . 2007 май. 105 (2): 321-4. [Медлайн].

Уолш С., Раштон, штат Джорджия. Диагностика и лечение тератом и эпидермоидных кист. Урол Клин Норт Ам . 2000 27 августа (3): 509-18. [Медлайн].

Dulmet EM, Macchiarini P, Suc B, Verley JM. Зародышевые опухоли средостения. 30-летний опыт работы. Рак . 1993 15 сентября. 72 (6): 1894-901. [Медлайн].

Хосокава Т., Сато Й., Секи Т., Маэбара М., Ито К., Курибаяси С. Злокачественная трансформация зрелой кистозной тератомы яичника с разрывом. Jpn J Radiol . 2010 июн. 28 (5): 372-5. [Медлайн].

Garrett JE, Cartwright PC, Snow BW, Coffin CM. Кистозные поражения яичек у детей. Дж Урол . 2000 Март 163 (3): 928-36. [Медлайн].

Herr HW, LaQuaglia MP.Лечение тератомы. Урол Клин Норт Ам . 1993 20 февраля (1): 145-52. [Медлайн].

Billmire DF, Grosfeld JL. Тератомы в детстве: разбор 142 случаев. J Педиатр Хирург . 1986, 21 июня (6): 548-51. [Медлайн].

Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Кистозные тератомы яичника: диагностическое значение сонографии. AJR Am J Roentgenol . 1998 Октябрь 171 (4): 1061-5. [Медлайн].

Varghese TK, Lau CL.Средостение. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, ред. Учебник хирургии Сабистона: биологические основы современной хирургической практики . 18. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007. гл. 58.

Choi EJ, Koo YJ, Jeon JH, Kim TJ, Lee KH, Lim KT. Клинический опыт лечения плоскоклеточного рака яичника, возникающего из зрелой кистозной тератомы: редкое явление. Акушер-гинекол, наука . 2014 Июль 57 (4): 274-80. [Медлайн]. [Полный текст].

Червенак Ф.А., Исааксон Г., Тулукиан Р., Тортора М., Берковиц Р. Л., Хоббинс Дж. С..Диагностика и лечение тератом плода. Акушерский гинекол . 1985, ноябрь 66 (5): 666-71. [Медлайн].

Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Тератомы яичников: типы опухолей и характеристики изображений. Рентгенография . 2001 март-апрель. 21 (2): 475-90. [Медлайн].

Mais V, Guerriero S, Ajossa S, Angiolucci M, Paoletti AM, Melis GB. Трансвагинальное ультразвуковое исследование в диагностике кистозной тератомы. Акушерский гинекол .1995 Январь 85 (1): 48-52. [Медлайн].

Скаутт Л.М., Маккарти С.М., Ланге Р., Бурк А., Шварц ЧП. МРТ-оценка клинически подозреваемых образований придатков. J Comput Assist Tomogr . 1994 июль-авг. 18 (4): 609-18. [Медлайн].

Epifanio M, Baldissera M, Esteban FG, Baldisserotto M. Зрелая тератома яичка у детей: многогранные опухоли на УЗИ. Урология . 2014 Январь 83 (1): 195-7. [Медлайн].

Duwe BV, Sterman DH, Musani AI.Опухоли средостения. Сундук . 2005 Октябрь 128 (4): 2893-909. [Медлайн].

Jeung MY, Gasser B, Gangi A, et al. Визуализация кистозных образований средостения. Рентгенография . 2002 22 октября Номер спецификации: S79-93. [Медлайн].

Талерман А. Зародышевые опухоли яичника. Курман Р.Дж., изд. Патология женских половых путей Блаустейна . 5-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 2002. глава 20.

Cavenaile C, Рид Дж., Фиорито Д.Тератома яичника с высоким уровнем дифференцировки. South Med J . 2001 Май. 94 (5): 522-3. [Медлайн].

Ван Мигем Т., Аль-Ибрагим А., Депрест Дж., Леви Л., Лангер Дж. К., Бауд Д. и др. Минимально инвазивная терапия крестцово-копчиковой тератомы плода: серия случаев и систематический обзор литературы. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2014 31 января. [Medline].

Ройбал Дж. Л., Молденхауэр Дж. С., Халек Н., Беббингтон М. В., Джонсон М. П., Хедрик Х. Л. и др.Ранние роды как альтернативная стратегия ведения отдельных тератом крестцово-копчикового отдела плода с высоким риском. J Педиатр Хирург . 2011 Июль 46 (7): 1325-32. [Медлайн].

Graf JL, Albanese CT. Крестцово-копчиковая тератома плода. Мир J Surg . 2003 27 января (1): 84-6. [Медлайн].

[Рекомендации] Королевский колледж акушеров и гинекологов. Лечение кист яичников у женщин в постменопаузе. rcog.org.uk. Доступно по адресу https: // www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg_34.pdf. Июль 2016 г .; Дата обращения: 22 ноября 2019 г.

Koçak M, Dilbaz B, Ozturk N, et al. Лапароскопическое лечение дермоидных кист яичников: обзор 47 случаев. Энн Сауди Мед . 2004 сентябрь-октябрь. 24 (5): 357-60. [Медлайн].

Laberge PY, Levesque S. Краткосрочная заболеваемость и частота долгосрочных рецидивов дермоидных кист яичников, леченных лапароскопией по сравнению с лапаротомией. Банка J Obstet Gynaecol . 2006 Сентябрь 28 (9): 789-93. [Медлайн].

Нежат Ч.Р., Калёнку С., Нежат Ч., Джонсон Э., Берланда Н., Нежат Ф. Лапароскопическое лечение дермоидных кист яичников: десятилетний опыт. JSLS . 1999 июль-сен. 3 (3): 179-84. [Медлайн].

Templeman CL, Fallat ME, Lam AM, Perlman SE, Hertweck SP, O’Connor DM. Лечение зрелых кистозных тератом яичника. Obstet Gynecol Surv . 2000 декабрь.55 (12): 738-45. [Медлайн].

Godinjak Z, Bilalovic N, Idrizbegovic E. Лапароскопическое лечение дермоидных кист яичников является безопасной процедурой. Bosn J Basic Med Sci . 2011 ноябрь 11 (4): 245-7. [Медлайн].

Росс Дж. Х., Кей Р. Препубертатные опухоли яичка. Ред. Урол . 2004 Зима. 6 (1): 11-8. [Медлайн].

Rushton HG, Belman AB, Sesterhenn I, Patterson K, Mostofi FK. Сохраняющая операция на яичках при препубертатной тератоме яичка: клиническое и патологическое исследование. Дж Урол . 1990 Сентябрь 144 (3): 726-30. [Медлайн].

Шукла А.Р., Вудард С., Карр М.С., Хафф Д.С., Каннинг Д.А., Здерич С.А. Опыт проведения щадящих операций на яичках при тератоме яичка. Дж Урол . 2004, январь 171 (1): 161-3. [Медлайн].

История болезни и необычная презентация

Рак яичка составляет 1% всех злокачественных опухолей у мужчин. Около 95% случаев рака яичек — это опухоли половых клеток (GCT). Их можно разделить на несеминоматозные GCT (NSGCT) и семиномы.NSGCT включают тератомы, опухоли желточного мешка, эмбриональные карциномы, хориокарциномы и смешанные опухоли. Только 2–6% тератом яичек являются чистыми тератомами. Чистые тератомы можно разделить на препубертатные и постпубертатные. Прогнозы для этих двух возрастных групп значительно различаются. В отличие от тератом яичника незрелость тератомы не является признаком их биологического поведения; возраст пациента имеет большее значение. Злокачественная трансформация тератомы встречается только в 3–6% ГКТ яичек.Наиболее частые трансформированные гистологические типы включают рабдомиосаркому, аденокарциному и примитивные нейроэктодермальные опухоли. Мы сообщаем о редком случае чистой постпубертатной тератомы яичка с вторичной соматической злокачественной опухолью, которая была случайной находкой у пациента с болью в пояснице и перекрутом яичка.

1. Общие сведения

Первичные опухоли яичек встречаются редко, но они являются наиболее распространенным солидным злокачественным новообразованием у мужчин в возрасте 20–35 лет [1]. За последнее десятилетие их заболеваемость увеличилась примерно на 1.2% в год. Опухоли семенных клеток яичек (TGCT) составляют около 95% всех опухолей яичек. Их диагноз зависит от физикального обследования, визуализации, маркеров опухоли в сыворотке и патологического исследования. Стандартным лечением является радикальная орхиэктомия и / или комбинация химиотерапии, лучевой терапии или забрюшинной лимфодиссекции [2].

Амплификация хромосомного плеча 12p, такого как изохромосома 12p, почти универсальна в TGCT. Патогенез TGCT сложен. Считается, что они возникают из-за предраковой внутритубулярной неоплазии зародышевых клеток (IGCN), которая, в свою очередь, развивается из-за нарушения нормального созревания гоноцитов плода [2].

Тератомы яичек разделены на 2 группы: препубертатные и постпубертатные [3]. Препубертатный тип — это доброкачественная детская опухоль, которая не рецидивирует и не дает метастазов. Постпубертатные тератомы определяются ВОЗ как типичные части смешанных опухолей половых клеток и редко чистые новообразования, почти всегда злокачественные и обычно присутствующие в месте метастазирования [4, 5].

Злокачественная трансформация тератомы встречается редко и встречается только в 3–6% TGCT. Наиболее частые трансформированные гистологические типы включают рабдомиосаркому, аденокарциному и примитивные нейроэктодермальные опухоли [6].Они более агрессивны, чем тератомы без злокачественной трансформации, обычно метастатические при предъявлении, и имеют высокую частоту рецидивов. Основным методом лечения локализованных заболеваний является хирургическая резекция, поскольку они устойчивы к лучевой и системной химиотерапии.

Мы сообщаем о редком случае чистой постпубертатной тератомы яичка с вторичной соматической злокачественной опухолью, которая была случайной находкой у пациента с болью в пояснице и перекрутом яичка.

2. История болезни

Пациент — белый мужчина 38 лет с историей болезни, имеющей значение только для лечения шизофрении, в настоящее время принимает Abilify.Он обратился в отделение неотложной помощи Медицинского центра Университета Толедо с болью в нижней части живота и спины (шкала боли = 4/10), которая периодически возникала в течение последних 2 недель без особого побуждающего фактора. На допросе он признается, что неделей ранее он упал и почувствовал резкую боль в яичке. Боль была сильной, но впоследствии утихла. Медицинский осмотр выявил рост 69 дюймов и вес 220 фунтов. Его жизненные показатели были в пределах нормы. Оставшееся физическое обследование было нормальным, за исключением твердой увеличенной левой мошонки, которая безболезненна.Пациенту дали обезболивающие и назначили визуализацию.

Прикроватное дуплексное ультразвуковое исследование показало ничем не примечательное правое яичко с хорошим допплеровским кровотоком. Однако в левом яичке кровоток был минимальным или отсутствовал, и он был чрезвычайно неоднородным с небольшим скоплением жидкости, что было связано с перекрутом яичка.

Новообразование яичка не могло быть исключено из ультразвукового исследования. Следовательно, были назначены сывороточные бета-ХГЧ, ЩФ, АФП, все из которых были в пределах нормы. Кроме того, КТ грудной клетки, живота и таза с контрастированием показала массу левого надпочечника размером максимум 1.9 см, скорее всего, простая аденома. Признаков забрюшинной или паховой аденопатии не было. В левом полушарии было увеличенное содержимое с кальцификациями (рис. 1). Был поставлен диагноз перекрут яичка, выполнено экстренное обследование мошонки и геморхиэктомия. Послеоперационное течение протекало без осложнений, пациент был выписан на приемы Percocet, Colace и Keflex. Ему также посоветовали проконсультироваться с врачом по поводу результатов патологии.

При макроскопическом исследовании яичко было увеличено (рис. 2), размером 7 × 5.4 × 5 см, семенной канатик — 6,7 × 2,6 см. Tunica vaginalis и albuginea не показали явной крупной инвазии. В семенном канатике серьезных аномалий не обнаружено. Поверхность среза (рис. 3) показала хорошо очерченную пеструю массу размером 7,0 × 5,2 × 4,8 см. Были очаги кальцификации и некроза. Кроме того, наблюдалась кистозная структура (1,2 × 0,8 × 0,8 см), заполненная коричневой серозной жидкостью.

Микроскопическое исследование новообразования выявило преимущественно явные злокачественные веретенообразные клетки, демонстрирующие плеоморфизм, гиперхромазию и усиление митоза с обширным некрозом на заднем плане (рис. 4).Были клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой, некоторые из которых с бороздками, указывающими на дифференцировку рабдомиобластов (рис. 5). Кроме того, тщательный поиск выявил различные доброкачественные ткани, включая хрящ, плоский эпителий, а также редкий костный, респираторный и железистый эпителий (рис. 6). Никаких других компонентов GCT или внутриканальцевой неоплазии зародышевых клеток не наблюдалось. Опухоль ограничена семенником, семенной канатик не вовлечен. Однако имелась обширная лимфоваскулярная инвазия.Иммуногистохимия показала, что опухолевые клетки были положительными на десмин и виментин (рис. 7). Рабдоидные клетки были положительны по миогенину и фокально слабо положительны по MyoD (фиг. 8). Установлен окончательный диагноз: тератома со злокачественным новообразованием соматического типа: рабдомиосаркома.

3. Обсуждение

Злокачественная трансформация тератомы определяется как трансформация соматического тератоматозного компонента зародышевой клеточной опухоли (GCT) в немелкоклеточную злокачественную опухоль [7].Впервые об этом сообщил Вальдейер еще в 1868 году. Однако только в 1977 году ВОЗ классифицировала новообразование зародышевых клеток с негерминативными клеточными элементами как тератому со злокачественной трансформацией [8].

Наиболее распространенными примерами злокачественной трансформации являются саркома (например, рабдомиосаркома, остеосаркома, хондросаркома, ангиосаркома и липосаркома), карцинома (аденокарцинома и плоскоклеточный рак), примитивная нейроэктодермальная опухоль, а также злокачественные опухоли [9] [гематологические заболевания].

Ловушка в гистопатологической диагностике — это возможность неверной интерпретации атипичных эпителиальных или стромальных клеток как злокачественной трансформации.Дэйви и др. Установлено, что цитологической атипии без расширения разрастания и инфильтрации окружающих тканей недостаточно для постановки диагноза. Компонент карциномы или саркомы должен состоять из расширяющегося компонента, который занимает исключительно одно поле с малым увеличением (4-кратный объектив, диаметр 5 мм) [10, 11].

В отличие от обычных GCT, которые в значительной степени реагируют на химиотерапию на основе платины с предполагаемой выживаемостью 90%, тератома со злокачественной трансформацией является очень агрессивной опухолью, устойчивой к химиотерапии и обычно метастатической при обращении [9, 12].На основании нескольких исследований был сделан вывод об отсутствии связи между прогнозом и типом опухоли, степенью дифференциации или процентным соотношением конкретных подтипов по отношению к количеству других компонентов половых клеток.