Susac синдром: Susac Syndrome — NORD (National Organization for Rare Disorders)

Синдром Сусака (ретино-кохлео-церебральная васкулопатия) | Бекетова

1. Susac JO, Hardman JM, Selhorst JB. Microangiopathy of the brain and retina. Neurology. 1979;29(3):313-6. doi: 10.1212/WNL.29.3.313

2. Jarius S, Kleffner I, Dorr JM, et al. Clinical, paraclinical and serological findings in Susac syndrome: an international multicenter study. J Neuroinflamm. 2014;11:46. doi: 10.1186/1742-2094-11-46

3. Nazari F, Azimi A, Abdi S. What is Susac syndrome? – A brief review of articles. Iran J Neurol. 2014;13(4):209-14.

4. Шмидт ТЕ. Редкие демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы. Неврологический журнал. 2016;(5):6-18.

5. Van der Knaap MS, Valk J. MR of adrenoleukodystrophy: histopathologic correlations. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10 Suppl. 5:S12-4.

6. Dorr J, Krautwald S, Wildemann B, et al. Characteristics of Susac syndrome: a review of all reported cases. Nat Rev Neurol. 2013;9:307-16. doi: 10.1038/nrneurol.2013.82

7. Van der Kooij SM, van Buchem MA, Overbeek OM, et al. Susac syndrome: a report of four cases and a review of the literature. Neth J Med. 2015;73:10-6.

8. Vishnevskia-Dai V, Chapman J, Sheinfeld R, et al. Susac syndrome: clinical characteristics, clinical classification, and long-term prognosis. Medicine (Baltimore). 2016;95(43):5223. doi: 10.1097/MD.0000000000005223

9. Smith PE, Chitty CN, Williams G, Stephens D. Goya’s deafness. Pract Neurol. 2008;8(6):370-7. doi: 10.1136/jnnp.2008.161349

10. Rennebohm RM, Asdaghi N, Srivastava S, Gertner E. Guidelines for treatment of Susac syndrome – An update. Int J Stroke. 2018 Jan 1:1747493017751737. doi: 10.1177/1747493017751737

11. Бекетова ТВ. Гранулематоз с полиангиитом, патогенетически связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: особенности клинического течения. Научно-практическая ревматология. 2012;50(6):19-28. doi: 10.14412/1995-4484-2012-1288

12. Бекетова ТВ. Синдром Когана. Клиническое наблюдение и обзор литературы. Научно-практическая ревматология. 2016;54(4):463-8. doi: 10.14412/1995-4484-2016-463-468

13. Sinnecker T, Kuchling J, Dusek P, et al. Ultrahigh field MRI in clinical neuroimmunology: a potential contribution to improved diagnostics and personalised disease management. EPMA J. 2015;6(1):16. doi: 10.1186/s13167-015-0038-y

14. Kleffner I, Dorr J, Ringelstein M, et al. Diagnostic criteria for Susac syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87:1287-95. doi: 10.1136/jnnp-2016-314295

15. Huale H, Donlon SL, Okuda DT. A case of Susac syndrome with cervical spinal cord involvement on MRI. J Neurol Sci. 2014;337(12):228-31. doi: 10.1016/j.jns.2013.11.040

16. Bernard JT, Romero R, Agrawal K, et al. Optical coherence tomography in Susac’s syndrome. Mult Scler Relat Disord. 2014;3(1):110-6. doi: 10.1016/j.msard.2013.05.005

17. Zhovtis Ryerson L, Kister I, Snuderl M, et al. Incomplete Susac syndrome exacerbated after natalizumab. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015;2(5):151. doi: 10.1212/NXI.0000000000000151

18. Algahtani H, Shirah B, Amin M, et al. Susac syndrome misdiagnosed as multiple sclerosis with exacerbation by interferon beta therapy. Neuroradiol J. 2017 Jan 1:1971400917712265. doi: 10.1177/1971400917712265

19. Mateen FJ, Zubkov AY, Muralidharan R, et al. Susac syndrome: clinical characteristics and treatment in 29 new cases. Eur J Neurol. 2012;19:800-11. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03627.x

Сложности дифференциальной диагностики рассеянного склероза и синдрома Сусака | Савинцева

1. Susac J.O. Susac’s syndrome: the triad of microangiopathy of the brain and retina with hearing loss in young women // Neurology. 1994. Vol. 44 (4). P. 591-593. doi: 10.1212/wnl.44.4.591.

2. Schwitter J., Agosti R., Ott P., Kalman A., Waespe W. Small infarctions of cochlear, retinal, and encephalic tissue in young women // Stroke. 1992. Vol. 23 (6). Р. 903-907. doi: 10.1161/01.str.23.6.903.

3. Mala L., Bazard M.C., Berrod J.P. et al. Small retinal, cochlear, and cerebral infarctions in the young patient, «SICRET» syndrome of Susac syndrome [French] // J. Fr. Ophtalmol. 1998. Vol. 21. P. 375-380

4. Nicolle M.W., McLachlan R.S. Microangiopathy with retinopathy, encephalopathy, and deafness (RED-M) and systemic features // Semin. Arthritis Rheum. 1991. Vol. 21 (3). P. 123-128. doi: 10.1016/0049-0172(91)90001-g

5. Susac J.O., Hardman J.M., Selhorst J.B. Microangiopathy of the brain and retina // Neurology. 1979. Vol. 29 (3). Р. 313-316. doi: 10.1212/wnl.29.3.313.

6. Kleffner I., Duning T., Lohmann H. et al. A brief review of Susac syndrome // Neurol Sci. 2012. Nov. 15. Vol. 22 (1-2). Р. 35-40. doi: 10.1016/j.jns.2012.05.021.

7. Petty G.W., Engel A.G., Younge B.R. et al. Retinocochleocerebral vasculopathy // Medicine (Baltimore). 1998. Vol. 77 (1). Р. 12-40. doi: 10.1097/00005792-199801000-00003.

8. Garcia-Carrasco M., Jimenez-Hernandez C., Jimenez-Hernandez M. et al. Susac’s syndrome: an update // Autoimmun Rev. 2011. Vol. 10 (9). Р. 548. doi: 10.1016/j.autrev.2011.04.006.

9. S. Jarius, B. Neumayer, Wandinger K.P. Anti-endothelial serum antibodies in a patient with Susac’s syndrome // J. Neurol. Sci. 2009. Vol. 285. Р. 259-261. doi: 10.1016/j.jns.2009.07.002.

10. Bucciarelli S., Cervera R., Martinez M., Latorre X., Font J. Susac’s syndrome or catastrophic antiphospholipid syndrome // Lupus. 2004. Vol. 13. Р. 607608. doi: 10.1191/0961203304lu1046cr.

11. Dorr J., Krautwald S., Wildemann B. et al. Characteristics of Susac syndrome: a review of all reported cases // Nat. Rev. Neurol. 2013. Vol. 9 (6). Р. 307-316. doi: 10.1038/nrneurol.2013.82.

12. Aubart-Cohen F., Klein I., Alexandra J.F. et al. Long-term outcome in Susac syndrome // Medicine (Baltimore). 2007. Vol. 86 (2). Р. 93-102. doi: 10.1097/MD.0b013e3180404c99.

13. Mateen F.J., Zubkov A.Y., Muralidharan R. et al. Susac syndrome: clinical characteristics and treatment in 29 new cases // Eur. J. Neurol. 2012. Vol. 19 (6). Р. 800-811. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03627.x

14. Dorr J., Krautwald S., Wildemann B. et al. Characteristics of Susac syndrome: a review of all reported cases // Nat Rev Neurol. 2013. Vol. 9. Р. 307316. doi: 10.1038/nrneurol.2013.82.

15. Vishnevskia-Dai V., Chapman J., Sheinfeld R. et al. Susac syndrome: clinical characteristics, clinical classification, and long-term prognosis // Published correction appears in Medicine (Baltimore). 2017. Feb 17; Vol. 96 (7). e6207 // Medicine (Baltimore). 2016. Vol. 95 (43). e5223. doi: 10.1097/MD.0000000000005223.

16. Papo T., Biousse V., Letoang P. et al. Susac syndrome // Medicine. 1998. Vol. 77. Р. 3-11. doi: 10.1097/00005792-199801000-00002.

17. Susac J.O., Egan R.A., Rennebohm R.M. et al. Susac’s syndrome: 19752005 microangiopathy/autoimmune endotheliopathy // J. Neurol. Sci. 2007. Vol. 257 (1-2). doi: 10.1016/j.jns.2007.01.036.

18. Raets I., Gelin G. Susac’s syndrome: a clinical and radiological challenge // JBR-BTR. 2012. Vol. 95 (6). Р. 355-356. doi: 10.5334/jbr-btr.721.

19. Bot J.C.J., Mazzai L., Hagenbeek R.E. et al. Brain miliary enhancement // Neuroradiology. 2020. Vol. 62 (3). Р. 283-300. doi: 10.1007/s00234-019-02335-5.

20. Susac-Like Syndrome in a Chronic Cocaine Abuser: Could Levamisole Play a Role? // Journal of medical toxicology: official journal of the American College of Medical Toxicology. 2014. Vol. 11 (1). Р. 124-128. doi: 10.1007/s13181-014-0422-3.

Синдром Сусака (ретино-кохлео-церебральная васкулопатия) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия 1115522, Москва, Каширское шоссе, 34А; 2125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80

1V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia; 2Research Center of Nevrology, Moscow, Russia 134A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522; 280, Volokolamskoe Shosse, Moscow 125367

Контакты: Татьяна Валентиновна Бекетова; [email protected]

Contact: Tatiana

Beketova;

[email protected]

Поступила 19.02.18

Синдром Сусака

(ретино-кохлео-церебральная васкулопатия)

Бекетова Т.В.1, Коновалов Р.Н.2

Синдром Сусака (СС), или ретино-кохлео-церебральная васкулопатия, является крайне редким тяжелым инвалидизирующим заболеванием, в основе которого предполагают аутоиммунные нарушения. СС характеризуется микроангиопатией с триадой поражения головного мозга, внутреннего уха, сетчатки и относится к междисциплинарным проблемам. Ключевое значение для диагностики СС имеют результаты магнитно-резонансной томографии головного мозга, флюоресцентной ангиографии сетчатки, аудиометрии и взаимодействие врачей различных специальностей — ревматологов, неврологов, офтальмологов, отоларингологов. Представлены описание случая СС и обзор литературы с акцентом на опубликованные в 2018 г. пилотные рекомендации по лечению СС, предполагающие сочетанное применение высоких доз глюкокортикоидов, внутривенного иммуноглобулина, цитостатиков и ритуксимаба.

Ключевые слова: синдром Сусака; ретино-кохлео-церебральная васкулопатия; васкулит центральной нервной системы; ритуксимаб; внутривенный иммуноглобулин.

Для ссылки: Бекетова ТВ, Коновалов РН. Синдром Сусака (ретино-кохлео-церебральная васкулопатия). Научно-практическая ревматология. 2018;56(2):249-252.

SUSAC’S SYNDROME (RETINOCOCHLEOCEREBRAL VASCULOPATHY) Beketova T.V.1, Konovalov R.N.2

Susac’s syndrome (SS), or retinocochleocerebral vasculopathy, is an extremely rare severe incapacitating disease, the basis for which is assumed to be autoimmune disorders. SS is characterized by microangiopathy with a triad of lesions of the brain, inner ear, and retina and refers to interdisciplinary problems. The results of brain magnetic resonance imaging, retinal fluorescein angiography, and audiometry and the interaction of physicians of various specialties, such as rheumatologists, neurologists, ophthalmologists, and otolaryngologists, are of key importance for the diagnosis of SS. The paper describes a case of SS and reviews the literature with emphasis on pilot recommendations for the treatment of this condition, which have been published in 2018, suggesting the combined use of high-dose glucocorticoids, intravenous immunoglobulin, cytostatic agents, and rituximab.

Keywords: Susac’s syndrome; retinocochleocerebral vasculopathy; central nervous system vasculitis; rituximab; intravenous immunoglobulin.

For reference: Beketova TV, Konovalov RN. Susac’s syndrome (retinocochleocerebral vasculopathy). Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2018;56(2):249-252 (In Russ.). doi: 10.14412/1995-4484-2018-249-252

Синдром Сусака (СС), или ретино-кох-лео-церебральная васкулопатия, впервые описанная в 1979 г. J. Susak и соавт. [1], является крайне редким тяжелым инвалидизирующим заболеванием и характеризуется микроангиопатией с поражением сосудов мозга, внутреннего уха и сетчатки, в основе которой предполагают аутоиммунные нарушения, приводящие к окклюзирующей эндотелиопатии капилляров и прекапилляров [2—4]. В связи с отсутствием очагов некроза СС рассматривают как микроангиопатию, а не васкулит.

Поражение головного мозга при СС относят к гипоксически-ишемическому типу приобретенных миелинопатий [4, 5]. Эндоте-лиопатия приводит к сужению и окклюзии ар-териол, последующим микроинфарктам с повреждением аксонов, нейронов и миелина в белом веществе головного мозга [3]. Морфологические изменения в головном мозге характеризуются очаговой микроангиопатией, глиозом и воспалительной реакцией с преимущественным присутствием лимфоцитов. Лабораторная воспалительная активность СС не свойственна.

Синонимами СС являются встречающиеся в литературе термины RED-M (Microangiopathy with Retinopathy Encephalopathy, Deafness — микроангиопатия

с ретинопатией, энцефалопатией, глухотой) и SICRET (Small Infarcts of Cochlear, Retina and Encephalitic Tissue — микроинфаркты в слуховом нерве, сетчатке и ткани мозга). Случаи СС могут скрываться за диагнозом так называемой серонегативной системной красной волчанки (СКВ).

Для СС характерна клиническая триада с поражением головного мозга, сетчатки и слухового нерва, что отмечают в 85% случаев. Вместе с тем в дебюте болезни типичная триада признаков наблюдается менее чем у 20% пациентов; как правило, манифестная фаза характеризуется моноорганным поражением [6—8], что существенно затрудняет своевременную диагностику СС. Заболевание дебютирует обычно в 20—40 лет, в 1,5—3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин [2, 4, 8]. В то же время имеются данные, что у мужчин заболевание протекает тяжелее и чаще наблюдается полная триада клинических признаков, чем у женщин [8].

Поражение сетчатки приводит к снижению зрения, но при вовлечении исключительно периферических отделов в некоторых случаях оно протекает асимптомно. Энцефалопатия при СС может дебютировать сильными (порой мигренозными) головными болями или начи-

наться с нарушении концентрации внимания и памяти, появления депрессии, агрессивного поведения. Поражение слухового нерва сопровождается тугоухостью, звоном в ушах, нистагмом, головокружением, что в свою очередь может влиять на прогрессирование психических нарушении.

P. Smith и соавт. [9] высказано интересное предположение, что СС был болен художник Ф. Гойя, с чем связан мрачный второИ период его творчества. Одной из первых работ, на которой отразилось влияние заболевания Гойи, стала серия офортов «Капричос» (рис. 1). Представлены свидетельства, что болезнь началась остро в возрасте 46 лет с сильных головных болей, которые сопровождались слабостью, нарушениями координации, грохочущим шумом в ушах и прогрессирующим снижением слуха. Присоединились паралич правой руки и расстройства речи, отмечался эпизод потери зрения, были галлюцинации. Постепенно зрение восстановилось, исчезли головокружения и нарушения координации, но долго сохранялся парез правой руки. До конца жизни художник оставался глухим, общаясь с окружающими с помощью записок и рисунков, которые во время длительного выздоровления становились все более мрачными.

Известно, что проявления СС могут исчезать самостоятельно через несколько лет. Наиболее часто СС протекает монофазно, но возможно и полифазное течение с чередой обострений и ремиссий в течение 1—2 лет [3, 6—8]. В зависимости от выраженности клинических проявлений энцефалопатии и изменений, выявляемых при магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, выделяют 4 степени тяжести течения СС, от легкой до крайне тяжелой [10].

В качестве иллюстрации клинического течения СС приводим следующее наблюдение.

Пациент 55лет, имеющий в анамнезе указания на перенесенный миокардит, в конце августа 2017 г. в течение суток испытывал выраженное головокружение, шум в ушах, головную боль и отмечал нечеткость зрения, прошедшие самопроизвольно. Выполненная в этот день МРТ не выявила патологических изменений в головном мозге, околоносовых пазухах и ячейках сосцевидных отростков височных костей. В сентябре 2017г. развился короткий, в течение 10мин, эпизод диплопии, через 2 нед — эпизод дизартрии, также прошедший самостоятельно. С конца октября 2017 г. присоединилась острая двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость, проводилось лечение глюкокортикоида-ми (ГК), шунтирование барабанной полости без существенного эффекта.V

сердцебиение и слабость, при эхокардиографическом исследовании, за исключением открытого овального окна диаметром 2 мм, не выявлено существенной патологии, как и при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Отсутствовали изменения в анализах мочи и лабораторная воспалительная активность (С-реактивный белок — 5,1 мг/л, СОЭ — 5мм/ч), получены отрицательные результаты исследования на сифилис, вирусы гепатита В и С, иммунодефицита человека.

В ФГБНУ«Научный центр неврологии» при МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника выявлены множественные, гиперинтенсивные в Т2-взвешенном изображении (Т2-ВИ) округлые и овальные очаги до 4 мм в глубоких отделах белого вещества больших полушарий и в мозолистом теле. При повторной МРТ головного мозга через 2 нед отмечена отрицательная динамика с увеличением количества очагов, прежде всего в мозолистом теле, размером 2—3 мм, в количестве до 12 (рис. 2). Электроэнцефалография не выявила эпи-активности. При исследовании ликвора отмечен умеренный цитоз (57 клеток в 1 мкл) с преобладанием лимфоцитов, белок — 0,67 г/л, глюкоза — 2,9 ммоль/л, отсутствие антител к вирусам герпеса, Эпштейна—Барр, цитомегаловирусу. Вли-кворе не обнаружено олигоклонального IgG, что в сочетании с отсутствием патологических изменений при исследовании зрительных и акустических вызванных потенциалов позволило отвергнуть диагноз рассеянного склероза (РС).

Офтальмоскопических признаков изменений прозрачных сред глаза, диска зрительного нерва не отмечено. При исследовании полей зрения справа сохранялось выпадение в верхневисочном квадранте. При флюоресцентной ангиографии глазного дна — картина правосторонней ретинопатии с ги-пофлюоресцентными зонами выраженной ишемии сетчатки с микроаневризмами по ходу темпоральной аркады и в нижнем квадранте, а также признаки двустороннего ангиита с формированием на периферии гипофлюоресцентных очажков в виде муфт по ходу артериол.

При обследовании в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в сыворотке крови не обнаружено антител к цитоплазме нейтрофилов, антиядерных антител, антител к дезоксири-бонуклеиновой кислоте, кардиолипинам и (52-гликопротеи-дам, интерлейкин 6 в пределах нормы. Отмеченное ранее небольшое повышение уровня ревматоидного фактора до 1,4 нормы при повторном исследовании отсутствовало.

На основании наличия типичной клинической триады, включающей ишемическую ретинопатию, нейросенсорную тугоухость и поражение центральной нервной системы (ЦНС) в виде типичных округлых очаговых изменений в мозолистом теле и глубоком белом веществе головного мозга, диагностирован СС. Начато лечение высокими дозами ГК внутривенно и внутрь, внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) с последующим присоединением анти-В-клеточной терапии ритуксимабом (РТМ).

Рис. 1. Ф. Гойя. Сон разума рождает чудовищ

Рис. 2. МРТ головного мозга пациента (сагиттальный срез, Т2-ВИ): множественные гиперинтенсивные очаги (2-4 мм) в нижних отделах мозолистого тела

Дифференциальную диагностику СС проводят с РС, острым рассеянным энцефаломиелитом, инфекционными энцефалитами, болезнью Меньера, изолированным васкулитом ЦНС, поражением ЦНС при СКВ, болезни Бехчета. Полиорганный характер поражения с вовлечением органов зрения и слуха требует проведения дифференциальной диагностики с такими заболеваниями

Схемы лечения СС в зависимости от тяжести поражения ЦНС, предложенные R. Rennebohm и соавт. [10]

Крайне тяжелое поражение ЦНС

Тяжелое поражение ЦНС

Поражение ЦНС средней тяжести Легкое поражение ЦНС Отсутствие поражения ЦНС

Характеристика

• Тяжелая энцефалопатия

• Тяжелая деменция и нарушения речи

• Мультифокальная неврологическая симптоматика

• Выраженная зависимость в повседневной деятельности

• Недержание, потребность в постоянном уходе

• Невозможность взаимодействия, выполнения ау-диограммы

• При МРТ мозга — обширное ишемическое поражение преимущественно белого вещества

и мозолистого тела, при повторной МРТ — множественные новые очаги

• Умеренная энцефалопатия, нарушения мышления

• Умеренно тяжелые когнитивные и речевые расстройства

• Мультифокальная неврологическая симптоматика

• Существенная зависимость в повседневной деятельности

• Амбулаторный режим, но возможна потребность в уходе

• Возможно взаимодействие, выполнение аудиограммы

• При МРТ мозга — умеренно тяжелое ишемическое поражение преимущест-

• Мягкая энцефалопатия и спутанность сознания

• Когнитивные и речевые расстройства от легких до умеренных

• Вариабельная неврологическая симптоматика

• Некоторая зависимость в повседневной деятельности

• Полностью амбулаторный режим, но может иметь недостаточную силу и устойчивость

• Возможно взаимодействие, выполнение аудиограммы

При МРТ мозга — очаги умеренной ин-

венно белого вещества, особенно мозо- тенсивности, преимущественно в бе-листого тела, при повторной МРТ — но- лом веществе, особенно задней части вые очаги мозолистого тела, при повторной

МРТ — отсутствие новых очагов

Лечение

A. ГК

В/в МП 1 г/сут 3-7 дней, затем ПРЕД 1 мг/кг/сут (max 80 мг) 4 нед, затем снижение дозы ПРЕД

+

Б. ВВИГ

ВВИГ 2 г/кг в течение 2 дней, затем 1 г/кг 1 раз в 2 нед до стабилизации, затем 1,5 г/кг 1 раз в 3 нед при стабильности, затем 2 г/кг 1 раз в 4 нед в течение 6 мес, затем 1 г/кг 1 раз в 4 нед не менее 6 мес

+

В. ЦФ

В/в ЦФ 10-15 мг/кг дважды 1 раз в 2 нед. При улучшении или противопоказаниях к ЦФ: переходят к пункту Г. Если без улучшения: в/в ЦФ 10-15 мг/кг 1 раз в 2 нед, затем 1о—15 мг/кг трижды 1 раз в 3 нед, затем 10-15 мг/кг 1-3 введения 1 раз в 4 нед,

затем назначение ММФ или ММФ+ТАК (пункт Г) +

Г. MMФ или ММФ+ТАК

ММФ 2 г/сут (если применяют отдельно)

ИЛИ: ММФ 1 г/сут + ТАК 4 мг/сут до стабилизации,

затем только ММФ не менее 2 лет +

Д. РТМ

РТМ 1 г дважды через 2 нед, затем через 4-6 мес, затем через 6 мес при необходимости

A. ГК

В/в МП 1 г/сут 3-7 дней, затем ПРЕД 1 мг/кг/сут (тах 80 мг) 4 нед, затем снижение дозы ПРЕД +

Б. ВВИГ

ВВИГ 2 г/кг в течение 2 дней, затем 1 г/кг 1 раз в 2 нед до стабилизации, затем 1,5 г/кг 1 раз в 3 нед при стабильности, затем 2 г/ кг 1 раз в 4 нед в течение 6 мес, затем 1 г/кг 1 раз в 4 нед не менее 6 мес +

B.Ф

ММФ 2 г/сут (если применяют отдельно) ММФ 2 г/сут не менее 2 лет ИЛИ: ММФ 1 г/сут + ТАК 4 мг/сут до стабилизации, затем только ММФ не менее 2 лет

+

Д. РТМ

РТМ 1 г дважды через 2 нед, затем через 4-6 мес, затем через 6 мес при необходимости

+

Д. РТМ

РТМ необязательно, но предпочтительно РТМ 1 г дважды через 2 нед, затем через 4-6 мес, затем через 6 мес при необходимости

• Мягкие когнитивные и/или личностные изменения, могут быть неочевидны для посторонних

• Мягкие расстройства речи или их отсутствие

• Полная независимость в повседневной деятельности

• Полная самостоятельность

• При МРТ мозга — легкие ишемические изменения, при повторной МРТ- отсутствие новых очагов ишемии

АГК

В/в МП необязательно, ПРЕД 1 мг/кг/сут (тах 80 мг) 4 нед, затем снижение дозы ПРЕД +

Б. ГК

В/в МП 1 г/сут 3 дня, затем ПРЕД в дозе 40-60 мг/сут 1-2 нед, затем снижение дозы ПРЕД +

Б. ВВИГ

ВВИГ 2 г/кг в течение 2 дней, затем 1 раз в 2 нед 1 г/кг, затем ВВИГ повторно до стабилизации

Г. MM<6

ММФ 2 г/сут не менее 2 лет

Г. MM<6

ММФ 2 г/сут не менее 2 лет

+

Д. РТМ

РТМ необязательно; как правило, не используют. РТМ 1 г дважды через 2 нед, затем через 4-6 мес

+

Д. РТМ

РТМ необязательно; как правило, не используют

Примечание. МП — метипред, ПРЕД — преднизолон, ТАК — такролимус.

из группы системных васкулитов, как гранулематоз с полиан-гиитом (ГПА) Вегенера, синдром Когана [11, 12]. В отличие от СС, для ГПА типично сочетание отита с поражением верхних дыхательных путей (некротический ринит, синусит), а также вовлечение в патологический процесс почек и легких. Патогно-моничным признаком синдрома Когана является интерстици-альный кератит, не встречающийся при СС.

Ключевое значение для подтверждения диагноза СС имеют результаты МРТ головного мозга, флюоресцентной ангиографии сетчатки и аудиометрии. Картина, выявляемая при МРТ головного мозга у больных СС, во многом напоминает изменения при РС, наблюдаются множественные очаги, расположенные перивентрикулярно, в глубоком белом веществе головного мозга и мозолистом теле. Однако, в отличие от РС, при СС поражается центральная часть мозолистого тела и формируются типичные очаговые изменения, которые при Т2-ВИ МРТ напоминают «жемчужное ожерелье» или «снежки» (snow-ball), как в представленном клиническом наблюдении, что считают патогномоничным для СС [3, 8, 13, 14].

В поздней стадии СС может присоединяться атрофия мозолистого тела. Кроме того, для СС характерны очаги в базаль-ных ганглиях, в 30% случаев при Т1-ВИ МРТ выявляют интенсивное накопление контраста в оболочках [3, 13]. Описано вовлечение спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника [15]. Таким образом, для острой фазы СС характерна МРТ-триада, включающая специфические изменения в мозолистом теле, очаги в глубоком белом веществе и контрастирование мозговых оболочек. В цереброспинальной жидкости обнаруживают незначительный лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение содержания белка [2], что присутствовало в представленном клиническом наблюдении.

При флюоресцентной ангиографии выявляют множественную окклюзию ветвей артерии сетчатки, что также является патогномоничным признаком СС. Поскольку при СС макулярная область сетчатки остается интактной, может сохраняться нормальная острота зрения. Оптическая когерентная томография сетчатки полезна при динамическом мониторинге больных СС с ретинопатией и для дифферен-

+

+

+

+

циальной диагностики с РС, при котором типично диффузное истончение слоя нервных волокон, в то время как при СС оно носит пятнистый характер [16]. Повреждение слухового нерва приводит к тугоухости, что порой может быть мало выражено и выявляться лишь при аудиометрии с типичным снижением восприятия низких частот.

Следует подчеркнуть, что ключевое значение для диагностики СС наряду с подробным планомерным инструментальным обследованием имеет взаимодействие врачей разных специальностей — ревматологов, неврологов, офтальмологов, отоларингологов. Роль ревматологов в ведении больных СС особенно возросла в последние годы в связи с эффективным применением агрессивной длительной терапии иммуносупрессантами и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП).

Рандомизированные клинические исследования при СС отсутствуют, что в первую очередь связано с крайней редкостью заболевания. В основе терапии СС лежит применение сверхвысоких доз ГК (внутривенно 1 г/сут, внутрь 1 мг/кг в сутки), ВВИГ в сочетании с циклофосфаном (ЦФ) или микофе-нолата мофетилом (ММФ) и ГИБП, прежде всего РТМ. В отличие от РС, при котором эффективны |3-интерфероны и на-тализумаб, у пациентов с СС эти препараты могут вызывать отрицательную динамику клинических симптомов [17, 18], что подчеркивает важность дифференциальной диагностики СС и РС. В некоторых случаях СС тяжелого течения применяют плазмаферез [19]. Поскольку повреждения органа слуха и сетчатки быстро становятся необратимыми, лечение должно быть назначено как можно раньше, что также позволяет избежать развития когнитивных нарушений. Продолжительность активной терапии варьирует в зависимости от тяжести течения СС и составляет от 4—6 мес до нескольких лет. После достижения стойкой ремиссии проводят поддерживающую терапию цитостатиками и/или ГК длительностью не менее 2 лет.

В 2018 г. группой американских исследователей под руководством R. Rennebohm [10], в которую вошли невро-

ЛИТЕРАТУРА

1. Susac JO, Hardman JM, Selhorst JB. Microangiopathy of the brain and retina. Neurology. 1979;29(3):313-6. doi: 10.1212/WNL.29.3.313

2. Jarius S, Kleffner I, Dorr JM, et al. Clinical, paraclinical and serologi-cal findings in Susac syndrome: an international multicenter study.

JNeuroinflamm. 2014;11:46. doi: 10.1186/1742-2094-11-46

3. Nazari F, Azimi A, Abdi S. What is Susac syndrome? — A brief review of articles. Iran J Neurol. 2014;13(4):209-14.

4. Шмидт ТЕ. Редкие демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы. Неврологический журнал. 2016;(5):6-18 [Shmidt TE. Rare demyelinating diseases of the central nervous system. Nevrologicheskii Zhurnal. 2016;(5):6-18 (In Russ.)].

5. «Wn der Knaap MS, Valk J. MR of adrenoleukodystrophy: histopathologic correlations. AJNR Am JNeuroradiol. 1989;10 Suppl. 5:S12-4.

6. Dorr J, Krautwald S, Wildemann B, et al. Characteristics of Susac syndrome: a review of all reported cases. Nat Rev Neurol. 2013;9:307-16. doi: 10.1038/nrneurol.2013.82

7. Vin der Kooij SM, van Buchem MA, Overbeek OM, et al. Susac syndrome: a report of four cases and a review of the literature. Neth J Med. 2015;73:10-6.

8. Vishnevskia-Dai V, Chapman J, Sheinfeld R et al. Susac syndrome: clinical characteristics, clinical classification, and long-term prognosis. Medicine (Baltimore). 2016;95(43):5223. doi: 10.1097/MD.0000000000005223

9. Smith PE, Chitty CN, Williams G, Stephens D. Goya’s deafness. Pract Neurol. 2008;8(6):370-7. doi: 10.1136/jnnp.2008.161349

10. Rennebohm RM, Asdaghi N, Srivastava S, Gertner E. Guidelines for treatment of Susac syndrome — An update. Int J Stroke. 2018 Jan 1:1747493017751737. doi: 10.1177/1747493017751737

11. Бекетова ТВ. Гранулематоз с полиангиитом, патогенетически связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: особенности клинического течения. Научно-практическая ревматология. 2012;50(6):19-28 [Beketova TV. Granulomatosis with polyangiitis, which is pathogenetically associated with antineu-

лог, офтальмолог и ревматолог, опубликованы пилотные рекомендации по лечению СС, основанные на накопленном клиническом опыте лечения относительно крупной когорты пациентов. Предложенные рекомендации следует рассматривать как начальный этап планирования дальнейших направлений исследования потенциально эффективных методов лечения СС.

R. Rennebohm и соавт. предложено модифицировать схему лечения прежде всего в зависимости от тяжести поражения ЦНС, что подробно представлено в таблице [10]. При тяжелом течении рекомендовано одновременное использование сверхвысоких доз ГК внутривенно и внутрь, ВВИГ, ЦФ или ММФ (в том числе в сочетании с такроли-мусом), а также РТМ. При легком поражении ЦНС предложено сокращать схему лечения, ограничиваясь ГК, ММФ и редуцированным курсом ВВИГ Для лечения случаев с преимущественным поражением сетчатки и органа слуха также рекомендовано применять сокращенные курсы ГК и ВВИГ в сочетании с ММФ.

Применение агрессивных иммуносупрессивных схем лечения, несомненно, требует взвешенной оценки соотношения их потенциальной эффективности и риска осложнений терапии, которые по тяжести могут конкурировать с проявлениями СС; необходим тщательный мониторинг пациентов с контролем показателей безопасности лечения.

Прозрачность исследования

Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях

Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.

trophil cytoplasmic antibodies: Clinical features. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2012;50(6):19-28 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2012-1288

12. Бекетова ТВ. Синдром Когана. Клиническое наблюдение и обзор литературы. Научно-практическая ревматология. 2016;54(4):463-8 [Beketova TV. Cogan’s syndrome is a new nosological entity in the current classification of systemic vasculitis: A clinical case and a review of literature. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(4):463-8 (In Russ.)].

doi: 10.14412/1995-4484-2016-463-468

13. Sinnecker T, Kuchling J, Dusek P, et al. Ultrahigh field MRI in clinical neuroimmunology: a potential contribution to improved diagnostics and personalised disease management. EPMA J. 2015;6(1):16.

doi: 10.1186/s13167-015-0038-y

14. Kleffner I, Dorr J, Ringelstein M, et al. Diagnostic criteria for Susac syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87:1287-95.

doi: 10.1136/jnnp-2016-314295

15. Huale H, Donlon SL, Okuda DT. A case of Susac syndrome with cervical spinal cord involvement on MRI. J Neurol Sci. 2014;337(1-2):228-31. doi: 10.1016/j.jns.2013.11.040

16. Bernard JT, Romero R, Agrawal K, et al. Optical coherence tomography in Susac’s syndrome. Mult Scler Relat Disord. 2014;3(1):110-6. doi: 10.1016/j.msard.2013.05.005

17. Zhovtis Ryerson L, Kister I, Snuderl M, et al. Incomplete Susac syndrome exacerbated after natalizumab. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015;2(5):151. doi: 10.1212/NXI.0000000000000151

18. Algahtani H, Shirah B, Amin M, et al. Susac syndrome misdiagnosed as multiple sclerosis with exacerbation by interferon beta therapy. Neuroradiol J.2017 Jan 1:1971400917712265. doi: 10.1177/1971400917712265

19. Mateen FJ, Zubkov AY, Muralidharan R, et al. Susac syndrome: clinical characteristics and treatment in 29 new cases. Eur J Neurol. 2012;19:800-11. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03627.x

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ | Аничков

1. Somers V.K., White D.P., Amin R., et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/ American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American

2. Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. J Am Coll Cardiol

3. ;52:686–717.

4. Young T., Peppard P.E., Gottlieb D.J. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Аm J Respir Crit Care Med 2002;165:1217–39.

5. Bounhoure J.P., Galinier M., Didier A., Leophonte P. Sleep apnea syndromes and cardiovascular disease. Bull Acad Natl Med 2005;189:445–59.

6. Parish J.M., Somers V.K. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2004;79:1036–46.

7. Leuenberger U.A., Brubaker D., Quraishi S., et al. Effects of intermittent hypoxia on sympathetic activity and blood pressure in humans. Auton Neurosci 2005; 121(1–2):87–93.

8. Cutler M.J., Hamdan A.L., Hamdan M.H., et al. Sleep apnea: from the nose to the heart. J Am Board Fam Pract 2002;15(2):128–41.

9. Калинкин А.Л. Синдром обструктивного апноэ сна – фактор риска артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия 2003;9(2):37–41.

10. Chan K.H., Wilcox I. Obstructive sleep apnea: novel trigger and potential therapeutic target for cardiac arrhythmias. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010;8(7):981–94.

11. Hersi A.S. Obstructive sleep apnea and cardiac arrhythmias. Ann Thorac Med 2010;5(1):10–7.

12. Gami A.S., Howard D.E., Olson E.J., Somers V.K. Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2005;352:1206–14.

13. Lu G., Xu Z.W., Zhang Y.L., et al. Correlation among obstructive sleep apnea syndrome, coronary atherosclerosis and coronary heart disease. Chin Med J (Engl) 2007;120(18):1632–4.

14. Kasasbeh E., Chi D.S., Krishnaswamy G. Inflammatory aspects of sleep apnea and their cardiovascular consequences. South Med J 2006;99(1):58–67.

15. Hirschfield G.M., Pepys M.B. C-reactive protein and cardiovascular disease: new insights from an old molecule. QJM 2003;96(11):793–807.

16. Minoguchi K., Yokoe T., Tazaki T., Minoguchi H. Increased carotid intimamedia thickness and serum inflammatory markers in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(5):625–30.

17. Holman A.J. Considering cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis from a different perspective: a role for autonomic dysregulation and obstructive sleep apnea. J Rheumatol 2007;34(4):671–3.

18. Reading S.R., Crowson C.S., Rodeheffer R.J., et al. Do rheumatoid arthritis patients have a higher risk for sleep apnea? J Rheumatol 2009;36(9):1869–72.

19. Аничков Д.А., Шостак Н.А., Тимофеев В.Т. и др. Поражение сердечно сосудистой системы при

20. ревматоидном артрите: взаимосвязь с иммунными нарушениями. Российские медицинские вести 2010;(1):33–9.

21. Suzuki T., Nakano H., Maekawa J.Obstructive sleep apnea and carotidartery intima-media hickness. Sleep 2004;27(1):129–33.

22. Drager L.F., Bortolotto L.A., Lorenzi M.C. Early signs of atherosclerosis in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(5):613–8

23. Turmel J., Sériès F., Boulet L.P. Relationship between atherosclerosis and the sleep apnea syndrome: An intravascular ultrasound study. Int J Cardiol 2009;132(2):203–9.

24. Sin D.D., Fitzgerald F., Parker J.D., et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1101–6.

25. Wang H., Parker J.D., Newton G.E., et al. Influence of obstructive sleep apnea on mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:1625–31.

26. Gottlieb D.J., Yenokyan G., Newman A.B., et al. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the sleep heart health study. Circulation 2010;

27. (4):352–60.

28. Arias M.A., Garcia-Rio F., Alonso Fernandez A., et al. Obstructive sleep apnea syndrome affects left ventricular diastolic function: effects of nasal continuous positive airway pressure in men. Circulation

29. ;112:375–83.

30. Щекотов В.В., Янкина Т.И., Жижилев Е.В. Структурно-функциональные особенности сердца у больных синдромом обструктивного апноэ сна в зависимости от степени его тяжести и выраженности метаболического синдрома. Клиницист 2011;(1):26–30.

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА: ПРОФИЛАКТИКА ДЕКОМПЕНСАЦИИ | Провоторов

1. Шульман В.А. Прогностическая оценка синдрома слабости синусового узла/Дер. архив 1989; №2: 97 -101.

2. Егоров Д.Ф., Домашенко А.А., Афанасьева И.К. и др. Некоторые аспекты этиологии, патогенеза, клинического прогноза при синдроме слабости синусового узла и значение постоянной электрокардиостимуляции в реабилитации больных//Тер. архив 1991; №4: 151 -155.

3. Krichnaswami K., Geraci A.R. Permanent pacing in disorders of sinus node function//Am. Heart. J. 1975; 89: 579.

4. Джанагпия П.Х., Шевченко Н.М., Джанагпия Н.Д. Синдром слабости синусового узла//Сердце 2002; №2: 97 -99.

5. Сметнев А.С, Шевченко Н.М., Гросу А.А. Дисфункция и синдром слабости синусового узла//Кардиология. 1988; №2: 5 -10.

6. Джордан Дж.Л., Мэндел В.Дж. Нарушения функции синусового узла. В кн.: Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение/Под ред. В.Дж.Мэндела, Филадельфия, Липпинкотт 1987, М., Медицина 1996; 267 -345.

7. Шульман В.А., Кусаев В.В., Матюшин Г.В. и др. Применение пробы с физической нагрузкой для диагностики синдрома слабости синусового узла//Тер. архив 1985; №4: 116 -119.

8. Шульман В.А. Функциональные тесты в диагностике синдрома слабости синусового узла//Кардиология. 1984;№12: 109 -113.

9. Jose A.D., Collison D. The normal range and determinants of the intrinsic heart rate in man//Cardiovasc. Res. 1970; 4: 160. 16.

10. Медведев М.М., Бурова Н.Н., Быстров Я.Б. и др. Роль Холтеровского мониторирования электрокардиограммы в комплексной оценке функции синусового узла. Сообщение I//Вестник Аритмологии. 2001; 23: 51 -58.

11. Медведев М.М., Бурова Н.Н., Быстров Я.Б. и др. Роль Холтеровского мониторирования электрокардиограммы в комплексной оценке функции синусового узла. Сообщение II//Вестник Аритмологии 2001; 24: 39 -44.

12. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М. и др. Чреспищеводная электрокардиограия и электрокардиостимуляция. Санкт-Петербург, Инкарт 1999; 150.

13. Попов В.Г., Мартынов И.В., Дрогайцев А.Д. Клиническая картина и тактика лечения синдрома слабости синусового узла//Клиническая Медицина. 1982; №5: 22 -26.

14. Олесин А.И., Шабров А.В., Разумова Т.В. и др. Функции синусового узла, синоатриальное проведение, предсердная проводимость после впервые возникшего пароксизма мерцания и трепетания предсердий у больных ишемической болезнью сердца//Тер. архив 2001; №12: 40 -44.

15. Дощицин В.Л., Мартынова В.Н., Линдо И.Н. и др. Применение корданума в сочетании с коринфаром-ретард для лечения эктопических аритмий при синдроме слабости синусового узла у больных ишемической болезнью сердца//Тер. архив 1997; №9: 59 -61.

Синдром Стокса-Адамса — Кардиология, описание, симптомы, методы лечения

Лечение

Такое заболевание опасно грозными осложнениями и требует немедленной медицинской помощи. Назначается лекарственная терапия. Она будет эффективна только при хорошем терапевтическом ответе организма. Во всех других случаях для сохранения жизни пациента рекомендуется хирургический метод лечения. Он заключается в установке электрокардиостимулятора или лазерной деструкции патологических обходных путей.

Причины возникновения

Поводом для развития синдрома служат аритмии и нарушенияпроводимости сердца:

• атриовентрикулярная блокада второй и третьей степени;
• инфаркт миокарда;
• слабость синусового узла;
• порок;
• фибрилляция, трепетание предсердных отделов;
• миокардит;
• аутоиммунная болезнь;
• кардиомиопатия;
• желудочковая тахикардия.

К такому состоянию способен привести алкоголизм, особенно при наличии у человека генетической предрасположенности к патологии проводящей системы сердца.

Виды

Классифицируют заболевание по типу нарушения ритма. Выделяют следующие виды:

1. Адинамический развивается при отказе синоатриального узла, когда вследствие блокады частота сокращений снижается до 20-25 ударов в минуту и может перерасти в полную остановку сердца.
2. Тахиаритмический возникает при трепетании, фибрилляции, синусовой тахикардии, мерцании, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Вайта, сердце сокращается до 200 раз за 60 секунд.
3. Смешанный характеризуется чередованием приступов желудочковой или предсердной тахикардии с периодами асистолии.

Последняя разновидность обладает наиболее неблагоприятным прогнозом.

Возможные осложнения

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса приводит к очень серьезным осложнениям. В результате приступов происходит отмирание клеток головного мозга, что вызывает энцефалопатию, страдает нервная система и интеллект человека, нарушается гемодинамика. При падении пациент может получить тяжелые травмы, которые усугубят самочувствие. Изменяется психоэмоциональное состояния, возникает страх перед повторными ухудшениями. Каждый такой эпизод способен привести к летальному исходу.

Ученые назвали посткоронавирусный синдром у детей отдельной болезнью

Мультисистемный воспалительный синдром (MIS-C) у детей, переболевших коронавирусом, представляет собой отдельное заболевание и отличается от синдрома Кавасаки, с которым его связывали ранее, следует из научной статьи британских ученых, опубликованной в журнале Nature Medicine.

«Характеристики нашей когорты и наблюдаемые нами изменения иммунных клеток показывают, что MIS-C, вероятно, будет отдельным иммунопатологическим заболеванием, связанным с более тяжелым заболеванием SARS-CoV-2 у серопозитивных детей. Механизмы, лежащие в основе этих иммунных нарушений, являются приоритетными для дальнейших исследований», ‒ говорится в результатах исследования.

В ходе исследования ученые изучили историю болезни 25 детей от 7 до 14 лет, которые перенесли тяжелую форму коронавирусной инфекции с апреля по май 2020 г. После выздоровления у них в той или иной форме проявился посткоронавирусный синдром, по симптоматике походивший на синдром Кавасаки.

Для синдрома Кавасаки характерны конъюнктивит, воспаление слизистой оболочки полости рта и губ, отеки конечностей, полиморфная сыпь и увеличение шейных лимфатических узлов. Однако ученые выяснили, что лишь у двоих пациентов были такие симптомы. У остальных же наблюдались нетипичные для синдрома Кавасаки признаки, включая расстройство желудочно-кишечного тракта и нарушения в работе сердца. Кроме того, изменения состава крови детей и уровня активности различных иммунных клеток также были нехарактерными.

По данным Университета Джонса Хопкинса на 18 августа, в мире коронавирусом заразились 21,8 млн человек, из которых 774 000 умерли. В России, по данным оперштаба, общее число случаев заражения достигло 932 493, 4748 ‒ за последние сутки. Число активных случаев составляет 173 993. Умерли за день 132 пациента. Общее число летальных исходов с начала пандемии выросло до 15 872. За сутки в России полностью выздоровели 6527 человек.

Симптомы, причины, тесты и лечение

Обзор

Что такое синдром Сусака?

Синдром Сусака — редкое аутоиммунное заболевание. Аутоиммунный означает, что ваша иммунная система по ошибке атакует ваши собственные ткани. При синдроме Сусака ваша иммунная система атакует мельчайшие кровеносные сосуды мозга, сетчатки (часть глаза) и внутреннего уха. Кровеносные сосуды блокируются. Блокировка или снижение кровотока по кровеносным сосудам может вызвать проблемы в мозге, сетчатке глаза и внутреннем ухе.

Другие названия синдрома: SICRET — небольшие инфаркты улитки, сетчатки и энцефальной ткани и RED-M — микроангиопатия с ретинопатией, энцефалопатией и глухотой.

Кто страдает синдромом Сусака?

Синдром Сусака встречается редко, но когда он возникает, он поражает в три раза больше женщин, чем мужчин. В основном он поражает людей в возрасте от 20 до 40 лет, но люди за пределами этой возрастной группы могут быть затронуты редко.

Синдром Сусака является наследственным заболеванием?

Нет, нет никаких доказательств того, что синдром Сусака передается по наследству (передается по наследству).

Симптомы и причины

Каковы симптомы синдрома Сусака?

Симптомы варьируются от человека к человеку. Симптомы обычно соответствуют пораженной области тела.

Симптомы со стороны мозга (это наиболее частые первые симптомы):

• Сильная головная боль, часто со рвотой.
• Путаница
• Проблемы с мышлением, такие как кратковременная потеря памяти, медленная обработка мыслей и снижение способности решать проблемы.
• Невнятная речь.
• Трудности ходьбы.
• Изменения личности.
• Психологические проблемы, такие как депрессия, психоз, агрессия, тревога или ломка.

Глазные симптомы:

• Темная область в части (ах) поля зрения.
• Нарушение зрения (описывается как «темная тень или занавеска, закрывающая часть моего зрения»).
• Потеря периферического (бокового) зрения.

Симптомы внутреннего уха:

• Потеря слуха.
• Головокружение (вертиго).
• Звон в ушах (тиннитус).

У большинства людей с синдромом Сусака симптомы со стороны мозга, глаз и внутреннего уха не проявляются одновременно. Симптомы могут проявляться в любой из трех пораженных областей, но симптомы со стороны мозга являются наиболее частым первым признаком. Около 85% пораженных людей в какой-то момент в течение болезни испытывают симптомы из всех трех областей. На поражение всех участков тела могут уйти недели, месяцы или даже годы.

Что вызывает синдром Сусака?

Синдром Сузака — это результат того, что ваша собственная иммунная система атакует эндотелиальные клетки — клетки, выстилающие внутренние стенки кровеносных сосудов — в вашем мозгу, сетчатке и внутреннем ухе. При атаке эндотелиальные клетки набухают и могут частично или полностью перекрыть кровоток по сосуду. Блокировка препятствует попаданию в эти области необходимых питательных веществ и кислорода.

Неизвестно, что заставляет вашу иммунную систему атаковать эндотелиальные клетки.

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром Сусака?

По результатам неврологического осмотра может оказаться, что у вас:

• Плохая память, спутанность сознания и плохое мышление.
• Потеря равновесия.
• Затруднения при ходьбе.
• Легкий паралич или слабость.
• Сверхактивные глубокие сухожильные рефлексы.
• Плохой мышечный контроль.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может показать:

• Аномалии (поражения) в центральной части мозолистого тела (пучок нервов, соединяющий правую и левую половины мозга).
• Поражения других областей головного мозга.
• Увеличена видимость лептоменингов, ткани, покрывающей мозг.

Флуоресцентная ангиография (тест, который проверяет кровоток в глазу) может выявить:

• Закупорка кровеносных сосудов сетчатки.
• Кровеносный сосуд «утечка».
• Повышенное «окрашивание» стенок сосудов.

Проверка слуха может найти:

• Различная степень потери слуха, особенно низкочастотных звуков.
• Затруднение понимания речи.

Поскольку его симптомы аналогичны симптомам ряда других заболеваний, таких как рассеянный склероз, инсульт, энцефалит, волчанка, болезнь Лайма, васкулит ЦНС и многие другие, синдром Сузака может быть трудно диагностировать.

Ведение и лечение

Как лечится синдром Сусака?

Синдром

Susac лучше всего лечить как можно скорее с помощью агрессивного длительного курса лекарств, подавляющих иммунную систему.Лекарства могут включать:

• Преднизон или другие кортикостероиды.
• Метилпреднизолон для внутривенного введения.
• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ).
• Циклофосфамид.
• Метотрексат.
• Микофенолят мофетил.
• Азатиоприн.
• Биологические препараты, такие как ритуксимаб (Ритуксан®), этанерцепт (Энбрел®), инфликсимаб (Ремикейд®).

Женщинам следует избегать оральных контрацептивов и заместительной эстрогеновой терапии, поскольку определенные гормоны могут повышать риск закупорки кровеносных сосудов.

Что можно ожидать после лечения синдрома Сусака?

Лечение иммунодепрессантами замедляет атаки иммунной системы. Со временем иммунная атака может стать менее выраженной, что позволит снизить дозировку лекарств. Вам нужно будет наблюдать, чтобы эффективность вашего режима приема лекарств соответствовала тяжести иммунной атаки. Если лечение будет прекращено или прервано слишком быстро, болезнь может обостриться снова.

Профилактика

Можно ли предотвратить синдром Сусака?

Невозможно предотвратить синдром Сусака, потому что исследователи не знают, что вызывает болезнь.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для человека с синдромом Susac?

Ваш опыт с синдромом Сусака уникален для вас. У некоторых людей симптомы проявляются только один раз в жизни. У других симптомы появляются и исчезают несколько раз, а затем полностью исчезают. У большинства людей симптомы появляются и проходят в среднем в течение двух-четырех лет. У небольшого процента людей (менее 5%) наблюдаются длительные, непрерывные обострения и ремиссии симптомов.

Большинство людей выздоравливают от синдрома Сусака без или с небольшими длительными симптомами. Однако у некоторых людей по-прежнему возникают проблемы с функцией мозга (см. Раздел «Симптомы»), и они могут иметь некоторую степень потери слуха и зрения. Кохлеарный имплант может помочь некоторым людям с тяжелой потерей слуха.

Отдаленные исходы синдрома Сусака

Синдром Сусака характеризуется клинической триадой энцефалопатии, потери слуха и окклюзии ветвей артерии сетчатки, в основном у молодых женщин.Насколько нам известно, отдаленные результаты и влияние беременности специально не рассматривались. Мы сообщаем о серии из 9 пациентов (7 женщин и 2 мужчин), наблюдаемых в одном учреждении, с особым акцентом на клинические исходы, включая беременность и отдаленные последствия. Клинические данные, данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, глазного дна, ангиографии сетчатки и аудиограммы регистрировались каждые 3-12 месяцев. Мы также проанализировали 92 ранее зарегистрированных случая синдрома Сусака. Средний период наблюдения составил 6,4 года.Возраст начала заболевания 30,4 года. Первый симптом возник в период с апреля по сентябрь у 7 из 9 пациентов в текущем исследовании и у 68% всех пациентов. Полная триада в начале болезни была клинически очевидна только у 1 из 9 пациентов. Поражение головного мозга сопровождалось головной болью и симптомами энцефалопатии. Спинномозговая жидкость была аномальной у 5 пациентов с плеоцитозом (в среднем 24,6; диапазон 6-85 клеток / мл) и повышенным уровнем белка (средний 210; диапазон 113-365 мг / дл). Со временем количественный анализ МРТ головного мозга показал, что количество поражений уменьшилось и не совпало с клиническими обострениями, а МРТ никогда не нормализовалась.В конце периода наблюдения ни у одного пациента не было серьезных нарушений, и все, кроме одного, вернулись к работе. Поражение внутреннего уха присутствовало в начале у 2 пациентов и произошло у других со средней задержкой в ​​11 месяцев. Первоначально односторонний в 3, он стал двусторонним во всех. Средняя потеря слуха составила 34 дБ (диапазон 15-70 дБ). Потеря слуха никогда не улучшалась ни спонтанно, ни при лечении. Глаз был поражен в начале у 8 пациентов, а через 3 года — у 1. У всех были множественные двусторонние окклюзии ветвей артерии сетчатки и / или утечка красителя с гиперфлуоресценцией артериальной стенки при флуоресцентной ангиографии.Со временем ангиография нормализовалась у 3 пациентов. В других случаях к концу периода наблюдения оно все еще оставалось ненормальным (диапазон 1,5-10 лет). По последним данным, утечка флуоресцеина была более частой, чем истинная артериальная окклюзия. Поражение глаз было в основном бессимптомным, односторонним, периферическим и возобновлялось спонтанно, постепенно переходя в другие места. Кортикостероиды были эффективны при лечении энцефалопатии с рецидивами, возникающими при уменьшении дозировки. Лечение стероидами не улучшило потерю слуха и не предотвратило появление новых окклюзий артериол сетчатки.Антикоагулянты сыграли роль в лечении энцефалопатии и окклюзии артериол сетчатки. У трех пациенток было 4 беременности. Две беременности потребовали искусственного прерывания беременности. Одна беременность протекала без осложнений. Одна беременность осложнилась обострением болезни Сусака в раннем послеродовом периоде. В заключение, в конце периода наблюдения большинство пациентов вернулись к работе, и ни у одного из них не было серьезных нарушений. Беременность может повлиять на течение синдрома Сусака с рецидивом энцефалопатии в послеродовом периоде. Наш главный вывод заключался в том, что течение синдрома Susac не ограничивается самостоятельно, как считалось ранее, поскольку изолированное поражение артериол сетчатки может возникать как очень позднее проявление.

Синдром Сюзака — Практическая неврология

Синдром Сусака (SuS) — это орфанное заболевание, характеризующееся триадой энцефалопатии, окклюзии ветвей артерии сетчатки (BRAO) и нейросенсорной тугоухости. Начало происходит в среднем в возрасте 31,6 года, и чаще поражаются женщины (3,5: 1 женщины: мужчины). Симптомы включают эпизоды с головной болью, энцефалопатическими симптомами, очаговыми неврологическими нарушениями, внезапной потерей слуха на средние и низкие частоты и мерцающими скотомами.Последние данные показывают, что Т-клетки CD8 ⁺ участвуют в аутоиммунном этиопатогенезе. Диагноз основывается на критериях, отражающих клиническое и параклиническое выполнение триады. Лечение состоит из эмпирической комбинации иммунодепрессантов, моноклональных антител, внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) и плазмафереза.

Эпидемиология, этиология и патофизиология

Впервые описан в 1979 г. JO Susac, ¹ С тех пор было зарегистрировано около 500 случаев SuS, но заболеваемость может быть выше из-за незарегистрированных или недиагностированных случаев. ²

Синдром Сусака — это аутоиммунное заболевание мелких артериол мозга, сетчатки и внутреннего уха, которое успешно лечится иммунодепрессантами, такими как циклофосфамид или стероиды. ³ Повышение контрастности поражений головного мозга и лептоменингов указывает на воспалительный процесс. Окклюзии и гиперфлюоресценция артерий сетчатки — признаки васкулита. Изменения спинномозговой жидкости (ЦСЖ) типичны для стерильного воспаления центральной нервной системы (ЦНС).Биопсия головного мозга демонстрирует микроинфаркты с потерей нейронов, аксонов и миелина, а также пролиферацию стенок артериальных сосудов. Видны CD8 ⁺ -Т-лимфоцитарные инфильтраты и утолщение базальной мембраны. ^4-6 Подобные изменения были описаны в биоптатах мышц, кишечника и кожи людей с SuS. ^7-9

Недавнее исследование выяснило, что SuS является CD8 ⁺ T-клеточно-опосредованной эндотелиопатией, ¹⁰ , при которой циркулирующие CD8 ⁺ T-клетки клонально размножаются и дифференцируются в активированный гранзим B- и перфорин-экспрессирующий цитотоксический CD8 ⁺ Т-клетки.Эти клетки накапливаются в микрососудах рядом с эндотелиальными клетками, где они, скорее всего, вызывают повреждение. Повышенные титры антител к эндотелиальным клеткам были обнаружены у 25% людей с SuS. ¹¹

Клиническая презентация и курс

Лица с энцефалопатическим течением испытывают острые или подострые эпизоды когнитивного дефицита, бдительности или изменений настроения, психиатрических симптомов (например, психоза или депрессии), усталости, очаговых неврологических нарушений и, реже, судорог. ² Головные боли часто на несколько месяцев предшествуют другим симптомам и, как сообщается, похожи на головные боли напряжения или мигрени. Потеря слуха может произойти в одночасье с внезапной потерей низких, средних или всех частот и может сопровождаться часто ревущим звоном в ушах. ^3,7 BRAO может приводить к мерцающим или темным скотомам или, поскольку они часто располагаются на периферии сетчатки, может протекать бессимптомно. В систематическом обзоре классическая клиническая триада симптомов наблюдалась в начале заболевания только в 13% случаев. ²

Поскольку симптомы триады могут появляться последовательно с интервалами до нескольких лет, ранняя диагностика может быть затруднена. Среднее количество рецидивов составляет 2,4, а средняя продолжительность активного заболевания составляет 21 месяц, хотя у некоторых пациентов рецидивы могут длиться десятилетиями. ¹² Результат зависит от остаточных симптомов после эпизодов и может варьироваться от полного выздоровления до тяжелой инвалидности. Случаи смерти описаны у людей с SuS, но смерть вызвана не заболеванием, а осложнениями лечения. ^13,14

Дифференциальная диагностика

Наиболее важным дифференциальным диагнозом является рассеянный склероз (РС), поскольку при обоих заболеваниях встречаются возраст начала, преобладание женщин и мозолистые поражения головного мозга. Также важно дифференцировать SuS от первичного васкулита ЦНС мелких сосудов, потому что кортикостероиды должны снижаться намного медленнее при SuS, чем при васкулите ЦНС. Другими состояниями при дифференциальном диагнозе являются психоз, депрессия, инфекционный или аутоиммунный энцефалит, опухоли, легкая энцефалопатия с обратимым поражением селезенки (MERS), инсульт ¹⁵ , митохондриальные заболевания, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами (CAD) и лейкоэнцефалией. мигрень. ² Дифференциальные заболевания ушей и глаз включают острую потерю слуха; Синдром Меньера; Синдром Когана; васкулит сетчатки; синдром идиопатического васкулита, аневризмы и нейроретинита (IRVAN) сетчатки; ¹⁶ эмболия артерии сетчатки; и спазм сосудов. ^15-17

Диагностика

Магнитно-резонансная томография

МРТ головного мозга имеет решающее значение для диагностики SuS. Характерные круглые образования снежного кома в центре мозолистого тела типичны для острой фазы SuS и лучше всего видны в последовательностях восстановления с инверсией с ослаблением жидкости (FLAIR) (Рисунок 1). ^18,19 Следует отметить, что поражения при рассеянном склерозе обычно располагаются на нижней поверхности мозолистого тела, а не в центре. Поражения белого вещества часто обнаруживаются в полуовальном центре и в перивентрикулярных или подкорковых областях, а также в мозжечке или стволе мозга. ¹⁸ Серое вещество поражается в 70% случаев, а лептоменингеальное контрастное усиление (30%) или контрастирующие поражения (70%) можно обнаружить в острой фазе заболевания. ¹⁸ Ограничения диффузии в острой фазе представляют собой ишемические инсульты. ²⁰ Визуализация тензора диффузии (DTI) демонстрирует структурные нарушения целостности волокон в префронтальной коре и колене мозолистого тела. ²¹ На 7 Т МРТ поражения у людей с СуС отличаются от поражений при РС тем, что отсутствуют признаки центральной вены и редко имеется гипоинтенсивный ободок. ²²

Рис. 1. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ головного мозга при синдроме Сусака, демонстрирующая типичные образования снежного кома в центре мозолистого тела.Нейрорадиология, Больница Альфрида Круппа, Эссен, Германия

Анализ спинномозговой жидкости

Результаты анализа спинномозговой жидкости при СуС также отличаются от результатов при РС, но напоминают результаты, наблюдаемые при первичном васкулите ЦНС. При SuS обнаруживаются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышение общего белка до 2 г / дл, часто встречаются признаки нарушения барьера спинномозговой жидкости крови и не часто встречаются олигоклональные полосы. ^2,23,24 Недавнее исследование показало, что в отличие от рассеянного склероза плазмацитоидные клетки не встречаются в спинномозговой жидкости пациентов с СуС, тогда как доля активированных цитотоксических CD8 Т-клеток повышена. ¹⁰

Офтальмологическая диагностика

Флуоресцентная ангиография является стандартом для обнаружения BRAO и гиперфлуоресценции артериальной стенки в острой фазе SuS (рис. 2). Обнаружение желтых, в основном преходящих бляшек на стенке артерий сетчатки или бляшек Gass, считается патогномоничным. ^25,26 Оптическая когерентная томография (ОКТ) — это неинвазивный метод визуализации постишемических дефектов сетчатки в послеострой фазе, который помогает отличить SuS от MS. ²⁷

Рис. 2. Флюоресцентная ангиография сетчатки правого глаза человека с синдромом Сусака показывает окклюзию ветви сетчатки (стрелка) и гиперфлуоресценцию (острие стрелки) перипапиллярного носового сосуда. Отделение офтальмологии, Университетская клиника Бохума

Аудиограмма и отологическая диагностика

Поскольку артерии, питающие верхушечную улитку, закупорены, аудиограммы ¹³ обычно отражают неспецифическую потерю слуха, особенно на низких частотах, ⁵ , которая часто бывает необратимой. ²³ Периферические поражения вестибулярного органа могут быть обнаружены с помощью калорийного тестирования вестибулярного органа, вестибулярных вызванных миогенных потенциалов или нистагмографии. ²⁸

Критерии диагностики

Для облегчения диагностики SuS были предложены диагностические критерии, основанные на характерных клинических и параклинических признаках и симптомах триады, которые включают энцефалопатию, потерю слуха и нарушения зрения, вызванные BRAO. У лиц, соответствующих всем 3 критериям, можно установить точный диагноз.В случаях, когда задействовано только 2 органа, диагноз следует рассматривать как вероятный. Нет никакой разницы в лечении вероятного и определенного SuS. ²⁸

Лечение

Поскольку не было проведено рандомизированных контролируемых исследований лечения SuS, не существует одобренных методов лечения. Лечение является эмпирическим и состоит из комбинаций иммунотерапии, основанных в основном на ретроспективных сериях случаев и мнениях экспертов. Некоторые рекомендуют агрессивное и раннее лечение и лечат даже легкие курсы кортикостероидами, ВВИГ, микофенолятмофетилом (ММФ) и, возможно, ритуксимабом. ²⁹ Некоторые> Другие предлагают кортикостероиды и ВВИГ, добавление ритуксимаба и / или микофенолятмофетила только при обострении болезни и циклофосфамид, только если активность заболевания сохраняется после ММФ и ритуксимаба. ³⁰ Подкожные иммуноглобулины оказались успешными и хорошо приняты пациентами. ³¹ В ретроспективной серии случаев лечение с помощью ВВИГ и плазмафереза ​​было положительным. ²⁴ Сообщалось о клинической стабилизации после лечения ингибиторами фактора некроза опухоли (TNF) -α инфликсимабом и адалимумабом. ^6,32,33 Натализумаб привел к снижению активности заболевания у 4 человек. ¹⁰ Эффекты антиагрегантной терапии или антикоагуляции неизвестны, хотя мы обычно добавляем антиагрегант (например, ацетилсалициловую кислоту) из-за патофизиологических соображений. ³⁴

Заключение

В заключение, SuS — редкое аутоиммунное заболевание с характерными клиническими и параклиническими особенностями, которые важно дифференцировать от рассеянного склероза и других типов васкулита.В клинической практике пациентам с неясной энцефалопатией, нарушениями зрения и нейросенсорной тугоухостью следует рассматривать SuS как дифференциальный диагноз и проводить МРТ головного мозга, флюоресцентную ангиографию, ОКТ и аудиограмму.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантом GR3946_3 / 1 Немецкого исследовательского фонда (DFG) для CCG и IK и грантом Междисциплинарного центра клинических исследований (IZKF) Kl3 / 010/19 для CCG

.

IK получил гранты на поездки от Pfizer и CSL Behring и гонорары докладчикам от Daiichi Sankyo.
CCG получила гонорары и гранты на поездки от Biogen, Euroimmun, Genzyme, MyLan, Novartis Pharma GmbH и Bayer Health Care, не имеющих отношения к этому исследованию, и финансируется Biogen, Novartis, Министерством образования и исследований Германии (BMBF; 01Gl1603A), Немецкий исследовательский фонд (DFG, GR3946 / 3-1, SFB Transregio 128 A09), Европейский Союз (Horizon2020, ReSToRE) и Междисциплинарный центр клинических исследований (IZKF).
MR получил гонорары от компаний Novartis, Bayer, Roche и Ipsen и гранты на поездки от Bayer Schering, Biogen, Merz, Genzyme, Teva, Grifols, Roche и Merck, ни одно из которых не имело отношения к этому исследованию.
МК получила гонорары за докладчиков от компаний Roche Pharma и Chugai.
JD получил исследовательскую поддержку от Bayer и Novartis, гранты на поездки от Bayer, Novartis, Biogen, Merck Serono и гонорары за лекции и консультации от Bayer, Novartis, Biogen, Merck Serono, Roche, Sanofi Genzyme.

Синдром

Сусака у пациента с диагнозом РС в течение 20 лет: отчет о болезни

Синдром Сусака — необычное неврологическое заболевание неизвестной причины.Он был описан как клиническая триада энцефалопатии, потери слуха и окклюзии ветвей артерии сетчатки. Клинически диагноз затруднен, когда у пациента представлена ​​только часть триады. Мы представляем случай потери зрения и нейросенсорной глухоты, которому в течение 20 лет диагностировали рассеянный склероз. Предполагается, что синдром Сусака является аутоиммунной эндотелиопатией. Неврологические симптомы и признаки бывают диффузными и многоочаговыми, острыми или подострыми по началу и прогрессируют во время активной фазы заболевания.У некоторых пациентов начало было похоже на инсульт, а у других — подострую деменцию. Головная боль, часто с мигренозными особенностями, изначально была характерной чертой более чем у половины пациентов. Высокий показатель подозрительности, ведущий к правильному диагнозу и раннему подходящему лечению, может уменьшить необратимые последствия этого заболевания. Ошибочный диагноз — обычное дело. У пациентов, у которых диагностика и лечение отложены, постоянная заболеваемость выше в плане потери зрения, потери слуха и неврологической слабости.У пациентов, у которых быстрая диагностика привела к раннему назначению иммуносупрессивной терапии, выздоровление может быть почти полным.

1. Введение

Синдром Сузака (СС) — необычное неврологическое заболевание неизвестной причины. Он был описан как клиническая триада энцефалопатии, потери слуха и окклюзии ветвей артерии сетчатки. Клинически диагноз затруднен, когда у пациента представлена ​​только часть триады [1].

Мы представляем случай с потерей зрения и сенсоневральной глухотой, которому в течение 20 лет диагностировали рассеянный склероз.

2. История болезни

Пациент мужского пола 41 года поступил в нашу поликлинику с 20-летним диагнозом РС. При офтальмологическом обследовании острота зрения на левый глаз 20/100 и на правый глаз 20/20. Никаких других неврологических нарушений или отклонений при неврологическом обследовании выявлено не было. В его прошлой истории болезни у него была потеря зрения на левый глаз 20 лет назад, которая не улучшилась в то время. Ему был поставлен диагноз рассеянный склероз, и он получал один раз в месяц внутривенное лечение метилпреднизолоном в дозе 1000 мг в течение нескольких лет.Семь лет назад у него внезапная глухота на левое ухо. Аудиограмма, выполненная в то время, показала полную сенсорную невральную глухоту в левом ухе и 20% -ную потерю слуха в правом ухе. Результаты МРТ головного мозга были интерпретированы как соответствующие демиелинизирующему заболеванию. Год назад он внезапно потерял зрение на правый глаз. Флюоресцентная ангиограмма, выполненная в это время, показала окклюзию ветви артерии сетчатки в правом глазу (рис. 1).

Его записи визуального вызванного потенциала со сдвигом паттерна (PVEP) в то время показали заметную положительную волну (P100) с пиковой задержкой 114 мс ( n : 90–120 мс) в правом глазу, при отсутствии формы волны. можно было получить из левого глаза.Его лечили гипербарическим кислородом и 100 мг аспирина, и он заявил, что его зрение почти нормализовалось в течение 20 дней.

На основании данных из его прошлой истории болезни мы повторно обследовали пациента и поставили диагноз синдрома Сусака. Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) показала множественные небольшие очаги повышенной интенсивности сигнала (рис. 2).

Электроэнцефалография (ЭЭГ) показала умеренное диффузное замедление биоэлектрической активности головного мозга.Фоновая активность характеризовалась низковольтным медленным альфа-ритмом (7-8 Гц) с наложенной на него редкой тета-активностью 4-6 Гц, особенно в лобно-височных областях (рис. 3).

При тестировании слухового вызванного потенциала ствола головного мозга (BAEP) не было получено сигнала от левого уха, в то время как волны I, II и IV с нормальными пиковыми и межпиковыми задержками присутствовали справа. Контрольный VEP через 1 год после события на правом глазу показал, что латентность P100 в правом глазу снизилась с 114 мс до 102 мс.МР-ангиография черепа, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография были нормальными.

ANA был слабо положительным с высоким RF. Гематологические и биохимические исследования, включая ферритин, витамин B12 и гомоцистеин, были нормальными. Количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димер и скорость оседания были в пределах нормы. ДНК ACA, AFA, LA и ds были отрицательными. Антифосфолипидные антитела, С-реактивный белок, общий IgA, IgM, IgE, C3, C4 и результаты скрининга на гепатит были нормальными.

За последние 20 лет он не лечился от синдрома Сусака, у него было три приступа (два из глаз, один из ушей). Мы снова спросили его о психоневрологических симптомах. У него никогда не было психоневрологических симптомов, хотя его ЭЭГ выявила двустороннее лобно-височное замедление. Ряд пациентов, у которых, по-видимому, была частичная форма синдрома, например, поражение улитки и сетчатки без церебральных симптомов [2–5], как у нашего пациента, или поражение мозга и сетчатки без потери слуха [6] или поражения сетчатки. только [2].Было заявлено, что результаты МРТ могут быть ненормальными даже при отсутствии симптомов, конкретно относящихся к головному мозгу, у пациентов с этими частичными формами [5, 7].

3. Обсуждение

Синдром Сусака был впервые описан в 1979 году [1]. Заболевание также известно как (а) -RED-M, что означает ретинопатию, энцефалопатию и микроангиопатию, связанную с глухотой, (б) SICRET (небольшой инфаркт улитки, сетчатки и энцефалии) и (в) ретинокохлеоцеребральная васкулопатия [8 ].

Хотя СС встречается у молодых женщин в возрасте от 20 до 40 лет, он может поражать мужчин. Возрастной диапазон у обоих полов составляет от 16 до 58 лет, а соотношение мужчин и женщин составляет 3: 1 [9]. У пораженных пациентов есть множественные окклюзии ветвей сетчатки, которые обычно являются двусторонними, прогрессирующей потерей слуха и различными неврологическими проявлениями, включая, помимо прочего, психиатрические изменения и энцефалопатию [10]. Окклюзия ветви артерии сетчатки может быть довольно обширной и впечатляющей или может быть очень незначительной [11].Окклюзии артериол обычно вызываются эмболами, которые обычно носят мимолетный характер [10]. Если инфаркт обширный и затрагивает задний полюс, пациент будет жаловаться на нарушение зрения. Если окклюзия происходит в более периферической части сетчатки или если у пациента энцефалопатия, он может не описывать визуальные симптомы. Окклюзии ветвей артерии сетчатки всегда двусторонние и могут быть симптомами заболевания или возникать позже в клиническом течении [11].

Потеря слуха может быть серьезным и серьезным дефектом СС. Это часто происходит в течение ночи и может поражать оба уха. Потеря низких или средних частот является типичной, но также может иметь место потеря высоких частот [12]. Преобладание низкой и средней потери тонуса указывает на повреждение апикальной части улитки, вызванное окклюзией концевых артериол улитки. Потеря высокочастотного тона является маркером более значительного повреждения улитки [10]. Потеря слуха часто сопровождается головокружением и шумом в ушах [12].Черепные нервы не вовлечены в синдром Сусака. Потеря слуха возникает из-за поражения улитки, а головокружение, если присутствует, связано с поражением полукружных каналов [13].

Неврологические симптомы и признаки диффузные и многоочаговые, острые или подострые в начале и прогрессируют во время активной фазы заболевания. У некоторых пациентов начало было похоже на инсульт, а у других — подострую деменцию. Головная боль, часто с мигренозными особенностями, изначально была характерной чертой более чем у половины пациентов.У большинства пациентов наблюдаются нарушения когнитивных функций, памяти, поведения и аффектов, включая псевдобульбарное поведение и абулию, иногда с причудливыми психоневрологическими проявлениями [7]. Энцефалопатия может прогрессировать до стадии, когда пациент полностью не может общаться. Возможны судороги и миоклонус [11].

Синдром Сусака считается аутоиммунной эндотелиопатией. При биопсии головного мозга можно было обнаружить микроинфаркты с потерей нейронов, аксонов и миелина в белом и сером веществе.Микроинфаркты вызваны микроангиопатическим процессом с пролиферацией стенок артериол, инфильтрацией лимфоцитов, разрушением капиллярной сети и утолщением базальной пластинки [12]. Диагностика и лечение часто требуют многопрофильных усилий с участием невролога, нейрооптальмолога, отоларинголога, нейрорадиолога и ревматолога [14]. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) играет важную роль в оценке пациентов с подозрением на СС [8]. На МРТ типичные поражения представляют собой небольшие мультифокальные образования размером 3–7 мм.Наиболее важным диагностическим признаком, очень характерным для СС, являются поражения в центре мозолистого тела, похожие на снежный ком. В начале заболевания, до лечения можно увидеть усиление контраста вокруг мелких сосудов, представляющее периваскулярную утечку, и лептоменингеальное усиление контраста. Другие типичные результаты МРТ представляют собой серию небольших центральных отверстий, которые придают мозолистому телу зазубренный вид. Снежки приводят к остаточным дыркам, особенно в звездочке c. мозолистое тело.Линейный дефект мозолистого тела отражает микроинфаркты косо излучающих аксонов, так называемые «спицы» или клиновидные образования, отходящие от мозолистого тела, так называемые «сосульки». Наиболее важными дифференциальными диагнозами являются рассеянный склероз (РС) и острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ). При MS и ADEM поражения находятся на нижней поверхности и на границе раздела мозолистого тела. При SS очаги поражения лежат в центре мозолистого тела и не затрагивают его периферию.При ADEM и MS лептоменингеальное усиление встречается редко. РС обычно имеет яйцевидные поражения, тогда как поражения при СС имеют округлую форму и напоминают снежки. РС — это заболевание, поражающее преимущественно белое вещество, тогда как поражение глубокого серого вещества — обычная находка при СС [12]. Исследование спинномозговой жидкости неизменно показывало повышенный уровень белка в диапазоне от 100 до 790 мг / дл, а иногда и минимальный плеоцитоз (5–15 лимфоцитов) [11]. ЭЭГ показывает диффузное замедление [15], в то время как результаты церебральной артериографии почти нормальны, поскольку вовлеченные прекапиллярные артериолы (<100 мкм мкм) находятся за пределами разрешающей способности артериографии.Флуоресцентная ангиография, однако, чрезвычайно полезна и часто показывает окклюзию ветви артерии сетчатки, а также патогномоничную мультифокальную флуоресценцию артериол ветви [13].

Классическая триада патогномонична для СС, но три элемента не всегда присутствуют одновременно [1]. Одна или две из классической триады могут отсутствовать симптоматически и / или их трудно выявить клинически, особенно при поступлении, но часто после [16]. Пациенты могут иметь изолированную энцефалопатию, необъяснимые нарушения зрения или потерю слуха и оставаться невыявленными до тех пор, пока не будет принята полная триада [14].Исходя из гипотезы об аутоиммунном заболевании, лечение должно быть иммунодепрессивным. Учитывая часто серьезные остаточные нарушения функций мозга, глаз и ушей у этих, в основном, молодых пациентов, лечение должно быть значительно агрессивным, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и рецидивы [12]. Рекомендуется лечение метилпреднизолоном внутривенно с последующим приемом пероральных стероидов [13]. Внутривенный иммуноглобулин (IV IG) может быть полезен в тяжелых случаях. В тяжелых случаях, приводящих к инвалидности, к глюкокортикоидам и внутривенным инъекциям IG следует добавить дополнительные иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид, микофенолятмофетил или ритуксимаб [12].Клиническое течение СС обычно самоограничено, колеблется и монофазно. Он длится от двух до четырех лет, но может быть от шести месяцев до пяти лет [13], но точная продолжительность у отдельного пациента непредсказуема. Описаны рецидивы через десятилетия. Для этого требуется мониторинг в течение всей жизни [12]. Хотя некоторые пациенты выздоравливают с незначительными остаточными явлениями или без них, у других наблюдается серьезное нарушение когнитивных функций, нарушение походки и потеря слуха.Обычно зрение не сильно ухудшается [13].

Высокий показатель подозрительности, ведущий к правильному диагнозу и раннему подходящему лечению, может уменьшить необратимые последствия этого заболевания. Ошибочный диагноз — обычное дело. У пациентов, у которых диагностика и лечение отложены, постоянная заболеваемость выше в плане потери зрения, потери слуха и неврологической слабости. У пациентов, у которых быстрая диагностика привела к раннему назначению иммуносупрессивной терапии, выздоровление может быть почти полным [10].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Характеристики синдрома Сусака: обзор всех зарегистрированных случаев

1

Kleffner, I. et al. . Краткий обзор синдрома Сусака. J. Neurol. Sci. 322 , 35–40 (2012).

CAS PubMed Google ученый

2

Дёрр, Дж. и др. . Энцефалопатия, нарушение зрения и потеря слуха — распознавание симптомов синдрома Сусака. Нац. Rev. Neurol. 5 , 683–688 (2009).

PubMed Google ученый

3

Гарсия-Карраско, М. и др. . Синдром Сусака: обновленная информация. Аутоиммун. Ред. 10 , 548–552 (2011).

PubMed Google ученый

4

Реннебом, Р., Сусак, Дж. О., Иган, Р. А. и Дарофф, Р. Б. Синдром Сусака — обновленная информация. J. Neurol. Sci. 299 , 86–91 (2010).

PubMed Google ученый

5

Susac, J.O. et al. . Результаты МРТ при синдроме Сусака. Неврология 61 , 1783–1787 (2003).

CAS PubMed Google ученый

6

Susac, J. O., Hardman, J.М. и Селхорст, Дж. Б. Микроангиопатия головного мозга и сетчатки. Неврология 29 , 313–316 (1979).

CAS PubMed Google ученый

7

Weidauer, H. & Tenner, A. Двусторонняя острая потеря слуха с временной окклюзией ветви артерии сетчатки с обеих сторон [немецкий язык]. З. Ларингол. Ринол. Отол. 52 , 121–128 (1973).

CAS PubMed Google ученый

8

Пфаффенбах, Д.Д. и Холленхорст, Р. В. Микроангиопатия артериол сетчатки. JAMA 225 , 480–483 (1973).

CAS PubMed Google ученый

9

Schwitter, J., Agosti, R., Ott, P., Kalman, A. & Waespe, W. Небольшие инфаркты ткани улитки, сетчатки и энцефалии у молодых женщин. Инсульт 23 , 903–907 (1992).

CAS PubMed Google ученый

10

Мала, Л., Bazard, M.C., Berrod, J.P., Wahl, D. & Raspiller, A. Небольшие инфаркты сетчатки, улитки и головного мозга у молодого пациента, синдром SICRET синдрома Susac [французский язык]. J. Fr. Офтальмол. 21 , 375–380 (1998).

CAS PubMed Google ученый

11

Kalisa, P., Constantinides, G., Bodson-Halleux, M. & De Laey, J. J. Малые инфаркты улитки, сетчатки и энцефалии (синдром SICRET). Бык. Soc. Бельге офтальмол. 282 , 5–12 (2001).

Google ученый

12

Масса, М., Бурдетт, Д., В. Бернштейн и Хаммерстад, Дж. Ретинопатия, энцефалопатия, микроангиопатия, связанная с глухотой (синдром RED M): три новых случая [аннотация]. Неврология 38 (Дополнение), 215 (1988).

Google ученый

13

Николь, М.W. & McLachlan, R. S. Микроангиопатия с ретинопатией, энцефалопатией и глухотой (RED-M) и системные особенности. Семин. Rheum артрита. 21 , 123–128 (1991).

CAS PubMed Google ученый

14

О’Халлоран, Х. С., Пирсон, П. А., Ли, В. Б., Сусак, Дж. О. и Бергер, Дж. Р. Микроангиопатия головного мозга, сетчатки и улитки (синдром Сусака). Отчет о пяти случаях и обзор литературы. Офтальмология 105 , 1038–1044 (1998).

CAS PubMed Google ученый

15

Матин, Ф. Дж. и др. . Синдром Сусака: клиническая характеристика и лечение в 29 новых случаях. Eur. J. Neurol. 19 , 800–811 (2012).

CAS PubMed Google ученый

16

Петти, Г. В., Янагихара, Т., Бартлесон, Дж.Д., Юнг, Б. Р. и Мокри, Б. Ретинокохлеоцеребральная васкулопатия [аннотация P30]. Ann. Neurol. 30 , 245 (1991).

Google ученый

17

Обарт-Коэн, Ф. и др. . Отдаленный исход при синдроме Сусака. Медицина (Балтимор) 86 , 93–102 (2007).

CAS Google ученый

18

Мартине, Н. и др. .Ангиографии флуоресцеина и индоцианина зеленого при синдроме Сюзака. Retina 27 , 1238–1242 (2007).

PubMed Google ученый

19

Magro, C. M., Poe, J. C., Lubow, M. & Susac, J. O. Susac синдром: органоспецифический синдром аутоиммунной эндотелиопатии, связанный с антителами к эндотелиальным клеткам. Am. J. Clin. Патол. 136 , 903–912 (2011).

CAS PubMed Google ученый

20

Брандт, А.U. и др. . Характер повреждения сетчатки облегчает дифференциальную диагностику синдрома Сюзака и рассеянного склероза. PLoS ONE 7 , e38741 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

21

Susac, Синдром J.O. Susac: триада микроангиопатии головного мозга и сетчатки с потерей слуха у молодых женщин. Неврология 44 , 591–593 (1994).

CAS PubMed Google ученый

22

Реннебом, Р.М., Иган Р. А. и Сусак Дж. О. Лечение синдрома Сусака. Curr. Относиться. Комплектация Neurol. 10 , 67–74 (2008).

PubMed Google ученый

23

Лэрд, П. У., Ньюман, Н. Дж. И Йе, С. Обострение ретинопатии синдрома Сюзака интерфероном бета-1а. Arch. Офтальмол. 130 , 804–806 (2012).

PubMed Google ученый

24

Делани, В.В. и Торриси, П. Ф. Окклюзионные заболевания сосудов сетчатки и глухота. Am. J. Ophthalmol. 82 , 232–236 (1976).

PubMed Google ученый

25

Хефлигер, Э., Марбет, Г. А. и Хотц, Г. Множественные рецидивирующие окклюзии сетчатки и церебральных артерий у 20-летней женщины [немка]. Клин. Monbl. Augenheilkd 181 , 103–107 (1982).

CAS PubMed Google ученый

26

Коппето, Дж.Р., Карри, Дж. Н., Монтейро, М. Л. и Лесселл, С. Синдром артериально-окклюзионной ретинопатии и энцефалопатии. Am. J. Ophthalmol. 98 , 189–202 (1984).

CAS PubMed Google ученый

27

Монтейро, М. Л. и др. . Микроангиопатический синдром энцефалопатии, потери слуха и окклюзии артериол сетчатки. Неврология 35 , 1113–1121 (1985).

CAS PubMed Google ученый

28

МакФадьен, Д.Дж., Шнайдер Р. Дж. И Чизхолм И. А. Синдром микроангиопатии головного мозга, внутреннего уха и сетчатки. Банка. J. Neurol. Sci. 14 , 315–318 (1987).

CAS PubMed Google ученый

29

Хейскала, Х. и др. . Микроангиопатия с энцефалопатией, потерей слуха и окклюзиями артериол сетчатки: два новых случая. J. Neurol. Sci. 86 , 239–250 (1988).

CAS PubMed Google ученый

30

Матаморос, Н.И БенЭзра, Д. Двусторонняя ретинопатия и энцефалопатия. Graefes Arch. Clin. Exp. Офтальмол. 227 , 39–41 (1989).

CAS PubMed Google ученый

31

Bogousslavsky, J. et al . Энцефалопатия, глухота и слепота у молодых женщин: выраженная ретинокохлеоцеребральная артериолопатия? J. Neurol. Нейрохирург. Психиатрия 52 , 43–46 (1989).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

32

Каминская, Е., Сэдлер, М., Сангаланг, В., Хоскинмотт, А., Сильверберг, Д. Микроангиопатический синдром энцефалопатии, окклюзии сосудов сетчатки и потери слуха. Банка. J. Neurol. Sci. 17 , 241 (1990).

Google ученый

33

Гордон, Д. Л., Хайрех, С. С. и Адамс, Х. П. Микроангиопатия мозга, сетчатки и уха: улучшение без иммуносупрессивной терапии. Инсульт 22 , 933–937 (1991).

CAS PubMed Google ученый

34

Manor, R. S., Ouaknine, L. & Ouaknine, G. Синдром Susac-RED-M [аннотация]. Нейроофтальмология 14 (Приложение 1), 113 (1994).

Google ученый

35

Нотис, К. М., Китей, Р. А., Кафферти, М. С., Одель, Дж. Г. и Митчелл, Дж. П. Микроангиопатия головного мозга, сетчатки и внутреннего уха. Дж.Нейроофтальмол. 15 , 1–8 (1995).

CAS PubMed Google ученый

36

Вила, Н. и др. . Микроангиопатия головного мозга и сетчатки (синдром Сусака): два пациента с атипичными признаками. Неврология 45 , 1225–1226 (1995).

CAS PubMed Google ученый

37

Вильдеманн, Б. и др. .Синдром Сусака: улучшение при комбинированной терапии антиагрегантами и антагонистами кальция. Инсульт 27 , 149–151 (1996).

CAS PubMed Google ученый

38

Баллард, Э., Бутцер, Дж. Ф. и Дондерс, Синдром Дж. Сусака: нейропсихологические характеристики у молодого человека. Неврология 47 , 266–268 (1996).

CAS PubMed Google ученый

39

Li, H.К., Дежан, Б. Дж. И Танг, Р. А. Обращение потери зрения с помощью лечения гипербарическим кислородом у пациента с синдромом Сусака. Офтальмология 103 , 2091–2098 (1996).

CAS PubMed Google ученый

40

Левенштейн А., Садех А., Альмог Ю., Керен Г. и Лазар М. Микроангиопатия сетчатки и головного мозга с потерей слуха (синдром Сусака), вызванная эмболой сердца. Ann. Офтальмол.Глаукома 29 , 197–200 (1997).

Google ученый

41

Бейтман, Н. Д., Джонсон, И. Дж. И Гиббин, К. П. Сусак Синдром: редкая причина флуктуирующей нейросенсорной тугоухости. J. Laryngol. Отол. 111 , 1072–1074 (1997).

CAS PubMed Google ученый

42

Фейгл Б. и др. . Das Susac-синдром — eine kasuistik [нем.]. Spektrum Augenheilkd 11 , 106–109 (1997).

Google ученый

43

Исели-Деген, Х. П., Бишофф, П. и Вальдфогель, Д. Синдром Сусака — клинический случай [на немецком языке]. Клин. Monbl Augenheilkd 212 , 403–404 (1998).

CAS PubMed Google ученый

44

Петти, Г. В. и др. . Ретинокохлеоцеребральная васкулопатия. Медицина (Балтимор) 77 , 12–40 (1998).

CAS Google ученый

45

Маддестра, М., Сабатини, С. и Пачи, А. Энцефалопатия, потеря слуха и окклюзия сетчатки (синдром Сусака): новый случай. Ital. J. Neurol. Sci. 19 , 225–227 (1998).

CAS PubMed Google ученый

46

Тернер, Б. В., Дигре, К.Б. и Шелтон, С. Синдром Сюзака. Отоларингол. Head Neck Surg. 118 , 866–867 (1998).

CAS PubMed Google ученый

47

Папо Т. и др. . Синдром Сусака. Медицина (Балтимор) 77 , 3–11 (1998).

CAS Google ученый

48

Леклер, А. и др. . Сикрет-синдром: дифференциальный диагноз васкулита и антифосфолипидного синдрома. Rhumatologie 51 , 4–6 (1999).

Google ученый

49

Сахин, О., Гольдштейн, Д. А. и Тесслер, Х. Х. Результаты, типичные для синдрома Сусака у пациента со склеродермией. Retina 19 , 476–477 (1999).

CAS PubMed Google ученый

50

Баркер, Р. А., Андерсон, Дж. Р., Мейер, П., Дик, Д. Дж. И Сколдинг, Н.J. Микроангиопатия головного мозга и сетчатки с потерей слуха у 50-летней женщины: расширение спектра синдрома Сусака. J. Neurol. Нейрохирург. Психиатрия 66 , 641–643 (1999).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

51

Кастелланос, М. М., Теруэль, К. и Давалос, А. Синдром Сусака: презентация нового случая [испанский]. Neurologia 14 , 43–45 (1999).

CAS PubMed Google ученый

52

Ayache, D., Plouin-Gaudon, I., Bakouche, P., Elbaz, P. & Gout, O. Микроангиопатия внутреннего уха, сетчатки и мозга (синдром Susac): отчет о случае . Arch. Отоларингол. Head Neck Surg. 126 , 82–84 (2000).

CAS PubMed Google ученый

53

Мари, И. И. и др. .Синдром Сусака или ретинокохлеоцеребральная васкулопатия: неправильно диагностированное и упускаемое из виду заболевание. Eur. J. Intern. Med. 11 , 108–111 (2000).

CAS PubMed Google ученый

54

Скасел, М., Барди, Ф. Б., Перейра, М. Б. и Мендес, М. Х. Синдром Сусакса: отчет о болезни [португальский]. Arq. Neuropsiquiatr. 58 , 1128–1132 (2000).

CAS PubMed Google ученый

55

Винтерхоллер, М., Lang, C., Schonherr, U., Heckmann, J. G. & Neundorfer, B. Синдром Susac — ретинокохлеоцеребральная ангиопатия [немецкий]. Fortschr. Neurol. Психиатр. 68 , 475–481 (2000).

CAS PubMed Google ученый

56

Пила, В. П. и др. . Синдром Сусака: микроангиопатия сетчатки, улитки и головного мозга. Clin. Экспериментируйте. Офтальмол. 28 , 373–381 (2000).

CAS PubMed Google ученый

57

Еллин, М.W. & Johnson, T. W. Случай синдрома Susac. J. Am. Акад. Audiol. 11 , 484–488 (2000).

CAS PubMed Google ученый

58

Мурата, Ю., Инада, К. и Неги, А. Синдром Сусака. Am. J. Ophthalmol. 129 , 682–684 (2000).

CAS PubMed Google ученый

59

Ташима, К., Уяма, Э., Хашимото, Ю., Йонехара Т. и Учино Синдром М. Сусака: положительные эффекты кортикостероидной терапии в случае Японии. Междунар. Med. 40 , 135–139 (2001).

CAS PubMed Google ученый

60

Sbaï, A., Wechsler, B., Papo, T., Godeau, P. & Piette, J. C. Афтозные язвы имеют свои секреты … [на французском]. Rev. Med. Интернет 22 (Приложение 2), 227–229 (2001).

PubMed Google ученый

61

Раук, Э. и др. . Синдром Сусака у мужчины [французский]. Rev. Neurol. 157 , 1535–1538 (2001).

CAS PubMed Google ученый

62

Фламмер, Дж., Кайзер, Х. и Хауфшильд, Т. Сусак Синдром: вазоспастическое расстройство? Eur. J. Ophthalmol. 11 , 175–179 (2001).

CAS PubMed Google ученый

63

Кадор-Руссо, Б. и др. . Синдром Сусака в послеродовом периоде [французский]. Rev. Med. Интернет 23 , 667–668 (2002).

CAS PubMed Google ученый

64

Cubillana Herrero, J. D. et al. . Синдром Сусака как причина нейросенсорной тугоухости [испанский]. Acta Otorrinolaringol. Esp. 53 , 379–383 (2002).

CAS PubMed Google ученый

65

Мека-Лаллана, Дж.Е. и др. . Синдром Сузака: клинико-диагностический подход. Отчет о новом случае [испанский]. Rev. Neurol. 29 , 1027–1032 (1999).

CAS PubMed Google ученый

66

Фиальо, Д., Холмс, П., Риордан-Ева, П. и Зильбер, Э. Ослепляющая головная боль, падающая на глухие уши (синдром Сусака). Прак. Neurol. 2 , 358–361 (2002).

Google ученый

67

Сандхья, В.& Ананд, Н. Синдром Сусака. Eye 16 , 788–790 (2002).

CAS PubMed Google ученый

68

Перес, К. Л., Шульц, С., Дженсен, Р. и Чейсон, Д. П. Синдром Сусака: результаты МРТ, имитирующие рассеянный склероз. Тезисы ежегодного собрания ASNR [онлайн], (2003).

Google ученый

69

Иган Р. А. и др. .Бляшки на стенке артерий сетчатки при синдроме Сузака. Am. J. Ophthalmol. 135 , 483–486 (2003).

PubMed Google ученый

70

Ю, Г., Пэн, Г., Ван, Л., Донг, В. и Дэн, К. Синдром Сусака: отчет о двух случаях [китайский]. Чжунхуа Нэй Кэ За Чжи 42 , 843–846 (2003).

PubMed Google ученый

71

Клеман, П. и др. . Синдром Сусака или микроангиопатия улитки, головного мозга и сетчатки [французский]. Ann. Отоларингол. Чир. Цервикофак. 120 , 49–53 (2003).

PubMed Google ученый

72

Наак, Х., Херон, Э., Бурсье, Т., Бордери, В. и Ларош, Л. Новый случай синдрома Сусака и обзор литературы [на французском языке]. J. Fr. Офтальмол. 26 , 284–289 (2003).

CAS PubMed Google ученый

73

Коннелл, С.И Броди, Х.А. Роль кохлеарной имплантации в синдроме Susac. Отоларингол. Head Neck Surg. 131 , 280 (2004).

Google ученый

74

Ламмоути, Т. М., Букер, С. М., Грира, М. Т., Бенамму, С. А. Синдром Сусака. Saudi Med. J. 25 , 222–224 (2004).

PubMed Google ученый

75

До, Т.H., Fisch, C. & Evoy, F. Синдром Susac: отчет о четырех случаях и обзор литературы. AJNR Am. J. Neuroradiol. 25 , 382–388 (2004).

PubMed Google ученый

76

Буччарелли, С., Сервера, Р., Мартинес, М., Латорре, X. и Фонт, Синдром Дж. Сусака или катастрофический антифосфолипидный синдром? Волчанка 13 , 607–608 (2004).

CAS PubMed Google ученый

77

Белый, м.Л., Чжан, Ю. и Смокер, В. Р. Эволюция поражений при синдроме Сусака при серийной МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией и значениями кажущегося коэффициента диффузии. Am. J. Neuroradiol. 25 , 706–713 (2004).

PubMed Google ученый

78

Гросс, М., Банин, Э., Элиашар, Р., Бен-Гур, Т. Сусак, синдром. Отол. Neurotol. 25 , 470–473 (2004).

PubMed Google ученый

79

Зейдман, Л.А. и др. . Синдром Сусака с преходящим перевернутым зрением. Неврология 63 , 591 (2004).

CAS PubMed Google ученый

80

Хан, Дж. С., Ланнин, В. К. и Сарвал, М. М. Микроангиопатия головного мозга, сетчатки и внутреннего уха (синдром Сусака) у девочки-подростка, проявляющейся как острый диссеминированный энцефаломиелит. Педиатрия 114 , 276–281 (2004).

PubMed Google ученый

81

Сюй, М.С., Тан, К. Б., Умапатхи, Т. и Лим, С. С. Синдром Сусака: серийная диффузионно-взвешенная МРТ. Magn. Резон. Imaging 22 , 1295–1298 (2004).

PubMed Google ученый

82

Szilasiová, J. & Klímová, E. Susac Синдром: ретинокохлеоцеребральная васкулопатия. Хорватия. Med. J. 45 , 338–343 (2004).

PubMed Google ученый

83

Adatia, F.А. и Шейдов, Т. Г. Окклюзия центральной артерии сетчатки как начальная офтальмологическая картина синдрома Сюзака. Банка. J. Ophthalmol. 39 , 288–291 (2004).

PubMed Google ученый

84

Magariños Losada, M. del, M., Corredera García, E., Orizaola, P. & Maciñeiras Montero, J. L. Susac синдром. Дифференциальный диагноз [испанский]. Med. Clin. (Barc.) 123 , 558–559 (2004).

Google ученый

85

Пламмер К., Раттрей К., Доннан Г. А. и Басилли С. Необычное заболевание, проявляющееся в необычном возрасте: синдром Сусака. J. Clin. Neurosci. 12 , 99–100 (2005).

CAS PubMed Google ученый

86

Бодаги Б. и др. . Тяжелая потеря зрения из-за окклюзии артерии сетчатки, связанной с синдромом Сюзака: отчет о клиническом случае [на французском языке]. Rev. Neurol. 161 , 1221–1224 (2005).

CAS PubMed Google ученый

87

Саенс Р., Куан А. В., Магалхаес А. и Киш К. МРТ синдрома Сусака. AJR Am. J. Roentgenol. 184 , 1688–1690 (2005).

PubMed Google ученый

88

Грун Н., Педерсен Л. К. и Нильсен Н. В. Синдром Сусака: первый отчет о клиническом случае в северной стране с 8-летним наблюдением. Acta Ophthalmol. Сканд. 83 , 757–758 (2005).

PubMed Google ученый

89

Рейнигер И. В. и др. . Синдром Susac: сообщения о случаях и обзор литературы [немецкий]. Клин. Monbl. Augenheilkd. 223 , 161–167 (2006).

CAS PubMed Google ученый

90

Вулридж, Д., Стефанелли, М.И Хоппе, Б. Синдром Сусака с фронтальной прерывистой ритмической дельта-активностью (FIRDA). Банка. J. Neurol. Sci. 33 , 403–406 (2006).

PubMed Google ученый

91

Эрер, С. и др. . Первый случай синдрома Сусака в Турции. J. Neurol. Sci. 251 , 134–137 (2006).

PubMed Google ученый

92

Фокс, Р.J. и др. . Лечение синдрома Сусака гамма-глобулином и кортикостероидами. J. Neurol. Sci. 251 , 17–22 (2006).

CAS PubMed Google ученый

93

Snyers, B., Boschi, A., De Potter, P., Duprez, T. & Sindic, C. Susac Синдром у четырех пациентов мужского пола. Retina 26 , 1049–1055 (2006).

PubMed Google ученый

94

Kaimen-Maciel, D.И Каллегаро Д. Необычные клинические случаи, имитирующие рассеянный склероз. Внутр. MS J. 13 , 77–83 (2006).

PubMed Google ученый

95

Kleffner, I., Ringelstein, E. B., Stupp, N., Niederstadt, T.-U. & Янг П. Неврологическая картина. Синдром Сусака: эффективное сочетание иммуносупрессии и антитромбоцитарной терапии. J. Neurol. Нейрохирург. Психиатрия 77 , 1335 (2006).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

96

Фёрль, Б., Крастель, Х., Хартманн, М. и Коллинг, Г. Синдром Сусака: наблюдение за полями зрения и мультифокальной электроретинограммой после лечения внутривенными иммуноглобулинами. Нейроофтальмология 31 , 3–6 (2007).

Google ученый

97

Майк, А. и др. . Синдром Сусака: неврологические, психиатрические, офтальмологические, оториноларингологические и нейрорадиологические особенности редкого аутоиммунного заболевания [венгерский]. Orv. Hetil. 148 , 897–905 (2007).

PubMed Google ученый

98

Салиба, М., Пелосс, Б., Момчилова, М. и Ларош, Л. Синдром Сусака и глазные проявления у 14-летней девочки [французский язык]. J. Fr. Офтальмол. 30 , 1017–1022 (2007).

CAS PubMed Google ученый

99

Aviñó, J. A., España, E., Перис-Мартинес, К. и Менезо, Дж. Л. Атипичные офтальмологические находки при синдроме Сусака [испанский]. Arch. Soc. Esp. Офтальмол. 82 , 179–181 (2007).

PubMed Google ученый

100

Chawla, A., Sathasivam, S., Nayar, R. & Doran, M. Susac Синдром у пациента с гепатитом C. J. Neuroophthalmol. 27 , 55–56 (2007).

PubMed Google ученый

101

Элуватингал Муттиккал, Т.Дж., Ваттот, С. и Келут Чаван, В. Н. Синдром Сусака у маленького ребенка. Pediatr. Радиол. 37 , 710–713 (2007).

PubMed Google ученый

102

Клеффнер И. и др. . Визуализация тензора диффузии демонстрирует поражение волокон при синдроме Susac. Неврология 70 , 1867–1869 (2008).

CAS PubMed Google ученый

103

Реннебом, Р.М. и др. . Агрессивное иммуносупрессивное лечение синдрома Сусака у подростков: на примере лечения дерматомиозита. Pediatr. Ревматол. Интернет J. 6 , 3 (2008).

PubMed PubMed Central Google ученый

104

Ли, К., Се, П. и Цинь, X. Синдром Сусака, проявляющийся нарушением сознания. Eur. J. Intern. Med. 19 , 223 (2008).

CAS PubMed Google ученый

105

Постельманс, Л. и др. . Артерио-артериальные коллатерали сетчатки при синдроме SUSAC. Retina 28 , 1171–1173 (2008).

PubMed Google ученый

106

Маглиуло, Г., Аль-Анси, В., Парротто, Д., Гальярди, С., Стасолла, А. Синдром Сусака и вестибулярно-вызванные миогенные потенциалы. Отоларингол. Head Neck Surg. 138 , 542–543 (2008).

PubMed Google ученый

107

Vulliémoz, S., Novy, J., Lalive, P.H., Annoni, J.-M. И Карота, А. Проблемы со зрением, слухом и концентрацией: синдром Сусака [французский язык]. Rev. Med. Suisse 4 , 1157–1161 (2008).

PubMed Google ученый

108

Westreich, R.И Чандрасекхар, С. Синдром Сусака (микроангиопатия внутреннего уха, сетчатки и центральной нервной системы) недостаточно диагностируемой причиной нейросенсорной тугоухости? Ухо, нос, горло J. 87 , E4 – E7 (2008).

PubMed Google ученый

109

Cislaghi, G. et al. . Синдром Сусака: клинические и терапевтические проблемы. J. Neurol. 256 (Приложение 2), S204 (2009).

Google ученый

110

Ферранте, Э., Спреафико, К., Марацци, Р., Эрминио, К. и Протти, А. Случай синдрома Сусака [аннотация P2687]. Eur. J. Neurol. 16 (Приложение 3), 572 (2009).

Google ученый

111

Aras, C., Arvas, S. & Ucar, D. Результаты томографии оптической когерентности при синдроме Susac. Нейроофтальмология 33 , 36–38 (2009).

Google ученый

112

Гринспан, З. М., Уилли, Дж. З., Туллман, М. Дж. И Элкинд, М. С. Клиническое обоснование: 28-летняя беременная женщина с энцефалопатией. Неврология 73 , e74 – e79 (2009).

PubMed PubMed Central Google ученый

113

Кроули, Б. К., Клоуз, А., Канто, К. и Харрис, Дж. П. Синдром Сусака: интратимпанальная терапия потери слуха и обзор литературы. Ларингоскоп 119 , 141–144 (2009).

CAS PubMed Google ученый

114

Павате С., Агарвал А., Моисей Х. и Шрирам С. Спектр синдрома Сусака. Neurol. Sci. 30 , 59–64 (2009).

PubMed Google ученый

115

Кляйн, М., Иллиес, Т., Георги, С., Розенкранц, Т. и Терборг, К.Агрессивная иммунотерапия при синдроме Сусака [нем.]. Nervenarzt 80 , 1502–1505 (2009).

CAS PubMed Google ученый

116

Виммер, Э., Крамер, М. Ф., Бергманн, К., Рейнигер, И. и Харреус, У. Сосуществование острой потери слуха с окклюзией артерии сетчатки и энцефалопатией. Am. J. Otolaryngol. 30 , 145–149 (2009).

PubMed Google ученый

117

Милбратц, Г.Х., Марквардт, Ф.А., Гимарайнш Нето, Х.П., Марквардт, Д.А., Соуза, Э.С. Васкулит сетчатки при синдроме Сусака: отчет о клиническом случае. Arq. Бюстгальтеры. Офтальмол. 72 , 397–399 (2009).

PubMed Google ученый

118

Битриан, Э., Санчес-Далмау, Б., Гилберт, М. Э., Адан, А. и Сусак, Дж. О. Инфаркт сетчатки у пациента с острым синдромом спутанности сознания. Surv. Офтальмол. 54 , 503–506 (2009).

PubMed Google ученый

119

Маллам, Б., Дамато, Э. М., Сколдинг, Н. Дж. И Бейли, С. Серийная флуоресцентная ангиография сетчатки и иммунная терапия при синдроме Сусака. J. Neurol. Sci. 285 , 230–234 (2009).

PubMed Google ученый

120

Яриус, С., Ноймайер, Б., Вандингер, К. П., Хартманн, М. и Вильдеманн, Б. Антиэндотелиальные сывороточные антитела у пациента с синдромом Сусака. J. Neurol. Sci. 285 , 259–261 (2009).

CAS PubMed Google ученый

121

Dielman, C., Laureys, G., Meurs, A., Bissay, V. & Ebinger, G. Susac Синдром: отчет о болезни и результаты ПЭТ-визуализации. Acta Neurol. Бельг. 109 , 226–230 (2009).

PubMed Google ученый

122

Папеикс, К. и др. .Синдром Сусака: улучшение после комбинированной терапии циклофосфамидом и внутривенным введением иммуноглобулинов [на французском языке]. Rev. Neurol. (Париж) 156 , 783–785 (2000).

CAS Google ученый

123

Майяр, Э. и др. . Синдром Сусака: исследование пяти случаев [французский]. Rev. Neurol. (Париж) 165 , 575–582 (2009).

CAS Google ученый

124

Демир, М.К. Случай 142: синдром Сусака. Радиология 250 , 598–602 (2009).

PubMed Google ученый

125

Эль Чехаб, Х. и др. . Синдром Сусака: различные формы начала и течение болезни: два сообщения о клинических случаях [на французском языке]. J. Fr. Офтальмол. 33 , 575.e1–575.e7 (2010).

CAS Google ученый

126

Шахин, Л., Cheng, E., Hui, F. & Tavee, J. Susac, синдром: эволюция результатов МРТ после лечения иммуномодулирующей терапией [аннотация 15]. J. Neuroimaging 20 , 95 (2010).

Google ученый

127

Ортис, А., Роверано, С. и Пайра, С. Синдром Сусак: Presentación de un caso y revisión de la literatura [испанский]. Revista Argentina Reumatología 21 , 29–32 (2010).

Google ученый

128

Лобо, А.М. и Паплиодис, Г. Н. 37-летний мужчина с черным пятном в глазах. цифр. J. Ophtalmol. 16 , 1–5 (2010).

Google ученый

129

Кернт, М., Нойбауэр, А.С., Турау, С. и Ульбиг, М.В. Ретинокохлеоцеребральная микроангиопатия с внезапными дефектами периферического поля зрения и потерей слуха: случай синдрома Сусака. Внутр. J. Ophthalmol. 10 , 222–224 (2010).

Google ученый

130

Аллмендингер, А.М., Спектор В. и Дестиан С. КТ и МРТ синдрома Сусака у молодого мужчины с острой дезориентацией. Clin. Imaging 34 , 138–142 (2010).

PubMed Google ученый

131

Лопес Руис, Д. Дж., Марчена Гарсия, М., Хименес-Альменара Амо, Дж. И Браво Родригес Фде, синдром А. Сусака. Междунар. Med. 49 , 1685–1686 (2010).

PubMed Google ученый

132

Saux, A. и др. . Синдром Сузака — редкое, потенциально тяжелое или смертельное неврологическое заболевание. J. Neurol. Sci. 297 , 71–73 (2010).

CAS PubMed Google ученый

133

Ассади, М. и др. . Отрицательные результаты регионарного церебрального кровотока с диммером ^99m Tc-этилцистеинат при синдроме Сузака. Ад. J. Nucl. Med. 13 , 291–292 (2010).

PubMed Google ученый

134

Харрис К., Фо Л. Н. и Боуэн А. Р. Тяжелый ретенционный гиперкератоз, возникающий при синдроме Сусака. Dermatol. Интернет J. 16 , 8 (2010).

PubMed Google ученый

135

Иган, Р. А., Хиллс, В. Л. и Сусак, Дж. О. Газовые бляшки и утечка флуоресцеина при синдроме Сюзака. J. Neurol.Sci. 299 , 97–100 (2010).

PubMed Google ученый

136

Клеффнер И. и др. . Нейровизуализация при синдроме Сусака: фокус на DTI. J. Neurol. Sci. 299 , 92–96 (2010).

CAS PubMed Google ученый

137

Кале, Н., Агаоглу, Дж., Язичи, И. и Таник, О. Синдром Сусака, ретино-кохлео-мозжечковый васкулит: серия случаев и обзор литературы. Нейроофтальмология 34 , 289–296 (2010).

Google ученый

138

Лиан, К. и др. . Синдром Сусака. Банка. J. Neurol. Sci. 38 , 335–337 (2011).

PubMed Google ученый

139

Смит, А., Фернандо, С. и Паррат, Дж. Слепые, глухие и ошеломленные; разгадывать некоторые загадки синдрома Сюзака [аннотация CGR07]. Междунар. Med. J. 41 (Приложение 4), 24–25 (2011).

Google ученый

140

Bittencourt, A.G. и др. . Микроангиопатия внутреннего уха, глухота и кохлеарная имплантация у пациента с синдромом Сусака. Acta Otolaryngol. 131 , 1123–1128 (2011).

PubMed Google ученый

141

Бьенфанг, Д.К., МакКенна, М. Дж., Папалиодис, Г. Н., Гонсалес, Р. Г. и Стеммер-Рахамимов, А. 36-летний мужчина с головной болью, потерей памяти и спутанностью сознания. N. Engl. J. Med. 365 , 549–559 (2011).

CAS PubMed Google ученый

142

Джо, С. Г. и др. . Рецидивирующая двусторонняя окклюзия артерии сетчатки с потерей слуха и энцефалопатией: первое сообщение о случае синдрома Сусака в Корее. J. Korean Med. Sci. 26 , 1518–1521 (2011).

PubMed PubMed Central Google ученый

143

Finis, D., Stammen, J. & Gonnermann, J. Артериит сетчатки во время беременности [немецкий]. Офтальмолог 108 , 676–682 (2011).

CAS PubMed Google ученый

144

Гровер, Н., Уайтсайд, О. Дж. Х. и Рамсден, Дж.Синдром D. Susac: результат односторонней кохлеарной имплантации. J. Laryngol. Отол. 125 , 856–858 (2011).

CAS PubMed Google ученый

145

Turc, G. et al. . Поражение кожи при синдроме Сусака. J. Neurol. Sci. 305 , 152–155 (2011).

PubMed Google ученый

146

Харди Т.А. и др. . Терапия ингибиторами фактора некроза опухолей (TNF) при синдроме Сусака. J. Neurol. Sci. 302 , 126–128 (2011).

CAS PubMed Google ученый

147

McLeod, D. S. et al . Патология сетчатки и головки зрительного нерва при синдроме Сузака. Офтальмология 118 , 548–552 (2011).

PubMed PubMed Central Google ученый

148

Адельпур, М., Фарахваш, М. С., Фард, М. А., Никдел, М. и Киаруди, М. Ю. Синдром Сусака у 27-летней женщины. Ближний Восток Afr. J. Ophthalmol. 18 , 320–322 (2011).

PubMed PubMed Central Google ученый

149

Assuras, S. & Lacy, M. Психиатрическая картина возможного синдрома Сусака. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 23 , E30 (2011).

PubMed Google ученый

150

Дин К.Д. и др. . Синдром Сусака и беременность: ведение болезней. J. Clin. Ревматол. 17 , 83–88 (2011).

PubMed Google ученый

151

Чанг, Х. Биопсия мозга при синдроме Сусака: описание случая [аннотация 170]. J. Neuropathol. Exp. Neurol. 70 , 543 (2011).

Google ученый

152

Рагхунатан, С.К. и др. . Синдром Сузака — недиагностируемая сущность [аннотация 176]. Cerebrovasc. Дис. 31 (Приложение 2), 105–106 (2011).

Google ученый

153

Гильотон, Л. М. и др. . Синдром Сусака: начальная неврологическая картина, имитирующая рассеянный склероз [аннотация P651]. Мульт. Склер. 17 (Дополнение), S284 (2011).

Google ученый

154

Джараба, С. и др. . Синдром Сузака, характерные для МРТ головного мозга и результаты флуоресцентной ангиографии [аннотация P2676]. Eur. J. Neurol. 18 (Приложение 2), 590 (2011).

Google ученый

155

Ильичсов А. и др. . Энцефалопатия и гипакузис с последующим парапарезом у молодой женщины — подводные камни диагностики сусак-синдрома: отчет о клиническом случае [аннотация P2661]. Eur. J. Neurol. 18 (доп.2), 584 (2011).

Google ученый

156

Пайва, А. Р. Б. и др. . Ответ на иммуносупрессивную терапию при синдроме Сусака — отчет о трех случаях. J. Neurol. 258 (Приложение 1), S211 (2011).

Google ученый

157

Врионис, Э. и др. . Синдром Сусака у ВИЧ-инфицированного пациента [аннотация P2180]. Clin.Microbiol. Заразить. 17 (Приложение 4), S647 (2011).

Google ученый

158

Менг, Р. и др. . Случай синдрома Сусака у китайского мужчины. J. Neurol. Sci. 314 , 181–182 (2012).

PubMed Google ученый

159

Balaskas, K., Guex-Crosier, Y. & Borruat, F. X. Результаты ангиографии с индоцианином-зеленым при синдроме Сусака. Клин. Monbl. Augenheilkd 229 , 426–427 (2012).

CAS PubMed Google ученый

160

Роблес-Седеньо, Р., Рамио-Торрента, Л., Лагильо, Г., Гич, Дж. И Кастелланос, М. Долгосрочная клиническая и радиологическая эволюция в одном случае синдрома Сусака. Neurol. Sci. 33 , 1407–1410 (2012).

PubMed Google ученый

161

Абдель-Салам, Ф. и др. . Синдром рефрактерного сусака: редкий васкулит ЦНС у подростка. Dev. Med. Детский Neurol. 54 (Дополнение 1), 11–13 (2012).

Google ученый

162

Фельдман, К. Х. и Кейн-Вагнер, Г. Спутанность сознания, выраженная афазия, нестабильность походки. Ревматолог (март 2012 г.).

Google ученый

163

Бейн-Виар, А. и др. . МРТ в значительной степени способствует диагностике синдрома Сюзака [французский язык]. Pratique Neurologique 3 , 50–54 (2012).

Google ученый

164

Вюрфель Дж. и др. . Морфология поражения на МРТ 7 тесла позволяет дифференцировать синдром Сусака от рассеянного склероза. Мульт. Склер. 18 , 1592–1599 (2012).

PubMed Google ученый

165

Озтюрк, А., Degirmenci, Y., Tunc, M. & Kececi, H. Синдром Сусака: случай одновременного развития всех трех компонентов триады. J. Neurol. Sci. 324 , 187–189 (2012).

PubMed Google ученый

166

Сусак, Дж. О., Иган, Р. А., Реннебом, Р. М. и Любоу, М. Синдром Сусака: микроангиопатия / аутоиммунная эндотелиопатия 1975–2005 гг. J. Neurol. Sci. 257 , 270–272 (2007).

PubMed Google ученый

167

Петти, Г. У., Маттесон, Э. Л., Юнг, Б. Р., Макдональд, Т. Дж. И Вуд, К. П. Рецидив синдрома Сусака (ретинокохлеоцеребральная васкулопатия) после 18-летней ремиссии. Mayo Clin. Proc. 76 , 958–960 (2001).

CAS PubMed Google ученый

168

Тан, Э. М. и др. . Диапазон антинуклеарных антител у «здоровых» людей. Arthritis Rheum. 40 , 1601–1611 (1997).

CAS PubMed Google ученый

169

Андерссон, М. и др. . Спинномозговая жидкость в диагностике рассеянного склероза: консенсус-отчет. J. Neurol. Нейрохирург. Психиатр. 57 , 897–902 (1994).

CAS Google ученый

170

Рейбер, Х., Теут, М., Pohl, D., Rostasy, K. M. & Hanefeld, F. Детский и взрослый рассеянный склероз: возрастные различия и динамика нейроиммунологического ответа в спинномозговой жидкости. Мульт. Склер. 15 , 1466–1480 (2009).

CAS PubMed Google ученый

171

Кросс, А. Х. и Ву, Г. Ф. Множественный склероз: олигоклональные полосы все еще дают ключ к разгадке рассеянного склероза. Нац. Rev. Neurol. 6 , 588–589 (2010).

PubMed Google ученый

172

Реннебом, Р. М. и Сусак, Дж. О. Лечение синдрома Сусака. J. Neurol. Sci. 257 , 215–220 (2007).

PubMed Google ученый

Синдром Сусака | Американский журнал клинической патологии

Аннотация

Синдром Сусака (СС) — это триада энцефалопатии, окклюзии ветвей артерии сетчатки (BRAO) и потери слуха.Мигрень может быть предвестником и сопровождать энцефалопатию. Мало что известно о патогенезе.

На основании результатов световой микроскопии материала биопсии головного мозга, аналогичного микрососудистому повреждению, опосредованному антителами к эндотелиальным клеткам (AECA), мы предположили, что микроангиопатия SS может быть связана с AECAs. Мы исследовали образцы сыворотки от 11 пациентов с СС на предмет AECAs; 9 были положительными по результатам непрямой иммунофлуоресценции и вестерн-блоттинга. Четко различимая полоса на Вестерн-блоттинге, соответствующая белку массой 50 кДа, наблюдалась в 8 положительных образцах SS; другой положительный случай показал специфическую реактивность с полосой белка 40 кДа.Из 2 отрицательных случаев 1 не велось с 1988 г .; другой был неудачным вариантом, характерным исключительно для BRAO. Было увеличено поверхностное связывание сыворотки SS с использованием субстратов живых эндотелиальных клеток по сравнению с образцами от здоровых субъектов. Дополнительные образцы сыворотки от практически здоровых пациентов, 2 с атипичной мигренью и пациентов с другими формами аутовоспалительного заболевания не показали отчетливой полосы иммунореактивности.

SS представляет собой отдельный синдром аутоиммунной эндотелиопатии, связанный с AECAs; антитело-мишень во многих случаях кажется специфическим и может быть биомаркером заболевания.Точная роль AECA в распространении болезней остается без ответа.

С момента описания Сусаком и др. ¹ в 1979 г. синдрома Сусака (СС) в мировой литературе было зарегистрировано около 70 случаев. Хотя для этого синдрома характерна триада энцефалопатии, окклюзии ветвей сетчатки (BRAO) и улитковой потери слуха, мигрень неизменно присутствует в какой-то момент клинического течения. ¹ Мигрень может предвещать энцефалопатию.Хотя это обычно наблюдается у молодых людей с предрасположенностью к поражению женщин (соотношение 3: 1), также были описаны пожилые пациенты с СС, с расширенным возрастным диапазоном от 7 до 72 лет. ^1–3

Диагноз ставится на основании клинических данных, подтвержденных данными магнитно-резонансной томографии, показывающими патогномоничное поражение центрального мозолистого тела. Флуоресцентная ангиография показывает характерную мультифокальную флуоресценцию даже в тех областях, где артерии не закупорены.

Объединяющей теорией в отношении патогенеза является теория микроангиопатии, поражающей сетчатку, улитку, вестибулярный лабиринт и мозг. ³ Мало что известно о его патогенезе, и, фактически, ни одна из опубликованных на сегодняшний день статей не продемонстрировала каких-либо специфических серологических, иммунофлуоресцентных или молекулярных свойств, которые могли бы установить этиологическую основу этой микроангиопатии. Хотя предполагались состояния гиперкоагуляции, вирусная инфекция и идиопатический вазоспазм, они остаются недоказанными. ^4,5 Из-за загадочных особенностей, связанных с этим заболеванием, в неврологической и офтальмологической литературе сохраняется большой интерес к этому относительно редкому синдрому.Целью этого исследования было дальнейшее изучение природы и патогенетической основы микроангиопатии, присущей СС и предположительно вызывающей ее. Основываясь на характерных микрососудистых изменениях, морфологически неотличимых от дерматомиозита, мы постулировали аналогичную патогенетическую основу, а именно ту, которая приписывается или, по крайней мере, связана с антителами к антиэндотелиальным клеткам (AECAs). ⁶

Материалы и методы

Один из нас (J.O.S.) встретили 12 пациентов с СС. Образцы сыворотки в 11 случаях оценивали на AECA с помощью непрямого иммунофлуоресцентного анализа с использованием эндотелиальных клеток микрососудов дермальной крови в качестве субстрата, как описано ниже. AECA также оценивали методом вестерн-блоттинга с использованием лизатов кожных эндотелиальных клеток. Кроме того, были исследованы другие образцы сыворотки, полученные для клинической оценки AECA от пациентов с дерматомиозитом, идиопатическим фиброзом легких, системной красной волчанкой, идиопатической невропатией мелких волокон и рассеянным склерозом (РС).

В одном случае была доступна архивная биопсия головного мозга. Для оценки доказательств классической активации комплемента были предоставлены неокрашенные слайды для оценки C4d и C3d. Метод оценки C3d и C4d был описан ранее. ⁷

Исследование получило одобрение институционального наблюдательного совета Медицинского колледжа Вейля при Корнельском университете, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк.

Непрямые иммунофлуоресцентные исследования для оценки AECA на проницаемых фиксированных эндотелиальных клетках

Неонатальные эндотелиальные клетки микрососудов дермальной крови человека (HMVEC-dBlNeo, Lonza, Walkersville, MD) выращивали в колбах для тканевых культур при 37 ° C и 5% углекислом газе до 75-80% слияния в полной среде (EGM-2 Basal Medium с добавлением реагентов EGM-2 MV BulletKit и 5% Premium FBS, все от Lonza) в соответствии с инструкциями производителя и всегда использовались не более чем в 3 пассажах после получения.Затем клетки собирали с использованием 1 × раствора трипсин-ЭДТА (Lonza), промывали теплым фосфатно-солевым буфером (PBS) и высевали в предварительно нагретую полную среду на предметные стекла камеры для культивирования тканей (Nunc Lab-Tek Chamber Slide System, 2 лунки на Permanox, Sigma-Aldrich, Сент-Луис, Миссури) при плотности клеток 1 × 10 ⁴ / мл, 1 мл на камеру. Предметные стекла камеры культивировали в течение 24 часов при 37 ° C и 5% углекислого газа, а затем среду удаляли, камеры быстро извлекали, а предметные стекла промывали в PBS и сушили на воздухе, стоя на краю на столе.Образцы сыворотки были доступны в 11 случаях. Каждый образец сыворотки разводили 1: 100 в буфере, содержащем PBS, и инкубировали с участками, связанными с клетками, предметных стекол камеры с последующим обнаружением AECA с помощью флуоресцеинированного козьего античеловеческого IgG (разведение 1: 100 в PBS; Caltag, Burlingame, CA). Флуоресцентные комплексы антител визуализировали с помощью микроскопа Olympus (Olympus, Center Valley, PA), а изображения записывали с помощью цифровой камеры.

Вестерн-блоттинг для оценки реактивности AECA со специфическими антигенами

Для этой части исследования собирали от 75% до 80% конфлюэнтных монослоев клеток HMVEC-dBlNeo и лизировали в буфере, состоящем из 1% Triton X-100, 50 ммоль / л трис (гидроксиметил) аминометан (Трис) гидрохлорид ( pH 8.0), 150 ммоль / л хлорида натрия, 1 ммоль / л ортованадата натрия, 50 ммоль / л фторида натрия, 1 ммоль / л фенилметилсульфонилфторида и разведение 1: 200 Calbiochem Protease Inhibitor Cocktail Set III (EMD Chemicals, Gibbstown, Нью-Джерси) в течение 30 минут при 4 ° C с периодическим встряхиванием. Затем лизаты очищали от ядер и другого нерастворимого материала с помощью микроцентрифугирования. Перед кипячением в течение 2 минут к клеточному лизату добавляли одну пятую часть загрузочного буфера 5 × додецилсульфат-полиакриламидного геля (SDS-PAGE), содержащего β-меркаптоэтанол (конечная концентрация 5%).

Лизаты затем разделяли электрофорезом в гелях SDS-PAGE с гидрохлоридом от 8% до 16% (Bio-Rad, Hercules, Калифорния) и переносили на нитроцеллюлозные мембраны Whatman Protran (Sigma-Aldrich). Мембраны инкубировали в течение 6 часов при комнатной температуре с блокирующим раствором 3% обезжиренного молока в трис-буферном солевом растворе + 0,1% твин (полисорбат) -20 (TBS-T) на орбитальном шейкере, а затем помещали в блоттинг Miniblotter 25. многообразие (Иммунетикс, Кембридж, Массачусетс). Лунки миниблоттера заполняли контрольными образцами сыворотки пациентов или здоровых людей, разведенными 1: 250 в TBS-T, содержащем 0.2% бычьего сывороточного альбумина, и миниблоттер осторожно покачивали в течение ночи при 4 ° C на орбитальном шейкере. Затем образцы сыворотки удаляли пипеткой, лунки дважды промывали TBS-T, и мембраны быстро удаляли из устройства. После интенсивной промывки TBS-T мембраны окрашивали в течение 2 часов при комнатной температуре разбавлением 1: 20 000 вторичных антител козы против человеческого иммуноглобулина, конъюгированных с пероксидазой хрена (SouthernBiotech, Бирмингем, Алабама). После обширной промывки мембран TBS-T комплексы антител были обнаружены с использованием хемилюминесцентного субстрата Supersignal West Pico (Thermo Scientific, Rockford, IL) с хемилюминесцентными полосами, визуализированными на авторадиографической пленке HyBlot CL (Denville Scientific, Metuchen, NJ).

Всего было исследовано 11 образцов сыворотки от пациентов с СС, а также различные контрольные образцы сыворотки. Сыворотка отсутствовала в 1 случае (случай 5).

Проточный цитометрический анализ для оценки реактивности AECA с антигенами клеточной поверхности на живых эндотелиальных клетках

Клетки HMVEC-dBlNeo с малым количеством пассажей выращивали в колбах для тканевых культур при 37 ° C и 5% двуокиси углерода до 75-80% конфлюэнтности в полной среде, а затем собирали, используя 1 × раствор трипсин-ЭДТА, и промывали теплым PBS.Клетки немедленно рекультивировали в течение 1,5 часов в полной среде в полипропиленовой пробирке при 37 ° C и 5% двуокиси углерода, чтобы обеспечить восстановление антигенов клеточной поверхности, потерянных во время трипсинизации. Затем клетки промывали и ресуспендировали в PBS, содержащем 2% эмбриональной телячьей сыворотки, помещали на лед и затем инкубировали (5 × 104 клеток на группу) с разведением 1: 100 образцов сыворотки от пациентов или здоровых контрольных субъектов (n = 4 ) в течение 30 минут на льду, промывали и затем инкубировали с конъюгированными с фикоэритрином вторичными антителами козьего антитела против человеческого IgG (разведение 1: 250 в PBS, содержащем 2% фетальной телячьей сыворотки, Jackson ImmunoResearch Laboratories, West Grove, PA) в течение дополнительных 30 минут. лед.Клетки промывали холодным PBS, фиксировали в буфере, содержащем PBS + 1,5% формальдегид, и анализировали на проточном цитометре FACScan (BD Biosciences, Сан-Хосе, Калифорния).

Результаты

Клинические особенности

Сводка случаев представлена ​​в Таблице 1. Было 10 женщин в возрасте от 26 до 59 лет и 2 мужчин в возрасте 26 и 38 лет. У 6 пациентов была полная триада. У четырех пациентов (случаи 3, 7, 11, 12) была окклюзия артерии сетчатки и потеря слуха без энцефалопатии.У одного пациента (случай 8) была только окклюзия артерии сетчатки, а у другого пациента (случай 10) была энцефалопатия и нарушения зрения. Из 12 пациентов у 8 были мигрени, у 2 из которых (случаи 3 и 12) энцефалопатические симптомы отсутствовали. У 2 из 12 пациентов (случаи 11 и 12) наблюдались рецидивирующие симптомы через 1-6 лет после начала СС, а у 9 пациентов наблюдались остаточные постоянные дефекты когнитивной и / или моторной функции, нарушения зрения и / или потеря слуха. У 9 из 12 пациентов когнитивная функция восстановилась.Один пациент (случай 9) полностью выздоровел и находится в ремиссии с 1989 г., через 1 год после появления симптомов. Наблюдение за пациентами составляло от 1 года до 15 лет. Все пациенты прошли серологическое обследование, включая скрининг на антинуклеарные антитела и антифосфолипидные антитела. Результаты этих исследований были отрицательными.

Из пациентов 6 (случаи 2, 5, 6, 10, 11, 12) лечились по протоколу, стандартизированному одним из нас (J.O.S.). Вкратце, пациентам внутривенно вводили метилпреднизолон с последующим пероральным приемом преднизона в течение не более 3 недель.Затем пациенты получали внутривенный γ-глобулин (ВВИГ) по 2 г в течение первой недели, а затем по 2 г каждый месяц в течение 3–6 месяцев. Пациенты также получали микофенолат по 500 мг два раза в день с постепенным увеличением до 1500 мг в день. Остальные пациенты получали 1 или 2 стероида, микофенолят и / или ВВИГ. У всех пациентов была относительно ничем не примечательная история болезни. Одна пациентка (случай 7) вспомнила о вспышке инфекции парвовирусом B19 в школе до начала ее заболевания.

Микроскопическая оценка материала биопсии головного мозга

Для случая 5 для анализа были доступны 2 образца биопсии головного мозга.Один образец относился к коре мозжечка, включая лептоменинги и белое вещество листвы, которые проявлялись значительным кровоизлиянием в паренхиму головного мозга. Единственный капилляр был лишен эндотелия и показал отложение фибрина на стенке. Второй образец биопсии был взят из коры головного мозга и подкоркового белого вещества из правой боковой височной доли. Микроангиопатические изменения, затрагивающие несколько интракортикальных капилляров и венул, характеризовались некрозом эндотелиальных клеток с отслоением эндотелиальных клеток.Некоторые капилляры и венулы были лишены эндотелия. Произошло утолщение зоны базальной мембраны. На сосудах обнаружено очаговое отложение фибрина на стенке. Случайные венулы показывали внутрипросветный тромб. С этими изменениями не было связано значительного воспалительного клеточного компонента. Окрашивание C3d и C4d в капиллярах и венулах головного мозга выявило внутрицитоплазматическую гранулярную и гомогенную локализацию субэндотелиальных клеток. Изображение 1.

Таблица 1

Клинические признаки в 12 случаях синдрома Susac

Таблица 1

Клинические признаки в 12 случаях синдрома Susac

Оценка для AECAs

Непрямая иммунофлуоресценция на фиксированных эндотелиальных клетках

Непрямой иммунофлуоресцентный анализ проводили с использованием кожных микрососудистых клеток в качестве субстрата в 11 случаях.В 1 случае образец сыворотки был получен до лечения, тогда как в других случаях образцы сыворотки были получены после лечения. Картина гранулярного окрашивания ядер наблюдалась в 9 случаях, хотя интенсивность была интенсивной в 5 случаях и слабой в 4 случаях. В 2 случаях он был отрицательным. Все пациенты получали иммуносупрессивную терапию. Из 2 отрицательных случаев у одного пациента не было симптомов СС более 15 лет, тогда как у другого пациента был абортивный вариант, проявлявшийся исключительно глазными симптомами. Изображение 2.

Непрямая иммунофлуоресценция с использованием неэндотелиального клеточного субстрата

Мы использовали клетки HEP 2, чтобы повторить непрямой иммунофлуоресцентный тест с использованием альтернативного неэндотелиального субстрата. У нас была оставшаяся сыворотка только для 7 случаев. В 4 случаях был положительный результат, хотя картина была ядрышковой в 2 случаях и, следовательно, не походила на гранулярную структуру ядра, наблюдаемую при использовании эндотелиальных клеток. Из этих случаев в 3 был отрицательный результат, включая случай, когда анализ AECA был отрицательным.

Изображение 1

A , проиллюстрирована внутрикортикальная расширенная венула с гиперэозинофильными эндотелиальными клетками, лишенными ядерных деталей и совместимыми с некрозом эндотелиальных клеток; несколько мертвых клеток отделяются и / или попадают в просвет сосудов (H&E, × 1000). B , Капилляр лишен эндотелия (H&E, × 1000). C , Имеется дублирование зоны базальной мембраны, чтобы предположить предшествующие эпизоды микрососудистого повреждения (H&E, × 1000). D , Существует интенсивная локализация C4d в капиллярах и венулах коры, что указывает на классическую активацию комплемента (C4d, × 1000).

Изображение 1

A , проиллюстрирована внутрикортикальная расширенная венула с гиперэозинофильными эндотелиальными клетками, лишенными ядерных деталей и совместимыми с некрозом эндотелиальных клеток; несколько мертвых клеток отделяются и / или попадают в просвет сосудов (H&E, × 1000). B , Капилляр лишен эндотелия (H&E, × 1000). C , Имеется дублирование зоны базальной мембраны, чтобы предположить предшествующие эпизоды микрососудистого повреждения (H&E, × 1000). D , Существует интенсивная локализация C4d в капиллярах и венулах коры, что указывает на классическую активацию комплемента (C4d, × 1000).

Вестерн-блоттинг

Вестерн-блоттинг-исследований с использованием лизатов целых клеток эндотелиальных клеток микрососудов кожи в качестве субстрата было проведено на 11 образцах сыворотки от пациентов с СС.Результаты представлены на изображении 3. Первоначальный анализ доступных образцов сыворотки от 6 пациентов с СС по сравнению с образцами сыворотки от пациентов с атипичной мигренью или от здоровых контрольных субъектов выявил поразительную картину полос, характерную только для пациентов с СС (Изображение 3A). Из 6 случаев 4 (случаи 1, 3, 6 и 7) обладали высокой реактивностью по отношению к антигену с молекулярной массой примерно 50 кДа, а пятый случай (случай 4) однозначно продемонстрировал реактивность по отношению к меньшему белку примерно 40 кДа. кДа.В дополнение к белку 50 кДа образец из случая 6 также сильно реагировал с белком приблизительно 43 кДа. 4 нормальных образца сыворотки не показали значительных полос. Два пациента, изначально подозреваемые в наличии СС, но у которых позже было установлено, что у них есть атипичная мигрень, дали отрицательный результат Вестерн-блоттинга (изображения 3A и 3B).

Image 2

(Случай 11) Образец сыворотки показывает поразительную реактивность с типичными кожными эндотелиальными клетками.Картина окрашивания гранулярно-ядерная (непрямая иммунофлуоресценция, × 1000).

Изображение 2

(Случай 11) Образец сыворотки демонстрирует поразительную реактивность с типичными кожными эндотелиальными клетками. Картина окрашивания гранулярно-ядерная (непрямая иммунофлуоресценция, × 1000).

Image 3

Вестерн-блот анализ реактивности в образцах сыворотки пациентов с синдромом Сузака (СС) с антигенами эндотелиальных клеток микрососудов. Лизаты цельных клеток Triton X-100 из микроваскулярных эндотелиальных клеток дермальной крови новорожденного человека разделяли электрофорезом в полиакриламидном геле с додецилсульфатом натрия и переносили на нитроцеллюлозные мембраны.Мембраны инкубировали с разведением 1: 250 образца сыворотки пациента или контрольной сыворотки с последующим обнаружением мембраносвязанных антител с помощью вторичных антител, конъюгированных с пероксидазой хрена, специфичных для общего иммуноглобулина человека. A , Образцы сыворотки от 6 пациентов с СС оценивались вместе с образцом от пациента с атипичной мигренью и образцами от здоровых контрольных доноров. Показана реакционная способность в широком диапазоне молекулярных масс. B . Были проведены дополнительные вестерн-блоттинги с более узким диапазоном молекулярной массы и оптимизированной экспозицией, показанной для каждого пациента с SS.Результат для здорового контрольного донора (Здоровый) также показан для справки об исходной реактивности. Верхняя стрелка указывает отчетливую полосу реактивности при 50 кДа, обнаруживаемую в 8 образцах (случаи 1-3, 6, 7, 10, 11 и 12), а нижняя стрелка указывает полосу реактивности при 40 кДа, специально обнаруженную в случае 4. Сыворотка из случая 5 в этих анализах не оценивалась.

Image 3

Вестерн-блот-анализ реактивности в образцах сыворотки пациентов с синдромом Сузака (СС) с антигенами эндотелиальных клеток микрососудов.Лизаты цельных клеток Triton X-100 из микроваскулярных эндотелиальных клеток дермальной крови новорожденного человека разделяли электрофорезом в полиакриламидном геле с додецилсульфатом натрия и переносили на нитроцеллюлозные мембраны. Мембраны инкубировали с разведением 1: 250 образца сыворотки пациента или контрольной сыворотки с последующим обнаружением мембраносвязанных антител с помощью вторичных антител, конъюгированных с пероксидазой хрена, специфичных для общего иммуноглобулина человека. A , Образцы сыворотки от 6 пациентов с СС оценивались вместе с образцом от пациента с атипичной мигренью и образцами от здоровых контрольных доноров.Показана реакционная способность в широком диапазоне молекулярных масс. B . Были проведены дополнительные вестерн-блоттинги с более узким диапазоном молекулярной массы и оптимизированной экспозицией, показанной для каждого пациента с SS. Результат для здорового контрольного донора (Здоровый) также показан для справки об исходной реактивности. Верхняя стрелка указывает отчетливую полосу реактивности при 50 кДа, обнаруживаемую в 8 образцах (случаи 1-3, 6, 7, 10, 11 и 12), а нижняя стрелка указывает полосу реактивности при 40 кДа, специально обнаруженную в случае 4.Сыворотка из случая 5 в этих анализах не оценивалась.

Вестерн-блоттинг был затем проведен для включения дополнительных случаев SS и оптимизации воздействия блоттинга, чтобы подтвердить, были ли случаи реактивными или нереактивными с белками 50 или 40 кДа. Таблица 2. Из 11 проанализированных общих случаев SS 9 имели реактивность с белок 50 кДа, а для 5 (случаи 1, 3, 6, 7 и 10) реактивность с этим антигеном была доминирующей характеристикой при Вестерн-блоттинге. Для случаев 2, 11 и 12 полоса 50 кДа обнаруживалась, но очень слабо.Как и в случае 6, случай 10 дополнительно продемонстрировал высокую реакционную способность с дополнительной одиночной полосой, хотя и с другой молекулярной массой. Из 2 случаев с отрицательным вестерн-блоттингом у одного пациента (случай 9) не было признаков активного СС с 1988 года, а у другого пациента (случай 8) было изолированное заболевание, затрагивающее артерию сетчатки (изображения 3A и 3B; таблица 1). .

Таблица 2

Сводка непрямых иммунофлуоресцентных и вестерн-блот-исследований в 12 случаях синдрома Susac

Таблица 2

Сводка непрямых иммунофлуоресцентных и вестерн-блот-исследований в 12 случаях синдрома Susac

Три случая синдромов аутоиммунной эндотелиопатии, включая 1 пациента с болезнью Дегоса 1 пациент с дерматомиозитом и 1 пациент со склеродермией и сопутствующими симптомами со стороны центральной нервной системы имели положительный результат Вестерн-блоттинга, хотя в каждом случае был выявлен белок, отличный от тех, что наблюдались в случаях СС.Были исследованы образцы других пациентов, в том числе от пациентов с красной волчанкой, дерматомиозитом, идиопатическим фиброзом легких, невропатией мелких волокон и рассеянным склерозом. Образец иммунореактивности, характерный для SS, не наблюдался в этих дополнительных случаях. Изображение 4.

Тестирование активности AECA с использованием проточной цитометрии

живых клеток HMVEC-dBlNeo на льду инкубировали с разведением 1: 100 образцов сыворотки от пациентов с SS или MS или от здоровых контрольных субъектов с последующей инкубацией с конъюгированными с фикоэритрином вторичными антителами козы против человеческого IgG.Затем клетки анализировали на проточном цитометре FACScan для оценки уровня поверхностной реактивности AECA. По данным теста Стьюдента t ( P <0,01), при использовании образцов сыворотки от пациентов с СС и МС была значительно большая поверхностная реактивность. Рис. 1.

Обсуждение

SS был впервые описан как особый синдром Susac et al. ^-1 в 1979 году; он был обозначен Хойтом как синдром Сусака в 1986 году. ³ Другие сокращения и названия включают SICRET, или небольшие инфаркты улитки, сетчатки и энцефалии ⁷ ; RED-M, микроангиопатия с ретинопатией, энцефалопатией и глухотой ⁸ ; и ретинокохлеоцеребральная васкулопатия. ⁵

Три основных определяющих признака — это подострая энцефалопатия, нейросенсорная тугоухость и BRAO. ^1,9,10 Хотя большинство случаев, описанных в литературе, встречается у молодых, в остальном здоровых женщин в возрасте от 18 до 40 лет, СС также поражает молодых мужчин (соотношение Ж / М, 3: 1), детей в возрасте от 7 лет. лет, и взрослые до 72 лет.

Image 4

Вестерн-блот исследования дополнительных образцов от пациентов с другими формами аутовоспалительного заболевания, в которых патогенетически предполагается роль микрососудистого поражения.Дорожка 1 — дерматомиозит; дорожки 2, 3 и 4, идиопатический легочный фиброз, связанный с положительным анализом антител к эндотелиальным клеткам с помощью непрямой иммунофлуоресценции; полоса 5, кальцифилаксия; дорожки 6 и 7 — системная красная волчанка, связанная с тяжелой ишемией пальцев в случае 7; дорожки 8, 9 и 10 — идиопатическая невропатия мелких волокон; дорожки 11, 12 и 13 — рассеянный склероз. Неонатальные эндотелиальные клетки микрососудов дермальной крови человека, только дорожки 11–15.

Image 4

Вестерн-блот исследования дополнительных образцов от пациентов с другими формами аутовоспалительного заболевания, в которых патогенетически предполагается роль микрососудистого повреждения.Дорожка 1 — дерматомиозит; дорожки 2, 3 и 4, идиопатический легочный фиброз, связанный с положительным анализом антител к эндотелиальным клеткам с помощью непрямой иммунофлуоресценции; полоса 5, кальцифилаксия; дорожки 6 и 7 — системная красная волчанка, связанная с тяжелой ишемией пальцев в случае 7; дорожки 8, 9 и 10 — идиопатическая невропатия мелких волокон; дорожки 11, 12 и 13 — рассеянный склероз. Неонатальные эндотелиальные клетки микрососудов дермальной крови человека, только дорожки 11–15.

С диагностической точки зрения, у большинства пациентов нет полной клинической триады, когда симптомы впервые появляются, и полная триада может отсутствовать в течение нескольких недель или нескольких лет, а в некоторых случаях полная триада не проявляется.СС может иметь изменчивое клиническое течение, которое обычно проходит в течение 1-2 лет, но известно, что случаи могут длиться примерно до 5 лет. Иногда более длительное рецидивирующее и стихающее течение наблюдается у пациентов, которые испытывают только BRAO и потерю слуха. ^3–5,9–11 Был зарегистрирован 1 случай рецидива в течение 18 лет после первоначального возникновения, ² , хотя это наиболее необычно. Хотя это заболевание обычно проходит само по себе, мультифокальный инфарктный характер этого процесса в сочетании с отсутствием каких-либо существенных регенеративных возможностей пораженных органов может привести к значительным долгосрочным последствиям и постоянным функциональным нарушениям. ^{1–3,5,7–11}

Магнитно-резонансная томография имеет первостепенное значение в диагностике СС. Микроинфаркты поражают не только белое и серое вещество, но и поражают центральное мозолистое тело. Часто наблюдается усиление гадолиния, и в одной трети случаев наблюдается усиление менингеального уровня. ^12,13 Глубокие ядра мозга иногда увеличиваются. FLAIR (инверсионное восстановление с ослабленным флюидом) и Т2-взвешенные магнитно-резонансные изображения неизменно демонстрируют эти поражения, которые, как правило, небольшие и широко распространенные.Существует склонность к белому веществу, особенно мозолистому телу, а также перивентрикулярному белому веществу и подкорковому белому веществу. Также задействована кора головного мозга, базальные ганглии, ствол мозга, мостовидная мышца плеча и мозжечок. ^{5,9,10,12–15}

Рис. 1

Образцы сыворотки от пациентов с синдромом Сюзака (СС) содержат антитела к эндотелиальным клеткам (АЕСА), реагирующие с поверхностью живых эндотелиальных клеток микрососудов.Живые неонатальные эндотелиальные клетки микрососудов кожной крови человека на льду инкубировали с разведением 1: 100 образцов сыворотки от пациентов с СС или рассеянным склерозом (РС) или от здоровых контрольных субъектов с последующей инкубацией с конъюгированными с фикоэритрином козьими вторичными антителами против человеческого IgG. Затем клетки анализировали на проточном цитометре FACScan для оценки уровня поверхностной реактивности AECA. A , Репрезентативные анализы поверхностной реактивности по образцам контрольной сыворотки пациента или здорового человека или только вторичным антителом («Без сыворотки»), с частотой реактивных клеток, показанной в закрытых областях. B , Средняя частота реактивных клеток у здоровых контрольных субъектов (n = 4), пациентов с СС (n = 11) и пациентов с МС (n = 5). Звездочки представляют собой средние значения, значительно отличающиеся от здоровых контрольных образцов сыворотки, как определено с помощью теста Стьюдента t ( ^* P <0,01).

Рис. 1

Образцы сыворотки от пациентов с синдромом Сузака (СС) содержат антитела к эндотелиальным клеткам (АЕСА), реагирующие с поверхностью живых эндотелиальных клеток микрососудов.Живые неонатальные эндотелиальные клетки микрососудов кожной крови человека на льду инкубировали с разведением 1: 100 образцов сыворотки от пациентов с СС или рассеянным склерозом (РС) или от здоровых контрольных субъектов с последующей инкубацией с конъюгированными с фикоэритрином козьими вторичными антителами против человеческого IgG. Затем клетки анализировали на проточном цитометре FACScan для оценки уровня поверхностной реактивности AECA. A , Репрезентативные анализы поверхностной реактивности по образцам контрольной сыворотки пациента или здорового человека или только вторичным антителом («Без сыворотки»), с частотой реактивных клеток, показанной в закрытых областях. B , Средняя частота реактивных клеток у здоровых контрольных субъектов (n = 4), пациентов с СС (n = 11) и пациентов с МС (n = 5). Звездочки представляют собой средние значения, значительно отличающиеся от здоровых контрольных образцов сыворотки, как определено с помощью теста Стьюдента t ( ^* P <0,01).

Хотя рентгенологические и клинические признаки хорошо описаны, литературы по патологии синдрома Susac очень мало. Описанная патология ограничена и рассматривается исключительно в контексте биопсийного материала головного мозга. ^{1,3,5,9,10,15–19} Существует около 10 статей, посвященных патологии, всего 15 пациентов. К наиболее частым и воспроизводимым изменениям относятся множественные микроинфаркты и склероз или утолщение капилляров и сред артериол. Сообщалось о вариабельном ангиоцентрическом лимфоцитарном инфильтрате.

Все, кроме 2 случаев в нашей серии, имели непрямые иммунофлуоресцентные свойства, совместимые с циркулирующими АЕСА. AECA в SS также недавно были задокументированы Jarius et al. ²⁰ В частности, образцы сыворотки во всех наших случаях показали гранулярный ядерный образец иммунореактивности с использованием общих кожных микрососудистых клеток. Подобный образец непрямой иммунофлуоресцентной позитивности был описан у пациентов с дерматомиозитом, склеродермией, системной красной волчанкой, отторжением гуморального аллотрансплантата и, в последнее время, идиопатическим легочным фиброзом. ^21–23 Положительные результаты непрямой иммунофлуоресценции в этих условиях были признаны показательными для AECAs, предполагаемого фактора, способствующего повреждению тканей, наблюдаемому в этих различных условиях.

Что касается потенциальных антигенных мишеней, то исследования вестерн-блоттинга выявили однородную полосу реактивности белка с молекулярной массой 50 кДа в 8 из 11 образцов сыворотки от пациентов с СС, при этом у другого пациента была определена полоса реактивности определенного белка. 40 кДа. Интересно, что из 2 случаев, которые были отрицательными, у 1 пациента, который ежегодно осматривался одним из нас (JOS), не было активного заболевания с 1988 г. В другом отрицательном случае у пациента была неполная картина СС, только повторяющиеся БРАО.Эта конкретная полоса реактивности не наблюдалась при дерматомиозите, болезни Дегоса, склеродермии, системной красной волчанке, идиопатической невропатии мелких волокон, идиопатическом фиброзе легких или РС. У пациентов с основным дерматомиозитом, идиопатическим фиброзом легких, склеродермией и гуморальным отторжением аллотрансплантата профили вестерн-блоттинга отличаются от профилей, наблюдаемых при SS. ^22,23 Этот постоянный результат практически во всех случаях СС с устойчивыми клиническими признаками СС предполагает, что эта специфичность AECA может быть биомаркером и, возможно, патогенным фактором этого заболевания.

Можно утверждать, что использование фиксированных проницаемых клеток для демонстрации внутриклеточного антитела вряд ли будет иметь какое-либо значение. Следует подчеркнуть, что во всех стандартных анализах для демонстрации антител к клеткам используются фиксированные пермеабилизированные клетки и основное внимание уделяется паттернам внутриклеточного окрашивания. Различные профили антител, возникающие при использовании этого метода, по-видимому, коррелируют с активностью заболевания. Одним из примеров может быть уровень антинейтрофильных цитоплазматических антител, коррелирующий с активностью заболевания в условиях микроскопического узелкового полиартериита. ²⁴ Окрашивание является внутриклеточным и включает фиксированные спиртом нежизнеспособные нейтрофилы. Мы исследовали поверхностное связывание антител с живыми клетками и показали больший образец активности поверхностного связывания при использовании образцов сыворотки SS по сравнению с образцами от здоровых контрольных субъектов. Если только 1 антитело вовлечено в конкретный случай SS, оно, по-видимому, проявляет способность к поверхностному связыванию с эндотелиальными клетками.

Предыдущие исследования продемонстрировали, что внутриклеточный антиген может вызывать сильный ответ аутоантител и что аутореактивные антитела IgG, реагирующие с внутриклеточными антигенами, связаны с генерацией аутоиммунитета.Другая возможность заключается в том, что внутриклеточный антиген, вызывающий ответ антител, может перемещаться на поверхность посредством апоптоза и, следовательно, становиться восприимчивым к циркулирующим антителам. ^25,26

Точная природа белка, вызывающего реакцию антител, неизвестна. Исследователи в других исследованиях, показывающих AECA, направленные на белок массой 50 кДа, высказывали предположения относительно мишеней. Потенциальные антигены-мишени, предложенные в других исследованиях, посвященных AECA, включают белки цитоскелета (β-актин, α-тубулин и виментин), гликолитические ферменты (глюкозо-3-фосфат-дегидрогеназа и α-енолаза) и пролил-4-гидроксилазу β. субъединица, член семейства дисульфидизомераз. ^27–29 Концепция антител со специфичностью к эндотелиальным клеткам была впервые представлена ​​в контексте аутоиммунных заболеваний, включая склеродермию, антифосфолипидные антитела, болезнь Бехчета, красную волчанку и пурпуру Геноха-Шенлейна. Они были обнаружены у большинства пациентов с системной красной волчанкой. ³⁰ Предыдущие исследования показали, что IgG и IgM от пациентов, положительных по AECA, способны вызывать антителозависимую клеточную цитотоксичность эндотелиальных клеток пупочной вены человека, как мы также отмечали в нескольких наших случаях. ^31–34 Существуют клинические исследования, которые устанавливают связь между присутствием AECA в образцах сыворотки и тяжестью активности заболевания при различных аутоиммунных состояниях. ³⁵

Результаты биопсии относятся к маловоспалительной микроангиопатии, характеризующейся некрозом и обнажением эндотелиальных клеток, отложением фибрина и редупликацией зоны базальной мембраны сосудов. Эти гистоморфологические особенности являются принятой и определяющей патологией для других синдромов, связанных с AECAs. ^22,23,35 Другим доказательством гуморально опосредованной основы микроангиопатии было интенсивное отложение C4d в более чем 50% капилляров при биопсии головного мозга. Отложение C4d в микроциркуляторном русле считается диагностическим признаком опосредованных антителами синдромов микрососудистого повреждения. ³⁶

SS, по-видимому, является аутоиммунной эндотелиопатией, которая преимущественно затрагивает микрососуды головного мозга, сетчатки и внутреннего уха. Мы обнаружили AECA у всех, кроме 1 пациента с относительно активным заболеванием и / или, по крайней мере, со стойкими долгосрочными последствиями, связанными с заболеванием.Исследования вестерн-блоттинга предполагают, что очень специфический эндотелиальный белок может быть вовлечен в СС. Даже если это антитело не является причиной СС, оно может служить полезным диагностическим биомаркером. Мы не наблюдали подобной полосы ни в одном из исследованных образцов контрольной сыворотки человека и / или у пациентов с другими формами аутоиммунного заболевания, связанного с микрососудистым повреждением, то есть болезнью Дегоса, склеродермией, идиопатическим фиброзом легких и дерматомиозитом. Возможно, подтверждением аутоиммунной причины этого состояния является тот факт, что пациенты с СС реагируют на иммуносупрессивные методы лечения, включая ВВИГ и ритуксимаб, положительным терапевтическим ответом. ^20,37,38 Необходима дальнейшая работа для лучшего выяснения природы этого возможного биомаркера СС и потенциальных событий, участвующих в создании внезапного состояния неоантигенности, которое запускает их образование.

Мы благодарим Конни Ким за редакторские услуги.

CME / SAM

По завершении этого упражнения вы сможете:

• перечислить клинические признаки синдрома Сусака.

• описывают патофизиологическую основу состояния.

• обсудить соответствующие лабораторные исследования, используемые при постановке диагноза.

ASCP аккредитован Советом по аккредитации непрерывного медицинского образования для обеспечения непрерывного медицинского образования врачей. ASCP назначает эту журнальную деятельность CME максимум на 1 AMA PRA Category 1 Credit ™ за статью. Врачи должны претендовать только на заслугу, соизмеримую со степенью их участия в деятельности.Это мероприятие квалифицируется как модуль самооценки Американского совета по патологии, поддерживающий сертификацию, часть II.

Авторы этой статьи, члены и сотрудники комитета по планированию не имеют финансовых отношений с коммерческими интересами, о которых следует раскрывать.

Вопросы появляются на стр. 995. Экзамен находится по адресу www.ascp.org/ajcpcme.

Список литературы

1.

.

Микроангиопатия головного мозга и сетчатки

.

Неврология

.

1979

;

29

:

313

—

316

.2.

и другие.

Рецидив синдрома Сусака (ретинокохлеоцеребральная васкулопатия) после 18-летней ремиссии

.

Mayo Clin Proc

.

2001

;

76

:

958

—

960

.3.

.

Синдром Сусака: триада микроангиопатии головного мозга и сетчатки с потерей слуха у молодых женщин

.

Неврология

.

1994

;

44

:

591

—

593

.4.

и другие.

Синдром Сузака: микроангиопатия сетчатки, улитки и головного мозга

.

Клинический эксперимент офтальмол

.

2000

;

28

:

373

—

381

. 5.

и другие.

Ретинокохлеоцеребральная васкулопатия

.

Медицина (Балтимор)

.

1998

;

77

:

12

—

40

.6.

.

Роль микрососудистого поражения в патогенезе кожных поражений дерматомиозита

.

Хум Патол

.

1996

;

27

:

15

—

19

.7.

.

Использование иммуногистохимии C3d и C4d на фиксированных формалином тканях в качестве вспомогательного диагностического средства при оценке воспалительных заболеваний кожи

.

J Am Acad Dermatol

.

2008

;

59

:

822

—

833

.8.

.

Микроангиопатия с ретинопатией, энцефалопатией и глухотой (RED-M) и системными признаками

.

Семин Артрит Ревм

.

1991

;

21

:

123

—

128

.9.

и другие.

Микроангиопатический синдром энцефалопатии, потери слуха и окклюзии артериол сетчатки

.

Неврология

.

1985

;

35

:

1113

—

1121

.10.

и другие.

Микроангиопатия головного мозга, сетчатки и улитки (синдром Susac): отчет о пяти случаях и обзор литературы

.

Офтальмология

.

1998

;

105

:

1038

—

1044

.11.

и другие.

Синдром Сузака

.

Медицина (Балтимор)

.

1998

;

77

:

3

—

11

.12.

и другие.

Синдром Сузака: серийная диффузионно-взвешенная МРТ

.

Магнитно-резонансная томография

.

2004

;

22

:

1295

—

1298

. 13.

и другие.

Результаты МРТ при синдроме Сусака

.

Неврология

.

2003

;

6

:

1783

—

1787

.14.

.

Развитие поражений при синдроме Сузака при серийной МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией и значениями кажущегося коэффициента диффузии

.

AJNR Am J Neuroradiol

.

2004

;

25

:

706

—

713

.15.

и другие.

Микроангиопатия с энцефалопатией, потерей слуха и окклюзией артериол сетчатки: два новых случая

.

J Neurol Sci

.

1988

;

86

:

239

—

250

.16.

и другие.

Энцефалопатия, глухота и слепота у молодых женщин: ярко выраженная ретинокохлеоцеребральная артериолопатия?

J Neurol Neurosurg Psychiatry

.

1989

;

52

:

43

—

46

. 17.

.

Синдром Сузака: отчет о четырех случаях и обзор литературы

.

AJNR Am J Neuroradiol

.

2004

;

25

:

382

—

388

. 18.

и другие.

Микроангиопатия головного мозга и сетчатки (синдром Сусака): два пациента с атипичными признаками

.

Неврология

.

1995

;

45

:

1225

—

1226

.19.

и другие.

Микроангиопатический синдром энцефалопатии, окклюзии сосудов сетчатки и потери слуха

.

Can J Neurol Sci

.

1990

;

17

:

241

.20.

и другие.

Антиэндотелиальные сывороточные антитела у пациента с синдромом Сусака

.

J Neurol Sci

.

2009

;

285

:

259

—

261

. 21.

и другие.

Роль микрососудистого поражения в развитии идиопатического фиброза легких

.

Ам Дж. Клин Патол

.

2003

;

119

:

556

—

567

. 22.

и другие.

Гуморально опосредованный синдром посттрансплантационного повреждения капилляров перегородки как распространенная форма отторжения легочного аллотрансплантата: гипотеза [опубликованная поправка появилась в Трансплантация . 2003; 76: 1009]

.

Трансплантация

.

2002

;

74

:

1273

—

1280

.23.

и другие.

Оценка антител к эндотелиальным клеткам при фиброзе легких, ассоциированном со склеродермией: исследование непрямого иммунофлуоресцентного анализа и вестерн-блоттинга у 49 пациентов со склеродермией

.

Ам Дж. Клин Патол

.

2003

;

120

:

596

—

606

. 24.

и другие.

Антимиелопероксидазные антитела являются полезным маркером активности заболевания в васкулитах, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами

.

Энн Рум Дис

.

2009

;

68

:

1564

—

1571

. 25.

и другие.

Клеточное расположение аутоантигена определяет положительный и отрицательный отбор аутореактивных В-клеток

.

J Exp Med

.

2003

;

198

:

1415

—

1425

0,26.

.

Аутоантигены, нацеленные на системную красную волчанку, сгруппированы в двух популяциях поверхностных структур на апоптотических кератиноцитах

.

J Exp Med

.

1994

;

179

:

1317

—

1330

0,27.

и другие.

Роль микрососудистого поражения, опосредованного антителами к эндотелиальным клеткам, в развитии фиброза легких в условиях коллагеновой сосудистой болезни

.

Ам Дж. Клин Патол

.

2007

;

127

:

237

—

247

. 28.

.

Идентификация эндотелиальных антигенов, относящихся к болезни коронарной артерии трансплантата, из библиотеки экспрессии кДНК эндотелиальных клеток человека

.

Инт Дж Мол Мед

.

1998

;

1

:

1007

—

1010

. 29.

и другие.

Идентификация целевых антигенов антител к эндотелиальным клеткам у здоровых людей: протеомный подход

.

Протеомика

.

2008

;

8

:

1000

—

1008

.30.

и другие.

Положительная ассоциация антител к антицитоскелетным эндотелиальным клеткам и отторжение сердечного аллотрансплантата

.

Хум Иммунол

.

2008

;

69

:

143

—

148

. 31.

.

Сыворотка пациентов с системной красной волчанкой, реактивная с человеческими эндотелиальными клетками

.

Дж Ревматол

.

1981

;

8

:

581

—

586

. 32.

и другие.

Опосредованная комплементом и клетками цитотоксичность антиэндотелиальными клеточными антителами при артериите Такаясу

.

Дж Ревматол

.

2001

;

28

:

805

—

808

. 33.

и другие.

Антиэндотелиальные клеточные антитела могут быть цитотоксичными по отношению к эндотелиальным клеткам без предварительной стимуляции цитокинами и коррелировать с измерением антител с помощью ELISA при болезни Кавасаки

.

Clin Exp Immunol

.

1994

;

98

:

264

—

269

. 34.

и другие.

Антитела к эндотелиальным клеткам при первичных васкулитах опосредуют эндотелиальную цитотоксичность in vitro в присутствии нормальных мононуклеарных клеток периферической крови

.

Clin Immunol Immunopathol

.

1992

;

63

:

267

—

274

0,35.

и другие.

Антиэндотелиальные клеточные антитела при склеродермии коррелируют с тяжелой цифровой ишемией и легочной артериальной гипертензией

.

Дж Ревматол

.

1998

;

25

:

462

—

466

0,36.

и другие.

Использование C4d в качестве вспомогательного диагностического средства при биопсии легочного аллотрансплантата

.

Трансплантат Am J

.

2003

;

3

:

1143

—

1154

0,37.

и другие.

Синдром Сусака: 1975–2005 гг. Микроангиография / аутоиммунная эндотелиопатия

.

J Neurol Sci

.

2007

;

257

:

270

—

272

0,38.

.

Лечение синдрома Сусака

.

Варианты лечения Curr Neurol

.

2008

;

10

:

67

—

74

.

© Американское общество клинической патологии

Синдром

Сусака | Американский журнал нейрорадиологии

Синдром Сусака состоит из клинической триады энцефалопатии, окклюзии ветвей артерии сетчатки и потери слуха.В 1975 году я осмотрел двух пациентов с этим синдромом в течение 3 недель во время службы в армии США в армейском госпитале Уолтера Рида. Первый пациент был представлен мне на конференции в Олбани, Нью-Йорк, а второй был направлен ко мне доктором Джоном Селхорстом. Я сообщил об этих двух случаях на ежегодном собрании Американской академии неврологии в 1977 году и впоследствии описал эти результаты как микроангиопатию мозга и сетчатки (1). Ни один из моих предыдущих наставников в армейском госпитале Леттермана (Роберт Дарофф, Дарелл Бьюкенен и Карл Гандерсон), в Калифорнийском университете (Уильям Хойт, Роберт Фишман) или в Университете Майами (Дж.Лоутон Смит, Джоэл Глейзер, Дарофф) распознали этот симптомокомплекс. В то время как у Уолтера Рида у меня были консультанты Фрэнк Уолш и Дэвид Коган, и ни один из этих высокопоставленных гигантов нейроофтальмологии никогда не встречал таких пациентов.

Первоначально я серьезно относился к этому синдрому как к форме гранулематозного ангиита (теперь называемого «первичный васкулит ЦНС»), но окклюзии ветвей сетчатки и потеря слуха при этом заболевании не описаны. Я назвал это «микроангиопатией», поскольку были затронуты только прекапиллярные артериолы (<100 мкм), и я предположил, что это иммунологически опосредовано.

Во время частной практики в Винтер-Хейвене, Флорида, я встретил еще двух молодых женщин с этим синдромом и в 1986 году представил одну из них доктору Уильяму Ф. Хойту на нейроофтальмологическом симпозиуме, проведенном в его честь. Эта молодая женщина страдала загадочной энцефалопатией в течение 6 месяцев, прежде чем у нее развились окклюзии ветвей сетчатки и потеря слуха. Когда доктор Хойт увидел окклюзию ветви сетчатки глаза, он объявил диагноз «синдром Сусака». Доктор Роберт Б. Дарофф, в то время главный редактор журнала Neurology, , попросил меня написать обзор в 1994 году и настоял на том, чтобы я называл это расстройство «синдромом Сусака» (2).Скромность помешала бы мне использовать этот эпонимический титул, но доктор Дарофф был очень убедителен и преобладал.

В то время, 1994, казалось, что синдром Сусака поражает исключительно молодых женщин в возрасте от 21 до 41 года: первые 20 зарегистрированных пациентов были женщинами. Позднее стали поступать сообщения о мужчинах, но преобладают женщины от 3 до 1, а возрастной диапазон составляет от 16 до 58 лет.

Головная боль, часто сильная, а иногда и мигренозная по своему характеру, является почти постоянной жалобой и может быть основным признаком энцефалопатии, которая может проявляться когнитивными изменениями, спутанностью сознания, нарушениями памяти и психическими расстройствами.Сопутствующие мультифокальные неврологические признаки обычно отличают это от истинного психического заболевания.

В 1994 году на собрании Общества Уолша в Чикаго был представлен случай из Мичиганского университета под названием «У глаз есть это». Это была молодая женщина, госпитализированная в психиатрическое отделение, и ее нашли в ванной, «смывающей злых демонов в канализацию». МРТ-изображение показало мультифокальные изменения белого вещества, в том числе в мозолистом теле. После этого ведущий сказал: «Был проведен диагностический маневр.Доктор Хойт вскочил и сказал: «Я полагаю, вы собираетесь показать окклюзию ветви артерии сетчатки, описанную Сусаком». Он указал на меня в задней части комнаты и фактически произнес мое имя: «С-У-С-А-К». Нейрорадиолог в группе категорически не согласился с этим и заявил, что у молодой женщины должен быть рассеянный склероз и не связанный процесс, который затрагивал ее артерии сетчатки. Ведущие из Мичигана также отвергли диагноз синдрома Сусака. Хойта почти пришлось сдерживать.

Результаты МРТ при синдроме Susac всегда показывают вовлечение мозолистого тела. Мы недавно описали это у 27 ранее незарегистрированных пациентов, у которых была склонность к белой почтовой программе как супратенториального, так и инфратенториального отделов (3). Поражения обычно небольшие, многоочаговые и часто усиливаются в острой стадии (70%). Лептоменингеальное усиление присутствовало в 33%, а глубокое поражение серого вещества (базальные ганглии и таламус) — в 70%.

Хотя любая часть мозолистого тела может быть вовлечена в синдром Сусака, мозолистые поражения обычно затрагивают центральные волокна с относительной щадью периферии.Центральные мозолистые отверстия возникают по мере рассасывания активных поражений (3). В отличие от синдрома Susac, мозолистое поражение как при рассеянном склерозе, так и при остром диссеминированном энцефаломиелите находится на нижней поверхности мозолистого тела на границе раздела перегородки. По мере ослабления энцефалопатии поражения белого вещества обычно исчезают, но становится очевидной атрофия.

Не существует строгой клинической корреляции между степенью энцефалопатии и количеством поражений, видимых на МР-изображении. У пациента с глубокой энцефалопатией может быть только несколько поражений белого вещества.Ярким примером этого был 58-летний мужчина, полушарные поражения белого вещества которого можно было легко принять за возраст, за исключением характерных мозолистых поражений синдрома Сусака.

Что меня расстраивает, так это то, что при современной МРТ небольшие кортикальные микроинфаркты не видны. Они почти наверняка там, потому что каждый раз, когда делается биопсия головного мозга, микроинфаркты обнаруживаются в коре, а также в белом веществе и лептоменингах. Иногда наблюдаются увеличивающиеся очаги поражения в коре головного мозга, но лишь изредка корковые микроинфаркты очевидны на FLAIR, изображениях, взвешенных по протонной плотности или T2-взвешенных изображениях.

Черепные нервы не вовлечены в синдром Сусака. Потеря слуха возникает из-за поражения улитки, а головокружение, если оно присутствует, связано с поражением полукружных каналов. Нам не удалось обнаружить микроинфаркты в любой из этих структур с помощью Т1-взвешенной визуализации с усилением гадолиния.

Я спросил доктора Хойта, почему этот синдром не распознается чаще, и он ответил: «Окклюзии ветви артерии сетчатки всегда было трудно найти». Таким образом, мы рекомендуем, чтобы при любой необъяснимой энцефалопатии, преимущественно затрагивающей белое вещество, а также серое вещество и лептоменинги, нейроофтальмолог или специалист по сетчатке должны обследовать пациента с помощью расширенного осмотра глазного дна.Если окклюзия ветви артерии сетчатки не видна в самом начале, обследование следует повторять через частые промежутки времени, поскольку окклюзия может развиться позже. Эти специалисты хорошо осведомлены о характерной картине глазного дна при окклюзиях ветвей артерии сетчатки, которые часто связаны с бляшками Гасса (4), и мультифокальной флуоресценцией, которую доктор Гасс считает патогномоничной для синдрома Сюзака.

Еще одна причина, по которой синдром Сузака не диагностируется, заключается в том, что радиологи и нейрорадиологи не знакомы с ним.Часто МРТ-изображение интерпретируется как «типичное» для рассеянного склероза или острого диссеминированного энцефаломиелита. Другие диагностированные диагнозы включают менингеальный карциноматоз, асептический менингит, болезнь Лайма, кардиоэмболическое расстройство, осложненную мигрень, хронический энцефалит и даже болезнь Крейтцфельда-Якоба.

Обширные диагностические лабораторные исследования не покажут никаких доказательств нарушения соединительной ткани, прокоагулянтного состояния или инфекционного заболевания. При энцефалопатии результаты ЭЭГ диффузно замедляются.Люмбальная пункция обычно выявляет высокий уровень белка в спинномозговой жидкости и иногда легкий плеоцитоз, обычно лимфоцитарный. Иногда будет очевиден повышенный индекс IGG или скорость синтеза и олигоклональные полосы, что приведет к ошибочному диагнозу множественного склеророза. Результаты церебральной артериографии почти всегда нормальны, потому что вовлеченные прекапиллярные артериолы (<100 мкм) находятся за пределами разрешающей способности артериографии. Флюоресцентная ангиография, однако, чрезвычайно полезна и часто выявляет окклюзии ветвей сетчатки, а также патогномоничную мультифокальную флуоресценцию ветвей артериол.

Клиническое течение синдрома Susac обычно самоограничено, колеблется и монофазно. Он длится от 2 до 4 лет, но может быть от 6 месяцев до 5 лет. Хотя некоторые пациенты выздоравливают с незначительными остаточными явлениями или без них, у других наблюдается серьезное нарушение когнитивных функций, нарушение походки и потеря слуха. Обычно зрение серьезно не ухудшается.

Патогенез этого синдрома неизвестен. Поскольку эти пациенты имеют тенденцию к самопроизвольному улучшению, трудно оценить результаты лечения, но лечение метилпреднизолоном внутривенно с последующим пероральным приемом стероидов в сочетании с циклофосфамидом или иммуноглобулином кажется полезным.Некоторые пациенты, кажется, реагируют на монотерапию стероидами, циклофосфамидом или иммуноглобулином. Антикоагулянты не играют никакой роли в лечении этого расстройства.

Существует форма заболевания, при которой рецидивирующие окклюзии ветвей артерии сетчатки и потеря слуха возникают при отсутствии энцефалопатии. Даже в этих случаях МРТ может показать изменения белого вещества, особенно в мозолистом теле.

Наконец, я хотел бы подчеркнуть нейрорадиологам, что поражения мозолистого тела не являются патогномоничными для рассеянного склероза, и когда они затрагивают центральные волокна, не затрагивая периферию, можно подумать о синдроме Сузака.

Каталожные номера

1. ↵

   Susac JO, Hardimann JM, Selhorst lB. Микроангиопатия головного мозга и сетчатки. Неврология 1979; 29: 313–316

2. ↵

   Susac JO. Синдром Сусака: триада микроангиопатии мозга и сетчатки с потерей слуха у молодых женщин. Neurology 1994; 44: 591–593

3. ↵

   Susac JO, Murtagh FR, Egan RA, et al. Результаты МРТ при синдроме Сусака. Неврология 2003; 61: 1783–1787

4. ↵

   Egan RA, Nguyen TH, Gass DM, Rizzo JF, Tivnan J, Susac JO.