Тенар и гипотенар: Мышцы кисти | Компетентно о здоровье на iLive

Содержание

Мышцы кисти | Компетентно о здоровье на iLive

Мышцы возвышения большого пальца кисти

Короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m.abductor pollicis brevis), плоская, располагается поверхностно. Начинается мышечными пучками на латеральной части удерживателя сгибателей, бугорке ладьевидной кости и на кости-трапеции Прикрепляется к лучевой стороне проксимальной фаланги большого пальца кисти и к латеральному краю сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти.

Функция: отводит большой палец кисти.

Иннервация: срединный нерв (CV-ThI).

Кровоснабжение: поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m.opponens pollicis), частично прикрыта предыдущей мышцей, сращена с коротким сгибателем большого пальца кисти, расположенным медиально от нес. Начинается на удерживателе сгибателей и на кости-трапеции. Прикрепляется к лучевому краю и передней поверхности I пястной кости.

Функция: противопоставляет большой палец кисти мизинцу и всем остальным пальцам кисти.

Иннервация: срединный нерв (CV-ThI).

Кровоснабжение: поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии, глубокая ладонная дуга.

Короткий сгибатель большого пальца кисти (m flexor pollicis bnivis) частично прикрыт короткой мышцей, отводящей большой палец кисти. Поверхностная головка (caput superficiale) начинается на удерживателе сгибателей, глубокая головка (caput profundum) — на кости-трапеции и трапециевидной кости, на 11 пястной кости. Прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца кисти (в толще сухожилия имеется сесамовидная косточка).

Функция: сгибает проксимальную фалангу большого пальца кисти и палец в целом; участвует в приведении этого пальца.

Иннервация: срединный нерв (CV-ThI), локтевой нерв (СVIII-ThI).

Кровоснабжение: поверхностная ладонная ветвь лучевой артерии, глубокая ладонная дуга.

Мышца, приводящая большой палец кисти (m.adductor pollicis), располагается под сухожилиями длинных сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого) и под червеобразными мышцами.

Имеет две головки — косую и поперечную. Косая головка (caput breve) начинается на головчатой кости и основании II и III пястных костей.

Поперечная головка (caput transversum) начинается на ладонной поверхности III пястной кости. Мышца прикрепляется общим сухожилием, в котором имеется сесамовидная косточка, к проксимальной фаланге большого пальца кисти.

Функция: приводит большой палец кисти к указательному, участвует в сгибании большого пальца кисти.

Иннервация: локтевой нерв (СVIII-ThI).

Кровоснабжение: поверхностная и глубокая ладонные дуги.

Мышцы возвышения мизинца

Короткая ладонная мышца (m.palmaris brevis) — рудиментарная кожная мышца, представлена слабо выраженными мышечными пучками в подкожной основе возвышения мизинца. Пучки этой мышцы начинаются на удерживателе сгибателей, прикрепляются к коже медиального края кисти.

Функция: на коже возвышения мизинца образуются слабо выраженные складки.

Иннервация: локтевой нерв (СVIII-ThI).

Кровоснабжение: локтевая артерия.

Мышца, отводящая мизинец (m.abductor digiti minimi), располагается поверхностно. Она начинается на гороховидной кости и сухожилии локтевого сгибателя запястья. Прикрепляется к медиальной стороне проксимальной фаланги мизинца.

Функция: отводит мизинец.

Иннервация: локтевой нерв (СVIII-ThI).

Кровоснабжение: глубокая ветвь локтевой артерии.

Мышца, противопоставляющая мизинец (m.opponens digiti minimi), начинается сухожильными пучками на удерживателе сгибателей и крючке крючковидной кости. Располагается под мышцей, отводящей мизинец. Прикрепляется к медиальному краю и передней поверхности V пястной кости.

Функция: противопоставляет мизинец большому пальцу кисти.

Иннервация: локтевой нерв (СVIII-ThI).

Кровоснабжение: глубокая ладонная ветвь локтевой артерии.

Короткий сгибатель мизинца (m.flexor digiti minimi brevis) начинается сухожильными пучками на удерживателе сгибателей и крючке крючковидной кости. Прикрепляется к проксимальной фаланге мизинца.

Функция: сгибает мизинец.

Иннервация: локтевой нерв (СVIII-ThI).

Кровоснабжение: глубокая ладонная ветвь локтевой артерии.

Средняя группа мышц кисти

Червеобразные мышцы (mm.lumbricales) тонкие, цилиндрической формы, в количестве 4 залегают непосредственно под ладонным апоневрозом. Начинаются на сухожилиях глубокого сгибателя пальцев. Первая и вторая червеобразные мышцы начинаются на лучевом крае сухожилий, идущих к указательному и среднему пальцам. Третья мышца начинается на обращенных друг к другу краях сухожилия, идущих к III и IV пальцам, четвертая — на обращенных друг к другу краях сухожилий, идущих к IV пальцу и мизинцу. Дистально каждая червеобразная мышца направляется на лучевую сторону соответственно II-V пальцев и переходит на тыл проксимальной фаланги. Червеобразные мышцы прикрепляются к основанию проксимальных фаланг вместе с сухожильными растяжениями разгибателей пальцев.

Функция: сгибают проксимальные фаланги и разгибают средние и дистальные фаланги II-IV пальцев.

Иннервация: первая и вторая червеобразные мышцы — срединный нерв; третья и четвертая — локтевой нерв (CV-ThI).

Кровоснабжение: поверхностная и глубокая ладонные дуги.

Межкостные мышцы (mm.interossei) находятся между пястными костями, разделяются на две группы — ладонные и тыльные.

Ладонные межкостные мышцы (mm.interossei palmares) в количестве трех располагаются во втором, третьем и четвертом межкостных промежутках. Начинаются на боковых поверхностях II, IV и V пястных костей. Прикрепляются тонкими сухожилиями к тыльной стороне проксимальных фаланг II, IV и V пальцев.

Первая ладонная межкостная мышца начинается на локтевой стороне II пястной кости; прикрепляется к основанию проксимальной фаланги II пальца. Вторая и третья ладонные межкостные мышцы начинаются на лучевой стороне IV-V пястной кости; прикрепляются к тыльной поверхности проксимальных фаланг IV и V пальцев.

Функция: приводят II, IV и V пальцы к среднему (III) пальцу.

Иннервация: локтевой нерв (СVIII-ThI).

Кровоснабжение: глубокая ладонная дуга.

Тыльные межкостные мышцы (mm. interossei dorsales) значительно толще ладонных, их 4. Все 4 мышцы занимают промежутки между пястными костями. Каждая мышца начинается двумя головками на обращенных друг к другу поверхностях I-V пястной кости. Мышцы прикрепляются к основанию проксимальных фаланг II-V пальцев.

Сухожилие первой тыльной межкостной мышцы прикрепляется к лучевой стороне проксимальной фаланги указательного пальца, второй мышцы — к лучевой стороне проксимальной фаланги среднего (III) пальца. Третья мышца прикрепляется к локтевой стороне проксимальной фаланги этого пальца; сухожилие четвертой тыльной межкостной мышцы прикрепляется к локтевой стороне проксимальной фаланги IV пальца.

Функция: отводят I, II и IV пальцы от среднего пальца (Ш).

Иннервация: локтевой нерв (СVIII-ThI).

Кровоснабжение: глубокая ладонная дуга, тыльные пястные артерии.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

39. Мышцы кисти (тенар и гипотенар), иннервация.

Мышцы кисти делятся на три группы:

м-цы возвышения большого пальца (тенар), мышцы возвышения мизинца (гипотенар) и средняя группа мышц кисти. Мышцы возвышения большого пальца (четыре) – короткая отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель б.п. кисти, приводящая б.п. кисти и мышца, противопоставляющая б.п. кисти. Мышцы тенара иннервируются срединным нервом и локтевым (приводящая и глубокая головка короткого сгибателя). Мышцы возвышения мизинца, тоже четыре – короткая ладонная, мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца, и мышца противопоставляющая мизинец.

Мышцы гипотенара иннервируются локтевым нервом.

40. Мышцы бедра, функции, иннервация.

Мышцы бедра делятся на три группы:

переднюю, заднюю и медиальную. К передней группе мышц бедра относятся портняжная мышца (длиной 50см) и четырехглавая мышца бедра. Четырехглавая мышца состоит из прямой мышцы бедра, медиальной широкой, латеральной широкой и промежуточной широкой мышц бедра, переходит в сухожилие, вместе с портняжной прикрепляются к бугристости большеберцовой кости, иннервируются бедренным нервом (из поясничного сплетения). Сгибают бедро и голень, разгибают голень в коленном суставе, портняжная поворачивает бедро кнаружи. К задней группе относятся: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатые мышцы. Мышцы иннервируются большеберцовым нервом, кроме короткой головки двуглавой мышцы, она иннервируется общим малоберцовым нервом (оба нерва ветви седалищного нерва).

Функция – разгибают бедро, сгибают голень и поворачивают ее кнутри, длинная головка – кнаружи.

Медиальная или приводящая группа: тонкая м., гребенчатая м., длинная, короткая и большая приводящие мышцы приводят и сгибают бедро, поворачивают его кнаружи, иннервируются запирательным нервом из поясничного сплетения, к большой приводящей идут также ветви седалищного нерва.

41.Треугольние Скарпа, бедренный канал.

На передней поверхности бедра находится бедренный треугольник (Скарпа). Он ограничен сверху паховой связкой, с латеральной стороны портняжной мышцей и длинной приводящей мышцей медиально. В бедренном треугольнике на поверхности подвздошно-поясничной мышцы лежат бедренные артерия и вена и бедренный нерв. Своей вершиной треугольник продолжается в приводящей канал бедра. В медиальной части сосудистой лакуны между паховой связкой лобковым гребнем находится бедренный канал, длиной 2-3 см, он образуется при развитии бедренных грыж.

У него 3 стенки, передняя – продолжение паховой связки на бедро, нижняя – гребенчатая фасция, латеральная – стенка бедренной вены. Бедренный канал тянется от глубокого бедренного кольца до подкожной щели на поверхности бедра в том месте, где большая подкожная вена впадает в глубокую бедренную вену в области решетчатой фасции. Бедренное кольцо (глубокое) находится в медиальной части сосудистой лакуны, оно образовано сверху паховой связкой, снизу — лобковым гребнем, бедренной веной с латеральной и лакунарной связкой с медиальной стороны.

37. Плечемышечный канал, его содержимое.

Канал лучевого нерва или плечемышечный канал располагается между задней поверхностью плечевой кости (бороздой лучевого нерва) и трехглавой мышцей плеча. Верхнее (входное) отверстие канала, находящееся на уровне средней трети плечевой кости ограничено медиальной и латеральной головками трехглавой мышцы. Нижнее (выходное) отверстие канала расположено на латеральной стороне плеча в нижней трети, между плечевой и плечелучевой мышцами. В этом канале проходит лучевой нерв и глубокая артерия плеча.

38. Мышцы предплечья, иннервация.

Мышцы предплечья делятся на переднюю группу (сгибатели) и заднюю (разгибатели). Мышцы передней группы располагаются в четыре слоя. Первый слой — плечелучевая м, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья. Второй слой – поверхностный сгибатель пальцев, третий слой – глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти, четвертый слой – квадратный пронатор. Иннервация: в основном все мышцы иннервируются срединным нервом, кроме локтевого сгибателя запястья и локтевой стороны глубокого сгибателя пальцев (иннервируются локтевым нервом) и плечелучевая м. – иннервируется лучевым нервом.

Сгибатели в основном начинаются на медиальном надмыщелке плечевой кости, кроме плечелучевой, сгибают кисть и пальцы, пронаторы поворачивают вовнутрь.

Все мышцы задней группы – разгибатели иннервируются лучевым нервом (длин. ветви плечевого сплетения) К поверхностному слою разгибателей относятся лучевой разгибатель запястья (длинный и короткий), локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев и разгибатель мизинца. В глубоком слое лежат разгибатель указательного пальца, динный и короткий разгибатели большого пальца кисти и длинная м. отводящая большой палец, а также супинатор. Разгибатели берут начало (многие) от латерального надмыщелка плеча, разгибают кисть и пальцы и супинируют предплечье.

39. Мышцы кисти (тенар и гипотенар), иннервация.

Мышцы кисти делятся на три группы: м-цы возвышения большого пальца (тенар), мышцы возвышения мизинца (гипотенар) и средняя группа мышц кисти. Мышцы возвышения большого пальца (четыре) – короткая отводящая большой палец кисти, короткий сгибатель б.п.кисти, приводящая б.п.кисти и мышца, противопоставляющая б.п.кисти. Мышцы тенара иннервируются срединным нервом и локтевым (приводящая и глубокая головка короткого сгибателя). Мышцы возвышения мизинца, тоже четыре – короткая ладонная, мышца, отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца, и мышца противопоставляющая мизинец. Мышцы гипотенара иннервируются локтевым нервом.

?? Средняя группа мышц – 4 червеобразные мышцы и межкостные мышцы (3 ладонные и 4 тыльные). 1-я и 2-я червеобразные – срединным нервом, все остальные – локтевым н.

40. Мышцы бедра, функции, иннервация.

Мышцы бедра делятся на три группы: переднюю, заднюю и медиальную.

К передней группе мышц бедра относятся портняжная мышца (длиной 50см) и четырехглавая мышца бедра. Четырехглавая мышца состоит из прямой мышцы бедра, медиальной широкой, латеральной широкой и промежуточной широкой мышц бедра, переходит в сухожилие, вместе с портняжной прикрепляются к бугристости большеберцовой кости, иннервируются бедренным нервом (из поясничного сплетения). Сгибают бедро и голень, разгибают голень в коленном суставе, портняжная поворачивает бедро кнаружи.

К задней группе относятся: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатые мышцы. Мышцы иннервируются большеберцовым нервом (ветвь седалищного нерва), кроме короткой головки двуглавой мышцы, она иннервируется общим малоберцовым нервом (ветвь седалищного нерва). Функция – разгибают бедро, сгибают голень и поворачивают ее кнутри, длинная головка – кнаружи.

?? Сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильных мышц, прикрепляясь к бугристости большеберцовой кости, образуют сухожильное растяжение – поверхностную «гусиную лапку». Сухожилие полуперепончатой мышцы делится на три пучка, которые прикрепляясь к медиальному мыщелку большеберцовой кости и задней поверхности коленного сустава образуют глубокую « гусиную лапку».

MEDISON.RU — Нормальная ультразвуковая анатомия кисти

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

В последние годы во всех экономически развитых странах отмечается рост травматизма, в структуре которого повреждения кисти в связи с ее особым функциональным значением в производственной деятельности человека занимают наиболее важное место. Большой удельный вес диагностических ошибок (21%), плохие функциональные исходы лечения связаны не только с тяжестью повреждений и заболеваний, тонкостью физиологической функции кисти, сложностью анатомического строения, но и с проблемой выявления патологии мягкотканых структур кисти [1-3]. В настоящей статье мы хотим осветить аспекты нормальной ультразвуковой топографической анатомии кисти, без знания которой поставить правильный диагноз не представляется возможным.

Ультразвуковые исследования мягкотканых структур кисти, к которым относятся сухожилия, нервы, связочный аппарат, выполняются с помощью ультразвуковых сканеров, оснащенных мультичастотными линейными датчиками с частотой от 7 до 17 МГц, что обеспечивает оптимальную визуализацию исследуемых образований. Пациента усаживают напротив исследователя так, чтобы кисть располагалась на столе. Нужно последовательно проводить сканирование сначала тыльной поверхности кисти от проксимальных до дистальных ее отделов, затем ладонной поверхности в такой же последовательности. При патологии кисти необходимо целенаправленно изучать зону повреждения и сравнивать ее — с контралатеральной стороной. Оценка состояния сухожилий осуществляется при динамической эхографии в режиме реального времени, в процессе которой воспроизводятся скользящие движения сухожильных волокон.

При поперечном сканировании тыльной поверхности дистальной трети предплечья и кистевого сустава необходимо оценить состояние сухожилий разгибателей, триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (он выглядит как треугольная структура, имеющая смешанную эхогенность, с острием, направленным кнаружи), костей запястья, ладьевидно-полулунной связки и других мелких структур кисти.

Рис. 1. Расположение ультразвукового датчика при исследовании тыльной поверхности запястья и сухожилий разгибателей.

На тыльной поверхности кисти расположены шесть фиброзных каналов сухожилий разгибателей пальцев кисти. При поперечном сканировании тыльной поверхности запястья (положение датчика показано на рис. 1) можно последовательно визуализировать все анатомические структуры этой области (рис. 2).

Рис. 2. Поперечная эхограмма разгибателей кисти. С локтевой стороны располагается шестой карман с локтевым сухожилием разгибателем кисти (ЛРК) и легко визуализируется в углублении локтевой кости. Пятый карман с разгибателем мизинца (РМ) и четвертый карман с общим разгибателем пальцев (ОРП) и разгибателем II пальца (РIIП). Сухожилие третьего кармана (длинный разгибатель I пальца — РIП) располагается в непосредственной близости от бугорка Листера. Сухожилия второго кармана — длинный и короткий (ДЛРК и КЛРК) лучевые разгибатели кисти и первого кармана — короткий разгибатель I пальца, КЛР и сухожилие мышцы, отводящий I палец, (ОIП).

Первый канал расположен на наружной поверхности лучевой кости, в нем заключены сухожилия короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей мышцы большого пальца. Сухожилие мышцы, отводящей I палец, может быть прослежено от места его прикрепления к ногтевой фаланге, в то время как сухожилие короткого разгибателя I пальца определяется — по тыльной поверхности основания I проксимальной фаланги. Сухожилия этих двух мышц окружены общим сухожильным влагалищем.

Второй канал расположен латеральнее от дорсального бугорка лучевой кости, в нем заключены сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти.

В третьем канале визуализируется сухожилие длинного разгибателя I пальца, которое располагается в непосредственной близости с бугорком Листера. Эта анатомическая особенность служит причиной спонтанного разрыва сухожилия при ряде системных заболеваний, в частности при ревматоидном артрите.

Четвертый канал находится вдоль внутреннего края лучевой кости и дистального лучелоктевого сочленения, в нем располагаются четыре сухожилия общего разгибателя пальцев и одно сухожилие собственного разгибателя указательного пальца. Сухожилия имеют общее синовиальное влагалище, достигающее середины пястных костей. Перейдя на кисть, у основания проксимальной фаланги, от II до V пальца, каждое сухожилие заканчивается сухожильным растяжением, срастающимся с суставной капсулой пястно-фалангового сустава. Сухожильные растяжения делятся на три ножки, из которых боковые прикрепляются к основанию дистальной фаланги, а средняя — к основанию средней.

Латеральнее, вдоль углубления лучелоктевого сочленения располагается пятый канал с сухожилием разгибателя V пальца. Выйдя из канала, сухожилие мизинца соединяется с сухожилием разгибателя пальцев, идущего к мизинцу, и вместе с ним прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Шестой фиброзный канал визуализируется по задневнутренней поверхности головки локтевой кости в ее желобке. В нем определяется сухожилие локтевого разгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем и фиксированное к пятой пястной кости.

Между первым и третьим фиброзным каналом образуется анатомическая «табакерка», дном которой являются ладьевидная и трапециевидная кости, вершиной — основание первой пястной кости, основанием — наружный край лучевой кости. В описанном промежутке проходят лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва. В то время как визуализация лучевой артерии не представляет трудности для исследователя, поверхностная ветвь лучевого нерва настолько мала, что оценить ее структуру часто невозможно.

Следующими важными анатомическими образованиями на тыле кисти, с точки зрения потенциальной возможности развития патологии, являются ладьевидно-полулунный сустав и ладьевидно-полулунная связка. Исследование ладьевидно-полулунной связки начинают в дистальном отделе предплечья так, чтобы сонографическое изображение включало обе кости (лучевую и локтевую). Затем датчик медленно перемещают дистальнее лучелоктевого сустава до того момента, когда в проекцию попадают три кости запястья: трехгранная, полулунная и ладьевидная. При сохранении поперечного направления ультразвукового датчика исследование перемещают в лучевую сторону запястья (в сторону I пальца кисти), чтобы полностью визуализировать ладьевидную и полулунную кости. На ультразвуковых приборах с наличием датчиков высокого разрешения визуализируется ладьевидно-полулунная связка, лежащая в виде гиперэхогенной полоски между этими костями (рис. 3).

Рис. 3. Поперечная сонограмма с визуализацией ладьевидно-полулунной связки (короткая светлая стрелка), соединяющей ладьевидную (1) и полулунную (2) кости.

При продольном сканировании тыльной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 4, а) производят сонографическую оценку состояния сухожилий разгибателей пальцев кисти и пястно-фаланговых суставов (рис. 4, б).

Рис. 4. Обследование кисти.

б) Продольная сонограмма разгибателя III пальца кисти.

Мetacarpi — пястная кость; Р — основная фаланга; стрелки — сухожилие разгибателя.

Структуру сухожилий разгибателей необходимо определить и при поперечном сканировании тыльной поверхности кисти в области головок пястных костей (положение датчика показано на рис. 5, а). На поперечной сонограмме отчетливо визуализируются округлое гиперэхогенное образование — сухожилие разгибателя пальца и тонкие гипоэхогенные полоски, которые соответствуют коллатеральным связкам (рис. 5, б).

Рис. 5. Обследование кисти в области головок пястных костей.

а) Расположение датчика при поперечном сканировании тыльной поверхности кисти в области головок пястных костей.

б) Поперечная сонограмма тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов.

В области головок пястных костей визуализируются округлое гиперэхогенное образование — сухожилие разгибателя пальца (светлая стрелка) и тонкие гипоэхогенные полоски, которые соответствуют коллатеральным связкам (темные стрелки).

После исследования тыльной поверхности кисти переходим к ультрасонографии ладонной поверхности.

При поперечном сканировании ладонной поверхности лучезапястного сустава (положение датчика показано на рис. 6) визуализируются сухожилия сгибателей, медиальный и локтевой нервы, лучевой и локтевой сосудистые пучки (рис. 7).

Рис. 6. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности запястья и сухожилий сгибателей (поперечное сканирование).

Рис. 7. Поперечная сонограмма ладонной поверхности лучезапястного сустава.

Белая стрелка (жирная) — срединный нерв; белая стрелка (тонкая) — лучевая артерия; черная стрелка (жирная) — локтевой нерв; черная стрелка (тонкая) — локтевая артерия; Т — сухожилия сгибателей пальцев кисти; 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость.

В дистальном отделе запястья имеются четыре группы сухожилий сгибателей, каждая из которых должна быть исследована отдельно.

Лучевой сгибатель запястья располагается наиболее латерально из всех сгибателей предплечья. Его сухожилие проходит под удерживателем сгибателей к основанию ладонной поверхности второй пястной кости. Длинная ладонная мышца лежит под кожей кнутри от лучевого сгибателя запястья. На ладонной поверхности кисти мышца переходит в широкий ладонный апоневроз, который особенно хорошо развит в середине ладони, где имеет форму треугольника с основанием, обращенным к пальцам.

Самая большая группа включает сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которые находятся в пределах карпального канала.

Карпальный канал является одним из фиброзно-костных туннелей. Его медиальная костная граница сформирована крючковидной и трехгранной костями; латеральной костной границей является ладьевидная кость. Тонкая фиброзная связка (удерживатель сгибателей), которая обычно хорошо визуализируется — при ультразвуковом исследовании, образует крышу карпального канала. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца расположено ближе к лучевой поверхности канала и имеет собственное синовиальное влагалище, остальные восемь сухожилий сгибателей заключены в общее сухожильное влагалище. Сухожилия поверхностного сгибателя II-V пальцев спереди прикрыты лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей, проходят через карпальный канал и далее каждое сухожилие прикрепляется соответственно к основанию средних фаланг II-V пальцев. На уровне проксимальных фаланг сухожилие делится на две ножки, фиксирующиеся к боковым поверхностям средних фаланг пальцев. Сухожилия глубокого сгибателя II-V пальцев расположены в карпальном канале под сухожилиями поверхностных сгибателей. На ладонной поверхности пальцев каждое из сухожилий глубокого сгибателя проходит между ножками сухожилий поверхностного сгибателя пальцев, прикрепляясь к основаниям дистальных фаланг II-V пальцев. В отличие от поверхностного, сгибающего основную и среднюю фаланги, глубокий сгибатель выполняет сгибание всех трех фаланг пальца. Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью анулярных связок. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев имеют общее сухожильное влагалище фаланг, не соединяясь с общим влагалищем. Исключение составляет синовиальное влагалище V пальца. При ультразвуковом исследовании в продольной проекции структура сухожилий имеет характерную исчерченность с параллельными гиперэхогенными линиями и трубчатую структуру.

При смещении датчика в дистальном направлении в поле сканирования попадает карпальная связка, непосредственно под которой располагается срединный нерв. Нерв легко дифференцировать от окружающих тканей: он имеет более упорядоченную, «пористую» структуру в отличие от структуры сухожилий. В области карпального канала необходимо исследовать структуру нерва как в продольной, так и в поперечной проекции (рис. 8, а, б). Данные полипозиционного сканирования помогают верно оценить структуру срединного нерва и выявить ультразвуковые признаки патологии.

Рис. 8. Сонограмма срединного нерва на уровне карпального канала.

а) Поперечная сонограмма срединного нерва на уровне карпального канала; нерв имеет сотоподобную структуру с чередованием гипер- и гипоэхогенных включений.

б) Продольная сонограмма срединного нерва (светлые стрелки) на уровне карпального канала. Нервный ствол при продольном сканировании представлен трубчатой структурой с чередованием гипер- и гипоэхогенных полос.

Срединный нерв обычно делится на выходе из карпального канала и дает двигательную ветвь (рис. 9) и общие пальцевые нервы, которые далее заканчиваются собственно пальцевыми нервами. Пальцевые нервы сопровождаются пальцевыми артериями, что может служить маркером при ультразвуковом исследовании этих мелких структур. Диаметр пальцевых нервов настолько мал, что их идентификация возможна только при использовании датчиков с частотой не менее 15 МГц.

Рис. 9. Поперечная сонограмма срединного нерва (темная стрелка) на выходе из карпального канала; ответвление двигательной ветви (светлая стрелка) срединного нерва.

При поперечном сканировании ладонно-локтевой области кисти на уровне кистевого сустава лучшим ориентиром является локтевая артерия, находящаяся кнаружи от локтевого нерва. Максимально латеральное положение занимает сухожилие локтевого сгибателя кисти. Между сухожилиями сгибателей пальцев кисти и сухожилием локтевого сгибателя запястья располагаются второй остеофиброзный туннель ладонной поверхности кисти — канал Гийона. Он образован поперечной связкой, поверхностной ладонной связкой, гороховидной костью и крючком крючковидной кости. В туннеле проходят локтевые артерия и нерв, которые на выходе из канала делятся на глубокие и поверхностные ветви (рис. 10). Глубокая ветвь локтевого нерва вплотную прилегает к крючковидной кости, что может привести к

Рис. 10. Поперечная сонограмма локтевого нерва (стрелки) на уровне канала Гийона.

А — локтевая артерия; Г — гороховидная кость.

При поперечном и продольном ультразвуковом сканировании ладонной поверхности кисти оценивают состояние пястно-фаланговых суставов, ладонных межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара, структуру сухожилий сгибателей пальцев кисти, кольцевидных связок, общих пальцевых нервов, ладонного апоневроза.

При поперечном сканировании ладонной поверхности кисти на уровне головок пястных костей (положение датчика показано на рис. 11) сухожилия имеют овоидную форму. Над сухожилиями расположены гипоэхогенные кольцевидные связки. В межпястном промежутке лоцируются червеобразные мышцы, сосудисто-нервные пучки, а глубже — ладонные межкостные мышцы (рис. 12).

Рис. 11. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (поперечное сканирование).

Рис. 12. Поперечная сонограмма ладонной поверхности кисти.

М — головки пястных костей; 1 — сухожилия сгибателей пальцев кисти; 2 — червеобразные мышцы; 3 — ладонные межкостные мышцы; темная стрелка — общий пальцевой нерв; светлые стрелки — кольцевидные связки.

При продольном сканировании ладонной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 13) визуализируются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальца, пястно-фаланговый сустав (рис. 14).

Рис. 13. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (продольное сканирование).

Рис. 14. Продольная сонограмма ладонной поверхности кисти.

М — пястная кость; Р — основная фаланга; Т — сухожилия сгибателей пальцев кисти.

Стандартное положение датчика при исследовании тенара (возвышения большого пальца) представлено на рис. 15. Эту анатомическую область образуют следующие структуры: короткая отводящая мышца I пальца кисти; мышца, противопоставляющая I палец кисти; мышца, приводящая большой палец. Дифференцировать каждую из мышц при ультразвуковом исследовании достаточно сложно. На фоне мышечного массива отчетливо визуализируется и, с практической точки зрения, представляет наибольший интерес сухожилие длинного сгибателя I пальца (рис. 16). Как уже упоминалось выше, сухожилие проходит через карпальный канал, имея отдельное сухожильное влагалище, и прикрепляется у основания дистальной фаланги большого пальца.

Рис. 15. Расположение ультразвукового датчика при исследовании мышц тенара кисти (продольное сканирование).

Рис. 16. Продольная сонограмма тенара кисти.

Т — сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Продольное исследование пальцев является наиболее оптимальным для оценки сухожилий сгибателей и разгибателей. Сухожилия сгибателей легче исследовать при ультразвуковом сканировании, чем более тонкие сухожилия разгибателей. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей хорошо визуализируются в дистальном отделе ладони, но, так как они находятся в одном синовиальном влагалище, их дифференцировка затруднена (рис. 17).

Рис. 17. Панорамная сонограмма продольного среза глубокого и поверхностного сухожилий сгибателя на уровне пальца позволяет визуализировать места их прикреплений к фалангам и четыре блока (А). Лучше всего доступен визуализации блок А2 (стрелка).

1 — дистальная фаланга; 2 — средняя фаланга; 3 — проксимальная фаланга; 4 — дистальный отдел пястной кости.

При поперечном сканировании ладонной поверхности на уровне проксимального межфалангового сустава сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальца проще отличить друг от друга — сухожилие глубокого сгибателя имеет структуру более низкой эхогенности (рис. 18). Изменяя положение ультразвукового датчика, необходимо добиться хорошей визуализации места прикрепления поверхностного сгибателя к средней фаланге пальца и места прикрепления глубокого сгибателя к дистальной фаланге. Следует помнить о том, что при исследовании сухожилий в продольной проекции датчик нужно стараться располагать строго перпендикулярно к продольной оси сухожилия, чтобы отчетливее визуализировать его структуру и избежать эффекта анизотропии. В зависимости от анатомического участка перпендикулярное положение датчика к исследуемому сухожилию может быть достигнуто качательными движениями датчика вперед и назад, вправо и влево. Составить правильное представление об отсутствии или наличии патологии помогает проведение динамического ультразвукового исследования. Исследователь совершает пассивные движения (сгибание и разгибание) пальцев, при этом на экране монитора отчетливо видны скользящие движения соответствующих сухожилий.

Рис. 18. Поперечная сонограмма ладонной поверхности пальца на уровне проксимального межфалангового сустава.

Р — основная фаланга; темные стрелки — ножки сухожилия поверхностного сгибателя; светлая стрелка — сухожилие глубокого сгибателя пальца кисти.

Продольное сканирование ладонной поверхности пальца кисти позволяет также оценить структуру костных образований: контуры основной, средней и дистальной фаланг пальцев, суставных поверхностей дистального и проксимального межфаланговых суставов, целостность боковых коллатеральных связок. Безусловно, ультразвуковое сканирование не может заменить традиционное рентгенологическое исследование в диагностике костной патологии, однако сонография может предоставить информацию о состоянии хряща, целостности кортикального слоя и связочного аппарата.

В заключение необходимо отметить, что в литературе можно найти немного публикаций, посвященных ультразвуковой анатомии кисти. В то же время знание нормальной топографической анатомии, эффективное применение сонографии играют важную роль в постановке правильного диагноза, что помогает клиницистам при определении тактики лечения. Мы надеемся, что материал, изложенный в нашей работе, поможет специалистам шире использовать ультразвуковой метод при исследовании структур кисти.

Литература

Голобородько С.А., Андрусон М.В., Горидова Л.Д. Клиническая диагностика двигательных нарушений при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов // Ортопед., травм., протез. 1985. N 10, С. 27-30.
Горбатенко С.А., Еськин Н.А. Ультразвуковая семиотика поражений опорно-двигательного аппарата // Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография. Перспективы развития, возможности комплексного применения с другими диагностическими методами. М.: 1991. С. 27-31.
Кованов В.В., Навроцкая В.В., Андреев И.Д. Топографическая анатомия верхней конечности // Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Кованова В.В. М.: Медицина. 1985. С. 4-35.

УЗИ аппарат RS85

ДЕРМАТОГЛИФИКА И СИНДРОМЫ / Дерматоглифика / Генетика / Русский Медицинский Сервер

Дерматоглифика и синдромы (Schaumann, Alter, 1976)

Рис. 1 Дерматоглифика при синдроме Дауна

преобладание ульнарных петель на пальцах, часто 10 петель, петли высокие в виде буквы L
радиальные петли на 4-5 пальцах
большие ульнарные петли в области гипотенара в ассоциации с (4)
высокие осевые трирадиусы
повышенная частота узоров тенара
повышенная частота узоров на 3-й межпальцевой подушечке
сниженная частота (встречаемости) узоров на 4-ой межпальцевой подушечке
поперечная направленность главных ладонных линий
окончание главной ладонной линии «D» в поле 11 или на радиальном крае ладони
главная ладонная линия «С» формирует петлю на 3 межпальцевой подушечке
часто отсутствие главной ладонной линии «С» или представлен ее абортивный вариант (Х)
единственная сгибательная складка ладони
Сиднеевская сгибательная складка
Единственная сгибательная складка мизинца
Фибулярная петля на стопе
тибиальной конфигурации дуга на подушечке большого пальца стопы
(чрезвычайно редкий признак в норме)
дистальная петля с низким счетом (узкая петлия) на подушечке 1 пальца стопы (в норме эта петля с большим гребневым счетом)
дистальная петля на 4 межпальцевой подушечке стопы
диссоциация гребешков

Рис.2 Дерматоглифика при синдроме Эдвардса (трисомия 18)

значительно повышена частота дуговых узоров пальцев
радиальные петли часто встречаются на 1-ом, 3-ем, 4 или 5 пальцах
радиальное окончание главных ладонных линий
высокий осевой трирадиус (дистальный трирадиус)
снижена частота узора на 3-й межпальцевой подушечке
снижена частота узора на 4-й межпальцевой подушечке
диссоциация гребеней
единственная сгибательная складка ладони
единственная сгибательная складка мизинца
сниженная сложность узоров стопы

Рис. 3 Дерматоглифика при синдроме Патау (трисомия 13)

повышенная частота встречаемости дуг
повышенная частота радиальных петель
повышеная частота узора на 3 межпальцевой подушечке
сниженная частота узоров на 4 межпальцевой подушечке
высокий осевой трирадиус ладони
часты узоры в области тенара
радиальное смещение трирадиуса «а», что связано с (8)
повышен гребневой счет «а-в»
радиальное окончание главных ладонных линий
единственная сгибательная складка ладоней встречается очень часто
часты узоры типа фибулярной дуги и S-образной фибулярной дуги на стопе
диссоциация гребней

Рис. 4 Дерматоглифика при синдроме «трисомии 8 мозаицизм»

повышенная частота дуг
завитки встречаются реже, но часто присутствуют одновременно с наличием дуговых узоров на пальцах
повышена частота узоров на тенаре
снижена частота узоров на гипотенаре
повышенная частота узоров на 2-й межпальцевой подушечке
повышенная частота узоров на 3-й межпальцевой подушечке
повышенная частота узоров на 4-й межпальцевой подушечке
единственная сгибательная складка ладони
повышенная частота дуг на 1 пальце стопы
повышенная частота завитков на подушечке 1 пальца стопы
повышена сложность узоров стопы
глубокие продольные сгибательные складки стопы

Рис. 5 Дерматоглифика при синдроме «крика кошки» (5р-)

несколько повышеная частота завитков на пальцах
высокий осевой трирадиус
несколько повышена частота узоров тенара
сниженная частота узоров в области гипотенара
повышенная частота узоров на 4 межпальцевой подушечки, в основном за счет главной ладонной линии «D»
межпальцевой трирадиус «вс» (с дополнительным трирадиусом как частью узора на 4 межпальцевой подушечке)
единственная сгибательная складка ладони

Рис. 6 Дерматоглифика при синдроме Вольфа-Хиршхорна (4р-)

частота дуг на пальцах значительно повышена (низкий гребневой счет)
частота завитков существенно сниженна
необычная комбинация в виде сложных завитков на 1-ом пальце в сочетании с дуговыми узорами на 2-ом и 3-м пальцах
высокий осевой трирадиус (t’)
повышена частота узоров тенара
сниженная частота узоров гипотенара
сниженная частота узоров на 3-й межпальцевой подушечке
повышенная частота узоров на 4-й межпальцевой подушечке
единственная сгибательная складка ладони
диссоциация гребешков дермальной кожи

Рис. 7 Дерматоглифика при различных формах делеции 18 хромосомы

повышена частота завитков
понижена частота ульнарных петель
высокий осевой трирадиус
повышена частота узоров в области тенара
снижена частота узоров в области тенара
повышена частота узоров в области 4-й межпальцевой подушечки
снижена частота узоров в области гипотенара
часто отсутствует трирадиус «с»
единственная сгибательная складка ладоней встречается часто

Рис. 8 Дерматоглифика при синдроме де Ланге

повышена частота радиальных петель, особенно часты на 3-ем пальце
значительно снижена частота завитков
высокий осевой трирадиус ладони
увеличена частота узоров тенара
межпальцевой трирадиус «вс»
снижена частота петель в на 3-й межпальцевой подушечке
поперечная или косая петля на 4-й межпальцевой подушечке
единственная сгибательная складка ладони очень часта1
единственная сгибательная складка мизинца
диссоциация гребешков

Рис. 9 Дерматоглифика при синдроме Рубинштейна-Тейби

повышенная частота дуг
радиальные петли встречаются на 3-м, 4-м или 5 пальцах
дополнительные апикальные (верхушечные) трирадиусы сложных узоров первых пальцев кисти и стопы
сложные завитки на первых пальцах кисти
повышенная частота узоров в области тенар/1-я межпальцевая подушечка (Th/I)
ульнарные петли — преобладающий узор гипотенара, часто ассоциированный с (7)
высокий осевой трирадиус ладони
повышена частота узоров на 2-й межпальцевой подушечке
повышена частота узоров на 3-й межпальцевой подушечке
отсутствующий трирадиус «с»
единственная сгибательная складка ладони
наклонная и удлиненная дистальная петля на подушечке 1-го пальца стопы
комбинация двух узоров — (Ld/Lf) — петля дистальная/петля фибулярная на подушечке 1-го пальца стопы
глубокая сгибательная складка стопы в области 1-го межпальцевого промежутк

Осмотр мышц, фасций и сухожилий. Атрофия мышц кисти

Атрофия мышц кисти значительно сказывается на ее конфигурации, форме, положении пальцев, их функции. Кисть становится плоской при атрофии тенара и гипотенара, «полая кисть» формируется при атрофии межкостных и червеобразных мышц. Кисть приобретает вид «птичьей когтистой лапы» при поражении локтевого нерва, вид «обезьяньей руки» при параличе срединного нерва, при поражении лучевого нерва образуется «свисающая кисть».

Атрофия тенара возникает при поражении срединного нерва (рис. 241), большой палец принимает аномальное положение — он приближается к плоскости, в которой находятся прочие пальцы, ладонь при этом напоминает ладонь обезьяны.

Рис. 241. Паралич срединного нерва. Аномалия положения большого пальца из-за атрофии тенара. Кисть напоминает обезьянью руку (А). Сгибание I и II пальцев невозможно (Б)

Выполнение многих работ при атрофии тенара и таком положении большого пальца становится невозможным: шитье, слесарные работы, дойка, стрижка и др. Паралич срединного нерва проявляется также ограничением пронации, сгибания кисти, сгибания обеих дистальных фаланг II и III пальцев и средних фаланг IV и V пальцев.

При параличе срединного нерва большой палец трудно противопоставить IV и V пальцу (рис. 242), отвести его до прямого угла к указательному пальцу, при сжатии кисти в кулак большой палец не ложится на тыльную поверхность среднего пальца, нередко при этом указательный и большой пальцы остаются разогнутыми (см. рис, 241). При скрещивании пальцев кистей большой палец парализованной руки не может ловко вращаться вокруг большого пальца здоровой руки (тест «мельница»), а попытка царапать ногтем указательного пальца по стеклу не удается: палец касается стекла только мякотью конечной фаланги.

Рис. 242. Прием для выявления паралича срединного нерва. У здорового при сгибании выпрямленных пальцев в пястно-фаланговых суставах до прямого угла большой палец легко касается конечной фаланги указательного пальца (А). При параличе срединного нерва большой палец не может коснуться кончика указательного пальца (Б)

Срединный нерв страдает при травме, вывихе плеча, его поражение нередко связывают с особенностями профессии (профессиональный паралич) — слесари, портные, гладильщики, доильщики, парикмахеры, зубные врачи.

Атрофия гипотенара возникает при параличе локтевого нерва, обычно это сочетается с атрофией межостных и червеобразных мышц IV-V пальцев и приводящей мышцы большого пальца (I межпальцевой промежуток), что хорошо выявляется при осмотре кисти стыла. Страдают одновременно и мышцы предплечья — локтевой сгибатель кисти и глубокий общий разгибатель пальцев, идущий к концевым флангам трех последних пальцев. Все это приводит к образованию когтистой позы кисти (рис. 243), вызванной антагонистической функцией общего разгибателя пальцев и поверхностного сгибателя пальцев.

Рис. 243. Когтеобразное положение V и IV пальцев, атрофия межкостного промежутка при параличе локтевого нерва

«Когтистость» пальцев больше выражена у IV и V патьцев (рис. 244), мизинец несколько отведен, его мускулатура атрофирована. Функциональные возможности такой кисти ограничены: ограничено или совершенно невозможно сгибание основных и одновременное разгибание средних и концевых фаланг, растопыривание и приведение пальцев, приведение большого пальца, сгибание концевых фаланг III, IV и V пальцев (концевые фаланги I и II пальцев иннервируются срединным нервом).
Рис. 244. Кисть при параличе локтевого нерва. Первые три пальца переразогнуты в основных фалангах, IV и особенно V согнуты в межфаланговых суставах

Больной не может держать в руке тяжести, даже книгу, не может резать хлеб, тонкие действия кисти становятся затруднительными — не удается взять монету, подобрать булавку, хлебные крошки, сжатие кисти в кулак происходит без участия IV и V пальцев (рис. 245), больной не может царапать стекло ногтем мизинца, сделать щелчок пальцами, очистить яблоко, бросить мяч, нарушается письмо.
Рис. 245. При параличе локтевого нерва сжимание кисти в кулак происходит без участия IV и V пальцев

При выполнении теста с полоской плотной бумаги, зажатой между большими и указательными пальцами, на больной стороне вместо приведения большого пальца сгибается его концевая фаланга (рис. 246).
Рис. 246. Тест Фромана при параличе локтевого нерва: вместо приведения большого пальца на больной левой руке полоска бумаги удерживается за счет сгибания его концевой фаланги

Причины поражения локтевого нерва многообразны, и в первую очередь это травмы локтя, инфекции, интоксикации. Особенно опасны переломы внутреннего мыщелка. Страдает локтевой нерв у ослабленных, длительно лежащих больных, опирающихся на локоть, у спящих со свешенной рукой. Повреждается локтевой нерв при травме плеча и предплечья, нередко одновременно со срединным нервом. Из инфекций наиболее опасны тиф, дизентерия, грипп. Повреждение локтевого нерва часто наблюдается у представителей таких профессий, как шлифовальщики алмазов, стеклодувы, часовщики, телефонисты.

Мышцы кистей и предплечий атрофируются при тяжелых артритах, артрозах, контрактурах и анкилозах суставов предплечья и кистей.

На поражение лучевого нерва указывает положение кисти — она опущена, такую кисть называют «висячей», «отвисающей», «отвислой», что обусловлено атрофией и слабостью разгибателей (рис. 247).

Рис. 247. Положение кисти при параличе лучевого нерва — «свисающая кисть». Если развести сложенные ладони, то на пораженной стороне наступает сгибание пальцев из-за перевеса сгибателей над слабыми разгибателями

Опущенная кисть имеет согнутые мизинец, III и IV пальцы. Этот признак надо учитывать для дифференциации с падающей кистью при истерии, имеющей разогнутые пальцы. При поражении лучевого нерва страдает разгибание кисти и пальцев, отведение большого пальца, отведение кисти, разгибание большого и указательного пальцев. В диагностических целях используется тест разведения сложенных ладоней (см. рис. 247). Если их развести, то на пораженной стороне происходит сгибание пальцев из-за перевеса сгибателей над слабыми разгибателями.

Лучевой нерв нередко травмируется, особенно на средине плеча, где он расположен поверхностно и близко к кости. Это возникает при давлении головы на подложенное плечо во время сна на твердой поверхности, особенно в пьяном виде, зажатии плеч при связывании, при переломах плеча, ранениях, при подкожном введении медикаментов, отравлении свинцом.

При исследовании таза осмотру доступна лишь наружная группа мышц ягодичной области, которая ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу — ягодичной складкой. Атрофия этих мышц легко выявляется по асимметрии величины и конфигурации ягодиц, а также по нарушению их функции.

Атрофия и слабость ягодичных мышц связана с нарушением их иннервации верхним и нижним ягодичными нервами (короткие ветви крестцового сплетения), что приводит к затруднениям выпрямления согнутого туловища, разгибания бедра и вращения бедра кнаружи. Паралич большой ягодичной мышцы выявляется при беге, прыжках, подъеме по лестнице или наклонной плоскости. При ходьбе по ровному месту паралич ее незаметен. Выпадение функции средней и малой ягодичных мышц, иннервируемых верхним ягодичным нервом, затрудняет отведение и ротацию бедра, при двустороннем поражении этого нерва возникает «утиная походка». Атрофия мышц тазового пояса наблюдается также при миопатии, что также формирует «утиную походку».

Атрофия мышц нижней конечности может охватывать все мышцы либо касаться отдельных групп мышц.

Атрофия и слабость передней группы мышц бедра наблюдается при поражении бедренного нерва, что может быть обусловлено травматическим повреждением его при переломе тазовых костей, невритом при тяжелых инфекциях (вирусные инфекции, малярия, тиф), сдавлением нерва аневризмой бедренной артерии, увеличенными забрюшинными лимфоузлами, опухолью, воспалительным инфильтратом, послеоперационными рубцами, токсическим влиянием алкоголя, это возможно при диабете.

При высоких поражениях бедренного нерва (L2-L3) наступает парез подвздошно-поясничной мышцы, что затрудняет сгибание бедра в тазобедренном суставе и переход больного в сидячее положение из положения лежа. При поражении нерва под паховой связкой наступает паралич четырехглавой и портняжной мышц, что нарушает разгибание ноги в колене и вращение бедра кнаружи. Коленная чашечка у таких больных при стоянии на ногах легко смещается в стороны («разболтана»), стояние, бег, поднимание по лестнице затруднено или невозможно, при приседании туловище больного наклоняется в здоровую сторону. Атрофия четырехглавой мышцы различной степени наступает при длительном нарушении функции коленного сустава (контрактура, анкилоз, артродез).

Атрофия и слабость медиальной группы мышц бедра связана в основном с поражением запирательного нерва, что проявляется в нарушении способности приводить бедро, поворачивать ногу наружу, частично при этом страдает сгибание бедра. При ходьбе больной заносит больную ногу кнаружи, а сидя не может ее положить поверх здоровой или положить ногу на ногу.

Задняя группа мышц бедра атрофируется при поражении большеберцового нерва и частично — седалищного, что приводит к нарушению разгибания бедра, сгибания голени и ухудшению вращения голени внутрь и наружу.

Атрофия мышц голени (передней, латеральной и задней групп мышц) связана с нарушением функции малоберцового, большеберцового нервов или их отдельных ветвей, а также значительным нарушением функции коленного и голеностопного суставов, проходимости артериальных сосудов. Нарушение функции мышц голени приводит к значительным нарушениям функции стопы, ее пальцев.

При атрофии передней и латеральной групп мышц голени выявляется заметное похудание голени, что связано с поражением глубокой и поверхностной ветвей малоберцового нерва. Нарушение функции разгибателей приводит к возникновению отвислой стопы, она уплощается, принимает форму полой, формируется «перонеальная походка» (степпаж). Страдает разгибание II—V пальцев стопы, опускание медиального и поднимание латерального края стопы, отведение стопы наружу. При стоянии на ногах на тыле стопы отсутствует «игра сухожилий».

Атрофия и слабость задней группы мышц связывается с поражением большеберцового нерва. Значительно нарушается нормальная конфигурация голени, уменьшается ее объем, стопа находится в состоянии тыльного сгибания с опущенной пяткой («пяточная стопа»), подошвенное сгибание стопы и пальцев затруднено или невозможно, нарушается супинация и приведение стопы, йога при ходьбе ставится на пятку, а ходьба на носках невозможна. Стопа может приобрести когтеобразную форму, если поражается наружный подошвенный нерв, иннервирующий межкостные мышцы.

Поражение малоберцового и большеберцового нервов (седалищного нерва) представляет синдром острого инфекционного или токсического полиневрита, что наблюдается при хроническом алкоголизме, отравлении окисью углерода, свинцом, мышьяком, при диабете, подагре, туберкулезе, сифилисе. Страдает седалищный нерв и его ветви при опухолях малого таза, травмах и ранениях бедра, вывихах бедра, при длительной работе на корточках, на коленях или сидении со скрещенными ногами, при родах, при пояснично-крестцовом радикулите.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

Frontiers | Различия в дисфункции мотонейронов тенара и гипотенара при боковом амиотрофическом склерозе

Введение

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением как верхних, так и нижних мотонейронов (UMN и LMN). При БАС истощение мышц преимущественно поражает короткий абдуктор большого пальца (APB) и первый спинной межкостный сустав с относительной сохранностью минимального отводящего пальца (ADM). Эта особенность БАС получила название признака «раздвоенной руки» (Wilbourn, 2000).В целом степень потери двигательных единиц значительно больше в APB, чем в ADM у пациентов с БАС (Kuwabara et al., 1999). Было высказано предположение, что как корковые, так и периферические механизмы лежат в основе различных уровней атрофии мелких мышц рук при БАС (Weber et al., 2000; Shibuya et al., 2013). Результаты исследований транскраниальной магнитной стимуляции показали, что кортикомотонейрональный вход в спинномозговые мотонейроны, иннервирующие комплекс тенара, более обширен у нормальных участников (Macdonell et al., 1999; Menon et al., 2014). Такая разница во входных сигналах может приводить к тому, что эти спинномозговые мотонейроны преимущественно дегенерируют при БАС посредством транссинаптического антероградного эксайтотоксического механизма. Кортикомотонейрональные проекции к комплексу тенара преимущественно затрагиваются при БАС, это указывает на то, что дисфункция кортикомотонейронов вносит вклад в знак разделения руки при БАС (Weber et al., 2000). Исследования возбудимости периферических нервов показали, что аксоны мотонейронов, иннервирующие APB, являются гипервозбудимыми и склонны к дегенерации при БАС (Vucic and Kiernan, 2010; Shibuya et al., 2013). Однако на сегодняшний день существует немного исследований, в которых напрямую сравнивали дисфункцию или возбудимость мотонейронов, иннервирующих APB и ADM. F-волна — это поздний и малоамплитудный ответ, который отражает антидромную активацию мотонейронов (Pastore-Olmedo et al., 2009). F-волны могут служить независимой мерой возбудимости сегментарных мотонейронов (Fisher, 1992; Milanov, 1992; Hachisuka et al., 2015). Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить различия в дисфункции между мотонейронами позвоночника, иннервирующими APB и ADM при БАС, с использованием F-волн.

Материалы и методы

Участников

Мы изучили 40 пациентов со спорадическим БАС и 20 нормальных участников, сопоставимых по возрасту и полу. Все пациенты были осмотрены в отделении неврологии больницы Пекинского унионного медицинского колледжа в период с августа 2013 г. по июнь 2014 г. Пациенты с БАС, которые соответствовали модифицированным критериям Эль-Эскориала для определенного, вероятного или вероятного лабораторно подтвержденного БАС (Brooks et al., 2000 ) были последовательно включены в исследование. У этих пациентов были проанализированы различные электрофизиологические исследования и клинические особенности, такие как возраст при включении и время появления симптомов.Ни у одного из пациентов с БАС не было выявлено генетических мутаций. Поражение UMN в верхних конечностях предполагалось наличием клонуса, повышенным тонусом, оживленными сухожильными рефлексами и положительными признаками Хоффмана. Пациенты с БАС были разделены на две группы в зависимости от их физических симптомов. Пациенты 1-й группы (20 больных БАС) страдали истощением и слабостью собственных мышц кисти. У пациентов в группе 2 (20 пациентов с БАС) не было выявлено истощения или слабости внутренних мышц кисти, а также отсутствовали или наблюдались легкие нарушения дискретных движений пальцев.Данные для более пораженной руки были проанализированы для пациентов с БАС в группе 1, тогда как данные для более интактной руки были проанализированы для пациентов с БАС в группе 2. Данные для левой руки были проанализированы для нормального контроля (NCs ). Пациенты с БАС были клинически классифицированы с использованием пересмотренной шкалы функциональных оценок БАС (ALSFRS-R; Cedarbaum et al., 1999) и классифицированы в соответствии с местом начала заболевания. Электродиагностические характеристики всех пациентов с БАС соответствовали диффузной и прогрессирующей дегенерации клеток переднего рога.На момент исследования ни один из пациентов не принимал рилузол или другие антиспастические препараты. Участники с синдромом случайного запястного или кубитального канала на основании клинического обследования и исследований нервной проводимости были исключены. Все субъекты дали информированное письменное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено Комитетом по этике клинических исследований больницы Пекинского медицинского колледжа (Пекин, Китай), и все процедуры проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Исследование нервной проводимости

Электрофизиологические тесты были выполнены с использованием системы электромиографии (ЭЭГ) Viking IV (Nicolet Biomedical, Мэдисон, Висконсин, США). Составные потенциалы действия мышц (CMAP) регистрировали от мышц APB и ADM после стимуляции срединного или локтевого нерва на запястье. Температура кожи исследуемых конечностей поддерживалась на уровне> 32 ° C. Были измерены дистальная моторная латентность (DML), размах амплитуды CMAP, скорость моторной проводимости (MCV) и соотношение амплитуд ADM / APB CMAP.

Исследование F-волны

Все испытуемые лежали на спине и расслаблялись на протяжении экспериментов. F-волны срединного и локтевого нервов регистрировались с помощью поверхностных электродов, прикрепленных к коже над мышцами APB и ADM. Исследуемые нервы стимулировали путем подачи 100 супрамаксимальных стимулов с частотой 1 Гц на участке, который находился на расстоянии 7 см проксимальнее активного записывающего электрода с катодом проксимальнее анода. В общей сложности 100 стимулов считались подходящими для исследования полного потенциала F-волн (Fisher et al., 1994). Настройки фильтра составляли от 20 Гц до 10 кГц, скорость развертки составляла 5 мс на деление, а коэффициент усиления усилителя составлял 0,5 мВ на деление. A-волны, которые были определены как идентичные поздние ответы с постоянными латентными периодами, которые имели место по крайней мере в 8 из 20 трасс, были исключены из исследования F-волн (Puksa et al., 2003). Были проанализированы следующие параметры F-волны: минимальная задержка, средняя задержка, максимальная задержка, постоянство F-волны, средняя амплитуда, среднее отношение амплитуд F / M и количество F-волн репитера.Размах амплитуды F-волны измеряли, если амплитуда составляла не менее 40 мкВ. Среднее отношение амплитуд F / M вычислялось путем деления средней амплитуды F-волны на соответствующую максимальную амплитуду CMAP. Повторяющийся нейрон (RN) был нейроном, который давал начало серии F-волн с идентичными задержками, амплитудами и формами, и эти F-волны были определены как F-волны ретранслятора. RN и F-волны ретранслятора были обнаружены посредством визуального осмотра и были вручную наложены на другие F-волны ретранслятора.F-волны ретранслятора измерялись с использованием следующих индексов: индекс RN = 100 × количество RN / количество трасс с разными формами F-волн в серии из 100 стимулов; индекс репитера F-волн (Freps) = 100 × количество репитерных F-волн / общее количество трасс с F-волнами в одном и том же нерве (Chroni et al., 2012).

Статистический анализ

Для оценки нормальности данных использовался тест Шапиро – Уилка. Когда значение P в дисперсионном анализе достигло значимости, был проведен тест Стьюдента – Ньюмана – Кеулса.Для оценки различий между двумя группами использовался тест t с независимой выборкой. Для непараметрических данных сравнения между группами проводились с использованием теста Краскела – Уоллиса H . После того, как нулевая гипотеза была отвергнута, попарные сравнения групп были протестированы с использованием критерия Манна – Уитни U и поправки Бонферрони с уровнем значимости P <0,017. Различия в категориальных переменных проверялись с помощью критерия хи-квадрат.Статистическая значимость была установлена на уровне P <0,05. SPSS для Windows, версия 21.0 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США), использовался для выполнения статистического анализа.

Результаты

Клинические профили пациентов с БАС и участников NC суммированы в таблице 1. Все пациенты с БАС имели клиническое преобладание LMN. Возраст на момент обследования, соотношение полов и рост были сопоставимы во всех трех группах. Среди пациентов с БАС заболевание верхних конечностей составляло 70% пациентов в группе 1 и 25% пациентов в группе 2.Было 11 пациентов с БАС в группе 1 и 10 в группе 2 с двумя пораженными участками тела, и было 9 генерализованных пациентов в группе 1 и 10 в группе 2. Продолжительность заболевания и баллы по шкале ALSFRS-R существенно не различались между ALS. пациенты 1 и 2 групп.

Таблица 1. Клинические профили участников .

В Таблице 2 показаны результаты исследования нервной проводимости у пациентов с БАС и NC. Соотношение амплитуд ADM / APB CMAP было значительно увеличено у пациентов с ALS в группе 1 по сравнению с группой NC, что соответствовало знаку разделения руки у пациентов с ALS (Kuwabara et al., 2008). Результаты исследования F-волны для пациентов с БАС и NC показаны в таблице 3. Средняя амплитуда F-волны для APB была значительно ниже в группе 1, чем в группе 2, которые были сопоставимы между группой 2 и NC. Средние амплитуды F-волн ADM в группах 1 и 2 были значительно увеличены по сравнению с таковыми в NC. Отношения амплитуд F / M APB и ADM в группе 1 были значительно выше, чем в группе 2 и NC, тогда как группа 2 и NC показали аналогичные отношения амплитуд F / M.Персистенция F-волны APB, которая была значительно ниже у пациентов с БАС, чем у NCs, была сопоставима между группами 1 и 2. Персистенция F-волны ADM была значительно ниже в группе 1, чем в группе 2 и NC. тогда как стойкость зубца F ADM была аналогичной между группой 2 и NC. Индекс RN и индекс Freps APB были достоверно увеличены в группах 1 и 2 по сравнению с NCs, но эти показатели были сопоставимы между группами 1 и 2. Индекс RN и индекс Freps ADM был значительно выше в группе 1, чем в группе. 2 и NC, тогда как группа 2 и NC показали близкие значения этих показателей.На рисунке 1 представлены репрезентативные примеры следов F-волны для срединного и локтевого нервов, зарегистрированных у пациентов с БАС в группах 1, 2 и NC.

Таблица 2. Результаты исследования нервной проводимости .

Таблица 3. Исследование зубца F у пациентов с БАС и нормальной контрольной группы .

Рис. 1. Репрезентативные примеры F-волн, зарегистрированных у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) и у нормальных контролей (NC).(A) зубца F, зарегистрированные на руке пациента с БАС, демонстрирующей истощение и слабость. Сниженная стойкость F-волны и увеличенное количество повторяющихся F-волн наблюдались на F-волнах, записанных как от срединного, так и от локтевого нервов. (B) Зубцы F, зарегистрированные на руке пациента с БАС, без заметного истощения или слабости. Устойчивость F-волны была уменьшена, и количество повторяющихся F-волн было увеличено на срединном нерве, в то время как параметры F-волн, записанных с локтевого нерва, были относительно нормальными. (C) Зубцы F, зарегистрированные у здорового человека на левой верхней конечности. Амплитуды, латентные периоды и формы волны F-волны были переменными, а стойкость F-волны была нормальной как на срединном, так и на локтевом нерве. Буквы справа от записи определяют F-волны ретранслятора на основе амплитуды, задержки и формы сигнала. Калибровка 0,5 мВ и 5 мс для записи F-волны.

Таблица 4 показывает диагностические характеристики зубца F при ALS по сравнению с NC. Зубец F можно использовать, чтобы помочь дифференцировать пациентов с БАС от NC.Индекс RN и индекс Freps APB оказались надежными переменными для дифференциации пациентов с БАС от NC, как площадь под кривой (AUC) для индекса RN (0,998, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,937–1,000) и индекса Freps (1.000, 95% ДИ 0.940–1.000) показал «очень хорошую» диагностическую полезность. Остальные переменные F-волны имели более низкие значения AUC, чем индекс RN и индекс Freps APB, и, таким образом, показали меньшую диагностическую полезность. Соотношение амплитуд ADM / APB CMAP показало AUC 0,766 (95% ДИ 0.638–0,865, P <0,001) и может умеренно дифференцировать пациентов с БАС от NC. Использование порогового значения ADM / APB> 1,7 (Kim et al., 2015) для диагностики БАС дало умеренную чувствительность (52,5%) и высокую специфичность (85,0%) по сравнению с контролем. Сохранение зубца F ( P = 0,002), индекс RN ( P <0,001) и индекс Freps ( P <0,001) в APB, по-видимому, более надежно дифференцируют пациентов с БАС от NCs, чем ADM / APB CMAP соотношение амплитуд.

Таблица 4. Диагностические характеристики зубца F при боковом амиотрофическом склерозе (БАС) по сравнению с нормальным контролем (NC) .

Обсуждение

Основная цель этого исследования состояла в том, чтобы использовать измерения зубца F для установления различий в дисфункции между мотонейронами APB и ADM у пациентов с БАС. Согласно предложенной системе определения стадий БАС (Roche et al., 2012), стадии заболевания были сопоставимы между группами 1 и 2. Разница в процентном отношении дебюта верхних конечностей между группами 1 и 2 может лежать в основе различного характера заболевания. прогрессирование заболевания между двумя группами.Расчетное количество моторных единиц и амплитуды CMAP являются полезными параметрами для оценки потери мотонейронов, тогда как F-волна может быть прямым признаком дисфункции или нестабильности клеток переднего рога (Hachisuka et al., 2015). Устойчивость F-волны связана с количеством LMN и возбудимостью мотонейронов (Schiller, Stalberg, 1978; de Carvalho et al., 2002; Argyriou et al., 2006). Предлагаемые механизмы, лежащие в основе ретрансляционных F-волн, — это повышенная возбудимость в определенных клетках передних рогов, снижение возбудимости некоторых мотонейронов или потеря мотонейронов (Schiller, Stalberg, 1978; Petajan, 1985; Peioglou-Harmoussi et al., 1987; Hachisuka et al., 2015). Когда мотонейроны утрачиваются, репитирующие F-волны от отдельных мотонейронов могут распознаваться легче; однако, утверждалось, что низкая частота обратных импульсов отдельных мотонейронов делает этот механизм довольно маловероятным (Chroni et al., 2012). Физиологически между APB и ADM наблюдались значительные различия в стойкости F-волны и количестве ретрансляционных F-волн. Эти данные могут быть связаны с меньшим количеством функциональных мотонейронов, инвертирующих APB (Gooch et al., 2014) или усиление кортикальной ингибирующей модуляции APB (Menon et al., 2014).

При БАС дисфункция мотонейронов спинного мозга развивается постепенно до появления явных симптомов (Bradley, 1987). В настоящем исследовании пациенты с БАС, у которых не было обнаруживаемого истощения или слабости в руках, показали значительно сниженную стойкость зубца F и более высокие значения индекса RN и индекса Freps для APB по сравнению с таковыми для NC. Кроме того, эти пациенты с БАС показали относительно нормальные значения зубца F в ADM.Эти данные согласуются с преимущественной дисфункцией спинномозговых мотонейронов, иннервирующих APB при БАС (Baumann et al., 2012). Однако при БАС спинномозговые мотонейроны, иннервирующие APB, могут быть более активными, чем те, которые иннервируют ADM, и амплитуда CMAP может не иметь достаточной чувствительности для определения потери мотонейронов, поскольку оставшиеся мотонейроны могут обеспечивать компенсаторную коллатеральную реиннервацию денервированных мышечных волокон (van Dijk и др., 2010). Анализ F-волн, особенно F-волн в срединных нервах, может помочь обнаружить тонкие изменения клеток передних рогов даже у пациентов с БАС без клинических симптомов и, таким образом, может предоставить полезный подход для оценки прогрессирования заболевания.

Было показано, что повреждение

LMN снижает амплитуду F-волн (Fisher, 1992). Атрофия мышц может привести к более слабой реакции мышц, частично нейтрализуя гипервозбудимость пула мотонейронов (Drory et al., 1993). В настоящем исследовании пациенты с БАС, у которых был знак разделенной руки, показали значительно сниженные амплитуды F-волны, уменьшенную стойкость F-волны и увеличенное количество ретрансляционных F-волн в APB по сравнению с ADM, что, вероятно, отражает более серьезное повреждение мотонейронов спинного мозга, иннервирующих APB.Формирование крупных двигательных единиц после реиннервации может способствовать увеличению амплитуды F-волны (Drory et al., 2001). Значительно увеличенная амплитуда F-волны в ADM по сравнению с APB у пациентов с ALS согласуется с более медленной потерей мотонейронов в пуле мотонейронов ADM (Baumann et al., 2012). Отношение амплитуд F / M количественно определяет долю пула мотонейронов, который активируется во время серии F-волн (Drory et al., 2001). Значительно увеличенное соотношение амплитуд F / M в APB по сравнению с ADM пациентов с БАС отражает повышенную тенденцию мотонейронов, иннервирующих APB, генерировать F-волны.И наоборот, комбинация уменьшенной средней амплитуды F-волны и увеличенного отношения амплитуд F / M в APB подчеркивает преимущественное участие APB в ALS. Повторяющиеся F-волны указывают на патологические изменения двигательных единиц (Hachisuka et al., 2015). Значительное увеличение количества повторяющихся F-волн в APB может означать большую степень гипервозбудимости внутри спинномозговых мотонейронов, иннервирующих APB (Fang et al., 2015).

Интересно, что пациенты с БАС, у которых не было обнаруживаемой атрофии мышц кисти, показали среднюю амплитуду F-волны для APB, которая была значительно выше, чем у пациентов с БАС, у которых был знак разделения руки.Однако средняя амплитуда F-волны для ADM была сопоставима между двумя группами пациентов с БАС, независимо от атрофии мышц руки, но была значительно выше у пациентов с БАС, чем в НК. Различия в характеристиках зубца F между APB и ADM могут быть отнесены к конкурирующим эффектам дегенерации и регенерации в двигательной единице. При дегенерации мотонейронов выжившие мотонейроны компенсируют это за счет реиннервации денервированных мышечных волокон посредством прорастания аксонов (Ibrahim and el-Abd, 1997).При БАС процесс денервации может начаться раньше и быстрее прогрессировать в области тенара. Скорость дегенерации была ниже в мотонейронах, иннервирующих ADM, чем в тех, которые иннервируют APB. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения механизмов БАС, которые вносят вклад в различия в дисфункции мотонейронов между мотонейронами, иннервирующими APB и ADM. Мы подозревали, что корковые механизмы, периферические аксональные механизмы или сегментарная дисфункция позвоночника, особенно в спинномозговых тормозных цепях, могут способствовать преимущественной дегенерации спинных мотонейронов, иннервирующих APB (Turner and Kiernan, 2012; Ramírez-Jarquín et al., 2014).

Предыдущие исследования показали, что знак разделения руки чаще наблюдается при БАС, а увеличенное соотношение амплитуд ADM / APB CMAP почти характерно для БАС. Настоящее исследование продемонстрировало, что нейрофизиологический критерий ADM / APB с соотношением амплитуд CMAP> 1,7 (Kuwabara et al., 2008) имеет умеренную чувствительность и высокую специфичность в дифференцировании БАС от NC, что согласуется с предыдущими исследованиями (Kim et al. др., 2015). В этом исследовании параметры F-волны могут помочь надежно дифференцировать пациентов с БАС от нормальных участников.Кроме того, персистентность зубца F, индекс RN и индекс Freps в APB могут надежно дифференцировать пациентов с БАС от NC, поскольку эти меры показали более высокие значения AUC, чем соотношение амплитуд ADM / APB CMAP.

Наш анализ имеет несколько ограничений. Это было перекрестное исследование, в которое было включено относительно небольшое количество участников. Для точного определения степени дисфункции позвоночника, связанной с признаком разделения рук при БАС, необходимо дополнительное исследование с участием большего числа пациентов.Еще одним потенциальным ограничением является отсутствие контрольной группы пациентов, состоящей из пациентов с синдромами, имитирующими БАС. Такая группа была бы полезна для оценки клинического значения F-волны в различении БАС от расстройств, имитирующих БАС. Более того, дальнейшие электрофизиологические исследования, в которых используются методы оценки дисфункции UMN, а также возбудимости моторных аксонов, должны быть выполнены на тех же группах пациентов, чтобы пролить больше света на патофизиологию этого явления.

В заключение, наши результаты демонстрируют различия в характеристиках зубца F между APB и ADM у пациентов с БАС. Эти изменения в зубцах F характерны для пациентов с БАС и могут быть полезны для дифференциации БАС от определенных расстройств, имитирующих БАС. Выяснение патофизиологических механизмов, лежащих в основе различных уровней атрофии мелких мышц рук, пролило бы свет на патогенез БАС.

Авторские взносы

JF и LC: задуманы, выполнены и разработаны эксперименты.JF, LC, ML и YG: проанализировали данные. ML, YG, XL, DL, BC, DS и QD: добавленные реагенты / материалы / инструменты анализа. JF и LC: участвовали в написании рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить пациентов с БАС и здоровых добровольцев, принявших участие в этом исследовании.

Список литературы

Аргириу, А.А., Полихронопулос, П., Талелли, П., и Хрони, Э. (2006). Исследование F-волны при боковом амиотрофическом склерозе: оценка баланса между вовлечением верхнего и нижнего мотонейрона. Clin. Neurophysiol. 117, 1260–1265. DOI: 10.1016 / j.clinph.2006.03.002