Состояние сознания больного: Repository of Kharkiv National Medical University: Invalid Identifier

Состояние кома — Американская Медицинская Клиника

Главная/Медицинский справочник/Состояние кома

Кома — состояние, при котором человек находится без сознания и не реагирует на какие-либо внешние раздражители, нарушаются рефлексы и жизненно важные функции организма. Ее вызывают механические повреждения головного мозга — кровоизлияния, травмы и опухоли либо инфекционные заболевания. Врач и техника Американской Медицинской Клиники продлевают жизнь пациентам, которые находятся в бессознательном состоянии, а также способствует комплексному восстановлению организма после состояния комы.

Симптомы состояния комы

Симптомы комы зависят от тяжести состояния:

1. Прекома:

   • спутанность сознания;
   • сонливость и заторможенность, иногда наблюдаются обратные симптомы в виду чрезмерного возбуждения;
   • рефлексы сохраняются.

2. Кома 1-й степени

   • заторможенная реакция;
   • оглушение;
   • больной тяжело идет на контакт;
   • рефлексы могут быть, как излишне повышены, так и понижены.

3. Кома 2-й степени

   • глубокий сон;
   • редкие непроизвольные движения конечностей;
   • шумное и аритмичное дыхание;
   • непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
   • больной не идет на контакт.

4. Кома 3-й степени

   • отсутствует сознание;
   • отсутствует реакция на боль, свет и вообще любые внешние раздражители;
   • зрачки расширены;
   • снижается температура тела и артериальное давление;
   • нарушается сознание.

5. Кома 4-й степени

   • глубокое нарушение сознания;
   • отсутствие всех рефлексов;
   • снижается температура тела и артериальное давление;
   • мышцы полностью теряют тонус;
   • самостоятельное дыхание больного затруднено, необходимо подключение к аппарату.

Кома — тяжелое состояние, которое может развиваться стремительно, либо в течение нескольких часов и даже суток. Помните, что при первых ее признаках Вам необходимо обратиться к врачу! Своевременный вызов бригады скорой помощи в Американской Медицинской Клинике позволит избежать тяжелых последствий и гарантирует Вам квалифицированную помощь. В противном случае возможен летальный исход.

Основные симптомы состояния комы у человека. Первая помощь — клиника «Добробут»

Оказание первой помощи пострадавшему в состоянии комы

Кома – это тяжелое бессознательное состояние, характеризующееся нарушением важнейших функций организма, отсутствием рефлексов и угнетением сознания. Кома может наступить как мгновенно, так и развиться за несколько часов. Механизм ее возникновения – отек головного мозга на фоне гипоксии вследствие инфекции, травмы или влияния других патологических процессов. Симптомы состояния комы у человека – отсутствие сознания и реакции на любые раздражители. Лечение коматозного состояния проводится исключительно в отделении реанимации. Основная терапия направлена на предотвращение гибели мозговой ткани и поддержание жизненно важных функций организма. В статье будут рассмотрена симптоматика, лечение и оказание первой помощи пострадавшему в состоянии комы.

Провоцирующие факторы:

• черепно-мозговые травмы и поражение электротоком;
• инсульт, эпилепсия;
• резкие колебания сахара в крови;
• инфекции ЦНС или головного мозга;
• гипоксия, асфиксия, остановка сердца;
• обезвоживание, потеря электролитов;
• тяжелая степень интоксикации организма;
• введение в кому по медпоказаниям (состояние искусственной комы).

В зависимости от глубины угнетения сознания выделяют следующие виды ком: I степени (легкая), II степени (умеренная), III степени (глубокая), IV степени (терминальная). В основе классификации лежат различные клинические симптомы.

На нашем сайте https://www.dobrobut.com/ есть подробная информация по теме. По вышеуказанным телефонам можно записаться на личный прием к врачу.

Гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома – наиболее тяжелое осложнение сахарного диабета, развивающееся в результате нарастания инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы в крови. Симптоматика – частое и шумное дыхание, тахикардия, снижение АД, резкий запах ацетона изо рта. Без своевременного и квалифицированного лечения гипергликемической комы больной может погибнуть. О доврачебной помощи речь пойдет дальше.

Почечная кома

Развивается постепенно. К основным симптомам такого состояния относятся: сухость кожи, отеки в зоне поясницы и нижних конечностей, запах мочи от больного, одутловатость лица, низкое артериальное давление, узкие зрачки и высокие сухожильные рефлексы. Также возможно непроизвольное подергивание отдельных групп мышц.

Гипертензионная кома

Возникает в результате резкого повышения внутричерепного давления. Кома развивается из-за сдавления некоторых отделов мозга и сопровождается брадикардией, рвотой, урежением частоты дыхания, высоким артериальным давлением. Во время консультации врач расскажет, как можно помочь больному в таком состоянии и в каком положении необходимо перевозить пострадавшего в состоянии комы.

Симптомы комы различной тяжести

Прекома длится от нескольких минут до 3-5 часов. Состояние характеризуется спутанностью сознания, сохранением всех рефлексов и нарушением координации. Периоды возбуждения чередуются с периодами полного торможения. Важно уметь отличить и знать, чем состояние комы отличается от обморочного состояния.

Кома легкой степени. Основные симптомы – вялость, заторможенность, больной плохо идет на контакт, сознание спутано.

Кома умеренной тяжести. Больной не реагирует на боль, свет, звуки и находится в ступоре. Давление снижается, сердечный ритм ускоряется, зрачки сужены. Изредка может наблюдаться хаотичная двигательная активность конечностей и самопроизвольное испражнение.

Глубокая кома. У больного увеличены зрачки, неглубокое дыхание, давление снижено, глотательные рефлексы отсутствуют.

Терминальная степень. Больной находится на искусственной вентиляции легких и парентеральном питании. Полное отсутствие рефлексов, критическое падение артериального давления, зрачки не реагируют на свет. В большинстве случаев стадия заканчивается смертью.

Диагностика

При постановке диагноза крайне важно опросить людей, окружавших больного, и провести дифференциации комы с помощью шкалы Глазго. После тщательного осмотра врач назначит анализы крови (общий, биохимию и на гормоны), анализ мочи, печеночные пробы, спинномозговую пункцию, КТ головного мозга, МРТ головы и энцефалограмму. После получения результатов будет проведен курс терапии. Лечение диабетических ком проводится по специальной схеме. Об особенностях такой терапии речь пойдет дальше.

Лечение диабетических ком

Лечение комы осуществляется в отделении реанимации. Первоочередная задача врачей – стабилизация состояние пациента и поддержание его жизненных функций. Дальнейшее лечение будет зависеть от результатов проведенных анализов.

Особенности терапии при различных видах комы:

• антибиотикотерапия – при наличии воспаления;
• противосудорожные препараты – при эпилепсии;
• антикоагулянты – при острой ишемической болезни;
• дезинтоксикация организма – при любых отравлениях;
• инсулинотерапия при признаках кетоацидотической комы.

В период комы очень важно уделить особое внимание уходу за больным: профилактика пролежней, обработка кожи, кормление и правильное питание.

Вегетативное состояние после комы

Вегетативное состояние (апаллический синдром) – состояние после выхода их комы, при котором пациент дезориентирован в пространстве. У больного сохранены периоды сна и бодрствования, кардиореспираторная функция и рефлексы. Но нет понимания самого себя и собственного окружения.

Вегетативное состояние после комы развивается в силу поражения полушарий головного мозга, причинами которого могут стать травмы, инфекции, ишемия.

Прогноз

Прогноз зависит от степени повреждения головного мозга и первопричин. В медицинской практике шансы больного на выход из комы оцениваются так: при прекоме и коме I степени – прогноз благоприятный; при коме II и III – сомнительный, но есть шанс на выздоровление; кома IV в большинстве случаев заканчивается смертью.

Если у вас остались вопросы, запишитесь на консультацию к нашим специалистам. Врач поможет решить вопросы, связанные со здоровьем, и расскажет, какие действия предпринять при состоянии гипогликемической комы. Позаботьтесь о своем здоровье уже сейчас.

Коматозное состояние и случаи длительного пребывания в нем. Справка

Коматозное состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней, реже – больше; этим оно отличается от обморока, который продолжается недолго (от 1 до 15 мин) и, как правило, вызывается внезапным малокровием мозга.

Часто бывает трудно выявить причину коматозного состояния. Важное значение имеет темп развития заболевания. Внезапное развитие комы свойственно сосудистым нарушениям (мозговой инсульт). Относительно медленно развивается коматозное состояние при поражении мозга инфекционного характера. Значительно медленнее нарастают симптомы коматозного состояния при эндогенных интоксикациях – диабетическая, печеночная, почечная кома.

Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций центральной нервной системы обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные (роговичные), затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

Случаи выхода из комы после длительного пребывания.

В июне 2003 года 39-летний житель США Терри Уоллис пришел в себя после того, как пробыл в коме 19 лет. Терри Уоллис впал в кому после автомобильной аварии, происшедшей в июле 1984 года, когда ему было 19 лет. Все эти годы Терри Уоллис находился под наблюдением врачей из реабилитационного центра округа Стоун. В 2001 году он начал общаться с родственниками и персоналом больницы при помощи элементарных знаков, а 13 июня 2003 года он впервые заговорил. Терри Уоллис парализован и передвигается в кресле-каталке.

В 2006 году Терри Уоллису все еще требовалась помощь при приеме пищи, однако его речь продолжала улучшаться и он мог последовательно досчитать до 25.

В июне 2003 года жительница Китая Джин Мейхуа очнулась от комы, в которой находилась последние четыре с половиной года. Она получила тяжелую травму головного мозга, упав с велосипеда. В силу серьезности повреждений, врачи не питали больших надежд на излечение Джин. Все эти годы ее муж находился рядом с Джин Мейхуа, ухаживая и заботясь о супруге.

21 января 2004 года СМИ сообщили, что в каирском Международном госпитале «Ас-Салям» пришел в сознание больной, пролежавший в коме полтора года. 25-летний сириец в 2002 году попал в Ливане в автокатастрофу. От полученных тяжелых травм головы он впал в кому, его сердце несколько раз останавливалось, пациент был подключен к установке искусственного дыхания. Сначала его лечили в американском госпитале в Бейруте, а затем он был перевезен в Каир, где ему был сделан ряд нейрохирургических операций. Придя в сознание, сириец смог двигать руками и стоять, понимать речь и стал пытаться сам говорить. Это очень редкий случай в медицинской практике, когда больной с такими тяжелыми травмами пережил продолжительную кому и пришел в себя.

В апреле 2005 года американский пожарный 43-летний Дон Херберт (Don Herbert) вышел из 10-летней комы. Херберт впал в кому в 1995 году. Во время тушения пожара на него обрушилась крыша горящего здания. После того, как кислород в дыхательном аппарате закончился, Херберт провел под завалом без воздуха 12 минут, в результате чего и наступила кома. В феврале 2006 года Дон Херберт умер от пневмонии.

2 июня 2007 года в СМИ появилось сообщение, что житель Польши – 65-летний железнодорожник Ян Гжебски (Jan Grzebski) пришел в себя после 19-летнего пребывания в состоянии комы. В 1988 году Гжебски серьезно пострадал в результате происшествия на железной дороге. По мнению врачей, ему оставалось жить не более трех лет. В том же году 46-летний поляк впал в кому. В течение 19 лет жена Гжебски ежедневно была у постели своего мужа, каждый час, меняя положение его тела во избежание атрофии мышц и распространения инфекций. Придя в сознание, поляк узнал о том, что теперь все его четверо детей вышли замуж и женились, а также о том, что теперь у него есть 11 внучек и внучат.

В ноябре 2008 года СМИ сообщили, что в городе Эчжоу (центральнокитайская провинция Хубэй) китаянка очнулась после тридцати лет пребывания в коме. Женщина по имени

Чжао Гуйхуа впала в бессознательное состояние после дорожно-транспортного происшествия. Все это время ее сердце работало нормально, точно так же в норме оставалось давление крови. Муж – Чэнь Дулинь кормил ее пищевыми смесями с помощью сложной системы питательных трубочек. Всегда старался говорить неподвижной женщине ласковые слова, рассказывал о последних событиях. За время беспамятства ей дважды делали операции.

Обмороки в кардиологической практике

Потеря сознания – синдром, широко встречающийся в клинической практике. До 40% людей хотя бы один раз в жизни теряли сознание. При этом врачи разделяют понятия обморок (синкопе, синкопальное состояние) и нарушение сознания. Диагностикой и лечением причин синкопальных состояний занимаются преимущественно кардиологи; пациенты с нарушениями сознания (эпилепсия, инсульты, коматозные состояния) обследуются и лечатся у неврологов.

В институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова НМИЦ кардиологии обследованием и лечением пациентов с обмороками занимаются в лаборатории синкопальных состояний, созданной на базе Отдела клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца. Специалистами накоплен уникальный опыт работы с такими пациентами, разработаны алгоритмы их диагностики и лечения. В 2011г получен Патент Российской Федерации на оригинальный способ определения причины обмороков различного происхождения. Ежегодно в Институте проходят обследование до 300х больных с приступами потери сознания различного генеза.

Патент Российской Федерации на изобретение «Способ определения причины обмороков различного происхождения», 2011г

Подразделение отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к центрам обследования пациентов с приступами потери сознания. Разработаны специальные анкеты для опроса больных, позволяющие с высокой степенью вероятности уже на этапе первичного обследования заподозрить причину потери сознания. Непосредственно сотрудниками Отдела проводятся все необходимые методы обследования (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, телеметрическое наблюдение за ЭКГ, ЭХОКГ, суточное мониторирование АД, неинвазивная топическая диагностика аритмий, стандартная и модифицированная нагрузочные пробы, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, вагусные и ортостатические пробы и др.). На базе Отдела в условиях рентгеноперационной выполняются сложные инвазивные методы обследования: внутрисердечное электрофизиологическое исследование (опыт проведения с 1977г), а также имплантация мониторов для длительной записи ЭКГ. При необходимости возможно использование других методов обследования, имеющихся в арсенале НМИЦ кардиологии, в том числе ангиографических исследований (коронароангиографий, ангиографий брахиоцефальных артерий и пр), магнитно-резонансной и компьютерной томографий, консультаций невролога, регистрации ЭЭГ и пр.

Специалисты лаборатории являются лидерами в стране по опыту проведения длительной пассивной ортостатической пробы (выполняется в Институте с 1990г), «золотого стандарта» в диагностике причин синкопальных состояний. Также разработан и внедрен в клиническую практику особый протокол проведения пробы на велоэргометре с целью определения причин обмороков.

Кабинет для проведения ортостатических и нагрузочных проб

После установления причины потери сознания, разрабатывается индивидуальный план лечения. Сложность используемых методов терапии зависит от выявленных нарушений. Для пациентов с ортостатическими обмороками разработаны обучающие материалы, рекомендации по модификации образа жизни и питания, применяются «тренировки» (специфические физические упражнениям, позволяющие предотвратить развитие обморока), определяются показания к медикаментозной терапии и немедикаментозным способам лечения. Пациентам с нарушениями ритма сердца проводятся радиочастотные и криоаблации источников аритмий. При диагностике нарушений проводимости сердца, выступающих в качестве причин обмороков, – имплантация электрокардиостимуляторов. У особой категории пациентов, имеющих серьезные заболевания сердца, высокий риск развития злокачественных аритмий выполняются имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов и ресинхронизирующих устройств.

Рентгеноперационная Отдела клинической электрофизиологии

Уникальный многолетний опыт ведения пациентов с приступами потери сознания, разработанные собственные методы диагностики и лечения, позволяют установить причину обмороков и подобрать эффективную терапию более чем в 95% случаев, что превосходит по эффективности многие мировые центры.

Причины синкопальных состояний:

Непосредственной причиной обморока является снижение кровотока в головном мозге на фоне снижения артериального давления. К этому могут приводить различные состояния, например нарушения ритма или проводимости сердца, пороки и опухоли сердца, последствия перенесенного инфаркта миокарда или воспаления сердечной мышцы (сердечная недостаточность), при которых происходит снижение выброса крови сердцем. Такие пациенты нуждаются в обследовании в специализированном кардиологическом отделении.

Часто причиной синкопе служит рефлекторное снижение артериального давления в ответ на медицинские манипуляции (забор крови, визит к стоматологу), боль, эмоциональное возбуждение, сильный кашель, напряжение при мочеиспускании или дефекации. Но чаще всего к обморокам такого типа приводит пребывание в душном помещении, длительное стояние (в транспорте, в очереди), резкое прекращения физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице, окончание интенсивной тренировки, остановка после бега). Из-за механизма развития данного вида синкопе их называют вазовагальными (нейрогенными, нейрорефлекторными). В таких случаях полное обследование может не выявить каких-либо заболеваний сердца, а для подтверждения причины потери сознания используются длительная пассивная ортостатическая проба, особая разновидность пробы с физической нагрузкой и так называемые вагусные пробы. У лиц пожилого возраста частой причиной обмороков является ортостатическая гипотензия – снижение артериального давления при вставании. В ряде случаев эти симптомы могут появляться и в молодом возрасте, а также могут быть настолько выраженными, что пациент теряет способность долго находится в вертикальном положении тела. Необходимо помнить, что появление таких симптомов может служить признаком ряда неврологических болезней и требует обязательной консультации как кардиолога, так и невролога. Обмороки, протекающие по типу ортостатической гипотензии также могут развиваться при варикозном расширение вен нижних конечностей, при кровопотере, у беременных и др.

Реже встречаются синкопальные состояния при наличии синдрома каротидного синуса. У таких больных потеря сознания может наступить при каких-либо манипуляциях, надавливаниях в области шеи – бритье, завязывание шарфа, ношение одежды с тесным воротом. Это связано с повышенной чувствительность рецепторов, находящихся в области сонных артерий (сосудов, питающих головной мозг). Не редко обмороки являются итогом бесконтрольного использования лекарственных препаратов или неправильно подобранных дозировок, кратности их приема. Особенно это касается применения нитратов, мочегонных препаратов, антиаритмиков, средств для снижения артериального давления. Назначение препаратов должно проводится врачом и быть обоснованным. При подозрении на связь синкопальных состояний с принимаемой лекарственной терапией необходимо проконсультироваться с врачом для изменения схемы приема лекарств.

Клиническая картина:

Перед потерей сознания пациент может испытывать предвестники обморока: сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, дурноту, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами, потливость или наоборот, похолодание конечностей. Чаще всего эти симптомы возникают в вертикальном положении тела, однако могут наблюдаться и сидя, и даже лежа. В некоторых случаях потеря сознания развивается внезапно, когда пациент даже не успевает понять, что произошло. Такой тип обморока наиболее опасен в плане риска получения травмы в результате падения. В бессознательном периоде отмечается бледность кожных покровов, утрата мышечного тонуса. Пациент не отвечает на вопросы. Может наблюдаться «выгибание» тела, подергивания конечностей и даже судороги, что само по себе не является критерием постановки диагноза эпилепсии. Уровень артериального давления низкий или даже не определяется. При попытке определить пульс может наблюдаться значительное снижение его частоты вплоть до паузы в работе сердца, или пульс может быть настолько частым, что его трудно сосчитать.

Отличительной особенностью синкопального состояния является его кратковременность (обморок редко длится более 5 минут) и полная обратимость (после возвращения сознания пациент все помнит, узнает окружающих, отвечает на вопросы). Может сохраняться бледность кожных покровов, их влажность. Часто пациенты испытывают слабость, общее плохое самочувствие. Уровень артериального давления и частота пульса зависят от причины обморока, и могут быть как нормальными, так и оставаться пониженными или повышенными.

Диагностика причин потери сознания:

При возникновении синкопального состояния необходимо обратиться к врачу для поиска причины обморока. Важным является детальное описание обстоятельств потери сознания – в каких условиях это произошло, что испытывал пациент до и после синкопе. Также ценными являются свидетельства очевидцев обморока. Чем больше информации получит врач, тем точнее он сможет выбрать необходимые методы обследования. Их количество и степень сложности зависят от предполагаемой причины синкопе. Врач может ограничиться взятием анализов крови, съемкой электрокардиограммы и проведением эхокардиографии, а может расширить обследование с использованием длительного мониторирования электрокардиограммы, проведением чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования, длительной пассивной ортостатической пробы, проб с физическими нагрузками, томографических исследований и т.д. Правильным является первичное обращение к врачу с разработкой плана обследования для максимально быстрой и точной диагностики причины обморока.

Лечение синкопальных состояний:

Лечение синкопе можно разделить на оказание немедленной помощи в момент потери сознания и на лечение установленной причины обморока.

Важным для пациента является распознавание предвестников потери сознания для своевременного принятия мер, направленных на предупреждение получения травмы в результате падения. При появлении предвестников (тошнота, головокружение, сердцебиение и пр.) следует немедленно сесть или (лучше) лечь, желательно приподняв ноги на возвышение (спинка кровати, сумка, сложенная одежда). Также, если причина обморока не установлена или есть подозрение на развитие жизнеугрожающих состояний, необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Использование лекарственных средств, если это ранее не обговорено со специалистом, может быть опасным и усугубить течение обморока. Если Вы являетесь свидетелем развития обморока, уложите пострадавшего на спину, повернув его голову на бок и, по возможности, приподнимите ноги. Нужно убедиться, что дыхательные пути пациента свободны. При наличии судорог не стоит насильно удерживать голову или конечности пациента, достаточно обезопасить их от получения травмы (например, подложить под голову что-то мягкое). Важно попытаться определить пульс – его наличие и характеристики (частый или редкий, правильный или не ритмичный), может быть важным впоследствии для определения причины синкопе.

Успешность лечения обмороков напрямую зависит от точности установления причины, его вызвавшей. Рефлекторные обмороки часто не требуют медикаментозного лечения, но таким пациентам нужно пройти этап специального обучения, на котором пациенты учатся применять меры, позволяющие в последующем избегать повторения потери сознания, получают рекомендации по изменению образа жизни, степени физической активности и т.п. Пациенты с кардиальными причинами обмороков нуждаются в специализированном лечении – назначении антиаритмической терапии или хирургическом лечении аритмий, имплантации электрокардиостимулятора пациентам с нарушением проводимости сердца, устранении препятствия току крови при наличии порока сердца, медикаментозном или инвазивном лечении сердечной недостаточности. Для пациентов с ортостатической гипотензией также разработаны рекомендации и схемы лечения в зависимости от наличия хронических заболеваний, признаков болезней нервной системы. На визите проводится детальный разбор лекарственной терапии, которую пациент принимает постоянно или эпизодически, для исключения или минимизации влияния лекарств на частоту возникновения обмороков.

Необходимо помнить, что потеря сознания является поводом для обращения к специалисту для установления причины синкопе, определения прогноза для жизни и разработке оптимальной схемы лечения выявленного заболевания.

Кома — одно из самых сложных и непредсказуемых состояний для медиков и пациентов

Завораживающие рассказы людей, переживших кому, о туннеле, в конце которого свет, или о созерцании собственного тела со стороны, хочет проверить международная группа учeных. На потолке операционных нарисуют картины, больным в состоянии комы станут шептать определенные фразы.

Если они, очнувшись, смогут всe это повторить и описать, то появится точный научный ответ на самый интригующий философский вопрос.

Репортаж Александра Коневича.

Александр Вергунов, актер: «И вдруг я отрываюсь и лечу. Огромный тоннель, безумно насыщенный голубой свет, и я летел вперед, вращаясь».

На сцене он никогда не играл ничего подобного — а в жизни такое случалось с актером Александром Вергуновым уже трижды.

Впервые он впал в кому, когда учился в шестом классе, потом — на третьем курсе университета, и вот совсем недавно — обычная репетиция чуть было не превратилась в танцы со смертью. Причины — проблемы с сердцем и сахарный диабет.

Сергей Комликов, заведующий отделением реанимации Минской больницы

скорой медицинской помощи: «Это не феномен. Из комы выходят или не выходят в зависимости от того, насколько вылечивается то заболевание, которое к коме привело».

Женя почти каждый день ходит в больницу — но к ее другу Андрею до сих пор пускают только маму. После аварии он уже почти месяц лежит в коме — одесские врачи чудом спасли его. Но как сделать, чтобы Андрей снова так же улыбался не знают — в больнице не хватает лекарств.

Инна Торбинская, заведующая нейро-сосудистым отделением городской клинической больницы №1: «Мы лечим словом, взглядом… В большинстве случаев. А если есть лекарства — родственники в состоянии купить — значит, предметно подбираем те лекарства, которые необходимы данному больному».

Родители и друзья Андрея вместе собирают деньги на лечение. Верят — есть улучшения, и не теряют надежду.

Евгения Оносова: «Когда попал он в аварию, у меня было такое впечатление, что пропало солнце. Ну, знаете (слезы утирает) вот солнышко исчезло…»

В отделении реанимации научного центра неврологии сейчас два пациента находятся в коме. Мужчину привезли совсем недавно, и сколько он пробудет в таком состоянии, сейчас не возьмется предположить ни один врач.

Показания прибора можно назвать линиями жизни. Электрокардиограмма, пульс, давление, температура, уровень кислорода в крови. Данные в этом конкретном случае, правда, не очень хорошие. Чтобы понять это, совсем не нужно быть врачом.

Реаниматологи, конечно, способны сделать так, чтобы цифры здесь стали такими же, как будто на больничной койке вполне здоровый человек. Однако, к сожалению, это еще не означает победить кому.

На восстановление уходят месяцы, а чаще и вовсе — годы. У пациентов, впавших в кому, особое питание, некоторые не могут самостоятельно дышать. Без помощи врачей им не обойтись, даже когда критическое состояние позади, рассказывает доктор Селиванов.

В отделении реанимации научного центра неврологии есть и нужное оборудование, и лекарства. Только таких больных гораздо больше, чем может принять эта палата.

Владимир Селиванов, врач-реаниматолог Научного центра неврологии РАМН: «В настоящее время эти больные, спасенные нами, остаются на плечах родственников. Они мечутся из одной клиники в другую, просят госпитализировать этих больных, а клиники, как правило, не имеют такой возможности. Вот у нас в институте 12 коек, вот 2 больных, и они могут тут долгие месяцы пролежать».

В Российской академии медицинских наук планируют создать специальную клинику для таких пациентов. По словам врачей, делать это необходимо как можно скорее. Ведь тогда многих людей, благодаря специализированному уходу, можно будет не только спасти, но и вернуть к нормальной жизни.

Как например, 9-летнего Виталика. В больнице он пролежал почти два года. Мальчик попал в реанимацию после аварии — его сбила машина.

Виталий Самойленко, пациент: «Не знаю, как ее начало крутить — и меня она зацепила, я полетел мячиком. Дальше не помню, потому что спал я …»

Виталию казалось, что он спал всего час. А на самом деле этот странный сон между жизнью и смертью продолжался неделю.

Елена Самойленко, мама Виталия Самойленко: «Врачи не говорили мне, что он в коме — говорили, что он спит. Самое главное — верить, надеяться на то, что он придет в себя, проснется. Я так же верила и ждала».

На днях ее сына должны выписать. Но ему до сих пор иногда вдруг становится плохо.

Александр Мидленко, заведующий нейрохирургическим отделением городской больницы № 1: «На сегодня у ребенка есть неврологический дефицит. Есть расстройства запоминания, нарушение памяти. Но это не безвыходное состояние — с этим можно бороться, и с этим нужно бороться».

Самое страшное давно позади, успокаивают врачи. Виталик, правда, говорит — что впереди тоже непростые времена — придется догонять одноклассников, слишком уж длинными оказались его вынужденные каникулы.

Ведущий: Разговор про такое тревожное состояние, как кома, продолжим с руководителем отделения реанимации и интенсивной терапии Научного центра неврологии РАМН Михаилом Пирадовым.

Ведущий: Кома в переводе с греческого означает «сон». Что это такое на самом деле?

Гость: Это отсутствие реакции на какие-либо внешние раздражители. Вообще, причин комы всего-навсего две. Это или поражение всего мозга, как такового, или поражение ствола головного мозга.

Ведущий: Из-за чего можно впасть в кому? Какие-то хронические болезни, травмы, еще что-то?

Гость: Существует не менее 500 различных причин комы. Наиболее часто кома развивается, в обыденной практике из-за нарушения мозгового кровообращения. То, что называется в просторечии инсультом. Комы достаточно часто бывают при черепно-мозговой травме. Комы достаточно часто бывают у людей, отравившихся чем-то серьезным.

Ведущий: Когда человек впал в кому, насколько важно, как быстро ему окажут помощь?

Гость: Если помощь приходит в течение нескольких минут, то существенного значения это не играет. Если она растягивается надолго, конечно, играет.

Ведущий: Долго — это сколько?

Гость: Долго — это час, два, три. Хотя в тех же случаях нарушения мозгового кровообращения, то есть при инсультах, принципиально важно больного, находящегося в коме, как можно быстрее доставить в стационар, потому что на улице с ним вы ничего не сделаете.

Ведущий: Если человек знает, что у него какой-то хронический недуг, который может привести к коме, допустим, диабет, что он должен делать, чтобы не допускать этого состояния?

Гость: На западе многие больные с эпилепсией, с сахарным диабетом, некоторыми другими заболеваниями подобного рода носят небольшие браслетики на руке, на которых написан диагноз. Для того чтобы в случае крайней ситуации можно было сразу понять, что с человеком делать.

Ведущий: Как протекает кома? Сколько она может длится?

Гость: Любая кома длится не более четырех недель. То есть, то, что происходит после этого, это уже не кома. Существуют различные состояния. Человек или начинает восстанавливаться, или он переходит в так называемое персистирующее вегетативное состояние, или в минимальное состояние сознания, или, к сожалению, покидает этот свет. Существует прямая взаимосвязь между длительностью нахождения в коме и прогностическим выходом. То есть, чем дольше человек находится в коматозном состоянии, тем меньше у него шансов на благоприятный исход.

Ведущий: Может ли человек, который перенес кому, вернуться к совершенно нормальной, здоровой жизни?

Гость: Иногда это бывает. В основном это касается метаболических ком. То есть, попросту говоря, различных отравлений. Если помощь человеку, который отравился чем-то, оказывается своевременно, то человек может вернуться к тому состоянию, в каком он был до того. Но это не так часто бывает.

У так называемой клинической смерти может быть 500 разных причин. От тяжeлых травм до обострений хронических болезней.

Кома редко проходит бесследно. Но при своевременной помощи можно полностью восстановиться после забытья, вызванного, скажем, сильным отравлением.

Потерявшего сознание и не реагирующего ни на какие раздражители человека принципиально важно быстро доставить в больницу и привести в себя.

Кома в любом случае заканчивается через четыре недели. Затем человек либо поправляется, либо переходит в вегетативное состояние, либо погибает.

Общий наркоз — это, по сути дела, рукотворная кома. Состояние хоть и управляемое, но бывают осложнения.

Глава 7. Нарушения сознания (сомноленция, ступор и кома)

Нарушения сознания часто встречаются в медицинской практике. При их оценке следует определить, есть ли изменение уровня сознания (оглушенность, сопор, кома) и (или) содержания сознания (спутанность сознания, персеверация, галлюцинации). Спутанность сознания означает потерю ясности мышления и невнимательность: сопор — это состояние, когда нужно применить сильные раздражители, чтобы получить ответ; кома — это состояние невосприимчивости к внешним раздражителям. Эти состояния весьма серьезны, поэтому необходимо выяснить их причины.

Подход к больному

1. Поддержание жизненных функций.
2. Введение глюкозы, тиамина или налоксона (антагонист морфина), если этиология неясна.
3. Изучение анамнеза, физикальное, лабораторное, рентгенологическое обследование для выяснения причины болезни.
4. Адекватное лекарственное или хирургическое лечение.

Анамнез

Больного следует пробудить, если это возможно, и опросить о применении инсулина, наркотиков, антикоагулянтов, других препаратов, отпускаемых по рецепту суицидной попытке, недавней травме, головной боли, эпилепсии, состоянии здоровья, предшествовавшем заболеванию. Должны быть опрошены свидетели и члень семьи, нередко по телефону. Внезапная головная боль с последующей потерей созна ния подозрительна на внутричерепное кровоизлияние; головокружение, тошнота дишюпия, атаксия, одностороннее нарушение чувствительности — на базилярнук недостаточность; боль в груди, тахикардия и слабость — на сердечно-сосудистук патологию.

Немедленная оценка ситуации

Надо проанализировать состояние больного и провести соответствующие лечеб ные мероприятия. Исследуют кровь на сахар, Na, К, Са, остаточный азот, мочеви ну, алкоголь, активность АлАТ; токсины. Лихорадка, особенно с кожной сыпью, по Дозрительна на менингит. Лихорадка на фоне чистой кожи развивается при тепло вом шоке или интоксикации антихолинергическими препаратами. При гипотермш следует думать о микседеме, интоксикации, сепсисе, радиоактивном облучении гипогликемии. Высокое АД сопутствует внутричерепной гипертензии и гипертен зивной энцефалопатии.

Оценка неврологического статуса

Необходимо определить максимальные функциональные возможности больного и симптоматику, что позволит установить детализированный диагноз. Хотя нарушение сознания может сопровождать одностороннее поражение головного мозга, в целом наличие сопора и комы подразумевает двустороннее поражение коры головного мозга или дисфункцию покрышки среднего мозга (ретикулярная активирующая система).

Реакции больного на раздражение. Проводят стимуляцию раздражителями разной силы, чтобы оценить степень реакций, а также асимметрию сенсомоторных функций. Моторный ответ больного может быть осознанным и рефлекторным. Спонтанное сгибание верхних конечностей в локтевых суставах с вытягиванием нижних конечностей вызывается декортикацией и сопровождает серьезное поражение в противоположном полушарии выше среднего мозга. Разгибание в локтевых суставах, запястьях и нижних конечностях вызывается децеребрацией и предполагает поражение промежуточного или среднего мозга. Рефлексы, связанные с позой тела, могут сохраняться при глубокой энцефалопатии.

Зрачки. Наличие у больного в коме круглых, симметричных, реагирующих на свет зрачков позволяет исключить поражение среднего мозга и предположить в качестве причины комы нарушение обмена. Точечные зрачки встречаются при передозировке наркотиков, за исключением меперидина, суживающего зрачки до средних размеров. Зрачки небольшого диаметра отмечаются также при гидроцефалии или поражении таламуса и моста. Повреждение среднего мозга или сдавление III черепного нерва (при транстенториальном вклинении) вызывает одностороннее расширение зрачка, он становится овальным, слабо реагирует на свет. Двустороннее расширение зрачков с потерей реакции на свет указывает на серьезное двустороннее поражение среднего мозга, передозировку антихолинергических препаратов или травму органа зрения.

Движения глазных яблок. Произвольные и рефлекторные движения глазных яблок исследуют, чтобы выявить ограничение объема их движений, непроизвольные движения и нарушения положения глазных осей. Приведенное положение глаза в покое в сочетании с неспособностью повернуть глаз кнаружи указывает на поражение отводящего нерва (IV нерв), что типично для повышения внутричерепного давления или поражения моста.

Глаз с расширенным, не реагирующим на свет зрачком часто в покое отведен кнаружи и не может быть приведен из-за дисфункции глазодвигательного нерва (III нерв) при транстенториальном вклинении. Расхождение осей глазных яблок по вертикали или косоглазие возникают при поражении мозжечка или моста. Феномен «кукольных глаз» (окулоцефалический рефлекс) и холодовая стимуляция вестибулярного аппарата (окуловестибулярный рефлекс) позволяют установить диагноз поражения черепных нервов у больных, неспособных произвольно осуществлять движения глазными яблоками. Окулоцефалический рефлекс проверяют при наблюдении за движением глаз в ответ на пассивный поворот головы в сторону (выраженная травма тканей шеи служит противопоказанием к этому тесту). Свободное движение глаз больного при феномене «кукольных глаз» отмечается при двустороннем поражении полушарий головного мозга. У больного в коме с неповрежденным стволом головного мозга подъем головы на 60° от горизонтального уровня и введение в наружный слуховой ход ледяной воды вызывают тоническую девиацию взгляда в сторону раздражения. У больных, находящихся в сознании, эта проба вызывает нистагм, головокружение и рвоту.

Дыхание. Оценка типа дыхания может помочь в определении уровня поражения мозга. Дыхание Чейна — Стокса (периодическое) отмечается при двустороннем поражении полушарий головного мозга и типично для метаболических энцефалопатии. Типы дыхания, включающие затруднение дыхательного движения и апноэ, свидетельствуют о поражении нижних участков ствола головного мозга; таким больным обычно требуются интубация трахеи и вспомогательная вентиляция легких.

Прочее. Сенсомоторную функциональную активность больного в коме можно оценить по его рефлекторной реакции на раздражители; следует тщательно оценить минимальную рефлекторную асимметрию, что свидетельствует об очаговом поражении. Если это возможно, у больного с нарушением сознания следует оценить походку. Атаксия больного в сопоре может служить важным диагностическим признаком плюс-ткани в мозжечке.

Рентгенологическое обследование

Патологические факторы, повышающие внутричерепное давление, обычно влекут за собой и нарушение сознания. КТ- или МРТ-исследование головного мозга у больного в коме часто выявляют патологические изменения, но не информативны при метаболической энцефалопатии, менингите, распространенной аноксии или передозировке лекарств, на начальном этапе ишемического инсульта, энцефалита. Отсрочка с началом лечения таких больных в ожидании КТ и МРТ может быть опасна. Состояние больных с нарушенным сознанием в результате повышения внутричерепного давления может быстро ухудшиться; в этом случае показана срочная КТ для подтверждения наличия плюс-ткани и обоснования хирургического вмешательства. КТ нормальна у некоторых больных с субарахноидальным кровоизлиянием, в этом случае диагноз базируется на клинической картине с обнаружением эритроцитов в спинномозговой жидкости (СМЖ). Церебральная или МР-ангиография часто необходимы для выявления недостаточности кровотока в базилярной артерии как причины развития комы у больных с симптомами поражения ствола головного мозга.

Смерть мозга

Наступает в результате полного прекращения функций мозга и кровообращения в нем при сохраняющейся деятельности сердечно-сосудистой системы (при проведении вспомогательной вентиляции легких). На ЭЭГ регистрируется изоэлектри-ческая линия, нет реакции на внешние раздражители, рефлексы ствола головногс Мозга отсутствуют. Следует иметь в виду, что такое состояние может быть спровоцировано передозировкой лекарств и гипотермией. Диагноз смерти мозга ставят если ситуация не меняется в течение определенного заранее периода (6-24 ч). Для подтверждения апноэ требуется установить, что Рсо₂ достаточно для стимулирования дыхания.

ᐈ УХОД за больными в коме в Киеве — центр Долир

Пациенты с расстройством сознания или ослабленным сознанием — это люди находящиеся в состоянии, в котором сознание было затронуто повреждением мозга. Сознание человека всегда в себе сочетает бодрствование и осведомленность.

Бодрствование — это одно из основных проявлений активности центральной нервной системы, которое проявляется определенной группой  реакций на окружающую среду.

Бодрствование периодически сменяется сном, образуя цикл «бодрствование-сон».

Осведомленность связана с более сложными мыслительными процессами и ее сложнее оценить. В настоящее время оценка осведомленности опирается на ответы пациента во время тестов.

Основными нарушениями сознания являются:

• кома
• вегетативное состояние
• минимально сознательное состояние

---

КОМА

Кома — это когда человек не проявляет признаков бодрствования и никаких признаков осознания. Человек в коме лежит с закрытыми (иногда открытыми) глазами и ни как не реагирует на окружающую обстановку, голоса или боль.

Кома обычно длится не более двух-четырех недель, после чего человек может прийти в сознание. В противном случае кома может прогрессировать в вегетативное состояние или минимально сознательное состояние.

Центр «Долир» может принимать пациентов в состоянии комы. Зависит от типа комы и ее причины.

Вегетативное состояние

Вегетативное состояние – отсутствие возможности к самопроизвольной мыслительной активности активности из-за обширных повреждений или дисфункции полушарий головного мозга. При этом практически все вегетативные и двигательные рефлексы сохраняются.

Человек в вегетативном состоянии может открывать/закрывать глаза, просыпаться и засыпать с регулярными интервалами и иметь базовые рефлексы, такие как моргание, реакция на боль, температуру,  громкий шум. Сердцебиение и дыхание таких пациентов регулируется организмом больного и  не требует посторонней помощи.

Однако человек в вегетативном состоянии сколько-нибудь значимо не реагирует, например, не следит за объектом глазами или не отвечает на голоса. У него также нет признаков переживания эмоций и, тем более, отсутствует речь.

Когда человек находится в вегетативном состоянии в течение достаточно длительного времени, его можно считать:

• Не постоянное вегетативное состояние — более четырех недель
• Постоянное вегетативное состояние — более шести месяцев, если вызвано нетравматической травмой головного мозга, или более 12 месяцев, если это вызвано травматической травмой головного мозга

Центр «Долир» принимает пациентов в вегетативном состоянии и обеспечивает весь комплекс необходимых гигиенических и лечебных процедур.

Если у человека диагностируется постоянное вегетативное состояние, выздоровление практически невозможно в связи в вероятным повреждением коры головного мозга.

Минимально сознательное состояние

Пациент, который проявляет ясное, но минимальное или непоследовательное осознание, классифицируется как находящееся в минимально сознательном состоянии. У него могут быть периоды, когда он может общаться или реагировать на команды, такие как перемещение пальца или моргание по просьбе, фиксация зрения на предмете и наблюдение за его перемещением.

Человек может войти в минимально сознательное состояние после пребывания в коме или вегетативном состоянии (крайне редко). В некоторых случаях минимально сознательное состояние является этапом пути восстановления, а в других — постоянным.

Как и в случае с вегетативным состоянием, постоянное минимально сознательное состояние означает, что оно длится более четырех недель. Тем не менее, более сложно диагностировать постоянное минимально сознательное состояние, потому что оно зависит от таких вещей, как:

• Тип и локализация повреждения головного мозга
• тяжесть травмы

В большинстве случаев минимально сознательное состояние обычно не считается постоянным, пока оно не длится несколько лет.

Почему они происходят

Нарушения сознания могут возникать, если части мозга (как правило кора), связанные с сознанием, повреждаются. Эти виды черепно-мозговой травмы можно разделить на:

• травматическая травма головного мозга – результат серьезной травмы головы (автомобильная авария или падение с большой высоты)
• не травматическая черепно-мозговая травма— когда травма головного мозга вызвана состоянием здоровья (инсульт, вирусные инфекции головного мозга и его оболочек)
• прогрессирующее повреждение головного мозга— когда мозг постепенно повреждается с течением времени (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз и тд).

Лечение и уход

К сожалению, лечение не может обеспечить выздоровление из состояния ослабленного сознания. Но в центре «Долир» используется поддерживающее лечение, которое может дать наилучшие шансы на естественное улучшение состояния пациента.

Это может включать:

• обеспечение питания через зонд (трубку для питания)
• регулярное изменение положения тела пациента в кровати, чтобы у него не развивались пролежни
• осторожная разработка суставов, чтобы не повредить их
• регулярная гигиена тела и полости рта
• регуляция работы кишечника с помощью лекарственных препаратов, регуляция использование катетера для опорожнения мочевого пузыря
• обеспечивать возможности для периодов бодрствования — например, слушать музыку или смотреть телевизор, показывать фотографии членов семьи, говорить с ним

Сенсорная стимуляция

В некоторых случаях лечение, называемое сенсорной стимуляцией, может использоваться в попытке повысить отзывчивость. Это включает в себя стимулирование основных чувств, таких как зрение, слух и запах. Это проводит обученный специалист центра долговременного содержания тяжелобольных «Долир».

Некоторые примеры сенсорной стимуляции включают:

• Зрение — визуальное отображение фотографий друзей и семьи или любимый фильм.
• Слух — разговор или игра любимой песни
• Запах — помещение цветов в комнату или распыление любимых духов
• Прикосновение — держа их руку или поглаживая их кожу разными тканями

Не совсем ясно, насколько эффективна сенсорная стимуляция, но иногда ее считают целесообразной.

Восстановление

Невозможно предсказать вероятность того, что кто-то в состоянии ослабленного сознания улучшится.

Это во многом зависит от:

• Характера и локализации повреждения головного мозга
• насколько тяжело травма
• возраст человека
• как долго он был в состоянии комы.

Состояние некоторых людей постепенно улучшается, тогда как другие остаются в состоянии ослабленного сознания в течение многих лет. Сознание же другой группы больных, увы, никогда не восстанавливается, и им требуется постоянный уход квалифицированного персонала. Это именно то, что может предложить центр долговременного содержания тяжелобольных «Долир».

Вы можете получить консультацию по телефону +38(044) 355-55-06, или в онлайн-формате (заполнив форму ниже), а также посетить центр «Долир» предварительно оговорив время посещения.

---

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ СЕЙЧАС

уровней сознания в медицине

Уровень сознания (LOC) — это медицинский термин, обозначающий, насколько человек бодрствует, бдителен и осознает свое окружение. Он также описывает степень, в которой человек может реагировать на стандартные попытки привлечь его или ее внимание.

Последовательные медицинские термины, описывающие уровень сознания человека, помогают в общении между поставщиками медицинских услуг, особенно когда уровень сознания колеблется с течением времени.

Есть множество заболеваний и лекарств, которые влияют на уровень сознания человека.Иногда нарушение сознания обратимо, а иногда — нет.

Caiaimage / Сэм Эдвардс OJO + / Getty Images

Нормальный уровень сознания

Согласно медицинским определениям, нормальный уровень сознания означает, что человек либо бодрствует, либо может быть легко разбужен от нормального сна. Термины включают:

• Сознание идентифицирует состояние, в котором пациент бодрствует, осознает, бдителен и реагирует на раздражители.
• Бессознательное состояние идентифицирует состояние, в котором пациент не осознает и не реагирует на раздражители (прикосновение, свет, звук).Однако спящего человека нельзя считать потерявшим сознание, если пробуждение приведет к его нормальному сознанию.

Между этими двумя крайностями есть несколько измененных уровней сознания, от замешательства до комы, каждый со своим собственным определением.

Измененный уровень сознания (ALOC)

Измененные или ненормальные уровни сознания описывают состояния, при которых у человека либо снижена когнитивная функция, либо его нельзя легко разбудить.Большинство заболеваний поражают мозг и нарушают сознание, когда становятся серьезными или опасными для жизни, а измененное состояние сознания обычно сигнализирует о серьезной медицинской проблеме.

Часто измененный уровень сознания может быстро ухудшаться от одной стадии к другой, поэтому требует своевременной диагностики и безотлагательного лечения.

Путаница

Путаница описывает дезориентацию, которая затрудняет рассуждение, предоставление истории болезни или участие в медицинском обследовании.Причины включают лишение сна, лихорадку, прием лекарств, алкогольное опьянение, употребление рекреационных наркотиков и постиктальное состояние (восстановление после приступа).

Бред

Делирий — это термин, используемый для описания острого состояния спутанности сознания. Для него характерно нарушение познавательной способности.

В частности, внимание, изменение цикла сна-бодрствования, гиперактивность (возбуждение) или гипоактивность (апатия), нарушения восприятия, такие как галлюцинации (видение вещей, которых нет) или бред (ложные убеждения), а также нестабильность частота сердечных сокращений и артериальное давление могут быть замечены в делирии.

Причины могут включать абстинентный синдром, легкие наркотики, лекарства, болезнь, органную недостаточность и тяжелые инфекции.

Вялость и сонливость

Летаргия и сонливость описывают сильную сонливость, вялость и апатию, сопровождающиеся пониженной бдительностью. Вялому пациенту часто требуется легкое прикосновение или словесная стимуляция, чтобы вызвать реакцию. Причины могут включать тяжелые заболевания или инфекции, легкие наркотики и органную недостаточность.

Затухание

Обтупление — снижение настороженности с медленной реакцией на раздражители, требующей повторной стимуляции для поддержания внимания, а также длительных периодов сна и сонливости между этими периодами.Причины могут включать отравление, инсульт, отек мозга (отек), сепсис (инфекцию крови) и серьезную недостаточность органов.

Ступор

Ступор — это уровень нарушения сознания, при котором человек лишь минимально реагирует на сильную стимуляцию, такую ​​как ущемление пальца ноги или свет в глаза. Причины могут включать инсульт, передозировку лекарствами, недостаток кислорода, отек мозга и инфаркт миокарда (сердечный приступ).

Кома

Кома — это состояние невосприимчивости даже к раздражителям.У человека, находящегося в коме, может отсутствовать рвотный рефлекс (рвотный рефлекс в ответ на прижим для языка, помещенный в заднюю часть глотки) или зрачковый ответ (зрачки обычно сужаются в ответ на свет).

Это вызвано серьезным нарушением функции мозга, обычно из-за сильной кровопотери, органной недостаточности или повреждения мозга.

Причины этих измененных состояний сознания могут совпадать. Например, ранние стадии отека мозга или органной недостаточности могут вызывать спутанность сознания, но могут быстро прогрессировать через стадии летаргии, тупости, ступора и комы.

Классификация комы

Состояния комы и ступора также можно подразделить на уровни или классификации, которые дополнительно уточняют степень невосприимчивости человека. Было разработано несколько систем для стандартизации этих классификаций, что улучшает коммуникацию между поставщиками медицинских услуг, а также помогает в исследованиях.

Наиболее часто используемые системы классификации — это шкала комы Грейди и шкала комы Глазго:

• По шкале Grady Coma Scale кома оценивается по степеням от I до V.Оценки определяются на основе состояния осведомленности человека и его реакции на стимулы, такие как реакция на то, как зовут человека по имени, легкая боль и глубокая боль. Степень I указывает на замешательство, в то время как V указывает на отсутствие реакции на раздражители (кома).
• Шкала комы Глазго использует шкалу для определения уровня сознания от 1 до 15, где 15 — нормальное состояние сознания. Эта шкала учитывает вербальные, моторные и глазные реакции на стимулы при определении общей оценки.

Слово от Verywell

Существуют также психологические термины, используемые для описания сознания (полностью осознающего свои намерения) в отличие от подсознательного (часто описывающего более глубокие намерения) и предсознательного (связанного с памятью).

Есть также несколько других теорий и определений сознания, описывающих стадии сна, уровни самосознания и отношения между людьми и материей. Хотя все эти определения, безусловно, верны, они не используются для определения медицинских состояний сознания.

Уровень сознания — Клинические методы

Определение

Нормальное состояние сознания включает в себя либо состояние бодрствования, осознанности или бдительности, в котором большинство людей функционирует, когда не спит, либо одну из признанных стадий нормального сна, из которой человек можно легко разбудить.

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, применяемые к измененным состояниям сознания различными наблюдателями.Среди таких терминов: помутнение сознания, состояние спутанности сознания, делирий, летаргия, помутнение сознания, ступор, деменция, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертости, кома и смерть мозга. Многие из этих терминов означают разные вещи для разных людей и могут оказаться неточными при передаче и записи информации о состоянии сознания пациента. Тем не менее, уместно дать как можно более точное определение некоторым из этих терминов.

Помутнение сознания — очень легкая форма измененного психического статуса, при которой у пациента наблюдается невнимательность и пониженное бодрствование.

Состояние замешательства — это более глубокий дефицит, который включает дезориентацию, замешательство и трудности с выполнением команд.

Летаргия — это сильная сонливость, при которой пациента можно разбудить умеренными раздражителями, а затем снова погрузить в сон.

Помутнение сознания — это состояние, похожее на летаргию, при котором у пациента снижен интерес к окружающей среде, замедлен ответ на стимуляцию и он склонен спать больше обычного с сонливостью между состояниями сна.

Ступор означает, что только сильные и повторяющиеся раздражители будут возбуждать человека, и, если его не беспокоить, пациент немедленно переходит в состояние отсутствия реакции.

Кома — это состояние неактивности.

Полезно иметь стандартную шкалу, по которой можно измерять уровни сознания. Это оказывается выгодным по нескольким причинам: улучшается информирование медицинского персонала о неврологическом состоянии пациента; рекомендации по диагностическому и терапевтическому вмешательству в определенных ситуациях могут быть связаны с уровнем сознания; а в некоторых ситуациях приблизительная оценка прогноза может быть сделана частично на основе баллов по шкале.Чтобы такая шкала была полезной, она должна быть простой для изучения, понимания и применения. Подсчет очков должен быть воспроизводимым среди наблюдателей. Шкала Грейди Комы () доказала свою эффективность в этом отношении. Он использовался более 10 лет в больнице Grady Memorial в Атланте, штат Джорджия, для измерения уровня сознания пациентов в отделении нейрохирургической интенсивной терапии и других местах. Пациент I степени смущен лишь слегка. Пациенту II степени требуется легкий болевой раздражитель (например, острая булавка, легкая ударом по грудной стенке) для надлежащего возбуждения, или он может быть агрессивным или агрессивным.Пациент III степени находится в коме, но адекватным ответом будет отражать глубоко болезненные раздражители, такие как давление на грудины или скручивание сосков. Пациент IV степени неадекватно реагирует на такие глубоко болезненные стимулы либо декортикационной, либо децеребрационной позой, а пациент V степени остается вялым при аналогичной стимуляции.

Разработано много других шкал комы. Большинство из них адаптированы к конкретным подгруппам пациентов и предназначены не только для отражения уровня сознания, но и для включения дополнительных данных, чтобы можно было проводить более надежные сравнения в исследовательских целях или делать более надежные прогностические определения.Примером такой шкалы является Шкала комы Глазго (). По этой шкале нормальное состояние оценивается в 15 баллов, а по мере ухудшения уровня сознания оценка становится меньше.

Методика

Технику оценки пациента с измененным уровнем сознания можно разделить на три этапа. Первый — это определение самого уровня сознания. Во-вторых, оценка пациента с тщательным поиском намеков на причину спутанности сознания или комы. В-третьих, наличие или отсутствие фокальности нарушения, как с точки зрения уровня дисфункции в рострокаудальном невраксисе, так и с точки зрения специфического вовлечения кортикальных структур или структур ствола мозга.

После того, как врач убедится, что нет неотложных состояний, угрожающих жизни, таких как обструкция дыхательных путей или шок, обследование начинается с наблюдения за пациентом. Каково положение пациента? Есть ли у пациента необычное положение одной или нескольких конечностей, что может указывать на паралич или спастичность? Глаза открыты или закрыты? Признает ли человек ваше присутствие или он этого не замечает? Если пациент бдителен, признает присутствие экзаменатора, кажется, хорошо ориентируется во времени и месте и не сбит с толку при общем опросе, тогда уровень сознания будет считаться нормальным.Таким образом, человек может иметь нормальный уровень сознания, но при этом обладать субнормальными интеллектуальными способностями, иметь очаговый неврологический дефицит, такой как афазия или гемипарез, или проявлять ненормальное содержание мыслей, как это может быть у больного шизофренией.

Поскольку имя пациента называют нормальным голосом или если во время попытки простого разговора отмечается, что человек сбит с толку, сонлив или безразличен, существует ненормальный уровень сознания. О людях, которые узнают, когда их зовут по имени, и которые не засыпают, если их не беспокоить, можно сказать, что они находятся в коме первой степени.Если изменение уровня сознания более серьезное, так что человек засыпает, когда его никто не беспокоит, и его можно разбудить только при легком постукивании булавкой по грудной стенке, степень комы — II. В эту категорию также входят пациенты с органической дезориентацией, агрессивностью и отказом от сотрудничества (что можно увидеть в различных состояниях интоксикации) или молодых людей с травмой головы средней тяжести.

Если такие попытки, как вызов пациента по имени нормальным голосом или легкое прокалывание кожи над грудной стенкой булавкой, не дают ответа, экзаменатор должен выбрать более глубокий болевой раздражитель.Я предпочитаю ущипнуть или слегка перекрутить соски. Другие варианты включают в себя давление на грудь, которое можно приложить суставом кулака, или сдавливание ногтевого ложа. Легкий периареолярный синяк из-за повторяющегося перекручивания сосков гораздо менее проблематичен для выздоровевшего пациента, чем хронически болезненное поднадкостничное или подногтевое кровоизлияние из последних вариантов. Ни при каких обстоятельствах нельзя применять такой болезненный стимул, как орошение ушей ледяной водой, до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления.Затем отмечается реакция пациента на раздражитель глубокой боли. О пациенте, который морщится и / или пытается надлежащим образом отразить глубокий болевой стимул, можно сказать, что он находится в коме III степени.

Глубокий болевой стимул, однако, может привести к аномальным постуральным рефлексам, как односторонним, так и двусторонним. Двумя наиболее распространенными являются декортикальная и децеребрационная позы. В обоих состояниях нижняя конечность демонстрирует разгибание в колене и внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание в лодыжке. В декортикальной позе верхняя конечность приведена к плечу и согнута в локтевом, запястье и пястно-фаланговых суставах.В состоянии децеребрации верхняя конечность приведена к плечу и жестко разогнута и повернута внутрь в локте. В любом случае, пациенту, демонстрирующему такую ​​позу при сильном болевом раздражении, расценивают кому IV степени. Пациент, который сохраняет состояние вялой невосприимчивости, несмотря на глубокую болевую стимуляцию, находится в коме V степени.

После того, как уровень сознания определен, следует тщательно проверить намеки на причину изменения уровня сознания.В большинстве случаев история болезни (которую можно получить от пациента или его сопровождающих или из имеющихся медицинских записей) более ценна, чем обследование. Однако история не всегда доступна, и во всех случаях заслуживает внимательного изучения. Жизненно важные признаки могут явно указывать на инфекцию, гипертонию, шок или повышение внутричерепного давления с брадикардией. Есть ли доказательства травмы головы или другого места? Тщательно осмотрите кожу головы на предмет ссадин или ушибов, и, если заметна кровь, объясните это, даже если для этого нужно побрить часть кожи головы.Есть ли периорбитальный или ретроаурикулярный экхимоз или есть ли кровь за барабанной перепонкой, чтобы предположить перелом базилярного черепа? Есть ли отек диска зрительного нерва или внутриглазное кровоизлияние? Желтушность конъюнктивы, увеличение печени или астериксис? Губы или ногтевые ложа обесцвечены или бледны, что указывает на анемию или легочную дисфункцию? Окованность в шее — предупреждение о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Есть ли что-нибудь, указывающее на интоксикацию наркотиками или ядами, например, необычный запах изо рта или тела или узкие зрачки?

Следующий шаг — попытаться локализовать проблему, которая приводит к изменению сознания, сначала попытавшись локализовать дисфункцию на уровне рострокаудального невраксиса, а во-вторых, путем поиска ключевых ключей, таких как дефицит специфических черепных нервов, аномальные рефлексы. , или моторная асимметрия.

Уровень сознания в определенной степени определяет уровень функциональных нарушений в нервной системе. Пациент, относящийся к I или II степени, страдает корковой или диэнцефальной дисфункцией. Пациент III степени имеет физиологическую дисфункцию над средним мозгом. Кома IV степени указывает на дисфункцию выше уровня ножек или мостов головного мозга, а при коме V степени мозговое вещество может быть единственным, что работает. Наблюдение за характером дыхания может дополнительно подтвердить впечатление исследователя о дисфункциональном уровне ().Дыхание Чейна-Стокса означает проблемы в промежуточном мозге или над ним; центральная нейрогенная гипервентиляция (что бывает редко) указывает на проблемы в верхней части среднего мозга; апнейстическое дыхание свидетельствует о функциональном дефиците моста; атаксический характер дыхания предполагает дорсо-медиальную мозговую дисфункцию. Наблюдение за частотой, характером и глубиной дыхания в течение как минимум нескольких минут необходимо для документирования таких изменений. Как и в случае с респираторными паттернами, размер и реактивность зрачков можно использовать для дальнейшего обоснования уровня дисфункции в нервном тракте ().Маленькие реактивные зрачки предполагают диэнцефальную локализацию, часто на метаболической основе. Большие зрачки, которые автоматически расширяются и сужаются (гиппус), но не реагируют на прямой световой раздражитель, указывают на поражение тектальной ткани. Фиксированные зрачки в среднем положении располагаются в среднем мозге. Двусторонние точечные зрачки указывают на болезнь моста.

Таблица 57.3

Некоторые аномальные респираторные паттерны, обнаруженные у пациентов в коме.

Таблица 57.4

Возможные паттерны зрачков у пациентов в коме.

Исследование так называемых рефлексов ствола мозга имеет первостепенное значение при оценке состояния пациента в коме III, IV или V степени (). Все полагаются на целостность центров в мосту или спинном мозге. Как подчеркивалось ранее, калорийный тест с холодной водой не следует проводить до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления пациента. Орошение барабанной перепонки ледяной водой вызывает такую ​​боль, что реакции Вальсальвы пациента может быть достаточно, чтобы вызвать грыжу в и без того шаткой ситуации заметно повышенного внутричерепного давления.Предлагаемые методы проверки этих рефлексов приведены в.

Дальнейшее обследование может быть продуктивным для выявления таких явлений, как одностороннее расширение зрачка, очаговый дефицит черепных нервов, асимметрия движений, предполагающая гемипарез, аномальные движения, предполагающие судорожную активность, рефлекторную асимметрию или очаговые сенсорные аномалии, которые помогут в дальнейшем локализовать зону поражения в центральной нервной системе. Конкретные методы такого обследования описаны в другом месте.

Фундаментальная наука

Точные нейронные связи, которые модулируют бдительность, бодрствование, нормальный сон и сонливость, не определены. Отдельная группа нейронов, ретикулярная формация, расположена в перивентрикулярных областях среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Помимо модуляции различных взаимосвязанных путей в стволе мозга, эта группа нейронов связана с уровнями бодрствования и бодрствования. Предполагается, что диффузная группа нейронных связей исходит из этой ретикулярной формации, проецируясь вверх по среднему мозгу в таламические структуры, а затем в кору.Эта система называется восходящей ретикулярной активирующей системой (ARAS). ARAS получает информацию от всех сенсорных систем, а эфферентные связи обширны. Считается, что эта система отвечает за модуляцию бдительности и сна. Таким образом, любое прерывание этой системы может привести к изменению уровня сознания (или к аномалиям в цикле сна).

Механизмы, вызывающие дисфункцию дуги ARAS, разнообразны и сильно зависят от этиологии заболевания.В некоторых случаях может быть несколько факторов, способствующих ухудшению уровня сознания. Например, метаболические и токсические заболевания обычно вызывают ступор или кому, влияя на метаболизм нейронов или изменяя передачу нейронов. В таких ситуациях дисфункция обычно происходит в упорядоченном рострокаудальном порядке, начиная с корковой дисфункции и последовательно затрагивая промежуточный мозг, средний мозг, мост и продолговатый мозг (такое прогрессирование характерно для индукции и поддержания общей анестезии).На ранней стадии, с вовлечением коры головного мозга, могут возникать судороги или другие паттерны аномальных движений, которые модулируются кортикально (например, миоклонус).

Супратенториальное массовое поражение обычно приводит к значительному изменению уровня сознания, если оно не достаточно велико или не затрагивает оба полушария. Вместо этого прогрессирующий ступор или кома с таким поражением можно отнести к отдельному физиологическому процессу на уровне ствола мозга или к вторичным эффектам сдвигов и грыж на ствол мозга.Примером первого может быть ассоциация посттравматической супратенториальной субдуральной гематомы с растяжением и разрывом аксонов на уровне ствола мозга. Последнее лучше всего иллюстрируется кратким описанием транстенториальной грыжи и ее последствий. Когда супратенториальное новообразование становится достаточно большим, чтобы сместить медиальную часть височной доли за тенториальный край, у пациента может развиться ипсилатеральный частичный паралич третьего нерва, характеризующийся расширением зрачка и птозом, и, возможно, гомонимной гемианопсией от затылочной ишемии из-за компрессии. ипсилатеральной задней мозговой артерии по тенториальному краю.Поскольку ствол мозга скручен и искажен в пределах тенториального перерыва, внутри него могут развиваться небольшие участки кровотечения или ишемии, что приводит к изменению уровня сознания.

Массовые поражения в стволе головного мозга вызывают кому из-за прямого воздействия на ретикулярную формацию. Поражения мозжечка могут вызвать кому из-за вторичного сдавления ствола мозга.

Клиническая значимость

Всегда, оценивая пациента с изменением уровня сознания, клиницист должен прежде всего помнить о наиболее распространенных причинах комы.Возглавляют список различные метаболические и токсические нарушения в головном мозге, такие как кислотно-щелочное нарушение равновесия, нарушения метаболизма кислорода или глюкозы, уремическая и печеночная энцефалопатия, передозировка лекарствами и проглатывание ядов. Эпилепсия и различные постсудорожные состояния могут проявляться как измененное сознание. Цереброваскулярные расстройства, такие как ишемический или эмболический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, также являются частыми причинами ступора или комы. Причиной может быть инфекция (менингит, церебральный абсцесс или энцефалит).Внутричерепные последствия травмы головы часто приводят к изменению сознания, как и опухоли головного мозга, первичные или метастатические. Иногда могут действовать две или более этиологии; например, алкоголик, который находится в коме II степени с повышенным уровнем алкоголя в крови и субдуральной гематомой.

Следовательно, история важна в диагностике причин измененных уровней сознания. Знание временного течения и последовательности развития симптомов или наличия сопутствующих болезненных состояний очень полезно.

Применяя систематический подход к оценке состояния сбитого с толку, заторможенного или коматозного пациента, можно сделать много выводов относительно возможной этиологии. Сначала определяют уровень комы, затем ищут физические признаки, которые могут указывать на причины, а затем локализуют уровень дисфункции в нервной оси. Информация, собранная в ходе такой оценки, будет служить для адаптации последующих диагностических и терапевтических шагов.

Каталожные номера

1. Fisher CM.Неврологическое обследование коматозного больного. Acta Neurol Scand. 1969; 45 (Дополнение 36): 1–56. [PubMed: 5781179]
2. Дженнет Б., Бонд М. Оценка исхода после тяжелого повреждения мозга: практическая шкала. Ланцет. 1975; 1: 480–84. [PubMed: 46957]

3. Plum F, Posner JB. Диагностика ступора и комы, 3-е изд. Филадельфия: FA Davis, 1980.

Уровень сознания — Клинические методы

Определение

Нормальное состояние сознания включает в себя либо состояние бодрствования, осознания или бдительности, в котором большинство людей функционируют, когда не спят, либо одно из признанные стадии нормального сна, из которых человека можно легко разбудить.

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, применяемые к измененным состояниям сознания различными наблюдателями. Среди таких терминов: помутнение сознания, состояние спутанности сознания, делирий, летаргия, помутнение сознания, ступор, деменция, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертости, кома и смерть мозга. Многие из этих терминов означают разные вещи для разных людей и могут оказаться неточными при передаче и записи информации о состоянии сознания пациента.Тем не менее, уместно дать как можно более точное определение некоторым из этих терминов.

Помутнение сознания — очень легкая форма измененного психического статуса, при которой у пациента наблюдается невнимательность и пониженное бодрствование.

Состояние замешательства — это более глубокий дефицит, который включает дезориентацию, замешательство и трудности с выполнением команд.

Летаргия — это сильная сонливость, при которой пациента можно разбудить умеренными раздражителями, а затем снова погрузить в сон.

Помутнение сознания — это состояние, похожее на летаргию, при котором у пациента снижен интерес к окружающей среде, замедлен ответ на стимуляцию и он склонен спать больше обычного с сонливостью между состояниями сна.

Ступор означает, что только сильные и повторяющиеся раздражители будут возбуждать человека, и, если его не беспокоить, пациент немедленно переходит в состояние отсутствия реакции.

Кома — это состояние неактивности.

Полезно иметь стандартную шкалу, по которой можно измерять уровни сознания. Это оказывается выгодным по нескольким причинам: улучшается информирование медицинского персонала о неврологическом состоянии пациента; рекомендации по диагностическому и терапевтическому вмешательству в определенных ситуациях могут быть связаны с уровнем сознания; а в некоторых ситуациях приблизительная оценка прогноза может быть сделана частично на основе баллов по шкале. Чтобы такая шкала была полезной, она должна быть простой для изучения, понимания и применения.Подсчет очков должен быть воспроизводимым среди наблюдателей. Шкала Грейди Комы () доказала свою эффективность в этом отношении. Он использовался более 10 лет в больнице Grady Memorial в Атланте, штат Джорджия, для измерения уровня сознания пациентов в отделении нейрохирургической интенсивной терапии и других местах. Пациент I степени смущен лишь слегка. Пациенту II степени требуется легкий болевой раздражитель (например, острая булавка, легкая ударом по грудной стенке) для надлежащего возбуждения, или он может быть агрессивным или агрессивным.Пациент III степени находится в коме, но адекватным ответом будет отражать глубоко болезненные раздражители, такие как давление на грудины или скручивание сосков. Пациент IV степени неадекватно реагирует на такие глубоко болезненные стимулы либо декортикационной, либо децеребрационной позой, а пациент V степени остается вялым при аналогичной стимуляции.

Разработано много других шкал комы. Большинство из них адаптированы к конкретным подгруппам пациентов и предназначены не только для отражения уровня сознания, но и для включения дополнительных данных, чтобы можно было проводить более надежные сравнения в исследовательских целях или делать более надежные прогностические определения.Примером такой шкалы является Шкала комы Глазго (). По этой шкале нормальное состояние оценивается в 15 баллов, а по мере ухудшения уровня сознания оценка становится меньше.

Методика

Технику оценки пациента с измененным уровнем сознания можно разделить на три этапа. Первый — это определение самого уровня сознания. Во-вторых, оценка пациента с тщательным поиском намеков на причину спутанности сознания или комы. В-третьих, наличие или отсутствие фокальности нарушения, как с точки зрения уровня дисфункции в рострокаудальном невраксисе, так и с точки зрения специфического вовлечения кортикальных структур или структур ствола мозга.

После того, как врач убедится, что нет неотложных состояний, угрожающих жизни, таких как обструкция дыхательных путей или шок, обследование начинается с наблюдения за пациентом. Каково положение пациента? Есть ли у пациента необычное положение одной или нескольких конечностей, что может указывать на паралич или спастичность? Глаза открыты или закрыты? Признает ли человек ваше присутствие или он этого не замечает? Если пациент бдителен, признает присутствие экзаменатора, кажется, хорошо ориентируется во времени и месте и не сбит с толку при общем опросе, тогда уровень сознания будет считаться нормальным.Таким образом, человек может иметь нормальный уровень сознания, но при этом обладать субнормальными интеллектуальными способностями, иметь очаговый неврологический дефицит, такой как афазия или гемипарез, или проявлять ненормальное содержание мыслей, как это может быть у больного шизофренией.

Поскольку имя пациента называют нормальным голосом или если во время попытки простого разговора отмечается, что человек сбит с толку, сонлив или безразличен, существует ненормальный уровень сознания. О людях, которые узнают, когда их зовут по имени, и которые не засыпают, если их не беспокоить, можно сказать, что они находятся в коме первой степени.Если изменение уровня сознания более серьезное, так что человек засыпает, когда его никто не беспокоит, и его можно разбудить только при легком постукивании булавкой по грудной стенке, степень комы — II. В эту категорию также входят пациенты с органической дезориентацией, агрессивностью и отказом от сотрудничества (что можно увидеть в различных состояниях интоксикации) или молодых людей с травмой головы средней тяжести.

Если такие попытки, как вызов пациента по имени нормальным голосом или легкое прокалывание кожи над грудной стенкой булавкой, не дают ответа, экзаменатор должен выбрать более глубокий болевой раздражитель.Я предпочитаю ущипнуть или слегка перекрутить соски. Другие варианты включают в себя давление на грудь, которое можно приложить суставом кулака, или сдавливание ногтевого ложа. Легкий периареолярный синяк из-за повторяющегося перекручивания сосков гораздо менее проблематичен для выздоровевшего пациента, чем хронически болезненное поднадкостничное или подногтевое кровоизлияние из последних вариантов. Ни при каких обстоятельствах нельзя применять такой болезненный стимул, как орошение ушей ледяной водой, до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления.Затем отмечается реакция пациента на раздражитель глубокой боли. О пациенте, который морщится и / или пытается надлежащим образом отразить глубокий болевой стимул, можно сказать, что он находится в коме III степени.

Глубокий болевой стимул, однако, может привести к аномальным постуральным рефлексам, как односторонним, так и двусторонним. Двумя наиболее распространенными являются декортикальная и децеребрационная позы. В обоих состояниях нижняя конечность демонстрирует разгибание в колене и внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание в лодыжке. В декортикальной позе верхняя конечность приведена к плечу и согнута в локтевом, запястье и пястно-фаланговых суставах.В состоянии децеребрации верхняя конечность приведена к плечу и жестко разогнута и повернута внутрь в локте. В любом случае, пациенту, демонстрирующему такую ​​позу при сильном болевом раздражении, расценивают кому IV степени. Пациент, который сохраняет состояние вялой невосприимчивости, несмотря на глубокую болевую стимуляцию, находится в коме V степени.

После того, как уровень сознания определен, следует тщательно проверить намеки на причину изменения уровня сознания.В большинстве случаев история болезни (которую можно получить от пациента или его сопровождающих или из имеющихся медицинских записей) более ценна, чем обследование. Однако история не всегда доступна, и во всех случаях заслуживает внимательного изучения. Жизненно важные признаки могут явно указывать на инфекцию, гипертонию, шок или повышение внутричерепного давления с брадикардией. Есть ли доказательства травмы головы или другого места? Тщательно осмотрите кожу головы на предмет ссадин или ушибов, и, если заметна кровь, объясните это, даже если для этого нужно побрить часть кожи головы.Есть ли периорбитальный или ретроаурикулярный экхимоз или есть ли кровь за барабанной перепонкой, чтобы предположить перелом базилярного черепа? Есть ли отек диска зрительного нерва или внутриглазное кровоизлияние? Желтушность конъюнктивы, увеличение печени или астериксис? Губы или ногтевые ложа обесцвечены или бледны, что указывает на анемию или легочную дисфункцию? Окованность в шее — предупреждение о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Есть ли что-нибудь, указывающее на интоксикацию наркотиками или ядами, например, необычный запах изо рта или тела или узкие зрачки?

Следующий шаг — попытаться локализовать проблему, которая приводит к изменению сознания, сначала попытавшись локализовать дисфункцию на уровне рострокаудального невраксиса, а во-вторых, путем поиска ключевых ключей, таких как дефицит специфических черепных нервов, аномальные рефлексы. , или моторная асимметрия.

Уровень сознания в определенной степени определяет уровень функциональных нарушений в нервной системе. Пациент, относящийся к I или II степени, страдает корковой или диэнцефальной дисфункцией. Пациент III степени имеет физиологическую дисфункцию над средним мозгом. Кома IV степени указывает на дисфункцию выше уровня ножек или мостов головного мозга, а при коме V степени мозговое вещество может быть единственным, что работает. Наблюдение за характером дыхания может дополнительно подтвердить впечатление исследователя о дисфункциональном уровне ().Дыхание Чейна-Стокса означает проблемы в промежуточном мозге или над ним; центральная нейрогенная гипервентиляция (что бывает редко) указывает на проблемы в верхней части среднего мозга; апнейстическое дыхание свидетельствует о функциональном дефиците моста; атаксический характер дыхания предполагает дорсо-медиальную мозговую дисфункцию. Наблюдение за частотой, характером и глубиной дыхания в течение как минимум нескольких минут необходимо для документирования таких изменений. Как и в случае с респираторными паттернами, размер и реактивность зрачков можно использовать для дальнейшего обоснования уровня дисфункции в нервном тракте ().Маленькие реактивные зрачки предполагают диэнцефальную локализацию, часто на метаболической основе. Большие зрачки, которые автоматически расширяются и сужаются (гиппус), но не реагируют на прямой световой раздражитель, указывают на поражение тектальной ткани. Фиксированные зрачки в среднем положении располагаются в среднем мозге. Двусторонние точечные зрачки указывают на болезнь моста.

Таблица 57.3

Некоторые аномальные респираторные паттерны, обнаруженные у пациентов в коме.

Таблица 57.4

Возможные паттерны зрачков у пациентов в коме.

Исследование так называемых рефлексов ствола мозга имеет первостепенное значение при оценке состояния пациента в коме III, IV или V степени (). Все полагаются на целостность центров в мосту или спинном мозге. Как подчеркивалось ранее, калорийный тест с холодной водой не следует проводить до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления пациента. Орошение барабанной перепонки ледяной водой вызывает такую ​​боль, что реакции Вальсальвы пациента может быть достаточно, чтобы вызвать грыжу в и без того шаткой ситуации заметно повышенного внутричерепного давления.Предлагаемые методы проверки этих рефлексов приведены в.

Дальнейшее обследование может быть продуктивным для выявления таких явлений, как одностороннее расширение зрачка, очаговый дефицит черепных нервов, асимметрия движений, предполагающая гемипарез, аномальные движения, предполагающие судорожную активность, рефлекторную асимметрию или очаговые сенсорные аномалии, которые помогут в дальнейшем локализовать зону поражения в центральной нервной системе. Конкретные методы такого обследования описаны в другом месте.

Фундаментальная наука

Точные нейронные связи, которые модулируют бдительность, бодрствование, нормальный сон и сонливость, не определены. Отдельная группа нейронов, ретикулярная формация, расположена в перивентрикулярных областях среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Помимо модуляции различных взаимосвязанных путей в стволе мозга, эта группа нейронов связана с уровнями бодрствования и бодрствования. Предполагается, что диффузная группа нейронных связей исходит из этой ретикулярной формации, проецируясь вверх по среднему мозгу в таламические структуры, а затем в кору.Эта система называется восходящей ретикулярной активирующей системой (ARAS). ARAS получает информацию от всех сенсорных систем, а эфферентные связи обширны. Считается, что эта система отвечает за модуляцию бдительности и сна. Таким образом, любое прерывание этой системы может привести к изменению уровня сознания (или к аномалиям в цикле сна).

Механизмы, вызывающие дисфункцию дуги ARAS, разнообразны и сильно зависят от этиологии заболевания.В некоторых случаях может быть несколько факторов, способствующих ухудшению уровня сознания. Например, метаболические и токсические заболевания обычно вызывают ступор или кому, влияя на метаболизм нейронов или изменяя передачу нейронов. В таких ситуациях дисфункция обычно происходит в упорядоченном рострокаудальном порядке, начиная с корковой дисфункции и последовательно затрагивая промежуточный мозг, средний мозг, мост и продолговатый мозг (такое прогрессирование характерно для индукции и поддержания общей анестезии).На ранней стадии, с вовлечением коры головного мозга, могут возникать судороги или другие паттерны аномальных движений, которые модулируются кортикально (например, миоклонус).

Супратенториальное массовое поражение обычно приводит к значительному изменению уровня сознания, если оно не достаточно велико или не затрагивает оба полушария. Вместо этого прогрессирующий ступор или кома с таким поражением можно отнести к отдельному физиологическому процессу на уровне ствола мозга или к вторичным эффектам сдвигов и грыж на ствол мозга.Примером первого может быть ассоциация посттравматической супратенториальной субдуральной гематомы с растяжением и разрывом аксонов на уровне ствола мозга. Последнее лучше всего иллюстрируется кратким описанием транстенториальной грыжи и ее последствий. Когда супратенториальное новообразование становится достаточно большим, чтобы сместить медиальную часть височной доли за тенториальный край, у пациента может развиться ипсилатеральный частичный паралич третьего нерва, характеризующийся расширением зрачка и птозом, и, возможно, гомонимной гемианопсией от затылочной ишемии из-за компрессии. ипсилатеральной задней мозговой артерии по тенториальному краю.Поскольку ствол мозга скручен и искажен в пределах тенториального перерыва, внутри него могут развиваться небольшие участки кровотечения или ишемии, что приводит к изменению уровня сознания.

Массовые поражения в стволе головного мозга вызывают кому из-за прямого воздействия на ретикулярную формацию. Поражения мозжечка могут вызвать кому из-за вторичного сдавления ствола мозга.

Клиническая значимость

Всегда, оценивая пациента с изменением уровня сознания, клиницист должен прежде всего помнить о наиболее распространенных причинах комы.Возглавляют список различные метаболические и токсические нарушения в головном мозге, такие как кислотно-щелочное нарушение равновесия, нарушения метаболизма кислорода или глюкозы, уремическая и печеночная энцефалопатия, передозировка лекарствами и проглатывание ядов. Эпилепсия и различные постсудорожные состояния могут проявляться как измененное сознание. Цереброваскулярные расстройства, такие как ишемический или эмболический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, также являются частыми причинами ступора или комы. Причиной может быть инфекция (менингит, церебральный абсцесс или энцефалит).Внутричерепные последствия травмы головы часто приводят к изменению сознания, как и опухоли головного мозга, первичные или метастатические. Иногда могут действовать две или более этиологии; например, алкоголик, который находится в коме II степени с повышенным уровнем алкоголя в крови и субдуральной гематомой.

Следовательно, история важна в диагностике причин измененных уровней сознания. Знание временного течения и последовательности развития симптомов или наличия сопутствующих болезненных состояний очень полезно.

Применяя систематический подход к оценке состояния сбитого с толку, заторможенного или коматозного пациента, можно сделать много выводов относительно возможной этиологии. Сначала определяют уровень комы, затем ищут физические признаки, которые могут указывать на причины, а затем локализуют уровень дисфункции в нервной оси. Информация, собранная в ходе такой оценки, будет служить для адаптации последующих диагностических и терапевтических шагов.

Каталожные номера

1. Fisher CM.Неврологическое обследование коматозного больного. Acta Neurol Scand. 1969; 45 (Дополнение 36): 1–56. [PubMed: 5781179]
2. Дженнет Б., Бонд М. Оценка исхода после тяжелого повреждения мозга: практическая шкала. Ланцет. 1975; 1: 480–84. [PubMed: 46957]

3. Plum F, Posner JB. Диагностика ступора и комы, 3-е изд. Филадельфия: FA Davis, 1980.

Уровень сознания — Клинические методы

Определение

Нормальное состояние сознания включает в себя либо состояние бодрствования, осознания или бдительности, в котором большинство людей функционируют, когда не спят, либо одно из признанные стадии нормального сна, из которых человека можно легко разбудить.

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, применяемые к измененным состояниям сознания различными наблюдателями. Среди таких терминов: помутнение сознания, состояние спутанности сознания, делирий, летаргия, помутнение сознания, ступор, деменция, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертости, кома и смерть мозга. Многие из этих терминов означают разные вещи для разных людей и могут оказаться неточными при передаче и записи информации о состоянии сознания пациента.Тем не менее, уместно дать как можно более точное определение некоторым из этих терминов.

Помутнение сознания — очень легкая форма измененного психического статуса, при которой у пациента наблюдается невнимательность и пониженное бодрствование.

Состояние замешательства — это более глубокий дефицит, который включает дезориентацию, замешательство и трудности с выполнением команд.

Летаргия — это сильная сонливость, при которой пациента можно разбудить умеренными раздражителями, а затем снова погрузить в сон.

Помутнение сознания — это состояние, похожее на летаргию, при котором у пациента снижен интерес к окружающей среде, замедлен ответ на стимуляцию и он склонен спать больше обычного с сонливостью между состояниями сна.

Ступор означает, что только сильные и повторяющиеся раздражители будут возбуждать человека, и, если его не беспокоить, пациент немедленно переходит в состояние отсутствия реакции.

Кома — это состояние неактивности.

Полезно иметь стандартную шкалу, по которой можно измерять уровни сознания. Это оказывается выгодным по нескольким причинам: улучшается информирование медицинского персонала о неврологическом состоянии пациента; рекомендации по диагностическому и терапевтическому вмешательству в определенных ситуациях могут быть связаны с уровнем сознания; а в некоторых ситуациях приблизительная оценка прогноза может быть сделана частично на основе баллов по шкале. Чтобы такая шкала была полезной, она должна быть простой для изучения, понимания и применения.Подсчет очков должен быть воспроизводимым среди наблюдателей. Шкала Грейди Комы () доказала свою эффективность в этом отношении. Он использовался более 10 лет в больнице Grady Memorial в Атланте, штат Джорджия, для измерения уровня сознания пациентов в отделении нейрохирургической интенсивной терапии и других местах. Пациент I степени смущен лишь слегка. Пациенту II степени требуется легкий болевой раздражитель (например, острая булавка, легкая ударом по грудной стенке) для надлежащего возбуждения, или он может быть агрессивным или агрессивным.Пациент III степени находится в коме, но адекватным ответом будет отражать глубоко болезненные раздражители, такие как давление на грудины или скручивание сосков. Пациент IV степени неадекватно реагирует на такие глубоко болезненные стимулы либо декортикационной, либо децеребрационной позой, а пациент V степени остается вялым при аналогичной стимуляции.

Разработано много других шкал комы. Большинство из них адаптированы к конкретным подгруппам пациентов и предназначены не только для отражения уровня сознания, но и для включения дополнительных данных, чтобы можно было проводить более надежные сравнения в исследовательских целях или делать более надежные прогностические определения.Примером такой шкалы является Шкала комы Глазго (). По этой шкале нормальное состояние оценивается в 15 баллов, а по мере ухудшения уровня сознания оценка становится меньше.

Методика

Технику оценки пациента с измененным уровнем сознания можно разделить на три этапа. Первый — это определение самого уровня сознания. Во-вторых, оценка пациента с тщательным поиском намеков на причину спутанности сознания или комы. В-третьих, наличие или отсутствие фокальности нарушения, как с точки зрения уровня дисфункции в рострокаудальном невраксисе, так и с точки зрения специфического вовлечения кортикальных структур или структур ствола мозга.

После того, как врач убедится, что нет неотложных состояний, угрожающих жизни, таких как обструкция дыхательных путей или шок, обследование начинается с наблюдения за пациентом. Каково положение пациента? Есть ли у пациента необычное положение одной или нескольких конечностей, что может указывать на паралич или спастичность? Глаза открыты или закрыты? Признает ли человек ваше присутствие или он этого не замечает? Если пациент бдителен, признает присутствие экзаменатора, кажется, хорошо ориентируется во времени и месте и не сбит с толку при общем опросе, тогда уровень сознания будет считаться нормальным.Таким образом, человек может иметь нормальный уровень сознания, но при этом обладать субнормальными интеллектуальными способностями, иметь очаговый неврологический дефицит, такой как афазия или гемипарез, или проявлять ненормальное содержание мыслей, как это может быть у больного шизофренией.

Поскольку имя пациента называют нормальным голосом или если во время попытки простого разговора отмечается, что человек сбит с толку, сонлив или безразличен, существует ненормальный уровень сознания. О людях, которые узнают, когда их зовут по имени, и которые не засыпают, если их не беспокоить, можно сказать, что они находятся в коме первой степени.Если изменение уровня сознания более серьезное, так что человек засыпает, когда его никто не беспокоит, и его можно разбудить только при легком постукивании булавкой по грудной стенке, степень комы — II. В эту категорию также входят пациенты с органической дезориентацией, агрессивностью и отказом от сотрудничества (что можно увидеть в различных состояниях интоксикации) или молодых людей с травмой головы средней тяжести.

Если такие попытки, как вызов пациента по имени нормальным голосом или легкое прокалывание кожи над грудной стенкой булавкой, не дают ответа, экзаменатор должен выбрать более глубокий болевой раздражитель.Я предпочитаю ущипнуть или слегка перекрутить соски. Другие варианты включают в себя давление на грудь, которое можно приложить суставом кулака, или сдавливание ногтевого ложа. Легкий периареолярный синяк из-за повторяющегося перекручивания сосков гораздо менее проблематичен для выздоровевшего пациента, чем хронически болезненное поднадкостничное или подногтевое кровоизлияние из последних вариантов. Ни при каких обстоятельствах нельзя применять такой болезненный стимул, как орошение ушей ледяной водой, до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления.Затем отмечается реакция пациента на раздражитель глубокой боли. О пациенте, который морщится и / или пытается надлежащим образом отразить глубокий болевой стимул, можно сказать, что он находится в коме III степени.

Глубокий болевой стимул, однако, может привести к аномальным постуральным рефлексам, как односторонним, так и двусторонним. Двумя наиболее распространенными являются декортикальная и децеребрационная позы. В обоих состояниях нижняя конечность демонстрирует разгибание в колене и внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание в лодыжке. В декортикальной позе верхняя конечность приведена к плечу и согнута в локтевом, запястье и пястно-фаланговых суставах.В состоянии децеребрации верхняя конечность приведена к плечу и жестко разогнута и повернута внутрь в локте. В любом случае, пациенту, демонстрирующему такую ​​позу при сильном болевом раздражении, расценивают кому IV степени. Пациент, который сохраняет состояние вялой невосприимчивости, несмотря на глубокую болевую стимуляцию, находится в коме V степени.

После того, как уровень сознания определен, следует тщательно проверить намеки на причину изменения уровня сознания.В большинстве случаев история болезни (которую можно получить от пациента или его сопровождающих или из имеющихся медицинских записей) более ценна, чем обследование. Однако история не всегда доступна, и во всех случаях заслуживает внимательного изучения. Жизненно важные признаки могут явно указывать на инфекцию, гипертонию, шок или повышение внутричерепного давления с брадикардией. Есть ли доказательства травмы головы или другого места? Тщательно осмотрите кожу головы на предмет ссадин или ушибов, и, если заметна кровь, объясните это, даже если для этого нужно побрить часть кожи головы.Есть ли периорбитальный или ретроаурикулярный экхимоз или есть ли кровь за барабанной перепонкой, чтобы предположить перелом базилярного черепа? Есть ли отек диска зрительного нерва или внутриглазное кровоизлияние? Желтушность конъюнктивы, увеличение печени или астериксис? Губы или ногтевые ложа обесцвечены или бледны, что указывает на анемию или легочную дисфункцию? Окованность в шее — предупреждение о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Есть ли что-нибудь, указывающее на интоксикацию наркотиками или ядами, например, необычный запах изо рта или тела или узкие зрачки?

Следующий шаг — попытаться локализовать проблему, которая приводит к изменению сознания, сначала попытавшись локализовать дисфункцию на уровне рострокаудального невраксиса, а во-вторых, путем поиска ключевых ключей, таких как дефицит специфических черепных нервов, аномальные рефлексы. , или моторная асимметрия.

Уровень сознания в определенной степени определяет уровень функциональных нарушений в нервной системе. Пациент, относящийся к I или II степени, страдает корковой или диэнцефальной дисфункцией. Пациент III степени имеет физиологическую дисфункцию над средним мозгом. Кома IV степени указывает на дисфункцию выше уровня ножек или мостов головного мозга, а при коме V степени мозговое вещество может быть единственным, что работает. Наблюдение за характером дыхания может дополнительно подтвердить впечатление исследователя о дисфункциональном уровне ().Дыхание Чейна-Стокса означает проблемы в промежуточном мозге или над ним; центральная нейрогенная гипервентиляция (что бывает редко) указывает на проблемы в верхней части среднего мозга; апнейстическое дыхание свидетельствует о функциональном дефиците моста; атаксический характер дыхания предполагает дорсо-медиальную мозговую дисфункцию. Наблюдение за частотой, характером и глубиной дыхания в течение как минимум нескольких минут необходимо для документирования таких изменений. Как и в случае с респираторными паттернами, размер и реактивность зрачков можно использовать для дальнейшего обоснования уровня дисфункции в нервном тракте ().Маленькие реактивные зрачки предполагают диэнцефальную локализацию, часто на метаболической основе. Большие зрачки, которые автоматически расширяются и сужаются (гиппус), но не реагируют на прямой световой раздражитель, указывают на поражение тектальной ткани. Фиксированные зрачки в среднем положении располагаются в среднем мозге. Двусторонние точечные зрачки указывают на болезнь моста.

Таблица 57.3

Некоторые аномальные респираторные паттерны, обнаруженные у пациентов в коме.

Таблица 57.4

Возможные паттерны зрачков у пациентов в коме.

Исследование так называемых рефлексов ствола мозга имеет первостепенное значение при оценке состояния пациента в коме III, IV или V степени (). Все полагаются на целостность центров в мосту или спинном мозге. Как подчеркивалось ранее, калорийный тест с холодной водой не следует проводить до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления пациента. Орошение барабанной перепонки ледяной водой вызывает такую ​​боль, что реакции Вальсальвы пациента может быть достаточно, чтобы вызвать грыжу в и без того шаткой ситуации заметно повышенного внутричерепного давления.Предлагаемые методы проверки этих рефлексов приведены в.

Дальнейшее обследование может быть продуктивным для выявления таких явлений, как одностороннее расширение зрачка, очаговый дефицит черепных нервов, асимметрия движений, предполагающая гемипарез, аномальные движения, предполагающие судорожную активность, рефлекторную асимметрию или очаговые сенсорные аномалии, которые помогут в дальнейшем локализовать зону поражения в центральной нервной системе. Конкретные методы такого обследования описаны в другом месте.

Фундаментальная наука

Точные нейронные связи, которые модулируют бдительность, бодрствование, нормальный сон и сонливость, не определены. Отдельная группа нейронов, ретикулярная формация, расположена в перивентрикулярных областях среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Помимо модуляции различных взаимосвязанных путей в стволе мозга, эта группа нейронов связана с уровнями бодрствования и бодрствования. Предполагается, что диффузная группа нейронных связей исходит из этой ретикулярной формации, проецируясь вверх по среднему мозгу в таламические структуры, а затем в кору.Эта система называется восходящей ретикулярной активирующей системой (ARAS). ARAS получает информацию от всех сенсорных систем, а эфферентные связи обширны. Считается, что эта система отвечает за модуляцию бдительности и сна. Таким образом, любое прерывание этой системы может привести к изменению уровня сознания (или к аномалиям в цикле сна).

Механизмы, вызывающие дисфункцию дуги ARAS, разнообразны и сильно зависят от этиологии заболевания.В некоторых случаях может быть несколько факторов, способствующих ухудшению уровня сознания. Например, метаболические и токсические заболевания обычно вызывают ступор или кому, влияя на метаболизм нейронов или изменяя передачу нейронов. В таких ситуациях дисфункция обычно происходит в упорядоченном рострокаудальном порядке, начиная с корковой дисфункции и последовательно затрагивая промежуточный мозг, средний мозг, мост и продолговатый мозг (такое прогрессирование характерно для индукции и поддержания общей анестезии).На ранней стадии, с вовлечением коры головного мозга, могут возникать судороги или другие паттерны аномальных движений, которые модулируются кортикально (например, миоклонус).

Супратенториальное массовое поражение обычно приводит к значительному изменению уровня сознания, если оно не достаточно велико или не затрагивает оба полушария. Вместо этого прогрессирующий ступор или кома с таким поражением можно отнести к отдельному физиологическому процессу на уровне ствола мозга или к вторичным эффектам сдвигов и грыж на ствол мозга.Примером первого может быть ассоциация посттравматической супратенториальной субдуральной гематомы с растяжением и разрывом аксонов на уровне ствола мозга. Последнее лучше всего иллюстрируется кратким описанием транстенториальной грыжи и ее последствий. Когда супратенториальное новообразование становится достаточно большим, чтобы сместить медиальную часть височной доли за тенториальный край, у пациента может развиться ипсилатеральный частичный паралич третьего нерва, характеризующийся расширением зрачка и птозом, и, возможно, гомонимной гемианопсией от затылочной ишемии из-за компрессии. ипсилатеральной задней мозговой артерии по тенториальному краю.Поскольку ствол мозга скручен и искажен в пределах тенториального перерыва, внутри него могут развиваться небольшие участки кровотечения или ишемии, что приводит к изменению уровня сознания.

Массовые поражения в стволе головного мозга вызывают кому из-за прямого воздействия на ретикулярную формацию. Поражения мозжечка могут вызвать кому из-за вторичного сдавления ствола мозга.

Клиническая значимость

Всегда, оценивая пациента с изменением уровня сознания, клиницист должен прежде всего помнить о наиболее распространенных причинах комы.Возглавляют список различные метаболические и токсические нарушения в головном мозге, такие как кислотно-щелочное нарушение равновесия, нарушения метаболизма кислорода или глюкозы, уремическая и печеночная энцефалопатия, передозировка лекарствами и проглатывание ядов. Эпилепсия и различные постсудорожные состояния могут проявляться как измененное сознание. Цереброваскулярные расстройства, такие как ишемический или эмболический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, также являются частыми причинами ступора или комы. Причиной может быть инфекция (менингит, церебральный абсцесс или энцефалит).Внутричерепные последствия травмы головы часто приводят к изменению сознания, как и опухоли головного мозга, первичные или метастатические. Иногда могут действовать две или более этиологии; например, алкоголик, который находится в коме II степени с повышенным уровнем алкоголя в крови и субдуральной гематомой.

Следовательно, история важна в диагностике причин измененных уровней сознания. Знание временного течения и последовательности развития симптомов или наличия сопутствующих болезненных состояний очень полезно.

Применяя систематический подход к оценке состояния сбитого с толку, заторможенного или коматозного пациента, можно сделать много выводов относительно возможной этиологии. Сначала определяют уровень комы, затем ищут физические признаки, которые могут указывать на причины, а затем локализуют уровень дисфункции в нервной оси. Информация, собранная в ходе такой оценки, будет служить для адаптации последующих диагностических и терапевтических шагов.

Каталожные номера

1. Fisher CM.Неврологическое обследование коматозного больного. Acta Neurol Scand. 1969; 45 (Дополнение 36): 1–56. [PubMed: 5781179]
2. Дженнет Б., Бонд М. Оценка исхода после тяжелого повреждения мозга: практическая шкала. Ланцет. 1975; 1: 480–84. [PubMed: 46957]

3. Plum F, Posner JB. Диагностика ступора и комы, 3-е изд. Филадельфия: FA Davis, 1980.

Уровень сознания — Клинические методы

Определение

Нормальное состояние сознания включает в себя либо состояние бодрствования, осознания или бдительности, в котором большинство людей функционируют, когда не спят, либо одно из признанные стадии нормального сна, из которых человека можно легко разбудить.

Аномальное состояние сознания сложнее определить и охарактеризовать, о чем свидетельствуют многие термины, применяемые к измененным состояниям сознания различными наблюдателями. Среди таких терминов: помутнение сознания, состояние спутанности сознания, делирий, летаргия, помутнение сознания, ступор, деменция, гиперсомния, вегетативное состояние, акинетический мутизм, синдром запертости, кома и смерть мозга. Многие из этих терминов означают разные вещи для разных людей и могут оказаться неточными при передаче и записи информации о состоянии сознания пациента.Тем не менее, уместно дать как можно более точное определение некоторым из этих терминов.

Помутнение сознания — очень легкая форма измененного психического статуса, при которой у пациента наблюдается невнимательность и пониженное бодрствование.

Состояние замешательства — это более глубокий дефицит, который включает дезориентацию, замешательство и трудности с выполнением команд.

Летаргия — это сильная сонливость, при которой пациента можно разбудить умеренными раздражителями, а затем снова погрузить в сон.

Помутнение сознания — это состояние, похожее на летаргию, при котором у пациента снижен интерес к окружающей среде, замедлен ответ на стимуляцию и он склонен спать больше обычного с сонливостью между состояниями сна.

Ступор означает, что только сильные и повторяющиеся раздражители будут возбуждать человека, и, если его не беспокоить, пациент немедленно переходит в состояние отсутствия реакции.

Кома — это состояние неактивности.

Полезно иметь стандартную шкалу, по которой можно измерять уровни сознания. Это оказывается выгодным по нескольким причинам: улучшается информирование медицинского персонала о неврологическом состоянии пациента; рекомендации по диагностическому и терапевтическому вмешательству в определенных ситуациях могут быть связаны с уровнем сознания; а в некоторых ситуациях приблизительная оценка прогноза может быть сделана частично на основе баллов по шкале. Чтобы такая шкала была полезной, она должна быть простой для изучения, понимания и применения.Подсчет очков должен быть воспроизводимым среди наблюдателей. Шкала Грейди Комы () доказала свою эффективность в этом отношении. Он использовался более 10 лет в больнице Grady Memorial в Атланте, штат Джорджия, для измерения уровня сознания пациентов в отделении нейрохирургической интенсивной терапии и других местах. Пациент I степени смущен лишь слегка. Пациенту II степени требуется легкий болевой раздражитель (например, острая булавка, легкая ударом по грудной стенке) для надлежащего возбуждения, или он может быть агрессивным или агрессивным.Пациент III степени находится в коме, но адекватным ответом будет отражать глубоко болезненные раздражители, такие как давление на грудины или скручивание сосков. Пациент IV степени неадекватно реагирует на такие глубоко болезненные стимулы либо декортикационной, либо децеребрационной позой, а пациент V степени остается вялым при аналогичной стимуляции.

Разработано много других шкал комы. Большинство из них адаптированы к конкретным подгруппам пациентов и предназначены не только для отражения уровня сознания, но и для включения дополнительных данных, чтобы можно было проводить более надежные сравнения в исследовательских целях или делать более надежные прогностические определения.Примером такой шкалы является Шкала комы Глазго (). По этой шкале нормальное состояние оценивается в 15 баллов, а по мере ухудшения уровня сознания оценка становится меньше.

Методика

Технику оценки пациента с измененным уровнем сознания можно разделить на три этапа. Первый — это определение самого уровня сознания. Во-вторых, оценка пациента с тщательным поиском намеков на причину спутанности сознания или комы. В-третьих, наличие или отсутствие фокальности нарушения, как с точки зрения уровня дисфункции в рострокаудальном невраксисе, так и с точки зрения специфического вовлечения кортикальных структур или структур ствола мозга.

После того, как врач убедится, что нет неотложных состояний, угрожающих жизни, таких как обструкция дыхательных путей или шок, обследование начинается с наблюдения за пациентом. Каково положение пациента? Есть ли у пациента необычное положение одной или нескольких конечностей, что может указывать на паралич или спастичность? Глаза открыты или закрыты? Признает ли человек ваше присутствие или он этого не замечает? Если пациент бдителен, признает присутствие экзаменатора, кажется, хорошо ориентируется во времени и месте и не сбит с толку при общем опросе, тогда уровень сознания будет считаться нормальным.Таким образом, человек может иметь нормальный уровень сознания, но при этом обладать субнормальными интеллектуальными способностями, иметь очаговый неврологический дефицит, такой как афазия или гемипарез, или проявлять ненормальное содержание мыслей, как это может быть у больного шизофренией.

Поскольку имя пациента называют нормальным голосом или если во время попытки простого разговора отмечается, что человек сбит с толку, сонлив или безразличен, существует ненормальный уровень сознания. О людях, которые узнают, когда их зовут по имени, и которые не засыпают, если их не беспокоить, можно сказать, что они находятся в коме первой степени.Если изменение уровня сознания более серьезное, так что человек засыпает, когда его никто не беспокоит, и его можно разбудить только при легком постукивании булавкой по грудной стенке, степень комы — II. В эту категорию также входят пациенты с органической дезориентацией, агрессивностью и отказом от сотрудничества (что можно увидеть в различных состояниях интоксикации) или молодых людей с травмой головы средней тяжести.

Если такие попытки, как вызов пациента по имени нормальным голосом или легкое прокалывание кожи над грудной стенкой булавкой, не дают ответа, экзаменатор должен выбрать более глубокий болевой раздражитель.Я предпочитаю ущипнуть или слегка перекрутить соски. Другие варианты включают в себя давление на грудь, которое можно приложить суставом кулака, или сдавливание ногтевого ложа. Легкий периареолярный синяк из-за повторяющегося перекручивания сосков гораздо менее проблематичен для выздоровевшего пациента, чем хронически болезненное поднадкостничное или подногтевое кровоизлияние из последних вариантов. Ни при каких обстоятельствах нельзя применять такой болезненный стимул, как орошение ушей ледяной водой, до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления.Затем отмечается реакция пациента на раздражитель глубокой боли. О пациенте, который морщится и / или пытается надлежащим образом отразить глубокий болевой стимул, можно сказать, что он находится в коме III степени.

Глубокий болевой стимул, однако, может привести к аномальным постуральным рефлексам, как односторонним, так и двусторонним. Двумя наиболее распространенными являются декортикальная и децеребрационная позы. В обоих состояниях нижняя конечность демонстрирует разгибание в колене и внутреннюю ротацию и подошвенное сгибание в лодыжке. В декортикальной позе верхняя конечность приведена к плечу и согнута в локтевом, запястье и пястно-фаланговых суставах.В состоянии децеребрации верхняя конечность приведена к плечу и жестко разогнута и повернута внутрь в локте. В любом случае, пациенту, демонстрирующему такую ​​позу при сильном болевом раздражении, расценивают кому IV степени. Пациент, который сохраняет состояние вялой невосприимчивости, несмотря на глубокую болевую стимуляцию, находится в коме V степени.

После того, как уровень сознания определен, следует тщательно проверить намеки на причину изменения уровня сознания.В большинстве случаев история болезни (которую можно получить от пациента или его сопровождающих или из имеющихся медицинских записей) более ценна, чем обследование. Однако история не всегда доступна, и во всех случаях заслуживает внимательного изучения. Жизненно важные признаки могут явно указывать на инфекцию, гипертонию, шок или повышение внутричерепного давления с брадикардией. Есть ли доказательства травмы головы или другого места? Тщательно осмотрите кожу головы на предмет ссадин или ушибов, и, если заметна кровь, объясните это, даже если для этого нужно побрить часть кожи головы.Есть ли периорбитальный или ретроаурикулярный экхимоз или есть ли кровь за барабанной перепонкой, чтобы предположить перелом базилярного черепа? Есть ли отек диска зрительного нерва или внутриглазное кровоизлияние? Желтушность конъюнктивы, увеличение печени или астериксис? Губы или ногтевые ложа обесцвечены или бледны, что указывает на анемию или легочную дисфункцию? Окованность в шее — предупреждение о менингите или субарахноидальном кровоизлиянии. Есть ли что-нибудь, указывающее на интоксикацию наркотиками или ядами, например, необычный запах изо рта или тела или узкие зрачки?

Следующий шаг — попытаться локализовать проблему, которая приводит к изменению сознания, сначала попытавшись локализовать дисфункцию на уровне рострокаудального невраксиса, а во-вторых, путем поиска ключевых ключей, таких как дефицит специфических черепных нервов, аномальные рефлексы. , или моторная асимметрия.

Уровень сознания в определенной степени определяет уровень функциональных нарушений в нервной системе. Пациент, относящийся к I или II степени, страдает корковой или диэнцефальной дисфункцией. Пациент III степени имеет физиологическую дисфункцию над средним мозгом. Кома IV степени указывает на дисфункцию выше уровня ножек или мостов головного мозга, а при коме V степени мозговое вещество может быть единственным, что работает. Наблюдение за характером дыхания может дополнительно подтвердить впечатление исследователя о дисфункциональном уровне ().Дыхание Чейна-Стокса означает проблемы в промежуточном мозге или над ним; центральная нейрогенная гипервентиляция (что бывает редко) указывает на проблемы в верхней части среднего мозга; апнейстическое дыхание свидетельствует о функциональном дефиците моста; атаксический характер дыхания предполагает дорсо-медиальную мозговую дисфункцию. Наблюдение за частотой, характером и глубиной дыхания в течение как минимум нескольких минут необходимо для документирования таких изменений. Как и в случае с респираторными паттернами, размер и реактивность зрачков можно использовать для дальнейшего обоснования уровня дисфункции в нервном тракте ().Маленькие реактивные зрачки предполагают диэнцефальную локализацию, часто на метаболической основе. Большие зрачки, которые автоматически расширяются и сужаются (гиппус), но не реагируют на прямой световой раздражитель, указывают на поражение тектальной ткани. Фиксированные зрачки в среднем положении располагаются в среднем мозге. Двусторонние точечные зрачки указывают на болезнь моста.

Таблица 57.3

Некоторые аномальные респираторные паттерны, обнаруженные у пациентов в коме.

Таблица 57.4

Возможные паттерны зрачков у пациентов в коме.

Исследование так называемых рефлексов ствола мозга имеет первостепенное значение при оценке состояния пациента в коме III, IV или V степени (). Все полагаются на целостность центров в мосту или спинном мозге. Как подчеркивалось ранее, калорийный тест с холодной водой не следует проводить до тех пор, пока не станет известно состояние внутричерепного давления пациента. Орошение барабанной перепонки ледяной водой вызывает такую ​​боль, что реакции Вальсальвы пациента может быть достаточно, чтобы вызвать грыжу в и без того шаткой ситуации заметно повышенного внутричерепного давления.Предлагаемые методы проверки этих рефлексов приведены в.

Дальнейшее обследование может быть продуктивным для выявления таких явлений, как одностороннее расширение зрачка, очаговый дефицит черепных нервов, асимметрия движений, предполагающая гемипарез, аномальные движения, предполагающие судорожную активность, рефлекторную асимметрию или очаговые сенсорные аномалии, которые помогут в дальнейшем локализовать зону поражения в центральной нервной системе. Конкретные методы такого обследования описаны в другом месте.

Фундаментальная наука

Точные нейронные связи, которые модулируют бдительность, бодрствование, нормальный сон и сонливость, не определены. Отдельная группа нейронов, ретикулярная формация, расположена в перивентрикулярных областях среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Помимо модуляции различных взаимосвязанных путей в стволе мозга, эта группа нейронов связана с уровнями бодрствования и бодрствования. Предполагается, что диффузная группа нейронных связей исходит из этой ретикулярной формации, проецируясь вверх по среднему мозгу в таламические структуры, а затем в кору.Эта система называется восходящей ретикулярной активирующей системой (ARAS). ARAS получает информацию от всех сенсорных систем, а эфферентные связи обширны. Считается, что эта система отвечает за модуляцию бдительности и сна. Таким образом, любое прерывание этой системы может привести к изменению уровня сознания (или к аномалиям в цикле сна).

Механизмы, вызывающие дисфункцию дуги ARAS, разнообразны и сильно зависят от этиологии заболевания.В некоторых случаях может быть несколько факторов, способствующих ухудшению уровня сознания. Например, метаболические и токсические заболевания обычно вызывают ступор или кому, влияя на метаболизм нейронов или изменяя передачу нейронов. В таких ситуациях дисфункция обычно происходит в упорядоченном рострокаудальном порядке, начиная с корковой дисфункции и последовательно затрагивая промежуточный мозг, средний мозг, мост и продолговатый мозг (такое прогрессирование характерно для индукции и поддержания общей анестезии).На ранней стадии, с вовлечением коры головного мозга, могут возникать судороги или другие паттерны аномальных движений, которые модулируются кортикально (например, миоклонус).

Супратенториальное массовое поражение обычно приводит к значительному изменению уровня сознания, если оно не достаточно велико или не затрагивает оба полушария. Вместо этого прогрессирующий ступор или кома с таким поражением можно отнести к отдельному физиологическому процессу на уровне ствола мозга или к вторичным эффектам сдвигов и грыж на ствол мозга.Примером первого может быть ассоциация посттравматической супратенториальной субдуральной гематомы с растяжением и разрывом аксонов на уровне ствола мозга. Последнее лучше всего иллюстрируется кратким описанием транстенториальной грыжи и ее последствий. Когда супратенториальное новообразование становится достаточно большим, чтобы сместить медиальную часть височной доли за тенториальный край, у пациента может развиться ипсилатеральный частичный паралич третьего нерва, характеризующийся расширением зрачка и птозом, и, возможно, гомонимной гемианопсией от затылочной ишемии из-за компрессии. ипсилатеральной задней мозговой артерии по тенториальному краю.Поскольку ствол мозга скручен и искажен в пределах тенториального перерыва, внутри него могут развиваться небольшие участки кровотечения или ишемии, что приводит к изменению уровня сознания.

Массовые поражения в стволе головного мозга вызывают кому из-за прямого воздействия на ретикулярную формацию. Поражения мозжечка могут вызвать кому из-за вторичного сдавления ствола мозга.

Клиническая значимость

Всегда, оценивая пациента с изменением уровня сознания, клиницист должен прежде всего помнить о наиболее распространенных причинах комы.Возглавляют список различные метаболические и токсические нарушения в головном мозге, такие как кислотно-щелочное нарушение равновесия, нарушения метаболизма кислорода или глюкозы, уремическая и печеночная энцефалопатия, передозировка лекарствами и проглатывание ядов. Эпилепсия и различные постсудорожные состояния могут проявляться как измененное сознание. Цереброваскулярные расстройства, такие как ишемический или эмболический инсульт, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, также являются частыми причинами ступора или комы. Причиной может быть инфекция (менингит, церебральный абсцесс или энцефалит).Внутричерепные последствия травмы головы часто приводят к изменению сознания, как и опухоли головного мозга, первичные или метастатические. Иногда могут действовать две или более этиологии; например, алкоголик, который находится в коме II степени с повышенным уровнем алкоголя в крови и субдуральной гематомой.

Следовательно, история важна в диагностике причин измененных уровней сознания. Знание временного течения и последовательности развития симптомов или наличия сопутствующих болезненных состояний очень полезно.

Применяя систематический подход к оценке состояния сбитого с толку, заторможенного или коматозного пациента, можно сделать много выводов относительно возможной этиологии. Сначала определяют уровень комы, затем ищут физические признаки, которые могут указывать на причины, а затем локализуют уровень дисфункции в нервной оси. Информация, собранная в ходе такой оценки, будет служить для адаптации последующих диагностических и терапевтических шагов.

Каталожные номера

1. Fisher CM.Неврологическое обследование коматозного больного. Acta Neurol Scand. 1969; 45 (Дополнение 36): 1–56. [PubMed: 5781179]
2. Дженнет Б., Бонд М. Оценка исхода после тяжелого повреждения мозга: практическая шкала. Ланцет. 1975; 1: 480–84. [PubMed: 46957]

3. Plum F, Posner JB. Диагностика ступора и комы, 3-е изд. Филадельфия: Ф. А. Дэвис, 1980.

Frontiers | Является ли «минимально сознательное состояние» минимальным самосознанием пациента?

Введение

Согласно недавнему обсуждению в области философии разума и феноменологической философии, наши психологические состояния характеризуются внутренним самосознанием, которое считается составной частью нашего опыта.Это неявное осознание себя, по-видимому, необходимо для самого существования субъективных состояний у нормальных субъектов (Strawson, 2009; Zahavi, 2017). Его часто называют минимальным, или до рефлексии, самосознанием (PRSA) в том смысле, что это не рефлексивное понимание себя более высокого порядка. И в очевидной связи с вышеизложенным из-за схожих терминов, используемых в клинической нейробиологии, существует, по-видимому, актуальная и процветающая дискуссия о том, что некоторые патологические субъекты находятся в состоянии сознания минимум после выздоровления после тяжелого повреждения головного мозга.

В этой статье я намерен задать вопрос о следующем: должны ли мы проследить разницу между пациентами в MCS, которые минимально способны осознавать, и пациентами в вегетативном состоянии (VS), которые считаются совершенно неосведомленными, обратно к исключительно первому? имея PRSA? Мой интерес состоит в том, чтобы попытаться разобраться в том, что клиницисты и нейробиологи имеют в виду (или должны иметь в виду), когда описывают пациента с MCS как минимально сознательного, и, с другой стороны, изучить, может ли нейробиологическая литература по этой теме пролить свет на него. о философской дискуссии о самосознании.Чтобы преследовать этот двойной интерес, я сначала сделаю краткое изложение недавней литературы по так называемым расстройствам сознания (DOC), а затем дам краткое описание философского понятия минимального самосознания. Я завершу эту статью обсуждением соответствующих концепций минимальной осведомленности в этих двух областях и их потенциальной взаимосвязи.

Расстройства сознания

Согласно широко используемому медицинскому определению « [c] сознание — это состояние полного осознания себя и своих отношений с окружающей средой », и оно « имеет два основных компонента: содержание и возбуждение » (Posner et al., 2018: с. 5). То есть для того, чтобы быть сознательным, нужно бодрствовать, а в бодрствующем состоянии иметь сознательное содержание. Соответственно, сознательные содержания подразделяются на две широкие категории: те, которые составляют осознание самого себя, и те, которые составляют осознание своего окружения. В клинической практике оценивают уровень сознания пациента с помощью диагностических шкал повседневной практики, таких как Шкала комы Глазго – GCS (Teasdale and Jennett, 1974) и ее содержание сознания с целевыми вопросами об осознании себя, места и время.

В клинических ситуациях бывают случаи, когда пациент не реагирует и не может проснуться. В этих случаях нет явного состояния возбуждения или выраженного сознательного содержания, и говорят, что пациент находится в коме. Но иногда бывает так, что пациент может проснуться, но совершенно не отвечает. В этом случае говорят, что он находится в вегетативном состоянии. Этот термин был придуман в 1972 году Дженнет и Плам для обозначения состояния некоторых пациентов с повреждением головного мозга, которые после восстановления циклов сна и бодрствования после периода коматозного состояния, по-видимому, не проявляли никаких признаков осознания ни себя, ни своего окружающая среда (Jennett and Plum, 1972).Термин «вегетативный», конечно, здесь не относится к вегетативной части нервной системы, ответственной за основные жизненные функции, такие как циклы сна и бодрствования, дыхание, пищеварение, терморегуляция и т. Д. Фактически, из-за уничижительного коннотации, связанной с Вышеупомянутое понятие нейтрально описательный термин Синдром невосприимчивого бодрствования также был введен недавно (Laureys et al., 2010) и в настоящее время используется все большим числом авторов.

Несколькими годами позже Целевая группа по многим сообществам по Pvs (1994) (Persistent VS) определила VS как « клиническое состояние полного неосознавания себя и окружающей среды, сопровождаемое циклами сна-бодрствования, с полным или частичное сохранение [… OF…] вегетативных функций [… И…] отсутствие доказательств устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих реакций [.] »(1994: 1499). Чтобы лучше выделить это состояние, в отличие от случая, когда субъекты действительно способны осознавать, эти пациенты теперь характеризуются как не проявляющие произвольного поведения . Это произвольное поведение — признак того, что экзаменатор ищет свидетельство того, что он осознает себя и свое окружение.

Однако в последующие годы были сообщения о пациентах с диагнозом поведения в VS, которые, по-видимому, демонстрировали минимальные признаки такого произвольного поведения.Так, в 2002 году рабочая группа Аспенской нейроповеденческой конференции опубликовала набор диагностических критериев MCS — расстройства, которое следует отличать от VS, являясь « состоянием сильно измененного сознания, при котором демонстрируются минимальные, но определенные поведенческие свидетельства самосознания или осведомленности об окружающей среде ». (Джачино и др., 2002, стр. 350–351). Согласно этим критериям, пациент в MCS должен быть, по крайней мере, способен к минимально интерпретируемому целенаправленному поведению. В 2004 году той же командой была опубликована более усовершенствованная пересмотренная шкала восстановления после комы (CRS-R) в качестве диагностического инструмента для надежного отличия МСК от пациентов с ВС путем включения большего количества параметров, чем просто два упомянутых выше (Giacino et al., 2004). Эта широко используемая шкала была разработана, чтобы помочь клиницистам распознавать явные реакции на слуховые и зрительные стимулы, указывающие на самосознание и осведомленность об окружающей среде. Он предназначен для обнаружения минимальных признаков произвольного поведения и, таким образом, дает возможность экзаменующему приписать осознанность (даже минимальную) исследуемому субъекту.

CRS-R — это клинический инструмент, это средство для наблюдения за поведением людей и заключения по этому поведению, сознательны они или нет. Это бесполезно в потенциальном сценарии, когда человек может быть в сознании, но не проявляет никаких поведенческих признаков этого.И действительно, в 2006 году появилась статья (Owen et al., 2006), демонстрирующая, что это было именно так в исследовании нейровизуализации, когда женщина, отвечающая всем клиническим критериям VS, показывала активность фМРТ, идентичную нормальным субъектам, когда ее просили представить себе об исследовании комнаты ее дома и играла в теннис. Это и другие последующие (нейровизуализационные, электрофизиологические) исследования подтвердили, что ряд пациентов с поведенческим диагнозом ВС, тем не менее, были способны добровольно выполнять задачи воображения (Boly et al., 2007) или, в других случаях, демонстрации управляющих функций (Naci et al., 2014). Было даже показано, что один из таких пациентов отвечает конкретными образными задачами, такими как (прокси) ответы да / нет, для общения с экзаменаторами (через соответствующие шаблоны фМРТ), когда ему задают личные вопросы (Monti et al., 2010).

Самосознание в клинической неврологии

Из приведенного выше краткого описания можно отметить следующие несколько моментов:

• Пациент в VS считается совершенно не осознающим либо открыто (то есть, на что указывают его поведенческие реакции на стимулы), либо скрытно (на что указывают объективные исследования, такие как нейровизуализация).

• С другой стороны, пациент считается минимально сознательным, если он демонстрирует поведенческие реакции, которые считаются добровольными, а различные инструменты клинической оценки разработаны таким образом, чтобы улавливать эти реакции.

• Пациент с полным отсутствием реакции, который не проявляет произвольного поведения, не должен считаться вегетативным, если доказательства скрытого осознания не исключены объективными средствами (нейровизуализацией, нейрофизиологическими исследованиями).

Но какую концепцию осознания предполагает клиническая нейробиология, когда клиницисты и лабораторные нейробиологи демонстрируют такое осознание (открыто или скрыто)? Как мы видели, клинические нейробиологи имеют представление о двух широких видах осведомленности.Самосознание и осознание своего окружения. Осведомленность об окружающей среде следует рассматривать здесь в довольно широких терминах, включая не только перцептивное восприятие окружающего пространства, но и понимание потенциального практического использования объектов, понимание действий других субъектов, чтение мыслей их намерений, понимание языка и т. Д. .И в соответствии с более узкой клинической диагностической установкой, представленной выше, это добровольное поведение , поскольку это происходит в ответ на понимание аспектов окружающей среды, представленных сенсорными средствами (словесные команды, практические объекты, которыми можно манипулировать руками). в основном считается показателем осведомленности.

А как насчет самосознания? Учитывает ли клиническая нейробиология DOC, представленная в недавней литературе по этому вопросу, этот тип осведомленности? И если да, то каким понятием он обладает? Даже если он явно не принимает во внимание самосознание, какую концепцию самосознания он неявно предполагает?

Это вопросы такого рода, которые я хочу поднять в этом разделе, пытаясь вывести на первый план концепцию самосознания, задействованную в исследованиях DOC.В следующем разделе я сопоставлю это с понятием минимального самосознания, представленным в современной философской литературе по самосознанию.

Я начну с краткого обсуждения клинической шкалы JFK CRS-R, поскольку она широко используется клиницистами и показывает, как клиницисты ожидают проявления осведомленности в психологическом предмете. В следующих подразделах я также вкратце остановлюсь на нейровизуализационных и нейрофизиологических исследованиях, специально предназначенных для демонстрации скрытого осознания.

CRS-R

Этот инструмент поведенческой диагностики разделен на шесть частей, каждая из которых позволяет количественно оценить реакцию пациента на различные стимулы.

• Существует шкала слуховой функции, которая отслеживает моторные реакции на звук. Показателем (минимальной) осведомленности здесь является наличие воспроизводимой двигательной реакции на словесные команды. Это предполагает, что пациент восстановил способность понимать речь и, по крайней мере, неврологически способен попытаться найти соответствующий двигательный ответ.

• Шкала зрительных функций отслеживает реакции на визуальную информацию, и то, что считается свидетельством осознания, — это фиксация взгляда или визуальное преследование собственного лица субъекта, которое он видит в зеркале. Кроме того, тяга к видимым объектам и знакам их распознавания рассматривается как свидетельство осведомленности об окружающей среде.

• В шкале двигательных функций — это локализация боли и манипуляций с объектами.

• По шкале [Оромоторной] вербальной функции это внятная вербализация в отличие от бессвязных вокализаций.

• По шкале общения — свидетельство попытки преднамеренного общения (включая также неуместные нефункциональные попытки), а последняя часть CRS-R определяет уровень возбуждения, оценивая, можно ли разбудить субъект и удерживать его внимание на сенсорных стимулах.

Таким образом, согласно этой клинической шкале, пациент с нарушенным сознанием считается минимально сознательным, если он последовательно демонстрирует соответствующие поведенческие реакции на словесные команды, когда демонстрирует практическое понимание увиденных объектов (аффорданс), когда кажется, что испытывает телесную боль (реагируя с помощью реакция избегания), когда он пытается общаться и когда он узнает свое собственное лицо в зеркале.

Важно отметить, что самосознание может быть приписано этому субъекту его соответствующей реакцией на визуальные референциальные стимулы, в данном случае показывая признаки узнавания собственного лица. Я говорю, что это важно, потому что это указывает на то, что концепция самосознания в работе в литературе по клинической нейробиологии, связанной с MCS, является этим типом тематического самопознания более высокого порядка, что не то же самое, что философская концепция минимума или PRSA, которая мы займемся этим позже.

Нейровизуализация и электрофизиологические исследования

Современные модели корковой функциональной анатомии различают унимодальные области первичной обработки информации для каждой сенсорной модальности от областей мультимодальных ассоциаций, в которых обрабатывается информация более высокого порядка или концептуальная информация.Таким образом, идея заключалась в том, что пациенты в VS, которые по определению не обладают способностью осознавать, не будут демонстрировать значительной активации в ассоциативных областях (Boly et al., 2005). И так было до тех пор, пока у некоторых пациентов с диагнозом ВС не обнаруживалась почти нормальная активация соответствующих областей коры, как мы ранее упоминали (стр. 2), после слуховых команд для выполнения определенных воображаемых задач (Owen et al., 2006; Cruse, Owen, 2010; Monti et al., 2010; Owen, 2013; Marino et al., 2017).

Одно возражение против интерпретации этих результатов как свидетельства осознания заключалось в том, что эти паттерны активации мозга могут указывать только на бессознательную обработку слуховых стимулов областями более высокого порядка (Greenberg, 2007; Nachev and Husain, 2007), функционирующими в этом патологическом состоянии. случай, подобный простому пассивному « островков функции », неадекватному для поддержки действительного осознания. То есть, случай может заключаться в том, что происходит просто несвязанная активация этих областей мозга, которые в нормальном случае задействованы в задачах произвольного воображения функционально связным и неавтоматическим образом.Отвечая на это возражение, авторы вышеупомянутого исследования настаивали на том, что, поскольку « наблюдаемая активность не была кратковременной, а, скорее, сохранялась в течение полных 30 секунд каждой задачи изображения », эти «t императивно поддерживаемые [фМРТ] активации невозможно объяснить. с точки зрения автоматических ответов »(2013: 118). И действительно, имеет смысл думать, что поддерживаемая во времени активация, которая длится до тех пор, пока указывает подсказка для выполнения задачи по созданию изображений, и последующее изменение схемы активации во время подачи подсказки для новой задачи, должны быть признаком бдительного и понимающего субъекта, способного иметь намерения и сознательное переключение внимания.

Таким образом, свидетельством осведомленности в этих исследованиях считается выполнение субъектом определенного образа действия по его особой просьбе, тип произвольного действия, которое резонирует с волевым компонентом, на котором фокусируется клиническая шкала. Содержание образа действия представляет собой представление реального двигательного акта, и метод обнаружения этого акта косвенный, с помощью нейровизуализации.

Это случай обращения к самосознанию? В случае, когда я представляю себе навигацию по комнатам своего дома или представляю игру в теннис или любое подобное действие, я, по-видимому, представляю себя , , действующим как таковой, и это предполагает, что я встроен в опыт.Но психологический акт воображения, что я выполняю двигательное действие, не касается конкретно этого встроенного «я», как, например, в случае с распознаванием собственного лица. Субъект в этом последнем случае намеревается и мысленно захватывает свое собственное лицо как свое собственное . Скорее, вышеупомянутая задача изображения фМРТ направлена ​​на нейронные корреляты таких феноменологических данных, как, скажем, сама способность субъекта представить действие и воображаемое действие (навигация по дому, игра в теннис), включая задействованные намеренные объекты (комнаты / предметы дом, игровое поле / ракетка / теннисный мяч / соперник и т. д.). Это не специально, обращается к предполагаемому атрибуту личности субъекта. В этом отношении опубликованные в настоящее время исследования нейровизуализации DOC, похоже, не имеют прямого отношения к самосознанию.

А как же электрофизиологические исследования? В отличие от нейровизуализационных исследований, в данном случае было обращено внимание на самоосознание . Например, в различных исследованиях потенциала, связанного с событием (ERP), так называемая волна P300 обнаруживается, когда внимание привлекается к интересующим слуховым стимулам (Laureys et al., 2007). И в ряде этих исследований собственное имя субъекта использовалось в качестве референциального стимула либо в пассивных парадигмах, где оно упоминается случайным образом, либо в активных парадигмах, когда субъекта просили подсчитать, сколько раз его имя было услышано. (Schnakers et al., 2008).

Присутствие волны P300 в этой последней настройке самореферентного предъявления стимула рассматривается в соответствующей литературе как показатель узнавания собственного имени у здоровых субъектов. У пациентов с DOC этот вывод не так однозначен, поскольку у ряда пациентов с диагнозом VS также, по-видимому, присутствует активация P300 при предъявлении самореферентных стимулов.Даже в этом случае, как и в случае распознавания собственного лица в клинической шкале, это аналогичная экспериментальная парадигма явного восприятия собственного атрибута как своего собственного (пассивное распознавание собственного имени или его активный подсчет), а не одного из них, сосредоточенного на имплицитном самосознании (которое не предполагает рефлексивного восприятия определенной личностной черты, как мы увидим в следующем разделе).

Минимальное самосознание

Теперь мы переходим к краткому изложению концепции минимального самосознания, как она проявляется в недавних обсуждениях самосознания в философской литературе.Я не могу и не собираюсь здесь освещать довольно обширную современную литературу по вопросам самосознания, начиная с Шумейкера (1968) и далее. Скорее я сосредоточусь на недавних, вдохновленных феноменологией, воплощениях этой темы, которые сосредотачиваются на воплощенной субъективности.

В недавней обзорной статье о самосознании у пациентов с нарушением сознания влиятельной исследовательской группой было представлено распознавание собственного лица и собственного имени как единственные типы самореферентных стимулов, используемых в функциональных исследованиях с пациентами с DOC в согласие с нашей презентацией выше (Laureys et al., 2007). В своем теоретическом изложении понятия самосознания авторы выделяют « шесть типов репрезентации о самосознании », следуя разграничениям, ранее сделанным Земаном (2005):

(1) Самосознание как смущение себя в присутствии других, разговорное употребление

(2) Самосознание как «самообнаружение» в смысле моего телесного самосознания в проприоцепции, интероцепции и осознании двигательной активности

(3) Самосознание как «самоконтроль», способность рефлексивно воспринимать себя как практический агент в припоминании действий и упреждающем двигательном планировании

(4) Самосознание как «самопознание», как в зеркальном самопознании

(5) Самосознание как «осознание осознания», как осознание того, что я являюсь субъектом убеждений и намерений, сознание «теории разума»

(6) Самосознание как осознание себя как героя моего личного повествования, частично основанное на « способности заново пережить наше прошлое в форме« мысленного путешествия во времени »» (Там же: 5)

Давайте сосредоточимся на втором типе в таксономии Земана — на телесном самосознании.Этот тип самосознания — это осознание себя как конкретного воплощенного субъекта опыта, которым я являюсь (и каждый из нас есть), он относится к тому факту, что я в любой момент своей сознательной жизни имплицитно осознаю мое тело как эмпирический центр моего восприятия и практического взаимодействия с миром. Телесное самосознание совершенно другого типа, чем другие типы, упомянутые Земаном, в том смысле, что все они требуют, чтобы я обладал представлением о себе .Мне нужно иметь себя как интенциональный объект (используя феноменологический термин) или рефлексивно представлять себя таковым, чтобы иметь возможность контролировать себя во времени, распознавать лицо в зеркале как свое собственное или говорить о себе как о себе. диахроническая сущность в личном повествовании. В отличие от всего этого, телесное самосознание как PRSA не требует представления меня самого, скорее это неявное осознание себя как субъекта, воплощенного субъекта моего первого личного опыта.

Как выразился Захави, главный приверженец этой точки зрения, «дорефлексивное самосознание как раз считается отличным от рефлексивного самосознания, будучи внутренней необъективирующей формой самосознания » (2017: 4) .Точно так же Галлахер отличает минимальную самость от нарративной самости. В то время как первый термин относится к « сознанию себя как непосредственному субъекту опыта », второй термин относится к способности рассказывать историю своей жизни в тематическом восприятии себя как отдельного человека, сохраняющегося в течение длительного времени ( Галлахер, 2000).

Итак, согласно этому минималистскому взгляду , основанному на опыте (Захави, 2017: стр. 3), я минимально осознаю себя до рефлексии во всех аспектах моей бодрствующей и сознательной жизни.И это происходит даже тогда, когда я явно не сосредотачиваюсь на себе, как когда я мысленно захватываю себя в случаях, когда я саморефлексирую в эпизодических актах памяти, упреждающем планировании, самооценке личности или поведения или в размышлениях о своих убеждениях, желаниях. , и намерения. PRSA (предрефлексивное самосознание), таким образом, всегда присутствует, если я вообще хочу быть в сознании. И что важно, в то время как PRSA является фундаментальным условием возможности осознания в целом, человек может быть сознательным, не обязательно практикуя самоотражение.Противоположной этой точке зрения является позиция, согласно которой переживания сознательно принадлежат мне только тогда, когда они рефлексивно воспринимаются актом более высокого порядка (Rosenthal, 1986; Lycan, 1987; Van Gulick, 2001), но также и элиминативистской позицией, согласно которой переживания не характеризуются самопознанием. осознание вообще и все, что проявляется в переживаниях, являются намеренными объектами таких переживаний (Schear, 2009; Howell and Thompson, 2017).

Мы интересовались состоянием самосознания пациентов с MCS. Мы увидели, что когда соответствующая литература по клинической нейробиологии обращается к этому, это подразумевает обладание рефлексивным или самосознанием более высокого порядка у таких пациентов.Но в теоретических дискуссиях о самосознании понятие минимального или предрефлексивного разнообразия определяется более узко, более фундаментальный тип самосознания подчеркивает сами наши рефлексивные способности.

Теперь можно задать вопрос: как именно это понятие минимального самосознания соотносится с нашим пониманием присутствия у пациентов в MCS осознания « минимальный »? То есть, как философская концепция минимального самосознания соотносится с концепцией минимальной осведомленности в клинической нейробиологии?

Как мы представляли случай в предыдущих разделах (страницы 3–6), пациент с MCS считается минимально осведомленным, потому что он демонстрирует минимальные признаки явных или скрытых произвольных ответов на вербальные команды или другие сенсорные стимулы, что подтверждается CRS-R и нейровизуализацией. исследования.Что касается самосознания, мы увидели, что эта область фокусируется только на самосознании высшего порядка в тех немногих случаях, когда это происходит. Точно так же такой пациент считается минимально застенчивым, когда он демонстрирует минимальные признаки этого самосознания высшего порядка. Но, конечно, что здесь означает термин «минимальная осведомленность»?

Я думаю, мы можем наблюдать, что клиническая концепция минимального осознания — это количественная , поскольку она относится к наличию у субъекта минимального произвольных поведенческих черт.То же самое и с клинической концепцией минимального самосознания. То есть это не качественное различие в самосознании (например, до рефлексивного или рефлексивного самосознания), а разница в количестве черт самосознания, явно или скрыто присутствующих у пациентов с DOC. Другими словами: согласно клинической нейробиологии, пациенты с MCS минимально осведомлены , потому что они обладают минимальным количеством черт осознания (признаки произвольного поведения и т. Д.), И они минимально осведомлены о себе , потому что обладают минимальным количеством самосознание высшего порядка (собственное лицо, узнавание собственного имени).Или, пациент с MCS минимально осознает себя, потому что он проявляет в менее случаях черты самосознания более высокого порядка, чем нормальный субъект (рис. 1).

Рисунок 1. Понятие «минимальность» в клинической нейробиологии имеет иное значение, чем в философии самосознания. С точки зрения клинической нейробиологии субъект минимально осознает себя в том смысле, что он выражает минимальное количество примеров такого поведения. В феноменологической философии субъект считается минимально самосознательным, потому что считается, что он обладает, в дополнение к высшему или рефлексивному самосознанию, качественно другим типом самосознания, а именно дорефлексивным самосознанием.

Эта интерпретация также совместима с недавним предложением в литературе DOC о дальнейшей дифференциации MCS на типы MCS + и MCS− с использованием некоторых количественных критериев. Соответственно, любой пациент с каким-либо дополнительным языково-зависимым поведением (выполнение команд, внятная вербализация, намеренное общение) имеет меньшую функциональную инвалидность и должен быть охарактеризован как находящийся в MCS + (Aubinet et al., 2018; Thibaut et al., 2020).

В свете вышеизложенных мыслей мы можем теперь вернуться к нашему первоначальному вопросу (стр. 2): Отличаются ли пациенты с MCS, минимально способные к осознанию, от пациентов с VS, потому что первые обладают PRSA ? Если мы рассмотрим этот вопрос с точки зрения клинической нейробиологии и ее нынешней концепции самосознания, ответ будет отрицательным.С этой точки зрения, пациент в MCS минимально застенчив, потому что он обладает количественно минимальной способностью к самоохватанию высшего порядка. Концепция PRSA (пока) не имеет отношения к этой области исследований.

Но если, прояснив нашу точку зрения с помощью нашего предыдущего анализа, мы снова рассмотрим этот вопрос, это действительно важный вопрос. В самом деле, как обстоят дела с PRSA у пациентов с нарушением сознания? Является ли пациент с MCS минимально осведомленным не только потому, что он проявляет минимальное количество черт осознания (и самосознания) , но дополнительно , потому что они становятся дорефлективно самосознательными, когда выходят из комы или VS? Как мы должны эмпирически приступить к исследованию такого сценария? И что будет означать обладание этим потенциальным пациентом PRSA для теоретических подходов, таких как экспериментальный минималистский?

Например, рассмотрим случай, когда человек с нарушенным осознанием может быть дорефлексивно самосознательным, фактически не проявляя никаких явных (поведенческих) или имплицитных (нейровизуализационных) признаков рефлексивного самосознания.Этот вопрос важен как с теоретической, так и с эмпирической точки зрения. Теоретически было бы полезно получить эмпирические данные из исследований MCS о предполагаемом наличии минимального самосознания без дополнительного присутствия каких-либо рефлексивных способностей более высокого порядка. Это могло бы поддержать точку зрения сторонников эмпирического минимализма о том, что рефлексивное схватывание себя не является необходимым условием для осознания, а также против элиминативистской точки зрения, что самоосознание не обязательно фигурирует в нашем опыте.

Но с другой стороны, возможно, PRSA невозможен без хотя бы возможности для рефлексивного самосознания, то есть, возможно, у нас, человеческих существ, самосознание возможно только тогда, когда мы уже развили наши рефлексивные способности в раннем детстве. Это могло быть так, даже если мы могли бы придерживаться позиции, что психологически нормальный взрослый должен быть уже дорефлексивно самосознательным, чтобы иметь возможность рефлексивно схватывать себя. Это напоминает скорее трансформирующие, чем аддитивные взгляды на рациональность (McDowell, 1996; Boyle, 2012) в том аналогическом смысле, что концептуальные / рефлексивные способности людей трансформируют их способ самосознания даже до рефлексии.И с эмпирической психологической точки зрения это будет означать наличие у нас, а не у других животных, специфических навыков памяти, исполнительных, совместных навыков внимания и языковых навыков, которые по существу трансформируют нашу самосознательную жизнь и чья потеря в мозгу повреждение делает человека полностью неспособным к самосознанию. Если бы это было так, тогда, когда пациент с нарушенным осознанием не обладал способностью рефлексивно схватывать себя, этот человек также не имел бы способности быть предрефлексивным самосознанием.

Кроме того, было бы эмпирически полезно продемонстрировать, что человек с нарушенным осознанием может осознавать себя, даже если ему не хватает рефлексивных способностей более высокого порядка. Эта информация потенциально может иметь важные научные последствия, потому что она может помочь встроить понятие минимальной самости в нейробиологические модели сознания, влияющие на любую будущую экспериментальную методологию. И информация о наличии минимального самосознания у пациентов с рефлексивной недееспособностью окажет, по крайней мере, некоторое влияние на лечение этих пациентов и потенциально этические / юридические последствия для принятия решений в конце жизни.

Обсуждение

Помня об этом, перейдем к последнему разделу статьи. Он состоит из двух подразделов: предпоследней части, в которой мы поднимаем наш первоначальный вопрос в заголовке, чтобы обсудить потенциальную важность, наличие PRSA у пациентов с MCS, которое может иметь как эмпирическое свидетельство, для эмпирического минимализма и заключительной части, где мы предлагаем способ протестировать PRSA у таких пациентов.

Является ли «минимально сознательное состояние» минимальным самосознанием пациента?

В недавней статье, в которой он защищает свою позицию эмпирического минимализма, мнение о том, что все наши переживания в основе своей характеризуются чувством ничтожества, Захави спрашивает: « Если это так, что наши переживания сопровождаются ощущением себя, то Значит, это что-то связанное с необходимостью, характерное для всех переживаний, какими бы примитивными или беспорядочными они ни были? Это то, что справедливо только для нормального взрослого опыта? Или это может быть что-то, что имеет место только при довольно особых обстоятельствах, скажем, когда мы рефлексивно исследуем и применяем наш опыт ? » (Захави, 2017: с.10) Это связано с представлением, рассмотренным в предыдущих параграфах, о телесном самосознании как типе минимального самосознания, которое подчеркивает осознанность в целом.

Но если мы примем во внимание то, что мы сказали выше о DOC, разрешено ли нам дополнительно утверждать, что PRSA характеризует все возможные переживания, независимо от того, « примитивный или беспорядочный », как спрашивает Захави? Или это только для « нормальный, взрослый, опыт ?»

В своем обсуждении психопатологии и деперсонализации у шизофреников в той же статье Захави, кажется, утверждает, что даже в тех крайних случаях, когда чьи-то переживания преподносятся ему как не его собственные «, измерение себя и самосознания остается .В конце концов, это переживания, проявляющиеся в первом личном измерении, каким бы нарушенным оно ни было, а не во втором человеке, как если бы человеку приходилось читать мысли и намерения другого человека (там же: 15).

Но давайте немного поразмышляем над случаем с недавно диагностированным пациентом с MCS. Это тот, кто ранее полностью не реагировал (кома) и только что приобрел какую-то примитивную форму осознания. В типичном случае она просто пытается схватить вашу руку, когда вы ее щипаете, безуспешно пытается отреагировать на ваши устные побуждения пошевелить пальцем, вяло зацикливается на знакомых лицах или на себе, когда предстает перед зеркалом или поворачивается на звук ее собственное имя.Это люди, которые обычно не могут общаться, не демонстрируют сложного семантического понимания представленных им объектов общего пользования и которые иногда схватывают, но не могут управлять этими объектами практически рациональным образом. Таким образом, мы можем представить пациента в MCS как человека, которому ранее полностью не хватало осознания (и, следовательно, самосознания), и который находится в процессе , осознающего . Опять же, вопрос заключается в том, связано ли это примитивное осознание, в котором эта пациентка пробуждается (о чем можно судить по ее поведенческим реакциям или косвенно с помощью нейровизуализации или других средств), дорефлексивным осознанием самой себя.Мы увидели, что текущие эмпирические исследования и диагностические инструменты структурированы таким образом, чтобы оценивать рефлексивное самосознание как при распознавании собственного лица, так и при распознавании собственного имени. Таким образом, они не предлагают эмпирических доказательств того, задействован ли PRSA.

В отличие от шизофрении, при которой когнитивные способности более высокого порядка обычно сохраняются, я считаю, что можно сделать предположение, что MCS представляет собой предельный случай , расследование которого могло бы пролить свет на вопрос о том, что это такое для кого-то которому, тем не менее, не хватает концептуальных способностей высшего порядка.По-видимому, это будет поводом для чистого самосознания, незагрязненного, так сказать, рефлексивными актами, шансом научного исследования тонкой грани между минимальным самосознанием и рефлексивно нагруженным самосознанием от патологии. Будет ли этот предельный случай неотражающего самосознания от патологии случаем минимального самосознания, как могли бы предположить Захави или другие?

Итак, чтобы еще больше сузить наше расследование в отношении его теоретического аспекта, я считаю, что запрос о PRSA в MCS имеет жизненно важное значение для выяснения того, справедливо ли одно или оба из следующих двух предложений:

(1) Что самосознание, связанное с получением переживаний, не является проявлением фактического рефлексивного схватывания этих переживаний и,

(2) Самосознание, связанное с переживаниями, не требует общей способности размышлять.

Первое предложение устанавливает в негативных терминах, что самосознание — это прежде всего предрефлексивное осознание себя как воплощенного субъекта опыта, а не повод для фактического саморефлексии. Это относится к фактическому самоотражению как к необязательному условию самосознания. Фактическое здесь означает отражающую способность, проявляющуюся в настоящее время, в отличие от отражающей способности, бездействующей в то время, но с потенциалом, способностью проявиться.Второе предположение, которое, насколько мне известно, специально не обсуждается в качестве темы в соответствующей теоретической или эмпирической литературе, состоит в том, что эта воплощенная субъективность может фигурировать в опыте даже в предельном случае, когда человек не имеет абсолютно способности отражать или представьте себе, как это может быть в случае с маленькими детьми и подгруппой пациентов с MCS без рефлексивных способностей. Это относится к обладанию PRSA даже тогда, когда нет возможности для саморефлексии.Он ссылается на потенциал для саморефлексии как на необязательное условие для самосознания.

Если мы теперь конкретизируем два вышеупомянутых предположения с помощью эмпирической проблемы, которой мы здесь занимаемся, следующие два вопроса составят окончательное воплощение нашего исследования:

• Обладает ли пациент с MCS PRSA даже в гипотетическом случае, когда он совершенно не может рефлексировать, или

• Обладает ли он PRSA только в том случае, если он, по крайней мере, способен практиковать саморефлексию?

То есть должен ли пациент с нарушением осознания, который не проявляет явных или скрытых реакций рефлексивного самосознания, также считаться обладателем PRSA? И наоборот, следует ли считать, что он обладает PRSA только в том случае, если он демонстрирует хотя бы некоторую минимальную форму отражательной способности?

Но, как следствие, следует уделить внимание еще одной важной задаче: как следует организовать экспериментальную установку так, чтобы предрефлексивный аспект был отделен от рефлексивного аспекта самосознания, чтобы иметь возможность проверить вышеупомянутые отличительные возможности?

Я завершу эту статью некоторыми мыслями о том, какой тип эмпирических данных может помочь в ответе на два вышеупомянутых вопроса.

Съемка перспективы от первого лица

Как мы видели, понятие минимального самосознания, которое мы исследуем в этой статье, в первую очередь касается неявного и непосредственного осознания нашей воплощенной субъективности. Важной характеристикой этого является тот факт, что в нашем перцептивном взаимодействии с окружающей средой мы всегда имеем молчаливое осознание своего тела как нулевой точки ориентации перспективы по отношению к объектам нашего перцептивного и практического интереса. Это воплощенное «я» восприятия дается на опыте в предрефлексивной манере всякий раз, когда мы направляем наше перцептивное внимание на окружающие нас пространственные объекты.У меня есть осознание, что я наблюдаю со своей абсолютной перспективы « здесь » массив объектов, которые расположены « там » в моем периферическом пространстве. И точно так же это чувство воплощенного мной « здесь », когда я достигаю и управляю объектами в двигательных действиях.

Теперь, если пролистать опубликованные в настоящее время неврологические исследования самосознания, в последние годы наблюдается эмпирический интерес к так называемым срединным кортикальным структурам (CMS), обширной области медиального аспекта лобных и теменных долей мозга. полушария головного мозга.Эти области мозга демонстрируют выборочную и воспроизводимую активность в исследованиях нейровизуализации с различными задачами самореференции (рис. 2). Но опять же, большинство этих задач являются самореферентными в рефлексивном смысле: размышление о собственных личностных чертах, оценка самореференциальных утверждений, автобиографические задачи памяти и т. Д. (Обзор: Northoff and Bermpohl, 2004; Northoff et al. , 2006; Frewen et al., 2020). Эти задачи саморефлексии, опять же, кажутся ограниченными в нашем исследовании того, что мы могли бы назвать нейронными коррелятами PRSA.Если мы рассмотрим здесь эмпирический аспект нашего исследования, нам нужно установить экспериментальную связь между некоторыми четко описанными аспектами PRSA с областью мозга или с электрофизиологической реакцией.

Рис. 2. Художественное представление структур кортикальной средней линии.

В исследовании фМРТ 2004 года исследователи протестировали использование перцептивной перспективы от первого лица (1PP) у 11 нормальных субъектов, в отличие от них, использующих перспективу от третьего лица, в попытке обнаружить соответствующие нейронные корреляты во время этих двух психологических позиций (Vogeley et al. al., 2004). Для этого они просили испытуемых принять либо эгоцентрическую пространственную систему координат, подсчитывая количество красных шаров, видимых с их точки зрения, либо принять аллоцентрическую систему координат, считая красные шары с точки зрения другого человека ( аватар на экране). Их предположение о том, что эти два мысленных акта поддерживаются двумя разными нейронными процессами, окупилось, поскольку в каждом случае последовательно активировались разные области мозга. Более конкретно, чтобы цепляться только за информацию, представленную в той статье, которая нас интересует, определенные области мозга постоянно активировались при приеме 1PP.В то же время другие области мозга показали деактивацию.

Не вдаваясь в нейроанатомические подробности здесь и независимо от того, какие определенные соответствующие области мозга окажутся в будущих исследованиях, я считаю, что это эмпирическое исследование представляет собой пример того, как оценить аспект минимального самосознания с помощью нейровизуализации. Мое предложение было бы следующим: поскольку некоторые области мозга демонстрируют последовательную активацию, когда нормальные субъекты принимают 1PP, тогда субъекты с нарушенной осведомленностью, проявляющие минимальные признаки осведомленности (как пациенты в MCS), будут демонстрировать такие же активации во время аналогичных задач.Учитывая, что можно разработать экспериментальную парадигму, чтобы можно было оценивать 1PP у субъектов с MCS, и учитывая, что некоторые из этих субъектов демонстрировали активацию соответствующих областей мозга, мы могли бы сделать вывод, что эти пациенты минимально осознают себя, независимо от того, что они может проявлять или не проявлять способности к саморефлексии при дополнительном тестировании ¹⁹ . Это было бы важно увидеть, потому что, с одной стороны, это могло бы предположить, что эти пациенты с MCS обладают PRSA, а с другой, это могло бы помочь нам эмпирически определить, присутствует ли этот PRSA с или без обладания дополнительными рефлексивными способностями ²⁰ .

Что, если бы эти пациенты проявляли активацию 1PP только в том случае, если они также проявляли способность к саморефлексии при дополнительном тестировании? Разве это не означает, что PRSA появляется только тогда, когда кто-то обладает способностью к саморефлексии? И станет ли этот сценарий ударом по тезису эмпирического минимализма , поскольку может показаться, что только потому, что способность к саморефлексии уже доступна как потенциальная возможность, человек осознает себя, когда у него есть опыт? То есть найдет ли экспериментальный минимализм экспериментальную поддержку только в том случае, если обнаруживается 1ПП даже при отсутствии способностей к саморефлексии? Или может быть эмпирический минимализм скорее совместим с эмпирическим доказательством наличия у субъекта минимального самосознания только тогда, когда этот субъект обладает способностью к саморефлексии?

Я оставлю эти важные вопросы открытыми для дальнейшего обсуждения.Я считаю, что если эта статья чего-то достигла, так это в попытке прояснить различные понятия минимальной осведомленности, обсуждаемых в этих отличительных областях исследования и практики, и в разработке возможного способа установления взаимно просветляющей связи.

Заключение

Пациенты с минимальным сознанием составляют подгруппу пациентов с нарушением сознания, которые проявляют минимальные признаки осведомленности, в отличие от пациентов с ВС, у которых такие признаки отсутствуют. В то время как эмпирическая литература изобилует исследованиями, изучающими явные или скрытые признаки осведомленности у таких пациентов, вопрос о самосознании почти не рассматривался.Даже в том случае, когда оценивается самосознание, целью таких исследований является только рефлексивное самосознание более высокого порядка. В первой части этой статьи я кратко рассмотрел соответствующую литературу по клинической нейробиологии, чтобы продемонстрировать, что концепция самосознания, используемая в таких исследованиях, является концепцией рефлексивного самосознания. Согласно этой области исследований, пациенты с MCS обладают минимальным самосознанием в том смысле, что они обладают количественно минимальной способностью к рефлексивному самосознанию.Во второй части я представил философское понятие дорефлексивного (или минимального) самосознания. Было показано, что это в первую очередь относится к неявному осознанию нашей воплощенной субъективности, которая по существу пронизывает все наши переживания. Как уже говорилось, это минимальное самосознание явно не рассматривается при клинической или экспериментальной оценке пациентов в MCS. Мое предложение состоит в том, что нейровизуализационные исследования, направленные на минимальное самосознание, как в парадигмах взгляда на перспективу от первого лица, могут быть использованы с пациентами с MCS, чтобы пролить свет на вопрос о том, обладают ли эти люди минимальным самосознанием даже в том случае, когда им не хватает самости. -рефлективные способности.

Взносы авторов

Автор подтверждает, что является единственным соавтором данной работы, и одобрил ее к публикации.

Конфликт интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Предыдущая версия этого документа была представлена ​​на конференции «Сознание и Самость», которая проходила в Афинской школе изящных искусств в ноябре 2018 года.Большое спасибо участникам за содержательные комментарии. Я также благодарен Никосу Соуэлцису за его вклад в окончательные черновые версии этой статьи. Большое спасибо также Андреасу Ставракису за вклад в рисунки 1, 2. Я также должен отметить важную работу нынешних и предыдущих анонимных рецензентов, которые помогли настоящей статье принять ее окончательную форму.

Сноски

Список литературы

Обине, К., Ларрок, С. К., Хайне, Л., Марсьяль, К., Майерус, С., Лаурис, С. и др. (2018). Клиническая подкатегория состояния минимального сознания в соответствии с функциональной связностью покоя. Гм. Brain Mapp. 39, 4519–4532. DOI: 10.1002 / hbm.24303

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Багьято С., Бокканьи К., Престандреа К. и Галарди Дж. (2015). Автономные корреляты видения собственного лица у пациентов с расстройствами сознания. Neurosci.Сознательный. 2015: niv005. DOI: 10.1093 / NC / NIV005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бендер А., Джокс Р. Дж., Гриль Э., Штрауб А. и Люле Д. (2015). Стойкое вегетативное состояние и состояние минимального сознания: систематический обзор и метаанализ диагностических процедур. Dtsch Arztebl Int. 112, 235–242. DOI: 10.3238 / arztebl.2015.0235

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Болы, м., Коулман, М. Р., Дэвис, М. Х., Хэмпшир, А., Бор, Д., Мунен, Г. и др. (2007). Когда мысли становятся действием: парадигма фМРТ для изучения волевой активности мозга у пациентов с некоммуникативными повреждениями головного мозга. Neuroimage 36, 979–992. DOI: 10.1016 / j.neuroimage.2007.02.047

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Боли М., Файмонвиль М. Э., Пенье П., Ламбермонт Б., Дамас Ф., Люксен А. и др. (2005). Церебральная обработка слуховых и вредных раздражителей у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга: различия между VS и MCS. Neuropsychol. Rehabil. 15, 283–289. DOI: 10.1080 / 09602010443000371

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бойл, М. (2012). «По существу рациональные животные», в книге Rethinking Epistemology , ред. Г. Абель и Дж. Конант (Бостон: Де Грюйтер).

Google Scholar

Крон, Дж. С., Ладурнер, Г., Хёллер, Ю., Голашевски, С., Тринка, Э., и Кронбихлер, М. (2011). Деактивация сети режима по умолчанию как маркер нарушения сознания: исследование фМРТ. PloS One 6: e26373. DOI: 10.1371 / journal.pone.0026373

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Круз Д. и Оуэн А. М. (2010). Сознание выявлено: новые взгляды на вегетативные и минимально сознательные состояния. Curr. Opin. Neurol. 23, 656–660. DOI: 10.1097 / WCO.0b013e32833fd4e7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Наци Л., Кьюсак Р., Анелло М. и Оуэн А. М. (2014). Общий нейронный код для сходных сознательных переживаний у разных людей. Proc. Natl. Акад. Sci. США. 111, 14277–14282. DOI: 10.1073 / pnas.1407007111

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Фингелькуртс, А.А., Фингелькуртс, А.А., Баньято, С., Бокканьи, К., и Галарди, Г. (2012). Операционная синхронизация DMN связана с самосознанием: данные пациентов в вегетативном и минимально сознательном состояниях. Откройте Neuroimag. J. 6, 55–68. DOI: 10.2174 / 1874440001206010055

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Формизано, Р., Д’Ипполито М. и Катани С. (2013). Синдром функционального запирания как фаза восстановления вегетативного состояния. Brain Inj. 27, 1332–1332. DOI: 10.3109 / 02699052.2013.809555

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Фревен, П., Шретер, М. Л., Рива, Г., Сипрессо, П., Фэрфилд, Б., Падуло, К. и др. (2020). «Нейровизуализация самосознания: обзор и концептуально-методологические основы». Neurosci. Biobehav. Rev. 112, 164–212.DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2020.01.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Галлахер, С. (2000). Философские представления о себе: значение для когнитивной науки. Trends Cognit. Sci. 4, 14–21. DOI: 10.1016 / s1364-6613 (99) 01417-5

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джачино, Дж. Т., Эшвал, С., Чайлдс, Н., Дженнет, Б., Кац, Д. И., и Келли, Дж. П. (2002). Минимально сознательное состояние: определение и критерии диагностики. Неврология 58, 349–353. DOI: 10.1212 / wnl.58.3.349

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Джачино, Дж. Т., Кальмар, К., и Уайт, Дж. (2004). Пересмотренная шкала восстановления после комы JFK: характеристики измерения и диагностическая утилита. Arch. Phys. Med. Rehab. 85, 2020–2029. DOI: 10.1016 / j.apmr.2004.02.033

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Гриваз П., Бланке О., Серино А. (2017).Общие и отдельные области мозга, обрабатывающие мультисенсорные телесные сигналы для периперсонального пространства и владения телом. NeuroImage 147, 602–618. DOI: 10.1016 / j.neuroimage.2016.12.052

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Хауэлл, Р. Дж., И Томпсон, Б. (2017). Феноменально мое: в поисках субъективного характера сознания. Rev. Philos. Psychol. 8, 103–127. DOI: 10.1007 / s13164-016-0309-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Дженнетт, Б., и Слива, Ф. (1972). Стойкое вегетативное состояние после повреждения мозга. Синдром поиска имени. Ланцет 1, 734–737. DOI: 10,1016 / s0140-6736 (72)

-5

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Kriegel, U. (2003). Сознание как сенсорное качество и как имплицитное самосознание. Phenomenol. Cognit. Sci. 2, 1–26. DOI: 10.1023 / A: 1022912206810

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Лаурис, С., Селезия, Г. Г., Кохадон, Ф., Lavrijsen, J., León-Carrión, J., Sannita, W.G., et al. (2010). Синдром безответного бодрствования: новое название вегетативного состояния или апаллического синдрома. BMC Med. 8:68. DOI: 10.1186 / 1741-7015-8-68

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Легран Д. (2007). Пре-рефлексивное самосознание: о телесном бытии в мире. Голова Януса 9, 493–519.

Google Scholar

Лехембр, Р., Бруно, М.-А., Ванхауденхейз, А., Chatelle, C., Cologan, V., Leclercq, Y., et al. (2012). Исследование ЭЭГ в состоянии покоя у пациентов в коме: анализ связи и частотный анализ для поиска различий между вегетативным и минимально сознательным состояниями. Функц. Neurol. 27, 41–47.

Google Scholar

Lycan, W. (1987). Сознание. Кембридж, Массачусетс: MIT Press.

Google Scholar

Марино С., Бонанно Л., Чюрлео Р., Бальери А., Морабито Р., Геррера С. и др.(2017). Функциональная оценка осведомленности в вегетативном и минимально сознательном состоянии. Откройте Neuroimag. J. 11, 17–25. DOI: 10.2174 / 1874440001711010017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Макдауэлл, Дж. (1996). Разум и мир. 1-е издание издательства Harvard University Press в мягкой обложке. Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета.

Google Scholar

Монти, М. М., Ванхауденхейз, А., Коулман, М. Р., Боли, М., Пикард, Дж.Д., Тшибанда Л. и др. (2010). Сознательная модуляция активности мозга при расстройствах сознания. N. Eng. J. Med. 362, 579–589. DOI: 10.1056 / NEJMoa0

0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Northoff, G., Heinzel, A., de Greck, M., Dobrowolny, H., and Panksepp, J. (2006). Самореференциальная обработка в нашем мозгу — метаанализ визуализационных исследований самого себя. NeuroImage 31, 440–457. DOI: 10.1016 / j.neuroimage.2005.12.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Оуэн, А. М., Коулман, М. Р., Боли, М., Дэвис, М. Х., Лаурис, С., и Пикард, Дж. Д. (2006). Обнаружение осведомленности в вегетативном состоянии. Наука 313: 1402. DOI: 10.1126 / science.1130197

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Picolas, C., and Soueltzis, N. (2019). Телесное и временное пре-рефлексивное самосознание ». Phenomenol. Cognit. Sci. 18, 603–620.DOI: 10.1007 / s11097-018-9589-9584

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Познер, Дж. Б., Сапер, К. Б., Шифф, Н., и Плам, Ф. (2018). Диагностика ступора и комы Плам и Познера. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета.

Google Scholar

Розенталь, Д. (1986). Две концепции сознания. Philos. Stud. 49, 329–359.

Google Scholar

Schnakers, C., Perrin, F., Schabus, M., Majerus, S., Ledoux, D., Damas, P., et al. (2008). Произвольная обработка мозга при расстройствах сознания. Неврология 71, 1614–1620. DOI: 10.1212 / 01.wnl.0000334754.15330.69

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Стросон, Г. (2009). «Я»: эссе в ревизионной метафизике. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета.

Google Scholar

Тисдейл Г. и Дженнетт Б. (1974). Оценка комы и нарушения сознания. Практическая шкала. Ланцет 2, 81–84. DOI: 10.1016 / s0140-6736 (74) 91639-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Тибо, А., Бодиен, Ю., Лаурис, С., и Джачино, Дж. (2020). «Минимально сознательное состояние« плюс »: диагностические критерии и связь с функциональным восстановлением». J. Neurol. 267, 1245–1254. DOI: 10.1007 / s00415-019-09628-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Томаселло, М. (1999). Культурные истоки человеческого познания. Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета.

Google Scholar

Томаселло, М. (2019). Становление человеком: теория онтогенеза. Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета.

Google Scholar

Ван Гулик Р. (2001). Внутрь и вверх: размышление, самоанализ и самосознание. Philos. Темы 28, 275–305. DOI: 10.5840 / philtopics200028222

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Vogeley, K., Bussfeld, P., Newen, A., Herrmann, S., Happé, F., Falkai, P., et al. (2001). Чтение мыслей: нейронные механизмы теории разума и самовосприятия. NeuroImage 14 (Pt 1), 170–181. DOI: 10.1006 / nimg.2001.0789

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Вогли К. и Финк Г. Р. (2003). Нейронные корреляты от первого лица. Trends Cognit. Sci. 7, 38–42. DOI: 10.1016 / s1364-6613 (02) 00003-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Фогелей, К., и Галлахер, С. (2011). «Я в мозгу», в The Oxford Handbook of the Self , ed. С. Галлахер (Оксфорд: издательство Оксфордского университета).

Google Scholar

Фогелей К., Мэй М., Ритцл А., Фалкаи П., Зиллес К. и Финк Г. Р. (2004). Нейронные корреляты перспективы от первого лица как одна из составляющих человеческого самосознания. J. Cognit. Neurosci. 16, 817–827. DOI: 10.1162 / 089892

0799

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Захави, Д.(2008). Субъективность и самость: исследование от первого лица. Кембридж, Массачусетс: MIT Press.

Google Scholar

Захави, Д. (2017). «Сознание и (минимальная) самость: более ясное понимание сущности и мироощущения», в Оксфордский справочник по философии сознания , изд. У. Кригель (Oxford: Oxford University Press).

Google Scholar

Каковы различные состояния сознания?

Сознание — это термин, используемый для описания осознания вашего физического и умственного опыта.Как вы, возможно, уже поняли, не все формы осознания одинаковы. Существует ряд различных состояний человеческого сознания, а также множество факторов, которые могут влиять на эти состояния осознания.

Человеческое сознание часто сравнивают с потоком — оно постоянно меняется, но всегда течет плавно. То, как ваши мысли перемещаются от одной темы к другой, может показаться легким, даже если мысли, которые у вас возникают, кардинально отличаются. Если в какой-то момент вы думаете об этой статье, которую читаете, а в следующий момент обнаруживаете, что думаете о своем домашнем питомце из детства, вы можете поблагодарить свое текущее состояние сознания.

Понимание сознания

Существуют два общих состояния осознания: сознательное и бессознательное. Если термин «бессознательное» означает недостаток осознания, само сознание может проявляться с различными уровнями осознания. Это часто называют состоянием сознания человека.

Вы когда-нибудь задумывались, почему вы чувствуете себя более энергичным по утрам, пытались проанализировать свои сны или задавались вопросом, как работает гипноз? Каждая из этих тем относится к разному состоянию сознания, потому что способ, которым ваш разум обрабатывает ваши мысли во время каждого из них, уникален.

Человеческое сознание можно изменить разными способами, в том числе с помощью гипноза, наркотиков и умственных упражнений. Достижение измененного состояния сознания также может быть достигнуто с помощью различных видов медитации и практик разума и тела.

практик.

Уровни осведомленности

Состояние сознания человека взаимосвязано с уровнем его осведомленности. Например, если кто-то находится в полусонном или сонном состоянии, он обычно испытывает пониженный уровень осведомленности.И наоборот, при воздействии стимулятора человек может испытать повышенный уровень осведомленности.

Низкая осведомленность

Хотя вам может казаться, что вы не осведомлены о каждой детали того, что происходит вокруг вас, даже в состоянии сознания, когда у вас низкий уровень осведомленности, ваш мозг все еще способен обрабатывать сигналы, которые он получает.

Подумайте о том, как человек, спящий в постели, может инстинктивно схватить одеяло, когда ему холодно.Хотя они не задумываются о том, что им холодно, из-за текущего состояния сознания во время сна, их мозг получил сигнал о том, что их тело холодно.

Высокая осведомленность

Человек, обладающий высоким уровнем осознания, обычно лучше контролирует свои мысли. Способность обращать внимание на детали и анализировать деятельность вокруг вас приходит с повышенным осознанием, но обычно этого можно достичь только во время определенных состояний сознания.

Практика внимательности — это один из примеров того, как можно повысить осведомленность о мыслях человека, сосредоточив внимание на настоящем моменте. Медитация часто используется для достижения этого типа осознания, потому что практика может помочь людям достичь измененного состояния сознания.

Факторы, влияющие на сознание

Состояния сознания играют важную роль в нашем повседневном опыте. Чтобы увидеть, как работает сознание, нужно понять, как на сознание могут влиять естественные процессы тела, сон и вещества.

Часы тела и сознание

Многие люди начинают день полными энергии, но к середине дня начинают чувствовать себя изнуренными. Другие люди изо всех сил стараются проделать утреннюю рутину только для того, чтобы к вечеру наконец почувствовать себя бодрым. Ежедневные колебания уровня энергии известны как циркадный ритм и играют важную роль в сознании человека.

Эти ежедневные ритмы, которые иногда называют «часами» тела, оказывают большое влияние на ваше сознание, потому что они определяют уровень осознанности или бдительности, которого может достичь ваше тело.

Сон и сознание

Сон очаровывал исследователей, ученых и ученых на протяжении тысячелетий. Технологические инновации прошлого века позволили ученым изучать сон способами, которые были просто невозможны в прошлом, что помогло создать ряд теорий сна.

Сон создает уникальное состояние сознания, потому что, хотя вы испытываете пониженный уровень осознанности во время сна, ваш мозг все еще активен. Способность вашего мозга циклически проходить различные стадии сна как с быстрым движением глаз (REM), так и с медленным сном, является доказательством этой активности.

Когда цикл сна нарушается, это может нанести ущерб биологическим часам человека и повлиять на его состояние сознания как во время сна, так и во время бодрствования. Если вы плохо спите, причиной сонливости, раздражительности и затуманивания мозга, возникающих из-за нарушения сна, могут быть распространенные нарушения сна.

Сны и сознание

Быстрый сон — это часть цикла сна, которая чаще всего ассоциируется со снами, которые вы можете вспомнить, когда просыпаетесь.В это время ваш мозг активен так же, как когда вы бодрствуете, но ваше состояние осознанности понижается.

В какой-то момент вашей жизни вам, вероятно, приснился действительно сбивающий с толку сон, который заставил вас задуматься: «Что этот сон означал ?» Доступные исследования характеристик, теорий и интерпретаций сновидений связывают вашу способность видеть сны с вашим состоянием сознания.

Гипноз и сознание

Феномен гипноза включает гиперсознание, которое приводит к изменению состояния сознания человека.Во время гипноза человеку часто кажется, что он спит, хотя на самом деле он обрабатывает свои мысли посредством глубокого сфокусированного осознания.

Гипноз использовался для ряда целей, включая обезболивание и потерю веса. Исследования также показывают, что гипноз может быть эффективным средством лечения различных типов беспокойства и боли.

Наркотики и сознание

Назначенные или запрещенные химические вещества, влияющие на психическое состояние человека, также могут повлиять на его уровень осведомленности.Различные виды наркотиков по-разному меняют состояние вашего сознания.

• Стимуляторы: Повышенная осведомленность может вызвать чувство эйфории.
• Депрессанты: Пониженная осведомленность может вызвать чувство расслабления.
• Галлюциногены: Измененное восприятие реальности может вызвать чувство паранойи.